ook nu niet, en was evenmin van etterverzakking afhankelijk; liet werd door eene groote insnijding geopend. Tonica en roborantia van verschillenden aard waren niet m staat, deze tegennatuurlijke afscheiding te doen ophouden, ofschoon de etterende oppervlakten, die langen tijd een onzuiver hier en daar als afgestorven uitzigt hadden, een meer natuurlijk voorkomen verkregen. De krachten namen af, de lijder werd magerder en na eenigen tijd vertoonde zich aan de voorzijde der dij een geheel ongemerkt nieuw ontstaan absces , waaruit door eene kleine insnijding eene groote hoeveelheid etter van vrij goede hoedanigheid werd ontlast en door hetwelk daarna een haarsnoer werd getrokken. Geene ontsteking ging met dit absces gepaard en het stond met de veretteringen aan de tibia in geen' onmiddelijken .zamenhang; de bekleedselen waren door hetzelve in aanmerkelijke uitgestrektheid losgemaakt en zulks ging nog voort, zoodat zich de holte na weinige dagen reeds van de knie tot in het midden der dij uitstrekte. Behalve het steeds toenemende zinken der vegetatie waren er weinig andere verschijnselen aanwezig geweest. Nu verminderde de eetlust, de dorst nam toe, daarbij kwam een ligt kugchen, zonder dat de percussie en auscultatie iets opleverden; drooge huid, kleine voortdurend versnelde pols, uiterste vermagering, ligt geelachtigeaangezigtskleur, ongestoord voortdurende buikloop, dagelijks 4 tot 6 malen.
Vijf dagen voor den dood ontstond een hevige aanval van koude, die een half uur duurde, waarop een weinig hitte, maar geen zweet volgde en die zich na ongeveer 12 uren herhaalde. Den 3(Men Maart stierf de lijder, nadat in de laatste dagen de onveranderd rijkelijke afscheiding der etterende oppervlakten dun en zwartachtig geworden



om den gunstigen afloop, heeft bekend gemaakt, terwijl de ongunstige zijn verborgen gebleven. Textoii , die zijne gezamenlijke resectiën met hare resultaten heeft openbaar gemaakt, heeft bij versche beenbreuken, aan de lange beenderen der ledematen, de kunstbewerking in 10 gevallen gedaan en daaronder zijn slechts 3 gelukkige; in 2 gevallen werd nog door eene latere amputatie het leven behouden; de overige 5 eindigden doodelijk, en wel 2 niettegenstaande de nog bewerkstelligde amputatie. Nog ongunstiger is het met de zaak gesteld , bij de beenbreuken der tibia in het bijzonder, waar van 5 gevallen slechts 1 genezen werd. Het is ongetwijfeld niet zoo zeer de kunstbewerking, waaraan deze ongunstige voorzegging moet worden toegeschreven, dan wel de ziektetoestand; slechts blijkt uit dergelijke feiten , dat deze door de operatie, ofschoon niet verergerd, dan toch niet wezenlijk verbeterd wordt..
RESECTIEN VAN HET HIELBEEN.
Deze resectie is, blijkens de daarvan bestaandeberigten, slechts zelden verrigt, ofschoon zij, wat haar resultaat aangaat, zeer belangrijk en, onder omstandigheden, in staat is, een voet van de amputatie te redden. Eene voorwaarde is het hoofdzakelijk, waarvan men de aanwending dezer kunstbewerking afhankelijk maakt, namelijk, dat het mogelijk is , de aanhechting der Achillespees aan het hielbeen te behouden, en ik zelve heb, in overeenstemming met alle schrijvers , vroeger (in mijn Handbuch der Akiurgie) deze voorwaarde tot de kunstbewerking gesteld. Intusschen moet ik het thans toch betwijfelen, of dezelve wel onontbeerlijk is. Ten eerste kan men het voor bewezen



moest weggenomen worden, bloot te leggen, verwijderde ik de fistel naar achteren en om laag en vervolgde deze insnijding over het achterste gedeelte der voetzool tot aan haren buitenrand; deze vereenigde ik, nadat ik mij door den vinger van de uitgestrektheid der caries had overtuigd, met eene tweede insnijding, die zich van de eerste lood' regt naar boven over het buitenste gedeelte der achterste hielzijde uitstrekte, en vormde op die wijze eenen lap, die van het been werd losgemaakt en uit het grootste gedeelte van de achterste zachte deelen des hiels, alsmede uit die deelen, welke aan de binnenzijde des hielbeens gelegen zijn, bestond. De caries zetelde in het onderste binnenste gedeelte van den knobbel en had hier een gat in het been te weeg gebragt, waardoor men den top des vingers kon inbrengen. Ik maakte dus met de zaag eene horizontale snede van achteren naar voren, die langs den bovensten omtrek van het gat ging, en eene tweede dwars door de opening, om eerst het achterste en bovenste gedeelte van het ziekelijk been weg te nemen; toen maakte ik gebruik van de klokvormige zaag van Maetxn, zaagde daarmede den voor- en onderwand der carieuse holte weg en maakte het daardoor onnoodig, om de zachte deelen der voetzool nog verder naar voren te moeten losmaken. Het bleek nu, dat de carieuse holte, waaruit eenige geheel losse beenstukken werden genomen, zich nog een weinig verder naar voren en boven in het hielbeen uitstrekte, maar het been was hier grootendeels met eene weeke granulatie bedekt en slechts op sommige plaatsen ontbloot en ruw, waarom ik mij vergenoegde, deze plaatsen met het gloeijend ijzer aan te raken. De losgemaakte zachte deelen werden
9



weder in hunne vroegere ligging gebragt en de wonden vereenigd, nadat in het buitenste gedeelte derzei ve eene diep in de wond reikende plukselwiek was gelegd.
De nabehandeling regelde de Heer Dr. Kuieg, wien ik voor de daaraan besteedde zorg zeer veel dank zeg ; zij leverde weinig merkwaardigs op. Nadat de terugwerking, die op de kunstbewerking volgde, was voorbijgegaan, vormde zich in de wond goede ettering en granulatie en door de laatste vulde de diepte zich, terwijl een gedeelte der uitwendige wond steeds open werd gehouden. Natuurlijk had de vulling en genezing der groote holte slechts van lieverlede plaats; op het einde van Augustus was zij zoo ver gevorderd, dat de wonden overal tot op twee kleine plaatsen geheeld waren, waarvan de eene zich in de streek der oorspronkelijke fistel bevond, de andere aan het uitwendige gedeelte der langs de voetzool gemaakte insnijding; bij het onderzoek was er echter geen ziekelijk been te ontdekken. Ook in het begin van October etterden beide plaatsen nog een weinig; intusschen was echter de lijder den voet gaan gebruiken en hij kon zonder eenige pijn en met zekerheid gaan. Bij aanhoudend gebruik ontstond echter eenige gevoeligheid ter plaatse van de insnijding in de voetzool, waar zich een vastzittend likteeken had gevormd; daarin bevond zich eene etterende plaats, die als ware het met twee, bij het gebruik van den voet tegen elkander drukkende lippen voorzien was. De schoen voor den lijdenden voet werd aan dat gedeelte , hetwelk zich tegen over het geopereerde deel bevond, met een zacht kussen voorzien en daardoor het gaan wezenlijk gemakkelijker gemaakt. Van de fistels sloot de bovenste zich het eerst en zeer spoedig, de onderste later eveneens



wmm
(het tijdstip , waarop dit geschiedde, kan ik niet opgeven , daar ik den lijder langen tijd niet zag); het diepe likteeken was echter gewoonlijk oppervlakkig ontveld, hetgeen door de wederkeerige wrijving der wondlippen en door voetzweet te dier plaatse werd te weeg gebragt.
In September 1844 had ik gelegenheid, den lijder in mijne kliniek voor te stellen. Het gebruik van den voet was toen zoo ongestoord en volledig, dat men bij het gaan niet kon onderscheiden aan welken van beide voeten de kunstbewerking was verrigt. Er had zich echter, helaas ! intusschen een ander gebrek ontwikkeld, namelijk phthisis laryngea, die 3 maanden te voren, onder de verschijnselen eener hevige catarrhale koorts, begonnen was en reeds in November van hetzelfde jaar door uitgebreide verzweringen in de geheele holte des strottenhoofds, waar het linker schildvormig kraakbeen carieus was, en in de glottis en epiglottis den dood te weeg bragt. Het onderzoek van den hiel vertoonde het reeds vermelde zeer diepe dwarse en het schier in het geheel niet vastgehechte loodregte likteeken, beiden overal goed en stevig. Ter plaatse waar zij zich vereenigden, waren de deelen zeer diep in het hier zeer uitgehold been gedrongen, zoodat men met de sonde in een soort van kanaal met vasten bodem kwam. De zamenhang der bekleedselen met het hielbeen ter plaatse van de resectie was zeer innig en door eene vleezige massa van digt celweefsel veroorzaakt; de randen der afgezaagde oppervlakten deden zich overal afgerond voor.



RESECTIO TU BEltOSITATIS CALCANEI. (*)
ïriedrich M...d, 28 jaren oud, uit Merseburg , werd in zijne jeugd meermalen door eene zwelling der halsklieren aangetast, doch zegt overigens steeds gezond te zijn geweest, tot dat hij zich, 17 weken vóór zijne opneming in de kliniek (15 Januarij 1845), een' langen spijker in den regter hiel stiet, die wel dadelijk weder werd uitgetrokken , doch tot het tegenwoordige lijden aanleiding gaf. De hiel werd pijnlijk, zwol en brak ongeveer V» jaar na de verwonding onder den binnenenkel door. Bij de opneming van den lijder was niet slechts de hiel, maar ook de geheele achterhelft van den voet aanmerkelijk gezwollen en de voet onbruikbaar, doch in het gewricht, ofschoon niet geheel zonder pijn, beweeglijk; het gewricht was overigens ook vrij van ziekelijke verschijnselen, die op eene zelfstandige aandoening van hetzelve konden betrekking hebben. De sonde drong diep in de aanwezige opening, zonder dat zij tot op het been kwam, en eveneeAs was het gesteld op eene andere plaats der zwelling, waarin vochtgolving blijkbaar was en die dadelijk door eene groote insnijding werd geopend. De lijder koortste een weinig, was krachteloos, vermagerd, had eene bleekgele gelaatskleur; de verrigtingen van zijne inwendige organen waren overigens geregeld; nu en dan had hij wel eens wat gehoest. - Het duurde langen tijd, alvorens ik aan eene behandeling van het beenlijden , dat hier onmiskenbaar bestond, ernstig kon denken.
(,) Dit geval is reeds medegedeeld in O. Hagen, DUs. inaug. de resectione et exenione ossium tarsi. Hall. 1345, doch op een tijdstip, waarop de genezing nog niet geheel had plaats gehad.



Aan den eenen kant gelukte het eerst 11a weken, in weerwil van herhaalde en groote insnijdingen, door eene van zelf opengebrokene plaats onder den buitenenkel de caries door middel van exploratie te constateren en omtrent den zetel, omvang enz. zekerheid te verkrijgen: aan den anderen kant ontstonden eene reeks van andere toevallen, die storend inwerkten op den algemeenen toestand des lijders en op eene te ondernemen kunstbewerking. Behalve door herhaalde gastrische stoornissen, werd de patiënt meermalen door eene ontsteking der v. saphena magna van het lijdende lid aangetast, die hevig was, zich tot aan de v. cruralis voortplantte, belangrijke algemeene toevallen ten gevolge had en met eene roosachtige ontsteking aan den zieken voet gepaard ging. Onafhankelijk hiervan waren vaak hevige, schijnbaar rheumatische pijnen in het lijdende deel voorhanden, die vooral des nachts toenamen en door opiaten werden bestreden. Voorts had er abscesvorming uit inwendige oorzaken plaats; eerst vormde zich zonder eenige ontsteking een ettergezwel links van het borstbeen, een tweede aan den regter schouder; zij bereikten de grootte van ganzeneijeren en verdwenen daarna, en wel nadat het schouderabsces aan de oppervlakte reeds eene donker roode kleur had en op het punt scheen te zijn om door te breken, snel na elkander in weinige dagen volkomen door opslurping, waarbij de urine een vlokkig, etterachtig bezinksel en onder het mikroskoop ettercellen vertoonde. Kort daarna verscheen een nieuw, in den aanvang niet ontstekingachtig absces van grooten omvang boven het gewricht van den zieken voet aan zijne binnenzijde, dat met hevige pijnen gepaard ging, geopend werd en genas. Daarna vormden zich boven den buiten-



rand van den zieken voet drie koude abscessen, die met het eerste geene gemeenschap hadden, eveneens kunstmatig geopend werden en waarvan 2 zeer spoedig weder genazen. Eindelijk ontstond achter den binnenenkel weder een absces, dat ook moest geopend worden en zich tusschen het scheenbeen en de Achillespees tot in de diepte uitstrekte. Slechts door eene zeer oplettende behandeling gelukte het, den lijder al deze toevallen, die natuurlijk den meest bedenkelijken invloed op zijnen buitendien reeds gestoorden algemeenen toestand hadclen, te doen te boven komen; intusschen herhaalde hij zich in Mei en nam hij toe in krachten en uitzigt. De voet was veel minder gezwollen en pijnlijk en had nog 3 etterende openingen, waarvan 2 tot de laatst beschreven abscessen behoorden en niet tot het zieke been doordrongen, de andere echter met het hielbeen in verband stonden. Dit was aan de achterste vlakte van den knobbel caTieus en eenige ziekelijke beenstukjes lieten zich met de korentang afbrokkelen en wegnemen; van eene uitbreiding der caries tot in de diepte van het hielbeen of tot op andere beenderen was geen kenteeken aanwezig. Den 5™ Junij 1845 deed ik de kunstbewerking op de volgende wijze: terwijl de lijder op den buik lag, deed ik eene boogvormige snede, die door de 3 laatstgenoemde fistelopeningen ging, met hare bolle zijde naar omhoog tot aan den bovenrand der hiel reikte en ter zijde van den laatsten aan den buiten- en binnenrand der voetzool eindigde ; de daardoor omschreven lap werd tot aan de voetzool losgemaakt en ontblootte het ziekelijk gedeelte beens. De caries was oppervlakkig en het achter-onderste gedeelte van den knobbel ter dikte van V» en ter lengte en breedte van ongeveer 1 duim werd door eene eenvou-



dige snede met de handzaag van CiiAiuuèitE weggenomen»; eveneens werd ook nog een kleiner gedeelte van den rand afgezaagd en op een paar verdachte kleine plaatsen in do nabijheid het gloeijend ijzer gezet. Nu legde ik dwars door het onderste gedeelte der wond een linnen lapje, sloeg den huidlap naar boven om en bevestigde haar in hare natuurlijke ligging door geknoopte hechtingen en hechtpleister. Gedurende 2 dagen werden na de kunstbewerkingkoude omslagen op de wond gelegd; de plaatsgrijpende terugwerking was gering, maar er ontstond eene meer scheurende pijn, bepaaldelijk des nachts , in de wond , die de verdere aanwending van koud water verbood en door opiaten werd bestreden. De wond bleek bij de sinds den 4"i dag aangelegde verbanden grootendeels door snelle vereeniging genezen te zijn; door het onderste gedeelte, waaruit het ingelegde linnen lapje werd weggenomen, ontlastte zich goede etter in matige hoeveelheid en later ook een paar kleine beenstukjes, die waarschijnlijk van de gecauteriseerde plaatsen hadden losgelaten. - In het begin van Augustus , dus 2 maanden na de kunstbewerking, was de operatiewond geheel genezen en daar ter plaatse de hiel onpijnlijk, vri j van gevoeligheid en zwelling. De lijder, die wegens de, zijne kwaal waarschijnlijk ten gronde liggende, tuberculosis sedert eenigen tijd levertraan gebruikte, was in het oog vallend krachtiger geworden en zag er welgevoed en vrolijk uit. Deze goede toestand duurde voort, en de man begon zijnen voet te gebruiken, hetgeen in liet begin met ondersteuning van eén' stok zonder pijn of hinder geschiedde en allengs nog gemakkelijker ging. In zoo verre was de man als genezen te beschouwen en de kunstbewerking tot een einde en wel tot een gunstig einde gebragt. De lijder



werd nog tot Paschen van 1846' in de kliniek gehouden en er bleven in zijnen gezondheidstoestand nog 2 punten te wenschen over. Eerstens waren de beide fistelopeningen, die van de vroeger vermelde abscessen waren achtergebleven, eene aan de binnenzijde boven den hiel vóór de Achillespees , de andere aan de buitenzijde in de streek van het teerlingsbeen, nog niet genezen en door ieder derzclve drong men in een kanaal van meer dan 1 duim diepte, zonder echter het been aan te raken en zonder dat zij met de operatiewond in eenige verbinding stonden. In den omtrek dezer fistels ontstonden nu en dan, bepaaldelijk in den herfst bij weersveranderingen, alsmede na ligte verkoudingen, scheurende pijnen en daar ter plaatse ondervond de lijder ook wel voorbijgaande roodheid, vermeerderde warmte en gevoeligheid. Meer verontrustend was ten tweede de toestand der longen, want in deze hadden zich tuberkels gevormd, die echter slechts langzaam vorderingen maakten en nog niet in verweeking waren overgegaan. - Thans, terwijl dit ter perse is, een jaar na het ontslaan van den lijder heeft het borstlijden geene wezenlijke veranderingondergaan, zoodat hij het zelf volstrekt niet telt. Van de fistels aan den voet is de eene van zelf genezen , die aan de binnenzijde echter nog open; het likteeken van de operatiewond is onveranderd gebleven en het gebruik van den voet geheel ongestoord, zoodat de man niet alleen geen stok meer noodig heeft, maar zonder eenigen hinder staat en gaat zoo lang hij verkiest.
EESECTIO PK.OCESSUS ANTEftlORIS CALCANEI.
Friedrich E...r, uit Cönnern, 22 jaren oud, van eene



zeer gevoelige ligchaamsgesteldheid, leed in de eerste jaren van zijn leven aan uitslag op het hoofd en hevige oorpijn, zegt overigens tot aan zijn 19e jaar geheel gezond te zijn geweest. Te dezen tijde werden zijne vroeger zeer sterk zweetende voeten, ten gevolge eener plaats gehad hebbende verhouding, plotselijk geheel droog; hierna ontstond dadelijk eene opmerkelijke hardhoorendheid en in den regter voet, aan welks buitenenkel zich thans allengs eene dikte vormde, voelde hij na sterke bewegingen pijnen. De dikte werd door een' heelmeester weggesneden, maar spoedig daarna voegde zich bij de door deze operatie te weeg gebragte wond een met hevige pijnen en zwelling van den voet gepaarde erysipelas, dat verdween en terugkeerde, terwijl de wond voortging te etteren. Deze deed zich toen de lijder den 27sten Mei 1846 in de heelkundige kliniek kwam, als eene niet diep indringende fistel voor, waarin geen ontbloot been te ontdekken was. De voet' was zeer gezwollen , rood, pijnlijk; eene duidelijke vochtgolving op deszelfs rug deed een verspreid absces vermoeden. Overigens was de man gezond, en leed slechts aan hardhoorendheid, welke, zooals een later onderzoek leerde, op vernietiging van het trommelvlies en caries der trommelholte aan beide ooren beruste. Na de opening van het absces deed zich wel is waar nergens ontbloot been voor, maar eene ter plaatse van de voorste beenderen van den voetwortel aanwezige opzwelling en pijnlijkheid, maakte eene aandoening derzelve onmiskenbaar. Gedurende de verdere behandeling vormden zich nieuwe abscessen, nieuwe insnijdingen en verwijdingen werden noodzakelijk, de wonden genazen niet en door de dus ontstane fistels kwam men nu ook met de sonde op ontbloot en ruw been. De caries



maakte snelle vorderingen, alle gewrichten tusschen voetwortel en voorvoet teerling- en scheepsgewijs been werden aangedaan; slechts aan het hiel- en kootbeen was geene caries te ontdekken, ofschoon het eerstgenoemde been verdacht werd door de oorspronkelijke fistel onder den buitenenkel , die intusschen in al dien tijd onveranderd en zondei aan het ziekteproces van het overige gedeelte van den voet een zigtbaar aandeel te nemen, was blijven bestaan en bijherhaalde onderzoekingen de sonde niet tot op een ontbloot been liet doordringen. Het voetgewricht was geheel vrij, ook in zijne nabijheid geene opzwelling of pijnlijkheid te ontdekken. Er was hier slechts hulp te verwachten van eene kunstbewerking en ik besloot de exarticulatie van Ckopakt te doen en na dezelve, wanneer de achterste beenderen van den voetwortel mogten blijken te zijn aangetast, deze nog in genoegzame uitgestrektheid weg te nemen. De lijder was moeijelijk en laat tot de kunstbewerking over te halen en eerst den 26ste» October 1846 kon ik dezelve verrigten. Wegens de voorhandene fistels kon ik noch mijne methode volgen, noch bij de lappenamputatie een' kleinen lap uit den rug vormen; ik drong daarom door middel eener dwarse snede over den rug van den voet, onmiddelijk op het gewricht tusschen hiel- en kootbeen aan de eene zijde, en scheepsgewijs- en teerlingsbeen aan de andere zijde, doorsneed het en vormde daarna een lap uit de voetzool tot sluiting der wond. Hierna bleek het, dat het geheele voorste gedeelte van het hielbeen carieus was; daarom werden in zijnen bovensten, buitensten en ondersten omtrek de zachte deelen losgemaakt, de horizontale insnijding, die den voetzoollap van buiten begrensde, daarbij verlengd en daarna deels door middel van do kleine hand-



139
zaag van Charmcre , voor een klein gedeelte door middel der beentang, het lijdende been weggenomen. Daarbij werd het voorste uitsteeksel des hielbeens van achteren vóór zijne vereeniging met het ligchaam, aan de binnenkant aan deze zijde zijner verbinding met het hoofd des kootbeens doorgezaagd en dus dat deel van hetzelve, dat met het teerlingsbeen een gewricht vormt, weggenomen. Thans was overal eene gezonde beenvlakte voorhanden en ook het hoofd des kootbeens vertoonde eene natuurlijke kleur en vastheid. De weinige vaten van eeniff aanbeland
o o "
die na de kunstbewerking bloedden, werden onderbonden en toen de bloeding geheel gestild was, werd de operatiewond door vijf bloedige hechtingen vereenigd; slechts aan de buitenzijde bleef zij open en hier werden de onderbindingsdraden naar buiten gebragt, ten einde de in dit geval onvermijdelijke verettering een' uitgang te verschaffen. Ongeveer 4 uren na de kunstbewerking had er eene zeer belangrijke bloeding plaats, die eeneonmiddelijkelosmaking van den lap en de onderbinding van onderscheidene bloedende slagaderen noodzakelijk maakte;, nadat de bloeding gestild was, had de vereeniging weder op de vroegere wijze plaats. Waarschijnlijk onder medewerking der met dit toeval gepaard gaande prikkeling, ontwikkelde zich eene niet onbeduidende ontsteking der fibreuse deelen, die intusschen door eene ontstekingwerende behandeling gelukkig genas. De aanhechting van den lap geschiedde per prim. intention., met uitzondering van eenige oppervlakkige plaatsen, die zich echter ook zeer spoedig door granulatie sloten; de onvereenigd geblevene plaats bleef open, er ontlastten zich etter en enkele van de afgezaagde oppervlakte afgestootene beenstukjes; allengs sloot deze zich ook, doch slechts tot



op een zeker punt en hier bleef eene fistel over, die voortdurend een weinig etter opleverde. Te vergeefs werd naar een nog voorhanden beenlijden als oorzaak dezer fistel gezocht, dit was noch door de sonde te ontdekken, noch uit deu tegenwoordigen toestand van den voet op te maken ; deze was niet pijnlijk, niet gezwollen en ongevoelig bij drukking, en hij kon, ofschoon de hiel vrij sterk opgetrokken was, door den lijder eenigzins gebogen worden. Onder deze omstandigheden liet ik den lijder tegen het einde van December, dus 2 maanden na de kunstbewerking , eene voorzigtige poging tot gebruik van den voet doen , maar daarop ontstond dadelijk een ontstekingachtige geprikkelde toestand van de, het kootbeenshoofd bedekkende, zachte deelen en er vormden zich hier achter het likteeken 2 abscessen, die geopend wordende, eene matige hoeveelheid etter uitstorteden en niet meer genazen. Eerst bijna 2 maanden later gelukte het, van uit deze fistelopeningen met de sonde caries te ontdekken, doch niet aan het hielmaar aan het kootbeen. Door eene insnijding aan het einde der fistels werd de caries, die zich aan de voorvlakte van het hoofd des kootbeens bevond, onmiddelijk toegankelijk gemaakt. - Langen tijd te voren, alvorens zich deze instorting van het carieuse proces aan den voetwortel had ontwikkeld , was een ander gebrek ontstaan , namelijk tuberculosis der long. Nadat de lijder reeds eenigen tijd gekucht had, ontstonden in het begin van Januarij tamelijk hevige pleuritische toevallen en er vormde zich hier eene uitstorting, die echter weder spoedig verdween; intusschen hadden zich raauwe tuberkels in niet onbelangrijke hoeveelheid in het bovenste gedeelte der linker long afgezet, deze gingen snel in verweeking over en met behulp der



physicale teekenen is thans eene groote voinica onder liet linker sleutelbeen gemakkelijk te onderkennen. Nog op eene derde plaats deed zich gedurende het beloop der behandeling het ziekteproces gevoelen, dat als gemeenschappelijke oorzaak van het voet- en longlijden moest beschouwd «orden, namelijk in het linker oor, waarin in het begin van December pijnen, sterk suisen en daarna rijkelijke, stinkende uitvloeijing met toenemende hardhoorendheid ontstonden, dus eene verergering van het reeds lang aldaar aanwezig carieuse proces plaats had. Onder deze omstandigheden , waarin van eene herhaling der tegen de caries aan den voet aangewende kunstbewerking geene sprake kon zijn, werd door eene palliative behandeling de meest mogelijke verbetering der verschillende aandoeningen van den lijder te weeg gebragt en hij daarna uit de kliniek ontslagen en aan een' geneesheer zijner geboorteplaats ter verdere verpleging overgegeven.
De resectiën van het hielbeen hebben eene schitterende zijde, daar zij in het eerst gewoonlijk tot een zeer verblijdend en in het oog vallend resultaat leiden.' Zij genezen een gebrek , waarbij, behalve haar, nog slechts de afzetting van den geheelen voet is aan te wenden, en het door haar behouden lid heeft eene zeer groote, ja schier ongestoorde bruikbaarheid. Moheatj vermeent, dat de hiel, na wegneming der ondervlakte, wegens het verlies van zijnen knobbel , niet goed meer den last des ligchaams kan dragen, en hij wil, als een groot gedeelte des hiels moet weggezaagd worden, liever de amputatie van het been doen. Intusschen is het te weeg gebragte verlies ligtelijk door eene uitwen-



BESECTIE VAN BEENGEZWELLEN.
RESECTIO EXOSTOSIS OSSIS METATAKSI PRIMI.
Een zeer veelvuldig verschijnsel is een aan het voorste uiteinde van het eerste voorvoetsbeen, aan zijne binnenzijde zich bevindende opzwelling, welke bij het volk den naam van bal draagt en in eenen callus, een' werkelijken clavus, een hygroma of hydrops der aldaar oorspronkelijk voorhandene of toevallig ontwikkelde slijmbeurs, in eene exostosis of in eene verbinding der laatste met een' der vroeger opgesomde toestanden, met name echter met een hygroma bestaat, waarbij dit laatste ook wel is doorgebroken. Steeds bevindt zich de zwelling vlak achter het voorvoetsgewricht, waar de binnenrand van den voet in zijnen natuurlijken toestand het meest uitsteekt. Men onderscheidt deze verschillende opzwellingen van elkander door een naauwkeurig, ook in vergelijking van den gezonden voet bewerkstelligd onderzoek; de belangrijkste onder haar is de exostosis en deze kan zoo aanzienlijk worden, dat zij eene kunstbewerking vereischt. Dit was het geval bij een' man van 23 jaren (Eranz H. . . .n uit Weissenfels), die op het land als knecht diende en bij wien de exostosis aan den linker voet zat en de grootte had van een' doorgesneden kleinen appel ter hoogte van 1 duim. Het gebruik van den voet werd daardoor zeer belemmerd en de man kon niet lang gaan, zonder dat hij pijn kreeg en begon te hinken; de bekleedselen van het beengezwel werden alsdan zeer gevoelig bij de minste drukking en als het gebruik van den voet niettemin werd voortgezet, dan
10



ontstond er zelfs ontsteking van denzelven, die dan eene des te laneer voortgezette rust van het lid noodzakelijk maakte.
O O
De lijder, een overigens zeer gezond mensch, kwam in de heelkundige kliniek, ten einde weder in het ongestoord gebruik van zijnen voet te geraken en was ook terstond tot de hem voorgestelde kunstbewerking bereid. Deze werd den 16en December 1839 gedaan en bestond daarin, dat ik de eenigzins eeltachtige bekleedselen van het beengezwel door eene behoorlijk groote kruissnede kloofde, de daardoor gevormde lappen overal tot op de basis der exostosis losmaakte en deze laatste door middel eener kleine handzaag
lan^s den binnenrand van het voorvoetsbeen afzaagde. De
Ö
kunstbewerking had zonder bijzondere toevallen plaats en het gewricht van den grooten teen met het voorvoetsbeen was daarbij onaangeraakt gebleven; de omtrek der afgezaagde oppervlakte vormde een' aan de boven- en ondervlakte van het voorvoetsbeen eenigzins vooruitstekenden rand, welks afronding gedurende de genezing kon afgewacht worden. De wondlappen werden in hunne vroegere ligging gebragt, doch in het midden der wond wat pluksel gelegd; de genezing had door ettering plaats. Na 6 weken werd de lijder geheel hersteld ontslagen en hij bevindt zich sedert dien tijd in het ongestoord gebruik van zijnen voet.
RESECTIO ENCHONDltOHATIS DIGITI (*).
Karl S v, 24 jaren oud, uit Merseburg, een
werkman in carton , bekwam voor 6 jaren aan het eerste kootje, van den middelsten vinger der linkerhand en wel
(*) Dit geval is ook medegedeeld iu de Diss. inaug. van den Heer Tn. Riewe , de enchondromate. Berolin. 1846.



lijk omhulsel. Den dag na de kunstbewerking ontstonden teekenen eener ontsteking der fibreuse deelen, die echter door eene aderlating en herhaalde aanzetting van bloedzuigers onder weglating der koude omslagen dadelijk gestuit en tot volkomene verdeeling gebragt werd. De wond ging oppervlakkig overal in verettering over, terwijl zij dieper grootendeels door snelle vereeniging genas en de bekleedselen met de onderliggende deelen vergroeiden. Er werd een eenvoudig verband aangelegd, dat de bekleedselen in hunne natuurlijke ligging hield, en de hand dagelijks eenmaal in een zwak aftreksel van kamillen gebaad en later de wond met ung. basilic. verbonden. Onder deze behandeling genas de wond, doch langzaam, want zij was nog niet geheel gesloten, toen de man 2 maanden na de kunstbewerking uit de kliniek ontslagen werd en drong bepaaldelijk op ééne plaats der handpalmzijde nog diep en tot op het been door, dat daar ter plaatse ontbloot was. Hier liet later een beenstukje los en daarop volgde volkomene genezing. De lijder kwam later nog eens in de kliniek en het bleek , dat het gezwel geheel genezen was, de vingers in alle gewrichten beweeglijk en even bruikbaar waren als de andere, terwijl ook de vroegere verwijdering tusschen middel- en ringvinger opgeheven was. Het resultaat is dus volkomen gunstig.
Bij de enchondromata, die van het been uitgaan, heeft men tot nu toe de amputatie als het eenigste hulpmiddel beschouwd. In het vorige geval maakte de bijzondere gesteldheid des gezwels het behouden van den vinger mogelijk, en zoowel uit de boven aangehaalde Dissertatie,



als uit de mondelinge mededeeling van den Heer Dr. Riewe ontleen ik, dat ook Dieffenbach bij een enchondroma van den opperarm op gelijke wijze is te werk gegaan en een zoodanig met mes en beitel heoft weggenomen , terwijl niet liet been in zijn' geheelen omvang door hetzelve uitgezet, maar even als in mijn geval slechts eene dikte aan eene zijner zijden gevormd was. Zelfs wanneer bij zulk een gezwel de ziekelijke massa duidelijk nog dieper in het been doordringen en het niet mogelijk zijn zou, deze massa door de resectie van het gezwel te verwijderen, zou ik niet aarzelen, om mij tot deze kunstbewerking te bepalen, dewijl men wel kan aannemen , dat de rest der ziekelijke massa door verettering, welligt met behulp van cauterisatie zou uitgestooten worden en de wond met behoud van den zamenhang des beens tot genezing zou te brengen zijn. Zou echter, zulk eene bijzondere gesteldheid des gezwels daargelaten, geene genezing van het enchondroma, dat zich als een zeer goedaardig gebrek heeft leeren kennen, zonder opoffering van het lid mogelijk zijn ? Het schijnt mij toe, dat er grond genoeg voorhanden is, om onder geschikte omstandigheden de beantwoording dezer vraag tc beproeven. Uit de door J. Mueller medegedeelde waarnemingen is het reeds bekend, dat de eigendommelijke zelfstandigheid van het enchondroma in verettering kan overgaan, zonder weder op nieuw voortgebragt te worden. Dit en de omstandigheid , dat liet enchondroma verwondingen, gedeeltelijke vernietiging en gedeeltelijke wegneming verdraagt, zonder daardoor tot eene woekering zijner massa of ook slechts tot eene aanvulling van het verwoeste of weggenomene opgewekt te worden, is mij in een paar operatiën, die ik ten opzigte



van de gestelde vraag bij enchondromata als proeve heb in het werk gesteld, gebleken. Op dit feit kan men welligt verder bouwen, en ik deel hier mijne proeven mede , slechts in het voorbijgaan en kort, daar zij mij nog niet tot bepaalde resultaten hebben geleid, maar nog veel meer onderzoek en volmaking behoeven. Ik spreek intusschen van haar in de hoop, dat zij welligt tot soortgelijke proeven aanleiding geven en in verband met waarnemingen van anderen tot een resultaat zullen leiden (*). Ik had in de eerste plaats de gedachte, of niet het haarsnoer bij het enchondroma daardoor eene genezing zou kunnen bewerken, dat de ziekelijke massa door verettering verwoest werd, de haar omgevende uitgezette buiterlste oppervlakte van het been zich daarna weder zamentrok en het been daardoor en welligt ook door afzetting van nieuwe beenmassa, ofschoon niet geheel, dan toch in zoo verre tot de norma terugkeerde, dat het weder zijne verrigtingen kon waarnemen. Eene dergelijke proef deed ik bij een zeer groot inwendig , reeds gedeeltelijk in verettering overgegaan enchondroma aan de onderkaak eener vrouw, bij wie hinderpalen bestonden tegen de resectie van het zieke been. Ik trok midden door het gezwel en kruiselings een paar stevige haarsnoeren, later nog een derde, en er had eene zeer in het oogvallende vermindering van den omvang plaats, die in 5 maanden naar iedere rigting ongeveer 2 duimen be-
(*) Terwijl ik op het punt sta, om dit ter perse te zenden , ontvang ik Dieffenbaca's Operalive Chirurgie II. 1. en verheug mij, daaruit (bij de resectie der onderkaak) te zien, dat de Schrijver denkbeelden en waarnemingen heeft , die in een ïeker opzigt met de mijne overeenkomen.



droeg. De voortzetting dezer behandeling, alsook iedere andere kuur werd door omstandigheden verhinderd. Eene tweede proef deed ik in mijne privaatpraktijk bij een buitengewoon groot enchondroma van het linker kuitbeen , waaraan een zeer zwakkelijk en prikkelbaar meisje van 26 jaren leed; het gezwel was waarschijnlijk na eene hevige kneuziug van het been ontstaan en had in den tijd van 3 jaren zulk een' omvang verkregen , dat het zich van het kniegewricht ter lengte van 7 duimen uitstrekte , van voren naar achteren eene middellijn van 5 duimen had en aan het lid, dat 1 voet 4 duimen (7 duimen meer dan het gezonde) in omtrek bedroeg, de geheele kuit of liever de geheele ruimte aan de buiten- en achterzijde van het scheenbeen opvulde. Ook hier was eene vermindering in omvang het gevolg van onderscheidene door het gezwel getrokkene haarsnoeren en ik verbond die later nog met eene hier ligtelijk uitvoerbare drukking om daardoor de verkleining van het beenig omhulsel na vernietiging der ziekelijke massa te bevorderen. Ofschoon ook deze druk" king niet geheel zonder gevolg was, zoo moest ik mij toch na langere voortzetting dezer kuur overtuigd houden, dat ik daarmede bij dit zoo belangrijk gezwel niet tot het gewenschte einde zoude komen, en ik ging daarom tot eene andere behandeling over, namelijk tot eene bij gedeelten ondernomene exstirpatie. De resectie van het geheele ontaarde bovenste gedeelte des kuitbeens was eigenlijk de kunstbewerking, die zich in dit geval als van zelf voordeed, maar ik durfde aan haar, toen ik het gezwel voor het eerst onderzocht, het oog slaande op de ljgchaamsgesteldheid en den toestand der krachten van de lijderes, niet verder denken; ook thans



bevindt de zaak zich nog op dezelfde wijze. Daarentegen kon ik aannemen, dat eene bij gedeelten plaats hebbende resectie zou verdragen worden, en ofschoon ik deze lijderes nog onder behandeling heb, zoo zijn toch mijue verwachtingen tot nog toe geheel geregtvaardigd. Ik zaagde eerst liet meest vooruitstekende gedeelte van het gezwel ter lengte van 31/* en ter breedte van 21/» duimen weg en opende daardoor eene groote met etter gevulde beenholte, door welke het laatste haarsnoer was gegaan en waar de kraakbeenmassa geheel verwoest was, terwijl deze laatste in het overige gedeelte des gezwels nog duidelijk bestond. Later heb ik bij onderscheidene gedeelten het gezwel zoover weggenomen, dat thans het vierde gedeelte van hetzelve niet meer overig is, en ik heb dit deels met de schijfvormige zaag van Martin , deels met beitel en hamer, deels en hoofdzakelijk met eene straks te beschrijven beenschaar verrigt, die het meest geschikt was, om het beenig omhulsel te doorklieven, dat hier en daar '/> duim en meer dikte had en blijkbaar niet slechts uit het uitgezette oude, maar ook uit eene groote hoeveelheid nieuw afgezet been bestond. Deze excisiën gingen steeds met eene hevige bloeding gepaard en deze verhinderde mij, om aan iedere gedeeltelijke resectie eene meerdere uitbreiding te geven en op die wijze den afloop der kuur te bespoedigen. Bij deze voorzigtige behandeling is de algemeene. toestand der lijderes thans wezenlijk beter dan in het begin; plaatselijk is van eene reproductie van het weggenomene volstrekt niets te bespeuren en de zachte deelen , die uitgezet geweest zijn, hebben zich daar, waar het gezwel geweken is, spoedig zamengetrokken. De omvang der in de kuit zich bevindende holte heeft zich dus buitengewoon



verkleind, en ik mag met grond hopen, dat ik volkomene genezing van liet gebrek langs den ingeslagen weg zal verkrijgen.
Ten slotte deel ik liier nog eene korte beschrijving en afbeelding (plaat, fig. 1 — 3) mede van eene beenschaar, die voor resectiën bijzonder geschikt is. Het eigendommelijke van haar mechanisme is ontleend aan eene, in onze ijzerwinkels verkocht wordende tuinschaar, die Zeis reeds tot heel- en ontleedkundige doeleinden heeft aanbevolen. Ik heb dezelve eenigzins gewijzigd, naar gelang zij mij voor beenresectiën het doelmatigst toescheen, laten vervaardigen en in dien vorm, bepaaldelijk bij de pas beschrevene resectie van het enchondroma des kuitbeens, met het beste gevolg gebruikt, doordien ik daarbij zeer vaste beenmassa's, zelfs van meer dan een' halven duim dikte, met dezelve zonder moeite heb doorgesneden. Ongetwijfeld is zij ook voor de resectie der ribben , van de dunnere beenderen der ledematen, zoo als het kuitbeen, de beenderen van voorarm, hand en voet, alsmede van sommige gedeelten der onderkaak enz. zeer bruikbaar, waarvan ik mij op het lijk overtuigd heb. Zij snijdt het been glad en zonder splintering door. Hare grootste werkzaamheid verkrijgt zij zekerlijk daardoor, dat zij trekkend werkt. Yanhare beide helften is, namelijk, de eene bewegelijk en snijdend , de andere onbewegelijk en stomp ; deze laatste is aan haar voorste gedeelte matig gebogen en de holle zijde, welke naar den scherpen rand van het andere blad is gekeerd, vormt eene 2'/» lijnen breede vlakte, die van den rand, welke naar liet snijdende blad is gekeerd,



slechts een zeer weinig schuin beloop heeft. Dit stompe blad dient ten steun aan het snijdende en ter beschutting van de achter het been gelegene deelen. Het snijdende blad is op den rug van boven 2, van onder bijna 3 lijnen dik, en zijne scherpte wordt door allengsche glooijing van zijne buitenste vlakte gevormd. Het scharniergedeelte heeft eene spleet, waardoor eene schroef gaat, die beide bladen zoo verbindt, dat het snijdende zich op- en afwaarts kan bewegen. Bovendien zijn beide helften der schaar door eene stalen, zwak gebogene staaf vereenigd, waarvan ieder der uiteinden door eene schroef zoodanig bevestigd is, dat zij om deze wederkeerig op elkander kunnen draaijen. De staaf bewerkt, dat het scherpe blad bij het openen en sluiten der schaar op- en afwaarts glijdt; met hare bolle zijde ligt zij tegen eene, aan het been van het stompe gedeelte der schaar bevestigde veer aan, die de schaar opent. Het been der snijdende helft is achter de scharnier dubbelknievormig gebogen (zoo als fig. 1 aantoont, alwaar de schaar ter zijde gezien wordt), waardoor zijn onderste gedeelte met het andere been in dezelfde vlakte \igt en de staaf van het eene tot het andere been in eene regte lijn kan overgaan.



II.
PLASTISCHE KUNSTBEWERKINGEN.
Mijne bemoeijingen ten opzigte der plastische heelkunde zijn reeds gedeeltelijk bekend gemaakt (*), doch op verspreide plaatsen, alsmede in Dissertatiën mijner leerlingen. Daarbij heb ik nog een en ander te voegen en zulks wil ik in verband met het reeds medegedeelde hier doen. Vertrouwd met datgene, wat in vroegeren en lateren tijd in
(*) Neues Verfahren der Lippenbildung, in mijn klinische Zeitschrift für Chir. u. Ak. I. 3. bladz. 387 (1836).
Rhinoplastik, in Oppeniietm's Zeitschrift ƒ. d. ges. Med. Bd. 19. U. 2. 1)1.145 (1842).
Wangenbildung und Operation der Verwachsung zwischen Wange und Zahnfleisch, ter zelfder plaatse Bd. 20. H. 2 bl. 15G (1842).
Pi'euc Methode der Blepharoplastik in dc Med. Zeit. des Vereim f. Hkde in Preussen , 1842. n°. 10.
A. Dippe, Diss. inaug. de nova via rhinoplastices. Hal. 1843. L. H. Droop , Diss. in. de usu labii superioris in rhinoplastice. Hal. 1844. c. tab.
Die Rhinoplastik aus der Oberlippe, in Oppenheim's Zeitschr. B. 26. H. 2. bl. 253. (1844; mededeeling uit dc bovenstaande Dissertatie).
A. R. Brand, Diss. inaug. de septi narium restitutione chirurgira. Hal. 1845.



dit gedeelte der heelkunde heeft plaats gehad; met eigen oogen bekend met zoo menig, door andere en meestal bevriende heelkundigen verkregen resultaat van plastische kunstbewerkingen; eindelijk door eene reeks van zelf gedane operatiën in dit onderwerp practisch ingewijd en zoo onbevooroordeeld mogelijk mijne kunstbewerkingen en die van anderen in hare eindresultaten beschouwende, ben ik toch tot de overtuiging moeten komen, dat in dit opzigt noo1 menige schrede te doen is en ik kan niet deelen in het enthousiasme der latere schijvers, die meenen dat de plastische kunstbewerkingen haar toppunt van volmaking bereikt hebben. In dit gedeelte der heelkunde een leerling van Gjraefe , heb ik wel is waar zeer spoedig van menige beschouwing en voorschriften van den beroemden grondlegger der nieuwere plastische heelkunde moeten afwijken , van dwalingen, die bij eene eerste ontginning van een nieuw veld van heelkundige werkdadigheid onvermijdelijk zijn, - doch ik heb mij ook in vele opzigten niet aan de leer en grondstellingen van hem, die zich ten opzigte der meerdere volmaking van dezen tak der akiurgie zoo zeer en zoo onbetwistbaar verdienstelijk heeft gemaakt, van Dieitenbach , kunnen aansluiten. Dieffenbach heeft met geniale hand in dezen tak in de grootste uitgestrektheid ingegrepen, hij is zijn eigen weg gegaan en het genie is evenmin het enthousiasme der jeugdige geneeskundigen kunnen ontgaan, als den waren vooruitgang de bijval der ouderen; daarom wordt thans in Duitschland, overal waar van plastische heelkunde sprake is, dien naam genoemd en de jongere geneesheeren, die zich, althans in een letterkundig opzigt, thans bijzonder op dit onderwerp toeleggen, kennen dikwerf slechts dezen naam,



of altans slechts dezen als een' goeden (*). Het is daarom duidelijk, dat ik in het volgende juist tegen dezen uitstekenden heelkundige vaak genoodzaakt zal zijn in tegenspraak te komen, en ik moet hier uitdrukkelijk verzekeren, dat die tegenspraak het gevolg is van eene kalme en practische beoordeeling der zaak en dat dit de achting voor ware verdienste niet benadeelt. De wegen van het genie zijn niet steeds de juiste en het enthousiasme is buiten staat, om het ware van het valsche te onderscheiden ; beredeneerd voorwaarts gaande en met een' kalmen en vrijen blik op het verledene terugziende, even als men het doel voor oogen heeft, moet men onder de menigvuldige wegen den regten kiezen, die naar de hoogte leidt. Ik tel mijne plastische kunstbewerkingen wel niet bij honderden, doch om goed te treffen zijn er, zoo ik vermeen , niet vtile kogels noodig, maar slechts één die treft.
Ik geef hier slechts bijdragen, die in geen enkel opzigt op volledigheid aanspraak maken, bijzonderheden die ik door beschouwingen en ervaringen besloten heb te behandelen en zelfs wel, doch slechts in eene zekere ristint,
q o "
te benuttigen; ik voeg daarbij eenige enkele geschiedenissen van gedane kunstbewerkingen en verhaal die met de meest mogelijke getrouwheid. Ik wil niet slechts die gevallen mededeelen, die een gunstig resultaat hadden, want ik heb geen voornemen om met goede gevolgen te pronken ,
(*) Tegen dit opdringen van den naam van Dieffenbacii verzet zich ook Serre , daar hij zegt: raais vouloir tout rapporter aux travaux d'un seul homme, c'est mentir a 1'histoirc et faire preuve de trop de partialité {JÜart de restaurer les difformitès de la face. Montpellier, 1842 p. 29).



mijn vroeger opstel over rhinoplastiek (in Oppenheim's Zeitschrift, Bd. 19) is bladz. 147 sprake van een geval van zeer goed gelakte neus vorming; bij dit meisje was wel de lupus aan den neus genezen, maar aan de wang bestond hij nog en aan den hals bevonden zich groote klierziekige verzweringen ; desniettemin ging de transplantatie geheel naar wensch en de nieuwe neus is tot nu toe, schier 9 jaren na de kunstbewerking, geheel ongeschonden gebleven. Later zal ik melding maken van een geval van rhinoplastiek bij een' man van 29 jaren (Friedrich H.. .r uit Harzgerode), waar lupus eveneens de verwoesting had te weeg gebragt, nog niet geheel genezen was en waar toch de aangroeijing van eenen voorhoofdslap aan de neusstomp na wegsnijding der nog zwerende randen volkomen gelukt is. In den zomer van 1845 opereerde ik eene 58jarige vrouw (Ghristine JST.... n uit Zollwitz, waarvan ik het verhaal later omstandiger zal mededeelen), terwijl de lupus , die de punt van den neus verwoest had, zoowel aan deze als aan de regter wang nog in verzwering verkeerde en de aangroeijing van het ter vervanging bestemde huidstuk gelukte niet minder volkomen. Chelius heeft tegen den door mij gestelden grondregel aangevoerd, dat hij uit de praktijk van een' ander een geval heeft waargenomen, waar de lupus zich op den gevormden neus voortgezet en eene afschuwelijke wanstaltigheid te weeg gebragt had; maar dit bewijst, zoo ik vermeen, niet tegen, maar vóór mij, daar hier, in weerwil dat de lupus of zijne inwendige oorzaak voortduurde, de rhinoplastiek gelukt, d. i. de nieuwe neus aangegroeid is, hetgeen ik slechts beweerd heb. Uit deze en uit andere op zich zelf staande waar-
li



nemingen (*) volgt, dat een neus door lupus kan aangetast worden, dat alzoo door de plastische kunstbewerking geene stellige zekerheid tegen instortingen verkregen wordt. Deze gevallen zullen echter wel zeer zeldzaam zijn, en bezwaarlijk heeft men eene grootere zekerheid tegen instorting , wanneer de verzweringen eerst tot likteekenvorming gebragt werden, de lupus dus geheel genezen scheen te zijn en daarna de rhinoplastiek gedaan werd.
Eene plastische kunstbewerking bij in bloei staanden lupus te beproeven, lag voor de hand, want het is eene door Ebeul reeds voor 20 jaren en nog veel vroeger door Roussei. bekend gemaakte daadzaak, dat lupus door exstirpatie van het ziekelijk gedeelte huid te genezen is, en waarom zou zulks ook niet het geval zijn, daar men denzelven zoo dikwerf door cauterisatie geneest, die niet anders doet, dan dat zij het zieke gedeelte verwoest en wegneemt ; de terugbiijvende omtrek is gezond en tot wedervoortbrenging geschikt. Zoo gaat het ook bij kanker, even als de na grondige wegneming of verwoesting van denzelven overblijvende wonden door snelle vereeniging of verettering genezen, zoo gelukt ook de overplanting van eenigdeelop de plaats van den weggesneden kanker. Ook in dit gebrek heeft men ten onregte eene tegen aanwijzing van plastische kunstbewerkingen gezien. „ Zoo lang de kankerachtige verzwering blijft bestaan, zegt Zeis , kan
(*) Welligt is het geval, waarop CnEllüS doelt, hetzelfde, dat in het 6» deel van de Ileidelberger med. Analen uit de praktijk van Beck is medegedeeld; het gevaar, waarin het nieuwe voorste gedeelte van den neus door de instorting van lupus verkeerde , werd door het gebruik van levertraan gelukkig afgewend.



vau eene vervanging des verwoesten deels evenmin sprake zijn, als gedurende het bestaan van andere dyscrasiën. Maar ook, als deze tot genezing gebragt is, wordt de moeite meestal niet beloond, om den lijder tot de pijnlijke kunstbewerking der rhinoplastiek over te halen , daar men niet zeker kan zijn, of de verzwering niet op nieuw zal aanvangen en zulke lieden meestal reeds oud zijn" enz. Wanneer bij, kanker niet door eene blijkbare kankerkwaadsappigheid en dergelijke omstandigheden alle hoop op eene duurzame en tijdelijke genezing verijdeld en daarom eene operatie in het algemeen uitgesloten is, dan ook kunnen plastische kunstbewerkingen met gevolg verrigt worden. Bekend is dit ten opzigte van carcinoma labii en de lipvorming, maar het geldt eveneens voor andere deelen b. v. voor het ooglid; dit heb ik onmiddelijk na de wegneming wegens carcinoma door overplanting van een huidstuk vervangen. Ik deed dit bij eene 54jarige vrouw voor meer dan 4 jaren, en zij verheugt zich thans nog over eene ongestoorde gezondheid, alsmede over den beteren vorm, die aan haar oog gegeven is. - Wie herinnert zich daarbij niet de kunstbewerkingen van Martinet e. a., bij welke ter voorkoming van eene instorting van kanker overplantingen van huid gedaan werden! — Men zal niet tegenwerpen, dat in zulke gevallen eene algemeene oorzaak geen invloed op de wond hebben en het genezingsproces niet verijdelen kan, daar dezelve niet voorhanden is. Bij lupus bestaat zij zoo stellig, dat men integendeel geneigd zou zijn te vragen, of men niet juist wegens de algemeene oorzaak bij lupus door transplantatie in zooverre zou kunnen schaden, als men daardoor het op nieuw te voorschijn treden der ziekte op de vroegere



te voorschijn kwamen , ofschoon fijner , korter en lichter dan de eerste. In hoe verre dit punt bij de aanwending der bovenlip tot rhinoplastiek moet in aanmerking genomen worden, zullen wij later zien; niet minder kan hetzelve ook bij andere plastische kunstbewerkingen te pas komen en dit zal later ten opzigte der ooglidvorming uit een paar voorbeelden uit mijne praktijk blijken. Jobekt nam bij de vorming van een bovenste ooglid den lap gedeeltelijk uit de behaarde huid van het hoofd, zoodat het behaarde gedeelte aan de binnenzijde der wenkbraauw kwam te liggen en deze hier verving, waar zij gemist werd; de haren vielen niet uit, maar werden door den lijder afgesneden, als zij te lang waren. Eindelijk is het een onderwerp geweest, dat in aanmerking moest genomen worden bij de beoordeeling van diezelfde kunstbewerking bij de blaasscheedefistel, bij welke een huidstuk uit de groote schaamlippen in de fistelopening verplant werd, en het verdient hier bijzonder opgemerkt te worden, dat in een geval, waar Jobekt deze kunstbewerking met gevolg heeft verrigt, nog 4 maanden nadat de herstelde vrouw uit het hospitaal (waarschijnlijk 8 maanden na de overplanting) was ontslagen, het overgeplante huidstuk in de scheede met haren bedekt gevonden werd de la couleur de ceax, qui ombragent le pubis de cette femme (*). Als ergens het verdwijnen van den haargroei met zekerheid te wachten was geweest, zoo zou het hier het geval hebben moeten zijn; want meer dan van eenige andere omstandigheid hangt het voorzeker van eene verandering
(*) Miciion , these des operations qui nèecssitent les fistules ragtnales. Paris 1841. p. 170.



ia den toestand van het huidstuk af, en dit was hier eerder dan ergens anders te hopen, overeenkomstig de van Delpach afkomstige en door hem in de heelkundige praktijk het eerst in zwang gebragte stelling, dat uitwendige huid, op de plaats van een slijmvlies overgebragt, deszelfs hoedanigheid aanneemt.
Het aanvullen van een defect door een uit de nabijheid genomen huidgedeelte, de zoogenaamde Indische methode der heelkundige plastiek, heeft in den korten tijd, waarin zij op Europeschen bodem is aangekweekt en inheemsch geworden, vele en wezenlijke veranderingen ondergaan, zoodat zij in een dubbel opzigt schier opgehouden heeft Indisch te zijn en wij toereikend onze dankbaarheid hebben te kennen gegeven, door ze tot nu toe naar haren oorsprong en oorspronkelijk uiterlijk voorkomen te benoemen. Een geleerde heelkundige zou met een' Griekschen doop derzelve welligt des te meer bijval vinden,, daar men ook reeds bij andere methoden tegen het verwijzen op hare nationale afkomst geprotesteerd heeft, en wij vermeenen ons niet te vergeefs met de hoop op eene doelmatige nomenclatuur in onzen tijd te mogen vleijen. Onder de wijzigingen der Indische methode zijn vele van zoo groot en beduidend gewigt voor den uitslag, dat men, zoodra men ophoudt om de afzonderlijke plastische kunstbewerkingen afgezonderd te beschouwen en tot eene algemeene opvatting der heelkundige plastiek overgaat, zich niet kan onthouden, om zekere ondermethoden vast te stellen, en wij vinden ook bij Blandin , die het eerst de verdienste van eene algemeene daarstelling der plastische heelkunde



toekomt, eene soortgelijke proef. Bi.andin heeft 11 soorten van autoplastie au voisinage aangenomen, maar deze indeeling mist een algemeen grondbeginsel; zij is met overal juist en volkomen, v. Ammon en Bauhgarten , voor welke Blandin tot voorbeeld heeft gediend, schijnen mij toe niet gelukkiger geweest te zijn, ofschoon hunne 8 methoden eene minder bonte rij voorstellen. Zeis heeft als operatiemethoden nog veel meer verschillende onderwerpen bijeengevoegd en heeft onder de door Blandin aangenomene soorten nog verschillende hechtingen, de inop- en onderplanting en and. opgesomd. De verhouding van het vervangende stuk tot zijnen moederbodem is hel hoofdpunt, waarna de ondermethoden moeten bepaald wor- x den, en diensvolgens bestaan er van dezelve vier.
De eerste is de eigenlijk Indische (Procédé des Brames, zooals Blandin haar betitelt), waarbij het vervangende stuk meer dan een' regten hoek van zijne oorspronkelijke plaats wordt bewogen; dit bestaat in een smallen steel van den huidlap, sterke draaijing van denzelven om zijn' as en eene opvolgende kunstbewerking ter wegneming van den steel. Dit is de gewone handelwijze bij de vorming van eenen neus uit het voorhoofd, bij de aanvulling eens neusvleugels uit de wang; daartoe behoort de methode van Delpecii van de lipvorming, de blepharoplastiek van
Ghaefë en anderen.
Bij de tweede soort wordt het aanvullende stuk slechts een' regten hoek of minder dan een' regten hoek van zijnen moederbodem verschoven, en voor deze methode is Fricke de grondlegger, wiens in 1829 bekend gemaakte blepharoplastiek tot prototype van alle soortgelijke kunstbewerkingen gediend heeft. Daaraan sluiten zich Beck's



en Schwöeek's aanvulling van liet bovenste ooglid (1835) Dieffenbach's methode der ooglid- en lipvorming (1835) (waarbij het vervangende stuk slechts in een' scherpen hoek verschoven en onmiddelijk naast het ontbrekende wordt uitgesneden) , mijne methode der lip- en wang vorm in"' (1836), de van mij afkomstige methode der blepharoplastiek , mijne aanvulling van eenen neusvleugel uit de bovenlip (zie later bij rhinoplastiek), v. Ammon's chiloplastice angularis enz. Bij deze handelwijze kan het vervangende stuk met zijnen moederbodem in breedere verbinding gelaten worden en het ondergaat bij de invoeging in het ontbrekende slechts eene geringe draaijing; zijne voeding komt dus veel minder, dan bij de vorige methode in gevaar , de aderlijke bloedsomloop wordt niet in hetzelve gestoord, de vreeze voor koudvuur is dus veel minder; de verbindingsbrug wordt dadelijk zoo gelegd, dat er geene tweede kunstbewerking noodig is, om ze in orde te brengen of weg te nemen. Daarentegen kan de wond, die door uitsnijding van het vervangende stuk ontstaat, als zij open blijft en in verettering overgaat, ligtelijk eenen nadeeligen invloed op den vorm van het nieuw gevormde deel verkrijgen, omdat zij er zich zoo digt bij bevindt of wel onmiddelijk aan hetzelve grenst.
De derde ondermethode bestaat daarin, dat het vervangende stuk, door eene eenvoudige beweging om de dwarse middellijn zijner brug, naar de plaats, waar het defect zich bevindt, wordt omgekanteld. Dit is die handelwijze, welke de Franschen autoplastie par soulèvement du lambeau noemen en waarvan zij de uitvin, ding aan Velpeau toeschrijven, die daarmede bij eene blaasscheedefistel eene mislukte en, zoo als het mij toe-



schijnt, niet bijzondei gelukkig genomen proef maakte. Vei,peau kan echter niet voor den uitvinder dezer methode gehouden worden; ik kan thans wel niet beslissen, wanneer Vei.peau de bedoelde kunstbewerking verrigt heeft, doch in allen gevalle niet vóór 1832 , daar zij anders in de eerste uitgave zijner medecine opératoire niet zou gemist worden; daarentegen heeft Wutzer in Februarij 1832 bij eene blaasscheedefistel op eene zeer goed berekende, ofschoon met geen' goeden uitslag bekroonde wijze, de overplanting van eenen van de achterwand der scheede losgemaakten en naar de blaas opgeligten lap beproefd (*). Deze heelkundige zou dus als de uitvinder dezer overplantingsmethode te beschouwen zijn, indien zij niet nog vroeger bij de aanvulling van het neusmiddenschot uit de bovenlip was aangewend geworden. Men vindt v. Ammon als dengene vermeld, die het eerst het septum daardoor vormde, dat hij een stuk uit de lip, zonder draaijing, eenvoudig omkeerde en deze kunstbewerking heeft hij het eerst in April 1835 gedaan (**). Van Liston zijn echter reeds in 1835, 5 geheel op dezelfde wijze verrigte kunstbewerkingen ter aanvulling van het septum nasi bekend geworden (***), en wij kunnen daarom tot ons leedwezen de uitvinding dezer methode niet aan een' onzer landgenooten toekennen.
(*) BüTTGENBACH , Diss. inaug. de variis fistulam vesico-vaginalem operandi methodis. Bonnae 1841. p. 35 cn AVdtzer in het Organ für die Heilkunde, II. 4. p. 494.
(**) v. ammon und Baümgarten, die plast. Chirurgie. Bcrlm 1842. p. 159.
(***) Gehson und JuLIOS, Magasin der ausland. Literatur der ges. Beilk. 1831. Mai und Juni. p. 499.



Ik heb later van deze methode eene meer uitgebreide aanwending gemaakt bij de vorming van het geheele voorste gedeelte van den neus uit de bovenlip (zie later). Deze methode heeft even als de vorige dat voordeel, dat zij geen versterving van den lap doet vreezen; zij maakt geene opvolgende behandeling ter wegneming der brug noodzakelijk, wanneer men de operatie niet, zooals Velpeau , dadelijk in twee tempo's verrigt; zij heeft echter dit eigendommelijke, dat de oppervlakte van het vervangende stuk, die uitwendig is geworden, eerst later de eigenschappen daarvan moet verkrijgen, dewijl of de bekleeding eener ontblootte oppervlakte of de omvorming van slijmvlies in uitwendige huid noodzakelijk wordt.
De vierde ondermethode bestaat in het eenvoudige verleggen van eenig huidgedeelte, waarbij dit slechts onder of naast het defect van de onderliggende deelen wordt losgemaakt en zonder eenige draaijing eenvoudig in de opening getrokken en hier bevestigd wordt; ex vici?io adducitur, zoo als Celsus zegt. Deze handelwijze is het meest bekend ten opzigte der lipvorming bij de door Chopaut gevolgde methode, maar daarna op de meest verschillende plastische kunstbewerkingen toegepast, zoodat Sekre een geheel boek over deze méthode par déplacement bij de wanstaltigheden des aangezigts kon schrijven. Het is zeker, dat de Fransche heelkundigen deze methode bijzonder behartigd hebben, en daarom is zij door hen ook de Fransche methode genoemd; het is echter moeijelijk, om te zeggen wie eigenlijk haar uitvinder is, omdat zij aan de grens der plastische heelkunde staat en van haar een onmerkbare overgang tot de sluiting van openingen door eenvoudige vereeniging van hare randen plaats heeft.



Indien men niet wil betwisten, dat Cei,sus van plastische kunstbewerkingen spreekt, zoo moet men de methode als eene Celsische aanduiden; men is echter zoo ver gegaan , dat men de geheele methode uit de plastische heelkunde heeft willen schrappen. Dit is nu in allen gevalle onjuist; wanneer (zoo als dit door Chopart bij de lipvorming en door anderen bij andere kunstbewerkingen geschiedde) een vierhoekig, aan 3 zijden van de overige huid afgescheiden stuk van zijnen bodem losgemaakt, naar eene andere plaats getrokken en op deze verplant wordt, zoo heeft deze kunstbewerking bepaald het karakter van eene plastische. Ongetwijfeld gaat zulk eene operatie zonder scherpe grenzen over in de sluiting van openingen door bloote zamentrekking harer randen, zoo als dit b. v. eene vergelijking der lipvorming volgens Chopart , Lisfkanc en Roux en de methode van Richeiiand voor de exstirpatie van den lipkanker leert, welke kunstbewerkingen in de opgegevene volgorde eene opklimmende reeks vormen; maar hetzelfde geldt ook van andere plastische kunstbewerkingen b. v. de lip- en wangvorming, wanneer zij volgens de tweede ondermethode worden uitgevoerd. Deze methode heeft echter ook dit voor, dat bij haar weinigvrees bestaat voor koudvuur van het vervangende stuk, maar daarentegen is de aangroeijing van het laatste op zijn' nieuwen bodem daarom steeds twijfelachtig, daar het in dezen slechts onder groote spanning is ingevoegd. Daarom kan de heeling door adhaesie mislukken, en verettering het geheele resultaat verijdelen; wanneer dit niet het geval is, kan het huidstuk, zoolang nog geene vaste aanhechting op de nieuwe plaats verkregen is, van deze weder terugwijken, zoodra de bijzondere ligging, welke



omslaan en het aanhechten van het huidstuk bewerkstelligde, terwijl de over te planten lap nog op zijne oorspronkelijke plaats zit, — wanneer men dus aan dezen lap den nieuwen neus voorbereidt. Ik heb het plan, om in een geval, waar om de eene of andere reden het koudvurig worden bijzonder te vreezen is, het ter overplanting noodige huidstuk wel van het voorhoofd los te maken, doch het niet slechts aan de glabella, maar ook boven aan het einde des tot middelschot bestemden stuks en aan beide zijden, overeenkomende met den vrijen rand der aanstaande neusvleugels, met de overige huid voorloopig in verbinding te laten. De omtrek van het ovale huidstuk zou dus (zie fig. 5) met uitzondering der plaatsen ab, cd, ef, cjh ingesneden, dan aan iedere zijde van het septumstuk de hetzelve begrenzende snede ai en bk gemaakt en den ovalen lap in zijnen geheelen omvang van het voorhoofdsbeen losgemaakt worden; voorts zou men de huidstukken aic en bke naar binnen omslaan en m de door de gestippelde lijnen cim en ekm aangeduide ligging door hechtingen bevestigen, en wanneer de naar binnen geslagen lappen met de rugzijde van het over te planten huidgedeelte zijn vergroeid, moest dit door middel van het doorsnijden der lijnen ab, cd en ef geheel van het voorhoofd losgemaakt en ter plaatse van het defect aangehecht worden. Dit is in het algemeen het ontwerp der kunstbewerking; bij derzelver uitvoering zou nog menig punt naauwkeuriger bepaald, maar in het bijzonder daarop acht gegeven moeten worden, dat men aan het ovale huidstuk bij het maken van den eersten omtrek eene meerdere grootte geeft.



kiiinoplastiek uit de bovenlip.
De rhinoplastiek uit de bovenlip en den overigen wand der mondholte is in die uitgestrektheid, waarin ik ze heb uitgevoerd, nieuw; men heeft vóór mij de bovenlip slechts tot vervanging van het vliezig neusmiddelschot gebezigd of wel huidstukken der bovenlip overgeplant, ten einde kleinere defecten van den neus aan te vullen; bij mijne methode wordt echter in werkelijkheid uit de geheele dikte der lip een deel overgeplant. Deze methode heb ik het eerst in het jaar 1842 medegedeeld; later heeft Neumann in Straatsburg (in Casper's fVoc henschrift f. d. Ileilk. 1845, N°. 46.) eene kunstbewerking bekend gemaakt, bij welke hij behalve het septum ook de punt van den neus uit de bovenlip en wel uit hare geheele dikte vormde, en het gevolg was voortreffelijk, zoo als dan ook te regt zekere voordeelen aan de methode worden toegekend. Ongetwijfeld bezit zij onder de opgegevene voorwaarde, namelijk dat de geheele zelfstandigheid en niet slechts de huid der lip gebezigd wordt, onderscheidene voordeelen; daarvan zijn de gewigtigste, dat ten eerste een aanzienlijk gedeelte der lip kan weggenomen worden, zonder eene blij vende misvorming te veroorzaken , en dat men ten tweede een aan beide oppervlakten met huid bekleed deel overplant en daarom later geene nadeelige vormverandering van hetzelve te vreezen heeft. Wanneer Diefiexbacii beweert, dat de bovenlip weinig geschiktheid heeft om neusdeelen te vervangen, daar zij later zeer ineenkrimpt, zoo wordt daarmede stellig slechts de huid der bovenlip bedoeld, niet die handelwijze, waarbij een stuk met eene van opperhuid beroofde oppervlakte wordt overgeplant. Hoe weinig juist



ook aan de andere koudvurig geworden plaatsen nog geene likteekenvorming plaats heeft, maar granulatie, die door een verband met ung. basilic. bevorderd wordt, om het verlies zooveel mogelijk te vergoeden. Waar dit niet kan geschieden, b. v. aan de lip, worden de etterende plaatsen met eene zalf uit dr. j vet en gr. ij helschen steen verbonden. Het septum is onbeschadigd gebleven en aan de ondervlakte met opperhuid bedekt; zijne zijranden etteren en de regter heeft eene woekerende granulatie, die sterk met helschen steen wordt aangestipt; het vormt een' grooten boog naar onderen en heeft nog geenen vorm. Beeds weinige dagen later waren de etterende spleten op de lip genezen en was de mond wijder geworden ; ook de overige etterende plaatsen genazen allengs en ondertusschen bedekte het geheele overgeplante deel zich aan zijne oppervlakte met opperhuid en verkreeg dit meer en meer gelijkheid met de oppervlakte der aangrenzende deelen.
Omstreeks het midden van Augustus was alles in zoo verre genezen, dat ik eene tweede kunstbewerking ter verbetering der eerste kon in het werk stellen. Het middelschot was, namelijk, te breed en, zooals reeds gezegd is, naar onderen gebogen; ten tweede miste de neus eene vooruitstekende punt, daar juist te dier plaatse het grootste verlies van zelfstandigheid door koudvuur had plaats gegrepen ; ten derde was digt onder het septum, waar de beide overblijfselen der lip met zijne niet verwoiide vlakte Avaren in aanraking gekomen , in het midden eene kleine opening overgebleven , terwijl tusschen de neusvleugels en wangen de openingen, die aldaar om dezelfde reden zouden hebben moeten overblijven, zich van zelf gesloten hadden. Door twee insnijdingen herstelde ik die drie gebre»
*



ken; ik nam, namelijk, aan iedere zijde van het middelschot eene smalle streep door eene overlangsche insnijdingweg , welke ik in het voorste gedeelte van den neus zóó vervolgde , dat daardoor het aangezette stuk ter zijde van de punt van den neus voor */» gespleten werd. De punt van den neus bleef dus met het septum in verbinding en kon met dit laatste, maar zonder de zijdelijke deelen van den neus, naar voren geschoven worden, waardoor het septum tevens werd uitgestrekt. In deze vooruitgeschovene ligging bevestigde ik de punt van den neus door 2 insectennaalden , die ik dwars door haar en de zijdelingsche deelen van den neus voerde. Yan achteren vervolgde ik de vermelde overlangsche insnijdingen in de huid der lip, waarvan ik aan iederen kant der onder het tusschenschot zich bevindende opening een reepje afsneed; daarna werden beide wondranden door eene hechting vereenigd. De genezing der wonden had op eene eenvoudige wijze plaats en door de kunstbewerking werd het doel vrij volledig bereikt. Het vooruitschuiven van de punt van den neus was mij niet in dien graad gelukt, als ik gewenscht en gehoopt had, en de neus bleef daarom steeds te stomp en afgerond. — Thans, nu ik den neus weder zie, zijner 4 maanden na de eerste kunstbewerking verloopen. Het aangezette deel heeft aan de linker zijde eene voldoende grootte en stevigheid; aan de regter zijde daarentegen, waar aan de oppervlakte in grooten omvang koudvuur en verettering plaats had, heeft zich de overgeplante lap zamengetrokken, zoodat dezelve in alle afmetingen kleiner is, dan de andere. Da oppervlakte van het aangevulde deel, waarop zich nog meermalen nieuwe opperhuid gevormd had, is nog een weinig rooder, dan de naburige deelen. Het regter neusgat en in een' geringen graad ook



gen , dat de randen , bij wangdefecten , zelfs dan niet geheel zijn zamen te brengen, als men ze van de onderliggende deelen ver losgemaakt en ook nog door zijdelingsche insnijdingen rekbaarder gemaakt heeft, of dat dus vereenigde randen, wegens de groote spanning waarin zij zich bevinden, zich niet door adhaesie vereenigen, maar door ontstaande verettering weder van elkander wijken, en ik zelve heb soortgelijke waarnemingen herhaalde malen gedaan, waarvan later nog meer in het bijzonder sprake zal zijn. Ja men stuit zelfs bij matig groote openingen, wanneer men ze eenvoudig wil sluiten, reeds op een' onoverkomelijken hinderpaal , doordien men de deelen veel minder rekbaar vindt r dan men verwacht had, en dit hangt bepaaldelijk van den duur des defects af. Vox Ammon heeft, ter ondersteuning van de hier bestreden bewering een geval medegedeeld, waar hij een' grooten nsevus der wang bij gedeelten van uit het midden exstirpeerde en de telkens gemaakte wond door zamentrekking der randen konsluiten. Dergelijke waarnemingen, waar bij aanzienlijke versche verliezen van zelfstandigheid, b. v. na de exstirpatie van kankergezwellen, eene sluiting der wond zonder overplanting mogelijk werd, zijn gemakkelijk te vermenigvuldigen. Anders echter verhoudt het zich bij oude defecten, waarbij zich reeds een likteeken gevormd heeft, zoo als ik ze na noma, pustula maligna , gangrsena oris mercurialis, na metastatisch koudvuur ten gevolge van zenuwkoortsen, heb gezien; want daar zijn bij de likteeken vorming en de zamentrekking, die gedurende dezelve ontstaat, de naburige deelen reeds tot elkander gehaald, de opening heeft zich ten koste der laatste reeds verkleind, de randen der opening zijn hard, onrekbaar, met de onderliggende deelen vereenigd en moeten bij eene



kunstbewerking meer of minder weggenomen worden. Men ondervindt dus, bij eene poging tot sluiting van zulke openingen veel meer zwarigheden, dan men onder andere omstandigheden kon verwachten, en wordt hier tot eene werkelijke en eigenlijk plastische kunstbewerking genoodzaakt, d. i. tot overplanting van een huidstuk. Deze gevallen schijnen mij, in verhouding tot de voorkomende verouderde defecten der wang, geenszins zoo zeldzaam te zijn.
Eene tamelijk tegenovergestelde bewering is die, dat de wangvormingen in ieder afzonderlijk geval zoo verschillend zijn, dat het schier onmogelijk wordt, voor de uitvoering der meloplastiek bijzondere regels te geven. Eene wijziging volgens elk voorkomend geval is aan alle plastische kunstbewerkingen gemeen, maar dat de wangvorming zoo veel meer wijzigingen zou behoeven, dan andere - dit zal men ter naauwernood kunnen beweren, wanneer men zich aan het begrip dezer kunstbewerking strenger vasthoudt, dan gewoonlijk geschiedt. Ten eerste moet men van de wangvorming dat afrekenen, wat eene gelijktijdige lip-, neusof ooglidvorming vereischt, waarbij de aanvulling van een wangdefect dikwerf eene ondergeschikte rol speelt, zooals in het bekende geval van Graefe , en waar dit niet plaats had, de lip- enz. en wangvorming meestal ten opzigte van den tijd afzonderlijke kunstbewerkingen zijn, zooals bij de restauratie van het aangezigt, welke Eoux ondernam. De moeijelijkste aanvullingen der wang zegt Dieffenbach, zijn diegene, waar de geheele wang, de helft der beide lippen en de neus ontbreken, dikwerf ook een ectropium van het onderste ooglid en soms nog andere gebreken voorhanden zijn; dit zijn voorzeker uiterst moeijelijke gevallen, doch het zijn geen wangvormingen, maar



restauratiün van het halve aangezigt, die van den heelkundige eene reeks van kunstbewerkingen vorderen, waaronder zich dan ook de wangvorming bevindt. Ten tweede heeft men geheel vreemdsoortige zaken onder het hoofdstuk „ wangvorming" bijeengebragt; de sluiting van openingen door vereeniging der randen heeft men dikwerf .zoo genoemd, eene gelijke sluiting van wonden na de exstirpatie van moedervlekken, telangiectasiën , likteekens, kanker- en andere gezwellen, ja zelfs de hechting eener groote, met geen verlies van zelfstandigheid gepaarde wond der wang vinden wij , ofschoon ook niet als wangvorming, toch onder dit hoofdstuk opgesomd. Wat heeft de kunstbewerking van Nichet , waarbij een achter de kin zich bevindend gat door losmaking en vereeniging der naar binnen getrokken randen gesloten werd, met de wangvorming te maken, bij welke zij door de schrijvers wordt geteld, — wat de scheiding van aanhechtingen tusschen de wang en de kaak, waarvan Blandin voorbeelden als genioplastiek aanvoert! Ook verbeteringen der vergrootte en scheeve mondspleet behooren niet tot de wangvormingen, ofschoon deze gebreken van den vorm bij en door een wangdefect bestaan en bij de wangvorming ook door deze kunnen hersteld worden.
Wangvorming heeft daar plaats, waar een defect der wang door overplanting gesloten wordt, en deze kunstbewerking biedt schier geene grootere verscheidenheid aan, dan andere plastische kunstbewerkingen, ofschoon de heelkundigen haar in ieder bijzonder geval verschillend hebben gewijzigd. Men kan deze wijzigingen tot 3 hoofdtypen terugbrengen, doordien men of de huid van den hals tot sluiting der opening optrok , volgens de door de Pranschen



als eene Fransche betiteld© methode, of doordien men in de nabijheid der opening een' met dezelve overeenstemmenden lap uitsneed en dezen met zijnen bodem door eenen smallen steel vereenigd liet, die bij de invoeging van den lap half om zijne as gedraaid werd en later moest weggenomen worden, volgens de Indische methode, of wel ten derde doordien de onmiddelijk aan het defect grenzende zachte deelen in den vorm van eenen lap losgesneden en zonder draaijing door eene bloote zijdelingsche beweging in de opening overgeplant werden. Deze laatste is de methode , welke ik uitgevoerd en reeds voor jaren medegedeeld heb.
In de eerste plaats laat ik hier een paar gevallen van wangvorming volgen, die in de heelkundige kliniek voorkwamen.
Een krachtvolle knaap van twaalf jaren (Fritz T...n, uit Halle) had voor een vierde jaar, volgens zijn zeggen, na eene zenuwkoorts door koudvuur aan den mondhoek en de wang der regter zijde eene verwoesting ondergaan, die zich van de lip naar buiten, nagenoeg tot aan het kraaijenbeksuitsteeksel en van het tandvleesch tot aan het jukbeen, uitstrekte. De mondhoek ontbrak, de tanden der bovenen onderkaak waren ontbloot en deels met dikke massa's wijnsteen, deels met een hoogst stinkend, vuil slijm bedekt. Het was eene zeer walgelijke wanstaltigheid, waardoor de vader van den knaap , een vleeschhouwer, een groot gedeelte zijner klandisie verloor. De hoogte van het defect bedroeg ongeveer 1V» duim en ik poogde dit in de eerste plaats door vereeniging der randen te sluiten; ik maakte dus (den 8cn Jauuarij 1836) deze laatste, die met de achter hun



gelegene deelen vergroeid waren, van de boven- en onderkaak los, ontblootte ze daardoor tevens en vormde, terwijl ik de huid zooveel mogelijk ontzag, twee holle wondranden, die zich niet ver van het kraaijenbeksuitsteeksel in eenen spitsen hoek vereenigden en van voren in het uitwendige gedeelte der lip eindigden. Ofschoon de randen boven en onder ver waren losgemaakt, zoo ontbrak er toch nog veel aan, om in verbinding gebragt te kunnen worden; dit gelukte slechts aan den mondhoek en aldaar werd eene omgewondene hechting gelegd. Daarna deed ik onder en langs den rand der kaak eene insnijding door de huid, die zich van de kin tot kort bij den hoek der onderkaak uitstrekte , eene tweede boven den bovensten wondrand en in gemeenschap met dezen ter zijde van den neus af, digt langs het onderste ooglid tot aan het jukbeen, en nu werd de volkomene vereeniging der beide wondranden door middel van bloedige hechting mogelijk ; ondertusschen moesten echter de insnijdingen eerst tot de vermelde uitgestrektheid verlengd en ook dieper gemaakt worden. De sluiting van de opening was nu, onder sterke spanning der deelen en sterk gapen der zijdelingsche insnijdingen, bepaaldelijk van de onderste, gelukt en eene openrijting der wonde was zeer te vreezen. Deze had ook bij en na het wegnemen der hechtingen, niettegenstaande alle mogelijke omzigtigheid, plaats, doch gelukkigerwijze niet aan den mondhoek, waar de deelen zich veeleer door snelle vereeniging hechteden, zoodat de mond weder gesloten en door eene brug van de wangopening gescheiden was. Eerst een jaar later, nadat alle wonden reeds lang door ettering genezen waren, kon de zeer wilde knaap door zijnen vader weder in de kliniek gebragt worden en ik herhaalde de kunstbewerking den 22stcn Februarij 1837.



Be opening in de wang was gedurende de likteekenvorming van hare randen aanmerkelijk kleiner geworden en vertoonde den vorm van een ei, welks breedste gedeelte het digst bij de lip lag; van boven was de rand met de onderkaak vergroeid en het likteeken had tevens den nieuw gevormden mondhoek tot zich getrokken, die daardoor te hoog en tegelijk zoo vast stond, dat de behoorlijke verwijdering der onder- van de bovenkaak verhinderd werd. Niettegenstaande het defect thans kleiner was, zoo kon ik toch slechts door eene overplanting de hoop voeden, om een goed resultaat, ditmaal volkomener en zekerder dan de eerste keer, te verkrijgen. Ik sneed dus de randen der opening zoodanig af, dat deze in eenen driehoek werd veranderd, welks grondvlakte van voren lag en welks bijna 2 duimen lange beenen zich vóór het kraaijenbeksuitsteeksel vereenigden; de bovenrand was daarbij van het been losgemaakt, zoodat de mondhoek weder op zijne plaats gebragt en de kaak vrij bewegelijk was. Nu verlengde ik de basis van den driehoek ter lengte van 1 duim, door eene regt naar omlaag gaande snede, voerde van het uiteinde dezer laatste eene tweede insnijding schuin naar achteren en boven, evenwijdig met het onderste been van den driehoek, en sneed den daardoor begrensden ruitvormigen huidlap met veel celweefsel los. Deze lap werd naar omhoog in de opening gelegd en met zijn' boven- en voorrand vastgehecht; onder dezelve bleef eene opene driehoekige wond, die met pluksel werd bedekt; ter verzekering van de rustige ligging der onderkaak werd een capistrum aangelegd. Onder aanwending van koude omslagen genas de lap aan de randen van het defect grootendeels door snelle vereeniging, slechts
16



aan den bovenrand vertoonden zich bij het uitnemen der hechtingen een paar plaatsen onvereenigd.
Ik zal nu nog slechts in het kort het resultaat dezer kunstbewerking mededeelen, zoo als het zich onder eene niets belangrijks opleverende behandeling na eenigen tijd voordeed. De geheele groote opening, die in de wang voorhanden was, is volkomen gesloten, doch aan den bovenrand van het verplante huidstuk zijn 2 haarfijne fistelopeningen , die in de mondholte voeren en waaruit gewoonlijk zeer weinig, bij het spreken en kaauwen een weinig meer speeksel vloeit. De bovenste wondrand heeft zich — en met denzelven de bovenste rand van het vervangende stuk — weder naar omhoog en tegen het been opgetrokken en is met het laatste in de nabijheid van den neusvleugel vast vereenigd, zoo als dit vóór de laatste kunstbewerking het geval was geweest. Daardoor is de mondhoek ook weder eenigzins naar boven getrokken en in deze ligging zoo vast bepaald, dat de kaak weinig naar omlaag gebragt en de tanden niet meer dan "/» duim van elkander verwijderd kunnen worden. De zijdelingsche beweging der kaak is vrij. Het overgeplante stuk is een weinig verdikt, doch daarboven is de wang door de vermelde intrekking der wond zeer plat en dit geeft een opmerkelijk verschil van beide aangezigtshelften, dewijl de gezonde wang zeer vol is; aan den rand der kaak ziet men het vroeger roode, thans witte, glanzende en verdiepte likteeken van de na beide kunstbewerkingen aldaar plaats gehad hebbende veretteringen; aan het bovenste gedeelte der wang het minder in het oog vallend likteeken der aldaar gemaakte insnijding. Het onderste ooglid heeft zijne natuurlijke vorm, plaatsing en beweging.



Door nogmaals een huidstuk op de verdiepte plaats der wang over te planten zouden de nog bestaande gebreken te ver elpen zijn, en de lijder, thans een krachtig, volwassen mensch, heeft zieh ook, met den wensch naar eene volein iging der hem reeds aangebragte hulp, herhaalde maen aan eene derde kunstbewerking willen onderwerpen doch sterker dan deze wil is zijn tegenzin voor heelkundige instrumenten. De beide vorige keeren, toen ik hem opereer e, moest hij m een dwangbuis gestoken en op eene tafel liggende door een aantal helpers vastgehouden
worden, want iedere spier streefde er met kracht naar om my weerstand te bieden ^ z.ch aan m..n ^ ^ ^
rekken, en toen hem niets anders overbleef, spuwde hij my onophoudelijk het bloed, dat hem bij de kunstbewermg in den mond vloeide, in het aangezigt. Thans heeft li] zulk eenen afkeer van heelkundige hulp, dat hij reeds ac erui springt, als men hem met eene sonde nadert en a zijn wil, om zich te laten opereren, lang niet oerei en is, om zijne onwillekeurige oppositie tegen het
d^Cke:^6 eCTSte P,aatSd0OT dwangbuis te
Een ander geval" van wangvorming heb ik in Oppen. heims Zeztschrift Bd. 20 s. 157 medegedeeld en ik aat hier de geschiedenis van hetzelve benevens een biivoegsel daarom volgen, dewijl ik het geopereerde meisje thans, nadat schier 6 jaren sinds de kunstbewerking vervlogen zijn, heb wedergezien en de ondertusschen ontstane veranderingen kan vermelden. Eerst dan verkrijgen wii een juist oordeel omtrent de waarde der plastische kunst-



'bewerkingen en hare methoden, wanneer wij de lijders na eene lange tussehenruimte weder onderzoeken en het eindresultaat onzer hulp kunnen mededeelen.
Bij een 7jarig meisje (Christiane L...t uit Sölchau) was door noma het onderste gedeelte der linker wang zoo zeer verwoest, dat de beide rijen tanden benevens de tandkasuitsteeksels van af den mondhoek tot aan 'den proc. coronoid. waren blootgelegd; de bovenlip was geheel voorhanden en ging eenigzins opgetrokken in den bovenrand van het defect over, de onderlip scheen daarentegen voor'/» gedeelte verkort , doordien haar roode gedeelte in een' korten boog sterk naar omlaag gerigt was en zoo naar den onderrand der opening Érinsr, die nagenoear boven den onderrand der kaak was
o o O o o
gelegen. Hier moest niet slechts de tegennatuurlijke opening gesloten, maar ook den mond zijne regelmatige gedaante wedergegeven worden en ik bereikte dit doel (in Augustus 1841) op de volgende wijze: De randen der opening werden door 2 gebogene insnijdingen weggesneden , welke met hare holle zijden naar elkander waren gekeerd en zich aan het lcraaijenbeksuitsteeksel" achter de opening in een' scherpen hoek vereenigden; de andere snede was meer gebogen en daarom langer dan de bovenste; bij beiden werd zorg gedragen, om niets van den rooden rand der lip weg te nemen. Toen doorsneed ik', van uit het voorste uiteinde van den ondersten wondrand, de huid en het celweefsel naar omlaag en eenigzins schuin naar achteren door eene insnijding, die over den rand der kaak naar omlaag liep en welker lengte de hoogte overtrof, die het defect in de wang ter plaatse van den mondhoek had, en voerde van haar onderste uiteinde eene tweede insnijding naar achteren en boven terug, schier evenwijdig met den



onderrand der opening. Op die wijze was het ter oyerplanting bestemde ruitvormige huidstuk omschreven, dat met zoo veel mogelijk celweefsel van de onderliggende deelen tot op eene lijn, welke van de achtergrens der opening naar omlaag liep, werd losgemaakt, doch hier met de overige huid in verbinding bleef. Nu maakte ik de onderlip uit hare scheeve plaatsing door eene snede los , die aan het uiteinde van den rooden rand, waar deze zich met den rand van het defect vereenigdë, een' aanvang nam en door de geheele dikte der lip zoo ver schuin naar boven en binnen ging, dat de lip gemakkelijk en volkomen in hare natuurlijke ligging kon gebragt worden ; daarbij bleef met den rooden rand der lip een 2 h 3 lijnen breede streep van het witte gedeelte in verbinding. Nadat de uiteinden der beide lippen door eene hechting met elkander verbonden waren, de mondhoek aldus weder op zijne natuurlijke plaats was gebragt, eindigde het defect in de onderlip met een' schier regthoekigen wondhoek, waarin de bovenhoek van den ruitvormigen huidlap werd getrokken en vastgehecht.
Eindelijk werd de bovenrand van den lap met den bovenrand der opening en de voorrand van den eersten met de tegenovergestelde naar omlaag gaande wond door bloedige hechtingen vereenigd, die ongeveer 3 lijnen van elkander verwijderd waren.
Nadat op deze wijze de tegennatuurlijke opening was gevuld, strekte zich dus de bovenste wondlijn voorbij den mondhoek tot in de onderlip en aan en onder den rand der onderkaak bleef eene opene wond overig van den vorm eens driehoeks, welks top naar achteren, welks basis naar voren gelegen was. Deze wond werd met pluksel bedekt,



doch overigens geen verband aangelegd. Onder aanwending van koude omslagen genazen de gehechte wondspleten door spoedige vereeniging, slechts aan den mondhoek en daar, waar de bovenhoek van den overgeplanten lap in de onderlip was gehecht, ontstond eene zeer geringe ettering; deze had op de eerstgenoemde plaats eene geringe ronding van den mondhoek ten gevolge, die echter na de likteekenvorming door de zamentrekking, die alle door verettering gevormde lïkteekens ondergaan, geheel verdween. De opengelaten wond verkreeg onder eene eenvoudige behandeling een likteeken en binnen eene maand was de genezing voleindigd. De mond had een' geheel natuurlijken vorm en plaatsing en van het vroegere, hoogst wanvormig gebrek was, behalve het zeer geringe likteeken, geen spoor overgebleven.
Zoodanig was het resultaat onmiddelijk na de genezing; thans, na 6 jaren, heeft hetzelve de volgende verandering ondergaan. Het likteeken van de onder de onderlip plaats gehad hebbende verettering heeft zich zamen- en de lip met zich medegetrokken, zoodat deze daar een' ligten boog vormt en een weinig meer naar buiten gekeerd is, dan aan het overige gedeelte. Op dezelfde plaats is de overgeplante lap met de kaak vergroeid; aldaar gaat dus de slijmvliesplooi in de mondholte minder diep naar omlaag en dit bespeurt men bij bewegingen van den mond daardoor, dat het resp. gedeelte niet medebeweegt. Het meisje, bij wie de geheele onderkaak slechts klein is, zoodat de rij tanden zich achter de bovenste bevindt, heeft den mond gewoonlijk open, doch kan denzelven geheel sluiten. Het likteeken van de open geblevene wond onder den onderkaaksrand heeft zich buitengewoon zamengetrok-



ken en wel naar voren, alwaar de zachte deelen het meest vastgehecht zijn; daardoor heeft de geheele overgeplante lap eene draaijing in zijne overlangsche as verkregen en zoowel hierdoor, als door de zamentrekking, welke dit likteeken langs de verticale ligchaamsas heeft ondergaan, is de resp. mondhoek van hare plaats gerukt, zoodat dezelve een weinig lager staat dan de andere. De likteekens van de door spoedige vereeniging genezen wond zijn zeer gering, doch wordt het ingezette stuk daardoor zigtbaar, dat het eene zwakke welving aan de oppervlakte heeft aangenomen.
Nog altijd is het resultaat als zeer gunstig te beschouwen en ik zou hetzelve ligtelijk volkomen kunnen noemen; de gebreken, die ik heb opgesomd, zijn zeer gering en slechts voor den oplettenden waarnemer zigtbaar. Bij kunstbewerkingen echter, waar het om den uiterlijken vorm te doen is , kan men in dit opzigt niet te naauwgezet zijn en slechts in de striktste waarheid tegen over zich zeiven en anderen is het middel gelegen, om een' wenschelijken vooruitgang en eene meest mogelijke volkomenheid der cosmetische kunstbewerkingen te verkrijgen.
Ook in die gevallen, waarin ik de meloplastiek verrigtte, ontbrak het niet steeds aan zamenstellingen, die eene andere soort van operative hulp noodzakelijk maakten, zooals onbewegelijkheid der kaak ten gevolge van likteekens, die de tandkasuitsteeksels onderling en met de overblijfselen der wang verbonden, ectropium van het onderste ooglid in een geval gelijktijdig met eene door likteekens te weeg gebragte omlaagtrekking van het bovenste ooglid in den vorm eener blepharoptosis. De wangvorming zelve kon ik



echter iederen keer volgens de in de hoofdzaak zich gelijkblijvende methode der overplanting verrigten. De korte beschrijving, welke Dieffenbach in zijne operative heelkunde van mijne methode geeft, zou ligtelijk den schijn kunnen geven, alsof ik een' ovalen huidlap had verplant, dit is het geval niet. Dergelijke wijzigingen der methode kunnen wel noodzakelijk worden, doch dit is niet de hoofdzaak, welke daarin bestaat, dat het vervangende stuk niet door eene smalle brug, maar door eene breedegrondvlakte met zijnen bodem in verbinding blijft en dat het aan zijne basis niet om de as gedraaid, maar door eene eenvoudige zijdelingsche beweging in de defecte plaats wordt gelegd. Deze handelwijze is dezelfde, als bij mijne methode der lipvorming en der blepharoplastiek, en ik vermeen de methode der meloplastiek als eene mij eigen» dommelijke te mogen aanmatigen. Lr is mij althans geen geval bekend geworden, waarin de kunstbewerking op gelijke wijze is verrigt, zooals dan ook over het algemeen het aantal der eigenlijke wangvormingen ten tijde, waarop ik mijne methode het eerst bekend maakte (in het jaar 1840 in mijn Handbuch der Jkiurgie), nog zeer gering was.
Men heeft bij de beschrijving mijner wijze van opereren gezegd, dat ik de opening even als bij de methode der blepharoplastiek van Buuow heb gesloten; ik heb niets tegen de analogie, als zij ter opheldering mijner handelwijze moet dienen (zoo als het mij dan ook niet dan aangenaam kan zijn, dat mijne denkbeelden met die van zulk een' grooten heelkundige overeenstemmen); indien de bedoeling daarmede echter is, om mij de originaliteit mijner handelwijze te betwisten, zoo zal men daarbij de vermei-



ding in Oppenheim's Zeitschrift hebben over het hoofd gezien, waaruit blijkt dat ik de eerste kunstbewerking van dien aard in Januarij 1837 deed, terwijl het geval van blepharoplastiek van Bubow eerst in 1838 is bekend gemaakt. Ook heb ik te dier plaatse uiteengezet, hoe zich de methode uit mijne andere kunstbewerkingen ontwikkeld heeft. Zij heeft wel eenige overeenkomst met de blepharoplastiek van Diefïenbach en in één opzigt komt zij juist met de genoemde overeen en onderscheidt zij zich van mijne andere methoden, — dit is de aan de zijde van den overgeplanten lap openblijvende en etterende driehoek; dit is echter een bezwaar tegen de methode, dat ik in het vervolg zal trachten te overwinnen. Indien wij het laatst vermelde geval beschouwen, zoo was wel is waar de nadeelige invloed van de zamentrekking van het aan die plaats ontstane likteeken niet groot, doch de invloed , welken deze op de ligging van den overgeplanten lap gehad had, was zeer beduidend en dezelve zou voorzeker nadeeliger geworden zijn, indien niet de zachte deelen der kin het vaste punt hadden opgeleverd, waartegen het geheele likte'eken zich had zamengetrokken. Ook in het eerst verhaalde geval werd de nadeelige invloed der zamentrekking , welke in het likteeken der 3 hoekige etterende oppervlakte ontstond, door eene toevallige omstandigheid , namelijk door het vergroeijen van den bovenrand der opening met het ondergelegen been, op eene overwegende wijze tegengewerkt, maar op zulke omstandigheden kan men niet altijd rekenen en dit des te minder, daar zij dikwerf onwelkom zijn. In het eerste geval van meloplastiek, dat mij voorkomt, heb ik het voornemen, de methode op die manier te wijzigen, dat ik de wond, die



door de excisie van den overgeplanten lap ontstaat, dadelijk zal trachten te vereenigen en tusschen haar en het defect (even als bij mijne blepharoplastiek) een gedeelte der huid , dat blijft vastzitten, te behouden , waardoor het in staat is om te verhinderen , dat eene in die wond niettemin ontstaande verettering en likteekenvorming haren invloed op den vorm en de plaatsing van het vervangende stuk uitoefenen.
OOGLID VORMING.
Toen ik voor 5 jaren de blepharoplastiek volgens eene nieuwe methode verrigtte, haalde mij daartoe en tot het verlaten der methode van Dieffenbach het grondbeginsel over, dat mij bij mijne cheiloplastiek geleid heeft, namelijk om aan het nieuwgevormde deel en rondom hetzelve zooveel mogelijk verettering te vermijden. De ondervinding, die ik met de blepharoplastiek volgens Dieffenbach heb opgedaan, stemt zeer weinig overeen met de bovenmatige loftuitingen welke deze kunstbewerking zijn ten deel gevallen, en wat ik zelve heb ondervonden, vind ik ook door waarnemingen van anderen en zelfs van diegenen bevestigd, die de uitvinding van Dieffenbach vroeger als eene onovertreffelijke beschouwden. Ik ben een der eersten geweest, die de ooglidvorming volgens Dieffenbach heeft uitgevoerd, en ik ondernam ze in de hoop op niet minder gunstigen uitslag dan anderen. Ik verrigtte ze het eerst in Augustus
1835 bij een jong mensch (Friedrich V t, 21 jaren
oud, uit Zscherben), die door koudvuur, waarschijnlijk ten gevolge eener pustula maligna, de buitenste plaat van



het regter onderste ooglid verloren en zoo een ectropium bekomen had. Nadat ik den nog behouden gebleven en met haren bezetten rand van het ooglid van de huid der wang losgemaakt en zoover van het ondergelegen weefsel afgescheiden had, dat dezelve verder nog kon verschoven worden, dan zijne natuurlijke ligging (waarbij het eveneens behouden geblevene, naar buiten gekeerde bindvlies weder geheel naar binnen werd gekeerd), veranderde ik de sterk gapende wond door uitsnijding van een gedeelte der huid in een' driehoek, en sneed daarna een' ruitvormigen huidlap uit, die geheel volgens het bekende voorschrift werd overgeplant. Dewijl liet zeer wenschelijk was, dat deze lap zich niet slechts aan den rand, maar ook aan zijne oppervlakte met de van opperhuid ontblootte vlakte van het ooglid, waar naast dezelve was gelegd, door snelle vereeniging verbond, zoo haalde ik ongeveer tegenover den onderoogkuilsrand door zijnen uitwendigen rand en door den tegenovergelegen rand der openblijvende driehoekige wond eenen draad en bragt door dien zamen te knoopen een zeer innig verband van den huidlap te weeg. De genezing van dezen laatsten had overal per prim. intent. plaats, met uitzondering eener zeer onbeduidende plaats aan den binnenhoek, welks verettering echter zeer spoedig voorbij was. Ook aan de opengelatene driehoekige ruimte vormde zich een likteeken en de lijder werd, toen zijne genezing reeds ver gevorderd was, uit de kliniek ontslagen. Omstreeks dezen tijd was het gevolg zeer naar wensch, het nieuwe ooglid verschafte het ooglid de noodige beschutting en had eene goede plaatsing. Toen ik den lijder na eenigen tijd weder zag, was het echter met de zaak anders gesteld; de opengeblevene wond was ver-



der van zelf goed genezen, het nieuwe ooglid kwam wel nog bij het sluiten van het oog met het bovenste in aanraking , doch het was een weinig omlaag getrokken en had eene bolheid verkregen, welke aan de zijde der slaap streek het meest in het oog viel. Dit was echter niet zoo sterk en halfkogelig, als men voor de methode van ïitiCKE beschreven vindt, doch nog steeds sterk genoeg, om bij den eersten oogopslag het ooglid voor niet natuurlijk te houden.
In dit geval bestonden de gunstigste omstandigheden voor eene ooglidvorming daarin, dat bindvlies en ooglidsrand voorhanden waren. Ik laat nu eene waarneming' volgen, waar de omstandigheden veel minder gunstig waren, doordien het ooglid uitwendig in zijne geheele uitgestrektheid door kanker verwoest was.
Yrouw K....r, 53 jaren oud, uit Rossleben, had voor 12 jaren eene harde wratachtige dikte aan het regter onderste ooglid gekregen, welke later onder het gebruik eener door eenen kwakzalver voorgeschreven zalf in verzwering overging en allengs het geheele lid verwoestte. Toen de vrouw onder behandeling kwam, bestond ter plaatse van het onderste ooglid eene kankerachtige verzwering , die zich van den binnenooghoek eenigzins voorbij den uitwendigen uitstrekte, doch het bindvlies grootendeels verschoond heeft. Ik omschreef de geheele verzwering door 2 schuinsche, van onderen zich vereenigende insnijdingen, die zich ver op de wang uitstrekten ; bij de wegsnijding daarvan spaarde ik het bindvlies, zoo ver het gezond was gebleven. De hierna overblijvende groote driehoekige wond strekte zich met haar buitenste been nog uit tot voorbij den buitenooghoek; er was een



breede liuidlap noodig, om haar te bedekken en ik nam dezen des te grooter, daar het te vermoeden was, dat dezelve zich gedurende de genezing zou zamentrekken. De insnijdingen, waardoor dezelve werd gevormd , strekten zich dus tot in de nabijheid van het oor uit en van het hier zich bevindende haar kwam nog een klein gedeelte op den buitenhoek van den overgeplanten lap. De verdere uitvoering der kunstbewerking geschiedde geheel op de bekende wijze, en ik moet slechts opmerken, dat het bindvlies, zoo ver het was behouden, door eene reeks van geknoopte hechtingen aan den bovenrand van den overgeplanten lap werd bevestigd. Er waren in het geheel 21 hechtingen noodig. Het nieuw gevormde ooglid deed door zijnen omvang en zijne volkomenheid het beste hopen. De na de verplaatsing van den lap aan de buitenzijde van het lid openblijvende wond werd in het geheel niet vereenigd en slechts met pluksel bedekt. De verwonding was zeer belangrijk; de vrouw stond dezelve intusschen ferm door en ook later had er slechts eene matige koortsige terugwerking plaats
In de uitwendige huid genazen de wonden overal door snelle vereeniging; dit was echter niet het geval met het binavlies, dat veeleer bijna in de geheele uitgestrektheid, waarin hetzelve met het ooglid in aanraking was, verstierf en verloren ging. Onder het bindvlies had zich de ontblootte oppervlakte van den huidlap door adhaesie bevestigd en slechts aan het onderste inwendige gedeelte een weinig etter gevormd, die zich tot een klein absces ophoopte, dat zeer spoedig genas. Ook de overige etterende plaatsen vormden likteekens, zonder dat eene bijzondere behandeling noodzakelijk was, zoo spoedig en goed, dat



de lijderes 4 weken na de kunstbewerking geheel genezen kon ontslagen worden. Het ooglid heeft zich in dien tijd in de breedte eenigzins zamengetrokken, zoodat juist zoo veel verdwenen was, als ik opzettelijk te veel ter vorming had aangewend; ligging en grootte waren behoorlijk.
Vier jaren na de kunstbewerking zag ik de vrouw weder. Het nieuwe ooglid was zoozeer naar omlaag getrokken, dat zijn vrije eenigzins gezwollen rand eenen met de onderste peripherie van den oogbol genoegzaam evenwijdigen boog tusschen den buiten- en binnenooghoek vormde en dat tusschen hetzelve en het bovenste ooglid eene tusschenruimte overbleef, wanneer het laatste door het sluiten van het oog zoo geheel naar omlaag daalde, dat zijn vrije rand een' bollen boog vormde. Wanneer het oog geopend was, scheen hetzelve grooter te zijn, dan het linker, had een' opmerkelijk grooten binnenooghoek en de bovenrand van het overgeplante huidstuk was in onmiddelijke verbinding met het van de conjunctiva palpebralis overgebleven smalle gedeelte gekomen, lag dus digt bij de plaats, waar het bindvlies zich naar den oogbol omslaat en was daarbij een weinig naar binnen gekeerd. Er bestond tranenvloed. Het likteeken aan de neuszijde was naauwelijks zigtbaar, eenigzins meer in het oog loopend was dat aan de slaapzijde en langs hetzelve was de huid van het nieuwe ooglid en der wang vrij sterk gezwollen , zoodat deze waijg aanmerkelijk dikker scheen te zijn, dan de andere. Eindelijk zat onder en naast den buiten ooghoek een bundel fijne haren, welke de vrouw door herhaald uittrekken te vergeefs had getracht te verwijderen. Yan eene wederinstorting des kankers bestond geen spoor. — De vrouw was gekomen, om mij nogmaals



hare dankbaarheid en hare volkomene tevredenheid over den uitslag te betuigen en deze was ook voldoende voor eene oude vrouw; mij konde het niet volkomen bevredigen en inderdaad zou dezelve ook voor een coquet meisje te gebrekkig zijn geweest.
Alvorens ik eene beschouwing voeg bij deze waarnemingen, komt het mij noodzakelijk voor, om in de bijzondere geschiedenis der kunstbewerking na te zien, welke uitkomsten andere gevallen van deze operatie hebben opgeleverd. De vangst is echter daarom helaas! gering, daar men zich meestal te zeer gehaast heeft met de mededeeling van dezelve. Dieffenbach heeft zelfs, voor zoover ik weet, slechts één geval bekend gemaakt, het eerste dat hij in de kliniek van Lisfranc opereerde, doch liet is slechts tot aan de genezing der wonden medegedeeld, beslist dus niets. In een ander geval ginohet nieuwgevormde bovenste ooglid door hospitaalvertter^ ving verloren. Lisfranc en Eckstroem hebben de kunstbewerking gedaan — zoo als gezegd wordt — met goed gevolg, maar meer verneemt men niet; ook Ericke heeft ze met den schoonsten uitslag verrigt volgens een' door v. Ammon publiek gemaakten brief, die ons echter niet alleen opzigtens de verdere bijzonderheden van het resultaat maar bepaaldelijk ten opzigte van den tijd, die van af de kunstbewerking tot aan het genoemde gevolg verliep, geheel in twijfel laat. Omtrent de blepharoplastiek van Baumgarten bij behouden gebleven natuurlijken ooglidsrand strekt het berigt .zich slechts tot de eerste 8 dagen na de kunstbewerking uit. Ook van de door Ansia°ux



onder gelijke voorwaarden gedane kunstbewerking is het latere resultaat niet nader bekend. Guilt.on verving het uitwendige gedeelte van het bovenste ooglid op dezelfde wijze als Dieffenbach , doch deelt het gevolg slechts tot 14 dagen na de operatie mede. Buuow vermeldt omtrent het resultaat zijner kunstbewerking volstrekt niets meer, dan dat de genezing der wonden plaats had en een te vreezen ectropium verhoed werd. Pröbelius deed bij een door likteekens te weeg gebragt ectropium palpebrae superioris de blepharoplastiek, nam — zooals uit de bijgevoegde teekening duidelijk blijkt — het grootste gedeelte der wenkbraauw weg en behield het bindvlies niet ter bekleeding der binnenvlakte van het nieuwe lid, maar sneed het geheel door; de aanhechting van het vervangende stuk had door spoedige vereeniging plaats; daarna onttrok de lijder zich aan de verdere behandeling. Adelhann deed aan het onderste ooglid eene gedeeltelijke blepharoplastiek, nadat hij een symblepharon anticum op de door yon Ammon aanbevolene manier had uitgesneden ; het resultaat, dat de plastische kunstbewerking had, is niet vermeld, ja zelfs wordt van de geheele genezing der wonden, die slechts ten deele door adhaesie gesloten waren , met geen woord gewaagd. Hij deed ook aan het bovenste ooglid de geheele blepharoplastiek wegens een met gedeeltelijk verlies van den tarsaal rand verbonden entropium, waarbij het bindvlies kon behouden worden; toen de lijder 4 weken na de kunstbewerking ontslagen werd, was het nieuwe volstrekt niet wanvormig, doch kon het oog niet geheel gesloten worden. Verder verrigtte Pitha na de exstirpatie van een kankerachtig onderste ooglid de blepharoplastiek volgens Dieffenbach , waarbij hij den



lap hooger dan gewoonlijk vasthechtte. Bij het na 3 weken plaats hebbende ontslag bedekte het lid den oogbol behoorlijk en had een „ ganz gefallige lorm"; na een half jaar, toen de lijder weder werd voorgesteld, wordt slechts van de weinige zigtbaarheid der lijnvormige likteekens gewag gemaakt, maar niet, of er eene terug- of intrekking van den lap heeft plaats gegrepen; hetgeen daarom steeds de vraag blijft, daar het bindvlies niet had kunnen behouden worden.
Meer uitvoerige mededeeling ontvangen wij omtrent een geval van Beck, die na de exstirpatie van een kankergezwel het in zijnen geheelen omvang en dikte weggenomen onderste ooglid verving; hier was, ongeveer na 6 maanden, de vorm van het nieuwe lid volkomen goed. De rand van dit laatste was niet hard, niet naar binnen gekeerd en prikkelde den oogbol niet; — dit echter is, wanneer men de opgaven in den strengsten zin wil opvatten, een resultaat tegen iedere en zelfs tegen Dieffenbach's verwachting. Wanneer immers, zoo als in dit geval, het ,bindvlies niet ter bekleeding van de binnenvlakte van het nieuw? ooglid kan behouden worden, zoo moet men - waarover dadelijk meer uitvoerig zal gesproken worden - aannemen, dat die vlakte zich steeds meer of minder zal zamentrekken en de vrije huidrand den ondersten omvang des oogbols zal naderen. Ik trek de opgaaf van den voortreffelijken Beck niet in twijfel, maar voor zulk een ongewoon gevolg zouden ongewone omstandigheden hebben moeten werkzaam geweest zijn , die wij niet kennen en ons moeten doen aarzelen, om het geval als een algemeen resultaat te doen gelden ; overigens zal ik, in betrekking tot dit en soortgelijke gevallen, later een vermoeden opperen. In het tweede
17



geval van blepharoplastiek, dat Beck heeft bekend gemaakt, werd de methode van Dieffenbach niet aangewend.
Chelius deed de methode met een' gelukkigen uitslag, wijzigde dezelve echter in zooverre, als hij de wond aan de slaapbeenszijde hechtte en verettering derzeive voorkwam, hetgeen, volgens zijne en mijne meening, op den lateren vorm van het lid eenen beslissenden invloed heeft. Ook de kunstbewerkingen van JèLsche kunnen wij om dezelfde reden hier niet in rekening brengen. Deze heeft de methode op gelijke wijze als bij de lipvorming gewijzigd, teneinde naast het nieuw gevormde deel etterende openingen te vermijden, en op die wijze voerde hij eene gedeeltelijke en eene geheele blepharoplastiek uit. Indien de operateur door de overplanting niet soms eene instorting van den kanker -wilde voorkomen, schijnt mij de kunstbewerking bij de eerste onnoodig te zijn geweest, daar de natuur zulke defecten zonder den minsten wanstal, door tot elkander trekken der deelen gedurende de likteekenvorming herstelt. Na de geheele blepharoplastiek, die wegens ectropium aan het bovenste ooglid werd verrigt,' verstierven de binnenranden der beide vervangende lappen en het nieuwe lid werd daardoor een weinig te kort en raakte, bij het sluiten der oogleden, het onderste niet geheel aan. Men moet echter vragen, eerstens of het nieuwe ooglid zonder dit toeval niet te lang zou zijn geworden, dewijl de beide insnijdingen, die ter genezing van het ectropium en tevens tot inwendige afperking der beide vervangende lappen schuin en boogvormig naar buiten en binnen gemaakt worden, na hare vereeniging langs de middellijn van het nieuwe lid, veel langer waren dan de verticale diameter van het natuurlijke bovenste ooglid, cn ten tweede of niet de



wenkbraauw, die behouden werd en omtrent welker gesteldheid na de kunstbewerking niets vermeld is, eenen dakvorm (A) verkregen heeft, zoodat zij zich met beide uiteinden tot op het nieuwe ooglid uitstrekte ? Buitendien is de handelwijze van JascaE in allen gevalle veel meer verwondend dan die van Dieffenbach.
Voor ons doel zijn de kunstbewerkingen van vqn Amhon van gewigt; het zijn twee gedeeltelijke en eene geheele ooglidvorming; eene vierde (*), die wegens ectropium aan het bovenste lid werd verrigt, voerde door bijzondere omstandigheden tot geen resultaat, maar had eene instorting ten gevolge en kan daarom hier overgeslagen worden. In het eene geval (**) kon van het onderste kankerachtige ooglid een gedeelte, het inwendige, doch overigens geen tarsaalrand noch bindvlies behouden worden; de vereeniging van het overblijvende gedeelte des ooglids met den verlangenden lap had door vleeschheuvelvorming plaats, en in dien tusschentijd trok de lap zich zamen en naar buiten, zoodat het behouden gebleven gedeelte van liet ooglid tot aan den buitenooghoek werd uitgerekt en de ooglidspleet vormde. Het gevolg was zeer bevredigend, tot dat er na 2 maanden eene instorting van den kanker ontstond; hier echter was het ooglid niet zoozeer door een overgeplant huidstuk, als wel door zich zelf vervangen, en dit geval heeft overeenkomst met dat, waarbij , na exstirpatie van kankergezwellen, volstrekt geene plastische kunstbewerking gedaan, maar het defect door likteekenvorming zoodanig
o ö
(*) Vorr Ammon und Badmgartem, die plastische Chirurgie Bcrlin 1842. p. 21G. '
(**) V. Waltheh und v. AmmoVs Journal f Chirurgie, I. 2. p. 305.



vergoed werd , dat men , na de genezing , weinig of niets van het verlies kon bespeuren , dat het ooglid had ondergaan. Daaromtrent zijn door vox Giiaefe en mij zeer verrassende waarnemingen medegedeeld (*), en nog korteling heb ik weder in de kliniek een kankergezwel geëxstirpeerd , dat aan den binnenooghoek op den neus zat, zich op het aangrenzende gedeelte der oogleden uitstrekte en waar, 11a de wegneming, de wond door granulatie zoodanig genas , dat zelfs geen spoor van hot defect overbleef.
Tn een twesde geval (**) van gedeeltelijke blepharoplastiek wegens carcinoma kon niet slechts het inwendige gedeelte van het onderste ooglid , maar ook nog een gedeelte van het bindvlies behouden en aan den rand van den overgeplanten lap gehecht worden, welke omstandigheden den uitslag zeer moesten te stade komen, die 4 weken na de kunstbewerking — verder gaat de mededeeling niet ■— , nadat een ectropium anguliexterni aan het geopereerde oog was genezen, aan de verwachting beantwoordde. Uit de twee afbeeldingen, welke wij van dit geval in v. Ammon's klinische Darstellung der Krankheiten des Auges II. Taf. VII. fig. 4. en in de dissertatie inaugnralis van Peters hebben ontvangen, zien wij, dat het vervangen ooglid voor de helft oud is; het nieuwe buitenste gedeelte schijnt een weinig naar omlaag getrokken te zijn en aan den rand (volgens beide afbeeldingen) gezwollen, zooals het dan ook over het algemeen in de gekleurde teekening van v. Ammon zeer duidelijk van de oude ooglidhelft verschilt. — De geheele blepharo-
(») Zie m. klinisch-chirurgische!! Bemerhingen. p. 128. ƒ**) v. Ammon's Zeitschrift fur Ophthalmologie IV. p. 431.



plastiek (*) werd aau het bovenste ooglid wegens eendoor verzwering ontstaan defect verrigt; het bindvlies kon niet behouden worden, doch de kunstbewerking gelukte. In dit geval vernemen wij, hoe het gevolg was na langen tusschentijd en hoe gewigtig dit voor de juiste beoordeeling der zaak is, leert eene vergelijking der in de dissertatie van Peters in fig. 20 voorkomende afbeelding uit vroegeren tijd met het beeld dat in v. Ammon's klinische Darstellung II. Tab. VI. fig. 18 van hetzelfde geval na een langer tijdsverloop gegeven is. Daar een ooglid, dat wel een weinig zakvormig gezwollen en aan den rand naar binnen gekeerd zich vertoont, maar toch den oogbol van boven bedekt en, niet geheel ongelijk aan het natuurlijke, met een' zwak gebogen rand eindigt. Later daarentegen 111 plaats van een nieuw ooglid een ineengekrompen , gerimpeld , \ erdikt huidstuk, dat den oogbol 111 het geheel niet meer bedekt, maar onmiddelijk op denzelven ligt en welks vrije rand in eenen grooten boog langs den bovensten omvang des oogbols loopt, even — doch nog veel sterker als dit in het door mij verhaalde tweede geval aan het onderste ooglid het geval was.
Seerig (**) heeft de methode verrigt en vermeldt wel is waar geene bijzondere waarnemingen, doch zegt, „ dat „ eenigen tijd na de kunstbewerking de overgeplante huid „ verdikt en verkort en dus liet eigenlijke doel der ope„ ratie, namelijk liet bedekken van den oogbol, niet vol„ komen bereikt wordt." Aüelmann (***), die deze
(*) ibidem. V. p. 313.
( ) Bericht übcr das klinische Institut zu Koningsberg. 1344 p. 57,
(**') Bedrage :ur Heilkunde. Ji. Erlangen, 1045. p. 257.



opmerking voor gegrond houdt, meent dat het nadeel kan vermeden worden , als men den lap zoo breed maakt, dat zijne hoek nog eenige lijnen ver naar de slaapbeenszijde uitsteekt en hier met minstens 2 naden kan bevestigd worden, en hij zegt, dat hij bij deze handelwijze het door Seekig waargenomen nadeel nimmer heeft opgemerkt. Wanneer echter reeds geene reden bestaat, waarom de verkorting van den lap in verticale middellijn door eene verbreeding van denzelven in horizontale rigting zal worden voorgekomen, zoo schijnt ook het boven vermelde geval, waarin deze heelkundige de geheele blepharoplastiek verrigtte, niet aan de verwachting en aan zijne opgave te beantwoorden, in geval daarbij, zoo als men wel kan aannemen , aan den lap eene meerdere breedte was gegeven.
Men heeft bij de methode van Dieffenbach vooral de volmaaktheid van den vorm van het gevormde ooglid geroemd , maar men heeft, naar mij dunkt, de waarde der methode beoordeeld, alvorens men dezelve genoegzaam aan de ondervinding heeft getoetst. Indien ik mijne waarnemingen en de weinige andere, die voor het tegenwoordige doel bruikbaar blijken te zijn, overweeg, zoo valt ten opzigte van den vorm der nieuwe oogleden het volgende op te merken.
Wanneer, in de eerste plaats, het bindvlies ter bekleeding der binnenvlakte van het nieuwe lid niet kan behouden worden of weder verloren gaat, zoo vormt zich op de binnenvlakte een likteeken en trekt het zich daarbij zoo zamen, dat de vrije rand naar binnen gekeerd en naar de plaats, waar het bindvlies is doorgesneden, meer of



minder wordt heengetrokken. Het ooglid dekt nu den bulbus niet genoegzaam of in het geheel niet meer, zijn rand vormt eenen boog, in plaats van eene regte lijn zijne buitenvlakte is verdikt. De graad, waarin deze' veranderingen ontstaan, kan zeer verschillend zijn, doch overigens moeten wij dezelve, volgens eene dikwerf vermelde ziektekundige grondstelling t als een gewoon toeval beschouwen. Is er echter geene uitzondering op dezen regel ? Even als Beck in het boven vermeld geval volgens de methode van Dieffenbach een ooglid zegt te hebben gevormd, dat geheel glad gebleven is , zoo hebben anderen vermeld,. dat zij hetzelfde door andere methoden hebben verkregen. Guillo-n zegt zelfs, dat een geheel nieuw onderste ooglid, dat hij door het naar boven brengen van eenen uit de wang gevormden driehoekigen lap had gevormd, zich na 30 maanden niet alleen' niet naar binnen gewelfd , maar zelfs aan zijne binnenvlakte met een glad vlies (dat bepaald het voorkomen had van een slijmvlies) bedekt had; iets dergelijks heb ik zelfs in een later te verhalen geval, ofschoon niet na zoo langen tusschentijd, waargenomen. Men kan ongetwijfeld, vooral bij eenige voorliefde voor zijne eigene kunstbewerkingen, een' geringen graad der onderhavige veranderingen over het hoofd zien, maar ik moet hier toch vragen, of niet do likteekens, die zich ter plaatse van de slijmvliezen vormen' en die dus aan dezelfde invloeden zijn blootgesteld en zich in dezelfde verhoudingen bevinden — onder sommige omstandigheden de hoedanigheid van een slijmvlies kunnen aannemen en dus, in plaats van het anders aan de likteekens eigendommelijke streven naar zamentrekking, week- en rekbaarheid kunnen verkrijgen? Tot



dit vermoeden word ik niet slechts gebragt door de bovenstaande waarnemingen, maar ook door andere; zoo lijdt het volgens mijne ondervinding geen twijfel, dat na de doorsnijding van likteekenstrengen, die in de mondholte tusschen de kaak en de wang bestaan , — in weerwil dat deze wonden niet met slijmvlies bekleed worden , maar door verettering genezen — de zich daar ter plaatse vormende likteelcens niet slechts vrijblijven van zamentrekking, maar zich later zelfs nog zeer kunnen uitrekken; iets dergelijks neemt men ook waar na de doorsnijding van vernaauwingen der pisbuis (waarvan in een volgend hoofdstuk sprake zal zijn). Dit zal altijd als een, niet slechts van de zitplaats des likteekens, maar ook van andere omstandigheden afhankelijk verschijnsel te beschouwen zijn.
Hoe het nu daarmede ook moge gelegen zijn, zoo is het ontstaan der hier bedoelde zamentrekking van het nieuwe ooglid een verwijt, dat niet de methode van Dieftenbach alleen treft, maar iedere andere evenzeer, en wanneer in sommige gevallen na dezelve de veranderingen in eenen zeer geringen graad of wel in het geheel niet gevolgd zijn, zoo verdient zij daarom geen' bij zonderen lof, dewijl dezelfde gunstige resultaten ook na andere methoden zijn waargenomen. Dieffenbach zelf heeft het ontstaan van die verandering in vorm zeer goed vooruitgezien en daarom reeds den raad gegeven, om zoowel van den tarsaalrand, als van het bindvlies van een defect ooglid zooveel mogelijk te behouden ter aanwending bij hetgeen nieuw gevormd moet worden. Desniettemin moet men dit echter bij zijne methode tegenover zijne aanhangers en onbepaalde lofredenaars vermelden, dewijl deze de methode zoo voorstellen, alsof dezelve het onmogelijke mogelijk



maakt. Van de vele voordeelen der methode, zegt een der aanbevelers, zijn de grootste die, dat hierdoor geene omgekrulde, aan de natuurlijke zeer gelijkvormige, werkelijk nieuwe, niet eenigzins verbeterde oogleden verkregen worden. Ik zou integendeel bij het terugzien op sommige waarnemingen wel willen vragen, of het daar, waar een ooglid werkelijk nieuw gevormd, niet een weinig moet verbeterd — d. i. waar geen bindvlies en welligt ook geen tarsaalrand kan behouden worden — niet raadzaam zou zijn , om van iedere ooglidvorming af te zien, dewijl men toch geen blijvend eigenlijk ooglid verkrijgt, maar te vreezen heeft, dat het overgeplante huidstuk zich wrongvormig langs den oogbol zal zamentrekken, — of dit niet bepaaldelijk ddar het doelmatigste zou zijn, vaar b. v. wegens kanker een ooglid moet weggesneden
' OO
worden, doordien na de eenvoudige excisie dezelfde omstandigheid , die bij iedere blepharoplastiek tot nadeel verstrekt , op voordeel doet hopen, want de zamentrekking van den wondrand trekt dezen regt, doet denzelven tot het midden des oogbols naderen en trekt de naburige huiddeelen mede, terwijl daar de contractie der oppervlakte den rand naar omlaag trekt en van het midden des oogbols verwijdert, — of het althans niet raadzaam zij, zich eerst met de uitsnijding te vergenoegen en eerst na plaats gehad hebbende zamentrekking des likteekens te zien, of nu nog eene blepharoplastiek noodig is en werkelijk voordeel zou kunnen aanbrengen ? Bij het stellen van deze vraag herinner ik aan het boven vermelde geval van herstelling van defecten der oogleden door 1 ïkteekenzamentrekking en aan sommige waarnemingen van schijnbare vorming van een ooglid. Zoo nam



Gerdy (*) het bovenste lid geheel en van het ondersteden rand weg en na de genezing kon het oog gesloten worden, zoodat slechts op ééne plaats eene tusschenruimte van 2 strepen overbleef. Het verschil in hoogte van beide bovenste oogleden bedroeg 2" en oogenschijnlijk was tusschen beide oogen weinig onderscheid. Een ander geval verhaalt Blandin (**), waar door syphilitische verzweringen het onderste ooglid tot aan den onderoogkuilsrand geheel verwoest, en ook het bovenste aan l\et buitenste gedeelte van zijnen rand aangetast was en dezë verwoestingen bij de genezing zoo verdwenen, dat men zou hebben kunnen denken, dat de natuurlijke toestand geene verandering had ondergaan, wanneer het onderste lid de haren niet had gemist en de huid der wang niet een weinig in de hoogte was getrokken geweest; la paupi'ere inférieure ètait devenue soaple et tres belle, zegt het slot der waarneming.
In de tweede plaats wordt het nieuwe ooglid, onverschillig of het bindvlies en de tarsaalrand van het oude al dan niet behouden wordt, in de rigting van boven naar onderen zamengeschoven en daardoor meer of minder verdikt, terwijl het onmiddellijk in zijne nabijheid zich vormende likteeken zich zamentrekt. Dieffenbach zelf verwacht van deze zamentrekking des likteekens, in zooverre zij in de bieedte plaats heeft, eenen invloed op het nieuwe ooglid, waardoor het buitenwaarts gespannen wordt en op die wijze glad tegen de ondergelegene deelen aan-
(*) Cünier , Annalcs (Voculistique. T. XI. p. 227.
(**) Autoplastie. p. 52.



ligt, waarom zou de zamentrekkinff, die in de rifftina-
o 7 o o
van den veel grooteren overlangschen diameter volgt, niet eene gelijke, doch sterkere werking op het ooglid uitoefenen, die echter zonder twijfel tot zijn nadeel moet uitvallen. Hij, die de kunstbewerking tot nog toe heeft verrigt, maakt te regt melding van den geringen omvang des likteekens, dat zich ter plaatse van de groote wond aan den slaap heeft gevormd, doch deze verkleining van omvang is zonder verschuiving der naburige deelen niet mogelijk. Deze wrongvormige gedaante, welke het nieuwe ooglid verkrijgt, bevestigt nu ook de ondervinding , zoo als uit het bovenstaande blijkt; daarmede vervalt echter het voornaamste voordeel, dat de methode boven die van Fricke moet hebben. Beide hebben eene omstandigheid gemeen, welke eene nadeelige vormverandering te weeg brengt, d. i. de ter zijjle van het nieuwe lid volgende verettering en likteekenvorming; deze is bij de methode van Fiiicke geringer dan bij die van Dieffenbach ; wanneer zij geheel vermeden wordt en de kunstbewerking wegens ectropium verrigt is, zoo heeft geene \erdikking plaats. Bérard verplantte bij ectropium van het onderste ooglid uit de slaapstreek eenen lap volgens de Indische methode (met een' steel); deze genas, ofschoon niet door bloedige hechtingen bevestigd, overal door spoedige vereeniging en was na 4 maanden nog glad en zonder welving. Er komt ongetwijfeld nog eene andere omstandigheid in aanmerking, welke aan het nieuwe lid eene zekere welving geeft of hetzelve doet vooruitsteken en die bij de methode van Fricke voor het onmiddellijke gevolg wel moet in rekening gebragt worden. Doordien, namelijk, het overgeplante huidstuk veel dikker is, dan



de huid van het natuurlijke ooglid, zoo steekt dit eerste langs de aanhechtingslijnen en dus ook langs den resp. oogkuilsrand zeer boven de naburige deelen uit; langs de vergroeijing gaat opperhuid met opperhuid in elkander over; daar boven steekt het nieuwe ooglid uit. Bij de methode van Dieffenbach kan men hiervan weinig bespeuren, daar langs den oogkuilsrand geene aanhechting plaats heeft, maar de huid onafgebroken over denzelven heengaat; docli dit vooruitsteken gaat later verloren, doordien de overgeplante lap atrophisch wordt en zijn onderhuids-celweefsel verdwijnt, zoo als dit uit waarnemingen blijkt. Zoo verhaalt Bt.andin eene blepharoplastiek bij ectropium van het onderste ooglid, waar dit vooruitsteken na 5 weken reeds veel verminderd was en voorts dagelijks afnam (p. 59) ; ditzelfde heb ik eveneens waargenomen en het is eene bekende daadzaak, dat overgeplante huidstukken allengs hunnen oorspronkelijken omvang verliezen. Om deze reden heeft het nieuwe ooglid bij de methode van Fricke in den eersten tijd een minder gunstig voorkomen, doch later wordt het beter; bij die van Dieffenbach heeft de zameutrekking des likteekens het tegendeel ten gevolge.
Na dit alles houd ik het voor niets minder dan beslist, of werkelijk, zoo als vrij algemeen wordt beweerd, de sterkte der welving van het nieuwe ooglid bij de beide methoden een aanmerkelijk verschil oplevert, zoodra er eenige tijd na de kunstbewerking verloopen is. Eindelijk komt voor de beoordeeling van dit punt nog eene andere omstandigheid in aanmerking. Fricke , namelijk , lichtte zijne methode slechts door één geval toe, waar hij dezelve aan het bovenste ooglid had verrigt, en ook de meeste andere gevallen, die mij van diezelfde methode zijn bekend



geworden, hebben op het bovenste ooglid betrekking. De methode van Dieffenback is daarentegen bij voorkeur aan het onderste ooglid uitgevoerd, en dit maakt voor den uitslag een groot onderscheid. Bij het bovenste ooglid is het vervangende stuk veel moeijelijker naauwkeurig met de ondergelegene deelen te vereenigen en laat het zich moeijelijk daarmede vereenigd houden; is de opligter van het bovenste ooglid nog voorhanden en te behouden , zoo staat zijne werkdadigheid de duurzame naauwkeurige vereeniging van den lap ook in den weg en deze zal zich dus veel minder gemakkelijk overal door adhaesie bevestigen, doch verettering aan zijne ontbloote oppervlakte zijne welving wezenlijk bevorderen. Na plaats gegrepene aanhechting ligt het nieuwe bovenste ooglid of zonder behoorlijke beweging over den oogbol heen, of als het bewogen wordt, zoo plooit het zich daarbij niet zoo fijn , als een natuurlijk, maar wordt wrongvormig tegen den bovenoogkuilsrand geschoven, terwijl het onderste ooglid slechts eene geringe beweging behoeft en wanneer het eenen wrong vormt, zich meer boven den onderkuilsrand tegen den oogbol aanlegt, zonder zoo sterk vooruit te steken.
Een ander voordeel, dat men in de methode van Dieffenbach overal roemt, is hare aanwendbaarheid onder alle omstandigheden; dit kan echter zeer gemakkelijk daardoor wederlegd worden, dat de huid aan de slaapstreek op die der wang om de eene of andere reden niet kan worden overgeplant. Zoo deed ik voor eenige maanden eene blepharoplastiek wegens een zeer belangrijk ectropium van het regter onderste ooglid, dat na pustula maligna was ontstaan; deze had echter eene uitgestrekte verwoesting der wang ten gevolge gehad, de likteekens strekten zich



tot op het onderste gedeelte der slaapstreek en tot aan den baard uit en deze was zoo naar binnen en boven getrokken, dat ik denzelven, indien ik de methode van Dieffenbach had gevolgd, juist op de plaats van het ooglid zou verplant hebben. Slechts de huid aan het bovenste gedeelte der slaapstreek en boven de wenkbraauw liet zich ter overplanting gebruiken. De methode kan ook dan niet aangewend worden , wanneer een defect of eene weg te nemen ontaarding zich over een geheel ooglid en over den buitenooghoek nog verder naar de slaapstreek uitstrekt, dewijl er in dat geval uit deze geen lap van genoegzame breedte kan genomen worden. De bewering, dat als een ooglid in zijn geheel is verloren gegaan, slechts deze methode kan aangewend worden, de andere slechts voor de door het ontbreken der uitwendige plaat ontstane ectropiën bruikbaar zouden zijn, is van allen grond ontbloot. Wanneer Ekicke zijne methode slechts voor ectropien heeft beschreven, afgebeeld en aangewend, zoo was niets gemakkelijker , dan dezelve ook op defecten van het geheele lid toe te passen, en ik heb in een later te beschrijven geval van blepharoplastiek, die ik na geheele extirpatie van het onderste ooglid wegens kanker verrigtte, van eene op die van Ericke gelijkende methode gebruik gemaakt. Ik zou zeer veel bedenking maken, om de methode bij het bovenste ooglid aan te wenden, in zooverre daarbij de ter beschutting van het oog, zoo wel als tot sieraad dienende wenkbraauw grootendeels zou moeten weggenomen worden, en ik acht dit punt zoo belangrijk, dat ik de methode slechts dan voor geoorloofd zou kunnen houden, als de vervanging van het bovenste ooglid op geene andere wijze zou zijn te bewerkstelligen. Eindelijk verzekert men, dat de methode



van Dieffenbach, wanneer het ooglid slechts gedeeltelijk moet vervangen worden, bij alle wijzigingen van het defect is aan te wenden. Het zou echter niet moeijelijk zijn, om b. v. de methode van Ericke eveneens op de onderscheidene gedeeltelijke defecten der oogleden toe te passen, zoolang men het voor geoorloofd houdt, om het vervangende stuk uit de slaapstreek te nemen.
Het is echter in de eerste plaats de vraag, in hoeverre zulk eene gedeeltelijke blepharoplastiek werkelijk noodzakelijk wordt, althans daar, waar het defect eerst door eene exstirpatie is te weeg gebragt, want dat zulke defecten bij de genezing der wond ook zonder overplanting zeer volkomen kunnen herstellen, daarop heb ik reeds boven opmerkzaam gemaakt.
De methode van Dieffenbach is met eene zeer belangrijke verwonding gepaard, ook is zij aan een' bepaalden
vorm van het defect gebonden en waar deze niet bestaat 
hetgeen wel nimmer het geval zal zijn — moet zij denzelven op kosten van gezonde deelen te weeg breno-en; in dit opzigt staat zij bij iedere andere methode ten achter. Indien zij werkelijk in andere opzigten de overige methoden zoo zeer overtrof, als men van haar heeft beweerd, zoo zouden deze omstandigheden minder hoog in rekening moeten gebragt worden, doch nu maken zij een nieuw en wezenlijk bezwaar tegen de methode uit.
Bij de door mij (in de Zeilung des Fereins fiir Heilkunde in Preussen, 1842 n°. 10) medegedeelde kunstbewerking nam ik, ter vervanging van de ontbrekende



buitenste plaat van het onderste ooglid, een myrtenbladvormig liuidstuk uit de wang kort bij den neus, en de daardoor veroorzaakte wond begunstigde door zitplaats en vorm hare sluiting en snelle vereeniging (*). Aan dit laatste hecht ik het meeste gewigt en daarin bestaat het meest eigendommelijke van mijne methode. Tusschen liet nieuwe ooglid en de plaats, vanwaar het vervangende stuk genomen is, moet een gedeelte der huid onaangeroerd blijven zitten, ten einde te voorkomen, dat eene op die plaats toch in eenige mate ontstaande verettering en likteekenvorming op het nieuwe ooglid werkt en zijnen vorm verandert. De plaats, vanwaar ik het vervangende stuk nam, is mij in zooverre van gewigt, als de huid der wang veel rekbaarder is, dan de door de meesten gebruikte huid uit de slaapstreek, waarin de sluiting eener groote wond ook dan nog bezwaren pleegt op te leveren, als men de wondranden van de ondergelegene de.elen heeft losgemaakt. Intusschen kan het noodig zijn, dat men van andere deelen als de huid der wang gebruik maakt. Men heeft mijne methode slechts eene wijziging van die van Fkicke genoemd; daartegen zou ik, als men slechts dat, wat voor mij het voornaamste is, namelijk het vermijden van ver-
(*) Opdat ik in het volgende voor hen, die met mijne methode niet zijn bekend geworden, niet onverstaanbaar blijve, voeg ik hierbij (zie de plaat, fig. 6 en 7) de beide figuren, waardoor ik vroeger getracht heb, mijne kunstbewerking duidelijker te maken. In de 1® figuur is aan het onderste ooglid de defecte plaats aangeduid; tusschen haar en den neus den vervangenden lap. In de 2® figuur zijn na de verplaatsing van den huidlap de op de wang overgeblevene wondlippen lineair vereenigd.



ettering, niet had over het hoofd gezien, des te minder te zeggen hebben, daar ik zelve dikwerf genoopt was, om den vervangenden lap op gelijke wijze als ï'iucke uit de slaapstreek te nemen. Van de 4 gevallen, waarin ik genoodzaakt was, dit te doen, deel ik het volgende meer uitvoerig mede.
Eene 55jarige vrouw (Juliane M.. . .d, uit Naumburg), die vroeger steeds gezond was en 17 kinderen had ter wereld gebragt, kreeg ten tijde van het ophouden van den stondenvloed voor ongeveer 6 jaren een' harden knobbel aan den buiten-ooghoek; dezelve breidde zich tot aan het onderste ooglid uit, ging later in verzwering over en bestond thans in eene verhevene knobbelachtige kankerontaarding, die het geheele onderste ooglid innam, met stekende pijnen gepaard ging, aan den rand en het bindvlies eene zweer vormde en den overigens gezonden oogbol bedekte. Den 5<'n Mei nam ik met eene langs de onderste grens van het ooglid gaande snede het carcinoma weg, dat zich van den binnen- tot den buitenooghoek en voorbij den laatsten nog eenige lijnen ver uitstrekte, zoodat de snede hier een' grooten boog moest maken en tot in het uitwendige gedeelte van het bovenste ooglid moest verlengd worden. Van het ooglidsbindvlies kon niets behouden worden. De wond had aan de buitenzijde' de grootste hoogte en wanneer bij de dadelijk ondernomene blepharoplastiek den vervangenden lap van de neuszijde was genomen, zou. deze een zeer breed vrij uiteinde bekomen hebben en slechts door een veel smaller gedeelte met de huid van het aangezigt in verbinding gebleven zijn, hetgeen ligtelijk de volkomene voeding van den lap
18



kon belemmeren. Daarom sneed ik den vervangenden lap uit de slaapstreek en de daaraan grenzende voorhoofdshuid volgens eene met het defect overeenkomende en op dezelve vast gekleefde pleister, doch iets langer en breeder, zoo dat het vrije gedeelte naar boven en binnen smaller eindigde , het vastblijvend gedeelte een weinig breeder werd gelaten, dan de vorm van het defect zulks vereisehte, en de over te planten lap dus geen driehoekigen, zooals bij Ï'rioke , maar een myrtenbladvorm verkreeg. Bovendien werd de grondvlakte van het vervangende stuk onmiddelijk naast de exstirpatievvond gelegd, zoodat hier wond in wond overging en niet zoo als bij de methode van Fiucke eene later door te snijden huidbrug overbleef. Door eene eenvoudige zijdelingsche beweging van schier een' regten hoek naar omlaag werd de lap ter plaatse van het weggenomen ooglid gelegd en door een aantal geknoopte hechtingen bevestigd. De kleine opening, die het bovenste ooglid had bekomen, werd door 2 digt bij elkander gelegde fijne geknoopte hechtingen vereenigd en gesloten, de nu nog van den buiten-ooghoek tot aan de slaapstreek zich uitstrekkende wondrand met den bovenrand van den vervangenden lap door omgewondene hechtingen vereenigd en eindelijk de wond aan het voorhoofd en de slaapstreek eveneens door hechtingen gesloten; dit was echter in weerwil van eene vooraf bewerkstelligde losmaking der achterste
o o
wondlip van de fascia temporalis toch slechts moeijelijk en aan het ondereinde ter lengte van 7» duim niet geheel te verkrijgen. In de laatste plaats werd eene kleine weeke spons op het nieuwe ooglid, vooral op zijn binnenste gedeelte, gelegd en door een kompres eil zwachtel zacht gedrukt, ten einde eene naauwkeurige aanhechting van het



ooglid te bewerken en de ophooping van secreta achter hetzelve te voorkomen. Door vlijtige aanwending van omslagen met koud water werd het verband later bestendig vochtig gehouden.
Weinige uren na de kunstbewerking ontstond neiging tot braken, later werkelijk braken; dit laatste keerde na het gebruik van spijzen en van zelf vaak weder, ging met hoofdpijn, groote afmatting en zwakte tot op het punt van onmagt gepaard en verdween eerst na 48 uren na het gebruik van bruispoeder met morphium, mostaardpappen op de maagstreek, lavementen met glauberzout en andere middelen. Deze verschijnselen hadden plaats zonder opzetting en gevoeligheid der maagstreek, bij weinig beslagen tong, bragt gebrek aan eetlust en groote afgematheid te weeg en was waarschijnlijk het gevolg van aanhoudende inademing van zwavelaether, die schier een half uur lang vóór de kunstbewerking en ook nog gedurende dezelve was aangewend, zonder eene volkomene gevoel- en bewusteloosheid te hebben veroorzaakt.
Na 3 en 4 dagen werden de hechtingen weggenomen , welke het nieuwe ooglid bevestigden; dit zag er zeer goed uit en was aan den tegenovergelegen wondrand vastgehecht; slechts zeer oppervlakkig ontstond er eene geringe ettering langs de wond, die in 3 a, 4 dagen onder het aanwenden van helschen steen voor een glad likteeken plaats maakte. Eveneens was het gesteld met de gehechte plaats in het bovenste ooglid en de wondspleet aan de buitenste commissuur; deze laatste bleef echter door bewegingen, die aan het ooglid door pogingen om het oog te openen en dergelijke later werden gegeven, langer in verettering verkeeren. Buitendien ontlastte zich door het uitwendige



















B IJ DRAGEN
TOT DE
PRACTISCHE HEELKUNDE.







li IJ I) RAGE IV
TOT DE
PRACTISCHE HEELKUNDE;
DOOK
JUr. Ernst BLA8IVS,
PROFESSOR II* DE HEELKUNDE EN BESTUURDER DER DEEL- EN OOGHEELKUNDIGE KLINIEK AAN DE HOOGESCHOOL TE HALLE.
UIT HET HOOGDUITSCH
DOOR
J. E. C. VAN CAMPEJV.
Met eene Plaat.
Te 's HERTOGENBOSCH ,
bij Gebr. MULLER. 1849.







c/e "/kap ec/ac&enM van
PROF. DIEFFElïB ACH *
fyewyd.







EEN" WOORD VAN DEN VERTALER.
Ue Hollandse/ie uitgave dezer belangrijke bij-
De Hollandsche -uitgave dezer belangrijke bijdragen van den alom bekenden BlasiüS behoeft slechts een paar woorden ter inleiding; niet zoo zeer tot aanbeveling — want ik ben te zeer overtuigd, dat die overbodig kan geacht worden — als wel dewijl de verpligting op mij rust, om mij te verantwoorden wegens de weglating van een gedeelte des oorspronkelijken werks.
Behalve de bijdragen tot de practische heelkunde bevat het werk , namelijk , nog een berigt omtrent de heel- en oogheelkundige kliniek te Halle, waarin men in een 30 lal bladzijden wordt iekend gemaakt met eene korte geschiedenis dier kliniek, en eetie opsomming ontvangt van de behandelde ziektegevallen (bedragende bij?ia 33,000), van de voorgekomene belangrijke kunstbewerkingen (ten getale van ruim 1600), alsmede van het aantal klinische toehoorders — kortom , waarin men de statistiek leest der heel- en oogheelkundige kliniek te Halle gedurende een tijdvak van 16 jaren.
Ik beschouwde dit berigt voor den Hollandschen lezer als eene schier geheel onverschillige zaak en liet het daarom weg , te meer nog omdat het den



prijs van het werk noodeloos zou verhoogd hebben. Om diezelfde reden mist men hier ook de drie gelithograplvieerde platen , die insgelijks het werk kostbaar zouden gemaakt hebben , zonder de waarde er van te ver hoog en. Eène plaat scheen mij toe behouden te moeten worden , ter verduidelijking van het beschreven aller doelmatigst instrument, terwijl daarop tevens de in den text voorkomende houtsneêjiguren zijn overgebragt.
Ziedaar , Hollandsche lezer ! u de reden ontvouwd, waarom dit werk op die wijze in het licht komt. De bijdragen schenen mij toe allerbelangrijkst te zijn; het berigt omtrent de heel- en oogheelkundige kliniek te Ilalle, hare geschiedenis en uitgebreidheid voor mijne landgenoolen schier zonder nut; de 'platen niet waard, wat zij moesten kosten.
Mogten nu zoowel de vertaling als de aanmerkelijke prijsvermindering dezer Hollandsche uitgave deze bijdragen in meerdere handen brengen , dan is daarmede mijn oogmerk bereikt.
Leiden , September 1849.
J. E. C. van CAMPEN.



KESECTIEN van BEENDEREN.
De grootste stap, dien de operative heelkunde in lateren tijd heeft voorwaarts gedaan, bestaat in de resectiën van zieke beenderen. Door haar worden niet slechts ledematen behouden, die anders door amputatie zouden zijn verloren gegaan, maar zij hebben ook de genezing van gebreken mogelijk gemaakt, voor welke vroeger geene hulp bestond. De resectiën der beenderen van het aangezigt, van het sleutelbeen en schouderblad en der ribben hebben eene nieuwe en roemrijke kampplaats tegen ziekten geopend, die in ieder opzigt tot de belangrijkste behooren. Zoo wel buiten als in de gewrichten, maken zij dikwerf de verminkingen onnoodig, waartoe men vroeger alleen zijne toevlugt moest nemen en die op zich zelve reeds hem, die ze ondergaat en hem, die ze uitvoert, een' afkeer inboezemt, en dit nog te meer door het verlies, waarmede zulks gepaard gaat en dat door geen mechanismus te vergoeden is. Het is echter zeker, dat dit veld door de meeste heelkundigen, althans in Duitschland, nog niet zoo vaak betreden wordt, als het zulks verdient. De waarde
1



van sommige resectiën moge steeds twijfelachtig zijn tegenover de resp. amputatiën, — bij de overige moet het bevreemden , dat men ze niet veelvü'diger ziet uitgevoerd. Het schijnt daarom wenschelijk, dat verdere daadzaken worden medegedeeld, die tot navolging opwekken, en dat is het ééne gezigtspunt, van waaruit ik de bekendmaking van een aantal kunstbewerkingen voor geregtvaardigd houde; buitendien hebben de afzonderlijke facta nog steëds eene groote waarde voor de beslissing van sommige punten. Immers zoo men de operatiën zelve ten opzigte van hare uitvoering, of de ziektetoestanden, waarin men ze aangewend of aangeraden heeft, of wel de meer bepaalde resultaten , die zij opleveren, in aanmerking neemt, dan treilen wij overal nog twijfel aan, die moet opgelost, en vragen, die met meer zekerheid moeten beantwoord worden. Ik stel mij als hoofddoel bij de navolgende mededeelingen voor,
hiertoe het mijne bij te dragen.
De resectiën, in het algemeen die aan de ledematen, zijn het meer bijzonder, die niet zoo vaak worden uitgevoerd, als wel plaats moest hebben; en wel daarom, dewijl bij de andere resectiën geene keuze overblijft, terwijl bij de ziekten der gewrichten en beenderen der ledematen de amputatie eene nog steeds te zeer en geheel ten onregte voorgetrokkene mededingster der resectie is. Dit geldt reeds voor de klinische gasthuizen, want als men Beijeren niet mede rekent, waar de leer en het schitterende voorbeeld van Textok tot navolging aanspoort,' zoo zijn er toch in Duitschland inderdaad slechts enkele klinische heelkundigen, die de gewrichts-resectiën boven de amputatie verkozen hebben. Veel erger is het echter in dit opzigt met de praktijk der metklinische hospitalen en heelkundigen gesteld, en juist hierin



is het wenschelijk, dat de resectie doordringe. Men moet er naar streven, dat zij door de groote massa heelkundigen in hare volle waarde worde erkend, dewijl ieder heelkundige tot het doen eener amputatie, en dus tot het opofferen van een door resectie welligt nog te behouden lid, bereid is , terwijl hij andere kunstbewerkingen welligt aan andere handen overlaat. Het verzuimen van resectiën heeft echter daarin zijnen grond, dat men haar deels voor eene bijzonder moeijelijke en gevaarvolle kunstbewerking houdt, deels dewijl men omtrent hare gevolgen en de bruikbaarheid der door haar behoudene ledematen bevooroordeelde, niet op eigene waarneming steunende meeringen heeft, deels dewijl men zich omtrent de voorwaarden, waaronder de resectiën uitvoerbaar zijn, omtrent de aanwijzingen en tegenaanwij zingen dezer kunstbewerkingen in vergelijking met de amputatiën, nog steeds verkeerde denkbeelden vormt, niettegenstaande alles, wat Moreau , Sijme , M. Jaeger en anderen daaromtrent voortreffelijks en onbetwistbaars gezegd hebben. Ik heb verschillende malen bij heelkundigen en in hospitalen navrage gedaan, waarom zij geene resectiën verrigten, en men heeft mij steeds geantwoord, dat zich daarvoor geene geschikte gevallen voordeden, dat de ziekte steeds reeds te verre vorderingen had gemaakt, .Vu eens zoekt men zn den algemeenen toestand eens lijders de tegenaanwijzingen, dan eens vindt men de zachte deelen in den omtrek van het lijdende gewricht te zeer ontaard, dan weder oppert men twijfel omtrent de uitgebreidheid van het beenlijden, en de laatste berusten grootendeels op eene valsche voorstelling van de onderwerpelijke gewrichtsziekte.
In de ligchaamsgesteldheid van den lijder kan de oorzaak van



zijn gewrichtslijden gelegen zijn, maar wanneer eene inwendige oorzaak geene tegenaanwijzing daarstelt voor eene amputatie, zoo kan zij ook als zoodanig niet in aanmerking komen ten opzigte eener resectie, en deze omstandigliei mag dus geen invloed uitoefenen op de keuze tusschen beide kunstbewerkingen. De krachten kunnen voor de grootte der kunstbewerking te zeer gezonken schijnen, doch ook hierin maakt men zich vaak eene valsche voorstelling van de betrekkelijke grootte der verwonding. Steeds vervalt bij resectiën de verwonding der groote vaat- en zenuwstammen, die bij iedere amputatie moeten doorsneden worden, en dit is een punt, dat voor de grootte dei verwonding wezentlijk in aanmerking moet komen. Het bloedverlies is bij de resectie veel geringer, reeds daarom , wijl bij de amputatie altijd dat bloed verloren gaat, hetwelk in het afgezette lid bevat is en niet alleen voor dit lid, maar ook en bepaaldelijk bij verzwakte personen, voor het hart en het overige ligchaam in rekening moet gebragt worden, dewijl nu in eene gegevene tijdruimte eene geringere bloedmassa door het hart en het overige ligchaam stroomt; ook wordt de verdeeling van het bloed in liet ligchaam niet door het sluiten van eenen grooten slagaderstam gewijzigd. Indien men de grootte der verwonding naar de wiskunstige grootte der wond berekent, dan « zij naar de verschillende gewrichten en naar de bijzondere omstandigheden bij de resectie nu eens belangrijker dan weder geringer dan bij de resp. amputie; de verwonding is echter geene zuiver wiskunstige grootheid en men kan den invloed, dien eene wond op liet ligchaam uitoefent niet bloot naar de grootte van hare oppervlakte berekenen Die gevallen zijn in de praktijk overigens buiten twijfel



zeer zeldzaam, waar men met zekerheid aan de eene kunstbewerking boven de andere alleen dadrom de voorkeur geeft en geven moet, omdat zij een weinig minder verwondend is.
Dat de gesteldheid der zachte deelen , die een gewricht omgeven, van dien aard kan zijn, dat men bepaald van de resectie afzien en het lid amputeren moet, is wel volkomen zeker, maar sints de eerste schreden, die men op het gebied der resectiën gedaan heeft, is reeds opgemerkt en sedert door degenen, die deze kunstbewerking uit eigene ervaring kennen, immer op nieuw beweerd, dat eene resectie zelfs door aanzienlijke veranderingen, door. spekachtige ontaarding en fistuleuse ettergangen der zachte deelen geenszins verboden of haar resultaat verijdeld wordt, wanneer namelijk deze veranderingen van het weg te nemen gewrichtslijden afhankelijk en niet te belangrijk zijn. Het komt hier voorzeker aan op het waarderen van graden der verwoesting, die zich niet in scherpe lijnen laten afscheiden en door getallen doen aanduiden, en daarom zal dit punt steeds zeer willekeurig blijven en aan den onwillekeurigen invloed van een' afkeer van resectiën al te zeer onderworpen zijn. Mogten zij, die geneigd zijn in de gesteldheid der weeke deelen eene tegenaan wij zing te vinden, slechts eenmaal in een geval, waar zich bij hen van dien kant bedenkingen voordoen, de resectie wagen, zoo zouden zij zich ligtelijk overtuigen hoe ver men in dit opzigt mag gaan.
De toestand van het gewricht zelf verdient natuurlijk, in ieder afzonderlijk geval, het eerst in aanmerking te komen bij de beslissing omtrent de doelmatigheid der resectie. Het veelvuldigst vereischt caries van het gewricht de kunst-



bewerkingen , van welker vergelijking liier sprake is. Hierbij oefenen echter in Duitschland de meeningen van Rust omtrent de gewrichtsziekten, van hoevele zijden zij in den laatsten tijd ook zijn bestreden, nog steeds een' tegrooten en nadeeligen invloed uit; want met het aannemen eener arthrocace, doet zich eo ipso eene bedenking tegen de resectie in een bepaald geval voor, dewijl men daarbij steeds eene te groote uitbreiding van de kwaal over de beenachtige gewrichtsdeelen, ja ook het achterlaten van een beenstuk te vreezen heeft, dat nog slechts de kiem der ziekte bevat en daarom nog niet merkbaar veranderd is. Naar mijne ervaring , die ten opzigte van gewrichtsziekten niet gering is , is eene arthrocace in den zin van Rust , d. i. eene van het been zelf en wel van het inwendige eens gewrichtsuiteinde uitgaande verwoesting van hetzelve, eene zeldzame ziekte, en wanneer men ze desniettemin veelvuldig aanneemt, zoo geschiedt zulks op grond van bedriegelijke toevallen. Bepaaldelijk laat men zich zoo dikwerf door eene schijnbare uitzetting der beenachtige gewrichtsuiteinden misleiden ; niet alleen neemt men zulk eene uitzetting nog steeds bij het dij- en opperarmbeenshoofd aan, wanneer het lid zich langer vertoont, maar men gelooft haar ook aan het schouder-, elleboog- en kniegewricht te zien en te voelen. De uitzetting of, zoo als Rust zegt, de opzwelling (Jvfblahung) van een beenachtig gewrichtsuiteinde behoort echter tot de grootste zeldzaamheden , en , om zich daarvan te overtuigen, ga men bij ontleedkundige onderzoekingen en in anatomische verzamelingen de zaak slechts naauwkeurig na. Men vindt wel is waar vergrootingen van den omvang der gewrichtsuiteinden , maar deze zijn niets minder dan opzwellingen of uitzettingen , die door een in het inwendige des beens bestaand
»



en eene uitzetting van hetzelve veroorzakend ziekteproces te weeg gebragt worden ; zij zijn veel meer van eene afzetting van beenstof aan de buitenvlakte van liet been afhankelijk, en worden niet zoo zeer bij caries centralis waargenomen, als wel voornamelijk bij de oppervlakkige verwoesting der gewrichtsvlakten, welke het gevolg is van een' hoogeren graad van lijden van het synoviaal vlies. Deze toeneming in omvang betreft nimmer het door kraakbeen overtrokken gedeelte van een gewrichtsuiteinde, en dus niet het eigenlijk gewrichtshoofd, waar dit, zoo als aan den Opperarm en het dijebeen, gevormd wordt; veelmeer treft men het gewrichtshoofd en wel bij het heupgewricht tevens den hals des dijebeens gewoonlijk verkleind aan , het hoofd afgeplat, den hals verkort; die toename in omvang is dan ook, wanneer zij plaats heeft, een volstrekt secundair verschijnsel, van eene voortplanting van den geprikkelden toestand op het beenvlies afhankelijk, en staat in dezelfde verhouding tot de eigenlijke ziekte, als de infiltratie en spekachtige ontaarding van het celweefsel in den omtrek der gewrichtsbeürs. Ik heb herhaalde malen naar werkelijk uitgezette gewrichtsuiteinden gezocht en er zijn mij ook dijehoofden, waaraan zulk eene uitzetting zou zigtbaar zijn, zelfs door uitstekende ontleedkundigen getoond, doch steeds verhielt de zaak ziclb op de beschrevene wijze. Ik zelve bezit een werkelijk uitgezet onderst gewrichtsuiteinde van het kuitbeen eens 8 jarigen knaaps, wien ik wegens scrophuleuse caries van het voetgewricht het been amputeerde; aan het schouder-, elleboogs-, heup- en kniegewricht, heb ik nimmer eene ware uitzetting gezien en ofschoon ik de mogelijkheid van haar bestaan niet wil in twijfel trekken, zoo is zij toch in allen gevalle uiterst zeldzaam. Hier tegen zal men



aanvoeren, dat b. v. aan het kniegewricht de uitzetting der beenderen, bepaaldelijk van den condylus internus femoris, vaak zoo in het oog loopend is, dat men zijne oogen slechts behoeft open te hebben, om ze te erkennen. Dit is eene dwaling, waarin ieder vervalt, die zich op den schijn verlaat, en die men bespeurt, zoodra men eene naauwkeurige meting in het werk stelt. Sints meer dan tien jaren heb ik in de kliniek naauwelijks een geval van schijnbare uitzetting van het kniegewricht onderzocht, zonder deze in vergelijking met de gezonde knie van denzelfden persoon door middel van den krommen passer te meten , en ik heb met uitzondering van zeer zeldzame gevallen nooit een ander verschil gevonden, dan des noods een zoodanig, dat door eene zwelling van de zachte deelen, welke de beenderen bedekken, wordt te weeg gebragt, en zich door het sterker zamendrukken van den passer geheel of tot op een minimum laat overwinnen. In die enkele gevallen was het verschil echter zoo gering (2 hoogstens 3 lijnen bedragende), dat hetzelve in geene de minste verhouding stond tot de schijnbare uitzetting en zoo wel van eene door de drukking van den passer niet te overwinnen verdikking der zachte deelen en van de boven vermelde afzetting van beenmassa op het beenvlies, als van eene opzwelling van het gewrichtsuiteinde kon afhangen , dat alzoo ook in die zeldzame gevallen geenszins tot het voorhanden zijn der laatste een stellig besluit kon gemaakt worden. De schijn van uitzetting der gewrichtsuiteinden , bepaaldelijk van den inwendigen condylus femoris, die bij tumor albus genu — men verontschuldige deze als collectiefnaam hier gebezigde uitdrukking — vrij algemeen voorhanden en dikwerf zoo in het oog vallend



en bedriegelijk is, wordt door het gelijktijdig voorkomen van verschillende omstandigheden te weeg gebragt en wel 1) door de wrongvormige uitzetting van de gewrichtsbeurs tusschen de knieschijf en de knokkels van het dijebeen; 2) door., de vermagering van het geheele been, éie steeds plaats heeft en de gewrichtskraakbeenderen meer doet vooruitspringen ; 3) door de scheeve rigting, welke het been bij iedere beweging in betrekking tot de dije verkrijgt, zoo namelijk dat de voet buitenwaarts wijkt en het kniegewricht dus naar binnen gaat; 4) door de buitenwaartsche verschuiving , die de knieschijf hierbij ondergaat en een grooter gedeelte van den inwendigen condylus femoris zigtbaar maakt.
Het gewrichtslijden, waarbij zoo vaak de keuze tusschen amputatie en resectie in aanmerking komt, gaat in de meestte gevallen niet van het been, maar van het synoviaalvlies uit, en dat, wat men gewoonlijk gewrichtscaries noemt, is meestal volstrekt geene eigenlijke caries, maar eene opvolgende, van interstitiele opslurping afhankelijke ruwheid der beenderen, waarbij deze overigens in volkomen gezonden staat verkeeren. Van oudsher is men gewoon , iedere gesteldheid van het been, waarbij dit ruw werd aangetroffen , caries te inseinen, en daaronder schuilt no"
O
steeds de tot de oude heelkunde behoorende voorstelling, als werd het been door kwaden etter weggevreten. Waar echter een been ten gevolge van primair-dynaiuische veranderingen ruw wordt aangetroffen, daar hangt zulks evenmin altoos van caries af, als het ooit onmiddelijk door eene corrosie wordt te weeg gebragt, maar overal is het een gevolg der interstitiele opslurping, en deze wordt door zeer verschillende toestanden van het been en van de aan-



grenzende deelen veroorzaakt. Ook bij de eigenlijke caries is de ruwheid het uitwerksel dier opslurping, evenzeer als, bij verzweringen der weeke deelen, deze niet door den ichor worden opgelost en weggevreten maar door intertiele opslurping verteren. Bovendien treft men ze bij ontaardingen van het been aan, bij welke eene weeke zelfstandigheid op eene ziekelijke wijze in hetzelve wordt voortgebragt, waaruit men in vroegeren tijd zeer verschillende soorten van caries (fungosa, carnosa, sarcomatosa, cancrosa, spina ventosa, enz.) heeft gemaakt; voorts vindt men ze bij necrosis, waar de scheiding tusschen het necrotische en het gezonde door hetzelfde proces bewerkt en daarom de plaats van scheiding van het necrotische stuk iedere keer ruw aangetroffen wordt. Men vindt het been schijnbaar aangedaan bij gezwellen , die tegen hetzelve aanliggen en eene zekere drukking op hetzelve uitoefenen , en wie kent niet de werking der slagaderbreuken op naburige beenderen ? van het sponsgezwel der dura mater op den schedel ? Hetzelfde vindt men bij ontaardingen van het beenvlies, zoo als zij bij de kankers voorkomen, eindelijk bij sommige ontaardingen en ziekelijke toestanden der afscheiding van de synoviaalvliezen, waarmede men fungus articuli en sommige arthrocaces bedoelt. Wanneer men werkelijke caries zal aannemen, zijn er twee even gewigtige voorwaarden noodzakelijk, eerstens het door interstitiele opslurping veroorzaakte en zich door ruwheid openbarende verlies van zelfstandigheid des beens (even als bij verzweringen der zachte deelen de zoogenoemde scheiding van zamenhang of ziekelijke vorming der oppervlakte), en ten tweede de van het been zelf uitgaande tegennatuurlijke afscheiding, die niet zonder eene verandering van het weefsel des beens tot stand komt, welke zich in de bekende,



aan verweekte béenderen steeds als kenmerkend beschouwde verandering zijner kleur en digtheid te kennen geeft, even als de verzwering in #zachte deelen een' ziekelijken, d. i. eenen door weefselomvorming tot afscheiding geschikt gemaakten bodem onderstelt. Van deze beide momenten mist men het eerste in de meeste gevallen van zoogenoemde gewrichtscaries. Men vindt namelijk het been niet ontkleurd , over het algemeen in het geheel niet verder veranderd, dan dat het een van zijne gewrichtsvlakte uitgaand verlies van zelfstandigheid heeft ondergaan ; zijne oppervlakkige digtere beenplaat ontbreekt geheel of gedeeltelijk en daardoor is de sponsachtige zelfstandigheid des gewrichts zigt- en voelbaar geworden, waarin het verlies overigens nu eens in het geheel niet, dan weder minder of meer doordringt. Er is nu wel is waar eene ruwe beenvlakte voorhanden, maar zij vertoont geen spoor van weefselverandering, waardoor zij tot eene ziekelijke afscheiding zoude geschikt geworden zijn. Om zich van de juistheid van het boven gezegde te overtuigen, behoeft men slechts een werkelijk carieus been met zulk eene ruwe gewrichtsvlakte te vergelijken. Ook van een' anderen kant laat zich de aard der hier" plaats grijpende beenverandering herkennen. De ziekelijke toestand, die meestal aanwezig is en zoo algemeen met den naam van arthrocace bestempeld wordt, b. v. aan het heup- en schoudergewricht, gaat van het synoviaalvlies uit, deszelfs weefsel verandert , zwelt, wordt sponsachtig, levert een tegennatuurlijk secreet en als dit proces voortgaat, dan eerst vangen de gewrichtskraakbeenderen aan te verdwijnen. Deze worden niet verwoest door verettering , maar door interstitiele opslurping verteerd, hetgeen men het duidelijkst aan de halvemaansgewijze kraakbeende-



ren van liet kuiegewricht kan zien, die allengs dunner en smaller worden, tot dat er van lien schier niets anders overblijft, dan de vliezige plooijen, waardoor zij waren ingesloten. Even zoo gaat liet met de kraakbeenovertreksels der gewrichtsvlakten ; zij verdwijnen allengs en de laatste worden daardoor ontbloot, maar deze zijn onbeschadigd, tot dat de vertering zich ook op haar uitstrekt en daardoor de voor caries gehoudene ruwheid derzelve wordt te weeg gebragt. De kraakbeen- en beenplaatsen, die verteerd zijn , vindt men met eene weeke, sponsachtige, op het gevoel fluweelachtige zelfstandigheid , het veranderde synoviaalvlies, overdekt; waar dit overtreksel ontbreekt, daar is het kraakbeen niet opgeslurpt, slechts treft men in een door diu ziekteproces aangetast gewricht vaak hier en daar eene andere verandering van het kraakbeen aan, dan dit versmelten , namelijk eene loslating van het been, en dan vindt men het laatste op de bedoelde plaats met eene zeer dunne laag van die fluweelachtige zelfstandigheid bedekt.
Dit is de korte schets van een zeker proces, zoo als het zich uit eene reeks van ontleedkundige onderzoekingen van zieke gewrichten aan mij heeft voorgedaan, voor zoo verre hetzelve voor ons onderwerp in aanmerking komt, en ten opzigte waarvan ik nog slechts wil vermelden, dat, zoo als ook reeds boven is gezegd, juist daar vaak in den omtrek van het gewricht de vroeger besprokene afzetting van beenstof voorkomt, waarvan Syme reeds te regt heeft aangemerkt, dat zij geen' invloed op de meerdere uitbreiding hebben mag, welke men aan eene resectie geven moet.
Nogmaals wil ik het gewigtigste van hetgeen ik boven met betrekking tot ons onderwerp heb gezegd opsommen, en zulks komt in het kort hierop neder: dat in de meeste gevallen



van zoogenaamde gewrichtscaries, waar eene keuze tusschen amputatie en resectie moet gedaan worden, volstrekt geen oorspronkelijk en eigenlijk beenlijden (geene arthrocace volgens Rust) bestaat; dat juist in deze gevallen het been, uitgezonderd de door interstitiele opslurping opvolgend ontstane ruwheid, gezond is; dat er inwendig geen ziekelijk proces verborgen, en deszelfs verwoesting van de gewrichtsvlakte uitgegaan is, dat deze gewoonlijk niet diep doordringt, en bij de resectie zelve immer geheel en al kan worden over het hoofd gezien; dat men dus, met één woord, meestal onnoodige bedenkingen maakt omtrent de doelmatigheid der resectie tot eene grondige en algeheele bestrijding van den ziektetoestand. Ik wil hier de vraag nog niet beantwoorden, in hoe verre men door eene naauwkeurige waarneming en onderzoeking van eenig geval bepalen kan, of het gebrek in eene aandoening van het synoviaalvlies bestaat, dan wel of die zeldzaam voorkomende toestand aanwezig is , waarbij het been primair en in het inwendige van het gewrichtsuiteinde is aangetast. Hoe het ook daarmede moge gesteld zijn, zoo geeft, wanneer de resectie bij de kunstbewerking zou blijken onvoldoende te zijn, de overgang van haar tot de amputatie geene bezwaren; er is niets mede verloren, dat de kunstbewerking
o
als resectie begonnen werd, en waarom zou men dus niet eerst dezen weg inslaan, wanneer het om het behoud van een lid te doen is! Dat men een lid door resectie in een' bruikbaren toestand en dikwijls zelfs in zeer volkomene bruikbaarheid (ofschoon vaak alleen door eene langdurige kuur) behouden kan, — daaromtrent bestaan, met uitzondering van sommige gewrichten, zooals het kniegewricht, zulke talrijke feiten, dat hij daaromtrent geen' twijfel kan voeden, die de moeite neemt om de zaak in de natuur of



ook slechts grondig in de werken te bestuderen, die over dit onderwerp handelen. Zal ik eindelijk nog over de moeilijkheden der kunstbewerking spreken? In het algemeen zullen deze den heelkundige niet van dezelve afschrikken ; maar ook de resectiën vorderen van den operateur niets meer, dan dat hij koelbloedig zij en bekwaamheid bezitte.
Wanneer ik nu hier de resectiën onbepaald de voorkeur heb gegeven, zoo wensch ik daarmede toch niet den schijn op mij te laden, alsof ik een blinde vereerder derzelve zij. Integendeel geloof ik, dat deze kunstbewerkingen , evenzeer als zij eenerzijds te zeer verzuimd zijn, aan den anderen kant ook te onberedeneerd kunnen worden uitgevoerd en ook wel door enkelen zijn verrigt, en dat, ten opzigte van het doen van resectiën, tegenwoordig niets noodzakelijker is, dan uit de feiten met de meest mogelijke naauwkeurigheid de omstandigheden te bepalen, onder welke zij werkelijk heilzaam kunnen zijn. In dit opzigt verdient aan den eenen kant het deel, waaraan de resectie zal gedaan worden, eene ernstige overweging; want niet aan alle gewrichten en bij hetzelfde deel niet onder alle omstandigheden, is de resectie boven de amputatie te verkiezen. Aan den anderen kant vereischt de ziektetoestand, waarvoor de operatie moet gedaan worden, en bepaaldelijk hare verhouding tot het geheele organisme de zorgvuldigste beoordeeling, in hoe verre voor hetzelve in het algemeen eene kunstbewerking, het moge eene amputatie of resectie zijn, werkelijk nuttig en heilzaam wezen kan. Het is eene niet te betwijfelen daadzaak , dat etterachtige besmetting van het bloed en de longknobbels eene betrekkelijk zeer veelvuldige oorzaak van den dood na resectiën geweest zijn, en



men moet ten opzigte van de eerste , welligt van beide oorzaken , aannemen, dat zij met een gebrek der ligchaamsgesteldheid zamenhangen, welke aan den plaatselijken, door de resectie verwijderden ziektetoestand ten gronde lag. Welke beteekenis inwendige ziekteoorzaken voor den heelkundige hebben, daaromtrent heb ik mijne denkbeelden vroeger (Oppenheim's Zeitschrifl für die gesammte Medicm, 1842, Januarheft) medegedeeld, en deze denkbeelden zijn de hoofdzakelijkste aanleiding, waarom ik in geen grooter aantal gevallen resectiën heb uitgevoerd, tot welke mijn werkkring mij gelegenheid zou gegeven hebben. Ook in de volgende mededeelingen van enkele resectien zal ik mij herhaaldelijk beijveren, tot bepaling der voorwaarden mede te werken, waaronder sommige ziektetoestanden tot resectiën kunnen indiceren en onder welke der laatste geen heil te verwachten is.
Eene resectie, die op zich zelve zeer zelden is bewerkstelligd, moge den aanvang maken, namelijk eene
RESECTIO OSSIS ZYGOMATICI.
Na een' hevigen stoot tegen het linker jukbeen, was bij een' knecht (Karl U—ch, 58 jaren oud, uit Wiesenena) allengs eene uitzetting aan het genoemde deel ontstaan, die later aan de oppervlakte rood van kleur werd, met weinig kloppende pijn gepaard ging en, door een' heelkundige geopend, volgens zeggen weinig etter met veel bloed ontlastte. Nu woekerden op onderscheidene plaatsen fungositeiten te voorschijn, die een' dunnen ichor afscheidden en zich met



eene, op plastische lymphe gelijkende massa bedekten; met de sonde stiet men door de woekeringen heen op het ruwe , ontblootte been, dit was schijnbaar gezwollen en de zwelling strekte zich van den oogkuilsrand en het kaakuitsteeksel van het been tot op den juk boog uit. Door cauterisatie had een heelkundige te vergeefs de woekeringen bestreden en slechts eene uitgebreide verbranding der huid te weeg gebragt, die eerst moest verwonnen worden. Nadat dit geschied was, nam ik den 30 December 1840 het gezwel weg; ik omschreef hetzelve met het mes zoodanig, dat de snede naar onderen en buiten in eenen hoek te zamen kwamen , en sneed het toen van het been los. Dit trof ik gezond aan tot op den ondersten, buitensten rand des oogkuils en het aangrenzende gedeelte der buitenste oppervlakte, die ontbloot, ruw en met de vermelde woekeringen bedekt was; om dit gedeelte van het been weg te nemen, maakte ik het onderste ooglid en den wondrand der wang eerst nog wat .verder los, plaatste toen de klokvormige zaag, de serra orbicularis van Maktin , met hare bolle vlakte naar het ooglid gerigt, in den oogkuil achter den zieken beenrand en nam met haar in eene snede het grootste gedeelte van den processus maxillaris benevens een gedeelte van den processus frontalis en temporalis van het jukbeen weg De wond werd met behulp van eenige zijdelingsche insneden voor het grootste gedeelte en zóó, dat daarbij het onderste ooglid zoo hoog mogelijk naar boven geschoven was, door bloedige hechting vereenigd; slechts dat wat zich bevond tegen over het onderste gedeelte van de plaats, waar de resectie verrigt was, moest open gelaten worden en hierin werd een weinig pluksel gelegd. De wond genas snel en goed, doch slechts voor het kleinst gedeelte door spoedige
v



vereeniging, en de zamentrekking van liet langs den wez
u O ö
der verettering gevormd likteeken had ten gevolge, dat het buitenste gedeelte van het onderste ooglid naar omlaag en naar buiten werd getrokken. Dit werd het onderwerp eener latere kunstbewerking, welke in eene andere afdeeling van dit geschrift zal beschreven worden.
Omtrent hetgeen verder met den lijder is voorgevallen, moet aangemerkt worden, dat hij na 1'/« jaren weder in de kliniek kwam met een in de zachte deelen der linker wang gezeteld sarcomateus gezwel, dat zonder bekende oorzaken was ontstaan, met het vroegere beenlijden in geen' blijkbaren zamenhang stond en weggenomen werd. De wond van deze kunstbewerking genas in vijf weken, zonder dat zich daarbij bijzondere bezwaren voordeden, en de man bevond zich volkomen wel, kwam echter in April 1846 , alzoo vier jaren na de laatste kunstbewerking, weder onder behandeling wegens een gezwel, dat in de nabijheid van den hoek der onderkaak op de linker wang zat, eveneens werd weggenomen en even als het vorige sarcomateus bleek te zijn. Ook deze wond genas, ofschoon zeer langzaam, niettemin goed en bij eene eenvoudige behandeling, en de lijder bevond zich daarna tot heden wel.
Er zijn mij slechts zeer weinige gevallen bekend, waar deze kunstbewerking zonder gelijktijdige resectie van andere aangezigtsbeenderen is verrigt geworden, en dit maakt voor de uitvoering der operatie eenig verschil. De wijze om de zachte deelen te scheiden, was hier door de aanwezige verettering bepaald en zal wel over het algemeen daarvan



afhankelijk zijn ; de uitzaging van het been had echter in zoo verre iets eigenaardigs, dat een niet groot stuk in onmiddelijlce nabijheid van den oogappel moest worden doorgezaagd. Bij gelijktijdige resectie der bovenkaak opereert men in eene langere lijn, en heeft dus eene vrijere beweging voor het instrument. 33i] afzonderlijke resectie aan den oogkuilsrand gebruikte Dietz in een geval behalve het osteotoom den beitel; deze schijnt echter wegens de schudding, die hij te weeg brengt, in de nabijheid van den oogbol bedenkelijk, en eene mesvormige zaag, die dezelfde heelkundige in een tweede geval bezigde, moet hier, waar eveneens wegens den oogappel geene regte speelruimte is, moeijelijk te handteren zijn. Met de klokvormige zaag van Mahti \ , waarvan ik gebruik maakte, is de kunstbewerking daarentegen zeer gemakkelijk en de . oogappel blijft daarbij voor iedere beleediging beschut; ik houd ze daarom in dit geval voor het doelmatigst werktuig , dat ook bepaaldelijk hier boven het osteotoom te verkiezen is.
RESECTIEN DER ONDERKAAK.
Ik deel hier 7 gevallen van deze kunstbewerking mede en laat die door eenige beschouwingen volgen, die minder betrekking hebben op het handdadige van deze resectie, dan wel op de voorwaarden, waaronder zij doelmatig is, op hare sterfteverliouding en andere, tot de voorzegging en de therapeutische waardering eener kunstbewerking behoorende punten, alsmede op het verband, dat de verschillende soorten dezer operatie tot elkander hebben.



UESECTIO MAXILLAE INFERIORIS.
Gottlieb T n, 37 jaren oud, uit Bornstedt, was
volgens zijn zeggen vroeger steeds gezond , slechts had hij vaak tandpijnen, die echter na het uittrekken van 5 tanden, deels aan de regter, deels aan de linkerzijde, sedert 4 jaren' verdwenen. Voor twee jaren bekwam hij een' slag van een paard, die hoofdzakelijk de regterzijde der onderkaak trof en eene ontstekingachtige zwelling te weeg bragt, die zich wel verdeelde , maar toch een' boongrooten , harden , verschuifbaren knobbel onder de huid, digt achter den onderkaaksrand achterliet; dezelfde plaats werd voor een halfjaar op nieuw door een' hoefslag getroffen en weder ontstond er eene hevige ontsteking, na welker verdeeling een gezwel overbleef, dat grooter was dan de vorige keer en niet meer verschuifbaar was. Dit gezwel werd later de zetel van aanvankelijk zeldzamer komende, eindelijk aanhoudende pijnen, waaronder het zich vergrootte; er ontstonden stekende pijnen , die vooral des nachts hevig waren en daarbij brak het gezwel voor 8 weken onder de gewone verschijnselen en onder uitstorting van een' dunnen en bloederigen ichor open, waarna de pijnen verminderden. Toen de lijder in de kliniek werd opgenomen, was er een veel wederstand biedend, doch niet beenhard gezwel aan de regter kaakzijde voorhanden, dat zich vangoren tot in de nabijheid der kin, van achteren tot voorbij den hoek der onderkaak uitstrekte , het gewrichtsgedeelte vrij liet, geene scherpe grenzen had en sterk uitpuilde, doch zich °minder in de zachte deelen aan de achterzijde der kaak verlengde. Het was niet verschuifbaar, niet in kwabben verdeeld, puilde op het midden uit en was daar met



eene kleine opening opengebroken, welke eenigzins wrongvormige randen had en waarin eene sonde 2 duimen diep indrong, zonder op een ontbloot been te komen. Met uitzondering van deze plaats was de huid boven het gezwel gezond en verschuifbaar. De pijnen waren matig, doch namen des nachts toe; de lijder was overigens gezond, doch volgens zijn zeggen was hij magerder en waren zijne krachten afgenomen. Den 20 October 1834 werd het gezwel weggenomen, waarbij de kaak aan de resp. zijde van af den hoektand tot op het midden van zijn' opstijgenden arm moest weggezaagd worden. Ik deed de kunstbewerking op de gewone wijze, omschreef, ter- , wijl ik de zachte deelen langs de grondvlakte der onderkaak doorsneed, de opengebrokene plaats met haren omtrek door 2 boogvormige sneden, zoodat zij op het gezwel bleef zitten en tevens werd weggenomen , en zaagde het been aan beide grenzen door middel van de brugvormige zaag van Heij door. De wonden werden weder door bloedige hechting vereenigd. Het gezwel bestond uit eene spekachtige zelfstandigheid , die eene aanmerkelijke hardheid en een wit
«•lanzend voorkomen had, in den omtrek echter der zich Ö
in de diepte uitstrekkende verzwering weeker, vuil wit, en met een troebel, geelachtig vocht doordrongen was, en ook hier en daar geelachtige punten bevatte. Het gezwel was bijna overal onmiddelijk met het been vereenigd, zon' der door het beenvlies van hetzelve gescheiden te zijn, dat veeleer met de ziekelijke massa versmolten was; het been zelf was op sommige plaatsen, bepaaldelijk op zijne achtervlakte en daar, tot waar de ulceratie van het gezwel zich uitstrekte, door opslorping aangetast en ruw, doch overigens in natuurlijken staat.



Den eersten tijd na de kunstbewerking gmg alles naar wensch; de beide verticale wonden hadden zich geheel vereenigd, de dwarse wel is waar slechts gedeeltelijk, (het middelste gedeelte was in ettering overgegaan, die zich tot in de mondholte uitstrekte) doch de etter en de vleeschheuveltjes waren goedaardig en de iikteekenvorming greep van de uiteinden plaats. De lijder kon het overgebleven gedeelte der onderkaak tamelijk vrij bewegen en zijn algemeene toestand was goed, en had ook door de kunstbewerking zoo weinig geleden, dat er schier geen geneesmiddel noodzakelijk was. Drie weken na de operatie had de wond zich, tot op een kanaal ter plaatse van de vroegere verettering, gesloten, toen de lijder over pijnen in de kaak begon te klagen. Deze verdwenen wel na de verwijdering van een necrotisch beenstukje, dat zich aan de voorste afgezaagde vlakte bevond, maar zij keerden reeds na eenige dagen terug, werden brandend, stekend, breidden zich, niettegenstaande alle daartegen aangewende middelen, over een' grooteren omvang uit, zelfs tot iii de keel en waren den lijder vooral des nachts zeer hinderlijk. Zij waren het teeken van de terugkeerende ontaarding, die zich ook spoedig als eene harde zwelling in den omtrek der nog niet genezen pijpzweer in den bodem der mondholte vertoonde, zich snel in de breedte en diepte uitbreidde en niet slechts de omvorming van den fistelgang in eene ulceratie, maar ook eene snelle uitbreiding van deze laatste ten gevolge had. Het onstuimig beloop, hetwelk de wederinstorting maakte, en de voortplanting in de rigting van den hals en de keel, verboden eene tweede exstirpatie. Nu wendde ik tegen het gebrek eene reeks van uit- en inwendige middelen aan, te dien tijde nog steunende op de



sedert in talrijke gevallen bedrogene en nooit vervulde lioop op eene werkzaamheid van die middelen , welke tegen kankerachtige ontaarding worden aangewend. Ook scheen eenigen tijd de eveneens aangewende kwik-inwrijvings- en hongerkuur het gebrek te beteugelen, daar de pijnen ophielden en de verzwering zich niet verder uitbreidde; doch desniettemin maakte de ontaarding en verzwering haar gewoon beloop en bragt den 6 April, 5V maand na de kunstbewerking, door uitputting den dood te weeg, nadat de ulceratie zich van de kin tot aan het oor en over een gedeelte der wang, der opperkaak en van het gehemelte en aan den hals zoo diep had uitgestrekt, dat men ten laatste de carotis zeer duidelijk kloppen zag. Behalve de vérmelde verwoesting, die zich ook voorbij het overblijvend gedeelte der kaak tot in de nabijheid van het kraaijenbeks uitsteeksel had uitgebreid, vond men bij de lijkopening slechts in de longen vele kleine verspreidde raauwe tuberkels, eene gedeeltelijke vergroeijing van het hart met het hartezakje en in de lever een absces. liet laatste vormde aan de bovenvlakte der lever eene ongeveer 2 duimen uitgezette, vochtgolvende witgele zwelling, bevatte een geelachtig , met witte, etterachtige vlokken vermengd vocht, strekte zich uit tot in de zelfstandigheid der lever zelve en had witte, vrij dikke, op eene steatomateuse massagelijkende wanden.
uesectio maxilt.ae infe1uoris.
Deze kunstbewerking werd bij een' doofstommen man (Kari. G. . . e , 60 jaren oud, uit Halle) noodzakelijk, bij wien men omtrent de anamnesis geene inlichtingen verkrijgen kon. Aan de regterzijde der onderkaak bevond zich



een gezwel, dut zoowel hare buiten- als hare binnenvlakte' bedekte, zich van den hoek der onderkaak tot in de streek der eerste kies uitstrekte, rondachtig, op de oppervlakte afgedeeld, op de meeste plaatsen beenhard, maar aan het onderste voorste gedeelte veerkrachtig, met de roodgekleurde huid vereenigd en pijnlijk was, en dus op het punt stond om door te breken. De kaak miste aan deze zijde alle tanden met uitzondering der laatste kies; aan den rand van de onderlip derzelfde zijde bevond zich een harde, in eene kratervormige verzwering overgegane knoop. Overigens was er bij den man niets ziekelijks te ontdekken , behalve eene ontwikkelde cataracta capsulo-lenticularis van het linker, en eene beginnende cataracta lenticularis van het regter oog; zijne algemeene bevinding scheen ongestoord, de toestand der krachten goed. Een likteeken op de linker wang was waarschijnlijk afkomstig van een vroeger absces. Het gezwel aan de kaak was, in zoo verre zulks te beslissen was, sints ongeveer een jaar ontstaan. Het strekte zich vooral uit naar den hals en hier onmiddelijk tot aan de groote vaten ; om het te exstirperen moest het gedeelte der kaak insgelijks weggenomen worden, zelfs ook wanneer het gebrek zich niet van daar uit ontwikkeld had, of wel wanneer hetzelve niet mede door de ziekte was aangetast. Dat ik' bij de exstirpatie op de groote halsvaten moest komen , was voor uit te zien; intusschen hield ik eene voorafgaande onderbinding of blootlegging der carotis voor ontbeerlijk, overtuigd, dat de onderbinding, wanneer zij noodig werd na wegneming van het gezwel 'mogelijk zou zijn. Bij de kunstbewerking (19 December 1838) nam ik eerst het ontaarde gedeelte der lip door eene j/ vormige snede weg, die tot aan de grondvlakte der kaak zich uitstrekte en da



plaats blootlegde, waar de doorzaging van voren zoude worden begonnen ; toen werd eene tweede insnijding aan den achterrand der kaak gedaan en deze met de voorste door 2 boogvormige sneden verbonden, welke, van voren en achteren bij elkander komende, het reeds met het gezwel vereenigde gedeelte der huid insloten. De doorzaging maakte ik van voren in de streek der eerste kies op het achtergeschoven scalpelhecht met de brugvormige zaag, die zich echter slechts met eenige moeite liet handteren; van achteren werd de tak een weinig beneden het midden derzelve in schuinsche rigting doorgezaagd, eveneens op het scalpelhecht , welks doorschuiving achter de kaak door de uitbreiding van het gezwel naar deze zijde zeer bemoeijelijkt werd. Nu nam ik te gelijk met het uitgezaagde stuk der kaak het geheele gezwel weg, waarbij de m. digastricus maxill. en de n. hypoglossus, die beiden midden door het gezwel gingen , van voren en achteren doorsneden moesten worden en de lijder bij de doorsnijding der genoemde zenuw eene bijzondere pijnlijkheid te kennen gaf; voorts werd de a. lingualis 4 lijnen van haren oorsprong af losgemaakt en dadelijk digt bij de carotis onderbonden, eindelijk den eveneens door het gezwel ingesloten gemeenschappelijken stam der aangezigtsaderen onmiddelijk voor zijne inmonding in de vena jugularis interna afgesneden. Nu lagen de m. sternocleidomastoideus en styloglossus , de a. carotis externa, de n. vagus en de v. jugularis interna geheel bloot en vertoonde de laatste ten gevolge van het doorsnijden des genoemden aderstams een *h duim lange spleet, waaruit zeer weinig bloed vloeide ; zij moest, om het indringen van lucht en de bloeding te voorkomen , onder en boven de opening onderbonden en daarom eerst van den



n. vagus afgescheiden worden. Door een groot aantal bloedige hechtingen werd de wond zorgvuldig vereenigd en slechts eene 1 duim lange snede, welke ik van de grondvlakte der kaak naar den hals had verlengd, om de exstirpatie gemakkelijker te maken, door eene ingelegde plukselwiek open gehouden.
De lijder had slechts weinig bloed verloren en had wel veel geleden door de kunstbewerking, doch zou intusschen zeer goed in staat geweest zijn, om uit de operatiekamer in het ziekenvertrek te gaan; in het eerst ontstond er niets, dan een matige aanval van koude, die zich echter niet herhaalde, nadat de koude omslagen, waaraan dezelve werd toegeschreven , waren ter zijde gesteld. De lijder bragt den nacht gedeeltelijk slapende door, den volgenden dag scheen hij zich geheel herhaald te hebben en er was niets ongewoons aan hem te bespeuren. Des avonds scheen hij wel, door dikwerf naar het hoofd te wijzen, hoofdpijn of iets dergelijks aan te duiden, terwijl er ook eene ligte opwekking in den pols te bespeuren was, doch ik kon mij, den overigen toestand in aanmerking nemende, daardoor niet tot eene bloedontlasting laten overhalen. Des nachts ontstond er reutelende ademhaling, daarna ijlen, later verlamming der bovenste oogleden en der bovenste ledematen, herhaalde vergeefsche pogingen tot stoelgang en pislozing en tegen den morgen, 40 uren na de kunstbewerking, de dood zonder bijkomen van andere toevallen. Zoodanig luidde het mij gedaan verhaal. Men had mij helaas! niet komen roepen.
De lijkopening werd 30 uren na den dood verrigt. De wondlippen waren schier overal reeds zeer vast aan elkander gekleefd. De v. jugularis interna en de carotis waren in



Iiare geheele uitgestrektheid vrij van' ontsteking, eveneens de 11. vagus en hypoglossus; slechts beneden de wond vertoonde zich in den omtrek der groote vaten een hoogst
O D
onbeduidend bloederig en lymphatisch extravasaat. In de schedelholte was eene groote hoeveelheid aderlijk bloed opgehoopt, zoowel in de hersenzelfstandigheid, als in de vliezen en in de plexus choroidei; bepaaldelijk waren de boezems in den omtrek der kleine hersenen zeer overvuld en de bovenste overlangsche boezem bevatte eene streng van witte gestolde stof. Het spinnewebsvlies was troebel en onder hetzelve eenig serum opgehoopt. Het bovenste gedeelte der strotaders bevatte eene bloedprop, die zich van de plaats der onderbinding tot in de schedelholte uitstrekte, achter de onderbondene a. lingualis bevond zich in de carotis geen coagulum. In geen der overige organen vond ik bij een zorgvuldig onderzoek eenige afwijking.
Het gezwel bestond uit eene gelijkvormige spekachtige massa, zonder de in kanker (carcinoma fibrosum) voorkomende vezelachtige strepen; in de nabijheid van de opengebrokeue plaats bevatte het eene met een troebel, dun vocht gevulde holte; de spekmassa liep aan beide zijden van het been onmiddelijk langs hetzelve, het been zelf was rjiet gezwollen, vertoonde echter op de doorsnede twee zeer kleine, met eene kaasachtige, ettervormige massa gevulde holten. De knobbel in de lip was van dezelfde hoedanigheid , als het andere ,gezwel.
RESECTIO MANDIBTJLAE.
Gottehied 1'. . . . d , 48 jaren, uit Eilenburg , was 7 maanden voor zijne opneming in de kliniek door een' anderen heelkundige voor eene groote kankerachtige zweer



van den regter mondhoek geopereerd, welke volgens zijn zeggen sedert 2 jaren door een' beet met zijn eigen tanden was ontstaan ; de wond was genezen , maar reeds na verloop" van 2 maanden moest er eene nieuwe exstirpatie gedaan en deze nogmaals na eene maand herhaald worden. Ofschoon bij deze exstirpatiën ongetwijfeld al wat ziekelijk was weggenomen werd , zoo had er toch zeer spoedig eene nieuwe instorting plaats, doordien zich aan den regter mondhoek weder een knobbel vormde, die snellen voortgang maakte. Bij de opneming van den lijder strekte zich een zeer hard knobbelachtig gezwel uit over het regter zijdelijk derde deel van de boven- en onderlip en de wang, in de hoogte tot in de nabijheid des jukbeens, afwaarts tot aan den onderrand der onderkaak, naar achteren tot aan het kraaijenbeks uitsteeksel; het drong diep in de wanden der mondholte door, hing met de onderkaak in de streek der eerste kies innig zamen, zoodat eene voortplanting der ontaarding op het beenvlies moest verondersteld worden, en liet been zelf scheen aan de buitenzijde en den onderrand gezwollen te zijn. De beide eerste kiezen benevens hare kassen ontbraken; klieren waren in de nabijheid niet gezwollen ; overigens bevond de man zich welvarende. De snelheid , waarmede -hier na de vroegere kunstbewerkingen
O O
instortingen plaats gehad hadden en de snelle en belangrijke voortgangen, die de laatste had gemaakt, maakte het gevolg eener herhaalde kunstbewerking zeer twijfelachtig. Intussehen vermeende ik toch nog eene poging tot redding van den lijder door eene grondige exstirpatie te moeten,in het werk stellen, en daarop vermogt ik eenige hoop bouwen, dat de ontaarding niet opengebroken was en er nog in geen opzigt een bewijs bestond, dat het orga-



nisme eenig aandeel had aan de kwaal. Den 28 November 1843 deed ik de operatie; eerst nam ik de ontaarde zachte deelen met 2 groote boogvormige sneden weg, die niet ver van het midden der boven- en onderlip een' aanvang namen, voorbij het jukbeen en den onderkaaksrand naar den voorsten rand van het kraaijenbeks uitsteeksel gerigt waren en zich daar, waar deze van het ligchaam des beens afgaat, vereenigden. De ontaarding strekte zich onmiddelijk tot de onderkaak uit, die, nadat de ontaarde deelen verwijderd waren, aan de buitenvlakte ruw, en op eene enkele plaats vlak verdiept was en in welker bovensten rand, ter plaatse van de beide eerste kiezen, de ontaarding zich zoo ver uitbreidde, dat in dien rand, na zooveel mogelijk van denzelven te hebben weggenomen, nog zachte, in het weefsel van het been zelf klevende massa's door het gevoel waren waar te nemen. De derde kies en de hoektand waren los en konden gemakkelijk uitgetrokken worden; ook in hare kassen was de ontaarding nog gedeeltelijk zigtbaar en daardoor werd de uitgestrektheid bepaald , waarin de kaak moest weggezaagd worden. Nadat ik den, door de onderste boogvormige snede, gevormden wondrand nog zoo ver noodig van de kaak had losgemaakt, zaagde ik deze eerst naast den tweeden regter snijtand, daarna vóór de vierde kies met eenq kleine handzaag door en maakte het beenstuk aan zijne achtervlakte van de zachte deelen los. De bloeding was onbeduidend, de lijder echter had veel geleden van de voorzeker belangrijke kunstbewerking, waarom hij, nadat ik mij nogmaals van de volkomene verwijdering van alle ontaarde deelen had overtuigd, dadelijk naar bed gebragt en de wond met koude omslagen bedekt werd. Eerst na-een paar uren,



toen de lijder zich wat herhaald had, ging ik tot de verkleining der wond over; eene geheele sluiting derzelve was niet mogelijk. Ik vereenigde de beide overblijfselen der lippen dooi; een' omgewonden naad met elkander, om eerst weder een' mondhoek te vormen, daarna hechtte ik de wond van af de streek van den onderkaakshoek, waar de boogvor- * mige sneden zich vereenigden; voorts bragt ik van af het jukbeen de beide helften van den bovensten, sterk gewelfden boog gedeeltelijk tot elkander; eindelijk zette ik, van uit den nieuw gevormden mondhoek, de vereeniging zoo ver mogelijk voort,, en op deze wijze werd de wond tot op eene opening van de grootte eens kleinen guldens in het midden van het onderste gedeelte der wang gesloten; het overig gedeelte der kaak was geheel bedekt. De geëxstirpeerde ontaarding bestond in eene uit onderscheidene, met elkander vereenigde klompen gevormde vaste massa, die op de doorsnede een gelijkmatig graauwgeel, eenigzins glanzend aanzien had. Aan het uitgezaagde stuk kaak waren de tandkassen, bepaaldelijk aanharen voorsten wand, verwoest en ruw en het been deed zich door afzetting van^ beenmassa aan zijne voorvlakte ruw en opgezet voor° Korten tijd na de kunstbewerking was het beloop zeer gunstig; de wonden vereenigden zich, zoo ver zij gehecht waren, per primam intentionem en in het open gelaten gedeelte vormde zich eene goede etteringen granulatie, die eene allengsche verkleining daarvan ten gevolge had. Deze gunstige toestand duurde echter niet lang en reeds 7 weken na de kunstbewerking was eene instorting der ontaarding niet te miskennen. De rand der nog bestaande opening was aan het onderste gedeelte woekerend, vuil rood geworden; nu en dan ontstonden er steken in en er



vertoonde zich op of tusschen hare vleeschheuveltjes eene eigendommelijke korrelige, witgrijze massa, even als fijn verdeelde overblijfselen van spijzen, die men gemakkelijk uit de diepte kon te voorschijn halen, die ook in de tandkassen van het geëxstirpeerde gedeelte der kaak bevat waren en als * nieuwe ziekelijke afzettingen moesten beschouwd worden. Daar deze veranderingen zich slechts in zeer beperkten omvang vertoonden, zoo verwoestte ik de bedoelde plaats door het gloeijend ijzer en zij had ook na afstooting der brandkorst een goed voorkomen. Zeer spoedig vertoonde zij echter weder die slechte gesteldheid, en nadat ik de cauterisatie meer dan een dozijn malen herhaald en daarmede de verder naar achteren en binnen zich uitbreidende ontaarding als het ware vervolgd had, bleek het, dat het achterste gedeelte der kaak er weder deel aan nam, doordien de zwerende oppervlakte met de opgesomde kenteekenen hetzelve onmiddelijk .naderde en het been door de sonde ontbloot en ruw werd aangetroffen. De ontaarding scheen intussclien slechts beperkt te zijn, secundaire zwelling van klieren was nergens te bespeuren, de algemeene toestand volkomen goed, en ik ondernam daarom den 1 April 1844 nogmaals de
EESBCTIO MANDIBULAE.
Met 2 boogvormige, boven en onder tot elkander komende insnijdingen ging ik om de in de wang bestaande zweer heen, verlengde de insnijding tot aan den rand der onderkaak, maakte onmiddelijk voor den arm van het kaakbeen eene, eveneens tot aan den rand van het been naar omlaag gaande, insnijding der zachte deelen en vereenigde beide sneden door eene horizontale langs den rand der onder-



kaak. Nadat de daardoor omgrensde lap van het been was losgemaakt en naar boven omgeslagen, bleek het, dat het regter gedeelte der kaak weder in zoo verre in de degeneratie deelde, als de haar bekleedende zachte deelen in hunne geheele dikte ontaard waren , deze ontaarding zich m de kassen der beide laatste kiezen uitstrekte en het been zelf aan zijn voorste uiteinde, vooral naar binnen, ontbloot en ruw was en de vermelde korrelige massa bevatte. Ik zaagde daarom de kaak door, kort voor haren opstijgenden arm en maakte dit stuk van den bodem der mondholte los, terwijl ik daarbij en ook daarna, al wat mij in de mondholte en aan de wang ziekelijk en verdacht toescheen, met het mes wegsneed.
Hierop werd de uit de wang gevormde lap weder in zijne vroegere plaats gehecht, langs zijnen voorsten rand met den tegenovergestelden wondrand vereenigd en zoo de opening in de wang gesloten. De wonden genazen door snelle vereeniging; slechts waar de doorboring der wang had plaats gehad, ontstond eene niet uitgebreide verettering, en hier ontwikkelde zich ook na eenigen tijd een recidief des kankers in hare vroegere gedaante. Tegen de eerste sporen van denzelve wendde ik nog meermalen het gloeijende ijzer aan, doch ik moest mij dra overtuigen, dat hier ieder verder bestrijden van het gebrek vruchteloos was. De opening in de wang vergrootte zich, en door haar henen kon men den voortgang der ontaarding m de mondholte deels zien, deels bleek zulks daaruit^ dat de lijder allengs meer en meer het vermogen verloor, om den mond te openen, waardoor bepaald in den laatsten tijd des levens het opnemen van voedsel buitengemeen bemoeijelijkt werd. Naar buiten ging de kwaal over het



geheel slechts langzaam voort; er vormden zich wel enkele gezwellen, bepaaldelijk onder den regter jukboog, ook kwamen zij wel tot verweeking en braken door, maar er ontstond hier geene verwoestende verettering, ja de openingen der zweren sloten zicli weder van zelf en deze knobbels schenen dus , eveneens als eene herhaald ontstaande zuchtige zwelling van het regter onderste ooglid, hoofdzakelijk van eene terugwerking der aan de ontaarding grenzende zachte deelen afhankelijk te zijn. De watervaatsklieren onder de kaak zwollen niet. De algemeene toestand bleef langen tijd goed, doch nu en dan ontstond er vermeerderde stoelgang, die bij het gebruik van columbo, cascarilla, ratanhia nalieten, daarna echter hardnekkiger werden en mede tot de ondermijning der krachten bijdroegen, waaraan de lijder den 25 April 1845, dus langer dan 1 jaar na de laatste resectie bezweek.
Eij de lijkopening vond men in de bovenste longkwabben verkalkte tuberkels, in de onderste vele kleine, vloeibaren etter bevattende holten; het darmslijmvlies deed zich op sommige plaatsen zeer rood voor; overigens waren de inwendige organen volkomen gezond. De kankerachtige ontaarding had zich aanmerkelijk uitgebreid, doordien zij zich over de regter zijde der geheele mond- en 6en gedeelte der keelholte uitstrekte en, met vrijlating van enkele plaatsen , het slijmvlies aan de lippen , de bovenkaak, het gehemelte , de choanae en in de keel in eene dikke, klonterige , witachtige, hier en daar paarlglanzende massa had omgevormd. Deze omvorming was van eene zelfstandigheid afkomstig, die in den vorm van aanmerkelijk in grootte verschillende knobbels onder het slijmvlies was afgezet en hier en daar meer oppervlakkig te voorschijn



trad onder den vorm van groepen van meer geelachtige tuberkels, uit enkele waarvan zich bij drukking eene gelijksoortige korrelige massa ontlaste, zoo als men reeds gedurende liet leven in de verzwering had waargenomen. Diezelfde zelfstandigheid bevond zich ter plaatse van het onder de genoemde deelen gelegene been en daardoor was de van de onderkaak overgeblevene regter arm geheel, het ligchaam des beens tot aan den linker hoektand verwoest; deze laatste, benevens de naburige snijtand stak m de' ziekelijke massa. Yoorts was de regter helft van het harde gehemelte, het regter opperkaaksbeen met uitzondering van den processus nasalis en een gedeelte van zijn' oogkuilsrand, het grootste deel van het ligchaam des jukbeens, zijn processus maxillaris en een gedeelte van den jukboog, een gedeelte der onderste schelp, een gedeelte van het ploegbeen, het kraakbeenig gedeelte der regter Eustaehiaansche buis, de geheele regter processus pterygoideus van het wiggebeen en het aan deszelfs grondvlakte grenzende gedeelte van den grooten vleugel van dit been ter grootte van een dubbeltje verwoest. Al deze beenplekken werden eenigermate door die zelfstandigheid vervangen, welke met de overgeblevene beenstukken door een fijn celweefsel zamenhing. Op deze wijze waren de beenige wanden van het geheele regter antrum Highmori, waarin de ontaarding zich uitstrekte, en de uitwendige helft van den bodem der oogkuil verwoest; eveneens de basis cranii in de middelste groef, waar zich onder het eenigzins verdikte, overigens gezonde harde hersenvlies in stede van been een knobbel bevond van ongeveer '/. duim middellijn. De door het foramen rotundum, ovale en spinosum van * 3



het wiggebeen gaande zenuwen en vaten waren door de ziekelijke zelfstandigheid omgeven, docli normaal; eveneens waren de spieren van den prooessus pterygoideus, de groote speekselklieren en de tong gezond , de watervaatsklieren in den omtrek nergens gezwollen. Een geheel afgezonderde knobbel, gelijk aan die, welke onder het slijmvlies voorkwamen, bevond zich onder den regter neuslioek in en onder de uitwendige huid.
KESECTIO PAÏITIS I.ATEItAI.IS MANDIBTJLAE (*).
Een 58 jarige man van schralen ligchaamsbouw, slappen spiervezel, eenigzins abdominale huidkleur, had vroeger vaak aan catarrhale en rheumatische toevallen geleden, ook aan ligte onderbuiksstoornissen, doch was anders gezond en bepaaldelijk van dyscrasiën verschoond gebleven; slechts had hij altijd slechte tanden en gezwollen tandvleesch gehad. Zonder bijzondere aanleiding en toevallen van meer aanbelang kreeg hij een sponsachtig uitwas aan het tandvleesch der linker onderzijde. Zijn huisarts exstirpeerde hetzelve en wel tot aan den tandkasrand, vond daarbij, dat de sponsachtige massa zich tot in de tandkassen uitstrekte en poogde de rest door herhaalde aanwending van het gloeijend ijzer te vernietigen; doch reeds na 14 dagen ontwikkelde zich de woekering op nieuw en spoedig. Toen ik 4 weken na die exstirpatie het geval onderzocht, vond ik ter plaatse van de onderste kiezen der linker zijde, die allen ontbraken, eene bleekroode,
(*) Dit geval kwam in mijne privaat praktijk voor.



weeke, sponsachtige massa, die zich ook aan de achtervlakte der kaak tot aan den bodem der mondholte, doch slechts weinig aan de voorvlakte van het been uitstrekte. Door onderscheidene diepe insnijdingen was de massa in eene menigte kwabben verdeeld, overeenkomende met de spitse vijgwratten op de slijmvliezen; tusschen deze kwabben drong men op verschillende plaatsen met de sonde tot op het ontblootte, met meer geheel gladde been. De ontaarding was weinig pijnlijk, maar zeer gevoelig bij aanraking, en zoo bragt ook het onderzoek met de sonde de hevigste pijn te weeg; zij bloedde niet ligt; waar zij het hoogste was, dus vooral aan den tandkasrand, stak zij 1 duim boven het been uit. De klieren in den omtrek waren niet gezwollen, de algemeene toestand was goed, slechts een weinig lijdende, deels door het gedurende 18 dagen voortgezet, met zeer schrale dieet gepaarde gebruik van het Zittmannsche afkooksel, deels door zielsaandoening, daar de lijder, een overigens levenslustig mensch, de grootste bekommering koesterde wegens zijnen toestand en wegens het gevolg der kunstbewerking, waaraan hij zich zou onderwerpen. De ontaarding benevens het onderliggende been moest weggenomen worden, daar zij zich tot op het been zelf uitstrekte, ofschoon zij niet van hetzelve uitging. Ik deed de operatie den 3den Maart 1845 op de gewone°wijze en zaagde het been door, van voren tusschen de beide snijtanden der linkerzijde, met de handzaag van Chaerière , van achteren in de streek van de vierde kies derzelfde zijde, door middel der kettingzaag, waarmede de doorzaging spoedig en gemakkelijk plaats had. - Het uitgezaagde gedeelte der kaak had van voren zijne geheele hoogte, van achteren nog slechts die van 7 lijnen; de kassen der kie-



zen waren alien verdwenen; de ontaarding strekte zich schier overal tot op het beenvlies uit, dat daarin insgelijks deelde en hing met het been door een fijn, niet zeer vast celweefsel zamen. Overal waar de ontaarding zich tot aan het been zelf had uitgebreid, had dit aan zijne oppervlakte eene geringe, door intérstitiele opslurping te weeg gebragte ruwheid; daar echter, waar de ontaarding het sterkste was, namelijk ter plaatse der beide eerste kiezen , was de kaak aan de achtervlakte van zijn bovenrand door opslurping zoo zeer uitgehold, dat zij aan die vlakte nog slechts 4 lijnen hoog was. Op de doorsnede vertoonde de kaak niets ziekelijks.
Geen ongewoon toeval had de kunstbewerking evenmin als het opvolgend verloop gestoord. De wonden waren overal door bloedige hechtingen gesloten en genazen door adhaesie; slechts aan den voor-onderhoek en nog op eene plaats der overlangsche snede had eene oppervlakkige, onbeduidende verettering plaats, die spoedig volkomen genas. Ook in de mondholte vormde de wond spoedig een likteeken en slechts van het achterste gedeelte der kaak exfoliëerde een zeer klein beenstukje. De algemeene reactie was zoo gering, dat ik gedurende de geheele kuur slechts voor de regeling van dieet en leefregel behoefde zorg te dragen. Na 6 weken verliet de lijder mij , dien ik reeds vroeger zou hebben kunnen ontslaan. Hij was krachtiger dan vóór de kunstbewerking, had eene heldere, goede aangezigtskleur en een gezond voorkomen *, alle verrigtingen des ligchaams waren geregeld; het likteeken had zich overal wat teruggetrokken en het regter gedeelte der kaak naar de linkerzijde overgehaald, zoodat de kin scheef stond; hij kon qngehinderd spreken en slikken, en leerde



ook weder zeer spoedig kaauwen. Ook thans, na verloop van twee jaren, bevindt de lijder zich nog volkomen wel.
De vijf hier voren beschreven resectiën werden allen wegens kanker verrigt, die zich van uit de zachte deelen ontwikkeld had, en zij leveren eene bijdrage tot de ongunstige voorzegging, die men over het algemeen stellen moet zoo de kunstbewerking bij de genoemde kwaal wordt ondernomen. Slechts één geval van de vijf liep gelukkig af, in een ander was de dood als een gevolg der operatie te beschouwen; na de drie overige kunstbewerkingen echter keerde de kanker terug en bragt een' doodelijken uitgang te weeg. Men beschouwt geheel te regt de resectiën der onderkaak over het algemeen als kunstbewerkingen, die met geen groot gevaar verbonden zijn; maar overal moet bij operatiën bij hare eigene voorzegging nog die der ziekte, om welker wille zij verrigt worden, gerekend worden, en juist deze is het, die den uitgang der resectie veel twijfelachtiger maakt, wanneer de genoemde ziekte de kunstbewerking vereischt. Beschouwt men de reeks van resectiën en exarticulatiën der onderkaak, die tot nu toe zijn bekend gemaakt, zoo blijkt duidelijk, dat deze kunstbewerking een veel schitterender algemeen resultaat zou opleveren, wanneer zij minder veelvuldig bij kanker der zachte deelen was verrigt. Daaromtrent leert (*) de arithmetica der
(*) De volgende opgaven berusten op eene door mij zeiven ondcrnomene verzameling der bekend gemaakte gevallen , waarbij overigens van de soortgelijke werkzaamheden van Jaeser , WSkker cn Kedscbe een dankbaar gebruik is gemaakt.



heelkunde, het volgende: Van 220 exarticulatiën en resectiën der onderkaak, die wegens verschillende toestanden werden ondernomen, hadden 140 genezing ten gevolge, in 53 gevallen had de dood, in 8 eene instorting der ziekte plaats en van 19 operatiën is het gevolg niet bekend. Onder die kunstbewerkingen zijn 50 gevallen , waarin kanker der wecke deelen (merg- en bloedsponsgezwel niet mede gerekend) de operatie indiceerde, en van deze eindigden 17 met genezing, 24 jnet den dood, na 3 brak de kanker weder uit en van 6 gevallen is liet gevolg twijfelachtig. De sterfteverhouding der kunstbewerking is dus bij kanker juist slechts half zoo gunstig (1 : 2,083) als in het algemeen (1 : 4,150), en wanneer men de wegens carcinoma gedane operatiën er afrekent, zoo blijven voor de overige 170 gevallen slechts 29 doodelijk afgeloopene, d. i. 1 : 5,862 overig. Daarbij moet nu echter nog in rekening gebragt worden, dat in de gevallen, die als genezen zijn vermeld, slechts de genezing der operatiewond en het resultaat tot aan hare voleinding bedoeld is. Of en hoe lang, nadat de lijder ontslagen was, de kankerachtige ontaarding was teruggekeerd , daaromtrent vernemen wij over het algemeen niets en toch zou de beantwoording dier vragen van het hoogste gewigt zijn. Indien van de kunstbewerking nimmer of slechts bij uitzondering eene blijvende genezing zou te verwachten zijn, zoo zou het toch altijd de vraag zijn, of langs dezen weg in sommige gevallen niet eene verlenging des levens zou te verkrijgen zijn, van zulk een' duur, dat het ondernemen van zoodanige groote kunstbewerking beloond werd, — even als men de amputatie der kankerachtige borst verrigt en met regt, in weerwil dat



zij geene duurzame genezing laat verwachten en slechts met het doel eener tijdelijke bevrijding der kwaal geschiedt. Zeventien genezingen op 50 operatië'n is een zoo ongunstig resultaat, dat men daardoor geheel van de operatie zou afgeschrikt worden, en in der daad zien wij, dat menig heelkundige, zoo als Delpech , Richerand , de resectie der kaak bij kanker der weeke deelen ronduit verwerpen. Ook M. Jaeger, steeds eeu der achtingswaardigste autoriteiten ten opzigte der resectiën , plaatste m zijn opstel over excisio part. mandibulae in het Ilandwörterbuch van Kust (1832), dezen ziektetoestand onder de tegenaanwijzingen der kunstbewerking; dat hij er echter later anders over is gaan denken, blijkt daaruit, dat hij van het jaar 1832 tot 1836 de kunstbewerking 7 malen bij kanker, die van de zachte deelen uitging, verrigt heeft, en - het gebeurde, dat in alle 7 gevallen genezing en slechts in één geval spoedig daarna eene doodelijke wederinstorting plaats had. In allen gevalle verdient het toch een meer naauwkeurig onderzoek, waarin de oorzaak van de veelvuldige ongunstige uitgangen gelegen zij en of met, overeenkomstig het resultaat van dit onderzoek, onder de gevallen van kanker eene keuze te doen ware, waarbij liet uitzigt op een meer gunstig gevolg bestond. In de eerste plaats denkt men aan liet terugkeeren der kwaal, en wij vinden voorwaar onder de boven vermelde 24 doodelijke uitgangen 7 , waarin een recidief als oorzaak van den dood wordt opgegeven ; buitendien kwamen, zoo als gezegd is , nog 3 instortingen voor, waarvan 2 tot eene vruchtelooze herhaling der operatie aanleiding gaven , en in de 3e de eindelijke afloop wel niet medegedeeld , maar ook niet twijfelachtig is. Dit is nu voorzeker



eene zeer ongunstige verhouding, wanneer men bedenkt hoe hoogst zeldzaam na exstirpatie van een, nog tot de zachte deelen beperkt, ofschoon ook overigens uitgebreid carcinoma der lippen of wangen de wond niet geneest, maar te gelijk weder het brandpunt eener kankerachtige ontaarding wordt. De oorzaak daarvan moeten wij hierin zoeken, dat eerstens in gevallen, waar zich eene kankerachtige ontaarding aan de binnen- en buitenzijde der kaak ontwikkeld heeft, eene volkomene exstirpatie van al wat « ziekelijk is gewoonlijk moeijelijk geschiedt en tegen ons willen en weten aan mislukken kan; ja, wij vinden in sommige gevallen van operatie zelfs opgegeven, dat de operateur een gedeelte der ontaarding moest laten zitten, dat hij niet zonder te aanmerkelijke verwonding kon wegnemen. Onder zulke omstandigheden te hopen, dat het overig gedeelte door verettering verwoest en uitgestooten wordt, is een zelfbedrog, want het geringste overblijfsel wordt ongetwijfeld eene kiem van de zich dadelijk weder ontwikkelende recidief en de verettering of verzwering verwoest nooit zoo veel, als zich juist, wanneer deze aanwezig zijn, d. i. in het tijdperk van cancer apertus, nieuwe ontaarding in den omtrek vormt. Ten tweede wordt eene instorting daardoor begunstigd, dat de wond na de resectie nooit zonder ettering genezen kan, want al is zij van buiten ook nog zoo volkomen gesloten, ter plaatse waar het gedeelte der kaak is weggenomen blijven eenige deelen onvereenigd. Daarin is echter bij de exstirpatie van een' lip- of wangkanker, waaraan het been nog geen deel neemt, een grooter voordeel gelegen, dat wij de wond, door den enkelen naad of door eene plastische kunstbewerking , volkomen kunnen sluiten en langs den weg



per prim. intent. genezen. Wanneer eene ziekelijke diathesis bestaat, is er over het algemeen eene bijzondere impulsie, een zamenloopend in- of uitwendig oorzakelijk punt, noodig, opdat zij tot eene werkelijke ziekte uitbreke, en zulks kan zeer gemakkelijk in eene abnormale vegetatie, zoo als de ettering in eene wond, bestaan.
Ofschoon de wederinstortingen eene veelvuldige oorzaak van den doodelijken uitgang der hier besprokene kaakresectiën zijn, en dus van de zijde der ziekte de voorzegging der kunstbewerking zeer moeijelijk wordt, zoo blijkt toch nu als eene hoogst opmerkelijke en onverwachte daadzaak, dat de veelvuldige oorzaak van den ongunstigen afloop in de kunstbewerking zelve en in de belangrijkheid der door haar te weeg gebragte verwonding gelegen is; en deze oorzaak is niet slechts betrekkelijk veelvuldig, wanneer men de wegens kanker der zachte deelen ondernomen resectiën op zich zelve beschouwt, maar ook wanneer men deze met de wegens andere ziektetoestanden verrigte kunstbewerkingen vergelijkt. Jaeger heeft beweerd, dat na resectiën wegens osteosarcoma nooit eene instorting plaats heeft, en men zou dus moeten aannemen, dat de doodelijke uitgang van zulke gevallen geheel op rekening der operatie moest komen. Deze bewering is echter, wanneer men in het algemeen osteosarcoma voor eene ontaarding van het been in eene weeke massa houdt, blijkens de medegedeelde waarnemingen onjuist; wil men echter met den naam osteosarcoma slechts de goedaardige beenontaardingen aanduiden, zoo ligt in de bewering van Jaeger in zoo verre iets geheel willekeurigs, als men de wederinstorting als het .bewijs van de kwaadaardigheid des gebreks beschouwt. Indien wij ons ook hier weder aan de heelkundige arithmetica



houden, zoo, is de verhouding de volgende: onder de 53 boven vermelde resectiën der kaak, die doodelijk afliepen , zijn er 27 , waarbij de dood als een gevolg der kunstbewerking moet beschouwd worden, 13, waarin dezelve door de terugkeerende ziekte werd te weeg gebragt en 13, waar ik de oorzaak van den dood niet kon bepalen. Van de 24 doodelijke gevallen, waarin de kunstbewerking wegens carcinoma der zachte deelen was verrigt, zijn er 12 op rekening der operatie zelve te brengen; terugkeeren van den kanker had, zoo als vermeld is, 7 malen plaats en in 5 gevallen kan ik niet beslissen , of de dood al- dan niet door weder instorting werd te weeg gebragt. Diensvolgens staat de verhouding der gevallen, die door de kunstbewerking zelve doodelijk afliepen, tot het geheele aantal operatiën bij de wegens kanker der zachte deelen gedane resectiën als 12 : 50 — 1 : 4,166, bij de wegens andere ziektetoestanden verrigte kunstbewerkingen als 15 : 170 — 1 : 11,333, en bij de resectiën der onderkaak en zonder het indicerende lijden in aanmerking te nemen als 27 : 220 — 1 : 8,148. Met korte woorden: de resectie der onderkaak is, wegens kanker der zachte deelen ondernomen , dubbel gevaarlijker dan in het algemeen en bijna driemaal gevaarlijker, dan wanneer zij wegens een ander gebrek, dan het zoo even genoemde, wordt verrigt.
Eindelijk zij hier nog vermeld, dat in de 12 gevallen, waar de wegens kanker verrigte kunstbewerking den dood te weeg bragt, deze 3 malen in heet hersenlijden (meningitis , apoplexie), 2 malen in stikking, 2 malen in erysipelas, 3 malen in uitgebreide vere'ttering en etterverzakkingen éénmaal in ettervergiftiging des bloeds zijnen grond had; eenmaal echter, waar dezelve 10 dagen na de kunstbe-



werking voorviel, werd de dood veroorzaakt door eenen toestand , die door mij , wegens gemis aan daartoe betrekkelijke litteratuur, niet nader kan bepaald worden.
Boven is de vraag aangeroerd , of bij carcinoma der weeke deelen de omstandigheden niet zouden zijn op te sporen , waardoor de voorzegging van eene noodzakelijk wordende kraakresectie meer of minder gunstig gemaakt werd. Ik laat hier twee daartoe betrekkelijke opmerkingen volgen, waarvan de eene meer op het gevaar der kunstbewerking, de andere op het gevaar der wederinstorting betrekking heeft.
Tot de kraakresectiën heeft niet zelden een kankerachtig gezwel aanleiding gegeven, dat in den omtrek der onderkaaksklier met een' knobbel ontstaat, zich allengs vergroot, naar de buiten- en binnenzijde der kaak, naar de laatste nu meer dan minder uitbreidt en met het been in eenen innigen zamenhang treedt. Wanneer dit gezwel de aan den waren scirrhus (carcinoma simplex) eigendommelijke belangrijke hardheid heeft, meent men ligtelijk met eene opzwelling van het been zelf te doen te hebben. Somwijlen, en wel dan, wanneer de ziekelijke massa meer van steatomateusen aard is (carcinoma reticulare), is het gezwel van den beginne aan wel niet zoo steenhard, maar, zoodra het eene zekere grootte bereikt heeft, hangt het gewoonlijk zoo innig met het been zamen, dat het toch ook hier na een bloot onderzoek moeijelijk is, te bepalen , of men met eene ontaarding des beens of der zachte deelen te doen heeft, en men vindt ook bij het ontleedkundig onderzoek, dat het beenvlies der kaak in de ontaarding betrokken en met deze versmolten , het been zelf wel niet ontaard , maar toch door interstitiele opslurping meer of minder verdund is. Onder pijnen verweekt het gezwel, breekt door en gaat in eene



verwoestende ulceratie over ; doch nu zoowel als vroeger verbreidt de ontaarding zich tot de naburige deelen , den bodem der mondholte en in de rigting der groote vaten , die zoo digt bij den hoek der onderkaak liggen, aan en voor welke het gezwel eene aanmerkelijke, rondachtige, niet scherp begrensde opzwelling vormt. Zal dit gezwel worden weggenomen , zoo moet men het gedeelte been, dat door hetzelve is omsloten, wegzagen, ofschoon dit zelf ook geenszins in de ontaarding deelt; maar deze kunstbewerking is in allen gevalle zeer verwondend en hoogst gevaarlijk, en zulks in veel grootere mate als de wegneming van een even groot beengezwel. Door het laatste worden de zachte deelen, die de kaak begrenzen, slechts weggedrongen en zij kunnen bij de kunstbewerking gespaard worden; daarentegen worden zij bij een kankergezwel in de aandoening betrokken, zij worden door de ontaarding zelve aangetast en moeten insgelijks worden verwijderd. Daardoor krijgt de operatiewond niet slechts meer omvang, maar zelfs gewigtiger deelen, zoo als met name grootere zenuwen en vaten, moeten losgemaakt en weggenomen worden. Moet de a. carotis onderbonden worden , zoo neemt daardoor ongetwijfeld het gevaar der kunstbewerking aanmerkelijk toe; zou het echter zonder invloed zijn, wanneer groote takken der carotis b. v. de a. lingualis vóór hare vertakking doorsneden en onderbonden moeten worden ? Zal dit niet een sterker toevoer van bloed naar andere, door de carotis verzorgde organen ten gevolge hebben, die in vereeniging met den op die organen zich verspreidenden traumatischen invloed tot ontstekingen en andere gevaarvolle toestanden kan aanleiding geven? In den indruk, dien het zenuwstelsel door materiele en dynamische beleediging bij de kunstbewerking



ontvangt, en de stoornissen, welke in het bloedvaatstelsel, door verlies vjn bloed en tegennatuurlijke verdeeling van hetzelve, ontstaan, is het voornaamste moment van het gevaar gelegen, dat op zich zelf wel niet ligt een' doodelijken uitgang te weeg brengt, maar dezen toch alléén kan veroorzaken en in enkele gevallen veroorzaakt heeft; vervolgens komt bij de kunstbewerking de reactie en zij verkrijgt daardoor eene eigendommelijke en gevaarvolle rigting. Later ontstaat een nieuw gevaar door de uitbreiding, welke de verettering door de grootte der wond noodzakelijk bekomt, en bovendien door etterverzakkingen ligtelijk kan vermeerderd worden. - Dit zijn de gevaren, die de kunstbewerking zelve met zich voert; bovendien echter zijn recidiven van kanker nergens meer te vreezen dan hier, want het is reeds moeijelijk om zulk een gezwel volkomen en met inbegrip van deszelfs laatste uitstralingen te exstirperen; in de tweede plaats staat dit careinoma gewoonlijk met eene ontwikkelde kankerkwaadsappigheid in verband, die zich, ofschoon niet altijd, toch dikwijls daardoor te kennen geeft, dat het gezwel na eene exstirpatie van lip- of wangkanker terugkeert; ten derde wordt eene uitstorting, ofschoon niet te weeg gebragt, dan toch begunstigd door de in de wond plaats grijpende verettering.
Dit zijn alle omstandigheden, die eene resectie der kaak wegens een kankerachtig gezwel van de beschrevene hoedanigheid geenszins gunstig zijn , maar die zich nog ongunstiger voordoen, wanneer men soortgelijke resectiën met de zoodanige vergelijkt, die ook wel wegens carcinoma der zachte deelen, doch op eene andere wijze en plaats ontstaan, met name wegens carcinoma labii, die erosie of zoogenaamde caries der kaak ten gevolge gehad heeft, ondernomen werden. In zulke gevallen heeft de verwonding



in het algemeen veel minder omvang, zij blijft tot de kaak en de deelen, die aan hare buitenvlakte grenzen, geheel of schier geheel beperkt: er bevinden zich geene gewigtige deelen , met name de groote halsvaten , hare grootere takken en belangrijke zenuwstammen in het operatieveld, eindelijk geneest de wond in eene betrekkelijk veel grootere uitgestrektheid zonder verettering. Indien men dit alles overweegt , zoo valt het, zelfs wanneer men niet in aanmerking neemt, wat de waarneming daaromtrent onmiddelijk leert, niet te betwijfelen, of het grootste gedeelte der ongunstige uitgangen na de resectiën der kaak, die wegens carcinoma der zachte deelen worden verrigt, bepaaldelijk in zoo verre zij in de kunstbewerking zelve hunnen grond hebben, moet op rekening komen van het boven beschreven kankergezwel en - wij moeten bij dit gebrek de kunstbewerking in den regel als niet aangewezen beschouwen. Enkele gelukkige gevallen, die men bij dergelijk carcinoma heeft gehad, bewijzen des te minder iets tegen deze stelling, als men van hen schier zonder uitzondering slechts het eerste resultaat , namelijk de genezing der operatiewond, kent; of en hoe lang echter de lijder van eene instorting is bevrijd gebleven , heeft het groote geneeskundige publiek en zeer dikwijls ook de operateur niet vernomen.
Eene tweede beschouwing, die hier te pas komt, is de volgende. Bij de in de nabijheid der kaak voorkomende kankerachtige ontaardingen komt eene onderscheiding voor, die zich tot nu toe bij voorkeur in de praktijk heeft doenkennen, zonder reeds door de ziektekundige ontleedkunde eene genoegzame verklaring te hebben verkregen, doch die ook voor de praktijk van het hoogste belang is. Een gedeelte dezer ontaardingen wordt gevormd uit een' knobbel,



die in de onder het slijmvlies en de huid gelegene weefsels ontstaat, zeer hard is, en zich later uitbreidt, verweekt cn in verettering overgaat, met een woord, uit een' scirrhus; dit is het eigenlijke kankergezwel, carcinoma simplex (fibrosum) en recticulare. Eene andere soort van carcinoma daarentegen in dp huid of het slijmvlies, vangt met met een' diep liggenden knobbel aan, maar met eene wrat, een' tuberkel, eene vlek of eene gespleten, schilferige plaats, die zich uitbreidt en terwijl zij hare opperhuid verliest, in eene abnormale afscheiding, in verzwering overgaat. Men heeft dit gebrek, deels daar het aan zich zelf overgelaten steeds voortgaat, deels daar het alle dynamische middelen hardnekkig weerstand biedt en vernietigd of weggenomen moet worden, tot de kankerachtige gerekend, maar de oplettende praktische geneesheer heeft het sedert geruimen tijd onder de benaming van carcinoma cutaneum van het eerst vermelde gebrek onderscheiden. Ongetwijfeld worden door deze benaming ontaardingen van geheel verschillenden aard verstaan en deze hebben in onderscheidene gevallen voorzeker met eigenlijk carcinoma geene de minste overeenkomst. Daaronder herinner ik mij eene omvorming van het slijmvlies der lippen, die de grootste gelijkheid en overeenkomst heeft met de bij ichthyosis plaats hebbende verandering der huid, maar volgens gebruik en wegens hare hardnekkigheid met den naam van cancer cutaneus labii bestempeld werd. Zij komt, volgens de meer naauwkcurigc ontleedkundige en miscroscopische nasporingen , welke I>. H. v. Meckel van zoodanige door mij geëxstirpeerde ontaardingen heeft in het werk gesteld, met de tumeur epidermique overeen, welke Lebert onder het hoofdstuk lip- en aangezigtskanker beschrijft, als ook met de



nog naauw keuriger en reeds vroeger door Ecker (Medicin. Vierteljahrschrift van Roser en Wündeiilich III. p. 380; alsmede Chelius, Handbuch der Chir. 6e uitg. II. § 2418) beschrevene hypertrophie van het natuurlijk weefsel der lippen. Dit was dus een ziektevorm , die van den werkelijken lipkanker bepaald kan afgescheiden worden ; doch niet steeds heeft zij die kenmerken, die wij aan carcinoma cutaneum toekennen, veelmeer is in andere gevallen eene overeenkomst met kanker aanwezig, die zich daardoor bepaald te kennen geeft, dat een overgang tusschen huidkanker en het ware carcinoma plaats heeft, welken ik herhaaldelijk en nog vrij onlangs allerduidelijkst heb waargenomen (*). De huidkanker komt het veelvuldigst aan
(*) Lebert onderscheidt drie aandoeningen, die men als kanker der lippen, wang en van het aangezigt in het algemeen beschreven heeft, namelijk de vermelde tumeur epidermiquc, den eigenlijken kanker, die zich onder de huid als knobbel ontwikkelt (volkomen zoo als ik hem boven van den zoogenaamden cancer cutaneus heb onderscheiden) cn een ulcère cancroide, die ook niet in werkelijk carcinoma bestaat; deze ben ik gewoon als ulcus phagedaenicum aan te duiden en heb ik vaak waargenomen , maar nooit aan de lip, of op ccnige wijze, dat zij voor mijn bovenvermeld onderzoek in aanmerking kon komen. Deze onderscheiding van Lebert kan ik dus niet als volledig beschouwen, veeleer blijven er nog ontaardingen overig, die onder den vorm van huidkanker zich voordoen en niet onder die 3 rubrieken kunnen gebragt worden. Wat Rokitanski epitheliumkanker noemt, schijnt niet anders te zijn, dan het epidermis- en cpitheliumgezwel. Hij brengt het gebrek echter tot de carcinomata, daar het toch in vele gevallen , bij volkomcne overeenkomst in zijne morphologische cn chemische eigenschappen, in al zijne verschijnselen geheel met de kankersoorten overeenstemt, terwijl het dikwijls een geheel plaatselijk lijden is, — hetgeen ik slechts in dien zin kan opvatten, dat de onder den vorm van huidkanker zich vertoonende ontaardingen toch een, tot nog toe niet door de ziektekundige ontleedkunde en nog



den vrijen rand der lip voor, maar het kan zich ook oorspronkelijk op het overig gedeelte van het slijmvlies der mond, b. v. aan de binnenvlakte der wang, ontwikkelen, en het kan eene resectie der kaak indiceren, doordien hetzelve het tandvleesch aantast en tot op het beenvlies der kaak en tot in deze zelve doordringt of tot in de tandkassen zich uitbreidt, of ook doordien het door overgang in kankerachtige ontaarding der diepere weefsels met het been in aanraking komt. Zulk een geval is de door mij verhaalde vijfde resectie, alwaar geen twijfel kon ontstaan ten opzigte van de noodzakelijkheid der kunstbewerking, ofschoon het gebrek stellig van liet mondslijmvlies was uitgegaan.
Beide soorten van kankerachtige ontaarding geven dus tot resectie der onderkaak aanleiding, maar zij hebben, even als over het algemeen, zoo ook voor deze kunstbewerking eene zeer verschillende voorzegging. Het zoogenaamde huidcarcinoma is, zoo lang hetzelve geene diepergelegene weefsels werkelijk in de ontaarding medegesleept d. ï. eene scirrheuse ontaarding derzelve ten gevolge gehad heeft, over het algemeen door eene volkomene uitroeijing grondig en voor altijd te genezen, en ik zou zoo menig geval kunnen opnoemen, dat ik voor vele jaren heb geopereerd en waarbij tot nog toe geen spoor van eenige instor-
minder door de bloote miscroscopie herkend, voor den practicus echter hoogst gcwigtig verschil opleveren. Dat zulks den een' evenmin heeft terug gehouden, om al deze ontaardingen tot de goedaardige gebreken te brengen, als den ander', om ze tot de carcinomata te rekenen, en zelfs tot het sarcoma medullare , als verscheidenheid derzelve, met hetwelk lij wel het minste gemeen hebben — schijnt evenzeer eene dwaling te zijn.
4



ting bestaat. Daarentegen is het bij liet ware, met scirrhus beginnend carcinoma eene uitzondering van den regel, wanneer het door eene kunstbewerking voor altijd wordt genezen ; schier telken reize keert het terug en wel gewoonlijk na des te korter tijdsverloop, hoe verder het zich reeds heeft uitgebreid, dus bepaaldelijk dan zeer spoedig, wanneer het zich reeds tot aan of in het been heeft medegedeeld.
Diensvolgens zou men, - om het resultaat dezer beschouwingen in twee woorden zamen te vatten, - de kraakresectie bij carcinoma der zachte deelen slechts dan met uitzigt op radicale genezing kunnen aanwenden, wanneer dit een zoogenaamd carcinoma cutaneum is en bepaaldelijk in eene nog van werkelijken scirrhus vrije ontaarding van het slijmvlies bestaat. Overal daarentegen, waar het een carcinoma sui generisis, dat met scirrhus aanving, zou men van de resectie hoogstens eene tijdelijke hulp mogen verwachten en haar, voor dat gebrek, slechts onder zeer gunstige in- en uitwendige omstandigheden, doch nooit of uiterst zelden dan mogen verrigten, wanneer het gebrek in het op bladz. 43 en 44 beschrevene gezwel bestaat.
Waaraan stierf de lijder, wiens ziektegeschiedenis op bladz. 22 is medegedeeld ? Ik geloof aan de stoornis, die de bloedsomloop in de hersenen door de onderbinding der strotader ondervond, en de daardoor veroorzaakte verlamming der hersenwerkdadigheid. Dit is een uitwerksel, dat slechts onder omstandigheden van de sluiting eener strotader te wachten staat. Heeft deze van lieverlede plaats, zoo is zulks zonder nadeel voor de hersenen, zoo als dit uit onderscheidene waarnemingen , onder anderen uit ééne blijkt,



die ik zelve gedaan, en vroeger medegedeeld heb (*). In zulke gevallen ontstaat in die mate, waarin de terugvloeijing van het aderlijke bloed uit de hersenen door ééne ader afneemt, eene aanvullende afleiding door de andere strotader, welligt nog meer door de werveladeren, en de juiste verhouding van de hoeveelheid aderlijk bloed tot die des slagaderlijken bloeds, binnen de schedelholte, en tot die der hersenen wordt niet gestoord. Wordt daarentegen eene v. jugularis plotseling gesloten, zoo blijft er eene groote hoeveelheid aderlijk bloed in de hersenen terug, en ofschoon de natuur ook hier haar best zal doen, om de onevenredigheid, door middel van sterkeren afvoer door de andere aderen, uit den weg te ruimen, zoo zal het'toch van de snelheid, waarmede deze aanvullende afvoer tot stand komt, en van de hoeveelheid aderlijk bloed, 'die intuséchen naar de hersenen gaat, afhangen, tot welken graad zich de gevolgen van de terughouding des aderlijken bloeds ontwikkelen. - Wij bezitten een aantal waarnemingen over verwonding der v. jugularis interna, bepaaldelijk uit lateren tijd, doch zij zijn voor de beoordeeling van het hier besproken punt weinig bruikbaar; grootendeels hebben zij betrekking op de werking van het intreden van lucht in de ader, en wanneer daarbij ook. al de laatste onderbonden werd, zoo hadden de toevallen, die van het indringen van lucht afhingen, toch zoo zeer de bovenhand, zoó zij al niet snel doodend waren, dat eene waardering der door den gestoorden bloedsomloop te weeg gebragte gevolgen onmogelijk wordt. In andere gevallen waren, als de strotader moest onderbonden worden, gelijktijdig andere belangrijke verwondingen aanwezig of er
(*) Zie mijne Klini»ch-chirurg. Bemerkungcn. Halle 1832. p. 36.



ontstond ettervorming binnen de ader, met hare gevaarvolle toevallen. Wanneer bij de exstirpatie van gezwellen aan den hals, de ader gewond en onderbonden werd, was zij te voren menigmalen reeds door het gezwel gedrukt, zelfs gesloten geweest, zoo als in een geval, dat Simpson (*) mededeelt, en de onderbinding bleef daarom zonder nadeelige inwerking. Simmons (**) onderbond de eveneens bij exstirpatie van een halsgezwel verwonde strotader, zonder dat de minste hersentoevallen ontstonden, en Morgan (***), die de onderbinding wegens eene verwonding , door eene poging tot zelfmoord te weeg gebragt, verrigtte , nam slechts voorbijgaande „ nerveuse verschijnselen" waar; doch in beide gevallen had eene hevige bloeding plaats gehad en daardoor was niet slechts voor het oogenblik de bloedmassa in de hersenen zeer verminderd, maar ook een sterker bloedtoevoer naar dezelve tot zoolang belet, dat zich de afleiding des bloeds door andere aderen kon herstellen. Meer opheldering geeft eene waarneming van Wattmann (****); deze had in de regter v. jugularis gesneden en er was lucht in dezelve binnengedrongen; daarom deed hij de door hem daarbij aanbevolene zijdelingsche onderbinding der ader. De van de toetreding der lucht afhankelijke toevallen waren volkomen voorbij; doch nu ontstond er verlamming van den arm en het been der tegenovergestelde (linker) zijde, en na 24 uren pijnen en krampachtige bewegingen in dez? deelen, welke na 3 dagen te gelijk met
(*) Zie Hodgson , Kranhheiten der Arteriën und Venen, pag. 5i5.
(**) Ibid. pag. 546.
(**") Oppende im's Zeitschrift V. Heft 3.
[****) Sickeres Ileilverfahren beim Lufteintritt in die Venen. Wien 1843, pag. 103 , 114.



de verlamming allengs verdwenen. Wattmann schrijft deze toevallen aan eene scheuring toe, die de nervus vagus weiligt van de naburige onderbinding had ondervonden; intusschen zouden de gevolgen daarvan zich op eene geheel andere wijze vertoond hebben , er zouden zich toevallen aan de ademhalingsorganen en de maag opgedaan hebben, niet aan de ledematen, waarmede de 11. vagus niets te doen heeft en dat de toevallen aan de tegenovergestelde zijde plaats hadden, duidt op hunnen oorsprong uit de hersenen. Ik geloof veeleer, dat de ligatuur, die de ader wel niet volkomen sloot, toch door eene aanmerkelijke vernaauwing van haar lumen tot eenen stilstand en stolling des bloeds in dezelve en dus tot de gevolgen daarvan aanleiding gaf, even als eene volkomene onderbinding van het vat. De genoemde heelkundige haalt een ander geval van Heineken aan, die bij eene verwonding der linker v. jugularis interna de hevige bloeding uit dezelve door eene sterke drukking stilde en daarna coma, verlamming der bovenste en onderste ledematen der regter zijde en na 7 dagen den dood door apoplexie waarnam; behalve de strotader was slechts nog de a. temporalis verwond en onderbonden ge worde d.
In het boven vermelde geval werd de ophooping van het aderlijk bloed naar de hersenen door de lijkopening aangetoond , en de toevallen, die ontstonden , waren geheel van dien aard , als men ze bij zulk eene oorzaak te verwachten heeft. Dat zij zich schijnbaar laat vertoonden , heeft ten eerste zijnen grond daarin, dat bij den lijder, een' doofstommen, geheel onbeschaafden mensch, de eerste voor de objective waarneming niet duidelijk te voorschijn tredende toevallen onopgemerkt moesten blijven en ten tweede, dat de ge-



volgen der onevenredigheid tusschen toe- en afvoer des bloeds binnen den schedel, zich eerst dan duidelijker konden vertoonen, als de verzwakkende indruk, dien de kunstbewerking op het geheele ligchaam en op den bloedsomloop in het bijzonder gehad heeft, was verdwenen, en de laatste weder levendiger werd. Deze onevenredigheid moest echter veel beduidender voor een zenuwstelsel worden, dat door eene groote kunstbewerking eene aanmerkelijke schudding had ondergaan , als zulks bij eene eenvoudige verwonding het geval zou geweest zijn.
Wanneer de resectie moet verrigt worden , komt het in de eerste plaats aan op eene naauwkeurige bepaling van dat deel der kaak, dat in de kankerachtige ontaarding deelt en daarom moet verwijderd worden, daar het niet te betwijfelen valt, of het geringste kankerachtig overblijfsel geeft tot eene wederinstorting aanleiding, terwijl het aan den anderen kant niet geoorloofd is , om van de kaak meer dan volstrekt noodig is, weg te nemen. Jaeger heeft in dit opzigt op den nervus mentalis opmerkzaam gemaakt en daar, waar deze bij zijn te voorschijn komen uit het foramen mentale kankerachtig, het been in den omtrek dun en ruw gevonden werd, aangeraden om het geheele zijdelijk gedeelte der kaak, tot aan den opstijgenden arm of liever tot in het gewricht weg te nemen, in de onderstelling , dat de ontaarding zich vooral gemakkelijk langs de zenuw voortplant. Jaeger heeft tot ondersteuning dezer bewering geene bijzondere waarnemingen aangevoerd, doch het is te vermoeden, dat hij zich daarbij op twee gevallen heeft gegrond, die later door Ried meer uitvoerig zijn



medegedeeld, één , waar bij eene instorting van kanker in liet been zelf een knobbel bestond, die zich van uit de over het algemeen verdikte onderkaakszenuw ontwikkeld had, en een tweede, waar eveneens bij eene instorting van kanker hevige, het beloop der zenuw volgende pijnen aanwezig waren en eene ontaarding der zenuw werd vermoed, waaromtrent echter, evenmin als van de ontleedkundige bevinding, iets nader wordt vermeld. De bewering van Jaeger moge voor enkele gevallen juist zijn en de zenuw steeds eene bijzondere oplettendheid verdienen, doch ik heb bij alle opmerkzaamheid op dit onderwerp, zelve nooit eene waarneming gedaan, die zulk eene verspreidingvan den kanker langs de zenuw bevestigde, terwijl ik evenmin elders eenen toereikenden, op ervaring gegronden steun vindt, om de door Jaeger aanbevolene uitgebreide resectie geregtvaardigd te houden, wanneer geene stellige bewijzen van verbreiding der kwaal mij daartoe nopen. Daarentegen moet ik op een ander deel opmerkzaam maken, langs hetwelk zich de kankerachtige ontaarding onder sommige omstandigheden bijzonder gaarne schijnt voort te planten, dat is in de tandkassen en langs het haar bekleedend vlies (beenvlies der tandkassen). Dit heb ik herhaalde malen -waargenomen, zoo bepaaldelijk in die gevallen, waarin de 3c, 4'- en 5e der medegedeelde resectiën gedaan werden. Deze ontaarding van het tandkasvlies , waardoor dit eene voor het gevoel als het ware sponsachtige hoedanigheid aanneemt, heeft eerst los worden , dan uitvallen der tanden, eindelijk verdwijnen der tandkassen ten gevolge; dit kan plaats hebben, zonder dat eene soortgelijke ontaarding van het tandvleesch aan de voorvlakte der resp, tandkassen was ontstaan. Men



m
HBEPpNI
vindt onder de weeke, in de tandkas zicli bevindende zelfstandigheid het been ruw, want het wordt, naarmate de ontaarding voortschrijdt, door interstitiele opslurping verteerd, gelijk ook daar, waar de kankerachtige ontaarding van uit de wang of lip zich naar de kaak heeft uitgebreid, deze niet door werkelijke ontaarding of door caries, maar insgelijks door interstitiele opslorping (in welk opzigt ik naar het in de inleiding gezegde verwijs) ruw wordt. Deze uitbreiding der ontaarding in de tandkassen, waarop het los worden der tanden ons het eerst moet opmerkzaam maken, schijnt bepaaldelijk bij dat carcinoma voor te komen, dat wezenlijk het slijmvlies aantast. In het boven beschreven geval, waar ik tweemaal de resectie deed , had het gebrek wel is waar het voorkomen, als of het uit eenen in de dikte der lip en wang gevormden werkelijken scirrhus ontstaan ware, maar ook hier geven de door Dr. H. v. Meckei, gedane naauwkeurige ontleedkundige onderzoekingen regt tot het gevoelen, dat de ontaarding, ofschoon niet oorspronkelijk van het slijmvlies uitgegaan , dit toch werkelijk mede heeft aangetast.
In de beide eerst vermelde gevallen heb ik de onderkaak aan haren opstijgenden arm doorgezaagd en daardoor de schijnbaar bijna noodzakelijke exarticulatie van het been vermeden. Daarop maak ik bijzonder opmerkzaam en ik geloof, dat op dezelfde wijze de exarticulatie in zoo menig geval te vermijden zou zijn en reeds -zou geweest zijn. Indien ik de enkele door andere heelkundigen bekend gemaakte gevallen van operatie beschouw, zoo dringt zich het gevoelen bij mij op, dat in onderscheidene derzelve de exarticulatie op
m



de boven beschrevene wijze zou te vermijden geweest zijn; maar het is moeijelijk omtrent gevallen, welker bijzonderheden men niet door eigen onderzoek kent noch gezien heeft, een zoo bepaald oordeel te vellen, en ik zal mij daarom niet veroorloven , hier enkele ziektegeschiedenissen als een' steun voor mijn gevoelen aan te voeren. Het is een zeer in het oogvallend feit, dat, niettegenstaande men de resectie in het gewricht der kaak nooit wegens een oorspronkelijk gewrichtslijden heeft verrigt, deze meer dan */* der gezamenlijke kaakresectiën bedragen (59 onder 220) , en toch planten zich, zoo als bekend is, ziektetoestanden, die het hgchaam eens beens aantasten, zeldzaam op zijn gewrichtsuiteinde voort. Ongetwijfeld kan de exarticulatie door andere omstandigheden als door deelneming van het gewrichtsuiteinde aan de ziekte noodzakelijk worden, zoo als daardoor, dat de grootte van het weg te nemen gezwel geen toegang tot den arm der kaak zeiven veroorlooft, en dat het process. coronoideus aan de ziekte deel neemt; ook is het eigenlijke gewrichtsgedeelte der kaak zeer kort, zoodat de ziekten van het ligchaam des beens zich zeer v er kunnen uitstrekken doch als wij dat alles goed overwegen , blijven mijne bedenkingen toch bestaan. In 10 gevallen werd de exarticulatie wegens carcinoma der weeke deelen gedaan, daarbij zal echter eene hoog aan den arm der kaak zich uitstrekkende aandoening van het been het zeldzaamste voorkomen en het voor de doorzaging welligt hinderlijke gezwel zal eerst zooveel noodisc kunnen weg-
O O
genomen worden. Voorst zijn er 10 gevallen, waarin caries en necrosis de kunstbewerking indiceerden, doch daar moet men niet enkel vragen, of altijd de exarticulatie , maar of in het algemeen de operatie noodzakelijk



was ? Wat men bij de onderkaak gewoon is caries of necrosis met caries te noemen, is over het algemeen niets anders, dan enkele necrosis, waarbij men zich door ruwheden, die men met de sonde aan het been waarneemt, tot het aannemen van caries laat verleiden; hoe weinig echter de ruwe gesteldheid van het been • op zich zelve grond geeft tot het aannemen van caries, daarvan heb ik vroeger (bladz. 9) gesproken. Werkelijke caries tast de onderkaak, even als alle digtere beenderen, zeer zelden aan, necrosis daarentegen zeer vaak en deze kan zich ook buiten twijfel tot op het gewrichtsuiteinde uitbreiden ; ik geloof echter, dat men met zeldzame uitzonderingen bij de necrosis der kaak beter doet, om de verwijdering van het been aan de natuur over te laten, dan zulks door eene resectie te doen. Het natuurproces moge steeds langer duren , dan de genezing na eene resectie , doch 'men spaart niet slechts den lijder eene belangrijke kunstbewerking, maar men verijdelt ook niet de restitutie , welke de natuur na dit verlies bewerkt. Dat neci'otisch geworden grootere gedeelten van het ligchaam des beens op zulk eene wijze weder vervangen worden , dat de verrigting van het been weinig of in het geheel niet en de uiterlijke vorm niet aanmerkelijk lijdt, is eene dikwerf waargenomene zaak, doch zelfs na necrosis van het gewrichtsuiteinde kan de natuur eene herstelling van het ontbrekende bewerken. Voor circa 2 jaren was een 17 jarig meisje in de kliniek onder behandeling, bij hetwelk behalve andere stukken der onderkaak haar geheele linker proc.condyloideus, die ook necrotisch was geworden (en welken ik thans nog bewaar) werd uitgestooten; het gebrek is lang genezen en mep zou er geene sporen van zien,



zoo er geene likteekens waren overgebleven. Het meisje kan de kaak goed van elkaar verwijderen, waarbij eene weinig belangrijke scheefheid plaats heeft, doordien zich de onderkaak meer naar de gezonde zijde overhelt; van buiten voelt men onder den jukboog het gewrichtsuitsteeksel niet uitsteken, zoo als in gezonden toestand. Dat hier eene wederherstelling van dat uitsteeksel heeft plaats gehad, wil ik niet beweren, doch het is zeker, dat het gevolg veel minder gunstig zou geweest zijn, indien ik hier de resectie had gedaan.
Het veelvuldigst is de amputatie der kaak in het gewricht wegens beenontaarding (osteosarcoma en derg.) verrigt, en er kan natuurlijk geen twijfel bestaan, dat zij hier door de amputatie in den zamenhang dikwijls niet is te vervangen, doch mij dunkt, dat vele heelkundigen b. v. Jaegeii in dit opzigt te onverschillig zijn, ja zelfs liever de exarticulatie dan eene hooge amputatie schijnen te verrigten, terwijl de laatste, zelfs wanneer zij nabij de halvenaamsgewijze insnijding gedaan moet worden, bepaalde voordeelen oplevert, waarom zij overal, waar zij nog eenigzins uitvoerbaar is, boven de exarticulatie moet verkozen worden. De amputatie moge ook al daardoor bemoeijelijkt worden, dat zij aan den opstijgenden arm wordt verrigt, zij is toch steeds gemakkelijker dan de exarticulatie (en eene kunstbewerking, die gemakkelijker is voor den operateur, is ook stellig gemakkelijker voor den lijder) , welke bepaaldelijk door de losmaking van den m. temporalis van den proc. coronoideus dikwerf zeer moeijelijk is. Door haar vermijdt men het gevaar van bloeding, welke bij de exarticulatie, ofschoon niet dringend en onverwinbaar , toch steeds aanwezig is en ook somtijds ont-



staat, zoo als ik dit zelf bij de door een' bekwamen operateur in Parijs verrigte exaTticulatie heb gezien, door verwonding der a. maxillaris interna, die daarom moest onderbonden worden. Het is een voordeel bij de amputatie, dat met de losmaking der zaclite deelen van de binnenvlakte der kaak, liet been terstond verwijderd wordt en de operateur nu dadelijk en ongehinderd bij welligt verwonde grootere vaten kan komen, hetgeen bepaaldelijk dan van gewigt is, wanneer het met de kaak te verwijderen gezwel zich verder naar binnen uitstrekt en de hier gelegene zachte deelen door hetzelve niet slechts zijn teruggedrongen , maar er in betrokken zijn; eindelijk zijn bij de amputatie de parotis, de speekselgang en de nervus facialis veel minder in gevaar, en behoeft men dus voor blijvende gebreken, zoo als de na exarticulatie voorkomende halfzijdige aangezigtsverlamming, op verre na niet zoo bevreesd te zijn.
RESECTIO PIIOCESSUS AJ.VEOI.ARIS MANDIBULAE.
Een krachtig dienstmeisje (Friederike R. . . r, 20 jaren oud, uit Brelma) had reeds langen tijd aan hevige scheurende pijnen in de tanden der regterzijde en de geheele regter helft des aangezigts geleden, die nu en dan met zwelling en roodheid van het laatste gepaard gingen; na de aanwending van bloedige koppen hielden de pijnen op en nu vormde zich (een half j aar voor de operatie) aan de onderste kiezen een gezwel, dat allengs de grootte eener walnoot bereikte, niet pijnlijk, maar aan het kaauwen hinderlijk was en veelvuldig en sterk bloedde. De lijderes was overigens geheel gezond; toen zij zich in Januarij



1840 onder behandeling stelde, bleek het, dat het gezwel ter plaatse van de derde en vierde kies der regter zijde zat en van den tandkasrand zeiven uitging, die aan de binnenen buitenvlakte zeer gezwollen was en boven denzelven stak het overigens weeke gezwel aanmerkelijk uit. Ten einde hot gebrek voor de hier noodzakelijke kunstbewerking meer toegankelijk te maken, werd eerst het boven de tandkassen uitstekende weeke gedeelte van het gezwel door eene ligatuur omgeven en spoedig, door dagelijks sterker aantrekken derzelve, afgesneden. Nu vertoonden zich de nog los in hare kassen staande kiezen, waarvan de derde aan hare kroon schier geheel door caries was verwoest, doch de tweede slechts weinig was aangedaan. De in de zelfstandigheid van het gezwel gevoerde sonde, stiet op ontblootte en ruwe beenstukjes, die tot de tandkassen behoorden. Daarop deed ik den 6den Februarij de resectie van het zieke gedeelte van het tandkasuitsteeksel. Te dien einde werd de wang , van den regter mondhoek schuins naar beneden tot aan den masseter gespleten; de beide lijdende tandkassen, waaruit te voren de tanden gemakkelijk verwijderd waren, werden met eene kromme, tot op het been dringende snede, zoowel aan de buiten- als binnenvlakte der kaak, ter zijde en van onderen afgeperkt; daarna maakte ik met eene 2'/> d. breede en 27» d. lange, dunne mesvormige zaag eene afwaarts gaande snede door het been, onmiddelijk achter de tweede kies, zette daarop de zaag vlak voor de laatste kies op den bovenrand der kaak, zaagde naar omlaag tot aan het onderste einde der beenzwelling en ging nu, terwijl ik de zaag in eene zoo schuin mogelijke rigting, met de snede naar voren, bragt en daarin hield, in eene kromme lijn onder de tandkassen voort en eindelijk regt vooruit tot aan de eerste snede



der zaag, waardoor het ziekelijk gedeelte des beens, dat eene hoogte had van circa '/> duim, was losgemaakt. In dien tusschentijd werd de tong door de vingers der linker hand weggedrukt en voor de zaag beschut. Bloeding en pijn. waren matig. Ofschoon ik met de snede der zaag overal onder het gezwollen gedeelte des beens gebleven was en steeds in vaste beenzelfstandigheid was doorgedrongen , zoo hield ik het toch voor raadzaam, langs den gehéelen afgezaagden rand het gloeijende ijzer aan te wenden, ter vernietiging van eenige welligt teruggeblevene kiem van het gebrek. De kunstbewerking was daarmede geeindigd, dat ik de wond in de wang door eene reeks van omgewonden hechtingen zorgvuldig weder vereenigde. De nabehandeling bestond in het aanwenden van koude omslagen en mondspoeling, waaronder de wond der wang " met uitzondering van een paar kleine, oppervlakkige plaatsen geheel per primam intentionem genas en ook de wond aan de kaak zich onder eene weinig merkbare verettering , zonder belangrijke bijkomende omstandigheden, sloot, zoodat de lijderes na 3 weken geheel hersteld ontslagen kon worden. Het weggesneden gezwel bestond in eene vleeschachtige zelfstandigheid, waarin van haar beenig fondament nog slechts eenige overblijfselen te vinden waren.
Ik heb thans, 7 jaren na de kunstbewerking, gelegenheid gehad, de sedert dien tijd gehuwde persoon weder te onderzoeken. Zij is van het geringste spoor harer kwaal bevrijd gebleven, en de kaak is op de resp. plaats, tot op de door de Tesectie gemaakte opening, geheel normaal, terwijl de rand daarvan glad en dun is, door beide vlakken eenigzins als toegescherpt en stevig door de huid bedekt.



Het likteeken aan de wang is zigtbaar, maar niet in het oogvallend en volstrekt niet misvormd.
11ESECTIO FARTIALIS l'KOCESSUS AT.VEOLARTS MANDIBULAE.
Wilhelmine B....r uit Graefenhainchen, «^n'lSjarig, zwak meisje, bleek, van een' lympathischen ligchaamsbouw, werd den l*en April 1844, wegens eene sarcomateuse ontaarding aan den tandkasrand der onderkaak, in het hospitaal opgenomen. Het gebrek was allengs en onder geringe pijnen ontstaan, en bestond uit een blaauwachtig, hoekio-, niet zeer hard gezwel, dat aan de linkerzijde de plaats der drie eerste, niet meer voorhandene kiezen innam, boven de kroonen der naburige tanden uitstak en met eene opzwelling van het been naar beide zijden gepaard ging, die eene middellijn van 9 — 10 lijnen had, zich tot het ligchaam des beens zelf uitstrekte en op eene plaats zich zeer nabij den ondersten rand der kaak bevond. Het gezwel was weinig pijnlijk, niet tot bloedingen geneigd en de lijderes overigens gezond; hetzelve moest als eene goedaardige, osteosarcomateuse ontaarding beschouwd worden en ik was voornemens, hetzelve door resectie van het resp. gedeelte der kaak, met behoud van den onderrand der laatste, te verwijderen. Eene aan het been zich vertoonende purpura urticans maakte, tot na hare genezing, een uitstel der kunstbewerking noodzakelijk, en ik ging den 9<kn April daartoe over, nadat daags te voren de onmiddelijk bij het gezwel staande hoektand was uitgetrokken. Er werd daarmede een' aanvang gemaakt, dat de wang, van de mond-



holte af, schuin naar omlaag gespleten en het onderste gedeelte derzelve van de kaak losgemaakt werd. Nu reeds bleek het kind zeer gevoelig te zijn. Daarop werd rondom het gezwollen gedeelte des beens aan de voor- en achterzijde eene boogvormige insnijding door de hetzelve bedekkende zachte deelen gemaakt en, met de in het vorig geval vermelde smalle zaag, met de uitzaging van het been aan de achterste grens van het gezwel een' aanvang gemaakt, waarbij ik de tong met de vingers der linkerhand wegdrukte en beveiligde. Doch reeds bij het begin van dit gedeelte der operatie was het kind zeer zwak; gedurende de voortzetting der kunstbewerking ontstonden herhaalde malen onmagten, waardoor men genoodzaakt was met de operatie op te houden, tot dat zij hadden nagelaten; de pols zonk ongemeen en alvorens de boogvormig gcrigte snede der zaag tot aan het onderste punt des gezwels gekomen was, was het kind geheel bewusteloos, de pols was onvoelbaar geworden, de ademhaling hield op en ik moest de kunstbewerking afbreken. Ik deed zulks met het voornemen, om de operatie zoo mogelijk des namiddags van denzelfden dag te voleindigen, en daarom lag ik in de snede der zaag eenige draden pluksel, vereenigde de wond der wang slechts door hechtpleister en liet dezelve met koude omslagen bedekken. Toen ik na ongeveer 4 uren weder tot de kunstbewerking overging, vertoonde de wond der wang zich, toen zij weder werd geopend, reeds overal aan elkander gekleefd, de wang zelve gezwollen; alle deelen waren zeer gevoelig en de wond bloedde hevig bij de minste aanraking, ook het tandvleesch was zeer gezwollen en de snede der zaag te naauwer nood te vinden. Slechts met moeite bragt ik de



zaag weder in dezelve, maar naauwelijks maakte ik met dezelve eenige beweging, of liet kind, dat tot nu toe teekenen van hevige pijnen had gegeven, bekwam trekkingen; - genoeg, de kunstbewerking moest ook thans onvoltooid gelaten worden.
In het begin van Mei was de wond der wang, welke na de kunstbewerking zoo naauwkeurig mogelijk weder vereenigd was, deels door adhaesie, deels door verettering genezen en had een zigtbaar, maar weinig wanvormig likteeken nagelaten; de toestand der kaak was geheel op dezelfde hoogte, het kind had zich weder volkomen herhaald en bevond zich met uitzondering van het plaatselijk lijden welvarende. Om nu weder tot de behandeling van dit laatste over te gaan, moest ik langs een' eenigzins zachteren, dan den eerst ingeslagen weg, tot het doel zien te geraken. Zonder de wang weder te splijten of het tandvleesch vooraf te doorsnijden, zette ik (den 15den Mei) een stevig geknopt mes aan de achterste grens der ontaarding op den tandkasrand, en terwijl ik de vroegere snede der zaag zoo veel mogelijk poogde te vervolgen, sneed ik met het in eene kromme lijn gerigte mes het grootste gedeelte van het ziekelijk been weg; daarna volbragt ik door herhaalde aanwending van het mes de exstirpatie zoo volkomen mogelijk en , ter vernietiging, van het laatste overblijfsel, appliceerde ik een gloeijend kogelvormig ijzer krachtig op alle ziekelijke en verdachte plaatsen aan de doorsnee-vlakte van het been. De kunstbewerking was spoedig en zonder bijzondere toevallen geëindigd; er werden koude omslagen op de wang gelegd, ook in de beide eerste dagen meermalen koud water in den mond
5



begeven en daardoor eene te sterke reactie voorgekomen. Nadat deze voorbij was, werd plaatselijk volstrekt niets aangewend en er vormde zich vrij spoedig eene volkomen goedaardige verettering en allengs een likteeken; ook eene geringe opzwelling der kaak aan den ondersten omtrek der plaats van doorsnijding verdween en den 30sten Jumj kon het kind, dat intusschen ook een beter voorkomen verkregen had en krachtig was geworden, volkomen genezen ontslagen worden. Het weggesneden gezwel vertoonde bij onderzoek dezelfde hoedanigheid als in het vorige geval.
Dat bij de resectie van den tandkasrand niet de gelieele dikte der kaak wordt doorgezaagd, is van onmiskenbaar voordeel, maar ik geloof, dat men zekere schaduwzijden van deze kunstbewerking niet geheel mag over het lioofd zien. Daartoe reken ik in de eerste plaats de mogelijkheid, dat men bi] het zagen in het tandkaskanaal geraakt en langs hetzelve voortgaat. Ried zegt, dat de pijn van de doorzaging der zenuw bij de resectie, wanneer het been in zijne geheele dikte wordt doorgezaagd, gewoonlijk zoo hevig is, dat er stuipen ontstaan. Dit heb ik wel is waar nooit gezien, ofschoon de lijder het oogenblik, waarop de zenuw aan de werking der zaag is blootgesteld, zeer goed aangeeft; de pijn kan echter voorzeker eene buitengewone hoogte bereiken, wanneer de zaag aanhoudend op de zenuw werkt. Ik heb eene resectie van het tandkasuitsteeksel bijgewoond, die bij eene volwassene vrouw werd verngt, welke zich gedurende de geheele kunstbewerking zeer rustig en ferm gedroeg, doch gedurende de horizontale doorzaling onafgebroken de schrikkelijkste kreten deed hooren



en in onophoudelijke stuipachtige bewegingen bleef, zoo (kt mij geen twijfel over bleef, of de operateur was met de zaag door het tandkaskanaal heen gegaan. Ik kan niet ontkennen, dat de herinnering aan dit geval een' beslissenden invloed op het minder gunstige oordeel heeft gehad, dat ik vroeger (in de eerste uitgave van mijn handboek der Akiurgie) omtrent de resectie van het tandkasuitsteeksel geveld heb, en voorzeker is zulk een voorval van dien aard, dat men niet zorgvuldig en omzigtig genoe°- kan zijn, om het te voorkomen. Eene tweede schaduwzijde dezer resectie is de moeijelijkheid der uitvoering; de aanwending eener eenvoudige zaag is deels door de tong zeer bemoeijelijkt, deels door den overgang der snede uit de verticale in de horizontale rigting, zeer moeijelijk; maar ook met de schijfvormige zaag en het osteotoom is ongetwijfeld de arbeid, zelfs voor den daarin geoefenden operateur, niet gemakkelijk. Eindelijk moet nog overwogen worden, dat bij deze wijze van resectie ligter overblijfselen van het gebrek in het been worden achtergelaten en zich verbergen kunnen, en waar men bepaaldelijk door naauwkeurige bezigtiging van liet uitgezaagde stuk, geene volkomene zekerheid omtrent de uitroeijing van het laatste spoor der ziekte kan verkrijgen, daar schijnt het overal raadzaam te zijn, op de doorsneevlakte het gloeijende ijzer te doen inwerken. Dit zijn alle omstandigheden, die de resectie van den rand der kaak niet doen verwerpen, maar die wel den heelkundige, als hij deze kunstbewerking wil in het werk stellen , tot bijzonder zorgvuldige en veelzijdige overwegingen moeten aansporen.



RESECTIE VAN HET OPPERARMBEENSHOOFD.
Van alle gewrichtsresectiën is die van het opperarmbeenshoofVl die, welke de meest algemeene goedkeuring en aanbeveling heeft verkregen, en men zou, in de onderstelling van eene even zoo algemeene navolging, kunnen aarzelen, om nog een enkel geval van deze kunstbewerking mede te deelen. Beschouwt men intusschen de geschiedenis der operatie meer naauwkeurig , zoo blijkt niet alleen, dat het aantal der bekend geworden gevallen over het algemeen niet groot is, maar dat ook een groot gedeelte derzelve te naauwernood onder de resectiën kunnen gerangschikt worden, daar de kunstbewerking na geschotene wonden verrigt werd en slechts in eene verwijding van aanwezige wonden en het uitnemen van stukken van het verbrijzelde gewrichtshoofd , des noods met afzaging van het onderste uiteinde der factuur bestond, of daar zij bij necrosis verrigt en evenzoo na blootlegging van fistelgangen het reeds uit hare verbindingen losgemaakte gewrichtsuiteinde slechts weggenomen werd. Het aantal van eigenlijke resectiën, waarbij het gewrichtshoofd door mes en zaag uit zijn natuurlijk, ofschoon ook veranderd verband genomen werd, is inderdaad gering, en dit geldt in het bijzonder ten opzigte van Duitschland. Zelfs de overal genoemde en als de eerste in ons Vaderland beschouwde kunstbewerking v&n dien aard van Bentin kan men eigenlijk met als eene resectie vermelden, daar bij dezelve niets anders plaats had, dan dat een fistelgang blootgelegd en het reeds geheel los gemaakte bovenste gedeelte van den humerus, dat niet carieus maar necrotisch was, weggenomen werd. Ja behalve de 8 gevallen, waarin onze voornaamste resector



Textok de kunstbewerking heeft verrigt, zijn mij geer? dozijn gevallen bekend, waarin door Duitsche heelkundigen de resectie verrigt en bekend gemaakt werd. En toch hebben wij eerst een grooter aantal afzonderlijke daadzaken noodig, indien wij omtrent onderwerpen van onze kunst' een oordeel zullen vellen.
Bij eenen stevigen daglooner, die steeds gezond was, (Karl U....ch, 48 jaren oud, uit Gross-Oerner) was in den herfst van 1843 in het schoudergewricht door euie hevige verrekking van hetzelve, pijn en onvermogen om te bewegen ontstaan, welke toevallen wel is waar na eene ontstekingwerende behandeling nalieten, doch niet geheel verdwenen, tot dat zij gedurende eenen zeer belangrijken ziektetoestand (eene typheuse longontsteking, volgens opgave van den behandelenden geneesheer), waardoor de man in den daarop volgenden winter werd aangetast, weder zeer toenamen. Thans ontstond er zwelling van den schouder en deze werd, toen er vochtgolving in ontstond, door den geneesheer door middel van een haarsnoer geopend , doch brak zij later aan de voorzijde des opperarms aan het onderste gedeelte van den m. deltoides van zelve door en viel nu eerst, onder eene rijkelijke ontlasting van ichor, in een. Toen de lijder in den aanvang van Julij 1844 in de kliniek kwam, bleek het duidelijk, dat er caries in het schoudergewricht bestond, ofschoon dezelve noch met de sonde te voelen was, noch bij het heen en weder wrijven der gewrichtsvlakten crepitatie ontstond. De doorgebrokene plaats was in eene blijvende fistel overgegaan, de schouder was zeer pijnlijk bij drukking ea



bewegingen, hij had zijn' ronden Vorm verloren, de geheele arm was vermagerd en kon door den lijder zeiven niet bewogen worden. De lijder was mager, zwak en zag er lijdend uit; zijne inwendige organen echter en bepaaldelijk zijne longen waren gezond. Den 12en Julij 1844 deed ik de kunstbewerking op die wijze, dat ik uit de zachte deelen aan de buitenzijde des schouders een vierhoekigen lap, die boven in zamenhang bleef, vormde, waarbij de voorste langwerpige snede in de fistel werd gevoerd. Het opperarmbeenshoofd was aan de geheele gewrichtsvlakte oppervlakkig ruw en aan het bovenste gedeelte van den hals op één punt eenigzins dieper ontaard; het werd door middel van eene phalangenzaag vlak onder de knobbels afgezaagd ; de gewrichtsvlakte van het schouderblad was slechts op eene kleine plaats ruw en deze werd met een gloeijend ijzer aangeraakt; eindelijk werd het ontaarde synoviaalvlies zoo ver mogelijk weggenomen. De kunstbewerking was zonder bijzondere toevallen en spoedig ten einde gebragt; de spierlap werd weder gehecht en slechts het onderste gedeelte der achterste snede door een tot in de diepte der wond gebragt linnenlapje open gehouden; in de okselholte werd een wigvormig kussen gelegd en de een weinig opgeligte arm daaraan en aan de borstkas door een matig vast aangelegd windsel bevestigd.
Ongunstige plaatselijke of algemeene toevallen hadden na de kunstbewerking niet plaats, de wonden genazen door snelle vereeniging overal met uitzondering van den den onder-achterhoek, alwaar zulks was tegengegaan, en de vroegere fistelopening aan dé voorzijde, welke beide plaatsen echter allengs eveneens geheel genazen, zoodat de lijder , toen hij den llden September, dus 2 maanden nadat



de reseetie verrigt was , werd ontslagen , reeds als geheel hersteld eenigen tijd in de kliniek had doorgebragt. De man was intusschen krachtig geworden en had een gezond voorkomen verkregen, de geopereerde arm was meer bruikbaar geworden en dit nam later nog toe. Uit een na onderscheidene maanden bewerkstelligd onderzoek bleek het volgende. de schouder is niet rond en de schoudertop steekt uit; de arm is, wanneer zij in rust verkeert, met den elleboog eenigzins naar achteren en weinig van het ligchaam afgekeerd; de opperarm is met liet schouderge • wricht zeer bewegelijk verbonden. De man kan de hand van den geopereerden arm tot op het voorhoofd brengen en zich daarmede liet aangezigt wasschen , maar de verwijdering van den romp is slechts tot op l'/> voet mogelijk. De bewegingen van den voorarm en de hand zijn ongestoord en de arm is tot iederen arbeid, waarbij hij naar omlaag moet gerigt zijn, geschikt en krachtig.
\ oor zoo verre zich mijne kennis van enkele gevallen van deze kunstbewerking uitstrekt, is na dezelve schier nooit (*) ankylosis tusschen opperarm en schouderblad waargenomen, en dit is in allen gevalle eene zoo opmerkelijke omstandigheid, dat ik zou mogen vragen , of de zaak wel overal door een bepaald daarop gerigt onderzoek buiten twijfel is gesteld. Bij mijnen lijder is zulks geschied. Daarin kan men zich echter ligtelijk bedriegen , want het schouderblad verkrijgt bij vergroeijing van zijne gewrichts-
( ) Nooit, zoo Ileeft inen beweerd, is ankylosis nagebleven; doch in LeNtiN's geval staat uitdrukkelijk, dat » natuurlijk de schouder stijf (fobieven was."



vlakte met den. opperarm eene gioote bewegelijkheid , zoodat daardoor de beweging in het resp. gewricht eenigermate vergoed en de arm tot bewegingen geschikt wordt zoo als men ze zelfs bij eene niet door beenige vergroeijing te weeg gebragte ankylosis niet zou verwachten. De beweging die het meest beperkt blijft is de afvoering van den arm , en zij is het ook, die zich na resectiën van den opperarm het minst herstelt. Daarvoor zijn nu wel na deze kunstbewerking bepaalde andere gronden te vinden, bepaaldelijk wordt ten eerste de m. deltoides zoo wel door likteékens, die zich aan en in die spier vormen, als ook door de doorsnijding van zijne voornaamste zenuw , den n. circumflexus humeri, die bij de meeste kunstbewerkingen, moet hebben plaats gehad, in zijne werking zeer belemmerd, en ten tweede behoeft de opperarm voor deze hefboombeweging een' steun van zijn boveneinde tegen een vast punt (de gewrichtsvlakte), dat hij vaak zal missen ; maar niettegenstaande dezen grond is het nog de vraag, of niet in vele gevallen eene niet opgemerkte ankylosis de oorzaak was van de gebrekkige beweging en bepaaldelijk van het geringe vermogen, om den arm te abduceren. Bij de eerstvolgende resectiën zal aangetoond worden , dat aan het elleboogsgewricht, wanneer het wegens caries wordt afgezaagd, de ankylosis zooveel te eerder te wachten is , wanneer men slechts de eene helft van het gewricht wegneemt, dat eene kunstmatige geleding echter vaker ontstaat na de geheele resectie. Op soortgelijke wijze mag men ook wel over het schoudergewricht denken, en bij de resectie daarvan is in de meeste gevallen slechts het opperarmbeenshoofd afgezaagd. In mijn geval is wel is waar de gewriehtskom niet weggenomen , doch wel gecauteriseerd en daardoor van hare eigen-



schap als gewrichtsvlakte beroofd, zoodat deze waarneming met die, welke ten opzigte van het elleboogsgewricht gedaan is, kan overeengebragt worden. In vele gevallen vind ik uitdrukkelijk aangemerkt, dat er eene grootere bewegelijkheid van het schouderblad was ontstaan, zoo als in die beide, waarin Jaeger de kunstbewerking met gelukkig gevolg heeft uitgevoerd; zou dit niet als een teeken te beschouwen zijn, dat zich, in weerwil dat ons het tegenovergestelde toeschijnt, eene ankylosis, ofschoon geene beenige gevormd heeft ? Genoeg; dit is een punt, dat voor toekomstige schouderresectiën de bijzondere aandacht en bevestiging door eigene onderzoekingen genoegzaam verdient.
De methode, die ik in het vorige geval heb gevolgd, is in lateren tijd door de meesten en ook door mij als degene voorgesteld, die het meest algemeen aanwendbaar en doelmatig is; intusschen moet men toch toestèmmen, dat bij haar door de losmaking van den m. deltoides in den vorm van eenen vierhoekigen lap steeds eene zeer belangrijke en dikwijls veel grootere wond, dan volstrekt noodig is, gemaakt, in ieder geval de n. circumflexus humeri doorgesneden en het opperarmbeen in eene uitgestrektheid blootgelegd wordt > die geheel willekeurig, vaak ook veel te groot is en niet, zooals het moest zijn, naar gelang van den ziektetoestand gewijzigd wordt. Die methode is echter dan bijzonder ongunstig , wanneer een gedeelte des schouderblads zal weggenomen worden, waarop men bij resectie wegens caries steeds moet rekenen, want de schouderlap laat zich niet gevoegelijk, zonder zijn behoud in gevaar te brengen, verder op en over het acromium henen losmaken. De reden



waarom de meesten de methode schijnen te verkiezen, is de gemakkelijke overgang van haar tot de exarticulatie van den arm; intusschen is voor die zeldzame gevallen, waarin zulks noodzakelijk wordt, ook wel door andere methoden hulp aan te brengen. Latere Fransche heelkundigen hebben de eenvoudige overlangsche snede aanbevolen en wel aan de voorzijde van den schouder, deze plaats is buiten twijfel de gunstigste ten opzigte van de toegankelijkheid des gewrichts en der verwonding, doch eene enkelvoudige snede zal, al heeft zij ook de door Robeiit bepaalde lengte van 4 — 5 duimen, bij resectiën wegens caries toch dikwerf niet toereikend zijn, deels daar juist daarbij de losmaking van het gewrichtshoofd wegens de verandering der gewrichtsbeurs, of ook wegens reeds bestaande tegennatuurlijke verbindingen tusschen het opperarmbeenshoofd en de gewriehtskom dikwijls moeijelijk is, deels wanneer de resectie tot op het schouderblad ot sleutelbeen moet uitgestrekt worden; ja hoe toereikend de enkelvoudige snede ook aan het lijk moge schijnen te zijn, zoo betwijfel ik het nog, of zij in vivo bij caries ooit eene volkomen genoegzame en duidelijke beschouwing der deelen zal toelaten, die door het ziekteproces kunnen aangetast zijn. Men kan de kunstbewerking met eene snede aan de voorzijde van den schouder beginnen, die juist aan de punt van den processus coracoideus of een weinig aan hare buitenzijde eenen aanvang neemt; wanneer zij echter niet voldoende is, houd ik het voor liet meest raadzaam van haar bovenste uiteinde nog eene tweede snede dwars over het gewricht te doen, die parallel met den buitenrand van het acromium en circa een' vinger breed onder hetzelve tot aan den achterhoek van dit uitsteeksel gaat, en van



hier uit eene derde snede naar omlaag te maken, die echter geen duim lang mag zijn, waarbij men de verwonding van den n. circumflexus humeri vermijdt. Snijdt men den daardoor omschreven lap naar omlaag los, zoo verkrijgt men den noodigen vrijen toegang tot het gewricht, men kan het opperarmbeen gemakkelijk in de noodige uitgestrektheid los maken, en wanneer eene resectie van het schouderblad of des sleutelbeens noodzakelijk wordt, zoo is door verlenging der snede naar boven en voren of achteren en door naar boven gerigte losmaking van eenen daardoor gevormden lap in iedere rigting de vereischte ruimte te erlangen. Wordt . de exarticulatie van den opperarm noodzakelijk , zoo neemt men de weeke deelen tot sluiting der wond uit de okselholte. Deze handelwijze komt met die van Moiieau vrij wel overeen, doch onderscheidt zich van haar in een wezentlijk opzigt door de kortheid der achterste snede.
RESECTIEN YAN HET ELLEBOOGSGEWEICIIT.
Caries en werktuigelijke beleedigingen (zamengestelde beenbreuken en ontwrichtingen) zijn de beide voornaamste aanleidende oorzaken voor deze resectiën geweest; dat necrosis daartoe aanleiding heeft gegeven, daarvan vind ik geen voorbeeld, en de twijfel van Kied , omtrent de geldigheid der necrosis, als aanwijzing tot gewrichtsresectiën in het algemeen, scheen dus voor dit gewricht van eene empirische zijde bijzonder gegrond. Ried gelooft, dat bij datgene, wat men necrosis der gewrichtsuiteinden heeft genoemd, wel meestal eene verwisseling met vrijwillige diastase der epiphyses heeft plaats gehad, en laat daarom de necrosis weg uit de rij der indicerende ziektetoestanden (pag. 73);



maar wanneer reeds dit gevoelen aan meiïigen twijfel bloot staat, zoo schijnt deze gelieele weglating nog veel minder geregtvaardigd. Men kan liet voor bewezen houden, dat b. v. bij het schoudergewricht de resectie wegens necrosis is verrigt geworden, bij welke voorzeker geene verwisseling met diastasis epiphysis plaats had, zoo als in het geval van Lentin , waar het grootste gedeelte van het opperarmbeen benevens zijn gewrichtshoofd afgestorven was en weggenomen werd, en waar op het onzekere der benaming, welke aan het geval doorgaans als caries gegeven wordt, door Ried zeiven door de bijvoeging (necrosis) wordt gewezen. Evenzoo is voor het geval van W ihte door Syme met de grootste waarschijnlijkheid aangetoond , dat in hetzelve geen caries , maar necrosis van het opperarmbeenshoofd aanleiding tot de kunstbewerking gaf, en hetzelfde zou ook welligt nog voor andere gevallen mogen gelden, waarin het opperarmbeenshoofd werd weggenomen.
Voor het elleboogsgewricht bezit ik zelve eene waarneming , die bewijst, dat necrosis der gewrichtsuiteinden aanleiding tot eene resectie kan geven. In het jaar 1837 werd mijne hulp ingeroepen bij eene vrouw (Maria M...r, 40 jaren oud, in Halle), die reeds sedert lang aan eene organische ruggemergsaandoening geleden had en ten gevolge daarvan door eene onvolkomene gevoels- eii bewegingsverlamming der ledematen was aangetast. Volgens de zeer onvolkomene opgave der lijderes, die schier altijd alleen was en omtrent wie dus weinig andere inlichting te bekomen was, had zij eenige dagen te voren, bij het vuur staande, zonder het, zonderling genoeg ! te bespeuren , de ellepijpszijde van het regter elleboogsgewricht verbrand, doch slechts in eene kleine uitgestrektheid en zoo, dat het slechts tot



blaasvorming gekomen was, zoo als zulks nog bij mijn bezoek duidelijk bleek. Van andere toevallen en bezwaren aan dit gewricht wist zij niets op te geven, tot dat zij daags te voren, toen haar te huis komende man de kamerdeur van buiten niet kon openen, zich uit het bed, dat zij anders weinig verliet, sleepte, de deur poogde te openen en bij de inspanning, die zij tot dat einde met haren verlamden en verbranden regter arm maakte, plotseling m het elleboogsgewricht een kraken voelde, eu daarmede een been uit dit gewricht door de huid was te voorschijn gekomen. Hoe wonderlijk dit verhaal ook klonk, zoo was het toch stellig zeker, dat ik bij de bezigtiging van het elleboogsgewricht, aan deszelfs buiten- en achterzijde het gewrichtsuiteinde des opperarmbeens, benevens beide condyli, geheel ontbloot zag uitsteken. Het stak door eene etterende, niet even naauwe opening door de zachte deelen heen, en wanneer het gewricht meer gebogen werd, zag men meer in de diepte ook de gewrichtsuiteinden der beide voorarmsbeenderen, die even als dat van den opperarm niet carieus, niet ruw en door hunne gewrichtskraakbeenderen bedekt waren. Er bestond hier eene duidelijke necrosis der gewrichtsuiteinden, en bij een nader naauwkeurig onderzoek bleek het, dat de necrosis aan den opperarm zich aan zijue voor-, achter- en bepaaldelijk>an de binnenzijde (aan deze laatste nog 2 duimen) hooger uitstrekte. Dit was geen geval, waarin de kunst zeer werkdadig mogt-zijn; want het ruggemergslijden en de algemeene toestand der vrouw lieten een niet af te wenden en niet zeer verwijderd einde vooruitzien, en dit had ook reeds na verloop van eene maand plaats. Ik had mij daartoe bepaald, om het uitstekende gewrichtsgedeelte van den opperarm vlak boven de condyli af te zagen, hoofdzakelijk



om den prikkel van het been op de zachte deelen te verminderen en den etter eene ongestoorde afvloeijing uit de doorgebrokene plaats te verschaffen; daardoor werden ook de gewrichtsuiteinden der voorarmsbeenderen vrijer en van hen stootte het necrotische zich nog vrijwillig af, hetgeen bij het spaakbeen in het capitulum bestond, bij de ellcpijp in den buitensten omtrek van het olecranon en het geheele overige gewrichtsuiteinde, zoo als dan ook aan den opperarm de necrosis peripherisch was en zich slechts tot eene dunne plaat, doch deze schier in de geheele peripherie van het pnderste gedeelte des beens bepaalde.
In de volgende gevallen gaf caries des gewrichts de aanleiding tot resectie.
BESECTIO CUBITI PARTIALIS (*).
Een 2Gjarige Schoenmaker (Eduard R...k uit Weissenfels) was vroeger steeds gezond geweest, slechts vaak met abscessen op zeer verschillende plaatsen behebt en bekwam ook voor 3 jaren zulk een absces van tamelijke grootte aan den linker schouder, na welks genezing spoedig zonder eenige aanleidende oorzaak moeijelijke beweging en pijn in het linker elleboogsgewricht ontstond. Deze toevallen hinderden den lijder niet in zijn wérk, tot dat zij na 2 jaren geduurd te hebben veel heviger werden en met eene zwelling des gewrichts gepaard gingen , die door een' heelkundige geopend werd en nu niet weder genas, Toen deze persoon in de heelkundige kliniek kwam , was het geheele
(*) Dit geval is medegedeeld in J. KilNGEBIEI , Dist. Inang. de resectione cubiti. Hal. 1839, 4°.



elleboogsgewricht gezwollen, hard, rood gekleurd en had onderscheidene fistelopeningen, waaruit zich met den etter kleine beenstukjes ontlast hadden en door welke men met de sonde tot de ontblootte en ruwe gewrichtsuiteinden der voorarmsbeenderen kon doordringen. De algemeene toestand was goed. Den 30*ten November 1836 deed ik de resectie op die wijze, dat ik met eene dwarse snede over het olecranon de huid en den m. triceps doorsneed, dadelijk in het gewricht drong en dit tot aan de zijden opende; daarna echter maakte ik eene insnijding naar omlaag langs den voorrand van het spaakbeen en den achterrand der ellepijp, ten einde een' vierhoekigen lap van dit been los te maken en hetzelve daardoor te ontblooten. "V an eene voorafgaande blootlegging en uit den weg ruiming van den n. ulnaris, moest ik wegens de grootte en hardheid van het gezwel afzien; de zenuw werd bij de scheiding van de ellepijpszijde des gewrichts mede doorsneden. Het gewrichtsuiteinde van het opperarmbeen was gezond, de beenderen van den voorarm echter waren van hunne kraakbeenderen ontbloot en ruw, waarom ik in de eerste plaats het capitulum radii rondom losmaakte en ter lengte van 10 lijnen afzaagde en daarna eveneens met de ulna deed, welker gewrichtsuiteinde ter lengte van 2'/. duimen (van de punt des olecranons afgerekend) weggenomen werd. De inplanting van den m. biceps kon dus bewaard blijven, die van den m. brachialis internus niet. De wonden der zachte deelen werden door geknoopte hechtingen weder vereenigd, met uitzondering van den ondersten wondhoek aan de ellepijpszijde, door welken tot in de diepte der wond een in olie gedoopt linnen lapje werd gebragt; aan de voorzijde van den arm werd eene in een' stompen hoek gebogene,



uitgeholde en met kompressen goed opgevulde houten spalk gelegd, waaraan het lid door een matig vast aangelegd windsel, dat het gewricht vrij liet, bevestigd werd. Deze spalk heeft het groote voordeel, dat het door de verwonding even bewegelijk als gevoelig geworden deel een' goeden steun verkrijgt en daardoor aan den geheelen arm zonder nadeel of pijn die plaatsverandering kan gegeven worden, die dikwerf onvermijdelijk wordt. De nabehandeling was eenvoudig; belangrijke toevallen ontstonden er niet. De wonden genazen grootendeels door spoedige vereeniging, bepaaldelijk was zulks met de dwarse wond het geval; toen er ettering ontstond, werd deze eenvoudig behandeld en had ook een goed beloop. Intusschen had de genezing zoowel der nieuwe wonden, als der oude verzweringen slechts tot op zekere punten plaats en er bleven 5 plaatsen over, die fistuleus werden. De toestand des gewrichts was daarbij volkomen wel, van eenig beenlijden als oorzaak der pijpzweren volstrekt niets te ontdekken, maar deze laatste boden aan iedere behandeling hardnekkig weerstand. Inwendig gebruikte de lijder, daar zijne ziekte ongetwijfeld aan eene inwendige oorzaak ten gronde had gelegen, langen tijd levertraan; plaatselijk werden velerlei middelen beproefd, doch eerst 'h jaar na de kunstbewerking sloot zich door inspuitingen met heet water eene van de 5 pijpzweren. Het elleboogsgewricht was intusschen, in weerwil van de met hetzelve in het werk gestelde bewegingen, allengs geheel onbewegelijk geworden en door ankylosis vergroeid in de stomphoekige buiging, waarin men het met de van den aanvang af aangelegde spalk geplaatst had; het was geheel onpijnlijk, de gansche arm alsmede de hand kon goed bewogen worden en de lijder bevond zich wel, waar-



om hij naar huis gezonden werd. Nadat hij zich hier nog eenigen tijd had ontzien, de pijpzweren aan zijnen arm echter even zoo min genezen waren, als zij hem hinderden, begon hij weder zijn schoenmakers-handwerk uit te oefenen en bij dit gebruik van den arm genazen nu de fistels dadelijk en geheel van zelf. Toen zij zich geheel gesloten hadden, waren er ongeveer 10 maanden na de kunstbewerking verloopen. Sedert dien tijd heb ik den persoon herhaalde malen gezien; tot nu toe bevindt hij zich geheel wel en oefent ongehinderd zijn handwerk uit. Het elleboogsgewricht is, zoo als reeds werd aangemerkt, bij matige buiging onbewegelijk, de voorarm bevindt zich tusschen pro- en supinatie en kan niet gedraaid worden ; overigens zijn echter alle bewegingen der hand en vingers' geheel vrij. De geheele arm is 8 lijnen verkort, de elleboog overal vast en hard, heeft een weinig meer omvang, dan de regter en aan dezelve is niet veel van de plaats gehad hebbende resectie te bespeuren ; de groeve voor het olecranon is vrij duidelijk te voelen, de m. biceps en brachialis mternus zijn zaamgetrokken en hunne pezen steken sterk vooruit; de m. triceps is daarentegen atrophisch geworden en de arm nagenoeg 1 duim dunner dan de andere. Het gevoel is in het geheele lid ongestoord, met uitzondering van den kleinen vinger, welks gevoeligheid verzwakt, docli niet geheel verdwenen is. Deze verminderde gevoeligheid is het éenige gevolg, dat van de doorsnijding des n. ulnaris is overgebleven; onmiddelijk na de kunstbewerking was zij meer in het oogvallend en strekte zich in zekeren graad tot den vierden vinger uit, doch is op de vermelde wijze verdwenen.
6



KESECTIO CUBITI TOTALIS.
De arbeider Christian S — e, 54? jaren oud , uit Gerbstadt, leed sedert langen tijd aan caries van liet regter elleboogsgewricht, die aan eene verwrikking des gewrichts werd toegeschreven en waarvoor ook geene andere oorzaak was aan te wijzen. De man was vroeger krachtig en gezond geweest doch had steeds een zeer ongeregeld leven geleid , waarbij hij , bepaaldelijk wegens gebrekkige huisvesting , vaak aan alle invloeden van het weder was blootgesteld. De caries scheen uitgebreid te zijn, voornamelijk aan het olecranon, dat reeds zoo zeer door haar was verwoest dat men, door hetzelve henen, met de sonde in het gewricht drong ; de omgevende zachte deelen waren matig veranderd , de ligchaamsgesteldheid had , ofschoon niet in hoogen graad, geleden door den met veel pijn en vochtverlies , gepaarden plaatselijken toestand. De resectie van het lijdende gewricht was dien ten gevolge hier aangewezen en ik deed ze den 8sten Julij 1840 op de volgende wijze. In de eerste plaats ontblootte ik den n. ulnaris door eene overlangsche snede, ligttehem uit zijne groeve en liet hem door een' band op zijde houden. Daarna maakte ik eene dwarssnede, die nog op het olecranon zelf viel en wel op de door caries opengebrokene plaats van hetzelve, kruiste dezelve dadelijk door eene overlangsche snede , die nabij den buitenrand van het olecranon naar omlaag ging en ontblootte dit door losmaking der 4 lappen, om mij in de eerste plaats van de uitgebreidheid der verwoesting verder te kunnen overtuigen. Hierbij bleek het, dat de caries liet genoemde uitsteeksel in aanmerkelijke uitgestrektheid had vernield en in het gewricht zich niet tot hetzelve



bepaalde; ik sneed daarom de zachte deelen nog verder door en wel naar omhoog tot aan de inplanting van den m. triceps, die daar ter plaatse insgelijks doorsneden werd en opende het gewricht dwars van de ellepijps- tot de spaakbeenszijde. De 3 gewrichtsuiteinden waren oppervlakkig ruw, zij werden onder verwijding der reeds gemaakte insnijding van de zachte deelen gescheiden en weff-
O O
genomen en wel het eerst het capitulum radii ter lengte van 3 k 4 lijnen ; daarna zaagde ik van de ellepijp den processus anconaeus juist daar ter plaatse af, waar dezelve van voren in den processus coronoideus overgaat, waarvan zoo wel de bovenste gewrichtsvlakte, als de zijdelijke voor den radius in normalen toestand verkeerde. Eindelijk werd het gewrichtsuiteinde van het opperarmbeen weggenomen en wel in eene schuinsche vlakte, zoodat de rotula benevens den condylus externus geheel, de trochlea daarentegen slechts voor het grootste gedeelte, namelijk tot aan den condylus internus, die staan bleef, werd afgezaagd. De wonden werden, met uitzondering van die plaats, waar de sneden zich kruisten en waarin ik ter verzekering der later volgende etterontlasting een plukselprop legde, bloedig gehecht en terwijl de arm matig gebogen op eene eveneens gebogene spalk bevestigd was, met koude omslagen behandeld. Zij genazen, voor zoo verre zij gehecht waren, schier geheel door spoedige vereeniging, het inwendige der wond vulde zich met vleeschheuvels en, ongeveer 7 weken na de kunstbewerking, was alles tot op een paar onbeduidende fistels genezen en het gewricht niet dan weinig gezwollen , zoodat ik den lijder op zijn dringend verzoek uit de kliniek ontsloeg en naar huis zond, terwijl ik hem aan een' te zijnent wonenden geneesheer,



een' mijner vroegere leerlingen, ter verder geneeskundig toezigt en eventuele behandeling opdroeg.
Weinige weken nadat de lijder ontslagen was, gedurende welke het gewricht door een windsel zacht gedrukt en daardoor de zwelling bijna geheel verdwenen was, terwijl ook de ettering der listels was verminderd, vormde zich onder het gewricht aan de rugzijde een rood hard gezwel, dat onder de aanwending van pappen allengs weeker werd. In de vrees , dat dit door het mes zoude geopend worden, onttrok de man zich nu echter aan de verdere behandeling des geneesheers en liet zijnen arm aan de natuur over. De lijder was hoogst onzindelijk, achteloos en lui, zijne maatschappelijke betrekking in den hoogsten graad ongunstig. Voor de herstelling van zijnen arm deed hij volstrekt niets en slechts in het bijzijn van den geneesheer deed hij vroeger eenige moeite, om het gewricht te bewegen, desniettegenstaande nam de zaak eene gunstige wending en ik was in staat, mij daarvan zelven te overtuigen. 'Na veel moeite gelukte het mij namelijk in den zomer van 1844, dus schier 4 jaren na de kunstbewerking, den lijder over te halen , dat hij zich in de kliniek op nieuw vertoonde, en nu deed de zaak zich dus voor: het laatst beschreven abces was van zelf doorgebroken en daarmede waren pijn en zwelling verdwenen; later waren geene bijzondere toevallen ontstaan. Het gewricht alsmede de gansche arm is thans niet ziekelijk gezwollen, de opperen voorarm zijn goed gevoed, doch wat dunner, dan die der andere zijde; de vingers zijn een weinig slapper, maar in gevoel en beweging volkomen ongestoord; de geheele arm is ongeveer 1 duim korter, dan de gezonde. Aan het gewricht bestaan nog 3 fistels; de eene, nabij



eten inwendigen condylus liumeri, te weeg- gebragt door liet laatst doorgebroken absces, strekt zich vrij oppervlakkig 1 duim ver uit en is zoo naauw , dat men er slechts eene zeer fijne sonde kon inbrengen; eene tweede even naauwe bevond zich aan de plaats van kruising der vroegere insnijdingen en de derde onder den condylus externus, die een weinig wijder is en het inbrengen van een myrtenbladsonde toelaat; deze beide dringen meer binnenwaarts , doch nergens komt men op het been. De fistels scheiden slechts eene zeer geringe hoeveelheid op synovia gelijkende vochtigheid af en zijn geheel onpijnlijk en niet in het minst hinderlijk. Het gewricht is niet onbewegelijk , veeleer is eene schier volkomene buiging van den voorarm en eene uitstrekking van denzelven tot in een' hoek van 135° mogelijk; evenzoo geschiedt de pronatie geheel ongehinderd, doch is de supinatie slechts in zoo verre te verrigten , dat de duim naar boven staat. Het gewricht is stevig en zijdelings kan men het slechts zeer weinig bewegen. De lijder, die den arm sedert jaren tot zijn middel van onderhoud gebezigd en vroeger daarop gebedeld had, daarna echter wegens zijn gebrek in het armengesticht zijner woonplaats onderhoud en huisvesting had bekomen , beweerde het lid slechts weinig te kunnen bewegen en gebruiken. Intusschen was het gemakkelijk zich van de onjuistheid van zijn voorgeven te overtuigen , want de man kon niet alleen den arm in iedere houding naar verkiezing brengen en houden , en voelde men daarbij den m. biceps en triceps gespannen, maar uit eene ongemerkte waarneming van den man , wien ik een paar dagen in de kliniek hield, bleek het ten duidelijkste, dat hij zijn'arm gebruikte, en met mijne beide toenmalige



assistenten, de heeren Dr. Tiialheim en Laehr , zag ik zelve, dat hij b. v. de afgevallen broek met den geopereerden arm en zonder den anderen ter hulpe te nemen , in de hoogte trok en vast maakte. Het resultaat der kunstbewerking was dus zeer gunstig. Ik bewaar, in de klinische verzameling van afbeeldsels, eene afteekening van den hoogst mogelijken graad van buiging en achteroverkanteling , alsmede eene van uitstrekking en vooroverkanteling van den voorarm, die de heer Dr. Thalheih vervaardigde , terwijl de man het lid in de geteekende houdingen vrij hield, en ik zou deze teekening hier hebben meegedeeld, wanneer wij niet reeds eene soortgelijke van Syme bezaten.
resectio cubiti.
Friedrich H. . .r, 40 jaren oud, schoenmaker uit OberGreisau, was in zijne jeugd en ook later bestendig gezond geweest; zijn tegenwoordig gebrek nam voor nagenoeg een jaar onmerkbaar een begin, doordien hij in den regter arm, wanneer hij in rust was geweest, eene zwakte bespeurde, waarmede zich dan pijn paarde , die in het elleboogsgewricht zetelde en zich naar het handgewricht uitstrekte. Gedurende langen tijd was liet gewricht daarbij uitwendig onveranderd ; daarna zwol het, zonder rood te worden en na een halfjaar brak het aan de. binnenzijde door, met uitstorting eener groote hoeveelheid waterigen etter. Deze opening sloot zich weder en nu vormde zich een nieuw absces aan de buitenzijde des gewrichts, dat door een' geneesheer geopend werd en niet weder genas; veeleer namen de pijnen in het gewricht en de onbruikbaarheid van den arm toe.



Toen de man in de kliniek kwam, was niet slechts de caries in het gewricht onmiskenbaar , maar de groote pijnlijkheid bij bewegingen en de daarbij waarneembare sterke crepitatie deden eene uitgebreide verwoesting van het been onderstellen. De zachte deelen van het gewricht waren aanzienlijk gezwollen , opper- en voorarm zeer vermagerd , de ligchaamsgesteldheid van den vroeger krachtigen man aanmerkelijk lijdende. In de eerste plaats moest de laatste eenigzins verbeterd, de koortsige toestand bestreden, de pijnlijkheid verminderd worden. Dit geschiedde in de eerste veertion dagen , daarna deed ik op den 24-5ten Mei 1844 de resectie des gewrichts. Daze had geheel volgens die methode plaats, welke ik in mijn akiurgisch handboek heb opgegeven > eerst werd de n. ulnaris, die wegens verdikking zijner omhulsels zeer gezwollen scheen , uit zijne verdieping geligt, daarna, door eene dwarssnede over het olecranon, het gewricht ver geopend en nu tot het afzagen van den voorarm overgegaan. Van den radius werden ' duim afgenomen, daar niet slechts zijne bovenste gewrichtsvlakte maar ook zijn rand verwoest was, en de ruwheid zich aan de naar de ulna gerigte zijde meer dan 6 lijnen ver uitstrekte. Ook de ulna was niet slechts aan de geheele gewrichtsvlakte van hare cavitas sigmoidea major verwoest, maar men voelde ook aan hare spaakbeenszijde de ruwheid zoo verre gaan, dat ik een oogenblik aarzelde, of ik niet tot de exarticulatie'van het lid zou overgaan. \ an de bovenvlakte des processus coronoideus af gerekend, was het been nog meer dan 1 duim ontbloot en ruw te voelen. Intusschen vermeende ik hier, daar do inplanting van den m. biceps brachii behouden was, die van den m. brachialis internus te mogen laten varen , en zoo



zaagde ik de ulna 2'/>" onder het bovenste uiteinde van liet olecranon door. Het opperarmbeen was aan liet grootste gedeelte zijner gewrichtsvlakte voor radius en ulna even eens ruw en werd vlak daarboven afgezaagd, waartoe geene bijzondere losmaking van het been uit de zachte deelen noodig was. De terugblijvende been einden vertoonden aan de afgezaagde oppervlakten eene geheel natuurlijke gesteldheid. De sluiting der wond, het verband en de nabehandeling waren hier even als in de vroegere gevallen, en ook hier genazen de wonden grootendeels per primam intentionem en het geval had een beloop, dat door geen bijzonder voorval gestoord werd. Even ongestoord als het beloop was, even eenvoudig was de behandeling. De lijder nam spoedig in krachten toe, de ettering in de wond verminderde en dat, wat van de uitwendige wond niet door spoedige vereeniging genezen was, vormde thans allengs een likteeken tot op een paar plaatsen, die nog steeds tot in de diepte doordrongen en voortgingen, met etter af te scheiden. Dit duurde niet alleen lang onveranderd voort, maar het was daarbij in het oog vallend, dat het gewricht geene stevigheid verkreeg en de voorarm benevens de vingers zeer slap en krachteloos waren. De voorarm liet eene zeer sterke zijdelingsche beweging toe en de lijder kon hem door spierwerking slechts weinig buigen; ook kon hij den geheelen arm naauwelijks opligten, zonder hem aan het onderste gedeelte te ondersteunen. Zoo was het Va jaar na de kunstbewerking gesteld. Eerst veel later gelukte het door veelvuldig in het werk gestelde onderzoekingen, met de sonde eene kleine ontblootte beenplaats te ontdekken en de verwijding eener fistel overtuigde mij, dat deze kleine plaats in verband stond met



een grooter ziekelijk gedeelte van liet been. Na lang wachten werd liet beenstuk bewegelijk, de fistel werd weder door het mes vergroot en het beenstuk met de korentang weggenomen, waarbij men tevens de overtuiging verkreeg, dat er nog meer zieke beenderen voorhanden waren. Het weggenomen been was geen necrotisch geworden gedeelte der afgezaagde oppervlakte, maar een poreus onregelmatig stuk, hetgeen duidelijk aantoonde, dat er zich in het been eene nieuwe ziekelijke afzetting had gevormd. Thans ontstonden ook meermalen ontstekingstoevallen in het zieke gewricht en bij een derzelve vormde zich, in weerwil dat de fistel open werd gehouden, een abces aan de voor- buitenzijde, dat zich van zelf opende. Om dergelijke toevallen te voorkomen, verwijdde ik den naar het been leidenden fistelgang langs de dwarse operatiewond zoo ver, dat men gemakkelijk den vinger in de diepte tot op het zieke been kon inbrengen; nu kon men met zekerheid bepalen, dat dit het weder carieus geworden uiteinde des opperarmbeens was , van hetwelk zich nogmaals een klein stuk had losgemaakt, dat uitgetrokken kon worden.
De algemeene toestand van den lijder was intusschen verslimmerd ; hij was mager, zijn uitzigt lijdend geworden; in het vervolg herhaalden zich ook de ontstekingstoevallen aan het lijdende deel, en deze hadden onder koortsige met gastrische stoornissen zich verbindende reactie plaats; er ontstond diarrhaea, die hardnekkig was en wel steeds voor het gebruik van tonische middelen (columbo, cascarilla, ratanhia) weken, doch den ongunstigen toestand der constitutie niet slechts vermeerderden, maar ook te kennen gaven. Eensdeels moest hier aangenomen worden, dat eene algemeene oorzaak ten grond lag aan de instorting, even als aan het, zonder plaatselijke



aanleiding, ontstane oorspronkelijke gebrek , en daartegen werden middelen , met name levertraan, gedurende langen tijd aangewend. Aan den anderen kant moest, nadat het op hieuw te voorschijn gekomen plaatselijk gebrek zich, ten opzigte van zijne eigenaardigheid en zijn beloop juister had gekenmerkt, aan eene ernstigere plaatselijke hulp gedacht worden, d. i. aan eene herhaling der resectie of, als deze onuitvoerbaar bleek te zijn, aan de amputatie van den opperarm Daarvoor was de lijder echter geheel ongenaakbaar en hij weigerde de herhaalde aanwending van het mes, zelfs voor de verwijding eener fistel, op de meest bepaalde wijze. Ik was dus voor langen tijd tot de afwachtende methode genoodzaakt; wanneer er zich bijzondere toevallen van boven vermelden aard vertoonden, zoo als dit vaak het geval was, dan werden deze bestreden. Tntusschen werd de toestand van het lid steeds slechter; het gewricht was zeer gezwollen, opper- en voorarm zeer mager, de hand en vingers slap, atrophisch schier ongeschikt voor iedere beweging; het elleboogsgewricht had geene de minste stevigheid en kon door den lijder volstrekt niet meer bewogen worden; de fistels werden naauwer, doch bleven bestaan en er vormden zich nieuwe.
In Februarij 1846 haalde ik door de opening, waardoor men vroeger met den vinger het been kon bereiken . en door eene andere, die zich aan de spaakbeenszijde in hare nabijheid bevond , een' band en vereenigde door langzaam aantrekken deze beide openingen tot eene, die weder ruimte voor den vinger toeliet. Inwendig bevond zich een carieus beenstuk en nadat dit verwijderd was, werd het been nergens meer ontbloot gevoeld. Van nu af aan nam de zaak eene goede wending; er ontstonden wel is



waar nog een paar malen ontstekingstoevallen in het lijdende deel, maar zij gingen spoedig en zonder eenig ander nadeel achter te laten voorbij en allengs verminderden alle vroeger opgesomde ongunstige toevallen. Het gewricht werd vaster en bruikbaarder, de fistels sloten zich en tegen het einde van Augustus was de genezing volkomen. De lijder werd nog 3 maanden langer in de kliniek gehouden , deels om de duurzaamheid der genezing te beproeven , deels om den arm onder geneeskundig opzigt eerst nog eene betere houding te doen aannemen. Zes maanden na zijn ontslag zag ik hem weder. Sedert de volkomene genezing bleef het gewricht geheel onpijnlijk en vrij van gevoeligheid, en bij het laatstelijk ingestelde onderzoek is de plaatselijke toestand de volgende: Aan zijne achterzijde bevindt zich een ingetrokken dwars likteeken, waar boven en waar onder men de uiteinden van den humerus en de ulna duidelijk afgerond voelt. De lijder kan zonder hulp den arm volkomen uitstrekken, waarbij men den m. triceps zich duidelijk voelt zamentrekken en tot een regten hoek buigen, waarbij de pees van den m. biceps zich spant. Door uitwendige kracht kan de buiging schier tot op een' halven regten hoek gebragt worden. De vooren achteroverkanteling is vernietigd. Het gewricht laat eene vrij sterke zijdelingsche beweging toe, heeft daarbij echter zoo veel vastheid, dat de man niet ligte voorwerpen, b. v. een' stoel, met uitgestrekten arm kan opligten ; met afwaarts gerigten arm kan hij zelfs zware dingen optillen. Het gewricht is een halven duim dikker in omvang, dan het gezonde; de opper- en voorarm zijn magerder dan de andere, de hand nog weinig atrophisch, de duim in vorm en beweging natuurlijk, de overige vingers laten zich bijna



geheel, ofschoon niet volkomen buigen ; de lijder kan er echter grootere en kleinere voorwerpen mede grijpen en vasthouden. Het gevoel is in alle vingers volkomen normaal. De geopereerde arm is 1'/» duim korter dan de andere ; de algemeene gezondheidstoestand is volkomen goed. Sedert de lijder ontslagen is, heeft hij de ligte werkzaamheden van zijn beroep uitgeoefend.
In het eerste der drie gevallen was wel de arm, die de kunstbewerking had ondergaan, in weerwil van de ankylosis des elleboogsgewrichts, bruikbaar en de lijder oefende zijn schoenmakershandwerk ongehinderd uit; maar altijd blijft toch de vorming van een kunstmatig gewricht wenschelijk en de vraag doet zich voor, onder welke omstandigheden wij dit, en waar wij ankylosis te wachten hebben, ten einde, door zoo veel mogelijk de gevorderde voorwaarden daar te stellen, het meest gunstige resultaat te weeg te brengen. Syme meent, dat het ontstaan van ankylosis slechts van verzuimde beweging van het gewricht afhangt, ja dat zich overal een kunstmatig gewricht vormt, waar niet door , volstrekte rust van het lid, opzettelijk de ankylosis was te weeg gebragt. Deze bewering is niet alleen in strijd met de bovenstaande waarneming, maar ook die van andere operateurs, die niets minder dan ankylosis beoogden. Zoo verrigte Textor de kunstbewerking ter genezing eener ankylosis en bereikte dit doel niet; eveneens ging het Gurdon Buck. Wanneer bij Syme nimmer ankylosis ontstond, zoo zou dit zich volgens eene andere uitlegging, waarvan in de eerst volgende bladzijden sprake zal zijn, daardoor laten verklaren, dat hij steeds de geheele resectie des gewrichts maak-



te. Jaeger zegt, dat ankylosis hem toeschijnt alleen dan te ontstaan, wanneer slechts een condylus humeri of het hoofdje van het spaakbeen verwijderd werd, de overige gewrichtsvlakte echter overblijft, die dan in ontsteking overgaat en vergroeit. Daarbij echter bepaalt hij zich te zeer tot een enkel door hem waargenomen geval, en op die wijze beperkt, heeft de bewering schier alle andere gevallen tegen zich, waar ankylosis plaats had. Ja zou men niet juist geneigd zijn het tegendeel aan te nemen en ankylosis des te minder verwachten, hoe meer van degewriclitsvlakten kon behouden worden ? Dit is een gevoelen, dat zich eenigermate van zelf aan ons voordoet en dat wij inderdaad vaak aantreffen. Vroeger beweerde men gewoonlijk, dat ankylosis en vernietigde supinatie te vreezen was, wanneer meer dan het uiteinde van het opperarmbeen moest worden weggezaagd, en een der laatste schrijvers over resectiën, Ried , zegt (baldz. 91): beenachtige vereeniging gelukt slechts na geheele gewrichtsresectiën, wanneer de tegen over elkander liggende en zeer breede beenvlakten in bestendige en onbewegelijke aanraking worden gehouden; - het zeldzaamst vormt zicli ankylosis, meestal een kunstmatig gewricht, wanneer eene afgezaagde oppervlakte met eene gewrichtsvlakte in aanraking komt. Men zou kunnen aanvoeren, dat na geheele resectie de toestand te vergelijken is met dien eener zamengestelde beenbreuk en dat daarom, ofschoon niet onbepaald en altijd, callusvorming te verwachten is ; dat na de gedeeltelijke resectie eerst eene geheele omvorming der overblijvende gewrichtsvlakte noodzakelijk is, wanneer zij eene onbewegelijke vereeniging met het tegenover gelegen beenuiteinde zal aangaan. Deze bewijsvoering houdt intusschen



geen' steek, de voorwaarde tot die omvorming bestaat steeds, namelijk ontsteking, die nageene gewrichtsresectie ontbreekt, en na de totale resectie onderscheidt de toestand zich van dien eener zamengestelde beenbreuk toch vooral daardoor, dat tusschen de beeneinden geene aanraking plaats heeft, veeleer altijd eene grootere of kleinere tusschenruimte bestaat, die zich door granulatiën moet vullen, en dat nu de vorming der ankylosis daarvan afhangt, of deze granulatiën zich in beenzelfstandigheid omvormen. Dat dit echter over het algemeen niet plaats heeft, bewijzen niet alleen de totale resectiën van het elleboogsgewricht maar ook de niet gunstige gevolgen der totale resectiën aan het kniegewricht, waar het, in weerwil dat de beeneinden zorgvuldig en aanhoudend in behoorlijke plaatsing tot elkander werden gehouden, toch in de meeste gevallen niet tot vorming eener beenige vergroeijing kwam. Roux heeft een juist tegenovergesteld gevoelen, zooals ik uit zijne mondelinge mededeeling weet en door hem ook welligt opentlijk is verklaard. Ingevolge zijne waarnemingen neemt hij aan , dat de ankylosis na de gedeeltelijke, het kunstmatig gewricht daarentegen na de geheele resectie van het voorarmsgewricht te wachten is. Maar ook dit gevoelen is, althans in deze algemeene opvatting , in tegenspraak met de daadzaken. Ankylosis heeft over het algemeen na resectio cubiti niet veelvuldig plaats; het schijnt echter wezentlijk van den ziektetoestand, waarom de kunstbewerking werd gedaan, mede afhankelijk te zijn, of en onder welke omstandigheden zij tot stand komt of vermeden wordt. Ten einde daaromtrent, en ten opzigte van andere punten , die op deze kunstbewerking betrekking hebben, de meest mogelijke inlichting te bekomen, heb ik de bekend



gemaakte gevallen, voor zoo verre zij te mijner kennis gekomen zijn, verzameld , en ik geef hier derzelver resultaat, ofschoon het met betrekking tot het hier behandelde punt niet geheel bevredigend is, daar de opgaven over hetzelve te dikwerf onvolledig zijn. Het zijn 90 gevallen, waarvan 36 uit Engeland en Amerika, 27 uit Frankrijk, 26 uit Duitschland, 1 uit Italië. Van deze zijn er 10 doodelijk afgeloopen en 2 na kort te voren gedane amputatie , in een geval moest de arm later geamputeerd worden (het geval van Holscher) , in 2 gevallen had eene instorting der caries plaats, van 8 is de uitgang niet bekend en in de overige 69 gevallen volgde genezing en wel 41 malen met vorming van een kunstmatig gewricht, 7 malen met ankylosis en bij 21 lijders is omtrent dit punt niets vermeld. In 28 gevallen is de gedeeltelijke resectie gedaan en in 24 derzelve is het resultaat als gunstig bekend; van deze zijn 10 zonder ankylosis genezen, 8 ten opzigte van de bewegelijkheid des gewrichts twijfelachtig. Van jo geheele resectiën zijn er 40 als genezen vermeld en van deze 1 met ,29 zonder ankylosis, van de overige 10 is in dit opzigt het resultaat onzeker. In 9 gevallen is het onbekend, of de resectie geheel of gedeeltelijk had plaats gehad; van deze genazen 2 zonder ankylosis, van de overige is of de genezing in het algemeen (in 4) of de soort van genezing (in 3) twijfelachtig. In het algemeen is dus het uitzigt op opvolgende bewegelijkheid van liet gewricht grooter, als men de geheele resectie verrigt, dan bij de gedeeltelijke; ten opzigte van de toestanden, die de kunstbewerkingen indiceerden, is het met de zaak echter anders gesteld. Wegens werktuigelijke beleedigingen werd de kunstbewerking 10 maal en wel steeds als gedeel-
kksgsb m ■ • • ilSf ïs 98ms WSKM



telijke resectie uitgevoerd, en liierna ging m 5 gevallen de bewegelijkheid des gewrichts niet verloren, in 3 gevallen blijven wij daaromtrent, in 1 omtrent de genezing in
twijfel verkeeren.
Slechts in één geval is het ontstaan van ankylosis opgegeven , namelijk in het geval van Görcke , waar verbrijzeling van het geheele gewricht, fractuur van opperarmbeen en spaakbeen bestond, het gewichtsuiteinde van het eerste, alsmede het olecranon door het schot waren weggenomen en de vooruitstekende ellepijp was afgezaagd, maar bovendien nog de losse splinters der beide andere gewrichtsuitden verwijderd werden. Dit geval komt alzoo ten opzigte van de weggenomen gedeelten beens vrij wel overeen met eene geheele resectie; daarentegen werd in die gevallen, waar geene ankylosis plaats had, slechts het gewrichtsuiteinde des opperarms (wanneer het vooruitstak) afgezaagd of ook , wanneer het reeds afgebroken was, slechts uit de zachte deelen losgemaakt, en dus werkelijk slechts eene gedeeltelijke resectie verrigt. Hier schijnt dus juist het tegenovergestelde plaats te hebben van hetgeen over het algemeen geschiedt. Bij verouderde ontwrichting van het spaakbeen, werd de gedeeltelijke resectie (decapitatio radii) 2 maal gedaan; in het geval van Textor had ankylosis plaats, in het andere, dat van Wakmuth , alwaar meer dan 2 duimen van den radius werden afgezaagd, niet, in het algemeen geen gelijk resultaat. - Een derde ziektetoestand, waartegen de kunstbewerking werd aangewend, is ankylosis. Textor. deed tot dat einde eene resectie van het geheele elleboogsgewricht; Gukdon Buck zaagde slechts van de ulna het gewrichtsuiteinde ter lengte van VI' duim af (dit kan dus geene beenige ankylosis geweest zijn).



In beide gevallen ontstond wederom ankylosis, even als vergroeiingen der zachte deelen zich na de scheiding weder plegen te vormen, wanneer men de operatiewonden niet door vereeniging der wondlippen of overplanting dadelijk met huid kan overdekken. Uit dit resultaat, dat op eene gebrekkige rigting berust, welke de groei eenmaal daar ter plaatse heeft genomen, blijkt het, welken invloed de indicerende ziektetoestand heeft op het tot stand komen van ankylosis of van een kunstmatig gewricht. Het veelvuldigst is de resectie wegens caries verrigt, namelijk 62 malen, en daaronder zijn 45 geheele en 15 gedeeltelijke resectien, in 2 gevallen is niet vermeld, wat van het gewricht werd weggenomen. Van de geheele resectiën eindigden 5 doodelijk, na ééne moest de amputatie van den arm gedaan worden, van 3 is het gevolg niet bekend, de overige gevallen genazen; bij 7 dezer gevallen is de opvolgende toestand des gewrichts niet naauwkeuriger vermeld , in 29 vormde zich een kunstmatig gewricht, van
, f"* nenkel echter is de ^tgang in ankylosis bekend. ■Ueze kwam daarentegen na gedeeltelijke resectiën voor, waarvan er 2 doodelijk werden, de overige gelukkig afliepen en wel 3 met, 5 zonder ankylosis genazen en van 5 de soort van genezing niet nader opgegeven is. Indien ik eindelijk deze 8 gevallen, waarvan het gevolg bekend is, meer naauwkeurig overweeg, zoo kan ik toch te naauwer nood een' algemeenen regel opzigtelijk het verschil in uitkomst vaststellen. Het schijnt een vrij standvastige regel te zijn, dat ankylosis dan ontstaat, als na de kunstbewerking een afgezaagd beenuiteinde zich bevindt tegenover eene met kraakbeen overtrokken gewrichtsvlakte j een kunst-



matig gewricht daarentegen , wanneer aan eenig deel met kraakbeen bedekte oppervlakten , aan een ander afgezaagde beenuiteinden tegenover elkander liggen. Dit zou met de boven vermelde bewering van Roux overeenkomen en deze zou dus voor resectiën, die wegens caries gedaan worden, geldig zijn. Van dezen regel maakt echter b. v. het geval van Justamond eene uitzondering, waar slechts de gewrichtshoofden van de beenderen des voorarms werden afgezaagd en niettemin geene ankylosis ontstond.
Hoe het hiermede nu ook bij de gedeeltelijke resectien moge gelegen zijn, zoo kan men toch zoo veel met zekerheid zeggen, dat men , als de kunstbewerking wegens caries ondernomen wordt, het ontstaan eener ankylosis zekerder door de geheele dan door de gedeeltelijke resectie voorkomt. Als de kunstbewerking daarentegen wegens versche werktuigelijke beleedigingen verrigt wordt, lijdt het geen twijfel of men mag, met het vooruitzigt op opvolgende bewegelijkheid van het gewricht, de. resectie tot het ontwrichte of gebroken gewrichtseinde beperken. Van uit dit gezigtspunt moet ik dus als regel vaststellen, om de resectie, wanneer zij wegens caries ondernomen wordt, steeds tot alle 3 de gewrichtsuiteinden uit te strekken, ofschoon soms een derzelve bij de kunstbewerking mogt blijken gezond te zijn. Sïme heeft ditzelfde voorschrift om eene andere reden gegeven en in alle gevallen van resectie des elleboogsgewrichts opgevolgd (*). Hij zegt na-
(*) Jaeger vermeldt in het Handwörterbuch von Kost, V. png. G34 wel een geval, waar Stme bij een' 2jarigen knaap eene gedeeltelijke resectie (dccapitatio ulnac) wegens eene door een' val ontstane car.es gedaan had; doch in de later verschenen verhandeling van Stme uber die



rnelijk, dat de ondervinding geleerd heeft, dat als slechts eenig deel der gewrichtsvlakte werd achtergelaten, de ziekte eene latere kunstbewerking noodzakelijk maakte. De oorzaak daarvan is waarschijnlijk minder in eenen ziekelijken toestand van het kraakbeen zelf, als veeleer van het synoviaal overtreksel en van het onder hem gelegen sponsachtig been te zoeken, welks neiging tot ziekelijkewerkdadigheid door de in zijne nabijheid ontstane beleediging is opgewekt; eene wezenlijke voorwaarde bij de kunstbewerking is daarom echter de verwijdering der geheele kraakbeensoppervlakte. Tegen over deze bewering staan nu wel is waar al die waarnemingen, waarin na gedeeltelijke resectie bij caries genezing volgde, zoo als in het bovenvermeld geval; maar niettemin is ook van uit dit gezigtspunt eene beweegreden aan te voeren, waarvan ik reeds op eene andere plaats heb mélding gemaakt. In de talrijke gevallen van zoogenaamde gewrichtscaries , waar niet in het been zelf de primaire zetel van het gebrek gelegen is, vindt men namelijk niet zelden eene kraakbeenige gewrichtsvlakte schijnbaar geheel gezond; bij naauwkeurig onderzoek echter blijkt het, dat het kraakbeen nog slechts op het been ligt of er weinig en gedeeltelijk aan vast zit, men kan het met de pincet zeer gemakkelijk wegnemen en daaronder voelt men de beenoppervlakte als met een fijn fluweel overdekt. Zulk een gewrichtsuit-
Ausschneidung krankhafter Gelenke (Weimar 13.32), alwaar deze al zijne resectien 111 het bijzonder mededeelt, vindt men dit geval niet opgeteekend, maar wel eene geheele resectie bij een' 9jarigen knaap, bij wien om de vermelde oorzaak de ellepijp alleen carieus was, doch ook de beide andere beeneinden werden afgezaagd (pag. 55). De opgave van Jaeger is dus buiten twijfel onjuist.



einde zou, indien zijn ziekelijke toestand werd over liet
hoofd gezien en hetzelve niet werd afgezaagd, voorzeker
de genezing onmogelijk maken. Ditzelfde geldt voor het
o-eval. waar zich de ziekte van uit het been zelf ontwikkeld Ö 7
heeft en waar een gewrichtsuiteinde reeds door het proces kan zijn aangetast, doch uitwendig weinig of in het geheel niet veranderd schijnt te zijn. Die mogelijkheid vervalt, wanneer men om de door mij aangevoerde reden bij caries steeds de geheele resectie van het gewricht verrigt.
Men vindt vermeld, dat de extensie van den voorarm na de resectio cubiti slechts in een latenzakken van het lid bij nalatende zamentrekking der buigers bestaat: zoo is het oordeel van Moiieau den oude ten opzigte van enkele lijders en van Moreau den jonge in het algemeen. Dit gevoelen moge voor sommige gevallen juist zijn, bij andere lijders is toch de uitstrekking buiten twijfel actief; dit kan ik met zekerheid voor de boven beschrevene gevallen beweren, waar geene ankylosis overbleef en waar gedurende de uitstrekking van den elleboog de zamentrekking van den m. triceps duidelijk te voelen was. Hetzelfde heeft Syme waargenomen, eveneens Jaeger , de laatste in een geval, waar het olecranon werd achtergelaten en de m. triceps wel doorsneden was geworden, maar niet te digt bij hetzelve. Wanneer Jaeger aan deze bijzondere gesteldheid gewigt hecht, zoo kan men haar toch hoogstens als begunstigend voor het wederontstaan van de verrigting des m. triceps beschouwen; want deze had ook daar, waar het olecranon werd weggenomen-, plaats. Syme vond in een geval, waar hij later gelegenheid had om liet gewricht,



waaraan de resectie liad plaats gehad, ontleedkundig te onderzoeken, dat de spier door de nieuw gevormde tusschenstof aan het einde der ellepijp bevestigd was. Dit resultaat was ook in overeenstemming met andere kunstbewerkingen te verwachten; zoo zien wij, dat na de exarticulatie der voet volgens Chopart de doorgesneden pees van den m. tibialis anticus door middel van een likteeken weder eene aanhechting aan het been verkrijgt en dien ten gevolge de buigingsbewegingen van het overige gedeelte des voets door de genoemde spier weder mogelijk worden.
RESECTIEN AAN DEN VOORARM EN HET BEEN.
resectio corporis ulnae.
Deze resectie deed ik wegens een gebrek, dat ik vóór noch na de kunstbewerking in staat was juister te onderkennen. Het geval was als volgt. Eene 81 jarige vrouw van het land, Johanne D...z uit Spiekendorf, sedert 2 jaren gehuwd, voor 17. jaar van een kind verlost, met regelmatigen stondenvloed, was vroeger steeds gezond geweest en had slechts dikwijls aan rheumatismus geleden, doch niet in den later lijdenden arm. Vóór ongeveer een half jaar kreeg zij , welligt na eene drukking, pijn aan het bovenste gedeelte der regter ulna, die zich naar het opperarm - spaakbeensgewricht uitstrekte, hierin eigenlijk het hevigst was, en door de vrouw zoodanig werd aangeduid, :lls°f zij zich bij het uitwringen der wasch den arm verdraaid had. Deze pijn was steeds aanwezig, doch het



hevigst bij het werken, terwijl zij in de rust schier geheel verdween. Te gelijk met huur ontstond er eene zwelling aan het genoemde gedeelte der ellepijp, die bij drukking gevoelig was, doch niet met roodheid der huid of eenige andere verandering der bedekkende zachte deelen gepaard ging. Bij bewegingen van het elleboogsgewricht bespeurde men een kraken. Een geneesheer, tot wien de vrouw zich wendde, behandelde het geval als eene fractura ulnae en hij had in zoo verre geen ongelijk, als bij een meer naauwkeurig onderzoek werkelijk, in het midden der aan de ulna zich bevindende zwelling, eene scheiding van den zamenhang bleek te bestaan , voor welker ontstaan de lijderes intusschen niet in staat was, eene voldoende oorzaak op te geven. Zij vermoedde, dat ze op die plaats eene drukking had ondergaan, doch zij kon zulks niet met zekerheid zeggen, nog veel minder zou daarin eene toereikende oorzaak tot het te weeg brengen eener beenbreuk gelegen zijn. Het vermelde kraken was niet in het gezwel, maar duidelijk in de articulatio brachio-radialis bij beweningen van hetzelve voorhanden en ook daarin gevoelde
o ö
de vrouw ook nog thans hoofdzakelijk de pijn, die nu, althans gedeeltelijk, daardoor kon te weeg gebragt worden , dat dit gewricht bij het gebruik van den arm geen' genoegzamen steun meer had aan de in haren zamenhang gescheidde ulna. De beenzwelling was aan de spaakbeenszijde vrij scherp begrensd en eenigzins bultig; in den verderen omtrek ging zij allengs in het gezonde been over en was glad; zij stak ongeveer 1 duim boven de achtervlakte des beens uit, strekte zich uit ter lengte van 2 duimen en liet de bovenste 2 tl 3 duimen der ulna vrij. J. Mueli.er had toen zijne waarnemingen over het osteoide



bekend gemaakt; de hardheid des gezwels, zijne gevoeligheid bij drukking, zijne snelle ontwikkeling onder ligte ontstekingstoevallen deden mij deze ontaarding vermoeden. De in hetzelve opgemerkte scheiding van den zamenhang was voorzeker iets ongewoons, doch dit was niet in staat om bij een gebrek, waaromtrent wij nog zoo weinige waarnemingen bezitten , dat vermoeden onbepaald te laten varen, liet was duidelijk, dat hier slechts eene operative hulp te pas kwam, onverschillig of het gebrek in een osteoide of in eene andere ontaarding bestond, en ik deed daarom den 16dcn Julij 1844 de resectie van het ziekelijk gedeelte des beens. Door eene eenvoudige, schier 5 duimen lange overlangsche insnijding kloofde ik de zachte deelen boven het gezwel vlak aan den achterrand der ellepijp, maakte dit daarna aan de voor- en achtervlakte zoo volkomen mogelijk van het been los en zaagde dit laatste, terwijl de zachte deelen met stompe haken werden op zijde getrokken, onder en boven in het gezonde gedeelte met de kettingzaag door, die met behulp eener gebogene stompe naald om het been en tusschen deszelfs spaakbeenszijde en de tusschen het been gelegene zachte deelen werd gevoerd. De kettingzaag die ik bezigde, was eene fijne, uit een' horologieketting gemaakt; zij sprong meermalen door midden , doch steeds zoo, dat ik ze aan gene zijde van de plaats, waar zij gebroken was, weder grijpen , met behulp der met eenen doek omwonden vingers bewegen en de doorzaging snel en zonder dat ik de ketting op nieuw om het been behoefde te voeren, ten einde brengen kon. Ten laatste maakte ik het uitgezaagde beenstuk, dat 3 duimen lengte had en uit 2 stukken bestond, terwijl ik de scalpel kort laDgs hetzelve heen voerde en ieder stuk afzonderlijk met eene haak vatte,



geheel van de zachte deelen los. De bloeding was van zeer weinig aanbelang en behoefde slechts koud water ter stilling; de wond werd door omgewonden hechtingen geheel gesloten, den arm naast den te bed gebragten lijder op een kussen gelegd en met koude omslagen behandeld. De wond sloot zich door spoedige vereeniging tot op 2 kleine plaatsen, die door ettering eveneens spoedig genazen, zoodat de vrouw 5 weken na de kunstbewerking als genezen kon ontslagen worden.
Zeer spoedig nadat de vrouw begonnen was den arm zonder ondersteuning te dragen en te gebruiken , klaagde zij ook weder over pijn in de vereeniging van het opperarmbeen met het spaakbeen, en aan dit laatste vormde zich een uitsteeksel. Dit was het hoofdje van dit been , dat naar voren steeds meer en meer uitstak. Toen ik de vrouw 2 jaren na de kunstbewerking weder onderzocht, was de gesteldheid van den arm de volgende: Het spaakbeen is aan het boveneinde geheel ontwricht en zijn hoofdje staat boven den condylus externus humeri aan de voorzijde. De voorarm kan slechts tot in een' regten hoek gebogen, daarentegen geheel uitgestrekt en vrij goed voor- en achterover gekanteld worden; hij is meer dan 1 duim korter dan de ander, maar even goed gevoed als deze. De 3 laatste vingers kunnen minder krachtig gebogen worden, dan de andere; de vrouw kan den arm tot alles gebruiken, slechts tot geen' zwaren arbeid, waarbij zij pijn heeft in de zachte deelen aan het boveneinde van het spaakbeen. Het geheel onpijnlijk likteeken is eenvoudig lijnvormig en glad tot op 2 vastgehechte punten op die plaatsen , waar ettering plaats had. De beide stukken der ulna hebben zich niet door eene vaste tusschenstof vereenigd ; van het



bovenste voelt men het ondereinde afgerond en eenigzins naar binnen getrokken, van het onderste is het boveneinde met duidelijk door de zachte deelen heen te voelen; bij rotatien van den voorarm echter wordt een hoek of punt van zijnen achterrand in het likteeken voelbaar. Van eene instorting des gebreks is geen spoor te ontdekken en de vrouw volkomen gezond.
Aan het uitgezaagde beenstuk vertoont de ulna eene verdikking, die een weinig aan deze zijde der gezonde afgezaagde oppervlakte een' aanvang neemt en allengs vermeerdert, zoodat hare grootste middellijn bijna onder de scheimg van zamenhang meer dan 1 'h duim bedraagt. Hare buitenzijde heeft niet de gladheid van eene gezonde beenoppervlakte, zij is fijnkorrelig. Op de doorsnede heeft het been eene zeer digte, gelijkmatige gesteldheid, hier en daar eene roodachtige kleur en een aantal bloederige punten en treepjes, de mergbuis vernaauwt zich, naar gelang de zwelling toeneemt en is in het middelste gedeelte geheel gesloten. In liet midden dezer uitgezette plaats heeft het een eene, dwars door zijne geheele dikte gaande, vlakke holte, die naar onderen boogvormig begrensd, overigens onregelmatig en met eene weeke zelfstandigheid gevuld is.
Deze laatste hangt met het been innig zamen, is vrij vast, van een onregelmatig, kwabvormig maaksel en vertoont op de doorsnede schier de gesteldheid en digtheid van vezelkraakbeen ; onder het mikroskoop deed zij zich, volgens J. Muei.ler's onderzoek als eene vezelachtige massa voor, welker zeer duidelijke vezels zich gemakkelijk van elkaar lieten scheiden. In de scheiding van den zamenhang, die aan dit beenstuk reeds gedurende het leven was opgemerkt, deelt ook gedeeltelijk deze weeke zelfstandigheid, terwijl



deze scheiding aan den anderen kant, deels door eene loslating der laatste van liet been is te weeg gebragt, dat daar, waar deze loslating plaats heeft, eene ruwe ongelijke oppervlakte vertoont. De reeds beschrevene holte strekt zich met hare peripherie overal tot aan de oppervlakte des beens uit en wel zóó, dat deze meestal slechts door eene smalle spleet, op sommige plaatsen nogtans door eene eenigzins grootere opening doorboord is.
De ziektetoestand, die hier in het been bestond, schijnt wel op een ligt ontstekingachtig proces berust te hebben of daarmede gepaard te zijn geweest, doch ik bevind mij niet in staat, deszelfs aard naauwkeuriger te bepalen. Ook J. M ueli.be, , die de goedheid had, om het uitgezaagde beenstuk te onderzoeken, vond volgens zijne daaromtrent ontvangene schriftelijke mededeeling het praeparaat even nieuw en raadselachtig als ik.
De meest opmerkelijke omstandigheid in dit geval was de ontwrichting van het spaakbeen naar voren , die na de kunstbewerking plaats had. Deze laat zich zeer goed \ erklaren , als men bedenkt, dat de ellepijp met haar haakvormig om en achter den opperarm grijpend boveneinde overal daar , waar het onderste gedeelte van den voorarm en de hand in uitstrekking gebragt wordt, den voornaamsten steun uitmaakt voor de bovenste gewrichtsvereeniging v.111 den aan die inwerkingen liet meest blootgestelden radius. Op ditzelfde verband berust de zamenstelling van breuk der ellepijp met ontwrichting van het spaakbeen naar voren, welke in de kliniek twee malen nevens 5 eenvoudige ontwrichtingen des spaakbeens voorkwam, dus betrekkelijk



niet zeldzaam is. In dat geval heeft het uitwendig geweld, dat na het te weeg brengen der fractuur zijne werking bleef uitoefenen, den nu niet meer ondersteunden radius uit zijne bovenste gewriehtsvereeniging gedreven. In het boven beschreven geval ontstond de ontwrichting van lieverlede , gelijk duidelijk uit de waarneming bleek; bij het gebruik van den arm, om iets op te ligten , enz., werd de gewrichtsbeurs, welke het spaakbeen met het opperarmbeen en de ellepijp verbindt, alsmede het ligam. annulare en brachio-radiale steeds op nieuw uitgezet en daardoor allengs verlengd en verwijd, tot dat het hoofdje van het been eindelijk in staat was de ulna en de rotula humeri geheel te verlaten; ook in andere gevallen heeft een soortgelijk proces plaats.
Zoo heb ik zelve vroeger (*) eene waarneming medegedeeld , waar eene steeds wederkeerende en op dezelfde wijze plaats hebbende drukking ten laatste eene verplaatsing van het derde middelhandsbeen uit zijne verbinding met» den vinger ten gevolge had. Buitendien herinner ik aan hetgeen Desaui.ï en Boyer , opzigtelijk van lieverlede plaats hebbende ontwrichting van het spaakbeen bij kinderen hebben waargenomen, en aan eene, bij die gelegenheid
"lm "do
door Textos, gedane mededeeling van eene zoodanige ontwiichting bij een jong mensch ; om niet te gewagen van de door atonie der gewrichtsbanden te weeg gebraste
1 ±o o o
luxatiën aan andere gewrichten.
Onder de weinige gevallen, waarin tot nog toe de resectie der ulna is verrigt, staat deze opvolgende verplaatsing van
(*) Discessio ossis metacarpi digiti medii in mijne Klinisch-Chirurgischen Bemrrkungen. Ilalle , 1832 , pag. 115.



liet spaakbeen, voor zoo verre ik weet, afgezonderd daar. Meestal werd de kunstbewerking wegens beenbreuken en pseudarthroses ondernomen en daarbij de wederherstelling van den zamenhang des beens, met uitzondering van één geval, steeds verkregen; - dit ééne geval is dat van Waiimuth , waar nevens de ongenezen breuk der ellepijp eene ontwrichting van het boveneinde des spaakbeens naar achteren bestond en beide gebreken niet hersteld werden de ontwrichting althans niet duurzaam. Witthusen deed de kunstbewerking wegens eene osteosteatomateuse ontaarding der ellepijp en er ontstond wel genezing der wond, maar geene hereeniging der beeneinden; van eene verplaatsing des spaakbeens vind ik echter niets vermeld. Zulks zou men vrij stellig in het geval van Malagodi verwacht hebben, waar de ulna tot aan het bovenste gewrichtsuiteinde geheel werd weggenomen. Van dezen lijder wordt medegedeeld, dat zijn arm wel wat zwak gebleven, maar toch tot gewone bezigheden weder geschikt geworden was en dat hij de meeste dingen met de hand kon verrigten; omtrent den lateren toestand der bovenste articulatie van het spaakbeen heb ik niets vermeld gevonden. Welligt bestond in mijn geval reeds, door de scheiding van zamenhang (die vóór de kunstbewerking aan de ellepijp bestond), mogelijk ook door eene zich als pijn en kraken te kennen gevende aandoening van het opperarm-spaakbeensgewricht, eene voorbeschiktheid tot de later plaats hebbende ontwrichting en was deze reeds eenigermate voorbereid.
RESECTIO TIBIAE BIJ VERSCHE BEENBREUK.
Deze resectie werd den 24sien Januarij 1833 bij eene zamengestelde breuk der linker tibia noodzakelijk, waaraan



een krachtvol 32jarig man (Andreas B... d uit Wormsleben) gelijktijdig met eene kneuzing der knie en eene eenvoudige dwarse breuk van het dijbeen derzelfde zijde leed. Het bovenste breukuiteinde der eenigzins beneden haar midden gebroken tibia had aan de binnen-voorzijde de zachte deelen, die eene dwarse, tot aan de kuit zich uitstrekkende gescheurde wond vertoonden, doorboord en stak 2'/. duimen naar buiten; het was gedeeltelijk van het periosteum ontbloot, V, duim boven zijn uiteinde nogmaals gebroken en zijne breukvlakte had eene eenigzins schuinsche ngtmg. Het onderste breukuiteinde lag achter het vooruitstekende, m de zachte deelen door hetzelve verdrongen, het kuitbeen was op dezelfde plaats gebroken. De fractuur bestond reeds 24 uren, toen ik den lijder voor het eerst zag, die 4 mijlen ver vervoerd en daartoe met een hulpverband voorzien was, waarbij men de wond en het uitstekende beenstuk met pluksel had bedekt. Eene pogin* tot repositie leerde dadelijk, dat deze voor als nog niet mogelijk was, en ik kon des te minder aarzelen, om het uitstekende einde weg te zagen, als hetzelve deels wegens zijne boven beschrevene gesteldheid, deels wegens den tijd, gedurende welken het had blootgelegen, toch in allen gevalle gedeeltelijk necrotisch en afgestooten zou zijn geworden. Ik schoof dus een stuk bordpapier tusschen het beeneinde en de huid en zaagde het ter lengte van l'/! dnim' d" L 200 ver het beschadigd, van het beenvlies ontbloot, en aan de repositie hinderlijk was, met eene kleine boogvormige zaag af. Nu gelukte de herplaatsing der breuk zeer gemakkelijk; ik sloot de zeer gapende wond door geknoopte hechtingen, ten einde de verwonde deelen aan de uitwendige invloeden te onttrekken, en



plaatste het geheele been op een Sauteii's zweefwerktuig, waarop het zonder moeite gelukte, om zoowel de dij- als de scheenbeenbreuk zonder spalken in eene doelmatige ligging te houden. De zich instellende algemeene reactie werd door eene tweede aderlating (de eerste was daags te voren gedaan) bestreden en plaatselijk koude aangewend. Het verder beloop van het ziektegeval kan ik 111 groote trekken schilderen, daar het van de gewone zamengestelde beenbreuken weinig afweek. De algemeene terugwerking was matig en na 7 dagen geheel voorbij ; ook de plaatselijke steeg niet hoog en de zwelling was na 10—12 dagen slechts nog gering. In de wond had eene goede en rijkelijke ettering en vleeschheuvelvorming plaats, maar na ongeveer 3 weken vormde zich etterverzakking aan de buitenzijde van het lid, die zich door zwelling en pijn daar ter plaatse, zeer opmerkelijk echter ook door nachtelijken doorloop, door koorts des avonds en door algemeen zinken der krachten te kennen gaf. Eene insnijding in de laagst gelegene plaats verschafte den etter doortogt en nam de vermelde toevallen weg , de diarrhoea hield op, de lijder werd koortsvrij en verkreeg een beter uitzigt. Later moest deze insnijding verwijd, nog later eene nieuwe gemaakt worden, ten einde de weder plaats hebbende etterophoopino-en te voorkomen en deze laatste hadden steeds weder de vroeger genoemde algemeene toevallen ten gevolge. Het zweefwerktuig van Sauter was na eenigen tijd met een gipsafgietsel, waarin de lijder zich langen tijd voortrefielijk bevond, daarna met het voetbed van Posch verwisseld geworden en de lijder bleef op deze wijze en onder eene doelmatige behandeling ten opzigte van levens- en geneesmiddelen in een' zeer bevredigenden toestand verkee-



ren. Elf weken waren sedert de verwonding vervlogen; de lijder was mager, doch bij tamelijke krachten en sedert 3 weken vrij van koorts, diarrhee e. a. toevallen. "De breuk der dij was genezen, ofschoon met eene geringe verplaatsing, aan het scheenbeen bestond echter nog de volle ziekelijke bewegelijkheid en de ettering onverminderd, ook voelde men in de diepte necrotische en vastzittende beenstukken, nadat er reeds vioeger eenige waren weggenomen. Om dezen tijd verslimmerde plotselijk, en zonder dat er zich etter had opgehoopt of eene andere oorzaak te ontdekken was, de etterafscheiding en de wond verkreeg een slap, hier en daar wankleurig aanzien; dit verbeterde wel na eenige dagen, maar nu ontstonden plotseling overvloedige darmontlastingen, hevige, des avonds exacerberende koorts met nachtelijk ijlen, algemeene collapsus en decubitus. Alle moeite, om eene nalating dezer toevallen te bewerken en eenen voor de amputatie eenigzins gunstigen toestand te weeg te brengen, waren te vergeefs en na 12 dagen (28 April) bezweek de lijder. - Bij de lijkopening bleken de inwendige organen volkomen gezond en de dijbreuk vast vereenigd te zijn; de breukuiteinden der tibia waren afgerond en met eene kraakbeenige zelfstandigheid bedekt, die onderscheidene afgezonderde beenstukken tevens omsloot, doch geene vereeniging van de beide uiteinden der tibia te weeg bragt, veeleer hun eene kogelvormige zwelling meedeelde. Bovendien werden nog kleine, door de kraakbeenzelfstandigheid niet omsloten beensplinters aangetroflen, die van het kuitbeen afkomstig waren. De etterholte was van matigen omvang en had 2 kanalen naar de buitenzijde, welke vroeger geopend warenlatere etterverzakkingen bestonden niet.







eene eeniSzms schuinsche rigting, tusschen de breukstukken had nog eene groote bewegelijkheid plaats, ofschoon niet in dien graad als bij eene versche fractuur Twee beweegredenen deden mij besluiten, hier de resectie te doen: in de eerste plaats vreesde ik, dat wanneer de afstootmg van het uitstekende beenstuk aan de natuur werd overgelaten, deze niet in dien omvang mogt plaats grijpen, als voor eene goede en duurzame genezing te wenschen was, maar dat er veeleer even als in het dadelijk te beschrijven geval eene schadelijke verhevenheid mogt terug blijven ; - in de tweede plaats beoogde ik door den prikkel der kunstbewerking ter plaatse van de breuk de werkdadigheid op nieuw aan te sporen en zóó de reeds twijfelachtig geworden genezing der fractuur te bevorderen.
De operatie werd den 27sten JanUarij 1845 op deze wijze gedaan: ik kloofde in den omtrek van het vooruitstekende beenstuk de zachte deelen met 2 boogvormige, boven en onder zich vereenigende insnijdingen zóó, dat de zwerende huidranden verwijderd werden en het been aan beide zijden ontbloot was in die rigting, welke de voorste vlakte des scheenbeens in natuurlijken toestand heeft. Toen zaa-de ik het beenmteinde met de klokvormige zaag van Martin af, welke ik van het ondereinde af aan in die rigtinoliet werken; eindelijk maakte ik de zachte deelen langs de beide door dezelve gemaakte insnijdingen ter zijde zoo ver los, dat ik ze over de doorgezaagde oppervlakte des eens zamenbrengen en de wond door omgewonden hechtingen vereenigen kon. Het lid werd op mijn voetbed (*)
(*) Zie: Behremds ikonograph. Darstellung der Beinbriiche und Verrenkungen. Leipzijj, 1845. Taf. XXVI. fig. 8-14.
8



gelegd en door 'windselgangen, die naar tegenovergestelde rigtingen werden gevoerd, de zijdelingsche verplaatsing van het bovenste breukuiteinde tegengegaan. Van de uitrekking zag ik, in weerwil der bestaande verkortingvan het lid, af, daar ik niet alleen de werkeloosheid van iederen uitrekkingstoestel bij breuken van het scheenbeen in het algemeen genoegzaam heb leeren kennen, maar ook daar ik in dit geval, nadat de verkorting 6 weken lang had bestaan, het minst op eenig gevolg mogt rekenen. - De wond genas niet door snelle vereeniging, veeleer lieten de wondlappen na wegneming der bloedige hechtingen zeer spoedig in grooteren omvang van de ondergelegene deelen los, als dit bij de kunstbewerking geschied was, en er ontstond eene sterke verettering. Zoowel plaatselijk als in het geheele ligchaam gaf zich adynamie te kennen, waartegen levens- en geneesmiddelen werden toegediend , doch zonder eenig gunstig gevolg. De verettering der wond bleef in zeer groote hoeveelheid voortduren, de afscheiding was dun, de loslating der wondlippen vermeerderde eerder, dan dat zij afnam. Intusschen hadden er twee gunstige omstandigheden plaats, daar de doorgezaagde oppervlakte van het been, die natuurlijk necrotisch geworden was, na 4s weken exfoliëerde en zich met vleeschheuvels bedekte, en ten tweede, de beenbreuk hersteld scheen te zijn, zonder dat zich weder eene vooruitsteking van het breukuiteinde gevormd had. Over het algemeen kreeg de geheele toestand in korten tijd een eenigzins gunstiger voorkomen, doch spoedig ontstond een nieuw gebrek, namelijk een groot absces aan de kuit en te gelijk diarrhee die ook vroeger voorbijgaande bestaan had. Het absce.s was zonder ontsteking ontstaan en deze ontwikkelde zich



was. Bij de lijkopening vond men het spinnewebsvlies hier en daar troebel, de hersenen overigens gezond, zoo ook de longen en liet hart; de inilt zeer klein, muskaatlever , geen zweren in de darmen, het slijmvlies slechts op sommige plaatsen sterk opgespoten. De abscesholte aan de dij strekte zich aan hare buiten-voorzijde van de knie tot aan het bovenste derde gedeelte van den m. sartorius uit , aan de tibia had zich de huid bijna in de geheele uitgestrektheid der kuit losgelaten. De fractuur was zoowel aan het scheen- als kuitbeen vast vereenigd en -wel met eenige over elkander schuiving der breukuiteinden , waarbij het bovenste stuk der tibia eenigzins schuin naar binnen liep. De breuk was aan het scheenbeen zoodanig geweest, dat zij schuin van boven en buiten naar binnen en onder liep, waaronder een .IV. duim lang stuk been geheel uitgebroken en het onderste breukuiteinde , dat aan de binnenzijde het bovenste stuk der tibia ontmoette, meer dan één duim lang in de lengte gespleten was. In deze sterk gapende spleet was het afgezonderde beenstuk geraakt en was zoo met de beide breukuiteinden, gelijk deze onder elkander vergroeid. Ook hadden zich 2 kleine afzonderlijke beenstukjes door den callus met het kuitbeen vereenigd.
RE SECTIO TIBIAE WEGENS VOORUITSTEKEN DER. BEENSTUKKEN NA GENEZEN BEENBREUK.
Een voor onderscheidene jaren plaats gehad hebbende breuk van het middelste gedeelte der regter tibia was wel genezen, doch er bleef aan de voor-binnenvlakte derzelve eene uitzetting achter en deze onderhield eene aanzienlijke verzwering der zachte deelen. De beenuiteinden waren



wel niet in geheel regte rigting, maar in een' zeer stompen hoek met elkander vergroeid, doch dit stond niet in verhouding tot de uitpuiling, die zich als eene exostosis met breede grondvlakte voordeed en deels door calluswoekering scheen gevormd te zijn, deels daardoor, dat het eene schuinsche fractuur was geweest, die zijdelings afgegeweken was. De beenuitzetting had eene hoogte van ongeveer »/, duim en eene rondachtige grondvlakte, die zich over de geheele breedte van de voorvlakte des scheenbeens en in de lengte ongeveer lVl duim uitstrekte; aan hare oppervlakte bevond zich eene fungeuse verzwering, waaronder men het been in tamelijken omvang ontbloot en ruw voelde. De genezing der zweer was door andere geneesheeren tot nu toe te vergeefs op de gewone wijze beproefd; de beenuitzetting moest door eene kunstbewer-
mg genezen worden , waartegen bij den overigens gezon-
den en krachtvollen man (Gottlieb F. . .e , 20 jaren oud ,
uit Oberthau) ook geene tegenaanwijzing bestond. Den 10en januarij 1839 werd de regectie doQr op dc vd_
gende wijze verrigt: ik omschreef de verzwering met eene tamelijk cirkelvormige snede, kloofde van uit dezelve naar boven, onder en naar de beide zijden in kleine uitgestrektheid de gezonde zachte deelen en maakte deze laatste zoo ver van het been los, dat de grondvlakte der uitpuiling vrij was, waaraan nu nog het beenvlies doorsneden werd. Alstoen deed ik met eene kleine boogvor-
& Zdaö > waarvan het blad zich in een' regten hoek met den boog laat brengen, in gelijke rigting met dc voorvlakte van het scheenbeen eene snede, juist door de grondvlakte? der uitpuiling van haren omtrek tot nagenoeg in haar midden, rigtte toen van uit het toppunt der uitpuiling



eene snede looilregt op liet uiteinde der eerste snede en verwijderde het daardoor volkomen losgemaakte gedeelte van het uitstekende been. Op gelijke wijze handelde ik met de onderste helft van hetzelve en maakte daardoor de voorvlakte der tibia geheel gelijk, welke op de doorsnede in gezonden toestand verkeerde. Het afgezaagde beenstuk was met uitzondering van de ruwe oppervlakte der verzwering eveneens normaal van weefsel. De losgesneden gezonde zachte deelen werden weder bij elkander gebragt en de daarna nog ontbloot blijvende beenvlakte door een met water bevochtigd lapje bedekt. De wond genas door verettering, gedurende welke zich enkele stukjes der ontblootte beenvlakte afstieten , en er vormde zich een vast en goed likteeken, dat sinds het 3 maanden na de kunstbewerking gevolgd ontslag van den lijder niet weder is opengebroken.
/
Beenbreuken, en ten gevolge daarvan, overblijvende tegennatuurlijke toestanden zijn het voornamelijk, die tot resectiën aan het ligchaam der tibia aanleiding geven, en in de bovenvermelde waarnemingen bestonden er drie verschillende toestanden, die de resectie indiceerden. Bij versche beenbreuken is de kunstbewerking vaak verrigt; maar wij bezitten niet vele gedetailleerde en bruikbare mededeelingen van enkele gevallen , en toch schijnen die daarom wenschelijk te zijn, opdat er een bepaald, door getallen gestaafd oordeel, over de waarde der kunstbewerking onder de verschillende omstandigheden, die bij versche beenbreuken voorkomen, kan geveld worden - een oordeel, dat op meer algemeene geldigheid aanspraak kan maken, dan dat, wat wij



tiians bij dc schrijvers ontmoeten, en deels op persoonlijke theoretische beschouwingen, deels op individuele en enkele, nu eens gunstige, dan weder ongunstige ervaringen berust.
Indien, zoo als in een der bovenstaande gevallen, een vooruitstekend beenstuk een onoverwinnelijk beletsel wordt voor de repositie en retentie, dan is men het, althans tegenwoordig, wel eens over het doen der resectie. Er zijn echter toestanden, waaromtrent men het minder eens is, ten opzigte van het al dan niet geïndiceerd zijn derzelve. Zal men b. v. eene zamengestelde breuk, met splintering en onregelmatige spitse beenuiteinden, de laatste afzagen, de splinters opzoeken, uit hun welligt nog bestaand verband met het been rukken en verwijderen, de fractuur dus, voorzeker door eene zeer ingrijpende handeling, tot een' eenvoudiger toestand terugbrengen, zoo als Goocn en anderen willen ? Zal men, in plaats daarvan, liever dadelijk de amputatie van het lid verrigten, zoo als dat met name voor geschotene wonden, door de uitstekendste militaire geneesheeren is aanbevolen ?~ Of zal, onder zulke omstandigheden , eene meer indifferente behandeling, zoolang geene belangrijke toevallen een meer bepaald handelen vorderen , het doelmatigst zijn ? Of wel zal men de resectie nog meer algemeen aanwenden, en deze zelfs bij eenvoudige beenbreuken doen , wanneer een schuin uitstekend stuk der tibia bestendig tegen de huid drukt en deze dreigt te doorboren, zoo als door Roux en ook in lateren tijd weder is aangeraden ? Het oordeel daaromtrent is zeer verschillend. Men heeft de voorzegging van soortgelijke resectien als overliet algemeen gunstig genoemd, maar ik twijfel er aan, of zulks met regt geschiedde en of men daarbij niet te zeer het oog heeft gehad op enkele gelukkige gevallen , die men , juist



houden, dat de ongeschondenheid der Achillespees, dus de werking der kuitspiereu op de hiel, voor het gebruik van den voet niet volstrekt noodzakelijk is. Wij bezitten waarnemingen , waar de Achillespees hare aanhechting aan het hielbeen verloor en de voet niettemin weder geheel bruikbaar werd. Een geheel ten gunste van mijn' boven geuiten twijfel sprekend geval van dien aard, deelt Garengeot in zijn Traité des opérations de chirurgie, éd. 2, t. III. p. 267 mede. Een mensch brak het achterste gedeelte van het hielbeen, de hulp van den heer Poncelot werd ingeroepen. „ Voyant que la pièce branloit, il coupa le tendon d Achille qui y tenait attaché et la tira. Après 1'exfoliation du tendon et la guérison de la plaie, le malade n'a pas laissé de marcher comme si ce tendon n'avait point été coupe. Bovendien bestaan er waarnemingen, waar na ruptuur of verwonding der Achillespees derzelver uiteinden van elkander verwijderd bleven, hunne vereeniging niet volgde en de voet toch weder volkomen bruikbaar werd. Zoo verhaalt Henric£ van een' man, bij wien de uiteinden der pees /» duim van elkander verwijderd bleven, en niettemin eene zoo volkomene genezing plaats had, dat hij daarna zijne gewone bezigheden ongehinderd kon verrigten (Hichter's Chirurgische Bibliothek, Bd. 14, S. 464). Wanneer de Achillespees in dit en dergelijke gevallen werkelijk onvereenigd bleef, hetgeen wel is waar niet door het mes is aangewezen, maar dat ook geene omstandigheid verbiedt aan te nemen, zoo had ongetwijfeld niet in alle soortelijke gevallen een' zoo gunstigen uitgang plaats. Veeleer bleef de voet menigmalen, doordien er algemeene atonie zijner uitstrekkers en buigers ontstond, in een'zeer weinig bruikbaren toestand, zoodat hij bij het gaan slap bleef hangen.



Zoodanig ging liet met een geval, dat door eene kunstbewerking van Syme zeer bekend is geworden. Deze laatste uitgang is echter inderdaad veel onverwachter dan de eerste; want dat de kuitspieren voor de uitstrekking van den voet kunnen vervangen worden, blijkt ook uit de verschijnselen bij versche ruptura tendinis Achillis, waarbij reeds Petit en Desault opmerkten, dat niet slechts buiging, maar ook nog willekeurige uitstrekking van den voet mogelijk is. Ook in de hedendaagsche heelkunde heeft zich dit bij de doorsnijding der Achillespees bevestigd, waarna de lijders menigmaal reeds in weinige dagen weder in staat waren te staan en gewoonlijk tegen de spoedig na de kunstbewerking ondernomen en daarom pijnlijke pogingen om den voet te buigen, een' door spierwerking te weeg gebragten wederstand konden overstellen. De m. tibialis posticus en peronaeus longus, welligt ook de üexores longi digitorum et hallucis zijn in deze gevallen de spieren, welke die van de kuit vervangen. Ten tweede bestaat er hoop, dat de Achillespees met het likteeken, door de kunstbewerking te weeg gebragt, vergroeit en daardoor weder eenigen invloed op liet overgeblevene gedeelte des hielbeens behouden wordt; en deze hoop is niet alleen gegrond op de buigingsbewcErinsen van den voet, zoo als ze na de exarticulatie van
do 7
Chopart zijn waar te nemen, en die door de losgesnedene en in het likteeken vergroeide pees van den m. tibialis an~ ticus, of ook wel door de pezen van den m. peronseus brevis en uitstrekkers der teenen werden te weeg gebragt, maar ook en wel voornamelijk op het resultaat der resectio olecrani, die de treffendste overeenkomst met ons geval heeft , en na welke de extensie van het gewricht zeer goed weder mogelijk was, en door de werking van den m. triceps



bewerkt werd, zoo er geene ankylosis van het elleboogsgewricht ontstaat (verg. bladz. 100). Of het ter bereiking van dat doel noodig zou zijn, om de Achillespees door eenen naad in de wond te bevestigen, wil ik daarlaten; volgens de pas vermelde voorbeelden schijnt het niet noodzakelijk te zijn. Ook neemt men na kunstbewerkingen en bij sommige beenbreuken (zoo als van de patella, van liet olecranon) waar, dat eene spier, die haar aanhechtingspunt verloren heeft, zeer spoedig buiten zamentrekking treedt en langen tijd in den toestand van verslapping pleegt te verblijven. Wanneer, eindelijk, de voet na de resectio calcanei met lossnijding der Achillespees, het vermogen niet zou terugbekomen, om uitgestrekt te worden of wel (zoo als na sommige ongenezen doorsnijdingen der Achillespees) in eenen toestand van algemeene verlamming zou geraken, zou dezelve, door eenen doelmatig ingerigten laars, toch in eenen bruikbaren staat te brengen zijn. Op dergelijke wijze immers wordt een verloren gegane voet door een' kunstmatigen vervangen en zulks nog beter dan in dit geval, daar door de constructie van het voorste gedeelte
o
van den tarsus, den metatarsus en de teenen de voordeelen van den natuurlijken voet zijn behouden gebleven, die door geen kunstmatig toestel geheel te vervangen zijn.
IIey en de jonge Moreau zijn ons als de eersten bekend, die de resectie van het hielbeen verrigt hebben. Hey deed de kunstbewerking wegens caries in onderscheidene gevallen , vermeldt daaromtrent echter geene nadere bijzonderheden , maar merkt slechts aan, dat het gevolg goed en het later gebruik van den voet geheel ongestoord was, met uitzondering van weinige gevallen, waar de ligcliaamsgesteldheid ongunstig was of de caries zich zeer ver uit-



strekte en later nieuwen voortgang maakte. Moiieau deed de resectie eenmaal, de lijder genas, doch moest wegens het verlies, dat de hiel had ondergaan, jaren lang eene hooge hak dragen. Twee malen werd de kunstbewerking door Liston , eenmaal door Dietz en 2 malen door Signoroni verrigt, in alle gevallen wegens caries en met volkomen gunstig gevolg; ik deed ze viermaal en deel hier de bijzonderheden en het gevolg dezer kunstbewerkingen mede.
kesectio calcanei.
Een krachtvol jongmensch (Eriedrich R. . . .li, 16 jaren oud, uit Eisleben) kreeg na een' sprong op den linker voet eene hevige ontsteking van denzelven, die in verettering overging en caries van het hielbeen ten gevolge had. Ongeveer 3/« jaar na het ontstaan van het gebrek kwam de lijder onder behandeling in de heelkundige kliniek; x de voet was aan zijn achterste gedeelte nog zeer gezwollen en met fistels voorzien, die zich aan de binnen- en buitenzijde van het hielbeen openden en waardoor men met de sonde gemakkelijk tot op het carieuse been kwam. Het voorste gedeelte van den voet tot en met het voorste voetwortelbeen leverde geene ziekelijke verschijnselen op, het voetgewricht was onbeweeglijk, maar volstrekt vrij van pijn en derg.; de man bevond zich overigens wel en sporen van kwaadsappigheid waren niet voorhanden. Den 8$ien Maart 1837 deed ik de resectie van het zieke been, waarbij ik mijn best moest doen om de inplanting der Achillespees te behouden, daar uit de bestaande onbeweeglijkheid van het voetgewricht, wegens het in de nabijheid aanwezige lijden, geen stellig besluit tot het bestaan van ankylosis kon opgemaakt worden. Door eene grootc kruisnede, die over



den hiel en door de fistels henen gemaakt \rord, kloofde ik alle zachte deelen, die het been bedekten en maakte daarna van dit laatste de vier lappen zoo ver los, dat ik een' vrijen toegang had tot zijn achterste gedeelte. Het been was aan de binnen- en buitenzijde van zijn achterste uitsteeksel in den omvang van ongeveer een dubbeltje verwoest en deze openingen voerden in eene holte. Met eene gewone kleine handzaag deed ik eene snede ongeveer '/» duim onder de bovenvlakte des uitsteeksels en evenwijdig met deze van achteren naar voren en eene tweede van onderen naar boven loodregt op het uiteinde der eerste. Hierdoor sneed ik het carieuse gedeelte uit en opende de genoemde holte, waarin een groot carieus beenstuk lag, dat gemakkelijk kon weggenomen worden, terwijl men aan zijn smal voorste stuk nog een gedeelte der met het os cuboideum vereenigde gewrichtsvlakte kon bespeuren. In de holte zelve was het been nergens ontbloot of ziekelijk op het gevoel, maar geheel met weeke granulatiën bedekt. Ten laatste werd in de diepte der wond een weinig pluksel gelegd en door den ondersten wondhoek naar buiten gebragt, de huidlappen werden weder in hunne natuurlijke ligging gebragt en zoo door hechtpleister bevestigd. - Eenige dagen na deze kunstbewerking ontstond eene phlebitis aan het lijdende gewricht, waardoor de vena saphena interna in het midden der dij werd aangetast en die zich tot onder de knie uitstrekte; den 1 Oen dag kreeg de lijder eene hevige 'schuddende koude, bleekgele gelaatskleur, zeer versnelden pols, daarbij groote gevoeligheid van den buik aan de regter zijde der witte lijn, wanneer men diep tegen de regter zijde der wervelkolom drukte, en aan diezelfde zijde voelde men de klopping der aörta; eindelijk bespeurde



men eene ztfakke pulsatie in de bovenbuiksstreek. Tegen deze toevallen, die eene ontsteking der onderste holle ader te kennen gaven, werd eene krachtige ontstekingwerende behandeling gerigt, waarna zij verminderden; den 20stcn dag echter, toen zij geheel verdwenen waren, verergerde de ontsteking der vena saphena, die tot nu toe op dezelfde hoogte was gebleven, en ging in de vorming van absces over, dat tijdig geopend werd en genas. Nog een ander toeval ontstond in den loop der behandeling; er vormde zich namelijk 3 vingers breed boven den binnenënkel van lieverlede en op eene weinig pijnlijke wijze een absces, na welks opening men eene diep in het scheenbeen dringende, doch niet zeer omvangrijke caries aantrof. Zij werd in den aanvang met onverschillige middelen, later echter met tinct. myrrhee plaatselijk behandeld en genas langzaam , doch volkomen. - De operatiewond had zich uitwendig gedeeltelijk door snelle vereeniging gesloten, gedeeltelijk had er vorming van vleeschheuvels plaats, waardoor de in de diepte zich bevindende , niet kleine holte allengs gevuld en , zonder dat eenig voorval van aanbelang was ontstaan , volkomene genezing te weeg gebragt werd. In het begin van October bestond er een overal vast, voor het grootste gedeelte en bepaaldelijk van onderen diep vastgehecht likteeken, de hiel was geheel onpijnlijk en niet gezwollen ; de voet kon vast en met de geheele zool op den grond gezet, doch in het gewricht volstrekt niet bewogen worden; de algemeene toestand was goed, de lijder dus genezen.
In het begin van November ontstonden bij den lijder, waarschijnlijk ten gevolge van misslagen in de dieet, gastrisch-koortsige toevallen en deze ontwikkelden zich snel tot eene zenuwkoorts, waaraan hij den 5de» December 18)57



bezweek , zoodat ik gelegenheid kreeg den geopereerden voet te onderzoeken. Aan den hiel waren de zachte deelen vast en goed genezen en met het been, ter plaatse der resectie, door een digt celweefsel vereenigd; dit vulde ook de holte op, die in het hielbeen was aanwezig geweest en door de kunstbewerking was geopend; maar deze holte was aan haar voorste gedeelte ook door een nieuw fijncellig been weefsel gesloten, zoodat, na de maceratie, het bij de kunstbewerking verwijderd beenstuk geene plaats meer in dezelve vond. De doorsnee vlakten van het been vertoonden datzelfde fijncellig beenweefsel en waren aan hare randen afgerond; het overgeblevene bovenste gedeelte van het achterste stuk de3 hielbeens was ten deele verdwenen en wel zóó, dat de plaats van inplanting der Achillespees behouden was, maar met het overige been minder door een klein normaal overblijfsel in verbinding • stond, dan wel voornamelijk door een' sterken nieuw gevormden beenrand, die zich naar binnen en langs de geheele binnenvlakte van het hielbeen uitstrekte en voor de werking der kuitspieren volkomen voldoende scheen te zijn. De beenderen van den voetwortel waren met het scheen- en kuitbeen, alsook onder elkander en met de 4 laatste voorvoetsbeenderen door beenige ankylosis onbewegelijk verbonden , die blijkbaar reeds tijdens de hevige ontsteking was ontstaan , welke de caries was voorafgegaan. Ook het scheen- en kuitbeen waren aan hun onderste gedeelte geheel en al versmolten en door nieuw afgezette beenstof niet slechts hier, maar ongeveer ter lengte van 5 duimen aanmerkelijk verdikt. De vroeger carieuse plaats van het scheenbeen, die zich tot in de mergholte had uitgestrekt, was insgelijks stevig gesloten, met een vast celweefsel gevuld en met liet likteeken der huid vereenigd.



RE SECTIO CAT.CANEI (*).
In April 1843 werd ik door den Heer Dr. Kuieg in Merseburg wegens een' jongen koopman (Al. ï1...d , 30 jaren oud) geraadpleegd, die eene carieuse zweer aan de binnenzijde van den linkerhiel had. De lijder was van eene zwakke ligchaamsgesteldheid en had sedert zijne jeugd veel aan klierachtige zweren van den hals geleden, die eerst sinds ongeveer drie jaren goed genezen waren. Van dien tijd af gevoelde de man zich beter dan vroeger, doch was hij zeer vatbaar voor verkoudingen en kreeg hij ten gevolge daarvan gewoonlijk eene prikkelhoest, die zelfs wel met het opgeven van een weinig bloed gepaard ging. Het gebrek aan den voet was zonder uitwendige oorzaak met eene diep zittende pijn ontstaan, waarbij zich na eenigen tijd eene ontstekingachtige zwelling gevoegd had, die ongeveer 'K duim onder den binnenënkel was doorgebroken. De voet vertoonde eene niet zeer groote, deegachtige zwelling, was in de zool en rondom de opening der zweer zeer pijnlijk en geheel onbruikbaar, doch de beweging in het gewricht geheel vrij. Eene doelmatige algemeene tegen klierziekte gerigte behandeling door iodium enz. had even zoo weinig invloed gehad op eene gunstige wending van het carieuse lijden, als eene plaatselijke behandeling door dynamische middelen. Ik sloeg daarom de resectie van het ziekelijke gedeelte des beens voor en voerde deze ook den 9de" Mei 1843, met behulp van den Heer Dr. Kuieg in Merseburg, uit. Om het been, dat
(*) Dit geval kwam in mijae privaat praktijk voor.



dige opvulling te herstellen, zoo als door eene hooge hak bij een' door Mokeau genezen lijder geschiedde en bij mijn' tweeden geopereerde door een kussentje in den schoen; hetgeen overigens meer de vermindering der drukking bij het gaan op het likteeken, dan de aanvulling van eenig verlies ten doel had. Ook kan men het er voor houden , dat de lijder den voet, in den toestand waarin dezelve nu is, allengs volkomen zal leeren gebruiken, even als zelfs bij den lijder van Moreau het gebruik der hooge hak slechts tijdelijk was. Wanneer echter zelfs die ondersteuning niet mogt toereikende zijn, en de geopereerde een' stok bij het gaan moest gebruiken , wie zou daarom liever eene kunstbeu erking doen, na welke de lijder veroordeeld is, levenslang op een' kunstmatigen voet of eene stelt te gaan !
Deze reseetiën hebben echter ook hare schaduwzijde, die zich bij de door mij geopereerden zeer duidelijk vertoonde, dat is het onvoldoende der kunstbewerking, tot eene radicale genezing van den ziektetoestand. Slechts bij mijnen eersten lijder is eene grondige genezing aan te nemen, en bij hem was het gebrek uit eene plaatselijke oorzaak ontstaan. Bij de anderen was de caries het gevolg eener algemeene ziekte, ofschoon zij in het eene geval ook door eene plaatselijke schadelijk inwerkende oorzaak te voorschijn was geroepen, en tegen zulk eenen toestand moet voorzeker deze kunstbewerking, niet minder dan de amputatie van het been onwerkzaam zijn. Deze schaduwzijde betreft niet de voorzegging der kunstbewerking, maar die der ziekte. Caries van den voetwortel is over het algemeen een gebrek, dat het vermoeden van eenen kwaadsappigen oorsprong opwekt, zelfs dan , wanneer uitwendige schadelijke invloeden haar ontstaan voorafgingen. Yandaar de zeer gewone uitbreiding der



verwoesting over onderscheidene beenderen van den voetwortel en op den voorvoet (die zonder twijfel ook uit plaatselijke omstandigheden kan zijn ontstaan); vandaar de niet zeldzame zamenstelling dezer caries met andere gebreken, met caries op andere plaatsen, met tuberculosis van inwendige organen; - vandaar het ontstaan van andere ziektetoestanden, wanneer de caries van den voetwortel door eene of andere kunstbewerking is genezen. Ook de exarticulatie van Chopaiit heeft, als zij wegens caries verrigt wordt, dezelfde schaduwzijde in hare voorzegging; na dezelve heb ik phthisis tuberculosa, ook spondylarthrocace zien ontstaan.
Het is diensvolgens een hoofdpunt, wat de aanwijzing voor de resectio calcanei betreft, om op te sporen, of de bestaande caries van het hielbeen een zuiver plaatselijk lijden , dan .wel of dezelve van een algemeen gebrek in de vegetatie afhankelijk is en, wanneer dit het geval is, of niet daardoor de kunstbewerking verboden is. Dit moet volgens die grondstellingen beslist worden, die ieder in dit opzigt door beschouwingen en ondervinding besloten heeft, zich voor amputatiën en resectiën te vormen. De beslissing van dit aetiologisch punt is echter dikwerf moeijelijk en bedriegelijk.
De uitvoering dezer kunstbewerking hangt zeer veel af van verschillende omstandigheden, bepaaldelijk van de plaats en uitgestrektheid der caries, alsmede van de bestaande fistels. Eene hoofdzaak is het, om het lijdende been in groote uitgestrektheid bloot te leggen, daardoor maakt men niet slechts het wegnemen van het zieke been



gemakkelijker, maar wordt ook alléén een volkomen overzigt van het lijdende gedeelte mogelijk gemaakt. Ik heb de doorsnijding der zachte deelen in de bovenstaande gevallen op verschillende wijzen verrigt en daarvoor kunnen ook nooit vaste bepalingen gemaakt worden, die voor ieder geval kunnen gevolgd worden. In het algemeen moet ik echter aan die handelwijze de voorkeur geven , waarbij de zachte deelen van den hiel in een' enkelen grooten kapvormigen lap worden losgemaakt, nadat men dezen door eene boogvormige snede omschreven heeft; daarenboven is het zeer doelmatig , dezen lap van boven los te maken en met de voetzool in verbinding te laten, opdat zich aan deze later geen likteeken bevindt, dat bij het gebruik van den voet aan drukking en wrijving bloot staat. Op deze wijze heb ik in het derde geval de kunstbewerking gedaan en ik zal ze ook later overal daar opvolgen, waar geene te belangrijke hinderpalen haar in den weg staan. Ter wegneming van het been zal dikwijls eene gewone kleine boogvormige- of handzaag voldoende zijn, doch kan ook de aanwending van eene schijfvormige zaag of van het osteotoom van IIeine onontbeerlijk worden.



aan hare ellepijpszijde, niet ver van het voorhandsgewricht, een erwtgroot hard knobbeltje, dat zonder eenige pijn ontstaan en evenzoo onpijnlijk en allengs vergroot was, doch sinds eenige weken, toen hem eene baal papier op de hand gevallen was, snellere voortgangen gemaakt had. Eene aanleidende oorzaak voor het ontstaan des gebreks bestond niet, wanneer men een 3 jaren vroeger plaats gehad hebbende val op de hand niet als zoodanig wil beschouwen; de algemeene gezondheidstoestand des lijders was goed. Het gezwel had nu de grootte van een hoenderei bereikt en verwijdert middel- en ringvinger ver van elkander; deszelfs zamenhang met het resp. kootje strekt zich uit van het midden der rug- tot dat der handpalmzijde en van het eene gewrichtsuiteinde tot het andere; de grootste oppervlakte overschrijdt echter deze grenzen, maar de geledingen zijn vrij en goed beweegbaar. De bolle vlakte van het gezwel is niet gelijk; maar bestaat uit een paar platte afscheidingen, bepaaldelijk eene aan het bovenste gedeelte, waar het gezwel zich met zijn uiteinde in de handpalmzijde tot digt aan de gewrichtsgrens der phalanx uitstrekt. Overigens is de oppervlakte volkomen glad op het gevoel en voor het grootste gedeelte indrukbaar en veerkrachtig; op andere plaatsen echter, en wel aan het voorhandsuiteinde alsmede aan hare vereeniging met het been, vertoont zij eene grootere, zelfs beenige hardheid. De bekleedselen boven het gezwel zijn onveranderd, slechts schijnen zijne fijne vaten uitgezet te zijn; het gezwel is, tegen het licht gehouden, overal doorschijnend.
Den 25sten Eebruarij 1846 deed ik de kunstbewerking op die wijze, dat ik over het gezwel, in de rigting van



zijne langste middellijn, twee boogvormige insnijdingen maakte, die zicli bij de gewrichtsuiteinden der phalanx vereenigden; van daaruit maakte ik de zachte deelen tot aan de grondvlakte des gezwels en dit van hét been los , zoover het dit bedekte. De zamenhang met het kootje was beenig; ten einde hetzelve gemakkelijker te kunnen bereiken, sneed ik het voorste gedeelte van het gezwel weg en zaagde daarna deels met eene phalangen-, deels met eene mesvormige zaag het enchondroma in 8 stukken af tot op dat gedeelte na, hetwelk zich in de nabijheid van het gewricht bevond. Bij het wegnemen van dit laatste stuk moest eene zeer ligt mogelijke beschadiging des gewrichts met de grootste zorgvuldigheid vermeden worden. Ik omschreef daarom, nadat de uitwendige wond in de rigting van de vereeniging der vingers en daarop in de handpalm verwijd en de basis van het overblijvende gedeelte des gezwels overal losgemaakt was, dit laatste met eene fijne kettingzaag en zaa'gde daarmede, in de rigting van de voorhand naar de vingertoppen, het laatste gedeelte weg. Eindelijk moesten nog enkele kleine hoeken en randen weggenomen worden, hetgeen grootendeels met de beentang geschiedde, ten einde het ziekelijke zoo volkomen mogelijk te verwijderen en aan het vingerkootje zijnen natuurlijken vorm weder te geven. Het was gelukt, om zoowel de beide gewrichten , als de pezen der buigers en des uitstrekkers in hare scheeden voor verwonding te vrijwaren, ofschoon de grondvlakte van het gezwel met al deze deelen onmiddelijk in aanraking was en het ligchaam des gezwels dezelve bedekte. Het was dus de geheele ellepijpszijde van het ligchaam der phalanx van waaruit zich het enchondroma had ontwikkeld, en



deszelfs grondvlakte was beenig; onmiddplijk boven dezelve zag men eeliter de met doorschijnende, veerkrachtige, weeke kraakbeenzelfstandigheid gevulde cellen, die den kenmerkenden inhoud van het geheele gezwel uitmaakten en waarvan zich nog sporen in het middelste gedeelte der grondvlakte vertoonden, welligt ook enkele in het kootje zelf waren achtergebleven, welker uitstooten of omvorming ik echter aan de opvolgende verettering meende te kunnen overlaten.
liet gezwel was grootendeels door een beenig omhulsel omgeven, dat schier overal in eene zeer dunne plaat bestond, doch bij de grondvlakte dikker werd en vanwaar zich bepaaldelijk aan dit gedeelte ook beenmassa binnen liet gezwel uitstrekte; • hier en daar kwamen ook midden tusschen de kraakbeenzelfstandigheid kleine afgezonderde beenstukjes voor. Waar het beenig omhulsel ontbrak, bedekte een fijn vliesje het enchondroma, dat daarmede door een fijn los celweefsel zamenhing en waaronder zich overal kleine, afgezonderde, als ware het schubachtige beenplaatjes bevonden; het vlies strekte zich ook uit tot over het beenig omhulsel en kon slechts voor liet periosteum gehouden worden. Onder het mikroskoop vertoonde de kraakbeenzelfstandigheid de kenmerkende kraakbeenligchaampjes; in het digter gedeelte der beenmassa werden talrijke beenligchaampjes aangetroffen. Het gezwel was nagenoeg 2. duimen hoog, evenzoo breed en had 2V. d. in zijne grootste middellijn, die met de lengte-as der phalanx schier evenwijdig liep.
De operatiewonden werden, uitgezonderd de naar de handpalmzijde gerigte insnijding, overal door spelden vereenigd en de vinger verkreeg daardoor weder zijn natuur-



maar uit de gevolgen te leeren en voor de zaak nut te trekken. Mededeelingen van anderen zijn in de onderstelling van eene zekere volmaking van dit vak opgemaakt, zij zijn niet altijd vrij van pronk; mijne mededeelingen hebben in zeker opzigt betrekking op practische studiën, die ik in de overtuiging heb gedaan,' dat op dit veld nog veel te arbeiden valt.
Ik zal in de eerste plaats van eenige algemeene grondstellingen spreken, die mij bij mijne plastische kunstbewerkingen leiden en wel eerstelijk ten opzigte van het geoorloofde van dergelijke operatiën. Men heeft derzelver qebied door tegen aanwijzingen te zeer begrensd en onder deze verdient vooral diegene eene groote beperking, welke aan de nog bestaande oorzaak van het verlies ontnomen is. Men zegt, dat eene dyscrasie of eene andere oorzaak der verwoesting van het te vervangen deel de kunstbewerking verbiedt, wanneer deze oorzaak nog bestaat. Deze tegenaanwijzing heeft men niet uit de ervaring, maar uit een algemeenen stelregel afgeleid en haar hier, even als bij vele andere kunstbewerkingen opgesomd, b. v. bij de amputatiën en resectiën. Even als echter deze tegenaanwijvi-nrr hij de genoemde kunstbewerkingen noch ooit door de heelkundigen in de praktijk wordt in aanmerking genomen, noch onbepaald kan worden opgevolgd, zoo moet hare aanwending in de plastische heelkunde evenzeer zeer beperkt worden. Dat lupus, die zoo vaak tot neusvorming en tot andere hier te huis behoorende kunstbewerkingen aanleiding geeft, deze zelfs dan, wanneer hij nog niet genezen is, niet verbiedt, heb ik reeds vroeger (in mijn Handb. d. Akiurgie II. bladz. 326. 1840) beweerd en mijne latere ondervinding heeft zulks bevestigd. In



plaats onmogelijk maakt en deze als het ware noodzaakt, om zich nu op andere plaatsen en dus welligt op een inwendig orgaan te werpen. Wanneer de lupus niet van scrophuleusen of syphilitischen oorsprong is, schijnt hij bepaald van tuberculosis afkomstig te zijn en daaruit is het verklaarbaar, dat zich somtijds, na de genezing of het verdwijnen van zoogenaamden idiopatischen lupus, phthisis ontwikkelt. Ik heb voor korten tijd eene waarneming medegedeeld (*) van opmerkelijke afwisseling tusschen lupuszweren aan en in den mond en toevallen van darmtering, waaraan de lijder stierf. Iets dergelijks, ofschoon ook niet op zulk eene treffende wijze, ziet men in andere gevallen, en ik zal later de geschiedenis eener rhinoplastiek van een meisje (Marie W...e) mededeelen, dat na de kunstbewerking door knobbellongtering werd aangetast en aan deze ziekte stierf. Dyscrasiën kunnen, wanneer door haar te weeg gebragte toevallen genezen worden, lang verborgen blijven; zij kunnen geheel verdwijnen of zich op nieuw uiten door uitwendige, niet gevaarlijke toevallen (**) ; zij kunnen evenzeer gedurende het bestaan van uitwendige ziektevormen nog andere gevaarvolle toestanden ten gevolge hebben. Het kan dus mijne meening niet zijn, dat men bij lupus over het algemeen daarom geene plastische kunstbewerking moet verrigten, dewijl na dezelve de ontwikkeling van phthisis of derg. mogelijk is. Maar wel verdient het eene ernstige overweging, of men niet
(*) Meel. Zeitung Vom Verein ƒ. Hli. in Preussen 184G. n. 18.
(**) Verg. daaromtrent mijn opstel: Ueber die Bedentwig innerer Krankheitsbedinguvgen fiir den Chirurgen, in Oppenheim's Zeitschrift f. d. ges. Med. XIX, S. 55.



met dergelijke kunstbewerkingen bij zulke lupus-lijders omzigtig moet zijn, die tot tering voorbeschikt schijnen te zijn of bij wie inwendige organen niet vrij van ziektetoestanden zijn, welke de ontwikkeling van tubereulosis in dezelve begunstigen, terwijl daarentegen het bestaan van lupus geene tegenaanwijzing kan zijn, ten opzigte van het gelukken der kunstbewerking.
Klierziekte beschouwt men gewoonlijk als eene, der plastische kunstbewerkingen bijzonder vijandige dyscrasie; zoo zegt Dieffinbach , dat vroeger bestaan hebbende scrophulosis, zelfs wanneer de personen zich in eene bloeijeude gezondheid bevinden veel meer tegen de plastische kunstbewerkingen contraïndiceert, dan wanneer herpes exedens of syphilis in hen gewoed hebben. Von Ammon ziet in de klierziekte over het algemeen wel geene tegenaanwijzing tegen de operatie, maar slechts dan, wanneer zij geene uitwendige verwoesting heeft aangerigt. Ook hier ben ik van eene tegenovergestelde meening. Scrophuleuse gebreken, die tot plastische kunstbewerkingen aanleiding geven, bestaan over het algemeen bij lupus en het boven vermelde is dus hier van toepassing; ook bij hen wordt eene kunstbewerking niet verbodenen niet verijdeld, omdat de klierziekte nog voortduurt. Vroeger heb ik een geval aangestipt, dat zulks bewijst; een ander geval, waar ik het door scrophuleusen lupus verloren gegaan voorste gedeelte van den neus verving door een gedeelte der ten gevolge van klierziekte dikke bovenlip en zulks met goed gevolg, heb ik vroeger (in Oppenheim's Zeitschrift Bd. 19. p. 151) medegedeeld.
Men moet niet gelooven, dat bij een kwaadsappig voorwerp iedere wond en iedere ettervlakte dadelijk een



focus wordt voor de dyscrasie; dat zulks het geval niet is , bewijst iedere door spaanschevlieg-pleister te weeg gebragte wond en haar genezen, zoodra de prikkelende zalf wordt ter zijde gesteld, iedere fontanel en hare gewone nutteloosheid in het bestrijden van aanwezige en het verhoeden van nieuwe kwaadsappige voortbrengsels; de brandpunten , waar eene dyscrasie zich ontwikkelt, worden door bepaalde omstandigheden te weeg gebragt en zijn niet toevallig en willekeurig. — Of bij nog bestaande algcmeene syphilis eene plastische kunstbewerking gelukken zou, daaromtrent heb ik geene eigene ervaring. Men zal ongetwijfeld zulk eene kunstbewerking wel niet verrigten, zoo lang er nog toevallen van syphilis bestaan, want het is met deze dyscrasie anders gelegen dan met scrophulosis en tuberculosis. Zij is over het algèmeen veel minder met de ligchaamsgesteldheid verbonden, dan deze en wij kunnen hare genezing beproeven , alvorens wij tot eene plastische kunstbewerking overgaan, terwijl wij zeer laat of wel in het geheel niet tot het doen der kunstbewerking zouden geraken, indien wij eene tubei'kel- of klierziekte eerst geheel wilden uitdelgen. Men kan zich echter opzigtens de genezing der syphilis vergissen, want wij hebben geen teeken, waaraan wij herkennen of eene syphilis na het 1 verdwijnen der toevallen werkelijk of schijnbaar genezen is, ik verrigtte bij eene vrouw, die ten gevolge van syphilitische verzwering eene opening in het zachte gehemelte had en van de syphilis geheel genezen scheen te zijn, de verhemelt^naad en in plaats van genezing ontstond aan de wond eene nieuwe syphilitische verzwering. Zou nu in zulke gevallen van schijnbaar genezen syphilis nimmer eene plastische kunstbewerking zijn verrigt en was daarbij



het gevolg hetzelfde, als bij de verhemelte-naad, of groeide het overgeplante stuk aan - hetgeen ik niet voor onmogelijk houd - en gaf het voortduren der dyscrasie zich eerst door later te voorschijn tredende toevallen van algemeene syphilis te kennen ?
Eene andere beperking voor het geoorloofde van plastische kunstbewerkingen heeft men daarin gezocht, dat de huid, die tot overplanting moet gebruikt worden , groote likteekens en derg. krijgt, maar ook dit kan men slechts onder zekere voorwaarden toestemmen. Bij een likteeken, dat door een ter overplanting uitgesneden huidstuk gaat, is, hoe fijn het ook moge zijn, steeds een afsterven van het nu afgezonderde gedeelte der huid te vreezen (zie een derg. geval uit mijne praktijk in Oppenheim's Zeitschrift, 19. 160), maar men zal zulke likteekens vaak kunnen voorkomen door de wijze, waarop men van de huid ter overplanting gebruik weet te maken. Ik deed bij een 17jarig meisje, dat door lupus het geheele kraakbeenige gedeelte van den neus verloren had (Wilhelmine P. . . i), den 6cn Eebruarij 1843 de rhinoplastiek, doch het meisje had niet slechts een zeer laag voorhoofd, maar er bevond zich ook een likteeken op hetzelve, dat zich van af de hoofdharen «tot aan de glabella uitstrekte en van een vroeger geval afkomstig was. Uit de eene zijde van het voorhoofd kon ik den lap niet nemen, want daarmede zou ik wegens de laagte van het voorhoofd bf tot in de wenkbraauwen bf tot in de behaarde huid van het hoofd hebben moeten komen. Ik vormde daarom den neus uit 2 helften , waarvan iedere uit de resp. zijde van het voorhoofd en wel met de overlangsche middellijn in schuinsche, meer liggende rigting was uitgesneden en die beiden langs



den rug van den neus met elkaar door hechtingen werden vereenigd. Ook Dieffenbach schijnt in zulk een geval op dezelfde wijze geopereerd te hebben; wij vinden deze handelwijze althans als van hem afkomstig in het door de Heeren Fritze en Reich uitgegeven geschrift over plastische heelkunde opgeteld. De door mij verrigte kunstbewerking is in de boven aangehaalde Dissertatie van den Heer Dr. Dippe , 1843, beschreven en eene nova via rhinoplastices genoemd; inderdaad was zij eene nova via, want dat Dieffenbach dezelfde handelwijs onder de opgegevene omstandigheden voor raadzaam hield, is eerst door het genoemde geschrift in 1845 bekend geworden.
Yoor de uitvoering der plastische kunstbewerkingen is het bij mij een hoofdregel, zooveel immer mogelijk veretteringen te vermijden, d. i. niet slechts aan de verbinding van het vervangende stuk met den bodem, waarop het geplant is, maar ook aan het overgeplante stuk zelf en ter plaatse, van waar het is genomen. Yerettering aan die verbinding brengt, al is zij slechts oppervlakkig en beperkt, steeds een meer in het oogvallend likteeken te weeg, dat het aangezette deel van het andere als het ware afscheidt, zeer geneigd is om het als aan de plaats vreemd te beschouwen en niet steeds door latere kunstbewerkingen hersteld wordt, omdat namelijk de wondrand van een aangezet huidstuk zich met dat van den bodem, waarop het is overgeplant, wegens den zeer verschillenden toestand hunner vegetatie moeijelijk door snelle vereeniging verbindt. Yerettering aan het overgeplante gedeelte heeft zelfs altijd eene verandering van zijnen vorm ten gevolge,



welke onze bedoelingen gewoonlijk zeer in den weg staat. Dat aan nieuwgevormde neuzen door de aan hunne binnenvlakte plaats grijpende verettering en de daarop volgende vleeschheuvel- en likteekenvorming den slechten vorm wordt te weeg gebragt, waarin men ze gewoonlijk te ijH ^ volstrekt geen twijfel. Men zie slechts
dai veranderingen, welke het huidstuk, dat nog een' pas gevormd voorste gedeelte van den neus in zijne oorspronkelijke ligging verbonden houdt, terwijl het op den ouden neusrug ligt, ondergaat, en hoe dit, wanneer het 4—6 weken op die plaats blijft liggen, zich allengs uit eene platte handvormige strook in efti' vingervormigen cilinder heeft omgevormd. Maar ook bij de nieuwe vorming van andere deelen is de verettering aan hunne binnenzijde van groot aanbelang; zoo heeft deze bij een ooglid, naar welke methode ook gevormd, steeds eene zekere welving van hetzelve ten gevolge, wanneer zijne inwendige vlakte niet, zoo als dit het geval is bij ectropium, dadelijk met het bindvlies bedekt en tot vergroeijing gebragt kan worden; zijn rand trekt naar binnen, kan zelfs tegen den oogkuilsrand worden aangetrokken en heeft alsdan tevens eene gebrekkige sluiting van de oogspleet ten gevolge. Ditzelfde heeft na de lipvorming plaats, wanneer er geen slijmvlies ter bekleeding der nieuwe lip voorhanden is en blijft. Zoo geschiedde het na de kunstbewerking van Beeg , waar slechts huid van onderen werd verplant en de nieuwe lip wel de tanden bedekte, maar beide mondhoeken en de rand der lip naar binnen waren gekeerd en de slechte gevolgen der CiioPART-Roux'sche chiloplastiek hebben niet zoo zeer, gelijk men overal zegt, daarin hunnen grond, dat de van onderen genomene huid weder



naar omlaag trekt, — want zij is toch niet enkel naar de hoogte geschoven en neergelegd, even als een doek, maar zij gaat in de geheele uitgestrektheid nieuwe aanhechtingen aan, die haar terugwijken beletten, — als veeleer daarin, dat de vóór de tanden en het tandvleesch vrij blijvende binnenvlakte ettert, een likteeken vormt en zich zamentrekt, dat op die wijze de bovenste huidrand naar binnen wordt getrokken en de nieuwe lip nu niet alleen een' naar buiten gekeerden rooden rand mist, maar ook de onderste rei tanden bloot laat. Lisfranc heeft, ook van het denkbeeld uitgaande, dat de huid zich naar den hals poogt terug te tfekken, vanwaar zij genomen is, eene verbetering der methode van Roux daardoor vermeenen te bewerken, dat de exstirpatiesnede (bij carcinoma) in beide wangen wordt verlengd, uit deze een driehoekig stuk tevens uitgesneden en de aan iedere zijde van den mondhoek daardoor ontstaande wond der wang door omgewondene hechtingen in horizontale rigting gesloten wordt, opdat de wangen het opgetrokken huidgedeelte als ware het mede helpen dragen en bevestigd houden. Dit moge voor den eersten tijd der nabehandeling zeer goed zijn en eene minder sterke en gedwongene voorwaartsbuiging van het hoofd veroorloven, het moge de aangroeijing der naar boven geschovene huid in de haar gegevene ligging bevorderen en gemakkelijker maken; — doch dat desniettemin de vormverandering der lip, welke men aan het terugwijken der verplaatste huid toeschrijft, daardoor niet wordt tegengegaan, zulks bewijst het uit Lisfranc's kliniek door Petersen in zijne dissert. inaug. (Wurzburg, 1845) medegedeelde geval, want na de genezing „ voldeed de nieuwgevormde lip bij gesloten mond wel is waar zoo vol-



komen aan hare bestemming, dat er naauwelijks eenige misstand kon bespeurd worden, en hare bovenrand raakte den onderrand der bovenlip in de geheele breedte des monds aan" — hetgeen ook het geval is, wanneer de onderlip in hoogte verloren heeft, daar de bovenlip dan in die mate zakt —, „ maar bij het spreken trad het onvolkomene van het kunstig gevormde orgaan meer op den voorgrond" en de lip vertoonde „ behalve de gestoorde bewegelijkheid een' dunnen en naar binnen gekrulden rand." Dit zijn juist de werkingen van de zamentrekking des likteekens, dat zich aan de binnenzijde vormt; daarvan hangt de tegenwerping af, welke men tegen de methode van Roux maakt, en niet van het in dit geval ongetwijfeld door de wonden en likteekens der wang in het bijzonder, bijna ten overvloede verhinderde terugwijken der verplaatste deelen naar den hals. In die zeldzame gevallen, waar men bij deze methode de vorming van een likteelcen aan de binnenvlakte der nieuwe lip kan voorkomen, heeft de terugtrekking der nieuwe lip niet plaats; zoo geschiedde het in een geval van Pitïïa , waar het slijmvlies der lip kon behouden worden en de nieuwe lip daarmede overtrokken werd. Hier was de nieuwe lip na de genezing naauwelijks van eene natuurlijke te onderscheiden, en te regt schrijft Pitha juist aan deze bekleeding het goede gevolg toe, dat, wanneer het denkbeeld omtrent het vermeende terugwijken der verplante huid juist was, hier zoowel als in andere gevallen daardoor zou zijn benadeeld geworden. Ik betwijfel het daarom ook, of met de wijziging van Zeis der chopart'sche handelwijs eenige verbetering is verkregen, want daardoor zal juist slechts dat terugwijken der opgetrokkene huid tegengegaan worden en nooit ver-



krijgt inen van onderen een slijmvliesbekleedsel voor de verplaatste zachte deelen, zoo als dit daarentegen bij mijne methode en die van Dieitenbach het geval is. De geniale Dei.pech , wiens denkbeelden omtrent de latere heelkunde zoo herhaald geplunderd zijn, heeft de groote verdienste , van het eerst met duidelijkheid te hebben beslist en aangetoond, dat alle door ettering gevormde likteekens zich zamentrekken, en deze voor de plastische kunstbewerkingen , zoowel als voor de geheele practische heelkunde, zoo hoogst invloedrijke grondstelling heeft hem reeds doen besluiten, om eene handelwijze der lipvorming op te geven, waarbij beide oppervlakten der nieuwe lippen overtrokken zijn en de nadeelige verettering aan de binnenzijde zou vermeden worden. Delpech is door het denkbeeld op deze, alhoewel ook door hem niet met goed gevolg uitgevoerde operatie , de eigenlijke grondlegger geworden van eene methode die bij plastische kunstbewerkingen, zooveel mogelijk, overal moet gevolgd worden en welke ik door dezen stelregel beschrijf: om een nieuw te vormen deel zijnen goeden vorm te verzekeren, moet men het vóór of bij de kunstbewerking, zoowel aan de binnen- als buitenzijde overtrekken. Of die overtrekking met uitwendige huid, slijmvlies of likteekenhuid plaats heeft, blijft voor het hoofddoel hetzelfde.
Eindelijk is verettering ter plaatse, van waar het verplante stuk afkomstig is, niet alleen ongunstig wegens het overblijvende likteeken, maar zij vertraagt ook de genezing , hinderen ook, nadat zich reeds overal een likteeken heeft gevormd, door hun wederopenbreken niet zelden den lijder en heeft, wanneer zij in onmiddelijke nabijheid van het nieuw gevormde deel plaats grijpt, zeer ligt een' nadeeligen invloed op deszelfs vorm, dewijl zij dien dooi



de bij de likteekenvorming plaats hebbende zamentrekking verandert.
Ik vermeen het voor een doorgaand kenmerk der door mij opgegeven handelwijze voor plastische kunstbewerkingen te mogen houden, dat daarbij verettering, ofschoon niet altijd, toch zoo veel mogelijk vermeden wordt, bepaaldelijk in tegenoverstelling van de handelwijze van Diej.'fexback , en ik zal op dit onderwerp nog bij de bijzondere kunstbewerkingen terug-komen.
O O
Het is niet raadzaam, om bij de herstelling en het vervangen van eenig deel zijne oude gerimpelde overblijfselen aan te wenden, wanneer men, nadat zij weder naar voren gehaald en glad gemaakt zijn, aan hun weder inkrimpen geen' onoverwinnelijken en blijvenden organischen dam kan tegen over stellen; want anders hernemen zij in weerwil van plukselwieken, buisjes en andere werktuigelijke steunsels weder hunnen ouden vorm en ligging, zoodra die steunsels worden weggenomen, of zelfs nog terwijl zij in gebruik zijn. Dit komt het veelvuldigst bij de rhinoplastiek in aanmerking, waar niet zelden nog b. v. het overblijfsel van een' neusvleugel bestaat, doch die naar binnen getrokken en ingesneden is. Indien men de tegennatuurlijke verbindingen van zulk eenen vleugel, waardoor hij naar binnen is gekeerd, doorsnijdt en de likteekens van zijne binnenzijde vernietigt, zoodat men hem weder geheel kan oprigten en glad maken, zoo heeft er aan zijne binnenvlakte verettering plaats. De likteekens, die zich hier vormen, trekken zich nu op de vroegere wijze of van lieverlede , maar zoo bepaald, dat de daartegen aangewende



werktuigelijke middelen allengs verdrongen worden, zamen, of als men derzelver medegeven tegengaat, blijft toch na geheel geeindigde likteekenvorming het streven naar zamentrekking zoo onverzwakt bestaan, dat deze, wanneer men haar weken en maanden lang heeft tegengewerkt, zich dadelijk vertoont, zoodra men slechts eenmaal met dit tegenwerken ophoudt. Een geval, hetgeen zulks bevestigt, heb ik reeds vroeger (in Oppenheim's Zeilschrift, Bd. 19. p. 161) bekend gemaakt, een ander deel ik later mede. Dit proces kon bij de plastische kunstbewerkingen niet onverwacht zijn, want hetzelfde had in de heelkunde reeds lang plaats. Dat eene vergroeijing der voorhuid met den eikel in weerwil der plaats gehad hebbende afscheiding zich weder vormt, dat eene met den neus vergroeide bovenlip na de losmaking in weerwil van ieder verband weder aangroeit, is eene bekende zaak en slechts daardoor kan de instorting worden voorgekomen, dat men althans één der vergroeide deelen dadelijk met huid bedekt en daardoor zijne verettering tegengaat. Ik ben daarom ook van gevoelen , dat de door Dieffenbach opgegevene wederopbouw van eenen geheel ingezonken neus, hoe ingenieus de handelwijze ook is, doorgaans van geen blijvend gevolg is ; want de neus is in zulke gevallen niet slechts ingezonken, maar hij is ingegroeid, en het is niet genoeg, om de stukken , die het nieuwe gewelf zullen vormen, kunstmatig in te rigten en vast te plakken, daar het weder inzinkt bij gebrek aan een stevig fondament. Dieffenbach schijnt zelve het vertrouwen op deze kunstbewerking verloren te hebben, want hij beperkt tegenwoordig (Operat. Chir. I. 357) hare aanwending onder voorwaarden, die, zoo ik ze namelijk goed begrijp, wel niet ligt zullen voorkomen, en



volgens eene andere inededeeling {die plast. Chir. von Feitze, p. 43), heeft hij in den laatsten tijd van hare uitvoering geheel afgezien. Hij maakt bij de rhinoplastiek, waarbij de oude vleugel wordt gebezigd, ook geene meldimvan de terugtrekking van denzelven, in geval hij in een gekrompen was; en toch kan dit toeval geen' heelkundige ontgaan, wanneer hij den lijder lang genoeg waarneemt.
Men is echter tevreden, zoo lang eene looden buis den
neusvleugel overeind houdt, en ook de lijder, als bij of
na zijn ontslag de looden buis wordt weggenomen en de
neusvleugel zich zamentrekt, is tevreden in het bewust-
zijn, dat hij voor de verbetering van zijnen neus genoeg
gedaan en geleden heeft, en dit des te eerder, daar hij in
den spiegel den nieuwen toch niet zoo zeer zóó ziet, als
hij werkelijk is, als veeleer zoo', als hij denzelven wenscht te hebben.
Ook bij andere deelen b. v. de oogleden treft men overblijfselen aan en het is ongetwijfeld hoogst wenschelijk, om van deze zoowel als van die van den neus bij de vorming van een geheel gebruik te maken, daar geene kunst ze weder zoo volkomen kan vormen, als de natuur ze gemaakt heeft. Ten einde ze echter, bijaldien ze door likteekens m vorm en ligging veranderd zijn, in een' blijvend goeden toestand te houden, is er nog eene andere handelwijze noodig, dan de tegenwoordige en welligt bestaat die hierin, dat men de inwendige vlakte van het overblijfsel met een overgeplant en zorgvuldig aan hetzelve in zijne geheele uitgestrektheid toegevoegd huidstuk bekleedt, vóór of tegelijk met de wedervorming van het ontbrekende deel.



Men mag ter vervanging van een van nature onbehaard deel nooit van een behaard huidstuk gebruik maken, daar men er in geen geval op rekenen kan, dat het overgeplante stuk zijnen haargroei verliest. In dit opzigt moet ik mij bepaald tegen het gevoelen van Blandin en Dieffenbach verklaren. Ik zal niet betwisten, dat in sommige gevallen zulk een overgeplant stuk haarloos werd of kon gemaakt worden, want daaromtrent bestaan geloofwaardige waarnemingen; maar ik zeg, dat men er niet op rekenen kan, en de mogelijkheid, dat een huidstuk zijnen haargroei behoudt, verbiedt natuurlijk deszelfs aanwending. Dit komt in de eerste plaats en voornamelijk ten opzigte van het gebruik der schedelhuid ter rhinoplastiek in aanmerking. Dieffenbach, de ontwerper dezer handelwijze, verklaart in lateren tijd (Operat. Chirurg. I. 3-36), dat hij tot dezelve niet dan iii de grootste noodzakelijkheid weder zijn' toevlugt zou nemen, wegens het met haar gepaarde groote gevaar; de tegenwerpingen van anderen zijn , zoo hij vermeent, veel minder geldend, dewijl nie-. mand na hem de kunstbewerking heeft gedaan. Dit nu is onjuist. Ik zelve heb een geval medegedeeld, waar de haren op eene overgeplante huid van den schedel niet vernietigd konden worden (Oppenheim's Zeitschrift 19. p. 162); een ander geval verhaalt Steinhausen (*), waar bij de vorming van eenen geheelen neus 2 duimen van de afgeschoren huid des schedels gebruikt werden en van het daaruit gevormde onderste gedeelte van den neus de haren niet konden vernietigd worden, ja veeleer zoo weelderig groei-
(*) Rust, Magazin f. d. ges. Heilkunde, Bd. 49, S. 147.



den, dat zij iederen morgen moesten weggenomen worden. Ook Dohlhoff nam hetzelfde waar, naardien hij eenen schier geheel ontbrekenden neus uit de huid van het voorhoofd en voor het grootste gedeelte uit het te voren geschoren hoofd vormde en zijn doel wel is waar bereikte, maar zóó dat de nieuwe neus aan de punt met haren bezet was, die steeds weder groeiden, zoo dikwerf zij ook werden uitgetrokken (*). Eveneens zeggen v. Ammon en Baumgakten , bladz. 88, dat de ondervinding hun geleerd heeft, dat liet gevoelen, als zouden behaarde deelen na de overplanting glad worden, zich niet als juist heeft doen kennen.
Deze zaak is echter niet slechts van gewigt, ten opzigte van de bovenbedoelde handelwijze, maar daaruit volgt het voorschrift, dat men ook bij de neusvorming uit de voorhoofdshuid zich moet wachten, om met de snede tot in het behaarde gedeelte te komen en bij een laag voorhoofd op alle mogelijke wijzen dat behaarde gedeelte moet vermijden, opdat niet een gedeelte van het overgeplante stuk met haren bezet zij. Dit is volkomen het tegendeel van hetgeen Bi,andin zegt, die in de onvoorwaardelijke onderstelling, dat de haren later uitvallen, het zeer onverschillig vindt, of men al dan niet een behaard stuk gebruikt; wanneer het niet glad wordt, zoo vermeent hij , dat het met een ligt dons bedekt blijft, en onmiddelijk daarop maakt hij meldingvan een' lijder, wien hij het neustusschenschot uit het begin van het behaarde gedeelte des hoofds genomen had en de oorspronkelijke haren wel uitvielen, doch nieuwe
( ) Medicinisehe Zeitung des Vereins für Heilkunde in Pr. 1838. n. 24 p. 125.
12



aan een deel, b. v. aan het hoofd bij de lipvorming, tot het verkrijgen der huidverschuiving moet gegeven worden, niet streng onderhouden wordt. Er moet eene betrekkelijk steeds zeer uitgebreide losmaking der huid bewerkstelligd , en dus eene groote verwonding te weeg gebragt worden; eindelijk is de methode voor de vervanging der meeste deelen slechts op zeer beperkte wijze toe te passen , voor andere b. v. den neus te naauwernood aan te wenden.
Deze vier soorten van organische plastiek door middel van overplanting uit de nabijheid, die ik, om ze niet geheel naakt te beschrijven, van eenige geschied- en ziektekundige ophelderingen voorzien heb, verdienen in de algemeene plastische heelkunde in de eerste plaats eene omvattende beschouwing; bij de bijzondere plastische kunstbewerkingen maken zij den grond uit der onderscheiding van derzelver verschillende methoden. Er zijn voorzeker nog menigerlei wijzigingen van de oorspronkelijke handelwijze , die voor het resultaat der kunstbewerkingen van gewigt zijn en bij eene algemeene beschrijving der heelkundige plastiek verdienen beschouwd te worden, zoo als de verschillende hechtingen, waardoor men een overgeplant huidstuk bevestigt, - of men het vervangend stuk op zijne ontbloote oppervlakte met slijmvlies of door verdubbeling bedekken moet, - of de steel van den huidlap al dan niet mede moet worden ingeplant en and. "Dit zijn echter geene zaken , die den grond uitmaken van de methoden der organische plastiek of, zoo zij dit doen, omdat zij op een' anderen indeelingsgrond berusten, althans niet mogen vermengd worden met diegene, welke ik boven'beschreven heb en als de belangrijkste moet beschouwen.



NEUSVORMING.
Het waren voornamelijk twee onderwerpen, waarop ik mij bij de rhinoplastick heb toegelegd, namelijk de overplanting der verdubbelde huid en het gebruik maken der bovenlip, beiden van hetzelfde punt uitgaande, namelijk te verhinderen, dat de nieuwgevormde neus eene ongunstige verandering in zijnen vorm ondergaat. Het is wel waar, dat men tegen deze ongunstige veranderingen van vorm latere operative hulp kan aanwenden; wanneer men echter het toereikende dezer kunstbewerkingen ook in de ruimste mate wil toestemmen, zoo moet toch steeds ons streven zijn, om het nieuw gevormde deel zoodra mogelijk eenen goeden en duurzamen vorm te geven en latere fatsoenering van hetzelve te vermijden. Daarin ligt naar mijn gevoelen de voornaamste eigendommelijkheid van Dieffenbach's plastische kunstbewerkingen, dat hij derzelver gevolg afhankelijk maakt van deze opvolgende operative hulp. Hij brengt eerst ter plaatse van het ontbrekende eene massa en vormt dan daaruit eenen neus; daar staat zijne handelwijze lijnregt tegen die van Graefe over en nog meer tegen die der Eransche rhinoplastici, die alle opvolgende kunstbewerkingen willen vermeden hebben. Wanneer men dit laatste grondbeginsel streng opvolgt , wanneer men zelfs, zoo als Blandin wil, de huidbrug niet wegneemt, die ondertusschen tot voeding van het overgeplante stuk dient, dan zal het nieuwe deel voorzeker steeds een' zeer gebrekkigen vorm hebben; evenmin echter is de tegenovergestelde handelwijze te billijken, waarbij het later opereren eenigermate tot grondbeginsel gemaakt en reeds in het eerste ontwerp tot de kunstbewerking opgenomen wordt.



De gevolgen, die Dieffenbacii in concrete gevallen verkrijgt , mogen ook al allervoortreffelijkst zijn, zij zijn toch steeds langs eenen weg verkregen, dien wij op de meest bepaalde wijze moeten pogen te vermijden. Bij den tegenwoordigen stand der zaak mogen de ter vormverbetering dienende opvolgende kunstbewerkingen ook nog niet geheel te ontberen en de uitvinding van zulke, aan het doel beantwoordende opvolgende operatiën moge ook nog zoo veel dank verdienen, - zij blijven toch altijd een noodhulp en getuigen voor het gebrekkige van onze kunst. De rhinoplasticus kan niet willen arbeiden even als een beeldhouwer, die uit het blok eerst de omtrekken van het door hem te maken beeld in zijn geheel en in het groot uithakt en daarna door talrijke beitelslagen het beeld voleindigt , en wel daarom niet, omdat hij levend materieel bearbeidt. IJdelheid doet iemand wel veel uitstaan, maar toch worden de lijders voor de herhaalde kunstbewerkingen steeds gevoeliger en het wordt hun moeijelijker, om daartoe over te gaan. Daarenboven vereischen deze vormverbeteringen veel tijd en niet allen, ja de minsten , die zich aan de rhinoplastiek moeten onderwerpen, zijn in staat, om aan de cura cultus sui zoo langen tijd op te offeren en niet alle hospi' talen kunnen een hunner niet talrijke bedden gedurende vele maanden voor eene enkele kunstbewerking missen. Zonder dus de opvolgende kunstbewerkingen geheel te willen uitsluiten , zoo als de Franschen , en met Graefe te gelooven, dat men eenen nieuwgevormden neus door eene niet operative handelwijze alléén een' beteren vorm kan geven, heb ik van het grondbeginsel gemeend te moeten uitgaan , dat de eerste kunstbewerking dadelijk de mogelijkheid van eenen goeden en duorzamen vorm van den neus in zich bevat.



Rhinopi.astiek met verdubbeling der huid.
De overplanting van eenen verdubbelden huidlap, eene methode, waarop ik als uitvinder in zoo verre aanspraak meen te mogen maken, als zij wel door Labat is voorgeslagen , doch door mij, en wel zonder dezen voorslag te kennen, (het eerst in het jaar 1838) is uitgevoerd, — heb ik met het oogmerk ondernomen, om , in overeenstemming met den boven (bladz. 172) voorgedragen stelregel, op de rugzijde van het overgeplante stuk verettering en dus verlies van den goeden vorm te verhoeden. Door anderen is deze methode in den laatsten tijd eveneens aangewend en zoo vermeldt Dieefenbach , {Oper. Chir. T. p. 331) haar ook als eene handelwijze, die bij dunne voorhoofdshuid moet gevolgd worden. Dit schijnt mij echter niet de juiste bedoeling der kunstbewerking te zijn, ja ik twijfel er aan , of juist bij dunheid der huid daarmede iets gewonnen wordt; eerstens is daarbij het spoedigst een afsterven van den naar binnen geslagen neusvleugellap te vreezen, waartoe toch reeds eenige neiging bestaat (zie later) ; ten tweede verdikt de huid zich, wanneer hare ontbloote oppervlakte in verettering en vleeschheuvelvorming overgaat, hierdoor van zelf en het verdwijnen van de neuspunt en het verkleinen der neusgaten (hetgeen bij eene dunne huid vooral gevreesd wordt) is geen ineenvallen , maar de werking van de zamentrekking des likteekens, welke zoowel bij eene dunne als bij eene stevige huid plaats grijpt. Deze zamentrekking moet door de onmiddelijke bekleeding der inwendige neuszijde verhinderd worden, en dat men dit doel langs den genoemden weg kan bereiken, daarvan hebben onderscheidene



kunstbewerkingen van dien aard mij overtuigd. Reeds in mijn boven aangehaald opstel over rhinoplastiek (in Oppenheim's Zeitschrift 19. p. 146) heb ik een geval medegedeeld, waar het gevolg zeer volkomen was, liet aangevulde voorste gedeelte van den neus zijne oorspronkelijk gegevene punt, bepaaldelijk aan den onderrand, behield en slechts door eene hypertrophie van het naar binnen geslagen huidstuk eene sluiting der neusgaten ontstond, die eerst door herhaalde kunstbewerkingen in eenen wel niet volkomen, maar toch voldoenden graad werd opgeheven. Deze verdikking van den naar binnen geslagen huidlap, heb ik bij mijne latere kunstbewerkingen van dien aard niet weder waargenomen, en ik maak hier van deze dadelijk ééne bekend, die mijn gevoelen over het doel, dat deze methode hebben moet en vervullen kan , in eene zeer in het oog vallende wijze bevestigt.
Bij eenen krachtigen mensch van 29 jaren, (Friedrich
H uit Harzgerode) was door zwerenden lupus
het kraakbeenige voorste gedeelte van den neus geheel verwoest, en de lupus grootendeels, maar niet geheel genezen. De randen der stomp, die #eels nog met ulceratiën, deels nog met versche likteekens bedekt en in den omtrek rood gekleurd waren, werden (den 25sten Jfei 1846) weggesneden; daarna sneed ik uit het voorhoofd en wel meer uit de regter zijde, daar het voorhoofd niet hoog was en de haargroei in het midden zich bijzonder laag uitstrekte, een ovaal huidstuk en vereenigde het, nadat het op de bekende wijze ingesneden en aan de zijden naar binnen geslagen was, met de vroeger door het mes ontbloote- randen der neusstomp. De lap genas door snelle vereeniging, maar van de beide naar binnen
4



geslagen huidstukken werd de linker zijde tot aan de plaats der ombuiging koudvurig en stootte zich af; terwijl dus het regter neusgat aan de binnenzijde met huid bedekt bleef, ontstond aan het linker verettering en het gevolg daarvan was, dat het laatste zich tot den omvang van eene dunne pennenschacht zamentrok, de resp. neusvleugel dien ten gevolge aan den onderrand ineenkromp, terwijl de regter neuszijde integendeel naar behooren uitstak en het neusgat zoo wijd bleef, dat men er den vingertop gemakkelijk kon inbrengen. Het in het regter neusgat omgeslagen en behouden gebleven huidstuk was grootendeels van het behaarde gedeelte des hoofds genomen en dit neusgat is daarom thans nog met haren bezet. In dezen toestand was het nieuwe neusgedeelte nog na een jaar, toen ik de vergrooting van het linker neusgat ondernam, waarvan ik, even als van de andere verbeteringen in den vorm, hier geene verdere melding maak.
In een ander geval van rhinoplastiek, met verdubbeling der huid uit het voorhoofd, nam ik waar, dat een der naar binnen geslagen lappen aan de binnenzijde van den neusvleugel niet per primam intentionem aangroeide, maar na loslating der hem bevestigende hechting afzakte en aan den rand der vleugels uitstak. Dit uitstekende gedeelte verdween wel is waar met het ophouden der verettering en terwijl de ontbloote oppervlakte zich met opperhuid bedekte, maar de neusvleugel werd later kleiner en verkreeg eene schuinsche plooi, hetgeen bij den anderen neusvleugel het geval niet was, en dus, evenzeer als de gevolgen van koudvuur, het bewijs oplevert; welk een gewigt de overplanting van een' dubbelen lap bij gelukkigen, uitgang voor het behouden van den vorm des nieuwen neus heeft.



Eindelijk deel ik hier meer uitvoerig nog een geval mede, waarbij het voordeel der hier bedoelde methode wel is waar minder duidelijk bleek, dewijl een paar oude neusvleugels hetzelve tegenwerkten, doch dat mij van gewigt schijnt te zijn, deels met betrekking tot dit laatste punt, deels wegens de omstandigheden, waaronder de kunstbewerking ondernomen werd, deels wegens de wijze, waarop ik een later ontstaan defect aanvulde. - Bij eene niet zeer krachtige, volgens haar zeggen, echter vroeger steeds volkomen gezonde vrouw van 53 jaren, (Christine N. .. .n uit Zöllwitz) vormde zich voor 1'/» jaren een tuberculeuse zwerende lupus aan de punt van den neus en regter wang, die niet snel voortging, maar thans toch het voorste gedeelte van den neus verwoest had. Er was slechts een klein gedeelte van het middelschot en aan iederen kant eene rest van den neusvleugel overgebleven; deze hadden zich echter door de plaats gehad hebbende likteekenvorming der verzweringen aan hunne binnenvlakte sterk naar binnen getrokken en daardoor was het achterste gedeelte der neusgaten zeer vernaauwd. Eene inwendige oorzaak van den lupus was niet te vinden, dezelve was van scrophuleusen, noch van syphilitischen oorsprong. Zonder voorbereidende inwendige middelen of derg. aan te wenden, werd (den 21sten Mei 1845) overgegaan tot het wegnemen der ziekelijke deelen met daarop volgende rhinoplastiek. Door wegsnijding der zwerende randen en der naast aangrenzende deelen, zooverre zij rood gekleurd of op eenige andere wijze veranderd waren, werd de neusstomp in de noodige uitgestrektheid ontbloot, daarna werden aan de binnenzijde der neusvleugels de likteekens, waardoor deze ineengekrompen waren , doorgesneden , tot



dat de vleugels volkomen konden opgerigt worden en de neusgaten liunne behoorlijke wijdte hadden. Daarop sneed ik uit het voorhoofd en wel in schuinsehe rigting naar. de linkerzijde een huidstuk, dat '/. gedeelte breeder en langer was, dan het model van den nieuwen neus vereischte, en een' ovalen vorm had, om verdubbeld aangezet te worden. Dit werd, nadat het naar de neusstomp was omgeslagen, aan zijn thans onderste gedeelte door 2 overlangsche insnijdingen in 3 deelen verdeeld, waarvan de middelste het middelschot daarstelde, doch de beide zijdelingsche naar binnen geslagen werden, om het nieuwe voorste gedeelte van den neus dadelijk te overdekken. Nu volgde de aanhechting door middel van geknoopte hechtingen op de gewone wijze en ook het onderste gedeelte der wond van het voorhoofd werd door middel van spelden zorgvuldig vereenigd, het bovenste daarentegen, dat zich niet liet sluiten, met pluksel bedekt. In ieder neusgat bragt ik eene pennenschacht, die met eene kleefpleisterstrook omwikkeld en met hare uiteinden tevens aan de bovenlip bevestigd werd, en stak naast dezelve zoo vele kleine plukselpropjes, tot dat de neusgaten op eene behoorlijke wijdte gevuld waren en de neusvleugels volkomen naar buiten stonden.
Na de kunstbewerking werd de voorhoofdswond met koud water behandeld., doch de neus vrij gelaten; er ontstond geene stoornis in den algemeenen toestand en de overgeplante lap behield zijn natuurlijk voorkomen, tot dat er zich den 3«i dag aan den rand des regter-neusvleugels eene blaauwachtige kleur vertoonde; hier was in zeer kleinen omvang koudvuur ontstaan, dat spoedig losliet. Overigens was het aangezette gedeelte van den neus vol-



komen goed gesteld en overal door adhaesie genezen, met inbegrip van liet middelschot, dat echter wat te zeer naar onderen uitstak. De voorhoofdswond granuleerde en etterde goed; op eene kleine plaats ontstond ontblooting van het been, doch dit exfoliëerde spoedig, bedekte zich met vleeschheuvels en de volkomene genezing dezer wond ging haren gewonen gang. Aan den neus vertoonde zich zeer spoedig neiging tot ineenkrimping van het vroegere overblijfsel des neusvleugels, in weerwil dat de neusgaten bestendig op de bij de kunstbewerking opgegevene wijze gevuld gehouden werden, vooral aan de regter zijde, waar bovendien de kleine, door koudvuur ontstane opening aan den neusvleugel voorhanden was. Ook de rand van dezen vleugel had zich ten gevolge der aldaar plaats gehad hebbende verettering eenigzins verkort, terwijl de andere, waaraan geene verettering had plaats gehad, zijne oorspronkelijke lengte behouden had; daarom was het regter neusgat kleiner dan het linker en de punt van den neus eenigzins naar de regter zijde getrokken. Het vooruitstekende gedeelte van het middelschot verdween, terwijl zijne etterende oppervlakte een likteeken vormde en zich zamentrok.
De opgesomde oneffenheden verhielp ik, toen ik na ongeveer 4 weken de op den vroegeren neusrug liggende en den overgeplanten lap met de glabella verbindende brug wegsneed; daarbij maakte ik van deze laatste gebruik, maar niet doordien ik dezelve naar het defect omboog en er mede verbond, maar op de volgende wijze: Nadat ik haar van de glabella met 2 gebogene zijdelingsche insnijdingen, die later door spelden werden vereenigd, had
13



gescheiden, sneed ik ze van het genezen huidstuk in eene kromme lijn (zie figuur 4, def) af, zoodat deze buiten de plaats, alwaar het op den neusrug zou gelegd worden, gedeeltelijk uitstak; daarna maakte ik het aangezette neusstuk aan de geheele regter zijde van d tot c weder volkomen van de neusstomp los, ontdeed deze laatste aan den rug van den neus van hare opperhuid en maakte de aanhechtingen weder los, welke het oude overblijfsel van den neusvleugel onlangs aan de binnenzijde had aangegaan en waardoor zijne wederinkrimping
was te weeg gebragt.
Nu hechtte ik het overgeplante stuk aan den neusrug en ter regterzijde langs de gespikkelde lijn fdcb en door de bijvoeging, welke hetzelve aan het boveneinde had verkregen, werd de nieuwe defecte neusvleugel zoo bedekt, dat de gaten aan den rand verdwenen, deze rand, die uit de schuinsche rigting ca in de horizontale ba overging, verlengd en de punt van den neus naar het midden verschoven was. Ook aan het overblijfsel van den linker neusvleugel doorsneed ik aan de binnenzijde de nieuwe aanhechtingen , die denzelven weder binnenwaarts hadden getrokken , vulde even als bij de vroegere kunstbewerking de neusgaten weder geheel op en spande de neusvleugels weder uit. De gehechte wond genas door snelle vereeniging tot op een paar kleine plaatsen, die zich door verettering, een weinig laat, doch met een goed likteeken sloten. Het doel der laatste kunstbewerking, om de regter neuszijde aan de linker gelijk te maken, was volkomen bereikt; alle pogingen echter om door liet inleggen van plukselwiekjes en buizen het inkrimpen van het oude overblijfsel der neusvleugels te beletten , waren vruchteloos, de neusgaten



werden daarom weder aan hun achterste gedeelte naauwer en het nieuw gevormde neusgedeelte, dat eene zeer goed vooruitstekende punt geheel op de oorspronkelijk aangelegde wijze daarstelde, vormde zijdelings met eene in liet oogvallende bolheid eene afscheiding tusschen de oude neusstomp. Na de genezing van de wonden der laatste kunstbewerking moest de vrouw wegens hare huiselijke omstandigheden uit de kliniek ontslagen worden (19 Julij 1845); zij zou terugkomen, ten einde haren neus verder te laten verbeteren, doch schijnt met den verkregenen volkomen tevreden te zijn, daar zij niet is teruggekeerd.
Later zal nog een geval van rhinoplastiek worden medegedeeld, waar een dubbele voorlioofdslap overgeplant, doch het naar binnen geslagen gedeelte der huid koudvurig werd, gedeeltelijk ontstond dit ook in een ander geval, en daarmede gaat het doel der methode verloren. Deze omstandigheid, die dus betrekkelijk niet zoo zeldzaam schijnt te zijn, heeft daarin haren grond, dat de naar binnen geslagen huid het meest verwijderd is van de huidbrug, waardoor de voeding plaats heeft, zonder, even als het in denzelfden toestand zich bevindende middelschot, door aanhechting op eenen nieuwen bodem de gelegenheid te erlangen, om nieuwe voedende wortelen te vatten. Om dit koudvuur te voorkomen, zou het dus daarop aankomen , den naar binnen geslagen huidlap, zoo lang dezelve nog niet is aangegroeid, of wel den geheelen over te planten lap eene meer uitgebreide voeding te verzekeren; dat nu zou geschieden, wanneer men het naar binnen



deze bewering is met betrekking tot de door mij gevolgde methode, daarvan heeft men zich gemakkelijk en vaak bij de vorming van het neusmiddelschot uit de geheele dikte der lip kunnen overtuigen. Yaak is in die gevallen , waar eene rhinoplastiek noodzakelijk wordt, de lip misvormd ; in dat geval heeft die methode nog het voordeel, om deze misvorming tevens te kunnen verhelpen. Eindelijk is het van belang, dat bij deze overplantingen geene draaijing van het vervangend stuk om zijne as , zoo als bij die uit het voorhoofd, maar of eene bloote zijdelingsche verschuiving of een enkel omslaan plaats heeft, zoodat de voeding van het stuk dus niet beperkt wordt. Men kan de overplanting op eene tweeledige wijze verrigten, namelijk zoo, dat de epidermiszijde der lip naar buiten gekeerd blijft, of zoo, dat de slijmvliesvlakte der lip tot de uitwendige van den nieuwen neus gemaakt wordt. De keuze tusschen beide manieren hangt van het geslacht des te opereren persoons af, althans in zoo verre, dat men bij mannelijke personen de uitwendige huid niet buitenwaarts mag gekeerd laten, indien men de nieuwe neus niet met eenen baard wil laten begroeijen.
Dat het slijmvlies, wanneer het naar buiten gekeerd en bestendig aan uitwendige invloeden blootgesteld is, zich in uitwendige huid omvormen of veeleer aan de laatste zeer gelijk worden kan, is een bekend feit en daarop berust de voor het eerst door Liston uitgevoerde vorming van het neustusschenschot door eenvoudige bovenwaartsche omkeering van een uit de geheele dikte der lip uitgesneden stuk, welke te regt de handelwijze van Dieffenbach heeft verdrongen, waarbij het stuk der lip om zijne as wordt gedraaid. Bij deze laatste methode moet men bo-



vendien de vraag opwerpen, wat volgens de waarneming geworden is van eenen welligt plaats geliad hebbenden haargroei op het overgeplante stuk der lip ? Ook wanneer men de overplanting op die wijze doet, dat de epidermiszijde naar binnen komt, moet men dezelfde vraag doen , want hare beantwoording is wel is waar, wat de schoonheid aangaat,
o "
van weinig aanbelang, — daar de haargroei binnen den neus gemakkelijk in zooverre te beperken is, dat dezelve niet als eene misvorming kan beschouwd worden, — maar wel staat deze vraag met eene andere in verband, namelijk in hoeverre eene omvorming der naar binnen verplaatste uitwendige huid in slijmvlies plaats heeft, hetgeen mij nog niet voldoende door naauwkeurige waarneming schijntbeslist te zijn. Deze omvorming der bekleedselen is een onderwerp, dat voor den practischen heelkundige en zulks niet slechts opzigtens de plastische kunstbewerkingen van aanbelang is, en niet alleen de omvorming van slijm- of zelfs weivlies in uitwendige huid en omgekeerd komt in aanmerking, maar ook de omvorming van van een slijm- in een weivlies. Dit laatste ia mij in eenen ziektetoestand , van den opperkaaksboezem gebleken , waaruit ik in een paar gevallen een dun, duidelijk cholesterine bevattend vocht ontlastte, dus een secretum, dat slechts bij weivliezen voorkomt. Ik neem daarom aan, dat er een eigenlijk, van de blennorhoe en slijmophooping verschillende hydrops antri Highmori bestaat, die op de omvorming van slijm- in weivlies berust, en deze toestand vindt zijns gelijken in den hydrops uteri, hydrops tubarum en andere uitvoerbuizen, bij welke volgens het gevoelen van Rokitansky eveneens eene omvorming van het slijm- in het weivlies plaats heeft. Of deze omvorming,



zoo als de genoemde ontleedkundige aanneemt, van de allengsche, door de opliooping van liet uit te scheiden vocht te weeg gebragte uitzetting van het slijmvlies afhangt, dan wel of zij bij den opperkaaksboezem van de geheele afsluiting van buitenlucht afhankelijk is, dat is mij daarom nog twijfelachtig, dewijl men menigmalen aanmerkelijke ophoopingen van werkelijk en enkel slijm in liet antrum vindt, die niet zonder sterke uitzetting van het vlies plaats hebben en ook eene sluiting van de uitvoerbuizen der holte onderstellen. Eveneens dringt zich tegen het gewone gevoelen, dat de omvorming van het slijmvlies in uitwendige huid daarvan afhankelijk is, dat dit vlies aan de aanhoudende inwerking der buitenlucht is blootgesteld, de beschouwing op, dat het ademhalingsslijmvlies in zijne geheele uitgestrektheid aanhoudend met de lucht in aanraking is, zonder zijn karakter van slijmvlies te verliezen, dat het naar buiten gekeerde gedeelte der lippen zich in betrekking tot de lucht niet slechts in eene volkomen gelijke verhouding als de uitwendige huid en als de buitenvlakte van een uit de bovenlip gevormd septum narium bevindt, maar ook even als dit nog aan andere inwerkingen bloot staat, terwijl het voorste gedeelte der neusholte niet met slijmvlies, maar met uitwendige huid bekleed is. Er bestaan dus zekerlijk nog andere voorwaarden en welligt zijn die voor ieder slijmvlies verschillend. In de allereerste plaats moet echter de bovengestelde vraag beantwoord worden, in hoe verre deze omvorming werkelijk plaats heeft. \'oor de rhinoplastiek komt dezelve niet slechts bij het bezigen der lip in aanmerking , maar ook bij de overplanting van dubbele huid. Dei/pech heeft van de onder omstandigheden te verwach-



ten omvorming der uitwendige huid in eene afscheidende vlakte, die zeer veel gelijkheid heeft met slijmvlies, het eerst gebruik gemaakt in de plastische heelkunde, doch zijne daarop gegronde methode der lipvorming voerde helaas ! tot geen resultaat, dewijl er in het geval, waarin hij het uitvoerde, koudvuur ontstond. Na hem heeft Werneck bij de vorming eener mondspleet, uitwendige huid in de plaats van liet slijmvlies (in den mondhoek) verplant; daarna is door Dieffenbach bij de vorming eener voorhuid uitwendige huid ter plaatse van het slijmvlies gebragt en de omvorming derzelve op deze plaats in een fijn, rood gekleurd en afscheidend vlies waargenomen. Ik moet bekennen, dat ik bij mijne kunstbewerkingen de overtuiging van de omvorming der uitwendige huid en slijmvlies binnen den nieuw gevormden neus nog niet heb kunnen bekomen, en ik heb in dit opzigt ook aan het reeds bovenaangehaalde feit te herinneren, dat een in de scheede verplant deel der huid uit de groote schaamlippen nog na maanden zijnen haargroei en dus ook waarschijnlijk nog niet zijne hoedanigheid van uitwendige huid verloren had.
Ik heb op drieledige wijze van de bovenlip bij rhinoplastiek gebruikgemaakt, namelijk ter vervanging van het verloren gegaan middelschot, ter vorming van eenen neusvleugel en ter aanvulling van het geheele kraakbeenige gedeelte van den neus. Bovendien heb ik voorgesteld , om uit de lf|) en de wanden der mondholte in liet algemeen eenen geheelen neus te vormen, in welk opzigt ik echter, dewijl ik nog geene gelegenheid heb gehad, om ze te verrigten,



naar mijn vroeger opstel in Opfenheims 's Zeitsc/irijt f. d. cjes. Med. 1812, Bd. 19. Heft. 2. p. 157 verwijs.
De vorming van het middelschot geschiedde op de manier van Liston door eenvoudig omslaan van het uitgesneden lipstuk, doch met die wijziging, dat ik , om het philtrum te behouden, naast hetzelve in schuinsche rigting de uitsnijding deed, zoo als dit uit het volgende geval nader blijkt.
Een 17jarige knaap (Christian K. . . . n uit Alterode) had in zijne kindschheid aan klieropzwellingen aan den hals en porrigineus uitslag op het hoofd geleden, was daarna echter volkomen gezond geweest, tot dat hij voor 3 jaren verzweringen in de keel en den neus kreeg, waardoor het zachte verhemelte benevens de uvula en de regter amandel, alsmede onder ontlasting van beenstukjes het septum narium geheel en een gedeelte der neusbeenderen verwoest
o a
was en ten gevolge waarvan de neusrug zijne bolheid verloren had. Ook waren er in het laatste voorjaar knobbels aan den anus ontstaan, doch van zelf weder verdwenen. Bij zijne opneming was aan de linker zijde van het verhemelte en in de neusholte, zoo ver men zien kon , eene verzwering van duidelijk syphilitischen aard voorhanden. Sporen van primaire syphilis waren aan de nog in het geheel niet ontwikkelde geslachtsdeelen nifet te vinden, en daarvan bleek ook bij het ziekenonderzoek niets , daarentegen vernam men, dat twee zusters van den knaap eveneens aan ozaena nasalis leden, terwijl de patiënt geene ophelderingen kon geven aangaande ziektetoestanden der ouders, die beiden gestorven waren. Er werd vorens mijne methode rood kwikzilveroxyde aangewend en daardoor volkomene genezing der verzweringen verkregen.



Voor de verbetering van zijnen misvormden neus stond de knaap slechts de vorming van een septum toe en deze ondernam ik den 4den Augustus 1843 op die wijze, dat ik uit de geheele dikte der bovenlip eene 6 lijnen breede streep sneed; ten einde echter het sterk uitgedrukte philtruin der lip te behouden, maakte ik de regter insnijding van de plaats, waar de regter rand van het septum zich moest bevinden, terstond schuin over het philtrum henen naar deszelfs linker zijde en langs hetzelve schuin naar en door den rand der lip , de tweede insnijding echter 6 lijnen verder naar de linker zijde evenwijdig met de eerste. De sneden werden met de schaar gedaan , terwijl het onderste gedeelte der lip zoo ver naar de regter zijde was getrokken, dat de insnijdingslijnen eene perpendiculaire rigting verkregen. \ ooraf was de binnenvlakte van de punt van den neus in de noodige uitgestrektheid van de opperhuid ontdaan. Nu sneed ik van het uit de lip genomen stuk den rooden rand weg en plaatste dien zóó in den neus, dat zijn ontbloot uiteinde de wondvlakte binnen den neus aanraakte en zijne slijmvlieszijde naar omlaag gerigt was en er dus geene omdraaijing van hetzelve plaats had. Door 2 omgewondene hechtingen werd het nieuwe middelschot met de punt van den neus in verbinding gehouden en ook de spleet in de lip werd door zulke hechtingen gesloten; zij vormde eene schuinsche fijne wondlijn ter linker zijde van het ongeschonden philtrum. De genezing der vereenigde wonden had onder de gewone behandeling overal langs den weg der adhaesie plaats; aan de lip bleef een naauwelijks merkbaar fijn likteekeu en de geringe
v O O
ongelijkheid der beide liphelften, die in het begin aanwezig was, over, doch dit verdween zeer spoedig geheel en



al, zoo als dit ook niet anders te verwachten was blijkens de ervaringen, die men na de kunstbewerking van enkele hazenlip en na de wigvormige exstirpatie van zijdelings gelegen lipkanker maakt. Het nieuwe septum, welks beide zijdelingsche oppervlakten onder eenvoudige bedekking met pluksel etterden, bleek dadelijk na de hechting veel te lang te zijn, zoo dat het een' boog naar omlaag vormde; ik liet het voorloopig zoo, daar het vooruit te zien was, dat het zich ten gevolge der likteekenvorming, die aan de zijvlakten moest plaats hebben, zou zamentrekken ; deze zamentrekking had ook plaats, doch niet in genoegzamen graad. De slijmhuidvlakte nam dra eene vastere hoedanigheid en wittere kleur aan; ten einde hare omvorming in uitwendige huid te bespoedigen, werd zij meermalen ligt met helschen steen aangestipt, zoo dat haar epithelium los liet, maar geen dieper verlies van zelfstandigheid en verettering ontstond. Eenigen tijd na geeindigde likteekenvorming der zij vlakten van het middelschot , vormde dit nog steeds een' naar onderen uitstekenden boog, het was over het algemeen aan zijn middelste gedeelte dikker en hoosrer dan aan het uiteinde en ik sneed er
O
daarom een wigvormig stuk uit, dat met de grondvlakte aan de onderzijde van liet septum lag, doch met den top de bovenste oppervlakte van hetzelve niet bereikte, en dus niet uit de gelieele hoogte van het middelschot genomen was. Door een paar geknoopte hechtingen werden de daardoor te weeg gebragte wondvlakten vereenigd en zoo den onderrand verkort en aan denzelven eene regte rigting gegeven en eene sterkere welving aan den onderrand bewerkt. De wond genas tot op een klein oppervlakkig gedeelte door snelle vereeniging en het gevolg dezer kleine



kunstbewerking beantwoordde volkomen aan haar doel.
De vervanging van een verloren geganen neusvleugel uit de bovenlip, ondernam ik op eene eigenaardige manier in het volgende geval (*).
Marie W e, 17 jaren oud, uit Alterode, was in
Januarij 1843 in de heelkundige kliniek wegens lupus opgenomen, die bij het vroeger steeds gezonde meisje voor twee jaren aan den linker neusvleugel was ontstaan, en zich later over den anderen vleugel en de punt van den neus had uitgebreid. Bij hare opneming was reeds het kraakbeenig gedeelte van den neus verwoest, en niet slechts overal aan den rand, maar op het aan den neus grenzende gedeelte der bovenlip verzwering voorhanden. Deze werd hoofdzakelijk door het inwendig gebruik van anthrakokali en door cauterisatie met eene zalf van calomel en arsenicum (*#) tot genezing gebragt, maar deze volgde slechts langzaam; ook herhaald klierachtig ooglijden vertraagden de zaak, en eerst den lOden November 1843 kon ik tot de rhinoplastiek overgaan. Zoo als gezegd is , was het voorste kraakbeenige gedeelte van den neus geheel weg, bovendien was ook door een likteeken de huid , aan het middelste gedeelte der bovenlip, verkort, de roode rand der laatste dus naar boven en buiten
(*) Dit geval benevens de daarbij aangewende methode der rhinoplastiek is beschreven in Droop, Diss. inaug. de usu labii super, in rhivoplast. Hal. 1844. c. tab.
(**) Zie mijne aanmerking in de uitgave der door mij uitgegevene vertaling van Bateman's prakt. Darstellung der Hautkrankheit'en. Leipzig 1841. p. 385.



getrokken. Ik maakte, ter vervanging, van de voorhoofdsliuid op die wijze gebruik, dat ik (zoo als ik dit in mijn Handbitch der Akiurgie , Bd. II, pag. 334 , 2e uitg. beschreven heb) een' geheel ovalen lap uitsneed, ten einde den nieuwen neus aan de binnenzijde terstond van een epidermis-overtreksel te voorzien. De lap moest schuin naar de regter zijde gerigt uit het voorhoofd genomen worden, daar zijn bovenste gedeelte, bij loodregte rigting, uit behaarde huid zou hebben bestaan ; en toch moest, zelfs bij die rigting, de bovenrand nog op een behaard stuk vallen, om de wenkbraauwen te vermijden. Daar de lip in haren vorm eveneens moest verbeterd worden, zoo had ik het voornemen, om uit haar verkort midden later het neusmiddelschot te nemen en stelde daarom thans de vorming van dit laatste uit. Ik sloeg dus van den ovalen voorhoofdslap het bovenste gedeelte, zonder het in te snijden , geheel naar binnen, zoodat het nieuwgevormde neusa-edeelte overal uit eene dubbele huid bestond. Nadat de lap in zijne verdubbeling door eenige hechtingen bevestigd was, werd dezelve aan de van opperhuid beroofde neusstomp gehecht en vormde een groot, fraai gewelfd en sterk vooruitstekend voorste gedeelte, welks holten met 2 pennesehachten en pluksel los werden opgevuld. De lijderes had gedurende de kunstbewerking herhaalde aanvallen van onmagt en bevingen gehad, bovendien ontstond er lichtschuwheid en tranenvloed, die echter spoedig ophielden. De eerste 2 dagen ging alles zeer goed; den derden dag des avonds was de hoek van den linker neusvleugel, die nog uit behaarde huid gevormd was, eenigzins blaauwachtig; den volgenden dag was dit meer in het oog vallend en de wankleurigheid strekte zich verder over den



linker neusvleugel, over het geheele naar binnen geslagen gedeelte van den huidlap en tot op den onderrand des regter vleugels uit; het bedoelde stuk werd door koudvuur verwoest en afgestooten. Na. 4 weken werd de huidbrug, waardoor de voeding plaats had, weggenomen ; zij was te kort en te dik, om haar ter vervanging van den vernietigden linker neusvleugel te gebruiken, zoodat zij niet tot aan de plaats van het defect kon omgebogen worden. Omstreeks dien tijd was het aangezette neusstuk, dat overal per prim. intent. was genezen en zich door een fijn likteeken met de neusstomp verbonden had, ook op de door afstooting van het koudvuur ontstane etterende plaatsen, alsmede aan de binnenvlakte met een likteeken bedekt. Het had van zijn' oorspronkelijken omvang verloren en zich bepaaldelijk aan de punt zamengetrokken; de nog geen middelschot bezittende opening was zeer verkleind, het geringe defect, dat aan den regter neusvleugel was ontstaan, was door likteekenvorming geheel onmerkbaar geworden, en nadat ook de door de doorsnijding der brug ontstane wond door snelle vereeniging genezen was , kwam het er op aan, om den linker neusvleugel te vormen. Dit geschiedde ongeveer 4 weken na de tweede kunstbewerking (19 Januarij 1844). 'Daartoe maakte ik van de bovenlip gebruik des te liever, daar deze zoo als gezegd is, verkort en ectropisch was en thans tevens kon verbeterd worden. Eerst werd de rand van het defect aan den neus en het aangrenzende gedeelte der wang in den noodigen omvang door wegneming der opperhuid ontbloot; daarna spleet ik links van het philtrum de lip door eene loodregte insnijding tot aan hare bovenste grens, maakte van hieruit horizontaal naar bui-



ten tot aan de ontblootte plaats der wang eene tweede insnijding, die schier 1 duim lang was en met de eerste bijna eenen regthoek vormde, maakte dit gedeelte der lip geheel van de opperkaak los en schoof het nu, zonder het om zijne as te draaijen, 'naar boven op de plaats van het defect, alwaar het door eene omgewondene en 4 geknoopte hechtingen met de van opperhuid beroofde randen van den neus en wang naauwkeurig vereenigd werd. Opdat het verplaatste stuk door zijnen zamenhang met het uitwendige gedeelte der lip en wang geene scheuring zoude onderwaan , legde ik op de wang in het midden tusschen oor en kin, niet ver van den mondhoek, eene kleine spalk van stijf leder, die met 2 openingen doorboord was, stak door de spalken en wang 2 lange, met dikke koppen voorziene spelden, die dus tusschen bovenlip en bovenkaak door den mond gingen en rolde hare punten op; daardoor werden de spalken en door haar de mondhoeken zoo nabij elkander gebragt, dat het verplaatste lipstuk niet de minste spanning ondervond. Na de kunstbewerking werden koude omslagen aangewend. Den tweeden dag ontstond eene sterke roosachtige zwelling van de geopereerde aangezigtszijde, die 2 dagen aanhield , maar de genezing van het overgeplante lipstuk door snelle vereeniging niet in den weg stond. Na 3 dagen werden de bloedige hechtingen weggenomen en door strepen Engelsche pleister vervangen; na 8 dagen nam ik de spelden met de spalken van de wang en legde 2 nieuwe een weinig lager, die eveneens na 8 dagen geheel werden verwijderd. De hechting van het lipstuk in de defecte plaats was volkomen gelukt en 4 weken na de laatste kunstbewerking (14 Februarij) kon ik tot de scheiding van het



vervangende stuk der lip overgaan. Dit geschiedde zoo, dat ik van daar, waar zich de onder-buitenhoek van den neusvleugel moest bevinden, eene snede in de rigting van den onderrand des vleugels door de lip maakte ;°deze snede eindigde van voren juist aan den bovenrand van het roode gedeelte der lip, ging dus eigenlijk schuin door dezelve. De rand der lipspleet ter regter zijde was op eene plaats met den voorrand des nieuwen neusvleugels, waar deze buiten den wondrand van den neus naar binnen een weinig uitstak, vergroeid; overigens was dezelve in veretterinovergegaan. In zijne geheele lengte werd hij van opperhuid ontbloot en wel door eene boven eenigzins gebogene snede, opdat deze even lang zou worden als de wondrand van het andere gedeelte der lip. De lip werd daarbij te gelijk een weinig van de kaak losgemaakt en thans de vereenigingvan de beide wondranden der lip even als bij de kunstbewerking der hazelip door 3 omgewondene hechtingen bewerkt. Dadelijk bleek op eene zeer in het ock, vallende wijze het nut dezer kunstbewerking voor de lip" want deze had hare verkorting en omkeering verloren; dé wond genas met een fijn, later naauwelijks zigtbaar'likteeken en de normale schoone vorm was dus aan de lip terug gegeven. Aan den neusvleugel had ik eene groote uitgebreidheid gegeven, daar ik op eenige zamentrekking na de likteekenvorming van zijnen onderrand moest bedacht zijn; deze werd onder aanwending van helschen steen te weeg gebragt en had ook eenen behoorlijken vorm en grootte van het ingezette stuk ten gevolge. De wond aan het voorhoofd was langzaam genezen en had vooral aan het onderste gedeelte een dik likteeken nagelaten, dat
14



ik later in den vorm van een smal myrtenblad wegsneed, zoodat de wond gehecht en door snelle vereeniging genezen konde worden, hetgeen ook gelukte. Ten einde het overige likteeken vlakker te maken en zijne nog steeds'roode kleur te verbeteren, werd het dagelijks met een mengsel van gelijke deelen acetum saturni en laud. liq. Sydenh. bestreken , hetgeen ik in vele gevallen met vrucht heb aangewend en ook hier aan het doel beantwoordde. Het nieuwgevormde neusgedeelte beantwoordde in vorm en grootte zeer goed aan die van het aangezigt; het likteeken, dat hetzelve met het bovenste gedeelte van den neus vereenigde, was weinig zigtbaar, doch het tusschenschot en behoorlijke neusgaten ontbraken nog, want in plaats daarvan bestond slechts eene naauwe, te naauwernood 3 lijnen wijde opening. 11c werd langen tijd verhinderd, om ook in dit opzigt den neus meer volkomen te maken, en zulks door het sukkelen van het meisje, waarbij ik aan haren afkeer voor eene herhaling der kunstbewerking des te meer moest toegeven. Later ontwikkelde zich bij haar longtering, die snellen voortgang maakte en waaraan zij in Mei van het volgende jaar bezweek.
De vorming van het geheele voorste kraakbeenige gedeelte van den neus uit de bovenlip heb ik tot nu toe slechts eenmaal gelegenheid gehad uit te voeren, en ik neem daarom de vrijheid, om de mededeeling hier te herhalen, die ik daarvan voor 5 jaren heb gedaan, ten einde hier een volkomen overzigt *tc geven van het gebruik maken der bovenlip bij de rhinoplastiek.
Een jongman van 19 jaren had door scrophuleusen lupus
i



liet voorste kraakbeenige gedeelte van zijnen neus verloren en het defect had langs den neusrug de hoogte van schier 1 duim. Iu Julij 1840 was de reeds vroeger meermalen herstelde lupus weder genezen en ik kon den 17dcn d;er maand eindelijk de rhinoplastiek ondernemen, waartoe mij de buitengewoon leelijke mensch dagelijks aanzocht. De huid, die het zeer lage voorhoofd tusschen het stekelige zwarte haar en de kleine leelijke oogen bedekte, was ter aanvulling van het voorste gedeelte van den neus evenmin toereikend, als de ten gevolge der klierziekte zeer dikke bovenlip zich tot dat doel aanbeval. Ik koos de laatste, die althans het voordeel aanbood, van groot genoeg te zijn; steunende op het gevolg van vroegere anaplastische kunstbewerkingen kon ik hopen, dat de aan de lip zich te kennen gevende klierziekige kwaadsappigheid zonder nadeeligen invloed zou blijven. De buitenvlakte der lip vertoonde, behalve likteelcenen van den lupus, eenige zwarte baardharen ; zij moest aan het te verplanten stuk in allen gevalle naar binnen en de slijmvliesvlakte naar buiten gekeerd worden, en ik kon deze omkeering zonder aarzelen verrigten, daar er daadzaken bestaan van omvorming van slijmvlies en huid in elkander.
De kunstbewerking bestond in de hoofdzaak daarin, dat ik de lip in 5 deelen verdeelde, waarvan de middelste bestemd was om het septum, de beide volgende om de neusvleugels en de beide uiterste om de lip te vormen. Eerst ontblootte ik de neusstomp door wegsnijding van den huidrand, bleef daarmede echter aan iedere zijde ongeveer drie lijnen van de lip verwijderd, ten einde de vaatverbinding der huid van het over te planten deel niet te zeer te belemmeren. Daarop stak ik een regt mes door



de lip, aan hare bovenste grens, ter plaatse waar zij in aanraking komt met den buitenrand des regter neusvleugels voerde het schuin naar buiten en onder en spleet Ö "
de lip zoo, dat er aan den mondhoek slechts een gedeelte ter breedte van 4 lijnen overbleef. Op dezelfde wijze deed ik eene tweede insnijding, welke zich digter bij de middellijn bevond, boven ongeveer 4 lijnen, onder 1 duim van de eerste verwijderd was en bijna regt, slechts weinig schuin naar binnen liep. Hierdoor vormde ik dus een> driehoekigen lap uit de regter helft der lip; ditzelfde deed ik daarna aan de linker zijde en er bleef in het midden een met het philtrum voorzien gedeelte staan , dat boven breeder was, dan onder. De bloeding na deze insnijdingen werd overal door torsie en koud water gestild. Terwijl ik nu den regter driehoekigen lap ter plaatse van den neusvleugel naar boven sloeg, waarbij , zoo als ik gezegd heb , de slijmvliesvlakte naar buiten kwam , bleek de noodzakelijkheid, om het slijmvlies, ter plaatse waar het van de lip in het tandvleesch overgaat, benevens het ondergelegen celweefsel te doorsnijden , ten einde den wondrand van den lap met den overeenkomstigen wondrand van den neus overal in naauwKeurige aanraking te brengen. Door drie geknoopte hechtingen werden deze beide randen vereenigd en hetzelfde geschiedde aan de linkerzijde, waar eveneens het slijmvlies op de aangeduide plaats moest worden doorgesneden. Alvorens echter de aanhechting der beide lappen plaats had, werden de beide overblijfselen der lip door drie omgewondene hechtingen met elkander vereenigd, hetgeen zonder moeite geschiedde.
Ten einde nu de beide omhoog geslagen lappen op het midden met elkander te vereenigen, maakte ik ze aan den



resp. rand bloot en wel zoo, dat ik uit dezen door middel van twee, van boven naar onder loopende insnijdingen, eeri prismatisch stuk wegsneed, waardoor tevens een weinig van zijne al te groote dikte werd weggenomen. Drie insectennaalden vereenigden de beide ontblootte randen; bovendien bragt ik eene kromme naald met draad door den bovenhoek van ieder der beide lappen en tweemaal door deneusstomp, aan de tegenovergestelde punten, en vereenigde door eenen knoop ieder dezer hoeken onderling en met de neusstomp. Thans maakte ik aan iederen lap, langs zijnen ondersten wondrand, eerst eene snede van uit het slijmvlies, schuin naar binnen en boven, daarna eene dergelijke van uit de huid en sneed daardoor ook hier een prismatisch stuk uit. lerwijl ik daarop aan dezeii rand dooi1 onderscheidene geknoopte hechtingen den slijmvliesrand met dien der huid vereenigde, rondde ik niet. slechts den rand des nieuwen neusvleugels af, maar sloot ik ook de hier aanwezige wond ter voorkoming van ettering. Ten laatste moest nog het middelste lipstuk of septum met de nieuwgevormde punt van den neus verbonden worden; ik ontblootte hetzelve aan zijnen rooden rand door uitsnijding van een wigvormig stuk van geringe hoogte en hechtte het aan de onderhoeken der beide driehoekige lappen door geknoopten naad, die even als de vorige door 4> punten ging. Alvorens deze hechting plaats had, was in ieder neusgat eene omwikkelde penneschacht gelegd en bovendien werden de randen van het septum met een weinig pluksel bedekt; overigens werd geen verband aangelegd.
Reeds gedurende de kunstbewerking hadden de beide driehoekige lappen , voornamelijk de regter , aan de slijmvliesvlakte eene blaauwroode kleur bekomen, terwijl dö



andere zijde een gezond uitzigt behield. Tegen deze van stilstand des bloeds afhankelijke verandering werd op iederen lap een bloedzuiger gezet en daardoor de kleur over het geheel ook eenigermate verbeterd; slechts aan hunnen voorsten hoek werden de lappen nog donkerder. De geheele neus werd met koude omslagen bedekt; bovendien moest nog op den dag der kunstbewerking wegens algemeene hitte en opgewekten toestand eene aderlating gedaan worden. Toen ik den lijder den volgenden dag zag, vond ik den regter lap grootendeels met tonder en zwam bedekt wegens eene bloeding, die uit denzei ven des nachts en waarschijnlijk niet uit den bloedzuigerbeet, maar uit eene plaats van den bovensten wondrand had plaats gehad; zoo ver de lap zigtbaar was, zag dezelve er blaauwzwart uit. De linker lap was rood, maar zijne oppervlakte zag er als ontveld en slijmerig uit; ter plaatse hunner vereeniging waren de randen der lappen gezwollen. De neusstomp zag er in den omtrek der wond rood uit, in de bovenlip gevoelde de lijder eene hevige spanning, die later van zelf verminderde. Tot aan den volgenden (derden) dag viel er geene verandering voor, slechts had er nu en dan op nieuw bloeding plaats en om die reden was er weder tonder en zwam opgelegd, dat zich met liet gestolde bloed en de gedeeltelijk koudvurig gewordene oppervlakte, bepaaldelijk aan den regter lap tot zulk eene niet te verwijderen korst had vereenigd, dat men niet alleen geen zeker oordeel omtrent den toestand der overgeplante deelen kon vellen, maar ook de verwijdering der hechtingen ten deele onmogelijk werd gemaakt. Dit laatste had in den namiddag van den genoemden dag, ongeveer 50 uren na de kunstbewerking, voor zoo ver zij



uitvoerbaar was, plaats; ook de naalden in de lip nam ik thans weg, daar reeds in de gaaijes, alsmede onder de om haar gewonden draden, verettering was ontstaan. De verdere hechtingen en ook de naalden, die de beide lappen op den rug van den neus vereenigd hielden, verwijderde ik in de volgende dagen, te gelijk met de korsten, waarmede zij bedekt waren.
Den 13den dag na de kunstbewerking was de toestand de volgende: De spleet in de lip is in hare geheele uitgestrektheid vast en goed vereenigd, zoodat sinds twee dagen de , na het wegnemen der naalden kringvormig aangelegde hechtpleisters konden weggelaten en de lip langer begint te worden. Op de oppervlakte der lip zijn twee, op den weg van genezing verkeerende, vlakke, etterende dwarsspleten, die van de vereenigende draden afkomstig zijn. De drie stukken, door welker zamenvoeging de neus is aangevuld, zijn met elkander en met het overblijfsel van den neus behoorlijk vergroeid. De linker aangezette lap heeft slechts aan den onder-voorhoek een gering verlies aan zijne oppervlakte door koudvuur geleden, doch is overigens in zijn geheel gebleven en thans overal met opperhuid bedekt en van een goed uitzigt. Met het neusoverblijtsel heeft dezelve zich door adhaesie verbonden tot op eene kleine plek in de nabijheid der wang, die nog ettert; zijn onderrand is volkomen geheeld en zoo afgerond, als de natuurlijke neusgatrand. De regter overgeplante lap heeft door koudvuur _ een oppervlakkig verlies ondergaan, bepaaldelijk aan zijne randen. Dit was het minst aan den bovenrand het geval, die zich overigens met den rand der neusstomp vereenigd heeft; zijne oppervlakte ettert echter nog schier in zijnen geheelen omvang, gelijk dan



liet linker heeft eene neiging om zich zamen te trekken en te sluiten, zoodat er nog steeds buisjes in dezelve moeten gedragen worden. In plaats van de vormelooze scrophuleuse bovenlip heeft de lijder thans eene dunne, vlakke lip, die echter niets minder dan gespannen en van gelijke lengte als de onderlip is, zoodat deze niet meer, zoo als in het begin na de kunstbewerking, voor de andere uitsteekt. De mond heeft eene behoorlijke grootte en kan meer dan noodig geopend worden.
Dit operatiegeval, alsmede de methode heeft eene beoordeeling ondergaan (*), waarbij in de eerste plaats tegen dezelve de bewering is herhaald, dat de lip en wang geene geschikte bouwstof tot de rhinoplastiek oplevert. Dat deze bewering echter, zoo als ik reeds boven gezegd heb, wel slechts op de huid der lip en wang, maar niet op de overplanting dezer deelen in hunne geheele dikte kan betrekking hebben, en dus niet tegen mijne methode kan aangevoerd worden blijkt ook uit het verband waarin men deze kunstbewerking beoordeeld heeft, met het voorstel van Labat , om de neusvleugels uit de huid der wang te vormen. Aldaar wordt gezegd, dat deze huid wegens hare zacht- en teerheid na de verplanting de stevigheid eens neusvleugels slechts gebrekkig vergoedt; dit is zeer juist en daarom neem ik niet alleen huid. Ten tweede wordt aangevoerd , dat het gevolg niet bevredigend geweest is, en dat is allezins de epicrisis, die ik zelve op het geval
(*) Die plastische Chirurgie ron Fritze und Reich. Ecrlin, 1845. s. 158. 170.



gemaakt heb, — doch voorwaar niet in den zin van die beoordeeling. Het gevolg was even volkomen, als bij vele rhinoplastische kunstbewerkingen, die als goed gelukte gevallen zijn vermeld en zelfs afgebeeld; maar ik was niet geheel bevredigd, daar ik in de rhinoplastiek geene operatie zie, die hare volkomenheid bereikt heeft, maar dewijl ik bij haar de schreden tot hare meerdere volmaking nog voor onontbeerlijk houde, en daarom niet alleen voor mij zei ven, maar ook opentlijk de zelf waargenomene gevallen met een scherp oog beschouw, ten einde dezelve niet persoonlijk, maar in het belang der zaak te leeren en daardoor een' stap voorwaarts te doen.
In der daad komt het bij die methode op geheel andere dingen aan en bovenal op den toestand van het slijmvlies der lip. Dat in het beschreven geval het gevolg minder volkomen was, hing van een oppervlakkig gangraen af van het overgeplante stuk, en dit werd wederom hoofdzakelijk daardoor te weeg gebragt, dat het slijmvlies der lip moest doorgesneden worden, ter plaatse waar het op den tandkasrand overgaat. Bij eene natuurlijk gevormde bovenlip slaat het slijmvlies zich juist op die plaats naar de bovenkaak om, waar de onderste grens van den neus is, terwijl het ter zijde nog een weinig hooger naast den neusvleugel omhoog gaat, hetgeen uiterlijk door eene naast den neusvleugel schuin naar omlaag gaande plooi wordt aangeduid; zoo echter verhoudt het zich niet steeds in die gevallen, waarin het onderste gedeelte van den neus verwoest is en waar de lip, door de scrophuleuse zwelling of door verzweringen , mede in de aandoening deelt. De slijmvliesplooi bevindt zich alsdan lager en wanneer men een stuk der lip uitsnijdt, ten einde het tot een neusvleugel te bezigen,



zoo kan men liet, door hetzelve naar boven om te slaan, niet zoo hoog brengen, dat het aan den ontblootten neusrand kan gehecht worden, zonder het slijmvlies te doorsnijden. Dit echter schijnt mij zoo gevaarlijk toe, na hetgeen boven is aangemerkt, dat ik den vermelden tegennatuurlijken toestand der slijmvliesplooi juist als eene tegenaanwijzing der methode beschouw. Ik had een meisje van lupus genezen, die het geheele kraakbeenige gedeelte van den neus verwoest en tevens zulk eene vernaauwing der mond te weeg gebragt had, dat deze nog slechts eene ganzeschacht doorliet; eerst vormde ik eene genoegzaam groote mondspleet en wilde daarna dadelijk de bovenlip tot aanvulling van den neus bezigen, doch trof de slijmvliesplooi zoo laag aan, dat ik van mijn voornemen afzag. De nieuwe mondspleet werd met slijmvlies overdekt en deze kunstbewerking had een volkomen goed gevolg.
Een tweede punt, dat men in aanmerking moet nemen en ook vroeger door mij is behandeld, is dit, dat ik in liet vermelde geval de zijdelijke deelen van den neus en het tusschenschot te gelijk vormde, dat men daarbij den vorm van het laatste niet genoeg in zijne magt heeft, en daarvoor ook meer, dan noodig is, van de bovenlip bezigt. Ik heb daarom het plan voor de kunstbewerking in dier voege gewijzigd, dat ik eerst slechts de zijdelijke deelen van den neus en wel deze zoo digt mogelijk bij de mondhoeken uit de lip wil snijden, de openingen aan iedere zijde door omgewondene hechtingen zal sluiten en later, nadat deze wonden genezen zijn en de lip zich weder verbreed en de mondspleet zich gevormd heeft, uit het middelste gedeelte der lip het septum zal trachten daar te stellen. — Ten derde moet men — in aanmerking nemende, dat het doel



der geheele methode daarin bestaat, dat men overal ettering tracht te vermijden — bij de kunstbewerking er zicli bijzonder op toeleggen, dat de insnijdingen, welke de middellijn allernaast de lappen der lip begrenzen (en dus na aanhechting dezer laatste den ondersten neusrand vormen) , zoo gerigt worden, dat deze door overhechting van het slijmvlies aan de uitwendige huid gesloten en dus ettering kan voorgekomen worden.
LIPVOKMING.
. T°en ^ voor het eerst het werk van Serre over de herstellingen van het aangezigt doorlas, was ik van het aantal der lipvormingen, die deze heelkundige heeft ondernomen, niet weinig verrast, daar ik moest bekennen, dat ik bij een groot aantal exstirpatiën van iipkankers, waaronder zich verscheidene van aanbelang bevonden , betrekkelijk slechts uiterst zeldzaam gelegenheid had gehad tot het doen dezer kunstbewerking en dat het anderen Duitschen heelkundigen wel niet anders kon gegaan zijn dan mij, daar zelfs Dieffenbach de door hem uitgedachte methode der cheilop/astiek na jaren nog niet in de gelegenheid was uit te voeren, zoo als dit uit de mededeelingen van Zeis blijkt. Beschouwt men intusschen de door Serre medegedeelde gevallen en bepaaldelijk de daartoe behoorende, met zonder zekeren ophef zich vertoonende afbeeldingen van meer nabij , zoo moet men erkennen, dat bij de meesten een Duitsch heelkundige bezwaarlijk eene plastische kunstbewerking zou hebben verrigt en dat ook geenszins bij allen eene werkelijke cheiloplastiek heeft plaats gehad. De hier gemaakte opmerking geldt nu echter niet alleen



van Seriie , maar ook van anderen, en wij hebben daardoor eerstens verscheidene zoogenaamde handelwijzen en methoden der lipvorming verkregen, waarbij volstrekt geene eigenlijke anaplastiek plaats had; ten tweede kunnen uit gevallen, waarin slechts een matig gedeelte der lip wordt weggenomen en eene plastische kunstbewerking eigenlijk niet was aangewezen, geen juist oordeel worden opgemaakt omtrent de waarde der daarbij aangewende methode. — Indien men de ten onregte als lipvorming betitelde handelwijzen , waarbij het defect slechts door eenvoudige bijeenhaling zijner te voren des noods van zijnen bodem losgemaakte randen in eene of in onderscheidene rigtingen gesloten wordt, alsmede de Italiaansche en Indische (met draaijing van den aanvullingslap verbondene) methode niet mederekent, welke thans nog bezwaarlijk aanwending vinden, zoo hebben wij drie wezenlijk verschillende methoden der kunstbewerking, die van Ciiopart , Dieffenbach en mij. De methode van Chopart is, niettegenstaande de latere aanbevelingen en wijzigingen, welke zij van Serre en Zeis heeft erlangd , toch met zoo aanmerkelijke nadeelen verbonden, dat ik vermeen van dezelve te mogen afzien en mij bepaal tot eene vergelijking van mijne methode met die van Dieffenbach.
In hoe verre Dieffenbach zijne methode in de ondervinding bevestigd heeft gevonden , is mij niet bekend; hij had, toen Zeis zijn werk over plastische heelkunde uitgaf, zoo als vermeld is, nog geene gelegenheid gehad, zijn voorstel uit te voeren (pag. 425 en volg.); in latere geschriften van Dieffenbach en van zijne leerlingen vind ik daarvan geene melding gemaakt, nog veel minder de mededeeling van bijzondere waarnemingen , hetgeen intusschen voor de beoor-



deeling eener methode onontbeerlijk is. Ook andere heelkundigen hebben, voor zoo verre hunne mededeelingen te mijner kennis gekomen zijn, uiterst weinig bouwstoffen tot eene op ervaring gegronde beoordeeling der methode geleverd. Von Ammon en Baumgarten zeggen wel: wij kennen geene handelwijze, welke voor de vorming der onderlip een beter resultaat oplevert; doch ik vind, ter ondersteuning dezer bewering, geene bijzondere waarnemingen aangevoerd , waaraan het werk overigens zoo rijk is. In één geval heeft Bkuns de methode aan de onderlip aangewend, doch kon het roode gedeelte der laatste, dewijl het niet in de aandoening deelde, behouden worden, en dit is eene zoo gunstige omstandigheid, dat het geval ter naauwer nood ter beoordeeling der methode kan aangeyoerd worden. Seerig deed eene kunstbewerking volkomen gelijk aan die van Dieffenbacii , doch de lijder stierf voor de genezing der wond aan een carcinoma van het keelgat. JasCHE heeft eene operatiegeschiedenis medegedeeld, waarin hij de methode van Dieffenbach aanwendde, doch met eene zeer wezenlijke wijziging, waardoor de etterende gaten in de wang werden vermeden, welke bij die methode gevormd worden en een voornaam punt van bezwaar tegen dezelve zijn; zoodat wij ook dit geval voor de beoordeeling der methode niet kunnen gebruiken. In allen gevalle zou de wijziging van JtiscHE eene zeer gelukkige moeten genoemd worden, indien zij niet met eene nog grootere verwonding gepaard was gegaan, als buitendien bij de methode van Dieffenbach het geval is. Eindelijk heeft Adelmann 7 gevallen van lipvorming bekend gemaakt, waarvan echter slechts 2 hier in aanmerking komen. In één geval werd de boven vermelde methode, van Jüsche toegepast, waarbij echter



eene instorting van den kanker het resultaat verijdelde, in 3 gevallen werd de cheiloplastiek volgens Chopart en Celsus uitgevoerd en in het laatste eenen huidlap van uit den nek verplant, die door koudvuur verloren ging. In een der beide eerste gevallen was na de exstirpatie van den kanker het defect door eene vereeniging der methoden van Chopart en Celsus aangevuld, maar door gedeeltelijk koudvuur een driehoekig stuk verloren gegaan en nu werd ter aanvulling van dit verlies, de methode van Dieffenbach aangewend. De lijder werd den 32*ten dag na deze kunstbewerking en 7 dagen na de sluiting der gaten in de wang ontslagen, nadat een in het midden der nieuwe lip weder door koudvuur ontstaan gat gezuiverd en gehecht was geworden. Omtrent het gevolg en den vorm der nieuwe lip vernemen wij niets naders, dan dat „ in den land der nieuwe lip eene geringe gaping was overgebleven;" ook was de tijd na de kunstbewerking veel te kort, om over het resultaat een bepaald oordeel te kunnen vellen. In het andere geval was behalve de exstirpatie der zachte deelen de resectie van het middelste gedeelte der kaak verrigt; na de kunstbewerking had benevens andere ongunstige toevallen losrijting der wonden en herhaalde hechting derzelve plaats gehad. Er wordt niet vermeld, hoe de nieuwe lip er na de genezing uitzag, maar wel, dat bij het 3 maanden en 10 dagen na de kunstbewerking gevolgde ontslag van den lijder „ de beide driehoekige defecten der wangen een zoo naauw likteeken gevormd hadden, dat de huid der slaapstreek naar het aangezigt en de ooren naar voren getrokken waren, hetgeen den lijder het voorkomen van een dier gaf;" een groote baard bedekte de likteekens grootendeels. Slijmvlies ter bekleeding der nieuwe



lip had men in beide gevallen niet genoegzaam kunnen verkrijgen.
Mijne methode heb ik het eerst in het jaar 1836 uitgevoerd en spoedig daarna bekend gemaakt; ik deel hier in de eerste plaats een nieuw geval mede, waarin ik eene kleine wijziging der methode heb aangebragt.
Bij eenen landbouwer (Michael B...r, 45 jaren oud, uit Schwendau) had zich uit eene lang bestaan hebbende ontblootte plaats eene kankerachtige verzwering ontwikkeld, welke thans over de geheele breedte der onderlip en naar omlaag tot op ongeveer V» h. »/» duim van den rand der kin verwijderd over de uitwendige huid zich uitstrekte, doch daarentegen het mondslijmvlies in geringen omvang en bijzonder wemig aan de mondhoeken had aangetast. Zwelling van naburige klieren of andere teekens van deelneming van het organisme aan het gebrek bestonden niet. Daarom werd de exstirpatie van den kanker den 25st™ Junij 1846 ondernomen, en dewijl het gebrek zoo uitgebreid was, onmiddelijk daarop eene nieuwe lip gevormd, ten einde de exstirpatiewond weder te kunnen sluiten. De exstirpatie geschiedde met eene boogvormige snede, die in eene gelijkmatige kromming juist van den eenen mondhoek tot den anderen liep, maar niet door de geheele dikte der zachte deelen drong; veeleer werd eene tweede insnijding, die aan de uiteinden met de eerste zich vereenigde, achter de ontaarding door het mondslijmvlies gevoerd en daarna zoo diep doorgedrongen, dat zij overal de tweede ontmoette en het ziekelijk deel geheel was uitgesneden. Op deze wijze werd tot dekking der nieuwe lip een zoo groot
15



mogelijk stuk slijmvlies, gedeeltelijk ook de onder hetzelve gelegene laag celweefsel behouden, hetgeen aan de mondhoeken ruim, doch in het midden wegens den omvang der ontaarding slechts zeer smal was en met het slijmvlies der wang in geheel ongestoorden zamenhang stond; bij de opvolgende kunstbewerking moest het in het midden gespleten en onder van de kaak losgemaakt worden, welk laatste ook noodig was, om het slijmvlies naar boven op den rand der nieuwe lip te kunnen verplaatsen. "V oor de lipvorming deed ik nu van het midden der eerst gemaakte boogvormige insnijding door de geheele dikte der overgeblevene zachte deelen eene snede schuin naar onderen en regts tot aan den rand der kaak en daarna langs dezen rand tot in de nabijheid van den masseter, deed eene zelfde snede aan de linker zijde en vormde daardoor uit de zachte deelen der wang twee tongvormige lappen, die overal van de kaak waren losgemaakt. Zij werden omhoog gebragt en tegen elkander gelegd, ten einde de eigenlijke lip weder te geven , en langs de middellijn met elkander door omgewondene hechtingen zoover vereenigd, als het op de kin overgebleven stuk der zachte deelen slechts toeliet. Dit laatste, dat in onveranderden zamenhang met de kaak was gelaten, vormde voor de nieuwe lip als ware het een steun en paste met zijn spitse bovenste uiteinde juist tusschen de divergerende onderste randen der beide liphelften. De lip was, doordien de naad langs de middellijn zoo laag mogelijk was aangelegd, zeer naar boven gedrongen en bet middelste gedeelte van haren vrijen rand stak naar voren uit door de schuinsche rigting der vereenigde wondranden- In de eerste plaats werd nu het behouden slijmvlies op den rand der lip getrokken en langs denzelven



met de huid door digt bij elkander liggende geknoopte hechtingen vereenigd; ook in de middellijn werden de beide slijmvlieslappen aan elkander gehecht. Eindelijk moesten nog aan iedere zijde de tegen over elkander liggende wondranden van den in de hoogte gebragten lap der wang en de op de kin overgeblevene zachte deelen vereenigd worden; zij waren van ongelijke lengte, docli was dit gemakkelijk te verhelpen , daar een gedeelte van den ondersten wondrand zich naar den bovensten liet overschuiven, de mondhoek dus in den eersten kon geplaatst worden. Door een aantal omgewondene en geknoopte hechtingen werden deze wonden volkomen en innis seslo-
O Ö
ten en hadden dus de verplaatste lappen der wang overal steun in de staangeblevene zachte deelen der kin, zoodat aan geene terugtrekking derzelve te denken was, zelfs wanneer de genezing der wonden slechts gedeeltelijk door snelle vereeniging mogt gelukken. Er was evenmin eenig verband noodig, als eene ondersteuning van het hoofd in eene bepaalde houding; er werden slechts koude omslagen aangewend, iedere beweging der kaak en van den mond verboden en voorzigtigheid bij het eten en drinken aanbevolen.
De wonden genazen grootendeels door adhsesie, slechts op enkele plaatsen , bepaaldelijk aan de schuin gerigte wondspleten, ontstond verettering ; het slijmvlies werd op onderscheidene punten van zijne aangehechte randen en aan den iil de middellijn liggenden top van hunne beide lappen koudvurig, en op ditzelfde punt werd ook het meest vooruitstekende gedeelte der nieuwe lip, in den omvang van eene koffijboon, oppervlakkig door koudvuur aangetast. Bij eene eenvoudige behandeling lieten de koudvurige deelen zeer spoedig los, de etterende plaatsen vormden een lik-



teeken en de nieuwe lip had wel een weinig in. dikte en vooruitsteking verloren, maar in hare goede ligging niet de minste nadeelige verplaatsing ondergaan. Na 3 dagen waren de hechtingen verwijderd en door hechtpleisters vervangen , die van den nek schuin over de beide zijden der kaak tot aan de wang der tegenovergestelde zijde werden aangelegd; eene bevestiging van liet hoofd in eene bepaalde houding was natuurlijk ook thans onnoodig , slechts ware eene grootere omzigtigheid en reinheid van den lijder bij het eten te wenschen geweest, en deze omstandigheid scheen er een wezenlijk aandeel aan te hebben, dat de wonden niet allen door adhsesie waren genezen.
De nieuw gevormde lip dekt bij den lijder de tanden der onderkaak en komt met de bovenlip in aanraking; hare slijmvlieswand is slechts smal, bepaaldelijk in het midden, alwaar ook eene zeer geringe verdieping bestaat, die, even als eenige oneffenheden langs het schuinsche likteeken, bij het vrije gebruik van den mond volkomen zal verdwijnen, zoodat ik het gevolg dezer lipvorming als volkomen gelukt
mag beschouwen.
Het onderscheid der kunstbewerking, in het zoo even beschreven geval, van de oorspronkelijke methode , bestaat daarin, dat in hetzelve op de kin zachte deelen konden blijven staan, terwijl, in het vroeger medegedeelde geval, de uitsnijding van het ziekelijke gedeelte zich tot onder de kin moest uitstrekken; daar was dus het driehoekige stuk der zachte deelen, dat zich aan de nieuwgevormde lip van onderen aanlegt en, op de kin vastzittende, dezelve ten steun dient, onmiddelijk voorhanden, terwijl het in het andere geval eerst uit twee zijdelings overgeblevene driehoekige overblijfselen , door zam en voeging derzei ve langs de



middellijn j moest verkregen worden. Dit zijn verscheidenheden , die bij de uitvoering van iedere methode kunnen voorkomen, welke van de uitgebreidheid des voorhanden of te weeg gebragten defects in elk bijzonder geval afhankelijk zijn en door den operateur, bij het ontwerpen van ieder operatieplan, gemakkelijk kunnen bepaald worden. — Een ander onderscheid was dit, dat, in het vroegere geval, het slijmvlies der lip overal mede in de ontaarding deelde en ook moest weggenomen worden , terwijl het daarentegen , in het pas verhaalde geval, gedeeltelijk kon behouden en ter bekleeding der nieuwe lip gebruikt worden. Dit is een punt van gewigt: de lappen, waaruit de lip gevormd wordt , zijn wel is waar bij mijne methode, zoowel als bij die van Dieffenbach , op de rugzijde met slijmvlies bekleed , maar het komt daarop aan, of nog buitendien een gedeelte slijmvlies te behouden is, waarmede de geheele dikte van den bovensten ontblootten rand der nieuwe lip bekleed en met de huid gehecht kan worden. Want als men slechts de beide vrije randen der aan het overgeplante stuk toebehoorende slijm- en uitwendige huid aan elkander hecht, zoo verkrijgt de nieuwe lip slechts een' smallen zoom, en niet dien breeden, rooden rand, welken de onderlip in natuurlijken toestand vertoont. Bij de door Serre geopereerde lijders is het opmerkelijk, in welk eene uitgestrektheid het iipslijmvlies telken reize gezond was; zoo vindt men het bij lange niet altijd bij lipkanker. In het oog vallend is ook nog de breede, roode rand der nieuw gevormde lip, die in 2 gevallen alleen door zamenhechting van het slijmvlies der naar de middellijn heengetrokkene wangdeelen met derzelver huid zou zijn te weeg gebragt; ik kan den twijfel niet onderdrukken , welken ik in dit opzigt koester, betrekkelijk de



scrupuleuse getrouwheid der respective afbeeldsels. Ook Dieffenbach vindt het bij zijne methode noodzakelijk, om in de wang het slijmvlies op eene hoogere plaats te doorsnijden, als de huid en spieren, ten einde van hetzelve eene strook voor de bekleeding van den rand der lip te kunnen bezigen.
De volgende bedenkingen zijn tegen de methode van Dieffenbach te opperen. Eerstens is zij betrekkelijk zeer verwondend en dit hebben hare verdedigers zoo weinig kunnen loochenen, dat zij zelfs aanraden, om ze bij zwakke en oude personen niet te verrigten. Zij offert meestal deelen op, die nog gezond zijn, daar men aan het defect steeds den vorm eens driehoeks moet geven, die zich tot onder de kin uitstrekt, en met dit onnoodig verlies gaat weder eene onnoodige verwonding gepaard. Zij is slechts bij defecten en ontaardingen van matige breedte aan te wenden, want als het verlies zich nog een eind voorbij een of beide mondhoeken tot in de wangen uitstrekt, hetgeen bij kanker niet zelden het geval is, zoo zou men, ten einde de vervangende lappen van genoegzame breedte te houden, de insnijdingen tot in de masseteres moeten vervolgen, waarin men wegens het daar achter gelegen been nog slechts een kort eind kan voortgaan. De methode geeft voorts aanleiding tot wanvormige likteekens en langdurige genezing door de groote etterende openingen, die ter zijde van de nieuwe lip gemaakt en gelaten worden, en deze stellen een zoo in het oog vallend bezwaar tegen de methode daar, dat men, om het eenigermate te bedekken, ook getracht heeft iets goeds



aan dezelve op te sporen. Het is buiten kijf juist, dat zij de spanning van de in de middellijn vereenigde lappen der lip wegnemen, maar het is nog veel beter, wanneer deze spanning zonder zulke nadeelen is weggenomen, zoo als zulks bij mijne methode het geval is; zij zullen ook aan het speeksel en de afscheiding der wond een' ongestoorden uitvloed verschaffen; maar deze uitvloed heeft op veel natuurlijker wijze door de natuurlijke opening plaats, en bij deze is van de uitvloeijing daarom niets te vreezen, daar de nieuwe lip van binnen door slijmvlies, van buiten door huid eene beveiligende bedekking heeft. Wanneer men nu echter zelfs nog als een voordeel vermeldt, dat de latere likteekenvorming der openingen de nieuwe lip gespannen houdt, zoo heb ik juist vermeend het tegendeel te moeten bewerken, want eene natuurlijke onderlip is niet gespannen, maar steekt eenigzins gewelfd vooruit. Ik twijfel er volstrekt niet aan, dat deze werking der likteekenvorming plaats grijpt, maar beschouw het als een belangrijk bezwaar tegen de methode, want de zamentrekking van het likteeken in de breedte zal eene tegennatuurlijke spanning der lip, eene te sterke spanning tegen de onderkaak, en de zamentrekking van het likteeken in de lengte eene wrongvormige verdikking der nieuwe lip in dezelfde rigting en een naar omlaag trekken derzelve en waarschijnlijk ook der mondhoeken ten gevolge hebben. Dat door het zamentrekken des likteekens nog andere leelijke gebreken in den vorm kunnen worden te weeg gebragt, bewijst een geval van Adelmann op eene opmerkelijke wijze, ofschoon in hetzelve welligt ook nog eene andere oorzaak tot de verschuiving der ooren kan medegewerkt hebben. Eindelijk schijnt het gevolg der kunstbe-



werking in zoo verre zeer twijfelachtig, als de nieuwe lap aan iedere zijde slechts in zeer geringen omvang met de wang vereenigd wordt en alles daarop aankomt, dat hier adhaesiê plaats grijpt; indien in plaats daarvan verettering ontstaat, zoo zullen de overgeplante lappen naar omlaag vallen en ineenkrimpen, daar zij verder geenen steun hebben.
Al deze bedenkingen zijn nu voorzeker grootendeels op theorie gegrond en naar analogie van andere daadzaken gemaakt, en het spijt mij, dat voor eene op ervaring steunende beoordeeling der methode genoegzaam geene bouwstofl'en voorhanden zijn; dat echter desniettegenstaande de bedenkingen gegrond zijn, daarvoor zijn ons de bij andere gelegenheden gemaakte overeenkomstige waarnemingen en meer bepaald de methode der blepharoplastiek van Dieffenbach borg, die voor deze cheiloplastiek tot voorbeeld heeft gediend, dus ook het natuurlijkste punt van vergelijking daarstelt en over welker waarde en uitkomsten, zoo als de ondervinding die heeft doen kennen, wij spoedig zullen handelen.
Mijne methode der lipvorming is niet slechts door mij, maar ook door anderen uitgevoerd en de resultaten derzelve zijn getrouw geboekt. Men heeft eenige bedenkingen tegen mijne methode ten gunste van die van Dieffenbach gepoogd te opperen; men geeft voor, dat haar goede uitslag van de prima intentio afhangt en dat deze bij haar juist zeer twijfelachtig is, bepaaldelijk aan den onderrand der nieuwe lip. Ongetwijfeld is de prima intentio niet slechts zeer wenschelijk, maar in zeker opzigt tot een gelukkig gevolg noodzakelijk; doch dit is bij alle methoden der lipvorming het geval en bij die van Dieffenbach komt dit punt, zooals ik heb aangemerkt, bepaald in aan-



merkiug. Dat echter bij mijne methode liet ontstaan der prima intentio onzekerder zou zijn, dan bij eene andere, daarvoor bestaat volstrekt geen grond; ook is deze onbeduidende bedenking door de ondervinding gelogenstraft. Indien op sommige gedeelten van den onderrand der nieuwe lip verettering ontstaat, zoo kan deze laatste niet naar omlaag getrokken worden, daar tusschen haar en de naburige deelen geene gapende opening bestaat. Bovendien, zoo heeft men gezegd, zal zelfs bij volkomen gelukte genezing de lip met ter tijd toch afzakken, dewijl de huid onder de kin gespannen is; maar ook dit is weder geheel onjuist, want ten eerste blijven, wanneer de exstirpatie der ziekelijke deelen niet tot de kin behoeft te worden uitgestrekt (zoo als in het boven beschreven geval), de zachte deelen derzelve in hun natuurlijk verband; ten tweede echter , wanneer de exstirpatie zich tot aan de kin moet uitstrekken en hare zachte deelen dus ook losgemaakt moeten worden, zoo vergroeijen zij natuurlijk bij de genezing der wond toch weder en wanneer daarbij aanleiding tot vrees voor terugtrekking derzelve zou bestaan, zoo zou deze bij de methode van Dieffenbach in veel hoogeren graad voorhanden zijn, want bij deze is in allen gevalle de losmaking der zachte deelen tot onder de kin onontbeerlijk. Ik heb reeds bij de algemeene beschouwingen opmerkzaam gemaakt op het verkeerde der voorstelling, die men zich in dit opzigt maakt; men stelt zich de zaak zoo voor, alsof de kin in eene hooge das stak en nu bij ieder voor- en achteroverbuigen des hoofds uit- en inglijden moest. De terugtrekking , welke na de lipvorming ontstaat, hangt niet van dit terug trekken der gespannen zachte deelen van den hals en de kin af, maar van de zamentrekking van



een door verettering zich vormend likteeken, en daartoe kan reeds het openblijven van den vrijen rand der nieuwe lip aanleiding geven. Dieffenbach zelve heeft van de methode slechts de in mijn eerste geval gebezigde muts van Köhleb afgekeurd, die hem een waar dwangbuis voor het hoofd schijnt te zijn. In het boven beschreven geval was geen verband noodig voor een goeden uitslag; indien daartoe echter een hoofd- of halsdwangbuis onontbeerlijk ware, zoo zou dit, naar mijn gevoelen, even goed te regtvaardigen zijn, als de sterkere verwonding en het opofferen van gezonde zachte deelen, die eene andere methode voorschrijft.
Bruns heeft eene methode der lipvorming bekend gemaakt, die op hetzelfde grondbeginsel berust als de mijne, met uitzondering dat de lappen, in plaats van onder, van boven genomen worden. Ook bij haar bestaat het groote voordeel, dat de wonden dadelijk overal gesloten worden en nergens eene etterende opening overblijft, waardoor zij zich even wezenlijk als voordeelig van die van Dieffenbach onderscheidt. Het is eigenlijk volkomen dezelfde kunstbewerkingswijze, welke ik ter vervanging van de bovenlip heb beschreven; en even als bij deze de vervangende lap naast de onderlip moet ' worden weggenomen , zoo heeft Buuns denzelven naast de bovenlip uitgesneden. Vroeger had reeds Schindler mijne methode voor de bovenlip uitgevoerd met die wijziging, dat hij den vervangenden lap niet van onderen nam, alwaar de huid met likteekens was bedekt, maar de excisie in de rigting der incisura auriculae deed. Dit zijn door de omstandigheden te weeg gebragte wijzigingen derzelfde methode, die Schindler aanraadt om als eene hoofdmethode te beschouwen en kenmerkend is door de bij haar plaats hebbende halve draaijing



van den vervangenden lap. Chisholm volbragt in het jaar 1842 de vervanging der onderlip even als ik, doch gebruikte slechts huid; het gevolg moet gunstig zijn geweest. Mütter in Philadelphia voerde in 1844 eveneens aan de onderlip mijne methode uit en wel met de wijziging , welke ik in het boven vermeld geval aanwendde, zij liet echter tusschen den vervangenden lap en de onderste wondranden aan iedere zijde tusschenruimte open; die zich door granulatie moest sluiten. In hoeverre dit door de omstandigheden welligt noodzakelijk was geworden, kan ik niet beoordeelen, daar ik de beschrijving van het geval niet uit het oorspronkelijke, maar slechts uit uittreksels heb leeren kennen.
WANG VORMING.
Men heeft beweerd, dat er eigenlijk in het geheel geene wangvorming bestaat, want dat de tot zoogenoemde wangvormingen aanleiding gevende defecten insgelijks tot de lip , het ooglid, den neus behoorden en dat de resp. kunstbewerkingen , bij de onbepaalde grenzen der wangen , tevens tot de cheiloplastiek, rhinoplastiek of blepharoplastiek kunnen gerekend worden, of dat eindelijk, waar het defect in het midden der wang zelf zetelt, wel nimmer eene eigenlijke plastische kunstbewerking noodig is; dewijl, bij de groote rekbaarheid van de huid der wang, openingen van welken aard ook, door het bloote zamentrekken van hare randen kunnen gesloten worden. Deze laatste bewering, - van de eerste willen wij het geheel willekeurige niet verder aantoonen, is onjuist; veeleer bestaan er niet te betwijfelen waarnemin-



sredeelte der wond onder den lap d;mr , waar dezelve naar
u
omlaag gebogen was, eene groote hoeveelheid etter, die echter ook spoedig verminderde, zoodat na 8 dagen nog slechts eene oppervlakkige suppuratie in de wondspleet zelve voorhanden was, die zich ongeveer 4 weken na de kunstbewerking gesloten had. De wond in de slaapstreek scheen in het begin aan het bovenste gedeelte vereenigd te zijn , van onderen bestond verettering; deze strekte zich echter later ook tot het bovenste gedeelte uit, zoodat de wondlippen schier in hare geheele uitgestrektheid ongeveer 3 lijnen van elkander verwijderd waren en de wond zich door granulatie sloot .; na 9 weken had er zich een glad likteeken gevormd. Eindelijk woekerden aan den rand van het nieuwe ooglid de vleeschheuvels een weinig, zoodat het zich naar buiten omkrulde; daarom werd dezelve dagelijks met helschen steen aangestipt, tot dat er zich overal een likteeken gevormd had. De vorin van het nieuwe ooglid was na 9 weken , toen alles genezen was, zeer goed; de overgeplante lap had zich, ten gevolge der likteekenvorming van de in de slaapstreek etterende wonden een weinig naar buiten, en de huid naast en van den neus zooveel met zich mede getrokken, dat het binnenste gedeelte van het onderste ooglid ter breedte van 4 — 5 lijnen door oude huid gevormd werd. De vrije rand van het ooglid is niet naar binnen gekruld, doch ligt een weinig meer tegen den oogbol aan, dan het natuurlijke ooglid, de buitenvlakte is bijna niet merkbaar gewelfd, de binnenste ziet er als slijmvlies uit en heeft aan den buiten- ooghoek eenige aanhechtingen met den oogbol. Het likteeken, waardoor het ooglid met de huid der wang verbonden is, is naauwelijks zigtbaar en wordt daardoor nog minder



merkbaar, dat het zich in die rigting bevindt, langs welke het andere ooglid eene grensscheiding maakt met de wang. Het likteeken aan de slaapstreek en het voorhoofd is glad en thans nog slechts door eenige roodheid en door ligts plooijen der omringende huid merkbaar. Het oog sluit zeer gemakkelijk en volkomen. Het onderste ooglid wordt door het overblijfsel van den m. orbicularis medebewogen „ bepaaldelijk aan het inwendige gedeelte.
Op gelijke wijze deed ik de kunstbewerking in een an«der geval (Christoph Z....d, 68 jaren oud, uitEisleben, den 26sten November 1846) bij een na pustula maligna ontstaan ectropium, waarvan ik vroeger (p. 269) gewag maakte en waar de aanwezige uitgebreide likteekens niet toelieten om pen ander huiddeel, dan aan het bovenste gedeelte der slaapstreek en het voorhoofd te gebruiken. De likteekens rondom den buiten- ooghoek en eene aan de binnenzijde onder den vorm van eenen epicanthus trokken het bovenste ooglid en de wenkbraauw naar omlaag, zoodat de laatste -3 lijnen onder den boven- oocckuilschen rand stond. Na de tot aan de slaapstreek verrigte uitsnijding der likteekens in de buitenste ooglidplaat en na uitsnijding van den epicanthus nam het bovenste ooglid en de wenkbraauw hunne plaats weder in en ik sneed nu den vervangenden lap uit de slaapstreek en het voorhoofd, uit dit laatste des te meer, opdat dë vereeniging der hier gemaakte wond almede het hare zou toebrengen, om de wenkbraauw in hare goede ligging te behouden. Door de uitvoerige en met vele moeijelijkheden gepaarde kunstbewerking was de zeer beduidende wanstal aan het oog og



eene zeer volkomene wijze opgeheven, maar werd helaas ! de overgeplante lap geheel koudvurig, waarschijnlijk omdat zijne voeding door de likteekenvorming, die vroeger in zijne nabijheid had plaats gehad, was beperkt geworden. Ik moet hier nog in het voorbijgaan doen opmerken, dat ik de etterende wond, die na afstooting van den lap aan de buitenvlakte van het bij de kunstbewerking weder in de hoogte en op zijne plaats gebragte ooglid overbleef, door een' breed likteeken poogde te genezen, ten einde toch nog het oogmerk door middel der in den laatsten tijd weder door Chelius aangeprezene handelwijze te bereiken; dat ik daarbij volkomen de door dezen heelkundige gegevene voorschriften opvolgde; dat echter de ter bevestiging van het ooglid aangelegde draden eene zeer spoedige doorsnijding te weeg bragten en loslieten en dat in weerwil van alle aangewende maatregelen door de gedurende de genezing plaats grijpende likteekenzamentrekking het oogmerk geheel verijdeld werd, zoodat liet ectropium in zijne vroegere gedaante terugkeerde.
In een derde geval deed ik de kunstbewerking (den 2]sten Junij bij ïriedricli M....r, 21 jaren oud, uit Etlau) wegens een ectropium van liet bovenste ooglid, dat door een na pustula maligna gevormd likteeken was ontstaan. De rand van het ooglid was in zijne geheele lengte in de nabijheid van den boven- oogkuilschen rand vastgegroeid en tusschen dezen en de wenkbraauw, waaronder nog slechts een 1 tot 2 lijnen breede gezonde huidstreep voorhanden was, strekte het likteeken zich van het neusuiteinde des ooglids tot aan den buiten- ooghoek uit, naast welken het zich naar omlaag en nog tot boven den uitwendigen oogkuilsrand uitbreidde. Na de exstirpatie



van dit likteeken, waarbij aan den ciliaarrand slechts eene 1 lijn breede huidstreep kon gelaten worden, en na de tot eene geheele repositie van het ooglid noodige diepe insnijdingen, welke het bindvlies in groote uitgestrektheid ontblootten, was eene breede wond voorhanden , welke met den onderrand boogvormig digt langs den buiten- ooghoek ging en hier in verticale middellijn het grootste was. De vervangende lap werd even als in het eerst verhaalde geval (bladz. 273) uit de slaap- en voorhoofdshuid, met het vrije uiteind^ naar boven, uitgesneden en genas zeer schoon. In het begin was dezelve zeer dik, doch was na 5 weken, gedurende welken tijd dezelve door een verband matig was gedrukt, reeds veel dunner geworden en het nieuwe lid had eenige bewegelijkheid verkregen. De groote breedte, welke aan den vervangenden lap daar, waar dezelve de wond aan den buiten- ooghoek moest aanvullen, moest gegeven worden en die ook een' te lagen stand van dezen ooghoek te weeg bragt, stond echter eene meerdere bewegelijkheid in den weg. Ik sneed daarom te dezer tijd uit de grondvlakte van den lap een liggend myrtenbladvormig stuk, welks onderrand zich tot in het likteeken en tot aan en naast den ooghoek en welks inwendige punt zich schier tot in het midden van het ooglid uitstrekte. Deze wond werd door omgewondene hechtingen gesloten en deze latere kunstbewerking in het nog onder mijne behandeling zich bevindend geval belooft een volmaakt goeden uitslag.
Eindelijk wendde ik dezelfde handelwijze nog aan in een geval in mijne privaat praktijk bij een 19jarig meisje, bij hetwelk, eveneens ten gevolge van pustula maligna, de buiten- ooghoek door likteekens naar omlaag getrokken en het onderste ooglid in zijne geheele hoogte zoo verkort



was, dat het oog niet kon gesloten worden; een ectropium bestond niet. Ik had hier te vergeefs eene onderhuidsche losmaking van al die likteekens beproefd, welke eene gebrekkige plaatsing der oogleden te weeg bragten; het onmiddellijke gevolg was wel goed, maar in weerwil van een zorgvuldig verband trokken de deelen zich weder in hunne
o O
vroegere ligging zamen. De blepharoplastiek; die ik daarna deed, is nog te kort geleden, om er meer van te kunnen zeggen, dan dat zij eveneens een' goeden uitslag belooft.
Indien mijne wijze van opereren als eene wijziging van die van Fbicke zal beschouwd worden, zoo zou de wijziging zich daardoor kenmerken, dat ik 1) door de plaats, van waar, en den vorm, waarin ik den vervangenden lap wegneem, de sluiting der daardoor ontstane wond zooveel mogelijk begunstig; dat ik 2) tusschen deze wond en het nieuwe ooglid een gedeelte huid onaangeroerd laat zitten, dat bestemd is, om het nieuwe ooglid aan den invloed te onttrekken van een aan die wond zich weliigt vormend veretteringslikteeken, en dat 3) aan deze zijde van dit zittenblijvend huidstuk de grondvlakte van den vervangenden lap onmiddellijk naast de defecte plaats wordt uitgesneden, ten einde de latere doorsnijding eener huidbrug te vermijden en het inleggen van het vervangende stuk gemakkelijker te maken. In een opzigt zou hier althans dezelfde verhouding bestaan, als tusschen de methode van Chelius en Dieffenbach. Chelius had volkomen gelijk, toen hij bij de methode van den laatsten de wond in de slaapstreek sloot en door snelle vereeniging genas, en deze handelwijze heeft ook in Phillipps en anderen navolgers



H
i'.-. vwkw "5" vnflOPM
gevonden, ja volgens Ctjnier zou zij thans in Belgie even als in Duitschland algemeen aangenomen zijn. In Duitschland is dit wel niet het geval en de handelwijze zal ook wel in de minste gevallen gelukken, want de wond in de slaapstreek biedt door vorm en grootte te zeer weerstand aan de vereeniging. Waar deze mogelijk is, zou overigens in het geheel geene uitwendige naar omlaag gaande insnijding aan de slaapstreek ter afperking van den lap noodig zijn, daar juist deze weder moet vereenigd worden; veeleer zou de handelwijze moeten beperkt worden tot die, welke door Guit.lon in een geval werd gevolgd, die na eene V vormige uitsnijding van het onderste ooglid slechts van uit den buiten- ooghoek eene horizontale insnijding naar de slaapstreek maakte, hier de huid losmaakte en de Y vormige wond vereenigde. Guillon geeft zelfs aan, dat deze handelwijze meestal niet zal toereikend zijn. — Bij de methode van Fiiicke bragt Mackenzie in een geval, dat hij den 10en Augustus 1843 opereerde en in de annales van Cunier (Januarij- stuk van 1844) bekend gemaakt heeft, de snelle sluiting der wond in de slaapstreek te weeg en wil haar overal gevolgd hebben, waar zij uitvoerbaar is, doch bij deze wond is, deels wegens haren vorm, deels — zooals reeds is aangemerkt — door hare zitplaats, de geheele sluiting over het algemeen onmogelijk.



III.
KUNSTBEWERKING aan LIKTEEKENS.
Ofschoon deze kunstbewerking in den laatsten tijd veelvuldige verbeteringen heeft erlangd, zoo komen toch nog steeds vele gevallen van slechte likteekenvorming voor, waarin het door middel der tegenwoordig gebruikelijke handelwijzen niet gelukt, om de nadeelen uit den weg te ruimen, die door de likteekens worden te weeg gebragt. De eigenaardigheid van dit gebrek zelf is wel is waar oorzaak, dat de methoden en regels, die voor deszelfs genezing worden voorgeschreven, nooit volkomen kunnen zijn, want de kunstbewerking van likteekens onderstelt, even als de plastische kunstbewerkingen, bij den heelkundige de geschiktheid, om voor ieder afzonderlijk geval eene geschikte methode uit te denken. Maar dit uitdenken wordt door de mededeeling van nieuwe, ofschoon slechts onder zekere voorwaarden aan te wenden handelwijzen, ja zelfs door het bekend maken van afzonderlijke operatiegevallen wezenlijk gemakkelijker gemaakt. In de volgende 3 hoofdstukken zal ik bijdragen leveren ter behandeling



van moeijelijke gevallen van zamengetrokken likteekens en daardoor beproeven, om de bedoelde kunstbewerking bevorderlijk te zijn.
LIKTEEKENVERPLAATSING.
Likteekens, die de beweging eens deels belemmeren, kunnen daardoor onschadelijk gemaakt worden, dat men ze tot aan een hunner uiteinden, d. i. tot op eene in verbinding blijvende basis van de omgevende huid en de ondergelegene deelen losmaakt, bij de thans vrij gewordene beweging van het deel laat terugtrekken en de daarop ontstane opene wond sluit, om ze zonder verettering te genezen. Het likteeken zelf blijft dus bestaan; het wordt slechts zoodanig verplaatst, dat het de beweging niet meer storen kan en men draagt zorg, dat zich op zijne vroegere plaats geen nieuw hinderlijk likteeken vorme. Kan men zulke likteekens geheel wegnemen en daarna de wond sluiten, zoo is dit, althans aan deelen, die slechts gedragen worden, b. v. aan den hals, ongetwijfeld beter, in zooverre tevens de door het likteeken te weeg gebragte misvorming wordt weggenomen. De likteekens zijn daartoe echter dikwerf veel te groot; men moet ze behouden, om door hen zelf een gedeelte der ruimte te bedekken, die zij vroeger innamen, en door de opheffing van de stoornis der verrigting is reeds- buitengewoon veel gewonnen, ja zelfs kan dit alléén het doel der kunstbewerking zijn, b. v. aan de groote gewrichten der ledematen, waar de wanvormigheid van het likteeken meestal niet in aanmerking komt. Het wezen der hier bedoelde kunstbewerking bestaat alzoo in het verplaatsen van het likteeken. Met deze,



door mij uitgedachte en den 26stcn Januarij 1842 het eerst aan het elleboogsgewricht uitgevoerde (*) methode is naar mijn gevoelen in de operatie der likteekens eene schrede voorwaarts gedaan, die te wezenlijker is, daar het aanwenden der methode aan andere deelen zich als van zelf voordoet. De overbrenging op het kniegewricht lag het eerst voor de hand en wij vinden dezelve voor dit, zoowel als voor het elleboogsgewricht door Dieitenbach (**) beschreven. Bovendien heb ik van dezelve aan den vinger gebruik gemaakt, doch van bijzonder gewigt schijnt mij hare aanwending bij likteekens aan den hals te zijn, welke de beweging van het hoofd hinderen en te groot zijn, om geheel geëxstirpeerd te worden. Van deze aanwending geven de beide volgende gevallen een voorbeeld.
Vrouw II e, 40 jaren oud, uit Guesnitz in het
Schönburgsche, had, ten gevolge van radesyge-verzweringen, waarvan zij in de kliniek genezen was, zulke groote likteekens overgehouden , dat aan het geheele aangezigt, tot achter de ooren, volstrekt geene en aan het voorste gedeelte van den hals zeer weinig natuurlijke huid te vinden was. Eene dikke likteekenstreng strekte zich van de regio suprahyoidea, alwaar zij vlak achter de kaak met eene breede grondvlakte eenen aanvang nam , langs de voorzijde van den hals naar het handvat des borstbeens uit, waarop dezelve zich met onderscheidene vertakkingen uitbreidde en eene dikke, hooge plooi vormde. Dit likteeken hield het hoofd sterk tegen de borst gebogen en kwam, bij eene poging om het boofd op te ligten, meer en sterker te voorschijn. Om
(*) Med. Zeitung des Vereins für Heilk. in Pr. 1844. n°. 41 , S. 190.
<**) Operative Chirurgie. I. Leipzig, 1845, S. 231.



kier de bewegelijkheid van het hoofd weder te geven, deed ik (den 20slrn Februarij 1846) de kunstbewerking op deze wijze: Ik vatte de likteekenstreng met de linker hand en trok haar zoo naar voren, dat zij geheel in den vorm eener plooi boven de ondergelegene deelen was opgeligt, stak achter haar bovenste gedeelte een scalpel door den grond der plooi in gezonde huidplaatsen, bragt het mes achter de streng tot op het handvatsel des borstbeens en sneed zoo het geheele likteeken, benevens de aangrenzende huiddeelen, in den vorm van eenen lap los, die naar onderen spits uitliep. De beide boogvormige sneden, die den lap begrensden, liepen over het zijdelijke gedeelte van het strottenhoofd en het onderste gedeelte der m. sternomastoidei tot op het bovenste gedeelte des borstbeens, alwaar zij zich vereenigden. Zij werden zooveel mogelijk in gezonde huid gedaan, en slechts daar waar het likteeken zich zijdelings vertakte, strekte dit zich als eene zeer oppervlakkige , niet duidelijk zamengetrokken laag aan gene zijden der wonden uit. De lap, waaraan door de wijze, waarop dezelve gevormd was , zoo veel celweefsel en breede halsspier als mogelijk behouden was gebleven, trok zich dadelijk na de lossnijding zamen en terug. Bij het achteroverbuigen des hoofds, dat terstond ongehinderd kon geschieden, week dezelve naar het bovenste gedeelte des strottenhoofds terug en bragt daardoor eene wond te weeg, waarin de m. sternomastoidei geheel ontbloot zigtbaar waren. Nu werd in het volgende tweede gedeelte der kunstbewerking de wond vereenigd. De opene wond werd, namelijk, van onderen af aan door aaneenhechting harer randen tot aan den top van den teruggeweken lap, die door de hechting nog een weinig meer naar boven was gedrongen,
i



gesloten; dit geschiedde van onderen gemakkelijk, van boven met eenige spanning, doch zijdelingsche insnijdingen , om de wondranden hier meer te doen medegeven, konden nagelaten worden. Door deze hechting kwamen de randen van den lap met het bovenste gedeelte der beide uitwendige wondlippen van zelf in aanraking en zij werden met deze insgelijks door bloedige hechting vereenigd, zoodat nu de geheele wond in den vorm eener Y gesloten en de verschoven lap door het loodregte gedeelte van den naad als het ware ondersteund werd. Ten einde eene innige en gelijkvormige vereeniging van den lap met de ondergelegene deelen te verkrijgen, werden dezelve met kleefpleisterstrooken bedekt en het hoofd door de fascia pro erectione capitis in eene achterover gebogene houding gebragt; over de geheele wond werden koude omslagen gelegd, die echter den volgenden dag tot op het loodregt gehechte gedeelte beperkt werden. Even als, namelijk, aan den likteekenlap reeds van te voren geen' grooten graad van vegetative werkdadigheid kon toegeschreven worden, zoo ook vertoonde zich reeds gedurende de kunstbewerking aan deszelfs punt eene verdachte blaauwachtige kleur; deze nam later toe en strekte zich ook eenigzins naar de randen, vooral die aan de linkerzijde, uit; hier was koudvuur te vreezen en het ontstond ook werkelijk. Het breidde zich wel is waar zeer weinig uit en het daardoor te weeg gebragte verlies van zelfstandigheid zou van geen belang zijn geweest voor het gevolg der operatie, maar ongelukkig was de genezing der wonden zonder verettering daardoor verijdeld. Van de wond ter regter zijde waren de bovenste "/» gedeelten door adhaesie vereenigd, die ter linker zijde etterde daarentegen voor het grootste gedeelte en van de



loodregte wond liet eerst slechts het bovenste gedeelte los, maar allengs breidde de verettering zich verder naar omlaag uit, dewijl de om den hals gelegde kleefpleisterstrooken niet vermogend genoeg waren, om de slechts aan elkaar gekleefde, maar nog niet vast vergroeide wond in innige vereeniging te houden. Aan den anderen kant tastte de verettering ook de oppervlakkige likteekens aan, waarvan boven gezegd is, dat zij aan gene zijde van den driehoekigen lap werden achtergelaten. Het onderste gedeelte der loodregte wond bleef vereenigd, ook was de lap, zoo ver dezelve was behouden gebleven, in zijne naar boven geschovene ligging vergroeid, doch zoover er verettering was ontstaan, vormde zich eene nieuwe likteekenstreng. Deze was wel is waar veel geringer, dan de vroegere, maar zij verminderde het gevolg der kunstbewerking in zoo verre, als zij de achteroverbuiging des hoofds in een' geringen graad belemmerde en bij deze beweging wanvormig vooruitstak.
Op gelijke wijze, doch met eene opmerkelijke wijziging deed ik dezelfde kunstbewerking bij een 7jarig meisje (Sophia S... .dt, uit Gr. Earnstedt) den 10™ Junij 1846. Bij hetzelve was ten gevolge van verbranding aan den hals een likteeken ontstaan, dat zich van de onderkaaksstreek langs de middellijn van den hals uitstrekte en hier eene ongeveer 1 duim vooruitstekende en tot op liet handvatsel des borstbeens neerdalende plooi ten gevolge had, waardoor het hoofd in onveranderlijke en zoo sterke buiging naar voren werd getrokken, dat de kin bijna het borstbeen aanraakte, ook de zijdelingsche beweging van het hoofd



schier geheel opgeheven was en het kind zoowel het naar omhoog als ter zijde rigten van het aangezigt slechts door bewegingen van den geheelen romp bewerkte. Aan het bovenste uiteinde strekte zich het likteeken, doch zonder aanmerkelijk vooruit te steken , tot aan beide hoeken der onderkaak uit, en ofschoon daardoor ook wel geene stoornis in de beweging van het hoofd werd te weeg gebragt, zoo werd toch eene wijziging der kunstbewerking noodzakelijk. Daar, namelijk, dit dwarse likteeken vrij diep indrong, zoo was het te vreezen, dat hetzelve de voeding van den huidlap, wanneer deze even als in het vorige geval werd losgesneden, zeer belemmeren en daardoor koudvuur te weeg brengen zou. De kunstbewerking, die door de weerspannigheid en het geschreeuw van het kind bemoeijelijkt werd, bestond daarin: dat ik het likteekengedeelte der huid ook in den vorm eens driehoekigen laps los sneed, dezen echter op het handvatsel des borstbeens met de overige huid in verbinding liet, zoodat zijne basis onder, de punt boven was. Ook hier had de lossnijding op die wijze plaats, dat ik zelve de basis van den los te snijden driehoek met de linker hand in eene plooi hield, het bovenste gedeelte door eenen helper liet vasthouden en, terwijl het resp. gedeelte der huid daardoor van de ondergelegene deelen werd verwijderd, het mes achter mijne vingers doorstak en naar boven voerde. Ofschoon de likteekenstreng hiermede volkomen was losgemaakt , zoo vertoonde zich bij eene poging, om het hoofd naar achteren te buigen, toch nog eenige spanning der huidranden, zij werden daarom ter breedte van 2 a, 3 lijnen en bijna in hunne geheele lengte, benevens eenig verhard celweefsel, weggenomen, tot dat de



beweging des hoofds in het geheel niet belemmerd was.
De wond strekte zich tot voorbij de tongbeenstreek uit; aan het onderste gedeelte lag de na het lossnijden teruggeweken driehoekige huidlap. Dezelve werd even als in het vorige geval vereenigd, doch in omgekeerde rigting zoodat zij na de sluiting eene X vormde. De vereeniging had gemakkelijk plaats en zonder merkbare spanning der wondranden, waarom een losmaken der huidranden, alsmede zijdelingsche insnijdingen onnoodig waren. Het verband werd even als in het vorige geval aangelegd, doch in zooverre het tot bevestiging van het hoofd in eene achteroverbuiging bestemd was, bleek het even onvoldoende te zijn, als alle dergelijke verbanden. Nadat de kunstbewerking eenmaal was afgeloopen, was het kind zeer gedwee en poogde zoo rustig mogelijk te liggen; intusschen hadden er toch , ondanks een' goeden wil en verbanden , bewegingen des hoofds plaats en vooral werd daardoor, dat de kleine steeds in het bed afzakte , eene stoornis in de plaatsing der geopereerde deelen te weeg gebragt. Het gevolg daarvan was , dat de wond slechts aan haar bovenste gedeelte en aan den eenen rand des driehoekigen laps door snelle vereeniging genas en dat de verettering zich later nog op een gedeelte dezer reeds aaneen gekleefde wonden uitbreidde. Hoe onwelkom dit nu echter ook ware, zoo werd toch het doel der kunstbewerking wat de hoofdzaak aangaat bereikt. Het hoofd werd gedurende de genezing der etterende wonden , zooveel mogelijk , achterover gehouden en het kind ondersteunde zulks door eigene houding meer dan men op zijnen leeftijd zou kunnen verwachten. Na 6 weken hadden de wonden een goed likteeken gevormd
19



en was het kind in staat, om het hoofd vrij ter zijden en zoover naar boven te bewegen, dat het regfc stond; de mogelijkheid om hetzelve achterover te buigen was echter niet verkregen. De driehoekige huidlap had zich, zonder door de likteekcnvormmg weder naar boven getrokken te worden, in het onderste gedeelte der wond boven het borstbeen vastgehecht. Ik moet nog aanmerken, dat na de kunstbewerking, hoe belangrijk de verwonding ook ware, toch geene algemeene terugwerking ontstaan was. Het kind bleef nog eenigen tijd na de genezing in de kliniek en gedurende dien tijd scheen de beweging van liet hoofd nog vrijer te zijn geworden.
Men heeft bij de mededeeling mijner methode de vraag geopperd, of het gevolg blijvend was en of niet daarna weder eene zamentrekking van het likteeken ontstaan is P Ik heb gelegenheid gehad, den door mij het eerst (aan den elleboog) geöpereerdcn lijder nog na 2 jaren weder te zien en te onderzoeken en ik kan de verzekering geven , dat het gevolg allezins duurzaam was en de uitstrekking van den arm volkomen en ongestoord is gebleven. Even zoo verzekert Dieïtenbach , dat hij het nut der methode uit eigene ondervinding kan bevestigen. Er bestaat ook geen grond voor eene instorting, zoodra het gedeelte der operatiewond, dat zich over het gewricht zelf uitstrekt, door snelle vereeniging geneest. Dit is echter ongetwijfeld van aanbelang en in dit opzigt komt niet slechts de wond in aanmerking, die tot losmaking van het likteeken wordt gemaakt, maar ook de zijdelingsche insnijdingen, welke bestemd zijn om de vereeniging der wond mogelijk te ma-



ken en volgens mijn oordeel nimmer over de buigzijde des gewrichts mogen gemaakt worden, daar zij noodzakelijk door verettering moeten genezen. Men kan ook hierbij wel likteekens van toereikende lengte verkrijgen, zoodra men het lid gedurende de genezing voortdurend uitgestrekt houdt, maar deze likteekens behouden eene bepaalde neiging tot zamentrekking en deze heeft, zoodra de uitstrekkende verbanden wegblijven, des te eerder plaats, daar zij door de gewone, d. i. gebogen houding van het lid daarin begunstigd worden. Wanneer het gevolg op den duur voldoende zal zijn, zoo zou het mogelijk moeten wezen, om eene hyperextensie van het gewricht te bewerken en in die houding de wonden te genezen.
Bij de beide aan den hals verrigte kunstbewerkingen was het gevolg niet volkomen, dewijl de van het losmaken des likteekens afkomstige wond niet overal door verettering genas, en daarvan waren twee omstandigheden de oorzaak, namelijk gedeeltelijke versterving van het losgesneden likteeken en gebrekkige bevestiging van het hoofd. Ten einde het eerste toeval te voorkomen, dat steeds des te meer te vreezen is, hoe meer een likteeken in de breedte en vooral in de diepte zich uitstrekt, moet men aan den los te snijden likteekenlap zooveel mogelijk gezond weefsel toevoegen , d. i. dezelve moet randen hebben van gezonde huid en zoo dik mogelijk zijn, men moet van de ondergelegene deelen iets met denzei ven vereenigd laten, hetgeen zonder nadeelige verwonding gelijktijdig kan losgesneden worden, overal dus althans de celweefsellaag tot op de oppervlakkige spieren of hare scheeden. Aan den hals nam ik nog de breede halsspier mede in den lap, en om dit oogmerk zeker te bereiken, deed ik de insnijding ter



afperking van den lap , nadat ik dezen m den vorm eener plooi van de onderliggende deelen liad opgeligt. Zonder dezen maatregel zou, in het eerst verhaalde geval, het koudvuur voorzeker eene grootere uitbreiding verkregen hebben. Zulk eene kunstbewerking aan den hals gaat ongetwijfeld met eene aanmerkelijke verwonding gepaard; intusschen had zij in beide gevallen geene de minste belangrijke reactie ten gevolge. Aan de onvolkomene bevestiging van het hoofd, is het gebrekkige van het verband schuld, dat wij voor dit oogmerk bezitten ; alle van zachte, rekbare stoffen vervaardigde verbanden, en zelfs wanneer zij, zoo als de muts van Kühler, van leder zijn gemaakt, brengen voor een' langen tijd geene onveranderlijke houding te weeg,
eri wanneer ik deze kunstbewerking weder moet verrigten, zal ik daarmede beginnen, dat ik een stevig, de houding van het hoofd en den hals onveranderlijk bevestigend apparaat laat vervaardigen.
kunstbewerking van het door l1kteeken
te weeg gebragt ectropium.
Ectropia, die door likteekens aan de oogleden of in hunnen omtrek ontstaan zijn, leveren voor de therapie gewoonlijk vele moeijelijkheden op, dewijl de kunstbewerking overal niet op dezelfde wijze kan uitgevoerd, en veeleer naar gelang der bijzondere omstandigheden in elk afzonderlijk geval zeer moet gewijzigd worden. Mijne methode, om de buitenste ooglidplaat door eene V vormige insnijding in den vorm eens driehoeks los te maken, op de goede plaats te verleggen en dan de wond in den vorm



eener Y te sluiten, — eene methode, die met de pas behandelde kunstbewerking overeenkomt en aan deze ten voorbeeld heeft gediend (*), — onderstelt, dat de vegetatie der buitenste ooglidplaat door uitgebreide likteelcens, welke een nabij den ooglidrand gelegen gedeelte innemen, niet wezenlijk belemmerd zij, dewijl anders de ooglid-
(*) Omtrent de uitvinding dezer methode der kunstbewerking van liet eetropium veroorloof ik mij hier eene korte uitwijding, die ik echter slechts voor liefhebbers van prioriteitstwisten in eene aanmerking geef en die ieder kan overslaan. Het is met deze methode gegaan als met een rijk meisje, zij heeft vele adorateurs gehad! Niet lang nadat ik het supplement op mijne akiurgische afbeeldingen bad uitgegeven, werd mij door een' mijner toenmalige toehoorders medegedeeld, dat zijn vroegere leermeester, een onzer uitstekendste heelkundigen, door de afbeelding van bovengenoemde wijze van opereren van bet eetropium in het genoemde supplement zeer verrast was geworden, daar die afbeelding eene copie der leekening scheen te zijn, welke hij van de korteling door hem » het » eerst en volgens eigen idéé," uitgevoerde kunstbewerking door dien student had doen vervaardigen. Aan deze dwaling was gemakkelijk een einde gemaakt, doordien ik den door mij hooggcachtcn heelkundige de voor jaren hier ter plaatse verschenen dissertatie met die afbeelding mijner operaliewijze toezond en hem op het resp. hoofdstuk in het 2de deel van mijn handboek der akiurgie verwees. — Hawranek , die deze methode in 1840 met goed gevolg uitvoerde (zie: Oesterreicli. Jahrbiicher 1840. Neueste Folge, XXIII S. 425) en Liharzik schrijven dezelve aan Sanson toe, doch ik heb niet kunnen ontdekken , op welken grond zij dit doen; er is geen citaat aangehaald en te vergeefs heb ik naar de bron der opgave gezocht. Serre , die alles aan de Franschen toekent, waar zulks slechts met cenigen schijn van regt geschieden kan, noemt nogtans Sanson niet als ontwerper der methode, maar voert ze als diegene aan, que dit avoir cxécutée M. Wearton Jones; daarbij wordt dezelve echter zoo beschreven, dat men het moet betwijfelen , of zi| werkelijk is uitgevoerd, want bij zegt: de driehoekige lap werd » onge-



plaat, nadat zij losgesneden is, afsterft; zij is daarom dikwerf in het geheel niet aan te wenden. In een zoodanig geval, waarbij die methode de V vormige lap grootendeels uit likteekenzelfstandigheid zou bestaan hebben, maakte ik van eene nieuwe handelwijs gebruik.
Bij Karei U . . . ch, wien ik het jukbeen had wegge-
» veer tot op de helft zijner lengte" losgemaakt. — Dr. IIouston in Ierland voerde de methode in 1845 als eene nieuwe uitvinding in en Dr. Bastings beschrijft haar als zoodanig in de Annales d'oculistique van Cünier T. XIII. p. 214. — Eindelijk hebben de Ileeren Fritze en IlElcn in hun geschrift over plastische chirurgie, 1845, de methode, even als alles wat in dit gedeelte der heelkunde goed en bruikbaar is, aan Dieffenbacü toegekend, en een hunner geeft nog aan het slot van hot geheele werk de verzekering, dat hij de kunstbewerking door D. reeds voor 10 jaren heeft zien uitvoeren. Deze verzekering kunnen wij des te eerder aannemen, daar het bij het maken van aanspraak op eene uitvinding niet op de eerste uitvoering alleen, maar evenzeer op de eerste openbaarmaking aankomt. Diepfenbacii zelve beschrijft in zijne Operative Chirurgie (Leipzig, 1845. I. S. 490) wei de methode, doch zonderbaar aan zich zeiven toe te kennen, en wanneer hij de goedheid had, om mij onder diegenen te noemen, die zich jegens de kunstbewerking van het cctropium hebben verdienstelijk gemaakt, zoo kan ik zulks slechts op die methode toepassen. In zijne vroegere geschriften vindt men wel soortgelijke kunstbewerkingen door hem uitgevoerd, die ik allen met naauwgezette getrouwheid in mijn handboek der akiurgie heb medegedeeld , maar nergens de methode door middel van eenvoudige huidvcrlegging. De alheclding, welke de Ileeren vervaardigers der plastische heelkunde van de methode geven . heeft met de figuren in het supplement mijner akiurgische af beeldinge/i zooveel overeenkomst, dat ik in de verzoeking zou kunnen komen, om ze voor eene copie derzelve te houden. In hetzelfde werk vinden ,wij ook eene toepassing der methode op de kunstbewerking van het ectropium labii inferioris en als een bewijs voor het groote nut derzelve een geval, waarin door Dieffenbacii eene



zaagd, was, zoo als op bladz, 17 weïd aangemerkt, een ectropiura overgebleven en dit nam de buitenste helft van het onderste ooglid in, dat door een vast met het been vereenigd likteeken sterk naar omlaag en naar buiten werd getrokken. Dit opereerde ik den 22sten Februarij 1841 op de volgende wijze: ik maakte eene A vormige insnijding, welke met hare beide beeneu het vermelde likteeken benevens eene aan iedere zijde van hetzelve overgeblevene huidstreep insloot en met haren top boven hetzelve digt bij den ooglidsrand, en wel juist aan de meest naar omlaag
operatie werd gedaan, die toch van gene zeer verschilt en daarentegen met eene wijze van opereren van het eetropium palpebrae overeenkomt, welke werkelijk van Dieffenbacii afkomstig is en waarbij wel is waar een' ilriehoekigen lap losgemaakt, doch geheel of aan zijn onderste gedeelte weggesneden en de daarna overblijvende opene wond van dc zijden vereenigd werd. Het schijnt, alsof dc Heercn auteurs deze methode met de mijne hebben verward , waarom zij zoowel deze, als de eigenlijke Dieffenbachsciie en door Zeis voor 9 jaren bekend gemaakte, op de behoorlijke plaats in hun werk hebben weggelaten en genoodzaakt waren, om dezelve aan het einde van bet boek te vermelden. Wanneer zij overigens in de onderhavige methode eene toepassing zien van het, door Dieffenbach bij de neusvorming, verrigte verplaatsen der huid, zoo komt mij zulks als eene gewaagde analogie voor. Mijne methode bestaat althans niet in eene verplaatsing (Verdrangen), maar in eene eenvoudige losmaking en in een terugbrengen (Zuriictfiikrung) naar de behoorlijke plaats.
Wat nu dc aanspraak betreft, die ik op de methode heb te maken, zoo beslaat die daarin, dat de kunstbewerking door mij den 26sl™ Januanj 1838 voor dc eerste maal uitgevoerd en in Mei 1839 door mijnen toen maligen leerling, den Heer Dr. Schaüer , in zijne dissert. inaug: de Ectropio. Hal. 40 c. tabul. bekend gemaakt is; daarna heb ik de operatic uitvoerig in de tweede uitgave van mijn Uandbuch der Alciurgie II. p. 19. 1840, beschreven en later ook in hot supplement op mijne akiargischc afbeeldingen ofgeterkeml.



getrokkene plaats van hetzelve lag. Terwijl nu het omschreven huid- en likteekengedeelte onaangeroerd werd gelaten, maakte ik de uitwendige wondlappen d. i. de uitwendige ooglidplaat, tot aan den tarsaalrand en het middelste gedeelte des ooglids van den grond los en sneed de beenen van de \ vormige insnijding aan de ondereinden tevens een weinig naar onderen en ter zijde rond (^) uit , zoodat de uitwendige ooglidplaat genoegzaam kon verschoven worden. Nu kon de ooglidsrand in zijne natuurlijke ligging gebragt worden en in de eerste plaats werden de bovenste uiteinden der beide losgemaakte buitenste wondranden met elkander boven het driehoekig huidstuk, dat was blijven vastzitten, door drie fijne omgewondene hechtingen vereenigd; daardoor kwam tevens het overige gedeelte der uitwendige wondlippen met de randen van het driehoekige huidstuk in aanraking, deze wondspleten werden eveneens deels door spelden, deels door geknoopte hechtingen vereenigd en er was nu eene overal geslotene wond van den vorm eener omgekeerde Y (x) voorhanden. Ten einde deze sluiting der wond goed te kunnen bewerken , had ik van de voorste snede des voorsten wondrands eene lijn breed weggesneden. Door deze kunstbewerking was aan het ooglid zijne geheel natuurlijke plaatsing gegeven ; het blijvende gevolg hing echter daarvan af, dat de wonden overal door snelle vereeniging genazen en deze had in weerwil van de meeste zorg niet plaats. Niet alleen de wonden, maar ook de openingen der hechtingen en met haar een gedeelte van het oude likteeken ging in verettering over en toen dit een likteeken vormde, keerde het ooglid tot zijne vroegere gebrekkige gedaante terug.
Niettegenstaande in dit geval de gehoopte uitslag niet



werd verkregen, hield ik mij toch voor geregtigd, om van deze kunstbewerking een kort verslag te geven; omstandigheden , die niet door de wijze van opereren zelve werden veroorzaakt, dus niet wezenlijk zijn, verhinderden hier de tot een goed resultaat onontbeerlijke snelle genezing. Ik zal niet nalaten, om onder geschikte omstandigheden deze handelwijze weder aan te wenden, en geloof dat men door dezelve, in sommige gevallen van door likteeken veroorzaakt ectropium, genezing zal kunnen verkrijgen.
KUNSTBEWERKING YAN DEN DOOR LIKTEEKEN TE WEEG GEBRAGTEN EPICANTHUS.
Behalve de aangeboren epicanthus, welks meer naauwkeurige kennis wij aan v. Ammon te danken hebben, bestaat er ook een, die verkregen is, en deze heeft benevens eenige andere aanleidingen in het bijzonder eene slechte likteekenvorming ten gevolge van etterende wonden, koudvuur en verzweringen tot oorzaak. Ik heb denzelven zich na eene etterende wond der wang zien vormen, welke in den omtrek van het onderste ooglid door den hoefslag eens paards was te weeg gebragt; meermalen was dezelve het gevolg van koudvuur, welke door pustula maligna en erysipelas werd veroorzaakt. Deze verkregen door likteeken te weeg gebragte epicanthus onderscheidt zich van dien, welke aangeboren is, daardoor, dat dezelve slechts den binnenhoek van het eene oog bedekt en door verschuiving der huid naar den neuswortel niet verdwijnt. Men kan twee vormen van denzelven onderscheiden; de eene bestaat in



een vooruitstekend likteeken, dat zich van het bovenste tot het onderste ooglid uitstrekt en van den neusrand tot over den binnenooghoek verbreidt: bij den anderen, den eigenlijken epicanthus, is door een likteeken aan het bovenste of onderste ooglid of aan beiden te gelijk de overige natuurlijke huid aan de grens van den neus in eene vouw of plooi over den binnenooghoek uitgebreid, zoodat deze meer of minder door die huidplooi bedekt is, en deze kan zoo ver uitsteken, dat zij niet slechts wanvormig, maar zelfs storend is. Deze epicanthus kan, zooale van zelf blijkt, niet even als de aangeborene door middel der rhinorrhaplie geopereerd, maar de abnormale huidplooi zelve moet weggenomen worden. Dit zeide ik reeds in mijn Handbuch der Akiurgie, 2 Aujl. II. S. 51, terug ziende op een vroeger door mij met goed gevolg geopereerd geval. Dieffenbacii beweert echter daartegen, dat hij evenmin als v. Ammon deze handelwijze voordeelig bevonden heeft en dat hij bij epicanthus aan ééne zijde met goed gevolg een myrtenbladvormig huidstuk tusschen de plooi en den neusrug uit de resp. neuszijde weggesneden heeft. Wanneer dit niet bij eenen aangeboren epicanthus geschiedde,— die, als ik eene mededeeling van v. Ammon goed begrijp, in zeldzame gevallen ook aan écne zijde voorkomt, — zoo moeten de oorzakelijke en andere omstandigheden van het gebrek van eenen eigendommelijken aard wezen; de epicanthus kan niet door likteekens te weeg gebragt geweest zijn, zoo als in het door mij aangehaalde geval, want in de voorbeelden, die mij zijn voorgekomen, kon de plooi — gelijk gezegd is — niet naar den neus vertrokken worden. Zulks kan men ook volstrekt niet verwachten , dewijl dc plooi door een likteeken aan de oogleden gevormd en vast-



gehecht is. • Bij zoodanigen epicanthus blijft dus niets anders over, dan de uitsnijding der plooi, en dat dit een' goeden uitslag kan hebben, daarvan ben ik, wat ook het door anderen verkregen resultaat moge zijn, zeer goed in de gelegenheid geweest mij te overtuigen.
Tot staving hiervan deel ik hier nog eene operatie mede, waarbij ik bovendien de exeisie eenigzins gewijzigd verrigtte. Bij een' 43jarigen man waren, na eene hevige aangezigtsroQs, beide oogleden der regter zijde oppervlakkig door koudvuur aangetast en er bleven na de afstooting van het verstorvene twee uitgebreide etterende oppervlakten over, waarvan men vreesde, dat) de likteekenvorming ectropiurn van het bovenste en onderste ooglid zou te weegbrengen. Deze gebreken ontstonden intusschen niet; veeleer vormden zich, na de door balsamische middelen rijkelijk opgewekte granulatie, likteekens, die eene volkomene en gemakkelijke sluiting der oogleden toelieten, daarentegen boven den binnenooghoek eene plooi van de hier ongeschonden geblevene huid ten gevolge hadden, eenen epicanthus van den boven vermelden tweeden vorm, die zoo breed was, dat zij niet slechts zeer in het oog viel, maar ook den lijder hinderde. Den 6en October 1843 opereerde ik dit gebrek op de volgende wijze: met een smal, spits mes spleet ik de plooi langs haren hollen vrijen rand in hare beide wanden, nam daarna eene tusschen deze laatste zich bevindende dunne laag van strak celweefsel en sneed nu den voorsten wand der plooi aan zijn breedste middelste gedeelte dwars naar den neus toe in, zoodat men denzelven vlak op de onderliggende deelen kon leggen, waarbij eene kleine driehoekige opening ter plaatse van de dwarse snede ontstond. Daarop sneed ik den achtersten , naar het oog



gekeerden wand der spleet tot op zijn middelste gedeelte uit, dat nu in die opening kon gelegd worden en dezelve opvulde, vereenigde de beide wondlappen boven en onder de opening door twee fijne geknoopte hechtingen en bragt de vereeniging der overige wond door strooken van Engelsche pleister te weeg. De genezing volgde per primam intentionem en er bleef verder van het gebrek geen spoor over, als een fijn , glad, volstrekt niet verheven lilfteeken, dat na een half jaar, toen de man zich weder in de kliniek voorstelde, te naauwernood was te zien.
Deze handelwijze heeft eenige overeenkomst met die, welke v. Ammon vroeger te vergeefs beproefde, doch zij onderscheidt zich van deze wezenlijk daardoor, dat door mij de plooi slechts zoover werd weggenomen, dat de wond overal kon gesloten en per primam intentionem genezen worden, terwijl v. Ammon de wond door verettering liet genezen. Dit laatste moet ook d&ar vermeden worden, waar de epicanthus slechts wordt uitgesneden, en waarschijnlijk is de genezing der wond door granulatie ook de oorzaak van den ongunstigen uitslag der door Dieïtenbach gedane excisie.



IV.
t
VERNAAUWING DER PISBUIS, OPENRLJTING BEUZELVE, URETHROTOMIE.
Er bestaan drie verschillende processen, waardoor vernaauwingen der pisbuis ontstaan, namelijk contractuur, ontstekingachtige uitzweeting en likteekenvorming, terwijl drie hoofdmiddelen aan deze verschillende toestanden beantwoorden , namelijk de openrijting door den katheter, drukking en doorsnijding. Deze middelen kunnen noch in het algemeen, noch ieder voor eene bepaalde soort der vernaauwing de eenige en uitsluitende zijn; doch zij zijn het veelvuldigst aanwendbaar en werkzaam en beantwoorden het meest aan den verschillenden aard des gebreks. Hetgeen men kortaf stricturen der pisbuis noemt, zijn verschillende gebreken, en daarin, dat men omtrent deze in de praktijk geen onderscheid maakt, dat men ze niet overeenkomstig hunnen aard verschillend behandelt, maar bij allen hetzelfde middel beproeft en aanprijst, is eene voorname oorzaak gelegd voor de klagt over het onzekere van onze behandeling der stricturen, bepaaldelijk over het veelvuldig recidiveren, en ook daarin bestaat de reden van den strijd over de voortreffelijkheid van het een of ander therapeutisch middel. Even als op sommige tijden — zoo luidt de



ervaring, die ieder heelkundige van eenige praktijk maakt — zekere heelkundige gebreken zich in eene ongewone, door epidemische of dergelijke invloeden volstrekt niet te verklaren veelvuldigheid aan de behandeling voordoen, zoo ook komen sommigen heelkundigen zekere ziektevormen en zekere soorten van eenig gebrek bijzonder vaak voor, zonder dat daarvoor eene oorzaak te vinden is, en wanneer een persoon zich bij voorkeur met eene zelfere soort van ziekten bezig houdt, is dit althans even zoo dikwerf het gevolg als de oorzaak daarvan, dat deze ziekten juist bij hem veelvuldig voorkomen; — dit ook leidt echter zoo dikwijls tot eenzijdigheid in het oordeel over den aard van sommige gebreken en over de daartegen aan te wenden hulpmiddelen.
Die vernaauwingen der pisbuis, welke op eene door ontstekingsprocessen veroorzaakte zwelling en verandering van het slijmvlies en vooral van het onderslijmvlies-celweefsel, alsmede van de naburige deelen, van het corpus spongiosum berusten, komen niet dikwerf voor. Ik spreek er slechts met een paar woorden van. Bij haar is ter genezing eene verhoogde opslurping noodig en deze wordt het best door drukking opgewekt; bougies zijn de middelen, die voor deze soort van stricturen passen en men kan van haar ook eene duurzame genezing verwachten, wanneer deze stricturen niet dien graad bereikt hebben, waarbij de door ontsteking afgezette stoffen reeds te zeer zijn omgevormd, om nog te kunnen opgeslurpt worden, waarbij dus op eenen volkomenen teruggang van het weefsel tot de natuurlijke gesteldheid niet meer kan gerekend worden. Dit komt hier echter zeer ligtelijk voor en daarom behooren juist deze soort van vernaauwingen, die



onder den naam van eeltachtige bekend zijn , meestal tot diegene, welke op den duur ongeneeslijk zijn.
Het veelvuldigst komen die vernaauwingen voor, welke haren grond hebben in contractuur; haar eigendommelijke aard is echter het minst bekend , want de meeste gencesneeren weten slechts van ontsteking , hare uitgangen en voortbrengselen, en zelfs de nieuwste schrijvers, b. v. Kokitansky nemen (behalve de likteekenvormige) slechts zulke stricturen aan, die door verdikking en verharding van het slijmvlies en het onderslijmvlies-celweefsel ten gevolge van ontsteking ontstaan zijn. Dit is eene dwaling, die men gemakkelijk had kunnen vermijden, wanneer men slechts bedacht had, dat de meeste pisbuisvernaauwingen geheel onmerkbaar en zonder eenig spoor van ontstekingstoevallen ontstaan, en dat de druiper, die gewoonlijk voorafgaat, wanneer men dezen als de oorzakelijke ontsteking wil aanmerken, reeds daarom niet als zoodanig kan beschouwd worden, dewijl tusschen denzelven en de vernaauwing steeds eenige, dikwijls zeer veel tijd verloopt, terwijl eene ontsteking hare producten dadelijk voortbrengt. Bij de meeste stricturen treft men ook geenszins die verdikking en verharding aan, maar er bestaat slechts eene ring- of klapvormige vernaauwing of zamensnoering van het slijmvlies en deze wordt door vermeerderde digtheid en verminderde rekbaarheid van het weefsel op de resp. plaats te weeg gebragt; zij bestaat te dezer plaatse zonder verdere stoffelijke veranderingen, dan dat de deeltjes van het weefsel elkander meer genaderd zijn. Er is eene contractuur voorhanden , zoo als zij in



spieren, pezen en andere deelen wordt gevonden. Men vindt daarbij wel eenige verdikking en vaatopspuiting van het slijmvlies, terwijl de oppervlakte van hetzelve niet die weeke gladde gesteldheid, als in den natuurlijken toestand vertoont, maar dit zijn veranderingen, die ten gevolge van langdurige slijmvloeden op slijmvliezen over het algemeen voorkomen, doch met de vernaauwing van het lumen der pisbuis in geen het minste verband staan en die ook nog dikwijls genoeg als secundair en van de strictuur afhankelijk moeten beschouwd worden, in zoover deze, hare gevolgen en de tegen haar aangewende methoden ter genezing dikwijls tot nieuwe slijmvloeden aanleiding geven. Ook kunnen bij deze soort van strictuur verhardingen bestaan, maar die zijn alsdan secundair, door prikkeling van de aanwezige vernaauwing te weeg gebragt en deze kunnen zelfs door toevallig ontstane of door de kunst te weeg gebragte verzwering een likteeken vormen. Ten einde echter deze soort van vernaauwingen en haar veelvuldig voorkomen te beoordeelen, moet men de pisbuisvernaauwingen niet slechts in de ziekte- ontleedkundige kabinetten bestuderen; wat men hier te zien krijgt, zijn meestal ontaarde, zamengestelde gevallen, stricturen met een gemengd karakter, bepaaldelijk met likteekenvorming gepaard, met een woord gedenkteekenen der ziekelijke natuur en vaak ook der ziekelijke kunst. Ook leert men deze soort van vernaauwingen niet kennen bij de lijkopening van zulke personen, die aan de gevolgen eener pisbuis vernaauwing gestorven zijn, want daar bestaat steeds een zamengestelde toestand en de strictuur is, wanneer zij oorspronkelijk door contractuur was ontstaan, nu door hare gevolgen en de bij haar plaats gehad hebbende



prikkeling eeltachtig en likteekenvormig geworden. De in eenvoudige contractuur bestaande vernaauwingen verdwijnen bij het lijk gewoonlijk bij het opensnijden der pisbuis, evenals de contractuur eener pees niet meer bespeurd wordt, zoodra men deze heeft doorgesneden, daar de contractuur zonder verdere stoffelijke veranderingen bestaat. Daarom ook worden echter die vernaauwingen bij de lijkopening van personen, die aan andere ziekten gestorven zijn, zelfs dan ligtelijk over het hoofd gezien, als men daarop zijne opmerkzaamheid vestigt.
Deze vernaauwingen ontstaan na slijmvloeden en men zal welligt in staat zijn, zich de zaak beter te verklaren, als men hetzelfde gebrek aan het oog nagaat. In den ductus nasalis, waar het in denzelfden vorm, als in de pisbuis voorkomt, is het minder toegankelijk voor de waarneming; men ziet het echter ook aan het ooglidsbindvlies , waar na langdurige slijmvloeden zich van het onderste ooglid tot aan den oogbol plooijen begeven onder den vorm van scherpgerande tusschenschotten, die als men zich het bindvlies voorstelt, als eene geslotene ruimte te bekleeden, zich geheel als de stricturen in de pisbuis zouden voordoen. 1 Deze plooijen ontstaan niet, terwijl de slijmvloed hevig, maar eerst dan, wanneer de blennorrhee geheel of grootendeels geweken is. Zij zijn steeds met eenen zekeren graad van omvorming van het overige gedeelte van het bindvlies gepaard, daar dit zich ook naast de plooijen zamentrekt, daarbij in het oogvallend wit en vaatloos is en het natuurlijke zachte voorkomen verloren heeft; hier en daar ziet men op hare oppervlakte nog slechts eenige, dikwerf geheel afgezonderde
20



bleimorrhoische vleeschheuvels. De hevigheid en het acute ontstaan van eenen slijmvloed., maar veel meer de duur van denzelven is de oorzaak van het voorkomen van dit gebrek, waarom het vooral dan wordt waargenomen, als de slijmvloed door voortdurende uitwendige schadelijke of inwendige inleidende oorzaken langen tijd onderhouden wordt. Het gebruik van plaatselijke, zeer verschillende middelen, bepaaldelijk het cauteriseren met helschen steen kan tot het ontstaan in zoo verre medewerken , als het de daarvoor steeds noodzakelijke vernietiging der blennorrhoische ontaarding van het bindvlies te weeg brengt. Het gebrek komt echter ook voor, wanneer helsehe steen, noch eenig ander werkzaam middel is aangewend. Dit zijn omstandigheden, die allen tot eene vergelijking met pishuisvernaauwingen aanleiding geven, en welke ik niet verder behoef vooTt te zetten, maar ten opzigte waarvan moet aangemerkt worden , dat zij een verschil van beide gebreken in sommige punten geenszins uitsluit.
Als het voornaamste geneesmiddel bij deze soort van vernaauwingen heb ik de openrijting derzelve genoemd; bij dezelve is, althans in Duitschland, de allengsche verwijding door bougies het meest in gebruik. "Wij willen ons bij de beoordeeling der middelen in de eerste plaats laten leiden door de grondstellingen voor de behandeling der contracturen en door de ervaringen, die bij de behandeling van soortgelijke gebreken gemaakt werden. Ook bij andere contracturen, b. v. bij die der pezen en spieren, bij die van natuurlijke openingen, wenden wij de allengsche uitzetting aan en wij bezitten hierin ongetwijfeld een zeer gewigtig geneesmiddel; doch het valt niet te ontkennen, dat die methode langdurig is, dat zij



bij lioogere graden van het gebrek dikwerf onwerkzaam of niet aan te wenden is (en dat dit bepaaldelijk daardoor wordt te weeg gebragt, dat de noodzakelijke verwijdingsmiddelen in het geheel niet of niet doelmatig kunnen worden aangewend), dat deze middelen dikwijls nadeelige bijwerkingen op naburige deelen uitoefenen en eindelijk dat de contractuur overal .gemakkelijk wederkeert, wanneer in het gebruik van het deel of in antagonistische deelen de instortingen geene tegenwerking ondervinden. Dit alles bevestigt zich b. v. bij de strictuur van het neuskanaal en vindt ook op de allengsche verwijding der pisbuisvernaauwing eene volkomene toepassing. Wie kent niet de groote moeijelijkheden, die men bij de behandeling van* naauwe pisbuisstricturen door middel van bougies ontmoet, en het onzekere gevolg van deze behandeling !
Een ander evenzeer geprezen als afgekeurd middel is het cauteriseren. Wil men deszelfs waarde echter beoordeelen, zoo moet men eene dubbele wijze van cauteriseren wel onderscheiden, namelijk eene oppervlakkige en eene eigenlijk verwoestende; bij de laatste wordt eene werkelijke korst te weeg gebragt, die door verettering wordt losgegestooten en dan eene scheiding van den zamenhang in het gecauteriseerde deel achterlaat, die zich door een likteeken weder moet sluiten. Dit is de werking der cauterisatie van voren naar achteren, alsmede die van binnen naar buiten, waarbij men het bijtmiddel langen tijd laat inwerken, ook wel steeds de cauterisatie met bijtende potasch, wanneer hare werking niet door het vet, waarmede men de bougie bestrijkt, wordt tegengegaan. Tegen deze manier wordt met regt de in het algemeen tegen decauterisatiën gemaakte bedenking geopperd, dat er na dezelve



"instortingen plaats hebben, die erger zijn dan het oorspronkelijke gebrek; hier immers is de algemeene wet geldig, dat likteekens, die langs den weg van ettering gevormd zijn, zich zamentrekken en dat zij daartoe de neiging behouden, alhoewel men de zamentrekking langen tijd door werktuigelijke middelen (dikke bougies en and.) verhindert. De hierna als recidief ontstaande vernaauwingen behooren dan echter tot de derde, zoo aanstonds te behandelen soort, die veel erger zijn dan die, welke in contractuur bestaan. De oppervlakkige cauterisatie heeft geene scheiding van den zamenhang van het slijmvlies ten gevolge en dus ook geene ettering en likteekenvorming; slechts de meest oppervlakkige laag, het epithelium laat daarna los, *zoo als men dit bij het cauteriseren van het bindvlies en ook van de huid zien kan. Hierna ontstaat geene zamentrekking van de gecauteriseerde plaats, integendeel kan de cauterisatie op die wijze , wanneer zij met het gebruik van bougies gepaard gaat, een voornaam middel tegen vernaauwing van slijmvlieskanalen opleveren, zoo als dit de behandeling der traanfistel bewijst, waarvan ik vaak gebruik gemaakt en de voldoendste resultaten gezien heb (*).
Men moet echter niet vergeten, dat deze analogie in zoo verre niet geheel overeenstemt, als de toestand van
(*) Eene korte beschrijving mijner methode bij de cauterisatie van bet neuskanaal heb ik gegeven in de tweede uitgave van mijn leerboek der akiurgie (Halle 1846) bladz. 213, en in het supplement op mijne akiurgische afbeeldingen (Berlin 1844) pl. II, fig. 78-80, lext bl. 36. Meer naauwkeurige opgaven omtrent de door mij verkregen gevolgen bespaar ik voor eene latere mededeeling.



het neuskanaal bij de traanfistel zich van dien van depisbuis bij vernaauwingen daardoor onderscheidt, dat bij deze laatste over het algemeen het slijmvlies ook nog in groote uitgestrektheid blennorrhoisch ontaard is en dat de oppervlakkige cauterisatiën tegen deze ontaarding eene bijzondere werkzaamheid bezitten. Haar nut bij vernaauwing zou dus welligt hieraan toe te schrijven zijn en als indirect kunnen beschouwd worden; doch daarenboven heeft ook bij pisbuisvernaauwingen de oppervlakkige, zoowel als iedere andere cauterisatie hare - moeijelijkheden, die in weerwil der nieuwe en nieuwste verbeteringen der methode en der instrumenten dikwerf zeer groot, zelfs onoverwinnelijk zijn.
Ik kom nu tot de openrijting der pisbuisvernaauwingen. Deze geschiedt door een' dikken soliden katheter met goed afgerond uiteinde en wel gebruik ik over het algemeen een' katheter, die (even als de Heurteloupsche steenbreker) geheel regt is, uitgezonderd het voorste, in eenen stompen hoek opwaarts gaande uiteinde. Men brengt den katheter in tot aan de vernaauwing en stuwt denzelven, terwijl men de roede tot zich trekt, in de rigting der pisbuis aanhoudend en met allengs versterkte kracht voort, tot dat de weg tot in de blaas open is. Niet altoos gelukt het, om de eerste keer zijn doel te bereiken, maar moet men den tweeden, derden daaj de kunstbewerking
O O
herhalen. Somtijds voelt men, dat de katheter in de strictuur is binnengedrongen, doch denzelven slechts met moeite verder kan krijgen; om dus niet te veel te prikkelen moet men de kunstbewerking tot den volgenden dag uitstellen en alsdan ten einde brengen. — Dit is niets anders, dan het bekende gedwongen catheterisme,



wanneer men echter gewoonlijk aanneemt, dat daarbij door uitzetting van het slijmvlies der pisbuis en het spannen van hetzelve over den katheter de vernaauwing als ware het door gladmaking geneest (ausgeglüttet wird) , zoo ben ik daarentegen van gevoelen, dat daarbij de vernaauwing , wanneer zij niet te gering is, iedere maal opengereten wordt: althans moet ik aanmerken, dat dit in mijne hand steeds geschied is en de verklaring vind ik daarin, dat 1) de kunstbewerking, zoodra zij gelukt is, steeds met bloeding gepaard gaat, 2) dat het in- en doordringen van den katheter door de vernaauwing als een bepaald moment in de kunstbewerking door de hand wordt opgemerkt, en 3) dat de dikke .katheter, wanneer dezelve eenmaal is doorgedrongen, voor de tweede maal en de volgende keeren zonder moeite in de blaas kan gebragt worden. Dit zou het geval niet zijn, wanneer de vernaauwing slechts uitgerekt was; na het uithalen van den katheter zou zij zich weder zamentrekken. Is dè vernaauwing opengereten, zoo verwijderen bij het doorvoeren van den katheter de lippen van de in het slijmvlies gemaakte scheur zich van elkander, even als de uiteinden der doorgesnedene Achillespees van elkander wijken, als de voet gebogen wordt en de strictuur is verdwenen, even als die soort van strictuur verdwijnt, wanneer men op het lijk de pisbuis in de lengte splijt. Wordt nu door middel van het herhaalde inbrengen van den katheter de pisbuis tot na voleindigde genezing der wond behoorlijk open gehouden, zoo vormt zich in dezelve eene tusschenzelfstandigheid, waardoor de wedervorming der vernaauwing wordt belet. Deze openrijting der contractuur van slijmvliezen is het meest met de onderhuidsche doorsnijding



bij peescontracturen te vergelijken; bij beide toestanden heeft men geene veranderingen van de organisatie des deels te bestrijden, wanneer deze niet secundair en toevallig ontstaan zijn. Het deel is slechts te kort en hetzelve mist de natuurlijke rekbaarheid ; men scheidt zijnen zamenhangr laat het van elkander wijken en houdt de wond open, opdat er zich in de opening eene tusschenzelfstandigheid vormt, die, tefwijl zij de scheiding in den zamenhang weder herstelt, aan het deel zijne natuurlijke afmeting hergeeft. De stricturen der pisbuis zijn niet de eenige, die door middel van openrijting zijn behandeld geworden. Dupuïteeji heeft dezelve bij de stricturen van het neuskanaal aangewend, want het gewelddadig invoeren van een buisje in dit kanaal is niets anders dan een gedwongen catheterisme, waarbij de katheter blijft liggen, en men kan de gelukkige uitkomsten, die Dupüytken bij de traanfistel verkregen heeft, ten gunste van deze behandelingswijze der pisbuisvernaauwingen aanvoeren, wanneer men het onderscheid niet over het ■ hoofd ziet, dat tusschen beide gebreken bestaat. Wanneer bij de zoogenaamde traanfistel werkelijk eene contractuur van het neuskanaal bestaat (hetgeen volstrekt niet altijd het geval is), zoo gaat zij over het algemeen niet slechts met de boven vermelde blennorrhoische omvorming van het slijmvlies des neuskanaals, maar ook met slijmvloed van den traanzak gepaard. Deze is echter niet, zoo als de slijmvloed der blaas bij pisbuisvernaauwingen, afhankelijk van de strictuur, maar zij is primair en zelfstandig en ondergaat daarom door de genezing der vernaauwiug geene wezenlijke wijziging en blijft niet slechts voortduren als een hoofdonderwerp der lcuusthulp, maar brengt ook ver-



stopping van het ingelegde buisje door dikke slijm en
andere toevallen te weeg.
De openrijting der pisbuisvernaauwingen heeft den verkeerden schijn van eene gewelddadige handelwijze, men vreest daarbij verscheuringen der pisbuis op eene verkeerde plaats en valsche wegen. Het schijnt veel eenvoudiger en doelmatiger, om de scheiding van den zainenhang, die bewerkt moet worden, door middel van scherpe werktuigen uit te voeren, en deze weg heeft men zoowel in vroegeren, als vooral in den laatsten tijd bij de incisie of of scarificatie der vernaauwingen weder ingeslagen; het is echter met de zaak anders gesteld, dan het schijnt. Kan men door de vernaauwing een instrument brengen, ten einde dezelve alsdan daarmede te splijten, zooals Amussat en and. willen, dan is de handelwijze wel is waar zeker, maar de snede wordt des te kleiner, de splijting der vernaauwing des te onvolkomener , hoe naauwer de laatste is , want de snede hangt van de grootte des lemmets en dit van de stevigheid van het instrument, dat het verborgen houdt, af; waar dus de strictuur niet minstens eene opening van 2 lijnen heeft, moet zij , om geheel genezen te worden, later nog steeds uitgerekt of verscheurd worden. Aan den anderen kant stoot het inbrengen van den scarificator even als dat van den bijtmiddeldrager — en meer nog dan deze, daar de scarificator noodzakelijk dikker is — 0p des te meer zwarigheden, hoe naauwer de strictuur is en deze moeijelijkheden zullen niet zelden onoverkomelijk zijn. Die naauwe stricturen, waarin men met geen werktuig kan" binnendringen , zijn de proefsteen van eene methode, en bij haar moeten de snijdende werktuigen van voren naar achteren werken. Deze zijn echter



veel gevaarlijker, dan de dikke, stompe katheter, die in kundige kalme handen zich daar geen' valschen weg baant, waar scherpe werktuigen bij de geringste afwijking van de natuurlijke rigting der pisbuis zulks noodzakelijk moeten doen. Dit ook is eene door alle heelkundigen erkende waarheid , dat de instrumenten des te minder gevaar opleveren, om valsche wegen in de pisbuis te banen , hoe dikker zij zijn. Wanneer men van het gewelddadig catheterisme spreekt, zoo bedoelt men gewoonlijk de openrijting der vernaauwingen met den conischen katheter of verwart deze met de hier bedoelde methode; dit zijn echter zeer verschillende zaken. Men maakt ook tegenwerping omtrent de broosheid van het slijmvlies der pisbuis in de nabijheid van stricturen; doch het slijmvlies is wel achter, maar niet vóór de vernaauwing broos en ligt verscheurbaar. Eindelijk beroept men zich op de vastheid der stricturen, doch zijn die, waarvan hier sprake is, over het algemeen niet vast, en daar het pisbuisslijmvlies ter plaatse van dezelve aan rekbaarheid verloren heeft, zoo volgt daaruit, dat het ligter scheurt, dan het vóór haar zich bevindende gedeelte der pisbuis. Ik wil niet ontkennen, dat de kunstbewerking zich schijnbaar weinig aanbeveelt, doch om zich van hare voortreffelijkheid te overtuigen, moet men haar slechts eenmaal verrigt hebben, en dit heeft het meerendeel van hen, die den staf over dezelve breken, blijkbaar en zoo als zij zelve bekennen, niet gedaan. Ik zelve heb mij tegen de kunstbewerking verzet, tot dat ik mij tot hare uitvoering bij een' mijner privaatlijders, die sinds lange jaren aan vernaauwingen leed en door mij reeds langen tijd met weinig gevolg door middel van bougies behandeld werd, liet overhalen en spoedig en gelukkig tot het doel geraakte.



In de kliniek (*) deed ik de kunstbewerking het eerst bij eenen man, die na vroeger plaats gehad hebbenden druiper sedert eene reeks van jaren aan vernaauwing leed, die zeer belangrijk was en waarvan de genezing door velen te vergeefs was beproefd, onder anderen door de in dit opzigt hoogst vaardige hand van Bust. Het gebrek was zoo ver gevorderd, dat de lijder slechts met groote moeite eenige druppels urine achter elkander kon uitpersen, anders liep dezelve bestendig onwillekeurig en druppelsgewijs af. Reeds op den dag na de opneming gelukte het mij, om de vernaauwing open te rijten en in de blaas te dringen ; de vreugde van den man, die nu sedert 6 jaren weder voor het eerst zijne blaas kon ledigen, was buitengewoon groot; hij werd door dagelijks herhaald inleggen van den katheter, wat nu iedere keer gemakkelijk plaats had, volkomen genezen. Sinds dien tijd heb ik de kunstbewerking in de klinische, zoowel als in de privaatpraktijk vaak verrigt; ik heb de meesten dezer lijders na langer tijdsverloop wedergezien en zij zijn van iedere instorting vrij gebleven. Uit de klinische praktijk vermeld ik hier nog het geval van een' 33jarigen landman (Friedrich K. . . .r) , die voor langen tijd eenen hardnekkigen druiper had gehad, sinds 2 jaren aan toevallen van vernaauwing leed en voor één jaar, toen hij de urine slechts nog met enkele druppels kon uitpersen, pisfistels kreeg, die zich met 6 mondingen aan beide zijden der rhaphe aan den
(*) Gevallen van openrijting der vernaauwing uit de klinische praktijk zijn medegedeeld in o. wachs, Diss. Inaug. de stricturi, uretrhae. Hal. 1846. 8.



bilnaad geopend hadden. De pis liep thans onwillekeurig en schier geheel door de fistel af; zijn geneesheer had hem daarom , zelfs zonder een onderzoek der deelen in het werk te stellen , voor incontinentia paralytica piet inwendige middelen behandeld! Het onderzoek door middel van eenen katheter en exploratiebougie deed eene, nagenoeg 5 duimen van de pisbuisopening verwijderde, zeer naauwe strictuur kennen. Drie achtereenvolgende dagen beproefde ik de openrijting; bij de derde poging voelde ik den katheter in de vernaauwing dringen, doch ik voerde denzelven nog niet geheel door. Ik bevestigde denzelven in zijne ligging, liet hem ook door den lijder tegen de vernaauwing aandrukken en den volgenden dag schoof ik hem geheel door tot in de blaas en ontlastte eene groote hoeveelheid urine. Eerst bleef de zilveren, daarna een veerkrachtige katheter in de pisbuis liggen, en de urine ontlastte zich geheel door denzelven, en in het geheel niet meer door de fistels; deze werden echter, toen zij na ongeveer 3 weken nog niet wilden sluiten, met het mes trechtervormig verwijd, waarna hare genezing volgde. De pisontlasting, die tot nog toe onwillekeurig had plaats gehad, was van den dag, waarop het catheterisme gelukte, natuurlijk en is zulks ook later gebleven.
Een ander geval, dat vermelding verdient en tot mijne privaat praktijk behoort, is dat van eenen molenaar uit de nabijheid van Leipzig, die twee stricturen had; eene meer naar voren en geringer, de andere op de gewone plaats en naauw: er was een druiper voorafgegaan. Zij werden beiden door middel van het gewelddadig catheterisme zonder bijzondere moeite overwonnen, doch daar de man zijne



beroepsbezigheden niet verlaten en in Halle blijven kon, zoo kwam hij eerst 3 dagen achter elkander, daarna nog 3 malen om den anderen dag en liet zich door mij den katheter inbrengen, die iedere keer een half tot een geheel uur bleef liggen; daarna echter bragt hij zich nog ongeveer gedurende 14 dagen alle 2 tot 3 dagen zeiven een' dikken katheter zonder de minste moeite in de blaas en hij is geheel genezen. Ik heb hem kort geleden, meer dan 2'/> jaren na de behandeling weder gesproken en hij heeft sedert dien tijd nooit eenig spoor van zijn vroeger gebrek bespeurd.
Daarin verdient deze methode eene groote voorkeur, bepaaldelijk tegen over de allengsche verwijding en de diep indringende cauterisatie, dat men na dezelve, bij eene eenvoudige, gemakkelijke en kortstondige nabehandeling , geene instortingen te vreezen heeft. Dit leert de waarneming; maar hoe stemt daarmede de theorie overeen, daar eene gescheurde wond wordt te weeg gebragt, die etteren en zich met een likteeken sluiten moet, dat geneigd is, om zich zamen te trekken? Deze zamentrekking kan, wanneer door het inleggen van een' dikken katheter voor een breed likteeken gezorgd wordt, weinig in aanmerking komen, dewijl de wond slechts eene eenvoudige scheur is, niet meer dan eene enkele plaats van den omvang der pisbuis betreft en de zamentrekking van het likteeken evenzeer in den overlangschen, als in den dwarsen doormeter der pisbuis plaats heeft. Om zich van de juistheid van het gezegde te overtuigen, behoeft men slechts op het volkomen gunstig en blijvend gevolg te letten, dat de bloedige verwijding der te enge pisbuismonding heeft, wanneer men de genezing laat tot stand komen



onder liet inleggen eener dikke bougie. Geheel anders heeft de zaak plaats na diepe cauterisatie, waar een werkelijk verlies van zelfstandigheid is te weeg gebragt en een over den kringswij zen omvang der pisbuis zich meer of minder uitstrekkend likteeken ontstaat , dat zich ook in diezelfde rigting weder zamentrekt en daardoor eene nieuwe vernaauwing te weeg brengt. - Bovendien moet ik hier de reeds bij eene andere gelegenheid (zie bladz. 263) voorgestelde vraag weder opwerpen, of niet onder gunstige omstandigheden veretterings-likteekens, die zich in eene scheiding van den zamenhang van het slijmvlies vormen , de hoedanigheid en rekbaarheid van dit laatste aannemen, en dus van eene zamentrekking bevrijd blijven ?
De derde soort van strictuur is die, welke door een likteeken wordt te weeg gebragt. Zij ontstaat na verscheuringen , verwondingen, veretteringen en verzweringen der pisbuis, komt op de meest verschillende plaatsen der pisbuis voor, doch het veelvuldigst aan het onder den schaamboog gelegen gedeelte, waar verscheuringen het meest plaats hebben; zij is niet zeldzaam en levert voor de behandeling bijzondere bezwaren op. Eene goede behandeling van het oorspronkelijke gebrek kan deze vernaauwing voorkomen, doch is zij eenmaal ontstaan, dan is zij gewoonlijk belangrijk en gaat dikwerf met verwoestingen en fistuleuse veretteringen der naburige deelen, met verhardingen van de deelen, die de pisbuis omgeven en die door ontsteking en likteekenvorming worden te weeg gebragt, met eene scheeve rigting der urethra, welke eveneens door likteekens wordt veroorzaakt, en dus met



gebreken gepaard, welke de beoordeeling en behandeling van liet geval zeer moeijelijk maken. Voor de genezing van deze vernaauwingen moeten wederom de grondstellingen voor de behandeling der likteekens toegepast worden. De cauterisatie kan hierbij, mijns bedunkens, niet aangewend worden; zij zou diep indringend en verwoestend moeten zijn en in dat geval zou zij eene instorting ^an niet mindere hevigheid, welligt van nog erger aard ten gevolge hebben. De openrijting van het likteeken heb ik te vergeefs beproefd; zij geeft ook weinig uitzigt op een goed gevolg, want het likteeken is vaster dan het naburige slijmvlies, en men zal dit laatste eer verscheuren dan het eerste openrijten. De allengsche verwijding gelukt somtijds, even als men door likteekens te weeg gebragte vernaauwingen van andere kanalen en openingen, b. v. van den neus zonder scheuring kan dilateren. In een geval, dat in de stationaire kliniek werd behandeld, werd deze handelwijze met een gelukkig gevolg bekroond.
L....r uit Zorbau, sedert zijne geboorte met hypospadia behebd, een gezonde krachtige man van 36 jaren , kreeg door eenen val op den bilnaad eene scheuring der pisbuis, waarbij zich spoedig eene uitgebreide infiltratie van bloed en urine in den bilnaad en balzak voegde, die in weerwil van het inleggen van een' katheter en herhaalde insnijdingen koudvuur ten gevolge had, waardoor de balzak grootendeels verwoest werd. Deze laatste vormde zich weder op de bekende wijze, maar onmiddellijk achter denzelven bleef ter linker zijde der rhaphe eene fistel over en deze was met vernaauwing der pisbuis gepaard, want de heelmeester, onder wiens behandeling de lijder zich bevond, had reeds langen tijd het inleggen van den katheter niet



meer noodig geoordeeld. De fistel voerde nagenoeg regtlijnig in de pisbuis en uit dezelve vloeide bestendig de urine af; vóór dezelve bevond zicli eene vernaauwing, die door katheter en bougie gemakkelijk erkend werd en waardoor men van uit de fistel zonder moeite eene dunne snaar tot aan de opening der pisbuis kon brengen. Ook van uit deze opening werd gemakkelijk eene snaar door de vernauwing gebragt, die echter altoos in de fistel uitkwam, doch nimmer verder in de pisbuis drong, terwijl men ook evenmin van uit de fistel in het achterste gedeelte der urethra geraakte. In de eerste plaats werd die vernaauwing en te gelijk de fistel door het inleggen van steeds dikkere snaren tot op de natuurlijke middellijn der pisbuis verwijd. Intusschen werd het bestaan eener tweede en naauwe strictuur achter de fistel steeds duidelijker en in deze gelukte het mij het eerst van uit de fistel met eene zeer dunne, stompe holle sonde in te dringen. Deze liet ik liggen en langs hare gleuf kon ik den volgenden dag de dunste bougie binnen brengen, die den daaropvolgenden met eene eenigzins dikkere verwisseld werd en zoo vervolgens, tot dat eene 2 lijnen dikke van uit de pisbuisopening in de blaas kon gebragt worden. Tot deze verwijding der beide vernaauwingen waren 4-5 weken noodig geweest; de pisontlasting had nu in behoorlijke tusschenruimten door den katheter plaats, waarbij echter gedurig een weinig urine ook door de fistel wegvloeide. Toen na eenig wachten de fistel wel vernaauwd, maar anders niet wezenlijk veranderd was, weid zij in hare geheele lengte tot in de pisbuis met het mes trechtervormig verwijd. Echter bereikte ik ook hiermede mijn doel niet, waarom ik dezelve 2 malen in eene tusschenruimte van 16 dagen met



het gloeijende ijzer cauteriseerde. Daarna genas zij in S weken geheel en bleef gesloten, terwijl ook de pisbuis hare wijdte behield. Den lijder werd aangeraden, om nog in de eerste 3 maanden na zijn ontslag uit de kliniek , steeds des nachts eenen elastieken katheter in de pisbuis te laten liggen: ten einde eene hernieuwde vernaauwing tegen te gaan; hij heeft dit ook gedaan. Thans is sinds
den tijd, dat hij den katheter geheel heeft weglaten, een jaar verloopen en van de vernaauwing heeft zich nog geen spoor vertoond; ja de man meent zelfs met een dikker straal te wateren, dan vóór de verwonding.
Ook in een ander geval, dat ik straks zal verhalen en dat ten opzigte van de verwijding der strictuur hier eene plaats toekomt, ging eene in den aanvang ongetwijfeld voorhandene neiging tot wederzamentrekking allengs geheel verloren. Aan den eenen kant blijft echter bij deze wijze van behandelen de vrees wegens wederinstorting toch nog zeer gegrond, wanneer men let op de resultaten der nietbloedige verwijding van door likteekens te weeg gebragte vernaauwingen van andere openingen, terwijl aan den anderen kant de handelwijze bij zeer naauwe en vaste likteekenstricturen, waarbij de likteekenmassa zich zelfs tot in de aangrenzende deelen uitstrekt, onwerkzaam is of niet kan aangewend worden. In zulke gevallen moet het likteeken doorgesneden en de wond genezen worden met het vormen van eene breede tusschenzelfstandigheid; er moet dus gehandeld worden even als bij andere likteekens, die de verrigtingen belemmeren. Hierbij komt voorzeker de neiging van het nieuwe, door de insnijding te weeg gebragte likteeken tot zamentrekking, ten opzigte van den blijvenden uitslag, zeer in aanmerking. Even als echter



eene onbewegelijkheid der onderkaak, welke door eene likteekenmassa, die deze laatste met de wang en bovenkaak verbindt, door middel van doorsnijding dezer massa te genezen is, — even als men langs denzelfden weseen lid, dat door een likteeken in aanhoudende uitstrekking blijft verkeeren, een duurzaam vermogen van buigbaarheid kan wedergeven, (als men gedurende de genezing sleóhts voor de vorming van eene zoo breed mogelijke tusschenzelfstandigheid zorgt) zoo ook zijn de door likteekens te weeg gebragte pisbuisvernaauwingen door middel van doorsnijding te genezen. Deze insnijding wordt, als de strictuur niet te naauw is en de likteekenmassa zich niet in het weefsel uitstrekt, dat het slijmvlies der pisbuis omgeeft, doelmatig binnen de pisbuis gemaakt; in die gevallen echter, waarin deze voorwaarden niet bestaan , wordt de doorsnijding met zekerheid slechts door middel der urethrotomie verrisrt.
Deze kunstbewerking is, wanneer de vernaauwing zich achter den balzak bevindt en bepaaldelijk dan, wanneer de aanwezigheid van fistels eene ophooping van urine onmogelijk maakt, eene der móeijelijkste. Eckstiiöai heeft eene handelwijze voor dezelve opgegeven, die echter da mogelijkheid eener ophooping van urine veronderstelt; voor gevallen, waar dit niet plaats heeft, heb ik in de 2de uitgave van mijn Handbuch der Jkiurgie III. 2. S. 771 die methode opgegeven, welke ik zelve gevolgd heb. Ik heb die kunstbewerking 4 malen in de kliniek gedaan; de gevallen deel ik hier mede en wel 3 meer uitvoerig, dewijl zij eene verschillende handelwijze vereischten. Zij dienen tevens ter opheldering van die, welke ik in mijn handboek heb opgegeven.
21



Christoph K f, 42 jaren, uit Walwitz, vroegei
een gezond en sterk mensch, werd 2 jaren voor de kunstbewerking door een' instortenden steiger getroflen en kreeg niet slechts eene ruptuur der pisbuis, maar ook eene verwonding van den, regter zitbeensknobbel, die zich door groote pijn, stoornissen in de beweging van het been enz. deed kennen, en door een' jongen maar kundigen geneesheer, die het geval dadelijk na de verwonding eene enkele maal gelegenheid had te onderzoeken, voor eene beenbreuk werd gehouden. De behandeling was niet doelmatig; er vormde zich eene belangrijke vernaauwing der pisbuis en aan den bilnaad en de dijen fistels, waardoor de urine zich ontlastte, terwijl dezelve door de pisbuis slechts in zeer geringe hoeveelheid wegvloeide. Enkele fistels genazen, terwijl andere openbraken, en dit laatste had aan de regter dije herhaalde malen plaats, nadat zich eene groote massa buitengewoon stinkenden ichor had gevormd, die het geheele ligchaam in belangrijken graad van medelijdendheid deed deelen, doch na welks ontlasting de algemeene toestand weder gunstiger werd. In de laatste maanden ontlastten zich uit de fistels op onderscheidene tijdstippen een groot aantal kleine necrotische beenstukken en pissteenen, onder welke een paar van de grootte eener kleine boon. Toen de lijder in de kliniek werd opgenomen (5 December 1842) zao- hij er wel bleek en vermagerd uit, maar hij gevoelde zich vrij krachtig en er waren geene stoornissen in de verrigtingen, behalve die der piswerktuigen te bespeuren. Er bestonden nog 2 fistels aan den bilnaad; de eene, kort bij de regter dij, was zeer naauw, ondiep en had eene ngting naar het zitbeen; de andere aan de regter zijde der rhaphe liet een' dunnen veêrkrachtigen katheter toe en met dezen



en ook met eene zilveren sonde drong men diep door, zonder echter op eenen vasten weerstand te stooten of te kunnen aannemen, dat men in de pisbuis en blaas was doorgedrongen. De rhaphe was een weinig naar de regter zijde getrokken. De urine werd in behoorlijke tusschenruimte geloost, doch geheel door de fistels; aan de opening der pisbuis vertoonde zich slechts een spoor daarvan. Uit het onderzoek door middel van den katheter en de boutrie bleek, dat 5 'h duimen van de opening der pisbuis eene vernaauwing bestond, welker opening ter zijde gelegen was en dé grootte van eenen kleinen speldeknop had. Alle moeite, om met eene fijne darmsnaar in de vernaauwing te dringen, was vergeefs; ook de aanhoudend voortgezette drukking van eenen stevigen katheter tegen de strictuur was zonder gevolg en ik deed daarom den 12en December 1842 de urethrotomie op de volgende wijze.
Nadat de endeldarm door een lavement was ontledigd, werd de lijder even als bij de steensnijding geplaatst en eene steensonde, waarvan de gleuf geheel open ten einde loopt, in de pisbuis en tot digt bij de vernaauwing gebragt en door eenen helper in de rigting der middellijn vastgehouden. Toen maakte langs deze laatste, en dus eenigzins ter linker zijde van de verschovene rhaphe, eene insnijding in den bilnaad, die vlak achter den balzak aanving en ruim 1'h d. lang was, drong zoo diep in, dat de gleuf der sonde duidelijk gevoeld werd, plaatste daarin den nagel van den linker wijsvinger en stak daar een regt spits scalpel door. Nadat ik op die wijze de pisbuis geopend had, doorkliefde ik dezelve op de gleuf der sonde door het mes voort te schuiven tot op ongeveer v» duim voor de strictuur. Dit laatste gedeelte der pisbuis moet



vooreerst ongespleten blijven, dewijl anders de sonde, die van nu af aan bovendien door den helper zoo onbewegelijk mogelijk en met de grootste oplettendheid moet worden vast gehouden , zeer ligt de pisbuis verlaat en dan dikwijls met moeite en verlies van tijd weder moet ingebragt worden. Langs de sleuf der steensonde zocht ik nu met eene holle sonde naar de opening der strictuur en het gelukte mij, na onderscheidene pogingen, met eene zeer fijne stompe sleufsonde, zoo als men die heeft aan het andere uiteinde eener sonde a pa naris , in de toegankelijke plaats door te dringen. Ik verlengde nu de insnijding in de pisbuis op de gleuf der sonde en, nadat ik de splijting meer dan 1h duim had voortgezet, kon de steensonde vri j tot in de blaas worden voortgeschoven, waarop dadelijk eene hoeveelheid urine langs de sonde door de pisbuis en de wond ontlast werd; de strictuur was geheel doorkliefd. Nu werd de steensonde weggenomen en in plaats van dezelve een' dikken katheter langs de pisbuis in de blaas gebragt en bevestigd.
De kunstbewerking, gedurende welke aan eene kleine slagader de torsie móest verrigt worden, was niet spoedig geeindigd en de lijder had veel geleden. Ter voorkoming van hevige terugwerking werd dadelijk eene aderlating verrigt en koud water door middel van sponsen op de wond gelegd, doch deze niet verder verbonden , maar den lijder slechts eene ligging op den rug met gebogen en gesloten beenen gegeven. Des avonds ontstond er een aanval van koude met daarop volgende hitte, harden, vollen, snellen pols en zwaarte in het hoofd, waarom eene tweede aderlating werd verrigt, welke den lijder verligting aanbragt en waarna hij den nacht rustig sliep. Den vol-



geilden morgen bevond de lijder zich zeer wel, had zeer weinig pijn in de wond en de urine ontlastte zich door den katheter en slechts voor een zeer gering gedeelte door de wond en fistels. Het ging nu verder goed; de katheter werd den 5en dag na de kunstbewerking voor het eerst verwisseld en het weder inbrengen had zonder moeite plaats. Ten einde eene grondige sluiting der wond van uit de diepte te verkrijgen, werd dagelijks eenmaal den vinger tot op den katheter in dezelve gebragt; zij granuleerde goed en begon kleiner te worden. De katheter moest, daar dezelve gemakkelijk door slijm verstopt werd, alle 4 tot 5 dagen verwisseld worden, hetgeen altijd zonder moeite geschiedde. De urine, .ontlastte zich steeds door denzelven en hield spoedig op door de wond en fistels af te vloeijen. Bij eene zeer eenvoudige behandeling sloot de wond zich in 4 weken , een dikke elastieke katheter werd nog in de pisbuis gelaten , doch de fistels ondergingen geene verandering, behalve dat er geen urine meer uit wegvloeide en ook een in de blaas gespoten gekleurd vocht zich niet uit dezelve ontlastte, als de urine zonder katheter werd geloosd; hare gemeenschap met de piswerktuigen had dus stellig opgehouden. De fistels, die eene rijkelijke hoeveelheid dun vocht afscheidden, konden door hare eigene gesteldheid blijven bestaan of een lijden des zitbeens kon daarvan nog de oorzaak zijn; het laatste was het meest waarschijnlijk. Intusschen verwijdde ik (den 10<len Januari]) de kort bij de dij gelegen fistel (waarbij een schier kraakbeenhard weefsel moest worden doorgesneden) vulde dezelve met pluksel op en liet dit na eenige dagen bij ieder inbrengen met ung. basilic. bestrijken, waarna de fistel in 3 weken genas. Ook de tweede r
l



langere fistel verwijdde ik 10 dagen na de eerste zoo, dat zij eene wijde, trechtervormige opening verkreeg, doch zij genas niet, maar liet eene dunne sonde nog 2 duimen diep indringen en daarmede stootte men op een klein beenstukje, dat zich later van zelf ontlastte en de oorzaak van het voortduren der fistel buiten twijfel stelde. Daar hierbij voorloopig niets verder kon gedaan worden, zoo ontsloeg ik den lijder den 3den Februari] 1845, terwijl zijn algemeene toestand intusschen bij uitstek goed was en de pislozing thans geheel natuurlijk plaats had. Hij nam een' dikken, veêrkrachtigen katheter mede, welken hij des nachts althans nu en dan in de pisbuis zou brengen. Ongeveer een jaar daarna vertoonde de man zich weder in de kliniek; hij had intusschen reeds langen tijd geen gebruik van den katheter gemaakt, maar zijne pislozing was geheel natuurlijk gebleven; slechts de fistel in den bilnaad bestond nog, zonder echter eenig belangrijk bezwaar op te leveren. Een heshaald zorgvuldig onderzoek gaf geen spoor van zamenhang der fistel met de piswerktuigen te kennen. Zoo ook was de toestand, toen ik hem later nogmaals zag; of de fistel sinds dien tijd genezen is, heb ik niet vernomen.
Volkomen op dezelfde wijze deed ik de kunstbewerking reeds op den 5<len Julij 1832 bij een 16jarigen persoon, Christian L. . . . z, uit Lieska , die in eene steengroef viel en eene ruptuur der pisbuis, eene breuk van het regter darmbeen en eene groote wond aan het dijbeen kreeg en eveneens genas.



Karl L e, (*) 19 jaren oud , uit Bitterfeld, een
mensch van eene prikkelbare, zwakke ligchaamsgesteldheid,. had voor 3/« jaar door eenen val op deu bilnaad eene ruptuur der pisbuis gekregen, waarbij zich eene ontsteking en abscesvorming van het achter-bovenste gedeelte van den balzak voegde, welke aan beide zijden der rhaphe openbrak. Yan den beginne af aan was een katheter ingebragt, en ook de toestand overigens doelmatig behandeld en zoo eene genezing van liet absces, waardoor ook dikwijls urine ontlast werd, bewerkt. Te dezer tijde hield men echter met de aanwending van den katheter op en nu vormde zich eene vernaauwing der pisbuis, waardoor het inbrengen van den katheter in het begin bemoei-
D O
jelijkt, later geheel onmogelijk gemaakt en ook de pislozing steeds meer verhinderd werd, zoodat deze ten laatste slechts droppelsgewijze plaats had en er eindelijk volkomene ischurie ontstond. In dien toestand kwam hij naar Halle, om mijne hulp in de heelkundige kliniek te erlangen, geraakte echter in eene andere ziekeninrigting, alwaar men de blaassteek door den endeldarm bij hem verrigtte, door deze wond een' elastieken katheter inbragt en dagelijks eene bougie in de pisbuis bragt, zonder daarmede in de vernaauwing door te dringen. Nadat deze pogingen langer dan 3 maanden zonder eenig gevolg waren voortgezet , werd de lijder met den katheter in de blaas-endeldarmwond ontslagen en hem aangeraden , om zich na eenige maanden weder aan eene nieuwe behandeling te on-
(*) Dit geval is beschreven in J. Tn. Nethe , Diss. inaug. de stricturis urethrae. Berol. 1841, doch ten opzigte der kunstbewerking niet zeer naauwkeiirig en juist.



derwerpen. De lijder echter, die intusschen reeds lang had bespeurd, dat hij niet in mijne kliniek was, begaf zich nu onmiddelijk na zijn ontslag in deze laatste en werd hier den 24sien Junij 1841 opgenomen. De lijder scheen zeer te lijden, maar daarvoor bestonden geene ligchamelijke oorzaken, maar veeleer psychische, want de vrees van den jongen man, dat hij al zijn leven in zijnen tegenwoordigen beklagenswaardigen toestand zou moeten blijven, was niet geringer, dan de wensch, daarvan bevrijd te worden, en niet minder groot was zijne vrees voor iedere pijnlijke handelwijze. De pis werd in het geheel niet meer door de pisbuis geloosd, maar ontlastte zich geheel door den endeldarm. Het onderzoek met den katheter toonde meer dan 5'U d. achter de opening der pisbuis eene sluiting, die bijna volkomen scheen te zijn > want de exploratiebougie gaf eenen geheel ronden afdruk zonder eenige uitpuiling, even als of zij in eenen blinden zak gedrukt was. Aan het achter-bovenste gedeelte van den balzak bestonden 2 fistellikteekens en de regter bal was ten gevolge van herhaalde ontstekingsaanvallen, die gedurende de 3 laatste maanden hadden plaats gehad, vergroot en gevoelig bij drukking. Iedere poging, om van uit de pisbuisopening door de vernaauwing te dringen, was vergeefs en daarom werd zonder aarzelen tot de urethrotomie overgegaan. Ik deed de kunstbewerking den 30sten Junij 1841 in tegenwoordigheid van mijnen collega den Heer Hohl en van Prof. Carus in Leipzig (thans in Dorpat). Ik ving de operatie volkomen op de vroeger beschrevene wijze aan en kloofde de pisbuis tot aan de vernaauwing; toen poogde ik in de strictuur te dringen , maar langen tijd vergeefs en eindelijk gelukte mij zulks



met eene zeer fijne geknopte sonde. Deze stak er intusschen' zoo vast in, dat ik langs dezelve te naauwernood eene snede zou hebben kunnen doen, zonder gevaar van af te wijken; ook was ik niet genoeg overtuigd, dat ik met haar den goeden weg had gevonden. Ik liet ze daarom op hare plaats en, nadat ik de vrij sterk parenchymateus bloedende wond met pluksel had opgevuld, bevestigde ik haar door middel van hechtpleister aan den bilnaad, om de kunstbewerking later te vervolgen.
De nabehandeling was ontstekingwerend; op den avond van den dag, waarop de kunstbewerking had plaats gehad, ontstond eene matige koortsige terugwerking. Reeds den volgenden dag kon ik zonder eenig geweld eene wat dikkere sonde in plaats van de eerste inbrengen en ook verder voortvoeren en zoo gelukte het mij na weinige dagen, om eene vrij dikke sonde door de geheele, meer dan V> d. lange vernaauwing in het opene achterste gedeelte der pisbuis te brengen. Deze werd toen met een' dunnen, van uit de wond ingebragten elastieken katheter verwisseld; eindelijk bragt ik van uit de uitwendige opening der pisbuis eenen katheter, met aanhoudende kromming, door de vernaauwing tot in de blaas en kon nu den in de blaas-endeldarmwond zich bevindenden katheter verwijderen. De gemakkelijkheid, waarmede de verwijding der strictuur tot nu toe had plaats gehad , deed mij besluiten , om op den ingeslagen weg voort te gaan, en het gelukte mij in korten tijd, om katheters van de dikste soort in de blaas te brengen. Bijzondere toevallen hadden gedurende deze behandeling niet plaats : de lijder had in het eerst dikwijls aanvallen van huivering, ook ligte gastrische stoornissen, aandoeningen, die deels van zelf, deels na eene eenvoudige behandeling weken en



van weinig beteekenis waren. Later hernieuwde zich nog twee malen de ontsteking van den regter bal en deze ging eenmaal in abscesvorming over, die de aanwending van het mes noodzakelijk maakte, doch daarna spoedig en goed genas. Gedurende deze ontstekingen werd de katheter uit de pisbuis genomen. Nu bleven er nog 2, toestanden te genezen: de wond van de urethrotomie en de blaas-endeldarmwond van den blaassteek.
De eerste werd in het begin zeer eenvoudig, daarna met prikkelende zalven behandeld en daar zij , in verhouding tot hare opvulling in de diepte, te spoedig aan de oppervlakte vernaauwde, zoo werd zij herhaalde malen met het mes verwijd; in 7 weken was zij volkomen en goed gesloten. De blaassteekwond was tot eene werkelijke blaasendeldarmfistel overgegaan ; nadat de katheter uit dezelve was genomen, gingen er weken voorbij, zonder dat zij zich van zelve sloot, en ofschoon de urine zich gewoonlijk door den katheter en slechts in zeer kleine hoeveelheid door de fistel ontlastte, zoo kwam zij toch door deze terstond in grootere hoeveelheid in den endeldarm, zoodra de katheter met slijm verstopt was. Ook voelde men in het rectum nog steeds de opening, die door eene verdikking omgeven was en zich daardoor te kennen gaf. Tegen haar wendde ik het gloeijend ijzer aan, dat ik door een van eene insnijding voorzien cilindervormig speculum inbragt; ik cauteriseerde het eerst den 28st<'» September, toen in tusschenruimte van 4 tot 5 dagen, en had het genoegen, om door 5 cauterisatiën eene volkomene genezing te verkrijgen en den jongen man ook nog van dit ongemak te bevrijden , dat de kunst nog bij zijn buitendien reeds verschrikkelijk lijden had gevoegd. Ook na de genezing der pisbniswond werd nog lang een



dikke katheder in de pisbuis gelaten en den lijder bij zijn vertrek aanbevolen , om nog gedurende 4 weken iederen nacht den katheter in te brengen, daarna echter op te letten, of zich weder iets van de vernaauwing vertoonde, en daarbij tevens weder van den katheter gebruik te maken. Dit voorschrift volgde de man ook op; toen ik hem na eenige maanden weder onderzocht, was de genezing nog volkomen, maar hij had toch nu en dan den katheter ingelegd, omdat de straal der urine weder een weinig dunner was geworden. Ook nog gedurende 2 jaren werd om dezelfde reden nog meermalen de katheter ingebragt; daar dezelve echter steeds pijn veroorzaakte, ook herhaalde ontsteking van den bal, die zelfs in verettering overging, te weeg bragt, zoo liet de lijder het inbrengen van den katheter eerst bij wijze van proef en daarna , toen hij zag , dat er geene verergering plaats had , geheel na. Te dier tijde was de dikte van den straal der urine naauwelijks merkbaar afgenomen ; doch zoo is het onveranderd gebleven en de jonge mensch, dien ik kortelings (October 1846), dus meer dan 5 jaren na de kunstbewerking heb teruggezien, is volkomen genezen. Weinige lijders hebben mij eene zoo opregte en uit het hart komende dankbaarheid betoond, als deze !
In dit geval verdient nog eene bijzondere opmerking de omstandigheid, dat eene duurzame genezing is verkregen, ofschoon de likteekenvernaauwing zelve niet is gespleten , maar slechts verwijd werd; ik voeg hierbij de volgende beschouwing. Na eene steensnede van uit den bilnaad, waarbij de pars membranosa en prostatica der pisbuis doorkliefd wordt, vormt zich door de likteekenvorming geene vernaauwing der urethra, en wel daarom niet, dewijl het likteeken zich in eene juiste verhouding tot zijne diameters



zaïnentrekt, dus het meest in de lengte en hoogte, eu daardoor wordt de zamentrekking in de rigting van de dwarse middellijn der pisbuis overtroffen. Deze waarneming op de uretlirotomie toepassende, blijkt het, dat deze bij likteekenstrieturen de voorkeur verdient boven de klieving van het likteeken binnen de pisbuis, in zoo verre na de eerstgenoemde kunstbewerking de zamentrekking van het likteeken in den overlangschen diameter de vernaauwing in de dwarse middellijn tegenwerkt. Ten opzigte van het boven beschreven geval zou men daaruit mogen besluiten, dat het likteeken, dat zich ter plaatse van de vernaauwing in de bilnaadswond aan de buitenzijde der pisbuis vormde, het vernaauwde gedeelte naar zich toe getrokken, als ware het gefixeerd en daardoor eene terugtrekking van hetzelve in tegenovergestelde rigting, even als zij bij eene herhaalde strictuur zou hebben moeten plaats grijpen, tegengewerkt heeft.
Gottfried H. . . .r uit Burgwenden, een krachtig mensch van 24 jaren, liet zich den lSden Junij 1S46 in de kliniek wegens eene pisfistel opnemen. Hij was in September des vorigen jaars door een' invallenden muur ter aarde geworpen en had daarna, zonder dat er eenige verwonding zigtbaar was, de urine niet kunnen lozen en het linker been niet kunnen bewegen. Deze toestand van het been, die, volgens zijn zeggen , door pijnlijkheid der adductores was te weeg gebragt, ging ongeveer in 14 dagen voorbij. Wegens de pisopstopping werd na 3 dagen een' katheter ingebragt en daardoor eene hoeveelheid urine met bloed ontlast; daarna kon de lijder de pis wel weder lozen , doch slechts met moeite en steeds met sterk persen



en de urine liep slechts druppelsgewijze af. Intusschen vormde zich een gezwel aan den bilnaad, den balzak en het boven- binnenste gedeelte van het linker been; er had etteruitvloeijing uit de pisbuis plaats, later (ongeveer 'I- jaar na de verwonding) brak eene fistel aan den bilnaad door, die met eene uitstorting eener groote hoeveelheid etter en allengsche vermindering van het gezwel gepaard ging en nu de urine een' vrijen uitvloed verschafte. Lang daarna kwam de lijder in de kliniek. De opening der fistel bevond zich links 1 duim van de rhaphe verwijderd, nabij den anus, door strengvormige, zeer stevige verhardingen omgeven, die zich tot aan het zitbeen en tot aan de sterk naar de linkerzijde getrokkene rhaphe uitstrekten. De urine ontlastte zich geheel door de fistel en aan de uitwendige opening der pisbuis vertoonde zich slechts een spoor van dezelve bij het wateren. Eene dunne darmsnaar kon in de fistel gebragt worden en drong, nadat zij eene bogt gepasseerd had, vrij diep in. Yan uit de uitwendige opening der pisbuis kon men een' katheter tot aan de pars membranacêa brengen; hier bevond zich eene vernaauwing, die naar de exploratiebougie te oordeelen, eene ongeveer */» lijn wijde opening aan de linker bovenzijde had. Wij beproefden te vergeefs, om met behulp van een' conductor van DucAMr met zeer dunne bougies en darmsnaren in de vernaauwing te dringen; even vruchteloos was een meermalen herhaald gewelddadig catheterisme en het aanhoudend voortgezet duwen van eenen katheter. Slechts na dit laatste scheen zich eene soort van uitzetting (Ausbuchtung) in het onderste gedeelte der pisbuis gevormd te hebben, daar de bougie thans steeds op de resp. plaats vooruitstak en steeds slechts met eenen ruk van de vernaauwing kon terugge-



trokken worden. Intusschen was de fistel allengs zonder insnijdingen verwijd geworden en ten laatste kon een veerkrachtige gebogen katheter van tamelijke dikte door dezelve tot in het achterste gedeelte der pisbuis en tot in de blaas gebragt worden, hetgeen voor de uitvoering der urethrotomie, die onvermijdelijk bleek te zijn, van groot gewigt was. De kunstbewerking werd, nadat een catarrhaal-rheumatisch lijden bij den lijder bestreden was, den 7en Augustus 1846 verrigt. Ik ving dezelve geheel als in het vorige geval aan, doordien ik eene l'/« duim lange insnijding in het midden van den bilnaad en tot kort bij den anus maakte. Nadat de pisbuis tot aan de vernaauwing geopend was, kon eene holle sonde langs de steensonde niet dadelijk tot in de strictuur gebragt worden; ik sneed daarom langs den katheter, die door de fistel tot in het achterste gedeelte der pisbuis gebragt was, de zachte deelen van den bilnaad van uit de fistelopening dwars door tot in de te voren gemaakte wond; maar daartoe werden herhaalde insnijdingen vereischt, want de deelen waren bijna zoo hard en digt als kraakbeen. Langs dezen weg drong ik door tot in de pisbuis achter de vernaauwing en moest toen nog deze laatste tot aan de vóór haar gelegene steensonde doorklieven; zij was eveneens kraakbeenhard, meer dan V» duim lang en vereischte herhaalde sneden alvorens zij geheel was doorgesneden. De fistel had een krom beloop en ik moest de splijting tusschen hare uitwendige opening en de langs de middellijn gemaakte wond zoo wijd vervolgen, tot dat de katheter, zoo ver dezelve in de fistel lag, geheel vrij was en in de natuurlijke rigting der pisbuis kon gebragt worden. Dit bragt eene groote diepe wond te weeg, die echter slechts met



eene onbeduidende bloeding gepaard ging, welke door koud water gestild werd. Ten laatste bragt ik een' dikken elastieken katheter van de uitwendige opening der pisbuis tot in de wond en daarna langs eene holle sonde, die in plaats van den uit de fistel ingebragten katheter in het achterste gedeelte der urethra was geschoven, verder door tot in de blaas.
De lijder werd in het bed op den rug gelegd met aan elkander bevestigde . en gebogen knieën; tegen de wond werd eene spons met koud water gelegd en deze gestadig koud gehouden. Na 3 tot 4 uren loosde de lijder eerst eene eenigzins roodachtig gekleurde urine door den katheter en dit herhaalde zich in behoorlijke tusschenruimten, doch reeds den daarop volgenden dag geschiedde de ontlasting niet vrij meer, dewijl de katheter bij het eerste inbrengen in het midden gebogen en daardoor (zonder gebroken of ingescheurd te zijn) vlak en breed geworden was. Ik verwisselde denzelven daarom met een' anderen; ten einde echter te zorgen, dat dezelve gemakkelijk en juist werd ingebragt, voerde ik van uit de wond langs den katheter (die nog was blijven liggen) eene sonde in het achterste gedeelte der pisbuis en geleidde toen den met een' gebogen draad voorzienen katheter langs den in de wond gebragten vinger op den bepaalden weg; eene voorzorg, die bij de later vaak noodzakelijke herhalingen van het catheterisme zeer spoedig overbodig bleek te zijn. Toen die katheter naauwelijks 3 dagen had gelegen, ontstond eene spoedig zeer hevig wordende bloeding, waarbij het bloed zoowel door de wond, als door den katheter en tusschen deze en den katheter te voorschijn trad. In mijne afwezigheid werd koude aangewend, daarna getamponeerd, doch



met geen blijvend gevolg; ik ontdekte terstond de oorzaak: te dier tijde stonden mij slechts slechte elastieke katheters ten dienste; de ingebragte was overal gescheurd en gebarsten , terwijl de bloeding, nadat dezelve was weggenomen, dadelijk bij de aanwending van koud water ophield en niet terugkeerde, toen ik goede Parijsche katheters inbragt. De verdere behandeling bestond daarin, dat een dikke elastieke katheter bestendig in de pisbuis lag en de wond door het inleggen van pluksel verhinderd werd, om zich te spoedig oppervlakkig te sluiten. Zes' weken na de kunstbewerking, toen ik van eene lange reis terugkeerende den lijder terugzag, was de wond in d<| middellijn van den bilnaad genezen en had die van de klieving der fistel zich zeer verkleind. Het inbrengen van eenen dikken katheter geschiedde zonder moeite en de ontlasting der urine zonder katheter had met een' dikken straal plaats door de pisbuis, waarbij echter nog een weinig urine door de wond wegvloeide. Te dier tijde (in het begin van October) ontstond eene ontsteking van den linker bal, die spoedig zeer in hevigheid toenam en, in weerwil dat dadelijk de katheter verwijderd en slechts éénmaal dagelijks ingebragt werd, in vorming van een absces aan de voorzijde overging. Deze werd, zoodra er zich vochtgolving te kennen gaf, dadelijk geopend, bevatte eene groote hoeveelheid etter en genas weder spoedig. De wond in den bilnaad had zich nog niet geheel gesloten, toen de lijder den November op zijn dringend verzoek en met de noodige voorschriften voorzien naar huis gezonden werd; hare volkomene genezing was echter te verwachten. Eerst in Julij van het volgende jaar gaf de lijder berigt van zich en wel, dat hij volkomen genezen was; hij had niet



voor Paschen zijne vroegere krachten herkregen en toen hij omstreeks dien tijd het tot nu toe dagelijks voortgezette inbrengen eener bougie naliet, genas de wond in den bilnaad geheel. Sedert dien tijd is deze gesloten, de pislozing geheel ongestoord gebleven en de man is , volgens zijn eigen zeggen, zoo gezond als vroeger, hetgeen mij ook later nog door personen, die hem kennen, herhaalde malen is bevestigd.
23



INTRAVAG1NALE POLYPEN DER BAARMOEDER.
Wanneer baarmoederpoljpen eene aanmerkelijke grootte bereiken, zoo treden zij somtijds tot aan de uitwendige opening der vagina en trekken dan gewoonlijk, als zij den ino-ano- der sclieede doorgaan, de baarmoeder mede naar
DO °
omlaag , die zij soms ook omkeeren. In andere gevallen daarentegen stuiten zij tegen de onderste opening der scheede en des bekkens, zetten als zij grooter worden de scheede in de breedte en lengte uit en schuiven de baarmoeder in de hoogte. In dien toestand leveren de polypen, naar hetgeen ik zelf daarvan ondervonden en van anderen gezien heb, grootere moeijelijkheden op voor de herkenning, dan gewoonlijk, en ik zal ze, terwijl ik hier iets omtrent dezelve mededeel, intravaginale polypen van de baarmoeder noemen, waaronder ik dus geenszins al die polypen versta, die zich binnen de scheede bevinden, maar veeleer dezulke, die wegens hunne grootte uit dezelve zouden zijn te voorschijn gekomen, maar daarin door hunne dikte verhinderd werden.
In de eerste plaats zal ik van deze polypen drie waarnemingen mededeelen, die wegens hare eigendommelijkheid en zeldzaamheid op zich zelve van belang zijn; daarna wil ik er eenige opmerkingen, vooral in een diagnostisch opzigt bijvoegen.



EEESTE GEVAL (*).
Christiane W. .. .r, uit Biesenroda, 48 jaren oud, eene kleine, maar niet zwakke vrouw, van goede ligchaamsgesteldheid, was in haar 33ste jaar gehuwd en had eene zwangerschap gelukkig ten einde gebragt. De stondenvloed had steeds geregeld plaats en ook anders was zij altijd gezond geweest, tot dat zij voor 4 jaren, volgens haar zeggen, zonder vroeger de minste ziekelijke aandoeningen te hebben gehad, door ischurie werd aangetast en daarop door eenen heelmeester een gezwel in hare scheede werd ontdekt, dat hij voor eene afzakking der baarmoeder hield en dat bij de steeds wederkeerende ischurie door de pogingen ter pislozing dieper in de scheede werd gedreven, doch daarna weder terugweek. Gelijktijdig was een vuistgroot, hard gezwel naast den bodem der blaas te voelen en was een sterke witte vloed aanwezig. Drie jaren gingen er voorbij, gedurende welke de vrouw zich welvarende bevond en haren arbeid verrigtte, doch vaak door ischurie werd aangetast
O '
welke het inbrengen van den katheter noodzakelijk maakte.Dit laatste werd intusschen steeds moeijelijker en eindelijk (voor ongeveer 1 jaar) door het uit de scheede te voorschijn tredende onderste gedeelte van het gezwel geheel onmogelijk, hetgeen den heelkundige deed besluiten, om het geheele gezwel met geweld in het bekken terug te dringen (volgens zijne meening den uterus te reponeren), waarop zich ongeveer eene kan van een hoogst stinkend, vlokkig, ichoteus vocht uit de scheede ontlastte en
(*) Dit geval is beschreven in H. Schüitze , de pathologia polyporum uteri qucedam. Dissert. inaiig. Halae. 1840.



de katheter gemakkelijk kon worden ingebragt. Dit herhaalde zich in het laatste jaar ongeveer 3 maal en ook sedert dien tijd waren bloedvloeiingen ontstaan, die nagenoeg alle 14 dagen wederkeerden en in vereeniging met den rijkelijken slijmvloed de krachten der vrouw uitputteden. Den 3'len April 1839 kwam de lijderes in de kliniek; zij was vermagerd, van een geel-bleek, cachectisch voorkomen en droeg den stempel van een diep inwendig lijden met zich. Tusschen de gezwollen groote schaamlippen zag men een rood , rondachtig gezwel, dat onderscheidene ongelijkheden had en bepaaldelijk aan het onderste gedeelte eene kleine uitpuiling vertoonde. Deze had eenige gelijkheid met een grootendeels verstreken scheedegedeelte en had in het midden eene verdieping, die op den gesloten baarmoedermond geleek, doch eene sonde slechts eene lijn diep liet indringen. Het onderzoek der scheede met den vinger en met sondes, alsmede exploratie door den endeldarm , leerden, dat in de scheede een groot gezwel voorhanden was, welks bovenste uiteinde men niet kon bereiken en langs hetwelk zoowel van voren en aan de linker, als van achteren en aan de regter zijde de arm van eene verloskundige tang van Sieboi.d tot aan het slot zonder eenig bezwaar kon ingebragt worden, waarbij echter op de laatstgenoemde plaats reeds de meest voorzigtige aanlegging de hevigste, van uit het bekken in het regter been zich uitstrekkende, pijnen opwekte. Door de bekleedselen van den buik voelde men achter de schaambeensvereeniging een in de diepte zich uitstrekkend gezwel en hierop een kleiner zitten, dat ongeveer eene kleine vuist groot kon zijn, boven het schaambeen uitstak, eenigzins bewegelijk was en van welks beide zijden eene streng



schuin naar omlaag scheen te gaan, terwijl op hetzelve' zich nog eene kleine verhevenheid bevond. Het gezwel in de scheede kon men een weinig naar boven drukken , waarbij men voelde, dat deze beweging zich achter en boven het schaambeen voortplantte, en waarbij uit de scheede zich eene groote hoeveelheid sterk stinkend, ichoreus, dikwijls met bloed vermengd vocht uitstortte, dat ook druppelsgewijze wegvloeide, als het gezwel geheel omlaag was gezakt. liet gezwel was hard, doch liet den indruk des vingers na, en zoo ver hetzelve in de scheede toegankelijk was, vertoonde het zich geheel ongevoelig bij drukking, steken, enz. De pislozing maakte den katheter noodzakelijk, ook de stoelgang was dikwijls verstopt en de faeces waren platgedrukt, handvormig.
Hoe meer bezwaren het ziektegeval voor de beoordeeling opleverde, des te meer wekte hetzelve de belangstelling op der jongere en oudere geneesheeren, die het zagen, en men maakte de meest verschillende diagnosen op kankerachtige ontaarding der baarmoeder, ontaarding van het ovarium met descensus uteri, hydrometra, enz. De meesten werden door het uiterlijk aanzien van het gezwel misleid, welks onderste gedeelte waarlijk veel overeenkomst had met eene uitgezette en naar omlaag gezakte baarmoeder , en het vocht, dat bij drukking op het gezwel uit de scheede vloeide, scheen zich uit eene verdieping te ontlasten, die zich in de linker zijde des gezwels bevond en voor den vingertop toegankelijk was. Ik verklaarde het, nadat ik het herhaalde malen onderzocht en bepaaldelijk deszelfs weinige gevoeligheid ontdekt had, voor eenen polyp , die zich van uit de achterste baarmoederlip gevormd had, wegens zijnen omvang tegen den uitgang der scheede



gestuit was en op die wijze onder het groeijen de baarmoeder naar boven gestuwd had, die zich boven het schaambeen naast de tubae als een vuistgroot gezwel met de beide schuin afgaande strengen liet aanvoelen en op welker bovenste gedeelte zich waarschijnlijk een klein vezelkraakbeen bevond; het vocht, dat zich uit de scheede ontlastte, werd als eene afscheiding dezer laatste beschouwd. De gelegenheid, om deze diagnosis geheel te bevestigen , bood zich zeer spoedig aan, want de vrouw stierf, alvorens men iets tegen de kwaal kon in het werk stellen, 3 weken na hare opneming aan darmzweren, die des te sneller eenen doodelijken uitgang moesten te weeg brengen, daar niet slechts de belangrijke leucorrhoe de krachten uitputte, maar de vrouw ook aan de hevigste, door geen middel te stillen, pijnen in het bekken en het regter been leed.
De achterste lip der baarmoedermond had zich tot een polyp ontwikkeld, die thans nog, nadat dezelve 7 jaren in spiritus wordt bewaard, eene lengte van 7"* of over de achtervlakte gemeten van meer dan 9 duimen en in zijn dikste gedeelte eene middellijn van 4 duim , alsmede eenen omvang van 14 duimen heeft; met een' korten, naauwelijks 1 '/> d. dikken steel aan het ligchaam der baarmoeder een' aanvang nemende, neemt dezelve spoedig zijne grootste dikte aan en vermindert naar omlaag allengs, doordien hij eene schier hartvormige gedaante vertoont en met eene 2'/= d. breede, meer dan '/• d. lange punt eindigt, die uit de scheede uitstak. De polyp is aan zijne oppervlakte 1) met een slijmvlies bekleed, dat in het slijmvlies van het scheedegedeelte en der scheede onveranderd overgaat en slechts wegens de onder hetzelve gelegene



en zeer duidelijk zigtbare vaten eene verschillende kleur vertoont; daaronder heeft dezelve 2) een omhulsel van vezelachtige structuur, die op eene niet te onderscheiden wijze in de achterste lip der baarmoedermond overgaat; inwendig en wat zijne hoofdbestanddeelen aangaat bestaat dezelve 3) uit eene vezelkraakbeenige zelfstandigheid, welke onregelmatig gerangschikte, glanzend witte vezels vertoont, niet zeer talrijke vaten bezit, vast en veerkrachtig is en 2 hoofdmassa's vormt. Van deze ligt de kleinere van achteren en boven en breidt zich over de andere naar voren en ter zijde als ware het als eene kap uit, zoodat zij op de in het voorbovenste gedeelte van den polyp gemaakte insnijding eene tusschengeplaatste laag tusschen de grootere massa en het vezelachtig bekleedsel daarstelt. Zij is minder digt en schijnt als uit onderscheidene lappen te zamen vereenigd, die door een los celweefsel bi j een worden gehouden en welker tusschenruimten daarom gemakkelijk tot holten uitgezet worden. De grootere massa is met de kleinere ook slechts door een zeer los celweefsel verbonden, heeft echter inwendig niet die afdeelingen, maar is overal even dik en vast en hangt met het vezelachtig omhulsel door celweefsel zamen , dat grootendeels gemakkelijk door den vinger kan verscheurd worden , maar ook vele, meer stevige strengen vormt, die even als dunne wortels van de vezelkraakbeenige zelfstandigheid naar het omhulsel loopen. De steel van den polyp wordt geheel door de eenigzins vergrootte achterste lip der baarmoedermond gevormd , die zich dan over het vezelkraakbeen als een bekleedsel uitbreidt; deze bevat vele vaten en is op sommige plaatsen zeer verschillend van dikte, ontbreekt zelfs op ééne plaats geheel, doordien



de vaste zelfstandigheid daar ter plaatse tot aan het slijmvliesbekleedsel verdrongen en hiermede zelfs in zekere uitgestrektheid op eene onafscheidbare wijze vereenigd was, terwijl de vermelde, uit de scheede puilende puilt geheel uit de vezelachtige laag gevormd is, die hier meer dan 1 d. dik is. Tusschen den steel van den polyp (de lip der baarmoedermond) en het vezelkraakbeen bevindt zich eene vrij groote, met celweefsel gevulde tusschenruimte.
De baarmoeder zelve is vergroot, doch overigens normaal ; aan den bodem is zij onder het buikvliesovertreksel met een boonengroot vezelachtig kraakbeen voorzien, dat gedeeltelijk verbeend en nog met eene dunne laag baarmoederzelfstandigheid bekleed is. De voorste lip der baarmoedermond is dun en zamengedrukt, de scheede zeer uitgezet, in eenen toestand van leucorrhoe, doch zonder ontvelling of andere ziekelijke verandering.
In de dunne darmen nabij het coecum bevonden zich zeer vele zweren, waarvan 2 doorboord waren. Daar echter de darmen op deze, even als op andere plaatsen door plastische lympha met de baarmoeder verbonden waren, zoo werd de darm door deze laatste gesloten en eerst bij eene zeer voorzigtig in het werk gestelde losmaking der baarmoeder van de darmen stortte de inhoud der laatste zich in de buikholte uit.
TWEEDE GEVAL.
Een geheel overeenkomstig, doch veel belangrijker geval heb ik bij eene 50jarige vrouw (G...r, in Brachstedt) waargenomen, dat ik wel is waar slechts eenmaal



gelegenheid had te onderzoeken, doch waarbij de verschijnselen zoo sprekend met die van liet vorige geval overeenstemden, dat er met geene mogelijkheid en niettegenstaande ik na den dood de lijkopening niet kon verrigten , twijfel omtrent de herkenning kon geopperd worden. Ook hier was de scheede en het kleine bekken met een hard, voor drukking als anderzins geheel ongevoelig gezwel opgevuld, dat dadelijk bij het openen der schaamlippen in den ingang der scheede zigtbaar was en welks bovenste uiteinde men ruim 1 duim boven den navel en schier 9 duimen boven de schaambeensvereeniging voelde, alwaar even als in het vorige geval de baarmoeder in eene voorover gebogen ligging duidelijk naast beide tubae door de buikbekleedselen te voelen was. Ook hier was dus een van de baarmoedermond en waarschijnlijk eveneens van de achterste lip ontwikkelde polyp voorhanden, welks lengte echter op minstens 1'/» voet moest geschat worden; zijn onderste gedeelte was zoo dik , dat het kleine bekken er schier geheel mede gevuld was , zoo als bij het onderzoek door den endeldarm bleek uit de onmogelijkheid, om naast hetzelve met den vinger in de scheede te dringen, en uit de buitengewoon hevige pijnen welke de vrouw van uit het bekken langs beide beenen ontwaarde; het bovenste gedeelte scheen echter volgens het onderzoek door de buikbekleedselen veel dikker.
De vrouw leed reeds lang aan het gebrek: sedert 4 /» jaren was het gezwel in de scheede waar te nemen. Zij was krachtig en gezond, sints 27 jaren gehuwd en had 2 kinderen , het laatste voor 2-1 jaren gehad. Stoornissen in de pislozing bragt de polyp niet merkbaar te weeg, slechts de stoelgang was bemoeijelijkt. Een klein stuk van den polyp, van de grootte van een klein ei, dat



buiten de sclieede was gedrongen, was voor l'/« jaar door een heelmeester afgebonden; ik wist dit, alsmede dat ik met een baarmoederpolyp zou te doen hebben, toen ik mij naar de vrouw begaf, en ik voorzag mij daarom van de noodige werktuigen. Ik trof de vroüw echter in den hoogsten graad door slijmvloed, pijnen , enz. uitgeput aan, en wanneer mij dat al niet van eene dadelijke kunstbewerking zou hebben afgehouden, zoo zou zulks de buitengewone omvang van den polyp hebben moeten doen, waarvoor noch de gewone werktuigen, noch de gebruikelijke methoden pasten. W einige dagen daarna stierf de vrouw en dit werd mij door de naastbestaanden eerst na het begraven bekend gemaakt, ten einde mij de lijkopening niet te moeten weigeren.
DERDE GEVAL.
Mejufvrouw W. H., 38 jaren oud, in C., begon op haar 13'/! jaar te menstrueren, nadat zij als kind roodvonk , mazelen en tusschenpoozende koorts had gehad, doch overigens gezond, slechts in het oogvallend diklijvig geweest was. De stondenvloed was rijkelijk, maar geregeld, hield echter reeds na een jaar op dit te zijn, toen het ontstaan en de vloeijing der menses zich met hevige pijnen paarde, de vloeijing van tijd tot tijd ophield, enkele malen hevig was en zich ook eene stinkende, het linnen groenkleurende vloeistof ontlastte. De pijn bij den stondenvloed verdween na geneeskundige behandeling, daarentegen ontstond er zwelling der beenen in het voetgewricht met vorming van roode, later van blaauwachtige, ruim een cent-groote vlekken en deze toestand duurde jaren lang



voort; allengs regelde zich intusschen de toestand en de stondenvloed was bij het steeds nog zeer volle en diklijvige meisje copieus, maar toch geregeld. Op haar 20ste jaar ontstonden, ten gevolge van het vatten van koude, zwellingen van de klieren aan den hals en daarbij paarden zich ook andere stoornissen , bepaaldelijk afgematheid en slapheid bij een gezond uitzigt, later maagkramp. Deze toevallen verdwenen na vaak herhaalde geneeskundige behandeling eerst na jaren van lieverlede en nu ontstonden wederom bezwaren in den stondenvloed, doordien bij het ontstaan en gedurende de vloeijing der stonden dagelijks , meestal tegen den middag, eene sterke drukking en zwaarte in den buik, alsmede een zeer pijnlijk trekken in de beenen plaats had, hetgeen de lijderes gewoonlijk noodzaakte 2 tot 4 uren op de sopha te liggen. Het vloeijen der stonden werd door een 1 tot 2 dagen aanhoudend, met neerdrukking van den geest gepaard gevoel van zwaarte in het geheele ligchaam , bepaaldelijk in den buik aangekondigd , en nadat de stondenvloed gedurende 8 dagen had aangehouden, had er tot aan het naastvolgende tijdperk der menstruatie bestendig eene kleur- en reukelooze waterige uitvloeijing uit de teeldeelen plaats, die in het linnen vlekken als van urine te weeg bragt. Nadat deze aandoening 2 jaren geduurd had, ontstond er in 1'ebruarij 1834 ten tijde van den stondenvloed (die zich ditmaal niet door de gewone voorboden aankondigde) plotseling eene hevige bloedvloeijing uit de scheede, die spoedig onmagt ten gevolge had, daarna echter minder werd en na 8 dagen in de afscheiding van een waterachtig vocht overging. De daarop volgende menstruatien waren weder onpijnlijk, maar zeer copieus en in de tusschentijden



ontstond na iedere aanleidende oorzaak, algemeene opwekking met huivering, hitte en eene vernieuwde bloedvloeijing. Daarbij kwam nog in den vorigen zomer een 10 weken lang durende hevige buikloop en op die wijze werd een hooge graad van algemeene uitputting te weeg gebragt.
Te dier tijd werd voor de eerste keer een onderzoek door twee geneesheeren bewerkstelligd, die nu reeds een gezwel in de scheede voelden, waarmede deze was opgevuld. Sedert langen tijd zou echter reeds eene zwelling in den buik voelbaar geweest zijn. Nadat de bloedige en waterige uitvloeijing op de laatst beschrevene wijze en onpijnlijk 2 jaren lang had plaats gehad, ontstond er in het voorjaar van 1836 weder eene belangrijke bloedvloeijing, die 7 weken onafgebroken voortduurde en de lijderes in den hoogsten graad uitputte; daarna had de bloedige en waterige ontlasting weder als vroeger plaats, terwijl de eerste veelvuldiger en aanhoudender en ook de laatste in grootere hoeveelheid volgde. Na weder ongeveer twee jaren voegden zich daarbij tusschenpoozende pijnen, die in het achterste gedeelte des bekkens, de heup, beenen en den buik zetelden , brandend en drukkend waren , met hevigheid 4 tot 5 uren aanhielden en met eene copieuse waterige ontlasting en koortsige opwekking gepaard gingen; daarbij voegde zich nog slapeloosheid, die dikwerf weken ■lang duurde. Te dier tijd schreef een ander geneesheer dierlijke kool voor, die in opklimmende gift langer dan een jaar werd gebruikt en daarbij alle 4 weken eene aanwending van bloedzuigers in de scheede. In weerwil van het voortduren der boven opgesomde toevallen nam de lijderes in beterschap toe en verkreeg een beter uitzigt, tot dat er in September 1840 weder eene hevige bloeding



ontstond , die 4 tot 5 weken aanhield en de lijderes op nieuw op den rand des grafs bragt. Intusschen keerden de krachten allengs terug en de lijderes bleef »/» jaar lang van bloedvloeijing bevrijd; toen ontstond er een regelmatige, 4 weeksche bloedige en in de tusschentijden eene waterige uitvloeijing en het ging tot in den zomer van 1843 goed.
Nu kreeg de lijderes weder de vroegere pijnen, gedurende welke er zich stukken eener donkere taaije slijmige massa ontlastten; het linker been zwol van af de enkels tot aan de kniekuil en werd rood, daarbij voegden zich hevige scheurende pijnen, welke toevallen eerst na langen tijd ophielden. In December ontstond de 4 weeksche bloedvloeijing met de hevigste pijnen van den vroeger beschreven aard, die, nadat de bloederige afscheiding slechts gering was geweest, onder een' spaarzamen slijmvloed £ weken lang onafgebroken aanhielden en daarna wel door morphium gematigd werden, maar nog twee weken voortduurden en de krachten der lijderes weder in den hoogsten graad ondermijnden. Op het einde van Pebruarij was de toestand der lijderes weder eenigzins verbeterd en zij bleef tot in het laatst van April van bloedvloeijing verschoond; daarna ontstond echter weder ontlasting van bloed, vergezeld van pijnen, die hevig werden en onderscheidene dagen aanhielden. In de laatste twee jaren had de bloedvloeijing somtijds geregeld alle vier weken, enkele malen onregelmatig plaats, bleef 6, 8 weken, zelfs 'I- jaar weg en wel meestal des te langer, hoe heviger de pijnen waren, waarmede zij gepaard ging, en hoe meer de lijderes er door werd aangetast. De pijnen, die ook ontwaard werden, wanneer er geene



bloedvloeijing plaats had , wisselden in lievigheid, duur en veelvuldigheid af, doch waren vooral in den winter van 1844 tot 1845 zeer hevig, duurden in dien tijd met weinige tusschenpoozen maanden lang voort, en werden zelfs door giften van 1V» gr. morphium niet verminderd. Zoo er geene bloed vloeijing plaats had, ontlastte zich een wit vocht, dat bij hevige pijnen rijkelijker, dikker en meer slijmig, overigens meer eiwitaardig was. Onderscheidene dagen vóór en na de bloedvloeijing had de lijderes in de scheede iedere keer eene hevige persing, alsof er iets wilde doordringen, en zij werd daardoor genoopt, zich neder te leggen. Latere waarneming leerde, dat zich bloedige of slijmige vochten in de. scheede achter den polyp ophielden en door hunne ophooping tot ontstaan en vermeerdering der pijnen bijdroegen, waarom deze ophielden , wanneer het vocht zich ontlastte, hetgeen plotselijk bij hei opstaan en andere aanleidende oorzaken geschiedde, alsmede door inspuitingen, die tot diep in de scheede door een' veêrkrachtigen katheter gedaan werden. Eindelijk ontstond er in de laatste 2 jaren vaak bemoeijelijking en opstopping der pislozing.
De lijderes werd mij voor de eerste maal in den winter van 1845 en bij gelegenheid door haren geneesheer als een merkwaardig, niet te onderkennen geval vertoond; later zag ik haar eveneens bij gelegenheid, dat ik in hare woonplaats kwam, nog meermalen weder en overreedde haar zoodra de toestand harer krachten zulks veroorloofde, tot een behoorlijk onderzoek naar Halle te komen. Zij had een bleek, geel-wit, flets uitzigt, was krachteloos en onbekwaam tot de minste inspanning. Haar buik was belangrijk opgezet en men voelde in denzelven een uit het



351
bekken zich naar omhoog tot in de maagstreek zich uitstrekkend vast gezwel, dat digter bij de buikbekleedselen lag, hoe meer men naar boven kwam en dus des te meer toegankelijk was voor het onderzoek. Het was zeer hard op het gevoel, bij drukking niet pijnlijk, ter zijden eenigzins beweeglijk en het bovenste uiteinde vertoonde onregelmatigheden, zoo dat men hier niet, even als in de beide vorige gevallen, aan de punt eenig deel met zekerheid als de baarmoeder kon voelen. Ook van de tubae was niets waar te nemen, daarentegen voelde men nabij het bovenste uiteinde van het gezwel, ongeveer 1 duim dieper en ter linker zijde 4< vingers breed van hetzelve verwijderd , een eivormig, bij aanraking bijzonder gevoelig ligchaam, dat vóór het gezwel lag, met hetzelve echter niet onmiddellijk zamenhing, maar zich zeer gemakkelijk naar boven en onderen liet bewegen en door mij voor het linker, welligt wat vergrootte ovarium gehouden werd. Een dergelijk ligchaam was aan de andere zijde voorhanden, dat echter meer dan 1 duim dieper en even zooveel korter bij den navel lag, eenigzins minder beweeglijk scheen te zijn, maar dezelfde gevoeligheid als aan de linker zijde, en- zoo als geene andere plaats der geheele buikholte vertoonde ; waarschijnlijk was dit het regter ovarium. Van uit den endeldarm voelde men een hard, vrij gelijkmatig rond gezwel, dat het bekken opvulde en zich naar boven, zoover men het met den vinger slechts ergens kon bereiken, onafgebroken en zonder vermindering van omvang voortzette. In de scheede trof men onmiddellijk achter den ingang het gezwel aan, dat men ook bij van elkander verwijderde lippen kon zien en roodachtig wit, zeer hard en voor iedere aanraking geheel ongevoelig



352
was. Het voorste gedeelte was rondachtig, doch niet van regelmatigen vorm en ter zijden voelde men in hetzelve eene kleine zakvormige verdieping, waarin de top van den vinger gedeeltelijk binnendrong. Het gezwel vulde de scheede of veeleer het bekken zoodanig op, dat men slechts het voorste gedeelte met den vinger kon bereiken; eene baleinen sonde drong echter l3/» voet diep tusschen het gezwel en de scheede in en wel aan onderscheidene zijden van het eerste even gemakkelijk, en toen deze het kleine bekken was gepasseerd, moest men een oogenblik eene eenigzins sterkere drukking aanwenden, om verder voortgeschoven te worden, dewijl het gezwel naar boven plotselijk in dikte toenam. Toen de sonde weder uitgetrokken werd, vertoont ze nog de schier S vormige bogt, welke zij moest aannemen, om door het kleine bekken en daarna over het dikste gedeelte van den polyp tot deszelfs hals te komen; men kon de sonde, nadat dezelve was binnengebragt, zijdelings bewegen en eindelijk voelde men dezelve, als zij van achteren was ingebragt, van uit den endeldarm tusschen gezwel en scheede bewegen. Uitwendig gemeten was het boveneinde des gezwels 10 duim van den bovensten schaambeensrand verwijderd; van de 13/* voet, welke de baleinen sonde in de scheede drong, werd dus een aanzienlijk gedeelte door de bogt ingenomen, die dezelve maken moest, om voorbij den polyp te komen, hetgeen den omvang van dezen laatsten aantoont.
Hetgeen in dit geval, dat nog onder mijne behandeling is, ten opzigte der genezing geschiedde, zou ik hier geheel onvermeld laten, wanneer ik ter voltooijing van de opgaven omtrent de hoedanigheid des gezwels — geenszins als eene bijdrage tot de behandeling van dergelijke poly-



pen, niet het volgende had aan te merken. Ik deed eene poging, om het bovenste gedeelte van den polyp door eene ligatuur te omgeven , niet te onderbinden — want van deze methode kan om ligt te begrijpen redenen bij zulke polypen volstrekt geen sprake zijn — maar om hem met behulp der ligatuur naar omlaag te drijven. De poging mislukte echter, want nadat ik, met behulp van lange baleinen stropleiders, eene strik aan 3 zijden des gezwels zoover mogelijk tot aan den hals had naar boven geschoven, kon ik een tot sluiting der ligatuur bestemde rij kogels niet verder dan tot aan den ingang van het kleine bekken brengen; daar ter plaatse was zij met geene mogelijkheid voorbij de sterke welving van den polyp te brengen. Er was volstrekt geen denken aan, om met de hand in de scheede en tot aan het bovenste gedeelte van den polyp te geraken, trouwens de ingang der scheede was zeer naauw en reeds het inbrengen van twee vingers te gelijk met een instrument bragt de hevigste pijnen te weeg; maar al ware het zelfs mogelijk geweest, om de geheele hand in de scheede te brengen, hoe zou men dezelve dan nog door den bekkeuingang voorbij den polyp hebben kunnen voeren , waar de inschuiving der kogels reeds onoverwinnelijke bezwaren ontmoette. Herhaalde malen heb ik stukken van den polyp weggesneden, maar ook dit was uiterst moeijelijk, vermoeijend en pijnlijk. Terwijl door middel van haken, waarvan er twee ter zijden, twee van voren en achteren ingebragt waren, de schaamlippen van elkander verwijderd en de zeer naauwe ingang der scheede geopend werd, vatte ik het voorliggend gedeelte van den polyp met eene stevige haakvormige tang, trok denzelven zoo-
23



veel mogelijk naar omlaag en sneed met een op de vlakte gebogen myrtenbladvormig mes zooveel van de massa weg, als zonder beleediging der overal tegen dezelve aanliggende scheede mogelijk was. Vingers en oogen moesten daarbij den weg wijzen, doch meer de laatste dan de vingers, dewijl deze in de zeer naauwe, reeds door tang en mes ingenomen ruimte meer hinderlijk, dan nuttig waren en hoofdzakelijk slechts bij de aanwending der haakvormige tang konden gebezigd worden. De uitsnijdingen waren met eene zeer geringe bloeding gepaard, het snijden zelf voelde de lijderes niet en de uitgesneden stukken vertoonden geheel en al de witte, schier kraakbeenharde, vezelige zelfstandigheid der fibroiden.
In alle drie gevallen , die hier boven beschreven zijn, was een vezelige polyp (polypvormig fibroide) voorhanden, zoo als in het eerste geval uit het ontleedkundig onderzoek , dat ik daarom uitvoerig heb medegedeeld; in het derde geval uit de hoedanigheid der uitgesneden stukken en in het tweede uit de verschijnselen, welke de polyp gedurende het leven opleverde, en uit de groote overeenkomst van dit geval met het eerste blijkt. De zitplaats van den polyp liet zich in het laatst verhaalde geval niet met zekerheid bepalen, in de beide eerste was het de portio vaginalis en dit geeft aan deze waarnemingen nog eene bijzondere waarde, want vezelige gezwellen aan dit gedeelte der baarmoeder zijn over het algemeen zeldzaam en nog zeldzamer bereiken zij aan hetzelve eene meer aanzienlijke grootte. Men schijnt intusschen, naar mijn gevoelen, te ver te zijn gegaan, wanneer men in den



laatsten tijd deze plaats van oorsprong der fibroiden voor zoo zeldzaam houdt, dat men in liet voorkomen een polyps aan den hals der baarmoeder schier een criterium zijner niet vezelige hoedanigheid ziet. Men kan van de vezelige polypen van den hals der baarmoeder twee vormen onderscheiden en deze onderscheiding is voor den practicus van gewigt, daar zij betrekking heeft op de wijze, waarop de polyp zich bij het onderzoek voordoet. Bij den eenen vorm bestaat eene polypvormige vergrooting van de lip eener baarmoedermond; deze laatste is in den steel van den polyp op eene door bloote exploratie en zonder het mes niet te onderscheiden wijze opgenomen en helpt denzelven vormen. Bij den anderen vorm ontspringt de polyp uit uit eene omschrevene plaats van den baarmoederhals met eenen van dezen door het gevoel wel te onderscheiden steel, die dus op de oppervlakte van den baarmoederhals schijnt te zitten. In dezen laatsten vorm schijnen mij de fibroiden het zeldzaamst te zijn; intusschen komen zij voor en ik heb voor korten tijd bij eene vrouw tusschen de 40 en 50 jaren zulk eenen polyp uitgesneden, die van de achtervlakte der voorste baarmoederlip met een' steel van de dikte eens vingers ontsprong, de grootte eener vuist bereikt en de baarmoeder zoo zeer omlaag getrokken had, dat dezelve voor de teeldeelen zigtbaar werd, wanneer de vrouw lang stond of liep, en terwijl het scheedegedeelte met eene haakvormige tang in den ingang der scheede bevestigd werd, op de eenvoudigste wijze kon afgesneden worden. Het ontleedkundig onderzoek liet geen twijfel over ten opzigte van de reeds uit zijne overige gesteldheid erkende vezelige hoedanigheid van dezen polyp. Zoodanig vormen zich de polypen, wanneer



het fibroide onmiddellijk onder het slijmvlies ontstaat of toch slechts met eene zeer dunne laag baarmoederzelfstandio'heid bekleed is ; was het daarentegen oorspronkelijk in de eigendommelijke zelfstandigheid eener baarmoederlip gezeteld, zoo brengt het bij verdere ontwikkeling de polypvormige vergrooting der baarmoederlip te weeg, waarvan het eerste der beschreven gevallen een zeer volledig ophelderend voorbeeld geeft. Deze soort van polypen schijnt mij toe het veelvuldiger voorkomend fibroide van den baarmoederhals te zijn. Wij vinden daarvan voorbeelden in de geschriften van oudere en latere geneesheeren; zoo heeft mijn overleden ambtgenoot W. Niemeyer in zijn tijdschrift voor verloskunde 1,1, 18BS, 2 gevallen bekend gemaakt. Vooral echter vinden wij eene meer naauwkeurige kennis van dit gebrek bij de Fransche schrijvers (Dupuytren , Roche en Sanson , Hervez de Chégoin , Velpeatj en and.), wier leerrijke onderzoekingen over baarmoederpolypen, benevens de stellingen van Rokitansky, door de latere schrijvers over dit onderwerp onopgemerkt schijnen
gebleven te zijn.
De polypvormige vergrooting van eene lip der baarmoedermond kan, zooals de bovengenoemde voorbeelden aantoonen, den vorm van eenen intravaginalen polyp aannemen, doch niet minder geldt dit ook van de andere vezelige polypen der baarmoeder en ik zag een dergelijk geval bij de vereeniging van natuuronderzoekers en geneesheeren in Gratz (*), waar zich een intravaginale polyp van uit den fundus uteri ontwikkeld had en tot zeer verschillende
(*) Zie het amtliche Bericht wegens de daar ter plaatse gehoudene vereeniging in September 1843. Gratz, 1844. p.277, met afbeeldingen.



nneeningen aanleiding gaf, tot dat door de lijkopening der juiste diagnosis bevestigd werd. Zulke polypen hebben, als zij door hunnen groei het onderste gedeelte der scheede bereikt hebben, in verhouding tot de wijdte van den ingang der scheede of zelfs tot de onderste bekkenopening reeds eene te aanmerkelijke dikte aangenomen, om deze openingen te kunnen passeren, Welligt is ook de rigting, welke zij bij hunne vergrooting nemen, oorzaak, dat zij tegen een of ander gedeelte in den omtrek der scheede stuiten; zij groeijen nu uit de bekkenholte eenigermate tot in de buikholte en schuiven de baarmoeder in de hoogte. Deze komt meer of minder boven de bovenste bekkenopening te. staan en wanneer de polyp een' zeer grooten omvang verkrijgt, zoo kan dezelve , nadat hij het kleine bekken in de breedte bijna geheel en in de hoogte geheel heeft opgevuld, boven deszelfs bovenste openingzoo in dikte toenemen, dat de polyp den omvang dezer opening overtreft en wederom tegen dezelve stuit. Van den anderen kant groeit dezelve soms aan zijn ondereinde op die wijze voort, dat zich een gedeelte, dat als het ware een kegelvormig verlengsel vormt, door den ingang der scheede dringt en tusschen de lippen zigtbaar wordt, zonder dat de polyp zelve en met hem de baarmoeder gezakt was of had kunnen zakken. — Deze omstandigheden blijken uit de boven medegedeelde waarnemingen, alsmede uit andere.
liet voorkomen van vezelige baarmoederpolypen als intravaginalc is een vaak waargenomen feit; even als echter de herkenning van baarmoederpolypen in het algemeen
■■ i



reeds niet zelden moeijelijkheden heeft, zoo moet het niet bevreemden, dat de onderkenning der intravaginale polypen bijzonder twijfelachtig wordt. Het is mijn oogmerk, de herkenning der intravaginale polypen hier wel niet volledig en in alle opzigten te bepalen, maar wel door het behandelen van sommige diagnostische punten eene bijdrage tot dezelve te leveren en van dit voornemen brengt mij zelfs de groote zekerheid niet af, welke door de laatste schrijvers aan de diagnosis der baarmoederpolypen is toegeschreven en blijkbaar veel hooger wordt geschat, _ dan zij zich in de practijk vertoont. Wie hieromtrent in zijn' eigen werkkring geene ondervinding heeft, die leze b. v. de waarnemingen van Dupuytren, ten einde zich te overtuigen , hoe zelfs beroemde geneesheeren van dezen tijd bij deze kwaal tot dwaling vervallen zijn.
De zinnelijke waarneming van den vorm >des voorhanden gezwels en zijne verhouding tot de baarmoedermond en bepaaldelijk tot hare holte is de omstandigheid, die ons in de herkenning der baarmoederpolypen in de eerste plaats en wel bij voorkeur leidt, maar deze gaat bij de intravaginale polypen daarom voor ons verloren , daar van deze voor het onderzoek door den vinger slechts het onderste gedeelte toegankelijk, de baarmoedermond echter in het geheel niet bereikbaar is, wanneer het niet gelukt om de geheele hand of ook wel nog een gedeelte des voorarms naast den polyp in de scheede te brengen. Dit echter is zoowel wegens de naauwte van den ingang der scheede, als ook wegens de dikte van den polyp, die de bekkenholte opvult, vaak onmogelijk endaar, waar het uitgevoerd wordt, kan het bij gemis aan voorzorg nadeelige beleedigingen ten gevolge hebben, zoo als mij dit uit



daadzaken gebleken is. Ter waarneming van het hier besproken diagnostisch punt moet het onderzoek der scheede door den endeldarm en de betasting van den buik ter hulp genomen worden. Men brengt ter zijde van het gezwel in de scheede het blad eener verloskundige tang, een' matig gebogen mannen-katheter of beter eene lange, aan het boveneinde olijfvormig verdikte en afgeronde baleinen sonde in , en terwijl men deze werktuigen tot eene diepte kan binnenbrengen, welke de natuurlijke lengte der scheede- en baarmoederholte overschrijdt en met dezelve rondom het gezwel gaan of het aan alle punten van den omvang des gezwels diep inbrengen kan, overtuigt men zich, dat men niet met eene vergrooting der afgezakte baarmoeder, niet met een' aan de buitenzijde der vagina ontwikkelden en den eenen wand dezer laatste verdringenden tumor te doen heeft, maar dat het gezwel van de in alle rigtingen verwijde scheede aan alle zijden omgeven en dus van boven, van uit de baarmoeder ontsprongen is. Men kan tot den vorm van het gezwel uit de bogt, waarbij de solide werktuigen ter onderzoek kunnen binnengevoerd worden, en uit de wijze, waarop zij ter zijde des gezwels indringen, besluiten. De polyp kan overigens het bekken zoo opvullen, dat het moeijelijk is, naast denzelven door te dringen, bepaaldelijk ter plaatse van de bovenste opening des kleinen bekkens . dewijl onmiddellijk boven dezelve de diameter in de dikte plotseling toeneemt, zoodat solide werktuigen in het geheel niet, buigzame slechts met moeite voorbij denzelven kunnen gebragt worden. Het onderzoek door den endeldarm doet ons bekend worden met de aanwezigheid en tot op een zeker punt met den vorm van een het bekken opvullend ligchaam.



Zeer gewigtig is het onderzoek door de buikbekleedselen; van hieruit kan het bovenste gedeelte van den polyp voelbaar zijn, hetgeen men, als het gezwel niet groot is, door denzelven van uit de scheede naar omhoog te stuwen gemakkelijk maakt; het is echter bijzonder leerzaam , wanneer men de baarmoeder met de tubae en ovaria kan voelen. Dat in de beide eerstbeschreven gevallen de baarmoeder en de tubae duidelijk door de buikbekleedselen heen gevoeld werden, lijdt geen twijfel; het is echter niet bewezen, of in het derde geval de ligchamen die ik voor ovaria hield, zulks ■ werkelijk waren , maar door den vorm, de ligging, bewegelijkheid en door de gevoeligheid bij drukking (die niet beter te vergelijken is , dan met de gevoeligheid der ballen) wordt dit hoogst waarschijnlijk. — De betrekking dezer deelen onderling en tot het gezwel doet ons tot den oorsprong van het laatste besluiten ; wij pogen de verbinding der baarmoeder met het gezwel door betasting der buikbekleedselen waar te nemen , wij voelen bewegingen, welke aan het gezwel in de scheede gegeven worden, zich op de baarmoeder voortplanten.
Wanneer de uterus in zulk eenen onveranderlijken vorm, ofschoon vergroot, waargenomen wordt, wanneer naast denzelven de tubae nog vrij te voelen zijn , zoo als in de beide eerste gevallen, daar moeten wij aannemen, dat de polyp zich van uit den baarmoederhals, van uit het scheedegedeelte ontwikkeld heeft. Hoe hooger dezelve in de baarmoederholte ontspringt des te meer wordt de uterus door den polyp uitgezet, zijnen vorm wordt veranderd, dezelve breidt zich tusschen de verdubbeling van het buikvlies naar de tubae uit en deze zijn nu voor het uitwendig onderzoek niet meer te onderscheiden. Hetzelfde heeft ook ten opzigte der



ovaria en van de hen omhullende en met de baarmoeder verbindende buikvliesverdubbeling plaats en ik ben daarom genegen , in het derde geval uit de bewegelijkheid, welke de beide, voor ovaria te houden ligchamen hebben, het besluit op te maken , dat ook hier de polyp niet in de holte van het ligchaam der baarmoeder of hoogstens in het onderste gedeelte derzelve zetelt. Welligt, dat dezelve van de voorste helft van den baarmoederhals zijnen oorsprong genomen en de baarmoeder zich daarbij naar achteren (zoo als in de beide eerste gevallen bij den oorspong des polyps uit de achterste lip van den baarmoedermond naar voren) gekeerd had en daardoor aan de waarneming door de buikbekleedselen ontgaan was. Zetelt de polyp in de holte der baarmoeder zelve of zelfs aan zijnen bodem , zoo zal men door de buikbekleedselen heen geen deel kunnen waarnemen, dat, wat den vorm aangaat, als de baarmoeder of hare aanhangsels zou te onderkennen zijn. Kan men het gezwel door den ingang der scheede en vóór de genitalia trekken , zoo wordt daardoor de aard van het gebrek het volledigst opgehelderd en men moet daarom de poging, om hetzelve naar voren te trekken, niet verzuimen (hetgeen bovendien niet alleen voor de diagnosis belangrijk is) en deze poging, wanneer dezelve op eene eenvoudige wijze niet gelukken wil, door de door Lisfranc aanbevolene aanhoudende drukking des gezwels, zoo noodig ook door insnijding van de achterste vereeniging der schaamlippen, ondersteunen. Deze poging vordert echter behoedzaamheid en voorzorg en dezelve leidt wegens de opgenoemde omstandigheid niet steeds tot het doel.
De hevige pijnen, welke de lijderessen in het bekken



ontwaren en die zicli van daar naar de onderste ledematen verspreiden , de doofheid en de moeijelijke beweging van liet eene of andere been, de zuchtige zwellingen van hetzelve worden te weeg gebragt door de drukking van het gezwel op de in het bekken zich bevindende zenuwvlechten en groote vaten; zij bewijzen, dat het in de scheede voelbare gezwel zich binnen het bekken aanmerkelijk heeft uitgezet , doch zij zijn op zich zelf voor intravaginale polypen daarom niet kenmerkend, daar zij ook door andere gezwellen in het bekken worden voortffebra^t. Veeleer ligt
O O O
daarin iets kenmerkends , dat deze pijnen tusschenpoozend aanmerkelijk in hevigheid toenemen en dan weder geheel verdwijnen. Deze afwisseling heeft eensdeels haren grond hierin, dat de polyp door aanvoer en ophooping van bloed in denzelven tijdelijk zeer in omvang kan toenemen en zich na uitscheiding van het bloed weder verkleint; waarom de patienten vooral vóór den stondenvloed en gedurende denzelven over de hevigheid der pijnen klagen. Eene andere oorzaak voor het toenemen der pijnen ligt daarin, dat zich slijmige en bloedige vochten in de scheede achter den polvp ophoopen en zoowel ^elf eene drukking op de in het bekken loopende zenuwstammen uitoefenen of de bestaande drukking vermeerderen, als ook den polyp meer in het kleine bekken stuwen. Deze oorzaak blijkt toereikend uit de boven opgesomde ziektegeschiedenissen , daar de pijnen dadelijk verminderden, wanneer door eene of andere aanleidende oorzaak eene spoedige ontlasting der achter den polyp opgehoopte vochten werd veroorzaakt. -
De pas vermelde plotselijke ontlastingen van een slijmig, dikwerf bloederig, dun of geleiachtig vocht gaan niet slechts met vermindering der bekken- en beenpijnen, maar



ook met een merkbaar terugwijken van den polyp, dus met eene schijnbare vermindering des in de scheede zich bevindenden gezwels gepaard, aan den anderen kant komen aan het onderste gedeelte des polyps ronde, soms kloofvormige verdiepingen voor, waarin men met de sonde eenigzins kan binnendringen, en op die wijze schijnt het wel, als of de vloeistof zich uit het gezwel, uit zulk eene verdieping ontlastte. Door een' zamenloop van deze omstandigheden kan het vermoeden geboren worden, dat het gezwel door ophooping van een, zich bij tusschenpoozen gedeeltelijk ontlastend vocht in de baarmoeder (hydrometra) wordt veroorzaakt, zoo als ik dit in het eerste geval heb gezien. Dit vermoeden wordt, alle andere omstandigheden daargelaten, door eene naauwkeurige exploratie der scheede opgeheven, waarbij men ook de bron van de zich uitstortende vochten waarneemt.
De eigendommelijke vaste, doch nog eene zekere veerkracht vertoonende hoedanigheid , de rondachtige , hier en daar ongelijke, ook wel door den weerstand van naburige deelen bepaalde vorm des gezwels zijn punten, die voor de herkenning moet worden in aanmerking genomen; als een teeken van beslissend gewigt beschouw ik echter, even als bij de baarmoederpolypen in het algemeen, zoo ook bij de intravaginale, hunne ongevoeligheid voor uitwendige , werktuigelijke inwerkingen. Daardoor onderscheidt men ze bepaaldelijk van alle, door de baarmoeder zelve gevormde gezwellen. Dit kenteeken heeft men in den laatsten tijd schier algemeen erkend. Indien zulks bij enkele geneesheeren, b. v. Busch , het geval niet is, zoo komt dit deels daardoor, dat men gevoeligheid voor uitwendige indrukken met pijnlijkheid verwart; aan den



anderen kant kan het kenteeken in zooverre aan bruikbaarheid verliezen, als het onder sommige omstandigheden moeijelijk zijn kan, om eene werktuigelijke inwerking tot den polyp te beperken en aan dezelve niet tevens de naburige scheede of de baarmoeder bloot te stellen. Intusschen kan men toch bij eene juiste en naauwkeurige handelwijze baarmoederpolypen over het algemeen en intravaginale voorzeker altijd zoo toegankelijk maken , dat men omtrent hunne gevoeligheid een bepaald oordeel verkrijgt. Ligt de polyp hooger in de scheede, zoo brengt men een speculum in; is dezelve laag afgezakt, zoo verwijdert men de schaamlippen en het voorste gedeelte der scheedewanden van het gezwel door de vingers of door haken. Op die wijze wordt de poging eerst rustig voorbereid en daarna brengt men, door de oogen geleid, den vinger of eenig stomp of scherp instrument bij den polyp, laat het op dezen inwerken , natuurlijk zonder denzelven uit zijne ligging te verdringen, opdat daardoor geene drukking op de baarmoeder of scheede en de gewaarwording daarvan te weeg gebragt worde. Nu zal de lijderes zich ten opzigte van de plaats hebbende of ontbrekende waarneming der inwerking bepaald kunnen verklaren, en kan men ook tevens eene tegen proef voor de juistheid daarvan nemen, door eene plaats der scheede of van het scheedegedeelte, wanneer dit toegankelijk is, aan dezelfde werktuigelijke inwerking bloot te stellen.



VI.
BEHANDELING VAN DEN PROLAPSUS UTERI.
De tijd, waarin de kunstbewerking van de uitzakking der baarmoeder de belangstelling der heelkunde levendig opwekte, is voorbij, zonder dat men tot een daadzakelijk, genoegzaam duidelijk resultaat geraakt is. \'an de afzonderlijke methoden , welke de laatste tijd voor deze kunstbewerking heeft uitgedacht, zijn een aantal daadzaken medegedeeld, die bijna allen te haren gunste spreken , en niettemin treft men bij de hedendaagsche schrijvers omtrent diezelfde methoden een oordeel aan, dat geheel tegenovergestelde uitkomsten op den voorgrond stelt. Het schijnt dus wel, dat sommigen omtrent de zaak tot een besluit zijn gekomen, maar in de jaarboeken der heelkunde treft men geene eindbeslissing aan, die op een genoegzaam aantal feiten steunt, en echter blijft deze wenschelijk; want een enkel persoon vertrouwt te ligt op afgezonderde feiten, een algemeen oordeel kan slechts door een meerzijdig en openlijk onderzoek verkregen worden.
Hetgeen ik uit mijn klinischen werkkring voor de behandeling van den prolapsus uteri heb bij te 'brengen, is weinig, want het aantal vrouwen, dat zich met het genoemde gebrek aan een klinisch onderzoek en behandeling



heeft onderworpen, is slechts klein geweest. Intusschen vermeende ik, ook de geringe bijdragen, die ik heb te leveren, des te minder te mogen verzwijgen, als het mij wenschelijk toeschijnt, dat de radicale genezing van een voor het geheele levensgeluk eener vrouw zoo hoogst belangrijk gebrek door de heelkundigen op nieuw worde ondernomen, en dat men zich niet, van die radicale behandeling als van eene verloren zaak afziende, met eene palliative hulp vergenoege, met welker meerdere volmaking men zich in den laatsten tijd alléén heeft bezig gehouden.
De episiorrhaphie van Fricke is twee malen verrigt, maar in beide gevallen werd daardoor geene toereikende hulp verkregen." Den 24sten Augustus 1840 deed ik de kunstbewerking bij eene krachtige en overigens gezonde vrouw (Rosine R....e, 48 jaren, uit Schwiirz), die aan eene volkomene uitzakking der baarmoeder leed en deze, volgens haar zeggen, daardoor verkregen had, dat dadelijk na eenen in de 3e of 4e maand der zwangerschap doorgestanen abortus eene vroedvrouw met de geheele hand in de scheede was binnengedrongen. De prolapsus bestond zonder complicatie, was zonder moeite te reponeren en na de repositie werd de episiorrhaphie op de door Piiicke beschreven wijze verrigt, met die wijziging echter, dat ik ter vereeniging der ontblootte schaamlippen eene dubbele hechting aanlegde. Het scheen mij namelijk ter verzekering van een onmiddelijk en duurzaam gevolg wenschelijk, om de lippen met zoo breed mogelijke wondvlakten aan elkankander te bevestigen; door eene bloote geknoopte hechting of eene andere wordt echter de breedte der wondvlakten



steeds verminderd. Daarom hechtte ik in de eerste plaats de binnenranden der beide wondlippen door een bontwerkersnaad en voorzag den daartoe dienenden draad ongeveer 2 duimen onder zijn bovenste uiteinde met een' knoop, die tot aan het bovenste insteekpunt werd doorgetrokken; het ondereinde van den draad bragt ik, om denzelven in de noodige spanning te houden, door een klein naaldje, dat door middel van kleefpleisterstrooken aan den bilnaad bevestigd werd. Daarna werden de schaamlippen aan hare voorste randen of platen door geknoopte hechtingen vereenigd. Deze laatste werden reeds den derden dag verwijderd en de vereeniging bleek overal gelukt te zijn; de bontwerkersnaad bleef tot den 8sten dag liggen, toen ik den draad van het naaldje losmaakte en aan zijn boveneinde naar omhoog uittrok, hetgeen zonder eenige scheuring plaats had. De vereeniging was in de geheele uitgestrektheid, waarin de lippen ontbloot waren, tot stand gekomen, met uitzondering van het voor de achterste commissuur gelegen gedeelte, waar eene opening van ongeveer 1 duim lengte overbleef, welker randen allengs door likteeken bedekt werden, zoo dat de vrouw 4 weken na de kunstbewerking kon ontslagen worden. Tot op dien tijd scheen het doel der kunstbewerking volkomen bereikt; maar dadelijk na het ontslag uit de kliniek kreeg de vrouw, die nu weder hare huisselijke bezigheden moest verrigten, pijnen aan de geopereerde deelen en ongeveer 3 weken later was de uitzakking weder voorhanden, doordien het likteeken aan het onderachterste gedeelte weder opengebroken en de vereeniging der lippen tot op eene brug van 'h d., die thans nog aan het voorste gedeelte bestaat, wederom gescheiden was.



Zoodra de baarmoeder hare vroegere gebrekkige ligging
weder liad ingenomen , hielden de pijnen op en de vrouw
«•e wen de zich aan hare kwaal van lieverlede, zoo dat zij ö
thans slechts weinig hinder daarvan zegt te hebben.
Op dezelfde wijze had ik reeds vroeger (14 lebruarij 1830) de kunstbewerking gedaan bij eene 57jarige vrouw (Marie P.. .. g, uit Dölitz), die aan eene volkomene uitzakking der baarmoeder leed, welke voor 14 jaren na hare verlossing ontstaan en vrij was van complicatie met scheedebreuk en and. In het begin was de baarmoeder door een pessarium terug gehouden geworden; later had dit wegens de groote uitzetting des scheede niet meer willen gelukken en de uitzakking lag bestendig voor de teeldeelen. Het gevolg was hier volkomen hetzelfde, als in het vorige geval; de vrouw werd schijnbaar genezen uit de inrigting ontslagen, maar zeer spoedig daarna verwijdde zich de voor de achterste commissuur overgeblevene 'li daim groote opening in dien graad, dat de baarmoeder er weder door te voorschijn kwam. Deze instorting vernam ik langen tijd na de kunstbewerking van de lijderes zelve. "Van de eerst vermelde vrouw had ik niets weder vernomen; ik hoopte, dat zij duurzaam van dit gebrek bevrijd zou ziin, tot dat ik thans haren toestand door een' geneesheer te harent liet onderzoeken en ook in dit geval de volkomene mislukking van het oorspronkelijk verkregen resultaat vernam.
De vernaauwing der scheede door middel van gedeeltelijke excisiën derzelve, welke door Dieffenbach bijzonde vaak verrigt en aanbevolen werd, is door dezen heelkun-



dige later verlaten geworden, dewijl zij geene duurzame genezing te weeg brengt, maar dezelfde omstandigheid, die hier tot instorting aanleiding geeft, doet deze ook bij de genoemde methoden vreezen, waar enkele stukken der scheede door eauterisatie of afbinden koud vurig gemaakt werden. Juist daarom, dat slechts op afzonderlijke plaatsen der scheede eene vernaauwende likteelcenvorming te voorschijn geroepen, de scheede niet in haren geheelen omvang aan de kunstbewerking onderworpen wordt, moet het gebrek zoo wel bij de eene als bij de andere wijze van opereren weder gemakkelijk ontstaan. Tusschen die plaatsen, welke in de kunstbewerking deelen, blijven rekbare, met het onderliggende weefsel niet behoorlijk verbondene deelen terug, welke de drukking der baarmoeder en de boven haar gelegene ingewanden, alsmede de trekking door een vaak als complicatie voorhandene scheedebreuk niet kunnen weerstaan en den uterus verder doen afzakken en eindelijk haar te voorschijn treden uit de geslachtsdeelen bewerken. Hetzelfde heeft plaats na de radicale kunstbewerking der breuken door afbinden, afnaaijen, afsnijden en branden van den breukzak; daardoor wordt eveneens het tot een' breukzak uitgezette en te veel aanwezig gedeelte van het buikvlies weggenomen of van het overige buikvlies afgescheiden en in deszelfs plaats een likteeken bewerkt; doordien echter daardoor aan het terugblijvende gedeelte van het buikvlies niets van zijne rekbaarheid ontnomen is geworden, zoo wordt dit ter plaatse, waar het een' natuurlijken steun mist, zeer ligt weder tot een' nieuwen breukzak uitgezet. TV anneer eene gedeeltelijke verslapping en uitzetting van het slijmvlies der scheede bestaat, bij den
24



prolapsus vaginae partialis, daar kan eene gedeeltelijke uitsnijding van hetzelve helpen en daar heb ik ze ook met een blijvend gevolg in het werk gesteld; wanneer echter, zoo als bij prolapsus uteri, de scheede in haren geheelen omvang verslapt en van de onder haar gelegene deelen losgemaakt is, daar moet zij ook in haar geheel worden aangetast.
Deze overwegingen hebben mij doen besluiten, om de kunstbewerking volgens eene nieuwe methode te verrigten, die ik in het jaar 1844 in de Medic. Zeitung des Vereins für Heilkunde in Preussen IV". 41 heb bekend gemaakt, en die in de hoofdzaak daarin bestaat, dat ik door middel van onderscheidene kringvormig door de scheede gebragte ligaturen, die allengs meer werden aangehaald , kringvormige, om den geheelen omtrek der scheede lienengaande etterende kloven daarstel, die zich likteekenvormend zamentrekken en vernaauwing der scheede» als mede een' meer vasten zamenhang van hare huid met de onderliggende deelen ten gevolge hebben. Het toeval heeft het gewild, dat mij, nadat ik de kunstbewerking eenmaal met een gelukkig gevolg heb verrigt, in langen tijd geen geval van prolapsus uteri voorkwam, dat geschikt was, om de methode nogmaals te beproeven, en eerst voor korten tijd heb ik ze weder bij eene vrouw van ruim 30 jaren kunnen uitvoeren, welke ten gevolge van spoedig op elkander volgende kraambedden eene complete, met enterocele vaginalis anterior en eene oppervlakkige verzwering van den voorsten scheedewand verbondene uitzakking had. Deze kunstbewerking heb ik voor 5 weken gedaan en ik kan daarom van den uitslag, die overigens tot nog toe niets te wenschen overlaat, nog niet spreken. Daarentegen



wil ik niet verzuimen, om ten opzigte der persoon, bij wie ik de kunstbewerking het eerst gedaan heb, hier aan te merken, dat het gebrek bij dezelve, nog V» jaar na haar ontslag uit de kliniek, in weerwil van de vele inspanningen , waaraan zij zich als boerenmeid bestendig moest blootstellen, volledig genezen blijft. Latere berigten omtrent haar bezit ik niet, alleen weet ik , dat zij intusschen gehuwd is en zij zal dus ook wel, althans nog ten tijde van haar trouwen, van de uitzakking bevrijd zijn geweest.
Het is eene bekende zaak, dat onder sommige omstandigheden de pessaria, die men tegen uitzakking der baarmoeder bezigt, gesteeld moeten zijn, dat echter de bevestiging derzelve aan een' buikband door middel van banden of zwachtels, die over den bilnaad loopen, zeer gebrekkig is; in zulke gevallen heb ik met het grootste voordeel van een breukbandvormig bandage gebruik gemaakt en vermeende, toen ik hetzelve voor eenige jaren voor het eerst liet gereed maken, iets geheel nieuws te hebben uitgevonden. Sedert heb ik mij wel is waar overtuigd, dat ik mij in het laatste opzigt even zoo wel als anderen, die in den laatsten tijd dergelijke toestellen hebben bekend gemaakt j vergist heb en dat niet slechts in het werk van Den.man een soortgelijk bandage is beschreven, maar reeds voor ongeveer 150 jaren Saviaed een zoodanig heeft opgegeven (Colombat de l'IsÈre Frauenkrankheiten, Leipzig, 1841, p. 110). Mijne inrigting onderscheidt zich echter van alle andere in vele opzigten en ik geef daarom hier van dezelve eene korte beschrijving.



De toestel bestaat uit 3 deelen, den gesteelden krans, den breukband en den verbindingsbeugel. De krans is van nieuw-zilver en met was, waarbij zeer weinig gips gemengd is, overdekt; dezelve vormt eenen ring, die door 2 armen met eenen steel verbonden is. Deze laatste is regt en heeft aan het ondereinde een van de eene tot de andere zijde doorboord oog, dat met het uiteinde van den verbindingsbeugel een scharnier daarstelt. De breukband is een gewone liesbreukband met een vlak zacht kussentje (pop) en heeft aan de voorvlakte van dit laatste een knop en schroef, beiden ter bevestiging van den beugel en de eerte tevens dienende om den bekkenriem aan te hangen, waarom deze een weinig meer dan gewoonlijk moet uitsteken. De verbindingsbeugel is eveneens van nieuw-zilver en vangt met eene plaat aan, die eene langwerpige spleet met 2 kringvormige verwijdingen heeft, die wijd genoeg zijn, om knop en schroef van de pop door te laten. Aan het ondereinde der plaat is een beugel vastgeklonken die eene dubbele buiging heeft, eene namevan de linker naar de regter zijde en eene tweede van voren naar achteren. De beugel eindigt met een dun gedeelte, dat in het oog van den kranssteel ligt, met deze het scharnier vormt en ten laatste een' knop bevat, waardoor het afglijden van den steel verhinderd wordt. — Het geheele bandage kan naar omstandigheden gewijzigd worden en dit geldt in het bijzonder van den verbindingsbeugel en zijne beide buigingen, die zoo moeten ingerigt zijn, dat de beugel nergens met de huid in aanraking komt of drukking en wrijving op de deelen uitoefent. Ook de gesteelde krans moet niet slechts in lengte en grootte voor de.persoon passen, maar ook de vorm moet



naar gelang der omstandigheden gewijzigd worden; zoo kan liet bepaaldelijk doelmatig zijn, om den krans een' kom- of anderen vorm te geven. ilet aanleggen van den toestel geschiedt op die wijze, dat de beugel'van den breukband losgemaakt, den krans in de scheede geschoven en dan de beugelplaat aan de pop door de schroef bevestigd wordt; ook bij het afnemen wordt eerst de beugel van den band losgemaakt en dan den gesteelden krans uit de scheede genomen. Ieder dag moet bij het te bed gaan de bandage afgenomen en den krans gereinigd en bij het opstaan des morgens weder ingebragt worden.
Dit af- en aanleggen is zeer gemakkelijk en deels daarin deels in de omstandigheid , dat de verbindingsbeugel niet voor de schaamspleet, maar ter zijde heenloopt en dus van de clitoris en het orificium urethrae verwijderd blijft, eindelijk in de zekere en niet hinderlijke plaatsing van den bekkengordel acht ik de voordeelen van mijnen toestel te zijn gelegen boven die van anderen. De laatstgenoemde omstandigheid is van bijzonder belans'. De aanmerkingen
_. ° O »
die men tegen gesteelde pessaria gemaakt heeft, hebben op hunne onbestendige ligging betrekking, op hun verschuiven en bewegen, zoowel in de lengte-as als in. de andere middellijnen der scheede, welke bij de gewone wijze van bevestiging plaats heeft. Dit wordt vermeden, wanneer , zoo als bij mijne inrigting, de tot bevestiging van den moederkrans dienende toestel eene onveranderlijke ligging op het bekken verkrijgt. Daartoe kan niets geschikter zijn, dan een liesbreukband, waarvan immers de onveranderlijke plaatsing aan het bekken eene bekende zaak is. Het verkieselijke van mijnen toestel heeft zich in onder-



scheidene gevallen bewaarheid en daaronder vermeld ik één geval uit mijne privaatpraktijk bij eene jonge vrouw , die uit haren eersten kraam eene tot aan het orificium ani zich uitstrekkende ruptura perinaei met volkomen prolapsus uteri had overgehouden en sedert 4 jaren van boven beschreven toestel onafgebroken en met zeer bevredigend resultaat gebruik maakt. Overigens ben ik van gevoelen , dat een doelmatig ingerigt gesteeld pessarium over het algemeen de voorkeur boven een ongesteeld verdient. Hetgeen men in de eerste soort afkeurt, wordt door de opgegevene wijze van bevestiging opgeheven, de ongesteelde moederkransen moeten, wanneer zij in de scheede zullen blijven zitten, steeds in verhouding tot deze eenen omvang hebben, waardoor zij de scheede prikkelen en sterker uitzetten. Zij doen dus de voorwaarden toenemen, die den prolapsus te weeg brengen, terwijl door een gesteeld pessarium de zamentrekking der scheede niet belet wordt. Eindelijk moge ook deze omstandigheid van niet geringe beteekenis zijn, dat de gesteelde moederkransen het willekeurige en onwillekeurige vergeten derzelve onmogelijk maken, dat bij de ongesteelde pessaria zoo dikwijls tot heillooze gevallen heeft aanleiding gegeven.



J^LfZai-us Hc&Uz.uLJKd' ■







INHOUD.
Wooid van den Vertaler Bladz.
1 Resecïkn van beenderen 1
Derzelver belangrijkheid 1
Oorzaken waarom zij niet vaker verrigt worden. . 2
Men neemt te vaak arthrocace aan 6
Verkeerd gevoelen omtrent uitzetting der gewrifchts-
uiteinden 6
Bij fungus van het gewricht neemt men ten onregte
caries aan 10
Gronden voor de resectiën 12
Waarop men bij hare uitvoering moet letten. . . 14
Resectio ossïs zygomatici . 15
Een geval dezer kunstbewerking 15
Uitvoering derzelve 16
Resectiën der onderkaak 18
Gevallen van deze kunstbewerking 19
Voorzegging der onderkaaksresectiën bij kanker
van weeke deelen 37
Gevaarvol kankergezwel 43
Eene verscheidenheid van kanker in de nabijheid der onderkaak 46



bladz.
Huidkanker 47
Invloed van den gestoorden bloedsomloop door eene
halsader op de hersenen 50
Uitbreiding van den kanker aan de onderkaak . . 54 Voordeel der hooge amputatie boven de exarticu-
latie der onderkaak 56
Gevallen van resectiën van het tandkasuitsteeksel. 60
Voor- en nadeelen dezer resectie 66
licscctie van het opperarmbeenshoofd .... 68
Gebrek aan operatiegevallen 68
Geval van resectie van het opperarmbeenshoofd. . 69
Ankylosis na deze resectie 71
Doelmatigste methoden der kunstbewerking ... 78
Resectie van het elleboogsgewricht 75
Aanwending derzeive bij necrosis; een geval daarvan 75
Gevallen van resectie wegens caries 78
Omstandigheden, die gewrichtsverstijving doen verwachten 92
Statistiek der kunstbewerking 94
Gronden voor totale resectie bij caries 98
Weder ontstaan der werking van doorgesneden
spieren 100
Resectie aan den voorarm en het been. . . .101
Geval van resectio corporis ulnae 101
Luxatio radii na deze kunstbewerking 106
Gevallen van resectio tibiae 108
Aanwending der kunstbewerking bij beenbreuken . 118
Resectien van het hielbeen 120
Aanwendbaarheid der kunstbewerking 120
kJ
Gevallen dezer kunstbewerking 124



Eesultaten derzeive 141
Reseclie va?i beengezwellen 145
Geval van resectio ekostosis ossis metacarpi primi. 145
Geval van resectio enchondromatis digiti .... 146
Over de geneeswijze van het enehondroma. . . . 150
Beenschaar dienstig bij resectiën 155
II Plastische kunstbewerkingen 157
Inleidende aanmerking 157
Twijfelachtige tegenaan wij zingen der plastische kunstbewerkingen 160
Zoo veel mogelijke vermijding van verettering bij
dezelve 168
Beperking van het gebruik van ineengekrompen deelen 173 Vermijding van behaarde deelen der huid . . . .176
Methoden der organische plastiek 179
Neusvorming . . . 186
Zoo veel mogelijke vermijding van opvolgende
kunstbewerkingen 186
Rhinoplastiek met verdubbeling der huid . . . .188
Gevallen van deze methode 189
Voorslag tot eene wijziging 195
Bhinoplastiek uit de bovenlip 197
Omvorming van vliezen 198
Gewijzigde vorming van een septum uit de lip. . 201
Vorming van eenen neusvleugel uit de bovenlip. 205 Vorming van het geheele voorste gedeelte van den
neus uit de lip 210
Beoordeeling der methode. 218
Lipvorming 221
Gevallen van operatie van andere heelkundigen. . 221
Nieuw geval volgens de methode van den schrijver. 225



Afwijking van de oorspronkelijke methode. . . . 229 Beoordeeling der methode van Dieffenbacii. . . 230 Beoordeeling van de methode des schrijvers . . . 232
Uitvoering der methode door anderen 234
fVangvorming 232
Waarin die bestaat 235
Gevallen van deze kunstbewerking 239
Wijziging van de methode des schrijvers. . . . 247
Ooglidvorming 250
Eigene kunstbewerkingen volgens de methode van
Dieffenbacii ,250
Operatiën van anderen volgens dezelfde methode. . 255
Beoordeeling dezer methode. 262
Handelwijze van den schrijver: gevallen daarvan. 272 Betrekking tusschen deze methode en die van fricke. . . ■ . , 280
III Kunstbewerking aan likteekens 282
Likt eekenverplaatsing 283
Gevallen van likteekenverplaatsing aan den hals. . 284
Voorwaarden voor een goed resultaat 290
Kunstbewerking van het door likteeken te
weeg gebragte ectropium 292
Nieuwe handelwijze van de operatio ectropii. . . 294 Kunstbewerking van den door likteeken te
weeg gebragten epicanthus 297
Methode van den schrijver 299
IV Vernaauwingen der pisbuis , openrijting der¬
zei,ve , urethrotomie 301
Soorten van pisbuisvernaauwingen 301
Vernaauwingen ten gevolge van ontsteking. . . 302 Vernaauwingen door contractuur 303



Behandeling derzelve 306
Openrijting 809
Door likteeken te weeg gebragte vernaauwingen. . 317
Behandeling derzelve door uitzetting 318
Urethrotomie, gevallen van dezelve 320
V Poi.ypen tan de baakmoeder , die in de scheede
zich bevinden 338
Gevallen van dergelijke polypen 339
Vezelachtige polypen van het scheedegedeelte. . . 354
Voorkomen van deze polypen 357
VI Behandeling van uitzakking dek b aarmoe dek. 365
Gevallen van episiorrhaphie 366
Vernaauwing der scheede 368
Methode van den schrijver 370
Nieuwe pessaria 371



NOODIGE VERBETERINGEN.
Bladz. 49, regel 1 staat liet, lees dezelve.
„ 119, „ 10 „ men b. v. „ men b. v. bij.
„ 129, „ 1 „ verwijderde „ verwijde
„ 167, „ 23 en 24 „ vroeger geval,, vroegeren val
„ 187, „ 7 „ ontberen en „ ontberen zijn en
„ 251, „ 28 „ ooglid „ oog
„ 294, „ 3 „ waarbij „ waar bij
Andere drukfouten gelieve de lezer goedgunstig te verschoonen.