KLINISCHE EN EXPERIMENTEELE BIJDRAGE TOT DE DIAGNOSTIEK EN INTERNE THERAPIE VAN PANCREASSTOORNISSEN EN MET BIJZONDERE BETREKKING TOT DE DIABETES J. L. A. PEUTZ mmm DIAGNOSTIEK EN INTERNE THERAPIE VAN PANCREASSTOORNISSEN KLINISCHE EN EXPERIMENTEELE BIJDRAGE TOT DE DIAGNOSTIEK EN INTERNE THERAPIE VAN PANCREASSTOORNISSEN EN MET BIJZONDERE BETREKKING TOT DE DIABETES PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT OP GEZAG VAN DEN RECTOR-M AGNIFICUS Dr. W. VOGELSANG, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 14 JUNI 1921, DES NAMIDDAGS TEN 4 URE DOOR JOHANNES LAURENTIUS AUGUSTINUS PEUTZ ARTS TE 'S-GRAVENHAGE DRUKKERIJ TEN HAGEN TE 'S-GRAVENHAGE nederl. maatschappij ter bevordering der geneeskunst AAN MIJN OUDERS EN MIJN VROUW Bij de voltooiing dezer bladzijden betuig ik gaarne mijn groote erkentelijkheid aan U, Hoogleeraren, Lectoren en Privaat-docenten van de Natuurphilosophische en Medische Faculteiten der Rijksuniversiteit te Groningen, voor de leiding en vooral ook voor de vriendschap, die ik van velen Uwer steeds heb mogen ontvangen. In het bijzonder wensch ik hier mijn hartelijken dank te herhalen aan U, Hooggeleerde Hijmans van den Bergh voor Uw steun en raad, zoo veelvuldig steeds van U ontvangen; voor de welwillendheid ook om ook bij deze gelegenheid mijn promotor te hebben willen zijn. U, Hooggeleerden Spronck en Josselin de Jong, die mij te Utrecht als elders immer met raad en daad ter zijde stonden, ook te dezer plaatse een huldigend dankwoord. Dan gaan mijn gedachten vooral naar U, Dr. Burgerhout, mijn vroegeren chef en onvergetelijken leermeester, wien ik zoo veel te danken heb. Vol blijde herinnering denk ik hier terug aan dien mooisten Rotterdamschen tijd met zijn zoo intens werken en zijn vele vrienden. Ook U, Dr. Jongmans, die mij toestond het sanatoriumleven grondig te bestudeeren, mag ik hier niet vergeten. Tenslotte een woord van dank aan het College van Regenten van het R. K. Ziekenhuis te s-Gravenhage, aan mijn vriendencollegae en zoo vele anderen, die op eenigerlei wijze in de totstandkoming van dit geschrift belang hebben gesteld. INHOUD. HOOFDSTUK I. Algemeen overzicht der literatuur op anatomisch, physiologisch, pathologisch en therapeutisch gebied en met bijzondere betrekking tot de diabetes 1— 37 HOOFDSTUK II. Kritische beschouwing der verschillende diagnotische hulpmiddelen voor pancreasafwijkingen, met uitzondering van de glucosurie 38— 68 HOOFDSTUK III. Klinische indeeling der pancreasafwijkingen. Beschrijving der eigen gevallen: A. Ontstekingen van het pancreas: I. Acute ontstekingen; II. Chronische-organische ontstekingen. B. Nieuwvormingen. C. Functioneele stoornissen 69 —100 HOOFDSTUK IV. De waardebepaling van de glucosurie als diagnostisch hulpmiddel bij pancreasafwijkingen in de dierproef en in de kliniek 101—132 HOOFDSTUK V. De interne therapie der pancreasafwijkingen volgens proefondervindelijke en eigen klinische ervaringen in vergelijking met de gegevens uit de literatuur. Diëetbehandeling; medicamenteuse en organotherapie . . 133—164 Literatuur 165—170 EERSTE HOOFDSTUK. „de Konst groeyt aan van tijdt tot tijdt. . . (Voor-Reeden; R. de Graaf.) Het bestaan van een der meest gewichtige klieren van het lichaam, de alvleeschklier, bleef merkwaardigerwijze waarschijnlijk onbekend aan Hippocrates. j) Het gelukte mij niet, een directe aanduiding aangaande dit orgaan in zijn geschriften op te sporen. Pas een groot vier honderdtal jaren later wordt het als zoodanig vermeld door Galenus 2) (131—210 na Chr.), zonder dat deze ook maar eeniger mate de juiste functies heeft begrepen. Immers, hij beschouwt dat „klierachtig lichaam" als een beschuttend kussen voor de „zoo licht kwetsbare" bloedvaten, zenuwen en het galvat. Een ietsje duidelijker drukt hij zich uit in zijn werk: De semine, L. II., waar hij schrijft: „in de ingewanden komt verder de gal uit de lever, en uit zekere andere klieren, die eveneens hier liggen, treedt een taaie vochtige massa, welke heel veel op speeksel gelijkt", maar dit is dan ook alles. Ook in de nu volgende eeuwen werd de kennis niet aanzienlijk vergroot. Falloppius 3) voert tegen de opvatting van zijn tijdgenoot Vesalius 4) — „het pancreas dient enkel voor steun aan de maag aan, dat het dan bij dieren geheel en al nutteloos is, omdat deze immers een voorovergebogen houding hebben en hier het pancreas niet onder de maag ligt en derhalve ook onmogelijk als steun er voor kan dienen. Door verschillende schrijvers bleef het over en weer bij bespiegelingen. Tot in 1643 Georg Wirsüng door zijn ontdekking, dat de klier een uitvoerbuis had en deze uitmondde in den twaalfvingerigen darm, met een slag het nog zoo onbekende, diep verborgen orgaan bloot gaf aan een velerwegen zich nu openbarenden lust tot verder onderzoek. Het was den 7 Juli, toen hij van uit Padua aan den Parijzer ontleedkundige Riolanus Jr. 5) het beroemde schrijven richtte: „herinnering vernieuwt, ook in de verte, eerbiedige vriendschap. Zoo gaat het mij, beroemde en hooggeplaatste Professor, eertijds ook mijn leermeester en door mij altijd in eere te houden. Ofschoon reeds drie en twintig jaren van Uwe tegenwoordigheid beroofd, U, die mij het eerst de ontleedkunde binnenvoerde, kan ik toch niet anders dan steeds in vollen eerbied aan U terugdenken en vooral ook aan dien tijd toen ik door Uw onderwijs en heldere voordracht werd onderwezen en geleid. Eveneens denk ik terug aan de vele weldaden, van U ontvangen; voor dat alles zeg ik U hartelijk dank, in mij vernieuwende de diep in mijn geest gegrifte herinnering aan Uw trouw. Dat mag U bevestigen mijn vroegere leermeester, de beroemde Caspar Hofmann, Professor in Altorf. Aangemoedigd door hem, waag ik het, U, zooals weleer, met dit onbeduidende schrijven lastig te vallen. Zoo ook de beroemde en met mij bevriende Paul Marguard Slegel, Professor in Jena, die van uit Uw Parijzer school naar de onze in Padua kwam, hetgeen de geleerde brenger dezer regelen U kan betuigen. Ik heb namenlijk den beroemden Hofmann naar zijn meening gevraagd over het nut en de werkzaamheid van een juist in het pancreas ontdekten gang en ik verzocht hem, dit ook bij U te doen. Daar ik echter noch van U, noch van hem wat ontving, schrijf ik dit toe aan den grooten afstand en aan de moeilijkheid om brieven over te krijgen. Daar zich nu echter een gunstige omstandigheid voordoet, herhaal ik door overbrenger dezes, deemoedig mijn verzoek en neem, zooals vroeger, dan ook nu, tot de ware bron, mijn eersten leermeester, mijn toevlucht. Met den genoemden gang, waarvan de afbeelding hier bij gaat, staat het aldus: De opening of het begin, wanneer men dat tenminste als begin mag aannemen waar zich de grootere stam bevindt, ligt opvallend in het duodenum naast de galgangen. Van den darm uit kan men de sonde moeilijk naar het pancreas, van uit deze echter zeer gemakkelijk naar den darm voeren. De gang gaat door het geheele pancreas, in de lengte-richting naar de milt toe, heeft ontelbare zijgangen en eindelijk heel kleine takjes tot aan den wand, boven, beneden en onder de miltvaten, zendt zelf gekronkelde takjes uit door het pancreas, treedt echter de milt niet binnen. Somwijlen heb ik zoowel bij den mensch als bij dieren een dubbelen gang gevonden, een korten op de gewone plaats, en een langen, iets dieper. Eveneens vond ik hem niet alleen bij volwassen men- Fig. 1. Fig. 2. schen, pas geborenen en foeten, maar ook bij apen, honden, katten, varkens, hoenders, muizen, kikvorschen, kortom bij al hetgeen ik grondig heb onderzocht. Moet ik hem nu een vena of een arterie noemen? Bloed trof ik er nimmer in aan, alleen een troebel sap, dat op de zilveren sonde inwerkte als een etsende vloeistof. Dit zijn feiten; maar omdat ik niet weet wat het is en welk nut en welke functie hij heeft, onderwerp ik dit deemoedig aan Uw onderzoek en oordeel, vol vertrouwen dat, mocht U zich eenmaal een oordeel gevormd hebben, U dit in Uwe gewone vriendelijkheid en goedheid wel aan mij zult willen meedeelen, eensdeels opdat de waarheid welke U steeds zoo onverschrokken leeraarde, aan het licht treede, deels ook opdat ik daardoor in staat worde gesteld de roem van Uw naam nog te vermeerderen. Dit beloof ik te zullen doen, zoolang mijne handen welke door U geoefend zijn, het mes nog weten te hanteeren. Meer schrijf ik niet. Vaarwel en blijf Uw vroegeren leerling liefhebben." Riolanus vind Wirsüng's ontdekking bewonderenswaardig en ook Veslingius 6), bij wien Wirsüng het ambt bekleede van prosector, beschrijft, hoe de geleerden in Padua de demonstratie van het gevondene met verbaasde oogen volgden. Onder hen behoorde ook de latere Kopenhaagsche hoogleeraar Bartholinus 7). Negtn jaren later, in 1651, geeft deze een meergedetailleerde beschrijving van het pancreas. Een soort samenvatting van de verschillende meeningen zijner tijdgenooten legde Swalwe 8) neer in een werk, dat in 1677 verscheen. De eerste groote stap vooruit in de kennis van het pancreas, sinds Wirsüng's ontdekking, was feitelijk, en ik vermeld het met een tikje vaderlandschen trots, het bekende werk van Regnerus de Graaf, 9) een werk, verschenen in 1663 en drie jaren later reeds in derden herdruk, waaronder een fransche vertaling, uitgekomen. Als een proeve van ontwikkeling der anatomie in dien tijd, verwijs ik naar fig. 1 met de afbeeldingen volgens Wirsüng en de nauwelijks twintig jaren later vervaardigde fig. 2, welke werd opgenomen in het werk van de Graaf. Aangemoedigd door zijn leermeester, Franciscus de le Boë Sylvius stelde de Graaf zijn opmerkenswaardige onderzoekingen en beschouwingen te boek. Het geheel is verdeeld in elf hoofd- stukken, waarvan ik de titels bier, om wille van de bijzonderheid, overschrijf. Hoofdstuk I. Een nauw-keurige beschrijving van 't Alvlees, voorafgaande de nootwendigheydt en aan-was der Ontleedtkonst. II. Toets der gevoelens van onderscheydene Schrijvers over de nuttigheydt van 't Alvlees. III. Door wat middelen wij 't Al-vleesige Sap hebben uyt-gevonden. IV. Een beschrijvinge der hoedanigheden van 't Alvleesige Sap: en, eerst een verdeylinge van alle de Klieren des ganschen lighaams gemaakt synde, werdt betoont, dat 't Al-vleesige Sap geen overtollig uytwerpsel der Nature is, en hoe 't selvige werdt voort-gebragt. V. Werdt aan-geweesen, dat de Klier-vogten in 't lighaam nootwendig sijn, en 't Al-vleesige Sap met de Galle een Rijsing maakt. VI. Hoe deese Rijsing soo in Sieken als Gesonden te werk gaat, en wat nuttigheydt deselve bij-brengt. VII. Wat voor Siekten't Alvlees en desselfs Sap onderhavig is. VIII. Wat werkingen door een quade gestalte van 't Al-vlees, ofte desselfs Sap, werden bedorven. IX. Wat Siektens uyt een gebrekkelijk Al-vleesig Sap voort-komen. X. Hoe men 't Alvleesige Sap, qualijk gestelt sijnde, moet verbeeteren. XI. Vertoog der Aflatende Koortsen. Scherp was zijn kritiek op de reeds aangestipte gangbare voorstellingen. Ook de meening dat het pancreas diende als een bloedzuiverend orgaan, vooral ook de hypothese van Whartonus 10), dat de „on-reyne uyt-werpselen" van hersenen en ruggemerg door het pancreas werden opgenomen om ze dan via den uitvoergang naar den twaalfvingerigen darm te loozen, vonden scherpe afkeuring. En dan volgt de beschrijving van zijn vorschen en het eindresultaat. De zeer moeilijke operatie, het verkrijgen van een pancreasfistel bij een hond, is gelukt en in een fleschje sijpelt het lang begeerde vocht af, „helder enklaar als fonteynwater, met een weynig lij m-agtigheydt .. . somwijlen seer aangenaam suur, wijlen bijkans smakeloos, somwijlen wrang, meermaals sout, en seer dikwijls suur-agtig sout" (van smaak). Dat sap gaf met de gal samen een uitstekend mengsel voor betere „rijsing" van de uit de maag voortdurend vloeiende spijsbrei. En hiermede stelde de Graaf vast de groote physiologische beteekenis van het pancreas voor de spijsverteringsprocessen. Wel was zijn werk voor dien tijd ongetwijfeld een chirurgisch kunststukje tevens. Men staat eigenlijk verbaasd, hoe het wel mogelijk was. Zonder narcose, zonder eenig begrip waarschijnlijk van asepsis. De honden werden eenvoudig „gemuyl-bandt, opdat sij niet komen te bijten", en een tracheotomie werd aangelegd „waardoor sij hun adem halen, sonder d' omstanders met hun gehuyl te vervelen!" De Graaf's voorbeeld werkte aanstekelijk. Schuyl11) opereerde met even goed gevolg. Het gelukte hem in bijna twee uren ongeveer twee „oneen" sap te vergaderen; tevens merkte hij op — hoewel hij de werkelijke redenen ervan niet begreep — hoe dat sap in staat was warme melk te doen stremmen, „dat daar kaas uyt kwam". Niet minder verbluffend was het operatiewerk van Brunner, 12) die in 1682 kon aantoonen, dat honden een schijnbaar volledige pancreasextirpatie overleefden. Dit laatste werd helaas oorzaak, dat de groote beteekenis die het pancreas door de Graaf's werk verkregen had, weer werd geloochend. De Graaf schreef een legio aantal kwalen aan het pancreas toe. Zijn behandeling was al zeer eenvoudig, zij berustte nog geheel en al op de oude leer van Galenus, „Contraria Contrariis", uit welke het aanwenden van „alterantia" volgde. Dacht hij zich een ziekte het gevolg van „een vloeybaarder en on-behoorlijk dun Alvleesig Sap" dan schreef hij voor „een voorsigtig gebruyk van lijmige Hulp-middelen, als daar sijn de pillen van Cynoglossa, en meer andere verdikkende Genees-middelen." Meende hij een kwaal veroorzaakt te zijn door een te zuur alvleeschsap, dan volgde onmiddellijk het recept: „kruydige vlugge geest", „vlugtig loogzout", „Kreeftsoogen, Koraal, Krijt, gebrande Schelpen, Vijlsel van Staal en diergelijke dingen, die 't suur op slokken." Dat de toenmalige klinische diagnostiek wel eens een buitenkansje te beurt viel door een patholoog-anatomische vondst, spreekt van zelf. In den in 1666 verschenen commentaar van Blasius op den 5en druk van Veslingius' „Syntagma anatomicum" deelt Highmore 13) mee hoe bij een autopsie een zware, etterige pancreasaandoening is geconstateerd. De patiënt had jaren lang aan „convulsies" geleden en was eindelijk „na on-uitspreekelijke pijnen doorgestaan te hebben" overleden. Dergelijke pijnen beschrijft Riolanus. De lijder klaagde vier dagen lang over kolieken .omtrent ter plaatse van den kronkeldarm", tevens met een gevoel van zwaarte in de maagstreek; van buitenaf was geen dikte te bespeuren. In den rechtervoet zou toen ook koud vuur zijn opgetreden, ,,'t welk terstont boven na't lighaam steeg", en zes uren later was de zieke na een allerheftigst lijden dood. „De romp ge-opent hebbende, vonden wij de Leever als een kloot rondt-gedraeyt, vervult en door-spekt met een kalkagtige slijm, uyt-siende als bestalt smeer; 't Al-vlees soo groot en zwaar als de Leever selfs, over-al hart, en met vele bollekens, na de gelijkenis van duyven Eyeren opgepropt; maar de Milt soo kleyn, datse ter nauwer noot een Once op haalde." Een aardige beschrijving van de destrueerende werking van pancreassap, welke direct het zoo bekende beeld van een pancreatitis te voorschijn roept, is van Totenfeld in 1670, meegedeeld door de Graaf: „Tot de Buyk komende, sagen wij dat vlees,'t welk het middel-Rift doorboorde, 't Al-vlees te zijn, dat twee spannen lang en twee handen breedt sijnde, verrot en bedorven was; 't welk door syn knagendt suur niet alleen 't middel-rift hadt doorgrieft, maar selfs de Rugge-graat sodanig uytgevreeten, dat daar een sweer, de Kanker gelijk, wierdt bevonden, daar men wel een vuyst bij in konde steeken, en men de gansche ruggegraat sonder moeyte aan stukken konde breeken. Eyndelijk hadt het ook de grote Hol-ader, daar s'over de Rugge-graat loopt, door-gebeeten; waar uyt het bloedt, door 't opene middel-rift stromende, de beweeging der Longe hadt gestuyt, en alsoo de doodt veroorzaakt. Deese Kanker van 't Al-vlees vorder kruypende hadt in 's gelijks beyde de Nieren bedorven, de selve pikswart doen verrotten .. Ook Nicolaas Tulp 14) deelt in zijn uit kasuïstische mededeelingen bestaand werk (1641) enkele patholoog-anatomische vondsten bij het pancreas mee. Zooals reeds werd opgemerkt, daalde de belangstelling die het orgaan had getrokken, na Brunner's voor den physioloog van dien tijd noodlottige operatie, aanzienlijk. Alleen de zuivere anatomen bleven er zich nog eenigszins mee bemoeien, zonder ecbter veel nieuws te brengen. Winslow 15) voert den naam van „petit pancreas", in, d.i. „une espèce d'allongement en bas collé sur la portion suivante de 1'intestin.... a 1'endroit oü elle est attachée a la courbure du duodenum." Men begint ook veel te schrijven over den uitvoergang, al of niet gesteund door eigen onderzoek. Santorini vermag zijn naam te binden aan een bestendig voorkomende, tweede en kleinere uitvoerbuis, welke weliswaar ook reeds door anderen was opgemerkt maar overigens vrijwel onbesproken bleef. Zelfs na het verschijnen der in 1775 door Girardi 16) bezorgde platen van Santorini bleek nog geruimen tijd die constante, tweede buis voor velen min of meer een toevalligheid te zijn. Zoo bijvoorbeeld vatte Meckel ") (1820) dezen gang op, en ook Tiedemann 18), die omstreeks dienzelfden tijd eveneens onderzoekingen aangaande het pancreas deed, was van meening, dat normaliter bij den mensch slechts een uitvoerweg was. Cruveilhier w) (1833) geeft toe, dat twee uitvoerbuizen toch niet zoo heel zeldzaam te vinden zijn. Eerst Verneuil (1851) is weer overtuigd van het steeds voorkomen van twee, al wordt de tweede tak door hem dan ook beschouwd als „une branche récurrente qui a pour but de recueillir tous les canaux qui auraient peine a se jeter isolément dans le gros conduit " Ook Henle (1866) meent, dat de tweede tak dien hij nog al dikwijls bij het duodenum zag afgesloten, tamelijk vaak als een eenvoudige tak van den hoofdgang is op te vatten. Schirmeh 5) (1893) daarentegen schreef in zijn Inaugural Dissertalion: „Den Eindruck, dass der Zebengang nur einen Zweig darstellt, der sein Sekret in den Hauptgang zuriickergiesst, selbst bei eigener geöffneter Papille, erhielt ich nicht. Im Gegenteil, es machte mir stets die Weite des Ganges und die leicht durchgiingige accessorische Papille eine regelmassige Benutzung derselben klar; Einspritzungen von Wasser und Milch liessen in vielen Fiillen ein gerade so leichtes Ausfliessen aus der kleineren Papille wie durch den Hauptgang zu." Hij baseerde deze meening op het onderzoek van zes en vijftig zoogenaamde normale gevallen, waaronder hij dan verstaat een pancreas met den ductus choledochus en den ductus Wirsüngiönus beneden, den ductus Santorini met aparte opening boven. Het was voor de toenaderingsmogelijkheid tusschen Claude Bernard eenerzijds en zijn aanvankelijke bestrijders anderzijds een heele vooruitgang, dat Bernard toevallig die tweede uitmondingsplaats opnieuw als het ware ontdekte en daardoor de vele tegenstrijdigheden in de resultaten van de onderzoekers konden worden opgehelderd. Want met twee functioneerende buizen aan te nemen, was het gemakkelijk in te zien, dat bij onderbinding van de eene toch nog heel goed een stofwisselingsuitkomst verkregen kon worden nagenoeg gelijk aai} die wanneer men niet had onderbonden. Had Schirmer bij zijn onderzoek van honderd en vijf alvleeschklieren van menschen slechts negentien keeren een gesloten bovenste papilla aangetroffen, Opie 20) had als resultaat van een nauwkeurig onderzoek bij honderd lijkopeningen te noteeren, dat in meer dan de helft der gevallen de tweede ductus dusdanig geoblitereerd of zoo gecontraheerd was, dat men zich niet kan voorstellen dat deze de functie van den grooteren gang, wanneer deze verstopt of dichtgedrukt geraakt, kan overnemen. Bovendien zag hij dat in alle gevallen waarbij de d. Santorini goed was, deze toch sterk in grootte afnam naar het duodenum toe. Treden wij thans een oogenblik in de geschiedenis terug. In het begin der 19e eeuw scheen er ietwat meer kans te komen voor een breedere ontwikkeling der kennis van het pancreas. De proeven van de Graaf werden weer opgenomen. Magendie 21) legde in 1817 bij een hond den ductus bloot, sneed dezen in, bracht het bijbehoorende duodenumstuk naar buiten en zoog nu met een pipet het sap uit de incisie-opening op. Tiedemann en Gmelin 18) verbonden in 1824 den ductus met een glastube om aldus de afscheidingsproducten te kunnen verzamelen. Maar helaas bleef het bij deze experimenten. Geen der werkers vermocht een noemenswaardigen vooruitgang te bewerkstelligen. En het in 1842 verschenen boek van Claessen 22), dat in zekeren zin een herhaling mag genoemd worden van het reeds genoemde werk van Swalwe, was dan ook weer slechts een weergave van de toenmalige kennis, een verzamelde casuistiek, maar overigens geheel en al zonder iets belangwekkends. Toch zou weldra de reeds bijna twee honderd jaren lang vrijwel gelijk gebleven kromme van de pancreas-wetenschap een aanzienlijke steiging ervaren. Bouchardat en Sandras bleken in 1846 reeds de onmiddellijke voorloopers dier gewichtige verandering. Zij konden in het sap de aanwezigheid aantoonen „d'un principe (dièstase) propre a dissoudre les féculents et è, permettre leur absorption et leur utilisation dans 1'économie vivante." Het was nu in den winter van hetzelfde jaar, dat hun land- genoot Claude Bernard tot zijn groote verbazing opmerkte, hoe bij honden vetten werden geëmulsioneerd en opgenomen nagenoeg onmiddellijk bij den pylorus, terwijl bij konijnen hetzelfde veel lager geschiedde. Getroffen door dit verschil zocht hij naar de oorzaak en vond nu, dat de pancreasuitgangen bij den hond in de nabijheid van den pylorus, onmiddellijk in de buurt van den ductus choledochus in den twaalfvingerigen darm traden. Bij het konijn daarentegen mondde de hoofduitgang veel lager uit dan de d. choledochus en wel ter plaatse waar hij de absorptie van het vet het sterkst had zien gebeuren. Dit bracht hem op de gedachte, dat het pancreassap wellicht de ooi zaak kon zijn, dat de vetten in resorbeerbare stoffen gingen veranderen. Uit directe proeven met pancreassap bleek hem dit idee inderdaad juist. Volle twee jaren werkte hij aan deze onderzoekingen verder. Neergelegd in een eerste Mêmoire a l Academie des Sciènces, mocht hij hierop verkrijgen den prix de Physiologie voor het jaar 1850. Merkwaardig is bij dezen zoo scherpzinnigen onderzoeker, hoe hij betwijfelt of zijn voorganger de Graaf wel echt pancreassap heeft verkregen en wel op grond van de eigenschappen daaraan door den laatsten toegekend. Deze twijfel is echter onjuist. Cl. Bernard wil het verschil in eigenschappen zooals Magendie die zag bijv. — het pancreassap zou namenhjk o.a. coaguleerbaar zijn — en van den anderen kant door Leuret, Lassaigne e.a. juist als niet-coaguleerbaar en „en tout semblable aux fluides salivaires" werd beschreven, eenvoudig verklaren als een gevolg van een tijdsverschil van onderzoek .. . „comme étant la conséquence unique du changement physiologique qui survient dans la sécrétion, soit d'après d'autres circonstances accidentelies qui peuvent se présenter et que nous allons successivement indiquer en suivant la sécrétion pancréatique dans ses différentes périodes " Hierdoor erkent hij echter, dat de eigenschappen kunnen veranderen; bovendien zag hij zelf veranderingen optreden; hoe langer zijn proefvocht stond, des te sterker werd de alkaliciteit, en des te meer tevens werd het „aqueux". Zwaar was nog de strijd, die Cl. Bernard tegen tal van critici te voeren had. Maar hij hield vol en in 1856 legde een tweede Mémoire 23) getuigenis af van dat moeizame, exacte onderzoek dat de alvleeschklier opnieuw en nu dwingend en met groote overtuiging ophief uit de vergetelheid en de buitengewone beteekenis ervan voor de leer der stofwisseling helder ging belichten. Wat tot dien tijd zoo velen nog hadden gemeend, dat pancreassap vrijwel identieke eigenschappen had met het speeksel, bleek niet langer waar. En weldra, de een na de ander, bevestigden de physiologen de groote vondst, dat het pancreassap door zijn verschillende fermenten in staat was om zetmeel in suiker te splitsen, vetten in vetzuren en glycerine om te zetten en ook eiwitten gedeeltelijk vermocht op te lossen, dus invloed bleek te bezitten op de drie voorname soorten van onze voedingsstoffen. Het ph3rsiologische tijdperk was hiermede aangebroken. Hoedanig dit tijdperk indruk maakte op de beoefenaren van andere takken der wetenschap, blijkt genoegzaam uit de klacht, neergeschreven door een promovendus in diens Inaugural-Dissertation : „Es giebt in der That kaum ein zweites Organ, bei dem die glanzenden Resultate der pliysiologischen Forschung in einem so grellen Contrast stehen zu der vollkommenen Dunkelheit, welche auf dem gebiete der anatomischen Kentnisse herrscht. .." Die promotie geschiedde aan de Friedrich-Wilhelm-Universiteit te Berlijn, den 18en Februari 1869. De nog geen twee-en-twintigjarige jonge doctor zal niet hebben kunnen vermoeden, hoe het zuiver beschrijvende en overigens weinig beteekenende proefschrift zijn naam een historische beteekenis zou verleenen; immers, wat Paul Langerhans 24) opviel in zijn „Beitrage zur mikroskopischen Anatomie der Bauchspeicheldrüse . . ." „Kleine Zeilen von meist ganz homogenem Inhalt und polygonaler Form mit rundem Kern ohne Kernkörperchen, meist zu zweien oder zu kleinen Gruppen beisammen liegend . . . ihre Durchmesser betragen 0,0096 bis 0,012 Millimeter, die des Kernes 0,0075 bis 0,008 ... zu rundlichen Hauflein geschaart, in regelmassigen Abstanden im Parenchym (im alten Sinne des Wortes) der Drüse vertheilt. Ihre Hauflein zeigen meist einen Durchmesser von 0,1 bis 0,24 Milli- meter und sind ohne Mühe warhzunehmen . .dat waren voor hem volkomen raadselachtige celophoopingen en eerlijk bekent hij dan ook „dass mir jede Möglichkeit einer Erklarung fehlt... dass ich mich selbst einer Hypothese über den Charakter und Werth unserer Zeilen enthalten muss. .Trouwens ook heden ten dage zijn de acten over de Langerhans'sche eilandjes nog niet gesloten, maar hierover meteen. Door de ontwikkeling der anti- en asepsis, ingeluid door Lister op het voetspoor van Pasteur, kwam nu ook de chirurgie van het pancreas ietwat meer naar voren. Billroth, verder Gussenbauer die in 1882 den grondslag legde voor pancreascyste operaties, en meerdere anderen hadden reeds enkele heelkundige bewerkingen aan het pancreas beproefd, maar feitelijk het eerste samenhangende werk op dit. gebied is dat van Senn, 25) in 1886 gepubliceerd en, wat het werk waarde geeft — voor een vrij groot deel berustend op persoonlijke ervaringen, bij dierproeven vooral verkregen. Dan volgen in 1887 en verder de studiën van Nimier, 26) die zich vooral bezig houdt met de indicaties voor een operatief ingrijpen; het compilatorische werk over pancreascysten van Boeckel 27) (1891) en in 1894, op het congres der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Körte's mededeeling over zijn eerste ervaringen bij de chirurgische behandeling van de acute ontsteking van het pancreas en hare gevolgen, ettering en necrose. En sinds dien kwam ook van chirurgische zijde een ware stortvloed van mededeelingen los, deels casuïstische bijdragen, deels echter ook grootere en meer voorname werken. In het handboek van PenzoldtStintzing (1896) geeft Madelung een overzicht van de pancreaschirurgie van dien tijd. Krönlein 28) (1895) werkt de klinische en topografische anatomie nader uit, vooral ook met het oog op het wegnemen van vaste gezwellen. Midden tusschen de talrijke publicaties dient genoemd te worden de monographie van Körte (1898), waarin zijn eigen ervaringen vergeleken worden met en getoetst aan wat de wereldliteratuur aan wetenswaardigs over de alvleeschklier had vermeld. Is, om met den schrijver zelf te zeggen, daardoor het geheele beeld misschien „etwas mosaikartig", toch blijft het tot op heden zoo niet een der gewichtige dan toch een der goede werken over de pancreas-chirurgie. De verdere mededeelingen van Korte kunnen als aanvullingen van zijn boek beschouwd worden. Zijn in 1911 geuite meening, dat bij acute pancreatitis de zgn. „Frühoperation" is aangewezen, rectificeert hij in zijn jongste werk (1913) in zooverre, dat in gevallen van pancreatitis acutissima ook bij deze spoedoperatie de prognose geheel en al ongunstig blijft. Door zijn operaties aan de galwegen kwam Kehr er eveneens toe, ook het pancreas wat meer in zijn gezichtsveld te betrekken. Hij, en vooral Mayo-Robson, richtten hun volle aandacht meer en meer op de chronische pancreasziekten. Reeds in 1889 had Robson er op gewezen, dat het symptoom chronische icterus, waarbij men in de allereerste plaats denkt aan een steen of aan een ongeneeslijk leverlijden, ook het gevolg kan zijn van een kanker van den kop van het pancreas of zelfs van een chronische pancreatitis. Is deze laatste de oorzaak der geelzucht, dan raden zoowel Robson als Kehr aan een drainage van de galwegen, door den laatste vaak gecombineerd met een cholecystectomy. Met Boeckel en Ceccherelli bracht Robson in 1900 30) op het XlIIe Congres international de mêdecine te Parijs een rapport uit over den stand van de pancreaschirurgie. Reeds toen kon hij steunen op een ervaring van vijftig zelf geopereerde gevallen; vier jaren later (1904) betoogde hij in zijn Hunterian Lectures voor het Royal College of Surgeons of England hoe zeer tot dusver door de medici de pancreasstudie was verwaarloosd, hoezeer van den anderen kant toch ook op dat gebied successen te behalen vielen. Ten slotte stelde hij, in samenwerking met Moynihan (1903), later ook met Cammidge (1907) zijn ervaringen te boek. Ofschoon de laatste ongetwijfeld ook tot de kenners van pancreasziekten mag gerekend worden, verwierf hij zijn bekendheid toch eigenlijk meer door het uitwerken eener toen nog al opzienwekkende reactie. Hij was getroffen door het feit, dat juist de meest typische symptomen welke vaak samengaan met de verschillende vormen van ont- steking van het pancreas, geheel en al afhankelijk zijn van veranderingen in de scheikundige samenstelling van het lichaam. En van die bepaalde symptomen maakte de bekende vetweefsel-necrose wel den sterksten indruk. Welnu, zoo meende hij, ofschoon vetweefsel-necrose typisch voorkomt meestal bij gevallen van acute of gangraeneuse pancreatitis, toch zal het niet zoo absurd zijn aan te nemen, dat gelijke maar dan minder evidente veranderingen alle andere vormen van pancreatitis vergezellen. Wordt door inwerking van vrijkomende fermenten een groote hoeveelheid vet gesplitst in vrije vet-zuren en glycerine, dan kan men zich wel voorstellen, dat de glycerine tenslotte in de circulatie wordt opgenomen, geheel analoog met dierproeven waarbij men zag, dat herhaalde onderhuidsche inspuitingen van glycerine een groote hoeveelheid dezer stof in het bloed deed overgaan. Maar, wat in het experiment de herhaalde inspuiting bewerkt, dat doet, altijd volgens Cammidge, het zieke pancreas in ons lichaam; de voortdurende vorming van zij het dan ook meestal zeer geringe vetweefsel-necrose onderhoudt als het ware een continueele toestrooming van glycerine. De gedachtengang was nu verder zeer eenvoudig. Men moest trachten die glycerine in het bloed aan te toonen. Het bleek echter al spoedig, dat men een zeer groote hoeveelheid bloed noodig had, wilde men de glycerine aantoonen. Deze reden en verder de overweging, dat het lichaam toch ook zulke prachtige organen heeft om abnormale bloedbestanddeelen, in casu de glycerine, op te nemen en uit te scheiden, leidden tot het idee, dat wellicht de oplosbare producten van vetweefsel-necrose of haar derivaten veranderingen in de urine bewerkstelligden. Talloos vele waren de methoden, die Cammidge nu aanwendde, om liet glycerine in dat uitscheidingsvocht op te sporen; ten slotte bleek de meest doelmatige die, welke steunt op de vorming van een glycerose, wanneer een oplossing van glycerine met salpeterzuur wordt verhit. De glycerose, samengebracht met phenylhydrazine gaf steeds uiterst typische, mooie, goudgele kristalletjes. Maar, de praktijk leerde dat de reactie toch niet zoo eenvoudig was als Cammidge eerst meende. Niet alleen immers gaven zoogenaamde pancreatitische urines die reactie, maar een gelijk resultaat werd ook verkregen in vrij veel urines van ziekten, waarbij het pancreas wel waarschijnlijk gezond zou zijn; vooral daar, waar gebrekkige oxydaties — pneumonie b.v. — en snelle weefselveranderingen — carcinoom e. a. — aanwezig waren. Er waren nog tal van andere moeilijkheden. De methoden moesten dan ook herhaaldelijk worden herzien tot hij eindelijk de zijns inziens meest juiste methode kon aangeven. Voor deze en haar theoretische en vooral ook practische waardebepaling verwijs ik naar het volgend hoofdstuk (bladz. 48 f.f.); hier moge alleen nog blijken welk een hooge waarde Cammidge zelf aan zijn reactie toekende. Hij meende uit de vormverschillen en oplosbaarheidsveranderingen der kristallen zelfs een meer bepaalde pancreasaandoening te mogen constateeren; dezulke welke verkregen worden van een kwaadaardige aandoening zouden wat breeder en ruwer zijn, dan die van een eenvoudige ontsteking en verder zouden die van een acute ontsteking over het geheel nog weer subtieler zijn dan die van een chronische ontsteking. Wat de oplosbaarheid in verdund zwavelzuur betreft, bij acute pancreatitis zou het interval tusschen het begin van bruin worden der kristallen en de oplossing er van duren van enkele seconden tot drie-kwart minuut; bij chronische pancreatitis van i/2—IV2 °f zelden 2 minuten ; bij maligne pancreasaandoeningen van 3—5 minuten. Dat een dergelijke vinding met een zoodanig perspectief en met bewonderaars als Mayo-Robson en spoedig ook Kehr, onrust in de wereld der pancreaskenners teweegbracht, behoeft niet te verwonderen. Al werd de geest van kritiek ook zeer spoedig en in steeds toenemende mate vaardig, in de historie van het pancreas zal de Cammidge-reactie als een opvallend, zij het ook ietwat meteoor-achtig, verschijnsel gemarkeerd blijven. Studiën over de techniek en de resultaten van een pancréatectomie, over de eventueele veranderingen in het parenchym door de draadhechtingen, en over de cicatriseering van pancreaswonden, verschenen o. a. van de hand van Villar 31) en van Martinotti, (1888) feitelijk de eerste die met zijn reeksen van dierproeven op zes honden en tien katten de mogelijkheid bewees eener totale pancreasextirpatie; tevens viel hem bij die proefnemingen op, dat teruggelaten kleine stukjes parenchym niet gingen liypertropliieeren maar dat een soort van compensatorische hypertrophie optrad van de Lieberkühn'sche klieren. Merkwaardig was zeer zeker, dat hij zijn dieren niet ziek zag worden, noch algemeen, noch aan digestiestoornissen. Hij zelf schrijft dit toe aan zijn techniek, het streng vermijden eener peritonitis, bloedingen die allerlei ongewenschte adhaesies kunnen veroorzaken enz. en aan de voor- en nabehandeling der dieren. De extirpatie was nu wel niet strikt genomen absoluut totaal, een zijner landgenooten verbetert dan ook: „il ne restait que quelques trés petits fragments, et ceux-ci, physiologiquement, ne pouvaient avoir une utilité quelconque pour les animaux,", maar Martinotti's proeven blijven desniettemin uit meer dan een opzicht van belang. Het is echter jammer — en deze klacht kwam bij zoovele honderden casuïstische mededeelingen bij mij op, dat niets over een urineonderzoek is vermeld. Dan moet ik nog noemen de Italianen die analoge studieën als Villar deden, Mugnai 32) (1889), Ceccherelli (1900) en eindelijk Biondi ss) (1896) die ook behalve door zijn technische studiën een zekere bekendheid heeft gekregen door zijn extirpatie van een groot fibro-adenoom van den pancreaskop, gevolgd door een blijvende genezing. Een analoge operatie had een zestal jaren eerder Ruggi gedaan; deze is echter in zijn uitvoerige beschrijving toch nog al vaag en daar komt nog bij, dat de operateur verklaart, dat het vrouwtje het na de operatie alleruitstekendst maakt, terwijl Biondi schrijft uit mondelinge mededeelingen te weten, dat zij sinds lang overleden is. Als een curiosum meer, omdat deze manier van opereeren bij chronische pancreasziekten zoo vreemd gelijkt, vermeld ik het geheel eenige geval van Reynes (1902), die bij een vijf en dertig jarige vrouw, welke leed aan een chronische pancreatitis (sklerose).... présentant tous les symptömes d'une obstruction pylorique .... met goed gevolg een acht centimeter lange pancreatectomie uitvoerde. „La malade a parfaitement guéri, a vite repris son embonpoint, et depuis se porte bien" ! Wat Korte is voor de Duitsche landen, en Mayo-Robson voor Engeland, dat is Villar eenigermate voor de fransche pancreaskenners op chirurgisch gebied van dezen tijd. Tal van kleinere en grootere geschriften van hem vinden hun bekroning in zijn hoofdwerk, dat in 1906 uitkwam, de met groot optimisme geschreven Chirurgie du Pancréas. „La chirurgie du pancréas est 1'une des plus belles et des plus récentes conquêtes de chirurgie abdominale ... Ie pancréas devient aujourd'hui un organe a la mode et ne tardera peut-être pas il faire concurrence a 1'appendice iléo caecal. . . heet het daar wel vol overtuiging, maar zoo ver zijn wij nu nog niet. De stand der chirurgie, feitelijk ook de geheele stand van het pancreasvraagstuk, is veel juister en in weinig woorden geteekend door Cecherelli's conclusie op het internationale medische congres van 1900 te Parijs, „la chirurgie pancréatique n'est pas encore sure, car la pathologie expérimen- tale, la physiologie, 1'anatomie pathologique et la clinique ont encore des incertitudes .. Naast Villar behoort te worden genoemd als een kenner opheelkundig gebied zijn landgenoot Desjardins s4). Quenü, die in de Traite de chirurgie van Duplay en Reclus het hoofdstuk pancreasziekten voor zijn rekening nam, is ongeveer op een lijn te stellen met Madelung; ook hij geeft meer een overzicht van den stand van zaken. Vroeger eerst als een soort toeval beschouwd, geleidelijk aan door de vermeerderende waarnemingen meer de aandacht trekkend, groeide in den loop der jaren de idee meer en meer uit tot een verband leggen tusschen de diabetes en het pancreas. Cowley (1788) was waarschijnlijk wel de eerste, die een ziek pancreas waarnam bij een diabetespatiente. Toen volgden de mededeelingen van Chopart (1821), van Bright (1833) en nog vele anderen. Van hollandsche zijde mag als een der eersten genoemd worden Fles 36), die bij een vijf en veertigjarigen collega tal van merkwaardige verschijnselen kon waarnemen. In het voorjaar van 1859 kreeg hij hem onder behandeling voor sterke, aanhoudende diarrhoeën en een ietwat gestoorden galafvloed. Het gelukte al vrij spoedig de bezwaren te doen verdwijnen, maar anderhalf jaar ongeveer later traden nieuwe, zeer ernstige klachten op. De patiënt vermagerde sterk, voelde zich ontzettend moe en kreeg last van sterken dorst. Het bleek nu, dat hij ruim vijf liter per vier en twintig uur urineerde, deze urine bevatte 6,7 °/o suiker. Er was nog iets wat toen reeds opviel en wel dat percutoor als bij palpatie de lever verkleind bleek. Behalve de zich telkens herhalende diarrhoeën trad 1 December 1860 een nieuw verschijnsel op. Een groote hoeveelheid vet werd per anum met de faeces ontlast; dat vet stolde spoedig. Bij het microscopisch onderzoek zag Fles nog iets merkwaardigs en wel tal van dwars gestreepte spierbundels, een zooals in het volgend hoofdstuk blijken zal waardevol symptoom bij verschillende pancreasziekten. Na heel veel ellende ?tierf Fles's patiënt tenslotte den 21en November 1861. De sectio cadaveris, die pas drie dagen later kon plaats vinden, leverde onder meer op een sterke lever- atrophie en verder een aanzienlijk geschrompeld, zelfs grootendeels verloren gegaan pancreas. Meer en meer werd nu bij de diabetesstudie aan de alvleeschklier gedacht. Vooral van fransche zijde begon men met meer nadruk op den samenhang te wijzen. Bekend is de dienaangaande op literatuur en vooral ook eigen waarnemingen gegronde studie van Bouchardat (1875). Spoedig brachten Lancereaux, en tal van anderen nieuwe gegevens aan, welke als steun konden dienen voor de groeiende leer eener pancreasdiabetes. Opzien veroorzaakte een publicatie uit het laboratorium der medische kliniek te Straatsburg, uitgekomen den 17en Januari 1890. Steunend op hun proefnemingen, schreven von Mering en Minkowski 37) de zwaarwichtige resultaten neer, welke een nagenoeg onontkoombare beslissing gaven aan tot dusverre nog volstrekt onbewezen vermoedens. „Nach vollstandiger Entfernung dieses Organes (Pankreas) werden die Hunde diabetisch . .. eine echte, dauernde Diabetes mellitus. Das auftreten eines solchen Diabetes nach der Totalextirpation des Pankreas erfolgt ausnalimslos. .. Die Zuckerausscheidung begann mitunter schon 4—6 Stunden nach der Operation, meistens spater, oft erst am folgenden Tage. Die ersten Harnportionen enthielten in der Regel nur geringe, quantitativ kaum bestimmbare Spuren von Zucker. Erst jiach 24—48 Stunden erreichte die Zuckerausscheidung iliren Höhepunkt: sie stieg dann bis auf 5—11 °/o, noch elie die Thiere irgend welche Nahrung erhalten hatten. Selbst nach / tagigen Hungern schwand der Zucker nicht aus dem Harn, wennauch die Menge des ausgeschiedenen Zuckers bei langer dauerndem Hungerzustande allmahlich geringer wurde.' Met de glucosurie traden tevens op de verschijnselen, die bij een zware diabetes zoo opvallend zijn, dorst, polyurie, vraatzucht e.d. Vroeg of laat waren ook in de urine aceton, acetazijnzuur en oxyboterzuur aan te toonen. Ook het bloedsuikergehalte steeg aanzienlijk; zoo bedroeg het bij een der dieren op den zesden dag na de operatie 0,3 °/0 — in de urine 7,1%, bij een ander op den zeven en twintigsten dag 0,46 % — in de urine 7,5%. Het grootste deel der dieren stierf reeds in den loop van 2 de eerste week na de operatie; eenigen tengevolge van een opgetreden necrose van het duodenum, anderen aan peritonitis, drie aan een darminvaginatie met peritonitis. Slechts bij vijf honden kwam het tot een min of meer glad genezen der operatiewond ; geen enkele leefde langer dan vier weken. Ze stierven deels aan inanitie, deels onder verschijnselen van een longaandoening, een tengevolge van een „zufalligen Complication" — het perforeeren van een ulcus ventriculi. Constant werd bij de secties een zeer sterke leververvetting aangetroffen. Bij partieele pancreasextirpatie zagen zij geen diabetes als gevolg. Beide onderzoekers trachten ook een verklaring te vinden voor het optreden van die zoogenaamde pancreasdiabetes. Dat zulk een diabetes in direct verband stond met het ontbreken der klier, namen zij onvoorwaardelijk aan. Welnu, zoo redeneerden zij, er blijven hier slechts twee mogelijkheden te beschouwen: „entweder es hiiuft sich nach der Pankreasextirpation irgend etwas Abnormes im Organismus an, oder es fallt nach dieser Operation irgend eine normale Function aus..." Hun proefnemingen, vooral die van Minkowski 38), gaven grond voor de meening, dat het ophouden van een der normale functies van het gezonde pancreas, de zgn. inwendige secretie — ook wel door Hansemann positieve functie geheeten — de feitelijke oorzaak was van die diabetes. De Dominicis 39), die ongeveer tegelijkertijd en onafhankelijk van de Duitsche onderzoekers dezelfde ontdekking had gedaan, meende echter, dat de diabetes slechts was een onderdeel van de eerste zware voedingsstoornissen welke ontstonden tengevolge van het ophouden der uitwendige secretie, een bepaalde uiting dus van een soort specifieke autointoxicatie. Slechts door weinigen werd deze meening gedeeld; zij is nu vrijwel geheel verlaten. Van alle zijden werden de proeven van von Mehring en Minkowski herhaald en gevarieerd. Hédon 40) wees er op, dat de diabetes onafhankelijk is van de uitwendige secretie. Hadden de meesten na een volledige pancreasextirpatie steeds diabetes zien optreden, anderen, m.n. de Dominicis, ontkenden weer dit geregelde optreden van een diabetes. Dan hebben deze ook niet de klier volkomen verwijderd, verdedigde zich Minkowski. Trouwens, de uitkomsten bij verschillende diersoorten verkregen, liepen bij de experimentatoren nog al uiteen; de geheele kwestie is dan ook nog niet zoo eenvoudig. Waarom bijv. kreeg Minkowski bij kikvorsclien nooit glucosurie, Makcuse 41) daarentegen steeds wel? Men kan de eerste toch bezwaarlijk technische bekwaamheid ontzeggen. De inwendige secretie begon thans opnieuw de aandacht te trekken; van alle kanten werden hypothesen geboren, sommige spatten direct uiteen, andere bleven zich een tijdlang handhaven, maar geen enkele bleek tenslotte voldoende gefundamenteerd. Hoe werkt eigenlijk die inwendige secretie, vroeg men zich af, wat is de natuur er van, welken weg slaan de pancreashormonen in. Van bijzondere waarde zijn wat dit laatste betreft, de in 1898 meegedeelde proeven van Biedl. 42) Hij kon toen reeds vaststellen, dat de onderbinding van den ductus thoracicus aan den hals of ook de afleiding der lymphe naar buiten in 66—86 % der gevallen gevolgd werd door een blijvende glucosurie; de negatieve gevallen verklaart hij dan door de opmerking, dat de ductus thoracicus niet de eenige afvoerweg der lymphe is; deze lymphe bevatte dus een stof welke invloed heeft op het suikergebruik in het organisme. Door verdere onderzoekingen in de latere jaren komt hij tot het besluit „die in der Lymphe enthaltene, den Kohlehydralstoffwechsel beeinflussende Substanz scheint mit dem Pankreashormon identisch su sein, das demnach mit dem Lymphstrome in die Blutbahn gelangt." In 1909 en een viertal jaren later in een deuxième Mémoire verschenen de mededeelingen van Hédon 43) over proeven, welke als uitgang hadden de veronderstelling, dat de hormonen van het pancreas niet via den lympheweg maar direct in het bloed overgingen en wel in het veneuse poortaderbloed. De glucosurie van een pancreaslooze hond verdween inderdaad, toen dergelijk bloed in een der vaten van het poortadersysteem werd ingespoten — blijkens de proeven geschiedt de werking alleen met medehulp van de lever — echter, en dit is voor Hédon's opvatting wel zeer bezwarend, de hyperglycaemie verminderde niet, steeg zelfs, bovendien bestond steeds een verminderde urineafscheiding. Over den aard van de inwendige secretie van het pancreas stelde in 1891 Lépine 44) een aanvankelijk zeer aannemelijke hypothese op. Het normale pancreas zou een glycolytisch ferment bereiden, dat langs de lymphbanen in het bloed overgaat en daar, bewaard in de witte bloedlichaampjes, verder invloed uitoefent op de aanwezige suiker bij het uiteenvallen dier leucocyten. Uit onderzoekingen bij honderd en vijftig honden bleek hem in ieder geval, dat pancreasextirpatie hand aan hand ging meteen vermindering der glycolyse in het bloed. Men kon echter in een reeks van proeven aantoonen, dat de glycolyse geenszins een per se vitaal verschijnsel is, zooals Lépine had aangenomen. Een tweede ernstige aanval was het bewijs, dat het normale verbruik van het bloedsuiker niet in het bloed zelf, maar inde weefsels plaats vindt. Toen Lépine in 1895 dan ook er toe overging om het aangrijpingspunt van het glycolytisch ferment naar de weefsels te verleggen, won zijn hypothese weer aan mogelijkheid. Door zijn overwegingen kwam hij er tevens toe aan te nemen — en ik wil dit reeds hier met volle instemming gaan beamen, later (zie hoofdstuk IV) zal dit meer gedocumenteerd geschieden, — dat de diabetes geen nosologische eenheid is en niet uitsluitend door pancreasveranderingen wordt veroorzaakt. Toch lag het een weinig voor de hand het pancreas nu meer te gaan beschouwen als een orgaan met suiker ontledende eigenschappen. Inderdaad bleek langs proefondervinde1 ij ken weg de aanwezigheid in de alvleeschklier van een dusdanig werkend ferment; het bleek echter evenzeer, dat eigenlijk alle organen een zelfde werking kunnen ontplooien en dat derhalve in dit opzicht het pancreas volstrekt niet iets bijzonders vertoont. Volgens O. Cohnheim 45) en R. Hiksch46) die hun onderzoekingen in 1903 het licht deden zien, zou het pancreas een activator bevatten, welke absoluut noodzakelijk was voor de glycolytische fermenten in de weefsels; op deze wijze zou dus ook weer aan de klier een suiker-ontledende eigenschap moeten worden toege- kend. Meerderen waren het hiermee eens, maar in de laatste acht jaren is ook deze meening weer aanzienlijk geschokt door contröleproeven. J. de Meyer *?) dacht zich het pro-ferment, noodig voor de glycolyse, niet meer in de spieren, maar in de witte bloedlichaampjes. Door de eilandjes van Langerhans zou een stof worden afgescheiden, welke dat pro-ferment in het actieve ferment omzet. De oorzaak van een pancreasdiabetes ziet de Meyer dan ook in een ontbreken dier inwendige secretie; hij houdt derhalve ook vast aan de meening, dat bij de reguleering der koolhydraat-stofwisseling de glycolyse een rol van beteekenis speelt. Om de hypothetische pancreasstof te elimineeren en daardoor, steunende op de gevolgen, deze stof feitelijk in haar werking nader aan te toonen, spoot hij bij konijnen eenige keeren (5-10 maal) in de buikholte pancreasextract van honden in met de bedoeling een soort anti-pancreasserum te verkrijgen. Tevoren had hij het pancreas-extract tot 70° verhit om zooveel mogelijk slechts een anti-serum tegen de inwendige secretie-organen te bekomen. Dit „Serum antipancréatique" bleek nu in vitro de glycolyse van hondenbloed aanzienlijk te remmen, in vivo veroorzaakte het hyperglycaemie, glucosurie, vermagering en andere diabetes-verschijnselen, alhoewel in veel geringere mate dan bij pancreaslooze dieren. Proeven van Koen,\*ann48) echter toonden aan, dat ook soortvreemd serum en haemolysinen hyperglycaemie en glucosurie konden bewerkstelligen. Het pancreas der ingespoten dieren van de Meyer gaf toch overigens wel iets verrassends. Vooral de LANGERHANs'sche eilandjes bleken sterk geleden te hebben; er waren ontaardingsreacties opgetreden, zij het dan ook in lang niet alle. Ook de klierbuisjes vertoonden bijzonderheden en wel een sterk toegenomen aantal zymogeenkorrels, die niet alleen in de cellen der buisjes, maar ook in het lumen voorkwamen. Of deze laatste niet op wijzigingen in den bouw der cellen berusten en slechts uitingen zijn eener versterkte physiologische functie, zooals sommigen 49) meenen, lijkt een wel ietwat te eenvoudige verklaring. Merkwaardig was ook nog hoe de glucosurie nog bestond, terwijl het bloedsuikergehalte al reeds normaal was geworden; hij verklaart dit door aan te nemen, dat bij diabetes de glucosurie feitelijk berust op een sterk verhoogde doorlaatbaarheid der nieren voor suiker. Latere proeven brachten hem er toe het pancreas ook een rol toe te bedeelen bij de glycogeenvorming in de lever, dus niet alleen bij de suikerverwoesting zooals hij eerst meende. Glycogeen-arme levercellen van een pancreaslooze hond zag hij door middel van doorstroomingsvloeistoffen met en zonder toegevoegd pancreasextract, weer glycogeen gaan vormen en wel het sterkst daar, waar ook pancreasextract door stroomde. De proeven van Starling en Knowlton ö0) gaven aan het pancreas weer een geheel andere beteekenis. Niet de opheffing der glycolyse zou het essentieele van een pancreasdiabetes zijn, maar het verlies van de capaciteit der weefsels om het bloedsuiker te verbruiken en wel tengevolge van de afwezigheid van het daarvoor dienende, stimuleerende pancreashormon. Ook deze onderzoekingen vonden niet aller waardeering. Allereerst konden nl. Gigon en Massini 61) aantoonen, dat toevoeging van pancreasextract volstrekt geen invloed had op de glycolyse zooals uit de proeven van Starling was gebleken. Daarop kwam Griesbach52) betoogen, dat de glycolyse was gebonden aan intacte roode bloedlichaampjes, en als zwaarste tegenwerping eindelijk tegen de opvatting van Starling en Knowlton kwam Landsberg 53) met zijn experiment aantoonen, dat er geen verschil bestaat tusschen het glycolytisch vermogen der roode bloedlichaampjes van normale en pancreaslooze dieren en dat ook „der Zuckerverbrauch arbeitender Muskeln pankreasdiabetischer Hunde in seiner Gröszenordnung durchaus dem Zuckerverbrauch der normalem Muskeln entspricht." Zoo is ieder theorie tot op heden slechts theorie gebleven en het groote vraagstuk van de diabetes is geenszins ook maar ietwat nader tot haar oplossing gebracht door de ontstane leer van den bijzonderen vorm, de zoogenaamde pancreasdiabetes. L'histoire se répête. Want merkwaardiger wijze begonnen weer stemmen te klinkenM) ter verdediging der geruimen tijd verlaten leer eener versterkte suikervorming, zooals onder anderen Chauveau en Kaufmann een zes en twintig jaren geleden m voorstonden en die toen bestreden zijn door Minkowski e.a. op proefondervindelijke gronden. Chauveau en Kaufmann 55) meenden op grond van eenige proeven, dat het pancreas door bemiddeling van het zenuwstelsel de suikervorming in de lever, waarvan het bloedsuikergehalte afhankelijk is, regelde en wel door prikkelend op het remmingscentrum in het verlengde merg te werken en tevens remmend op het prikkelingcentrum dat zij zich dachten in het bovenste halsmerg. Pancreasexterpatie heft volgens hen die regeling op en nu kan ongebreidelde suikervorming in de lever plaats grijpen en dientengevolge hyperglycaemie, glucosurie enz. optreden. Hun theorie werd later gewijzigd, voornl. door Kaufmann 56) zelf. Het was nl. gebleken, dat al waren ook alle zenuwvezels naar de lever doorgesneden er toch bij pancreasextirpatie diabetes optrad. Bijgevolg moest het pancreas, indien het dan toch nog op de lever bleef inwerken, zulks langs den bloedweg doen; die inwendige secretie bleef echter onder invloed van het zenuwstelsel. Het wezen van de pancreasdiabetes was volgens hen in elk geval een suikervermeerdering door een stoornis ergens in het systeem: centrale zenuwstelsel-pancreaslever. In hetzelfde jaar, dat Chauveau en Kaufmann hun theorie mededeelden kwamen de beide Cavazzani's 57) met de hypothese, dat door pancreasextirpatie een prikkeling plaats heeft, welke een overproductie van suiker in de lever veroorzaakt, en daar tevens de gevonden leververanderingen bewerkstelligt. De uitschakeling der uitwendige secretie leidt tot aanzienlijke stoornissen; beide werkingen geven dan volgens hen het bekende beeld van de diabetes. Het behoeft geen betoog, dat ook deze opvatting bestrijding vond. Pflüger heeft zich voorgesteld, dat het pancreas een anti-diabetische kracht bezit, welke antagonistisch inwerkt op een suikervormend apparaat ergens in de lever. Dit apparaat zou dan zelf weer door het suikercentrum in het verlengde merg beheerscht worden. De anti-diabetische kracht denkt hij zich eveneens door zenuwen en wel die, welke van den twaalfvingerigen darm afkomen te worden veroorzaakt, al ontkent hij ook niet de mogelijkheid, dat ook de pancreascellen een antidiabetische stof direct in het bloed kunnen overstorten. Zijn systeem werd echter door Minkowski 58) en weldra ook door J. de Meyer 59). uiteengerafeld. Aldus blijft de zgn. „pancreasdiabetes", nog juister, de zgn. experimenteele pancreasdiabetes, nog steeds vragen om een betere verklaring. Dat het pancreas door middel van zijn hormonen invloed heeft op de suikerstofwisseling is niet onwaarschijnlijk. In hoeverre dit plaats heeft en onder welke voorwaarden is moeilijk op te lossen. De kwestie is er ook niet gemakkelijker op geworden sinds men tot de erkenning kwam, dat er in zeker opzicht waarschijnlijk ook betrekkingen bestaan teil opzichte van deze gewichtige stofwisseling met andere endocrine klieren 60). Lawinen van literatuur omtrent diabetes en pancreaslijden hebben tot op dezen dag in overduidelijke wijze onze gebrekkige kennis aangaande deze onderwerpen, al of niet verbonden, aangetoond. Mij dunkt, Kolisch's meening in zijn jongste (1918) en nog al polemisch werkje „Und die ursprüngliche altere Anschauung, dasz der Diabetes in einer ganzen Reihe von Organen seinen Sitz haben könne, besteht auch nach der Entdeckung des Pankreasdiabetes vollstandig zu Recht" zal geleidelijk aan meer ingang weer vinden. Zoo had ook een der beste pancreaskenners, Oser, 62) reeds in 1899 stelling genomen met de klare, scherpe conclusies „Alles spricht dafür, dass es verschiedene Ursachen des Diabetes gibt; Eine dieser Ursaclien ist gelegen in Erkrankungen des Pankreas." Lijnrecht staat hier met velen tegenover C. von Noorden 63). In den loop der jaren heeft deze in tweeërlei opzicht zijn meening aanzienlijk gewijzigd. Allereerst moest hij de oude hypothese eener afgenomen suikerontleding als het wezenlijke van een diabetes verwisselen voor de nieuwe, welke een vermeerderde suikervorming aanneemt, en ten tweede heeft hij ten slotte gemeend de oorzaak van de diabetes uitsluitend en alleen in het pancreas te moeten zoeken; de laatste druk (1917) van zijn werk over de suikerziekte is daarvan een doorloopend bewijs. Diabetes — Inselleiden decreteert hij daar kort en bondig en in het Zentralkomitee f. d. arztliche Fortbildungswesen in Preussen, Berlin 27 Mai—27 Juni 1918 64) herhaalt en vult hij aan met grooten nadruk: „Die Funktionsschwache des pankreaiischen Inselsystems und die dadurch bedingte Zügellosigkeit der Zuckerbildung in der Leber ist als die einzige beherrschende Bedingung des chronischen Diabetes anzusehen". Een opvallende uitspraak van Brugsch, 65) bij pancreasdiabetes van een hond ziet men nooit pathologische acidose, pancreasdiabetes is slechts een zuivere koolhydraatstofwisselingsstoornis . . . „finden wir einen Diabetes mellitus, und zwar die schwere Form mit hochgradiger Acidosis kombiniert, so spricht dieser Befund nach allen unseren bisherigen Erfahrungen gegen einen Pankreasdiabetes" . .. bracht nieuwe onderzoekingen. Brugsch en Bamberg ö0) herhaalden deze meening en ook Mohr 67) is op grond van zijn ervaringen van gedachte, dat de stofwisselingsstoornis bij de diabetes van den mensch principieel verschilt van die, welke bij dieren ontstaat door het wegnemen van het pancreas. Toch had Minkowski reeds destijds, zij het dan ook niet regelmatig, aceton, diaceetzuur en /3. oxyboterzuur in de urine van pancreaslooze honden aangetroffen. Allard 68) kwam op grond van vele onderzoekingen eveneens tot het resultat „dasz diese Substanzen doch nicht so selten sich finden, wie man bisher angenommen bat". Positieve vondsten had hij steeds bij die dieren waarbij het pancreas totaal was weggenomen, terwijl bij gedeeltelijke extirpatie de acidose steeds werd vermist. Ik moet mij in dit opzicht geheel bij Allard aansluiten; ook mijn proefdier had een zeer aanzienlijke acidose en ging te gronde met verschijnselen van het bekende coma diabeticum. Dat toch niet altijd deze acidose dan wordt aangetroffen, kan men met behulp der proeven van Embden en Lattes e9) en van Emden en Michaud 69) wel verklaren. Zij toch vonden, hoe de lever, trouwens ook orgaanpappen van nieren, spierweefsel en milt, een zeer sterk diaceetzuurverwoestende eigenschap heeft en in geringere mate ook wel aceton kan doen uiteenvallen. De acidose-lichamen zullen derhalve in de urine kunnen verschijnen, wanneer de lever en misschien ook andere parenchymateuse organen zoodanig hebben geleden, dat een verdere afbraak dier lichamen niet meer mogelijk is; in het algemeen dus bij die pancreaslooze dieren, die nog een tijdje blijven leven. Hoe interessant deze vondsten ook zijn, er blijven klinische gevallen te over, waarbij zoowel de glucosurie als de acidose geen duidelijke orgaanafwijkingen te zien geven. Nog onlangs verloor ik eenige patienten in coma, bij wie het meest nauwkeurige onderzoek p. m. geen spoor van lever- en pancreaslaesies vermocht aan te toonen. De Japansche onderzoeker Seo 70) ging nog den invloed na, welke spierarbeid op de suikeruitscheiding bij pancreaslooze honden kon hebben. Het bleek hem, dat de tengevolge der grootere energiebehoefte gevormde meerdere suiker zonder medewerking van het pancreas niet verbruikt kon worden, dat das hier spierarbeid zelfs een verhoogde glucosurie kan geven. In geheel andere richting gingen, het spreekt wel van zelf, de studieën over de uitwendige afscheiding. Reeds noemde ik Claude Bernard en zijn tijdgenooten, die heel wat licht over dit proces geworpen hebben. Belangrijk was nu een uitgave, welke in 1897 het licht zag, de samenvatting van een tienjarige experimenteele studie van J. P. Pawlow 71). Zij is het uitgangspunt geworden voor de latere veelvuldige onderzoekingen uit welke zich heeft ontwikkeld de zoogenaamde functioneele pancreasdiagnostiek en waaruit ook de experimenteele therapie (zie hoofdstuk V) heeft kunnen putten. Het gelukte aan Pawlow bij een hond een goed functioneerende permanente pancreasfistel aan te leggen, zonder de normale physiologische verhoudingen al te zeer te storen zooals bij Bernard wel het geval was. Die onderzoekingen leidden er toe aan te nemen, dat de sapafscheiding plaats vindt in een bepaald tijdsverloop en dat in de verschillende phasen der spijsvertering ook een verschillende hoeveelheid wordt afgescheiden — „das, was von der Driise gefordert wird, liefert sie jedesmal haarscharf zugemessen, nicht mehr und nicht weniger". Niet alleen dus ook de hoeveelheid, maar ook de samenstelling wisselt, ja er heeft volgens Pawlow en Walther zelfs een aanpassing plaats met het te verwerken voedsel, zoodat een overwegende vleesch- of koolhydraten voeding ook een overwegende hoeveelheid proteolytisch, resp. diastatisch ferment te voorschijn roept. Noch het acontinue der afscheiding, noch ook deze opvallende aanpassing heb ik bij mijn eigen proefdier kunnen constateeren. Wel vond ik, dat evenals bij de maagsecretie ook het pancreas vatbaar was voor psychische prikkels en dat tijdens de spijsvertering de afgescheiden saphoeveelheden in een golfvormige kromme konden worden opgeteekend. Glaesner 72) — en meer anderen, maar deze zijn minder nauwkeurig in hun opgaven — eveneens ook bij den mensch een continue secretie; Holsti 73) daarentegen weer niet. Trouwens, Pawlow's aanpassingstheorie is door meerderen aangevallen; voN Fürth 74) zegt dan ook „man ist hier in dem Bestreben, das Zweckmaszigkeits prinzip in allen Natureinrichtungen aufzufinden, entschieden zu weit gegangen". De resultaten der onderzoekers liepen dan ook nog al uiteen. Zoo vonden Ellinger en Cohn75) eveneens Glaesner en Popper 76), dat koolhydraten de geringste hoeveelheid, vleesch en vet een grootere hoeveelheid sapafscheiding bewerkten. Wohlgemuth echter zag juist het omgekeerde. Ook het kwantitatieve fermentgehalte in het pancreassap van den mensch werd door de verschillende werkers verschillend gevonden. Terwijl Ellinger en Cohn geen regelmatige veranderingen zagen, vonden Glaesner en Popper het fermentgehalte per ccm. ongeveer konstant en Wohlgemuth 77) dit juist omgekeerd evenredig met de secretiesnelheid. Holsti die zijn waarnemingen eveneens kon verrichten bij den mensch — een 27 jarigen man met een pancreasfistel tengevolge van een traumatische pancreascyste — verkreeg in hoofdzaak gelijke resultaten als Wohlgemuth. Ik zelf had, helaas slechts korten tijd, gelegenheid de dieetwerking te bestudeeren bij een acht en veertig jarige dame met een post-operatieve pancreasfistel (zie hoofdstuk III en Y). De pancreasfistel gaf Pawlow en zijn school ook gelegenheid de innervatie van het orgaan nader te bestudeeren. De sombere uitlating van Heidenhain ten dien opzichte: „ich muss offen bekennen, dass ich noch nie eine Versuchsreihe unternommen habe, die reicher an Hundeopfern und armer an diesen entsprechenden Ergebnisse gewesen ware" konden hen niet ontmoedigen. Na vele proefnemingen bleek, dat de n. vagus een remmende werking op het pancreas uitoefende ; in den n. sympathicus verloopen verder zoowel vaatvernauwende als ook secretore bundels naar de klier, en eindelijk is de secretie buitengewoon gevoelig voor circulatiestoornissen; slechts 2 a 3 minuten prikkelen der vaatvernauwende zenuwen was noodig om de secretore functie een geruimen tijd te doen ophouden. Merkwaardig is in dit verband, dat bij den mensch volgens Oechsler 78j heftige emoties de secretie tijdelijk kunnen opheffen; een pendant derhalve van de psychische prikkeling tot meer secretie o.a. bij schijnvoeding. Maar niet alleen langs zenuwbanen, ook chemisch is het pancreas te beinvloeden. Dit bewezen de proeven van Bayliss en Starling 79), die in het slijmvlies van den twaalfvingerigen darm het zgn. prosecretin vonden, dat vooral door het zoutzuur van de maag — ook andere zuren doen het wel — in secretin veranderd, via den bloedweg specifiek op het pancreas zou inwerken. Niet alleen echter secretin zet de pancreassecretie aan, ook vetten, gal en verdunde alcohol kunnen een dergelijk effect bewerken. Gottlieb 80) verkreeg ook reflectorische werking door prikkeling van het duodenum met scherpe stoffen, zooals mostard en peper. Niet chemisch, maar door middel van de vagusuiteinden in het pancreas werken atropine en pilocarpine. Schwarz 81) zag door pilocarpine en choline een vermeerderde afscheiding, Modrakowski 82) door morphine een verminderde afscheiding, eveneens door atropine. Studieën over de verschillende pancreasfermenten verschenen weldra van alle zijden. Vooral het meest voorname, het trypsinogeen en zijn nog zoo slecht bekende activator, de enterokinase trokken groote aandacht 83). De in der zestiger jaren door Schiff opgestelde theorie, dat het pancreas voor een goede functie de hulp behoeft van de milt en wel door middel van een inwendige secretie via den bloedweg, welke dan een lading bewerkt in het pancreas met tryptische fermenten — de zgn. ladingstheorie — werd, hoe populair eerst ook, zeer spoedig verlaten. Wel merkwaardig is echter, dat weer in den aller- laatsten tijd stemmen opgaan voor een meer gewillige kritiek dezer theorie. Zoo schrijft o.ni. Umbeb81). „Auch in der Milz sind offenbar Stoffe vorhanden, welche aktivierend auf das fettspaltende Ferment des Panltreas wirken"- Over de resorptie van het voedingsmateriaal verschenen in den loop der jaren behalve de reeds genoemde van Pawlow c.s. meerdere, deels ook belangwekkende mededeelingen. Abelmann 85) deed proeven bij dieren met totale en partieele pancreatectomieën; volgens die proeven hebben alle vetten, uitgenomen de melk, om geresorbeerd te kunnen worden beslist noodig een inwerking van het pancreas. Het scheen een bevestiging te worden van wat oudere klinici meenden te hebben gezien, nl. vetstoel bij pancreasziekten. Dat Friedrich Müller 86) bij zijn onderzoekingen over den icterus ook meerdere gevallen van pancreasafwijkingen waarnam zonder een vetstoel, verklaart Abelmann op een bij het pancreas overbekende wijze, er moet dan nog een deel van het orgaan normaal hebben gefunctioneerd. De vetsplitsing, een onderdeel van de vetstofwisseling, kan volgens Abelmann en tal van anderen87) plaats hebben zonder pancreasinvloeden; het maag- en darmsap, niet te vergeten ook de gal en verder de darmflora kunnen immers even als het pancreassteapsinè het vet gaan splitsen. De vetresorptie evenwel, het bleek reeds uit enkele proeven van Abelmann, is wel degelijk aan het pancreas gebonden. Door een reeks van stofwisselingsonderzoekingen bij geopereerde honden kon men 88) vast stellen, dat het resorptievermogen van het darmslijmvlies boven alles afhankelijk is van een interne pancreassecretie, zooals vroeger ook reeds Lombroso, Zunz en Meyer hadden gemeend gezien te hebben. De werking van het externe secreet op deze resorptie kan geheel en al door deze bijzondere functie worden vervangen. Ook is er een zekere compensatie voor een eventueel uitvallen dier interne afscheiding, mits dat uitvallen zeer geleidelijk is gegaan, dus in het algemeen bij chronisch verhopende pancreasziekten. Van waar die compensatorische kracht komt, hetzij uit een functieverandering der darmepitheelcellen dan wel tengevolge van een overnemen door andere apparaten van deze bijzondere inwendige pancreas- functie, is nog niet met zekerheid te beslissen. Anderen 89) vonden dat pancreasextirpatie bij honden een sterk verhoogde vetverbranding in de stofwisseling tengevolge had en besloten ook daaruit tot een interne afscheiding \an het pancreas welke dan normaliter die vetverbranding zou remmen. Waarnemingen van Brugsch 500 eenh. 500 eenh. 0,7 cc. grensw. etter. 10 „ 200 „ > 500 „ afwezig — 13 „ <[ 5 „ 250 ,. „ neutraal vet, vetzure kristallen, spiervezels. 16 „ 20 „ 100 „ „ spiervezels. 20 „ 20 „ 150 „ 1 cc. grensw. neutraal vet, vetzure kristallen. 22 „ afwezig 100 „ 0,7 cc. „ veel neutr. vet. 25 „ afwezig 120 „ afwezig spiervezels. Medicamenteus kreeg patiente behalve cardiotonica, vanaf 13 Februari pankreon rhenania. De voorgeschreven dieetlijst luidde: De eerste 4 dagen alleen water en melk; de 5e en 6e dag tevens een weinig puree en griesmeelpudding, benevens 2 glazen roode wijn. Op 11 en 12 Februari werd het gewijzigde Schmidt's dieet voorgeschreven — zie Hoofdstuk V — hetwelk slechts gedeeltelijk kon worden genomen. Van 12—19 Februari puree, pudding, 1 bordje slijmsoep per dag, wijn en cognac. 20 Febr. : slappe thee, 1 kop Liebig's bouillon waarin aangeroerd 2 theelepels sanatogen, 2 bordjes tapioca, 1 griesmeelpudding met bessensap, 1 eidooier met cognac. 21 „ thee met suiker, 2 koppen maizenapap waarin 4 thee¬ lepels sanatogen, 1 kop Liebig, 2 eidooiers met cognac, 10 gram boter. 22 „ als op 21 Febr.. er aan toegevoegd eene kieine portie zacht gekookte rijst en 1 fleschje eiwitmelk. 23 „ als op 22 Febr. 24 „ als op 22 „ . Op dringend verzoek der patiente een sneetje toast met geschaafd rookvleesch en 1 glas melk. In den namiddag van den 24en Februari wordt de patiente meer en meer woelig en is af en toe licht in de war. Den volgenden morgen heeft zij een zeer sterke glossitis. Eenige uren later overlijdt zij. De lijkopening wordt drie uren na den dood verricht. De enorm uitgebreide vetweefselnecrose valt onmiddellijk op. (zie fig. 4) Ook in de rechter pleura costalis bevinden zich enkele van die scherp omschreven opaake, geeligwitte haardjes. De lever is week en broos, de milt ligt ingebed in etter. In een rose-achtig troebele vloeistof ligt het geheel gesequestreerde zwartgekleurde pancreas. In het duodenum en in de maag geen zweren. In de galblaas zelf zit een framboosvormige niet gefacetteerde geel-witte harde steen van 1 gram. In den choledochus bevindt zich fijn gruis. Het pancreas en omgeving wordt er uit genomen voor nader histologisch onderzoek. Met bij zonderen nadruk wordt den patholoog-anatoom verzocht om te controleeren of er nog pancreasresten zijn overgebleven. Het hart vertoont geen afwijkingen. De linkerlong vertoont een kleine onderkwabspneumonie. Het histologisch onderzoek werd verricht door prof. Spronck. Voor zijn groote welwillendheid en persoonlijke hulp mij zoo menigmaal bij mijn pancreasonderzoek verleend, is het mij een voorrecht hem ook te dezer plaatse mijn hartelijken dank te betuigen. Het resultaat van dat onderzoek luidde: een totale en volledige pancreasnecrose; er is niets meer van het orgaan overgebleven. Bij een zeer gezette vrouw van 47 jaar ontstaat dus tijdens een overigens niet zwaren maaltijd plotseling, waarschijnlijk tengevolge van een galwegenstoornis, een acute pancreatitis. De aanval herhaalt zich en is ditmaal zoodanig verwoestend, dat operatieve hulp niet meer kan baten. Het pancreas wordt totaal vernietigd en behalve den eenen dag waarop in de urine 1/2°/o glucose wordt gevonden is er verder al die 20 dagen en ook te voren geen glycosurie geweest. Van nog drie andere gevallen van acute pancreatitis met vetweefselnecrose, welke ik sinds Augustus 1917 in het ziekenhuis kon waarnemen, valt feitelijk alleen de diagnose te vermelden. Twee overleden nog denzelfden dag van de operatie, de andere, Fig. 4. Mej. H., ingekomen 10 Nov. 1917, overleed den 12den d.o.v. Bij deze drie laatste patienten bleek ook het urineonderzoek op suiker negatief. Was bij de eerst beschreven patiente, Mej. v. O. de rectale temperatuur intermitteerend — 37,7 — 39.4, met een polsfrequentie van gemiddeld 120—140; bij de drie andere schommelde de temperatuur tusschen 37.2 en 37.9; met een gemiddelde polssnelheid van 115—120. In alle vier gevallen was de pols klein en week. Een ander geval van acute pancreatitis verdient wederom een eenigszins uitvoeriger beschouwing wijl deze gepaard ging met een zware zuurvergiftiging — coma — en gevolgd werd door een blijvende genezing. N°. 5. Op 14 December 1917, 's avonds laat, wordt op de inwendige afdeeling in diep coma ingebracht de drie en dertig jarige kinderjuffrouw Mej. P. Uit de persoonlijke anamnese die later gelukkig kon plaats vinden, licht ik het volgende: Op den 13 December 1917, 's namiddags te drie uur ongeveer werd patiente plotseling heftig ziek met allerzwaarste pijnen in de maagstreek. Deze pijnaanval duurde ruim drie kwartier en heeft zich daarna nog twee keeren herhaald. De pijn trok naar de buik en naar den rug. Tegen den avond begon zij te braken. Dit braaksel was galachtig van kleur. Het duurde wel tot 's nachts ongeveer drie uur. Patiente schrijft dit braken zelf toe aan het innemen van vier cascarapillen. Zij voelde zich erg slap en naar. Des anderen morgens kon zij zich niet meer verroeren van de buikpijnen die den geheelen dag bleven voortduren. De algemeene toestand verergerde dusdanig, dat zij bediend moest worden. Ook werd overbrengen naar een ziekenhuis noodzakelijk geacht. Patiente had zich al een maand of twee te voren moe en slap gevoeld. Ook vroeger had zij wel eens zulke erge pijnaanvallen gehad, de voorlaatste nu ruim een jaar geleden, de allereerste voor zes jaren. Toen waren de aanvallen zelfs zeer frequent, soms twee keeren per dag. Het eenige verschil, behalve dan in de heftigheid, met den laatsten en de andere aanvallen was, dat de pijn vroeger ook altijd naar den rechter schouder trok, nu echter alleen in de maagstreek voornl. gelokaliseerd bleef. De urine heeft nooit donker gezien, ook zag patiente nimmer geel in de oogen. Zij heeft nog al dikwijls last van verkoudheden en heeft af en toe last van nachtzweet. E. M. op 15 j. leeftijd; geregeld. Vroeger heeft zij veel last van bloedarmoede gehad, de latere jaren niet meer. Haar vader is 30 j. geleden overleden aan longontsteking ; moeder stierf 27 j. geleden aan de tering. Er zijn vijf gezonde kinderen; een zuster van patiente lijdt aan galsteenen. Bij inkomst bleek het volgende: Een graciel gebouwd, tenger meisje die een zeer zieken indruk maakt. Af en toe kreunt zij heel even, ademt heel diep en werpt nu en dan het hoofd nu eens op deze, dan weer op die zijde. De oogen zijn gesloten, alleen bij zeer flink aanspreken slaat zij ze op en mompelt dan iets op de gestelde vragen om daarna weer spoedig weg te suffen. De buik is alleen opgezet in de bovenhelft en voelt nergens gespannen aan, alleen in de streek van de galblaas en verder links onder den ribboog tot aan de mediaanlijn, twee vingerbreed boven den navel is een lichte defense aanwezig en schijnt de palpatie ook pijnlijk. Palpatie van blaas, rechter nierstreek en appendix levert niets bijzonders op. De reflexen zijn overal aanwezig, niet verhoogd. Temp. rectaal 38.2; pols 120. Per katheter wordt urine voor onderzoek afgenomen en gaf dit tot resultaat: reactie sterk zuur S. G. 1026 Eiwit pos. Glucose pos. (1^2 %) Aceton pos. (1 : 400 !) Diaceetzuur pos. (1 : 200!) Urobiline vermeerderd. Galkleurstoffen afwezig. Indikan spoortje. Sediment: enkele weinige bacillen, vrij veel leucocyten, een enkele hyalinecylinder, epitheelcellen en een enkel rood bloedlichaampje. Diastase : 200 eenheden. Aanstonds wordt nu intraveneus iy2 Liter (0.6% Na CL. -{- 30 gram per liter bicarb. natr.) toegediend, benevens een intramusculair kamferdepot — 20 ccm. 20%. In den voormiddag van den volgenden dag wordt patiente ietwat minder suf, begint nu echter over zeer veel pijn in de maagstreek te klagen, is koortsig Fig. 5. (38.7 rectaal). Af en toe braakt zij. Als eenig dieet wordt haar voorgeschreven melk met water en een meelpapje, het gelukt haar dien dag tevens 100 gram bicarb. nat. per os te doen innemen. Het urine-onderzoek leerde ook een kleine verbetering. S. G. 1030, reactie zwak alk., eiwit -j-, glucose 1 %, aceton 1 :100, diaceetzuur 1 :50, geen galkleurstoffen, reactie van Stokvis is echter positief, ook blijft het urobiline vermeerderd. De eerste faeces door middel van een glycerinespuitje verkregen vertoonen enkele spierrestes. De dunne faeces later op den dag geven sterk verminderd trypsineferment en voor diastase 150 eenheden. Des anderen daags — 16 Dec. — ontvangt patiente 200 gram bicarb. nat. per os, en intraveneus 1 liter van de bekende oplossing. Het bewonderenswaardig meewerken van de patiente maakte de zeer rigoreuse behandeling mogelijk; de groote hoeveelheden dubbel-koolzuurzout werden met geduld naar binnen gewerkt en dit en de intraveneusen toevoer, die nu eens grooter dan weer kleiner was naarmate de voor den dag tredende moeilijkheden zooals allerlei akelige sensaties, sterk braken, rillingen of ook uiterst moeilijk te vinden venae — ten slotte moesten ze blootgelegd worden — hebben eindelijk kunnen bewerken, dat de urine de zeer schadelijke zuren verloor. Het viel daarbij op, dat vooral het intraveneus toegevoerde zout de acetonurie deed verzwakken, immers telkens na een inspuiting daalde dit acetongehalte, zooals uit de vorenstaande tabel — fig. 5 — kan blijken duidelijk. Het dieet bestond al die dagen uit maizena, griesmeel, beschuit (geweekt), chocolade en 1 fl. Fachingen. Patiente werd verder behandeld met ijscompressen, een dieet van koolhydraten, en medicamenteus pankreontabletten (5 gram per dag). De rectale temperatuur werd 1 Januari geheel normaal. Een operatie werd nog eenigen tijd uitgesteld uit vrees voor een terugkeerend coma. In dezen tijd werd nu de faeces herhaaldelijk onderzocht, ook eenige malen na het gewijzigde proefontbijt van Schmidt. De stoornissen waren aanvankelijk zeer aanzienlijk; de ontlasting was zeer volumineus, bevatte rijkelijk neutraalvet en spierresten; de fermenten, voornl. de trypsine was nagenoeg afwezig, de diastase eenheden daalden van 150 op den eersten dag tot 20 eenheden om daarna geleidelijk aan weer toe te nemen; op 25, 26 cn 27 December ontving patiente geen pankreon; het onderzoek op 24 en 28 December gaf tot resultaat: Diastase: 80 eenheden, resp. 100 eenheden, trypsine beide keeren pas aan te toonen met 2 ccm. filtraat. Microscopisch was er geen verschil aanwezig. Na den 26«ten December vertoonde de urine geen enkel spoortje glucose trots voortdurend sterk koolhydratendieet. Het laatste spoortje aceton was aangetoond op 24 December. Den 16de Januari werd het bloedsuikergehalte bepaald. (Dk. Gkutterink). Als een gemiddelde werd gevonden + 0.09, dus binnen de normale grenzen. Waar de patiente bij palpatie in staande houding, zooals Rutgers aanbeveelt bij galblaasonderzoek, pijn bleef houden op de galblaas- en pancreasstreek en het mij bovendien dienstig leek om het pancreas nog geruimen tijd te ontzien en vooral stuwingen te voorkomen, heb ik voorgesteld thans de operatie te doen, in casu de drainage van de gal wegen met gelijktijdige verwijdering van eventueele steenen. Deze operatie werd verricht den 28en Januari. De galblaas, met steenen gevuld, werd verwijderd, en daarna met een buis de galwegen gedraineerd. De hoeveelheden gal per dag door de drain ontlast bedroegen in ccm. 200, 150, 275, 150, 200, 500, 200, 200, 100, 100, 50, 100, 75, 50 en 50. Den 12en Februari werd de drain verwijderd. Het genezings-proces had verder een ongestoord verloop. Op 25 en 26 Februari werd patiente nogmaals onderzocht op een eventueele alimentaire glucosurie ; deze kon echter niet worden aangetoond. Den 4en Maart werd haar toegestaan voor het eerst een kwartiertje het bed te mogen verlaten. Op 13 Maart had nogmaals een faecesonderzoek plaats na Schmidt's dieet. Het stofwisselingsonderzoek leverde geheel normale waarden, de diastaseeenheden bedroegen verder 400 en ook trypsine bleek voldoende aanwezig. Den 14en Maart verliet zij het ziekenhuis om daarna nog een 2 maandsche rustkuur te beginnen. Het nagenoeg uitsluitende koolhydraatdieet hield zij nog zes maanden vol. Deze patiente heb ik tot op den dag van heden kunnen blijven controleeren. Elk jaar heb ik eenige malen de faeces na dieet kunnen onderzoeken, de urine werd mij ook geregeld ter onderzoek gestuurd. Laatste faecesonderzoek was 12 Februari 1921, laatste urineonderzoek 12 April 1921. Er waren geen sporen van een pancreashypofunctie noch ook van glucose aanwezig. II. Chronische — organische — ontstekingen. No. 6. Mej. S. P., ingekomen 21 Jan. 1918. 48 jaar oud. Nu twee jaren geleden kreeg patiente „influenza". In denzelfden tijd kreeg zij tevens maagklachten en wel voortdurende, onophoudelijke scherpe pijnen. Daarbij moest zij veel braken. In een ziekenhuis is zij daarvoor langen tijd verpleegd met bedrust en dieet en werd tenslotte geopereerd aan den blinden darm. Maar de klachten bleven des ondanks onverminderd aanhouden. Het ophoeren neemt toe, ook heeft zij erg last van het zuur. Door warme melk te drinken gaat de pijn soms over. De eetlust is gering en de ontlasting zeer traag. Sinds 3 jaren heeft zij geen menstruatie meer. Patiente is zeer sterk vermagerd. Een paar weken geleden heeft zij volgens haar zeggen geel gezien, ook heeft zij meerdere malen een soort „galsteenaanval" gehad; de pijn trok dan naar links en naar den rug. Tevoren was zij gezond. Vader overleed aan maagkanker, moeder aan slokdarmkanker. Broers en zusters zijn gezond. St. Pr. Een uitgemergeld, graciel gebouwd vrouwtje, weegt 60 pond! Herhaaldelijk krimpt zij ineengedoken neer van de pijn. De slijmvliezen zijn anaemisch, er bestaat foetor ex ore, tevens een stomatitis. Aan de hals voelt men kleine kliertjes, eveneens aan de liezen en in de oksels. De schildklier is niet vergroot. De voedingstoestand is ellendig, van eenigen turgor is weinig meer over. Het hart en de longen vertoonen geen afwijkingen, de pols en de ademhaling zijn normaal. De buikwand is slap; beneden den navel bevindt zich een oud, breed litteeken in de mediaanlijn. De buik is iets opgezet in het epigastricum. Geen abnorme peristaltiek. Er is boven een lichte defènse, vrij diep doordrukken is mogelijk. Vier vingerbreed boven den navel iets rechts van de mediaanlijn en vooral op dezelfde hoogte maar nu ^ twee vingerbreed links van de mediaanlijn geeft zij bij druk zeer veel pijn aan. Van een tumor is niets te voelen. De lever en de milt zijn niet vergroot; de beide nieren zijn te palpeeren. De reflexen zijn normaal. Urine: S. G. 1014; eiwit negatief, glucose spoor (dit slechts een dag.) Faeces: Diastase 5 eenheden, trypsine grenswaarde V/2 ccm. Zeer veel onverteerde spierrestes. Nog al wat neutraalvet. Fig. 6. Faeces: na vleesch- en chlorophylvrij dieet van vier dagen: sterk positieve bloedreactie. Maag onderzoek: Retentie gering, Z. A. 24; T. A. 66. Klinische diagnose: Pancreaslijden met ulcus ventriculi. Röntgenonderzoek: (Dietz.) Patiente wordt in staande houding onderzocht na het gebruik van 300 gram pap, waarin 75 gram Bariumsulfaat. De maag is haakvormig. Zij is geheel gevuld met de genomen contrastbrei op een kleine luchtbel na. De pylorus bevindt zich iets hooger dan de navel, de kleine curvatuur reikt niet onder de horizontale navellijn. Bij palpatie blijkt de pylorus gefixeerd te zijn. Het duodenum is in zijn geheel zichtbaar. Aan de kleine curvatuur vertoont zich een groot perforeerend ulcus, waarvan de inhoud in verbinding staat met den maaginhoud. De contrastbrei in het ulcus is van boven door een horizontale lijn begrensd, daarboven bevindt zich een duidelijke luchtbel. Tegenover dit ulcus bevindt zich aan de groote curvatuur een diepe insnoering. Zie Fig. 6. Na 4^2 uur bleek nog contrastbrei in het ulcus achtergebleven te zijn. Operatie: 5 Februari: Men vindt een groot maagulcus van den achterwand zeer diep perforeerend in het pancreas. De galblaas blijkt vrij. Patiente heeft nog geruimen tijd koolhydratendieet gehouden en is genezen ontslagen. Bij vertrek: faeces, diastase 200, trypsine vrij goed. Urine geen enkele afwijking. Pendanten van dit geval zijn de gevallen no. 7 en no. 8 van W. R. en van Mej. E. No. 7. Ingek. 6 Dec. 1918. W. R., oud 59 jaar, tuindersknecht. Sinds een 7 a 8 tal jaren sukkelt R. met de maag, heeft pijnen, last van het zuur en ophoeren. Soms was hij eenige maanden vrij van klachten, echter vooral in den laatsten tijd treden weer heftige pijnaanvallen op, zoodat hij niet weet, waar het te moeten zoeken. De laatste maanden moet hij ook af en toe braken, dit braaksel is erg zuur, nooit echter wordt het eten teruggebracht. De pijnen treden meestal 1 a ll/2 uur na het eten op, nemen steeds toe om pas na geruimen tijd weer te slinken. De laatste maanden is hij enorm in gewicht afgevallen. Vroeger was hij steeds gezond, nooit echter wat men noemt een sterken kerel. St. Pr. Een zeer sterk vermagerde man. Turgor is nagenoeg verdwenen. Zijn gelaatsteint is licht cyanotisch-aschgrauw. Er bestaat foetor ex ore; de tong is sterk beslagen; de slijmvliezen zijn anaemisch. Diep ingevallen zijn de tusschenribsruimten. Beiderzijds bij auscultatie hoort men bronchitische geluiden. Het hart vertoont geen bijzonders; de harttonen zijn zwak, moeilijk te hooren, de pols is regelmatig, gelijk, weinig gevuld, de frequentie bedraagt 46. De buik is diep ingezonken. Er bestaat een aanhoudende stevige spierspanning zoodat een goede palpatie niet mogelijk is. Bij gebogen houding blijkt echter een zeer sterk drukpijnpunt te bestaan iets rechts van den navel en ietsje er boven. De reflexen zijn overal aanwezig, maar zeer zwak. Urine: 1007, geen eiwit, geen suiker. Alimentaire glycosurie: na 150 gram glucose na 6 uren een spoortje reductie, na 8 uren een spoortje suiker, na 12 uren spoortje reductie, daarna wederom geheel normaal. Faeces: Diastase 10 eenheden, trypsine grenswaarde 1 ccm. 2e onderzoek na het dieet volgens Schmidt waaraan toegevoegd zijn 3 kapsels „Gefarbte Gewebskerne zur Pankreas-Funktionspriifing Schmidt~Kashiwado": microscopisch veel neutraalvet, vrij veel onverteerde spiervezels en spierfragmenten, vrij veel „Gewebskerne". Het amylum is goed verteerd. Diastase 7l/2 eenheden ; trypsine grenswaarde 1 ccm. Maag onderzoek: Retentie. Z. A. 28; T. A. 62; Faeces na bloedvrijdieet: le onderzoek pos., 2e onderzoek neg. Klinische diagnose-. Pancreaslijden met vermoedelijk ulcus ventriculi. Röntgenonderzoek. Hierbij valt een sterke gelijkenis op met no 6. De nis bevindt zich op geheel overeenkomende plaats. Tegenover de nis is de maagwand sterk ingekarteld. Zie Fig. 7. Operatie: 18 December. Een gulden groot ulcus, diep ingevreten in het pancreas wordt aangetroffen. Eig. 7. Ook deze patiënt is later in uitmuntenden toestand ontslagen. Zijn pancreasfunctie is weer geheel en al normaal. No. 8. Mej. E., oud 58 jr., ingekomen 2 Maart 1918. Al wel 20 jaren heeft zij maagbezwaren. Deze klachten zijn uiterst vaag, meestal treden pijnen op twee uren na het eten, maar verder is er niets typisch in. Alleen de paar laatste dagen treden heftige maagpijnen op, zoowel 's nachts als overdag, ondanks melkdieet. Ook heeft zij bezwaren van „hartwater". Bloed braakte zij nooit. In het laatst van November heeft zij eens eten van den vorigen dag teruggebracht. De eetlust is matig, de ontlasting vrij regelmatig, den laatsten tijd zeer traag. Soms ziet de ontlasting pikzwart. Zij is zeer sterk vermagerd, voelt zich uiterst slap. Geel heeft zij nooit gezien. St. Pr. Een uitgemergelde vrouw. Tong vochtig; geel-wit beslagen. In den 1. oksel een paar harde, vergroote klieren. Aan het hart en de longen geen afwijkingen. De geheele maagstreek is zoowel links, rechts, in het midden, als boven en onder vrij sterk druk-gevoelig. Geen defènse. Even rechts van de mediaanlijn, 2 vingerbreed boven den navel en vrijwel horizontaal naar 1. verloopend is iets als van een knobbelige streng te voelen. Links van de mediaanlijn is deze streng op ongeveer 2 vingerbreed van de mediaanlijn zeer drukpijnlijk. Lever en milt zijn niet vergroot. Reflexen normaal. Urine: spoortje eiwit, geen suiker. Faeces: Diastase 50, trypsine afw., neutraalvet -f-, spierresten -j—(-. Bloed: (na dieet) zwak positief, 2e onderz. sterk -f- Maagonderzoek: retentie. Z. A. 25; T. A. 45. Röntgenfoto's. Ook deze geven een penetreerend ulcus aan in de streek geheel overeenkomende met de plaats der nissen op de foto's der beide vorige gevallen. Operatie: 15 Maart. Groot ulcus in de buurt van de cardia benevens een groote (ontstekings?) tumor van de maag, welke sterk vergroeid is met en diep geinfiltreerd in het pancreas. Een jaar later was patiente nog in leven, zij zag er echter erbarmelijk slecht uit. Sindsdien heb ik haar uit het oog verloren. No. 9. Mej. M., oud 52 jaar. Opgenomen 24 Jan. 1918. Tot voor 4 maanden was patiente gezond. Toen kreeg zij zware pijnen in den rug, welke uitstraalden naar de schouders, tevens kreeg zij veel last van rommelingen in de buik. Sterk braken trad op van het voedsel, weldra was er ook gal bij. Zij is vooral de laatste twee maanden enorm vermagerd; de eetlust is geheel en al verdwenen, onophoudelijk heeft zij last van ophoeren. Nu en dan treden allerheftigste pijnen op in de bovenbuik; zij weet dan niet waar zij het zoeken moet. Geel heeft zij nooit gezien. St. Pr. Een groote, grof gebouwde vrouw met nog dragelijken voedingstoestand. Echter is zij zeer duidelijk magerder geworden. De tonus is slap, de teint grauw-bleek, de tong is vochtig en beslagen. Foetor ex ore. Patiente heeft een duidelijk struma.De longen en het hart blijken normaal. Bij druk geeft patiente onder den processus Xiphoideus pijn aan, deze drukpijn heeft hetzelfde karakter als de spontaan gevoelde pijn. Dit is ook de plek waar de pijnaanvallen gewoonlijk beginnen en vanwaar ze dan naar boven uitstralen. De buik is licht opgezet. De galblaasstreek is niet pijnlijk. Urine: geen afw. Faeces: Diastase 150, trypsine sterk verminderd, spierrestes -(-, neutraalvet ++• Bloed positief. Maag onder:oek: Z. A. 5, T. A. 37, geen retentie. Loewi: negatief. Röntgenfoto : Behalve een vrij hoog zittende „spastische" insnoering, valt er verder weinig bijzonders van te vertellen. Operatie. 22 Februari. Een groot carcinoom aan de kleine curvatuur, vrij diep geinfiltreerd in het pancreas, valt aanstonds op. No. 10. A. D., 48 jaar. Ingekomen 15 Februari 1918. Als kind was hij gezond maar had toch reeds in de schooljaren af en toe buikklachten. Op 16 jarigen leeftijd heeft hij ziek gelegen aan een zeer ernstige verstopping, waarna hij een pikzwarte ontlasting „zag optreden". Op 20 jarigen leeftijd kreeg hij plotseling bloedbraken en zwarte ontlasting; daarna was de pijn geheel en al verdwenen, Patiënt maakte nu een rust-ligkuur door van 6 weken en bleef daarna ruim 7 jaren vrij van klachten. Toen echter kreeg hij wederom een ernstige maagbloeding en heeft daarna den geheelen winter door gesukkeld. Nu heeft hij bijna ieder jaar maagklachten, pijnen met brakingen gepaard gaande en daarbij zeer veel last van het zuur. De ontlasting was steeds traag. Lastig werd vooral het ophoeren. Dieet en rust deden meestal de klachten weer aanzienlijk verminderen. Er volgde nu weer een tijdperk van zes jaren waarin hij volkomen goed was. Tot nu voor l1^ jaar opeens het sukkelen weer begon. Zeer veel last van het zuur, pijnen meestal een paar uren na voedselgebruik, vooral na aardappelen of brood. Met vleesch of vet ging het goed. Nooit pijnen bij leege maag. Na braken voelde hij zich meestal erg opgelucht. Braakte nooit eten van den vorigen dag. Is nu vermagerd. De eetlust was steeds zeer goed. Patiënt heeft 10 kinderen, van wie een lijdt aan heuptuberculose. Vader overleed op 46 j. 1. aan de tering, moeder op 57 j. 1. aan maagkanker. Patiënt stamt uit een gezin van 13 kinderen, waarvan nog 3 in leven. Geen verdere tbc. in de familie. St. Pr. Een zeer magere, reeds iets kachectisch uitziende man, de turgor is slecht, het spierstelsel is zeer slap. Aan de hals, in de liezen en oksels zijn meerdere kleine kliertjes te voelen. De slijmvliezen zijn sterk anaemisch, de tong is beslagen. Er bestaat een sterke foetor ex ore. De thorax is plat, beweegt matig. Aan de longen zijn geen grove afwijkingen te hooren. Het hart is niet vergroot, aan de punt is vrij duidelijk een systolisch soufflé waarneembaar. De pols is slap, weinig gevuld, regelmatig. De frequentie bedraagt 60. De buikwand is slap en ingezonken. Drukpijn wordt alleen aangegeven iu de navelstreek — boven en onder, in de mediaanlijn — alsmede iets rechts van de mediaanlijn even boven den navel. De lever en de milt zijn niet vergroot. Er bestaan geen oedemen. Reflexen zijn overal aanwezig, maar slap. Urine: geen afw. Faeces: Diastase 40, trypsine grenswaarde IV2 c.c., neutraalvet spoortjes, spierrestes -|—|—|-. Bloed positief. Operatie 22 Februari. Een groot pylorusgezwel, dat geheel en al op carcinoom gelijkt. Het gezwel breidt zich langs de kleine curvatuur uit en is over een groot stuk ook in het pancreas doorgegroeid. Patiënt is nog geruimen tijd in leven gebleven. Later heb ik hem uit het oog verloren. No. 11. J. S., ingekomen 27 Maart 1918. Een jaar geleden is patiënt, oud 54 jaar, beginnen te sukkelen met maagpijnen. Deze traden op bij leege maag; bij gebruik van voedsel werd het direct weer wat beter. Nooit last van het zuur, geen braakneigingen. Heel geleidelijk is het door rust wat beter gegaan; was zelfs van April tot nu Januari heelemaal goed. In Januari kwamen echter de pijnen terug. Af en toe nu ook last van opboeren. In deze laatste maanden is hij 6 pond in gewicht afgevallen. De pijn is wringend, begint even boven en links naast den navel en stijgt dan op naar de borst. Vroeger altijd goed gezond. Zou vroeger, reeds 20 jaren terug, soms en dan een spoortje suiker in de urine hebben gehad. Geel heeft hij nooit gezien. Tevoren was hij goed gezond. In de familie komt geen tuberculose, diabetes of galsteenlijden voor. St. Pr. Een bleeke, magere man met anaemische slijmvliezen. Over het hart anaemische soufflés. De longen vertoonen geen afwijkingen. In de mediaanlijn, iets boven den navel en iets rechts er van is met den vingertop een sterk drukpijnpunt op te wekken. Overigens geen verdere waarneembare afwijkingen. Urine geen afwijkingen. Alimentaire glucosurie afwezig. Faeces: Diastase 10, Trypsine afwezig, (bij 2l/2 cc. Altraat nog geen caseïnevertering bespeuren) „Gewebskerne" +++; neutraalvet afwezig. Bloed positief. Röntgenfoto's: In 1917 werd een nis gezien aan de kleine carvatuur op een plaats, overeenkomende met die van de gevallen no 6 en n» 7. In 1918 is deze nis minder duidelijk; de stand der maag is laag. Patiënt heeft later thuis een rustkuur doorgemaakt en is daardoor eenigszins verbeterd; blijft nog wel klagen. No. 12. Mevr. v. H., oud 32 jaar, ingekomen 20 April 1918. Sinds drie jaren wordt patiente verpleegd voor tuberculose. Nooit zijn echter tuberkelbacillen gevonden. Over beide longen zijn enkele bronchitische geluiden te hooren. Het hart is naar links en naar rechts uitgezet. Over geheel het hart zijn zachte geruischen waarneembaar. De lever is ietwat vergroot, er is vrij vocht in de buikholte aan te toonen. Nergens drukpijn. Urine : spoortje reductie. Eiwit 2%o, urobiline aanwezig, indikan zeer sterk aanwezig (dunne, slijmerige, deels ook bloederig diarrhoeen.) Diazo is negatief. Bij herhaald onderzoek worden nimmer tuberkel-bacillen gevonden in sputum, faeces of urine. Urinesediment: leucocyten, enkele korrel- en een paar wascylinders. Faeces: Diastase 7V2; trypsine afwezig (met 2V2 cc. nog geen caseinevertering.) Vleeschresten —]—f—, neutraalvet en vetzure kristallen -|—|-. Gewebskerne -f- (onbetrouwbaar). Lijkopening: Het pancreas is week, klein; in het corpus worden necrose met bloedingen gevonden. No. 13. Mej. G., 26 jaar oud, ingekomen 26 April 1918. Patiente wordt ingestuurd voor het eindstadium van tuberculose. Zij is zeer verward in haar opgaven, zoodat een anamnese niet goed mogelijk is. De temperatuur rectaal schommelt tusschen 38—39.4; de pols tusschen 120—140. Patiente is sterk vermagerd, af en toe is zij geheel en al in de war. De knieen achillespeesreflexen zijn niet op te wekken. Er bestaan heftige, soms bloederige diarrhoeën. In den linkerlongtop is gemakkelijk aan te toonen een caverne. Urine\ geen afw. Faeces: Diastase 100 eenheden. Trypsine iets verminderd. „Gewebskerne' Hier durfde ik niet met groote waarschijnlijkheid de diagnose tevens stellen op een pancreasafwijking. De lijkopening gaf een zeer merkwaardig pancreas. Het orgaan zag er zeer onregelmatig en knobbelig van vorm uit — op doorsnede en bij verder microscopisch onderzoek bleken hier in het pancreas-parenchym ingebed — prof. Spronck verrichtte als steeds het onderzoek — tallooze kleine bij milten, zooals reeds vroeger zijn beschreven door Klebs. Microscopisch vertoonde het pancreasparenchym zelf weinig afwijkingen, alleen viel op het kleine aantal der Langerhans'sche eilandjes. Op het microfotogram ziet men duidelijk de pancreassubstantie door een bindweefsellaagje van de miltsubstantie afgescheiden (zie fig. 8). iVo 14. Pat. v. W. werd op de inwendige afdeeling verpleegd voor diabetes met een ernstige longtuberculose. Evenals No. 15, vertoonde deze diabeteslijder, die tenslotte in coma diabeticum is overleden ook klinisch zeer sterke pancreasstoornissen. De spierresten waren steeds in groote hoeveelheden aanwezig, eveneens het neutraal vet. De diastase van de faeces wisselde tusschen 10 en 30, het trypsine kon in de laatste weken niet meer worden aangetoond. Bij de lijkopening werd een algemeene tuberculose gevonden. Het pancreas bleek aan deze infectie te zijn ontkomen, gaf echter microscopisch het beeld eener eilandjesafwijking. Verreweg het grootste gedeelte — niet alle! — was gedegenereerd, zooals men op de fraaie microfotogrammen in zwakke en sterkere vergrooting allerduidelijkst kan zien (Zie fig. 9 en 10). No. 15. Mej. D. werd nagenoeg terzelfder tijd verpleegd voor diabetes en longtuberculose. Ook zij had zeer ernstige pancreasstoornissen. Met no. 14 samen vormden zij de eenige diabetespatienten welke deze stoornissen mede vertoonden. Al de andere diabeteslijders hadden normale pancreas-functies. De ter sectie gekomen diabetespatienten welke klinisch geen pancreasstoornissen hadden vertoond bleken ook een microscopisch volkomen normaal pancreas te bezitten. Bij Mej. D. werd echter micros- Fig. 8. Fig. 9. Fig. 10. Fig. 12. Fig. 11. 'Fig- 13. Fig. 14. copisch een totaal ander beeld gevonden als bij no.14; had men hier een hyaline degeneratie der eilandjes, bij haar bleek te bestaan en een sclerose van het pancreas. De microfotogrammen maken elke nadere beschrijving overbodig. (Zie fig. 11 en 12). No. 16. Patiënt M. werd ingebracht met de diagnose ulcus duodeni. Bij nader onderzoek bleek tevens aanwezig een pancreasstoornis, zich uitende in microscopisch in de faeces aantoonbare spierresten, een spoor neutraalvet, diastaseeenheden 10 en trypsine nagenoeg afwezig — grenswaarde 1 cc. Urine: geen afw. Alimentaire glucosurie: afwezig. Patiënt werd geopereerd wegens dreigende perforatie van het ulcus. Tijdens de operatie had inderdaad de perforatie plaats. Patiënt stierf eenige dagen later plotseling. Het microscopisch onderzoek van het pancreas luidde: In het caput bestaat een plaatselijke acute ontsteking met eenige haemorrhagie en necrose. Dit is wel toe te schrijven aan de gevolgen der operatie. Want in het ontstoken gebied ziet men drie doorsneden van fijne zijden draadjes. Maar in het corpus treft men plekken aan waar de epitheliumcellen van het klierweefsel necrotisch zijn of in afsterving zijn begrepen. Dit is geen pancreasnecrose, evenmin een postmortaal, autolytisch proces. Het stroma der klier is niet necrotisch, alleen de epitheliumcellen; in het staartgedeelte worden geen noemenswaardige afwijkingen gevonden. Welke precies de aard is van dit pancreaslijden is niet met zekerheid te zeggen. Zie de microfotogrammen : fig. 13 en 14). Aan deze hier beschreven gevallen behooren nog te worden toegevoegd. No. 17. Mej. C., eveneens geopereerd aan de maag en met een uitgesproken pancreasafwijking. Diastase 5, trypsine spoor, spierresten -f- +> neutraalvet pos. Zij is thans in het ziekenhuis terug en is momenteel snel achteruitgaande, zoodat wellicht spoedig het klinische onderzoek geverifieerd kan worden. No. 18. Mej. de J. die reeds meermalen is genoemd en verschijnselen van pancreassteen had; dit laatste bleek onjuist, alleen was het pancreas hard en functioneel in ieder geval zeer sterk gestoord. Diastase 15, trypsine grensw. ll/2 ccm., spierresten -|- + -)—J— Neutraal vet +. Volumineuse faeces. No. 19. Mej. Sch., geopereerd met galwegendrainage wegens zeer ernstige pancreasstoornissen. Diastase 0, trypsine grensw. 2'/2 ccm- Neutraalvet Spierresten -f--f-. Deze patiente maakt het thans uitstekend. No. 20. Mej. G. eveneens voor de maag geopereerd evenals No. 17. De toestand is redelijk; het pancreas functioneert echter nog slecht en is alleen dragelijk bij streng koolhydratendieet en rust! Diastase 40. Trypsine aanwezig. Neutraalvet-}-. Spierresten -f-. Volumineuse faeces bij inkomst, later normaal. No. 21. Een van syphilitische ouders geboren kindje, dat reeds eenige dagen na de geboorte overleed en in het meconium geen diastatische fermenten had, evenmin trypsine. *) Het pancreas vertoonde alle kenmerken van een syphilitisch pancreas en bestond hoofdzakelijk uit bindweefsel. Door een onnauwkeurigheid op het laboratorium zijn helaas de preparaten verloren gegaan, zoodat er geen microfotogram vervaardigd kon worden. B. Nieuwvormingen. Hiertoe heb ik een geval gerekend, dat eenigszins twijfelachtig is, daar de diagnose die eerst gesteld was op een cyste, bij operatie het volgende gaf: *) Trypsine is reeds in de 4—5e foetaalmaand aantoonbaar, op zijn Laatst in de 6e maand. Amylase wordt regelmatig bij pasgeborenen gevonden, volgens Ibrahim zelfs reeds in de 4e maand van het foetale leven. (Zschr.' f. Biol., 1910, 66, 19.) Bij enkele pasgeborenen bij wie ik het fermentonderzoek instelde kreeg ik dan ook steeds positieve uitkomsten nl. 15, 10, 20, 71/2, 15. 7i/.2, 20 resp. 15 eenheden. No. 22 bleek te zijn een groot retroperitoneaal gelegen tumor, vermoedelijk lymphosarcoom, dat het pancreas geheel bedekte of omhulde, in ieder geval niet toegankelijk maakte. Patiënt S. die sterke pancreasstoornissen vertoonde, is evenwel spoedig na de operatie naar huis vertrokken, waar hij eenige weken later is overleden. Sectie kon niet worden verricht. Diastase /5, trypsine afw., neutraalvet +, spierrestes -\—| h No. 23. Mevr. KL, geopereerd voor pyloruscarcinoom en die tengevolge daarvan een pancreasfistel verkreeg — zie hoofdstuk V — heeft spoedig carcinoomrecidief gekregen met blijkens het functioneele en palpatie-onderzoek ook overgrijping op het pancreas. Verleden jaar is zij overleden. Diastase 10, trypsine spoor, IV2 ccm. grenswaarde, neutraalvet afw., spierrestes +. No. 24. Mej. H. bleek eveneens bij sectie een secundair pancreascarcinoom te bezitten, welke waarschijnlijk was uitgegaan van een klein maagcarcinoom. Diastase 0, trypsine 0, neutraalvet -|—K spierrestes -|—1—1—h No. 25. Mej. IC. en ook no. 27, mej. M. had een primair caputcarcinoom, klinisch zeer gemakkelijk vast te stellen door het functioneel pancreasonderzoek, de palpatie-tumor, en den intensen, bijna zwarten icterus. Beide patienten stierven in cliolaemie. Geen dezer, noch ook de volgende patiënt had glucosurie. Alleen no. 22 vertoonde een geringe alimentaire glucosurie drie uren — en slechts een spoortje — na het gebruik der glucose. No. 26. W. vertoonde klinisch dezelfde verschijnselen als no 25 en no 26; bij de lijkopening bleek het carcinoom te zitten aan de galwegen, het pancreas was vrij gebleven, maar vertoonde atrophie. Diastase 0, trypsine 0, neutraalvet -|—\~. spierresten -\—1—f-. No. 27. Mej. M. ingek. in November 1920, oud 41 jaar, was in haar 4e graviditeit die nu 5 maanden was. Vier weken ge- leden begon zij plotseling 's nachts te braken en den volgenden morgen zag zij geel. Wel was zij de geheele dracht pijnlijk geweest en had zij zich „niet zoo als anders" gevoeld, maar was toch verder volgens haar meening volkomen gezond. Nooit koorts. Thans voelt ze zich moe, heeft een opgezet gevoel in de maagstreek, af en toe braakt zij, dit braaksel is erg zoet. De ontlasting is zeer traag. Drukpijn links onder de ribboog, even links van de mediaanlijn. Zij vermagert zichtbaar. Kindsbewegingen zijn tot het laatste nog heel goed te voelen. De icterus neemt zeer snel toe. De urine bevat, herhaaldelijk onderzocht, geen sporen van suiker, geen eiwit. Faeces: volumineus, licht gistend, geen diastase, geen trypsine; veel neutraal vet, spier resten ++. De vermoedelijke diagnose wordt gesteld op pancreascarcinoom. Op 2 Nov. partus praematurus. Tijdens de partus sterft het kind. Op 4 Nov. overlijdt patiente in cholaemie. De sectie geeft het volgende: (Prof. Landsteiner). Een carcinoom van den pancreaskop met compressie van den ductus choledochus waaraan de enorme icterus moet worden toegeschreven. Kleine metastasen bevinden zich in de lever en een zeer kleine in de rechter bijnier. Behalve dit wordt verder alleen nog gevonden een thrombose van de vena cava inferior. Het microscopisch onderzoek van het pancreas (prof. Landsteiner) geeft een adenocarcinoom, uitgaande van de uitvoergangen van het pancreas en gepaard met cirrhose van den pancreaskop en atrophie van de acini. (Zie fig. 15). No. 28. Mej. van M., in cholaemie overleden, was in verschijnselen geheel gelijk aan n° 26. De operatie bracht geen verlichting. C. Functioneele stoornissen. Deze kunnen van korten duur zijn, bijv. bij shocktoestanden tengevolge van heftige kolieken. De duur der stoornis kan echter ook zeer lang zijn. Men mag er toe rekenen de gevallen, welke Fig. 15. bij het functioneel pancreasonderzoek aanzienlijke stoornissen vertoonen, terwijl men geen ander houvast heeft voor een mogelijk organische afwijking. Deze rubriek kan dus niet anders dan in zeker opzicht slechts waarschijnlijkheids-gegevens bevatten. Een groot aantal mijner patienten hebben gedurende korteren of langeren, soms zelfs zeer langen tijd functioneele stoornissen vertoond van het pancreas. Van enkele patienten kon bij obductie worden verduidelijkt, dat de stoornissen inderdaad zeer waarschijnlijk van functioneelen aard zijn geweest, het pancreas bleek hier histologisch normaal. Van de nog in leven zijnde patienten met „functioneele stoornissen", stip ik hier aan juist vanwege den zeer langen duur, dat die afwijkingen bestaan, no. 45 en no. 59, en om het samengaan van een speekselvloed, no. 62. No. 45. Mej. K., 52 jaar oud, werd ingestuurd wegens zeer snelle vermagering en dyspeptische bezwaren. Het uitgehevelde proefontbijt had een totale aciditeit van 15, vrij zoutzuur ontbrak, melkzuurbacillen waren afwezig. Het Röntgenonderzoek leverde ook niets bijzonders op. De faeces bevatten geen bloed, zijn nog al volumineus. Diastase 10, trypsine afw., neutraalvet +, spierresten -|—|—|—|-. Bij patiente wordt een proeflaparotomie voorgesteld, met het oog op een mogelijk beginnend maagcarcinoom. Bij de operatie wordt niets aan de maag gevonden. Het pancreas schijnt bij betasting normaal. Als een bijzonderheid worden talrijke nier-, milt- en levercysten — congenitaal — gezien. Met langdurige rust en koolhydratendieet is er na maanden eenige verbetering opgetreden, de laatste maanden heb ik patiente uit het oog verloren. No. 59. Mej. G., 32 jaar oud. De ouders zijn dood. Moeder en zuster overleden aan longtuberculose. Patiente, een tenger, graciel gebouwd meisje, was altijd zwak. De eerste menstruatie trad op haar 17 jarigen leeftijd op en sinds dien bleef zij sukkelen aan bloedarmoede tot haar 25ste levensjaar. Daarop voelde zij zich wat flinker worden, maar drie jaren later begon zij zich weer zeer moe en lusteloos te gevoelen en werd zij opvallend mager. 7 Het gewicht viel van 122 op 102 pond. Gehouden voor een tuberculose-patiente werd zij van de eene rustkuur in de andere gebracht. Toch was haar temperatuur, rectaal gemeten, steeds normaal, schommelde om de 36.8, de morgen en avondtemperatuur verschilde slechts 1 of 2 streepjes. De eetlust bleef slecht; de verdere klachten waren alleen groote moeheid en slapeloosheid. Den 24 Nov. 1917 werd zij in het ziekenhuis opgenomen, waar zij met een onderbreking van eenige maanden, nog steeds is. De temperatuur heeft zich niet gewijzigd, alleen heeft zij in de laatste maanden korte aanvallen van tachycardie. Van tuberculose is niets te vinden, op diagnostische tuberculine-inspuitingen reageerde zij slechts met een lichte onpasselijkheid, de Röntgenfoto's gaven steeds normale longbeelden. Het lichaamsgewicht daalde nog verder tot 92 pond, het is thans weer tot 100 geklommen. De Wassermann-reactie gaf steeds negatieve uitkomsten. Het eerste bloedonderzoek leverde het volgende op: Haem. v. Salili 75, witte 5900, r. bl. 1. 4,280,000; De leucocytenformule luidde: neutrophiele polynucl. leucocyten 35 %, eosinophielen 1 %, lymphocyten 56 °/o, overgangscellen 8 %. Het roode bloedbeeld gaf lichte anisocytose, lichte polychromatophylie, enkele r. bl. 1. zijn basophiel gepuncteerd. De faeces bevatten geen bloed; diastase 5, trypsine sterk verminderd — grenswaarde iy2 ccm. —, neutraalvet -|—spierresten -j-. De faeces zijn iedere maand op de fermenten onderzocht. Hier mogen uit de omvangrijke ziektegeschiedenis enkele data volgen: 11 Sept. 1918. Diastase 10, trypsiue afw., spierresten -j-+. 20 „ 1918. Diastase 40, trypsine spoor, pat. gebruikt pan- creon en versch pancreas. 7 Febr. 1919. Diastase 5, trypsine spoor. 21 „ 1919. Diastase 2, trypsine afw., neutraalvet -j—|—|—f, spierresten -|—h Den 7 April werd patiente voorgedragen voor een operatie om door een galwegendrainage mogelijke stuwingen op te heffen. Men vindt een duidelijke periduodenitis met wijden pylorus. Aan het pancreas zelf wordt niets bemerkt, tenzij een lichte verdikking misschien van den kop. Ofschoon de choledochus niet is uitgezet, wordt toch tot drainage besloten. De operatie en ook de wondgenezing verloopen zonder eenige stoornis. Daar slechts zeer weinig gal uit de draineerbuis loopt, wordt deze den 27en April wederom verwijderd. 7 Mei 1919. Diastase 0, trypsine afw., neutraalvet -)—|—\—|-, spierresten -|—|—|-. Na het weer gebruiken van koolhydratendieet, Taka-diastase en versch pancreas, dat echter wegens nu spoedig veroorzakende walging weer moet worden achterwege gelaten, wordt de toestand weer iets beter. Beweging doet weer verminderen, alleen bij strenge bedrust komt er weer verandering ten goede. De toestand was in Dec. 1920 matig bevredigend. De diastase in de faeces bedroeg 50 eenheden, trypsine was nagenoeg afwezig, neutraalvet -)-, spierresten -j—|-, De subjectieve klachten zijn iets verminderd. Nog steeds bestaat er een relatieve lymphocytose. No. 62. Patiënt T. werd ingestuurd in Nov. 1918. Diastase (faeces) 10, trypsine grenswaarde 1 ccm., neutraalvet -)-> spierresten +• De faeces bevatten geen bloed. Patiënt zag er slecht uit, was zeer vermagerd. Opvallend was zijn sterke nerveusheid. Behalve een gevoel van moeheid klaagde hij over voortdurenden speekselvloed sinds een drietal weken en een heesch gevoel in de keel. Eenige maanden geleden was hij daarvoor reeds door een specialist onderzocht. Deze vond alleen een chronische nasopharyngo-laryngitis met vochtafscheiding in den neus, m.n. links. Bij doorlichting der bijholten bleken deze helder. Het functioneel maagonderzoek leverde op een hyperaciditeit — Z. A. 79, T. A. 102 — geen retentie. Röntgenologisch viel niets bijzonders op te merken. De sterke speekselafscheiding was zeer hinderlijk voor patiënt; alleen sedativa hielpen eenigermate. Omdat deze speekselvloed somwijlen is vermeld in de literatuur als een begeleider van pancreasafwijkingen, wordt dit geval hier aangegeven. In opvallend contrast stonden bij dezen patiënt echter vooral de hyperaciditeit van de maag en de functioneele pancreasstoornissen. Vermoedelijk zijn hier de hyperaciditeit en de speekselvloed als uitingen van zenuwprikkeling op te vatten en staan zij in geen verband met de hier ruim tien maanden lang aan- wezig gebleven hypofunctie van het pancreas, de beide eerste toestanden hebben ongeveer vier maanden bestaan. Patiënt is later geheel en al verbeterd. Waar het hier gaat om pancreasdiagnostiek, behoef ik hier ter plaatse niet verder over dit overigens interessante geval uit te weiden. VIERDE HOOFDSTUK. „It will be seen that experiments on animals and clinical observations on man do not altogether harraonise." (Mayo-Robson). Het optreden van glucosurie bij sommigen mijner patienten, de bij anderen meer aliinentaire of ook transitorische glucosurie en tenslotte de afwezigheid van druivensuiker in de urine van weer andere pancreaslijders vraagt, ook al met het oog op een juistere waardebepaling der glucosurie als diagnostisch hulpmiddel bij de klinische herkenning van afwijkingen van de alvleeschklier, een nadere beschouwing. Dit klemt te meer, omdat een ieder die zich ietwat dieper met deze moeilijke kwesties heeft ingelaten, niet alleen deze verschillendheid heeft kunnen waarnemen maar ook of bij eigen ervaring — zooals ik zelf meerdere zag — (zie vorig hoofdstuk) öf ook door uitgebreide casuistiekstudie bepaald opvallende gevallen kon vastleggen. Gevallen welke heftig botsen tegen vooral bij de Duitschers meest gangbare theorieën; welke noch met Heiberg's „elektives Inselleiden" noch ook met von Noorden's opvatting, dat het zieke pancreas „als die einzige beherrschende Bedingung des chronischen Diabetes ist anzusehen" in bevredigende overeenstemming zijn te brengen. Het scherper dan dit bij de meeste schrijvers over pancreasziekten het geval pleegt te zijn, naar voren brengen dezer opvallende discongruenties, is mede doel van deze volgende bladzijden. Het beroemd geworden experiment van von Mering en Minkowski waarbij glucosurie en ook andere diabetes-verschijnselen optraden bij een hond na een algeheele verwijdering van het pancreas vond nagenoeg allerwegen bevestiging. Al mocht het operatie-effect niet steeds ideaal zijn geweest, toch staat dit wel vast dat algeheele pancreasextirpatie althans bij een hond glucosurie verwekt. Bij verschillende andere dieren, o.m. sommige vogels, treedt na totale extirpatie geen glucosurie op. Wel zag Kausch b.v, bij deze dieren een hyperglycaemie maar deze bleek in ieder geval van voorbij gaanden aard te zijn. Hedon neemt hier aan dat het pancreas bij deze bepaalde soorten een andere rol te vervullen heeft. Ter illustratie diene hier het ziekteverloop bij een mijner eigen proefdieren. Het dier was vroeger al eens gebruikt voor een gedeeltelijke pancreasextirpatie, waarover zoo aanstonds. De operatie vond plaats 22 Mei 1918 in aethernarcose na voorafgaande morphine-inspuiting (140 mgr.) De urine was te voren onderzocht en bleek geen enkele afwijking te bezitten. Reeds 12 uren na de operatie was er glucose aan te toonen en bedroeg toen reeds 1 °/o- Ook den volgenden dag was de hoeveelheid 1 %. Het hier beneden volgend lijstje betreft alleen de ochtend-urine. De vet gedrukte dagen beteekenen bijzondere dieetdagen (zie hoofdstuk V.) Datum. Glucoso Aceton Diaceetzuur jS oxyboterz. S. G. % 23 Mei 1 afwezig afwezig afwezig 1030 24 „ 2i/2 ». » » 1040 25 „ 4 ? ? „ 1045 26 „ 6 afwezig afwezig „ 1045 27 „ 6 „ „ „ 1045 28 „ 5i/4 „ „ „ 1045 29 , 6 „ „ „ 1037 30 „ 4i/2 „ „ „ 1037 31 „ 6 „ „ „ 1045 1 Juni 6l/4 „ „ )> 1045 2 „ 5 „ „ „ 1045 3 „ 3 „ „ „ 1040 4 „ 7 „ „ „ 1040 5 „ 4 „ „ 1, 1°45 Datum. Glucose Aceton Diaceetzuur /3 oxyboterz. S. G. % 6 Juni 6 afwezig afwezig afwezig 1038 7 „ 5 „ „ „ 1040 8 „ 4 >1:10 „ „ 1043 9 „ 41/2 1:50 „ „ 1040 10 „ 33/4 1:50 „ „ 1032 11 „ 51/4 1:150 „ „ 1036 12 „ 5x/2 1:150 pos. 0,3 1039 13 „ 5 1:150 „ 0,2 1038 14 „ 6i/2 1:250 „ 0,6 1045 15 „ 5 1:250 „ 0,9 1037 16 „ 3i/2 1:200 „ 0,5 1029 17 „ 6 L: 200 „ 0,1 1045 18 „ 7 1:200 „ 0,1 1045 19 „ 5 1:300 „ 0,2 1037 20 „ 6i/2 1:300 „ 0,1 1041 21 „ 4 1:300 „ 0,1 1025 22 „ 5 1:350 „ 0,3 1034 23 „ 5 1:300 „ 0,5 1037 24 „ 6 1:400 „ 0,2 1040 25 „ 2V2 1:300 „ 0,2 1027 26 „ 7 1:300 „ 0,3 1040 Het dier vermagerde zichtbaar; woog even voor de totale extirpatie 49 pond en 4 ons; op 5 Juni d. o. v. 41 pond en 3 ons; op 20 Juni 38 pond en bij zijn dood op 26 Juni 37 pond. Opvallend was de sterke haaruitval, verder de groote loomheid tegelijk met een zekere onrust. De eetlust was zeer matig, soms zelfs slecht, de dorst slechts bij tijden uitgesproken! Den 17en Juni begon het zoo nu en dan te braken; den 26sten Juni, dus op den 35sten dag na de operatie overleed het in coma. Bij de sectio cadaveris, onmiddellijk na den dood, bleek dat werkelijk het geheele pancreas verwijderd was. Behalve een geringe leververvetting bleek geen enkele andere afwijking aanwezig. Het peritoneum was volkomen glad. De niet-geheele verwijdering van het pancreas echter leidt tot verschillende uitkomsten naar gelang niet alleen de grootte van het weggenomen stuk en de vitaliteit van het achter geblevene verschillend is, maar ook bij een oogenschijnlijk zelfde operatie treft men bij de respectievelijke onderzoekers niet steeds dezelfde opgaven aan van het noodzakelijk minimum, dat moet achterblijven om glucosurie te voorkomen. Onjuist is in ieder geval het weggenomene in lengte, resp. breedtemaat uit te drukken daar immers bij het pancreas zoo sterk opvalt de meerdere of mindere compactheid van het klierweefsel. Ten aanzien van deze partieele extirpaties zij hier vooral verwezen naar de publicaties van von Mering en Minkowski, Martinotti en de niet lang geleden uitgekomen mededeelingen van E. Langfeldt. 1£4) Bij mijn proefdier werd het horizontale en het vertikale gedeelte weggenomen, alleen het nauw met het duodenum verbonden stuk bleef zitten; dit laatste bleek bij latere wegname te wegen 9,25 gram, het eerste 27,3 gram. Tennaaste bij zoo ongeveer het vierde gedeelte is dus blijven zitten. Het urineonderzoek voor de operatie leverde geen afwijkingen op. De operatie verliep vlot; reeds den volgenden dag stond het dier uit zich zelf op en begon tegen den avond weer voedsel tot zich te nemen. Twee dagen na de operatie liep het reeds goed rond en sprong zonder moeite tegen iemand op. De wondgenezing ging snel; spoedig was het beest weer geheel de oude, was vroolijk en speelsch en vertoonde geen enkele afwijking meer, kwam zelfs prachtig in gewicht aan — 9 pond en 4 ons in een maand. Wat de urine betreft het volgende: Reactie Glucose Aceton ^acee^ Eiwit S.G. zuur 24 uur na de operatie alk. spoortje afwezig afwezig spoortje 1024 27 uur na de operatie „ „ „ „ „ 1030 2 X 24 uur p. o. zw. alk. afwezig „ „ „ 1014 3 X 24 uur zw. reductie p. o. „ Fehling „ „ afwezig 1006 Reactie Glucose Aceton ^aceet Eiwit S. G. zuur 4 X 24 uur p. o. zw. alk. spoortje (?) afwezig afwezig spoortje 1030 5 X 24 uur p. o. alk. zw. reductie „ „ „ 1018 Fehling 6 X 24 uur p. o. „ zw. reductie „ „ afwezig 1026 Fehling 7 X 24 uur p. o. „ afwezig „ „ „ 1024 De urine werd vervolgens om de drie dagen gecontroleerd, maar bleef volmaakt goed. Alleen een enkel zeer opmerkelijk verschijnsel vond plaats en wel het eerst daags na de operatie, ook den tweeden en den vierden dag p, o. werd het waargenomen. Na toevoeging n.1. van ijsazijn bij de uitvoering der acetonreactie trad dan een grasgroene verkleuring op welke na eenige minuten wederom verdween. Over den aard en de beteekenis van dit verschijnsel heb ik mij geen oordeel kunnen vormen; de chemici, die ik deze urines mede liet onderzoeken, stonden hier ook vreemd tegenover. En thans betreden wij het terrein van de tegenspraak. Al zegt Minkowsky ook zeer terecht, dat niet zoozeer de grootte als wel de geaardheid van het teruggelaten stuk pancreas van belang kan zijn voor de verhindering van een glucosurie, toch vormen zich hier groote moeilijkheden. Het zal ietwat vreemd klinken als sommige onderzoekers suiker in de urine zien optreden wanneer nog 3 a 4 gram of zelfs nog aanzienlijk veel meer pancreas over is gebleven, dat, voorzoover het onderzoek het destijds toeliet, normaal bleek en daartegenover b.v. een experiment van Thiroloix, waarbij geen suiker optrad terwijl bij de lijkopening toch slechts l'/2 gram en dan nog sterk sclerotisch, dus ziekelijk pancreas restte. Of nog sterker het in velerlei opzicht merkwaardig experiment van Hédon. Hicdon spoot bij een hond olie in den d.pancreaticus. Twee maanden later — de urine bleef al dien tijd voortdurend suikervrij — kon hij constateeren hoe het pancreas bijna geheel en al verwoest was. Met min of meer groote tusschenpoozen nam hij nu geregeld stukken weg van de sclerotisch geworden klier. Na wegname van het laatste stukje kwam het dier te sterven. Bij microscopisch onderzoek bleek dit stukje veranderd in een sclerotische streng waarin hier en daar kleine onregelmatige epitheelophoopingen lagen. Deze cellen waren klein, ineengedrongen of ietwat meer volumineus met een korrelig protoplasma dat door osmiumzuur zwart werd gekleurd. Geen enkele der cellen bezat de structuur van een normale pancreascel. Het eenige wat bij het dier optrad was, in de eerste maanden, een lichte alimentaire glucosurie, welke later geheel en al ophield. Pas na wegname van het laatste geheel atrophische stukje trad nu een spontane maar toch zeer lichte glucosurie te voorschijn zonder eenige vermagering of andere voedingsstoornis. Die epitheelophoopingen welke nog teruggevonden werden zouden volgens Rathéry, die eveneens het geval van Hédon bespreekt, kunnen worden opgevat als uitingen eener regeneratie welke tevens nog een zekeren invloed op de koolhydraatstofwisseling bezat, en hij verwijst hiervoor naar de werken van Martinotti, Carnot, Ceccherelli, Ferrari en Villar die na iedere incisie in het pancreas of na gedeeltelijke extirpatie of een andere beschadiging regeneratieverschijnselen meenen te hebben opgemerkt. Hun beschrijving komt echter mijns inziens niet overeen met die van Hedon. Evenwel is het experiment nog anderszins merkwaardig om de verklaring. Zoowel Hédon als ook Rathéry nemen hier als mogelijkheid, dat bij zeer langzame destructie van het pancreas — zooals in het geval van Hédon — een of meerdere andere organen vicarieerend dezelfde functies als van de alvleeschklier kunnen gaan ontwikkelen. Dat de resteerende en zwaar veranderde cellen anderzijds voldoende zouden zijn om belemmerend te werken op de suikerafscheiding langs de urinewegen, ligt van den anderen kant weer geheel in de lijn van onderzoekers als Hansemann. Immers volgens dezen zouden ook zelfs carcinomateus gewoekerde cellen nog voor een behoorlijke functieuitoefening in aanmerking mogen komen. Bard en Pic deelen een ongeveer dezelfde meening. Om bv. te verklaren een door sommigen — lang niet allen — waargenomen verschijnsel, dat bij carcinoom van het pancreas in de eerste periode meestal wel glucosurie, in de latere dikwijls geen optreedt, stellen zij de ietwat zonderling klinkende theorie op, dat de glucosurie haar ontstaan hier dankt aan de intredende pancreasinsufficiëntie; de cellen gaan nu echter in een verder stadium carcinomateus woekeren, de geleidelijke ontwikkeling van het neoplasma en zijn „noyaux secondaires" zal een equivalent kunnen vormen voor een werkelijke pancreasregeneratie en nu verdwijnt spontaan de door insufficiëntie ontstane glucosurie, juist tengevolge van de proliferatie der in nieuwvorming verkeerende pancreascellen. Terecht betitelde Carnot deze zienswijze als hoogst onwaarschijnlijk; zij schijnt mij zelfs onmogelijk toe. Welke organen, andere dan het pancreas, een dergelijke functieovername bewerkstelligen kunnen, is tot dusverre niet aangetoond. Rathbry en Hédon's verklaring, hoe interessant overigens ook en niet zoo maar voetstoots te verwerpen, is daarom ook slechts een hypothese. Ofschoon het natuurlijk niet onmogelijk is, dat zelfs gedegenereerde cellen nog een zekere functie bezitten, heb ik toch steeds het gevoel alsof men, deze meening propageerende, bij de geheele glucosuriekwestie het pancreas per se er bij wil sleepen. Oser is in elk geval hier inconsequent. Wanneer hij Thiroloix's sclerotisch pancreasstukje voldoende vindt, heeft hij geen reden om aan Hansemann's carcinomateus geworden cellen alle functie te ontzeggen. De vraag kan nu gesteld worden in hoeverre de glucosurie bij de pathologie van den mensch als diagnostisch hulpmiddel gewicht in de schaal vermag te leggen. Beginnen wij met de nieuwvormingen van het pancreas en wel in de allereerste plaats met het carcinoom. Ad. Schmidt zegt hiervan: Glykosurie als symptom der geschadigten inneren Sekretion der Drüse ist ein keineswegs haufiger Befund. Sie kan sogar trotz makroskopisch völiig ent- arteter Drüse fehlen." Heiberg zag het slechts drie keeren van de zes en dertig gevallen. Ook Umber vond het uiterst zelden, eveneens Bard en Pic, Caron, Pariset. Lachmann, die intusschen verzuimt het aantal gevallen op te geven, trof het nog al dikwijls aan. Guillou noteerde het twintig keeren op de een en zeventig. Mirallé kon uit vijftig gevallen dertien keeren glucosurie, twee keeren alimentaire glucosurie opteekenen; hij voegt er echter aan toe: „au debut de la maladie on trouve de la glycosurie; a la periode terminale le sucre fait défaut." Oser zag zelf acht maal glucosurie optreden, vindt echter dat dit verschijnsel desniettemin verre van frequent is, zelfs niet in het eerste stadium. „La glycosurie au cours du cancer du pancreas n'est pas la règle .... est un symptöme inconstant" schrijft Carnot. Bovendien zijn er gevallen te over, waarbij wel glucosurie is gezien echter het pancreas nog grootendeels behouden bleek te zijn, vergelijk b.v. het geval van Bard en Pic, en anderzijds wederom geen glucosurie bij totaal verwoest pancreas zooals o.a. reeds door Litten 155) werd waargenomen. Ik zelf trof bij mijn patiënten (zie hoofdstuk III; B. Nieuwvormingen) nimmer glucosurie, ook niet een alimentaire aan. Wat de gevallen van pancreascysten betreft, leert de statistiek van Oser op honderd vier en dertig gevallen negen keeren een voorkomen van glucosurie. Korte zag het acht keeren op de honderd en negentien gevallen. Heiberg vindt het uiterst zelden voorkomen. Lazarus trof slechts een keer een alimentaire glucosurie aan bij zijn gevallen van pancreascysten. Reddingius' geval van multiple cysten in het pancreas had geen glucosurie, een patiente van Rotgans daarentegen weer wel. Heel wat frequenter schijnt het voorkomen van glucosurie te zijn bij pancreassteen. Oser kon zeventig gevallen hiervan verzamelen, waaronder niet minder dan drie en twintig met glucosurie en een met alimentaire glucosurie. Lazarus vermeldt in zijn monographie over cysten en steenen van het pancreas zelfs een aantal tot 45 °/0. Daarentegen trof Albu slechts alimentaire glucosurie aan tijdens de koliekaanvallen, vindt dit echter in verbinding met andere verschijnselen een zeer waardevol teeken voor de diagnostiek. Nu blijve men echter in het oog houden dat de steendiagnostiek tot de meest moeilijke behoort en eigenlijk slechts per exclusionem gesteld mag worden en dan nog onder groote reserve. Allereerst dient per se te worden uitgesloten de koliek welke haar uitgang vindt in de gal wegen. Alhoewel vrij zelden is het toch een feit dat soms na een galsteenaanval een acute en wederom zeer snel verdwijnende glucosurie kan te voorschijn treden, zonder dat er te voren of naderhand sprake kon zijn van een bestaande diabetes of van andere verschijnselen die op het pancreas de aandacht doen vestigen. Mij persoonlijk is zulks gebleken en ook anderen hebben het beschreven. Het wil mij voorkomen, dat bij de differentieele diagnostiek hier o.m. zeer op zijn plaats zou zijn het wel zeer subtiele reagens door Hijmans van den Bergh aangegeven, het bilirubinegehalte van het bloedserum te bepalen tijdens en eenigen tijd na den aanval. En daarnevens misschien, hetgeen ik zelf bij eenigen mijner patienten heb aangewend, het inspuiten van pilocarpine om, tenminste bij totaal of nagenoeg totaal afsluitenden steen een eventueel verschil in diastasegehalte van het bloedserum voor en na de inspuiting te kunnen constateeren. Practisch heeft mij dit weliswaar nog niet tot een definitieve beslissing kunnen brengen, maar ik meen toch, dat de theoretische ondergrond niet geheel en al onjuist behoeft te zijn. Bij de meest bestudeerde der pancreasafwijkingen, de chronische pancreatitis in den engeren zin — dus met uitsluiting van carcinoom e.d. zag Ad. Schmidt van de drie en twintig eigen gevallen dertien keeren glucosurie optreden. Pratt uit een totaal aantal van vijf en dertig acht maal glucosurie resp. alimentaire glucosurie. Umber meent glucosurie regel te zijn bij totale atrophie; bij de chronische induratieve pancreatitis is zij echter weer betrekkelijk zelden, waarschijnlijk tengevolge van het meestal regionair en niet algemeen verloopend proces. Desjardins neemt bij de chronische pancreatitis aan een hypertrophisch en een later cirrhotisch stadium; in het eerste stadium is de interne secretie nog normaal, in het tweede kan het nog normaal zijn. Opie meent dat een zeer groot aantal der gevallen geen glucosurie vertoont. Heiberg's opvatting is dat „starke chronische pankreatitis sowohl ohne wie mit Glykosurie vorkommen kan", terwijl Rathéry uit een zeer uitgebreide literatuurstudie en uit persoonlijke ervaringen de conclusie trekt „que la pancréatite chronique se rencontre souvent dans le diabète, mais que toute pancréatite chronique ne s'accompagne pas nécessairement de diabète et que tout diabète n'est pas nécessairement du a une pancréatite chronique". Twee mijner eigen gevallen, de eene een sclerose, de andere een hyaline-degeneratie der eilandjes vertoonden een sterke glucosurie. Ofschoon de werking der externe en interne functie van het pancreas niet noodzakelijkerwijze parallel behoeft te zijn en men zelfs a, priori zou verwachten dat bij het ophouden der eene functie ook de andere althans verzwakt is, daar valt toch op dat men bij die gevallen welke men met Umber, Maijer, Schmidt, Gross, Einhorn e.a. mag aannemen te behooren tot de rubriek der functioneele pancreasziekten, met name die van de hyposecretie, — Brugsch wil van een dergelijke afwijking niets weten — desniettemin geen glucosurie of alimentaire glucosurie aantreft. Bij mijn eigen talrijke gevallen is mij dit vooral zeer sterk opgevallen. Ook hier dus is het symptoom glucosurie van uiterst weinig waarde, Bij de meer sub-acute organische pancreasafwijkingen, zoo bij het absces en de necrose is wederom suiker in de urine verre van dikwijls; „fehlt leider meistens" zegt Korte; „ist im ganzen selten ist leider inkonstant " (Schmidt.) Heeft men nu bij al deze vormen van pancreasafwijkingen in den regel wel genoegzaam tijd om ter diagnosticeering zoo veel mogelijk alle de ons ter beschikking staande hulpmiddelen aan te wenden en te overwegen, geheel anders is dat met de acute, niet zelden foudroyant verloopende gevallen. Hier juist zou een zoo gemakkelijk en snel diagnosticum als de vaststelling eener glucosurie van niet genoeg te schatten waarde kunnen zijn. Maar teleurstellend vertolkt o. a. Schmidt zoo veler ervaring: „die Glykosurie ist, wo sie vorkommt, nur tratmtorisch". Egdahl trof bij honderd en vijftig gevallen van acute pancreatis met ettering of necrose slechts zes keeren glucosurie aan. Opie en ook MayoRobson vonden het zeer zelden. Eveneens Woolsey, Flexnek en Pearse. Ook bij de experimenteele pancreatitis vonden deze laatsten het zelden; bovendien viel het dezen onderzoekers op, dat een eventueele glucosurie zeer snel optreedt, soms reeds na dertig minuten, en dat deze, zelfs bij blijvende veranderingen van het pancreas weer na een paar dagen reeds kan verdwijnen. In de gevallen van Woolsey bleek in het derde geval — het eenige dat glucosurie vertoonde — de suikerloozing slechts de eerste twee dagen te bestaan. Bij deze ervaringen past een mijner eigen gevallen (hoofdstuk III nr. 1) waarbij ook slechts in het begin en dan nog slechts sporadisch suiker is opgetreden. De andere gevallen die ik kon waarnemen bleken voortdurend suikervrij. Deze ervaring over de zeldzaamheid is zelfs wel algemeen; sterker nog, dringt zich direct verrassend aan een ieder op die ook maar vluchtig inzage neemt van de reusachtige casuïstiek. En om de waardebepaling der glucosurie als diagnostisch hulpmiddel, èn om noodzakelijkerwijze naar voren dringende andere vragen, ik herinner aan van Noorden's scherp aangeduid standpunt ten dezen opzichte, moet hier eenigszins dieper op worden ingegaan. Op de allereerste plaats nu lijkt het mij dienstig enkele gevallen uit de literatuur en uit eigen waarneming te gaan beschouwen, welke doen zien hoe ernstig het pancreas wel gelaedeerd kan zijn, zonder dat glucosurie optreedt. Dat hier lang niet alle van dergelijke voor zich zelf sprekende gevallen konden worden vermeld, is duidelijk. De nu volgende zijn voor het aangegeven doel alleszins voldoende. I. E. T. Fison. Acute haeviorrliagische pancreatitis. Duur der waarneming twee dagen. De urine bevatte slechts een spoortje eiwit, geen suiker. Het geheele pancreas is sterk vergroot en gezwollen met in den kop, het middenstuk en in de staart groote chocoladekleurige plekken, waartusschen hier en daar nog lobuli. (De sectie (Salusbury Tkevor) geschiedde daags na het overlijden). „Throughout the sections, prepared from the head, body and tail, islands of Langerhans are found with difficulty.... two of the islands of Langerhans found in the tail sections are very large in size; the cells, however, are rather broken up and into one of them haemorrhage has occured II. Dieckhoff-Lubarsch. Suppuratieve pancreatitis. Duur der observatie eenige uren. De kop van het pancreas is vrijwel volkomen behouden, echter bevat hij eenige vetnecrosen. De overige deelen zijn totaal vervallen en in een groenig-geele korrelige massa veranderd, vooral het staartgedeelte, dat bijna volledig een sequester is. Microscopisch: Ontstekingachtige etterige infiltratie van het pancreas, vooral in het interstitieele weefsel. Daar waar de ontstekingachtige veranderingen slechts spaarzaam optreden, bevinden zich talrijke vetnecrosen. Tusschen de uiteengedrongen lapjes bevinden zich versche en ook andere circumscripte bloedingen. In de urine geen suiker. III. Dieckhoff-Lubarsch. Vetweefselnecrose en partieele pancreasnecrose. Duur der observatie twee jaren. In al dien tijd nimmer glucosurie, wel af en toe een spoor eiwit. De patiente overleed aan longtuberculose. Het pancreas is groot en opvallend week van consistentie. Op doorsnee blijkt de substantie bijna uitsluitend in een gelapte vettig glanzende massa te zijn veranderd, waartusschen hier en daar witte strengen verloopen. Microscopisch: Enorm vermeerderd vetweefsel. Het bindweefsel is kernrijk, op vele plaatsen ziet men opeenhooping van ronde cellen, op andere diffuse kleincellige infiltraties. Op enkele plaatsen vertoonen de acini necrotisch verval en zijn de celkernen niet gekleurd. IV. Langerhans. Pancreashaemorrhagie, necrose en sequestratie. Duur der observatie acht weken en vijf dagen. Achter de maag bevindt zich een uitgestrekte holte, waarin temidden van een vettigen brokkeligen smeerig-geelen inhoud het pancreas week en murwe en totaal gesequestreerd ligt. De kop is goudgeel geinfiltreerd met galkleurstof, het middenstuk ziet donkerroodbruin met grijswitte strengen en punten doorschoten, de staart is volledig opgelost, vlekkig grijswit. Er wordt niet vermeld of er microscopisch onderzoek is verricht. In de urine geen suiker. V. Hansen-Caspersohn. Pancreashaemorrhagie, necrose en gedeeltelijke sequestratie. Duur der observatie drie maanden. Er bestaat vetweefselnecrose. Het pancreas, dat gedeeltelijk gesequestreerd is blijkt totaal necrotisch. Op de sneevlakten zijn duidelijk de restes van plaatsgevonden bloedingen te herkennen. Een microscopisch onderzoek wordt niet vermeld. Ofschoon niet uitdrukkelijk de afwezigheid der glucosurie wordt vermeld, meen ik deze toch te moeten aannemen, daar het blijkt dat de urine wel degelijk onderzocht is: ,,Im Urin Hess sich kein Eiweiss nachjinden VI. Korte. Pancreashaemorrhagie en necrose. Duur der observatie twee en twintig dagen. Er is multiple vetweefselnecrose. Achter da maag bevindt zich een meerkamerige holte, gevuld met een krijtachtige etter. In de bovenste holte ligt het tot op de helft verkleinde pancreas, haemorrhagisch geinfiltreerd, de kop is een vuile lichtgrijze massa geworden. Over een verricht microscopisch onderzoek wordt niet gesproken. In de urine geen suiker. \ II. Renvers-Sarfert. Necrose van het pancreas, 'pancreashaemorrhagie. Duur der observatie veertien dagen. Het pancreas ligt als een zwartbruine. Aardige door etter omspoelde massa — de staart vrij flotteerend — achter de maag. De buikholte is met een geeletterige massa gevuld. Verder ziet men vetweefselnecrosen. Over microscopisch onderzoek wordt niet gerept. In de urine geen suiker. VIII. Herz-Stolper. Haemorrhagie en necrose van het pancreas. Duur der observatie twee en twintig dagen. Talrijke vetweefselnecrosen. Bijna het geheele pancreas is verwoest, slechts van de staart is nog een stuk bewaard maar ook hierin bevinden zich circumscripte necrosen. Het middenstuk geeft den indruk van een haemorrhagisch infarct; de kop is in een cysteuze tumor veranderd. Microscopie wordt niet vermeld. De urine bevatte een spoor eiwit, geen suiker, geen aceton, geen diaceetzuur. IX. E. Frankel. Haemorrhagie, vetweefselnecrosen en beginnende necrose van het pancreas. Duur der observatie vijf dagen. Talrijke vetweefselnecrosen. Het pancreas is buitengewoon volumineus — 19 X 4,5 X 23/4 cM. — De consistentie is toegenomen. Enkele 8 lapjes zien, reeds oppervlakkig bekeken, leemkleurig, andere weer rook- tot zwartgrijs. Op doorsnede is het deels haemorrhagisch doordrenkt met dunvloeibaar bloed, daartusschen valt het talrijke interacineuse vetweefsel door den stearine-achtigen glans zeer op; andere plaatsen van het weefsel vertoonen zich wankleurig bruinachtig verweekt. Een microscopisch onderzoek wordt helaas weer niet vermeld. Ofschoon het er niet uitdrukkelijk bij vermeld is, meen ik ook hier afwezigheid van glucosurie te mogen aannemen. De urine blijkt nl. nauwkeurig te zijn onderzocht: „Urin wenig Eiweiss, kein Blut, viel Indican, viele Epithelien und hyaline Cylinder..." X. v. Beck-Wagner. Haemorrhagie, necrose, lipomatose en vetweefselnecrose van het pancreas. Duur der observatie vier dagen. Op den bodem van de bursa ligt het zwart gekleurde pancreas, dat week en deels doortrokken is met witte, stearineachtige vlekken. Op doorsnede is het in zijn geheele uitgestrektheid necrotisch geworden; slechts een kleine plaats in het caput schijnt nog vrij. Tusschen de enkele pancreaslapjes oud, geronnen, verkleurd bloed. Microscopisch: In het caput in de betrekkelijk nog goed gebleven plekjes kleuren de kernen zich nog goed met de gewone kernkleuringsmiddelen; in de overige gedeelten is dit verloren gegaan. Het interstitieele bindweefsel is weinig vermeerderd. De vaten zijn deels tot berstens toe gevuld met roode bloedlichaampjes; de vaatwanden zijn verdikt. Sterke vetinfiltratie in het orgaan; enkele lapjes zijn zelfs door vetweefi_el vervangen. Op vele plaatsen ziet men typische vetweefselnecrosen waaromheen een verdikt golfvormig bindweefsel. Het geheele weefsel, vooral ook in de tusschenruimten der acini, is met oranjegeel tot zwart gekleurd fijnkorrelig bloedpigment dicht bezaaid. De urine vertoonde spoortjes van eiwit en heeft een hoog S. G. Andere bijzonderheden worden er niet van vermeld. XI. Kronhbimer. Kleine haemorrhagie'èn en vetweefselnecrose van het pancreas. Duur der waarneming zeven dagen. Vetweefselnecrosen. Het pancreas is bijna geheel en al doortrokken met vetweefsel necrosehaarden. Microscopisch: In het pancreas liggen de vetweefselnecrosen bijna uitsluitend in het interlobulaire en interacineuse bindweefsel; op vele plaatsen versche bloedingen. Als resten van oudere bloeduitstortingen bevindt zich op vele plaatsen korrelige en diffuse bloedkleurstof van een hel-geele en bruinachtig-geele tint. De lumina van vele venae pancreaticae zijn verstopt door georganiseerde thrombi. De urine die herhaaldelijk werd onderzocht, bevatte suiker noch eiwit; werd echter twee dagen voor den dood licht eiwithoudend. XII. Morian. Haemorrhagie, necrose en sequestratie van het ■pancreas. De bursa omentalis is in een groote absceshoJte veranderd. Caput en cauda van het pancreas liggen gesequestreerd op den bodem van de holte in een grijsbruine bloederige brokkeligkleverige massa. Bij verder onderzoek (door Orth) blijkt een totale necrose met haemorrhagische infarcten in het grootste gedeelte van het pancreas. Het caput alleen was hiervan vrijgebleven. Duur der observatie vier weken. In de urine geen suiker. XIII. Hahn-Gessner. „Haemorrhagische pancreatitis"; vetweefselnecrosen en pancreasnecrose. Duur der observatie vier dagen. Het pancreas is ongeveer in grootte verdubbeld. De consistentie is toegenomen. De sneevlakte geeft een bont beeld; heigrijze tot grijsroode klierlapjes zijn door sterk verbreed tusschenweefsel omgeven waarin roode tot zwart-roode partijen met vetweefsel en vetweefselnecrose afwisselen. Microscopisch: (Gessner). Voor het grootste gedeelte een beginnende necrose van het parenchym. De kliercellen vertoonen deels korrelig verval, deels zijn zij niet of weinig kleurbaar. In het tusschenweefsel bevinden zich machtige rondcellen-infiltraties, bloeduitstortingen, fibrinestolsels en vaatthrombosen, verder vetweefselnecrosen. Talrijke hei-bruine kristalachtige figuren worden nog gezien, welke zeer waarschijnlijk van haematogenen oorsprong zijn. In de urine geen suiker. XIV. Hahn-Gessner. „Pancreatitis haemorrhagica" en pancreasnecrose. Duur der observatie vijftien dagen. In een groote holte ligt het totaal necrotische pancreas. Aan het pancreas was (Gessner) een structuur van het parenchym niet meer te herkennen. Het geheel werd door reeds veranderd bloed doortrokken. Het is m. i. niet recht duidelijk of hier inderdaad een microscopisch onderzoek heeft plaats gehad, al is het, gezien ook het vorengaande geval der zelfde waarnemers, ook zeer.waarschijnlijk van wel. Geen suiker in de urine. XV. König-Francke. Haemorrhagie en necrose van het pancreas. Duur der observatie twee dagen. Het pancreas is sterk gezwollen, grijs roodachtig van kleur, tamelijk stevig bij betasten. In het middengedeelte bevindt zich een niet scherp begrensd bleeknecrotisch stuk dat sterk troebel ziet en droger en steviger is dan het kop- en staartgedeelte. Microscopisch: (Francke) een totale necrose van het pancreas, het interstitieele bindweefsel blijkt gewoekerd en neemt op vele plekken de plaats in van het klierweefsel. Aan den rand der necrotische gedeelten bloeduitstortingen. De urine bevatte alleen een spoortje eiwit. XVI. König-Francke. Haemorrhagie en necrose van het pancreas. Duur der observatie zes en een halve week. In een groote holte (sectie door Israël), omgeven door stolsels en necrotisch vet, ligt het pancreas als een kleverig-vuile, opaak-geele massa.Microscopisch: een volledig necrotisch pancreas met vrij talrijke resten van bloedkleurstof. „ Nur an ganz wenigen stellen war der Drüsencharakter noch angedeutet". De urinehoeveelheid bedroeg + 1000 cM3. per 24 uur en bevatte slechts spoortjes eiwit, nooit suiker. XVII. Hansemann. Necrose en sequestratie van het pancreas. Dit geval is ietwat twijfelachtig. Er wordt alleen verteld, dat de urine geen suiker bevatte, terwijl van de sectie door Hansemann alleen gezegd wordt, dat deze „sehr ahnlich" was aan een sectie van een geval van Langerhans. Het sectieverslag van dit geval nu luidt: In een diepe met vuile massa's gevulde holte ligt het donkerbruin gekleurde pancreas als een sequester. Het microscopisch onderzoek leert, dat het pancreas in de coupes nog een duidelijke acineuse teekening vertoont. De elementen echter zijn geheel en al te gronde gegaan, nemen geen kleurstoffen meer op. Op de plaats der cellen ziet men hel-geele tot donker-resp. zwartbruine „Schollen". XVIII. Dressel. Vetweefselnecrosen en sequestratie van het pancreas. Duur der observatie een en twintig dagen. Het pancreas ligt als sequester in een achter de maag gelegen holte, welke met groenachtig-geele, vuil-kleeverige grauwe brokkelige massa's bevattende vloeistof verder is opgevuld. De pancreaskop is necrotisch uiteengevallen, de cauda is ietwat minder sterk necrotisch. Tusschen de lapjes grijswitte, licht uittewrijven haarden in het vetweefsel. Microscopisch onderzoek wordt niet vermeld. De urine is vrij van eiwit en suiker. XIX. Elliot-Whitne. Pancreasnecrose. Duur der observatie tien dagen. Het pancreas ligt grootendeels necrotisch in een holte ingebed in lei-kleurig necrotisch vetweefsel. Slechts de kop' en de staart vertoonen nog „annahernd normale Struktur"Of hier microscopisch onderzoek is verricht, is niet duidelijk. De urine bevatte geen eiwit en geen suiker. XX. Körte. Necrose en sequestratie van het pancreas. Duur der observatie een en twintig dagen. Van het pancreas is slechts de kop en een klein gedeelte van den staart behouden; de rest is volledig gesequestreerd en uiteengevallen. Een microscopisch onderzoek wordt niet vermeld. Geen suiker in de urine. Körte deelt in zijn jongste mededeeling over „Die chirurgische Behandlung der acuten pancreatitis'1 weer nieuwe gevallen mede die hij heeft waargenomen. Helaas vertelt hij nergens van een verricht microscopisch onderzoek. De secties werden gewoonlijk verricht door Benda. Deze nieuwe gevallen zijn, kort gememoreerd: a. (Fall 3) Acute Pankreatitis necroticans. Pancreas voor de helft volkon.en necrotisch. Geen suiker. b. (Fall 6) Pankreatitis abscedens. Geen suiker. c. (Fall 7) Pankreatitis necroticans. Alleen nog de kop behouden ; verder vetweefselnecrosen en abscessen in de bursa omentalis. Geen suiker. d. (Fall 12) Pankreatitis haemorrhagica. Alleen nog de staart normaal. Geen suiker. e. (Fall 15) Pankreatitis acuta necrotica. Verweeking in het corpus. Thrombose der vena lienalis en arrosie der arteria lienalis. Geen suiker. ƒ. (Fall 28) Pankreatitis acuta. Geen suiker; wel '/2 °/00 eiwit. Bij de sectie bleek tevens een chronische nephritis aanwezig. g. (Fall 37) Pankreatitis haemorrhagica. Geen suiker. h. (Fall 38) Pankreatitis haemorrhagica necrotica. Duur der waarneming tien dagen. Sectie: „ Vollkomene Zerst'&rung des Pankreas, Fettgewebesnekrosen. Jauchiger Abszess in der Bursa omentalis". Geen eiwit en geen suiker in de urine. i. (Fall 42) Pankreasapoplexie. Geen suiker. J. (Fall 44) Pankreatitis abscedens, peripancreatitische bloedingen, vetweefselnesrosen. Geen suiker. XXI. Truhart. Pancreasnecrose en vetweefselnecrose in het pancreas. Duur der observatie twee maanden. Het pancreas ligt irj normale ligging achter de maag, is in de breedte en dikte ietwat versmald. Het oppervlak ziet vuil grauwgroen van kleur, welke ook ofschoon in mindere mate zich vertoont op de sneevlakken. Alleen de kopsubstantie vertoont nog de gewone hel-grauw-bleeke kleur. De sectie vond plaats zes en dertig uren na den dood (door Rubinstein). Het microscopisch onderzoek leerde: Het pancreas heeft zijn normale structuur bijna geheel en al verloren. De klierkwabjes zijn microscopisch bijna niet te herkennen. Ook zijn de epitheliale elementen der acini niet meer van normaal uiterlijk; de cellen zijn deels uiteengevallen, de celkernen zijn niet meer te onderscheiden, kleuren zich nagenoeg niet, zeer vele cellen zijn klein. Het lumen der acini is nergens te constateeren. De bindweefselwoekering is zeer sterk en is ook zeer duidelijk in de omgeving der venae wier wanden sterk verdikt zijn. In de pancreasvenae is echter ook de intima opvallend verdikt, het lumen dier venae is op vele plaatsen aanzienlijk vernauwd. Er bestaat hier een typische endophlebitis fibrosa; in vele venae vindt men thrombi. De urine bevatte de eerste acht dagen der ziekte galkleurstoffen, heeft echter in al die twee maanden geen eiwit of suiker vertoond, de reactie was zwak zuur, het S. G. schommelde tusschen 1010 en 1018. Het indikangehalte was nimmer vermeerderd. XXII. Heiberg. Haematoma cysticum capitis pancreatis. Sclerosis pancreatis. Duur der observatie anderhalf jaar. Geen suiker in de urine, ook niet na gebruik op de nuchtere maag van honderd gram glucose. Onmiddellijk achter de maag voelt men een mansvuist-groote tumor — „dem Caput pancreatis entsprechend". Dit blijkt te zijn een met wit-achtige fibreuse wanden omgeven cystische holte die opgevuld is met coagula. „In dem den übrigev Teil des Pankreas entsprechenden Gewebe findet sich nur eine auszerst geringe Menge mnkroskopisch nachweisbares Pankreasgewebe; der gröszte Teil ist in weiszes fibröses Gewebe verwandelt, recht reichlich Fettgewebe enthaltend.'" Het mcroscopisch onderzoek van dit overige gedeelte gaf sterk vermeerderd interlobulair en ook intralobulair bindweefsel te zien. Er zijn verstrooid liggende rondcelleninfiltraties, de lobuli zijn klein en geschrompeld, de uitvoergangen gedilateerd en met secreet en gedesquameerd. De eilandjes daarentegen zijn buitengewoon goed behouden en van vorm hypertrophisch en ook in groot aantal voorhanden, XXIII. Heiberg. Carcinoma capitis pancreatis. Duur der observatie een half jaar. Ook hier evenals in het vorengaande geval geen suiker in de urine, ook niet na toevoeren van honderd gram glucose. De sectie gaf een carcinoma simplex van het caput, waarbij nog slechts zeer weinig pancreasweefsel overbleef. „ Der iïbrige Teil der Drüse war fibros umgeivandelt, und es war nur eine winzige Menge von dein gewohnlichen Pankreasgewebe hie und da zwischen den machtigen Rindegewebsstreifen übrig Daarentegen „scheinen die Insein gut crhalten. Hie und da machen sie sogar den Eindruck, als ivaren sie hypertrophisch.'''' Weliswaar behooren de gevallen XXII en XXIII bij de chronische gevallen en behoefden zij als zoodanig niet in deze rubriek vermeld te worden, maar het feit, dat hier speciaal ook over de eilandjes wordt gesproken — waarover zoo meteen ■— deed mij besluiten ze nog hier te vermelden. XXIV. Rohde. Secundaire pancreasnecrose. Duur der observatie van 3 April 1919 tot 23 April 1919. In de bursa omentalis retrogastrica worden op de plaats van het pancreas zeer veel zwartverkleurde bloedstolsels aangetroffen, vermengd met geelwitte weefselbrokken. Het pancreas lag volkomen gesequestreerd. De oorzaak moest hier worden gezocht in de afsluiting der A.pancreatica door een sterk uitgebreid sarcoom van de maag. Microscopisch (Prof. Ströbe, Hannover) onderzoek leverde op volslagen secundaire-pancreasnecrose. Rohde voegt hieraan toe: „Femer zeigt das Krankheitsbild des Patiënten, dasz die allgemeine physiologische Auffassung, dasz mit Erkrankungspro zessen des Pankreas stets eine Glykosurie einhergeht, irrig ist, denn bei Patiënt war trotz vollstandiger Nekrose des Pankreas der Urin bis zurn letzten Lebenstage frei von Zucker. Deze ervaring kon ook ik vastleggen bij een mijner eigen patiënten, Mevr. O., die ik van 5 Februari 1918 tot 25 Februari 1918 heb kunnen observeeren. (Zie verder hoofdstuk lil, Nr. 1.) XXV. Eigen geval. Vetweefselnecrosen; totale pancreasnecrose. Duur der observatie twintig dagen. Het zwartverkleurde pancreas ligt geheel en al gesequestreerd in een groote met wankleurige brokkelige massas en pus gevulde holte. Microscopisch werd het orgaan onderzocht door prof. Spronck, die eetj „totale necrose" constateerde, Al deze, kort aangehaalde gevallen zijn gemakkelijk met tientallen te vermeerderen. Uit de oudere literatuur verdienen wellicht nog vermelding de reeds door Oser geciteerde gevallen van Hansemann (Zsch. f. kl. Med.), Litten (Charité-Annalen) en Ziehl (Deutsche Med. W.), echter behooren ook deze tien waarnemingen tot de chronisch verloopen processen, meestal carcinoom, een sarcoom en een drukatrophie (Litten), waarbij het pancreas door oedemateus bindweefsel was vervangen; de „einzelne kleine Drüsenreste ohne farbbare Zellkerne." Van al deze tien gevallen wordt genoteerd een „totale Zerstörung des Pankreas ohne Diabetes." Ietwat afzonderlijk staat het vaak aangehaalde geval van Franke, waarbij het pancreas, ziek geworden door carcinoom, totaal werd geëxtirpeerd. De bedenkingen van Heiberg die trouwens het geheele geval in een vijftal regeltjes afhandelt, zijn ietwat gewrongen; zij geven in ieder geval geen steun aan zijn in al zijn werken doorloopend voorgestane theorie over de eilandjes van Langerhans. Eenigszins uitvoeriger mag dit geval hier worden vermeld. „Mir ist die Totalextirpation des krebsigen Pankreas mit Ausgang in Heilung gelungen, ohne dass dauernde Glykosurie die Folge war oder andere Ausfallserscheinungen aufgetreten sind, oder dass der Spater erfolgte Tot auf die Entfernung des Pankreas zu beziehen ware, deelde Franke mede op het XXX Congres der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie te Berlijn, 13 April 1901. De operatie was buitengewoon moeilijk, vooral ook door aanwezige vaste vergroeiingen met het retroperitoneale weefsel en deels ook met den darm. Ook het losmaken der gewichtige vaten ging slechts met groote moeite. De urine die direct na de operatie onderzocht werd, bevatte geen suiker. Ook de tweede, derde en vierde dag p. o. bleef zij suikervrij. Op den vijfden dag werd ietwat suiker aangetoond. Van den zesden tot den achttienden dag is de urine suikerhoudend, tot den tienden dag schommelend tusschen 2 en 3 %, den elfden 3 %, daarna afnemend. Op den negentienden dag p. o. is de urine weer geheel en al suikervrij en blijft dat ook verder „trotz gewöhnlicher Kost, bei der die Menge der Kohlehydrate keine Einschrankung erfuhr," De urine werd ook na het ontslag uit de kliniek nog meermalen onderzocht en bleef geheel en al vrij van suiker en eiwit, terwijl ook de hoeveelheid normaal was. Patiënte, een acht en zestigjarige vrouw, bleef zonder eenige bezwaren tot in Augustus — zij was 1 Mei geopereerd — de buikbezwaren, voornl. pijnen, terug kwamen. Zij stierf den 16en October aan algeheele uitputting. „Es wurde keine volle Section, sondern nur eine Besichtigung des Leibes an der operirten Stelle gestattet. Leider konnte ich, da ich verreist war, der Eröffnung des Leibes nicht beiwohnen. Ich erliielt nur spater den ausgeschnittenen Magen mit seiner nachsten Umgebung. Die Leber und sonstigen Eingeweide sollen keine Krebsknoten aufgewiesen haben. Die Uebersicht war durch vielfache Verwachsungen sehr erschwert. Das ganze Gebiet hinter und etwas unterhalb von dem Magen war von Krebsmassen, weichen carcinomatösen Drüsen u. s. w. eingenommen. Von einem Nebenpankreas konnte ich keine Spur finden ... Das vollstandig ohne Zurücklassung eines Restes durch die Operation erfemte Organ war in Formalinlösung, spater in Spiritus aufbewahrt worden. Ich habe es erst nach der Hartung gemessen und fandeine Lange von 12 cM., am Kopf einen Durchmesser von 6 cM. von oben nach unten und von 5l/2 cM. von vorn nach hinten. Die Verdickung des Kopfes war ziemlich gleichmassig und erstreckte sich bis in den Körper hinein. Ein Langsschnitt durch das Organ zeigte, dass die krebsige Entartung offenbar von der Mitte des Kopfes ausgegangen war. Der aüssere Umfang der Geschwulst erschien makroskopisch gesuild. Ebenso war im hinteren Theile des Körpers und im Schwanze nicht von einer krankhaften Veranderung zu sehen. Die mikroskopische Untersuchung ausgeschnittener Stücke ergab die Riehtigkeit der schon bei makroskopischer Untersuchung gemachten Annahme, dass die Randpartien frei von Krebs waren. Dieser selbst war ein gewöhnlicher Medullarkrebs, zusammengesetzt aus kleinen Epithelien, kleine und grössere Alveolen und Zapfen bildend, die unregelmassig in die Umgebung vordrangen, bald zwischen den Acinis wuchernd, bald in sie eindringend. So fand ich einige Male eine Krebsalveole in einem grosseren Acinus, förmlich abgekapselt und sich scharf von den Drüsenepithelien abhebend. Die Mitte des Kopfes war von nekrotischen Massen eingenommen, in denen hie und da noch kleine Nester gut erhaltenen Gewebes zu sehen waren; seltener war es drüsiges, meist krebsiges Gewebe." Uit het vorengaande blijkt derhalve, dat bij den mensch zeer groote verwoestingen in het pancreas, ja zelfs een algeheele vernietiging of, hetgeen practisch hetzelfde kan zijn een algeheele of althans nagenoeg algeheele verwijdering nog niet per se tot glucosurie behoeven te voeren. De waarde van de glucosurie als diagnostisch hulpmiddel wordt daardoor dan ook zeer verminderd. Het is bovendien zoo jammer, dat in zoo tallooze mededeelingen over een ernstig ziek of totaal vervallen pancreas niet gesproken wordt over een eventueel verricht onderzoek van de urine. Laup, om maar een voorbeeld te noemen, beschrijft bv. een geval, dat hij zelfs zes weken lang heeft kunnen vervolgen, en waar post mortem de patholoog-anatoom moest constateeren „vom Pankreas ist auch mikroskopisch keine Spur nachzuweisen." Zoo zijn er niet een, maar honderden aan te wijzen. Nu heeft men opgeworpen, dat somtijds de glucosurie kan verdwijnen even voor den dood. Inderdaad is dit soms het geval. Thiroloix, Freijhan en meerdere anderen constateerden het. Ook een mijner patienten, die ik ongeveer een jaar lang kon observeeren voor een zwaren diabetes, verloor vijf dagen voor den exitus alle glucose uit de urine. De verklaringen van dit verschijnsel waren velerlei. Zoo als bij de hongerkuur volgens Allan de glucose soms kan verdwijnen — maar weer lang niet altijd zooals de praktijk het leert, — kan men zich indenken dat door het weinig eten in die acute gevallen de glucosurie kan verminderen. Men schreef het ook toe aan het vergevorderde stadium van kachexie bij zulke menschen, in zulk een stadium zou men dan ook geen glucosurie mogen verwachten. Dieckhoff weer meent het te kunnen verklaren door het snelle verloop dat de ziekte kan aannemen, of door optredende complicaties zooals absces of peritonitis. Maar in de boven aangehaalde gevallen was er, althans zeker in den aanvang, van geen kachexie sprake. Bovendien, wat bv. te denken van het volgende geval, door Dieckhoff medegedeeld. Jaren lang had de patiënt diabetes vertoond; het geheele laatste jaar evenwel was er geen spoor van glucosurie meer, ook bij voortdurende controle. De patiënt die het dus goed maakt, geheel en al suikervrij is, wordt nu opeens ziek en overlijdt vier weken later. Hij blijkt te hebben pancreashaemorrhagie, vetweefselnecrosen en pancreasnecrose. Het gedeelte van het pancreas in de nabijheid der bloeding is geheel en al onkenbaar, de klierkwabjes zijn necrotisch. In de door duidelijk uitkomende bindweefselstrengen aangeduide acini liggen hei-geel gekleurde klompjes en korreltjes, alsmede bloedlichaampjes. Ook in deze laatste vier weken van ziek zijn, bleef de urine vrij van suiker. Tal van vragen doemen hier op. Ik wil hier vooropstellen, dat er een betrekking bestaat tusschen diabetes en pancreaslijden, dat er ook wel zal bestaan een zoogenaamde pancreasdiabetes. Maar bij de bestudeering der klinische gevallen valt reeds aanstonds op hoe tallooze meegedeelde gevallen van diabetes en een gelijktijdig aanwezige pancreasafwijking ook nog andere afwijkingen vertoonen — bv. leverziekten, uitgebreide en zware tuberculose e. d. Deze gevallen echter kunnen m. i. niet zonder meer gelden voor duidelijke bewijzen voor den pancreasdiabetes. Feitelijk zouden alleen mogen beschouwd worden die gevallen bij welke alles dan normaal is behalve het pancreas. En doet men dit, dan verandert het getal van den zoogenaamden pancreasdiabetes zeer aanzienlijk, wordt heel veel kleiner. Bovendien valt op, dat ook bij deze beperkte gevallen er nog meerdere zijn waar lang niet het geheele pancreas macroscopisch en microscopisch gedestrueerd blijkt. Wat dus met die nog zoogoede resten. Wanneer men van den eenen kant bij extirpatie of verdwijnen van het pancreas zonder optreden van glucosurie meent te mogen opwerpen, dat er dan misschien nog spoortjes klierweefsel verborgen zijn overgebleven — volgens Heiberg bv. alleen nog intacte eilandjes als zijnde deze de eenige verhinderaars der glucosurie — dan mag men met hetzelfde recht anderzijds opwerpen : goed, er bestaat glucosurie naast of bij een pancreasaandoening, maar waarom, wij hebben immers nog goede pancreasresten genoeg, wordt dan hier de glucosurie weer niet voorkomen. Gaan wij een stapje verder. De Bary, Cantani enFERRARO, Heubner, Hirschfeld. Lépine, Obici, Sandmeyer, Thiroloix, Williamson. Hansemann, Opie, om de voornaamsten te noemen, vonden bij diabetes in meerdere gevallen een volkomen normaal pancreas. Zelf vond ik tot dusverre bij drie mijner diabetici (mej. L.; mej. V. en mej. W.) geen spoor — microscopisch nauwkeurig doorzocht — van een pancreasafwijking. Von Nookden verklaart deze moeilijkheid door een functiestoornis aan te nemen, welke natuurlijk niet microscopisch tastbaar behoeft te zijn. James W. Allan zegt in dit opzicht van een normaal gevonden pancreas: „the reply is that thpre may be a defect in the innervation of the organ, its secretions may be checked by inhibitory nervous action, due to irritation or disease in the nerve centres, say in the floor of the fourth ventricle " Ietwat voorzichtiger drukt H. Ribbert zich uit.... „dann musz man annehmen, dasz die etwa vorhandene Abnormitat anatomisch noch nicht nachweisbar ist. .. oder der Diabetes in anderen Anomalien des Körpers seine Quelle hat." Carnot is scherper en bondiger; voor het functionalisme voelt hij blijkbaar weinig, hij schrijft dan ook: „A cöté des diabètes pancréatiques, on doit donc admettre d'autres diabètes qui ne le sont pas; ce sont en réalité les plus nombreux." Heiberg vraagt naar iets tastbaars. Waren bij al die vele gevallen de LANGERHANs'sche eilandjes hetzij kwalitatief of kwantitatief veranderd? Daarom staat de theorie van Heiberg in zeker opzicht ook tegenover die van van Noorden. Heiberg steunt vooral op de onderzoekingen van Weichselbaum die in alle der honderd en drie en tachtig diabetesge vallen microscopisch opvallende veranderingen der eilandjes, hetzij in den vorm eener hydropische degeneratie of als peri- en intrainsulaire ontsteking of ook als hyalinedegeneratie kon aantoonen en ook kwantitatief veranderingen zag en wel een vermindering in aantal. Specifiek zijn die veranderingen voor diabetes niet, alleen is belangrijk de graad en de omvang dier veranderingen of zooals Heiberg formuleert: „nicht das Quale, sondern das Quantum der Inselveranderungen ist maszgebend; wird aber deren Wirkung durch Neubildung oder Hypertrophie der Insein kompensiert, so bleibt der Diabetes aus, bzw. er kommt zur Heilung." De eilandjes-theorie vond in den allerlaatsten tijd nog eenige medestanders. Zoo Barron 156) (November 1920, Therelation of the islets of Langerhans to diabetes. ..). Behalve dat deze weer tot het oudere standpunt is teruggekeerd, dat de eilandjes absoluut onafhankelijk zijn van de acini en in geen enkele betrekking staan tot of in communicatie zijn met de gangen, hecht hij blijkbaar meer aan het type der verandering, fibrose, hyaline degeneratie en arteriosclerotische veranderingen, dan aan een wijziging in het aantal der eilandjes zooals vooral Heiberg die voorstaat. Ter zelfder tijd verschenen — en zij maken de verwarring alweer meer illustratief — Neue Beitrage zur Kenntnis der Langerhansschen Insein im menschlichen Pankreas und ihrer Beziehung zum Diabetes mellitus, van Carly Seyfarth. 157) Lijnrecht tegenover de meening van Barron vinden wij hier geleeraard: „Die Langerhansschen Insein sind nicht Organe sui generis. Sie stellen vielmehr nur eine besondere Erscheinungsform des sezernierenden Parenchyms dar. Es sind die Brennpunkte, von denen im fötalen und auch im postfötalen Leben der allergröszte Teil des eigentlichen Drüsenparenchyms seinen A.usgangspunkt nimmt. Es sind Vorstufen in der Entwicklung und bei der Regeneration des Drüsenparenchyms.. . Die Inseltheorie des Diabetes ist zu verwerfen. Nicht auschlieszlich die L. I. bilden die anatomische Grundlage des Diabetes, sondern das gesamte Drüsenparenchym steht in kausaler Beziehung zu diesem ..Dus wederom een aanhanger van de zgn. „théorie mixte" op welke ik reeds vroeger heb gewezen (Hoofdstuk I). Maar keeren wij nog eens terug naar Weichselbaum en Heiberg. En dan rijzen reeds aanstonds daar bedenkingen. Vooraf worde echter nog eens vastgelegd hoe Weichselbaum 158) en met hem Heiberg er op wijzen, dat het pancreas een zeer groot aantal eilandjes bezit — dit als antwoord op een kritiek, dat men ook wel eilandjesveranderingen had aangetroffen zonder glucosurie —, dat derhalve een eventueele beschadiging der eilandjes eerst een zekeren graad en een bepaalde uitbreiding heeft moeten bereiken alvorens het tot een manifesten diabetes komt, daar ook het dierexperiment aantoont, dat na een partiëele pancreasextirpatie, ook dan wanneer slechts een vijfde gedeelte terug blijft, geen diabetes behoeft op te treden. Waarbij nog komt, dat na beschadiging der eilandjes een regeneratie dier lichaampjes of een hypertrophie (compensatorisch?) der niet beschadigde eilandjes kan optreden en dientengevolge de werking der eilandjes-beschadiging geneutraliseerd zal worden. Door velen was nu al de bedenking geopperd, dat men bij diabetici soms geen vermindering, daarentegen zelfs vermeerdering of vergrooting der eilandjes kan constateeren. Heiberg verweert zich hier wel met de opmerking, dat daardoor juist het bewijs voor de eilandjestheorie geleverd wordt, daar regeneratie slechts een gevolg is van den ondergang van eilandjes, maar hij is hier minder konsekwent door zijn hierboven aangehaalde uiting dat o.m. ook regeneratie juist neutralisatie der schadelijke werkingen kan bewerkstelligen. Trouwens worden de door Weichselbaum en anderen beschreven veranderingen der eilandjes bij diabetes volstrekt niet altijd gevonden. Een andere bedenking zou ik hier ook nog willen opperen. Wij hebben boven gezien, hoe enorm groot de verwoesting in het pancreas kan zijn, zonder dat een blijvende glucosurie of ook zelfs een tijdelijke, optreedt. Zelfs nagenoeg het geheele, in enkele zij het ook spaarzame maar daarom niet minder bewijzende gevallen het totale pancreas kan verwoest, resp. geëlimineerd zijn (Zie bijv. de gevallen VIII, XVI, XX,h, XXIV en XXV, alsmede het geval van Franke.) Al bezit het pancreas ook een groot aantal eilandjes, de graad en de uitbreiding der verwoesting was toch in vele gevallen niet gering. Bovendien, gezien het vaak foudroyante, snel om zich heen slaande, verwoestende verloop zooals bij acute pancreatitis, bij apoplexie, bij necrose, mag men niet verwachten dat het toch vaak zoo kleine, resteerende pancreasstukje geheel ongedeerd uit den storm is te voorschijn getreden. Integendeel. Al zijn de voorwaarden voor de interne secretiefunctie — zij deze dan gebonden aan de eilandjes, of aan de centro-acinaire cellen, zooals o.m. Seijfarth meent, of aan het parenchym of wel aan het pancreas als zoodanig — niet in alles te vergelijken met die der externe secretiefunctie, toch zal de vraag gebillijkt mogen worden als reeds een shock hetzij door pijnwerking (bv. door nier- of galsteenkoliek) of door een organisch gebeuren — men denke aan het somwijlen optredende effect eener sondeering van den ductus Wirsungianus — de externe secretie tijdelijk voor korteren of langeren tijd kan doen ophouden, of ook niet een dergelijk heftig en destrueerend insult zoo als men heeft bij een acute pancreatitis een tenminste remmende of dempende uitwerking op het nog resteerende deel zal uitoefenen. Hoe sterker het insult, hoe kleiner, tot verdwijnens toe dat resteerende deel, des te minder zal dit laatste weerstand kunnen bieden. En dan wordt het moeilijk de afwezigheid van glucosurie te blijven verklaren door de aanwezigheid dier kleine overblijfselen. Opie haalt hier ter verdediging van zijn standpunt er het dierexperiment bij. „After extirpation of the pancreas in animals a variable time elapses before sugar appears in the urine." Inderdaad, maar het optreden der glucosurie geschiedt toch altijd heel vroeg; volgens v. Mehring en Minkowski steeds binnen acht en veertig uren. Mijn proefdier vertoonde het reeds na twaalf uren. En bij de door mij aangehaalde gevallen was de waarnemingsduur toch heel wat langer. „And in most cases" — gaat Opie voort — „shortly before the fatal termination or with the onset of severe complications, glycosuria disappears." „With rapidly fatal lesions death may occur before onset of glycosuria." Ook dit is geconstateerd, maar bij de geciteerde gevallen trad de dood dikwijls pas na twee, na vier of meer weken op terwijl verdwijning van de glucosurie bij diabetes als het geschiedt — want ook dit verdwijnen is slechts zelden — toch meestal niet veel eerder dan een dag of vijf voor den dood gebeurt. Bovendien verdween de glucosurie pas in het dierexperiment (bij honden bv., zie Minkowski) wanneer er reeds een zeer sterke vermagering was opgetreden of een ernstige complicatie zooals bijv. een etterige peritonitis — of bij menschen (zie bv. Naunyn : Der Diabetes mellitus.) wanneer er kachexie was ontstaan. En zoo goed als men mag zeggen, evenals von Noorden doet, dat bij diabetes een zelfs microscopisch normaal uitziend pancreas dan wel functioneel en voor ons zelfs gewapend oog nog onzichtbaar gestoord zal zijn, met evenzooveel recht mag men een zelfde functiestoornis veronderstellen bij de bovenbedoelde kleinere of minimale overblijfselen, mag men althans een dergelijke stoornis in die speciale gevallen niet zonder meer verwerpen. Er zal, daar waar het geheele pancreas vernietigd werd gevonden, wellicht verwezen worden naar een mogelijk aanwezig bij-pancreas, het rudimentaire orgaantje dat reeds in 1727 de aandacht opwekte door Schulze. Allereerst past op dit bij-pancreas ook eenigermate dezelfde redeneering als de hierboven geuitte. Of bijv. een eventueele bij-pancreas aan den algemeenen storm bij mijn eigen geval ontkwam zonder eenig letsel, mag betwijfeld worden. Maar men zij ook voorzichtig met het bij-pancreas als argument. Vooreerst komt een bij-pancreas weinig voor, is althans weinig gevonden. Op een aantal van achttien honderd lijkopeningen in het Johns Hopkins Hospital vond Opie er tien, dat is dus 0.56 %. Létulle vond er meer en wel 2V'2 %. De grootte wisselde bij Opie tusschen 3 m.m. in diameter en 2 c.m.; Thorel zag er een van 3.2 c.m. bij 1.2—1.8 c.m.; Glinski nam zelfs een waar van 4.5 bij 3.5 c.m. Nieuwenhuyse's 159) geval had een middellijn van 0.3 m.M. Bovendien bezit niet ieder bij-pancreas de Langerhans'sche eilandjes. Létulle zag ze zelfs nooit. In het eene geval, door Wright medegedeeld, waren zij wel aanwezig. Ook Mayo Robson e. a., bijv. De Josselin de Jong 16°) troffen ze aan, terwijl Opie bij zijn tien gevallen vier keeren de aanwezigheid kon vaststellen, en wel twee keeren in zeer matig aantal, een maal vrij overvloedig en een maal bevatte het bij-pancreas slechts twee. Tenslotte is het bekend, dat het „bij-pancreas minderwaardig is". Veel meer dan in het hoofdorgaan treft men interstitieel weefsel aan; tevens vertoont het een zeer sterke neiging tot chronische, interstitieele ontsteking; van Opie's tien gevallen bleek slechts een een goed pancreas-weefsel te bezitten. Volgens Branham kunnen zij gemakkelijk maligne worden. Cordua 161) zegt er van dat zij „gern Cystisch entarten" en aan Thorel 162) viel het op hoe er een „Miszverhaltnis zwischen Drüsensubstanz und Sammelröhren zu Ungunsten der ersteren" bestond. Thorel's studie loopt over zeven gevallen van bij-pancreas. In de eerste drie overwoog het tubuleuse kanaalsysteem boven liet parench}rm, liet vierde had daarentegen overheerschend parenchym. Het vierde en vooral het vijfde en zesde vertoonden tevens een zeer sterke myomateuse complicatie, alleen het zevende kwam volkomen overeen met de structuur van het normale pancreas. In het vierde, vijfde en zesde was tusschen en aan de uiteinden der klierbuisjes niet het geringste spoor van alveolair parenchym voorhanden. Cohen's geval bleek geatrophieerd en was bovendien myomateus gecompliceerd. De Josselin de Jong's geval bleek geheel en al in overeenkomst met een normaal pancreas te zijn; dat van Nieuwenhuyse was daarentegen verre van normaal. Vrijwel dezelfde bezwaren kan men hebben tegen de functionalisten, hetzij zij dan aanhangers zijn tevens van de parenchymtheorie of van de theorie mixte. De geheele kwestie is dan ook niet zoo eenvoudig als wel wordt voorgesteld; noch practisch noch theoretisch. Ook het verschijnsel der alimentaire glucosurie kan men niet ter verdediging aanvoeren. Weliswaar werd het onderzoek hierop bij lange na niet zoo dikwijls toegepast als het eenvoudige urineonderzoek op de spontane suikeruitscheiding, maar toch mag men reeds spreken van een betrekkelijk zeer groote zeldzaamheid der alimentaire glucosurie en dus ook van de zeer kleine waarde die men aan dat verschijnsel mag hechten bij de overweging der verschillende diagnostische hulpmiddelen. Temeer, daar deze bijzondere vorm van glucosurie ook nog al eens wordt aangetroffen bij afwijkingen welke weinig of niets met het pancreas te maken hebben. Zoo bijv. is het niet zoo heel zeldzaam bij zenuwziekten, vooral bij cerebrale aandoeningen (Bloch), bij morbus Basedowii (Chvostek). Het is hier echter niet de plaats dieper op de geheele kwestie in te gaan. Interessante studiën hierover leverden Raphael, J. Strauss 162), van Noorden e. a., waar gevoegelijk naar verwezen kan worden. De waarde der alimentaire glucosurie, althans de glycosuria e saccharo, als diagnostisch hulpmiddel, wordt bovendien nog aanzienlijk ver- 9 kleind door het feit, dat zij, indien men afziet van het latente of voor-stadium eener echte diabetes, toch eigenlijk is een zuiver physiologisch gebeuren. In ieder geval meer zeggend is dan ook de glycosuria ex amylo. Bij al mijne niet-diabetische pancreaspatienten bestond geen glycosuria ex amylo; bij twee kon een lichte glycosuria e saccharo na het gebruik van 150 glucose 's ochtends op de nuchtere maag worden vastgesteld. Maar beide patienten hadden tevens Basedowverschijnselen. Bij een veertigtal patienten welke geenerlei afwijkingen van het pancreas vertoonden, vond ik slechts vier keeren een glycosuria e saccharo, van wie wederom twee een duidelijk struma bezaten, een het enkele verschijnsel gaf van neurasthenie en een orthostatische albuminurie en een bleek te hebben een tertiaire lues met gummata in de lever. De glucose in de urine werd bij deze zes menschen gevonden resp. 20 min., 40 min., 35 min', 80 min., 30 min. en 60 min. na het gebruik der glucose; na 1 uur resp. V/2 uur, 4 uur, uur, 1 uur en 3y2 uur kon geen glucose meer worden aangetoond. De aangewende reageermethoden waren die van Nylander, Fehling, de gistproef en de polarimetrische bepalingen. De hoeveelheid uitgescheiden glucose was meestal zeer gering en niet nauwkeurig te bepalen. Voor zoover de aflezingen het toelieten, werd er in toto niet meer uitgescheiden op zijn hoogst dan 1,2 °/0 der genomen hoeveelheid ; bij de meesten — vijf — bereikte die slechts 0,7 %. Dat ook de bepaling van het bloedsuikergehalte bij pancreasafwijkingen zonder het verschijnsel eener glucosurie weinig kan zeggen, is bekend. Mijn eigen patiënten hadden normale waarden. In vele andere toestanden kan trouwens hyperglycaemie worden aangetoond; deze toestanden geven echter bij de differentieeldiagnose geen moeilijkheden en kunnen dus onbesproken blijven. Bij een van Oser's proefdieren bij welke een totale pancreasextirpatie was verricht, verdween de drie dagen p. a. opgetreden glucosurie nog voor den dood, terwijl toch het bloedsuikergehalte niet steeg, dit was nl. 0,164 % — normaal is dit voor honden 0,08—0,28 o/0. Dat men overigens bij „pancreasdiabetes", dus bij diabetes met een pancreasaandoening, verhooging van het bloed- suikergehalte heeft gevonden, is licht te begrijpen, maar dit raakt de eigenlijke kwestie niet. Overwegen wij nu het bovenstaande, dan valt wel allereerst op, dat bij den mensch de betrekkingen tusschen pancreasveranderingen en een glucosurie niet zoo eenvoudig zijn als bij den hond. Reeds destijds wees Dieckhoff op dit feit. Veel blijft nog donker en raadselachtig. Door het pancreas als eenige oorzaak van de diabetes aantenemen wordt er te veel gesystematiseerd en krijgt ook de theorie een veel te groote plaats tegenover de ervaring. Die ervaring werd reeds door den pancreaskenner bij uitnemendheid, Oser, aldus geformuleerd: het pancreas kan de oorzaak zijn voor een diabetes, is het echter hoogstwaarschijnlijk niet voor alle gevallen. „Intégrité des acini d'une part, des ilots d'autre part dans certains cas de diabète; lésions importanteset généralisées des acini d'une part, des ilots d'autre part, sans aucun syndröme diabétique: telles sont les objections fondamentales que 1'on peut faire actuellement ü une théorie trop exclusive, acineuse ou insulaire, du diabète, et qui imposent une grande réserve dans la question anatomo-clinique du diabète pancréatique" formuleert Carnot scherp. En dit is over het algemeen wel de opvatting der Fransche school. In het pas verschenen werk over pancréasziekten door Faroy wordt onomwonden verklaart „en réalité, 1'incertitude règne encore en ce qui concerne la sécrétion interne du pancréas, et les éléments anatomiques qui laproduisent.'> Ook M. Labbé 163) huivert om het pancreas alleen verantwoordelijk te stellen voor een diabetes. „Nous ne sommes pas encore arrivés, anatomiquement ni physiologiquement, a localiser 1'origine du trouble fonctionnel qui se traduit en clinique par 1'imperfection du métabolisme hydrocarboné. Hetgeen Lesser op de Naturliistorisch-medininischer Verein, 4 Nov. 1919 te Heidelberg als zijn opvatting over het wezen eener pancreasdiabetes te kennen gaf, dat nl. alle verschijnselen van dit ziektebeeld daarheen teruggevoerd moeten worden, „dasz die raumliche Trennung zwischen Diastase und Glykogen in der Leberzelle beim Pankreasdiabetes aufgehoben ist" is nog hypothese. Het diabetesvraagstuk in zijn geheel is dan ook nog totaal onopgelost. Dat men hierin nog zoo weinig is opgeschoten, is m.i. voor een deel ook te wijten aan het zich hebben blind gestaard op het pancreas als de groote, als wellicht de eenige oorzaak. Wel heeft het pancreas in de koolhydraat-stofwisseling iets in te brengen, maar het is zeer zeker niet de oorzaak van wat wij kennen als diabetes. Daar moet nog iets anders zijn en dit „anders" is ons nu nog onbekend; waar men dit heeft te zoeken is eveneens een vraag, maar zeker ligt dit niet in het pancreas zelf verborgen. De behandeling van de zgn. pancreasdiabetes is op de allereerste plaats dus ook een behandeling van het pancreas. Over de interne behandeling der pancreasafwijkingen nog enkele opmerkingen in het volgende hoofdstuk. Tenslotte zij hier nogmaals geformuleerd dat het al of niet vinden van glucosurie voor de herkenning van pancreasziekten geen beslissende waarde heeft, noch in de eene, noch in de andere richting. VIJFDE HOOFDSTUK. „Le régime alimentaire, première étape du traitement, s'inspirera des acquisitions récentes de la physiologie." (vlres). „La thérapeutique d'ensemble des affections du pancréas est basée sur 1'étude générale qui vient d'être faite et devra surtout s'adresser aux syndromes pancréatiques sécrétoires." (Faroy). Reeds in het eerste hoofdstuk heb ik er op gewezen hoezeer de resultaten der verschillende onderzoekingen over de pancreassecretie bij den mensch sterk uiteenliepen. Terwijl bijvoorbeeld Ellixger en Cohn en ook Glaesner en Popper zagen, dat koolhydratenvoeding minder sapafscheiding gaf dan een voeding met vet en vleesch, vond Wohlgemuth juist het tegenovergestelde. Ook ten aanzien van het fermentgehalte van het pancreassap bleken er meeningsverschillen te zijn ontstaan. Immers Ellinger en Cohn konden geen regelmatige veranderingen in het gehalte bespeuren; Wohlgemuth verkreeg bij zijn onderzoek, dat dit gehalte steeds omgekeerd evenredig was met de snelheid van afscheiding en Glaesner en Popper meenden te hebben moeten vastleggen hoe het fermentgehalte per ccm. ongeveer constant is. Weer tot geheel andere gevolgtrekkingen kwam Holsti. Volgens hem heeft men pancreassap, welke rijk is aan ferment of ook waarin het ferment sterk is afgenomen of zelfs geheel en al kan ontbreken. In het algemeen zou dit verschil in fermentgehalte niet uitsluitend afhangen van de snelheid waarmede het sap wordt afgescheiden, omdat men ook bij een even groote snelheid van afscheiding aanzienlijke kwantitatieve verschillen in het fermentgehalte kan opmerken. En eindelijk zouden juist die veranderingen wel weer van de snelheid der secretie afhankelijk zijn, welke hij noteerde bij het in de verschillende uren na een en hetzelfde voedingsmiddel gesecerneerde sap. Ik wil hier thans laten volgen mijn eigen waarnemingen bij een mijner proefdieren, bij welke de uitmonding van den ductus Wirsungianus door resectie van het bijbehoorende stukje van het duodenum naar buiten was gebracht — en bij een mijner patienten, (III, no. 23), die tengevolge van een carcinoom-operatie een letstel aan het pancreas had verkregen en dientengevolge geruimen tijd een pancreasfistel behield. In verband met deze waarnemingen zal vervolgens eenige aandacht worden geschonken aan de opgedane ervaringen met het dieet, de organotherapeutische en medicamenteuse behandeling bij al mijne andere patienten verkregen, ook in vergelijking met wat anderen meenen te hebben opgemerkt in dergelijke gevallen. Allereerst dan de resultaten, bij mijn dierproef verkregen. De proeven werden niet eerder aangevangen voor dat het proefdier in alle opzichten wederom gezond mocht heeten en de buikwond volkomen gesloten was. Ook de eerste proefdagen heb ik tenslotte buiten beschouwing gelaten, wijl opviel, dat de hoeveelheid van het afdruppelende pancreasvocht aanzienlijk grooter was dan in de latere dagen. Dit verschijnsel was waarschijnlijk toe te schrijven aan het feit, dat het dier in die dagen zeer veel aan zijn fistel likte — het vocht werd nl. aanvankelijk slechts gedurende zeer korten tijd opgevangen zoodat het verder vrij de buikhuid kon prikkelen en daardoor het heftige, sterke likken opwekte. Dit likken werd wellicht de mechanische prikkeling welke weer meer vochtafscheiding tengevolge had. Toen dan ook door geruimen tijd achtereen het vocht op te vangen het dier rustig werd, bleek inderdaad de vochtafscheiding meer geregeld te worden, meer stabiel en dus beter voor de proeven geschikt. Met een zwachtelverband werd een wijdmondsch fleschje over het uitpuilende zeer kleine duodenumstukje in welks midden de ductusopening lag, geschoven en over den rug bevestigd. Het dier werd zoodanig vastgebonden, dat het met zijn kop gemakkelijk kon gaan rusten; ook kon het staan of gaan zitten, echter gaan liggen of ook schuren aan het fleschje werd hem onmogelijk gemaakt. Daarbij werd vooral getracht de hond steeds zoo rustig en kalm mogelijk te houden in een voor hem zeer bekende en aangename omgeving. De hang- of steuntoestellen zooals bijvoorbeeld Abderiialdex aanwendt, vond ik dan ook minder goed. Pas nadat het dier zoo eenige dagen gewend was, werd met de eigenlijke proeven begonnen. Het pancreasvocht, op die wijze opgevangen, was zeer gemakkelijk te meten; dieetinvloeden, ook hongertoestanden, waren eveneens licht na te gaan. Het verkregen vocht, bij de verschillende proeven, was een licht opalesceerende, overigens heldere licht kleeverige vloeistof, in opalescentie bij de verschillende opnamen slechts weinig van elkander verschillend, en van een alkaliciteit welke varieerde tusschen 0.86 en 0,69 per 10 ccm. versch pancreassap, getitreerd met Yio n- zoutzuur en phenolphtaleine als indicator. Reeds Pawlow (l.c., bldz. 162 ff.) had er opgeVezen, dat het pancreas niet geheel en al afhankelijk was van de maagsecretie, speciaal van het zoutzuur, al zou dit laatste dan ook verreweg het beste prikkelingsmiddel zijn. Deze betrekkelijke onafhankelijkheid is inderdaad juist; zij werd door anderen eveneens opgemerkt en ook mijn proefdier bewees het op overtuigende wijze. Men behoefde het hongerende dier slechts wat voedsel, liefst vleesch waar het dol op was, voor te houden om reeds na een, hoogstens twee minuten een duidelijk versnelde afscheiding uit de fistel te zien tot stand komen. Dit feit is voor die onafhankelijkheid bewijzend, wanneer men op grond van de proeven van Pawlow mag aannemen dat de latente periode van de maagsapafscheiding minstens vier en een half a vijf minuten lang duurt. De betrekkelijke onafhankelijkheid van het zoutzuur van de maag bleek mij ook bij den mensch aanwezig te zijn, immers niet zoo heel zelden kon ik bij patienten met een duidelijke achylie van de maag toch nog een rijke fermentafscheiding door het pancreas constateeren, maar hierover ter anderer plaatse. Het pancreas heeft dus niet alleen een niet altijd van de maagwerking afhankelijke vermeerderde afscheiding, het is — en dit blijkt voor de leer der diëetiek evengoed als bij de maag van groot belang — ook vatbaar zooals wij zagen voor psychische prikkels. Pancreassecretie in nuchteren toestand bij mijn proefdier. Laatste voedselopname 's avonds te half negen. Des morgens van 9 uur tot 9x/2 uur afgescheid. 2,75 ccm. pancreasvocht ii 91/s „ „ 10 „ „ 2,90 „ „ 10 „ 10i/2 „ „ 2,90 „ 10i/s „ 11 „ „ 2,80 „ D » » HV2 )> )i 2,85 „ „ i) II1/» » i) 12 ij )> 2,75 „ „ Des midd. van 12 „ „ 121/2 „ 3,— „ „ )i 12' I2 » )i 1 » » 2,90 „ „ )j ^ » » 'l ïj » 6, ,, ,, )> 4 » » 41/2 ij )) 3, ,, ,, j) 41/2 „ „ 5 „ ,, 2,85 „ „ ij 5 „ „ 51/2 „ „ 2,35 „ „ v ^1/2 » » 6 ,, ,, 3, „ ,, Deze proef werd herhaald op 12, 15 en 21 Juni. Behalve een enkele onregelmatigheid — een plotselinge en onverklaarbare vermeerdering van afscheiding welke zich spoedig herstelde — 15 Juni: des morgens van 11 uur tot HV2 uur 2,75 cc., van IP/2 tot 12 uur 5.80 cc., van 12—12^2 uur 3,2 ccm., van 12V2— 1 uur 2.90 ccm. — kwamen de cijfers vrijwel met elkander overeen. Waar hier bij uitschakeling feitelijk van de maagimpulsie slechts nog van de darmimpulsie, een beinvloeding van uit den darm dus op de pancreassecretie — een mogelijkheid uitdrukkelijk door sommige onderzoekers166) toegegeven — kan sprake zijn, maar tevens de gevonden hoeveelheden sap weinig of niet varieeren al geschiedt de feitelijke spijsvertering ook telkens op verder gelegen darmgedeelten, — daar volgt uit, dat óf ieder darmgedeelte kan een impuls tot pancreassecretie uitzenden, hetgeen tot dusverre nog niet door experimenteel onderzoek is bewezen — slechts van het lagere duodenumgedeelte en het bovenste jejunumstuk heeft men gemeend dit te kunnen aannemen — of, en dit schijnt mij toe meer rationeel te zijn, het pancreas heeft een continue secretie, althans bij den gezonden hond. Dit is voor de diagnostiek van waarde. Dat hier geen minderwaardig pancreassap werd verkregen, kan hieruit blijken, dat bij de vele steekproeven uit de verschillende uurhoeveelheden (hoeveelheden per uur verkregen) genomen, gemiddeld nog 0.0075 ccm. secretievocht in staat was om 5 ccm. amylumoplossing (1 °/o) in vier en twintig uur volledig om te zetten ; caseïne werd gewoonlijk door 0.01 ccm. verteerd, ook het vetsplitsend ferment was steeds gemakkelijk aantetoonen. Pancreassecretie (hond) na voedselopname. Het dier ontvangt, na sinds des avonds te half negen nuchter te zijn gebleven, des morgens te negen uur 200 gram vleesch. Des morgens van 81/2 uur tot 9 uur 2,5 ccm. pancreassap afgescheiden 9 .. 9]/'i » 7,75 „ „ „ ij 91/2 „ 10 „ 16,2 „ „ „ 10 „ lOi/j „ 19,5 „ IOI/2 „11 „ 20,75 „ 11 „ IP/2 „ 17,2 „ II1/2 „ 12 „ 11,3 „ » 12 „ 121/9 „ 10,5 „ „ „ ï» 12 V2 ïj 1 IÏ 3,75 ,, ,, „ Deze proef, onder dezelfde omstandigheden herhaald gaf alle vier keeren een resultaat vrijwel gelijk met de boven gevonden getallen. Een kleine uitzondering moet hier echter worden vermeld. Bij een vijfde vleesch-proef was het dier blijkbaar dien morgen ietwat lusteloos en werd het vleesch ook minder gretig genomen dan de andere keeren. De pancreassecretie verkreeg toen haar hoogste top reeds op het einde van het eerste uur en bedroeg toen 12.5 ccm. om daarna snel te dalen, zoodat zij reeds na liet tweede uur nagenoeg weder normaal was geworden. Pancreassecretie (hond) na het gebruik van koolhydraten, bestaande uit 50 gram glucose opgelost in x/4 liter melk en 100 gram griesmeelpudding. Des morgens van 8i/4 tot 9 uur 3 ccm. pancreassap afgescheiden i) 9 „ 9i/2 „ 8,2 „ „ „ » 91 /g „ 10 „ 17.— „ „ „ » 10 u 10!/s 11 23,5 „ „ „ » 1» 11 » 27,— „ „ „ Des morgens van 11 tot J11/2 uur 18,2 ccm. pancreas vocht afgescheiden >> HV2 » „ 10,75 „ „ „ 12 „ 12»/, „ 8,3 „ » 12i/2 „ 1 „ 5,75 „ „ „ Ook deze proef werd vier keeren herhaald en gaf telkenmale behoudens kleine en onbeteekenende getallen-wijzigingen hetzelfde beeld. De proeven met vet gaven nog al moeilijkheden. Verschaft werden stukjes rundvet en spek. De eerste keeren wilde de hond het niet of slechts in zeer geringe hoeveelheid gebruiken. Er werd toen besloten het dier een geheelen dag te doen hongeren en nu eerst werd het, ofschoon verre van gretig, genomen. Een eigenlijke physiologische proef, onder dezelfde omstandigheden genomen, mag dit dan ook niet heeten. De verkregen getallen, welke slechts een geringe golving boven het normale niveau vertoonden, luidden als volgt: Des morgens van 8^2 tot 9 uur 2,8 ccm. pancreasvocht afgescheiden )i 9 „ 9»/2 „ 2,75 „ „ „ » 9»/, „ 10 „ 2,8 „ „ ,, 10 „ 101/2 „ 3 „ IOI/2 „ 11 „ 3,2 „ ,, „ » 11 » ID/2 )> 3,5 » >> » II1/2 „ 12 „ 4,5 „ 12 „ 121/, „ 3 !) 121/2 „1 „ 3 „ 1| » Deze proef werd om bovengenoemde redenen niet herhaald. In de plaats van het vet en het spek werd nu als voedsel verstrekt zeer vet vleesch, mager spek en i/4 liter melk. Dit werd een ietsje beter genomen. De nu verkregen getallen luidden: Des morgens van 81/2 tot 9 uur 2,75 ccm. pancreasvocht afgescheiden » 9 „ 91/2 ,, 3,6 „ „ » )> 9»/2 )i 10 )> 4,2 „ „ „ jt 10 „ IOI/2 j, 4.2 „ „ „ i) 10»/, ,, 11 ,, 6,3 „ „ ,, '- 11 ,, ID/2 ï* ^»1 " ** tj ID/2 »» 12 JÏ *^)1 1» IJ » „ 12 ,, 121/, 3./5 ,, ,, „ j, 12l/s „ 1 i) 3,2 „ „ „ Fig. 16. 50 gr. glucose ƒ rundvet 200 gram vleesch i/4 liter melk ' \ spek 100 gr. griesmeelpudding r vet vleesch II. < mager spek ^ !/4 liter melk 100 gram vleesch 250 gram brood 600 ccm. melk (Walther) (Walther) (Walther) Ook deze proef is slechts een keer geschied. De proeven in curve gebracht geven het volgende beeld. Ter vergelijking is mede aangegeven de bekende curve van Walther (stippellijn). Pancreassecretie van mijn bond bij gemengde voeding. Ook nu weer werden de tijden genomen als bij de vorige proeven. De gemengde voeding bestond uit zijn gewonen maaltijd, [afkomstig van de resten van het zaaleten, dus uit vleesch, aard- appelen, groenten en stamppot. Deze maaltijden werden door het dier altijd zeer gretig genomen. Des morgens van 8!/2tot 9 uur 3 ccm. pancreassap afgescheiden. » 9 » 91/2 8 „ „ „ 8I/2 „ 10 „ 16,7 „ 10 „ 101/, 16,2 „ 101 /2 „11 „ 20,5 „ ij 11 IJ ID/2 >1 22,3 „ „ „ lli/2 12 „ 29,6 „ 12 „ 121/2 „ 21,4 „ » 12^2 » 1 11 8,1 „ „ „ Deze proef werd nog drie keeren achtereen herhaald; de getallen kwamen vrijwel met elkander overeen, alleen die van de tijden van 12—121/2 en van 121/2—1 uur liepen nog al uiteen, waren nl.: 2e proef: 16,5 en 12,4, 3e proef: 24,2 en 11,3, 4e proef: 19,5 en 13,7. Ze verschilden in het geheel met de vorige proeven doordat — dus bij gemengde voeding — het maximum der pancreassecretie bij den hond niet meer ligt in het tweede maar in het derde uur der spijsvertering, terwijl ook in het vierde uur nog duidelijk meer secretie plaats vindt bij gemengde dan bij speciale — ongewone — voeding. Uit het bovenstaande volgt, dat bij den hond bestaat een voortdurende, aan nagenoeg geen of onbeteekenende schommelingen onderhevige afscheiding van pancreassap in nuchteren toestand. Bij mijn proefdier bedroeg die afscheiding 2,75 tot 3 ccm. per half uur. Deze secretie wordt beinvloed door psychische, chemische en mechanische prikkels en staat niet geheel en al onder den invloed van de maagfunctie alleen. Koolhydraten en eiwitten geven het maximum van secretie in het tweede uur, vetten alsmede gemengde voeding in het derde uur. Bij vetten is de secretie duidelijk geringer dan bij koolhydraten en eiwitten. Bij gemengde voeding houdt de meerdere secretie langer aan, dan bij enkelvoudige voeding. Fermentonderzoek van het pancreasvocht van mijn proefdier tijdens de verschillende proeven. Het pancreasvocht werd genomen uit de hoeveelheden verkregen in het derde en in het vijfde half uur; in den nuchteren toestand 12 uur, resp. 15 uur na het laatste gebruik van voedsel. Minimum hoeveelheid pancreasvocht, Duur der in ccm. uitgedrukt, dat nog in staat inwerking. is het amylum — 5 cm3 1 % — en de toestand, caseïne om te zetten. resp. eet. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,005 cm8, nuchter sinds bij 38« C. „ caseïne vertering „ 0,005 cm3. 12 uren. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0075 cm3, nuchter sinds bij 38» C. „ caseïnevertering „ 0,006 cm3. 15 uren. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,005 cm3. 200 gr. vleesch bij38oC. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3. 3e halfuur, le proef. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0045 cm3. ge pl0ef bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,006 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0025 cm3. ge proej bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,005 cm3. proef bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,002 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0045 cm3. 5e proef, bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3. Het vleesch werd veelminder gretig genomen. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0025 cm3. Afgekloven bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3, been en vellen. Hetdierwilbijna niet eten. Hoeveelheidsapniet bepaald wegens ongelukje. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,005 cm3. 200 gr. vleesch bij 38° C. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3. 5e halfuur, le proef. i Minimum hoeveelheid pancreasvocht, Duur der in ccm. uitgedrukt, dat nog in staat inwerking. is het amylum — 5 cm3 1 % — en de toestan , , .. resp. dieet, caseïne om te zetten. r 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. proef bij 38 C. „ caseïnevertering „ 0,0035 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0015 cm3. ge proef bij 38° C. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3. ! 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,004 cm3. proef bij 38° C. „ caseïnevertering „ 0,0025 cm3. 24 uur | Volkomen amylumomzetting met 0,0045 cm3. -e proef bij 38o c. „ caseïnevertering „ 0,004 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. 50 gr. glucose -fbij38oC. „ caseïnevertering „ 0,0045 cm3. Vi liter melk -f- 100 gram griesmeelpudding. 3e halfuur, le proef. I 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0015 cm3. 2e proef bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,0055 cm3. - _ 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,002 cm3. ^ jjroef bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,0045 cm3. T 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. 4e proef bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,006 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. -e proef bij 38o c. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0008 cm3. 50 gr. glucose -fbij 38o c. „ caseïnevertering „ 0,006 cm3. V4 liter melk -j- 100 gram griesmeelpudding. 3e halfuur, le proef. Minimum hoeveelheid pancreas vocht, Duur der in ecm. uitgedrukt, dat nog in staat ^ oedings- inwerking. is het amylum — 5 cm' 1 % — en de toestand, caseïne om te zetten. resp. dieet. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. 2e r f bij 38» C. „ caseïnevertering „ 0,006 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0009 cm3. ^ ^ bij 38° C. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3. pioe . 24 uur Volkomen amylumomzetting metO,00075 cm3. ^ bij 38° C. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3. 24 uur Volkomen amvlumomzetting met 0,001 cm3. oe Droef. bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,0055 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3, rundveten spek. bij 38" C. „ caseïnevertering „ 0,004 cm3. J 3e halfuur. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,002 cm3. , , .. x B „ 5e halfuur, bij <5»° Li. „ caseïnevertering „ 0,00o5 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. vet vleesch, bij 38° C. „ caseïnevertering „ 0,004 cm3, mager spek en V4 liter melk. 3e halfuur. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. _ v, ir bij 38° C. „ caseïnevertering „ 0,0045 cm3. 6 R UU1' 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0007 cm3, gemengde bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,0025 cm3. voeding. 3e halfuur. Ie proef. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. ge roef bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,003 cm3. 6 ',loe ' 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0015 cm3 ,,e ^ f bij 38o c. „ caseïnevertering „ 0,003 cm3. 6 Ploe" Minimum hoeveelheid pancreasvocht, Duur der in ccm. uitgedrukt, dat nog in staat toe. tai d inwerking. is het amvlum — 5 cm3 1% — en de ' .. .. resp. dieet, caseïne om te zetten. r 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm8. proef bij 38° C. „ caseïnevertering „ 0,005 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0005 cm3, gemengde bij 38" C. „ caseïnevertering „ 0,001 cm3. voeding. 5e halfuur. Ie proef. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. ge pTOef bij 38° C. „ caseïnevertering „ 0,0025 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,0008 cm3. 3e proef bij 38» C. „ caseïnevertering „ 0,004 cm3. 24 uur Volkomen amylumomzetting met 0,001 cm3. 4e proef, bij 38o C. „ caseïnevertering „ 0,007 cm3. Door een toeval was ik ook in staat eenigen tijd de pancreassecretie althans eenigermate na te gaan bij een mijner patienten. Bij No. 23 (hoofdstuk III), was wegens carcinoom een pylorusresectie verricht. Hierbij werd het pancreas eenigermate beschadigd tengevolge waarvan een fistel bleef waaruit het pancreasvocht kon worden verzameld. Dit vocht hoopte zich gewoonlijk op in een vrij diepe uitbochting van den fistelgang waaruit het dan telkenmale met een steriele recordspuit werd opgezogen. Daarna werd het steeds onmiddellijk onderzocht. Het te onderzoeken vocht was steeds min of meer licht troebel, reageerde alkalisch, terwijl het soortelijk gewicht schommelende tusschen 1012 en 1016, een keer bedroeg het 1009; de pancreasfermenten waren steeds ruim aanwezig. Evenals bij mijn proefdier werd bij patiente een continue afscheiding aangetroffen. Dit komt dus overeen met de waarnemingen van Glaesner en Popper, van Ellinger en Cohn en van Holsti. Door de gegeven omstandigheden was de hoeveelheid afgescheiden pancreasvocht bij het proefdier telkenmale zeer nauwkeurig te meten; bij patiente moesten er onvermijdbare onnauwkeurigheden bij de vaststelling der juiste hoeveelheid plaats grijpen, maar behalve deze restrictie geven de genoteerde getallen toch een beeld van de secretie als zoodanig. Want ook bij mijn patiente bleek zeer duidelijk, dat, evenals bij den hond, door voedselgebruik een vermeerderde vochtafscheiding plaats greep en wel reeds aanvangende een, hoogstens twee minuten na de voedselopname. Werd bij den hond reeds toename gezien alleen op het gezicht van verlokkend voedsel, dit bleek niet het geval met patiente; hier dient echter te worden opgemerkt, dat zij feitelijk steeds met eenigen tegenzin voedsel tot zich nam, terwijl de hond bijna altijd er zeer gretig op aanviel. De hoeveelheden pancreasvocht bedroegen per uur en in nuchteren toestand — sinds twaalf uren geen voedsel — op verschillende dagen: 3 cm3, 4,4 cm3, 1,8 cm3, 2,9 cm3, 3 cm3, 3,5 cm3, 3 cm3, 3 cm3, 2,8 cm3, 3 cm3, 3 cm3 en 3 cm3. Ongeveer dezelfde waarden noteerden Wohlgemuth 167) en ook Holsti 168) bij hunne patienten. Daar Cohnheim en Klee 169) vonden, dat meelpap en meelsoep de pancreassecretie minder aanzetten dan een overeenkomende hoeveelheid brood, werd het onderzoek op de koolhydraten met beide soorten van voeding gedaan. Ook destijds reeds Pawlow had er op gewezen, dat voedingsstoffen in vaste consistentie in den regel langer durende en sterkere afscheiding ten gevolge hadden dan meer vloeibare. Pancreassecretie bij den mensch (No. 23) na het toedienen van koolhydraten. — Hier kon niet ieder half uur het vocht worden verzameld, zooals dat bij den hond is geschied, maar ieder uur. — Als beginhoeveelheid wordt aangenomen de secretie in het laatste uur vóór de voeding. Dieet A: 75 gram brood met vruchtenjam. Ie proef. Beginhoeveelh. 2,8 cm3. Verkregen hoeveelheden in het eerste, tweede, derde en vierde uur na de voedselopname: 14; 18,5; 10; 10; 2e „ „ 3 cm3. 10; 17; 15; 12,5; 3e „ „ 3 cm3. 13,5; 20; 12; 12,5; 10 Dieeet B: 75 gram griesmeelpap met 15 gram suiker. Ie proef. Beginhoeveelh. 1,8 cm3. Verkr. hoeveelheden 17; 20; 10; 9,5 2e „ „ 3 cm3. „ „ 12,5; 19; 12; 10 3e „ „ 3 cm3. „ „ 15; 20; 12; 12 De gemidd. waarden dus bij het eerste dieet waren 12,75; 17,17 ; 12,3-11,6 „ „ „ „ „ „tweede „ „ 13,8; 19,6; 11,3; 10,5 of wel totaal voor vier uren 53,82 cm3, en 55,2 cm3. Pancreassecretie bij den mensch (No. 23) na het toedienen van eiwitten: Deze werden gegeven in den vorm van geschaafd rookvleesch; 200 gram 200 gram water. Ie proef. Beginhoeveelh. 4,4 cm3. Verkr. hoeveelheden 11; 13,5; 9; 7 2e „ „ 3 cm3. „ „ 11,5; 12; 10; 7 3e „ „ 3 cm3. „ „ 10; 12; ÏO3^; 7 of gemiddeld 10,8; 12,5; 9,9; 7. „ „ totaal in vier uren 40,2 cm3. Pancreassecretie bij den mensch (No. 23) na het toedienen van vetten : 1/i liter volle melk waarin nog geroerd werden 75 gram room. Met grooten tegenzin werd dit mengsel door patiente genuttigd. Daarom werd de proef ook slechts een keer herhaald. Ie proef. Beginhoeveelh. 2,9 cm3. Verkr. hoeveelheden 4,5; 4; 73/4; 6 2e „ „ 3 cm3 „ „ 4; 4; 8; 5 of gemiddeld 41/4; 4; 7,9; 5t/2 dus „ totaal in 4 uren 21,60 cm3. Bij patiente werden derhalve onder de beschreven omstandigheden door het pancreas in vier uren afgescheiden 53,82 resp. 55,2 cm3 pancreassap na voeding met koolhydraten, 40,2 cm3 na eiwitten en 21,60 cm3 na vetten. Brengen wij de gevonden waarden in curve dan hebben wij het volgende beeld. Zielig. 17. Ter vergelijking moge dienen de curve van Wohlgemuth. De getrokken lijnen stellen voor de hoeveelheden verkregen bij koolhydratentoediening, de stippellijnen die bij eiwitten, de kruisjes die bij vetten. Ten slotte werd bij patiente nog nagegaan hot effect eener gemengde voeding. Deze bestond uit soep, pui-ee met botersaus, doperwtjes, een weinig fijn gesneden kalfsvleesch en compöte (abrikoos) den eersten keer, en den tweeden keer uit soep, puree met botersaus, gemalen beafsteak met appelmoes en compöte (peren), daarna een rumpudding. Ie proef. Beginhoeveelh. bedroeg 3,5 cmS. Verkr. werden 143/4; 23; 23>/2; 16 2e „ „ " ? „ „ 14; 16; 20i/4; 19 dus gemiddeld in vier uren, 14,38; 19i/2; 21,88; 17x/2- Men ziet ook hier weder, dat, evenals bij het dier, de secretie nog toenemende is gedurende het derde uur en ook nog in het vierde uur sterker is dan bij meer enkelvoudige voeding. De ietwat meer gedetailleerde onderzoekingen door Holsti '68) Fig. 17. verricht bij een 27-jarigen man met een traumatische pancreascyste, leverden het volgende op: „ ,, . I _ Totaal in Dieet: Koolhydraten: 1 2 3 4 o ' 5 uren. I I 1 I I I 100 gr. „Reisgroupen" + 50 gr. Appels ^3 12,8 9,8 10,0 9,1 51,0 cm3, -f 25 gr. Suiker do. -f 300 H20 . . 13,5 14,2 9,4 7,0 7,2 51,3 „ 100 gr. Brood + 300 H20 . . 8,3 6,3 5,4 7,5 4,0 31,5 „ 100 gr. Brood -f- 600 H20 . . 9,7 8,6 7,8 9,3 4,2 39,6 „ 200 gr. Brood 7,1 10,0 8,2 7,5 6,0 38,6 „ do. + 300 HaO . . 9,5 9,4 6,5 8,1 5,6 39,1 „ 100 gr. Suiker + 300 H20 . . 9,6 9,6 10,6 4,2 1,8 35,3 „ Gemiddeld: 9,6 10,1 8,3 7,7 5,3 — . Totaal in Dieet: Eiwitten: 1 2 3 4 o _ 5 uren. 350 gram vleesch -f- 30 H20 . 5,7 4,0 5,2 7,8 7,3 30,0 cm3. 350 „ 6,3 6,0 8,0 8,2 4,9 33,4 „ 350 „ 4,4 5,5 9,8 8,6 5,8 34,1 „ 350 „ „ 7,5 6,9 8,3 9,2 5,8 37,7 „ Gemiddeld: 6,0 5,6 7,8 8,5 6,0 „ _ Totaal in Dieet: Vetten: 1 2 3 4 5 . 5 uren. 250 gram room 8,0 9,0 6,4 4,0 4,5 31,9 cm3. 250 „ 6,3 9,0 4,3 3,0 4,5 27,1 „ 250 „ 7,4 6,8 6,2 6,7 3,0 30,1 „ Gemiddeld voor room: 7,2 8,3 5,6 4,6 ; 4,0 — 70 gram olie 3,0 2,8 7,0 4,0 4,1 20,9 cm3. 70 5,4 3,1 4,7 11,1 4,9 29,2 „ 70 „ 3,3 2,5 4,0 5,2 2,8 17,8 „ Gemiddeld voor olie: 3,9 2,8 1 5,2 6,8 3,9 ] — 250 gram room -f 70 gr. olie: 8,8 | 5,2 J 5,6 6,8 j 6,0 ; 32,4 cm3. Dieet: Gemengde voeding : 200 gr. beafsteak, 50 gr. brood, 1 2 3 4 5 Totaal in 50 gr. boter en 300 gr. water. ® uren. bij rust 9,0 8,4 7,2 10,3 8,0 44,9 cm'. idem 8,3 7,2 9,6 10,0 10,6 45,7 „ bij beweging 7,2 6,0 10,2 12,0 8,6 44,0 „ idem 10,8 5,8 10,0 11,0 7,5 45,1 „ Gemiddeld: 8,8 6,9 9,8 10,8 8,7 — Volgens dezen onderzoeker heeft men derhalve bij koolhydraatvoeding een secretie welke het sterkste is in de eerste twee uren, met een maximum in het tweede uur. Bij vleeschvoeding wordt het hoogtepunt der secretie naar het derde en het vierde uur verlegd, in de beide eerste uren is de secretie niet veel sterker dan in den nuchteren toestand. Bij vetten zag hij verschillen naarmate hij room of olie had aangewend. Bij roomvoeding was de secretie het sterkst in de eerste twee uren en daalde dan weer snel tot den hongertoestand, die reeds in het vierde uur bereikt Averd. Bij olie-toediening echter gebeurde iets geheel anders. In de eerste twee uren was er geen secretietoename maar zelfs een afname en pas in het derde of vierde uur wordt, in een geval zelfs aanzienlijke, vermeerdering genoteerd welke in het vierde of vijfde uur wederom tot den norm terugkeert. Olie en room samen gaven een duidelijke secretie in het eerste uux-, daarna een remming om opnieuw in het vierde uur toetenemen. Bij gemengde voeding trad een toename op, welke het sterkst zich uitte in het derde en vierde uur. Tenslotte is dus ook hier wederom geen eenheid van resultaat verkregen. Met Holsti en met Wohlgemuth, om de voornaamsten te noemen, vond ik dat koolhydraten meer pancreassecretie veroorzaakten dan eiwitten of vetten. Maar evenals Wohlgemuth noteerde ik bij de eiwitten het maximum in het tweede, Holsti daarentegen vond dit maximum in het derde uur. Zooals reeds werd opgemerkt vonden Ellinger, Cohn, Glaesner en Popper juist bij koolhydraten minder secretie dan bij eiwitten of vetten. Kwamen over het geheel mijn proeven het beste overeen met die van Wohlgemuth wat betreft de secretie als zoodanig, een geheel ander resultaat verkreeg ik, althans bij No. 23 ten opzichte van het vraagstuk der fermentconcentratie in het opgevangen pancreasfistelvocht. Gaf het proefdier eenigermate veranderingen in fermentsterkte bij verandering van voedsel, de verkregen cijfers bij No. 23 brachten mijn resultaten in tegenspraak met die van Holsti en ook van Wohlgemuth. Ook de destijds reeds door Popielski 17°) heftig aangevallen en reeds tendeele weer verlaten maar in zich toch mooie leer van Walther over de aanpassing en volkomen doelmatigheid bij den spijsverteringsarbeid en de te verrichten physiologische functie verkreeg er geen nieuwe steun door. Want evenals Ellinger, Cohn, Glaesner en Popper kon ook ik bij mijn patiënte geen regelmatige en dus typeerende veranderingen in het fermentgehalte vinden. Vastgesteld dient hier intusschen te worden, dat over het algemeen, dus bij niet al te abnormale omstandigheden, het pancreassap rijk is aan fermenten. Dat men dus practisch geen rekening heeft te houden bij de diagnostiek of bij het opstellen zijner therapie met de door Holsti gevonden fermentloose pancreasvochten. Den invloed van verschillende stoffen op de pancrerssecretie heb ik niet nagegaan. Pawlow en zijn medewerker Becker vonden dat water bij een dier pancreassecretie opwekte. Bickel m) zag slechts een uiterst onbeduidende maagsapsecretie optreden. Holsti (l.c.) trof bij zijn patiënt steeds met water een vrij levendige maar snel voorbijgaande secretie aan. Het zoutzuur is, blijkens veler onderzoekingen maar vooral die van Pawlow en Dolixski een machtig secretie-aanzettend middel voor het pancreas. Toch, en reeds Pawlow merkte het op bij zijn dierproeven, kan blijkens anderer en ook mijn klinische ervaringen nog heel goed en zelfs geruimen tijd pancreassecretie plaats vinden bij die menschen bij wie het zoutzuur in de maag is gaan ontbreken. De meening van Gross, dat verder „pankreatische Hypochylie eine regelmaszige Begleiterscheinung der Achylia gastrica" zou zijn, gaat dan ook wat ver. Natuurlijk moet men het eens zijn met Stepp 172), als deze zegt, dat in ieder geval bij Achvlie een gewichtig stimulans voor de secretie uitvalt. Wohlgemuth, Glaesner en Popper, Holsti, Lönnqvist e. a. troffen bij den mensch, geheel in overeenstemming met hetgeen Pawlow en Becker bij dieren hadden gevonden, een remmende werking op de secretie aan met bicarbonas natricus en dit niet tengevolge van een eventueele neutralisatie van het maagzuur maar ook als zoodanig. Merkwaardig is, dat Worobjeff 173) bij honden met een pancreasfistel door intravenense toediening van alkaliën iets anders zag optreden. Gemakkelijk oplosbare alkaliën veroorzaakten een zwakke en snel voorbijgaande vermeerdering, de moeilijker oplosbare aardalkaliën een sterke en lang aanhoudende vermeerdering van de secretie. Behalve zoutzuur, is ook vet en in niet al te sterke concentratie alcohol een secretieaanzettend middel. Volgens Schmidt zetten ook alle middelen, welke bloeddruk verlagend werken, de pancreassecretie aan, terwijl omgekeerd bloeddrukverhoogende middelen, speciaal het adrenaline, een remmende werking uitoefenen. Specerijen, zooals mosterd en peper, werken volgens Schirokich en Pawlow prikkelend. Holsti vond met peper bij zijn patiënt in het derde uur een duidelijke vermeerdering, misschien wel indirect door de vermeerdering van het maagsap. Wat de medicamenten betreft het volgende. Uit de onderzoekingen van Bylnia en Smirnow 174) zou blijken, dat het atropine de secretie als zoodanig onbeinvloed laat maar daarentegen het fermentgehalte aanzienlijk gaat verzwakken. Bij groote tienvoudige doseering echter treedt bij den hond volgens Modrakowski 174) e. a. een zeer sterke secretievermeerdering op. Glaessner en Popper zagen bij den mensch na 0,002 gr. sulfas atropini subcutaan een vermindering, gedeeltelijk zelfs een totale remming welke een uur aanhield. Analoog werken de met atropine verband houdende middelen, zooals bijvoorbeeld het duboisine. De werking zelf moet waarschijnlijk worden toegeschreven aan een vagusverlamming. Van de medicamenten die evenmin chemisch maar zooals de atropine ook langs zenuwbanen werken, moeten o. a. worden genoemd het pilocarpine. In het algemeen zet dit de secretie aan. Op grond van onderzoekingen van Launoy 175) die na een pylorusonderbinding niet meer tengevolge van een pilocarpine-inspuiting een secretievermeerdering van het pancreassap verkreeg en lettende op het feit, dat het pilocarpine ook maagsapafscheiding en een vermeerderde motiliteit van de maag bewerkt, zou men kunnen aannemen, dat de pilocarpinewerking een indirecte is. Thibor v. Kern en E. Wiener 176) nemen evenwel aan, dat de werking een directe moet zijn, waar zij na pilocarpine inspuitingen bij een zes en twintig jarigen man met een volledige maagachylie met totaal afwezig zijn van het pepsine en het chymosineferment de eerst afwezige trypsine weer in het faeces konden aantoonen. Hun bewijsgronden zijn niet volkomen overtuigend daar zij slechts eenige dagen de afwezigheid van het trypsine observeerden, althans niet aangeven hoeveel keeren de faeces is onderzocht. Wel is opvallend dat, toen elf dagen lang de pilocarpinekuur onderbroken werd, ook de trypsine wederom verdween. Dezelfde werkers hebben het pilocarpine aangewend tevens uit differentiaal-diagnostisch oogpunt, en wel om te zien of bij pancreasachylie het klierparenchym van het pancreas nog wel in staat was om te secerneeren, of het dus feitelijk ging om een functioneele afwijking. Terloops zij hier vermeld dat ik bij een mijner patiënten, nr. 18, het pilocarpine heb aangewend met het oog op een mogelijken pancreassteen. De gedachtengang was deze. Bij patiënte welke heftige pijnaanvallen had in de bovenbuik, werd bij functioneel pancreasonderzoek een afwezigheid der fermenten in de ontlasting gevonden. Het geheele symptomencomplex deed denken aan een pancreessteen. Door het toedienen van pilocarpine subcutaan werd gehoopt op een aanzetting van de pancreassecretie, een mogelijke stuwing in de gangen en eventueel ook daardoor een uitstooting van den steen in het duodenum. De faeces werden uiterst nauwkeurig dagen lang op een pancreassteen onderzocht, maar zonder resultaat. Ook bleef het terugkeeren der fermenten uit. De pijnen hielden aan; alleen het eenige wat opviel was het groote verschil in hoeveelheid diastatisch ferment in het bloedserum voor en na de inspuiting, nl. bleek dit na de inspuiting zeer toegenomen. Gedachtig aan de onderzoekingen van Wohlgemutii t77), die hij honden en konijnen na het onderbinden der uitvoergangen van het pancreas in de eerste dagen zeer veel diastatisch ferment in het bloed zag optreden, meende ik thans zeker te zijn van de steendiagnose. Ik stelde mij nl. voor, dat de steen den uitvoergang volledig afgesloten hield en nu het gestuwde sap, evenals bij Woiilgemuth's dieren overtrad in den bloedweg. De deswege door mij voorgestelde operatie leverde teleurstelling op. Er werden — en dit kan de heftige pijnaanvallen zeer goed verklaren — in de streek ongeveer van het pancreas gevonden eenige, deels verkalkte mesenteriaalklieren. Een aftasting van het pancreas leverde niets bijzonders op, maar in zich zegt dat ook niet veel. De afwezigheid van de fermenten laat zich eenigermate verklaren als een shockuiting van het pancreas als reactie op pijnen, evenals andere pijnen, bijv. galsteenkolieken, ook soms een tijdelijke hvpofunctie van het pancreas tengevolge kunnen hebben. Tenslotte kan de pancreassecretie nog beïnvloed worden door koorts. Zij is dan aanvankelijk verhoogd, bij langeren duur echter zeer sterk afgenomen. Klinisch merkt men nog iets zeer belangrijks voor een in te stellen behandeling op. Wanneer men een functioneel pancreasonderzoek doet dan treft het, dat er geen parallelisme bestaat in de afscheiding der verschillende fermenten, noch bij den niet-pancreaslijder, noch ook bij die zieken die een abnormaal pancreas bezitten. Bij een aantal van thans reeds meer dan vier honderd en zeventig door mij verrichtte onderzoekingen naar de functie van het pancreas zoowel bij niet- als wel pancreaspatienten bleek overduidelijk dat nu eens het eene, dan weer het andere ferment verminderd aanwezig was of ook geheel kon ontbreken. Zoo waren er bijv. gevallen waarbij nog een voldoende hoeveelheid diastatisch ferment kon worden aangetoond, terwijl het trypsine sterk verminderd of geheel en al onaantoonbaar was geworden. Zoodoende verkrijgt men tal van variaties. Menschen met zeer rijkelijke hoeveelheden van alle fermenten, menschen met nog voldoende hoeveelheden van alle fermenten, dan weer met nog voldoende diastatische maar reeds, verminderde tryptische en andere fermenten, verder met gelijkmatig ongeveer verminderde hoeveelheden der verschillende soorten, en eindelijk met een afwezigheid van een of meerdere fermenten. Er blijkt dus uit een zeer sterke individualiteit. Maar weer opmerkenswaardig is ook nog, dat in den regel de diastatische fermenten het langst konden worden aangetoond. Heeft men eenerzij ds gevallen waarbij geen trypsine maar wel nog diastase in de faeces aanwezig is, anderzijds komen geen gevallen voor met nog aanwezige trypsine maar reeds verdwenen diastase. Al zal deze diastase, bij afwezigheid van het trypsine, toch nog kunnen komen van het pancreas of wel dat zij dan moet beschouwd worden als het product van andere organen, bijvoorbeeld van den darm — zooals Hamburger, Hekma, Nagano e. a. konden aantoonen, dat het darmsap normaliter eenig diastatisch ferment bevat en volgens Esser zelfs zeer rijkelijke hoeveelheden bij abnormale toestanden, in casu bij polyposis intestinalis adenomatosa, — voor de kwestie van het dieet komt de juiste plaats van herkomst er minder op aan. Dat zijn de betrekkelijk weinige gegevens in het toch zoo uitermate gewichtige probleem van de interne therapie van pancreasziekten. Ruim veertig jaren geleden schreef Friedreich in zijn kritisch werk over de behandeling der pancreasziekten: „Hier ist leider nur weinig Tröstliches zu berichten." Moeilijk had dit korter en juister gezegd kunnen worden; zoo was inderdaad nog in 1878 de ware stand van zaken. De geheele literatuurstudie over het pancreas vertoont, eigenlijk tot in den jongsten tijd, nergens zoo scherp uitgesproken onze gebrekkige kennis als bij het meest voorname gebied, dat der geneeskunde in den meest letterlijken zin van bet woord. Voor een gedeelte is dit ongetwijfeld mee te wijten aan de gapingen welke het diagnostisch kennen nog steeds vertoont, aan de raadselen ook welke het belangwekkende orgaan nog altijd zoo ruimschoots op te lossen geeft en misschien daarom voor het gros der chirurgen — afgezien van eenige fransche enthousiasten — voorloopig blijft het „Noli me tangere" bij uitstek, zoodat wat destijds moest worden erkend „ operative interference for disease of the pancreas is still at the present time the most incomplete chapter in the realm of abdominal surgery" (C. of American Physicians and Surgeons, May, 1903) ook nu nog eenigermate geldt. Behalve dan voor die speciale gevallen van pancreasziekten waarbij een ingrijpen van den chirurg gebiedend noodzakelijk is, in het algemeen dus bij de acute etterige of haemorrhagische pancreatitis, bij cysten en andere nieuwvormigen en daar waar een drainage van de galwegen wordt wenschelijk geacht, verplaatst zich de behandeling der veelvuldig voorkomende organische en functioneele afwijkingen van het pancreas naar het terrein van den internist. Dat ook post-operatief de behandeling door dezen wordt voortgezet is vanzelf sprekend. Naast de algemeene behandeling van den zieke en de deswege soms ook gevorderde medicamenteuse therapie, staat hier op den voorgrond de op physiologischen grondslag gebaseerde en dus ook streng individueele dieetbehandeling en vervolgens de specifieke of orgaantherapie. Waar het pancreas ziek is geworden tengevolge van afwijkingen in andere organen, door algemeene stoornissen of anderszins, daar ligt het voor de hand deze primaire oorzaken in de allereerste plaats te gaan behandelen. Deze oorzaken zijn velerlei. Ontstekingen, toxische invloeden, leverziekten — bijv, de cirrhose —, ziekten van de galwegen, van maag en twaalfvingerigen darm — speciaal de perforeerende zweren —, tumoren dezer beide organen of van de periportale lymphklieren, van nieren en bijnieren, misschien ook ziekten van de schildklier en van de milt, en eindelijk hetzij direct of indirect inwerkende invloeden van toestanden als algemeene arteriosklerose, lues en tuberculose en zware anaemieën kunnen als zoodanig het pancreas aanmerkelijk gaan schaden en moeten derhalve zooveel mogelijk geëlimineerd worden. Bij de anaemische toestanden lette men er op, dat hier het pancreas misschien ook primair kan zijn, dus de oorzaak zelf van de bestaande anaemie. Het bloedbeeld komt dan overeen met dat van de zoogenaamde haemolytische anaemieën en mag misschien dan worden toegeschreven aan het in het pancreas voorhanden, door Friedemann 178) aangetoonde complexe haemolysine, dat onder bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld bij stuwingstoestanden, waarbij immers fermenten blijkens de onderzoekingen van Wohlgemuth, Kashiwado, Wijnhausen en ook bij mijn beschreven pilocarpineproef in vermeerderde hoeveelheid in het bloed zijn aantetoonen, in de bloedbaan kan overgaan. Zoo althans vat Chvostek 179) het op. Waar liet pancreassap volgens v. Bergmann 180) ook nog een toxin bevat, zou ook dit op die wijze nog schadelijk kunnen werken. Deze, als pancreatogeen aangenomen, anaemieën komen niet zoo heel zelden voor. Men ziet ze vooral m. i. bij de chronische pancreasaandoeningen. Onder mijn patienten meen ik een viertal te mogen tellen. Die bepaalde anaemieën behooren dus ook behandeld te worden als pancreasaandoeningen. Houdt men dit alles in het oog, dan blijft voor de pancreasbehandeling in den engeren zin over op de allereerste plaats de dieetregeling Deze wordt voor iederen patiënt afzonderlijk vastgesteld en baseert zich op de gegevens welke het klinisch onderzoek van meerdere keeren heeft opgeleverd. Uit eigen en anderer ervaring zoowel bij de dierproef als in de kliniek is gebleken, dat van alle fermenten het diastatisch ferment het rijkelijkst niet alleen wordt afgescheiden, maar ook nog aanwezig kan zijn wanneer de andere reeds niet meer kunnen worden aangetoond. Hieruit volgt onmiddellijk, dat de kern van ieder pancreasdieet noodzakelijkerwijze moet worden gevormd uit koolhydraten. Hier kan niet genoeg den nadruk op worden gelegd, temeer waar in de meeste werken over pancreasziekten deze evidentie minder op den voorgrond wordt gesteld. Uitgaande van het koolhydratendieet wordt dit eventueel uitgebreid met eenige eiwitten, resp. vetten, wanneer men te doen heeft met gevallen waarbij de diastase niet alleen is overgebleven. Naast het dieet is absoluut noodig rust, liefst bedrust. Met deze basis van behandeling, nu eens ondersteund door medicamenten, dan weer door orgaanpreparaten, heb ik bij mijne patienten resultaten bereikt, waarover ik in het algemeen genomen nog al tevreden ben. Uit mijn particuliere praktijk citeer ik uit velen het volgende geval ter illustratie. Op 13 Febr. 1919 zendt de chirurg mij ter behandeling mej. v. D., welke eenige maanden geleden door hem geopereerd werd voor maaglasten en galsteenlijden. De galwegen zijn eenigen tijd gedraineerd geweest, maar de lasten wilden niet wijken. De eetlust is slecht, zij houdt een gevoeligheid in de maagstreek en begint sterk te vermageren; de laatste twee weken is zij zelfs 6 pond afgevallen. Ze is zich moe gaan voelen. De ontlasting is ongeregeld, meestal zeer traag. Het is haar opgevallen, dat deze af en toe een eigenaardige lichte kleur heeft en bovendien dikwijls „onverteerd voedsel" bevat, voornamelijk „vleesch". Over de urine klaagt zij niet. Objectief wordt gevonden een ziekelijke moe uitziende dame, duidelijk vermagerd. De tong is beslagen, er bestaat anaemie van de slijmvliezen. Hart en longen hebben geen afwijkingen. Ook in de buik wordt bij palpatie niets gevonden. De urine is vrij van eiwit en suiker. Na drie dagen dieet (gewijzigde Schmidt) worden de faeces onderzocht. Microsc. zeer veel spierresten; het amylum is vrij goed verteerd. Neutraalvet aanwezig. Diastase 10 eenheden; trypsine nagenoeg afwezig. Er wordt haar een zuiver koolhydratendieet voorgeschreven. Medicamenteus krijgt zij : Sol. arsen. Fowl. tinct. strychni aa 3 tinct. chin. cps. ad 30 S. 3 X d. 10 dr. 16 Maart: De eerste week heeft zij zich heel goed gevoeld. Daarna weer lasten met de ontlasting. 31 Maart: De laatste week weer ontlasting als eerst, met vellen. Zij voelt zich niet lekker. Is wederom 4 pond afgevallen. 9 April: Faeces: Diastase 50, trypsine sterk verminderd. 15 April: Begint zich beter te gevoelen. 6 Mei: Is zelf nog al tevreden. Is 4 ons aangekomen. Door een dieetfout een dag akelig geweest; de ontlasting direct weer met onverteerde spijsresten. 2 Juni: Subjectief voelt zij zich zeer goed. Is wederom 1 pond aangekomen. Faeces : Diastase 100 eenh.; trypsine iets verbeterd. — Er wordt haar nu een rustkuur voorgeschreven van 4 maanden. 5 Jan.: Patiente is zeer verbeterd ; echter nog niet volkomen in orde. Een paar weken geleden is het weer eens mis geweest. Haar gewicht is in de laatste 4 maanden met 10 pond toegenomen. Het faecesonderzoek levert nu op: diastase ruim 500; trypsine nog iets verminderd. Het dieet wordt nu uitgebreid met eiwitten (vleesch etc.), vet blijft nog verboden, eveneens grove groenten. De medicamenten worden niet meer gegeven. 25 Jan.: Urine en faeces wederom geheel normaal, ook microscopisch. Voelt zich heel goed, alleen een heel enkele keer nog wel eens „vleeschresten" bij de faeces. De koolhydraten welke werden voorgeschreven, waren suiker, biscuits, cake, alle fijne meelsoorten, zooals de bekende kindermeelsoorten, griesmeel, sago, witbrood — geroosterd of anders oudbakken — rijst, aardappelpuree. Daarbij werd nog toegestaan het gebruik van thee, citroenlimonade, roode wijn en 3/4 liter ontroomde melk per dag. Bij de geleidelijke uitbreiding met eiwitten werd voorgeschreven een keuze uit geschaafde beafsteak, kalfsgehakt of kalfsoester, kalfstong, gekookte visch (tong) en roereieren. Omdat in de literatuur er nog al een lans voor gebroken werd, gaf ik van de kunstmatige eiwitten o. a. Sanatogen. Dit is evenwel, behalve dat het onsmakelijk en duur is, vrijwel waardeloos. Ovomaltine en later het meer goedkoope Tekal, werden althans iets minder slecht verdragen. Wijl bij zijn proefdieren echter bleek, dat door vetten en eiwitten de fistel minder begon te loopen, geeft echter Wohlgemuth den raad bij de chirurgische pancreasfistels juist veel eiwitten en vetten toe te staan en meent daarbij een snelle sluiting van de fistels te hebben gezien. Krois o. m. is er echter tegen en ook ik moet mij hier op bovenstaande gronden principieel daartegen verzetten. Als eventueel toe te staan vet behoort dan nog melk in niet te groote hoeveelheid te worden voorgeschreven, daar melk blijkens de proeven van Abelmann nog de meeste kansen voor resorbtie biedt. De mexlicarnenteuse therapie is uit den aard der zaak een slechts bijkomstige. Meijer 181) is een voorstander van opiumpreparaten, vooral ook wanneer de pancreasafwijking gecompliceerd is met glucosurie. Mayo-Robson is teruggekeerd tot de reeds oude therapie met calomel in kleine doses als darmdesinfectans en als laxans bij de zoo veelvuldig bij chronische pancreatitis voorkomende obstipatie. Bij pancreassteen bevalen Mixkowski en Eichhorst het pilocarpine aan. Thiborx vox Kerx en Wiener zagen eveneens met pilocarpine bij functioneele pancreasachylie goede resultaten. Zij spuiten systematisch 4 tot 6 maal per week 10 mgr. pilocarpine onder de huid in en ondersteunen deze behandeling met acidol-pepsinetabietten 2 maal per dag. Persoonlijk ben ook ik niet ontevreden over de acidol-pepsine. Het pilocarpine heb ik enkele malen toegepast maar durf mij er geen ervaring over toekennen. In de gevallen, gepaard met anaemie wordt door mij voorgeschreven arsenicum hetzij per os of als inspuiting — en dan in de oplossing zooals deze door v. Ziemssex is aangeraden: 1 gram acid. arsenicosum wordt met 5 ccm. normaalnatronloog gekookt tot oplossing volgt. Daarna wordt met gedestilleerd water aangevuld tot 100 ccm. en gefiltreerd, waarop nauwkeurig geneutraliseerd wordt. Van deze inspuiting wordt begonnen met i/4 ccm.,iederen dag met !/4 ccm. stijgend tot 1 ccm. per dag, waarna telkens met 1 ccm. wordt voortgegaan. De patiënt ontvangt 7 dagen achtereen een inspuiting, daarna 7 dagen achtereen 3 X d 5 dr. acid. hydrochl. dil voor en 3 X d 2 pil. Blaud. na het eten, waarna weer 7 dagen arsenicuminspuitingen, nu telkens van 1 ccm., enz. Het arsenicum per os wordt door mij in den regel gegeven als sol. ars. Fowl met tinct. strychni &a 3 en tinct. chin. cps. ad 30 S. 3 X d 10 dr. p.c., of als Sol. ars. Fowl. 1, Aq. ciaoi 14, S. 3 X d 15 dr. terwijl dan telkenmale de hoeveelheid Sol. ars. Fowl. t.o.z. van het aq, ciaoi een toename ondergaat, bv. Sol. ars. Fowl. 2; aq. ciaoi 13; sol. ars. Fowl. 3, aq. ciaoi 12, enz. Bij toestanden, vooral daar waar meestal hypochlorhydrie van de maag aanwezig was, heb ik tevens geregeld Taka-diastase voorgeschreven; 4 X i 300 mgr. Grosz beveelt de rectale inspuiting van erepton aan. Meer rationeel is bij de behandeling van pancreasstoornissen de organotherapie. Reeds lang was het bekend dat het geven van pancreaspreparaten somwijlen merkwaardige verbeteringen deed ontstaan. Voorop dient hier te worden gesteld dat deze pancreaspreparaten, bij gevallen van diabetes gegeven, niets anders dan groote teleurstellingen hebben gegeven. Als een der eersten, die de organotherapie bij pancreaslijden mede hebben ingevoerd, behoort onze landgenoot Fles. Hij merkte op, dat bij het gebruik van 1 kalfspancreas per dag, zijn patiënt geen spierweefsel meer bij zijn ontlasting had; werd het pancreas weggelaten, dan traden onmiddellijk deze spierresten weer op. Vol geestdrift voor de pancreastherapie is Bramwell 182). Een van zijn patienten, een jongen van 19 jaar, met het uiterlijk van iemand van 11 jaar, was twee jaren geleden groot „4 feet 4!/8 inches" en woog slechts „4 stones 7 pounds". Negen jaren geleden was hij opgehouden met groeien en leed sinds dien aan chronische diarrhoeën (5 a 0 keeren per dag). De jongen was overigens goed gevormd, vertoonde geen spoor van cretinisme etc. Volgens Bramwell leed deze jongen aan pancreatic infantilism. Want er bestond o. m. vetstoel, dan ontstond er verder bij hem geen positieve speekselreactie na het geven van jodoformcapsules, wel echter wanneer de jongen tevens pancreassap kreeg, enz. Bramwell gaf nu den jongen geregeld pancreasextract. Hij is nu in die twee jaren behandeling „5 inches" gegroeid, zijn gewicht bedraagt „8 stones 8 pounds'', bovendien lijkt hij in het gezicht ook veel ouder, de sexueele organen hebben een ontwikkeling ondergaan, de pubisharen zijn nu aanwezig; de testikels zijn thans afgedaald. Het pancreas wordt op twee wijzen toegediend, hetzij in fabriekmatigen vorm, hetzij als zoodanig. De fabriekspreparaten worden gegeven als losse poeder, als tabletten en als vloeistoffen. Als poeder is het meest bekend het pancreon, een verbinding van tannine met pancreatine, dat onoplosbaar is in water en verdund zoutzuur en dus weinig of niet door het maagsap zal worden aangetast. In de Vereenigde Staten wordt veelal aangewend het Pancreatinum U. S. P., een roomkleurig, ietwat naar vleesch smakend poeder; de doseering is 0,2 — 1,0; of in grains 3—15. Zoowel pancreon als pancreatine worden ook als tabletten voorgeschreven. In de Britsche Pharmacopoe is opgenomen (1914) het Pancreatis liquor B. P.: varkenspancreas, bevrijd van vet en membranen 250 gram, alcohol 90 % 250 gram, glycerine 200, gedestilleerd water ad 1000 gr. Doseering 4,—8, in caps. gelatinosa, meermalen. Dan is nog bekend het pancreatine van Parke, Davis & Co. en van dezelfde firma de Taka-diastase-tabletten welke tevens nog pepsine en pancreatine bevatten: Taka-diastase 0,065, pepsine 1 :3000 (United States Pharmacopoeia, eight decennial revision) 0,065 en pancreatine 0,032 gram. Het pancreon is van alle wel het meest gebruikte. Van Noorden, een groote aanhanger van dit preparaat, en meerdere anderen geven het in hoeveelheden van 6—8 gram, gecombineerd met evenveel carbonas calcicus om de werking ervan te versterken. Umber en Brugsch geven ietwat minder. De eerste schrijft het voor in warme bouillon, 20 minuten voor den maaltijd, drie maal daags 2 gram. Brugsch geeft het in capsules direct na het eten, 3 X i 1 a 2 gram. Hoe enthousiast deze werkers over het pancreon ook zijn, ik zelf heb over het pancreon — ik gebruikte pancreon rhenania — niet veel goeds te vertellen. Allereerst is het duur — ik schreef 5—9 gram per dag voor — maar bovendien en dat is veel erger, de samenstelling is in de verschillende afleveringen volstrekt ongelijk. Er waren zelfs zendingen, die in vitro absoluut werkeloos bleven. Het therapeutisch effect bij mijne patienten was over het geheel vrijwel niets. Ik vraag mij af of bijv. Lazarus 183) en ook Gigon bij hun evenzoo teleurstellende gevallen niet even dergelijke slechte preparaten hebben gehad. Maar dan vervalt 11 ook meteen de misschien te maken opmerking, dat ik mijn preparaten in de oorlogsjaren heb betrokken en dus deze waarschijnlijk uit dien hoofde minderwaardig kunnen zijn. Wanneer dan ook de organotherapie bij pancreasziekten m.i. werkelijk goed zal worden toegepast, behoort men het pancreas in verschen toestand te verstrekken. Biondi gaf zijn patiënt bij wien hij een fibro-adenoom dat het 2/3 gedeelte van den pancreaskop innam, had weggenomen nog 20 dagen lang 450 gram pancreasinfuus per rectum. Veel radikaler is James Allan; deze raadt pancreastransplantatie aan: „a sheep shall be killed close to, or in, the place of operation and its pancreas directly conveyed to the body of the patiënt;" of het ooit is toegepast bij den mensch is mij niet bekend. Stadelmann, Brugsch en Grosz, eveneens Mosenthal geven het pancreas in rauwen toestand, fijn gehakt of in een emulsie uitgewreven, per os. Persoonlijk heb ik runderpancreas voorgeschreven, per dag 1/2 pond. Ik liet het fijn hakken en het de patienten geven met een sneetje brood. Waar tenslotte een onoverwinnelijke tegenzin optrad, heb ik het laten toedienen rauw gebakken; d. w. z. van binnen nog rauw en alleen aan de oppervlakte lichtelijk gebraden. *) Inderdaad is op deze wijze eenige beterschap soms genoteerd kunnen worden. Deze verbetering hield echter niet lang aan. Een zeer groot bezwaar van deze behandelingsmethode is wel, dat zoo buitengewoon spoedig walging bij de patienten optreedt. Ook zelfs bij mijn proefdieren moest al heel spoedig overgegaan worden tot list, honger laten lijden e. d. om hen het rauwe pancreas te doen eten. Een groot bewonderaar dezer orgaantherapie is eveneens Mayo-Robson en wel vooral t. o. z. van de vetstofwisseling. „I have also seen an almost entire disappearance of the fat in some of these cases — acute haemorrhagic, necrotic and suppurative pancreatitis in calculus of the pancreas, in cancer and in some *) V» P°n(i fijn gehakt pancreas wordt met gemalen brood of beschuit, een weinig zout en notemuscaat gerold tot een balletje, dat daarna heel even in een heete pan met een weinig boter wordt gebracht zoodat alleen het buitenste randje licht bruinig wordt van kleur. cases of cyst, where jaundice had accompinied the cyst formation — after the administration of pankreontablets, liquor pancreaticus and sandwiches of raw pancreas, as well as a complete disappearance in many caces after surgical treatment." Trouwens, de meesten zagen met de orgaantherapie nog de beste resultaten ten opzichte van de vetvertering. Abelmann zag een aanmerkelijke verbetering van de vetresorbtie bij zijn dieren, bij welke hij het pancreas had geextirpeerd, na het geven van varkenspancreas. Het is nu volgens Stepp 184) van therapeutisch standpunt belangrijk, dat een slechte resorbtie van vet niet ligt aan een stoornis van het vetsplitsend vermogen. Verminderde vetresorbtie door het darmslijmvlies heeft niets uittestaan met de externe secretie van het pancreas, zij is het gevolg van een stoornis in de interne secretie van het pancreas, zooals o. m. Fleckseder, in navolging ook van Abelmann, e. a. met dierproeven kon aantoonen. In ernstige gevallen van gestoorde pancreasfunctie gepaard gaande met zeer duidelijke vermindering van vetresorbtie, is dan ook volgens Stepp practisch niets te bereiken, zelfs niet door groote doseeringen met pancreaspreparaten, al wordt dan nog wel eenigermate de proteïnenvertering gunstig beinvloed. Maar bij minder sterke stoornissen zouden de pancreaspreparaten schitterend effect opleveren; de vetstoel— zij zij dan macroscopisch zichtbaar of anders microscopisch en chemisch aanwezig — verdwijnt dan, de spierfibrillen verdwijnen en het gewicht en de algemeene gezondheidstoestand verbeteren. Merkwaardig is, en reeds Thiroloix en later ook Lombroso hadden er op gewezen, dat bij volledigen ondergang van pancreasweefsel, mits zeer chronisch in zijn werk gegaan, de vetresorbtie in tegenstelling met het absoluut defect zijn na totaalextirpatie, weer volledig normaal kan zijn. Daaruit volgt, dat ook voor de interne secretie, althans bij den dierproef, een compensatie kan optreden door invallen of vermeerderde werking van andere organen. Een waarneming evenwel van Hutchinson en Fleming 185) bij een geval van congenitale atresie der galwegen, leerde dat de vetsplitsing vrij had plaats gevonden. Bij een gebruik van 19,6 gr. vet dagelijks, was slechts een verlies per dag van 1,87 gram neutraal vet te constateeren; de resorbtie evenwel was sterk gestoord en bedroeg nauwelijks een vierde van wat het normaal zou geweest zijn. Bij de sectie bleek nu, dat het pancreas en zijn gangen volkomen normaal waren. Daaruit concludeerden de beide onderzoekers, dat de afwezigheid van de gal dus slechts van heel geringen invloed was op de lipolytische werking van het pancreas en van den anderen kant leerde het faecesonderzoek een zeer groote stoornis in de resorbtie der zeepen en vetzuren, en dus de gal wellicht de groote factor is voor deze resorbtie. Deze waarneming komt niet overeen met de dierproeven van Fleckseder en anderen, tenzij men in het geval van Hutchinson en Fleming aanneemt, dat het daar gevonden normale pancreas functioneel, d. w. z. niet voor ons tastbaar, gestoord is in zijn interne functie van vetresorbeerend vermogen. Ook hier dus wederom een tegenspraak. In hoeverre dit van belang is voor de waardeering der organotherapie tot dusverre bedreven, is niet te zeggen. Wellicht is ook deze behandelingswijze een zeer onbelangrijke. Ik eindig deze bladzijden met de volgende woorden van Ad. Schmidt. 136) „lm Vordergrunde der eigentlichen Bauchspeicheldrüsentherapie steht die Diatbehandlung, der durch den Zustand der Faeces die Wege gewiesen werden und die auch nur an der Hand einer fortlaufenden Stuhlgangskontrolle mit Erfolg durch geführt werden kann" en ik wil er nogmaals aan toevoegen: dit dieet behoort op de allereerste plaats te zijn een dieet van koolhydraten. LITERATUUR. 1. Hippocrates, E. Littre, Oevres complètes d'Hippocrate, Baillière, Paris 1844. 2. Galenus, Galeni Opera ex octava juntarum editione. 1609. De Usu Partium Corporis Humani, L. V. 2. 142, L. IV. 2. 138. 3. Falloppius, Observationes anatomicae, 1565. 4. Vesalius, De corporis humani fabrica, L. VII. 1543. 5. Opera anatomica, 1649, 811;) aangehaald bij Schirmer, Beitrag zur Geschichte und Anatomie des Pankreas. In. Diss. Basel, 1893, bldz. 12. 6. Veslingius, Syntagma anatomicum, 1647. 39. 7. Bartholinus, Anatomia reformata, 1651. 8. Swalwe. Pancreas pancrene s. pancreatis et succi ex eo profluentis commentum succinctum. 9. R. de Graaf, Ontleet-geneeskonstige Beschrij vinge van d'Eygenschap en Nuttigheidt des Al-vleesigen saps, voorkomende in Alle de Wercken enz., bldz. 465—623, Amsterdam, 1686. 10. Whartonus, Adenographia, Cp. XIII, 1656. 11. Zie R. de Graaf. 12. Brunner, Experimenta nova circa pancreas, aangehaald in het Hdb. d. Geschichte der Medizin, Neuburger en Pagel, Bd. II. 1903, 341. 13. Highmore, Corporis humani disquisitio...,. Anatom. lib. 1, 2, bldz. 57, 1651. 14. Tulp. Observation. medicar. 1. III, 1641. 15. Winslow, Exposition anatomique 1732, Bd. III, 386. 16. Girardi, J. D. Santorini anat. sum. XVII tabulue, 1775. 17. Meckel, Archiv f. Anatomie u. Physiol., 1828. 18. Tiedemann, Verdauung nach Versuchen, 1826. 19. Cruveilhier, Traité d'anatomie descriptive, 1833 20. Opie, Disease of the pancreas, 1910. second édition, 11. 21. Magendie, Précis élémentaire de Physiologie 1817, II, 369. 22. Claessen, Krankheiten der Bauchspeicheldrüse. Köln, 1842. 23. Cl. Bernard, Mémoire sur le pancréas et sur le role du suc pancréatique dans les phénomènes digestifs, Baillière, Paris, 1856, 24. P. Langerhans. In. Diss., Berlin, Gustav Lange, 1869. 25. Senn, The surgery of the Pancreas as based upon experiments and clinical Researches. Transactions of the American Surgical Association, 1866. 26. Nimier, De 1'intervention opératoire dans les affections du pancreas. Arch. gén. de méd. Sept. 1887. 27. Boeckei, Kystes pancréatiques, Paris, 1891, 28. Krönlein, Beitr. z. kl. Chir., XIV-III, 6ö3—697, 1895. 29. Masson et Cie, Paris, Section de chir. gén., 140—220. 30. Korte, Die chirurg. Krankh. und die Verletzungen des Pankreas. D. Chir.. L. 45 d., Stuttgart, Enke. 1898. 31. F. Villar, Chirurgie du Pancreas; Paris, Rousset, 1906. 32. Mugnai, Patologia e Terapia Chirurgica del pancreas. Vallardi. Milano, 1889. 33. Biondi, La clinica Chirurgica. Contributio clinico e sperimentale alla chirurgia del pancreas. 34. Dessardins, Etude sur les pancréatites. Paris, Steinheil, 1905. 35. Donders' Archiv. 1864, Bd. 3, 187. 36. Lancereaux, Buil. de 1'acad. 1877, 1888, 1891. Lapierre, Diabète maigre dans les rapports avec les altérat. du pancreas. Thèse 1879. Baumel, Montpell. méd. 1881, 1894. 37. Klebs' Archiv. 1889. Bd. 'M. 38. Minkowski, Berl. kl. W. 1890, 8. Centralbl. f. Pathologie 1892. 39. De Dominicis, Giorn. int. dell scienz. med., 1889, 801. 40. Hédon, Arch. de méd. expér. 1881; Cpt. rend. 1891. 112. Arch. de physiol. 1892, 617. 41. Marcuse, Zschr. f. kl. Med. 1894, 26. 42. Biedl, Innere Sekretion, 3 Aufl., 1916. 43. Expériences des transfusions réciproques par circulation carotidienne croisée entre chiens diabétiques et chiens normaux, Cpt. r. de la Société de biologie, 1909, 66, 67. 44. Archiv, méd. exp. 1891, 1892. 45. Zschr. f. physiol. Chemie, 1903, bldz. 336. 46. Hofmeister's Beitr., 1903, 4. 47. Arch. intern, de physiol. 1909, 1911. 48. Zur Frage der Herstellung eines antipankreatischen Serums. D. m. W. 1910, 2025. 49. M. van Herwerden, Geneesk. BI., 16, XII, 1912, 351. Anat. Anzeiger 42, 1912. 50. Journal of Physiol., 45, bldz. 146, 1912. (III 634). 51. Biochem. Zschr. 1913, 52. Biochem. Zschr. 1913. 53. Zur Frage der Zuckerverbrennung im Pankreasdiabetes. D. Arch. f. kl. Med., 1914, 465. 54. Pflüger, 55. Cpt. r. de 1'Acad., 1893. 56. Arch. de Physiol. 1895. Bd. 7, 266, 287, 385. 57. Centrbl. f. allgem. Pathol. 1893, 1, 7. 58. Arch. f. exp. Path. u. Pharmac. LVIII, 1908. 59. Arch. intern, de Physiol., 7, 317, 1909. 60. Eppinger, Falta en Rudinger, Zschr. f. kl. Med., 66,1908,67,1909. Biedl (zie nr. 42) e. a. 61. Die Reiztheorie und die modernen Behandlungsmethoden des Diabetes, 1918, 9. 62. Nothnagel's Hdb., Bd. XVIII, 1899. 63. Die Zuckerkrankheit, Siebende Aufl., 1917. 64. D. m. W., 1918, 39, 1093. 65. Ther. d. Gegenw., 1906. 66. Zentr. bl. f. d. ges. Physiol. u. Path. d, Stoffw., 1908, Januar. 67. Zschr. f. exp. Pathol. u. Ther., 4, 1907. 68. Arch. f. exp. Path. u. Ther., 59, 1908, 388—397. 69. Hofm. Beitr., Bd. 11. 70. Arch. f. exp. Path. u. Pharm., 59, 1908. 71. Die Arbeit der Verdauungsdrüsen. Wiesbaden, 1898. 72. Über menschliches Pankreassekret. Zschr. f. physiol. Chemie. XL, 465. 73. Beitrage z. Kenntnis d. Pankreassekretion b. Menschen, 1913. 74. Probleme der physiol. und path. Chemie, 1912. *75. Zschr. f. physiol. Chemie XLV, 28. 76. D. Arch. f. klin. Med. XCIV, 46. 77. Berl. kl. W. 1907, 47. Bioch. Zschr. II, 264. Ibid. 356, Berl. kl. W. 1968, 389. 78. Int. B. Ernahrst. 1913, V, 26. 79. Ergebn. d. Physiol., 1906, 5, 670—676. 80. Arch. f. exp. Path. u. Pharm.. 1894, 33, 81. Zentrbl. f. Physiol. 1910, 23, no. 11. 82. Mohr en Staehelin, Hdb, d. I. Med., III, I, 1918, 501, 83. Zie o. m. Gley, Dastre, Delezenne, Wohlgemuth, Glaesner, Cohnheim, Bayliss en Starling, Hammarsten, Vernón, Zunz, Hamburger en Hekma. 84. Mohr en Staehelin, 1918, III, 149. 85. Uber die Ausnutzung der Nahrungsstofle nach Pankreasextirp, In. Diss. Dorpat, 1890, 86. Zschr. f. kl. Med. 1887, 12, 45—113. 87. O. a. Muller, Deucher, Brugsch. 88. Arch. f. exp. Path. u. Ther., 59, 1908, 407. 89. Hofm. Beitr., 1907. 199. 90. Zschr. f. kl. Med. 1906, 518. 91. Journ. d. Physiol. et de Path. gén. 4. 92. Verh. d. D. Kongr, f. i. Med. 1913, XXX, 440. 93. Virch. Arch., 1882. 90, 520. 94. Uber die sogenannte Fettnekrose; bldz. 300. 95. Virch. Arch., 1890, 1891. 96. Brit. med. journ., 1893. 97. XII Intern. Congr. Moskou, 1897 en 1898. 98. Buil. de 1'Acad., 1877, no. 46. 99. Zschr. f. kl. Med., 26, 191, 100. Revue de Méd., 1892, 401, 481. 101. Bijv. ook Ssobolew, Weichselbaum en Stangl, Sauerbeck, Thoinot en Delamare, Heiberg, von Noorden. 102. Zoo bijv, die van Pearces en Küster, Laguesse, Fraenkel, Guttmann, M. Schmiht, Herxheimer, Gellé, M. van Herwerden e. a. 103. Contribution a 1'étude des lesions du Pancréas, Lille, Bigot Frères, 1905. 104. Die Krankheiten des Pankreas, Wiesbaden, 1914. 105. Maladies du pancréas, 1908, etc. 106. Manuel des maladies du tube digestif, II. 1908. 107. W. m. Z., 1858. 108. Klinische Symptomatologie, 1917, I, 116. 109. Examen et semeiotique du Foie et du Pancréas, Paris, 1910,152. 110. Franke, Arch. f. kl. Chir. 64, 370, Jones, Aldons Clinch, ref. • Cbl. f. d. Grenzgeb. des Medizin vnd Chir., 1901, 8. 111. Franke 1. e., Israël, D. m. W. 1900, 2, Keitler, VV. kl. W. 1899, 29. 112. D. m. W. 1889, 742. 113. Fortschr. a. d. Geb. d. R, 1912, XII, I. 114. Brit. med. Assoc. 1909. 115. Zschr. f. kl. Med.. 72, 463. 116. Die Röntgendiagnose der Magen- und Darmkr., 1917, 210 fï. 117. B. kl. W., 1918, 307. 118. Gocht, Hdb. d. R.lehre, 1918, 441. 119. D. m. W. 1914, 117. 120. Uber eine neue Funktion des Pankreas und ihre Beziehung zum Diabetes mellitus. Arch. f. exp. Path. u. Ther., 1908, 83. 121. Geneesk. BI., IV, 1911, 122. W. kl. W. 1909. 123. W. kl. W. 1913, 13. 124. Z. f. kl. Med. 1918. 125. Lehrb. d. i. Krankh., 20e Aufl. 126. D. m. W. 1912, no. 2. 127. Hirschwald, Berlin 1903. 128. On the so-called pancreatic reaction in the urine. Lancet, 1904. 129. M. m. W. 1908, 21. 130. N. D. Chir., VIII, 1913, 764—765- 131. D. m. W. 1909, 52. 132. Filippo, Ned. T. v. G. 1910, II. Klauber, Med. Klin., 11. Schumm en Heglkr, M. m. W. 1909, 37. Schmidt, Spez. Path. u. Ther. L. 66—68 B. VI 1916, 59. Hess, Amm. J, dis. Childr. 1912, IV, 1913, V. e. a. 133. Foie et Pancréas, Paris 1920, 369. 134. Ziekten der lever etc 1918. 135. N. T. v, Geneesk. 1916, I. 136. Arch. f. kl. Chir. 110, 1919. 137. Onderzoekingen etc., Oosthoek, Utrecht, V, XV, 1914, 288—304. 138. In Diss., Halle, 1913. 139. Wohlgemuth, Bioch, Z. IX, 1908, XXI, 1909, Berl. kl. W. 1910, 1444. L. f. Urologie VI, 1911. v. Benczur, W. kl. W. 1910, 890. Hirschbbrg, D. m. W. 1910, 1992. Rosenthal. D. m. W. 1911, 923. Müi.ler, Kongr. f. i. Med. 1908, Wien. Marius, D. Arch. f. kl. Med. 103. Wijnhausen, B. kl. W. 1910, 2107; Gen. BI. 1911. 140. B. kl. W., 1912. 141. 2e Aufl. 142. W. kl. W. 1918, 5. 143. Arch. f. Verdauungskr., 1896, II. 144. B. kl. W. 1910, 522. 145. M. m. W. 1910. 146. M. m. W. 1907. 147. Pflüger's Arch., XII. 148. Zschr. f. kl. Med. 80; 3 én 4. 149. Beitr. z. Pankreasdiagn. mittels der Duodenalsondierung. In. Diss., Berlin, 1917. 150. Calculs des Voies Biliaires et Pancréatites. 1901, 57. 151. Die Funktionspr. d. Darmes, 2* Aufl. 1908 en Kraus en Brugsch, Sp. Path, u. Ther. i. K. VI, 1915, 18. 152. M. m. W. 1908, 14. 153. Tuberculose der Parotis, Amsterdam 1919. 154. The partial pancreatectomy. Investigations regarding experimental chron. pancreatic diabetes. Acta med. Scan; 1920, I. Ref. Surg., obst. and Gyn.. July 1920, 1. XXXI. 155. Charité-Annalen, 1877, 1878, 181. 156. Surgery, Gyn. and Obst. XXXI, 5, 1920. 157. Fischer, Jena, 1920. 158. W. k. W. 1911. Sitzungsberichte der k. Acad. Wien 117, 1908; 119. 1910. 159. Ned. T. v. G. II, 2106, 26. 160. N. T. v. G. II, 2383, 1915. Virchow's Archiv. 223. 1917. 161. Aangehaald bij Thorel, Histolog. u. Nebenpankreas. Virch. Arch. 173, Ie XVIII, III, 1903. 162. Zschr f. kl. med., 37 en 39 bijv. 163. Le diabète sucré; 1920; 205. 166. bijv. London en Schwarz, Das Distanzgesetz der Duodenalsaftelösing. Zschr. f. Phys. Chem. LXVIII, 346. Deze zagen o.a. dat ook een groot deel van het ileum impulsen kan geven voor de pancreas-secretie. 167. Untersuch. u. d. Pankreas des Menschen. Mitt. II. Berl. kl. W. 1907, 2. 168. D. Arch. f. kl. Med. 1913, CXI, 48. 169. Zur Physiol. d. Pankreas, Zschr. f. physiol. Chemie, 78, 464. 170. Uber die Grundeigenschaften des Pankreassaftes. Zbl. f. Phys. XVII. 65. 171. Hdb. d. Biochemie, III, 1910, 51. 172. Verh. d. D. Kongr. f. i. Med. 1913, XXX, 440. 173. ZM. f. Physiol. 1913, H 28. 174. Pflüger's Archiv, 1913, CXLII en CXLVII. 174. Pfl. Archiv, 1906. 175. C. R. de la Soc. Biol. 1904, LVI, 577. 176. D. m. W. 1913, 2085. 177. B. k W. 1913, 339. 178. D. m. W. 1907, 33, 585. 179. W. kl. W. 1918, 5. 180. Zschr. f. exp. Path. u. Ther. 1906. 3. 401. lSl. Zschr. f. exp. Path. u. Ther. 1906, III, 58. 182. On Pancreatic infantilism, Lancet 1904, 725. 183. Zschr. f. kl. Med. 1904, 52. 184. Ther. Halbmonatshefte, 1920, 409. 185. Glasgow med. Journ. 1920, 65. 186. 1. c. 45. STELLINGEN i. De pancreasveranderingen bij diabetes zijn niet voldoende om het vraagstuk van de diabetes bevredigend op te lossen. II. Het symptomencomplex, dat men met den naam van diabetes bestempelt, moet strikt individueel behandeld worden; ieder schema is voor een algemeene toepassing absoluut te verwerpen. III. De vaccinotherapie bij buiktyphus is voorloopig nog te ontraden. IV. Bloedtransfusie behoort meer toepassing te vinden. In het algemeen kan men met kleine doseeringen volstaan; men gebruike bij voorkeur normaal bloed zonder vermenging met citras natricus; vóór iedere transfusie bepale men of er agglutinatie is. V. Gevallen van malaria, die niet door chinine genezen, behandele men met Röntgenstralen. VI. De waarde der sanatoria in den strijd tegen de tuberculose als volksziekte wordt sterk overschat; de voorkeur verdienen plaatselijke vereenigingen tot toezicht en eventueele verpleging. VIL Wanneer prostitutie de bron is van de geslachtsziekten, is het de hoogste plicht van den staat deze oorzaak der volksverlaging met de meest krachtige middelen te bestrijden. Ook de mannen zijn voor hun medeschuldigheid aan de voortwoekering der prostitutie verantwoordelijk te stellen. VIII. Een zelfde kalmeerende invloed als de psycho-analyse naar Freud bedoelt uit te oefenen — haar techniek belet haar dit echter volstrekt — gaat in werkelijkheid meermalen uit van de biecht. IX. De arts-studie behoort niet te worden verkort, noch in bepaalde onderdeelen te worden verdeeld. De huisarts behoort weer in eere hersteld te worden tegenover de uitwassen van het voortwoekerende, op de spits gedreven specialisme. X. De oorzaak van de mazelen, ofschoon in wezen nog onbekend, is aanwezig tijdens het begin van den uitslag in het neusslijm, in afschraapsels van de huid en in het bloed. XI. De oorzaak van de polyposis adenomatosa — in den engeren zin — van het maagdarmkanaal moet gezocht worden in een aangeboren fout van het slijmvlies. XII. De hoeveelheid callus die bij beenfracturen gevormd wordt, is in het algemeen omgekeerd evenredig aan een ideaal genezingsverloop. XIII. Wanneer een operatie gewenscht is om de ontlediging van de maag te bevorderen, en de operateur de keuze heeft tusschen pyloroplastiek en gastro-enterostomie, dan verkieze hij de pylorusverwijding. XIV. De plaatselijk-conservatieve behandeling van abortus, met koorts gepaard gaande, behoeft geenszins onder te doen voor de plaatselijk-actieve en verdient zelfs de voorkeur. XV. Bij oogverwondingen, hoe gering ook, door hout spuite men direct antitetanusserum in.