BLOEDREACTIE
EN
BLOEDBEELD
A. POLAK DANIELS















BLOEDREACTIE EN BLOEDBEELD.



N.V. Boek- en Steendrukkerij Eduard IJdo. — Leiden.



BLOEDREACTIE EN BLOEDBEELD
PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE LEIDEN, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. J. HUIZINGA, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOOR DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP VRIJDAG 17 FEBRUARI 1933, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR,
DOOR
ANSELM POLAK DANIELS
GEBOKEN TE BERLIJN
\
N. V. BOEK- EN STEENDRUKKERIJ EDÜARD IJDO. — LEIDEN.







AAN MIJN OUDERS.







Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij de welkome gelegenheid, U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Lectoren van de Faculteit der Wis- en Natuurkunde en van de Faculteit der Geneeskunde van de Groningsche Universiteit mijn dank te betuigen voor het van U genoten onderwijs.
Hooggeleerde K u e n e n, hooggeachte Promotor, gedurende de jaren, dat ik Uw assistent was, had ik het voorrecht zoowel in Uw kliniek als in Uw laboratorium werkzaam te zijn. Hoe ook mijn momenteele werkkring was, steeds was ik verzekerd van Uw warme belangstelling, èn voor mijn werk, èn voor mijn persoon. Hierdoor waart Gij voor mij heel veel meer dan de leidsman, die den beginneling nader in de geheimen van zijn toekomstig vak inwijdde. Het is mij dan ook volstrekt onmogelijk in de weinige regels, die ik hier slechts kan neerschrijven, uiting te geven aan de groote dankbaarheid, die ik immer voor U blijf voelen. Gij weet, hoezeer het mij ter harte gaat, dat ik afscheid moest nemen van U, Uw kliniek en Uw gezin. Maar met vertrouwen nam ik dit besluit, omdat ik wist, dat het met Uw volle instemming geschiedde.
Hooggeleerde Brouwer, oprecht erkentelijk ben ik U voor het feit, dat ik in de gelegenheid zal zijn, mü onder Uw leiding in de neurologie te bekwamen.
Hooggeleerde Buytendijk, voor de gastvrijheid, die Gij mg in het Physiologisch Laboratorium te Groningen geboden hebt, dank ik U ten zeerste.
Zeergeleerde Brinkman, aanvaard mijn dankbetuiging voor de bereidwillige wijze, waarop Gij mij steeds Uw raad en steun bij het bewerken van dit proefschrift hebt willen geven.
Zeergeleerde M o o k, reeds uit onze eerste studentenjaren wist ik, dat ik nooit tevergeefs bij U om hulp aanklopte. Uw critische adviezen zijn voor mij van heel bijzondere waarde geweest.
Geleerde van Niekerk, ook Gij zult begrijpen, dat ik Uw steun op grooten prijs stelde.
Hooggeachte Mejuffrouw de Zwart van Kooten, zonder



Uw krachtige hulp, Uw toewijding en groote routine zou dit werk nooit verricht zijn. Uw aandeel in mijn proeven was groot. Weet, dat ik U daarvoor altijd dankbaar zal blijven.
Vrienden, met wie ik in Leiden samenwerkte en samenwoonde, onze traditie wil, dat ik ook U hier gedenk. Maar ook zonder deze traditie zult Gij er zeker van overtuigd zijn, dat het mij een innige behoefte is, U dank te zeggen voor de gelukkige jaren, die ik in Uw midden mocht doorbrengen.
Tot slot een woord van dank aan' de beide hoofdverpleegsters van de Geneeskundige Af deeling, Zuster Bobeldjjk en Zuster Buis, die mjj steeds behulpzaam waren bij het onderzoek van de patiënten. Bovenal geldt dit U, Zuster Bobeldjjk, voor alles, wat G\j in mjjn Leidsche jaren voor mjj geweest zijt.



INHOUD.
HOOFDSTUK I.
Het Zuurbasenevenwicht.
Blz.
Electrolytische dissociatie. — Massa werkingswet. — Zuurgraad, pH, Hydrolytische dissociatie. — Potentieele en aotueele aciditeit. — Buffers 1
Buffersystemen in het bloed. — Formule van Henderson en Hasselbalch. — Alkalireserve. — De vormen van acidosis en alkalosis. — Ionenverschuivingen. — Ionenbalans 6
Ademhaling. — Nierfunctie. — Spijsvertering 18
Stoornissen der circulatie. — Stoornissen der ademhaling. — Veranderingen van het haemoglobinegehalte. — Stoornissen der spijsvertering. — Stoornissen der interne secretie. — Zwangerschap. — Stoornissen der niersecretie. — Stoornissen van het centraal zenuwstelsel 24
HOOFDSTUK II.
Regulatie en Bloedbeeld.
Algemeene opmerkingen. — Het vegetatieve zenuwstelsel. — Het vegetatieve systeem. — Het kalium en calcium. — De neuroregulatie 40
Physiologische schommelingen van de leucocytenformule. — Absolute en relatieve leucocytengetallen. — Invloed van het vegetatieve zenuwstelsel op de leucocytenformule. — Invloed van het zuurbasenevenwicht op de leucocytenformule 59



XII
HOOFDSTUK III.
Blz.
Eigen onderzoek I. — Waarnemingen bij patiënten. Methodiek. — Tabellen. — Beschouwingen 71
HOOFDSTUK IV.
Eigen onderzoek II. — Waarnemingen bij gezonden. Proefopstelling. — Beschouwingen. — Tabellen 120
HOOFDSTUK V.
Samenvatting en Conclusies 137
Literatuuroverzicht l4u



HOOFDSTUK I.
HET ZUURBASENEVENWICHT.
In de talrijke leerboeken, die in de laatste jaren over Clinische Chemie en Physiologisehe Chemie het licht zagen, wordt aan het hoofdstuk „Zuurbasenevenwicht" een belangrijke plaats ingeruimd. Daarom meen ik, dat ik, met verwijzing naar enkele der voornaamste werken op dit gebied, met een beknopt overzicht van dit onderwerp mag volstaan.
In chronologische volgorde noem ik: O. Hammersten, L. D a u t r e b a n d e, M. O d i n, R. H ö b e r, S. G. Z o n d e k, L. Lichtwitz, Peters en van Slyke, M. Labbé, H. Labbé en P. Nepveux, terwjjl in de Nederlandsche literatuur een zeer volledig overzicht over het vraagstuk wordt gegeven in het proefschrift van C. H. Lenshoek.
De regulatie van het „Zuurbasenevenwicht" komt tot stand door de verschillende processen, functies en reacties van physiologischen en van chemischen aard, die den zuurgraad van het lichaam om een bepaald evenwichtspunt doen schommelen. Deze zuurgraad is zwak-alkalisch en de schommelingen zijn onder physiologisehe omstandigheden gering.
Welke zyn nu die processen, die functies en reacties, waar in het lichaam spelen zij zich af, en op welke wijze kan men hun rol, afzonderlijk of tezamen, nagaan?
Met deze vragen zullen wij ons dus hier in de eerste plaats hebben bezig te houden.
De waterige oplossing van een aantal stoffen bezit de eigenschap den electrischen stroom te geleiden. Men noemt deze stoffen elektrolyten, waartoe de zouten, de zuren en de basen behooren. Svante Arrhenius stelde de theorie op, dat de moleculen



dezer stoffen in hun waterige oplossingen in electrisch geladen deeltjes, ionen, gesplitst — of gedissocieerd — zjjn. Hoe sterker de splitsing, d..w.z. hoe grooter de dissociatiegraad, hoe beter de stroomgeleiding.
De neiging om in ionen uiteen te vallen is voor verschillende elektrolyten verschillend. Is de neiging groot, dan spreekt men van sterke elektrolyten, als voorbeeld waarvan zoutzuur, kaliumhydroxyde, andere sterke zuren en sterke basen en de meeste zouten moeten worden genoemd. Hun splitsing is reeds bij een betrekkelijk geringe verdunning zeer groot. Bjj zwakke elektrolyten, zooals azijnzuur en koolzuur, is daarentegen de neiging tot dissociatie gering, de splitsing wordt pas groot, wanneer de oplossing heel sterk verdund wordt. Bij toenemende verdunning streven alle elektrolyten naar volledige splitsing.
Bij een bepaalde verdunning en een bepaalde temperatuur bereikt de splitsing een bepaalden graad, er stelt zich dus een evenwicht in tusschen de ongesplitste moleculen en de in de oplossing aanwezige ionen. Dit evenwicht wordt geformuleerd in de massawerkingswet van Guldberg en Waage, welke wet voor alle mogelijke omkeerbare chemische reacties tusschen verschillende stoffen van kracht is. Voor de gevallen, waarbij wij van deze wet gebruik moeten maken, dat zijn dus die gevallen waarbij twee stoffen met elkander reageeren onder vorming van twee nieuwe stoffen, kan zij aldus geformuleerd worden, dat de evenwichtstoestand, die tenslotte intreedt, niet alleen afhankelijk is van den aard der stoffen doch eveneens van de concentratie, waarin de stoffen in het stelsel aanwezig zjjn. Noemt men d-j eene stof A, de andere B en het reactieproduct AB, en duidt men de concentratie aan door vierkante haken, dan wordt die wet in formule gebracht aldus:
KX [AB] [A] X [B],
waarin K een constante is en dus voor elke reactie en temperatuur een bepaalde waarde heeft. In verband met het voorgaande kunnen we dus het ongesplitste molecuul van een elektrolyt AB en zijn ionen A en B noemen en tevens de positieve of negatieve lading door een symbool uitdrukken door -j- of ' voor positief



aan te nemen en — 01 voor negatiet. WH men een voorbeeld, dan is dus
KX[HC1] ^ [H*] X [Cl']
de dissociatieformule voor zoutzuur.
Wanneer men door de oplossing van een elektrolyt in water een electrischen stroom leidt, dan bewegen de positieve ionen zich naar de negatieve pool, de kathode, men noemt ze kationen. Omgekeerd gaan de negatieve ionen naar de positieve pool, de anode, men noemt ze anionen.
Alle zuren hebben enkele eigenschappen gemeen, evenzoo alle basen. De gevolgtrekking ligt voor de hand deze eigenschappen aan een gemeenschappelijken factor toe te kennen. Daar men elk zuur zou kunnen karakteriseeren als H* A', en elke base als B'OH'1) waarbij H", het waterstofion, als de gemeenschappelijke factor kan worden beschouwd voor alle zuren, en OH', het hydroxyl-ion, voor alle basen, mag men dus de waterstof-ionen aansprakelijk stellen voor de zure eigenschappen en de hydroxylionen voor de basische eigenschappen. De afzonderlijke positie, die deze beide ionen ten opzichte van alle anderen innemen, wordt hierdoor duidelijk.
Als nu het waterstof-ion de drager is van de zure eigenschappen van een oplossing, die waterstof-ionen bevat, dan is het begrijpelijk, dat die zure eigenschappen des te sterker voor den dag komen naar mate er meer waterstof-ionen aanwezig zijn en men dus in de hoeveelheid dier ionen, of per eenheid uitgedrukt, in de concentratie dier ionen, een maatstaf voor den zuurgraad eener oplossing heeft. Ten einde de waterstof-ionenconcentratie [H*] of Ch in eenvoudige getallen uit te drukken, heeft Sörensen voorgesteld om niet de concentratie zelve, doch den negatieven logarithme daarvan als uitdrukking te gebruiken en daarvoor het symbool pH ingevoerd.
Ook chemisch zuiver water geleidt, zjj het ook zeer weinig, den electrischen stroom, er zgn dus ionen aanwezig en wel H' en OH'. De dissociatieformule luidt dus
K X [H20] [H-] X [OH'].
') A = anion, B =: kation.



Nu is de hoeveelheid der ongedissocieerde moleculen water, vergeleken bij het aantal aanwezige H- en OH-ionen, zoo ontzaggelijk groot, dat ook [H20] in dit verband als constant kan worden beschouwd en men dus deze dissociatieformule nu aldus kan opschrijven:
[H-] X [OH'] = Kw(ater).
Aangezien men bepaald heeft dat Kw bij 22° (althans ten naaste bij) lö-14 bedraagt en [H'] = [OH'] volgt dus [H']= 10-7 en pH = 7.
Uit hetgeen boven reeds is meegedeeld weten we nu dat wanneer een vloeistof neutraal reageert, haar zuurgraad, uitgedrukt als pH, 7 moet zijn. Is de reactie zuur, dan is pH < 7, is de reactie alkalisch, dan is pil > 7.
Wanneer we ons nu eens afvragen, wat er zal gebeuren, wanneer we een zout van een zwak zuur en een sterke base, b.v. KCN, in water oplossen, dan zullen we ons het volgende hebben voor te stellen. Aangezien we hier een zout hebben, is deze stof nagenoeg geheel in haar ionen gesplitst, dus K' en CN' en wel in grooten getale. Daarnaast hebben we de van het water afkomstige ionen H' en OH'. Nu zullen de H met de CN' het zwakke zuur HCN geven dat, aangezien het een zwak zuur is, als ongesplitst HCN aanwezig is, terwijl daarentegen het KCH als sterke base geheel in K' en OH' is gedissocieerd, ergo zijn er veel meer vrije OH' dan vrije H' aanwezig en zal de oplossing dus alkalisch reageeren. Dit proces is de zoogenaamde hydrolyse. Voor zouten van zwakke basen en sterke zuren, b.v. ZnS04 geldt juist het tegenovergestelde.
Ten slotte willen we nog een oogenblik stilstaan bij hetgeen er zal gebeuren, wanneer we verschillend sterke zuren en basen met elkander willen neutraliseeren. Of men azijnzuur dan wel zoutzuur met loog wil neutraliseeren, in beide gevallen is eenzelfde hoeveelheid loog noodig. Nu is azijnzuur een zwak zuur en zoutzuur een sterk zuur, dus zullen er in oplossingen van gelijke concentratie, in het eerste geval veel minder H'-ionen dan in het tweede geval aanwezig zjjn. Bjj het neutralisatieproces toch, gaat het om de reactie:
H' -j- OH'-* HjO.



By zwakke zuren, zooals het azijnzuur, is er in de oplossing veel gebonden waterstof aanwezig, dat bij het proces (dat is dus de toevoeging van loog), naarmate de reeds aanwezige H'-ionen weggenomen worden, als ion vrijkomt; terwijl daarentegen bij sterke zuren, zooals b.v. zoutzuur, de H'-ionen reeds voor het meerendeel vrq in de oplossing aanwezig zijn vóórdat het neutralisatieproces plaats grijpt.
Er blijkt dus een verschil te bestaan in de aciditeit eener oplossing wanneer men deze door neutralisatie bepaalt of wel wanneer men deze door directe meting der concentratie van de vrije waterstof-ionen bepaalt. Men spreekt dan ook van een „titratie"- of „potentieele" aciditeit tegenover een „ionen"- of „actueele" aciditeit.
Wanneer we nu eens een oplossing nemen van een zwak zuur, b.v. azijnzuur, dan zal dit zuur slechts voor een gering gedeelte in zijn ionen gesplitst worden. Volgens de vergelijking:
KX [CH3COOH] = [H-] X [CH3COO']
of
[H-1 X [CH„COO']
[CH3COOH]
Voegen we nu aan de oplossing van azijnzuur een van zijn zouten, b.v. natriumacetaat, toe, dan zal dit zout gelijk zulks met elk zout het geval is, voor het allergrootste deel in zijn ionen Naen CH3COO' gesplitst zijn. Er komen dus in de oorspronkelijke oplossing eensklaps een groote hoeveelheid CH3COO'-ionen. Daar de grootheid K in bovenstaande vergelijking een constante is, zal dus de vermeerdering van den teller van het 2de lid van bovenstaande vergelijking noodzakelijk gepaard moeten gaan met een evenredige vermeerdering van den noemer, dus van de grootheid [CHjCOOH], m.a.w. er zullen meer ongesplitste moleculen azijnzuur in de oplossing aanwezig zijn, of anders uitgedrukt1 de dissociatie van een zwak zuur in oplossing, wordt door toevoeging van een van zijn zouten teruggedrongen. Nemen we nu nog eens dit mengsel van CH3COOH en CH3COONa, dan hebben we dus in deze oplossing naast elkaar de ionen Na' in grooten getale, verder weinig H' en veel CH3COO' en voorts de ongesplitste moleculen CH3COOH en CHjCOONa, van de eersten veel en van de laatstei.



weinig. Voegen we aan dit mengsel een sterk zuur, b.v. HC1 toe, dat in zijn ionen H' en Cl' gesplitst is, dan zullen de H'-ionen veel CH3COO' vinden. In zoo groote concentratie kunnen H" en CH3COO' echter onmogelijk naast elkaar bestaan, maar binden zich, althans voor een groot deel, tot moleculen CH3COOH omdat dit een zwak zuur is. Zoolang er dus voldoende Na- en CH3COO'ionen aanwezig zijn, zal de zuurgraad van het mengsel weinig veranderen. Eveneens geschiedt zulks, wanneer we aan het oorspronkelijke mengsel NaOH toevoegen, waarbij natriumacetaat en water ontstaan door de reactie:
CH3COOH + NaOH CH3COONa + H20.
Het mengsel heeft dus blijkbaar het vermogen om eenerzijds sterke zuren te binden zonder zijn zuurgraad veel te doen veranderen en anderzijds sterke basen met hetzelfde resultaat. Deze eigenschap heeft elk mengsel van een zwak zuur of een zwakke base en een van zijn zouten. We noemen dit vermogen „bufferingsvermogen" en het mengsel een „buffermengsel" of „buffersysteem".
Na deze opmerkingen van physisch-chemischen aard, waarmee ik zeer in het kort eenige zaken heb besproken, die voor hetgeen nu volgt van belang zijn, willen wij ons thans met de physiologische zijde van het begrip zuurbasenevenwicht bezighouden.
De lichaamsvochten, en met name het bloed, bevatten verschillende dergelijke buffersystemen, waaraan wij thans onze aandacht willen wijden.
Drie systemen komen in hoofdzaak in aanmerking. Alle drie vervullen zij hun taak bij het instandhouden van een bepaalden zuurgraad in het bloed en de weefsels, doeh elk dóet dit op de hem eigene wyze, welke het systeem aan zijn physisch-chemische geaardheid en aan zijn physiologische geaardheid ontleent.
Het systeem dat sterk op den voorgrond treedt, is het stelsel: koolzuur-bicarbonaat; daar het koolzuur vluchtig is, kan het oogenblikkelijk door de longen verwijderd worden, wanneer een willekeurig zuur, mits sterker dan koolzuur, in het lichaam binnendringt of ontstaat en zich aldus meester maakt van de basische radicalen, die tot dusverre aan het koolzuur gebonden waren.



Naast de bufferende werking van het koolzuur-biearbonaatmengsel als gevolg van de zwakke dissociatiegraad van het koolzuur, waarvan boven een analoog mechanisme voor azijnzuur en natriumacetaat werd uiteengezet, geeft dus deze eigenschap (de vluchtigheid) aan het mengsel een effect, dat veel nuttiger is dan de chemische „buffercapaciteit" alleen zou hebben.
Als aan het mengsel een zuur wordt toegevoegd, dan neemt de hoeveelheid bicarbonaat af, en de hoeveelheid vrij H2C03 toe, dus zou de pH iets veranderen. Maar juist door de vluchtigheid van het H2C03 kan de concentratie hiervan nu zoodanig afnemen, dat de verhouding H2C03/NaHC03 weer dezelfde is, als die, welke vóór de toevoeging van zuur bestond, zoodat de pH toch gelijk kan bljjven. Dit is bij een niet vluchtigen buffer volstrekt onmogelijk.
In de tweede plaats noemen wij als buffersysteem de eiwitten, waarvan in hoofdzaak het haemoglobine voor ons van belang is. Eiwitten hebebn bij lichaams-pH zwak zure eigenschappen, zijn dus buffers. Naast de rol die het haemoglobine als eiwit speelt heeft het nog een tweede functie, die het tot een krachtigen buffer maakt. Het haemoglobine wordt bij de ademhaling door zuurstofopname tot oxyhaemoglobine, en het oxyhaemoglobine door zuurstofafgifte tijdens de circulatie gedeeltelijk tot gereduceerd haemoglobine gemaakt. Het oxyhaemoglobine heeft sterker zure eigenschappen dan het gereduceerde haemoglobine, ergo kunnen in het tweede geval zure radicalen gebonden worden, die in het eerste geval weer worden losgelaten. Dus ook hier een regulatie-, een buffervermogen.
En ten slotte hebben wij het mengsel van zuur en alkalisch phosphaat, welk mengsel evenzeer een buffersysteem is, daar het bestaat uit een zwak zuur: het primaire phosphaat en zjjn zout: het secundaire phosphaat. Nu is de concentratie, waarin dit laatste buffermengsel in het bloed voorkomt, zoo gering, dat het daar nagenoeg geen bufferwerking kan uitoefenen. Het belang van dit systeem ligt dan ook in hoofdzaak elders, en wel in het vermogen van de nieren om, al naar de behoefte, urine met meer of minder zure of basische phosphaten uit te scheiden en zoodoende meer of minder basische of zure valenties uit het lichaam te verwijderen. Voegen wij hier terstond aan toe, dat de nier naast deze juist



genoemde functie bovendien nog in staat is om een base, ammoniak, te maken, ook hier zure valenties als zouten aan te binden en eveneens met de urine uit het lichaam te verwijderen, dan krijgen we aldus een inzicht in de verschillende functies en processen waardoor het zuurbasenevenwicht op peil wordt gehouden, en waar ik reeds in den aanvang van dit hoofdstuk op doelde. Naast de voortdurende veranderingen van zuiver chemischen aard in de samenstelling der buffersystemen, naast de voortdurende verschuivingen van ionen uit het bloedplasma en de lichaamsvochten naar de bloedcellen en weefsels en omgekeerd, zorgen de excretieorganen, de longen en de nieren, er voor, dat de zuurgraad van het lichaam ondanks de functie der secretie-organen altjjd binnen uiterst enge grenzen schommelt.
Wij willen nu deze processen wat nader beschouwen, in de eerste plaats het systeem koolzuur-bicarbonaat: H2C03 — BHCOa1).
Ben waterige oplossing van H2C03 reageert, zuur, een waterige oplossing van BHC03 alkalisch, een waterige oplossing die beiden bevat zal dus een pH moeten hebben, die tusschen de zure pH van de eerste oplossing en de alkalische pH van de tweede oplossing in ligt, en die dus afhankelijk zal zijn van de concentratie, waarin beiden in de oplossing aanwezig zijn, dus van het quotiënt, [H2C0,],/[BHC03].
Zooals we reeds eerder gezien hebben, zal een zwak zuur, dat wij daarom kunnen voorstellen als Ha, in oplossing slechts ten deele gesplitst zijn in zijn kationen H' en z\jn anionen a', de dissociatiegraad blijkt uit de massawerkingswet
KX[Ha] = [H"]X[a'].
Daarentegen zijn de zouten van een zwak zuur Ba, in oplossing voor het grootste gedeelte (60—90 %) gesplitst. Bevat een oplossing zoowel een zwak zuur als een van z|jn zouten, wij hebben dit immers al besproken, dan zjjn de anionen (a') in de oplossing aanwezig, voor het allergrootste deel van het zout (Ba) afkomstig, ja, kunnen zelfs vergeleken bij hun aantal de gelijknamige anionen. die het weinig gesplitste zuur leverde, verwaarloosd worden,
') Met B wordt een kation bedoeld.



m.a.w. de concentratie a' van het mengsel wordt bepaald door den dissociatiegraad van het aanwezige zout (dus de 60—90 % bovengenoemd). Noemen we het gedeelte van het zout, dat gesplitst is y dan is dus
[a']=y[Ba],
In het mengsel: zwak zuur en zijn zout, zjjn de H' natuurlijk afkomstig van het zuur en de a', zooals we zagen vrijwel alleen van het zout. De massawerkingswet mogen we dus nu aldus schrijven:
K [Ha] = [H'] Xy [Ba].
y is voor een bepaald zout bij bepaalde concentratie constant, kan dus in deze vergelijking bij de constante „ingelijfd" worden.
Noemen we nu —-=K', dan krijgen we aldus de formule van y
Henderson:
Gaan we nu, in navolging van Hasselbalch de formule logarithmiseeren, dan krijgen we:
log [H-]=logK' + logJ|^
en om tot de gebruikelijke terminologie van Sörensen te komen:
- log [H'] = — log K' + log
pH = pK' + log JM
welke formule voor koolzuur-bicarbonaat
, , [BHC03]
"(UW
wordt.
Men heeft de grootheid pK' voor het mengsel H2C03 — BHCO, bepaald.
We kunnen nu uit de formule van Henderson-Hasselb a 1 c h verschillende gevolgtrekkingen maken. In de eerste plaats,



[H. CO 1
dat er een directe betrekking tusschen pH en het quotiënt f
[dHLUjJ
bestaat; wordt de noemer grooter, dan wordt de pH kleiner, de reactie zuurder, voor den teller het omgekeerde. In de tweede plaats blijkt uit de betrekking van deze drie grootheden, dat het mogelijk is om een dezer drie grootheden te berekenen, wanneer de beide anderen bekend zjjn. In de derde plaats weten we, dat de pH van het bloed nagenoeg constant is, dus moet ook het quotiënt TRTTPO 1
Vrr>«-4" nagenoeg constant zijn. Dit quotiënt is op ongeveer 20
[xi2C03 ] bepaald.
Deze berekening is vrij eenvoudig, wanneer we weten, dat de spanning van C02 in bloedplasma 42 mm is, en de oplosbaarheidscoefficient van C02 in plasma bij 37° 0.54 is, dan is de hoe-
42
veelheid opgelost H2C03: X 100X0-54 = 3 vol.%. Nemen
we nu de hoeveelheid NaHC03 —60 vol.% dan is dus het quotiënt [NaHCO,] _ 60 [H2C03] 3
Vermeerdering van den teller gaat dus onder physiologische omstandigheden met vermeerdering van den noemer gepaard. Deze vermeerdering van den noemer vindt in het bloed onophoudelijk plaats, immers steeds geven de weefsels C02 aan het bloed af en wordt dit naar de longen getransporteerd, waar het wordt uitgeademd. Wanneer het C02 bij het transport alléén in het bloed opgelost zou zijn, zou bovengenoemd quotiënt kleiner worden, en de pH van het bloed dus zuurder worden. Hier nu komt het reguleerende vermogen van de andere, zoo juist genoemde buffersystemen, te hulp. Allereerst het haemoglobine, dat als gereduceerd haemoglobine alkalischer is.
— Henriques is van meening, dat C02 ook als zoodanig aan haemoglobine gebonden kan worden analoog, aan de binding van 02 aan haemoglobine. Deze opvatting wordt door weinig onderzoekers gedeeld. —
Over de reacties, die met deze functie van het haemoglobine gepaard gaan, zullen wij straks verder spreken. Behalve het haemoglobine spelen nu ook de aanwezige proteinen en eindelijk het phosphaatmengsel hun rol. We komen hier nog nader op terug.



We zien dus, dat het koolzuur in het bloed voor het allergrootste gedeelte in den vorm van bicarbonaat aan het aanwezige alkali, in het plasma natrium en in de cellen kalium, chemisch gebonden voorkomt; voor een uiterst gering deel, zoo weinig dat het normaliter zelfs gerust verwaarloosd mag worden, als carbonaat, en voorts voor een klein deel als C02 aanwezig is, dus opgelost, dus in physischen toestand. Dit deel is volgens de wet van Henry afhankelijk van de koolzuurspanning in de alveolairlucht, de alveoli vormen immers het oppervlak, waar de koolzuuruitwisseling van het bloed plaatsgrijpt. Het gehalte aan vrij koolzuur in het arterieele bloed wordt dus uitgedrukt in de spanning, die het gas heeft in de ruimte, waar het bloed met het gas in evenwicht is, de alveoli. Deze spanning bedraagt normaliter ± 40 mM. kwikdruk.
In het lichaam is een groote voorraad alkali. Het koolzuur, dat als een der eindproducten van de verbranding in het lichaam ontstaat, slechts voor een klein deel physisch opgelost aanwezig is, bindt zich als bicarbonaat aan al het beschikbare alkali. Zooals we reeds zagen zal een vreemd zuur, hetzij dit het lichaam binnendringt of door een stofwisselingsstoornis in het lichaam ontstaat, of door een uitscheidingsstoornis in het lichaam achterblijft, het bicarbonaat ontleden, het koolzuur verdringen en het daardoor vrijkomende alkali binden. De hoeveelheid koolzuur, die zich kan laten verdringen, is dus omgekeerd een maatstaf voor de hoeveelheid alkali: de alkalireserve, die zich aan de vreemde zuren kan laten binden (v. Slyke en Cuil en). Deze hoeveelheid is in normaal veneus bloedplasma 52 vol.%—65 vol.%, is in arterieel bloedplasma 5 vol.% minder, en is bij jonge kinderen gewoonlijk wat lager dan bij volwassenen. (Deze volumen-procenten bedoelen dus bicarbonaat als gasvormig C2 uitgedrukt.)
BHCO
Wanneer we bedenken, dat het quotiënt -^>,7^-^ = 20, dan
H2CO3
kunnen we de alkalireserve dus eenvoudig bepalen door aan bloed een hoeveelheid zuur toe te voegen en de hoeveelheid vrijgekomen koolzuur te meten; dit C02 is dus afkomstig èn van het bicarbonaat èn van het vrije koolzuur, maar het bicarbonaat zal ± 95 % van deze totale hoeveelheid koolzuur geleverd hebben.



Zooals we reeds herhaaldelijk opmerkten, bestaat er in het algemeen een evenwicht tusschen de basen en zuren in het lichaam. Doch dit evenwicht kan verstoord worden en wel kan er overmaat van zuur aanwezig zijn, we spreken dan van acidosis of wel er kan overmaat van alkali aanwezig zjjn, we spreken dan van alkalosis.
BHCO
Blijft ondanks de evenwichtsstoornis het quotiënt - = 20,
Ïï2vy03
dus ook de pH constant, en we weten, dat dit door de vele buffers en vooral door de vluchtigheid van het C02 wel heel lang het geval zal zjjn, dan noemen we de acidosis resp. alkalosis gecompenseerd. Is het quotiënt ten slotte veranderd, dan noemen we den toestand ongecompenseerd.
Op verschillende manieren kan nu een acidosis of een alkalosis ontstaan.
A. De acidosis ontstaat door zuren, die tengevolge van een stofwisselingsstoornis — diabetes, diaceetzuur en /?-oxyboterzuur — overmatige spierarbeid, melkzuur — in het lichaam aanwezig zjjn of tengevolge van een excretiestoornis — nieraandoening, zwavelzuur en phosphorzuur — in het lichaam worden achtergehouden. Deze vorm van acidosis is experimenteel te veroorzaken, door zuur toe te voeren, of als zoodanig (Walt er), öf als zout, waarvan het kation makkelijker wordt omgezet of uitgescheiden dan het anion (ammonium- of calcium chloride (Haldane, Luck en Hill, zie Hoofdstuk IV) ).
B. De acidosis ontstaat doordat lucht met meer dan normaal C02-gehalte wordt ingeademd (zie hoofdstuk IV), of wel doordat een aandoening van het longparenchym de normale afgifte van C02 verhindert, zooals bij uitgebreide bronchopneumoniën, longtuberculose, asthma-aanvallen etc. het geval is. Deze vorm is dus een „gas-acidosis".
Zoowél bjj de vormen van A als van B wordt de acidosis veroorzaakt doordat er primair te veel zuur aanwezig is.
C. De acidosis ontstaat doordat het lichaam alkali verliest, zooals bjj sommige nieraandoeningen, bij zwangerschapsintoxicatie, b\j zware diabetische acidosis.



Er is dus primair een tekort aan alkali („alkalideficit").
Wanneer we nu, gelijk te doen gebruikelijk is, den graad van acidosis afmeten naar de hoeveelheid alkalireserve, die we met een formule berekenen uit de totale hoeveelheid C02, die we door zuurtoevoeging uit het bloed kunnen vrijmaken, dan is deze methode veelal bruikbaar voor die vormen van acidosis, als sub A en sub C werden genoemd. Maar voor de vormen sub B kan dit natuurlijk niet opgaan. Hier zullen we dus andere middelen te baat moeten nemen.
Voor de alkalosis geldt, mutatis mutandis, geheel hetzelfde.
A. De alkalosis ontstaat door toediening van alkali. Er is dus primair teveel alkali aanwezig. Men heeft wel gemeend dat door toediening van bicarbonas natricus een alkalosis zou optreden. Dit is echter hoogstwaarschijnlijk niet het geval (zie hoofdstuk IV).
B. De alkalosis ontstaat doordat teveel C02 wordt uitgeademd (hyperventilatie). Deze vorm is dus een „gas-alkalosis (zie hoofdstuk IV).
0. De alkalosis ontstaat doordat öf door overmatig braken van HC1 — afsluiting van den pylorus —, óf door chloorverlies bij sterke diurese, het lichaam zuren verliest.
Zoowel bg de vormen sub B als sub C is dus primair een tekort aan zuur.
Analoog aan het voorgaande zal de bepaling van de alkalireserve ons zoowel voor de vormen sub A als sub C een maatstaf voor den graad van alkalosis geven, maar ons bij den vorm sub B in den steek laten1).
') De termen hyperkapnie, eulcapnie en hypolcapnie willen niets anders zeggen, dan dat het bloed koolzuur ( xxvjo<; ) in te groote, in normale of in te geringe hoeveelheid bevat. Hiermee zal een verschuiving van het zuurbasenevenwicht gepaard kunnen gaan, doch de richting van de verschuiving blijkt niet zonder meer uit deze terminologie. Wy zullen deze verschillende benamingen dan ook naast elkaar, maar nooit door elkaar mogen gebruiken. Met „koolzuur" is zoowel het vrije als het als bicarbonaat gebondene koolzuur bedoeld. Volgens Henderson en Haggard, van wie deze termen afkomstig zijn, veroorzaakt n.1. een stijging van de koolzuurspanning van het bloed (öf door ademen in koolzuurrijk milieu, öf door het ademhalingscentrum met morphine minder gevoelig te maken) een verschuiving van fixe alkaliën uit



Deze indeeling, die door Peters en van Slyke gegeven werd, geeft een duidelijk overzicht van de verschillende vormen van stoornis in het zuurbasenevenwieht. Talrijk zijn de schemata, die in den loop der jaren zijn gegeven en groote verwarring werd door de somtijds tegenstrijdige nomenclatuur op dit gebied gesticht. Aangezien ik my steeds aan dit schema zal houden, en dit hoofdstuk niet meer dan een kort overzicht over het vraagstuk wil zijn, houde men het mij ten goede als ik met deze indeeling volsta.
Wjj noemden de buffers, die in het bloed aanwezig zyn en wij overwogen hoe in het algemeen een stoornis in het zuurbasenevenwieht tot stand moet komen. Laten w\j nu deze punten eens wat nader onderzoeken.
Gelijk boven reeds is meegedeeld dankt het bicarbonaat-koolzuur-
de weefsels naar het bloed, waardoor dus ook de alkalireserve stijgt. Nu tracht
NaHCO
het organisme immers coüte que coüte het quotiënt 1 op peil te houden
HjCOI
en deze verhouding geeft aan of er een acidosis of een alkalosis is, de termen hypo-, hyper- en eukapnie geven echter aan of de absolute waarden der termen te klein, te groot of normaal zijn.
Een enkel voorbeeld kan dit duidelijk maken: In het diabetisch coma is de alkalireserve klein en de koolzuurspanning laag, er is een hypokapnie en een acidosis. Door hyperventilatie daalt de koolzuurspanning sterk en de alkalireserve iets, er is een hypokapnie en een alkalosis. Tenslotte ter illustratie het volgende tabelletje, waarvan de getallen aan Henderson en Haggard ontleend z^jn:
H,CO, + NaHCOa
in vol % NaHCO» pH in vol %
42 2: 40 normaal hypokapnie
63 3: 60 „ eukapnie
84 4: 80 „ hyperkapnie
Indien het koolzuurgehalte van het bloed zoo laag is, dat het ademhalingscentrum onvoldoende geprikkeld wordt, en als gevolg hiervan cyanose optreedt, dan spreken we van „akapnie".



mengsel zijn buffervermogen minder aan het „physisch-chemische" feit, dat het als mengsel van een zwak zuur en zjjn zout een buffersysteem is, dan wel aan de vluchtigheid van het koolzuur, waardoor duis op gemakkelijke wijze den vreemden zuren alkali ter beschikking wordt gesteld. Deze hoeveelheid is zoo groot, dat zuurvergiftigingssymptomen pas gaan optreden, nadat 80 % van deze alkali-voorraad is verbruikt.
Dit, wat den alkalivoorraad van het bicarbonaat betreft, dus de echte alkalireserve van het bloed. Hiervan blijkt het grootste deel in het plasma te zitten, we komen hier dadelijk nader op terug. Dit is echter niet de eenige bloedalkalivoorraad, want ook het haemoglobine, de andere bloedeiwitten en de phosphaten houden een zekere hoeveelheid alkali vast, dat dus eveneens, zoo noodig, ter beschikking staat; van deze hoeveelheid blijkt het haemoglobine ± 80% te „bergen".
Wanneer men, b.v. bij een experiment, door bloed C02 leidt, dan kan men het proces als volgt voorstellen:
B . Hb + H2C03 = B H C03 + H . Hb.
Dat deze reactie zal plaats vinden, volgt uit hetgeen reeds eerder met betrekking tot het haemoglobine werd meegedeeld. Immers, tegeljjk met de afgifte van koolzuur door de weefsels wordt het oxyhaemoglobine tot gereduceerd haemoglobine, en daar het eerste belangrijk sterker zuur reageert dan het tweede, zal het gereduceerde haemoglobine ook belangrijk minder alkali kunnen binden dan het oxyhaemoglobine.
Nu weet men, dat zoowel in de roode bloedlichaampjes als in het plasma de betrekking tusschen HC03' en Cl' vrijwel gelijk is. Het gevolg van bovengemelde reactie zou nu zijn, dat de verhouding tusschen de HC03'-anionen en Cl'-anionen in de bloedcellen grooter zou worden, dan die verhouding in het plasma normaliter is; dus kan deze slechts gelijk worden, doordat Cl'-anionen uit het plasma in de roode bloedlichaampjes komen en de HC03'-anionen uit de cellen naar het plasma gaan (Hamburger, Gürber). Aangezien in het algemeen moet worden aangenomen dat positieve ionen niet kunnen diffundeeren (Peters en van Slyke, pag. 755), is de eenige mogelijkheid om opnieuw een evenwicht te bereiken dus, dat er negatieve ionen



in tegengestelde richting diffundeeren. De Cl'-anionen in het plasma kunnen slechts van het NaCl afkomstig z\jn. Experimenten hebben geleerd, dat inderdaad na het doorleiden van C02 door bloed, het plasma armer aan chloor en rijker aan bicarbonaat wordt en de roode bloedlichaampjes rijker aan chloor worden.
Nu zou de concentratie aan anionen in de bloedlichaampjes grooter worden, het osmotische evenwicht tusschen cellen en plasma zou verbroken worden, waarin echter weer wordt voorzien, doordat tevens water in de cellen dringt. Inderdaad zwellen de roode bloedlichaampjes op, zooals uit experimenten gebleken is (v. Slyke, Wu en Ma clean). Dit „va et vient" van ionen, dit „meedoen" van het haemoglobine aan het bufferingsproces, dat het plasmabicarbonaat als het ware te hulp komt en aanvult, heeft men vroeger de „geliehene Pufferung" van het plasma genoemd.
We zien dus, dat er niet alleen tusschen pH, C02 en bicarbonaat een bepaalde betrekking bestaat, maar dat ook het chloor en eigenlijk alle elektrolyten hun plaats in het geheele verband hebben b;j de regeling van het zuurbasenevenwicht.
Eenerzijds de kationen: Na', K-, Ca", Mg".
Anderzijds de anionen: HCO/, Cl', PO/", S04",
proteinen, organische ionen.
En daar de reactie van het bloed nagenoeg neutraal is, moet de totale hoeveelheid van de kationen ook nagenoeg gelijk zyn aan de anionen, of liever: bjj de zwak alkalische reactie zullen de eersten iets over de laatsten overwegen.
Relatieve schommelingen van de anionen ten opzichte van elkaar komen voor, evenzoo relatieve schommelingen van de kationen onderling. Deze laatsten schommelen echter minder dan de eersten en wel daarom, omdat juist de kationen zeer uitgesproken specifieke physiologische functies bezitten, ergo een bepaalde concentratie van elk kation afzonderlijk, voor het leven volstrekt noodzakelijk is en reeds geringe afwijkingen van die bepaalde concentraties zeer ernstige gevolgen zouden hebben, zonder dat een substitutie van het eene kation door het andere hierin kan voorzien.
Geheel anders echter is het met de anionen gesteld. Ten eerste



zijn veel grooter schommelingen tijdens het leven mogelijk, en ten tweede kan het eene anion gedurende eenigen tijd de plaats van het andere anion innemen, zonder dat de functie van het organisme diermate gestoord wordt.
Bedenken we in dit verband nog eens wat in het schema over de verschillende vormen van acidosis sub A gezegd werd, dan volgt hier uit, dat er méérdere toestanden denkbaar zijn waarbij, gelijk toch zoo vaak gedaan wordt, het uitsluitend bepalen van het bicarbonaatgehalte van het bloed, de alkalireserve, geen maatstaf voor het al dan niet aanwezig zijn van een acidosis kan zijn; nogmaals zij opgemerkt, dat het bepalen der alkalireserve by gasacidosis en -alkalosis nooit uitsluitsel kan geven. Een volledig inzicht in de ligging van het zuurbasenevenwicht is dus eigenlijk pas dan te verkrijgen, wanneer men op een bepaald moment de hoeveelheid van alle aanwezige elektrolyten in het bloed en in de urine afzonderlijk zou kunnen bepalen, benevens de hoeveelheid eiwitten (haemoglobine) en water, zoowel in het plasma als in de roode bloedlichaampjes. Het behoeft geen nader betoog, dat zulks practisch onuitvoerbaar is, en ook daarom overbodig, omdat van alle kationen en anionen bovengenoemd, er slechts enkelen in grootere hoeveelheid voorkomen en ook onder gegeven omstandigheden groote schommelingen vertoonen. Dit zijn van de kationen alleen het Na: en van de anionen alleen het HCO/ en Cl', de andere ionen komen in te geringe, en bovendien constante concentratie voor, zoodat zij in dit mechanisme slechts een ondergeschikte rol spelen. Wanneer in bepaalde pathologische omstandigheden vreemde zuren circuleeren, dan zou in verband met het voorgaande de mogelijkheid kunnen bestaan, dat deze anionen zich niet altijd aan het kation van het natriumbicarbonaat, dus de alkalireserve, binden, doch uit andere verbindingen het kation vrijmaken; als zoodanig komt in de eerste plaats het NaCl in aanmerking. De hierdoor vrijkomende Cl'-ionen verlaten met de urine het lichaam en er ontstaat een ehloropenie van het bloed. Dit mechanisme speelt volgens Heilmeyer een groote rol en deze „natrium-chloor-regulatie" kan volgens hem zelfs geheel in de plaats van de bicarbonaat-koolzuur-regulatie treden. M.a.w. circulatie van teveel vreemde zuren in het bloed, dus acidosis, gecompenseerd door Na'-ionen van het NaCl zou dus mogelijk
2



zijn, zonder dat het bicarbonaat wordt aangetast, dus zonder dat de echte alkalireserve verminderd is. Over dezen toestand is dus pas dan een oordeel te krijgen, wanneer de hoeveelheid Na' en Cl' bepaald worden (Straub, Gollwitzer-Meyer, Heilmeyer).
Ongetwijfeld geeft het bepalen van deze, wat men dan kati noemen „ionenbalans" inzicht in het zuurbasenevenwicht. Maar deze werkwijze licht ons nog niet voldoende in over het bufferingsvermogen van het bloed. Dit moeten we dus nagaan door het bloed met verschillende spanningen van C02 te verzadigen en by elke spanning na te gaan hoeveel C02 wordt gebonden, kortom het bepalen van de ltoolzuurbindingscurve. We komen hier later op terug, (Christiansen, Douglas, Haldane, Morawitz en Walker).
Wy willen thans de functie der verschillende organen met betrekking tot de reguleering van het zuurbasenevenwicht nagaan.
Het is in de eerste plaats de ademhaling, die het zuurbasenevenwicht binnen enge grenzen doet schommelen. We onderscheiden de uitwendige ademhaling, de uitwisseling van zuurstof en koolzuur tusschen alveolairlucht en bloed, en de inwendige ademhaling, de uitwisseling van zuurstof en koolzuur tusschen bloed en weefsels. Het bloedvaatstelsel is de verbindingsweg tusschen deze plaatsen. Hoe de zuurstof en het koolzuur getransporteerd worden en welke rol het haemoglobine hierbij speelt, dat hebben we reeds boven gezien. Het spreekt vanzelf, dat veranderingen van de ademhaling meer of minder koolzuurverlies van het lichaam teweeg zullen brengen en verschuivingen van het zuurbasenevenwicht hiervan het gevolg moeten zijn. Deze veranderingen van de ademhaling worden beheerscht door den toestand van het ademhalingscentrum, en het is zonder meer duidelijk, dat de functie van het ademhalingscentrum op haar beurt weer afhankelijk is van den toestand van het bloed. Over deze betrekking heeft men zich verschillende voorstellingen gemaakt, waarvan hier in het kort eenige der belangrijksten gememoreerd dienen te worden (ik ontleen daaromtrent het volgende aan P. B o y e r).
Haldane en Priestley toonden aan, dat reeds geringe



schommelingen van de alveolaire C02-spanning in sterke mate de respiratie beïnvloeden.
Winterstein nam aan, dat deze invloed niet van de wisselingen van de C02-spanning van de alveolairlucht, dus ook van het arterieele bloed, als zoodanig afhankelijk is, doch veeleer van de veranderde pH, die het arterieele bloed tengevolge van de veranderde C02-spanning krygt. Deze theorie, de „reactie-theorie van het ademhalingscentrum" wordt veelal aangenomen ondank.-: het feit, dat er uitzonderingen bekend zyn. Zoo weten we, dat sterke anaemie met alkalosis gepaard kan gaan, desalniettemin treedt hier een versnelde ademhaling bij op. Zoo ook vindt men by de hyperpnoe op groote hoogten een duidelyke alkalaemie (Henderson en Haggard).
Klothilde Gollwitzer-Meyer meent, dat naast de H'-ionen concentratie een reguleerende invloed op de functie van het ademhalingscentrum wordt uitgeoefend door de andere ionen van het bloed, met name zouden de Ca" en de Mg"* de prikkelbaarheid verminderen en de K" en de H2PO/ en de HP04" de prikkelbaarheid verhoogen.
Lacqueur en Verzar toonden aan, dat de respiratie veel duidelijker versneld wordt, wanneer C02-toevoer de pH van het bloed tot een bepaald punt doet dalen, dan wanneer toevoer van minerale zuren de pH van het bloed tot eenzelfde punt doet dalen. Zij kennen dus aan het C02 wel een specifieke rol toe en verwerpen de theorie van Winterstein. Gollwitzer-Meyer gelooft nu, dat deze invloed van het C02 slechts een verschuiving van de betrekking tusschen bovengenoemde ionen veroorzaakt en hierdoor de verhoogde respiratie tot stand komt.
P f 1 u e g e r vermoedde, dat het ademhalingscentrum, wil het goed functioneeren, een voldoende zuiirstofvoorziening noodig heeft. Bestaat er een zuurstof deficit, dan blijven stofwisselingsproducten, die normaliter verbrand behooren te worden, in het bloed achter, deze producten prikkelen het centrum. Als zoodanig werd later het melkzuur opgevat.
Al deze theorieën hebben een gemeenschappelijk principe: de prikkel van het ademhalingscentrum wordt geleverd door den toestand van het arterieele bloed, dat dit centrum voedt, hetzij het arterieele bloed teveel C02 of te weinig 03 en daardoor teveel onverbrande



stofwisselingsproducten bevat, hetzij dat dit bloed een te groote H -ionen concentratie heeft. Tegen elke theorie zijn bezwaren te maken. Hyperventilatie ondanks te weinig C02 of teveel 02 of verminderde H-ionen concentratie van het bloed zijn bekenrl. Daarom stelde Gesell de theorie op, dat de toestand van het bloed slechts een indirecten invloed op het ademhalingscentrum uitoefent, en dat de voornaamste oorzaak in de stofwisseling van de cellen zelf, van het centrum gelegen is. Algemeen bestaat de neiging, om de reactietoestand van het bloed en de weefselvochten aan de reactietoestand van de weefselcellen gelijk te stellen. Dit is niet juist, ongetwijfeld streeft het organisme er steeds naar om deze beide reactietoestanden met elkaar in evenwicht te brengen, doch voor dit proces is tijd noodig. Men kan zich dan ook best voorstellen, dat er op een bepaald moment een discongruentie tusschen die beide reactietoestanden bestaat, dat zure stofwisselingsproducten nog in de cellen opgehoopt liggen, aan deze cellen een zure reactie geven, voordat het bloed deze producten kan afvoeren en dus nog een alkalischer reactie heeft dan dè cellen. Zoo stelt Gesell zich dan voor, met experimenten heeft h\j getracht de juistheid van zijn theorie aan te toonen, dat in de cellen van het ademhalingscentrum melkzuur ontstaat, dat tot C02 verbrand wordt; het melkzuur is langzaam diffusibel en niet vluchtig, het geeft den cellen een zure reactie en zet de respiratie aan; het C02 is gemakkelijk diffusibel en vluchtig en prikkelt eveneens de respiratie. Vanzelf sprekend speelt de reactietoestand van het bloed een grooten rol: de toevoer van zuurstof, het opnemen van C02 en het afvoeren van nog niet verbrand melkzuur; maar de onmiddellijke reguleering van de ademhaling wordt beheerscht door den reactietoestand van de cellen zelf. Evenals Gesell zoeken ook Ege en Henriques in den reactietoestand van de centrumcellen den voornaamsten factor.
We zien dus dat de longen een uiterst belangrijken rol vervullen bij de regeling van het zuurbasenevenwicht, daar zjj het lichaam in staat stellen om zich van zijn vluchtige zuren, die bij de stofwisseling ontstaan, en met name van het koolzuur, te ontdoen.
Behalve de longen zyn het vooral de nieren, die het zuurbasen-



evenwicht regelen, daar het lichaam door deze organen het meerendeel van zijn niet-vliiehtige, zure stofwisselingsproducten, dus het phosphorzuur, het zwavelzuur en onder pathologische omstandigheden ook het /3-oxyboterzuur en diaceetzuur verwijdert. Drie processen komen hierbij in aanmerking, ten eerste de phosphaatuitscheiding, ten tweede de ammoniakuitscheiding, ten derde de bicarbonaatuitscheiding.
Meestal wordt een zure urine geproduceerd. Henderson en P a 1 m e r vonden als uiterste schommelingen van de pH der urine 4.8—7.4 en als gemiddelde pH ± 6. In bijzondere gevallen werd als hoogste waarde een pH van 8.7 gevonden. M a i n z e r toonde, zoowel theoretisch als experimenteel aan, dat de hoogste bereikbare pH 8.2 is en dat de te hooge waarden door Henderson en Palm er gevonden, te wijten waren aan koolzuurverlies.
Aangezien het bloed, dat naar de nieren toestroomt, zwak alkalisch is, dus de basische radicalen, zij het ook in uiterst geringe mate, over de zure radicalen overwegen, en de urine gewoonlijk zuur is, dus hier juist de zure radicalen overwegen, wordt dus in de nieren alkali geretineerd en kan weer in het bloed opgenomen worden, teneinde opnieuw zijn rol te vervullen, te weten het binden van zure stofwisselingsproducten.
Wij kunnen ons het proces aldus voorstellen:
Noemen wij het zuur dat in de bloedbaan komt HA, dan zal dit terstond met het bloedbicarbonaat reageeren en koolzuur vrymaken. Dit koolzuur reageert nu met het phosphaat:
uitgescheiden
I. HA + B . HCOs ^ B . A + H2C03
II. H2C03 -I- HB2P04 ^ B . HC03 + BH2PO, ^
i \
geretineerd uitgescheiden.
Bij den gewoonlijk voorkomenden zuurgraad van de urine is 80 % van de totale hoeveelheid als basisch phosphaat, en 20 % als zuur phosphaat aanwezig.
Naast de phosphaatuitscheiding moeten we nu de ammoniakuitscheiding noemen, welk proces bij toestanden van acidosis zelfs



belangrijker dan het eerstgenoemde is. De ammoniakproductie productie vindt in het lichaam hoofdzakelijk in de nieren plaats (Nash en Benedict). Hier wordt dus den zuurlichamen een ander kation geboden om zich aan te binden, dan de in het bloed en de weefsels aanwezige kationen (Na' en K"), die men wel met den naam „fixe basen" bestempelt. Aangezien nu juist bij diabetische acidosis de ammoniakformatie in de nier zeer aanzienlijk is, dus veel zuur als ammoniumzout met de urine kan worden uitgescheiden, begrijpen we hoe in deze omstandigheden het lichaam zijn fixe basen, zijn bloedalkali, dat het nu zoozeer behoeft, sparen kan, om de overmatige hoeveelheid circuleerende anionen te binden. Wederom in formule gebracht heeft men zich dus ook dit proces zoo voorgesteld:
i. h . a + b . hc03 ^b.a-f h2c03
n. h2co3 + nh4oh ^ nh4hco3 + h2o m. nh4hc03 + b . a ^ nh4 . a -1- b . hco3
I \
uitgescheiden geretineerd.
Ten slotte mogen we ook in de urine de bicarbonaat- en koolzuuruitscheiding niet onderschatten (Mainzer, Gamble). Deze kan slechts worden nagegaan wanneer de urine onder bepaalde voorzorgen (onder paraffine) wordt opgevangen. Doet men dit, dan blijkt dat normale urine altijd een zeker quantum van beiden bevat, doch deze hoeveelheid wordt pas van belang, wanneer de pH van de urine naar de alkalische kant verschuift. Bjj toestanden van alkalosis heeft het lichaam hier een krachtig hulpmiddel om zich van het overtollige alkali te ontdoen. Voegen wij hier ten slotte nog aan toe dat bij alkalosis de normale verbranding der aceton-lichamen niet volledig plaats vindt en deze zuren dus alkali binden, dan zien wij hoe het lichaam zich ook tegen alkalosis verdedigen kan.
Eest ons nog de functie van het maagdarmkanaal met betrekking tot den invloed op het zuurbasenevenwicht te bespreken.
Gamble en Mclver stelden vast, dat het totale elektrolytengehalte van zoowel het maagsap, als het pancreassap, als de



levergal ten naastebij gelijk is aan dat van het bloedplasma. Alleen in de galblaasgal is dit gehalte hooger dan het elektrolytengehalte van het bloedplasma. Maar de samenstelling der verschillende sappen varieert, zoo bevat het maagsap veel meer Cl ionen en veel minder katioren dan het bloedplasma. In overeenstemming hiermee bevat het veneuze bloed, dat van de maag komt, veel meer kationen dan het arterieele bloed, dat naar de maag toegaat. Het Cl'-ionengehalte in het bloed daalt tijdens het hoogtepunt van de digestie iets, zijn plaats wordt ingenomen door bicarbonaat. Deze substitutie van Cl' door HC03 is nagenoeg quantitatief. Wanneer men de roode bloedlichaampjes en het bloedplasma afzonderlijk onderzoekt, blykt dat het Cl -gehalte van het plasma tijdens de digestie nagenoeg constant blijft, doch alleen de roode bloedlichaampjes Cl' verliezen en HC03' opnemen (Dodds en Mclntosh). Tijdens deze periode blijkt de pil van de urine naar de alkalische zijde verschoven te zijn. Door het Cl'-verlies, het verlies aan anionen dus, is het lichaam in een iets alkalischer phase gekomen, bekend als „alkalisch getijde . Daarna volgt, tijdens de secretie der alkalische spijsverteringssappen, een periode waarin de urine weer wat zuurder wordt. Hoewel hier, globaal genomen, dus een betrekking blijkt, moet men met deze simplistische voorstelling voorzichtig zijn, aangezien een dergelyk alkalisch getijde eveneens kan voorkomen, zonder dat de maagfunctie op haar hoogtepunt is, b.v. 's morgens vroeg, en ook bij menschsn met anaciditeit. Invloeden van het vegetatieve zenuwstelsel zullen hier ongetwijfeld een rol spelen.
Het pancreassap en de levergal bevatten ongeveer evenveel totaal basen als het bloedplasma, terwijl het eerste minder Cl' en meer HC03' dan het bloedplasma bevat en het tweede beiden ongeveer evenveel als bloedplasma heeft. Zoo zien we dus hoe de elektrolytenhuishouding, die door het begin van de digestie verstoord werd, reeds dadelijk door de nier voor het grootste gedeelte wordt gecompenseerd, en vervolgens door de afscheiding van pancreassap en gal weer binnen haar normale perken wordt gebracht, zonder dat de alkalireserve van het bloed aan dit proces veel behoeft deel te nemen.
Het spreekt wel vanzelf dat aan de lever een belangrijke plaats moet worden toegekend onder de organen die er voor zorgen dat



in het intermediaire stofwisselingsproces het zuurbasenevenwicht gereguleerd wordt. O.a. doet de lever dit, doordat zij in staat is het melkzuur, dat bij spierarbeid ontstaat, voor zoover het in de bloedbaan komt, uit het bloed te verwijderen (Eggleton en Evans). Oorspronkelijk meende men (Bohr en Henriques gecit. naar Eggleton en Evans) dat de longen deze taak zouden vervullen. Sedert bovengenoemd onderzoek is echter gobleken dat de lever hiervoor veel meer aansprakelijk is.
Uit hetgeen tot nu toe werd meegedeeld volgt, dat veranderingen in de functies van de circulatie-organen, de longen, het haemoglobinegehalte van het bloed, het spijsverteringskanaal, de stofwisselingsorganen en de nieren, invloed uitoefenen op het zuurbasenevenwicht. Achtereenvolgens zullen wij thans eenige dezer invloeden de revue laten passeeren.
In de eerste plaats dan de gestoorde circulatie, zooals wij deze bij decompensatio cordis aantreffen. Dit vraagstuk is verre van eenvoudig, er doen zich tal van moeilijkheden voor, die nog voor een groot deel onopgelost zijn. Met enkele factoren, die hierbij een rol spelen, willen wjj ons nu bezighouden, met name de dyspnoe en de stuwing.
De cardiale dyspnoe kan een gevolg zijn van de vermindering van het ademend oppervlak door de congestie, eventueele exsudaten en transsudaten in de pleuraholte, ontstekingsprocessen in de bronchi, verminderde permeabiliteit van den alveolenwand, emphyseem. Zeer gecompliceerd ook, is de vraag in hoeverre het vermeerderde zuurstofverbruik van hartlijders, gelijk E p p i n g e r en zijn medewerkers zich dit voorstellen, mede een oorzaak voor de dyspnoe zijn (zie Revers). Meestal is de vitale capaciteit en ook de respiratielucht verminderd. De C02-spanning van de alveolairlucht is veelal afgenomen. Dautrebande, Davies en Meakins geven daarvan de volgende voorstelling. Door de zwelling van het bronchiaalslijmvlies zou de „doode ruimte" verkleind zijn. Daar zij nu constateerden, dat de zuurstofverzadiging van het arterieele bloed somtijds normaal kan blijven, mag men aannemen, dat er dus in die gevallen voldoende ventilatie was, maar dan moet, als men deze twee feiten combineert, de



C02-spanning van de alveolairlucht geringer geworden zijn. Waarschijn jjk mag men bij dezen toestand het C02-gehalte van de alveolairlucht niet, zooals bij gezonde menschen, als een maatstaf voor de C02-spanning van het arterieele bloed opvatten, omdat gebleken is, dat bij deze toestanden de C02-spanning van het arterieele bloed gewoonlijk hooger is dan de C02-spanning van de alveolairlucht. Hoe dit ook zjj, Dautrebande kon aantoonen, dat bij decompensatio cordis vaak een lage C02-spanning van het arterieele bloed benevens een hooge pH voorkomt, dus een typische „gasalkalosis" waarvan de oorzaak gezocht zou moeten worden in hyperventilatie.
Bij stuwing zou men volgens Meakins, Dautrebande en F e 11 e r kunnen waarnemen, dat het veneuze bloed een verminderd koolzuurbindend vermogen bezit, dus in tegenstelling met het arterieele bloed juist een verschuiving in acidotische richting bestaat. De verklaring, die zij geven, is de volgende. Door verlangzaamde circulatie wordt het bloed overvuld met C02; dit heeft het gevolg, en zij trekken nu een parallel met de proeven in vitro van Gürber en Hamburger, dat het plasma rijker aan NaHC03 en armer aan Cl wordt. Tegelijkertijd treedt een indikking van het bloed op, dus verlies van plasma. Dit verlies gaat gepaard met een verlies van de zouten van het plasma, dus van NaHC03 en NaCl.
Behalve in de gebieden van stuwing bij decompensatio cordis treedt een verlangzaming van de circulatie, en wel een algemeene, in toestanden van shock op, onverschillig wat de aanleiding van de shock was (traumata, anaphylaxie, histamine, etc.). We vinden hierbij een daling van den bloeddruk en een indikking van het bloed, en door deze grootere concentratie van het haemoglobine eenerzijds en het mechanisme bij de stuwing uiteengezet anderzijds, zal een acidosis moeten volgen. Bovendien wordt het ademhalingscentrum slecht gevoed, zal dus onvoldoende functioneeren, bijgevolg kan het teveel aan koolzuur ook uit het arterieele bloed niet verwijderd worden, zoodat de arterieele alkalosis, die bij langdurige dvspnoe door de decompensatio cordis somtijds ontstond, zooals boven werd beschreven, hier bij de shock niet optreedt, integendeel voor een acidosis plaats maakt.
Een soortgelijke veneuze „acidose gazeuse" tengevolge van de



slechte circulatie beschrijven Rossier en Mercier bij Morbus Addisoni.
Uit een en ander volgt dus dat een hartlijden een verandering in het zuurbasenevenwicht te weeg kan brengen, deels door factoren van de circulatiestoornis, deels door pulmonale factoren.
Wenden wij ons thans tot de longaandoeningen.
De aandoeningen van de ademhalingsorganen kunnen een slechte ventilatie ten gevolge hebben.
Wanneer de glottis wordt afgesloten kan natuurlijk de koolzuurafgifte geen plaats vinden, dus zal een gasacidosis, een hyperkapnie het gevolg zijn.
Evenzoo heeft men dit herhaaldelijk gedurende de aanvallen van asthma broncliiale kunnen vaststellen. Sommige onderzoekers zyn van- meening, dat in de aanvalsvrjje perioden veelal een echte, gecompenseerde alkalosis zou bestaan, behoorende b\j de constitutie van het individu.
Eveneens zal een hyperkapnie kunnen optreden bg uitgebreide bronchopneumonieën, waarbij het gezwollen bronchiaalslijmvlies en de met exsudaat gevulde alveolen, een goede ventilatie van de diepste longdeelen belemmeren. Bij de crouyeuse pneumonie wordt in de verschillende phasen van haar beloop de gasstofwisseling op verschillende wijzen beïnvloed (Meakins en Da vies). In de eerste phase is de circulatie nog niet bijzonder gestoord, terwijl de veranderingen van ontstekingaehtigen aard in de alveoli de voldoende koolzuurafgifte van het bloed verhinderen, dientengevolge zal in deze periode het arterieele bloed te veel koolzuur bevatten, er is dus een „acidose gazeuse". Vervolgens, en bij de croupeuse pneumonie geschiedt dit snel en ineens over een groot gebied, treedt een obliteratie van alveoli en bloedvaten op, waardoor de circulatie belemmerd wordt. Het gevolg hiervan is dat de vermenging van arterieel bloed met koolzuurrijk veneus bloed in mindere mate plaats vindt, terwijl tevens de anoxaemie de respiratie aanzienlijk versnelt, en tenslotte tot een daling van het koolzuurgehalte van het arterieele bloed, dus tot een „alkalose gazeuse" voert. Dit moge eenvoudig schijnen, in werkelijkheid zyn er vele haken en oogen, b.v. bicarbonaattoevoer in de eerste (acidotische) phase als therapeuticum voor de acidose, verergert



den algemeenen klinischen toestand, voorts wordt in de tweede (alkalotische) phase sterk zure urine met een hoog ammoniakgehalte geproduceerd, terwyl men hier dan toch een alkalische urine moest verwachten. Tenslotte is gebleken dat gedurende het geheele beloop het koolzuurbindend vermogen van het bloed vrjjwel normaal blijft en hebben directe metingen van de pH geleerd dat de schommelingen van den zuurgraad binnen physiologische grenzen blyven. Slechts terloops zij er op gewezen dat de chloorretentie zonder twijfel mee een factor in de reguleering van het zuurbasenevenwicht is, en aanduidt dat hier een zeer gecompliceerd mechanisme in het spel is.
Bij een zich plotseling ontwikkelende open pneumothorax zullen we, onmiddellijk na haar ontstaan, een gasalkalosis kunnen vinden.
Bij het emphyseem met zijn verminderde elasticiteit van het longweefsel, de starheid van den thoraxwand, zou ook een gasacidosis kunnen optreden. Waar dit proces in tegenstelling tot de zoo juist besproken aandoeningen zeer langzaam tot stand komt, ligt het voor de hand, dat een evenwichtstoestand bereikt wordt, dat naast de toenemende C02-spanning in het bloed ook het bicarbonaatgehalte zal stijgen, dus het quotiënt van deze beiden constant blijft, dus eventueele acidosis volledig gecompenseerd wordt en de pH van het bloed niet verandert, ondanks hyperkapnie.
Geheel hetzelfde vinden we ten slotte bij den lijder aan longtuberculose. Bij weinig uitgebreide processen is gewoonlijk weinig verandering, by uitgebreide processen kan daarentegen een gasacidosis ontstaan, die bij chronische vormen gecompenseerd is, en in een echte ongecompenseerde acidosis kan overgaan, wanneer de uitbreiding van het proces zeer snel toeneemt. Dit is de toestand van ernstige hyperkapnie met zware dyspnoe en cyanose, zooals die herhaaldelijk vlak voor den dood wordt waargenomen. Edoch, men kan bij de tuberculose geen vaste regels opgeven. Want ook bij patiënten met uitgebreide processen wordt door sommige onderzoekers (Cordier en Delore) juist een lichte alkalosis gevonden.
Nog zij vermeld dat bij anoxaemie door Haldane en zjjn medewerkers een alkalosis wordt aangenomen. Deze alkalosis zou het gevolg zijn van de versnelde respiratie, die door het tekort aan



zuurstof optreedt. (Proeven in kamers met verdunde lucht, proeven op groote hoogte). De urine wordt alkalisch, de ammoniakproductie vermindert. Vroeger hadden dezelfde onderzoekers verondersteld dat bij anoxaemie juist een acidosis zou bestaan. Zij meenden dat deze acidosis door de onvolledige oxydatie van melkzuur zou ontstaan, dit melkzuur heeft men echter nooit in de urine kunnen aantoonen. Daarom heeft men de theorie van melkzuuracidosis moeten opgeven.
Het Jiaemoglobinegchalte hangt ten nauwste samen met het koolzuurbindend vermogen van het bloed, en wel in dien zin, dat men heeft kunnen vaststellen (Hitzenberger en Tuchfeld), dat bij (pernicieuse) anaemie de C02-spanning van het arterieele bloed afneemt en het bicarbonaatgehalte toeneemt, naar mate het haemoglobinegehalte lager is. Terwij] bij polyglobulie juist het tegenovergestelde plaats vindt. H ö b e r spreekt zelfs van een „schynacidosis door teveel haemoglobine". Dus anaemie geeft, volgens hen, een verschuiving in alkalotische, polyglobulie een verschuiving in acidotische richting. Een alkalosis van het bloedplasma, daarentegen een verschuiving in acidotische richting van de erythrocyten, vermelden Dill, Bock, van Caulaert, Fölling, Hurxthal en L. J. Henderson. Mary A. Bennett onderzocht het zuurbasenevenwicht na experimenteele haemorrhagiën bij honden. Direct na de haemorrhagie vond zij een daling van de alkalireserve, die na enkele uren boven den norm steeg en na verloop van tijd weer tot normale waarden terugkeerde.
Ons voedsel bestaat uit organische en minerale bestanddeelen. Van de organische bestanddeelen worden onder gewone omstandigheden de koolhydraten en de vetten geheel verbrand tot koolzuur en water, welke eindproducten door de nieren en door de longen uit het lichaam worden verwijderd. Bij de afbraak der eiwitten daarentegen ontstaan zure verbindingen. Een klein deel wordt als zoodanig met de urine uitgescheiden. Een aantal eiwitten bevat zwavel of phosphor, de zwavel voornamelijk in dc aminozuren, een klein deel (b.v. cystine en cysteïne) wordt als zoodanig met de urine uitgescheiden, het grootste gedeelte wordt



verder verbrand tot zwavelzuur en verlaat als zoat van dit zuur met de urine het lichaam. Het phosphor geeft ais intermediaire stofwisselingsproducten de phosphor-lipoidverbindingen en de phosphorzure esters, en voorts de nucleoproteineu. Over dat gedeelte van den phosphor, dat tot phosphorzuur gtoxydeerd wordt en dat als primair, of als secundair phosphaat het lichaam verlaat, werd reeds vroeger gesproken. Over de lotgevallen der andere minerale bestanddeelen werd eveneens reeds hei een en ander meegedeeld.
De voedingsstoffen kunnen verdeeld worden in zure en in basische voedingsstoffen, bij welke verdeeling men zich laat leiden door het feit, dat de asch dier stoffen na volledige verbranding een zure of wel een alkalische reactie geeft. Zoo behooren de dierlijke eiwitten (vleesch, visch e.d.) tot de zure stoffen, de plantaardige voedingsstoffen in hoofdzaak tot de alkalische. Vooral Chr. Kroetz wees er op, dat het feit of de asch van een voedingsstof zuur of alkalisch reageert, voor de dieetleer van minder belang is dan het feit of deze voedingsstof na resorptie een acidificeerend dan wel een alltaliniseerend effect heeft, twee zaken, die allerminst parallel behoeven te gaan (zie C. H. Lenshoek, 1. c. p. 63).
De actueele zuugraad van het bloed (de waterstof-ionenconcentratie) wordt vrijwel niet beïnvloed door den aard der minerale bestanddeelen van het voedsel, omdat door de functie van longen en nieren de regulatie wordt gewaarborgd. Bijgevolg is onder invloed van het digestieproces dus een veranderde samenstelling van urine en alveolairlucht te verwachten. Het „acidificeerend" resp. „alkaliniseerend " effect, bovengenoemd, uit zich dan ook in de stijging, resp. daling, van den zuurgraad van de urine, de ammoniakuitscheiding en de stijging, resp. daling, van de koolzuurspanning van de alveolairlucht.
Is dus een verstoring van het zuurbasenevenwicht door de minerale bestanddeelen van het voedsel wel uitgesloten, geheel anders is het met het organische gedeelte gesteld, dus de eiwitten, vetten en koolhydraten.
In de lever, we komen hier bij de bespreking van de diabetische acidosis nog nader op terug, worden de vetzuren en een deel der aminozuren afgebroken tot diaceetzuur en y3-oxyboterzuur. Voor



het verdere verbradingsproces is waarschijnlijk noodzakelijk, dat de lever een voldoende glycogeenvoorraad bezit. Deze glycogeenvoorraad krijgt de lever grootendeels uit de koolhydraten van het voedsel en voor een kleiner deel uit de eiwitten. Is de, althans adaequate voorraad onvoldoende, dan is ook de verdere verbranding van de vetzuren en aminozuren onvoldoende, en ketonlichamen komen als zoodanig in de circulatie, kortom, er bestaat een ketosis. Uit het voorgaande blijkt dus, dat de vetten voor het grootste deel ketogeen zijn, terwijl de koolhydraten antiketogeen zijn en de eiwitten zoowel ketogene als antiketogene factoren hebben. Om een ketosis te voorkomen moeten de antiketogene factoren in de voeding over de ketogene factoren overwegen. Verschillende schemata waaraan de samenstelling van het voedsel moet voldoen om „uitgebalanceerd" te zijn, bestaan; de bekendsten hiervan zijn de formules van Woodyatt en van S h a f f e r. Echter, alle tot nog toe bekende formules hebben slechts een betrekkelijke waarde. Wanneer men tracht, gegeven de ketogene en antiketogene factoren van een bepaalde voeding, de hoeveelheid geproduceerde ketonlichamen te berekenen, dan komt men veelal bedrogen uit (Harding en Allin). Tocb zou men verkeerd doen, wanneer men bij de samenstelling van een dieet geen rekening met een der genoemde formules zou houden. Zij bieden een zoo ruime marge, dat men in het algemeen gemakkelijk onder de limiet kan blijven, waarboven de ketogene factoren een schadelijke werking zouden kunnen uitoefenen.
Naast deze relatieve betrekking, die de koolhydraten, eiwitten en vetten als ketogene en antiketogene factoren tot elkaar hebben, bezitten de vetten volgens een onderzoek, dat Gerritzen in deze kliniek verrichtte, ook een absoluten ketogenen invloed. Boven een zeker maximum, door hem „kritische waarde" genoemd, en voor elk individu verschillend, kunnen de ketogene factoren van de vetten niet meer door antiketogene factoren gecompenseerd worden.
Wanneer nu iemand een voeding krijgt, die alleen of in hoofdzaak uit vet en eiwit bestaat, dan zal blijkens het voorgaande, een ketosis het gevolg moeten zijn zoodra de glycogeenvoorraad in de lever onvoldoende is geworden. Aanvankelijk zullen de circuleerende ketonlichamen het CO, uit het bicarbonaat ver-



dringen en dus de alkalireserve doen afnemen. Al heel spoedig echter (reeds na enkele dagen) stelt het lichaam zich op den toestand in, een verdere vermindering van de alkalireserve blijft uit, zoodat deze in de omgeving van de ondergrens van de normale waarde blijft schommelen en een, althans ongecompenseerde, acidosis uitblijft. Deze gang van zaken is het gevolg van den reguleerenden invloed van de ammoniakproductie, die ondanks sterko ketosis de dreigende stoornis in het zuurbasenevenwicht bedwingt, waarvoor een ongestoorde nierfunctie vereischt is. Een ieder die veel diabetespatiënten met het vetrijke dieet volgens P e t r è n heeft behandeld, weet dit bij ervaring.
B\j algeheele voedselonthouding treedt eveneens een ketosis op. Het individu zal zijn eigen lichaamsstoffen verbruiken en dus, zoodra het leverglycogeen is uitgeput, uitsluitend vetten en eiwitten kunnen verbranden. Kan ook hier, evenals bij uitsluitend koolhydraatonthouding, gedurende eenigen tijd de ammoniakregulatie een acidosis tegenhouden, op den duur toch treden andere factoren in het spel en komt het wel degelijk tot een acidosis. Toch bereikt de honger acidosis nooit een dergelyken graad als de diabetische acidosis zoolang de nierfunctie goed is, omdat bij de hongeracidosis de lever tot het laatste toe zijn vermogen bewaart om de antiketogene factoren van de eiwitten te „verwerten", dit in tegenstelling met de lever bij diabetische acidosis.
Tot zoover enkele stoornissen als gevolg van veranderingen in de voeding. Thans over de gevolgen van eenige organische aandoeningen van het maagdarmkanaal. Slechts enkelen daarvan kunnen ons hier interesseeren en wel allereerst de afsluiting van den pylorus of een afsluiting in het bovenste gedeelte van het duodenum.
Een groote hoeveelheid chloorionen wordt als HC1 uitgebraakt, benevens een groote hoeveelheid water. Het gevolg is een daling van het chloorgehalte in het bloed, ergo moet een alkalosis het gevolg zijn. Deze kan zelfs een zoo ernstigen graad bereiken, dat het tot een tetania gastrica komt. Het is bij deze toestanden, dat de hoogste graden van alkalosis gevonden zijn; de alkalireservc kan hierbij een waarde van 120 vol. % zelfs overschrijden. Natuur-



ljjk verzet het lichaam zich tegen deze alkalosis, het teveel aan natrium moet zooveel mogelijk gebonden worden (we bespraken dit al op pag. 22), waarvoor in de eerste plaats koolzuur en voorts zwavelzuur, phosphorzuur en zelfs ook ketonlichamen gebruikt worden. De ammoniakproductie is sterk verminderd en een alkalische urine met veel bicarbonaat wordt uitgescheiden; behalve ketonlichamen vindt men bij de alkalosis ook andere organische zuren in de urine, b.v. melkzuur (Lichtwitz, 1. c.).
Wanneer het braken lang aanhoudt, dan zullen dezelfde factoren, die tot een hongerketosis leiden, ook hier optreden, te weten de onvoldoende oxydatie van de vetzuren en aminozuren door het koolhydraatgebrek van de lever.
Als een verder nevenverschijnsel bij deze chloropenie treedt een retentie van ureum en reststikstof op, welke retentie door toevoer van NaCl tot verdwijnen kan worden gebracht. Wij zullen ook bij de diabetische acidosis als deze met keukenzoutverarming in het bloed gepaard gaat, op dit verschijnsel, de „azotémie par manque de sel" wijzen. Vele hypothesen ter verklaring van het verschijnsel z\jn gegeven, geen enkele is afdoende. Sommige onderzoekers meenen een nierinsufficientie op toxische basis voor een en ander aansprakelijk te moeten stellen, anderen weer zoeken de oorzaak in extrarenale, n.1. humorale factoren, doordat het lichaam een daling van de moleculaire concentratie van het bloedplasma door middel van retentie van stikstof houdende lichamen zou probeeren te voorkomen.
Dat een maagfistel tot dezelfde gevolgen als die welke voor de afsluiting van den pylorus werden meegedeeld, kan leiden, behoeft wel geen nadere verklaring.
Begrijpelijk is, dat een afsluiting, die niet aan den pylorus, doch lager in het duodenum zit, al naar de localisatie een totaal ander beeld kan geven. Bedenken we nog eens wat over de samenstelling van de verschillende sp^sverteringssappen volgens de onderzoekingen van Gamble en Mclver werd meegedeeld, dan begrijpen we, dat het verlies van pancreassap en van gal tot een natrium- en chloorverarming en dehydratie moet leiden, waarbij voortdurend verlies van pancreassap met meer bicarbonaat- dan chloorverlies gepaard gaat. Zit de obstructie zeer laag — onder het sigmoid — dan is er alsnog voldoende gelegenheid voor



resorptie in het maagdarmkanaal en treden bovengenoemde verschijnselen niet op.
Een vorm van veelvuldig braken, waarbij ondanks het braken geen alkalosis doch integendeel een acidosis optreedt, is het cyclische braken by kinderen. De alkalireserve is sterk verlaagd, de ammoniakuitscheiding sterk vermeerderd, terwjjl ook een sterke ketosis bestaat. Een acidosis is dus wel zeker, voor zoover de mededeelingen daarover strekken blijkt noch het chloorgehalte, noch het basengehalte van het bloed bijzonder veranderd te zijn. De acidosis is dus het gevolg van een primair teveel aan vreemde zuren. Yan de oorzaak is niets bekend.
Bij heftige diarrhoe (kleine kinderen, cholera) verlaten vele eenwaardige kationen, die anders met de urine worden uitgescheiden, door den darm het lichaam, daardoor ontstaat er een primair alkalideficit en een dehydratie. Tevens circuleeren veel vreemde organische zuren in het bloed. Deze acidosis behoort dus in het schema onder 0 thuis.
Nog een enkel woord over het ulcus ventriculi sedert B a li n t de theorie heeft opgesteld, dat bij lijders aan ulcus een lichte verschuiving van het zuurbasenevenwicht in acidotische richting zou bestaan, zooals o.a. zou blijken uit de verandering der urine-pH na intraveneus toedienen van natriumbicarbonaat (proef van Sellards). Westra en Milders meenen echter, dat deze verschuiving het gevolg is van een stoornis in het vegetatieve zenuwstelsel en dus nooit specifiek voor ulcus ventriculi behoeft te zjjn.
Van de interne secretiestoornissen, waarbij een stoornis in het zuurbasenevenwicht kan optreden, moet natuurlek allereerst de diabetes genoemd worden. We weten, hoe deze aandoening tot de zwaarste vormen van acidosis kan leiden. Deze acidosis behoort in het schema onder A genoemd te worden, omdat de oorzaak gelegen is in het primair aanwezig zyn van teveel zuur, met name de ketonlichamen.
Normaliter worden de vetzuren en de eiwitafbraakproducten
3



van de voeding in de lever tot diaceetzuur en /?-oxyboterzuur verbrand. Snapper en Grünbaum meenen dat deze stoffen in de nieren en misschien ook in de spieren verder tot C02 en water geoxydeerd worden. Bij den diabeteslijder kan het nu tot een ketosis komen. In de eerste plaats door de ophooping van vet in de lever, de z.g. „Fettwanderung" (Geelmuyden), waarbij n.1. als gevolg van de acidosis vet uit de onderhuidsche depóts gemobiliseerd wordt en naar de lever gevoerd wordt. Een ketosis ontstaat dus omdat de lever nu te veel vet met betrekking tot het voor de verbranding beschikbare glycogeen bezit (gecit. naar Snapper en van Creveld).
In de tweede plaats, we hebben er ook reeds terloops op gewezen, zou de lever van den diabeteslijder in mindere mate van de antiketogene factoren der eiwitten profijt kunnen trekken dan de normale lever, waardoor het dus in dit geval eerder tot een ketosis kan komen. Snapper en zijn medewerkers veronderstellen, in overeenstemming met hun zoo juist vermelde theorie, dat nog een derde factor voor het ontstaan van ketosis bij diabetici aanwezig kan zijn. Zij achten het namelijk niet onmogelijk dat de nier de ketonlichamen, die haar worden aangeboden, onvoldoende verbrandt, öf omdat het aanbod te groot is, öf omdat zij in deze functie gestoord is. De ketonlichamen dryven in het bloed het koolzuur uit het bicarbonaat en binden het natrium, terwijl het vrijkomende C02 het ademhalingscentrum prikkelt en door de versterkte respiratie wordt uitgeademd.
Echter niet alleen uit het natriumbicarbonaat, ook uit het keukenzout kan het natrium gebonden worden en een chloropenie in het bloed kan het gevolg zijn. Wanneer nu het chloor uit het bloed verdwijnt, wordt het dan uitgescheiden, b.v. met de urine,of wordt het vastgehouden in de weefsels (chloropexie) 1 Hierover zijn de meeningen verdeeld. Léon Blum en zijn medewerkers staan op het eerste standpunt, Meyer-Bisch op het laatste en spreekt van een z.g. „Starre des Gewebes". Zooveel is zeker, dat de urine tijdens een coma diabeticum zeer weinig keukenzout bevat, maar dan kan het keukenzout reeds in de voor-periode van het coma uitgescheiden zijn en dit is dan ook wat Blum c.s. gelooven. Terwijl, wanneer men het tegelijkertijd bestaan van een keukenzoutarmoede in bloed en urine met M e y e r-B i s c h wil verklaren



doordat het in de weefsels geretineerd wordt, dit moeiljjk in overeenstemming is te brengen met het feit, dat de keukenzoutarmoede in beiden dagenlang bljjft voortbestaan nadat de acidosis, die toch de oorzaak van de Gewebsstarre was, verdwenen is.
Deze toestanden van zware diabetische acidosis en chloropenie gaan vaak gepaard met een stijging van den ureumspiegel in het bloed. Dit mechanisme is nog niet verklaard. Ik wil hier thans niet verder op ingaan (v. Paassen, Hoge, Polak Daniels en Touw).
Zooals wij tevoren reeds opmerkten, verzet het lichaam zich met behulp van de ammoniakformatie in de nier tegen de acidosis en dit proces kan, vooral dan wanneer de acidosis nog geen ernstigen graad bereikt heeft, den toestand geheel meester blijven, waarbij de alkalireserve van het bloed nauwelijks wordt aangesproken. Groote hoeveelheden ammoniak worden gemaakt om de ketonlichamen te binden en kunnen in de urine worden teruggevonden. Zoo begrijpen we hoe we in het verhoogde ammoniakgehalte van de urine, wanneer dit ten minste niet door een bacterieele infectie van de urinewegen veroorzaakt wordt, een ernstige waarschuwing kunnen zien voor een dreigende manifeste acidosis eenerzgds. Anderzijds begrijpen we hoe èn de „Ammoniakverdediging" èn misschien ook de chloornatrium-reguleering bovengenoemd, samen kunnen bewerken, dat een ernstige ketosis bestaanbaar is zonder dat de alkalireserve belangrijk vermindert.
Een aandoening, waarbij veelvuldig een alkalosis wordt waargenomen, is de tetcmie. Vooral is dit het geval wanneer HC1verlies door heftig braken of C02-verlies door hyperventilatie aanleiding tot de tetanie geeft. Bij de andere vormen (hypoparathyreoidie, spasmophilie) kan een alkalosis eveneens optreden, doch is zeker niet obligaat. Toch blijken ook bij deze vormen acidificeerende zouten soms een gunstigen invloed te hebben.
Bij thyreotoxicosen werd door Walinski en Herzfeld de alkalireserve bepaald. Bij lichte gevallen vonden zij deze laag normaal. Bij ernstige gevallen vonden zij een duidelijke verlaging van de alkalireserve. Als tevens een decompensatio cordis aanwezig was, namen zij een sterke acidosis waar. Z;j spreken dan ook van een thyreotoxische acidosis. W. K ö n i g meent dat bij thyreotoxicose een melkzuuracidosis zou bestaan. Daarentegen vonden C. H.



Lenshoek (1. c.) en andere onderzoekers bij Morbus Basedowi juist een verschuiving in alkalotische richting. Ikzelf vond geenerlei parallel tusschen de waarden van de grondstofwisseling en de alkalireserve en meen dus dat bij thyreotoxicose een verschuiving van de bloedreactie in beide richtingen mogelijk is zooals a priori is te verwachten by diegenen, bij wie het vegetatieve zenuwstelsel in een labiel evenwicht verkeert.
Gewoonlijk is de alkalireserve in de laatste maanden van zwangerschap wat verlaagd (H asselbalch en Gammeltoft, Schmidt). Oorspronkelijk heeft men derhalve gemeend, dat in deze periode een verschuiving van het zuurbasenevenwicht in acidotische richting gewoonlijk zou voorkomen. In de laatste jaren hebben onderzoekingen ons echter geleerd, dat gewoonlijk geen verandering van het zuurbasenevenwicht optreedt en dat eventueele verschuivingen in beide richtingen evenzeer bekend zijn (Behrendt, Eufinger, Berberich). Deze onderzoekers evenals Oard en Peters toonden aan, dat het totale kationengehalte van het serum verlaagd is, waaruit de lagere alkalireserve verklaard wordt. De oorzaak voor het alkalideficit is niet bekend, want abnorme anionen circuleeren niet.
Bij de zwangere vrouw bestaat een praedispositie tot ketosis, welke ketosis vooral bij emesis en hyperemesis tot uiting komt (Bokelmann en Bock).
Bij de zwangerschapsintoxicatie kan een ernstige acidosis optreden, die, naast het primaire alkalideficit, op de ketosis berust. De alkalosis, die bij heftig braken optreedt, zie boven, blijft uit.
Wanneer de nierfunctie gestoord is zijn er verschillende oorzaken waardoor een acidosis kan optreden. In de eerste plaats is vaak het gevolg van een chronische nierinsufficientie, dat het phosphorzuur en het zwavelzuur onvoldoende worden uitgescheiden, bijgevolg zullen zij het koolzuur uit zgn verbindingen verdringen en zal de alkalireserve dalen. Inderdaad heeft men bij dergelijke toestanden naast een verhoogd phosphaatgehalte en een verhoogd sulfaatgehalte een verlaagd bicarbonaatgehalte in het.
bloed kunnen aantoonen.
In de tweede plaats blijkt, dat bij cronische nierinsufficientie



een alkalideficit ontstaat doordien het lichaam fixe basen verliest, alhoewel B r i g g s aangetoond heeft, dat dit proces bij ongecompliceerde nierinsufficientie eerst in een zeer vergevorderd stadium der aandoening optreedt, en dat in de meeste gevallen, waarin dit alkaliverlies reeds lang vóór het eindstadium werd aangetroffen het zijn oorzaak in braken en diarrhoe vond. Het totale basengehalte van het bloedserum bij lyders aan chronische nierinsufficientie is dus volgens hem, in tegenstelling met wat vaak wordt opgegeven, gewoonligk laag normaal. Men kan zich afvragen hoe het komt, dat nierinsufficientie een retentie van anionen, daarentegen een verlies van kationen teweegbrengt en waarom deze laatsten niet evenzeer geretineerd worden als de eersten. B r i g g s geeft de volgende verklaring, die echter meer een uiteenzetting van het phenomeen is. Marshall (geciteerd naar B r i g g s) vond, dat bjj de diurese door het drinken van gedestilleerd water een alkalische urine wordt geproduceerd, welke echter geen vermeerderde ammoniakhoeveelheid bevat, zoodat deze reactie veroorzaakt moet worden doordat bij versnelde passage van het in de glomeruli gevormde vocht, resorptie van basen in de tubuli bemoeilijkt wordt. Wanneer men nu bedenkt, dat bij chronische nephritis een zeer groot deel van het tubulair apparaat is uitgeschakeld, dan moet de vloeistofstroom door de resteerende tubuli, zelfs al bestaat er geen polyurie, aanzienlijk versneld zijn, dus de resorptie van alkali belemmerd worden.
Nu komt echter, volgens Straub en Gollwitze r-M e y e r, bij chronische nierinsufficientie wèl eens een alkalosis voor, doordat de alkaliretentie over de zuurretentie overweegt. De voornaamste factor zou volgens hen, de samenstelling van het voedsel zijn. Ontstaan er bij de verbranding veel zure radicalen, dan kan de nier deze niet uitscheiden en zal er een acidosis tot stand komen, ontstaan er daarentegen veel basische radicalen, dan zal de nier déze niet uitscheiden en is een alkalosis het gevolg. Even goed is het mogelijk, dat ondanks een verregaande nierinsufficientie, in het geheel geen verandering van het zuurbasenevenwicht optreedt, wanneer zoowel zuren als basen geretineerd worden. Een parallel tusschen stikstofretentie en stoornis in het zuurbasenevenwicht behoeft er op deze theoretische gronden dus niet te bestaan. Meestal overwegen de zuurradicalen in het voedsel over



de basische en zal daarom in het algemeen eerder een acidosis dan een alkalosis of een evenwichtstoestand (eukapnie) aangetroffen worden.
Vaak ook vermindert bij nierinsufficientie, zoowel bij de acute haemorrhagische glomerulitis als bg de chronische nephritis, de ammoniakproductie (Magnns-Levy), zoodat de NH4-kationen, die immers juist bij de diabetische acidosis, zooals wij dit vroeger zagen, zoo'n groote rol spelen, in gebreke blijven de phosphaationen en sulfaationen te binden en bijgevolg de fixe basen zullen worden aangesproken.
Dat naast de genoemde stoornissen in de elektrolytenstofwisseling ook een stoornis in de keukenzouthuishouding bg nierinsufficientie optreedt, is overbekend. De richting, waarin deze stoornis zich doet gelden, kan echter zoowel die eener retentie, als die eener overmatige uitscheiding öf van Cl'-ionen öf van Na'-ionen öf van beiden zijn. Kortom, de ionenbalans van het bloed bij insufficientie der nieren zal een zeer bont beeld kunnen opleveren, waarvoor H. Straub den naam „poikilopikrie" invoerde.
Dat er een wisselbetrekking tusschen de Cl'-ionen en HCO/ionenuitscheiding bij gezonden bestaat, werd door M a i n z e r aangetoond. Bij chronische nierinsufficientie kan deze betrekking echter in dien zin gestoord zijn, dat alkali als bicarbonaat kan worden uitgescheiden terwijl chloor geretineerd wordt, dus een primair alkalideficit ontstaat.
Ten slotte heeft Mainzer er op gewezen, dat het elektrolytenevenwicht tusschen bloed en weefsels by chronische nierinsufficientie, als gevolg van een verandering van den capillairwand, verstoord is en hierin de oorsprong van de poikilopikrie gezocht.
Thans nog een enkel woord over eenige aandoeningen van het zenuwstelsel:
Bij epilepsie heeft het somtijds therapeutisch succes van ketogeen dieet en acidificeerende medicamenten er toe geleid dat men meende dat bij de genuine epilepsie een alkalosis zou bestaan (vlak na een insult zou een melkzuuracidosis als gevolg van den kramptoestand optreden). Mc.Quarrie daarentegen veronderstelt



dat de resultaten van de therapie het gevolg zijn van de verhoogde diurese die zij veroorzaakt, daar zij heeft kunnen constateeren dat in de perioden waarin veel aanvallen voorkomen een positieve waterbalans bestaat, terwijl een op den aanval volgende flinke diurese en daaraan aansluitende negatieve waterbalans den toestand, althans tijdelijk, gunstig beïnvloedt. Georgi wijst in zyn overzichtsreferaat in 1926, over de rol van de humorale factoren b\j de pathogenese van den epileptischen aanval op een algemeene labiliteit en ,,dysregulatie" van de verschillende ionenverhoudingen.
Een enkele keer werd na encephalitis een langdurige hyperventilatie en dientengevolge daling van het bloedkoolzuurgehalte aangetroffen (Peters en van Slyke, 1. c.); in dit geval zou een substitutie van HC03'- door Cl'-ionen de pH op het normale niveau hebben gehouden.
Hoewel er tussohen het vegetatieve zenuwstelsel en het zuurbasenevenwicht, gelijk reeds terloops werd vermeld, een nauw verband bestaat, ga ik daar nu niet op in omdat het volgende hoofdstuk hieraan gewijd zal zijn.



HOOFDSTUK II.
REGULATIE EN BLOEDBEELD.
In het voorgaande hoofdstuk hebben wij besproken, hoe de regulatie van het zuurbasene ven wicht tot stand komt. Wij zagen den invloed van de ademhaling, de circulatie, de niersecretie, het haemoglobinegehalte en de stofwisseling en we bespraken de verandering in de ligging van het zuurbasenevenwicht door veranderingen van de physiologische omstandigheden en onder patholologische omstandigheden.
Doch niet alleen deze regulatie is de taak van het organisme, zij vormt slechts een onderdeel van de geheele chemo-regulatie, waarin alle physisch-chemische factoren, elektrolyten en colloïden hun rol spelen. Elk systeem op zichzelf kan men onder de loupe nemen. De anionen tegenover de kationen, het Na' tegenover het K', het K' tegenover het Ca", de globulinen tegenover de albuminen en het „eiwitspectrum" in zijn geheel, het cholesterine tegenover de lecithinen en het „lipoidspectrum" in zyn geheel, enz. enz.
Voor elk systeem kan men trachten een evenwichtspunt te bepalen, een punt dus, waarom het systeem in den norm zal schommelen. Of wel, men kan trachten een functie te bepalen, waarop de verandering in de ligging van het evenwichtspunt zijn invloed doet gelden en hieruit indirect de ligging van het evenwichtspunt afleiden. Ik denk hier b.v. aan dé bezinkingssnelheid van de roode bloedlichaampjes en den invloed van het haemoglobinegehalte (Gram), welke factor door Snapper en zjjn medewerkers verder uitgebreid werd tot het geheele eiwitspectrum. Een meer algemeen biologisch voorbeeld is de ontwikkeling van de funduluseieren en de invloed van de elektrolytensamenstelling van het milieu (Jacqu.es Loeb gecit. naar S. G. Zondek), voorts de invloed, die het ionengehalte, meer in het bijzonder het



gehalte aan K' en Ca" van een doorstroomingsvloeistof op den contractietoestand van het kikkerhart heeft (S. G. Zondek). Talloos zyn de voorbeelden, waarvan nog slechts genoemd zij de invloed van de elektrolytenconcentratie van een vloeistof, waarin roode bloedlichaampjes gesuspendeerd zijn op de haemolyse dier roode bloedlichaampjes (Hamburger), en wat hetzelfde proces der haemolyse betreft, de rol die de lipoid-samenstelling van de erythrocytenmembraan hierbij speelt, zooals gebleken is uit de onderzoekingen van Brinkman en van Dam (gecit. naar Magistris).
Maar deze heele chemoregulatie op haar beurt is weer niet anders dan één enkel onderdeel. Eindeloos ingewikkeld is het heele samenstel, dat in het begrip constitutie wordt samengevat, benevens de reactie op de buitenwereld: de constellatie. Naast de chemoregulatie hebben wjj den hormoneninvloed — terecht kan men zich afvragen of het woord „naast" wel op zgn plaats is —, de thermoregulatie, de neuroregulatie en bovenal de psyche. Dan komen de erfelijkheidsfactoren, de raseigenschappen, de leefwijze, de klimatologische en geographische invloeden. „Wer reguliert wen?" vraagt von Weizsacker in zijn referaat op het congres te Wiesbaden in 1931. Inderdaad, nooit kan men één factor belangrijker noemen dan een ander. Hoogstens kan men verschillende menschentypen onderscheiden en vaststellen waar in het algemeen het evenwichtspunt van een bepaalde regulatie en van een bepaald systeem voor een bepaald type ligt. Dat ooit één enkel evenwichstpunt van één enkele regulatie of één bepaald systeem ook één bepaald menschentype zou karakteriseeren, zooals men b.v. wel eens geprobeerd heeft voor het vagotone en het sympathicotone type en het K./Ca. evenwicht is ondenkbaar en elke poging in die richting is reeds tevoren gedoemd om schipbreuk te ljjden.
Wanneer men nu, oogenschijnlijk willekeurig, een bepaalde functie uitkiest en nagaat in hoeverre er een parallelisme bestaat tusschen de verandering van die functie en de verandering van één of meerdere regulaties van één of meerdere systemen en men vindt dan een parallelisme, dan verliest die keuze haar willekeur. Steeds zal men zorgvuldig hebben te analyseeren, welke invloeden op die bepaalde functie inwerken, eerst de eenvoudige, dan de



meer ingewikkelde, totdat men ten slotte stuit op het gecompliceerde samenspel van het geheel.
En als we nu bedenken, dat de momenteele toestand van elk onderdeel van het organisme het gevolg is van al die regulaties, ligt het dan niet voor de hand om aan te nemen, dat zij zich in de samenstelling van het bloed en misschien ook in de morphologische samenstelling van het witte bloedbeeld zouden afspiegelen?
Voortgaande in dezen gedachtengang heb ik, in navolging van anderen, getracht na te gaan welke invloeden onder bepaalde omstandigheden op de samenstelling van* het witte bloedbeeld van kracht z^jn.
Veelal zou men bij vagotonie een relatieve lymphocytose en bg acidosis een lymphopenie aantreffen. Hieruit blijkt al een samenhang als bovenbedoeld: een stoornis in de neuroregulatie en een stoornis in de chemoregulatie kunnen met een verandering van de leucocytenformule gepaard gaan. Nooit echter zal men alleen uit de lymphocytose tot een vagotonie of alleen uit de lymphopenie tot een acidosis besluiten.
Alvorens met het eigenlijke onderwerp te beginnen moet ik nu in de eerste plaats eenige oogenblikken stilstaan bij het Vegetatieve Zenuwstelsel.
Voorop zij gesteld, dat het doel van dit proefschrift zal zijn het verband te schetsen, dat tusschen de bloedreactie en het bloedbeeld bestaat. De functie van het vegetatieve zenuwstelsel is in dit verband een schakel en misschien meer dan een schakel, verdient dus onze volle belangstelling, maar zij is niet het hoofdthema. Daarom doe ik uit de overstelpende hoeveelheid geschriften, die in den loop der jaren over dit onderwerp verschenen zijn, slechts een enkele en dus misschien wel wat willekeurige greep.
Allereerst dan een enkel woord over de nomenclatuur, dat daarom noodig is, omdat de uitdrukkingen: vegetatief, autonoom, sympathisch en visceraal allen door elkaar worden gebruikt. Ik zal uitsluitend den term „vegetatief" gebruiken en daaronder gelijk L. R. M ü 11 e r het in de laatste uitgave van zijn „Lebensnerven" voorstelt, alle gangliencelgroepen, zoowel binnen als buiten het cerebrospinaalsysteem en alle zenuwvezels verstaan, die



de gladde spieren, het hart en de klieren innerveeren. Dit komt dus overeen met wat L. R. Müller: Lebensnerven, Danielop o 1 u: Le système nerveux de la vie végétative, en de Engelsche school: het autonome systeem noemt. Mogen er tegen deze benaming bezwaren bestaan, een verwarring wordt althans vermeden. Tegenover het vegetatieve zenuwstelsel staat dan het animale, het systema nervorum pro mundo (L. R. Müller).
Het vegetatieve zenuwstelsel bestaat uit een sympathisch gedeelte, een parasympathisch gedeelte, waartoe o.a. de nervus vagus behoort, en een intramuraal gedeelte, dus het zenuwweefsel, dat in de effectorganen („Erfolgorgane") zelf gelegen is. Wat tot het eene en wat tot het andere gedeelte behoort volgt uit het schema, dat L. R. Müller op pag. 3 van „Lebensnerven" geeft, en waarby zich ook von Bergmann aansluit.
1. Sympathisch systeem (grensstreng).
2. Parasympathisch systeem (n. vagus in uitgebreideren zin).
a. oculair systeem i . ,
. craniaal-autonoom.
b. bulbair systeem 5
c. sacraal systeem, sacraal-autonoom.
3. Intramuraal systeem.
De groote oneenigheid over de nomenclatuur en de indeeling van het vegetatieve zenuwstelsel vindt wel daarin haar oorsprong, dat tot dit zenuwstelsel al die zenuwelementen worden gerekend, die zich functioneel van het overige zenuwweefsel onderscheiden, zoodat dus anatomische en functioneele momenten in een niet scherp te scheiden systeem worden samengenomen; ergo hinkt elke indeeling op twee gedachten, eenerzij ds een anatomische en anderzijds een functioneele. We zouden dit dus ongeveer kunnen vergeleken met de moeilijkheden, die een schematische indeeling van b.v. de nierziekten oplevert, waarbij dezelfde factoren, anatomische en functioneele, eveneens té nauw in elkaar grijpen, dan dat een goede analyse vooralsnog mogelijk is.
Histologisch en morphologiseh onderscheiden zich de onderdeden van het vegetatieve zenuwstelsel min of meer van het



overige zenuwweefsel. Zoowel door pharmacologische als door directe prikkeling blijken antagonistische invloeden van de verschillende onderdeelen van het vegetatieve zenuwstelsel op de door hen geinnerveerde organen uit te gaan. Op grond hiervan maakt men dus de scheiding in twee tegengesteld werkende systemen, het sympathische en het parasympathische. Vooralsnog is een scheiding op histologisch-morphologische gronden niet mogelijk (G re ving, Stöhr Jr.).
De morphologische en functioneele verschillen van het gezamenlijke vegetatieve zenuwweefsel eenerzyds tegenover het cerebrospinale zenuwweefsel anderzijds, en de functioneele verschillen tusschen de onderdeelen van het vegetatieve zenuwstelsel onderling, worden verklaard uit de verschillende tijdstippen waarop zy gedurende de embryonale ontwikkeling te voorschijn treden (Langley).
Aan Bppinger en Hess komt, ondanks het feit, dat wel niemand meer aan hun oorspronkelijke opvatting van „vagotonie" en „sympathieotonie" vasthoudt, de eer toe als eersten de stoot te hebben gegeven tot het opbouwen van een „neurologie der
inwendige organen". Ik citeer hier v. Bergmann „dass
die klinische Medizin jene Monographie von E p p i n g e r und Hess über die „Vagotonie" des Jahren 1910, dankbar als einen Markstein in der Entwicklung der Frage für alle Zeiten wird anerkannen". Deze theorie dan komt zeer in het kort hierop neer: Uit een vroeger verricht onderzoek was het hun bekend, dat er een antagonisme bestond in de werking van verschillende klieren met interne secretie door middel van de door die klieren geproduceerde hormonen. Een soortgelijk antagonisme was bekend uit de directe electrische prikkeling van de beide onderdeelen van het vegetatieve zenuwstelsel, het sympathische gedeelte en het autonome gedeelte, waartoe zjj behalve den n. vagus ook takken van den n. oculomotorius, de chorda tympani en den n. pelvicus rekenden. Door prikkeling van den n. sympathicus wordt adrenaline gesecerneerd. Verder veronderstellen zij, dat een prikkeling van het vagussysteem eveneens aanleiding tot het ontstaan van een bepaalde stof, het z.g. „autonomine" zou geven. Het bestaan van een dergelijke stof is later inderdaad aangetoond door



L o e w y, die immers vond, dat wanneer hij een hart doorstroomde met een vloeistof, die eerst een ander hart had doorstroomd, waarvan de n. vagus geprikkeld was, ook bij het tweede hart een vagus-werking te voorschijn geroepen kon worden. Aangezien dit toch niet onder alle omstandigheden schijnt te gebeuren, wordt Loewy's vagusstof nog niet algemeen als zoodanig geaccepteerd (Hans Steidle). Een werking alsof de n. sympathicus geprikkeld wordt ontstaat wanneer adrenaline, subcutaan of intraveneus, wordt ingespoten. Evenzoo ontstaat een werking alsof de n. vagus geprikkeld wordt wanneer pilocarpine, resp. physostigmine wordt ingespoten. Zij nemen aan, dat deze pharmaca op de betrokken zenuwuiteinden zelf inwerken. Tegenover het pilocarpine, dat den n. vagus prikkelt, staat het atropine, dat dit systeem remt, tegenover het adrenaline staat het choline, dat de sympathicuswerking remt. Verder was het hun opgevallen, dat een aantal menschen, die bepaalde klinische symptomen vertoonen, bij uitstek gevoelig zijn voor die stoffen, die op den n. vagus inwerken, zoowel in prikkelenden als in remmenden zin, dus zoowel voor pilocarpine als voor atropine. Tegelijkertijd reageeren deze menschen weinig of niet op adrenaline. Daar tegenover stonden velen die geheel andere klinische symptomen vertoonden, die bijzonder sterk op adrenaline reageerden, maar juist ongevoelig waren voor pilocarpine of atropine.
Ter verklaring van dit onderscheid bestaan twee mogelijkheden: of wel het sympathische systeem van de eene groep (en het vagus systeem van de andere groep) is gemakkelijker prikkelbaar, of wel in het sympathische systeem van de eene groep (en het vagus systeem van de andere groep) heerscht een verhoogde tonus, zoodat reeds een kleine extra-prikkel een groote uitwerking geeft.
Hoewel Eppinger en Hess dus aanvankelijk wel degelijk een scherp onderscheid tusschen de verhoogde prikkelbaarheid en de verhoogde tonus van een der beide deelen van het vegetatieve zenuwstelsel maken, halen zij later deze beide begrippen geheel door elkaar en spreken uitsluitend van „vagotonie", daar waar overgevoeligheid voor pilocarpine en atropine bestaat en van „sympathicotonie" als een overgevoeligheid voor adrenaline aanwezig is.
Tal van onderzoekers sloten zich bjj de opvattingen van



Eppinger en Hess aan. Ik noem slechts v o n D z i e mb o w s k i, die in het bijzonder wees op het veelvuldig voorkomen van orthostatische albuminurie bij vagotonici en daarom meende, dat deze cyclische albuminurie als een der symptomen van vagotonie moest worden beschouwd, temeer nadat gebleken was, dat door directe vagus-prikkeling een albuminurie was te veroorzaken.
De beschouwingen van Eppinger en Hess werden echter al spoedig van allerlei kanten aangevallen, zoowel door clinici als door pharmacologen.
Afgezien van vele theoretische bezwaren gold wel als voornaamste aanmerking, dat de scherpe scheiding van de vagotonici met hun bepaalde klinische symptomen van de sympathicotonici, en hun in het schema van Eppinger en Hess voorkomende afwijkingen volstrekt onmogelijk was. Integendeel, niet dan b;j hooge uitzondering werden lijders aangetroffen, die overgevoelig voor adrenaline waren en die geen enkel symptoom vertoonden, dat in de tabel onder vagotonie was genoemd. Het omgekeerde is evenzeer uiterst zeldzaam.
Vooral R. Schmidt geeft een ernstige kritiek. Hij zegt, dat verhoogde prikkelbaarheid en verhoogde tonus allerminst parallel behoeven te gaan, ja, dat het tegenovergestelde — Reizbare Schwache — evenzeer bekend is; dat een zoo simplistische indeeling als Eppinger en Hess geven ongetwijfeld de bekoring van haar eenvoud heeft, doch zoo weinig met de werkelijkheid in overeenstemming is, dat zij niet geoorloofd is. Met nadruk ook wijst hij er op, dat genoemde schrijvers geenerlei rekening heben gehouden met den toestand van de effectenorganen zelf, waarin volgens velen misschien wel de allerbelangrijkste factor schuilt.
In ons land is het Storm van Leeuwen, die zich sterk verzet tegen de leer van vagotonie en sympathicotonie en tal van argumenten voor de onhoudbaarheid dier theorie bijeenbrengt. Hoewel ook hij overtuigd is van het correlatieve verband der endocrine klieren kon hij, samen met von Szent Györgyi in experimenten aantoonen, dat de voorstelling, die Eppinger en Hess daarvan geven, onmogelijk de juiste kon zijn. Evenals Schmidt wijst ook hij op de fout om tonus en prikkelbaarheid



door elkaar te gebruiken en ook wijst hij er op, dat de hypothese van Eppinger en Hess als zouden pilocarpine en adrenaline direct op de zenuw-uiteinden inwerken, allerminst bewezen is.
Merkwaardig is wel, dat de zinsneden van Storm van
Leeuwen „dat dit begrip, zooals het door hen is opgevat
en geformuleerd, geen recht van bestaan heeft in de clinische
literatuur spelen vagotonie en sympathicotonie nog steeds een grooten rol", thans, 10 jaar later, nog eigenlijk onveranderd kunnen worden neergeschreven. De verklaring hiervan is misschien in bovengenoemd citaat van von Bergmann te zoeken.
Wanneer dus de „mengtypen" verreweg het meeste voorkomen en eigenlijk alle vegetatieve pharmaca, zoowel het sympathische als het parasympathische systeem kunnen beïnvloeden, wanneer verder is komen vast te staan, dat zoowel de doseering dier pharmaca alsook de toestand van de effectorganen van overwegend belang is, dan zijn in deze feiten de redenen te zoeken waarom latere onderzoekers geen scheiding tusschen sympathicotonie en vagotonie meer willen makén. Men heeft leeren inzien, dat deze quaestie veel te ingewikkeld is, dan dat een eenvoudig schema de oplossing zou kunnen geven.
Noem ik thans een enkele der huidige opvattingen, dan wil ik beginnen met de voorstelling die G. von Bergmann geeft. Uitgaande van het feit, waarop ik reeds wees, dat bij zooveel individuen, hetzij door mechanische, hetzij door pharmacologische, hetzij door psychische prikkels, een abnormaal sterke reactiviteit van beide componenten van het vegetatieve zenuwstelsel valt te eonstateeren, noemt hij dezulken „vegetatif Stigmatisierten". Als stigmata worden dan alle symptomen beschouwd, die elk apart het gevolg zijn van een te sterke vaguswerking of van een te sterke sympathicuswerking of van beiden, zoodat als het ware het evenwicht der antagonisten verbroken is, of wel op een ander niveau dan normaliter komt te liggen. Uitvoerig bespreekt hij het werk van W. Jaensch (gecit. naar v. Bergmann), die de wisselwerking tusschen lichaam en geest in het licht der vegetatieve stigmatisatie beschouwde en in het karakter, opmerkingsgave en wat dies meer zij, eenige parallel meende te kunnen zien met het contrast: sympathicotonie-vagotonie, die een karaktertype (het T-type, tetanoïde type) bij diegenen vond, bij wie vagotone



symptomen overheerschten, tegenover het karaktertype (het B-type, basedoïde type) van individuen, die meer sympathicotone symptomen vertoonden. Gemengde karaktertypen (B-T-typen) komen even veelvuldig voor als vagotonici met „sympathicotonen inslag" en omgekeerd.
Op een anoloog standpunt als v. B e r g m a n n stelt zich D a n i e 1 o p o 1 u, die een uitgebreid schema opstelde om de functies van het vegetatieve zenuwstelsel te analyseeren en vooral de verschillen van tonus en prikkelbaarheid aan het daglicht te brengen. Ook hij wijst op de niet te verbreken samenhang van sympathicus- en parasympathicuswerking en formuleert dit in de begrippen amphotonie van centra en effect-organen, ampJiotropie van de krachten, die op den toestand dier centra en organen inwerken (physisch-chemische, mechanische, pharmacodynamische).
In een drietal wetten wordt deze opvatting over de werkingvan het vegetatieve zenuwstelsel nader omschreven.
1°. De samenstelling van bloed- en weefselsappen is dusdanig, dat in de peripherie (effectorganen) een amphotone toestand gewaarborgd blijft; hetzelfde geldt voor het centrale deel (hersencentra). Deze beide uiteinden van het vegetatieve zenuwstelsel worden verbonden door de beide antagonisten, sympathicus en parasympathicus, waarlangs amphotrope prikkels geleid kunnen worden. Zoo is een uiteindelijke evenwichtstoestand mogelijk, waarvan het niveau afhankelijk is van de overheersching van één der componenten. Deze overheersching is vastgelegd in de tweede wet.
2°. het sloteffect is zoowel afhankelijk van den algemeenen vegetatieven tonus als van den localen tonus van het betrokken effectorgaan, alsook van de intensiteit van den amphotropen prikkel (b.v. adrenaline in kleine dosis geeft een vagus-werking, in groote dosis een sympathicus-werking; oogboldruk doet den oesophaguswand reflectoir verslappen als hierin tevoren weinig spanning bestaat, daarentegen contraheeren als hij tevoren sterk gespannen is). Ten slotte de derde wet.
3°. De momenteele toestand van het vegetatieve systeem in al zjjn onderdeelen wordt beschouwd als een gevolg van een primairen kringloop, met name de reciproke betrekking tusschen



peripherie (waaronder te verstaan wat boven werd uiteengezet) en het centrale deel. Voorts een aantal kringloopen van secundaire orde, te weten de reciproke werking tusschen de onderdeelen van den eersten kringloop eenerzijds en anderzijds de organen, die voor de stofwisseling zorgen, de endocrine klieren met hun hormonen, de producten van de werking der effectorganen (in den zin van L o e w y), en het cerebrospinaalsysteem.
E. F. Muller meent een deel van de tegelijkertijd contrasteerende uitwerking van een en denzelfden invloed te kunnen verklaren uit het feit, dat hij een evenwichtstoestand postuleert voor de gelijktijdige reactie van dat deel van het lichaam, dat door den n. splanchnicus wordt geïnnerveerd en de rest van het lichaam. Hij spreekt van een „splanchnoperipheer evenwicht". In bepaalde shocktoestanden zijn de splanchnicusorganen met bloed overvuld ten koste van de peripherie, en in de perioden van sterke digestie eveneens. Het tegenovergestelde vinden we bij spierarbeid. Hoff en W aller, Kappis en Gerlach (gecit. naar H o f f) hebben de meening van E. F. Müller, voorzoover het de verdeeling van het aantal leucocyten betrof, gecontroleerd, maar hebben dit „splanchnoperiphere evenwicht", deze vaste „koppeling" niet kunnen bevestigen.
De groote moeilijkheid blijft dus deze: hoe kan men een algemeen geldige oplossing vinden voor het altijd bipolaire effect van één en denzelfden prikkel. Tot nog toe heeft men er zich toe moeten beperken voor elk geval op zichzelf een passende verklaring te bedenken, doch kwam dan heel vaak met andere phenomenen in tegenspraak. Daarom kan mogelijk de hypothese van S. E. de Jongh als een poging in de goede richting beschouwd worden, waarbij hij zich voorstelt dat de prikkel, langs den zenuw aangekomen, niet onmiddellijk ter plaatse (neuraal-topisch) op de gladde spiervezel inwerkt doch een verandering in de humorale factoren van deze vezel teweeg brengt. Bij de eerste opvatting (topisch-neuraal) hebben we n.1. de moeilijkheid dat elke soort van pharmaca een bepaald aangrijpingspunt eischt en we dus steeds meer punten moeten aannemen naarmate we meer soorten leeren kennen. S. E. de Jongh stelt zich voor, dat door de prikkelgeleiding, zoo zij via den n. sympathicus plaats vindt, in de bpehoorende gladde spiervezels adrenaline vrijkomt en, zoo zjj
4



via den n. vagus gaat, een cholinederivaat vrij maakt, ongeacht den aard van den prikkel. De vrijkomende adrenaline, resp. cholinederivaat, werkt vervolgens direct op het gladde spierweefsel zelf in, en het effect hangt slechts af van de gevoeligheid van dit bepaalde spierweefsel voor het betrokken pharmacon. Aangezien nu een pharmacon in hooger concentratie inwerkend op een daarvoor weinig gevoelig orgaan denzelfden invloed kan hebben als een pharmacon in lager concentratie inwerkend op een daarvoor gevoeliger orgaan en we reeds eerder op het, soms tegengestelde, effect van verschillende doseeringen van eenzelfde pharmacon hebben gewezen, kunnen op deze manier misschien een aantal verschijnselen van uit één gezichtspunt bekeken worden. De hypothese staat en valt dus met de aanname dat door sympathicuswerking adrenaline en door vaguswerking een choline-derivaat vrijkomt, hetgeen echter nog niet afdoende bewezen is.
Het innige verband tusschen effectorgaan-zenuw- en hormonwerking, tusschen „peripherie" en „centrum" is misschien wel het scherpst geformuleerd door F. Kraus en S. G. Zondek in hun leer van het „vegetatieve systeem".
In het begrip „vegetatief systeem" worden tot één functioneel? eenheid samengevat: de lichaamscel, opgebouwd uit colloiden en elektrolyten, de vegetatieve zenuw, die met haar periphere uitloopertjes in deze celstructuur vertakt is en proximaal in de gangliencel begint. De elektrolyten in de cel, de „binnenelektrolyten", zyn in evenwicht met de elektrolyten van de weefselsappen, die de cel omspoelen „de buitenelektrolyten". Wordt dit evenwicht verstoord, dan ontstaat een actiestroom en een prikkel van de bjjbehoorende zenuw is het gevolg. Omgekeerd veroorzaakt een impuls van de zenuw een veranderde elektrolytenverhouding in de cel, die weer tot een evenwichtsverandering van de buitenelektrolyten leidt. Kraus en Zondek konden nu aantoonen, dat hier vaak als het ware een omkeerbare reactie plaats grijpt. Dat als een bepaalde zenuwprikkel, een bepaalde elektrolytenverhouding binnen en buiten de cel geeft, omgekeerd dezelfde zenuwwerking optreedt wanneer primair de elektrolytenverhouding buiten en binnen de cel aldus gemaakt wordt. Zoo kwamen zy er toe bepaalde ionenwerkingen met bepaalde zenuwwerkingen te identificeeren en wel in dien zin, dat verhooging



van de K.-ionenconcentratie in de cel, of beter de celmembraan, een vaguswerking geeft en omgekeerd vagusprikkeling de K-ionenconcentratie vermeerdert. Een verhooging van de Ca-ionenconcentratie geeft een sympathicuswerking en weer omgekeerd leidt prikkeling van den sympathicus tot een verhooging van de Caionenconcentratie.
Niet alleen tusschen K' en Ca" bestaat dit antagonisme, evenzoo bestaat het tusschen H' en OH', waarbij dan een relatief overwegen van K'-ionen OH'-ionen vrijmaakt, en een relatief overwegen van Ca'-ionen H"-ionen te voorschijn roept. Eigenlijk gaan zjj nog verder en zyn volgens hun meening deze beide antagonistische ionenwerkingen niet aleen analoog, maar zelfs identiek doordat z\j meenen, dat tusschen de eiwitten en lipoiden van de celmembraan en de kalium- en calciumzouten een reactie optreedt, waardoor in het eene geval een overmaat van OH' en in het andere geval een overmaat van H' wordt „afgedissocieerd". Zij spreken dan van een colloidelektrolytalkalosis en -acidosis.
Ten slotte behooren tot in het vegetatieve systeem de hormonen en bepaalde giftige stoffen, die de incretore organen leveren. Deze stoffen nemen ergens (in de peripherie) een plaats in en beïnvloeden ergo, al naar hun aanwezigheid en hun localisatie in het systeem, den momenteelen evenwichtstoestand.
Maar Kraus en Zondek gingen nog verder in hun beschouwingen. Zjj stellen zich de celfuncties van tweeërlei aard voor: l6. een oerfunctie, die, zonder eenige specificiteit, elke cel bezit, haar tonus. Voor het tot stand komen van deze functie zorgt a.h.w. het vegetatieve systeem en de energie wordt geleverd door de physisch-chemische processen als boven uiteengezet. 2°. De specifieke functies van de cel, de synthetische vermogens der levercellen, de osmotische vermogens der nierparenchymcellen, de willekeurige contractievermogens der dwarsgestreepte spiercellen, enz. enz. Voor deze functies is een veel grootere hoeveelheid energie noodig en deze levert de stofwisseling, hetzij langs fermentatieven-, of als er nog meer energie noodig is, langs oxydatieven weg.
Terloops noemden we al het antagonisme van kalium en calcium en willen we daar nu even bg stilstaan, en dus verklaren waarom



bij een aantal patiënten, gelijk uit het volgende hoofdstuk zal blijken, zoowel de kalium- als de calciumspiegel in het bloed bepaald werd.
De antagonistische rol, die deze ionen spelen, is slechts een onderdeel van de algemeene ionenwerking. Onze wetenschap daaromtrent gaat terug tot S i d n e y R i n g e r, wiens onderzoekingen van het einde der vorige eeuw dateeren en Jacques Loeb, die in het begin van deze eeuw zijn ontdekkingen over de ontwikkeling van de eieren van den fundulus heteroelitus met betrekking tot de ionensamenstelling van het milieu deed.
Vele biologen hebben zich sedert dien met deze vraagstukken bezig gehouden en ons geleerd hoe tal van celfuncties van planten en dieren een bepaalde elektrolytenverhouding in hun milieu eischen en dat een verandering van die verhouding, zoowel wat de absolute als wat de relatieve concentratie van de ionen betreft, een verandering in de celfunctie teweegbrengt. We leerden den invloed kennen van den specifieken bouw en van de waardigheid van het ion, we leerden reeksen van éénwaardige kationen en van meerwaardige kationen en we leerden reeksen van anionen, in wier opeenvolging de gradueele verschillen van de gelijk gerichte invloeden tot uiting komt. Hierbij bleek, dat zoo voor een bepaalde functie een speciale reeks werd opgesteld, voor een andere functie diezelfde volgorde gold. Voorts hebben we geleerd, dat antagonismen kunnen bestaan tusschen éénwaardige kationen onderling en tusschen éénwaardige kationen eenerzyds en meerwaardige kationen anderzijds. We weten nu, dat zuren en zouten elkanders werking in bepaalde gevallen kunnen opheffen en dat basen en zouten elkanders werking kunnen versterken.
Eerst Loeb en later vooral Höber hebben er op gewezen, dat al deze processen het gevolg zijn van reacties die plaats hebben tusschen de elektrolyten, de ionen, en de colloiden van het cellichaam en de celmembraan, zoodat ook de momenteele toestand van die colloiden, hun dispersiegraad, hun oplossingstoestand en hun electrische lading beslissende factoren voor de functie zjn. Het li-t naar ik meen, niet op mijn weg om hier in bijzonderheden te treden, zoodat ik geloof te mogen volstaan met te verwflzen naar b.v. Hoofdstuk XI van R. Höber „Physikalische Chemie der Zelle und der Gewebe", dat aan dit onderwerp is gewfld.



Van al de ionen blijken nu het Na', het K' en het Ca" de voornaamste rol te spelen, waarbij een tegengestelde werking van het Ca" tegenover het K' en het Na' bestaat, terwigl de invloed van het K' veel grooter is dan die van het Na' en deze beide ionen, althans in dit verband, gelyk gericht ziyn.
Het calcium komt in het bloed voor: ten eerste als ongedissocieerd zout van phosphorzuur, zwavelzuur, koolzuur en melkzuur; ten tweede, gebonden aan eiwitten als proteinaten (niet diffusibel), ten derde in geïoniseerden vorm van de sub 1 genoemde zouten. Aanvankelijk meende men (vooral Brinkman) dat het calcium slechts als ion physiologisch werkzaam zou zijn, later heeft men ook aan het totaal calcium wel degelijk een rol toegekend (Kylin, Günther en Heubner, ook Brinkman zelf heeft zich bjj dit standpunt aangesloten).
De uiterste grenzen waartusschen de physiologische waarden schommelen, zyn voor totaal calciumgehalte 8.5—11.5 mgr. %, hiervan maakt het ultrafiltrabele gedeelte 48—62 % uit (J o s e p h Weill).
Over de betrouwbaarheid van de methode om de dissociatiegraad van de calciumverbindingen te bepalen, dus de hoeveelheid der vrije ionen, is men het niet eens (Freudenberg, Budde, Holló). Methodes om kaliumionen te bepalen zijn niet bekend, hoewel het kalium misschien uitsluitend in geïoniseerden vorm aanwezig is, zoodat men, wanneer men zich van het evenwicht, dat tusschen kalium en calcium bestaat, op de hoogte wil stellen, vooralsnog tot de verhouding van totaal kalium en totaal calciumgehalte moet beperken. Het is zeker denkbaar, dat de veelvuldige discongruenties, die tusschen dit evenwicht en andere regulaties lijken te bestaan, althans voor een deel op rekening van deze lacune moeten komen.
Zooals reeds eerder werd vermeld, heeft S. G. Zondek de theorie opgesteld, dat de tegenovergestelde werking van den n. vagus en den n. sympathicus daardoor tot stand komt, dat do eerstgenoemde een stijging van de K'-ionenconcentratie in de lichaamscel bewerkstelligt, de laatstgenoemde een verhooging van de Ca'-ionenconcentratie daar ter plaatse.
De motieven die hem geleid hebben waren de volgende1 reeds



van verschillende kanten had men er op gewezen, dat na kaliumtoevoer gemakkelijker een vaguswerking, na calciumtoevoer gemakkelijker een sympathicuswerking in een bepaald orgaan te voorschijn geroepen werd. Men had zich dit mechanisme zoo verklaard dat K' den vagus en Ca" den sympathicus zou prikkelen, maar by dezen gang van zaken bleef onverklaard, dat K'-toevoer dezelfde uitwerking had, wanneer eerst de n. vagus met atropine was uitgeschakeld. Daarom draaide Zondek de theorie precies om en veronderstelde, dat de n. vagus de relatieve kaliumconcentratie verhoogde en dit de oorzaak was van het bepaalde effect. Wanneer nu de K'-ionenconcentratie op de eene of andere manier verhoogd wordt, dan blijft dus het effect altijd hetzelfde, ook al is de n. vagus door atropine uitgeschakeld. Met experimenten trachtte hij de juistheid van zijn inzicht te bewijzen. Het zou mij te ver voeren hier dieper op in te gaan. Genoeg zij, dat tal van latere onderzoekers im Grossen und Ganzen met Zondek's opvattingen in overeenstemming waren.
Zoo noem ik B i 11 i g h e i m e r, die de veranderingen van den kalkspiegel in het bloed onderzocht na adrenaline-, pilocarpineen atropine-injecties. Na adrenaline vond hij een daling van den kalkspiegel. Ter zelfder tgd onderzochten Dresel en Katz in dit verband den kaliumspiegel na adrenaline, pilocarpine en choline (dit laatste per os) en vonden ook steeds een daling. Deze daling hield echter na adrenaline eerder op dan na pilocarpine en choline. In verband met wat Billigheimer had gevonden concludeerden zij, dat vegetatieve pharmaca inderdaad in den zin van Z o n d e k het K"- en het Ca'-gehalte van het bloed beïnvloeden, maar dat de overeenkomstige daling, ondanks de tegenovergestelde werking dier pharmaca, er op zou wijzen, dat steeds de werking van het eene systeem een reactie van het andere systeem ten gevolge heeft, waardoor de ionen onder alle omstandigheden uit het bloed naar de cellen versleept worden, alwaar hun tegenwoordigheid vereischt wordt. Van meer recenten datum is het onderzoek van T s u d a, die vaststelde dat na atropine-injectie de K-spiegel stijgt en de Ca-spiegel daalt, na pilocarpine net het omgekeerde plaats vindt en na adrenaline het Ca-gehalte daalt, terwijl het K-gehalte, al naar gelang van de doseering der adrenaline, verandert.



Dresel en Jacobowits zagen, dat na kalkinjecties het verloop van de adrenaline-bloeddrukcurve zich wijzigde en sneller steeg dan zonder kalkinjecties. K y 1 i n vergeleek den vorm van de adrenaline-bloeddrukcurve weer op dezelfde manier bij patiënten voor en na kalk-atropine-therapie en zag een duidelijke daling.
De directe invloed van den n. vagus en n. sympathicus op het quotiënt K/Ca werd nagegaan door Leites, die bij honden den n. vagus doorsneed, aan den hals of onder het diaphragma en voorts den plexus solaris extirpeerde en den n. splanchnicus doorsneed. Ook op deze wijze werd een sterke evenwiehtsverstoring van het quotiënt bewerkstelligd, welke echter in hoofdzaak aan de verandering van den kalkspiegel te wijten was, vagusdoorsnyding deed dezen spiegel stijgen, splanchnicusdoorsnjjding daarentegen dalen. Een soortgelijk onderzoek deed W o 11 h e i m, hij vond dat prikkeling van den n. splanchnicus na doorsnijding van de n. vagi in het poortaderbloed een relatieve vermeerdering van kalium teweeg bracht en concludeert daaruit, in overeenstemming met de opvatting van Dresel, tot een relatieve vermeerdering van calcium in de weefsels. Vagusprikkeling na splanchnicusdoorsnijding leidde tot het tegenovergestelde resultaat.
Bij tal van ziekten heeft men nu het quotiënt K/Ca bepaald en getracht zoodoende eenig inzicht in den toestand van het vegetatieve zenuwstelsel te krijgen. Allereerst Kylin, die zijn resultaten aldus samenvat, dat velerlei factoren het evenwicht beïnvloeden, waaronder de endocrine klieren een belangrijke plaats innemen — voor het Ca-gehalte werd zulks door Leites onderzocht —. Bij asthma, essentieele hypertensie en veel „functioneele neurosen" zou de K-spiegel stijgen en de Ca-spiegel dalen. Bij diabetes mellitus vond hij in het algemeen juist een stijging van den Ca-spiegel en een onstandvastigheid van het K-gehalte. P. S p i r o vindt bij aandoeningen die met icterus gepaard gaan een hypokaliaemie en een hypercalciaemie; evenals Kylin bij essentieele hypertensie en asthma een stijging van het quotiënt K/Ca, doch in tegenstelling met dezen auteur bij diabetes, mits niet acidotisch, een hypocalciaemie, die echter bij acidosis in hypercalciaemie kan overgaan, terwijl in beide toestanden van den diabetes een hyperkaliaemie gevonden wordt. Deze beide



onderzoekers, zoo ook K i s c h, vinden bij insufficientia cordis met oedeem en eveneens bij nierinsufficientie met oedeem, een verlaagd Ca-gehalte en een verhoogd K-gehalte, welke afwijkingen van den norm met de uitgebreidheid van het oedeem geljjken tred houden. Bij gecompenseerde hartgebreken liggen de spiegels binnen de gewone grenzen. K i s c h vond, dat de afwijkingen grooter werden wanneer gedeeompenseerde hartlijders arbeid verrichten.
Echter treffen we ook schrgvers aan, die het met Zonde k's opvattingen niet eens zijn; zoo Jendrassik, die kon aantoonen, dat pilocarpine op een overlevend stuk dundarm hetzelfde effect levert of het milieu al dan niet K' bevat, terwijl het effect van K'-toevoer, wanneer het milieu tevoren geen K' bevatte, het tegenovergestelde is van K'-toevoer aan een milieu, dat tevoren wel reeds K" bevatte. Soortgelijke proeven deed hij met adrenaline en Ca". Voorts de Nito, die uit zgn experimenten tot een tegenovergestelde conclusie kwam en meende dat het kalium juist een sympathicuswerking en het calcium een parasympathicuswerking geeft. Evenzoo Weiss en Benkovits, waarbij zich B a 1 i n t aansluit. Tenslotte Y o 11 m e r, die meent dat, alhoewel de opvattingen van de school van K r a u s juist zouden kunnen zijn, de experimenten of te weinig constant zijn, of schommelingen opleveren, wier uitslagen té gering zijn om de theorie als bewezen te beschouwen.
Nu nog een enkele opmerking over de wederzij dsche betrekking tusschen het K/Ca-quotient en het zuurbasenevenwicht, omdat dit voor mjjn eigen onderzoek, gelijk in het volgende hoofdstuk zal worden meegedeeld, van belang is.
S p i r o geeft op, dat in acidotischen toestand beide spiegels verhoogd zijn en verklaart dit uit de behoefte van het lichaam om z\jn alkali zooveel mogelijk te mobiliseeren. Billigheimer ging den Ca-spiegel na, na intraveneuze injectie van zuur en alkalisch phosphaat, in beide gevallen vond hij een daling van het bloedkalkgehalte en ofschoon hij meent, dat acidosis een kalkverarming veroorzaakt, zegt hij zelf deze veronderstelling niet goed te kunnen motiveeren. Milders (1. c.) vindt b\j patiënten, wier bloedreactie in zure richting is verschoven, den calciumspiegel laag en een wat hooger calciumgehalte, wanneer de pH aan den



hoogen kant ligt. Broun en Stoyanova vinden bij acidosis juist een stijging van het Ca-gehalte, zoowel van het totale kalkgehalte als van het ultrafiltrabele deel, terwijl het K daalt; bij alkalosis daarentegen een daling van het ultrafiltrabele Ca en een stijging van het ultrafiltrabele K. Een stijging van het Ca met daling van het K vindt ook H o f f bij acidosis, evenals H. Bernhardt. Hiermee in overeenstemming zijn de omgekeerde experimenten van D r e s e 1 en van Holló en Weiss, die na inspuiting intraveneus van KC1 den zuurgraad van het bloed zagen afnemen en na CaCl2 daarentegen zagen, toenemen.
We willen hieruit dus het volgende concludeeren:
De school van K r a u s, en voor allen S. G. Zondek, hebben een weg gewezen waarlangs men op den duur misschien tot een goed begrip van den samenhang, die tusschen tal van functies bestaat, zal kunnen komen, en die vóór hen hoogstens vaag vermoed werd. Vooralsnog bestaan echter té veel tegenstrijdigheden dan dat deze zaak als opgelost mag worden beschouwd.
Thans meen ik nog met een enkel woord de vraag te moeten aanstippen hoe men zich het correlatieve verband voorstelt tusschen de diverse factoren, dus het vraagstuk van de vegetatieve of neu.roregulatie.
Elk levend organisme streeft er steeds naar zich als een in zichzelf besloten eenheid tegenover de buitenwereld te handhaven. Hoe hooger de ontwikkeling van het organisme, hoe ingewikkelder zijn levensvorm, hoe gecompliceerder ook de mogelijkheden waarover het de beschikking heeft. Zoo heeft de mensch zijn ionale, zijn humorale, zijn hormonale en zijn neurale vermogens. Het altijd wisselend spel van acties en reacties, exogeen en endogeen, roept dynamische evenwichten te voorschijn, die relatief constant zijn, elk op een bepaald niveau liggen en zoo het individu zijn bestaan waarborgen, gelijk von Weizsacker het uitdrukt: „Selbststeuerung auf ein Funktionsniveau". Maar, voegt hij er dadelijk bij, deze „Selbststeuerung" moet tevens over een enorme variabiliteit beschikken, want anders zou het, voor het leven absoluut noodzakelijke, aanpassingsvermogen onmogelijk zijn. In pathologische omstandigheden kan men zich dan voorstellen, dat dit aanpassingsvermogen de oorzaak is, dat een zeker evenwicht



zich op een ander niveau dan het normale instelt (v. B e r gmann), dat zijn „constante" een andere waarde aanneemt (Goldstein).
Bij dit gebeuren grijpen alle orgaanfuncties in elkaar, peripheer de receptoren, centraal de „omschakelaars" naar de effectoren en effectorganen. Dat het centrum een uiterst belangrijke rol speelt behoeft geen betoog. Maar of zijn rol belangrijker is dan die van de peripherie of omgekeerd, hoe dit uit te maken en waarom eigenlijk?
Het verband van centrum en peripherie meende men te leeren kennen toen men voor tal van functies en processen hersencentra vond; een centrum voor suiker-, zout- en waterhuishouding, een vasomotoor centrum en een centrum voor de warmteregulatie, ja, zelfs een centrum, dat het bloedleucocytengehalte zou beheerschen, werd gevonden. Steeds meer centra werden ontdekt, waarvan het eene afhankelijk was van het andere, kortom, men kwam, zooals v. Weizsacker het noemt, tot een „Zentrenhierarchie". Deze kennis echter was gebaseerd op uitvalsverschijnselen, op toestandsbeelden dus, zooals zij na vernietiging van een bepaald deel van het centrale zenuwstelsel optraden, zonder dat men zich voldoende rekenschap gaf van het feit, dat deze toestandsbeelden slechts de resultanten waren van de correlatieve functies van al wat resteert na vernietiging van dat kleine onderdeel, en dus nooit het recht gaven daaruit te besluiten tot de functie van het vernietigde onderdeel, toen dit nog in het onderling verband was opgenomen.
Het zyn vooral von Weizsacker, Goldstein en von Bergmann, die wijzen op de onontwarbare chaos, de tegenstrijdigheden en ongerijmdheden waartoe de zuiver topographische opvatting moet leiden en die er voor pleiten in de beschouwingswijze het begrip „functie" op den voorgrond te plaatsen.
Een andere moeilijkheid doet zich voor wanneer men zijn aandacht richt op de functie van het centrum zelf, gelijk F. K r a u s e onlangs in een uitvoerige studie deed.
Is het complex affectore baan—centrum—effectore baan één functioneele eenheid waarin elk lid voor het tot stand komen eener verrichting onmisbaar is? Of kan het centrum zelf een reactie van het effectorgaan bewerken, zonder dat het via de affectore baan een prikkel krijgt? (Graham Brown, gecit.



naar Fr. Krause). En in dit laatste geval, moeten we dan aannemen, dat, ook al is de affectore baan op eenigerlei wjjze uitgeschakeld, dan toch altijd nog de bloedstroom de verbinding van het centrum met de peripherie onderhoudt en den prikkel voor het uiteindelijk effect levert? Op grond van wat hem uit de literatuur en uit eigen waarneming te dien opzichte bekend was, acht Krause deze laatste mogelijkheid onvoldoende bewezen. Voor het tot stand komen van een vegetatieve functie zjjn receptor en affectore baan noodzakelijk. Experimenteel-physiologisch en -anatomisch heeft hij bewijzen voor zijn opvatting verzameld.
Resumeerende: de waarborgen voor z\jn regelmatig geordend bestaan vindt het individu in de functies van zjjn cellen en organen, in onderling verband afgestemd op de voortdurende behoeften van zijn lichaam en milieu.
Met deze opmerkingen over chemo-regulatie en neuro-regulatie wil ik volstaan, en nu de vraag behandelen in hoeverre zjj de samenstelling van het witte bloedbeeld, de leucocytenformule, beïnvloeden.
Het is geoegzaam bekend, dat ten allen tijde schommelingen in de leucocytenformule, zoowel relatief als absoluut, kunnen voorkomen, schommelingen, die normaal physiologisch zijn en veranderingen, die met beslistheid aan een pathologische reactie te wjjten zyn. Aangezien echter dit vraagstuk enkele jaren geleden uitvoerig werd behandeld door Mas Antariksa Soeriobroto: „Schommelingen in het aantal leucocyten enz." (Leiden 1930), zal ik dit slechts heel kort noemen en mij in het volgende in hoofdzaak bepalen tot den gemeenschappelijken invloed van het vegetatieve zenuwstelsel en het zuurbasenevenwicht op het witte bloedbeeld.
Wanneer men bjj een gezond mensch op verschillende momenten van één etmaal het bloed onderzoekt, dan vindt men steeds wisselende uitkomsten, zoowel wat het totaal aantal der leuc. en ly. (absolute waarde), als wat het percentage der leuc. en ly. (relatieve waarde) betreft. Verschillen worden gevonden, wanneer men de onderzoekingen met korte tusschenpoozen verricht (3 min., 7 min., 10 min., 15 min.). (Doan en Zerfas, E. F. M ü 11 e r,



M. Antariksa S.) en verschillen worden gevonden, wanneer men het bloed met grootere tusschenpoozen onderzoekt („Tagesschwankungen") (Ellermann en Erlandsen, Shaw), zoowel b\j volwassenen als b\j kinderen (Fletcher en Mitchel). Volgens Doan en Zerfas komen binnen 15 min. schommelingen van 100 % voor, en zijn wisselingen van 4000— 8000 en van 6000—12000 nog als physiologisch te beschouwen. Shaw vindt tusschen 0 en 2 uur 's nachts en tusschen 9 en 11 uur 'smorgens telkens een laagste punt, een „eb"; daartusschen valt een hoogste leucocytenwaarde, een „vloed". Er is dus een bepaald rythme te vinden.
Vandaar dus, dat het bloedbeeld, dat door verschillende schrijvers als „normaal" wordt opgegeven, zoo sterk uiteenloopt.
De hier bedoelde schommelingen zijn „onafhankelijk van voedselopname, spierarbeid, lichaamshouding en waarschijnlijk het gevolg van de elkaar steeds kruisende functies van het autonome zenuwstelsel" (M; Antariksa S.).
Vervolgens moeten we dan de „digestie leucocytose" noemen, over het bestaan waarvan men het vroeger algemeen eens was, doch waarvan men tegenwoordig meer en meer terugkomt (M. Antariksa S., Garrey en Butler, Raisky). Laatstgenoemde onderzoekers verklaren een eventueele toename der leuc. uit verhoogden spierarbeid van het digestie-apparaat, zonder dat de aard van het voedsel invloed zou hebben. Aangezien geen eenstemmigheid bestaat — „jedenfalls fehlen zum wirklichen Verstandnis der Verdauungsleukozytose, ihre Existenz angenommen, noch alle Grundlagen", zegt Naegeli —, heb ik veiligheidshalve mijn patiënten zooveel als mogelijk in nuchteren toestand onderzocht.
Voorts de verandering, die het bloedbeeld na spierarbeid ondergaat, waarbij gewoonlijk eerst een lymphoeytaire phase en daarna een leucocytaire phase optreedt (Egoroff, Ackermann en Leb recht, Raisky). Bjj zware inspanning (Marathonloopers) kan het tot een enorme leucocytose (tot 35.000 toe) met sterke linksverschuiving en relatieve lymphopenie komen, als bewjjs dus, dat dit proces als een echte (myelogene) leucocytose moet worden beschouwd in tegenstelling met de verdeelings- of verschuivings-leucocytose, waarbij jonge elementen optreden, de



bloedaanmaakplaatsen niet meedoen, en die door een bloedverplaatsing door contractie van milt en vaten veroorzaakt wordt.
Onder deze rubriek valt tevens de leueocytose tjjdens de baring. In de graviditeit zouden volgen N a e g e 1 i de leucocytenwaarden hoog normaal zijn en volgens Schilling bestaat hier vaak reeds vanaf het midden der zwangerschap een leueocytose met linksverschuiving. Bij de menstruatie vinden we volgens Naegeli vaak wat leueocytose en volgens Dirks (gecit. naar N a e g e 1 i) treedt in de helft der gevallen een geringe lymphocytose en bij twee derde der gevallen, een lichte toename van de eosinophilen op.
Bjj den pasgeborene bestaat een sterke leueocytose (10—20.000, Naegeli).
Een enkel woord over de vraag of men bjj serie-onderzoekingen de absolute of de relatieve getallen als de beste vertolkers moet beschouwen van de processen, die zich van oogenblik tot oogenblik in het lichaam voltrekken.
Naegeli, E. F. Muller, M. Antariksa S. kennen met beslistheid de voorkeur aan absolute waarden toe en geven voorbeelden van de foutieve conclusies, waartoe de uitsluitende appreciatie van de relatieve waarden leiden.
Schilling en zijn medewerkers en H o f f nemen een tegenovergesteld standpunt in en noemen de curve der relatieve getallen de „biologische curve".
Ik geloof, dat beide standpunten iets voor en iets tegen hebben. Zooals uit mijn eigen proeven blijken zal, gaan de absolute en de relatieve curve in de meerderheid der gevallen parallel, wat dus voor het tweede standpunt zou pleiten. Maar de gevallen, waarin geen parallel bestaat komen veel te vaak voor, dan dat men ze als uitzonderingen mag beschouwen. Ofschoon ik den indruk heb gekregen, dat de schommelingen van het zuurbasenevenwicht zich vaker in de relatieve dan in de absolute curven afspiegelen, zal ik dus beiden opgeven.
Thans wil ik enkele feiten vermelden, die den invloed van het vegetatieve zenuwstelsel op het bloedbeeld aantoonen.
Allereerst moeten de experimenten van Filinski genoemd worden, die bjj honden den n. vagus en den n. sympathicus



electrisch prikkelde en vond, dat in het eerste geval in het periphere bloed een leucopenie, in het mesenteriaal gebied daarentegen een leucocytose optrad, terwijl het in het laatste geval net omgekeerd was. Aangezien de leucocytose een „verdeelings-leucocytose" was, bleken dus de bloedaanmaakplaatsen hier niet in het proces betrokken te zijn. Deze uitkomsten pleiten dus voor E. F. Müller's opvatting betreffende het „splanchnoperiphere evenwicht" (zie pag. 49). Evenzoo C sub al ski, die bovendien in dit verband het zuurbasenevenwicht naging en bij vagusprikkeling een alkalosis, bij sympathicusprikkeling een acidosis in het periphere bloed kon aantoonen. Ook Tinei en Santenoise constateerden door vagusprikkeling een leucopenie en wel door druk op de oogbollen, maar alleen in de gevallen van vagotonie, waarbij de oogbolreflex, ook met betrekking tot de polsverlangzaming, positief uitviel.
Van belang is in dit verband ook een onderzoek, dat Butler en G a r r e y bij een hond deden, waarbjj twee jaar tevoren de grensstreng van den sympathicus vanaf den hals tot aan het ganglion mesentericum inferius was verwijderd. Het bloedbeeld van dezen hond verschilde weinig of niets van zijn bloedbeeld vóór de operatie, doch het merkwaardige was, dat er geen verandering van het bloedbeeld optrad, wanneer de hond zich inspande, hetgeen, zooals ik reeds vermeldde, normaliter steeds gebeurt.
Voorts vermeld ik nog een mededeeling van P a n n e 11 a, die na extirpatie van het ganglion mesentericum superius en het ganglion coeliacum een leucocytose constateerde.
Dit wat betreft de veranderingen, die het bloedbeeld ondergaat, wanneer het vegetatieve zenuwstelsel op mechanische w\jze geprikkeld of uitgeschakeld wordt.
Dan een enkel woord over de veranderingen van de leucocytenformule door pharmacologische invloeden op het vegetatieve zenuwstelsel. Zoo vermeld ik in de eerste plaats de reactie op adrenaline, welke het eerst door F r e y werd nagegaan en waarover sedert dien tal van onderzoekingen zijn verschenen. Na adrenaline-inj ectie vond F r e y, dat een verandering van het bloedbeeld optrad, die in twee phasen verliep, eerst een stjjgins, van de lymphocyten en daarna van de leucocyten. Hij meende



hierin een functieproef voor de milt te zien, aangezien de reactie bij miltaandoeningen en ook na miltextirpatie, uitbleef. Latere onderzoekers (W alterhöfer, Wollenberg, Naegeli, Benhamou en No uchy) zyn het daar niet mee eens. Ten eerste verloopt de reactie niet zoo stelselmatig; hetgeen pas blijkt, wanneer men het bloedonderzoek met zeer korte tusschenpoozen verricht en ten tweede is niet alleen de milt, maar is het geheele bloedbereidende apparaat alsmede de vaten in het proces betrokken. Het effect is deels als verschuivingsleucocytose, dus bloedverplaatsing door contractie van milt en vaten, deels als een echte leucocytose op te vatten, daar W alterhöfer vond, dai het beenmerg, na voortgezette adrenaline-injecties, op den duur hyperreactief wordt.
Zooals te verwachten was, heeft men ook de werking van andere vegetatieve pharmaca in dezen onderzocht. Veranderingen werden gevonden, doch veel minder constant dan na het adrenaline. W ollenberg vond na pilocarpine vaak een eosinophilie, terwijl na atropine de schommelingen binnen physiologische grenzen bleven. Tinei en Henrion vinden bij adrenaline, dat den n. sympathicus prikkelt, een leucocytose, evenals na atropine en scopolamine, die den n. vagus uitschakelen, daarentegen leukopenie bij pilocarpine en eserine, die den n. vagus prikkelen en by ergotamine, dat den n. sympathicus uitschakelt.
Ook de choc colloidoclasique van W i d a 1 wordt veelal als het gevolg van een vegetatieven invloed op het bloedbeeld beschouwd. W i d a 1 en zijn medewerkers vonden, gelijk bekend, 20—40 min. na intraveneuze injectie van melk of het drinken van 200 cc. melk een leukopenie en relatieve lymphocytose, en voorts een aantal andere verschijnselen, zooals verlenging van den stollingstyd, verandering van de serumrefractie en daling van den bloeddruk. \V i d a 1 meende oorspronkelijk, dat dit een leverfunctieproef zou zijn, aangezien de phenomenen uitbleven bij gestoorde functie der levercellen. Van vele kanten is dit nagewerkt, o.a. door Storm van Leeuwen, Bien en Varekamp. Deze onderzoekers vonden dat 1 a 2 min. na eiwithoudende zoowel als eiwitlooze proefmaaltyden gewoonlijk een sterke leucocytendaling optreedt, die na korten tyd verdwijnt, waarop na 30 a 40 min. een nieuwe daling volgt. De typen der curven zijn op



verschillende dagen bij denzelfden proefpersoon verschillend. Uit het feit, dat de verandering reeds zoo snel optreedt, concludeeren zij, dat hier een reflex-mechanisme in het spel is, dat met de voedselresorptie als zoodanig, niets te maken heeft.
Volgens E. F. M ü 11 e r is de proef van W i d a 1 op één lijn te stellen met de leukopenie, die optreedt na intracutane injectie van aolan. Sommigen zijn het daarmede eens, anderen (H o f f) gelooven, dat beide proeven in wezen verschillen, omdat de relatieve lymphocytose der haemoclasie na aolaninjecties achterwege blijft. Hoe het ook zij, de huidige opvatting is, dat een bloedverplaatsing door vegetatieve invloeden het verschijnsel zou veroorzaken.
Noem ik tenslotte het onderzoek van W ollheim, die parallel aan een verhooging van den calciumspiegel van het bloed een leucocytose en bij verhooging van den kaliumspiegel en leukopenie vond, dan mogen we ook hierin, blijkens wat boven over kalium- en calcium-quotiënt werd meegedeeld, een betrekking met het vegetatieve zenuwstelsel zien. Vermelding verdient dan nog de mededeeling van E. Schilling en Gröbel, die de leucocytenformule na intraveneuze injecties van KC1 en CaCL, hebben onderzocht. Noch in de totaal-leucocyten getallen, noch in de absolute leucocyten- en lymphocytenwaarden vinden zij een wetmatige veradering, doch een duidelijke afspiegeling van het K- en Ca-antagonisme zien zij in de relatieve verschuivingen. De Ca-injectie geeft een relatieve lymphocytose en de K-injectie een relatieve lymphopenie! Ook zij vinden geen reden om aan te nemen, dat de bloedaanmaakplaatsen aan het proces meedoen. Deze uitkomsten zijn daarom zoo merkwaardig, omdat zij tegenover de zoo juist genoemde uitkomsten van W ollheim staan en eigenlijk ook niet verwacht zouden worden, wanneer men zich hypercalcaemie parallel aan sympathicotonie en myeloische verschuiving van het bloedbeeld voorstelt. Ik kom hier nog nader op terug.
Wanneer een invloed van het vegetatieve zenuwstelsel op het bloedbeeld absoluut zeker is, dan moeten we ons dus de vraag voorleggen, hoe dit mechanisme tot stand komt.
Bedenken we nu hoe Kraus, Zondek, Danielopolu, het verband tusschen centrum en peripherie gelegd hebben, en



beschouwen we hier voorts het bloedvaatstelsel als peripherie, als effectorgaan, dan volgt daaruit als vanzelf, dat eenerzij ds een evenwichtsverstoring van het centrum een reactie van het vaatstelsel ten gevolge heeft en een verandering van de leucocytenformule kan veroorzaken (waarover zoo aanstonds meer). Anderzijds volgt, dat een verandering van de physisch-chemische samenstelling van het bloed tot een overeenkomstig resultaat kan leiden. Een en ander behoeft wel eenige toelichting.
In de eerste plaats weten we, dat een tumor, een bloeding of vaatspasmen van de hersenen, wanneer zij in de buurt van de vegetatieve centra, in de buurt van den derden ventrikel, tuber cinereum en striatum, gelocaliseerd zijn, een leucocytose met linksverschuiving kunnen geven. Zoo kennen we dit verschijnsel na het inbrengen van lucht in de ventrikels (H o f f) en van lipiodol voor diagnostische doeleinden (eigen waarneming). Ook herinneren we aan de piqure van Rosenow in het striatum, waardoor een leucocytose optreedt.
Van belang is hier zeker, dat Hoff en von Linhardt aantoonden, dat bjj konijnen de leucocytose, die regelmatig na injecties van bacterie-eiwitten optrad, uitbleef wanneer het halsruggemerg geheel was doorgesneden, terwijl zij wel aanwezig bleef, wanneer het halsruggemerg slechts ten deele doorgesneden was. Dit is dus wel een krachtige aanwijzing voor de rol, die het centrum speelt. Merkwaardig was hun vondst dat, ondanks doorsnijding van het halsruggemerg, de leucocytose wel bleef bestaan, wanneer zij door experimenteele acidosis was teweeg gebracht. Een bewijs dus, hoe gecompliceerd het probleem is.
In de tweede plaats de invloed van de vegetatieve zenuw op het vat, of liever den vaatwand. We weten, dat onder bepaalde omstandigheden een prikkel van een vegetatieve zenuw tot contractie van het vat kan leiden, een andermaal tot verwijding. Ik druk mij hier met opzet zoo vaag uit, omdat dit probleem uiterst gecompliceerd en nog geenszins volledig opgelost is (Glaser, Atzler, Krogh).
In de derde plaats, en het is zeer in het bijzonder E. F. MülIer, die op het belang van dezen factor wijst, zijn er experimenten, waaruit blijkt, dat de zuurgraad van het bloed van invloed is op de wijdte van het vat. Zoo hebben Atzler en
a



L e h m a n n aangetoond, dat een vat wijder wordt, naar mate de doorstroomingsvloeistof zuurder wordt en nauwer, naarmate deze vloeistof alkalischer wordt ; echter treedt ook een vernauwing op, wanneer een zekere pH overschreden wordt. K r o g h vond een samenhang van het koolzuurgehalte van het bloed en het lumen der capillairen.
In de vierde plaats weten we uit onderzoekingen van Tannenberg, dat tal van vegetatieve pharmaca direct op de weefselcellen van den vaatwand, dus ongeacht zijn innervatie, inwerken en den toestand van het vat aldus beïnvloeden.
Nu rest ons nog in de vijfde plaats en als het ware als sluitsteen, het verband van vaatlumen en leucocytenformule. Een invloed is zeker, maar hoe deze zijn zal, daarover zijn de meeningen verdeeld. E. F. Muller e. a. vinden bij verwijding een leucocytose, bij vernauwing een leukopenie en verklaren dit strikt mechanisch. Het is immers bekend, dat de corpusculaire verdeeling van het bloed in een vat niet gelijkmatig is, maar dat de roode bloedlichaampjes in het midden stroomen, omdat zij soortelijk zwaarder zijn, terwijl de witte bloedlichaampjes zich langzamer dan de roode, met horten en stooten, langs den rand voortbewegen — zóne van Poiseuille — en hier en daar vastkleven (zie Krogh). Wordt nu een vat wijder, dan wordt de stroom langzamer en neemt het aantal leucocyten toe. Niet onvermeld mag blijven, dat in deze quaestie geen eenstemmigheid heerscht. 61 a s e r komt tot de tegenovergestelde conclusie en H o f f vindt nu eens een leucocytose, dan weer een leukopenie bij verwijding.
Tot slot wjjs ik op het werk van Ruef, die het aantal leucocyten van de inwendige organen (tijdens operaties) met het aantal leucocyten van het periphere bloed vergeleek. Differentiaal-tellingen vind ik bjj hem niet. Hij vond groote verschillen en bij de inwendige organen in het algemeen veel hoogere waarden en zag, dat een omgekeerde evenredigheid tusschen inwendige organen en peripherie bestond („splanehnoperipheer evenwicht" van E. F. Muller). Ook vond hy, dat het aantal leucocyten in een functioneerend orgaan grooter is dan in een orgaan in rust; hjj
onderzocht dit bij spieren.
Resumeerende kunnen wij ons dus voorstellen, dat het leuco-



cytengehalte wisselt onder invloed van het vegetatieve zenuwstelsel, centrum en peripherie, dat al naar de momenteele behoefte den bloedtoevoer en den toestand van de vaten regelt, en op zijn beurt weer in wisselbetrekking tot den physisch-chemischen toestand van het bloed staat.
Zoo zijn we dan aan het vraagstuk van den invloed van het zuurbasenevenwieht op de leucocytenformule genaderd.
Op een vergadering van een medisch gezelschap in Kiel deelde Ferdinand Hoff in 1926 mede, dat hy had waargenomen, dat bij patiënten, lijdende aan een diabetisch coma of praecoma, een leucocytose met linksverschuiving bestond. Onafhankelijk van Hoff kwam B a r n e r tot dezelfde conclusie, evenals A11 a n en nagenoeg gelijktijdig vinden we dit feit gememoreerd in een artikel van D e t r e. Sedert dien wordt leucocytose met linksverschuiving, relatieve lymphopenie en aneosinophilie opgegeven als het bloedbeeld, dat by acidosis kan voorkomen (N a e g e 1 i, Schilling, Joslin, Hgmans v. d. Bergh vermelden zulks).
Het was niet twijfelachtig, dat deze verandering van het bloedbeeld van de zuurvergiftiging afhankelijk zou zijn, waar immers diabetes qua talis geen bepaalde verschuiving veroorzaaki (T a 11 e nb e r g).
Bovendien was een dergelijke verandering van het bloedbeeld gevonden bij verschillende vergiftigingen met zuren. Zoo beschreet A r n e t h een geval van zoutzuurvergiftiging, een dergelijk geval zag Hoff. Brieger en Breithbard (gecit. naar Hoff) vonden het bij chroomzuurvergiftiging, Reichmann bij zwavelzuurvergiftiging en K r a s s o na een vergiftiging met salicylzuur.
Het is wel in de eerste plaats Hoff geweest, die op dit vraagstuk dieper is ingegaan, temeer omdat hij vond, dat de verschuiving van het bloedbeeld allengs weer tot normale waarden terugkeert naarmate de acidosis verdwijnt. Bovendien merkte hij op, dat, zooals zoo vaak geschiedt, wanneer de acidosis gevolgd wordt door een korte periode van alkalosis, dat tijdstip samenviel met een voorbijgaande relatieve lymphocytose. Zoodoende kwam hij tot de hypothese, dat de „drie-phasen-regel" van Schilling



parallel met een verschuiving van het zuurbasenevenwicht zou verloopen. Hij formuleert dit als volgt: een verschuiving van het zuurbasenevenwicht in acidotische richting geeft een verschuiving van het bloedbeeld in myeloische richting, terwijl een verschuiving van het zuurbasenevenwicht in alkalotische richting de neiging heeft het bloedbeeld in „lymphatischen zin" te veranderen.
Om zijn hypothese te bewijzen onderzocht hij die toestanden, waarbij de drie-phasen-regel van Schilling te verwachten was, dus lijders aan acute infectieziekten. Aangezien hij vond, dat eventueele verschuivingen van het zuurbasenevenwicht slechts van korten duur waren, koos hij speciaal die toestanden uit, waarbij de verschillende perioden elkander snel opvolgden. Met name onderzocht hij lijders aan malaria en vond een matige acidosis in de koortsperiode, een geringe alkalosis in de koortsvrije periode; de veranderingen van het bloedbeeld waren met zijn veronderstelling in overeenstemming. Een geljjk effect vond hij bij kunstmatig verwekte koortstoestanden door behandeling met pyrifer (een uit bacteriën bereid praeparaat).
Nieuwe bewijzen zocht hij in experimenteele acidosis en alkalosis. Bij gezonde proefpersonen werd een lichte acidosis gemaakt door hun salmiak toe te dienen. Vervolgens werd het bloedbeeld volgens Arneth uitgeteld en inderdaad bleek een kernverschuiving naar links als mede een relatieve lymphopenie op te treden. Om uit te sluiten, dat de toediening van het zout als zoodanig de verandering bewerkte, werd daarna bicarbonas natricus gegeven, waardoor dus evenzeer een zout werd toegevoegd. Nu bleek echter, zij het ook niet heel overtuigend, dat een lichte kernverschuiving naar rechts tegelijk met een geringe alkalosis optrad.
Verschillende onderzoekers hebben daarna soortgelijke experimenten bij menschen en dieren gedaan. Waar de resultaten nagenoeg gelijk waren, heeft het geen zin ze hier in finesses te bespreken (S. Uchoka1), Földes en Sherman, Heinsheimer). Zij komen allen hier op neer:
Experimenteele acidosis geeft een bloedbeeld, zooals het voor
') Bjj de vertaling van het oorspronkelijke artikel, dat in het Poolsch was geschreven, is Prof. N. van Wjjk zoo vriendelijk geweest mij te helpen.



het eerst door H o f f wordt beschreven. Maar de experimenteele alkalosis laat hier in den steek. Op wat voor wijze ook verkregen, hetzjj door intraveneuze injecties of door toediening van alkali per os, of wel door inhalatie (b.v. van ammoniak), een duidelijke verandering althans, van het bloedbeeld in lymphatische richting wordt nooit verkregen, hoewel er soms wel een aanwijzing is.
Ook verrichtte H o f f een onderzoek bij lijders aan tetanie. Hij vond hier parallele verschuiving van het witte bloedbeeld en de alkalireserve in perioden met veel aanvallen en in aanvalsvrije perioden. Tevens zag hjj, dat wanneer een relatieve lymphocytose bestond, deze door injecties van parathormon verdween. De verschuivingen van de leucocytenformule kwamen ook duidelijk voor den dag toen salmiak als therapeuticum werd gegeven.
We moeten nu nog even stilstaan bij de vraag of de verandering van het bloedbeeld bij acidosis het directe gevolg van die acidosis is, of dat bloedbeeld en acidosis beide het gevolg van dezelfde oorzaak zjjn.
Wanneer het bloedbeeld door de acidosis veroorzaakt wordt, dan zou men een eenvoudige chemotaxis kunnen aannemen. Voor deze opvatting zyn argumenten (zie o.a. de experimenten van Pöldes en Sherman, Heinsheimer).
We weten, dat proefondervindelijk is aangetoond, dat leucocyten zich begeven uit een gebied met grooter pH naar een gebied, waaide concentratie der waterstof-ionen grooter is (Graff, gecit. naar E. F. Müller, Per inga). Voorts weten we, dat in het algemeen door de functie van een orgaan zjjn stofwisseling wordt aangezet en er zure producten ontstaan. Zoo zou volgens sommigen, dus zuiver chemisch gedacht, de verhoogde bloedtoevoer verklaard moeten worden. Dit zou eventueel in overeenstemming zjjn met wat Ruef gevonden heeft, zooals boven reeds is meegedeeld (Krogh trekt deze voorstelling in twijfel).
Maar tegen de chemotaxis pleit, dat experimenteele alkalosis in het algemeen geen constant effect geeft, zooals ik in het volgend hoofdstuk met een enkel voorbeeld zal aantoonen.
Het is daarom m.i. méér met de feiten in overeenstemming om, evenals Hoff, E. F. Müller, Naegeli en Schilling, aan te nemen, dat de verandering van het bloedbeeld en de acidosis beiden het gevolg zijn van eenzelfde oorzaak, een oorzaak, die in



de vegetatieve regulatie en de wisselwerking van centrum en peripherie is gelegen. Van ondergeschikt belang is dan of men, zooals H o f f, aan het centrum den voornaamsten rol toekent, of met E. F. M ü 11 e r de peripherie als den belangrijksten factor beschouwt.
Wanneer we dit alles overwegen, dan moeten we tot de conclusie komen, dat: alle regulaties schakels zijn van een groote keten, waarvan er slechts enkele bekend zijn en waarvan we niet weten hoeveel en welke er ontbreken; verbinden we alleen bekende schakels, dan maken we kortsluiting en dit voert tot schijnbare tegenstrijdigheden.



HOOFDSTUK III.
EIGEN ONDERZOEK I.
Waarnemingen bij patiënten.
In het eerste hoofdstuk behandelde ik de reguleering en de verstoring van het zuurbasenevenwieht. In het volgende hoofdstuk wees ik op den samenhang van dit evenwicht met andere regulaties in het lichaam en zette uiteen hoe deze processen zich in de morphologische samenstelling van het witte bloedbeeld kunnen weerspiegelen.
Zooals reeds werd vermeld heb ik getracht een inzicht in het correlatieve verband van verschillende der genoemde functies te verkrijgen, door bij een aantal lijders aan de meest uiteenloopende aandoeningen tegelijkertijd het witte bloedbeeld, de alkalireserve, het chloorgehalte van het totaalbloed, benevens de verdeeling van het chloor tusschen plasma en roode bloedlichaampjes en de verhouding van het totaal kalium- en totaal calciumgehalte van het serum te bepalen.
Alvorens de resultaten van het onderzoek mede te deelen, moet ik een en ander over de gebruikte methodiek vermelden. Indien zulks eenigszins mogelijk was, werd het onderzoek des morgens vroeg in nuchteren toestand verricht, waarbij hoogstens een kop thee ongeveer één uur voor het onderzoek was toegestaan. Bij patiënten met strenge dieeten en ook bij lijders aan diabetisch coma en bij hen, die plotseling werden opgenomen, was dit natuurlek onmogelijk.
1. Het witte bloedbeeld.
Het bloed werd verkregen op de gebruikelijke wijze door een prik in den met aether gereinigden vinger (met een vaccinostyle). De eerste druppel werd weggeveegd.



Voor de bepaling van het totaal aantal leucocyten werd steeds één pipet opgezogen, deze in een telkamer volgens B ü r k e r geledigd en het gemiddelde van twee tellingen genomen. Voor de differentiaaltelling werden dekglas-praeparaten gebruikt — aanvankelijk werden de dekglazen met alcohol en aether, later met Vi7n gereinigd, welke laatste methode uitstekend beviel. De praeparaten werden volgens de panoptische methode van Pappenheim gekleurd, waarby zij eerst met de eosine-methyleenblauw-oplossing van J e n n e r-M a y-G r ü n w a 1 d en vervolgens gedurende 12 h 14 minuten met een verdunde Giemsa-oplossing (1 druppel op 1 cc. water) behandeld werden. Voor de kleuring werd water met een zwak zure pH: 6.9, verkregen door aan gedestilleerd water een phosphaat-buffermengsel toe te voegen, gebruikt. Steeds werden van twee verschillende dekglas-praeparaten elk honderd cellen volgens het gewone schema van Schilling geteld en het gemiddelde van beide tellingen genomen.
2. De Alkali-Reserve.
Deze werd bepaald volgens een volumetrische mikromethode, die in 1930 door Dr. H. W. Mook werd aangegeven.
De methode berust op het door van Slyke in 1917 aangegeven principe, waarbij aan een bepaalde hoeveelheid bloedplasma of serum zuur wordt toegevoegd, waarna het mengsel eenige minuten in een vacuum-ruimte wordt geschud. Het door de vloeistof afgegeven gas wordt gemeten door zijn volumen bjj een bepaalden druk en temperatuur af te lezen. Uit dit volumen wordt dan met een formule de alkalireserve berekend. V a a Slyke gebruikt bloedplasma, Mook daarentegen serum. Behalve technische voordeelen heeft Mook's methode het groote voordeel, dat slechts 50 cmm. serum noodig is, welke hoeveelheid gemakkelijk uit een vingerprik te te verkrijgen, waardoor serieonderzoeken zonder eenig bezwaar kunnen worden verricht, terwijl voor de bepaling volgens van Slyke steeds een venapunctie noodig is.
Het bloed werd onder paraffine opgevangen en gecentrifugeerd, waardoor koolzuurverlies tijdens de bewerking wordt vermeden. Als zuur wordt 0.1 N. melkzuur gebruikt en als antisehuim-middel



octyl-alcohol. Een en ander wordt nauwkeurig in het betrokken artikel van M o o k meegedeeld.
De moeilijkheid van de berekening der alkali-reserve zit daarin, dat het vrijkomende gas, koolzuurgas, afkomstig is èn van het in het bloed aanwezige vrije koolzuur èn van het als bicarbonaat gebonden koolzuur. Dit laatste is de alkali-reserve. Wil men nu de verhouding van deze beide fracties te weten komen, dan staan twee wegen open: öf men brengt het serum in evenwicht met lucht, die een bekende C02-spanning heeft (b.v. de alveolairlucht van den experimentator, dit wordt door van Slyke aangegeven), öf men berekent de verhouding van vrij- tot gebonden koolzuur uit de formule van Hasselbalc h-H enderson (dit wordt door Mook aangegeven). Immers, deze verhouding is afhankelijk van de pH van het serum en de dissociatie-constante van het koolzuur volgens:
bicarbonaat koolzuur '
pK is bekend, pH is nagenoeg constant, dus de logarithmische verhouding is te berekenen.
Theoretisch is natuurlijk het volgende bezwaar aan te voeren. pH is slechts nagenoeg constant (±7.4) zoolang de acidosis gecompenseerd is en verandert zoodra de acidosis ongecompenseerd is (vandaar deze benaming). Mook heeft zjjn tabellen berekend
, , , j. bicarbonaat nr
alsof de pH = 7.4 is en de verhouding van —rr =95
vrij koolzuur
gesteld. Het is hem echter gebleken, dat de veranderingen van deze verhouding binnen physiologische schommelingen van de pH zoo gering zijn dat ze, althans voor dat gebied, verwaarloosd kunnen worden.
Hoe staat het nu wanneer de acidosis niet meer gecompenseerd is? Zooals algemeen wordt opgegeven is dit het geval wanneer de alkali-reserve minder dan 22 vol. % bedraagt. Is de methode dan nog te gebruiken? Om dit na te gaan hebben Dr. H. W. M o o k en ik in een persoonlijk onderhoud ons de volgende vraag voorgelegd: Stel, bij een patiënt wordt uit de tabel, door extrapolatie berekend, een alkali-reserve van 9.5 vol. % gevonden. Stilzwijgend is dan dus verondersteld, dat de pH 7.4 en de ver-



houding blcgfbonaat —95 was Blijkens het zoo juist meegckoolzuur
deelde, n.1. dat de acidosis niet langer gecompenseerd is, de pH kleiner is geworden, wanneer de alkali-reserve < 22 vol. % bedraagt, is dus de berekening alsof de pH = 7.4 was, fout. Laten we dan eens aannemen, dat de pH gedaald is, b.v. tot 6.8 (een zoo sterke daling van de pH is hoogstwaarschijnlijk met het leven onvereenigbaar, het laagste bekende getal, door Glen Cullen
bicarbonaat . . TT!.
bepaald, is 6.95). De verhouding —koolzuur 1S nU
onze berekening volgde nu, dat de gecorrigeerde waarde van de alkali-reserve tusschen 8.5 en 9 vol. % moest liggen.
Het behoeft geen nader betoog, dat een dergelijke correctie, zoo zij al buiten de proeffouten valt, toch voor de kliniek niet de minste beteekenis heeft. De methode is dus ook in gevallen van zware acidosis uitstekend bruikbaar.
Alle bepalingen werden in duplo verricht1).
3. Het Chloor.
Het chloorgehalte van het bloed werd bepaald volgens L a u d a t. Daarbij wordt het chloor met zilvernitraat neergeslagen, de organische bestanddeelen van het bloed met sterk salpeterzuur en koud
») in hoofdstuk I heb ik meegedeeld, dat niet altijd de alkali-reserve een absolute maatstaf voor de acidosis c. q. alkalosis is.
Een beter inzicht in het niveau van het zuurbasenevenwicht wordt verkregen, wanneer men een koolzuur-dissociatie-curve maakt.
Met het oog hierop heb ik bij een achttal patiënten koolzuur-dissociatiecurven, tegelijk met het bloedbeeld, bepaald.
Deze bepalingen deed ik in het Physiologisch Laboratorium te Groningen met een toestel dat door Mook en Dirken was geconstrueerd. De patiënten waren op verschillende afdeelingen van het Algemeen Provinciaal, Stadsen Aoademisch Ziekenhuis en in het Kinderziekenhuis te Groningen opgenomen. Gaarne betuig ik hier den hoogleeraren-directeuren van de afdeelingen der bovengenoemde ziekenhuizen, mijn dank voor hun medewerking. Het verslag van deze onderzoekingen zou veel ruimte innemen, zoowel wat betrelt hetgeen dan over de methodiek dient te worden vermeld, alsook wat de reproductie der curven betreft. Omdat de uitkomsten, voor zoover zij be trekking hebben op de veranderingen van het bloedbeeld, geen enkel nieuw licht over deze quaestie hebben geworpen, zie ik om bovengenoemde redenen daarvan af.



verzadigd kaliumpermanganaat geoxydeerd, waardoor het mengsel tevens ontkleurd wordt. Nu wordt de gebruikte hoeveelheid zilvernitraat terug getitreerd met V60 N. rhodaanammonium en ijzerammoniak-aluin als indicator. Het chloorgehalte wordt hieruit met een tabel berekend. Alle bepalingen werden in duplo verricht.
Volgens L au dat wordt het bloedplasma af gecentrifugeerd en vervolgens het chloorgehalte door afzonderlijke titratie van totaal bloed, plasma en roode bloedlichaampjes bepaald. Het bezwaar van deze methode is, dat het onmogelijk is al het plasma uit „het erythrocyten-papje'' te verwijderen, zonder ook erythrocyten mee weg te zuigen; hierdoor ontstaat een bron van fouten, waardoor ik aanvankelijk onbevredigende uitkomsten kreeg.
Daarom heb ik de methode in dien zin gewijzigd, dat ik uitsluitend de titratie verrichtte in het plasma en in het totale oxalaat-bloed. Het chloorgehalte van de erythrocyten volgde hieruit door berekening, met inachtneming van de volumen-verhouding van plasma en erythrocyten.
Deze volumen-verhouding werd bepaald met een haematocriet. Het bezwaar van de haematocriet-methode is, dat de hoeveelheid, de kolom, der uitgeslingerde erythrocyten afhankelijk is van de kracht, waarmede zij worden uitgeslingerd (dus het toerental der centrifuge) en den tijd, gedurende welken zij worden uitgeslingerd. Daarom zouden verschillende bepalingen nooit met elkaar te vergelijken zjjn, tenzij de omstandigheden altijd gelijk gekozen werden. Teneinde dit laatste te bereiken, heb ik de haematocriet gemonteerd op een alleen hiervoor gebruikte sneldraaiende centrifuge (Ecco-super-rapid ± 10.000 toeren per minuut). De centrifuge werd altyd ineens op volle kracht aangezet en werd precies na 5 minuten door een electrisch klokje automatisch uitgeschakeld. Hoewel dus zoowel het toerenaantal als de tijd willekeurig gekozen werden, waren de omstandigheden altijd gelijk, dus de uitkomsten vergelijkbaar1).
') Zooals boven werd vermeld, zijn de bepalingen van het chloor volgens de methode van L a u d a t verricht. Het bloed werd hierbij onder
paraffine opgevangen. Peters en van Slyke (Lc. pag. 1027) geven op, dat men voor chloorbepalingen in bloed dezelfde voorzorgsmaatregelen, als voor de bepaling der alkalireserve moet nemen.
Hieronder volgen nu de uitkomsten van een vergelijkende bepaling, waarbij



4. Het Calcium.
Het calciumgehalte van het serum werd bepaald volgens de methode van Kramer en Tisdall, zooals deze een weinig werd gewijzigd door Collip en Backus.
Het calcium wordt met ammonium-oxalaat als ealcium-oxalaat neergeslagen, het neerslag wordt eenige malen met ammoniak uitgewasschen, vervolgens opgelost in warm zwavelzuur en de hoeveelheid gebruikt oxaalzuur met Vi00N. kaliumpermanganaat teruggetitreerd, waauit de hoeveelheid calcium volgt.
Alle bepalingen werden in duplo verricht.
5. Het kalium.
Het kaliumgehalte van het serum werd eveneens volgens een methode van Kramer en Tisdall bepaald. Het kalium wordt als dubbelzout van cobaltnitriet neergeslagen, eenige malen met gedestilleerd water uitgewasschen, opgelost in sterk zwavelzuur, door V100 N. kaliumpermanganaat geoxydeerd en de gebruikte hoeveelheid van het kaliumpermanganaat door Vi00 N. oxaalzuur teruggetitreerd, waaruit de hoeveelheid kalium door berekening volgt. Alle bepalingen werden in duplo verricht.
Aangezien ik voor beide bepalingen geheel dezelfde werkwijze volgde als Dr. J. F. Touw, verwijs ik voor de bespreking van enkele onderdeelen, de waarden van gezonde menschen en de bewerking van het bloed, naar zijn dissertatie „De bepaling van de drempelwaarde voor glucose enz." (Leiden, 1931).
van een zelfden proefpersoon het bloed met en zonder paraffine werd opgevangen.
Hoewel inderdaad verschillen werdén gevonden, zijn deze toch tè gering, om de methode zonder paraffine als ondeugdelijk te beschouwen, bloed: oxalaat-bloed.
Totaal-bloed, plasma, roode bl.1. Vol.Verh. E.
I. zonder paraffine: 2.91 3.76 1.74 53/47 0.46
II. met paraffine: 2.91 3.83 1.66 53/47 0.43



De afkortingen boven de kolommen van de tabellen beteekenen het volgende:
T = grammen chloor in één liter totaal bloed (oxalaat-bloed). PI = „ „ „ >, » plasma.
E = „ „ „ „ ,, roode bloedlichaampjes.
R = („Kapport") erythrocyten-chloor/plasma-cliloor.
Vv = volumen-verhouding plasma/erytbrocyten met haematokriet bepaald.
K = kalium.
Ca = calcium.
Q = kalium/calcium.
J.V. = jeugdvormen van leucocyten.
St. = staafkernige leucocyten.
Sgm. = segmentkernige neutrophile leucocyten.
Ly. = lymphocyten.
G.m. = groote mononucleaire cellen.
Eos. = eosinophile leucocyten.
Bas. = basophile leucocyten.
N = normoblasten.
Voor de klinisch-chemische onderzoekingen, die in de laatste kolom vermeld zijn, werden de volgende methodes gebruikt, tenzij anders is opgegeven:
bloedsuiker: Ha ge dom en Jensen. bloedureum: urease methode volgens v. Slyke. bloedeiwitten: micro-K j e 1 dah 1 volgens Howe. bloedcholesterine: B 1 o o r. bloedlipoid: Bang.
bloedbilirubine: H^jmans van den Bergh. bloedphosphaat: B r i g g s. basaal-metabolisme: Knipping of Krogh.



GROOT
FORMAAT
NOG
SCANNEN
■4SCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
a. diabeticum. Urine aceton H—h DiaceetSuiker 2y2 %. Blds. 0.580 %. Ureumbloed agr. p. L. Na-bloed 289 mgr. p. L. Albu;lobuline = 1.6. Totaal eiwit 5.9 %.
r. dijbeen: Staphyloc. aureus. Ureum bloed ;r. p. L. Urine suiker 0.7 %. Blds. 0.125 %. bloed 500 mgr. p. L. Blds. 0.093 %. bloed 350 mgr. p. L. Urine suiker +• Blds. i.
srder Dr. J a o. J. de Jong, Ned. Tijdsehr. 5esk. 1931, pag. 6062).
stes (poliklin.) Urine suiker +. Aceton 4—(-• .220 %.
uil?er +. Aceton Blds. 0.191 %.
ïli). Urine suiker—. Aceton—. Blds. 0.123%.
stes praecoma. (Eerste onderzoek na binnendus niet nuchter). Urine suiker 4.6 %. ++. Blds. 0.297 %. r. Urine suiker -f-. Aceton —. Blds. 0.225%. . 20 gr.
. 30 gr.
. 50 gr.
. 50 gr.
. 70 gr. Urine alb. +•
. 70 gr. Urine alb. +.
na. Urine suiker +. Aceton -\—|—|-. Blds.
iker —. Aceton —. Blds. 0.119 %.
ïs (poliklin.). Geen subjectieve klachten, .ker —. Aceton +. Blds. 0.121 %.
ss: praecoma. Urine suiker Aceton +• lur +. Blds. 0.345 %. Eenige uren na mst long- en hartinfarct, hersenembolie. t.
ss: praecoma. Urine suiker 2.8 %. Aceton aceetzuur +. Blds. 0.252 %. :mp. 39°. 26-11-'31 t. Obductie: atrophia i en bronchitis.
IM.



Naam No, Hist. Morbi.
Geslacht. Leeftijd.
Datum, j
Alkali reserve vol %
I
Chloor gr. p. l. ^ ^ Witte Bloedlichaampjes.
~~ ~ a/ q " j j j klinische diagnose en bijzonderheden.
T PI. E R Vv mgr.%mgr.% Totaal Jv St Sgm Lv ! Gra Eos | Bas j N
1 79 *31/32 ° 49 1210 In'5 2'48 3-23 149 °'46 57/43 — ~ — 9600 2 46 30 11 11 — — >/2 Coma diabeticum. Urine aceton ++. Diaceet-
' 40 - — — — _ _ _ _ 5100 '/, 54 22 10 13'/2 - — 3 zuur +. Suiker 2% %. Blds. 0.580 % Ureumbloed
l£lo"'31 45 298 3 69 137 ow ^ " 41°° ^ ^ 24 3 8 - - - 1370 mgr. p. L. Na-bloed 289 mgr. p. L. Albu-
15 10'31 — — - - 7?9o ~ ~~ ~~ ~~ — — — mine/globuline = 1.6. Totaal eiwit 5.9 %.
16-10-'31 55 5 2 70 3fto n o* 0 9 a Zn,™ ~ ~ ~ - — Absces r. dijbeen: Staphyloc. aureus. Ureumbloed
9? 10 4i II ooi q'je ?'!! A, 70/30 ~ - - - 600 mgr. p. L. Urine suiker 0.7 %. Blds. 0.125 %.
21-10-31 66 2.95 3.45 1.44 0.41 - _ _ 4i00 - 32 49 8 9 _ - - Ureum bloed 500 mgr. p. L. Blds. 0.093 %.
Ureum bloed 350 mgr. p. L. Urine suiker -f-, Blds. 0.263 %.
(Zie verder Dr. Jac. J. de Jong, Ned. Tijdschr. j v. Geneesk. 1931, pag. 6062).
2 E. C? 38 16-10-31 42 2.69 3.74 1.90 0.50 58/42 19.5 10.4 1.9 4100 — 8 54'/ 241 n 11 2 — — Diabetes (poliklin.) Urine suiker Aeeton -\— 114 3132 20-10-'31 46.5 - - - - - - _ _ 47o0 - 20 35 24 17 - 4 - Blds. 0.220 %■
P0'- 4-12-31 61 2.70 3.60 1.23 0.34 62/38 16 5 9.9 1.65 3300 — 3'/ 42'/• 351/!! iiv2 5 2 — Urine suiker +. Aceton +. Blds. 0.191%.
819 31/22 * (Klinisch). Urine suiker—. Aceton—. Blds. 0.123%.
3 V. d" 32 8-10-'31 44 — — — _ _ _ 6g00 _ lg 65 14 2,; j, _ _ Diabetes praecoma. (Eerste onderzoek na binnen75 31/32 12-10- 31 57 2.66 3.40i 1.78 0.52 54/46 21.8 10 2.2 6100 — 9'/, 47'/, 35 5!/2 2J/j — — komst, dus niet nuchter). Urine suiker 4.6%.
Aceton -|—f-, Blds. 0.297 %.
_ ... Veel beter. Urine suiker+. Aceton—. Blds. 0.225%.
3-11- 31 60 2.80 3.44 1.90 0.55 58/42 20.6 10.4 2 6700 — 4 62 241 /., 7 2'/2 — — Bic. natr. 20 gr.
4-11- 31 62.5 - — _ - _ _ _ _ _ _____ ___ Bic. natr. 30 gr. a.rn. "
4-ll-'31 75 — — — — _ _ _ _ 6500 — 1 65 28'/-> 3 2V-. — — p. m. tl *
5-ll-|31 68 2.84 3.60 1.60 0.44 62/38 20.6 9.9 2.1 5300 — VL 68 23'/? 5 2 1 — Bic. natr. 50 gr.
6-11-31 65---- - _ _ _ 3300 _ 3 69'/, 21'! 5 1 - a m. '
Vm31 68 — — _ _ 56oo — 1 '/, 61'/, 311/2 3 2 V2 — Bic. natr. 50 gr.
J 67 — — — — — — _ _ 3650 — 2 57'/, 3072 6'/2 2V2 1 — Bic. natr. 70 gr. Urine alb. -f. p m _ — — _ _ _ 7000 _ 3 67 24 3 ,/2 2 1k — Bic. natr. 70 gr. Urine alb. +•
her- 9-11-31 67 3.09 3.87 1.63' 0.42 65/35 14.3 9.8 1.5 5500 — 4 59'/, 30 5V<2 1 - —
opname. 17-10 '32 43 — - — | — — — — - 5900 — 3 75 17 2Vv 2 Va — I Praecoma. Urine suiker +. Aceton +++. Blds.
25-10- 32 o6.5 2.66 3.55 1.52 0.42 56/44 19 5 10 4 1.9 6400 — 1 72'/, 21 4'/2 1/2 V2 — j 0.330 %.
Urine suiker —. Aceton —. Blds. 0.119 %.
4 B. 9 60 20-10-31 51.5 — — — 7200 — 3 52'/,! 33 9 V2 2 — Diabetes (poliklin.). Geen subjectieve klachten.
_ P" ;Urine suiker —. Aceton -+-. Blds. 0.121%. 256 31/32
5 M. 9 63 21-11-'31 15 — — — — — —- _ _ 13000 — 4 76", 15 4'/2 — — — | Diabetes: praecoma. Urine suiker -f. Aceton -f. 126 31/32 22-ll-|31 36 — — —• — — — _ — 127OO '/, 1 75'/., 18 5 — — — Diaceetzuur +. Blds. 0.345 %. Eenige uren na
1-12-'31 54 — — — -- _ _ _ _ 20800 — — 691/, 21 9V2 — — — binnenkomst long- en hartinfarct, hersenembolie.
5-12-'31 t.
6 ,d" H" ^ 63 23-11-'31 11 — — _ — — _ _ _ 21000 •/, 20 57 8V2 14 — — — Diabetes: p-aecoma. Urine suiker 2.8 %. Aceton 128 31/32 25-11-31 35 — — — — _ _ _ _ 7750 1 ! 2'/, 42 29'/, 9 17 — — ! — ++• Diaceetzuur +. Blds. 0.252 %.
25-11. Temp. 39°. 26-.11-'31 t. Obductie: atrophia 1 I ' li I I pancreatis en bronchitis.



Naam No. Hisf. Morbi.
c
i T"
vjcoi<tv>iit. II
Leeftijd. I
Datum.
Alkali reserve
- vo' °A>
i | i~" 
Chloor gr. p. L. K ! Ca Witte Bloedlichaampjes.
~T PI F R V m»r °/ mw °/ Q i ö I KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
1 F1- E R Vv mgr/„mgr./0 Totaal JV St Sgm Ly Gm Eos Bas N . 
7137I/32!9 14 i 2 i:?S iS ?j0° SS' Sgl i4"9 m n IS 4 Al g S V - 1/2 - di^dTdc^ (cartvasculare)-Sind^aren
4-12-'31 25 5 3.00 3.60 2.05 0.5?' 61/39 - - - 8800 - 20*55® 12 121/ " ~ ~ h 1 ^ T», t ^ »Kui™l» ademj 5-12-31 32 2.90 3.80 1.50 0.39 61,39 - - - 13000 - 14 60'/' 1U/ 14 ~ ~ ~ ü J Tm P'" geT ' diPhtlieritiS negatief, j 6-12-'31 40.5 _ !?°°° _ ï„ t 'Jr os 2 ïn ~ ~ ~~ ^reum bloed 890 mgr" p" L" Urine suiker +• Aceton ! 8-12-'3ï 50.5 2.90 3 60 1 26 0 35 70 30 — _ ~ onnn \ , J ?/' ?5, 2 — - - ++. Diaceetzuur +. Blds. >0.361%.
11-12-'31 55 3.25 3.85 2^0 0.52 69/31 15.2 9 3 1 6 7500 - - 48 L 10 1 ~ ~ hl°^ p?« ^ P" ï*
19-12-31 48 __ : 10 o ,,, 8 IU — — — Ureum bloed 2155 mgr. p. L.
22-12-31 50 3.02 3.76 1.80 0.48 62/38 16.7 10,4 ,~6 6500 - - 39?/» 53 21/, 2? ~ - Ureum bloed 1235 mgr. p. L. Blds. 0.218 %.
'2 "2/2 ^ ,2 — — Ureum bloed 547 mgr. p. L. (Zie verder Polak
Daniels en Touw, Ned. Tijdschr. v. Gen. 1932,
! No. 29). '
i | j ] Ureum bloed 345 mgr. p. L. Blds. 0.238 %.
400 31 32 60 2 62 355 0,43 54/46 20 & 114 18 3300 21/, 67 221/2 6 ll/2 '/2 — Diabetes, arteriosclerosis eerebri, lues spinalis.
Wassermann bloed +. Urine suiker ?. Aceton ?. Blds. ?
9 O 17 I 15-12-31 45 2.84 3 57 1.66 0.47 62/38 20 , 11.5 1 7 5100 1 46 431/» 8 11/ tv 1, ±
pol. li ° 1 ri Diabetes met renalen diabetes (poliklin. niet
205630/31 nuchter). Geen subjectieve klachten.
i i 8-12-'31 blds. 0.149%. Urine suiker -j- 4 %. Aceton
10 S. ;cf 55 28-6-'32 25.5 - _ j _ _ 197on _ 13 so , o i „ ' . „
; 368 31/32,1 ! 12700 id 82 2 3 , — - — Coma diabeticum. Sedert 3 jaar angineuze be-
I ' zwaren. Insufficientia cordis, embolien.
! | Blds. 0.516 %. Zeer frequente ademhaling. Eenige
I _ uren later t.
11 | S. 9 41 4-4-'32 — _
1241 31/32 5-4-'32 9 — _ _ i ~ ~ , 1 ^ 26 4 — _ _ Coma diabeticum. (Zie tekst).
5-4-'32 13 _ _ I _ ""^00 _ __ _ _ ~ ~ P- " — — — -
7-4 '32 33 Z ~ ~ ~ - - - - 14600 - 2% 80 13 41/, - - -
8-4-'32 95 — ~ ~ i ~ ~ 9600 ~ 37» 82 9 5l2 - - ll-4-'32 70 _ ~ - ~ 10000 — 4 ■/, 86 41/2 5 _ _ _
— - - — — _ _ — 4 6IV2 26'// 8I/2 - — —
125 31/32 ^ 21-11-'31 22 3~° 3f°i 2'„°° °153 6^.39 18 5 1^54 11000 Va 7'/, 7S»/2 7 6V2 — — — Zwangerschapsacidosis. Vijfde zwangerschap.
22-ll-'3l 27.5 — | 11000 3 /2 81 8^2 7 — — Zevende maand. Vroeger nooit complicaties, sedert
23-1 X-'31 38 — — l 3 6350 9J/a 74 7 91/, — — — eenige dagen pijn in bovenbuik en braken. Enkele
25-ll-'31 54.5 — _ i 4200 6 /, 70'/2 12 9xi% V2 V2 — dagen tevoren wat koorts gehad. Bij binnenkomst
27-ll-'31 58* — ! _ _ 5500 ^ ^ IV2 — — Tiiet comateus, sterke acetongeur, diepe Kussmaul's
1-12-'31 50.5 ^ II — 4900 — 3 /s | 70 12 2 13 /2 V2 — — respiratie.
3-12-'3l 47 j _ * 3600 3 73l/2 14l/2 9 — — — Urine aceton -]—|-. Diaceetzuur +. Suiker —.
8-12-'31 48 — L, H _ ~ 3000 10 59 11 18 1 1 ~ Blds. 0.101 %. 1 Liter glucose 10 % intraveneus en
li-!2-,'31 44"5 J.00 3 70 1.50 0.41 68/32 13.8 9.7 1~4 2600 - 3Ya tl'l 20 ll'/2 H/2 Z Z cardiotolliea- Lat" n°™ale partus. Kind gezond.
t 3-20 3 80 1-73 0.46 71/29 13.3 9.5 1.4 3500 — 6 62V2 20'/2 IOV2 V2 — —
13 68 31/32 31 19~9"31 27 2'16 2,45 ~ ! ~ | ~ ~ ~ ~ 13800 — 3'/, 831/2 3 6'/2 3'/2 - - Coma uraemicum, nephritis chroniea. Urine Es-
bach 3°/00. Sediment: korrelcylinders, leucocyten, chromocyten. Tensie 220/140. Bloed ureum 5500
I I I I I ! | 1 ! msr- P- L•
f 21-9-'31. Obductie: schrompelnieren.
6



Naam No. Hist. Morbi.
Geslacht. Leeftijd.
Datum.
Alkali reserve
vol %
C^oor gr- P- L. ^ Witte Bloedlichaampjes.
T | P, | E | , | V, n,s,%„8t:% " —| | aJ EJ ^ »™NOSK BH „.«EHEDEK.
14 S. Q 31 18-6-'32 23 — _ _ _ _ _ _ 19-nn I
309 31/32 uu ~~ 3 90</2 5 I 1% i — — — Coma uraemicum. 12 jaar geleden scarlatina met
nephritis. Sedert 4 maanden moe, uraemische klachten. Wang is dik geworden (parotitis?). Hyper! trophia cordis. Pericarditisch wrijven. Tensie
110/60. Urine albumen -|—(-+. Sediment nihil. Bloed ureum 5700 mgr. p. L.
15 V-L. Q 38 23-10-'31 65 2.76 3 50 1.81 0.51 56/44 14.4 10 5 1 4 8300 — 11/ *0 ,,, . . o* j *
57 31/32 20-ll-'31 67 2.62 3.12 0-88 0.28 78/22 19.1 9.6 2 00 11500 J2 , ? 1 'a — — Nephritis chronica. Sinds 3 maanden moe, dorst,
' 3 78l/2 11 6/2 Ij — — pollakurie, nykturie, hoofdpijn.
Tensie 270/150. Urine: Esbach 5°/00. Sediment: enkele cylinders. Eetinitis albuminuriea. 15-9-'31 bloed ureum 390 mgr. p. L. Ambard: 0.15. Lipoid bloed 8 gr. p. L. Cholesterine bloed 3 gr. p.L. 17-11-'31 bloed ureum 900 mgr. p. L. Pericarditis.
28-H f.
16 B.—N § 53 5-ll-'31 62 2.60 3.40 1.40 0.41 60 40 14 7 9.4 16 4900 _ 01. ,,
90 31/32 4-12-'31 71 2.57 3.44 1.16 0 33 62/38 21.1 10 9 1 9 10800 Z, , 8 '3 '* T ~ Nephritis chronica. Moe, hoofdpijn, braken.
2 /2 82Va 10 4 '/, — Tensie 275/190. Urine: Esbach 2 °/m. Sediment:
leucocyten en chromocyten.
6-11-'31 bloed ureum 330 mgr. p. L.
4-12-'31 bloed ureum 750 mgr. p. L.
Fv.lO.'!|-f 4
17 F. <ƒ 24 23-12-'31 55 3.12 3.90 1.60 0.41 66/34 17.8 j 9.5 1.9 10500 n, ,,!
154 31/32 '2 58 25 /a! 10 5 — — Nephritis chronica, Sinds een half jaar moe, oede-
mateuze beenen. Urine: Esbach 200/M. Sediment: cylinders, leucocyten en erythrocyten. Tensie 190/115. Hyposthenurie. Bloed ureum 355 mgr. Ambard: 1.65. Albumine/globuline = 1.3. Totaal I eiwit 4.7 %. Bloed lipoid 38 gr. p. L. Cholesterine 2.9 gr. p. L.
18 tH. cf 50 30- 9-'31 57.5 2.66 3 60 1.67 0.46 51/49 22.0 10 9 2 00 4200 . ,
61 31/32 — 5 48 37 71/, 1'/, 1 i — Nephritis chronica. 4 jaar geleden nieraandoening.
| Sinds enkele maanden is de buik dik geworden. Tensie 170/110. Oedeem. Ascites. Dilatatio cordis. Lever vergroot. Urine Esbach 2 °/00. Ureumbloed 550 mgr. p. L. Diabetische bloedsuikercurve. Bilirubine bloed normaal.
19 53 31/32 ^ 6 2 70 3 53 14 ^ 11 ° 1,35 10000 ~ IV4 69'/4 22 /4 7 — '/4 — Tuberculosis renum. Stenosis aortae. Sinds 5
maanden pyn links in de nierstreek. Urine: albumen spoor. Sediment: leucocyten; TBC -}-. Tensie 112/87. Longen nihil. 9-7-'31 nephrectomie L. j 9-9-'31 urine TBC +.
2-1-'32 bloed ureum 350 mgr. p. L. Afwijkingen in I de longen gevonden.
20 P. Q l2 29-ll-'31 49 3.12 3.70 1.05 0.28 72/28 14.4 9 6 1 5 18600 ,,
136 31/32 8-12-'31 51 3.00 3.45 1.64 0.47 75/25 16 6 9 5 1 75 23000 ~~ 4''2 67 14 ?/ 4 1 ~ Glomerulonephritis acuta. Hoofdpijn, braken, hae-
6-l-'32 57.5 3.13 3.60 1.93 0 53 72/28 17 0 11 0 vc;nn 1 7 65 14 ll'/a — 1 /» — maturie, oedemateus gelaat. Urine: Esbach 12%».
| ~ 2'/2 3?7a 47Vs 9 2,/> 1 — Sediment: bloed en hyal. cylinders. Tensie 130/75.
Febriciteert aanvankelijk hoog.
2-12-'32 ureum bloed 950 mgr. p. L.
i (5- 2-'32 ureum bloed 200 mgr. p. L.
I III



Naam No. llist. Mor bi.
Geslacht. Leeftijd.
Datum. .
AiKan reserve
vol %
r, , T Witte Bloedlichaampjes.
gr. p. L. K Ca KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
T PI. E R | Vv mgr.% mgr.Q ^ _ 'St Sgm j Lv S Gm E°S BaS N 
i , i ij | 19 I i ^ 4 3 ' Glomerulonephritis acuta. Anamnese typisch,
21 V, C? 14 12~2* 32 45 3.40; 3.90 2.44 0 62 66/34 22.4 10.4 2,15 18500 oii c-ri/ of, 111/ o '/. — oedemateus gelaat. Urine: albumen -|—f-. Sediment:
224 31/32 23-2- 32 57.5 2.96 3.70 1.85 0.50 60/40 22.1 11.0 2,1 12400 22 2 cylinders, leucocyten, erythrocyten. Tensie 135/85.
Ureum bloed 955 mgr. p. L. Lumbaaldruk 50. Fun-
dus oculorum nihil.
18-2-'32 ureum bloed 485 mgr. p. L.
— am «ii om ai/ 11/ i/ _ Pyelocystitis. Sedert 5 weken pijn bij het urineeren
22 v. B. (-? 22 27-8-'31 57.5 3.14 3.94 — — — 21.6 11.1 1.9 11200 2 ''J * 'J ' en pijn in de lendenen, hoofdpijn, soms koude ril43 31/32 lingen. Urine albumen -f-. Sediment: veel leucocyten en colibacillen. X-foto's thorax, blaas en nieren: nihil.
_ , _ _ Diabetes insipidus. Buikpijn, dorst, polyurie en
23 K.- Sch. Q 41 5-10-'31 57.5 3.14 3.86 2.14 0.55 58/42 19.9 10.8 1.85 3800 i pollakurie. Urine: geen afwijkingen, s.g. 1002-1005.
59 31/32 ' Tensie 150/90. Drinkt 5 1 6 L. Mictie ± 6 L. in
24 uur. Blds.-curve normaal. Vochtbeperking ondragelijk.
I
— O KQ qfi i 1 1 — Hyperthyreoidie. In 1928 op de polikliniek voor
24 B. $ 56 22-10- 31 56 2.76 3.70, 1.62 0.43 55/45 16 9 10.0 1.7 6300 __ 9 ,9,/ 9qi/ 3 2 1—- maagklachten. X-foto maag: ulcus ventriculi, hyper97 31/32 10 12-31 56 3,01 3.70 2.13 0 57 56/44 18 5 10.3 1.8 6100 '2 aeiditeit. Thyreotoxische symptomen. Geen oogsymptomen. Bas. Met. 69 %. Rustkuur. Nu sinds 4 maanden weer klachten. Pulsus irregularis perpetuus. Dilatatio cordis.
4-11-'31: Basaalmetabolisme -f- 35%.
20-11-'31: Strumectomia subtotalis.
26- l-'32: Basaalmetabolisme + 5 %.
I i/ kqi/ i o-ii, si/ o Morbus Basedow. Typische anamnese.
25 St. ,9 37 31-10- 31 47.5 2.90 3.60^.76 0.49 62/38 22.1 10.7 2.1 10300 _ '2 551/ 3a2 58 tw _ _ 14- 8-'31: Basaalmetabolisme +117 %.
103 31/32 20-11-31 59 3.26 3.90 2.30 0.58 60/40 16.4 12 3 1.3 6400 _ , 39'2 44, 6w 9" _ 6-11-'31: Basaalmetabolisme + 45%-
52 — 153 99 154 7000 11-11-'31: Basaalmetabolisme + 41%.
18-11-'31: Basaalmetabolisme + 8%.
24-11-'31: Strumectomie, 4 dagen later hersenembolie-verschijnselen gaan terug. 8-4-'32: Basaalmetabolisme -f- 17 %.
,4l/ sl, q 4 _ _ Struma Colloides met geringe hyperthyreoidie.
26 Z. 2 17 29-10-'31 56.5 2.73 3.66 1.45 0.40 58/42 24.1 11.7 2.1 5400 '3 Sinds % jaar hals dik, lichte thyreotoxische ver101 31/32 schijnselen. X-foto: substernaal struma. Geen oogsymptomen.
5-10-'31: Basaalmetabolisme + 20%. 1-12-'31: Strumectomie.
17-12- '31: Basaalmetabolisme + 3 %.
I '



Naam No. Hist. Morbi.
i r
uesJacht. I Leeftijd. I
Datum.
Alkali reserve vol %
i ; 
Chloor gr. p. L. ^ ^ Witte Bloedlichaampjes.
Q "— KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
T PI. E B Vv mgr.%mgr.% Totaal jy St Sgm Lv Gm Eos Bas N
i : 
27 Vqsdio^-» 42 ^3.5 3.97 2.00 0 50 62/38 19.5 10.8 1 8 3900 — - 69 27 3 '/> V. — Morbus Basedow. Sedert 3 jaar vermagerd, hart-
_ 5® 3 ®9 188 ® 58 42 17.1 12.0 1.4 12000 — — — — — — — — kloppingen, beven, dikke hals en diarrhoea.
-11-3« 57 2.77 3.58 1.70 0.47 57/43 22.0 10.4 2,1 5300 — — 61 28 /3 6 4 '/» — Exophthalmus, struma, pulsus irregularis perpetuus,
anaemie (dilatatio cordis).
15- 8-'32: Basaalmetabolisme +79%.
7- 9-'32: Basaalmetabolisme +40%. 9- 9-'32: Strumectomie.
10-10-'32: Basaalmetabolisme — 2%.
8-11-'32: Basaalmetabolisme + 3 %.
28 297 31/32 ^ 37 10~5"32 56 2-73 3 55 1,68 °-47 56/44 19.6 20.9 1.06 8450 — !/2 69 24'/3 5'/a — '/, — Hyperparathyreoidie (M. Recklinghausen). Sedert
een half jaar pijn in de beenen, knobbels op de schenen. Tensie 168/72. Cor lichte hypertrophie. XJrine: albumen +. X-foto: botten typische afwiji kingen. Asthenurie. Bloed ureum 440 mgr. p. L.
Begin Mei '32 calcium en phosphorbalans negatief.
27-5- '32: Adenoma v. d. gl. paratkyreoidea door Prof. Zaayer verwijderd.
28-5-'32: Calcium 12.5%. P. 2.37%.
1-6-'32: Ureum bloed 1140 mgr. p. L. Ambard: 0.35. 27-6-32: Calcium 10.4%. P. 2.37%. Half Juli '32 calcium ei> phosphorbalans positief.
98 31/32 ^ ' 31 56 2.90 3.83 1.75 0.45 56/44 15.6 10.4 1.5 4000 1 62 251/2 4'/2 2'/a 2'/g 2 Endogene vermagering. Sedert een jaar ver¬
magerd. Tensie 90/65. Basaalmetabolisme —20%. Specifiek dynamische werking 30 %. Blds.-curve normaal. Menformongehalte der urine verlaagd. (Prof. L a q u e u r).
30 ^76 31/32 ^ 25 15 10"31 54 2-87 3-41 1-99 058 — 19 1 10 7 1-8 6500 — 3/2 67'/2 I8V2 8V2 iVi l'/« 1 Lipodystrophia progressiva met otosclerose en
beencysten. Familiaire misvorming van het skelet, doofheid, debilitas mentis. Zie Dr. H. C. van Leeuwen, Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1933 (nog niet verschenen).
31 qiiin ^ 29 22"12:31 52 2-85 3-73 1-73 0-46 56/44 15 6 10.1 1.5 6000 — l/o 31 58 10 — '/a — Tetanie (idiopathisch) (poliklin.). Chvostek++.
' I 1^-1-32 a: 57 5 2.70 3.40 1.75 0.50:58/42 17.2 10.1 1 7 6400 — 1'/, 34 56'/* 5>/.2 2'/, - — Als kind manifeste tetanie gehad.
b:47.5 2.76 3.51 1.75 0.50 58/42 22.5 10.9 2.1 6300 i — ! 1" i 3s/., 517.J 7'/.2 ! IV2 — | — a: voor de hyperventilatie (niet nuchter).
b: na 6 min. hyperventilatie terwijl Trousseau -|—|-.
32 7soVo, ,00 ^ 53 17-2-'32 46.5 — - _ _ _ 1.7.8 11.0 1.6 5040 — 1 60 26'/, 8'/» 3'/a ' „ — Tetanie (idiopathisch). Sinds een half jaar moe, ïsy ói/ói gejaagd, beverig. Sedert drie jaar 's nachts krampen in de extremiteiten. Inwendige organen: geen afwijkingen. Urine normaal. Chvostek dubieus. Trousseau positief. Basaalmetabolisme — 2 %.
i | Bloedsuikercurve normaal verloop.



Naam No. Hist. Morbi.
Geslacht. Leeftijd.
Datum.
Alkali reserve vol °/„
Chloor gr. p. L. K Ca , Witte Bloedlichaampjes.
~ — | Q —— 1 1 KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
T PI. E R Yy mgr.%jmgr.% TotaaI j jV gt |ggm j Ly Gm | Eqs Bag N
^ pol. ^ 51 10"1_ 32 56 — 19 3 6 3 3 — 3 591^ 22 5 — '/a — Tetanie (na strumectomie). In 1931 thyreotoxi-
3 31/32 cose.
3-8-'31: Basaalmetabolisme -f- 87 %. 1-9-'31: Strumectomie.
15-9-'31: Basaalmetabolisme +15%. 8-1-'32: Chvostek ++• Trousseau +.
34 200 m ^ 17 3 2 32 47 1 85 252 ~~ ~~ ~~ 29 0 10-2 2-84 23000 — 291/, 52Vo 8 10 — —. — Volvulus met tetanie en peritonitis. In shock-
' | ' toestand. Inoperabel. Bloed ureum 1650 mgr. p. L.
Chvostek ++. Trousseau ++. Iufuus glucose 10 %. + 1 L. NaCl 10 gr. t volvulus dundarm.
35 V 28 12-10-'32 108 1 Q3
° — — — _ _ 20850 2 20 64 7 7 — — — Tetania gastrica. (Geval Acad. Ziekenhuis Gro¬
ningen). Stenoseerend ulcus duodeni. Retentie braken. Bloed ureum 1200 mgr. p. L. (broomloog). Tetanieverschjjnselen.
J. ^ 52 25 10-32 87 2.47 — — — — 10100 — 15 74 5 3 3 — — Tetania gastrica. (Geval Acad. Ziekenhuis Gro¬
ningen). Stenoseerend carcinoma pylori. Sterk braken. Bloed ureum 1350 mgr. p. L. (broomloog).
cf 49 10 11- 31 80 2.10 3.01 — _ — — _ 15100 3 14 64 16 2 1 — — Gastrcenteritls acuta. Diarrhoe, braken. Temp.
37°6. Bloed ureum: 2260 mgr. p. L. (broomloog). Ontleend aan Dr. J. G. Hoge: Dissertatie Groningen 1932 (geval IX, p. 97).
111 31/32 ^ *3 ** 31 ^4 3 3 * ^4 ^ 28 74 18-' 9.7 1.9 6800 — 4 77 12V2 5 — l'/a — Carcinoma coeci. Sedert een jaar moe. Anaemi-
sche klachten. Lever dubieus. Milt niet palpabel. Kloven aan de mondhoeken. Nagelmisvormingen. Faeces benzidine +. Vrij HC1 aanwezig. X-foto: adhaesies aan het duodenum.
23-11-'31: koorts, infiltraat in appendixstreek, gaat spontaan terug.
11-'32: overleden. Obductie: carcinoma coeci.
371^30/31 ^ 3* ^ ^ 58/42 18.6 9.6 1.9 5400 — n 45'/2 31 7V2 3Vj l'/a — Colitis gravis. Slijm en bloeddiarrhoe. Bloed
Wassermann -f-. Rectoscopie: uleera.
40 107 31/32 ^ 43 5 31 505 3 10 3-62 2-14 °'58 65/35 19-8 10-6 1,9 — — 78V2 15 51/2 ]/j */a — Stenosis pylori. In 1926 maagresectie voor ulcus,
sedert blijven klagen. In 1927 zware haematemesis. Bloedtransfusie. Anaemische klachten, soms diarrhoe, tongpijn. Buik drukpijnlijk, hepar palpabel, lien dubieus, faeces benzidine -|—Hb 46. Achloorhydrie: geen melkzuur. X-foto maag: resectie, stenosis, mogelijk carcinoma. Braakt hevig. 20-11-'31: jejunum fistel; geen verbetering. 22-11'32 maagfistel. Waarschijnlijk carcinoma.



Naam No. Hist. Morbi.
■ 
Geslacht. Leeftijd.
Datum.
Alkali
reserve vol %
■ Chloor gr. p. L. K Ca
_ Q 
T PI. E R Vv mgr% mgr.% To(aal
' 
41 47E3132Cr 45 3°"9"'31 54 ^ ^ ~ ~ ~ 17 6 100 1 8 12000
I
I
42 L. -j» 28 24-10-'31 6.45 2.55 3.55 1.54 0.43 50/50 19.5 10 4 1 9 8200 73 31,32 ° 3-12-'31 6.35 2.70 3.35 1.80 0.53 52/48 20.2 las 19 7500
43 103 31/32 ^ 38 4"U"31 54 2-53 3'48 X-58 0,45 52/48 171 10 2 17 «00
44 L. 43 8-12-'31 55 3.63 3.77; 0.90 0 24 90/10 17 5 8 6 2 0 7^nn 137 31/32 u 5-1- 32 58.5 3.12 3.55| 1.30 0 37 75/25 16.9 11 15 6800
; 26-1-32 54 2.88 3.60 1.50 0.42 66/34 18.2 10.4 1.75 4400
| i
45 v. Z. O 73 27-8-'31 55.5 3.00 3.69 —— _ 20 2 10 0 9 0
37 31/32 U 2 0 4500
'
46 94 31 32 ^ 68 27-10-'31 55 277 3,51 1.55 0.44 62/38 17.5 10.2 1.7 9200
47 2V30G31/32 ^ 42 18"2"'32 465 3 05 3-63 1,08 °-3° 77/23 17"8 9 2 0 2200
48 S. rf 69 23-8-'32 46.5 -
38 32/33 24-8- 32 48 — — — — _ _ A
26^32 2 Z = " " " ~ = = S
27-8-32 41 - — _ _ _ _ _ _
29-8-'32 43 — — — — — _ _ _ JJ'J
Witte Bloedlichaampjes.
~~— KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
JV St Sgm Lv Gm Eos Bas N
j 
— 7 71'/;; 151/v 6 — — — Ulcus pepticum jejuni. 4 jaar geleden gastro-
enterostomie. Een jaar daarna opnieuw pijn, hyperaeiditeit diarrhoe. Hernia epigastrica. Vrij HC1 94. Totaalaciditeit 108. Faeces benzidine —|-. X-foto maag: gastroenterostomie functioneert niet. Ulcus jejuni. Klachten verdwijnen door dieetkuur.
— IV2 60 31 51 '2 2 — — Ulcus Ventriculi. Sinds 2 jaar maagpijn 1 uur na
— 1 471/2 37 10l/2 3 1 — den maaltijd. Pyrosis, punt van Boas drukpijnlijk.
Faeces benzidine +. X-foto: ulcus pylori. Maagzuurwaarden normaal. Dieetkuur.
— 1 4572 38l/2 10 5 — — Ulcus Ventriculi. Sedert 3 jaar maagpijn en py¬
rosis. Hyperaciditeit. Faeces occult bloed wisselend. X-foto maag: ulcus pylori. Dieetkuur.
~~ 2 68V2 131/2 12 2 2 Hb 15 Ulcus Ventriculi. Sinds 5 jaar nu en dan buik~ 1/2 49'/., 39V2 8 21/., — Hb 38 pijn. 4 dagen geleden melaena. Sterke anaemie.
3 50 35i/2 9l/2 I'/j V» Ut 67 Faeces benzidine -]—|—
11-1-'32: achloorhydrie.
20-l-'32: X-foto maag: geen duidelijke afwijkingen. Dieetkuur. Antianaemisehe therapie.
5 52 j 331/2 71/2 1V* Vs — Carcinoma Ventriculi. Buikpijn, vermagering.
Hypochloorhydric. Faeces benzidine ++• X-foto maag: Ca. pylori.
4 42 311/2 61/2 15 1 — Cirrhosis Hepatis. 2*£ jaar geleden eenigen tijd
icterisch, vermagerd, vroeger potator strenuus. Hepar en lien vergroot. Urine: urobiline -|—|—(-. Galkleurstoffen +. Bloed: bilirubine, indirect 7 Eenheden. Wassermann zwak +. X-foto maag: nihil. Faeces benzidine —.
— 7 50 31 9 2i/, '/a — Cirrhosis Hepatis. Eén en twee jaar geleden hae-
matemesis en icterus. Vroeger potator strenuus. Lever en milt sterk vergroot. Urine: urobiline H—|—f-, galkleurstoffen +. Bloed bilirubine: 7.4 eenheden. Anaemie. Dieet en Temoe Lawak.
— 91/2 631/2 13 8 51/, 1/, — Cirrhosis Hepatis. Sinds half jaar vermagerd,
— _ ______ — moe, neusbloedingen, buik werd steeds dikker, geen
— 11 701/2 9 7 21', — — potatorium. Veel vrij vocht aantoonbaar in de buik.
— 6V2 771/2 6Vj 5 3Va 1 — Ballottement van lever en milt. Urine: urobiline 4-,
— 101/2 741/2 8 5 1 1 — Diurese verbetert door de therapie niet.
— 7'/2 771/n 9 51/2 — V» — 9-9-'32: buikpunctie 10 L. vocht afgetapt.
19-9-'32: t.
8 gr. NII.NO, d.d. als therapie.



Naam •> No. Hist. Morbi.
c
! !
V/QICIV.,111,
Leeftijd.
Datum.
i
Alkali reserve _ vol %
Chloor gr. p. L. „ I
K Ca Witte Bloedlichaampjes.
m Q KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
T Pl' E E T' ™8'-% T„t„l n St s„ L< Bw Eo, „
i I i I i 1 : _ 
58 31/32 ^ 32 304-10-'31 5« 2.11 370 1.98 0 54 58/42 21 8 93 2 3 3200 ~ 4,/ï 51 29 6Va 7 2 ~ Cirrhosis Hepatis 10 maanden geleden haemate-
£ ^1,i5 '•«> 3200 __ 315^iy2 23 13 8 1 — niesis, daarna is de Duik dikker geworden. 8 maan¬
den geleden ieterus. Hepar en lien sterk vergroot. Urine urobiline —|—|-. Bloed bilirubine 3 eenheden
in direct.
22- 9-'31 Hb 27 s. Hypochloorhydrie, index < 1.
2-ll-'31 Hb 70 s. Therapie: zoutzuurpepsine, ferrum reductum.
110 31/32 ^ 61 2-90 3,40 1,13 0-33 7s^22 22-2 9 8 23 10000 _ 2'/a 70V2 10V2 I5 1/2 1 — Carcinoma Hepatis. Sedert 5 maanden slechte
eetlust, pijn in r. zij. Icterus gehad. Hypochloorhydrie. X-foto: maag verdrongen. Anaemie. Onregelmatige temperatuur. Hepar vergroot (knobbelig)-
109 31/22 ^ 06 Uil 31 55 2.76 3.50 1.60 0.46 61/39 17.6 10.3 17 4500 __ 31/ 69 20/2 6 — 1 — Carcinoma Pancreatis. 1% jaar geleden pijn in
r. flank, icterus, koorts, cholecystectomie, blijven klagen, eetlust slecht. Hepar vergroot. Hypochloorhydrie. Faeces benzidine +H—h Urine: urobiline -|—|1—galkleurstoffen -f-. Bloed bilirubine: direct 13 eenheden. Cholesterine 3.5 gr. p. L. 8-3-'32 t-
78*31/32^ 25 4"10"31 48 2'91 3-86 187 0.48 58/42 18 0 10.4 1.7 9800 l/2 xi/2 77 ,5^ 5 l/s _ _ Hysterie. Pijn links in den onderbuik. Obstipatie.
Nerveus. Tensie 140/80. Urine en faeces: geen afwijkingen. Sigmoid drukpijnlijk. X-foto thorax en galblaas nihil. Hypochloorhydrie.
53 83 31 329 33 I6-10''31 535 3 "4 ..83 0.45 65,35 23.3 11.7 2.00 4800 - , 57 24 » 1» ,4 - 1»». «M—
pijn. Obstipatie. Eenige laparotomieën doorgemaakt. X-foto colon en galblaas: weinig bijzonderheden. Maagfunctie en faeces nihil. Pancreasfermenten in het bloed verhoogd.
80 31/33 " 9 10 31 59 3'2° 3'60 2'3° °'64 68^32 19 7 9,5 2-l 5000 __ ^ 451/^ 40i/2 gi/a l1/* 21 /Q — Hysterie. Sinds 7 jaar pyrosis, ructus, braken,
zwaar gevoel. Faeces benzidine —. X-foto maag: ptosis. X-foto thorax: nihil. Pijn met diathermie verdwenen.
46 31 32 ^ 9 31 47 2 95 °'87 ~ — 19.2 10.4 1.8 6100 __ 3 50 36 10 1 — — Hysterie. Altijd moe. Eenigen tijd geleden hae-
maturie. Geen organische afwijkingen. Urine: geen afwijkingen, steriel. X-foto thorax: nihil.
84 31/32 ^ 1^11 31 50 2.92 3.94 62/38 16 9 10.9 1.55 6800 ji, 69'/2 25 31/* 3/i — — Hysterie. Buikklachten, geen organische afwij¬
kingen.
25 31/32 ^ 31 ^' 2-87 3-44 *91 9 0 2 1 5100 \j^ 551/2 121/* 9 9 — — Carcinoom der genitaliën. Sedert 4 maanden pijn
in bovenbuik. Dikke buik. Ascites aantoonbaar. Lever vergroot. Tumor in cavum Douglasi. Urine: urobiline ++■



Naam No. Hist. Morbi.
I I
Geslacht. Leeftijd.
Datum.
Alkali reserve vol %
'———^ ^ ~ ——I I , ^ | ■————■—— |
Chloor gr. p. L. „ r Witte Bloedlichaampjes.
a Q ~~ KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
T PI. E R Vv mgr-% mgr.% Totaal . ^ St S8m Ly Gm Eos Bas N
■ — 1 i ; ■ 
58 v d. B. ^ 39 9-10-'31 59 2,76 3.20 1.60 0.50 73/27 22.3 9.9 2.25 13000 9 69 13 8 — 1 — Hypernephroom. Sedert een jaar moe en pijn in 84 31/32 ' de lenden. Urine: albumen 4"- Sediment: enkele
cylinders en leucocyten, vrij veel erythrocyten. Enkele dagen na opname hooge koorts en opstijgende verlamming.
13-10-'31 t. Metastase in Th III.
59 v H. rf 32 9-5-'32 77 — —. — — _ _ _ _ 17200 ~~ 4 79'/2 9'/2 7 — — _ Tuberculosis pulmonum et laryngis. 8 jaar geleden 347 29/30 haemoptoe. Sputum TBC ++• ï" 1927 pyopneumo-
; thorax. Uitgebreid dubbelzijdig caverneus produc¬
tief cirrhotisch proces. Thans sinds enkele dagen erg benauwd en eyanotisch. Leeft op zuurstof. Typische „hyperkapnie 10-5-'32 t.
60 St, t \(? 23 22-10-'31 65 2.62 3,50 1.40 0.40 58/42 20.9 10.0 2.1 7800 ~~ 2 66Va 21Vn 7 l'/a l"j — Tuberculosis pulmonum. Hoest sedert 1% jaar. 51 31/32 Sedert 2 dagen haemoptoe. Longen beiderzijds boven:
korte percussietoon en rhonchi, vooral links —. Sputum TBC +. X-foto thorax: dubbelzijdig, voornamelijk productief proces.
61 L (f 26 20-10-'3l 53 2.80 3.62 1.75 0.49 56/44 21.0 10.7 2.00 8600 6 39' 2 40 | 12 1 l'/2 — Tuberculosis pulmonum, urogenitalis et genus.
300 31/32 | G jaar geleden dikke knie na trauma, daarna haema-
turie. Sedert 3 maanden hoest hij en heeft bloed opgegeven. L.b. en r. o. tympanie, rhonchi. X-foto: dubbelzijdig exsudatief proces. Sputum en urine: TBC +.
15-1-'31 nephrectomie R.
17-2-'32 epididymis + testis K. verwijderd.
62 No. <ƒ 16 7-10-31 62 2.80 3.65 1.46 0.40 61/39 21.8 10.2 2.1 4200 ~~ 2 47'Ai 34 14'/2 V/2 >/, — Tuberculosis pulmonum. 10 jaar geleden pleuritis. 165 30/31 ' 6 jaar geleden haemoptoe. Longen beiderzijds boven:
verkort en rhonchi. L. „Schallwechsel". Sputum TBC +. X-foto thorax: beide bovenkwabben pro| ductief proces, links een caverne.
63 Ni cf 24 ~ 48 2.34 3.44 — _ — J5.2 13.2 1.15 4500 ~~ 7'A> 60,/a 13 107s 7'/a 1 — Tuberculosis pulmonum. Eenige dagen tevoren 384 30/31 ' acuut ziek geworden. P\jn in de zij, daarna koude
rilling. Beiderzijds boven fijne rhonchi. L. a. o. intensieve demping. Sputum TBC aanvankelijk negatief, later positief. Toestand langzaam verbeterd. 20-12-'31 naar sanatorium,
64 V. V. Q 28 28-8-!31 58 2.73 3 62 — - _ 23 2 10 6 2 0 7S00 ~~ 67. 60 17 12 4Va — — Tuberculosis pulmonum. Sedert drie jaar hoesten, 334 30/31 " " ' enkele keer sanguinolent sputum. Over beide boven-
kwabben vochtige rhonchi. Sputum TBC +. Temperatuur normaal. X-foto thorax: linkszjjdig uitgebreid proces in alle vormen, cavernevorming. Sanocrysinekuur.
i



Naam No. Hist. Morbi.
Geslacht. Leeftijd.
Datum. .
Alkali reserve vol %
CM°or gr- P- L. K j Ca ^ Witte Bloedlichaampjes.
T PI. E R Vv" ™gr.% mgr.% Q " " I ~ "7 KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
i * ot bgm Ly Gra Eos Bas N
65 K 63 1M1-'31 59.5 2.62' 3.50 1 30 0.37 60/40 20 2 10.9 1.85 7500 _ AQ 00 _ . e. , o
96 31/32 00 23 10 2 2 Longtumor. Sinas 3 maanden kortademig bij in-
spanning, hoesten, geeft niet op. Demping 1. a. o. Pleura punctie: haemorrhagiscli vocht, steriel. Pleuritisch wrijven r. a. o. X-foto thorax: sluiering 1. Van uit 1. hilus dringt een schaduw in de long. Lever percutorisch vergroot.
66 v. H. Q 45 19-8-'31 58.5 2.80 3.41 — — — 20.5 10.3 2 0 10200 _ , ....
34 31,32 7/« 66'2 12 13 — 1 — Longtumor. Sinds 10 maanden 's nachts erg be¬
nauwd, hoesten, opgeven, vermoeid, geen nykturie. Diffuus bronchitis. L. a. o. vocht in de thorax. Pleura punctie vocht 3% % eiwit. X-foto: 1. o. intensieve schaduw, cor verdrongen, sterke longstuwing. Sputum soms sanguinolent. i 24-9-'31 t. Geen obductie.
67 PI. rf 32 18-8-'31 57 2.62 3.41 — — _ 21 7 10 4 2 1 5800 . ,
25 31/32 3 /i ri 34 3 3 — — Asthma bronchiale en diabetes mellitus. Sedert
10 maanden pijn in den rug, 's nachts aanvallen van benauwdheid en piepen op de borst. Beiderzijds bronchitis. X-foto thorax: diffuus vermeerderde teekening. Sputum TBC negatief. Urine suiker +. Nuchtere blds. schommelt om 0.120 %.
68 A. 27 30-10-'31 64 2.90 3.40 2 15 0.63 60/40 23.1 9.8 2,35 14900 __ ,
91 31/32 12 /» 62 /2 14 /> 9 /, '/2 '/, — Bronchiectasen. Hoest zijn leven lang, mondjes
vol stinkend sputum op. Pneumonie en pleuritis in de anamnese. Diffuus bronchitis, L. a. o. amphorisch ademen tympanitisch gedempt. Trommelstokvingers. X-foto thorax (lipiodol): dubbelzijdige zakvormige bronehiectasie. Conservatieve therapie.
69 Sp. 9 25 4-ll-'31 59 2.85 3 67 1.63 0 44 60/40 18 4 9.8 1.9 4700 _ ,
89 31,32 1 li 4J li 3° 4/g 18/, 1 — Bronchiectasen. Geeft sinds 10 jaar stinkend,
soms bloederig, sputum op. Beiderzijds o.a. bronchitis. X-foto thorax (lipiodol): dubbelzijdige zakvormige bronchiectasen.
70 BI. 27 6-10-'31 67 2.92 3 48 2.00 0 57 62/38 18.7 10.1 185 6500 __
72 31/32 !2 "8 19/2 8/2 /s i — Polyarthritis acuta. 6 jaar geleden gewrichts-
aandoening. 3 maanden geleden acuut ziek, zwelling en pijn achtereenvolgens in verschillende gewrichten. Niet rood. Enkels, kniegewrichten, 1. schouder pijnlijk gezwollen. Cor geen afwijkingen. Temp. subfebriel.
71 Pr. O 45 30-9-'31 56.5 2.80 3.30 1 63 0.50 70/30 15.5 9.7 1.7 5600 __ ,,, _ _ . .
49 31/32 ^ ^ I* ^ Chronisch Rheuma. Sedert 4 jaar gewrichtspijn.
Kortademig. Knieën st^jf. Handen: atrophie der kleine handspieren. X-foto knieën: chronische arthritis. Cor geen afwijkingen. Milt niet vergroot. Anaemie. Achloorhydrie. Bloed Wassermarm negatief.
a
7



Naam No. Hist. Morbi.
Geslacht. Leeftijd.
Datum
Alkali I reserve I vol % I
| ] I
\ Chloor gr. p. L. K Ca
; Q '
T PI. E R Vv |mgr-% mgr.% Totaal
72 B. 22 20-10-'31 I 67 2.92 3.48 2.00 0.57 62/38 18.7 10.1 1.85 6500 86 31/32
I 'li
! I
! ] ] !
I
73 i v. L. rf 43 26-9-'31 56.5 2.84; 3.70 1.26 0.34 65/35 21.0 10.8 1.9 7100 I 64 31/32
II ^
■I * ! I '
* I * I ! I I 1
74 v. L. O 34 1-10-'31 52 — — — — - — — 9800 ! 74 31/32 7-10-'31 53 3.00 3 70 1.45 0.39 69/31 16 5 7.9 2.1 13000
7-ll-'31 56.5; 3.40 3.90 2 07 0 54 73/27 14.9 10.6 1.4 7250 21-12-'31 53 i 2.90 3.80 1.35 0.36 63/37 17.6 10.6 1.7 8300
li '
II I ■
75 G. rf 71 3-10-'31 48 j 2.62 3.65 — — — 20.6 10-7 19 7400 41 31/32 9-ll-'31 j 56.5 j 2.80 3.70 1.57 0,42| 58/42 20.0 9.7 2.1 5000
j I | i
11
j
j I J j
76 v. d. f Q 28 3-10-'31 58.5 3.10 3 76 2.06 0.55 62/38 16 2 I 11.0 j 1.5 4000 332 30/31
i ' i !
' I . | '
77 A. Q 49 18-8-'31 65 ! 2.46 3.17 — | — — 18.9 9.9 2.00 6800
; : : < |
I
I j .1 j
1 1
I ! i
78 a. E. cT 67 i 6-10-'31 59 3.20 3.83 2.02; 0.53 65/35 20.0 i 9.7 j 2.1 5700 71 31/32
I
Witte Bloedlichaampj es.
KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
^ St Sgm Lv Gm Eos Bas N
|
~ 21/, 68 19'/., 8'/, Va 1 ~ Chronisch Rheiuna. 2 maanden geleden moe in
handen en voeten, gewrichten rood en gezwollen. Ivort daarna koorts. L. schouder, r. heup Th. XI drukpijnljjk. Systolisch geruisch aan alle ostia. Urine: urobiline ++■ Salicyltherapie-aolan. Milt dubieus vergroot.
~~ '/t 63 32 2 2'/j — — Chroniscli Bheuma. Sedert 1921 periodiek koortsaanvallen met pijnlijk gezwollen gewrichten. Chronische osteomyelitis van de rechter voet. Staphylococcus aureus. Wassermann bloed twijfelachtig. Cor geen afwijkingen.
— _______ Insufficiënte mitralis et pulsus irregularis peï-
2 961/ i'/2 — — — petuus. 13 jaar geleden gewrichtsrheuma. Stenosis
3'/, 73'/t 13''a ó'/j 1 2 — mitralis, oedeem, anasarca. Urine: urobiline -\—|— /i l'/j 75'/j 17 2 1 11 /, 1 Rechtszijdige pleuritis. Punctie: TBC +. Bloed
ureum 600 mgr. p. L. Ambard: 0.17. Aanvankelijk koorts. Langzamerhand verbeterd.
5' a 61 20'/,I 11 2 — — Pulsus Irregularis perpetuus. Sedert 1% jaar I» 6 62'/, 25'/j 4'/a 1 — — dvspnoe d'effort. Hartkloppingen. Oedemen. Geringe
dilatatio cordis. Tensie 180/90. Lever niet vergroot. Stuwingsbronchitis. Urine: albumen -|—f-, Urobiline +. Bloed ureum 320 mgr. p. L. Ambard: 0.06.
" 2 63'/s 26'/s 4'/, 2 l1/, — Stenosis mitralis. Reeds lang hartklachten. Half
jaar geleden keelpijn, koorts. Sedert dien 's nachts benauwdheidsaanvallen. L. a. o. demping en verzwakt ademen. Mitraal stenose en relatieve pulmonalis insufficientia. Lever en milt niet vergroot. Urine geen afwijkingen.
j 8 65 17'/j 77j 1 '/« — Aneurysma Aortae. Sedert 4 maanden pijn in
epigastrio, pijnlijke frequente mictie. Cor naar links vergroot. X-foto cor: aneurysma aortae. Systolisch geruisch boven de aorta. Lever en milt niet vergroot. Wassermann bloed negatief. Urine: leucocyten, colibacillen.
i ~ 4 52 36 4 3 1 — Aneurysma Aortae et Insufficientia Aortae. Sedert jaren dyspnoe d'effort en angineuze bezwaren. Pulsus celer. Tensie 160/30. Verbreede vaatsteeL Aorta insufficientie. Wassermann bloed negatief. Urine: albumen 6 "/„ Esbach.
22-12-'32 t.



Naam No. Hist. Morbi.
Geslacht. Leeftijd.
Datum.
Alkali reserve vol %
.... T Witte Bloedlichaampjes.
Chloor gr. p. L. R Ca — KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
T PI. E R Vv mgr.% mgr.°/, ^ Totaal JV^ St Sgm Lv Gm Eos Bas N 
I r i i i ; i i i
— 13-41, g yiƒ Stenosis Aortae. Sinds drie jaar aanvallen van
79 N. 79 4-9-'31 55.5 2 87 3 58 — — — 19.6 9.2 2.1 14000 '* '5 Adam-Stokes, asthma cardiale. Electrocardiogram: 50 31/32 bundelblok. Scherpe systolische soufflé aan de
aorta. Cor naar links vergroot. Tensie 110/65. Urine: urobiline -\—|—t— — oedeem.
— 2'/ fi4' / 99 7'/ 1'/ 1 Myodegeneratio cordis. Sinds 2 jaar dyspnoe
80 J 9 49 8-10- 31 66 2.70 3.60 1.35 0.38 60/40 17.5 8 5 2.05 3400 /a I* '» '» d'effort. Pollakurie. Nycturie. Tensie 235/135. 86 31/32 Hvpertrophia cordis dextrae et sinistrae. Urine;
cylinders albumen. Pols regulair. Bloed ureum 380 mgr. p. L. Cheyne-Stokes ademhaling (acuut). Afwijkingen in het electrocardiogram.
17-10-'31 t.
— 71/ 7e!/ 111/ 22'/ 1 — Myodegeneratio cordis. Sedert jaren hartbezwa-
81 B. 9 59 25-8-'31 57 2 55 3.44 — — — 17 6 8 6 2.0 4700 2 's 'a * ren Herhaaldelijk gedecompenseerd. Hypertensie. 170 31/32 Dilatatio cordis. Oedeem. Anasarca. Bloed ureum
niet verhoogd.
Anaemia perniciosa. Sedert enkele maanden moe,
82 v d. H (f 61 vermagerd, anaemische klachten, diarrhoe, tong89 31,32 pijn, paraesthesiën. Lever en milt niet vergroot.
Urine: urobiline ++• Bloed bilirubine normaal. Achylia gastrica. Pernaemon-injecties.
— 2 50 39'/ 7 1 V2 — Hb 31 E 1.380.000.
27-10-'31 57.5 3 31 3.74 0 87 0.21 85/15 18.- 9.8 1 9 4500 _ _ ™ ' \ 1 _ Hb 44 E 1.700.000 (op 4-ll-'31).
6-ll-'31 63 3.16 3.60 1.95 0 54 73/29 19.1 10.7 1.8 5000 _ 491*%'/ 11'/ 1 '/2 - Hb 64 E 3.300.000.
1-12-'31 57 2.98 3.65 1.63 0.45 67/33 16 6 10.9 1.5 5500 /» d0 '« 11 12 1 11
Anaemia perniciosa. Sedert 2 maanden lam ge-
83 B. 9 68 voel in de extremiteiten, tongpijn bij zure spijzen, 96 31/32 Lever vergroot, milt niet. Urine: urobiline ++•
Bloed bilirubine 6 eenheden. Achloorhydrie. Pernaemon-injecties. Reticulocyten stijging.
Va — >56'/ 1VI 5'/ 3'/ '/'2 1 Hb 27 11.47 E 1.180.000.
21-10- 31 55.5 3.30 3 60 1 94 0 54 82'18 21— 9 8 2.1 4200 ü fio>/ wi' lOV 4'7 - 1 Hb 49 E 1.620.000.
28-10-'31 60 3,12 3 50 1 82 0 52 78/22 20.1 9 3 2.2 3850 _ x\ // , ' 1 /' , l _ Hb 55 E 3.180.000.
12-11- 31 54 3.08 3.62 1.93 0 53 68,32 16,9 9 7 1.7 3400 _ '« ll, '2 7Q 9-12-'32 Hb 75 E 3.900.000 I > 1.
1-12-'31 55 5— — — — — 13 8 10.3 1.3 4300 1 /« ^ '» ' /2 * 1 ™
— _ k4 00 i2l/„ 3 2V2 — Chlorosis tarda. Moe, geen tongpijn, kloven aar
84 Sp. 2 42 19-10-'3l 58 5 3.10 3 55 1.85 0.52 73/27 21.1 9.9 2,1 7000 " /2 ' fle mondhoeken, geen diarrhoe, achylia gastrica 92 31/32 Faeces benzidine negatief. Urine: urobiline +
Bloed bilirubine normaal. Lever en milt niet ver groot. Therapie: pepsine-zoutzuur, ferrum reductum Hb 41 E 4.170.000.
3-11-'31 X-foto maag: dubieus ulcus duodeni. 30-10-'31 Hb 45 E 2.500.000.
5-11-'31 Hb 53 E 4.390.000.
I



Naam No. Hist. Morbi.
Geslacht. Leeftijd.
Datum.
Alkali reserve
vol %
Chloor gr. p. L. K Ca , | Witte Bloedlichaampjes.
T ™ 7 ~ o/ o/ Q IT i i i i i i—! klinische DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
T PI. E B Vv mgr.%mgr.% Totaal jv St Sgm Ly j Gm Eos j Bas i N j
85 U5 31/32 ^ 48! 17'U'"31 59 2 76 3'60 1,56 0 43 59/41 16 7 la9 15 6700 !V2 69 151/2 7 6 1 - Polyglobulie. Sedert 6 jaar suf, hoofdpijn, oor
suizen, twee maanden geleden haematurie. Tenaie 235/150. Urine: albumen urobiline ++, bloed +. Lever en milt niet vergroot. Cor gehypertro1 I I J phieerd. Bloed ureum 480 mgr. p. L. Therapie: be¬
stralen.
28- 7-'32 Hb 96 E 7.000.000. j 17-11- '31 Hb 90 E 5.170.000.
^0^31/32 ^ ^ ^ ^3,0 17-9 *0.1 1*8 8800 ~ Jl/j 561/2 311/2 81/2 lty2j 1/2 | — Polyglobulie, Sinds 4 maanden angine d'effort.
[ i Tensie 160/75. Gelaat hoog rood. Milt dubieus
! vergroot. Urine nihil. Bloed bilirubine normaal. | Wassermann negatief.
;Hbl01 E 6.010.000.
87 58H31/329 45 9"10"'31 52 300 360 1-68 047 69/31 342 85 8000 : ~~ 3 168I/2!221/2 6%l - j l/t j _ j Haemorrhagische Diathese. Op heelkundige af
1 deeling opgenomen voor tracheotomie wegens bloe| | ding in de gl. thyreoidea. Bloedingen in de ge*
; wrichten en in de spieren. Darmbloeding. , Hb 71 E 3.688.000. Thr 161.000.
j Bloedingstijd: 1 min. 20 sec. Stollingstijd: 13 min. ! Bloed: totaal eiwit 7.26%, fibrinogeen 1.1%. Albumine/globuline = 1.11.
88 11 %1% ^ 58 22 $"'31 57 3 05 3 72 ~ - 10.8 - 140000! talrijke myloblasten en myelocyten. Myeloide Leucaemie (chronisch). Wegens maag
lasten op de polikliniek. X-foto maag: ulcus ven; triculi. Lymphomen in de liezen. Milt en lever j i percutorisch vergroot.
89 166^31'32 ^ ^ 2-2-'32 52 2 98 3 50 1.22 0.35 77/23 16.3 9.9 1.65 126000 talrijke lymphoblasten lymphocyten en Lymphatische Leucaemie. Sedert 7 weken moe
! normoblasten ! fin vermagerd. Kleine lymphoompjes. Lever en milt
: vergroot. Geen haemorrhagieën. Urine: urobiline J ] ! i . ++• Bloed: bilirubine normaal.
90 22931/32 ^ 20 18"2" 32 ! 54 i 316l 3'37| 2 0°i °'59 80,20 19,5 9 8 2>- 31000 ~ 23 641/» 51/2 51/2 ll/a _ __ Lymphogranuloma. Sedert 2% jaar buikpijn en
J I li!.' moe. Overal lymphoompjes. X-foto thorax: hilus-
[ | ' klieren, uitstralend in de longen. Lever en milt niat
: ( vergroot. Geen koorts. Hevige buikpijnen.
| 27-8-'32 t.
91 cs ,qo ^ 57 ro o «i J'ff n3- 64(36 118 9 6 15 17000 ~~ 41/2 78 Hl/2 51/2 — 1/2 — Lymphogranuloma. Drie jaar geleden gezwollen
' " 53 2. 3.44 1 5o 0.4o 68/32 16.6 9.4 1 8 11700 5 83 8 31/2 l/a — — klieren aan de hals, moe, jeuk. Groote lymphomen.
Lever en milt vergroot. Urine: urobiline —f-, I ! Koortscurve: hoog remitteerend.
92 44V31/32^ 15 224-9-?i tli lil 3 48 iT, rtl* J'f 3600 ! I 20V" 29i/2j 45J/2 4l/2 - - - Tebris Typlioidea. Sedert kort ziek. Koude ril
1,14 65/35 17. 10.9 1.6 7800 — 261/j 641/2 8V2 1/2 — — j ling, lichte obstipatie. Dubieu.se roseolen. Müt
: vergroot. Urine diazo +.
; 29-8-'31 haemocultuur positief.
! Koortscurve „amphibool''. ' 1 ' ' I I I I ij j |



. ====S=S=H=======! aa========!==^=BS9=a-SS9B^
Naam -g H2, — g Chloor gr. p. L. ~ n No. Hist. a ö Datum. J ®1 o 
M°rbi- ! J < £ g T PI. E R Vv mgr.% mgr.% Totaa, —; : ! 
Naam No. Hist. Morbi.
i
Geslacht. Leeftijd.
Datum.
1
Alkali reserve vol %
Chloot gr. p. L. K Ca Witte Bloedlichaampjes.
I ~ „ Q ' KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
T I P1' E R Vt mgr- /o mgr. /0 TotaaI st Sgm Lv Gm Eos Bas N
39 31/32 ^ 21 8-10-'31 57 5 q Jq i -0,,0 2o'* 89 23 6000 ~~ 341/2 32'/-> 31 2 — — — Febris Typhoidea. Sedert drie weken ziek. Moe,
«/« 8 10 31 57.5 2.66 3.53 1 45 0.41 58/42 18.7 10.7 1.7 6000 - 91/2 44 31 10 3 /2 2 - hoofdpijn, rillerig. Roseolen. Milt vergroot. Urine:
diazo +•
21-8-'31: haemocultuur positief.
! Koortscurve verloopt typisch.
8-9-31: lichte darmbloeding.
81 31/32 ^ 2 84| 350 17'* ®-7 2-0 3300 ~~ 44'/2 32 22 1 1 2 — — Febris Typhoidea. Sedert 14 dagen ziek, pijn in
de borst, hoofdpijn, diarrhoe. Roseolen. Milt vergroot. Urine: diazo +. Koortscurve „amphibool". Agglutinatie 1/500 +.
204 31/32 ^ "8 2.7o! o.50 1.23 0.35 65/35 15.4 9.2 1 7 4300 20 32'/2 40 71/2 — — — Febris Paratyphoidea B. Een week tevoren plot¬
seling ziek geworden, pijn in de lendenen, geen j roseolen, geen milt, buik nihil. Urine: diazo -}—|—
Koortscurve „amphibool". Faeces soms met slijm en bloed. Agglutinatie 1/500 positief.
96 74 31/32 ^ 37 15"10"31 08 2 80 3'6° 1-82 0,50 55/45 20 7 9-7 21 6800 ~ 3 49'/2 38 64-/2 3 — — Morbus Bang? Landarbeider is sinds 3 maanden
moe, zweeten, hoofdpijn. Milt dubieus vergroot. Agglutinatie 1/250 +. Geen koorts. Zijn koeien hebben geaborteerd.
21 31/32!^ ° 2 9 31 67 5 2 52 3 69 ~ 19 4 10.7 1.8 4800 101/2 521/2 29 8 — — — Morbus Weil. Twee dagen na vischpartij koude
rilling, herpes, daarna icterus, haematurie. Bij opname op 27-7-'32: lever vergroot, milt niet. Bloed bilirubine 13 eenheden. Urine sediment enkele erythrocyten. Leptospirencultures negatief. Agglutinatie 1/3000.
210 31/32^ 19-2-32 j 63,5 3^7 3 90 l's8 0.48 74/26 18 1 10 1 18 "óOO ~ JJ, 3!i2 j? 0Ï/2 3 ~~ Morbus Weil. Schipper. Een week geleden ziek
° 0272 19 5 i'l2 3 — geworden. Typische anamnese. Lever vergroot, milt ! percutorisch vergroot. Urine: albumen Sedi¬
ment: erythrocyten, leucocyten en cylinders. Urobiline -|—1~. Galkleurstoffen +. Bloed: leptospiren negatief. Agglutinatie 1/30000 positief. 4-2-'32: bloed bilirubine 27 eenheden. 18-2-'32: bloed bilirubine 4 eenheden.
" 357B31/32 & M 17"6"'32 62 290 3'87 1 45 037 60/40 17"3 112 1-5 12000 - 51/2 83 ^/2 5 
do7 31/32 /1 0 /2 0 Tetanus. 4 dagen te voren hand aan een stuk
! hout verwond. Wond excisie linker thenar. Groote
splinter verwijderd. Trismus en krampen. Serum
en narcotica.
18-6-'32 t. Muizenproef +. Cultuur +.
90 31/32 ^ 11 293.120'331 5^ 3.13 1.63 £4! 65/35 lil \t 4^0 - /'L®39140v'8'/2 IV2 ~ Diphtheritis. 2 dagen te voren keelpijn. Typisch
j ' 4SUU ! 1 ; 39 ! 40 12 9 8 /2 1 /2 — beslag. Klieren aan de hals. Diphtherie +• Geen
1 1 « 1 ! complicaties.



Naam No, Hist. Morbi.
I
Geslacht. Leeftijd.
Datum. J <
______
reserve [ vol % I
Chloor gr. p. L. : K Ca Witte Bloedlichaampjes.
~ : Q — : KLINISCHE DIAGNOSE EN BIJZONDERHEDEN.
T PI. E R Vv jfgr.% mgr,% Totaa^ JV St |Sgm | Ly Qm Eos | BaS j N
" 
101 fo231/32^ 3' Q ii"4i 909 574 Ï ks 15 7200 ~~ 16 67'/2 1 8'/2 1 — — Influenza. 3 dagen tevoren acuut ziek. Hoofd-
9-12-31 58 2 90 3 56 1 68 O 47 6 MS \'fio in? ï'? fftno ~~ ? 56'/2 35 5 V,i ~ ~ pijn' k°ude rilling- Bronchopneumoniën 1. a. o.
3.56 1.68 0.47 65/35 16.2 10.7 1.5 5600 — ty2 531/2 36 71/2 2!/2 — — Urine albumen +. Sediment: veel leucocyten,
cylinders. Temp. daalt lytisch. Na 14 dagen recidief. Daarna normale reconvalescentie.
102 «o 31/50^ 19 = ï" fo 53 ~ ~ ~ — — 31100 — 22'.'2 70'/> 1 6 — — Croupeuze Pneumonie. 2 dagen tevoren koude
7-l-'32 48 — —4 12-1 9-6 1-3 20200 ~~ 141/2 78* 4 3'/2 — — — rilling, steek in de zij, hoofdpijn. Demping 1. a. 0.
O 1 39 48 ~~ — 16700 — 3i 541/2 31/2 91/.) 1 l/2 — Verzwakt bronchiaal ademen. Urine: albumen +.
— — — 1 81/2 58 22 71/2 3 — — Urobiline ++. NaCl afwezig.
Tusschen 6-1 en 9-1-'32: vertraagde crisis.
14-1- '32: ook r. a. o. enkele rhonchi, verder geen
complicaties,
^ ^2 31 32'^ ^ 26-9-31 58 5 2.80 3.65 1.60 0.44 59/41 18.5 10.6 1.7 3800 — 2 55 301/2 6 5 11/2 Chorea Minor. 9 maanden geleden keelontsteking.
' I ' Sedert „beweeglijk". Choreatische bewegingen.
Reflexen normaal. Geringe ataxie. Scherpe systolische soufflé aan de punt. Geen anaemie. Ontlasting: trichocephalus dispar. Nirvanoltherapie (exantheem), waarvan het bloedbeeld geen invloed ondervindt.
< ill t I | 1 1



Wanneer wij ons thans afvragen wat de verschillende getallen van de voorafgaande tabellen ons kunnen leeren, dan is het misschien het eenvoudigste, dat ik achtereenvolgens aan de hand van deze uitkomsten de vragen beantwoord, die zich hebben voorgedaan.
1°. Geeft acidosis een verschuiving van het bloedbeeld in myeloische richting?
Bij de patiënten Nos. 1, 5, 6, 7, 10, 11 met diabetische acidosis, No. 12 met een zwangerschapsacidosis, Nos. 13, 14 met uraemische acidosis en No. 59 met „acidose gazeuse" vinden we zonder uitzondering één of meer onderdeelen van het bloedbeeld gelijk dit door Hoff voor acidosis gepostuleerd wordt. Dat niet altijd alle onderdeelen aanwezig zijn, spreekt vanzelf en behoeft ook niet verwacht te worden.
Beschouwen we deze verschillende onderdeelen nader. We vinden dus meestal een absolute neutrophilie met een relatieve lymphopenie, die vaak tevens een absolute lymphopenie is; meestal ook een aneosinophilie en een linksverschuiving. Ben parallelisme tusschen den graad van acidosis en den graad van linksverschuiving bestaat niet.
Wat zeker niet uit het oog verloren mag worden, is wel, dat zoo vaak een of andere infectie aan het diabetische coma of prae-
coma voorafgaat:
Bij No. 1 vinden we een bijzonder sterke linksverschuiving, na enkele dagen ontwikkelt zich een absces aan het linker dijbeen. De veronderstelling ligt voor de hand, dat dit absces reeds in het begin van het coma „op komst" was en mede een oorzaak voor het toxische bloedbeeld is geweest. Bij No. 5 trad eenige uren na binnenkomst een longinfarct, en later een hartinfarct op;
evenzoo by No. 10.
No. 6 overleed drie dagen na binnenkomst. Bjj de obductie werd een bronchitis gevonden. No. 7 heeft één dag voor het coma over keelpijn geklaagd. De moeder zou een beslag in de keel hebben gezien.
No. 14 had tydens het coma uraemicum een parotitis. No. 59 leed aan een uitgebreide longtuberculose.
Zoodat, indien wij objectief zjjn, niet valt te ontkennen, dat in 7 van de 10 manifeste acidosis-gevallen een infectie als oorzaak



van het bloedbeeld kan worden verondersteld. Indien we nu echter bedenken, dat de linksverschuiving van No. 1 abnormaal sterk was op het moment, waarop van een absces nog niets te vinden was, dat bij No. 6 eveneens een sterke linksverschuiving met betrekking tot de bronchitis werd gevonden en dat bij No. 10 op het moment van het onderzoek in de keel niets meer te zien was, dan kunnen wij hier anderzijds m.i. voldoende aanleiding in vinden om in de acidosis als zoodanig de oorzaak te zien voor het feit, dat de veranderingen van het bloedbeeld veel sterker zijn, dan met de klinische verschijnselen zouden overeenstemmen, zonder dat wij ervan beticht behoeven te worden in deze een vooringenomen standpunt in te nemen.
Wij steunen dan op de drie overige gevallen, waarbij van een anderen oorzaak dan de acidosis voor het genoemde bloedbeeld
niets te vinden is geweest.
Alleen over patiënte No. 11 wil ik nadere bijzonderheden meedeelen, omdat zij een duidelijke demonstratie van het vraagstuk geeft. Over haar voorgeschiedenis het volgende.
Mej. S., 41 jaar, wordt op 4 April 1932 naar de kliniek gezonden met een brief van den behandelenden geneesheer. Sedert ± 4 jaar lijdt zij aan diabetes, welke aandoening met dorst, vermagering, vermoeidheid en pruritus vulvae is begonnen. Gedurende een jaar is de toestand met een dieet- en insulinetherapie goed geweest. Toen is zij zwanger geworden. Gedurende do zwangerschap is de tolerantie achteruitgegaan en enkele dagen na do partus heeft zij een zwaren hypoglykaemischen aanval gehad. Sedert dien is zij nooit meer goed in evenwicht geweest, vooral na een abortus in het najaar van 1931 bleef het evenwicht in de war. Haar bloedsuikerwaarden schommelen tusschen zeer hooge en abnormaal lage waarden heen en weer. Haar urine bevat soms heel veel, dan weer geen suiker noch aceton.
Onze opgave was dus bij deze blijkbaar zeer moeilijk met insuline reguleerbare diabetica een zoo gunstig mogelijk régime op te stellen. Te dien einde werd besloten haar insuline even weg te laten om aldus over het spontane verloop van haar bloedsuikerspiegel een indruk te verkrijgen. Hoewel wij ons natuurlijk zeer goed bewust waren van het feit, dat aan dezen maatregel eenig gevaar verbonden zou kunnen zijn, meenden wij toch, dat de omstandigheden ons hiertoe noopten en dat een nauwkeurige, klinische observatie ons immers ten allen tijde in staat zou stellen in te grijpen, als dat noodig was.
Ziet, wat er nu gebeurt. Op 5 April krijgt patiënte om 5 u. 30 m. a.m. haar gewone hoeveelheid insuline (20 E.), daarna haar dieet zonder insuline (164 K.H., 72 E., 85 V., 1725 Cal.). Zij voelt zich uitstekend; urine: suiker +, aceton +, bloedsuiker des morgens 0.245 %. Om ongeveer 12 uur begint zij



een frequente, oppervlakkige ademhaling te vertoonen. Om 2 uur p.m. is de ademhaling nog precies zoo, maakt geheel den indruk van een hysterische taehypnoe. Er is geen spoor van aceton-geur; patiënte gevoelt zich goed, praat gewoon, eet en drinkt gewoon, haar pols is goed, doch wat frequent. Om 3.30 p.m. wordt de pols minder goed, opvallend is het ontbreken van tetanie-symptomen ondanks deze urenlange „hyperventilatie''.
Ik heb toen het bloedbeeld onderzocht (zie tabel) en daaruit, in vergelijking met het bloedbeeld, dat 24 uur tevoren was gemaakt, besloten, dat hier zonder eenigen twijfel een acidosis moest bestaan en dus de hyperventilatie alles behalve een „hysterische taehypnoe" kon zijn. De alkalireserve van 9 vol. % bevestigde deze veronderstelling. Patiënte kreeg dadelijk insuline, haar pols bleef aanvankelijk slecht, doch na verloop van eenige uren verbeterde de algemeene toestand, het verdere verloop volgt uit de tabel.
Daar ik nu wist, dat de bloedsuikerspiegel van deze patiënte buitengewoon sterk schommelde, meende ik, dat hier een meer dan normale schommeling van de alkali-reserve mee gepaard zou kunnen gaan en mogelijk een weerspiegeling daarvan in het witte
bloedbeeld te vinden zou zijn.
Om zulks na te gaan, bepaalde ik enkele weken later, gedurende 30 uren elk uur het bloedsuikergehalte en elke 2 uur de alkalireserve en het bloedbeeld. Haar régime bleef gedurende deze onderzoek-periode precies zooals zij het den laatsten tjjd gewend was (zoowel dieet als insuline). De uitkomsten volgen hiernaast in een curve (fig. 1).
2°. Geeft verdwijnen van de acidosis een verdwijnen van den „myeloischen inslag", en volgt dan een periode van relatieve lymphocytose 1
Deze vraag kan voor de gevallen van manifeste acidosis ongetwijfeld bevestigend worden beantwoord, zooals zonder meer uit
de tabellen blijkt.
Ook bij de gevallen, waarin de acidosis slechts matig of gering was, blijkt dit verschijnsel, zooals er door H o f f op gewezen is, te bestaan. Zie patiënten Nos. 2 en 3, beiden met diabetes.
Gelijk vroeger is meegedeeld, heeft H o f f dit in het bijzonder nagegaan bij lijders aan acute infectieziekten, waarbij hjj in den aanvang van de koorts-periode een min of meer uitgesproken daling van de alkali-reserve vond en in de „Heilphase" een stijging van de alkali-reserve. Parallele veranderingen van alkali-reservo en bloedbeeld vond ik bij Nos. 20 en 21 met acute glomerulonephritis; Nos. 92 en 93 met febris typhoidea (hier natuurlijk voor



zoover het de linksverschïriving betreft); No. 98 met een ziekte van Weil en No. 101 met influenza en bronchopneumoniën. Daarentegen vond ik geenerlei parallel bij No. 91 met lymphogranuloom, No. 100 met diphtherie en No. 102 met croupeuse pneumonie.
Fig. l.
De bloedsuikercurve vertoont zeeT sterke schommelingen, de curve van het CO,-gehalte van het bloed schommelt in 't algemeen hieraan tegengesteld (de bovenste lijn). De beide onderste lijnen geven de lymphocyten-getallen aan (relatief en absoluut). Vooral tusschen de curve der relatieve lymphocytengetallen en de curve van het CO,-gehalte van het bloed blijkt een parallel
verloop.



3°. Geeft de alkalosis een verschuiving van het bloedbeeld in lymphatische richting?
Hierop kan ik, blijkens hetgeen bij patiënten Nos. 35, 36 en 37 *) werd meegedeeld, zeker ontkennend antwoorden; integendeel, by deze gevallen van alkalosis zien wy hetzelfde bloedbeeld als by de acidosis.
Dat er gevallen zijn, waarin bij een alkalosis tevens een relatieve lymphocytose bestaat, dat is wel zeker, al heb ik zelf helaas dergelijke gevallen niet kunnen vinden. Het is toch algemeen bekend, dat b.v. by een lijder aan tetanie een alkalosis met een relatieve (of absolute) lymphocytose gevonden kan worden.
4°. Wordt het aantal der eosinophile leukocyten op een of andere wijze door den toestand van het zuurbasenevenwicht beïnvloed?
Deze vraag, reeds oorspronkelijk door H o f f geopperd, maar toentertijd nog niet beantwoord, was eigenlijk voor mij de aanleiding tot het geheele onderzoek. Aangezien al spoedig bleek, dat in het algemeen van een samenhang niets te vinden was, heb ik deze vraag ontkennend beantwoord en als punt van uitgang laten varen.
Een eosinophilie van 5 % of meer vond ik by: No. 17 met chronische nephritis; No. 25 met M. Basedow; No. 43 met ulcus ventriculi; Nos. 46, 48 en 49 met cirrhosis hepatis; No. 57 met carcinoom der genitaliën; No. 63 met longtuberculose; No. 69 met bronchiectasen; No. 85 met polyglobulie; No. 100 met diphtherie; No. 103 met chorea minor. De alkali-reserve by al deze gevallen schommelde om dezelfde waarden als by alle mogelyke andere patiënten.
Zooals uit de tabel blykt, werd behalve de alkali-reserve het chloorgehalte van het totaal „oxalaat-bloed" mitsgaders zyn verdeeling tusschen plasma en erythrocyten nagegaan. Gelyk in het
') De patiënten Nos. 35 en 36 waren op de medische afdeeling van het Ziekenhuis te Groningen opgenomen.
De noodige gegevens zijn mij door Dr. L. Meyler verstrekt, dien ik daarvoor gaarne mijn dank betuig.
De gegevens van patiënt No. 37 zijn door mg aan de dissertatie van Dr. Hoge ontleend.



eerste hoofdstuk is meegedeeld, blijkt als onderdeel van het algeheele ionenevenwicht een samenhang tussehen den zuurgraad van het bloed en de verdeeling van het chloor tussehen plasma en roode bloedlichaampjes. Reeds Hamburger en Gürber en later Dautrebande en zijn medewerkers wezen er op, hoe by toenemen van den zuurgraad het chloor uit het plasma naar de roode bloedlichaampjes verdrongen wordt en hoe het omgekeerde plaats vindt, wanneer het milieu alkalischer wordt.
Het is vooral Ambard geweest, die op het belang van deze verhouding, met het oog op de kliniek, heeft gewezen. Uitgaande van de klinische waarneming, dat bij diabetische acidosis een enkele keer en by uraemische acidosis zelfs vaker, een normale alkali-reserve van het bloed werd gevonden, voert hjj dit terug op de rol, die het keukenzout daarbij speelt; dus analoog aan wat eveneens in Hoofdstuk I over de chloornatriumregulatie volgens Heilmey er, Gollwitze r-M e y e r e. a. werd vermeld. Juist in deze gevallen, zegt Ambard, kan ons de chloorverhouding een juisten indruk geven, omdat een normaal gehalte in het bloed van anorganische zouten, en vooral van NaCl, volgens hem een conditio sine qua non is, wil inderdaad de alkali-reserve een maatstaf voor de acidosis zign. Men moet zich dan volgens hem eerst van dit NaCl op de hoogte stellen om de alkali-reserve voldoende naar waarde te schatten. Met voorbeelden licht hij dit toe.
Vooral Rudolf heeft de meening van Ambard aan een nauwkeurige critiek onderworpen en komt daarbij tot het besluit, dat inderdaad in een groot aantal gevallen de verhouding: roode bloedlichaampjes-chloor/plasma-chloor, parallel met den zuurgraad van het bloed toeneemt. Echter komt hij ook herhaaldelijk gevallen tegen, waarin dit geenszins uitkomt, waarbij, ondanks een te hoog quotiënt een alkalosis bestaat, of ondanks een te laag quotiënt een acidosis. Zoodat hij tot de conclusie komt, dat in het algemeen aan de waarde van de alkali-reserve meer waarde moet worden gehecht dan aan het bovengenoemde quotiënt.
Wanneer ik nu mijn uitkomsten beschouw, dan geloof ik, dat zjj in dit opzicht zeer instructief zijn. Twee factoren kunnen hier afzonderlijk van elkaar worden beschouwd, mits er althans geen abnormaal sterke indikking van het bloed eenerzjjds of een
8



hydraemie anderzijds bestaat: 1°. het ehloorgehalte van het totaal bloed met de volumen-verhouding van plasma en erythrocyten; dus de vraag of er een hyper- of een hypochloraemie, eventueel een chloropexie is. 2°. de verhouding van het ehloorgehalte van de erythrocyten en van het plasma ten opzichte van elkaar. Aangezien vooral deze tweede factor in een direct verband tot de algemeene regulatie staat, wil ik deze verhouding, deze betrekking, dit „rapport", zooals de Franschen het noemen, in hoofdzaak nader beschouwen en heb haar daarom in een aparte kolom „R" genoteerd 1).
De normale waarde van erythrocyten-chloor is 1.8 gr. p. L. en van plasma-chloor is 3.6 gr. p. L., dus het „rapport" „R" is normaliter 0.5. Bij een acidosis zou dus R > 0.5 en bg een alkalosis zou R < 0.5 moeten zijn, en wel des te sterker naarmate het zuurbasenevenwicht meer van den norm afwijkt.
Wat zien we nu? Patiënt No. 1 laat ons in dezen al dadelijk in de steek, hoewel er zeker geen indikking van het bloed is. Doch bij No. 7 heel fraai, en ook wel bij No. 12 stemmen de uitkomsten met de verwachting overeen. Wat nagenoeg steeds uitkomt, is echter dat, al is de beginwaarde dan niet altijd abnormaal hoog, toch het verdwenen van de acidosis met een daling van R gepaard gaat, maar deze daling gaat niet regelmatig. Zit, er dus ongetwijfeld „lijn" in, haar verloop schommelt toch té zeer, dan dat een momenteele waarneming steeds een juiste appreciatie van den toestand mogelijk maakt.
Met de bepaling van de alkali-reserve is dit geheel anders. In het algemeen hebben we gezien, dat haar waarden bij onze acidosisgevallen regelmatig stijgen naar mate de acidosis verdwijnt, en dat er gewoonlijk een zeer goede overeenkomst met de kliniek bestaat. Al bljjft ongetwijfeld het bezwaar bestaan, dat die enkele acidosis-gevallen met normale waarden van de alkali-reserve op deze wijze dus niet te voorschijn komen, m.i. weegt toch dit bezwaar niet op tegen de groote onregelmatigheid, die wij in de bepalingen van „R" vonden. De bepaling van „R" moet dan ook.
') Geheel los van elkaar staan deze beide factoren, zooals boven al werd gezegd, natuurlijk niet. Toch geloof ik, ten einde de zaak niet al te gecompliceerd te maken, wel aldus te mogen redeneeren.



naar ik meen, als een somtijds heel nuttige aanvulling van de bepaling der alkali-reserve worden beschouwd, zij mag er echter nooit voor in de plaats treden.
In dit verband nog een enkele opmerking. Allereerst is opvallend, dat bij de gevallen van anaemie het totaal chloorgehalte zeer hoog is. Dit is echter begrijpelijk, er is immers relatief heel veel plasma, dat altjjd veel meer chloor bevat dan de erythrocyten. Voorts zien wjj bij enkele anaemiën (Nos. 44 en 82 niet regelmatig) een zeer laag chloorgehalte van de erythrocyten, dat stijgt naar mate de anaemie verdwijnt (dit is in overeenstemming met hetgeen daarover wordt opgegeven door Dill, Bock, van Caulaert, Fölling, Hurxthal en L. J. Henderson 1. c.). Een ander maal weer ondergaat het chloorgehalte geenerlei verandering, zooals bij No. 83 (hetzelfde vermelden Ambard en S c h m i d, 1. c. pag. 68). Het zou, geloof ik, zeker aanbeveling verdienen het vraagstuk over de chloorhuishouding bij anaemie aan een nauwkeurig onderzoek te onderwerpen.
En in de tweede plaats zien we zeer sterke schommelingen van „R" bjj de aandoeningen met oedemen en bij nieraandoeningen; ook dit is in overeenstemming met wat hieromtrent over de chloorhuishouding in het eerste hoofdstuk is gezegd, waarbij ik er op wees, dat hier de ionen-verhoudingen in het algemeen, en de chloor-verhouding in het bijzonder, een zeer wisselend beeld geeft (poikilopikrie).
In de derde plaats willen we onzen aandacht wijden aan het kalium- en calciumgehalte.
Evenals Touw (1. c.) neem ik als normale waarden bij gezonde menschen een kaliumspiegel van 18.5 mgr. % tot 21.1 mgr. % calciumspiegel van 9.3 mgr. % tot 10.8 mgr. % aan.
Een uitgebreid literatuur-overzicht over den Ca-spiegel van het bloed onder physiologische en pathologische omstandigheden vindt men bjj H e r z f e 1 d-L u b o w s k y-K r u g e r.
Een afwijking van den normalen spiegel van het Ca en het K wordt, zooals ik in Hoofdstuk II reeds meedeelde, allereerst bij stoornissen van de organen met interne secretie gevonden. Wanneer ik daar mjjn materiaal op nakijk, dan heb ik bij de laders



aan diabetes, voor zoover zij niet in acidotischen toestand verkeerden, gevonden, dat de schommelingen van den K-spiegel belangrijk sterker zijn dan van den Ca-spiegel en wel dusdanig, dat van de 5 patiënten (waarvan er twee, Nos. 3 en 7 tweemaal werden onderzocht) het K-gehalte viermaal binnen de normale waarden viel en driemaal iets lager dan de normale waarden, dus — maar het materiaal is zeker te klein om een betrouwbare conclusie te trekken — eventueel een neiging tot hypokaliaemie (in tegenstelling met P. Spiro). Het Ca-gehalte was altijd binnen de uiterste normale grenzen, één keer aan den lagen kant en tweemaal aan den hoogen kant.
In de acidotische toestanden daalt de K-spiegel en stijgt de Ca-spiegel. Ook bij patiënte No. 12 met zwangerschapsacidosis bleek de Ca-spiegel belangryk gestegen en daalde, toen de acidosis verdween. Evenzoo daalde de K-spiegel, die bq haar ten slotte op een veel te laag niveau bleef. Dit is in overeenstemming met wat ik in Hoofdstuk I over de zwangerschap meedeelde, waarbij immers in de laatste maanden een daling van het kationengehalte in het bloed gevonden wordt, daarbij ook een lager alkali-reserve voorkomt en abusievelijk tot de meening geleid heeft, dat in deze periode een lichte acidosis zou bestaan.
Bij de lijders aan thyreotoxicosen (Nos. 24, 25, 26, 27) komen veranderingen van het K-gehalte in beide richtingen voor, is wederom de Ca-spiegel veel constanter en deze neigt naar stijging.
Dat bij No. 28 met hyperparathyreoidie het Ca-gehalte veel te hoog was, behoeft geen betoog; de K-spiegel was normaal.
B}j de lijders aan tetanie (Nos. 31, 32, 33, 34) zijn in het geheel 6 bepalingen verricht. Slechts éénmaal was het Ca-gehalte belangrijk verlaagd en tweemaal het K-gehalte verhoogd.
Bjj het meisje met endogene veimagering (No. 29) was de K-spiegel verlaagd, de Ca-spiegel normaal en bij de patiënte met progressieve lipodystrophie (No. 30) werden beide spiegels normaal gevonden.
P. Spiro vond bg aandoeningen met icterus een hypokaliaemie en een hypercalcaemie; bij twee lijders aan cirrhosis hepatis met icterus (Nos. 46 en 47) vond ik eveneens een laag K-gehalte, maar bjj de twee patiënten met de ziekte van W e i 1 (Nos. 97 en 98) en bij één lijder aan pernicieuse anaemie met verhoogd bilirubine-



gehalte van het bloed (No. 83) was het K-gehalte normaal, het Ca-gehalte werd daarentegen herhaaldelijk aan den lagen kant gevonden.
Kylin heeft bij functioneele neurosen een stijging van den K-spiegel en een daling van den Ca-spiegel gevonden. Ik vond bij No. 56 het K-gehalte iets verlaagd, bij No. 53 zoowel het K als het Ca beslist verhoogd en bij Nos. 52, 54 en 55 alles normaal.
Kylin, Kisch en Spiro vinden bij lijders aan insufficientia cordis met oedeem een verhoogd K-gehalte en een verlaagd Cagehalte. Bij No. 18 met oedemen en ascites vond ik eveneens het K-gehalte verhoogd, maar het Ca-gehalte normaal, terwijl ik bij Nos. 74 en 81 met enorme oedemen het Ca-gehalte zeer verlaagd vond. Overigens vond ik den K-spiegel steeds of normaal of te laag (Nos. 74, 75, 76, 78, 80, 81) en den Ca-spiegel normaal, zelfs éénmaal verhoogd (No. 76). Bovengenoemde auteurs vonden hetzelfde bij nierinsufficientie. Ik vond hierbij het K-gehalte aan den lagen kant (Nos. 15, 16, 17) en het Ca-gehalte normaal.
Bij de patiënten met andemie steeg de Ca-spiegel iets en daalde de K-spiegel iets, naar mate de anaemie verdween (Nos. 44, 82, 83). Bjj No. 84 waren beide spiegels normaal. De twee lijders aan polyglobulie (Nos. 85 en 86) hadden een iets te laag K-gehalte
en een normale Ca-waarde.
Patiënte No. 87 met haeviorrhagische diathese vertoonde den hoogsten K-spiegel, dien ik überhaupt vond en een laag Ca-gehalte. De verklaring hiervan moet misschien in de zeer vertraagde stolling gezocht worden. Het bloed moest dientengevolge heel lang blijven staan, voordat de voor de bepaling benoodigde hoeveelheid serum kon worden verkregen. In dien tijd is dus misschien K uit de erythrocyten in het serum getreden. Bjj de leukaemiepatiënten (Nos. 88 en 89) werd een normale Ca-spiegel gevonden, bij No. 89 een te lage K-spiegel.
Bij den eenigen asthma-patiënt, dien ik onderzocht (No. 67), vond ik het K iets aan den hoogen kant en het Ca normaal. Een schommeling van den K-spiegel naar beide kanten vond ik ook bij de lijders aan longtuberculose (Nos. 60, 61, 62, 63, 64). Opmerkelijk is, dat bij No. 63 het Ca-gehalte abnormaal hoog en het K-gehalte zeer laag was.
De patiënten met ulcus ventriculi (Nos. 40, 41, 42, 43, 44) hadden



voor het meerendeel een wat lagen K-spiegel en een normaal Cagehalte.
Bij de acute infectieziekten vond ik het K meestal lager dan normaal en ook het Ca-gehalte aan den lagen kant van het normale, in de reconvalescentie vertoonden beide spiegels de neiging weer tot het normale niveau te geraken.
Dit alles tezamen beschouwende, kan ik zeggen, dat de schommelingen van den kaliumspiegel èn bij dezelfde soort van aandoeningen èn bij denzelfden patiënt op verschillende dagen bijzonder groot z\jn en eigenlijk nagenoeg altijd veranderingen in beide richtigen kunnen voorkomen, maar dat de schommelingen van den calciumspiegel gewoonlijk zeer gering zjjn. Zoo moet het dan wel vanzelf spreken, dat bij deze onstandvastigheid der termen, ook het quotiënt van K/Ca vrij willekeurig heen en weer schommelt. Nemen we de normale grenzen van het quotiënt met Kylin aan van 1.7—2.15, dan vind ik dit van de 130 bepalingen 36 keer < 1.7 en 11 keer > 2.15. Dit wil dus zeggen, dat in ruim 36 % van het aantal onderzoeken een afwijking van den norm werd gevonden.
Wanneer we ten slotte de waarde van de alkali-reserve en de waarde van het kalium/calcium quotiënt naast elkaar beschouwen, dan zien we dat,
In 28 % van het totale aantal bepalingen het quotiënt laag is en in 8 % tevens de alkali-reserve. Voorts is in 8 % van het totale aantal onderzoekingen het quotiënt hoog en slechts éénmaal, dat is dus in 0.8 %, is tevens de alkali-reserve hoog (bjj No. 68).
Vijfmaal (Nos. 29, 34, 87, 93, 98), dat is dus in 4 % van het totale aantal gevallen, vinden we een hoog quotiënt en een lage alkali-reserve en éénmaal (No. 97), dat is dus 0.8 %, een hooge alkali-reserve en een wat laag quotiënt.
Als eenige conclusie kan uit mjjn getallen slechts volgen, dat bij manifeste acidosis het quotiënt K/Ca kleiner wordt. Met betrekking tot manifeste alkalosis heb ik geen onderzoekingen kunnen doen en kan ik dus geen objectieve argumenten aanvoeren; het lykt mjj echter alleszins aannemelijk, dat hierbij het quotiënt K/Ca zal stagen.
Wyst dit op een vagotonen of op een sympathicotonen toestand by acidosis? De tegenspraak, die hierover allerwege heerscht,



eenerzijds Kraus, Zondek, Dresel e.a., anderzijds B a 1 i n t, Weiss, de Nito e.a., maken het onmogelijk daarover een meening te verkrijgen. Daarom lijkt mij een nuchtere opsomming van de feiten voorloopig het eenige juiste.
Verreweg het grootste deel van de bepalingen werd verricht bij patiënten, wier alkali-reserve binnen de normale grenzen bleef. Zonder eenig duidelijk verband schommelt daarbij ook het quotiënt K/Ca binnen de normale grenzen.
Hoe meer regulaties wjj dus met elkaar in verband gaan brengen, hoe veelvuldiger de tegenstrijdigheden worden. Daarom zie ik er dan ook van af thans de veranderingen van het bloedbeeld met de alkali-reserve, de chloorverschuiving en het quotiënt K/Ca als „vierter im Bunde" te beschouwen. In mijn slotconclusies zal ik op deze quaestie nader terugkomen.



HOOFDSTUK IV.
EIGEN ONDERZOEK II.
Waarnemingen bij gezonden.
Uit het voorgaande hoofdstuk is gebleken, dat door veranderingen van het zuurbasenevenwicht, ook veranderingen in het witte bloedbeeld kunnen optreden. In hoofdstuk II heb ik het een en ander over de theoretische zijde van dit vraagstuk meegedeeld. Thans rest dus nog de vraag of het mogelijk is ook bij gezonde menschen veranderingen van het bloedbeeld op te wekken door het zuurbasenevenwicht op een ander niveau te brengen.
Hoewel experimenten in die richting reeds van verschillende kanten gedaan zjjn, zooals ik op pag. 68 vermeld heb, leek het mg toch wenschelijk mij door eigen proeven een oordeel hierover te vormen. Ik heb dit onderzoek aangevangen in het Physiologisch Laboratorium te Groningen en later voortgezet in het Klinisch Laboratorium te Leiden. Als proefpersonen stelden zich eenige collegae en studenten beschikbaar.
De proeven werden in vier reeksen verdeeld.
I. In een eerste reeks van proeven heb ik op raad van Dr. R. Brinkman als eenvoudigste middel om een alkalosis op te wekken de hyperventilatie toegepast. Zooals ik in hoofdstuk I vermeld heb, ontstaat door dit „uitwasschen" van koolzuur een „alkalose gazeuse".
L e a t h e s wees in 1919 op de alkalische reactie, die de urine tijdens de hyperventilatie en kort daarna, gaat vertoonen. De physisch-chemische samenstelling van het bloed en vooral ook het calcium- en het phosphorgehalte zou tijdens de hyperventilatie



veranderen (Foerster, Georgi, Barbacci en Broggi, Popoviciu). Nadat Foerster er op heeft gewezen, dat door hyperventilatie bij epileptici een insult kan worden opgewekt, heeft men deze methode toegepast om tal van onderzoekingen over de epilepsie te verrichten; vandaar dat men, vooral in de neurologische literatuur, bloedonderzoeken bij hyperventilatie tegenkomt. Een nauwkeurig onderzoek naar de verandering van het zuurbasenevenwicht bij gezonden werd door C o 11 i p en Backus gedaan. Zij vonden een sterke daling van de koolzuurspanning van het arterieele bloed, terwijl de alkali-reserve naar rato minder daalde. Hieruit volgt dus, dat een alkalosis moet bestaan in overeenstemming waarmee de zuurgraad van de urine alkalisch wordt, en de ammoniak-productie vermindert. De gemiddelde daling van de alkali-reserve was 14.3%. Voorts vinden zij bjj enkelen een leucocytose met relatieve lymphocytose en verklaren dit mechanisch door een „massage" van de intrathoracale lymphklieren. Ook vermelden zij een zeer geringe daling van den maximalen bloeddruk. Acetonurie vinden zij niet.
Davies, Haldane en Kennaway construeerden koolzuur-dissociatiecurven bij hyperventilatie en vonden, dat het koolzuurbindend vermogen van het bloed als zoodanig door de hyperventilatie geen verandering ondergaan had. In tegenstelling met de vorige onderzoekers vinden zij bij hun proefpersonen wèl aceton in de urine. Ook Henderson enHaggard gingen het zuurbasenevenwicht bij de hyperventilatie na, maar meenden wel een verandering in het koolzuurbindend vermogen te kunnen constateeren.
Over de veranderingen in het witte bloedbeeld door hyperventilatie bij gezonden vermelden Targowla, Piotrowsky, L u d e w i g en voorts Georgi, Glaser, Ohnsorge en Winnik als controleproeven van wat zij bij epileptici vinden, dat de veranderingen niet constant zijn. Sommigen vinden een leukopenie, anderen weer een leucocytose, meestal bestaat echter een neiging tot relatieve lymphocytose. Veranderingen in het bloedbeeld bleken bij epileptici het sterkst te z\jn, wanneer na de proef een aanval volgt.
Hyperventilatie-proeven deed ik bij 11 personen, die telkens gedurende een uur hyperventileerden. Een uur voor de proef



werd het bloedbeeld en het koolzuurgehalte van het totaal bloed*) bepaald en vlak voor het begin van de proef nog eens, vervolgens werd dit onderzoek om de 10 a 15 minuten herhaald en de laatste bepaling werd ongeveer een uur na afloop van de proef gedaan. De uitkomsten zijn in de tabellen op pag. 129 e.v. vermeld. De meeste proefpersonen kregen ongeveer 10 minuten na het begin een stijf gevoel en prikkelingen in de extremiteiten en om den mond. Het symptoom van Chvostek trad bijna steeds op, het symptoom van Trousseau slechts een enkele keer. Soms klaagden zjj na afloop over wat hoofdpijn. Merkwaardig was, dat naar mate de proef langer duurde, een hypalgesie optrad.
Zooals uit de tabellen blijkt, is bij alle proefpersonen het koolzuurgehalte van het totaal bloed duidelijk afgenomen, en wel heb ik als gemiddelde van de proeven 16.7 vol. % gevonden.
Het optreden van een alkalosis door hyperventilatie is voldoende bekend. Dr. Brinkman en zijn medewerkers, de heeren Wildschut en Wittemans, hebben bij het eerste viertal proeven de pH van het bloed met een glaselektrode voor mjj bepaald, waarvoor ik hen hierbij gaarne mijn dank betuig (gemiddeld nam de pH van 7.42—7.67 toe). Dat de zuurgraad van de urine verandert en de ammoniakproductie vermindert, dit alles is reeds zoo herhaaldelijk onderzocht, dat ik het niet noodig oordeelde dit systematisch na te gaan. De keeren, dat ik dit onderzocht heb, kreeg ik steeds uitkomsten, zooals die verwacht werden. Ben enkele keer vond ik een zwak positieve acetonreactie in de urine.
Het was mij dus in hoofdzaak om de veranderingen van de leucocytenformule te doen (zie kolom H van de tabel).
') Bij alle patiënten, waarover de onderzoekingen in het vorige hoofdstuk liepen, werd de alkali-reserve, zooals werd meegedeeld, met een tabel berekend uit de hoeveelheid koolzuurgas, die uit het serum werd vrijgemaakt.
By de proefpersonen echter, waarover dit hoofdstuk handelt, heb ik een eenvoudiger methode (M o o k, Biochem. Zschr., Bnd. 242, 1931) toegepast, waarbij nu totaal bloed in plaats van serum, na toevoeging van melkzuur in vacuo geschud wordt. Aangezien we hier dus een mengsel van plasma en erythrocyten hebben, kunnen we de tabel, die voor de berekening van de alkali-reserve van serum is opgesteld, niet meer gebruiken. Dit doet natuurlijk niets ter zake, mits wij dan ook maar spreken van „Koolzuurgehalte vanhet totaalbloed". De normale waarden bedragen ± 44 vol. %—54 vol. %.



Allereerst wat het totaal aantal betreft. Hierover valt niets met zekerheid te zeggen, aangezien de uitslag der schommelingen zelden sterker was dan die, welke tusschen de eerste en de tweede bepaling optrad, waartusschen dus nog niet gehyperventileerd was. Hoe dit ook zij, er blijkt eerder neiging om toe te nemen dan om af te nemen, maar de curve loopt onregelmatig. En nu wat de verdeeling betreft. Reeds in het tweede hoofdstuk heb ik gezegd, dat ik zoowel de absolute als de relatieve waarden opgeef. Het eenvoudigst blijken de veranderingen uit de overzichtstabel (figuur 2). In de eerste kolom blijkt, dat de absolute getallen der segmentkernigen soms wel en soms niet stijgen en slechts één keer dalen, dat de absolute getallen der lymphocyten meestal stijgen en dat de relatieve getallen der lymphocyten slechts eenmaal niet veranderd zijn, doch overigens steeds zijn toegenomen.
Als conclusie heb ik hier dus uit besloten, dat hyperventilatie gewoonlijk tot een relatieve lymphocytose leidt, want hoewel de vermeerdering slechts zelden de physiologische schommelingen te boven gaat, is toch een constante neiging tot relatieve lymphocytose onmiskenbaar.
Inderdaad meende ik dus aanvankelijk, dat het mij gelukt was door experimenteele alkalosis een relatieve lymphocytose te voorschijn te roepen.
II. Ten einde er zeker van te zijn, dat de verandering van het bloedbeeld het gevolg is van de alkalosis door koolzuurverlies, heb ik, op raad van Dr. Brinkman, de proeven herhaald door dezelfde proefpersonen wederom gedurende een uur op dezelfde manier te laten ademen, maar nu zonder dat koolzuurverlies kon optreden. Dit werd bereikt door hen mengsels van lucht en koolzuurgas (bevattende ±5 % C02) te laten inademen.
De spierarbeid, die hierbij verricht wordt, verschilt niet veel van die, welke bij de hyperventilatie gepresteerd wordt — aangezien ik geen ademvolumina gemeten heb berust dit slechts op een indruk. Volgens J o o s neemt de ventilatiegrootte bij overmatige
koolzuurinademing toe, totdat het percentage der lucht-C02mengsels 12 % nadert, daarboven door vermindering van de prikkelbaarheid van het ademhalingscentrum weer af. Subjectieve dyspnoe wordt gevoeld, zoodra een percentage van 6 % CO, be-



reikt is. Wanneer in plaats van lucht-C02-mengsels een mengsel van zuurstof en C02 wordt ingeademd, is een veel hooger percentage te verdragen; dit laatste is ook door Y a m a d a meegedeeld.
Zooals men in de tabellen (kolom „J") kan zien, is inderdaad het C02-gehalte van het bloed vóór en bq het einde van de proef altijd nagenoeg gelijk gebleven. De veranderingen van het bloedbeeld zjjn zeker minder duidelijk dan b\j de hyperventilatie, doch wederom bljjkt een, zy het ook geringere, neiging tot relatieve lymphocytose aanwezig.
Hieruit meen ik te mogen concludeeren, dat de relatieve lymphocytose der hyperventilatie, dus zeker niet alleen op alkalosis berust. Op pag. 60 heb ik er reeds voldoende op gewezen, dat bfl meer dan gewonen spierarbeid eerst een phase van relatieve lymphocytose optreedt en pas daarna een leukocytose, lymphopenie etc. De neiging tot relatieve lyphocytose, die zoowel in de eerste proevenreeks „H" als in de tweede proevenreeks „J" optreedt, moeten wij dus m. i. als deze „lyphocytaire phase" door den arbeid der ademhalingsspieren beschouwen. Het lijkt mij waarschijnlijk, dat de oorzaak voor de sterkere verandering van het bloedbeeld in de eerste reeks het gevolg is van de alkalosis, die den invloed van den eersten factor (spierarbeid) accentueert.
In dit verband hebben we de vraag te bespreken of het zuurbasenevenwicht door de inhalatie van luchtkoolzuurgasmengsels verandert.
Wanneer de mengsels meer dan 10 % C02 bevatten, dan is een „acidose gazeuse" zeker het gevolg (Eppinger, Kisch en S c h w a r z, pag. 159, Henderson en Haggard). Zjjn de mengsels minder geconcentreerd, dan varieeren de meeningen. Joos, Ege en Henriques, zien ook bij proeven, die met veel lager C02-percentages gedaan worden, een acidosis; maar deze proeven zijn bij konijnen verricht en konijnen hebben, gelijk bekend, een veel minder krachtige ammoniakverdediging tegen acidosis. Daarentegen vinden de onderzoekers, die hun proeven bij omniforen (menschen, honden, katten) deden met mengsels van lager C02-gehalte geen, althans geen duidelijke verandering van den zuurgraad, soms zelfs een lichte alkalosis (Eppinger, 1. c., Davies, Haldane enKennaway.



Dit bleek eveneens uit een onderzoek dat collega vanNiekerk zoo vriendelijk was in het Pharmaco Therapeutisch Instituut te Leiden voor mij te verrichten, terwijl ik gedurende 45 minuten een mengsel lucht-C02 5 % inademde. Hieronder volgt het protocol van het onderzoek:
pH: electrometrisch bepaald met chinhydron-electrode. bloed: oxalaatplasma.
1°. voor de proef 21 mV 21 Vo0 pH = 7.42
19 mV 21° pH = 7.43
2°. na 25 minuten 17—18 mV 22° pH = 7.45
3°. na 45 minuten 15 mV 21^2° pH = 7.51
TJrine: 1°. voor de proef pH — 6.03
zuurtitratie: 3.25 NH3: 512 mgr. p. L. 2°. na de proef pH = 5.38
zuurtitratie: 5.94 NH3: 921 mgr. p. L.
Wanneer we veronderstellen, dat de pH-metingen juist zijn, dan blijkt dus, in overeenstemming met de zoo juist geciteerde auteurs het volgende merkwaardige feit.
De bloed-pH verschuift door de inademing van het lucht-koolzuurmengsel (5 % C02 bevattende) naar den alkalischen kant, het koolzuurgehalte van het bloed verandert niet (hoewel dit bij dit onderzoek niet bepaald is, kan zulks naar analogie van alle soortgelijke onderzoekingen, zie tabel „J", zeker aangenomen worden), terwijl de nier het koolzuur blijkbaar toch niet uitscheidt, want de urine wordt sterk zuur en bevat veel ammoniak. De eenige verklaring voor deze daling van den zuurgraad van het bloed is dus, dat er een overmaat van zure radicalen door de nier wordt uitgescheiden, getuige de toename van den zuurgraad van de urine en de verhoogde ammoniak-productie. Aldus zou het verschil met de uitkomsten der proeven, die bij konijnen genomen werden, begrijpelijk zijn, daar zij zooals zoojuist werd vermeld, zich minder krachtig tegen een dreigende acidosis kunnen verdedigen. De verklaring van Eppinger en zijn medewerkers voor de daling van de bloed-pH door deze C02-inhalatieproeven is, dat de ver-



hoogde prikkel van het ademhalingscentrum een hyperventilatie met als gevolg dus een alkalose gazeuse veroorzaakt. Dit kan niet juist zijn, want al is de ventilatie overmatig, een C02-deficit kan toch nooit optreden, als het aanbod bij de inademing van de mengsels met 5 % C02 eveneens overmatig is. Trouwens uit mijn bepalingen van het bloedkoolzuurgehalte vóór en aan het einde van de proeven, blijkt dat absoluut geen deficit aanwezig is!
III. Vervolgens hebben enkele proefpersonen gedurende 3 en 4 dagen dagelijks 10 gram salmiak geslikt. Eiken morgen werden in nuchteren toestand het bloedkoolzuurgehalte en het bloedbeeld bepaald.
Een enkel woord over het mechanisme. Men heeft zich volgens Haldane, Bernhardt en Hopmann voor te stellen, dat een deel van het salmiak wordt uitgescheiden zonder dat het zuurbasenevenwicht verstoord wordt, zooals uit de verhoogde ammoniak- en chlooruitscheiding blijkt; een ander deel echter geeft een acidosis volgens de formule:
2 NH4C1 + C02 (NH2)2CO + 2 HC1 + H20.
Het ureum wordt uitgescheiden, het HC1 blijft achter. Cl' treden in de plaats van HCO/, waarbij de moleculaire concentratie practisch niet verandert (B a i r d, Douglas, Haldane en Priestley). Geeft men zeer hooge doses salmiak gelijk Bernhardt, dan blykt o.a. een streven naar compensatie der overmatige Cl-ionen door calcium, dat nu in overmaat wordt uitgescheiden ; het kan zelfs tot een duidelijke negatieve kalkbalans komen. — Het kalkgehalte is van het skelet afkomstig, zoodat dit zal gaan verweeken, vandaar dat salmiak wel eens is toegepast, b.v. bij rachitis, om de botten daarna door buiging te corrigeeren. In dit proces kan men gevoegelijk een reguleerende functie van het skelet op het zuurbasenevenwicht zien. — Bij de kleinere doses a 10 gram daags, die ik evenals Hopmann heb gegeven, zou geen verandering van de kalkbalans optreden. Ik heb dit niet onderzocht.
De uitkomsten van dit onderzoek vindt men in de tabellen in kolom „S". Evenals bij de voorgaande proeven blijken de veranderingen wederom duidelijker in de relatieve getallen dan in de absolute getallen tot uiting te komen. Eveneens is ook hier



over de totaal aantallen geen bepaald oordeel te vellen. Er is een relatieve neutrophilie opgetreden, doch ik vind mijn resultaten minder sprekend dan die van H o f f.
Over het algemeen hebben de proefpersonen de salmiak zonder veel bezwaren kunnen innemen, een enkele heeft wat over diarrhoe en misselijkheid geklaagd.
IV. Ten slotte hebben eenige proefpersonen gedurende 4 dagen dagelijks 12 gram biearbonas natricus geslikt. De gang van het onderzoek was dezelfde als bij reeks III. Dit ging zonder eenig onaangenaam nevenverschijnsel. De alkali-reserve steeg soms niet, soms wel. Ook patiënt No. 3 van hoofdstuk III heeft, zooals men uit de tabel op pag. 78 kan zien, gedurende eenige dagen een groote hoeveelheid bicarb. natr. ingenomen, waardoor de alkali reserve op een niveau kwam te liggen, dat ongeveer 10 vol. % hooger was dan het oorspronkelijke.
Noch bij dezen patiënt noch bij de proefpersonen bleek eenige wetmatige verandering van het bloedbeeld, hetgeen dus met de proeven van Hoff overeen uitkomt (zie tabellen kolom „B").
De alkali reserve stijgt gewoonlijk na het toedienen van bicarb. natr. Beteekent dit, dat er een alkalosis ontstaat? Neen, althans hoegenaamd niet, zooals gebleken is uit het reeds eerder vermelde onderzoek van Davies, Haldane en Kennaway, die zelfs na groote doses bicarb. natr. (ongeveer 60 gram daags) den zuurgraad van het bloed practisch niet zagen veranderen. Parallel met de stijging van de alkalireserve neemt n.1. ook de koolzuurspanning van het arterieele bloed en de alveolairlucht toe, zoodat de verhouding dus ondanks de „hyperkapnie" nagenoeg gelijk blijft. Bovendien wendt het lichaam al zijn hulpmiddelen aan om zich van het overmatige alkali te ontdoen. Met de urine wordt veel alkalisch phosphaat en veel biearbonaat uitgescheiden, de ammoniakproductie wordt nagenoeg gestaakt en organischce zuren (acetonlichamen) worden niet verder verbrand, circuleeren en worden in de urine aangetroffen. Een, althans ongecompenseerde alkalosis ontstaat dus wel hoogst waarschijnlijk niet.
Vatten we nu de resultaten van de proeven samen, dan komen we tot het besluit, dat:
1°. salmiak-acidosis een geringe verschuiving van het bloedbeeld in myeloische richting geeft.



2°. door bicarbonas natricus naar alle waarschijnlijkheid geen alkalosis is veroorzaakt en ook geen constante verandering van het bloedbeeld is opgetreden.
3°. een gas-acidosis bij de door mij gebruikte methode waarschijnlijk niet is opgetreden.
4°. by gas-alkalosis door hyperventilatie een relatieve lymphocytose ontstaat, die voor een deel zeker het gevolg van den spierarbeid bij de overmatige ademhaling zal zijn, en voor een ander deel misschien door de alkalosis veroorzaakt wordt. Het is niet uit te maken hoe groot het aandeel der factoren elk afzonderlijk is.
In het algemeen zijn de verschuivingen van het witte bloedbeeld door verschuivingen van het zuurbasenevenwicht duidelijker in de relatieve dan in de absolute getallen.



K Sal. Bic.
NS Abs. Rel. Abs. Rel. Abs. Rel. Abs. Rel.
IZ _
AjL + _ 
L. j- 
Ï A_L + _ 
__L__4- 
S. + . O O
5. H o - 
L + O O 
s. - , + . o
6 T~ -*• — + — ° 
7. — — + — o —— - 
L. + O - 
S. O , ? O
8 . H ? o 
L. + ? O 
„ s. O o + o
9 o + - O
L + +• - O 
s o o
10. — +• O 
L + - 
s. o + + -
11 . -h o — ——— +
L. O O - 0_
S + + O
S. o
,3 —— _
L O 
s. -
14 O
L. -
8. = segmentkernigen. L. = lymphocyten.
H. = hyperventilatie. I = COs-inhalatie. Sal. = salmiak-toediening. Bic. = bicarbonas-toediening.
Daling = — Geen duidelijke verandering ■= O Stijging = + Relatieve waarden zijn lymphoeyten-waarden.
9



Tijd
Totaal
Sgmk. Ly.
Eos. Bas. Stk.
Rel, Abs. Rel. Abs.
gr. Mon.
C02 vol.%
Dr. B. No. la. 8-3-'32. Hyperventilatie.
15 u. 9700 y2 — — 721/2 7032 23 2231 4 56
16 u. 9200 1 3 1/2 67l/2 6201 25 2360 4 55 16 u. 15 m. 8500* U/2 l/2 - 64 5440 30 2550 4 46 16 u. 30 m. — * iy2 y2 — 60 — 35 — 3 —
16 u. 45 m. - * 1 l/2 11/2 55y2 — 35l/2 — 6 39
17 u. - 1 - H/2 63y2 - 27l/2 - 7y2 51
Dr. B. No. 16. 15-3-'32. Hyperventilatie.
9 u. 4900 iy2 l/2 — 61 2989 321/2 1593 5 51 10 u. 15 m. 5600 1 l/2 - 51 2856 33 1848 9y2 48.5 10 u. 30 m. 7100* 1 1 — 54y2 3870 37y2 2663 6 39 10 u. 40 m. 8000* — - ll/2 55l/2 4440 381/2 3080 4l/2 35
10 u. 50 m. 7200* 1 1 l/2 64 4608 30% 2196 4 —
Wld. cf No. 4. 16-3-'32. Hyperventilatie.
14 u. 7900 1 I y2 1 60l/2 4780 29y2 2331 7y2 -
15 u. 7000 iy2 — — j 671/2 4725 25 1650 6 49 15 u. 25 m. 6500* 1 — l/2 60 3900 32^ 1913 6 44.5 15 u. 48 m. 8300* 2 — l/2 62l/2 5188 30 2490 5
15 u. 55 m. 8450* 2 — l/2 66 5577 28 2366 3l/2 38
16 u. 18 m. 7100* — — y2 541/^ 3870 39l/2 2805 5y2 36
17 u. 20 m. 8700 — — — — — — — — —
Wi. cT No. 3 12-3-'32. Hyperventilatie.
10 u. 30 m. 5800 3 iy2 2 59 3422 251/2 1479 9 48
11 u. 30 m. 5700 1 21/2 1 5U/2 2926 35l/2 2026 8i/2 50
11 u. 45 m. 7300* 1 - 2 37 2701 49l/2 3604 10l/2 38
12 u. 6100* 2 - y2 57 3687 28y2 1739 12 —
12 u 30 m. 7500* 1 — U/2 59y2 4363 30 ,2250 8 35
13 u. 13200* — 1/2 2l/2 73l/2j 9702 91/2 1254 4 47.5
14 u. 11500 - - 2y2 74 8510 9l/2| 1093 4
Tijdens hyperven tilatie.



Tijd
Totaal
Sgmk. Ly.
Eos. Bas. Stk. r
Rel. Abs. Rel. I Abs.
gr.Mon.
C02 vol.%
Z. cf1 No. 6. 24 jaar. 9-4-'32. Hyperventilatie.
10 u. 5600 5 1 1 : 40 2240 47 2632 6 46
10 u. 45 m. 4200 7 21/2 - 37 1554 44 2848 91/2 46
11 u. 5m. 3700* 3 ll/2 - 33i/2 1240 55 2035 7
11 u 20 m. 5900* 7 1 — 33 1947 50 2950 9 32
11 u 30 m. 5900* 5 1 — 32 1888 551/2 3275 6i/2 —
11 u. 40 m. 7400* 31/2 ll/2 — 251/2 1887 62 4488 71/2 —
11 u. 58 m. 4900* 4 l/2 - 39 1740 441/2 1911 11 28
12 u. 40 m 7600 3 2 361/2 2774 45l/2 3458 13i/2 —
Sp. cf No. 5. 26 jaar. 12-4-'32. Hyperventilatie.
8 u. 46 m. 3400 21/2 2 2y2| 59 2006 30 1020 4 50 10 u. 5000 4l/2 1 1 56l/2 2825 29 1450 8 50 10 u 20 m. 4500* 3 iy2 1 51 2295 38 1710 5l/2 10 u 35 m. 4800* 31/2! — - 55 2640 381/2 1848 3 40
10 u 50 m. 8000* U/2 iy2 l/2 44l/2 3560 46 3680 6 —
11 u. 5 m 5600* 3 1 1 47 2632 4H/2 2325 6y2' 26
12 u. 5m. 6500 2y2 — 1 66 4290 25 1625 5y2 —
V. cT No. 7. 22 jaar. 14-4-'32. Hyperventilatie.
9 u. 6200 3l/2 2 — 42 2604 44l/2! 2759 i 8 48.5 lOu. 25m. 6200 2 2 — 471/2 2945 43 2666 51/2 56
10 u. 45 m. 4500* 21/2 - — 491/2 2278 42 1890 6
11 u. 6400* y2 iy2 — 361/2 2336 50y2 3232 11 — 11 u 15 m. 6700* 31/2 iy>! - 41 2747 46 3082 8 36
11 u. 35 m. 7300* 3 iy2j — 371/2 2638 54 3942 4 34
12 u 5m. 8000 3 1 y2 53l/2 4280 34l/2 2760 71/2 —
B. V. cf No. 8. 16-4-'32. Hyperventilatie.
8 u 45 m. 5200 1 l/2 2 60 3120 29 1508 7y2| 54
10 u. 50 m. 5700 iy2 — — 61 3477 281/21 1625 9 j —
11 u. 10 m. 5500* - - y2 60 3300 31 1705 81/2' — 11 u 30 m. 6600* H/2 — — 57 3762 351/2 2343 6 42
11 u 45 m. 5750* 2l/2 — l/2 55l/2 3191 38l/2 2214 3 —
12 u. 6700* — y2 iy2 57 3819 301/2 2044 81/2 40 12 u. 50 m. 7000 2 - 1 67 4590 241/2 1715 ! 5y2! —
* Tijdens hyperventilatie.



Tijd
Totaal
Sgrok. Ly.
Eos. Bas.| Stk.
Rel. Abs. Rel Abs. j
gr Mon.
C02 vol.
d. R Q 24 jaar. No. 9. Hyperventilatie.
9 u. 5500 H/2 — l/2 66 3630 271/o 1512 41/2 j 54
10 u. 30 m. 6000 ll/2 — 1 65 3900 21l/2 1410 9 50 lOu. 45m. 6900* — 1 — 67 4623 25 1725 6 —
11 u. 5900* - l/2 — 65 3835 281/2 1682 6 42 11 u. 15 m. 7100* l/2 - — 68l/2 4864 26l/2 1902 41/2 — 11 u. 40m. 5800* l/2 — — 61 3538 3U/2 1827 7 50 11 u.30m. 6500. - l/2 — 70 j 4550 21 1365 81/2 —
O. 9 25 jaar. No. 10. 25-4-'32. Hyperventilatie.
9 u. 5350 H/2 1 — 60l/2 3447 29 1552 8 51
10 u. 10 m. 5800 — 1 - 571/2 3335 33l/2 1943 8 44 10 u. 35 m. 5200* — l/2 — 53l/2 2782 37l/2 1950 7l/2 -
10 u. 55 ni. 5700* — 2 l/2 571/2 3278 37l/2 2475 2l/2 40
11 u 10 m. 5700* l/2 l/2 1 y2 62l/2 3563 33l/2 1910 H/2 —
11 u. 20 m. 5200* — 1 — 561/2 2938 34 1768 8l/2 34
12 ü. 15 m. 8500 — U/2 — 641/2 5483 30 2550 4 —
H. 9 25 jaar. No. 11. 18-5-'32. Hyperventilatie.
8 u. 45 m. 4700 - ll/2 — 65 ! 3055 30l/2 1434 4 50
10 u. 30 m 6100 — H/2V2 6H/2 3752 29l/2 1800 7 51
10 u 45 m. 5600* — 1 1 571/2 3220 33l/2 1876 7 —
11 u. 5 m. 4450* — l 2 56 2492 38 1691 3 36 11 u 20 m 4000* — l/2 y2 61 2440 32 1280 6 — 11 u.35m. !4700* — - — 641/2 3032 301/2 1434 5 31 12u40m. 9250 — - 3l/2 71l/2 6614 151/2 1434 91/2 —
V G cT 26 jaar. No. 12. 24-5-'32. Hyperventilatie.
9 u. 5500 41/2 — — 53 2915 35y2 1953 7 40 10 u. 5100 5 2 2 611/2 3137 251/2 1300 4 42 10 u 20m. 4900 * 3 1 3 6U/2 3014 27 1323 4y2 — 10 u. 40 m. 6500 * 21^ 1 3675 331^ 2178 61/j 34
10 u. 55 m. 7300* 3 U/2 2 48 3504 38 2778 7l/2 —
11 u. lOm. 6600* 51/2 — 3 521^ 3465 33 2178 6 32
12 u. 10 m. 7100 6 — 4y2 501/2 1586 34l/a 2450 41/2 —
* Tijdens hyperventilatie.



Tijd
I 
Totaal
tel
Sgmk. Ly.
los Bas. Stk.
Rel. Abs. Rel. Abs. I 
gr. Mon.
C02 vol.%
Dr. B. <ƒ No. la. 29-3 '32. Inhalatie C02 5 %.
— 4800 H/2 — - 67l/2 3240 261/2 1272 41/2 —
— 4600 H/2 1 H/2 59l/2 2737 291/2 1257 7 52
— 4800 2 1 — 50l/2 2424 34 1632 121/2 —
— 5100 1 y2 l/2 — 53 y2 2729 391/2 2015 5 —
— 5800 ll/2 2 y2 62Vz 3625 27 1566 61/°- 53
Z. <ƒ No. 6. 24 jaar. 19-5-'32. Inhalatie C02 5 •%.
— 3100 12 1 l/2 49y2 1535 38 1178 9 46 15 min 4S00 7 l/2 — 34 1632 49 1666 9l/2 — 30 min. 4600 6l/2 1 — 36 1656 49 2354 81/2 — 45 min. 5100 7l/2 l/2 — 44 2244 40 2040 8 — 60 min. 6400 8l/2 l/2 — 43l/2 2784 38 2432 9l/2 48
Sp. cf No. 5. 26 jaar. 20-5-'32. Inhalatie C02 5 7..
— 5400 5l/2l - — 48 ! 2592 41 2214 51/2 50 15 min. 7000 2 i 1 1 501/2 3535 381/2 2695 7 — 30 min. 5700 21/J l/2 2 48 2736 411/2 2366 51/2 — 45 min. 7000 4 1 1 471/2 3325 421/2 2975 4 — 60 min. 5000 j 4l/2 1 l/2 49l/2 2475 371/2 1875 7 49
V. cf No. 7. 22 jaar. 26-5-'32. Inhalatie C02 5 %
— 5100 3 l/2 l/o 5H/2 2627 381/2 1964 6 49 15 min. 5600 41/2 1 l/2 47 2632 42l/2 2380 41/2 — 30 min. 5000 4l/2 2 l/2 43 2150 4U/2 2075 8 l/2 — 45 min. 5300 5 — l/2 38l/2 2040 47l/2 2418 81/2 — 60 min. 4700 41/s 21/2 2 481/2 2180 34 1598 81/2 50
B. V. cT No. 8. 23-5-'32. Inhalatie C02 5 %.
— 8000 5 — l/2 52 y2 4200 37i/2 3000 41/2 46.5 15 min. 5500 4 l/2 l/2 56 3080 33 1815 6 — 30 min. 8700 2 — : 47l/2 4133 43 3741 7 —
proef afgebroken !



Tijd
Totaal j
Sgmk. Ly.
Sos. Bas.j Stk.j j :
Rel. Abs Rel. Abs.
gr Mon.
C02 vol.%
d. R 9 No. 9. 24 jaar. 31-5-'32. Inhalatie 5 % C02.
— i 6000 2 l/2 U/2 65 3900 23 1380 8 51 15 min. 6900 1 — U/2 641/2 4451 21 1449 12 — 30 min. 6600 21/2 1 1 60 3960 28 1948 71/2 — 45 min. 6300 2 — 2 '0y2 5147 20 1260 51/2 — 55 min. 4700 y2 V2 V2 66l/2 3126 201/2 963 m/2 51
O. 9 No. 10. 26 jaar. 13-5-'32. Inhalatie 5 % C02.
— 8200 2 1 2 66 5412 231/2 2211 51/2 50 15 min. 8000 iy2 l/2 1 581/2 4680 29 2320 91/2 30 min. 9100 2 U/2 4 631/2 5779 23 2093 6 45 min. 6400 - 2 y2 66 4224 30l/2 1952 7 60 min. 7600 1 V2 2 68^ 5206 22^ 1710 5 y2 50
H. 9 No. 11. 26 jaar. 22-6-'32. Inhalatie 5% C02.
— 5500 y2 V% n/2 66 3630 29 1595 31/2 50 15 min. 6200 - j 1 l/2 59i/2 3689 34l/2 2139 4i/2 30 min. 6400 ll/2 l/2 — 72 4608 2iy2 1376 41
50 min. 8150 l/2 — Y2 ®9 5624 24 1956 6 52
v. G. cT No. 12. 26 jaar Inhalatie 5 % C02.
— 6800 3l/2 — 4l/21 53l/2 3638 32 2166 61/2 46 15 min. 7000 2 U/2 4l/2 48 3360 41 2870 3 30 min. 6500 5y2 1 l/2 50 3250 37l/5 2438 5l/2 — 45 min. 7500 ll/2 1 1 53 3975 38l/2 2888 5 60 min. 7500 5 1 li/2 59y2 4388 291^ 2213 4i/2 50



!
Datum
I
Totaal
Sgmk. Ly.
Eos.| Bas. Stk | i
, Rel. Abs. Rel. j Abs.
gr Mon.
C02
vol.°/.
Z. cT No. 6. 24 jaar. 10 gr. N1I4C1 dd.
26 April 5400 6— — 42 2268 441/2 24C3 7 46
27 April 4500 7 - - 29l/2 1328 51 2295 12l/2 44
28 April 5000 I0y% — — 46 2300 35y> 1775 8 34
29 April 4600 7 — — 34l/2 1587 48 2208 101/2 36
Sp cf No. 5. 26 jaar. 10 gr. NH4C1 dd.
9 Mei 4200 5 l/2 1 51 2142 331/2 1407 9 49 5
10 Mei 3400 6 U/2 y2 54y2 1853 33 1122 3%| 44
11 Mei 3600 41/2 2 2 62 2232 21 756 8l/2 36
12 Mei 6900 21/s — 1 571/2 3968 38 2622 5 38
V- cT No. 7. 22 jaar. 10 gr. NHtCI dd.
26 April 6500 2l/a 1 ! — 41 2665 451/2' 2958 10 46
27 April 5500 51^ 1 — 39l/2 2173 451/2 2503 8y2 50
28 April 5300 5 1 l/2 46l/2 2465 421/2 2253 4y2 42
29 April 4900 3l/2 1 52 2548 34i/2j 1601 9 40
B V. cf No. 8. 10 gr. NH.Cl dd.
26 April 5650 3 j - H/2 61 3416 29 1624 5l/2 48
27 April 5000 H/2 1 1 67 3350 24t/2 1225 5 49
28 April 5650 U/2 l/2 2 63i/2 3556 271/2 1540 5 45
29 April 5800 3 i 1 U/2 63 j 3654 25l/2| 1479 6 45.5
d. R. 9 No 9. 24 jaar 10 gr. NH4CI dd.
9 Mei ! 5600 j 1 j - l/2 i 49i/2 2772 i 40 2240 9 [ 52
10 Mei 4500 1% - 1 66 2970 24l/2 1102 7 45
11 Mei ■ 4400 2l/2 l/2 — 65 2860 231/2 1034 8l/2 46
12 Mei 3900 1 l/2 l/2 6U/2 2398 29y2 1150 7 36
13 Mei 6000 - j y2 - 73 4380 j 19y2 1170 7 42
H. 9 No 10. 25 jaar. 10 gr. NH4C1 dd.
23 Mei 5700 — — | y2 54 3078 40 2280 5V2, 44
24 Mei 11500 2 y2 y2 61 7015 28 3220 8 38
25 Mei 7500 2 1 1 55 4125 32 2400 9 42
26 Mei 6250 — 1 — 65l/2 4061 27 1674 6y2 32
27 Mei 4700 ll/2 1 l/2 64l/2 3021 24l/2 1151 8 ! 32



Datum
Totaal
Sgmk. ! Ly.
Eos. Bas. Stk.j j
■ Rel. Abs J Rel. Abs.
gr. Mon.
C02 vol.%
d. R. 9 No. 9. 24 jaar. 12 gr. NaHC03 dd.
6 Juni 5900 3y2! 1 — 51 3009 36 j 2124 8l/2 42
7 Juni 7100 21/2 1 l/2 59 4189 32l/2 2307 4l/2 54
8 Juni 4600 4 l/2 31/2 561/2 2605 321/21 1495 3 62
9 Juni 9200 5 l/2 4 56y2 5106 28 2576 7 52 10 Juni 7100 5 1 1 50l/? 3585 35 2485 7y2 64
H. 9 No. 11. 25 jaar. 12 gr. NaHC03 dd.
13 Juni 8100 y2 — 2 68 5508 22 1702 71/, 60
14 Juni 5100 1 2 >/, 65 3315 24 1224 7 54
15 Juni 5100 2 iy2 1 58 2958 35'/2 1810 2 55
16 Juni 6100 2y2 l1/, '/, 61 3721 30 1830 4'/, 50
17 Juni 6000 2 li/2 */» 53'/, 3210 39 2340 31/, 58
v. G. <ƒ No. 12. 26 jaar. 12 gr. NaIIC03 dd.
27 Juni 5800 5 — 3*/, 57'f2 3335 30»/2 1769 3«/, 50
28 Juni 5250 4 »/» l/2 60 3150 32 1680 3 48
29 Juni 7450 6'/2 — 3 53 3948 32 2394 51/2 46
30 Juni 5000 3'/a — 2»/, 58l/J 2925 311/, 1575 4 — 1 Juli 4200 3 — 2 55 2310 38 1596 2 54
i I '
D. cf No, 14. 12 gr. NaHC03dd.
27 Juni 6300 2 l1/,' 3 47 2961 40i/2 2551 6 54
28 Juni 5900 3 1 1 52 3068 40i/2 2389 2i/2 57.5
29 Juni 4700 1«/» 1 1li 51 2397 41i/2 1950 4Vt 53
30 Juni 4700 l1/, 1 '/, 49 2303 40 1880 8 53 1 Juli 4200 li/2 l'/2 1 50'/, 2121 40'/, 1701 5 54
V. 9 No. 13. 12 gr. NaHCO, dd.
27 Juni 5500 5'/2 1 1 44 2420 43'/.j 2392 5 57
28 Juni 9000 4 1/2 Va 471/2 4275 42i/2 3825 5 47
29 Juni 8200 71 2 1/2 ~ 48 3936 40 3280 4 48
30 Juni 5500 4 1/2 V2 58'/„ 3217 321;.2 1787 4
1 Juli 5900 5 - IV, 55 3245 3H/2 1S58 7 48.5



HOOFDSTUK V.
SAMENVATTING EN CONCLUSIES.
Na een uiteenzetting over de reguleering van het zuurbasenevenwicht onder physiologische en pathologische omstandigheden werd het verband geschetst tusschen deze en andere regulaties, zoowel van chemischen als van neuralen aard.
In navolging van Ferdinand Hoff en van Schilling wordt de mogelijkheid geopperd, dat de momenteele evenwichtstoestand van de verschillende regulaties zich in de samenstelling van het witte bloedbeeld zou kunnen afspiegelen.
Om dit te toetsen werd bij 103 patiënten met verschillende aandoeningen de alkali reserve, de chloorverdeeling tusschen plasma en erythrocyten, het kalium/calcium quotiënt en het witte
bloedbeeld bepaald.
De veranderingen van de verhouding van het chloorgehalte van de erythrocyten en van het plasma blijken lang niet altijd gelijken tred te houden met de veranderingen van de alkali-reserve. Wel blijkt er een overeenkomst te bestaan, wanneer bij acidotische patiënten het proces door serie-onderzoeken vervolgd wordt, totdat dit tot den norm is teruggekeerd. Uiterst onregelmatig blijkt deze verhouding „R" bij patiënten met nieraandoeningen en bij patienten met oedeem te zijn. Soms wordt het chloorgehalte van de erythrocyten bij verschillende vormen van anaemie bijzonder laag gevonden en blijkt parallel met de toename van het haemoglobinegehalte te stijgen; in andere gevallen weer ontbreekt of deze lage
chloorwaarde öf deze parallel.
Een rechtstreeks verband tusschen het quotiënt kalium/calcium ,,Q" en de alkali-reserve wordt niet gevonden. Van 130 gelijktijdige bepalingen blijkt in 28 % naast een lage alkali-reserve een laag quotiënt en in 0.8 % naast een hooge alkali-reserve een hoog quotiënt voor te komen, terwijl in 4 % naast een lage alkali-reserve



een hoog quotiënt en in 0.8 % naast een hooge alkali-reserve een laag quotiënt werd gevonden. Hieruit wordt geconcludeerd, dat bg manifeste acidosis het quotiënt kalium/calcium „Q" zal dalen, en de veronderstelling wordt geopperd, dat bij alkalosis het tegenovergestelde zal plaats vinden. Bij alkalosis werd dit onderzoek niet verricht, zoodat uit dit onderzoek is gebleken dat: het theoretisch gedachte parallellisme tusschen de verschillende regulaties slechts dan met de praktijk overeenstemt, wanneer de evenwichtsverstoring heel ver buiten de physiologische grenzen volt. Dat niet altijd alle regulaties zouden samenhangen is ondenkbaar, dus kan men slechts concludeeren, dat zoowel onze voorstelling als onze waarneming van dien samenhang nog veel te grof zijn om een direct verband bewezen te achten.
Voorts is gebleken, dat verschuiving van het zuurbasenevenwicht een verschuiving van het witte bloedbeeld te voorschijn kan roepen, en wel geeft acidosis steeds een verschuiving in myeloische richting, hetzelfde werd gevonden bjj de zeer enkele gevallen van alkalosis, die onderzocht konden worden.
Vroegere onderzoekers hebben gemeend, dat wanneer acidosis een verschuiving in myeloische richting geeft, mogelijk alkalosis een verschuiving in lymphatische richting zou kunnen veroorzaken, hierbij steunend op het feit, dat in de genezingsphase van veel acute infectieziekten een alkalosis en een relatieve lymphoeytose bestaat. Deze formuleering kan niet juist zjjn, want wanneer „acidosis" een prikkel voor de beenmergfunctie is, zou zeker haar antagonist „alkalosis" een rem voor die functie kunnen zijn met als gevolg een leukopenie met relatieve lymphocytose. Maar dit mag men toch nooit een „lymphatisch bloedbeeld" noemen, waarmee een prikkel van het lymphatisch apparaat bedoeld wordt. Waarom zou de antagonist van den beenmergprikkel een prikkel van het lymphatisch apparaat zjjn? Als dit zoo was, zou het volkomen toevallig zijn, want al z\jn de biologische functies van beenmerg en lymphekliercellen verschillend — waaromtrent we trouwens nog maar heel weinig weten — antagonisten zijn zjj toch zeker niet.
De invloed van het zuurbasenevenwicht op het witte bloedbeeld werd ten slotte in een experimenteel onderzoek bü eenige gezonde proefpersonen nagegaan. De uitkomsten stemmen overeen met wat



bjj patiënten was gevonden, n.1. dat acidosis een verschuiving in myeloische richting kan geven. Voor zoover het de experimenteele alkalosis betreft, werd getracht deze op tweeërlei wijze op te wekken, ten eerste door hyperventilatie. Bij deze „alkalose gazeuse" ontstaat een relatieve lymphocytose. Om uit te maken of deze lyphocytose het gevolg is van de alkalosis door koolzuurverlies, worden de experimenten herhaald door de proefpersonen een mengsel van lucht en 5 % C02 te laten inademen, waarbij de spierarbeid nagenoeg dezelfde blijft als bjj de eerste reeks van experimenten, doch geen koolzuurverlies optreedt, zooals uit de bepalingen van het koolzuurgehalte van het bloed is gebleken. Hoewel ook bij deze „contrólereeks" wederom een neiging tot relatieve lymphocytose bljjkt te bestaan, is deze minder sterk dan bij de eerste reeks. Hieruit wordt geconcludeerd, dat de arbeid der ademhalingsspieren als zoodanig aanleiding tot de verschuiving van het bloedbeeld geeft, in overeenstemming met wat in het algemeen als de eerste „lymphocytaire" phase van het bloedbeeld bij spierarbeid wordt opgegeven. De mogelijkheid, dat de sterkere verschuiving van het bloedbeeld in de eerste reeks tegenover die van het bloedbeeld in de laatste reeks afhankelijk van de alkalosis is, is zeker niet uit te sluiten. Het is echter niet mogelijk om uit te maken hoe groot het aandeel der beide factoren afzonderlijk is.
Ten tweede werd getracht een alkalosis te veroorzaken door toediening van bicarbonas natricus. Hierdoor heeft het bloedbeeld geen duidelijke veranderingen ondergaan. Aangezien het de vraag is of bicarbonas natricus wel een alkalosis kan teweeg brengen kan aan deze proeven-reeks weinig waarde worden gehecht.
Uit het onderzoek is gebleken, dat bij gezonden en bij zieken een verschuiving van het zuurbasenevenwicht een verschuiving van het witte bloedbeeld kan veroorzaken, welke verschuiving door de functie van het vegetatieve zenuwstelsel tot stand komt.



LITERATUUROVERZICHT.
Ackermann en Lebrecht. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 107, 1928,
Allan. Am. J. of Med. Sc. 174.
Ambard en Schmid. La Réserve Alcaline. Doiti 1928. Mas Antariksa Soeriobroto. Diss. Leiden 1930.
A r n e t h. Die qualitative Blutlehre, Bnd. I, p. 352, 1920.
At zier. Hndb. der Norm u. Path. Phys. — Bethe, v. Bergmann, Embden,
Ellinger VII, 2, 1927.
At zier en Lehmann. Hndb. d. Norm. u. Path. Phys. Bethe, v. Bergmann, Embden, Ellinger VII, 2, 1927.
Barbacci. Zentr. BI. f. d. Ges. Neur. u. Psych., Bnd. 53, p. 816.
B a i r d, H a 1 d a n e, Douglas, P r i e s 11 ey. J. of Phys., Bnd. 57, 1923.
B a r n e r. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 105, 1927.
M a r y A. B e n n e 11. J. of Biol. Chem., Bnd. 69, 1926.
Behrendt, Berberich, Eufinger. Arch. f. Gyn., Bnd. 143, 1930.
Behrendt, Berberich, Eufinger. Kl. W., 1931, II.
Bendien, Neuberg, Snapper. Geneesk. BI. 1932.
Benhamou en Nouchy. K. Zentral BI., Bnd. 64, 1932.
von Bergmann. Hndb. d. Inn. Med. - v. Bergmann en Staehelin V, 2, 1926.
von Bergmann. Funktionelle Pathologie. Springer 1932.
Bernhardt. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 100, 1924.
Bernhardt. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 104, 1926.
Billigheimer. Kl. W. 1922, I.
Blum, van Cauwelaert, Grabar. An. de Med. 1929. Bokelmann en Bock. Zsehr. f. Geb. hilfe u. Gyn., Bnd. 92, 1928.
B o y e r. La régulation chimique de la Respiration. Paris 1928.
B r i g g s. Arch. of Int. Med., Jan. 1932.
Brinkman. Biochem. Zschr., Bnd. 95, 1920.
Broun en Stoyanova. Cpts B. d. 1. S. d. Biol., Tome 107, 1931. Butler en Garrey. Am. J. of Phys. 1929.
Butler en Garrey. K. Zentr. BI., Bnd. 66, 1932.
Christiansen, Douglas, Haldane. J. of Phys., Bnd. 48, 1914. Collip en Backus. Am. J. of Phys., Bnd. 51, 1920.
Cordier en Delore. Congres Francais de Medecine XVIII, Nancv 1925. Cxubalski. K. Zentr. BI., Bnd. 59, 1931.



Danielopolu. KI. W. 1928, II.
Danielopolu. Le Système Nerveux de la vie végétative, Doin 1932. Dautrebande. Congres Francais de Médecine XVIII, Nancy 1925. Dautrebande, Davies, Meakins. Heart Bnd. 10.
Davies, Haldane, Kennaway. J. of Phys., Bnd. 54, 1920.
D e t r e. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 107, 1928.
Dill, Bock, van Caulaert, Fölling, Hurxtlial, L. J. Hen-
derson. J. of Biol. Chem. Bnd. 78, 1928.
D o a n en Z e r f a s. J. of Exp. Med., Vol. 46, 1927.
DoddsenMcIntosh. J. of Phys. 57, 1923.
Dresel. Kl. W. 1924, I.
D r e s e 1. Kl. W. 1925, I.
Dresel en Jacobovitz. Kl. W. 1922, II.
Dresel en Katz. Kl. W. 1922, I. von Dziembowski. Berl. Kl. W., 1917,
Eggleton en Evans. J. of Phys., Bnd. 70, 1929.
Ege en Henriques. Biochem. Zschr., Bnd. 176, 1926.
Egoroff. Zschr. kl. Med., Bnd. 100, 1924.
Eppinger en Hess. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 67, 1909.
Eppinger en Hess. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 68, 1909.
Eppinger, Schwarz, Kisch. Versagen des Kreislaufes, p. 159, Springer 1927.
Peringa. Pflügers Archiv, Bnd. 203, 1924.
Filinski. Cpts. R. d. 1. S. d. Biol., Tomé 91, 1924.
Fletcher en Mitchel. Am. J. of Dis. of Children, Bnd. 34, 1927.
Földes en Sherman. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 107, 1928.
Frey en Hagemann. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 92, 1921.
Freudenberg en Budde. Kl. W. 1924, I.
Gamble. J. of Biol. Chem., Bnd. 51, 1922.
G a m b 1 e en M c I v e r. J. of Exp. Med., Vol. 48, p. 837, 1928.
Gamble en Mclver. J. of Exp. Med., Vol. 48, p. 849, 1928.
Gamble en Mclver. J. of Exp. Med., Vol. 48, p. 859, 1928.
G laser. L. B. Muller „Lebensnerven und Lebenstriebe", Springer 1931. G e o r g i. Kl. W. 1926.
Georgi. Zschr. f. d. Ges. Neur. u. Psych., Bnd. 106, 1926.
Georgi, Glaser, Ohnsorge, Winnik. Kl. W. 1926. Gerritzen. Diss. Leiden 1931.
G e s e 11. Phys. Eev. V, 1925.
Goldstein. Verh. Kongr. f. Inn. Med., Wieebaden 1931 (Bef.). Goldstein. Ergebn. d. Inn. Med. u. Kinderheilk. 1932. Gollwitzer-Meyer. Biochem. Zsehr., Bnd. 151, p. 55, 1924. Gollwitzer-Meyer. Biochem. Zschr., Bnd. 151, p. 424, 1924.
Gram. Acta Med. Scand., Vol. 70, 1929.
G reving. L. B. Miiller ,,Lebensnerven und Lebenstriebe". Springer 1931.



G ü r b e r. Sitz. Ber. d. Phys. Med. Ges., Würzburg 1891—1895.
Günther en Heubner. KI. W. 1924, I.
H&ldaue. Respiration 1927.
H a 1 d a 11 e, H i 11, L u c k. J. of Phys. 57, 1923.
Hamburger. Biol. Zschr. 1891.
Hammersten. Lehrbuch der Physiologische Chemie, 1922.
H a r d i n g en A 11 i n. J. of Biol. Chem., Bnd. 63, 1926.
II e i 1 m e y e r. D. Archiv. f. kl. Med., Bnd. 156, 1927.
Heinsheimer. Frankf. Zschr. f. Pathol., Bnd. 39, 1930.
Herzfeld, Lubowski, Kruger. Folia Haematol. Bnd. 41, 1930. H e n d e r s o n, L. J. J. of Biol. Chem., Bnd. 9, 1911.
Henderson en Palmer. J. of Biol. Chem., Bnd. 13, 1912. HendersonenPalmer. J. of Biol. Chem., Bnd. 14, 1913.
Henderson en Palmer. J. of Biol. Chem., Bnd. 17, 1914.
Henderson, Y., en H a g g a r d. J. of Biol. Chem., Bnd. 33, 1918. Hitzenberger en Tuehfeld. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 116, 1931. Hit zenberger en Tuehfeld. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 117, 1931. H ö b e r. Physikalisehe Chemie der Zelle und der Gewebe, Engelmann 1926. H o 11 ó. Biocaem. Zschr., Bnd. 150, 1924.
Holló, Sailer, Weiss. Zschr. f. d. Ges. Exp. Med., Bnd, 51.
H o 11 <5 en Weiss. Biochem. Zschr., Bnd. 160, 1925.
Hof f. Miinchn. Med. W., p. 1682, 1926 (Bef.).
H o f f. Krankh. Forschung, Bnd. 4, 1927.
H o f f. Erg. d. Inn. Med. u. Kinderheilk. 1928.
H o f f. Folia haematol., Bnd. 42, 1930.
H o f f. Unspezifische Therapie, Springer 1930.
Hof f. L. E. Müller „Lebensnerven und Lebenstriebe", Springer 1931.
H o f f. Kl. W. 1932.
Hoff en von Linhardt. Zschr. f. d. Ges. Exp. Med., Bnd. 63, 1928. Hoge. Diss. Groningen 1932.
Hopmann. Zschr. f. d. Ges. Exp. Med., Bnd. 46, 1925.
Hymansvan den Bergh. Voordrachten over Suikerziekte. Utrecht 1930, p. 33.
J endrassik. Kl. W. 1927, No. 28.
Jendrassik. Kl. W. 1927, No. 32.
Jong, J ac. J. de. Ned. Tijdschrift v. Geneesk. 1931.
J o n g h, S. E. de. Ned. Tijdschrift v. Geneesk. 1932.
J o o s. Frankf. Zschr. f. Pathol., Bnd. 39, 1930.
J o 81 i n. Treatment of Diabetes Mellitus, 4th Ed., p. 653.
Kisch. Kl. W. 1926, II.
K ö n i g, W i 11 y. Kl. W. 1929.
Kramer en Tisdall. J. of Biol. Chem., Bnd. 47, 1921.
EC r a m e r en Tiedall. J. of Biol. Ohem., Bnd, 46, 1921.



IC ras so. Wiener KI. W., 1929, II.
K r o e t z. Münclm. Med. W. 1929.
Kiogh. Die Capillaren, Springer 1929.
Kraus en Zondek. KI. W. 1922.
Kraus, Zondek, A r n o 1 d i, W o 11 heim. KI. W. 1924.
K r a u s e, Fr. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 121, 1932.
Kylin. D. Arch. f. kl. Med., Bnd. 149, 1925.
Kylin. Acta Med. Scand., Supplem. XIX, 1927.
Labbé, M., Labbé, H.,enNepveu, F. Techniques de Laboratoire, Masson 1932.
Laudat. Cpts. B. d. 1. S. d. Biol., Tome II, 1928.
van Leeuwen. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1933 (nog niet verschenen).
L e i t e s. Biochem. Zschr., Bnd. 150, 1924.
L e i t e s. Biochem. Zschr., Bnd. 166, 1925.
Lenshoek. Diss. Utrecht 1931.
Licht wit z. Klinische Chemie. Springer 1930.
L u d e w i g. Psych. Neur. W. 1926.
Magnus-Levy: abusievelijk geciteerd, zie Palmet- en Henderson.
Mainzer. Biochem. Zschr., Bnd. 159, 1929.
Mainzer. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 111, 1929.
Magistris. Die Lipoiden, Erg. f. Physiol. 1931.
Meakins, Dautrebande, Fetter. Heart No. 10.
MeakinsenDavies. „Bespiratory Functions in Disease'Edinburgh 1925.
M e y e r-B i s c h. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 103, 1926.
M i 1 d e r s, Diss. Utrecht 1930.
M o o k. Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 1930, I.
M o o k. Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 1931, III.
M o o k. Biochem. Zschr., Bnd. 242, 1931.
Morawitz en Walker. Biochem. Zschr., Bnd. 60, 1914.
Muller. E. F. Kl. W. 1926, X.
M ü 11 e r, E. F. Arch. of Int. Med. 1926.
Muller, E. F. en Peters e. Kl. W. 1926.
M ü 11 e r, E. F. Hndb. der Alg. Haematol. Hirschf eld en Ilittmair, 1932. Müller, L. B. „Lebensnerven und Lebenstriebe", Springer 1931.
M ü 11 e r, L. B. D. Med. W. 1932.
Naegeli. „Blutkrankheiten und BlutdiagnostikSpringer 1931.
Nash en Benedict. J. of Biol. Chem., Bnd. 48, 1921.
Nash en Benedict. J. of Biol. Chem., Bnd. 51, 1922. de Ni t o. Arch. Int. d. Pharmacodyn., No. 34, 1928.
O a r d en P e t e r s. J. of Biol. Chem., Bnd. 81, 1929.
O d i n. Acta Med. Scand. XVII.
van Paassen. Diss. Groningen, 1928.
Palmer en Hendei'son. Arch. of Int. Med. 1915.



Pannella. K. Zentr. BI., Bnd. 65, 1932.
Peters en van Slyke. „Quantitative Clinical Chemistry" 1931. Piotrowsky. J. de Pathol. et de Phys. Gén., Bnd. 27, 1929.
Polak Daniels en Touw. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 121, 1932.
P o p o v i c i u. Zentr. BI. f. d. ges. Neur. und Psych., Bnd. 56, p. 367.
McQuarrie. Am. J. of Dis. of Children, Bnd. 38, 1929.
Raisky. Kl. W. 1932, I.
Reichm^nn. Münchn. Med. W. 1913.
Revers. Diss. Utrecht 1930.
Rossier en Mercier. Presse Méd. 1930.
R u d o 1 f. „L 'Hypochlorémie'Doin 1931.
R u e f. Mitt. aus d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir., Bnd. 34, 1922.
Schilling. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 99, 1924.
Schilling. „Das Blutbild". Pischer, 1929.
Schilling. Med. Klin. 1932.
Schilling, Jossmann, Hoffmann, Rubitschung, van
der Spek. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 100, 1924.
Schilling, E., en Gröbel. Zschr. f. d. Ges. Exp. Med. 1924.
Schmidt. Zentr. BI. f. Gyn., Bnd. 52, 1928.
S c h m i d t. R. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 86, 1918.
S c h i 1 f. Langley, „Das Autonome Nervensystem'', 1922.
Se llards. „Principles of Acidosis", Harvard University Press, 1919. Shaw. J. of Bact. and Pathol., Vol. 30, 1927. van Slyke. J. of Biol. Chem., Bnd. 30, 1917. van Slyke en Cullen. J. of Biol. Chem., Bnd. 30, 1917. v a n S1 y k e, W u, M a c 1 e a n. J. of Biol. Chem., Bnd. 56, 1923.
Snapper. Med. Klin. 1927.
Snapper en van Creveld. Ned. Tijdschr. v. Gen., 1930, III. Snapper en Grünbaum. Bioehem. Zschr., Bnd. 150, 1924.
Snapper en Grünb aum. Bioehem. Zschr., Bnd. 201, 1928.
S p i r o. Zschr. f. kl. Med., 1929.
S t ö h r. L. R. Müller „Lebensnerven und Lebenstriebe''. Springer 1931. Steidle. L. R. Müller „Lebensnerven und Lebenstriebe", Springer 1931. Storm van Leeuwen. Inaug. Rede, Leiden 1920.
Storm van Leeuwen. „Grondbeginselen der Algemeene Pharmakologie", Wolters, 1923.
StormvanLeeuwen, Bien, Varekamp. J. of Exp. Med., Vol. 36, 1922.
Straub en Kl. Meyer. Bioehem. Zschr., Bnd. 124, 1921.
Tannenberg. Frankf. Zschr. f. Pathol., Bnd. 31, 1925.
Targowla. Cpts. R. d. 1. S. d. Biol., Tome 93, 1925.
Tinei en Henrion. Presse Méd., No. 54, 1930.



Tinei en Santenoise. Cpts. R. d. 1. S. d. Biol., 1924, p. 96S. Touw. Diss. Leiden, 1931.
T s u d a. K. Zentr. BI., Bnd. 59, 1931.
U c h o k a. Polsk. Arch. Med., Tome 9, 1931.
Uehoka. Cpts. B. d. 1. S. d. Biol. 1931.
Vollmer. KI. W. 1924, II.
Vollmer. KI. W. 1925, II.
Walinski en Herzfeld. KI. W. 1926.
W a 11 e r. Arch. f. Exp. Pathol. Pharm., No. 7, 1877.
Walterhöfer. D. Arch. f. kl. Med., Bnd. 135.
Weill, Joseph. Cpts. K. d. 1. S. d. Biol., Tome 109, 1932.
Weiss en Benkovics. Zschr. f. d. Ges. Exp. Med., Bnd. 46, 1925.
von Weizsacker. Verh. Kongr. f. Inn. Med., Wiesbaden 1931.
W e s t r a. Diss. Groningen 1930.
Widal, Abrami, Brissaud. Presse Méd. 1920.
Wollenberg. Zschr. f. kl. Med., Bnd. 92, 1921.
Wollheim. Biochem. Zschr., Bnd. 151, 1924.
Y a m a d a. Biochem. Zschr., Bnd. 89, 1918.
Zondek, S. G. Biochem. Zschr., Bnd. 132, 1922.
Z o n d e k, S. G. D. Med. W. 1921.
Zondek, S. G. „Die Elektrolyte" 1927.
10















STELLINGEN.







STELLINGEN.
L
Verschuivingen van het zuurbasenevenwicht kunnen verschuivingen in het witte bloedbeeld veroorzaken.
n.
Wenscht men den toestand van het zuurbasenevenwicht na te gaan, dan geve men aan de bepaling der alkalireserve de voorkeur boven de bepaling der verhouding van de hoeveelheid chloor in bloedplasma en erythrocyten.
m.
Purpura haemorrhagica kunnen berusten op een minderwaardigen aanleg van de thrombocyten.
IV.
Teneinde uit het Röntgen-beeld de diagnose: pleuritis mediastinalis exsudativa te stellen, moet men het bestaan eener bronchiectasie kunnen uitsluiten.
V.
De te lage waarde der alkalireserve, die zoo vaak in de laatste maanden der zwangerschap wordt gevonden, wgst geenszins op het bestaan eener gecompenseerde acidosis.



VI.
De ostitis fibrosa generalisata (von Recklinghausen) en de ziekte van Paget zijn verschillende aandoeningen.
VII.
De daling van den intraoculairen druk onder invloed van miotica, is niet onverbrekelijk verbonden aan verandering van de pupilwijdte.
VIII.
De afwijkingen in de physisch-chemisehe samenstelling van het bloed, bij lijders aan otosclerose, die door velen worden beschreven, geven op zichzelf geen aanleiding tot het instellen eener bepaalde
therapie.
IX.
Bij hardnekkige dermatosen beproeve men een behandeling met insuline.
X.
Het syndroom van het delirium tremens wijst op een stoornis van den hersenstam.