taat verkregen, zoodat het aan velen bekende verhaaltje, dat een man, wiens bovenlip getransplanteerd was met behulp van een stuk kippevleesch, veeren in plaats van een snor onder zijn neus gekregen zou hebben, natuurlijk naar het rijk der fabelen verwezen moet worden.
Dat reeds vóór eenige eeuwen pogingen in deze richting zijn gedaan en met hoeveel moeilijkheden de toenmalige chirurgen te kampen hadden, bewijst wel het volgende verhaal, medegedeeld door Johnston in „The international encyclopaedia of surgery" van Ashhurst in 1882.
„Armaignac says that, in the seventeenth century, there is seen a light glimmering in this direction, quoting a case, related by an ecclesiastic named Kraemoinkel, of a soldier, who had lost a large part of the hairy scalp and of the bone beneath it, the surgeon closing this opening with a portion of bone and skin, of the same form and dimensions, taken from a dog which he killed for the purpose. As it appears, the church being apprised of the matter, there were launched against the poor surgeon all the anathemas and furies of which that institution is capable; and it became necessary for his return into the communion of the faithful that he should practise a new operation upon the unfortunate soldier, ridding him of that unclean spoil of dog which had become strongly Consolidated with the adjacent parts, and, as Armaignac facetiously remarks, subjecting him to a treatment more conformable to the Christian character".
Ook de transplantatie van weefsels bij dieren van verschillende èn zelfs van naverwante soort (zooals bv. geit en schaap, rat en muis etc.) geeft weinig succes, zooals de onderzoekingen van Schoene en Wullstein ons geleerd hebben. Wel lieten deze proeven zien, dat de getransplanteerde huidstukjes niet direct te gronde gingen, maar ± 8 dagen in leven bleven en dan indroogden en dat het zelfs mogelijk was de getransplanteerde lapjes na 3 dagen te retransplanteeren op het oorspronkelijke dier. Zoo gelukte het, huidlapjes van het oor van een konijn, die op een muis getransplanteerd waren, na 3 dagen met succes te retransplanteeren op het geschonden konijnenoor.
Ook de ervaringen, in den laatsten tijd opgedaan bij de transplantaties van geheele organen, leeren, dat de autoplastiek verre te verkiezen is boven de hetero- of homoioplastiek (Garré e.a.)



plastiek. Aan zekere voorwaarden moet de plastische lap hier voldoen, nl. dat ze contractiel is, en dan kan men zeker geen geschikter materiaal vinden dan den darm, waarvan men bovendien gemakkelijk een deel kan missen.
Reeds in 1888 deelden Tizzoni en Hoggi proeven hieromtrent mede. Eerst isoleerden zij eene dunnedarmlis, bij eene 2de operatie naaiden zij het onderste deel van die lis aan den blaashals vast en implanteerden de ureteren in het bovenste. Aanvankelijk was het proefdier incontinent, maar later kon het de urine een uur lang ophouden.
In 1899 publiceerde v. Mikulicz een gunstig verloopen geval. Hij had een ileumlis uitgeschakeld, het eene einde daarvan in den buikwand genaaid, daarna een deel van de blaas en den darm aan elkaar gehecht, vervolgens de epispadie behandeld en ten slotte de darmblaas geheel gesloten en in het abdomen gebracht. Deze gecompliceerde operatie werd in 2 tempi verricht, terwijl enkele naoperaties noodig bleken wegens ontstane fistels. Na P/a jaar was patiënt genezen, had een blaascapaciteit van 100 cM3., maar kon de urine alleen met behulp van een penisklem ophouden, dus incontinentie.
Rosenberg verving kleinere en grootere stukken van den blaaswand door een met haar mesenterium in verbinding blijvende uitgeschakelde dunnedarmlis. De functioneele resultaten waren goed.
Rutkowski knipte een geïsoleerde darmlis contramesenteriaal open en verving met dezen lap het ontbrekende blaasstuk. Na 7 weken kon de 12-jarige knaap 25 cM3. urine in de blaas houden.
Om den duur der operatie te verkorten en den ingreep minder groot te maken, hebben Brunn en Baldassari volgende proeven genomen. De eerste nam een gesteelden serosa-muscularislap van eene naburige darmlis en dekte daarmee een blaasdefect, terwijl de laatste een serosa-muscularislap van den aan het gat grenzenden blaaswand nam, daarmee het hiaat sloot en het van zijn serosa beroofde blaasstuk met net bedekte, 't Lospraepareeren dier lappen kost echter ook veel tijd, is niet gemakkelijk en veroorzaakt veel bloeding. Volledigheidshalve vermeld ik nog de proeven van Cornil en Carnot. Zij bedekten gesneden wonden in de blaas met net, reseceerden de koepel van de blaas en dekten het hiaat met net, propten een dergelijk hiaat met net vol en sloten een blaasdefect met behulp van een dunnedarmlap.
Al zijn deze pogingen om blaasdefecten met behulp van darm te



rand huid erbij, vervolgens de mesenteriumsteel opgezocht, met twee arterieklemmen gepakt en daartusschen doorgeknipt. Bij losmaken van de naar den kant van de buikholte aangelegde klem blijken de vaten niet geöblitereerd, het bloed spuit er uit.
Voor microscopisch onderzoek nam ik een stukje uit het midden van den darmlap en verschillende aan den rand, dus uit den overgang van darm op huid.
In het eerste ziet de mucosa er normaal uit, de submucosa is sterker gevasculariseerd dan gewoonlijk, de muscularis is normaal evenals de serosa, die direct op het vetweefsel van de vroeger daar gezeten huid ligt.
De mesenteriaalvaten zijn krachtig ontwikkeld en sterk gevuld met bloedlichaampjes, van obliteratie is geen sprake. Wat echter opvalt, is, dat deze vaten v.n. de venen zoo vele corpuscula bevatten; ook in de vlokken van het slijmvlies zijn deze corpuscula voorhanden, zoodat het resorptievermogen van het darmoppervlak blijkbaar vrij sterk gebleven moet zijn.
Van den overgangsplaats van darm op huid nam ik verschillende stukjes. Macroscopisch reeds was te zien, dat de epidermis zich niet direct in de darmmucosa voortzette. Bij ombuigen van het stukje blijken ze integendeel bijna overal uiteen te wijken en eerst in een diepere laag is vergroeiing opgetreden. Microscopisch wordt dit bevestigd. Epidermis gaat nergens ln darmmucosa over. Ze liggen naast elkaar, beide hier en daar naar de diepte toe omgebogen en met de subepitheliale lagen aan elkaar vergoeid. Op de meeste coupes ziet men mucosa en epidermis klakkeloos naast elkaar liggen; nu eens is er een fijn hiaat tusschen te zien, dan weer liggen ze vlak tegen elkaar. Op een enkele coupe daarentegen ziet men de ruimte tusschen beide lagen opgevuld met een zeer cellenrijk weefsel, dat blijkbaar afkomstig is van de darmmucosa en als 't ware epidermis aan darmmucosa vastgekit heeft.
Het epitheel van darm en huid heeft zijn specifiek karakter behouden, van metaplasie geen spoor. Op de grens vertoont de huid zijn normalen bouw, de verschillende lagen zijn duidelijk te herkennen, evenzoo haren, zweet- en smeerklieren.
Zoowel macro- als microscopisch heeft dus de darm zijn gewone karakter en bouw behouden en is van metaplasie in het bijzonder geen sprake. Het darmstuk heeft dus te midden zijner nieuwe omgeving een zelfstandig leven geleid.



II. Peritoneoplastiek met huid.
16 December 1907. Dadelijk na verwijdering van den darmlap uit de huid en onderbinding van den vaatsteel wordt het peritoneum geopend, ter plaatse waar het mesenterium er doorheen gaat. Het mesenterium blijkt licht verkleefd te zijn met het peritoneum parietale, wordt stomp losgemaakt en na partieele resectie in de buikholte gereponeerd. Daarna sneed ik een stukje uit het peritoneum ter lengte van 2V2 cM. en ter breedte van l1/, cM. en prepareerde vervolgens een huidlap van een der wondranden los, eveneens 1V2 cM. breed, maar zoo lang, dat het mogelijk was, deze huidlap in het peritoneumdefect in te naaien. Dit deed ik zóó, dat de epidermiszijde gericht was naar de vrije buikholte, zoodat de huidlap, die aan zijne basis in verbinding gebleven was met de buikhuid, om zijn as gedraaid moest worden. Daaroverheen sloot ik den buikwand in étages. Het aldus in het peritoneum getransplanteerde huidlapje had ik van te voren zorgvuldig geschoren, gedesinfecteerd en geheel droog gemaakt.
Na de operatie was Mankie zeer lustig en de wondgenezing ongestoord.
16 Maart 1909, dus 3 maanden na deze peritoneoplastiek, opende ik de buik wederom. Het was vrij moeilijk, het ingenaaide huidlapje terug te vinden, daar er sterke vergroeiingen opgetreden waren. Over de geheele lengte van het getransplanteerde stuk, dat aanzienlijk geschrompeld was — de breedte bedroeg nog hoogstens een halve cM., terwijl de lengte eveneens tot een derde van de oorspronkelijke lengte verminderd was — had het net zich tegen den buikwand aangelegd en zat er innig mee vergroeid. Aan de andere (subcutis) zijde was de huidlap vast ingegroeid in den buikwand en niet stomp van dezen los te maken. Ik onderbond toen het net vlak bij de aanhechtingsplaats aan den buikwand, omsneed het sterk geschrompelde huidstukje in het normale peritoneum en praepareerde op deze wijze het geïmplanteerde stukje los met de bedekkende lagen. Vervolgens sloot ik het peritoneum en reconstrueerde den buikwand.
Ik kon aan het uitgesneden stuk nu beter zien, wat er gebeurd was. Het peritoneum, rondom het huidlapje heen, was opgeworpen en had als 't ware getracht, het vreemde stuk te overbruggen. Er was derhalve een soort krater ontstaan, op welks bodem het huidstukje lag. Het net had het overige gedaan en den mond van den krater



geheel afgesloten. Het huidlapje was dus naar alle zijden bedekt en op die wijze van de vrije buikholte afgesloten.
Microscopisch is dit ook zeer duidelijk te zien. Bovendien blijkt dat het huidlapje aan de vrije randen naar de zijde van de vrije buikholte omgekruld is. Dit kan óf primair geschied zijn, doordat het huidlapje getracht heeft zijne epidermis, dus de gevaarlijke zijde af te wenden van de vrije buikholte óf secundair, door dat het peritoneum bij zijn overbruggen van den gevaarlijken indringer de randen van dezen laatste meegetrokken heeft.
Van een epitheelcyste is echter geen sprake. De vrije oppervlakte van de huidlap, m. a. w. de epidermis is nergens vergroeid; het net, dat zeer vaatrijk is en vele jonge vaten bevat, is wel met de subcutis vergroeid, maar laat de epidermis overal vrij; op deze wijze is dus een strookvormige holte ontstaan, die gedeeltelijk gevuld is met kernlooze afgestooten epitheliumcellen. Vrijwel over de geheele lengte van de epidermis ziet men een dikker of dunner laagje van deze afgestooten epitheliumcellen tegen het huidoppervlak aan liggen. Haren zijn in de holte niet te zien. Ook afscheidingsproducten van de huid zijn er niet met zekerheid in te herkennen, terwijl toch verscheidene smeerklieren in het huidlapje aanwezig zijn. Zoowel aan de randen van de subcutis als in het net en peritoneum en subsereuse weefsel bevinden zich leuco- en lymphocyten in grooten getale.
Het huidlapje is dus blijven leven, de omringende buikwand heeft getracht het in zich op te nemen door overbrugging met peritoneum en heeft daarbij de randen van het huidlapje omgebogen (dit lijkt mij het meest waarschijnlijke). Dit is niet geheel en al gelukt, daar het net er zich tusschengeschoven heeft en met de randen van de huidlap vergroeid is, maar waardoor toch het ingezette huidstukje geheel en al van de vrije buikholte afgescheiden is.



C. GASTROPLASTIEKEN MET DARM.
I. Maagwandplastiek met een jejunumlap.
Kees I. 18 Mei 1908. Linker paramediane huidsnede in de bovenste buikhelft, klieving van de voorste rectusschede, waarna stomp tusschen de vezels van den m. rectus doorgegaan wordt, daarna klieving van de achterste rectusschede en het peritoneum. Het begin van het jejunum wordt opgezocht en op ± 20 cM. afstand van de plica duodenojejunalis een 8 cM. lange jejunumlis in verbinding met haar mesenteriumsteel geïsoleerd. De darmlumina worden hierbij met de schaar geopend. Het mesenterium aan weerszijden van de voedende vaten dier lis wordt ver naar de radix mesenterii toe ingeknipt om een langen en beweeglijken steel te verkrijgen. De geïsoleerde lis wordt in droge gazen ingepakt en naar boven gelegd, daarna de beide einden van het jejunum eindelingsch vereenigd en de mesenteriumranden met eenige geknoopte hechtingen vereenigd. De darmen behalve de geïsoleerde lis worden weer in de buikholte gebracht, bedekt met gazen en nu de maag buiten de wond getrokken en naar boven omgeklapt. De geïsoleerde jejunumlis wordt daarna contramesenteriaal opengeknipt en het slijmvlies met warme physiologische zoutsolutie schoongemaakt. Vervolgens wordt het lig. gastrocolicum gespleten, aan den achterwand van de maag op 4 plaatsen een optrekker aangelegd en wel zóó, dat daar binnen de later te transplanteeren darmlaprechthoek komt te liggen. Nu wordt een even groote rechthoekige lap uit den achtersten maagwand gesneden, de aanwezige maaginhoud uitgedept en daarna het darmstuk in het maagdefect ingenaaid op de volgende wijze: Doorloopende serosa-muscularishechting (zijde No. 1) aan de onderste lange rechthoekszijde; doorloopende slijmvlieshechting (eveneens zijde No. 1) aan de onderste lange rechthoekszijde; daarna doorloopende slijmvlieshechtingen aan de beide korte rechthoekszijden, waarbij de darmlap dus langzamerhand



omgeklapt moet worden en op het maagdefect te liggen komt; doorloopende slijmvlieshechting aan de bovenste lange rechthoekszijde, waarmee het hiaat gesloten is; daarna serosa-muscularishechtingen aan de bovenste lange- en aan de beide korte rechthoekszijden; deze beide laatste veroorzaken eenige moeite, daar in 't midden de insertie van het mesenterium in den weg zit. Enkele geknoopte serosamuscularishechtingen worden nog aangelegd, waar de maag- en darmserosae niet mooi tegen elkaar liggen, de optrekkers verwijderd en maag met ingezette darmlap in de buikholte gebracht. Was onder het innaaien van den lap de mesenteriumsteel tamelijk gespannen, nu is de spanning geheel opgeheven.
Doorloopende hechting van het peritoneum en reconstructie van den buikwand. De duur dezer operatie bedroeg 1 */* uur-
Kees herstelde zich weldra en de kritieke dagen gingen zonder stoornis voorbij. Braken deed hij niet en de gewone voeding verdroeg hij best.
20 Augustus 1908, dus ruim 3 maanden later, werd de buik weer geopend, de maag naar buiten gehaald en naar boven omgeklapt, hetgeen moeilijk ging door de spannende mesenteriumstreng. Het stuk dunne darm is gemakkelijk te vinden, door de insertie van het mesenterium en door een bijna zilverwit, glinsterend litteekenstreepje, dat het ingezette darmstuk omgeeft. De serosae van maag en darm liggen overal mooi tegen elkaar, in hetzelfde niveau, slechts gescheiden, door dat + 1 mM. breed litteekenstreepje.
Overigens is niets bijzonders te zien, het net heeft er zich niet tegen aangelegd. De vaten in den mesenteriaalsteel zijn niet geöblitereerd, men kan ze duidelijk voelen kloppen. De plaats der dunnedarmanastomose is duidelijk te herkennen aan een lichte insnoering van de serosa; een naburige dunne darmlis zit er tegen aangeplakt, maar de verkleving is gemakkelijk stomp op te heffen. Daar ik het plan had, eene maagplastiek met dikken darm te verrichten en Kees den eersten ingreep zoo goed verdragen had, dacht ik hem ook sterk genoeg voor een volgenden, maar zooals blijken zal, ten onrechte.
20 Augustus 1908. Ik isoleerde op dezelfde wijze als vroeger met de dunnedarmlis een 8 cM. lang stuk van het colon transversum, in verbinding met zijn mesocolon en maakte een eindelingsche anastomose tusschen de coloneinden.
Vervolgens sneed ik den mesenteriumsteel van den getransplanteerden darmlap door om zekerheid te hebben, of de vaten geöblite-



C. GASTROPLASTIEKEN MET DARM.
I. Maagwandplastiek met een jejunumlap.
Kees I. 18 Mei 1908. Linker paramediane huidsnede in de bovenste buikhelft, klieving van de voorste rectusschede, waarna stomp tusschen de vezels van den m. rectus doorgegaan wordt, daarna klieving van de achterste rectusschede en het peritoneum. Het begin van het jejunum wordt opgezocht en op ± 20 cM. afstand van de plica duodenojejunalis een 8 cM. lange jejunumlis in verbinding met haar mesenteriumsteel geïsoleerd. De darmlumina worden hierbij met de schaar geopend. Het mesenterium aan weerszijden van de voedende vaten dier lis wordt ver naar de radix mesenterii toe ingeknipt om een langen en beweeglijken steel te verkrijgen. De geïsoleerde lis wordt in droge gazen ingepakt en naar boven gelegd, daarna de beide einden van het jejunum eindelingsch vereenigd en de mesenteriumranden met eenige geknoopte hechtingen vereenigd. De darmen behalve de geïsoleerde lis worden weer in de buikholte gebracht, bedekt met gazen en nu de maag buiten de wond getrokken en naar boven omgeklapt. De geïsoleerde jejunumlis wordt daarna contramesenteriaal opengeknipt en het slijmvlies met warme physiologische zoutsolutie schoongemaakt. Vervolgens wordt het lig. gastrocolicum gespleten, aan den achterwand van de maag op 4 plaatsen een optrekker aangelegd en wel zóó, dat daar binnen de later te transplanteeren darmlaprechthoek komt te liggen. Nu wordt een even groote rechthoekige lap uit den achtersten maagwand gesneden, de aanwezige maaginhoud uitgedept en daarna het darmstuk in het maagdefect ingenaaid op de volgende wijze: Doorloopende serosa-muscularishechting (zijde No. 1) aan de onderste lange rechthoekszijde; doorloopende slijmvlieshechting (eveneens zijde No. 1) aan de onderste lange rechthoekszijde; daarna doorloopende slijmvlieshechtingen aan de beide korte rechthoekszijden, waarbij de darmlap dus langzamerhand



omgeklapt moet worden en op het maagdefect te liggen komt; doorloopende slijmvlieshechting aan de bovenste lange rechthoekszijde, waarmee het hiaat gesloten is; daarna serosa-muscularishechtingen aan de bovenste lange- en aan de beide korte rechthoekszijden; deze beide laatste veroorzaken eenige moeite, daar in 't midden de insertie van het mesenterium in den weg zit. Enkele geknoopte serosamuscularishechtingen worden nog aangelegd, waar de maag- en darmserosae niet mooi tegen elkaar liggen, de optrekkers verwijderd en maag met ingezette darmlap in de buikholte gebracht. Was onder het innaaien van den lap de mesenteriumsteel tamelijk gespannen, nu is de spanning geheel opgeheven.
Doorloopende hechting van het peritoneum en reconstructie van den buikwand. De duur dezer operatie bedroeg l3/* uur.
Kees herstelde zich weldra en de kritieke dagen gingen zonder stoornis voorbij. Braken deed hij niet en de gewone voeding verdroeg hij best.
20 Augustus 1908, dus ruim 3 maanden later, werd de buik weer geopend, de maag naar buiten gehaald en naar boven omgeklapt, hetgeen moeilijk ging door de spannende mesenteriumstreng. Het stuk dunne darm is gemakkelijk te vinden, door de insertie van het mesenterium en door een bijna zilverwit, glinsterend litteekenstreepje, dat het ingezette darmstuk omgeeft. De serosae van maag en darm liggen overal mooi tegen elkaar, in hetzelfde niveau, slechts gescheiden, door dat ± 1 mM. breed litteekenstreepje.
Overigens is niets bijzonders te zien, het net heeft er zich niet tegen aangelegd. De vaten in den mesenteriaalsteel zijn niet geöblitereerd, men kan ze duidelijk voelen kloppen. De plaats der dunnedarmanastomose is duidelijk te herkennen aan een lichte insnoering van de serosa; een naburige dunne darmlis zit er tegen aangeplakt, maar de verkleving is gemakkelijk stomp op te heffen. Daar ik het plan had, eene maagplastiek met dikken darm te verrichten en Kees den eersten ingreep zoo goed verdragen had, dacht ik hem ook sterk genoeg voor een volgenden, maar zooals blijken zal, ten onrechte.
20 Augustus 1908. Ik isoleerde op dezelfde wijze als vroeger met de dunnedarmlis een 8 cM. lang stuk van het colon transversum, in verbinding met zijn mesocolon en maakte een eindelingsche anastomose tusschen de coloneinden.
Vervolgens sneed ik den mesenteriumsteel van den getransplanteerden darmlap door om zekerheid te hebben, of de vaten geöblite-



reerd waren of niet; een straal mooi helder bloed spoot te voorschijn, waarop ik den steel onderbond. Daarna legde ik 4 optrekkers aan buiten de 4 hoeken van den ingenaaiden lap, verwijderde dezen hierna met den thermocauter en wel zóó, dat aan één der korte rechthoekszijden de omringende maagwand over een kleinen afstand meegenomen werd. Hierdoor werd het gat in den maagwand even groot als de getransplanteerde lap. Nu knipte ik den coloncylinder aan den contramesenterialen kant open, reinigde het slijmvlies op dezelfde wijze als vroeger en hechtte den rechthoekigen colonlap in het defect van den achtersten maagwand vast. De maag werd teruggeklapt en de buik in étages gesloten. De duur dezer operatie bedroeg ruim 2 uur.
Al spoedig bleek, dat ik de krachten van den hond overschat had. Hij herstelde slechts zeer langzaam van de narcose, bleef in zijn mand liggen, reageerde weinig op toespreken, liet in den loop van den dag dunne bloedige faeces loopen en stierf den volgenden dag, 32 uur na de operatie.
Bij de sectie vond ik eenige cM3. bloederig vocht in de buikholte, geen insufficientie der hechtingen, de eindelingsche colonnaad had gehouden, het colonstuk zat goed vast in de maagwand. Ook in de andere organen vond ik geen afwijkingen, welke dien snellen dood konden verklaren, zoodat ik meende, dien te moeten toeschrijven aan den „shock" van de langdurige operatie en de narcose. Misschien was ook het tijdsverloop van 3 maanden tusschen twee zulke ingrijpende operaties te kort. Hoe dit ook zij, ik nam mij voor, niet meer bij een zelfde dier twee dergelijke operaties te verrichten.
Daar de dood zoo spoedig na de operatie ingetreden was, had het ingenaaide colonstuk geen waarde voor microscopisch onderzoek.
Des te belangrijker was de uit de maag gesneden dunne darmlap met een rand maagwand eraan. Aan de slijmvlieszijde lagen darm en maag mooi tegen elkaar; toch was de grens duidelijk te zien.
1°. aan het niveauverschil van beide slijmvliezen; de plooien toch van het maagstuk waren veel hooger dan die van den darmlap. Bovendien waren de kammen der maagwandplooien ook breeder dan
die van de darmplooien.
2°. aan de kleur. Het dunne darmslijmvlies zag wit-grijs, het maagslijmvlies daarentegen meer bruin-grijs, ook na harding in formaline, zelfs op dit oogenblik na ruim 2 jaar, is er aan het praeparaat nog een duidelijk kleursverschil te zien van het maag- en darmslijmvlies.



KEES I.
Maagwandplastiek met een jejenumlap (na 3 maanden).







Microscopisch is de scheiding tusschen maag en darm niet zoo heel gemakkelijk te vinden. Nergens bestaat een duidelijk hiaat aan de slijmvlieszijde. In de andere lagen van maag- en darmwand is de scheiding met een enkelen oogopslag te zien aan een vrij dikke litteekenstrook. Bekijkt men den overgang van maag- en darmmucosa wat nauwkeuriger bij kleine vergrooting, dan ziet men in sommige coupes, dat ze direct tegen elkaar aan liggen zonder hiaat ertusschen, in andere coupes daarentegen, dat er tusschen het gewone normale darm- en maagslijmvlies zich een klein strookje bevindt, waarvan niet direct te zeggen valt of het maag- dan wel darmslijmvlies is. Het is een cellenrijk stroma, met hier en daar klierbuisjes er in. Bij sterkere vergrooting ziet men gemakkelijk de scheiding tusschen maag- en darmslijmvlies. Alleen is de grenszone wat lager dan het omringende slijmvlies. Van metaplasie van de epitheliumcellen van maag- of darmslijmvlies is niets te ontdekken.
III. Maagwandplastiek met dikken darm.
Bij een 5 maanden ouden hond, Khaki (bij wien ik voor 3 maanden het groote net gereseceerd had, teneinde de proeven van Przewalsky1) na te gaan), opende ik
29 December 1908 wederom den buik. Van het omentum was niets meer over dan eene richel langs de groote curvatuur van de maag, waarin de zijden onderbindingsdraden nog te zien waren. De darmen zijn op de gewone wijze gerangschikt, geen volvulus aanwezig.
Op dezelfde wijze als bij den vorigen hond wordt nu een cylinder van het colon transvesrum geisoleerd met behoud zijner vaten, de continuiteit van het colon hersteld (eindelingsche anastomose), de cylinder contramesenteriaal opengeknipt, gereinigd en in een even groot hiaat van den maagwand ingenaaid. Enkele verschilpunten waren er echter met de vorige proef;
1°. nam ik nu den voorsten maagwand inplaats van den achtersten en kwam dientengevolge de mesenteriumstreng vóór het colon te liggen.
2°. gebruikte ik overal den thermocauter, waar ik het maag- of darmlumen openen moest.
, ^'lprzewalsky. Ueber das grosze Netz. Vorlüufige Mitteilung. (Berlin. klin. Wochenscnr. 1908. No. 27).
verw'jderde bii 8 )°n8e honden het groote net; bij twee trad volvulus op. Hij destilleerde daaruit eene nieuwe functie van het net, nl. het voorkomen van volvulus. Ik deed dit by 2 jonge honden van 7 weken oud en vond na 3 maanden de ligging der darmen onveranderd.



3°. legde ik niet eerst een serosamuscularisnaad aan langs de onderste lange rechthoekszijde, maar begon met de doorloopende slijmvlieshechtingen. Dit bleek een nadeel te zijn, want toen de dikkedarmlap in 't hiaat vast zat met zijn slijmvlies, was de achterste serosamuscularishechting veel moeilijker door de mesenteriumstreng, die over de onderste rechthoekszijde heen naar beneden liep. Duur
der operatie 1 Va uur-
Na de operatie maakte Khaki het heel goed. Na een week begon hij te hoesten (tenminste toen bemerkten wij het voor het eerst; 4 andere honden deden dit eveneens) en 19 Januari 1909 stierf hij (21 dagen na de operatie). Bij de sectie vond ik als doodsoorzaak een pneumonie van de beide onderkwabben. De milt was aan het litteeken verkleefd, evenals het colon; deze adhaesies waren gemakkelijk op te heffen. Stoornissen in de darmpassage waren door de verkleving van het colon niet opgetreden. Overigens zag de buik er normaal uit. De voorwand van de maag, waarin zich de getransplanteerde dikke darmlap bevindt, wordt uitgesneden. Aan de serosazijde is de scheiding te herkennen aan een wit streepje. Aan de slijmvlieszijde ziet men bij een eersten oogopslag wat darm, wat maag is. De kleur van het dikkedarmslijmvlies is witter dan die van het maagslijmvlies en de plooien zijn minder hoog en breed.
Microscopisch is de scheiding tusschen maag en colon transversum eveneens zeer duidelijk te zien; een tamelijk breede litteekenstrook, die aan den kant van de serosa het dikst is, verbindt de verschillende lagen van maag en darm. Vooral in een volgens de methode Weigert—van Gieson gekleurd praeparaat is dit zeer fraai waar te nemen. Men ziet de dubbele muscularis van de maag ophouden, dan volgt de genoemde bindweefselstrook en vervolgens komt weer de dubbele prachtig ontwikkelde muscularis van het colon transversum in het gezichtsveld. Ook in de submucosa ziet men duidelijk een scheidingswal. In de serosa lijkt het in sommige praeparaten alsof er geen onderbreking van de continuiteit geweest is.
De mucosae bieden echter verreweg het meest interessante. De verschillende coupes vertoonen in hoofdzaak vrijwel hetzelfde aspect bij de overgangsplaats van maag- op darmslijmvlies. Allereerst blijken beide slijmvliezen naar binnen gebogen te zijn, waardoor dus de overgangsplek naar de diepte gedrongen is. Naar deze plaats toe wordt het slijmvlies van den darm geleidelijk lager, dat van den maag ook, maar minder en houdt tenslotte op. Op den bodem van den



KHAKI.
Gastroplastiek met een colontransversumlap (na 21 dagen).







aldus gevormden inham ligt een plekje, in de verschillende coupes wisselend van breedte (gemiddeld ongeveer zoo breed als 5 darmvlokken naast elkaar), waar van darm- noch maagslijmvlies een spoor te zien valt. Integendeel hier komt de bindweefsellitteekenstrook tot aan de oppervlakte en is alleen aan de randen bedekt met enkele epitheliumcellen afkomstig van maag- en darmslijmviies.
In het algemeen kreeg ik den indruk, dat het maagslijmvlies zoowel bij het overbruggen als bij het epitheliseeren van het litteekenstrookje den hoofdrol speelde.
Ook hier dus weer een zelfstandig voortbestaan van het geimplanteerde dikkedarmstuk, zooals ook verder nog bleek uit de niet geoblitereerde vaten in den mesenteriumsteel.
IV. Maagwandplastiek met dunnen darm,
13 Januari 1909. Laparatomie bij Airdale Terrier, bij wien ik vóór 3i/8 maand het groote net verwijderd had. Geen volvulus; de ingewanden in volkomen normale ligging; langs de groote curvatuur van de maag een richel net.
Ik maakte nu een gastroplastiek met eene opengeknipte geïsoleerde jejunumlis, ook hier in den voorsten maagwand, zoodat de mesenteriuinstreng vóór het colon langs omhoog ging. De lumina van maag en darm opende ik met den thermocauter. In afwijking met de vorige proef, ging ik bij het innaaien van den darmlap weer evenals vroeger te werk, door eerst aan de onderste lange rechthoekszijde een doorloopende serosamuscularishechting aan te leggen.
Daar deze hond tamelijk klein was en ik evenals vroeger een 8 cM. langen jejunumcylinder geïsoleerd had, moest ik bijna den geheelen voorwand van de maag wegnemen, zoodat ik ternauwernood ruimte had voor mijn serosamuscularishechtingen. De dunnedarmeinden vereenigde ik dezen keer door middel van een bilaterale anastomose, na de einden met een darmklem geplet, ingestulpt en overnaaid te hebben. Duur der operatie 18/4 uur. Na de operatie maakte de hond het aanvankelijk goed, maar den 4den dag p. 0. werd hij minder en stierf op den kritischen dag aan eene diffuse etterige peritonitis. Bij de sectie bleek het blinde einde van het aanvoerende deel der dunnedarmanastomose insufficiënt geworden. Men zag de mucosa duidelijk naar buiten puilen en darminhoud uit deze opening in de buikholte vloeien.



Het in de maag genaaide stuk dunne darm was overal goed vastgegroeid. Aan de slijmvlieszijde dezelfde kleur- en reliefverschillen als ik vroeger reeds beschreven heb. Alleen puilt de overgang meer als een richel naar 't lumen van de maag toe uit.
Microscopisch is er natuurlijk niet veel bijzonders aan dit praeparaat te zien. Evenals bij praeparaten van darmanastomosen in de eerste dagen, ziet men hier maag- en darmwand naar elkaar toe omgebogen, in de laag der serosae zijn ze eigenlijk eerst goed met elkaar vergroeid, in de andere lagen ziet men een duidelijk hiaat ertusschen, de wanden liggen daar naast elkaar, maar niet tegen elkaar of met elkaar vergroeid. Het slijmvlies neemt aan weerskanten naar de scheiding toe, geleidelijk in hoogte af, maar ziet er overigens normaal uit.
V. Maagwandplastiek met een jejunumlap.
18 Maart 1909. Hond Black. Aanvankelijk was mijn plan, eene maagplastiek met behulp van dikken darm te verrichten, maar tengevolge van eene vroegere operatie was de dikke darm verkleefd, zoodat ik liever den dunnen darm nam, om niet meer complicaties te maken.
Isolatie van een 6 cM. langen jejunumcylinder met behoud van zijn voedende vaten (hier nam ik slechts 6 cM., omdat de hond tamelijk klein was), eindelingsche anastomose van de dunnedarmeinden, openknippen van den jejunumcylinder aan de contramesenteriale zijde, verwijdering van een even groot stuk uit den voorsten maagwand (alles met behulp van den thermocauter) en inplanting van den darmlap in het maagwandhiaat. Duur 11/s uur. Black herstelde weldra van den ingreep, de temperatuur steeg 's avonds tot 38.5 en keerde na 5 dagen tot den norm terug (38). Helaas kreeg Black daarna schurft, die weldra zoo erg werd, dat ik mij genoodzaakt zag, teneinde erger te voorkomen, hem af te maken, waarmee ik wachtte tot ongeveer 3 maanden verloopen waren sinds de operatie. Al dien tijd was zijn maagdarmkanaal uitstekend in orde.
8 Juni 1909. Afmaken onder chloroformnarcose. Op 2 plaatsen is een slipje net aan den buikwand vastgegroeid; de maag wordt naar buiten gehaald, de voedende vaten in den mesenteriumsteel kloppen en spuiten later bij doorsnijding krachtig. De darmlap is prachtig vastgegroeid in den maagwand. Ook hier ziet men de serosaoppervlakten in hetzelfde niveau, gescheiden door een dun zilverwit



litteekenstreepje. De geheele voorste maagwand wordt nu uitgesneden, zoodat de geïmplanteerde darmlap door eene breede strook maagwand omgeven is.
Geven aan den buitenkant het witte litteekenstreepje en de aanhechtingsplaats van het mesenterium voldoende aanwijzingen, waar het darmstuk in den maagwand ingenaaid zit, aan de slijmvlieszijde is dit eveneens met een enkelen oogopslag te zien. De kleur van het darmstuk is grijs-wit, de tint van de omringenden maag foscokleurig, de plooien van den darm zijn smal en laag, die van de maag breed en zeker dubbel zoo hoog. Op het oog zijn het absoluut verschillende weefsels. Aan een der hoeken hangt een zwartverkleurde zijden draad los in het lumen. Bij oppervlakkige beschouwing lijkt het, alsof darmen maagwand in elkaar overgaan. Buigt men ze echter een weinig om, dan ziet men, dat het slijmvlies van den darm zeker niet overgaat in dat van de maag, want er onstaat duidelijk een hiaat tusschen beide slijmvliesoppervlakten. In de diepere lagen is een vaste verbinding tot stand gekomen, evenals aan den kant der serosae. Zooals boven reeds vermeld, bloedden de mesenteriumvaten goed bij doorsnijding. Ik trachtte bovendien nog indigocarmijn in de arterie in te spuiten, om dan een beter inzicht te krijgen over de vaatverdeeling in de randpartijen van het geïmplanteerde darmstuk, maar geen der canules, waarover ik kon beschikken, was fijn genoeg voor het lumen dezer arterie.
Microscopisch ziet men een smalle litteekenstrook tusschen maagen jejunumwand met enkele groote, bijna ronde, fibroblasten. Deze strook loopt door de geheele dikte van den wand tot aan de mucosa.
Het slijmvlies van de maag hangt als het ware over dat van het jejunum heen, maar is er niet mee vergroeid; daardoor is een smalle lange inham ontstaan, welks bodem gevormd wordt door een onregelmatig epitheliumweefsel, waarin een begin van vlokvorming te ontdekken valt, maar dat noch typisch maag- noch typisch jejunumslijmvlies genoemd kan worden. Verder ziet men in dien inham zeer vele oude afgestooten epitheliumcellen, voor een deel kernloos.
Of dat nieuwgevormde epitheel van de darm- of maagmucosa afkomstig is, valt niet met zekerheid uit te maken. Zóó op het oog lijkt het gedeeltelijk bij de maag, gedeeltelijk bij den darm te behooren. Opvallend is dan echter, dat in het deel, dat bij het maagslijmvlies schijnt te behooren wel „Haupt"- maar geen „Beleg"-cellen te zien zijn.



Coupes uit een ander stuk van het praeparaat vertoonen een
geheel afwijkend aspect.
Hier is van een inham niets te zien, men heeft zelfs moeite de overgangsplaats te vinden; hier lijkt het alsof maag- en darmslijmvlies vlak tegen elkaar liggen. Bij sterke vergrooting ziet men, dat er naar de oppervlakte van het slijmvlies toe toch nog wel degelijk een hiaat is tusschen beide mucosae, maar dat deze vlak boven de submucosae in elkaar overgaan, tenminste wat betreft de tunicae propriae. De daarin zichtbare dwarscoupes van maag- en darmvlokken zijn echter zoo gegroepeerd, dat men wel degelijk weer van een grens spreken kan.
VI. Maagwandplastiek met behulp van een jejunumlap.
5 October 1910. Bruno. Paramediane laparotomie. Op ± 40 cM. afstand van de plica duodeno-jejunalis wordt een jejunumlis ter lengte van ± 10 cM. geïsoleerd, naar boven gelegd en daarna de continuiteit van het jejunum en mesojejunum hersteld.
Daarna wordt de maag buiten de wond getrokken; aan den voorwand worden 4 optrekkers aangelegd, die de hoeken van een rechthoek vormen, welke zoowel in lengte als breedte grootere afmetingen bezit dan de aan de contramesenteriale zijde opengeknipte jejunumlis. De zoo verkregen rechthoekige lap wordt na reiniging van het slijmvlies en nadat een even groote vierhoekige lap met den thermocauter tusschen de optrekkers uit den voorsten maagwand verwijderd is, in het daardoor ontstane hiaat ingezet. Allereerst worden de vier hoeken gehecht, daarna vier doorloopende slijmvlies— muscularishechtingen (catgut 1) gelegd langs de vier zijden, gevolgd door vier doorloopende serosa-muscularishechtingen (zijde No. 1). Na mij overtuigd te hebben, dat de vaten in den jejunumsteel goed klopten, en na maagwand en buikholte gereinigd te hebben, werd de wond in étages gesloten. Duur \lU uur.
17 October 1910. De hond maakt het uitstekend, eet weer
gemengd voedsel als vóór de operatie.
26 October 1910. De hond maakt het best. Bij geen enkele mijner vroegere partieele maagplastieken met een darmlap had ik een ulcus of zelfs maar een laesie van het darmslijmvlies gevonden. Nu wilde ik nagaan, hoe de darmmucosa zich zou houden in een hyperacide milieu. Ik bracht den hond daarom een paar uur, nadat hij voedsel gebruikt had, door een maagsonde 100 cM3.1 % HCL in de maag.



BRUNO.
Maagwandplastiek met een jejunumlap (na 21 dagen).
litteeken. afgescheurde submucosa.



waardoor de lis dus antisoperistaltisch ingeschakeld werd) in het maagstompje vast te naaien, allereerst, omdat er zoo weinig maag aanwezig was, maar vooral ook, omdat alles zoo diep in de buikholte moest geschieden. De anastomose verrichtte ik op de gewone wijze, eerst een achterste serosamuscularishechting, daarna werd het lumen van de maag met den thermocauter geopend, vervolgens een achterste- en voorste mucosa-muscularishechting (met zijde No. 1) aangelegd en ten slotte een voorste serosamuscularishechting.
Volledigheidshalve zij vermeld, dat de anastomose in den achterwand van de maagstomp aangelegd werd, terwijl deze aan de lang gelaten einden van de doorloopende serosamuscularishechting zooveel mogelijk omhooggetrokken werd.
Daarna werd de pylorusstomp op dezelfde wijze gesloten en overhecht en ten slotte het orale einde van de jejunumlis in den achterwand van die stomp vastgenaaid. Dit ging veel gemakkelijker, daar het duodenum bij een hond zeer beweegbaar is, zoodat de stomp buiten de buikwond te trekken was.
Na schoonmaken van de verschillende anastomosenaden werd het net er overheen gelegd en de buikwand gesloten. Duur der operatie
2 uur en 20 minuten.
1 April 1910. Na de operatie is Fox eerst tamelijk goed, maar in den loop van den avond wordt hij minder. Van ochtend ziet hij er slecht uit, maakt braakbewegingen, waarbij bloedig schuim op den bek komt, heeft een ingetrokken buik, ligt voortdurend in elkaar gedoken in het hok en sterft tegen twaalf uur. Bij de sectie was er een diffuse peritonitis, veroorzaakt door insufficiëntie van den eenen hoek van den oeseophagealen maagstomp.
XII. Partieele maagresectie en plastiek met behulp van een jejunumlis.
1 April 1910. Pollux. Deze operatie was, behoudens eenige wijzigingen, dezelfde als bij den vorigen hond, Fox. Ook hier werden de beide einden van de geïsoleerde dunnedarmlis „eind op zij" aan de dichtgenaaide stompen van de maag bevestigd. Het openmaken der verschillende lumina geschiedde eveneens met den thermocauter.
De verschillen met de vorige operatie bestonden in het volgende:
1°. werd een jejunumlis geïsoleerd op + 10 cM. afstand van het duodenum, dus veel meer oraalwaarts.



2°. werd aan de oesophageale zijde een grootere maagstomp overgelaten, waardoor de implantatie van het einde der jejunumlis veel gemakkelijker was (aan de pyloruszijde werd evenveel weggenomen).
3°. werd de dunnedarmlis isoperistaltisch tusschen de beide maagstompen ingelascht, dus met het orale einde in de cardiastomp en met het anale einde in de pylorusstomp.
4°. werd de cardiastomp behalve met een doorloopende hechting door alle lagen en een doorloopende serosamuscularishechting nog met een extra serosamuscularishechting overnaaid, om de vrij sterk uitstekende punten goed te kunnen inverteeren.
Duur dezer operatie ruim 2 uur.
2 April 1910. Na de operatie was Pollux tamelijk goed, maar werd hedenmorgen dood in het hok gevonden.
De sectie leverde het volgende op: geen peritonitis, alle naden sufficiënt, de ingeschakelde dunnedarmlis zag er uit als een darmlis bij sterke beklemming, in haar geheel was ze donkerbruinrood van kleur, het mesenterium eveneens bloederig onderloopen, nergens eene perforatieopening. Bij openknippen was het geheele slijmvlies bloederig gefmbibeerd, overigens gaaf. Ook de naden bleken bij openknippen aan de binnenzijde goed gehouden te hebben.
Bovendien was er een pneumonie van de rechter long.
Bezwaarlijk kan de dood van den hond op rekening te stellen zijn van de slechte voeding van de ingeschakelde lis, vooral waar geen peritonitis voorhanden was; wel zou de prognose twijfelachtig geweest zijn.
De causa mortis moet hier zeker wel gezocht worden in de pneumonie naast den grooten operatieshock.
XIII. Partieele Maagresectie en plastiek met behulp van een dikkedarmcylinder.
Bij mijne vroegere maagresecties, gevolgd door tusschenschakeling van eene darmlis tusschen beide maageinden had ik steeds met eenige moeilijkheden te kampen,
1°. kregen de honden 1 a P/s uur voor de operatie een proefmaal van Liebig$ extract oplossing. De maag was dan sterk overvuld, tengevolge waarvan bij het openen der maagstompen meestal inhoud
4



naar buiten vloeide en al kwam dit niet in de buikholte, de operatie werd er toch door gecompliceerd.
2°. liet ik zoowel aan de pylorus- als aan de oesophaguszijde, zoo weinig mogelijk van de maag staan, juist genoeg, om nog een anastomose volgens Billroth 1 met de darmlis te kunnen maken.
Aan den pyloruskant was dit geen bezwaar, daar zoowel de pylorus als het begin van het duodenum bij den hond zeer los zitten en gemakkelijk buiten de wond te brengen zijn; aan den cardiakant daarentegen moest ik heel in de diepte werken en was het aanleggen van eene anastomose uiterst moeilijk.
Bij de nu volgende proeven liet ik het proefmaal achterwege en spaarde een betrekkelijk groot stuk van de cardia, zoodat ik na sluiting hiervan betrekkelijk gemakkelijk de darmlis zijdelings kon implanteeren. Ook begon ik nu niet met de isolatie van de darmlis, maar met de partieele maagresectie en nam een dikkedarm- inplaats van een dunnedarmcylinder.
25 April 1910. Wolf. Na opening van het peritoneum werd de maag naar buiten gehaald; deze was tamelijk groot, maar niet gevuld; aan de curvatura major werd over de halve lengte het groote net onderbonden en afgeknipt, daarna werden aan weerskanten twee maagklemmen aangelegd en daartusschen de maag met den thermocauter doorgeschroeid, vervolgens het omentum minus, voor zoover noodig, onderbonden en doorgeknipt en op deze wijze ± de helft der maag gereseceerd en wel zóó, dat aan de pyloruszijde slechts een kleine maagstomp, aan de cardiazijde daarentegen een groot stuk behouden bleef. De maagstompen werden dichtgenaaid en overhecht.
Hierna isoleerde ik uit het colon transversum een ± 7 cM. langen dikkedarmcylinder, herstelde de continuiteit van het colon door eene eindelingsche anastomose en plantte de einden van den geïsoleerden colonbuis in den voorwand der maagstompen, dus eind op zij, waarbij ik de lumina der maag telkens met den thermocauter opende. De mesocolonsteel werd niet gedraaid en de coloncylinder ingelascht, zooals hij in het colon transversum gezeten had, dus antisoperistaltisch.
Bij het isoleeren der dikkedarmlis bleek het colon transversum vol te zitten met vrij harde scybala, die voor het grootste deel uit haar bleken te bestaan. Voor alle zekerheid verwijderde ik die met pincets zoo goed en kwaad het ging. Deze operatie duurde 2V4 uur.
De hond kwam weldra bij en kreeg denzelfden middag nog een clysma van 300 cM3., waarop dadelijk een groot scybalon vol haren ontlast werd.



Zie pagina 52.
WOLF.
Partieele maagresectie en plastiek met behulp van een colon transversumcylinder (na 51 dagen).
Van buiten.
O ■= Oesophagus.
D = Diaphragma.
C = Cardia.
C.tr = Colon transversum.
P = Pylorus en duodenum.







26 April 1910. Heden wordt nog een clysma gegeven om den darm te zuiveren. Weer worden dadelijk veel haarfaeces ontlast. Wolf krijgt kleine hoeveelheden water te drinken.
2 Mei 1910. Den 5den dag na de operatie was de hond wat lusteloos, lag voortdurend op den rug met de pooten omhoog, maar is nu weer monter. Sinds gisteren krijgt hij kleine hoeveelheden melk en water, gelijke deelen. De temperatuur, die gedurende de eerste dagen na de operatie een weinig verhoogd, was, is nu weer gedaald.
10 Mei 1910. Wolf maakt het goed, krijgt nu behalve vloeibaar voedsel ook wat brood.
23 Mei 1910. De hond is een paar dagen slap op de pooten en lusteloos geweest. Thans is hij weer beter, gaat af en toe uit wandelen en krijgt ook een weinig fijn vleesch tusschen het voedsel gemengd.
27 Mei 1910. De hond maakt het best, is tierig en vroolijk; nog steeds hetzelfde dieet, wel vast met vleesch er in, maar alles zeer fijn gesneden.
15 Juni 1910. Wolf, die het voortdurend goed maakte en alleen wat magerder was geworden, werd van ochtend dood in het hok aangetroffen.
Bij de sectie, in den middag verricht, werd het volgende gevonden:
Voedingstoestand matig, kleur der spieren normaal, het litteeken in den buikwand is haast niet terug te vinden en aan de binnenzijde niet vergroeid met den buikinhoud.
Buik. Peritoneum normaal, geen vrij vocht in de buik, het groote net ligt niet over de darmen uitgespreid, maar is samengerold in het bovenste gedeelte van de buik en ligt rondom tegen de kunstmaag aan vergroeid. Een dunnedarmlis is aan den maagwand vastgegroeid, op de overgang van de cardiale maagstomp in de ingeschakelde darmlis, maar is vrij gemakkelijk los te maken.
De darmen zien er gewoon uit. Het rectum wordt opgezocht en blijkt gevuld met goed gevormde faeces. Na onderbinding van de flexura sigmoidea, worden de darmen retrograde uitgepraepareerd. De eene darmlis uitgezonderd, die met de maag vergroeid zat, worden nergens vergroeiingen gevonden. Op + 5 cM. afstand van den pylorus wordt het duodenum dichtgebonden en doorgesneden, op een zelfden afstand van het diaphragma de oesophagus en daarna het diaphragma omsneden, om de maag in haar geheel te kunnen verwijderen. Bij het naar buiten luxeeren van de maag, blijken er vrij innige vergroeiingen



van de pylorusstomp te bestaan met de ondervlakte van de lever, die slechts scherp op te heffen zijn. Verder is het groote net hier en daar intensief met de kunstmaag vergroeid, niet alleen op de overgangsplaatsen van de ingeschakelde darmlis op pylorus- en cardiastomp, maar over het geheele oppervlak, hoofdzakelijk aan de voorzijde. Na doorsnijding van het lig. gastro-lienale blijkt de milt met de onderpool aan de maag gefixeerd, welke vergroeiing slechts scherp op te heffen was. Lokale perisplenitis alleen op deze plaats. De maag hing nu nog aan de voedende mesenteriumstreng van de ingeschakelde colonlis. Bij het doorknippen dier streng, bleken de vaten nietgeoblitereerd. Zoo goed en kwaad het ging, werden de resten van het groote net van de maagserosa verwijderd, waarbij op één plaats de maagwand beschadigd werd.
Borst. De longen vertoonen geen afwijkingen. Het hart is normaal van grootte, de hartspier niet gedegenereerd. Alleen bestond er een geringe dilatatie van het rechter hart.
De doodsoorzaak werd mij voorloopig niet duidelijk, maar was zeker geen perforatieperitonitis.
Macroskopisch Beschrijving van de kunstmaag.
Aspect van buiten: Men kan duidelijk 4 deelen aan deze maag
herkennen (zie photo).
1/0 (Boven het diaphragma D) = het onderste deel van den
oesophagus.
2/C = de cardiale maagstomp.
3/C. tr. = het geïmplanteerde stuk colon transversum.
4/P. = de pylorysstomp met het begin van het duodenum.
Zoowel aan de voor- als aan de achterzijde is de scheiding dier vier stukken duidelijk te zien. Een kleurverschil tusschen het geïmplanteerde colonstuk en de omringende maagstompen is van buiten niet te bemerken, evenmin een niveau-verschil in de serosae, daar overal het net vrij innig met den buitenwand verbakken zit. Op één plaats bestaat een klein defect in den achterwand, een artefact, ontstaan bij het losknippen van het net daar ter plaatse. Deze plek is gelegen vlak bij de inplantingsplaats van de colonstomp in het cardiale maaggedeelte, dicht bij de vroegere curvatura major.
De lengte van de colonbuis bedraagt 57a cM. dus minder dan bij de implantatie (7 cM.) Hierbij dient echter niet uit het oog verloren te worden, dat na de implantatie de lengte minder dan 7 cM. bedroeg, tengevolge van de eindelingsche anastomose aan beide einden der lis.



WOLF.
Partleele rhaagresectie en continuiteitsplastiek met een colontransversumlis (na 51 dagen).
Overgang cardia-colon (brug).
Overgang cardia-colon (in de holte).







deze haren wel degelijk in den wand gelegen waren; smeerklieren ontbreken echter. Het slijmvlies is daar ter plaatse geheel verdwenen, aan de oppervlakte weer die sterke leuco- en lymphocyteninfiltratie. Dit ontbreken van slijmvlies, hetgeen ik in geen ander praeparaat, ook niet bij mijn „Gegenschaltung" proeven waarnam (zie later) kan ik niet voldoende verklaren. De aanwezigheid der haren in den wand van het orale coloneinde schijnt mij gemakkelijker te begrijpen. Tengevolge van de een of andere oorzaak (?) is het slijmvlies in dit gedeelte van den coloncylinder te niet gegaan; de daar ter plaatse geretineerde haren konden in den wand indringen en zijn nog dieper komen te liggen door litteekenachtige veranderingen in het van zijn slijmvlies ontbloote colon.
Ten slotte nam ik uit den overgang van colon op pylorus een stukje. Ook hier bleken beide slijmvliezen hun karakter behouden te hebben; van metaplasie geen sprake. De muscularis van het colon was hier niet verdikt.
XIV. Partieele maagresectie en plastiek met behulp van een dikkedarmcylinder.
De nu volgende operatie was vrijwel dezelfde als die bij Wolf. Alleen naaide ik hier den geïsoleerden dikkedarmcylinder isoperistaltisch tusschen de beide maagstompen in, waarbij de mesocolonsteel dus 180° gedraaid moest worden. Ook reseceerde ikeengrooter stuk maag, zoodat de cardiale stomp kleiner was dan die bij Wolf.
De operatie verliep als volgt:
4 Juli 1910. Bruin. Linker paramediane opening van de buik over 10 cM. dicht onder de ribbenboog beginnend, naar buiten halen van de maag, waarvan ruim de helft gereseceerd werd, nadat het omentum majus en -minus vlak bij curvatura major en -minor dubbel onderbonden en doorgeknipt waren. Dichtnaaien der beide stompen met eene doorloopende hechting, die den geheelen wand pakte, en daaroverheen een doorloopende serosamuscularishechting. Aan den cardialen stomp legde ik bovendien nog een paar geknoopte serosamuscularishechtingen, daar de naad niet onberispelijk was. De einden van de doorloopende buitenste hechting aan de cardiale stomp liet ik lang, om deze later gemakkelijker naar buiten te kunnen trekken.
Vervolgens isoleerde ik van het colon transversum een cylinder



ter lengte van 10 cM. (de breedte van het saamgevallen colon bedroeg juist 2 cM.) en herstelde de continuïteit van het colon door eene eindelingsche anastomose. De serosamuscularisnaad veroorzaakte veel moeite, daar de serosa telkens doorscheurde.
Het geïsoleerde colonstuk draaide ik 180° om zijn mesenteriumsteel en plantte de einden in den voorwand van de maagstompen.
Telkens, wanneer ik darm of maag opende, gebruikte ik den thermocauter.
5 juli 1910. De hond ziet er lusteloos uit, temperatuur 39.2
6 Juli 1910. 's Ochtends reeds is te zien, dat de hond ernstig ziek is. Temp. 39. 1. Ademhaling frequent en oppervlakkig, rug gekromd, zoodat peritonitis vermoed wordt.
Tegen den middag succombeert de hond. Bij de sectie vond ik: in de buikholte ongeveer een glas vol stinkend troebel vocht en diffuse etterige peritonitis tengevolge van insufficiëntie van de eindelingsche colonnaad; de doorloopende serosamuscularishechting had niet gehouden en hier en daar zag men darminhoud tusschen de draden van de doorloopende binnenste hechting naar buiten vloeien.
De maagstompten waren beide goed gebleven, de anastomose tusschen pylorusstomp en colonlis eveneens en kon zelfs bij vrij krachtig trekken niet losgetrokken worden. De anastomose tusschen cardiastomp en colon daarentegen, hoewel van buiten er goed uitziende, gaf na eenig trekken mee, zoodat hier eveneens kans op insufficiëntie zou bestaan hebben, als de hond langer geleefd had.
De colonlis zag er normaal uit, de voeding had blijkbaar niet geleden door de torsie van den vaatsteel.
XV. Partieele maagresectie, en plastiek met behulp van een colon transversumlis.
8 Juli 1910. King. Partieele maagresectie, zoodat een vrij groote cardiale stomp en slechts een klein stukje van het antrum pyloricum overbleef. Beide maagstompen werden gesloten door middel van twee doorloopende hechtingen.
Vervolgens werd een colontransversumlis ter lengte van 9 cM. geïsoleerd (langer stuk kon ik niet isoleeren, wilde ik niet in conflict komen met de arteria colica), de continuiteit van het colon door eene eindelingsche anastomose hersteld en ten slotte de beide einden van de geïsoleerde colonlis in de voorwanden van de beide maag-



stompen geïmplanteerd en wel het anale stuk in de pylorusstomp en het orale stuk in de cardiale stomp, dus isoperistaltisch.
Het lumen van de maag opende ik telkens met behulp van den thermocauter, het lumen van het colon transversum daarentegen bij de isolatie der lis met de schaar. Bij de vorige proef toch was de buitenste doorloopende hechting bij de eindelingsche colonnaad telkens doorgescheurd en had ik den indruk gekregen (evenals vroeger reeds), dat de thermocauter hieraan schuld had. Brandt men den darm nl. met den thermocauter door, ook al doet men het nog zoo voorzichtig (dus met even glimmende punt), dan krijgt men aan weerszijden eenen necrotischen rand, waarin de hechtingen niet zoo goed houden. Is het lumen van den darm groot, dan kan men door breed instulpen van de randen ervoor zorg dragen, dat de buitenste hechting in levend weefsel komt te liggen; bij een hond echter zijn zoowel dunne als dikke darm vrij smal (de breedte van het colon transversum bij een middelmatig grooten hond bedraagt, wanneer men de wanden tegen elkaar drukt, ± 2 a 2V2 cM.). Pakt men de randen nu breed, dan loopt men gevaar het lumen af te sluiten en pakt men ze smal, dan dreigt het gevaar van doorsnijden.
Beter leek me dus bij de colonresectie de schaar de voorkeur te geven boven den thermocauter.
Voordat ik de buik sloot, mat ik nog de lengte van de geïmplanteerde colonlis; deze bedroeg 8V3 cM. Ook viel op, dat de mesocolonsteel zoo sterk getorqueerd was. Dit kwam vnl. hierdoor, dat het mesocolon niet ver genoeg naar de radix mesenterii toe ingeknipt kon worden, tengevolge van de nabijheid van de art. colica. Stuwingsverschijnselen echter waren aan de geïmplanteerde colonlis niet te zien en de vaten klopten goed in den gedraaiden steel.
9 Juli 1910. King maakt het goed; bijna dadelijk na de operatie was hij vroolijk en wel. Slechts geringe temperatuursverhooging.
12 Juli 1910. De hond maakt het heel goed, is dartel en drinkt goed. Nog steeds lichte temperatuursverhooging. Merkwaardig was, dat hij af en toe op den rug ging liggen, alsof in die houding de inhoud beter de maag verlaten kan. Af en toe heeft hij braakneigingen, waarbij echter geen maaginhoud te voorschijn komt.
15 Juli 1910. De hond begint meer braakneigingen te vertoonen, waarbij hij nu en dan groengele, sterk schuimende vloeistof uitbraakt.
18 Juli 1910. De braakneigingen worden sterker en frequenter. Het geheele lichaam van den hond schokt daarbij. Voortdurend braakt



hij groengele vloeistofmassa's met vlokken (hij heeft tot nu toe alleen melk en verdunde melk gebruikt).
21 Juli 1910. Hedenmorgen succombeert de hond, na voortdurend allerheftigste braakbewegingen gemaakt te hebben.
De sectie leerde mij het volgende; geen peritonitis of andere afwijkingen, die den dood konden verklaren.
De maag zag er echter zeer merkwaardig uit (zie photo). De beide maagstompen waren tegen elkaar verbakken (misschien als redmiddel om een dreigende perforatie te verhinderen) tengevolge waarvan de ingeschakelde darmlis afgeknikt was. Rondom de verklevingsplaats der beide maagstompen was ook het net vastgegroeid.
Na opening van de cardiale stomp kon ik de inmonding van de ingeschakelde darmlis haast niet terugvinden, daar ze zeer nauw was. Met een sonde lukte het eerst na heel veel tasten en zoeken door de lis heen in het pylorische deel van de maag te geraken, Nadat ik ook deze maagstomp en de lis zelve opengeknipt had, werd het mij duidelijk, waarom de hond gestorven was en wat de braakbewegingen te beteekenen hadden.
De cardiale stomp kon wel vrij veel voedsel bevatten, maar het niet door de afgeknikte darmlis naar het antrum pyloricum uitdrijven. De maag moest dus door den oesophagus geledigd worden, zoodra het cardiale deel te vol geraakte (vandaar het veelvuldige braken) en de hond derhalve te gronde gaan door gebrek aan voedsel. Daar het tusschengeschakelde darmstuk dus niet of nauwelijks gefunctioneerd kon hebben, leek mij het microscopisch onderzoek van dit praeparaat van weinig of geen belang, macroscopisch zag de lis er normaal uit.
XVI en XVII. Maagwandplastieken met behulp van ongesteelde
darmlappen.
Ullman vond, dat bij plastieken van den maagwand met losse ongesteelde darmlappen (die dus van hun mesenteriale voeding beroofd waren) de proefdieren niet aan een perforatieperitonitis te gronde gingen. Zelfs gelukte hem een plastiek met een lossen darmlap, die
een uur in heete compressen bewaard was.
Reerink daarentegen vond, dat het behoud van den mesenteriumsteel een eerste vereischte was, daar anders de getransplanteerde lap te gronde ging.



KINQ.
Partieele maagresectie en plastiek niet behulp van een colontransversumlis (na 13 dagen).
"O
O* c
C/3
3
rt>
O. c O Q. a> 3 C
3
tusschengeschakelde cardia.
afgeknikte colontransversumlis.







Baldassari en Finotti zagen, dat na plastieken met levenloos materiaal zelfs de honden bleven leven, maar dat er steeds zeer innige vergroeiingen op den getransplanteerden lap voorhanden waren bij de relaparotomiën. Hieruit volgt dus wel, dat de omgeving (net en darmen) ervoor zorgde, dat geen doodelijke perforatieperitonitis kon optreden.
Ullman nu maakte bij zijne plastieken met ongesteelde lappen van zeer kleine stukjes gebruik en vond ook vergroeiïngen van het net met den getransplanteerden lap. Het ligt dus voor de hand aan te nemen, dat de niet gevoede lapjes necrotisch worden, maar door vergroeiing met net of darmen voldoende beschut worden en zoo een perforatieperitonitis voorkomen wordt. Bij het opvullen van een maagwandhiaat of geperforeerd ulcus met een netprop zijn toch immers ook verscheidene proefdieren en enkele menschen blijven leven.
Om echter na te kunnen gaan, wat met zoo'n ongesteelden lap dan toch eigenlijk wel gebeurt, leek het mij noodzakelijk, een groot deel van den maagwand weg te nemen en te vervangen door een ongesteelden darmlap.
XVI. 28 November 1910. Smous. Isolatie van een + 10 cM. lange dunnedarmlis en herstelling van de continuïteit van den darm. Daarna eerst onderbond ik den mesenteriumsteel van de geïsoleerde lis en knipte hem door.
Nu knipte ik de lis aan de contramesenteriale zijde open en plaatste haar in warme physiologische zoutsolutie. Vervolgens legde ik 4 optrekkers aan den voorsten maagwand aan en verwijderde daarbinnen met den thermocauter een rechthoekigen lap in grootte overeenkomend met de opengeknipte darmlis. Ten slotte naaide ik dezen darmlap, die zijne oorspronkelijke kleur verloren had en nu wit was geworden, in het maagwandhiaat.
Alvorens den buik te sluiten, nam ik de maat van den ingezetten lap; de lengte bedroeg 81/* cM., de breedte 3V2 cM.
30 November 1910. De hond is vanmorgen vroeg gestorven en heeft dus nog geen volle twee dagen geleefd.
Bij de sectie vond ik eene algemeene peritonitis tengevolge van een groot gat in den voorsten maagwand, ter plaatse waar de getransplanteerde darmlap zat of liever gezeten had, want er was nagenoeg niets meer van over. Alleen een smalle rand was nog blijven staan en zelfs daarvan was de mucosa en een deel van den muscularis ook nog verteerd; bij nader onderzoek van de buikholte kon



ik ook nergens iets van den darmlap terugvinden, zoodat deze niet losgelaten kon hebben, maar vrijwel geheel verteerd moet zijn.
XVII. 29 December 1910. Kees V. Bij dezen hond deed ik nagenoeg hetzelfde als bij zijn voorganger; alleen nam ik den darmlap (dien ik uit het jejunum isoleerde) kleiner. Na het innaaien van den lap bleken de afmetingen 41/a cM. bij 3 cM. te zijn.
31 December 1910. Kees is in den namiddag gestorven. Bij de sectie vond ik eveneens eene algemeene peritonitis. De getransplanteerde lap was nog niet geheel verteerd, maar papierdun en vertoonde op verschillende plaatsen grootere en kleinere gaten; na het openknippen van de maag bleken slijmvlies en spierlaag zoo goed als overal verdwenen.
Rest mij nog alleen te vermelden, dat bij beiden het net niet met den darmlap vergroeid was.
Uit deze beide proeven blijkt dus duidelijk, wat het lot is van een getransplanteerd, mesenteriumloos darmstuk, nl.: necrose en gangraen, zooals dat optreedt bij eene gedurende langen tijd beklemd geweest zijnde darmlis, daar ook hier de necrose begonnen is aan den kant van het slijmvlies. Mijne resultaten hieromtrent stemmen dus geheel overeen met die van Reerink.



D. ANTISOPERISTALTISCHE REIMPLANTATIE VAN EENE GEÏSOLEERDE DARMLIS. (z.g.n. „Gegenschaltung").
Bij mijne vrijwel totale maagplastieken met behulp van dunnedarmlissen, naaide ik deze laatste afwisselend iso- en antisoperistaltisch tusschen de beide maagstompen in, hierbij gebruik makend van de ervaringen, opgedaan door Prutz en Ellinger uit Königsberg bij hunne proeven met „Gegenschaltung" van hondedarmlissen. Vóór hen hadden reeds anderen dergelijke proeven gedaan, o.a. Kirstein, Mall, Kauders, Mühsam, Kelling, Sabbatani en Fasola, Enderlen en Hess, e.a., maar Prutz en Ellinger deden dit veel uitvoeriger en stelden bovendien den naam „Gegenschaltung" voor, wanneer men een stuk darm met behoud van zijn voedende mesenteriumsteel uit de continuiteit neemt en achterstevoren er weer inzet. Zeer interessant waren hunne resultaten, die ik hier in 't kort zal mededeelen. In het omgekeerde darmstuk blijft de peristaltische voortbeweging in de oude richting bestaan, dus wordt dan tegengesteld aan die in de rest van het darmkanaal. Zij concludeerden dit uit hunne vondsten bij de naoperaties en secties.
1°. treedt er eene spoelvormige verwijding van den darm op aan weerskanten van den oralen darmnaad, als gevolg van stuwing van den inhoud, want bijna regelmatig vonden zij:
2°. retentie van vaste stoffen (been, stroo, etc.) in die spoelvormige verwijding. Ook zonder het gebruik van vast voedsel treedt evenwel die verwijding op.
3°. werd de muscularis aan beide zijden van den oralen naad hypertrophisch.
4°. bestond er eene voortdurende zeer sterke indicanafscheiding in alle daarop onderzochte gevallen (quantitatief tot 3 maanden p.o.)
5°. trad, na aanleggen van eene stenose in het omgekeerde darmstuk, langzamerhand eene verwijding op tusschen stenose en onderste naad.



Het voedsel wordt goed gebruikt, maar langzaam (Enderlen en Hesse); er ontwikkelen zich echter ernstige stoornissen in de stofwisseling, die tot den dood leiden als de gewone levensomstandigheden behouden blijven.
In het geheel gelijken de gevolgen der „Darmgegenschaltung" veel op die van eene ernstige darmstenose, zonder dat het darmlumen echter ergens gereduceerd is.
De reden hiervan kan alleen zijn stagnatie en stuwing van den darminhoud met daarnaast een intestinale autointoxicatie, doordat giftige stoffen als indol etc. vermeerderd worden.
Interessant leek het mij, deze proeven na te doen, maar aan verschillende deelen van den darmtractus, daar het mij voorkwam, dat eene „Gegenschaltung" in het bovenste deel van den dunnen darm meer stoornis zou veroorzaken dan in het onderste deel of in den dikken darm. Of dit zoo is, zal later blijken.
/.
4 April 1910. Hector. Laparotomiesnee in de mediaanlijn, ongeveer in het midden tusschen symphyse en scrobiculum cordis over eene lengte van 10 cM. Op de gewone wijze isoleerde ik met den thermocauter eene ileumlis ter lengte van + 25 cM., vrij dicht bij de inmondingsplaats van het ileum in het coecum, knipte het mesenterium aan weerszijden zoo ver mogelijk naar de radix toe in, om de lis gemakkelijk te kunnen draaien en herstelde daarna de continuïteit van den darm door eindelingsche anastomosen. Op deze wijze was het geïsoleerde stuk dus antisoperistaltisch omgeschakeld. Ik overtuigde me, dat de vaten goed klopten, hechtte daarna de mesenteriumranden en sloot den buik weer. Duur der operatie lJ/4 uur, hetgeen tamelijk lang is, maar er was vertraging, doordat ik met den thermocauter toevallig een hondenlintworm doorgeschroeid had. Daar ik deze stukken niet gaarne wilde achterlaten in de buurt van de anastomosen, besteedde ik vrij veel tijd om ze uit den darm te verwijderen, hetgeen lastig ging, daar ze telkens afbraken.
9 April 1910. Nadat de hond eerst heel goed geweest was, werd hij na een paar dagen ziek en succombeerde heden, 5 dagen p. o. aan peritonitis. Zooals bij de sectie bleek, waren beide anastomosen aan den mesenteriumkant insufficiënt geworden. Resten van den tijdens de operatie gevonden lintworm, waren niet meer aanwezig.



II.
12 April 1910. Does. Juist dezelfde operatie als bij den vorigen hond, dus ook een omschakeling van een ± 25 cM. lange dunnedarmlis uit het onderste deel van het ileum, met dit verschil echter, dat ik nu den darm niet met den thermocauter, maar met het mes opende. Na de operatie herstelde Does spoedig.
23 April 1910. Does maakt het best, gebruikt vloeibaar voedsel en een enkel stukje brood. De temperatuur, die tot heden opgenomen werd, steeg niet boven 37.6. Voor het eerst nam ik bij dezen hond een temperatuur waar beneden de 37°, nl. 36.7.
Does krijgt nu gewoon voedsel (vleesch en schaft) te eten.
2 Mei 1910. Does maakt het heel goed, eet goed en heeft gewone ontlasting, meerdere keeren daags.
20 Mei 1910. De hond maakt het heel goed. Hij heeft een conjunctivitis en blepharitis aan het linker oog doorgemaakt, die nu weer genezen zijn. Ontlasting geregeld en normaal van kleur, consistentie en hoeveelheid. Hij gebruikt gemengd voedsel.
15 Mei 1910. Does maakt het uitstekend. Ontlasting normaal, weinig vermagering.
14 Juli 1910. Nog steeds vrij goede voedingstoestand; het lichaamsgewicht bedraagt 19 pond. Ontlasting normaal. Een poging om quantitatief het indicangehalte der urine te bepalen, volgens de methode Bouma, mislukte, daar de gewenschte kleur niet optrad.
21 Juli 1910. Does maakt het best, eet en drinkt goed, maar wordt magerder. Gewicht: 18 pond en 3 ons.
20 Augustus 1910. De hond is ontzettend mager geworden. Lichaamsgewicht 13 pond. Hij is zwak op de pooten. Buik niet opgezet. Hij drinkt gewoon, maar eet weinig. Ontlasting regelmatig en van normale kleur.
22 Augustus 1910. Does is gestorven. Bij de sectie blijkt hij ontzettend mager te zijn. De skeletcontouren zijn overal duidelijk te zien. Nagenoeg geen vet meer en zeer zwak ontwikkelde spieren.
De buik ziet er bij een eersten oogopslag normaal uit. Het net ligt mooi over de darmen uitgespreid, geen verschijnselen van peritonitis. Bij het verwijderen der darmen blijkt echter één darmlis plaatselijk sterk opgezet te zijn.
De darmen worden voorzichtig uit het cadaver gehaald, op eenigen afstand van de inmondingsplaats van het ileum in het coecum ziet



men de draden van de onderste anastomose door den wand heenschemeren, anaalwaarts hiervan wordt de darm doorgesneden. De plaatselijk uitgezette darmlis blijkt + 15 a 20 c.M. verwijderd te zijn van genoemde onderste anastomose, is spoelvormig van gedaante en gaat zoowel anaal- als oraalwaarts geleidelijk in den normaal uitzienden dunnen darm over. De lengte dier spoelvormige verwijding bedraagt iets meer dan 10 c.M.
Anaalwaarts van de spoelvormige uitzetting is de omgeschakelde darmlis op één plek vrij innig met het uitgezette darmstuk vergroeid; een afknikking is echter niet opgetreden (zeer duidelijk op de photo te zien). Boven deze vergroeiing is n.1. de darm even dik als er onder, zoodat de spoelvormige uitzetting niet veroorzaakt kan zijn door een afknikking, hetgeen nog duidelijker werd na openknippen van den darm, waarbij de lumina zoowel boven- als onder de vergroeiingsplaats even wijd bleken te zijn.
We hebben hier dus te doen met de ook door Prutz en Ellinger waargenomen spoelvormige uitzetting rondom de bovenste anastomose bij „Gegenschaltung" van een darmstuk.
Bij het openknippen van den darm vond ik zoowel anaal- als oraalwaarts van de spoel dunne faeces, interessant was echter de in boud van de spoel zelve. Deze bestond n.1. uit een massa haar, hier en daar tot een balletje saamgepakt en daartusschen in 4 pruimepitten en nog een andere vruchtenpit. Daar de hond tot het laatst van zijn leven nog ontlasting gehad had en ook de dikke darm bij sectie gevormde faeces bevatte, kan er dus geen echte ileus geweest zijn. Trouwens, het geheele verloop komt overeen met dat, hetwelk door Prutz en Ellinger waargenomen is: langzaam toenemende vermagering, die tot den dood voert en bij sectie een spoelvormige opzetting alleen ter plaatse van de bovenste anastomose met retentie van vaste stoffen in de spoel. Verder viel mij bij het openknippen ook op, dat de wand der spoel duidelijk dikker was dan van de rest van het ileum, de schaar ging er knarsend doorheen. Ter plaatse van de onderste anastomose hing de doorloopende darmhechting bijna los in het lumen en zat nog slechts op twee plaatsen vast, n.1. waar de knoopen gelegd waren. Aan de bovenste anastomose waren geen draden meer te vinden.
Bij microscopisch onderzoek bleek de muscularis in de spoel verdikt te zijn, zoodat ook de hypertrophie niet ontbrak.



DOES.
Omschakeling in het onderste deel van het ileum. (Gestorven na 4 maanden).







schaltung in het ileum. Dit is wel te begrijpen, want de hond met Gegenschaltung in het ileum heeft bijna tweemaal zoolang geleefd als die met Gegenschaltung in het jejunum.
IV. Gegenschaltung in den dikken darm.
3 September 1910. Fox II. Medianelaparotomiein het onderste deel van de buik. Het colon adscendens en-transversum worden opgezocht en buiten de wond gebracht. Allereerst wordt nagegaan, hoeveel van den dikken darm omgeschakeld kan worden; eenerzijds moet men zooveel boven het coecum blijven, dat de orale anastomose zonder bezwaar aangelegd kan worden, anderzijds, nl. stroomafwaarts in het colon transversum, moet men oppassen geen laesie van de art. colica te veroorzaken, aangezien hierop gangraen van de anale helft van het colon transversum en een deel van het colon descendens zou volgen. Bij nameten bleek het stuk dikke darm, dat ik zonder bezwaar kon omschakelen, ± 9 cM. lang.
Met de schaar knipte ik het colon adscendens en-transversum door, na het mesocolon zoover mogelijk ingeknipt te hebben, draaide het geïsoleerde darmstuk 180° om zijn as, herstelde de continuïteit van het colon door eindelingsche anastomosen en hechte weer de mesocolonranden.
6 September 1910. Toestand goed. Temp. tot 396. Gewicht 15 pond 4 ons.
11 September 1910. Toestand goed. Temp. langzaam gedaald en onder de 39.
16 September 1910. Toestand goed. Temp. 383. Fox gebruikt melk met brood. Gewicht 17 pond 3 ons.
28 September 1910. Toestand goed. Fox eet het gewone schafteten en heeft normale ontlasting.
24 October 1910. Algemeene toestand goed. De hond is weer in gewicht toegenomen, 18 pond 2 ons.
30 October 1910. Hedenmiddag is de hond bevallen en heeft 7 jongen ter wereld gebracht.
26 November 1910. Toestand goed, alleen is de hond magerder geworden; lichaamsgewicht 16 pond 1 ons.
12 December 1910. De hond is zeer levenslustig, maar wordt magerder. Lichaamsgewicht 14 pond 4 ons.
11 Januari 1911. Fox maakt het voordurend goed. Haar lichaamsgewicht is nu weer gestegen tot 16 pond 4 ons.



V. Contróleproef op de „Gegenschaltung".
Waar bij het omschakelen van eene darmlis de darm op twee betrekkelijk dicht bij elkaar gelegen plaatsen doorgesneden wordt, zou men kunnen tegenwerpen, dat dit trauma op zich zelf reeds voldoende zou zijn, de veranderingen teweeg te brengen, die men na de omschakeling in die lis ziet optreden. De vaten worden aan weerskanten doorgesneden, maar dit kan geen bezwaar opleveren, daar de voeding toch van uit den behouden mesenteriumsteel geschiedt. Anders is het misschien met de innervatie van dat darmstuk. Klieft men aan weerskanten den Auerbachschen en Meissnerschen plexus, dan zou daardoor misschien een verandering in het geïsoleerde darmstuk kunnen optreden in den zin van een verlamming, gevolgd door verwijding of in den zin van een opgeheven of vertraagde peristaltiek. Het eerste is niet waarschijnlijk, want dan zou men het geheele darmstuk verwijd moeten vinden en de muscularis zeker niet hyper- maar hypotrophisch.
Zooals bekend is, berust de peristaltiek niet op spierwerking, maar staat onder invloed van de innervatie van den darm. Het zijn echter niet de in het mesenterium verloopende zenuwen, die daarbij de voornaamste rol spelen, deze hebben alleen eene regulatorische werking, terwijl de centra in den darmwand, nl. de plexus myentericus van Auerbach en de plexus submucosus van Meissner, de peristaltiek onderhouden. Nu regenereert zenuwweefsel betrekkelijk lastig en zou door het dubbel doorsnijden van beide plexus een sterke verandering in de peristaltiek teweeg gebracht kunnen worden. Zonder meer is dit echter niet uit te maken. Het leek me dus gewenscht, een contróleproef hiervoor te verrichten en wel zóó, dat ik evenals bij de „Gegenschaltung" een betrekkelijk lange darmlis isoleerde, doch nu niet achterstevoren, maar evenals vroeger in de continuïteit van den darm weer innaaide.
Blijven de verschijnselen, die ik na de „Gegenschaltung" in de betreffende lis waargenomen had, nu weg, dan kon ik zeggen, dat niet het dubbel onderbreken van de beide plexus, maar het omkeeren van de peristaltische golfrichting oorzaak was van genoemde veranderingen.
24 November 1910. Mops. Ik isoleerde zoo hoog mogelijk in het jejunum eene darmlis ter lengte van 25 a 30 cM. (dus even lang als bij mijne „Gegenschaltung" in den dunnen darm) en naaide deze



direct weer in de continuïteit van den darm in, zonder de lis om te draaien. Ik nam voor deze proef het jejunum, omdat uit mijn experimenten gebleken was, dat de gevolgen van de „Gegenschaltung" eerder optraden in het jejunum dan in het ileum.
12 December 1910. De hond maakt het best. Lichaamsgewicht 25 pond 1 ons. Voedsel-opname en ontlasting normaal.'
11 Januari 1911. Status idem. Lichaamsgewicht 27 pond en 2 ons.
5 Februari 1911. De voedingstoestand van den hond laat niets te wenschen over, van vermagering geen spoor, eetlust en ontlasting normaal.



E. VESICOPLASTIEKEN MET DARM.
I. Partieele vesicoplastiek met behulp van een ileumlap.
Daar het, zooals bekend is, bijzonder moeilijk, ja bijna onmogelijk is, honden te katheteriseeren en dit bij reuen in het geheel niet gaat, nam ik voor mijne blaasplastiek eene teef: Kees II.
20 April 1910. Vóór de narcose trachtte ik een katheter in de blaas te brengen, maar zonder succes; een poging onder narcose mislukte eveneens.
Opening van den buikwand in de linea alba vlak boven de symphyse beginnend en ter lengte van 10 cM.
De verhoudingen bij den hond zijn eenigszins anders dan bij den mensch. De blaas puilt direct naar buiten en is blijkbaar veel minder gefixeerd dan de menschenblaas. Men krijgt den indruk, alsof de blaas intraperitoneaal gelegen is. Toch gaat het peritoneum parietale ook over den koepel van de blaas heen naar achter, maar het is zoo dun en zoo innig met de blaasserosa vergroeid, dat het mij niet gelukte, het buikvlies mooi af te praepareeren, vooral waar dit grootendeels scherp moest gedaan worden.
De blaas, die sterk gevuld is met urine, kan nu heel gemakkelijk buiten de buikholte gebracht worden, waar zij, met gazen bedekt, blijft liggen.
Uit één der onderste ileumlissen, op behoorlijken afstand van het coecum gelegen, wordt nu op de gewone wijze een darmcylinder van 5 c.M. lengte geïsoleerd met zijn mesenterium, de ileumeinden door eindelingsche anastomose vereenigd en de mesenteriumranden aan elkaar gehecht, nadat de uitgeschakelde buis naar beneden gehaald is. De ingewanden en de buikholte worden daarna afgedekt met gazen, zoodat het geïsoleerde ileum stuk en de blaas alleen nog maar buiten de buikholte liggen. De ileumcylinder wordt aan de contramesenteriale zijde opengeknipt en het slijmvlies op de gewone wijze schoongemaakt.



Daarna wordt de blaas zoo ver mogelijk naar buiten gehaald en naar beneden omgeklapt, zoodat de koepel het laagst hangt. Hierin wordt nu met een puntig mes eene opening gemaakt en de urine opgevangen; deze is donker gekleurd maar helder. Vervolgens wordt de koepel van de blaas vlak boven de inmondingsplaats van de ureteren met een slappe darmtang afgeklemd, zoodat dus ook geen urine meer naar buiten kan vloeien. De blaas wordt nu weer naar boven omgeklapt en de blaaskoepel met den thermocauter boven de klem afgeschroeid, daarna de darmklem afgenomen, de nog aanwezige urine met een depper verwijderd en voor alle zekerheid een gaasje in de blaas gelaten, omdat natuurlijk nog voortdurend urine in de blaas komt. Van te voren had ik 4 optrekkers aangelegd, 2 aan de voorzijde en 2 aan de achterzijde van de blaas.
Zooals te verwachten was, bleek de rechthoekige darmlap niet te passen op de bijna cirkelronde opening van de blaas, waarom ik dus de hoeken van den darmlap met den thermocauter afrondde. Daarna naaide ik den darmlap in het blaasdefect vast en begon met de achterste serosamuscularishechting (zijde No. 1). Vervolgens verwijderde ik den met urine gedrenkten depper en hechtte darm- en blaasmucosa doorloopend (eveneens met zijde No. 1). Dat ik hier tegen den regel in blaasslijmvlies met zijde hechtte, was, om vergelijkingen te kunnen maken met de volgende proef, waar ik met catgut hechtte. Terwijl ik hiermede bezig was, zag ik uit beide ureterenmondingen geregeld urine druppelen. Af en toe moest ik van het darmslijmvlies iets meer nemen dan van de blaasmucosa, daar de omtrek van het eerste iets grooter was. Ten slotte doorloopende voorste serosamuscularishechting (zijde No. 1).
Daarna hechtte ik het peritoneum zoo goed mogelijk boven de circulaire hechting aan de blaas vast, zoo dicht mogelijk naast de aanhechtingsplaats van het mesenterium, eerst aan de achterzijde; hierbij zat de mesenteriumsteel in den weg, zoodat ik me moest tevreden stellen met hier en daar een geknoopte hechting aan te leggen; aan de voorzijde ging het gemakkelijker, hoewel niet ideaal. Vervolgens sloot ik de opening van het peritoneum aan de voorzijde doorloopend.
Op deze wijze was de naadlijn in de blaas extraperitoneaal komen te liggen en had ik alle hoop, dat de buikholte niet geïnfecteerd zou worden, daar het beschadigde peritoneum wel spoedig aan den blaaskoepel (die dus nu uit darm bestond) zou vastgroeien en het mesenterium ook nog een beschuttende laag vormde.



Ten slotte hechtte ik de verschillende lagen van den buikwand. Duur der operatie ls/4 uur.
Dadelijk na de operatie onderzocht ik de uit de blaas opgevangen urine. Met de Hellersche proef kreeg ik een duidelijk ringetje, maar dit meende ik op rekening te moeten stellen van een weinig bloed, dat ik bij microscopisch onderzoek erin vond en dat er door de incisie in den blaaswand ingekomen was. De verwijderde blaaskoepel zag er normaal uit, macroscopisch waren geen ontstekingsverschijnselen te zien.
21 April 1909. Kees maakt het vrij goed, maar loost weinig urine, met tamelijk veel bloed erin. Temperatuur 's avonds 38.7.
Microscopisch bevat de urine veel roode en witte bloedlichaampjes, maar geen epitheliumcellen. Kees krijgt heel weinig te drinken, om de blaas zoo veel mogelijk te sparen.
22 April 1909. Weinig urine, die nog duidelijk bloedig gekleurd is; de hoeveelheid is echter niet met zekerheid na te gaan, daar een urinaal niet aan te leggen is en dus niet alle urine opgevangen kan worden. Toch blijkt wel, dat Kees minder urine loost dan gewoonlijk, daar de gladde steenen vloer, waarop zij staat, minder nat is dan anders. Kees maakt het overigens best. Temperatuur 38.6.
23 April 1909. Nog steeds bloed bij de urine. Temperatuur 38.3.
1 Mei 1909. Toestand goed; sinds 24 April 1909 temperatuur
normaal, 38. Meer urine per keer, hoogstwaarschijnlijk, omdat Kees nu ook meer te drinken krijgt. Macroscopisch geen bloed meer te zien. Duidelijke eiwitreactie. Microscopisch: erythro- en Ieucocyten en enkele epitheliumcellen (in een met methyleenblauw gekleurd praeparaat duidelijk te zien).
5 Mei 1909. Kees urineert nu even veel en even vaak als vroeger. De urine vertoont duidelijke eiwitreactie. Microscopisch: slijm, Ieucocyten, geen erythrocyten, veel kristallen van oxaalzure kalk, veel lange bacillen en enkele kokken, daarnaast een enkele epitheliumcel, meestal veranderd en geschrompeld, maar geen nierepithelien of cylinders.
16 Augustus 1909. Kees succombeert, na geruimen tijd lijdende te zijn geweest aan schurft, tengevolge waarvan zij zeer sterk vermagerd was.
Daar ik buitenslands was, had ik den laboratoriumbediende, die me steeds hielp bij mijn proeven, opdracht gegeven, wanneer



Vesicoplastiek met een ileumlap. Blaas na 51/3 maand verwijderd.
Vesicoplastiek met een ileumlap. Blaas na 4 maanden verwijderd.







deze hond mocht overlijden, beide nieren met ureteren en blaas dadelijk uit te snijden en in formol te bewaren. (Bij de sectie was niets te vinden van peritonitis of andere afwijkingen).
10 October 1909. De in formol bewaarde organen zijn bleek en geschrompeld. De nieren zijn normaal van grootte, de kapsel is gemakkelijk af te stroopen. Op doorsnee zijn macroscopisch geen afwijkingen te vinden, de ureteren zien er eveneens normaal uit.
De blaas, die vrij sterk geschrompeld is, wordt overlangs doorgesneden, het lumen is nauw, de wanden zijn stijf (tengevolge van het harden in formol). In de blaas bevindt zich eene geringe hoeveelheid troebele vloeistof, die bij microscopisch onderzoek geschrompelde epitheliumcellen en leucocyten en oxaalz. kalkkristallen blijkt te bevatten.
De afscheiding van darm- en blaasslijmvlies is zeer duidelijk te zien; zoowel aan een gering niveauverschil als aan het relief van beide slijmvliezen, terwijl ook de kleur van beide verschillend is.
Het darmslijmvlies is wit, terwijl dat van de blaas nog een grijze tint vertoont (natuurlijk is de kleur door het lange harden in formol belangrijk veranderd). Nog zij vermeld, dat op 2 plaatsen een stukje draad in 't lumen van de blaas hing; zwart verkleurd, maar niet geincrusteerd. (Zie photo).
Kan men al dadelijk zien, waar blaasslijmvlies ophoudt en darmslijmvlies begint, nog veel duidelijker wordt dit, wanneer men den blaaswand een weinig terugbuigt. Het blijkt dan, dat de slijmvliezen wel naast elkaar liggen, maar niet in elkaar overgaan. Eerst in de submucosa schijnt een vaste verbinding opgetreden te zijn.
Aan de buitenzijde was niet duidelijk zichtbaar, waar de beide serosae in elkaar overgingen, voornamelijk wel, omdat het mesenterium en het peritoneum er over heen lagen.
De nieren en ureteren zien er macroscopisch normaal uit, geen teekenen van ontsteking, noch in het nierbekken, noch in den ureter. Ook is deze laatste niet verwijd of verdikt.
Microscopisch blijken nieren, nierbekken en ureteren ook normaal te zijn, alleen op een enkele plek cellige infiltratie in de submucosa van beide nierbekkens, maar normaal gaaf epithelium.
De overgangsplaats van darm op blaas vertoont het volgende: eene duidelijke afscheiding bestaande uit bindweefsel, in alle lagen, behalve in de mucosae. De darmslijmvliesrand is sterk naar binnen toe omgekruld, die van het blaasslijmvlies weinig. Nergens ligt het litteeken



van de submucosa bloot, maar is overal bedekt met epitheel en merkwaardigerwijze voor het grootste deel door darmslijmvlies met duidelijke vlokken en slijmbekercellen. Dit epitheel zet zich voort in een laagje epitheel, dat langzamerhand dikker wordt en meerlagig in het normale blaasslijmvliesepitheel overgaat en naar het karakter der cellen te oordeelen van het blaasslijmvlies afkomstig is. Beide slijmvliezen hebben dus deel genomen aan de vorming van het nieuwe epitheel op de scheidingsplaats, maar het darmslijmvlies iets meer, klaarblijkelijk, omdat het naar binnen omgekruld ligt. Zoowel in de submucosa als in de diepere lagen van den darmwand ziet men normale vaten, nergens obliteratie.
Ook hier heeft dus de getransplanteerde darmlap te midden van zijne nieuwe omgeving een zelfstandig bestaan geleid.
II. Partieele vesicoplatstiek met behulp van een ileumlap.
26 April 1909. Kees III. Bij deze teef mislukte het katheteriseeren der blaas eveneens. In hoofdzaak deed ik hetzelfde, als bij de vorige, (Kees II) nl. verving den koepel van de blaas door eene geïsoleerde ileumlis, die opengeknipt en aan de hoeken afgerond was. Zooals boven reeds gezegd, gebruikte ik ter vergelijking voor de doorloopende darmblaasslijmvlieshechtingen catgut (No. 0). Ook incideerde ik niet de naar beneden hangende blaas, om de urine te ontlasten, maar zoog deze met een proefpunctiespuit op, in de hoop, er zoo geen bloed in te krijgen. Dit bleek echter toch 't geval te zijn en de aldus opgevangen urine gaf een fijn ringetje met de Hellersche proef en bevatte microscopisch enkele roode- en witte bloedlichaampjes; overigens was ze normaal. Ook deze hond kreeg na de operatie weer heel weinig te drinken.
6 Mei 1909. Kees maakt 't best, maar urineert heel weinig. Het lukte tot nu toe niet een voldoende hoeveelheid urine op te vangen, om reacties en microscopisch onderzoek te verrichten.
11 Mei 1909. Heden een weinig troebele urine opgevangen. Deze bevat geen bloed, noch met de kalikookproef, noch bij microscopisch onderzoek. Positieve Heller, leucocyten, vrij veel bacteriën, een enkele epitheliumcel, veel kristallen (tripelphosphaten en oxaalzure kalk.)
24 Juni 1909. Toestand goed. Urineloozing geregeld. Urine bevat geen bloed, maar wel slijm en kleine velletjes, die bij micro-



verkregen rechthoekige lappen aan elkaar te naaien en bij 't 2d' tempo de blaas te reseceeren, het ileumreservoir op den blaasstomp vast te naaien en de ureteren er in te plaatsen.
Hierdoor hoopte ik beide tempi tot een niet zoo gevaarlijke operatie en het urinereservoir veel grooter te maken.
Uit de eenvoudige wiskunstige formule voor den cirkelomtrek 0 = 2 tt R volgt theoretisch, dat wanneer de omtrek 2 X zoo groot wordt, de straal en dus ook de middellijn dubbel zoo groot wordt, en uit de inhoudsformule voor een cylinder I = grondvlak X h = «■R2 X h, dat zoo de straal 2 X zoo groot wordt, de inhoud 4 X zoo groot wordt.
Practisch zal natuurlijk de omtrek niet 2 X zoo groot kunnen worden, daar vooral door de serosa-muscularishechting een deel van den omtrek verloren gaat, maar in ieder geval zal de inhoud toch belangrijk toenemen.
lste Tempo. 24 Februari 1910. Kleine teef Molly. Mediane laparotomiesnee van 10 cM. bij symphysis pubis beginnend. Net en dunnedarmen liggen voor, worden op zij geschoven tot de blaas te zien komt; deze is appelgroot. Ik zocht nu een der onderste ileumlissen op, isoleerde op de gewone wijze een ileumcylinder ter lengte van 20 cM., knipte het mesenterium zoo ver mogelijk naar de radix mesenterii toe in, herstelde de continuiteit van het ileum door eene eindelingsche anastomose en hechtte de mesenteriumranden aau elkaar. De geïsoleerde buis sneed ik nu in 't midden door en knipte het mesenterium daar ter plaatse weer zoo ver mogelijk in. Op deze wijze had ik dus 2 geïsoleerde ileumcylinders van 10 cM. lengte verkregen. Deze knipte ik aan de contramesenteriale zijde open, reinigde het slijmvlies en naaide de randen der op deze wijze ontstane ileumrechthoeken met doorloopende mucosamuscularishechtingen aan elkaar en wel zóó, dat de beide orale en de beide anale einden tegen elkaar lagen. Tevoren had ik op verschillende afstanden geknoopte hechtingen aangelegd om de overeenkomstige punten tegen elkaar te krijgen. Dit was een vrij lastige geschiedenis, omdat de opengeknipte darmlappen zoo sterk omkrulden.
Daaroverheen legde ik doorloopende serosa-muscularishechtingen, 't geen eveneens veel moeite veroorzaakte in de eerste plaats, zooals van zelf spreekt, aan de 4 hoeken, waar het uitpuilende slijmvlies ingestulpt moest worden en in de tweede plaats, omdat de twee mesenteriumstelen in den weg zaten bij het aanleggen van de achterste doorloopende hechting.



Door het overhechten van de einden was de langste afmeting van het aldus gevormde ileumreservoir zeker 1 a 2 cM. korter geworden dan de oorspronkelijke lengte van de ileumcylinders (10 cM.). Bovendien was de diameter ook minder dan 2 X de doorsnee van het ileum, maar toch zeker nog wel lVs X zoo groot. Opmerkelijk was, dat de vaten in den eenen mesenteriumsteel goed, in den anderen bijna niet voelbaar klopten. Hoe dit kwam, weet ik niet zeker, maar een lichte torsie kan hiervan misschien de oorzaak geweest zijn.
De aanstaande nieuwe blaas werd zorgvuldig schoongemaakt en in de buurt van den koepel der blaas gelegd; daarna de buik op de gewone wijze gesloten. De duur dezer operatie bedroeg ls/4 uur.
Na de operatie herstelde de hond zich weldra.
2 Maart 1910. De hond, die het aanvankelijk goed maakte, ziet er ziek uit, is lusteloos, drinkt niet en hikt nu en dan, zoodat er waarschijnlijk peritonitis is opgetreden.
4 Maart 1910. In den vroegen morgen is de hond, wier toestand langzamerhand verergerd was, gestorven. Bij de sectie vond ik het volgende: in de buikholte ± een glas vies haemorrhagisch stinkend vocht.
De darmen waren tot één klonter verbakken, zoodat het op het eerste gezicht niet duidelijk was, waar de perforatieopening zich bevond. De darmlissen, die losjes tegen elkaar verkleefd zaten, kunnen gemakkelijk stomp losgemaakt worden; de anastomose in het ileum blijkt sufficiënt geweest te zijn. Weldra bleek toen, dat de geisoleerde ileumcylinder de bron van het kwaad geweest was; het eene einde was omgeven met het en daartusschen door sijpelde eene slijmige massa naar buiten. Bij het losmaken van het net bleek aan één der einden van de doorloopende serosamuscularis hechting eene opening te bestaan. Bij het openknippen van het darmreservoir bevatte dit een vrij groote hoeveelheid taai wit slijm. Of de druk van dezen inhoud de perforatie in de hand gewerkt had, kan ik niet uitmaken, maar lijkt me wel waarschijnlijk daar natuurlijk een deel dezer slijmmassa reeds in de buikholte gevloeid was.
Tot mijn spijt kon ik niet meer nagaan, of het insufficiënte einde het orale of anale deel der vereenigde darmlappen was, daar ik geen herkenningsteeken achtergelaten had in den vorm van een geknoopte hechting, waarvan de einden lang afgeknipt waren. Bij het volgende tempo zou dit geen bezwaar geweest zijn, daar in vivo bij het knijpen in den darm de richting der peristaltische beweging aan-



Allereerst wordt een ileumcylinder ter lengte van 15 cM. enop± 20 cM. afstand van het coecum geïsoleerd, de continuïteit van het ileum weer hersteld en de mesoileumranden met geknoopte hechtingen hereenigd. De geïsoleerde ileumbuis wordt in een gaas ingepakt en vervolgens de blaas zoo ver mogelijk buiten de wond getrokken.
De ureteren worden opgezocht en bij hunne inmondingsplaats in de blaas vrijgepraepareerd, zoodat de blaas beneden het ligamentum interuretericum met een slappe darmtang afgeklemd kan worden. Hierbij moest zeer voorzichtig te werk gegaan worden met het oog op de vaten, die vlak langs den blaasrand en ureter verloopen, en de vasa deferentia, die eveneens dicht in de buurt lagen. (De prostaat was stuitergroot.) Daarna wordt de fundus van de blaas met eene dunne naald gepuncteerd en de aanwezige urine met de punctiespuit opgezogen. (De urine zag doorschijnend citroengeel en bevatte bij onderzoek na afloop van de operatie geen eiwit, geen epitheliën, geen roode of witte bloedlichaampjes, maar tamelijk veel kristallen van oxaalzure kalk en tripelphosphaten). Boven de darmtang, die dus op den hals van de blaas aangelegd was, wordt de blaas doorgeknipt, zoodat deze alleen nog door de beide ureteren vastgehouden wordt. Daarna knipte ik de blaas aan de voorzijde open, beginnende in den fundus. Na eenig zoeken werden de beide ureteropeningen gevonden, waaruit men de urine druppelsgewijze en periodisch zag opwellen. Ik knipte nu een rechthoekig stukje blaas uit, rondom de beide ureteren, hierbij zorg dragend, dat deze noch aan de buiten-, noch aan de binnenzijde beschadigd werden en dat rondom de uretermonden een smal strookje blaasslijmvlies ongeschonden bleef. Dit rechthoekje was ternauwernood 1 cM. lang en Vs CM. breed. Nu volgde het moeilijkste deel der operatie: de eindelingsche anastomose van het blaasstompje met de geïsoleerde ileumlis. Ik koos hiervoor het anale deel, opdat de peristaltische golfrichting in de nieuwe blaas naar het ostium urethrae internum gericht zou zijn.
Om het aanleggen van de toch zoo moeilijke achterste doorloopende serosamuscularishechting (zijde No. 1) te vergemakkelijken, legde ik de ileumlis dwars, zoodat de aanhechtingsplaats van het mesoileum geheel rechts kwam te liggen en bracht zoowel links als rechts aan de blaasstomp een optrekker aan. De klem op den blaashals draaide ik nu zoo veel om haar as, dat de achterste blaasserosa naar voren kwam, waarna de achterste doorloopende serosamuscularishechting aangebracht kon worden, al was dit ook uiterst moeilijk, daar ik



heel in de diepte moest werken en de blaasstomp zoo klein was, eigenlijk niet veel meer dan de directe omgeving van het ostium urethrae internum, zooals bleek na het afnemen van de klem. Vervolgens werden de achterste en voorste doorloopende mucosahechtingen (catgut No. O) gelegd, waarbij ik van de blaasstomp alleen het slijmvlies en van den darm slijmvlies en muscularis nam.
Een voorste doorloopende serosamuscularishechting (zijde No. 1) voltooide de anastomose van blaasrest en darm. Van te voren had ik de ileumbuis zoo ver het ging, met „soldaatjes" schoongemaakt, na de inhoud er uitgemasseerd te hebben.
Vervolgens nam ik het rechthoekige lapje blaaswand, waarin de ureteren verliepen en stak aan de vier hoeken door het slijmvlies een catgutdraad (No. O), waaraan ik de naald liet zitten. Daarna knipte ik op ± 5 cM. afstand van de anastomoseplaats in den achterwand van de lis een gat, loodrecht op de lengterichting en even lang als de lengte van het rechthoekige lapje blaaswand bedroeg. De vier catgutdraden van dit lapje stak ik nu door het slijmvlies van den darm eveneens in de hoeken van het hiaat en knoopte zóó blaasaan darmslijmvlies. Met dezelfde catgutdraden hechtte ik vervolgens doorloopend de vier rechthoekszijden aaneen, daarbij alleen slijmvlies pakkend en legde daar over heen een doorloopende buitenste hechting (zijde No. 1), waarbij alleen serosa en muscularis gepakt werden. Ten slotte werd de orale opening van de darmlis gesloten en overhecht (2 doorloopende catgut- en 1 doorloopende zijdehechting) en de buik, na grondig schoongemaakt te zijn, in étages gehecht. De kunstblaas bleek bij meting 14 cM. lang.
Deze zeer ingewikkelde en technisch lastige operatie duurde 3 uur.
De hond kwam weldra bij. Bijna voortdurend lag hij op den rug met opgetrokken pooten en vertoonde nu en dan krampachtige trekkingen in den onderbuik, die met kreunen gepaard gingen. Of urine geloosd werd, kan ik niet zeggen, gezien hebben wij het echter niet.
19 Juli 1910. In den ochtend succombeert Bello.
Bij de sectie vond ik vrij veel bloederig, stinkend vocht in de onderste buikhelft, een rottende urinelucht was er nog duidelijk doorheen te ruiken. De dunnedarmlissen in het onderste gedeelte van den buik waren onderling en met het net verbakken, waardoor een scheidingsmuur was tot stand gekomen in de buikholte tusschen het onderste en het bovenste gedeelte, welk laatste geen zichtbare peritonitische veranderingen vertoonde. De vrije stomp van de darmblaas was even-



eens met een ileumlis verbakken, maar zeer losjes, perforatie bestond daar niet. De ileumanastomose was sufficiënt gebleven, zooals ook later na openknippen bleek. Wat echter dadelijk opviel, was de donkerbruinroode verkleuring van de nieuwe blaas, met hier en daar zwarte en zelfs witte, typische gangraeneuse plekken op de serosa. Deze darmblaas zag er juist zoo uit als eene beklemde darmlis,die gangraeneus geworden is en was half gevuld met vloeibaren inhoud. Bij nauwkeurig bezien bleek, halverwege tusschen de anastomose van de nieuwe blaas met de oude blaashalsstomp en de ingeplante ureteren eene perforatie van den wand te bestaan, waaruit eene bloederige, dik vloeibare massa naar buiten droop.
De anastomose van darmlis met blaashals leek in situ correct; het stukje blaaswand met beide ureteren zat eveneens goed in den darm.
Ureteren en nieren zagen er op het oog normaal uit en waren zeker niet uitgezet of vergroot.
Voorzichtig sneed ik de kunstblaas uit het cadaver, daarbij aan de onderzijde dwars door de prostaat gaande, om de onderste anastomose in haar geheel te sparen. De ureteren sneed ik op + 2 c.M. afstand van hunne inmondingsplaats in de kunstblaas door en ten slotte de mesoileumstreng, waarna de kunstblaas verwijderd kon worden.
De anastomose aan de blaashals was sufficiënt gebleven, maar eenige millimeters boven de anastomose was een klein gaatje in den darm, waaruit eveneens inhoud te voorschijn kwam.
Ik knipte de kunstblaas nu aan de voorzijde open, om de inmondingsplaats der ureteren te sparen en vond het volgende: een bloederig brijigen inhoud, blijkbaar uit darmslijm en -epitheliën bestaande, want na afspoelen bleek de wand op verschillende plaatsen papierdun, van slijmvlies en spierlaag was daar ter plaatse niets meer over, alleen de serosa was nog blijven staan.
Het bovengenoemde gat in den wand lag in het midden van een centgroote plek, die uiterst dun was en duidelijke teekenen van gangraen vertoonde. In het bovenste deel van de lis was een guldengroote plek, waar de wand op het punt van perforeeren stond.
De onderste anastomose bleek geheel sufficiënt. Het stukje blaas met de beide ureteren zat heel mooi in den omgevenden darmwand, de beide ureterenmonden waren goed te herkennen en het gelukte vrij gemakkelijk, zoowel van binnen- als van buiten uit de ureteren te sondeeren. De overnaaide stomp aan het orale einde van de darmblaas was sufficiënt.
Verder verwijderde ik de nieren met de ureteren. Deze zagen er



macroscopisch normaal uit. De ureteren bleken na openknippen normaal en niet verwijd. De mesoileumsteel was niet bloederig onderloopen.
De vaten bleken, zoover ze wegens hun klein kaliber te sondeeren en open te knippen waren, niet gethromboseerd.
Resumeerende kan ik dus zeggen, dat de hond gestorven is aan een peritonitis, tengevolge van multipele perforaties van de gangraeneus geworden kunstdarmblaas, terwijl het gangraen hoogstwaarschijnlijk het gevolg is geweest van te sterke torsie van of te sterke tractie aan den voedenden vaatsteel.
VII. Transplantatie van de blaas door middel van een ileumlis in 2 tempi.
10 September 1910. Moor, reu. lste Tempo. Linker paramediane laparotomie in het onderste deel van den buik. Uit het ileum op + 20 cM. afstand van de inmondingsplaats van het ileum in het colon wordt een lis geïsoleerd ter lengte van + 15 cM., waarbij de darm met de schaar doorgeknipt wordt. Eindelingsche anastomose ter herstelling van de continuiteit van het ileum en drievoudige overhechting van de beide einden der geïsoleerde lis, die naar beneden gelegd wordt. Hechting der randen van het mesoïleum.
14 September 1910. Moor heeft zich spoedig hersteld van den ingreep. Temperatuur, na de operatie 39.8, is nog vrij hoog, 39.5.
28 September 1910. Toestand voortdurend goed. Temperatuur weer normaal.
6 October 1910. 2de Tempo. Laparotomiesnee, beginnend, waar de vorige geëindigd was en links van den penis verloopend tot vlak bij de basis penis. De geïsoleerde ileumlis wordt spoedig gevonden door het net, dat aan de beide einden vrij vast vergroeid zit. De vaten in de mesenteriaalsteel kloppen goed. Geen voedingsstoornissen, alleen is de diameter zeker wel twee maal zoo groot als die van het normale ileum, tengevolge van een vrij aanzienlijke hoeveelheid, groenzwarte, stopverfconsistentie bezittende massa, zooals later bij
de opening bleek.
De lis vertoont zeer sterke peristaltische bewegingen, waardoor duidelijk wordt, wat het orale en wat het anale einde is, hetgeen trouwens reeds vrij zeker te zeggen was door de sterke ophooping van inhoud aan het eene (anale) einde. De vergroeiingen met het net worden na dubbele onderbinding opgeheven. Vervolgens wordt



de blaas buiten de wond getrokken en het peritoneuin zoo veel mogelijk er van losgepraepareerd. Daarna worden de ureteren opgezocht en zoo ver vrij gemaakt van den blaaswand, dat een slappe darmtang beneden de inmondingsplaats der ureteren aan den blaashals aangelegd kan worden. Vervolgens wordt de blaasfundus gepuncteerd, de aanwezige urine opgevangen en daarna zooveel van de blaas boven de klem gereseceerd, dat alleen een lapje blaaswand met de ureteren en hunne intredingsplaatsen behouden blijft. Dit lapje wordt met gaasjes bedekt om de periodiek uitspuitende urine op te vangen. Het anale einde van de geïsoleerde lis wordt nu afgeknipt, de inhoud van deze laatste verwijderd, hetgeen vrij veel moeite kost en daarna eene eindelingsche anastomose gemaakt tusschen de blaashalsstomp en het afgeknipte anale einde der lis. Eerst een achterste doorloopende hechting (zijde No. 1) beiderzijds de mucosa vrijlatend, gevolgd door een achterste doorloopende hechting (catgut No. 1) van beide wanden in hun geheele dikte. Nu wordt getracht van uit den blaashals een dunne Nélatonkatheter retrograde in te brengen, hetgeen mislukt, daar de katheter telkens op ± 10 cM. afstand van den blaashals steken blijft. Eenige pogingen, om van de peniszijde uit, de blaas te katheteriseeren, mislukken eveneens. Daarna doorloopende voorste hechting (catgut) door den geheelen wand en ten slotte een voorste doorloopende serosamuscularishechting (zijde No. 1). Hierna wordt de darmlis overlangs met den thermocauter geopend en het blaaslapje, waarin de ureteren uitmonden, in den wand dier lis ingenaaid en wel doorloopend in twee étages (slijmvlies en muscularis met catgut, muscularis en serosa met zij). In de praevesicale ruimte wordt een jodoformgaastampon gelegd, het peritoneum zoo goed en kwaad als het gaat, boven de kunstblaas vastgenaaid, om deze extraperitoneaal te krijgen en daarna de buik in étages gesloten. Duur der operatie ± \&U uur.
8 October 1910. Den eersten dag na de operatie is Moor goed, maar den tweeden dag begint hij te kwijnen en sterft hedenmorgen.
Bij de sectie vond ik het volgende:
Peritonitis hoofdzakelijk in het onderste deel van den buik rondom de kunstblaas. Bij het verwijderen van den tampon uit de praevesicale ruimte kwam er een massa stinkend troebel vocht te voorschijn.
De geheele kunstblaas met ureteren en blaashals wordt uitgesneden. Het lapje blaaswand, waarin de ureteren uitmonden, blijkt de schuldige te zijn. Er is hier insufficiëntie van den naad over een groote lengte. De hechtingen van kunstblaas aan blaashals waren sufficiënt.



HOOFDSTUK III.
OVERZICHT EN RESULTATEN DER VERSCHILLENDE PROEVEN.
Ter vergemakkelijking van het overzicht lijkt het mij niet onge-
wenscht, een klein résumé der gedane proeven vooraf te laten gaan.
Dit luidt als volgt:
Groep I.
1 dermatoplastiek met een gesteelden dunnedarmlap.
1 peritoneoplastiek met een gesteelden huidlap.
Groep II.
4 maagwandplastieken met een gesteelden jejunumlap.
2 maagwandplastieken met een gesteelden colontransversumlap.
1 totale continuïteitsplastiek van de maag met een gesteelde colontransversumlap.
2 totale continuïteitsplastieken van de maag met een gesteelde jejunumlis.
1 subtobale continuïteitsplastiek van de maag met een gesteelde jejunumlis.
1 partieele continuïteitsplastiek van de maag met een gesteelde jejunumlis.
3 partieele continuïteitsplastieken van de maag met een gesteelde colontransversumlis.
2 vrije maagwandplastieken met ongesteelde jejunumlappen.



uroep III.
4 omschakelingen in verschillende deelen van den darmtractus („Gegenschaltung").
1 controleproef op de Gegenschaltung.
Groep IV.
2 partieele blaasplastieken met een gesteelden ileumlap. 4 totale blaasplastieken met een gesteelden ileumlap.
Ik zal nu achtereenvolgens van de verschillende groepen het resultaat der operaties, de anatomische-, histologische- en physiologische bijzonderheden bespreken, de laatste voor zoover ze na te gaan waren.
Groep I. Beide honden bleven leven. Vooral de eerste met dermatoplastiek, waar dus het slijmvlies van den darm naar buiten gekeerd was, vertoonde verschillende merkwaardigheden en is daarom zoo interessant, omdat hier ad oculos gedemonstreerd werd, hoe zoo'n darmlap zich gedraagt in zijn nieuwe omgeving.
De darmlap bleef zijn normale aspect behouden, zoowel in den beginne, toen alle prikkels van buiten af (zooals traumata, licht en lucht) zorgvuldig vermeden werden, als later, toen de hond zonder eenig verband op den darmlap vrij rondliep en het slijmvlies dus telkens blootstond aan allerlei laesies en prikkels van den hond en zijne omgeving.
Het darmslijmvlies, dat aanvankelijk de mooie roode kleur van normaal darmslijmvlies vertoonde, was na verloop van 3 maanden, toen ik den darmlap verwijderde, iets bleeker getint, maar vertoonde gedurende al dien tijd nooit een ulcus of defect. Van overtrekking met huidepitheel was geen spoor te ontdekken, zelfs niet aan de randen. De mesenteriumvaten oblitereerden niet.
Histologisch bleek de bouw van den darmlap geheel te beantwoorden aan die van normalen dunnen darm.
Aan de randen was een duidelijk bindweefsellitteeken te zien in de verschillende lagen, behalve in het slijmvlies. Darmslijmvlies en huidepitheel liggen iets naar binnen omgebogen en vlak tegen elkaar, hier en daar door epitheelcellen, die van de darmmucosa afstammen, aan elkaar gekit; van metaplasie geen spoor.
In de vaten, nl. de venen van het mesenterium, vele corpuscula, hetgeen wijst op het behoud van resorptievermogen van het slijmvlies en dus ook op het behoud van zijne physiologische functies, waartoe



verder nog behooren duidelijke peristaltische golvingen, soms spontaan, maar direct bij aanraking en afscheiding van darmslijm.
Het in het peritoneum ingenaaide huidstukje was als corpus alienum behandeld en door vergroeiing met net en overbrugging van het omgevende peritoneum onschadelijk gemaakt. De bouw bleek ook histologisch normaal gebleven. Haren, zweet- en smeerklieren zijn er duidelijk in te zien. Een epitheelcyste is niet ontstaan. Of de huid als vroeger gefunctioneerd heeft, is niet na te gaan, alleen ziet men afgestooten epitheliumcellen op het stratum corneum van de epidermis liggen. Dit huidlapje verwijderde ik eveneens na 3 maanden.
Qroep II. Maagplastieken. Van de 4 maagwandplastieken met een jejunumlap doorstonden 3 den ingreep en stierf 1 aan eene perforatieperitonitis van de orale stomp der bilaterale jejunumanastomose, van de 2 maagwandplastieken met een colontransversumlap ging 1 te gronde (bij deze had ik 3 maanden te voren een maagwandplastiek met dunnen darm verricht; de hond overleefde dezen 2eü ingreep slechts een dag.) Van de 4 gelukte plastieken stierf er 1 (colon transversumlap) na 21 dagen aan eene pneumonie en heropende ik den buik bij de andere drie na respectievelijk 21, 82 en 94 dagen (alle 3 met een jejunumlap.) De ingeplante darmlap was steeds sufficiënt
gebleken.
De geïmplanteerde darmlappen geleken alle op elkaar en hadden geheel hun oorspronkelijk karakter behouden. Aan de buitenzijde was de vergroeiing met den omringenden maagwand eene ideale te noemen, aan de binnenzijde bleek er een niveau-verschil te bestaan, doordat de beide slijmvliezen niet met elkaar vergroeid waren en dat van den darmlap meer naar binnen omgebogen was dan dat van de maag. De vaten in den mesenteriumsteel waren geen enkele maal geobhtereerd. Het net was geen enkelen keer met den geïmplanteerden darmlap, die steeds zijne oorspronkelijke afmetingen behouden had, vergroeid.
Histologisch vertoonden de darmlappen vrijwel hetzelfde aspect; op de overgangsplaats van maag op darm een bindweefsellitteeken in alle lagen, behalve in het slijmvlies. De grens tusschen beide slijmvliezen was steeds meer of minder duidelijk te zien, hoewel de verbindende nieuwgevormde epitheellaag, waaraan beide slijmvliezen hun deel hadden gehad, nu eens meer, dan weer minder gedifferentieer was Van metaplasie was niets te vinden.
De drie totale en 1 subtotale continuiteitsplastieken van de maag met een gesteelde dunne- of dikkedarmlis hebben den ingreep slechts



1 of 2 dagen overleefd. Eén stierf aan een perforatieperitonitis, die veroorzaakt was door een ascaris, die zijn kop door de oesophageale anastomose heen gestoken had, één aan pneumonie, één aan circulatiestoornissen in de tusschengeschakelde darmlis met embolieën en één aan perforatieperitonitis van de oesophageale stomp.
Van de 4 partieele continuiteitsplastieken (waarbij ongeveer de helft van de maag gereseceerd werd) hebben 2 den ingreep doorstaan (beide met een colontransversumlis), terwijl van de andere (1 meteen jejunum- en 1 met een colontransversumlis) de een aan circulatiestoornissen in de tusschengeschakelde lis met embolieën en de ander aan perforatieperitonitis tengevolge van insufficiëntie van den eindelingschen colonnaad stierf. De eerste twee hebben slechts kort geleefd; de één, bij wien de colonlis isoperistaltisch tusschen de beide maagstompen ingeschakeld was, slechts 13 dagen; de ander, waar dit antisoperistaltisch geschied was, 51 dagen.
Bij den eerste, die onder voortdurend braken succombeerde, werd de oorzaak hiervan bij de sectie duidelijk. Er was waarschijnlijk een dreigende perforatie geweest, de beide maagstompen waren tegen elkaar vastgekleefd en hadden de darmlis zóódanig afgeknikt, dat er zoo goed als niets door kon.
De tweede was volkomen gezond, at, dronk en defaeceerde normaal, maar werd alleen magerder. Een onderzoek naar het chemisme van de maag had ik niet ingesteld, omdat dit alleen bij eene totale maagplastiek van waarde zou geweest zijn.
Bij de sectie was niets te vinden, dat de dood kon verklaren, zoodat ik vermoed, dat hij aan de gevolgen van de omschakeling der darmlis tusschen de beide maagstompen te gronde is gegaan, hetgeen straks duidelijk zal worden bij de bespreking van de Gegenschaltungproeven.
Anatomisch vond ik hier eene verwijding van het aan den cardiakant gelegen einde van de colonlis, met retentie van haren, histologisch hypertrophie van de spierrokken van den colonwand aan de cardiale anastomose. Op de overgangsplaatsen van colonlis op pylorus en cardia zagen de doorsneden er juist uit als bij de vorige maagdarmplastieken, nl. een bindweefsellitteeken in alle lagen, behalve in het slijmvlies, terwijl in dit laatste een duidelijke grenszone te zien was van nieuw, meer of minder gedifferentieerd epitheel, dat deels van de maag-, deels van de darmmucosa afkomstig was, behalve in bovengenoemde holte.
Ook hier waren de mesocolonvaten niet geöblitereerd. De laatste



waren de honden gezond en werden alleen magerder en magerder, hoewel de voedselopname en de defaecatie normaal waren.
Bij de lijkopening bleek bij alle 3 eene locale spoelvormige verwijding aanwezig te zijn rondom het oraalwaarts gelegen einde van de omgeschakelde darmlis met hypertrophie van den wand en retentie van corpora aliena in de spoel, terwijl het lumen van den darm verder nergens gereduceerd was. Waar ik ook bij deze honden geen andere verschijnselen vond, die den dood konden verklaren, schaar ik mij aan de zijde van Prutz en Ellinger, die meenen, dat in de spoelvormige verwijding sterke stagnatie van darminhoud optreedt, zonder dat er ileusverschijnselen zijn; door die retentie en stagnatie worden de giftige producten van den darminhoud als indol en skatol vermeerderd en door de resorptie hiervan gaan de dieren aan autointoxicatie te gronde.
Ook is mijn vermoeden juist gebleken, dat het verschil moet uitmaken, in welk deel van den darmtractus de Gegenschaltung verricht wordt.
Hoe meer naar boven in den maagdarmtractus de omschakeling verricht is, des te eerder treden de genoemde verschijnselen op en des te spoediger sterft de hond.
Geheel in mijn kader zou dan ook de 4de proef vallen, waarbij eene omschakeling in den dikken darm verricht is, daar bij dezen hond reeds meer dan 132 dagen sinds de operatie verloopen zijn. Toch zou men hiertegen eenige bedenkingen kunnen inbrengen:
1°. dat het omgeschakelde dikkedarmstuk te klein is. Kirstein en Mall vonden toch, dat de verschijnselen der omschakeling uitblijven, als het omgeschakelde stuk darm klein is. Nu heb ik bij deze proef slechts ± 9 cM. van den dikken darm kunnen omschakelen, om vroeger genoemde redenen, maar waar dit stuk bijna het geheele colon adscendens en de helft van het colon transversum vertegenwoordigt, is dit in verhouding tot den geheelen dikken darm zeker nog meer dan 25 a 30 cM. van het jejunum of ileum ten opzichte van het geheele jejunum of geheele ileum,
2°. In de physiologieboeken vindt men vermeld, dat antiperistaltiek in den darm niet voorkomt. Onlangs echter deelde Prof. Magnus in een voordracht mede, dat er normaliter in den dikken darm en vooral in het begin daarvan een sterke resorptie van vocht uit de darmcontenta plaats vindt, om de indikking tot faeces mogelijk te maken. Hiervoor is noodig, dat de darminhoud langen tijd in den



dikken darm vertoeft. Is dit zoo, dan zal eene Gegenschaltung in den dikken darm ook niet zoo spoedig en misschien wel in het geheel
geen nadeelige gevolgen hebben.
Hoe dit ook zij, de toekomst alleen zal dit kunnen leeren. Op het oogenblik kan ik alleen zeggen, dat de hond langer geleefd heeft dan één der andere met Gegenschaltung, eene goede gezondheid geniet en nadat zij aanvankelijk magerder was geworden, na hare bevalling
nu weer in gewicht toegenomen is.
De controle proef op de Gegenschaltung, waarbij ik dus een groote darmlis isoleerde en direct weer, zonder omschakeling in de continuiteit van den darm innaaide, bewijst, dunkt mij, zonder meer, dat de verschijnselen der Gegenschaltung wel degelijk afhankelijk zijn van het omdraaien der geïsoleerde lis en niet van het doorsnijden
van den darm op twee plaatsen.
Deze hond met dubbele onderbreking der darmcontinuiteit in het begin van het jejunum, maakt het uitstekend, is niet alleen niet magerder geworden, maar zelfs belangrijk in gewicht aangekomen en sinds de operatie zijn reeds ± 90 dagen (24 November 1910) verloopen, terwijl de andere met Gegenschaltung in het begin van het jejunum na 64 dagen stierf en een uitgeteerd cadaverwas.
Groep IV. De partieele blaasplastieken met een ileumlap gelukten wonderwel direct. De beide honden, die deze plastische operatie ondergaan hadden, heb ik na respect. 4 en 5'/2 maand gedood.
De mesenteriaalvaten van den op de blaas getransplanteerden ileumlap klopten goed en spoten bij doorsnijding krachtig. Zoowel aan de serosa- als aan de mucosazijde was de darmlap mooi vastgegroeid. Met een enkelen oogopslag kon men zien, waar darmslijmvlies ophield en blaasslijmvlies begon. Het darmslijmvlies had in zijn nieuwe omgeving, waar het dus aan heel andere invloeden blootstond dan vroeger, zijn oude aspect bewaard en blijkens het vinden van slijm in de urine ook als van ouds gefunctioneerd. Het interessante hiervan is wel, dat het darmslijmvlies de aanraking met urine zoo
goed verdragen heeft.
Histologisch vond ik hetzelfde als bij mijne maagdarmplastieken; op de overgangsplaats van blaas op darm een bindweefsellitteeken in alle lagen, behalve in het slijmvlies. Het darmslijmvlies was naar binnen toe omgebogen, dat van de blaas minder, het litteeken in de submucosa was bedekt met slijmvlies, veel lager dan dat van de omgeving en waarin duidelijk nieuwgevormd darm- en blaasslijmvlies te herkennen



viel. Van metaplasie der epitheliumcellen was ook hier niets te ontdekken.
Blijkbaar heeft het vervangen van een groot deel van de blaas door een darmlap weinig invloed gehad op de capaciteit van de blaas en op de mictie. Wij konden tenminste geen opvallende verschillen vinden in de frequentie der micties en in de quantiteit urine per keer vóór en geruimen tijd na de operatie.
Verder is der vermelding wel waard, dat eene opstijgende infectie der nieren uitgebleven is. Mogelijk is, dat deze er in het begin geweest is, daar bij het implanteeren van den darmlap natuurlijk nog bacteriën in het slijmvlies aanwezig waren; in ieder geval kan deze infectie dan slechts van korten duur geweest zijn en heeft geen aanleiding gegeven tot ernstige of blijvende veranderingen.
Van de 4 totale blaasplastieken is geen enkele gelukt, doordat spoedig na de operatie eene perforatieperitonitis optrad, 2 maal tengevolge van insufficiëntie van de blaashals-darmlisnaad, 1 maal tengevolge van insufficiëntie van den ureterenlap in de nieuwe blaas en 1 maal tengevolge van gangraen van de nieuwe darmblaas waarschijnlijk door te sterke torsie van den voedenden vaatsteel.
Natuurlijk heb ik mij ook afgevraagd, of er eenig practisch nut van deze plastische operaties te verwachten is. Allereerst mag ik dan misschien wel mededeelen, hoe ik er toe gekomen ben, deze plastieken te verrichten en het verloop ervan te bestudeeren. Ik was eens tegenwoordig bij eene operatie, waarbij een groot ulcus ventriculi geëxcideerd werd; na de verwijdering daarvan was een groot defect in den voorsten maagwand ontstaan, dat op de gewone wijze door aan elkaar hechten der randen gesloten werd. De maag zag er toen allerzonderlingst uit en was een exquisiete snoermaag geworden, hetgeen natuurlijk niet zonder invloed kan blijven op de maagfunctie. De gedachte drong zich toen bij mij op, dat het sluiten van zoo'n defect met een plastischen lap van aanverwant materiaal zeer nuttig zou kunnen wezen, hoewel er natuurlijk ook nadeelen aan verbonden zijn, waarop ik straks nader zal terugkomen.
Allereerst moet ik opmerken, dat men in het algemeen alleen dèn tot plastische operaties zijn toevlucht zal nemen, als men er niet in slaagt met eenvoudiger operaties zijn doel te bereiken, want plastische operaties zijn uit den aard der zaak langdurig, eischen veel geduld van den operateur en vooral van den patiënt, moeten soms gevolgd worden door één of meerdere naoperaties en geven lang niet altijd het verwachte of gewenschte succes.



Houdt men dit in het oog, dan volgt daaruit als vanzelf, dat plastische operaties in de buikholte slechts in het alleruiterste geval zullen mogen toegepast worden, daar het leven van den patiënt in meerdere of mindere mate bedreigd wordt.
Wel zal men door deze operaties in meerdere tempi te verrichten, het gevaar verminderen kunnen, maar toch blijven het steeds grootere ingrepen, waarvoor narcose onontbeerlijk is.
Na deze opmerking zal ik de verschillende groepen ook weer achtereenvolgens behandelen.
Qroep I. Dermatoplastiekmetdarm. Deze plastiek verrichtte ik om na te gaan, of bij langdurig blootstellen van darmslijmvlies aan de buitenlucht bij behoud van de normale voeding metaplasie van het epitheel zou optreden of dat het darmslijmvlies met of zonder voorafgaande veranderingen vanuit de omgevende huid met plaveiselepitheel bedekt zou worden. Het resultaat van mijn proef is geweest, dat niets van dit alles gebeurt en de darmlap in het geheel niet verandert.
Van practisch belang kan dit experiment niet zijn, evenmin als het volgende: Peritoneoplastiek met huid, dat ik deed om te zien, wat er van dien huidlap zou worden en wel speciaal of er eene traumatische epitheelcyste zon ontstaan. Dit laatste is niet het geval geweest.
Qroep II. Maagdarmplastieken. De partieele maagwandplastieken, die een gunstig resultaat opgeleverd hebben, zou men kunnen aanwenden bij zandloopermagen en bij ulcera ventriculi en tumoren van den maagwand, bij wier verwijdering een zoo groot deel van den maagwand moet opgeofferd worden, dat het hechten der wondranden eene afknikking of snoering der maag zou tengevolge hebben.
Bij zandloopermagen zijn ook andere operatiemethoden aanbevolen, en verricht, b.v. excisie van de snoerende ring en hechten der randen, maar daarbij ontstaat dan ook een groot defect in den maagwand, waarvoor eene plastiek misschien gewenscht is. Eene andere methode, de gastro-gastrostomie, geeft niet al te beste resultaten en is soms bezwaarlijk uit te voeren. De gastroenterostomie in het cardiale deel van de snoermaag aangelegd, welke operatie misschien de verkieslijkste is, heeft dit tegen, dat een groot deel van de maag buiten werking wordt gesteld en het functioneerende deel van de maag dan wel eens zeer klein zou kunnen worden.
Over de behandeling van de ulcera ventriculi is men het nog lang niet eens. Of men hier conservatief of radicaal moet tewerk gaan, hangt geheel en al van het speciale geval af, maar toch zullen



gewoon interessant is voor den physioloog, heeft toch ook voor den chirurg eenige waarde.
Bij eene „Bilaterale Exclusion (Darmausschaltung) mit Enteroplastik"l) nl. zal men erom moeten denken, het stuk dunnedarm isoperistaltisch tusschen de beide stompen van het colon in te naaien, terwijl „eene bilaterale Ausschaltung mit rekurrierender Endzu End Anastomose" s) mij te gewaagd schijnt; weliswaar kan de omkeering van de peristaltische golfrichting in het colon misschien ongestraft geschieden, maar hier is toch ook een deel van het ileum omgeschakeld, hetgeen blijkens mijn proeven niet onschuldig is, zoodat ik aan de enteroplastiek de voorkeur zou geven boven de recurreerende anastomose.
Groep IV. Voor de partieele blaasplastiek komen in aanmerking tumoren en met de blaas vergroeide tumoren, bij wier verwijdering een groot deel van de blaas moet opgeofferd worden en de ectopia vesicae.
Toch zal men bij partieele blaasresectie betrekkelijk zelden tot eene plastiek overgaan, daar de ervaring geleerd heeft, dat men ook bij uitgebreide resecties van de blaas nog een verrassend goed functioneel resultaat krijgt na directe sluiting van het defect en omdat eene plastiek de operatie veel samengestelder maakt. Daarentegen schijnt mij de plastiek voor de ectopia vesicae veel meer aangewezen.
Het beste bewijs, dat men nog lang niet tevreden is over de behandeling dezer congenitale afwijking is wel dit, dat nog steeds nieuwe operatiemethoden uitgevonden en bedacht worden, getuige de inplanting der ureterenlap in het coecum van Verhoogen. De plastiek met huidlappen (die uit den aard der zaak niet contractiel zijn), is absoluut onvoldoende, de vereeniging der geaviveerde blaasrestranden volgens Czerny, gecombineerd met het tot elkaar brengen der uiteengeweken schaambeentakken volgens Trendelenburg of Passavant voldoet evenmin, terwijl de implantatie der ureteren met of zonder blaaslap in het darmkanaal groote kans geeft op nierinfectie. Van de menigvuldige methoden met implantatie der ureteren in den darm geeft die van Maydl met de modificatie van Borelius-Berglund nog de beste resultaten, maar de primaire sterftekans bedraagt bij deze operatie volgens de laatste statistieken + 25%, terwijl later nog een deel
1) Zie Kocher. Chirurgische Operationslehre 1907. Pg. 930. Fig. 370.
2) Idem „ , 1907. Pg. 930. Fig. 369.



te gronde gaat aan opstijgende nierinfectie, zoodat het duurzame resultaat er zeer pover uit ziet.
Veel logischer lijkt mij eene plastiek met een darmlap, dus contractiel weefsel:
1° omdat hierbij de anatomische en physiologische verhoudingen gerespecteerd worden en
2° omdat, zooals mijn proeven aangetoond hebben, blaasplastieken, waarbij de ureteren niet geïmplanteerd behoeven te worden, een goed resultaat geven en geen opstijgende nierinfectie tengevolge hebben.
De weg, dien Rutkowski volgde, — nl. de plastiek met een darmlap —, lijkt mij beter dan die van Mikulicz — nl. met eene geïsoleerde darmlis.
Een nadeel, aan de plastische behandeling der ectopia vesicae verbonden, is, dat men nog enkele naoperaties moet doen om de epispadie op te heffen.
Met alle andere methoden heeft zij verder gemeen, dat incontinentia urinae blijft bestaan.
Voor eene totale blaasplastiek zal wel nooit eene indicatie bestaan, want de sterftekans is buitengewoon hoog en de operatie zeer gecompliceerd en langdurig, zoodat men na exstirpatie der blaas de voorkeur zal geven aan de veel eenvoudigere inplanting der ureteren in de lendenstreek, vooral, daar de plastiek ook zoo goed als geen kans op continentia urinae geeft.
Terloops zij hierbij vermeld, dat een blaasplastiek bij den mensch minder kans op peritonitis zal geven dan bij den hond, daar men veel gemakkelijker extraperitoneaal kan werken.
In het kort samengevat, zou ik mijne resultaten en conclusies als volgt willen formuleeren:
I. Darmlappen, die van hun mesenterium beroofd zijn, kunnen niet zonder meer gebruikt worden voor transplantatie, daar zij necrotisch worden.
II. Partieele huid-, maagwand- en blaaswandplastieken met gesteelde darmlappen zijn zeer goed mogelijk. De darmlappen blijven voortleven en vertoonen tot 51/, maand na de inplanting geen veranderingen, noch macroscopisch, noch microscopisch; de mesenteriumvaten



X
De operatieve behandeling van Morbus Basedowi moet geen ultimum refugium zijn.
XI
Een onderzoek van den thorax zonder radiogram mag niet volledig genoemd worden.
XII
Bij operabele rectumcarcinomen verdient de „Durchziehung" volgens Hochenegg de voorkeur boven de andere methoden.



















receptie na afloop der promotie in het universiteitsgebouw.



















INTRAABDOMINALE PLASTIEKEN.







INTRAABDOMINALE PLASTIEKEN.
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. J. TE WINKEL, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN IN DE AULA DER UNIVERSITEIT OP WOENSDAG 22 FEBRUARI 1911, DES NAMIDDAGS TEN 4 URE, DOOR
JOHAN MICHAËL VAN DAM,
GEBOREN TE NIEUWER AMSTEL.
FADDEGON & Co. AMSTERDAM. 1911.



■BH











Bij de verschijning van mijn proefschrift voel ik mij gedrongen aan U, Oud-Hoogleeraren, Hoogleeraren, Lectoren en Privaatdocenten van de Philosophische en Medische Faculteit dezer Universiteit, mijn hartelijken dank te betuigen voor het van U genoten onderwijs,
In het bijzonder voel ik mij verplicht aan U, Hooggeleerde Lanz, mijn hooggeschatte Leermeester en Promotor, voor de vele nuttige wenken en vriendschappelijke raadgevingen, die ik in mijnen assistententijd zoo ruimschoots van U mocht ontvangen en voor de warme belangstelling, die ge steeds voor mijn werk aan den dag legdet, zooals mij ook nu weer gebleken is bij het samenstellen van mijn proefschrift.
Ook U beiden, Hooggeleerde Tendeloo en Zeergeleerde Hulst, zeg ik hartelijk dank voor den leerzamen en aangenomen tijd, dien ik onder Uwe leiding in het Boerhaeve-laboratorium heb doorgebracht.
Aan U, Hooggeleerde Treub, mijn hartelijken dank voor de bereidwilligheid, waarmede Gij steeds de deuren Uwer gastvrije kliniek ook na hel beëindigen mijner studies voor mij open gezet hebt.
Ten slotte een woord van dank aan U allen, collegae, aanstaande collegae en operatiezusters, die mij bij mijne proeven en bij het vervaardigen der microphotographieën behulpzaam zijt geweest.







HOOFDSTUK I.
HET WEZEN EN DE ONTWIKKELING
DER PLASTISCHE OPERATIES EN TRANSPLANTATIES.
Onder eene plastiek in den engeren zin des woords verstaat men het sluiten van een weefseldefect of het vervangen van een voor het organisme verloren gegaan of schadelijk deel door middel van een gesteelden lap, d. w. z. door een of ander weefsel, hetzij uit de naaste omgeving, hetzij op afstand van het te sluiten defect verkregen, maar zóó, dat dit weefsel met zijn voedende onderlaag öf blijvend öf althans eenigen tijd in samenhang blijft.
Bij de transplantatie daarentegen maakt men gebruik van weefsel, dat geheel en al gescheiden is van zijn voedenden bodem.
Ik moet hier dadelijk aan toevoegen, dat men zich in de praktijk niet houdt aan deze strenge onderscheiding en vaak van transplantatie spreekt, waar men volgens bovenstaande definitie met eene plastiek te doen heeft. Het duidelijkst blijkt dit wel, wanneer men hoort spreken of leest van transplantatie van een plastischen lap.
Al naar gelang nu het getransplanteerde weefsel afkomstig is van het zelfde — of van een ander individu of uit levenloos materiaal bestaat, spreekt men van Autoplastiek, Heteroplastiek of Alloplastiek (Marchand). Ook heeft men de weefseltransplantatie van dier op mensch beproefd, maar behalve bij been- en corneaoverplanting (Reissiger) en bij enkele transplantaties uit den lateren tijd, waarop ik straks terugkom, geen of slechts voorbijgaand resul-



De Alloplastiek, ook wel Prothesis genoemd, werd in den vóór anti- en -aseptischen tijd meer dan thans gebezigd voor het sluiten van beendefecten v.n. aan den schedel, voor het oplichten van den neusrug bij zadelneuzen, of om groote breukpoorten te kunnen dichtmaken. Als materiaal gebruikte men platen of netwerk van platina, celluloid, ivoor, goudblik, afgeslepen been, zilverdraad enz. Afgezien van de kans op drukgangraen en de daaropvolgende fistels is gebleken, dat deze methode zeer onzekere resultaten oplevert en verre onderdoet voor die, waarbij levend weefsel getransplanteerd wordt. Eveneens onder de alloplastiek te rangschikken zijn de paraffine-inspuitingen, ter verbetering van zadelneuzen, versterking van een slecht werkenden sphincter ani, om een kunstmatigen testikel te vormen, enz. Behalve te Weenen in de oude kliniek van Gersuny, den vader dezer methode, waar nog geregeld paraffine-inspuitingen voor plastische doeleinden verricht worden, zooals ik in de gelegenheid was waar te nemen, zal wel bijna nergens meer deze methode der alloplastiek toegepast worden, vooral met het oog op de onzekere resultaten en de gevaren als vetembolieën, ontsteking en paraffinomen. Tegenwoordig nog veel gebruikt daarentegen is de alloplastiek in den vorm van prothesen voor geheel of gedeeltelijk verwijderde ledematen, terwijl ook het opvullen van beenholten met de jodoformplombe volgens Mosetig-Moorhof, waarbij, zooals Silbermark aantoonde, de plombe in been getransformeerd wordt, tot de alloplastiek gerekend mag worden.
Ook de Heteroplastiek, Homoioplastiek 'j wordt slechts zelden toegepast en wel om twee zeer geldige redenen:
1°. omdat men moeilijk menschen zal vinden, die altruistisch genoeg zijn, een deel van hun eigen lichaam af te staan ten behoeve van een ander, en
2°. omdat de plastiek met weefsel van een ander individu, ook derzelfde soort, meer bezwaren en zoo ze al gelukt, minder goede resultaten oplevert dan de autoplastiek.
Één in de 19de eeuw nog gebezigde toepassing der homoioplastiek: het transplanteeren van snij- en hoektanden van — zooals in het oorspronkelijke ondeugend gezegd wordt — „frissche boeren-
1) Juister zou misschien zijn de transplantatie van weefsel van een individu op een ander van eene andere soort Heteroplastiek en die van een individu op een ander van dezelfde species, Homoioplastiek te noemen.



meisjes bij verwelkende schoonen", is in de sinds dien tijd zoo ontzaglijk vooruitgegane tandheelkunde verdrongen door de alloplastiek. Zoo nu en dan zal men nog in staat zijn gebruik te maken van de homoioplastiek, wanneer men toevalligerwijze te beschikken heeft over versche, geamputeerde ledematen. Hoe ver men 't op dit gebied reeds gebracht heeft, blijkt wel hieruit, dat het aan Carrel reeds gelukt is bloedvaten zóó te conserveeren, dat ze na 8 dagen nog geschikt waren voor transplantatie. Als historisch voorbeeld van een gelukte heteroplastiek kan ik hier noemen de overplanting van een versch verwijderd lipoom in het hiaat, ontstaan door amputatie van een zieke mamma, op welke wijze Czerny een nieuwe borst kon vormen, en het bekende geval van Payr, die er in slaagde, den toestand van een myxoedemateus kind aanmerkelijk te verbeteren na transplantatie van een groot stuk schildklier van de moeder in de milt van het zieke kind.
De autoplastiek en -transplantatie daarentegen verheugen zich in een alleszins verdiende reputatie en worden niet alleen dagelijks toegepast, maar telkens nog veroveren de chirurgen nieuwe gebieden van het menschelijk lichaam, waarop zij deze methoden met succes aanwenden.
Na deze algemeene bespreking zal ik trachten een overzicht te geven over de ontwikkeling der plastische operaties en transplantaties der verschillende weefsels en organen.
Als van zelf spreekt het, dat men deze operaties het eerst beproefd en verricht heeft bij oppervlakkige defecten, dus v. n. bij huidwonden. Alle verschillende methoden aan te geven, waarmee in de oudheid celsus en later Burow, Lisfranc e. a. door het beweegbaar maken der randen en met behulp van zijdelingsche- of andere incisies er in slaagden huiddefecten, zelfs vrij groote, te sluiten, zou hier veel te ver voeren. Zeer zeker moeten wij hun vindingrijkheid bewonderen, maar eerbied dwingt het ons af, wanneer we lezen, dat reeds vóór eenige duizenden jaren de oude Indiërs de kunst der plastiek beoefenden. Door omdraaiing van een lap uit wang- of voorhoofdshuid vermochten zij neusdefecten te sluiten. Een gevoel van schaamte bekruipt ons echter bij de gedachte, dat het tot 1814 moest duren, eer deze ,Oude Indische Methode" door Carpue bekend en gemeen goéd werd.
Minder bekend is waarschijnlijk, dat ook de oude Egyptenaren reeds deze kunst verstonden, zooals blijkt uit de Papyrusrol, door Ebers gevonden, welke volgens hem een compilatie zou zijn van de



kaste der priester-geneesheeren te Thebe, dateerende uit de jeugd van Mozes in 1552 v. Chr.
Niet minder ingenieus is de „Italiaansche methodedoor Gasper Taliacotius, meestal Tagliacozza genoemd, in 1597 beschreven in zijn werk „De curtorum chirurgia per insitionem", welke methode evenals de oude Indische oorspronkelijk gebezigd werd ter vervanging van verminkte neuzen, maar hiervan verschilt, doordat de gesteelde lap niet uit de naaste omgeving, maar op afstand van het defect verkregen werd, nl. uit de huid van arm, borst, rug of been.
Malgaigne vertelt in zijne inleiding bij het werk van Paré van eene Italiaansche familie in de middeleeuwen, Branca genaamd, die eveneens verminkte neuzen kon herstellen en zelfs nieuwe methoden daarvoor uitgevonden had.
In de eerste helft der 19de eeuw, waarschijnlijk na de mededeeling van Carpue, ziet men van verschillende zijden het streven, de bestaande methoden weer in te voeren, te verbeteren en uitte breiden. Van 1834 dateert de eerste blepharoplastiek door Dieffenbach, die zich niet alleen met huidplastiek tevreden stelde, maar in hetzelfde jaar nog de eerste cheiloplastiek uitvoerde, waarmee dus de overplanting van slijmvlies mogelijk bleek.
Mag men de eerste helft der 19de eeuw den gulden tijd der plastiek noemen, in de tweede helft kreeg deze eene mededingster, die haar weldra over het hoofd groeide, n.1. de transplantatie. In 1869 toonde Reverdin aan, dat het mogelijk was een huiddefect te doen dichtgaan door er kleine stukjes epidermis + stratum papillare verspreid op te leggen. In 1886 verbeterde Thiersch deze methode op de welbekende wijze, terwijl v. Esmarch en Krause bewezen, dat ook transplantatie van geheele huidstukken met of zonder vetlaag mogelijk was. Alhoewel deze laatste twee als de grondvesters dezer methode bekend staan, de eersten waren zij niet, daar Bünger reeds in 1823 met succes een geheele huidlap getransplanteerd had.
Dat huidplastieken ook nog voor andere doeleinden te gebruiken zijn, bewijzen wel de pharynxplastiek van Helferich en de oesophagoplastiek van Schalita enz.
Begrijpelijk is het, dat, waar men zoo uitnemende resultaten had met deze plastische operaties en transplantaties van huid en slijmvlies, men ook een stapje verder durfde gaan.
Het periost en been kwamen nu aan de beurt. In 1854 voerde



Pirogoff de eerste der osteoplastische amputaties uit, die later door Gritti aan de diaphyse toegepast en door Bier ter verkrijging van eene betere amputatiestomp uitgewerkt werden.
In 1861 werd de eerste uranoplastiek verricht en in 1886 door KöNiG met succes een rhinoplastiek door middel van een huidperiost-beenlap, zooals reeds in 1855 door v. Langenbeck bedacht, maar niet ten uitvoer gebracht was, uit vrees voor de toen haast onvermijdelijke gevolgen als phlebitis en purulente meningitis. Andere voorbeelden van plastieken met huid-periost-beenlappen zijn die van König en W. Müller, tot het sluiten van schedeldefecten, van W. Müller en v. Eiselsberg om pseudarthrosen tot consolidatie te brengen, van Schimmelbusch en König om tracheaaldefecten te sluiten. Voeg ik hier aan toe de kaakresectie volgens v. Langenbeck, de osteoplastische operaties aan den neus van Ollier en v. Bruns, van den buitensten orbitaalwand door Krönlein, de osteoplastische resectie van den schedel volgens Wagner en van het sacrum naar Kraske, om van de vele andere niet te spreken, dan ziet men, welk een groote vlucht deze plastische operaties met behulp van periost en been genomen hebben. Dat hiermede de vindingrijkheid der chirurgen nog niet uitgeput was, ziet men uit de resultaten in het laatste decennium verkregen door Nicoladoni e. a. bij het vormen van vingertoppen en van een duim, door Lexer bij het transplanteeren van geheele beenderen met beide epiphysen en kraakbeenoppervlakten, door Bardenheuer, die gebruik maakte van overlangs gespleten beenderen van middenvoet, onderarm en onderbeen, om het ontbrekende naburige bot te vervangen, door Lexer en Gluck bij het transplanteeren van geheele gewrichten (n.1. het vormen van een nieuw elleboogsgewricht door transplantatie van het metatarsophalangeaalgewricht van den grooten teen en de transplantatie van kniegewrichten bij twee volwassenen door Lexer en de arthroplastieken met gesteelde huidlappen aan het kaak- en heupgewricht door Gluck.)
Pezen, Spieren en Zenuwen zijn wel voor plastiek, maar niet voor transplantatie in den eigenlijken zin van het woord geschikt, daar ze, geheel losgemaakt van hunne omgeving, te gronde gaan (Capurró).
In hoofdzaak worden de peesplastiek en -transplantatie gebruikt en wel de laatste v. n. bij verlammingen na poliomyelitis anterior acuta (Nicoladoni). Codivilla en Heussner hebben zóó een



buigingscontractuur van de knie kunnen opheffen, door de pezen van de kniebuigers op het verlamde strekapparaat vast te hechten. Op dezelfde wijze gelukte het Dahlgren aan een 31 jarigen man, wiens M. quadriceps cruris tengevolge va traumatische haematomyelitis geheel verlamd was, het volle gebruik van zijn been terug te geven, zoodat hij niet alleen goed loopen, maar ook fietsen kon.
De peesplastiek wordt met goed gevolg gebezigd bij peesverlenging en -verkorting en bij spastische paralysen.
De spierplastiek onderneemt men vaak in verband met de peesplastiek, maar dikwijls ook alleen en wel om breukpoorten te bedekken, om aan den hals het normale relief terug te geven (Kocher), om een nieuwen sphincter ani te maken (Schoemaker) of om een verlamde spier te vervangen en zoo de functie te herstellen b.v. het vervangen van den verlamden M. deltoideus door een stuk van den M. pectoralis major (O. Hildebrand); het vervangen van een deel van den verlamden M. serratus anticus door een deel van den M. pectoralis major (Katzenstein) en het vervangen van een geheel verlamden M. trapezius door gecombineerde sp'ierplastiek met behulp van den gezonden M. trapezius en den M. latissimus dorsi aan dezelfde zijde (Katzenstein).
De zenuwtransplantaties zijn tot nu toe nog zeer onzeker in hare resultaten. Cushing plantte het centrale einde van den doorgesneden N. accessorius in den 5den wortel (bij gedeeltelijke verlamming tengevolge van poliomyelitis anterior acuta); Langley en anderson wisten verbindingen tot stand te brengen tusschen de praeganglionaire vezels van den N. sympathicus aan de hals en het perifere einde van den N. laryngeus recurrens, N. phrenicus en N. accessorius. Een enkele maal gelukte de verbinding van het perifere einde van den beschadigden N. ulnaris met den N. medianus en omgekeerd, zoo ook de verbinding van het perifere einde van den verlamden N. facialis met den N. accessorius of N. hypoglossus.
Meer succes heeft men bereikt met plastieken bij zenuwdefecten door middel van omgeslagen zenuwlapjes (Letiévant, Tillmanns), door opvullen van het hiaat met een ontkalkt beenbuisje (Vanlairs tubulisatie), met catgutdraden (Gluck, Assaky) en met zenuwstukken van dieren (Gluck, Landerer).
De vaattransplantaties en -plastieken dateeren natuurlijk uit den



allerlaatsten tijd, daar pas in 1896 door Murphy !) de eerste gelukte circulaire arteriehechting verricht is. Na de techniekverbeteringen door Carrel en Stich vindt de arterie- en venenaad meer en meer ingang en is het aan Lexer en Stich reeds gelukt een stuk van de vena saphena in te schakelen tusschen twee vaateinden.
Carrel verrichtte de volgende interessante dierproeven:
le. het verstellen van de buikaorta van een hond met een stuk van het buikvlies + spiervezels van den M. transversus van hetzelfde dier.
2e. de transplantatie van versche aderen, bv. de vervanging van een deel van de carotis door een deel van de vena jugularis externa.
3e. de heterotransplantatie van versche bloedvaten bv. een segment van een hondencarotis in de buikaorta van een kat.
Van hem is ook de reeds boven even aangestipte conservatie van bloedvaten bij lage temperatuur (Cold storage), waardoor het hem mogelijk was ook met niet versch vaatmateriaal transplantaties te verrichten. Dit gelukte in een enkel geval ook aan Levin en Larkin met een in 4 % formaline gehard aortastuk van een hond in de aorta abdominalis van een anderen hond.
Carré plantte zoowel een stuk vene tusschen de beide einden van een arterie, als een stuk arterie tusschen de beide einden van eene vene en vond o.a. dat het stuk vene op den duur in arterie getransformeerd werd. Doyen verving een gethromboseerde vena poplitea van een mensch door een stuk vene van een hamel.
Ook de inplanting van de art. femoralis in de vena femoralis, waarmede dus de bloedstroom omgekeerd wordt, is reeds met succes bij beginnend gangraen van de onderste extremiteit door Wieting, Carrel en guthrie aangewend.
Behalve voor genoemde doeleinden is de vaattransplantatie van het grootste belang bij transplantaties van organen, die zonder bloedstoevoer ten doode opgeschreven zijn.
De orgaantransplantatie is trouwens van ouderen datum dan de vaatplastiek, want Kocher transplanteerde reeds in 1883 bij een mensch een schildklier onder de huid van de hals, nadat vroeger
1) Uit een verslag der Vrije Vereeniging van Chirurgen uit Berlijn (182ste zitting. 8 Nov. 1909 Centr. bl. f. Chur. 1910 No. 4) blijkt me, dat Gluck reeds in 1881 venen - en arterie ■ wonden met behulp van prothesen sloot en vóór 1890 al circulaire arterie hechtingen bij proefdieren verricht heeft.



SCHIFF al bij dieren een schildklier in de buikholte gebracht had. Later verplantte Kocher de schildklier eveneens in de peritoneaalholte, verder in de subsereuse ruimte boven het buikvlies en in het beenmerg van de tibia, terwijl Payr, zooals boven reeds vermeld, met succes eene homoiotransplantatie van de schildklier in de milt deed. czerny bereikte op dergelijke wijze eene verbetering van postoperatieve tetanie. Garré verrichtte zoowel reïmplantaties als homoiotransplantaties van de schildklier, van de laatste gelukte geen enkele; van de eerste twee van de drie.
Onlangs deelde von Bramann drie gevallen mee van implantatie van een stuk schildklier bij myxoedemateuse- en kretinoide kinderen van 7 en 8 jaar in het beenmerg van de tibia, waarna duidelijk verbetering van den algemeenen toestand optrad. Müller zag na eene dergelijke operatie belangrijke verbetering van het intellect, evenals Moskowicz, die („mit Rücksichtauf die Saftströmung", zooals hij zegt) het schildklierweefsel in fijne schijfjes sneed.
Nog in het allereerste stadium der proefnemingen verkeert de transplantatie van de nier, waarvan enkele gelukte gevallen bij dieren medegedeeld zijn, o. a. door Ullmann (autotransplantatie van een hondennier in de halsstreek in 1902), Floresco (homoiotransplantatie van een hondennier in de regio lumbalis in 1905), Carrel en Guthrie (autotransplantaties van honden- en kattennieren naar verschillende deelen van het lichaam 1905—1908), Stich (autotransplantatie van hondennieren naar de hals in 1907), Zaayer (autotransplantatie van een hondennier in de liesstreek in 1908), Garré e. a.
Eveneens in wording verkeert de transplantatie van testikel en ovarium. Zkevos Zervos deed op het in het vorige jaar gehouden internationale medische congres te Budapest mededeelingen over de transplantatie van testikels.
Kayser vermeldde onlangs een geval, waarbij beide eierstokken (tuboovariale cyste) verwijderd en tegelijk 2 kegelvormige stukken onveranderd ovariaalweefsel uit het gezwel in het bovenbeen ingeplant werden. De vrouw bleef geregeld menstrueeren en vertoonde geen uitvalverschijnselen.
Werden de tot nu toe genoemde plastische operaties en transplantaties behoudens enkele uitzonderingen aan de periferie van het lichaam verricht, toen de Iaparotomie op zich zelve als een niet gevaarlijke ingreep te beschouwen was, werden van verschillende kanten ook in den buik en zijne omgeving plastische kunstbewerkingen



uitgevoerd. Waar mijne proeven eveneens betrekking hebben op dit gebied, zal ik eenigszins uitvoeriger mededeelen, wat men tot nu toe daarmede bereikt heeft.
Als van zelf spreekt, dat het net in de eerste plaats daarvoor in aanmerking kwam. Senn is zeker wel de pionier geweest op dit gebied. In 1888 deelde hij zijne proeven mee, waarbij hij kleine stukjes van het groote net (1 a 1V2 cM. breed en zoo lang als de omtrek van den darm) volkomen losmaakte en op maag- en darmserosa legde, na deze te voren gescarificeerd te hebben, om eene inniger verkleving en vergroeiing te verkrijgen. Ook legde hij lapjes net rondom de naadlijn bij darmanastomosen. Onder de chirurgen vond deze beveiligingsmethode der naadlijn bij anastomosen gereeden ingang en Von Eiselberg mag wel genoemd worden als degene, die in Midden-Europa deze methode „er in bracht". Niet alleen werd het net gebruikt ter beveiliging, maar ook om hiaten in het maagdarmkanaal, van de urineblaas, ureter en galblaas te sluiten.
In 1896 deelde Bennet een geval van een geperforeerde maagzweer mede, waarbij hij genezing verkreeg, door het gat in den maagwand, dat 2 cM. van den pylorus verwijderd was, en welks randen zóó geïnfiltreerd waren, dat de vereeniging niet gelukte, met een stuk net te stoppen (op de wijze, waarop men een kurk op den
hals van een flesch doet).
In 1897 had Braun reeds een blijvende genezing van 3'/s jaar verkregen bij een patiënt met een geperforeerde maagzweer, bij wien hij over de perforatieopening heen een stuk van het groote net gehecht en vervolgens eene gastroenterostomie naar Von Hacker verricht had.
Uit 1899 dateeren de experimenteele onderzoekingen van Tietze over netplastiek bij honden. Hij maakte een gat in de maag ter grootte van een 3 a 5 markstuk, naaide het gat dadelijk daarop met een dubbele rij hechtingen dicht en legde het net erover in 1 a 2 lagen. Van 5 honden stierf er één aan perforatieperitonitis. Bij andere honden sneed hij den dunnen darm door, vereenigde de beide einden met slechts 4 geknoopte hechtingen en legde het net er circulair als een huls omheen; 7 weken na de operatie was het net prachtig vergroeid en de naad sufficiënt, terwijl het litteeken in den darm ideaal was. In de 3de plaats maakte hij een overlangsche snede van 5 cM. in de voorste maagwand, trok de randen uit elkaar tot er een nagenoeg ronde opening ontstond en fixeerde hierin het net.



Na 2 maanden was het net sterk geschrompeld en lagen de randen van het oorspronkelijke defect bijna tegen elkaar. (Er was nog slechts een spleet van 1 cM. lengte en 2 a 3 cM. breedte overgebleven). Van binnen leek het geheel op een genezen ulcus met een vlak litteeken. Enderlen excideerde bij honden en katten eveneens stukjes uit den maagwand en bevestigde het net erin met 2 rijen hechtingen. Ook hij zag geen perforatieperitonis optreden.
Uit deze proeven blijkt dus, dat het net uitermate geschikt is, om een anastomosenaad te beveiligen en zelfs om gaten in het maagdarmkanaal met succes te sluiten. Trouwens de ervaring leert den chirurgen telkens weer, welk een groote rol het net vervult bij dreigende perforaties van welk orgaan dan ook, in de buikholte gelegen.
Maar behalve voor deze beschermende rol is het net ook nog geschikt voor andere doeleinden. De operatie van Talma, het vasthechten van het net aan den buikwand, dient om bij gestoorden afvoer langs de vena porta, het bloed langs dezen nieuwen weg buiten de lever om in de vena cava inferior te onlasten.
Lanz verving in 1907 het mesenterium van den dunnen darm bij een hond door het net. In 4 tempi onderbond en doorsneed hij het mesenterium over een afstand van 51 cM. (3, 9, 14 en 25 cM.) en hechtte het net aan den darm vast, eerst circulair over den geheelen omtrek van den darm, later alleen aan de afgesneden mesenteriumstomp; 27a maand na den laatsten ingreep stierf de hond en bleek het van zijn mesenterium beroofde stuk darm goed gevoed te zijn; alleen was het 10 cM. geretraheerd en iets nauwer van lumen.
De vascularisatie van uit het net was dus voldoende om den darm in leven te houden, vooral als men hierbij in het oog houdt, dat volgens de onderzoekingen van Madelung en bier het losmaken van het mesenterium van den darm bij den hond en het konijn over een afstand van resp. 10 è 15 en 3 a 5 cM. tot necrose van dat stuk darm voert.
In 1899 heeft Lanz nog andere intraabdominale transplantaties en plastieken medegedeeld. Zoo implanteerde hij een stuk menschennet in konijnennet en vond, dat het eerste geheel resorbeerde. Daarentegen zag hij een breukzaklipoom van een mensch, dat in de subperitoneale ruimte van een konijntje overgeplant was, niet alleen niet resorbeeren, maar zelfs iets grooter worden. Na 3 maanden was het tot een kogelrond, bindweefselachtig afgekapseld vetgezwel geworden, dat niet de minste verschijnselen van necrose vertoonde.



Ook hechtte hij een lapje huid, dat met de gewone huid aan ééne zijde in verbinding bleef, in een laparotomiewond, deels intraperitoneaal, deels extraperitoneaal en vond na een half jaar 4 dermoiden, 2 intraperitoneale ter grootte van een kers en een kastanje en 2 subperitoneale ter grootte van een erwt. Deze gezwellen bestonden uit een dikken balg met atheroombrei en haren gevuld. *)
Vermeld ik hierbij nog de proeven van Esau, die een stukje opengeklapte darm met behoud van zijn voedende vaten tusschen de lagen van den buikwand innaaide en later na doorsnijding van het mesenterium dat darmstuk in leven zag blijven, dan kan ik van het net en den buikwand afscheid nemen en overgaan tot de plastische operaties, die aan den tractus digestivus verricht zijn en allereerst moet ik dan gewag maken van de oesophagoplastieken van Tavel en Roux. De eerste legde een jejunogastrostomie aan op de volgende wijze: hij trok een geïsoleerde jejunumlis door het mesocolon en het net (lig. gastrocolicum) vóór de maag, plantte het anale deel in den voorsten maagwand en het orale deel in eene afzonderlijke opening van den buikwand, zoo hoog mogelijk. Genialer maar gecompliceerder is de methode van Roux (1907) n.1. de oesophago jejunogastrostomie. Bij een impermeabele strictuur van den oesophagus isoleerde hij eveneens een jejunumlis, trok die onder de buik- en borsthuid door naar den hals, plantte het anale deel in de maag en verbond het orale deel met den slokdarm boven de vernauwde plaats.
Van de Maag- en Darmplastieken heb ik de eenvoudigste reeds boven bij de netplastieken behandeld. Hierbij werden defecten in het maagdarmkanaal met net opgepropt of overhecht. Van veel meer ingrijpenden aard zijn die proeven, waarbij deelen van het maagdarmkanaal vervangen werden door stukken van dat kanaal zelf, hetzij in verbinding met den voedenden mesenteriumsteel, dus in den zin van een echte plastiek, hetzij zonder dien steel, dus in den zin van eene transplantatie.
Zoo plantte Ullmann bij varkens gesteelde en ongesteelde lappen van het jejunum in het ileum, van het colon in het ileum, van de maag in het colon, van het ileum in de maag en van het colon in de maag. Deze operaties werden goed verdragen en de litteekenvorming op de plaats der naadlijnen was steeds goed. Zelfs transplanteerde hij zoo met succes (!) darmstukken, die geheel losge-
1) Van andere zijde schijnen deze laatste proeven eveneens gedaan te zijn, maar in de mij ten dienste staande litteratuur heb ik ze niet kunnen vinden.



maakt waren van hun mesenterium en een uur lang in een heet compres bewaard waren gebleven.
Reerink transplanteerde bij honden een contramesenteriaal opengeknipt stuk colon transversum in een evengroot defect van den voorsten maagwand. In tegenstelling met Ullmann vond hij, dat samenhang met de voedende vaten noodig was, anders werd het stuk darm necrotisch. Toch bleven 3 van de 5 op deze wijze geopereerde honden leven, doordat het net zich ertegen gelegd had. Eveneens ging het bij homoiotransplantatie van een stuk colon transversum zonder mesenterium en vaten van den eenen hond, in een defect van den voorsten maagwand bij een anderen hond. Verder vond hij, dat tot 5 maanden na de operatfe de voeding van uit de mesocolonvaten bleef bestaan en dat na 13 maanden deze vaten geoblitereerd waren.
Baldassari en Finotti transplanteerden bij honden 2 a 3 cM. groote serosa-muscularis lapjes van den buikwand in even groote defecten van den maagwand, met de spierlaag naar de zijde van het maaglumen gekeerd. Dezen ingreep doorstonden de honden goed. Bij relaparotomie na 3 maanden waren er steeds sterke vergroeiingen op die getransplanteerde lapjes voorhanden. In plaats van serosa muscularis lapjes gebruikten ze ook arteries en peritoneum lapjes van runderen en zelfs impermeabele, maar goed steriel te maken stoffen. Ook deze werden goed verdragen, maar hierbij zag hij nog veel inniger en uitgebreider vergroeiingen optreden.
Histologische onderzoekingen vond ik bij deze schrijvers niet vermeld, maar — later kom ik hierop terug — het ligt voor de hand, waar de getransplanteerde stukjes zoo klein en dergelijke sterke vergroeiingen opgetreden waren, aan te nemen, dat deze stukjes necrotisch geworden waren.
Waar deze proeven met transplantatie van darmlapjes uit 1900 dateeren, verdient het wel de vermelding, dat Albert reeds in 1898 eene gedachte van Nicoladoni mededeelde, om de maag te vervangen door colon transversum.
De plastische operaties en transplantaties aan Urineblaas en Ureteren hangen nauw samen met de ontwikkeling der operatieve behandeling van de ectopia vesicae en defecten der blaas.
De sluiting van het defect door middel van huidlappen volgens de verschillende methoden van Roux, Wood, Thiersch, e. a. had al heel weinig succes. Ook het vereenigen der geaviveerde biaasrestranden volgens Czerny, verbonden met het tot elkaar brengen



der uiteengeweken schaambeentakken volgens Trendelenburg of Passavant voldeed evenmin. Beter, hoewel nog vrij sober gevolg had een heel andere methode: het implanteeren der ureteren in het rectum na resectie van de blaasrest, zooals Simon dit het eerst uitvoerde. De kans op infectie der nieren bleek hierbij zeer groot, zoodat allerlei modificaties bedacht werden om deze opstijgende infectie te voorkomen. Maydl implanteerde daarom de ureteren met een stukje blaaswand in de flexura sigmoidea (1894), Mauclaire schakelde 't rectum uit, plantte in deze nieuwe blaas de ureteren en maakte met het distale einde van de flexura sigmoidea een lies- of perineaal anus.
Gersuny modificeerde deze laatste methode, hij liet nl. het anale einde van de flexuur eveneens in den sphincter ani uitmonden, zoodat de zeer hinderlijke anus praeternaturalis verviel.
Subbotin verdeelde het rectum door een loodrechte scheidingswand in een achterste en voorste ruimte, welke laatste hij door een breede anastomose in verbinding bracht met de blaasrest, waarvan hij de randen aviveerde en daarna sloot.
Jachontow transplanteerde het trigonum vesicae in den darm, maar kreeg zoo weinig bemoedigende resultaten, dat hij zelf er toe aanspoort, liever andere methoden te zoeken.
MUSCATELLO sneed het colon sigmoideum door, naaide de beide openingen dicht, maakte een bilaterale anastomose tusschen beide stukken en plantte de ureteren met een stukje blaasslijmvlies in het orale deel van het anale darmstuk.
VERHOOGEN plantte de ureteren in den achterwand van het coecum, schakelde dit vervolgens uit en legde er een fistel in aan, b.v. door middel van een appendicostomie.
Al deze methoden zijn zeer gecompliceerd, en vrijwaren niet voor eene opstijgende nierinfectie; de meest betrouwbare lijkt nog die van Maydl met de uitbreiding, er door Borelius-Berglund aan gegeven, nl. eene zijdelingsche anastomose van de deelen van de flexura sigmoidea boven en beneden de inmondingsplaats der ureteren gelegen.
Toch schijnt het mij toe, dat geen dezer methoden, waarbij de blaas verwijderd of uitgeschakeld wordt en urine-continentie begrijpelijkerwijze slechts zelden bereikt kan worden, den chirurg zal bevredigen. Vandaar, dat men andere methoden bedacht heeft en nog bedenkt, waarbij de anatomische en physiologische verhoudingen meer geëerbiedigd worden. En dat kan alleen langs den weg der



sluiten nog te weinig in aantal, om er een vaststaand oordeel over te kunnen uitspreken, volgens de meening van verschillende op dit gebied bevoegden, moet in deze richting de oplossing der blaasplastiek gevonden worden.
Hebben wij bij de behandeling der blaasectopieoperaties meermalen kennis gemaakt met verschillende methoden van uretertransplantaties, plastieken van den ureter vond ik slechts schaars vermeld. En dat is ook heel goed te begrijpen, want in den regel zal men bij continuiteitsonderbreking van den ureter de beide einden door middel van eene eindelingsche anastomose hereenigen, oi het centrale deel in de blaas inplanten, al naar gelang van de plaats der wond. Is een groot stuk van den ureter verloren gegaan, zoodat deze beide methoden niet meer toegepast kunnen worden, dan zal men öf een fistel moeten aanleggen met het centrale stuk öf een anastomose van dit stuk met den anderen ureter of in hoopelooze gevallen zelfs genoodzaakt zijn
eene nephrectomie te verrichten.
Maar ook zou men dan aan eene plastiek van den verwonden ureter kunnen denken. Onderzoekingen hieromtrent zijn medegedeeld door D'URSO en De Fabii, die de onderbroken continuiteit van een hondenureter herstelden door inschakeling van den eenen hoorn van den uterus (volgens hen zou men bij de vrouw de tuba voor dit doel kunnen bezigen). Ook gebruikten zij eene geïsoleerde dunnedarmlis, zoowel om een deel van den pisleider, als den geheelen ureter te vervangen en vonden, dat bij vervanging van den geheelen ureter door eene darmlis minder stoornissen optraden dan bij die van een deel.
Van een histologisch standpunt uit bekeken zijn nog van belang de proeven van Cornil en Carnot, waarbij gesneden wonden en defecten in ureteren en galblaas (zie boven ook maagdarmkanaal) met net bedekt werden, om de regeneratie van het epithelium der verschillende met slijmvlies bekleede holle organen na te gaan.
Toen ik met dit gedeelte van mijn proefschrift gereed was, kwam mij eene mededeeling van den gynaecoloog Muller uit München onder de oogen, over een gelukte plastiek eener vagina met behulp van een geïsoleerde dunnedarmlis. Waar ik deze, in meerdere opzichten als „hors d'oeuvre" te beschouwen plastiek, eigenlijk bij het begin van mijn overzicht over de plastische operaties met darm had moeten vermelden, zij het mij vergund, deze nog als nagerecht op te dienen.
Tot nu toe is deze door Haeberlin en Mori bedachte en door



den laatste het eerst uitgevoerde plastiek in de praktijk tweemaal toegepast bij vrouwen met ontbrekende vagina en meer of minder rudimentaire primaire geslachtsorganen, maar met normale secundaire geslachtsorganen, normalen vrouwelijken bouw en physiologische libido en voluptas sexualis. Tusschen orificium urethrae en commissura posterior wordt een dwarsverloopende incisie gemaakt, stomp de urethra over hare geheele lengte van het rectum losgemaakt, daarna laparotomie verricht, een lage ileumlis met hare voedende mesenteriaalvaten geïsoleerd, de orale opening dier lis gesloten en ten slotte deze lis door een gat in het peritoneum in de gemaakte gang getrokken, waarna het anale deel der lis aan den nieuwen vulvairring vastgehecht wordt.
2



LITERATUUROPGAVEN:
1. Anschütz. Fall von geheilter Blasenectopie. (Verhandl. der deutsch.
Gesellsch. f. Chir. 1900. Bd, 61. Heft 4).
2. Ashhurst. The international encyclopaedia of surgery. 1882.
(Johnston: Plastic surgery).
3. Baldassari. Experimenti sulla plastica della vesica urinaria.
(Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1907).
4. Baldassari en Finotti. Riparazione delle perdite di sostanza delle
pareti gastriche ed intestinali con lembi|sieromuscolari. Clinica chir. Bd. 11. (Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1905).
5. v. Bramann. Uber Schilddrüsenimplantation bei Myxödem und
Kretinismus. (Deutsche mediz. Wochenschr. 1909. No. 40).
6. Braun. Ueber den Verschluss eines perforirten Magengeschwürs
durch Netz. (Centr. bl. f. Chir. 1897. No. 27).
7 v. Bruns. Handbuch der praktischen Chirurgie. 1859.
8. Capurró. Ueber den wert der Plastik mittels quergestreiften
Muskelgewebes. (Langenbeck's Archiv. Bd. 61).
9. Carnot. Les greffes muqueuses: application au traitement des
ulcères gastriques. (Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1908. I.).
10. Carrel. Acute calcification of the arteries in a cat with trans-
planted kidneys. (Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1908).
11. Cornil et Carnot. Régénération cicatricielle des cavités muqueuses
et de leur revêtement épithélial. (Archives de médecine expérimentale et d'anatomie pathologique. Tome XI 1899).
12. Dahlgren. Fall of Sentransplantation. (Hygiea 1908). (Refer.:
Centr. bl. f. Chir. 1908).
13. Enderlen. Ueber Blasenektopie. (Refer.: Centr. bl.f.Chir. 1908).
14. Enderlen. Ueber die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte.
(Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. LV).
15. Enderlen. Ueber die Deckung von Magendefecten durch trans-
plantirtes Netz. (Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. LV).



16. Esau. Ausschaltung und freie Transplantation von Dünndarm an
den Ort der Wahl. (Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1908).
17. Garré. Ueber Gefasz- und Organtransplantationen. (Deutsche
mediz. Wochenschr. 1909. No. 40).
18. Garré. Fall von geheilter Ectopia vesicae. (Refer.: Centr bl f
Chir. 1908 1.)
19. Gluck. Demonstrationen zur plastischen und prothetischen
Chirurgie. (Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins 182. Sitzung am 8 Nov. 1909. Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1910 pg. 116.)
20. De Graeuwe. A propos de 1'extirpation totale de la vessie.
(Ann. de la soc. beige de chir. 1908.) (Refer.: Centr bl f Chir. 1906).
21. Guthrie. Further results on heterotransplantation of bloodvessels.
(Americ. journ. of phys. 1908). (Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1908)'
22. A. Hildebrandt. Ueber eine neue Methode der Muskeltrans-
plantation (Langenbeck's Archiv. Bd. 78).
23. Internationaal Medisch Congres te Budapest 1909. Mededeelingen
van Doyen, Garré, Zkevos Zérvos e. a.
24. Jachontow. Ueber Transplantation der Harnleiter in den Mast-
darm. (Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1901).
25. Katzenstein. Ueber funktionelle Heilung der Serratuslahmung
durch Operation. (Berl. klin. Wochenschr. 1908. No 52 en 1909. No. 49).
26. F. Kayser. Zur Frage der Transplantation der Ovarien beim
Menschen. (Berliner Klin. Wochenschrift 1910, No. 24).
27. Kocher. Chirurgische Operationslehre. 1907.
28. Kocher. Zur Technik der Transplantation der Schilddrüse. (Ver-
handl. der Deutsch. Gesellsch. f. Chir. 37^ Congres 1908).
29. König. Lehrbuch der speciellen Chirurgie 1905.
30. Lanz. Experimentelle Beitrage zur Geschwulstlehre. (Deutsche
mediz. Wochenschr. 1899. No. 20).
31. Lanz. Experimenteele vervanging van het mesenterium. (Nederl.
Tijdschr. v. Geneesk. 1907. 11).
32. Levin and Larkin. Transplantation of devitalized arterial seg-
ments. (Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1908).
33. Lexer. Lehrbuch der allgemeinen Chirurgie 1908.
34. Lexer. Die Verwendung der freien Knochenplastik nebst Ver-
suchen über Gelenkversteifung und Gelenktransplantation. (Verhandl. der Deutsch. Gesellsch. f. Chir. 1908).



35. Lexer. Ueber Gelenktransplantatfon. (v. Langenbeck's Archiv.
Bd. 90. Hft. 2.).
36. Makkas. Zur Behandlung der Blasenektopie. Umwandlung des
ausgeschalteten coecum zur Blasé und der Appendix zur urethra. (Centr. bl. f. Chir. 1910. No. 33).
37. v. Mikulicz. Zur Operation der angeborenen Blasenspalte. (Centr.
bl. f. Chir. 1899. No. 22).
38. Muller. Scheidenbildung aus einer verlagerten Dünndarmschlinge
(ausgeführt von S. K. H. Prinz Dr. LudwiG Ferdinand von Bayern). (Münchener Medizinische Wochenschrift 1909. No. 51).
39. Muscatello. Zur Radikalbehandlung der Blasenectopie. (v. Lan¬
genbeck's Archiv. Bd. 76. Hft. 4).
40. Mijsch. Eine Modiiikation der Harnleitertransplantation nach
Maydl-Berglund-Borelius. (Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1907).
41. Peterson. Anastomosis of ureters with intestine. (Med. news
1900 August 11.) Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1900).
42. Pozzi. Nieuwe proeven van hechting der bloedvaten, trans¬
plantatie van organen en ledematen, van Dr. a. Carrel. (Refer.: Geneesk. courant. 1909. 11 Dec.).
43. Reerink. Experimente über Transplantationen am Magen. (Bei-
trage zur allg. Pathol. und pathol. Anatomie. 1900. Bd. 28).
44. Reerink. Ueber Dauerresultate bei Transplantationen am Magen.
(Centr. bl. f. Chir. 1902).
45. Reverdin. Mededeelingen in: Bulletin de la Société de Chirurgie
1869; Gazette des Höpitaux, janvier 1870; British medical Journal Dec. 10. 1870.
46. Rosenberg. Experimentelle Harnblasenplastik. (Virchow's Archiv.
Bd. 132. 1893).
47. Rutkowski. Zur Methode der Harnblasenplastik. (Centr. bl. f.
Chir. 1899).
48. Senn. An experimental contribution to intestinal surgery with
special reference to the treatment of intestinal obstruction. (Annals of surgery 1888 Bd. VIII Refer. Centr. bl. f. Chir. 1889).
49. Schoene. Experimentelle Untersuchungen über die Transplan¬
tationen körperfremder Gewebe.
(Verhandl. der Deutsch. Gesellsch. f. Chir. 1908).
50. Spassokukozki. Harnblasenplastik aus dem Darm mit Bildung
eines künstlichen Harnrezipienten bei Ektopie.
(Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1903).



51. Subbotin. Neues Verfahren zur Bildung der Harnblase und
Harnröhre mit einem Sphinkter aus dem Mastdarm bei Exstrophia vesicae, Epispadie hohen Grades und Urininkontinenz. (Centr. bl. f. Chir. 1901).
52. Tietze. Experimentelle Untersuchungen über Netzplastik. (Beitrëge
zur klin. Chirurgie. Bd. 25. 1899).
53. Ullmann. De la transplantation des intestins.
(Internation. geneesk. congres te Parijs 1900).
54. G. dUrso et A. de Fabii. Recherches expérimentelies sur
1'urétéro-étéroplastique. (Ann. des malad. des org. gén. urin. 1900. No. 11). (Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1901).
55. Verhandlungen der Deutsch. Gesellsch. f. Chir. 37. Congres 1908.
(Mededeelingen van Czerny, v. Eiselsberg, Garré, Kocher, Payr, Moczkowicz, Müller en Wullstein.
56. Verhoogen et A. de Graeuwe. La cystectomie totale. Folia
urologica 1909 Bd. 111 p. 629.
57. Ward. Histological changes in transplantated blood vessels.
(Refer.: Centr. bl. f. Chir. 1908).
58. Wieting. Die angiosklerotische Gangran und ihre operative
Behandlung durch arteriovenöse Intubation. (Deutsche mediz. Wochenschr. 1908. No. 28).
59. Zaayer. Niertransplantatie. (Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1908. II).



HOOFDSTUK II.
A. ALGEMEENE OPMERKINGEN.
Om niet in herhalingen te vervallen, zal ik beginnen met aan te geven, hoe mijne proefdieren (honden) voorbereid en nabehandeld werden, daar dit bij alle beesten vrijwel hetzelfde was. Waar ik in een gegeven geval hiervan afgeweken ben, zal ik dat ter plaatse vermelden.
Allereerst gebruikte ik voor mijne proeven zooveel mogelijk krachtige, jonge, maar toch volwassen honden (geen rashonden). Haast zonder uitzondering opereerde ik ze 's morgens. Den dag te voren werden ze op dieet gesteld, bestaande uit melk en broodpap en kregen ze wonderolie. Op den morgen van de operatie werd al naar gelang van de grootte van het dier 20—40 mgr. hydrochloras morphini onder de buikhuid ingespoten. Daarna liet ik ze een poosje buiten rondloopen, totdat ze gebraakt en gedefaeceerd hadden, hetgeen bijna geregeld plaats vond. Vervolgens werden ze op de hondenplank bevestigd, de buik werd ruim geschoren van den processus ensiformis tot de basis penis en naar beide zijden tot de flanken. Hierop werd de huid, in den beginne volgens de Fürbringersche- later volgens de Qrossicksche methode gedesinfecteerd en halverwege de desinfectie de aethernarcose begonnen. Was de operatie afgeloopen, dan werd het dier in eene warme omgeving geplaatst, tot het geheel bij was en daarna naar zijn gewone vertrek overgebracht. Had het proefdier een maag- of darmoperatie ondergaan, dan kreeg het tegen den avond eerst wat water te drinken en den volgenden dag melk. Den 2icn dag na de operatie eveneens melk en daarna wat broodpap erbij, totdat de 5de en 6de dag voorbij waren, waarna het dier overblijfselen van



vleesch en schaft te eten kreeg. Zij, wier maagdarmkanaal intact gebleven was, kregen reeds den dag na de operatie schaft en vleesch te eten.
Dit menu verdroegen de honden best; een enkele maal slechts heb ik een hond eenige uren na de narcose zien braken. Ook de narcose (steeds aether) werd op ééne uitzondering na goed verdragen. Deze uitzondering betrof een jongen hond van 5ys maand, die 21 dagen na de operatie aan eene pneumonie van de beide onderkwabben te gronde ging. Of deze pneumonie een gevolg was van de operatie, kan ik niet met zekerheid zeggen, daar hij zijn hok deelde met 4, niet geopereerde honden, die alle hoestten en dit reeds deden, vóórdat ik bij genoemden hond iets bemerkte. Zooals het gewoonlijk en zeker ook bij het nemen van proeven gaat: „aldoende leert men". Waar ik in den beginne verzuimd had de temperatuur der dieren na de operatie op te nemen, heb ik dat later regelmatig gedaan; ook eenige dagen vóór de operatie, eerst 4 X per dag, later alleen 's ochtends en tegen den avond.
De eerste proefdieren, bij welke ik de temperatuur (steeds rectaal) opnam, zag ik, na eene verhooging tot 38.5° C. a 39° C. op den dag, volgende op dien der operatie, toch nog voortdurend blijven koortsen, — tenminste zoo dacht ik, — want de ochtendtemperatuur wilde maar niet onder de 37.6 en de avondtemperatuur niet onder de 37.9 dalen. Gewoonlijk was de temperatuur 's ochtend 38 en 's avonds 38.1, zelfs nog na 2 maanden. In den beginne dacht ik natuurlijk aan eene infectie, keek het verband na, onderzocht den buik van den hond, maar nergens kon ik iets vinden, dat mij die temperatuursverhoogingen kon verklaren. Om zekerheid te verkrijgen, heb ik toen bij eenige honden, zoowel nog niet geopereerde dieren als huishonden, de temperatuur eveneens per rectum opgenomen en bleek deze te schommelen tusschen 37.9 's morgens en 38.1 's avonds. Hieruit bleek dus, dat de lichaamstemperatuur van honden blijkbaar hooger is dan die van menschen. Later bij het nalezen der literatuur zag ik, dat ook anderen 38.1° C. als de normale lichaamstemperatuur van den hond aannemen.1)
Verder wil ik hier even mededeelen, hoe ik mijne honden verbond na de buikoperaties. Dit toch is een lastige quaestie. Zoodra de honden uit de narcose bijkomen, gaan ze aan het verband likken en
1) Tchertneisky-Barischewsky. Zur Frage über die Heilung der Wunden des Darmes nach der Enteroraphie. (Refer. Centr. bl. f. Chir. 1875. No. 25).



bijten en ook later, als de wondgenezing vordert en een geval van jeuk optreedt, ziet men ze vaak aan de wond bijten en krabben. Aanvankelijk heb ik dit ondervangen door hun een gipscorset te geven, reikende van de voorpooten tot de basis penis met een paar toeren over de voorschoften heen, zoodat 't corset niet afzakken kon. De hond is dan veilig, maar toen ik éénmaal een diepe ulcereerende wond aan de basis van de penis en op den rug gezien had en telkens genoodzaakt werd het gipsverband te wisselen, daar het weldra doorweekt was met urine, waardoor de kans op infectie der wond veel grooter werd en de dieren een ondraaglijken stank verspreidden, ben ik er toe overgegaan de huid met bronsalminium te sluiten, de hechtingen vrij kort af te knippen en daarover heen een gewoon coliodiumverband (één laagje jodoformgaas, waar overheen een strook hydrophilegaas of een dun laagje steriele watten, dat met collodium aan de huid vastgekleefd wordt) aan te leggen. Wil nu de hond bijten of likken, dan prikt hij zijn snuit en staakt weldra zijn pogingen de wond open te scheuren. De wondgenezing gaat even snel als onder een gipsverband, de behandeling is veel gemakkelijker en nadeel heb ik er niet van gezien.



B. DERMATOPLASTIEK MET DARM EN PERITONE PLASTIEK MET HUID.
I. Dermatoplastiek met darm.
Bij een hond, Mankie, bij welken ik vroeger (25 Juli 1907) twee bilaterale dunnedarmanastomosen gemaakt had, om na te gaan wat verkieslijker is, de darmlumina met het mes of den thermocauter te klieven, opende ik 10 September 1907 wederom den buik en reseceerde dat deel van den dunnen darm, waarin beide bilaterale anastomosen aangelegd waren. Zooals later bij nameten bleek bedroeg de lengte van dit stuk 82 cM. Alvorens het orale en anale deel van den dunnen darm te vereenigen, schakelde ik van het anale deel nog 12 cM. uit, waarbij ik zorg droeg, dat het bijbehoorende mesenterium gespaard bleef. Aan weerskanten van de voedende vaten voor den op deze wijze geisoleerden dunnedarmcylinder knipte ik het mesenterium naar den kant van de radix mesenterii zoo ver mogelijk in, om de uitgeschakelde darmlis goed beweegbaar te maken. Daarop verrichtte ik eene eindelingsche anastomose, om de continuiteit van den darm te herstellen en hechtte de randen van het ingeknipte mesenterium aan elkaar. Den 12 cM. langen met zijn mesenterium geisoleerden darmcylinder knipte ik vervolgens aan de contramesenteriale zijde open, zoodat ik een rechthoekigen darmlap kreeg. Dezen bracht ik buiten de buikholte en sloot het peritoneum aan weerskanten van den mesenteriumsteel doorloopend, daarbij zorgdragend, dat die steel en dus de voedende vaten van den darmlap niet in de knel konden geraken. Daarna sneed ik uit de buikhuid een rechthoekigen lap even groot als den verkregen darmlap en naaide daarna dezen laatste in het verkregen huiddefect en wel zóó, dat het slijmvlies naar buiten gekeerd was.
Na bijkomen uit de narcose herstelde Mankie weldra.



17 September 1907, werd 't gipsverband afgenomen en verwijderde ik de hechtingen. De darmlap is goed met de omringende huid vergroeid; het slijmvlies steekt boven de omgeving uit, is mooi donkerrood en vochtig. Bij aanraking met den vinger, een instrument of een gaasje, ziet men duidelijke contracties optreden in den zin van eene peristaltische golf. Een weinig, tamelijk helder, vocht (darmslijm) wordt door het slijmvlies afgescheiden; na wegdeppen hiervan
met een gaasje geringe bloeding.
Een over den rand van de omgevende huid heen hangend stukje slijmvlies wordt afgeknipt en zag er bij mikroskopisch onderzoek normaal uit. Bij het afknippen komt bloed te voorschijn. Los verband
en nieuw gipscorset.
14 October 1907. Op den rug en aan de basis penis een etterende wond, het gipsverband wordt uitgezaagd en de wonden behandeld.
24 October 1907. De wonden zijn genezen. Gipsverband verwijderd en voorgoed weggelaten. Zoodra het verband geheel weggenomen is, ziet men eene peristaltische golf in het darmslijmvlies optreden. De kleur van dit laatste is een weinig veranderd, de donkerroode tint heeft plaats gemaakt voor een grijsroode. De darmplooien zijn nog duidelijk te zien, maar minder verheven geworden, het geheele slijmvlies steekt ± V4 cM. boven de omgeving uit, de randen zijn sterk omgekruld en hangen over de huid heen. Vochtafscheiding is nog steeds voorhanden. Bij aanraking is het slijmvlies nog licht
bloedend.
16 December 1907 (dus ruim 3 maanden na het innaaien van den darm in de huid,) nog steeds afscheiding van vocht. Het darmslijmvlies is vrijwel onveranderd gebleven, de kleur is grijsrood, de plooien zijn een weinig vlakker geworden; op één plaats is een klein defect maar noch hier noch elders ziet men veranderingen in het slijmvlies, die er op zouden wijzen, dat er epidermis gevormd of dat er metaplasie van het epitheel opgetreden is. Van ulcera evenmin sprake, Sinds half November zijn de peristaltische contracties niet zoo krachtig meer als in het begin, maar toch nog steeds duidelijk waarneembaar. Ook bloedt het slijmvlies nog een weinig bij afvegen met een gaasje. Macroscopisch ziet het stuk darm er als ieder ander stuk dunne darm uit, terwijl de physiologische functies ook zijn
behouden.
Het in de huid ingenaaide darmstuk wordt nu omsneden met een



MANKI.
Peritoneoplastiek met huid (na 3 maanden).











Direct na het voeren van deze zoutzuuroplossing werd de hond heel naar, vertoonde weldra heftige convulsieve trekkingen en stierf na circa een kwartier. Bij het inbrengen van de sonde noch bij het daarop volgende ingieten van de zoutzuuroplossing had de hond gehoest, zoodat de sonde wel in de maag, moet geweest zijn.
Bij de sectie vond ik zeer weinig; trachea en longen normaal, alleen wat schuim en vocht in de bronchi en trachea, dat echter niet zuur reageerde. De maag bevatte weinig vocht (tijdens de sectie, waarbij de kop van het dier naar beneden hing, liep er vocht uit den bek, dat zuur reageerde). De oesophagus zag er normaal uit; het maagslijmvlies, waartegen het geïmplanteerde darmstuk zich zeer fraai afteekende, eveneens. Zelfs geen spoor van roodheid was hier te bekennen, wel echter in het begin van het duodenum, dat er van buiten normaal uitzag (evenals de pancreas) maar welks slijmvlies bloederig geïmbibeerd was. Na afspoeling bleek het slijmvlies echter normaal te zijn.
De geringe inhoud van de maag reageerde zwak-zuur.
Waaraan de dood toe te schrijven is; ik weet het niet. Dat de maaginhoud wel en het vocht in trachea en bronchi niet zuur reageerde, bewijst wel, dat het zoutzuur in de maag moet gekomen zijn. Van caustische werking kan geen sprake geweest zijn, getuige de intacte slijmvliezen. Mogelijk is, dat het zoutzuur door ver invoeren van de maagsonde het slijmvlies van het duodenum (dit was immers met bloederig vocht bedekt) direct zoo heftig geprikkeld heeft, dat „de dood door bedwang" opgetreden is. Bij acute zuurintoxicatie treden, zooals bekend is, convulsies op, maar daarnaast zien we dan zulke zware veranderingen in de slijmvliezen van het begin van den digestietractus, dat deze laatste mogelijkheid mij zeer onwaarschijnlijk lijkt.
Bekijken wij de maag nog eens van binnen, dan zien wij het geïmplanteerde darmstuk (3 weken) duidelijk afsteken tegen de omgeving.
De kleur der slijmvliezen verschilt slechts weinig, de plooivorming is echter anders, terwijl aan de randen op verschillende plaatsen zwart verkleurde zijden draden los in het maaglumen hangen.
Op het slijmvlies van den darm is geen spoor van een ulcus te zien. Ook hier blijkt microscopisch reeds dat maag- en darmwand eerst in de submucosa innig vergroeid zijn, buigt men n.1. de randen om, dan ziet men een duidelijke geul tusschen beide slijmvliesranden verschijnen.



Microscopisch is dit nog duidelijker te zien. Tot en met de submucosa zijn maag en darm door middel van een strook litteekenweefsel met elkaar vereenigd. De beide mucosae zijn echter niet vergroeid, hoewel ze vlak naast elkaar liggen. Van woekering van epitheel van het eene slijmvlies op het andere is geen sprake, evenmin van metaplasie.
VII. Totale Maagresectie en Gastro plastiek met behulp van een dikkedarmlis.
17 Februari 1910. Vrouwelijke fox-terrier, Polly. Met het oog op latere gevolgtrekkingen was het zeker gewenscht, tenminste in grove trekken te weten, hoe het met de spijsvertering en de maagfunctie van de hond gesteld was. Collega Dr. Schippers was zoo vriendelijk, dit onderzoek voor mij te doen, evenals enkele volgende, waarvoor ik hem hier nogmaals mijn hartelijken dank betuig. Om mijn operatieverslag niet te onderbreken, laat ik de resultaten ervan hier volgen.
Polly kreeg 3 dagen lang hetzelfde dieet, n.1. een bepaalde hoeveelheid melk, brood en vleesch. Den 3den dag deed ik er een weinig karmijn bij. In den loop van den 4den dag was de ontlasting rood gekleurd en de eerste ongekleurde ontlasting, die daarna volgde, werd onderzocht.
Hierin werd geen amylum en geen onverteerd vleesch gevonden, zoodat de spijsvertering eene normale mocht heeten.
Den dag vóór de operatie liet ik Polly vasten na 12 uur 's middags.
Den ochtend van de operatie kreeg ze l'/2 uur voor het begin een proefmaal, bestaande uit een bouillon van Liebig's vleeschextract (1V, cM3. op 500 cM3. water.) De tijdens de operatie niet geopende gereseceerde maag werd direct naar Dr. Schippers gebracht, die den inhoud versch onderzocht en vond, dat de maag zoo goed als normaal gefunctioneerd had.
Rechter paramediane laparotomie. Het lig. hepato-umbilicale is zeer vetrijk en ligt juist naast de incisie. De maag is ballonvormig opgeblazen en gemakkelijk buiten de wond te trekken. Het omentum minus en -majus worden onderbonden en doorgeknipt vlak bij de insertie aan de curvatura minor en -major. Hierbij wordt zorg gedragen de vasa lienalia niet te beschadigen. Daarna worden in de pars



pylorica en -cardiaca van de maag, zóó dicht bij pylorus en oesophagus, dat juist nog een anastomose mogelijk is, telkens 2 maagklemmen aangelegd, daartusschen de maag doorgesneden en deze gesloten verwijderd. Op deze wijze is dus de pylorus intact gebleven en zoowel aan de zijde van de cardia als van den pylorus een strookje maagwand overgebleven. Dit laatste geschiedde met opzet, om te zien of van hieruit later door woekering verandering zou optreden in het slijmvlies van het er tusschen in te schakelen dikke darmstuk.
De beide maagstompen worden goed met gaasjes bedekt, daarna het colon transversum opgezocht en op de gewone wijze een dikkedarm cylinder van + 10 cM. geïsoleerd met behoud zijner mesocolonvaten en de continuiteit van den dikken darm door eene eindelingsche anastomose hersteld, waarna ik het gat in 't mesocolon met eene doorloopende hechting sloot. Den met klemmen voorzienen geïsoleerden cylinder had ik van te voren naar boven gelegd, de klemmen worden nu afgenomen en het dikkedarmstuk schoongemaakt. Daarna nam ik de maagklem aan de pyloruszijde weg, depte het maagtrechtertje, dat daar nog over was, schoon en naaide het orale deel van den dikkedarmcylinder eindelings aan den pylorusstomp vast. Daar de lumina incongruent waren, n.l. dat van het pylorusdeel grooter dan van den dikken darm, vereenigde ik beide einden op dezelfde wijze, zooals dit geschiedt bij 't vereenigen van het duodenum met den maagstomp na pylorusresectie volgens de methode Billroth I. Op dezelfde wijze vereenigde ik nu het anale einde van den coloncylinder met den maagstomp aan de zijde van den oesophagus. Hier was de achterste naad vrij moeilijk, daar deze in de diepte moest aangelegd worden. Vervolgens sloot ik den buikwand op de gewone wijze.
Door het anale deel van 't colon aan de pars cardiaca en het orale einde aan de pars pylorica te hechten, kreeg ik dus een antisoperistaltisch tusschen duodenum en oesophagus ingeschakelde dikkedarmlis. Ik deed dit met opzet, naar aanleiding van proeven, genomen door Prutz en Ellinger uit Königsberg. i) Zij toch vonden, wanneer zij een stuk darm isoleerden en achterste voren weer met de darmeinden vereenigden („Gegenschaltung,") dat er een spoelvormige verwijding in dat stuk optrad.
Later kom ik op deze interessante proeven uitvoeriger terug. Waar het stuk colon, dat ik in de plaats van de maag gesteld had,
n * l! Pr~tZ ElUnZer- Ueber die Folgen der Darmgegenschaltung. (Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft der Chirurgie. XXXI Congress. 2-5 April 1902.)



vrij nauw en bovendien cylindrisch was, hoopte ik op deze wijze een wijder en meer zakvormig orgaan te krijgen, dat dus eenige gelijkenis zou kunnen vertoonen met de gewone maag, al kon ik mij niet voorstellen, dat deze uitzetting ooit zoo ver zou gaan, dat de coloncylinder even groot zou worden als de oorspronkelijke maag. Evenwel, gelukte het, dan kreeg ik een vergrooting van het lumen en dat was al veel gewonnen. Ter controle wilde ik een dergelijke proef nemen, maar dan den coloncylinder isoperistaltisch innaaien, aangezien er natuurlijk ook mogelijkheid bestaat, dat de coloncylinder door opname van veel voedsel tegelijk, mechanisch al gerekt zou worden en dus meer op een zakvormig orgaan zou gaan gelijken, vooral als men in aanmerking neemt, dat de pylorus intact gebleven was en hoogstwaarschijnlijk zijn oude functie zou blijven handhaven. Mogelijk was ook nog, dat wat in een lager gelegen gedeelte van den darmtractus gold, niet
opging voor de maag.
Later zullen wij zien, wat deze proeven opleverden. De geheele operatie, die vrij samengesteld was, duurde 21/* uur. Tijdens het manipuleeren aan darm en maag, werd de narcose gestaakt, om den hond zoo min mogelijk aether te laten inademen. Na de operatie was Polly vrij lusteloos, maar herstelde zich in den loop van den dag. Zij kreeg alleen wat water te drinken. Den volgenden dag was Polly kortademig, werd weer lusteloos, dronk niet en stierf 's nachts, dus ongeveer 11/3 dag na de operatie. Bij de sectie vond ik het volgende: het groote net lag over de kunstmaag heen v. n. aan de pyloruszijde, en was wat geïnjicieerd, in de vrije buikholte een weinig bloederig vocht, de anastomoseplaats in den dikken darm was verkleefd met een naburige dunnedarmlis. Deze verklevingen waren makkelijk los te maken, evenals die van het omentum met de nieuwe maag en nu bleek, dat alle anastomosen, zoowel de eindelingsche in den dikken darm als de beide van den coloncylinder met pylorus- en cardiastomp sufficiënt waren. Ook na uitsnijden en openknippen bleek aan de slijmvlieszijden geen hiaat te bestaan, waardoorheen darminhoud in de vrije buikholte had kunnen vloeien. De perforatieperitonitis, die ik vermoed had, was er dus niet.
Het verkleven van het net met de maag en van een dunnedarmlis met de colonanastomose mag wijzen op een peritoneumprikkeling en desnoods op een lichte peritonitis, maar kan den dood van den hond niet verklaren. Ik keek toen ook de andere organen na. 't Hart zag er normaal uit, de linker long eveneens, maar in de rechter was een



uitgebreide pneumonische ontsteking. Dit verklaarde ook beter de frequente ademhaling en waar de hond zich eerst hersteld had van de ingrijpende operatie, meen ik den dood te moeten toeschrijven aan de pneumonie.
VIII. Totale Maagresectie en plastiek met behulp van een jejunumlis in 2 tempi.
Om den hond niet bloot te stellen aan eene langdurige aethernarcose, besloot ik eene totale gastroplastiek in 2 tempi te verrichten, bij het lste tempo eenen darmcylinder uit te schakelen en bij het 2de tempo de maag te reseceeren en den darmcylinder er voor in de plaats te zetten.
28 Februari 1910. Schippertje. Rechter paramediane laparotomiesnee beginnend bij het scrobiculum cordis en ter lengte van 10 cM. De maag is vrij sterk gevuld en puilt direct naar buiten. Het colon transversum wordt opgezocht, daarna het colon ascendens. Er blijken duivenei-groote klieren aanwezig te zijn in het mesocolon; de dikke darm is verder in het pars descendens meer gefixeerd dan gewoonlijk. Een bepaalde oorzaak voor deze klierzwellingen kon ik niet vinden; maar het leek mij niet wenschelijk in dit geval een dikkedarmlis te isoleeren en nam daarom, nood gedrongen, een jejunumlis vrij dicht bij de plica duodenojejunalis. Ik isoleerde daarvan op de gewone wijze een cylinder ter lengte van + 20 cM., herstelde de continuiteit van het jejunum door middel van eene eindelingsche anastomose en naaide de einden van den cylinder dicht met 2 doorloopende hechtingen, na den inhoud in een bekkentje te hebben laten afloopen. Den geisoleerden cylinder had ik alvorens de continuiteit van den darm te herstellen en de mesenteriumranden te hechten, naar boven gelegd.
Om later geen vergissing te begaan met het anale en orale deel van den geisoleerden jejunumcylinder, welke nu gemakkelijk te herkennen waren aan de richting der peristaltische golf, legde ik een geknoopte hechting aan in het orale deel en knipte de einden der draden niet al te kort af. Sluiting der buik in étages. De duur dezer operatie bedroeg 1 uur.
3 Maart 1910. Den eersten dag na de operatie was 't hondje lustig en wel, begon echter gisteren te kwijnen en stierf van ochtend vroeg. Bij de sectie vond ik als doodsoorzaak peritonitis en daarbij



iets, dat wel der vermelding waard is. De anastomose in de dunne darm was op één plaats insufficiënt, de omringende darmlissen waren er tegen aan verbakken, bij 't losmaken stroomde darminhoud uit de anastomoseplaats en zag ik iets, dat bij den eersten oogopslag op een sprietje leek, uit de perforatieopening naar buiten steken. Ik haalde dit eruit en het grassprietje bleek een ascaris lumbricoides te zijn, die kans gezien had, door de anastomose gedeeltelijk naar
buiten te kruipen.
De geisoleerde lis was aan 't orale einde, waar ik ter herkenning de geknoopte hechting aangebracht had, bedekt met 't net, dat er als een kapje overheen lag en zoodoende eene holte afsloot, waarin een vuilgrijze slijmmassa zich bevond, die bij druk op den darmbuis naar buiten vloeide. De dood van den hond moest dus toegeschreven worden aan insufficientie van de anastomose, waarschijnlijk in de hand gewerkt door een ascaris lumbricoides.
IX. Totale maagresectie en plastiek met behulp van een jejunumlis.
7 Maart 1910. Does. Opening der buikholte in de mediaanlijn, vingerbreed onder den proc. ensiformis beginnend en ter lengte van + 10 cM. De maag is sterk geballonneerd en met vocht gevuld (overblijfsel van het l1/, uur vóór de operatie gegeven proefmaal). Op behoorlijken afstand van het duodenum wordt een ±15 cM. lange jejunumlis op de gewone wijze geïsoleerd met behoud van haar mesenteriumsteel en de continuïteit van het jejunum hersteld. Vervolgens worden het omentum majus en -minus onderbonden en doorgeknipt, éénerzijds tot vlak bij den pylorus, anderzijds tot vlak bij den oesophagus, aan beide einden 2 maagklemmen aangelegd en daartusschen de maag met den thermocauter doorgebrand. Vervolgens wordt de geïsoleerde jejunumcylinder door eindelingsche anastomosen aan de beide maagstompen vastgemaakt, volgens de methode Billroth I.
Ik begon 't eerst aan de oesophageale zijde, daar deze de meeste bezwaren opleverde, aangezien ik in de diepte moest werken.
Daar de cardiastomp zoo ver teruggetrokken was, legde ik zoowel aan de vóór- als aan de achterzijde van dezen stomp een optrekker aan, die door de serosa en muscularis heenging. Niettegenstaande deze optrekkers, waardoor ik den cardiastomp ongeveer in het vlak van de huidwond kon brengen, bleef de doorloopende muscularis-



serosa hechting zeer lastig. Tijdens het hechten der slijmvliesranden, vloeide bij een braakbeweging van den hond een weinig slijm uit den cardiastomp naar buiten, dat zoo goed mogelijk weggeveegd werd.
Evenals bij mijne vorige totale maagresectie had ik het anale einde van den dunnedarmcylinder aan den cardiastomp gehecht, dus antisoperistaltisch. Deze operatie duurde 21/3 uur.
Na het bijkomen uit de norcose maakt Does het vrij goed en is later op den dag zelfs vrij opgewekt.
8 Maart 1910. In den morgen maakt Does het zeer goed. Plotseling om half elf begint hij te huilen en te hijgen, dit duurt hoogstens een paar minuten, waarna hij dood neervalt.
Bij de sectie vond ik het volgende: geen vocht in de buik, geen peritonitis; de geïmplanteerde dunnedarmlis is wat donkerder van kleur en voelt wat slapper aan dan de overige darmlissen, ongeveer zooals een darm er uitziet bij beginnende incarceratie; er is echter geen perforatie of grangraen. Verder is deze lis vrij sterk met vocht gevuld, zooals later bleek met eene dunne zwarte massa (darmslijm met bloed gemengd). De naadlijnen zoowel aan de pylorus- als aan de cardiazijde zijn sufficiënt, het net heeft er zich niet over heen gelegd. De anastomose in het jejunum was eveneens sufficiënt. Ik sneed nu deze anastomose en de geïmplanteerde darmlis met een deel van het duodenum en den oesophagus uit, na 't lumen aan weerszijden dichtgebonden te hebben en kon me er nu nogmaals van overtuigen, dat de naadlijnen sufficiënt waren. Eerst bij zeer sterken druk op den inhoud kwam er aan de pyloruszijde een weing vocht door de naadlijn heen. Bij het openknippen van de lis met een stuk van het duodenum en den oesophagus en van de jejunumanastomose bleken de naadlijnen eveneens correct en de lumina ter plaatse van de anastomosen wel vernauwd, maar goed doorgankelijk.
De overige buikorganen vertoonden geen afwijkingen. De verschijnselen, waaronder de hond gestorven was, deden bovendien eerder aan een embolus denken dan aan een peritonitis. Bij het onderzoek der borstorganen vond ik de longen normaal, maar in het rechter hart een grooten thrombus.
't Lijkt me het meest waarschijnlijk, dat de gang van zaken als volgt is geweest: in één der vaten van de geïmplanteerde lis is een thrombus ontstaan (misschien door het manipuleeren en trekken aan den voedenden steel tijdens de operatie, misschien ook door te sterke tractie van dien steel) vandaar de donkere kleur der lis en de bloederige



inhoud, vanuit dien thrombus hebben zich emboli losgemaakt en is een thrombus ontstaan in het rechter hart.
X. Totale Maagresectie en plastiek met behulp van een jejunumlis.
14 Maart 1910. Kees. Mediane laparotomie in het bovenste deel van de buik. Het jujunum wordt opgezocht vrij dicht bij de plica duodenojejunalis, een lis ter lengte van ± 15 cM. geïsoleerd, aan het orale einde een geknoopte hechting gelegd en de continuiteit van het jejunum hersteld door middel van een eindelingsche anastomose. Daarna wordt de vrij sterk gevulde maag (het dier had lVs uur te voren een proefmaal van Liebig's vleeschextract gehad) naar buiten gehaald, het omentum majus en -minus vlak bij de beide curvaturen doorgesneden en onderbonden, in de regio pylorica en-cardiaca twee groote klemmen aangelegd en daartusschen de maag met den thermocauter doorgebrand en zoo de maag verwijderd. De lumina van de maagstompen en jejunumlis waren weer zeer verschillend, zoodat ik ze moest vereenigen volgens de methode Billroth 1 en wel zóó, dat het orale stuk van de jejunumlis aan den pylorus kwam te zitten en het anale stuk aan de oesophaguszijde, m.a.w. antisoperistaltisch.
Ook nu was de anastomose aan de oesophageale zijde, vooral de achterste serosamuscularishechting vrij moeilijk.
Daarna sluiting der buikwond. De duur dezer operatie bedroeg
2 uur.
15 Maart 1910. De hond, die het gisteren vrij goed maakte en om twaaf uur nog opgewekt was, is om 2 uur plotseling gestorven.
Bij de sectie vond ik het volgende: geen duidelijke peritonitis, de geïmplanteerde dunnedarmlis ziet er normaal uit, alle anastomosen zijn sufficiënt gebleven. Cor en pulmonen vertoonen geen duidelijke afwijkingen. De dunne darmanastomose wordt opengeknipt en is geheel in orde, de geïmplanteerde darmlis wordt met pylorus en cardia uitgesneden. Op de anastomoseplaats aan de oesophageale zijde is blijkbaar eene vernauwing, want water gaat er slechts druppelsgewijze door. Bij drukken op de junumlis ziet men plotseling aan den oesophaguskant een ascaris zijn kop door de anastomose heensteken, zoodat deze naad toch niet voldoende is geweest. Bij openknippen bleken er nog 2 wurmen in de lis te zijn. De oorzaak van den dood moet dus öf een foudroyante peritonitis, die weinig of



geen zichtbare verschijnselen geeft, óf een embolus geweest zijn. Toch zou de prognose ook zonder dit vrij infaust geweest zijn met het oog op de wurmen en de zwakke anastomoseplek.
XI. Subtotale maagresectie en plastiek met behulp van een jejunumlis.
31 Maart 1910. Opening van de buik in de mediaanlijn van af het scrobiculum cordis over eene lengte van 15 cM. Bij openen van het peritoneum komt men juist op het lig. teres hepatis; links hiervan wordt het peritoneum geopend. De maag puilt direct naar buiten en is bijzonder sterk gevuld tengevolge van het proefmaal, dat hij drie kwartier geleden gekregen heeft. De maag wordt daarna in de buikholte gereponeerd en een jejunumlis opgezocht, vrij ver van het duodenum af, ongeveer op den overgang in het ileum. Deze lis, ± 12 cM. lang, wordt op de gewone wijze geïsoleerd en de continuiteit van darm en mesenterium hersteld. Opmerkelijk was bij dezen hond, wat ik later bij enkele andere ook waarnam, dat overal in het mesenterium de lymphvaten zoo mooi te zien waren. Men kon de vertakkingen, die er als witte draadjes uitzagen, tot onder de serosa van den darm volgen. Het duidelijkst was dit in het mesojejunum, minder duidelijk maar toch zichtbaar in het mesoïleum, terwijl in het mesenterium van den dikken darm geen lymphvaten meer te zien waren met het bloote oog,
Vervolgens worden het omentum majus en -minus vlak bij hunne inserties aan de maag dubbel onderbonden en doorgeknipt, in de pars pylorica en-cardiaca dicht bij pylorus en oesophagus twee maagklemmen aangelegd en daartusschen de maag met den thermocauter doorgebrand, waarna de sterk gevulde maag geheel gesloten en zonder dat er een druppel inhoud uitgevloeid was, verwijderd kon worden, In afwijking met vorige maagresecties besloot ik de maagstompen te sluiten en de geïsoleerde dunnedarmlis eind op zij eraan te verbinden,
Allereerst sloot ik het oeseophageale einde van de maag met een doorloopende zijdehechting, die door alle lagen heenging, nam daarna de klem af en overhechtte de slijmvliesrand met een breedpakkende doorloopende serosa-muscularishechting. Er bleef nu zeer weinig meer van de maag over, zoodat ik groote moeite had het einde van de dunnedarmlis (ik nam hiervoor het anale einde, dat ik van te voren met een geknoopte serosahechting gemerkt had,



WOLF.
Partieele maagresectie en plastiek met behulp van een colontransversumcylinder (na 51 dagen).
Van binnen.
D = Diaphragma.
O -= Oesophagus.
C = Cardia.
C.tr = Colon transversum.
P = Pylorus en duodenum.
H = Holte.
Br = Brug.







Wat nu de doorsnee dier lis betreft, deze is veel kleiner dan die van den cardialen maagstomp, maar grooter dan die van de pylorusstomp, terwijl er ook van buiten reeds een duidelijk verschil bestaat in de doorsnee van het aan de cardiale zijde en het aan depyloruszijde gelegen stuk van den colontransversum-cylinder.
Veel duidelijker is dit te zien aan de opengeknipte maag, waarin nog verschillende andere merkwaardigheden te aanschouwen zijn.
Allereerst zij vermeld, dat ik de maag aan de achterzijde ongeveer in het midden openknipte, nadat ze twee dagen in slappe formalineoplossing gehard was, om den oorspronkelijken vorm beter te kunnen behouden.
Aspect van binnen. Aan de binnenzijde der maag (zie photo) ziet men de vier afdeelingen nog veel beter, zoowel door verschil in kleur en niveau, als in teekening en hoogte der plooien. Het slijmvlies van den oesophagus is evenals dat van de ingelaschte colonlis grijswit, terwijl dat van de cardia- en pylorusstomp een donkerder kleur vertoont. De plooien van het darmstuk zijn breeder en grover dan die van de beide maagstukken.
De maten van het geïmplanteerde colonstuk waren als volgt: de lengte 51/2 cM., evenals aan de buitenzijde, de omvang op de grens aan den cardiakant 8 cM. en die op de grens aan de pyloruszijde 5V2 cM. Wanneer we nu bedenken, dat de colontransversumcylinder antisoperistaltisch ingelascht was, dan volgt hieruit, dat het anale stuk der lis (het cardiale) 2ys cM. wijder is dan het orale (het pylorische).
Bezien wij de verschillende onderdeelen der maag wat nauwkeuriger, dan bieden de oesophagus, de cardia- en de pylorusstomp weinig bijzonders.
Van belang zou alleen zijn te weten, of het cardiale stuk van de maag door den meerderen arbeid, dien het te verrichten had gehad, hypertrophisch is geworden. Macroscopisch was dit niet uit te maken.
Het colonstuk daarentegen vertoont wel bijzonderheden. Het slijmvliesoppervlak is hier niet regelmatig; in het midden zijn de plooien het mooist en zien er normaal uit; naar de pyloruszijde nemen zij in hoogte af en wordt het slijmvlies vlakker, naar de cardiale zijde ziet het er echter al heel vreemd uit. Hier loopt een smalle vlakke brug (Br) van dezelfde kleur als de colonplooien naar de maagmucosa. De brug ligt, daar de maag in het midden aan de achterzijde opengeknipt is, juist in het midden van den voorwand.



Naast deze brug bevindt zich zoowel boven als beneden eene holte (H), in werkelijkheid natuurlijk één samenhangende holte. Het oppervlak dier holte is geheel verschillend van dat van het omringende colon; plooien zijn er niet op te zien, het is nagenoeg glad en wit van kleur. Op het oog maken deze nissen een deel uit van het ingelaschte colonstuk; bevestigd werd deze meening, door de aanwezigheid van de einden der doorloopende slijmvlieshechting, die aan de cardiale en niet aan de colonzijde van deze nissen duidelijk te zien waren. In de holte naast de slijmvliesbrug vond ik tamelijk veel haren. Dit nu is niets bijzonders in den tractus digestivus van een hond, maar opmerkelijk was, dat verschillende haren niet op den wand lagen, maar vastzaten in den wand en sommige zóó vast, dat ze zelfs niet met een pincet er uit te trekken waren.
Microscopisch onderzoek. Een stukje uit het midden van de cardiastomp vertoonde geen afwijkingen, in casu geen hypertrophie.
Van de overgangsplaats van colon op cardia nam ik verschillende stukjes, zoowel uit de brug als uit de holte.
In het eerste ziet men een duidelijk bindweefselachtig litteeken tusschen maag- en darmwand, in de Weigert-van Gieson praeparaten is zeer duidelijk waar te nemen, dat ook de muscularis mucosae onderbroken is en door bindweefsel vervangen. De slijmvliezen van maag en darm worden naar de scheidingsplaats toe lager, maar zien er normaal uit. Op het litteeken van de submucosa ziet men ook wel degelijk slijmvlies, al is het veel lager; een scherpe grens tusschen maag- en colonmucosa is niet te zien, maar het maakt den indruk, alsof beide slijmvliezen aan de vorming van het slijmvlies op de scheidingsplaats deelgenomen hebben.
Opvallend is verder, dat de spierlaag van het colon hier zeer sterk ontwikkeld is, zoodat er dus ook hypertrophie bestaat in het orale deel van den tusschengeschakelden coloncylinder.
De overgang van colon op cardia in de holte ziet er heel anders uit; de maagwand vertoont het normale aspect, naar de scheidingsplaats toe wordt het slijmvlies lager en houdt dan op. De colonwand wordt hier gevormd door een weefsel, waarin van darmslijmvlies heel weinig meer te ontdekken valt en dat bestaat uit bindweefselbundels, waartusschen zeer vele leuco- en lymphocyten gelegen zijn, vnl. aan de oppervlakte.
Ook onderzocht ik enkele stukjes midden uit de holte aan de orale anastomose, waar de haren zich bevonden. Het bleek, dat



III. Gegenschaltung in het bovenste deel van het jejunum.
19 Mei 1910. Dolly. Mediane laparotomie, in 't bovenste deel van de buik, waarna de overgang van het duodenum in het jejunum opgezocht wordt. Op zoo kort mogelijken afstand van de pancreas, zoodat deze bij de later aan te leggen serosahechting niet beschadigd kan worden, wordt het jejunum doorgeknipt, 35 cM. meer anaalwaarts eveneens en daarna deze jejunumbuis achterste voren weer in de continuïteit van den darm op de gewone wijze ingelascht. Het sluiten van den buik in étages vormde het slot van de operatie, die drie kwartier duurde.
27 Mei 1910. Tot heden maakte Dolly het best, maar vandaag is de hond wat hangerig, pijnlijk bij aanraking en heeft hooge temperaturen (tot 40.6) gepaard met diarrhoeën en hoesten.
29 Mei 1910. De hooge temperaturen (tot 40.3) blijven aanhouden, de diarrhoe vermindert, de kleur der ontlasting is lichtgeel, maar de hond gebruikt hoofdzakelijk melkkost. Het hoesten houdt nog steeds aan, is zelfs sterker geworden. Hoogstwaarschijnlijk heeft de hond een pneumonie.
1 Juni 1910. De temperatuur is een weinig gedaald (39.8), het hoesten wordt minder.
7 Juni 1910. De temperatuur is langzamerhand gedaald en nu weer normaal (38—38.3). Het hoesten heeft opgehouden. De hond eet veel en gulzig, zonder last te hebben van diarrhoe of braken.
15 Juni 1910. De hond maakt het best, eet goed, is niet magerder geworden en heeft gewone ontlasting.
9 Juli 1910. Dolly eet en drinkt goed en heeft gewone gebonden ontlasting, die normaal van kleur en consistentie is. Ook de hoeveelheid ontlasting bedraagt niet meer of minder dan gewoonlijk, hoewel dit niet zoo heel nauwkeurig na te gaan is. De hond is overigens lustig, van opzetting der buik geen sprake, evenmin van zichtbaar vermeerderde peristaltiek. Alleen valt op, dat hij magerder is geworden. Het lichaamsgewicht bedraagt 15 pond en 3 ons.
Verder trachtte ik het indicangehalte der urine te bepalen volgens de quantitatieve methode van Bouma. Voor hondenurine schijnt deze methode echter niet geschikt te zijn, tenminste de gewenschte verkleuring trad niet op; ook bij normale hondenurine gelukte de reactie niet, terwijl met dezelfde ingrediënten menschenurine een mooie reactie gaf.
19 Juli 1910. Dolly wordt voortdurend magerder en kan bijna
5



niet meer op de pooten staan, zoo zwak is zij geworden. Lichaamsgewicht gedaald tot 10 pond en 4 ons. Zij maakt een echt kachectischen indruk, geen verhoogde peristaltiek, zelfs geen braakneigingen, kortom, van ileus klinisch geen spoor.
22 Juli 1910. De hond is gestorven. Bij de sectie vond ik het volgende: een uitgeteerd cadaver, vetweefsel zoo goed als ontbrekend, spieren minimaal ontwikkeld en bleek, buik slap, ingevallen.
De organen vertoonen geen afwijkingen, zijn alleen bleek gekleurd. Geen vocht in de buik. Het eenige, wat opvalt, is een sterk opgezette darmlis, die op 2 plaatsen vergroeid is met de aangrenzende darmlissen. Bij nameten blijkt, dat dit het ongeschakelde stuk jejunum moet zijn (zie photo). De vergroeiing met de omgeving is aan de orale zijde zeer moeilijk op te heffen, waarbij de serosa van het opgezette stuk inscheurt, die aan de anale zijde kan gemakkelijk losgemaakt worden. Er waren nu twee mogelijkheden,
1°. dat er na de operatie door verkleving van darmlissen tengevolge van eene afgeloopen lichte peritonitis afknikking en daardoor ileus zou ontstaan zijn.
2°. dat we hier te doen hebben met de door Prutz en Ellinger eveneens waargenomen spoelvormige verwijding in het omgeschakelde darmstuk.
De eerste mogelijkheid viel gemakkelijk buiten te sluiten. De twee darmlissen toch, die met den wand der spoel vergroeid zaten, waren zoowel boven- als onder de vergroeiingsplaats even dik, dus een afsluiting van het darmlumen kon er niet zijn. Dit bleek trouwens ook na het openknippen der darmen, nergens was eene vernauwing opgetreden, alleen op de plaats der spoelvormige verwijding (die bij nameten rondom de bovenste anastomose moest gelegen zijn; resten van darmhechtingen waren niet meer te vinden), was 't lumen sterk toegenomen en ging zoowel anaal- als oraalwaarts in het gewone darmlumen over. In de spoelvormige verwijding vond ik vrij veel haren en wat stroo, welke voorwerpen daar klaarblijkelijk geretineerd waren, want noch in het ileum, noch in het colon, die beide wèl normalen darminhoud bevatten, waren deze corpora aliena te vinden. Waar de hond tot vlak vóór zijn dood nog geregeld ontlasting gehad had, kan er dus geen sprake zijn van een ileus, maar hebben wij denzelfden toestand, als door Prutz en Ellinger gevonden.
Microcopisch vond ik ook hier in de spoelvormige verwijding eene verdikking van de muscularis, maar niet zoo sterk als bij de Gegen-



DOLLY.
Omschakeling in het bovenste deel van het jejunum. (Gestorven na 51 dagen).







KEES II.
Vesicoplastiek met een ileumlap (na 4 maanden).
v
grenslaag.
KEES III.
Vesicoplastiek met een ileumlap (na 5l/2 maand).







scopisch onderzoek voor 't grootste deel blijken te bestaan uit leucocyten en verder een enkele epitheliumcel. Veel minder kristallen dan vroeger, slechts weinig tripelphosphaten; maar in de plaats van oxaalzure kalk nu tyrosine buudeltjes. Geen nierepitheliën of cyiinders.
8 October 1909. Toen ik van mijn buitenlandsche reis terug kwam, vond ik Kees wel in leven, maar in welk een toestand. Ze zat zoo dik onder de schurft, dat haast niemand haar aanraken durfde. Ik besloot toen, haar af te maken, dus 57? maand, nadat ik de vesicoplastiek verricht had.
In het begin der narcose liep urine af, die ik opving en onderzocht. Zwak positieve Heller (veel minder dan vroeger); microscopisch wat slijm, eenige leucocyten en een enkele epitheliumcel, geen cyiinders. Het net bleek aan het buikwandlitteeken verkleefd te zijn; verder waren 2 ileumlissen met elkaar verbakken, maar zonder passagestoornissen te hebben veroorzaakt, de verklevingen waren stomp op te heffen. De buik ziet er verder normaal uit.
Alleen aan de mesenteriuminsertie kan men zien, waar de darm in de blaas getransplanteerd is, de serosae gaan mooi in elkaar over. Zelfs 't witte litteekenstreepje ontbreekt hier. De vaten in den mesenteriumsteel kloppen en bloeden behoorlijk bij doorsnijden later. Voorzichtig wordt nu de blaas met ureteren en nieren uitgepraepareerd. Macroscopisch zien de nieren en urineleiders er normaal uit, ook op doorsnee. De blaas wordt opengeknipt en bevat nagenoeg geen vocht meer, zoodat ik wel mag aannemen, dat de hond haar blaas volkomen kon ontledigen en geen residu terug bleef na de mictie.
De overgang van het darm-slijmvlies op dat van de blaas is duidelijk te zien. Bij ombuigen naar buiten blijkt ook hier weer, dat blaas en darmwand waarschijnlijk eerst in de submucosa met elkaar vergroeid zijn, daar de beide mucosae uitéén wijken. De kleur van het darmslijmvlies is veel bleeker dan die van de blaasmucosa. Ook het relief van de plooien is verschillend en er is duidelijk een niveauverschil. Van cystitis is met het bloote oog niets te zien. Draden zijn niet te vinden, tenminste niet aan de slijmvlieszijde, zoodat het catgut geresorbeerd schijnt.
Microscopisch onderzoek. Nieren en nierbekkens zijn normaal. Teekenen van ontsteking zijn niet te vinden.
De overgang van darm op blaas vertoont vrijwel hetzelfde beeld als die bij den vorigen hond. Ook hier een duidelijk litteeken in alle lagen behalve in de mucosa. Toch bestaat er geen hiaat in deze



laatste en is het litteeken der submucosa bedekt met een duidelijk gedifferentieerd slijmvlies, dat lager is dan dat der omgevende blaasen darmmucosa, en deels uit nieuwgevormd darmslijmvlies deels uit nieuwgevormd blaasslijmvlies opgebouwd is. In het nieuwe blaasslijmvlies ziet men reeds kleine vlokachtige verhevenheden met een tunica propria zooals die in grootere afmetingen in de normale blaasmucosa voorkomen, terwijl ook in het nieuwe darmslijmvlies duidelijk darmvlokken met slijm en bekercellen te zien zijn.
Vergelijken wij deze praeparaten met die van den vorigen hond, dan blijkt, dat hier de differentiatie van het nieuwgevormde slijmvlies veel verder gevorderd is, vooral van het nieuwe blaasslijmvlies, hetgeen ook overeenkomt met den langeren levensduur na de operatie van dezen hond (nl. 5l/3 tegen 4 maanden).
III. Totale blaasresectie en vorming van een nieuwe blaas door middel van eene dunne darmlis.
7 Februari 1910. Jonge reu, Castor. Rechter paramedianehuidsnee beginnend aan de basis van den penis en 8 c.M. lang. Na klieving van de rectusscheede wordt de M.rectus stomp in het verloop zijner vezels gescheiden en daarna fascia transversa en peritoneum parietale opengeknipt. Het net en de dunne darmen puilen dadelijk naar buiten, worden gereponeerd en met gazen in den buik gehouden. De blaaskoepel is juist even te zien, de blaas kan echter niet buiten de wond getrokken worden. Daarom wordt de wond in den buikwand aan de onderzijde nog over eenen afstand van + 3 c.M. verlengd, waarbij de huidincisie langs de penis boogvormig doorgetrokken wordt. De blaas kan nu met eenige moeite buiten de wond gebracht worden; de inmondingsplaats der ureteren in de blaas is juist af te tasten. De blaas is sterk gevuld in weerwil van eene geringe hoeveelheid urine, die bij het begin der narcose afgeloopen en opgevangen is ter onderzoek. De blaas heeft de grootte van een grooten appel. Ook nu weer lijkt het alsof de blaas intraperitoneaal gelegen is, zoo gemakkelijk beweegbaar is ze. De blaas wordt weer in de buikholte gereponeerd en een laag gelegen ileumlis opgezocht, die gemakkelijk te isoleeren valt en zonder tractie naar beneden te halen is. Op de gewone wijze wordt een ileumcylinder van 15 c.M. lengte geïsoleerd en de continuiteit van het ileum door eene eindelingsche anastomose hersteld, waarna de randen van het mesoïleum doorloopend aan elkaar gehecht worden. De beide



einden van den geisoleerden cylinder worden met gazen bedekt, de darmen gereponeerd en afgedekt, en vervolgens de blaas naar buiten gehaald. Met de proefpunctiespuit wordt nu zooveel mogelijk urine verwijderd, daarna de fundus opengeknipt, de nog aanwezige urine uitgedept en daarna, evenals bij het openen van een breukzak, de voorwand van de blaas tot aan de hals ingeknipt. Nu worden achtereenvolgens de beide ureteren opgezocht, over eenen afstand van een paar c.M. stomp uitgepraepareerd en daarna vlak bij hunne intredingsplaats in de blaas doorgeknipt en met een klemmetje dichtgedrukt.
Dit ging reeds met eenige moeite gepaard, daar ik heel in de diepte moest werken en de ureteren zeer klein van kaliber zijn. Hierna reseceerde ik de blaas door van uit 't onderste punt van de wond in den voorwand van de blaas deze laatste circulair af te knippen. Er bleef nu een blaasstompje over, welks omtrek aan de vrije rand iets grooter was dan die van de geïsoleerde ileumbuis. Op dezen stomp naaide ik het anale einde van 't ileumstuk eindelings vast, eerst met een doorloopende achterste serosamuscularishechting, daarna met een doorloopende circulaire mucosa-muscularishechting en ten slotte met geknoopte voorste serosa-muscularishechtingen.
Hierna volgde het implanteeren van de ureteren in de nieuwe blaas. Daar het orale einde van het geïsoleerde ileumstuk nog open was, ging ik als volgt te werk. Ik maakte op 2 cM. afstand van den vrijen rand van 't ileum diametraan 2 kleine openingen, en wel zóó, dat het mesoileum hierbij niet beschadigd werd, stak een arterieklem van binnen uit het darmstuk door de openingen heen en trok de ureteren einden (na de klemmetjes afgenomen en de uitdruppelende urine op een depper opgevangen te hebben) er doorheen. De vrije einden der ureteren kon ik nu vrij gemakkelijk buiten de orale opening van de ileumblaas trekken. Daarna maakte ik gebruik van de Sampson-Krönig' sche methode der uretero-cystostomie om de ureteren in den blaaswand te bevestigen, allereerst spleet ik de ureteren overlangs, zoodat ik twee lappen kreeg, stak een met twee naalden gewapende catgutdraad door die lappen en daarna door de blaaswand en knoopte de beide einden dier draden aan de buitenzijde der blaas (hier ileumlis) te zamen. Ten slotte legde ik aan weerszijden van den ureter nog een geknoopte zijde hechtingfNo. 1), die de serosa van den ureter en het ileum pakte.
Na de repositie der nieuwe blaas in het bed van de oude bleek er een matige tractie te bestaan door de spannende mesoilemstreng.



Het sluiten van de buikwond in étages en 't vastnaaien van een urinereceptaculuin aan de buikhuid vormden het slot der operatie, die 2 uur geduurd had.
De door punctie uit de blaas verkregen urine bleek geen eiwit te bevatten en was vrij van vormelementen.
Na 't bijkomen uit de narcose is Castor vrij slecht, wil dien dag haast niet drinken en ligt passief neer. De ademhaling is wat versneld. In den loop van den dag loost hij ongeveer een 10 cM3. zwarte, bloederige urine. Den volgenden morgen is de toestand vrijwel dezelfde, gaat daarna achteruit en 's middags om 4 uur sterft de hond, 26 uur na de operatie. Eenige uren later verrichtte ik de lijkopening. Er was een duidelijke peritonitis, 't Net, een groot deel der dunnedarmlissen en de milt waren met elkaar verbakken tot een grooten bal. De verklevingen waren gemakkelijk los te maken. In de vrije buikholte bevond zich bloederig vocht, naar urine riekend (+ 2 kopjes). De eindelingsche anastomose in het ileum was sufficiënt gebleven en zag er normaal uit. Enkele hechtingen van den blaasstomp aan het anale deel van de darmblaas hadden losgelaten, zoodat de urine in de vrije buikholte kon vloeien. Voor zoover te zien was, schenen de ureteren hun plicht gedaan te hebberr. De nieren bleken normaal.
IV. Totale blaasplastiek met behulp van twee aan elkaar gehechte ileumlappen.
Toen ik na den slechten afloop van mijn vorige totale blaasplastiek nog eens alles de revue liet passeeren, kwam ik tot de conclusie, dat er twee zwakke punten in waren, gezwegen nog van de groote mortaliteitskans.
1°. De duur van deze gecompliceerde en ingrijpende operatie is te lang, waardoor de kans op infectie van het peritoneum belangrijk verhoogd en de operatieve shock te groot wordt. Bovendien worden er te veel organen tegelijk bij betrokken.
2e. Leek mij het lumen en dientengevolge de inhoud en capaciteit van de nieuwe blaas te gering.
Om hieraan tegemoet te komen, stelde ik mij voor bij eene volgende totale blaasplastiek als volgt te werk te gaan:
in 2 tempi te opereeren,
bij het lste tempo een dubbel zoo lang stuk ileum te isoleeren, dit te halveeren, aan de contramesenteriale zijde open te knippen en de zoo



stonds duidelijk wordt. Jammer bleef het echter, want was de perforatie in de hand gewerkt of veroorzaakt door den druk van de slijmmassa, dan zou men de perforatieopening eerder aan het anale dan aan het orale einde verwachten.
Een vondst, den vorigen dag gedaan bij de sectie van een hond, die een soortgelijke operatie had ondergaan en waarbij het orale einde der geisoleerde darmbuis insufficiënt was gebleken, wijst er echter op, dat de perforatie zeker niet alleen op rekening geschoven mag worden van den hoogen druk der slijmmassa.
V. Blaasplastiek met behulp van twee ileumlappen.
21 Maart 1910. Kees IV. Laparotomiesnee in de mediaanlijn, van de symphyse over een afstand van 12 cM. Spieren stomp gekliefd, peritoneum geopend en waar het op de blaas overgaat voorzichtig in twee lappen afgepraepareerd. De blaas is sterk gevuld en sinaasappelgroot. Uit één der onderste ileumlissen wordt een darmbuis geïsoleerd ter lengte van + 16 cM. en de continuiteit van den darm hersteld door eene eindelingsche anastomose. Daarna wordt de blaas gepuncteerd en de urine opgevangen voor onderzoek. Nadat nagenoeg alle urine opgezogen is, wordt de blaas geopend en de rest van de urine uitgedept. Daarna worden de inmondingsplaatsen der ureteren afgetast, de openingen aan de binnenzijde opgezocht en vervolgens hierboven de blaas gereseceerd. De geïsoleerde darmbuis, die vóór 't aanleggen der ileumanastomose naar beneden gehaald is, wordt nu gehalveerd; de beide stukken knipte ik contramesenteriaal open, vervolgens naaide ik de beide rechthoeklappen met één der korte rechthoekszijden (de anale) op de blaasstomp en wel zóó, dat de ééne darmlap den achterwand en de andere den voorwand van den nieuwen blaasfundus vormt; daarna worden de lange rechthoekszijden en de overblijvende korte doorloopend vereenigd. Dit alles geschiedde met catgut en wel zóó, dat èn van blaas èn van darm telkens de geheele dikte van den wand genomen werd met het oog op de diffuse bloeding uit den blaaswand. Ten slotte werden doorloopende serosamuscularishechtingen met zijde hieroverheen gelegd. De moeilijkheid bij deze operatie was gelegen in de doorloopende hechtingen van de achterste twee rechthoekszijden en van de achterste serosamuscularishechting aan de blaasstomp.
6



Het peritoneum werd doorloopend gesloten, de vroeger van den blaasfundus afgepraepareerde lappen op de nieuwe blaas gehecht en daarna de buikwand gereconstrueerd.
De operatie duurde 2l/i uur.
De opgevangen urine zag een weinig troebel maar bevatte geen eiwit, bij microscopisch onderzoek vrij veel kristallen, maar geen epitheliën, geen cylinders, geen leucocyten en geen kokken of bacillen.
22 Maart 1910. Na de operatie was Kees tamelijk slecht, maar herstelde zich langzamerhand in den loop van den dag. Af en toe loost hij druppelsgewijze urine, die bloederig gekleurd is.
23 Maart 1910. De hond is nu veel opgewekter en drinkt goed. Urine nog steeds druppelsgewijze, donker van kleur, kan niet opgevangen worden.
24 Maart 1910. Toestand dezelfde.
26 Maart 1910. Vandaag ziet Kees er minder opgewekt uit, ligt vaak op den grond, frequentere ademhaling, buik ingetrokken, zoodat waarschijnlijk een perforatieperitonitis opgetreden is. Temperatuur 37.5.
27 Maart 1910. In den vroegen ochtend sterft Kees. Bij de sectie werd het volgende gevonden: tamelijk veel bloederig, stinkend vocht in de vrije buikholte, diffuse peritonitis, als gevolg van insufficientie van den circulairen naad van blaasstomp aan darm, die op twee plaatsen nl. rechts en links, losgelaten had. Het net en de eene hoorn van de uterus zaten met den nieuwen blaaskoepel verbakken. De nieren, ureteren en nieuwe blaas werden te zamen uitgepraepareerd. De nieren vertoonden op doorsnee geen afwijkingen, de nierbekkens waren normaal, de ureteren eveneens en niet uitgezet. De dunnedarmanastomose was sufficiënt. De beide overlangsche naden van de kunstblaas, dus waar de darmlappen tegen elkaar genaaid waren, vertoonden geen hiaat en zagen er goed uit.
VI. Totale blaasplastiek met behulp van een ileumlis.
18 Juli 1910. Bello, reu.
Laparotomiesnee, een weinig links van de mediaanlijn, die later na verlenging voorbij de basis van den penis naar onder toe + 15 cM. lang was. De blaas was moeilijk te bereiken en kon eerst goed buiten de wond gebracht worden, nadat het peritoneum van de blaas losgeknipt was. De blaas had eene lengte van ± 7 cM.



2 proeven van deze groep van maagplastieken, waarbij een deel van den maagwand door een ongesteelden, dus van zijn mesenterium beroofden, dunnedarmlap vervangen werd, verrichtte ik om de vraag op te lossen, of eene vrije plastiek, dus m. a. w. eene transplantatie met een darmlap, mogelijk is.
Ullmann en Reerink staan ten dezen opzichte lijnrecht tegenover elkaar, de eerste zegt van wèl, de tweede van niet. Mijne proeven, waarbij de honden den 2den dag na de operatie succombeerden aan eene perforatieperitonitis tengevolge van necrose en gangraen der getransplanteerde darmlappen stellen dus Reerink in het gelijk, zooals a priori te verwachten was. Dat Ullmann tot eene tegenovergestelde meening kwam, moet wel hierin gezocht worden^ dat hij te kleine lapjes gebruikte. Uit zijne mededeelingen, waarin hij zegt, dat het net steeds zeer innig vergroeid was met die lapjes en de maagslijmvliesranden elkaar tot op enkele millimeters genaderd waren, blijkt wel zonder meer duidelijk, dat de lapjes necrotisch geworden waren en het alleen aan het altruïstische net te danken was, dat geen perforatieperitonitis opgetreden was.
Wat de physiologische functies der geïmplanteerde darmlappen betreft, hieromtrent kan ik zoo goed als niets zeggen. Op den anatomischen bouw afgaande, moeten ze wel normaal geweest zijn. Alleen is het zoo goed als zeker, dat de richting der peristaltiek in de antisoperistaltisch tusschengeschakelde colonlis dezelfde gebleven was als vroeger, dus nu tegengesteld was aan die van de beide maagstompen.
Groep III. „Gegenschaltung". Van de 4 honden, bij wie ik eene „Gegenschaltung" van eene darmlis verrichtte, is er één aan perforatieperitonitis gestorven. Daarnaast heb ik echter bij mijne partieele continuiteitsplastieken van de maag een geval, dat ook een „Gegenschaltung" is, omdat de darmlis daar antisoperistaltisch tusschen de beide maagstompen ingeschakeld is, zoodat ik over 4 gevallen beschik. Daarvan is er één in de maag, één in het bovenste deel van het jejunum, één in het onderste deel van het ileum en één in het colon adscendens en -transversum aangelegd.
De lste is na 51, de 2de na 64 en de 3de na 132 dagen gestorven; de 4de is nog in leven en sinds de operatie (3 September 1910) zijn reeds ± 170 dagen verloopen.
Bij de eerste 3 is het verloop hetzelfde geweest. Oogenschijnlijk



er altijd gevallen overblijven, waar men wel genoodzaakt is, het ulcus ruim te excideeren en kan dus een enkele maal eene plastische operatie van nut zijn.
Wat betreft de excisie van tumoren, deze indicatie zal hoogst zelden voorkomen,
1°. omdat circumscripte tumoren aan één der maagwanden betrekkelijk zelden voorkomen, en
2°. als zij operabel zijn, zoo goed als nooit aanleiding zullen geven tot een plastiek.
Volgen de partieele- en totale continuiteitsplastieken van de maag. Voor eene plastische vervanging van het pylorische deel van de maag door eene darmlis zal nooit indicatie bestaan, daar hier eene gastroenterostomie aangewezen is. Tot eene van het cardiale deel zal men slechts zelden komen:
1°. omdat eene resectie van de cardia weinig voorkomt en 2°. omdat men in zoo'n geval eerder zal trachten, de cardia- of oesophagusstomp met het overblijvende deel van de maag te vereenigen en dat dit wel te doen is, biijkt uit de door Brooks Brigham en door Rotgans reeds in 1898 verrichte totale maagresecties, gevolgd door oesophagoduodenostomie.
De totale continuiteitsplastiek van de maag met behulp van eene darmlis, zooals door Nicoladoni in 1898 bedacht is, schijnt tot op heden nog niet verricht te zijn; in de mij ten dienste staande litteratuur vond ik tenminste geen geval vermeld, noch bij den mensch, noch zelfs bij proefdieren.
Uit den aard der zaak zal deze ook hoogst zelden uitgevoerd kunnen worden en het is de vraag, of men in zoo'n geval niet beter zou doen, de bovengenoemde methode van Brooks Brigham te volgen, of als het duodenum niet voldoende te mobiliseeren is, zijne toevlucht te nemen tot de operatie van Schlatter, die in 1897 na eene gastrectomia totalis (zooals later bleek subtotalis) eene oesophago (cardia?) jejunostomosis aanlegde, volgens de Roux'sche Y-methode. Trouwens, deze laatste methode schijnt mij minder gevaarlijk dan die van Brooks Brigham, want ook al kan men het duodenum zóó mobiel maken, dat men het kan vereenigen met den oesophagus, toch zal die anastomose zeer precair zijn en een groote kans op insufficientie loopen, gezwegen nog van het gevaar van rekking van vaten en verplaatsing van den ductus pancreaticus en -choledochus. Al deze mogelijke nadeelen mist de methode van Schlatter, waar tegenover te stellen
7



is, dat die van BROOKS Brigham meer de anatomische verhoudingen respecteert.
Eene continuiteitsplastiek van de geheele maag doet dit echter nog veel meer, want hierbij wordt een nieuw contractiel voedselreservoir gevormd. Verder missen wij bij de plastiek de nadeelen der oesophagoduodenostomie. Hiertegenover staat natuurlijk, dat eene totale continuiteitsplastiek van de maag met eene darmlis grooter en dus ook gevaarlijker ingreep is dan de operaties van Schlatter en brooks Brigham. Alle 3 hebben gemeen de resectie van de maag; bij de brooks brigham'sche methode heeft men dan nog 1 anastomose (de oesophagoduodenostomie) te maken, na mobilisatie van het duodenum, wat zeer lastig kan zijn en veel oponthoud geeft, bij de schlatter'sche operatie daarentegen 2 anastomosen, nl. de oesophagojejunostomie en de jejunojejunostomie, terwijl bij de plastiek 3 anastomosen aangelegd moeten worden, nl. 2 van de darmlis met oesophagus- en duodenumstomp en verder nog 1 om de continuiteit van den darm te herstellen.
De indicatie tot zulk een ingreep is natuurlijk zeer beperkt. Wanneer toch zal men er toe overgaan, een geheele maag te reseceeren? Practisch zijn er eigenlijk maar twee gevallen denkbaar, nl. een uitgebreid carcinoom of eene diffuse carcinomatose van de maag, die nog operabel zijn en eene zoogenaamde linitis plastica. Het was voor deze laatste aandoening (hoewel onder een anderen naam medegedeeld), dat Rotgans in 1898 de eerste totale maagresectie bij eene goedaardige aandoening van de maag verrichtte.
Bij eene congenitale maagatresie toch zal men geen totale maagresectie ondernemen,
1°. omdat de neonatus een dergelijken ingreep hoogstwaarschijnlijk niet zou doorstaan.
2°. omdat daarbij ook vaak aangeboren vernauwing bestaat van een grooter of kleiner deel van den darmtractus.
Dat eene uitgebreide (peri)gastritis door schrompeling van de geheele maag aanleiding zou geven tot eene totale maagresectie, lijkt mij meer theoretisch mogelijk, dan practisch bestaanbaar.
De in sommige gevallen toegepaste jejunostomie na totale maagresectie is wel zeer eenvoudig, maar mag mijns inziens, alleen als eene hulpoperatie of lste tempo van eene meer radicale behandeling toegepast worden.
Groep III. „Omschakeling". Deze groep, die zoo buiten-



oblitereeren niet en in het slijmvlies treden geen ulceratieve of metaplastische veranderingen op.
III. De physiologische functies der geïmplanteerde darmlappen, voor zoover deze na te gaan zijn, blijven behouden.
IV. Partieele maagwand- en blaaswandplastieken met darmlappen hebben geen nadeeligen invloed op de functies van maag en blaas.
V. Normale maag- en blaasinhoud hebben geen deletairen invloed op darmslijmvlies.
VI. De geïmplanteerde darmlap vergroeit met zijne omgeving door middel van een bindweefselstrook, die alle lagen der wanden aan elkaar verbindt, behalve de mucosa, wier continuiteit na korter of langer tijd hersteld wordt door vorming van nieuw zich differentieerend slijmvlies, dat zoowel van den darm als de omgeving afkomstig is.
VII. Eene blijvende antiperistaltiek in den dunnen darm is niet met het leven vereenigbaar.
VIII. De gevolgen der „darmomschakeling" (Gegenschaltung) gelijken op een lokalen ileus, zonder dat het darmlumen ergens gereduceerd is.
IX. Partieele maag- en blaasplastieken met darm kunnen in daarvoor geschikte gevallen van practisch nut zijn, met dien verstande evenwel, dat men ze alleen in het alleruiterste geval toepassen zal en eventueel in meerdere tempi verrichten moet.







INHOUD,
HOOFDSTUK I.
Het wezen en de ontwikkeling der plastische operaties
en transplantaties 1
Literatuuropgaven 18
HOOFDSTUK II. Experimenten.
A. Algemeene opmerkingen . . . 22
B. Dermatoplastiek met darm en peritoneoplastiek met huid 25
C. Gastroplastieken met darm 30
D. Antisoperistaltische reïmplantatie van eene geïsoleerde
darmlis (zgn. Gegenschaltung) 61
E. Vesicoplastieken met darm 70
HOOFDSTUK III.
Overzicht en resultaten der verschillende proeven ... 88







STELLINGEN
1
Antiperistaltiek in een deel van den dunnen darm, tenminste eene blijvende, is niet vereenigbaar met het leven.
II
Na dermato-, gastro- en vesicoplastieken met darm treedt geen metaplasie op noch in het epitheel van het darmslijmvlies, noch in dat van huid, maag en darm.
III
Van hun mesenterium beroofde darmlappen en -lissen zijn ongeschikt voor transplantatie, daar ze gangraeneus worden.



IV
Veretterde retroüterine haematokèlen en Douglasabscessen kunnen in daarvoor geschikte gevallen zonder bezwaar vanuit het rectum geopend worden.
V
De aan lactas calcicus toegeschreven gunstige werking tegen bloedingen is niet afhankelijk van eene verhoogde viscositeit van het bloed.
VI
De endovesicale behandeling van blaastumoren is in het algemeen te verwerpen.
VII
Ook al wordt de punctie van een echinococcuscyste door velen als een zeer gevaarlijke ingreep beschouwd, toch kan men dit hulpmiddel voor de diagnose en therapie vaak niet missen.
VIII
De behandeling van huidangiomen en cancroiden met koolzuursneeuw staat verre achter bij die met thermocauter of mes.
IX
Bij verwijdering van nieuwvormingen uit het cavum pharyngonasale langs operatieven weg verdient de palatine methode eene ruime toepassing.