ONTWIKKELING ONZER KENNIS DER GELE KOORTS
H. VAN DALEN







ONTWIKKELING ONZER KENNIS DER GELE KOORTS







ONTWIKKELING ONZER KENNIS DER GELE KOORTS
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Mr. P. S C H O L T E N, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID, VOOR DE FACULTEIT TE VERDEDIGEN IN DE SENAATSKAMER DER UNIVERSITEIT, OP WOENSDAG 16 DECEMBER 1931, DES NAMIDDAGS TE A]/2 UUR
DOOR
HENDRIK VAN DALEN,
ARTS,
DIRIGEEREND OFFICIER VAN GEZONDHEID 2e KL.
VAN HET NEDERLANDSCH-INDISCHE LEGER,
GEBOREN TE ASSEN.
KEMINK EN ZOON N.V. - OVER DEN DOM - UTRECHT







AAN MIJN VROUW.







Bij het beëindigen van dit proefschrift gaan mijn gedachten terug naar mijn reeds jaren geleden voltooide opleiding. Gaarne breng ik nog dank aan de Hoogleeraren en OudHoogleeraren der Medische Faculteit te Groningen, wier colleges ik destijds mocht volgen.
U, Hooggeleerde Schüffner, Hooggeachte Promotor, ben ik zeer veel dank verschuldigd voor de gelegenheid, die U mij gegeven hebt, in den betrekkelijk korten tijd van mijn verlof, dit proefschrift te bewerken. De moeite en tijd, die U bij de totstandkoming daarvan hebt willen besteden, zullen bij mij in aangename herinnering blijven.
Zeeigeleerde Hoffmann, ook U dank ik hierbij zeer voor den steun en de raadgevingen, die ik herhaaldelijk van U mocht ontvangen.
Aan allen, die mij behulpzaam waren bij het verzamelen van literatuur, speciaal in onze universiteitsbibliotheken, betuig ik hierbij mijn erkentelijkheid.







INLEIDING.
De geschiedenis van een willekeurig onderdeel van de geneeskunde ontleent haar beteekenis niet alleen aan de waarde, die zij heeft voor den historicus, maar ook aan de mate waarin zij tot leering kan strekken van de hedendaagsche geneeskundige wetenschap en haar practisch handelen kan beïnvloeden.
In het bijzonder geldt dit voor besmettelijke ziekten en dan vooral voor die, welke in verleden tijd groote ravages hielden en waarvan op den huidigen dag nog niet met zekerheid is uit te sluiten, dat ze onder bepaalde omstandigheden in bepaalde streken opnieuw op alarineerende wijze om zich heen zullen grijpen.
Een voorbeeld hiervan is de gele koorts.
Een korte opsomming van enkele historische bijzonderheden betreffende deze ziekte heeft dan ook in het algemeen ten doel antwoord te geven op de vraag wat wij kunnen leeren uit de geschiedenis der gele koorts.
In het bijzonder zullen in dit proefschrift worden behandeld, na een aanduiding van enkele synoniemen, de vraag naar de plaats van oorsprong, de verspreiding, de wijze van infectie en de aetiologie, terwijl in een slotbeschouwing speciaal aandacht zal worden geschonken aan het belang van de gele koorts voor Nederlandsch-Indië. Hierin wordt dan getracht antwoord te geven op de vraag, waarom Nederlandsch-Oost-Indië tot dusver is vrijgebleven van gele koorts en hoe in verband met de epidemiologie van de gele koorts, zooals die uit de geschiedenis blijkt, het gevaar van een besmetting met gele koorts voor Nederlandsch-Indië het best is te voorkomen.







INHOUD.
Blz.
Hoofdstuk I. Namen der gele koorts 1
Hoofdstuk II. Oorsprong der gele koorts.... 5
Hoofdstuk III. Verspreiding der gele koorts ... 25
Hoofdstuk IV. Overbrenging der gele koorts... 45
Hoofdstuk V. Aetiologie der gele koorts .... 84
Slotbeschouwing 99
Literatuur 109







HOOFDSTUK I.
Namen der gele koorts.
In den loop der geschiedenis is de gele koorts met allerlei benamingen aangeduid.
Zonder aanspraak te maken op volledigheid, geeft Bérenger-Féraud in een van zijn werken een opsomming van 79 namen der ziekte.
Hieruit blijkt dus niet alleen, dat hun aantal legio is, maar ook, dat de rol, die de gele koorts in vervlogen tijden in vele landen moet hebben gespeeld, van groote beteekenis is geweest.
Enkele van de in de literatuur bekendste benamingen mogen hier vermeld worden.
Het Spaansche vomito negro of vomito prieto en het Engelsche black vomit zijn zonder meer duidelijk. Een typische Engelsche naam is yellow Jack, waarmee de verspreiding van de ziekte door middel van de scheepvaart aangeduid wordt. De Fransche naam coup de barre slaat, volgens père du Tertre, aangehaald in G u y o n's „Un mot sur la fièvre jaune de Lisbonne en 1857", op de „douleurs contusives par tout le corps, niais surtout aux reins". „De la*', zegt hij, „le nom de coup de barre, imposé a la fièvre jaune par les premiers Européens, qui abor\èrent aux A. Antilles, et qui peint si bien cette douleur contusive accusée par les malades dans le région lombaire au début même de la maladie."
Talrijk zijn ook de synoniemen, waarin de naam van een
I



plaats genoemd wordt, die men als origine van de ziekte of van een bepaalde epidemie beschouwde. Een van de meest bekende hiervan is de naam mal de Siam, waaronder de ziekte in 1694 in Martinique bekend was, omdat men dacht, dat ze was geïmporteerd van Siam. Père Labat, die dit vermeldt, corrigeert de opvatting meteen. Hij zegt in zijn „Nouveaux voyages aux lies Francaises de l'Amérique": „le père Cabasson nous défendit d'entrer dans sa chambre, de peur que nous ne prissions son mal. On appelait cette maladie le mal de Siam, parcequ'il avait été apporté a la Martinique par le vaisseau du roi l'Oriflamme, qui revenant de Siam ... avait touché au Brésile, oii il avait gagné cette maladie, qui y faisait de grandes ravages depuis 7 ou 8 ans." (Zoo werd geschreven in 1694 en er blijkt uit, dat de ziekte van père Cabasson voor zeer besmettelijk gehouden werd en tevens, dat de ziekte afkomstig was van Brazilië en niet van Siam. In Brazilië heerschte ze al 7 of 8 jaar, dus van 1686 of van 1687. In datzelfde tijdperk werd ze in Pernambuco waargenomen door Ferreira da Rosa. Verderop geeft Labat een duidelijke beschrijving van de ziekte, die geen twijfel laat aan de diagnose gele koorts.)
Een ander voorbeeld is de naam Bulam fever, omdat gedacht werd, dat een schip, de Hanky, de „nova pestis' van Bulam in West-Afrika naar Grenada in West-Indië had overgebracht. Volgens B o y c e is „one of the most striking features in the history of yellow fever the marvellous ingenuity displayed by every country, to blame some other part of the globe for giving the fever to them." Deze tactiek dateert uit den tijd dat handelsoverwegingen het voor een land van belang deden zijn, niet bekend te staan als een haard van besmettelijke ziekten.



Een andere tactiek wordt gememoreerd in the Reports of the yellow fever commission 1913, n.1. het verbergen van de aanwezigheid van de gele koorts onder allerlei euphemistische namen, b.v. bilious remittent fever. Speciaal deze laatste zeer varieerende terminologie is volgens de schrijvers van de bovengenoemde Reports oorzaak, dat het thans moeilijk is om uit te maken, tenzij een uitvoerige beschrijving van ziektegevallen wordt aangetroffen, met welke ziekte men in een gegeven geval te doen heeft.
Andere namen zijn aanduidingen van plaats van voorkomen zonder meer, b.v. Magdalenafever naar de Magdalenarivier in Columbia.
Tenslotte bestaat er nog een categorie van namen, die hun oorsprong danken aan een vooropgezette verkeerde meening. Zoo nam de wetenschap vroeger aan, dat gele koorts bij kinderen, geboren in een endemisch gebied, niet kon voorkomen. De gele koorts werd n.1. beschouwd als een acclimatisatieziekte. Sedert men tot de ontdekking kwam, dat het woord acclimatisatie ten opzichte van de gele koorts vervangen moest worden door het woord immunisatie, moest men ook de vatbaarheid van kinderen veronderstellen. Het bleek nu al spoedig, dat kinderen ook aan de ziekte lijden, gewoonlijk in lichten vorm, vermoedelijk als gevolg van een aangeboren meerderen weerstand, die bij het opgroeien gaandeweg verloren gaat. Deze lichte vormen van gele koorts bij kinderen worden tegenwoordig zelfs algemeen beschouwd als een der belangrijkste factoren voor de instandhouding van een endemie en tevens als de oorzaak van het vrij algemeen voorkomen van een meer of minder sterken graad van immuniteit der volwassenen in een endemisch gebied.
Toch kwamen ook wel zwaardere vormen bij kinderen



voor, maar daar dit nu eenmaal volgens de heerschende opvattingen onmogelijk was, kregen deze zwaardere vormen allerlei andere namen, zoodat ze in de oudere gele-koortsstatistieken geheel ontbreken. Een voorbeeld hiervan is de naam fiebre de borras.
Het is de verdienste van G u i t e r a s hierin opheldering gebracht te hebben.
Tracht men verder terug te gaan in de geschiedenis der gele koorts, waarbij, volgens Agramonte, „one must delve into the musty annals, dating back centuries", dan stuit men op namen, wier beteekenis zoo'n vage aanduiding is, dat men zijn toevlucht moet nemen tot andere middelen om er achter te komen, of ze werkelijk op de gele koorts betrekking hebben.
F i n 1 a y vermeldt, dat pas sedert het midden van de 18e eeuw de ziekte door de Spanjaarden (de Castelbondo) vomito negro en door de Engelschen (Colden) yellow fever genoemd werd.



HOOFDSTUK II.
Oorsprong der gele koorts.
„Like all other diseases its origin is enveloped in a cloud of obscurity," zegt G o r g a s van de gele koorts.
De kwestie, waar de bakermat van de gele koorts is geweest, waarbij het dan gaat tusschen tropisch Amerika en West-Afrika, is langen tijd een twistvraag geweest. In hoofdzaak draait de zaak erom, aan te toonen, dat de gele koorts in Amerika voorkwam vóór de ontdekking door Columbus. Kan men dit aannemelijk maken, dan is, meent men, het vraagstuk opgelost.
B o y c e vindt het weliswaar een onvruchtbare speculatie na te gaan, waar een ziekte zooals de gele koorts en malaria, beide in innig verband staande met den vooruitgang van het menschelijk ras, zich het eerst hebben vertoond, maar acht het uit epidemiologisch oogpunt toch van groot belang de geschiedenis van dergelijke ziekten de revue te laten passeeren.
Vóór de geschiedenis van de gele koorts in Amerika nader wordt behandeld, dient van zelf sprekend te worden onderzocht, of gele koorts reeds vóór de ontdekking van Amerika in andere werelddeelen voorkwam.
Volgens Gorgas oppert Augustin het idee, dat de oorsprong van de gele koorts kan worden nagespoord tot het beleg van Troje en veronderstelt hij, dat vele van de groote epidemieën in Europa en Azië, vóór en na het begin van de Christelijke jaartelling, gele koorts waren. Gorgas



neemt echter aan, dat gele koorts niet vóór de 15e eeuw in Europa is geweest. Als de ziekte vroeger algemeen was in Zuid-Europa, subtropisch Klein-Azië en subtropisch Afrika, zou ze daar, volgens hem, nu ook moeten zijn, evengoed als in dergelijke streken in subtropisch en tropisch Amerika. Augustin denkt, dat de bevolking immuun is geworden, doordat allen de ziekte doorstaan hadden en de ziekte dus na verloop van tijd uitstierf bij gebrek aan materiaal voor uitbreiding. Maar Gorgas zegt: „history does not show that yellow fever can immunize a whole country, but merely the locality in which it prevails endemically." (B.v. Cuba tegenover Havana, Quito tegenover Guayaquil in Ecuador). Op grond van deze beschouwingen meent hij Europa en Azië als plaats van oorsprong van de gele koorts te kunnen uitschakelen.
Ook Bérenger-Féraud ontkent, dat gele koorts vóór de ontdekking van Amerika in Europa zou voorgekomen zijn.
H i r s c h zegt in zijn Handbuch der historisch-geografische Pathologie, dat berichten over gele koorts in Europa vóór de ontdekking van Amerika berusten op foutieve diagnostiek. Hetzelfde geldt ook voor geruchten over gele koorts in Britsch-Indië, den Indischen archipel en Australië.
Wat betreft de theorie over den oorsprong van de gele koorts in Afrika en de overbrenging naar Amerika in verband met den slavenhandel, merkt Gorgas op, dat, volgens Lind, de eerste gele koorts in Afrika verschenen zou zijn in 1759. Als gele koorts vroeger bestaan had langs de kust, zou ze zich, volgens hem, zeker verspreid hebben in de 250 jaren van de bezetting door Europeanen, sedert de vestiging door de Portugeezen in het begin der 15e eeuw.
Bérenger-Féraud sluit zich hierbij aan en merkt



op, dat, als de oorsprong van de gele koorts in Afrika lag, het contact met de Europeanen lang vóór de ontdekking van Amerika aanleiding moest hebben gegeven tot belangrijke epidemieën, waarvan de herinnering ons zeker bereikt moest hebben.
Reeds in den loop der 15e eeuw hebben de Portugeezen op aansporing van Hendrik den Zeevaarder vanuit Lissabon en Sagres dikwijls ontdekkingstochten gemaakt langs de West-Afrikaansche kust.
Vanaf de eerste reizen in het begin der 15e eeuw, waarbij de Azoren en de Noordkust van Afrika ontdekt werden, tot aan de beroemde reis van Vasco da Gama, die in 1492 om de Zuidkust van Afrika heen den zeeweg naar Indië ontdekte, hebben echter de bemanningen der meerdere honderden schepen nooit geleden aan een op gele koorts gelijkende ziekte.
Deze Portugeesche zeevaarders bezochten en bezetten alle streken, waar thans de gele koorts endemisch of epidemisch voorkomt. In 1445 bereikte Dias Diniz Kaap Verde en het eiland Goree. In 1446 kwam Alvaro Fernandez in Senegal, in 1461 Pedro de Cinta in Siërra Leone, aan de Peper-, de Ivoor- en de Goudkust en in Benin; Fernando Po in 1472 op het naar hem genoemde eiland, en Gomez en Diogo Gao in 1470 en 1484 aan de Congorivier, Angola en Loanda.
Het jaar 1444 kan beschouwd worden als het begin van den „modernen" slavenhandel. In dat jaar brachten Europeanen voor het eerst slaven uit Afrika om ze op Europeesche markten te verkoopen. Binnen een 12-tal jaren was dit een voordeelige tak van handel geworden.
Omstreeks 1460 kochten de Portugeezen op de Westkust van Afrika de slaven van de Arabieren om ze weer te



verkoopen in Portugal. Er werden toen reeds 700 a 800 jaarlijks naar Portugal verscheept.
Men mag veronderstellen, dat, als de oorsprong van de gele koorts in Afrika was geweest, zich reeds veel eerder dan inderdaad het geval was gele koorts in Spanje en Portugal zou hebben voorgedaan en wel door dit direct contact met de Westkust van Afrika, in plaats van, zooals later, via den omweg over Amerika.
Ten tijde van Columbus waren er dus reeds talrijke slaven in Spanje en Portugal en het is wel aannemelijk, dat Columbus, zooals sommigen beweren, er eenige bij zich had op zijn tochten.
De slaven, die al spoedig in de nieuw ontdekte gebieden ingevoerd werden, waren eerst uitsluitend z.g. Christenslaven, dus afkomstig uit Spanje en Portugal.
In 1510 werd door koning Ferdinand van Spanje het eerste officiëele besluit geslagen ter uitzending van 250 negers naar West-Indië, om te voldoen aan de aanvraag naar werkkrachten. S c e 11 e beschouwt dit als het begin van den handel in negers van de Oude naar de Nieuwe Wereld. Echter betrof dit alleen nog Christennegers, die, volgens contract, in Spanje of Portugal gekocht moesten worden.
Karei V gaf in 1516 een licentie voor uitvoer van 600 negers naar Amerika.
18 Augustus 1518 gaf Karei V aan de Gomenot het recht 4000 negers te verschepen naar Hispaniola, Cuba, Jamaïca en Portorico. Allen moesten bij aankomst in West-Indië den Christelijken godsdienst belijden, maar mochten overigens rechtstreeks van Afrika vervoerd worden, uit dezelfde streken, waar Spanje ze zelf gewoonlijk van betrok of ook van elders.



In 1540 bedroeg de jaarlijksche import van slaven in Amerika vermoedelijk reeds 10.000.
Weliswaar heeft in de 17e en 18e eeuw een veel grootere aanvoer plaats gehad, maar het contingent van vroegere jaren was toch oogenschijnlijk ook reeds ruim voldoende om eventueel gele koorts van Afrika naar Amerika over te brengen. Dat dit echter volgens de voorstanders der theorie van den import der gele koorts met den slavenhandel eerst veel later plaats had, pleit m.i. tegen deze theorie.
De vestiging der Portugeezen in Brazilië dateert reeds van 1535. Gele koorts werd er het eerst waargenomen in 1686, hoewel in de tusschenliggende 150 jaren talrijke slaven werden geïmporteerd.
Enkele schrijvers, waaronder Hoffmann in het Handboek van Kolle en Wassermann, nemen aan, dat de gele koorts met den slavenhandel met de de ziekte overbrengende muggen naar West-Indië is gebracht. De inderdaad minder duidelijke beschrijvingen van epidemieën in vroegere tijden, die als regel afkomstig zijn van monniken, die met de conquistadores mee gingen, of van artsen, die gele koorts nog niet konden onderscheiden van malaria, worden door hen als onbetrouwbaar ter zijde gelegd.
De Afrikaansche gele-koorts-commissie van 1913 laat zich niet uitvoerig met de kwestie in, maar zegt toch, dat er meer schijnt te pleiten voor den oorsprong van de gele koorts in West-lndië en de landen aan de Golf van Mexico.
De literatuurstudie geeft volgens haar geen licht omtrent connectie tusschen den slavenhandel en de verspreiding van de gele koorts buiten Afrika. De commissie neemt dan ook aan, dat er geen of weinig verband tusschen heeft bestaan.
B o y c e neemt wel aan, dat de slavenschepen een groote



oorzaak vormden voor de verspreiding van besmettelijke ziekten, maar helt toch over tot het standpunt, dat de gele koorts reeds bestond onder de inboorlingen van Centraal Amerika, toen de Spanjaarden daar voet aan wal zetten.
Agramonte neemt een tusschenstandpunt in. Ook hij beschouwt de beschrijvingen over epidemieën uit den eersten tijd na de ontdekking van Amerika als weinig betrouwbaar, daar eensdeels de fantasie in berichten uit dien tijd in het algemeen een groote rol speelt, aan den anderen kant de feiten dikwijls verdraaid werden voor bepaalde doeleinden. Wel staat volgens hem vast, dat öf in West-Indië öf in West-Afrika de wieg der gele koorts stond. Eigenaardig is, volgens hem, dat de eerste betrouwbare berichten over gele koorts in Amerika (Havana, 1762—1769) samenvallen met den slavenhandel èn met de duidelijkste beschrijving van de gele koorts aan de Afrikaansche kust (epidemie op de Weasel, 1769). De belangrijk grootere emigratie naar Amerika in vergelijking met Afrika is dan, volgens hem, de reden, dat tot zeer korten tijd geleden altijd meer aandacht werd geschonken aan Amerika om de problemen der gele koorts óp te lossen, dan aan West-Afrika, waar, gezien de recente vondsten over het endemisch voorkomen van de gele koorts, deze ziekte misschien reeds eeuwen, zonder dat men het wist, heeft bestaan.
Zien we nu eens onder de oogen, welke motieven pleiten voor den oorsprong van de gele koorts in Amerika, dan leggen de diepgaande historische onderzoekingen van F i n 1 a y zeker het meeste gewicht in de schaal. B é r e ng e r - F é r a u d, die zich ook uitvoerig met het probleem inlaat, beroept zich herhaaldelijk op de autoriteit van F i nI ay. Aan beider publicaties hieromtrent zijn de volgende uitvoerige bijzonderheden ontleend.



Columbus ontdekte Amerika den 8en October 1492, toen hij landde op het eiland San Salvador. Tijdens zijn eerste verblijf in Amerika deed hij ook Cuba en St. Domingo aan. Gedurende deze eerste reis deden zich geen bijzondere ziektegevallen voor. Deze reis is zeer uitvoerig beschreven, dus eventueele ziektegevallen van beteekenis zouden zeker bekend geworden zijn. Dus van October 1492—Januari 1493, den tijd dien de Spanjaarden in de Antillen bleven, kwam er onder hen geen gele koorts voor.
Columbus liet 39 Spanjaarden achter op de Noordkust van Hispaniola (St. Domingo), toen hij terugging naar Europa. Bij zijn terugkeer op de 2e expeditie in November 1493 waren al deze menschen dood. Volgens Finlay zijn er drie bronnen, die door hun eenstemmigheid van groot gewicht zijn, en die aangeven le, dat, toen Columbus arriveerde, de Indianen hem de plaats wezen, waar 11 Spanjaarden begraven waren, nauwelijks 1 of 2 maanden dood, volgens hen door aanvallen van Indianen omgekomen. Bovendien waren de Indianen unaniem in hun uitspraak, dat, al waren er een paar Spanjaarden door ziekte gestorven, de meeste een gewelddadigen dood gestorven waren, hetzij door onderlinge twisten, hetzij door aanvallen der Indianen; 2e, dat de Spanjaarden 25 en 26 November, 12 mijlen van de haven, de lijken vonden van 4 Europeanen, bij één waarvan de voeten gebonden waren, terwijl één een touw om den hals had.
Finlay laat ook het feit van het eerst laat in het seizoen sterven van de Spanjaarden (pas 1 of 2 maanden vóór den terugkeer van Columbus) pleiten tegen de gele koorts als oorzaak.
Bérenger-Féraud merkt hierbij op, dat, al was er ook gele koorts in het spel geweest, hieruit toch de



latere gele-koorts-historie niet zou kunnen zijn begonnen, daar bij de komst van Columbus allen dood waren en dus de „éléments de transmission" ontbraken. (Dit werd, geschreven in 1890, dus vóór het bekend worden van de muskietentheorie.)
Op zijn 2e reis had Columbus 1500 Europeanen bij zich, waarvan kort na de aankomst velen ziek werden, waaronder ook Columbus zelf. Maar, zooals Finlay zegt, le, de geringe mortaliteit, 2e, de tijd van het jaar, 3e, de topografie van de plaatsen, toonen, dat het malaria en geen gele koorts was. Columbus zegt zelf, dat weliswaar allen zonder uitzondering door de ziekte werden getroffen, maar weinigen stierven. Als het gele koorts was geweest, waren er ook velen gestorven.
De eerste fatale epidemie brak uit in St. Domingo in het jaar 1495, waarbij de meerderheid der Spanjaarden en ook een derde van de inheemsche bevolking omkwamen.
De geschiedschrijver Herrera (1559—1625) schrijft het optreden van deze besmettelijke ziekte met hooge mortaliteit toe aan de tactiek der Indianen, die, met de bedoeling de Spanjaarden van honger te doen omkomen of hun land te doen verlaten, den landbouw in den steek lieten en zich in het gebergte terugtrokken, waar ze van de jacht leefden. De Spanjaarden werden daardoor gedwongen allerlei ongezond voedsel te gebruiken, waardoor ze ziek werden.
De verschijnselen van het maag-darmkanaal (vomito negro enz.) maakten een dergelijke verklaring in dien tijd aannemelijk.
Dat bij deze epidemie ook zeer veel Indianen omkwamen, meent Finlay te kunnen verklaren door aan te nemen, dat gedurende minstens 10 jaar de ziekte in die streken niet was voorgekomen. Op de vraag, van waar en door wie ze



dan was geïmporteerd, geeft hij de mogelijkheid aan, dat dit misschien het gevolg was van de toevallige aankomst van enkele Indianen van een besmet eiland, of ook opzettelijk veroorzaakt bij wijze van krijgsmiddel door middel van vergiftigde pijlen, evenals op de Nieuwe Hebriden de inboorlingen hun pijlen vergiftigen door ze in lichaamsdeelen van lijken te steken.
Bérenger-Féraud stelt zich den gang van zaken eenigszins anders voor. Hij legt n.1. verband tusschen de epidemie en den grooten slag van Vega-Real, den 24en Maart 1495, tusschen Columbus en een groote menigte Indianen (volgens sommige historici 100.000). Hierna trokken de verslagen Indianen zich terug in bosschen en heuvels en voerden een soort guerilla tegen de Spaansche troepen. Binnen 2 maanden na den slag ontstond de verschrikkelijke epidemie, die zoo'n groot aantal slachtoffers maakte, zoowel onder de Indianen, als onder de Europeanen. Men kan dus volgens Bérenger-Féraud gerust verband brengen tusschen bovengenoemden slag en het uitbreken van de gele-koorts-epidemie, b.v. op deze wijze, dat de ziektekiem reeds aanwezig was bij sommigen van de Indianen, die zich daar in zoo'n groote menigte verzameld hadden. De Europeanen werden dan misschien geïnfecteerd gedurende dien veldslag, of misschien later in de guerilla, waarbij zij in - voortdurend contact waren met de Indianen. De uitbreiding van de epidemie onder de Indianen meent hij te moeten verklaren, door de immuniteit van de Caraïbiërs uit dien tijd te vergelijken met die van de bewoners van de hooger gelegen streken in Centraal-Amerika en Mexico van den lateren tijd, die bleken zeer vatbaar te zijn, als ze in de kuststreken kwamen. Mogelijk waren er onder de talrijke Indianen, die verzameld waren voor den veldslag, wel heel wat uit



die hooger gelegen streken afkomstig. Ook acht hij het waarschijnlijk, dat, ten gevolge van de onvermijdelijke hygiënische mistoestanden onder zoo'n groote menschenmassa, de epidemie zóó intens werd, dat menschen, die in gewonen tijd voor immuun konden doorgaan, die immuniteit tijdelijk geheel of gedeeltelijk verloren.
Voor de waarschijnlijkheid, dat deze en volgende epidemieën gele koorts waren, zijn de volgende argumenten aan te voeren: le, de zieken werden volgens de uitdrukking van gelijktijdige waarnemers geel als goud. O v i e d o zegt: „Er verspreidde zich onder de Spanjaarden een zeer besmettelijke pest. Van de overlevenden waren er velen, wier gezicht een gele, saffraanachtige kleur kreeg." Volgens H e r r e r a werden de zieken zoo geel, dat ze met saffraanverf beschilderd leken; 2e, de groote en snelle mortaliteit, die maar bij enkele andere epidemieën zóó aanzienlijk is, waarbij dan weer duidelijk andere verschijnselen voorkomen. Eenige voorbeelden van deze groote mortaliteit mogen hier volgen: in 1502 landde de Lares met 2500 man in St. Domingo, hiervan stierven 1000 man kort na de landing. In 1514 landde Avila met 1500 man in Darien. Na een maand waren er reeds 700 gestorven. Volgens H e r r e r a stierf er lederen dag zoo'n groot aantal, dat men een zeker aantal dooden in één graf begroef; en als het zoo uitkwam, dat het graf niet heelemaal vol werd, dan sloot men het toch niet af, omdat men er zeker van was, dat er binnen een paar uur genoeg zouden sterven om het op te vullen. Iets dergelijks vertelt d u T e r t r e bij de beschrijving van de epidemie van 1635 in Guadeloupe; de ziekte werd opnieuw geïmporteerd in 1648 door een paar schepen, en sleepte ongeveer een derde der bevolking ten grave. De zieken waren nog geler dan munten, en men begroef ze bij vieren tegelijk in één



graf, waarmee men nog moeite genoeg had, daar men niemand kon vinden, om de graven te delven of om de dooden te dragen; 3e, de latere beschrijvingen, die geen twijfel overlaten over den aard der ziekte, maken het toch wel zeer waarschijnlijk, dat ook de vroegere ziekten, die zoo veel slachtoffers maakten, gele koorts waren; 4e, het feit, dat ook in die vroegste tijden de ziekte, nadat ze zich eenmaal ergens had voorgedaan, alleen nieuwelingen aantastte en dus blijkbaar bij de overlevenden van een epidemie een immuniteit achterliet. Troepen van Spanjaarden, die reeds eenmaal de ziekte doorstaan hadden, maakten een opvallende uitzondering, door het optreden van weinig of geen sterfgevallen bij hun verdere ontdekkingstochten (Vasco Nunez, Cortez).
Deze gegevens wijzen dus al vrij sterk in de richting van de gele koorts als inheemsche ziekte in West-Indië vóór de komst der Spanjaarden. Er zijn echter nog meer aanwijzingen, die hiervoor pleiten.
De geschiedschrijver H e r r e r a spreekt van een ziekte, die hij noemt cocolitzle, die de eerste Europeanen aantastte, die in Mexico kwamen en Vera Cruz stichtten (1520). Deze naam cocolitzle beteekent eigenlijk epidemie, zonder nadere aanduiding van den aard der ziekte, en werd door de Azteken o.a. gebruikt voor de epidemieën, die nu en dan de kuststreken in de buurt van het latere Vera Cruz ontvolkten. De autoriteiten, zooals b.v. Montezuma, hadden reeds meermalen vóór de komst der Spanjaarden een gedwongen emigratie tot stand gebracht vanuit het binnenland naar de ontvolkte streken, onder enkele gunstige bepalingen, zooals ten geschenke krijgen van huis en land, eenige jaren vrijstelling van belasting, enz.
Er zijn wel enkele gronden aan te voeren, die het aan-



nemelijk maken, dat deze cocolitzle gele koorts geweest is.
F i n 1 a y wijst o.a. op de kronieken van H e r r e r a, geschreven in 1598, 80 jaar na de verovering van Mexico. Deze schrijft daarin, in het hoofdstuk over de cocolitzle en waarom de Noordkust van Nieuw-Spanje zoo schaars bevolkt is, als volgt: „als in Montezuma's tijd de bevolking zoo talrijk was, niettegenstaande dezelfde algemeene ziekten (epidemieën), genaamd cocolitzle, voorkwamen, als nu het geval is, dan was dat het gevolg van het feit. .en dan volgt de beschrijving van de gedwongen volksverhuizing. F i n 1 a y vestigt speciaal de aandacht op de uitdrukking van H e r r e r a, „als nu het geval is", die ongetwijfeld slaat op het jaar 1598, waarin hij ze schreef, en waarmee hij dus de pestilencia, waaraan tot dien tijd de pas aangekomen Spanjaarden iederen zomer in Vera Cruz leden, identificeert met de cocolitzle uit den tijd van Montezuma.
Bovendien is in dezelfde streek de gele koorts nog eeuwen lang onder de bevolking voorgekomen, wat ook pleit voor de identiteit van cocolitzle met gele koorts.
Het was dan ook niet zonder goede reden, dat een geloof had postgevat onder de inwoners van Vera Cruz, dat gele koorts daar altijd had bestaan sinds de stichting van de stad, zooals von Humboldt vernam, toen hij de plaats bezocht in het begin van de 19e eeuw.
Als Montezuma soms de bedoeling had gehad, de kust van zijn rijk te beschermen tegen vreemde indringers van den kant van de zee, door een middel, dat er op berekend scheen, om de cocolitzle te doen voortbestaan, moet hij wel vast gerekend hebben op het succes ervan, toen hij Cortez door een politiek van uitstel dwong op de kust te blijven van April tot Augustus, in de hoop, dat de Spanjaarden



hun onderneming zouden moeten opgeven, tengevolge van de verliezen, die de cocolitzle hun zou toebrengen. Dat Cortez verschoond bleef van dit droevige lot, moet toegeschreven worden aan de omstandigheid, dat de 600 Spanjaarden, die hem vergezelden, te voren een epidemie van modorra (zooals de epidemieën in St. Domingo genoemd werden) hadden doorstaan.
Dit is dus een aanwijzing, dat deze twee namen cocolitzle en modorra behooren tot een en dezelfde ziekte (F i n 1 a y).
Uit een correspondentie tusschen Finlay en een Spaanschen geestelijke en philoloog in Yucatan, die in het bezit was van een collectie oude Indiaansche manuscripten, over de vraag, of deze eenig licht zouden kunnen geven over het wezen van de z.g.n. cocolitzle, blijkt, dat cocolitzle in Yucatan niet voorkwam, maar meer in Mexico. Yucatan was van 1517 (jaar van kolonisatie) tot 1648 vrij van epidemieën, volgens alle Spaansche schrijvers. Volgens de Indiaansche manuscripten was er in 1648 een epidemie van xekik (= black vomit) onder de Indianen en wel voor de vierde keer. De vorige drie keer moeten dus voorgevallen zijn vóór 1517 en dus vóór de ontdekking door de Spanjaarden. Dat de epidemie van xekik van 1648 gele koorts was, kan met vrij groote zekerheid worden afgeleid uit een uitvoerige beschrijving van deze epidemie door een Spaanschen geestelijke uit dien tijd (C o g o 11 u do, Historia de Yucatan).
De Spanjaarden, die in Mexico landden, noemden de ziekte, welke zij daar hadden te doorstaan, pestilencia, peste of epidemia, welke laatste naam dus eigenlijk een vertaling is van het Mexicaansche woord cocolitzle.
De geestelijken R a y m o n d, Breton en du Tert r e, de eersten, die de gele koorts duidelijk beschreven
2



hebben, n.1. de epidemie van 1635 onder de Fransche immigranten in Guadeloupe, zeggen, dat die gele koorts onder de Caraïbiers bekend was als poulicantina, wat zooveel beteekent als „men slaat mij met roeden", waar de naam coup de barre van afgeleid is. De schrik hiervoor was zoo groot onder de Indianen, dat ze dikwijls hun zieken in den steek lieten en zelfs hun hebben en houden verbrandden om de ziektekiemen te vernietigen.
Du T e r t r e c.s. zeggen, dat ook de Caraïbiers, die de Europeanen zagen lijden aan de gele koorts, van meening waren, dat deze ziekte dezelfde was als hun poulicantina. De naam geeft inderdaad te denken; bovendien toont het optreden van de Indianen wel, dat de ziekte een zeer ernstig karakter droeg.
De Spanjaarden van St. Domingo en Tierra Firme (Colutnbia, Venezuela) noemden de ziekte modorra of modorra pestilencial, welk woord slaperigheid of slaapdronkenheid beteekent.
Zooals reeds tevoren vermeld, identificeert F i n 1 a y de modorra met de cocolitzle. Een passage in de reizen van von Humboldt en Bonpland wordt door F i n1 a y uitgelegd als een bevestiging van zijn opvatting, dat modorra hetzelfde is als gele koorts.
Deze passage luidt als volgt: „De overgeblevenen van de Guanches (de oerbevolking van de Canarische eilanden) kwamen meerendeels om in 1494 ten gevolge van de verschrikkelijke pestilentie, genaamd modorra, die toegeschreven werd aan het groote aantal doode lichamen, dat, blootgesteld aan de lucht, was achtergelaten door de Spanjaarden na den slag van La Laguna."
Op 2 Februari 1494 was Antonio Torre onder zeil gegaan van St. Domingo naar Spanje. Onderweg deed hij de Ca-



narische eilanden aan. Hij bracht met zich mede Columbus' beschrijving van zijn reis naar St. Domingo en ook een interessante brief van Dr. Chanca, waarin hij vertelt van de vele zieken, in den laatsten tijd, onder de Spanjaarden, hoewel hij vol hoop is, dat hun ziekte niet gevaarlijk is. Het kwam echter anders uit, want het was de voorlooper van een verschrikkelijke epidemie, waaraan de naam modorra pestilencial werd gegeven. F i n 1 a y tracht nu deze geschiedenis te verklaren, door aan te nemen, dat sommige van de schepen van Antonio Torre muskieten aan boord hadden, die in St. Domingo patienten met modorra hadden gebeten. De besmette insecten moeten dan zijn terecht gekomen op de Canarische eilanden en daar aanleiding gegeven hebben tot de ontwikkeling van de epidemie onder de Guanches, waarvan sprake is bij v o n Hu mb o 1 d t en Bonp 1 a n d. Dat hier de muskietentheorie de eenige verklaring kan zijn voor de overbrenging van de modorra van WestIndië naar de Canarische eilanden, pleit, volgens F i n 1 a y, anderszij ds ook voor de identiteit van de modorra met de gele koorts.
Bérenger-Féraud zegt, dat men uit het volgende verhaal van D r. Pop steun kan putten voor het vermoeden van de overbrenging van de gele koorts van Amerika naar Afrika. De admiraal van der Does liep, na een gevecht met de Spanjaarden, met zijn eskader van 75 schepen en 8000 koppen de Canarische eilanden binnen op het eind van 1599. Toen hij eenigen tijd later van daar vertrok naar St. Thomé, werd zijn vloot aangetast door een ziekte, die de Spanjaarden calentura noemden. Vóór het passeeren van de linie waren hieraan, alleen op het admiraalsschip, reeds 15 man overleden. Men kan zich voorstellen, volgens B érenger-Féraud, dat de Hollanders op de Canarische



eilanden besmet waren door de Spanjaarden, die aan de ziekte, die ze calentura noemden, leden en die ze daarheen hadden overgebracht van St. Domingo, waar ze op dat moment heerschte.
Hoewel dus de berichten over de gele koorts in de eerste 150 jaren na de ontdekking van Amerika zeer schaarsch en vaag zijn, kan er toch een vrij aannemelijk verband gelegd worden tusschen de eerste ontwijfelbare epidemieën van gele koorts, beschreven door du Tertre en door C ogolludo in 1648, en de vroegere, die onder de namen peste, pestilencia en calentura (= koorts) sinds de verovering van Mexico in 1519 steeds de nieuwaangekomen Spanjaarden attaqueerden, en ook tusschen deze koortsen en de modorra of modorra pestilencial, die onder gelijke omstandigheden is voorgekomen op St. Domingo en andere plaatsen, gedurende de eerste 25 jaren na de ontdekking van Amerika. Als dit verband wordt aangenomen, moet de onvermijdelijke gevolgtrekking zijn, dat, daar de Indianen geen aangeboren immuniteit hebben tegen gele koorts en deze ziekte nooit voorgekomen was onder de Europeanen vóór hun komst naar Amerika, er vóór de ontdekking endemische haarden van gele koorts in Amerika moeten hebben bestaan (Finlay).
F i n 1 a y heeft nu ongeveer de volgende voorstelling gehad van den toestand vóór de ontdekking van Amerika: « le, vóór de komst van Columbus was gele koorts endemisch aan de Atlantische kust van Nieuw-Spanje (in het bijzonder in Vera Cruz) en van Tierra Firme. In deze plaatsen werd de ziekte waarschijnlijk in stand gehouden door de communicatie met de koudere en hooger gelegen streken van het binnenland, waarvandaan steeds voor de ziekte vatbare individuen aankwamen.



e 2e, de Indianen van de Caraïbische eilanden maakten dikwijls tochten naar de kust van het vasteland, waar ze verondersteld worden hun pijlengif vandaan gehaald te hebben. Zij werden hierbij meteen zelf besmet met de „pest" en brachten die naar hun respectieve eilanden, waar zich dan epidemieën ontwikkelden onder de beschikbare niet immune individuen.
F i n 1 a y geeft ook nog het volgende resumé van de verschillende namen, waarmee de gele koorts in vroegere tijden werd aangeduid:
le, de gele koorts was vóór de ontdekking van Amerika in Mexico bekend onder den naam cocolitzle, in Yucatan onder den naam xekik, en onder de Caraïbiers onder den naam poulicantina.
2e, de Spanjaarden van St. Domingo en van Tierra Firme gaven er de namen modorra en modorra pestilencial aan, terwijl die van Mexico de ziekte noemden pestilencia, peste of epidemia (vertaling van het woord cocolitzle).
3e, deze laatste namen, afgewisseld met die van calenturas pestilenciales of fiebre pestilencial maligna, werden gebruikt tot aan het midden van de 18e eeuw, toen de Spanjaarden er den naam aan gaven van vomito negro en de Engelschen van yellow fever.
De naam matlazahuatl, die v o n Humboldt noemt als de ziekte, die de eerste Europeesche immigranten in Mexico aantroffen onder de bevolking, schijnt, volgens latere overtuigende onderzoekingen, niet betrekking te hebben op de gele koorts, maar op vlektyphus.
Als aanwijzing van het voorkomen van talrijke muskieten in de streken waar de cocolitzle voorkwam, moge nog vermeld worden de mededeeling van H e r r e r a, dat de Indianen van die streken de gewoonte hadden om allerlei wal-



gelijke dingen te eten, als een comble waarvan hij noemt een soort pastei, gemaakt van muskieten .
Op grond van al deze gegevens beschouwt F i n 1 a y „the vexed question of the origin of the yellow fever and the true nature of the early epidemics experienced by the Spaniards on their arrival in „these" parts of America, ever since the days of Columbus, as definitely settled."
Een artikel van Martini uit het Tropeninstituut te Hamburg (1928), waarin de geschiedenis van de gele koorts nagegaan wordt vanuit het standpunt van de geschiedenis van de Aëdes aegypti, vormt een steun voor de opvatting, dat Afrika de bakermat der gele koorts is. Hieraan zijn de volgende gegevens ontleend:
Aëdes aegypti behoort tot het geslacht Stegomyia, dat in de nieuwe wereld volkomen ontbreekt, afgezien juist van de Aëdes aegypti, die er ontzaglijk verspreid is. De naaste verwanten van de Aëdes aegypti zijn allemaal Afrikaansche soorten. Dat pleit er zeer sterk voor, dat de gele-koortsmuskiet van Afrikaanschen oorsprong is. Nu zijn er nog een groot aantal andere muskieten, die zoowel in de nieuwe als oude wereld voorkomen, maar dat zijn allemaal sterk noordelijke soorten, die vrijwel circumpolair verbreid zijn. Dit geeft den indruk, dat de Beringstraat voor deze muggen geen belangrijke belemmering is geweest voor hun verspreiding en dat ze dus, omdat ze dat noordelijke klimaat konden verdragen, aan beide kanten van de Beringstraat voorkomen. Maar deze mogelijkheid is uitgesloten voor twee in het tropengebied van de geheele aarde voorkomende muskieten, n.1. de Aëdes aegypti en de Culex fatigans. Beide zijn daarentegen voor hun bestaan gebonden aan den mensch, beide kunnen ook verre scheepsreizen maken en danken dan ook aan deze eigenschappen hun bijzondere



verspreiding. Daarmee schijnt dus bewezen, dat de Aëdes aegypti eerst met de zeevaart in het warme gedeelte van Amerika is aangeland. Dus kan daar tevoren geen ziekte bestaan hebben, die alleen op deze mug is aangewezen. (Men zou hier echter de opmerking kunnen maken, dat de mogelijkheid niet is uitgesloten, dat het geslacht Stegomyia vroeger in zijn geheel in Amerika voorkwam, maar dat daar thans de Aëdes aegypti als eenige vertegenwoordiger van dat geslacht is overgebleven.)
Martini gaat dan verder met een vergelijking te maken tusschen de gele koorts en de dengue en de pappatacikoorts, die hij acht te behooren tot één groep. De pappatacikoorts, die door een insect wordt overgebracht, dat niet erg zwervend is, is tot de oude wereld beperkt. Daaruit trekt hij de conclusie, dat ook de verwekker van de gele koorts behoort tot een organismengroep, afkomstig van de oude wereld. Hij stelt zich dan verder voor, dat toen de mensch in het hooge noorden van de oude wereld naar de nieuwe wereld is overgetrokken, de aan het warme klimaat verbonden ziekten, zooals gele koorts, dengue en pappatacikoorts, hem voorloopig niet konden volgen, totdat de scheepvaart aan twee van deze ziekten den weg baande.
Het verhaal van de gedwongen volksverhuizingen, o.a. onder Montezuma, in Mexico verklaart hij door aan te nemen, dat die streken ontvolkt waren door veroveringsoorlogen der Mexicanen en niet door besmettelijke ziekten. De gele koorts zou trouwens niet ontvolken (bedoeld is hier de gele koorts als endemie). Ondanks gele koorts zijn Havana en Rio groote steden geworden. Ook op het platteland van Amerika, in streken waar de gele koorts endemisch was, had de ziekte weinig invloed op de bevolkingssterkte. Endemische gele koorts kan het dus, volgens hem, niet geweest



zijn. Wel kan men zich voorstellen, zegt hij, dat bij het eerste binnendringen der gele koorts, dus bij niet immune Indianen, groote menschenverliezen optraden, maar dan dus alleen, als men aanneemt, dat de Spanjaarden sedert 1492 de Aëdes aegypti en de gele koorts uit de oude wereld hebben overgebracht.



HOOFDSTUK III.
Verspreiding der gele koorts.
Toen Columbus Amerika ontdekte, was de gele koorts dus vrij zeker endemisch aan de kusten van de Caraïbische zee en aan de zuidelijke kusten van de Golf van Mexico. De komst der blanken met hun zeilschepen droeg veel bij tot de verspreiding der ziekte. Gaandeweg werd het gebied waar de gele koorts endemisch werd grooter, terwijl ook epidemieën op steeds verder gelegen plaatsen begonnen voor te komen.
Ten tijde van de grootste uitbreiding van de gele koorts, e> dat is in de eerste helft van de 19e eeuw, werden de grenzen van het endemische gebied ongeveer aangegeven door een lijn, getrokken van Havana naar de Canarische eilanden, langs de Westkust van Afrika tot Loanda, van Loanda naar het Westen tot Rio de Janeiro, van Rio naar Guayaquil in Ecuador, van Guayaquil naar Panama, van Panama naar Vera Cruz in Mexico en van Vera Cruz terug naar Havana. Het noordelijkste punt hiervan is Havana op 23° N.B., het zuidelijkste Rio op 22° Z.B. Bérenger-Féraud geeft als noordelijkste punt aan: Charleston in de Vereenigde Staten op 32° 50' N.B.
Gedurende eeuwen waren Havana, Panama, Rio, Vera Cruz en Guayaquil de belangrijkste endemische haarden. Dat er aan de Westkust van Zuid-Amerika niet meer permanente endemische haarden voorkwamen, is wel toegeschreven aan de hooge Andesketen, die moeilijk te over-



trekken zou zijn door de geïnfecteerde muskieten of ook aan de lagere temperatuur, die er gewoonlijk heerscht, maar zal wel hoofdzakelijk het gevolg zijn van het minder ontwikkelde scheepvaartverkeer naar die streken.
Daar de uitbreiding van de gele koorts samenhangt met de uitbreiding van het gebied van de Aëdes aegypti is endemie alleen in den tropengordel mogelijk. In dit opzicht is gele koorts een echte tropische ziekte, 's Zomers reikt het gebied der Aëdes aegypti tot 43° N. en Z.B. Het gebied, waar epidemieën zijn voorgekomen, is dan ook veel uitgebreider dan het endemische gebied.
De grenzen van het epidemische gebied kunnen worden aangegeven door een lijn Quebec—Swansea—St. Nazaire— Livorno—Loanda—Ascension—Montevideo—Valparaiso— Guaymas—Quebec, d.w.z. noord 51° N.B., zuid 35° Z.B., oost 10° O.L. en west 111° W.L.
Ottoen Neumann geven als westelijkste punt aan San Francisco (122° W.L.) en als oostelijkste punt Triëst (14° O.L.).
Torre Annunziata, waar in 1883 een kleine epidemie was, ligt nog iets oostelijker dan Triëst, n.1. op 14° 27' O.L.
Waar gele koorts is, daar is de Aëdes aegypti. Deze laatste wordt thans in het tropengebied van de geheele wereld aangetroffen. Toch komt de gele koorts lang niet overal voor waar de Aëdes aegypti is, speciaal niet in OostAzië. Men denkt zich de verklaring van dit feit wel door aan te nemen, dat de Aëdes eerst in den laatsten tijd door het wereldverkeer overal heen verspreid is. Ook thans is deze muskiet nog niet overal in het binnenland doorgedrongen, zooals b.v. in Zuid-Amerika. Op eilanden in de Zuidzee, die nog buiten het wereldverkeer liggen, worden geen Aëdes aangetroffen. Echter zullen bij de verspreiding van



de Aëdes zeker ook klimatologische of andere plaatselijke, deels nog onbekende, factoren een rol spelen.
Gele koorts op schepen.
De verspreiding van de gele koorts hangt ten nauwste samen met de scheepvaart. Scheepsepidemieën spelen een groote rol in de epidemiologie van de gele koorts. In de a, 15e en 16e eeuw was de gele koorts zóó gewoon op schepen, dat de ziekte ook genoemd werd shipsfever of yellow Jack.
Een oude voorstelling van de wijze van overbrenging van de gele koorts door schepen was, „that a section of the yellow fever climate was conveyed in the ship from the infected port of departure and dumped down at the port of arrival".
De gele koorts volgde steeds de handelsroutes, speciaal over zee en dan verder ook langs de kust en langs de rivieren landinwaarts. Het opleven van het handelsverkeer ging dan ook steeds gepaard met een sterkere uitbreiding van de gele koorts, b.v. in de 18e en het begin van de 19e eeuw.
H i r s c h legt op het feit van den nauwen samenhang van de scheepvaart met de gele koorts sterken nadruk, culmineerend in de stelling: „der Gelbfieber reicht in seiner Verbreitung wesentlich nicht weiter als der nautische Verkehr geht, die Krankheit findet zumeist da ihre Granze, wo dieses Vermittlungsmedium fehlt".
Schepen waren vroeger zeer geschikt voor de verspreiding van de gele koorts. De Aëdes aegypti konden gemakkelijk van land aan boord komen, in de havens of bij het laden uit lichters, en ook over groote afstanden vervoerd worden. Ze , werden ook als eieren en larven in het drinkwater aan boord



e genomen en konden in het ruimwater zelfs broeden. Voedsel, in den vorm van menschenbloed, was dichter bij dan aan land. Zoo kon de gele koorts gemakkelijk van de eene haven naar de andere getransporteerd worden, zooals dan ook van de 17e tot 19e eeuw Noord-Amerika en Europa herhaaldelijk door schepen werden besmet.
De slavenschepen werden vooral veel verdacht van het overbrengen van de gele koorts. Een schrijver zegt zelfs, dat gele koorts de prijs was, dien Europa betaalde voor den slavenhandel.
a De oorlogsschepen hebben vroeger ook veel te lijden gehad van de gele koorts, sommige zoo dikwijls en zoo erg, dat ze verlaten en vernield werden, daar ze geacht werden vol „miasma" te zitten.
De epidemieën van gele koorts zijn plotseling in aantal 8 verminderd, zelfs bijna geheel opgehouden, zonder dat men het systeem van bestrijding had veranderd. En toch waren terzelfder tijd het aantal en vooral de snelheid der verbindingen met de geïnfecteerde landen belangrijk vermeerderd. —> Deze feiten moeten toegeschreven worden aan de veranderingen, die de scheepvaart in de 2e helft van de 19e eeuw onderging, ten gevolge waarvan de hygiëne aan boord een belangrijken vooruitgang maakte.
De geleidelijke verwisseling van zeilschepen door stoomschepen en van houten door ijzeren schepen had drieërlei gunstig effect:
a a. Waterdichtheid, speciaal van de ruimen. Het ruimwater, vroeger door de hygiënisten genoemd „marais nautique", was natuurlijk een broedplaats voor de muskieten. Bevindt zich c.q. nog ruimwater in een stoomschip, dan is het gewoonlijk bedekt met vet en olie, afkomstig van de



machines, waardoor ontwikkeling van muskieten onmogelijk wordt.
b. Drinkwater. Vroeger was een gangbare zegswijze bij de scheepslieden, dat water driemaal „verrot" moest zijn, vóór het geschikt was voor het gebruik, d.w.z. dat de respectieve micro-organismen eerst al het organische materiaal moesten hebben opgebruikt, zoodat er geen voedsel voor andere micro-organismen meer overbleef. Sedert 1815 begonnen de Engelschen met het bewaren van het drinkwater in gesloten tanks. Waar het drinkwater thans dikwijls via de plaatselijke waterleiding aan boord komt en ook aan boord per waterleiding gedistribueerd wordt, is het broeden van muskieten uitgesloten.
c. Ventilatie. Deze is belangrijk verbeterd door vermeerdering van patrijspoorten, luchtkokers, fans, enz. en door de grootere snelheid der schepen. Hierdoor wordt de overbrenging van muskieten belemmerd (z.g. zelfreiniging van een schip gedurende de vaart).
Het gebruik van stoomschepen maakte ook, dat men minder afhankelijk was van den wind, zoodat men niet meer onderworpen was aan door windstilte gedwongen oponthoud in de gevaarlijke havens.
Sedert dien is de gele koorts veel zeldzamer geworden aan boord. Dat het in lateren tijd toch nog wel voorkwam op schepen, blijkt uit de mededeeling van Hoffmann in Kolle und Wassermann, dat van de sterfgevallen aan ziekten op Duitsche handelsschepen in 1892 53 % een gevolg was van gele koorts, in 1893 34 % en in 1894 40 %. Dat aan boord soms een sterke uitbreiding van de gele koorts kon plaats hebben, blijkt uit het klassieke voorbeeld van de Lombardia, een Italiaansch oorlogsschip, dat in 1896 in Rio aan gele koorts den kapitein en op 2 na alle offfi-



eieren verloor, terwijl van de bemanning van 280 man er 270 ziek werden, waarvan 129 stierven.
In tropische landen, waar dikwijls primitieve inlandsche schepen de kustvaart beoefenen, moet men hiermee nog terdege rekening houden als mogelijkheid van overbrenging van gele koorts, ook zelfs in den vorm van ambulante zieken.
Gele koorts in Noord-Amerika.
De geschiedenis van de gele koorts in Noord-Amerika (zooals ook in Europa) is een sterk bewijs voor de juistheid van de muskietentheorie, daar de ziekte zich steeds verbreidde langs de handelswegen, maar zich telkens tengevolge van klimaatsinvloeden niet kon staande houden.
Of de gele koorts eerder in Noord-Amerika kwam dan in Europa is dubieus, kan in elk geval moeilijk toegeschreven worden aan de grootere nabijheid van de endemische haarden in Midden-Amerika en West-lndië, daar het verkeer met Europa in den eersten tijd na de ontdekking van Amerika toch zeker intenser was.
De gele koorts kwam vermoedelijk in Noord-Amerika in 1668. Volgens een andere bron was er in 1618 reeds een epidemie onder de Indianen van Nieuw-Engeland (het oostelijke kustgebied van Canada).
Kleine nederzettingen van Franschen en Spanjaarden in de tegenwoordige Vereenigde Staten, hoofdzakelijk langs de kust van den Atlantischen Oceaan en de Golf van Mexico en langs de groote rivieren, dateeren uit dien tijd. Het laatste deel van de 18e en de eerste helft van de 19e eeuw groeiden deze nederzettingen uit tot groote handelssteden en



havens, in zoodanig tempo, dat in dien tijd, waarin men nog minder aandacht schonk aan hygiëne, alle voorwaarden voor de ontwikkeling van de Aëdes aegypti voorhanden waren, die zelfs dikwijls konden overwinteren in de door sterke overbevolking op broeitemperatuur gehouden woningen. Bovendien was er toen veel contact met West-lndië en Midden-Amerika, vanwaar velen wegens de ongezonde toestanden en revolutionnaire woelingen naar NoordAmerika emigreerden. Door de enorme uitbreiding van de steden was er dikwijls groot gebrek aan arbeidskrachten, welk feit aanleiding gegeven heeft tot het begin van den slavenhandel naar Noord-Amerika. De aanwezige Aëdes konden op die manier niet lang ongeïnfecteerd blijven.
In de noordelijke havens waren de levensvoorwaarden voor den muskiet door het klimaat natuurlijk ongunstiger en hing alles af van toevallig gunstige weersgesteldheid. Dikwijls konden er door koude winters niet genoeg muskieten overblijven voor het onderhouden van een endemie, maar nog net genoeg om, na zich weer vermenigvuldigd te hebben, een plotselinge epidemie te veroorzaken, als een geval van gele koorts werd geïmporteerd.
De gele koorts is dus door de Europeanen verspreid van Vera Cruz en Havana naar de havens van Noord-Amerika. De ziekte is er in den loop van eenige eeuwen voorgekomen in vrijwel alle havens van de Oostkust tot aan Quebec in Canada toe. (Hier was in 1805 een epidemie onder de Engelsche troepen met 55 gevallen.) Voorts stroomopwaarts van de Mississippi en de Missouri tot Cairo en Cincinati met alle omliggende staten. Sedert het eerste optreden in Boston in 1693 zijn er in niet minder dan 90 jaar epidemieën voorgekomen in de Vereenigde Staten, waarvan de belangrijkste in Galveston, Portsmouth, Baltimore, Charleston, Philadel-



phia, New-York en vooral in New-Orleans. (Hier deed zich de laatste epidemie voor in 1905.) Philadelphia, oorspronkelijk de zetel van de Noord-Amerikaansche regeering, werd alleen terwille van de gele koorts als zoodanig vervangen door het pas gebouwde en gezondere Washington. Men schat, dat in de 19e eeuw in de Vereenigde Staten meer dan 100.000 menschen aan gele koorts zijn gestorven. In 1878 was er nog een uitgebreide epidemie, waarbij 132 steden werden aangetast en 74000 menschen ziek werden, waarvan 20000 stierven. In dien tijd was het wachtwoord zeker misplaatst, dat men in 1905, toen de muskietentheorie dus reeds bekend was, tijdens de epidemie in New-Orleans, durfde te gebruiken, n.1.: „Wear e smile on your face and a flower in your bottonhole".
Gele koorts in West-Indië en Midden-Amerika.
De gele koorts werd vroeger ook wel genoemd de pest van Havana, en Havana: Inferno Central del Demonio Amarillo.
Ook in deze streken, waar vroeger zoo talrijke epidemieën onder de blanken waren voorgekomen, was er in de 18e en begin 19e eeuw een opleving van de gele koorts, voornamelijk onder invloed van Engelsche militaire- en handelsexpedities.
Het eiland Cuba bleef in de eerste 100 jaren na zijn kolonisatie in 1511, hoewel het zóó dichtbij een infectiehaard was gelegen, merkwaardigerwijze van de gele koorts verschoond. In 1620 kwam er in Havana voor het eerst een epidemie voor, vermoedelijk geïmporteerd van Panama door



de Flota de Indias (de zilvervloot) op weg naar Spanje. Van 1649—1656 was er een tweede epidemie, die zich over het heele eiland uitbreidde en een derde van zijn bewoners wegrukte. Hoewel naderhand de ziekte er misschien voorkwam in een lichteren vorm, die niet herkend werd, is ze er in 1761 weer in epidemischen vorm opgetreden, geïmporteerd van Vera Cruz, en sedert dien tijd is Havana door verschillende omstandigheden, zooals de openstelling van de haven voor den algemeenen handel en de voortdurende aankomst van voor gele koorts vatbare Spaansche immigranten, een endemische haard gebleven. Deze toestand heeft geduurd tot 1901.
In 1761 zouden er in Havana 3000 menschen gestorven zijn aan gele koorts. In 1780 zijn er van een landingsleger van 8000 man 2000 aan gele koorts gestorven. Van 1870 tot 1897 stierven er 11.746 menschen aan gele koorts en men schat, dat het aantal slachtoffers in de 19e eeuw in Havana, destijds een kleine stad, meer dan 200.000 is geweest.
Wat betreft Panama, Columbus was de eerste blanke, die in Panama landde, n.1. in Porto Bello, een plaats 20 mijlen oost van het tegenwoordige Colon, in het jaar 1502. Kort na hem kwam Balboa in het oostelijke deel vanPanama. Hij ontdekte den Stillen Oceaan. In 1519 werd de stad Panama gesticht. Het rijk Panama was destijds dicht bevolkt met een landbouwende bevolking van Indianen, naar schatting 2.000.000. (De tegenwoordige bevolking bedraagt ongeveer 450.000.) Dat er een talrijke bevolking was, blijkt o.a. uit de opgaven van Balboa over de talrijke dragers, die hij bij zijn expedities ter beschikking had en de groote bedragen aan goud, die hij in beslag nam, terwijl hij een gunstig type was van een Spaanschen conquistador. De te-
3



genwoordige republiek Panama is door het Panamakanaal ongeveer in twee gelijke deelen verdeeld. De heele bevolking woont thans in de westelijke helft. De oostelijke helft heeft in het geheel geen bevolking. In Balboa's tijd was de oostelijke helft dicht bevolkt en bevatte het grootste deel van de bevolking. Panama werd door Columbus als het rijkste deel van zijn Amerikaansche ontdekkingen beschouwd: Castilla del Oro. De bevolking zou zeker oorspronkelijk niet zoo groot geweest zijn, als toen reeds gele koorts en malaria de geesels waren, die ze later werden.
Na de verovering van het Incarijk in Peru werden alle veroverde schatten via Panama naar Europa vervoerd. De gezondheidstoestand werd door al het verkeer door voor gele koorts vatbare Spanjaarden en andere Europeanen steeds slechter, nadat oorspronkelijk de gele koorts er geimporteerd was door de conquistadores. Gedurende 400 jaar heeft Panama daarna door de gele koorts bekend gestaan als de ongezondste plaats van Amerika.
De Engelschen onder Drake kwamen in Panama in 1572. Volgens de berichten van Drake was er nog een belangrijke Indiaansche bevolking in het land, maar toen reeds lang niet zoo talrijk meer als in de dagen van Balboa.
Tijdens de werkzaamheden aan het Panamakanaal, zijn een groot aantal arbeiders het slachtoffer geworden van de gele koorts. Van 1883 tot 1889 stierven er alleen in het Anconhospitaal 5000 man, waarvan aan gele koorts 1200. Sommigen schatten het aantal dooden van alle landaarden aan gele koorts, gedurende de werkzaamheden aan het kanaal door de eerste Fransche maatschappij, op meer dan 20.000.
Het laatste geval van gele koorts in Panama kwam er voor in 1906.



Gele koorts in Zuid-A merika.
Sommige schrijvers nemen aan, dat gele koorts in Brazilië reeds in 1640 is voorgekomen.
De eerste duidelijke en nauwkeurige beschrijving van gele koorts is die van de epidemie van 1686 in Pernambuco en Bahia, bekend als de epidemie van Olinda, van de hand van den Portugeeschen arts Ferreira da Rosa, (1694). Deze beschrijving is bevestigd door den geschiedschrijver der Portugeesche veroveringen Sebastiao da Rocha Pitta, geboortig uit Bahia. De bevolking noemde de ziekte „males". De ziekte zou geïmporteerd zijn uit St. Thomé, op de Afrikaansche kust. Voor import pleit in ieder geval, dat Brazilië toen reeds 150 jaar door de Portugeezen was bezet. ,• Import uit St. Thomé zou bewijzen, dat gele koorts reeds vóór 1686 in Afrika voorkwam.
In 1713 zou gele koorts zijn waargenomen in Peru, in 1740 in Guyaquil en in de laatste stad opnieuw in 1842.
Vanuit New-Orleans is Brazilië (Bahia) eerst weer in 1849 geïnfecteerd. Faget meent, dat deze epidemie het gevolg was van het sluiten van de Noord-Amerikaansche markten voor den slavenhandel, waarna de slaven naar Brazilië afvloeiden. Echter was reeds in 1831 de slavenhandel in Brazilië verboden en in 1850 werd dit verbod definitief van kracht. Mochten er tusschen 1831 en 1850 nog enkele negers clandestien ingevoerd zijn, dan hebben deze toch niet de gele-koorts-epidemie op hun geweten, die afkomstig was van New-Orleans (Sodré en Couto).
In 1850 deed de ziekte zich voor het eerst voor in Rio de Janeiro. De stad had toen een bevolking van 260.000 zielen, waarvan er 80.000 ziek werden. De sterfte bedroeg echter in deze epidemie slechts 5 %. Deze zelfde epidemie



verbreidde zich toen ook verder het binnenland in, langs de Amazonerivier en ook naar Paraguay, naar Buenos Aires en om Kaap Hoorn heen naar Chili en Peru en van het Noorden uit naar Columbia en Ecuador.
In Rio is de ziekte sedert dien, behalve van 1865 tot 1868, steeds aanwezig geweest tot 1903. In de tweede helft van de 19e eeuw zijn er ongeveer 60.000 menschen aan gele koorts gestorven, o.a. in 1894 alleen ongeveer 5000.
In 1928/1929 was er opnieuw een epidemie in Rio met onduidelijke herkomst. Het aantal ziektegevallen was toen 738, het aantal sterfgevallen 436, d.i. 59 %. In aansluiting hieraan deden zich enkele gevallen voor in verschillende deelen van Brazilië en Columbia, tot April 1931 34 gevallen, speciaal bij nieuwelingen, waaruit is af te leiden, dat het al lang in het binnenland bestaat zonder epidemische uitbarstingen te veroorzaken.
De zuidelijkste plaats aan de Oostkust van Zuid-Amerika, waar gele koorts is voorgekomen, is Montevideo, de zuidelijkste aan de Westkust is Valparaiso, de noordelijkste aan de Westkust is Guayaquil.
Volgens de encyclopedie van West-Indië van Benjamins en Snelleman van 1914—1917 is gele koorts in Suriname voor het eerst in 1836 verschenen. Voor dien was er weinig verkeer met plaatsen, waar de ziekte veel voorkwam. Bérenger-Féraud geeft echter een bron aan, volgens welke reeds in 1760 gele koorts in Suriname aanwezig was en in de 18e eeuw zich nog minstens drie epidemieën voordeden.
Na 1836 zijn er nog meerdere malen epidemieën geweest, het laatst in 1902 en in 1908/1909.
F 1 u brengt uitvoerig verslag uit van de epidemie in Paramaribo van 1908/1909. Er kwamen toen 89 gevallen



voor, waaraan 6 stierven. Volgens F 1 u heeft de gele koorts zich van 1866 tot 1902 in Suriname niet vertoond. In 1902 waren er officiéél 54 gevallen, waarvan 29 stierven. F 1 u maakt het aannemelijk, dat tusschen 1902 en 1909 de gele koorts steeds in abortief verloopende vormen aanwezig is geweest. Dat er na 1909 geen gevallen meer zijn voorgekomen, pleit er tegen, dat gele koorts endemisch zou zijn in Suriname.
Op Cura?ao zou volgens bovengenoemde encyclopedie reeds in de tweede helft der 18e eeuw twee of drie maal een epidemie zijn waargenomen en in de 19e eeuw minstens een 12-tal malen. In 1894 kwamen er 60 gevallen voor, in 1898 16 gevallen. Na 1909 is de ziekte er niet meer geconstateerd.
Volgens het Bulletin de 1'Office International d'Hygiène Publique, 1930, pag. 2290, is er in Cura?ao in 1914 voor het laatst gele koorts geweest.
Op St. Martin heerschte, volgens Benjamins en Snelleman, van 1801 tot 1803 een zware epidemie.
Gele koorts in Europa.
Dezelfde oorzaken, als voor het optreden van de gele koorts in Amerika, gelden ook hier, n.1. groei van het handelsverkeer en immigratie van kolonisten naar West-Indië en Midden-Amerika. Bij terugkeer brachten de kolonisten de gele koorts in de oude wereld. Slechte hygiënische omstandigheden in de havensteden bevorderden de ontwikkeling van de Aëdes aegypti.
Volgens B oy c e was de gele koorts vermoedelijk reeds in de 16e eeuw bekend in Spanje, geïmporteerd met schepen uit de West. Het zou ook wel merkwaardig zijn, als gele



koorts niet vóór 1700 (de eerst bekende epidemieën dateeren van toen) in Spanje zou zijn voorgekomen en dat het daarna zoo herhaaldelijk epidemisch is geweest. Als het in 1494 reeds naar de Canarische eilanden kon worden overgebracht, waarom dan niet vóór 1700 naar Spanje?
Epidemisch is gele koorts in Europa alleen opgetreden in Spanje en Portugal en twee maal in Italië (Livorno en Torre Annunziata).
De meest bekende epidemieën in Spanje en Portugal zijn die van Cadiz, Sevilla, Gibraltar, Malaga, Barcelona, Lissabon en Madrid.
Cadiz was van 1730 tot 1830 practisch een endemische haard; in dien tijd stierven er aan gele koorts 80.000 menschen.
Van 1800 tot 1820 waren er 5 epidemieën n.1. in 1800, 1804, 1810, 1813 en 1819.
In de epidemie van 1800 stierven meer dan 10.000 menschen.
Tijdens de epidemie van 1819 bedroeg de bevolking 72.000. Er werden in totaal ziek 40.000, waarvan maximaal 12.000 tegelijk, maar niet meer dan 5000 stierven, dus de mortaliteit was ongeveer 12 %
In de 18e eeuw was Cadiz, behalve Lissabon (1723) en Malaga (1741), de eenige plaats in Spanje en Portugal, waar gele koorts voorkwam. Na 1800 breidde de gele koorts zich echter vanuit Cadiz epidemisch sterk uit in Spanje; een tweede epidemie, minder zwaar, trof Spanje in 1810 en een derde van 1819 tot 1821.
In Sevilla stierven in 1800 bijna 30.000 menschen aan gele koorts.
In Malaga deed de gele koorts zich, zooals reeds gemeld, het eerst voor in 1741. Een groote epidemie was er in 1803.



De stad had toen 40.000 inwoners en een sterftecijfer van 8 a 9000 aan gele koorts, volgens een andere bron waren deze cijfers resp. 73.000 en 14.000. De mortaliteit tijdens deze epidemie bedroeg 40 %. Tijdens de sterkste uitbreiding stierven er dagelijks 50 a 60, soms zelfs 70 menschen. Deze epidemie werd veroorzaakt door een schip, afkomstig uit Amerika, dat onderweg een groot deel der bemanning aan gele koorts verloren had, maar, om ongehinderd in de Spaansche havens te kunnen binnenloopen, in Gibraltar zijn papieren veranderde en een nieuwe bemanning aan boord nam. Bij aankomst in Malaga waren er echter nog eenige zieken aan boord, die, op slinksche wijze aan land gezet, de groote epidemie veroorzaakten.
Als een oude bron betrouwbaar is, zou in Gibraltar reeds gele koorts zijn geweest in 1649.
Zware epidemieën zijn hier voorgekomen in 1798, 1799, 1800, 1804 en 1813. In 1804 bedroeg de bevolking 9000 en de militaire bezetting 4000. Er stierven toen in totaa/ 6000 menschen aan gele koorts. De laatste epidemie in Gibraltar was die van 1828.
In Barcelona brak in 1821 een zware epidemie uit. Volgens Audouard bedroeg de bevolking toen 140.000. Toen de epidemie uitbrak, vluchtte de helft van de bevolking uit de stad. Er bleven dus ongeveer 70.000 over en hiervan stierven in den tijd van 3 a 4 maanden (vandaar de bekende benaming „maladie de cent jours") 16 a 17000 menschen, dus ongeveer een vierde gedeelte. De mortaliteit was 80 %.
In de voorstad Barcelonette stierf van de bevolking van 8000 meer dan de helft, terwijl 1000 menschen zich redden door de vlucht.
Op het hoogtepunt van de epidemie stierven er in Barcelona meer dan 400 menschen per dag.



De ziekte was geïmporteerd uit Havana, door een convooi, dat vandaar in April 1821 was vertrokken. Einde Juli deden zich de eerste ziektegevallen voor in de haven van Barcelona op de schepen Grand Turc en Saint Joseph.
In Madrid brak in 1878 een epidemie uit, 14 dagen na aankomst van troepen uit Cuba. Merkwaardigerwijze deden zich onder deze troepen zelf geen ziektegevallen voor. In de stad kwamen 50 gevallen voor, waarvan er 35 stierven, volgens een andere bron 100 gevallen met 80 dooden.
In Palma, op het eiland Majorca, heeft zich ook gele koorts voorgedaan.
Men schat, dat in de 19e eeuw in Spanje 300.000 menschen aan gele koorts zijn gestorven.
Het eerste bericht over gele koorts in Lissabon dateert van 1723. Van 1723 tot 1850 was Portugal vrij van gele koorts. Tusschen 1850 en 1856 kwamen er enkele gevallen in Porto voor, vanwaar in 1857 Lissabon werd geïnfecteerd. Hier trad toen een zware epidemie op. Van de bevolking van 200.000 vluchtten er 50.000. Er werden 19.000 ziek, waarvan 7000 stierven.
In Livorno, Italië, was in 1804 een epidemie, veroorzaakt door het Spaansche schip Anna Maria, komende van Havana. Van de 60.000 inwoners vluchtten er 7000 naar Pisa. Het sterftecijfer in Livorno wordt verschillend opgegeven, n.1. varieerend tusschen 700 en 2000.
In 1883 was er een kleine epidemie van gele koorts in Torre Annunziata, in de buurt van Napels. Deze epidemie kreeg slechts weinig bekendheid, omdat ze voorkwam een jaar vóór een groote choleraepidemie in Napels. In Torre Annunziata deden zich 13 ziektegevallen voor, waarvan 7 met doodelijken afloop.
In Triest, destijds Oostenrijk, kwamen in 1894 twee ge-



vallen voor, afkomstig van een in quarantaine liggend schip uit Brazilië.
In Noord-Europa heeft de gele koorts zich altijd slechts sporadisch voorgedaan. De meeste epidemieën bleven beperkt tot de schepen, die zieken of geïnfecteerde Aëdes aegypti importeerden. Dergelijke kleine epidemieën, die geen stand kunnen houden, daar de Aëdes zich, tengevolge van klimaatsinvloeden, niet kunnen vermeerderen, worden wel pseudoepidemieën genoemd.
Zoo vallen de volgende epidemieën in Frankrijk te vermelden: Rochefort in 1694, Marseille in 1821, St. Nazaire in 1861 en in 1908, Brest in 1802, 1839 en 1856.
De epidemie van St. Nazaire van 1861 werd veroorzaakt door de Anne Marie. Het aantal gevallen was 40, waarvan 23 dooden.
De tweede epidemie, die van 1908, werd geïmporteerd door het stoomschip La France, afkomstig van Martinique, en veroorzaakte 10 gevallen aan boord en één op een nabij gelegen schip. De epidemie begon 9 dagen na aankomst in St. Nazaire, 22 dagen na vertrek uit de besmette haven.
In Engeland kwam gele koorts voor in Swansea in 1843, 1851, 1864 en 1865. Bij de laatste epidemie was de gele koorts afkomstig van het zeilschip Hecla van Santiago de Cuba, en veroorzaakte 15 sterfgevallen, maar geen gevallen aan land, volgens een andere bron 22 gevallen in de stad zelf.
Gele koorts in Afrika.
Volgens de opvatting van Finlay moeten zich in aequatoriaal Afrika, door middel van den slavenhandel op
4"



West-Indië, spoedig na de ontdekking van Amerika endemische haarden van gele koorts hebben ontwikkeld.
Rekent men de Canarische eilanden tot Afrika (volgens de Spanjaarden behooren ze tot Europa), dan komt de West-Afrikaansche gele-koorts-commissie van 1913 tot de conclusie, dat het eerste optreden van gele koorts in WestAfrika (i.c. de Canarische eilanden) dateert van 1494, geïmporteerd door een Spaansch schip uit Cuba. Mogelijk was ook de groote pestilentie op het eiland Teneriffe in 1495, naar hun meening, gele koorts, op dezelfde manier overgebracht.
Deze opvatting komt dus overeen met die van F i n 1 a y, vermeld in zijn verklaring van het voorkomen van modorra op de Canarische eilanden in 1494.
De berichten over de gele koorts in Afrika (eilanden of vasteland), in de 16e en de 17e eeuw, zijn weinig overtuigend. Die uit de 18e eeuw zijn meer gedetailleerd. L i n d zegt, volgens Sodré en Couto, in het Handboek van Nothnagel, dat gele koorts in 1759 in Senegal en in de volgende jaren aan de kust tusschen Siërra Leone en San Luis werd waargenomen. Volgens deze schrijvers moet de infectie van de Afrikaansche kust echter van vroegeren datum zijn, daar in 1686 Brazilië reeds werd geïnfecteerd vanuit St. Thomé. Mogelijk was het ook de gele koorts, meenen zij, die de vloot van den zeevaarder Mascarenhas in 1639 op de Kaap Verdische eilanden zoo zwaar aantastte. S od r é en Couto gelooven, dat de gele koorts in het begin van de 17e eeuw van de Antillen naar de Canarische en Kaap Verdische eilanden overgebracht is, vanwaar de ziekte zich verspreidde naar Siërra Leone, en de eilanden St. Thomé, Bulam en Fernando Po.
De eerste uitvoerige beschrijving van een epidemie van



gele koorts in Afrika is die van den Engelschen medicus S c h o o t e betreffende de epidemie in San Luis in Senegal in 1778. De epidemie zou toen afkomstig zijn van Siërra Leone. Van toen af heeft de gele koorts in West-Afrika in ieder geval onafgebroken stand gehouden, hetgeen pleit voor een endemie. Hieruit mag men wel concludeeren, dat de gele koorts ook vóór 1778 waarschijnlijk reeds lang endemisch is geweest.
In den loop der 19e eeuw zijn talrijke epidemieën van gele koorts voorgekomen in alle koloniën, van Senegal tot Nigerië. Uit geen der desbetreffende rapporten blijkt iets van een ontstaan door overzeesch verkeer, b.v. uit Amerika.
De gegevens omtrent die epidemieën betreffen echter alleen het optreden onder Europeanen. De werkelijke gang van zaken aan de Westkust van Afrika kan er dus bij lange na niet uit worden afgeleid. Bovendien werd, als regel, uit verschillende overwegingen, de publiciteit zoo lang mogelijk uitgesteld. Bérenger-Féraud en Augustin beschuldigen in hun geschriften de Britsche autoriteiten het gerucht van het bestaan van de gele koorts dikwijls opzettelijk te hebben gesupprimeerd. Het is wel zeker, dat ze dikwijls de waarheid niet geweten hebben.
Het gemiddelde gehalte aan sterfgevallen aan gele koorts op de Engelsche marineschepen op de kust van West-Afrika tusschen 1825 en 1844 wordt aangegeven als 63,2 per 1000.
Enkele bekende scheepsepidemieën op de Afrikaansche kust zijn die van de Trident in 1859 met 111 gevallen en 55 dooden en op de Bloodhound in 1862 met 11 gevallen en 7 dooden. Na 1874 zijn bij de Engelsche marine geen gevallen meer voorgekomen.
Van 1897 tot 1914, dus in een tijd, dat er veel belangstelling bestond voor tropische ziekten, is gele koorts in



West-Afrika, op één jaar na, onafgebroken waargenomen.
De gele-koorts-commissie van 1913 komt tot de conclusie, dat de gele koorts een endemische ziekte van West-Afrika is.
Het aantal gediagnosticeerde gevallen bedroeg de laatste 6 jaren vóór 1916 niet meer dan 60 per jaar en niet meer dan 180 in het geheel. Maar de bovengenoemde commissie gelooft, dat er in werkelijkheid veel meer gevallen zijn voorgekomen.
De Rockefellercommissie vond in 1920 tusschen Senegal en de Congo geen enkel geval. Toch zijn er later weer epidemieën geweest in Senegal, de Goudkust, Togo, e.a.
Gedurende den wereldoorlog was het aantal gele-koortsgevallen in Afrika gering, daar er geen blanken uit Europa kwamen.
De gele koorts is in West-Afrika voorgekomen op het vasteland van Senegal tot St. Paul de Loanda en op de eilanden Ascension, St. Helena en de Kaap Verdische en de Canarische eilanden.
Het eiland Ascension werd in 1823 geïnfecteerd door een Engelsch schip, de Bann. Op de Bann, komende van Siërra Leone, deden zich 99 gevallen voor, waarvan 34 stierven, op Ascension 28 gevallen met 15 dooden.
Aan de Noordkust van Afrika is, voor zoover bekend, slechts één keer gele koorts waargenomen n.1. op het eilandje Alhucemas, op de kust van Marokko, een Spaansche strafkolonie. In 1804 werd hier gele koorts geïmporteerd vanuit Catalonië, volgens een andere bron vanuit Malaga.



HOOFDSTUK IV.
Overbrenging der gele koorts.
De wijze van overbrenging der gele koorts is gedurende eeuwen het voorwerp van grooten strijd geweest in de geneeskundige wereld, die verdeeld was in twee groepen, de contagionisten en de non-contagionisten. Men maakte onderscheid tusschen de begrippen contagiositeit en infectie. Het eerste was de besmetting van individu op individu, van de tweede werd aangenomen, dat ze door locale oorzaken werd teweeggebracht en daarbuiten niet bestond. Het principe van de contagiositeit was een virus, het principe van de infectie was, wat men noemde een miasma.
Teneinde te bewijzen, dat de gele koorts niet direct besmettelijk was van mensch op mensch, schrok men dikwijls niet terug voor allerlei walgelijke experimenten.
Dr. Mac Kinnel trachtte in 1830 in de buurt van Lagos op de Afrikaansche kust de bemanning van de Sybille, die, onder invloed van een epidemie van gele koorts aan boord, de ziekte begrijpelijkerwijze voor besmettelijk hield, van het tegendeel te overtuigen, door een glasvol „black vomit" van een patiënt, een paar uur vóór diens dood, op te drinken. Hij ondervond er inderdaad geen nadeelige gevolgen van.
Een veel uitgebreider experiment nam in 1822 op Martinique de opperheelkundige G u i y o n. „Hij trok een hemd aan, doortrokken van het zweet eens lijders, die aan de gele koorts gelegen had, liet zich de gele stof uit een



blaar van een Spaansche vliegenpleister in beide armen inenten, dronk 12 dagen achtereen 2 oneen zwarte uitgebraakte stof, liet zich daarmede wrijven en aan beide armen onder de huid brengen. Vervolgens trok hij eenige dagen daarna het hemd van een lijder aan, welke aan de ziekte gestorven was, legde zich in het warme bed, bleef 6J/2 uur daarin liggen, sliep en raakte in uitwaseming. Den volgenden dag liet hij zich nogmaals de zwarte stof uit de maag van een doode inenten, legde stukken van de ontstoken maag op de wond en liet deze 24 uur liggen. De ingeënte plaatsen gingen in ontsteking over. Er volgde echter geen gele koorts".
Dergelijke proeven, die dus reeds als voorloopers zijn te beschouwen van die van de Amerikaansche legercommissie in 1900, hoewel ze derzelver wetenschappelijke bewijskracht missen ( uit niets blijkt tenminste, dat bovengenoemde onderzoekers niet reeds immuun waren), zijn ook reeds vermeld in een geschriftje van 1806, van een D r. M i 11 e r in New-York, die daarin o.a. zegt, dat het bed, pas verlaten door een aan gele koorts gestorven patiënt, de ziekte niet verwekt bij den opvolger. Het linnengoed, dat gebruikt is gedurende de ziekte en dat dikwijls doorweekt is van allerlei se- en excreta, niets van dat alles veroorzaakt de overigens zoo verschrikkelijke koorts. In een noot voegt de schrijver hieraan toe: „les experiences trés hardies et trés variées, faites par les docteurs Potter, Firth, Cathrall et Parker, confirment ce sentiment."
Audouard zegt in zijn beschrijving van de epidemie van gele koorts in Barcelona in 1821 de eerste van de Fransche medici geweest te zijn, die gedurende die epidemie secties gedaan heeft op gele-koorts-lijken en „que le premier d'entre eux j'ai puisé a pleines mains dans 1'esto-



mac des cadavres la matière du vomissement noir ... et que seul je 1'ai dégustée."
Hij deed dit echter meer volledigheidshalve, als wetenschappelijk middel van onderzoek, dat bij zijn opvatting van de wijze van infectie geen ander bezwaar kon hebben dan zijn onsmakelijkheid.
Zijn opvatting, in bovengenoemde beschrijving opgenomen, was n.1. ongeveer als volgt. Het virus is gasvormig, van een soortelijk gewicht zwaarder dan de lucht, en is afkomstig uit de lichaamsopeningen van den mensch, maar ontstaat tijdens het verteringsproces in maag en ingewanden van het daarin uitgestorte bloed, dus tijdens de vorming van het „vomissement noir". (Dit laatste is, volgens den schrijver, het karakteristieke verschijnsel van de gele koorts, waarom hij ook sectie eischt om verdachte gevallen in het begin van een epidemie op het spoor te kunnen komen.) De gassen dus, die het lichaam langs allerlei wegen verlaten, omgeven den zieke en geven aanleiding tot de eigenaardige geur van den gele-koorts-lijder. Een gezonde zal die gassen inademen, die veel affiniteit hebben voor de slijmvliezen, daar aanleiding geven tot bloedingen, die dan weer door fermentatie en gasvorming het virus gelegenheid geven het lichaam te verlaten. In verband met deze voorstelling van zaken houdt de schrijver sectie niet voor gevaarlijk, als men bij het openen van de ingewanden er maar voor zorgt, de daarbij ontwijkende gassen niet in te ademen. Het zwarte bloed, in maag en darm gevonden, is dan slechts a.h.w. een residu, dat ongevaarlijk is.
Op grond van deze theorie adviseert hij tot ruime ventilatie van de ziekenkamer van een gele-koorts-patiënt.
Als bewijs van de negatieve rol van levenlooze voorwer-



pen, die dikwijls beschouwd werden als dragers van de smetstof, wordt in de literatuur een beroep gedaan op het feit, dat in 1793 het bestuur van Philadelphia aan den Franschen gezant de inventaris verkocht van het hospitaal van Bush-Hill, waar in 3 maanden 1000 gele-koorts-lijders waren verpleegd. Alles werd gegeven aan Fransche gewonden van St. Domingo zonder eenige desinfectie, maar ook zonder eenig schadelijk gevolg.
Toch bleven nog velen vasthouden aan het idee van een directe besmetting van mensch op mensch, waarvan talrijke uitgebreide epidemieën voorbeelden te over schenen te geven.
Beide richtingen waren natuurlijk correct, de missing link was de muskiet, de „sine qua non oorzaak" (G i 11k r e s t) der overbrenging van de gele koorts.
De opvatting van Audouard wijst er al op, dat men door de ervaring, tijdens de epidemieën opgedaan, toen reeds eenig idee had van een vluchtigen factor voor de verspreiding van de gele koorts.
Een soortgelijke gedachte vindt men in de beschrijving van de gele-koorts-epidemie van Cadiz in 1819, van P a r i s e t en M a z e t. De schrijvers meenen n.1., dat groote samenscholingen van menschen de verspreiding van de gele koorts in de hand werken en geven als voorbeeld daarvan op de processies, die dikwijls gehouden werden in de door gele koorts bezochte steden in Spanje. Zoo zou een processie in Cadiz in 1800 en een in Antequerra in 1804 aanleiding zijn geweest tot sterke uitbreiding van de ter plaatse bestaande epidemie, waar uit geconcludeerd wordt tot de groote vluchtigheid van het besmettende agens en van zijn verspreiding in de atmosfeer. Ook het uithoudingsvermogen van het agens was volgens de laatst genoemde schrijvers duidelijk gebleken o.a. uit de volgende feiten:



In 1801, een jaar na de groote epidemie in Cadiz, werd een regiment soldaten van Castilla naar Cadiz gezonden om er in garnizoen te blijven. Dit regiment, 1200 man sterk, verloor er 800 aan de gele koorts, maar deze keer werd de ziekte niet verbreid in de stad (waar mogelijk nog algemeene immuniteit bestond?).
Medina Sidonia was in 1800 gespaard gebleven op 2 man na, die uit Cadiz gekomen, er stierven. Hun lijken werden in het veld verbrand. Het huis, waar ze gelogeerd hadden, werd gesloten en de toegang tot de straat verboden. Maar het volgende jaar, in 1801 dus, werden de straat en het huis weer geopend en onmiddellijk ontstond een zware epidemie van gele koorts. De plaats was toen de eenige in heel Andalusië, die aangetast werd. (De tijdruimte, hier genoemd een jaar, is cum grano salis op te vatten, want tot in Januari 1801 kwamen in Cadiz nog versche gevallen van gele koorts voor.)
Dr. Bartolomé Colomar heeft het in zijn beschrijving van 1812 van de zware epidemie in Murcia in Spanje over den beperkten invloedsradius uitgaande van den patiënt als middelpunt, die zoo typisch is voor de gele koorts. Infectie door direct contact werd door hem ontkend. De infectie was gewoonlijk een huisinfectie, ook zonder dat er eenig contact met den patiënt had plaats gehad. Medici werden alleen ziek, als er in de buurt van hun huis gevallen voorkwamen. Op het hoogtepunt van de epidemie was het voldoende eenige oogenblikken in Murcia te blijven om geïnfecteerd te worden, al had men ook geen enkelen patiënt gezien.
» Volgens F i n 1 a y was het reeds een oud geloof onder de negers van Afrika en de boeren in Italië, dat koortsen worden veroorzaakt door het steken van muskieten.
In de literatuur der 19e eeuw zijn verscheidene plaatsen
4



te vinden, waar min of meer verband gelegd wordt tusschen muskieten en de gele koorts.
De rechter Selby vermeldt volgens F i n 1 a y de groote muskietenmassa tijdens de epidemie in Noord-Amerika van 1853 en zegt, dat de muskieten toen grijze ringen om hun lichaam hadden en vlugger en venijniger beten dan vroeger.
L a r o c h e vestigt in 1854 in zijn encyclopedie de aandacht op de groote massa muskieten gedurende de gelekoorts-epidemie in de zuidelijke staten van Amerika van 1853, en zegt dezelfde combinatie van verschijnselen reeds in 1797 in Philadelphia te hebben waargenomen gedurende de verschrikkelijke epidemie, die daar toen heerschte.
Dr. Leblond schreef in 1805: „La fièvre jaune est endemique dans les pays chauds et marécageux des tropiques, dans les villes sujettes a leur influence, dans les nouveaux défrichements de terrains limoneux et partout oü 1'on est tourmenté par les cousins."
Hammond vermeldt het merkwaardige geval van Summerville, Georgia, van 1854. Deze stad, die nooit gele koorts had gehad, ondanks dat ze vlak bij Augusta lag, waar de gele koorts voorkwam sedert 1839, kreeg plotseling een uitgebreide epidemie, in aansluiting aan de verschijning van muskieten in ontzaglijke hoeveelheden, hetgeen men toeschreef aan den aanleg van talrijke waterputten.
* Het eerste directe verband tusschen gele koorts en muskieten is te vinden in een artikel van D r. J. C. N o 11, van Mobile, Alabama, in de New-Orleans Medical Journal van 1848, waarin hij veronderstelt, dat het gele-koorts-gif verspreid wordt door een of ander insect, „that remains very close to the ground".
, Dr. Louis Beauperthuy, een Fransch medicus



in Venezuela (1850—1860), was de eerste, die positief den muskiet aanwees als de verspreider van de gele koorts en aantoonde, dat de afwezigheid van muskieten het bestaan van de ziekte uitsloot, terwijl hij bovendien de middelen voorschreef om de ziekte uit te roeien, n.1. het voorkómen van steken door den muskiet en het uitrooken der huizen. , Hij geloofde echter, dat de muskieten zich infecteeren door contact of voeding met organische stoffen, die gevonden worden in stilstaand water, waar zij uitgebroed zijn, en dat ze daarna hun slachtoffers door hun steek infecteeren. Hij merkte op, dat de ziekte niet direct besmettelijk is, en kon daarom ook niet op het idee komen van de man-to-man infectie. Niemand geloofde echter in zijn theorieën en men hield hem algemeen voor gek.
Dr. Greenville Dowell merkte in 1876 op, dat „if we compare the effect of heat and cold on gnats and mosquitoes with yellow fever, it will be difficult to believe it is not of the same nature, as it is controlled by the same natural laws."
Spoedig hierna, in 1879, werd het eerste overtuigende bewijs van de directe overbrenging door een muskiet van een ziekte van man-to-man gebracht door den vader van de tropische geneeskunde Sir Patrick Manson en wel met betrekking tot de filaria.
k In 1881 kwam F i n 1 a y met zijn muskietentheorie over de gele koorts, waarin hij voor het eerst het juiste verband legde, n.1. de overbrenging door de muskieten van de smetstof van de gele koorts van een zieke op een gezonde.
F i n 1 a y doet in verschillende van zijn publicaties mededeelingen over de vraag hoe hij tot zijn muskietentheorie is gekomen. Daaruit valt het volgende af te leiden:
Omstreeks 1880 huldigden de vooraanstaande epidemio-



logen, zooals B e m i s s, S t o n e, enz. de z.g.n. Nidustheorie betreffende de gele koorts. Deze theorie komt hier op neer, dat men aannam, dat de ziektekiemen van de gele koorts onmiddellijk na de uitscheiding ervan uit het lichaam van een gele-koorts-patiënt onschadelijk waren en dat ze eerst virulent konden worden, als ze terecht kwamen in een geschikt medium, waar ze een zekere verandering konden ondergaan. Deze theorie werd vrij algemeen aangenomen, maar men slaagde er niet in vast te stellen, waaruit dit gunstige medium bestond. Vanzelfsprekend kon de nidustheorie ook geen verklaring geven van de wijze van infectie. Men nam gewoonlijk aan, dat de infectie plaats had langs de luchtwegen, maar deze opvatting was eigenlijk niet in overeenstemming met het feit, dat de wind weinig of geen invloed heeft op de uitbreiding van een epidemie. Deze bezwaren tegen de nidustheorie waren het, die F i n 1 a y tot zijn muskietentheorie brachten. Geen andere veronderstelling kon volgens hem beter de eigenaardigheden ophelderen, die men waarneemt bij de verspreiding van de gele koorts.
In een artikel, geschreven in 1902, deelt Finlay mee, dat ook van invloed geweest is op de ontwikkeling van zijn muskietentheorie de lezing over den levenscyclus van de Puccinia graminis, in een werk van den botanicus van Tieghem. Deze Puccinia graminis is een woekerplant op het graan, gedurende den zomer. In het najaar vormt zij z.g.n. wintersporen, die op de doode plant achterblijven. In het voorjaar vormen deze sporen lichte sporidiën, die door den wind verspreid worden, maar alleen op een bepaalde plant, de Berberis vulgaris, kunnen ontkiemen. De parasiet ontwikkelt zich hier in een heel anderen vorm en vormt een andere soort sporen, die op hun beurt alleen kunnen ontkiemen op het graan. Van Tieghem wijst



op het practische nut van de kennis van dezen cyclus van de parasiet, daar, door het vrijhouden van het korenveld van de Berberis vulgaris, de Puccinia verhinderd wordt terug te komen op het graan.
In Februari 1881 heeft Finlay voor de International Sanitary Conference in Washington zijn theorie in den vorm van een hypothese voorgedragen onder de volgende bewoordingen:
„It is my personal opinion that three conditions are necessary in order that the propagation of yellow fever shall take place:
1. The presence of a previous case of yellow fever within certain limits of time, counting from the moment, that we are considering.
2. The presence of a person apt to contract the disease.
3. The presence of an agent entirely independent for its existence both of the disease and of the sick man, but which is necessary in order that the disease shall be conveyed from the yellow fever patiënt to a healthy individual.
It will be objected, that this is a mere hypothesis, and indeed it is only as such that I give it."
Hierin wordt dus nog niet gerept over den muskiet, en hoewel deze wel bedoeld was, werd het woord muskiet opzettelijk nog niet uitgesproken, omdat Finlay eerst door experimenten zijn theorie wilde trachten te bevestigen.
•a Deze proeven met muskieten deed hij samen met Delgado, na bekomen toestemming van Generaal Blanco, in den loop van 1881, op 20 pas uit Spanje gearriveerde recruten.
Deze recruten werden geïsoleerd in een loods buiten Havana, maar voor de infectieproeven telkens naar Havana gestuurd. (Ze hadden dus gelegenheid ook op andere wijze



dan door het experiment geïnfecteerd te worden. Er was tenminste, volgens C a r r o 1, destijds een zware epidemie in Havana.)
De proeven slaagden slechts gedeeltelijk en gaven bovendien slechts zeer lichte ziektegevallen. Diegenen van de 20 man, die bij wijze van controle niet aan de proeven onderworpen waren, kregen geen van allen gele koorts. (Volgens Finlay had 4 jaar later geen van de proefpersonen gele koorts gekregen, van de controles vermeldt hij niets.)
Bij een van zijn eerste proeven nam Finlay van een muskiet, die op een gele-koorts-patiënt gezogen had, bloed af door een prik in het abdomen, vermengde het bloed met steriele stroop en voedde daarmee een anderen muskiet, dien hij daarna een gezond individu liet bijten. Deze proefpersoon kreeg 2 dagen later een z.g.n. abortieven vorm van gele koorts. Finlay vermeldt deze proefneming zonder opgaaf van zijn motieven daarvoor en zonder commentaar.
De muskiet, dien hij voor deze proeven gebruikte, was de destijds z.g.n. culexmuskiet van Havana. Finlay zegt, dat hij als uitvloeisel van zijn hypothese van een de gele koorts overbrengenden tusschenwaard, moest beginnen met zulk een tusschenwaard te ontdekken, die bovendien moest voldoen aan alle voorwaarden, waarvan bekend is, dat ze de verspreiding van de ziekte beïnvloeden. Hij kon geen anderen overbrenger bedenken, dan een der tropische muskieten van Amerika. Hij heeft echter, volgens zijn zeggen, niet met andere dan den culexmuskiet geëxperimenteerd en dus als het ware direct een goeden greep gedaan.
Den 14en Augustus 1881 droeg Finlay voor het eerst
op grond van zijn proeven zijn theorie voor, van de over*



brenging van de gele koorts door een muskiet, voor de Royal Academy of medical, physical and natural sciences in Havana.
Hij ging toen nog uit van de veronderstelling, dat op de angel van den muskiet gemakkelijk kleine deeltjes, die in het bloed van een mensch gesuspendeerd waren, dus eventueel ziektekiemen, konden achterblijven en bij het steken worden overgebracht op een ander individu, dus door mechanische overbrenging.
Hij stelde toen ook de hypothese op, dat het virus van de ziekte gelocaliseerd was in het vaatendotheel, en vormde zich op grond daarvan een beeld van de pathogenese van de gele koorts.
In den loop der volgende jaren is hij steeds doorgegaan met zijn infectieproeven, later met prophylactische bedoelingen.
a Hij geeft aan van 1881 tot 1900 in het geheel 104 infectieproeven met muggen te hebben verricht, waarvan bij slechts 17 eenig ziekelijk gevolg van beteekenis werd verkregen. Van de 104 op deze wijze geïnfecteerde personen kregen, volgens Finlay, slechts 4, d.i. 3,8 %, later een doodelijken aanval van gele koorts, 2 in hetzelfde jaar, 2 na 5 en 6 jaar verblijf in Havana. Van de 87, die geen verschijnselen vertoonden na de inenting, kregen 39, d.i. 43 %, later nooit een aanval van gele koorts gedurende den tijd van hun verblijf in Cuba. Ook bij deze 87 neemt hij echter aan, dat de infectie, hoewel deze geen ziekteverschijnselen veroorzaakte, toch een immuniseerenden invloed heeft gehad. Hij schrijft het lichte verloop of uitblijven der ziekteverschijnselen daaraan toe, dat één enkele steek van een geïnfecteerden muskiet onvoldoende zou zijn, om een ernstigen vorm van gele koorts te veroorzaken. Het was trou-



wens ook deze voorstelling van zaken alleen, die hem de toestemming deed verkrijgen van Generaal Blanco om met zijn proeven te beginnen. De lichtste aanval van gele koorts moest, volgens F i n 1 a y, wel toegeschreven worden aan de kleinste dosis van het virus en aan deze voorwaarde achtte hij te voldoen door het laten steken door slechts één muskiet, die te voren slechts eens een gele-koorts-patiënt had gestoken.
Volgens een mededeeling van C a r r o 1, was F i n 1 a y van meening, dat een zwaardere vorm van gele koorts zou kunnen worden veroorzaakt door den beet van den Culex pungens, omdat deze muskiet een grootere hoeveelheid bloed opzuigt dan de Stegomyia (dus de muskiet, waarmee hij gewoonlijk experimenteerde) en dus ook een grooter quantum virus aan zijn angel bleef hangen.
Als logische gevolgtrekking van bovengenoemde opvattingen geeft F i n 1 a y later aan van meening te zijn, dat een langere tusschenpoos tusschen de besmetting van den muskiet en de infectie daarmee van een vatbaar individu, de ziektekiemen de gelegenheid zou geven zich belangrijk te vermenigvuldigen en zoodoende een zware aanval van gele koorts het gevolg zou zijn van de infectieproeven. Hij zegt op dit idee gekomen te zijn door bestudeering van het rapport van Meiier over de epidemie van St. Nazaire in 1861.
n Op grond van deze opvattingen kwam hij tot de conclusie, dat de infectie met gele koorts door een of twee steken van een muskiet, die zelf kort te voren besmet was, was te beschouwen als een plausibele methode om, zonder gevaar, immuniteit tegen zware vormen van gele koorts te bewerkstelligen bij personen, die in epidemische haarden aan infectie zijn blootgesteld.



Reeds in 1884 betoogde F i n 1 a y op grond van de gebleken mogelijkheid van overbrenging van gele koorts door steken van muskieten, de noodzakelijkheid de gele-koortspatiënten tegen die steken te beschermen, teneinde de verspreiding van de ziekte te voorkomen.
% ln 1899 werd uitroeiing der Aëdes aegypti door hem aanbevolen als een der middelen om de gele koorts te bedwingen.
Het is wel zeker, dat de resultaten van F i n 1 a y 's experimenten te weinig overtuigend waren, om een zoo groote ommekeer in de ideeën te kunnen tot stand brengen. Hoewel hij dikwijls op congressen zijn standpunt voordroeg, bleef zijn stem die eens roependen in de woestijn en omstreeks het einde van de 19e eeuw was zijn theorie volkomen in miscrediet.
Men bleef nog meerendeels vasthouden aan de nidustheorie of aan de idee van miasmen, afkomstig van allerlei vuilophoopingen. De gele koorts wordt in dien tijd in de Amerikaansche literatuur genoemd een „filth disease". De Amerikanen dachten, dat als Havana eens een goede schoonmaakbeurt kreeg, het zou ophouden een infectiebron te zijn voor de Noord-Amerikaansche havens.
<* In 1898 brak de Spaansch-Amerikaansche oorlog uit. In December 1898 bezetten de Amerikanen Cuba. Nu kregen ze dus een kans om hun plannen uit te voeren. Havana werd zóó intens schoon gemaakt, dat het omstreeks midden 1900 zindelijker was dan tot dat moment een enkele stad ooit geweest was. Ondanks deze schoonmaak nam de gele koorts echter sedert de bezetting door de Amerikanen steeds in omvang toe, speciaal in de best onderhouden stadsgedeelten. Deze toename zal vermoedelijk wel samenhangen met den grooten toevloed van Spaansche immi-



granten, die omstreeks dien tijd ten getale van 2500 per maand Havana binnen stroomden. Havana was toen een stad van 250.000 inwoners en gele koorts was er endemisch sedert de verovering door de Engelsch-Amerikaansche troepen in 1762.
" Een paar jaar tevoren had Professor S a n a r e 11 i, van de Universiteit Bologna in Italië, in Brazilië den bacillus icteroïdes ontdekt, als oorzaak van de gele koorts. Reed . en Carrol hadden in 1897 en 1898 in Washington bewezen, dat deze bacil identiek was met den hog-cholera bacil.
In 1899 publiceerde de Amerikaansche Public Health Service een rapport van medische ambtenaren, die naar Havana gezonden waren om de Sanarellibacil te onderzoeken. Zij kwamen tot de conclusie, dat de bacillus icteroïdes inderdaad de verwekker van de gele koorts was en dat de infectie via de luchtwegen tot stand kwam.
De „surgeon general" van het Amerikaansche leger, Dr. Sternberg, zelf een bekende bacterioloog en een groot kenner van de gele koorts, wantrouwde de resultaten van de bovengenoemde commissie en benoemde, onder goedkeuring van het ministerie van oorlog, een commissie van officieren van gezondheid, bestaande uit Reed, Carrol, Agramonte en Lazear, om hetzelfde onderwerp na te gaan. Deze commissie ging naar Havana, en besteedde eenige maanden aan onderzoekingen over den bacil van Sanarelli en bewees, dat deze niets met de gele koorts had uit te staan. Toen dat was afgedaan, was de commissie nog geruimen tijd bezig aan verdere onderzoekingen met betrekking tot de gele koorts, maar kon geen oorzakelijk agens vinden. Na zoo langen tijd gewerkt te hebben zonder resultaten, ging de commissie, ten einde raad, ook eens haar aandacht wijden aan de muskietentheorie van



F i n 1 a y. (F i n 1 a y was destijds met Gorgas, Guiteras en Albertini lid van de gele-koorts-commissie in Havana, aan welke alle gevallen van gele koorts in Havana werden voorgesteld ter verifieering van de diagnose. Ook de experimenteele gele-koorts-gevallen van Reed's commissie werden steeds door deze gele-koorts-commissie gecontroleerd.)
In Juni 1900 begon Reed's commissie te experimenteeren met Stegoinyia muskieten, die zich hadden ontwikkeld uit eieren, die haar verstrekt waren door F i n 1 a y.
Een maand tevoren, dus in Mei 1900, had Carter, een ambtenaar van de Public Health Service, in de NewOrleans Medical Journal een artikel gepubliceerd, waarin hij het oude ervaringsfeit kon bevestigen, dat er steeds een bepaalde periode verliep tusschen het eerste gelekoorts-geval in een bepaald huis en de daarvan uitgaande gevallen in hetzelfde huis. Reeds in 1839 had Ferguson in Afrika met betrekking tot de uitbreiding van de gele koorts van Siërra Leone naar Gambia, Goree en Ascension geschreven: „It will be observed, that at Ascension, at Goree and at Gambia a period of three or four weeks allways elapsed betwixt the landing of the sick and the epidemie outbreaking of the disease among that population. A degree of uniformity, worthy of remark". Dus juist 60 jaar later deed Carter een soortgelijke waarneming in de Vereenigde Staten, waarbij hij de tusschenperiode als iets korter aangaf en nadere bijzonderheden mededeelde. Hij rapporteerde een aantal gevallen in Mississippi, waar de huizen afgelegen waren en de omstandigheden gunstig voor observatie, en vond, dat het gemiddelde tijdsverloop tusschen het binnenkomen van een gele-koorts-patiënt in een huis en het moment, dat het eerste geval van gele



koorts, daaraan aansluitend, zich voordeed in dat zelfde huis, 17 dagen was. Hij noemde dezen tijd de extrinsic incubation (deze uitdrukking is afkomstig van Corre), d.w.z. incubatie buiten den patiënt, ook wel huisincubatie genoemd. Dus evenals bij de malaria is de zieke zelf niet onmiddellijk gevaarlijk, maar maakt hij zijn omgeving, zijn huis tot een infectiebron. Aan C a r t e r 's artikel werd aanvankelijk weinig aandacht geschonken. a Na 9 mislukte proeven kreeg Reed's commissie achtereenvolgens 2 positieve uitslagen. Het tweede experimen• teele ziektegeval was Carrol, die een zeer zwaren aanval doormaakte.
f La ze ar was 16 Augustus 1900 bij wijze van experiment gebeten door een muskiet, die 10 dagen tevoren een gele-koorts-patiënt gebeten had, op den 5en dag van de ziekte. Dit experiment was een van de serie van 9, die mislukten. Den 13en September d.a.v. werd hij in het Las Animas Hospitaal toevallig gebeten door een muskiet, dien hij herkende als een Stegomyia. Hij had den muskiet rustig laten zuigen zonder hem te storen. 18 September werd hij ziek en hij stierf den 25en September aan gele koorts. Zijn zoo tragische dood aan de gevreesde ziekte was, door de omstandigheden hierboven genoemd, voor de overblijvende commissieleden een overtuigend bewijs van de theorie, waarvan zij waren uitgegaan.
Dr. Reed was ook reeds van plan geweest op zijn beurt zich te laten steken, maar werd op dat moment naar Amerika ontboden.
Agramonte, die een geboren Cubaan was, werd deswege als immuun beschouwd voor gele koorts.
Hoewel de commissie door de drie ziektegevallen reeds zeker was van de wijze van infectie, wilde ze ook voor



anderen de zaak zóó duidelijk demonstreeren, dat geen twijfel meer zou kunnen overblijven.
Met het oog hierop richtte ze op een afgelegen plek in de buurt van Quemados op Cuba een kamp in, waar ze hun proefpersonen, aanvankelijk Spaansche immigranten, onderbrachten.
Dit kamp werd ter eere van het betreurde commissielid Lazeaikamp genoemd.
Het werd door Amerikaansche militairen bewaakt, zoodat het onmogelijk was, dat de proefpersonen er uit konden komen en elders besmet worden met gele koorts.
De Spaansche immigranten waren wel het meest geschikt als proefpersonen te fungeeren, omdat ze nog als volkomen vatbaar voor de infectie beschouwd konden worden. Ze waren dus zoo goed als zeker in Havana gele koorts te zullen moeten doormaken, waarvan de risico zeer goed bekend was, en wilden daarom die slechte kans wel loopen in het Lazearkamp, onder goede verpleging en tegen ruime geldelijke belooning (250 dollar) bij goeden afloop, terwijl ze in het laatste geval immers bovendien immuun waren en dan als arbeidskracht in Havana hooger werden gewaardeerd.
De Amerikaansche soldaten, die het Lazearkamp bewaakten, zagen telkens met leede oogen de tevoren armoedige, slecht gevoede Spanjaarden, gezond en wel en met gevulden buidel, het kamp verlaten. Op een gegeven moment kon de commissie geen Spanjaarden meer bereid vinden als proefpersoon te dienen. Het bleek, dat de Amerikanen hen vóór het binnenkomen van het kamp langs een ouden kalkoven voerden, waar ze een hoop verbleekte oude beenderen hadden gedeponeerd, die moesten dienen als afschrikwekkend voorbeeld van hun lot, als ze het waagden



het kamp binnen te gaan. Deze list was probaat geweest en nu kwamen de Amerikanen zich zelf aanbieden. Onder hen waren er echter enkelen, die geheel vrijwillig afstand deden van eenige geldelijke belooning, maar zich in het belang van de zaak en terwille van de wetenschap beschikbaar stelden.
Enkele van hun interessante en overtuigende experimenten mogen hier vermeld worden.
Een houten gebouwtje, door gaas gevrijwaard tegen muskieten, werd door een tusschenschot, geheel van musto kietengaas, in 2 gelijke af deelingen verdeeld. De voorstanders van de theorie, dat de lucht de gele koorts op de een of andere manier over zou brengen, werden nu op de volgende wijze van hun ongelijk overtuigd. In iedere afdeeling van het gebouwtje werd n.1. een proefpersoon gebracht. Beide werden eerst eenigen tijd in observatie gehouden om aan te toonen, dat het gebouwtje zelf niet geinfecteerd was. Daarna werden in de eene afdeeling 15 geinfecteerde Stegomyiae losgelaten. Hoewel overigens de omstandigheden voor beide proefpersonen gelijk waren, annonceerde de commissie nu een gele-koorts-aanval van den man in de geïnfecteerde afdeeling, over drie of vier dagen, terwijl de andere geen koorts zou krijgen. Dit gebeurde prompt. Daarna werden de muskieten weer weggevangen, en een andere proefpersoon kon weer zonder geïnfecteerd te worden rustig in dezelfde afdeeling logeeren.
Hoewel de infectie door Stegomyiae dus niet meer te ontkennen viel, waren er toch nog sceptici, die ook nog een rol bij de besmetting wilden toekennen aan het directe contact met gele-koorts-patiënten of -lijken, derzelver waschen beddegoed, enz.



De commissie liet nu op een flinken afstand van het voorgaande gebouwtje een ander bouwen, dat zij vrijwel luchtdicht liet afsluiten, terwijl muskieten door gaas werden buitengesloten. Hierin liet de commissie vuil wasch- en beddegoed van gele-koorts-patiënten uit het Las Animas Hospitaal brengen. Deze wasch was niet alleen door de patiënten op allerlei wijzen bevuild, maar bovendien werden er in het Hospitaal, vóór het verzenden, nog opzettelijk bekkens met het zwarte braaksel en andere excreta van gele-koorts-patiënten over uitgegoten. Dit zoo bevuilde waschgoed werd nu in het gebouwtje uitgespreid, de proefpersonen trokken de vuile pyama's enz. aan en sliepen vervolgens op de boven alle beschrijving vuile matrassen en lakens. Dit deden ze 20 nachten achtereen, terwijl ze overdag, terwille van hun gezondheid, naar buiten mochten komen.
Geen van allen, die deze proef ondergingen, kreeg gele koorts.
De commissie deed vervolgens nog een serie proeven met injecties van bloed van gele-koorts-patiënten.
Ook filtreerde de commissie bloed van een patiënt, genomen in de drie eerste ziektedagen, door een Pasteurfilter, die alles tegenhield, wat met een sterk vergrootenden microscoop kon gezien worden. Dit gefiltreerde bloed gaf, na injectie, bij een gevoelig individu toch nog een gelekoorts-aanval.
Deze en dergelijke proeven werden ter meerdere overtuiging telkens eenige malen herhaald, steeds met dezelfde uitkomsten.
De voorloopige conclusies van de commissie waren, dat de gele koorts wordt overgebracht door den beet van vrouwelijke Stegomyiae, die minstens 12 dagen tevoren een



gele-koorts-patiënt op een der eerste drie ziektedagen hebben gebeten. De extrinsic incubation bleek in Havana ge, durende de wintermaanden beduidend langer te zijn dan in de zomermaanden.
De incubatieperiode bij den mensch (intrinsic incubation?) bleek van drie tot zes dagen te zijn. Verder vond de commissie, dat ook injectie van bloed van een gele-koortspatiënt, op den juisten tijd afgenomen, bij een vatbaar individu gele koorts veroorzaakt; dat de ziekte veroorzaakt wordt door een parasiet en dat deze parasiet „sub-microscopic" is.
In alle gevallen van geslaagde infectie, n.1. 24, waaronder 18 door muskietenbeet en 6 door bloedinjectie, had herstel plaats. De commissie schrijft dit gunstige resultaat toe aan het feit, dat de slachtoffers van het allereerste begin van de ziekte af gedwongen waren rust te nemen. Het in op twee na alle gevallen lichte verloop der ziekte legde, volgens hen, opnieuw nadruk op het belang der herkenning van lichte en zelfs zeer lichte gevallen der gele koorts, met het oog op het ontstaan van een epidemie.
In hun voordracht over „the etiology of yellow fever" voor het derde Pan-American Medical Congress in Havana, Februari 1901, stelden Reed, Carrol en Agram o n t e de volgende slotconclusies op van hun onderzoekingen:
1. The mosquito (Culex fasciatus) serves as an intermediate host for the parasite of yellow fever.
2. Yellow fever is transmitted to the non-immune individual by a mosquito, that has previously fed on the blood of those sick with this disease.
3. An interval of about 12 days or more after conta-



mination appears to be necessary, before the mosquito is capable of conveying the infection.
4. The bite of the mosquito at an earlier period after containination does not appear to confer any immunity against subsequent attacks.
5. Yellow fever can also be experimentally produced by subcutaneous injection of blood, taken from the general circulation during the first and second days of this disease.
6. An attack of yellow fever, produced by the bite of a mosquito, confers immunity against a subsequent injection of the blood of an individual, suffering from the nonexperimental form of this disease.
7. The period of incubation, in 13 cases of yellow fever, has averaged from 41 hour to 5 days 17 hours.
8. Yellow fever is not conveyed by fomites and hence disinfection of articles of clothing, bedding and merchandise, supposedly contaminated by contact with those sick of this disease, is unnecessary.
9. A house may be said to be infected with yellow fever, only when there are present within its walls contaminated mosquitoes, capable of conveying the parasite of the disease.
10. The spread of yellow fever can be most effectually controlled by measures, directed to the destruction of mosquitoes, and the protection of the sick against the bites of these insects.
11. While the mode of propagation of yellow fever has now been definitely determined, the specific cause of this disease remains to be discovered.
Merkwaardig is, dat in deze slotconclusies niet gerept
5



wordt over de 3 eerste ziektedagen, waarin slechts de gelekoorts-patiënt een muskiet kan besmetten. Mogelijk achtte de commissie, gezien het gering aantal proeven dienaangaande, een langere periode niet voor absoluut uitgesloten.
De derde en vierde conclusie vormen een afdoende weerlegging van F i n 1 a y 's experimenten, die trouwens ook geen rekening hielden met den korten duur van de besmettelijkheid van den gele-koorts-patiënt. De grenzen van de incubatie bij den mensch werden door F i n 1 a y gesteld tusschen 5 en 22 dagen, wat dus niet klopt met No. 7 van bovengenoemde conclusies.
In een artikel van April 1901 bespreekt Finlay de recente proeven van de commissie van Reed en extraheert daaruit een mogelijke verbetering van zijn preventieve inentingsmethode, die hij overigens onder de bekende voorwaarden (steken door één muskiet, zoo kort mogelijk na den besmettenden maaltijd) voor onschuldig blijft houden. Hij geeft wel toe absoluut niet aan de mogelijkheid gedacht te hebben, dat het virus in den muskiet een of andere gedaanteverwisseling had te ondergaan, waarvoor een zekere tijd vereischt werd, maar neemt, om niet gedwongen te zijn, zijn eigen experimenten voor geheel waardeloos te verklaren, zijn toevlucht tot een nieuwe hypothese, n.1. de hypothese van de twee-phasische mogelijkheid van overbrenging van het virus door den muskiet. De eerste phase zou dan een mechanische zijn, te vergelijken met de subcutane bloedinjectie bij de proeven van de commissie, waarbij dus de extrinsic incubation uitgeschakeld werd.
Deze hypothese lijkt niet erg waarschijnlijk, daar een eerste vereischte hiervoor zou zijn, dat een muskiet vlak achter elkaar twee verschillende individuen zou bijten, wat in de natuur alleen voorkomt, als hij tijdens de zuigacte



bij het eerste individu wordt gestoord, maar wat bij de experimenten van F i n 1 a y zelf zeker niet heeft plaats gehad.
De Rockefellercommissie onder Beeuwkes in WestAf rika vond in latere jaren, dat proeven met fijngewreven muskieten gedurende de heele periode van de extrinsic incubation positief uitvielen. Dit pleit niet voor een vormverandering van het virus in den muskiet. Voor een verandering pleit wel het feit, dat het virus in den muskiet in die periode niet filtreerbaar is door filters, waar het bloedvirus nog door passeert.
Hoe dit ook zij, de proeven van Finlay missen in ieder geval bewijskracht. Carrol zegt in een artikel over „the transmission of yellow fever" in 1903, dat Finlay geen enkel duidelijk geval van gele koorts door zijn infectieproeven heeft geproduceerd. Volgens Carrol waren niet alleen bijna al F i n 1 a y 's gevallen blootgesteld aan natuurlijke infectie in Havana, maar is het bovendien absoluut onmogelijk voor een muskiet, om reeds 2 a 5 dagen na het steken van een gele-koorts-patiënt (de termijn, die Finlay gewoonlijk in zijn proeven gebruikte) de ziekte op een ander individu over te brengen.
Hij wijst dan ook F i n 1 a y 's bewering, dat de groote verdienste van de commissie van Reed zou bestaan in het nauwkeurig aangeven van de gevaarlijke grens (12 dagen), die men niet kan overschrijden zonder het risico te loopen, een ernstigen of doodelijken gele-koorts-aanval te veroorzaken, van de hand, door als zijn gegronde overtuiging uit te spreken, dat infectie door een muskiet, die korter dan een week geleden besmet is, absoluut geen resultaat kan opleveren.
In dit zelfde artikel legt Carrol er ook nog eens



sterk den nadruk op, dat de uiterste grens van de incubatie bij den mensch 7 dagen is.
De opvatting van F i n 1 a y, dat de beet van een of twee kort geleden (2 a 5 dagen) besmette muggen preventieve werking zou kunnen uitoefenen zonder ziekteverschijnselen te geven, wordt weerlegd door het volgende door de commissie van Reed gerapporteerde geval:
Een persoon werd niet geïnfecteerd na steken door 14 muskieten, 4 dagen nadat deze besmet waren; 11 dagen na de besmetting konden de 7 overgebleven muskieten bij denzelfden persoon ook geen infectie veroorzaken, maar op den 17en dag na de besmetting konden de 4 overgebleven muskieten een aanval van gele koorts bij denzelfden persoon opwekken. Men moet dan wel F i n 1 a y 's uitbreiding van de incubatieperiode tot 22 dagen aannemen, om de infectie te kunnen toeschrijven aan den eersten keer, dat de muskieten gebeten hadden.
Mede naar aanleiding van de publicatie van Carter over de extrinsic incubation was het uitgangspunt van de commissie van Reed dus geheel verschillend van dat van F i n 1 a y met zijn idee van mechanische overbrenging.
Volgens Carrol is Finlay alle eer toegekend van de prioriteit van de muskietentheorie, maar meer komt hem niet toe. Hij heeft feitelijk niet ontdekt, dat gele koorts door muskieten wordt overgebracht, maar eenvoudig aangenomen, dat dit het geval was, terwijl de argumenten, die hij heeft gepubliceerd tot staving van zijn opvatting, geen steek houden.
Toen de resultaten der commissie van Reed in Februari 1901 gepubliceerd werden, was Gorgas gezondheidsambtenaar in Havana en hij heeft de resultaten van de commissie het eerst in practijk gebracht.



Maar, hoewel de taak van de commissie van Reed na de schitterende oplossing der theoretische vraagstukken feitelijk was afgeloopen, heeft G o r g a s toch nog dikwijls met Reed geconfereerd over de quaestie hoe de theorie practisch toegepast zou kunnen worden. Ze zagen daartoe voorloopig geen kans. Het scheen hun onmogelijk de volwassen muskieten in voldoende mate te vernietigen. Ze hadden zich destijds nog niet voldoende ingewerkt in alle détails van de levensgewoonten van den muskiet, om een andere bestrijdingswijze voor mogelijk te houden.
Na het vertrek van de commissie van Reed besloten de artsen van het Sanitary Department over te gaan tot de vaccinatie. Zij dachten, dat dit het sterkste bestrijdingsmiddel zou zijn, daar na de 2 eerste gevallen al de andere (in totaal 24) van de commissie van Reed zeer licht verloopen waren. De bedoeling was dus om, in navolging van F i n 1 a y, een vatbaar individu te laten steken door een geïnfecteerden muskiet en hem zoodoende een lichten aanval te bezorgen. Hiermee werd begonnen door G u i t e r a s in het Las Animas Hospitaal.
In zijn rapport over deze vaccinatieproeven houdt Guit e r a s zich, in een noot, bezig met de verschillende namen, die aan den de gele koorts overbrengenden muskiet in dien tijd werden gegeven.
F i n 1 a y had den muskiet culexmuskiet genoemd, daar hij meende, dat de muskiet overeenkwam met de soort, die onder dien naam beschreven was door D e s f o i d y.
De Amerikaansche legercommissie noemde hem culex fasciatus, een soortnaam, afkomstig van Fabricius.
T h e o b a 1 d, een specialiteit in het determineeren van muskieten, had echter uitgemaakt, dat men den gele-koortsmuskiet moest afscheiden van het geslacht Culex. Hij



plaatste hem in een nieuw geslacht, waaraan hij den naam Stegomyia gaf. G u i t e r a s gebruikt daarom den naam Stegomyia fasciata. Hij betreurt het, dat bij het benoemen van den gele-koorts-muskiet geen gebruik is gemaakt van den naam van F i n 1 a y.
In Februari 1901 wilden Guiteras met zijn medewerkers beginnen met hun vaccinaties. G o r g a s beschrijft de moeilijkheden, die zij daarbij aanvankelijk ondervonden.
Het werk van de commissie van Reed was hoofdzakelijk gedaan in den voorafgaanden herfst en in Februari was er nog slechts één geïnfecteerde muskiet meer over, afkomstig van de commissie. Deze „oude dame" was in ieder opzicht een veteraan. Zij had al verscheidene personen gele koorts bezorgd, maar haar grootste roem was, dat er reeds 57 dagen verloopen waren tusschen het eerste en het laatste koortsgeval, dat zij veroorzaakt had.
In de wintermaanden zijn de muskieten zeer traag in Havana. Vele sterven van de kou en dus was het moeilijk om nieuwe muskieten te infecteeren. Bovendien werden de meeste gele-koorts-gevallen pas in het Hospitaal opgenomen na afloop van de infectieuze periode van drie dagen.. Men was dus zeer zorgzaam voor de eenig overgeblevene geïnfecteerde muskiet, daar van haar het begin van het vaccinatiewerk afhing. lederen dag kwamen alle doktoren in het Hospitaal haar een bezoek brengen om te zien hoe zij het maakte. Op een zekeren dag was ze met een der vleugels in een maas van het muskietennet, dat over haar kooi was bevestigd, vastgeraakt en tengevolge van de inspanning om weer los te raken reeds vrijwel dood, vóór het ongeluk ontdekt werd. Toen zij eenigen tijd later ondanks de zorgvuldigste verpleging stierf, was haar sterf-



bed omringd door een grooter aantal doktoren en verpleegsters, dan ooit aan een menschelijk wezen in Havana was ten deel gevallen.
Terwijl deze proeven voorloopig met negatief resultaat plaats hadden, waarschuwde Reed in een correspondentie met G o r g a s dezen tegen de opvatting van Finlay en Guiteras, dat de beet van een enkelen muskiet ongevaarlijk zou zijn, en wees hij op de ernstige ziekte van C a r r o 1 en den dood van L a z e a r, die « beide door een enkelen muskiet gebeten waren.
42 personen werden in het Las Animas Hospitaal door een muskietenbeet gevaccineerd; hiervan werden 8 ziek, sommige zeer ernstig en drie stierven. Deze proeven hadden, wat de geslaagde aangaat, plaats in den zomer en de experimenteel licht verloopen gevallen van de commissie van Reed vielen in de wintermaanden.
G o r g a s veronderstelde, dat, evenals de extrinsic incubation in den zomer korter is dan in den winter, ook de virulentie van de infectie, zooals die in den muskiet wordt ontwikkeld, des zomers sterker is.
De commissie onder Marchoux meende later ook den ernst van een hunner experimenteele ziektegevallen te moeten toeschrijven aan het feit, dat de besmettende muskieten geruimen tijd onder constante temperatuur bewaard waren, waardoor de virulentie van het virus toegenomen zou zijn.
Het groot aantal infectieproeven met negatief resultaat schreef G u i t e r a s toe aan de lichte ziektegevallen, waarop de muskieten geïnfecteerd waren. Hij nam aan, dat in lichte ziektegevallen slechts nu en dan een gering aantal micro-organismen in de periphere circulatie voorkomt en dat dit aantal gedurende het koude seizoen nog minder is.



De muskiet heeft zoodoende natuurlijk weinig kans geïnfecteerd te worden. De mislukte proeven vielen grootendeels in het voorjaar.
Deze methode moest dus verlaten worden, daar het idee, dat er aan ten grondslag lag, door de uitkomsten was gelogenstraft.
Er werd nu overgegaan tot isolatie van iederen gelekoorts-patiënt en beschutting door muskietengaas tegen infectie van eventueele muskieten. Daar echter de meeste patiënten te laat onder controle kwamen, werden eindelijk * toch de muskieten zelf te lijf gegaan, eerst door uitzwaveling van ieder huis, waar een geval van gele koorts was voorgekomen, om de geïnfecteerde muskieten te dooden en daarna ook door algemeene muskietenverdelging door het ontnemen van de gelegenheid om eieren te leggen, dus door afsluiting met muskietengaas van alle noodzakelijke waterreservoirs, het petroliseeren van alle wateroppervlakken, enz. De resultaten van deze maatregelen waren overweldigend. Vanaf 1762 tot 1901 was de gele koorts endemisch in Havana. De laatste 10 jaren kwamen er gemiddeld 500 dooden per jaar aan gele koorts voor. In Februari 1901 werden de bovenomschreven maatregelen begonnen. Na September 1901 zijn er, behalve in 1905, geen gevallen van gele koorts meer voorgekomen. In 1905 is Cuba er, volgens de uitdrukking van C a r r o 1, ingeloopen door een geimporteerd geval; van October tot December kwamen er 70 gevallen voor, waarvan 15 stierven.
Finlay geeft in 1902 een resumé van de toen bekende feiten, die pleiten voor het alleen en uitsluitend overbrengen van de gele koorts door den muskiet, n.1. als volgt: a. Infecties, opgeloopen in Vera Cruz of in Rio door personen, die in den incubatietijd vertrekken naar Mexico-



city, resp. Petropolis, geven op deze laatste plaatsen geen aanleiding tot verspreiding. Dit zou wel het geval zijn, als de besmetting ook kon overgebracht worden door levenlooze voorwerpen („fomites"). Waar de infecties in Vera Cruz of Rio zelf wèl aanleiding geven tot verspreiding, kan deze verspreiding daar ook niet toegeschreven worden aan levenlooze voorwerpen. (Petropolis ligt op een hoogte van 3000 voet en bovengenoemd feit, voor zoover Petropolis betreft, was door D r. P e n n e 11 van Rio reeds in 1853 waargenomen.)
b. De proeven van de Amerikaansche legercommissie met vuil waschgoed van gele-koorts-patiënten bewijzen hetzelfde.
c. Zooals F i n 1 a y heeft geconstateerd, komt de z.g.n. Culexmuskiet in levensvoorwaarden ongeveer overeen met de voorwaarden van uitbreiding van een gele-koorts-epidemie, speciaal wat betreft de temperatuur van de buitenlucht en de hoogte boven den zeespiegel. Volgens F i n 1 a y kan de muskiet, wanneer hij gebracht wordt in een omgeving, waarvan de luchtdruk kunstmatig gebracht is in overeenstemming met dien van een hoogte van 4000 tot 6000 voet, een tijdlang niet vliegen of steken. Gelet op zijn kleine vleugels, is het onwaarschijnlijk, dat de Culexmuskiet eigener beweging erg hoog of erg ver zal vliegen, vooral als hij bezwaard is door het opgezogen bloed. Deze eigenaardigheden komen overeen met wat bekend is over de verbreiding van de gele koorts, n.1. de neiging hiervan om bij voorkeur in benedenwoningen zich voor te doen, en het feit, dat de ziekte niet kan overgebracht worden in plaatsen zooals Mexicocity en Petropolis, die op een belangrijke hoogte boven den zeespiegel liggen.
d. Het ophouden van een epidemie bij een lage tempe-



ratuur ligt aan den muskiet en niet aan het virus. Dit blijkt uit een proef van de Amerikaansche commissie, waarbij bloed van een gele-koorts-patiënt 5]/2 uur werd bewaard in een ijskist, waarna injectie ervan bij een gevoelig persoon toch nog gele koorts veroorzaakte. (Thans is bewaren in de ijskist de methode geworden voor het behouden van den stam.)
e. De proeven van de legercommissie hebben de rol van de Stegomyia duidelijk aangetoond. (De meeste andere muggensoorten komen trouwens niet in aanmerking voor de overbrenging, daar bij hen tusschen het bloedzuigen en hun dood, na het eieren leggen, een korter tijdsverloop dan 12 dagen bestaat.)
ƒ. Daar gele koorts, b.v. in Mexicocity, niet wordt overgebracht, kunnen daar voorkomende en al hun functies uitoefenende bloedzuigende insecten, bijv. vlooien of wandluizen, van de overbrenging worden uitgesloten. Trouwens gele koorts komt niet méér voor in vuile dan in zindelijke huizen.
g. De uitroeiing van de gele koorts in Havana was uitsluitend een gevolg van maatregelen, gericht tegen de Stegomyia.
h. Er is tot dusver geen enkele reden naar voren gebracht om te veronderstellen, dat eenig ander insect dan de muskiet of een andere muskiet dan de Stegomyia de gele koorts kan overbrengen.
In navolging van de Amerikaansche legercommissie zijn in de naastvolgende jaren infectieproeven op menschen genomen door:
1. Ribas en Lutz in Sao Paulo, Brazilië.
2. Parker, Beyer en Pothier, een Amerikaansche commissie in Vera Cruz (1903).



3. Marchoux, Salimbeni en Simond, een Fransche commissie in Brazilië (1903 tot 1905).
In totaal zijn 54 geslaagde infectieproeven op menschen gedaan, waarvan 34 door muskieten en 20 door injectie van bloed of serum. Drie hiervan zijn aan de gevolgen van de infectie overleden, n.1. de drie gevallen van G u i t e r a s in 1901.
Door de latere onderzoekingen werden de resultaten van de Amerikaansche legercommissie in het algemeen bevestigd. In sommige détails bestaat geen volkomen overeenstemming.
Men neemt algemeen aan, dat het gele-koorts-virus zich alleen gedurende de 3 eerste ziektedagen in het bloed van den gele-koorts-lijder bevindt. Enkele proeven om na te gaan, of het virus reeds in de incubatieperiode aantoonbaar is, waren negatief. Of het virus langer dan 3 dagen in het bloed circuleert, heeft de commissie van Reed slechts een enkele maal en wel met negatief resultaat nagegaan. Maar daar ook een aantal malen geen infectie werd overgebracht door muskieten, die bloed gezogen hadden in de 3 eerste ziektedagen, heeft de commissie de mogelijkheid, dat het virus langer dan 3 dagen aanwezig is, niet geheel kunnen uitsluiten.
Aan de Pasteurcommissie (Marchoux c.s.) lukten de infectieproeven met muskieten, die de eerste drie dagen gezogen hebben, steeds, zoodat hun 3 of 4 negatieve proeven met muskieten, die op den 4en dag hadden gezogen, meer bewijskracht hebben. Deze experimenten waren echter in totaal nog te gering in aantal om er uit te concludeeren tot een regel zonder uitzondering.
Het ervaringsfeit, dat secties op gele-koorts-lijken practisch nooit aanleiding geven tot infectie en ook de zeld-



zaamheid van recidieven pleiten ervoor, dat na de verdwijning van het virus uit het bloed, dit ook in de inwendige organen niet meer aanwezig, maar in het heele lichaam vernietigd is.
Volgens N o g u c h i zou de commissie van Reed ook den duur van de extrinsic incubation niet nauwkeurig hebben kunnen vaststellen, daar geen proeven waren genomen tusschen 8 en 12 dagen na de besmetting van den muskiet. Na 8 dagen waren de infectieproeven negatief, na 12 dagen positief. Bij de waarnemingen van Carter schommelde de extrinsic incubation tusschen ll/2 en 23 dagen (gemiddeld 17 dagen). Neemt men met N o g u c h i drie dagen aan als kortste incubatieperiode bij den mensch, dan moet men tot een minimum extrinsic incubation komen van 8^2 dag. Reed heeft in een zijner rapporten, na vergelijking van de resultaten van zijn experimenten met de waarnemingen van Carter, de meening uitgesproken, dat de minimum extrinsic incubation misschien 10 dagen zou zijn.
De Pasteurcommissie deelt enkele gevallen, deels van experimenteele, deels van natuurlijke infectie mee, waarin de incubatie bij den mensch geschat werd op 12 a 13 dagen. Deze commissie heeft ook een positief geval van erfelijke besmetting van muskieten gerapporteerd.
Gezien de schitterende resultaten van de gele-koortsbestrijding in Havana lag het voor de hand dezelfde bestrijdingsmaatregelen ook in andere van ouds bekende gelekoorts-haarden toe te passen. Als zoodanig kunnen genoemd worden: Rio de Janeiro, dat van 1903—1908 door Oswaldo Cruz vrij van gele koorts is gemaakt, de Panamakanaalzone door Gorgas van 1904 tot 1906, Vera Cruz door Liceaga in 1906. De saneering van de Panamakanaalzone is wel



de meest bekende en grootsche onderneming geweest op het gebied van de gele-koorts-bestrijding.
In 1881 begonnen de Franschen met den aanleg van het kanaal. Van 1881 tot 1889 (in welk laatste jaar de werkzaamheden practisch gestaakt werden) verloren ze jaarlijks ongeveer een derde der arbeiders aan gele koorts.
Volgens Gorgas stierven er in die jaren meer dan 2000 blanke employé's aan gele koorts, op een gemiddelde sterkte van 1600 over deze periode.
De Amerikanen hébben het werk opnieuw opgevat in 1904. Men schatte het aantal benoodigde werkkrachten op 10.000. Zonder de saneering zou de sterfte jaarlijks dus ongeveer 3500 hebben bedragen.
Gorgas was, na zijn succes in Havana, de aangewezen man om ook in deze zwaar besmette streek de gele koorts uit te roeien.
Hij heeft de zaak inderdaad op groote schaal aangepakt. Als voorbeeld hiervan diene het volgende:
In Havana was telkens een besmet huis, met belendende perceelen, uitgerookt; in Panama werden systematisch alle huizen uitgerookt. (Panama had in 1904 20.000 inwoners, Havana in 1904 150.000.) In een maand tijds was men eenmaal rondgekomen. Toen daarna nog gevallen voorkwamen, ging men nog eenmaal rond, tot drie keer toe. In den loop van 1904 werden 120 ton insectenpoeder (pyrethrum) en 300 ton zwavel gebruikt. De pyrethrum was de heele jaarlijksche oogst van de Vereenigde Staten. Toen in het begin van 1905 de gele koorts nog toenam, stelden eenige leden der Kanaalcommissie voor, om Gorgas te ontslaan met allen, die geloofden aan de muskietentheorie. De president der Vereenigde Staten had echter het werk van Gorgas in Havana van nabij gezien en weigerde het ontslag.



In den loop van 1905 nam de gele koorts sterk af. In November deed zich het laatste geval voor in 1905. In Mei 1906 kwam nog één geval voor.
De resultaten van het werken van de saneeringscommissie kunnen in de volgende cijfers worden gedemonstreerd:
Het gemiddelde aantal werklieden was 39.000; het gemiddelde aantal aanwezige zieken per dag was 900, dus 23 pro mille. Per jaar waren er dus 328.500 en in de 10 jaar, dat het werk duurde, 3.285.000 ziektedagen. Indien het aantal zieken 300 pro mille geweest was, een matig cijfer, vergeleken met dat van de Franschen in Panama, dan zou dat 11.700 per dag hebben bedragen d.w.z. in 10 jaar 42.705.000 ziektedagen. Men kan dus zeggen, dat er een besparing geweest is van minstens 39.240.000 ziektedagen. Aan verpleegkosten a een dollar per dag werd dus 39.420.000 dollar bespaard.
Buitendien zouden veel hooger loonen betaald moeten zijn, als de toestanden nog net zoo waren als vroeger, toen van iedere 10 man constant 3 ziek waren, van iedere 10 ieder jaar 2 stierven en alle 10 dood waren na verloop van 5 jaar.
Er stierven gemiddeld 17 pro mille per jaar, totaal 6630 man. Indien de hygiënische toestanden geweest waren als vóór 1904, n.1. 200 pro mille dooden per jaar van het totaal aantal werklieden, dan zouden er 78.000 zijn gestorven. Men kan dus zeggen, dat er 71.370 menschenlevens gered zijn. Trouwens het werk zou bij zoo'n groote sterfte zeker gestaakt hebben moeten worden. De kosten van de hygiëne gedurende den aanleg hebben bedragen 20.000.000 dollar, dat is 6 % van de totale aanlegkosten.
In 1916 heeft Gorgas met hulp van de Rockefellerfoundation opnieuw den strijd tegen de gele koorts aangebon-



den om deze geheel uit Amerika uit te roeien. Hierdoor zou ook het gevaar van de overbrenging door het pas gereed gekomen Panamakanaal bezworen kunnen worden.
Hoewel hierdoor nog vele endemische haarden zijn opgeruimd, is het nog niet mogen gelukken Zuid-Amerika althans geheel gele-koorts-vrij te krijgen (zie o.a. de epidemie in Rio in 1928 en 1929).
In 1920 ging Gorgas als voorzitter van een gele-koortscommissie vanwege het Rockefellerfonds op reis naar Afrika om den toestand op de Westkust te bestudeeren. Hij heeft echter het doel van deze reis niet bereikt, maar stierf den 3en Juli in Engeland (na een apoplexie), dus a.h.w. midden in zijn arbeid.
Nadat de Rockefellercommissie onder Beeuwkes in WestAfrika langen tijd tevergeefs naar een voor gele koorts ontvankelijk dier had gezocht, bleek het in 1927 aan Stokes, Bauer en Hudson, dat bepaalde apensoorten, speciaal de Britsch-lndische Macacus rhesus, vatbaar zijn voor experimenteele infectie van gele koorts. De Macacus rhesus vertoont daarbij een karakteristiek ziektebeeld. Het virus van de gele koorts kon door deze dierexperimenten reeds zeer dikwijls in muskieten en in menschenbloed aangetoond worden.
Reeds in 1906 was door Thomas in Manaos aan de Amazonerivier in Brazilië een chimpanzee geïnfecteerd door steken van 29 Aëdes aegypti, die 21 dagen tevoren bloed van twee gele-koorts-patiënten op den derden ziektedag hadden gezogen. De aap kreeg een lichten aanval van gele koorts en was verder immuun.
Ook de Rhesusapen worden immuun na het doorstaan van de experimenteele infectie. De in Afrika inheemsche apen



bleken een natuurlijke immuniteit te hebben. Deze immuniteit is nog niet verklaard. H o f f m a n n veronderstelt, dat ze een natuurlijke infectie doormaken en daarom immuun zijn, evenals de inboorlingen.
De vroegere proeven op menschen zijn in West-Afrika door de dierexperimenten grootendeels bevestigd.
Wat betreft de extrinsic incubation, in één geval bleek deze slechts 9 dagen te bedragen. In een heele serie proeven echter 16 dagen.
De infectiositeit van het bloed gedurende de incubatieperiode van de ziekte is door dierproeven hoogst waarschijnlijk gemaakt.
Bij besmettingsproeven op apen bleek, dat er geen verschil bestaat in den duur der incubatie of in het klinische verloop na een beet door één of door veel muskieten, dan wel na intraperitoneale injectie van 5 c.c. virulent bloed of door inwrijven van een kleine hoeveelheid bloed op de huid. Door deze proeven wordt de onmogelijkheid van vaccinatie door den beet van één muskiet, naar de methode van Finlay, ten overvloede nog eens aangetoond. Wèl werd zijn vroeger bestreden opvatting over immuniteit door muskietenbeet, óók zonder het optreden van ziekteverschijnselen, gerehabiliteerd door dierproeven in Brazilië, waarbij bleek, dat vele Zuid-Amerikaansche apen, die na de infecteerende » steek niet reageerden, later toch immuun waren voor inspuiting met virushoudend bloed. De immuniteit wordt dus misschien reeds veroorzaakt door een symptoomlooze infectie, tengevolge van een subinfectieuze dosis van het virus.
De erfelijkheid der besmetting van muskieten is niet bevestigd.
Wat betreft de besmettingsmogelijkheid door de huid,



Marchoux, Salimbeni en Simond lieten in 1905 een groote droppel virulent serum op de opengekrabde huid van een vatbaar individu indrogen, zonder daarna eenig verschijnsel waar te nemen.
Bauer en Hudson konden echter in 1928 een aap infecteeren door besmet bloed over de intacte ongeschoren huid te wrijven.
Aragao kreeg in 1929 infectie bij apen door op de intacte huid faeces van geïnfecteerde muskieten te deponeeren.
De bovengenoemde proef van Bauer en Hudson wijst er bovendien op, dat het bloed van apen (bij experimenteele infectie) en waarschijnlijk ook dat van den mensch zeer sterk B verzadigd is met virus in het begin van de ziekte. Twee droppels bloed, genomen van een aap, onmiddellijk na het begin van de koorts en met een glasstaafje in de ongeschoren huid van een normalen aap ingewreven, veroorzaakte een doodelijke infectie. Het meeste bloed droogde hierbij ook nog op in den pels van den aap. Dergelijke experimenten bij andere apen 12 uur later gedaan, verliepen negatief, terwijl deze apen later wel geïnfecteerd kondèn worden door bloed, afgenomen onmiddellijk na het begin van de koorts.
Gedurende het verloop van de ziekte vermindert de hoeveelheid virus in het bloed geleidelijk en verdwijnt in de meeste gevallen geheel, vóór den dood. Dit was duidelijk tijdens de ziekte van Dr. Stokes, die in Afrika aan de gele koorts is gestorven. Alle muskieten, die hem beten 12 uur na het begin van zijn ziekte, werden geïnfecteerd, terwijl een andere groep, die beet 36 uur na het begin, niet geïnfecteerd werd. 23 muskieten van deze tweede groep hadden gezogen. Nu schat men de hoeveelheid bloed, die één Aëdes aegypti zuigt, op 0,0024 c.c. (Gay en Sellards,
6



American tropical medicine and parasitology). Deze 23 muskieten hadden dus 23 X 0,0024 c.c. = 0,0552 c.c. bloed gezogen. Op hetzelfde moment werd 5 c.c. bloed, dat is 100 maal meer dan de muskieten opzogen, ingespoten bij een aap, met doodelijk gevolg. Hetzelfde experiment werd op den vierden dag van de ziekte herhaald met denzelfden uitslag. Hieruit blijkt dus wel de geleidelijke vermindering van het virus in het bloed, zoodat op een gegeven moment 0,05 c.c. niet meer, maar 5 c.c. nog wel infectie kan geven.
H i n d 1 e beschrijft twee gevallen van gele koorts, waarbij het virus in het bloed kon aangetoond worden tenminste 4 dagen na het begin van de koorts. Het eene geval werd veroorzaakt door besmetting door de huid met bloed van een aap, het andere bij iemand, die laboratoriumproeven gedaan had met bloed van een gele-koorts-patiënt. Uit dit laatste geval is af te leiden, dat het bloed van een gele-koorts-patiënt óók direct besmettelijk is in een bepaald stadium van de ziekte, dat blijkbaar soms tot den vierden dag reikt. Bij laboratoriumproeven met bloed uit de eerste dagen der ziekte bestaat er dus gevaar voor besmetting.
Marchoux c.s. hadden vroeger reeds gevonden, dat gedefibrineerd bloed, onder afsluiting van de lucht bewaard, nog na 5 dagen (niet meer na 8 dagen), na injectie, een infectie met gele koorts kan veroorzaken.
Van bloedingen, die optreden in den loop van den gelekoorts-aanval zullen als regel geen besmettingen uitgaan, omdat ze zich eerst in een later stadium der ziekte plegen voor te doen. Menstruaal bloed zou echter misschien wel infectieus kunnen zijn in het begin der ziekte.
Secties op apen hebben in de laatste jaren meermalen „ aanleiding gegeven tot infectie, in tegenstelling met secties op menschen. Dit is waarschijnlijk gevolg van het feit, dat



apen dikwijls reeds na twee of drie dagen sterven, op welk tijdstip er nog virus in de weefsels aanwezig is. Bovendien » heeft men blijkbaar niet altijd voldoende rekening gehouden met de besmettingsmogelijkheid door de huid.
Dinger, Schüffner, Snijders en Swel1 eng rebel beschrijven in 1929 in het Nederl. Tijdschrift voor Geneeskunde een geval van laboratoriumbesmetting bij een hunner, dat toegeschreven wordt aan de krab van een besmetten aap, die een open wond had aan den rechterarm, waardoor de kans groot was, dat de linkerhand van den aap met virulent materiaal besmet was.
Dergelijke gevallen zijn beschreven door Kuczynski e.a.
Het geleidelijke verdwijnen van het virus uit het bloed wordt toegeschreven aan de vorming van antistoffen. Dat daarna toch de ziekte niet direct tot staan komt, ja zelfs nog dikwijls tot den dood leidt, is het gevolg van de belangrijke orgaanveranderingen, die door het virus dan reeds zijn veroorzaakt.
F i n 1 a y stelt ergens de hypothese op, dat de eigenschap van de Stegomyia om gele koorts over te brengen, in onderscheiding van andere bloedzuigende insecten, eigenlijk een tekortkoming is in de kiemdoodende kracht van haar gif, dat bij andere insecten (en ook bij haar tegen andere kiemen) de opgezogen kiemen direct onschadelijk maakt, daar deze anders zouden kunnen leiden tot den dood van het insect zelf en tot vernietiging van de soort. Deze hypothese heeft dit tegen, dat men niet den indruk krijgt, dat de opname van hét gele-koorts-virus den muskiet veel kwaad doet, tenminste wordt algemeen aangenomen, dat de muskiet levenslang infectieus blijft. In de vrije natuur komt dit neer op ongeveer 40 dagen; in het laboratorium op maximaal 200 dagen.



HOOFDSTUK V.
Aetiologie der gele koorts.
Hoewel men reeds een min of meer vage voorstelling had van een contagium der gele koorts, in den tijd van de contagionisten en de non-contagionisten, kwamen verschillende onderzoekers eerst in den bacteriologischen tijd tot een scherper definitie van dit contagium in den vorm van allerlei micro-organismen, die voor het oorzakelijke agens van de gele koorts werden gehouden.
F i n 1 a y beschrijft reeds in 1887 experimenten waaruit hij de voorloopige conclusie trekt, dat de micrococcus te« tragenus febris flavae het pathogene micro-organisme is van de gele koorts. Hij deed n.1. proeven met den kop en den snuit van een besmette Aëdes aegypti, die hij in een reageerbuis met bouillon deed. In een aantal van deze proeven kwam hij tot het resultaat, dat de kop en de snuit van den muskiet bacteriëndoodende eigenschappen hebben voor gewone bacteriën, behalve voor een bepaalde soort coccus, dien hij daarom uitriep tot de specifieke oorzaak van de gele koorts. In latere publicaties neemt hij deze uitkomsten als vaststaand aan. Nog tot 1899 beschouwde Finlay de isoleering van dezen coccus uit voedingsbodems, waarin de kop en snuit van besmette muskieten waren gebracht, als een van de belangrijkste resultaten van zijn experimenten met gele-koorts-muskieten. (C a r r o 1).
De vondst van den bacillus icteroïdes door S a n a r e 11 i « in 1897 was aanleiding tot de komst van de Amerikaansche commissie in Havana.



Stimson ontdekte in 1905 in de Levaditisneden van de nier van een geval van gele koorts, gedurende de epidemie in New-Orleans, een spirochaet, de z.g.n. spirochaeta interrogans. Hoewel Schaudinn reeds het vermoeden had uitgesproken, dat de oorzaak der gele koorts een spirochaet kon zijn, vond de ontdekking van Stimson toch geen aanhang. N o g u c h i sprak zich later uit voor de identiteit van zijn leptospira icteroïdes met de spirochaet van Stimson.
Een grootere rol dan al zijn voorgangers heeft gespeeld de z.g.n. leptospira icteroïdes van N o g u c h i.
In 1919 publiceerde Noguchi de resultaten van zijn onderzoekingen tijdens een gele-koorts-epidemie in 1918 in Guayaquil. De klinische en pathologische verschijnselen bij deze epidemie waren, volgens hem, conform die, beschreven door andere onderzoekers in andere plaatsen. Er kwamen 140 gevallen voor, waarvan 66 stierven, d.i. 47,1 %.
Hij vond, na injectie bij caviae van bloed van gele-koortsgevallen, verschijnselen, die nauwkeurig geleken op die van de menschelijke gele koorts. Van 74 caviae, ingespoten met bloed van 27 gevallen van gele koorts, stierven er 8, vertegenwoordigende 6 gevallen, aan deze verschijnselen. In het bloed, de lever en de nieren van deze caviae vond hij een micro-organisme, dat morphologisch nauwkeurig geleek op het oorzakelijke agens van den icterus infectiosus of ziekte van Weil, n.1. de leptospira ictero-haemorrhagiae. Dezelfde verschijnselen konden door verdere passage van dit micro-organisme bij normale caviae tevoorschijn geroepen worden. Hij noemde de leptospira, verkregen bij deze gele-koorts-gevallen leptospira icteroïdes.
Bij verdere proefnemingen, die hij tusschen 1919 en 1922 successievelijk publiceerde, vond Noguchi, dat



caviae, die een infectie door bloed van een gele-koortse patiënt overleefden, daarna immuun waren voor een voor contröledieren doodelijke inspuiting met leptospira icteroïdes.
Het phenomeen van Pfeiffer met serum van reconvalescenten was in 15 van 18 gevallen, d.i. 83 % positief, 12 controles waren alle negatief.
In combinatie met serum van reconvalescenten was een anders doodelijke infectie voor caviae niet doodelijk. De controles stierven allen.
Na deze proeven was de conclusie van N o g u c h i, dat de leptospira icteroïdes hoogstwaarschijnlijk de oorzaak was van de gele koorts („etiologically related to yellow fever").
Later slaagde hij er in bij drie gevallen van een totaal van 11 van gele koorts, de leptospira op een bij zonderen voedingsbodem direct in reincultuur te kweeken. De cultures gaven daarna bij caviae dezelfde typische symptomen als de leptospiren, die bij caviae gevonden werden, die geïnfecteerd waren met het bloed van gele-koorts-lijders.
Verschillende eigenschappen van de leptospira icteroïdes, zooals filtreerbaarheid, onzichtbaarheid (behalve in het donkere veld), onkweekbaarheid op gewone voedingsbodems, het verdragen van hooge temperaturen, bleken overeen te komen met bekende eigenschappen van het virus van de gele koorts.
Ten slotte gelukte het N o g u c h i ook, bij direct versch bloedonderzoek in het donkere veld, bij 3 gevallen van een totaal van 27 gele-koorts-patiënten de leptospiren te vinden, echter zeer sporadisch. Injectie van het bloed van twee van deze drie patiënten gaf bij caviae een typische infectie. In het derde geval lukte de infectie niet. Van de overige



24 van de 27 patienten gaf het bloed van nog 4, na injectie, een typische infectie bij caviae. In gekleurde bloedpreparaten van de 3 bovengenoemde gevallen was het gevonden aantal leptospiren naar evenredigheid niet grooter.
In organen werd slechts éénmaal het micro-organisme gevonden n.1. in de lever van een patiënt, gestorven op den vierden dag van de ziekte.
Het onderzoek van de urine was in 13 gevallen negatief. Injectie van urine van één van deze 13 gaf bij caviae een positieve infectie; er konden toen bij deze caviae geen leptospiren worden gevonden.
Bij 67 % der ratten en muizen in Guayaquil werden ook leptospiren gevonden, die echter, volgens N o g u c h i, naar aanleiding van biologische proeven, moeten worden beschouwd als te behooren tot de groep van de leptospira ictero-haemorrhagiae en in immuniteitsreacties af te wijken van de leptospira icteroïdes.
In een zeer gering aantal gevallen zou het N o g u c h i gelukt zijn bij caviae verschijnselen, zeer veel gelijkend op die van de gele koorts bij den mensch, teweeg te brengen door den beet van vrouwelijke Aëdes aegypti, die tevoren bloed gezogen hadden van een gele-koorts-patiënt of van een cavia, die experimenteel met leptospira icteroïdes was geïnfecteerd.
Bij vergelijkende immunologische onderzoekingen van de leptospira icteroïdes en de leptospira ictero-haemorrhagiae vond N o g u c h i, dat de werking van immuunsera tegen beide op verre na niet absoluut specifiek was.
Min of meer specifiek was de complementbindingsreactie, maar toch ook nog niet absoluut.
Het phenomeen van Pfeiffer gaf nog de duidelijkste differentiatie tusschen de twee soorten van micro-organismen.



Op grond van al deze proeven achtte Noguchi het het meest waarschijnlijk, dat, hoewel leptospira icteroïdes en leptospira ictero-haemorrhagiae zeer verwant zijn, ze toch verschillen in hun immuniteitsreactie's. Ook pathogeen verschillen ze, volgens Noguchi, in zoo ver, dat de leptospira icteroïdes hoofdzakelijk icterus en nephritis en de leptospira ictero-haemorrhagiae hoofdzakelijk bloedingen en nephritis veroorzaakt.
Therapeutisch kon Noguchi door een krachtig polyvalent immuunserum een experimenteele infectie met leptospira icteroïdes bij caviae gunstig beïnvloeden.
Salvarsan en neo-salvarsan hadden geen of slechts een dubieuzen invloed op de experimenteele infectie met leptospira icteroïdes bij caviae, zooals ook reeds was gebleken aan andere onderzoekers met betrekking tot de leptospira ictero-haemorrhagiae. In vitro zijn salvarsan en neo-salvarsan zeer giftig voor de leptospira icteroïdes. Dit verschil in werking in vivo en in vitro veronderstelde N og u c h i het gevolg te zijn van het snelle verloop van de infectie, waardoor deze medicamenten a.h.w. geen tijd hebben om hun gunstige werking op het verloop van de ziekte uit te oefenen.
Noguchi bracht zijn uitkomsten ook in de practijk, door een vaccin te maken van gedoode leptospiren; dieren en menschen, hiermee voorbehandeld, waren, volgens hem, minder vatbaar voor gele-koorts-infectie dan controles.
Het gelukte hem ook, door paarden in te spuiten met leptospirae icteroïdes, een serum te maken, dat, volgens hem, genezend werkte in het begin van de ziekte.
De bewijzen van de pathogeniteit van de leptospira icteroïdes kon men dus met Schüffner (1927) kort als volgt samen vatten:



1. De leptospira icteroïdes kon in cultuur gebracht worden.
2. Ze kon, hoewel moeilijk, op caviae overgeënt worden, waarbij ze sterk pathogene eigenschappen vertoonde.
3. Met reconvalescentenserum kon de reactie van Pfeiffer worden verricht.
4. Dieren, die de infectie doorstaan hadden, waren voor een tweede, voor een normaal dier doodelijke, dosis immuun.
5. Aëdes aegypti kon door zieke dieren en menschen worden geïnfecteerd en was in staat de ziekte op gezonden over te brengen.
6. Een serum en een vaccin, uit doode leptospiren vervaardigd, bleken werkzaam.
Ondanks al deze bewijzen verrees toch al spoedig critiek tegen de vondst van N o g u c h i. Anderen konden de leptospira in het bloed van patiënten niet vinden. Borgas-Vieira in Brazilië in 1921 was de eerste, die hier rond voor uitkwam.
Andere bezwaren waren:
1. Het geringe aantal gevonden micro-organismen.
2. Het niet gelukken van het verwekken van een typisch . ziektegeval bij den mensch.
3. Het bij uitzondering gelukken van de overbrenging door een muskiet.
4. Twijfel aan de beschuttende vaccinatie.
5. Opvallende overeenkomst tusschen de leptospira icteroïdes en de leptospira ictero-haemorrhagiae.
G u i t e r a s uitte zijn bezwaren tegen de leptospira icteroïdes als oorzaak der gele koorts reeds in 1921 in een uitvoerig artikel in de volgende punten:
1. Als de ziekte zoo gemakkelijk op huisdieren (honden, caviae) is over te enten, hoe is dan te verklaren de gemak-



kelijke uitroeiing der gele koorts in groote centra van infectie zooals Havana en Panama, en hoe de spontane verdwijning in zooveel andere plaatsen? Volgens G u i t e r a s verdween de ziekte, in Havana tenminste, eigenlijk meer door de campagne voor isoleering van de zieken tegen de muskieten, dan door de campagne voor de reductie van het aantal muskieten. Deze laatste soort bestrijding is volgens hem eerst langzamerhand door G o r g a s door redeneering ontwikkeld, in Panama, als de belangrijkste factor in den strijd tegen de gele koorts.
En hoe is het dan te verklaren, dat er geen belangrijke epizoötieën zijn voorgekomen in de endemische haarden en tijdens de groote epidemieën? Er zijn wel verklaringen van het tegenovergestelde, maar G u i t e r a s hecht er weinig waarde aan en houdt ze voor uitdrukkingen van de volksverbeelding, die er van houdt den dood van dieren te associëeren met iedere soort van epidemische manifestatie.
In zijn eigen laboratorium in Havana waren de proefdieren ook volkomen gevoelig voor infectie met cultures van leptospira icteroïdes.
2. De leptospira icteroïdes is gemakkelijk over te brengen door scheren en door oppervlakkige laesies van de huid. Secties verloopen echter zonder gevaar voor infectie. Als de leptospira icteroïdes de oorzaak was van de gele koorts zouden de proeven van de Amerikaansche commissie, die zoo afdoende de onschadelijkheid van vuile wasch van gele-koorts-patiënten aantoonden, niet zoo'n duidelijk resultaat gehad hebben. [Dit argument is niet meer klemmend, sedert bekend geworden is, dat het gele-koorts-virus, wat het dan ook moge zijn, ook gemakkelijk door de huid, zelfs de ongeschoren huid, kan heendringen. Dat secties gewoonlijk geen infecties veroorzaken, heeft dan ook een



andere reden n.1. het dan reeds vernietigd zijn van het virus in het lichaam. Ditzelfde geldt vermoedelijk ook van de proeven met vuile wasch enz.]
3. Het geringe aantal gevallen waarbij N o g u c h i de aanwezigheid van de leptospiren bij gele koorts kon aantoonen, hetzij direct, hetzij indirect door overenting op caviae. Dr. Lebredo, door de directie van den gezondheidsdienst van Cuba naar Merido in Yucatan gezonden, kon bij inenting bij caviae vanuit 25 gevallen van gele koorts en van deze weer op andere caviae nooit infectie tot stand brengen. Bij 5 gevallen van gele koorts, in Havana geïmporteerd uit Vera Cruz, waarbij overenting van bloed op caviae werd verricht volgens de techniek van Noguchi, kon Guiteras geen enkel positief resultaat verkrijgen.
4. Noguchi kreeg de meeste uitslagen met bloed, afgenomen na den derden dag van de ziekte, terwijl de experimenten van de Amerikaansche commissie bewezen, dat het virus na den derden dag van de ziekte uit de periphere circulatie was verdwenen.
5. Overbrenging van muskieten op menschen gelukte slechts eens en één keer was het resultaat twijfelachtig. Van de transmissieproeven van cavia op cavia door muskieten gelukten ook slechts weinige. De positieve gevallen waren misschien nog wel toevallige laboratoriuminfecties.
6. De pathologisch-anatomische afwijkingen, veroorzaakt door de leptospira icteroïdes bij caviae, komen, volgens G u i t e r a s, niet overeen met die bij de menschelijke gele koorts; daarentegen zijn de pathologisch-anatomische afwijkingen bij de ziekte van Weil van den mensch identiek met die bij de cavia, geïnfecteerd met de leptospira icteroïdes of de leptospira ictero-haemorrhagiae.
[Hoffmann vond in 1924 een volkomen of nagenoeg



volkomen overeenkomst tusschen de anatomische verschijnselen en de afwijkingen in het bloed bij de experimenteele infectie met leptospira icteroïdes en leptospira icterohaemorrhagiae. Hij acht, althans voor wat betreft de anatomische afwijkingen, dat hierdoor een steun gegeven wordt voor de leptospira als aetiologisch moment van de gele koorts.]
7. De epidemiologische en klinische verschillen tusschen de gele koorts en de ziekte van Weil zijn zóó fundamenteel, dat het moeilijk is om aan te nemen, dat ze veroorzaakt zijn door zóó verwante micro-organismen, als die van Noguchi en Inada. [Nu de ziekte niet meer in zoo heftige epidemieën voorkomt als vroeger, toen, zooals G u i t e r a s zegt, ze b.v. in één zomer de heele Mississippivallei tot aan San Louis aan de Missouri ontvolkte en de verwoesting en de schrik was van de blanken in de Vereenigde Staten, in haar zegetocht alleen te evenaren door de griep, heeft dit argument alleen maar theoretische waarde; anders zou de opvatting, dat Noguchi in plaats van met gele-koorts-patiënten geëxperimenteerd heeft met patiënten met de ziekte van Weil, moeilijk aan te nemen zijn. Schüffner houdt de klinische verschillen voor gradueel, niet principieel en ook de publicaties over de pathologisch-anatomische verschijnselen bij beide ziekten gaven destijds den indruk, dat deze niet absoluut karakteristiek zijn.]
8. Guiteras kreeg geen resultaten met de sera en vaccins van Noguchi. Ze werden trouwens altijd gecombineerd met de gebruikelijke bestrijdingsmiddelen van de gele koorts.
9. Het bloedbeeld van de gele koorts behoort, volgens G u i t e r a s, tot de groep van ziekten, veroorzaakt door een filtreerbaar virus, die dicht bij de protozoënziekten staat, terwijl het bloedbeeld van de ziekte van Weil over-



eenkomt met dat van „recurreerende koortsen". Hij geeft op voor de gele koorts een leucopenie met absolute mononucleose en voor de ziekte van Weil een hyperleucocytos'e met relatieve vermeerdering der polymorphkernigen en vermindering der mononucleairen; bij de ziekte van Weil bovendien een toenemende daling van het haemoglobinegehalte en het aantal roode bloedlichaampjes, terwijl deze bij gele koorts constant op hetzelfde niveau blijven.
De eindconclusie is, dat de leptospira icteroïdes niet de verwekker is van de gele koorts, maar mogelijk bij enkele van de gele-koorts-gevallen gevonden is, tengevolge van een toevallige secundaire infectie.
Manson Bahr vond in 1923, dat serum van een reconvalescent van de ziekte van Weil beschutting gaf tegen een doodelijke infectie met leptospira icteroïdes.
Het phenomeen van Pfeiffer met leptospira icteroïdes en gele-koorts-serum was, volgens Borg es Vieira in 1922 en S e 11 a r d s in 1926, gewoonlijk negatief.
In het Tropisch Instituut te Amsterdam werden door • Mochtar proeven genomen met een z.g.n. gele-koortsstam uit Vera Cruz. Deze werd vergeleken met de in het Instituut gekweekte leptospirenstammen van ratten en van patiënten met de ziekte van Weil. Hierbij konden noch morphologisch, noch biologisch, noch serologisch verschillen gevonden worden tusschen den gele-koorts-stam en de in het laboratorium gekweekte leptospiren.
Theiler en Sellards kregen dezelfde resultaten met een gele-koorts-stam uit Brazilië.
Volgens Mochtar en Schüffner weken sommige leptospirensoorten, afkomstig van patiënten uit Sumatra, Japan en Holland, of ook afkomstig van ratten of gekweekt uit water, principiëel en sterk uitgesproken af van de lep-



tospira ictero-haemorrhagiae. De leptospira icteroïdes daarentegen was identiek met de leptospira van de ziekte van Weil.
Op grond van de uitgebreide onderzoekingen, waarbij dus bleek dat er geen verschil kon aangetoond worden tusschen leptospira icteroïdes en leptospira ictero-haemorrhagiae, gaven Schüffner en Mochtar in 1927 vier mogelijkheden aan, ter verklaring van de vondsten van Noguchi en wel:
1. De leptospira icteroïdes is in het geheel niet de verwekker der gele koorts, maar wordt er voor gehouden, omdat men bij vergissing gevallen van de ziekte van Weil voor gele koorts hield. Het virus van de gele koorts zou dan nog niet bekend zijn.
2. De leptospira icteroïdes is slechts iets bijkomstigs, leeft in symbiose met het eigenlijke virus.
3. De leptospira icteroïdes is werkelijk de verwekker van de gele koorts en als zoodanig volkomen identiek met de leptospira ictero-haemorrhagiae. Dan zou men dus de ziekte van Weil als de gele koorts der gematigde zone kunnen beschouwen en dus twee vormen van gele koorts kunnen onderscheiden, n.1. de indirecte, door een geschikten overbrenger, in de warme landen en de directe in Noordelijker landen. Tenminste de indirecte weg is in Holland nog niet waargenomen, hoewel bij badepidemieën door epidemiologen de overbrenging door insecten sterk is overwogen. Tegen de identiteit pleit het feit, dat gele koorts in gezonde havens wordt geïmporteerd door zieke menschen of besmette schepen, terwijl bij identiteit het virus overal bij de ratten aanwezig en er dus voortdurend gevaar voor epidemieën zou zijn. Tegen de hypothese, dat gele koorts een door het tropische klimaat gemodificeerde ziekte van



Weil zou zijn, pleit het ontbreken van gele koorts in Nederl. Indië en andere tropische streken, hoewel daar zoowel de ziekte van Weil als de Aëdes aegypti voorkomt. Volgens Schüffner nemen echter sommigen het voorkomen van sporadische gevallen van gele koorts in Nederlandsch-Indië aan, echter zou het niet tot epidemieën komen, omdat het aantal Aëdes aegypti ligt beneden den drempel, die voor het aanslaan van een epidemie noodig is.
4. De leptospira icteroïdes en de leptospira ictero-haemorrhagiae zijn verschillende micro-organismen; beide ziekten, gele koorts en ziekte van Weil, hebben niets met elkaar te maken. Er zou dan alleen overeenstemming bestaan in serologische en immunologische, maar niet in biologische eigenschappen. De seroreacties hebben slechts waarde als verwantschapskenmerken. Vóór de dualiteit zou dan pleiten, dat de leptospira icteroïdes door muskieten wordt overgebracht en de leptospira ictero-haemorrhagiae jaren lang woekert in de tubuli contorti van de rat.
Proeven om de Aëdes aegypti te infecteeren op caviae, die ziek waren door enting met leptospira icteroïdes, gelukten niet op het Tropisch Instituut te Amsterdam. Ook da Rocha Lima rapporteerde mislukkingen van dergelijke proefnemingen.
Schüffner en Mochtar waren de eersten, die op grond hiervan met zekerheid uitspraken, dat de leptospira icteroïdes niet de oorzaak van de gele koorts kon zijn. Schüffner's conclusies in een artikel „Neuere Untersuchungen über die Aetiologie des Gelbfiebers" in de Münchener Medizinische Wochenschrift, 1928 no. 16, luidden:
1. Die Leptospira icteroïdes und die Weilleptospira sind identisch.



2. Die Aëdes aegypti ist nicht im Stande die Leptospira icteroïdes zu übertragen.
3. Das Gelbfieber, dessen Verbreitungsweise durch die Gelbfiebermücke feststeht, kann darum nicht durch Leptospira icteroïdes verursacht werden.
4. Der eigentliche Erreger des Gelbfiebers muss nog gefunden werden.
Het bleek, dat ook bij de gele-koorts-epidemieën in Afrika van de latere jaren de leptospira icteroïdes niet gevonden kon worden.
In de Fransche Congo werd in 1922 door Blanchard, Lefrou en Laigret een aantal gevallen waargenomen van een ziekte, die sterk deed denken aan gele koorts, hoewel ze daarvan epidemiologisch belangrijk afweek. Er werden echter spirochaeten gevonden in het bloed, de urine of de lever (bij sectie). Deze waren virulent voor caviae, maar niet over te enten door Aëdes aegypti, wèl door wandluizen. Nog drie dergelijke gevallen van vermoedelijk ziekte van Weil, althans een icterogene spirochaetose, zijn in 1922 voorgekomen in een plaats aan de Ivoorkust, waar Aëdes aegypti destijds onvindbaar waren.
Toen de Amerikaansche Rockefellercommissie het werkelijke gele-koorts-virus op apen kon overbrengen en bij haar proeven feiten vond, die geheel overeenstemden met die, gevonden door de commissie van Reed, is Noguchi zelf ook naar Afrika gegaan om bij de daar voorkomende gevallen van gele koorts zijn leptospiren te zoeken. Behalve in Ecuador had hij ze in volgende jaren in verschillende andere landen o.a. Yucatan en Peru steeds weer gevonden en berichtte hij daarbij over schitterende gevolgen van zijn prophylactische vaccins en therapeutische sera.
In Afrika is het hem echter niet mogen gelukken.



De vondst van de vatbaarheid van den Macacus rhesus was dus wel van bijzonder belang, omdat het virus nu met zekerheid, steeds bij afwezigheid van de leptospiren, kon aangetoond worden.
Noguchi stierf te Accra aan de Goudkust, 21 Mei 1928, na een infectie door het gele-koorts-virus, waarmee hij in zijn laboratorium werkte; een tragisch einde van een stoeren werker en het slot van een 10 jaar lange periode, waarin de leptospira icteroïdes tenminste een rol gespeeld heeft.
Noguchi's medewerker Young stierf 9 dagen later, naar men vermoedt geïnfecteerd door het bloed van Noguchi, waarmee hij in het laboratorium experimenteerde.
Het is moeilijk te verklaren hoe de vergissing van Noguchi is ontstaan en door hem 10 jaar lang is volgehouden.
Men acht het mogelijk, dat eenige van de door Noguchi voor zijn onderzoekingen gebruikte ziektegevallen, waarbij hij de leptospira icteroïdes vond (in totaal zijn het 17 gevallen geweest), in werkelijkheid geen gele koorts, maar ziekte van Weil waren.
Als deze opvatting juist is, blijkt hieruit tevens, hoe moeilijk deze twee ziekten buiten epidemieën van elkaar zijn te onderscheiden.
Bovendien houdt men het voor waarschijnlijk, dat de leptospiren in de door Noguchi gebruikte proefdieren of in het serum van zijn voedingsbodems aanwezig waren. Daar Noguchi veel over leptospiren werkte, was het inderdaad lang niet onmogelijk, dat de schijnbaar gezonde caviae latent geïnfecteerd waren.
Het meest raadselachtig blijft intusschen de, zij het slechts in enkele gevallen, positieve uitkomst van Noguchi's transmissieproeven door muskieten.
7



De onderzoekingen van Stokes, Bauer en Huds o n en volgende hebben wel overtuigend aangetoond, dat de opvating van de commissie van Reed over den aard van het gele-koorts-virus juist was, hoewel Noguchi een tijd lang zijn leptospira als den verwekker van de gele koorts wist te doen erkennen.
Daar R e e d 's commissie de onderzoekingsmethode met het donkere veld nog niet kende, bestond altijd nog de mogelijkheid, dat ze den verwekker over het hoofd had gezien.
Dat deze overeenkomstig haar meening een „invisibel" virus is, staat thans wel vast.
De bewering van S e 11 a r d s en van Schüffner, dat Noguchi met gevallen van de ziekte van Weil heeft geëxperimenteerd, bleef niet onweersproken.
Dr. de Vogel behandelde indertijd dit onderwerp vanuit bovengenoemd gezichtspunt op een zitting van het Comité permanent de 1'Office international d'hygiène publique. In de daarop gevolgde bijeenkomst, waar de Braziliaansche professor Chagas aanwezig was, meende deze eenige miskenning te hebben bespeurd van de waarde van Noguchi's onderzoek. Naar aanleiding hiervan werd hem door de Vogel opgemerkt, dat Noguchi, die geen clinicus was, wel had moeten afgaan op de Zuid- Amerikaansche clinici, die hem bij vergissing gevallen van de ziekte van Weil als gele koorts hadden aangewezen. Chagas verklaarde toen, dat de ziekte van Weil in Zuid-Amerika niet voorkwam, waarop het antwoord was: „Dan heeft Noguchi de ziekte daar ontdekt."
Deze ontdekking van de ziekte van Weil in de verschillende landen, waar Noguchi zijn leptospira icteroïdes heeft gevonden, is dan ook het eenige blijvende resultaat van zijn arbeid op dit gebied.



SLOTBESCHOUWING.
De belangstelling, die men tegenwoordig voor het gelekoorts-vraagstuk heeft, uit zich in de verschillende werelddeelen op tweeërlei wijze.
In Amerika en Afrika, eeuwenoude haarden, die genoeg onder de ziekte geleden hebben, geschiedt alles om de gele koorts voor goed uit het land te drijven. Voor deze werelddeelen geldt in de eerste plaats het stoute woord van G o r g a s, dat de Hygiëne hedendaags bij machte moet zijn, de gele koorts van den aardbol weg te vagen.
Op de rest van de wereld rust daarentegen de plicht, de gevreesde plaag ook verder buitenshuis te houden. Niets zou verkeerder zijn dan aan te nemen, dat de andere zijde van den tropischen gordel niet geschikt zou zijn voor de infectie. Vooral Nederlandsch-Indië zal niet op een dergelijke veronderstelling mogen bouwen, omdat het reeds eens met een andere ziekte, de pest, een gevoelige les heeft gehad. Wie had vroeger ooit gedacht, dat de pest zich op onzen Archipel zou kunnen nestelen? Men was zelfs van meening, dat hiertegen een natuurlijke immuniteit bestond. De feiten in 1910 leerden het anders en sindsdien maakt de ziekte jaarlijks honderden en duizenden slachtoffers.
Wat zijn de redenen, dat de verre Oost tot nu toe vrij gebleven is van de gele koorts?
De voorafgaande hoofdstukken maken het duidelijk, dat de afstand geen of althans niet de eenige reden kan zijn. Immers, de ziekte is herhaalde malen den Atlantischen Oceaan overgestoken. Wij kunnen daarbij buiten beschou-
7*



wing laten, of de eerste keer, dat dit geschiedde, de overbrenging de richting naar Amerika (vanuit Afrika) of van Amerika volgde. Afgaande op de bronnen, die mij ter beschikking stonden, houd ik het voor zeer waarschijnlijk, dat Amerika de bakermat der gele koorts is geweest en dat het scheepsvolk van Columbus op een der tochten, die op de ontdekking van Amerika volgden, op Amerikaanschen bodem voor het eerst met gele koorts in aanraking kwam. In elk geval is later die ziekte verscheidene keeren van Amerika naar Spanje overgebracht. Noch de afstand, noch de lange duur van de reis heeft dit kunnen verhinderen.
De geschiedenis leert ons tal van bijzonderheden omtrent de reizen van de ziekte. Zoo b.v. de beteekenis van het aandoen van een tusschenhaven. Meestal werd deze alleen besmet, daar de muggen, die tijdens de overzeesche reis onder de gesloten luiken in de ruimen verbleven waren, bij het openen der luiken kans zagen het schip te verlaten. Aldus vrij geworden van den gevaarlijken gast, trok het schip dan weer verder op zijn tocht. Vooral Cadiz heeft het op deze wijze bijzonder te verantwoorden gehad, terwijl andere havens meestal secundair vanuit Cadiz, door middel van andere schepen, werden besmet.
Het transport van de ziekte van zulke tusschenhavens uit verder naar het Oosten is echter beperkt gebleven. Wij zien, dat in den loop der eeuwen in deze richting alleen Genua en als uiterste oostelijke punt Triest en Torre Annunziata zijn bereikt.
Men begrijpt niet goed, waarom de ziekte in de vroegere tijden, toen men nog zoo weinig op de hoogte was van haar wezen en daarom ook zoo weinig doelmatig tegen haar kon optreden, niet verder gezeild is naar Athene, Tunis of Alexandrië. Temeer moet dit opmerkelijk voorkomen, als



men bedenkt, dat de Aëdes aegypti in Alexandrië inheemsch is. Er moeten dus reeds in de Middellandsche Zee belemmeringen tegen het verdere transport naar het Oosten bestaan hebben, waarvoor de afstand alleen of het mindere verkeer in vroegere tijden geen bevredigende verklaring geven.
Aangenomen, dat de gele koorts van Amerika kwam, dan is de verspreiding van de ziekte naar het Zuiden langs de Afrikaansche kust zonder meer verklaard. De infectie van het land vond echter nog verder naar het Zuiden in de koelere streken haar grens.
De schepen, die om de Kaap de Goede Hoop heen de reis naar Indië maakten, liepen meerdere tusschenhavens aan, deels gelegen in die koelere streken, en werden zoodoende op natuurlijke wijze ontsmet door het wegvliegen of sterven van de zich aan boord bevindende muskieten, als de luiken in die havens geopend werden. Dus was het vrijwel uitgesloten, dat de gele koorts met de scheepvaart langs dien weg Nederlandsch-Indië kon bereiken.
Toen het Panamakanaal voor het verkeer werd opengesteld, vreesden vele epidemiologen, dat de gele koorts nu de kans zou krijgen, om naar Oost-Azië overgebracht te worden.
Het is niet zeker te zeggen, waarom de ziekte niet reeds lang eerder daarheen was getransporteerd vanuit besmette havens van de Westkust van Noord-, Midden-, of ZuidAmerika.
De opening van het Panamakanaal dreigde echter een groote vermeerdering van het verkeer tengevolge te zullen hebben tusschen het besmette gebied en Oost-Azië.
Gelukkig is de gevreesde infectie niet tot stand gekomen, deels doordat intusschen verscheidene endemische haarden waren opgeruimd, deels door het moderne toezicht, dat in



de Panamakanaalzone op het transport van besmettelijke ziekten wordt uitgeoefend. Was het Panamakanaal honderd jaar eerder gegraven, dan zou het zeker heel andere toestanden tengevolge gehad hebben, wat betreft de verspreiding van de gele koorts.
Men mag wel aannemen, dat in den modernen tijd het scheepsverkeer als factor voor de overbrenging van de gele koorts is te beheerschen. Een nieuw gevaar doet zich echter voor n.1. van den kant van het luchtverkeer.
Menschen kunnen in den incubatietijd van hun ziekte per vliegtuig nog een grooten afstand afleggen.
Uit dierexperimenten leidt men af, dat de mensch reeds in het incubatiestadium van de gele koorts den muskiet kan infecteeren.
Hierbij komt, dat de ervaring heeft geleerd, dat de eerste gevallen van gele koorts in een land, waar de ziekte tevoren niet voorkwam, bijna altijd miskend worden, omdat men niet voldoende bekend is met het ziektebeeld. De eerste gevallen, die optreden in aansluiting aan het geïmporteerde ziektegeval, kenmerken zich vaak door een bijzonder licht verloop en worden dus vermoedelijk ook niet herkend. Er kunnen zoodoende al heel wat muskieten geïnfecteerd zijn ' voor men er achter is gekomen, dat de gele koorts haar entrée gemaakt heeft.
Door maatregelen te beramen tegen de overbrenging van besmettelijke ziekten door het luchtverkeer, tracht men ook tegemoet te komen aan bovengenoemde gevaren.
In den loop van dit jaar publiceerde het Office International d'Hygiène publique een ontwerp voor een sanitaire luchtvaartconventie, dat, behoudens enkele wijzigingen, als geheel genomen waarschijnlijk wel van kracht zal worden.
Hierin wordt, voor wat betreft de gele koorts, onderscheid



gemaakt o.a. tusschen de landen, waar de gele koorts endemisch is en die, waar de gele koorts nooit endemisch is voorgekomen.
In landen, waar de gele koorts endemisch is, dient elk vliegtuig te vertrekken vanuit een bepaalde luchthaven, die als sanitaire luchthaven moet zijn ingericht.
Deze luchthaven moet voldoen aan de volgende eischen:
1. Zij moet op een zoo groot mogelijken afstand liggen van bewoonde streken.
2. Zij moet voorzien zijn van waterleiding en overigens ook zoo veel mogelijk muskietenvrij gehouden worden.
3. Er moet een muskietenvrij logies zijn voor het personeel en de piloten.
4. Er moet een muskietenvrij verblijf zijn voor passagiers, die in observatie genomen moeten worden.
De volgende maatregelen moeten telkens vóór het vertrek van een vliegtuig uit besmet gebied getroffen worden:
1. Het vliegtuig en de lading moeten geïnspecteerd worden op muskieten en eventueel ontsmet worden. Hiervan moet een aanteekening gesteld worden op de „carnet de route".
2. Passagiers en bemanning moeten geneeskundig onderzocht worden. Personen, die verdacht zijn van infectie of van contact met gele-koorts-lijders moeten in observatie blijven tot zes dagen verloopen zijn sedert de mogelijkheid van besmetting. Ook alle bijzonderheden hieromtrent moeten op de „carnet de route" vermeld worden.
Voor landen, waar de gele koorts nooit endemisch is voorgekomen, gelden de volgende bepalingen:
1. Vliegtuigen, afkomstig uit landen met gele koorts, moeten toegelaten worden, als ze voldoen aan de bovenomschreven eischen.



2. Er behoort een sanitaire luchthaven geïnstalleerd te worden, waar alle aankomende vliegtuigen moeten passeeren. Deze luchthaven behoeft echter niet voorzien te zijn van inrichtingen, zooals voorgeschreven is voor besmette landen.
Bij aankomst van een vliegtuig uit een besmet gebied dient men de volgende voorschriften in acht te nemen:
1. Inspectie van vliegtuigen en lading op de aanwezigheid van muskieten, eventueel gevolgd door ontsmetting.
2. Geneeskundige inspectie van personeel en passagiers. Bij ontbreken van ziekteverschijnselen moet nagegaan worden of reeds zes dagen verloopen zijn sedert de mogelijkheid van infectie.
3. Indien noodig observatie van verdachten tot zes dagen zijn verloopen, hetzij in de vlieghaven, hetzij elders.
Het gevaar, voortkomend uit het luchtverkeer, dreigt voor Nederlandsch-Indië voorloopig alleen van den kant van West-Afrika, waarvandaan luchtlijnen loopen naar OostAfrika, deels nog in ontwerp, deels reeds in exploitatie. Is de ziekte eenmaal in Oost-Afrika aangeland, dan is de afstand naar Arabië en vandaar naar Britsch- en Nederlandsch-Indië, hetzij per schip, hetzij per vliegtuig, niet groot meer.
Dat Nederlandsch-Indië bij een eventueelen invoer van de gele koorts blootgesteld is aan een epidemie van deze ziekte, die vrij zeker een kolossalen omvang zou aannemen, is hoogstwaarschijnlijk.
De Aëdes aegypti komt er speciaal in de lagere kuststreken veelvuldig voor.
Uit dierexperimenten is gebleken, dat de Indische Aëdes aegypti, evengoed als haar soortgenooten uit andere landen, in staat is de gele koorts over te brengen.



De gemiddelde temperatuur in de kuststreken van Nederlandsch-Indië komt gedurende het geheele jaar vrijwel overeen met die van tropisch Amerika, waar de gele koorts vroeger heerschte.
Een natuurlijke immuniteit van de menschen in Nederlandsch-Indië mag men niet aannemen. Het begrip rasimmuniteit is reeds lang verlaten. Volgens moderne opvatting geeft alleen het doorstaan van de gele koorts immuniteit en zijn alle rassen gelijk ontvankelijk voor zoover ze afkomstig zijn uit streken, waar de gele koorts niet inheemsch is.
Er bestaat echter nog een mogelijkheid, waardoor de bevolking van Nederlandsch-Indië eenigermate gevrijwaard zou zijn voor de gele koorts en wel door een immuniteit tengevolge van het doorstaan van een verwante ziekte, i.c. de dengue.
In 1923 heeft Bonne het eerst de hypothese opgesteld, dat het doorstaan van een in Suriname endemisch voorkomende dengueachtige ziekte de bevolking daar ook onvatbaar zou maken tegen de gele koorts.
Laboratoriumproeven, o.a. in het Instituut voor Tropische Hygiëne te Amsterdam, wijzen ook in deze richting.
Men zal zich dit proces vermoedelijk zoo moeten voorstellen, dat niet zoozeer het eenmaal doorstaan van een aanval van dengue voldoende zou zijn om iemand onvatbaar te maken voor gele koorts, maar meer het voortdurend contact met het virus van de dengue, hetzij dat dit tot geen, hetzij tot nu eens zwaardere, dan weer lichte of zeer lichte ziekteverschijnselen aanleiding geeft. Alleen de pas in het land gekomen mensch èn degenen, die afkomstig zijn uit streken, waar dengue niet endemisch voorkomt, zouden dus het voor gele koorts vatbare contingent vormen, op dezelfde wijze dus



als men altijd gezien heeft in streken, waar de gele koorts endemisch was.
Heeft Indië nu genoeg gedaan, wanneer het zich over het uit de verte dreigende gevaar behoorlijk oriënteert, alle mogelijkheden van een besmetting overweegt en de wegen, waarlangs de gele koorts zou kunnen binnenkomen, vooral die van het luchtverkeer, onder strenge controle stelt? Of is de tijd nu al aangebroken om met grootere activiteit voorzorgsmaatregelen te treffen, met name dat te doen, wat in Amerika zoo afdoende uitwerking heeft gehad, n.1. de Aëdes aegypti te bestrijden?
Deze vraag is niet met een enkel woord te beantwoorden.
Het uitroeien, of liever gezegd de reductie van het aantal * Aëdesmuskieten is een werk, dat lang niet zooveel moeite en geld kost, als de strijd tegen de malariamuskieten.
De broedplaatsen van de Aëdes zijn gemakkelijker te vinden en te bereiken, zij liggen n.1. in het huis of op het erf, dus in de naaste omgeving van de bedreigde personen.
Bij het opruimen van de natuurlijke broedplaatsen (zooals klapperdoppen, bladeren, waarin water kan stagneeren, de kokers van gekapte bamboe, die in den grond zijn blijven staan) of van de meer kunstmatige (zooals bloempotten, flesschen, blikjes, reservoirs voor badwater) die iedereen in zijn omgeving heeft, kan de bevolking zelf meewerken, veel meer dan ooit mogelijk zou zijn bij de bestrijding van de malariamuskieten.
Zoo'n campagne zou zelfs zoo noodig van overheidswege aan de bevolking opgedragen kunnen worden, zonder dat de uitvoering daarvan als een bijzondere last behoefde te drukken.
In Indië is, volgens mondelinge mededeeling van Schüff-



ner, een dergelijke strijd tegen de Aëdes reeds eens georganiseerd en wel in Mandailing, waar men meende op deze wijze de malaria te kunnen verminderen. Dit gebeurde in een tijd, toen de kennis der muskieten nog niet zoo algemeen was doorgedrongen. De malaria werd er dan ook niet door beïnvloed, maar het effect op het aantal Aëdes en andere muskieten was opvallend. Wat hier mogelijk was, zou dus in een tijd van gevaar ook elders met succes kunnen geschieden.
Men zou dus voorloopig kunnen volstaan met het opmaken van een plan voor een dergelijke campagne, om zoo noodig onmiddellijk daarmee te kunnen beginnen. Door onderzoekingen in Amerika is uitgemaakt, dat door een grondige opruiming der broedplaatsen reeds na acht dagen een belangrijk resultaat, merkbaar aan de vermindering van het aantal vliegende insecten, bereikt kan worden.
Op het congres in Bangkok, waar dit vraagstuk ook behandeld werd, is door Snijders nog op een ander gezichtspunt gewezen. Mocht werkelijk de endemische dengue op den duur een relatieve immuniteit tegen de gele koorts geven, een veronderstelling, die na de proefnemingen in Amsterdam niet uit de lucht gegrepen is, dan zou het opruimen van de Aëdes, die ook de dengue overbrengt, feitelijk beteekenen het wegwerpen van het kind met het badwater. In dit licht bezien, zou het dus zelfs wenschelijk zijn, geen verandering te brengen in den bestaanden toestand, althans in gebieden met endemische dengue, tot definitief is uitgemaakt in welke betrekking de gele koorts staat tot de dengue en omgekeerd.
Voorloopig ontbreekt elke aanwijzing, dat er behalve de muskieten nog andere langdurige virusreservoirs bestaan. In den zieken mensch gaat het virus reeds binnen enkele



dagen ten gronde, in den aap schijnt het zich sterker te vermeerderen en iets langer te blijven bestaan. Toch volgt ook bij den aap bij herstel de volkomen steriliseering ten opzichte van de gele koorts. Bij katten zou volgens Lemos Monteiro het virus nog na vier weken kunnen worden aangetoond; deze vondst is echter nog niet bevestigd. In ieder geval komt aan de dieren geen belangrijke rol toe.
Bij het nemen van maatregelen, dienende om een verspreiding van de gele koorts te voorkomen, heeft men dus gegronde redenen om zijn aandacht alleen op den mensch en den muskiet te concentreeren. En met de klassieke voorbeelden voor oogen, die de Amerikanen in Havana, in de Panamakanaalzone en elders gegeven hebben, zal ook Nederlandsch-Indië gerust kunnen zijn in het bewustzijn, dat men niet machteloos staat tegenover de gevreesde ziekte.



LITERATUUR.
1. Pariset et Mazet, Observations sur la fièvre
jaune, faites a Cadix en 1819.
2. Audouard, Relation historique et médicale de la
fièvre jaune, qui a régné a Barcelone en 1821.
3. M a 11 h a e i, Onderzoek nopens de gele koorts; 1828.
4. G u y o n, Un mot sur la fièvre jaune de Lisbonne en
1857.
5. Toner, Natural history and distribution of yellow
fever in the United States from A. D. 1668 to A. D. 1874.
6. H i r s c h, Handbuch der Historisch Geographische
Pathologie. Ie Dl., die allgemeinen acuten Infektionskrankheiten. 1881.
7. Trabajos selectos del Finlay, 1912.
8. Bérenger-Féraud, Traité théorique et clinique
de la fièvre jaune; 1890.
9. C o 1 e m a n, A history of yellow fever; 1898.
10. Reed, Carrol and Agramonte, The etiology
of yellow fever, an additional note; Med. Record, Febr. 1901.
11. Reed, Carrol and Agramonte, Experimental
yellow fever. Americ. medicine, Juli 1901.
12. Finlay, Summary of the progress, made in the 19th
century in the study of the propagation of yellow fever. Med. Record, 1901.
13. Finlay, The mosquito theory of the transmission of



yellow fever with its new developments, Med. Record, 1901.
14. Guiteras, Experimental yellow fever at the in-
oculation station of the Sanitary Department of Havana with a view to producing immunization. American Medicine, 1901.
15. SodréenCouto, das Gelbfieber, Spez. Path. und
Ther. v. Nothnagel, 1901.
16. Carter, A note on the spread of yellow fever in
houses, Extrinsic incubation. Medical Record
1901.
17. P e r n a, Fiebre de Borras, Medic. Record, 1901.
18. Yellow fever in France, Italy. Great Britain and
Austria. Yellow fever institute, bulletin no. 8,
1902.
19. La fièvre jaune, Rapport de la mission frangaise. An-
nales de 1'Inst. Pasteur, 1903.
20. Carrol, The transmission of yellow fever. Journal
of the Americ. Med. Assoc. Mei 1903.
21. H a r 1 e s, Ueber die Gefahr der Ausbreitung des gel¬
ben Fiebers in Europa, 1904.
22. O 11 o und N e u m a n n, Studiën über Gelbfieber in
Brasiliën. Zeitschr. für Hyg. und Infektionskrankh. 1905.
23. Chantemesse et Borel, Moustiques et Fièvre
jaune. 1905.
24. Ma r c h o u x and S i m o n d, The heriditary trans¬
mission of the virus of yellow fever in the Stegomyia fasciata. Yellow fever institute, bulletin no. 15, 1905.
25. Carrol, Without mosquitoes there can be no yellow
fever. Americ. Medicine, Maart 1906.



26. F 1 u, Beobachtungen wahrend der Gelbfieberepidemie
die von Dez. 1908 bis Febr. 1909 in Paramaribo herrschte. Zeitschr. f. Hyg. u. Inf. Krankh. 1910.
27. B o y c e, Health Progress and Administration in the
West-lndies, 1910.
28. Boyce, Yellow fever and its prevention, 1911.
29. G r a i g, On the nature of the virus of yellow fever,
dengue and pappataci fever, 1911.
30. Van L o g h e m, The yellow fever danger for Asia
and Australia especially after the opening of the Panamacanal, 17th Internat. Congress of Medic. 1913.
31. Yellow fever commission. West-Africa. Reports, 1913—
1916.
32. Benjamins en Snelleman, Encyclopedie van
Nederlandsch-West-Indië, 1914—1917.
33. A g r a m o n t e, The inside history of a great medical
discovery. Scientific monthly, Dec. 1915.
34. Agramonte, A review of the present yellow fever
situation. 2nd Pan-Aineric. Scient. Congress 1915.
35. G o r g a s, Sanitation in Panama, 1915.
36. Carter, Immunity to yellow fever, Annals of Trop.
Med. and Parasitology, 1916.
37. Carter, The mechanism of the spontaneous elimi-
nation of yellow fever from endemic centres, Annals of Trop. Med. and Parasit. 1920.
38. N o g u c h i, Recent experimental studies on yellow
fever. Americ. Journal of hyg. Jan. 1921.
39. N o g u c h i, Etiology of yellow fever. Journal of Ex-
perim. Medic. 1919—1922.
40. N o g u c h i, Yellow fever research 1918—1924; a



summary. Journal of Trop. Med. and Hyg. Mei 1925.
41. G u i t e r a s, Expedicion al Africa y estudios de fiebre
amarilla. Revista de med. y chirurg. delaHabana. 1921.
42. B o n n e, De Dengueachtige ziekte van Suriname en
gele koorts. Geneesk. Tijdschr. v. Nederl-Ind., 1923.
43. H o f f m a n n, W. H., Estudios comparativos de la
sangre en las infecciones experimentales con leptospira icteroïdes y leptospira icterohaemorrhagiae. Labor. de Investig. d. 1. Secret. de Sanidad de la Republ. de Cuba, 1922.
44. H o f f m a n n, W. H., The histopathology of yellow
fever. Journal of Trop. Med. and Hyg. 1924.
45. H o f f m a n n, W. H., Yellow fever as a far eastern
problem. Transactions of the 6th congress of the F.E.A.T.M. 1925.
46. H o f f m a n n, W. H., Die Gelbfiebergefahr im Mit-
telmeer. Estratto del 'archivo Ital. di Sc. Med. Colon. 1926.
47. H o f f m a n n, W. H., Gelbfieber als Weltproblem.
Seuchenbekampfung, 1927.
48. H o f f m a n n, W. H., The diagnosis of endemic.
yellow fever. Americ. Journal of Trop. Med. 1928.
49. H o f f m a n n, W. H., Die stille Feiung beim Gelb¬
fieber. Münch. Med. Wochenschr. 1928.
50. H o f f m a n n, W. H., Ueber die Aetiologie des Gelb-
fiebers. Leopoldina, 1929.
51. Hoffmann, W. H., Die Immunitatsverhaltnisse
beim Gelbfieber und ihr Einfluss auf die Epi-



demiologie. (Immun., Allergie u. Inf. Krankh. 1929.)
52. H o f f m a n n, W. H., Das gelbe Fieber. Handbuch d.
Pathogenen Microorganismen v. Kolle u. Wassermann. 1929.
53. Hoffmann und J e h n e 1, Nachforschungen nach
den Gelbfieberspirochaeten Noguchi's in Organen von an Afrikanischen Gelbfieber verstorbenen Menschen. M. M. W. 1928.
54. Wellington; Panama, Health conditions, past and
present. 1927.
55. Schüffner en Mochtar, De g.k. en haar ver¬
wekker. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. Mei 1927.
56. Schüffner, Neuere Untersuchungen über dieAetio-
logie des Gelbfiebers. Die Identitat der Leptospira icteroïdes und der Leptospira icterohaemorrhagiae (syn. icterogenes). Münch. Med. Wochenschr. 1928 no. 16.
57. Van L o g h e m, Het gele-koorts-gevaar voor Ne-
derlandsch-Indië, Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1928 no. 20.
58. Martini, Tiergeographische Gesichtspunkte zur
Beurteilung der Geschichte und Epidemiologie des Gelbfiebers. Verhandl. d. Deutsch. Gesellsch. f. angewandte Entomologie, 1928.
59. B a u e r and H u d s o n, The incubation of yellow
fever in the mosquito. Journal of Exper. Med. 1928.
60. Bauer and H u d s o n, Passage of the virus of
yellow fever through the skin. The Americ. Journal of Trop. med. Sept. 1928.
61. K 1 o t z, Yellow fever in West-Africa, 1928.



62. Conférence Africaine de la fièvre jaune. Dakar, April
1928.
63. C o u t o und Rocha Lima, Gelbfieber. Hand-
buch d. Tropenkrankheiten v. Mense, 5er Band. Ier Teil, 1929.
64. H a n s o n, Observations on the age and sex incidence
of deaths and recoveries in the yellow fever epidemy in the Department of Lambayeque, Peru in 1921. Americ. Journ. of Trop. Med. Juli 1929.
65. C h a m b e r 1 a i n, 25 years of American medical acti-
vity on the Isthmus of Panama, 1904—1929. A triumph of preventive medicine, 1929.
66. Dinger, Schüffner, Snijders en Swel-
lengrebel. Onderzoekingen over gele koorts in Nederland. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1929, 1930 en 1931.
67. H i n d 1 e, The transmission of yellow fever. Lancet,
Oct. 1930.
68. Chavarria, Serpa en Bevier. Yellow fever
in Columbia with special reference to the epidemie in Socorro in 1929. Journal of Preventive Med. Nov. 1930.
69. Elizabeth Donna n, Documents Illustrative of
the History of the Slave Trade to America. Carnegie Inst. of Washington, 1930.
70. Ramsey, Yellow fever in Senegal, with special re¬
ference to the 1926 and 1927 epidemics. Americ. Journal of Hyg. Jan. 1931.
71. Hoffmann, J. M., De geschiedenis van gele koorts
en dengue in Europa. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 31 Oct. 1931.
72. Carter, Yellow fever, 1931.











STELLINGEN.
1. De gedwongen isoleering van lepralijders is een belemmering voor de prophylaxis der lepra.
2. Bij het stellen van de diagnose kala-azar is de cultuur der Leishmaniae uit het periphere bloed een goed hulpmiddel en dient te worden uitgevoerd, vóór tot miltpunctie of borstbeentrepanatie wordt overgegaan.
3. Het is nog niet bewezen, dat elephantiasis arabum het gevolg is van een filariaïnfectie.
4. Bij de niet op carcinoom berustende strictura recti overwege men ook de diagnose lymphogranuloma inguinale.
5. De opvatting, dat de primaire oorzaak der retinitis pigmentosa gelegen is in het zintuigepitheel, is niet bewezen.
6. Men behandele den lupus erythematosus met intraveneuze injecties van goudzouten.
7. Bij de legermanoeuvres en de oefeningen in kleiner verband in Nederlandsch-Indië schaffe men de kinineprophylaxis af.
8. Het voorschrift, dat bij alle gewonden reeds op het gevechtsveld antitetanusserum moet worden ingespoten, is onuitvoerbaar.