eenige beschouwingen over functiestoornissen als grondslag van het geneeskundig denken REDE UITGESPROKEN BIJ DE AANVAARDING VAN HET AMBT VAN HOOGLEERAAR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE GRONINGEN OP 12 OCTOBER 1918 DOOR Dr L. POLAK DANIELS BIJ J. B. WOLTERS - GRONINGEN. DEN HAAG. 1918 VAN PEN SCHR11VER EENIGE BESCHOUWINGEN OVER FUNCTIESTOORNISSEN ALS GRONDSLAG VAN HET GENEESKUNDIG DENKEN EENIGE BESCHOUWINGEN OVER FUNCTIESTOORNISSEN ALS GRONDSLAG VAN HET GENEESKUNDIG DENKEN i REDE UITGESPROKEN BIJ DE AANVAARDING VAN HET AMBT VAN HOOGLEERAAR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE GRONINGEN OP 12 OCTOBER 1918 DOOR DR L. POLAK DANIELS BIJ J. B. WOLTERS' U. M. - GRONINGEN, DEN HAAG, 1918 BOEKDRUKKERIJ VAN J. B. WOLTERS. \ Mijne Heeren Curatoren , Professoren, Lectoren, Docenten, Dames en Heeren Studenten, En (jij Allen, die deze plechtigheid met uwe tegenwoordigheid vereert, Hooggeachte Toehoorders! De namen der ziekten vinden veelal hun oorsprong in één of meer der meest in het oogloopende verschijnselen. De combinatie dier verschijnselen leidde dus tot de diagnose. De beste waarnemers, die de verschijnselen aan het ziekbed tot complexen wisten te rangschikken en dit hebben te boek gesteld, hebben ons een leiddraad voor de diagnostiek gegeven. Toch meene men niet, dat zij alleen het zijn geweest, die de symptomen-complexen tot ziekten van bepaalden naam hebben vereenigd. Inderdaad dragen nog vele ziekten haar naam, zonder dat iemand kan vertellen hoe, en wanneer die is ontstaan. Zooals het volk de taal maakt, zoo heeft ook vaak datzelfde volk verschijnselen tot ziekten gegroepeerd. Dit geldt in de eerste plaats voor die aandoeningen, die tegelijkertijd een groote menigte van menschen in een bepaalde streek troffen, m. n. de endemische en epidemisch heerschende ziekten. De namen dier ziekten werden dan ook door allerlei volken zelfstandig gevonden. "Wanneer de ziekte het uiterlijk van den lijder verandert, spreekt het van zelf, dat het volk dit in eigen taal in den naam typeerde. De roodvonk, de gele koorts en de vlektyphus geven hiervan voorbeelden. Ook de plaats en de gesteldheid van den bodem, waar bepaalde ziekten vaker voorkwamen dan elders, deden reeds zeer vroeg de gedachte opkomen, dat dit momenten waren, welke op het ontstaan van die ziekten van zekeren invloed konden zijn. Dit blijkt uit namen als Indische spruw, moeraskoortsen e. a. m. Intusschen heeft liet gebrek aan kennis omtrent het -wezen der betreffende ziekten uit den aard der zaak ten gevolge, dat onder éen naam in wezen geheel verschillende ziekten waren samengebracht. Als voorbeeld noem ik de ziekte, die vroeger in het algemeen typhus werd genoemd, die zich in hoofdzaak uitte door een koortstoestand met algemeene slaperigheid en daarom zenuwzinkingkoorts heette. Sedert het wezen der ziekte en haar oorzaak nader zijn bestudeerd, heeft zich het symptomen-complex gesplist in een febris typhoidea, die door den typhus-bacil wordt verwekt en een typhus recurrens, welke door een geheel ander mikroorganisme bleek te ontstaan. De bacteriologie heeft ons geleerd, dat ook niet alles, wat febris typhoidea werd genoemd, bijeen behoorde, en dat een nieuwe scheiding in paratvphus A en paratyphus B noodzakelijk was. Dit voorbeeld, dat met vele andere kan worden vermeerderd, doet zien, dat ziekteverschijnselen niet meer dan uiterlijke kenteekenen zijn, ontstaan als reactie van het organisme op geheel verschillende oorzaken. Steunt; in het door mij genoemde voorbeeld de fijnere indeeling der ziektebeelden op een zoo moderne wetenschap als de bacteriologie, reeds in het midden der achttiende eeuw heeft Mokgagni, de grondlegger der ziektekundige ontleedkunde, den weg gebaand voor een wetenschappelijke indeeling der ziekten. Hij is het geweest, die als zetel der ziekte de organen heeft aangewezen, en die aldus aan de ziekteleer een anatomischen grondslag heeft gegeven. Het is een grooten stap van Morgagni naar Virchow; toch valt er in heel dien langen tusschentijd niets voor wat van zoo groote principieele beteekenis in het geneeskundig denken is geweest. Viechow's cel I ulair-pathologie, vasthoudend aan Morgagni's begrip van den anatomischen zetel der ziekte, tracht de veranderingen te doorgronden, die onder pathologische omstandigheden in de weefselcellen bestaan. Virchow leerde, dat het wezen der ziekte in de ziekelijke verandering der cellen is gelegen. Neem ik als voorbeeld de leer der gezwellen. Inderdaad is gebleken, dat de mikroskopisclie indeeling der nieuwvormingen, steunend op de voor elke groep kenmerkende ver- anderingen in de cellen en het tusschencelweefsel, op den groei en de rangschikking der cellen, beantwoordt aan een verschillend klinisch gedrag van deze onderscheidene groepen. Toch kan men uit het mikroskopische beeld het wezen der ziekte niet doorgronden. Zeer zeker zijn de veranderingen in den vorm en de abnormale groei der cellen het gevolg van het zich in die cellen afspelend ziekteproces; maar omgekeerd vindt niet dit proces zijn oorzaak in dien afwijkenden vorm. Met de veranderde vorm is het wezen der ziekte; zij is de uiting van een veranderde functie van die zieke cel. Het diepere wezen van het ziekteproces is ons geheel onbekend gebleven. Vóór de cellulair-pathologie haar intrede in de wetenschap deed, werd de oorzaak der ziekten gezocht in de veranderde lichaamsvochten, en wat de cellulair-pathologie in haar oorspronkelijken vorm niet kan verklaren, heeft men in latere jaren wederom door middel van de humoraal pathologie trachten op te lossen. In latere jaren dringt zich de humorale gedachte krachtig naar voren in het moderne gewaad der biologische scheikunde. Toch heeft daarmee de cellulair-pathologie allerminst afgedaan; want de chemische processen bij ziekten spelen zich grootendeels af, of vinden hun oorzaak in de zieke cellen. Hoe het ook zij voor de leer der ziekteverschijnselen, de geneeskundige diagnostiek moet streven naar een steeds krachtiger grondslag in de kennis der ziekelijke celfuncties. Licht ik dit aan de hand van enkele voorbeelden toe. Bij een lijder aan febris typhoidea ontstaat een zwelling van lymphoide organen — en wel voornamelijk van die, welke in de buikholte zijn gelegen. Toch zijn het niet de vermeerdering en de verandering van de cellen dezer organen die het wezen van de typhus als algemeene ziekte bepalen. De primaire grondslag van de typhus is de reactie tusschen den indringenden bacil en het getroffen organisme, waardoor de functie deiorganen is veranderd. De typhusbacil groeit in vele organen, ook in het stroomende bloed; zijn stofwisselingsproducten vergiftigen het geheele individu; een specifiek biochemisch proces stoort de functie van een aantal organen en brengt daarin bepaalde anatomische veranderingen teweeg. De organen, die zulk een verandering toonen, bestaan uit cellen, die voor dit vergiftigingsproces vatbaar zijn. Mist het geïnfecteerde individu voor een infectie specifiek aantastbare cellen, dan ontstaat de ziekte niet. Een ander voorbeeld: Dringt er een splinter in den vinger, dan kan deze wond en de daarop volgende ontsteking genezen, doch na eenigen tijd kunnen zich de verschijnselen openbaren van een algerneene ziekte, de tetanus. Er treden dan krampen op, die zich over het geheele lichaam kunnen uitstrekken, zoo zelfs, dat de lijder zijn kaken niet van elkaar kan krijgen, dat het slikken bezwaarlijk of onmogelijk wordt en de dood intreedt door kramp van het middenrif, waardoor de ademhaling is belemmerd. Bij de verwonding is de tetanus-bacil in de wond gedrongen, hij heeft zich daar ter plaatse tot een uiterst geringen groei beperkt en zoo goed als zelden dringt hij verder het lichaam in, terwijl het bloed, zoo hij daarmee in aanraking komt, hem snel vernietigt. De tetanus-bacil produceert echter een vergif, dat in het bloed en de zenuwen kan worden aangetoond. Nu zou men meenen, dat hier geen orgaan verder wordt getroffen; dat de veranderde lichaamsvochten de zetel der ziekte zijn; ten onrechte, want een zeer fraaie proef van Wasserjiann leert ons, dat het door den bacil gevormde vergif zich aan de bepaalde zenuwcellen van het ruggemerg en de hersenen heeft gebonden, en dat daardoor de krampen, die het ziektebeeld kenmerkeu, worden opgewekt. Deze proef verdient om haar logischen eenvoud hier vermeld te worden: spuit .men een daarvoor gevoelig proefdier met het vergif van den tetanus-bacil in, dan sterft dit dier, na de bekende verschijnselen van klem te hebben vertoond. Vermengt men het vergif vooraf met een voldoende hoeveelheid van een tot brei gewreven massa der hersenen van een voor tetanus gevoelig proefdier, dan is het mengsel voor elk proefdier vrijwel onschadelijk geworden. Het tetanusgif heeft zich aan de daarvoor specifiek vatbare zenuwcellen uit dit mengsel gebonden: het is geneutraliseerd. Past men dit feit toe op het ziekteproces, dat de infectie met tetanus teweegbrengt, dan ligt het voor de hand aan te nemen, dat ook hier het vergit, dat de bacillen produceeren zich aan de vatbare hersencellen van den lijder heeft gebonden. De normale functie dier hersenen is daardoor gestoord en de verandering gaf aanleiding tot de verschijnselen van den tetanus. In gewijzigden vorm geldt dit begrip voor alle infectieziekten. Arond niet de tetanusbacil in het hersenweefsel een aantastbare plek, de ziekte zou zich niet op de bekende wijze openbaren. Nooit is het de ziektekiem alleen, die ziek maakt; evenmin worden door haar zelf onmiddellijk of door haar vergiften de ziekteverschijnselen bepaald. Deze hangen af van het verweer, dat haar de lichaamscellen bieden. Dit verweer is tegenover denzelfden indringer zeer uiteenloopend voor verschillende celsoorten en voor verschillende organen. Zoo geeft infectie van de long met den gewonen verwekker der longontsteking dikwijls aanleiding tot een typisch koorts verloop. "Worden door dezelfde bacterie ander organen aangetast, b.v. de hersenvliezen of de blinde darm, dan is het koortsverloop geheel anders. Maar ook van dit bepaalde koortstype, dat voor longontsteking evenals voor andere infectieziekten zoo kenmerkend is, komen talrijke afwijkingen voor. Geen enkele ziekte is er, waarbij niet sommigen der daardoor aangetaste personen een van het gewone type geheel afwijkend koortsbeeld vertoonen, en dit geldt evenzoo voor elk ander ziekteverschijnsel. Voor een groot deel zijn de verschijnselen afhankelijk van het individueele verweer van den lijder. Van daar, dat eenzelfde agens verschillende ziektebeelden in het leven kan roepen, vandaar ook, dat geheel verschillende ziekten zich onder gelijke verschijnselen kunnen voordoen. Dit natuurlijke, individueelè verweer kan veranderen door de aandoening zelf. De dispositie kan daardoor worden verminderd, vermeerderd en in den aard veranderd. Ziekten, die door het in het lichaam indringen van een vreemde stof — hetzij deze een bacterie of een andere scheikundige stof is — ontstaan, kunnen door de wijze, waarop het individu daarop heeft gereageerd een geheel veranderde wijze van verweer doen ontstaan. Ook dit berust op een gewijzigde functie der cellen, die of zelf voor den afweer dienen, öf daarvoor de stoffen produceeren. We betreden nu het terrein der immuniteitsleer, een gebied, waaraan de namen van Ehrlich, Metschnikoff, Eoux en von Behring voor eeuwig zijn verbonden. Dringt er een vreemde stof, b.v. een bacterie, een eiwitstof in liet lichaam, buiten den darm om, naar binnen, dan zullen deze indringers met de door hen voortgebrachte stoffen in het lichaam worden verwerkt en verteerd. Door deze natuurlijke wijze van verdediging van het lichaam ontstaan er in het organisme nieuwe stoffen, die zeer bijzondere eigenschappen bezitten ten opzichte van de stof, welke in het lichaam binnendrong. Zij verbinden zich daarmee, waardoor een ontleding plaats grijpt. Treedt later opnieuw de zelfde stof het lichaam binnen, dan verhoogen zij aldus de natuurlijke verweerkracht met de verworven immuniteit. De nieuw verworven verdedigingsstoffen zijn de z.g. antistoffen. Wordt het lichaam voor het eerst besmet, dan moet er een zekere tijd verloopen aleer de antistoffen in voldoende mate ontwikkeld zijn om den strijd met den indringer te kunnen doorstaan. Er verloopt dus eenige tijd, gedurende welken de indringer en de verdedigingsstoffen naast elkaar aanwezig zijn. Door haar groote affiniteit voor elkaar tasten zij elkaar aan en daarbij ontstaan verbindingen en komen ontledingsproducten vrij, waarvan sommigen giftig zijn voor het individu dat geinfecteerd wordt zelf. De reactie van het lichaam tegen de indringende stof, ook die van de cellen, welke oorspronkelijk de taak der verdediging hebben gehad is nu een geheel andere geworden dan vóór de infectie. De organen, die daarvan de gevolgen ondervonden, reageeren nu anders. Naast de voordeelen eener verdedigende immuniteit is het individu ook overgevoelig-— anaphylactisch — geworden, want de nieuwe antistoffen vangen bij hernieuwde infectie den indringer onmiddellijk, haar werking is intenser en de uitwerking der ontledingsproducten is sneller en heviger dan voor dien. Geven we hiervan een voorbeeld: Spuit men een Gnineesch biggetje ergens, op een willekeurige plaats, doch niet in zijn darmkanaal, in met de bloed wei van een paard, dan verdraagt dit daarvan tamelijk groote giften, omdat de wei van een paard zoo goed als onschadelijk voor het proefdiertje is. Doch de ingespoten stof moet worden verwerkt, en er ontstaan nu specifieke antistoffen tegen deze voor het biggetje vreemde eiwitten. De antistoffen verbinden zich met het gebruikte paardeserum en het diertje, dat ingespoten werd, zal daarvan weinig of niets bemerken, omdat liet vrijwel ongevoelig voor het paardeserum was. Doch eenigen tijd na deze behandeling is de functie van verweer een geheel andere geworden, dan is het diertje overgevoelig. Brengt men nu in de bloedbaan of in de hersenen uiterst geringe hoeveelheden van dat aanvankelijk onschadelijke serum; hoeveelheden, die nauwlijks zijn waar te nemen, dan kan de reactie heftig zijn, zoodat het Guineesche biggetje onder hevige krampverschijnselen plotseling sterft. De leer der immuniteit geeft dus duidelijke beelden van functiestoornissen, die op zich zelf bijna geheel nieuwe functies in het lichaam invoeren, welke — zoodra ze in werking treden functiestoornissen van geheel andere organen op den voorgrond doen treden. Tot nu toe besprak ik de voorstelling, die men zich van ziekteprocessen als uiting der functiestoornissen van cellen kan denken. Laat ik nu met enkele voorbeelden het belang der kennis van de functiestoringen in de practische geneeskunde bespreken. De nier is een der klieren, waarlangs het individu zich tracht te ontdoen van de stoffen, welke overbodig of schadelijk voor het leven zijn geworden. Alle stoffen, die door ons worden opgenomen, worden op zeer ingewikkelde wijze verteerd. Wat wij niet kunnen gebruiken voor onderhoud of nieuwe aanmaak van weefsels, moet op de eene of andere wijze het lichaam verlaten. Zoo scheidt de nier in hoofdzaak water, keukenzout en enkele stikstofverbindingen uit. De waterproductie van de nier hangt nauw samen met de hoeveelheid der andere reeds genoemde stoffen, die worden uitgescheiden; want alle stoffen kunnen langs dien weg het lichaam alleen in opgelosten vorm verlaten. De concentratie dier stoffen in de urine is gedeeltelijk afhankelijk van de sterkte dier oplossingen in het bloed. Toch kan men zich de functie niet zonder meer als een filterwerking denken. Een filter laat — afgezien van de adsorbsie — door, wat hem ter doorspoeling wordt aangeboden en wat geschikt is om door zijn mazen heen te gaan. Naast deze afhankelijkheid van de concentratie der in het bloed aangeboden massa heeft de nier het vermogen de concentratie te verhoogen, d. w. z. urine te produceeren, die in verhouding een grootere hoeveelheid dier opgeloste stoffen bevat dan het bloed, dat de nier doorstroomt. Het bloed, evenals de andere lichaamsvochten, bevat ongeveer evenveel keukenzout als de doorspoelde weefsels kunnen verdragen. Deze concentratie is constant en haar waarde is gelijk aan de osmotische spanningen der weefselvloeistoffen. Is de concentratie te groot, dan lijden daardoor de cellen; is ze te klein, dan is haar ondergang even zoo zeker. Komt het bloed in de niervaten om te juister plaatse tot urine te worden verwerkt, dan weet de nier, door haar functie als levend orgaan, betrekkelijk meer zout uit te scheiden dan de bovengenoemde concentratie, die men de physiologische concentratie noemt, bedraagt. Een normale nier zal dan ook steeds urine met een betrekkelijk hooger gehalte aan keukenzout opleveren. Bij sommige soorten van nierziekten is deze werking echter gestoord en kan zij zelfs onvoldoende worden. Er blijft dan zout in het lichaam achter. Dit alles lijkt eenvoudig, doch is in zijn dieper wezen nog niet opgehelderd. Want men stelle zich niet voor, dat het nietuitgescheiden zout in of vlak bij de nier wordt opgestapeld; het is evenmin juist, dat het bloed, dat zijn zout niet kan afstaan nu een sterkere concentratie aan zout bevat. Het zout is ergens in de weefsels, voornamelijk in de mazen van het onderhuidsche weefsel gedeponeerd. Ook daar ligt het niet in substantie, doch het bevindt zich in een vochtophooping (oedeem), welke steeds grooter wordt, ten einde zooveel mogelijk de physiologische verdunning in sterkte nabij te komen. Zoo ziet men dus, dat het zout-residu een waterophooping ten gevolge heeft. In dezen toestand heeft de lijder dorst en ging nu ook niet de functie om water af te scheiden voor de nier te loor, dan zou zijn vochtopneming tot zoutafscheiding naar buiten leiden. Eenvoudiger is, althans in haar algemeen begrip, het vermogen der nier om stikstof-producten uit te scheiden. In hoofdzaak is dit product het ureum. Is de nier dusdanig ziek, dat de uitscheiding van ureum — dat voor het lichaam zonder nut is —* onvoldoende geschiedt, dan heeft er een gelijkmatige, over het geheele lichaam verdeelde ophooping van ureum plaats, waarbij de concentratie ervan in de lichaamsvochten stijgt. Deze verhooging van concentratie — iets, dat voor het keukenzout niet mogelijk was — kan tamelijk groot worden. Het wordt dus eenvoudig-weg niet verwijderd, omdat de nier haar concentratievermogen voor ureum mist. Er is dus geen orgaan, waarin het teveel aan ureum gedeponeerd wordt, zooals het onderhuidsche celweefsel voor het keukenzout was. Het verschil is duidelijk, de ureum-uitscheiding is een zuivere functie van nierweefsel, de zout-uitscheiding is dat slechts ten deele en de water productie houdt met geen van beiden gelijken tred. Het zijn verschillende aandoeningen van de nier, die de uitscheiding van zout en die, welke de uitscheiding van ureum verhinderen. Het zout wordt tegengehouden in die gevallen, waarin de epithelia der gekronkelde nierbuisjes en der kapsels om de wonderlisjes zijn ontaard; het ureum wordt onvoldoende uitgescheiden, wanneer de aandoening de vaatlissen zelf en de kleine haarvaten der nier treft. Van zeer veel belang is ook het al of niet gestoord zijn van het vermogen der nier om water uit te scheiden, want een nier, die ontoereikend werkt, scheidt groote hoeveelheden vocht in een vertraagd tempo uit en kan de zoutoplossing in dat vocht niet concentreeren. Bij de toevoer van een groote vochtmassa stijgt de concentratie niet, doch zal de patiënt veel water uitscheiden. Is de graad, waarin de nier niet toereikend is nog hooger, dan verliest de nier tevens het vermogen veel water uit te scheiden; de concentratie van de urine komt dan ongeveer overeen met de moleculaire concentratie van het bloed, het soortelijk gewicht der urine heeft dan een vrijwel constante waarde. Men kan dan den graad der voldoende nierfunctie afleiden uit het vermogen der nier om urine van een hoog soortelijk gewicht af te zonderen; terwijl de wijze, waarop de lijder een in eens gedronken groote hoeveelheid vocht op regelmatige tijden uitscheidt een groote beteekenis heeft voor het beoordeelen van het verder beloop van het lijden. Hieruit volgt, hoe belangrijk het voor de diagnostiek en de prognose is, de functiestoornissen der zieke nieren zoo nauwkeurig mogelijk te bepalen. Slechts ter loops wijs ik er op, hoe deze in het laboratorium verrichte, verfijnde diagnostiek onmid- dellijk ook aan de behandeling der zieken ten goede komt, want het dieet zal aan den eenen kant naar het gehalte aan zout in het voedsel worden geregeld en aan den anderen kant zal worden nagegaan in hoeverre het voedsel bestanddeelen bevat - t. w. stikstofhoudende stoffen — welke als ureum door de nier zouden moeten worden uitgescheiden. De behandeling richt zich dus naar de functiestoornis, terwijl men naar de uitkomst van het onderzoek naar de functie in veel gevallen tevens de anatomische afwijkingen kan bepalen. Veel bevredigender zou het wezen, iudien een behandeling zich niet naar de functiestoornis, maar naar de oorzaak kon richten ; zoover echter zijn wij op het gebied der nierziekten nog niet. Al kan men af en toe, b.v. bij een svphilitische of tuberculeuse nieraandoening, door specifieke geneesmiddelen heil brengen, in het algemeen vermag helaas de behandeling niet te streven naar de genezing der zieke nier, maar moet zij er zich mee tevreden stellen, den lijder die stoffen te onthouden, die zijn nieren schaden en die, welke door onvoldoende uitscheiding van haar overtollige en schadelijke stofwisselingsproducten, nadeelig zijn voor de algein eene gezondheid. Een tweede voorbeeld ontleen ik aan de spijsvertering. Het is bekend genoeg, dat deze reeds in den mond begint en dat in het lange beloop vaji het maag- en darmkanaal een groot aantal organen voor de vertering van het voedsel samenwerken. Onvoldoende functie van elk dezer organen kan het geheel zoo ingewikkelde mechanisme verstoren. Zijn de tanden te slecht om de spijzen voldoende klein te malen, scheidt de maag geen zoutzuur en pepsine af, is door de een of andere reden de tijdige sluiting van de maaguitgang gestoord, of is de productie der fermenten, die voor een verdere vertering van den uit de maag in den darm gevloeiden inhoud moeten zorgen, onvoldoende; door al deze zoo verschillende oorzaken zullen de voedende bestanddeelen van hetgeen wij nuttigen niet tot hun recht kunnen komen; en de gevolgen in al deze gevallen zijn vrijwel dezelfde; dyspepsie, vaak diarrhoe of obstipatie en vermagering. Hier heeft men een eenvoudig maar sprekend voorbeeld van de waardeloosheid eener ziekteindeeling, die alleen op groepeering van verschijnselen is gegrond. Inderdaad zijn de diagnostiek en de behandeling van maag- en darmziekten vrijwel machteloos gebleven tot men begonnen is daarin, door de gestoorde functies na te gaan, verbetering te brengen. Thans speelt in de diagnostiek dezer ziekten het scheikundig laboratoriumonderzoek een voorname rol, en het behoeft nauwelijks betoog, dat de snelle vooruitgang van dit deel der diagnostiek, waarop wij thans mogen bogen, in steeds ruimer mate aan de lijdende menschheid ten goede moet komen. Als voorbeeld noem ik de gestoorde afscheiding van zoutzuur in de maag. Het zoutzuur praepareert het vleesch om de vezel voor de proteolytische fermenten van maag en darm toegankelijk te maken. Evenwel het door de alvleeschklier geleverd eiwitsplitsende ferment is niet als zoodanig werkzaam; het ontplooit zijn krachten eerst, wanneer de darm zelf het daartoe noodige andere ferment, de enterokinase levert. Zoekt men nu in de faeces van iemand, die een op een bepaalde wijze samengesteld dieet heeft genoten, mikroskopisch en mikrochemisch naar de aanwezigheid van onverteerde spiervezelen en mist men bij de uitheveling van een maag, na een proefontbijt, het noodzakelijke zoutzuur, dan kan men reeds ontdekken of deze maag al of niet te dien opzichte voldoende functionneerde. Zoo kan men op gelijksoortige wijze in de ontlasting zoeken naar de al of niet voldoende werkzaamheid van een ander, door de alvleeschklier gevormde ferment, dat het vet moeten verteren. Ook scheidt die klier een stof af, die dat gedeelte van de meelsoorten moet aantasten, welke door het speeksel van de mondklieren onaangeroerd wordt gelaten. Door het toedienen van een op een bepaalde wijze samengestelden maaltijd en daarop volgend scheikundig en mikrookopisch onderzoek van maaginhoud en ontlasting kunnen omtrent al deze functies belangrijke gegevens worden verkregen. Niet alleen het scheikundig laboratorium levert ons zulke gegevens. Sinds ruim een tiental jaren bezitten wij een ander, machtig diagnostisch hulpmiddel in het roentgenonderzoek. Geven reageerbuis en mikroskoop ons een inzicht in scheikundige functiestoringen van de maagklieren, van de lever, de alvleesch- klier en den darm, liet roentgenapparaat leert ons op een nooit gedachte wijze de mechanische storingen van het maag-darmkanaal kennen. Het leert ons primaire en secundaire stoornissen in de beweging van het darmkanaal onderscheiden. Geeft het vroegtijdig herkennen van stoornissen in de bewegingsfunctie menigmaal een richtsnoer voor de behandeling, dezelfde motiliteitsstoornissen wijzen op haar beurt weder op bepaalde afwijkingen in de scheikundige functies van den maagwand. Zoo kan men achter het roentgenscherm aan een te snelle lediging van de maag een in den twaalfvingerigen darm gezetelde aandoening herkennen, die de oorzaak was van de verhoogde motiliteit van de maag. Een orgaan, welks functiestoornissen in de laatste jaren zeer grondig zijn bestudeerd, is het hart. Wel waren sinds langen tijd de veranderingen in het mechanisme van het hart bij het bestaan van hartklepgebreken bekend, en kon men die door percussie en auscultatie met behulp ook van het onderzoek naar de hoedanigheden van den pols, ontdekken; evenwel de kennis van het fijnere mechanisme der hartspier, welke men door de nieuwere en verbeterde methoden van registreeren van de pols- en de hartbeweging heeft kunnen verkrijgen, heeft de geheele leer der hartziekten in nieuwe banen gevoerd. Toen men de methoden leerde kennen om de bewegingen van den slagaderpols van het hart en de golfbeweging der aderen gelijktijdig te registreeren, heeft men de wetten der hartphysiologie, nadat zij uit het dier-experiment bekend waren, bij den mensch kunnen toepassen. Hierdoor heeft men, naast die functiën, welke grove stoornissen aan het individu gaven en welke men van vroeger reeds kende, ook fijnere pathologische functies in de werking van de hartspier weten te ontdekken. Engelmann had o. a. reeds getoond, dat de prikkel tot samentrekking van de hartspier in die spier zelf ontstaat en dat de geleiding langs de spiervezelen zelf plaats heeft. Met Einthovens voortreffelijk instrument der electrocardiograaf heeft men zeer veel van wat Mackexzie, Wenckebach e. a. reeds met eenvoudiger hulpmiddelen hadden aangetoond, met groote zekerheid kunnen bewijzen. Men leerde aldus de abnormale samentrekkingen van het hart begrijpen ; men zag, dat ze vaak op andere dan de normale plaats in de hartspier konden ontstaan; dat ze daardoor, of om andere redenen, tot een vervroegde hart-contractie aanleiding gaven en een onregelmatige hartbeweging het gevolg moest zijn. Men vond, hoe in sommige gevallen de normale prikkel, die in de rechter voorkamer van het hart ontstaat, zich niet of onvoldoende naar de hartkamers kon voortplanten; men leidde daaruit het bestaan van een aandoening in een bepaald gedeelte van de hartspier af, en in een aantal gevallen heeft men na den dood de aanwezigheid van zulk een zieke plaats door mikroskopisch onderzoek kunnen vaststellen. Later is aangetoond, dat de meest voorkomende onregelmatigheid in de beweging van den pols was toe te schrijven aan ongecoördineerde samentrekkingen van de voorkamer en dat dit de oorzaak van een blijvend onregelmatige pols was. Aan de hand van deze methoden van registreeren van den pols en van de contracties van het hart heeft men den invloed nagegaan van een aantal geneesmiddelen op de werking van het hart, en de gevolgen hiervan voor de ziektebehandeling zijn niet uitgebleven. Evenals voor de storingen der spijsverteringen, heeft ook voor de hartziektende nauwkeurige bepaling der functiestoornissen den weg vanden vooruitgang bepaald. Was voorheen de onregelmatigheidvan de pols een symptoon zonder meer, thans weten wij, hoeuiteenloopend de beteekenis is van dit eertijds zoo algemeen verschijnsel, en hoezeer onregelmatigheden van verschillendenaard beantwoorden aan zeer onderscheidene functiestoringen. Reeds geruimen tijd kent men de ziekten der klieren met inwendige secretie. De ervaring, dat functieveranderingen van sommige dezer organen — ook bloedklieren genoemd — grooten invloed op het individu hebben, had men ook buiten de geneeskundige wereld reeds in de oudheid opgedaan. Zoo wisten zij, die zich met de dierenteelt bemoeiden, wat er een grooten invloed van de geslachtsklieren op de verdeeling van vet in het geheele lichaam uitgaat. Eerst in het midden der vorige eeuw is bij den mensch een stoornis in de functie van bloedklieren als oorzaak van ziekte aangetoond. Het was Thomas Adison, die bij lijders aan de later naar hem genoemde ziekte de aanwezigheid van ontleedkundige afwijkingen in de bijnieren heeft vastgesteld. Meer dan dertig jaar later heeft Möbius de gedachte uitgesproken, dat de bekende ziekte van Basedow op verhoogde functie van de schildklier kon berusten. Nog drie jaar later is voor het eerst het verband tusschen de functie der bloedklieren en de algemeene gezondheid bewezen. Toen namelijk heeft Brown Séqixard aangetoond, dat door onderhuidsche inspuiting van het extract der mannelijke geslachtsklier niet alleen de geslachtsdrift wordt verhoogd, maar ook een aantal hersenfuncties tot verhoogde werking worden geprikkeld. Sedert is van allerlei organen, waarvan men het nut voorheen niet kende een invloed op het organisme ontdekt. Ook is gebleken, dat een aantal andere klieren, waarvan de werking volledig bekend en wel omschreven scheen te zijn, bovendien nog andere functies bezitten, die nog slechts ten deele zijn opgehelderd. In ieder geval staat vast, dat van de bloedklieren een hoogst belangrijke invloed uitgaat op de ontwikkeling, op de stofwisseling, op het weerstandsvermogen van het geheele individu. Deze invloed komt als ernstige storing der gezondheid voor den dag bij ziekelijke aandoeningen van deze klieren. Een aantal ziektebeelden, die geheel duister en onbegrijpelijk waren, zijn teruggebracht tot functiestoringen van bepaalde bloedklieren. Deze storing kan beteekenen een vermindering of wel een versterking van het proces der inwendige afscheiding. Het meest sprekende voorbeeld is de schildklier, wier functiestoringen van verschillenden aard aanleiding geven tot twee zóó uiteenloopende ziektebeelden als het myxoedum en de ziekte van Basedow. Of er ook pathologische beelden bestaan, berustend op in den aard veranderde inwendige afscheiding van bloedklieren is nog een punt van strijd. Daarentegen staat het vast en is het door proeven overvloedig bevestigd, dat tusschen de functie van verschillende bloedklieren wisselwerkingen bestaan, en dat storing in de functie der eene klier wijzigend inwerkt op die van andere; zoo van de schildklier op de alvleeschklier. Ook zijn er aandoeningen, die men verklaart door primair, gelijktijdig ziek zijn van verscheidene dezer organen. Ik moet mij beperken; het was mijn doel Uw aandacht te vestigen op een zoo uitermate belangrijke groep van ziekten, welker studie geheel wordt beheerscht door het opsporen van normale en van gestoorde klierfuncties. De door mij gegeven voorbeelden, wier kortheid en wier al te losse samenhang in den weinigen mij toegemeten tijd een verontschuldiging mogen vinden, hebben, naar ik hoop, U doen zien, hoe de hedendaagsche beschouwing van ziekten wordt beheerscht door het begrip der gestoorde functie. Ik behoef wel nauwelijks te herhalen, dat Mokgagni en Vikchow, deze lichtende bakens op den weg van den vooruitgang in de ziektekunde, thans allerminst hebben afgedaan. Ook nu nog is de anatomie de grondslag der wetenschappelijke geneeskunde; ook nu nog erkennen wij in de cel den eigenlijken zetel der ziekten; ook nu nog is het naspeuren van de veranderingen in vorm, voorkomen en groei der cellen een onmisbaar hulpmiddel bij het ziektekundig onderzoek. Evenwel meer en meer is het begrip gerijpt, dat de verschijnselen der ziekte slechts middellijk in verband staan met de aangetoonde celveranderingen, dat zij echter onmiddellijk samenhangen met gestoorde celfunties. Naast de pathologische anatomie heeft de pathologische physiologie zich in het geneeskundig denken een gelijkwaardige en blijvende plaats veroverd. Kan in de toekomst hiermee worden volstaan? Zullen bij voortgezet onderzoek en voortschrijdende kennis, deze beide in staat zijn het wezen der ziekte te doorgronden? Immers neen; want soortgelijke vormveranderingen en overeenkomstige functiestoringen kunnen door zeer uiteenloopende oorzaken worden opgewekt! Onbevredigend moet onze kennis heeten, zoolang niet ten volle is opgehelderd de oorzaak, waarom bepaalde cellen in haar wezen en in haar functie zijn gewijzigd. Met name klemt dit voor de ziektebehandeling en in vele gevallen is de causale therapie, de eenige rationeele. Eén ding is wel duidelijk geworden, zorgwekkend genoeg voor hen, die pas staan aan de poort van den tempel der wetenschap, dat namelijk voor het herkennen van ziekten niet meer kan worden volstaan met eenvoudige klinische waarneming. Het opsporen van functiestoringen, onmisbaar voor de diagnostiek, is voor een belangrijk deel laboratoriumwerk ge- worden. Het volledig onderzoek van een zieke vereischt heden ten dage zóó veel kennis en vaardigheid op geheel uiteenloopend gebied, dat het onmogelijk schijnt dit alles te beheerschen. Inderdaad, de geneesheer kan het niet meer stellen zonder den bacterioloog, den seroloog, den scheikundige, den roentgenman, zonder specialisten op verschillend klinisch gebied. Al hun hulp echter, al de door hen verstrekte gegevens kunnen met zijn eigen onderzoek, met zijn eigen geneeskundig weten tot één harmonisch en voor zijn zieken heilzaam geheel samenvloeien, wanneer hij slechts zelf wetenschappelijk blijft denken en werken. Hij mag niet in oude sleur volstaan met het schematisch opbouwen van ziektebeelden uit klinische verschijnselen. Hij moet zich rekenschap geven van de biologische processen, van de functiestoringen, waardoor de waargenomen ziekteverschijnselen kunnen worden verklaard. Van hem moet de vraag naar collegiale hulp, de keuze van den in elk geval uit te noodigen specialistische n bijstand uitgaan. Het is zeker waar, dat ook met de beste hulpmiddelen van techniek en wetenschap onze kennis aan een ziekbed nog dikwijls te kort schiet en dat de klinische blik, de practische ervaring nog steeds hun groote waarde hebben voor den geneesheer. Zou men echter op deze kostelijke gaven vertrouwend en de moderne onderzoekingsmethode geringschattend, de kunst stellen boven de kunde, dan zou men ook onder het meest gunstige gesternte menigmaal in verzuim blijven. De uitoefening der geneeskunst eischt onze geheele persoon op, onze kennis en ons gevoel beiden. De kennis zij de grondslag bij het beoordeelen der ziekten, het gevoel wijze mede den weg bij het toepassen dezer kennis op de behandeling der zieken. Mijne Hkeken Curatoren dezer Universiteit! Toen Uw vereerend aanzoek mij bereikte, mij beschikbaar te willen stellen voor het ambt van hoogleeraar der geneeskunde heb ik mij niet zonder aarzeling afgevraagd of ik zulk een verantwoordelijkheid wel op mij mocht nemen. Maakte de liefde voor mijn vak en de lust tot het geven van onderwijs mij dit ambt in hooge mate begeerlijk, ik ontveinsde mij niet, dat de inwendige geneeskunde, een gebied zonder grenzen, door mij lang niet in alle deelen met dezelfde toewijding was bewerkt. De richting, die ik mij tot bijzonder vak van studie had gekozen werd bepaald door mijn werkzaamheden in het ziektekundig en het bacteriologisch laboratorium. Op andere gedeelten was ik wel geen vreemdeling, maar had ik toch niet .wetenschappelijk gearbeid. Intusschen, waar het geheele gebied mijn warme belangstelling heeft, heb ik gemeend de mij aangeboden taak te mogen aanvaarden. Behalve de inwendige geneeskunde hebt Gij mij ook het onderwijs in de leer der geneesmiddelen opgedragen, een vak, zóó belangrijk en veel omvattend, dat het voor zich voorzeker een geheel persoon eischt. Ik zal mijn best doen ook in deze wetenschap de studenten in te leiden, spreek daarbij echter de stellige verwachting uit, dat Uw College zijn machtigen invloed zal willen aanwenden voor de stichting van een afzonderlijken leerstoel voor de geneesmiddelenleer aan deze Universiteit. Mijne Heeren Hoogleeraren dezer Universiteit! Hoewel voor de meesten van U een onbekende, heb ik uit Uw kring veel vriendelijke blijken van belangstelling ontvangen, waaruit ik met blijdschap heb bemerkt, dat' Gij in dezen kring den nieuweling gaarne wilt opnemen. Ik zie onder U velen, die in hun wetenschap een eer'eplaats bekleeden en beschouw het als een groot voorrecht Uw leven en arbeiden van naderbij te mogen beschouwen. Mijne Heeren leden der faculteit van Geneeskunde ! Toen ik in 1914 van deze feestvierende hoogeschool een vereerend blijk van waardeering mocht ontvangen voor het door mij aan Uwe studenten zoo dikwijls gegeven onderwijs, toen heb ik waarlijk niet kunnen vermoeden, dat ik ooit zou worden geroepèn om op veel breeder schaal voor Uwe studenten een leermeester te zijn. Weest verzekerd van mijn krachtig voornemen het door U in mij gestélde vertrouwen niet te beschamen. Telkens weder zal ik daarbij een beroep moeten doen op Uw raad, Uw steun, Uw medewerking. De hartelijke ontvangst mij door l bereid, geeft mij het blijde vertrouwen, dat zulk een beroep nooit vergeefs zal worden gedaan. Geachte Voorganger, waarde Hijmans van den Bergh! In de jaren van Uw hoogleeraarschap heb ik een groot aantal van Uw leerlingen leeren kennen en meen daardoor eeniger mate in staat te zijn Uw werk te beoordeelen. Ik heb daardoor de overtuiging gekregen, dat aan Uw studenten niet alleen feitenkennis werd bijgebracht, maar dat Gij ook de moeilijke kunst verstaat hun jeugdig denken in wetenschappelijke banen te leiden. Ik spreek den innigen wensch uit, dat het mij gegeven moge zijn den eerbied voor de inwendige kliniek, dien Gij hier in breeden kring hebt weten af te dwingen, te doen voortduren. Van mijn eigen academische leermeesters kan ik velen slechts met weemoed gedenken. Het is mij een hehoefte de namen te noemen van Rosenstein, van van Iterson en boven allen dien van Siegenbeek van Heukelom, wiens voortreffelijk onderwijs den grondslag heeft gelegd voor mijn wetenschappelijken arbeid. Een bijzonder voorrecht is het mij U te mogen toespreken, hooggeachte Nor.,en. Tot U heb ik steeds in een zeer bijzondere verhouding gestaan Al ben ik tot mijn spijt nooit Uw assistent geweest, toch is Uw werk, dat ik van nabij heb mogen gadeslaan, voor mij in menig opzicht een voorbeeld, Uw kritiek voor mij steeds buitengewoon leerzaam geweest. Nu ik een nieuwen werkkring aanvaard, is het mij een behoefte mijn Haagsche vakgenooten van ganscher harte dank te zeggen voor al het goede, dat ik in mijn samenwerken met hen steeds heb mogen ondervinden. Mijn arbeid van lange jaren in het Gemeente-Ziekenhuis, de vriendschap, die ik daar van velen heb genoten, zij blijven mij voor altijd een dankbare herinnering. Het feit, vriend Rochat, dat ik niet meer naast U zal mogen werken is voor mij éen der schaduwzijden van mijn vertrek. Dames en Heeren Studenten, in het bijzonder gij mijn aanstaande leerlingen! Ik kom niet als een vreemdeling tot U. Sinds meer dan tien jaar mocht ik regelmatig Groningsche studenten ontvangen in het Haagsche Ziekenhuis en gaarne verklaar ik, dat ik hen steeds heb beschouwd als welkome gasten, wier openhartige eenvoud mij van den aanvang af heeft geboeid. Tegenover CF voel ik mij als iemand, die komt inwonen bij een familie, waarmee hij reeds lang in vriendschappelijke verhouding heeft gestaan. Wij zullen samen veel werken; ik hoop mijn liefde voor mijn vak op IJ over te dragen, opdat het beroep van geneesheer later voor U meer zal zijn dan een toevallige broodwinning. Ik hoop TT te doordringen van het besef, dat de arts niet mag vertrouwen op een vermeende gave om te dokteren, maar dat hij krachtig moet streven naar het doorgronden van het wezen der ziekteprocessen ; dat het ijverig aanwenden van alle beschikbare hulpmiddelen zijn onafwijsbare plicht is. Aldus is het beroep van den geneesheer voor de menschheid een zegen; voor hemzelf een nimmer opdrogende bron van innerlijke voldoening. Tot slot mijn hartelijken dank aan de velen, wier aanwezigheid ik mag beschouwen als een teeken van belangstelling in mijn persoon. Onder hen zijn er ook, die mij na aan het hart liggen en wier tegenwoordigheid voor mij deze plechtigheid tot een feest maakt. Ik heb gezegd.