DE BETEEKENIS VAN HET VOORKOMEN VAN PORPHYRINEN IN DE FAECES
J. J. DALMEYER











Een woord van dank moge hier een plaats vinden aan alle hoogleeraren, lectoren en privaat-docenten, wier lessen ik volgde bij mijn studie aan de Amsterdamsche Universiteit, benevens aan allen, die mij met raad en daad bij het bewerken van dit proefschrift hebben bijgestaan, en wier belangstelling mij een steun geweest is.
Professor SNAPPER, mijn zeer gewaardeerden promotor, betuig ik tevens mijn erkentelijkheid voor zijn nuttige raadgevingen en zijn vriendelijke belangstelling bij den arbeid aan mijn proefschrift.



HOOFDSTUK I.
Algemeene beschouwingen.
BOAS wijst in een artikel „Ueber okkulte Magenblutungen" (') op het belang van occulte bloedingen zoowel bij ulcus als bij carcinoom, en vooral bij deze laatste aandoening. Hoewel hij in dit artikel vooral spreekt over het bloed voorkomende in maaginhoud, die met de sonde wordt verkregen, stipt hij hier toch reeds aan, dat hij veel succes verwacht van het onderzoek op occult bloed in de faeces.
De noodzakelijkheid van het onderzoek naar bloed in de faeces, is men vanaf dien tijd steeds beter gaan inzien, en als gevolg daarvan zijn verschillende methoden van onderzoek ontstaan, gewijzigd, en geheel of gedeeltelijk weer vergaan.
Echter reeds vóór BOAS, uitte LEUBE in 1876 zich als volgt (2).
„Es gibt Falie von Magenblutung, die ganz symptomlos verlaufen. Sobald namlich die in die Magenhöhle extravasirte Blutmenge gering ist, und nicht durch Erbrechen nach oben, sondern nur mit dem Stuhl, der naturlich für gewöhnlich von den Patienten nicht weiter inspicirt wird, nach unten heraus befördert wird, so wird jeder Anhalt für eine stattgehabte Blutung der Magenschleimhaut fehlen; es ist sehr wahrscheinlich dasz auf dieser Weise bei den intensiveren Magenkatarrhen und Car-
J. D. 1.



Het ligt toch voor de hand dat, evenzeer als bij maagbloedingen het bloed door den mond naar buiten komt, zoo ook, en misschien in vele gevallen in nog sterkere mate, vooral bij kleine bloedingen, het bloed zich zal vermengen met de spijsverteringsresten en met deze innig vermengd, naar buiten zal komen. Het is dus vooral van belang bij geregelde kleine bloedingen, die daarom toch op den duur een ernstig karakter kunnen aannemen, en den patiënt terdege kunnen verzwakken, zooals deze voorkomen bij maagzweer en maagkanker, reeds van begin af aan, wanneer deze aandoeningen vermoed worden, de faeces op het voorkomen van dit bloed te onderzoeken. In het geregeld voorkomen van bloed in de faeces kan een duidelijke vingerwijzing liggen, om den patiënt nog nauwkeuriger, nog nauwgezetter na te gaan en te behandelen en zich vooral niet te snel met de diagnose van dyspepsie, neurose e.d. ervan af te maken. Karakteristiek is de volgende uitspraak van EMOUS (j), welke ik echter niet gaarne zou onderschrijven, „het aantoonen van verborgen bloed geeft ons de zekerheid dat er ziekteprocessen bestaan in een tijd, dat wij ze nog niet, of niet meer vermoeden, juist op dezelfde wijze als de suikerreactie in de urine ons omtrent het bestaan van een diabetes onderricht, die geen enkel ander verschijnsel maakt,"
Het practisch nut van dit onderzoek heeft BoAS aangetoond met de volgende woorden: „Hoelang zal de melkkuur, en in het algemeen het vloeibaar dieet voortgezet moeten worden, en wanneer mag men tot een meer vast voedsel overgaan? Telkens moet aan den overgang tot een meer vast voedsel het onderzoek der



veranderd, ook niet tot haemochromogeen wordt gereduceerd, maar als zoodanig wordt uitgescheiden.
Behalve haematine komt echter onder bepaalde omstandigheden, ook haemoglobine in de ontlasting voor, vooral wanneer het bloed komt uit lager gelegen gedeelten van den darm, of wanneer het zoo snel door het darmkanaal passeert, dat het door de verteringssappen niet wordt aangetast.
Schmidt en STRASSBURGER (6) deelen mede dat men, naar analogie van de urine, kan verwachten dat nog andere bloedkleurstoffen in de faeces aangetoond zouden kunnen worden, voornamelijk methaemoglobine enhaematoporphyrine, maar dat deze stoffen door de kleur der ontlasting zelf, moeilijk aantoonbaar zijn.
Voor bloedkleurstoffen die verder dan haematine door ontleding in het darmkanaal ontstaan, zijn de kleurmethoden dus niet geschikt, daar deze bloedkleurstoffen door de ontleding het ijzer verloren hebben. Zij zijn dan alleen aantoonbaar door een spectroscopische methode.
Hieruit blijkt afdoende de onvolmaaktheid der tot nu toe grootendeels gevolgde—en later verder te bespreken — peroxydase-reacties, daar deze toch alleen de ijzer bevattende bloedkleurstofderivaten aantoonen, echter de ijzervrije omzettingsproducten van de bloedkleurstof, die toch wel evenzeer als de ijzerhoudende verbindingen op bloeding wijzen, aan de aandacht onttrekken. Een sterk positieve uitslag der kleureacties — mits alle voorzorgen omtrent reinheid enz. worden in acht genomen — pleit dus voor de aanwezigheid van bloed, echter de negatieve uitslag van deze reacties alleen is niet voldoende om de aanwezigheid van een bloeding in het maag-darmkanaal



uit te sluiten. Elk onderzoek van faeces op verborgen bloed, waarbij de spectroscopie wordt nagelaten, is derhalve onvoldoende.
Wanneer er echter bloed in de faeces aangetoond is, behoeft dit nog niet te bewijzen dat er een bloeding in het maag-darmkanaal heeft plaats gevonden. Er zijn toch velerlei wegen, waarlangs bloedkleurstof in het digesliekanaal kan komen. Is er bloedkleurstof in de ontlasting aangetoond, dan moet in de allereerste plaats worden uitgesloten dat het uit het voedsel afkomstig is. Daarom moet vóór elk behoorlijk faecesonderzoek er nauwgezet voor gezorgd worden, dat vier, vijf dagen van tevoren geen bloedkleurstofhoudend voedsel gebruikt is, dus geen vleesch, geen visch, geen vleeschsaus, geen haematogeen e.d. Eerst dan onderzoeke men de faeces.
BOAS (7) zegt dat het voor het onderzoek op occulte bloedingen niet noodig is dat men den patiënt dagenlang vleesch onthoudt. Men kan van te voren het haemoglobine in het vleesch vernietigen. Daartoe wordt 100—125 gram kalfs- of kippenvleesch fijn gehakt en eenigen tijd geroerd met 100 gram 3% waterstofsuperoxyd. Als het schuimen heeft opgehouden, wordt het vleesch vijf minuten lang op een fijne haarzeef onder de waterleiding duchtig doorgespoeld; vervolgens worden er goedsmakende croquetjes van gemaakt.
Hoewel het zeer goed mogelijk is dat men op deze wijze haemoglobine-vrij vleesch krijgt, meen ik dat de vleeschonthouding toch een meer veiligen en daardoor beteren weg biedt.
Als men dan zeker weet dat het voedsel niet van invloed is op het eventueel vinden van bloedkleurstof,



moet de vraag worden beantwoord of het bloed stamt uit hooger- of lager gedeelten van het darmkanaal. Bloed dat uit de maag of den dunnen darm afkomstig is, is meestal gelijkmatig met de faeces vermengd en in haematine omgezet.
Door deze gelijkmatige vermenging kan, bij geringe bloeding, de ontlasting geen bijzonder opvallend aspect aanbieden, terwijl de kleur ervan teerachtig kan worden, wanneer er veel bloed bij gemengd is. Het aantoonen van de bloedkleurstof is in deze gevallen zoowel langs chemischen als langs spectroscopischen weg mogelijk. Kleeft tegelijkertijd eenig bloed van buiten aan de faeces (b.v. van haemorrhoiden afkomstig), dan kan dit door afspoeling met waterstof superoxyd worden verwijderd. (Van Leersum) (8).
Schmidt en strassburger (6) zeggen 'het volgende: Voor de beoordeeling van de speciale oorzaak van de bloeding komt in aanmerking de hoeveelheid bloed en de verdere klinische symptomen. Algemeene regels laten zich niet opstellen, maar wel moet de aandacht hierop worden gevestigd, dat kleine, occulte bloedingen, die alleen door de fijnere methoden aantoonbaar zijn, naar de meeningen van alle auteurs, in het grootste aantal van gevallen van maag- en darmulcera, zoowel als van carcinoom van de maag en den darm voorkomen, daarentegen zelden bij goedaardig maag- en darmlijden (katarrh, nerveuze stoornissen enz.).
Sommigen beweren dat het poetsen van de tanden, door het daarbij nu en dan stukstooten van het tandvleesch, waarop een — meestal zeer geringe — bloeding volgt, moet worden nagelaten wanneer het faeces-onder-



zoek zal plaats hebben. Het is natuurlijk zeer goed mogelijk dat een, misschien soms vrij hevige tandvleeschbloeding het onderzoek der faeces op occult bloed zal kunnen belemmeren. Ten einde ook deze eventualiteit te kunnen uitsluiten, is het zeker aanbevelenswaardig den patiënt, reeds eenige dagen vóór het onderzoek, het tandenpoetsen te verbieden. A fortiori geldt dit zeker voor hen, die licht-bloedend tandvleesch hebben.
De methoden tot het onderzoeken van occult bloed in de ontlasting, die op de volgende bladzijden besproken zullen worden, en die door mij bij elk faecesonderzoek gevolgd zijn, zijn de volgende:
de guajachars-methode, de benzidine-methode, de spectroscopische methode.
Aangaande de uitkomsten door deze methoden verkregen, heerscht een tamelijke overeenstemming bij de verschillende onderzoekers.
EMOUS (5) zegt dat de benzidine-methode zeer gevoelig is; dat men echter ter dege moet letten op de benzidine, die men gebruikt, daar verschillende fabrikaten zeer verschillende uitkomsten geven. Hij onderzocht tot 1911 16 gevallen van maagcarcinoom, waarbij in 14 gevallen de bloedkleurreacties positief waren, terwijl hij soms het spectroscopisch resultaat minder duidelijk vond.
SCHUMM (9), schlesinger, HOLST (10), slegel en H. Cltron (u) vonden eveneens dat de benzidine-reactie veel scherper is dan de guajac-reactie. De benzidine-reactie is volgens schumm, schlesinger en Holst zoo gevoelig, dat minimale hoeveelheden vleesch, of andere bloedkleurstof bevattende maaginhoud nog een positief resul-



taat geven. Zij willen zeer strenge voorzorgen nemen en de patiënt gedurende 8—10 dagen een streng doorgevoerd groentendieet geven, terwijl zij bovendien meenen dat de reactie positief kan uitvallen door oxydeerende fermenten van dierlijke en zelfs van plantaardige herkomst.
PoDLINSKI, ('-) die eveneens de benzidinereactie aanbeveelt, wijst erop dat deze, evenals de guajacreactie positief kan uitvallen door aanwezigheid van chroomof koperzouten, kalium permanganaat, ijzerchloride enz.
BOAS [l;i) deelt mede, dat hij bij ulcus ventriculi wisselend bloed gevonden heeft; de uitslag van het bloedonderzoek bij carcinoma ventriculi was echter steeds positief.
Hij schrijft verder: „Wie ausserordentlich empfindlich die Webersche guajacprobe ist, konnten wir in einem Falie beobachten, bei welchem trotz Verdachtes |auf Ulcus wiederholt kein Blut ïm Koth gefunden werden konnte. Nur eine einziges Mal gelang dies, nach dem die Patiente beim Zahneputzen sich eine unerhebliche Blutung beigebracht hatte."
GREGERSEN (14) noemt de guajacreactie te grof, daar een dagelijksche bloeding van ± 10 ccm. bloed in het maagdarmkanaal, niet steeds kan worden aangetoond. Hij geeft de voorkeur aan de benzidineproef volgens WAGNER (15). Deze proef werd zoo gedaan, dat een weinig faeces op een objectglas fijngewreven werd, waarop een mengsel van 1 mespunt benzidine, 2 ccm. ijsazijn en 20 druppels 3 % waterstof superoxyde, werd gedruppeld. Bij aanwezigheid van ijzerhoudende bloedkleurstof ontstond een blauwe verkleuring.
Alvorens over te gaan tot een voorloopige, algemeene



bespreking der spectroscopische methoden, dient hier nog het een en ander gezegd te worden over de indirecte (kleur) methoden, met name die welke worden uitgevoerd met guajachars en met benzidine.
Bij de guaj acreactie ontstaat, bij positief resultaat, een blauwe kleur; de werkzame stof is hier het guajaconzuur. De oude reactie volgens van Deen wordt echter niet alleen door bloed gegeven; verschillende dierlijke en plantaardige extracten kunnen evenzoo versche guajactinctuur blauw kleuren. Zooals ik reeds mededeelde berust de blauwkleuring op een oxydatieproces. Een deel der stoffen, die een positieve reactie van vj\n Deen geven, zijn van fermentatieve natuur; zij worden door koken onwerkzaam en zijn ook niet bestand tegen inwerking van sterke zuren of alkaliën. Men noemt deze fermenten: peroxydasen. De reactie van van Deen echter is niet gebonden aan de aanwezigheid van eenperoxydase, doch wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van bloedkleurstof. Het zou dus kunnen zijn dat bloedkleurstof de reactie geeft, omdat deze kleurstof een ijzerverbinding is. Dit gaat echter niet geheel op, daar de gevoeligheid der reactie ten opzichte van bloedkleurstof veel grooter is dan ten opzichte van alle andere ijzerverbindingen. (Carlson (18); Poelstra (17)).
Guajactinctuur is dus ook een middel om peroxydasen op te sporen. R. en O. Adler hebben nu ook de volgende stoffen, waarvan sommige als reagens op peroxydasen gebruikt werden, op hun gedrag ten opzichte van bloed onderzocht.
1. Monoaminen.
2. Diaminen.



3- Eénwaardige phenolen.
4. Meerwaardige phenolen, waarvan alleen het guajacol' voldeed.
5. De diphenyllichamen benzidine en tolidine gaven goede resultaten.
6. Leucobasen uit de triphenylmethaangroep, waarvan vooral het leucomalachietgroen geschikt bleek.
Van alle deze stoffen hebben zich alleen het guajachars en de benzidine in de praktijk kunnen handhaven. Ook het door Boas indertijd geprefereerde aloïne heeft het veld moeten ruimen, evenals het phenolphthaleïne.
Op het nut der spectroscopische methode is gewezen door Poelstra (17) en ook door Steensma (18), terwijl ook snapper (1j) in de laatste jaren opnieuw de aandacht op deze onderzoekingsmethode heeft gevestigd. Deze methode stelt ten duidelijkste aan het licht, dat het noodzakelijk is bij het opsporen van kleine hoeveelheden bloed in de ontlasting niet alleen de indirecte methoden te volgen.
Zooals boven reeds gezegd is, worden alleen ijzerhoudende bloedkleurstofderivaten door de kleurreacties aangetoond, terwijl, wanneer door de omzetting in het maagdarmkanaal afbraakproducten ontstaan, die het ijzer niet meer bevatten, deze door de indirecte methoden geheel onopgemerkt zouden blijven, hoewel zij toch een niet minder duidelijke aanwijzing geven van bloedingen in het maagdarmkanaal. Deze, niet-ijzerhoudende producten kunnen alleen met het spectroscoop aangetoond worden.
POELSTRA (' J heeft erop gewezen dat men met het trekken van conclusies uit een spectroscopisch onderzoek



voorzichtig moet zijn. Immers het spectroscopisch onderzoek leert slechts één bepaalde physische eigenschap van de te onderzoeken stof kennen en talrijke stoffen kunnen een nagenoeg gelijk absorbtiespectrum bezitten. Bij het spectroscopisch onderzoek naar occult bloed echter combineert men dit met een chemisch onderzoek en wel aldus, dat men eerst de op de een of andere wijze verkregen oplossing van bloedkleurstof spectroscopisch bekijkt, om vast te stellen of een typisch absorbtiespectrum aanwezig is; daarna voegt men een chemisch reagens toe en gaat na, of er een ander spectrum gekomen is, dat men op grond van het toegevoegde reagens, kon verwachten. Door dit dubbel spectroscopisch-chemisch onderzoek zijn voldoende waarborgen gegeven om vergissingen te voorkomen en op grond hiervan kan men zeggen, dat het spectroscopisch onderzoek op bloedkleurstof, zoowel wat zijn positief als wat zijn negatief resultaat betreft, betrouwbaar is.
De spectroscopische methoden mogen misschien niet gevoeliger zijn dan sommige indirecte methoden, zij hebben intusschen voor de praktijk het voordeel, dat zij steeds betrouwbaar zijn, en bij positief resultaat beslist op de aanwezigheid van bloedkleurstof wijzen.
Van de andere methoden ter aantooning van bloed, noem ik nog terloops de microskopische methode, de praecipitatie-methode van uhlenhuth en de differentieeringsmethode van Neiszer-Sachs. Daar ik echter deze methoden zelf niet heb toegepast, zal ik volstaan met deze enkele vermelding.



d/écPVf
(
DE BETEEKENIS VAN HET VOORKOMEN VAN PORPHYRINEN IN DE FAECES.







DE BETEEKENIS VAN HET VOORKOMEN VAN PORPHYRINEN IN DE FAECES.
PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS S. MENDES DA COSTA, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN IN DE AULA DER UNIVERSITEIT OP DONDERDAG 21 OCTOBER 1920, DES NAMIDDAGS TE 5 UUR, DOOR
JACOBUS JOHANNES DALMEIJER,
ARTS TE BUSSUM, GEBOREN TE DORDRECHT.
t
A, H. KRUYT — UITGEVER — AMSTERDAM.







INHOUD.
Bladz.
HOOFDSTUK I.
Algemeene beschouwingen 1
HOOFDSTUK II. De guajac-methode 14
HOOFDSTUK III. De benzidine-methode 18
HOOFDSTUK IV. De spectroscopische-methode 22
HOOFDSTUK V.
Eigen-onderzoek 44







cinomen des Magens und anderen sparliche Magenhaemorrhagieen veranlassenden Krankheiten viel haufiger Blutungen aus der Mucosa des Magens stattfinden, als wir irgendwie vermuthen."
WlJNHAUSEN (3) zegt zelfs: „voor de diagnostiek van kanker en zweer van de maag, heeft dit (bloed) onderzoek soms bijna evengroote waarde als het urineonderzoek voor de herkenning van nephritis of diabetes.
Te Kiel, in een vergadering van het „Medizinische Gesellschaft" uitte SCHLECHT (4) zich aldus: „Der Nachweis dauernden, okkulten Blutungen im Magen und in den Fazes ist das sicherste und zuverlassigste aller nicht spezifischen Karzinom-Symptomen, Hinsichtlich der Frühdiagnose dürfte die allgemeine Anwendung der Methoden des okkulten Blutnachweises besonders in der allgemeinen Praxis fördernd wirken können."
Uit deze kleine bloemlezing blijkt duidelijk in welke steeds klimmende mate de aanwezigheid van bloed in de faeces de aandacht getrokken heeft, en welke belangstelling aan het onderzoek hiernaar gewijd is.
Behalve toch dat het chemisch onderzoek van den maaginhoud noodzakelijk is ter herkenning van de motiliteit van de maag en van de mogelijkheid tot afscheiden van de voor de spijsvertering noodzakelijke stoffen, is het onderzoek der faeces niet alleen van gewicht om dezelfde redenen, maar ook ter nadere diagnose van de, in meerdere of mindere mate vermoede aandoening. Dit laatste onderzoek is temeer noodig, daar toch andere methoden om maagkanker te herkennen, niet scherp genoeg zijn. Tegenwoordig is geen onderzoek van faeces compleet, zonder dit uit te breiden tot het voorkomen van occult bloed



ontlasting voorafgaan; zijn de kleinste hoeveelheden bloed verdwenen, dan eerst mag daartoe overgegaan worden."
Het ligt voor de hand, dat, toen de noodzakelijkheid om de ontlasting op occult bloed te onderzoeken, gebleken was, het aantal oorspronkelijk daartoe aangegeven methoden werd uitgebreid. De tot nu toe meest gevolgde methoden waren chemische, terwijl in de laatste jaren de spectroscopische methode meer gevolgd wordt.
Tot het aantoonen van bloedkleurstof gebruikt men of de methode der spectroscopie, na omzetting van de bloedkleurstof in een verbinding met karakteristiek spectrum, of een der indirecte methoden, die alle berusten op de omzetting van een licht te oxydeeren verbinding in een hooger geoxydeerde, die karakteristiek gekleurd is.
Om deze laatste methode, die zeer vaak verkeerd wordt uitgelegd en in haar waarde wordt overschat, terwijl zij bovendien slechts bij nauwgezette uitvoering karakteristiek is, goed te waardeeren, moet het volgende wel in acht genomen worden.
Bloedkleurstof (Fe-houdend) heeft het vermogen om bij aanwezigheid van actieve zuurstof, licht oxydeerbare stoffen om te zetten tot een hoogere trap van oxydatie. Zij gedraagt zich hierbij als een oxydatieferment. Als licht-oxydeerbare stoffen kan men verschillende kiezen; men geeft de voorkeur aan zulke, die bij hun hoogere oxydatie, gemakkelijk aantoonbare kleurreacties geven. Hiertoe behooren o. a. het guajachars, waarvan het guajaczuur een karakteristiek bestanddeel uitmaakt, het benzidini, het aloine, het phenolphthaline, het leukomalachietgroen e.a.



Al deze stoffen worden echter niet alleen geoxydeerd door bloedkleurstof, maar ook door andere, deels anorganische stoffen, b.v. ijzer- chloor- en koperzouten, bij tegenwoordigheid van actieve zuurstof. Zij zijn dus alleen onder behoorlijke voorzorgen als reagentia op bloedkleurstof te gebruiken. De kennis van dit feit is van groot belang voor de practische uitvoering van alle oxydatie-methoden. Minimale hoeveelheden van koperzouten, zooals deze zich b.v. in een niet volkomen gereinigd reageerbuisje kunnen bevinden, zijn voldoende om een positieve reactie te geven en daardoor verkeerdelijk een besluit te laten trekken op de aanwezigheid van bloed. Het is dus zeer aan te bevelen alleen het negatief resultaat van een der oxydatie-methoden voor bewijzend te houden, bij positief resultaat echter ook de spectroscopische methode toe te passen, hoewel ook minimale sporen door de spectroscopische methode niet steeds kunnen worden aangetoond.
De bloedkleurstof kan alleen als zuurstofoverdraagster werken, wanneer er ijzer in aanwezig is. Wanneer daarentegen het ijzer eruit verdwenen is, blijven de gebruikelijke kleurreacties zonder resultaat. Hetzelfde is het geval met de gebruikelijke spectroscopische methode met pyridine en zwavelammonium. Ook hierbij ontstaat een ijzerhoudende verbinding, het pyridine-haemochromogeen, terwijl deze niet ontstaat als er geen ijzer in de bloedkleurstof aanwezig is.
Wanneer bloed wordt onderworpen aan de maagvertering, dan wordt uit het oxyhaemoglobine haematine gevormd, dat, voorzoover het niet geresorbeerd wordt, gedurende de verdere passage door den darm niet wordt



HOOFDSTUK II. De guajac-methode.
Deze eenvoudige methode heeft het eerst ingang gevonden ter opsporing van verborgen bloed in maaginhoud en darminhoud.
Weber(20) stelde reeds in 1893 de eisch dat een goede methode, die in handen van den praktischen arts bruikbaar zal zijn, niet ingewikkelde apparaten mag vereischen en tevens niet veel tijd ter uitvoering mag kosten. Hij noemt de proef van Van Deen een zeer fijne proef, die speciaal op het haematine reageert. Echter wenscht hij de proef vereenvoudigd te zien en geeft daartoe aan om de faeces met water te wrijven en dan een derde van het volumen aan ijsazijn toe te voegen; daarna wordt met aether uitgeschud. Van dit extract worden eenige kubieke centimeters gemengd met 10 druppels guajactinctuur en 20—30 druppels terpentijn.
Boas noemde deze Van Deen-Webersche methode als uiterst gevoelig.
Zenjiro Inouye en Tetzuzo Yastomi (21) beschreven in 1912 een gewijzigde guajac-bloedproef. Zij wreven een nootgroot stuk van de ontlasting in een mortier fijn en voegden daaraan alkohol toe om het urobiline te verwijderen. Daarna werd gefiltreerd en een paar maal met aether uitgewasschen. Het overblijfsel op het filter werd



verdund met water, waaraan 10 ccm. ijsazijn was toegevoegd. Dit mengsel werd 1—2 minuten gewreven waarna 10 ccm. aether bijgevoegd werd, waarna opnieuw 1—2 minuten gewreven werd. Daarna werd alles in een scheitrechter gedaan en, nadat men het aetherextract verwijderd had, kon de proef beginnen. Deze geschiedde zoo, dat 10 ccm, van het extract in een reageerbuisje werd gedaan en daaraan werd toegevoegd 10 ccm. 90% alkohol en 5 ccm. chloroform, vervolgens onder licht schudden 10—20 druppels van een versch bereide guajactinctuur en oude terpentijnolie. Wanneer bloed aanwezig was kleurde de chloroformlaag, of soms ook de geheele inhoud van het buisje zich violetblauw. Het nadeel van deze reactie was, dat een mengsel van chloroform en guajactinctuur een dergelijke blauwe kleur geeft, zoodat steeds een controleproef noodig was.
De jager wees op het groote bezwaar, dat kleeft aan het uittrekken met sterk zuur, waardoor het extract verkregen wordt. Immers hierdoor wordt de oxydatie, waarop de guajac-methode berust, geremd, daar de oxydatie in een dergelijk sterk-zuur milieu geschieden moet. Deze oxydatie geschiedt in een zuur milieu niet zoo goed als in een neutraal (22).
Verder wordt de guajacreactie vooral geremd door stoffen, die in het extract aanwezig zijn, welke stoffen volgens de methode Van Deen-Weber niet worden verwijderd, hetgeen reeds schumm gevoelde en waarom hij dan ook herhaaldelijk met water uitwaschte.
Vroeger werd steeds oude terpentijnolie gebruikt, maar het verkrijgen daarvan is moeilijk. Tegenwoordig gebruikt men echter algemeen waterstof-superoxyde. schumm (23)



beweert echter dat oude terpentijnolie beter werkt dan waterstof-superoxyde. De oude terpentijnolie mag niet aan direct zonlicht worden blootgesteld; zij kan dan de eigenschap krijgen om ook bij afwezigheid van bloed guajactinctuur blauw te kleuren.
De guajactinctuur, die men gebruikt, moet steeds versch bereid worden; guajactinctuur die reeds eenige dagen oud is, kan de eigenschap krijgen om ook zonder waterstof-superoxyde met bloed een blauwe kleur aan te nemen.
Door mij werd de guajacproef steeds op de volgende wijze, hoofdzakelijk volgens DE JAGER, verricht.
Een hazelnootgroot stuk faeces wordt in een mortier duchtig gewreven met een mengsel van 1 deel ijsazijn of azijnzuur 80 % en 2 deelen alkohol 96 %. Daarna wordt gefiltreerd en aan het filtraat wordt per kubieke centimeter 1 druppel KOH toegevoegd. Op het filtraat laat ik langzaam toevloeien een lichtbruine guajactinctuur, waaraan ongeveer V3 volumen H2O2 3 % is toegevoegd. Bij aanwezigheid van bloed ontstaat dan op het scheidingsvlak van beide vloeistoffen een donkerblauwe ring, die dunner of dikker is, naarmate er minder of meer bloed in de faeces is. De dikte van de ring in een zeer geschikt middel om, bij eenige oefening, de hoeveelheid bloed te beoordeelen.
Natuurlijk dient men hier zeer nauwkeurig erop tc letten, zooals reeds in het vorig hoofdstuk uiteen gezet is, dat de noodige reageerbuisjes zeer goed gereinigd zijn en met name geen sporen van chroom- koper- of ijzerzouten bevatten.
De guaj acreactie is een proef op het haematine. Echter



werkt het haematine, evenmin als de andere bloedkleurstoffen, direct oxydeerend op de guajactinctuur. Het werkt daarentegen, zooals alle ijzerhoudende bloedkleurstoffen als katalysator, door de guajactinctuur blauw te kleuren.
2.



HOOFDSTUK III. De benzidine-methode.
O. en R. Adler (24j vonden in 1904, dat speciaal voor het onderzoek naar occult bloed in de ontlasting geschikt zijn: het leukomalachietgroen, de leukobase van het kristalviolet en het benzidine.
Dit laatste heeft als p-benzidine (NHjQHiCgHsN^) van deze stoffen alleen zich in blijvende belangstelling kunnen verheugen (von FüRTH).
ScHLESINGER en HOLST (in) modifieerden de methode van Adler en verrichtten haar als volgt:
Een boon groot stuk faeces wordt in een mortier gewreven met 10 ccm. water. Daarna wordt dit mengsel gekookt, waarna direct eraan wordt toegevoegd een paar druppels van het reagens, dat gemaakt wordt door een mespunt benzidine op te lossen in 2 ccm. ijsazijn, waarna 10 druppels dezer oplossing met 3 ccm. H2O2 3% worden gemengd. Na het toevoegen van dit reagens ziet men optreden, bij aanwezigheid van bloed, een groene tot blauwe verkleuring. ClTRON bereidt dit reagens door een mespunt benzidine op te lossen in 2 ccm. ijsazijn, waarna hij van deze oplossing 12 druppels neemt en daaraan toevoegt 2—3 ccm. H2O2 3%.
Het ondoelmatige van de methode van WAGNER, zooals deze beschreven is in Hoofdstuk I, schuilt daarin dat



slecht met een partikeltje faeces wordt gewerkt, terwijl toch de verdeeling van de bloedkleurstof in de faeces bij occulte bloedingen, geenszins een gelijkmatige behoeft te zijn. Het is dus slechts louter toeval, als men een partikeltje treft, waarin inderdaad bloed aanwezig is. Dit klemt des te meer, daar bij zeer vele occulte bloedingen, die niet sterk zijn, en zooals die vooral bij ulcereerende processen in maag en darm voorkomen, men meestal aan de faeces absoluut niets bijzonders kan opmerken en zeer zeker slechts heel zelden gedeelten zal kunnen uitzoeken, waarin men met eenige mate van zekerheid 'zal kunnen voorspellen dat zij bloed kunnen bevatten. Deze reacties, hoe elegant ze ook mogen lijken, die op deze wijze op een objectglaasje worden uitgevoerd, moeten dus reeds in principe worden afgekeurd.
Wanneer men de benzidine-proef verricht, heeft men vooral goed te letten op het te gebruiken benzidine. Zooals ik reeds vroeger uiteenzette, verschillen de benzidine-fabrikaten onderling zeer. Dit verschil kan zelfs bestaan tusschen twee hoeveelheden van hetzelfde fabrikaat, waardoor de reacties met deze hoeveelheden verricht, in hunne resultaten zeer kunnen uiteenloopen. Dit is een gevolg daarvan, dat het benzidine zeer moeilijk zuiver te verkrijgen is. Onbetrouwbare benzidine is echter zeer goed bruikbaar te maken, door het opnieuw te laten kristalliseeren. Men lost daartoe het benzidine in kokend water op, filtreert daarna door een warm filter en laat het filtraat afkoelen. De aldus gewonnen kristallen zijn voor direct gebruik zeer geschikt.
Voor de benzidine-proef geldt hetzelfde, als reeds gezegd is ten opzichte van de guajac-reactie. Ook hierbij



belemmert het zuur milieu de oxydatie aanmerkelijk, terwijl deze reactie ook geremd wordt door andere stoffen, die in het extract aanwezig zijn.
Evenwel wordt door alle schrijvers, die proeven met beide reacties, zoowel met de guajac-reactie als met de benzidine-reactie, genomen hebben, deze laatste als zeer gevoelig, en als gevoeliger dan de eerste beschouwd.
Echter is de benzidine-reactie niet geheel bewijzend voor bloedkleurstof; behalve het haemoglobine kunnen talrijke andere organische en anorganische stoffen het benzidine tot een blauwe verbinding oxydeeren. Alle deze stoffen vat men tezamen onder den naam: oxydasen.
O. en R. AüLER (24) roemden benzidine als uiterst gevoelig reagens op bloed. Volgens SCHUMM P3) kan men met dit reagens nog 0.00004 gram bloed in 8 ccm. waterige oplossing aantoonen, terwijl, om de guajacproef positief te krijgen, acht maal zooveel bloed noodig is.
Ik voerde de reactie steeds als volgt uit:
Een hazelnoot groot stuk faeces wordt in een mortier goed gewreven met 1 deel ijsazijn of azijnzuur 80 % en 2 deelen alkohol 96%. Daarna wordt gefiltreerd. Aan het filtraat wordt een mespunt benzidine toegevoegd, waarna ongeveer V4 volumen H2O2 3% wordt bijgegoten. Bij aanwezigheid van bloedkleurstof ontstaat dan een groene tot blauwe verkleuring van de geheele vloeistof.
Behalve dat men aan de intensiteit van de kleur, bij behoorlijke oefening, een goede aanwijzing heeft voor de beoordeeling van de hoeveelheid aanwezig bloed, heeft men deze ook aan de sneldheid waarmede de kleursverandering optreedt.
Soms ontstaat al aanstonds, bij toevoeging van het



waterstof superoxyde, een groene kleur, die dan snel in een groen-blauwe en daarna in een donkerblauwe overgaat; soms echter moet men eenigen tijd wachten vóór men de verkleuring ziet beginnen, die dan meestal ook niet zoover doorgaat.
Bij zeer weinig bloed ziet men alleen de kristalletjes benzidine, die op den bodem van het reageerbuisje liggen, groen-blauw verkleurd worden, terwijl de vloeistof zelf een bruine tint blijft houden.



HOOFDSTUK IV. De spectroscopische-methode.
Reeds in het Ie Hoofdstuk heb ik erop gewezen dat, tot volledig onderzoek naar occult bloed in de ontlasting, de indirecte, chemische-methoden, en met name de benzidine-methode en de guajac-methode, onvoldoende zijn, daar immers deze beide reacties slechts dan te gebruiken zijn, wanneer in de bloedkleurstof, die men denkt te kunnen aantoonen, nog ijzer aanwezig is.
Deze reacties toonen dus alleen aan het aanwezig zijn van haematine en hoogere producten.
A priori is het evenwel niet te verwachten dat alle uitgestorte bloed zal ontkomen aan de digereerende werking van de passage door het spijsverteringskanaal. Daarin zal de bloedkleurstof, althans gedeeltelijk, worden veranderd, en het is zeer goed denkbaar dat het ijzer uit het haemoglobine verdwijnen zal en een ijzervrij product zal worden gevormd. Om deze stof aan te toonen zullen de guajac- en de benzidine-reacties ontoereikend zijn, daar de overdracht van de zuurstof alleen kan geschieden bij aanwezigheid van ijzer.
Vóór het echter behoeft te komen tot het aantoonen van een ijzervrij-bloedderivaat, is het ook langs spectroscopischen weg zeer goed mogelijk om de ijzerhoudende verbinding in de ontlasting aan te toonen, name-



lijk door het laten ontstaan van het haemochromogeen.
Het haemoglobine behoort tot de groep der proteïden en levert bij splitsing, behalve het eiwit, globine, ook een ijzerhoudende kleurstof, het haemochromogeen, dat weer, bij aanwezigheid van zuurstof, geoxydeerd wordt tot haematine. Het haemochromogeen zelf is door HOPPESeyler ontdekt, die het uit een alkalische haematine-oplossing vormde door inwerking van reduceerende stoffen.
Onze landgenoot J. Geers(25) schreef in 1911 het volgende : Door de spijsvertering en, in nog sterkere mate, door de rotting wordt het haemoglobine afgebroken tot haematine. Het haematine heeft een zwak spectrum; vandaar dat men gebruik maakt van de eigenschap van haematine om zich in alkalische oplossing door geelzwavel ammonium te laten reduceeren tot een mooiroode verbinding, het haemochromogeen, waaraan een zeer krachtig absorbtiespectrum toekomt.
Hij verrichtte dit onderzoek als volgt: Een stuk faeces wordt gewreven met een 10% alkoholische KOH-oplossing, totdat een slijmerige massa ontstaat. Hierdoor wordt het haemoglobine omgezet tot alkalische haematine. Daarna wordt zooveel spiritus fortior toegevoegd tot alles fijnvlokkig neerslaat. Dit heeft een tweeledig doel: 1° om het alkalisch haematine snel op te lossen, en 2° om een snellere filtratie te bevorderen. Na het filtreeren wordt verder pyridine en zwavel-ammonium toegevoegd, waarna gespectroscopiseerd wordt.
Steensma en ook poelstra wezen met nadruk op de groote voordeelen van het spectroscopisch onderzoek voor het aantoonen van bloedkleurstof. Van alle bloedkleurstof derivaten is het haemochromogeen in de sterkste



verdunning aantoonbaar. De wijze, waarop het haemochromogeen spectrum te voorschijn geroepen wordt, is verschillend; als reductie middel wordt meestal zwavelammonium gebruikt. Ook wordt hydrazinehydraat en hydrazinesulfaat aanbevolen. (26) De alkalische oplossing wordt in den regel verkregen door middel van natronloog ; üonagany gebruikte daarvoor pyridine. (27) Dominici raadde aan voor gerechtelijk onderzoek bloedvlekken met pyridine of picoline te extraheeren en deze alkalische oplossing te reduceeren. Het pyridinc-haemochromogeen spectrum vertoont geheel dezelfde kenmerken als dat van haemochromogeen (kalmus en von Zeynek. 28)
poelstra (17)beproefde als reductie-middelennog andere stoffen, o. a. aldehyden, zinkstof, ferrocyaan kalium, hydrochinon, pyrogalluszuur, glucose en hydrazine-sulfaat. Sommige dezer stoffen waren onbruikbaar, andere gaven een veel zwakker spectrum dan het zwavelammonium. Hij merkt ook zeer terecht op, dat pyridine alléén ook soms het haemochromogeenspectrum kan doen ontstaan Het mengsel van bloed en pyridine moet dan een zeer hoog pyridine-gehalte bezitten. Geconcentreerde pyridine oplossingen hebben echter het nadeel, dat ze met zwavelammonium een groene verkleuring geven en een verduistering van het spectrum met twee diffuus begrensde strepen, gelegen in het groen en in het rood. Dezelfde schrijver geeft ook aan dat, wanneer men van de bloedkleurstof pyridine-haemochromogeen maakt, deze kleurstof nog bij een verdunning van 1 : 20000 terug te vinden is.
Wat de spectroscopische methode de voorkeur geeft boven de chemische, indirecte methoden, is het feit dat



ze specifiek is, dat een bepaald spectrum inderdaad de aanwezigheid van bloedkleurstof bewijst en dat stoffen, die het tot stand komen van de kleurreactie belemmeren, geen invloed hebben op de spectroscopische reactie. Het herhaald uitwasschen, zooals SCHUMM het deed, is dus niet noodig, ja zelfs verkeerd, daar daarmede ook heel wat bloedkleurstof tevens wordt uitgewasschen.
STEENSMA (18) maakte de reactie reeds gevoeliger. Hij maakte een azijnzuur-aether-extract van de ontlasting. Als slechts weinig bloed aanwezig was, dampte hij het extract in of spectroscopiseerde in een dikke laag. Spectroscopiseeren in een dikke laag echter is niet aan te bevelen, daar dan allerlei andere kleurstoffen het rechter gedeelte van het spectrum kunnen vertroebelen. Hetzelfde is het geval bij concentratie door indamping. Volgens SNAPPER P) moeten de storende stoffen van tevoren zooveel mogelijk worden verwijderd. Aanvankelijk trachtte hij dit te doen met alkohol, wat echter geen voldoend resultaat gaf. Beter is de voorbehandeling te verrichten met aceton, waarin een groot deel der hinderlijke kleurstoffen oplossen, terwijl ook daardoor water aan de ontlasting onttrokken wordt. Het daarna gemaakte azijnzuur-aether-extract is dan zooveel mogelijk watervrij en mooi geconcentreerd. Aldus uitgevoerd is het spectroscopisch aantoonen van haemochromogeen zeker even gevoelig als de benzidine-reactie. SNAPPER vond reeds positief resultaat bij toediening van 1—1V2 ccm. bloed.
Het komt nu voor dat volgens de drie bovengenoemde reacties bloed in de faeces wordt aangetoond, of soms ook niet, terwijl het uiterlijk en de geheele toestand van den patiënt den indruk maken van ernstigere anaemie,



dan overeenkomt met het in de faeces gevonden bloed. Vooral is dit het geval bij carcinoom van de maag of van den darm. Vermoed kan dan worden, dat er meer bloed verloren wordt, dan wordt aangetoond volgens de gewone methoden. Dit bloed zou dus aan onze waarneming ontsnappen. Wanneer men echter opnieuw bedenkt, dat de beschreven, en het vaakst uitgevoerde, reacties berusten op de overdracht van de zuurstof door middel van de ijzerhoudende bloedkleurstof, dan ligt het vermoeden voor de hand, dat gedeeltelijk uit een deel van de bloedkleurstof het ijzermolecuul zou zijn verdwenen, dat derhalve een ijzervrij derivaat gevormd zou zijn. Sommige dezer ijzervrije bloedkleurstof-derivaten aan te toonen, is alleen mogelijk langs spectroscopischen weg, zooals duidelijk door SNAPPER (19) is aangetoond.
Hoe onderscheidt men nu spectroscopisch deze verschillende omzettingsproducten onderling?
Alvorens over te gaan tot de beantwoording dezer vraag, is het noodig eerst de werkwijze te beschrijven, volgens welke ik het extract, dat spectroscopisch moet worden onderzocht, bereid.
In een porceleinen mortier wordt een nootgroot stuk faeces goed gewreven met een overmaat van aceton, waarna gefiltreerd wordt. Wat op het filter achterblijft, wordt met den stamper stevig uitgeperst. Daardoor blijft het geheel dan als een vaste massa aan den stamper hangen en kan zoo uit het filter genomen worden. Daarna wordt deze massa in een mortier zeer goed gewreven met zoo weinig mogelijk van een mengsel van 1 deel ijsazijn of azijnzuur 80 % en 2—3 deelen azijnaether. Vervolgens wordt opnieuw gefiltreerd. Het ver-



kregen filtraat gebruikt men voor het spectroscopisch onderzoek.
Dit onderzoek is in den beginne niet zeer gemakkelijk, en vereischt, behalve een eenvoudig, doch goed spectroscoop, dat vooral een verstelbare spleetwijdte moet hebben, eenige oefening en routine. Het spectroscopisch onderzoek in een donkere kamer, met goede lichtbron, doet het spectroscopisch beeld duidelijker uitkomen.
Wanneer men het bereide extract nu spectroscopisch bekijkt, valt, bij aanwezigheid van veel bloed, een spectrum op dat gekenmerkt is door; een band in het rood van X 645—X 635; een zwakken band op de grens van geel en groen X585—X 580; een band in het groen van X 570—X 550.
Men ziet het duidelijkste den band in het rood en dien in het groen.
Dit is het spectrum van haematine.
Wanneer, zooals gewoonlijk geschiedt, de patiënt een dieet gehad heeft zonder vleesch of iets dergelijks, maar wel met groenten, dan ziet men tevens nog een ander spectrum, namelijk van het chlorophyl, dat gekenmerkt is door:
een sterken band in het rood van X 675—X 650; een zwakken band in het rood van X 620—X 605 ; een zwakken band in het geel van X 570—X 560; een sterkeren band in het groen van X 545—X 535. Is slechts weinig chlorophyl aanwezig, dan ziet men alleen den eerstgenoemden band in het rood. Juist deze band is zoo kenmerkend voor het chlorophyl, daar hij voorbij X 650 ligt, terwijl de banden van de absorbtie-



spectra van de bloedkleurstof-derivaten, waarover ik thans spreek, nooit voorbij X 650 komen.
Het komt echter niet steeds voor dat haematine kan worden aangetoond, waarbij men dan erop verdacht moet wezen, dat de bloedkleurstof nog verder afgebroken is. Ten einde dit te kunnen aantoonen voegt men aan het extract toe ongeveer vijf druppels pyridine en vervolgens twee a drie druppels zwavelammonium. Dit zwavelammonium moet niet oud zijn, geel en verzadigd. Oud zwavelammonium is voor de reactie niet bruikbaar.
Door de reductie die dan plaats heeft, ontstaat het pyridine-haemochromogeen, dat, zooals ik reeds boven zeide, geheel hetzelfde spectrum heeft als het haemochromogeen, maar sterker. Men moet direct na toevoeging van het pyridine en zwavelammonium spectroscopisch onderzoeken, daar anders al gauw oxydatie optreedt en het gevormde haemochromogeen opnieuw omgezet wordt in haematine. Wanneer men dus de vloeistof spectroscopisch beziet, bemerkt men dat de voor haematine karakteristieke band in het rood verdwenen is. In de plaats daarvan is een ander spectrum ontstaan met de volgende kenmerkende eigenschappen: een breede, diepzwarte band in het groen, juist tegen het geel van X 580—X 560;
een zwakkere, smallere streep van X 540—X 535. Dit haemochromogeen spectrum ziet men optreden zoowel wanneer de kleur-reacties positief zijn, als wanneer ze negatief zijn,
Het pyridine-haemochromogeen bevat nog ijzer en kan niet gevormd worden uit ijzervrije verbindingen. Door



de reactie op haemochromogeen wordt dus ook een ijzerhoudend bloedkleurstofderivaat aangetoond.
Door SNAPPER nu was opgemerkt, dat in het ijsazijnaetherextract van de ontlasting soms een stof voorkwam, die een driebandig spectrum vertoonde, welk spectrum wel eenigszins geleek op dat van haematine. Het bestond nl. uit:
een dunnen band in het rood bij X 635; een breeden band in het geel van X 590—X 580; een breeden band in het groen van X 550—X 535. Dit spectrum kan men door de volgende eigenschappen onderscheiden van dat van het zuur-haematine: 1° Bij het spectrum van het zuur-haematine is de band in het rood breed en blijft ook bij verdunning het langst bestaan. Bij het andere spectrum is deze band in het rood zeer smal en verdwijnt bij verdunning het eerst, hoewel dan de beide andere banden in het geel en het groen nog duidelijk zichtbaar zijn. 2° Wanneer bij het spectrum van het zuur-haematine pyridine gevoegd wordt, dan verdwijnt de band in het rood direct; voegt men daarna zwavelammonium toe, dan ontstaat het reeds genoemde haemochromogeen-spectrum. Het hier besproken drie-bandig spectrum daarentegen, wordt noch door pyridine, noch door zwavelammonium veranderd.
3° Wordt aan het spectrum van het zuur-haematine zoutzuur van 10% toegevoegd, dan verdwijnt het spectrum niet, maar wordt integendeel nog duidelijker, speciaal wat aangaat den band in het rood. Bij het hier besproken spectrum ziet men daarentegen heel iets anders; een geheel nieuw spectrum ontstaat dan,



namelijk een twee-handig, gekenmerkt, door de volgende eigenschappen: een dunne band op de grens van rood en oranje X 605-X 600 een breede band op de grens van geel en groen X 565-X 550
HAMMERSTEN (3üj geeft aan dat, wanneer uit het ijzerbevattende haematine het ijzer wordt weggenomen, er een nieuwe stof ontstaat, nl. het haematoporphyrine, volgens de formule:
CsAsN^FeCl + 2HBr + 2H2 O =
C34H3SN4O6 + FeBr2 + HC1.
Het haematoporphyrine is het eerst door mulder in 1844 gevonden en door hem beschreven als ijzervrijhaematine. Hoppe-Seijler gaf den naam haematoporphyrine aan deze verbinding. In 1875 kon hij het krijgen door inwerking van geconcentreerd zwavelzuur op haematine, onder toevoeging van veel water en met zuurstoftoevoer. Dit z.g. haematoporphyrine werd door hem genoemd Hp-Hoppe. Deze samenstelling is echter nog steeds ijzer- en zwavelhoudend en heeft tot formule: C68H74O12N8.
Nencki maakte het in 1888 uit haemine met behulp van ijsazijn, dat bij 0° met broomwaterstof verzadigd was. Dit Hp.-NENCKI kon door langdurig verhitten op 100° worden omgezet in het Hp.-Hoppe, hetwelk nencki opvatte als het anhydried van het Hp.-NENCKI. Hij formuleerde het Hp.-Hoppe als QSSH34N4O5 en het Hp.-Nencki als C33H34N4O5 + H2O. Als karakteristiek voor dit haematoporphyrine wordt aangegeven het door mij reeds beschreven spectrum.
Het spectrum, waarop snapper opnieuw de aandacht vestigde en dat door hem werd bestudeerd en door mij



nader werd onderzocht, blijkt geheel overeen te stemmen met dat, hetwelk door GüNTHER (31) werd aangegeven, en dat door NENCKI grondig bestudeerd was. Er was dus met dat spectrum in het azijnzuur-aetherextract een ijzervrije bloedkleurstof aangetoond.
Haematoporphyrine werkt, evenmin als bilirubine of haematoidine, als ozonoverdrager; het geeft dus geen positieve guajac- of benzidinereactie.
Door vroegere onderzoekers is aangetoond, dat er uit de bloedkleurstof verschillende ijzervrije ontledingsproducten kunnen worden gevormd, die alle met het haematoporphyrine verwant zijn. Tusschen deze verbindingen bestaan kleine verschillen, doch hunne spectra komen nagenoeg geheel met elkaar overeen. Ook uit het chlorophyl kunnen dergelijke verbindingen worden gemaakt. Volgens NENCKI en LlEBER(31) is het haematoporphyrine isomeer met het bilirubine; terwijl HAMMERSTEN aangeeft dat er een verband bestaat tusschen de bloedkleurstof en het chlorophyl. Het phylloporphyrine. dat uit het chlorophyl te bereiden is, staat dan ook dicht bij het haematoporphyrine. Door NENCKI is, in samenwerking met ZALESKI en MARCHLEWSKI gevonden, dat chlorophyl en bloedkleurstof van dezelfde moedersubstantie stammen.
Physiologisch komt het haematoporphyrine bij verscheidene lagere dieren voor; verder in konijnenurine en konijnengal (STOKVIS) (32),
Ter versterking van deze interpretatie van het gevonden spectrum, als zijnde dat van haematoporphyrine, werden door mij eenige der door SNAPPER aangegeven reacties opnieuw gedaan, met geheel overeenkomstig resultaat.
Zooals reeds gezegd, gaf het azijnzuur-aetherextract,



dat verkregen was, nadat eerst de ontlasting met aceton was uitgetrokken, het hierboven beschreven driebandig spectrum. Wanneer nu verdund zoutzuur (10%) werd toegevoegd, verdween het driebandig spectrum en ontstond een tweehandig. Werd nu een evengroot volumen aan aether toegevoegd, dan scheidde de vloeistof zich in twee lagen, waarvan de bovenste laag het gewone doorloopende spectrum vertoonde, doch de onderste laag het tweehandig spectrum duidelijk te zien gaf. Deze onderste zure laag werd afgepipetteerd en met ammoniak zwak alkalisch gemaakt, waarna, na uitschudden met aether, het driebandig spectrum weer te zien kwam. Tegelijk hiermede was thans in het spectrum ook een vierde band te zien, die tot het alkalische porphyrine spectrum behoort (In organische zuren ontstaat nl. een alkalisch spectrum). Nog in ander opzicht is de toevoeging van zoutzuur 10 % en daarna van aether van nut, daar het chlorophylspectrum, dat bij gelijktijdige aanwezigheid dat van het alkalisch porphyrine kan onduidelijk maken, door deze wijze van handelen overgaat in de bovenste laag, zoodat dan onder elkaar te zien zijn het chlorophyl-spectrum en dat van het zuur-haematoporphyrine. Eveneens gaat het haematine over in de bovenste laag, zoodat men derhalve in de onderste laag alleen het porphyrine-spectrum aantreft.
Zooals zooeven door mij reeds gezegd is, komt het spectrum van het phylloporphyrine zeer overeen met dat van haematoporphyrine. Men zou derhalve kunnen meenen, dat het beschreven spectrum niet dat was van het ijzervrij bloedkleurstofproduct, maar van het omzettingsproduct van chorophyl. Dat dit echter niet het geval



is, kan op de volgende wijze worden bewezen- Wanneer men menschen gedurende minstens vier dagen een melken papdieet geeft, met veel bladgroenten, doch geheel zonder vleesch of bloedkleurstof bevattende bestanddeelen, dan is, in de daarna onderzochte ontlasting nooit het porphyrine spectrum aan te toonen. Geeft men daarna gedurende eenige dagen voedsel, dat wel bloedkleurstofhoudende bestanddeelen bevat, maar dat geheel vrij is van chlorophylhoudende bestanddeelen, dan kan men het porphyrine-spectrum zien optreden. Het chlorophyl wordt derhalve in het spijsverteringskanaal van den mensch niet omgezet tot phylloporphyrine. Dit is wel het geval in het maagdarmkanaal van de planteneters, waar het phylloporphyrine in de faeces kan worden aangetoond.
Dat verder het porphyrine-spectrum inderdaad afkomstig is van de ontleding van bloed in het maagdarmkanaal, kan op dezelfde wijze worden aangetoond als boven beschreven is voor de aantooning van het haematoporphyrine ter onderscheiding van het phylloporphyrine. Wij kunnen dus, na dit alles, veilig aannemen, dat het porphyrine-spectrum inderdaad ontstaat door ontleding van bloedkleurstof in het maagdarmkanaal. Hierna moeten wij ons afvragen: waar geschiedt deze omzetting?
Wanneer met de maagsonde resten van de maagspijsvertering worden te voorschijn gebracht en men onderzoekt deze op haematoporphyrine, dan vindt men nooit het bekende spectrum. In de maag geschiedt derhalve de omzetting van de bloedkleurstof tot de ijzervrije verbinding niet. Daarentegen kan de omzetting in elk verder gedeelte van het darmkanaal geschieden, hoewel
J. D. *3



het onwaarschijnlijk is, dat dit reeds het geval zou zijn in den dunnen darm. Het was mij in één geval mogelijk om uit den dunnen darm tijdens een gastroenterostomie naar aanleiding van een maagzweer, een weinig faeces te verkrijgen. Terwijl bij den patiënt herhaaldelijk haematoporphyrine was aangetoond in de ontlasting, kon ik het karakteristieke spectrum niet te voorschijn brengen uit den inhoud van den dunnen darm. Hoewel dit slechts één geval betreft, meen ik toch het recht te hebben te twijfelen aan de vorming van haematoporphyrine in den dunnen darm, daar toch, in de langs den gewonen weg gewonnen ontlasting wel haematoporphyrine kon worden aangetoond.
Daarentegen kon door mij, evenals door SNAPPER reeds aangetoond was, bij ulceratieve processen in het geheele verloop van den dikken darm, in de ontlasting porphyrine worden aangetoond, meestal tegelijk met het haemochromogeen; hierom houd ik het voor waarschijnlijk dat de ontleding van de bloedkleurstof geschiedt voornamelijk in het onderste gedeelte van het darmkanaal.
Obstipatie heeft geen invloed op de porphyrine-vorming; bij patienten met chronische obstipatie kon ik geregeld porphyrine in de ontlasting aantoonen. Diarrhoe evenwel maakt het aantoonen van het haematoporphyrine moeilijker. Door de snelle passage van de ontlasting door het darmkanaal en door het kortere verblijf ervan in den dikken darm toch, kan de ontleding van de bloedkleurstof blijkbaar niet zoo volkomen plaats hebben. In enkele gevallen, waarin ik tevoren bij goedgevormde ontlasting porphyrine gemakkelijk had kunnen aantoonen, mislukte mij dit geheel, of was de aanwezigheid van het



porphyrine slechts onduidelijk, toen gedurende eenige dagen diarrhoe optrad. Nadat echter deze diarrhoe had opgehouden en de ontlasting weer het gewone uiterlijk had gekregen, kon opnieuw het porphyrine worden aangetoond.
Gedurende de periode van diarrhoe, werd door mij de dunne ontlasting, direct na de defaecatie, in een broedstoof bij 37° gezet en telkens na 4, 6, 8, 12 en 24 uur op de aanwezigheid van haematoporphyrine onderzocht. Het gelukte mij evenwel niet hierbij het karakteristieke spectrum te krijgen, waaruit blijkt, dat buiten het lichaam, alleen door de ontlasting op lichaamstemperatuur te brengen, de omzetting van bloedkleurstof tot haematoporphyrine niet plaats heeft.
Welke stoffen, die in het maag-darmkanaal worden uitgescheiden, hebben invloed op de vorming van haematoporphyrine ?
Dat het zoutzuur invloed erop zou uitoefenen, is al onwaarschijnlijk, als men in aanmerking neemt dat bloed, dat in den dikken darm wordt uitgestort, het porphyrinespectrum kan geven. Verder is door mij haematoporphyrine in de faeces gevonden bij gevallen van maagzweer en bij die van maagcarcinoom, waarbij de aciditeit van het maagsap zeer uiteenliep, ja zelfs zoowel bij gevallen van hyperaciditeit, als bij die van anaciditeit kon ik het porphyrine-spectrum aantoonen.
NEUBAUER (i3) heeft in 1900 gewezen op de uitscheiding van porphyrinen met de gal. Hij spoot honden onderhuids in met een oplossing van haematoporphyrine. Terwijl hij dan in de urine geen haematoporphyrine kon aantoonen, vond hij in de gal een duidelijk porphyrine spectrum.



Verder vergiftigde hij konijnen met sulfonal. Hierbij trad duidelijkporphyrinurieop en bovendien was het porphyrinespectrum in de gal duidelijk aantoonbaar. Bij een derde proef werd bij een hond de buikholte geopend, de galblaas leeggedrukt en de ductus choledochus onderbonden. Daarna werd een jejunumlis door druk van buiten leeggestreken en aan beide zijden onderbonden. In deze darmlis werd 20 mgr. haematoporphyrine, in zwak alkalische oplossing ingespoten, waarna de buik gesloten werd. Twaalf uur later werd in het darmlumen slechts 60% van het ingespoten haematoporphyrine teruggevonden. Een gedeelte van de rest was zeker geresorbeerd; immers in de gal van dezen hond was een duidelijk haematoporphyrinespectrum te zien, terwijl in de urine geen porphyrine te vinden was.
Naar aanleiding van deze proeven, ving SNAPPER (10) bij eenige patienten met veel porphyrine in de ontlasting de gal op door middel van de sonde van ElNHORN. In dit mengsel van gal en darmslijm kon hij nooit porphyrine vinden. Hij meent dat het mogelijk is dat, waar hij op deze wijze van galgewinning slechts verdunde gal krijgt, door de verdunning sporen haematoporphyrine aan de aandacht kunnen ontsnappen.
Om deze proef verder uit te breiden, liet hij door patiënten, die aan galsteen leden en bij wie binnenkort een operatie zou geschieden, haematogeen gebruiken. Hierna werd herhaaldelijk de ontlasting onderzocht, waarbij bleek, dat naast groote hoeveelheden haematine ook sterke porphyrine-spectra waren aan te toonen. Toen bij de operatie de gal werd opgevangen, werd daarin geen porphyrine gevonden, evenmin in de gal,



die in de volgende dagen uit de galfistel afvloeide. SNAPPER kon derhalve resorbtie van porphyrine in den darm, met uitscheiding in de gal niet vaststellen. Het bleek hem echter dat de galafscheiding op de vorming van porphyrinen in het darmkanaal bij den mensch een grooten invloed heeft en dat alleen, wanneer gal in het darmkanaal afvloeit, een gedeelte van de bloedkleurstof tot porphyrine kan worden ontleed. Zoodra om de een of andere reden de galafscheiding belemmerd wordt, wordt geen porphyrine in den darm gevormd.
Hij zag n.1. herhaaldelijk een patiënt met galsteenen, bij wien cholecystectomie en drainage van den ductus choledochus werd verricht. Deze patiënt kreeg dagelijks een lepel haematogeen; voor de operatie was dan geregeld in de ontlasting een sterk haemochromogeen spectrum en een sterk porphyrinespectrum aan te toonen. Ook na de operatie werd geregeld haematogeen gebruikt. Door het inbrengen van een dikke draineerbuis werd alle gal naar buiten afgevoerd, zoodat na een paar dagen geen urobiline in de faeces meer aantoonbaar was. Nu bleek tevens dat het haemochromogeen-spectrum sterk positief bleef, dat echter het porphyrine-spectrum niet meer aantoonbaar was. Werd na eenige dagen de choledochus-drain verwijderd, dan kon de gal weer in den darm afvloeien, de urobiline-reactie werd weer positief en naast het haemochromogeen spectrum verscheen weer het porphyrine spectrum.
Later was hij nog tweemaal in de gelegenheid een patiënt met maagkanker en levermetastasen, met volledigen retentieicterus, te onderzoeken. In beide gevallen was in de ontlasting geen urobiline aantoonbaar, terwijl



tevens de haemochromogeen reactie sterk positief was, maar het porphyrine spectrum ontbrak.
Ook ik was éénmaal in de gelegenheid een dergelijk ziektebeeld te kunnen bestudeeren. Het betrof een patiënt met maagkanker en twijfelachtige levermetastasen, met aanvankelijk geringen icterus. Herhaaldelijk was door mij in de ontlasting niet alleen het haemochromogeen spectrum aangetoond, maar daarnaast ook het porphyrine spectrum. De ontlasting werd echter steeds lichter van kleur bij gelijkblijvend dieet en daarmede ging gepaard een geleidelijk onduidelijker worden van het porphyrinespectrum. Toen eindelijk de ontlasting de bekende stopverfkleur had aangenomen en met de reactie van SCHLESINGER geen urobiline kon worden aangetoond, bleef het haemochromogeen-spectrum even duidelijk als vroeger; het porphyrine-spectrum daarentegen was verdwenen. De uitbreiding van de carcinoom metastasen in de lever was dus hiermede gedemonstreerd, maar tevens bleek hieruit de onmisbaarheid van de gal voor de omzetting van bloedkleurstof tot haematoporphyrine. Ten overvloede zij hierbij er nog op gewezen, dat, niettegenstaande het dieet bladgroenten bevatte, ook thans geen porphyrine aantoonbaar was.
De invloed van de gal op de vorming van haematoporphyrine in het darmkanaal, wordt voldoende gekarakteriseerd met de volgende uitspraak: zonder afvoer van gal naar den darm kan geen omzetting van bloedkleurstof tot haematoporphyrine plaats hebben.
Daar opvallend dikwijls een sterke haematoporphyrinereactie, met minder sterke haemochromogeen-reactie optreedt in gevallen van maagkanker, terwijl hierbij soms



duidelijke melkzuur-reactie door den maaginhoud wordt gegeven, was het denkbaar dat de melkzuur-bacillen het ontstaan van het porphyrine zouden kunnen beinvloeden. Ten einde hieromtrent zekerheid te krijgen, liet Snapper dergelijke patienten groote hoeveelheden karnemelk en yoghurt gebruiken, maar zag daarvan geen invloed op de vorming van het haematoporphyrine.
Bestaat er misschien verband tusschen het optreden van haematoporphyrine in de faeces en dat in de urine ?
Het is bekend dat bij bepaalde ziektebeelden porphyrine in de urine kan voorkomen. Zooals ik reeds vermeldde, deelt stokvis mede der physiologisch haematoporphyrine voorkomt in de urine van konijnen. garrod vond haematoporphyrine in de urine van de meeste gezonde menschen. Verder wordt in gevallen van loodvergiftiging en van sulfonalvergiftiging urine afgescheiden, waarin porphyrine voorkomt. Bovendien wordt bij sommige menschen porphyrinurie waargenomen, zonder dat de oorzaak van dit verschijnsel bekend is.
Ikzelf kon twee gevallen waarnemen van porhyrinurie, waarbij in de urine, volgens de methode van garrod groote hoeveelheden haematoporphyrine konden worden aangetoond. In het eene geval echter bevatte de faeces geen haematoporphyrine, in het tweede geval een groote hoeveelheid. In beide gevallen was er geen oorzaak te vinden voor het optreden van het haematoporphyrine.
snapper (19) zag vier patienten met haematoporphyrinurie, bij één waarvan wel porphyrine in de ontlasting kan worden aangetoond, bij de overige drie echter niet of nauwelijks. Hij noemt de aanwezigheid van porphyrine in de ontlasting van menschen met porphyrinurie



volstrekt geen standvastig verschijnsel. Het porphyrine, dat in het darmkanaal door bloedingen ontstaat, geeft geen aanleiding tot het optreden van porphyrinurie, van den anderen kant is bij porphyrinurie lang niet steeds porphyrine in de ontlasting aantoonbaar.
GüNTHER (3) beschrijft in een goed gedocumenteerd artikel een geval van Haematoporphyrie, een ziekte gekenmerkt door een zeer sterke endogene vorming en uitscheiding van haematoporphyrine en door overgevoeligheid van de huid voor lichtstralen. Hij vond hier niet alleen porphyrinurie, maar kon ook het porphyrinespectrum in de faeces aantoonen. Het gelukte hem echter niet langs biologischen weg het urineporphyrine in het ontlastingsporphyrine te laten overgaan. Wanneer b.v. urineporphyrine per os of onderhuids werd toegediend, werd steeds urineporphyrine, maar nooit ontlastingsporphyrine uitgescheiden.
Hoever kan de ontleding van bloedkleurstof in het darmkanaal gaan?
Kan deze zoover gaan, dat de indirecte, chemische reacties en de haemochromogeen-reactie negatief worden en alleen de porphyrine-reactie positief is ? Zooals blijken zal uit de hierachter gevoegde tabellen, kan dit inderdaad. Het komt voor dat aanvankelijk alle reacties positief zijn, terwijl de porphyrine reactie daarentegen slechts zwak positief te noemen is. Wanneer men dan echter den patiënt maar lang genoeg een zeer streng dieet laat gebruiken, ziet men soms langzamerhand de kleur-reacties zwakker worden, — ook het haemochromogeen-spectrum wordt zwakker — terwijl het porphyrine-spectrum vaak aan duidelijkheid en scherpte wint, hetgeen bewijst dat



nog steeds bloed in het maag-darmkanaal wordt uitgestort. Men kan dit reeds opmerken bij geringe bloedingen, zooals die optreden bij maagzweer of darmzweer, echter nog veel sterker bij de grootere bloedingen bij kanker van de maag of van den darm.
Zooals uit de tabellen zal blijken, zijn juist die gevallen zulke, waarbij de kleur-reacties en de haemochromogeenreactie negatief zijn, terwijl een duidelijk porphyrinespectrum aangetoond kan worden.
Het is reeds lang bekend en reeds BoAS vestigde de aandacht erop, dat vooral bij carcinomen op den bodem van een ulcus, recidiveerende bloedingen en bloedingen van grooteren omvang voorkomen, dan bij het ulcus van maag en darm. Hieraan is wel voor een groot gedeelte de sterke anaemie bij carcinoom te wijten. Bij het ulcus kan men meestal de bloedingen afdoende bestrijden met rust en passend diëet; de bloedreacties worden dan gestadig zwakker. Ziet men daarentegen geen resultaat van de behandeling, worden dus de reacties niet zwakker, maar blijven zij in dezelfde mate voortbestaan, dan moet men ongetwijfeld denken aan een maligne ontaarding van het ziekteproces.
Hebben er derhalve belangrijke bloedingen in het darmkanaal plaats en wordt veel bloedkleurstof tot haematoporphyrine omgezet, dan zal men alleen met de kleur-reacties bepaalde hoeveelheden bloed kunnen aantoonen, terwijl de, misschien grootere hoeveelheden, die worden omgezet, aan de aandacht zullen ontsnappen.
Wanneer men dus alleen deze gewone reacties verricht, is het zeer goed mogelijk dat men zorgeloos aanneemt, door het langzamerhand negatief worden dezer reacties,



dat er geen maligne proces aan den gang is, of dat het voorgeschreven diëet de bloedingen tot staan gebracht heeft, terwijl toch inderdaad aanmerkelijke hoeveelheden bloed worden uitgestort, maar niet worden aangetoond.
Hieruit volgt de noodzakelijkheid van het spectroscopisch onderzoek van de ontlasting op bloed, en a fortiori de noodzakelijkheid van het aantoonen van het haematoporphyrine-spectrum. Alleen de kleur-reacties, en eventueel de haemochromogeen reactie te verrichten, moet dus als onvoldoende worden aangemerkt.
Duidelijkheidshalve beschrijf ik hier nogmaals de werkwijze ter verkrijging van een extract, voor het spectroscopisch onderzoek.
Een noot-groot stuk faeces wordt in een mortier met een overmaat van aceton goed gewreven; hierna wordt gefiltreerd. Wat op het filter achterblijft wordt met den stamper goed droog uitgedrukt en daarna weer in een mortier gebracht. Vervolgens wordt het zeer zorgvuldig gewreven met een zoo klein mogelijke hoeveelheid van een mengsel van 1 deel ijsazijn of azijnzuur 80 % en 2—3 deelen azijnaether; hierna wordt weer gefiltreerd. Het filtraat is nu bruikbaar voor spectroscopisch onderzoek.
Men neemt de helft van het filtraat en voegt eraan toe ongeveer 5 druppels pyridine en 2 a 3 druppels geel verzadigd zwavelammonium. Direct hierna beziet men dit mengsel door het spectroscoop. Bevond zich in de faeces bloed, dan ziet men het spectrum van het pyridine-haemochromogeen, waarvan ik de kenmerkende eigenschappen reeds aangaf.
De andere helft van het filtraat beziet men door het



spectroscoop, en kan daarin vinden het spectrum van het zuur-haematine, eveneens dat van het chlorophyl, en ten slotte ook het spectrum van het alkalisch-haematoporphyrine. De spectra van deze drie stoffen werden reeds eer door mij aangegeven.
Hierna voegt men aan deze helft toe ongeveer V4 volumen zoutzuur 10 % en daarna aether van ongeveer gelijke hoeveelheid als de vloeistof, die in het reageerbuisje zich bevindt. Men schudt vervolgens het buisje een paar maal, om een goede vermenging der vloeistoffen te verkrijgen, waarna men gedurende een paar minuten het buisje laat staan, om de scheiding in twee lagen te bewerkstelligen.
Wanneer men daarna door het spectroscoop de vloeistof beziet, dan kan men in de bovenste laag de spectra van het haematine en van het chlorophyl ontdekken, terwijl het spectrum van het alkalisch-haematoporphyrine verdwenen is en vervangen is door het spectrum van het zuur-haematoporphyrine in de onderste laag.
Hieronder volgt een overzicht der verschillende spectra.
Haema- Haemo' Chloro- Alkalisch Zuur"
Spectrum . chromo- Por- Por-
*'ne geen phyrine phyrine
Rood 750—650 680—660
Oranje 650—600 645—635 625—610 635—615 605—595
Geel 600—545 570—550 580—560 570—560 585—560 570—550
Groen 545—490 540—535 545—535 545—530
Blauw 490—450 515—490
Paars 450—425



HOOFDSTUK V.
Eigen Onderzoek.
Het was mij erom te doen na te gaan in welk verband het vinden van het spectrum van haematoporphyrine staat tegenover de uitkomsten der andere reacties op occult bloed in de ontlasting, en om de waarde dezer bepaalde spectroscopische reactie voor de algemeene praktijk en voor het laboratorium-onderzoek nader vast te stellen.
Zooals ik reeds zeide, is a priori van deze bepaalde spectroscopische reactie, tegenover de chemische reacties, wel iets te verwachten, daar zij toch een bloedkleurstofderivaat aantoont, dat op geen enkele andere wijze te vinden is.
Ik stelde mij derhalve de vragen: bestaat er eenig verband tusschen deze reacties onderling; heeft de spectroscopische reactie op haematoporphyrine eenige waarde om verschillende maag-darmaandoeningen van elkaar te onderscheiden, m.a.w. is er eenige diagnostische waarde aan toe te kennen; is deze spectroscopische reactie in de algemeene praktijk gemakkelijk toe te passen of moet ze alleen voor laboratorium-onderzoek bewaard blijven?
Ten einde deze vragen te kunnen beantwoorden moest de ontlasting van een groot aantal patienten worden onderzocht, zoowel van lijders aan maag-darmaandoe-



ningen, als van hen, die aan andere ziekten leden. Ter controle moest ook de ontlasting van enkele gezonde menschen worden onderzocht.
Alle patienten, evenals de gezonde controle-personen hadden minstens vier dagen lang een bloedkleurstof-vrij dieet gebruikt, voor hunne ontlasting voor de eerste maal werd nagezien.
Daar het verder voor mijn onderzoek vooral van belang was, na te gaan de uitkomsten van het onderzoek der faeces bij patienten, lijdende aan maag- of darmcarcinoom en maag- of darmulcus, bij welke toch meestal bloedkleurstof in de ontlasting voorkomt, en in wier ontlasting men vroeger steeds trachtte met de gewone, bekende, chemische methoden het occult bloed aan te toonen, onderscheidde ik deze beide groepen van patienten van hen, die leden aan andere aandoeningen, zoowel van het maagdarmkanaal, als van andere organen.
Den kring van mijn onderzoek steeds nauwer makende, wilde ik ten slotte nagaan of het vinden van het haematoporphyrine van eenige waarde was voor de diagnose van carcinoom van maag of darm.
Hiertoe werd ik geleid door de overweging, dat juist bij carcinoompatienten zoo dikwijls een sterke anaemie en cachexie optreedt, wijzende op groot bloedverlies, terwijl toch daartegenover, de hoeveelheden in het maagdarmkanaal uitgestort bloed, die met de indirecte methoden worden aangetoond, niet bovenmatig groot zijn. De chemische reacties op occult bloed bij lijders aan carcinoom toonden meestal niet meer bloed in de ontlasting aan, dan die bij hen, die aan ulcus leden. Deze reacties dus, toonden in het algemeen wel bloedkleurstof in de faeces



aan, maar gaven geen verdere aanwijzing voor de definitieve herkenning van het lijden.
Zou nu het aantoonen van het spectrum van haematoporphyrine dat wel kunnen doen?
In het geheel werden de faeces van 145 patienten door mij onderzocht. (Zie Tabel I). Deze patienten werden voornamelijk verpleegd op de afdeeling van Professor Snapper in het Binnen-Gasthuis, enkele op de afdeeling
TABEL 1. OVERZICHT.
* T! ® r™ ™~i « « M~
Diagnose a"a ^ -S ' I
gevallen K ffi ffi ° ffi °ffi ° E
1 + + I i i +| +1 ili
Care. 37 (+ 2) 31 7 1 80 % 18 % 2 % _
Ulc. 31 (+ 4) 9 3 14 9 25.7 0/0 8.8o/0 40 o/0 25.7 %
Andere 73 (+ 8) 11 6 20 44 13.6% 7.4%' 24.7 % 54.3 %
Pyl.st. 4 4 — — — 100 % — _
Totaal 145 (+14) 55 16 35 53 — 
L__l J 
van Professor RuiTINGA, terwijl verscheidene andere patienten waren van specialisten in maag-darmaandoeningen te Amsterdam.
Van deze 145 patienten leden 37 aan carcinoom van maag- of darmkanaal; 31 aan ulcus van maag of darm; 73 aan andere ziekten, terwijl bij 4 de diagnose pylorus stenose klinisch gesteld was.
Van de 37 aan carcinoom lijdende patienten, was bij een zevental de diagnose van carcinoom klinisch niet gesteld kunnen worden, maar bestond voldoende indicatie tot het doen verrichten van een proeflaparotomie. Operatief werd in deze gevallen steeds gevonden een



carcinoom dat ontstaan was op den bodem van een vroeger ulcus.
De 4 gevallen van pylorusstenose bleken, bij operatie, eveneens door een kankergezwel veroorzaakt te zijn.
De diagnosen van de 73 lijders aan andere aandoeningen liepen zeer uiteen. Hierbij zijn patienten die leden aan: colitis, gastritis chronica, nerveuze dyspepsie, cholelithiasis, cholecystitis, levercirrhose, hernia epigastrica, diabetes, appendicitis chronica, achylia gastrica, myodegeneratio cordis, pyelitis, pneumonia crouposa, nephritis acuta, nephritis chronica, bronchitis, functioneele diarrhoe, tuberculosis pulmonum, spastische obstipatie en loodintoxicatie.
De methoden, volgens welke het onderzoek naar occult bloed in de ontlasting geschiedde, zijn in de voorgaande hoofdstukken voldoende beschreven (blz. 16, 20 en 26), Daarop behoef ik dus hier niet nader in te gaan.
TABEL 2. CARCINOOM.
Aantal malen g _R_B Aantal
onderzoek gevallen
IX 3 — — — 3
2—4 X 23 6 1 — 28 (+ 2)
5—8 X 5 — — — 5
9 + X — 1 — — 1
Totaal . . 31 7 1 37 (+ 2)
Zooals blijkt uit de tabellen 2, 3, 4, 5 en 6 werd de ontlasting een verschillend aantal malen onderzocht; het kleinst aantal onderzoekingen was 1, het grootst aantal was 15. Het aantal malen onderzoek werd eensdeels



bepaald door den aard van de ziekte, van den anderen kant door het verblijf van den patiënt op de afdeeling en door den duur van het gevolgde diëet.
Niet steeds waren de uitkomsten bij herhaald onder-
TABEL 3. ULCUS.
Aantal malen _ „ „ Aantal
„ , , +H + B +H—B — H + B —H —B Aantal
onderzoek | gevallen
IX 11
2—4 X 5 1 8 4 18
5—8 X 4 2 3 2 9 (+2)
9 + X 2 3 3 (+2)
Totaal . . 9 3 14 9 31 (+ 4)
TABEL 4. PYLORUS STENOSE.
Aantal malen I Q g _ Aantal
onderzoek gevallen
IX — — — — —
2-4 X 4 — - — 4
5-8 X — — — — —
9 + X - - - — -
Totaal . . 4 — — — 4
zoek van de ontlasting van eenzelfde patiënt oilderling gelijk, zooals aangegeven is in de verschillende tabellen, waarin het aantal malen, dat een ongelijk resultaat verkregen werd, tusschen haakjes is aangegeven. Zoo zien we in tabel 2, dat totaal van 37 patienten, lijdende aan carcinoom de faeces werden onderzocht, waarbij twee-



49
maal uiteenloopende uitkomsten verkregen werden. Van deze 37 (+ 2) gevallen werd gevonden:
in 31 gevallen zoowel haematoporphyrine als ijzerhoudende bloedkleurstof,
TABEL 5. ANDERE DIAGNOSES.
Aantal malen +H+g + H —B —H + B —H —B Aan*al
onderzoek gevallen
IX — 1 2 4 7
2—4 X 5 2 14 33 52 (+ 2)
5—8 X 4 2 2 5 8 (+ 5)
9 + X 2 1 2 2 6 (+ 1}
Totaal ... 11 6 20 44 73 (f 8)
TABEL 6.
Car- Geen C.c. Pylorus
cinoom of Ulcus stenose
37 31 73 4 Aantal
3 1 7 — IX faeces onderzoek
28 18 52 4 2—4 X faeces onderzoek
5 9 8 — 5—8 X faeces onderzoek
1 3 6 — 9 + X faeces onderzoek
in 7 gevallen wel haematoporphyrine, maar geen ijzerhoudende bloedkleurstof,
in 1 geval geen haematoporphyrine, maar wel ijzerhoudende bloedkleurstof,
in geen enkel geval was het onderzoek in zijn geheel negatief.
Uit tabel 3 blijkt, dat er 31 gevallen van ulcus onder J. D. 4



zocht werden, waarbij viermaal uiteenloopende resultaten verkregen werden. Van deze 31 (+ 4) gevallen werd gevonden:
in 9 gevallen zoowel haematoporphyrine als ijzerhoudende bloedkleurstof,
in 3 gevallen wel haematoporphyrine, maar geen ijzerhoudende bloedkleurstof,
in 14 gevallen geen haematoporphyrine, maar wel ijzerhoudende bloedkleurstof. in 9 gevallen noch het een,> noch het ander.
Uit tabel 4 blijkt, dat bij de 4 gevallen van pylorusstenose op carcinomateuzen bodem gevonden werd:
in alle 4 gevallen zoowel haematoporphyrine als ijzerhoudende bloedkleurstof.
Uit tabel 5 blijkt, dat bij de 73 gevallen van andere ziekten, achtmaal uiteenloopende uitkomsten werden verkregen. Van deze 73 (+8) gevallen vertoonden:
11 gevallen zoowel haematoporphyrine als ijzerhoudende bloedkleurstof,
6 gevallen wel haematoporphyrine, maar geen ijzerhoudende bloedkleurstof,
20 gevallen geen haematoporphyrine, maar wel ijzerhoudende bloedkleurstof,
44 gevallen geen haematoporphyrine en geen ijzerhoudende bloedkleurstof.
Uit deze tabel 5 blijkt opnieuw dat het vinden van occult bloed in de faeces met de grootste voorzichtigheid moet gewaardeerd worden; dat bij talrijke andere ziekten sporen bloed in de ontlasting te vinden zijn, vooral bij ontstekingen van, of in de nabijheid van het maag- of darmkanaal en bij stuwingen in de veneuze



circulatie. De moeilijkheid zit niet in het aantoonen van sporen bloed (dat kan zeer goed met voldoende zekerheid geschieden), maar het is de waardeering van het klinisch belang van het gevonden bloed.
Er moet krachtig gewaarschuwd worden tegen het vereenzelvigen van het vinden van sporen bloed in de ontlasting met de diagnose ulcus of carcinoom van maag of darmkanaal.
Een nadere beschouwing van tabel 1, die een overzicht geeft van de verkregen resultaten, leert ons nu eenige merkwaardige dingen.
In de eerste plaats blijkt dat bij het onderzoek van de ontlasting van 145 patienten 14 maal uiteenloopende uitkomsten verkregen werden, hetgeen dus wijst op een vrij-groote standvastigheid in het aantoonen van occult bloed tijdens het floride stadium der ziekten, vooral wanneer men in aanmerking neemt dat, blijkens de tabellen 2, 3, 4 en 5 het aantal onderzoekingen der ontlasting bedroeg ongeveer 675,
In de tweede plaats blijkt dat in 80 % der carcinoom gevallen, behalve ijzerhoudende bloedkleurstof ook het ijzervrije haematoporphyrine gevonden werd, in 18 % alleen haematoporphyrine.
In de derde plaats werd bij de ulcus gevallen hetzelfde gevonden in ruim 25 %, terwijl hier in 40 % alleen de ijzerhoudende bloedkleurstof kon worden aangetoond.
In de vierde plaats werd bij de gevallen van pylorusstenoze op carcinomateuzen bodem in 100 % zoowel haematoporphyrine als ijzerhoudende bloedkleurstof aangetoond.
In de vijfde plaats werd bij de andere ziekten in ruim



13% zoowel ijzerhoudende- als ijzervrije bloedkleurstof aangetoond, in ruim 7 % alleen porphyrine, in ruim 24 °/0 alleen ijzerhoudende bloedkleurstof, terwijl in ruim 54% alle bloed- kleurstof in de ontlasting ontbrak.
Wanneer we nu de gevallen van pylorus-stenose ook brengen onder de carcinoom-gevallen, dan komen we tot een percentage van ruim 81, waarbij dus zoowel ijzerhoudende- als ijzervrije bloedkleurstof in de faeces kon worden aangetoond.
Uit het door mij verrichtte onderzoek blijkt duidelijk het groote belang en de groote aanwinst van het spectroscopisch onderzoek der faeces, met name op haematoporphyrine, bij maag- en darmaandoeningen, vooral bij carcinoom of ulcus van maag of darm.
We hebben gezien dat met de gewone chemischereacties zich een soms kleinere, soms grootere hoeveelheid bloedkleurstof aan het onderzoek onttrekt.
Het geregeld vinden van sterke bloedreacties in de ontlasting ondanks dieet en rust pleit meer voor een kwaadaardig dan voor een goedaardig proces. Bij twijfelgevallen heeft men niets aan het van tijd tot tijd aantoonen van kleine hoeveelheden bloed, hetgeen bij een groot aantal ziekten kan voorkomen.
Het niet vinden van de bloedreacties pleit, volgens de meeste schrijvers, tegen carcinoom. Waar nu blijkt dat in 18 % geen ijzerhoudend bloed te vinden was, waar verder over het algemeen niet zoo heel zelden slechts kleine hoeveelheden ijzerhoudend bloed te vinden waren, waar in deze laatste gevallen men alleen door het aantoonen van het haematoporphyrine kan bewijzen dat er een ulceratief proces bestaat, waardoor groote hoeveel-



heden bloed verloren gaan, daar pleit dit alles voor de noodzakelijkheid van het uitvoeren van de reactie op haematoporphyrine, hetgeen ook bij ulcus, zij 't ook zeldzamer, van belang is.
Het onderzoek zelf is zeer eenvoudig, zooals men bij het lezen van de beschrijving der methode heeft kunnen opmerken. Ervoor vereischt wordt een goed spectroscoop en een nauwkeurigheid van werken, gepaard aan eenige routine in de spectroscopie. Hierdoor zal voorloopig dit onderzoek niet gemakkelijk verricht kunnen worden door den algemeen-practiseerenden arts, maar toch zeker wel door specialisten en in laboratoria.







LITTERATUUR-OPGAVE.
P) Deutsche medizinische Wochenschrift 1901 No. 20. (2) Von zlemsen, Handbuch der Therapie VII bldz. 167. (s) Nederl. Tijdschr. voor Geneeskunde 1911 bldz. 1032 s.q.q. (4) Münchener medizinische Wochenschrift 1916 No. 31. (°) Nederl. Tijdschr. voor Geneeskunde 1911 bldz. 911 s.q.q. (6) Die Fazes des Menschen.
(') Deutsche medizinische Wochenschrift 1912 No. 44.
(8) Nederl. Tijdschr. voor Geneeskunde 1911 bldz. 1860.
(9) Zeitschrift der physiol. Chemie 1905 en 1907.
(10) Deutsche medizinische Wochenschrift 1906 No. 36. (u) Deutsche medizinische Wochenschrift 1910 No. 7. P2) Zeitschrift für Medizinalbeambte 1906 No. 16.
P8) Deutsche medizinische Wochenschrift 1912 No. 47.
(14) Ugeskrift for Lager 1916.
(15) Archiv für Verdauungskrankh., Band XX.
(16) Zeitschrift der physiol. Chemie, Band 48 bldz. 69.
(17) Proefschrift Amsterdam 1907.
(18) Nederl. Tijdschr. voor Geneeskunde 1913 bldz. 829.
(19) Nederl. Tijdschr. voor Geneeskunde 1918 No. 1. (2°) Berliner klinische Wochenschr. 1893 No. 19.
F) Archiv für Verdauungskrankh. 1912.
F) Nederl. Tijdschr. voor Geneeskunde 1907 bldz. 361.
P) Die Untersuchung der Fazes auf Blut, Jena, 1906. F) Zeitschr. der physiol. Chemie 1904, Band 41.
F) Nederl. Tijdschr. voor Geneeskunde 1911, bldz. 1865. P) Riegler, Zeitschr. für Analyt. Chemie, Band 43. f) vlrchow's Archiv, Band 148, bldz. 234.
F) Zeitschrift für physiol. Chemie, Band 70.
F) Nederl. Tijdschr. voor Geneeskunde 1915 No. 18. P) Hammersten, Lehrbuch der phys. Chemie.
F) Deutsches Archiv. für Klin. Medizin, Band 105.
F) Maly's Jahresber. für Tierchemie 1900, Band 29. P) Archiv für exp. Pathol. u. Pharmacol. 1900, Band 43.







STELLINGEN
i
Bij een volledig onderzoek naar occult bloed in de ontlasting, behoort het uitvoeren der reactie op haematoporphyrine.
II
De diagnose „maagsyphilis" is gedurende het leven, niet met zekerheid te stellen.
III
Bij myeloïde leucaemie verrichte men geen miltexstirpatie, ook niet na voorafgaande bestraling.
IV
Hooge leeftijd is op zichzelf geen contra-indicatie voor prostaat-ectomie.
V
Het is in het algemeen gewenscht de gastrectomie in twee tempi te verrichten.



VI
De lues-reactie van sachs en georgi, kwantitatief uitgevoerd met sterk gecholesterineerd hartextract, verdient de voorkeur boven de reactie van wassermann.
VII
Dat het syphilitische virus zou te verdeelen zijn in twee biologisch verschillende spirochaetensoorten (dermotrope en neurotrope), wordt niet afdoende bewezen door de proeven van Marie en Levaditti.
VIII
De hypothesen van de neurobiotaxis en de stimulogene fibrillatie ontvangen een belangrijken, proefondervindelijken steun door de groeirichting van zenuwelementen in electrisch-doorstroomde gebieden.
IX
Het verdient aanbeveling in de receptuur meer gebruik te maken van samengestelde geneesmiddelen.
X
De studie van den invloed van de bemesting op het kweeken van geneeskruiden behoort met kracht te worden voortgezet.



XI
Het subcutaan inspuiten van antidiphterie-serum bij diphtherie is een kunstfout.
XII
Het corpus ciliare behoort niet te worden beschouwd als de voornaamste bron van den intraoculairen vloeistofstroom.
XIII
De tandcaries frequentie wordt door de zwangerschap niet verhoogd, behalve dan, wanneer de vrouw veel last van braken heeft. Door de patienten dan een mondspoeling met magnesium-oxyde te laten gebruiken na het braken, kan men hier prophylactisch optreden.
XIV
Het is gewenscht dat bij het klinisch onderwijs meer rekening gehouden wordt met de latere praktische uitoefening der geneeskunst.











IN LIBRIS SAPIENTIA