Y'"*•• v > 12 DE KEELSPIEGEL DE KÉESP1ÊGEL EN ZIJNE TOEPASSING IN DE PHISIOIOGIE EN IN DE GENEESKUNDE, DOOE Dr. JOHANN N. CZERKIAK, vroeger Hoogleeraar ia de Physiologie aan de Universiteit te Pesth, thans te Praag. NAAR DE TWEEDE OMGEWEKKTE EN VERMEERDERDE UITGAVJ: UIT HET HOOGDUITSCH VERTAALD DOOK P. TEMPLEMAN VAN DER HOEVEN, Medicinae Doctor te 's Rravp.nh ïet 3 steendrukplaten en 36 Loutsneden. Utrecht, C. VAN DEK POST, Jr. 1864. Gedrukt bij P. W. van de Weger, le Utrecht. VOORREDE VOOR DEN EERSTEN DRUK. Het volgende kleine geschrift is, om zoo te spreken eene tweede vermeerderde uitgave mijner opstellen over laryngoskopie die hier en daar in tijdschriften opgenomen zijn, waarin het mijn streven was niet slechts om het onderzoek van het strottenhoofd met den spiegel ingang te doen vinden, maar ook om de algemeene aandacht te vestigen op de veelzijdige bruikbaarheid van het principe der methode van onderzoek volgens liston en garcia. Het is bestemd om den eersten openlijken aanstoot duurzaam te onderhouden, welken ik in verschillende rigtingen gegeven heb tol waardering en vestiging van deze methode, en tevens om vrienden en voorstanders te werven, die deze rijke aanwinst van middelen tot naauwkeurig onderzoek welke nog altijd te weinig voordeel afwerpt, zullen uitbreiden. Zijn doel zal bereikt zijn, indien onder de dagelijks gebruikte instrumenten de keelspiegel voortaan evenzoomin ergens zal mogen ontbreken, als thans de oogspiegel en reeds sedert lang het speculum uteri en de stethoskoop enz. — als er overal ten minste een enkele arts zal gevonden worden, die handig en met goed gevolg met dit eenvoudig instrument weet om t,e gaan; — eindelijk, als anderen, gelijk zulks reeds ten deele heeft plaats gehad, door mijne beinoeijingen zich zullen voelen opgewekt om het beginsel der methode volgens liston en garcia in de meest verschillende rirjtingen met voordeel toe te passen en vruchtbaar te maken, door verbetering van de bestaande en uitvinding van nieuwe instrumentale hulpmiddelen en handgrepen. Uit een historisch oogpunt kan hierbij van prioriteit geen kwestie zijn; daar zij evenwel toch van eene zekere zijde is betwist, zoo herinner ik alleen aan hetgeen Dr. hans lociier (Die Erkenntniss der Lungenkrankheiten vermittelst Percussion und Auscultation. Zürich 1853) op pag. 52 zegt: »Dat wij niet hem als uitvinder beschouwen in de ware en schoone beteekenis van het woord, bij wien het eerst een nieuw denkbeeld opkomt, hetwelk hij gedeeltelijk ten uitvoer brengt, doch waarbij hij het spoedig laat zonder eenig voorgevoel te hebben van de groote beteekenis daarvan, — maar veeleer hem, die een nieuw denkbeeld, het moge dan oorspronkelijk of reeds elders uitgesproken zijn, algemeen weet te doen waarderen en het eene uitgestrekte toepassing verzekert in de praxis.« Ten slotte betuig ik aan allen, die mij bij dezen arbeid vriendschappelijk hebben ondersteund, mijnen innigen dank. Pesth, den 27s(e" November 1859. I)e schrijver. VOORREDE VOOR REN TWEEDEN DRUK. Alles wat ik in de voorrede voor den eersten druk als doel van mijn geschrift had aangewezen, is in verrassend korten tijd bijkans volkomen bereikt, doordien het de deelneming heeft opgewekt van een vrij groot aantal artsen in het binnen- en buitenland, en deze zulke rijke vruchten heeft opgeleverd. Ik heb gemeend den tweeden druk niet wezenlijk te moeten veranderen, omdat het doel hetzelfde gebleven is. De veranderingen die er in gemaakt zijn, hebben bijna alleen betrekking op een naauwkeurig en meer opzettelijk onderzoek naar den inhoud van het eerste geschrift, hetgeen handelde over de menigvuldige toepassing van den keelspiegel in de physiologie en in de geneeskunde, opdat die één geheel uitmaken en duidelijk zijn zoude. Men zal daarom onder schijnbaar nieuwe hoofdstukken en paragrafen zaken gerangschikt vinden, die in den eersten druk reeds vervat, maar op verschillende plaatsen in den text verspreid waren, zoo bijv. b. lloofdst. III § 3 «over de verlichting door de huid heen.c Hooidst. IV «onderzoek door de wond na opening der luchtwegen.« Hoofdst. VI «plaatselijke behandeling met behulp van den spiegel.« De pathologische waarnemingen, die ik in de eerste uitgave me- dedeelde, doen door hare aphoristische kortheid en toevallige bijeenvoeging regt duidelijk de behoefte gevoelen aan eene systematische, en uitgebreide beschrijving van die ziekten, voor welke de invoering van den keelspiegel en zijne verschillende toepassing van zoo groote beteekenis is en moesten tevens de mogelijkheid staven van eene zoodanige beschrijving. Zij zijn onveranderd behouden en vermeerderd met een aanhangsel over polypen en epithelium-woekeringen in het strottenhoofd, alsmede met eenige rhinoskopische gevallen, (Hoofdst. IX. § 2). Het verzamelen van de gewigtigste waarnemingen die tot heden toe gedaan zijn, kon des te minder in mijn plan liggen, omdat mijn vriend Dr. f. selemeder dit ondernam in een geschrilt, dat weldra zal verschijnen '). Voor die lezers, welke de geschiedenis van den keelspiegel niet naauwkeuriger kennen, heb ik de bekende feiten in Hoofdst. I «Historische inleiding« beschreven. Ten slotte kan ik slechts dezen wensch uitspreken en de hoop koesteren dat mijn geschril t in zijn nieuwen vorm niet minder dan vroeger in zijn' ouden, zal medewerken tot het doel dat ik in de voorrede voor den eersten druk beoogde. Praag, De schrijver. Februarij 1863. 1) Dit geschrift is in den aanvang van liet jaar 1863 verschenen onder den titel „Die Laryngoskopie und ihre Verwerthung fiir die aertzliche Praxis" bij Wilh. Braumiiller. Vebtaleb. VOORWOORD. Toen in 1849 mijn waarde broeder Dr. thomas templeman van der hoeven in de voorrede zijner vertaling' van de beroemde verhandeling over Percussie en Auscultatie van joseph skoda (derde druk) deze woorden ter neder schreef: »Er zweeft mij een ideaal »voor den geest van physisch onderzoek in de geneeskunde door «gezigt, gehoor en gevoel, mikroskopie en chemie«, kon hij niet vooruitzien dat naauw een tiental jaren later een czermak zou opstaan, die aan het gebouw van physische diagnose een hechten steen zoude aanbrengen. Thans staat zij daar de laryngoskopie, eene waardige plaats innemende naast hare zusteren percussre, auscultatie, opthalmoskopie. Aan de wetenschap is een nieuwe weg geopend, voor de lijdende rnenschheid biedt de keelspiegel in de hand van den geneesheer een heilzaam en onwaardeerbaar middel aan tot herstel; waar deze vroeger in den blinde en op goed geluk af rondtastte en geneesmiddelen in het strottenhoofd bragt, steunende op eene gebrekkige en noodzakelijkerwijs dikwijls falende diagnose, daar vermag de geoefende arts thans te zien, hoe en wat hij doen moet. Om ook van mijne zijde mede te werken tot dat schoone doel, tot het genezen door de toepassing' en aanwending van den keelspiegel , heb ik dezen arbeid ondernomen, liet niet gemakkelijke duitsch en de soms duistere volzinnen van czermak verontschuldi- gen het voldoende dat de stijl soms zeer weinig vloeijend is; voorts wil ik niet voor alle uitdrukkingen van czermak aansprakelijk gesteld worden, zij blijven ook in deze vertaling voor zijne rekening. Ter vermijding van misverstand heb ik naar mijn beste weten steeds waar die tot verwarring konden leiden de vreemde namen als larynx, glottis, pharynx, fauces vervangen door strottenhoofd, stemspleet, slokdarmhoofd, raak, en het gebruik vermeden van het woord keel, omdat dit nu eens voor strottenhoofd, dan weer voor slokdarmhoofd gebruikt wordt. Onzin ware bijv. te zeggen: »de spiegel wordt in de keel ingebragt om die te onderzoeken,« daai in de keel beteekent raak en die (loco keel) beteekent strottenhoofd. Ten slotte is het mij eene ware behoefte mijn vriend Jhr. Dr. f. a. hartsen te Utrecht openlijk te danken voor de bijzonder welwillende hulp mij bij mijnen arbeid betoond en voor zijne belangstelling te mijwaart. 'sGravenhage, p- templeman van der hoeven. 30 December 1863. INHOUD. Bladz. Voorrede voor den eersten druk . . m Voorrede voor den tweeden druk y Voorwoord van den vertaler vn Inhoud xx Hoofdstuk I. Historische inleiding 1 Hoofdstuk II. Verklaring der methode van onderzoek volgens liston en gabcia 20 Hoofdstuk III. Over laryngoskopische instrumenten en hun gebruik. § 1. De keelspiegel 26 § 2. De verlichting 28 § 3. De verlichting door de huid heen 32 § 4. Waarneming van zich zelf 34 § 5. Waarneming van anderen 39 Hoofdstuk IV. Keelonderzoek door de wond na opening van de luchtwegen 45 Hoofdstuk V. Bhinoskopie 47 Hoofdstuk VI. Plaatselijke behandeling met behulp vau den keelspiegel 60 § 1. Laryngoskopische operatie's 60 § 2. Rhinoskopische operatie's 69 Hoofdstuk VII. Toepassing der photographie op laryngoskopie en rhinoskopie 70 Hoofdstuk VIII. Physiologische waarnemingen 78 § 1. Over voorloopige plaatsbepaling bij zelfwaarnemingen met den laryngoskoop 79 § 2. Mechanisme der afsluiting van het strottenhoofd . . 86 § 3. Over het fluisteren Hoofdstuk IX. Pathologische waarnemingen 98 § 1. Laryngoskopische gevallen, 20 in getal. . . . 98—126 Aanhangsel: over polypen en woekeringen van epithelium in den larynx (gedeeltelijke wegname met behulp van den spiegel) 126 § 2. Ehinoskopische gevallen, 6 in getal 137 141 Hoofdstuk X. Slot Verklaring der platen en van eenige houtsneden. . 145 HOOFDSTUK I. HISTORISCHE INLEIDING. Het denkbeeld, om bij levende menschen een spiegeltje, aaneen langen steel bevestigd, in de raak in te brengen en zoo doende bet strottenhoofd in physiologischen en in pathologischen toestand te onderzoeken, ligt voor de hand en is niet nieuw. ^ Reeds in het derde decennium dezer eeuw schijnt men in Frankrijk vele vergeefsche pogingen te hebben aangewend om dit denkbeeld te verwezenlijken; doch eerst in 4840 maakte de Engelschman liston1) melding van een werkelijk goed geslaagde toepassing van den keelspiegel met geneeskundig doel. De beneden aangehaalde plaats verheft boven allen twijfel, dat in Engeland, ïeeds meer dan 20 jaren geleden, een vooraf verwarmde spiegel met een langen steel gebruikt werd, om sommige ziekelijke veranderingen in het strottenhoofd waar te nemen, en dat dit laatste in sommige gevallen inderdaad gelukt is. 1) Practical Surgery with 60 engravings on wood bij b. liston, Esq. London 1840: pag. 417: „Ulcerated glottis. — The existence of this swelling may often be ascertained by a careful examination with the finger; and a view oi the parts may be some times obtained by means of a speculum — such a glass as is used by dentists on a long stalk, previously dipped in hot water, introduced with its refleeting surface downwards, and carried well into the fauces." 4 In 1855 heeft de Spanjaard manuel garcia *) zijne schoone waarnemingen met den keelspiegel omtrent de stemvorming, door den druk openbaar gemaakt. Garcia is de eerste geweest, die het instrument met schitterend gevolg bij p h y s i o 1 o g i s c h'e onderzoekingen aangewend en eene naauwkeurige beschrijving gegeven heeft, van de daardoor zigtbaar wordende deelen en van hunne bewegingen. Voor en na garcia heeft men op verschillende plaatsen het keelonderzoek met den spiegel beproefd, maar het steeds mismoedig weder opgegeven, zonder aan het gewigt van deze onderzoekingsmethode genoegzaam regt te hebben laten wedervaren en de aandacht van het publiek krachtdadig daarop te hebben gevestigd. Zoo ging het o. a. Dr. avery2), te Londen in 1854- overleden, die zich jaren lang bezig hield met pogingen om de keel en andere verborgen ligchaamsdeelen voor den blik des geneesheers toegankelijk te maken. Hetzelfde was het geval met l. türck te Weenen, die den keelspiegel gedurende den zomer van 1857 (even zoo als garcia, met zonlicht) bij eenige patiënten zijner afdeeling (voor zenuwziekten) in het ziekenhuis trachtte aan te wenden. De mededeelingen van liston waren reeds lang in vergetelheid geraakt, garcia's schoone resultaten waren met wantrouwen ontvangen, zelfs regtstreeks betwijfeld en türck had, als vele anderen die vóór hem proeven met den keelspiegel namen (wat mij door de Ileeren Professoren brücke en ludwig was medegedeeld), niettegenstaande hij van eene bevoegde zijde tot het tegen- 1) „Observations on human voice." Philosophical Magazine and Journal of Science. Yol. X p. 218 en Gazette liebdomadaire de médeoine et de chirurgie 16 Nov. 1855. No. 46. 2) Deze mededeeling ben ik sedert den herfst van 1860 verschuldigd aan de welwillendheid van de Heeren weiss en Zoon te Londen. Zij werd mij in 1862 door een vriend en bloedverwant van aveby , den Heer 1 earsly, niet alleen bevestigd, maar de Heer Yeabsly toonde mij ook het oorspronkelijk instrument van avery dat in zijn bezit is: een langwerpig rond vlak spiegeltje met een heft van eenige duimen lang, dat er onder een stompen, door de weekheid van het metaal veranderlijken hoek, aan bevestigd was. Ook zoude aveby zich van eene bijzondere lamp met een hollen, in het midden doorboorden, reflector bediend hebben. deel was aangespoord, ze zonder gunstigen uitslag ter zijde gesteld. J) Zoo was de stand van zaken, toen ik mij in den winter van 1857 op 1858 met den keelspiegel begon bezig te houden, ten einde langs dezen weg eenige physiologisclie vragen op te lossen. Aanstonds Kwam ik echter op het denkbeeld om de eenvoudige methode van garcia daardoor te volmaken, dat ik den oogspiegel als reflector gebruikte, waardoor het mij gelukte, ook kunstlicht met goed gevolg te gebruiken en het onderzoek met den keelspiegel van zonlicht en weersgesteldheid onafhankelijk te maken. Door deze mijne methode, nu algemeen (ook bij den Heer türck zelf) in gebruik, en zonder welke de Laiyngoskopie een «doodgeboren kind« gebleven ware, verkreeg ik weldra de vaste overtuiging van de groote beteekenis die de keelspiegel als middel tot onderzoek bezit. Aangezien ik nu, in weerwil van de ontmoedigende mij zeer wel bekende uitspraken der volgelingen van garcia, deze overtuigingtoen reeds openlijk uitsprak, en het gebruik van den keelspiegel 1) De volgende brief van Prof. beücke aan mij, ontslaat mij van alle verdere omschrijving. De rede waarom ik dien in de eerste uitgave geene plaats heb ingeruimd is, dat ik meende voor het wetenschappelijke Duitsche publiek geene zoodanige regtvaardiging te behoeven, na de mededeelingen die ik reeds in No. 1/ en 32 van het Wien. med. Wochenschrift jaargang 1859 had bekend gemaakt. Hij luidt aldus: (Zie Yirch. arch. Bd 22. „Ter verdediging.") Geachte vriend! Ik verzeker u, dat ik toen Dr. tübck mij zijne eerste onderzoekingen met den keelspiegel had medegedeeld, hem later wel degelijk naar de vorde. ringen daarvan heb gevraagd en hem aangespoord heb ze niet op te geven. Of dat eens of tweemaal geschied is, kan ik mij nu, na zulk een langen tijd, niet meer herinneren. Ook kan ik het antwoord'van r. tubck met meer met juistheid wedergeven. Dit weet ik echter, dat het op mij den indruk maakte, als had tübck de zaak laten steken; stellig heeft hij mij geene verdere resultaten medegedeeld. Hoezeer ik het ook betreur, dat een strijd tusschen twee mannen, die ik eide evenzeer hoog acht nog voortduurt, zoo moet ik toch aan u als de aan. gevallen partij het regt geven van dit schrijven elk gebruik te maken, dat gijzult wenschen, ingeval gij dit tot uwe regtvaardiging mogt behoeven. Weenen' Met bijzondere hoogachting de Uwe. 13 November 1859. E> bbücke. 4* aan de geneesheeren zoo algemeen en uitvoerig mogelijk ten dringendste aanbeval (Wien. med. Wochenschrift van 27 Maart 1858) zoo heeft de heer türck, gelijk van zelf spreekt, zelfs niet het minste aandeel, aan hetgeen ik daardoor voor deze zaak, die toen nog alle vertrouwen miste, heb verrigt. Het is eene onbetwistbare daadzaak, dat Dr. türck, op het allerlaatst in het begin van den winter 1857—1858, zijne spiegels ter zijde gelegd heeft, zonder er eenig noemenswaardig resultaat mede verkregen noch ook medegedeeld, of ook maar een voorgevoel van de wezenlijke waarde des keelspiegels gehad te hebben, en dat niet ik van hem, maar hij van mij dpubliée avec le concours de F auteur,« 2 eene fransche vertaling uitgaf van zijne spraktischen Anleitung zur Laryngoscopie« welke; zelf 8—10 maanden na mijne brochure bij engelmann te Leipzig, het licht zag. Een jaar na mijn eerste bezoek kwam eindelijk Dr. türck ook persoonlijk te Parijs, om daarop de door mij begonnen en door Dr. semeleder in den herfst van 1860 voortgezette wijze, eveneens praktische demonstratie's met den keelspiegel te geven. Ook in Engeland heb ik den keelspiegel trachten bekend te maken en in te voeren. Na een vlugtig bezoek te Londen in het najaar van 1860, hetwelk ten gevolge had, dat de New Sydenham Society mijne brochure in het engelsch liet vertalen (zie Selected Memoirs 1861), verbleef ik van het voorjaar tot in den zomer van 1862 in Engeland, om dit doel door practische lezingen en talrijke demonstratie's op mij zelf, op gezonden en zieken in de hospitalen, in geleerde genootschappen, in het openbaar en in particuliere kringen te bereiken. Gelijk vroeger te Parijs, zoo slaagde ik er ook nu te Londen in, om honderde geneesheeren van de bruikbaarheid en de beteekenis des keelspiegels voor de praxis te overtuigen, en velen nader met mijne methode bekend te maken. De mededeelingen van de Ileeren morell mackenzie, die mij reeds in 1859 in Pesth bezocht had, van gibb, den vertaler mijner brochure in het engelsch, sieveking, johnson, durham en anderen zijn daar om te bewijzen, dat ik niet zonder goed gevolg gearbeid heb. Ik reken mij verpligt hier de welwillendheid en de heusche ondersteuning van den kant mijner engelsche collega's — even als ik dit vroeger van de fransche deed — met dankbaarheid te vermelden. Of Dr. türck, — gelijk de Weener dagbladen meldden — mij zoo als in alles, ook naar Engeland werkelijk gevolgd is, daarvan heb ik van uit Engeland niets vernomen; daarentegen is dit zeker, dat men de instrumenten van Dr. türck op de wereldtentoonstelling te Londen naast de mijne geplaatst heelt en dat Dr. türck in 1862 eveneens eene engelsche vertaling van zijne laryngoskopische studieën uitgegeven heeft, die mij evenwel nog niet onder de oogen is gekomen. Uit deze historische inleiding, die ik uit mijne vroegere opstellen in het Wien. med. Wochenschr. (1858—1862) en in virchow's Arch. Bd. 2U2 heb bijeengegaard, en die ik meest woordelijk teruggaf, blijkt hoe het nieuwe veld der Laryngoskopie, der Rhinoskopie, en der plaatselijke behandeling met behulp van den spiegel ontgonnen en bearbeid is. Ik zag mij genoodzaakt bovenstaande kompilatie te leveren om den oningewijden lezer die bekende zaken onvervalscht voor den geest te brengen, welke zijn oordeel in deze reeds lang geëindigde prioriteitskwestie behooren te bepalen. De latere verdienstelijke werkzaamheden van Dr. türck en andere onderzoekers op dit gebied, hetwelk door mij het eerst bearbeid is, zal natuurlijk ieder deskundige naar behooren erkennen; het vroeger bezitten van glasspiegels met langen steel en het vroeger zonder eenig resultaat1) staken van voorloopige proeven daarmede, tot het bezien van den larynx, geven evenwel Dr. i ürck niet het minste regt op die prioriteit, waarvan alleen nog maar sprake zijn kan. Door gebrek toch aan volharding en door «schroomvallig weifelen, dat elke billijke en verstandige verwachting, als al te sanguinisch laat varen, door bekrompen gemakzucht, die al wat buiten den kring ligt van het reeds verkregene, als onzinnig en volstrekt onuitvoerbaar beschouwt, wordt er geen nieuwe baan geopend in de wetenschap k 1) Zie het verslag van de zitting, hetweli op bladz. 7. in de noot woordelijk is medegedeeld. De Heer tübck meende hierdoor slechts de zekerheid te hebben verkregen om later aanspraak te maken op de prioriteit. Ook in dit geval echter zou ik het regt toch aan mijn kant hebben daar ik met mijne denkbeelden en bemoeijingen opgang maken zoude, wier openbaarmaking hem eerst den aanstoot gaf tot ernstige onderzoekingen met den keelspiegel! r HOOFDSTUK II. VERKLARING DER METIIODE VAN ONDERZOEK VOLGENS LISTON EN GARGIA. Het beginsel, waarop de methode van liston en garcia berust1), om het strottenhoofd en de deelen in de rondte bij een levend mensch voor den blik toegankelijk te maken, is hoogst eenvoudig. Een kleine platte spiegel met een langen steel, dien men vooraf eenigermate heeft warm gemaakt, om nl. het beslaan met waterdamp te voorkomen, wordt, met de spiegelende vlakte naar beneden gerigt, door den wijd geopenden mond in de raak ingebragt en daar op zulk eene wijze geplaatst en onder zoodanigen hoek 'gehouden, dat hij aan den een en kant het invallend licht op de te onderzoeken deelen werpt en deze verlicht, aan den anderen kant het beeld van deze verlichte deelen in het oog van den waarnemer terugkaatst. De beelden hierdoor ontstaan zijn natuurlijk omgekeerd; de regter stemband van het individu dat onderzocht wordt, vertoont zich in het spiegelbeeld als linker enz. Wil men zich zelf waarnemen, dan moet men, volgens garcia een tweeden platten spiegel vóór zich houden, waarin men den spie- 1) Gaecia 1. c.: The method which I have adopted ia very simple, it conaiats in placing a little mirror, fixed on a long handle auitably bent, in the throat of the person experimented on, againat the soft palate and nvula. The party ought to turn himself towards the sun, so that the luminous raya falling on the little mirror, may be refleeted on the larynx. If the observer experimenta on himaelf he ought by meana of a second mirror, to receiyo the raya of the Bun. and direct them on the mirror, wliich is placed against the uvula. gel, die ingebragt is, met het beeld der door hem wedergegeven deelen zien kan. Dit tweemaal teruggekaatste beeld stemt wat de onderlinge verhouding en de rigting der deelen betreft, volkomen overeen met het voorwerp in de natuur. Ilier vertoont zich dan ook de regter stemband in den spiegel als regter enz. In plaats van één keelspiegel moet men, hetgeen ik inN°. 1J) en N°. 47 heb voorgesteld, twee onder bepaalde hoeken naast oftegenover elkander geplaatste spiegels gebruiken, wanneer men den gang der stralen van het licht en van het beeld met een bepaald doel meermalen wenscht te breken. (Beginsel van de dubbele spiegels). liet spreekt van zelf, dat alleen die deelen zich in den spiegel kunnen vertoonen, die vrij en onbelemmerd in de rigting van het oog en van de lichtstralen gelegen zijn. Het komt dus in het algemeen daarop aan om: 1. de mond-en keelholte van het te onderzoeken individu, ineen behoorlijken stand en in eene geschikte rigting te plaatsen — en dit kan men zoo als bekend is, verkrijgen — al naar omstandigheden min of meer goed, door verschil in houding van den hals en van het hoofd, door bepaalde vrijwillige bewegingen van den waargenomen persoon (als daar zijn plotseling diep inademen, uitspreken van klinkers, vooral van den tweeklank ae, zingen, lagchen enz.) of door mechanische middelen (als: de aanwending van den tongspatel, de tong vasthouden door middel van de met een doek bedekte hand, het verschuiven en fixeren der deelen door een helper 2) enz). 1) Alle op deze wijze aangeduide nommers beteekenen de opstellen die men in de litteratuur op bladz. 10 vinden zal. 2) Het ware ook der moeite waard te onderzoeken, of liet niet mogelijk zijn zou, de plaatselijke prikkeling door middel der electriciteit.die düchenne met kunstenaarsvaardigheid op andere spieren aanwendt., ook op het spierstelsel van de tong, de keel en liet strottenhoofd toe te passen en zoodoende onafhankelijk van den wil der lijders, den vereiscliten stand der deelen te verkrijgen. Wie ooit het leerzame genoegen heeft gehad, duchenne zoo te zien experimenteren en wel voornamelijk op de spieren van het gelaat, hij zal dezen voorslag welligt in vele gevallen der overweging waardig rekenen. Bij diepe narcose (N°. 2) zoude men van de instrumenten een meer uitgebreid gebruik kunnen maken. 2. den spiegel door middel van zijn langen steel onder een geschikten hoek en op de juiste plaats in de raak vast te houden, waarbij natuurlijk als regel geldt, dat de spiegelende vlakte onder gelijke hoeken naar de te onderzoeken plaats en naar het oog van den waarnemer gerigt zijn moet. (De hoek nl. die het spiegelvlak maakt metden lichtbundel, welke het onderzochtedeel beschijnt, moet gelijk zijn aan dien, welke gevormd wordt door het spiegelvlak en den lichtbundel die naar het oog des waarnemers gaat). l) 3. zijne gezigtsas zooveel mogelijk in die rigting te brengen, waarin licht invalt van voldoende sterkte. Op deze wijze gelukt het werkelijk, bij levende menschenin de diepte van het slokdarmhoold te zien, de afzonderlijke deelen van li et strotten hoo ld en de aangrenzende deelen duidelijk te zien, en zoo de stemspleet wijd openstaat zelfs de bifurcatie der trachea s) en den aanvang der bronchieën zigtbaar te maken. Het behoeft wel naauwclijks vermelding, dat de opgenoemde deelen in de bijzondere gevallen niet altijd even gemakkelijk, noch even duidelijk en volkomen kunnen gezien worden, ja, dat sommige gedeelten er van met meer moeite en later dan andere, waargenomen worden. 3). 1) Bijvoeging van den vertaler. 2) Deze laatste verrassende bijzonderheid, welke gedurende langen tijd aan velen bijkans ongeloofelijk voorgekomen was, en niet weinig Leeft bijgedragen om de algemeene opmerkzaamheid op den voorheen miskenden keelspicgel tc vestigen, heb ik voor het eerst den 9den April 1858, op grond mijner autolaryngoskopische demonstratie's in de vergadering der Ges. d. Aertze te Weenen bekend gemaakt. Den 25st™ Januarij 1859 heb ik de bifurcatie der trachea bij een patiënt (zie beneden geval 6) gezien. Een jaar later heeft ookDr. tübck eindelijk mijne mededeeling bevestigden in zoo verre uitgebreid, dat de achter binnen-wand der trachea en de zes kraakbeeuige ringen van den regter luchtpijpstak nu in den spiegel kunnen worden gezien. 3) Gaecia had slechts het achterste 2/3 gedeelte der stembanden gezien; ik zelf had wel is waar een aanzienlijken stap verder gedaan, maar geloofde nogtans in den aanvang, dat er voor het zien van den voorsten aanhechtingshoek der stembanden twee schuins tegenover elkander geplaatste spiegels of een holle spiegel van kleinen straal noodig waren. Tükck had gelijk toen hij zeide (N°. 6) dat men de geheele achtervlakte van de epiglottis en den Die deelen evenwel, welke men met de noodige handigheid en met geduld in de meeste gevallen te zien krijgt en die zonder keelspiegel moeijelijk, zelden, of in het geheel niet kunnen gezien worden, zijn: de basis der tong, de ligamenta glossoëpiglottica en de tusschenliggende groeven, de wanden van den pharynx, de sinus pyriformes, de epiglottis, de ligam. aryëpiglottica, de cartilagines arytenoïdeae, de ware en de valsche stembanden, de ventriculi van morgagni, de voorste wanden van het strottenhoofd, en ten slotte een grooter of kleiner deel van den voorbinnenwand der trachea, wier kraakbeenige ringen door het dunne slijmvlies doorschemeren. Dit is gewis geheel voldoende, om zoowel in physiologisch als in diagnostisch opzigt de onderzoekingsmethode van lis ton en garcia tot eene zeer belangrijke aanwinst te maken. De waarde er van wordt echter nog verhoogd door twee zaken: eensdeels omdat daardoor het oog tot gids voor de opererende hand kan worden gemaakt in streken die anders voor den blik gewoonlijk ontoegankelijk zijn, (zie hoofdstuk VI), ten andere ook daardoor, dat het beginsel er van eene veel uitgebreidere aanwending tot naauwkeurig onderzoek van verscheidene deelen veroorlooft, welke zonder haar niet toegankelijk zijn, (zie beneden: aanwending van den keelspiegel door de wond bij laryngotomie en bij rhinoskopie); hiertoe behooren ook de door lewin aangevangen pogingen om door middel van den spiegel in den oesophagus te zien. Hoe eenvoudig het beginsel ook zij, bij het onderzoek met den keelspiegel, zal het vruchtbaar zijn, doen er zich moeijelijkheden en hindernissen op, die er wel alleen de oorzaak van zijn, dat het niel reeds lang van den kant der geneesheeren en physiologen zoozeer op prijs is gesteld als het verdient, en dat zelfs nu nog, hoezeer er toch reeds zoovele bewijzen voor zijne doelmatigheid voorhanden zijn, zoo menig een zich reeds na de eerste pogingen, van de toepassing daar- voorsten aanhechtingshoek der stembanden reeds met den eenvoudigen keelspiegel zien kon, daarentegen heeft lxij (N°. 20) van mijn principe der dubbelspiegels gebruikt gemaakt, toen bij een zamenstel van twee spiegels beschreef, waardoor men den achtersten binnenwand van het strottenhoofd gemakkelijker en over eenegrootere uitgestrektheid zien kan dan met zulk een enkelen spiegel mogelijk is. van laat afschrikken. Deze zwarigheden en belemmeringen hebben gedeeltelijk haar grond in de, soms groote, gevoeligheid der keel voor de aanraking met een vreemd ligchaam, en in het onvermogen van vele menschen om den mond wijd open te houden en den behoorlijken stand van de tong te bewaren, gedeeltelijk ook dikwijls in de op zich zelf reeds ongunstige verhouding tusschen de ruimte die er bestaat en de plaats die het instrument noodig heeft; voor een deel eindelijk en wel in de eerste plaats, in gebrek aan oefening en in onhandigheid van den waarnemer. Het gemakkelijk, zeker en daarom minder prikkelend inbrengen van den spiegel, het spoedig vinden van de geschikte plaats voor dezen, op de beste en minst gevoelige punten, het oriënteren met spiegelbeelden in het algemeen, (en dat nog wel in streken die niet genoeg bekend en waarvan de deelen zoo bewegelijk zijn) het bepalen van de houding en de beweging die de patiënt moet aannemen ten einde de vereischte stelling van mond en keel te verkrijgen, het regelen der juiste rigting van het licht en van de gezigtsas — deze vorderen werkelijk eenc mate van handigheid en oefening, die slechts door groote volharding, in verband met de noodige kennis en met eene zekere mate van natuurlijken aanleg voor dergelijke manipulaties, kunnen worden verkregen. Deze omstandigheid zal voor den beginner altijd een steen des aanstoots blijven, en ligt zal zij het meerendeel van de artsen die geene specialiteit kunnen of willen worden in het onderzoek met den laryngoskoop, tegen het gebruik van den keelspiegel innemen. Met verscheiden andere methoden van onderzoek is het echter eveneens gesteld, zonder dat zij daarom op zich zelf iets van hare belangrijkheid verliezen; ik noem hier bijvb. die met den oogspiegel, welk instrument altijd slechts enkele geneeskundigen met goed gevolg zullen weten te hanteren. Nogtans houd ik mij overtuigd, dat de keelspiegel tegenwoordig evenmin onder de dagelijks gebruikte instrumenten mag gemist worden als de oogspiegel, hetgeen sedert lang reeds met het speculum voor het collum uteri, den oorspiegel, het stethoskoop enz., het geval is geweest, terwijl — gelijk ik reeds in mijn eerste opstel over den keelspiegel deed uitkomen (N°. 1. pag. 197.) — de moeijelijkheden aan zijn gebruik verbonden, «kunnen uit den weg geruimd worden, en, wanneer eenmaal de overtuiging van de mogelijkheid en van het groote nut zijner toepassing, zal hebben wortel geschoten en hij van vele kanten beproefd zal zijn, die moeijelijkheden, naauwelijks meer in aanmerking zullen komen.« HOOFDSTUK III. OVER LARYNGOSKOPISCIIE INSTRUMENTEN EN HUN GEBRUIK. § l. De Keelspiegel. De keelspiegel van liston en garcia is een vlakke spiegel, bevestigd aan een stijven steel van eenige duimen lengte. Ik zeil' heb den spiegel een rondachtig vierkanten vorm gegeven en den steel aan een der vier afgeronde hoeken (lig. 1) la- ,-.T •• 1 PK ten vastsolderen (N°. 2); türck heelt later cirkelvormige en ovale spiegels gebruikt. (N°. 6). Yan meer gewigt dan de vorm is de grootte der spiegels, daar immers de gevoeligheid en de ruimte-afmetingen van mond- en keelholte bij verschillende personen, niet dezelfde zijn. In het algemeen geldt, zoo als van zeil spreekt, de regel dat onder overigens gelijke omstandigheden de groote spiegel boven den kleine de voorkeur verdient, aangezien met de grootte van de spiegelende oppervlakte zoowel de lichtsterkte als de omvang van het gezigtsveld toeneemt. Ik zelf heb spiegels van 6—14 W. L. in doorsnede aanbevolen (N°. 2). Om op mij zelf te experimenteren en te demonstreren gebruik ik sedert het begin van April 1858 een glazen spiegel van eene verbazende grootte, zoo als die in lig. 1, is afgebeeld. De spiegels van middelbare grootte, van 7—9 W. L. in doorsnede, zijn voor het veelzijdig praktisch gebruik natuurlijk het meest geschikt, maar toch komen er gevallen genoeg voor, waar men met goed gevolg nu eens grootere dan weêr kleinere spiegels zal gebruiken. De dikte bedraagt niet ten volle 1 W. L. De massa van den spiegel komt in zoo ver in aanmerking, als liet voor een deel van haar afhangt, hoe lang de spiegelende vlakte dien warmtegraad behoudt, welke haar tegen het beslaan met waterdamp beschut. Voornamelijk in den eersten tijd der oefeningen met den laryngoskoop, wanneer men nl. nog niet spoedig genoeg den regten stand voor den spiegel weet te vinden, is het hinderlijk als hij te spoedig afkoelt en aanslaat. Om dit zoolang mogelijk tegen te gaan moet men er om denken, den spiegel zoo sterk te verwarmen, als de patiënt dit maar zonder bezwaar kan verdragen. Is het instrument zeer massief, dan is reeds een geringe warmtegraad voldoende, om het beslaan lang genoeg te verhinderen. Zoodra de spiegel zijne noodige warmte begint te verliezen, vertoont er zich, het eerst bij de uitademing een beslag van waterdamp, hetwelk echter in het begin bij iedere inademing nog meer of min genoegzaam verdwijnt. Het verwarmen van den spiegel geschiedt óf door het indompelen in heet water, óf, en dit is verreweg eenvoudiger en beter, doordien men de spiegelende oppervlakte, niet echter den rug, boven eene vlam houdt. Deze vlam mag echter niet walmen. De stof waaruit de spiegel bestaat is glas of metaal, liefst staal. Metalen spiegels, vooral die van staal, hebben erkende physische voordeelen, daarentegen worden zij, minder zorgvuldig behandeld spoediger beschadigd en zijn zij tevens duurder. De glasspiegels moeten gevat zijn in een metalen montour zoo smal mogelijk, dat bij voorkeur uit een slechten warmtegeleider moet bestaan. De metaalspiegels hebben geen montour noodig, het zoude daarentegen zeker goed zijn om den rug daarvan met een slechten warmtegeleider te bekleeden. Hierdoor zou niet alleen het warmteverlies worden vertraagd, maar men zou hierdoor ook van te voren den spiegel een aanmerkelijk hooger warmtegraad kunnen geven, zonder den patiënt het minst te hinderen. De steel, die aan den spiegel zelf of aan het montour is bevestigd, moet tamelijk stijf zijn, en tot aan het handvatsel eene lengte bezitten van ongeveer 3 duim. Om een vrij groot aantal spiegels gemakkelijk in een zoo klein mogelijk en ligt étui te kunnen bergen, heb ik bij sommige den steel, vlak tegen den spiegel aan, van eene schroef voorzien. De stompe hoek, die de steel met den spiegel maakt, ligt in een vlak, dat men zich denkt als loodregt staande op den spiegel, en gelegd is door die diagonaal welke door den aanhechtingshoek gaat en door den steel zelf, zoodat men den spiegel naar verkiezen me^ Fig. 2. de regter- of met de linkerhand kan gebruiken. Daar de steel in weerwil van de noodige stijfheid toch buigzaam is, zoo heeft het geen bezwaar in den hoek, dien de spiegel met den steel maakt, naar vcreischle te veranderen en aan den steel bovendien nog eene ligte kromming in het vlak van den hoek te geven (fig. 2.), waar dit voor het gemakkelijker inbrengen en stellen van den spiegel van belang is. Ten slotte zij nog opgemerkt, dat het veel minder van de gesteldheid van den spiegel afhangt, dan wel van de handigheid en de geoefendheid van den waarnemer, of hij bij het onderzoek zijn doel al of niet bereikt. Men kan nu naar bovenstaande opgaven overal tot zeer geringen prijs bruikbare keelspiegels van das laten maken. § 2 De verlichting. Volgens garcia laat de waarnemer om dc deelen te verlichten, zonlicht langs zijn hoofd direkt op den ingebragten keelspiegel vallen, en moet hij zijne gezigtsas zooveel mogelijk brengen in de rigting Fig. 3. der invallende stralen. Hierbij kan het evenwel ligt ge- rc beuren, dat de waarnemer den spiegel beschaduwt, of dal hij in eene rigting ziet, welke spaarzaam of in 't geheel niet verlicht is. Zij bij vb. in fig. 3. k de keel- spiegel, clka een bundel zonnestralen, ckb de rigting waarin de waarnemer ziet, dan zal het voor hem onzigtbare punt a verlicht zijn, terwijl daarentegen het punt b werwaarts hij ziet, donker blijft. Voorts moet de plaats van hem die waargenomen wordt zich rigten naar den stand der zon, waardoor het vrij onderzoeken soms ten koste van den goeden uitslag, aanme^elijk kan belemmerd worden. (Deze zwarigheid kan men overigens door een' heliostaat of door een op een voet geplaatsten platten of hollen spiegel verhelpen), len slotte is men op eene zeer onaangename wijze afhankelijk van het weder, alsmede van de ligging van het vertrek, waarin men onderzoeken wil. Natuurlijk was ik bij mijne eerste proefnemingen met den keelspiegel reeds aanstonds op het denkbeeld gekomen — trouwens het lag voor de hand — om het onbestendige zonlicht dooreen of ander kunstlicht te vervangen, ten einde ongestoord te kunnen werken. Het gelukte mij ook weldra het bewijs te leveren dat, hoezeer zonlicht op zich zeli nooit te vervangen is, men het echter voor laryngoskopische proeven overbodig maken kan, door daarvoor in de plaats kunstlicht te gebruiken, in een vertrek zoo donker mogelijk. Brengt men eene sterke vlam nabij den geöpenden mond van den waar te nemen persoon, zoo kan de waarnemer rakelings langs den rand van de vlam, welke, even als bij den eenvoudigsten oogspiegel van iielmiioltz door een scherm voor zijn oog moet bedekt zijn, in de verlichte keelholte zien en met den spiegel werken. Ten einde de beide handen vrij te hebben, hield ik de vlam en het scherm voor de oogen bevestigd aan een steel dien ik in den mond nam (N°. 2). Veel beter en met meer gemak bereikte ik mijn doel door den grooten oogspiegel van ruete te gebruiken in verband met eene goede moderateurlamp J) (N°. 1). Door het invoeren van den oogspiegel in de laryngoskopie heb ik echter niet enkel de noodige concentratie der kunstmatige lichtstralen 1) Later heb ik ook met witter en helderder licht gevende vlammen als: met gas, camphine enz. benevens electrisch licht proeven genomen. De physica en de chemie doen ons de meest verschillende middelen aan de hand om de lichtbron voor ons doel te versterken en te verbeteren. en daardoor het eerst eene zekere mate van onafhankelijkheid van het zonlicht verkregen, maar tevens eene reeks van andere voordeelen behaald, die mij deden besluiten in ieder geval, ook bij geschikt zonlicht, doorboorde verlichtingsspiegels (hetzij holle of platte) te gebruiken. Deze voordeelen zijn de volgende: 1) Dat het oog van den waarnemer steeds met gemak door de opening of rakelings langs den rand van den spiegel heen, in die rigting zien kan, waarin de doorboorde reflector de opgevangen lichtstralen terugkaatst (zie fig. &). Hierdoor nl. wordt de voorwaarde fig. 4. vervuld dat altijd die deelen het sterkst verlicht zijn, welker beelden de keelspiegel wegens zijn geschikten stand juist terugkaatsen moet; 2) dat men nooit gevaar loopt zelf een gedeelte van het licht voor den keelspiegel te onderscheppen; 3) eindelijk, dat de waargenomen persoon des noods in iederen stand en in elke ligging onderzocht worden kan. De platte of de holle verlichtingsspiegel heeft eene cirkelronde gedaante van 3—4 W. duim doorsnede, resp. 7—12 W. duim brandpuntsafstand; hij is in een vork met een steel zoodanig bevestigd, dat hij om zijne horizontale as draaijen kan; door een schroefje aan het ééne langere uiteinde der horizontale as kan de spiegel in elke rigting vastgezet worden. De doorboorde of niet verloeliede plaats voor het doorzien, heeft eene diameter van minstens 3. W. L. en is in het midden van den spiegel aangebragt, of wel, volgens v. stellwag, een weinig excentrisch in de horizontale as. De verlichtingsspiegel wordt, even als bij het oogspiegelen, met de doorboorde opening in de behoorlijke helling voor het oog gebragt en aldaar bevestigd. :) 1) Ongeoefende personen klagen doorgaans over de moeijelijklieid om met beide oogen waar te nemen, als Let eene oog door de centrale opening in den reflector zien moet. Zoo men deze echter bevestigt in de middellijn juist onder of boven de oogen (zoo als v. beuns en johnson) zoo yalt deze moeijelijklieid (die men ecliter door eenige oefening ligt te boven Dit doet men óf met de éénc hand, die dan den steel van den vork vasthoudt, óf, zoo als ik heb voorgesteld, om beide handen vrij te hebben, door den spiegel te bevestigen aan een tusschen de kiezen gehouden mondstuk, of (door een kogelscharnier) aan een om het hoofd gebonden gordel, dien van kramer eenigzins gewijzigd, uiteinde, dat met koper beslagen is, een geelkoperen knopje draagt, met een vertikaal en met een horizontaal boorgat voorzien, waarin de steel van den vork die den spiegel draagt gestoken en door middel van een schroefje bevestigd kan worden. Wordt de steel in de vertikale opening geplaatst, dan staat hij loodregt op het mondstuk en dan komt de spiegel juist voor het oog te staan, zoo men het mondstuk met het knopje naar buiten van den mondhoek af, in de lengte tusschen de rei der bovenste en die der onderste kiezen schuift (fig. 9). Staat de steel in de horizontale opening, dan kan het mondstuk eenvoudig als heft voor de vork gebruikt alsmede in de hand gehouden en bestuurd worden. Ten einde het mondstuk gemakkelijk tusschen de tanden te kunnen vasthouden, is het 'tbest dit wigvormig te laten toespitsen, zoodat het naar achteren toe aanmerkelijk dunner wordt. Elk, die door het werken met den oogspiegel met doorboorde verlichtingsspiegels heeft leeren omgaan, zal geene moeite hebben bij hel gebruik van een of ander dezer toestellen. Yoor bijziende personen is de bril van semeleder beter, omdat men in het montour dat hier geen brilglas draagt, dadelijk het geschikte glas kan plaatsen. komt) wel is waar weg, maar er gaat dan ook dikwijls dit wezenlijk voordeel verloren, dat ten minste de rigting van de ééne gezigtsas, met de as van den verlichtenden straalbundel zamenvalt. (fig. 5.) of eindelijk, zoo als Dr. semeleder gewoon is te doen aan de boog van eene bril (N°. 5 en 18). Het mondstuk is eene plaat tot 3 W. duim lang, 6 W. L. breed en 27a W. L. dik, van gewoon hout of van den wortel der Iris florentina, welke plaat op zijde aan haar voorste Ik zelf geef echter aan mijn mondstuk, aangenomen dat alles zoo ligt mogelijk gemaakt is, reeds om die reden de voorkeur, wijl de verlichtingsspiegel met deze eenvoudigste en gemakkelijkste inrigting van alle, op het zekerst kan gerigt en bevestigd worden, wanneer nl. de schroefjes behoorlijk aangedraaid en de tanden vast op elkander geklemd worden. Is de spiegel op de eene of andere wijze voor de oogen bevestigd, dan kan men door kleine bewegingen met het hoofd de verlichting volkomen regelen. Ten einde eene zoo sterk mogelijke verlichting te verkrijgen moet men trachten den top of het naastbij gelegen stuk van den gereflecteerden stralenkegel op het deel te brengen, dat onderzocht moet worden. Dit verkrijgt men door den reflector op den vereischten afstand van de lichtbron en van den keelspiegel te brengen, een afstand dien men zeer spoedig leert vinden. De wetten van terugkaatsing in holle spiegels, vindt men in ieder handboek der physica opgegeven. Zoo men geconcentreerd zonlicht gebruikt, zij men natuurlijk daarop bedacht, om den mond van den waargenomen persoon niet met het focus te branden. Türck heeft eenige maanden later, toen hij op mijn voorbeeld ook tot kunstlicht zijne toevlugt nam, de zoogenaamde »Schusterkugeln» gebruikt (N°. 11), (Störk N°. 19), eindelijk echter is hij ook tot mijne methode van verlichting met den naar den oogspiegel van ruete vervaardigden hollen spiegel teruggekeerd, en heeft (N°. 20) een »naar den menschelijken arm vervaardigdem spiegelstandaard beschreven, die op een met lood opgevulden drievoet, of aan de leuning van een stoel, wordt bevestigd. Moura-bourouillou gebruikt in stede van holle spiegels tot het concentreren van het licht, biconvexe lensen, die reeds vroeger door störk voorgesteld, maar met regt als weinig doelmatig weder ter zijde gesteld waren. § 3. De verlichting door de huid heen. In het voorjaar van 1858 heb ik eene nieuwe methode van onderzoek voor het strottenhoofd beschreven, wezenlijk verschillende van die van liston en garcia, waaraan ik (N°. 2.) den naam gaf van »Durchleuchtung.« Bestaat het beginsel van liston en garcia daarin, dat de keelspiegel eensdeels het door de mondholte invallend licht op de deelen werpt die onderzocht moeten worden en deze deelen verlicht, anderdeels de beelden der verlichte deelen langs denzelfden weg reflecteert, zoo dient bij mijne methode van doorlichten de keelspiegel enkel tot het reflecteren van de beelden, zonder tevens tot het verlichten daar van mede te werken, daar dit laatste nu regtstreeks door de huid van den hals heen geschiedt. Het strottenhoofd, de luchtpijp en de hen bedekkende deelen, zijn namelijk, ook bij den mensch, op verscheiden plaatsen tamelijk doorschijnend, zoodat, gelijk ik onder de eerste personen welke toen met den keelspiegel onderzocht werden, bij een jong meisje vond, »bij tengere personen reeds, wanneer de zon den hals van buiten beschijnt, de stemspleet zich in een rooden gloed gehuld vertoont.« Ontbloot men den hals en concentreert men door middel van een hollen spiegel of van eene lens het zonlicht op die plaatsen der huid dan worden volgens mijne opgaven, zelfs bij stevige mannen, de deelen van strottenhoofd en luchtpijp elk in het bijzonder zoo pi ach tig gloeijend rood verlicht (evenals de vingers wanneer men die voor een licht houdt), dat men ze na den keelspiegel in de donkere mondholte te hebben ingebragt, volkomen duidelijk kan onderzoeken. Later is het mij ook gelukt het »doorschijnen« te verkrijgen ofschoon dan natuurlijk veel minder goed bij het gebruik van sterke kunstmatige lichtbronnen. De nevenstaande afbeelding fig. 6 verduidelijkt mijne methode, die ook door gerhardt en störk met goed gevolg is beproefd. Het best gelukt het «laten doorschijnem in een donker vertrek, zoo men door middel van een heliostaat een bundel zonnenstralen door eene kleine opening laat invallen en deze dan concentreert. Ik meen in deze methode een middel gevonden te hebben, waardoor het mogelijk zou kunnen worden om de afwisselende dikte (vertikale doorsnede) der stembanden, in physiologischen (registers) en in pathologischen toestand, alsook sommige voedingsstoornissen naauwkeunger te bepalen, en eindelijk om na te gaan, hoe diep zich de voorhanden ziekelijke veranderingen in de trachea bevinden. 3 Fig. 6. • i _ t «riiTn nolafnm Fig. 6: 1—7 halswervelkolomphn cavum püaryngo-nasaie, wp u» u» ™ i'"—"* molle, ot/>' processus alveolaris der bovenkaak en hard gehemelte, l tong, o onderkaak, h tongbeen, k keelspiegel, e epiglottis, L larynx, tr trachea, 'J gl. thvreöidea, B holle reflector of biconvexe lens, welke de lichtstralen buiten op den hals werpt. De witte lichtkegel dringt met zijn top in den hals en verlicht het strottenhoofd en de luchtpijp van binnen, hetgeen door de witte plek aan den hals schematisch is aangeduid. De beelden van de aldus verlichte deelen verschijnen in de gebogen rigting tr, k A in het oog van den waarnemer (A), die door de donkere mondholte heen naar den keelspiegel (k) ziet. Voor de rhinoskopie is de methode van »Doorlichten« slechts zeer weinig waard. § 4. Waarneming van zich zelf. (Autolaryngoskopie.) Garcia zegt: nf the observer experiments on himself he ought, by means of a second mirror, to receive the rays of the sun, and direct thern on the mirror, which is placed against the uvulax lk heb reeds bij mijne eerste proeven met kunstlicht mij van eene andere inrigting bediend. Zij bestond eenvoudig daarin, dat ik de vlam mijner studeerlamp, die langs een vertikalen staaf verschuifbaar is, nadat de ballon van mat-glas en de ring er at waren genomen, zoo digt mogelijk nabij den wijd geopenden mond bevestigde en hiermede de raak verlichtte. Vervolgens hield ik tusschen de vlam en mijne oogen met de eene hand een langwerpig vierkant stuk van een vlakken spiegel (tegenspiegel), groot genoeg om de oogen te beschaduwen en van de verlichte raak een beeld op te vangen, terwijl ik met de andere hand den keelspiegel hanteerde. Het aanslaan van den tweeden spiegel door het uitademen voorkwam ik, even als dat van den keelspiegel zeil, door dien boven de lamp te verwarmen. Fig. 7. heldert deze eerste zeer eenvoudige manier op, die zich wel voor autolaryngoskopie, niet echter voor onderrigt aan anderen gebruiken laat. Zij kan daardoor tot volkomen¬ heid gebragt worden, dat men achter de vlam een hollen reflector of vóór haar eene biconvexe lens aanbrengt. De tegenspiegel, dien men met de linkerhand vast houdt, vertoont zich tot een staafje verkort. Onder zijn benedenrand valt het lamplicht tusschen de beide handen door in den open mond en op den keelspiegel. Toen ik den reflector van ruete was gaan gebruiken, kwam ik op de gedachte om diens geheelen oogspie- gei-ioestel tot een doeltreffend apparaat voor laryngoskopische waarneming van zich zelf en tot demonstratie in te rigten I„ heT lirbt men ^ °°gSpiegel van RÜETE met standaard, die licht, van eene goede moderateurlamp of van de zon-zelf afkomstig, op den keelspiegel werpt, die in de raak van den te onderzoeken persoon is geplaatst, van waar het op de deelen van de keel wordt teruggeworpen, die verlicht moeten worden. De invallende lichtstralen zijn in de teekening door getrokken lijnen aangeduid. De gestippelde lijnen geven de rigting van twee stralen van het beeld aan. Het zuiltje van den toestel van ruete dat op den horizontalen prismatischen arm verschuifbaar is, draagt een kleinen vlakken spiegel, die in alle rigtingen kan bewogen worden en waarin zich de persoon die onderzocht wordt tegelijkertijd zelf kan waarnemen, terwijl de vreemde waarnemer door de centrale opening van den reflector ziet. Zoo men in de teekening de gestippelde stralen volgt, dan ziet men terstond, dat de beide waarnemers nooit juist hetzelfde beeld in den keelspiegel kunnen zien, daar nl. de rigtingen hunner oogassen verschillende hoeken met de spiegelende oppervlakte van den keelspiegel maken. Hij die zich zelf waarneemt, ziel onder een grooteren, de vreemde waarnemer onder een kleineren terugkaatsingshoek naar den keelspiegel. Eerstgenoemde zal dus altijd meer de naar achter gelegen deelen, de tweede meer bepaaldelijk de aan de voorzijde gelegene te zien krijgen. Men vergelijke de gestippelde lijnen van het beeld die wij tot voorbeeld gekozen hebben. De straal komt uit de trachea en gaat, na eerst in den keelspiegel weerkaatst te zijn, door de centrale opening van den reflector naar het oog van den vreemden waarnemer. De op deze wijze .—.—.—.—. voorgestelde straal daarentegen komt van de achterste deelen van het strottenhoofd, wordt tweemaal teruggekaatst (eens in den keelspiegel, vervolgens in den vierkanten tegenspiegel) en valt daarna in het oog van den zelfwaarnemer. Niettegenstaande deze verhouding bestaan er natuurlijk vele punten, die bij een bepaalden 'stand van den spiegel door beide waarnemers te gelijk kunnen worden gezien. Een derde en een vierde waarnemer enz. kunnen zich zoo plaatsen, dat zij óf langs den rand van den reflector voorbij zien, óf met den zelfwaarnemer in den kleinen tegenspiegel. De toestel dien ik uitdacht, kan dus dienen om aan een beperkt auditorium tegelijk een zeker deel met den keelspiegel te vertoonen. Ditzelfde doel zou men nog op grooter schaal kunnen bereiken, zoo men er in kon slagen bij zeer sterk licht, het beeld, dat dé keelspiegel terugkaatst, door eene soort van camera obscura op een scherm te werpen 1). Fig. 8. Fig. 8. Het toestel voor laryngo- en rhinoskopische waarnemingen van zich zelf en voor demonstraties. 1) Gedurende mijn verblijf te Londen in 1862 is het mij met vriendelijke hulp van prof. fbankiand gelukt, in de chemische gehoorzaal van het St. Bartholomeüs hospitaal, om de door middel van prachtige electrische verlichting verkregen laryngoskopische beelden, tamelijk sterk vergroot door eene lens op een scherm te werpen. Sedert October 1859 vervaardigt de instrumentmaker w. hauck, te Weenen (Wieden Kettenbrückengasse N°. 820) zulke toestellen voor autolaryngoskopie, naar mijn denkbeeld van metaal, in eene nette magahonyhouten kist gesloten, op welker deksel de geheele standaard kan worden vastgeschroefd. In het kistje vindt men t>ok twee grootere keelspiegels van glas (de eene 40 W. L., de andere 13 W. L. in doorsnede) zoo als ze het best voor autolaryngoskopie dienen. Dezen toestel tot zelfwaarneming kan ik op grond van eene rijke ondervinding ieder aanbevelen, die zonder hulp van anderen op zich zelf wil experimenteren of de verschillende deelen van het strottenhoofd met hunne beweging aan anderen wil toonen. Te Weenen, Pesth, Leipzig, Berlijn, Breslau, Parijs en Londen enz. zullen er zich velen uit mijne demonstratie's herinneren, welke verrassend schoone en duidelijke beelden van het strottenhoofd enz., men bij de noodige handigheid met dezen toestel kan verkrijgen. Yoor het gebruik zet men den toestel zoo in elkander, als hij in fig. 8 naar eene photographie is afgebeeld. Op het kistje dat tot voet dient, ziet men de beide glazen keelspiegels, wier montour evenwel veel te breed is geteekend. Ileeft men zonlicht tot zijne beschikking, zoo plaatst men zich eenigzins schuins met den rugnaar de zon. Werkt men met kunstlicht, dan plaatst men de lamp zóó naast zich, dat de vlam zich ongeveer op de hoogte van den mond bevindt (op plaat 1 is de lamp duidelijkheidshalve te ver van het aangezigt verwijderd geteekend), men zet een scherm tusschen haar en de oogen en leidt den lichtkegel onder J) den vierkanten spiegel in de raak. In den regel wordt er een klein gedeelte van den lichtkegel door de achtervlakte van den vierkanten spiegel onderschept. Omtrent de plaats van den ingebragten keelspiegel bij demonstratie's houde men in 't oog hetgeen over de betrekking tusschen 1) Men kan natuurlijk de stralen ook boven of naast den vierkanten spiegel in de raak laten vallen of ook wel zooals moura-boubouillou heeft gedaan, in dien spiegel eene ronde opening maken, van voldoende grootte, waardoor de lichtbundel heen gaat. het gezigtsveld van den zelfwaarnemer en dat van deh vreemden waarnemer, gezegd is. Men brengt zich den keelspiegel zelf in, terwijl men langzaam van voor naar achter voortschuift, en zijn best doet om onder de opgeheven uvula door te komen. Vervolgens ligt men met den rug des spiegels de uvula en het zachte gehemelte eenigzins op, en (heeft men de aanraking van den achterwand van den pharynx leeren verdragen) dan drukt men (wat evenwel niet altijd noodig is) den eenen rand van den spiegel scheef of horizontaal daartegen aan. De regte, niet gebogen, steel komt dan in zijn geheel in een van de mondhoeken te staan. Uit het beeld dat men verkrijgt, moet men opmaken welke helling en welken stand men aan de spiegelende oppervlakte, tevens ook welke houding en rigting men verder aan de keel en aan dert mond moet geven. § 5. "Waarneming van anderen. Elke wijdloopige uitweiding over de moeijelijkheden, die zich bij verschillende personen opdoen en over hare bestrijding, met haar kleine aanwijzingen tot het onderzoek van bepaalde deelen des strottenhoofds, houd ik, voor zoo verre zij niet op geheel bijzondere kunstgrepen betrekking heeft, en niet verder reikt dan tot hetgeen er noodig is om in het algemeen eene voorstelling te geven van de methode volgens liston en garcia , voor volkomen overbodig en onvoldoende. Ieder toch welke het beginsel van die methode heeft begrepen en genoegzame kennis heelt, zoowel van de wetten der katoptrika, als van de topographie der deelen welke het onderzoek geldt, zal die aanwijzingen beschouwen als iets dat geheel van zelf spreekt, terwijl zij niemand tot een handig keel-onderzoeker kunnen maken, die ze niet praktisch weet uit te voeren en op te volgen. De vaardigheid hiertoe vereischt, wordt juist niet verkregen door beschrijvingen, die toch altijd gebrekkig zijn en in vergelijking met het oneindig aantal der mogelijke gevallen altijd onvolledig blijven, maar alleen door eigen oefening, of door het afzien van anderen. Ik zal mij daarom slechts bepalen bij eenige weinige ophelderingen van de omschrijving die liston en garcia gaven met deze woorden: y>The method... . consists in placing a little mirror, fixed on a long handle suitably bent (previously dipped in hot water, Liston) in the throat of the person experimented owagainst the soft palateand uvula", benevens omtrent het gebruik der verlichtings-methode met doorboorde spiegels, hoezeer ik overigens de w e z en 1 ij k e verdiensten, die anderen zich (zie de historische inleiding, hoofdstuk I) betreffende de onderzoekings-methode van liston en garcia hebben verworven, gaarne erken, en ook in 'tvervolg iedere schrede voorwaarts op dit gebied voorzeker met vreugde zal begroeten. Hiertoe heb ik in plaats van de photographische afbeelding op plaat II der eerste uitgave, de nevens staande fig. 9 geschetst, die mijne wijze van handelen , welke tegenwoordig algemeen verbreid is, om het denkbeeld van liston en garcia praktisch te verwezenlijken, volkomen verduidelijkt. De lijn tr. k. R. duidt bij wijze van voorbeeld den gebroken gang aan van een straal van het beeld, benevens de rigting waarin de onderzoeker ziet. Den lichtkegel, die van de lichtbron (zon of lamp) op den reflector R valt, van hier op den keelspiegel k en dan op het te verlichten deel, heb ik weggelaten, om de teekening niet noodeloos te compliceren. Gebruikt men eene lamp, dan staat deze het eenvoudigst op den hoek eener tafel die tegen den regterarm van den patiënt wordt geplaatst, zoodat de vlam zich zoo wat ter hoogte van den mond bevindt en ietwat achter de regter aangezigtshelft. Hij die onderzocht wordt steunt de handen op de knieën, hij houdt het bovenlijf een weinig naar voren gebogen, den hals uitgestrekt en in den nek een weinig gebogen. De mond is wijd geopend, de tong wordt zooveel mogelijk vlak gehouden en iets vooruitgestoken. De waarnemer zit tegenover hem en werpt het opgevangen licht door middel van een verlichtingsspiegel, die op de eene of andere, onverschillig welke, wijze, voor het oog bevestigd is, terwijl hij door de opening ziet, op den keelspiegel; dezen laatste voert hij met de regterhand in. Middelerwijl rust de vrije linkerhand op den schouder van den waargenomen persoon en dient die met twee van de vingers tot steun voor kin en achterhoofd, of wordt zij op eene andere geschikte wijze gebruikt. Fig. 9. , ■,9' 17n7' 1Liflchamc^ der halswervels, L larynx, e epiglottis, h tongbeen, lac ea, g . thyreoidea, o onderkaak, / tong, m processus alveolaris der bovenkaak, mp hard gehemelte, pu zacht gehemelte en uvula, phn eavum P aryngo-nasale, k keelspiegel, welken de waarnemer met de regterhand, waarvan twee vingers op de onderkaak rusten, inbrengt. nolle reflector, die door middel van het mondstuk voor het regteroog waarnemer\ dat door de centrale opening ziet, wordt bevestigd, s schroefje aan de horizontale as van den reflector. Alvorens den keelspiegel, dien men eerst boven de lamp verwarmd en welks temperatuur men op de hand ol op de wang beproeld heeft, in te brengen, regelt men de verlichting en de weder zijd sche positie der personen. Is alles gereed, dan laat men patiënt afwisselend de ae klank aangeven alsmede diep inademen, en tracht dan onder het opgeheven zachte gehemelte en de huig te komen, zoo als garcia voorschrijft, den rug des spiegels tegen die deelen te plaatsen en hem de vereischte helling te geven, waarbij men zich door de beelden zelve, die men ziet, laat leiden. Op deze wijze kan men elk laryngoskopisch onderzoek aanvangen en regelen. Wat men nu in elk bijzonder geval verder te doen heeft om zijn doel te bereiken, of men nl. den spiegel met de daarop rustende huig hooger moet opdrukken of naar beneden brengen, of men hem verder in de raak schuiven of meer naar voren moet bewegen, onder welken hoek men in den spiegel zien moet, op welke wijze de waarnemer of de waargenomen persoon zijne houding moet veranderen , of het geschikter is de tong met een spatel naar beneden te drukken, dan wel om hem met de hand, waarom een doek is gewonden naar voren te trekken (iets wat de meeste patienten gaarne en dikwijls zeer goed zelf doen enz. enz.) — ziedaar altegader zaken, die men door eigen oefening en overleg met in achtname telkens van de bijzondere omstandigheden in elk geval, voldoende zal leeren beoordeelen en uitvoeren. Afgezien van de daartoe gevorderde topographisch-anatomische en physische kennis, zal ieder, die zich op keelonderzoek wil toeleggen, gelijk türck raadt (N°. 6), weldoen door zich op het lijk en op een uitgesneden strottenhoofd met den keelspiegel te oelenen ). 1) Bij mijne lessen gebruik ik tot eerste oefening van de studenten een zeer eenvoudig „laryngoskopiseli phantoom." Dit bestaat in een smal en hoog bouten kastje, welks achterwand kan geopend worden en welks voorste wand van boven eene opening heeft ter grootte van een wijd geopenden mond. Onder deze opening is er van buiten een horizontaal uitsteeksel aangebragt, waarop de punt van eene tong, die met strottenhoofd en luchtpijp verbonden, in verschen staat uit een lijk genomen is, wordt vastgespijkerd; zoodat het geheel, nagenoeg in den natuurlijken stand, in het kastje neêr hangt en door de opening lege artis met den keelspiegel kan worden waargenomen. Voor geneesheeren, die niet in de gelegenheid mogten zijn zich deelen van menschenlijken te verschaffen, — heeft störk (N°. -19) vooroefeningen op den keel van honden, varkens en schapen aanbevolen. Ten slotte is de autolaryngoskopie *), de beste leerschool. Heeft men eene zekere vaardigheid in het werken met den keelspiegel verkregen, dan geraakt men in de meeste gevallen terstond en met eene verrassende gemakkelijkheid tot zijn doel. In vele andere gevallen gelukt dit min of meer volkomen eerst na herhaalde pogingen. Bij vele personen evenwel, die nl. óf bijzonder gevoelig, óf onhandig, ongunstig gebouwd of onwillig enz. zijn, krijgt men in de eerste zitting slechts weinig of niets gedaan. Dan blijft er, zoo men niet tot de narkose zijne toevlugt wil nemen, niets anders over, dan door stelselmatigoefenen (als: wijd open doen en open houden van den mond, plat houden en uitsteken van de tong, afstompen der gevoeligheid door herhaald en langdurig aanraken van de raak enz.) waarvan ik mij overtuigde, dat het dikwijls reeds na weinige dagen de beste uitkomsten gaf, de zwarigheden één voor één te boven te komen. In chronische gevallen doet zulk eene vertraging meestal geen nadeel en zouden zulke oefeningen ten gerieve van nog naauwkeuïigei en gemakkelijker waarneming of van plaatselijke operaties of geneeskundige behandeling, ook dan geheel op hare plaats zijn, al ware het eerste onderzoek op zich zelf reeds gemakkelijk; 1) Voor korten tijd heeft mijn vriend Dr. johnson te Londen (Medical Tmes and Gazette 14 Febr. 1863) eene nieuwe manier aangegeven om zich zelf waar te nemen, die voor dit doel op het uitstekendst geschikt is, aangezien hij die zich zelf waarneemt, het licht niet van een onbewegelijken hollen spiegel ontvangt, maar hij juist zóó moet te werk gaan, als bij het onderzoek van een patiënt. De vernuftige methode van johnson bestaat nl. hierin, dat de waarnemer voor een gewonen tamelijk grooten spiegel gaat zitten, vervolgens den reflector met den band om het hoofd gespt en het geconcentreerde licht na de weerkaatsing door den spiegel achter welken, eenigzins ter zijde de lamp is geplaatst, zelf in mond en raak leidt, om daarna den keelspiegel in te voeren. De waarnemer gedraagt, zich tegenover zijn eigen beeld nu geheel zoo, als in andere gevallen de arts het doet tegenover den patiënt. ja, patienten met een vlug begrip zal men niet zonder goed gevolg en groot nut tot de waarneming van zich zeil opwekken. In akute gevallen, waarin men geen tijd mag verliezen, laat onder dergelijke omstandigheden, de exploratie-methode ons geheel in den steek. Daarom echter zal wel niemand, die haar naauwkeuriger kent en begrijpt, hare hooge waarde en groote beteekenis verkleinen. — Elke methode heeft hare grenzen. HOOFDSTUK IV. KEELONDERZOEK DOOR DE WOND NA OPENING VAN DE LUCHTWEGEN. Dr. neudörfer is de eerste geweest (N°. 7), die bij het lijk na het openen van de luchtwegen (laryngotomie, tracheotomie) een a n . , . ' fig. 10. kleinen spiegel door de wond heeft ingevoerd, om op die wijze van onder af een blik te slaan in het strottenhoofd en in de diepere deelen van de trachea. Zoo als men weet, ben ik (N°. 40 en 12) onafhankelijk van Dr. neudörfer op hetzellde denkbeeld gekomen en heb ik hel eerst gelegenheid gehad die nieuwe methode bij een levend individu met goed gevolg aan te wenden (zie verder geval 1 Ter opheldering daarvan heb ik reeds o. a. p. de nevensgaande teekening lig. 10 gegeven. Fig. 10. Schematische afbeelding van 2161 0931111 06 d00,'Snede het bezigtigen van het strottenhoofd van Van de mondholte, van den pha- onderen, door het kanaal der wond na rYnx. van het strottenhoofd en de laryngotomie. van de luchtpijp. Tusschen de doorsnede van het schildkraakbeen en de voorzijde van het ringvormig kraakbeen is eene korte kegelvormige kanule ingestoken, welker bovenste wand diep is uitgesneden en welker buitenste uiteinde eene schijf draagt ter bevestiging van de twee bandjes. In de uitsnijding der kanule, onmiddelijk onder de benedenste opening van het strottenhoofd, ziet men den kleinen schuin naar boven gerigten keelspiegel, wiens dunne gebogen steel uit de buitenste opening der kanule die de schijf draagt, uitsteekt om door den waarnemer in de hand te kunnen worden genomen en bestuurd. Vóór de buitenste opening der kanule bevindt zich de oogspiegel, die zon- of kunstlicht op het keelspiegeltje werpt, waardoor dit licht naar boven wordt teruggeworpen op de deelen die onderzocht moeten worden. De lijn duidt als voorbeeld het gebroken verloop aan van een tot het beeld behoorenden lichtstraal, en van de rigting der gezigtsas van den waarnemer, wiens oog zich achter de centrale opening van den oogspiegel bevindt. Op deze wijze gelukte het mij de streek van den conus elasticus, de onder vlak te der ware stembanden (en hunne bewegingen) de achterbinnenwand van het strottenhoofd, de onder- en achtervlakte van het strotklepje (van zijn aanhechtingspunt af tot aan den vrijen bovenrand) alsmede de voorvlakte der bekervormige kraakbeenderen bij den levenden mensch te zien, en lichtstralen van onder al door het strottenhoofd en door het slokdarmhoofd tot op het zachte gehemelte (zie beneden geval 3) te werpen. Om het beslaan van den spiegel te verhinderen, wordt die op de gewone wijze verwarmd of, zoo als ik voorschreef, met eene zeer dunne gelijkmatige laag gom of suikerwater bestreken, welke aan de duidelijkheid van de beelden bijkans in 't geheel niet schaadt en het troebel-worden door nedergeslagen waterdamp duurzaam en volkomen belet. Hoe nader het oog zich bij den ingebragten keelspiegel bevindt, des te grooter wordt natuurlijk het gezigtsveld dat men ineens overziet. In plaats van de gevensterde kanule kan men met voordeel ook een klein dilatatorium voor de wond gebruiken, naar het model van een tweekleppigen oorspiegel. HOOFDSTUK V. RHINOSKOPIE. Reeds in 4858, heb ik in mijn eerste opstel over den keelspiegel (N°. 1 en 2) de aandacht daarop gevestigd, dat het denkbeeld, waarop het onderzoek met den keelspiegel berust, ook ter bezigtiging van de »achtervlakte van het zachte gehemelte,« van het «bovenste deel van het slokdarmhoofd« (cavum pharyngo-nasale), van »de choanen« en de «openingen der tubae« zou kunnen dienstbaar gemaakt worden. De voorstelling van de bekende anatomische verhouding der holten, die voor en achter de choanen gelegen zijn tot het cavum buccopharyngeum, alsmede eenige voorloopige proeven op mij zelf, hadden mij toen reeds de overtuiging geschonken, dat het mogelijk zijn zou om deze verborgen streken van het menschelijk ligchaam aanschouwelijk te maken *), en eindelijk gelukte het mij werkelijk op 1) Desniettemin Leeft de Heer türck in zijn blinden ijver tegen mij, mijn voorstel om deze deelen te bezigtigen, „voor gansch onnitvoer baar en „ten eenemale onzinnig" uitgekreten. Hij zegt in N°. 26 van de Allgem. Wien. med. Zeit. pag. 196 woordelijk: „Ieder, die nog niet door een blikop debedoelde deelen aan een midden door gesneden hoofd het volslagen onzinnige van dezen voorslag heeft leeren inzien, zal voorzeker na de eerste proefneming bij een levend menseh overtuigd raken." Dezen ongeloofelijken uitval had ik, om den Heer tübck te sparen, in de eerste uitgave van mijn boek maar weggelaten. Fig. 11. 1—7. De ligcliamen der halswervels, I, e larynx en epiglottis, tr trachea, T schildklier, li tongbeen in doorsnede, l tong, o onderkaak in doorsnede, m processus alveolaris der bovenkaak, mp hard gehemelte, pl ploegbeen, n neusbeen, a. b, c onderste, middelste en bovensteneusschelpen, tusschen mp en a de onderste, tusschen a en b de middelste, tusschen b en c deze wijze eene nieuwe 1) methode van onderzoek te vestigen, waarvoor ik den naam van »Rhinoskopie« invoerde. Mijne handelwijze om de methode volgens liston en garcia in deze rigting toe te passen, wordt door fig. \\ opgehelderd. Vóór alles dient gezegd, dat het gelukken van een rhinoskopisch onderzoek wezenlijk daarvan afhangt, of het zachte gehemelte zich van den achterwand van het slokdarmhoofd op genoegzamen afstand bevinde. Immers de rhinoskopie berust daarop, dat het neusgedeelte van den pharynx en de neusholte door den wijdgeöpenden mond en door de raak van onder en van achter af bezien worden; derhalve mag het kanaal waardoor men ziet, noch door de tong noch door het zachte gehemelte vernaauwd worden, maar moet dit zoo wijd mogelijk openstaan. Somtijds is het zachte gehemelte gespleten en misvormd, of het hangt, terwijl de tong diep genoeg staat of des noods met een spatel, die de patiënt, zelf kan vast houden, neêrgedrukt wordt, zoodanig vrij naar beneden, dat het onderzoek in zeer vele gevallen ook reeds zonder verdere hulp mogelijk is. de bovenste neusgang, pu zacht gehemelte en huig, E opening der linker tuba Eustachii in de neus-keelholte, gh gehemeltehaak, S kleine rhinoskopische spiegel door den waarnemer met de regterhand ingebragt; de linker die den gehemeltehaak (gh) vasthoudt, is weggelaten. R holle reflector die in het midden doorboord is, in den mond gehouden en voor het regter oog bevestigd wordt, s een schroefje aan de horizontale as van den reflector. De lijn n S R duidt de rigting aan van een gereflecteerden straal, die het oog van den waarnemer treft. De lichtbundel, die van de lichtbron op R. valt, van daar op den Spiegel S en van hier in de rigting n S op de inwendige deelen, die er door verlicht worden, is weggelaten. 1) De rhinoskopie, evenmin als de laryngoskopie, heeft vóór mijne bemoeijingen, noch in naam noch in werkelijkheid bestaan. Al wat ik hierop betrekkelijk in de litteratuur vinden kon, bepaalt zich tot de mededeeling van bozzini in zijn „Lichtleiter," Weimar 1807 pag. 9, dat er „om met het oog voorwerpen te zien, die van de regte rigting afwijken (bijvb. achter de uvula, bij voetgeboorten... enz.) een toestel vereischt wordt, die door een spiegel de lichtstralen breekt;" — en tot de verklaring van wilde (pract. Bemerk, über Ohrenheilkunde a. d. engl. von haselbebg , Göttingen 1835 pag. 419) dat hij eenmaal eene (vergeefsche) poging heeft gedaan om door middel van een kleinen spiegel de opening der tuba te zien. A Is dit echter niet het geval, of wordt er een zooveel mogelijk ongehinderd zien vereischt, dan moet het zachte gehemelte kunstmatig van den achterwand van het slokdarmhoofd verwijderd en opgeligt worden. Dit geschiedt, gelijk ik heb bekend gemaakt, zoo men de willekeurig ontspannen of door het aangeven van neusklanken geopende klep die het gehemelte daarstelt, met een platten haak, wiens grootte en kromming naar omstandigheden passend gekozen wordt x), zacht naar voren en boven trekt of ook slechts even opligt. De moeijelijkheden bij deze en alle andere manipulaties die men tot dit doel nog kan gebruiken 2) moeten noodzakelijk soms zeer groot zijn, vooral wanneer men met ongunstig geschapen, prikkelbare, domme of weêrspannige patienten te doen heeft. De ongeoefende waarnemer vindt deze zwarigheden bijna altijd onoverkomelijk. Niet alzoo de geoefende. liet is bijkans ongeloofelijk en het kan daarom niet nadrukkelijk genoeg herhaald worden, ofschoon men bij de laryngoskopie volkomen dezelfde ondervinding heeft opgedaan; hoeveel aan de eene zijde de vaste, bedaarde hand van den voorzigtigen en geoefenden waarnemer van de betrokken deelen mag vorderen, en hoeveel van hunnen kant deze organen dikwijls verwonderlijk snel, leeren verdragen. Vele personen lijden overigens naar traube s kernachtige uitspraak enkel aan — »nausea mentalis.« In het begin zijn de rhinoskopische evenzeer als de laryngoskopische onderzoekingen, die men bij levende menschen doet, 1) Oorspronkelijk gebruikte ik een stijven draad, wiens eind eene lus vormde, en haakvormig omgebogen was. Het eenvoudige instrument, hetwelk ik behalve mijne groote en kleine gehemeltehaken of spatels ook nu nog gebruik, beveelt zich vooral daardoor aan, dat men het door de kromming te veranderen, onder alle omstandigheden gebruiken kan. Het is van belang het gedeelte van den draad dat de lus vormt, zoo plat mogelijk te laten hameren. 2) In plaats van het gehemelte van onder op te trekken, heb ik ook met goed gevolg beproefd het van boven af door de neusholte heen, te naderen en naar voren en boven te schuiven door middel van eene soort van Bellocesche buis met een verschuitbare as. zoo als gezegd is, in den regel zonder eenig goed gevolg en ontmoedigend, en hij die niet genoeg ernst, overleg en onbevangenheid bezit, om in zijne eigene onhandigheid en in het gemis aan oefening eene hoofdaanleiding tot het herhaald mislukken te zien, en om zich door volhardende pogingen de noodige vaardigheid eigen te maken en deze tot virtuositeit op te voeren, hij zal ongetwijfeld de zaak spoedig geheel ter zijde leggen, en wolligt, om zich zelf niet te na te spreken, de laryngo- en rhinoskopie voor geheel zonder beteekenis ol voor onpraktisch« uitmaken. Heelt men zich eerst voorloopig door teekeningen en dan op het lijk praktisch met die deelen vertrouwd gemaakt, eerst dan ga men tot proeven op levende menschen over of trachte althans in de eerste plaats individuen te vinden die voor aanvankel ke onderzoekingen bijzonder geschikt zijn, wegens eene weinig gevoelige en wijde neus-keelholte. Een zeker en onschuldig middel om de gevoeligheid van het gehemelte en van de raak kunstmatig af te stompen, zoude zelfs voor meer geoelenden in enkele bijzonder moeijelijke gevallen een groot gemak opleveren bij de rhinoskopische en ten deele ook bij de laryngoskopische onderzoekingen en operaties en vooral bij het openen van de neu^klep (?), en ik wil hier niet in gebreke blijven mede te deelen, dat men mij in het voorjaar van 1860 te Parijs op het »bromure de potassium, qui aurait rendu a Mr. Ie prof. gosselin des services dans la staphyloraphie, comme anesthélique spécial de la region pharyngienne" (zie Gazette méd. de Paris, 14 Avril 1860, p. 223) opmerkzaam heeft gemaakt, en dat ik zelf reeds in 1858 (N .2 p. 268) de aandacht heb gevestigd op de narkose met de mixtuur van den tandmeester weiger bestaande in aether met chloroform. Wat ook de toekomst in dit opzigt moge brengen, men zal nog altijd personen vinden, bij wie de rhinoskopische — even als de laryngoskopische-methode niet terstond of zelfs in het geheel niet met gunstigen uitslag kan toegepast worden, bijvb. uithoofde van buitensporige engte van de raak, vergroeijingen of andere ongunstige omstandigheden. Deze restrictie geldt min of meer voor elke methode van onderzoek. Is men er echter in geslaagd het kanaal van het slokdarmhoofd 4* waardoor men zien moet, genoegzaam toegankelijk te maken en is de verlichtingstoestel op de bekende wijze geregeld, dan kan het inbrengen van den spiegel en het bezigtigen der afzonderlijke deelen daarentegen op betrekkelijk zeer gemakkelijke wijze geschieden. , In dit opzigt gelden hier natuurlijk dezelfde algemeene regels als bij de laryngoskopie. Zoowel hier als daar zal lnj, die met de wetten der Katoptrika bekend is alsmede met de topographie der deelen, en niet geheel gedachteloos handelt, zeer spoedig op de hoogte zijn van het inbrengen des spiegels en van de bijzondere inrigting voor de proefneming. Welligt zal het" menigeen welkom zijn, zich door eene beschouwing van de ° nevensgaande afbeelding voorloopig te kunnen oriënteren. De schets stelt voor de linker helft van een doorgesneden schedel en hals van binnen gezien. Het hoofd is sterk achterom gebogen. Op het middenschot van den neus zijn de afzonderlijke deelen der buitenste wand van de neusholte, de neusschelpen en gangen, en naar voren en beneden het neusgat door gestippelde lijnen aangeduid. Het zachte gehemelte en de huig zijn van uit hun natuurlijken stand, die door een fijn ten deele gestippeld lijntje aangeduid is (n«') door den gehemeltehaak naar voren en boven omgeslagen, de tong ligt zoo laag als noodig is; mond-, keel- en neusholte staan dus onderling geheel vrij in gemeenschap. ■ ...... Bevindt zich onder deze voorwaarden de spiegel bijvb. bij x en is y x de rigting van de verlichtingsstralen en van de gezigtsas i) des waarnemers, dan moet deze door de choanen die in gunstige omstandigheden in haar g e h e el en omvang zigtbaar zijn, in de rigting xn in de neusholte zien. Bij voldoende wijdte van de neusholte kan de blik langs het middenschot tot aan de mucosa der neusbeenderen en der lamina cribrosa reiken. De bodem der neusholte en het grootste gedeelte van den ondersten neusgang blijven onzigtbaar, 1) Kortheidshalve zal ik in het vervolg alleen van de „rigting der lichtstralen" spreken, omdat zij steeds met die van de gezigtsas des waarnemers overeenstem . y VERT. Fig. 12. terwijl alle drie de neusschelpen~ en de beide bovenste neusgangen alle over eene grootere of kleinere uitgestrektheid waar te nemen zijn. Eene meer zijwaartsche helling van den spiegel geeft de zijwanden der neus-keelholte, de openingen der tubae Eustachii en de groefjes van rosenmüller te zien. Bevindt zich de spiegel in een dieperen, meer horizontalen Fig. 12: 1—6 doorsnede der 6 bovenste halswervels. stand> bvb. bij X A achterhoofd, W wiggebeen, g crista galli, V voor- en is de rigting der hoofdsbeen, «neusbeen, pl achterwand van het ploeg- lichtstralen Ij' x\ dan been, m tandkasrand die naar achter in het zachte Wordt de achterste en gehemelte overgaat, o doorsnede der onderkaak, bovenstewandvanhet l tong, h tongbeen, e epiglottis, L larynx, te trachea, ? i ia f , t, t i. _ t, • slokdarmhoold ver- ph slokdarmhoofd, puu zacht gehemelte en nuig, p u' natuurlijke stand der huig en van het zachte ge- licht en vertoont zich hemelte, pu stand, waarin deze deelen door den ge- in den spiegel; de achhemeltekaak gh gebragt zijn, om in de neus-keelholte terste bolle vlakte van te kunnen zien, E keelopening der linker tubaEus- machte °ehemelte tachii in het cavum pharyngo-nasale, a, b, c. onderste, . , . ... ... . . , \ , , , verbergt dan bijna ge- middelste en bovenste neusscnelpen; de gangen als ju in fig. 11. xx' kleine rhinoskopische spiegel met naar heel de choanen, en boven gekeerde spiegelende vlakte, xy x'y' rigtingen belemmert zeer beder lichtstralen, die door den spiegel onder gelijken duidend het gezigt in hoek teruggekaatst en gebroken worden, bij verschil- f]g neusholte lenden stand van den spiegel. Mg nu fle ^ de middellijn van den geöpenden mond hetzij regts, hetzij links daarvan, onder gelijktijdige verandering van helling en zijdelings heen en weder wenden, uit den lageren stand (zoo als bij x') langzamerhand in den hoogeren (zoo als bij x) wordt gebragt, en wanneer daarenboven voor iederen stand en voor elke helling van den spiegel elke verlichtingsrigling wordt aangewend, welke de ruimte veroorlooft, dan moet begrijpelijkerwijze die gansche ruimte met hare wanden successief in al de verschillende rigtingen als 't ware voor het oog des waarnemers voorbijtrekken. Het spreekt ten slotte van zelf, dat bij verschillende menschen, ja zelfs bij een en hetzelfde individu de hoegrootheid der speelruimte voor de inspectie wezenlijk afhangt van den verschillenden graad van opening van den mond, van den isthmus faucium,van de neusklep, verder van de wending en helling, die men de schedelbasis ten opzigte van de as der halswervels laat aannemen, alsmede van den daaruit volgenden stand der neusholte ten opzigte van de ruimte in de raak. De deelen, welke men naar mijne ervaring, bij behoorlijke handigheid en volharding in de mees te gevallen te zien krijgt, zijn de volgende: de openingen der tubae en hare omgeving, de wanden van het cavum pharyngo-nasale, het bovenste gedeelte der choanen en van het middenschot (terwijl een grooter of kleiner stuk van het onderste gedeelte daarvan, door de achterste bolle vlakte van het zachte gehemelte die in haar geheelen omvang zigtbaar is, verborgen wordt) en eindelijk de achterste, bovenste en middelste gedeelten der neusholte met hare schelpen en gangen. Fig. 13. Ik neem de vrijheid hier tot regt verstand der voorstelling, de teekening, fig. 13, in te voegen. Zij is de eerste, wel is waar nog wat ruwe en viugtige schets der doelen die door de rhinoskopie gewoonlijk zigtbaar worden, welke Fig. 13. Rhinoskopische afbeelding der clioanen en openingen der tubae. De gewelfde achtervlakte van het zachte gehemelte verbergt voor den blik het onderste gedeelte der choanen en van het middenschot. Van dit laatste, ziet men den vrijen achterrand en (links in de afbeelding) de regter zijvlakte in verkorting. Verder de bovenste en middelste neusschelpen, den bovensten en middelsten neusgang en een spoor van het achterste einde der onderste neusschelp. schets ik reeds in den zomer van 1859 ontworpen en in den eersten druk van dit werk heb medegedeeld; tevens verwijs ik den lezer naar de fraai gekleurde — en in 't voorbijgaan gezegd, tot nog toe eenig naauwkeurige en getrouwe afbeeldingen in de brochure van semeleder: »Die Rhinoskopie» Leipzig, Engelmann, 1862. Eene uitvoerige aanwijzing tot een speciaal onderzoek der bijzondere deelen van de neus- en keelholte houd ik, in zoover hierbij geene geheel bijzondere en nieuwe kunstgrepen noodig zijn, voor den denkenden waarnemer voor even zoo overtollig, en bij het oneindige aantal van mogelijke gevallen, voor even zoo onvoldoende als in de laryngoskopie. Bij de eerste rhinoskopische onderzoekingen van mij zelf, die ik in Maart 1858 begonnen ben, gebruikte ik mijn autoskopische toestel — dien standaard met verlichtings- en tegenspiegels, welken ik ook bij de onderzoekingen van mijne keel aanwendde. Ik rigtte alles zoodanig in, als voor de inspectie van het strottenhoofd ; daarbij echter trok ik het t willekeurig ontspannen zachte gehemelte met een stijven draad, wiens eene eind eene lus vormde en haakvormig omgebogen was , naar voren en boven , en bragt toen een kleinen natuurlijk verwarmden keelspiegel, met schuins naar boven gerigte spiegelende oppervlakte zoo onder het opgeligte zachte gehemelte, dat hij de stralen die van den hollen reflector kwamen in de neus-keelholte wierp en beelden van de verlichte deelen terugkaatsen moest. Deze autorhinoskopische methode is, gelijk ik aangetoond heb, zeer bijzonder geschikt voor leerrijke demonstratie's. Om niet beide handen, waarvan de eene den gehemeltehaak, de andere den spiegel hanteerde, te gebruiken en de aandacht te verdeelen, had ik mij al rasch na die eerste pogingen, door den bediende in het physiologisch laboratorium van de K. K. Josephs-Akademie te Weenen een regthoekig gebogen buis van metaal laten maken, in welks bogt een ovale spiegel onder een hoek van 45° geplaatst werd. Het kortere, slechts eenige lijnen lange schuins afgesneden been dier buis. werd achter het zachte gehemelte, in de neus-keelholte ingebragt; door het lange been viel er licht in die holte. Spoedig bleek echter de noodzakelijkheid om het lange been van de buis voor het grootste gedeelte in eene halve buis te verande- ren , ten einde meer licht en een vrijer gezigt op den ovalen spiegel te verkrijgen ; voorts scheen het van belang, het korte been geheel te verwijderen en te vervangen door een loodregt plaatje, dat op een verschuifbaren ring bevestigd is, om het inbrengen van het instrument achter het zachte gehemelte gemakkelijk te maken. Zoo ontstond het voorloopig model, waaraan het denkbeeld te gronde ligt, om gehemeltehaak en spiegel in één instrument te vereenigen, ten einde beide met ééne hand zeker te besturen. Fig. 14 A ia het instrument (voor dat het ingebragt is) met bedekten spiegel (S); B na dat het is ingebragt, en de verschuifbare ring met het vertikale plaatje , door middel van den draad die aan het eind omgebogen wordt, terug getrokken is. De twee evenwijdige gestippelde lijnen, duiden den gang der lichtstralen aan. De hierbij gevoegde houtsnêeplaat schetst op kleinen schaal het instrument (rhinoskoop) in dien primitieven vorm, waarin ik het voor mijne voorloopige proeven door den lieer w. iiauck, instrumentmaker te Weenen, in Mei 1858 liet maken. Ofschoon ik het later ook bij anderen met goed gevolg aanwendde maak ik er hier slechts daarom melding van, omdat het de eerste poging was om bovengenoemd denkbeeld te verwezenlijken. Inden zomer van 1859 (N°. 17.) publiceerde ik de resultaten van mijne vroegere en latere onderzoekingen omlrent de inspectie van de neusholte door de choanen en het cavum pharyngo-nasale met de tuba openingen heen, en beval ik aan mijne collega's uitdrukkelijk aan, de toepassing'en aanwending van deze inderdaad mogelijke wijze van onderzoek. Ik heb niet nagelaten deze herhaalde aanbeveling door rhinoskopische demonstratie's te ondersteunen. Op den 29steu Julij 4859 vertoonde ik in Pesth aan een aantal collega's (de H. H. Dr. bokai, iiirschler, kaufmann , koller, lumniczer en markusovszky) de bovengenoemde deelen en het achterste einde van eene sonde, die door de neus in de tuba gebragt was, bij een mensch die van nature een in de lengte gespleten zacht gehemelte had. In den herfst van 1859 heb ik voor het eerst te Leipzig1), toen te Berlijn en eindelijk te Breslau tegelijk met de laryngoskopische steeds ook mijne rhinoskopische methode gedemonstreerd. Deze bemoeijingen bleven niet zonder gevolg. Mijn vriend Dr. semeleder te Weenen was de eerste, die zich op mijn voetspoor met rhinoskopische studiën bezig hield en daarin goed slaagde. De tweede, die met zeer prijzenswaardigen ijver zich op de rhinoskopie toelegde, was Dr. voltolini, dien ik bij mijn bezoek te Breslau had leeren kennen en bij wien ik er sterk op had aangedrongen dat hij vooral grondig de rhinoskopie zou beoefenen. Sedert het verschijnen der eerste uitgave van dit boek en het bekend worden van het eerste pathologische geval, waarbij de rhinoskopie praktisch werd aangewend (zie mijne mededeelingen in het Wien med. Wochenschr. n°. 1 / 18G0) hebben er zich meer beoefenaars van dit nieuwe gebied opgedaan (onder welke ik den Heer türck als neophyt moet noemen, vooral wegens zijne vernuftige instrumenten om de uvula en het zachte gehemelte te vatten en vast te houden). 1) Hofraad Prof. buetb schrijft mij: „Hooggeachte Vriend! Op uw verzoek deel ik u gaarne mede, dat Gij mij op den 15dc" September 1859 in tegenwoordigheid van verscheidene ambtgenooten niet slechts uwe laryngoskopische instrumenten hebt vertoond, maar mij ook door middel daarvan uw strottenhoofd en uw cavum pharyngo-nasale met de openingen der tubae Eustachii zeer duidelijk hebt laten zien. Daarbij vergun ik u ook van deze mijne getuigenis elk gebruik te maken wat gij maar zult willen. Leipzig 29 November, 1861. Uw toegenegen euete." Ook is er reeds langzamerhand een kleine rhinoskopische litteratuur gevormd, waaronder ik vooral met klem de aandacht moet vestigen op de uitgebreide brochure van Dr. semeleder. »Die Rhinoskopie« met gekleurde platen in 1862 te Leipzig bij Engelmann verschenen, te meer daar ten spijt van alle bemoeijingen, de rhinoskopie, uit hoofde van de in den aanvang onoverkomelijk schijnende zwarigheden, in zijn geheel tot nog toe veel minder is aangewend geworden dan de laryngoskopie. Bij het waarachtige nut, dat mijne methode van onderzoek belooft — zoowel a priori, als op grond van de tot hiertoe opgedane ervaring in vele gevallen van ziekte der deelen, die hierdoor voor den blik toegankelijk zijn gemaakt met opzigt tot de diagnose benevens tot veelvuldige operatie's en tot plaatselijke behandeling met geneesmiddelen, — is overigens hare algemeene verspreiding en toepassing slechts eene kwestie van tijd, daar de ware vooruitgang zich eindelijk toch wel een weg baant. Eindelijk geef ik hier nog het slot van mijn opstel in N°. 47, 1860 van het Wien. med. Wochschr: »Met betrekking tot het onderzoek der neusholte door de buitenste neusopeningen, die aan de rhinoskopie een tweeden weg aan de hand doet, wil ik hier ten slotte nog van een instrument gewag maken, dat mijn vriend Dr. markusovszky in Pesth voor eenige jaren naar zijn eigen opgaaf liet maken, en dat des te meer verdient in verdere kringen bekend en overal gebruikt te worden, als bij mijn weten niets dergelijks nog algemeen ingang heeft gevonden. Het doel van het instrument is, de neusopening te verwijden en regt uit te strekken en heeft den vorm van een tweekleppigen oorspiegel, — in zijn geheel evenwel eenigzins grooter en met breedere en meer vlakke kleppen voorzien. Ik heb den dilatator van markusovszky die bijzonder gemakkelijk te hanteren is, herhaaldelijk aangewend, en terwijl ik zonof kunstlicht op de gewone wijze met doorboorde holle spiegels liet invallen, zeer gemakkelijk het schoonste inzigt ia de neusholte verkregen. Men overziet op deze wijze vooral zeer schoon de onderste neusschelp en haren vrijen rand die eenige strepen boven den bodem der neusholte uitsteekt. In een geval — bij eene zeer wijde neusholte — heb ik tot aan den achterwand van het cavum pharyngo-nasale gezien. Ter loops deel ik hier nog mede, dat het mij op het lijk gelukt is, door eene gedilateerde neusopening heen een kleinen spiegel met de reflecterende vlakte naar voren en boven gekeerd, zoo in de ruimte onder de benedenste neusschelp in te brengen, dat ik de neusopening van het traankanaal, te herkennen aan een er ingestoken varkenshaar, duidelijk zien kon.« HOOFDSTUK VI. PLAATSELIJKE BEHANDELING MET BEHULP YAN DEN SPIEGEL. Onder dezen algemeenen naam heb ik de werkkring van den arts op nieuw1) vergroot, waardoor reeds eenige resultaten zijn verkregen , die de stoutste verwachtingen omtrent het gebruik van den keelspiegel in de praxis geregtvaardigd hebben. § 1. Laryngoskopische operatie's. Het eerste denkbeeld, dat aan de praktische toepassing van den keelspiegel in deze nieuwe rigting te gronde ligt, heb ik reeds den 27sten Maart 1858 (N°. 1) uitgesproken. Het luidt aldaar pag. 197, aldus: »Men zal mij wel het regt toekennen om — al is mij de praktijk zelve geheel vreemd — de aandacht der practici door deze regelen op den spiegel van garcia te vestigen en daarbij het instrument, dat door enkelen misschien reeds lang hier en Jaar gebruikt is, tot de meest algemeene en uitgebreide toepassing aan te bevelen, daar 1) Men heeft wel is waar reeds sedert lang instrumenten in het strottenhoofd en in de luchtpijp ingebragt, maar eene handelwijze om de opererende hand met zekerheid te besturen bij plaatselijke behandeling dier deelen, en wel met het oog, heeft, gelijk bekend is, voor mijne bemoeijingen niet bestaan. tot hiertoe niemand op de gedachte kwam dit te doen Wanneer men nagaat, dat men tot nu toe zoo vermetel was op goed geluk al, het instrument waaraan een bijtmiddel bevestigd is, tot op deze deelen te brengen, terwijl door middel van een juist aangebragten spiegel het oog de zekere gids van de hand kon worden, zoo moet men zich waarlijk verwonderen, dat het voor de hand liggend denkbeeld van garcia niet reeds lang en algemeen door de geneesheeren in toepassing is gebragt. Immers heeft ieder goed toegeruste tandmeester zijne mondspiegels, — en van hoeveel meer belang is niet de keelspiegel van garcia, uit hoofde van de edele deelen waarbij men hem aanwendt!?» Verder heb ik 4°. dit denkbeeld het eerst werkelijk uitgevoerd (in Februarij 1859) en de daarbij gevolgde handelwijze bekend gemaakt; 2°. herhaaldelijk en met nadruk doen uitkomen, dat aan de laryngoskopie «hierdoor een ruim veld" met «betrekking tot operatie's" is geopend, — en 3°. de verdere uitwerking en volmaking aanbevolen van de door mij aangegevene en inderdaad uitvoerbare methode, om met behulp van den spiegel de hand in die diep verborgen streken te brengen x). 1) Zie Na. 12. p. 183: „Toen ik den patiënt den 10d™ Februarij (1859) weder onderzocht, was de toestand van zijn strottenhoofd bijkans onveranderd; sleclits de ontstekingachtige roodheid van de slijmvliesplooi die de arytenoïdkraakbeenderen insluit, was geheel verdwenen en had voor eene bleeke kleur plaats gemaakt. Tevens was de strakke spanning verdwenen en scheen zij als het ware oedemateus geïnfiltreerd In zulk een toestand was de eauterisatie der deelen met lapis infernalis aangewezen, en ik verrigtte die den volgenden dag in tegenwoordigheid van Prof. v. balassa door middel van een langen doeltreflend gebogen porte-caustique en met behulp van den keelspiegel. Bij de rustige en behoorlijke houding van den patiënt was het mij mogelijk de aanzwellingen boven de bekervormige kraakbeenderen met het causticum juist te treffen, terwijl ik het allereerst den keelspiegel met de linkerhand inbragt en wel zoo vasthield, dat ik nietslechts de deelen van het strottenhoofd maar ook den porte-eaustique die met de regterhand ingebragt was, zien en dezen op de aangeduide plaatsen rigten kon. Nadat patiënt den tamelijk ligten hoestaanval die op den prikkel volgde te boven was gekomen, overtuigde ik mij na herhaald onderzoek met den keelspiegel, dat er zich op de aangeduide plaatsen twee groote, scherp omschreven, krijtwitte brandkorsten hadden ge- Eindelijk heb ik bepaaldelijk met liet oog op neoplasmata van den larynx die sedert de invoering der laryngoskopie in zoo grooten getale ontdekt zijn, mijne methode aanbevolen om de polypen enz. langs operatieven weg te verwijderen. Op bladz. 97 van den eersten druk leest men: «Tegelijk ligt het voor de hand, dat door de thans zoo veel vereenvoudigde juiste diagnose in vele gevallen eene rationeele operatieve behandeling zal kunnen worden ingesteld." »Reeds middeldorpf zegt (Galvanokaustiek p. 206) »»De gezwellen in het strottenhoofd indiceren de laryngotomie, die welke uit het strottenhoofd uitsteken of er op zitten de laryngotomie vormd. Deze voorgenomen cauterisatie kon dus als volkomen gelukt beschouwd worden. Het lijdt wel geen twijfel, dat de zekerheid, waarmede deze kon worden uitgevoerd, slechts aan den keelspiegel toe te schrijven is, dewijl alleen door middel van dezen bij zulke operatie's „het oog tot gids der hand" gemaakt en die zekerheid bij het opereren verkregen kan worden, welke tot nu toe slechts van een gelukkig toeval afhing." In andere gevallen was het mij gelukt, naauwkeurig plaatselijke cauterisatie's van de bovenste stembanden te verrigten (zie verder pathol. waarnem. geval 6 en 10) en sondes van boven af op gezwellen te brengen om deze op hun weerstandsvermogen te onderzoeken, welke gezwellen voor een deel boven (zie geval 13) voor een ander deel zelfs beneden de ware stemspleet (zie geval 1) gezeteld waren. In het laatste geval, waar ten gevolge van de laryngotomie eene wond bestond, geschiedde het sonderen der gezwellen met behulp van den kleinen spiegel (zie Hoofdstuk IV) ook van onderen af. Zie verder N°. 15 pag. 272: „Ten slotte herinner ik nog eens in het algemeen, dat de keelspiegel niet slechts een hoogst belangrijk instrument voor de diagnose is, maar dat hij ook in een operatief opzigt eene toekomst heeft, daar hij in staat is om, hetzij van boven hetzij van beneden ingebragt, het oog tot gids der hand te maken." S emeekdek , die reeds op mijne eerste aansporing met behulp van den spiegel zeer laag aan de basis der tong had gecauteriseerd (N°. 5), lewin, stöbk en anderen, hebben spoedig na deze mededeelingen mijne methode tot het besturen der opererende hand met behulp van den spiegel in vele gevallen toegepast, en hiertoe ook lange portes-caustique, sponsjes aan een steel bevestigd en penseelen enz. gebruikt. Eene bijzondere vermelding verdient de aanwending van een stijven gebogen draad, wiens einde uit platina bestaat in gesmolten nitras argenti gedoopt en aldus geïncrusteerd wordt (lewin , eadcheuss). Mackenzie heeft onlangs alnminiumdraad wegens zijne ligtheid hiertoe aanbevolen. subhyoidea of de galvanokaustiek.«« Ook kan hier nog herinnerd worden aan de methode van ehrmann, aan mijn voorslag om met behulp van den keelspiegel van boven af of door de opening der wond na laryngotomie te opereren en ten slotte geheel in het algemeen aan de voordeelen der galvanokaustiek die middeldorpf voor het eerst met zoo uitstekend gevolg tot dit doel heeft aangewend (zie het geval: De geestelijke Möse p. 212)." Door von Bruns, Lewin, Lindwurm en mij (zie verder) zijn met behulp van den spiegel larynxpolypen van boven (door den mond) op verschillende wijze geopereerd. Bruns heeft het eerst een polyp uit de holte van het strottenhoofd verwijderd door dien af te snijden en dit in zijne boven reeds aangehaalde brochure uitvoerig beschreven. Lewin heeft zulke nieuwe voortbrengselen door uittrekken en cauteriseren verwijderd. De zaak is natuurlijk nog geheel ik hare kindschheid, maar zij bestaat toch reeds in der daad en behoort reeds lang niet meer tot de »al te sanguinische verwachtingen.« Aan de toekomst is hieromtrent nog menige stap verder voorbehouden, vooral met betrekking tot de uitvinding van nieuwe doeltreffende instrumenten, die een zeker inbrengen en hanteren in die diep gelegen streken veroorloven Dat de patiënt door volharding'en wilskracht, daar waar het fijnere manipulatie's geldt, den operateur wezenlijk moet ondersteunen, spreekt wel van zelf. Ik kan aan geschikte patienten voortgezette autolaryngoskopische oefeningen met des te meer klem aanbevelen, omdat men dan, zoo als ik deed, het inbrengen van den spiegel aan hen kan overlaten en zelf beide handen tot zijn dienst houdt. Eene geschikte menschenhand is altijd beter dan een mechanische keelspieger-houder of fixateur. Aan den anderen kant zal het naar mijne ondervinding van belang zijn algemeene narkose of plaatselijke anaesthetica*) ter hulp te 1) Zoo zoude bijv. 11. Bromur: potass dr. j Aqu. dest. unc. j S. s. ad gargarism. of 4 grmm = 1 drachm. op 100 grmm = 3 unc. i dr. Aq: dest: reeds zeer werkzaam zijn. Deze formules ben ik verschuldigd aan de welwillende mededeeling van Dr. BOMMEiaBK uit Gent. roepen, om de manipulatie's voor den patiënt en den operateur gemakkelijker te maken. Ieder die het beproefd heeft de bewegingen van zijne opererende hand door den spiegel te regelen, zal afgezien van de moeite die het i n het algemeen heeft, om zich naar een omgekeerd beeld te rigten nog die bijzonder hebben ondervonden, welke de gesteldheid van het hoekig gebogen, betrekkelijk enge, lange en voor aanraking bij uitstek gevoelige kanaal met zich brengt, door hetwelk de instrumenten worden ingebragt en de verlichting en het zien plaats heeft. De instrumenten moeten daartoe zoo veel mogelijk slank zijn, zonder daarom aan zekerheid en vastheid te verliezen. Eene voorwaarde die des te moeijelijker te vervullen is, daar de instrumenten lang en sterk gebogen moeten zijn. De grootste ofschoon toch overkomelijke zwarigheid bij het inbrengen ondervindt men, voor dat de kromming van het instrument met die van het mond-keel-kanaal in overeenstemming is gebragt. Kon men van de plaats uit, waar zich de spiegel bevindt, het instrument regt naar beneden brengen, dan was de zaak ongemeen veel gemakkelijker i). Ten opzigte van de plaatselijke aanwending van geneesmiddelen in vloeibaren staat of in po edervorm, kan men deze zwarigheid vermijden wat ik aantoonde, door de volgende methode, die reeds in den eersten druk op pag. 89 beschreven is, (zie Wien. med. Wochenschr. n°. i. van 1862). Nadat de keelspiegel ingebragt en gesteld is, neemt men in plaats van den porte-caustique of van het sponsje aan een steel enz. 1) Ten einde de instrumenten verder te volmaken, volgt hieruit van zelf wat ik hier slechts ter loops wil opmerken, de wenk om een mechanisme uit te denken, waardoor het einde van het ingebragte instrument in een gebogen rigtingkan worden vooruitgeschoven, zooals bvb. met de veer in de buis van beixoc het geval is. Deze aanwijzing voor den instrumentmaker schijnt mij evenmin volstrekt onuitvoerbaar als de andere, om namelijk; den keelspiegel met zijn steel zelt zoo in te rigten, dat uit zijn midden het werkzame instrument in eene bepaalde rigting zich liet vooruitschuiven — waardoor spiegel en instrument in ééne hand zouden komen. een dunne regthoekig gebogene buis van glas of van metaal, waarvan de lange arm 12 tot 16, de korte 1 tot 3 centimeters lang is en aan het einde eene fijne opening heeft; men voert deze in en brengt de buiging digt aan den spiegel of steunt deze vlak tegen het spiegelvlak aan — zoodat de geheele korte arm met een stuk van den langeren zich te gelijk met de deelen van het strottenhoofd in den spiegel vertoont. Is dit geschied, dan mikt men met het spiegelbeeld van den korten arm, als of dit het wezenlijke eind van de buis ware, naauwkeurig op het spiegelbeeld van het deel van den larynx dat men treffen wil. Het wezenlijke einde van de buis zelf met de fijne opening heeft zich dan en z e e r j u i s t op het deel gerigt, dat men raken wil, en laat men nu eensklaps een luchtstroom door de buis gaan, zoo zal die de daarin bevatte vloeistof of het poeder met zich voeren en in de geschikte rigting op de gewenschte plaats van het Hg. lo: mom is de keelspiegel, wiens spiegelende vlakte naar voren (regts) en onderen ziet, zoodat het oog van den waarnemer a het ziekelijke punt b in het verlengde van de gezigtsas aob', bij b' achter den spiegel ziet. T is de regthoekig gebogen buis, die een vloeibaar of poedervormig geneesmiddel bevat. Wanneer het korte been t van de buis T gelijk in onze afbeelding zich voor den spiegel bevindt en naauwkeurig op b gerigt is, zoodat de luchtstroom die uit de buis gedreven wordt, dat punt b treffen moet, zoo ziet het oog des waarnemers a het beeld van de buis in den spiegel bij T't' juist ook in die rigting, daar het korte been t' even zoo naauwkeurig naar punt b gerigt is, en omgekeerd. Men kan dus aan de buis Tt de geschikte rigting geven om een punt b van het strottenhoofd of van de luchtpijp te treffen, terwijl men met het beeld van den korten arm t' op het punt b' in den spiegel rigt. Stelt men het zich zoo voor dat de lijn tb niet slechts eene rig ting aangeeft, maar ook het uiteinde van een (snijdend, grijpend of cauteriserend) instrument Tdat tot b reikt, zoo geldt onze schematische afbeelding in het algemeen voor die nieuwe wijze van opereren. 5 strottenhoofd of van de luchtpijp brengen, als de ademhalings-bewegingen van den patiënt niet te sterk zijn. De nevenstaande houtsnede fig. 15 verduidelijkt de beteekenis van deze handeling en tegelijk mutatis mulanclis, in het algemeen het beginsel van het bestuien der opererende hand door het oog met behulp van den spiegel. Het mikken met den korten arm van de buis op het spiegelbeeld geschiedt geheel op dezelfde wijze als het aanleggen met een geweer, en men kan aan gene even zoo als aan dit, een soort van viseerkorrel aanbrengen, om het aanleggen gemakkelijker te maken. Hoe langer overigens de korte arm is, des te gemakkelijker kan men verder juist aanleggen. Hoe de stand en de rigting van de hoekig gebogen buis of van den spiegel'moet worden veranderd, opdat de gespiegelde korte arm de vereischte rigting verkrijge bij het aanleggen, daaromtrent geeft natuurlijk het spiegelbeeld zelf aan den waarnemer terstond de vereischte inlichting. Men kan dikwijls met groot voordeel de buis van het spiegelvlak verwijderen en hem bij het mikken aanmerkelijk digter bij de deelen van het strottenhoofd brengen. Tot het uitdrijven van de in het voorste naauwe uiteinde van de buis bevatte vloeistof of van het poeder, dat zich in een verwijd gedeelte bevindt hetgeen er afgeschroefd kan worden, wordt gelijk bij vele dergelijke injectie-toestellen, zaamgeperste lucht gebruikt. Men kan hiertoe door eene met de buis verbonden kaoutchouk slang, volgens störk en semeleder, een luchtstroom uit zijn eigen mond inblazen. Nog beter is het evenwel die slang langer te nemen en haar te verbinden met een bol met kleppen, dien men tusschen de knieën, of door er den voet op te plaatsen, in elkander drukt, daar de lucht dan niet vochtig is, zoo als die welke uit den mond komt. Den kaoutchoukbol direct aan de buis te bevestigen en met den duim zaam te drukken is hier minder verkieselijk, daar door deze beweging de rigting van het mikken juist op het beslissend oogen- blik al ligt verschuift. Zeer voordeelig zou het zijn, de uitstroomingsopening van den pulverisateur (voor vloeistoffen) van matiiieu, op de beschrevene wijze direct op liet orificium laryngis te rigten. Wil men de buis en den spiegel met ééne hand besturen, zoo heeft men slechts deze beide op geschikte wijze vast met elkander te verbinden. Ik heb reeds in den herfst van 1860, tijdens mijn vei blijf te Londen aan de bekende instrumentmakers weiss en zoon de juiste opgaven voor zulk een toestel gedaan en zij hebben een voorloopig model daarnaar vervaardigd :). Men zoude dan den spiegel aldus moeten plaatsen, dat het beeld van het deel dat men raken wil op die plaats verschijnt, werwaarts het spiegelbeeld van den korten arm der buis is gengt, ol met andere woorden, zóó dat het verkorte beeld van den korten arm het beeld van het bedoelde deel bedekt. Want onder deze omstandigheden valt de rigting, waarin de luchtstroom of de vloeistof uit de buis worden gedreven, naauwkeurig te zamen met de door het spiegelvlak om zoo te zeggen gebrokene ngtmg van het zien, en moet hij noodzakelijk het voorwerp zelf van die plaats in het spiegelbeeld raken. Liet men de buis van achteren af door een boorgat in den spiegel aan den spiegelende vlakte uitmonden en in zijn niveau eindigen, zoo als ik dit in mijn londensch model liet doen, zoo moest —' om te mikken — bij voorbeeld aan den steel des spiegels een wijzer worden aangebragt, wiens spits met de opening der buis en met het spiegelbeeld van het bedoelde deel in de juiste rigting der gezigtas gebragt kon worden. Het spreekt wel van zelf, dat alleen aanhoudende oefening zekerheid in het mikken en treffen geeft, alsook dat men iedere buis op zich zelf, onverschillig of zij afzonderlijk of in vaste verbindin-met den spiegel wordt gebruikt, vooraf beproeven moet, hoe men wel met haar behoort te mikken. Als schijf voor deze oefeningen en pogingen gebruik ik levensgroote laryngoskopische teekeningen, die ik op den bodem van een gesloten kastje leg endoor eene opening in den 1) Zie de engelsche vertaling mijner brochure door Dr. gibb, the New larynx ^ ^ ^ ^ l0°al treatment oftt° Ö voorwand van dat kastje door middel van denkeelspiegel verlicht, waarna ik onderzoek ; of ook wel het laryngoskopisch fantoom, (zie p. 42). De bevochtigde plekken der teekening geven dan aan, of men goed gemikt en geraakt heeft, en ten slotte geeft de uitgestrektheid dei vochtige plaatsen te kennen, in hoe verre de opening der huis de lading heeft verstrooid of bijeengehouden, hoe naauwkeurig eene localisatie aldus — aangenomen dat men goed gemikt heelt — met de gebruikte buis en de hoeveelheid der lading ongeveer kan bereikt worden. Bestaat de lading uit poedervormige stoften, dan wordt de laryngoskopische teekening die voor schijf dient eerst bevochtigd, opdat het poeder op de getroffen plekken blijve zitten. Voor hen, die een vaste hand en een zeker oog hebben en daarbij welligt geoefende schutters zijn, kan het, gelijk ik door eigen ervaring weel, niet de geringste moeijelijkheid in hebben, om deze nieuwe wijze van plaatselijke behandeling aan te leeren en met goed gevolg toe te passen. Tegenover de tot hiertoe gebruikelijke methoden om vaste ot vloeibare geneesmiddelen in den larynx te brengen, is de handelwijze zoo even uiteengezet in alle gevallen die eene gemakkelijke aanwending van den keelspiegel veroorloven , als een in het oogspringende stap voorwaarts te beschouwen. Ja zelfs boven het plaatselijk toucheren en sonderen van het strottenhoofd met behulp van den keelspiegel door mij het eerst uitgevoerd met lange doeltreffend gebogen instrumenten, heeft deze methode vele onmiskenbare voordeelen, ofschoon zij mijne oorspronkelijke wijze van handelen natuurlijk niet vervangen kan in die gevallen, waar men zieke deelen met instrumenten in onmiddelbare aanraking brengen moet. Ik heb die methode reeds meermalen toegepast en kan haar aan alle praktische geneesheeren, die zich de noodige oefening met den spiegel hebben eigen gemaakt, des te meer aanbevelen daar zij voor verdere volmaking vatbaar is, en er tot het leeren aanwenden daarvan slechts eenige hoekig gebogen glas- of metaalbuizen met openingen van verschillende fijnheid en eene kaoutschouk-slang met zamendrukbaren bol toe noodig zijn. Ten slotte wilde ik nog slechts dit herinneren, dat men er tegenwoordig ook aan denken moet, de therapeutische werking te beproeven van een grooter aantal geneesmiddelen bij plaatselijke aanwending op het slijmvlies van het strottenhoofd, waarvoor de ervaring bij andere slijmvliezen, (van slokdarmhoofd, mond, neus, en conjunctiva) opgedaan, gewigtige wenken zoude kunnen geven. §• 2. Rhinoskopische operatie's. Het beginsel om de opererende hand met behulp van den spiegel onder geleide van het oog te besturen, kan, gelijk van zelf spreekt ook op de rhinoskopie toegepast worden bij de verschillende operatie's (tot het sonderen, toucheren en wegnemen van polypen), en dat wel zoo veel te gemakkelijker als ook door de uitwendige neusopeningen zeer geschikt instrumenten kunnen worden ingebragt. Ik heb terstond bij mijne eerste rhinoskopische ziekte-gevallen, op deze wijze gezwellen in den omtrek der tuba-openingen gesondeerd (zie verder rhinoskopische gevallen), en semeleder heeft eene geheele paragraaf in zijne aangehaalde brochure gewijd aan het katheteriseren der tuba Eustachii met behulp van den spiegel. HOOFDSTUK VII TOEPASSING DER PHOTOGRAPHIE OP LARYNGOSKOPIE EN RHINOSKOPIE. In de bijeenkomst der natuurk. afdeel, van de keiz. akademie van wetenschappen te Weenen op den 7den November 4861, deed ik de volgende mededeeling: »Bij de groote scherpte, lichtsterkte en vlakte-uitgebreidheid van de beelden des strottenhoofds, zooals ik die sedert 1858 door middel van mijn bekend instrument tot zelfonderzoek kon vertoonen, was het zeer natuurlijk, dat ik reeds voor lang op het denkbeeld gekomen ben, ze door middel der photographie te fixeren. Ik heb reeds in den eersten druk mijner brochure over den keelspiegel op bladz. 24 medegedeeld, dat de photograaf j. simonyi te Pesth, met wien ik over de uitvoering van mijn denkbeeld sprak, het van zijn standpunt voor mogelijk hield, de hem vertoonde keelspiegel-beelden te photographeren. In Augustus en September van 1860, gedurende mijn tweede verblijf in Parijs, heb ik wezenlijk de eerste proeven van dien aard genomen in vereeniging met den uitstekenden teekenaar van natuurkundige voorwerpen, tevens photograaf h. lackerbauer. Wij gebruikten natuurlijk zonlicht en een van mijne keelspiegels, dien ik bijzonder voor dit doel door mathieu te Parijs terenormer lengte en breedte van 38 mm. had laten vervaardigen. Wij verkregen inderdaad onmiskenbare sporen van photographische figuren van het strottenhoofd, maar terwijl de geluidgevende stemspleet, de stembanden en de ventriculi van Morgagni zeer net weêrgegeven waren, was er van de epiglottis, de bekervormige kraakbeenderen en de ligamenta ary-epiglottica, die het beeld eerst regt duidelijk moesten afbakenen, volstrekt niets teregt gekomen. Mijn onverwacht en plotseling vertrek uit Parijs noodzaakte mij deze proeven, die ten minste allen twijfel aan de mogelijkheid van zulke photographisehe teekeningen hadden uit den weg geruimd, te staken nog vóór dat zij geheel ten einde gebragt waren. Sedert dien tijd zag ik lang te vergeefs om naar eene gelegenheid om mijne proeven te hervatten en ze behoorlijk ten einde te brengen, totdat ik eindelijk nog kort geleden in den photograaf en schilder j. brandeis te Praag iemand vond, die behalve zijn kunstenaarstalent tevens genoeg belangstelling in de wetenschap bezit, om met groote bereidwilligheid tijd en moeite voor mijn doel op te offeren. De buitengewoon heldere Octoberhemel van dit jaar, begunstigde de onderneming zoo zeer, dat zij in weinige dagen volkomen gelukte en ik de eerste proefplaten reeds in de vergadering van het pas opgerigt Yerein der Aerzte te Praag van 16 October, en in de bijeenkomst van het k. böhm. Gesellschaft der Wissenschaften van 21 October konde vertoonen. Ik liet niet slechts verscheidene platen van het strottenhoofd, maar ook afbeeldingen van eenige dier deelen, welke door mijne rhinoskopische methode voor den blik des geneesheers toegankelijk zijn geworden, door den heer brandeis photographisch fixeren. Ja er werden zelfs levensgroote stereöskopische photographieën van het strottenhoofd vervaardigd, welke een verrassend plastisch effekt maken; en ik ben voornemens om — zoodra ik daartoe tijd en gelegenheid zal kunnen vinden — op deze aanschouwelijke manier, zoo mogelijk de geheele reeks der meest gewigtige en leerrijke laryngoskopische gevallen te laten photographeren. 01 het der moeite waard zou wezen, te beproeven om ten behoeve van voortgezette photographisehe werkzaamheden, het gemis van direct zonlicht in den winter, door elektrisch of drummond's licht te vervangen, zal ik vervolgens nagaan. Met betrekking tot den weg dien ik insloeg om nevensgaande photographiën te vervaardigen, deel ik het volgende mede: Ik maakte eerst door middel van mijn instrument tot zelf onderzoek bij sterk zonlicht op de bekende wijze zoo helder mogelijk laryngo- en rhinoskopische spiegelbeelden, die in plaats van direct het oog van den vreemden waarnemer te treffen, zoo als bij mijne gewone demonstratie's, nu door den photographischen toestel die achter en boven den verlichtingspiegel geplaatst was, opgevangen en op de matglazen plaat daarin geprojicieerd werden. Mijn vriend de Heer D. breisky, wien ik hiernevens openlijk dank zeg voor zijne bereidvaardige medewerking, zorgde er voor, dat de beelden ter juister plaats en scherp in de camera obscura 1) De drie met JS"°. 1, 2 en N°. 3 gemerkte pbotograpliieën berusten in het archief der KK. akademie van wetensch. te Weenen; andere exemplaren dier photographieën heb ik naar de parijsche akademie gezonden (zie Compt. rendus N°. 22 van 25 Nov. 1861). — N°. 1 en No. 2 zijn stereöakopisehe dubbelbeelden op glaa gephotographieërd. Ieder van hen geeft in den stereöskoop een levensgroot beeld van mijn strottenhoofd, gedurende het aangeven met de borststem van een toon van middelbare hoogte. Men overziet in de diepte de 4 stembanden, de glottis voealis en de boezems van Morgagni, rondom begrensd door de korte plastisch naar omhoog gerigte opzetbuis, die door het strottenklepje, de bekervormige kraakbeenderen en de ary-epiglottische plooijen wordt gevormd; ter zijde daarvan, dringt de blik in de diepe met slijmvlies bekleede groeve, die gelijk men weet aan beide zijden tusschen de binnenvlakte van het schildvormig kraakbeen, de buitenvlakte van het ringvormigkraakbeen en van het ligam. aryepiglotticum overig blijft, de Sinus pyriformis (tubtital). Beide afbeeldingen zijn niet juist in de middellijn genomen, waardoor het asymmetrisch naast en tegen elkander aanleggen van mijne bekervormige kraakbeenderen (de cornua Santorini kruissen elkander, dat van de regterzijde steekt namelijk in zijn geheel over dat van de linkerzijde vooruit, zie over deze asymmetrie de opgaven van gabcia en mijne vroegere, plaat II fig. 5) nog meer opvallend is. De afbeelding N°. 2 is daarbij meer van achteren, N°. 1 meer van boven genomen, waarom er in N°. 1 van de bekervormige kraak, beenderen minder, van den bodem der tong meer in het spiegelbeeld komt, dan in N°. 2. — N°. 3 is eene rhinoskopische photographie op glas en stelt voor een verkleind beeld van het middenschot, van de regter choane, de middelste en bovenste neusschelpen, en van een gedeelte der achtervlakte van de huig; de linker choane ligt in de schaduw. afgeteekend werden, en de Heer brandeis belastte zich verder met het photographisch gedeelte der werkzaamheden. Ik liet de laryngoskopische spiegelbeelden uit een blijkbaar optisch oogpunt op een zeer verkleinde schaalmaar zoo scherp mogelijk opvangen. De verkregen negatieve beelden werden dan op de bekende wijze vergroot, om levensgroote positieve afdrukken te hebben, die óf tegen het licht gehouden wordende onmiddelijk gebruikt werden, óf eindelijk op papier overgebragt werden nadat zij wederom in negatieve beelden waren veranderd. Als photographischen toestel bedienden wij ons van een eenvoudigen zoogenaamden ))multiplicator« te Berlijn vervaardigd, d. i. eene camera met A objectieven, waarin te gelijker tijd 4 beelden ontstaan, van welke er altijd twee namelijk de beide bovenste te zamen of de beide onderste in een stereöskoop kunnen worden gecombineerd. Daar het er bij het photographeren van het strottenhoofd om te doen is, zoo snel mogelijk bewegelijke deelen op te nemen, zoo werd de tijd in welke het licht moest inwerken zoo kort mogelijk genomen, doch ik moet opmerken, dat de lieer brandeis zich het collodium-preparaat tot zoogenaamd oogenblikkelijk photographeren vereischt, nog niet had weten te verschaffen. Om voorts, ten minste geen tijd te moeten verliezen tusschen het opzoeken en stellen van het beeld op de matglazen plaat der camera, benevens het inschuiven en ontblooten der geprepareerde plaat, heb ik eene inrigting verzonnen, en aan den »multiplicator» van brandeis laten aanbrengen, die voor zoo verre mij bekend is nog door geen photograaf wordt gebruikt. Ik heb namelijk in de achterzijde van de schuif, waarin de geprepareerde plaat vervat is, juist op die plaats waar een van de 4 tegelijk gevormde beelden wordt geprojicieerd, een deurtje laten maken en daar in plaats van de met collodium bedekte glasplaat een mat geslepene laten inzetten. Men begrijpt ligt hoe men door deze inrigting in staat wordt gesteld, de juiste en scherpe stelling van de camera voor het eene beeld, dat op de matglazen plaat gevormd wordt en door het deurtje in den wand der schuif voortdurend zigtbaar blijft, te vinden en o het geschikte oogenblik terstond door het wegtrekken van den deksel der 3 overige tot dusver bedekte objectief-lenzen, de photographie van 3 beelden te verkrijgen, waarvan de beide onderste stereöskopisch vereenigbaar zijn. Ik behoef bijkans niet te vermelden, dat de 4 beelden die in den multiplicator ontstaan nooit congruent zijn, maar steeds parallaktische verschillen vertoonen en dat deze omstandigheid natuurlijk in rekening moet worden gebragt, wanneer men op de aangeduide wijze voor alle beelden den toestel opstellen en rigten wil, naar de omtrekken van het ééne zigtbare beeldje. Met deze beproefde verbetering die ik aan den multiplicator aanbragt, maak ik mij sterk om — in geval er dat oogenblikkelijk werkend collodium wordt gebruikt — ook de moeijelijkste rangschikkingen der deelen van mijn strottenhoofd, die welke als 't ware alleen in de vlugt kunnen getroffen worden, af te beelden, ja zelfs ziekelijke toestanden bij overigens ongeoefende personen, zoodra zij slechts met eenig gemak voor laryngoskopisch onderzoek toegankelijk zijn waarbij de «Fixateur» van den keelspiegel, die door Dr. lewin in zijne brochure (N°. 25) is voorgesteld, goede diensten zou kunnen bewijzen.« Bovenstaande mededeeling vulde ik verder aan in de vergadering van den 3den April '1862, door de volgende regelen «over laryngoskopische photographieën en over het mikrostereöskoop.» «De levensgroote stereöskopische photographieën van het strottenhoofd, die ik, als eerste proeven van eene nieuwe toepassing der photographie in de wetenschap, reeds in het vorig jaar (zie het verslag der zitting van de Keiz. Akad. te Weenen van 7 November 1861) bij de achtbare vergadering had ingezonden, waren op deze wijze vervaardigd, dat van de oorspronkelijke negatieve proefvoorbeelden die op kleinen schaal genomen waren, door een tweede photographische bewerking vergrootte positieve beelden werden verkregen. Bij deze vergrooting, die met een tamelijk omslagtige bewerking gepaard ging, daar er steeds een bijzondere camera voor moest worden in elkander gezet, ging er dikwijls een groot deel van de verrassende scherpte der oorspronkelijke beelden verloren. Ik kwam toen op de gedachte, de positieve beelden op kleinen bijna mikroskopischen schaal daar te stellen, opdat de details aan scherpte nog meer zouden winnen, en de eenvoudige photograpische toestel op de gewone wijze zou kunnen gebruikt worden. Op deze wijze ontstonden zeer kleine, maar bij uitstek scherpe en sierlijke doorschijnende photographieën van het strottenhoofd, die met een sterke loup bezien, de bijzonderheden der afbeelding volkomen en duidelijk deden uitkomen. Voor de gemakkelijkheid werd de lens of loup in een kokertje gevat, aan welks einde de photographie kon worden ingeschoven. Ten einde nu ook het stereöskopisch effect van twee bij elkandei behoorende strottenhoofds-photographieën waar te nemen, liet ik twee zoodanige kijkers maken en met lenzen van gelijke sterkte voorzien. In ieder kijkertje werd eene afbeelding geplaatst, en daar de lenzen dezellde brandpuntsafstand hebben, zoo worden de twee beelden even sterk vergroot. Ik hield nu de eene kijker voor het eene, de andere voor het andere oog en bood dus aan elk oog het overeenkomstige beeld aan. Bij de gepaste stelling en helling der beide kijkertjes, bedekten de beelden elkander en vertoonden zij eene levensgroote volkomen plastische voorstelling van het strottenhoofd, aan wier natuurgetrouwheid naauwelijks iets meer ontbrak, behalve, zooals van zelf spreekt, de natuurlijke kleur en bewegelijkheid der deelen. Om niet genoodzaakt te zijn de kijkers met de vingers voor de oogen vast te houden, bevestigde ik ze aan een handvatsel met twee armen, die als de bogen van een cirkel geleed zijn. Zoo ontstond voor mijne verkleinde larynxphotographieën een eigen, zeer net en klein stereöskopisch toestel, hetwelk van de gewone stereöskopen daardoor wezenlijk verschilt, dat hierbij het op elkander vallen der beelden niet door prisma's of prismatische lenzen, noch door spiegels en dergelijke verkregen wordt, maar, even als bij het vrije stereöskopisch zien, door het onmiddelijk rigten der oogassen op de afzonderlijke beelden, met dit onderscheid, dat er kunstmatige correctie van het accomodatie-vermogen plaats heelt door middel van loupen of eenvoudige mikroskopen. Ik noem daarom dien toestel »mikrostereöskoop." Tot verduide- lijking daarvan veroorloof ik mij nog ter loops de volgende opmerkingen. Gelijk men weet is ieder geoefende in staat om zonder eenigen toestel de stereöskopische dubbelbeelden zoodanig te fixeren, dat zij elkander bedekken en — even als bij het zien door een stereösk00p — geheel den plastischen indruk wedergeven. Dit geschiedt op deze wijze, dat men het kruispunt der oogassen op een genoegzamen afstand voor of achter de teekening plaatst. Daarbij kan men evenwel, aangezien de accommodatie-toestel van het oog zich onwillekeuring regelt naar dien afstand, waarop zich het kruispunt der oogassen bevindt, de beelden niet eer volkomen duidelijk zien, voor dat men er in geslaagd is, de wettige gewone betrekking tusschen de accommodatie en den hoek waaronder de oogassen convergeren1), te verbreken en in het eerste geval voor een grooteren, in het tweede voor een kleineren afstand te accommoderen dan die, naar welken de oogen zich bij den gegeven snijdingshoek onwillekeurig zouden rigten. Het hoofdbezwaar van dit vrije stereöskopisch zien, ligt juist in dat willekeurig verbreken van de betrekking tusschen de accommodatie en den convergentie-hoek der oogassen, en dit kan slechts door groote oelening en inspanning of door kunstmatige correctie van het accommodatie-vermogen met geschikte verstrooijende of verzamelende lenzen, worden overwonnen3.) 1) In mijne physiologische onderzoekingen (zie Sitzungaber. 1854. Bd. XII p. 322, § 3.) heb ik deze betrekking in eene mathematische formule vervat: Sin — = 1 X (d + 1—r) (d—1 + r) 2 y 4 r. 1 a. is de snijdingshoek der oogassen, d de onderlinge afstand der draaipunten l de afstand waarvoor het linker oog heeft geaccommodeerd, r diezelfde voor het regter oog. In het bijzondere geval, dat het kruispunt der oogassen in de middellijn ligt en l — r is, wordt de formule eenvoudig aldus: 2) Zie Panum: Physiol. Untersuchungen über das Sehen mit zwei Augen Kiel 1858 p 2- a d Sm T = 21 Het zien nu door het mikrostereöskoop is eenvoudig een vrij stereöskopisch zien met kunstmatige optische correctie, waarbij liet kruispunt der oogassen ver achter het vlak des beclds ligt (dat zich vlak voor de oogen bevindt), terwijl de oogen zonder gedwongen te zijn hun accommodatie-toestand te veranderen, door de voorgehouden loup de uiterst kleine beelden in de meest onmiddelijke nabijheid gelegen duidelijk en sterk vergroot zien. De vergrooting van dit stereöskopisch beeld, schijnt overigens des te beduidender, hoe kleiner de snijdingshoek der oogassen wordt, waaronder het op elkander vallen der beelden geschiedt.» - HOOFDSTUK VIII. PHYSIOLOGISCHE WAARNEMINGEN. Dit hoofdstuk bevat de autolaryngoskopische onderzoekingen 1), die ik in April 1858 (No. A) heb openbaar gemaakt en eenige afbeeldingen (plaat II) waardoor de mededeelingen van garcia in het algemeen werden bevestigd en uitgebreid. Namelijk: 1. Het tamelijk wijd geopend zijn der stemspleet bij rustige ademhaling. 2. De verrassend vrije en snelle bewegingen der bekervormige kraakbeenderen, wanneer de stemspleet tot het geven van geluid vernaauwd of om te ademen geopend moet worden. 3. Het verschil in stand van het strottenklepje en in zijn afstand van de bekervormige kraakbeenderen bij de verschillende klinkers, bij heldere borst- en falsettoonen, en 4 het in het geheel niet medewerken der valsche stembanden voor de stemvorming (which do not fill a generative part in the formation of the voiceEen volkomen i klank kan men natuurlijk in 't geheel niet 1) Een toestand die niet slechts bij mij, maar ook bij andere mensclien voorkomt en door hbnle is bevestigd geworden bij eene doorsnede van bevroren lijken. SÜTï p"r,"e dCr l0°« Ah hoog zou moeien «en, dat luj den keelspiegel verbergt. Maar men kan toch het voornemen hebben om i te zeggen, zonder aan de tong te veroorloven zich naar boven te krommen - en dit is voor hel -oogde doel voldoende. Voor een lage a verandert mijne epiglottis me van stand. Op plaat II geeft fig. 2 het beeld terug d keelspiegel vertoont, nadat het mij op die wijze gelukt is de epiglottis op te ngten.« jDeze positie beantwoordt aan den toestand der rustige ademhaling en onderscheidt zich weinig van die welke fig. i voorstelt« »De halvemaanvormige ruimte achter de basis der tong is grooter " v™e§ei'; de middellijn van den pharynx is iets kleiner geworden, de epiglottis vertoont zich meer opgerigt en raakt niet meer en achterwand van het slokdarmhoofd aan. De stemspleet staat ^ i°Pu'.en me!' °Vmiet 6611 tameIiJk £root stuk van den voorsten luchtpijpswand.« "Aan de buitenzijde van de knobbeltjes die aan de kraakbeenderen waarin'ZITl en met eene «lijmvliesplooi bekleed zijn waarin de bekervormige kraakbeenderen zijn ingesloten komt ter weerszijde eene ronde zwelling beter te voorschijn, die vroeger door deVziet menT de ™ ****"• ^ de Ware stcmba«" van "? Weer?Jf n°g GVen 6en SP°0r van de ventrikels van morgagm en van de bovenste of valsche stembanden« •Onder deze omstandigheden kan men toch zoo ver zien dat men binnen w S ^ ^veranderi^ kan onderzoeken welke binnen in het strottenhoofd moeten plaats grijpen, als het tot stem rigtrLhThel'" dra ,mCn nam6lijk ^ StCm Wil kten hooren • die hen beHeedt mi^C k'"aakbeenderen °P * de slijmvliesplooi e bekleedt en naderen zij elkander ongehinderd en snel of minder T"" ^ ™ * -er gebrm 1 ,C°nVerfei;eil(le Processus V0Cflles naar elkander toe- 8 »Bii epniee opf vooruitsteken en de glottis vernaauwen.* J - ge oefening en opmerkzaamheid slaagt men er in deze beweging aeer l;,ngzaam ,e doen plaols of WïerwJ™ e houden, zoodal me„ „aa„wke„rig 2ie„ tm ^ ei is voorbereid geworden.« ° „plaat II tig. 3 stelt dit voor en vertoont den onderlingen stand der deelen, op het oogenblik dat de lucht die tot dusverre zonder geruisch uitstroomde, de stembanden langzamerhand in trilling zal brengen.» »Het tijdperk dat is afgebeeld beantwoordt ongeveer aan het begin van den »leiscn Ilauchcc \Bij het ingespannen diepe ademen gebeurt het daarentegen somtijds, dat de bekervormige kraakbeenderen in soortgelijke medebewegingen geraken, als de neusvleugels bij dyspnoe. Bij iedere uitademing worden dan de bekervormige kraakbeenderen eenigzins naar elkander toegebragt, bij iedere inademing zoo ver mogelijk van elkander verwijderd, waarbij de twee knobbeltjes der slijmvliesplooi die aan de kraakbeenderen van santorini beantwoorden afwisselend beter zigtbaar worden en weder verdwijnen. Eenmaal in werking gebragt, kunnen deze medebewegingen niet zoo gemakkelijk naar willekeur eensklaps weder worden gestaakt. » Als ik met de stemspleet zoo wijd mogelijk open de luchtpijp zoo veel mogelijk regtuit strekte en getracht had den spiegel dien ik met de regterhand in de raak inbragt, opzettelijk verschillende standen te geven, gelukte het mij wezenlijk ten slotte zulk een stand te vinden, dat — dit als demonstrerend waarnemer van mijn eigen keel zelf te zien is mij echter niet gelukt, — Dr. elfinger als toeschouwer, die door de centrale opening in den reflector zag, »bij geconcentreerd zonlicht langs den voorsten luchtpijpswand, waar zoo als reeds garcia zegt, de kraakbeenige halfringen duidelijk doorschemeren, meermalen tot op de bifurcatie der trachea en den aanvang der bronchieën zien konde. ')« (zie fig. 7. rb-lb) § 2. «Mechanisme der afsluiting van het strottenhoofd.» (pag. 570). «Voor dat ik mijne directe waarnemingen dienaangaande kan mededeelen, moet ik aan een' anatomischen toestand herinneren, 1) Ook aan Professor erücke heb ik in dien tijd te Weenen en later aan de Heeren bouviee, desobmeaux en andere te Parijs, aan Prof. bochdalek te Praag en aan Dr. gibb te Londen, deze deelen bij mij zeiven gedemonstreerd. die reeds aan santorini wel bekend was, maar die in den nieuweren tijd evenwel verkeerd of onvolledig is aangeduid, waarop ik toevallig eens door waarneming bij mij zelf met den spiegel van garcia opmerkzaam ben geworden.» sik heb reeds boven medegedeeld, dat bij mij aan bet onderste gedeelte der achtervlakte van de epiglottis als die voldoende is opgerigt, eene zeer vooruitstekende roodgekleurde zwelling kan worden gezien, die direct boven de aanhechting der stembanden ontstaan, hunne voorste einden verbergt en ze bij het hoogste schrille geluid dat ik nog even kan voortbrengen, ook schijnt aan te raken (waarbij natuurlijk even als op den toets der snaarinstrumenten door den vinger, eene mechanische verkorting van het trillende gedeelte der stembanden zoude worden teweeggebragt.)» ') sDeze vooruitstekende zwelling der epiglottis nu is niet zooals wij zouden kunnen meenen eene bijzonderheid van mijn stemorgaan , maar is gelijk men weet, en waarvan ik mij (aan de meeste laryngoskopisch en anatomisch onderzochte strottenhoofden) overtuigde, overal meer of minder duidelijk ontwikkeld (zie plaat III fig. 43 ei.) Op de doorsnede van een strottenhoofd, dat midden door gedeeld is, (zie plaat III fig. 12) ziet men duidelijk, dat de epiglottis in haar geheel (van het kraakbeen dat haar ligchaam vormt spreek ik niet) van het aanhechtingspunt der vier stembanden af, tot daar waar zij haar slijmvliesbekleedsel verliest, eerst bol naar achteren vooruitsteekt, daarna meer naar boven hol wordt, maar zich aan haar bovensten vrijen rand weder bol naar achteren vertoont. Sommering heeft reeds in '1805 op de tweede plaat ]) Dit vermoeden in Let voorbijgaan uitgesproken heeft later onbillijk genoeg tot liet erge misverstand aanleiding gegeven, als zoude ik aan de bovenste of valsche stojnbanden ook eene rol bij bet voortbrengen der stem toegeschreven hebben; het betrof evenwel natuurlijk slechts de verkorting van het „trillende gedeelte" der ware stembanden. Aan trillende deelen of geluid gevende trillingen der valsche stembanden heb ik hierbij in de verte niet gedacht, immers ik heb hunne aanwezigheid en beteekenis bij de gewone stemvorming reeds in het begin in overeenstemming met joh. mülleb en garcia uitdrukkelijk ontkend, (pag. 78.) fig. XIX van zijne »1 cones organorum humanorum gustus et vocis,t> te Frankfort aan den Main, in 1838 uitgegeven, eene uitstekende afbeelding van zulk eene doorsnede van het strottenhoofd gegeven, en reeds santorini beschrijft de eigenaardigheid van de epiglottis met de gewone naauwkeurigheid der uitstekende oude anatomen in zijne vObservationes Anatomicae» Venetië 1724 pag. 107. » «Epiglottis igitur, etsi ederae folio a veteribus potissimum similis habila fuit, longe absimilem eam esse, quisque facta collatione intelliget. Ilujus etenim imapars acuto mucrone assurgens, acuta productaque convexitate inteiius prominet, qua dein sensim paulatimque latescente circa mediam interioremque partem in concavam capacitatem explicatur, quae circae superiora rellexis exterius undequaque oris, tandem extrema reducta, et leniter circa medium cava revoluto crepido in superiora fertur. Inferior hujusce pars latum fere digitum supra glottidem, atque adeo paulo supra laryngis ventriculorum priora extrema inferiori Thyroidis angulo innectitur, inde sensim producta paulum in posteriora inclinatur, atque acula ea, ac prominente interiore parte, quae velut in oblongam aciem componitur, ita gloltidi imminet, ut pro diverso hujusce applicationis modo, diversimode spiritus e glottidis arcto erumpens diremptus, in causa potissimum est cur ex eo prirnum sonorum diversitas habeatur.»» ))»Superiori vero media ejusdem epiglottidis lalior et cava pars in posteriora ulterius inclinatur, atque circuru laterales oras laxe eo loei illigatur per membranea quaedam producta vincula, quae supra Arytaenoidum glandulas, quas in Anatomen invexit sollertissimus Morgagnus, perque nostra earumdem Arytaenoidum capitula oblique inferius dfducuntur.» » «Bij het doorloopen van de anatomische plaatwerken der k. k. Josephs-Akademie vond ik bij santorini, anatomicisummi, septemdecim tabulae, bij M. Girardi te Parma iu 1775 uitgegeven, op plaat VI in fig. 2, eene afbeelding van het inwendige van het strottenhoofd van achteren en boven gezien, die ik om hare juistheid en hare gelijkheid met mijne naar het leven vervaardigde albeeldingen (fig. 5 en 6) niet kan nalaten aan te halen.» Na dit te hebben doen voorafgaan, ga ik nu tot de waarnemin- gen over, die ik gedaan heb omtrent de wijze waarop het luchtdigt afsluiten van het strottenhoofd geschiedt. Om naauwkeurig te kunnen nagaan, hoe de afzonderlijke deelen bij de akte van het afsluiten zich verhouden en in hoeverre zij daaraan deelnemen, ging ik van die stelling uit, welke de meest vrije inspectie van het inwendige des strottenhoofds vergunt (zie plaat II fig. 5) en volbragt dan de afsluiting willekeurig door met de buikspieren te persen of door mijne stem helder te verheffen ol door de stembanden te ontspannen Onder deze omstandigheden geschiedt het afsluiten op de eenvoudigste zuiverste wijze en is voor de waarneming het meest toegankelijk » »Ik bevond op deze wijze, dat om eene zekere luchtdigte afsluiting tot stand te brengen; 1. de processus vocales en de bekervormige kraakbeenderen zich met hunne binnenkanten vast tegen elkander aandrukken en aldus ook de randen der ware stembanden met elkander in aanraking komen; ® 2. de valsche stembanden zich zoo digt aan de ware aansluiten dat de ventrikels van morgagni verdwijnen, terwijl eerstgenoemde elkander te gelijkertijd naderen en eindelijk; 3. de epiglottiszwelling aan de binnenzijde nog meer o wordt gemaakt, steeds van voren naar achteren nederdaalt en de geheele epiglottis ten slotte op de geslotene stemspleet vast wordt nedergedrukt. ')» »A1 deze veranderingen geschieden deels te gelijk, deels zoo 1) „Ik kan niet nalaten in 't voorbijgaan op te merken, dat het mij paradox voorkomt, waarom de deelen der stemspleet die anders voor iedere aanram zoo l.ooge mate gevoelig zijn de aanraking onderling en die met e epiglottis-zwellihg verdragen, zonder dat die hevige reflex^verschijnselen ontstaan, die bestemd zijn om den vrijen toegang te bewaken en des noods met geweld daar te stellen. Is het niet ontstaan van een reflex gelegen plg6naa *** °f m die van het reflex-mechanisme Evenzoo is het overigens gesteld met het opheffen van reflex-verschijnselen van uit de deelen van het slokdarmhoofd en het gehemelte. Deze bijzonderheid zoude welligt een niet geheel onbelangrijken wenk kunnen geven voor de meest geschikte inrigting der laryngoskopische instrumenten snel achtereen, dat er eene groote opmerkzaamheid toe gevorderd wordt, wil men ze elk in het bijzonder gadeslaan. Ü1 de valsche stembanden elkander ook lot in het midden naderen ja zelis of hunne randen elkander werkelijk aanraken zoo als de ware, kan ik op dezen grond niet beslissen; de zwelling van de epiglottis die er op nedergedrukt is onttrekt ze namelijk aan den blik, reeds vóór dat hunne wederzijdsche nadering welligt tot wezenlijke aanraking is geworden.» «Overigens schijnt juist die zwelling zeer geschikt om eene tusschen hen misschien overblijvende groeve of spleet te vullen, bij het plotseling openen na eene volkomene afsluiting van het strottenhoofd heb ik meermalen gezien dat de valsche stembanden even zoo ver naar het midden uitstaken, als de ware; het kan daai om dikwijls genoeg tot eene sluiting komen ook van de glottis spuria, door wederzijdsche aanraking der bovenste stembanden. Plaat II, fig. 9, stelt het strottenhoofd voor terwijl de luchtdigte afsluiting halverwege is gestaakt. De epiglottiszwelling (e. z.) was reeds over een groot deel der geslotene glottis vera en der aanzienlijk vernaauwde glottis spuria naar beneden gedrukt; van de spleten die toegang verleenen naar de holten van morgagni zijn slechts sporen eener ligte groeve overgebleven. In fig. 10 is de afsluiting volkomen, doordien de epiglottiszwelling eindelijk ook met de slijmvliesplooi die de bekervormige kraakbeenderen bekleedt, innig in aanraking is gekomen. Een goed deel van de epiglottis steekt vrij boven het gesloten strottenhoofd uit, het is in ons geval nog zoo ver opgerigt, dat men de voltooijing der afsluiting door middel van die zwelling zien kan. Daalt eindelijk het vrije uitstekende gedeelte van de epiglottis eenigzins naar beneden, zoo verkrijgt men een beeld geheel gelijk aan dat van fig. 4, ofschoon daar nog eene voldoende vrije ruimte tusschen epiglottis en bekervormige kraakbeenderen voor de uitstroomende lucht over bleef, terwijl hier eene luchtdigte afsluiting plaats heeft.» »Uit deze onderzoekingen aangaande de luchtdigte strotlenhoofdsafsluiting laat het zich nu gemakkelijk verklaren, hoe de stemspleet zonder groote krachtsinspanning bij magte is aan de aanzienlijke luchtdrukking gedurende het persen met de buikspieren met gevolg weerstand te bieden.» »Blaas ik mij nadat ik op deze wijze het strottenhoofd afgesloten heb sterk op, zoo welven zich de elastisch medegevende deelen duidelijk naar boven, zonder aan de lucht gelegenheid te geven om te ontsnappen. Bij het schrapen wordt echter in dier voege aan de lucht een uitweg gegund, dat de elastisch gewelfde deelen plotseling toegeven en door de eensklaps, uitstroomende lucht hevig in beweging komen; vooral het voor-onderste gedeelte van de epiglottis, die met hare zwelling aan de binnenzijde op de stemspleet drukt, ziet men duidelijk stootsgewijs opgeheven worden.» »IIet nederdrukken van de epiglottis geschiedt onder de bovengenoemde omstandigheden niet passief, — bijvoorbeeld door de basis der tong, — maar zeer zeker wezenlijk actief, door de spieren van de epiglottis zelve. Het is merkwaardig en verblijdend om te zien, hoe santorini, die het spierstelsel van het strottenhoofd het eerst met onverbeterlijke naauwkeurigheid heeft bestudeerd, aan de spieren van de epiglottis a priori functie's toeschrijft, die met hetgeen ik door regtstreeksche waarneming van mijzelven heb geleerd, in verrassende overeenstemming zijn. Santorini zegt pag. 112 (terwijl hij van de gepaarde spier spreekt die hij ontdekte en inmargine ))Par Thyro-Epiglottidaeum minus novumt noemde) »»Is non eundem prorsus usum ac caeteri descripli Epiglottidis musculi praestare videtur; qui cum in imam fere Epiglottidis parlem inseratur, atque adeo, vel minimum, vel* difficilius deorsum vellere illam queat, prae valido ejusdem cum Thyroide nexu, illius inferam partem, quam scilicet acutam interius ac prominentem supra posuimus, deducit; eamque, puto, propius glotlidi, vclut apte eleganterque conformalum operculum, applicat quodammodo, et accomodat. Bini autem, de quibus diximus, Ary-epiglottidaeus scilicet, et Thyro-Epiglottidaeus major (hunc etenim minorem dicimus), etsiamsi, cum superam Epiglottidis partem deorsum ducunt, et inferam quadantenus deprimere necesse habeant, ad id tarnen potissimum videntur comparati, ut mediam, atque cavam, cui praesertim adhaerescunt, partem inclinent; quum ab Thyro-Epiglottidaeo minore infera maxime sit adducenda. 8 van den Thyro-epigloltidaeus major zegt santorini vroeger (pag. 111)» Sicut memoratam hujusce musculi actionem potissimum Epiglottidis depressioni datam esse existimo; ita tarnen et eadem contractione laryngis ventriculorum cavitates coardari, et ex iis fortasse quidquam exprimi posse opinor »» »Bij het slikken wordt de stemspleet, te oordeelen reeds naar liet subjectief gevoel, ook op de beschrevene wijze vast gesloten en dat wel meestal nog vóór dat de akte van slikking verder gevorderd is en de waarneming onmogelijk maakt, maar stellig niet zoo als h. meyer in zijn leerboek der physiologische anatomie van den piensch te Leipzig bij Engelmann in 1850 verschenen op bladz. '159 uitdrukt met de woorden: »»De sluiting of liever het bedekken van de stémspleet geschiedt door eene mechanische kracht, welke door de beweging van het slikken aan den spijsbrok wordt medegedeeld, terwijl de zwaarte hiervan de epiglottis nederdrukt, zoodat zij de spleet beneden haar gaat bedekken; wanneer de spijsbrok voorbij gegleden is, springt de epiglottis door hare eigene elasticiteit en die van hare banden in haren oor- spronkelijken stand terug.»» »Ik moet nog vermelden, dat ik gezien heb hoe het gedeelte van de epiglottis dat vrij uitsteekt boven het reeds vooraf gesloten strottenhoofd, omkrult —zoo zelfs dat een aanzienlijk gedeelte van hare onder (achter) vlakte aan het licht komt — en in het midden gebogen wordt. Ik nam dit waar nadat ik den mond geopend had en even alsof ik wilde slikken, het slokdarmhoold willekeurig had vernaauwd. In plaat II geeft fig. 41 de wijze aan waarop dikwijls het vrij uitstekende gedeelte van de epiglottis in liet begin der akte van slikking naar boven om- en ineengebogen wordt.» »Door deze inbuiging en door den achterwand van het slokdarmhoold wordt eene kleine rondachtig hoekige opening begrensd, die, als men de voortgaande zamensnoering van het slokdarmhoofd in dit oogenblik staakt en de stemspleet onder de epiglottis opent, aan de ademhalingslucht een uitweg verleent. Blijkbaar beantwoordt de in fig. 14 afgebeelde schikking der deelen, ook aan die, welke wij moeten tot stand brengen, als wij willen gorgelen. Beproefde ik met niets in den mond te slikken (zonder de voortgaande zamensnoering van het slokdarmhoofd tegen te houden) — wat mij overigens met wijd geöpenden mond en als ik de tong willekeurig naar beneden drukte, nooit volkomen gelukte, dan verdween de overgebleven rondachtig hoekige opening tegelijk met de ineenbuiging van de epiglottis geheel en al onder de basis der tong en onder de volkomen zamengesnoerde en gerimpelde wanden van het slokdarmhoofd.ct Bij deze mededeelingen over het mechanisme der strottenhoofdsafsluiting, heb ik, ofschoon ze reeds in April'1858 gedaan zijn, slechts weinig toe te voegen. Het feit, dat de valsche stembanden inderdaad eene zoo groote bewegelijkheid bezitten, dat zij elkander in het midden wederzijds kunnen naderen en aanraken, is door mij het eerst, en wel bij eene lijderes (zie geval 1.) werkelijk waargenomen en (N°. 40 en 12 pag. 466) bekend gemaakt; later heb ik ook bij mij zelf met zekerheid gezien en wel honderdmaal gedemonstreerd, dat bij het afsluiten van het strottenhoofd de wederzijdsche toenadering der valsche stembanden in eene innige aanraking en alzoo in sluiting van de glottis spuria overgaat; door voortdurende oefening namelijk had ik geleerd, het dalen en het nederdrukken van de epiglottis op de stemspleet willekeurig te vertragen. De heer giraud-teulon, een oog- en oorgetuige van de laryngoskopische demonstratie's en voordragten die ik in het voorjaar van 1860 te Parijs gehouden heb, vermeldde dit in de Gazette médicale de Paris 44 Avril 4860 Ik citeer hier de bedoelde plaats in het origineel, omdat zij mijne toenmalige beschouwing omtrent het driedubbele mechanisme der strottenhoofdsafsluiting volkomen juist en scherp weêrgeeft. ))0n voit> en Prémier le» cordes vocales inférieure* se rapprocker et se mettre en contact immédiat, — première fermeture; — immédiatement au-dessus d'elles se rapprochent et se resserrent Vune contre l'autre les cordes vocales supérieures — deuxième barrière — troisibnmement, par dessus cette doublé cloture , et perpendiculairement aux joints de cette doublé porte h deux battants vient s'appliquer un renflement intérieur qui tremine en bas^ Vepiglotte, et dont la destination et l'emploi n'avaient jusqu'ici jamais été sowpgonnés, si méme an lui supposait un emploi. Or ce renflement a pour fonctions de venir s'appuyer sur les deux barrières qne nou» venons de voir se fermer successivement, et d'y mettre comme la pierre qui scelle le couverele d'un puils. Lexactitude complexe de cette triple précaution était assurément fort loin d'être devinée.» Om eene herhaling van misverstand te voorkomen wil ik hier nog bijvoegen, dat men in tegenspraak met mijne opgaven, aan de eene zijde de verkeerde voorstelling heeft trachten ingang te doen vinden »als zouden de ware en de valsche stembanden niet voldoende zijn tot aisluiting van de stemspleet,« en als ware daartoe eene ïtot aanvulling dienende luchtdigte afsluiting tusschen epiglottis en bekervormige kraakbeenderen noodig»; ') aan den anderen kant heeft men daarentegen weder de rol ontkend, die volgens mij de epiglottis speelt. Met het oog op dit misverstand verwijs ik den lezer eenvoudig naar mijne bovenstaande mededeelingen, die door honderdvoudige waarnemingen bij verschillende individu's boven allen twijfel verheven zijn. De latere waarnemers, dieniet in staat waren ze op alle punten te bevestigen, hebben het mechanisme der strottenhoofdsafsluiting juist onvolledig waargenomen en slechts de luchtdigte sluiting der stemspleet door de onderlinge aanraking der valsche en ware stembanden gezien, terwijl de epiglottis overeind en de stemspleet") geopend bleef. Zij hebben blijkbaar slechts bij zulke personen onderzocht, welke bij de meestal eenigermate gedwongen houding van mond en slokdarmhoofd, die de laryngoskopische inspectie vordert, niet in staat waren de epiglottis behoorlijk naar beneden te brengen. Ik kan evenwel ieder oogenblik bij mij zelf aantoonen, dat men de epiglottis (ook met wijdgeöpenden mond en uitgestoken tong) op die wijze kan laten dalen, dat zich hare «zwelling,i terwijl deze daarbij nog veel meer naar voren wordt gebragt, overeenkomstig het subjectief gevoel, innig aan de gesloten valsche stembanden aansluit en tegen de naar voren en onderen zich buigende bekervormige kraakbeenderen die haar als het ware 1) Zie tüeck praktische Anleitung zur Laryngoskopie p. 22. 2) Bij Czkbïuk staat hier fmura laryngis-, dit heeft dunkt mij geen zin met het oog op den naastvoorgaanden regel, als hier niet onder jissura laryngis adilus laryngis wordt verstaan: de ruimte boven de geslotene stemspleet en tusschen de epiglottis, de ligamenta aryteno-epiglotlidea en de bekervormige kraakbeenderen met hunne cornua Santorini. Yert. tc gemoet komen, soms zoo krachtig aandrukt, dal zij de cornua santorini en de knobbeltjes der ligamenta a i y - e p i g 1 o 11 i c a die aan de kraakbeenderen van wrisberg beantwoorden van hunne plaats wegdringt! Eene omstandigheid, die elk redelijk vermoeden, als zoude het bedekken der deelen slechts op zinsbedrog berusten van zelf uitsluit. Overigens spreekt het wel van zelf', dat het strottenhoofd in het algemeen slechts op de door mij beschrevene wijze werkelijk kan worden afgesloten, want zoo lang de epiglottis niet naar beneden is gedrukt, blijft juist het strottenhoofd aan de bovenzijde nog o p e n '), al is ook de stemspleet door de onderlinge aanraking der ware en valsche stembanden luchtdigt gesloten. Even zoo duidelijk is ook het noodzakelijk mechanische gevolg van het nu ontdekte volledige (drievoudig) mechanisme der strottenhoofdsafsluiting, voor de veiligheid en de stevigheid van de afsluiting der stemspleet bij de meest mogelijke besparing van arbeidsvermogen. Kon iemand het in dit opzigt voor geheel onverschillig houden, of de breede epiglottis-zwelling op de ware en valsche stembanden die reeds in horizontale rigting luchtdigt tegen elkander aansluiten, ook nog in vertikale rigting nedergedrukt wordt of niet, hij zou juist geen flaauw begrip toonen te hebben van den beteekenisvollen eenvoud dezer geheele inrigting, die werkelijk bestaat en welke bij liet sterk persen, bij liet slikken en bij eene willekeurige poging daartoe, indien die met de noodige kracht en met vereischt overleg wordt in 't werk gesteld, tot stand komt. Met het oog op de beöordeeling van deleer volgens magendie , die met het genoemde misverstand in verband staat en weder opgerakeld wordt, dat namelijk de epiglottis geene rol zou spelen bij het slikken, vermeld ik ten slotte, dat het zoo even medegedeelde in de eerste plaats als waar moet worden aangenomen. Aan den anderen kant is het even zoo juist — en ik heb zelf 1) Hier wordt door Czeemak zelf duidelijker gezegd wat hij bedoelt en meu begrijpt tra ligtelijk wat hij meende met het woord fissura laryngis, zie noot 2) der vorige bladzijde. yert: (N°. 4) de daarop doelende plaats uit ijyrtl's llandbuch der topogr. Anatomie Wien 4847 B. I, pag. 305, aangehaald— dat er gevallen zijn «waarin oolv nog na geheele vernietiging van de epiglottis het slikken weder geregeld zijn gang ging, wat zich slechts daaruit laat verklaren, dat de stemspleet bij iedere akte van slikking volkomen wordt gesloten.» Eerst voor twee jaren heeft Störk een leerrijk geval dat hieronder behoort laryngoskopisch onderzocht en in het Zeitschrift fïïr prakt. Heilk. N°. 40, voor 1860 beschreven, waarin de epiglottis bijna geheel vernietigd was, maar het doorslikken van vloeibare en vaste spijzen zonder eenige moeite plaats vond, doordien de valsche stembanden in vereeniging met de ligam. ary-epiglottica door hunne ringvormige zamentrekking zoodanig aanzwollen, dat zij de ware stembanden voor aanraking vrijwaarden. Het lijdt dus geen twijfel, of de akte van slikking kan ook zonder epiglottis ongehinderd plaats grijpen. Alleen het ware op zijn minst genomen onlogisch hieruit het besluit te willen trekken dat de aanwezige normale epiglottis niet bij het afsluiten van het strottenhoofd die rol speelde, welke haar volgens mijne directe waarnemingen toekomt. § 3, Over het fluisteren. (pag. 576) »Bij het rustig ademen stroomt de lucht door de stemspleet, als die over hare geheele uitgestrektheid wijd open staat, gelijk men weet zonder geluid heen en eerst bij het strijken langs de wanden van het slokdarmhoofd maakt zij een zacht geluid. Het spreekt van zelf, dat de kracht en de massa van den luchtstroom, even als de gesteldheid en de bijzondere positie van de deelen der keel eindelooze qualitatieve en quantitatieve verscheidenheden en nuances van wrijvingsgeluiden kunnen veroorzaken.« »Wordt de stemspleet namelijk vernaauwd door de wederzijdsche toenadering der bekervormige kraakbeenderen, wier binnenste randen elkander óf innig aanraken óf toch tot eene smalle spleet naderen, waarbij de ware stembanden door de processus vocales die met hun top naar voren en binnen uitsteken een ^"svL111661' Sterk,inSPrin^nden hoek vormen (zie plaat II g. ), veiooizaakt de lucht naar gelang zij, onder overigens gelijke omstandigheden, sneller of langzamer door de gevormde »engte« stroomt, een sterker of minder sterk wrijvingsgeluid den Zto°onand!gerSCh * ^ °°k' Waardoor het fluisteren zonder L t °m bij het Zachte ^eken gehee, ■ . klank the letters welke bij het hardop spreken den toon stem verkrijgen, van diegene te onderscheiden die dat niet zacht'e r; e° ^ °nderscheiden wiJ «en harde en • , / en w, j en ch en zoo voorts «(brügke) » .Deze wrijvingsgeluiden worden des te sterker en heescher hoe ieer de inspringende toppen der processus vocales die naar achteren sSteWvannd 1,06 Daa,Wer b« benemende erkte van den luchtstroom de stemspleet en de ruimte tusschen de binnenranden der bekervormige kraakbeenderen worden «(ja het kan zoover tornen, dat er van de stemspleet niets overblijft, dan eene londachtig driehoekige ruimte tusschen de processus vocales die naar voren convergeren en met hunne toppen elkander aanraken Lvroeger verkeerdelijk glottis respiratoria genoemd])», terwijl de epiglottis, door hare spieren naar beneden gedrukt, de fissura Iaryngea te gelijker tijd van boven af vernaauwt». »Bij de zachtere wrijvingsgeluiden van het strottenhoofd ligt dus de «engte» eenvoudig in dat gedeelte van de versmalde stemspleet' hetwelk aan de meer of minder inspringende voorste einden der processus vocales beantwoordt, en de vorm van de stemspleet is m het algemeen zoodanig, als ik dien in fig. 3 en 8 liet afbeelden terwijl b.j de ruwere, heesche uitademing daarenboven no* de «engte» der hssura of van het ostium laryngis, bijkomt» 7 HOOFDSTUK IX. PATHOLOGISCHE WAARNEMINGEN. § 1. Laryngoskopische gevallen. Ik laat hier de zeven gevallen volgen die ik reeds in het hongaarsche geneeskundig weekblad sOrvosi Iletilap» van 20. Februarij '1859 en volg. en later (N°. 12 en 15), in het duitsch gepubliceerd heb, met eene keur van later waargenomen pathologische gevallen van het strottenhoofd. De herhaling van deze zeven gevallen mag ik geregtvaardigd achten, daar zij gedeeltelijk op zich zelf reeds belangrijk zijn en daar zij, afgezien van het eene geval door Dr. semeleder (N°. .») en de beide andere door störk (N°. 8) medegedeeld, toch de eerste reeks vormden, waardoor de groote beteekenis der methode volgens liston en garcia voor de geneeskunde openlijk en voor altijd werd aangetoond. eerste geval. Tot het onderzoeken hiervan werd ik in December van 1858 door Prof. v. ralassa, die dit geval uit een chirurgisch oogpunt in het Orvosi Iletilap van 1858 N°. 42 heeft beschreven en door Dr. porges den behandelenden geneesheer, uitgenoodigd. Aan laatstgenoemden heb ik ook de korte ziektegeschiedenis te danken. R. Z. destijds een meisje van 18 jaar, van een phlegmatisch temperament, van middelbare grootte en breeden krachtigen bouw, goed gevoed, is uit scrofuleuse ouders geboren en deelt met haren 14jarigen broeder de treurige erfenis van deze kwaal, terwijl hare beide oudere zusters geen spoor daarvan vertoonen. Tot haar zevende jaar volkomen gezond, werd zij daarop door eene hoest aangetast, die langer dan een jaar aanhield. Van toen af vertoonde zich herhaaldelijk opzetting van klieren op verschillende plaatsen van het ligchaam, die binnen korten tijd weder afnam; de zwelling der glandulae meseraïcae die gedurende vijf jaren den buik aanzienlijk deed opzetten, duurde echter tot het vorige jaar voort. In den zomer van dat jaar werd langzamerhand het elleboogsgewncht aan beide zijden stijf, maar herkreeg onder het gebruik der shjkbaden te Ofen enz. zijne bewegelijkheid. Op haar lf)de jaar verscheen de menstruatie, die sinds dien tijd dikwijls ongeregeld en steeds spaarzaam plaats heeft. Met dit verschijnsel nam ook de ontwikkeling van het geheele ligchaam snel en merkbaar toe, en de toenemende kracht en het goed gevuld uiterlijk van patiente boden een verblijdend schouwspel aan. Nogtans bragt deze toename van den wasdom helaas niet tevens het verdwijnen van haar constitutioneel lijden met zich, want in den zumer van 1858 zwollen zonder eenige aanleiding de onderkaaksklieren tot eene vrij aanzienlijke grootte, en braken die in de maand Maart tot een gordel van scrofuleuse zweren open. In April begon het strottenhoofd allengs op te zwellen en sterk aan den hals te voorschijn te treden. Bij drukking was hel weinig gevoelig, de raak vertoonde roodheid noch zwelling, koorts kwam er niet'bij, en de stem die anders zwak was, werd gevoileerd. In de volgende maand nam de zwelling van het strottenhoofd zigtbaar af, en bereikte dit spoedig weder zijne natuurlijke grootte en plaats', terwijl het ook bij drukking onpijnlijk werd; de heeschheid verdween evenwel met, maar ging langzamerhand in aphonie over. In September werd de ademhaling eenigzins moeijelijk in- en uitademing waren luide hoorbaar en des nachts zoo snorkend, dat zij eene andere vrouw, die in haar kamer sliep, in den slaap stoorde. s i-t September nam de dyspnoe zoo toe, dat de toestand 7* der patiente bedenkelijk werd. De larynx was bij drukking weder pijnlijk, de slaap door de ingetreden beklemming onmogelijk, iedere beweging van het ligchaam verstoorde den rythmus der ademhaling en verwekte angst. Des avonds van den 4den October had een aanval van stikking plaats met eene nog ongekende hevigheid, die zich te 3 ure des morgens herhaalde en het door Dr. porges reeds lang gekoesterde denkbeeld tot zekerheid verhief, dat slechts de laryngotomie hier nog redding kon aanbrengen. Den 5den October 1858 te 1 ure werd deze operatie, die in weerwil van het afraden door eenige bijgeroepene ambtgenooten, door Dr. porges was voorgeslagen en welker noodzakelijkheid volgehouden werd, door Prof. v. balassa met zijne gewone vaardigheid verrigt op de patiente, die asphyktisch in een operatiestoel was in elkander gezakt, maar door het toepassen der kunstmatige respiratie weder tot bewustzijn werd gebragt. Sinds dien tijd is de lijderes in het leven gebleven en is ze betrekkelijk zeer welvarende, maar de strottenhoolds-vernaauwing is in volkomene sluiting overgegaan, zoodat patiente niet in staat is de geringste hoeveelheid lucht door het strottenhoofd te laten strijken als de buitenste opening der kanule waardoor zij ademt, gesloten wordt. liet was nu voor alles zaak om de zitplaats der sluiting van het strottenhoofd en in hel bijzonder de ziekelijke veranderingen daarin naauwkeuriger na te gaan, om zoo mogelijk de algemeene behandeling door eene plaatselijke van het strottenhoofd te ondersteunen; daarom was een laryngoskopisch onderzoek wenschelijk. Mijne eerste pogingen om met den spiegel in de keel te zien mislukten, deels omdat de stand van de epiglottis het inzien bemoeijelijkte, deels doordien de lijderes de aanraking van het slokdarmhoofd met den spiegel niet lang genoeg verdroeg. Om dit laatste bezwaar te verhelpen, gaf ik aan de patiente een keelspiegel met het verzoek, zich dezen zeer dikwijls zelf in den mond te brengen of door haren arts te laten inbrengen, om zich aan de aanraking van dit vreemde ligchaam te gewennen. Na ongeveer 14 dagen was de gevoeligheid inderdaad zoo veel afgestompt, dat ik het laryngoskopisch onderzoek met gevolg kon beginnen, nadat het mij ook nog gelukt was, de lijderes door plotseling diep inademen (ofschoon dit natuurlijk niet door het ontoegankelijk strottenhoofd, maar door de kanule geschiedde), door de poging om hooge toonen en den klank d uit te brengen enz., tot het oprigten van hare epiglottis in staat te stellen. Ik ontwaarde het volgende beeld, dat ik in lig. 16 a geschetst heb. De valsche stembanden waren ietwat gezwollen, rood geklemd maar gemakkelijk beweegbaar, terwijl zij elkander spoedig lot in het midden konden naderen en aanraken en ook weder zoo ver uiteen konden wijken, dat de ventriculi morgagni die invertikale ïigting eenigzins vernaauwd waren en de ware stembanden, duidelijk te voorschijn kwamen. De ware stembanden vertoonden eene nagenoeg normale witachtige kleur en tot mijne verbazing eene tamelijke bewegelijkheid, vooral trollen mij bij plotseling krachtige inademingen en bij een opzettelijk geluid, de bewegingen van hun achterste gedeelte, waarin de stembands uitsteeksels der bekervormige kraakbeenderen zich bevinden. Eene volledige sluiting van de glottis vera door de toenadering der randen van de ware stembanden kon niet tot stand gebragt worden; het meest gaapte de stemspleet tusschen de processus vocales. Tusschen de gapende randen der glottis zag ik in eene ondiepe overlangsche groeve, die door twee donkerkleurige slijmvlieszwellingen gevormd werd. De plaats waar de vernaauwing van het strottenhoofd zich bevond, was dus gevonden. Zij ligt onder den vrijen rand der ware stembanden, wier bovenste lagen benevens de overige zigtbare keeldeelen afgezien van de geringe zwelling der valsche stembanden cn der omgeving van de bekervormige kraakbeenderen — in de hoofdzaak normaal zijn. Om de uitgestrektheid en de gesteldheid van de strottenhoofds- sluiting naauwkeuriger te kunnen nagaan, kwam ik op het denkbeeld om eene toepassing van den keelspiegel te maken die door Dr. neudörfer voorgesteld (N0. 6) maar mij destijds nog onbekend was, welke toepassing in alle gevallen van dien aard kan gebruikt worden. Zij bestaat daarin om door de kunstmatige opening van bet strottenhoofd heen, een kleinen spiegel in te brengen en zoo van onder at' een blik te slaan in dat orgaan. Te dien einde werd eerst eene kanule gemaakt weinig gebogen en zoo wijd mogelijk in wier bovenwand eene groote opening was gesneden; deze werd in de wond gebragt die door de laryngotomie tusschen het schild- en ringvormig kraakbeen was gemaakt en hierdoor ademde patiente even zoo gemakkelijk als door hare gewone kanule. Daarna schoof ik een zeer klein metalen spiegeltje aan een doelmatig gebogen steel bevestigd met het spiegelvlak schuin naar boven en voren gerigt zoo diep in de kanule, dat het zich voor een gedeelte in haren uitgesneden bovenwand en onmiddelijk beneden de onderste opening van het strottenhoofd bevond. Werd er nu door middel van eene gewonen kleinen oogspiegel geconcentreerd lamplicht op het spiegeltje geworpen, zoo werd het inwendige van het strottenhoofd van beneden af sterk verlicht en het spiegelde zich af in het oog van den waarnemer die door de centrale opening in den oogspiegel zag. (zie hoofdst. IV.) Het spreekt van zelf, dat het in de kanule geplaatste spiegeltje de ademhaling eenigzins belemmerde, maar het stoorde toch het onderzoek in geenen deele. Om het beslaan van den spiegel te voorkomen, moest deze vooraf worden verwarmd; maar daar hij uit zeer dun metaal vervaardigd was, koelde hij spoedig af en moest met kleine tusschenpoozen telkens weder weggenomen en op nieuw boven de vlam gehouden worden. Om nu niet door deze lastige handeling genoodzaakt te zijn het onderzoek telkens te moeten afbreken, verzon ik eene nieuwe manier om de op den spiegel nedergeslagen waterdamp onschadelijk te maken, welke daarin bestaat, dat de spiegelende oppervlakte met eene zeer dunne gelijke laag eener verzadigde oplossing van arabische gom of iets dergelijks bestreken wordt, waardoor zij dan ook lang genoeg helder werd gehouden. Op deze wijze kon ik de vernaauwde plaats van het strottenhoofd bij uitstek naauwkeurig en gemakkelijk van beneden af onderzoeken, en ik bemerkte dat het lumen van den larynx beneden den vrijen rand der ware stembanden door twee van ter zijde en achteren komende slijmvlieszwellingen vernaauwd wordt. In fig. 16b heb ik het spiegelbeeld daarvan geschetst; men ziet eene ondiepe overlangsche sleuf, die door de beide aanzwellingen gevormd wordt welke tegen elkander aanliggen. De linkerzijde van het beeld beantwoordt aan de regterzijde van den larynx in de natuur en omgekeerd, juist zoo als bij de andere laryngoskopische beelden, daarentegen beantwoordt hier de bovenrand van het beeldje aan den achtersten omtrek van het strottenhoofd, de onderrand aan den voorsten omtrek, juister gezegd aan den binnensten wondrand van de laryngotomische opening, waaraan zich kleine woekeringen vertoonen die soms in grootte schijnen toe Ie nemen. De afbeelding '16c geeft een denkbeeld van de misvorming der mucosa binnen in het strottenhoofd dat in de lengte van regts naar links doorgesneden is. Men ziet, hoe het slijmvlies dat de luchtpijp bekleedt in hel strottenhoofd aan beide zijden twee boven elkander liggende omslagen of plooijen vormt, die door de ventriculi morgagni (y. m.) gescheiden zijn en in de holte van het strottenhoofd uitsteken; o. st. beteekent ware b. st. valsche stemband. In ons geval zijn ten gevolge van de scrofuleuse infiltratie de onderste gedeelten van de slijmvliesplooi, die de ware stembanden daarstelt, zóó naar voren gewelfd als de gestippelde lijnen aantoonen, en zij veroorzaken op deze wijze de sluiting van het strottenhoofd, terwijl de binnenrand en de boven oppervlakte der stembanden wezenlijk normaal gebleven zijn. Ik heb de slijmvlieszwellingen die het strottenhoofd vernaauwen, met behulp van den keelspiegel, zoo wel van hoven af door de stemspleet, als van onder af door de laryngotomische opening, met doelmatig gebogene sondes met opzigt tot haar wêerstandsvermogen onderzocht en die zeer vast gevonden. Toen ik de sonde van onder af had ingebragt en die met geweld in het voorste eind der sleuf stak, gelukte hel mij meermalen, het knopje door de vernaauwde plaats plotseling heen te duwen, hetgeen ontwijfelbaar bewezen werd niet slechts door het diep indringen van de sonde en den terstond ontstaanden hoestprikkel — blijkbaar een gevolg van het aanraken der stemspleets randen — maar ook door het gevoel der lijderes zelve. Hierdoor werd tegelijk het bewijs geleverd dat de vernaauwde plaats nog niet geheel gesloten is. Voor de therapie vloeit hieruit de indicatie vooit, om de passage door veelvuldig inbrengen van bougies, te behouden en te vergrooten. Prof. v. bIlassa heeft dan ook sedeil dien lijd deze behandeling bij de lijderes toegepast. In het medegedeelde geval, waarin ik het eerst de methode toepaste om bij een levend mensch het strottenhoofd van beneden af te onderzoeken, zette men van dien tijd af aan, het laryngoskopisch onderzoek van boven en van onderen vlijtig voort, om het verloop van het plaatselijke ziekteproces naauwkeurig na te gaan. Het bleek, dat de scrofuleuse infiltratie van liet slijmvlies, die het strottenhoofd onder den vrijen rand der ware stembanden vernaauwt, nu ook het lot nog toe vrijgebleven gedeelte van deze laatste had aangetast en tegelijk dieper was gegaan, zoodat de strottenhoofdssluiting zich reeds bijna van het niveau der wondopening tot aan en ter hoogte van de ware stembanden uitbreidt; maai de geïnfiltreerde plaatsen zijn minder gespannen en hard op het aanvoelen dan vroeger (in het voorjaar van 1859). Het herhaaldelijk inbrengen van bougies in de strictuur door het venster heen der ademhalings-kanule, dat gelijk reeds is opgege\en sedert langen lijd geschiedt, heelt onder anderen dit gevolg gehad, dat er tegenwoordig na het verwijderen der bougie eene bij het inbrengen van den spiegel van beneden af, zigtbare sleuf tusschen de lippen der geïnfiltreerde slijmvlies zwellingen overbhjft die eenigen tijd gaapt; maar toch is het tot heden toe niet gelukt, om ook maar een spoor van lucht door het strottenhoofd heen te drijven. Tei loops wil ik (alziende van de zeer merkwaardige vorming dei klanken bij de lijderes, waaromtrent ik in de vergadering der mat-phys. Afdeeling der Weener Akademie van 17 Maart 1859 eene mededeeling deed, mij door Prof. brücke welwillend afgestaan) hier nog twee andere merkwaardige physiologische waarnemingen bijbrengen, die ik gelegenheid had bij deze lijderes te doen De eerste betreft de met de strottenhoofdssluiting ingetreden stoornis 'an tlen reuk' en de tweede het feit dat daardoor het afv loei jen van tranen in het minst niet verhinderd wordt. liet is bekend en vooral door de proeven van bidder bewezen, dal de ngting en sterkte van een' met reukstoffen bezwangerden luchtstroom in de neusholte, voor het ontstaan van de gewaarwording reuk wezenlijk van belang zijn. Ludwig, Lehrb. der Phys. >• L p. -90.1 Auflage zegt hierover: »Luchtstroomen die met reukstoffen bezwangerd zijn, geven bij voorkeur gewaarwordingen als zij met groote snelheid door den neus dringen en wel in de rigting van voren naar achteren; overeenkomstig daarmede verwijden wij onwillekeurig de opening van den neus en halen wij de lucht snel en stootsgewijze op, wanneer wij een voorwerp op den reuk willen onderzoeken. Op grond van de bekende feiten mag men besluiten da de werking der snelle luchtstroomen allereerst daarin bestaat. Ld i Z,Ve nekende vlakten op eene meer innige wijze met de ieukstoffen in aanraking brengt, terwijl er deels door de kracht van den stroom deels door de wrijving daarvan, eene drukking ontstaat die de absorptie bevordert." Dat onze patiente den reuk heeft verloren, kan dus volstrekt geene bevreemding wekken. Het is evenwel opmerkelijk, dat haar reuk ie voor a le reukstoffen evenzeer is afgestompt (versch gekneusde geranium bladen herkende zij aan den geur, evenzoo sterke parfu- meneen, die haar onder den neus gebragt werden, daarentegen nam zij noch den geur van viooltjes noch die van hyacinthen waar); ver ei dat haar reuk beter geworden is, sedert zij geleerd heeft door plotselinge en krachtige zamentrekkingen van het slokdarm- hoofd en van de mondholte een zwakken luchtstroom in de neus ^e weeg te brengen; eindelijk dat zij door een luchtstroom die over yacinthen en viooltjes heen met een blaasbalg in de neus gedreven werd, eene hoewel zwakke gewaarwording van den geur dezer bloemen ondervond. Ten opzigte van het wegvloeijen der tranen bevestigt ziel. ij onze patiente het thans wel algemeen erkende feit, dat de nega- tieve drukking in de neusholte die de ademhaling begeleidt, voor het gewone voortstuwen der wegvloeijende tranen geene beteekenis heeft, daar bij de patiente geen enkel oogenblik ook maar de geringste stoornis dezer functie werd waargenomen. Daardoor zal evenwel de mogelijkheid in het geheel niet'•ontkend worden, dat het verschil in drukking hetwelk door de ademhalings-beweging wordt veroorzaakt, op het wegvloeijen der tranen onder bepaalde omstandigheden, een physischen invloed moet hebben. tweede geval. (N°. 9). Op den 2dett Januarij 1859 werd mij door Dr. iiirschler een man van circa 40 jaar uit den beschaafden stand voorgesteld, die sedert verscheiden jaren wegens nerveuse heeschheid werd behandeld, welke toen hij eens zeer veel van zijne stem gevergd had, plotseling was ontstaan en sedert geregeld na hevige gemoedsaandoeningen voorbijgaande verergerde, zonder ooit geheel te verdwijnen. Het door mij in het werk gestelde keelonderzoek, dat zeer gemakkelijk verdragen werd, leidde terstond tot de verrassende uitkomst, dat de voortdurende heeschheid des lijders volstrekt niet alleen van nerveusen aard is, maar veroorzaakt wordt door eenc donker gekleurde ronde knollige nieuw-vorming, die zich zoowat op hel midden van den regter stemband bevindt, met eene tamelijk breede basis. Dat deze nieuw-vorming week moest zijn, bemerkte ik daaraan, dat zij door de trillingen van den stemband over hare geheele oppervlakte duidelijk in beweging geraakte en mede scheen te geven als zij toevallig voor een gedeelte in de stemspleet inge- 1.-1 nmrl ivnri] vfirnnilprincr in BTOOtte. 17 " ' ,7 " , in vastheid enz. van dit hgchaam ten ge¬ volge van veranderde circulatie enz., konden daaruit opgemaakt worden, dat de heeschheid van patiënt na gemoedsbewegingen plotseling erger wordl. In fig. 17 geef ik er eene afbeelding van, die ik terstond na het onder- zoek vervaardigde en aan patiënt mede gaf, die dien zelfden dag nog naar Weenen moest vertrekken. Het strekt mij tot zelfvoldoening te kunnen verklaren, dat Dr. semeleder in Weenen, aan wien ik patiënt had geadresseerd om vei der met den keelspiegel onderzocht te worden, mij na eenige dagen schreef, dat hij mijn laryngoskopisch résultaat in alle bijzonderheden kon bevestigen. Later (6 Februarij) deelde deze mij mede, dat hij den «polyp» grooter vond, dan ik dien op 2 Januarij had geteekend. Het schijnt dus, dat deze in grootte toeneemt. De vermeendp snelle verandering in grootte van den polyp als grond van vermeerderde heeschheid na gemoedsbewegingen werd later niet waargenomen. derde geval. De volgende ziektegeschiedenis heb ik aan de goedheid van Dr. koller te danken. S. F., 11 jaren oud, te Baje geboren, had als kind van een jaar aan een eenigzins rood papuleus exantheem van de geslachtsdeelen geleden, hetwelk eerst na 3 maanden genas. Op driejarigen leeftijd vertoonde er zich eene oogziekte, die sedert dien tijd bijna aanhoudend bleef bestaan. In den zomer van 1858 moet patiënt eenige weken lang aan eene acute met koorts gepaarde ziekte hebben geleden, gedurende welke de rug van den neus inzonk en er zweren aan het harde en zachte gehemelte ontstonden. In den herfst voegde zich hierbij eene geduchte heeschheid. Den 23st™ November van het vorige jaar, kwam zij voor het eerst in het kinder-hospitaal te Pesth, wegens eene linker dacryocystitis, en seder werd zij in de ambulatorische kliniek behandeld. Op den 14de Januarij 1859 in het gasthuis opgenomen, vertoonde zich het volgende ziektebeeld: zwakke constitutie, kachektisch uitzigt, hardhoorendheid aan de regterzijde, neusrug en neuswortel ingezonken. fusschen het linker onderste ooglid en den neus bevindt zich een hard gezwel ter grootte eener erwt, met verscheidene openingen als speldenknoppen zoo groot, waaruit een dunne wankleurige etter te voorschijn komt. Tamelijk sterk entropion van het linker onderste ooglid, waaraan zelfs de oogharen geheel en al ontbreken. In het midden van het harde gehemelte twee naast elkander liggende speldenknop-groote, etterende zweren, waarin eene sonde ten naaste bij 1 duim ver naar boven dringt en daarbij eene ruwe oppervlakte doet gevoelen. Aanzienlijk verlies van zelfstandigheid aan het zachte gehemelte, bijna volkomene verwcesting van de huig met een ingetrokken likteeken er om heen, de achterwand van het slokdarmhoofd geelachtig wankleurig, walgelijke reuk uit den mond; matige zwelling van de zijdelingsche nek- en halsklieren; geduchte heeschheid, met luid hoorbaar ademen. Daags voor hare opname in het kinderhospitaal (op \k Januarij) had ik patiente met den spiegel onderzocht en dadelijk het volgende gevonden (zie fig. 13 a): De hoogroode epiglottis is sterk gezwollen (bijna vingerdik) en vertoont regts eene diepe breede tot aan hare achtervlakte reikende zweer, met dikken vuilgelen etter bedekt. De ingang in het strottenhoofd is zoo zeer vernaauwd, dat er slechts een klein gedeelte van de eenigzins gezwollen stembanden zigtbaar is, en de lucht met een hoorbaar wrijvingsgeluid uit-en instroomt. Op den 20sten Januarij, nadat er ondertusschen eene smeerkuur was ingesteld, onderzocht ik patiente in het kinder-hospitaal ten tweede male, en vond dat niet alleen de voorhandene zweer regts aanzienlijk tol in de diepte was doorgedrongen, terwijl de etterlagen daar boven tandvormig gespleten waren, maar dat zich ook links eene wel kleinere, maar echter diepe zweer had gevormd, zoodat de nog steeds dikke gezwollene epiglottis eene zeer eigenaardige als het ware in drie lappen verdeelde gedaante had aangenomen (zie fig. 18 6). Veel etterig slijm, dat vooral onder de linker zweer Lusschen de epiglottis en het linker ligam. ary-epiglotticum scheen voor den dag te komen, verhinderde somtijds de ademhaling en veroorzaakte hevige hoestbuijen. De ingang van het strottenhoofd is nog steeds door de zwelling der deelen vernaauwd, ofschoon men ten gevolge der aanzienlijke ineenschrompeling van de regter zweer, een groot gedeelte van de gezwollene ware en valsche stembanden aan die zijde kan overzien. De smeerkuur werd voortgezel, en om het resultaat daarvan zuiver te kunnen waarnemen, de plaatselijke caulerisatie der zweren van de epiglottis nagelaten, die ik anders met behulp van den keelspiegel met zekerheid had kunnen verrigten. Toen ik den 29sten Januarij patiente weder onderzocht, waren de infiltratie en de zwelling van de epiglottis aanmerkelijk verminderd, de gespleten bodem der zweren was tot op een kleine laag etterig slijm volkomen zuiver en vertoonde eene normale roode slijmvlieskleur, het door beide zweren veroorzaakte verlies van zelfstandigheid was evenwel vrij groot, en de epiglottis had nog steeds haar' drielobbigen vorm behouden. De middelste driehoekige lob treedt met zijn thans scherpen rand naar achteren en onderen sterk te te voorschijn. Op den regter valschen stemband die nog steeds gezwollen was, bemerkte ik twee hoekige, geel gekleurde plaques ter lengte van eenige strepen. De hoest is minder, maar de heeschheid duurt onveranderd voort. Later bleek, uit hoofde van den voortgang van het verzweringsproces in het strottenhoofd, en van de toenemende zwelling der stembanden, de noodzakelijkheid der laryngolomie, welke mijn geachte collega Prol. v. balassa den 258ten Februarij met goed gevolg verrigtte. Ik maakte natuurlijk terstond van de gelegenheid gebruik, om het laryngoskopisch onderzoek door de gevensterde kanule op nieuw te beproeven. De uitslag dezer waarnemingen voldeed aan de gekoesterde verwachting, in dit geval gunstiger dan in het eerste, omdat ik hier slechts met eene vernaauwing en niet met eene volkomene sluiting van het strottenhoofd te doen had. Op dagen dat de zon scheen gebruikte ik voor het onderzoek direct zonlicht, dat ik met een kleinen oogspiegel op den ovalen stalen spiegel concentreerde die in de gevensterde kanule ingebragt was. Daar de schijf van de kanule die tot bevestiging der bandjes dient eenigzins schuins stond en een stompen hoek met de invallende stralen maakte, daar voorts de binnenvlakte der kanule meestentijds met een dunne laag verdroogd slijm bedekt was, zoo had er geene storende en het oog verblindende bijspiegeling plaats. De verlichting van het strottenhoofd is onder deze omstandigheden, niettegenstaande de kleinheid van het spiegellje waarlijk schitterend te noemen, en wegens de nabijheid der deelen kan het slijmvlies van het strottenhoofd tot in de kleinste bijzonderheden verrassend duidelijk onderscheiden worden. Gewoon lamplicht is ook voldoende voor dit onderzoek. In nevensgaande fig. 19. 1. geef ik eene afbeelding van het inwendige van het strottenhoofd, die eenigen tijd na de operatie volgens deze methode werd verkregen. Men ziet door de geopende stemspleet van beneden af in den larynx. Stelt men zich de ligging van het keelspiegellje zoo voor als zij in de teekening (lig. 10 pag. 45) verduidelijkt wordt, zoo is het klaar dat alles wat in de teekening boven is, inderdaad naar achteren ligt, wat onder is, naar voren; terwijl de zijkanten van het beeld aan de tegenovergestelde zijden van het strottenhoofd in de natuur beantwoorden. aa zijn de vooruitstekende randen der ware stembanden, die aan den binnenhoek der cart. thyreoïdea ontspringen en de glottis begrenzen. Naar boven (achteren) eindigen zij in het slijmvliesbekleedsel van de bekervormige kraakbeenderen en van de cart. cricoïdea. bb is eene plaats onder de stembands-uitsteeksels waar de conus elasticus plotseling naauwer wordt. c beantwoordt aan hel bovenste gedeelte van den achtersten strottenhoofdswand, en d aan den top van het regter bekervormig kraakbeen. Op de vlakte c bevindt zich eene hoeveelheid etter, die sedert de operatie bezig is van zelve te verweeken. ƒ is eene sterk vooruitstekende ziekelijke zwelling, die ongeveer ter hoogte van het achterste gedeelte van den linker valschen stemband ligt, en naar buiten en voren verdwijnt; bij het onderzoek door den mond heen is deze wegens den vorm van de gezwollene epiglottis niet als zoodanig duidelijk te zien. e is de ondervlakte van de naar achteren en boven opstijgende epiglottis. De ventr. morgagni zijn bij dezen stand der deelen niet zigtbaar. Tusschen de vrije randen van de epiglottis en het regter bekervormig kraakbeen blijft eene opening over, die bij deze projectie der deelen door de pathologische zwelling en den regter stemband van ter zijde wordt begrensd en waardoor men tot hoog in het slokdarmhoofd kan zien. Terwijl ik door deze opening heen in het slokdarmhoofd zag, liet ik patiente den mond openen, en Dr. bókai, de directeur van het pesther kinderhospitaal, die dikwijls tegenwoordig was als ik onderzocht, overtuigde zich dat de wand van het slokdarmhoofd door de van beneden af indringende lichtstralen werkelijk verlicht werd. Bij deze gelegenheid wil ik vermelden, dat Dr. semeleder mij in een brief van 17 Maart 1859 mededeelde, dat hij onlangs bij onderzoekingen op een lijk, waar de laryngotomie in het ligam. crico-thyreoïdeum medium was verrigt, bij sterke achteroverbuiging van het hoofd (v. li. lijk nl.), het beeld van de wond in den spiegel had gezien en een lichtbundel door de wond in den hals had geleid. Belangwekkend was het voor mij, de stemspleet van onder af te bezien, terwijl zij vernaauwd wordt om geluid te geven. Fig. 19, 2 geeft hiervan eene afbeelding. Zoo ik namelijk patiente verzocht, eene trouwens onmogelijke poging te doen om geluid te geven, dan sloegen de randen der stembanden terstond tegen elkander aan en begrensden zij eene zeer naauwe overlangsche spleet ol eigenlijk groeve, die zich wegens de nog aanwezige, ofschoon reeds verminderde zwelling en verdikking der stembanden, volstrekt niet regtlijnig en gelijkelijk smal voordeed. Overeenkomstig daarmede was ook het geluid dat bij het toehouden der kanule werd voortgebragt, zeer heesch en zwak. Lenige weken latei echter, toen de zwelling van het slijmvlies in het strottenhoofd veel was verminderd en de stem bijna weder normaal was geworden, vertoonde nu ook de glottis als die tot het voortbrengen van geluid vernaauwd was, zuiver regte randen, en ontstond er duidelijk die inbuiging der stembanden, welke door de bewegingen der processus vocales wordt teweeggebragt (zie boven Iloofdst. VIII, physiologische waarnemingen), maar tijdens den gezwollen toestand der stembanden niet opgemerkt was geworden. De beteekenis dezer metbode van onderzoek volgens neudörfer, welke bier ten tweede male beproefd is en wel door de gevensterde kanule heen ligt voor de band, want eensdeels stelt zij ons in staat de deelen van liet strottenhoofd van eene andere zijde bijzonder gemakkelijk en scherp te bezigtigen en doet zij ons ook zulke deelen zien, die bij het onderzoek van boven af moeijelijk toegankelijk zijn of voor altijd onzigtbaar blijven; anderdeels is het daardoor mogeli;k, zoo als reeds Dr. neudörfer heeft aangetoond, een blik te slaan in de diepste deelen der luchtpijp, die tot nog toe slechts onder zeer gunstige omstandigheden van boven af konden worden gezien. Van meer gewigt echter dan dit laatste voordeel schijnt mij de mogelijkheid, om door deze wijze van onderzoek het strottenhoofd te sonderen, te cauteriseren en er andere operatie's in te verrigten, waarbij men naauwkeurig moet zien wat men doet; want door de gevensterde kanule heen, waar men zoo nabij die deelen is en door de bewegelijkheid van de hen omringende weinig of in het geheel niet gehinderd wordt, kan men naar mijne tot dusverre verkregene ondervinding bij eenige oefening betrekkelijk gemakkelijk en zeker manipuleren; ja ik moet het, ondanks de gevoeligheid der stemspleet voor mogelijk houden, om langs dezen weg bijv. nieuwe vormingen uit hel strottenhoofd en de luchtpijp te verwijderen, abcessen te openen e.z.v. Ik ben zoo vrij hierbij vooral de aandacht te vestigen op de galvanokaustiek, die voor dit doel, nog afgezien van andere voordeelen, vooral door het wegblijven van bloeding aanbevelenswaard is. vierde geval. De moeder der patiente over welke juist gesproken werd E. F. is 08 jaren oud, te Baje geboren en heelt sedert zes jaar de stem verloren. Zij schrijft deze omstandigheid toe aan eene verkoudheid >e zij zich op den hals meent te hebben gehaald door een dronk' ou water, e heeschheid zoude plotseling ontstaan zijn. Patiente ontkent ooit aan syphilis te hebben geleden Bij het onderzoek op den 13«» jannarij ,859 vond jk ech|er zj::rr v ^ ^ ^het m» e„ het zachte gehemelte, een groot verlies van zelfstandigheid aan het zachte gehemelte vooral regts en verder in de raak talrijke likteekenen van duidelijk syphihtischen oorsprong. Het strottenhoofd dat wegens de ongevoeligheid van het slijmi s der raak en het groole verlies van zelfstandigheid in het zachte gehemelte zeer gemakkelijk met den laryngoskoop bezigtigd werd, vertoonde een merkwaardig beeld der verwoesting wÏe de nu gecicatnseerde keelzweren eertijds hadden aangerigt (zie 'g' Fk 20Plg'OWlS 1S.t0t °P 6611 k°rten 0nre^elmalig ^erfden u" stomp verloren sreeaan (vnnr^i d.-; liet slikken bekomt patiente zeer ligt iets in de verkeerde keel. De regter valsche stemband is aanmerkelijk verdikt en heeft een zeer onregelmatige rondachtig hoekige oppervlakte. De linker valsche stemband heeft f'VPn r/nn nnn _1_ • 1 , - . . "cu een gecicatnseerde lobbig nn hl" tL"" ddrro,en,eeHn ,erlies va" ™ zi „ binnenrand, dat tot in de diepte zich uitstrekt zoodat men links overzTet0'ern^d ^ ^ 11013,611 ™ stemband ziet teiwijl de regter ware stemband uithoofde eener uitgebreide erosie DlJ„a geheel en al door den valschen bedek, wor t „verf ffens vertoont het slijmvlies vooral het regter ligam' aïylil". t eum op vele plaatsen groot verlies van zelfstandigheid "en door kteekenweefsel ,neen geschrompelde plekken. Dal bij een zoo t amgen toestand van het strottenhoofd de stemspleet onmogelijk - ''iCh *#« L. spreekf wel an zeil B.j de poging om een toon voort te brengen, leggen zich me, slechtsde ware stembanden, maar ook de va,sche t^enTanTer er eniei - - vijfde geval. F. M., 41 jaren oud, politiedienaar, geboren te Krumau in Bohemen, is sedert meer dan 10 jaren lijdende aan verschillende vormen van secundaire syphilis. Reeds in het jaar 1843 verloor patiënt onder pijnen in de keel zijne stem. Het laryngoskopisch onderzoek dat op 22 Januarij door mij op verzoek van Prof. v. balassa werd in gesteld, bewees dat het voorste vliezig gedeelte van den regter waren stemband zich sikkelvormig ingetrokken vertoonde als de processus vocalis naar binnen is gekeerd, terwijl de valsche stemband aan die zijde aanzienlijk gezwollen is, in de holle van het strottenhoofd uitsteekt en den waren stemband bijna geheel verbergt. Links zijn de stembanden ten opzigte van hunne gesteldheid en hunne ligging wezenlijk normaal. Het kraakbeen van de epiglottis dat door zijn slijmvliesbekleedsel geelachtig doorschijnt vertoont regts een verlies van zelfstandigheid, dat ik echter niet voor pathologisch houden kan, daar iets dergelijks soms onder volkomen normale omstandigheden wordt waargenomen. Fig. 21 geelt eene voorstelling der deelen bij half geopende stemspleet. De heeschheid laat zich in dit geval voor het naast daaruit verklaren dat de gezwollen regter vaiscne stemband zich nederlegt op het voorste gedeelte der stemspleet die wegens het sikkelvormig verlies van zelfstandigheid van den regter waren stemband, niet gesloten kan worden en, terwijl hij aan de sluiting daarvan wezenlijk deelneemt, de regelmatigheid der trillingen die door het gapen van de stemspleet niet hoorlijk plaats hebben, nog meer belemmert. zesde geval. P. P., winkelbediende, kreeg in Junij 1847 een chanker, werd in November van datzelfde jaar heesch en later geheel stemmeloos. Midden in den zomer en bij droogte kan hij nog het meest hoorbaar spreken. Toen ik den patiënt den 259ten Januarij 1S59 onderzocht was zijn spreken een lispelen geheel zonder klank. De aanwending van den keelspiegel kon in dit geval bijzonder gemakkelijk geschieden, omdat het zachte gehemelte tengevolge van een aangeboren gebrek geheel gespleten was. JJ^eflt eene schets der deelen bij halfgeopende stemspleet, naar het laryngoskopiseh beeld ontworpen. Fig^22. De epiglottis is ter regterzijde zeer stembanden zijn zeer verslapt en vergroot, zoodat zij elkander met hun voorste gedeelte nog bij half geopende stemspleet in het midden aanraken en de ware stembanden bijna geheel bedekken. In de afbeelding ziet men een stuk van den binnenrand der ware stembanden slechts voor een klein gedeelte aan de achterzijde te voorschijn komen. Bij de poging om een toon voort te brengen, leggen zich ook de valsche stembanden in het midden geheel tegen elkander aan (terwijl zij in gewone omstandigheden bij de stemvorming altijd verscheidene strepen van elkander blijven) en maken het op deze wijze onmogelijk, dat er geluid gevende regelmatige trillingen ontstaan. De lucht dringt slechts met een sissend wrijvingsgeluid tusschen de randen der verslapte valsche stembanden door. Deze afwijking is in dit geval blijkbaar de naaste oorzaak der aphonie. Bij diepe inademing opent zich de stemspleet op de gewone wijze en ter gewone wijdte, en het gelukte mij onder de gunstige conditie in dit geval (gespleten gehemelte en ongevoeligheid) door de gansche luchtpijp heen tot op het einde daarvan (de biiurcatie) te zien. (Zie omtrent de plaatselijke behandeling van den lijder, pag. 117. Den 2(iat,n Januarij 1859 onderzocht ik op verzoek van Prol. v. balassa den Heer J. R. koopman van 32 jaren, die voor 18 maanden op een warmen zomerdag, oogenschijnlijk na eene hevige gemoedsaandoening en het rijkelijk drinken van koud water piot- verdikt, in het midden diep gegroefd, links vertoont zij zoowel aan den rand als aan hare achtervlakte duidelijke sporen van verlies van zelfstandigheid. De valsche zevende geval. seling eene hevige haemoptoë had bekomen, ten gevolge waarvan er heeschheid en hoesten zonder bloedopgeven ontstonden. Sedert 8 maanden kan de zieke geen geluid geven en ademt hij met een hoorbaar wrijvingsgeluid in het strottenhoofd. De inademing is min of meer moeijelijk. Bij het laryngoskopisch onderzoek vond ik vernaauwing en insutficientie van de stemspleet; de eerste veroorzaakt door eene zeer aanzienlijke infiltratie en zwelling van het slijmvlies, dat de arytenoïdkraakbeenderen bekleedt, tengevolge waarvan de bewegelijkheid en vooral het uit elkander wijken der bekervormige kraakbeenderen en der processus vocales aanzienlijk beperkt wordt; de laatste, de insufficientie, deels door de mechanisch beperkte bewegelijkheid der deelen, deels door het onregelmatig verlies van zelfstandigheid aan de randen der ware stembanden, die eene witachtig graauwe kleur hebben (vooral regts). De stemspleet kan in de dwarsche doorsnede slechts tot op weinig strepen verwijd worden (stenosis) terwijl hare sluiting zonder bijzondere krachtsinspanning niet volkomen luchtdigt is (insufficientie). Patiënt kan dientengevolge slechts met groote moeite en gedurende zeer korten tijd de lucht in de borstholte zamenpersen, aangezien zij door de stemspleet ontsnapt. In fig. 23 heb ik het laryngoskopisch beeld geschetst, hetgeen den toestand voorstelt, als de stemspleet tot even over de helft van hare grootste dwarsche doorsnede verwijd is. De sterk gezwollen slijmvliesplooi, die de bekervormige kraakbeenderen bekleedt, is nog al rood, desgelijks de even zoo gezwollen, maar slappe valsche stembanden. De ventrikels van morgagni zijn verdwenen of eigenlijk om zoo te zeggen naar binnen opgezwollen. De zieke werd door Prof. v. balassa met antimonium praeparaten behandeld, en later omdat er zich koorts en uitputtend nachtzweet bijvoegden, met chinine. Toen ik patiënt den 10den Februarij weder onderzocht, was de toestand van zijn strottenhoofd bijna onveranderd; slechts was de ontstekingachtige roodheid van de slijmvliesplooi die de bekervormige kraakbeenderen bekleedt geheel verdwenen, en had zij voor eene bleeke kleur plaats gemaakt. Tegelijk was de stijve spanning verdwenen en had die plooi het aanzien als of zij oedemateus was geïnfiltreerd. De valsche stembanden schenen vergroot en raakten elkander met hunne voorste helft in het midden aan. Bij een zoodanigen toestand was eene cauterisatie der deelen met lapis infernalis aangewezen, en ik verrigtte die den volgenden dag in tegenwoordigheid van Prof. v. b^lassa met een langen doeltreffend gebogen porte-caustique met behulp van den spiegel. Bij de rustige geschikte houding van den patiënt was het mij mogelijk de aanzwelling boven de bekervormige kraakbeenderen met het causticuni naauwkeurig te raken, terwijl ik eerst den keelspiegel met de linker hand inbragt en zóó rigtte, dat ik niet slechts de deelen van het strottenhoofd maar ook den porte-caustique die met de regter hand was ingebragt zien en op de genoemde plaatsen aanwenden kon. Nadat patiënt den betrekkelijk geringen hoestaanval ten gevolge van den prikkel was te boven gekomen, overtuigde ik mij door een herhaald onderzoek met den keelspiegel, dat er zich op de bewuste plaatsen twee uitgebreide scherp omschreven krijtwitte plekken hadden gevormd. De beoogde cauterisatie was daarmede als volkomen gelukt te beschouwen. Het lijdt wel geen twijfel, dat de zekerheid waarmede zij kan worden uitgevoerd alleen aan den keelspiegel toe te schrijven is, terwijl slechts door dusdanige operatie die zekerheid in de behandeling mogelijk wordt, welke tot nu toe enkel op goed geluk af geschiedde. Ook bij den lijder, wiens strottenhoofd ik in fig. 22 (geval 6) heb afgebeeld, en wiens jaren lange aphonie wezenlijk op eene chronische zwelling der valsche stembanden berust, heb ik, gedeeltelijk met een sponsje in opgeloste lapis gedoopt gedeeltelijk met lapis in substantie, herhaaldelijk en meestal in tegenwoordigheid van een oi andere collega met behulp van den keelspiegel de valsche stembanden zeil getoucheerd; zoo blijft er dus aangaande de uitvoerbaarheid van deze manipulatie niet slechts geen twijfel meer over, maar men zal ook in het vervolg de cauterisatie van het strottenhoofd en dergelijke operatie's niet meer zonder den spiegel mogen uitvoeren, daar men slechts op deze wijze ten minste aan de hand altijd de geschikte rigting kan geven, en meestal geheel zeker zijn kan in het strottenhoofd en op bepaalde punten daarvan te geraken en niet zooals men dit tot nu toe in zoo vele gevallen onwetend gedaan heeft, de epiglottis neder te drukken en alleen hare voorste vlakte en het slokdarmhoofd te cauteriseren, het aan een gelukkig toeval over latende, of er iets van in het strottenhoofd komt of niet. Ter loops moet ik vermelden, dal de aphonie van dezen lijder, wiens valsche stembanden ik op deze wijze behandelde, hoezeer slechts voorbijgaande, verbeterd is, zoodat hij bij eenige inspanning na jaren lange aphonie zeer luide toonen kon voortbrengen. Opvallend is het, dat bij dezen en bij andere lijders het toucheren van de anders zoo gevoelige deelen een zóó ge ringen hoestprikkel veroorzaakt, dat men zou kunnen meenen zijn doel gemist te hebben, indien men niet den porte-causlique in het strottenhoofd had zien dringen en daarna witte brandkorsten op de valsche stembanden enz. had zien zitten. Uit de zeer talrijke pathologisch laryngoskopische gevallen, die ik door de welwillendheid van mijne geachte ambtgenooten vooral in Pesth (in 1859) gelegenheid had waar te nemen, had ik voor de eerste uitgave van dit boek nog de dertien volgende uitgekozen. ACHTSTE GEVAL. Op den 5den Februarij "1859 onderzocht ik een jong meisje, dat een of twee dagen te voren na eene lievige koudevatting eene aan stemmeloosheid grenzende heeschheid had bekomen, met hevige pijn in de keel. Niettegenstaande patiente zeer onrustig en onhandelbaar was, gelukte het mij met behulp van een spatel, waarmede ik de tong niet slechts nederdrukte maar ook van achteren naar voren trachtte te schuiven, een volkomen inzigt in het strottenhoofd en in het begin van de luchtpijp te verkrijgen. Geheel het slijmvlies van het strottenhoofd vertoonde zich in zijne soort zeer fraai, daar de oppervlakkige vaatvertakkingen overal sterk met bloed waren opgevuld en tegen den geelachtigen grond op het sierlijkst afstaken. Op raad van een aanwezigen collega toucheerde ik het strottenhoofd, met een in glycerine gedoopt sponsje. NEGENDE GEVAL. E. S. een jeugdig koopman had naar zijn voorgeven eene syphilitische zweer aan de onderlip verkregen door eene kus. Eenigen tijd daarna bespeurde hij pijn aan de linkerzijde van de keel. Op den 7den Junij 1859 onderzocht ik hem met den keelspiegel. Er werd eene sterke roodheid van het slijmvlies gevonden en links aan de inplanting van den valschen stemband in het bekervormig kraakbeen, eene ulceratie met spekachtigen etter bedekt en ter grootte van ten naastenbij een hennipkorrel. Deze ulceratie trachtte men met lapis te toucheren — maar dit gelukte onvolkomen. Bij eene passende algemeene behandeling nam zij zigtbaar in beterschap toe, maar den 205ten Junij kreeg patiënt plotseling een aanval van bloedspuwing. Toen ik hem weinige uren na dien aanval onderzocht , was de voorste luchtpijpswand tot aan het ringvormig kraakbeen nog met een dunne laag gestold bloed bedekt. TIENDE GEVAL. M. E., een knaap van 44 jaren, die sedert lang een steeds ligt gevoileerde stem, dikwijls een onaangenaam gevoel in de keel had en herhaaldelijk verkouden was, maar overigens eene goede gezondheid geniet, werd den 4den Mei laryngoskopisch door mij onderzocht. Zoo ik de waarneming hier mededeel, geschiedt dit slechts omdat het bij dezen knaap bijzonder gemakkelijk was eene volledige inspectie te doen van de geheele achtervlakte der epiglottis en het aanhechlingspunt der 4 stembanden. (Zie Fig. 24,) Fig. 24. Overigens leverde het onderzoek op eene rood¬ heid en zwelling der valsche stembanden (de bovenste) zoodat deze bij het geluid geven elkander op ongewone wijze bijna aanraakten. Yan daar ook de onzuiverheid der stem en verlies daarvan bij de ligtste katarrhale aandoening. Juist op de plaats waar de 4 stembanden zich inhechten aan de epiglottis werd een kleine geele sterk geïnjicieerde plaats in het slijmvlies gevonden. Herhaald toucheren der gezwollen valsche stembanden met nitras aigtnti in oplossing en in substantie, veroorzaakte geen wezenlijke verbetering van den toestand. elfde geval. A. K. eene vrouw die sinds Uvee jaren stemmeloos is, en vroeger syphilitische zweren in het zachte gehemelte had gehad, werd op den 203ten April 1859 door mij onderzocht. Nevensgaande schets Fig. 25 duidt de zitplaats aan van door etter geel gekleurde knobFig. 25. bels in het roodere slijmvlies van den regter waren stemband en in de plooi die tusschen de bekervormige kraakbeenderen is uitgespannen. Eene behandeling met jodium-praeparaten bragt vroeger altijd beterschap voort. twaalfde geval. B. S. eene vrouw van ongeveer 40 jaren, leed sedert geruimen tijd aan steeds toenemende moeijelijkheid bij het ademhalen en zocht eindelijk hulp bij Prof. v. balassa, die haar den 30sten Junij 1859 mij ter laryngoskopische onderzoeking toezond, omdat de piepende ademhaling een hindernis in het strottenhoofd deed vermoeden, in welk deel de patiënt ook zelf de zitplaats van haar lijden zocht. Ik was nu niet weinig verwonderd toen ik een volkomen gezond strottenhoofd met wijd geopende stemspleet en eene gewone wijdte van de luchtpijp ontdekte! Ik kon helaas den aanvang der bronchieën in dit geval niet te zien krijgen, ofschoon ik tot zeer digt bij de bifurcatie van de trachea zag. De belemmering in de luchtwegen, moest daar zij niet in het strottenhoofd noch in de luchtpijp te zien was, óf in de bifurcatie óf in de bronchieën zelve gelegen zijn. Dit geval is niettegenstaande zijn negatief eindresultaat daarom van groot belang, omdat het aantoont, dat het onderzoek met den keelspiegel in staat is zeer stellige contra-indicaties te stellen voor de tracheotomie, waartoe men hier de verschijnselen in aanmerking genomen, even als in andere gevallen ligt had kunnen besluiten. dertiende geval. Op den 7den Mei 1859 werd mij door Prof. v. balassa een oud man J. W., klein van bouw en gebrekkig, ter laryngoskopie toegezonden, die sedert langen tijd aan belemmerde ademhaling leed en een eigenaardig onzuivere heesche stem had. Naar de voorloopige mededeeling van den patiënt, zoude een vreemdsoortig gezwel, dat hij zelf bij wijd geöpenden mond en met vooruitgestoken tong zien kon, de schuld van zijn lijden zijn. Toen ik den patiënt hierop onderzocht, vertoonde zich inderdaad een roodachtig wit ligchaam ongeveer 'h duim lang en breed achter de basis der tong, dat in de raak uitstak, maar bij nader onderzoek niets anders was dan de epiglottis zeil. Dat bij een zoodanigen stand der deelen het laryngoskopisch onderzoek zeer gemakkelijk was, spreekt wel van zelf. Dit leverde als resultaat op, dat de regter helft van het strottenhoofd normaal was, terwijl aan de linkerzijde de valsche stemband in een gezwollen met ronde verhevenheden bedekte massa ontaard was, die niet slechts den waren stemband geheel bedekte, maar de spleet voor de ademhaling aanzienlijk vernaauwde en over het aangrenzende ligam. ary-epiglotticum om zoo te zeggen vooruit stak. (Fig. 26). Deze misvormde massa was donker geFig. 26 kleurd, aan haar achterst binnenste gedeelte ter groote eener erwt in wankleurigen etter veranderd, voor het overige hard (waarvan ik mij met behulp van den keelspiegel overtuigde door een zorgvuldig onderzoek met een lange vol¬ doende gebogen sonde.) Het ware in dit geval ligt mogelijk geweest, om ten gerieve van een naauwkeuriger pathologisch-anatomisch onderzoek, volgens de akidopeirastische methode van middeldorp*, eemge stukjes te verwijderen en zoo dit raadzaam was,' de gansche massa met de galvanokaustiek aan te grijpen en te vernietigen. veertiende geval. B. F. een 14jarig meisje heeft op den 268teoJunij 1859 een bloemkoolachtig gezwel ter grootte van eene erwt, dat met een steel zóó tegen den achterwand van het slokdarmhoofd aanzit, dat de ingang van het strottenhoofd verborgen is en bijna geheel gevuld wordt. Verder zijn de basis der tong en de ruimte tusschen haar en de epiglottis overvloedig met zulke woekeringen bezet. Den 5den Julij verwijderde Prol. v. balassa dat gezwel met den steel en een gedeelte van de andere woekeringen door middel der galvanokaustiek, waardoor de epiglottis en het strottenhoofd vrij en zigtbaar werden. De rand der epiglottis steekt onbewegelijk dwars over den larynx uit en draagt eenige kleine woekeringen, terwijl het inwendige van het strottenhoofd nog normaal is. v1jtiende geval. J. B. een jeugdig beambte had in 1855 een chanker bekomen en in October van 1858 begon hij allengs heesch te worden. In April 1.1. was er tengevolge van eene overmatige inspanning bij een brand en van gevatte koude zeer spoedig aphonie ontstaan. Op den 218ten Mei 1859 leverde het onderzoek het volgende op: roodheid van het slijmvlies, verdikking der stembanden, de randen der stemspleet met kleine spitsche op condylomen gelijkende woekeringen bedekt, aan den voorsten aanhechtingshoek der stembanden witachtig dun vloeibaar slijm. zestiende geval. Op den 20stcn Junij 1859 onderzocht ik een tamelijk ouden Rabbijn, die wegens groote heeschheid van buiten naar Pesth was gekomen om geneeskundige hulp in te roepen. Het bleek dat de regter ware stemband verdikt en omstreeks het voorste ge Fig. 27. deelte van den processus vocalis met een kegel¬ vormige zoowal '1 Vi streep lange woekering bezet was. Uit de anamnese wil ik mededeelen, dat deze man beschuldigd was geworden verscheidene kinderen bij de besnijdenis syphilitisch besmet te hebben, zonder dat hij zeil' ooit aan syphilis geleden had. Geheel analoog hiermede is de in fig. 27 geschetste aandoening die op den 10den Oclober 1859 gevonden werd bij een 4-1 jarigen jager, die verdacht werd van syphilis. ZEVENTIENDE GEVAL. S. S. distrikts rabbijn een nog jeugdig krachtvol man, leed herhaaldelijk aan condylomen van de basis der tongen van deraak; Fig. 28. het laatst voor ongeveer 'Ajaar. Daarbij voeg¬ den zich dikwijls heeschheid en hoesten. Op den 1/iden Juli] 1859 vertoonde het onderzoek van het strottenhoofd het volgende beeld (fig. 28): links alles normaal, boven den regter valschen stemband eene platte vooruit¬ stekende zwelling van het slijmvlies; onmiddelijk onder den aanhechtingshoekder ware stembanden eene gladde kogelronde nieuwvorming. ACHTTIENDE GEVAL. De Heer B. W. een krachtig, overigens gezond man van middelbaren leeftijd, heeft eene eenigzins heesche stem waaruit men niet ongeneigd zou zijn te besluiten lot de aanwezigheid van belangrijke veranderingen in het strottenhoofd. Op den 8sten Junij 1859 vertoonde de keelspiegel het nevensstaande beeld fig. 29. Op de voorste helft van den linker waren stemband bevindt Fig. 29. zich in het overigens gezonde strottenhoofd, eene ronde gladde woekering te grootte eener kleine erwt aan een dunnen steel. Zij is bewegelijk en wordt door den luchtstroom nu eens in de stemspleet ingeklemd, dan weder daaruit gedre¬ ven. Is de stemspleet matig geopend dan ligt de polyp zóó. dat hij den rand van den regter waren stemband aanraakt en in eene uitholling daarvan past. De op den 9den, 22sten Junij, 7den, 14den Julij en 14den October herhaalde onderzoekingen leverden geene wezenlijke verandering in den toestand op. negentiende geval. J. C. een 25jarige schoenmaker is sedert den vorigen vastenavond heesch, sedert vier maanden stemmeloos en bespeurt in het strottenhoofd een hinderpaal voor de ademhaling. Op den 6den October 1859 werd hij met den keelspiegel onderzocht. Er vertoonde zich (zie fig. 30) een zeer groote polyp in den vorm eener moerbezie, die van den regter ondersten stemband uitgaat en in en boven de stemspleet zweeft. De linker stemband is normaal. Daarentegen groeit er eene soortgelijke kleinere woekering uit den achter binnenwand van den strottenhoofdsingang omstreeks het linker bekervormig kraakbeen voort, die de ruimte voor de ademhaling nog meer beperkt. Een geelachtig slijm bedekt het knobbelige vrij harde weefsel van deze woekeringen. (Zie verdere opmerkingen over dit geval op pag. 132 aanm.) De laatste 7 tot 8 gevallen kunnen met dat van den 2den Januarij 1859 (tweede geval) dienen tot vermeerdering der voorbeelden van j>strottenhoofdsgezwellen« die door middeldorpf in' zijne galvanokaustiek (Breslau J. Max 1854) in het XIde hoofdstuk zijn aangehaald, en verder in verband met de door anderen daarbij o. a. p. verzamelde laryngoskopische waarnemingen bewijzen, »dat zoodanige pathologische veranderingen veel meer voorkomen, dan men wel tot hiertoe heeft geloofd.« twintigste geval. J. H. vervaardiger van pijpen, 29 jaren oud werd voor vier weken als reconvalescent van typhus uil het St. Rochushospitaal alhier ontslagen. Den 24aten October 1859 werd hij mij door prof', v. balassa ter onderzoeking toegezonden wegens hevige benaauwdheid. Inademing piepend, zeer belemmerd, uitademing gemakkelijker, groote luchthonger, onrust. Toch gelukte het laryngoskopisch onderzoek volkomen onder eene doeltreffende aanwending van den tongspatel. Fig. 31. Schetst den toestand der deelen. De epiglottis, de ligam. ary-epiglottica, de valsche en ware stembanden zijn door Fig. 31. oedemateuse infiltratie zeer aanzienlijk op¬ gezwollen, en behalve de roodgekleurde epiglottis zelf, die aan de regterzijde een met waterachtig vocht gevuld blaasje draagt is alles zeer bleek. De stemspleet is door het uiteenwijken der geïnfiltreerde onbewegelijke stembanden tot op een zeer kleine rondachtig driehoekige ruimte tusschen de processus vocales vernaauwd; de bovenste stembanden en de ligam. ary-epiglottica ofschoon geïnfiltreerd en gezwollen, dragen niets bij tot de vernaauwing van de ademhalingsruimte. Wij hebben dus het beeld van een waar oedema glottidis. Op den 29sten October laryngotomie door v. balassa. Groote verligting, duurzaam welzijn. Bij het onderzoek op den 23sten November blijkt de epiglottis veelminder gezwollen te zijn, het oedeem minder, de valsche stembanden bewegelijk, de stemspleet overlangs tot eene driehoekige spleet verwijd. Ik heb dit geval ter mededeeling uitgekozen omdat het een uitstekend voorbeeld is van een waar oedema glottidis, en omdat het vóór de operatie door middel van den keelspiegel [onderzocht was waaraan Dr. semeleder (No 18) met regt gewigt hecht. AANHANGSEL. Over polypen en woekeringen van epithelium in den larynx. Nadat ik in Januarij 1859 door middel van den keelspiegel het eerst de diagnose van een strottenhoofdspolyp gemaakt en gepubliceerd had (zie boven geval 2) waren mij zoovele gevallen van ware nieuwvormingen in het strottenhoofd voorgekomen, dat ik reeds in de eerste uitgave (pag. 97) kon ter neder schrijven, «dat zoodanige pathologische veranderingen veel menigvuldiger voorkomen, dan men tot nu gemeend heeft.» Met de spoedig toenemende verspreiding van den keelspiegel, is eehter het aantal gevallen van nieuwvormingen in het strottenhoofd in zulk eene mate toegenomen, 1) dat bevoegde autoriteiten «niet konden nalaten de vrees te koesteren, dat de laryngoskopie tegenwoordig het getal woekeringen in het strottenhoofd te hoog aanslaat en elke daar voorkomende zwelling voor eene woekering verklaart.« «Ware het aantal van nieuwvormingen in het strottenhoofd zoo aanzienlijk, als het bij de laryngoskopie scheen te blijken, zoo liet er zich geene verklaring voor vinden, waarom zij zich in vroeger' tijd — daar deze woekeringen dan toch in grootte toenemen en met gevaar van verstikking dreigen, — zelfs ook in latere tijd perken zoo volkomen aan de waarneming zouden hebben onttrokken-).» Zonder te kunnen instaan voor de opgaven van andere waarnemers, welke het door mij aangevoerde feit hebben bevestigd, zonder de mogelijkheid eener diagnostische dwaling bij een vlugtig of onvoldoend laryngoskopisch onderzoek te willen ontkennen, en niettegenstaande de tegenspraak tusschen mijne boven aangehaalde zinsnede en de ondervinding der chirurgen en patholoog anatomen 1) Zie o. a. verscheidene gevallen van larynxpolypen, die door mij in Parijs zijn waargenomen in het voorjaar en in den herfst van 1860. Gazette des Höpitaux, en vooral de mededeelingen van lewin in de Allgem. Med. Cent. Zeit. van 12 October en 4 Januarij 1862. 2) Zie Deutsche Klinik No. 2. 1862. tot heden toe, moet ik die toch tegenover alle aanvallen krachtig verdedigen. Ja al wilde men ook een groot gedeelte van de waarnemingen omtrent strottenhoofdspolijpen die sedert de invoering der laryngoskopie zijn bekend gemaakt als twijfelachtig of onnaauwkeurig verwerpen , zoo zoude er toch altijd een voldoend aantal van zeer naauwgezette volkomen ondubbelzinnige waarnemingen overblijven, wat zeer veel gewigt in de schaal legt. Of de grond der tegenspraak tusschen de laryngoskopische feiten en de klinische en pathologisch-anatomische waarnemingen gelegen is in den langzamen groei der woekeringen, in de verwaarloozing van het onderzoek van het strottenhoofd bij lijkopeningen, of in andere nog onbekende omstandigheden, kan ik niet beslissen, maar ik wil nog een meer overtuigend bewijs aanvoeren voor het feitelijk bestaan van die nog onopgeloste tegenspraak. Ik heb namelijk sinds mijn vertrek van Pesth naar Praag, in het kort tijdsverloop van naauwelijks Vk jaar onder betrekkelijk weinig keellijders, die ik in de gelegenheid was hier te onderzoeken, reeds weder vier nieuwe gevallen van fraaije strottenhoofds polypen gevonden, terwijl het rijke pathologisch-anatomisch museum alhier, aan hetwelk sedert tientallen van jaren duizende secties het materiaal leveren, . slechts twee of drie nieuwvormingen in het strottenhoofd vermag aan te wijzen. Eenige der onlangs door mij waargenomene gevallen zijn de volgende: 1. Op den 4flen December 1860 onderzocht ik een alhier woonachtigen handelaar van 35 jaren, dien Dr. gosciiler mij had toegezonden. Hij leed sedert 3 jaren aan eene vrij belangrijke heeschheid en had reeds de meest verschillende geneesmiddelen zonder goed gevolg gebruikt. Noch de anamnese noch het gewone onderzoek van den lijder leverde een uitgangspunt tot verklaring van zijne kwaal. Het onderzoek met den spiegel daarentegen verklaarde terstond als oorzaak van de gezamelijke ziekteverschijnselen het bestaan van een groot onregelmatig knollig product van nieuwe vorming van eene witachtige kleur, dat regts aangehecht zijnde eenige strepen ver in de holte van het overigens normale strottenhoofd vooruit stak. De -vrij belangrijke grootte en de breede basis van den polyp veroorloofden mij in dit geval niet met volkomene zekerheid uit te maken, of hij in den waren of in den valschen stemband zijn oorsprong nam, of wel tusschen de beide stembanden ter regterzijde, het eerste kwam mij echter het meest waarschijnlijk voor i). 2. Op den lim November 1861 kwam tot mij de heer J. B. geordend priester alhier, een overigens gezond en krachtig man van 32 jaren, sedert twee jaren lijdende aan heeschheid, welke hem in zijn beroep als spreker hindert en voor geen der tallooze middelen wilde wijken, die door hem waren gebruikt. Patiënt beweerde, vroeger nooit ziek te zijn geweest en eerst sinds twee jaren na eene inspanning zijner stem zeer plotseling eene kortstondige pijn en een gevoel van prikkeling in de keel te hebben bekomen. Van dezen tijd af aan zoude zich de heeschheid snel ontwikkeld hebben en tot volkomen stemmeloosheid geklommen zijn, die echter langzamerhand had plaats gemaakt voor een gevoileerd zijn dat nu alleen nog over is. Bij het beschouwen met den spiegel vertoonde zich in het overigens geheel normale strottenhoofd een ronde lobbige polyp zoo groot als een groene erwt, die met eene smallere basis op den rand van den regter waren stemband, ongeveer vóór op het middelst derde deel daarvan is aangehecht, gelijk fig. 32 het aanwijst 2). Dit nieuwe ligchaam is wat grootte, zitplaats en consistentie betreft volkomen analoog aan dat eerste, wat ik den 2ien Januarij 1859 1) Bepaalde nieu w-vormingen die met eene tamelijk breede basis aan de valsclie stembanden zijn aangehecht, heb ik sedert dien tijd meer dan eene gevonden; en wel bij eene jonge vrouw te Parijs, eene patiente van mijn vriend ch. fauvel, en bij eene oude vrouw, die ik in mijne lessen in King's College Hospital te Londen demonstreerde. (Zie johnson in de Medical Times, June 21, 1862). 2) Bij deze en de volgende houtsneden beteekent e epiglottis, lig ae ligam., ary-epiglotticum, a arytenoïdkraakbeen, 6 s( bovenste of valsehe stemband, ost onderste of ware stemband, v. M. ventriculua moegagni, p. polyp. in Pesth heh waargenomen ■). Vergelijk «Je nevensgaande lig. 32 Fig. 32. met de houtsnede fig. 17 Als de stemspleet open is, hangt de kleine polyp in haar vlak naar beneden, zoodat hij ligt door de randen der stembanden beklemd wordt, als de spleet zich vernaauwt om een toon VOOrt fp Vironrr£»n Fin finw, " ~ J , in ^ öicin is uan zeer heesch ol ze ontbreekt geheel en al! Meestal echter bevrijdt een sterke luchtstroom den polyp uit zijne beklemming of verhindert hij deze geheel en al, doordien hij den polyp naar boven slingert, terwijl de stembanden elkander ongehinderd naderen ; de polyp rust dan op de vernaauwde geluidgevende stemspleet en belemmert hare trillingen, waardoor voldoende wordt verklaard dat de stem steeds onzuiver is Uil deze waarnemingen omtrent de wijze waarop de polyp de zuivere stemvorming meer of minder belemmert, wordt het ook begrijpelijk, hoe de kwaal van patiënt die weldra tot aphonie geklommen was, bij een langer voortbestaan juist door het langzaam aangroeijen van den polyp, enkel door eene mechanische oorzaak onde beteren, tot er slechts een eenvoudig gevoileerd zijn der stem overbleef, (met een slechts voor een oogenblik optreden van volkomene aphonie). In het begin namelijk moest de polyp, die in het niveau der stemspleet voortwoekerde telkens tusschen de randen der stembanden worden ingeklemd en moest hij bij toenemende vergrootinde onderlinge aanraking der stembanden, een vereischte voor het ontstaan van een toon, spoedig geheel en al verhinderen - aphonie; terwijl, toen de polyp verder voortgroeijende ook een langeren b ee ver creeg, zijne inklemming in de stemspleet allengs zeldzamer wer daar de smallere basis het meer en meer mogelijk maakte dat het vreemde hgchaam boven het niveau der stemspleet werd opge reven en et eene bijna normale vernaauwing der stemspleet tot stand kwam - vermindering der aphonie, hoewel des niettemin TT MdCTe dTgelijke geVall6n h6b ik in den zomer ™ 1862 waargenomen, het eene te Londen, het andere te 's Hage. 9 van tijd tot tijd de stem, die natuurlijk steeds gevoileerd bleet verdween. Deels om alle mogelijke veranderingen aan den polyp direct bij haar ontstaan waar te nemen, zonder zelf mijn tijd te verspillen met het onderzoeken van den polyp, dat dikwijls herhaald moesi worden; deels om den verstandigen patiënt voor te bereiden op eene opératie, die later zou noodig zijn, gaf ik dezen den raad, (voor dergelijke gevallen reeds boven op bladz. 43 uitgesproken) om zich met het gebruik van mijn bekend instrument tot laryn"•oskopisch zelfonderzoek en tot demonstratie, vertrouwd te maken. Patiënt volgde mijn raad gewillig en behoorlijk op, benevens de vermaning die ik hem er bij gaf, en tot zijne groote voldoening had hij reeds na weinige dagen van volhardende oefening de handigheid verkregen om zijn polyp zelf te zien en hem aan vreemde waarnemers te toonen Op mijn verzoek was de patiënt zoo bereidwillig in de vergadering der Gesellschaft praktischer Aertze alhier op den 11"*" December 1861, zijn polyp aan een groot aantal collega's met mijn toestel zelfte laten zien. 8 Op den 2l°" December 1861 zond Prof. ulazina mij eenen 26jari-en handelsbediende B. S. toe, die sedert ongeveer 1'/, jaar heesch is° De stem van den overigens gezonden lijder trekt de aandacht door haren diepen toon en doordien zij uit een schor kraaijend geluid dikwijls overslaat in een raauwen bastoon of in een geruisch zonder klank. Het laryngoskopisch onderzoek verried terstond de aanwezigheid van een volkomen ronden polyp ongeveer ter grootte van eene erwt, met eene gladde gespannene oppervlakte en van eene donkerblaauw roode kleur. Zijn aanhechlingspunt is wederom tusschen het eerste en het tweede derde gedeelte aan den vrijen rand van den regter ondersten stemband (zie fig. 33). Even als in het vorige geval kan men hier gemakkelijk waarne¬ men, dat de polyp in de stemspleet wordt ingeklemd, dat hij op de trillende glottis rust wanneer een sterke luchtstroom hem naar boven heeft geslingerd en uit den klem bevrijd. Even [als in het vorige geval verklaart dit ook volkomen de bovengenoemde ziekelijke en ongeregelde verschijnselen bij de vorming der stem. Wat de gesteldheid van dit nieuwe ligchaam zelf betreft, zoo ondeischeidt dit zich op het eerste gezigt van den vorigen polyp, maar stemt daarentegen in dit opzigt volkomen overeen met de gesteelde woekering, die ik boven in geval'18 beschreven en in fig. 29 geschetst heb. 4. W. St. koopman in Bohemen, 25 jaren oud en vroeger steeds gezond verklaart omstreeks Paschen 1860 zonder eenige aanleiding, des nachts zijne stem te hebben verloren. Geen deivele tegen heeschheid aangewende middelen, had een gunstig gevolg, ook eene kuur te Gleichenberg was te vergeefs ondernomen. Eindelijk kwam patiënt zelf op het denkbeeld om zich met den keelspiegel te laten onderzoeken en wendde zich daartoe tot mij. Het onderzoek dat den 14len Januarij 1862 werd ingesteld, verried terstond het bestaan van verscheidene zeer belangrijke onregelmatig knobbelige woekeringen van een witachtige kleur in het strottenhoofd (zie fig. 34 A), waarvan de eene (p) met eene tamelijk breede basis op den linker valschen stemband was vastgehecht, terwijl de tweede (p') op den regter valschen stemband, en de derde (p") op den regter waren stemband woekerde. Slechts de linker ware stemband was normaal, voor zoo ver hij vrij bleef en gezien kon worden. Ten opzigte van de natuur dezer belangrijke woekeringen geloof ik met zekerheid te kunnen zeggen dat het epitheliomata zij, terwijl zij wat haar uitzigt en hare consistentie betreft wezenlijk overeenkomen met die kollossale nieuw vormingen , die ik den 6to October 1859 te Pesth in de keel van een 25jarigen schoenmaker had waargenomen (zie geval 19 fig. 30) en waarvan het later door een mikroskopisch onderzoek der opgehoeste stukjes met zekerheid gebleken was, dat het woekeringen van epithelium waren. Den 15Jen Januarij 1862 heb ik den lijder in de vergadering der piaktischen Aerzte te Praag gebragt en de woekeringen in zijn strottenhoofd met den keelspiegel gedemonstreerd. Eenige dagen later keerde patiënt naar zijne woonplaats terug, doch niet zonder een mijner toestellen tot zelfonderzoek, wier 9"' gebruik hij terstond begrepen en met goed gevolg bij mij beproefd had, te hebben medegenomen, ten einde het verdere verloop van zijne kwaal door autolaryngoskopische waarnemingen na te gaan en zich voor te bereiden tot de operatieve verwijdering der woekeringen. Patiënt is den 83,en December 1862 weder bij mij gekomen, nadat hij mij in den zomer gedurende mijne afwezigheid uit Praag meermalen te vergeefs had opgezocht. Hij bragt mij een fleschje met '10 tot 12 druif- of bloemkoolvormige stukken die hij opgehoest en naar aanleiding van het door mij geuit verlangen ') daar ik zulks verwachtte, zorgvuldig verzameld had. De hoeveelheid der opgehoeste stukken te zamen, die in grootte en in vorm zeer verschilden, zal wel niet veel minder bedragen hebben dan de hoeveelheid epitheliumwoekeringen die er in het begin (U Januarij) in het geheel aanwezig waren (zie fig. 34 A). Het mikroskopisch onderzoek van onderscheidene dezer stukjes bewees, dat zij — even als in geval 19 — geheel en al uit kern houdende cellen bestonden, die naar de oppervlakte toe plavei- 1) Deze verwachting steunde op de ondervinding, die ik bij het analoge geval, als 19 boven beschreven, had opgedaan. Tijdens de eerste waarne rning (zie fig. 30) bestonden er in dat geval twee woekeringen in het strottenhoofd van den lijder; de eene die zeer groot was, bevond zieh op den regter ondersten stemband en vulde de tot ademen wijd geopende stemspleet voor het grootste gedeelte; de andere was veel kleiner en ont sproot uit de voorste vlakte van het linker bekervormig kraakbeen. Eenige maanden later, nadat er gelijk vermeld is eenige stukjes waren opgehoest, vertoonde zich het laryngoskopisch beeld eenigzins gewijzigd. Wel waren de beide woekeringen nog steeds aanwezig, maar terwijl de kleinste zich enorm vergroot had, was de grootste die uit den rand van den regter s.emband zijn oorsprong nam, aanzienlijk in omvang afgenomen en gedrongen in den hoek tusschen den oorsprong van de epiglottis en de stembanden. Wederom eenige maanden later, niet lang voor mijn vertrek uit Pesth, zag ik den patiënt, wiens benaauwdheid en aphonie aanmerkelijk verbeterd waren. Het laryngoskopisch onderzoek bragt het bestaan aan het licht van nog slecht s eene woekering en wel van degene die van den regter stemband afkomstig was, terwijl de andere geheel was uitgehoest en aan haar punt van oorsprong aan het bekervormig kraakbeen slechts eene gladde rondachtige verhevenheid had achter gelaten. vormig en afgeplat zijn. Verder kwamen er enkele bloedvaatjes in voor zonder duidelijk slroma van bindweefsel, benevens enkele klompjes van eene fijn korrelige troebele massa. De vroegere aphonie des lijders was merkbaar beter geworden, wat zich zeer natuurlijk liet verklaren door de groote hoeveelheid der van zelf losgeraakte en opgehoeste epitheliumwoekeringen. Des te meer verwonderde het mij bij het laryngoskopisch onderzoek eene veel grootere massa woekeringen te vinden dan in het begin van het jaar aanwezig was geweest. Fig. 34 B, vertoont het laryngoskopisch beeld op den 8"ten December 1862. De vergelijking der beide schetsen leert, dat de epitheliumwoekeringen die in Januarij reeds aanwezig waren zich in vorm en uitgebreidheid merkbaar veranderd hebben en dat er op vroeger gezonde plaatsen van het slijmvlies nieuwe woekeringen zijn ontstaan. De woekering p fig. 34 A heeft het gedeelte dat over de stemspleet vooruitstak op een kleinen rand na verloren, maar in plaats daarvan aanzienlijk aan uitbreiding gewonnen op de Fig. 34 A. (Inspectie op den 14"'n Januarij 1862) e epiglottis, a arytenoïd kraakbeen, lig ae lig. ary-epiglotticum, o. sl. onderste stemband, b.st., bovenste stemband, tusschen beide de ventrieuii van moegagni, p epitheliumwoeke ring op den linker bovensten stemband, p1 op den regter bovensten stemband, p" op den regter ondersten stemband. Fig. 34 B. (Inspectie op den 8''e" December 1862) e epiglottis, a arytenoïd kraakbeen, v. m., zigtbaar stuk van de ventrieuii van moegagni, begrensd naar buiten (boven) door den bovensten stemband, naar binnen (onder) door den ondersten stemband,^), p1, p", p1'1, p"l',p'"", epithelium-woekeringen rsspective op de linker bovenste, regter bovenste, regter onderste, linker onderste stembanden, op de epiglottis en in den hoek tusschen het regter lig. ary-epigl. en den bovensten stemband. bovenvlakte van den linker bovensten stemband. Het verloren stuk verbergde vroeger den geheelen linker waren stemband voor het oog tot op zijn voorste derde gedeelte, dat eene normale gedaante had. Nu ziet men duidelijk dat ook deze stemband eene groote epilheliumwoekering (p'" fig. 34 B) draagt, die ot pas er bij gekomen is, of misschien reeds vroeger aanwezig, maar niet zigtbaar was. Van de woekering p' (fig. 34 A) is de geheele naar achteren gelegene massa afgevallen, daarentegen heeft die zich op het midden van den regter bovensten stemband des te weliger ontwikkeld. De woekering p" (fig. 34 A) is in grootte toegenomen en wordt ten deele door de woekering van den tegenovergeslelden stemband bedekt en naar beneden gedrukt. Desniettemin moeten de vorm, die ligging en de consistentie der beide woekeringen die aan den rand der stemspleet zitten, niettegenstaande de toename in grootte voor de vorming der stem minder ongunstig zijn dan vroeger, omdat de aphonie des lijders merkbaar afgenomen is. Op vroeger geheel gezonde plaatsen van het slijmvlies hebben zich nu ook eenige nieuwe woekeringen ontwikkeld. Een klein druifvormig ligchaam groeit in den hoek tusschen den regter valschen stemband en het lig. ary-epigloiticum (fig. 34 B p"'") en een vrij groot uitwas (p"') vult het middelste holle gedeelte van de epiglottis geheel en al en steekt zoo ver in het lumen van het strottenhoofd uit, dat het de plaats van aanhechting en de voorste uiteinden der stembanden geheel aan het gezigt onttrekt. Van een normaal slijmvlies is in het strottenhoofd van patiënt weinig meer te zien. De grenzen van de ventriculi morgagni zijn bijna geheel ontaard, en slechts regts achter en links voor ziet men een klein gedeelte van eene normale gedaante. De vergelijking van de beide toestanden tusschen welke vele maanden zijn verloopen toont derhalve aan, dat de plaatselijke ziekte steeds toeneemt — niettegenstaande de aanzienlijke stukken die van zelf van de woekeringen waren losgeraakt en opgehoest. Het is te voorzien, dat patiënt gevaar zal loopen van te verstikken, indien het niet mogelijk zijn mogt de woekerende productie van epitheliumcellen in het strottenhoofd te beperken of ten minste de reeds voorhandene woekeringen te verwijderen, die het strottenhoofd dreigen te versperren. Gelukkigerwijze is dit laatste mogelijk door middel van mijne reeds in Februarij 4859 aangegevene methode om de opererende hand met behulp van den keelspiegel te besturen (zie boven Hoofdstuk VI) en ik besloot deze proef te wagen, op het gevaar af, dat de weggenomene gezwellen na korter' of langer' tijd weder zouden worden vervangen. Daar patiënt reeds den volgenden dag naar zijne woonplaats moest terugkeeren zoo moest ik er mij mede vergenoegen eerst alleen de bovenste der woekeringen onder handen te nemen, die van de holle binnenvlakte van de epiglottis in het strottenhoofd groeit (fig. 34 B p'") Ik ging te werk op de (Wien. med. Wochenschrift N°. 12,1859 pag. 183) beschreven wijze, waarbij ik den keelspiegel met de linkerhand inbragt en zóó bevestigde, dat ik niet slechts de bepaalde woekering zien kon maar ook het instrument dat ik met de regterhand had ingebragt, en dit daarop rigten kon. Het instrument was eene eenvoudige op haar vlak gebogene polyptang met zoo smalle armen mogelijk, wier gepaste lengte en kromming ik op die wijze bepaalde door bij wijze van proefneming eene sonde zóó lang te buigen tot ik haar met behulp en op geleide van den spiegel gemakkelijk en zeker met de bewuste woekering in aanraking kon brengen. Naar de lengte en de kromming van deze sonde werd toen de polyptang door den instrumentmaker mang jun. te Praag vervaardigd. De leerzame patiënt die door het vlijtig gebruiken van mijn toestel tot autolaryngoskopie op eene operatieve handeling was voorbereid, hield zelf zijne tong die met een zakdoek bedekt was vast — en zoo gelukte het mij terstond de woekering te vatten en bij stukjes te verwijderen. Het gelukte mij in een e zitting op den 9de" December 1862, de goheele massa/)"" tot op een enkel klein druifvormig stukje na links van de epiglottis, volkomen weg te nemen. Het aanvatten en afscheuren van de woekering veroorzaakte den patiënt niet de minste pijn en er had ook geene noemenswaarde bloeding plaats; patiënt was zelfs niet eens genoodzaakt te hoesten of veel te schrapen. De hoeveelheid der op deze wijze uit het strottenhoofd wegge- nomen grootere en kleinere stukjes te zanien zal ongeveer de grootte van een moerbezie bedragen. De mikroskopische structuur van deze stukjes, die bard en elastiek op het gevoel waren, bleek natuurlijk dezelfde te zijn, als die welke de opgehoeste stukken vertoonden welke patiënt in den loop van het jaar verzameld had. In de vergadering van de Gesellschaft der praktischen Aertze te Praag van den 10den December 1862, heb ik de weggenomen polypstukken, benevens de gebruikte polyptang laten zien. Patiënt was den volgenden morgen na de operatie vertrokken, maar had beloofd in Januari] weder in Praag te komen. Getrouw aan zijne belofte verscheen hij ook werkelijk in het begin van Januarij van dit jaar en ik verwijderde den 7 ' " en 9'e" Januarij een grooter aantal stukken van de woekeringen die op de stembanden zaten op de medegedeelde wijze, maar ik liet ditmaal den keelspiegel nadat ik dien op zijne plaats had gebragt, door den geoefenden patiënt zelf vasthouden, zoodat ik mijne aandacht geheel aan de operatic wijden kon. De door het afscheuren gekwetste plaatsen heb ik toen terstond met lapis in substantie gecauteriseerd. Op de binnenvlakte van de epiglottis, die in de vorige maand gezuiverd was waren de woekeringen nog niet teruggekomen, het slijmvlies vertoonde eene gladde normale gedaante. 5. Een laatst geval van epitheliumwoekeringen in het strottenhoofd nam ik op den 21stl" Junij 1862 te Londen waar; het betrof een patiënt van Dr. sieveking. Eene destijds door mij ontworpene schets van de laryngoskopische waarneming is zoo ik mij niet bedrieg, op mijn verzoek door Dr. sieveking in het British forcign niedical Journal van Junij 1862 gepubliceerd. — »Dat er in de medegedeelde gevallen geen sprake is van eenvoudige raanzwellingen», maar van wezenlijke nieuw vormingen in het strottenhoofd kan wel niemand twijfelachtig voorkomen en ik herhaal daarom, dat het door mij aangevoerde en door lewin en anderen bevestigde feit van de grootere menigvuldigheid van nieuw vormingen in het strotten- hoofd even zoo algemeen moet worden erkend, als men tot nu toe algemeen geloofd heeft, dat deze pathologische ligchamen onder de ziektevormen in den larynx tot de grootste zeldzaamheden behooren.» (Zie mijne laryngoskopische en rhinoskopische mededeelingen in virchow's arch. Bd. 23, 1862). § 2. Rhinoskopische gevallen. I. De eerste pathologische observatie in het cavum pharyngonasale die reeds in N°. 17 van het Wien. med. Wochenschrift 1860 gepubliceerd is, heb ik gelegenheid gehad te doen bij een oorlijder van mijn vriend Dr. hirschler te Pesth. Aan zijne welwillendheid heb ik de volgende ziektegeschiedenis te danken. »l'. S. Student 18 jaren oud, leed reeds als 4 jarig kind aan otorrhoea aan beide zijden, welke kwaal tot op zijn 15de jaar bijna jaarlijks ol ten minste om het andere jaar zou zijn teruggekomen. (Zijn jongere broeder die alhier woont, is eveneens ten gevolge van otorrhoea hardhoorend geworden en een zeer jong broertje dat nog te huis is moet ook aan otorrhoea lijden.) \oor 2'/a jaar zag ik patiënt voor het eerst, toen hij naar zijn zeggen zich in de zwemschool, ten gevolge van een sprong voorover hevige oorpijnen had op den hals gehaald. Er bestonden verschijnselen van ontsteking in de bekleedselen van den uitwendigen gehoorgang over zijne geheele lengte, en het trommelvlies deelde daarin, welke symptomen echter spoedig weken voor een kamerarrest van korten duur, eene plaatselijke bloedonttrekking en een antiphlogistisch régime. Zes weken daarna kwam patiënt bij mij met eene recidive die heviger was, met pijnen en oorsuizen gepaard ging en daarom de aanwending van een trekpleister met tart. emet. noodig maakte. Hierop namen de verschijnselen spoedig af en verdwenen ze allengs, terwijl de kunstmatige zweer aan den processus mastoïdeus genas en een blijvend likteeken achterliet. Sedert dien 1 tijd had patiënt over zijn oor geen reden tot klagen. Daar ik echter van zijne tante vernam, dat het jonge mensch sedert langen _ Hjd blijkbaar hardhoorend was, onderzocht ik zijn gehoor en vond de volgende verschijnselen : Het tikken van een horologie wordt aan beide zijden door de schedelbeen deren heen duidelijk gehoord als de uitwendige gehoorgangen hermetisch gesloten zijn; zijn zij open dan wordt het horologie regts op ruim 4-" links nog slechts op 2" duidelijk gehoord. Met hel speculum vertoont zich het trommelvlies aan beide zijden bijna gelijk; met uitzondering van eene onbeduidende vermindering in doorschijnendheid, die echter aanderegter zoo wel als aan de linkerzijde voorkomt, is het volkomen normaal. De huig schijnt korter dan gewoonlijk en wijkt iets naar regts af, de amandelen zijn een weinig gezwollen, misschien links iets meer dan regts. De achterwand van het slokdarmhoofd is matig gezwollen en men ziet daarop eenige strepen van schuimend slijm. Bij de proef van valsalva voelt patiënt dat aan de regterzijde de lucht met een sterken stroom in de trommelholte dringt en het trommelvlies spant, terwijl hij aan de linkerzijde hetinslroomen van lucht aanvankelijk volstrekt niet, maar na met klimmende kracht herhaalde pogingen hier en daar wel duidelijk waarneemt, verklaart hij tevens, dat hier slechts bij groote inspanning lucht in de trommelholte geraakt en dan toch nog maar weinig, verder dat daarbij het vlies ook naauwelijks merkbaar wordt gespannen. Dit gewigtig resultaat wordt door middel van katheter en luchtdouche volkomen bevestigd. De katheter kan regts slechts met veel moeite en met een kleine wending naar buiten door het middelste gedeelte van den ondersten neusgang ingebragt worden, maar is zij eenmaal in de keelopening der tuba ingebragt dan geeft de auscultatie bij het aanwenden eener luchtdouche het gelijkmatig instroomen van een' breeden kolom lucht te kennen zonder eenig knetteren of reutelen. Links gaal de katheter gemakkelijk door den neus, maar de auscultatie van het oor laat gedurende de aanwending der douche hooren, 1° een fijn geaccentueerd hoog sissend geluid; 2° zoowel in de nabijheid van het trommelvlies als op grooteren afstand daarvan knetteren en reutelen.» Tot zoo verre Dr. iiirschler. Het rhinoskopisch onderzoek van den patiënt werd door mij meestal in tegenwoordigheid van Dr. hiuschler verrigt en wel op den 22Jten en 2oaten Februarij en op den 8ie" Maart 1860. Tot het onderzoek van het cavum pharyngo-nasale werd de tong met een spatel nedergedrukt en werd er onder het zachte gehemelte dat in dit geval voldoende was opgeligt een kleine verwarmde keelspiegel doorgeschoven met de spiegelende vlakte naar boven en voren gekeerd. Daar het zachte gehemelte vrij naar beneden hing, tamelijk ver ai was van den achterwand van het slokdarmhoofd en de huig bijzonder kort is, zoo gelukte het mij bij de overigens rustige houding van patiënt zonder verdere instrumenten in de neus-keelholte te zien. Ik bespeurde terstond dal de omtrek van de keelopening der regter tuba eustachii volkomen normaal was links daarentegen kon ik een' ziekelijken toestand van die plaats waarnemen. Een zilveren katheter die door den neus in de regter tuba werd ingebragt kon ik zeer duidelijk in die opening zien vooruit en indringen. Aan de linkerzijde daarentegen was de in de tuba ingebragte katheter nergens te zien, evenmin als de tuba opening zeil'. Om een vrijer en uitgebreider gezigtsveld dier deelen te verkrijgen, liet ik patiënt de tong met een hoekig gebogen spatel zelf naar beneden drukken en trok ik met mijn platten gevensterden gehemellehaak aan een langen steel in de linkerhand, het zachte gehemelte naar voren en naar boven, waardoor de ruimte achter en onder dit orgaan aanzienlijk vergroot werd. Het gebruik van den gehemeltehaak veroorzaakte niet de minste last en ik kon terstond een gezigt op de deelen verkrijgen zoo volledig Fig. 35. en zoo duidelijk als ik in de ne¬ vensgaande teekening fig. 35 heb geschetst. . De regterzijde — in het spiegelbeeld natuurlijk de linker — was volkomen normaal en men overziet door de choanen nog een gedeelte deibovenste schelpen en gangen van de regter neushelft, terwijl de on¬ derste gedeelten door de rug van Fig. 35 A, achtervlakte van het zachte gehemelte h. huig, 3/. middenschot der neus, E. opening der normale regter tuba Eustachii, 6. bovenste, ra. middelste neusschelp der regterzijde, Kk. twee gezwellen in den vorm eener hanekam in den omtrek van de linker tuba opening, die niet zigtbaar i«. het zachte gehemelte bedekt zijn. Aan de linkerzijde bevinden zich twee pathologische slijmvliesgezwellen die van den omtrek der tuba opening tot aan den achtersten gehemelteboog naar onderen en achteren afdalen, de opening der tuba met den ingebragten katheter aan het gezigt volkomen onttrekken en de choane tot op een kleine spleet schijnen te vernaauwen. Deze hanekamvormige gezwellen, wier basis aan den zijwand van het slokdarmhoofd is gegroeid, zijn naar onderen toe tusschen den achterwand van het slokdarmhoofd en het zachte gehemelte ingeklemd; dit laatste verdringen zij iets naar regts, waardoor de huig niet in het midden onder het middenschot van den neus staat. De bovenste grootere zwelling (K) beantwoordt met haren verdikten oorsprong aan de achterlip van de keelopening der tuba, de onderste kleinere (li) hangt met de voorste en onderste grens van deze opening te zamen. Beide gezwellen zijn eenigzins donkerder van kleur dan het overige slijmvlies en zijn wanneer men gedurende het onderzoek met den spiegel eene sonde inbrengt tamelijk vast op het aanvoelen. De beschrevene pathologische observatie vult het ziektebeeld op voldoende wijze aan en bewijst de bruikbaarheid en uitvoerbaarheid der rhinoskopische onderzoekingsmethode, daar toch zonder haar het ziektebeeld in geen enkel opzigt die volkomenheid zou hebben kunnen bereiken. 2. In het ziekenhuis du Val de grace te Parijs, waar ik op den 18den April 1860 in tegenwoordigheid van miciiel levy en vele militair geneeskundigen, mijne methode demonstreerde ter toepassing van het principe volgens liston en garcia, werd mij een hardhoorende gebragt, wiens cavum pharyngo-nasale zou worden onderzocht. Het bezigtigen gelukte bij de eerste poging zonder de minste moeite, doordien de lijder zelf de tong met een hoekig gebogen spatel nederdrukte en ik met de linkerhand den gehemeltehaak, met de regter een kleinen keelspiegel inbragt,. Het slijmvlies dat de neus-keelruimte, de choanen enz. bekleedt, was overal levendig rood en eenigzins gezwollen; de tuba openingen. wier lippen eenigzins verdikt schenen te zijn, waren aan beide zijden volkomen duidelijk zigtbaar en vrij. Door vele du aanwezigen, die zich in mijne onmiddelijke nabijheid bevonden , kon ik deze observatie laten constateren, die niettegenstaande het negatieve daarvan door de duidelijkheid en gemakkelijkheid waarmede de deelen gezien werden, algemeen voldeed. 3. Op den 10den Augustus '1860 onderzocht ik in de Charité te Parijs in tegenwoordigheid van het groot aantal toehoorders bij de kliniek van velpeau een geval, waarbij men reeds vroeger het bestaan van een grooten neus-keelpolyp geconstateerd had. De aanwending dei methode gelukte, gelijk bij de meeste patienten met grootere neus-keelpolypen bij uitstek gemakkelijk en het onderste gedeelte van den polyp kon bij het heldere zonlicht in zijne natuurlijke kleur en gedaante zeer naauwkeurig en duidelijk gezien worden; daarentegen waren wegens zijne grootte, het bovenste stuk en zijn oorsprong niet zigtbaar. Het onmiskenbare nut dat men bij zulke reeds al te omvangrijke nieuw vormingen van de rhinoskopie verwachten mag bepaalt zich wel daartoe, dat men het toegankelijke deel der nieuw vorming voor zoo ver hare oppervlakte betreft naauwkeurig kan bezien en men althans bij het sonderen ol bij het aanleggen der snijdende lis voor de galvanokaustiek enz. door het gezigt kan ondersteund worden. Dit geval is helaas niet gedurende mijn verblijf te Parijs geopereerd, anders had een onderzoek na de operatie (wat in alle dergelijke gevallen verdient te worden gedaan) het meest naauwkeurig uitsluitsel gegeven aangaande de zitplaats van den polyp, het gelukken der operatie, mogelijke overblijfselen , enz. 4. Op den 18den September 1860 onderzocht ik Dr. P. tePesth, die sedert geruimen tijd bij de ademhaling eene belemmering in den neut; ondervindt en die duidelijk door den neus spreekt. Het onderzoek van het cavum pharyngo-nasale gelukte zonder bijzondere zwarigheid terstond en ik constateerde het aanzijn van een vrij sterk ontwikkeld ligchaam, dat bijna de gansche neus-keelholte opvulde. Dit ligchaam vertoonde zich bij een nader onderzoek en bij het sonderen met behulp van den spiegel als eene gladde doorschijnend witte blaas met dikke wanden, die tot eene tamelijke spanning met vloeistof gevuld was. Daar ik spoedig hierop Peslh verliet was ik niet in de gelegenheid dit eigenaardig geval verder waar te nemen, maar ik heb den patiënt die zeil' geneesheer is aangeraden, zich met mijn toestel tot zelfonderzoek te oefenen om mijne observatie door eigen waarneming te constateren en verder meer bijzonderheden en mogelijke veranderingen na te gaan. 5. Een zonderling verschijnsel nam ik waar in een geval dat ik in December 1860 te Praag onderzocht. Het betrof een jongen man, die dikwijls aan katarrh van de raak en van de neusholte had geleden en die klaagde over verzwakking van zijn gehoor en over onaangename gewaarwordingen in het bovenste gedeelte van de raak. Het rhinoskopisch onderzoek leverde op eene sterke roodheid en zwelling van het slijmvlies in de neus-keelholte met eene overvloedige slijmalscheiding en zwelling der slijmvliestepeltjes. Op de hoogte der tuba openingen bestond er een halfronde dikke zwelling, die de tubae aan het gezigt onttrok en de neuskeelholte van achteren at en van ter zijde in eene bovenste en onderste afdeeling splitste. 6. Op den 10""1 October 1861, liet mijn geachte vriend Dr. neudörfkr mij in het k. k. garnizoens-hospitaal alhier ontbieden om een jongen man rhinoskopisch te onderzoeken. Als men liet cavum pharyngo-nasale van patiënt met den vinger onderzoekt, voelt men namelijk zeer duidelijk gezwollene ligchamen, die men kan omvatten en welke den indruk geven van polypen, terwijl hunne ligging en vorm echter niet met juistheid kan bepaald worden. Daar er natuurlijk aan eene operatie gedacht werd, zoo zou patiënt vooraf rhinoskopisch onderzocht worden — eene lofwaardige voorzigtigheid, die men in dergelijke gevallen nooit moest verzuimen! De inspectie die zoowel bij lamp- als bij zonlicht in het werk gesteld werd, en die zonder eenige moeite volkomen gelukte, vertoonde het volgende niet onbelangrijke beeld; zie fig. 36. Aan de linker, de hardhoorende zijde (in het spiegelbeeld natuurlijk de regter) stak een bijna vingerdikke naar boven en naar onderen dun toeloopende slijmvlieszwelling (g) vooruit, waarop een liktee- kenvormig ingetrokken onregelmatig groefje (E') het einde der tuba eustachii aanduidde. Regts de tubaopening (E) en haar omtrek normaal. Uit de heide choanen staken aan wederzijden de dikke gezwollen achterste einden der middelste (m.m') en onderste (o.o') neusschelpen vooruit. De bovenste (b,b') waren geheel normaal, en men kon haren ondersten scherpen rand zeer duidelijk als de bovenste grens van den bovensten neusgang diep in de neusholte (naar voren) vervolgen. Eene dergelijke zwelling in den omtrek der tuba opening had ik vroeger reeds eenmaal gezien cn beschreven (zie boven geval 1), maar zulk eene verbazende zwelling der achterste einden van de neusschelpen als in dit geval was mij tot nu toe nog niet voorgekomen. Van polypen, waarvan de onderzoekende vinger zoo bedriegelijk een' indruk ontving, was zooals men ziet geen spoor aanwezig — een negatief resultaat ook in dit geval van gewigt, tot hetwelk men zonder de rhinoskopische inspectie zeker niet zoo spoedig en met zooveel zekerheid, misschien zelfs in het geheel niet, zou zijn gekomen. — Eene verzameling van alle tot op dien tijd gepubliceerde praktische rhinoskopische gevallen, vindt men in semeleder's monographie over rhinoskopie te Leipzig bij Engelmann in 4862 verschenen, waarnaar ik derhalve verwijs. Fig. 3ö. A achtervlakte van het zachte gehemelte. E,.E" openingen der tubae eustachii, g ziekelijke zwelling in den omtrek der linker tuba E', M middenschot van den neus, b,b' bovenste, m,m' middelste 0,0' onderste neusschelpen. HOOFDSTUK X. Slot. Er zijn nu 5 jaren verloopen sedert ik het eerste stuk over den keelspiegel (N°. 1) met de volgende woorden besloot: »Deze opmerkingen mogen voldoende zijn, om de praktische artsen te bewegen tot het gebruiken van den keelspiegel en hen op te wekken tol verdere ontwikkeling en toepassing van deze eenvoudige methode tot onderzoek. Daar alles door kennis en oefening wordt verkregen, zoo zal hoop ik wel niemand die zich zelf niet gaarne een testimonium paupertatis bezorgt, zich door de eerste welligt mislukte pogingen van het vervolgen van dit doel dat reeds door anderen bereikt werd, laten afschrikken. Men bedenke maar eens welke eene oefening het zien met den obgspiegel vordert! »Het doel van dit geschrift zal geheel bereikt zijn, als de keelspiegel na eenigen tijd even zoo min ergens zal mogen ontbreken in de rei der dagelijks gebruikte instrumenten als dit tegenwoordig met den oogspiegel en reeds sedert lang met het speculum uteri het geval is.« Den eersten aanstoot, dien ik destijds tot het vestigen der Laryngoskopie, der Rhinoskopie en der voorlichting van de opererende hand door middel van den spiegel feitelijk gaf (zie lloofdst. I Historische inleiding) heeft vele verdienstelijke en werkzame binnen- en buitenlandsche geleerden tot deelneming opgewekt en langzamerhand zijn al die verwachtingen van de waarde des keelspiegels in de praxis vervuld geworden, waartoe ik mij reeds door de allereerste resultaten van mijne verbeterde methode aangespoord en geregtigd zag. De toekomst zal hier nog schatten voor de wetenschap en voor de lijdende menschheid brengen, als men met den juisten takt en met volhardenden ijver blijft voortarbeiden in de verschillende rigtingen waarvoor de weg reeds is gebaand. Verklaring van de platen en van eenige houtsnee-figuren. plaat i. Een in perspectief geteekend schema mijner methode om door middel van den keelspiegel waarnemingen te doen, waaraan degene die onderzocht wordt en hij die onderzoekt te gelijker tijd kunnen deelnemen (zelfwaarneming-demonstratie). De verlichtingsspiegel volgens ruete reflecteert het licht eener moderateurlamp (of van de zon) onder den onderrand van den dwars geplaatsten tegenspiegel op den keelspiegel, die in de raak is ingebragt, van waar het op de deelen wordt geworpen die verlicht moeten worden (zie de getrokken lijnen). De lamp wier licht door een half cylindrisch scherm is afgekeerd van hem die zich zelf waarneemt, werd duidelijkheidshalve op grooteren afstand van de linker aangezigtshelft geteekend, dan zij in den regel komt te staan. De enkel gestippelde lijn geeft de rigting aan van het zien des vreemden waarnemers, die door de centrale opening van den reflector van ruete heen ziet; de aldus —.—.—.—. geteekende lijn duidt de rigting aan van hem die zich zelf waarneemt, en in den tegenspiegel zijn eigen slokdarmhoofd en den ingehragten keelspiegel beziet met de door dezen teruggekaatste beelden van het strottenhoofd enz. De tegenspiegel is in de breedte langwerpig vierkant en kan op een staafje bevestigd op en neder bewogen en tevens onder welken hoek ook geplaatst worden. De gezigtsas van den vreemden waarnemer maakt een' grooteren hoek met het vlak van den keelspiegel dan de gezigtsas van hem die zich zelf waarneemt; de eerste ziet daarom een enkel spiegelbeeld, waarin meer van de naar voren gelegene deelen voorkomt, terwijl de tweede een door den keel- en door den tegenspiegel derhalve tweemaal teruggekaatst beeld bekomt, waarin meer de naar achteren gelegene deelen te zien zijn. plaat II. Bevat afbeeldingen van de ligging en den vorm dei' deelen in mijn eigen strottenhoofd, terwijl mijn stemorgaan in verschillende physiologische toestanden verkeert, die ik aan Dr. elfinger te Weenen in Maart en April 1858 bij de aanwending van mijne methode welke op plaat I is afgebeeld demonstreerde, en die hij naar de natuur geteekend heeft. Daar de teekeningen naar enkele spiegelbeelden zijn vervaardigd, zoo beantwoorden de deelen regts van de middellijn aan de linkerzijde van het strottenhoofd in de natuur en omgekeerd. Wat in het beeld boven is ligt in de natuur naar voren, wat onder is, naar achteren. Met de volgende letters zijn zoowel in deze als in de volgende plaat dezelfde deelen aangeduid. t. = basis der tong. a. pli. — achterste pharynxwand. oe. = ingang van den oesophagus, als grenslijn tusschen den pharynxwand en het buitenste slijmvliesbekleedsel van de achtervlakte des strottenhoofds. e. = epiglottis. a. = arytenoïd-kraakbeen. ez. = epiglottiszwelling. lig. ae. = ligam. ary-epiglottica. w. = de aan het kraakbeen van wrisberg beantwoordende aanzwelling. z. w. s. = aanzwelling tusschen den knobbel van wrisberg en het capitulum santorini. s. — capitulum santorini. p. v. = processus vocales. b. st. — bovenste stemband (valsche.) 0. st. = onderste stemband (ware.) v. m. = ventriculus morgagni. v. I. = voorste luchtpijpswand. a. I. — achterste luchtpijpswand. r. b. = regter bronchus. 1. b. — linker bronchus. De verklaring der afzonderlijke figuren zie men in den text (Hooidstuk VIII Physiologische waarnemingen.) PLAAT III. m. a. t. = musculus arytaenoïdeus transversus. Fig. 12. stelt de regterhelft van een mannelijk strottenhoofd voor dat in het midden doorgesneden en lang in spiritus bewaard is. De binnenvlakte van de epiglottis is in het vlak van doorsnede van boven naar beneden en profil vervolgd, eerst bol naar achteren, dan hol en ten slotte weder bol. Deze laatste naar achteren en beneden bol vooruitstekende zwelling (ez.) die zich tot aan de voorste aanhechtingsplaats der stembanden uitstrekt, heb ik »epiglottiszwelling« genoemd. Deze is niet in elk strottenhoofd even sterk ontwikkeld, zij steekt in hetzelfde strottenhoofd niet eens onder alle omstandigheden even sterk uit, daar zij — zoo als reeds santorini bij zijne naauwkeurige spieronderzoekingen zeer juist opmerkt — bij het leven door de spieren van de epiglottis nu eens meer, dan eens minder naar voren gebragt kan worden. tig. 13 duidt het inwendige aan van een versch mannelijk strottenhoofd dat aan de achterzijde opengesneden en uiteengelegd is, om de epiglottiszwelling (ez.) en face te doen zien. In perspectieve verkorting, zoo als zij meestal laryngoskopisch gezien wordt, is de epiglottiszwelling in de vorige plaat in fig. 5, 6, 7, 9 en 10 en in de houtsneêfiguren24, 25en 28 afgebeeld. Ik maak hiervan uitdrukkelijk melding, opdat men deze zwelling, (namelijk in de drie houtsneden) niet misschien voor pathologisch houde. HOUTSNEê-FIGUREN. Fig. 1. De omtrek der grootste, middelste en kleinste vierkante keelspiegels met afgeronde hoeken, die ik bij mijne laryngoskopische onderzoekingen heb gebruikt. De tusschensoorten zijn weggelaten. Deze omtrekken werden direct verkregen door de spie- gels die op papier gelegd waren met een lijn puntig potlood na te trekken. Aan de afgeronde hoeken regts boven is de vastgesoldeerde steel aangeduid. Fig. 2. Een stalen keelspiegel van gemiddelde grootte, met zijn in dit geval gebogen steel en houten heft. Fig. 3. k keelspiegel ck, bk rigting van het zien, dk, ak bundel lichtstralen. Fig. 4> k keelspiegel, regts daarvan een doorboorde reflector. De getrokken lijnen stellen den omtrek van den stralenkegel voor, die door de terugkaatsing in den keelspiegel gebogen wordt. De gestippelde lijn is de gezigtsrigting wanneer het oog door de opening in den reflector heen ziet. Fig. 5. De voorhoofdsband van kramer, aan wiens kussentje door middel van een kogelscharnier de vork bevestigd is, die den doorboorden reflector draagt. Het is een der instrumenten, die ik heb aangegeven I ot mechanische bevestiging van den reflector voor het oog, waardoor men beide handen vrij heeft. De band wordt om het hoofd gegespt, het kussentje komt boven den regter of linker bovensten oogkuilsrand te staan. DRUKFOUTEN. Bladz. 2 regei 4 van onder staat: lmd, als lees: had, gelijk „ 5 „ 14 „ boven „ uitgedacht „ uitgedachte ).31 ,, 5 „ onder „ Elk „ Iemand .. 40 „ 5 „ „ „ voert „ brengt 46 „ 6 „ boven „ schuin „ schuins „ 46 „ 13 „ „ „ als voorbeeld „ b. v. b. » 52 „12 „ onder moet weggelaten worden „ „ten deele gestippeld" „ 65nootreg. 8 „ „ staal: punt b „ punt b' „ 67 regel 15 „ boven „ worden „ wordt » 75 „ 15 „ „ „ dezelfde „ denzelfden 78 „ 7 „ onder „ falsettoonen „ keelstem-toonen » 80 ,, 6 „ boven „ dwarse ,, dwarsche » » 14 „ „ „ SANTORINUS „ SANTORINI » 85 „ 7 „ onder ,, schuinse „ schuiusehe » 86 „ 4 „ boven „ diepe „ diep " 8^ " 1® » » „ wij zouden „ men zoude „ 89nootreg.4 „ ouder „ opheffen „ ontstaan » 108 regel 5 „ „ „ tandvormig „ onregelmatig » l23 » 5 „ „ „ te grootte „ ter grootte „127 „ 6 „ boven „ naauwgezette „ naauwkeurige Plaat II fig. 1 staat: h.ph lees: a. ph. „ „ „ 7 „ zb bs „ rb lb Voorts slaat in de figuren 5, 6 en 7 van Plaat II en in fig. 13 van Plaat III lij ae lees daarvoor lig. ae. Andere misstellingen verbetere de welwillende lezer.