BIJDRAGE TOT DE STUDIE DER WONDGENEZING tt
F. CH. VAN HASSELT







BIJDRAGE TOT DE STUDIE DER WONDGENEZING.







BIJDRAGE TOT DE STUDIE DER WONDGENEZING.
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS S. MENDES DACOSTA. HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP DONDERDAG 7 JULI 1921, DES NAMIDDAGS OM 4 UUR,
IN DE AULA DER UNIVERSITEIT DOOR FRIEDA CHARLOTTE VAN HASSELT, GEBOREN TE PRETORIA.
FIRMA RUIJGROK 6 Co. — HAARLEM







AAN MIJNE OUDERS.







Bij het in druk verschijnen van dit proefschrift is het mij een behoefte, U Hoogleeraren der medische en natuurphilosophische faculteiten voor het genoten onderwijs dank te zeggen.
In het bijzonder geldt mijn dank U Hooggeleerden van Rooy voor de welwillendheid, waarmede gij u bereid hebt verklaard, mijn promotor te zijn.
U hooggeleerden van Rijnberk dank ik zeer voor den nuttigen tijd, in uw laboratorium doorgebracht.
Ik beschouw het als een voorrecht, U zeergeleerden Westerman, mijn hooggeacliten leermeester, openlijk dank te mogen zeggen voor het vele goede, dat ik in de jaren, dat ik Uw assistent mocht zijn, van U heb ondervonden en voor de leiding, die gij mij bij het bewerken van dit proefschrift gegeven hebt.
Allen, die mij bij dit werk geholpen hebben, wensch ik mijn dank te betuigen, vooral ook mijn Vader, die mij met zijn wiskundige kennis ter zijde stond.







INHOUD.
INLEIDING Blz „
Hoofdstuk I. Literatuur overzicht ia
Betrekking tusschen grootte van wond en genezingssnelheid i ^
Waarde van contractie en epitheel-vorming voor de
wondgenezing !8
Kromme, die de wondgenezing weergeeft ,, 20
Formule voor de wondgenezing „ 20
Correctie voor lange wonden „ 24
Verhouding tusschen grootte van de wond, leeftijd
van patiënt en index i n 25
Andere formule voor de wondgenezing 27
Theorie van Lumière 28
„ II. Waarneming aan het ziekbed „ 31
Open wondbehandeling n 40
Warmte en licht 42
Steriliseeren met chlooramine X „ 45
Vervaardigen van de kromme „ 47
Afteekenen van de wond ;, 47
Oppervlaktebepaling „ 49
Berekening van de theoretische genezingskromme. . . „ 53
Gegevens voor wondgenezing in tabellen „ 57
Interpoleeren „ 62
Bakteriologische techniek „ 63
• ,, III. Verklaring van enkele verschijnselen „ 65
Samenvatting 70







INLEIDING.
In September 1920 werd op de heelkundige afdeeling van het Diaconessenhuis te Haarlem opgenomen een meisje van 14 jaar, Dirkje B., met een wond op de linker dij.
Het was een eenigszins nerveus kind, wier algemeene gezondheidstoestand overigens niets te wenschen over liet. De wond was een tweetal maanden oud en was ontstaan nadat een voor geen enkele therapie wijkend defect van onbekenden oorsprong elders uitgesneden was. Er was echter weer infectie opgetreden en de hechtingen moesten verwijderd worden.
Bij haar opname werd vastgesteld, dat in de regio trochanterica sinistra zich een 10 c.M. lange wond bevond, die op zijn diepste punt 5 c.M. diep was. Deze granuleerde, was met een fibrineus beslag bedekt, en scheidde een weinig sereus-etterig vocht af.
De randen waren niet ondermijnd, een weinig rood gekleurd. De omgeving vertoonde opvallend weinig reactie.
Noch in de anamnese, noch bij het onderzoek van het kind werd iets gevonden, dat aan lues of aan tuberculose kon doen denken. Trouwens het aspect van de wond gaf ook geen aanwijzing om de oorzaak van de eigenaardige hardnekkigheid der aandoening in een van beide richtingen te zoeken.
Het patientje werd in bed gehouden, goed gevoed, en eerst behandeld met een eenvoudig Priesnitz verband. Toen dit geen succes had werden diverse behandelingswijzen beproefd, zooals : zalf, pappen, desinfectie met tinct. jodii, Biersche stuwing, verbanden met 20%keukenzoutoplossing, alles zonder eenig blijvend succes. De zoutoplossing gaf nog een tijdelijke verbetering, maar vervolgens vergrootte de wond zich weer opnieuw. Men had zelfs een ruime excisie overwogen, waartoe de toestemming der ouders echter niet verkregen kon worden wegens het uitblijven van resultaat bij een vroegere gelegenheid.
Inmiddels was het 1 November geworden. Toen werd de



wond voor het eerst een half uur per dag bestraald met electrische gloeilampjes, waarvan een zestal bevestigd waren in een met asbest bekleeden boog. De volgende dagen werd zij op deze wijze een uur behandeld, later twee maal daags een uur. De temperatuur in den boog wisselde hierbij van 40—50°.
6 November was er reeds een belangrijke verbetering in het uiterlijk van de wond te zien; deze verbetering hield ditmaal aan, en 1 December, een maand na het begin van de behandeling, was de wond volkomen genezen. Recidief is niet opgetreden. (Mei 1921).
Het succes van deze bestraling leidde er toe verschillende andere wonden als brandwonden, ulcera cruris, defecten na uitsnijden van necrotische huidstukken, op dezelfde wijze te behandelen. Het resultaat was over het algemeen gunstig. In een enkel geval werd een dergelijk verrassend effect bereikt als bij Dirkje, soms bleef het succes geheel uit. De studie van deze quaestie deed duidelijk uitkomen, hoe noodzakelijk het is, een objectieven maatstaf te hebben bij de beoordeeling van de uitwerking eener behandelingsmethode. Zelfs in de zeer sprekende gevallen kan men niet meer dan een indruk krijgen, welke voor een groot deel afhangt van het temperament van den beoordeelaar en diens al of niet welwillend standpunt tegenover de methode.
Het was bekend, dat door Carrel in zijn „Traitement des Plaies infectées" een weg aangewezen werd om tot een zuiverder maatstaf in deze materie te komen. Hij bepaalde het oppervlak van de te bestudeeren wonden, voorspelde daaruit volgens een wetenschappelijke methode, hoe de genezing behoorde te verloopen en vergeleek nu de werkelijke genezing onder een bepaalde behandeling met de als norm door hem gevondene.
De in bovengenoemd boek gegeven aanwijzingen zijn echter ten eenenmale onvoldoende om zijn werkwijze te kunnen navolgen. Een duidelijker inzicht wordt in deze zaak gegeven door Prof. Storm van Leeuwen in zijn „Indrukken van een studiereis in Amerika", maar wanneer men werkelijk tracht, met behulp hiervan in een concreet geval de ideale genezing te bepalen, dan stuit men op onvoorziene bezwaren.
Toch is het zonder meer duidelijk, dat langs dezen weg in-



zicht in de juistheid eener therapie verkregen kan worden; men moet eerst weten, hoe een aandoening zich zou herstellen, indien hierbij geen stoornissen optraden, om zich een oordeel te kunnen vormen, over de rol die een of andere invloed bij het werkelijk verloop speelt.
De opvattingen van Carrel en zijn medewerkers bleken uitgebreid behandeld te worden in The Journal of experimental Medicine, jaargang 1916, 1917 en 1919.
Een studie hiervan was dus allereerst noodig. Ook nu nog deden zich echter èn in de theorie, èn in de praktijk nog vele moeilijkheden voor.
Alvorens de ondervindingen, bij de behandeling van patienten hier in Haarlem opgedaan, te bespreken, acht ik het wenschelijk een uiteenzetting te geven omtrent de door Carrel uitgewerkte methode. Opmerkingen of bedenkingen, naar aanleiding hiervan, zullen deels in den vorm van noten tusschen de beschouwingen ingelascht worden, deels samengevoegd achteraan komen.
De nadruk moet er op gelegd worden, dat zoowel de onderzoekingen van Carrel, als beschouwingen over het eigen materiaal slechts betrekking hebben op huiddefecten van geringe diepte, zoodat de laatste bij de genezing een te verwaarloozen factor was.



I. LITERATUUROVERZICHT.
Reeds in 1908 werd door Carrel de wondgenezing experimenteel onderzocht. Hij maakte bij dieren wonden van meetkundigen vorm en kwam bij het bestudeeren daarvan tot de conclusie, dat de genezingssnelheid in het begin grooter was, dan aan het einde; dat zij direct evenredig was aan de grootte van de wond en niet afhing van den tijd sedert het begin van het experiment verloopen. Dit kwam overeen met hetgeen door Spallanzani reeds bij salamanders was gevonden. (Experiénces pour servir a 1'histoire de la génération des animaux et des plantes 1787).
Later vatte Carrel, tezamen met Alice Hartman deze onderzoekingen weer op.
Ook nu werden bij proefdieren meetkundig gevormde stukjes huid weggenomen en het verloop van de zoo ontstane wonden bestudeerd. Weldra bleek, dat men hiervoor bij voorkeur Guineesche biggetjes moest nemen, omdat bij honden en katten de huid te los met de fascie verbonden is. De wonden verschuiven te gemakkelijk en verschil in houding van het dier geeft fouten bij het opmeten.
Daarnaast werden echter wonden bij patienten onderzocht. Men koos daarvoor die wonden uit, welke een regelmatigen vorm hadden en aseptisch of hoogstens zeer licht geïnfecteerd waren. De toestand, waarin zij ten dien opzichte verkeerden, werd geregeld gecontroleerd en een eventueel opgetreden infectie bestreden. De wijze, waarop dit geschiedde, komt later ter sprake.
Om nu van deze wel regelmatige maar niet als wiskunstige figuren gevormde wonden het oppervlak te kunnen bepalen, werd hun omtrek ondere zekere voorzorgen op een stukje mica nagetrokken.
De zoo verkregen teekening werd op papier overgebracht en nu werd het oppervlak bepaald met een daartoe geconstrueerd instrument, planimeter genaamd.



Het verloop van het genezingsproces werd nu nagegaan door alle 4 dagen op deze wijze het oppervlak te bepalen:
i°. van het nog niet met epitheel bedekte deel van de wond (a);
2°. van het geheele gebied, dat ligt binnen de grens tusschen normale huid en litteekenweefsel (b).
Het verschil tusschen b en a is het oppervlak van het reeds gevormde litteeken.
Zet men nu de telkens gevonden waarden van a en b af op den ordinaat, den tijd op den abscis van een coördinatenstelsel, dan krijgt men lijnen, die een beeld geven van het verloop der genezing. '
Bij de waardeering van wat uit deze lijnen geleerd kan worden, vestigden de auteurs hun aandacht vooral op drie punten:
i°. de betrekking tusschen de grootte van de wond en de genezingssnelheid.
2°. de onderlinge waarde, die wondcontractie en epitheelbedekking voor de genezing hebben.
3°. den algemeenen vorm van de lijnen.
Beschouwen wij eerst punt i, namelijk de betrekking tusschen de grootte van de wond en de genezingssnelheid.
Wanneer S het oppervlak van een wond is, en S' het oppervlak, dat na t dagen nog niet genezen is, dan is:
S S'
——-— = R het oppervlak, dat de wond in die periode van t
dagen gemiddeld per 24 uur verloren heeft. Hierbij wordt dus geheel in het midden gelaten, of deze verkleining van de wond (S—S ) te danken is aan nieuwvorming van epitheel of aan contractie van jong weefsel of aan iets anders.
S
geeft de verhouding weer tusschen het oppervlak van een
wond en de verkleining in 24 uur.
De eerste grafische voorstelling, die afgebeeld wordt, is die van een wond van 18,2 c.M2., die na 30 dagen gesloten is. Na 4 dagen was deze 16,2 c.M2. geworden. Dus:
_ S—S' 18.2—16.2 R = — —— = 0.5.
s _ !M _
R — 0.5 ~ ö"
Betrekking tusschen de grootte van de wond en de genezingssnelheid.



Het dagelijksche oppervlakteverlies in de eerste periode van 4 dagen is dus van het oppervlak.
Doet men hetzelfde voor de volgende perioden, dan blijkt,
dat de wond bij het dichtgroeien relatief steeds grooter opper-
S . ,
vlakte verliest. Was — in de eerste 4 dagen = 36, in de laatste K
periode van 4 dagen is deze verhouding = 2, d.w.z. ten slotte verliest deze wond de helft van zijn oppervlak 1).
Uit dezelfde figuur blijkt echter ook, dat de absolute verkleining van de wond afneemt met de grootte. S—S' is in de eerste periode = 2, in een latere bijv. 1 % en R respectievelijk 0,5 en
Het aantal c.M.2, dat een wond per dag kleiner wordt, is dus in het begin van de genezing het grootst en neemt steeds af. Men zou kunnen meenen, dat deze verminderde genezingssnelheid in latere stadia afhing van het ouder worden van de wond, het afnemen van haar geneeskracht a.h.w. De andere mogelijkheid is, dat dit verschil alleen afhangt van het feit, dat de wond in het begin grooter is, dan later, m.a.w. dat dus een grootere wond zich sneller verkleint, dan een kleinere.
Om dit probleem nader te belichten, werden door Carrel en zijn medewerkster nog een serie andere bepalingen gedaan. In de eerste plaats werden de dagelijksche verkleiningen (R) van een reeks wonden van afdalende grootte gemeten.
Defecten van 120—150 c.M.2 bleken per 24 uur 4—7 c.M.2, die van 10—20 c.M.2 slechts 1—2 c.M.2 af te nemen. De afname van de dagelijksche verkleining was een geleidelijke. R wordt dus kleiner tegelijkertijd met S, maar niet zuiver evenredig hiermee; R bleek namelijk minder snel te verminderen dan S.
Hieruit volgt dus reeds, dat inderdaad een grootere wond zich sneller verkleint dan een kleinere.
Vervolgens bestudeerden zij wonden van gelijke grootte, doch ongelijken leeftijd bij menschen en proefdieren en geven een tweetal staatjes. Het eene betreft vijf wonden, alle 2 c.M.2 groot, doch van 13 dagen tot 7 maanden voor de observatie
*) Natuurlijk moet dit in het einde nog meer zijn, anders zou theoretisch de
S
wond nooit sluiten, in de laaste 24 uur is — minstens = I.



ontstaan, alle vijf waren zij 8—10 dagen na de eerste meting dicht.
Hieruit blijkt dus ten duidelijkste, dat de grootte der wond en niet haar leeftijd beslist over het tempo van de genezing.
Het tweede staatje geeft vier wondjes van 1,1 c.M.2, 7—11 dagen oud en experimenteel gemaakt bij cavias. Zij waren dicht in 4—8 dagen.
Carrel besluit hieruit, dat even groote, maar niet even oude wonden een variabelen, maar van den leeftijd der wond onafhanlcelijken genezingsduur hebben.*)
Ten slotte werden nog ongelijk groote, maar op hetzelfde oogenblik ontstane wonden bij eenzelfde invididu tijdens de genezing gemeten en in teekening gebracht, waarbij zich het op het eerste gezicht uiterst merkwaardige verschijnsel voordeed, dat wonden van zeer verschillende grootte, bijv. 4,7 c.M2. en 1,7 c.M2. onder gelijke behandeling op denzelfden dag gesloten waren; de grootere had een veel sterker oppervlakteverlies per dag en haalde daardoor de kleinere steeds meer in.
Een aardig bedacht experiment wees nog in dezelfde richting: bij caviae werden trapeziumvormige huidwonden gemaakt. Tijdens hunne genezing hadden deze een neiging, om rechthoekig te worden, omdat de afname van het wondoppervlak aan den langen kant sneller ging, dan aan den korten.
Soms werden zij rond of ovaal. 2)
De resultaten van bovengenoemde onderzoekingen samenvattend, komen Carrel en Alice Hartmann tot de volgende conclusies:
1. De snelheid van wondgenezing is grooter in het begin, dan aan het einde. Zij hangt meer af van het oppervlak van de wond dan van haar leeftijd.
Er is een constante betrekking tusschen wondgrootte en genezingssnelheid, hoe grooter wond, hoe grooter snelheid.
Twee wonden van verschillende grootte hebben een neiging om gelijk te worden.
*) Deze opvatting kan ik niet deelen, hetgeen later uiteengezet zal worden.
2) Dit verschijnsel kan ook op andere wijze uitgelegd worden. Zie later.
2



2. De genezingssnelheid is evenredig met de grootte van het defect, maar niet volkomen. Ze neemt langzamer af, dan de grootte van de wond.
Waarde van De waarde van de contractie en de epitheelvorming voor de de contractie wondgenezing blijkt uit het volgende:
en de epitheel- Wanneer een wond geneest en verandert in een litteeken, vorming van de zijn daarbij twee factoren in het spel, nml. de vorming \an grawondgenezing. nulaties met daarop volgende samentrekking waarbij de weerstand der omringende weefsels overwonnen moet worden en de vorming van jong epitheel.
Carrel stelde zich ten doel de rol, die elk dier beide factoren vervulde, te waardeeren. Daartoe werd iedere 4 dagen niet alleen het oppervlak van de wond gemeten, maar ook dat van het gebied, gelegen binnen de grenslijn van normale huid en nieuwgevormd litteeken. Dit is slechts in een beperkt aantal gevallen mogelijk. Meestal is de grenslijn veel te onduidelijk, om zonder groote fouten zijn verloop over te teekenen, wat de eerste eisch is voor het bepalen van het oppervlak. In het dier-experiment werd daarom de oorspronkelijke wondrand, d.i. dus de latere grens van normale huid en litteeken, getatoueerd, zoo bleef een nauwkeurig overteekenen gedurende het verloop van de genezing mogelijk.
Het verloop van beide oppervlakken werd daarna grafisch voorgesteld; de afstand tusschen beide lijnen geeft telkens de grootte van het reeds gevormde litteeken aan.
Wanneer men de grafische voorstelling in het Journal of exper. Medicine 1916, blz. 444 bekijkt, ziet men, hoe den eersten tijd de beide lijnen zich niet van elkaar los maken, maar tesamen steil naar beneden gaan. Dat wil dus zeggen, dat in dit geval gedurende die periode de snelle verkleining van de wond uitsluitend berust op contractie, terwijl nog in het geheel geen epitheel gevormd is.Daarna komt er een afstand tusschen beide krommen: het epitheel gaat woekeren, er ontstaat een litteeken. Beide lijnen naderen het nulpunt, dat door de
*) De vraag is gewettigd, of het waarschijnlijk is, dat in de eerste dagen het nauwelijks gevormde granulatieweefsel zoo zal schrompelen en of hier niet een andere factor in het spel is.



kromme der epitheelvorming bereikt wordt, door de andere natuurlijk niet; de afstand tusschen den abscis en de bovenste lijn op deze plaats geeft de grootte weer van het litteeken op het oogenblik, dat de wond gesloten is.
Dit beantwoordt nu tevens aan het aandeel, dat de epitheelwoekering gehad heeft in het sluiten van de wond, terwijl het verschil in oppervlak tusschen de oorspronkelijke wond en het litteeken zijn oorsprong vindt in contractie.
Vervolgt men de lijn, die de grootte van het litteeken gedurende den eersten tijd na de genezing weergeeft, dan ziet men hoe deze in dit geval naar beneden loopt. Dat beteekent een expansie.
In de verschillende, door Carrel bestudeerde gevallen kwam dit laatste meermalen voor. De andere keeren eindigde de contractie als de wond gesloten was; nooit verkleinde het litteeken zich nog, nadat de genezing was ingetreden.*)
Expansie was in het dierexperiment veel meer uitgesproken, dan bij wonden van menschen.
Uit verschillende grafische voorstellingen, die op dit onderwerp betrekking hebben leidt Carrel af, dat als regel contractie en epitheelvorming samengaan, maar de contractie bij het sluiten van een wond grooter rol speelt dan de epitheelaanwas.
Een enkele maal echter blijft de contractie geheel uit en groeit de wond alleen door epitheelvorming dicht. In dit geval verloopt de lijn, die de contractie weergeeft, dus horizontaal; het litteeken is even groot als de oorspronkelijke wond.
In sommige gevallen kwam er tijdelijk vertraging, hetzij in de contractie, hetzij in den epitheelgroei. Het laatste kon bijv. gebeuren door een ongeschikt verband; de contractie hoefde daarvan geen invloed te ondervinden. Ja, zelfs meenen de schrijvers, dat contractie en epitheelgroei voor elkaar in kunnen springen als een van beiden tijdelijk te kort schiet, zoodat de wond zich in het zelfde tempo blijft verkleinen.
Het litteeken van een breede wond bleek relatief smaller te zijn, dan van een smalle.
*) De praktische ervaring in de kliniek geeft geen bevestiging van deze resultaten, soms ziet men nog zeer sterke schrompeling na de genezing, bijv. bij brandwonden.



T
De belangrijkste conclusie waartoe de schrijvers komen is de volgende:
Bij genezing van een wond speelt de contractie de voornaamste rol; de epitheelvorming completeert het werk van de contractie en na de genezing zet het litteeken weer uit.
Kromme, die de wondgenezing weergeeft.
Formule voor de wondgenezing.
Bij het vergelijken van een groot aantal grafische voorstellingen van genezende wonden, viel het Carrel op, dat de krommen, die behoorden bij aseptische of slechts licht geinfecteerde gevallen een regelmatig verloop hadden en hem deden denken aan een of anderen meetkundigen vorm. Hetzelfde gold voor zijn experimenteele wonden. Al de lijnen die aan bovengenoemde voorwaarde voldeden, vertoonden een kromming, die ze sterk op elkaar deed gelijken.
Wanneer de lijn afwijkt van het type, tijdelijk horizontaal verloopt of zelfs stijgt, bleek dit in verband te staan met infecties, met vermeerdering van het aantal bacteriën in het wondvocht.
Entingen met wond vocht, verricht in de perioden van regelmatig verloop van de kromme, kwamen als regel noch in agar, noch in bouillon op.
Merkwaardigerwijze volgde op een periode van vertraagde genezing (door infectie bijv.) meestal een tijdperk van verhoogde activiteit, waardoor de schade weer werd ingehaald. Doch boven dit alles bleek aan het genezingsproces de neiging eigen te zijn om te verloopen langs een typischen weg.
Carrel, getroffen door dezen eigenaardigen vorm van zijn krommen, kwam op de geniale gedachte, dat er misschien een wiskundige formule te vinden zou zijn, die het verloop van deze lijnen uitdrukte. Hij vond een Franschen wiskundige, Lecomte du Nouy, bereid om deze formule voor hem te zoeken.
Onder den titel van: „Mathematical expression of the Curve,
representing Cicatrization," beschrijft Lecomte du Nouy het resultaat van zijn berekeningen.
Hij beschouwde een groot aantal krommen, door Carrel als beeld van genezende aseptische of lichtgeinfecteerde wonden gemaakt, en vond, dat de typische vorm, waartoe deze alle
m



min of meer naderen, inderdaad kan uitgedrukt worden in een formule.
Deze formule is een wiskundige vergelijking, waarvan de functies zijn: oppervlakte en tijd en die bestaat uit twee deelen.
I. S-S' II.
S S" = S' [l-i (t + VT + t')l 7—; =■ = 1 en
t + |/t
waarin S = oppervlakte van de wond bij het begin van de
metingen.
S' — oppervlakte van de wond, na t dagen, bij de
tweede meting. S" = oppervlakte van de wond t' dagen na de meting
van S '.
t = aantal dagen verloopen tusschen de metingen
van S en S'.
T = leeftijd van de wond sedert de meting van S. t' = tijd, verloopen tusschen het meten van S' enS". i = een constante coëfficiënt, die de gegeven wond
karakteriseert.
t moet voldoende groot zijn, opdat er een meetbaar verschil is tusschen S en S', bijv. 4 dagen.
Het beste beantwoordt de formule aan de werkelijkheid, wanneer t' = t is.
De factor i, door Lecomte du Nouy „the index of cicatrization" genaamd is dus eigelijk datgene, wat de genezingssnelheid van de gegeven wond bepaalt. Hij is karakteristiek voor de wond.
Zooals boven blijkt, hangt i af van de oppervlakken S en S', welke door het defect met een tusschenruimte van t dagen werden ingenomen, van den tijd t en van den tijd T, verloopen sedert de waarneming S.
Waar nu dus blijkt, dat S" d.i. het oppervlak van de wond op een gegeven oogenblik, uitsluitend afhangt van bepaalbare en dus bekende grootheden, twee oppervlakken en twee tijdsduren, kan men voor een gegeven wond het oppervlak, dat deze



op een zeker moment zal innemen, tevoren berekenen. Uit is de groote practische waarde van het theoretisch interessante feit, dat de wondgenezing volgens een wiskundige formule verloopt of, zooals Lecomte du Nouy het zegt:
„The cicatrization of sterile wounds may be studied in the same way as an ordinary physicochemical process. It is possible therefore, to express the law of cicatrization by a mathematical equation, as soon as accurate measure of the wound can be obtained".
Hier ligt de kern van het vraagstuk: Carrel en Alice Hartmann vonden een manier, om wonden met voldoende nauwkeurigheid te meten; dit maakte mogelijk, om het verloop van de genezing in teekening te brengen. Carrel zag in de verkregen teekeningen een meetkundige figuur. Lecomte du Nouy slaagde er in, de formule voor deze figuur te vinden en nu werd het mogelijk de grootte, die de wond op een bepaald oogenblik zal innemen, te voorspellen, dus het verloop van de genezing en ook het tijdstip van sluiting.
Uit de gevonden formule viel af te leiden, dat men na het verrichten van twee metingen de kromme van de genezing kan construeeren.
Uit werd nu voor een groot aantal gevallen gedaan en nu bleek, dat werkelijk de kromme, verkregen door geregelde metingen, meestal treffend overeen kwam met de theoretisch geconstrueerde lijn, mits:
a—de wond aseptisch was in de periode, waarin i bepaald werd, b—aseptisch bleef tot de sluiting, c—patiënt een overigens normaal individu was.
Afwijkingen berustten bijna altijd op infectie.
In het artikel van du Nouy worden een aantal voorbeelden gegeven van volgens de formule geconstrueerde krommen naast die welke empirisch gevonden waren, men ziet de min of meer volkomen overeenstemming en veelal kon de oorzaak van een tijdelijke afwijking aangetoond worden.
Een typisch geval is bijv. het volgende:
Een patiënt van 36 jaar had een wond, die aseptisch was en den 19 November een oppervlak had van 118,5 c.M2. Uit het feit, dat het 22 November 107 c.M2. was geworden, kon men



berekenen, dat i = 0,025 w&s- Met behulp van deze gegevens werd nu een lijn geconstrueerd. Vervolgens werd geregeld het oppervlak tijdens de genezing gemeten, terwijl tegelijkertijd de bacteriologische conditie van de wond bestudeerd werd. Men zag nu:
1. beide lijnen liepen over het algemeen tezamen,
2. er waren afwijkingen, de vertragingen gingen dan altijd samen met infectie,
3. op de vertraging volgde een compensatoire versnelling, waardoor de achterstand ingehaald werd,
4. de wond was op den berekenden sluitingsdag dicht.
Voor de bovengenoemde wond werd de voorspelling door du Nouy 90 dagen tevoren tijdens een bijeenkomst van heelkundigen gedaan. Hij werd met ongeloof aangehoord. Groot was echter zijn succes, toen de wond op den juist en datum gesloten was.
Waar nu in een groot aantal gevallen de op deze wijze geconstrueerde lijn overeenkomt met de genezing van een normale, aseptische, oppervlakkige wond bij een normaal mensch mag men deze lijn, volgens Lecomte du Nouy, gebruiken als basis van vergelijking voor bestaande wonden; men kan door middel van deze kromme de schommelingen in de genezing van een bepaald huiddefect bestudeeren en de uitwerking van een of andere behandelingsmethode nagaan.
Een eenvoudig voorbeeld van de berekening van een theoretische genezingskromme volgt hier onder.
Eerst moet er echter op gewezen worden, dat men de berekening moet staken, wanneer S = 0,4 c.M2. geworden is. De vorm van de formule brengt mee, dat de theoretische lijn nooit eindigt, maar steeds meer het nulpunt nadert zonder dit ooit te bereiken.
Practisch is nu gebleken, dat een wond, die 0,4 c.M2. is geworden, onder normale omstandigheden enkele uren later dicht is.



Het voorbeeld waarop hierboven gedoeld is, is het volgende:
Gegeven een wond van 12 c.M2., welke na 4 dagen nog een oppervlak van 9 c.M2. had; hoe zal dan theoretisch de genezing verloopen?
In dit geval is dus S = 12, S' = 9, t = 4,' T = 4. Dus is:
S—S' 12-9
i = S = 12 = 0.0416. t + 4 + K4
S" (na 4 dagen, dus t' = 4 stellend) = S' [ 1 — i (t' + V" T -+- t')]== = S' — S' X i X (t' + |/T + t') =
= 9 — 9 x 0,0416 X (4 4- K4 4- 4) = 6,45 c.M.2
S'" (na 3 dagen, dus t" = 3 stellend) =
= S" - S" X i X (t" + 1/ T + t") =
= 6,45 — 6,45 X 0,0416 X (3 + 1/ 8 + 3) = 4,84 c.M.2
enz. tot men vindt Sn = 0,4 c.M2. of minder.
Nu wordt met behulp van deze getallen de theoretische kromme geconstrueerd, door de oppervlakken op den ordinaat, de tijdstippen op den abscis af te zetten.
Correctie De formule S" = S' [1 —- i (t' + -f t')] geldt voor alle voor lange wonden, zonder dat de vorm en de grootte van den omtrek wonden. daarop noemenswaard invloed hebben, behalve voor de zeer lange en smalle. Hier heeft de omtrek, die ten opzichte van het oppervlak bijzonder groot is, wel invloed. Men ziet bij dergelijke wonden aan het einde van de genezing plotseling een versnelling, zoodat zij soms 12—16 dagen eerder dicht zijn, dan de overeenkomstige ronde of breedovale wonden.
Lecomte du Nouy geeft een gecorrigeerde formule voor zeer lange, smalle wonden, luidende:
S" = S' [1 — i (t' + V T + tO] — — of in den algemeenen vorm:
Sn = Sn - I [l — i (t 4- l 'nt)] — —e" ~ '
On — 1



De gecorrigeerde formule geldt alleen voor wonden, die 25 maal zoo lang als breed zijn. Dit zijn gevallen die practisch niet in aanmerking komen. De kleinste wond van deze groep, die een breedte had van 1% c.M. zou dan al 15 c.M. lang moeten zijn!
Feitelijk komt men met de gewone formule altijd uit.
Verhouding Nadat Lecomte du Nouy van een groot aantal wonden den
tusschen den index i had bepaald, bleek hem dat deze wisselt tusschen 0,02
leeftijd van en 0,08. Hij bemerkte dat de waarde afhangt van de grootte
den patiënt, van de wond en van den leeftijd van den patiënt, in dien zin,
de grootte dat bij groote wonden een kleine i werd gevonden en dat deze groo-
van de wond ter was naarmate men met kleinere wonden te doen had. Hoe
en den index i. jonger de patiënt was, des te grooter zijn index i, wat a priori
ook wel te verwachten was, daar immers i de activiteit weerspiegelt waarmede de genezing plaats vindt. Bijv.:
Grootte van wond. Leeftijd van patiënt. i
De waarden 0,02—0,08 gelden voor menschen tusschen 20 en 40 jaar; dit staat in verband met den aard van het bestudeerde materiaal, daar immers de groote meerderheid van de patienten gewonde soldaten waren.
Waar aan Lecomte du Nouy uit ondervinding gebleken was, dat er een bepaalde verhouding bestond tusschen den index i, de grootte van de wond en den leeftijd van den patiënt, kon hij i uitdrukken in deze waarden.
Hij kon nu met de beide gegevens, oppervlak en leeftijd, lijnen construeeren die het verloop van i voor elke grootte van de wond en voor eiken leeftijd weergaven.
1J Eigenaardig is, dat andere factoren, als bijv. de plaats van de wond, blijk¬
baar geen of een te verwaarloozen invloed hebben. Ook de wonden, waarvan de krommen als voorbeeld gegeven worden, werden waargenomen op verschillende gedeelten van het lichaam.
129 C.M2. Il8 C.M2. IÓ C.M2. 15 c.M2.
22 jaar
36 jaar 27 jaar
37 jaar
0,0236
0,021
0,057
0,046 *)



Uit deze krommen kon men de waarde van i voor het gegeven geval direct aflezen en nu behoefde men in het vervolg i niet meer voor elke wond uit twee waarnemingen te berekenen.
De schrijver wijst er op, dat deze i een gemiddelde is, verkregen uit een groot-aantal empirische gegevens.
Het is een zuiver theoretisch getal en drukt de normale activiteit in de wondgenezing van een normaal mensch uit. Het is dus duidelijk, dat er belangrijke verschillen kunnen bestaan tusschen den index van een bepaald individu en dien van het gemiddelde individu van denzelfden leeftijd, in verband met het gestel en den algemeenen toestand van den patiënt. Hierin ligt nu volgens du Nouy tevens een voordeel. In een concreet geval geeft het verschil tusschen de op deze wijze gevonden, algemeene i (voor de gegeven wondgrootte en leeftijd) met de op vroeger wijze bepaalde, een kijk op den algemeenen toestand van den patiënt. Ten slotte wijst hij er op, dat men nu bij het berekenen van zijn index i, waarop de constructie van de geheele theoretische genezingskromme berust, niet meer afhankelijk is van toevallige, onopgemerkt gebleven accidenten tijdens de periode tusschen twee metingen (infectie bijv.).
Dat inderdaad de theoretische index in den regel met den werkelijken overeenkomt, wordt aan een groot aantal gevallen gedemonstreerd, terwijl tevens een aantal voorbeelden gegeven worden van wondgenezingen, getoetst aan theoretische krommen, met behulp van de gemiddelde i geconstrueerd, op dezelfde wijze, als dat vroeger geschiedde met behulp van de voor die gegeven wond berekende i. Er bleek, dat bij de aseptische gevallen inderdaad de genezing volgens deze wijze verloopt.
Lecomte du Nouy geeft nu een tabel, waarin de gemiddelde waarden van i voor de leeftijden 20, 25, 30, 35 en 40 jaar en voor een aantal wondgrootten direct afgelezen kunnen worden.
Deze tabel is hiernevens weergegeven.



TABEL VAN LECOMTE DU NOUY.
Oppervlakte iste Coëfficiënt - genezingsindex i. 2fi Coefficient
der wond in Ouderdom van den patiënt 
c iyjz t + 1 nt
' ' 20 jr. 25 jr. 30 jr. 35 jr. 40 jr. 
t = 4
150 0,0200 0,0200 0,0200 0,0200 0,0200 6.00 n = 1
en meer 6.81 fJ ,, 2
140 0.0210 0,0200 0,0200 0,0200 0,0200 7.43 Jf 3
130 0,0220 0,0200 0,0200 0,0200 0,0200 8.00 )( ,, 4
120 0,0225 0,0200 0,0200 0,0200 0,0200 8.45 ,, 5
110 0,0240 0,0200 0,0200 0,0200 0,0200 8.90 () ,, 6
ioo 0,0250 0,0200 0,0200 0,0200 0,0200 9 30 ,, 7
90 0,0275 0,0220 0,0200 0,0200 0,0200 9.65 ,, 8
80 0,0300 0,0230 0,0200 0,0200 0,0200 10.— ,, 9
70 0,0325 0,0250 0,0200 0,0200 0,0200 10.32 ,,10
60 0,0355 0,0300 0,0225 0,0200 0,0200 10.64 ,, i.11
50 0,0400 0,0340 0,0265 0,0230 0,0200 10.93 „12
40 0,0445 0,0400 0,0310 0,0270 0,0220 11.21 „13
30 0,0500 0,0450 0,0375 0,0330 0,0260 11.48 „14
25 0,0540 0.0500 0,0400 0,0375 0,0290 H-75 ,,15
20 0,0580 0,0540 0,0465 0,0425 0,0325 12.— >( ,,i6
15 0,0645 0,0600 0,0525 0,0475 0,0380 12.25 „17
10 0,0700 0,0660 0,0625 0,0550 0,0450 12.48 ,,i8
5 0,0800 0,0750. 0,0700 0,0700 0,0700 12.72 () „19
en minder 12.95 „20
1316 ,, „21
13-37 ,, ,,22
r3-6o ,, „23
Bovendien geeft hij hier de tweede coefficient (tijdcofficient), noodig voor het berekenen van de theoretische kromme van een of andere wondgenezing.
Hij berekent elk volgend oppervlak uit het vorige volgens de formule: S' = S[l -i (t+I/ n t)]. De oorspronkelijke formule was
S" = S' [l — i (t + l/T+T)]
De verklaring van dit verschil vindt men in de eerste publicatie van Lecomte du Nouy. Wanneer men nml. de op eikaarvolgende oppervlakken van een genezende wond met tusschen-



ruimten t, t', t" enz. berekent, en daarbij t = t' = t" = T
stelt, dan krijgt men achter volgens:
S" = S' x [1 —i (t' + 1/7+T)]. T(S,, = t.
S'" = S' X [1 — i (t" + l/t" +T)J. T(S„} = t + f.
Sn = Sn — 1 X [l — i (tn — 1 + ' tn — l -+- T)l, T,q . =
/ ,/ * n ~''
= t+ t' + t". . . + tn —2
Andere for- Volledigheidshalve moet nog vermeld worden, dat de tot nu mules voor de toe besproken formule niet de eenige is, die het verloop van de wondgenezing. wondgenezing weergeeft.
Lecomte du Nouy zelf geeft nog een drietal andere; theoretische lijnen, volgens deze formules geconstrueerd, kunnen ook als maatstaf dienen voor de beoordeeling van een genezing.
De afleiding ligt op het gebied der hoogere wiskunde. De eerste van de bedoelde formules is:
T = K, loge|° + 2 K2 (l/Sn -KS)
waarin K, en K2 constanten zijn.
De beide andere hebben twee merkwaardigheden. Ten eerste zijn dit formules, die het verloop van de geheele lijn weergeven, terwijl de tot nu toe besprokene slechts van toepassing waren telkens op een klein deeltje (vandaar ook dat men de theoretische lijn in kleine gedeelten moest berekenen, om een bruikbaren uitkomst te krijgen).
De tweede bijzonderheid is, dat van deze formules de eerste weergeeft het aandeel, dat de contractie heeft op de genezing, terwijl de tweede de geheele genezing vertegenwoordigt.
Het zijn:
- KT
(1) S = So e , .
- K (T + A_)
(2) ST = S0 e y 2P'
ST , S0 en T worden door waarneming vastgesteld, en hieruit K berekend, e is het grondtal der natuurlijke logarithmen. De gevonden waarde van K kan dan dienen voor de verdere theoretische gegevens der wond.



Behalve door Lecomte du Nouy werden nog formules voor de wondgenezing gevonden door Jaubert de Beaujeu. Deze luiden:
Log Nep S = — A t -(- log Nep S0
Log Nep A = yC6 t -f- log Nep Aq
S0 is de beginoppervlakte, S de oppervlakte na t dagen, A en zijn constanten, die de gegeven wond karakteriseeren.
Theorie van jren ander Fransch onderzoeker, A. Lumière, is tot opvatA. Lumière. tingen gekomen, welke volkomen in strijd zijn met alle boven beschreven theorieën. Hij verwerpt de formules van du Nouy en Jaubert de Beaujeu geheel, omdat daarbij de snelheid van genezing afhankelijk is van de grootte van het oppervlak. Het aantal vierk. centimeters oppervlak, dat per dag verloren wordt is volgens hem slechts van secundair belang. Het hangt af:
1. van de grootte van de wond;
2. van de werkelijke genezingssnelheid, d.w.z. de activiteit, waarmee een wond naar herstel streeft. Hierop kunnen allerlei invloeden zich doen gelden, als gestel en leeftijd van den patiënt, plaats van de aandoening, wijze van behandeling, graad en geaardheid der infectie.
Daarom neemt hij een lengtemaat, geen oppervlaktemaat voor de bepaling der genezingssnelheid en komt tot de conclusie, dat de genezingssnelheid uitgedrukt kan worden door de dagelijksche afname van de breedte. De lengte is van geen belang; de lengtevermindering wisselt in verband met den vorm van de wond. Evenals Carrel bewees hij, dat de omtrek geen beteekenis had; hij bepaalde die öf met den curvimeter, öf door den omtrek met spelden te beprikken en daar een draad om te leggen. Hij bestudeerde 84 wonden bij patienten van 20—30 jaar, die geen constitutie-afwijkingen of bijkomstige aandoeningen vertoonden. Wonden, die in verbinding stonden met sequesters of waarbij trophische stoornissen in het spel waren tengevolge van vaat- of zenuwlaesies werden uitgesloten. De behandeling tijdens het onderzoek bestond in een verband van gaas, waarbij de onderste laag gevormd werd door wijdmazige tulle, gedrenkt in vaseline. Dit diende om het kleven te voorkomen.



Bij elke verbandwisseling werd de wond in fijne druppels bespoten met de volgende antiseptische oplossing:
R. Jodoform
Phenol aa 10,
Geraniol 20,
Alcohol 100,
Aether ad 1000.
Hij bepaalde nu dagelijks de afname in lengte, breedte, oppervlak en omtrek en kwam daarbij tot de volgende conclusies.
1. De gemiddelde breedte-afname van een niet-geinfecteerde, antiseptisch-verbonden wond is constant en wel bij de door hem uitgekozen leeftijdsgroep 1,04 m.M. per dag.
2. De absolute snelheid van cicatrizatie is constant en verandert niet tijdens de genezing.
Een compromis tusschen de opvattingen van Carrel en Lumière is practisch niet wel mogelijk. Indien men theoretisch den sluitingsdatum van eenzelfde wond volgens beider methoden vaststelt, vindt men in den regel bij die van Lumière een veel korter genezingsduur.
Hoewel a priori niet uit te sluiten is, dat met zijn behandelingswijze wonden sneller genezen, dan met die van Carrel, en dat hierop voor een deel hun verschillende uitkomsten berusten, krijgt men toch den indruk, dat Lumière niet voldoende waarde hecht aan de wijze, waarop de formule van Carrel tot stand gekomen is. Deze is door een wiskundige uit een zeer groot empirisch verkregen materiaal geconstrueerd en bleek practisch te voldoen.
Het bezwaar, dat de grootte van de wond als zoodanig invloed heeft op de genezingssnelheid indien men deze in een oppervlaktemaat uitdrukt, is op zich zelf volkomen juist (zie blz. 65), maar practisch levert dit geen bezwaar op, indien men wonden van gelijke grootte vergelijkt.
Wat Lumière verstaat onder „breedte van een wond" is ook niet duidelijk, zoodra men een onregelmatig gevormd defect voor zich heeft.



II. EIGEN ONDERZOEKINGEN
Carrels methode van wondcontrole bestaat uit: vergelijking van de door geregelde meting verkregen genezingskromme met een theoretisch geconstrueerde, en het bestudeeren van de bacteriologische conditie, waarin de wond verkeert. Volgens deze principes werden alle in den laatsten tijd klinisch behandelde wonden door mij onderzocht. Verschillende komen voor een nadere bespreking niet in aanmerking, omdat het eenigen tijd duurt, voordat men zich op de techniek voldoende ingesteld heeft. Bovendien werd verscheidene malen duidelijk, dat de wond niet geschikt was voor het doel, omdat een bijkomende omstandigheid de genezing belemmerde; een diepliggende sequester onderhield bijv. de ettering en maakte het bereiken van de chirurgische steriliteit onmogelijk.
Daarom heb ik er van af gezien, een statistiek te maken, welke noch omtrent de waarde der onderzoekingsmethode, noch omtrent de gevolgde behandelingswijze een voldoend aantal gegevens zou kunnen verstrekken. Hier worden slechts die gevallen vermeld, die mij iets bepaalds geleerd hebben.
Achtereenvolgens zullen besproken worden de ziektegeschiedenissen van deze patienten; vervolgens de toegepaste therapie, welke in hoofdzaak bestond in open wondbehandeling, eventueel onder toepassing van licht en warmte terwijl sommige wonden chemisch gedesinfecteerd werden met behulp van Carrels chlooramine T. pasta.
Vervolgens zal de techniek van de methode behandeld worden en ten slotte eenige theoretische problemen, welke bij de toepassing rezen.
Waarnemin- De patienten, welke voor dit onderzoek de belangrijkste gen aan het gegevens verstrekten, waren:
ziekbed. Mej. B., oud 34 jaar. Patiënt werd den I7en December 1920
ernstig gebrand aan den rechter bovenarm. Het resultaat was



een uitgebreide ie en 2e graadsverbranding, vooral aan de binnenzijde. Om den sulcus bicipitalis ook een 3e graadsverbranding. Zij was overigens een gezonde vrouw.
De therapie bestond oorspronkelijk in een bismuthverband, dat den 2ien December voor een met paraffinum liquidum verwisseld werd. De temperatuur bleef tot de Kerstdagen wisselen van 38—39°, werd daarna subfebriel, om sedert 3 Januari 1921 geheel normaal te blijven. De wond scheidde veel etter af en de verbandwisselingen veroorzaakten patiente veel pijn.
Van 7—27 Januari werd de wond afwisselend met Priesnitzverband en vaseline behandeld, terwijl een half uur per dag bestraling met electrisch licht werd toegepast. De genezing vorderde slechts langzaam en patiente bleef zeer pijnlijk; hierdoor had zij de grootste angst voor het verwisselen der Priesnitzverbanden. Daarom werd den 27en Januari besloten overdag open wondbehandeling toe te passen. Dien dag werd de arm door een rekverband, dat aangrijpt aan den onderarm, opgehouden, waardoor de wond vrijkomt; des nacht boorzalfverband.
Van 3 Februari af wordt de arm den geheelen dag vrij zwevende verwarmd en verlicht met een electrisch lampje, terwijl hij daarbij omhuld is met een wollen doek, die nergens aan de wond raakt, maar alleen voorkomt, dat er afkoeling plaats vindt. Er wordt nauwkeurig op gelet, dat de temperatuur bij de wond overdag constant 38° is. Des nachts krijgt zij een verband met boorzalf; de licht-warmte therapie wordt dan niet voortgezet, omdat de huid in den loop van den dag roode vlekken gaat vertoonen, zooals na het gebruik van warme pappen. Deze verdwijnen, als des nachts de lamp wordt weggenomen.
De algemeene indruk was, dat de genezing snel vorderde en dat de wond er mooi uitzag. Pijn had patiente nu vrijwel niet meer.
Den 23 Maart was er gelegenheid om een homoplastische huidtransplantie te doen. Bij een vrouw, die dien dag een buikoperatie moest ondergaan, werd langs den wondrand een huidreep verwijderd en dit werd voor transplantatie gebruikt. Het bijzondere was, dat tevoren het bloed van beide vrouwen werd onderzocht op de wijze als voor bloedtransfusie geschiedt. Het



bleek nu, dat zij beiden tot denzelfden groep behoorden, d.vv.z. dat geen van beider plasma de roode bloedlichaampjes van de andere .deed agglutineeren. Volgens Baldwin mag men in een dergelijk geval van transplantatie evenveel succes verwachten als van een autoplastische. Het spreekt van zelf, dat lues en tuberculose, evenals voor bloedtransfusie, eerst uitgesloten moeten worden. De transplantatie gaf in dit geval geen gunstig resultaat. Er ontwikkelde zich etter tusschen en onder de lapjes en deze moesten na enkele dagen weer verwijderd worden. Nu deed zich echter het merkwaardige geval voor, dat niettegenstaande dezen tegenslag de genezing in zeer snel tempo verliep. Patiente ging in poliklinische behandeling over.
Schaal 1:4.
Den i8en Maart werden nog een defect van x/4 c.M2. gevonden en een van i1/, c.M2. De nieuwgevormde huid om dit laatste was echter blaarvormig losgeraakt van den onderlaag. Misschien in verband hiermede duurde het nog bijna een maand, voor het laatste restje van de wond, dat zich zelfs nog vergrootte, gesloten was.De behandeling bestond in chlooramineT.pasta 4°/oo.
Beschouwt men nu de wond in de opvolgende stadia (zie
3



teekening) en vergelijkt men de volgens de tabel van Lecomte du Nouy berekende genezingskromme1) met de gevondene, dan valt het volgende op:
1. In de eerste periode, waarin de grootte van het defect bepaald werd (10 Januari—2 Februari, d.z. 24 dagen) was er een uiterst trage genezing. De gevonden lijn beweegt zich steeds verder van de berekende. Er werd slechts 11 c.M2. wondoppervlak verloren.
2. Van 2 Februari tot 19 Februari gaat de gevonden lijn steil naar beneden, steiler dan de berekende. De wond haalt een deel van haar schade in, zooals dat ook door Carrel bij zijn wonden herhaaldelijk gevonden werd. Het oppervlak wordt 44 c.M2. kleiner. In het begin van deze periode valt de eerste dag van de open wondbehandeling.
3. Van 19 Februari—3 Maart loopen beide lijnen ongeveer evenwijdig, doch de gevondene op een hooger niveau.
4. Van 3 Maart wordt plotseling het heele achterstallige deel ingehaald en komen beide lijnen op het zelfde punt uit.
Dit is nu hoogst merkwaardig:
23 Februari werd getransplanteerd. Het transplantaat maakte den indruk volstrekt geen invloed gehad te hebben en toch komt in onmiddellijke aansluiting hieraan een abnormaal snelle genezing tot stand.
5. De gevonden lijn stijgt weer na den 72en dag om eerst den iooen dag het nulpunt te bereiken, dat twintig dagen eerder bereikt had moeten worden.
Dit verloop steunt de opvatting, dat de open wondbehandeling met het op temperatuur houden en belichten van de wond hier een zeer gunstig effect hebben gehad.
K, 24 jaar, twee incisies in een absces op de buitenzijde van de linker dij; einde Januari gemaakt.
Nadat de genezing reeds een eindweegs onder Priesnitz verband gevorderd was en zich een litteekenzoom had gevormd, werden de overblijvende wondvlakten gemeten. Hun oppervlak bedroeg op 28 Februari 5,4 resp. 3,2 c.M.2 Vorm en aspect van beide wonden waren ongeveer dezelfde.
Beide wonden werden van 3 Maart af dag en nacht met een
1) Voor deze en volgende krommen zie plaat I, blz. 71.



lamp van 30 kaars verwarmd en daarbij open behandeld, terwijl de kleinste door een dik zwart papier voor de lichtinwerking beschermd werd. Dus : kleinste kreeg alleen warmte (temp. 38°), grootste warmte -f- licht. Den 7en Maart werd ook de grootste met zwart papier bedekt, omdat deze minder goed genas. Patiënt vroeg zelf de belichting hier te staken, omdat het andere wondje zooveel beter ging. Dat deze observatie juist was, is uit de kromme te zien. De kleine wond was nu den i2den, de groote den I4en dag na de eerste meting gesloten.
\ oor het construeeren van de kromme werd aangenomen, dat de wond bij de eerste meting in het begin van zijn genezing was; in werkelijkheid was de genezing toen al eenigen tijd aan den gang. Hieruit volgt, dat de theoretische lijn eigenlijk langer had moeten zijn.
Vergelijkt men de gevonden lijn met de berekende,1) dan ziet men hoe beide wonden van 28 Februari—3 Maart grooter zijn, dan verwacht mocht worden; de kleinste geneest relatief het slechtst. Van 3—7 Maart haalt de laatste zooveel in, dat hij bijna de theoretische kromme bereikt. De grootste echter blijft meer bij het berekende verloop achter. De kleinste is dan juist op den berekenden dag dicht terwijl de grootste na de bedekking met zwart papier plotseling zeer snel kleiner wordt en nog twee dagen vroeger sluit, dan verwacht werd. Nog eens zij er op gewezen, dat eigenlijk de berekende genezingsdagen later hadden moeten vallen. Immers een wond van 5 c.M.2, ontstaan uit een grootere, geneest langzamer, dan een van jongeren datum.
, Mej. Bu., 50 jaar, brandwond op linker bovenbeen. (3e graad.)
Patiente onderging een nephrektomie en brandde zich na de operatie, terwijl zij nog buiten kennis was, aan een kruik, die gedurende het transport uit de omgevende kous was gegleden. Den volgenden dag 8 Maart, werd bemerkt, dat in het midden van het linker bovenbeen een groote blaar bestond; 12 Maart was de wond voor een deel met een nekrotische, droge massa bedekt. De randen vertoonden een geringe reactieve roodheid.
5 April werd het doode weefsel uitgesneden; de wond was toen 20 c.M.- doch vergrootte zich onmiddellijk, zoodat de opper-
1) Zie KI en II op de plaat.



vlakte van 20 in een van 33,8 c.M.2 veranderde. De bodem van de wond was zuiver. De vergrooting werd door een snelle verkleining gevolgd en 19 April mat de wond weer evenveel als voor de excisie. Daarna verminderde het oppervlak geregeld en 17 Mei, den 48en dag na de eerste observatie, was de wond gesloten.
Schaal i: 3.
De therapie had achtereenvolgens bestaan in: bismuth tot 12 Maart, daarna boorzalf van 26 Maart tot 6 April, één uur daags bestraald met een lampje van 30 kaars op 3° c.M. afstand, temperatuur 37°. Overigen tijd open wond behandeling, soms 's nachts Priesnitz.
6—16 April, chlooramine T zalf 4°/co, 16 April—10 Mei, open wond behandeling met een doosje, 19—23 April, één uur daags licht, 23 April—5 Mei, twee uur belichting.
Zie afbeeldingen van de verschillende stadiën. De 2e in de linker rij stelt de wond voor op 5 April, de 3e vier dagen later, rechts bovenaan is het litteeken na de genezing.
Bij het maken van de kromme deden zich enkele moeilijkheden voor. De index i wordt hoogstens voor een leeftijd van



40 jaar opgegeven. Hem te berekenen uit opmetingen van de wond zelf leek niet raadzaam met het oog op het eigenaardige verloop in het begin, de expansie van de wond na verwijdering van het doode weefsel. Daarom werden de getallen van personen van 40 jaar, dus tien jaar jonger gekozen. Verder was de vraag van welken datum moest men uit gaan, voor of na de excisie van het doode weefsel? Koos men het laatste, dan bleek de geheele genezingslijn in werkelijkheid ongeveer evenwijdig aan de berekende te loopen, maar op een lager niveau, de wond was dan op den 44en in plaats van den 68en dag dicht, waarbij men dan nog in aanmerking moet nemen, dat uitgegaan is van i voor 40 jarigen, terwijl patiente 50 was. De berekende kromme behoorde dus nog langer te zijn. Gaat men uit van 5 April, toen de wond 20 c.M.2 was dan krijgt men een berekende kromme, waaruit een sluiting van de wond op den 48en dag valt te voorspellen (voor 40 jarigen), terwijl de gevonden lijn op den 44en dag het nulpunt bereikt.
Zie voor beide krommen plaat Bu I en II.
Patiënt W., oud 34 jaar. Hij werd 2 Februari opgenomen met een gecompliceerden fractuur van den rechter wijsvinger, welke drie dagen tevoren ontstaan was, doordat hij beklemd raakte tusschen een scheepskabel. Hij was door den huisarts behandeld met Perubalsem en aseptisch verband. Zijn temperatuur was subfebriel. Zijn algemeene toestand vertoont geen afwijkingen. De rugzijde van den vinger was breed opengespleten en de wond zette zich nog een eindweegs op de middenhand voort, terwijl op den vinger zelf aan den duimkant de kwetsuur ver volairwaarts reikte.
Het oppervlak was verontreinigd; er bestond een etterige afscheiding, die zeer veel bacteriën bevatte (geen strepto- of staphylokokken, maar meest kleine en groote diplokokken). De grootte van het oppervlak was 18,1 c.M.2
De therapie bestond in open wondbehandeling, terwijl door middel van een electrische lamp dag en nacht een temperatuur van 38° om de wond onderhouden werd. Terwijl bij opname een zeer groot aantal bacteriën in het wondvocht voorkwamen, was na twee dagen de chirurgische steriliteit bereikt, en deze



toestand bleef gedurende de geheele open wondbehandehng bestaan. Opvallend waren de volkomen gladde granulaties, met een vernisachtig laagje wondvoeht bedekt. Toen de patiënt ambulant werd (20 Maart) werd de wond met 4°/00 chl-ooramine T. pasta verbonden en nog een uur daags met een electrisch lampje bestraald.
Bij vergelijking van de theoretische kromme en de werkelijke kromme') ziet men, dat beide wel niet eenzelfde verloop hebben, maar de wond toch juist op den berekenden datum gesloten is.
Kind G., oud 9 jaar. Dit geval vertoonde groote overeenkomst met dat van patiente Bu. Ook hier was een 3e graads verbranding van het linker bovenbeen bij een overigens gezond kind, ontstaan op den 2ien April. Nadat de blaar, die over het defect lag, verdroogd was bleek het oppervlak bedekt met een droge nekrotische massa. Na meting van de wond, werd deze met chloor-amine T. pasta 10°/00 bedekt. Blijkbaar onder de weefseloplossende invloed van dit verband weken plotseling de wondranden ver uiteen terwijl de nekrotische massa als een eiland midden op de wondvlakte achterbleef. De oppervlakte van het defect werd hierdoor meer dan twee maal zoo groot, nl. van 8,5 c.M.2 tot 19 c.M.2 Daar het kind over pijn klaagde en de omgevende huid uitslag vertoonde, werd 10 Mei een boorzalfverband gegeven, terwijl één, later twee maal daags een uur met drie electrische lampen bestraald werd.
26 Mei was het defect weer 8,5 c.M.2 groot, terwijl het oppervlak binnen de grens van huid en litteeken nu 17 c.M.2 was; hieruit volgt dus, dat de contractie in den zin van Carrel nu 2 c.M.2 bedroeg, de epithelisatie 8,5 c.M.2.
Van dit oogenblik af werd de open wondbehandeling toegepast, terwijl de lichtbehandeling als boven doorging.
Terwijl dit geschreven wordt, is de wond 4,7 c.M.2 groot. Bij het vervaardigen van de theoretische kromme is hier uitgegaan van de wond op 30 April, dus met een oppervlak van 19 c.M.2 Daar gegevens voor leeftijden onder 20 jaar ontbreken, zijn die voor 20-jarigen gebruikt. De wond was op den berekenden datum nog lang niet genezen. Bij het ver-
1) Zie plaat W.



gelijken van de kromme met de uitkomsten der bacterietellingen werd gevonden, dat de sterkste vertragingen (van 29 April tot 4 Mei en van 3—7 Juni) samenvielen met perioden van infectie van de wond. Per gezichtsveld waren toen + 10 bact. te zien.
Mej. Z. 30 jaar. Ulcus cruris, dat sinds twee jaar bestaat, voor geen therapie wijkt en zeer pijnlijk is. Patiente was opgenomen wegens fluxus post abortum, waarom zij gecuretteerd werd. Zij heeft vijf kinderen, waarvan het vierde doodgeboren. De reactie van Wassermann was 2/IO -f-, doch die van SachsGeorgi negatief. Het ulcus had scherpe randen, de omgeving was livide. Den igen Mei was het oppervlak 12 c.M.2 Een uitstrijkpraeperaat vertoonde tallooze mikro-organismen, waaronder vele streptokokken. De leukocyten waren overwegend polynucleair.
De behandeling geschiedde zonder verband. De wond werd met 4°/00 chlooramine T.pasta bestreken; 2 uur daags werd deze vervangen door io°/00. Van 20—22 Mei werd dit gecombineerd met bestraling door een electrische lamp, eerst een uur, later 24 uur aaneen. Blaarvorming boven de wond dwong ons echter, deze therapie tijdelijk te staken; den 2Öen wordt de bestraling onder de noodige voorzorgen hervat. Deze behandeling werd tot nu toe voortgezet, slechts tweemaal afgewisseld door het toepassen van een Priesnitz van coll. c. sulfat zinc., door de lamp verwarmd.
Van den 20en tot den 28en Mei werd de wond grooter (van 12—15 c.M.2). Daarna volgde nog een uitzetting tot 20 c.M.2, doch van dat oogenblik af sloot de wond zich geheel volgens het berekende tempo. Zie krommen Zl en Zn op de plaat.
De bacteriologische toestand was wisselend. Terwijl tot 25 Mei het aantal bacteriën en speciaal streptokokken zeer groot was, waren zij den 2Óen plotseling verdwenen. Tot den 3oen bleef de chirurgische steriliteit bewaard. Toen werden weer een aantal bacteriën gevonden. Daarna verdwenen de mikro-organismen wederom uit het praeparaat, om 6 Juni nog eens voor den dag te komen. De pijn is sedert de laatste dagen van Mei geheel verdwenen.



Open wond- Deze methode, die in den laatsten oorlog weer op den voorbehandeling. grond getreden is, is reeds meer dan een halve eeuw oud. In de voor-antiseptische periode werd na amputaties de huid niet over de stomp gehecht, maar na bloedstelping de wond opgevuld met charpie.
Het behoeft geen verwondering te baren, dat het gebruik van pluksel, dat zonder eenige voorzorgen uit oud linnen vervaardigd werd, aanleiding tot infectie gaf; men wist dan ook niet beter of een dergelijke wond moest gaan etteren, men beschouwde het als een uiting van wondgenezing.
Verzin schakelde het verband uit en deze behandeling van den chirurg uit Osnabrück werd nagevolgd door Burow in Königsberg die in 1859 een voor dien tijd buitengewoon gunstige statistiek van amputaties plubliceerde. Hij paste de open wondbehandeling aldus toe: de stomp werd op een kussen gelegd en onder de wond, die niet door verband was gedekt, plaatste men een bakje. Hierin verzamelde zich de eerste dagen een waterig, bloederig sekreet, dat daarna etterig werd; na veertien dagen kwamen er granulaties en begon de genezing. Wanneer er korsten gevormd werden, verwijderde men deze met olie. De phlegmonen en de ontstekingen met doodelijken afloop kwamen niet meer voor en de open wondbehandeling werd meer en meer toegepast.
Krönlein publiceerde uit de kliniek van Roser te Zürich een. groote statistiek in 1872. Hierdoor ontstond een debat tusschen Krönlein en Volkmann, die de voordeelen vanjiet antiseptische verband volgens Lister aan het licht stelde. Het pleit werd door Volkmann gewonnen en de open behandeling raakte in onbruik.
In het begin van dezen oorlog werd ze weer ingevoerd, het eerst door Schede uit München. Hij wees er op, hoe bij etterende wonden de herhaalde verbandverwisselingen den patiënt vermoeien en dikwijls hevigen pijn doen. Droog gaas zuigt secreet in maar zoodra de onderste lagen gedrenkt zijn, hoopt zich de etter achter het verband op en de patiënt krijgt retentiekoorts door het overgaan van toxinen en bacterien in het bloed. Dergelijke wonden kosten schatten aan verbandmiddelen, terwijl men zijn doel, namelijk de geregelde verwijdering van den gevormden



etter toch niet bereikt. Wanneer men maar zorgt dat, hetzij door de ligging van den patiënt, hetzij door het maken van een contraincisie op het diepste punt van de wond, de etter vanzelf kan wegvloeien, dan bereikt men meer dan met de beste drainage.
Indien ik de door mij bestudeerde literatuur te samen vat dan vind ik als de voordeelen van de open wondbehandeling (O. W. B.) aangegeven:
i°. goede etterafvloed, met als gevolgen: lagere temperatuur en pols, betere eetlust en slaap, en minder foetor.
2°. geen pijn of beschadiging van de wond door verbandwisseling,
3°. groote tijdsbesparing bij de controle van de wond,
4°. minder onkosten.
Als eenig nadeel wordt genoemd, dat de patiënt in een gedwongen houding moet liggen.
Om goede resultaten te krijgen wordt echter vooropgesteld, dat men de geschikte gevallen uitzoekt en dat men voor eiken patiënt in het bijzonder de juiste techniek weet te vinden.
De eerste voorwaarde is uitstekende fixatie.
Soms blijkt afwisseling met vochtige of zalfverbanden des nachts gewenscht; het voorkomt korstvorming, waarachter retentie kan ontstaan. Tegen stof en vliegen moet de wond beschermd worden.
Men moet zorgen, dat het gekwetste gebied niet afkoelt, daar vooral groote wonden koude slecht verdragen.
Alleen Dosquet komt tegen deze laatste bewering op. Hij behandelt reeds meer dan 15 jaren patienten met wat hij noemt „Klimatische Wundbehandlung". Zij liggen daarbij in kamertjes, waarvan één zijde vervangen is door een tot den grond reikend venster, dat bijna altijd open staat. De verwonde lichaamsdeelen worden onbedekt gelaten, zomer en winter, tenzij bij de allerstrengste koude. Hij schrijft aan de lage temperatuur juist een zeer gunstigen invloed op wonden toe.
Wat de techniek van de open wondbehandeling aangaat, deze moet, zooals boven reeds gezegd is, voor iedere wond geïmpro-



viseerd worden; gevensterde gipsverbanden, draadspalken kunnen dienen. Grunnert gebruikt een mandje van metaaldraad, dat vastgekleefd wordt en bedekt met gaas, dat menmettinct. jodii doorzichtig heeft gemaakt. Lörcher maakte celst of ringen, die met een windsel omgeven en met mastisol vastgeplakt werden. Op dezelfde wijze heeft Krug een 3—6 c.M. hooge kartonnen ring gemaakt met talrijke één c.M. lange insnijdingen in den rand, die rechthoekig omgebogen worden en voor de fixatie dienen en hierover schuift een iets wijdere ring, die zoodoende het gaas fixeert.
Warmte en Bij de meesten van de hier besproken wonden en bij talrijke licht. anderen werd korter of langer tijd bestraling door middel van
Philips 30 kaars lampen toegepast. De wijze waarop dit geschiedde was zeer verschillend. In den beginne werd het verwonde lichaamsdeel geplaatst onder een groote, met asbest bekleedde dekenboog, waarin drie of zes lampen konden branden. Het geheel werd met dekens bedekt en de temperatuur werd opgevoerd, zoo hoog het den patiënt aangenaam was. Dit bleek te wisselen tusschen 40 en 50 graden. De bestralingen duurden van een half uur tot een uur, soms werd de behandeling twee maal daags toegepast. Dit is ook de wijze waarop het meisje H. werd behandeld, wier wondverloop aanleiding gaf tot het bestudeeren der wondgenezing. Deze methode bleef gehandhaafd voor wonden, die in verbindingstonden met haarden inde diepte, beenfistels na osteomyelitis e.d., en wel om de volgende reden: behalve de hyperaemie en sterke transpiratie van de omliggende huid, was het meest opvallende verschijnsel bij deze behandeling de enorm sterke sekretie van wondvocht, die begon als de lampen een half uur gebrand hadden. Dit vocht, in den beginne etterig en in latere stadiën sereus, stroomde letterlijk uit de opening. De gedachte dat deze levendige circulatie en het verwijderen van zoovele bakterien door den vochtstroom noodzakelijk een gunstigen invloed moest hebben op het genezingsproces drong zich op. Objectieve controle door meting was in dergelijke gevallen natuurlijk niet mogelijk. Bij oppervlakkige wonden bleek de methode in tegenstelling tot de oorspronkelijke mooie resultaten niet zoo gewenscht, men zag soms stilstand in de



genezing, die duurde totdat men de therapie voor een andere verwisselde. Bij latere gevallen werd daarom de zoogenaamde „lichtboog" vervangen door een enkel lampje. De temperatuur werd omstreeks 38 graden gehouden. De duur der behandeling wisselde van een tot vierentwintig uur per etmaal. In hoeverre men hier van behandeling met warmte mag spreken blijft de vraag. Moet men het niet eerder beschouwen als een onderdeel van de open wondbehandeling, waar immers eisch was: het niet laten afkoelen van het getroffen lichaamsdeel?
Het is waarschijnlijk dat de temperatuur invloed zal hebben op de wondgenezing. Algemeen wordt immers aangenomen, dat thermische prikkels van groot belang zijn voor de levensfuncties van het protoplasma. Men onderscheidt een minimum en een maximum temperatuur, waarbij iedere protoplasma-soort kan functioneeren. Daar tusschen ligt de optimum temperatuur waarbij de verrichtingen het snelst geschieden. Dit is aan verschillende objecten, zoowel uit het planten- als dierenrijk bestudeerd. Men kan bijv. de bewegingen van leukocyten, de pulsaties van contractiele vacuolen bij ééncellige wezens op den verwarmden objecttafel nagaan. De optimum temperatuur ligt altijd veel dichter bij de maximum dan bij de minimum temperatuur; verwarmt men boven den maximum temperatuur dan treedt een toestand van stolling en verstijving opgevolgd door den dood.
Door Rauber, Herting, Loeb en anderen werden proeven gedaan met eieren van visschen, amphibien en vogels. Men ging hun ontwikkeling na bij verschillende temperaturen en vond in den regel, dat deze slechts tusschen een bepaalde minimum en maximum temperatuur mogelijk was. Bij elke tien graden temperatuur verhooging ging de groei twee of driemaal sneller. (Deze zelfde verhouding wordt ook bij chemische reacties gevonden, hier uit zou men kunnen afleiden, dat de temperatuursinvloed zich vooral op het chemisme van de cel doet gelden.) Voor elke diersoort werd een optimum gevonden, bij hoogere temperaturen werd de ontwikkeling weer langzamer.
Door mij werd een poging gedaan om deze proeven met kikkereieren te volgen. Niet zoozeer de eerste stadiën werden onderzocht maar meer het verloop in de eerste weken. En nu deed



.zich het merkwaardige verschijnsel voor, dat de larven, die bij hooger temperatuur gekweekt werden, zich sneller ontwikkelden, maar na zes dagen hun voorsprong verloren en bij de op kamer-temperatuur gekweekte achter bleven. De proefnemingen waren te primitief om daaruit conclusies te trekken, alleen geven zij een vingerwijzing, dat de bovengenoemde onderzoekingen van Rauber e. a. nadere controle behoeven en langer voortgezet moeten worden.
In hoeverre men bij de behandeling van wonden de optimum temperatuur voor het genezende weefsel heeft te zoeken of wel kan streven naar een thermische antisepsis, waarbij dan een temperatuur gevonden zou moeten worden, die de bakteriën in hun ontwikkeling remt maar de lichaamscellen niet schaadt, dit juist zal met de methode van de wondcontrole onderzocht moeten worden.
Ook zal een scherpe scheiding gemaakt moeten worden tusschen de warmte en den lichtfactor bij de wond behandelingals boven beschreven. Het licht oefent een geheel anderen invloed uit bij langdurige bestraling. Een photografische plaat, die overbelicht wordt, kan omslaan en bij de ontwikkeling ziet men niet een negatief verschijnen doch een positief. Professor Blauw te Wageningen zag dit zelfde proces bij planten, in den aanvang werden zij naar het licht getrokken doch bij langdurige, intense belichtingen wendden de planten zich van de lichtbron af, er was een positieve en een negatieve phase waar te nemen. Het komt mij voor, dat men aan deze ervaringen aandacht moet schenken bij de licht-therapie, die men tegenwoordig tamelijk onsystematisch toepast, en ook voor ons doel is het nuttig te bepalen of een langdurige verlichting een verkeerden invloed kan uitoefenen en het dus noodig is de hoeveelheid licht te leeren doseeren. In hoeverre bij de belichting met zes lampen de minder goede resultaten, die na langduriger bestraling werden verkregen, veroorzaakt werden door de hooge temperatuur of het uiterst felle licht, blijft nog een open vraag.
Het verloop van de genezing van patiënt K. wijst ook op de mogelijkheid van een minder gunstig effect der lichtinwerking.



Steriliseeren Enkele van de behandelde wonden worden chemisch gestemet chlooramine. riliseerd.
Naast de oplossing van Dakin is het vooral de tolueennatrium-p-sulfochlooramine of zoogen. chlooramine T. welke voor het stereliseeren gebruikt kan worden. Het was ook Dakin, die de bactericide eigenschappen van deze stof ontdekte.
Door A. Vincent werd aangetoond, dat i c.M.3 van een i% oplossing in staat is de ontwikkeling van staphylolokken (één druppel van een 24 uur oude cultuur) in 5 c.M.3 bouillon tegen te gaan; hiervoor zijn 2 c.M.3 oplossing van Dakin noodig.
Dit is een veel hooger concentratie van chlooramine dan in het wondvocht ooit bereikt wordt, maar toch kon hij door een reeks entingen van wonden, welke met behulp van chlooramine T. oplossingen behandeld waren, aantoonen, dat 35% hierbij bacteriologisch steriel werden. Dat beteekende, dat bouillonculturen en kweekproeven op anaerobionten steriliteit aantoonden.
De omslachtige behandeling met oplossingen kan men bij oppervlakkige wonden vermijden.
Hoe men deze practisch en afdoende antiseptisch kan verbinden, wordt door Daufresne uiteengezet.
Allereerst wijst hij er op, dat uit proeven van Carrel gebleken is, dat men geen zalven, vaseline of lanoline voor de behandeling van wonden gebruiken mag, ook al vermengt men ze met antiseptica. Deze hebben, met zalf vermengd, geen invloed op de bacteriën, omdat die door een laagje vet omhuld worden, wat hen tegen de inwerking van de antiseptica beschut.
Om nu de voordeelen van een zalfverband te behouden en de nadeelen te ontgaan, koos Daufresne neutrale zeep als vehiculum voor chlooramine T; zijn onderzoekingen leerden hem, dat men alleen zeep van verzadigde vetzuren mocht gebruiken, anders worden de chlooramiden ontleed.
Het voorschrift door Daufresne gegeven, luidt:
R. Neutr. natriumstearaat 86
Chlooramine T 4-10
Gedest. water 1000
De bereidingswijze is als volgt:
1 L. gedest. water wordt gekookt, hieraan voegt men 80 gr.



stearinezuur toe. Als dit gesmolten is, vermenge men het met zooveel natronloog, dat een neutrale zeep ontstaat; goed wrijven anders klontert het.
Wanneer men een volkomen gelijkmatige, neutraal reageerende massa heeft gekregen, wordt 4—10 gram chlooramine T. toegevoegd, en geroerd tot het mengsel koud is. Het kan bewaard worden in glazen of porceleinen potjes, doch blijft niet heel lang onveranderd. In een maand gaat 10% van de toegevoegde chlooramine T. door ontleding verloren. (Het komt mij voor, dat het raadzaam is het middel in een ijskast te bewaren.)
Minder geconcentreerde zeepoplossingen blijven niet homogeen.
Om van de wondbehandeling met chl. T pasta het gewenschte effect te verkrijgen, houde men zich aan het volgende voorschrift.
Voor elke applicatie van pasta moeten wond en omgeving nauwkeurig met neutraal natrium-oleaat gereinigd worden. Deze zeep wordt uit een fleschje met nauwe opening op het te verzorgen terrein gegoten en dit vervolgens met een plukje watten, in een pincet gevat, zorgvuldig, doch zachtjes gepoetst; dit mag geen pijn doen. De omgeving moet ook in ruime mate in de schoonmaak deelen. Vervolgens wordt de zeep weer weggenomen met watjes, gedrenkt in water en de huid wordt met gaas gedroogd. Nu wordt de pasta een c.M. dik op de wond en omgeving gesmeerd. Hierover komt een laag gaas of lint, dat met kleefpleister gefixeerd wordt, waardoor verschuiven wordt voorkomen, vervolgens een laag watten maar geen drukkend verband. De wonden worden op de beschreven wijze eens in de 24 uur behandeld. Bij ietwat sterke wondafscheiding vormt zich uit wondvocht en pasta een groenachtige massa, die op pus lijkt, maar steriel kan zijn; men moet deze met oliezeep verwijderen voordat nieuwe pasta gebruikt wordt.
Nadat eerst door proeven was aangetoond, dat neutraal Xa.stearaat voor een wond een volkomen indifferente stof is en niet bactericide, werd nagegaan, welke concentratie de chlooramine T. moest hebben, om wonden steriel te maken.
Daarbij bleek;
lQ- 4%o chlooramine T. pasta kan een te voren steriel ge-



TECHNIEK.
Vervaardigen van een kromme.
maakte wond meestal in dien toestand houden, als het nauwkeurig op bovengenoemde wijze wordt aangewend. Het is slechts zelden in staat een geinfecteerde wond te steriliseeren. Op de genezingssnelheid van een aseptische wond oefent het geen invloed uit.
2°. 10°/^ chlooramine T. pasta kan een geïnfecteerde wond met weinig nekrotisch weefsel, niet te veel bacterien en weinig secretie even goed steriel maken als de oplossing van Dakin dit doet; alleen gaat het langzamer. Het is onder bovengenoemde omstandigheden ook bruikbaar voor diepere wonden. Veel pus verdunt de pasta te veel en door verbinding met de proteinen wordt de chlooramine onwerkzaam gemaakt. Het heeft geen invloed op de huid; het doet geen pijn.
De genezingssnelheid van aseptische wonden wordt er iets door vertraagd. Hiervoor gebruike men dus liever 4°/00.
30. Hoogere concentraties, bijv. i5°/00, prikkelen de huid en geven den granulaties een abnormaal donkerroode kleur. Deze vermijde men dus. (Hoewel onze indruk bij het gebruik van deze pasta zeer gunstig is, zagen wij bij langdurig gebruik van de 1 o°/00 pasta een enkel maal eczeem ontstaan, dat snel verdween onder Pasta Lasar.)
Om een normale genezingskromme van een gegeven wond te krijgen is het achtereenvolgens noodig:
i°. den omtrek van de wond na te teekenen.
2°. het oppervlak van de figuur te bepalen.
3°: de oppervlakken op verschillende tijdstippen in den toekomst te berekenen.
4°. de zoo gevonden getallen tot een kromme te vereenigen.
Afteekenen In de eerste publicaties van Carrel en Lecomte du Nouy vindt van de wond. men den raad, dit te doen, door een stukje doorschijnend mica op de wond te leggen en de epitheelgrens met glaspotlood na te trekken. Later gebruikten zij in de plaats van een glaspotlood een penseeltje met O.-I. inkt.
Wond en omgeving moeten eerst met een gaasje gedroogd worden en het stukje mica wordt dan door wrijven met een deppertje voorzichtig op het af te teekenen vlak gedrukt. Het



mica bleek mij bij het navolgen van deze methode een onaangename stugheid en broosheid te bezitten. Voor wonden op een vlak gedeelte van het lichaam, was een glazen plaat minstens even gemakkelijk; op gebogen oppervlakken was het mica door zijn stugheid slecht te gebruiken, zelfs al kan men het met een mesje in een zeer groot aantal uiterst fijne lagen splijten; het brak bij pogingen tot ombuigen zeer licht af.
Doorschijnend papier was minder geschikt; ten eerste viel de graad van doorschijnendheid erg tegen. Men kan dit controleeren door te kijken of de lijnen aan de binnenzijd'e van de hand goed duidelijk doorschemeren, als men het papier er op legt. Daarenboven werd het vochtig, kleefde dan in onregelmatige plooien op de granulaties en gaf zoo onbetrouwbare uitkomsten, wanneer men er al in slaagde het er zonder scheuren weer af te krijgen. In de gevallen waar glas onbruikbaar was, voldeed mij de van gelatine ontdane photografische film. Deze is ideaal doorschijnend en tevens veel soepeler dan mica. De teekening wordt gemaakt met een penseeltje met O.-I. inkt; de buitenrand van de lijn komt langs de epitheelgrens. Als men dit wenscht en het blijkt mogelijk, kan dan tevens de buitenste litteekengrens nagetrokken worden nadat men deze eerst op de huid zelf heeft aangegeven door een donkere lijn. Wat het aandrukken betreft, soms perst men op deze wijze de granulaties wanneer die hoog zijn, over den af te teekenen rand, en deze wordt daardoor onzichtbaar. In zoo'n geval doet men beter de wond bijna niet aan te raken en nauwkeurig te controleeren dat men de plaat niet verschuift. Even verwarmen van de plaat is met het oog op hinderlijk beslaan aan te raden. Het is zaak zoo snel mogelijk te teekenen, daar ook na afdrogen spoedig een capillair laagje wondvocht zich tusschen wond en film uitbreidt en de grenzen onduidelijk maakt.
Naam van den patiënt en datum worden op het glas of op de film geschreven.
De zoo verkregen figuur wordt nagetrokken op papier. Dit geschiedt door film en papier tegen het licht te houden, overdag tegen een vensterruit, des avonds tegen de lichtkast, waarin Röntgenplaten bekeken worden. De omtrek wordt nu met inkt nagetrokken.



Het bepalen Hiervoor zijn verschillende methoden aangegeven. De voor van het opper- onze bepalingen in navolging van Carrel gebruikte is de planivlak. metrische.
De planimeter is een door ingenieurs gebruikt instrument, om bijna zonder berekening het oppervlak van een onregelmatige figuur te bepalen. Er bestaan verschillende modellen. Het door mij gebruikte en hierbij afgebeelde model is de Kompensations-Polarplanimeter van Conradi, vervaardigd door Reisser.
Men onderscheidt hieraan een Poolarm (P) en een bewegingsarm (A), welke door een bolscharnier bewegelijk aan elkaar bevestigd zijn. De pool, dat is het punt van den planimeter, dat bij de meting op zijn plaats gehouden wordt, wordt gevormd door een messing cylindertje (b). waar van onderen een fijne stalen punt uitsteekt om glijden te voorkomen.
Aan het uiteinde van den arm (A) bevindt zich een handgreepje, met steun (s), waardoor het mogelijk is, de stift (f) precies over den omtrek der op te meten figuur te bewegen.
Op den arm (A) is een schaalverdeeling aangebracht, met nonius en mikrometerschroef voor nauwkeurige instelling. Gedurende de meting loopt het raadje L (met schaalverdeeling en nonius) over het vlak van de teekening. De volle omwentelingen van L worden op de horizontale wijzerplaat aangegeven.
Moet nu met behulp van den planimeter een op gegeven
4



schaal geteekende figuur opgemeten worden, dan wordt eerst de te gebruiken lengte van den arm (A) bepaald met behulp van den er bij verstrekten tabel. Elk instrument wordt daartoe apart geijkt en de aangegeven getallen hebben alleen betrekking op dit bepaalde exemplaar.
Als voorbeeld wordt de tabel van het hier gebruikte overgenomen:
I. Verhaltnisse. II. Einst. des III. Wert der IV. Constante Nonius am Non. Einh.
Fahrstab M.2 m.m.2
i : iooo 333,8 10 10 23793
1 : 1500 296,7 20 8/9 24295
1 : 500 267,3 2 8 24996
enz. enz. enz. enz.
Moet men nu bijv. een teekening op schaal 1 : 500 opmeten, dan maakt men eerst (met behulp der schaal verdeeling en nonius) de lengte van arm (A)=267,3 (zie tabel, kolom II). Nu plaatsen wij de pool ergens buiten de figuur, en de stift ergens op den omtrek, en lezen op meetraadje en telwerk den beginstand in vier cijfers af; bijv. 4387 (4 : op het meetraadje, 3 : cijfers van het telwerk, 8 : onderverdeeling in tienen van het telwerk, 7 : met behulp van den nonius).
Nu bewegen wij de stift in de richting van de wijzers van het uurwerk over den omtrek tot wij weer in het uitgangspunt terug zijn. Dan lezen wij op rad en telwerk opnieuw den stand af, bijv. nu 4784. Verschil: 4784—4317=467. De noniuseenheid bij deze instelling was volgens de tabel, kolom 111 = 2 M.2
Dus oppervlak = 467x2=934 M.2.
Dit geldt dus voor een figuur op verkleinde schaal geteekend. Voor de meting van wondoppervlakten heeft men de bepaling op ware grootte. Hiervoor geldt de tweede rij in kolom III. Men kan nu alle waarden voor de lengte van (A) uit kolom II kiezen, mits men omrekent met de bijbehoorende waarde uit de rechter helft van kolom III. Neemt men dus bijv. voor de lengte van A=333,8 (zie kolom II), en wordt bovengenoemd verschil weer 467, dan is dus het oppervlak der figuur: 10 X 467 m.M.^4670 m.M.2.
Wanneer men het instrument alleen voor wondopmeting en



andere bepalingen op natuurlijke grootte gebruikt, stelt men de lengte van den arm eens voor al op 333,8 en kan dan onmiddellijk met het meten beginnen (333,8 geldt voor dit bepaalde instrument!).
De waarden uit de tabel in kolom IV komen alleen in aanmerking bij het opmeten van zeer groote oppervlakken, waarbij de pool binnen de figuur geplaatst moet worden; in ons geval plaatst men de pool altijd buiten den omtrek van de te meten wond en heeft dus kolom IV geen beteekenis.
Om juiste opgaven te krijgen, moet men nog op enkele dingen letten:
het leiden van (f) moet zeer nauwkeurig, maar niet te langzaam gebeuren; als men zijn opmetingen controleert door de gevonden cijfers te vergelijken met de op andere wijze bepaalde, dan ziet men, dat in het begin bij al te groote angstvalligheid grootere fouten gemaakt worden, dan later.
Vooral bij kleinere figuren verdient het aanbeveling eerst een opmeting te doen door eenmaal rond te gaan en dan door bijv. vijf maal achtereen den omtrek te volgen, het gevonden getal door 5 te deelen en beide opmetingen te vergelijken.
Het papier waarop de teekening staat, mag niet al te glad, doch ook niet te ruw zijn, anders is de mate van wrijving, waarop het heele instrument gebouwd is, niet juist. Gewoon kastpapier voldeed zeer goed. Liefst moet het zoo groot zijn dat de heele planimeter met pool en al er op plaats vindt. In elk geval moet de pool in één vlak staan met de figuur. Het papier wordt met punaises op een plank gespannen.
Men kan zoo de heele serie teekeningen van een wond met notities op een blad verzamelen; echter moet men er op letten, dat bij latere opmetingen het wrijvingsraadje niet over verheven of ruwe inktlijnen loopt, want dat geeft fouten.
Wanneer men deze kleinigheden goed verzorgt, bereikt men met dit instrument een zeer hooge mate van nauwkeurigheid met een minimum moeite en tijdverlies.
Wat de theoretische grondslag betreft, waarop de werking van den planimeter berust, deze is alleen met behulp van hoogere wiskunde uiteen te zetten, maar komt ongeveer hierop neer:
Wanneer men de stift (f) van den planimeter langs den om-



trek van een figuur beweegt, dan beweegt de arm zich binnen een vlak waarvan de grenzen worden bepaald door de uiterste standen van den arm en verder door het van den planimeter afgekeerde deel van den omtrek der figuur, dat begrepen is tusschen de beide punten, waar de stift bij die standen op staat.
Dat vlak bestaat uit: a. het oppervlak der te meten figuur, b. een driezijdig vlak, begrensd door den arm in bedoelde standen en de rest van den omtrek. Als men zich dit vlak a+b in een zeer groot aantal driehoekjes verdeeld denkt, telkens met hun top bij het bolscharnier en de beide andere hoekpunten vlak bij elkaar op den omtrek, dan geldt practisch voor elk dier driehoekjes: het oppervlak is gelijk aan het halve produkt van de lengte van den arm en de hoogte van den driehoek. De hoogte van den driehoek wordt weergegeven door den weg, die het raadje moet afleggen, als de stift van het eene hoekpunt naar het andere verplaatst wordt.
Bij het rondgaan langs den omtrek maakt het raadje wentelingen in de eene en in de andere richting, die elkaar juist zooveel opheffen dat daardoor de inhoud van het stuk b automatisch van het totale beschreven oppervlak wordt afgetrokken en bij vaste lengte van den poolarm, die in halve centimeters verdeeld is, leest men den inhoud van de figuur direct van het telwerk af.
Een tweede methode om het oppervlak te bepalen is door middel van millimeterpapier.
Men maakt de teekening op doorschijnend papier en legt hieronder een stukje millimeterpapier, zoo dat een zoo groot mogelijke rechthoek binnen de grens van de figuur valt. Daarvan kan men dus onmiddellijk het oppervlak noteeren. Van den overblijvenden breeden onregelmatigen rand worden een zoo groot mogelijk aantal heele vierkante centimeters op de teekening overgetrokken en geteld. De rest wordt weer verdeeld in kleine vierkantjes en driehoekjes, waarvan het totale oppervlak opgeteld wordt. Ten slotte blijft een smal randje over, dat men in kleine stukjes verdeelt, welker oppervlakten in m.M.2 deels geteld, deels geschat worden. Van één punt uitgaande volgt men zoo den omtrek van de geheele figuur. De som van



alle groote en kleine regelmatige figuren is nu het oppervlak van de gegeven wond.
Deze methode is zeer nauwkeurig, ofschoon ook niet absoluut, maar buitengewoon omslachtig, vervelend en tijdroovend, althans voor grootere defecten.
Ter controle van de planimeterbepalingen is het echter wel gewenscht, het een enkele maal te doen.
Een derde benaderende methode is de volgende: men maakt de wondteekening op stevig machinaal gewalst papier, waarvan men de homogene bouw voldoende vertrouwen kan, bijv. postpapier. Men knipt de figuur dan uit en weegt het stukje papier op een milligram-balans, nadat men van te voren het gewicht van i c.M.2 van dit papier bepaald heeft. Bij controle bleek mij deze methode, ofschoon natuurlijk niet volkomen nauwkeurig, zeer bruikbaar.
Indien men de beschikking heeft over een planimeter is echter het gebruik hiervan met het oog op betrouwbaarheid en snelheid boven beide andere methoden te verkiezen. De geheele bewerking duurt drie minuten.
Berekening van Als punt van uitgang kan men hiervoor nemen den voor de de gegevens wond berekenden index. Men doet daartoe twee metingen met voor de theo- bijv. 4 dagen tusschenruimte, waarbij men controleert of in refische gene- dien tijd geen belangrijke infectie bestaat, en berekent den zingskromme. S—S1
index i volgens de formule: i = S
t + l/T
Men bepaalt met behulp van den nu gevonden index het oppervlak over 4 dagen, hieruit dat over 8 dagen, enz. tot het berekende oppervlak 0,4 c.M.2 of kleiner geworden is. Op dien datum rekent men, dat de wond dicht is. De vorm van de formule brengt mee, dat S theoretisch nooit nul wordt, hoe lang men ook rekent, maar practisch sluit de wond eenige uren nadat zij 0,4 c.M2. geworden is. Om verwarring te voorkomen leg ik er den nadruk op, dat T geldt voor het oppervlak van de wond, die het punt van uitgang van de berekening is, maar niet voor de wond, waarvan het oppervlak berekend moet worden.
Als voorbeeld volgt hier de berekening van een wond van 30 c.M.2 bij een man van 25 jaar.



Na 4 dagen is het oppervlak bijv. 22,18 c.M.2 geworden. Dus
S — S' 30 — 22,08 i= S = 30 = = 0,044
t + KT 4 + V-4 X
S" = Si [l — i (t' + 1/T + t')J
= 22,08 [1 —0,044 (4 + J/~4 ■+ 4)] = 15,45 c.M2.
S»' = 15,45 [1 —0,044 (4 + 1/ 8 + 4")] = 10,37 c.M2.
SIV = 10,37 [1 —0,044 (4 + K12 + 4)] = 6,72 c.M2.
Sv = 6,72 [l — 0,044 (4 + V 16 + 4)] = 4,22 c.M2.
SVI = 4,22 [1 — 0,044 (4 + 1/ 20 + 4)] = 2,57 c.M2.
Sv" = 2,57 [1 —0,044 (4 + ^24 + 4)] = 1,52 c.M2.
Sv" = 1,52 [1 —0,044 (4 + 1/ 28 + 4)] = 0,87 c.M2.
S'x = 0,87 [1 — 0,044 (4 + 1/32 + 4)] = 0,49 c.M2.
S* = 0,49 [1 —0,044 (4 + K 36 + 4 ] = 0,26 c.M2.
Volgens deze berekening is de wond dus den 3jen dag dicht.
Gebruikt men de tabel van Lecomte du Nouy dan wordt de berekening eenvoudiger. Om te beginnen leest men terstond den index i af en vindt voor wonden van 30 c.M.2 bij patienten van 25 jaar i=0,0450.
Nu berekent men volgens de formule S'=S [1—i (t + ^nt)] en vindt voor elke volgende periode van 4 dagen t+l^nt uitgerekend. Dus:
oppervlakte na 4 dagen S' =30 (1—0,0450x6) =
=30 (1—0,27) = =30x0,73=21,90 c.M.2 oppervlakte na 8 dagen S" =21,90 (1—0,0450x6,81) =
=21,90 (1—0,30645) = =21,90x0.69355 = 15,18 c.M.2 oppervlakte na 12 dagen S,n =15,18 (1—0,0450x7,43) =
= 15,18 (1—0,33435) = = 15,18x0,66565 = 10,10 c.M.2 enz. enz.
oppervlakte na 36 dagen SIX =0,78 (1—0,0450x10) =
=0,78 (1—0,45) = =0,78x0,55=0,42 c.M.2



Dus behoort de wond op den 36en dag dicht te zijn; een onbelangrijk verschil met het resultaat dat met de voorafgaande berekening gevonden werd.
Deze bepaling is dus reeds veel eenvoudiger dan de vorige, maar toch kost het voor een niet zeer geroutineerden rekenaar nog ruim een uur, om bijv. de kromme van een wond van 140 c.M.2 uit te rekenen.
De methode van du Nouy is daarom voor den praktischen medicus te omslachtig, het is ten eene male uitgesloten, dat men voor iederen klinischen of poliklinischen patiënt een uitgebreide berekening maakt. Om dit bezwaar te ontgaan en de methode voor de praktijk geschikt te maken, heb ik aan de hand van de gegevens van Lecomte du Nouy en volgens de formule:
S' =S [1—i (t+ l/nt)]
tabellen vervaardigd, waarin men de uitkomst kan opslaan en zich een groot tijdverlies bespaart, temeer daar het werken met de formules eenige routine vereischt. Met één oogopslag ziet



men met behulp van deze tabel, dat bij een patiënt van 30 jaar een wond van 70 c.M.2 op den ióen dag 43,5 c.M.2 groot moet zijn.
Het groote nut van deze lijst is dat de wondcontróle zeer gemakkelijk is geworden. Behandelt men een patiënt, dan kan men oordeelen of de genezing naar wensch gaat en weet wanneer de wond dicht zal zijn bij ongestoord verloop. Bemerkt men ten eeniger tijd dat de wond niet zoo snel geneest als men reden heeft om te verwachten, dan geeft dit aanleiding om een nauwkeurig onderzoek in te stellen naar de oorzaak van deze vertraging; wanneer die gevonden wordt is er kans dat de geleden schade ingehaald wordt. Ook is de methode van groot nut om de waarde van geneesmiddelen, die op de wond worden toegepast, te beoordeelen, hetgeen vroeger toen men den ruw empirischen weg volgde, onmogelijk was.
Oorspronkelijk was het plan, alle krommen die met de tabel te construeeren waren, op enkele bladen te verzamelen, zoodat men ze slechts over te teekenen had. Maar dit werd een onontwarbaar lijnennet, slechts voor enkele wondgrootten en leeftijden kreeg men een bruikbaar resultaat (zie afbeelding). Daarom bepaalde ik mij tot het maken van de tabel.



Wondoppervlakten in vierkante c.M.
Leeftijd van patiënt.
20 | 25 25 25 25 25
tot 20 j tot 20 tot 20 tot 20 tot 20 tot
4° 4° 4° 4° 40 40
Oorspronkelijke oppervlakte van wond.
| *5° H»_ | 130 120 | no 100
na I j "T r—-—
4 132.— 122.35 123.20 112.85 H4-4° 103.80 105.60 94.15 96.80 85. — 88. 
8 114.— 104.85 106.40 95.95 98.80 8790 9120 78.75 83.60 70.50 76.—
12 97-°5 88.50 90.60 80.25 84.10 73.20 77.65 64.70:71.20 57.40 64.70
16 81.55 73-6O 76.10 66.10 | 70.65 60.— 65.20 52.30159.80 45.95 54.35
20 67.75 60.55 63.25 53.80 58.70 48.60 54.20 41.70 49.70 36.20 45.15
24 55-7° 49-25 51.95 43-3° 4825 38-85 ; 44-55 32-75 40.85 .>8.15 37.10
28 45-35 39-60 42.30 34.40 39.25 30.70 36.25 25.45 33.25 21.60 30.20
32 36.60 31.60 34.15 27.101 31.70 24.05 29.25 19.55 26.80 16.40 24.35
36 29.25 24.95 27.30 21.15 25.35 18 65 23.40 14.85 21.45 12.30 19.50
40 23.20 19.55 21.65 16.35 20.10 14.30 18.55 xi.15 17.— 9.10 15.45
44 i8-25 i5-x5 X7-05 12.50 j 15.85 10.85 14.60 8.30 13.40 6.70 12.15
48 14-25 n.70 13.30 9.50 12.35 8.20 11.40 6.15110.45 4.85 9.50
52 11.05 8.95 10.35 7.15 9.60 6.10 8.85 4.50 8.10 3.50 7.35
56 8.50 6.75 7.95 5 35 : 7.40 4.55 6.80 3.25 6.25 2.50 5.65
60 6.50 5.10 6.10 3.95; 5.65 3.35 j 5.20 2.30; 4.75 1.75 4.35
64 4-95 3-8o 4.60 2.90 ! 4.30 2.45 3.95 1.65 3.60 1.20 3.30
68 3.70 2.80 3.50 2.10 3.25 1.75 3.— 1.15 2.75 0.85 2.50
72 2.80 2.10 2.60 1.55 2.40 1.25 2.25 0.80 2.05 0.55 1.85
76 2.10 1.50 j 1.95 1.10 1.80 0.90 1.65 0.55 1.50 0.40 1.40
8° i-55 I.IO 1.40 0.80 1.25 0.65 1.25 0.40 1.10 1. 
84 1.15 0.80 1.05 0.55 0.95 0.45 0.90 — 0.80 — 0.75
88 0.80 0.55 | 0.75 0.40 0.70 — 0.65 — 0.60 — 0.55
92 0,60 0.40 0.55 — 0.50 — 0.45 — 0.45 — 0.40
96 0.45 — | 0.40 — 0.35 — — — . 
dagen.



Wondoppervlakten in vierkante c.M.
Leeftijd van patiënt. ■
30 3° j 3°
20 25 tot 20 25 tot 20 25 tot
40 40 | 40
Oorspronkelijke oppervlakte van wond.
90 80 | 7°
na |
4 75-r5 78.10 79.20 65.60 68.95 70.40 56.35 59-5° 61.60
8 61.05 66.40 68.40 52.20 58.15 60.80 43 85 . 49-35 53-2°
12 48.60 55.55 58.25 40.55 48.20 5T-75 33-25 40.20 45-3°
16 37-90 45-75 48.90 30.80 39-35 43-5° 24.60 32.15 3805
20 29.10 37 25 40.65 23.— 3i-7° 36-15 17-®5 | 25.35 31.60
24 21.95 2995 33.40 16.85 25.20 29.70 12.70 19-7° 26-—
28 16.35 23.85 27.20 12.15 19.80 24.15 8.85 1510 21.15
32 12.— | 18.75 21.95 8.60 1540 19-5° 6.05 11-45 I7-°5
36 8.70 14.65 17.55 6.05 1185 15.60 4.10 8.60 13-65
40 6.25 11.30 13.90 4.15 9-°5 12-35 2-7° 6.35 10.80
44 4.40 8.65 10.95 2.85 6.80 975 1.75 4-^5 8-5°
48 3.05 6.55 8.55 1.90 > 5.10 7.60 1.15 3.40 6.65
52 2.10 4-95 6.65 1.25 3-8O 5-9° 0.70 2-45 5-15
56 1-45 3-7° 5.10 0.80 2.80 4-55 °-45 *-75 3-95
60 1.— 2.75 3.90 0.55 2.— 3.45 — j I-2° 3-
64 0.65 2.— 2.95 0.35 1.45 2.60 — 0.85 2.30
68 0.45 1.45 2.25 — 1.05 1.95 — 0(>0 I-7°
72 0.30 1.05 1.65 — 0.75 1.45 — °-4° '-30
76 — 0.75 1.25 — 0.50 1.10 — — 0.95
80 — 0.55 0.90 — 0.35 0.80 — — 0.70
84 — 0.35 0.65 — —- °-6o — — 0.50
88 — — 0.50 — — 0.40 — — 0.35
92 — — 0.35
dagen.



Wondoppervlakten in vierkante c.M.
Leeftijd van patiënt.
- _
35
20 25 30 20 25 30 35 40 40
Oorspronkelijke oppervlakte van wond.
60 5o
na
4 47-2° 49-20 51.90 52.80 38.— 39.80 42.05 43.10 44.—
8 35-8o 39.15 43.95 45.60 27.65 30.60 34.45 36.35 38.—
12 26.35 3°-4° 36.60 38.80 1940 22.85 27.65 30.10 32.35
16 18.85 23.10 30.— 32.60 13.20 16.65 21.80 24.55 27I5
20 13.20 17.25 24.30 27.10 8.75 11.85 16.90 19.80 22.55
24 9.— 12.65 19-4° 22.25 565 8.25 12.90 15.75 18.55
28 6.05 9.10 15.35 18.10 3.55 • 5.65 9.75 12.35 I5-IO
32 3-95 6.45 12.— 14.60 2.15 3.80 7.25 9.60 12.15
36 2-55 4-5° 9-3° 11.7° 1-30 2.50 5.30 7.40 9.75
40 1.60 3.10 7.15 9.25 0.75 1.60 3.85 5.65 7.70
44 r-— 2.10 5.45 7.30 0.45 1.— 2.75 4.25 6.05
48 0.60 1.40 4.10 570 — 0.65 1.95 3.20 4-75
52 0.35 0.95 3.05 4.40 — 0.40 1.35 2.35 3.65
56 — 0.60 2.25 3.40 — — 0.95 1.75 2.80
60 — 0.40 1.65 2.60 — — 0.65 1.25 2.15
64 — — 1.20 1.95 — — 0.45 0.90 1.65
68 — — 0.85 1.45 — — — 0.65 1.25
72 — — 0.60 x.10 — — — 0.45 0.90
76 — — 0.45 0.80 — — — — 0.70
80 — — — 0.60 — — — — 0.50
84 — — — 0.45 - - — — — 0.35
dagen



Wondoppervlakten in vierkante c.M.
Leeftijd van patiënt.
20 ! T 25 30 ! 35 40 20 25 30 35 40
Oorspronkelijke oppervlakte van wond. 40 30
na 1
4 29^30 30.40 32.55 3350 34.70 21.— 21.90 23.25 24.05 25.30
8 20.45 22.10 25.70 27.35 29.50 13.85 15.20 j 17.30 18.65 20.85
12 13.65 1555 I9-75 21.85 24.70 8.70 10.10 12.50 14.05 16.80
16 8.80 10.55 14.85 17.15 20.35 5.20 6.45 8.75 10.35 13.3°
20 5.50 7.— 10.95 1320 16.55 3-— 4-— 5-95 7-45 i°-35
24 3.30 4.50 7.95 10.05 13.30 1.65 2.40 3.95 5.25 7.95
28 1.95 2.85 5.65 7.50 10.55 0.90 1.40 2.60 3.65 6.05
32 1.10 1.75 3.95 5.55 8.30 0.45 0.80 1.65 2.50 4.50
36 0.60 1.05 2.70 4.05 6.50 — 0.40 x.— 1.65 3.35
40 0.30 0.60 1.85 2.90 5.— — — 0.60 1.10 2.45
44 — 0.35 1.25 2.10 3.80 — •— 0.35 0.70 1.75
48 — — 0.80 1.45 2.90 — —^ — 0.45 1.25
52 — — 0.50 1.— 2.20 — — — — 0.90
56 — — 0.35 0.70 1.60 — — — — 0.60
60 — — — 0.45 1.20 — — — — o-4°
68 — — — — 0.65 — — — dagen.



Wondoppervlakte in vierkante c.M.
Leeftijd van patiënt.
20 25 30 35 40 20 25 30 35 40
Oorspronkelijke oppervlakte van wond.
25 20 
na
4 16.90 17.50 19.— 19-35 20.65 13.05 13.50 14.40 14.90 16.10
8 10.70 11.55 13-80 1440 16.55 7-9° 8.55 9.85 10.60 12.55
12 6.40 7.25 9.70 10.40 13.— 4.50 5.10 6.45 7.25 9.50
16 3.60 4.35 6.60 . 7.30 9.95 2.40 2.90 4.05 4.75 7.05
20 1.95 2.50 4.35 4.95 7.50 1.20 1.55 2.45 3.05 5.10
24 1.— 1.40 2.80 3.30 5.55 0.60 0.80 1.45 1.90 3.60
28 0.50 0.75 1.75 2.15 4.05 0.25 0.40 0.80 1.15 2.50
32 0.25 0.40 1.05 1.35 2.90 — — 0.45 0.65 1.70
36 — — 0.65 0.85 2.05 — — — 0.40 1.15
40 — — 0.35 0.50 1.45 — — — — 0.75
44 — — — 0.30 1.— — — — — 0.50
48 — — — — 0.70 — — — — 0.30
52 — — — — 0.45 — —
dagen.
Wondoppervlakte in vierkante c.M.
Leeftijd van patiënt.
20 25 30 35 40 20 25 30 35 40 20 | 25 30/40 Oorspronkelijke oppervlakte van wond.
15 10 5 
na
4 9.20 9.60 10.25 10.70 11.60 5.80 ; 6.05 6.25 6.70 7.30 2.60 2.75 2.90
8 5-15 5-65 6.60 7.25 8.60 3.05 3.30 3.60 4.20 5.05 1.20 1.35 1.50
12 2.70 3.15 4.— 4.70 6.15 1.45 1.70 1.90 2.45 3.35 0.45 0.60 0.70
16 1.30 1.65 2.30 2.90 4 30 0.65 0.80 0.95 1.40 2.15 — 0.25 0.30
20 0.60 : 0.80 1.30 1.75 2.90 0.25 0.35 0.45 0.75 1.35 — —
24 0.25 0.35 0.70 1.— 1.90 — — — 0.35 0.80 — — —
28 — — 0.35 0.55 1.25 — — — — 0.45 — — —
32 — — — 0.30 0.75 — —
dagen.



Interpoleeren. Wanneer men de oorspronkelijke oppervlakte van de wond bepaald heeft en men slaat de tabel op, dan vindt men alle gegevens, die noodig zijn om de wondgenezing te controleeren onder het hoofd, dat den leeftijd van den patiënt vermeldt. Maar het is mogelijk, dat de wond een-maat heeft, die niet op de lijst voorkomt of dat het levensjaar tusschen twee ouderdoms-opgaven in ligt. Wil men niet schattenderwijs te werk gaan doch een zuivere kromme teekenen, dan moet men een wiskundige bewerking verrichten, interpoleeren genaamd. De wond mag niet grooter zijn dan 150 c.M2., de leeftijdsgrenzen liggen tusschen 20 en 40 jaar. Voor deze periode is de tabel slechts geldig omdat de gegevens, die -voor de samenstelling daarvan gediend hebben, verkregen zijn in den oorlog bij personen van dien leeftijd. De techniek van het interpoleeren is eenvoudig. Stel men wenscht een ideale genezings-kromme te maken voor een wond van 23 c.M2. bij een patiënt van 38 jaar, dan gaat men hierbij als volgt te werk:
Men schrijft uit de tabel over: de opeenvolgende maten, die opgegeven worden voor een wond van 25 c.M2. bij patiënten van 35 en van 40 jaar. Deze getallen worden naast elkaar gesteld. De getallen, die voor elke termijn van vier dagen bij beide leeftijden gevonden zijn, trekt men van elkaar af en telt nu 3U van het gevonden verschil bij het getal uit de eerste kolom op. Dat cijfer geeft dan het verloop van de genezing voor een wond van 25 c.M2. bij een patiënt van 38 jaar. Op dezelfde wijze zoekt men de getallen voor een wond van 20 c.M.2 bij een patiënt van 38 jaar. Door nu deze beide getallenreeksen als uitgangspunt te nemen vindt men op overeenkomstige manier de waarden voor een wond van 23 c.M2. bij een mensch van 38 jaar. Langs dezen weg ontgaat men het bezwaar van een omslachtige rekening volgens du Nouy.
Ook kan men de krommen aan de hand van de getallen uit de lijst in teekening brengen en nu de gezochte kromme vinden door den afstand tusschen beide op de vereischte wijze te verdeelen.
Maar indien wij de berekening verricht hebben en naast elkaar zetten de getallen voor een wond van 25 c.M2. bij een patiënt van 40 jaar en die van 23 c.M2. bij een patiënt van 38 jaar,



dan ziet men, dat de verschillen betrekkelijk zóó gering zijn, dat voor een voorloopige orientatie de dichtst bijstaande reeks van getallen uit de lijst kan gebruikt worden. Als voorbeeld kan de volgende opgave dienen, waarin de gegevens voor de wond van 25 c.M2. aan de bestaande lijst ontleend zijn en die voor 23 c.M2. bij een leeftijd van 38 jaar door interpoleeren verkregen zijn.
Wond 25 c.M2., leeftijd 40 jaar. Wond 23 c.M2., leeftijd 38 jaar Na 4 dagen 19,35 c.M2. 18,33 c.M2
„ 8 „ 16,55 .. 14.12 „
- „ 12 „ 13,6 „ 10,62 „
„ 16 „ 9,95 „ 7,7 9 ..
„ 20 „ 7,50 „ 5,60 „
„ 24 „ 5,55 „ 3,96 „
„ 28 „ 4,05 „ 2,76 „
„ 32 „ 2,90 „ x,88 „
„ 36 „ 2,05 „ 1,28 „
„ 4° .. ï.45 .. °.82
„ 44 „ i,— „ 0,50 „
„ 48 „ 0,70 „ 0,25 „
„ 52 „ 0,45 „
Bacteriologi- Voor de bacteriologische contróle van de wond wordt in „Traischc techniek, tement des plaies infectées" van Carrel de volgende techniek aangegeven: van de meest verdachte plekjes (pus, nekrotisch weefsel) wordt met een platinanaald een druppeltje wond vocht genomen en dit stevig op een objectglas uitgewreven. De glaasjes worden met naam van den patiënt en datum gemerkt. Als het praeparaat droog is, wordt het driemaal door de vlam gehaald met de bestreken kant naar beneden en dan gekleurd. Wij namen hiervoor methyleenblauw. Bij het microscopiseeren lette men in de eerste plaats op den aard der leucocyten. Bij sterke infectie zijn er bijna uitsluitend polynucleairen; komen er meer mononucleairen, dan pleit dit voor, wat Carrel noemt, een chirurgische steriliteit, maar het omgekeerde gaat niet op. Chirurgische, ja bacteriologische steriliteit kan samengaan met het voorkomen van bijna uitsluitend polynucleaire cellen in



het wondvocht. Het woord chirurgische steriliteit is zoo goed gekozen, omdat een wond, die in dien toestand verkeert, per primam geneest na door hechtingen gesloten te zijn.
Hoewel de bacteriën dan ontbreken in het uitstrijk praeparaat of hoogstens voorkomen in een op de tien gezichtsvelden, levert een cultuur in de broedstoof soms vele koloniën op.
Om een indruk van het aantal bacteriën te krijgen, of juister nog, van het vermeerderen of verminderen van dat aantal, telt Carrel de bacteriën, die in een gezichtsveld voorkomen. Meer dan 60 bacteriën per gezichtsveld noemt hij „oneindig veel", verder onderscheidt hij nog x bacterie op 2, 1 op 5, 1 op 10 en 1 op 20 gezichtsvelden. Het gevonden aantal wordt op een lijst aangeteekend, waarbij men den tijd op den abscis en het gevonden aantal bacteriën op de ordinaat afzet. Zoo ontstaat een lijn, die het verloop van den bacteriologischen toestand weergeeft.
Bij het navolgen van deze methode bleek het tellen van een eenigszins grooter aantal bacteriën, bijv. meer dan 10 per gezichtsveld, zeer moeielijk. Dit bezwaar wordt ondervangen door een tel-oculair (helaas niet te verkrijgen).



III.
Verklaring Het bestudeeren van de door mij vervaardigde en aan het van enkele hoofdstuk „Techniek" toegevoegde tabel, waarin men het ververschijnselen. loop van een groot aantal wonden bij personen van verschillende leeftijd na kan slaan, gaf mij aanleiding tot het maken van enkele opmerkingen. Uit de tabel blijkt namelijk:
1. Een groote wond geneest relatief sneller dan een kleine. Bij een twintig-jarige komt onder normale omstandigheden een wond van xoo c.M2. tot genezing in 76 dagen terwijl een wond van de halve grootte, dus van 50 c.M2. er 44 dagen over doet; bij een veertig-jarige zijn de tijden 92 en 84 dagen.
2. Van twee even groote wonden waarvan de een pas ontstaan is en de ander het restant is van een grooter defect, geneest de eerste wond het vlugst. Een wond van 25 c.M2. geneest in 32 dagen en een wond, die oorspronkelijk 140 c.M2. was en nu dicht gegroeid is tot 25 c.M2., behoeft nog 56 dagen.
(Dit resultaat is in volkomen tegenspraak met de opvatting van Carrel, neergelegd in zijn eerste publicatie over dit onderwerp.)
3. De invloed van den leeftijd van den patiënt neemt af met de grootte van de wond. Een wond van 150 c.M2. sluit zich in 96 dagen, zoowel bij personen van twintig als van veertig jaar, terwijl een wond van 15 c.M2. bij een 20 jarige in 24 dagen en bij een 40 jarige in 36 dagen dicht is.
4. Bij groote wonden hebben betrekkelijk groote verschillen weinig invloed op den genezingsduur. Een wond van 150 c.M2. 140 c.M2. of 130 c.M2. is ongeveer op den zelfden dag dicht. Alleen bij zeer jeugdige personen is er eenig verschil te bemerken.
Hoe komt het nu, dat een wond van 100 c.M.2 niet den dubbelen tijd behoeft van die van 50 c.M2. om te genezen?
Gaan wij uit van de veronderstelling dat twee wonden een cirkelvormig oppervlak hebben en 50 c.M2. en 100 c.M2. groot zijn, dan is de straal van deze cirkels 4,08 c.M. en 5,77 c.M.
5



Stel de wond van 50 c.M2, sluit in 40 dagen, het genezingsproces heeft zich dan over een weg van 4,08 c.M. (de lengte van de straal) afgespeeld. Veronderstel dat bij beide wonden de dagelijksche afname van de straal constant en gelijk is geweest. In dien tijd heeft de cirkel van 100 c.M2. zich zoo verkleind, dat de straal 4,08 c.M. kleiner is geworden en er blijft een cirkel over met een straal van 5,77 c.M.—4,08 c.M. = 1,69 c.M. Het oppervlak van een cirkel met een straal van 1,69 c.M. is 8,56 c.M2. In de periode, die de wond van 50 c.M2. noodig heeft om dicht te groeien verliest de wond van 100 c.M2. 91,44 c.M2.
Hiermede meen ik te kunnen verklaren waarom een groote wond relatief sneller dicht groeit dan' een kleine, ik beschouw het niet als een gevolg van een levensproces, doch als een zuiver mathematisch verschijnsel. Het zelfde kan men ook bewijzen voor twee vierkanten van 100 c.M2. en 50 c.M2.
Het vraagstuk, waarom van twee even groote wonden, de een pas ontstaan, de ander het restant van een grooter defect, de eerste het snelst geneest, kan naar mijn meening op de volgende wijze opgelost worden.
Beschouwen wij weder een cirkelvormige wond van 100 c.M2. oppervlak, welke zich verkleint, zóó dat dagelijks een even groot gedeelte van den straal verloren wordt.
Wanneer wij aannemen, dat dit dagelijksche verlies 1 m.M. is, dan zal de wond, wier straal 5,77 c.M. is, den 58en dag genezen zijn. Men kan vervolgens berekenen, hoe groot het oppervlak van de wond op de achtereenvolgende dagen zal zijn. Op den tweeden dag is dat bijv. II 5,Ö72 c.M.2
Maakt men nu met deze gegevens een kromme, door de oppervlakken op den ordinaat, den tijd op den abscis van een coördinatenstelsel af te zetten, dan kan men de zoo verkregen lijn vergelijken met een kromme voor een wond van 100 c.M2. bij een patiënt van 20 jaar, verkregen uit de gegevens van de tabel (zie plaat II).
Men ziet nu, dat de wond in werkelijkheid eerst op den 72en ' dag dicht is, maar die vertraging komt pas in het latere stadium van de genezing duidelijk aan het licht en wordt steeds sterker. Ja, wanneer we de dagelijksche straalverkleining op 1 m.M. stellen, is er in den beginne zelfs een versnelling ten opzichte



van onze fictieve kromme. Hieruit volgt, dat een cirkelvormige wond zich niet sluit volgens het principe van een gelijkmatige verkleining langs den straal, maar dat er een factor is, welke die gelijkmatige verkleining remt, en wel steeds meer remt, hoe verder de genezing vordert.
De factor, welke deze vertraging veroorzaakt, is nu, naar mijn meening, de elasticiteit der omringende weefsels. Met dezen factor wordt door Carrel in zijn beschouwingen in het geheel geen rekening gehouden.
Bij de door Carrel en Lecomte du Nouy uiteengezette theoriën wordt uitgegaan van de opvatting, dat twee factoren invloed hebben op de verkleining van een wond, namelijk de schrompeling van reeds gevormd granulatieweefsel („contraction") en de aanwas van jong epitheel („epithelization").
Zij komen daarbij tot de conclusie, dat de contractie meestal de belangrijkste factor is en dat deze althans in den eersten tijd een overwegende rol speelt. De epitheelaanwas voltooit het werk.
(iaat men pathologisch-anatomisch de wondgenezing eenigszins nauwkeuriger na, dan vindt men hoe een grijze fibrine laag bodem en wond bedekt zoodra de bloeding heeft opgehouden. Hierin komen embryonaire bindweefselcellen, die een net vormen waarvan de mazen geleidelijk gevuld worden door lymphoidecellen. Door v. Gaza wordt opgegeven, dat hierbij de bindweefsel fibrillen van colloiden toestand veranderen. Zij gaan door den gel-toestand (halfweek) in den sol-toestand (opgelosten vorm) over, de fibrillen vezelen uiteen en er ontstaan jonge bindweefselcellen, welke zich onderling vereenigen. Dan volgt het omgekeerde proces, uit de cellen worden de collagene fibrillen weer uitgescheiden. Ging het eerste proces met opzwelling gepaard, het tweede wordt door schrompeling begeleid. Verdunde zuren, bijv. melkzuur, zouden hierbij een rol spelen.
Hoe dit ook zij, in elk geval gaat de vorming van jong bindweefsel vergezeld van de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten uit den wand der bestaande. Eerst komen er solide strengen, deze komen onderling of met andere bloedvaten in aanraking. Daarbij vervloeit het centrale deel en er ontstaat een lumen, waardoor het bloedgaat stroomen.Nu is het granulatie weefselgevormd.
De morphologische verandering in het epitheel is betrekkelijk



eenvoudig. Er is kariomitose, daarna deelt het protoplasma zich en de nieuwgevormde epitheelcellen schuiven geleidelijk over de wond heen. Het formatief vermogen van epithelium is zeer groot, een diepe insnijding in de cornea gemaakt, is na vier en twintig uur geheel met epithelium bekleed, de woekering begint reeds na vier uur. (Ranvier.)
Zooals vroeger reeds opgemerkt is, is het a priori reeds weinig waarschijnlijk, dat de schrompeling van nauwelijks gevormd granulatie-weefsel juist in het begin van de wondgenezing zóó'n groote rol zou spelen, maar er is meer. Beschouwt men het wondverloop van de patienten B. en G. in dit proefschrift (blz. 32 en 38), dan ziet men een overeenkomstig verschijnsel. In beide gevallen hebben wij een brandwond met een nekrotische weefselmassa bedekt. Na excisie resp. vervloeien van deze massa door chlooramine T., zien wij hoe plotseling de randen toegeven aan een blijkbaar latente neiging en ver uiteen wijken, zoodat de wond veel groot er wordt, meer dan twee maal zoo groot zelfs bij het kind G. Er treedt dus een retractie van de wond op. Dit verschijnsel komt overeen met het gapen van een lineaire incisie. De grootte van de retractie hangt af van de plaats van het lichaamsdeel waar en de richting waarin de snede gemaakt wordt. Unna beschrijft de richting van de bindweefsel-bundels in de pars reticularis cutis, deze vormen vezelrijen, die onderling kruisen en vierhoekige ruimten insluiten wier lange diagonaal het vezelverloop aangeeft. In deze richting splijt de huid wanneer volgens de proeven van Lange met een priemvormig instrument gestoken wordt. (Kocher heeft naar aanleiding daarvan een systeem opgebouwd waardoor bereikt wordt dat de litteekens zoo weinig mogelijk zichtbaar worden na een operatie door de richtlijnen voor de insnijding aan te geven.)
In de cutis en de sub-cutis komen gladde spieren voor, die evenwijdig aan de oppervlakte verloopen; het zijn spanners, die de huid in de splijtingsrichting open trekken en de hoofddiagonalen in de bindweefselruimten verkorten. Deze huidspieren zijn door elastische vezels aan de cutis bevestigd. De huid verkeert in een tonus, behalve de hoofdhuid en de bekleeding van de handpalm en de voetzool. Een huidwond gaapt in meerdere



of mindere mate naar gelang van de bevestiging van de bindweefsel-strengen, die door de vetlaag naar de onderliggende fascie gaan. De vorm, die de wond aanneemt, wordt niet alleen bepaald door het oorspronkelijk defect doch ook door de richting waarin de vezels, die de huid spannen, gekliefd zijn. Hierbij wordt buiten beschouwing gelaten, dat de houding van het gekwetste lichaamsdeel van invloed is omdat de huid daardoor gespannen of ontspannen kan worden.
Ronde huidwonden plegen een ovalen vorm aan te nemen door deze spanningen, dit zelfde neemt men waar wanneer wonden van een geometrischen vorm gemaakt worden, en met deze belangrijke feiten heeft Carrel blijkbaar geen rekening gehouden. Dit blijkt daaruit, dat hij de vormverandering van trapeziumvormige wonden, welke bij de genezing vierkant, rond of ovaal worden, uitsluitend toeschrijft aan de snelle verkleining van groote wonden.
Maar van meer belang is het feit, dat hij de verkleining van de wond in het eerste stadium in den regel toeschrijft aan de schrompeling van granulaties. Is het niet veel waarschijnlijker, dat de omliggende weefsels, die teruggeveerd zijn, ook weer een neiging zullen vertoonen tot hun oorspronkelijke toestand terug te keeren? Bij een doorgesneden spier, m. rectus abdominis bijv., ziet men iets dergelijks; op het oogenblik van klieven wijken de beiden helften sterk uiteen, maar na eenigen tijd leggen zij zich weer ongeveer tegen elkaar.
Treedt nu langzamerhand de granulatieschrompeling d.i. de contractie op, dan moeten de omringende weefsels steeds meer uitgerekt worden en de weerstand die zij bieden, zal evenals bij elastiek, dat men uitrekt, steeds sterker worden. Hierdoor wordt m.i. de toenemende vertraging in het latere genezingsstadium van een wond, voldoende verklaard. En hieruit wordt tevens duidelijk, waarom een wond, die reeds in dit stadium verkeert, langer tijd noodig zal hebben, om zich te sluiten, dan een even groote, die eerst zooeven ontstaan is.
Men mag dus aannemen, dat de vorm van de kromme van du Nouy verklaard wordt ten eerste door het feit, dat ook bij gelijkmatige (lineaire)verkleining het dagelijksche oppervlakteverlies om wiskunstige redenen steeds kleiner moet worden, en ten tweede doordat de genezingssnelheid steeds sterker geremd wordt. Dit laatste geschiedt m.i. door de elasticiteit der weefsels.



SAMENVATTING.
Door Carrel en zijn medewerkster Alice Hartmann werd de leer van de wetenschappelijke bestudeering van de wondgenezing gegrondvest.
Lecomte du Nouy heeft door het in formule brengen van het normale verloop een systematische wondcontröle mogelijk gemaakt. Hieraan zijn belangrijke practische voordeelen verbonden; immers kunnen nu stoornissen in het genezingsproces dadelijk opgemerkt worden en in de tweede plaats kan het nuttig effect van de toegepaste therapie thans op wetenschappelijke wijze worden beoordeeld.
De toepassing van Carrel's methode is zeer omslachtig en tijdroovend; daarom heb ik getracht haar technisch voor de praktijk bruikbaar te maken door het vervaardigen van een tabel, waarvan de uitkomsten der vereischte berekeningen kunnen worden afgelezen.
Bij de bestudeering van de wondgenezing heeft in het bijzonder mijn aandacht getrokken de aanvankelijke vergrooting, die een wond ondergaat, wanneer het doode weefsel verwijderd wordt. Het komt mij voor, dat dit verschijnsel van belang is bij het beoordeelen van de wondgenezing en met name een ongedwongen verklaring geeft van het feit, dat van twee gelijk groote wonden, de eene pas ontstaan, de andere het overblijfsel van een grootere wond, de eerste het snelst geneest.
Tegenover de leer van Carrel, dat een deel van de wondgenezing in het begin bestaat uit een proces van contractie lijkt het mij waarschijnlijker, dat het is een proces van relaxatie na aanvankelijke retractie.
Het feit, dat grootere wonden naar' verhouding sneller genezen dan kleinere berust m. i. op een geometrische eigenschap van het platte vlak.



mnn



II. Behoorende bij blz. 66.
eMÏ



GERAADPLEEGDE LITTERATUUR.
Asbeck. Ueber Sonnenlichtbehandlung. Münchener Med. Wchnschr. 1917. Feldarzl. Beilage. 2.
Bacher. Die Sonnen und Freiluft-behandlung schwer eiternder Wunden. Dtsch. Med. Wchnschr. 1914.
Bernhard. Ueber Wundbehandlung. Münch. Med. Wchnschr. 1916. Feldarzl. Beilage 17.
Blaauw. Die Perzeption des Lichtes.
Carrel et Dehelly. Le traitement des plaies infectées.
Carrel and Hartmann. The relation between the size of a wound and the rate of cicatrization. Journal of experimental Medecine. 1916.
Carrel and Hartmann. Sterilisation of wounds with chloramine T.
Carrel and Lecomte du Nouy. Influence on the healing of wounds of variation in the osmotic tension of the dressing. Journal of experimental Medecine. 1917.
Cornil et lianvier. Manuel d'histologie pathologie]ue.
Dosquet. Offene oder klimatische Wundbehandlung? Deutsche Med. W. 1912.
Deutschlander. Sonnenbehandlung im Felde. Deutsche Med. W. 1915.
Daufresne. The use of chloramine T. paste for the sterilisation of wounds. Journa of experimental Med. 1917.
v, Gaza. Chemie und Kolloid Chemie der Wundheilungs Vorgange.
Grunert und Mohr. Zur offenen Wundbehandlung. Münchener Med. W. 1916.
Hartel. Offene Wundversorgung. Münchener Med. W. 1915. Feldarzl. Beil. 38.
Hufnagel. Die kombinierte Behandlung langdauernder Wundeiterungen mit ultra violetten Licht und allgemeine Diathermie. Deutsche Med. W. 1915.
Jaubert de Beaujeu. New mathimatical expression of cicatrization. Journal of experimental Med. 1917.
Krug. Dachpappe zur Fensterung von Verbande. Münchener Med. W. 1915.
Lecomte du Nouy. Mathimatical expression of the curve representing cicatrization. Journal of experimental Med. 1916.
Lecomte du Nouy. Relation between the age of the patiënt, the area of the wound and the index of cicatrization. Journal of experimental Med. 1916.
Lecomte du Nouy. Mathematical study of the extrapolation formula and of the curve of cicatrization. Journal of experimental med. 1917.



Lörcher. Offene Wundbehandlung mit Zellstoffmullringen. Müncherer Med. W.
1915. Feldarzl. Beilage 42.
Lumière. Bulletin de 1'Academie de Medicine. 3e Serie. T. LXXXIX.
Lumière. Revue de chirurgie. 1917.
Mendes da Costa. Leerboek der dermatologie.
Schede. Offene Wundbehandlung. Münchener Med. W. 1914. Feldarzliche Beilage II.
Springer. Offene Wundbehandlung eiternder Wunden. Münchener Med. W. 1915. Strubel. Das Kohlenbogenlicht in der Wundbehandlung. Münchener Med. W * 1917. Feldarzliche Beilage 2.
Testut. Traité d'Anatomie humaine.
Treub en van Campen. Wondbehandeling.
Vincent. Bacteriological asepsis of a Wound. Journal of experim. Med. 1917. f. Wild. Die offene Wundbehandlung. Münchener Med. W. 1916. Feldarzl. Beilage. 9.



STELLINGEN.
I.
Om zich een oordeel te kunnen vormen over de juiste wijze van wondbehandeling moet men de genezingssnelheid met een objectieven maatstaf meten.
II.
Het feit, dat een groote wond onder overigens gelijke omstandigheden naar verhouding sneller geneest dan een kleine, is langs wiskundigen weg te verklaren.
III.
Bij de studie der wondgenezing is tot nu toe niet voldoende rekening gehouden met de veerkracht der omringende weefsels.
IV.
Patiënten, verdacht van buikvlies-ontsteking, moeten vervoerd worden in een houding, waarbij het bekken lager ligt dan de schouders.
V.
Wanneer in aansluiting aan een maag-operatie de normale ontlediging te wenschen overlaat, verrichte men



onmiddellijk opnieuw de laporotomie, indien door stelselmatig leeghevelen van de maag het bezwaar niet wordt overwonnen.
VI.
Oedeem ontstaat door een chemische beschadiging van de weefsels.
VII.
Bij onstilbaar braken van zwangeren beproeve men de houding van Trendelenburg.
VIII.
De temperatuursverhooging van ontstoken weefsels wordt veroorzaakt door een vermeerderde warmte-productie ter plaatse.
IX.
Alvorens vreemde lichamen uit het glasvocht te verwijderen, make men Röntgen-opnamen van het oog in meerdere richtingen.
X.
Er bestaat verband tusschen spiermassa en hersengewicht.
XI.
Spijsbereiding is toegepaste colloïd-chemie.
XII.
Bij zware vormen van gastrische crisen verrichte men alcohol-injecties in de rami communicantes nervi sympathici.



XIII.
Reeds geringe labyrinth-afwijkingen maken iemand ongeschikt voor den vliegdienst.
XIV.
Tetanie bij kinderen gaat veelal samen met kalkhonger.
XV.
Inspuitingen van kampher bij collapstoestanden zijn nutteloos.