11
Oogspieren.
Behalve de Musc. orbic oculli worden slechts zelden andere oogspieren paretisch.
"Verlamming van de uitwendige oogspieren kon niet met zekerheid vastgesteld worden. Evenzoo werden spieratrophiën zeldzaam gezien.
Slechts wanneer een uitgesproken atrophie van de aangezichtsspieren aanwezig was, heeft men in heel enkele gevallen ook atrophie van de oogspieren gezien.
Zooals reeds eerder gezegd is, is de ptosis, die meermalen gezien wordt, vnl. een mechanische stoornis, ontstaan door de toeneming der zwaarte van het ooglid en zelden tengevolge van een parese van den oculomotorius. In sommige gevallen zou een tonusverlies van den levator palpebr. en de Müllersche spier hiervoor aansprakelijk gesteld kunnen worden.
Een stoornis in de functies van de rechte oogspieren, waardoor de bulbus voortdurend afwisselend naar buiten en binnen werd bewogen, zonder evenwel dien graad van snelheid te bereiken, die men gewoonlijk bij nystagmus waarneemt, werd soms opqemerkt.
Afwisselende contracties van de Musculi recti aan beide oogen zagen Limo en de Mello bij een 46-jarige negerin.



12
Het traanaparaat.
Terwijl Boeck en Danielsen de traanklieren bijna altijd sterk geatrophiëerd vonden, soms zelfs verdwenen, zag Lie geen veranderingen aan de traanklieren en meende Martinez dat het traanapparaat bijna nooit aangedaan is.
Bistis zag evenals Fernandes, door lepreuze aandoening van het neusslijmvlies, afsluiting van den ductus nasolacrymalis ontstaan.
Lopez vond, ondanks het vake voorkomen van ectropion bij lepralijders, dat deze niet zoo veel aan epiphora leden als menschen bij wie deze afwijking uit een andere oorzaak bestond. Hij zoekt eene verklaring hiervan in een vermindering van de traansecretie tengevolge van een aandoening van de traanklieren, hetgeen hij door autopsie evenwel niet heeft kunnen bevestigen.



13
Het binnendringen van den leprabacil in het oog.
Buil en Hansen (1873) meenden in hunne beschouwingen over de wijze van infectie van het oog, dat deze direct van buiten uit zou plaats vinden en het werd als niet onwaarschijnlijk beschouwd, dat het oog de ingangspoort van de algemeene infectie zou zijn!
Evenzoo hielden Babes en Poncet het voor zeer goed mogelijk,
dat de conjunctiva in sommige gevallen de porte d'entrée voor de
lepr. infectie is, evenals het neusslijmvlies. Het verloop van de
exogene infectie-wijze zou dan zijn conjunctiva, cornea, iris, corpus ciliare, uvea.
Trantas, wijzende op het vake voorkomen van keratitis punctata superficialis, terwijl er geen andere veranderingen te constateeren zijn, gelooft aan een exogene infectie. Niet de conjunctiva zou de porte d'entrée zijn, maar de cornea, die tengevolge van het» innig contact met den rand van het bovenooglid, dat volgens hem een leprahaard is, geïnfecteerd wordt. De daardoor ontstane oppervlakkige aandoening zou de keratitis superficiales zijn. Hoffman gaf onlangs (1927) als zijne meening te kennen, dat de lepreuze aandoening van het oog van buiten naar binnen schrijdt, zonder voor die meening eenig bewijs aan te voeren. Ook Gyotoku gelooft, op grond van path. anatom. onderzoekingen, dat de infectie van het oog exogeen en niet endogeen plaats vindt.
Boeck en Danielsen, die de lepra beschouwden als ontstaan te zijn tengevolge van een dyscrasie van het bloed, meenden, dat het oog door het bloed in ontsteking werd gebracht.
Bij de beantwoording van de vraag hoe de bacillen in het oog geraken, kan gewezen worden op het feit, dat gevallen, waar de oogaandoening het eerste opgemerkt symptoom van de lepra is, uiterst zeldzaam zijn. Als regel is de lepra reeds door andere plaatselijke aandoeningen niet te miskennen, eer er oogverschijnselen optreden.
4



Het meerendeel der onderzoekers gelooft aan den endogenen vorm van het ontstaan der oogafwijkingen.
Tegen de opvatting van een exogene infectie stellen Jeanselme en Morax het feit, dat tot nu toe de oogaandoeningen secundair zijn geweest en zich vertoond hebben eenige jaren na het zich openbaren van de eerste symptomen van de lepra. (Een uitzondering hierop maken de door Lewitt en Lewin en Guillery beschreven gevallen).
Voorts hebben nauwkeurige onderzoekingen aangetoond, dat wanneer de conjunctiva aangedaan is, dit altijd het gevolg is van een proces in de onmiddellijke omgeving.
Deze laatste waarnemingen door Buil en Hansen gedaan, door Philippson bevestigd, hebben Jeanselme en Morax kunnen verifieeren in twee door hen beschreven gevallen.
Zij stellen zich voor, dat het proces aan den limbus begint, n.1. in het episclerale deel. Van hier schrijdt het voort naar de diepere en oppervlakkige lagen van de cornea; van de sclera naar het corpus ciliare, de iris, chorioidea en retina (voor zooverre het betreft het voorste segment van den bulbus).
• Volgens hen is men verplicht het endogeen ontstaan van de oogaandoening aan te nemen als de bacil in episclera en limbus aanwezig is, terwijl de conjunctiva normaal is. Zij spreken zich uit voor een haemotogene infectie van het oog en komen tegen de opvattingen van Babes en Poncet op.
Thomas, Doutrelemont en Wolters zien in het overwegen van de lepreuze aandoeningen op de plekken, waar de bloedvaten door de sclera gaan en in de omgeving daarvan, een bewijs voor de uitzaaiing van den bacil via de bloedbaan.
Neemt men aan, dat de uitzaaiing langs haematogenen weg een verklaring geeft voor het ontstaan van de lepreuze oogaandoening, dan blijft het nog een open vraag waarom de localisatie in de voorste helft van de sclera de meest voorkomende is en waarom men de leprabacillen in de arteria centralis retinae en vertakkingen zoo zelden vindt, terwijl ze in groote hoeveelheden zijn aan te toonen in de arterie ciliares anter.
De gevoeligheid van den leprabacil voor licht is door sommigen als de oorzaak hiervan beschouwd.



Öp grond van zijne onderzoekingen neemt Lie aan, dat de infectie van het oog secundair is en verwerpt de meening, dat de leprabacillen via de oogen in het lichaam geraken; dezelfde meening is ook Fernandez toegedaan.
Het voorkomen van leprabacillen in de lamellen en in de intralamellaire ruimten van de cornea, zonder dat vaatvorming heeft plaats gevonden, bewijst nog niet dat hier een andere wijze van besmetting dan de haemotogene behoeft te zijn, daar in die gevallen andere deelen van het oog reeds lepreus aangedaan waren.



Diagnose.
De diagnose der lepreuze oogaandoeningen is, zooals uit het voorgaande blijkt, niet moeilijk, aangezien het ziektebeeld van de lepra als regel volkomen ontwikkeld is, eer de stoornissen van den kant van het gezichtsapparaat optreden. De lepreuze vlekken, die anaesthetisch zijn, de facies leonina, de madarosis superciliarum et ciliarum, de paresen van frontalis, corrugator en orbicularis, de knobbels in het gezicht en overige deelen van het lichaam, de spieratrophieën etc. geven reeds voldoende aanwijzingen. Een onderzoek met loupe bij focale belichting, met corneamicroscoop en spleetlamp, maken het onmogelijk, dat een aandoening van cornea en iris over het hoofd gezien zal worden. Bij de aanwezigheid van een keratitis punctata verdient het aanbeveling het advies van Trantas op te volgen en wat van de oppervlakkige epitheellaag af te krabben voor onderzoek op de aanwezigheid van leprabacillen. De miliaire lepromen in de iris, zooals zij door Jeanselme, Morax, Kuriks etc. gezien zijn, zijn ook een vingerwijzing. Waar de fundus gespiegeld kan worden, mag dit niet verzuimd worden en moet met nadruk er op gewezen worden zich niet met een negatief resultaat tevreden te stellen, tenzij men volgens de aanwijzing van Trantas door vingerdruk op de ciliairstreek de omgeving van Ora serrata en corpus cikare grondig heeft afgezocht.
Mogelijk vindt men bij zulk een wijze van onderzoek veranderingen gelijk Trantas in die streek heeft waargenomen en door hem „Rétinite léprique perioraserratique typique" genoemd.
Helpen aan de eene zijde de algemeene verschijnselen van de lepra de diagnose van de oogziekte stellen, aan de andere zijde kunnen de oogverschijnselen ons helpen bij de diagnose van een moeilijk geval van lepra.
Al hebben ook vele verschijnselen als de lagophthalmus, de ptosis, de keratitis punctata etc. niets typisch voor lepra, de lepromen echter, vnl. de kleine witte vormsels op de iris, zijn zóó karakteristiek, dat zij in twijfelachtige gevallen den doorslag kunnen geven.



15
Prophylaxe.
Aangezien het een zeer groote uitzondering is gebleken, dat lepreuze oogveranderingen de eerste manifestaties van de lepra zijn en de veranderingen eerst dan optreden als over den aard van het lijden geen twijfel meer mogelijk is, moeten wij de oogaandoeningen beschouwen als het gevolg van een algemeene infectie, waarbij vrijwel geen enkel orgaan van het lichaam verschoond blijft.
In dit licht gezien zal een prophylaxe van de oogaandoeningen in de eerste plaats dezelfde zijn als die tegen de lepra in het algemeen genomen wordt.
De groote moeilijkheid bij het beoordeelen der te nemen maatregelen zit eendeels in de onwetendheid waarin wij verkeeren over den graad van besmettelijkheid van deze ziekte, anderdeels in onze onbekendheid met de infectie-wijze.
De meeningen zijn wat deze epidemiologische vraagstukken aangaat, zeer verdeeld en de prophylactische maatregelen, die noodig geacht worden, hangen ten nauwste samen met de opvattingen die gehuldigd worden. Ten opzichte van deze maatregelen moet verwezen worden naar hetgeen in de verschillende leer- en handboeken daarover gezegd wordt. Volstaan kan worden met hier even te memoreeren de gunstige resultaten in Noorwegen bereikt met niet zeer strenge isolatiemaatregelen.
Tegenwoordig worden de lepralijders in Bergen verpleegd in een open villa, mogen zij uitgaan, café's en theaters bezoeken. Ondanks de mogelijkheid om hierdoor in ruime mate in contact te komen met de lijders, neemt de lepra in dat land gestadig af.
Zou het juist zijn, dat de besmetting van het oog enkel en alleen langs haemotogenen weg geschiedt, dan zou de prophylaxe voor het oog zijn een vroegtijdige, energische en afdoende behandeling van



de algemeene infectie,'aleer het oog daarin betrokken is. Helaas beschikken wij tot nu toe over een enkel middel, dat ons zulk een resultaat zou kunnen waarborgen.
Schaart men zich evenwel aan de zijde van hen, die hardnekkig vasthouden aan een infectie van buiten af, dan zal al 't mogelijke moeten gedaan worden om de infectie van het oog te voorkomen.
Hierbij is dan het gebruik van lichte adstrigentia en desinfectantia op zijn plaats. Den patiënt moet geleerd worden zijn handen zorgvuldig te reinigen, eer hij zijn oogen aanraakt. Vertoonen zich desniettegenstaande verschijnselen, die op een beginnende aandoening wijzen (keratitis superfic en corneosclerale lepromen), dan wordt aangeraden, deze z.g. beginnende aandoeningen door energisch cauteriseeren te vernietigen, alvorens van hieruit het oog verder geïnfecteerd wordt.



16
Therapie.
Aangezien het als een uitgemaakte zaak dient beschouwd te worden, dat de lepreuze oogaandoeningen een gevolg zijn van een proces waarin het geheele lichaam betrokken is, zal de behandeling van de oogafwijkingen bij deze ziekte in hoofdzaak dezelfde zijn als die van het algemeene lijden.
Hoewel steeds ijverig is gezocht naar een specificum tegen de lepra, is men nog ver verwijderd van het ideaal, het vinden van een middel, dat een sterilans magnus voor deze ziekte zou blijken te zijn.
De middelen, die in den loop der tijden aangewend zijn, zijn legio. De beterschap, die men bij het begin van het gebruik van dergelijke middelen zag optreden, bleek maar al te vaak van zeer tijdelijken aard te zijn. In vele gevallen moest de verbetering aan een suggestieven invloed van de nieuwe medicijnen te danken zijn geweest. In dit verband is het niet ondienstig even aan te halen, hetgeen De Langen hierover mededeelde. Hij had een aantal lepralijders in een zaal onder behandeling. De lijders werden met uitzondering van één, dagelijks ingespoten met chaulmograolie. Deze patiënt kreeg slechts een injectie van phys. keukenzoutopl. En bij dezen lijder gingen, zonderlingewijze, de verschijnselen nog sneller terug dan bij de anders behandelden. Later onstond een recidief, dat toen met injecties van ol. chaulmograe werd behandeld; de lepromen verdwenen langzamerhand, maar in elk geval veel langzamer, dan toen met phys. Nacl. opl. werd ingespoten.
Het hierboven aangehaalde bewijst, hoe voorzichtig men moet zijn bij het beoordeelen van de waarde der diverse tegen deze ziekte aanbevolen middelen, terwijl men niet uit het oog mag verliezen, dat de verschijnselen soms zóó sterk kunnen teruggaan, dat van een klinische genezing gesproken kan worden, zonderdat



eenig middel gebruikt is. Aan den anderen kant zijn ook vele gevallen aan te wijzen waar ondanks langdurige en nauwgezette behandeling het proces steeds voortschrijdt.
Daar men vroeger veel overeenkomst tusschen lepra en syphilis meende te zien, heeft men toen verschillende joodpraeparaten toegediend, maar moest daarvan terugkomen, omdat de patiënten over het algemeen deze medicamenten zeer slecht verdroegen. Van een kwiktherapie zag men ook heel weinig nut. Het Nastin van Deycke, indertijd een specificum tegen de lepra genoemd, bleek evenmin in staat te zijn de ziekte gunstig te kunnen beïnvloeden.
Van het gebruik van arsenik ,aln salvarsan of natrium cacodylaat, heeft men geen voordeel gehad, evenmin als van de stibiumpraeparaten (tart-emetic., oscol stibium, stibenyl en stibacetin). De invloed van thymol, opgelost in ol. oliv., ol. jee. of ol. chaulmograe, bleek ook van zeer tijdelijken aard; vaak werd zelfs in het geheel geen verbetering tengevolge van het gebruik van dit middel gezien.
Het middel waarmede men tot nu toe de gunstigste resultaten heeft gekregen is het ol. chaulmograe, in - en uitwendig aangewend, al of niet vermengd met champhor, resorcini, guajacol. Het groote bezwaar, waarop men stuitte bij het inwendig gebruik van deze olie, was de nausea, die de patiënten vertoonden, wanneer de doseeringen niet te klein genomen werden. Op aanraden van Unna heeft men de olie verzeept en in gekeratineerde pillen, die eerst in de darmen zouden oplossen, toegediend. De injecties van de olie zijn erg pijnlijk en gaven dikwijls genoeg, ondanks alle noodige aseptische voorzorgen, aanleiding tot infiltraten en abscesvorming. Een gunstige verandering in de behandeling kwam, toen men gebruik kon maken van de eerst door Bayer, later, door Dean en Wrenshall te Honolulu uit de olie bereide esters. Deze praeparaten, waaraan 2 pet. jodium en soms cycloform toegevoegd is, onder de namen Antileprol, Moogrol en Chaulmestrol in den handel gebracht, zijn bij inspuiting niet erg pijnlijk en zouden bij langdurig gebruik bemoedigende resultaten geven. Ook van het gebruik van het oleum hydnocarpae worden gunstige uitkomsten gemeld.
Het uit de vetzuren van deze oliën door Rogers bereide sodium gynocardate en sodium hydnocarpate hebben tenslotte niet aan de verwachtingen beantwoord. Naast berichten van het



aanwenden van slangengif met goed gevolg zijn ook mededeelingen van minder goede resultaten. Tuberculine had een nadeeligen invloed op het proces.
Pyrogalol schijnt uitwendig aangewend het genezingsproces te ondersteunen. Naast de medicamenteuze behandeling verdient de volle aandacht de zorg voor de hygiëne en het dieet van den lijder. Een krachtige voeding is eisch, evenzoo veel beweging in de vrije lucht. Warme baden hebben volgens de opgedane ervaringen niet onbelangrijk er toe bijgedragen tot verbetering van den algemeenen toestand van den patiënt.
De door verschillende schrijvers opgegeven percentages van genezingen wijken nog al sterk elkaar. De Langen meent dat dit te verklaren is door de afwijkende opvattingen over hetgeen onder „genezing" bij lepra verstaan moet worden.
Vele medici beschouwen de patiënten als genezen, wanneer de klinische symptomen verdwenen zijn, terwijl hij als eisch stelt, dat er geen bacillen in de weefsels aan te toonen zijn. Hij heeft niet meer dan 5 pet. genezingen, terwijl andere schrijvers 60 en 70 pet. opgeven.
Bij de meer speciale behandeling van de oogaandoeningen bij deze ziekte moet onderscheid gemaakt worden tusschen die aandoeningen, die van lepreuzen aard zijn en die dat niet zijn.
Vooreerst zou als gevolg van de lagophthalmus een conjunctivitis ontstaan, die zelfs een blenorrhoïsch karakter lean aannemen en die dus in aard eigenlijk niet lepreus is, evenmin als de keratitis e lagophthmo, die, zooals reeds gezegd is, van traumatischen oorsprong is.
Evenzoo kan als gevolg van een heftige conjunctivitis een keratitis zich ontwikkelen, die niets met de lepra als zoodanig heeft uit te staan.
Ook van uveaalprocessen bij lepralijders is het vaak moeilijk eenige zekerheid te verkrijgen over de genese, aangezien het natuurlijk niet als uitgesloten kan beschouwd worden, dat buiten de lepra ook andere agentia die veranderingen kunnen veroorzaakt hebben.
Trantas beschouwt als eerste manifestatie van de lepra in het oog, de keratitis punctata superficialis en adviseert zoodra deze



zich vertoont, elk spoor daarvan te vernietigen, zoo noodig met den thermocauter. Volgens Kayser zou pyroloxine (oxydatieproduct van pyrogalluszuur) opgelost in 2 pet. Biboras natric, tot een concentratie van 1 °/oo heel goed bij de kerat. p. superf. voldaan hebben.
Wanneer zich aan den limbus of in de cornea een leproom ontwikkelt, dan zou dit zoo grondig mogelijk met de scalpel verwijderd en de ontstane wondvlakte zoo noodig gecauteriseerd moeten worden.
Ontwikkelt zich in de episclera een leproom, dan moet volgens advies van Trantas de conjunctiva geïncideerd en de episclera gecuretteerd worden.
Tegen het voortschrijden van de infiltratie in de cornea is keratotomie aangeraden. Evenwel belet het gevormde litteeken niet altijd een voortschrijden van het proces, waarom van andere zijde geadviseerd wordt niet enkel een keratotomie, maar ook een breede excisie van het zieke weefsel te maken, de wond met 0,5 pet. phenolopl. uit te wasschen, te bepoederen met jodoform en in het ook atropine in te droppelen (Lewin en Guillery).
Bij synechieën zou atropine moeten ingedroppeld en zoo noodig een iridectomie gedaan worden. Hierbij moet in het oog gehouden worden, dat de iris dikwijls atrophisch en broos is, zoodat de iridectomie kan mislukken.
Bij cataract is lensextratie aangewezen, wanneer kans op verbetering van het gezichtsvermogen bestaat. Aangezien de oorzaak van het cataracteus worden van de lens gewoonlijk een gevolg is van het meedoen van het corpus ciliare in het algemeene ziekteproces, zal dikwijls een bevredigend resultaat na de extractie wel op zich laten wachten. Verschillende schrijvers melden ondertusschen van met goed gevolg gedane lensextraties.
Borthen raadt subconj. injecties van oxycyanetum hypragyri (l°/oo) aan in een 1 pet. opl. van NaCl, waarbij acoïne (H%o)Dionine of cocaïne kunnen toegevoegd worden tegen de pijnlijkheid. Van deze oplossing wordt Yi—1 cx- eiken lOen dag onder de conjunctiva, tusschen de cornea en de insertie van de spieren, ingespoten. De injectie is zeer pijnlijk gedurende de eerste uren, maar het resultaat zou in menige gevallen zeer schitterend zijn.



Onder deze behandeling zag hij bij zeer langzaam verloopende regressieve veranderingen, het oog een meer normaal voorkomen krijgen, en de gezichtsscherpte verbeteren.
Ook Truc beschrijft een geval, waar de lepreuze oogaandoeningen na intraveneuse injecties van oxycyanetum hydragyri genazen (10—20 mg. per keer; in totaal 15 injecties).
De Lapersonne en Velter daarentegen zagen van dit middel niet den minsten invloed op het proces in de oogen.
In den laatsten tijd hebben verschillende schrijvers, o.a. Hoffman, Feldt, Schnaudigel, Kupffer, het gebruik van Krysolgaan aangeraden tegen lepreuze oogaandoeningen.
Krysolgaan is het natriumzout van 4 amino 2 aurothiolphenol 1 carbonzuur (CBH3NH2S. Au Coo Na). De goudverbinding is voor licht en lucht gevoelig en lost in water op met een neutrale reactie.
Dit middel is eerst bij lupus erythematodes en bij tuberculeuse oogaandoeningen met schijnbaar goede resultaten aangewend, waarom men probeerde of het voor de behandeling van de lepra geschikt was.
Hoffman raadt aan intraveneuze injecties te geven en met x/ao mg. te beginnen. Deze vinden plaats om de 10 dagen en vanaf de 3e injectie om de 3 weken.
Hij zag reeds na de 3e injectie de hyperaemie van de conjunctiva, de epiphora en lichtschuwheid aanmerkelijk verbeteren.
Kupffer begon met 1 mg. en steeg in sommige gevallen tot 20 mg. Ook hij constateerde een opvallende verbetering van het ooglijden. De hyperaemie van de conjunctiva, de epiphora en photophobie verdwenen. De episcleritis genas langzamerhand, grootere en kleinere lepromen van de cornea werden kleiner en verdwenen tenslotte geheel en al, en er bleef dan slechts een troebeling, die met den tijd ophelderde, op die plaats over. Hij zag verder de irisvergroeiingen losraken, de pupil de normale bewegelijkheid herkrijgen en reactie gaan vertoonen, staphylomen genezen. Voorts constateerde hij ook, dat de lepromen in de huid vlakker en kleiner werden, de ulcera van huid en slijmvliezen genazen en dat de aphonie bij een patiënt verdween.
Van de hooge doseeringen als b.v. 200 mg. per injectie heeft men minder aangename nawerkingen, soms lethalen afloop gezien



(temperatuurverhooging met anginaachtige verschijnselen, stomatitis, diarrhoa, braken, rillingen, collaps etc.).
Gonsalez deelt een geval mede, waar een leproom in de iris door 4 maal bestraling van het oog met Röntgenstralen genezen werd; ook de huidknobbels en lepr. wonden, die aldus behandeld werden, verdwenen.
Ter voorkoming van de funeste gevolgen van de lagophthalmus voor het oog is tarsoraphie het aangewezen middel. De behandeling van de bij de lepra voorkomende conjunctivitis dient op dezelfde wijze als bij een gewone conjunctivitis plaats te vinden.







t* • ~ t r .... Waar infectie Vorm van Hoelang Wanneer Wenk- ~ Conjunetiva en c . . . T t- j tt- Aanwezigheid van
Patiënt. Geslacht. Leeftijd. 6 Oogleden. Cornea. Sclera. Iris en Corpus Ciliare. Lens en glasvocht. Fundus. Visus. Aanwezigneiu
opgedaan. de lepra. ziek. oogklachten. brauwen. traanwegen. leprabacillen.
I II—1« —I 'n—mm ~ ----- L -u^——■ ,T III | |1I»I ■"*11111 III ■Hlllll ■«« riTITIf f «IIIMM ttllUnrHiOi»— IIIIH«I llllliri II 11 II1 !!■ nil'lllinnII - .... .—„ r| -
10. N°. 1515. m. 54 j. O.-lndië. L. mixta. + 12 j. Weet van geen oog- Madarosis Ptosis; Tylosis; Mada- Geen afw. Normale sensi- — Pupillen reageerennor- Geen afw. Geen afw. V.O.D. 5/io met sph. Geen 1. bae. in neusC. 1928. klachten. Ziet reeds partialis. rosis partialis. biliteit. Keratitis maal. -)- 1 = 8/10 r_ s]ym en afkrabsel v. d.
4 m. nu en dan zwarte punctsuperficialis. Haardvormige Atro- V.O.S. VlO met sph. cornea.
vlekken voor O.S. phieën; enkele miliairle- -f- 1,5 = 4/10,
promen i. d. iris.
11. (Onderzocht m. 57 j. O.-lndië. Lepra mixta. 24 j. Sedert 7 j. Madarosis Ptosis, Tylosis, blepharo. Atrophie v. d. con- Keratitisp.superi. — Atrophia iridis. Synech. Lens schijnt troebel. Niet gespiegeld. O.S. 1/300 g.g.v. Vroeger 1. bac. in neusin een Univer- partialis. chalasis. junctiva. Beginnende band- poster.; iridocyclitischro- O.S. 2/60 g.g.v. slijm gevonden; nu niet
siteits-kliniek Geen epiphora. keratitis in O.D. nica. onderzocht.
buiten Leiden).
12.(Onderzocht m. 23 j. China. L. Maculo- 5 j. Geen oogklachten. Geen afw. Geen afw. Hyperaemie v. d. con- Keratitis p. superf. — Geen afw. Geen afw. Geen afw. Visus niet opgenomen, L. bac. vroeger in in een parti- anaesth. junct. Refr. = E. leproomsap gevonden; culierekliniek). nu niet naar 1. bac. ge-
, zocht.
13. N°. 1953. m. 13 j. O.-lndië. L. Maculo- + 8 j. Voor 6 m. begonnen. Madarosis Tylosis; Ectrop. palp. Conjunctivitis; eversie Hypaesthesie Ke- Episcleritis. Miliair-lepromen i. d. iris. Geen afw. Geen afw. V.O.D. 3/l0 met sph. Inneusslijm en afkrabsel Q 1928. anaesth. partialis. inf. Lagophthalmus para- v. d. onderste traan- ratitis p. superf. -j~ 1,5 — 10/xq. v. d. cornea zeer vele
lytic. punten. O.O. K. sclero- V.O.S. 8/l0 g.g.v. 1. bacillen gevonden.
ticans O.S.
14. N°. 1169. v. 20 j. O.-lndië. L. Maculo- 3 j. Geen oogklachten.. Geen afw. Geen afw. Geen afw. Geen afw. — Geen afw. Geen afw. Geen afw. V.O.D. lO/io g.g.v. Geen 1. bac. in neusC. 1928. anaesth. V.O.S. idem. slijm en afkrabsel v. d.
cornea gevonden.
- 
Aantal
onderzochte 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 12 12 12 12 14 14 14 14 11 14 11 1 4
patienten.
'Ü! = " 2 "Ó J "i O 3 '« § -csi"5 S <5 .2 E
Madarosis . -3 ^ ■ > 3 i fe . § § „ * S ^ | ^ l f i I? , g, ^ S "
n ______ •§ 1 ■? § 3 :s s .§ .s '2 ü I 1 ! a "5 s- 'ii u > s a:s %" » •" s 't I | -a 'l is Z
P £ ^ ö o 1 Hg al § g .a 8 ë. :| | g ö | 1 | | 7. 2 | 4 '£ | g S g | | g g « fe £
c -1 r-v <"* -c Ü O = " ° g -6 « ,0. £ Jj 3 M 3 W ü o £ D -g O | o g- = -o i U, g ~ 0 8 = £ " M
Supercil. £ £ ï? 3 8 g£ W o t | & % 3 S £ £ è •'£ § S M & 'g & £
CQ O > <3 ^ p* O ^ ^ c/5 < vj w
Afwijkingen gevonden bij . 9 8 10 9 2 2 6 1 3 1 1 112 5 6 8 4 6 6 4 3 1 1 6 1 4
1 Dacriocystitis bleeke papil



mÊKÊÊÊÊÊÊÊtÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÈÊKÊÊKÊKÊÊÊÊÊÊÊÊKÊÊÊÊKÊÊÊÈÊKÊÊÊÊÊÊKRttKtEÊÊÊKtKÊÊItKKtÊnil
HnHHHHUHUraHHnHHH .. •■.



Overzicht van de bij de onderzochte patienten waargenomen oogafwijkingen.
Aanwezigheid van
Waar infectie Vorm van Hoelang Wanneer Wenk- Oogleden. Conjunctiva en Cornea. Sclera. I"s en Corpus Ciliare. Lens en glasvocht. ' undus. lsus- leprabacillen.
Patiënt. Geslacht. Leeftijd. opgedaan> de Iepra. ziek. oogklachten. brauwen. D traanwegen. 
mi,, i i i —- | ccniptrelen. O.D. 1/12 g-. er. v. Talrijke 1. bac. in neus-
___J ' 3 jaar geleden werd Madarosis Ptosis, Tylosis, Mada- Conjunctivitis Epiphora Hypaesthesie Corneo-scleraal leproom. ^nec^^t™Phl%1^" Cat . immatu.a. P» O.S. 1/30 g. g. v. slijm en wondsecreet, niet
'•N-659- m' 54 J' °-Ind,ë- L-tuberos- 1/J lletziengminder;had Partial.,lePro- rosis partial. Traanwegen niet door- Keratitis punctata (O.D.) ffiliaire in afkrabsel van de. cornea
C. 1927. voor dien tijd last van men in de gankehjk. snperfic et profand. Groot ve^kX^oroom 1. bac. a. d. rand v. h.
ontstoken oogen en wenkbrauw- Palpebrale deel van de Pannus lepros Groo verkalk leproom bovenooglid.
tranenvloed. streek. traanklier puilt in O.S. Beslag op de 1- d. (O.D.)
sterk uit. acnterviakte v. d.
Dacryoeystitis O.D. cornea. ■ —— —— ■
T% ■ , ' TT ,, ,u • I — Svnechieën Atroüh iridis. Resten van exsudaat Eerst niet te spiegelen. V.O.D. 2,5/60 (v.). g.g.v. L. bac. in neiisslijm en
m" 9 m 37 i O-Indië I mixta. 9 j. Sedert April 1927. Madarosis Ptosis-Tylosis Madarosis Conj. chromo. Epiphora Hypaesthesie ifidocycl chron zeer ge- op de lens. NairidectomieinFebr.'28 V.O.S. 3/60 g.g.v. werd m afkrabsel v. d. cornea.
2. N. 2652. m' 37 J- °'Ind J partial. totalis. (traanwegen doorganke- oppervl. kleurb. j '"te lichtreactiV konfutldusgezien worden, onder behandeling beter Evenzoo a. d. rand v. h.
C- 1927- Ujk)' tilTptsuperf!etprof. i d. iris. Geen afw. respect. 3/10 en 5/10. bovenooglid.
Zwart beslag op achtervlakte v. d.
cornea. —. .... — — — — 
.1 7 — —■ " | T ! . . . . , j~T T" " Z Svnechieën Atronh iridis. Resten van exsudaat Niet te spiegelen. V.O.D. ^ In neusslijm en afkrabsel
„ . n r vb I 2' i Sedert 1914 Madarosis Ptosis Tylosis Lagoph- Conjunctivitis Epiphora. Anaesthesie. Ke- y mt •- eri ™<rment-afzettingen V.O.S. _L. v. d. conea 1. bac.
3. N . 3077. v. 33 j. O.-Indië. L. j 2. j. thalmuspayralytic(Ectrop. Eversio v. d. onderste ratitis p. superf. ndocycl. chr. Mihau-. en p.gment afzett.ngen M Virchowsche lepra cel.
C. 1927. , palp. inf.) Madarosis traanpunten. et prof. Keratitis lePr' '' a- lrls' p ae ie . ^ praeparaat v d>
totalis. e' lagophthalmo.
cornea.
_ _ — —-———
i ———— —-— —— —~ - ~~~ . fTT i • tr Iris iets atroDhiseh rea* Lens in O.D. helder, Fundus O.D. goed te V.O.D. 1>^/l0 met oph. In neusslijm en afkrabsel
* No o, m 56 j O-Indië. L. mixta. 12 j. Heeft nooit oog- Madarosis Blepharochalasis, Ptosis Conj. geen afw.; | Hypaesthesie, Ke- eeert op licht en con'verg.'in O.S. iets troebel. zien; papil iets bleek. + 1 = 5/l0. v. d. cornea 1. bacillen.
4- N. 46.2. m" JÓJ' U klachten gehad; be- totalis. Tylosis,Madarosis totalis. Traanwegen ook met rat,t,s p. superfic. fn O.D bet^ dan fn Details van fundusUS. V.O.S. 4/10 g.g.v.
c' 192/' halve over mi"der ^annus" leüros O.S.Miliair-lepromeni.d. niet scherp waar te
goed zien dichtbij (in P jris_ Verkalkt leproom i- nemen.
de laatste jaren). d_ ;r;s van o. D.
i ■ — j " ~~ T- " "T* ' " _ " Svnechieën-nunillen rea- veel pigment-afzettingen, Geen afw. in fundo. V.O.D. 10/10 f. g.g.v. Nu geen bac. in neus-
5 N°. 4632 »■ I 31 j- Vermoedelijk ie L. Maculo- 11 J- In 1926. M.Oaro.i, Ito*. G,.n,I,v. ,Lr,n op iicM «„ een- in . •*> V.O.S. s/l0 met sph. + slijm en afkrabsel C. 1927. i ««; ..f —e,ta. («U O.O.) p.».l„, SS ir8e„,ie, „eek, o,. 1„- M.mp.n ep de lens. 1 ~ «M 7^
lijkheid bestaat, . matropine; miliaire en t j\
dat de infectie in grootere lepromen i. d. neusslijm aangetoond).
Holland heeft iris.
plaats gevonden. 1 
TTT""""" 7 " ~ ~ " ~ ~~ Normale reactie- miliaire Geen afw. Geen afw. V.O.D. 9/10 f. g.g.v. In neusslijm geen 1. bac.
6 N°. 280. m. 33 j. O.-Indië. L. mixta. lTT Heeft nooit oog- Madarosis Ptosis Tylosis, Mada- Geen afw. K^^ punct. lepromen i. d. iris. V.O.S. 8/l0 met cyl. + In afkrabsel v. d. cornea
J klachten gehad. partialis. rosis partial. K.eratitis punci t- o,5 as h. = 8/l0 r. talrijke 1. bac. C. 1928. superf. et prof.
Pannus leprosus. ——— — — — 
~ 7~ Normale sensi- Z Geen afw Geen afw. Geen afw. V.O.D. 10/io g.g.v. Geen 1. bac. in neus-
7. „. 9U ~ 28 j. W.-Indië! L. maculo- 7 j. Geen oogklachten. Geen afw. Geen afw. Geen afw. biliteit." O.S. idem. slijm en in afkrabsel v.
r ,'090 anaesth. In O.D. in boven- d- cornea-
helft v. d. cornea Keratitis punct.
superf. Cornea O.S. vertoont geen
veranderingen. — — ——— 
—— 7" : " ■ r„,n ~v _ Miliaire lepromen i.d. iris Geen afw. Geen afw. V.O.D. et O.S.M/10g.g.v. Geen 1. bac. in neus-
8. N'. 1301. I 23j! Vermoedelijk in L. maculo- 6 m. (?) Geen oogklachten. Geen afw. Geen afw. Geen afw. Geen afw. nQr_ shjm en afkrabsel v. d. c ig23 O.-Indië. anaesth. maal. cornea.
— — T" ; " T 7" " Geen ifw Geen afw. Geen afw. V.O.D. 2/10 met sph. Nu geen 1. bac. in neus-
~ No 1471 v 20 ï W.-Indië. L. maculo- ± 2 j. Geen oogklachten. Geen afw. Ptosis O.D. Hyperaemie. v. d. con- Geen afw. • — lQ cyl. — 1.5 as. slijm gevonden; vroeger
9 • anaesth. junct. Vert_ _ 5/10 r_ wel door behandelend
c- 1928" V.O.S. 8/l0 f. met sph. arts.
— 0,5 = 10/10.



HOOFDSTUK IV.
Het klinisch onderzoek der patienten.
Het klinisch onderzoek omvat 14 patienten, n.1. 10 m. en 4 vr. Van deze patienten leden aan:
Lepra maculo-anaesthetica „ mixta
„ tuberosa
Patiënt 1. No. 659 C. 1927, 31 Jan. 54 jaar (m.) (Europeaan).
Lepra tuberosa.
Anamnese.
Patiënt is 33 jaar geleden (1894) naar Indië vertrokken als onderofficier. Later was hij werkzaam bij de spoorwegen in Indië. In Atjeh is hij ziekenoppasser geweest en in die hoedanigheid heeft hij vaak lepreuze inlanders verpleegd.
Hij is 12 jaar geleden ziek geworden. Het eerst vertoonden zich roode plekken, die later wit werden, op de buik, daarna op de kuiten, vervolgens brak een hevige roode uitslag uit, die gepaard ging met koortsen, krampen in het hoofd en in de beenen. Hij kwam toen onder behandeling. Na ± 6 jaar verdwenen de vlekken om plaats te maken voor knobbels, die het eerst te voorschijn kwamen aan romp en extremiteiten, later in het gezicht, aan de ooren etc. Het vorig jaar kreeg hij wonden aan de voetzolen (mal. perforans), aan handen, polsen en bovenarmen.
Voor 3 jaar merkte hij op, dat het zien minder goed werd. Voor dien tijd had hij wel last van ontstoken oogen en tranenvloed.
Voor 5 maanden is hij heesch geworden. Hij is al dien tijd be-
in. vr.
5 3 4 1 1
10 4



handeld met verschillende praeparaten van ol. chaulmograe, per os, zoowel als met injecties.
Status praesens
De huid van patiënt is over het geheele lichaam hyperplastisch en dicht bezet met grootere en kleinere knobbels die rood of blauwrood doorschemeren.
Over het lichaam zijn talrijke meer of minder groote bruine vlekken verspreid, die meestal conflueeren. Op deze vlekken is een uitgesproken anaesthesie en analgesle aanwezig. De handen en voeten zijn cyanotisch. Atrophieën van thenar, hypothenar en interosseï, mal. perforans en ulcera aan handen en armen. Nervi ulnares en peronei zijn verdikt. Bij onderzoek op de Afdeeling voor keel-, neus- en oorziekten werden larynx en pharynx bezaaid met knobbels gevonden. Het neusslijmvlies was bedekt met harde korsten.
Oogveranderingen.
De wenkbrauwen zijn voor het grootste gedeelte uitgevallen; in de huid van de wenkbrauwen zijn lepromen aanwezig.
De oogleden zijn verdikt; de bovenoogleden hangen lager dan normaal. Ook de ciliën zijn bijna alle uitgevallen.
Er bestaat een matige epiphora.
De conjunctiva van beide oogleden is gezwollen en hyperaemisch. Op de conj. tarsi sup. zijn vele follikels.
Onder het bovenlid van O.S. puilt het palpebrale deel van de traanklier sterk uit. Traanwegen niet doorgankelijk. Er bestaat rechts een dacryocytitis.
De corneae spiegelen goed. De gevoeligheid is sterk verminderd; geen kleurbare defecten. In de bovenste helft van de cornea is een witte porseleinkleurige oppervlakkige troebeling aanwezig. In deze troebeling, waarin men hier en daar puntvormige meer gesatureerde plekken ziet, verloopen heel veel bloedvaten, diepe, zoowel als oppervlakkig. In het overige deel van de cornea ziet men eveneens oppervlakkige en diepe vaten. Bij het onderzoek



met spleetlamp en corneamicroscoop worden in alle lagen van de cornea talrijke meer of minder ronde troebelingen van grijswitte kleur gezien. Tusschen de eindvertakkingen van de bloedvaten zijn vele kleine, in de vlakte uitgebreide, porseleinkleurige infiltraten, die meer of minder samenvloeien. Deze infiltraten liggen in de voorste lagen van het parenchym. Op de achtervlakte is er een heel fijn, zwart gepigmenteerd beslag aanwezig.
Aan den limbus in O.D., is omstreeks 12 uur, een klein knobbeltje (leproom) aanwezig.
De iris is atrophisch; er verloopen bloedvaten in het weefsel. Er zijn vele breede, donkerbruin gekleurde vergroeiingen met de lens. De pupillen zijn onregelmatig van vorm en reageeren niet. In de iris (O.O) zijn vnl. aan den rand en op de synechieën zeer vele kleine witte speldeknopgroote vormsels met de corneamicroscoop te zien. (zie fig. 1). In O.D. is in de iris, behalve deze vormsels, omstreeks 2 uur, tusschen de iriskraag en de circ. irid. maj., een grillig gevormde knobbel, krijtwit van kleur, die in de vergrooting van de corneamicroscoop (± 35 X) de halve grootte van een rijstkorrel heeft. Het vermoeden ligt voor de hand, dat dit een verkalkt leproom is. Van Driel zag bij een zijner patienten ook iets dergelijks.
De lens is troebel, meer in het linker dan in het rechteroog, de lenskern is bruin.
De fundus kon niet gezien worden.
V.O.D. 1/12 g.g.v. V.O.S. 1/30 g.g.v.
In neuslijn en wondsecreet worden leprabacillen in groote hoeveelheden gevonden; in het afkrabsel van de cornea daarentegen niet. Na herhaaldelijk onderzoeken worden eens enkele bacillen in het conjunctivaalsecreet gevonden. Ook aan den rand van het bovenste ooglid (O.O.) worden leprabacillen aangetoond.
Een uitgesneden stukje huid bleek- bij microscopisch onderzoek zoo met bacillen doortrokken te zijn, dat het den indruk maakte hoofdzakelijk uit bacillen te bestaan.
Behandeling
Patiënt kreeg ongeveer 6 maanden antileprol zonder zichtbaar



resultaat. De conjunctivitis werd met sol. nitras argentic en boorzink-oplossing behandeld.
Op 14 Juli is een aanvang gemaakt met de intraveneuze injecties van Krysolgan in stijgende dosis. Patiënt kreeg eens per week een injectie. Aangevangen werd met 1/10 mgr en met 1/10 mgr gestegen. Toen de dosis 1 mgr bereikte, werd met 1 mgr gestegen, later met 5; met 10 en met 25 mgr. Op 15 December kreeg patiënt 50 mgr per keer. Na de 6e injectie waren tranenvloed en irritatie van het oog geheel verdwenen, de lepromen vnl. in het gezicht schenen kleiner te worden, de ulcera genazen snel, de heeschheid verminderde sterk. Last van de injectie's had patiënt niet, hij gevoelde zich subjectief veel beter.
Na de injectie van 50 mgr Krysolgan klaagde patiënt over geringe stomatitis, die met een coll. oris van tinct myrrhae en spir. cochleari afdoende bestreden werd.
Op 29 November was het leproom aan den limbus van O.D. verdwenen. V.O.D. 1.5/10 g.gv. V.O.S. 0.25/60, tengevolge van toenemende lenstroebelingen.
De behandeling werd op dezelfde wijze voortgezet, maar een verdere verbetering trad niet in. Da huid van het gezicht schilferde sterk.
Op 9 Februari werd patiënt in het Instituut voor Tropische Geneeskunde te Leiden opgenomen. Aangezien toen in de urine albumen aan te toonen was, werd tijdelijk met het geven van de injecties van het goudzout gestaakt.
Patiënt 2. No. 2652 C. 1927. 3 Juni. 37 jaar (m.) (Europeaan).
Lepra mixta.
Anamnese.
Patiënt is in 1907 als militair naar Indië geweest en is daar gebleven tot 1926.
In 1908 en 1912 heeft hij, telkens gedurende een maand, als ziekenoppasser lepralijders verpleegd.
Hij kreeg in 1918 groote roode vlekken op de borst, later op armen en beenen.
Voor 2 maanden kreeg hij stoornissen aan zijn oogen. Hij is



in 1918 behandeld met salvarsan (3 werd in 1920 afgekeurd. Van de salvarsaninjecties had hij geen resultaat gezien. De vlekken werden hierdoor niet beinvloed; zij trokken later vanzelf weg. In 1907 heeft hij een ulcus durum gehad, daarna een maculeus exantheem (kleine vlekken). Hiervoor heeft hij toen 3 smeerkuren gehad, ieder van 6 weken duur. Bepaalde aandoeningen in de neus heeft hij niet gehad, wel is hem gezegd, dat zijn oorlellen verdikt waren.
Hij heeft gemerkt, dat in de huid van de wenkbrauwen verdikkingen zijn. Hij is nu ± 3 maanden onder behandeling en krijgt capsules, inhoudende oleum chaulmograe.
Tot nu toe heeft hij van verbetering niets gemerkt.
Status praesens.
In het gezicht, op borst, rug, onderbuik, aan boven en onderbeenen bruinroode vlekken, die iets boven de oppervlakte verheven zijn. De plekken zijn hypaesthetisch en analgetisch. Ook de temperatuurszin is gestoord. Oorlellen en neusvleugels zijn iets verdikt, geen atrophiëen.
Nervi ulnares en peroneï zijn beiderzijds verdikt.
Oogveranderingen,
De wenkbrauwen zijn bijna geheel verdwenen, de huid onder de wenkbrauwen is verdikt.
De oogleden zijn verdikt, de bovenste oogleden hangen lager dan normaal. Alle ciliën zijn uitgevallen.
De conjunctiva is hyperaemisch, voorts is er pericorneale injectie en matige epiphora aanwezig. De traanwegen zijn doorgankelijk.
De cornea is wat dof en anaesthetisch; over de geheele oppervlakte zijn talrijke kleine, kleurbare defecten verspreid. In alle lagen van het hoornvlies worden met spleetlamp en corneamicroscoop talrijke kleine infiltraten, die grijswit van kleur zijn, gezien. Op de achtervlakte zijn heel veel bruin gepigmenteerde praecipitaten aanwezig.
De iris (O.O.) is atrophisch; heel veel vaten verloopen in het



weefsel. De pupil is bijna maximaal nauw. Er bestaan vergroeiingen van de iris met de lens. De pupil reageert heel zwak op licht en is met atropine niet te verwijden.
In de iris van O.D., dicht bij den pupillairrand, is tusschen 10 en 11 uur, een kleine knobbel (leproom) aanwezig, waar een bloedvat naar toe gaat. In O.S. zijn aan den pupillairrand een achttal kleine knobbeltjes vermoedelijk leproompjes, waar te nemen.
Op de lens zijn resten van exsudaten te zien.
V.O.D. 2,5/60 (vingers) g.g.v. V.O.S. 3/60 (vingers) g.g.v.
Fundus (O.O.) licht rood op; details zijn evenwel niet te onderscheiden.
In het neusslijm zijn talrijke leprabacillen, zoowel in als buiten de cellen aanwezig. In traanvocht en conjunctivale secreet geen bacillen. Daarentegen worden aan den rand van het bovenste ooglid, evenals in het afkrabsel van de cornea talrijke leprabacillen gevonden. De bacillen liggen vnl. in bosjes bij elkaar. Vele van deze bosjes liggen in de platte epitheelcellen. In de cellen liggen zij meestal vlak tegen of in de kern. De celkernen vertoonen dan een indeuking of aanvreting, die overeenkomt met vorm en grootte van de bacillenhoopjes. Tusschen de roodgekleurde bacillen en de donkerblauwe celkernen ziet men een kleurlooze scheidinq (Fig. 2).
Dezelfde verandering aan de celkernen zagen Schaffer en Touton in de epitheelcellen van de huid (met intracellulaire gelegen leprabacillen). In een coupe van de huid van patiënt 1 kon ik hetzelfde in enkele epitheelcellen van de huid constateeren.
Behandeling.
Patiënt kreeg antileprol in stijgende dosis. Toen patiënt 3 maanden later gezien werd, was de toestand vrijwel onveranderd. In de cornea waren nog altijd leprabacillen in groote hoeveelheden te vinden, maar niet meer in de epitheelcellen gelegen.
Patiënt werd toen op mijn voorstel door den behandelenden arts met Krysolgan-injecties behandeld, op dezelfde wijze als patiënt 1.
Vijf weken later, dus na 5 injecties, waren de oogen vrij rustig,



bijna blank. Beslag op de achtervlakte van de cornea, Infiltraten in de cornea en de knobbeltjes in de iris waren onveranderd. Er waren slechts enkele kleine kleurbare defecten. De pupillen waren steeds erg nauw, met atropine niet te verwijden; de fundus lichtte rood op, maar details waren niet te onderkennen.
V.O.D. 3/10 V.O.S. 5/10 g.gv.
Vrouw, 2 zoons en 1 dochter van den patiënt werden onderzocht. Er werd bij geen van hen iets gevonden, dat op lepra zou kunnen wijzen.
Op 26 Januari vertoont patiënt zich in de kliniek met alle verschijnselen van een acute iritis. V.O.D. 3/300 (vingers) g.g.v. V.O.S. 2/300 g.gv. Op het palatum durum waren eenige ulcera, waarin leprabacillen aanwezig waren. Aangezien het proces onder atropine en verband, gepaard met de antilepreuze behandeling niet verbeterde en de tensie toenam, werd, daar lues in de anamnese was, patiënt jodet. kalic. tot 3 gr. per dag gegeven. Na 8 dagen waren de acute verschijnselen sterk teruggegaan. V.O.D. 2/10, V.O.S. idem.
Ter voorkoming van glaucoom werd prophylactisch iridectomie gedaan op beide oogen. In de iris werden bij microscopisch onderzoek leprabacillen gevonden. Op 5 Maart was de visus op O.D. 2.5/10 g.gv. en op O.S. 2/10 g.gv.
Patiënt kreeg nu ol. hydnocarpae inwendig in stijgende dosis, (ol. hydnocarpae Whytiana 100 ol, carvi 2), 1 gr. K. J. per dag en krysolgan-injecties (eens per week).
Patiënt 3. No. 3077 C. 1927. 33 jaar (vr.) (3544 C. 1924 — 789 C 1925) 30 Juni 1927.
Lepra mixta.
Anamnese.
Patiente is in Oost-Indië geboren.
Op 9-jarigen leeftijd kwam patiente in Europa. Haar vader overleed aan maag- en leverkanker; de moeder was krankzinnig. Het eenige zusje van patiente, geboren in een krankzinnigengesticht en 10 jaar jonger, is gezond. Zij kan zich niet herinneren in contact



met lepra-lijders te zijn geweest. Voor 13 jaar zou zij ineens een aandoening aan de oogen hebben gekregen en voor 3 jaar zijn de aandoeningen aan de handen ontstaan. De vlekken op de huid zijn eerst in de laatste jaren gekomen; maar patiente had reeds op 11-jarigen leeftijd vlekken in het gezicht. In 1924 en 1925 is patiente op de afdeeling voor huid- en geslachtsziekten behandeld. Zij had toen een facies leontina; de wenkbrauwen waren grootendeels uitgevallen en zij kon reeds toen zoo coed als niets meer zien. Op de vlekken typische analgesie en hyp- of anaesthesie, voorts litteekens van genezen verwondingen. De basaaltkootjes van de vingers waren overstrekt, kleine defecten aan de vingers. De huid van de handen was blauw gekleurd. W.R positief. Aan de linkervoetzool een vieze wond, die een zeer onaangename lucht verspreidde. Bij herhaald microscopisch onderzoek van het neussecreet werd dit vrij van leprabacillen gevonden. Patiente werd toen behandeld met injecties van chaulmogra-olie, en thymol in ol. jee. aselli. Na 13 Maart 1925 heeft patiente zich aan de behandeling onttrokken.
Gedurende 1924 en 1925 is zij ook op de Oogheelkundige afdeeling behandeld. Zij had toen madarosis, keratitis, lagophtalmus O.O. en iridocyclitis chronica O.O. V.O.D. 1.5/60 (vingers g.gv. V.O.S. 2/60 (vingers) g.g.v.
Status praesens.
Bij het onderzoek op 30 Juni 1927 werden vrijwel dezelfde veranderingen gevonden als indertijd op de Afd. voor Huidziekten. Nu waren er behalve mutilaties ook verschillende ulcera aan handen en voeten. Aan de 4e vinger van de rechterhand was een heel groot ulcus. De huid was verdikt, bedekt met vele bruine vlekken en lepromen. De Nn. uln. en peron. waren verdikt.
De M. frontalis, zoowel als de corrugator zijn beiderzijds paralytisch; de huid van het voorhoofd kan niet gerimpeld worden.
Oogveranderingen.
De wenkbrauwen zijn bijna geheel uitgevallen; de huid onder de wenkbrauwen is verdikt en hierin zijn enkele lepromen aanwezig.



De oogleden zijn verdikt; de bovenste oogleden hangen iets lager dan normaal; de ciliën zijn geheel uitgevallen.
De orbicularis oculi is beiderzijds atrophisch en paralytisch, zoodat de oogen niet gesloten kunnen worden. Doet de patiente moeite om de oogen te sluiten, dan rollen de oogen naar boven, terwijl de oogspleet wijd open blijft.
De conjunctiva is hyperaemisch, er bestaat een vrij sterke epiphora.
De geheele onderhelft van de cornea (O.O.) wordt ingenomen door een leucoom. De cornea is daar ter plaatse anaesthetisch. In de bovenhelft van de cornea zijn vele, kleine, nagenoeg ronde infiltraten van lichtgrijze kleur in alle lagen waar te nemen. Ondanks de aanwezigheid van deze infiltraten, is de cornea doorzichtig genoeg om de iris duidelijk te kunnen zien. In de cornea verloopen oppervalkkige zoowel als diepe bloedvaten vnl. aan den onderkant. Wat gepigmenteerd beslag ligt op de achtervlakte.
De pupil heeft een onregelmatigen vorm en is met de lens vergroeid. In de iris (O.O.) zijn zeer vele kleine witte vormsels, zoowel vlak aan den pupillairrand als in den circulus irid. min. en dicht bij de basis aanwezig. Deze vormsels gelijken volkomen op die welke bij patiënt 1 gezien zijn. De iris is licht atrophisch.
Op de lens zijn resten van exsudaten en pigmentafzettingen zichtbaar.
De fundus is niet te zien.
Visus O.D. en O.S. Tensie op beide oogen iets aan den lagen kant.
In het neussecreet evenals in het afkrabsel van de cornea worden leprabacillen gevonden. De leprabacillen zijn hier niet in de epitheelcellen van de cornea gezien, maar in het praeparaat uit de cornea werd een zeer groote cel, met vacuolen en vol met leprabacillen, gevonden (zie fig. 3).
Ook in een stuk huid, weggenomen uit den voorarm, werden talrijke leprabacillen waargenomen.
Behandeling.
Patiente kwam alleen voor onderzoek en wordt door haar medicus behandeld.



Patiënt 4. No. 4206 C. 1927. 15 September. 56 jaar <».) koopman.
Lepra mixta.
Anamnese.
Patiënt is in 1895 voor het eerst naar Indië geweest als militair, is daar tot 1900 gebleven en is daarna naar Nederland teruggeef. Hij heeft in Malang een inlandsche vrouw gehad, bij wie hij urethritis gonorrhoica zou hebben opgedaan. Hij heeft, voor zoover hij dat kan nagaan, nooit eenig contact met lepralijders gehad. Eerst in 1915 zijn de eerste verschijnselen van de lepra geconstateerd.
Op het lichaam waren toen overal verdikkingen. Sedert dien is hij steeds onder behandeling geweest in een Universiteitskliniek.
ij heeft blaren aan handen en voeten en mal. perforans gehad. 1 oen hij pas in behandeling kwam kreeg hij K.J. en later injecties met sodium gynocardate of sodium hydnocarpate. Nu krijgt hij injecties van antileprol, en inwendig ol. chaulmograe (in capsules). Patiënt zegt nooit eenig bijzondere last van de oogen gehad te hebben. Hij heeft nu een bril O.D.S. sph. + 2, waarmee hij Sn. 0.5 leest.
Status praesens.
Patiënt heeft een zadelneus en een uitgesproken facies leontina. Op het palatum durum zijn straalvormige litteekens. Voorts zijn op de buik, borst, rug, aan de beenen en in het gezicht bruine vlekken. De vlekken zijn hypaesthetisch en hypalgetisch. N. ulnaris en N. peroneus zijn aan beide zijden verdikt. Matige atrophiëen van thenar, hypothenar en interosseï.
Oogveranderingen.
De wenkbrauwen zijn geheel uitgevallen.
De dekplooi van het ooglid hangt tot op den rand van het lid; dit hangt iets lager dan normaal. (O.O.) De oogleden zijn licht verdikt, alle ciliën zijn verdwenen.
De conjunctiva is bloedrood, maar vertoont overigens geen afwijkingen.



De traanwegen zijn doorgankelijk.
De sensibiliteit van het hoornvlies is verminderd.
De bovenhelft van de cornea vertoont een oppervlakkige melkwitte troebeling, waarin zich een puntvormige, meer verzadigde troebeling bevindt, die er als porselein uitziet. In het overige deel van de cornea, bevinden zich in alle lagen van het parenchijm vele lichtgrijze troebelingen. In de cornea verloopen oppervlakkige, zoowel als diepere vaten; in de bovenste helft zijn de vaten talrijker en grooter. Tusschen de vertakkingen van de diepere vaten ziet men in het parenchym, in de vlakte uitgebreid, kleine, porseleinwitte vlekken, die min of meer samenvloeien.
De iris is licht atrophisch. De pupil reageert op licht en convergentie, rechts iets beter dan links. Aan den pupillairrand zijn verschillende kleine witte vormsels, die met de corneamicroscoop gezien, de grootte van een naaldepunt tot een speldeknop hebben (O.D.S.).
In de iris van O.D. is omstreeks 3 uur een krijtwit vormsel te zien, gelijkend op dat, bij patiënt 1. beschreven. De pupil van O.D. is met homatropine goed te verwijden, die van O.S. reageert daar niet op.
De lens van O.D. is helder, die van O.S. licht troebel.
De fundus van O.D. is goed te zien, de papil schijnt bleek te zijn. Andere veranderingen worden niet gezien, ook niet in de uiterste peripherie, die volgens het advies van Trantas door vingerdruk, in de streek van het corpus ciliare, voor den oogspiegel toegankelijk werd gemaakt.
De fundus van O.S. is onscherp te zien, tengevolge van de nauwe pupil en troebeling in de lens.
V.O.D. 1.5/10 met sph. + 1 = 5/10 leest met sph. + 4 Sn. 0.5 V.O.S. 4/10 met sph. + 1 = 4/10 leest met sph. + 4 Sn. 0.5
In neusslijm en in afkrabsel van de cornea worden leprabacillen gevonden.
Patiënt 5. No. 4632 C. 1927, 31 jaar (vr.) (Europeaan).
Lepra maculo-anaesthetica.
Anamnese.
Patiente is in Oost Indië geboren en heeft Indië op 11-jarigen leeftijd verlaten. Zij was toen gezond.



9 jaar na aankomst in Nederland heeft zij de eerste verschijnselen van lepra opgemerkt.
Het eerst vertoonden zich kleine roode vlekken op de beenen later op de armen en daarna in het gezicht.
Zij heeft een zuster gehad, bij wie de verschijnselen van deze
luu 3 l4 j3ar 113 Haar aankomst in Holland zich geopenbaard e en. eze zuster had in Indië een vriendin, die later bleek te lijden aan lepra en ook daaraan is overleden. Die vriendin sliep vaak in het huis van patiente; soms logeerde ze maanden daar. Hatiente is geregeld onder behandeling.
Zij heeft injecties van ol. gynocardiae en sodium gynocardate gehad en pillen van dit middel ingenomen. Zij is nu 9 jaar onder e andeling^ Zij zegt voor 2 jaar iritis in beide oogen gehad te hebben; O.S. was meer aangedaan dan O.D. Bij herhaling zijn vroeger leprabacillen in het neusslijm gevonden.
Status praesens.
Aan strek- en buigzijde van voorarmen, evenals aan beenen en dijen vele uitgebreide bruine vlekken, die hypaesthetisch en analgetisch zijn. De temperatuurszin is vooral aan de voeten en onderbeenen gestoord; in het gezicht vnl. op de wangen zijn enkele iets meer rood gekleurde vlekken. Op deze vlekken vertoont de sensibiliteit geen verandering. De Nn. uln. en peron. zijn niet verdikt. Er zijn geen atrophiëen.
Oogveranderingen.
De wenkbrauwen zijn gedeeltelijk uitgevallen vnl. aan de buitenste helft.
De oogleden vertoonen geen verandering; de cilieën zijn niet uitgevallen.
De conjunctiva is bleekrood, vertoont geen afwijkingen
De traanwegen zijn doorgankelijk.
De cornea (O.D.S.) is helder, vertoont geen vermindering van de sensibiliteit. Met corneamicroscoop en spleetlamp worden onder het epitheel en in het parenchym, vnl. in de bovenhelft, vele kleine



grijswitte infiltraten gezien. In de cornea verloopen geen bloedvaten.
De donkerbruine iris vertoont geen teekenen van atrophie. In O.D. vindt men aan den pupillairrand, vooral omstreeks 8 uur, heel veel fijne witte vormsels, die met de corneamicroscoop gezien (±38 X) de grootte van een naaldepunt hebben. Met de spleetlamp gezien blijken zij nog talrijker te zijn, waaronder er vele voorkomen, die nog veel fijner dan de eerst beschrevene zijn. Op enkele plaatsen en in vele crypten lijkt de iris als met meel bestoven. Omstreeks 5 uur tusschen basis van iris en iriskraag is een verdikking in de iris aanwezig, die den indruk maakt een georganiseerd leproom te zijn.
In O.S. ziet men behalve dezelfde witte vormsels als in O.D., nog 3 knobbels. De grootste bevindt zich omstreeks 5 uur dicht bij den circ. irid. minor, de twee andere omstreeks 6 uur tusschen iriskraag en basis.
De pupillen reageeren op licht en convergentie, zijn niet zuiver rond, en op enkele plaatsen met de lens vergroeid. Na indroppeling van homatropine verwijden zij zich slechts matig.
Op de lens vindt men heel veel pigmentafzettingen in groote en fijne klompen.
In fundo (O.D.S.) worden geen afwijkingen gevonden, ook niet na afzoeken van de uiterste peripherie volgens de methode van Trantas.
V.O.D. 10/10 f. met sph. -f- 0.5 = 10/10 f.
V.O.S. 3/10 met sph. + 1 = 4/10 f.
In het neusslijm en in het afkrabsel van de cornea waren geen leprabacillen te vinden.
Patiënt 6. No. 280 C. 1928 9 Jan. 31 jaar (m.) (Europeaan).
Lepra mixta.
Anamnese.
De patiënt is in 1913 naar Oost-Indië vertrokken als militair en keerde in 1922 terug. 3 Jaren na aankomst in Indië vertoonden zich op borst en rug roode en bruine vlekken. De eerste vlek heeft hij echter op de linker knie gehad, die na een val, waarbij dat



lichaamsdeel bezeerd werd, ontstond. Sommige van die vlekken kregen later een witte kleur. Eerst voor 3 jaar kreeg hij verdikdingen in het gelaat, aan de oorlellen, neusvleugels en in de wenkbrauwen. Sedert \]/2 jaar heeft hij last van tranenvloed. Ook heeft hij nu en dan roode en brandende oogen gehad. In de streek, waar hij in Indië werkte, waren veel lepralijders, maar hij kan zich niet herinneren, dat hij eenig contact met hen heeft gehad. Sedert hij in Indië was, is hij onder behandeling geweest. Eerst kreeg hij voor de huidaandoeningen een smeerkuur, later gebruikte hij ol. chaulmograe inwendig en werd daarmee ingespoten. Hier in Holland zijn de knobbels op zijn lichaam met koolzuursneeuw behandeld. Indertijd zijn in neusslijm, urine en huid talrijke leprabacillen gevonden.
Status Praesens.
Patiënt heeft op buik, rug, en horst, armen en beenen, bleeke vlekken, die meerendeels hypaeshetisch zijn. Op de linkerknie is een, deze grootendeels omvattende, groote bruine vlek aanwezig, iets boven het niveau van de huid verheven, die volkomen anaesthetisch en analgetisch is. Er zijn voorts op het lichaam litteekens, ontstaan na behandeling van de knobbels met koolzuursneeuw. Aan oorlellen, en neusvleugels, die verdikt zijn, evenals aan het gezicht, kleine platte knobbels.
Oogveranderingen.
De wenkbrauwen zijn vnl. in de buitenste helft uitgevallen; de overblijvende haartjes zijn dun en licht van kleur.
De oogleden zijn verdikt; de bovenste leden hangen lager dan normaal. De ciliën van de bovenste oogleden zijn gedeeltelijk, die van de onderste leden bijna alle, uitgevallen. Die nog aanwezig zijn, zijn atrophisch en van heel lichte kleur.
De conjunctiva is bleekrood, vertoont overigens geen afwijking.
De traanwegen zijn doorgankelijk.
Het netwerk van vaten aan den limbus is sterk ontwikkeld. De sensibiliteit van het hoornvlies is iets verminderd. In O.D. is in



de bovenhelft van de cornea, in dat deel, dat bedekt wordt door het boven-ooglid, een oppervlakkige en iets meer in de diepte gaande troebeling, die een melkwitte kleur heeft, aanwezig. In deze troebeling, waarin puntvormige meer verzadigde plekken van porselein-witte kleur aanwezig zijn, verloopen enkele bloedvaatjes. De onderste helft schijnt met de loupe gezien volkomen helder, maar bij beschouwing met de spleetlamp blijken in alle lagen van de cornea heel fijne, grijswitte infiltraatjes te zitten, die echter niet in grooten getale aanwezig zijn. De cornea van O.S. vertoont nagenoeg hetzelfde beeld.
In de iris verloopen enkele vaten. Aan den pupillairrand, vooral in O.D., zijn een aantal heel kleine witte lichaampjes te zien, die hetzelfde voorkomen hebben als bij de vorige patienten. In enkele crypten, dicht bij den circ. irid. min. zijn vele van deze kleine witte vormsels aanwezig. De pupil is regelmatig rond, reageert goed op licht en convergentie.
De lens vertoont geen afwijking.
In fundo zijn, ook in de uiterste peripherie, geen veranderingen te zien.
V.O.D. 9/10 f g.g.v. V.O.S. 8/10 met cyl. -f 0.5 as h. = 8/10 r.
In het secreet van den neus worden geen bacillen gevonden. In het afkrabsel van de cornea zijn heel veel bacillen aanwezig Deze liggen vnl. in bosjes bij elkaar, zoowel buiten als binnen de platte epitheelcellen van de cornea. Waar de bacillenhoopjes intracellulair gelegen zijn, zitten ze als regel vlak bij de kern. Deze vertoont dan een indeuking of aanvreting, die evenwijdig loopt met den rand van het bacillenconglomeraat. Tusschen de donkerblauw gekleurde kern en de roodgekleurde bacillen is een scheiding, die ongekleurd is gebleven. Dit praeparaat vertoont dus hetzelfde microscopische beeld als het afkrabsel van de cornea van patiënt 2.
Patiënt 7. No. 911. C. 1928. 31 Jan. 28 jaar (m.) (kleurling).
Lepra maculo^anaesthetica.
Anamnese.
Patiënt is in West-Indië geboren en kwam 9 jaren geleden in



Holland aan voor studie-doeleinden. Twee jaar na aankomst werd ij ziek. Hij kan zich niet herinneren ooit contact met lepralijders gehad te hebben. De eerste verschijnselen van de ziekte vertoonden zich als roode vlekken op het zitvlak. Deze vlekken werden ater bleek. Na het optreden van de roode vlekken heeft hij eens koude rillingen gehad, gevolgd door koorts, waarna over het qeSchaam een rood, vlekkig exantheem zich vertoonde Dit exantheem verdween na 2 maanden volkomen, zonder eenig spoor achter te laten-
Hii is 2y2 geleden behandeld met thymol en antileprol-injecties en neemt nu ol. chaulmograe in.
Status praesens.
Patiënt heeft op zitvlak, voorarmen en onderbeenen enkele grijsbruine vlekken. De huid is daar en in de omgeving volkomen anaesthetisch en analgetisch. Handen en voeten vertoonen contracturen Atrophieën van thenar, hypothenar en de spieren van voorarmen en onderbeenen zijn waar te nemen.
De N.N. ulnares en peroneï zijn aan beide kanten verdikt.
Oogveranderingen.
De wenkbrauwen, oogleden en ciliën vertoonen geen afwijkingen. De conjunctiva is bleekrood, zonder pathologische veranderingen.
De traanwegen zijn doorgankelijk.
De cornea heeft de normale gevoeligheid. In O.D. is de cornea in de bovenhelft iets dof en vertoont in het midden van deze dofheid een melkwitte troebeling. Deze troebeling blijkt bij het onderzoek met de spleetlamp in de oppervlakkige lagen te zitten. In de benedenhelft is de cornea heel helder, zonder eenige verandering. In O.S. vertoont de cornea geen afwijking.
De iris, die bruin van kleur is, vertoont geen veranderingen. De pupil reageert normaal op licht en convergentie en is beiderzijds even wijd.
De lens is helder; de fundus normaal. Visus O.D. 10/10 g.g.v. Visus O.S. idem.



In het secreet van den neus en in het afkrabsel van de cornea konden geen leprabacillen aangetoond worden.
Patiënt 6. No. 1301. C. 1928. 16 Februari. 23 jaar. (m.) BritschIndiër).
Lepra maculo-anaesthetica.
Anamnese.
Patiënt is in Oost-Indië geboren uit Britsch-Indische ouders en is sedert 1925 stoker aan boord van een schip. Hij heeft in 1923 een ulcus penis gehad, waarvoor hij salvarsan-injecties kreeg. Voor 6 maanden zag hij voor het eerst roode vlekken op het lichaam. Hij kan zich niet herinneren ooit eenig contact met lepralijders gehad te hebben.
Status praesens.
Patiënt heeft verschillende bruinroode vlekken op den rug, op de heupen en in de gluteaalstreek. Deze vlekken, die wisselend van grootte zijn, n.1. van de grootte van een cent, tot die van een rijksdaalder, zijn in het centrum iets gedepigmenteerd en aan de randen donker-bruinrood.
Boven de wenkbrauwen van O.D. is een bruinroode plek, boven het niveau verheven, iets kleiner dan een gulden. Al deze vlekken zijn hypaesthetisch en analgetisch.
Oogveranderingen.
De conjunctiva is bleekrood, zonder afwijking; de traanwegen zijn doorgankelijk.
De cornea bezit normale gevoeligheid, vertoont evenmin iets pathologisch.
De iris is bruin; enkele crypten zien er als met meel bestoven uit. De pupillen zijn even groot; reageeren normaal op licht en convergentie.
In fundo geen afwijkingen.
V.O.D. 10/10 g.g.v. V.O.S. idem.



Het bacteriologisch onderzoek van neusslijm en afkrabsel van de cornea viel negatief uit.
Patiënt 9. No. 1471. C. 1928. 20 jaar (vr.) (Kleurling).
Lepra maculo-anaesthetica.
Anamnese.
Patiente is begin Sept. 1923 uit de West in Holland gekomen. In Januari 1925 vervoegde zij zich bij een specialist voor huidziekten, omdat zij een jeukend papuleus exantheem had. Het vermoeden, dat patiente aan lepra leed, werd zekerheid door het vinden van zuurvaste bacillen in neusslijm en later één bacil in het typische lepreuze infiltraat van een proef-excisie. Onder behandeling met ol. chaulmograe-injecties en plaatselijke toepassing van chrysarobine-zinkpasti, gedurende 2 jaar, zijn de huidverschijnselen, die eerst progredient waren (maculeus exantheem, vnl. aan de voeten en beenen) teruggegaan tot op resten.
Patiente kreeg een bril O.D. sph. -1 C cyl. -1.5 as vert.
O.s. sph. -1/2 O cyl. -1. as vert.
De broer van patiente lijdt aan lepra.
Status praesens.
Patiente, die overigens een gezonden indruk maakt, vertoont op de wangen lichtroode vlekken, die iets boven de oppervlakte verheven zijn. Ze heeft een licht ^tactische gang en enkele kleine gepigmenteerde plekjes aan de onderste extremiteiten. Aan de binnenzijde van den linkervoet een genezend ulcus, door het knellen van een nauwe schoen ontstaan. Uitgebreide anaesthesieën zijn aan de onderste extremiteiten en aan de onderarmen aanwezig.
De ulnares zijn verdikt, links iets meer dan rechts. Aan de handen is een geringe aanduiding van atrophie van thenar, hypothenar en interosseï.
Oog veranderingen.
Er bestaat links een geringe ptosis. De conjunctiva is licht



hyperaemisch, vertoont overigens geen afwijking. De cornea bezit normale gevoeligheid; vertoont bij onderzoek met spleetlamp en corneamicroscoop niets bijzonders.
De pupillen zijn even wijd, reageeren goed op licht en convergentie. De iris vertoont evenmin als de fundus iets afwijkends.
Visus O.D. 3/10 f. met sph. -1 C cyl. -1.5 as. v. — 5/10 r.
Visus O.S. 8/10 f. met sph. -j/^ = 10/10.
Patiënt 10. No. 1515. C. 1928 27 Februari 54 jaar (m.) (Europeaan).
Lepra maculo-anaesthetica.
Anamnese.
Patiënt is van 1909—1920 in Oost-Indië geweest als militair en keerde daarna naar Holland terug. Hij kan zich niet herinneren ooit met lepralijders in aanraking te zijn geweest.
In 1916 merkte hij, dat hij gevoelloos was in linkerbeen en rechterduim. Een jaar na aankomst in Holland vertoonden zich over het geheele lichaam vlekken, grootendeels op hoofd, armen en beenen. De vlekken waren rood en anaesthetisch; de meeste zijn evenwel spoorloos verdwenen, behalve die op de armen en op het voorhoofd. De vlekken, die nagebleven zijn, hebben een bruine kleur. Hoewel patiënt geen gevoel in de beenen heeft, doen ze hem nu en dan veel pijn. Hij heeft een gevoel ,alsof ze slapen. Sedert 4 maanden ziet hij zwarte vlekken voor het linkeroog heen en weer bewegen. Hij heeft een bril om in de verte te zien en een om te lezen. Vertebril O.D.S. sph. + 0.5. Leesbril O.D.S. sph. -f- 2.5. Hij is nu ± 6 maanden onder behandeling, maar meent niet veel beter te zijn geworden.
Status praesens.
Patiënt vertoont vnl. aan de extremiteiten uitgebreide anaesthesieën. De huid van de voorarmen vertoont verschillende boven de oppervlakte verheven bruine vlekken, die anaesthetisch zijn.



Soortgelijke vlekken vindt men op het voorhoofd en in de wenkbrauwstreek. De huid van voorarmen en onderbeenen is droog, glad, glanzend en gelijkt op de huid van een visch.
Atrophieën van thenar, hypothenar, en interosseï. N.N. uluares peroneï en auricul. maj. zijn verdikt.
Oogveranderingen.
De wenkbrauwen zijn gedeeltelijk uitgevallen. Ciliën evenzoo.
De oogleden zijn verdikt, hangen iets lager dan normaal.
De conjunctiva is bleekrood, vertoont geen afwijking.
De traanwegen zijn doorgankelijk.
In de bovenhelft van de cornea bestaat een oppervlakkige melkwitte troebeling, waarin porseleinwitte puntvormige plekken aanwezig zijn. Bij onderzoek met de spleetlamp blijken deze troebelingen in de oppervlakkige laag van de cornea te zitten. In deze infiltratie verloopen geen vaten. De cornea bezit normale gevoeligheid.
De lichtbruine iris vertoont verschillende haardvormige atrophieën, benevens enkele heel kleine witte vormsels in een paar crypten, dicht bij den pupillairrand.
De pupillen zijn even wijd, rond en reageeren goed op licht en convergentie. In fundo geen afwijking.
V.O.D. 5/10 met sph. + 1. = 8/10 r.
V.O.S. 1/10 met sph. -)- 1]/2 — 4/10.
O.D. leest met sph. -f 3.5 Sn. 0.5. O.S. met sph. + 4 Sn. 1.25.
In neusslijm en afkrabsel van de cornea konden geen leprabacillen aangetoond worden.
Wa.R. en Kahn. sterk positief.
Patiënt 11. 57 jaar (m.) 19 Maart 1928. (Europeaan).
Lepra mixta.
Anamnese.
Patiënt, Duitscher van geboorte, heeft in Indië gedurende 1902— 1906 als militair gediend. Hij heeft toen aan malaria geleden en verschillende venerische besmettingen gehad.



In 1906 werd hij wegens malaria afgekeurd voor den dienst in de tropen. In 1904 of 1905 is hij gedurende langeren tijd wegens zenuwhoofdpijn op een „blokzaal (zaal van gestraften) verpleegd geworden, waar hij werd geholpen en verpleegd door een inlander met veel zweren op zijn lichaam en die moeilijk liep. Hij meent, dat deze man een lepralijder is geweest.
In 1904 merkte patiënt, toen nog in Indië, een vlekje op zijn linkerbeen ter grootte van een rijksdaalder. De huid was bruin en schilferde af; tevens voelde patiënt op die plek minder goed.
Sedert 1912 kwamen langzamerhand dergelijke plekken op zijn armen en zijn been; hij kreeg voorts roode vlekken op gelaat en romp. Nadat patiënt uit Indië gekomen is, heeft hij 2 jaar in Zutfen in het Nederlandsche leger gediend en is daarna 8 jaar in M,ünchen als horlogemaker werkzaam geweest. Sedert 1915 heeft hij een dik gezicht gekregen met dik voorhoofd en dikke oorlellen. In 1916 kwam hij wegens zijn ziekte en in verband met den oorlog naar Nederland. Hij is eerst in Bronbeek, daarna in het gesticht Joh. de Deo in Haarlem verpleegd. Begin 1916 is hij met het gebruik van ol. chaulmograe en aouïne begonnen. Sedert 1918 wordt hij in een Universiteitskliniek verpleegd. Toen hij opgenomen werd, waren zijn ooren groot, maar gaaf. Het voorhoofd, dat zeer verdikt was door infiltratie van de huid, vertoonde eenige diepe verticale en horizontale plooien. De neus was dik en groot. Het neusslijmvlies vertoonde neiging tot korstvorming.
Er waren atrophieën aan onderarmen, thenar, hypothenar en interosseï. Patiënt had aan de handen contracturen (klauwenhand). De huid van handen, onderbeenen en voeten was atrophisch, glad en sterk glanzend, had een donker livide kleur met hier en da?.z donkerbruine vlekken. De voeten stonden in equinusstand. Pug, schouders, borst en buik waren vrijwel geheel met donkerbruine en iets lichtere landkaartachtige vlekken bedekt.
In 1920 reageerden de pupillen prompt op licht, convergentie en consensueel, waren even groot en gelijk. In 1921 was een speldeknop-groot knobbeltje aan den nasalen rand van de cornea in O.D. te zien; O.S. vertoonde geen afwijking.
In Mei 1925 had patiënt veel pijn aan zijn oogen en was lichtschuw. Er bestond keratitis en iritis op beide oogen.
6



De behandelende oogarts dacht, dat de aandoening van de oogen van tuberculeuzen aard was. In September 1925 waren beide cornea troebel; de pupillen niet rond. Rechts was nog iritis aanwezig. In O.S. alleen bestond een spoor pupilreactie. In Februari 1926 klaagde patiënt weer over pijn in de oogen.
Beide oogen hadden maculae cornea en conjunctivitis. O.S. was geïrriteerd; in O.D. achterste synechieën. In het neusslijm waren leprabacillen gevonden. In de kliniek heeft hij ol. chaulmograe inwendig gehad en injecties van thymol en camphor in ol. jee. aselli.
Status, praesens
Patiënt heeft duidelijk facies leontina. De huid van het voorhoofd en de wenkbrauwen zijn verdikt met diepe groeven er in. De neusvleugels, de lippen en oorlellen zijn verdikt. De huid van handen en voeten is atrophisch, glad en sterk glanzend (glossy skin). Borst en rug zijn bedekt met groote geelbruine vlekken, die boven het niveau van de huid verheven zijn.
Ook aan bovenste en onderste extremiteiten zijn bruine en livide vlekken te zien. Uitgebreide anaesthesieën, hypalgesieën en stoornis in den temperatuurszin. Er zijn sterke atrophieën van de spieren der extremiteiten; thenar, hypothenar, en interosseï zijn bijne geheel verdwenen. Aan de handen sterke contracturen. N.N. ulnar, peron. en occipit. maj. zijn beiderzijds sterk verdikt.
Oogveranderingen.
De wenkbrauwen zijn gedeeltelijk uitgevallen, vnl. in de buitenste helft.
Aan de bovenoogleden zijn nog enkele ciliën aanwezig, terwijl deze aan de onderoogleden geheel zijn uitgevallen.
De dekplooi hangt over den lidrand. De oogleden zijn verdikt; er is een matige ptosis.
De conjunctiva is bleek, atrophisch, en mist de normale teekening.
De cornea (O.D.S.) vertoont in de bovenste helft een duidelijke



keratitis punctata superficialis, voorts talrijke maculae. In O.D. is een beginnende bandkeratitis aanwezig.
De iris is geheel atrophisch. De pupil is in O.D. veranderd van vorm, met de lens vergroeid, terwijl in O.S. de pupil een onregelmatigen vorm heeft. Ook zijn hier achterste synechieën aanwezig.
De lens O.O. schijnt troebel te zijn. V.O.D. 1/300 (handbew.) V.O.S. 2/60 g.g.v.
Een nauwkeuriger onderzoek van cornea, iris en lens was niet mogelijk, daar patiënt reeds van den beginne af zich sterk tegen het onderzoek verzette.
Patiënt 12. Chinees (m.) 23 jaar (stoker van beroep) (20.3 '28).
Lepra maculo-anaesthetica.
Anamnese.
Patiënt is in Februari 1926 in een ziekenhuis opgenomen. Volgens zijn verklaring is hij sedert zijn 18e jaar ziek. Toen hij in het ziekenhuis werd opgenomen had hij in het gezicht donkerroode vlekken met vlakke infiltraten, zoodat het geheel een hobbelig voorkomen had. De neusvleugels en oorlellen waren iets verdikt. Langzamerhand zijn er sterke atrophieën aan de onderbeenen en de linker onderarm ontstaan, benevens atrophie van thenar, hypothenar en interosseï links. De linkerhand vertoont sterke contracturen. Uitgebreide anaesthesieën waren aanwezig. De rechterarm vertoont geen opvallende veranderingen.
De N. radialis is links verlamd. Bacillen waren niet in het neusslijm gevonden, maar wel in het sap van een leproom aan het voorhoofd. Patiënt komt uit Canton, en voor zoover hij weet, lijdt geen der leden van zijne familie aan lepra. Hij is in de kliniek met alle mogelijke praeparaten van ol. chaulmograe behandeld.
Status praesens.
Patiënt vertoont vrijwel dezelfde veranderingen, die in de anamnese beschreven zijn, met dien verstande evenwel, dat de knobbels



in het gezicht geheel verdwenen zijn, alsook de verdikkingen van neusvleugels en oorlellen. In het gezicht is een roode verkleuring op de wangen, die samen den vlindervorm hebben. Voorts heeft patiënt vlekken en zweren aan de linkerknie en 3 groote bruine vlekken met gedepigmenteerd centrum op de linker heup.
Wenkbrauwen en ciliën vertoonen geen veranderingen.
De conjunctiva is iets hyperaemisch; epiphora afwezig.
In de cornea is in de bovenhelft keratitis punctata superf. aanwezig.
De iris vertoont met de loupe bekeken geen veranderingen.
De pupillen zijn regelmatig rond, reageeren goed op licht, convergentie en consensueel.
In fundo geen afwijking.
Refractie: emmetropie.
Daar patiënt analphabeet is en hem moeilijk iets aan het verstand gebracht kan worden, wordt de visus niet opgenomen.
Patiënt 13. No. 1953 C. 1928. 27 Maart 1928. 13 jaar (m.). (Indo-Europeaan).
Lepra maculo-anaesthetica.
Patiënt is op Java geboren en in 1920 in Nederland gekomen. Hij heeft Nederland daarna nooit verlaten. Toen hij uit Indië vertrok had hij reeds vlekken op het lichaam en wonden aan de voeten. Hij heeft 2 broers en 1 zuster, die gezond zijn. Van een contact met lepralijders weet de moeder, die zegt nooit een lepralijder gezien te hebben, niets af.
De ziekteverschijnselen zijn vooral in de laatste 3 jaren langzamerhand toegenomen. Hij is ongeveer 4 jaren onder behandeling van verschillende artsen geweest, die de diagnose ,,lepra" niet gesteld hebben.
Ongeveer 6 maanden terug begon hij last van tranen en pijn nu en dan aan de oogen te hebben. Patiënt bezocht tot voor zeer kort een inrichting voor middelbaar onderwijs.
Status praesens.
Patiënt heeft over het geheele lichaam bruine vlekken, voorts



litteekens van genezen ulcera. In het gezicht zijn er depigmentaties. Tast-, pijngevoel en tempei'atuurszin aan armen, onderbeenen en op de vlekken zijn sterk gestoord. De huid van armen en onderbeenen is atrophisch, glanzend en schilfert. De spieren van de rechter onderste extremiteiten zijn atrophisch, waardoor patiënt
een hanentred heeft.
Thenar, hypothenar en interosseï zijn beiderzijds atrophisch. De handen vertoonen reeds contracturen. N.N. ulnar. en peron. zijn verdikt. Patiënt is iets lichtschuw.
Oog verandering en.
In de wenkbrauwstreek zijn depigmentaties aanwezig. De wenkbrauwen zijn gedeeltelijk uitgevallen en wel vnl. in de buitenste helft.
De bovenste oogleden hangen iets lager dan normaal, en zijn licht verdikt. De onderste oogleden staan nasaal iets van den bulbus af, zoodat hier de traanpunten niet in de tranenzee gedompeld zijn. De ruimte, tusschen bulbus en onderste ooglid ontstaan, is met tranen gevuld, die evenwel zelden over de wangen loopen. Bij sluiten van het oog, als in den slaap, blijft de oogspleet in de nasale helft iets open.
Deze opening is het breedst bij den canthus internus (± 2 m.M.) en wordt naar het midden toe geleidelijk smaller.
De conjunctiva pajp. et bulbi is licht hyperaemisch. Aan den limbus ziet de conjunctiva er verdikt en gelatineus uit. Hier is de vaatinjectie meer uitgesproken.
In O.S. is er temporaal vlak bij den limbus, omstreeks 3 uur, een kleine knobbelvormige verdikking van lichtroode kleur. Samenhangende met de zwelling is in de cornea, dicht bij den limbus, een kleine driehoekige doffe troebeling. De bovenhelft van de cornea (O.O.) vertoont een oppervlakkige, witachtige troebeling, waarin puntvormige meer gesatureerde plekken aanwezig zijn. Er zijn geen kleurbare defecten; de sensibiliteit van de cornea is iets verminderd.
De pupillen zijn rond, even wijd, reageeren goed op licht en convergentie en consensueel.
In de iris» van beide oogen vindt men, met de spleetlamp ge-



zien, de crypten ,dicht bij den circulus iridis minor, bezaaid met heel kleine witte vormsels, waardoor zij als met meel bestoven uitzien. Aan den pupillairrand zijn er ook van deze witte lichaampjes te zien, die iets grooter zijn, dan die in de crypten.
In fundo worden geen afwijkingen gevonden, ook niet in de uiterste peripherie.
V.O.D. 9/10 met sph. + 1.5 = 10/10 f.
V.O.S. 8/10 g.g.v.
Refr. O.D. H. 1-2; O.S. idem.
In het afkrabsel van de cornea en in het neusslijm worden zoowel binnen als buiten de epitheelcellen gelegen leprabacillen in groote hoeveelheden waargenomen.
Het knobbeltje aan den temporalen kant is geexcideerd de sclera geëxcochleëerd. Het infiltraat in de cornea werd met' den platina-cauter uitgebrand en daarna met een conjunctivaallap bedekt. In het uitgesneden weefselstuk zijn talrijke ieprabacillen aanwezig.
Reacties van Wasserman en Kahn sterk positief.
Patiënt 14. No. 1169 A. C. 1928. Indo Europeaan. 20 jaar (vr.) 10 Februari 1928.
Lepra maculo-anaesthetica.
Anamnese.
Deze patiente, die in Indië is geboren en vermoedelijk haar infectie op Sumatra heeft opgedaan vertoonde voor 3 jaar op den rechtervoet een plekje, dat langzaam in grootte toenam, licht schilferend was en een roode papelrand had. Het centrum werd anaesthetisch. Op 3 Januari 1928 had het plekje de grootte van een gulden, met rooden, iets verheven rand, min of meer met papelteekening. Het gebied binnen den kring is gevoelloos, zoowel voor aanraking als voor temperatuur en pijn. Er is een driehoekige huidplooi, die lichtrood getint, hypaesthetisch en vooral hypalgetisch is.
Deze driehoekige huidplooi omvat dat deel van de huid van den voetrug, dat als bovengrens een lijn heeft, welke van de basis



van digit. V. naar het midden van den medialen voetrand loopt. Lateraal van deze huidplooi is er nog een papelcomplexje. Andere verschijnselen van lepra waren niet te vinden. In het neusslijm zijn geen leprabacillen gevonden; ook niet in het serum van den papelkring. Patiente wordt behandeld met ol. chaulmograe en antileprol.
Bij het oogheelkundig onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. V.O.D. 10/10 g.g.v. V.O.S. idem.
In neusslijm, noch in het afschraapsel van de cornea waren leprabacillen aan te toonen.
Korte ziektegeschiedenis van drie lepra-patienten door een oogarts behandeld.
Patiënt X. 60 jaar (vr.) 31 Januari 1919.
Lepra mixta.
Patiënt kreeg lepra in Oost-Indië; klachten over slecht zien met het rechter oog. Glaucoma simplex met sterk beperkt gezichtsveld. Bjerrum scotoom. O.S. was goed. Op 20 Februari 1919 iridectomie O.D. In den loop van 1919 wordt het gezichtsveld van O.D. kleiner, de visus vermindert; cornea troebelingen en tevens een sleepende iritis treden op. In Mei 1920 op beide oogen lepromen, links alleen temp. in de cornea en conjunctiva bulbi; rechts temp. en nasaal. De knobbeltjes waren eind Mei verdwenen.
In 1921 klachten van minder goed zien op het linker oog. Lichte cornea troebelingen en enkele fijne praecipitaten. Schiötz 26, geen excavatie. In Juni Sch. 16. praecipitaten sterker, toen (Juni 21) iridectomie. In Juli worden lepreuze knobbeltjes in de iris gezien. Langzamerhand treedt lenstroebeling op; beide oogen worden geleidelijk atrophisch.
In 1922 gezwollen en pijnlijke traanklier O.D. Patiënt overleed
in 1925. 
Patiënt Y. 57 jaar (m.) 1920.
Lepra mixta.
Infectie in Indië opgedaan.
Op beide oogen keratitis superficialis met verschillende middelen



behandeld; ook met radium. Andere oogverschijnselen waren er Patiënt Z. 45 jaar (vr.) 1924.
Lepra mixta.
In Oost-Indië geïnfecteerd.
In 1924 op beide oogen lichte keratitis superficialis; in linker
°°g enkele praecipitaten op de achtervlakte van de cornea.
1926. Op beide oogen parese M. orbicularis, waardoor lagophthalmus; t sterkst op O.D.
Tarsoraphie op O.D. Patiënt leed later aan een psychose.



HOOFDSTUK V.
Microscopische en path. anatomische onderzoekingen
Van alle patienten met uitzondering van 9 en 12 werd het neusslijm onderzocht en van alle op drie na een afkrapsel van de cornea.
Bij 5 patienten werden in het neusslijm leprabacillen gevonden, bij 7 niet.
Het staat evenwel vast, dat met uitzondering van patienten 8, 12 en 14, leprabacillen vroeger in het neusslijm van de overige lijders gevonden zijn. Twijfel over den aard van het lijden bestaat evenwel niet. Bij 6 van 11 patienten werden in het afschraapsel van de cornea leprabacillen aangetoond. In de praeparaten van patienten 2, 3 en 13 lagen een groot aantal van de bacillen intracellulair. Eigenaardig is het, dat patiënt 1, die wemelde van bacillen, deze niet in het afgeschrabde epitheel had, terwijl bij patiënt 6, waar talrijke bacillen in het afkrabsel van de cornea waren, ze niet in het neusslijm waargenomen zijn.
De afwezigheid van bacillen in het afschraapsel van de cornea van sommige patienten met een superficieele keratitis vindt wellicht zijn oorzaak hierin, dat de bacillen niet tot de oppervlakkige laag van het epithelium doorgedrongen zijn, maar dieper zitten. Bij 2 patienten werden bacillen aan den rand van het bovenste ooglid gevonden.
Het stuk van de iris van patiënt 2, dat door iridectomie verkregen werd, werd in celloidine ingesloten en gesneden. Een deel van de coupes werden met haematoxyline of volgens van Gieson gekleurd, een ander deel volgens Ziehl-Neelsen en Gram.
By het path.-anatomisch onderzoek vertoonde dit weefsel het beeld van een chronische ontsteking met kleincellige infiltratie.
Hier en daar werden groote, leprabaciljen houdende cellen aan-



getroffen. Voorts waren er vele, zich slecht kleurende, plekken in het weefsel; vermoedelijk litteekenweefsel. Het weefsel was vrij sterk doortrokken met bacillen, (zie fig. 4). Bij het microscopisch onderzoek van het geëxcideerd stukje uit de conjunctiva en episclera van patiënt 13, kon alleen een zeer sterke hyperaemie geconstateerd worden. Teekenen van ontsteking waren niet waar te nemen. Alle lagen van dit weefsel, ook de epitheellaag, waren sterk met leprabacillen doortrokken.
Path. anatom. onderzoekingen aan oogen van lepralijders kon ik niet verrichten, omdat mij het materiaal daartoe ontbrak. Wellicht krijg ik gelegenheid dat later te doen. *)
Evenwel heb ik getracht na te gaan of aan de oogen van de ratten, die met ratten-leprabacillen geïnfecteerd waren specifieke veranderingen konden gezien worden. De organen van de ratten, die Prof. Flu mij welwillend ter beschikking stelde, wemelden van bacillen. Zelfs in de hersenen van sommige ratten waren zij aan te toonen. Veranderingen aan de huid waren niet aanwezig. Het onderzoek van 6 paren rattenoogen viel volkomen negatief uit. Wellicht moet de oorzaak hiervan gezien worden in het feit, dat de infectie van de ratten slechts enkele maanden oud was.
*) Kort voor het ter perse gaan van dit proefschrift overleed patiënt 1 aan de gevolgen van Erysipelas.
Van het onderzoek der oogen, dat nog niet geheel afgeloopen is, kan kortheidshalve het volgende gemeld worden:
De infiltraten in de verschillende lagen van de cornea blijken typische lepreuze infiltraten te weren. De lamellen liggen los van elkaar; op verschillende plaatsen is de membrama Bowmannii aangevreten of geheel verdwenen. Behalve losliggende bacillen zijn groote lepracellen, zoowel boven als onder dit membraan te zien. Ook in de voorste helft van de sclera zijn lepreuze infiltraten aanwezig. I' is en corPLls cilaire zijn sterk geinfiltreerd door lepreus granulatieweefsel. Zeer \cle en groote lepracellen zijn in alle lagen waar te nemen. De witte vormsels in de iris blijken inderdaad leproompjes te zijn.
Het vormsel, dat in het rechteroog imponeerde als een verklakt leproom, blijkt een niet-verkalkt, maar wel een georganiseerd leproom te wezen.
Bacillen waren in de uvea, tot slechts iets voorbij de ora serrata te zien; evenzoo in de omgeving van de ciliarzenuwen. In de streek van de ora serrata zijn bovendien bindweefselveranderingen waargenomen.
Lepreuze veranderingen zijn achter den aequator, evenmin als in de nervus opticus te zien. (Te gelegener tijd zal nader op dit onderzoek teruqqekomen worden).







Wenkbrauwen.
Oogleden.
OVERZICHT DER OOGAFWIJKINGEN BIJ LEPRA, DOOR VERSCHILLENDE ONDERZOEKERS WAARGENOMEN.
Anaesthesie, hypalgesie, stoornis van den temperatuurszin, vlekken, erythemen en lepromen in de streek van de wenkbrauwen, totale en partiëele madarosis. Bij partieele madarosis is de buitenste helft (cauda) het meest aangedaan.
Anaesthesie, hypalgesie en stoornis van den temperatuurszin, vlekken, erythemen, uitgezette venae madarosis, tylosis, ptosis, ectropion, entropion, distichiasis, trichiasis, blepharo-chalasis, atrophie, lagophthalmus, tengevolge van parese en atrophie v. d. orbicularis; lepromen. (Deze kunnen soms den indruk van chalazia maken).
Conjunctiva.
T raanapparaat.
Cornea.
Sclera.
Corpus ciliare.
Chorioïdea en Retina.
Anaesthesie, hyperaemie, anaemie, conjunctivitis, verdikking, pteryqium, symblepharon, ankyloblepharon, atrophie.
Eversio v. d. traanpunten bij ectropion. Afsluiting v. d. ductus naso-lacrymalis tengevolge van het lepreus proces. Sterke atrophie v. d. traanklieren (Boeck en Danielsen).
Lens en glasvocht.
Anaesthesie. Keratitis punctata superf, profunda, parenchymatosa. Pannus leprosus. Keratitis e lagophthalmo, erosie, ulcera, op phlyctaenen qelijkende ulcera. Kleine abscessen, exsudaat i. d. voorste oogkamer. Staphyloom, leucoom, piqmentafzettingen op de achtervlakte en in de achterste lamellen v. d. cornea Lepromen.
Lepromen. Circumscripte of diffuse infiltratie. Diffuse infiltratie heeft een loodgrijze kleur, gelijkende op argyrose. De kleur wordt later geelachtig. Episcleritis.
Anisocorie, hyperaemie, mydriasis, geen reactie op licht en atropine bij afwezigheid van synechieën, vormverandering v. d. pupil tengevolge van oculomotonus-paresse, iritis, synechieën, seclusio en occlusio pupillae.
Miliaire lepromen, grootere lepromen. (Secundair glaucoom tengevolge van seclusio pupillae).
Cyclitis (en irido-cyclitis) heftige ciliairpijnen, leproom.
Chorioiditis disseminata. Retinitische haarden in de peripherie (Rétinite léprique anterieure). Retinitis pigmentosa. Zwarte en witte haarden i. d. macula streek. Endarteritis en endophlebitis. Troebelingen en haemorrhagieën. Retinitis prolirerans.
Lenstroebelingen, lensluxatie, pigment- en exudaatafzettingen op de lens, qla vochttroebelingen.
Nervus opticus.
Neuritis hyperaemie v. d. papil. Verbleeking v. d. temporale helft v. d. papil. Witte, bleeke of gele papillen met nauwe en gekronkelde vaten (atrophie).
Ooqzenuwen.
Oogspreren.
Gezichtsscherpte.
Lepreuze infiltratie, lepreuze neuritis, atrophie, paresen.
Nystagmoïde bewegingen (zeldzaam). Behalve de muscularis orbicularis oculi worden de oogspieren zeer zelden paretisch. Atrophieën van de oogspieren treedt zeer zeldzaam op en dan alleen wanneer een uitgesproken atrophie van de aangezichtsspieren bestaat.
Afname van de gezichtscherpte gewoonlijk afhankelijk van den graad van het proces in de cornea en de lens. Hemeralopie. Stoornis in den kleurenzin.



HOOFDSTUK VI.
Beschouwingen naar aanleiding van het klinisch en microscopisch
onderzoek.
Zooals reeds in de inleiding gezegd werd, bleek uit de ingekomen antwoorden op het rondschrijven van Prof. v. d. Hoeve aan artsen voor huidziekten en voor tropische ziekten, dat er minstens 55 lepralijders in Holland aanwezig zijn en wel 37 mannen en 18 vrouwen. De leeftijd der patienten schommelde tusschen 6 en 67 jaar. Het meest kwam de maculoanaesthetische vorm voor.
Het behoeft geen betoog, dat dit aantal grooter is. Kayser schatte dit op minstens 100. Mij persoonlijk zijn een tweetal lepralijders bekend, die hier in Nederland vertoeven en die zeker niet begrepen zijn in de verstrekte opgaven.
Bij het beoordeelen van dit aantal moet men rekening houden met het feit, dat niet alle lepralijders zich onder behandeling zullen hebben gesteld, en met de omstandigheid, dat de ziekte door vele medici in Nederland niet gemakkelijk herkend wordt. Minstens 3 patienten, die zich kortelings onder behandeling van een huidarts gesteld hadden en bij wie de verschijnselen van de lepra sterk uitgesproken waren, waren eenige jaren onder behandeling van verschillende medici geweest, die niet geweten hebben, dat de patienten aan lepra leden.
Zoover de inlichtingen strekken, deden alle patienten de infectie op buiten Nederland en wel vnl. m Oost- en West-Indië. Uit de literatuur zijn 3 gevallen bekend waarbij de personen nooit buiten Nederland geweest zijn en een 4e geval waar de patiënt slechts naar Engeland is geweest. (Mendes da Costa, Broers, Schreuder.) Behalve van dezen 4en patiënt staat het vast, dat de 3 anderen in innig contact met een lepralijder zijn geweest, die de infectie in Oost- of West-Indië had opgedaan.



Wellicht moet ik als 5e geval patiënt No. 5 rekenen, die 9 jaar na haar aankomst in Nederland lepreus werd. Zij woonde samen met haar zuster, die 3 a 4 jaren na aankomst in Holland de verschijnselen van deze ziekte vertoonde. De besmettingsbron van deze laatste staat vast. Gezien het lange incubatietijdperk van de lepra is de mogelijkheid echter niet uitgesloten, dat patiënt 5 zich aan denzelfden besmettingshaard geïnfecteerd heeft.
Opmerkelijk is hier weer, de ervaring, die men ook in lepralanden opdoet, dat zoovele patienten zich niet kunnen herinneren ooit in eenig contact met lepralijders te zijn geweest. Wanneer men in die gevallen een niet bewust contact aanneemt, dan zal men toch gereedelijk moeten toegeven, dat in de meeste van die gevallen van geen innig contact sprake geweest kan zijn. Voor sommige gevallen blijft de mogelijkheid van innig contact met een lepralijder, zonder te weten, dat hij ziek is, bestaan. Daarentegen zien wij personen tientallen van jaren in innig contact met lepralijders samen wonen, zooals echtelieden, zonder dat zij eenig spoor van de ziekte vertoonen. W^ij zouden nu eens een ongekende virulentie van den leprabacil en een zeer groote vatbaarheid van de betrokken patienten moeten aannemen, dan weer een groote mate van onvatbaarheid of minimaal infectievermogen van dit micro-organisme.
Hier schuilt de ons onbekende epidemiologische factor. Den indruk die men uit het wei-gelukken van de niet-gewilde inoculatie s en het mislukken van de opzettelijke inentingsproeven van onderzoekers als Danielsen, Profeta, Istsch, Holst en Bargellis, verkrijgt, is dat m de eerste gevallen de smetstof diep in of onder de huid gebracht was, terwijl in de andere gevallen de inoculatiewond zeer oppervlakkig geweest moest zijn. Verleidelijk lijkt het ons daarom aan te nemen, dat de infectiekiem door bloedzuigende insecten wordt overgebracht. Ware dit te bewijzen aip. dan zou veel, wat duister is, in de epidemiologie van deze ziekte verklaard kunnen worden. Ofschoon men in het maagdarmkanaal van bloedzuigende insecten, gevonden in de woningen van lepralijders, goed kleurbare, zuurvaste staafjes gevonden heeft, ontbreekt ons nog het bewijs, dat deze zuurvaste bacillen leprabacillen zijn, dat zij in levenden toestand verkeeren en dat zij door een steek van het



insect in het lichaam van een individu gebracht kunnen worden. Intusschen zijn er gevallen bekend, waar personen, na een steek van een wandluis, ter plaatse een vlek zagen ontstaan, die bij onderzoek leprabacillen bleek te bevatten.
Of de mensch voor de bij ratten voorkomende lepra en omgekeerd of deze voor menschenlepra vatbaar is, is nog niet uitgemaakt. De moeilijkheid om deze organismen in cultuur te krijgen, staat een afdoende oplossing van dit vraagstuk nog in den weg.
Van de 14 door mij onderzochte patienten waarvan de diagnose lepra vaststond, hadden allen, met uitzondering van No. 14, min of meer uitgesproken veranderingen, aan oogen en omgeving, zooals dat uit den bijgevoegden staat blijkt.
De geringste veranderingen vertoonen over het algemeen zij, die aan lepra maculoanaesthetica lijden, terwijl de lijders aan lepra tuberosa of lepra mixta, vrij ernstige afwijkingen hebben.
Sommige beweerden geen oogklachten te hebben, terwijl het tijdstip waarop de anderen voor het eerst klachten aan de oogen hadden, samenviel met den tijd, waarop door beslag op de lens het zien verminderde, of het acuut worden van een chronische iritis hen op een lijden van het oog wees.
W enkbrauwen.
Met uitzondering van 5 patienten (7, 8, 9, 12 en 14) hadden alle patienten een partiëele of totale madarosis.
Bij de patienten met een partiëele madarosis was vnl. de buitenste helft van de wenkbrauwen uitgevallen. Bij patiënt 1, die een madarosis totalis had, waren in de huid van den wenkbrauwboog lepromen.
Bij deze patienten was de huid ter plaatse hyp- of anaesthetisch.
Oogleden.
Bij patienten 5, 7, 8, 12 en 14, werden geen afwijkingen aan de oogleden gevonden; bij patiënt 9 alleen ptosis aan O.D.
Bij de overige patienten (9) werden beiderzijds ptosis waargenomen.



Bij deze patienten waren de oogleden min of meer sterk verdikt. De ptosis was als regel evenredig met den graad van de tylosis, zoodat als oorzaak van het neerhangen van het bovenste ooglid de zwaarte van het lid beschouwd dient te worden.
Naast de ptosis en tylosis vertoonden de patienten een totale of partiëele madarosis cilior. Waar een partiëele madarosis aanwezig was, waren de onderste oogleden het meest aangedaan. De overgebleven haartjes waren dan heel dun, licht van kleur, zagen er over het algemeen als donshaartjes uit. Patienten 4 en 9 hadden blepharochalasis. Patienten 3 en 13 vertoonden aan beide oogen bovendien een uitgesproken lagophthalmus paralyticus, tengevolge van verlamming van de facialis. Een lagophthalmus paralyticus vertoonde ook patiënt Z. Bij patienten 1 en 2 werden aan de ooglidranden leprabacillen aangetoond.
Conjunctiva
Bij 4 patienten kwam een chronische conjunctivitis voor; twee hadden hyperaemie van de conjunctiva. In het conjunctivale secreet van patiënt 1 werd na herhaaldelijk zoeken eens enkele zuurvaste staafjes gevonden.
Traanwegen.
Met uitzondering van patiënt 3 en 13, die tengevolge van de lagophthalmos een eversio punct. lacrym. van de onderste oogleden hadden, vertoonde alleen patiënt 1 een afwijking aan de traanwegen. Bij dezen patiënt waren zij niet doorgankelijk. Rechts bestond er een dacryocystitis. Patienten 11 en 12 zijn niet op de doorgankelijkheid van de traanwegen onderzocht, wegens geringe medewerking van hunne zijde. De doorgankelijkheid werd onderzocht door indruppeling in de conjunctivaalzak van Bengaalschrood. Patiënt moest dan eenige malen knippen met de oogleden en daarna den neus flink snuiten. Het verschijnen van de roode kleurstof in de zakdoek pleitte voor de doorgankelijkheid van de traanwegen. Viel deze proef niet positief uit, dan werden de traanwegen doorgespoten, hetgeen met uitzondering van patiënt 1,



steeds gelukte. Bij patiënt 1 puilde het palpebrale deel van den traanklier van O.S. uit, een omstandigheid, die vermoedelijk met de lepreuze aandoening als zoodanig niets te maken heeft.
De patienten met conjunctivitis vertoonden een min of meer sterke epiphora, die wellicht niet alleen op rekening -van de conjunctivitis maar ook op rekening van de aandoening van de diepere deelen van het oog gesteld zal moeten worden.
Cornea.
Van de 14 onderzochte patienten is bij 12 de sensibiliteit van de cornea nagegaan en is bij 6 een vermindering hiervan, tot volledige anaesthesie toe waargenomen. De overige patienten hadden een vrijwel normale gevoeligheid. (Patiënt 11 en 12 zijn niet op de gevoeligheid van de cornea nagezien om reeds gemelde redenen).
Met uitzondering van drie patienten vertoonden alle een oppervlakkige keratitis en wel in den vorm van een keratitis punctata superficialis nu en dan gecompliceerd door een pannus leprosus. Deze oppervlakkige keratitis vertoonde zich als regel in de bovenhelft van de cornea, juist in dat gedeelte, dat bij het openen van het oog door het bovenooglid bedekt blijft.
Ook bij geen der door den voornoemden oogarts behandelde patienten ontbrak deze oppervlakkige keratitis.
Kleurbare epitheeldefecten werden slechts bij patiënt 2 gevonden. De drie patienten, die geen enkele verandering aan de cornea vertoonden waren patiënt 8, die volgens zijn opgave slechts 6 maanden vlekken in zijn gelaat had, patiënt 9, die zeer geringe verschijnselen vertoonde en den indruk van een klinisch genezen geval maakte en patiënt 14, waar het lepreuze proces nog streng gelocaliseerd is gebleven. De afwezigheid van de keratitis punctata bij deze patienten pleit niet tegen de uitspraak van Van der Hoeve, dat de oppervlakkige keratitis heel vroeg kan op treden. Waar dit lijden tientallen jaren duurt, zijn natuurlijk 2 jaren en minder een betrekkelijk zeer kort tijdsbestek. Eerst een onderzoek aan een uitgebreid materiaal, waar het oog van het begin van het lijden af geregeld en nauwkeurig geobserveerd wordt, zal ons



een afdoend antwoord geven op de vraag, op welk tijdstip van deze ziekte de eerste oogverschijnselen, i.c. de keratitis punct. superf, zich vertoont.
Een percentageberekening uit zulk een gering aantal patienten heeft m.i. geen zin, maar dit resultaat wijst in de richting van hen, die bij 50 % en meer van het aantal lepralijders de keratitis punctata superf. vonden.
Waaraan is het nu toe te schrijven, dat Van Driel op een materiaal van 600 patienten slechts 22 gevallen van K.p. superf. d.i. nog geen 4 % vond? M.i. is de wijze waarop hij zijn onderzoek heeft ingericht de oorzaak hiervan. Hij onderzocht met een stormlantaarn en een loupe van Berger. Daarbij had hij heel weinig tijd ter beschikking. Verlichting en vergrooting zijn van dien aard, dat de heel fijne infiltraten vaak niet gezien zijn kunnen worden. Om de kleine infiltraten waar te nemen zal het gebruik van corneamicroscoop en spleetlamp in heel veel gevallen onmisbaar zijn.
Voorts was het zoeken gericht op oppervlakkige defecten. Zoodanige defecten behooren bij de keratitis superficalis punctata, ook bij die van lepreuzen aard, niet voor te komen. Van deze keratitis zeggen leer- en handboeken, dat het epitheel intact is.
Door de indroppeling met cocaïne bracht Van Driel de cornea in een toestand, waardoor, na kleuring, talrijke kleurbare plekjes hierin te zien moesten zijn.
Go Ing Hoen toonde aan, dat in de cornea na inwerking van cocaïne en butyn verandering in de epitheellaag optrad, die hun ontstaan aan indroging van de cornea te danken hadden. Deze plekken zijn met fluorescine en bengaalsch rood kleurbaar. De cornea ziet er dan uit als een hemel bezaaid met gekleurde sterren. Ditzelfde verschijnsel ziet men ook optreden bij het gebruik van andere anaesthetica, die voor gevoelloosmaking van de cornea in aanmerking komen. Hetgeen dus door Van Driel waargenomen is, kan moeilijk met den naam van keratitis punctata superficialis bestempeld worden. Verwonderlijk is het, dat hij onder deze omstandigheden toch een zoo gering percentage oppervlakkige defecten heeft waargenomen.
Pannus leprosus vertoonden slechts 2 patienten, terwijl bij 5 een keratitis punctata profunda waargenomen is.



Bij 5 patienten (1, 2, 3, 4, 6.) kwam bovendien nog een keratitis interstitialis kprosa voor. Een gepigmenteerd beslag op de achtervlakte van de cornea werd gezien bij patienten 1 en 2.
Bij patiënt 3 was tengevolge van de lagophthalmos de onderste helft van de cornea (O.O.) veranderd in een groot leucoom.
Slechts bij patiënt 1 werd boven aan den limbus (O.D.) een leproom gezien. Patiënt X. had meerdere corneosclerale lepromen, die evenwel spoedig verdwenen.
Bij patienten (2, 3, 4, 6 en 13) werden in het afkrabsel van de cornea lepra-bacillen gevonden.
Van 3 patienten (9, 11 en 12) is evenwel van de cornea niets afgeschrapt.
Sclera.
Slechts bij patiënt 13 is een episcleritis geconstateerd, die in O.S. op de cornea overging.
Iris.
In 4 gevallen werden in het geheel geen afwijkingen in de iris gevonden.
Van de overige 10 gevallen met veranderingen in de iris reageerden 7 op licht en convergentie. In één geval (2) heel weinig en in een ander geval (4) rechts beter dan links.
In 5 gevallen werden synechieën met de lens aangetroffen.
Atrophie van de iris werd 6 malen gezien; bij patiënt 10 vormde de atrophie in de iris omschreven haarden.
Daarentegen werden de witte vormsels, die door Jeanselme en Morax en Kuriks als miliaire lepromen beschreven zijn, zeer vaak gezien. In niet minder dan 8 van de 12 gevallen, werden zij waargenomen. Sommige waren zoo klein, dat zij eerst bij sterke vergrooting (± 85 X) en spleetlamp-belichting konden waargenomen worden.
Of patienten 11 en 12 ook dergelijke veranderingen in de iris hadden kan niet gezegd worden, omdat het niet mogelijk was ze met spleetlamp of corneamicroscoop te onderzoeken.
7



Met uitzondering van één geval (8) waren dan in de cornea altijd veranderingen te vinden.
Grootere vormsels, dan deze miliaire lepromen, werden gezien bij patienten 1, 2, 4, en X. Patienten 1 en 2 hadden een eigenaardig vormsel in de iris, die den indruk van een groot verkalkt leproom maakte, (zie fig. 1).
Patienten 2 en 5 vertoonden verdikkingen aan den rand van de iris; vermoedelijk lepromen. De laatste had ook een georganiseerd leproom in de iris (O.D.).
Bovendien bleek bij onderzoek van een stuk iris, verkregen door iridectomie van patiënt 2, dit weefselstuk sterk met leprabacillen doorwoekerd te zijn. (Fig. 4).
Corpus ciliare.
Hoewel het als vrij zeker aangenomen kan worden, dat in alle gevallen waar een iritis leprosa aanwezig is, ook het corpus ciliaire aangedaan is, konden slechts in 4 gevallen (1, 2, 3 en 11) duidelijke teekenen van een iridocylitis gezien worden.
Het beslag, dat het duidelijkst uitkwam bij de eerste twee patienten had een donkere kleur, die bij patiënt 2 uitgesproken zwart was. Ook de patienten X. en Z. hadden praecipitaten op de achter-v vlakte van de cornea.
Bij de patienten met iridocyclitis mocht glasvochtstof verwacht worden. Bij patienten 1 en 3 was het glasvocht door den lenstroebelingen niet te bereiken; bij patiënt 2 konden na de iridectomie geen troebelingen in het glasvocht geconstateerd worden.
Lens.
Lensveranderingen vertoonden 3 patienten, n.1. patiënt 1, waar beiderzijds de lens niet sterk troebel was, patiënt 4, waar de lens in O.D. iets troebel was en patiënt 11. Bovendien zagen wij op de lens resten van exsudaten en meer of minder sterke pigmentafzettingen bij 3 andere patienten (2, 3 en 5). Langzaam verloopende lenstroebeling vertoonde patiënt X. Het troebel worden der lens staat wellicht in verband met de iridocyclitis, maar ge-



zien den leeftijd der patienten zou een seniele oorzaak niet geheel uit te sluiten zijn.
Fundus.
Van 3 patienten (1, 2 en 3), was bij het onderzoek de fundus in het geheel niet te spiegelen. Patiënt 2 kon na de iridectomie goed gespiegeld worden; de fundus vertoonde toen geen afw. Patiënt 4 had in O.D. een iets bleeke papil, terwijl in O.S. tengevolge van de troebele lens de fundus slechts wazig te zien was.
De overige patienten vertoonden niet de minste verandering in fundo; ook niet wanneer de uiterste peripherie volgens de methode van Trantas werd afgezocht.
Visus.
Patienten 1, 2, 3 en 11, hadden op beide oogen een zeer slechte visus, die niet voor verbetering met glazen vatbaar was.
Onder de behandeling werd de visus van patiënt 1 op het rechter oog iets beter, terwijl deze op het linker oog verminderde door toeneming der lenstroebeling.
Aanmerkelijk was de verbetering, die patiënt 2 kreeg na enkele krysolgan-injecties. V.O.D. steeg van 2.5/60 tot 4/10 en op O.S. was dat van 3/60 tot 5/10. Patiënt 4 had op O.D. V 1/10, die met sph. + 1 tot 0.5 te verbeteren was, terwijl op O.S. dit 0.4 bedroeg, niet te verbeteren door glazen. Patiënt 3 kon practisch als blind beschouwd worden, daar zij slechts lichtperceptie op beide oogen had.
De overige patienten hadden allen een vrij goede gezichtscherpte.
Tensie.
De tensie was bij alle patienten normaal, behalve bij patiënt 3, bij wie deze aan den weeken kant was.
Bij patiënt 2, werd na de acute iritis, die hij doormaakte de tensie op beide oogen iets hooger, waarom iridectomie gedaan werd.



Het is niet uit te maken of het glaucoom van patiënt X in oorzakelijk verband tot het lepreuze proces staat.
Het binnendringen van den leprabacil in het oog.
Zooals reeds eerder gezegd is, zijn de meeningen over de wijze, waarop het oog geïnfecteerd wordt, verdeeld. Tegenover de onderzoekers, die aan een endogenen vorm van de infectie vasthouden, staan de verdedigers van een exogene infectiewijze.
Argumenten om deze laatste meening te staven zoeken wij gewoonlijk tevergeefs. Trantas ziet in de keratitis punctata superf. de eerste manifestatie van de lepra in het oog en uit de typische localisatie concludeert hij tot een infectie van de cornea door den ooglidrand. De verdere deelen van het oog zouden van uit het hoornvlies de bacillen krijgen.
Gyotoku neemt een binnendringen van leprabacillen door de cornea in het episclerale weefsel aan. Het vinden van leprabacillen in de lymphruimten om episclerale venae, die van de cornea naar de episclera verliepen, gaf hem steun voor zijn opvatting.
Het verwerpen van een endogene wijze van infectie mist m.i. eiken logischen grond.
Thans is iedereen overtuigd, dat de verspreiding van de bacillen van den oorspronkelijken haard uit door het lichaam, door bloed en lymphstroom plaats vindt. Wanneer men de juistheid hiervan niet kan ontkennen, rijst de vraag waarom de invasie in het oog niet op dezelfde manier als in de overige deelen van het lichaam zou geschieden.
Deze nu, voor de aanhangers van de exogene theorie, noodzakelijk geworden uitzondering voor het oog, veroordeelt m.i. de opvatting van de exogene wijze van infectie ten eenenmale.
Het lijkt onlogisch, dat de oogleden eerst op endogene wijze aan de leprabacillen komen moeten, om daarna exogeen de cornea te infecteeren. Bovendien bewijst de aanwezigheid van de bacillen aan den rand van de oogleden niet, dat de cornea van hier uit moet geïnfecteerd worden. Wanneer men rekening houdt met de mechanische verwijdering van mogelijk op de cornea belandde bacillen door de tranen, terwijl aan een actief binnendringen van



deze onbeweeglijke organismen in het epitheel niet gedacht kan worden, vervalt elk oorzakelijk verband van de keratitis superficialis leprosa, met de lepreuze veranderingen aan het bovenooglid. Dat de bacillen van uit mogelijk aanwezige oppervlakkige defecten, zich in de cornea zouden vastzetten is niet erg waarschijnlijk, gezien het mislukken van de inoculaties, waarbij de smetstof in zeer oppervlakkige wonden van de huid is gebracht.
Morax zegt, dat men de exogene infectie-wijze moet verwerpen, wanneer in de episclera bacillen gevonden worden, terwijl zij in de conjunctiva afwezig zijn.
Ik zou deze opvatting willen aanvullen door te zeggen, dat het vinden van bacillen in conj. en episclera tegelijkertijd, niet hoeft te pleiten voor een van buiten indringen, aangezien deze microorganismen ook langs haematogenen weg in de conjunctiva kunnen geraakt zijn of per continuitatem van uit de sclera.
Om deze redenen lijkt het mij, dat de meening van Gyotoku eiken grond mist.
Vast staat, dat leprabacillen in belangrijke hoeveelheden kunnen voorkomen in de heldere cornea. In de gevallen waar ik lepra bacillen in de cornea vond, waren zij zoowel in het epitheel van de bovenste helft als in dat van de onderste helft van het hoornvlies aanwezig. Voorts hebben de path. onderzoekingen van de keratitis punctata superf. o.m. van Suganuma en Hojo uitgemaakt, dat dit proces onder het Bowmansche membraan begint, dit doorbreekt en zich naar de epitheellaag uitbreidt. Was de meening van Trantas juist, dan zou men juist het omgekeerde moeten waarnemen en zou het onmogelijk zijn, dat de iris lepreuze veranderingen vertoonde, zonder dat in de cornea eenige afwijking te bespeuren is, zooals bij patiënt 8. Evenmin zou men dan een verklaring kunnen vinden voor het optreden van een oppervlakkige keratitis wanneer aan de oogleden geen veranderingen waar te nemen of bacillen aan de lidranden te vinden zijn (7 en 12).
Wij moeten aannemen, dat het oog precies op dezelfde manier geïnfecteerd wordt als elk ander deel van het lichaam. Cornea, iris, corpus ciliaire etc. krijgen via de bloedbaan de bacillen toegevoerd. In de cornea dringen de met leprabacillen gevulde cellen van uit het randvatennet onder de episclera, geraken onder het



Bowmansche membraan en vermeerderen zich al naar de omstandigheden gunstig of niet zijn, sterk of in het geheel niet.
Met een sterke vermeerdering zal tenslotte gepaard gaan het optreden van veranderingen in het aangedane deel, dat zich in de cornea openbaart in den vorm van een keratitis.
Een groote factor die vermoedelijk hier in het spel is, is het licht. Opmerkelijk is het, dat juist de deelen van het oog waar het licht niet ongestoord kan doordringen, de meeste lepreuze veranderingen vertoonen (bovenste helft van de cornea, corpus cili are, uvea van het voorste deel van den bulbus, terwijl daar waar het licht zijn volle werking kan ontvouwen haast nooit lepreuze veranderingen van eenig belang optreden.
Dit hoeft niet in strijd te zijn met het vinden van lepromen in de iris.
De bacillen zullen in de diepere lagen van het irisweefsel minder den nadeeligen invloed van het licht ondervinden, dan die in cornea en retina .
Zij hebben, gezien den geschikten bodem, die de iris biedt, gelegenheid zich sterk te ontwikkelen om tenslotte aan de oppervlakte van het orgaan te geraken.
Hier zijn ze wel aan den invloed van licht blootgesteld, waarom het te verklaren is, dat de door hen aan de oppervlakte veroorzaakte veranderingen soms geheel verdwijnen kunnen (Morax en Jeanselme). Waar de miliaire lepromen door de tijden heen onveranderd blijven, moet men aan de mogelijkheid denken, dat ook zij, evenals de grootere lepromen bij patiënt (1, 4 en 5) kunnen verklakt of georganiseerd zijn.
Behandeling.
Van de onderzochte patienten zijn slechts 2 patienten n.1. 1 en 2 gedurende eenigen tijd door mij behandeld kunnen worden.
Deze patienten waren reeds tal van jaren met ol. chaulmograe en alle mogelijke praeparaten bereid uit deze olie behandeld, zonder duidelijke verbetering. Reeds na enkele injecties van het krysolgan waren bij beide patienten merkbare verbeteringen te constateeren.
Bij patiënt 1 verminderde de hyperaemie van de oogen, de epi-



phora nam belangrijk af, de lepromen in het gezicht werden kleiner en vlakker, de ulcera genazen vlot, terwijl de heeschheid iets afnam. De visus steeg op O.D. tot 3/10 (was 1/12 geweest) daalde op O.S. tengevolge van toename van de troebeling van de lens van 1/30 tot 2/300.
Deze toestand, die na 4 maanden behandeling bereikt werd, bleef nu vrijwel stationair, voor zoover dit de oogen betreft. Ondanks de voortgezette behandeling vertoonden zich evenwel weer ulcera aan handen en voeten; en een sterk schilferen van de huid van het gezicht.
Merkwaardig was de verbetering, die de oogen van patiënt 2 ondergingen.
Na 5 injecties van het goudzout waren de oogen vrijwel blank. De visus, die op O.D. 2.5/60 en op O.S. 3/60 was, verbeterde tot 4/10 en 5/10 resp. Hier zien wij evenwel, dat de voortgezette behandeling met het middel, dat schijnbaar zulke goede resultaten geleverd had, een exacerbatie van de iritis niet alleen niet heeft verhoed, maar ook niet heeft kunnen genezen. Wellicht moeten wij denken aan den invloed van een vrijgekomen toxine, door het teniet gaan van leprabacillen, als een gevolg van het aangewende middel.
Een oordeel uit te spreken naar aanleiding van het verkregen resultaat zou m.i. voorbarig zijn.
Vooreerst is het aantal patienten daarvoor te klein. Voorts is patiënt 1 gezien den vergevorderden toestand van het lijden een niet zeer geschikt individu om de al of niet gunstige werking van een nieuw middel te beoordeelen, terwijl het ziektebeeld van patiënt 2 vermoedelijk vertroebeld wordt door een niet volkomen genezen lues. Bovendien heeft men rekening te houden met den suggestieven invloed, dien het gebruik van elk nieuw middel op patiënt en medicus uitoefent, waaraan wij de talrijke aanbevolen middelen tegen lepra te danken hebben, die later onbruikbaar blijken te zijn.
Om zich een juist oordeel van de werking van krysolgan te vormen zal dit middel aan een groot materiaal en bij lijders in verschillende stadia van de ziekte beproefd moeten worden.



Daarbij lijkt het mij geschikt deze behandeling met het gebruik van ol. hydnocarpae of ol. chaulmograe te combineeren.
De patienten kregen tegen hun conjunctivitis nu en dan instillitaties met 0.2 % sol AgNog en oogwassching van Boorzinkoplossing of 1/5000 sublimaat. Gedurende het bestaan van een ciliaire injectie met irisafwijking werd ook atropine ingedroppeld.
Bij patiënt 13 werd de knobbel in de episclera (O.S.) uitgesneden, de sclera geëxcochleëerd. Het infiltraat in de cornea werd met den platina-cauter uitgebrand, waarna dit gedeelte met een conjunctivaallap bedekt werd.



HOOFDSTUK VII.
Inoculatieproeven.
Bij de inentingsproeven werd met leprabacillen van de rat en van den mensch geexperimenteerd. Het materiaal van de rattenlepra werd mij door Prof. Flu welwillend ter beschikking gesteld. Voor de inoculatie met menschen-leprabacillen maakte ik gebruik van een leproom, verkregen door excisie uit de huid van den 'linkervoorarm van patiënt 1.
De bacillen waren in dit weefsel zeer talrijk. Het gebruik van dit materiaal heeft wel eenig bezwaar. Wij hebben n.1. met een patiënt te doen, die meer dan 12 jaren alle mogelijke middelen vnl. Chaulmograolie en praeparaten daaruit bereid tegen zijn ziekte heeft gebruikt. Indien wij aan eenig schadelijk invloed van deze middelen op de leprabacillen gelooven, moeten wij aannemen, dat deze bacillen minder geschikt voor inentingsproeven zijn geweest. Dit bezwaar is niet onderschat, maar toen de proefnemingen gedaan werden was er geen beter materiaal ter beschikking.
Voor de proeven werden van 9 ratten, 19 konijnen en 3 caviae gebruik gemaakt.
1. Het eerst werden op 14 Juni 1927 vier ratten met rattenleprabacillen ingeënt.
2. Op 6 Oct. '27 werd in de oogen van 5 konijnen een stukje van het gexcideerd leproom gebracht.
3. Op 8 Oct. '27 werd in de voorkamer van 4 konijnen een stukje milt van een lepreuze rat gebracht.
Op dezen dag werd een stukje van de uitgesneden huid met steriel zand fijngewreven en 5 ratten intraperitoneaal ingespoten.
4. Op 5 Nov. '27 werd in het glasvocht van het linkeroog van 2 konijnen leproomsap van patiënt 1 ingespoten.
5. Op 21 Nov. '27 werden 3 caviae met een, met physiologisch



keukenzout bereide, weefselmulsie van een stuk van het oog van konijn 4 ingespoten.
6. Op 7 Dec. '27 werd in de voorkamer van twee konijnen materiaal uit het oog van een met rattenleprabacillen geinoculeerd konijn (9) gebracht.
7. Vier konijnen werden op 15 Dec. 27 met menschenleprabacillen van konijn op konijn geïnfecteerd. (2 in de voorkamer en 2 in het glasvocht).
8. Op 26 Jan. '28 werd in de voorkamer (rechteroog) van een konijn een stukje normale huid en
9. op 27 Febr. '28 werd een stukje iris van patiënt 2 in de voorkamer van een ander konijn gebracht.
De proefnemingen kunnen wij verdeelen in:
A. Inoculatie van ratten met rattenleprabacillen.
B. ,, ,, „ ,, leprabacillen van den mensch.
C. ,, „ konijnen met leprabacillen van den mensch.
D. Overentingsproeven met leprabacillen van den mensch van konijn op konijn.
E. Inoculatie van konijnen met rattenleprabacillen.
F. Overentingsproeven met rattenleprabacillen van konijn op konijn.
G. Controleproeven.
A. Inoculatie van ratten met rattenleprabacillen (14 Juni 1927).
Hiervoor werden 4 ratten gebruikt.
Van de cornea van het rechteroog werd, na cocaïneanaesthesie, het epitheel door middel van een Kuhnt'sche krabber zooveel mogelijk verwijderd. Vervolgens werd het hoornvlies ingewreven met een stukje milt van een lepreuze rat.
In de voorkamer van het linkeroog van deze ratten werd miltsap van de lepreuze rat ingespoten. Aangezien de rattenoogen heel klein zijn, moest van een zeer dunne naald gebruik gemaakt worden en was de ingespoten hoeveelheid vocht uiterst gering; ongeveer 1/10 c.c. In milt en miltsap bleken de bacillen van de rattenlepra in groote hoeveelheden voor te komen.
Aan de rechteroogen zijn veranderingen, behalve een geringe irritatie, niet gezien. Na een week waren deze oogen geheel rustig.



De linkeroogen vertoonden sterkere reactie.
Deze oogen schenen uitgezet, de hoornvliezen waren troebel en de oogleden oedemateus. In een van de oogen was gedurende een week bloed in de voorste oogkamer te zien.
Bij drie ratten ontwikkelde zich een lichte iritis, die na vier weken spoorloos verdween. De rat, die bloed in zijn voorste oogkamer had, kreeg den vijfden dag perforatie van de cornea en een irisprolaps. Dit dier stierf den tienden dag na de inoculatie.
Bij het onderzoek van de oogen van deze rat werd het rechteroog normaal bevonden, terwijl het linkeroog de verschijnselen van een keratitis en een iridocyclitis vertoonde. Bacillen waren evenwel niet aan te toonen; noch in het oog, noch in de regionaire lymphklieren en de inwendige organen.
Op 9 October 1927 stierf de tweede rat; het resultaat van het onderzoek was negatief.
Op 25 November werd een derde rat gedood. Ook hier leverde het onderzoek niets op.
De vierde rat werd op 5 Maart 1928 gedood. Het rechteroog vertoonde macroscopisch geen afwijkingen, terwijl in het hoornvlies van het linkeroog een uitgesproken infiltratie aanwezig was, die bijna de helft van de cornea in beslag nam. Dit oog was vrij sterk uitgezet (tweemaal zoo groot als het rechteroog) en puilde ver uit de oogkas. In den hals was een gezwel ter grootte van een duivenei aanwezig. De oogen en het gezwel werden voor nader onderzoek verwijderd. (Zie bladz. 120).
B. Inenting van ratten met leprabacillen van den mensch (8 October 1927).
Voor dit doel werd een stuk van het uitgesneden leproom van patiënt 1 met steriel zand en physiologische keukenzoutoplossing fijn gewreven; met de verkregen emulsie werden 5 ratten intraperitoneaal ingespoten.
Reeds na 24 uren stierven drie ratten, terwijl de twee anderen in leven zijn gebleven totdat zij gedood werden.
De eerste van deze twee ratten werd op 25 Januari 1928 gedood. In de peritoneaalholte werd een deegachtig aanvoelend gezwel ter grootte van een duivenei gevonden. Dit gezwel was ge-



heel met serosa bekleed en hing door een serosastreng met het peritoneum parietale van de rechterflank samen. Na het opensnijden van dit gezwel, bleek het een lichtgroene detritusmassa te bevatten, die veel op ingedikte pus geleek. Bij het microscopisch onderzoek bleek deze massa in hoofdzaak te bestaan uit necrotisch weefsel, waarin naast coccen enkele gesegmenteerde zuurvaste staafjes gevonden werden. Overigens konden geen pathologisch anatomische afwijkingen aangetoond worden.
Het onderzoek van de tweede rat, die op 5 Maart 1928 gedood werd, gaf een negatief resultaat.
C. Inenting van konijnen met leprabacillen van den mensch (6 October 1927).
In de voorste oogkamer of in het glasvocht (één geval) van 5 konijnen (1 tot 5) is onder de noodige aseptische voorzorgen een stukje van het uitgesneden leproom gebracht. Deze stukjes waren 3 m.m. lang, 1 m.m. breed en 1 m.m. dik; in elk geval kleiner dan de stukken, die Stanziale bij zijne proefnemingen heeft gebruikt.
De ingreep geschiedde als volgt:
De konijnen werden stevig opgespannen en het te inoculeeren oog door indroppeling met 5 procent cocaïne ongevoelig gemaakt. Vervolgens werd een ooglidhouder, die een speciale inrichting voor het immobiliseeren van het derde ooglid heeft, ingebracht. Nu werd met een lans een kleine snede in de cornea gemaakt en ter voorkoming van irisprolaps werd de lans ongeveer 2 m.m. binnenwaarts van den limbus ingestoken. De weefselstukjes konden vrij gemakkelijk in de voorste oogkamer gebracht worden, waarna atropine werd ingedruppeld.
Op 2 November 1927 werd in het glasvocht (rechteroog) van twee konijnen (10 en 11) leproomsap van patiënt 1 ingespoten.
Dit sap werd op de volgende wijze verkregen. Met een stevige recordspuit werd 1 c.c. steriele physiologische keukenzoutoplossing in een leproom ingespoten. De naald bleef liggen, het leproom werd flink gemasseerd. Hierna kon ongeveer x/2 c.c. van een lichttroebel uitziende vloeistof worden opgezogen, die met steriele physiologische keukenzoutoplossing tot 1 c.c. verdund werd. De



konijnen kregen elk de helft van deze vloeistof in het oog. De bewerking geschiedde als volgt: Na cocaïne anaesthesie en inbrenging van een ooglidhouder, werd de naald in de voorste oogkamer ingestoken om het kamerwater gelegenheid te geven af te vloeien. Daarna werd de naald door de iris heen in het glasvocht gestooten, het leproomsap ingespoten en na verwijdering van de naald atropine ingedruppeld. Van te voren had ik mij overtuigd, dat dit leproomsap rijk aan leprabacillen was. (Voor verder verloop zie blz. 113).
Op 27 Februari 1928 werd in het rechteroog van konijn 19 een stukje van de iris van patiënt 2, verkregen door iridectomie, gebracht. De kunstbewerking geschiedde op dezelfde manier als bij konijnen 1-5.
D. Overentingen.
Op 15 December. 1928 werden 4 konijnen (14-17) geinoculeerd met materiaal verkregen uit de voorste oogkamer van het rechteroog van konijn 3. Het grootste deel van dit weefselstuk werd met steriele physiologische zoutoplossing fijn gewreven en op dezelfde wijze als bij de konijnen 10 en 11, in het glasvocht van de konijnen 14 en 15 ingespoten.
In de voorste oogkamer van het rechteroog van de konijnen 16 en 17 werd een stukje niet fijngewreven materiaal gebracht.
E. Inoculatie van konijnen met rattenleprabacillen.
Op 8 October 1927 werd in de voorkamer van het linkeroog van 4 konijnen (6-9) een stukje milt van een lepreuze rat gebracht. De bewerking heeft op dezelfde wijze als bij de konijnen 1-5 plaats gegrepen.
F. Overentingen (7 December 1927).
Voor dezen ingreep werden 2 konijnen (12 en 13) gebruikt. Het voor dit doel gebezigde materiaal werd uit de voorste oogkamer van konijn 9 genomen.
G. Controleproeven (21 November 1927).
Hiervoor werden 3 caviae en 1 konijn gebruikt.
Twee van de drie caviae werden in de peritoneaalholte inge-



spoten met een suspensie van materiaal uit de voorste oogkamer van konijn 4 in steriele physiologische keukenzoutoplossing. De derde cavia kreeg deze suspensie intramusculair in de linkerdij.
26 fanuari 1928. Bij konijn 18 werd in de voorste oogkamer van het linkeroog een stukje normale huid gebracht, op dezelfde wijze en met dezelfde voorzorgen als bij de andere konijnen.
C. Het verloop der inoculaties bij de konijnen.
Konijnen 1-5, 10-11 en 19) Leprabacillen van den mensch.
Konijn 1.
Bij dit konijn was in beide oogen in de voorkamer lepreus materiaal gebracht. De reactie op deze bewerking was vrij heftig. Twee dagen na den ingreep waren de oogen sterk uitgezet, de hoornvliezen troebel, de oogleden gezwollen. Er was een vrij sterke afscheiding van mucopus, gepaard met heftig tranen. Een week later begonnen zich in de cornea necrotische plekken te vertoonen en op den elfden dag na de inoculatie waren de hoornvliezen aan den bovenkant geperforeerd. In de perforatieopening lag een irisslip, terwijl een witte, op detritus gelijkende massa door de opening naar buiten werd geperst. In deze massa konden zuurvaste bacillen aangetoond worden. Nadat de massa geheel uitgestooten was sloot de perforatieopening zich. Intusschen werden de hoornvliezen sterk gevasculariseerd, terwijl de oogen atrophieerden. Drie weken na het begin der proefneming werd het dier gedood en de oogen geënuclëeerd. In de inwendige organen werden bij schouwing geen afwijkingen gevonden.
Konijn 2.
Het verloop van de inenting die beide oogen betrof, verliep geheel en al als bij konijn 1. Dit dier is op denzelfden dag als konijn 1 gedood en bij schouwing der inwendige organen werd een negatief resultaat verkregen.
Konijn 3.
Bij dit dier was alleen in de voorkamer van het rechteroog lepreus materiaal ingebracht. Evenals bij de vorige konijnen was de cornea na 2 dagen geheel troebel. Deze troebeling nam in de volgende dagen iets af, terwijl sterke vaatontwikkeling in het hoornvlies plaats vond. Twee weken na de inoculatie was de troebeling weer



toegenomen. Het weefselstuk was gezwollen en de cornea puilde iets uit. De iris vertoonde verschijnselen van ontsteking. Van hier liepen bloedvaten naar het weefseistuk, dat dicht bij den pupillairrand gelegen was. Doordat de troebeling van het hoornvlies bleef toenemen, konden twee maanden na den ingreep de details van de iris niet duidelijk gezien worden. Het weefselstukje scheen in grootte sterk te zijn toegenomen. Het hoornvlies was sterk uitgezet en de oppervlakte hobbelig. Op 12 December 1927 kwam hierin een perforatie en door deze opening puilde een witte op detritus gelijkende massa uit. In de massa werden talrijke zuurvaste bacillen, meestal in groote conglomeraten, gevonden. Op 15 December 1927 werd dit oog geënuclëeerd. Het oog werd in tweeën gesneden; een deel gebruikt voor overentingen; het andere deel voor pathologisch-anatomisch onderzoek bewaard. (Zie blz. 121). Op 25 Januari 1928 werd dit dier gedood. In geen der inwendige organen was een spoor van uitzaaiing van leprabacillen te vinden.
Konijn 4.
Bij dit konijn werden beide oogen geinoculeerd. Deze vertoonden evenals bij de andere konijnen in den beginne sterke reactie. Terwijl het proces in het linkeroog even stormachtig verliep als bij de konijnen 1 en 2 had het in het rechteroog een langzamer verloop. Een week later was de cornea van het linkeroog geheel necrotisch, geperforeerd, en ging dit oog langzamerhand in een atrophischen toestand over. De troebeling van het hoornvlies van het rechteroog verminderde eerst nog. Het weefselstuk, dat sterk gezwollen was, lag in het bovengedeelte van de voorkamer, tegen de achtervlakte van de cornea aan. Deze laatste was sterk gevasculariseerd, het meest temporaal boven (waar het weefselstuk lag). De iris vertoonde alle teekenen van ontsteking. Op 21 December 1927 stond de cornea op perforeeren. Het oog was veel grooter dan normaal en de voorkamer scheen bijna geheel gevuld met een weefselmassa. Het konijn werd gedood, de oogen verwijderd en de inwendige organen geschouwd. Het linkeroog was geheel atrophisch, ongeveer twee maal zoo groot als een erwt. Het rechteroog werd opengesneden en een deel van den inhoud van de



voorkamer werd gebruikt om er caviae mee in te enten. De schouwing der inwendige organen gaf hetzelfde negatieve resultaat als bij de vorige konijnen.
Konijn 5.
Hier werd in het glasvocht van het rechteroog en in de voorkamer van het linkeroog een weefselstuk gebracht.
Rechteroog. Nadat de cornea van het rechteroog gedurende twee dagen een lichte troebeling vertoond had, werd zij weer helder. De lens scheen geluxeerd en men kon het weefselstuk in het glasvocht zien liggen. Langzamerhand werd de pupil maximaal nauw en trad in de iris een vrij sterke vaatontwikkeling op. Drie weken na het begin der proefneming waren in de iris twee knobbeltjes, beneden-voor, te zien. Terwijl deze in grootte toenamen, voornamelijk het onderste, kwam er een derde bij, boven de twee andere. Het hoornvlies was in schuine richting, van boven naar beneden, iets samengedrukt; het oog was in zijn geheel kleiner geworden. De voorvlakte van de knobbels, die op cysten met helderen inhoud geleken, had een lichtere kleur dan de iris. Onder de grootste knobbel was in de sclera een perforatieopening, waarin uveaalweefsel ingeklemd zat.
Linkeroog (fig. 12).
De irritatie van dit oog was meer uitgesproken, dan die van het rechteroog. Het weefselstuk zwol sterk op en de troebeling in het hoornvlies nam voortdurend toe. Dit werd langzamerhand uitgerekt, tot er een keratoectasie van belangrijken graad gevormd werd. Het oog als geheel was veel grooter dan normaal. Na twee maanden lag een witte massa tegen de achtervlakte van de cornea. In het hoornvlies verliepen vele groote bloedvaten van de peri-
pherie naar het centrum toe.
Op 25 Jan. '28 werd dit konijn gedood en geschouwd. Het rechteroog was tot ongeveer 1/3 van de normale grootte geschrompeld, terwijl het linkeroog dubbel zoo groot als normaal was. Het resultaat der schouwing der inwendige organen was evenals bij de vorige konijnen negatief.



Konijn 10.
Bij dit konijn werd op 25 Oct. '27 leproomsap in het glasvocht ingespoten.
Cornea en iris vertoonden gedurende 10 dagen een sterke reactie als gevolg van de ingespoten vloeistof. De pupil was maximaal nauw, het hoornvlies troebel. In de pupilopening was een wit membraantje gevormd (fibrine). In het verder verloop van dit proces werd het membraantje geheel geresorbeerd, de iris rustiger en de cornea helder. Drie weken na de injectie bleek in de sclera, vlak onder den limbus, omstreeks 3 uur, een kleine perforatie te zijn ontstaan. De iris was in de perforatieopening beklemd; de pupil naar dien kant verplaatst. Het oog bleef rustig en toen op 5 Maart '28 dit werd geënuclëeerd, was het beeld vrijwel onveranderd. Het dier is toen gedood; het onderzoek der inwendige organen leverde niets afwijkends op.
Konijn 11.
Dit konijn, dat dezelfde bewerking heeft ondergaan als het vorige, vertoonde evenzoo een sterke reactie na den ingreep. De pupil bleef hier wijd en het glasvocht was geheel troebel. Een week na de injectie was de troebeling toegenomen (glasvochtabsces), terwijl in de bovenhelft van het hoornvlies een infiltraat ontstond. Twee weken na het begin der proefneming was temporaalboven in de cornea een perforatie. Hierin was een slip van de iris beklemd; de pupil was naar dien kant verplaatst.
Op 26 Nov. '27, juist een maand na den ingreep, werd het konijn, dat stervende was, gedood. Het oog werd voor nader onderzoek verwijderd. Bij de schouwing der inwendige organen zijn geen afwijkingen gevonden.
Konijn 19.
Op 27 Febr. '28 werd in de voorkamer van het rechteroog een stukje iris, verkregen door iridectomie van patiënt 2, gebracht. Twee dagen na de inoculatie was een lichte troebeling rondom de verkleefde wondranden in de cornea aanwezig. Het weefselstukje was eenigszins gezwollen en zag er gemacereerd uit. Een week later kon men heel fijne bloedvaten van den limbus naar
8



de lanssnede zien loopen. Het hoornvlies was in dat gedeelte iets dof; de iris was rustig en de pupil matig wijd.. Op 4 Mei, dus iets meer dan twee maanden na den ingreep, lag het weefselstukje, tot de helft van de oorspronkelijke grootte verschrompeld, dicht bij den pupillairrand. De iris was geheel rustig; een heel enkel vaatje liep naar het weefselstukje toe. De dofheid van het hoornvlies was geheel verdwenen; de bloedvaatjes in de bovenhelft waren evenwel nog aanwezig.
D. Overentingen van konijn op konijn (leprabacillen van den mensch).
Konijn 14.
Op 15 Dec. '27 werd in het glasvocht van het rechteroog een weefselemulsie ingespoten. '(Deze emulsie werd verkregen door fijnwrijven van weefselmassa, uit de voorkamer van konijn 3, met steriele physiologische keukenzoutoplossing. De ingespoten hoeveelheid bedroeg x/2 cc.
De reactie hierop was heftig. Op 27 Dec. 27 was de cornea licht troebel en de iris met exsudaat bedekt. Twee dagen later vertoonde het hoornvlies, dat nog troebeler was geworden, een necrotisch plekje boven aan den limbus, waarin na 4 dagen een perforatie kwam, waardoor uveaalweefsel naar buiten puilde. Langzamerhand ontwikkelde zich een vrij sterke parenchymateuze keratitis. Het zeer groot aantal, vooral fijne, bloedvaten, dat zich in de cornea gevormd had, gaf aan deze, met uitzondering van het centrale deel, een bloedroode kleur. Geleidelijk sloot de perforatieopening zich weer, de vascularisatie nam af, terwijl in de iris, dicht bij den pupillairrand, eenige bruingele infiltraten gevormd waren. Op 5 Maart '28 zag de cornea er als matglas uit; enkele oppervlakkige bloedvaten waren met de loupe nog te zien. De bruingele infiltraten in de iris hadden geen verandering ondergaan. Het dier werd op dezen dag gedood en het oog verwijderd. In de inwendige organen werd niets afwijkends gevonden.
Konijn 15.
Bij dit konijn, dat op dezelfde wijze als het vorig dier behandeld is, was de reactie nog heftiger. Twaalf dagen na de inocu-



latie ontstond in de sterk geïnfiltreerde cornea, centraal, een vrij groote perforatie. Uit deze opening kwam necrotische massa naar buiten. In 6 weken tijds sloot deze perforatieopening zich. Het oog was geheel atrophisch geworden; de cornea afgeplat. Het dier werd op 5 Maart '28 gedood, het oog verwijderd. Het onderzoek der inwendige organen gaf een negatief resultaat.
Konijn 16.
Het in de voorkamer van het rechteroog ingebrachte weefselstukje, uit de voorkamer van konijn 3 genomen, veroorzaakte slechts heel weinig prikkelingsverschijnselen, die geleidelijk minder werden. Een maand na de bewerking lag dit weefselstukje tegen den pupillairrand aan en was sterk geschrompeld. Er waren achterste synechiëen gevormd, terwijl op de lens fibrine en pigment was afgezet. In het verder verloop werden de fibrineafzettingen en het weefselstukje geheel geresorbeerd. Op 5 Maart '28 werd dit konijn gedood en het oog verwijderd. Het resultaat der schouwing der inwendige organen was volkomen negatief.
Konijn 17.
Voor dit konijn geldt vrijwel hetzelfde als hetgeen van konijn 16 gezegd is.
E. Inoculatie van konijn met rattenleprabacillen (8 Oct. '27).
Konijnen 6-9.
Konijn 6.
Twee dagen na het inbrengen van het stukje milt, in de voorkamer van het linkeroog, was de cornea troebel. Deze troebeling nam gaandeweg toe en er kwam iritis bij. Langzamerhand ontwikkelde zich een uitgesproken parenchymateuze keratitis. Het hoornvlies puilde uit en werd geheel en al gevasculariseerd. Het weefselstukje had heel spoedig de roodbruine kleur verloren, zag er wit uit en leek gemacereerd. In het verder verloop van het proces lag het tegen de cornea aan en was wat gezwollen. Twee maanden na het begin der proefneming was de oppervlakte van het hoornvlies, waarin twee witte tumoren aanwezig waren, hobbelig. Op



2 Jan. '28, dus bijna drie maanden na den ingreep, waren deze gezwellen door de cornea heen naar buiten gegroeid en met elkaar versmolten. Het geheel zag er uit als een gelatineuze paddestoel, die op het hoornvlies zat. Den volgenden dag werd het oog verwijderd en 3 weken later het dier gedood. De schouwing der inwendige organen leverde een negatief resultaat op.
Konijn 7.
Van den beginne af reageerde dit dier zeer sterk op de inoculatie. Reeds na 4 dagen was er een centrale perforatie in het hoornvlies aanwezig. Het weefselstukje, dat in de perforatieopening beklemd was, werd langzamerhand geheel uitgestooten en drie weken na de inoculatie was de perforatie gesloten. Het oog was kleiner geworden, de cornea was afgeplat, troebel en gevasculariseerd. Op 25 Jan. '28 werd dit dier gedood en het oog geënuclèeerd. De schouwing der inwendige organen gaf niets afwijkends te zien.
Konijn 8.
Bij dit dier was drie dagen na de inoculatie een deel van het ingebrachte materiaal tusschen de wondranden in de cornea ingeklemd. Een ander stukje lag centraal tegen de achtervlakte van het hoornvlies aan. Acht dagen later was dit laatste hier ter plaatse sterk geinfiltreerd, terwijl de iris ontstoken raakte. De voorkamer was zeer ondiep. Drie weken na de inoculatie kwam er centraal in de cornea een perforatie, waaruit detritusmassa naar buiten drong. Binnen enkele dagen was deze opening dicht; de lanssnede had zich reeds eerder gesloten. Op beide plaatsen was de iris in de wond bekneld. Intusschen werd het hoornvlies sterk gevasculariseerd (14 Nov. '27). Het oog was nu rustig, maar na een maand werd de cornea geheel troebel, en er ontstond weer centraal een perforatie, waaruit een gelatineuze massa naar buiten kwam. Op 25 Jan. '28 werd dit dier gedood en het oog verwijderd. Aan de inwendige organen werden geen afwijkingen gevonden.
Konijn 9 (linkeroog).
Bij dit konijn verliep het proces vrijwel als dat bij konijn 6.



Hier waren bulbus en hoornvlies evenwel sterker uitgezet. Op 7 Dec. '27 ontstond er een centrale perforatie, waardoor een witte gelatineuze massa uitpuilde. Het oog werd toen geënuclëeerd. Op 25 Jan. '28 werd dit dier geschouwd met negatief resultaat.
F. Overentingen met rattenleprabacillen van konijn op konijn (7 Dec. '27).
Konijnen 12 en 13.
Bij deze dieren werd in de voorkamer van het rechteroog een stukje van de massa, uit de voorkamer van het linkeroog van konijn 9 genomen, gebracht.
Konijn 12 vertoonde geringe reactie na de overenting. Drie weken later was de iris vergroeid met de wond in het hoornvlies. Van den limbus liepen bloedvaten naar het daar ter plaatse ontstane litteeken. Het weefselstukje lag aan den rand van de iris, dicht bij de synechia anterior, en was in contact met de cornea. Van de iris liepen nieuwgevormde vaten naar het weefselstuk toe; het oog was overigens rustig. Langzamerhand schrompelde het weefselstukje sterk in. Twee maanden na de inoculatie waren aan den rand van de iris, beginnende bij het weefselstuk temporaalwaarts, een 8-tal kleine witte vormsels aanwezig. Het beeld van het oog was op 5 Maart, toen het verwijderd werd, vrijwel onveranderd. De schouwing der inwendige organen gaf ook hier een negatief resultaat.
Konijn 13 Bij dit dier was de reactie sterker, dan bij het vorige. Na twee weken was er een centrale infiltratie in het hoornvlies aanwezig. Een week later ontstond ter plaatse een perforatie, waarin de iris bekneld raakte. De cornea werd intusschen geheel troebel en gevasculariseerd. Uit de perforatieopening kwam een witte massa naar buiten. Eerst na twee maanden had de perforatie zich gesloten en was een leucoma adhaerens gevormd. Op 5 Maart '28 werd dit dier gedood en het oog verwijderd. Het resultaat der schouwing van de inwendige organen was negatief.
G. Controleproeven (3 caviae en 1 konijn) 21 No. '27.
Bij twee van de drie caviae werd een suspensie van weefselmassa, uit de voorkamer van konijn 4 genomen, in steriele physio-



logische keukenzoutoplossing, in de peritoneaalholte ingespoten. Het derde dier kreeg dezelfde suspensie in de linkerdij. Dit laatste dier stierf op 24 Dec. '27. De twee andere caviae werden op 5 Maart '28 gedood. Bij de schouwing van deze dieren kon niets gevonden worden, dat op een infectie met tuberkelbacillen wees, waardoor de mogelijkheid, dat de geinoculeerde zuurvaste microorganismen tuberkelbacillen zouden kunnen zijn, vrijwel is uitgesloten.
Konijn 18 (26 Jan. '28).
Bij dit dier werd in de voorste oogkamer van het rechteroog een stukje normale huid gebracht. Na 3 dagen zag het weefselstukje er iets gezwollen en gemacereerd uit. Het hoornvlies was in de omgeving van de lanssnede, die intusschen gesloten was, iets dof. Na een week liepen enkele vaatjes van den limbus naar de plaats waar de lanssnede gemaakt was. Overigens was het oog heel rustig. Het weefselstuk nam in grootte af en had na een maand ongeveer 2/3 van het oorspronkelijk volumen.
Op 4 Mei '28, dus meer dan 3 maanden na de inoculatie, zijn in de bovenhelft van het hoornvlies eenige bloedvaten waar te nemen, die van den limbus tot dichtbij het centrum van de cornea gaan. Deze is geheel helder, op een kleine macula, op de plaats van de lanssnede, na. Het weefselstuk, dat tusschen iris en hoornvlies ingeklemd en tot de helft van de oorspronkelijke grootte geschrompeld is, is sterk gevasculariseerd. De vrij groote bloedvaten, die de vascularisatie veroorzaken, gaan deels van de iris, deels van de cornea uit. De iris, die alleen in de bovenhelft zichtbare bloedvaten heeft, ziet er overigens normaal uit en reageert goed op licht. Er is geen spoor van exsudaat, synechiëen of van vorming van granulatieweefsel waar te nemen.



VIII.
Pathologisch-anatomisch en bacteriologisch onderzoek.
De ratten- en konijnenoogen, alsook het uit den hals van rat 4 verwijderd gezwel, werden gedurende 24 uren in 10 % formalineoplossing gehard, waarna zij de verdere bewerking, noodig voor insluiting in celloïdine, ondergingen. Vóórdat de oogen van alcoholaether in celloïdine gebracht werden, werden zij opengesneden. Van de konijnen 3, 4 en 9 werden de oogen, vóórdat zij in formaline gedaan werden, opengesneden, daar de eene helft voor overentingen moest gebruikt worden.
De rattenoogen werden niet opengesneden, maar in toto ingesloten, waarna er seriecoupes gemaakt werden.
Voor weefselkleuring werd de haematoxylineosine — en de Weigert-Giessonkleuring gebruikt. Voor bacillenkleuring werd de methode van Ziehl-Neelsen en Gram gevolgd.
De kleuring van leprabacillen in de weefsels, volgens de in de boeken aangegeven methode voldeed niet geheel. Werd met 30 % salpeterzuur of met 5 % zoutzuuralcohol ontkleurd, dan waren de bacillen óf geheel ontkleurd óf zeer zwak getint. Voor ontkleuring, die 20 seconden duurde, gebruikte ik 5 % salpeterzuur of 1 % zoutzuuralcohol, waarna ik goedgekleurde praeparaten kreeg.
Gebruikte ik bij de Gramkleuring de daarvoor aangegeven Lugolsche oplossing (1 gr. Jodium, 2 gr. Jodet. kalic. op 300 gr. Aq. dest.), dan viel het praeparaat, zoodra het in deze vloeistof gebracht werd, geheel uit elkaar. Ik kreeg pas bruikbare resultaten, toen ik 1 deel Lugolsche oplossing met 3 deelen Aqua destillata verdunde.
Praeparaten, volgens de methode van Gram vervaardigd, schenen veel rijker aan bacillen te zijn, dan die volgens Ziehl-Neelsen gekleurd. Het viel mij bovendien op, dat de bacil van de rattenlepra gemakkelijker, dan de bacil van Hansen te ontkleuren was.



Oorspronkelijk werden de praeparaten gedurende 24 uren in Carbol-fuchsine of Carbol-gentiaanviolet gelaten. Ik kreeg ook even goede resultaten, indien zij gedurende slechts 2 uren in de broedstoof bij een temperatuur van 37° C. verbleven.
Rat 4.
Het rechteroog van deze rat vertoont geen enkele afwijking. Aan het linkeroog vertoont het hoornvlies in het centrum nieuwgevormde vaatjes en leucocyten, die diffuus verspreid zijn. Van hieruit, naar den limbus toe, is de cornea aan de eene zijde ingenomen door een massa, die plasmacellen, lymphocyten en jonge bindweefselcellen, maar hoofdzakelijk necrotische cellen en kernresten bevat. Ditzelfde weefsel zet zich naar achteren voort in de episclera, in de sclera en vormt met het corpus ciliare aan dien kant één massa. De pupilopening is afgesloten door een fibrinemassa met hier en daar een enkele leucocyt. De iris is hyperaemisch, verdikt en geinfiltreerd door ditzelfde soort granulatieweefsel. De lens is cataracteus. Achter den bulbus en om de Nervus opticus zien wij in het orbitale weefsel, dat aan den bulbus verbonden is, dezelfde reeds beschreven weefselmassa, omgeven door jong bindweefsel. In dit granulatieweefsel zijn de bacillen van de rattenlepra in enorme hoeveelheden aanwezig intra-, zoowel als extra-cellulair.
De tumor, uit den hals van deze rat verwijderd, blijkt bij microscopisch onderzoek een speekselklier te zijn; vermoedelijk de glandula submaxillaris. Een gedeelte van de klier ziet er geheel normaal uit, terwijl een ander gedeelte zeer sterk geinfiltreerd is met lymphocyten. In dit gedeelte is het weefsel doortrokken met zeer groote hoeveelheden bacillen van de rattenlepra. Van het microscopisch onderzoek van de drie andere ratten is reeds eerder melding gemaakt (zie blz. 107).
Konijn 1.
Rechteroog. Van de epitheelcellen van het hoornvlies ontbreekt hier een gedeelte. In de cornea zijn veel nieuwgevormde vaten aanwezig, die in de oppervlakkige, zoowel als in de diepere lagen liggen. Het buitenste 2/3 deel van de lamellen kleurt zich slecht;



de lamellen liggen hier onregelmatig door elkaar. Op sommige plekken is de structuur haast niet te herkennen; hier en daar zijn er necrotische plekken. Over de geheele doorsnede van het hoornvlies vinden wij diffuse verspreiding van mononucleaire cellen, waartusschen zich enkele plasmacellen bevinden. De membrana Descemeti ligt in talrijke plooien. In de cornea is een vrij groot defect aanwezig, waarin een stukje van het ingebrachte weefsel en een irisslip is ingeklemd. In de voorste oogkamer ziet men resten van het geinoculeerde weefsel. Van de structuur van de huid is hier en daar nog iets te herkennen; overigens is het weefsel geheel door jong bindweefsel vervangen.
In de iris en het corpus cilliare zijn veel uitgezette vaten en eenige lymphocyten-inflitraties waar te nemen. De lenskapel is verscheurd en opgerold, de lens is geheel uiteen gevallen. Kapsel en lensresten zijn omgeven door een massa, bestaande uit leucocyten, lymphocyten, celkernen, fibrine en jong bindweefsel. In de resten van het ingebrachte weefselstuk worden verschillende hoopjes zuurvaste bacillen aangetroffen. In het weefsel, dat zich in de perforatieopening bevindt, ziet men bovendien blauwgekleurde coccen. (secundair-infectie).
Het beeld van het linkeroog stemt vrijwel overeen met dat van het rechteroog.
Konijn 2.
Het beeld, dat de beide oogen van dit konijn vertoont, gelijkt geheel en al op dat, welke de oogen van het eerste konijn te zien geven.
Konijn 3.
Hier werd de voorste helft van het oog onderzocht. De cornea is grootendeels necrotisch; in sommige praeparaten is zij niet meer te herkennen. Zij is vrijwel geheel omgeven door een nader te beschrijven massa, welke de voorste oogkamer geheel vult. De iris ligt ten deele in deze massa, is hyperaemisch en bevat geisoleerde infiltraten van lymphocyten.
De massa bestaat uit slecht gekleurde necrotische cellen, resten



van cornealamellen, jong bindweefsel, plasma- en epithcloïde cellen.
In dit weefsel zijn de leprabacillen in groote hoeveelheden aanwezig. In de volgens Ziehl-Neelsen gekleurde praeparaten zijn dichtbij de cornea zeer groote cellen te zien. Deze cellen hebben meerdere kernen en vacuolen, waarin leprabacillen aanwezig zijn. Bij de gewone weefselkleuring zijn deze cellen echter niet te vinden. Vermoedelijk worden zij gemaskeerd door de sterke lymphocytaire infiltratie. Het is moeilijk aan te nemen, dat wij hier met kunstproducten te doen hebben, daar zij in alle volgens ZiehlNeelsen gekleurde praeparaten te vinden zijn en steeds denzelfden regelmatigen vorm hebben. Waarschijnlijk zijn het sterk gezwollen en gedegenereerde hoornvlieslichamen.
Konijn 4.
Rechteroog. Hier wordt de voorkamer geheel ingenomen door een weefselmassa, die door een groot gat, centraal in de membrana Descemeti, in de cornea tot op de helft van de doorsnede dringt. Aan de zijkanten worden de hoornvlieslamellen uit elkander gedrukt, zoodat zij naar de voorste oogkamer omkrullen. In deze massa liggen stukken cornealamellen, geheel los van de cornea. In het midden van de massa ligt een weefselstuk, dat het ingebrachte en vrij sterk veranderde stukje huid blijkt te zijn. Het epitheel van de cornea heeft zijn regelmatigheid ingeboet (fig. 5). In het parenchym zijn eosinophile cellen en leucocyten aanwezig. Op de grens van huidmassa en hoornvlies vindt men groote opgeblazen cellen, die zich zeer slecht kleuren, voorts plasmacellen, jonge bindweefselcellen en lymphocyten. Verder treft men in de weefselmassa uiteengevallen cellen, kernresten, homogene en hyaline massa's aan. De iris wordt centraal door het boven beschreven weefsel ingenomen. Voor zooverre dit niet het geval is, is de iris sterk hyperaemisch. Corpus ciliare en processus cihares z.ijn sterk geïnfiltreerd met lympho- en leucocyten. Tegen de processus ciliares bevinden zich fibrine, leucocytenmassa en cellen, die kernresten en pigment bevatten. De kamerbocht is geheel gesloten. De kapsel van de lens is verscheurd en opgerold; de lens geheel uiteengevallen. Kapsel en lensresten zijn omgeven door een massa



bestaande uit leucocyten, lymphocyten, celkernen, fibrine en jong bindweefsel. De retina ligt geheel los en is gedegenereerd. In dit weefsel zijn leprabacillen in zeer groote hoeveelheden waar te nemen. De bacillenophooping is het sterkst in het centrale gedeelte van de massa, overeenkomende met de ligging van het ingebrachte weefselstuk. In de iris en in de cornea, op een afstand van de massa gelegen, worden zuurvaste bacillen, hoewel niet in groote hoeveelheden, gevonden. De veranderingen die het linkeroog te zien geeft, komen overeen met die van Konijnen 1 en 2.
Konijn 5.
Rchteroog. De bulbus is sterk atrophisch. De cornea ligt in plooien. Aan den limbus zijn onder het hoornvliesepitheel lymphocyteninfiltraten. Er bestaat een kleine voorste synechie; hier is in de iris lymphocyten-infiltratie. De voorste oogkamer is ondiep. Iris, corpus ciliare en retina vormen één bindweefselmassa, waarin lymphocyteninf'ltraten en epitheloïde cellen zijn te vinden. De groote en kleine tumoren, die in de iris te zien waren, blijken cysten te zijn, gevormd door voor- en achterblad van de iris.
De lens is geheel uiteengevallen, de lenskapel ligt opgerold achter en tegen het corpus ciliare. Door de schrompeling van de bindweefselmassa is de papil een eind in de bulbus getrokken.
In dit oog zijn geen leprabacillen gevonden.
Linkeroog De cornea is enorm uitgerekt verdund en sterk ge\ asculariseerd tusschen de lamellen. Er zijn eenige streepvormige lymphocyten-infiltraten. De membrana Descemeti is verscheurd en in de peripherie geheel opgerold. Vanuit de voorste oogkamer dringt zich een massa tusschen de cornealamellen in. Deze massa vult de geheeie voorste oogkamer en heeft dezelfde samenstelling als die in het rechteroog van Konijn 4. Voorts worden in de weefselmassa verhoornde epitheelcellen van de huid gezien. De iris ligt ten deele in deze massa, is hyperaemisch en vertoont lymphocyteninfiltratie. De lens is uit elkaar gevallen, retina en chorioidea zijn atrophisch. In de weefselmassa worden leprabacillen, in bijzonder groote hoeveelheden, zoowel intra- als extra-cellulair gevonden. (fig. 7). Ook tusschen de cornealamellen en in de iris ziet men deze bacillen (fig. 6).



Konijn 6.
Linkeroog. Bij dit konijn is de voorste oogkamer opgevuld door een massa, waarin de cornea bijna geheel verdwijnt. Voorts vinden wij in de cornea twee groote perforatie-openingen, waardoor de massa naar buiten komt. De cornea is gedeeltelijk necrotisch, overigens sterk gevasculariseerd. De massa komt in bouw overeen met die van konijn 4. In dit granulatieweefsel zijn nog resten van het stukje ingebrachte milt te herkennen. Iris en corpus ciliare zijn sterk gevasculariseerd en met lymphocyten geinfiltreerd. De iris ligt gedeeltelijk in de weefselmassa. Retina en chorioidea vertoonen teekenen van atrophie. In het granulatieweefsel, in de cornea en in de iris zijn de bacillen van de rattenlepra sterk vertegenwoordigd.
Konijn 7.
Linkeroog. In het midden van de cornea is een perforatieopening met een irisprolaps. Het overige gedeelte van de cornea kleurt zich vrij slecht (necrobiose). De voorste oogkamer is ondiep. In het glasvocht en in de voorste oogkamer is een pusmassa aanwezig. De iris vertoont lymphocyteninfiltratie; de chorioidea, die op sommige plaatsen verdikt is, eveneens. Kortom, wij hebben hier het beeld van een etterige uveitis. Bacillen van de rattenlepra waren niet aan te toonen.
Konijn 8.
Linkeroog. De cornea is sterk uitgezet en voor het grootste gedeelte ingenomen door een granulatieweefsel. In het centrum is het hoornvlies geperforeerd, waardoor het granulatieweefsel naai buiten dringt. De voorste oogkamer is zeer ondiep. De iris ligt gedeeltelijk tegen de achtervlakte van de cornea aan, gedeeltelijk in het granulatieweefsel. Hierin zien wij lymphocytenhaardjes en necrotische hoornvlieslamellen. In de kamerbocht zijn leucocyten en uiteengevallen cellen te zien. Evenals bij konijn 7 waren geen leprabacillen waar te nemen.
Konijn 9.
Linkeroog. Hier is de cornea bijna geheel ingenomen door een



weefselmassa, die vrijwel beantwoordt aan de beschrijving gegeven bij konijn 4. De iris is sterk gevasculariseera, atrophisch en ligt gedeeltelijk in een centrale perforatieopening. Van de structuur van het corpus ciliare is niet veel meer te zien. We vinden er jong bindweefsel, dat sterk gevasculariseerd is. De retina ligt geheel los, de chorioidea is uiteen gevallen. In de weefselmassa, in cornea en iris vinden wij de bacillen van Steffansky in zeer groote hoeveelheden .zoowel intra- als extra-cellulair (fig. 8).
Konijn 10.
Het linkeroog vertoont het beeld van een panophthalmie. Van leprabacillen <"s geen spoor te ontdekken.
Konijn 11.
Het linkeroog geeft alle verschijnselen van een chronisch verloopende panopnthalmie te zien; ook hier zijn geen leprabacillen aan te toonen.
Konijn 12.
Linkeroog. Bij dit konijn is het ingebrachte weefselstuk verschrompeld en verkalkt. Ook de witte vormsels aan den irisrand blijken verkalkte weefselstukjes te zijn. Bijzondere veranderingen zijn aan de cornea en iris niet waar te nemen. Bacillen konden niet aangetoond worden.
Konijn 13.
Linkeroog. In het midden van de cornea is er een perforatieopening, waarin een irisslip bekneld zit. De geprolabeerde iris bevat vele groote cellen, die een massa pigment opgenomen hebben. Waar de kernen van deze cellen te zien zijn, liggen zij vrijwel tegen den celwand aan. In de kamerbocht, die afgesloten is, zijn celresten en pigment aanwezig. Leprabacillen konden niet aangetoond worden.
Konijn 14
Het rechteroog van dit konijn vertoont het beeld van een chronisch verloopende panophthalmie. De retina is geheel gedegene-



reerd en in bmdweefsel veranderd. De bindweefsellaag gaat geleidelijk over in een necrotische massa, die zich in het glasvocht bevindt. Op de grens van de necrotische massa en de bindweefsellaag is een lymphocyteninfiltratie aanwezig en groote cellen, die veel pigment in het protoplasma hebben. Ook hier zijn geen leprabacillen aan te toonen.
Konijn 15.
In het linkeroog is in de cornea, die sterk gevasculariseerd is, een litteeken aanwezig, waarin de iris is vastgegroeid. Onder het epitheel van het hoornvlies zijn enkele streepvormige lymphocyten-infiltraten. De iris, die zeer hyperaemisch en sterk gepigmenteerd is en teekenen van atrophie vertoont, bevat enkele omschreven lymphocyteninfiltraten. De lens is uiteen gevallen. De lenskapsel is opgerold en ligt tegen de processus ciliares aan. Het glasvocht is geheel veranderd in een massa van jong bindweefsel, waarin veel bloedvaten zijn, die met de vaten van de chorioidea in directe verbinding staan. In deze massa liggen groepsgewijs groote cellen, die veel pigment hebben opgenomen. De chorioidea vertoont alle teekenen van degeneratie. Leprabacillen zijn evenwel niet te vinden.
Konijn 16
De iris van het rechteroog maakt een atrophischen indruk en is hyperaemisch. In de pupilopening ligt wat fibrine. Het ingebrachte weefselstuk is sterk verschrompeld, necrotisch en met de iris vergroeid. Het geheel vertoont het beeld van een afgeloopen ontstekingsproces. Ook in dit oog zijn geen leprabacillen aan te toonen.
Konijn 17.
Het rechteroog van dit konijn vertoont een beeld, dat geheel overeenkomt met dat van konijn 16.



HOOFDSTUK IX.
Beschouwingen naar aanleiding van de inoculatieproeven.
Het resultaat der proefnemingen kan verdeeld worden in twee groepen, n.1. in een negatieve en een positieve.
A. Negatief zijn die gevallen te noemen, waar het oog spoedig ten gronde ging, of waar na het beeindigen der proefnemingen geen bacillen in het oog aan te toonen waren.
B. Positief, kunnen de gevallen beschouwd worden, waar als gevolg van de inoculatie een locaal proces ontstond, waarin leprabacillen waargenomen zijn.
Ad. A. Tot deze groep behooren:
lo. beide oogen van Konijnen 1 en 2 (inoculatie in de voorkamer met leprabacillen van den mensch);
2o. het linkeroog van Konijn 4 (inoculatie in de voorkamer met leprabaciilen van den mensch);
3o. het rechteroog van Konijn 5 (inoculatie in de voorkamer met leprabacillen van den mensch);
4°' de linkeroogen van Konijnen 10 en 11 (inoculatie in het glasvocht met leprabacillen van den mensch);
5°. de rec-iteroogen van Konijnen 14 en 17 (overentingen van konijn op konijn met leprabacillen van den mensch);
6o. de linkeroogen van Konijnen 7 en 8 (inoculatie in de voorkamer met bacillen van de rattenlepra);
7o. de linKeroogen van de Konijnen 12 en 13 (overentingen van konijn op konijn met bacillen van de rattenlepra).
Bij deze negatief uitgevallen proeven, hebben wij een meer of minder sterk ontstekingsproces van cornea, iris, corpus ciliare etc. zien optreden, zonderdat leprabacillen aan te toonen waren, be-



halve in het weefselstukje, dat in de perforatiewond in de cornea bekneld was (1 en 2).
Ad. B. De gevallen, die tot een positief resultaat geleid hebben zijn:
lo. rechteroog van Konijn 3 (inoculatie met leprabacillen van den mensch);
2o. rechteroog van Konijn 4 (inoculatie met leprabacillen van den mensch);
3o. linkeroog van Konijn 5 (inoculatie met leprabacillen van den mensch);
4o. linkeroogen van Konijnen 6 en 9 (inoculatie met leprabacillen van de rat);
5o. Rat 4.
Aangezien het verloop van het proces bij inoculatie met weefsel, dat leprabacillen van den mensch bevatte op dezelfde wijze verliep als bij gebruikmaking van materiaal, dat afkomstig was van een lepreuze rat, heeft hetgeen hier gezegd zal worden betrekking op beide soorten inoculaties.
Als eerste gevolg van het inbrengen van het materiaal in het konijnenoog, zien wij irritatieverschijnselen optreden, hetgeen op rekening van het operatief ingrijpen moet gesteld worden. In het verder verloop treedt na een korte periode van teruggaan der prikkelingsverschijnselen, een krachtige reactie op. Cornea en iris geraken in vrij sterke ontsteking, het oog wordt grooter, het ingebrachte weefselstuk zwelt op en wordt gevasculariseerd. Bij het microscopisch onderzoek blijkt dan, dat er granulatieweefsel gevormd is, waarin het min of meer sterk veranderd weefselstuk het centrum vormt. Dit granulatieweefsel zien wij in de cornea en in de iris doordringen. In een verder stadium van het proces baant het nieuwgevormde weefsel, door het hoornvlies heen, zich een
weg naar buiten.
In deze weefselmassa, vnl. in het centrum daarvan, vindt men de bacillen vrij talrijk vertegenwoordigd. Niet alleen in het granulatieweefsel, maar ook op plekken in de cornea en in de iris, die niet met de massa in verbinding staan, konden bacillen aangetoond



worden. Deze zijn vermoedelijk door zwerfcellen daar naar toegebracht.
Om een uitspraak te kunnen doen, of het ontstaan van dit granulatieweefsel afhankelijk moet gesteld worden van de aanwezigheid van de leprabacillen in het geinoculeerde weefselstuk, moeten de boven beschreven veranderingen vergeleken worden met die, welke een gevolg zijn van het inbrengen van een stuk normale huid in de voorkamer van het konijnenoog.
Bij een aldus behandeld oog zien wij, nadat de eerste reactie op het traumatisch insult verdwenen is, het oog vrijwel rustig worden en een bijna normaal aspect herkrijgen.
Het ingebrachte weefselstuk wordt gevasculariseerd om langzamerhand geresorbeerd te worden, en veroorzaakt slechts zeer geringe prikkelingsverschijnselen. Dit beeld wijkt geheel en al af van dat der oogen met lepreus materiaal besmet. In deze oogen is de reactie op het geinoculeerd weefselstuk, bij alle proefdieren, nagenoeg dezelfde. Zij moet dus een gemeenschappelijke oorzaak hebben, welke wij bij gebruikmaking van normale huid missen. Waar bovendien het beeld, dat het gevormde granulatieweefsel vertoont, geheel en al overeenstemt met hetgeen als: „specifiek lepreus granulatieweefsel" beschreven is (Aschoff), daar is m.i. geen enkele reden om aan een ander schadelijk agens, dan aan den leprabacil te denken. Uit de vorming van dit „specifiek lepreus granualtieweefsel , dat zich beperkte tot de voorkamer en een infiltratie van de onmiddellijke omgeving, kan geen gevolgtrekking gemaakt worden over de al of niet-vatbaarheid van de geinoculeerde dieren voor lepra.
Voor het ontstaan van dit granulatieweefsel zijn bijzondere voorwaarden noodig geweest. Het materiaal moest in vasten vorm, en niet als weefselemulsie, in de voorkamer gebracht worden; de weefselstukken mochten niet te klein genomen worden (de weefselstukken waarmee Stanziale positieve resultaten kreeg waren resp. 5-6 mm. lang, 3-4 mm. breed en enkele mm. dik!). De aanwezigheid van dit leprabacillenhoudend materiaal veroorzaakte allereerst een ontstekingsreactie van cornea en iris, wat ten slotte tot afsluiting van de kamerbocht leidt. Hierdoor bestaat er geen
gelegenheid meer, dat de leprabacillen weggevoerd kunnen wor-
*



den, hetgeen wel gebeurt bij gebruikmaking van weefselemulsie,
In de praeparaten van de konijnenoogen ziet men, dat de vorming van het granulatieweefsel van het ingebrachte weefselstuk uitgaat. Van een, van dit weefsel onafhankelijke vorming van leprabacillen bevattende granulaties is hier niets gebleken.
Om zich een juist oordeel te vormen, over de mogelijkheid, konijnen met beide soorten van leprabacillen en ratten met de leprabacillen van den mensch te besmetten, zal met grooter materiaal moeten geexperimenteerd worden, terwijl de waarnemingsduur een veel langere, dan die bij mijne proefneming zal moeten zijn.
Het verdient wellicht ook aanbeveling de proefdieren niet eens, maar herhaaldelijk met lepreus virus te infecteeren.
Bij de rat staat de gevoeligheid voor den bacil van Steffansky vast. Hoewel de gelegenheid bestaan heeft, door het gebruik van vloeibaar materiaal, voor een spoedige en volkomen afvoer van de bacillen, zien wij toch, dat een voldoend aantal zich in het oog genesteld heeft en na verloop van eenige maanden een niet te miskennen reactie heeft gegeven. De infiltratie van cornea, sclera, orbitaalinhoud en de onderkaaksklier is een specifiek lepreuze. De aandoening van deze klier wijst m.i. er op, dat een uitzaaiing van de bacillen van uit het oog heeft plaats gehad.
Dit positief resultaat bij rat 4 verkregen, bewijst veel meer, dan de negatieve uitkomsten bij de 3 andere ratten.
Het verloop der besmetting bij de caviae en de konijnen toont aan, dat de zuurvaste bacillen, waarmee de proefnemingen gedaan zijn, geen tuberkelbacillen zijn.



HOOFDSTUK X.
Slotbeschouwingen.
Hoewel in Nederland de lepra als endemische ziekte heeft opgehouden te bestaan, konden wij met zekerheid vaststellen, dat op het oogenblik in dit land minstens 55 lepralijders aanwezig zijn. Dit getal blijft waarschijnlijk verre beneden de werkelijkheid, daar wij moeten aannemen, dat niet alle medici hier te lande, die lepralijders behandelen, bereikt zijn, voorts, dat niet alle in Nederland aanwezige lepralijders zich onder behandeling gesteld zullen hebben, terwijl het bovendien vaststaat, dat de Nederlandsche arts dikwijls deze ziekte niet herkent. Als bewijs van dit laatste mag ik zeker het feit aanhalen, dat bij een deel der bovengenoemde patienten, die duidelijke verschijnselen van lepra hadden, de ziekte in den beginne niet herkend is.
Deze lijders zijn jaren door verschillende medici hier te lande behandeld, zonderdat zij de diagnose „lepra" gesteld hebben.
Het juiste, in Nederland aanwezige, aantal lepralijders zal vermoedelijk, zooals Kayser dat meent, eer boven, dan beneden 100 zijn. Waarschijnlijk is het, dat dit aantal vrij stationair is. Voor hen, die stierven of Nederland verheten, kwamen anderen uit de Tropen in de plaats.
Aangezien het gemiddeld aantal jaren, dat verloopt tusschen het optreden van de eerste verschijnselen van de ziekte en het overlijden van den lijder, op 20 gesteld wordt, zal men, rekening houdende met het getal lijders, dat naar de Tropen terugkeert, op een jaarlijksche invasie van meer dan 5 moeten rekenen. Nu, door het drukker wordend verkeer, de mogelijkheid bestaat, dat het getal lepralijders, dat telken jare in Nederland komt veel grooter wordt, is het een dringende eisch, dat elk Nederlandsch arts, ook al gaat hij niet naar de Oost of de West, in staat moet zijn, de diagnose in het begin-stadium van deze ziekte te stellen, opdat de
9



lijders zoo vroeg mogelijk zaakkundig behandeld kunnen worden. Dit is van des te meer belang, daar in Nederland de behandeling, in het beginnend stadium der ziekte, veel kans op genezing geeft. Voor de a.s. medici verdient daarom het openstellen van de gelegenheid, om naar Noorsch voorbeeld, lepracursussen te bezoeken zeer ernstige overweging.
De in Nederland aanwezige lepralijders hebben, zooals nagegaan kon worden, vrijwel allen de infectie in Oost- of West- Indië opgedaan. Zij bewegen zich overal vrij rond, zijn voor zooverre hun toestand dat toelaat, in verschillende beroepen werkzaam, maken van alle mogelijke publieke vervoermiddelen ongestoord gebruik. Niettegenstaande er aldus in ruime mate gelegenheid bestaat om in contact met andere menschen te komen, zijn er in de laatste 30 jaren, slechts 3 gevallen bekend geworden, waar personen, die Nederland nooit verlaten hadden, lepreus werden. In een 4e geval was de lijder slechts in Engeland geweest.
Zulk een gering aantal gevallen van z.g. „autochtone" lepra, waar als regel bijzondere voorwaarden voor het tot stand komen der infectie aanwezig waren, wijst zeer zeker op een geringe mate van besmettelijkheid der ziekte.
Hier rijst de vraag in hoeverre de verplichte afzondering van den lepralijder noodzakelijk is. Aan het beantwoorden van deze vraag, moet een korte beschouwing voorafgaan.
De lepra is een chronische infectieziekte. Hoewel zij bij beter gesitueerden ook voorkomt is zij bij uitstek de ziekte der paupers. Zij woedt het hevigst, waar sociale en hygiënische toestanden het slechtst zijn, in sloppen en vervuilde woningen, waar luizen, vlooien, wandluizen en dergelijk ongedierte gunstige levensvoorwaarden vinden. Als infectieziekte is zij veel minder infectieus, dan welke infectieziekte ook. Philippus von Hohenheim, bijgenaamd Theophrastus Bombastus Paracelsus, professor te Bazel ( in 1'26) zei reeds, dat Syphilis veel besmettelijker was dan lepra. (Tarnowsky. La familie syphilitique et sa descendance. La Syphilis 1904 T. II No. 4 pag. 245). De lepra mutileert, maar dat doen o.a. lupus en lues ook. Sterk steekt zij af tegen andere ziekten, door den langen duur van en de geringe neiging tot genezing van het ziekteproces.



Het belang van de isolatie van lepralijders kan niet op één lijn gesteld worden met dat bij Pest, Cholera en Roodvonk. Vooreerst zijn de laatstgenoemde ziekten zeer contagieus, terwijl de duur van ziekzijn betrekkelijk kort is. Een lepralijder, die geisoleerd wordt, wordt in de meeste gevallen voor zijn verder, dikwijls langdurend, leven uit de maatschappij gestooten. Verdienen nu lijders, omdat wij onmachtig zijn hen beter te maken, een behandeling, die hen haast gelijk zou stellen met de ergste misdadigers?
Naar mijne overtuiging niet. Verdedigt men de verplichte isolatie met het argument, dat elke lepralijder „infectieus" is en een „gevaar" voor zijne omgeving oplevert, dan zou men consequent handelende, evenals bij andere gevaarlijke infectieziekten, niet een deel, maar alle lijders moeten afzonderen. Maar in geen enkel „lepraland zal echter de overheid deze consequentie aanvaarden, niet het minst om de geweldige financiëele gevolgen, die dit met zich mee zou brengen, om niet te spreken van het openlijk en lijdelijk verzet, dat tegen zulk een ingrijpenden maatregel verwacht mag worden.
Bij het toepassen van harde maatregelen, heeft men te vreezen, dat vele lepralijders zich niet onder behandeling zullen stellen, zich zullen schuilhouden en in zeer onhygiënischen toestand blijven voortleven. Het gevaar, dat hierdoor de verspreiding der ziekte in de hand gewerkt wordt, is m.i. niet geheel en al denkbeeldig.
De geschiedenis der lepra leert ons, dat in Europa, niettegenstaande de meest draconische bepalingen tegen de lijders, de ziekte bleef voortwoeden, en eerst in de cultuurlanden verdween, toen betere hygiënische en sociale toestanden geschapen werden. In die Europeesche landen evenwel, waar de hygiëne nog veel te wenschen overlaat, is de lepra onverzwakt blijven voortbestaan!
In Noorwegen zien wij, dank zij het in het leven roepen van betere sanitaire en sociale toestanden, ondanks zeer vrijgevige bepalingen ten opzichte van de isolatie, de lepra verdwijnen. In 1856 bedroeg het aantal lepralijders in dat land, bij telling, 2833 en in 1926 nauwelijks 100. Het toezicht is er een medische, de politie blijft daarbuiten, terwijl geen enkele behandelingswijze tegen den zin van den lijder wordt toegepast.
In de leproserie te Bergen, die meer het karakter heeft van een



hotel, dan van een ziekenhuis, mogen de lijders, die daar verpleegd worden, zich vrij in de stad bewegen, families, restaurants en bioscopen bezoeken. Hoewel er aldus zeer veel gelegenheid bestaat om in contact met de zieken te komen, komen er in de laatste jaren geen nieuwe gevallen bij en sterft de ziekte daar uit.
Hansen, de chef van den lepra-dienst, gelooft niet aan een groote besmettelijkheid van deze ziekte. Te dien opzichte drukt hij zich als volgt uit: „Die Lepra ist eine Krankheit, vor der man offenbar keine besondere Furcht zu haben braucht. Es bedarf warscheinlich besonderer Umstande, um die Krankheit zu aktiviren, Umstande, die wir leider bisher gar nicht kennen."
Wil men goede resultaten bij de leprabestrijding verkrijgen, dan geldt als eerste eisch, een goede zorg voor de hygiëne en het verbeteren en van de sociale toestanden onder de bevolking. Een verbetering van de woningtoestanden en bestrijding van het ongedierte in de huizen, zal betere resultaten opleveren, dan de strengste afzondering.
Ik onderschrijf dan ook ten volle de meening van Kayser, die hij vóór meer dan 20 jaren in de volgende stellingen neerlegde:
lo. „Verplichte isolatie van alle lepralijders is in Ned.-Indiè onuitvoerbaar wegens de onmogelijkheid om alle lijders bijeen te brengen en wegens de kosten."
2o. „Het nut van een dergelijke gedwongen isolatie van alie lepralijders is nog zeer problematisch."
3o. „Een verplichte isolatie van alle lepralijders is een nietgewettigde wreedheid."
Mutatis mutandis zijn deze stellingen voor Suriname en andere lepralanden ten volle van toepassing. Slechts voor hen, die open wonden hebben en in hulpeloozen toestand verkeeren of geen waarborgen aanbieden, dat de noodzakelijk geachte hygiënische voorschriften zullen worden opgevolgd, is opname in een inrichting noodig. Deze mag naar mijne meening geen ander karakter, dan die van een ziekenhuis hebben, en elke noodelooze beperking van de persoonlijke vrijheid van den lijder moet vermeden worden. Men mag nooit vergeten, dat de lepralijders als zieke menschen en niet als misdadigers behandeld moeten worden.



Oogveranderingen ontbreken praktisch genomen bij geen enkelen lepralijder, wanneer het proces zich niet beperkt heeft tot een zeer klein en omschreven deel van het lichaam.
Precies op welk tijdstip, na het optreden der eerste verschijnselen der lepra, de oogveranderingen zich vertoonen, was niet na te gaan. Wanneer de patienten met oogklachten naar den oogarts gingen, was de oogaandoening meestal reeds in een vergevorderd stadium. Een stelselmatig onderzoek met corneamicroscoop en spleetlamp aan een groot materiaal, vooral in het aanvangsstadium van het lijden, zal zeker interessante gegevens kunnen opleveren.
Waar oogveranderingen zijn, is de Keratitis superficialis punctata altijd aanwezig en deze aandoening moet als regel als het eerste zichtbare bewijs van de aanwezigheid der leprabacillen in het oog beschouwd worden. Ook de miliaire lepromen in de iris zijn heel vroeg te zien, maar daar zij soms verdwijnen kunnen (Jeanselme en Morax), terwijl de keratitis blijvend is, is het verklaarbaar, dat men deze afwijking meer ziet, dan de eerste.
Heel vaak, en in een vroegtijdig stadium, maar niet vóór de Keratits superficialis, zien wij een meer of minder volledig uitgevallen zijn van de wekbraüwen, ptosis en verdikking van de oogleden. Gelukkig, voor de patienten, treedt verlamming van den Musc. Orbicularis oculi niet dikwijls op. Waar lenstroebelingen geconstateerd zijn, moet aan een gevolg van de aanwezige iridocyclitis gedacht worden. Gezien den leeftijd der patienten echter, is het niet mogelijk den invloed van de seniliteit geheel en al uit te sluiten.
Behalve een iets te bleeke papil in het rechteroog van patiënt 4, zag ik bij geen der onderzochte patienten, die te spiegelen waren, fundusveranderingen. Dat de bleekheid van deze papil een gevolg van de lepra is, zou ik niet durven beweren.
. Ik heb mij de volgende voorstelling van de wijze van infectie van het oog gemaakt:
Bij de uitzaaiing van leprabacillen van uit den primairen haard of primaire haarden, krijgen de verschillende deelen van het oog hun voorraad bacillen toegevoerd. Vanuit de randvaten aan den limbus worden de bacillen door zwerfcellen in het parenchym en



onder de membrana Bowmanni gebracht ,waar zij zich verder kunnen ontwikkelen en infiltraten vormen, die later door het membraan heen, naar het epitheel toewoekeren. Door uiteenvallen van de cellen, waarin de bacillen aanwezig zijn, komen deze vrij en kunnen door de epitheelcellen opgenomen worden.
In Sclera, Iris, Corpus ciliare etc. treden eerst waarneembare veranderingen op, wanneer de bacillen zich voldoende vermeerderd hebben om irritatie en trophische stoornissen te veroorzaken.
De constante aanwezigheid der superficiëele keratitis in de bovenhelft van de cornea en de regelmatige afwezigheid van veranderingen in fundo, achter den aequator, terwijl zij vóór dezen vaak gezien zijn (Trantas) is gemakkelijk te verklaren, wanneer wij aannemen, dat de leprabacil voor licht gevoelig is.
Is dit juist, dan zal de bacil op die plaatsen, waar het licht ongehinderd zijn volle werking kan ontvouwen, zich niet of zeer slecht kunnen vermeerderen, met het gevolg, dat waarneembare veranderingen niet optreden.
Het betoog der voorstanders van den exogenen vorm van infectie van het oog, heeft mij althans niet kunnen overtuigen. Het geheele verloop van het proces in het oog, wijst op een endogene infectie en er bestaat m.i. geen voldoende gronden om aan een andere wijze van besmetting te gelooven, tenzij in een welbewezen uitzonderingsgeval.
Het resultaat der inoculatieproeven op konijnen en ratten met de leprabacillen van den mensch, wettigt vooralsnog geen definitieve uitspraak.
Ten opzichte van de bacillen van de rattenlepra geldt voor de konijnen hetzelfde wat hierboven gezegd is, terwijl de gevoeligheid van de rat voor deze bacillen vaststaat.
Momenteel verkeeren wij, wat de behandeling der lepralijders aangaat, nog in het stadium van „zoeken" naar een afdoend middel. Hoe dankbaar men ook moge zijn, voor de reeds met (Dl. Chaulmograe, Ol. Hydnocarpae en daaruit bereide praeparaten etc. behaalde resultaten, voldaan kan men evenwel niet zijn, daar het percentage genezingen nog te gering is. De beste kansen heb-



ben tot nog toe zij, die in den aanvang van hunne ziekte deskundig behandeld worden.
Kortelings (N. R. Courant van 20. 2. '28) meldden de nieuwsbladen van de gunstige resultaten, door Sir Rogers in Indië, bij de leprabestrijding met Ol. Hydnocarpae behaald; in het beginstadium van de ziekte 100 %, en in gevallen waar het ziekteproces sterk was voortgeschreden 20-30-% genezingen. In het eerste geval zou genezing in 6 maanden tijds optreden, en in het tweede geval ongeveer na verloop van een jaar.
Hier past een woord van waarschuwing om niet al te optimistisch te zijn. Anderen, die deze olie en de daaruit bereide praeparaten jarenlang bij de leprabestrijding gebruikt hebben, kunnen zulke gunstige resultaten niet boeken.
Over het nut van Krysolgan bij de behandeling van de oógaandoeningen bij de lepra, durf ik, gezien het gering getal patienten door mij hiermede behandeld, geen uitspraak doen. Hoewel het verkregen resultaat bemoedigend is, zal ik mij, pas wanneer ik in de gelegenheid ben geweest, om een groot aantal patienten met dit middel te behandelen, een definitief oordeel hierover kunnen vormen.
Tot besluit wil ik er op wijzen, dat hij, die lepralijders behandelt, steeds rijn volle aandacht aan de opgen moet wijden; zoonoodig het advies van een oogarts inwinnen. Ook hier kan een vroegtijdig en deskundig ingrijpen onherstelbaar nadeel voorkomen.



Conclusies.
1. Het aantal lepralijders in Nederland bedraagt zeker meer dan 50, waarschijnlijk meer dan 100, en is vrij constant.
2. De kans van besmetting is in Nederland zeer gering, daarentegen in de Tropen vrij groot, terwijl in Nederland geborenen niet onvatbaar blijken te zijn. De oorzaak moet gezocht worden in de betere hygiënische toestanden in Nederland.
3. Besmetting wordt zeer in de hand gewerkt door onhygiënische levenswijze. Bij goede sanitaire voorzorgen is de besmettelijkheid van de lepra zoo goed als nihil.
4. Isoleering van alle lepralijders is onmogelijk, onnoodig en ongewenscht. Voor isolatie komen in aanmerking hulpbehoevende lijders, zieken met open wonden en zij, die thuis de noodige hygiënische voorschriften niet kunnen of niet willen opvolgen.
5. Draconische bepalingen tegen lepralijders zullen tengevolge hebben, dat deze zich schuil houden, zich niet onder behandeling stellen, onder onhygiënische omstandigheden blijven leven en aldus een niet te onderschatten factor voor de verspreiding van de ziekte vormen.
6. De a.s. artsen, dienen door het volgen van lepracursussen met deze ziekte vertrouwd te raken.
7. Een afdoend middel voor elk geval van lepra is nog niet gevonden; de kans op genezing is het grootst, wanneer de ziekte vroegtijdig herkend en behandeld wordt. Hierbij bewijzen Ol. Chaulmograe, Ol. Hydnocarpae en praeparaten daaruit bereid goede diensten.
8. Oogverschijnselen zijn bij lepra zeer frequent; zij treden in een betrekkelijk vroeg tijdperk der ziekte op.
9. De Keratitis punctata superficialis ontbreekt zoo goed als nooit wanneer oogverschijnselen aanwezig zijn en moet als het eerste zichtbare bewijs der aanwezigheid van de leprabacillen in het oog beschouwd worden.
10. In gevallen van twijfel over de diagnose, is deze keratitis



een sterke aanwijzing en de aanwezigheid van de miliaire lepromen in de iris is een absoluut bewijs, dat de patiënt lepreus is.
De aanwezigheid van leprabacillen aan de randen van de oogleden staat niet in oorzakelijk verband met de Keratitis superfic. leprosa.
'2. Veranderingen in fundo, vóór den aequator, komen veelvuldig voor, achter dezen zijn zij uiterst zeldzaam gezien, en dan ontbrak in den regel het bewijs van den lepreuzen aard der afwijking.
13. Veranderingen aan de oogleden in den vorm van Tylosis. Ptosis, Madarosis, alsook uitvallen van de wenkbrauwen zijn zeer frequent, maar minder veelvuldig dan de Keratitis superfic.
14. Iritis en iridocyclitis, in acuten, subacuten, maar meer nog in chronischen vorm, zijn zeer vaak aanwezig. Zij veroorzaken door het vormen van synechiëen en door afzetting van exsudaat en pigment tegen de achtervlakte van de cornea en op de voorvlakte van de lens een ernstige bedreiging van het gezichtsvermogen.
15. De infectie van het oog geschiedt langs endogenen weg. Voor den exogenen infectie-modus ontbreekt elk bewijs.
16. Het verdient aanbeveling het Krysolgan, naast de behandeling met OI. Hydnocarpae etc., in het aanvangsstadium der ziekte toe te passen; wellicht voorkomt men hierdoor een ontwikkeling van het lepreus proces in het oog.
17. Wanneer de medicus, die lepralijders behandelt, niet over specialistische kennis der Oogheelkunde beschikt, diene hij, in het belang zijner patienten, den oogarts te raadplegen.
18. Tengevolge van het inbrengen van lepreus weefsel in de voorkamer van konijnenoogen, kan een locaal proces ontstaan, ondervorming van granulatieweefsel, waarin leprabacillen aanwezig -ijn. Dit proces moet als een gevolg van de aanwezigheid van de Ieprabacillen in de voorkamer van de konijnenoogen beschouwd worden.
19. Aangezien er geen uitzaaiing van de bacillen in het lichaam van deze proefdieren gevormd is, kan geen gevolgtrekking over de vatbaarheid van konijnen voor lepra van den mensch of van de rat gemaakt worden.



20. Bij inoculatie van rattenleprabacillen in de voorkamer van ratten, ontstaat, behalve een locaal proces, een uitzaaiing en vermeerdering in de inwendige organen. Er kan dus van uit het oog generalisatie van het rattenlepra-proces optreden.
21. Over de gevoeligheid van de rat voor den bacil van Hansen, kan vooralsnog geen oordeel geveld worden.
22. Naar alle waarschijnlijkheid zijn de bacillen van Hansen en van Steffansky geen identieke organismen.



GERAADPLEEGDE LITERATUUR.
American encyclopedia of oplhhalmology Vol. X. 1917.
Antonelli. Buil. et Mem. de la Soc. franc, d'opth. 1899.
Aiiboleda en Maurique. Appuntas sobre las lesiones oculares de Lepra etc. Anales de oft. Bd. xv Maart 1913 in KI. Monatsbl. für Augenheilk. LI Jahr. 1913 blz. 792.
Aschoff. Lehrbuch der patholog. Anatomie 4e Aufl. 1919.
Axenfeld. Die Bacteriologie in der Augenheilkunde 1907.
Axenfeld. Keratitis punctata leprosa. Berichte über der 39. Opht. Ges. Heidelberg 1913.
Ax'enfeld. Über Keratitis punctata leprosa und über hamatogene isolierte Bazillenmetastase innerhalb der gefasslosen Kornea. KL Monatsbl. f. Augenheilk. Bd. LIV 1914.
Babes. Bemerkungen über die Kultur und die Übertragung der Leprabaccillus
Centralbl. f. Bact. Bd. 59.
Babcs Die Lepra, in Nothnagels Spec. Path. und Therapie. Bd. XXIV. Bertarelli. Die neuren Ergebnisso der Forschungen über die Kultivierbarkeit des Hansensche Bacc. und die Übertragung der Lepra (Centralbl. f. Bact. Bd. 49 Abt I.)
Bhaduri. Temporary anisocaria in a leprosy patiënt. American Journal of Ophth. Maart 1927.
Bistis. Sur la lépre de 1'oeil. Aichiv. d'ophth. Mei 1899.
Bistis Über zwei Falie von lepröser Chorioretinitis. Centralbl. für Augenheilk. November 1899.
Blessig. Ein Leprom der Sklero-cornea (Jahresber. der Ophth. 1908).
Boeck cf Daniclsen. Traité de la spédalskhed 1848.
Borthen. Die Blindenverhaltnisse bei der Lepra. (Lepra IV fase. 1).
Borthen. Remarks on the treatment of diseases in leprous eyes. Lepra XI Vol. II
Borthen en Lie. Die Lepra des Auges 1899.
Broers. Een geval van autochtone lepra. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 9 Juni 1917. Buil und Hansen. Lepröse Erkrankungen des Auges (Jahresber. der ophth 1873.) Calderaro. Ricerches cliniche anatomiche e sperimentali sulla lepra etc. (Jahresber. über ophth. 1909)
Calendoli. Contributo sperismentale aJla transonissibilita della lepra etc. Annali di oftalmologia 1913 (in kl. Monatsblatter f. Augenheilk. LI Jahrg. 1913.) Campana. Uber die Kultur des Lepraerregers und die Uebertragung auf Tiere. Zeitschr. für Hygiene Bd. 67.



Campana. Nochmals die Uebertragung der Lepra auf Tiere. Vierteljahrsch. für
Dermatologie und Syphilis. 1887.
Cavton du Villards. Des affections lépreuses de 1'oeil et de ses annexes. Ann.
d'oculistique 1856. Tome XXXVI.
Chalmers and Castellani. Manual of Tropical Medicine 1919.
Damsch. Uebertragungsversuchen von Lepra auf Tiere. Archiv. XCII 1883. Danielsen. Zur Therapie der Lepra. Arch. f. Dermat. und Syphilis. 1893.
Dom Sauton La léprose 1921.
Doutrelepont. Zur Pathologie und Therapie der Lepra. Verhandlungen der Deut-
schen Dermatol. Gesellsch. Kongres 1891.
Doutrelepont. und Wolters. Beitrag zur visceralen Lepra. Archiv. f. Dermat. und
Syphilis XXXIV 1896 Heft. I.
v. Dciel. Affections of the eye in Leprosy. Transactions of the fifth biennial
congres held at Singapore 1923.
v. Dciel. De uitkomsten van eet oogonderzoek bij 350 lepreuzen. Tijdschr. v.
Geneesk. voor Ned. Indië LVII 1922.
Dühring und Trantas. Ophth. Befunde bei Leprosen. Deutsch. Med. Wochenschr. No. 9 1900.
Ehlers. Sur le prblème de la cursbilité de la lèpre. Lepra Vol. I fase. 4.
Elliot. Tropical ophthalmology. 1920.
Encyclopedie france. d'ophthaim. 1905 Vol. IV.
Fcldt. Die Goldbeh. der Tuberc. und der Lepra. Klin. Erfahrungen mit Krysol-
gan. Zentr. bl. f. d. Gesch. Ophth. 1924.
Fernandez. Ocular leprosy. Ophthalmology VIII 1912.
Franke. Uber die Lepra des Auges. Munch. med. Wochensch. 1900.
Franke und Delbanco. Weitere Beitrage zur Kenntnis der Anatomie der Augen-
lepra. Graefe's Arch. für Ophthal. Bd. LIX 1904.
Ffanke und Dclbanco. Zur path. Anatomie der Augenlepra. Arch. für Ophth. Bd. I. 1900.
Fuchs. Lehrbuch der Augenheiikunde. XV Aufl. 1926.
Gilbert. Die Erkrankungen des Uvealtraktus. Handbuch der gesammten Augen-
heilk. II Teil V Band.
Gonzalez. Leproma del iris. Curacion por la radioterapia. Archivos de oftalmologiar hispano americano. 1913 Bd. XIII. In kl. Monatsbl. für Augenheilk. 1914. Go lng Hoen. Over de indroging van het hoornvlies. Dissert. Leiden 1925. Gouveja. Sur les manifestations oculaire de la lèpre Ann. d'oculistique TCXV. Greeff. Die path. Anatomie des Auges 1902.
Groenow. Beziehungen der Allgemeinleiden und Organerkrank. zu Veranderungen und Krankheiten des Sehorganes.
Graefe Saemisch. Handbuch der Augenheilk. 3e Aufl. 1920.
Gyotoku. Beitr. zur Kenntnis der kl. und histolog. Befunde am lepr. Auge.
Zeitschr. für Augenheilk. Nov. 1927.
Hansen. Abnahine der Lepra in Norwegen. Lepra Vol IV fase. 4.



Hansen en Lie. Die Geschichïe der Lepra in Norwegen. Lepra Vol. VIII.
Herrenschwand. Die pathogenen. Mikro-organismen des Auges 1927.
v. d. Hoeve. Verslag verg. Ned. Vereenig. v. Dermatologen. 1921 ii blz. 1645.
Hoffman. Die Goldbehandlung der Lepra Munch. med. Wochenschr. 1927 No. 10.
Horton. Ocular findings in two lepers. Americ. Journ. of ophth. VLII.
v. Houten. Beschrijving van een geslaagde poging om den bacc. leprae te kweeken. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1903 No. 4.
Hulanicki. Die leprösen Erkrankungen des Auges. Diss. Dorpat. 1893.
Iwanow. Sur le sort des baciiies de la lèpre dans 1'organisme des animavx. (Cobayes). Ann. de 1'institut Pasteur 16me année. 25 Oct. 1905.
lshwara. lieber die Rattenleprn. Centralbl. f. Bact. Bd. 67 Heft 6.
Jadassohn. Lepra, in 2 Aufl. van Handb. der path. Micro-org. van Kolle en Wasserman.
Jeanselme et Morax. Des manifestation oculaires de la lèpre (Ann d'ocul TCXX 1898).
Kayser. Leprabestrijding. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1914 II.
Kaysef. Over de besmettelijkheid der Lepra.
Kayser. Verpleging en behandeling van lepralijders.
Kayser. Beschouwingen naar aanleiding van het verslag van de III internat, lepraconferentie. Geneesk. Tijdschr. v. Ned. Indië 1925. Deel 65 Afl. 6.
Kayser. Het lepravraagstuk. N. Rotterd. Courant. Zondag 21 Nov. 1926.
Kayser en van Houten. Deux cas de lèpre abortive. Lepra Vol. V fase. 2.
Kedrowshi. Experimentelle Erfahrungen über Lepraimpfungen bei Tieren. Centralbl. f. Bacter. Bd. XXXV.
Kedrowski. Experiment. Untersuch. über Lepraimpf. bei Tieren. Zeitschr. f. Hygiene Bd. 66.
Kedrowski. Ueber die Kultur der Lepra-erreger. Zeitschr. f. Hygiene Bd. 36.
Ketting. Bijdrage tot de geschied, v. d. lepra in Nederland. Dissert. Amst. 1922.
Klingmuller. Ueber Verander, der Epidermis bei Lepra tuberosa und Ausscheidung von Leprabacillen durch die Haut. Lepra Bd. 6.
Knapp. Sur un cas de lèpre oculaire. Rev. gener. d'ophthal. 1925 No. 7.
Koch. Die Prophylaxe in Skandinavi'en, ihre Erfolge und ihre Lehren. Deut. med. Wochenschr. Juli 1896.
Kupffer. Ueber die Behandlung der Lepra mit Krysolgan Medic. Klinik 1927 No. 10.
Kuriks. Die Lahmungen der Augennerven bei Lepra und ihre Folgen. Zentralbl. f. Augenheilk. 1926.
Kuriks. Kornealmicrosc. Beobachtungen bei Augenlepra. KI. Monatsbl. f. Auqenheilk. Bd. 74.
Laloy. La lèpre et le venin des serpents. Janus 1901.
De Langen. De leprabestrijding in de Sandwich-eilanden. 1922. Geneesk. tijdschr. v. Ned. Indië. Deel LXII 1922.
De Langen. Behandeling van Lepra. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. Oct. 1925.



De Langen en Lichtenstein. Leerboek der tropische geneeskunde.
De La Personne et Velter. Kératite lépreuse. Ann. d'ocul. 1912 TCXLVII. Leboeuf et Javelly. Sur la présence de bacilles de Hansen dans les ganglions superficiels de sujets sains en apparence. Buil. de la Soc. Path. exotique. T 6. Leboeuf et Salomon. Note sur la lèpre des rats en Nouvelle Calédonie. Buil. de
la Soc. Path. exot. T 5.
Leloir. Essais d'inoculation de la lèpre aux animaux. Ann. de dermat. et de sy-
philigraphie. 1887. 2me série T VIII.
Lewin. Behandl. der Lepra durch den Klapperslangen. Deutsch med. Wpchen-
schr. 1900. Therap. Beil. blz. 47.
Lewin und Guillery. Die Wirkungen von Arzneimitteln und Gifte auf das Auge 1913.
Lewitt. A case of leprous keratitis punctata. New York Medic. lourn. and Med.
record. 1922. Vol. 116 No. 7.
Lopez. Lepr. Augenkrankh. Archiv. f. Augenheilk. 1891 Bd. XXII.
Machow. Zur Frage der Kedrowski's Leprakultur. Centralbl. f. Bact. B 67. Deel 6 Marchoux. Essai d'inoculation de la lèpre au chimpanzé. Buil. de la. Soc. Path. exot. 1908.
Marchoux. La lèpre de 1'homme et la lèpre du rat. Ann. de 1 institut Pasteur I. XXXVII No. 12.
Marchoux. La lèpre du rat est peutètre transmessible a 1'homme. Buil. Acad.
Medic. 16 Mai 1922.
Martinez. Ueber Augenlepra. Zentralbl. f. die ges. Ophth. 1924 Bd. XI. May. De lepra, haar voorkomen, verspreiding in het bijzonder in Suriname.
West. Ind. Gids 1927 VIII en IX.
Melcher und Ortman. Uebertragung von Lepra auf Kaninchen. Berl. KI. Wochenschr. 1886 No. 9.
Meller. Ueber die Keratitis punctata leprosa. KI. Monatsbl. f. Augenheilk. 1905 deel XLIII.
Mgndes da Costa. Een autochtoon geval van lepra in Nederland etc. Ned.
Tijdschr. v. Geneesk. Maa.t 1908.
Meyer en Berger. Lepratumor der Hornhaut von sarcomahnlicher Beschaffenheit.
Arch. f. Ophth. 1888 Abt. IV.
Meyerhof. Manifestations cornèennes de la lèpre. Buil. de la Soc. d ophth.
d'Egypte. 1908/1909. (Jahresber. d. Ophth. 1909).
Meyerhof en Sobhy Bey. Leproma of the cornea. Zentralbl. f. ges. Ophth. XVI blz. 319.
Morax. Quelques aspects particuliers de 1'iritis lépreuse. Ann. d ocul. 1924 i CLXI.
Neame. Case of leprosy affectmg the conjunctiva and cornea. Proc. of the royal soc. of med. 1921 Vol. 14 No. 5.
Nieuwe Rotterdamsche Courant van 20 Febr. 1928 en 1 April 1928.
Neve. Notes on ocular leprosy. British. Medic. Journal May 1900.



Nicolle. Reproduction experimentale de lc lèpre chez le singe. Lepra Vol. V Fase. 3.
Pantas. Des manifestation oculaires de la lèpre et du traitement qui leur convenient. Arch. d'ophth. 1887.
Parinaud. Lèpre anesthésique dt 1'oeil. Ann. d'oculist. T CIV.
Patron Espada. Troubles oculaire lépreux. Ann. d'ocul. 1901.
Pedraglia. Morphötische Augenerkrankungen. Klin. Monatsbl. 1872.
Peter. Nodular iritis due to the bacillus of Hansen. Slitlamp studies. Archiv. of ophth. 1924. Vol. 53 No. 3.
Philippson. Histologische Beschreibung eines leprösen Auges. Beitr. z. Augenheilk. 1893 Heft II.
Poncet. Mémoires concertnant la forme tuberculeuse des manifestations oculaire de la lèpre. Buil. de lAcad. de med. 1888. No. 23.
Rake. Experimental investigations on Leprosy. British Medic. Journ. 1887 I.
Rake. Report on cultivation experiments with the bacillus leprae. British med. Journ. 1888 II.
Randolph. Zwei Falie von ausgesprochener chorioiditis disseminata mit Erhaltung normaler Sehscharfe. Arch. f. Augenheilk. Bd. XXII .
Reenstjerna. Ueber die Kultievierbarkeit des Lepraerregers und die Uebertragung auf Affen. Deutsch. med. Wochenschr. 1912 No. 38.
Rockliffe. Leprous ulcer of cornea. Lepra III blz. 24.
Roorda Smit. Lepra in Argentinië. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1907 I.
Rost. The cultivation of the bacillus leprae. Lepra IV fase. 2.
Rubert. Die Lepra des Auges. Dissert. Dorpat. 1903.
Rubert, Die Veranderungen des Augenhintergrundes bei Lepra. Mitt. aus d. Augenkliniek in Jurjew 1904.
Rubert. Mitteilungen aus der Augenkliniek in Dorpat 1905 Heft 2.
Seamisch. Krankheiten der Conjunctiva. Handb. der ges. Augenheilk. Bd. V 1904.
Sandes. Mode of transmission of leprosy. Lepra XII fase. 2.
Schreiber. Die Krankheiten der Augenlider. Handb. des ges. Augenh. v. Graefe Saemisch.
Schnaudigel. Ein beitrag zur Therapie der Uveitis leprosa Munch. med. Wochenschr. 1923 No. 32.
Schreuder. Een geval van lepra met groote waarschijnlijkheid in Nederland verkregen. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. Maart. 1927.
Schaffer. Die Visceralerkrank. der Leprösen. Lepra I 1900 en Lepra II 1901.
Serra. Inoculation de culture ciu bacille de Hans,en dans 1'oeil du lapin. Lepra vol. XII fase. I.
Scheube. Die Krankheiten der warmen Lander.
Sitanala. De Noorweegsche leprawet, zooals zij in Noorwegen heden ten dage wordt toegepast, is toepasselijk voor Indonesië. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 18 Dec. 1926 blz. 2861.



Stanziale. Nouvelle recherches sur les inoculations de matériel Iépreux dans la
chambre antérieure de 1'oeil des lapins. Lepra Vol. XIII Fase. 2.
Steffansky. Eine lepra-ahnliche Erkrankung der Haut und der Lymphdrüsen bei
Wanderratten. Centralbl. f. Bact. T XXXIII No. 7.
Sticker. Aussatz oder Lepra. Mense's Handbuch der Tropenkrankh. Ile Aufl. Dritter Bd.
Sugai. Ueber die viscerale Lepra. Centralbl. f. Bact. Bd. 67. Heft 4.
Sugai. Gelungen Uebertragungsversuchen met Lepra bei Saügetieren. Lepra 1909 fase. 3.
Sugai. Nachtrag dazu. idem. f?sc. 4.
Sugai en Monobe. Die Leprabac. in der Milch von Leprakranken. Centralbl.
f. Bact. etc. Bd. 67 Heft. 4.
Suganuma en Hojo. Histologische Untersuchungen über Keratitis punctata super
fic. leprosa etc. Archiv f. Augenh. Bd. LXXVII.
Tashiro. Uebertragungsversuchen von Lepra auf Tiere. Centralbl. f. Bact. etc. Bd. XXXI.
Tarnowsky. La familie syphilitique et sa descendance. La Syphilis 1904 T II No. 4.
Tedeschi. Ueber die Uebertragung der Lepra auf Tiere. Centralbl. f. Bact.
1893 Bd. XIV.
Tendeloo. Algemeine Pathologie 1919.
Touton. Zur Topographie der Bacillen in der Leprahaut. Virch. Arch. 1886 Bd. CIV.
Touton. Erwiderung auf Unna's „Wo liegen die Leprabacillen". Deut. med.
Wochenschr. 1886 No. 13.
Trantas. Kératite ponctuée lépreuse. Archiv. d'opth. April 1912.
Trantas. Lèpre oculaire. Lésions opthalm. chez les léprcux. Act. du XII congres
international d'opthalm.
Truc. Un cas de lèpre oculo-cutanée guéri chez un non-syphilitique par des
injections intraveineuses de cyanure de mercure. Ann. d'oculistique. CXLI. Uhlenhuth. Ein Fall von Lepra tuberosa mit besonderer Berücksichtigung einer beginnender Hornhauterkrankung. (Keratitis superf. punctata) Sonderabdruk aus den Charité annalen XXIII 1898.
Uhlenhuth und Westphal. Histol- und bacteriolog. Untersuchungen über ein Fall von Lepra tuberosa anaesthetica mit besonderer Berücksichtigung des Nervensystems.
Unna. Wo liegen die Leprabacillen. Deut. med. Wochenschr. 1886 No. 8. Unna:< Die Behandelung und Heilung der Lepra. Geneesk. Tijdschr. v. Ned.
Indië. Deel 60 No. 5.
Unna. Histotechniek der leprösen Haut 1910.
Valettas. Ophthalmoskopische Veranderungen bei Lepra. Klin. Monatsbl. f. Augenheilk. 1916 Deel LVI.



Vossius. Uebertragungsversuctv von Lepra auf Kaninchen durch Impfung in die vordere Augenkammer etc. Verhandl. der ophth. Gesellsch. Heidelberg 1884. Vossius. Zur Frage der Uebertragbarkeit der Lepra. Ziegler's Beitr. 1890 VIII. Weil. Essais de culture du bacille lépreux. Ann. de 1'institut Pasteur Dec. 1905. Wesener. Zur Uebertragbarkeit der Lepra. Ziegler's Beitr. zur path. Anatomie 1890.
Wesener. Uebertragungsversuche von Lepra auf Kaninchen. Munch. med. Wochenschr. 1887 No. 16, 17 en 18.
Wol ff (L. H.) Demonstratie van eenige microscop. praeparaten van het oog etc. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1912. Deel I No. 5.
Wol ff (]. W.) Het lepraprobleem in Suriname. Geneesk. Tijdschr. v. Ned Indië 1925 Afl. 5 Deel 65.







VERKLARING DER AFBEELDINGEN.
Fig. 1. Iris van patiënt 1, waarin miliaire lepromen en een groot georganiseerd leproom aanwezig zijn.
Fig. 2. Leprabacillen in het epithelium van de cornea van patiënt 2. Sommige bacillenhoopen liggen intracellulair en tegen de kern aan; deze schijnt dan ingedrukt. Tusschen bacillen en kern, die resp. rood en blauw gekleurd zijn, is een kleurlooze scheiding. (Kleuring volgens Ziehl—■ Neelsen).
Fig. 3. Lepracel uit de cornea van patiënt 3 (kleuring volgens Ziehl—Neelsen).
Fig. 4. Iris met leprabacillen patiënt 2 (kleuring volgens Z.—N.)
Fig. 5. Voorste gedeelte van het rechteroog van konijn 4 (kleuring volgens Weigert—Gieson).
Fig. 6. Idem linkeroog van konijn 5 (kleuring Z.—N.)
Fig. 7. Leprabacillenhoudend granulatieweefsel uit het oog van konijn 5 (kleuring volgens Z.—N.)
Fig. 8. Idem konijn 9 (kleuring volgens Z.—N.)
Fig. 9. Lepra tuberosa, patiënt 1.
Fig. 10 en 11. Lepra maculo-anaesthetica (patiënt No. 2179 C. 1921).
(Ectropion. Staphyloma corneae et sclerae. Conjunctiva verdikt; vaten hier en daar door groene korsten bedekt).























11
10



12
9



'■<'"i35i11 «■■■







STELLINGEN.
I
Zoowel bij den gewonen ooglidslag als bij samenknijpen der oogleden, heeft er een vermindering van den inhoud van den traanzak plaats.
II
De rangschikking van de motorische cellen in de voorhoorns van het ruggemerg wordt door de kennis van de embryologie meer begrijpelijk.
III
Wegens de groote gevaren voor de gezondheid, die de toediening van tetrachloorkoolstof oplevert, moet het gebruik van dit middel bij massale bestrijding van de mijnwormziekte, ten sterkste ontraden worden.
IV
Het bewijs, dat van utriculus of sacculus een nystagmus kan uitgaan, is niet geleverd.
V
Het van Overheidswege aan medici verplichtend stellen om een bepaalde behandelingswijze bij lepra te volgen, zooals dat is omschreven in art. 10 van het ontwerp der nieuwe „Lepraverordening voor Suriname", is onwetenschappelijk en zal c.q. een ernstig beletsel opleveren voor het oplossen van het genezings-vraagstuk van deze ziekte.



VI
De strafrechtelijke bepalingen, neergelegd in het ontwerp van de nieuwe „Lepraverordening voor Suriname", die gericht zijn tegen behandelende geneesheeren en lepralijders, zullen, indien zij wet worden, aan de leprabestrijding aldaar ernstig nadeel berokkenen.
VII
De anaemie, welke men vaak ziet optreden, bij zuigelingen, die met geitenmelk gevoed worden, wordt niet veroorzaakt door in die melk aanwezige vetzuren, maar berust op een ondervoeding van den zuigeling.
VIII
Het verdient aanbeveling om in bepaalde gevallen van vetzucht na te gaan of vermeerderde functie van de alvleeschklier als oorzaak dier afwijking moet worden aangenomen.
IX
Tropische spruw en intestinaal infantilisme (Herter's disease) zijn klinisch dezelfde ziekten.
X
Het is in het belang van een gezonde ontwikkeling van den „Dienst der Volksgezondheid in Suriname" noodzakelijk, dat de „Militair Geneeskundige Dienst" zijn overwicht verliest en de geheele Dienst als een „Civiel Geneeskundige Dienst ingericht worde.



















OVER
OOG VERANDERINGEN
BIJ LEPRA.
C. W. NAAR.







OVER OOGVERANDERINGEN BIJ LEPRA.







OVER OOGVERANDERINGEN BIJ LEPRA.
PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE LEIDEN, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. A, J. WENSINCK, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOOR DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 26 JUNI 1928 DES NAMIDDAGS TE 4 UUR
DOOR
CORNELIS WILLIAM NAAR
GEBOREN TE PARAMARIBO.
KEMINK & ZOON - OVER DEN DOM - UTRECHT







„AAN ALLÉN, DIE TRACHTEN HET DEERNISWAARDIG LOT VAN DE MELAATSCHEN TE VERZACHTEN".



T£i fc ■ , jG DM SE*iE£.;.<U.N'ST



Bij het voltooien van dit proefschrift gevoel ik mij gedrongen U, Hooggeleerde Van der Hoeve, Hooggeachte Promotor, mijn groote erkentelijkheid te betuigen voor het vele, dat gij in mijn persoonlijk belang gedaan hebt, gedurende den tijd, dat ik onder Uw leiding werkzaam mocht zijn. Hiertoe reken ik niet als het minste. Uwe bemoeienissen, die tot resultaat hadden, dat ik in de gelegenheid gesteld werd te promoveeren.
Vanaf den eersten dag van mijn komst op Uw Afdeeling, heb ik mij steeds mogen verheugen in een mij weldadig aandoende hartelijke belangstelling Uwerzijds, waardoor ik mij in Uw Kliniek geheel thuis gevoeld heb.
Aan Uw uitstekende leiding en Uwe voortreffelijke lessen dank ik in hoofdzaak mijne specialistische vorming.
Uw veelomvattende kennis, Uw onvermoeide ijver, Uw onuitputtelijk geduld, Uw groote liefde voor Uwe patienten, de hartelijke en minzame wijze, waarop Gij met Uwe assistenten omgaat, alsook Uw bereidwilligheid om steeds met raad en daad bij te staan, hebben mij met steeds klimmende bewondering vervuld. Gij demonstreert op de meest sprekende wijze, hoe de medicus geheel heeft op te gaan in zijn zorg voor den zieken mensch.
Bij het bewerken van dit proefschrift, hebt gij mij bijzonder veel hulp verleend en de nimmer verflauwende belangstelling, waarvan gij blijk gaaft, was voor mij een prikkel om den moed niet te laten zakken.
Op de referaat-avonden, die bij mij steeds in aangename herinnering zullen blijven voortleven, heb ik U leeren kennen als een volmaakt gastheer, die aan een, de wetenschap gewijde, bijeenkomst een groote mate van gezelligheid weet te geven.
Voor dit alles, voor het voorrecht, dat Gij mijn Promotor hebt willen zijn, alsook voor Uw streven om mijn toekomstige loopbaan gunstig te beinvloeden, dank ik U uit den grond mijns harten. Ik prijs mij zelve zeer gelukkig, dat het lot mij naar U gevoerd



heeft en ik blijf mij bij voortduring in Uwe hoogelijk gewaardeerde vriendschap aanbevelen.
U, Hooggeleerde Flu, dank ik voor de groote bereidwilligheid, waarmee Gij mij materiaal voor mijn proefnemingen ter beschikking steldet, voor Uw hulp en belangstelling hierbij, en bij het bewerken van dit proefschrift ondervonden.
Al zijn er twintig jaren verloopen, sedert ik van U het eerste onderricht in bacteriologie en tropische geneeskunde ontving, toch is de herinnering aan de jaren, waarin ik in Uw laboratorium in Paramaribo werkzaam mocht zijn, steeds onverflauwd gebleven. Voor het vele dat ik toen van U mocht leeren, en dat mij later in mijn praktijk, zeer te stade gekomen is, dank ik U ten zeerste.
Ik vond U weer, zooals ik U gekend heb, een man van taaie energie, stoere werkkracht en groote geestesgaven, maar daarbij de eenvoud en de hartelijkheid zelve. Het heeft mijn hart goed gedaan, te mogen ervaren, hoezeer het wel en wee, van ons beider dierbaar geboorteland U ter harte gaat en hoe gaarne gij daadwerkelijk werkzaam zoudt willen zijn om misstanden op sociaal en hygiënisch gebied aldaar uit den weg te ruimen.
Wanneer ik mijn studietijd aan de Geneeskundige School te Paramaribo gedenk, dan past het mij U, Zeergeleerde Koch, Von Königslow cn Scholtens oprechten dank te zeggen voor Uwe uitstekende lessen, die zeer veel tot mijne wetenschappelijke en practische vorming hebben bijgedragen. Mijne andere leeraren van toen zijn helaas niet meer onder de levenden.
U, Zeergeleerde Marx, ben ik grooten dank verschuldigd voor het vele, dat ik van U mocht leeren en voor de moeite, die gij U getroost hebt om mijne kennis van de Oogheelkunde te vermeerderen, zoowel wat de wetenschappelijke als de practische zijde aangaat. Voor Uw uitstekend onderwijs in de operatieve Oogheelkunde, alsook voor de stage belangstelling, waarvan gij bij het samenstellen van dit proefwerk blijk gaaft, ben ik U zeer erkentelijk. Uw gemoedelijke en kameraadschappelijke omgang, alsook de vele blijken van hartelijkheid en sympathie, die ik gedurende mijn werkzaam-zijn op de Oogheelkundige Afdeeling, van U mocht ondervinden, hebben mij ten zeerste aan U verplicht. Ik hoop,



dat ik in de toekomst ook op Uw vriendschap zal mogen blijven rekenen.
Zeergeleerde Kayser, uit de vele gesprekken, die wij over het lepravraagstuk gevoerd hebben, is het mij duidelijk geworden, hoe groot Uw kennis is van de Lepra, welker bestudeering U zich tot levenstaak hebt gesteld en waarin gij zoo bij uitstek deskundige zijt. Ik acht het een groot voorrecht, in de gelegenheid te zijn geweest, om zeer veel van U in deze te hebben mogen leeren. Ik dank U daarvoor, alsook voor de belangstelling, die gij in mijn werk getoond hebt.
Collega Pieck, voor de hulp, die gij mij bij het bestudeeren der microscopische praeparaten, met de U eigen groote bereidwilligheid verleend hebt, alsook voor hetgeen gij mij van de Path. anatomie van het oog geleerd hebt, ben ik U bijzonder veel verplicht.
Met genoegen zal ik terugdenken aan ons gezellig en aangenaam samenzijn op de Oogheelkundige Afdeeling en daar buiten.
Aan U, Collega De Haas, past een woord van bijzondere waardeering voor de buitengewone hartelijke, collegiale en prettige samenwerking. Gij hebt evenals Pieck en de. andere assistenten door Uw jovialen en kameraadschappelijken omgang de twee jaren van mijn werkzaamheid op de kliniek en de polikliniek tot een zeer aangename gemaakt.
Een werkzaamheid in kliniek en laboratorium is niet mogelijk, zonder in nauw contact met den verplegenden en den technischen staf te komen. Met genoegen kan ik verklaren, dat de verhouding steeds een aangename is geweest. Voor de groote mate van hulpvaardigheid der zusters, maar bovenal van U, Zeer geachte Zr. Sevenhuysen, ondervonden, ben ik ten zeerste erkentelijk.
Aan U, zeer gewaardeerde Brouwer Sr. en Jr. voor Uw technische hulp, die gij steeds bereid waart te verleenen en aan U. A, de Jong, voor den grooten ijver, waarmede gij het zeer groot aantal praeparaten hebt helpen vervaardigen, mijn besten dank.
Ook U, G. de Jong, bediende in het Instituut voor Tropische Geneeskunde, dank ik voor de voorbeeldige wijze waarop gij voor mijn proefdieren gezorgd hebt.
De Hoogleeraren en Collegae, die door toezending van patienten



naar de Oogheelk. Kliniek te Leiden, of door het geven van toestemming om de in hunne klinieken aanwezige lepralijders te mogen onderzoeken, mij de gelegenheid verschaft hebben, de oogveranderingen bij Lepra na te gaan, kunnen van mijne dankbaarheid overtuigd zijn.



INHOUD. )
Inleiding.
Hoofdstuk I Kort overzicht van de geschiedenis en de geographische verspreiding van de lepra. pag- 1 „ II Kort overzicht van de aetiologie en de epidemiologie Pa9- 5 „ III Oogveranderingen bij lepra.
1. Algemeene beschouwing Pa9- 10
2. Oogleden en omgeving ,, 17
3. Conjunctiva „ 21
4. Cornea „ 24
5. Sclera ,, 30
6. Iris ,, 35
7. Corpus ciliare „ 39
8. Chorioidea en retina „ 40
9. Lens en glasvocht „ 44
10. Nervus opticus en andere zenuwen
van het oog „ 45
11. Oogspieren ,, 47
12. Traanapparaat ,, 48
13. Het binnendringen v. d. leprabacil i/h
oog „ 49
14. Diagnose „ 52
15. Prophylaxe „ 53
16. Therapie ,, 55



OVERZICHTSSTAAT.
Klinisch onderzoek.
Hoofdstuk IV Het klinisch onderzoek der patiënten pag. 61 V Microscop. en path. anatonx. onderzoekin-
„ 89
gen
VI Beschouwingen naar aanleiding van het klinisch en microscopisch onderzoek „ 91
OVERZICHTSSTAAT.
VII Inoculatieproeven Pa9-
VIII Patholog. anatom. en bacteriol. onderz. „ 119
IX Beschouwingen naar aanleiding van de
" 127
inoculatieproeven
X Slotbeschouwingen » 131
Conclusies
Geraadpleegde literatuur - 141
Stellingen.



INLEIDING.
HOOFDSTUK I.
Kort overzicht van de geschiedenis en de geographische verspreiding van de Lepra.
De lepra is een chronische infectieziekte, die sedert de grijze oudheid onder verschillende namen bekend is geweest.
Enkele van de synoniemen zijn Melaatschheid, Kokobè en Bowasi (beide Surinaamsch), Elephantiasis arabum, E. graecorum, Spedalskhed (Noorsch), Mal de San Lazaro, Maladie phénicienne etc. Wat in het Oude Testament (Leviticus, Hoofdstuk 13 en 16) als melaatschheid beschreven is, is vermoedelijk een verzamelnaam van verschillende aandoeningen van de huid (psoriasis, scabies, syphilis, vitiligo, lepra etc.). Voor een volledige opgave van synoniemen mag verwezen worden naar Scheube (Die Krankheiten der warmen Lander), Sticker (in Mense's Handbuch der Tropenkrankheiten, 3e deel, He uitgave), Jadassohn (in Kolle und Wassermann's Handbuch der path. Mikro-org., He Aufl., Band IV) en Traité de la Spédalskhed door Danielssen en Boeck.
Egypte wordt als de bakermat van de lepra beschouwd. Volgens Engel Bey en Kayser was Egypte ± 4000 j. v. Chr. als leprahaard bekend; Brugsch spreekt van 5000 j. v. Chr. In China zou de ziekte reeds sedert 2800 j. v. Chr. inheemsch zijn geweest; anderen beweren van 1000 j. v. Chr. In Achter-Indië en Japan kwam de lepra ook reeds eeuwen v. Chr. voor. Bij de Israëlieten was de ziekte eveneens reeds vroeg bekend (Leviticus 13 en 14). Babes neemt een voorhistorisch bestaan aan. In Perzië werden reeds 600 j. v. Chr. de lepralijders geisoleerd.



Van Griekenland, dat 3UU—■SOU j. v. Chr. vanuit tgypte zijne besmetting kreeg, zou de lepra in Syrië en Italië gekomen zijn. De romeinsche legers zorgden verder voor de verspreiding van deze ziekte in Europa.
Ook de Phoeniciërs worden ervan verdacht de lepra in Europa gebracht te hebben. Overal waar zij in Europa nederzettingen hadden (Engeland - Scandinavië) heeft de lepra endemisch geheerscht. Behalve de Phoeniciërs schijnen ook de Israëlieten en Arabieren aan de verspreiding van de lepra in Europa aandeel gehad te hebben.
De Noormannen brachten nu op hun beurt, van uit Scandinavië, de ziekte naar de kustlanden aan de Noordzee. In Nederland zijn de plaatsen waar vroegtijdig lepra aangetroffen werd (reeds in de 8e eeuw) nederzettingen van de Noormannen geweest zooals Het Sticht en Breda. Oost-Indië is vermoedelijk van uit China, Vooren Achter-Indië, later uit Japan besmet geworden.
In de eerste eeuw van onze jaartelling was de lepra in Europa sterk verbreid. Toen reeds werd aan de besmettelijkheid geloofd, waarom de zieken sterk gemeden en bepaalde sanitaire bepalingen in het leven geroepen werden. In de 6e en 7e eeuw bestonden reeds leproseriën in Italië en reeds in de 4e eeuw moeten deze in Caesarea in Cappadocië aanwezig geweest zijn.
De Kruistochten werkten een sterke verspreiding van de ziekte in Europa in de hand.
Als oorzaken van het toenemen van de ziekte na de kruistochten zijn o.a. genoemd, een vernieuwde communicatie met het Oosten, de veranderingen in de verhoudingen van standen en volkeren, de degeneratie, de verwildering en de ontberingen van het geheele volk.
Het aantal lepralijders was enorm hoog, evenzoo waren er zeer vele leproseriën. Zeker is het dat de lepra vaak met syphilis verward werd.
Tusschen de 11e en 15e eeuw stond de lepra in Europa op haar hoogtepunt, nam daarna sterk af, zoodat de leproseriën de eene na de andere verlaten werden. In de 17e eeuw was de lepra uit de meest cultuurlanden van Europa verdwenen.
In Nederland moesten, tengevolge van de groote vrees voor



besmetting, de lepralijders in den beginne buiten de poorten der steden in heel kleine huisjes (stellae) leven.
Op het oogenblik schommelen de opgaven van het aantal in Nederland aanwezige lijders tusschen 17 en 100. Bij rondschrijven van Prof. v. d. Hoeve aan artsen voor huidziekten en voor tropische ziekten in Nederland, in Nov. 1927, werd verzocht een opgave te geven van lepralijders, die op dat oogenblik onder behandeling waren. Er werden 225 brieven verzonden; 142 antwoorden kwamen binnen — 26 hadden positieve gegevens, betrekking hebbende in totaal op 55 lepralijders. Kayser meent, dat het getal in Nederland aanwezige lijders minstens het dubbele is. Deze lijders hebben vrijwel alle hunne besmetting in Oost- of West-Indië opgedaan; een heel enkele keer kon een infectie hier te lande geconstateerd worden. Volgens een bericht in het Ned. Tijdschr. v. Geneesk. van 7 April 1928, bedraagt het aantal lepralijders in Parijs 200 en in de Provincie 500. Deze lijders zijn voor het meerendeel vreemdelingen; de Franschen, die lepreus zijn, zijn dat in de koloniën geworden. Een heel enkel geval van z.g. „autochtone" lepra in Frankrijk is in de literatuur te vinden. In Zwitserland zou te Brig, in het kanton Wallis, de laatste van de drie lepralijderSj die buiten Brig in de „strengste afzondering geinterneerd" waren, gestorven zijn; de zieken mochten hun verblijfplaats nooit verlaten. Men meent, dat dit een laatste overblijfsel van een leprahaard uit de Middeleeuwen was (N. Rott. Courant 1 April 1928). Behalve in Skandinavië vinden wij nu nog in Europa leprahaarden en in Rusland, Turkije, Griekenland, Spanje, Portugal en Italië.
In alle deelen van Afrika komt de lepra veel voor. In Australië treft men de ziekte ook in het zuid-oostelijk deel aan. Wat Amerika betreft, gelooft men niet, dat de lepra daar inheemsch was vóór de ontdekking door Columbus; de Spanjaarden en later de uit Afrika ingevoerde negerslaven moeten daar als de importeurs van de melaatschheid beschouwd worden.
In Suriname, evenals in Engelsch Guyana, vroeger een Nederlandsche bezitting, deed met de invoering van slaven de lepra hare intrede.
De oorspronkelijke bewoners, de Indianen, zijn, voorzoover



zij niet in eenig contact met de creolen-bevolking komen, vrij van deze ziekte gebleven.
Ketting noemt in zijn proefschrift het getal 3000, als het aantal lepralijders in Suriname. Volgens Wolff bedroeg op 1 Jan. 1923 het totaal aantal lijders, die in de 3 leproserieën verpleegd werden 336 (Groot-Chatillon 144, Bethesda 61, Gerardus Majella 131). Juiste gegevens, waardoor met eenige nauwkeurigheid het aantal lijders in Suriname kan bepaald worden, ontbreken tot nu toe. De meeste medici in Suriname schatten het aantal lijders buiten de inrichtingen op het dubbele van de daarin verpleegden, zoodat men op een totaal van ± 1500 komt. In elk geval is dit op een bevolking van ± 120.000 nog een vrij hooge morbiditeit.
Suriname kreeg in 1790 zijn eerste leproserie te Voorburg in het Saramaccadistrict. In 1823 werd de inrichting verplaatst naar Batavia, een verlaten plantage aan den mond van de Coppename rivier. Reden tot de verplaatsing schijnt de niet volkomen isolatie en de gemakkelijkheid, waarmede de lijders konden ontvluchten, geweest te zijn. In 1897 werd de leproserie naar Groot-Chatillon aan de Surinamerivier overgebracht. Op het terrein van deze Gouvernements-inrichting bouwden de Protestanten in 1899 een eigen leproserie Bethesda, terwijl in 1895 de Roomsch-Katholieken bij Paramaribo de Gerardus-Majella Stichting openstelden.



HOOFDSTUK II.
Kort overzicht van de aetiologie en de epidemiologie.
In 1871 werd door Armauer Hansen in lepreus weefsel, dat hij met osmium-zuur behandelde een bacil gevonden, die hij als den verwekker van de lepra beschouwde. Aan deze ontdekking werd door de wetenschappelijke wereld niet die aandacht geschonken, die zij wel verdiende. Eerst toen Neisser in 1883 de kleurmethode volgens Koch toepaste en den door Hansen ontdekten bacil in groote hoeveelheden in de lepreuze weefsels aantoonde, gaf de medische wereld toe, dat de leprabacil de oorzaak van de lepra was.
Naast enkele publicaties van gelukte kweek- en entproeven zijn er zeer talrijke mededeelingen van mislukkingen gepubliceerd. Vast staat, dat de bacil van Hansen zeer moeilijk is te kweeken en over te enten. Hierdoor wordt de bestudeering van zijne biologische eigenschappen ten z'eerste bemoeilijkt en tot nu toe kan men niet zeggen, dat het wetenschappelijk bewijs geleverd is, dat de bacil van Hansen de verwekker van de lepra is.
Wel komt deze bacil bij geen andere ziekte voor en is hij bij zorgvuldig onderzoek bijna altijd bij de lepralijders aan te toonen, maar het kweeken buiten het lichaam is niet bewezen, nog minder is men er in geslaagd met de z.g. gelukte culturen de besmetting bij andere individuen op te wekken. Vóór de ontdekking van den bacil van Hansen werden verschillende andere oorzaken voor het ontstaan van deze ziekte aangenomen, o.m. het eten van varkensvleesch, verboden spijzen, visch, de coïtus met een menstrueerende vrouw etc.
Een sterke strijder voor de visch-theorie is Hutchinson geweest, die door het vinden van zuurvaste bacillen in visch, o.a. kabeljauw, een krachtigen steun voor zijn theorie meende gevonden te



hebben. Armauer Hansen toonde vrij afdoende de onhoudbaarheid van de vischtheorie aan.
De leprabacil is een slank, recht of licht gebogen staafje 4—6 ,££ lang en 0.3—0.4 ^ dik. Hij is onbeweeglijk, gelijkt veel op den tuberkelbacil en heeft evenals deze de eigenschap zuurvast te zijn. Hij neemt iets gemakkelijker dan deze laatste anilinekleurstoffen op, maar is iets minder resistent tegen zuren en alcohol. De leprabacillen bevatten evenals de tbc. bacillen vacuolen. Door de kleuring volgens Neisser kunnen korrels in de bacillen zichtbaar gemaakt worden (Babes-Erntsche korrels). Voorts heeft men somtijds aan de uiteinden van deze bacillen kogelvormige zwellingen gezien; de hiervan voorziene bacillen worden als involutievormen beschouwd.
Behalve volgens Gabet, Ziehl-Neelsen, Gram etc. is de bacil ook op de verschillende door Onna aangegeven methodes te kleuren.
Unna beweert, levenals Lutz, dat de staafjesvorm van den lepra- en tbc. bacil een kunstmatige is, door de kleuring met gebruikmaking van zuren ontstaan. Hij beschouwt deze micro-organismen uit korrels te bestaan, noemt ze coccothrix en geeft een kleurmethode aan om dit aan te toonen. Deze opvatting van Unna over den 1.bacil wordt niet door velen gehuldigd.
De bacil komt in lepreus weefsel in bijzondere groote hoeveelheden voor; de lepromen bestaan in hoofdzaak uit bacillen. In het neusslijm, in het secreet van ulcereerende lepromen, evenals in het leproomsap zijn de bacillen gewoonlijk in groote hoeveelheden aan te toonen. Verder zijn bij lepralijders de bacillen aangetoond in alle weefsels en organen, in het bloed, de melk van zoogende vrouwen, in de placenta, in het bloed van den navelstreng, in traanvocht, in het secreet bij conjunctivitis, in zweet, in de huidschilfers, sputum, urine, sperma, ontlasting. Het klierweefsel schijnt het minst van den leprabacil te lijden. Evenals de tuberkelbacil is de leprabacil een parasiet van de zwerfcel en veroorzaakt gelijk de eerste ook knobbels, die nu eens in bouw verschillen, dan weer sterke overeenkomst met den tuberkel vertoonen.
De lepromen bestaan uit ronde, ovale, meestal eenkernige (lepra) cellen, (epitheloïde cellen), die in grootte wisselen en zelfs reuzen-



cellen kunnen vormen. Tusschen de cellen is er een spaarzaam net van fijne bindweefselbundels aanwezig. Gewoonlijk is in het centrum van een lepraknobbel een lymph- of bloedvat te vinden. De endotheelcellen van de intima vertoonen teekenen van woekering; de spiercellen van de media bevatten pigment-korrels, evenals de cellen van de adventitia. De spiercellen der media van de vaten zijn over het algemeen veel armer aan bacillen, dan de verdikte en gescleroseerde intima en adventitia.
In oude lepromen van de huid zijn de haarwortels geinfiltreerd, de haren atrophisch. De reuzencellen bevatten vacuolen (door Neisser als een specifiek lepreus caracteristicum beschouwd) en de kern is als regel min of meer naar de peripherie gedrukt (Virchowsche lepracel). De lepracellen bevatten alle een min of meer groot aantal bacillen; zijn soms daarmee geheel gevuld. Naast de boven beschrevene heeft men lepromen gezien, die in bouw in niets van tuberkels afweken'. Behalve de z.g. Virchow'sche lepracellen heeft men ook reuzencellen waargenomen van het Langhansche type, die evenwel geen leprabgcillen bevatten. Naast epitheloïde cellen werden ook lymphocyten gevonden. En sedert men ook in lepromen verkazing heeft aangetoond is er patholoog-anatomisch geen verschil meer te maken tusschen sommige lepromen en tuberkels.
Over de al dan niet intracellulaire ligging van den leprabacil zijn de meeningen langen tijd verdeeld geweest. Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen, dat de bacillen zoowel intra- als extracellulair kunnen liggen. Men vindt hen gewoonlijk als in sigarenbosjes bij elkaar liggen en soms in heel groote opeenhoopingen (globi). Zij schijnen door een soort kleurloosblijvende stof bij elkaar gehouden te worden. Unna, die deze stof bacterieslijm noemt, beschouwt haar als te zijn ontstaan uit afgestorvene leprabacillen. Terwijl de door den tuberkelbacil geproduceerde toxine de cel, waarin hij parasiteert, doodt en door het voortschrijdend te niet gaan van de aangedane cellen en migratie van nieuwe cellen aanleiding tot verkazing en abcesvorming geeft, vermeerderen de leprabacillen zich rustig in het protoplasma en zelfs in de kernen der cellen zonder deze te dooden. De cellen vertoonen een sterke uitzetting, gepaard met vacuolevorming.



Tenslotte valt de cel uit elkaar en de daardoor vrijgekomen bacillen vinden plaats in de jonge cellen, die de te niet gegane vervangen.
De lepromen vertoonen geen neiging tot suppuratie, nemen gestadig in grootte toe en veroorzaken door druk trophische stoornissen, waardoor het normale weefsel verdwijnt. Door het verschil in aard van de toxine van lepra- en tuberkelbacil is het ziektebeeld door beiden veroorzaakt zoo sterk afwijkend van elkaar. De afloop van de tuberculose is de dood; de lepra mutileert en de dood van het individu wordt in den regel door een intercurrente ziekte veroorzaakt. Behalve bij menschen met uitgesproken verschijnselen van lepra heeft men in enkele gevallen in het neusslijm en in het punctaat van lymphklieren van overigens gezonde menschen, die met lepralijders samenwoonden, den bacil van Hansen kunnen aantoonen.
Naast den bacil van Hansen, zijn er bij mensch en dier microorganismen gevonden, die hoewel eenigszins afwijkend van den Hanschen schen bacil, met hem gemeen hebben de zuurvastheid en moeilijke kweek-i en overentbaarheid.
De bedoelde organismen zijn:
le. De bacil, leprae murium (de rattenlepra), gevonden door Steffansky in 1902 te Odessa bij ratten, die aan een ziekte leden, die veel overeenkomst had met de lepra bij den mensch. Deze bacillen gelijken volkomen op de leprabacillen, zijn iets slanker en korter. Terwijl bij de lepra van den mensch, de bacillen in de corglomeraten zoo dicht op elkaar liggen, dat vaak de bacillen niet als afzonderlijke organismen zijn te onderscheiden, liggen de leprabacillen van de rat steeds los van elkaar. De bacillen zijn in alle weefsels van de rat gevonden, ook in de cornea.
2e. Wellicht is hiermee inderitiek het Mycobacterium pulviforme, door Marchoux gevonden bij een inboorling van Haïti, die verschijnselen vertoonde, welke het vermoeden van lepra wekten.
Dit poedervormig zuurvast organisme ontwikkelde zich bij overenting alleen op ratten, verloor dan het pulvivormige karakter en vertoonde de eigenschappen van den bac. lepr. murium.
3e. De verwekker van de Enteritis chronica bovis pseudotuberculosa (Bang) of Enteritis hypertrophica bovis specifica (Meyer).



Ook hier vertoont de ziekte groote overeenkomst bij bacteriologisch en histologisch onderzoek. De nog niet met zekerheid overwonnen moeilijkheid om dezen bacil te kweeken, evenals de ongevoeligheid van andere dieren voor infectie met dit organisme, bewijzen, dat met de menschelijke lepra wezenlijke punten van overeenkomst bestaan. De bacillen liggen hier vnl. intracellulair. De ziekte wordt bij het weiden der dieren verkregen, zoodat men tot de slotsom komen moet, dat behalve de tbc.bacil er ook andere zuurvaste, voor dieren pathogene micro-organismen in de buitenwereld aanwezig zijn.



HOOFDSTUK III.
OOGVERANDERINGEN BI] LEPRA.
1
(Algemeene beschouwingen.)
Gezien de kennis der oogziekten in de vroegere eeuwen, is het niet te verwachten, dat men in de oude 'geschriften een nauwkeurige beschrijving van de oogveranderingen bij lepra zou kunnen vinden. Nochtans is het de aandacht niet ontgaan, dat bij de melaatschheid aandoeningen van het gezichtsorgaan tengevolge van deze ziekte voorkomen.
Boeck en Danielsen (1848) vatten hetgeen zij in de beschrijvingen uit de Oudheid en Middeleeuwen over de oogaandoeningen bij Lepra vonden als volgt samen (blz. 59):
,,Les organes des sens souffrent de plusieurs manières; l'oeil a un aspect aqueux, terne; le blanc de 1'oeil une couleur sombre, pale; les vaisseaux sanguins se gonflent a la surface des paupières, ainsi qu'au canthus des yeux; les canthus s'élargissent; ceux internes, surtout, perdent leur forme et il semble que la bulbe veuille sortir de sa cavité. L'oeil s'arrondit d'une manière si caracteristique, que nous trouvons chez les Arabes cette circonstance signalée, comme un signe de la plus haute portée. L'oeil devient constamment plus sombre, plus livide; il sécrète sans cesse de 1'eau; le regard devient immobile, fixe et souvent les paupières épaisses, rongés sont renversées; la vue s'affaiblit; tout apparaït obscur au malade."
Bij de meer moderne schrijvers misten zij ten eenenmale een beschrijving over de oogafwijkingen bij lepra en daar waar zij iets daarover vonden, was het onderwerp heel oppervlakkig behandeld. Het resultaat van hun onderzoekingen formuleeren zij aldus:
„II se plaint aussi d une siccité insupportable dans l'oeil. La



conjonctive est un peu injectée, le regard est mat et il y a dans l'oeil une expression caracteristique de souffrance. La region du muscle orbiculaire des paupières perd sa plénitude, la paupière abandonne en quelque sorte son bulbe; cette circonstance surtout se montre clairement vers le canthus externe. Le point lacrymal est assez saillant et béant et le peu de larmes qu'il sécrète coulent en bas de la joue. La conjonctive s'injecte actuellement d'avantage et 1'on apergoit certaines petites vésicules qui se forment a Ia cornée, crèvent bientöt et se guèrissent. La paypière inférieure se retire de plus en plus du bulbe; le canthus interne s'élargit. Les caroncules lacrymales s'atrophient et la conjonctive des paupières se fait voir. L'oeil sécrète seulement un mucus visqueux jaune blanc et il en est, pour ainsi dire recouvert, et ce même oeil, cherchant a se fermer laisse en évidence une partie du bulbe. Le malade se plaint de pesanteur et de raideur dans la paupière inférieure. Celle-ci a perdu sa turgescence, elle pend flasque; son bord forme un are, dont la concavité est attirée extérieurement et inférieurement et la plus grande partie de la conjonctive palpébrale se trouve ainsi découvert. Le point lacrymal ainsi que la caroncule lacrymal, ont tout-a-fait disparu. Le tarse continue a s'amincir de jour en jour jusqu'a ce qu'il soit de la sorte entièrement effacé. II existe alors un ectropion complet. Les cils sont tombés, la conjonctive palpébrale est devenue plus pale; elle a discontinué de sécréter et elle a contracté une parfaite ressemblance avec la peau. Le bulbe même est trés sec; on n'apergoit que ?a et la certains fils visqueux et il se forme dans la cornée, non seulement de 1'obscurité, mais encore des croütes sèches, épaisses d un jauneverdatre, qui peuvent y rester longtemps et tomber pour faire a de nouvelles. La vue se détruit de cette manière; l'oeil devient a la fin sec et sans traces de sécrétion. II est extrêmement rare qu'il se forme a la cornée des ulcères, qui la pénètrent et qui détruisent l'oeil; e est une exception s'il survient une irite, cause la perte de la vue.
Voorts zagen zij somtijds 'n ondiepe voorkamer en een enkele maal vergroeiing tusschen iris en lens. De traanklieren vonden zij als regel sterk geatrophieerd, soms zelfs verdwenen. In den bij



het werk behoorende atlas zijn verschalende platen waar de beschreven oogaandoeningen duidelijk uitkomen (PI. II, IV, X fig. 1—6, XIV, XVI, XVIII 1—6, XIX). Hoewel de uiteenzettingen van Boeck en Danielsen aan duidelijkheid niets te wenschen overlaten, schreef Sylvester in 1870, dat een gezwel (leproom) van cornea resp. sclera de eenige vorm is, waaronder lepra zich aan het oog manifesteert. Volgens hem had de nieuwvorming denzelfden histologischen bouw als de tuberkel en zou zij zich langzamerhand over de geheele cornea, iris en het corpus ciliare verspreiden, wat dan tenslotte tot verlies van het oog voert.
In 1872 beschreef Pedraglia vrij nauwkeurig de oogveranderingen, die hij bij 14 lepralijders in Brazilië waarnam. In 1873 wezen Buil en Hansen er op, dat bij lepra niet alleen de omgeving van het oog aangedaan is, maar dat ook ernstige ziekteprocessen zich in het oog afspelen. De meening werd toen verkondigd, dat de oogaandoening direct van buiten uit zou ontstaan en als niet onwaarschijnlijk beschouwd, dat het oog de ingangspoort van de algemeene infectie kon zijn. Later verschenen vrij uitvoerige beschrijvingen over lepreuze oogaandoeningen, o.m. van Borthen en Lie, Jeanselme en Morax etc. De literatuur sedert dien over dit onderwerp verschenen is haast niet meer te overzien.
Toen, ofschoon het wetenschappelijk bewijs niet geleverd was, het als juist aangenomen werd, dat de bacil van Hansen de verwekker van de lepra is, heeft men niet alleen gezocht naar den bacil in de oogen, maar ook getracht de oogen van dieren met het lepreuze virus te infecteeren, hetgeen in de meeste gevallen mislukte. Herrenschwand zegt in zijn werk, ,,Die pathogene Microorganismen des Auges (1927), dat de lepra niet op dieren overdraagbaar is. De leprabacillen zouden zich weliswaar langen tijd levenskrachtig in het in het lichaam gebrachte zieke weefsel houden, maar een infectie zou niet gelukt zijn. Het gelukte niet met het inbrengen van de smetstof op de gescarificeerde cornea, in en onder de conjunctiva lepreuze veranderingen te veroorzaken.
Vossius (1884), Calendoli (1887) en Damsch (1883) berichten over positieve resultaten na inenting in de voorkamer. De cornea werd troebel en oedemateus; op de membr. Descemeti was een be-



slag. Op de voorste lenskapsel en in het corpus ciliare waren bacillenhoudende cellen.
Serra meldt van positieve resultaten, naast mislukkingen, verkregen bij konijnen, bij wie hij in het glasvocht wat van een ,,cultuur van leprabacillen bracht. Bij deze proeven kon hij zuurvaste staafjes in het kamerwater aantoonen en kwam het tot leproomvormingen, waarin groote hoeveelheden zuurvaste staafjes aanwezig waren.
Stanziale zag na inbrenging van geëxcideerde stukjes lepreus weefsel in de voorkamer van konijnen een opvallende vermeerdering der leprabacillen, ontwikkeling van granuloomknobbeltjes in de cornea, optreden van lakkleurige granuloomhaarden op de oppervlakte van de iris op een afstand van het ingebrachte materiaal. Inenting in de cornea, evenals inspuiting van weefselemulsie subconjunctivaal en in de voorkamer vielen negatief uit.
Tegenover de enkele gevallen, waar, zooals in de proeven van Stanziale, gesproken is van „welslagen , staan vele mislukkingen.
Campana maakte van lepreuze weefselstukken, die 3 jaren in alcohol bewaard waren, celloïdine-coupes. Deze coupes werden na het verwijderen van het celloïdine gesteriliseerd en daarna in de peritoneaalholte van caviae gebracht. Na 24 uren werd door middel van ligaturen aan de ledematen oedeem opgewekt. In de oedeemvloeistof vond men bijna altijd leprabacillen, intra-, zoowel als extracellulair. Een overeenkomstig resultaat kreeg Leloir door inentingen van dieren met bacillenrijke knobbels, die 3 jaren in alcohol geconserveerd en een uur lang op 48 0 C. verwarmd waren.
Volgens Wesener ontstond in de voorste oogkamer van konijnen, waarin we.efselstukken, die doode leprabacillen bevatten, gebracht waren, eenerzijds ontstekingsreactie, vorming van exsudaat, synechieën, anderzijds geheele of gedeeltelijke resorptie van het ingebrachte stuk. Daarbij werden de leprabacillen door cellen opgenomen, behielden vorm en kleurbaarheid; de cellen vergrootten zich en verplaatsen zich van het geïnoculeerde weefsel naar de iris, tot aan den pupillairrand en naar de achtervlakte van het corpus cilaire en de Fontanasche ruimte. Lagen de cellen bij hoopen bij elkaar, dan kregen zij het voorkomen van lepreuze haar-



den of knobbeltjes (Wesener, Beitr. z. path. Anatomie und Phys., 1890, Bd. VII, blz. 615).
Lewin en Guillery meenen, dat zij de inenting niet positief "konden noemen, zelfs wanneer de naaste omgeving van het in het oog ingebrachte inentmateriaal ontstekingachtig geïnfiltreerd scheen en bacillen in het infiltrant gevonden werden. De mogelijkheid bestaat dan nog, dat de weefselstukken als corpora aliena hebben ingewerkt en de bacillen de kans om voort te leven gevonden hebben.
Volgens Wood komen bij eiken lepralijder, indien hij lang genoeg leeft, oogveranderingen voor. Martinez meent, dat oogveranderingen bij den tubereuzen vorm van lepra zeer vaak voorkomen (96—98 %). Fernandes vond bij 250 lepralijders 150 met oogaandoening, waarvan 20 op een of beide oogen blind waren. Daarentegen vond van Driel bij 1300 lepralijders, slechts 9 blinden, waarvan 7 tengevolge van de lepra. Het percentage van de lepreuze oogaandoeningen verschilt niet belangrijk bij beide geslachten. Het meest zijn beide oogen aangedaan. De Lima en de Mello zagen in 44 gevallen slechts 4 maal de oogaandoening eenzijdig en 40 malen beiderzijds. Borthen onderzocht 237 lijders aan lepra maculoanaesthetica (140 vr. en 97 mannen). Van deze 237 lijders hadden:
Vr. Perc. M Perc.
Geen ooglijden 55 39,03 '26 26,8
Aandoening van de adnexa .... 23 18,3 12 12,37
Aandoening v. d. adnexa en de bulbus. 62 44,28 59 60,82 Van 219 lijders (99 vr. en 120 m.) hadden:
Vr. Perc. M. Perc.
Geen ooglijden 8 8,08 2 1,67
Aandoening v. d, adnexa 25 25,25 34 28,33
Aandoening v. d. adnexa en de bulbus. 66 66,67 84 70



Borthen rangschikte toen de lijders naar den duur van het lijden in 6 groepen. In groep 1 waren zij die 1—10 jaar, in groep 2, die 11—20 jaar zieken waran enz., zoodat in groep 6 kwamen, die 51—60 jaar aan lepra leden.
Hij kwam tot het volgende resultaat voor aandoeningen van adnexa en bulbus:
LepraMaculo-
anaesthetica. * 2 ^ 4 5 6
J 
Vrouwen. . 36% 55% 62% 79% 68,75,% 44,5% Mannen . . 60% 78,75% 79% 83,5% 50% 100%
Lepra
tuberosa. i I ^ I ^ ^ ®
Vrouwen. . 94,25% 96,25% 77% 85%
Mannen . . 97,5% 100% 100% 100%
Voor bulbus-aandoeningen alleen:
Lepra Maculo-
anaesthetica. ' 2 3 4 5 6 " — 
Vrouwen. . 16% 41,5% 48,5% 62,5 % 56,25 % 44 5 % Mannen . . 44% 63.5% 73,5% 75% 50% 50 %
Lepra
tuberosa. 2 3 4 5 6
Vrouwen. . 55,5% 85% 69,25% 71,5%
Mannen . . 57,5% 90,5 % 87,5 % 100%
Bij den maculo-anaesth. vorm van het lijden ontstaan bulbus-aandoeningen, tengevolge van ziekte van de adnexa, terwijl bij de



lepra tuberosa de bulbus-aandoeningen niet afhankelijk zijn van processen in de adnexa. Bij de meeste lijders aan lepra tuberosa, man als vrouw, vond hij oogaandoeningen; bij de l.m. anaesthetica komt het ooglijden minder frequent voor. Tot vrijwel dezelfde conclusie komt Gouveja, die zegt, dat de oculaire aandoeningen bij den anaesth. vorm van de lepra later optreden en zeldzamer zijn dan bij de 1. tuber.
Bij 277 lijders vond Lyder Borthen bij 11.55 % (vr.) en 16.98 % (m.) dubbelzijdige blindheid. Als blind werden beschouwd zij, die vingers op 1 M. niet meer herkenden.
Blindheid door hoornvlies-aandoeningen bedroeg 1.72 %; door uveaalaandoeningen bij de l.m. anaesth. 15.52 % en bij 1. tuberosa 13.23 %.



2
OOGLEDEN EN OMGEVING.
Bij de lepra maculo-anaesthetica treden in meer dan de helft van de gevallen een- of beiderzijdsche verlamming van den musc. front, op, al of niet gepaard met één - of dubbelzijdige verlamming van den corrugator.
De M. frontalis wordt nooit alleen ziek, terwijl in 1/3 van de gevallen Borthen den corrugator alleen aangedaan vond.
Bij 6 vrouwen vond hij eenzijdige verlamming van den corrugator, eens rechts en vijf maal links. Bij een man werd slechts een rechtszijdige aandoening van den M. corrugator gevonden, terwijl bij een andere de rechtsche corrugator en de linksche helft van den M. front, aangedaan waren. De gezichtsuitdrukking krijgt door deze paresen of paralysen iets eigenaardigs. Zijn ook de aangezichtsspieren aangedaan, dan zijn de mimische bewegingen geheel verdwenen. Door de volkomen spierparese wordt de huid van het voorhoofd onbeweeglijk, waardoor het niet meer gerimpeld kan worden en door een vaak daarmee gepaard gaande min of meer sterke atrophie verdwijnen ook de fijnste groeven. Tengevolge hiervan en door het verlies van de lanugoharen treedt een opmerkelijke gladheid van het voornoofd op. De levenlooze starre uitdrukking, tengevolge van de parese van de mimische spieren, krijgt iets onaangenaams, terugstootends en afschrikwekkends, vooral als zich hierbij nog een ectropion voegt.
De huid van het gezicht heeft in vele gevallen een min of meer uitgesproken anaesthesie en een stoornis van den temperatuurszin.
Reeds bij het begin van het lijden vertoonen zich aan het voorhoofd erythemen, die soms maanden kunnen duren, wat al of niet gepaard kan gaan met pijnaanvallen. De kleur van de erythemen is bleekrose. De hyperaemie verdwijnt door vingerdruk, maar keert weer, zoodra de druk ophoudt. Gewoonlijk zijn de erythemen in



de vlakte uitgebreid of zij vertoonen zich hier en daar als kleine eilandjes en puilen iets boven de oppervlakte van de huid uit. De consistentie is een pasteuse. Wanneer de erythemen verdwijnen, verbleeken zij het eerst in het midden. Zeldzaam treedt de hyperaemie zonder infiltratie op. De erythemen recidiveeren vaak, ten slotte ontstaat atrophie, anaesthsie en uitvallen van de lanugoharen. De streek van de wenkbrauwen is in ongeveer de helft van de gevallen zitplaats van lepreuze processen. Ook hier treden erythemen op. De atrophie komt het meest voor in de buitenste helft. De haren kunnen er uit gaan zien als lagunoharen, verbleeken en vallen tenslotte uit. Als regel zijn beide wenkbrauwen aangedaan. Uitvallen van het hoofdhaar komt zoo goed als nooit voor.
Aan de oogleden ziet men vaak vlekken al of niet ontstaan uit lepromen, die verdwenen zijn. Soms verdwijnen deze zonder eenig spoor na te laten, al dan niet gevolgd door atrophie van de huid, uitzetting van de venae, uitvallen van de haren. De lepreuze processen schijnen een voorliefde te hebben voor de streek van de wenkbrauwen en den vrijen rand van de oogleden. In 3/4 van de gevallen zijn veranderingen aan de ciliën aan te toonen en deze vallen als regel uit.
Terwijl Borthen aandoeningen van de ciliën van alle oogleden zonder combinatie met een aandoening van de overige adnexa van het oog in geen enkel geval zag, waren aandoeningen van de ciliën van beide onderste oogleden zonder aantoonbare afwijkingen in de adnexa in enkele gevallen aanwezig.
Jeanselme en Morax zagen niet zelden bij lijders waar de huid van het gezicht de zetel van lepr. processen was, dat men een gezonde huidzöne kon vinden in het middelste gedeelte van de oogleden (boven- en onderoogleden), terwijl de vrije randen, wenkbrauwen etc. sterke lepreuze veranderingen vertoonden. Ook erythemen werden aan de oogleden gezien.
Carron de Villards zag acute exacerbaties van het lepreuze proces in den vorm van een op erysipelas gelijkende ontsteking van oogstreek, voorhoofd en wang.
Bij de lepra tuberosa zag men op het voorhoofd, in de streek van de glabella en in de wenkbrauwstreek min of meer groote lepromen, gepaard met een snel uitvallen van de wenkbrauwen. Beide wenk-



brauwen zijn dan geïnfiltreerd, hoewel niet altijd gelijkmatig. Als regel treedt in deze lepromen in den loop van twee jaren een regressieve metamorphose op; zelden vindt een aanhoudende groei plaats. Infiltratie en knobbelvorming ziet men aan de oogleden zeer vaak, soms voorafgegaan door symmetrische of asymmetrische vlekken. De vrije rand is verdikt en in sommige gevallen de zitplaats van kleine lepromen, die een zoo omschreven gezwel kunnen vormen, dat zij den indruk van een chalazion wekken (Zie Atlas van Danielsen en Boeck, plaat X, fig. 2 en 5). Ook Vossius zag deze veranderingen.
Caldero vond aan de volkomen normaal uitziende lidranden uiterst talrijke 1. bacillen. Al de lepreuze aandoeningen aan de oogleden zijn indolent. Er zijn volkomen anaesthetische zones aanwezig, overeenkomende met de aandoening van de sensibele zenuwen, die dat gebied verzorgen. Behalve het verlies van de sensibiliteit op omschreven plekjes, die een lichte verkleuring vertoonen, is dikwijls een vermindering van den temperatuurszin waargenomen.
Jeanselme en Morax zagen bij hunne patienten nooit ulceratieve processen aan de oogleden. In den atlas van Boeck en Danielsen (pl. X, fig. 4) is een geval van ulceratie van het ooglid afgebeeld. Borthen en Lie zagen, dat tengevolge van ulceratie van lepromen of infiltraten het oog slechts bedekt werd door de conjunctiva. Bij genezing van de geulcereerde lepromen van de oogleden kunnen litteekens ontstaan, die bij schrompeling tot ectropion, lagophthalmus, trichiasis en distichiasis aanleiding kunnen geven. Van Driel zag vrij veelvuldig en wel op jeugdigen leeftijd blepharo-chalasis optreden. Ook ptosis komt voor. In de meeste gevallen ontstaat dit tengevolge van de zwaarte van het coglid, zelden als gevolg van parese van den levator palpebrae. Zeldzaam is een wijd openstaan van de ooglidspleet, tengevolge van atrophie van de oogleden, wat tot droogheid van de conjunctiva leidt.
Tengevolge van meestal dubbelzijdige periphere verlamming van den nervus facialis treedt een parese, gevolgd door atrophie van den orbicularis oculi, op. Bij een sterk uitgesproken atrophie kan de tarsus ook meedoen, waardoor het geheele ooglid zoo dun kan worden, dat het enkel uit huid schijnt te bestaan.



Het optreden van lagophthalmus paralyticus kan in het beginstadium over het hoofd gezien worden. In de heel lichte graden van de parese blijft, wanneer de patienten de oogen als in den slaap licht sluiten, een kleine spleet tusschen de oogleden vrij, die bij sterk sluiten van de oogen verdwijnt. Bij voortschrijding van de parese wordt eerst het openblijven van de oogspleet gemerkt, dicht bij den canthus internus; later wordt de spleet naar den canthus externus toe grooter en tegelijkertijd wijder, tot bij volkomen paralyse een spleet openblijft, die binnenwaarts van het midden 4 5 m:m. breed is. Als zeldzaam verschijnsel zag Borthen, dat de ooglidspleet niet slechts benedenwaarts, maar ook naar boven zich verwijdt. Het bovenooglid werd in tegenstelling met de bij lagophthalmus voorkomende ptosis naar boven getrokken, zoodat de sclera boven de cornea meer en meer bloot kwam te liggen en de oogspleet tenslotte wijd geopend bleef. De oppervlakte van het aldus blootliggende deel van het oog gaat daar dan verdrogen en op perkament gelijken, terwijl het, waar de conj. bulbi met de conj. palp. nog contact heeft, vochtig blijft. Het optrekken van de palp. sup. vindt eensdeels zijn oorzaak in een schrompelingsproces, terwijl aan den anderen kant de levator op het geatrophieerde ooglid relatief krachtiger inwerkt.
Bij uitgesproken paralyse ziet men wanneer de patienten de oogen sluiten willen den oogbol naar boven draaien, terwijl de ooglidspleet wijd openblijft.
Daar tengevolge van de lagophthalmus het niet mogelijk is den bulbus op normale wijze bij sluiten van de oogen te bedekken, blijft dan een meer of minder groot deel van de onderste helft van de cornea bloot, wat tot Keratitis e lagophthalmo aanleiding kan geven.



3
CONJUNCTIVA.
Jeanselme en Morax meenen, dat de conjunctiva altijd secundair, nooit primair is aangedaan, een meening, die vroeger door Buil en Hansen uitgesproken werd. De eerstgenoemde schrijvers hebben vergeefs naar primaire aandoeningen van de conjunctiva gezocht en hebben de overtuiging gekregen dat de zoogenaamde lepromen van de conjunctiva als regel niets anders zijn dan lepromen van de episclera, die de conj. oplicht en in het verdikt weefsel zich schijnen ontwikkeld te hebben. Zij excideerden een stukje conjunctiva boven een pericorneaal leproom en konden door het microscopisch onderzoek de afwezigheid van lepreuze veranderingen in het eigenlijke conjunctivale weefsel constateeren. De lepreuze aandoening begon in de diepe weefsellagen, dus in de episclera. Enkel en alleen in de onmiddellijke omgeving van den limbus kon ook een tot de oppervlakkige lagen van de conjunctiva gaande lepreuze infiltratie aangetoond worden.
Lewin en Guillery zeggen, dat het niet juist is, dat de veranderingen in de conjunctiva altijd van secundairen aard zouden zijn, n.1. als het gevolg van het lijden van naburige organen (sclera of cornea). Zij beweren, dat behalve infiltraten in de conjunctiva aan de corneo-scleraalgrens ook in conjunctiva van boven en beneden oogleden lepromen zeker gezien zijn. Zij puilden heel weinig boven het niveau uit en waren meer in de vlakte uitgebreid; de kleur was geel.
Hyperaemie van de conjunctiva, vleksgewijs of gelijkmatig, is regel. Aan de conj. bulbi, in de lidspleet, ziet men in sommige gevallen dat de injectie een driehoekigen vorm heeft; de top van den driehoek ligt iets over de corneoscleraalgrens.
Uit de hyperaemie ontwikkelt zich een uitgesproken catarrhale aandoening al of niet gepaard met lichtschuwheid. Bij ectropion



ontstaat uit de catarrh. aandoening gemakkelijk een blenorrhoische vorm, met rijkelijke afscheiding en verhoogde traansecretie.
Lopez verdeelt de conjunctivitis in een traumatische en in een conjunctivitis als begeleidend symptoom van een leproomvorming. Tengevolge van de anaesthesie van de conjunctiva, vooral als daarmede gepaard gaat anaesthesie van de cornea, staat het oog bloot aan een voortdurende prikkeling door stof en andere schadelijkheden, die met den oogbol in contact komen, zonder dat een reflexbeweging wordt opgewekt.
De bij lepra vaak waargenomen pterygia berusten hoofdzakelijk op de voortdurende inwerking van schadelijkheden van buiten af en voorts op epitheel en weefselverlies van de cornea, waarover de hypertropische conjunctiva groeit. Bornet zag bij 2 lijders de conjunctiva bulbi zóó verdikt, dat zij den indruk van pterygia maakte.
Bij algemeene anaemie kan de conjunctiva heel bleek zijn. In enkele gevallen zag Borthen zulk een sterken graad van anaemie van de conjunctiva optreden, dat het palpebrale deel bleek, helder wasgeel, zonder eenige tint in het roode, was. De bulbus krijgt onder deze omstandigheden een ongewoon bloedloos bijna porseleinachtig voorkomen.
De conj. bulbi is op de sclerocorneale knobbels belangrijk verdikt, kleincellig geïnfiltreerd en doortrokken met dikke op de cornea overgaande bloedvaten. Op de oppervlakte van de conjunctiva vindt men loszittende of afgestooten epitheelcellen, gedeeltelijk met slecht-kleurend protoplasma, ten deele met geschrompelde kern. In het epitheel is geel pigment, en in het bindweefsel zijn lymphocyten aanwezig.
Babes meent, dat de conjunctiva de primaire zetel van het lepreus pioces in de oogen kan zijn. Van de conjunctiva zou het proces verder voortschrijden naar sclera, cornea en de diepere lagen van het oog. Hij geeft evenwel toe, dat de secundaire aandoening het meest voorkomt. Bacillen zou hij als regel in het conjunctivale secieet gevonden hebben, ook dan, wanneer zij niet in het neusslijm aan te toonen waren. Hij gelooft aan de mogelijkheid, dat de conjunctiva een porte d'entrée voor den leprabacil zou kunnen zijn, evenals Sticker en anderen dat voor het neusslijmvlies aannemen.



Jeanselme en Morax vonden in 6 gevallen slechts eens en in gering getal bacillen in het conjuncivale secreet.
De hyperaemiesche toestand gaat in den regel in den loop der jaren langzamerhand in een anaemieschen en atrophischen toestand over. In dit geval is de bulbus reeds geheel atrophisch; ulceraties kunnen voorkomen met als gevolg symblepharon en ankyloblepharon. De conjunctiva kan tot een heel smal bandje van enkele m.m. tusschen bulbus en vrijen rand gereduceerd zijn; in sommige gevallen is de conjunctiva dan xerotisch.
Soms kan de conjunctivitis uitgesproken infracorneaal zijn. Dit is niet enkel afhankelijk van ectropion en lagophthalmus, maar wijst als regel op een aangedaan zijn van de uvea. Deze infracorneale conjunctivitis kan zeer intensief worden; de oppervlakte van de conjunctiva wordt dan oneffen, ulcereert en het secreet droogt in en vormt een groenachtige korst. Voorts kan als complicatie van de bindvliesaandoening perforatie van de cornea en panophthalmie optreden met als gevolg verlies van het oog (Borthen).



4
CORNEA.
De cornea is als regel de zetel van verschillende lepreuze processen.
Bij den tubereuzen vorm komen veranderingen meer voor dan bij de lepra nervorum.
In beide gevallen is vaak een duidelijk uitgesproken anaesthesie aanwezig, terwijl de pijngewaarwording meestal behouden blijft. De anaesthesie kan zulk een hoogen graad bereiken, dat een vlieg over de cornea kan rondloopen, zonder dat de patiënt zulks waarneemt. De ongevoeligheid van de cornea ontstaat tengevolge van een aandoening van de sensibele zenuwen. Jeanselme en Morax constateerden bij een 42-jarigen man, gevoelloosheid van beide corneae, terwijl de sensibiliteit van de huid van de oogleden niet in het minst verminderd was.
Onder de veranderingen, die wij verder in de cornea vinden, kan in de eerste plaats de keratitis leprosa genoemd worden. Deze keratitis leprosa kunnen wij onderscheiden in een keratitis punctata superfic., een keratitis punctata profunda en een keratitis interstitialis of parenchymatosa. Deze drie vormen kunnen afzonderlijk optreden, maar komen heel vaak gecombineerd voor.
De Keratitis punctata superficalis.
Deze vorm komt meer voor bij de lepra tuberosa en lepra mixta, dan bij de lepra nervorum. Trantas vond in 54 gevallen van lepr. tub. et. mixt. 34 malen kerat. p. superf. d.i. 63 %. In 44 gevallen van lepra nervor. slechts 8 malen of 18 %. In totaal dus bij 98 lijders 42 maal of 43 %. Daarentegen vond van Driel bij 600 lijders slechts 22 maal een keratitis punctata superf. Bij het onderzoek droppelde van Driel eerst cocaïne in om de pupil te verwijden en om het indroppelen van de fluorescine minder onaangenaam te



maken. Dat het aldus verkregen resultaat niet geheel betrouwbaar kan zijn, zal later aangetoond worden.
Van der Hoeve gaf in de Nederl. Vereen, van Dermatologen in 1921 te kennen, dat de keratitis punctata superfic. in een heel vroeg tijdperk bij lepra zou kunnen voorkomen.
Axenfeld meent, dat de keratitis punctata superficialis bij lepralijders niet zeldzaam is, maar deze zou gemakkelijk over 't hoofd gezien kunnen worden, daar in den loop der jaren de cornea door massieve lepromen kan bedekt worden, die van de peripherie uit daarover groeien. Verder kan deze keratitis onduidelijk worden door de aanwezigheid van een pannus leprosus of een keratitis interstitialis leprosa.
Axenfeld heeft evenals Meller in de overigens vrijwel helder uitziende cornea, oppervlakkige, klaarblijkelijk subepitheliaal gelegen grijze vlekjes gezien, die eerst bij scherpe belichting te voorschijn treden.
De cornea kan er bij deze keratitis als met meel bestoven uitzien. Als regel zetelt het proces meer in de bovenhelft van de cornea, terwijl centrum en benedenhelft vrij hiervan kunnen zijn. Somtijds blijft tusschen limbus en het aangedane deel een smalle zoom intact. Het feit, dat juist dat deel van de cornea, dat door het ooglid bedekt wordt, het meest aangedaan is, heeft het vermoeden doen geboren worden, dat de bacillen gevoelig voor het licht zijn en die plaatsen, die aan den invloed van het licht blootgesteld zijn, vrijlaten.
Deze theorie zou ook moeten dienen om de vrij regelmatige afwezigheid van lepreuze veranderingen in fundo te verklaren (Valettas).
Trantas wijst evenwel op de omstandigheid, dat de keratitis punct. superf. zich juist daar vertoont, waar de rand van het ooglid in contact is met de cornea en meent, dat het deze rand is, die de cornea het eerst infecteert. Het proces zou in de cornea beginnen op die plekken, die in contact komen met het meest aangedane deel van het ooglid. Trantas is overtuigd, dat de kerat. p. superf. de vorm is, waaronder zich de lepra het eerst aan den oogbol manifesteert.
Daarentegen zegt Borthen, dat de cornea wegens zijn vaatloos-



heid nooit de eerst aangedane plaats van het oog kan zijn.
Bij de kerat. p. superf. is het epitheel bijna altijd intact; in heel enkele gevallen komen oppervlakkige epitheel-defecten voor, die zich met fluorescine of bengaalsrood kleuren.
Wanneer de infiltraten zeer fijn en weinig talrijk zijn, kan de cornea helder en doorzichtig wezen en spiegelen. Zijn echter de troebelingen, die gewoonlijk onder de intacte epitheellaag liggen, talrijk en dicht op elkaar geplaatst, dan verkrijgt de cornea een mat, gechagrineerd voorkomen. Dc kleur kan, afhankelijk van de talrijkheid van de infiltraten blauwwit tot melkwit zijn.
Suganuma en Hojo meenen, dat bij de keratitis superficialis de eerste localisatie in de voorste lagen van het parenchijm van de cornea is, vnl. op die plaatsen waar de zenuwen door de membrana Bowmanni gaan. De lamellen liggen ter plaatse als gevolg van de infectie los van elkaar. Zij vonden dit membraan van achteren aangevreten en nu eens geheel, dan weer gedeeltelijk doorgebroken. De haarden bestonden uit hoornvlies-lichamen in verschillende stadia van progressieve en regressieve veranderingen. De hoornvlieslichamen, die door het uiteenwijken van de cornealamellen vrijgekomen zijn, hebben zich onder invloed van de infectie in leucocytoïde cellen veranderd, vervolgens de leprabacillen gephagocyteerd. Zij gingen sterk opzwellen tot blaasvormige cellen, degenereerden ten slotte en versmolten met elkaar, tot z.g. „Virchow'sche lepracellen".
Volgens Martinez kan de aandoening van de cornea beginnen met een erosie of met multipele puntvormige haarden of als een diffuse parenchymateuse infiltratie.
Als een vorm van van oppervlakkige lepreuze keratitis kan gelden de pannus leprosus, die aan de bovenhelft van de cornea zit en een porseleinwitte kleur vertoont. Zij gelijkt wel wat op een pannus trachomatosus, maar is minder rijk aan bloedvaten als deze.
De keratitis punctata profunda
Trantas vond 10 gevallen van deze keratitis op 54 gevallen van lepra tuberosa en mixta, d.i. 18j/^ %, terwijl in 42 gevallen van lepra nerv. 14 gevallen van deze keratitis gevonden zijn, d.i. 33 %.



In het meerendeel van deze gevallen kwam zij voor samen met de keratitis punctata superficialis. Deze keratitis heeft geen speciale localisatie in de cornea, zij verloopt haast zonder eenig verschijnsel van irritatie of gezichtsstoornis te veroorzaken. De puntvormige infiltraatjes zijn over het algemeen veel minder talrijk, dan bij de keratitis punctata superf.
De keratitis interstitialis of parenchymatosa.
Onder 50 gevallen van lepra tuberosa et mixt. zag Trantas 11 gevallen van keratitis parenchymatosa (d.i. 22 %), terwijl onder 44 gevallen van lepra nervorum, hij dit slechts 6 maal waarnam (13 %).
Jeanselme en Morax zagen bij 6 patienten een keratitis, die veel overeenkomst met de keratitis interstitialis bij hereditaire lues en tuberculose had. Zij vonden in de cornea, dichtbij den limbus over een zekere uitgestrektheid een lichte dofheid, zonderdat de spiegeling van de cornea geleden had. Met een loupe gezien bleek de dofheid te bestaan uit een aantal kleine knobbelvormige troebelingen. Deze troebelingen waren in de verschillende lagen van het hoornvlies aanwezig.
Lopez had reeds te voren op de analogie van de keratitis bij lepra' en syphilis gewezen, tegelijkertijd het verschil van beide signaleerende. Bij syphilis gaat de intersit. keratitis gepaard met conjunctivale injectie, heftige tranenvloed en photophobieën. De troebeling begint als regel in het centrum van de cornea en breidt zich uit naar alle richtingen, waarbij zij altijd cirkelvormig blijft. De troebeling is wit in het centrum, de grenzen diffuus. Bij juiste behandeling geneest deze keratitis. De keratitis interstitialis bij de Jepra daarentegen is indolent, zonder reactie, begint aan den rand en beweegt zich naar het centrum toe, nu eens in een bepaalde richting, dan weer in den vorr van een ring, die steeds breeder wordt tot tenslotte de geheele cornea aangedaan is. Voorts is de lepreuze keratitis kleurloos, troebel als ongepolijst glas, vertoont geen neiging tot genezing en maakt den patiënt ongeneeslijk blind.
Deze keratitis kan, optredende als een marginale infiltratie aan den limbus, den indruk van een arcus senilis wekken. Het verschil met den arcus senilis ligt in de minder groote uitbreiding van het



proces en de afwezigheid van een doorzichtige zóne, zooals die altijd bestaat tusschen limbus en arcus senilis. Deze troebeling kan beperkt blijven tot een sector van de cornea, kan soms spoorloos verdwijnen of met achterlating van eenige onbeduidende kleine omschreven nebulae. Dit proces recidiveert herhaaldelijk, neemt langzamerhand de geheele cornea in of blijft langen tijd stationair. Is de geheele cornea in het proces betrokken, dan kan op een volkomen doorzichtigheid van deze niet meer gerekend worden en het gezichtsvermogen lijdt ernstig en blijvend nadeel.
De keratitis e lagophthalmo.
Door lagophthalmus en als gevolg van de gevoelloosheid ontstaan veranderingen in het epitheel van de cornea vnl. beneden aan den limbus. Men ziet oneffenheden, waaruit verdikkingen ontstaan met verschillende graden van vaatvorming. Men kan van slechts enkele, bij zijdelingsche belichting waarneembare vaten af, tot een uitgesproken pannus toe zien, die de onderste helft van de cornea bedekt. De veranderingen kunnen teruggaan of door latere exacerbaties verergeren.
Leproomvorming.
Een andere vorm, waaronder de lepreuze keratitis zich vertoont is de leproomvorming in de cornea.
Hierbij kan een lepreuze infiltratie optreden, die óf omschreven is, öf de geheele cornea in beslag neemt, somwijlen zich ver daarover uitstrekt en op het eerste gezicht den indruk van een nieuwvorming maakt. Deze indruk is soms zoo overtuigend geweest, dat men tot enucleatie van het oog overging en eerst door het microscopisch onderzoek het lepreuze karakter van den tumor ontdekte. Vaak ziet men knobbeltjes aan den limbus, meestal aan buiten- en binnen-, zelden aan boven- en benedenrand, die cornea en sclera tegelijkertijd infiltreeren. Deze corneosclerale knobbels ontstaan in den regel als een gevolg van een aan den limbus zich ontwikkelende episcleritis. De ontwikkeling van de lepromen kan met heftige intermitteerende of aanhoudende pijnen gepaard gaan. Eerst vertoont zich een partieele, donkere injectie van conjunctivale en episclerale vaten aan den limbus; het aangrenzende weefsel wordt min of meer troebel en er treedt nieuwvorming van vaten op. Daarna begint zich een geelroode verdikking boven den limbus



te ontwikkelen, door een helderen zoom van de troebele cornea gescheiden. De knobbel gaat geleidelijk in de sclera over; in de cornea is de grens een steile, terwijl de rand iets overhangt. Deze lepromen kunnen grooter dan een hazelnoot worden; Blessig spreekt zelfs van de grootte van een duivenei. De zwelling heeft dikwijls een violette, rose, rosegeel of bruine kleur. Hoe zwakker de infiltratie zich ontwikkeld heeft, hoe meer de bruine of gele kleur op den voorgrond treedt. De oppervlakte is spiegelend, bij kleine zwellingen glad, bij grootere lichthobbelig. De consistentie van den tumor is hard en elastisch. Als de cornea geheel door den tumor ingenomen wordt, kan het oog niet meer gesloten worden.
Deze lepromen worden gevormd door een opeenhooping van ronde of spoelvormige cellen, die onder het corneale epitheel, dat gewoekerd is, liggen. Door dit weefsel verloopen talrijke bloedvaten naar het corneale epitheel toe. De membr. Bowmanni is soms verdwenen, de cornea dikwijls verdikt, zelfs tot het dubbele toe en kan er als matglas uitzien. De vascularisatie van de conjunctiva over den tumor kan zoo dicht zijn, dat in menige gevallen slechts met de loupe de enkele vaatvertakkingen te herkennen zijn. De conjunctiva is in den regel over den corneoscleralen tumor beweeglijk; in enkele gevallen zag men den top van de zwelling met de eerste vergroeid. Soms werd hier een witgele, vlakke del met lichthobbelige oppervlakte gezien; wellicht 'n teeken van te niet gaan van den tumor.
Het is zeer waarschijnlijk dat er ook primaire knobbels in de cornea voorkomen, die slechts in een later stadium op sclera en conjunctiva overgaan. De cornea schijnt dan ter plaatse verdikt en losgewoeld; het midden van den knobbel is ingenomen door een grauwwitte vlek; de omgeving is min of meer troebel. Vlek en troebeling breiden zich langzamerhand over de geheele cornea uit.
Het verloop van de corneosclerale en primaire hoornvliesgezwellen heeft men dikwijls kunnen nagaan. Jarenlang kunnen zij bestaan blijven om tenslotte een regressief proces te ondergaan.
Worden de knobbels geresorbeerd, dan laten zij een geelachtig gekleurde troebeling achter. In andere gevallen ulcereeren zij en na resorptie van 't lepreuze product blijft een leucoom achter of het oog perforeert, wordt phtysisch en gereduceerd tot een stomp.



Diepliggende gezwellen ondergaan overeenkomstige veranderingen; ze verweeken centraal. Terwijl de oppervlakte van het bloedarme gezwel glanzend wit schijnt, is het verweekte deel bruinachtig geel.
Iritis ontbreekt in deze gevallen nooit, terwijl zij bij de keratitis punctata nu en dan voorkomt. Sauvineau en Morax namen een geval waar, waar de lepreuze oogaandoening begon met kleine periphere hoornvliesabcessen, die de cornea perforeerden, waarop irisprolaps volgde. Hierop ontwikkelde zich aan den limbus een tumor, die meer dan 1/3 deel van de cornea innam en ± 4 m.m. promineerde.
Van Driel zag bij 600 lepralijders 15 maal aan den limbus kleine infiltraten of speldeknopgroote zweertjes, die hij beschouwde als van specifiek lepreuzen aard en een analoge aandoening als de conj. phlyct. bij scrophuleuze kinderen.
Wanneer het proces in de cornea door een iritis of iridocyclitis gecompliceerd wordt, ziet men op de achtervlakte van de cornea zeer vele fijne en groote descemetstippen.
Dühring en Trantas zagen bij een 30-jarigen lepralijder in de onderste helft van de cornea op de achtervlakte grijsroode praecipitaten; in de bovenhelft eenige exsudaten in de achterste lamellen zitten.
Trantas zag bijna altijd bij iritis en iridocyclitis tegen de achtervlakte van de cornea talrijke roodachtige of zelfs zwart gekleurde praecipitaten.
Koenig zag bij een lepralijder wiens cornea door een witte gesatureerde infiltratie was ingenomen, een groot aantal kleine zwarte puntjes, die den indruk van een oude tatouage maakten. De pigmentatie was interstitieel, maar vrij dicht onder de oppervlakkige lagen.
In al deze verschillende processen Leeft men de leprabacillen vaak in zeer groot aantal kunnen aantoonen.
Meller, Kuriks en Trantas hebben in het afschraapsel van oppervlakkige infiltraten (keratitis punctata superf.) leprabacillen gevonden. Trantas raadt deze methode aan als diagnosticum.
In de coupes van een door Philippson microscopisch onderzocht oog van een lepreus meisje, vond hij tusschen membr. Bowmanni



en de lamellen van de cornea infiltraties met cellen, die in meerdere of mindere mate bacillen bevatten. Op sommige plaatsen was de membr. Bowm. verdund of zelfs \ ernietigd door de cclinfiltratie. Tusschen de cellen zag hij vrijliggende leprabacillen.
In het epithelium nam hij verder kleine hoopjes bacillen waar, maar heeft zich geen rekenschap kunnen geven of zij binnen of buiten de epitheelcellen lagen. Hier en daar lagen de bacillen vrij en parallel met de voorste lamellen gerangschikt. In het middelste en achterste deel van de cornea vond hij geen bacillen. Daarentegen vonden Meyer en Berger en Masuda lepra-bacillen zoowel buiten als binnen de epitheel-cellen van de cornea. In de teekening, die bij het artikel van Meyer en Berger behoort, liggen de bacillen niet in de oppervlakkige epitheel-cellen, maar in de polygonale cellen van de middelste laag.
De bevinding van Jeanselme en Morax in een geval, waar de oogen 24 uren na den dood verwijderd en microscopisch onderzocht werden, stemt vrijwel overeen met het beeld door Philippson in zijn geval geschetst. Het door Doutrelemont en Wolters beschreven geval vertoont geen groot verschil met de door de vorige schrijvers beschreven gevallen. Hier waren epithelium en membr. Descemeti niet in het proces betrokken; de lymphvaten daarentegen wel.
Axenfeld vond in het oog van een 25-jarigen lepralijder (Italiaan) o.m. het volgende: episcleraal, resp. subconjunctivaal om de cornea een oranjegele geleiachtige verdikking (leproom van de episclera of conj. bulbi); bij nauwkeurig onderzoek in de cornea, die normaal scheen, onder het gladde epitheel, talrijke lichtgrijze vlekjes, van elkaar gescheiden en zonder met den limbus in verbinding te staan. Bij microscopisch onderzoek zag hij in de cornea, overeenkomstig de grijze haardjes, volkomen geïsoleerd, in een vaatvrij gebied, dicht onder de membr. Bowmanni, bosjes leprabacillen. De voorste lamellen van de cornea waren in de onmiddellijke omgeving der haardjes, meer of minder los van elkaar. De hoornvlieslichaampjes vertoonden een onregelmatige vermeerdering en waren ten deele verschrompeld.
Een infiltratie, welke men van de aanwezigheid van zwerfcellen, die van den limbus kwamen, zou kunnen afleiden, kon niet aangetoond worden.



De bacillen vulden de cellen op, deels lagen zij vrij, meestal in hoopjes. Nergens zag men, in de membr. Bówman. een defect boven de haardjes; op enkele plekjes was dit membraan wat verdund, resp. iets van achteren aangevreten. Het epitheel was boven de haardjes intact. Op sommige plaatsen werden ook los van eenigen samenhang met de haardjes in het epitheel enkele leprabacillen gevonden. In de middelste lagen van het parenchym zag hij hier en daar enkele met leprabacillen gevulde cellen, zonder dat eenige weefselverandering bestond.
Axenfeld wijst op de belangrijkheid van het feit, dat in het vaatlooze parenchym, zonder eenige verbinding met den vaathoudenden limbus en zonder dat er nieuwvorming van vaten heeft plaats gehad, geïsoleerde bacillenhaardjes gezien zijn — en wel haardjes van onbewegelijke bacillen. Voor micro-organismen, die zich uit zichzelve niet kunnen verplaatsen, wordt het zeer moeilijk een verklaring hiervan te vinden. Aan een transport met den lymphstroom is in dit geval niet te denken, daar er een naar het centrum van de corne \ gerichten lympstroom niet aan te nemen is. De mogelijkheden zijn volgens Axenfeld:
le. Een diffuse uitbreiding in de continuïteit der weefselspleten. Dat zulks mogelijk is in de nog doorzichtige cornea (bij lepra) leeren de onderzoekingen van Jeanselme en Morax. Axenfeld neemt de mogelijkheid aan, dat langen tijd achtereen zulk een niet opvallende invasie kan blijven bestaan, hetgeen overeenstemt met het feit, dat de lepra over het algemeen een zeer lang incubatietijdperk bezit. Aangezien de leprologen de meening toegedaan zijn, dat leprabacillen uit de weefsels verdwijnen kunnen zonder duidelijke sporen achter te laten, dient volgens Axenfeld overwogen te worden of een diffuse woekering niet in een haardvormige circumscripte overgaan kan.
2e. Een transport en localisatie door cellen.
De levende bacillen zouden door de cellen worden overgenomen en getransporteerd naar plekken waar de bacillen dan verder voortwoekeren en weefselveranderingen veroorzaken; dus een soort phagocytose en phagocytair transport, evenwel niet in den zin van een onschadelijkmaking van het micro-organisme of van een genezingsproces.



5
Sclera.
Aandoeningen van de sclera komen alleen voor bij de lepra tuberosa, niet bij de lepra maculo-anaesthetica. De pathologische processen zijn gezeteld in de voorste helft van de sclera, n.1. tusschen limbus en insertieplaats van de rechte oogspieren.
De limbus schijnt de praedilectieplaats van lepreuze processen te zijn, want wanneer de sclera lepr. veranderingen vertoont, zijn zij ook aan den limbus te vinden. De aandoeningen kunnen onder verschillende vormen optreden. Nu eens is het een circumscripte infiltratie, of zijn het knobbels of kleine gezwelletjes, dan weer vertoont het proces zich als een diffuse infiltratie, die den indruk van vlekken maakt, of er kan een min of meer uitgesproken vascularisatie zijn. De kleur van het weefsel kan een verandering hebben ondergaan, soms loodgrijs zijn, waardoor men den indruk van argyrose Van de conjunctiva krijgt. Deze kleur verandert gewoonlijk later en wordt dan geelachtig. Bestaan er alleen sclerale aandoeningen, dan heeft de patiënt niet veel subjectieve bezwaren; alleen irritatie, geringe mate van tranenvloed en 'n matigen graad van photophobie. Pijnlijkheid, spontaan of bij druk, kan geheel afwezig zijn, terwijl dit niet vermist wordt, wanneer iris en corpus ciliare gelijktijdig aangedaan zijn.
Bij de path. anatom. onderzoekingen van oogen met lepreuze afwijkingen worden bijna altijd veranderingen in dat deel van sclera en episclera, dat gelegen is vóór den aequator, gevonden. Voornamelijk die plaatsen waar de bloedvaten (ciliares anter.) door de sclera gaan, vertoonen het meest de lepreuze infiltratie.
Jeanselme en Morax zagen evenals Doutrelepont en Wolters uitgesproken aandoeningen van de bloedvaten juist op deze plek. In de intima evenals in de media wemelde het van lepra-bacillen.
Phillippson zag behalve in het voorste deel van de sclera, die



door cellen geïnfiltreerd en met leprabacillen doortrokken was, ook bacillen in het achterste deel, dat geen path. anat. afwijkingen vertoonde. Hij vond in het door hem onderzochte geval de canalis Schlemmi omringd door lepracellen en in het kanaal zelf een massa bacillen.
De lepreuze infiltraten zetelden vnl. in de episclera, in de heel oppervlakkige en in de diepe lagen van de sclera, terwijl deze beide door een bindweefsellaag, die heel zelden lepracellen of leprabacillen bevatte, gescheiden werden.
Lewin en Guillery beschouwen de episcleritis altijd als een ongunstig teeken, omdat cornea en uvea dan gevaar zouden loopen in het proces betrokken te worden. Volgens hen staat het vast, dat de episcleritis als een eerste oogsymptoom bij lepra kan optreden en wel in een vorm, die van een niet-lepreuze niet te onderkennen is. In één zoodanig geval werd de patiënt niet verdacht te lijden aan lepra; 't onderzoek van het tweede, om andere redenen geënucleëerde oog, wees 't bestaan van een lepreus proces aan.



6
Iris.
De iris is evenals de cornea heel vaak de zetel van lepreuze processen, die zich onder verschillende gedaanten vertoonen kunnen. Trantas zag bij 90 lepralijders 35 keeren iritis, d.i. 39 pet. Nauwkeuriger gespecificeerd vond hij in 50 gevallen van lepr. tuber. en lepr. mixt. 22 keer iritis (44 pet.) en bij 40 lijders aan lepr. nerv. 13 gevallen van iritis (32^ pet.).
De iris is bij lepralijders dikwijls zonder aantoonbare oorzaak hyperaemisch. De kleur is dan veranderd en de bewegelijkheid van de pupillen is gestoord. Meestal treedt de hyperaemie op als symptoom van een aandoening van de diepere deelen van de uvea.
De pupillen kunnen, vnl. bij de lepra nervorum, dikwijls wijd zijn, niet reageeren op licht en atropine, ofschoon er geen synechiëen te vinden zijn. Vormverandering van de pupil zag Kuriks tengevolge van een oculomotoriusparese. Atrophie als eindresultaat van de lepreuze processen wordt meermallen gezien. Bhaduri zag bij een lepralijder een temporaire anisocorie, die na 2—3 maanden verdween: Pupil O.D. 3,5 m.m., O.S. 6 m.m.
Uhthoff nam circumscripte haardvormige irisatrophieën waar.
De iritis, die bij lepra voorkomt, vertoont soms de bekende verschijnselen (photophobie, ciliairpijnen, gezichtsstoornissen, pericorneale injectie, glasvochttroebelingen), kortom een symptomenbeeld zooals men dat bij de iritis serosa vindt.
Wanneer de lepra zich op geen andere wijze heeft gemanifesteerd — zooals aandoeningen van cornea en sclera — is deze vorm van iritis niet te onderkennen van de iritis van anderen aetiologischen oorsprong (lues, t.b.c., gonorrhoea etc.). Als bewijs, dat een iritis is meegemaakt, vinden wij dan de synech. posteriores.
In de meeste gevallen gaat de iritis gepaard met afzetting van exsudaat op de voorvlakte van de lens, aldus voerende tot occlusio



en seclusio pupillae. De pupil krijgt dan een grijsachtige kleur; bij schuinopvallend licht is de kleur van het exsudaat opaak. Door deze exsudaat-afzetting op de lens wordt het niet mogelijk den fundus te zien.
Nu eens kunnen de veranderingen aan de iris langen tijd op dezelfde hoogte blijven, dan weer treden perioden van verergeringen met pijnlijkheid gepaard, op. Na elke periode van verergering zijn de synechieën vermeerderd. In aansluiting aan deze verandering kan zich een glauccma secundaitfum ontwikkelen. Wordt niet tijdig ingegrepen, dan kan het oog sterk uitgezet worden, hetgeen vergemakkelijkt wordt, doordat de oogrok door de lepreuze infiltratie aan resistentie belangrijk heeft ingeboet. Zooals reeds gezegd is, kan de iritis een complicatie zijn van een episcleritis, een ulcus corneae bij lagophthalmus of bij leproomvorming in de cornea.
Jeanselme en Morax (1898) beschreven twee gevallen van een irisaandoening bij lepra, die zij niet in de litteratuur vonden.
De oppervlakte van de iris, waarvan de kleur geen verandering ondergaan had, scheen gevlekt door een uitzaaiing van klein grijsachtige puntjes, die eerst met een loupe duidelijk gezien konden worden. Deze kleine vlekken, ter grootte van de punt van een naald, waren in beide gevallen verspreid over de geheele oppervlakte van de iris; het talrijkst waren zij in de omgeving van den sphincter iridis. Zij schenen een weinig boven het oppervlak van de iris te promineeren en deden de schrijvers denken aan de miliaire tuberkels, die men bij sommige vormen van iritis tuberc. ziet, met dit onderscheid, dat deze knobbeltjes veel kleiner waren. Deze vormsels leken in grootte en vorm zóó sterk op de in de cornea aanwezige infiltraten, dat zij een oogenblik in twijfel waren, of hetgeen zij zagen geen projectie van de infiltraten in de cornea op de iris was. Bij zijdelingsche belichting kregen zij zekerheid, dat de knobbels in de iris zaten.
In deze twee gevallen vertoonde de iris geen symptomen, die met de aanwezigheid van deze vormsels in verband gebracht konden worden; in het eene geval reageerde de iris normaal, in het andere was deze tengevolge van synechiëen geheel onbeweeglijk. In een van deze gevallen waren deze miliaire vormsels bij een



onderzoek 6 maanden later, niet meer te zien, terwijl de infiltratie van de cornea steeds was voortgeschreden. In een 3e geval zagen zij dezelfde miliaire knobbels, maar beperkt tot een sector van de iris. Zij meenden, dat zij hier te doen hadden met miliairlepromen.
In 1924 heeft Morax dezelfde waarnemingen bij andere lepralijders kunnen doen. Hij onderzocht in een van deze gevallen een stukje iris, dat door iridectomie verkregen was. Het microscopisch beeld was een diffuse lymphocytaire infiltratie; knobbelvormige ophoopingen van cellen, zooals de haarden .deden vermoeden, ontbraken daarentegen. Als de oorzaak van de klinisch geziene haarden zag hij slechts ophoopingen van leprabacillen, ter grootte van de doorsnede van een sterk verwijde capillair, in de lacunae van de oppervlakkige lagen van het irisweefsel, zonder bijmenging van cellen.
De veranderingen in de iris, zooals Jeanselme en Morax deze klinisch zagen, werden later ook door anderen geconstateerd. (Rubert, Patron Espada, Knapp, van Driel, Limo en de Mello, Dühring en Trantas en Kuriks). Soms waren de vormsels op de iris zóó klein, dat zij eerst met de corneamicroscoop en spleetlamp gezien konden worden. Op enkele plaatsen bevonden zich slechts enkele korreltjes, op andere was de iris zóó dicht er mee bezaaid dat het den indruk maakte alsof de geheele oppervlakte met zand, meel, fijn gruis van manna bestrooid of met een olielaagje bedekt was. De kleur van deze vormsels wisselde tusschen grijs, wit en geel.
Kuriks vond, bij het microscop. onderzoek van een oog van een overleden lepralijder, het weefsel van iris en corpus ciliare doortrokken met zeer talrijke hoopjes leprabacillen.
De beschreven grijze korreltjes op de iris waren volgens hun path. anatom. bouw miliaire lepromen.
Behalve de miliaire tumoren komen in de iris vaak grootere lepromen voor, die door hunne grootte reeds zonder de hulp van een loupe kunnen herkend worden. Deze groote lepromen zitten in den regel vlak bij de basis van de iris en doen dan denken aan een gumma of tuberkel, maar men heeft ze ook herhaaldelijk in de streek van den sphincter en tusschen deze en den circulus iridis major gezien.



Trantas zag in het verloop van het lepreuze proces in de voorste oogkamer bloeding optreden. Verder zag Hirschberg in de voorste oogkamer een afzetting, die er als etter uitzag, maar niet beweeglijk was. Hulanicki nam een soortgelijk exsudaat als een geelachtige, dikvloeibare massa waar, terwijl van Driel bij een onderzoek van 350 lijders 2 maal een gelatineuzen tumor, die met de iris vergroeid was, ter grootte van een naaldekop, waarnam.



7
Corpus ciliare.
In het corpus ciliare heeft men dikwijls groote hoeveelheden leprabacillen gevonden, terwijl slechts zelden de verschijnselen van een cyclitis aanwezig waren. Gewoonlijk kan men alleen door het zien van de praecipitaten op de achtervlakte van de cornea de gevolgtrekking maken, dat het corpus ciliare aangedaan is.
Cyclitis kan ook aanwezig zijn, zonder dat de iris symptomen van ontsteking vertoont. Er kunnen bij cyclitis, iridoclytis, iridochorioiditis, over het algemeen bij de uveale aandoeningen, heftige pijnen optreden, die maanden, soms jaren kunnen duren. In het corpus ciliare kan zich een leproom ontwikkelen, dat later door de sclera naar buiten doorbreekt. Uit de path. anatomische bevindingen van de oogveranderingen bij lepra is de gevolgtrekking gewettigd, dat de aandoeningen van corpus ciliare (c.q. chorioidea en retina) als regel correspondeeren met de locale processen in de voorste helft van de sclera.
Philippson zag in het corpus ciliare, in het bindweefsel, zoowel als in de spierlaag groote polynucleaire lepracellen, die rond of langwerpig van vorm waren. Over het algemeen bevatten de cellen onregelmatige vacuolen en een groot aantal bacillen, terwijl zich enkele gepigmenteerde granulae aan de perepherie van de vacuolen vertoonden. Hij denkt dat deze cellen gepigmenteerde bindweefselcellen zijn, waarin leprabacillen parasiteeren. Behalve in het binden spierweefsel van het corpus ciliare zijn bacillen ook geconstateerd in de cylindervormige pigmentepitheelcellen.
Lie kon in de spiervezelen zelf nooit bacillen vinden, zag daarentegen vaak in de vezels pigmentkorrels, die veel geleken op die, welke in de gfadde spiercellen van de huid voorkomen en evenals deze een weinig zuurvast zijn. Voorts zag hij in de omgeving van de spiervezels zeer vaak ronde cellen of witte bloedlichaampjes, waarin talrijke bacillen.



8
Chorioidea en retina.
Over het al of niet voorkomen van veranderingen in chorioidea en retina loopen de meeningen uiteen.
Verschillende schrijvers hadden bij ophthalmologisch onderzoek een negatief resultaat, enkelen ontkenden het bestaan van fundusafwijkingen, terwijl sommigen, waar zij veranderingen zagen, het lepreuze karakter in twijfel trokken (Buil en Hansen, Lopez, Philippson, Hulanicki, Pedraglia, Bistis, da Silva, Morax, Greeff, Franco, Delbanco, Borthen etc.)
Daarentegen meldt Rubert omtrent een onderzoek bij 251 lepralijders, waarvan de oogen van 202 voor ophth. onderzoek toegankelijk waren, dat hij bij 47, i.d. 23,26 pet., veranderingen in fundo vond.
Van 101 lijders kon Trantas bij 81 een ophthalmologisch onderzoek verrichten. Van deze 81 zijn bij 67 beide oogen onderzocht en bij 14 één oog, daar het andere oog tengevolge van veranderingen aan cornea en pupil niet te oogspiegelen was.
Van deze onderzochten vertoonden 55, d.i. 68 pet., fundus-veranderingen. Hij meent het lagere percentage van Rubert te moeten toeschrijven aan het niet toepassen van digitale pressie op de streek van het corpus ciliare, waardoor veranderingen in het meer periphere deel van den fundus niet gezien zijn. Door toepassing van deze digitale pressie gelukte het Trantas retinitische haarden en retinale bloedingen in de uiterste peripherie zichtbaar te maken.
Van de 55 positieve gevallen van Trantas hadden 42 veranderingen in de streek van de Ora serrata, door hem „rétinite léprique antérieure" (of perioraserratique) forme typique (26 gev.) en „rétinite léprique antérieure forme fruste' genoemd. Dertien hadden een chorioretinitis disseminata.
Rétinite léprique antérieure forme typique. — In deze gevallen



zag Trantas in de streek van Ora serrata ronde plekken, schitterend wit of grijswit, die over het algemeen de grootte van een speldepunt hadden. De door vingerdruk zichtbaar gemaakte ora serrata geleek dan op een helderen hemel, bezaaid met schitterende sterren. Trantas beschouwt deze retinitische veranderingen als typisch voor lepra. Naast deze puntvormige haardjes werden ook in dezelfde streek grootere (1—3 m.m.) witte diffuse exsudatieve haarden gezien. In een van de gevallen vormden deze hoopen ontelbare kleine witte haardjes een band van tenminste 3 c.M. breedte (bij de vergrooting van het rechte beeld), gaande door het geheele traject van de buitenste helft van den oogbol.
In de streek van den aequator zag hij enkele ovale, verspreide plekken, van een glinsterende witheid, zooals die bij retinitis albuminurica gezien wordt. In een ander geval zag hij behalve deze veranderingen ook roodkleurige plekken dicht bij de ora serrata en beschouwt ze als gedepigmenteerde haarden in het pigment epitheel.
Deze veranderingen komen volgens den schrijver meer voor bij de lepra tuberosa, dan bij de lepra nervorum en zijn heel zelden gecompliceerd met haarden van chorioiditis disseminata.
Rétinite léprique antérieure (forme fruste). Trantas bestempelt de gevallen waar hij, dicht bij de ora serrata enkele kleine haardjes vond, die witi witrose of geelwit van kleur waren, met den naam van rétinite lepr. antér. forme fruste. Hij zag in een van deze puntvormige haemorrhagieën.
Chorioretinitis disseminata. Met een oogspiegel zag Trantas in het benedenwaartsch gelegen deel een groot aantal chorioretinitische haarden, wit of witrose van kleur. Naar den equator toe constateerde hij witte plekken, vaak rond, voorzien van een pigmentrand en uitziende als pus. (Overeenkomstige veranderingen in den fundus vond ook Vallettas).
Vóór de publicaties van Trantas wist men door path. anatom. onderzoekingen van het bestaan van veranderingen in chorioidea en retina, voornamelijk in het gedeelte, liggende vóór den aequator en in den regel correspondeerende met veranderingen van lepreuzen aard in de sclera. In dit verband hadden Buil en Hansen ge-



wezen op het feit, dat aandoeningen van de uvea slechts zelden zich verder uitstrekten dan de Ora serrata. Waar er, hoewel zeldzaam, veranderingen in chorioidea en retina in het meer naar achteren gelegen deel gezien waren, ontbrak als regel het path. anatom. bewijs voor den lepreuzen aard van het proces. Als oorzaak voor de veelvuldige afwezigheid van lepreuze aandoeningen in fundo werd, zooals eerder reeds gezegd is, door sommigen de vermeende gevoeligheid voor licht van den leprabacil aangenomen.
Gedurende het leven is het vaak moeilijk, soms onmogelijk, zich een oordeel te vormen over den toestand van den fundus door de lang niet zeldzame ondoorschijnendheid van de cornea en de exsudaat-afzetting op de lens.
Vóór Trantas heeft men er niet aan gedacht door druk op de streek van het corpus ciliaire dit deel voor het onderzoek toegankelijk te maken.
In de maculastreek zijn groote zwarte en witte plekken waargenomen, alsook kleine ronde gelige puntjes, (in het rechte beeld) ternauwernood ter grootte van een speldeknop, (Trantas, Dühring en Bisitis). Kuriks zag twee malen en Rubert eens een beeld, dat op een typische retinitis pigmentosa geleek. In dit laatste geval werden aan de vaten endarteritis en endophebitis, verder troebelingen en haemorrhagiën in de retina gezien.
Retinitis proliferans is ook door sommige onderzoekers waargenomen en wordt beschouwd als een gevolg van een plaats gehad hebbende bloeding (Bistis, Trantas).
Philippson zag bij sectie van enkele lepreuze oogen grijswitte haarden in de voorste deelen van het oog, die bij de gewone manier van onderzoek ophthalmoscopisch niet bereikbaar zijn. In deze gevallen was een lepreuze aandoening van het corpus ciliare aanwezig, zoodat hier aan een voortzetting per continuitatem gedacht moet worden. In de verschillende lagen van de chorioidea vond hij (in het vóór den equator gelegen deel) groote en kleine lepracellen.
In de gangliëncellen en in de gekorrelde lagen van de retina en in de Müllersche steuncellen vond hij leprabacillen. Over het algemeen werden er meer bacillen gevonden, dan volgens de histologische veranderingen te verwachten waren.



Evenzoo heeft men in de suprachorioïdea en in de zenuwen van de chorioïdea de aanwezigheid van vele 1. bacillen geconstateerd.
De bevindingen van Jeanselme en Morax in een geval, waar zij de oogen van een lepralijder microscopisch konden onderzoeken, komen vrijwel overeen met die van Philippson. Zij vonden bovendien in de retina, onder de vele coupes die zij doorzochten, slechts een enkelen kleinen retinahaard — een kleinen knobbel in innigen samenhang met het weefsel van een der eindtakken van de arteria centralis retinae. Bacillen werden in kleinen getale in de endotheelcellen van het vat en in enkele leucocyten ,die het vat omgaven, gevonden.
Hemeralopie heeft men bij lepralijders en wel bij meerdere tegelijkertijd zien optreden. Lopez zoekt de oorzaak in een anaemie tengevolge van het verblijf in een ziekeninrichting. Martinez vond zeer vaak een stoornis van den kleurzin. Hij vond het gezichtsveld meestal voor wit en blauw verkleind, daarentegen niet voor rood.



9
Lens en glasvocht.
De lens lijdt dikwijls secundair, zoodat cataract niet zelden voorkomt. Vroeger werd gemeend, dat cataract bij lepralijders zou ontstaan, zonder dat een proces zich in het naburige weefsel afgespeeld had. Dit is niet juist gebleken; in den regel is een iridocyclitis aanwezig. Martinez zegt zelden cataract bij lepralijders gezien te hebben, terwijl door anderen herhaaldelijk lepralijders met succes van hun cataract geopereerd zijn.
Pfeiffer zag subcapsulaire stofvormige lenstroebelingen in het linkeroog van een 36-jarig lijder.
Roorda Smit beschreef lensluxatie als eerste symptoom bij lepra, naast een verdikking aan een der neusvleugels. De luxatie zou ontstaan door te niet gaan van de vezels van de Zonula Zinnii tengevolge van een ziekteproces in het corpus ciliare.
Binnendringen van bacillen in de lens door middel van granulatieweefsel is aangetoond. Rijkelijk werden zij in de lenskapsel gezien.
Glasvochttroebelingen treden bijna altijd op bij de acute vorm van de iridocyclitis. Gewoonlijk verdwijnen deze troebelingen in het verloop van eenige maanden, maar na herhaalde recidieven worden blijvende troebelingen achtergelaten. De troebelingen kunnen nu eens zóó fijn zijn, dat zij slechts bij doorvallend licht te zien zijn, dan weer kunnen zij zóó uitgesproken zijn, dat zij het waarnemen van den fundus bemoeilijken of onmogelijk maken. (Lopez, Buil, Hansen en Hulanicki).
In één geval vormde het glasvocht bijna doorzichtige draden, die de pupil kruisten en gedeeltelijk bedekten (Lima en de Mello).



10
Nervus opticus en andere zenuwen van het oog.
Veranderingen in de oogzenuw, die van lepreuzen aard zouden zijn, zijn er heel weinig beschreven.
Mayer en Berger vonden in een oog, dat wegens een op een sarcoom gelijkenden tumor (leproom) geënucleëerd was, den nervus opticus ontstoken.
Lie vond in twee praeparaten van een man, die aan lepra tuberosa leed en uitgesproken oogveranderingen had, eenige leprabacillen in de oogzenuw. De bacillen lagen ongeveer in het midden van de zenuw; noch in de omgeving van de bacillen, noch in eenig ander deel van de zenuw, zag hij reactieve veranderingen.
Bij lepra maculo-anaesthetica is het hem niet gelukt in de zenuw met zekerheid bacillen te vinden. De zenuw was normaal, met dien verstande evenwel, dat hij daarin vele zuurvaste korrels zag.
Pfeiffer zag een geringe hyperaemie van de papil in het rechter oog van een patiënt met geringe lepreuze afwijkingen — in het linkeroog miste hij deze verandering aan de gezichtszenuw.
Voorts zijn er dikwijls uitgezette aderen op de bacillen gezien; verder roodheid en lichte zwelling (neuritis). Vaak scheen de temporale helft van de papil verbleekt. In andere gevallen was deze geheel bleek of geelachtig, met nauwe en gekronkelde bloedvaten.
Lima en de Mello zagen twee vlekken in het niveau van de scheede van den opticus en in een ander geval witte papillen. Antonelli zag evenzoo, bij een lepralijder met lepromen in de iris en chorioretinale atrophie, bleeke papillen.
Ook heeft men in verschillende gevallen een vormverandering van de papil gezien, die door astigmatisme niet te verklaren was.
De meening van Unna, dat de atrophie van de oogzenuw bij de lepra nervorum regelmatig zou voorkomen, wordt door andere



onderzoekers niet gedeeld. (Dom Sauton, Chalmers en Castellani).
Leprabacillen zijn vaak gezien in de kleine zenuwen van het corpus ciliare, evenzoo in de zenuwen van de chorioidea. In vele gevallen zag deze laatste er overigens normaal uit.
Lepreuze infiltratie, zooals aan de periphere zenuwen, werd aan de nervi ciliares dikwijls gezien. De zenuwen vertoonden een lepreuze neuritis met kleincellige infiltratie en bacillen in het bindweefsel, alsook in de Schwannsche scheede. Het proces loopt door vernietiging van de ascylinders en mergscheeden op atrophie van de zenuwen uit. Lie gelooft, dat men, evenals bij de periphere zenuwen, te doen heeft met een ascendeerende neuritis.
In de N.n. oculomot. en abducens vond Lie geen afwijkingen, wel in de nerv. lacrymal. De bacillen waren hier gerangschikt in langwerpige hoopen. Terwijl de reactie in de omgeving van de bacillen betrekkelijk gering was, vertoonden meerdere ascylinders en mergscheeden teekenen van degeneratie.
Kuriks onderzocht 75 lijders aan lepra maculo-anaesthetica en 146 met lepra tuberosa op verlamming van de oogzenuwen.
Bij de le groep vond hij in 42 pet. en bij de 2e groep in 12.2 pet. een of dubbelzijdige lagophthalmus, die nasaal begint met eversie van het traanpunt en langzamerhand tot ectropion leidt. Temporaal blijft iets van het vermogen om de oogleden te sluiten over.
Hij vond verder paresen van den oculomotorius, ptosis en verlamming van den sphincter pupillae met vormverandering van de pupil) en van den trigeminus (vermindering van de sensibiliteit van oogleden, conjunctiva en cornea tot volkomen anaesthesie toe).
Bij twee lijders zag hij den Nerv. optie, en de retina in het proces meedoen onder het beeld van een retinitis pigmentosa. De patiënt had bovendien xerosis conjunctivae en hemeralopie. In een ander geval zag hij rechts een atrophie van den Nervus opticus.