M.G.3 2.63
OVER HET ONTSTAAN VAN SYMPATHISCHE OPHTHALMIE IN VERBAND MET ANAPHYLAXIE EN ALLERGIE
W. H. ROOBOL



c 74
RoqV >i* • t .
Ove.' iet or '■ t ato ie
ophtiiaiud* i.y.B.anftphjrlifc«i» •» *ll«rgie»
liid-iix 105 pp#L«id.l'932*
1.25



OVER HET ONTSTAAN VAN SYMPATHISCHE OPHTHALMIE IN VERBAND MET ANAPHYLAXIE EN ALLERGIE







OVER HET ONTSTAAN VAN SYMPATHISCHE OPHTHALMIE IN VERBAND MET ANAPHYLAXIE EN ALLERGIE
PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE LEIDEN, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. J. HUIZINGA, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOOR DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP VRIJDAG 9 DECEMBER 1932, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR
DOOR
WILLEM HENDRIK ROOBOL
GEBOREN TE VEENDAM
1932
N.V. v/h FIRMA M. J. VAN DER LOEFF ENSCHEDE







AAN MIJN VROUW AAN MIJN OUDERS







Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij de welkome gelegenheid U, Hoogleeraren en Oud-Hoogleeraren, Lectoren en Privaat-docenten der Medische en Natuur-philosophische Faculteit van de Groningsche Universiteit mijn dank te betuigen voor het onderwijs, dat ik van U mocht ontvangen.
Een diep gevoeld woord van dank aan U, Hooggeleerde VAN DER HOEVE, Hooggeachte Promotor, voor al het goede, dat ik in de jaren van mijn assistentschap van U mocht ondervinden, wil ik op deze plaats uitspreken. Het is een voorrecht verbonden te zijn geweest aan Uw kliniek, waar dank zij Uw milde, vertrouwelijke leiding zulk een vriendschappelijke geest heerscht en waar banden gelegd worden, die ook na de assistententijd zoo sterk blijven binden.
Gaarne herinner ik ook aan de prettige samenwerking met mijn medeassistenten en aan de bereidwillige steun, die ik steeds van hoofdverpleegsters en verpleegsters evenals van allen, die verder aan de Leidsche oogheelkundige kliniek werkzaam waren, mocht ondervinden.
Degenen, die mij hielpen bij de bewerking van dit proefschrift, ben ik erkentelijk voor hun bijstand.







INLEIDING.
Wordt een dier parenteraal met een vreemd eiwit behandeld, dan kan dit dier hierdoor in een zoodanige toestand geraken, dat het overgevoelig geworden is voor een tweede injectie met hetzelfde eiwit. Deze toestand heeft de naam anaphylaxie gekregen. De naam is afkomstig van R i c h e t, die het verschijnsel het eerst bij honden, die hij een injectie met actinocongestine gegeven had, waarnam. Later bleek bijna ieder eiwit deze eigenschap te bezitten. Ook met verschillende levende organismen van plantaardige of dierlijke aard kan een dergelijk verschijnsel worden opgewekt. In dit geval is het echter niet zeker of wel een zuivere anaphylaxie bestaat. Daarom zullen we in het vervolg de algemeene naam allergie hiervoor gebruiken.
Zoo was dus een toestand bekend geworden, waarbij de toevoer van een bepaald antigeen, anaphylactogeen genoemd, dat onder normale omstandigheden geen schadelijke veranderingen teweeg kon brengen, gevolgd werd door heftige ziekteverschijnselen. Deze ontdekking heeft bij verschillende onderzoekers de meening gevestigd, dat bij het raadselachtig ontstaan van de sympathische ophthalmie anaphylactische of allergische invloeden een rol kunnen spelen.
In 1911 deed Elschnig zijn eerste publicatie over dit onderwerp het licht zien. Onafhankelijk hiervan was K ü m m e 1 op hetzelfde idee gekomen. Hunne opvattingen komen vrijwel overeen. Ook W o o d s experimenteerde op de basis van de theorie van Elschnig en breidde deze in verschillende richtingen uit. Hiertegenover staan Dold en Rados, die zich niet met de opinie van Elschnig konden vereenigen en een nieuwe theorie opstelden. In de latere jaren verkregen Marchesani en Riehm, ieder op grond van de uitkomsten van hun proeven, een eigen inzicht over het ontstaan van de sympathische ophthalmie. In de eerste hoofdstukken van dit proefschrift zullen wij deze theorieën, welke alle een anaphylactische of allergische reactie aannemen, bespreken.
Buiten onze beschouwing vallen de tegenwoordig eveneens in het middelpunt der belangstelling staande tuberculo-toxische theorie van G u i 11 e r y en de herpes-theorie van von Szily. Deze laatste zal in een ander verband even worden aangeduid.



De theorieën van S t a r k, Cooke en Addario la Fer 1 a willen we slechts zeer in het kort toeschrijven, daar hun hypothesen niet door experimenten gesteund worden.
In de latere hoofdstukken zullen we een eigen voorstelling over het ontstaan van de sympathische ophthalmie bespreken en proeven mededeelen, die in dit verband werden genomen.



HOOFDSTUK I.
DE THEORIE VAN ELSCHNIG.
B a i 1 «vestigde de aandacht van Elschnig op de mogelijkheid, dat anaphylactische verschijnselen een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van de sympathische ophthalmie. Zij stelden te zamen een werkhypothese op, die voor Elschnig aanleiding werd tot het nemen van uitgebreide serologische experimenten. Daarnaast deed hij een reeks klinische waarnemingen bij een aantal lijders aan dubbelzijdige iridocyclitis. Op grond hiervan verdedigt Elschnig over het ontstaan der sympathische ophthalmie de volgende opvatting.
Als door een trauma een oog zwaar beschadigd wordt, kan er uveaweefsel te gronde gaan. Het is ook mogelijk, dat bij het trauma infectieuse kiemen in het oog igeraken en een ontsteking van de uvea veroorzaken, óf dat een reeds in het lichaam bestaande anomalie door de verwonding een aangrijpingspunt op het oog verkrijgt en zoo de ontsteking verwekt. Zoowel in het eerste als in de beide laatste gevallen zal uveaweefsel te gronde gaan en geresorbeerd worden. Deze resorptie van uveaweefsel geschiedt in antigene vorm ten gevolge van een lichaamsanomalie, die bij iedere lijder aan sympathische ophthalmlie moet bestaan. Dit uvea-antigeen, dat in de bloedcirculatie wordt opgenomen, is in staat de uvea van het andere oog en de overgebleven normale uvea van het eerste oog zoodanig te sensiibiliseeren, dat door een tweede invasie van hetzelfde antigeen een ernstige ontsteking zal ontstaan. Deze tweede toevoer van het uvea-antigeen vinden we bij lijders aan sympathische ophthalmie door een geringe uveïtis, welke zijn oorzaak vindt in de reeds eerder genoemde lichaamsanomalie.
Elschnig beschouwt evenwel niet alleen de sympathische ophthalmie op deze wijze ontstaan, maar ook zouden zich dergelijke anaphylactische reacties afspelen in die gevallen van zware dubbelzijdige uveïtis, waar het proces van het eene oog reeds geruime tijd bestaat en gevolgd wordt door een ontsteking aan het andere oog, welke dan vaak deletair verloopt. De opvatting, dat de sympathische ophthalmie een op zich zelf staande ziekte is, vervalt hierdoor.



In zijn experimenteele gedeelte ging E1 s c h n i g allereerst na, of een antigeen vanuit het oog In antigene vorm geresor■beerd kon worden. Dit bleek het geval te zijn. Verschillende antigenen (runder- en schapebloed, en extracten of emulsies van cholerabaeillen) die één of meerdere malen in de voorste oogkamer of in het glasvocht van konijnenoogen gebracht werden, deden na eenige tijd in het bloedserum specifieke antilichamen tegen deze antigenen optreden.
Vervolgens stelde Elschnig zich de vraag, of uveaweefsel een antigene werking zou bezitten en zoo ja, welke antilichamen door de immunisatie met uveapigment te voorschijn werden geroepen.
De eerste proeven verliepen negatief. Konijnen en cavia's werden intraperitoneaal met soortvreemd en soorteigen uveaweefsel geïmmuniseerd. Bij deze dieren leverde de proef van Pfeiffer en het onderzoek op specifieke opsoninen in het bloedserum geen practisch resultaat op. Evenmin de reacties op de specifieke praecipitinen en haemolysinen.
Met de complemenbbindingsreactie kon evenwel worden aangetoond, dat bij konijnen, die met soortvreemd uveaweefsel intraperitoneaal geïmmuniseerd waren, antilichamen in 't bloed optraden, die het complement bonden, als uvea-emulsie hierbij als antigeen gebruikt werd. Ook met chemisch-zuiver uveapigment werden konijnen geïmmuniseerd en er konden eveneens met de complementbindingsreactie antilichamen aangetoond worden. Zoo was de eerste vraag dus positief beantwoord; uveaweefsel en zelfs chemisch-zuiver uveapigment zijn antigenen. Verder bleken de verwekte antilichamon de eigenschappen van een amboceptor te bezitten.
Bovendien ontdekte Elschnig nog andere immuun-biologisc'he verhoudingen van het uveaweefsel. Het serum van konijnen, die met runderuveaweefsel geïmmuniseerd waren, gaf dezelfde graad van complementbinding, onverschillig of hierbij runder-, varkens- dan wel paardenuvea-emulsie als antigeen gebruikt werd. Uveaweefsel is dus niet streng soort-specifiek, maar — en dit werd uit de volgende proef afgeleid —, er bestaat een relatieve orgaanspecificiteit. Evensterke emulsies van milt, lever en retina van runderen bonden een gedeelte van het complement. Een volkomen 'binding van het comple-



ment gaven echter alleen uvea- en chorioidea-emulsie met het daarbij behoorende serum.
Ook konden iso-antilichamen worden opgewekt, n.1. konijnen, die met konijnenuvea geimmuniseerd waren, vertoonden hiertegen antilichamen in hun bloedserum. Om deze antilichamen op te wekken was een sterkere immunisatie noodig dan met soortvreemd uveaweefsel.
Uit soortgelijke proeven, die Elschnig gedeeltelijk tezamen met S a 1 u s verrichtte, komt hij tot de conclusie, dat chemischzuiver uveapigment niet alleen antigene eigenschappen bezit, maar zelfs in tegenstelling met uveaweefsel absoluut orgaanspecifiek werkt. Tevens kon door hem worden aangetoond, dat bij konijnen, die met soorteigen uveapigment geimmuniseerd waren, iso-antilichamen optraden. Evenals bij het uveaweefsel was hier een sterkere immunisatie noodig dan met soortvreemd uveapigment.
Aan een beoordeeling van deze zeer specifiek-serologische proefnemingen zullen we ons hier niet wagen. We willen alleen vermelden, dat Kümmel en Weichardtde orgaanspecificiteit van uveaweefsel volgens de methode der epiphaninereactie konden 'bevestigen. Woods, volgens de methode van Elschnig werkend, kwam tot ditzelfde resultaat. Ook uit doorstroomingsproeven van geisoleerde hondekoppen met uveapigment zou de orgaanspecificiteit van uveapigment blijken. Rados was de eerste, die op experimenteele gronden de theorie van Elschnig verwierp, daar hij geen orgaanspecificiteit kon aantoonen. Elschnig heeft kritiek uitgeoefend op deze proeven en kon zelfs bij een andere beschouwing hierin een 'bevestiging van zijn opvatting zien. Voorzoover wij kunnen nagaan, is deze kritiek niet door Rados weerlegd. In de laatste tijd kon Hektoen in zijn experimenten geen orgaanspecificiteit van uveapigment aantoonen. Daarentegen vond M a k i n o wel een relatieve orgaanspecificiteit.
Met de uitkomsten van de proeven van Elschnig, die dus nog niet algemeen aanvaard zijn, is de theorie van Elschnig over het ontstaan der sympathische opthalmie nog niet bewezen. Velen hebben dan ook aanvullende onderzoekingen verricht. Deze leverden vaak tegenstrijdige uitkomsten op. Daardoor is



het moeilijk na te gaan, in hoeverre de theorie waarschijnlijk is geworden. Om een overzicht te verkrijgen, willen we enkele voorwaarden noemen, waaraan voldaan moet worden, wil de theorie van Elschnig juist zijn en de experimenten en meeningen van verschillende onderzoekers de revue laten passeeren.
Nemen we met Elschniig aan, dat uveapigment een antigeen is en orgaanspecificiteit bezit, dan mogen we verwachten in het dierexperiment of bij lijders aan sympathische ophthalmie te kunnen aantoonen, dat:
1. uveapigment uit het oog in antigene vorm geresorbeerd kan worden.
2. uveapigment een anaphylactogeen is en hoofdzakelijk de uvea sensibiliseert.
3. 'bij lijders aan sympathische ophthalmie een anomalie bestaat, die de oorzaak is, dat uveapigment in antigene vorm geresorbeerd wordt. Tevens moet deze anomalie op zichzelf een uveïtis kunnen veroorzaken.
4. de reactie: pigmentantigeen-pigmentantilichaam, misschien gecombineerd met de zooeven genoemde lichaamsanomalie, moet pathologisch-anatomisch een reactie geven, die overeenkomt met het histologisch beeld der sympathische ophthalmie.
1. Kan uveapigment uit het oog in antigene vorm geresorbeerd worden?
Zooals we zagen toonde Elschnig aan, dat verschillende antigenen vanuit het oog hunne antigene werking kunnen uitoefenen. Verschillende onderzoekers, K r u s i u s, Eömer, Getob, Kümmel, e.a., konden door intraoculaire sensibilisatie en intraveneuse reïnjectie anaphylactdsche algemeene verschijnselen opwekken, waaruit we mogen besluiten, dat anaphylactogenen in antigene vorm vanuit het oog geresorbeerd worden.
Verder (blijkt uit de proeven van Kümmel, dat bij injectie in het glasvocht van één oog en reïnjectie in het glasvocht van het andere met hetzelfde antigeen, dit tweede oog veel sterker reageerde dan het eerste. Experimenten, waarbij uvapigment intraoculair gebracht en het serum op antilichamen onderzocht werd, verrichtte A. C. Woods bij honden. Met de complementbindingsreactie



kon inderdaad een positief resultaat worden verkregen.
Een andere weg om dit vraagstuk op te lossen was, na te gaan of bij lijders aan sympathische ophthalmie of andere ontstekingen van de uvea, waarbij uvea te gronde ging, antilichamen in het bloedserum aanwezig zijn. K ü m m e 1 werkte met de zeer gevoelige, maar technisch zeer moeilijk uit te voeren epiphaninereactie. Bij zijn eerste serie patienten werd in elk der 13 gevallen van sympathische ophthalmie een positief resultaat verkregen, terwijl dit onder 30 contrölegevallen slechts driemaal het geval was. In een tweede serie kwam hij bij sera van lijders aan sympathische ophthalmie zoowel als bij de controles tot een positief percentage van 30.
Andere onderzoekers trachtten volgens Abderhaldens dialysatiemethode, fermenten tegen uveaweefsel bij lijders aan oogziekten aan te toonen. Hun resultaat is beknopt samengevat aldus: Hegner vond in 2 versche gevallen van sympathische ophthalmie een positieve reactie. V o n Hippel zag bij sympathische ophthalmie in 3 gevallen een positieve, vijfmaal een negatieve uitslag. Onder 7 gevallen van perforeerende oogverwonding reageerden 4 positief, van een normaal controlegetal was het serum negatief. Bernaud, die verschillende patienten met oogaandoeningen onderzocht, komt tot de conclusie, dat afweerfermenten tegen uveaweefsel hoofdzakelijk na ontstekingsprocessen ten gevolge van een perforeerend trauma ontstaan. Hij meent evenwel, dat deze fermenten geen beteekenis voor het ontstaan der sympathische ophthalmie ibezitten.
Wissmann was in staat 3 patienten, waarbij het oog wegens dreigend gevaar voor sympathische ophthalmie werd verwijderd, te onderzoeken. Het is niet zeker, of hier inderdaad sympathische ophthalmie in het spel was. De praecipitine-reactie was zwak positief, zij is dit evenwel ook wel eens ibij normale menschen. De complementbindingsreactie verliep negatief. Von Szily wijst er op dat de uitvoering misschien te grof is geweest. Eveneens negatief verliepen de proeven van Fuchs en Meller met de praecipitineen complementbindingsreactie, evenals die van G i f f o r d



en L u c i c. Nicoletti vond bij 5 patienten met sympathische ophthalmie geen complementbinding indien een waterig of een alcoholisch uvea-extract als antigeen werd gebruikt. A. C. Woods onderzocht patienten met verschillende oogziekten. Bij traumatische uvea-aandoeningen, die snel genazen, was de complementbindingsreactie met runderuveapigment sterk positief. In enkele gevallen van retinitis pigmentosa was de reactie zwak positief. Bij vele andere iridocyclitiden van traumatische en niet-traumatisohe aard viel de reactie negatief uit. Po dor, die dergelijke proeven nam, vond eveneens soms een positieve, soms een negatieve uitslag. Hij kon evenwel geen verband zien tusschen de reactie en het verloop van de ziekte. In hoofdstuk III worden deze proeven en die van Woods nog uitvoeriger besproken.
Wat de gestelde vraag betreft, mogen we wel zeggen, dat het gelukt is, zoowel in het dierexperiment als bij ooglijders, antilichamen tegen uveapigment in het bloedserum aan te toonen. Uveapigment kan dus in antigene vorm vanuit het oog geresorbeerd worden, al zijn de omstandigheden waaronder dit gebeurt, niet bekend.
2. Is uveapigment een anaphylactogeen en sensibiliseert het hoofdzakelijk de uvea?
Er zijn verschillende experimenten genomen met het doel bij dieren met uveaweefsel of met uveapigment anaphylactisohe verschijnselen bij de reïnjectie op te wekken. K ü m m e 1 sensibiliseerde dieren met soortvreemd uveaweefsel; bij de intraveneuse reïnjectie traden op anaphylactische shock gelijkende klinische symptomen op, o.a. zelfs duidelijke temperatuursdalingen. Deze waarnemingen verloren evenwel hun beteekenis als zoodanig, toen dezelfde verschijnselen na een enkele intraveneuse injectie optraden. Von Szily en Arisawa deden met chemisch-zuiver uveapigment als antigeen, in anaphylaxieproeven bij konijnen, dezelfde ervaring op. Ook bij locale anaphylaxieproeven van het oog verliepen alle modificaties (tweemaal locale applicatie, reïnjectie in het andere oog of in de bloedbaan) negatief. Een spontaan opflikkeren van de doorgemaakte ontsteking door een reïnjectie, na een voor



anaphylaxie karakteristiek interval, werd niet gezien.
Nicoletti vond eveneens deze toxische werking van heteroloog uveaweefsel en ontkent het bestaan van anaphylactische verschijnselen bij deze proeven. Het wekt daarom bevreemding, dat R. Guiral en R. G. Guiral zeer duidelijke anaphylactische verschijnselen zagen optreden na de reïnjectie bij konijnen, die met uveapigment gesensibiliseerd waren. Het verslag van hun proeven was voor ons slechts in een uitvoerig referaat bereikbaar. Uit dit referaat meenen wij echter te mogen afleiden, dat, waar zij hun pigment verkregen van breede synechieën en geënucleeerde oogen, zij wel niet met chemisch-zuiver uveapigment gewerkt zullen hebben, doch met uvea-extracten of emulsies, daar de hoeveelheid zuiver pigment, hetwelk uit één oog verkregen wordt, minimaal is. Wij krijgen ook de indruk, dat deze onderzoekers met hun conclusies wel wat snel waren. Zoo beschouwden zij de pupilreactie, die na de reïnjectie optrad, als uiting van een anaphylactische contractie in de gladde spieren. Is dit zoo, dan is het niet logisch dat de dieren pas 3 of 4 dagen later stierven, maar was eerder een onmiddellijke typische shockdood te verwachten geweest, door contractie der spieren van de fijne vertakkingen van de arteria pulmonalis, zooals we die bij konijnen kennen. De mogelijkheid, dat de verschijnselen die aan de anaphylactische shock werden toegeschreven, o.a. onrust, dyspnoe, herhaalde defaecatie en dood na 3 dagen, ook door een intoxicatie veroorzaakt kunnen zijn, mag zeker wel onder het oog gezien worden. Hun verdere mededeelingen maken eveneens een weinig gedocumenteerde indruk. Zoo schrijven zij b.v. gevallen van sympathische ophthalmie, die zij na operaties zagen, toe aan het gebruik van te zure cocaïne, waardoor uveaweefsel te gronde zou zijn gegaan. Na de zorgvuldige experimenten van von Szi 1 y, Arisawa en Kümmel, die de groote toxiciteit van uveaweefsel en pigment beschreven, zijn we het met S c h i e c k eens, als hij meent, dat de gevolgtrekkingen van R. Guiral en R. G. Guiral de kritiek niet kunnen doorstaan. W o o d s vond bij een enkele van een kleine serie honden een anaphylactische iridocyclitis, wanneer uveapigment als antigeen gebruikt was. Deze iri-



docyclitis was verkregen door honden in het glasvocht van één oog te sensibiliseeren met uveapigment; de reïnjectie gebeurde intraperitoneaal. Beide oogen reageerden klinisch met duidelijke praecipitaten tegen de achtervlakte der cornea. Histologisch werd in het corpus ciliare, de processes ciliares en in de iris een rondcellige infiltratie gevonden, die zich langs het ligamentum pectinatum en op de achtervlakte van de cornea uitstrekte. Volgens Woods blijft het de vraag, of dit misschien het beeld is van de sympathische ophthalmie, zooals zich dat bij honden zou kunnen voordoen. Deze experimenten zijn zeer belangrijk, en kunnen als het ware als een experimentum crucis voor de theorie van Elschnig gelden. Dat ze niet in alle gevallen een positieve uitslag opleverden, is o.i. een sterk argument tegen de opvatting van Elschnig. Ook hier vragen we ons weer af, of de veranderingen niet toxisch veroorzaakt zijn.
Door enkele onderzoekers werd getracht met behulp van de passieve anaphylaxie, de anaphylactische antilichamen tegen uveapigment in het bloedserum van patienten aan te toonen. Hierbij wordt serum van patienten bij proefdieren ingespoten en na eenige tijd (het best na 24 uur) worden de dieren met het antigeen behandeld. Bevat het serum antilichamen, dan krijgen we de typische antigeen-antilichaamreactie. Wissma nn nam bloed van 3 patienten met perforeerende oogverwondingen en verkreeg het antigeen uit de geënucleëerde bulbi. Rados onderzocht zoo het serum van 7 lijders aan sympathische ophthalmie. Het antigeen was hier varkens- en runderuveaemulsie. Deze proeven vielen negatief uit, evenals die van Nicoletti.
Overzien we nogmaals de beschreven experimenten, dan mogen we wel zeggen, dat de anaphylactogene werking van uvea of uveapigment nog geenszins bewezen is en dat we een gerechte twijfel mogen koesteren of ze inderdaad bestaat.
Het tweede gedeelte van onze vraag, of alleen de uvea gesensibiliseerd wordt, is niet te beantwoorden, zoolang we over het eerste gedeelte geen uitsluitsel hebben. ZooaJs we zagen, wijzen misschien de proeven van Woods in deze richting, maar kunnen we daar nog niet al te groote waarde aan toekennen. De eventueele orgaanspecificiteit van



uveaweefsel of pigment behoeft zeker niet in te houden, dat alleen de uvea gesensibiliseerd wordt. Van het lenseiwit, waarvan momenteel de meeste onderzoekers wel de orgaanspecificiteit aannemen, weten we, dat hiermee zeer goed algemeene anaphylactische symptomen zijn op te wekken.
3. Bestaat bij lijders aan sympathische ophthalmie een anomalie, die de oorzaak is dat uveapigment in antigene vorm geresorbeerd wordt en kan deze anomalie op zich zelf een uveïtis veroorzaken?
Deze anomalie zou volgens Elschnig een auto-dntoxicatie in de meest uitgebreide zin van het woord zijn. Bij de bespreking van de klinische verschijnselen komen we hierop terug. Op deze plaats willen we er alleen op wijzen dat, mocht de auto-intoxicatie bestaan, het nog zuiver hypothetisch is of deze inderdaad de oorzaak van de pigmentresorptie in antigene vorm vanuit het oog genoemd mag worden.
4. Geeft de reactie: pigmentantigeen—pigmentantilichaam, misschien gecombineerd met een lichaamsanomalie, pathologisch-anatomisch een reactie die overeenkomt met het histologisch beeld der sympathische ophthalmie?
Van deze reactie als zoodanig is buiten de proeven van Woods, die geen gelijkenis met de sympathische ophthalmie ziet, niets bekend. We kunnen dus alleen maar onder het oog zien, wat enkele onderzoekers denken van een anaphylactische ophthalmie in verband met het histologisch beeld der sympathische ophthalmie. Kümmel wijst op de groote overeenkomst tusschen beide. Bij de anaphylactische ophthalmie vinden we in de eerste stadia haardvormige lymphocyteninfiltratie in de chorioidea. Later is de geheele chorioidea veranderd in een celrijk weefsel uit epithelo'ïdcellen, plasmacellen en op jonge bindweefselcellen gelijkende cellen. Ook treden reuscellen op. In de retina komen meer regressieve veranderingen voor. Daar waar ontstekingsverschijnselen in de retina zijn, schijnen ze vanuit de chorioidea te zijn voortgeleid. Hiertegenover staan evenwel de waarnemingen van verschillende schrijvers, die naast deze overeenkomst groote verschillen zien. Volgens vonSzilyis het belangrijkste verschil het ontbreken van



de proliferatie van bindweefselcellen bij de anaphylactische ophthalmie. Veelmeer bestaat het anatomisch substraat van de anaphylactische uveïtis uit een infiltratie in alle inwendige lagen van het oog, die soms in een werkelijke ettering kan overgaan. Het beeld herinnert dan meer aan een primaire hyalitis (Straub) of een endophthalmitis septica (Puchs). W i b a u t, die de proeven van Kümmel eveneens nawerkte, komt tot de conclusie, dat deze te ver gaat met over groote overeenkomst met de sympathische ophthalmie te spreken, terwijl aan de andere kant het beeld toch ook veel verschilt van dat der endophthalmitis septica. Volgens Wibaut omschrijft men, wat gevonden wordt, het best met de woorden: „het is mogelijk langs anaphylactische weg het beeld van een vrij zuivere uveïtis op te wekken". F u c h s, Meileren Schieck, die ongeveer dezelfde uitkomsten verkregen als von Szily, gaan zelfs zoo ver, dat zij op dit verschil een anaphylactische theorie voor het ontstaan der sympathische ophthalmie verwerpen. Wij gelooven, dat de uitspraak van von Szily nog geldt dat, waar het opwekken van een sympathische ophthalmie bij dieren tot nu toe nog niet duidelijk gelukt is, het voor een vergelijking met het pathologiseh-anatomisch beeld bij de mensch nog te vroeg is.
Naast de bovenbeschreven uitkomsten van zijn experimenten voert Elschnig verschillende klinische argumenten aan, die zijn theorie waarschijnlijk moeten maken. Ook hier vinden we evenwel veronderstellingen, die maar niet voetstoots zijn te aanvaarden en dan ook niet zonder tegenspraak gebleven zijn.
Zooals reeds werd opgemerkt, beschouwt E1 s c h n i g de sympathische ophthalmie niet als een apart ziektebeeld, maar meent hij, dat bij spontane dubbelzijdige iridocyclitis dezelfde sympathiseerende momenten een rol kunnen spelen. Elschnig besluit tot deze overeenkomst op grond van een statistiek over gevallen van iridocyclitis. Daaruit bleek, dat niet-traumatische iridocyclitis zeer vaak dubbelzijdig optreedt en dat het verloop der ziekte bij deze patiënten meestal ernstig is. Bij 71 patienten, waarvan beide oogen ziek waren (dus in 142 oogen), kwamen 29



% genezingen voor. Bij die, waarvan één oog aangedaan was, genazen 48 %. Ook Schnabelzou dergelijke ervaringen opgedaan hebben. Elschnig vergelijkt hiermee de uitkomsten van Gifford, die bij 16 gevallen van sympathische ophthalmie 2 slecht en 12 zeer goed zag verloopen en komt tot de conclusie dat, wat het deletaire verloop betreft, geen verschil bestaat in het nadeel der sympathische ophthalmie ten opzichte van de dubbelzijdige idiopathische iridocyclitis. Broek is het met deze conclusie niet eens en vindt de prognose bij de sympathische ophthalmie wel degelijk slechter. Hij geeft een statistiek over 268 zieke oogen, waaronder 10 gevallen van sympathische ophthalmie. Noemen we, evenals Elschnig het deed, die oogen blind, die minder gezichtsscherpte bezitten dan vingers tellen op 5 M., dan vond Broek in procenten uitgedrukt 21 % blindheid bij de idiopathische iridocyclitis en 85 % bij de sympathische ophthalmie. Ook Reis merkt het verschil in verloop op. Hij vindt in 9 gevallen van sympathische ophthalmie blindheid veroorzaakt door de eerste aanval, wat volgens zijn meening bij de spontane iridocyclitis niet voorkomt. Het argument van Elschnig tegen de statistiek van Broek, dat een vergelijking tusschen de gevallen van iridocyclitis uit een cultureel hoogstaand land als Beieren en die van de minder ontwikkelde bewoners van Bohemen niet opgaat, lijkt ons niet doeltreffend. Broek wijst trouwens ook op het groote verschil in zijn eigen gevallen, waar de sympathische ophthalmie in tegenstelling met de dubbelzijdige iridocyclitis zoo'n hoog percentage verkrijgt. Elschnig merkt verder op, dat ook M e 11 e r de sympathische ontsteking rekent onder één van de talrijke verschillende vormen, die we idiopathische iridocyclitis noemen en ook hij het trauma niet noodzakelijk acht voor het ontstaan. M e 11 e r, die geen aanhanger der theorie van Elschnig is, vindt n.1. het histologische beeld van enkele gevallen van idiopathische iridocyclitis identiek met dat van de sympathische ophthalmie en denkt zich beide langs endogene weg ontstaan. V o n Hippel heeft deze identiteit bestreden en acht het begrip sympathiseerende uveïtis in het geheel niet meer te omgrenzen als we volgens Melleir's opvatting beide voorwaarden, de perforatie van het eerste oog en de ontsteking van het tweede oog, mogen laten vallen. Wij willen niet uitvoerig op deze kwestie ingaan. Ook na de wereldoorlog, gedurende welke de sympathische



ophthalmie betrekkelijk weinig voorkwam, zijn stemmen opgegaan, die het bestaan hiervan als zelfstandige ziekte ontkenden. Voorloopig is dit nog slechts het oordeel van een enkeling.
Zooals we reeds zagen, neemt Elschnigbij iedere lijder aan sympathische ophthalmie een auto-intoxicatie in de meest uitgebreide zin van het woord aan. Voor de sympathische ophthalmie toonde hij deze niet aan, maar meent deze te hebben waarschijnlijk gemaakt voor vele gevallen van idiopathische vormen van iridocyclitis. In de vroeger genoemde statistiek waren n.1. 29 gevallen, waar na nauwkeurig specialistisch onderzoek geen duidelijke pathologische veranderingen gevonden werden; alleen bestond bij 16 patienten een verhoogde indicanuitscheiding. In al deze gevallen waren klinisch of anamnestisch maagdarmstoornissen aanwezig. Elschnig besluit hieruit met zekerheid tot een gastroïntestinale auto-intoxicatie bij die patienten. Deze gevolgtrekking gaat wel ver en werd dan ook van verschillende zijden bestreden (von Hippel, Stülp). Elschnig blijft echter, ook naar aanleiding van een nieuwe statistiek, zijn standpunt innemen en wijst nog eens extra op het groote aantal afwijkingen in het gebit, die hij en K u b i k waarnamen. Elschnig meent, dat de indicanurie wel in nauw verband met de slechte toestand van het gebit zal staan. Voorloopig staat o.i. de geheele kwestie van de auto-intoxicatie bij uveïtiden nog betrekkelijk buiten het vraagstuk der sympathische ophthalmie. Het ligt voor de hand, dat bij de z.g. idiopathische iridocyclitis ergens in het lichaam een anomalie bestaat, al kunnen we deze met onze huidige hulpmiddelen nog niet altijd aantoonen. G i 1bert vestigde onlangs nog eens de aandacht op mogelijke endocrine stoornissen, die invloed kunnen hebben. Het in verband brengen van deze anomalie met de sympathische ophthalmie voert ons terug naar de op de vorige bladzijden behandelde! vraag van de overeenkomst tusschen sympathische ophthalmie en idiopathische iridocyclitis.
Er zijn enkele belangrijke verschijnselen, die door de anaphylactische theorie beter verklaard worden dan door eenige andere. Dit is in de eerste plaats de mogelijkheid van een ontsteking aan het tweede oog, zonder dat een specifieke verwekker, waar tot nu toe vergeefs naar gezocht is, behoeft te worden aangenomen. Een ander is het tijdsverloop tusschen de ontsteking van het eerste en het tweede oog bij de sympathische ophthal-



mie, dat overeenkomst vertoont met het interval tusschen de sensibiliseerende injectie en de reïnjectie bij de anaphylaxie. Ook Kümmel wijst op deze voordeelen. De stoornissen in het gehoor, die bij verschillende gevallen van sympathische ophthalmie zijn waargenomen (Snellen, Peters, e.a.) en gezocht worden in een aandoening van het labyrinth, waar dergelijk pigment als in de uvea voorkomt, zijn door deze opvatting eveneens begrijpelijker.
Een moeilijkheid geeft de sympathische papillïtis. Elschnig wil deze niet uit hetzelfde oogpunt beschouwen, maar oppert het idee, dat we hiervoor een andere verklaring moeten zoeken b.v. een infectie met herpesvirus in de zin van von Szily. Dit lijkt ons niet logisch. Aanvaarden we het bestaan van een sympathische papillitis en nemen we hiervoor een verwekker aan, dan is het niet noodig voor de sympathische uvéitis een andere theorie op te stellen, temeer waar we de papilütis soms aan de uveïtis zien voorafgaan.
Na het voorafgaande zal het duidelijk zijn dat, waar nog zooveel hypothetisch blijft, we ons voorloopig nog aan de uitspraak van von Hippel moeten houden, die luidt dat: „Wir keine genügende Veranlassung haben, die Elschnigsche Theorie der sympathischen Ophthalmie anzunehmen oder für besonders wahrscheinlich zu halten".



HOOFDSTUK II.
I>E THEORIE VAN DOLD EN RADOS.
Zooals we zagen, kon Radoszich, op grond van de uitkomsten van zijn proeven betreffende de orgaanspeeificiteit van het uveaweefsel, niet vereenigen met de opvatting van Elschnig over het ontstaan van de sympathische ophthalmie. Naar aanleiding van eigen experimenten stelde hij met Dold een nieuwe theorie op. Volgens deze zou de sympathische ophthalmie berusten op wat zij noemen „sympathische anaphylaxie". Hieronder verstaan zij een sensibiliseering, die van één van de organen van een dubbel aangelegd orgaan uitgaat en het andere in een toestand van overgevoeligheid brengt, die in intensiteit die van het overige lichaamsweefsel (b.v- de huid) overtreft.
Dold en Rados behandelden eenige konijnen met alttuberculine-injecties in de voorste oogkamer, andere subcutaan. Zestien dagen na de laatste injectie kregen alle een reïnjectie in de cornea van het niet-voorbehandelde oog (0.1 c.c. van een verdunde oplossing 1 : 1000000). Bij de dieren, die intraoculair gesensibiliseerd waren, trad een duidelijke reactie op, bij de subcutaan voorbehandelde dieren vrijwel geen. Dold en Rados noemen het tweede oog sympathisch specifiek gesensibiliseerd.
Het dient te worden opgemerkt, dat dezelfde proeven met paardeserum negatief verliepen.
In een tweede serie proeven werd krotonolie, eveneens bij konijnen, in het glasvocht gespoten. Daardoor ontstond een heftige panophthalmie. Vijftien dagen later — de ontsteking bestond dan nog voort — werd intralamellair in de cornea van het andere oog 0.1 c.c. alt-tuberculine (1 : 1000000) ingespoten. De dieren vertoonden na 1—2 dagen zware ontstekingsverschijnselen. De controledieren, welke niet met krotonolie voorbehandeld waren, gaven maar weinig symptomen. De werking van deze door hen genoemde „sympathische unspezifische Umstimmung" zou streng aan tijd gebonden zijn, ni. na ongeveer 14 dagen optreden. Een week vóór en 2 weken na deze tijd werd ze niet meer gezien.
Luciani werkte onder von Szi 1 y's leiding de proeven over



de specifieke sympathische sensibiliseering na. Hij kon evenwel geen spoor van verhoogde gevoeligheid van de cornea van het tweede oog aantoonen. Het ontstekingverwekkende titer der alttuberculine-oplossing was bij de niet en wel voorbehandelde dieren hetzelfde.
De „sympathische unspecifische Umstimmung" werd door A r i s a w a eveneens onder v o n S z i 1 y's leiding nagewerkt. Ook hier was de uitslag negatief.
VonSzily meent, dat het verloop van de proeven van D o 1 d en Rados misschien verklaard moet worden, doordat zij niet steeds nieuwe alt-tuberculine-oplossingen gebruikten. V o n S z i 1 y vond n.1., dat al werd alt-tuberculine goed afgesloten in een ijskast bewaard, dit niet steeds dezelfde werking behield, maar soms sterkere ontstekingen gaf dan voorheen. Dold en Rados geven aan, dat de werking van bewaarde alt-tuberculine steeds dezelfde blijft.
Elschnig kantte zich eveneens tegen de opvatting van Dold en Rados en wijst op een incongruentie in hun proeven. Bij twee verschillende proefseries spoten Dold en Rados respectievelijk 0.2 en 0.5 c.c. krotonolie in het glasvocht. Na veertien dagen bleek de ontsteking, die door de alt-tuberculineinjecties bij de met 0.2 c.c. ingespoten dieren verwekt werd, veel heftiger te zijn dan bij de andere groep.
Ook Dold zelf schijnt niet geheel overtuigd te zijn, immers hij zegt „es bleibt ab zu warten, ob die von uns (Dold en Rados) in einigen Fallen beobachtete sympathische spezifische Umstimmung nicht auch gelegentlich von anderen Seiten beobachtet wird".
In de laatste tijd steunt R i e h m's opvatting over het ontstaan van de sympathische ophthalmie weer op het verschijnsel van de specifieke sensibilisatie van orgaan tot orgaan. In hoofdstuk V wordt dit nader besproken.
2



HOOFDSTUK III.
DE EXPERIMENTEN VAN WOODS.
In Amerika was het vooral A. C. Wood s, die zich bezig hield met het vraagstuk van het ontstaan der sympathische ophthalmie op anaphylactische basis. Hij is een aanhanger van de theorie van Elschnig, welke hij met vele oorspronkelijke experimlenten trachtte te bewijzen en in zekere zin uitbreidde, redenen, waarom wij hem een apart hoofdstuk wijden.
Woods meent, dat het gebeuren bij de sympathische ophthalmie in overeenstemming gebracht kan worden met de opvatting van Dale, over de reactie van het lichaam bij het parenter aal inbrengen van een soortvreemd eiwit. Volgens Dale verloopt dit algemeen proces aldus. Op de resorptie van een vreemd proteïne door een organisme reageeren de lichaamscellen met het vormen van antilichamen. Is deze reactie intensief, dan blijft een gedeelte van deze antilichamen aan de cellen gelbonden, de rest wordt afgevoerd in de bloedbaan waar ze op verschillende wijzen zijn aan te toonen. Is de reactie gering, dan blijven alle antilichamen aan de cellen gebonden en missen we ze in het bloed. Nu volgt een nieuwe toevoer van het vreemde eiwit. Bij aanwezigheid van antiliohamen in het bloed zal zich daar hoofdzakelijk de anaphylactische reactie afspelen. De lichaamscellen zijn a.h.w. beschermd. Vinden we evenwel geen antilichamen in het bloed, dan bestaat deze beschutting niet en zullen de cellen zélf aangetast worden. De reactie wordt dan manifest in de organen.
Wat betreft het verloop bij oogverwondingen moeten we ons volgens Woods de volgende voorstelling maken. Is een oog verwond, dan wordt uveapigment geresorbeerd, wat in sommige gevallen een sterke vorming van antilichamen tegen uveapigment veroorzaken kan. Deze gevallen blijken snel te genezen. Anders verloopen de gevallen, waarbij door omstandigheden slechts weinig antilichamen zijn ontstaan. Hier zijn de lichaamscellen, in casu de uveacellen, niet door de antilichamen in het 'bloed beschermd en zal een hernieuwde invasie van pigmentantigeen gevolgd worden door een anaphylactische reactie in de uvea. In die gevallen waarbij geen of weinig anti-



lichamen in het bloed zijn, is de prognose van de uveaverwonding slecht en bestaat groote kans op sympathische ophthalmie.
Het waren verschillende waarnemingen, die Woods tot deze overtuiging brachten. We hebben reeds vermeld, dat Woods zich evenals E1 s c h n i g op het standpunt der orgaanspecificiteit van uveapigment stelt. Ook kon hij bij honden door injecties met uveapigment in het glasvocht van één oog en na een intraperitoneale rein jee tie in enkele gevallen een reactie van het andere oog verkrijgen. Deze reactie beschouwt hij als misschien een sympathische ontsteking te zijn, zooals deze zich bij honden kan voordoen. Het beeld is n.1. geheel verschillend van dat der sympathische ophthalmie, zooals wij het bij menschen kennen. Op blz. 10 gaven wij hieromtrent onze meening te kennen.
De volgende stap van Woods was, in dergelijke experimenten het gedrag van de antilichamen tegen uveapigment in het bloedserum na te gaan. 3 gezonde honden, onderzocht volgens de complemenbbindingsreactie, bleken deze antilichamen niet te bezitten. In aethernarcose puncteerde hij bij elk van deze dieren de voorste oogkamer van één oog en liet het kamerwater afloopen om de tensie van het oog te verlagen. Daarna kregen ze een injectie van 0,5 c.c. suspensie van uveapigment in het glasvocht van deze oogen. Enkele dagen later werd bij 2 honden een intraveneuse injectie van phloridzine gegeven (0,1 Gr. per K.G. lichaamsgewicht).
Twee weken na de injectie in het glasvocht injiceerde Woods intraperitoneaal 8 c.c. suspensie van uveapigment. In het ibloedserum, dat geregeld onder controle bleef, ontstond een week na de injectie in 'het glasvocht een positieve complementbindingsreactie, die in 3 weken (dus een week na de intraperitoneale injectie) sterk positief werd. De reïnjectie met pigment had geen bijzondere invloed op de honden, ook de oogen vertoonden geen afwijking.
Daar verwondingen van het corpus ciliare nooit zulke toestanden scheppen als injecties van pigment in het glasvocht, volgde Woods in een andere serie proeven een gang van zaken, die meer met die bij uveaverwondingen overeenkomt. Bij 10 honden prepareerde hij van één oog een conjunctivalap af en maakte in de vrijliggende sclera boven de streek van het



corpus ciliare een kleine incisie. Door deze opening werd een capsulotoom ingevoerd en het corpus ciliare hiermee stuk gekrabd. Dan werd met een fijn tangetje het corpus ciliare in de wond getrokken en met een hechting aan de sclera vastgelegd. De teruggeslagen conjunctivalap dekte het geheel weer af. Eén van de zoo 'behandelde oogen geraakte geïnfecteerd en daardoor was dit dier voor verder experimenteeren uitgeschakeld. 8 andere kregen twee of drie weken na de operatie een intraperitoneale injectie van 8 c.c. pigmentsuspensie, terwijl hun bloed met de complementbindingsreactie tegen uveapigment onderzocht werd. Wat deze reactie betreft, vielen de 9 honden, waarmee verder geëxperimenteerd werd, in twee groepen te verdeelen, n.1. 6 honden met een positieve en 3 honden met een negatieve reactie (één hond kreeg geen reïnjectie). Bij de honden met de positieve reactie ontstond een flinlke iridocyclitis, welke een dag of tien duurde, maar zonder complicaties binnen drie weken genas. De injectie van pigment veroorzaakte bij 7 van deze honden geen verschijnselen, slechts één reageerde met een opflikkering van de ontsteking in het geopereerde oog. Van de 3 honden met een negatieve serumreactie werd één hond in een hondengevecht gedood, zoodat slechts 2 dieren een intraperitoneale reïnjectie konden krijgen. Beide reageerden ibinnen 48 uur met oogverschijnselen. Bij één hond ontstond een lichte toename in de geringe graad van iridocyclitis, welke sedert de operatie bestond. Het tweede oog vertoonde 24 uur na de reïnjectie een zeer nauwe pupil en een toenemende pericorneale injectie, terwijl het kamerwater en de cornea troebel werden. 4 dagen later werd het dier gedood. Bij de algemeene sectie werden geen afwijkingen gevonden. De tweede hond met de negatieve serumreactie was ziek en vertoonde zweren over het geheele lichaam. Uit het bloed konden evenwel geen bacteriën gekweekt worden. De dag na de reïnjectie nam de iridocyclitis, welke na de verwonding in geringe graad was ontstaan, in heftigheid toe. De tensie, die van te voren nog goed was, werd laag. Het niet geopereerde oog vertoonde duidelijke pericorneale injectie, terwijl de pupil maximaal gecontraheerd was. Deze hond stierf de volgende dag tengevolge van een pneumonie, die patholoog-anatomisch vastgesteld werd. Histologisch vertoonde het niet-geopereerde



oog van de eerste hond een infiltratie van het chorioideastroma in de streek van het corpus ciliare, hoofdzakelijk uit lymphocyten en enkele leucocyten bestaande. Deze infiltratie zette zich langs de iriswortel en langs het ligamentum pectinatum tot in de diepere randgedeelten van de cornea voort. Bij het tweede dier bestond in het niet-geopereerde oog een lichte cellige infiltratie van het corpus ciliare, eveneens naar de iriswortel uitstralend. Op enkele plaatsen was de retina losgelaten.
Tegen deze experimenten van Woods zijn o.i. verschillende bezwaren in te brengen. Eén van de belangrijkste is wel, dat zijn conclusies op zoo'n gering aantal proefdieren steunen. We mogen niet vergeten, dat slechts bij 3 honden een negatieve serumreactie werd gevonden. Van deze bleven slechts 2 over, waarmede verder geëxperimenteerd werd en die een intraperitoneale reïnjectie met uveapigment beantwoordden met een opflikkering van het proces aan het voorbehandelde en ontstekingsverschijnselen aan het andere oog. Van deze 2 dieren was één nog ziek, zoodat het experiment slechts aan één gezond dier gedemonstreerd werd. Voor het andere dier zouden we nog kunnen veronderstellen, dat het ontstaan van de oogverschijnselen, evenals de pneumonie, langs metastatische weg plaats vond. Dit is evenwel een geforceerde verklaring. Toch is het van belang deze pneumonie niet geheel weg te cijferen en ons af te vragen, of deze niet in verband kan staan met de intraperitoneale injectie van uveapigment, daar ze 3 dagen daarna optrad. We weten sinds de proeven van von iSzilly en van Kümmel, dat uveapigment een sterk toxische werking ibezit. Is dit inderdaad de oorzaak van de pneumonie, dan kunnen we zeker niet uitsluiten, dat de oogverschijnselen niet eveneens op toxische basis zijn ontstaan. Woods loopt o.i. te licht over de primaire toxiciteit van uveapigment heen, al bereidt hij de emulsies dan ook anders dan von Sziily. Maar na de proeven van I g a, die aantoonde dat zelfs parenterale invoering van heteroloogserum bij konijnen niet zoo onschuldig is, als men vroeger dacht, moeten we dubbel voorzichtig zijn met onze conclusies over anaphylactische veranderingen.
Een andere mogelijkheid van het ontstaan van de pneumonie is, dat deze het resultaat is van een anaphylactische reactie in



de longen. We kennen een dergelijke reactie bij verschillende dieren. Het is mogelijk, dat dit verzwakte dier de shock niet kon doorstaan. Is dit zoo, dan gaat de veronderstelling van W o o d s heel erna al niet op, want dan zou hij dit dier, waarvan het bloedserum negatief reageerde, wel degelijk een totale sensibilisatie zijn ontstaan. In verband hiermee heeft het onze bevreemding gewekt, dat die dieren, waar wèl antilichamen met de complementbindingsreactie waren aan te toonen, na de intraperitoneale reïnjectie geen heftige anaphylactische verschijnselen vertoonden. Volgens de theorie van Woods hadden we die toch zeker kunnen verwachten. Hier is ook een incongruentie met de proeven van Guiral Sr. en Jr„ die zich evenals Woods op het standpunt van Elschnig stellen en die wel algemeene anaphylactische verschijnselen met uveapigment konden opwekken. Het is daarom jammer, dat bij deze dieren geen algemeene sectie verricht werd. Maar ook de oogen van deze honden werden niet histologisch onderzocht en hierin schuilt een gevaar, daar we na de experimenten van Poos met tuberculine en van Iga met paardeserum weten, dat een oog, dat klinisch normaal schijnt, wel degelijk pathologischanatomische veranderingen kan vertoonen. Verder mogen we ook niet vergeten, dat bij één van deze dieren met een positieve complementbindingsreactie na de reïnjectie een duidelijke opflikkering van de iridocyclitis gezien werd. We willen er ook nog op wijzen, dat de complementbindingsreactie bij de positief reageerende dieren pas in drie weken duidelijk positief werd. De 3 negatief reageerende dieren stierven binnen deze termijn. Mogelijk was de reactie bij een langer leven nog positief geworden.
Nog een bezwaar willen wij noemen. De verschijnselen, die hier in het tweede oog ontstaan, worden beschreven als pupilcontractie, infiltratie in het corpus ciliare en corneatroebelingen. In zijn vroeger vermelde doorstroomingsproeven vinden we pupilcontractie en retinabloedingen vermeld, welke eveneens opgevat worden door de reactie van uvea-antigeen met uveaantilichaam te zijn veroorzaakt. Woods zelf merkt nog op, dat de verschijnselen al zeer weinig lijken op het beeld van de sympathische opihthalmie bij de mensch.
Dit zijn onze voornaamste bedenkingen tegen deze proeven.



Al is zijn veronderstelling niet geheel weg te cijferen, toch hebben wij willen aantoonen, dat de experimenten te onvolledig zijn, om een positieve uitspraak in de zin van Woods reeds te rechtvaardigen.
Ook op andere wijze ziet Woods zijn theorie gesteund. Het oorspronkelijke idee van Elschnig was, dat in het bloed van lijders aan sympathische ophthalmie antilichamen tegen uveapigment aanwezig zouden zijn. Door de modificatie van Woods moeten ze juist bij deze patienten niet aantoonbaar zijn en in die gevallen, waar geen neiging tot sympathiseering bestaat, wel. Op twee manieren heeft Woods gemeend dit gedrag der uvea-antiliclhamen te kunnen demonstreeren, n.1. volgens de methode der complementbindingsreactie en volgens een door hem bedachte huidreactie.
Woods geeft in de Transactions of the Ophthalmological Society of the United Kingdom van 1925 een uitvoerig referaat over zijn onderzoekingen. Het bloedserum van 71 patienten met traumatische uvea-aandoeningen werd volgens de compleinentbindingsmethode op uvea-antilichamen onderzocht. Als antigeen gebruikte hij verscihe suspensies van gezuiverd uveapigment. Deze suspensies werden eerst op hun complementbindend vermogen nagegaan door middel van het zeker positief reageerende serum van honden, die sterk met uveapigment geïmmuniseerd waren. De uitkomsten waren als volgt:
Bij 34 patienten waren antilichamen in het bloedserum aan te toonen, de 37 andere bleken deze antilichamen niet te bezitten. Het trauma van de uvea bij de patienten met het positief reageerende serum genas vlot (uneventful healing). 2 patienten onttrokken zich aan de behandeling. Toen zij de laatste keer nagezien werden, bestond nog een ciliare injectie. Van de 37 negatief reageerende gevallen hadden reeds 12 tijdens het serumonderzoek een sympathische ophthalmie, 3 patienten waren in het stadium van sympathische prikkeling, 18 patienten leden aan een uitgesproken sleepende iritis (persistent inflammation) in het verwonde oog, die zóó alarmeerend was, dat 16 van deze oogen geënucleëerd moesten worden. De andere 2 werden niet meer geobserveerd. 4 patienten van de negatieve groep genazen vlot.
In een vroegere publicatie (1921) vermeldt W oods naast on-



derzoekingen over de complementbindingsreactie bij uveaverwondingen, welke gevallen wel in bovenstaande statistiek verwerkt zullen zijn, dezelfde onderzoekingen bij 28 gevallen van aandoeningen van de uveatractus en bij 7 gevallen van retinitis pigmentosa. Bij de eerste groep was de reactie negatief, bij de tweede groep zwak positief.
Fodor deed naar aanleiding van de mededeelingen van Woods een soortgelijk onderzoek met een iets gewijzigde techniek. Zijn resultaat blijkt uit de volgende tabel.
Resultat der
Art der Erkrankung Reaktion
positiv negativ
Bei sympathisc'her Ophthalmie 0 6
Entzündung / Das Auge sich nach
nach Verletzung kurzer Entzündung 8 6
oder operativem ) Das Au®e beruhigt sich nicht 4 5
Eingriff f Das Auge wurde enukleiert . 8 16
Die Uvea blieib unaffiziert ... 0 1
Degeneratio pigmentosa retinae 2 2
Sarcoma chorioideae 0 3
Staplhyloma corneae et sclerae 3 0
Bei unaffizierter Uvea (Keratitis, Neuritis,
Atr.nerv.opt.) 2 8
Atrophia iridis 1 0
I Akute Iritis 2 7
Bei nicht I iridozyklitis 0 5
traumatischer chronische Uveitis 2 0
Beschadiging ReZidivierende Iritis 2 0
der Iris \ chorioidealtuberkel 0 1
De scherpe lijn van: negatieve reactie—slechte genezing, positieve reactie—vlotte genezing, zooals Woods die zag, kunnen we in de statistiek van Fodor zeker niet terug vinden. Dit zal wel in hoofdzaak toegeschreven moeten worden aan de persoonlijke factor, die bij de beoordeeling der ziektegevallen een groote rol kan spelen. Zoo vragen we ons af, of Woods wel objectief gebleven is bij de beoordeeling van zijn gevallen. O.i. maakt de negatieve groep van Woods groote kans



een onzuiver ibeeld te geven. Hierin maakt de rubriek sympathische prikkeling een geforceerde indruk en ware het beter geweest de afloop van deze gevallen te vermelden en ze dan in de betreffende rubrieken in te deelen. Over het algemeen beschouwt men de sympathische prikkeling en de sympathische ophthalmie als los van elkaar staand, hier krijgen we de suggestie ze over één kam te kunnen scheren. Ook kunnen de gevallen van „persistent inflammation" gemakkelijk fouten opleveren, daar 16 oogen geënucleëerd werden en 4 patienten zich aan de behandeling onttrokken. Deze werden dus alle na eenige tijd niet meer geobserveerd. W o o d s vermeldt niet het tijdstip waarop de enucleatie gescihiedde. Daar hij in het negatief uitvallen der reactie een indicatie tot enucleatie ziet, ligt het voor de hand, dat er vrij snel toe werd overgegaan de oogen weg te nemen. Daardoor bestaat de mogelijkheid, dat verschillende oogen uit deze groep per slot van rekening toch nog vrij gauw genezen zouden zijn, als ze behouden waren gebleven. *) Het ware o.i. ook nuttig geweest na te gaan, of patholooganatomisch in deze oogen ook versohij nselen aanwezig waren, welke op sympathische ophthalmie duidden. Dat daarentegen de tijd van „normal healing" vrij ruim genomen werd, meenen wij te mogen afleiden uit het feit, dat Woods vermeldt, dat bij vele patienten de positieve serumreactie niet voor de 40ste dag ontstond. De positieve reactie zal toch wel niet na de genezing zijn ontstaan.
Over het verband van de negatieve reactie en het ontstaan van de sympathische ophthalmie mogen we o.i., waar zooveel negatieve reacties gevonden werden, ook daar waar geen sympathische ophthalmie uitbrak, voorloopig geen conclusies trekken. Het blijft evenwel interessant, dat vroegere onderzoekers (zie hoodfstuk I), evenmin als Woods en Fodor, volgens de complementbindingsmethode geen antilichamen tegen uveapigment of uveaweefsel bij lijders aan sympathische ophthalmie konden aantoonen. In dit verband maken wij er attent op, dat Fodor ibij 3 gevallen van chorioidea-sarcomen eveneens een negatieve reactie vond.
*) (V. Grosz wijst er op, dat heit voorloopig niet verantwoord Is, de indicatie tot enucleatie van de reactie afhankelijk te maken. Is de reactie positief dan bestaat het gevaar dat we te laat zullen enucleëeren.



De huidreactie zou volgens Woods een overgevoeligheid voor uveapigment, welke bij lijders aan sympathische ophthalmie zou voorkomen, kunnen demonstreeren. Over de techniek zegt Woods, dat zij moet worden uitgevoerd als een intracutane injectie van uveapigment in de huid van de benedenarm. Tegelijkertijd worden contröleïnjeeties gegeven van gezuiverd lactalbumen 1 : 1000 of normaal bovineserum 1 : 100 en physiologische zoutoplossing in de huid van de andere arm. Is de patiënt overgevoelig voor uveapigment, dan ontstaat een erytheem rondom de injectieplaats. Ook komen (heftige reacties voor zooals temperatuurstijging, urticaria en hoofdpijn. In één geval werd zelfs een asthma-aanval gezien. De eigenlijke reactie verschijnt meestal 10—18 uur na de injectie. We moeten deze reactie niet verwisselen met het erytheem, dat het dierlijke serum, kan geven en waarmee het pigment altijd in geringe mate verontreinigd is. Dit erytheem verschijnt reeds na enkele minuten.
Twintig normale individuen vertoonden geen overgevoeligheid tegenover uveapigment evenmin als 10 personen met een genezen uvea-aandoening. Bij 30 patienten met een oogtrauma was het verloop als volgt: onder 16 patienten met een positieve reactie hadden 12 een sympathische ophthalmie; 2 waren in het stadium van sympathische prikkeling, die na de enucleatie van het verwonde oog verdween; 2 patienten leden aan een heftige traumatische iridocyclitis. Bij 14 patienten met een negatieve reactie waren er 11, waarvan het verwonde oog vlot genas. In 3 oogen werd de iridocyclitis zoo heftig, dat tot enucleatie overgegaan werd.
Uit deze statistiek leidt Woods af, dat bij patienten met sympathische ophthalmie de huidreactie, in tegenstelling met de complementbindingsreactie, positief is. In deze gevallen zou een overgevoeligheid voor uveapigment bestaan. Fodor wijst er op dat dit een andere toestand is, dan die we over het algemeen bij huidreacties kennen. We verwachten juist een positieve reactie als antilichamen aanwezig zijn.
Andere onderzoekers vinden niet altijd deze positieve huidreactie bij aan sympathische ophthalmie lijdende patienten. Woods vermeldt zelf, dat Knapp bij 3 gevallen van sympathische ophthalmie één keer een negatieve reactie vond. 2



patienten met een chronische traumatische uveïtis reageerden echter positief. Verder vernam Woods nog van een geval van sympathische ophthalmie, waarover hem mondelinge mededeeling werd gedaan, waarbij de reactie negatief was.
Verhoeff probeerde de huidreactie bij een patiënt, die leed aan mycosis van de chorioidea. Deze vertoonde klinisch en histologisch het beeld van een sympathische ophthalmie. De reactie verliep negatief.
G i f f o r d deelde 4 gevallen van sympathische ophthalmie mee, waarbij de huidreactie eveneens negatief was.
G i 11 daarentegen verkreeg onlangs bij een aantal patienten wel steeds een positief resultaat.
Woods besefte, dat hij het bewijs voor zijn en Elschnig's opvatting over het ontstaan der sympathische ophthalmie niet had geleverd (zie de Sohweinitz). Tóch heeft hij een therapie opgesteld, welke berust op de rol, welke het uveapigment bij het ontstaan zou spelen. Daarbij wordt door kleine injecties met uveapigment de patiënt gedesensibiliseerd en vervolgens met opklimmende dosi geïmmuniseerd. Woods en Gill zijn nog al enthousiast over deze therapie. Woods heeft 10 gevallen van sympathische opthalmie, welke door verschillende medici behandeld zijn, verzameld. Hij meent, dat in alle gevallen een lichte verbetering na de injecties optrad. Gaan we evenwel na hoe het met deze patienten afliep, dan blijkt dat 2 patienten zidh aan de behandeling onttrokken, 5 practisch blind werden en 3 tenslotte een behoorlijke visus behielden. De beoordeeling van de invloed van de pigmentiirjecties wordt nog moeilijker, daar bij deze patienten naast deze injecties de gebruikelijke therapie, o.a. met salicylpreparaten en onspecifieke eiwittherapie, volgehouden werd.



HOOFDSTUK IV.
DE THEORIE VAN MARCHESANI.
Marchesani kon uit het geënucleëerde oog van een patiënt die aan dit oog door een granaatscherf een perforeerende verwonding had gekregen, een tot de subtilisgroep behoorende bacil kweeken. Twee maanden na de verwonding was in het nietverwonde oog een ontsteking opgetreden, welke echter genas. Deze voorbijgaande ontsteking werd door Marchesani als een symlpatische ontsteking opgevat.
Met de verkregen subtilisstam werd het glasvocht van konijnenoogen geinfecteerd. Na zoo'n infectie ontstond in deze oogen een ontsteking, welke ongeveer 14 dagen duurde. Daar de verschijnselen van het sympathiseerende oog bij de mensch meestal langer aanhouden, trachtte hij de ontsteking in de geïnfecteerde konijnenoogen ook te rekken door met tusschenpoozen van dïie weken herhaalde malen injecties te geven. Bij één van deze dieren traden vijf dagen na de derde injectie chorioidea-haarden in het tweede oog op. Dit resultaat werd aanleiding verdere proeven bij verschillende series konijnen in te stellen. In het geheel infecteerde hij 23 konijnen ieder driemaal in het glasvocht van één oog. Bij 9 van deze dieren traden de haarden in de dhorioidea van het andere oog op .Eén keer geschiedde dit reeds na de tweede injectie, in de 8 overblijvende gevallen enkele dagen (5—10) na de derde injectie.
Klinisch bestond in het geïnfecteerde oog hyperaemie der conjiunctivale en episklerale vaten. De verschijnselen in de voorste deelen van het oog wisselden van geringe achterste synechievorming tot heftige exsudatie in de voorste oogkamer. In het glasvocht traden troebelingen op, die de indruk gaven van een pseudoglioom. Bij meerdere injecties schrompelde het oog tenslotte.
De klinische veranderingen in het tweede oog in de positief verloopende gevallen waren als volgt. Eerst viel meestal een onregelmatige teekening beneden of boven de papil op. Na enkele dagen ontstonden iets meer naar de peripherie geelwitte, ronde haardjes, die niet promineerden. De randen waren veelal gepigmenteerd. In latere stadia gingen de haarden meer



conflueeren en ontstonden nog nieuwe haardjes, zoodat het beeld van een chorioiditis disseminata optrad.
Algemeene ziekteverschijnselen vertoonden deze konijnen niet, ook cerebrale verschijnselen werden niet waargenomen. Het lichaamsgewicht werd geregeld gecontroleerd en meestal kon een gewichtstoename vastgesteld worden.
Patholoog-anatomisch vergelijkt Marchesanide veranderingen in het geïnfecteerde oog met het beeld der endophthalmitis septica bij de mensch. De histologische verschijnselen in het tweede oog noemt 'hij die van een chronische endogene uveïtis, n.1. kleine ehorioidea-haarden, hoofdzakelijk bestaande uit lymphocyten en epitheloïde cellen. Bij de beschrijving van onze eigen proeven komen we hier nog op terug.
Om nader inzicht in de pathogenese van de „sympathische subtilisinfectie" te verkrijgen, verrichtte Marehesani verschillende bacteriologische onderzoekingen.
6 konijnen infecteerde hij door een subtilisinjectie in het glasvocht (slechts éénmaal). Binnen een week werden (bij deze dieren verschillende keeren hartpuncties gedaan en van het aldus verkregen bloed agarcultures aangelegd. Van (het bloed van 4 konijnen bleven deze cultures steriel. Uit het bloed van de 2 andere groeiden tweemaal subtiliskoloniën. Bij één van deze dieren werd driemaal hartpunctie gedaan; er bleken in één punctaat suibtilisbacillen aanwezig te zijn. Het andere konijn werd een half uur na de injectie gedood en konden er uit het hartebloed subtilisbacillen gekweekt worden. Het onderzoek naar subtilisbacillen in het tweede oog was in deze beide gevallen positief, in één der gevallen, waar het bloed ze niet bevatte, eveneens. Bij de andere 3 konijnen werden in het tweede oog geen bacillen gevonden.
Bij 3 konijnen, die driemaal intraoculair geënt werden, kon het tweede oog bacteriologisch onderzocht worden, respectievelijk 6, 16 en 17 dagen na de laatste subtilisinjectie. In deze tweede oogen waren ophthalmoscopisch ehorioidea-haarden aanwezig. Suibtilisbacillen werden in deze oogen echter niet aangetroffen. Bij een derde serie proeven, waarin 7 konijnen tweemaal met een tusschenpoos van 3 weken 0,5 cc subtilisbouilloncultuur intraveneus in een oorvene geinjiceerd kregen, werd na 4 weken een intraoeulaire injectie van 0.1 cc subtiliscultuur in het linker



oog gegeven. In dit oog traden de gewone verschijnselen op, in het rechter oog werden geen veranderingen gezien. De konijnen bleven nog 2 maanden na de laatste injectie in observatie.
Marchesani nam nog enkele bacteriologische proeven, waarvan we alleen willen vermelden de negatieve poging om door abacterieele prikkeling van één oog en een daaropvolgende intraveneuse injectie met subtilis-bacillen in dit geprikkelde oog een reactie op te wekken.
Om te bewijzen, dat een enkele injectie met subtilisbacillen niet voldoende is om een metastatische oogontsteking op te wekken, voert Marchesani nog proeven van vroegere onderzoekers aan o.a. van Römeren Bietti. Römer entte konijnenoogen met deze bacil en kon ze dan cultureel in de uvea van het andere oog en in de inwendige organen aantoonen. Kliniscihe of anatomische veranderingen werden niet waargenomen. Bietti zag éénmaal bij een serie van 35 konijnen, die intraoculair geïnfecteerd waren, een iritis ontstaan in het andere oog. Deze iritis schreef hij toe aan het feit, dat deze keer een zeer groote hoeveelheid subtilissporen geënt waren. Hij werkte n.L evenals Römer met de sporen van sutotilisbacillen.
Marchesani ziet verband tusschen de uitslag van zijn proeven en het ontstaan der sympathische ophthalmie bij de mensch. De veranderingen in Ihet tweede oog traden alleen op na herhaalde injecties in het glasvocht van het eerste oog. Hij neemt aan, dat door de eerste intraoculaire injecties een verandering optreedt, welke op het gebied der allergie ligt. De ontsteking in het tweede oog zou berusten op een verkregen overgevoeligheid van de uvea van dit oog, daar de ontsteking zich alleen in de uvea en niet in de andere weefsels manifesteert.
Waardoor deze overgevoeligheid van de uvea ontstaat, verklaren de proeven van Marchesani niet. Hij wijst in dit venband op de theorie van Elschnig, welke misschien een verklaring kan geven, miaar verwerpt ook andere theorieën, o.a. die van de nerveuse prikkeling van 't andere oog, niet. Dat oudere proeven, waarbij serum als antigeen gebruikt werd, geen resultaat opleverden, mieent Marchesanitekunnen begrijpen, doordat bacteriën gemakkelijker anatomische veranderingen zouden



geven dan serum en ook toeter op een plaats, die van de injectieplaats verwijderd ligt, zou kunnen inwerken. Intuschen heeft Riehm echter aangetoond, dat ook herhaalde seruminjecties in één oog in staat waren anatomische veranderingen in het andere oog op te wekken.
We kunnen toegrijpen, dat volgens deze opvatting niet alleen de bacillus subtilis als verwekker der sympathische ophthalmie beschouwd moet worden, maar dat onder speciale omstandigheden alle apathogene en zwak pathogene bacteriën een rol kunnen spelen. Dat bij lijders aan sympathische ophthalmie slechts een enkele keer een bacterie is aangetroffen (z u r Nedden e.a.), behoeft geen tegenargument te zijn, daar ook Marctoesani bij zijn proeven niet altijd de subtilisbacil uit het Ibloed of uit het tweede oog van zijn konijnen kon kweeken.
Naar aanleiding van de publicatie van Marchesani experimenteerde I g a eveneens met subtilisbacillen bij konijnen. Hij deelt drie series proeven mede.
Bij 7 konijnen werd verschillende malen in het glasvocht, 0,1—0,2 c.c. van een 24 uur oude bouilloncultuur van subtilisbacillen geïnjiceerd. (4 konijnen driemaal, 2 konijnen viermaal en 1 konijn zevenmaal). Bij de dieren, die 3 injecties kregen, bedroeg het interval tusschen de injecties 6-10 dagen. Bij de andere werden nog langere tusschenpoozen gekozen (8, 10, 20 en éénmaal zelfs 103 dagen). De observatietijd duurde van 45 dagen tot 6 maanden. Slechts 3 dieren (welke?) vertoonden klinisch kleine chorioidea-haarden en histologisdh op verschillende plaatsen in de chorioidea kleine lymphocytenhaarden. De oogen, waarin de injectie had plaats gevonden, gaven het door Marchesani beschreven beeld (Iga noemt dit een panophthalmitis.
In een tweede serie van 3 konijnen werden driemaal intraveneuse injecties met subtilisbacillen gegeven. Telkens werd één öse van een agar- of bouilloncultuur in 1 c.c. physiologische keukenzoutoplossing geïnjiceerd. De intervallen bedroegen 8—14 dagen. Na de derde injectie vertoonden alle dieren chorioideahaarden. Histologisch werden lymphocytenhaarden in de uvea gevonden. Daarnaast bleken ook lymphocyten en fbacillenhaarden in de retina, in de nervus opticus en de papilla nervi optici aanwezig te zijn.



Bij 3 andere dieren werd één oog geënucleëerd. Als alles weer rustig was, werd 0,1—0,2 c.c. van een 24 uur oude bouilloncultuur van subtilisbacillen in de leege orbita gespoten. Deze inspuitingen werden herhaald met tusschenpoozen van 4—9 dagen. 41 dagen na de eerste injectie werden de dieren gedood. Klinisch vertoonden 2 dieren na de tweede injectie een duidelijke iritis. Bij het andere konijn bestonden twijfelachtige chorioideaveranderingen. Histologisch bleken bij alle 3 duidelijke veranderingen in de uvea aanwezig te zijn.
Uit deze proeven is 'het Iga gebleken, dat om een ontsteking aan het tweede oog op te wekken, het niet noodzakelijk is de injecties met subtilisbacillen intraoculair in het andere oog te geven, maar dat ook bij herhaald inbrengen in het lichaam buiten het oog om (intraveneus of in de leege orbita) ditzelfde resultaat te verkrijgen is. De ontsteking is het sterkst na de intraveneuse injecties van subtilisbacillen. Dan volgen de intraorbitale injecties, terwijl de intraoculaire injecties het geringste resultaat opleverden.
Iga meent, dat de proeven van Marchesani nóch als een „sympathische chorioiditis", nóch als een bevestiging voor de anaplhylactische verklaring van de sympathische ophthalmie opgevat kunnen worden. Hij beschouwt de veranderingen in het tweede oog dan ook als echte bacterieele metastasen, die we bij „geeignete Versuchsanordnung" kunnen opwekken. Dat Marchesani na twee intraveneuse en een derde subcutane injectie met subtilisbacillen geen veranderingen aan de oogen vindt, schrijft I g a toe aan een te lage doseering of een mindere virulentie van de gebruikte stam.
Voor deze uitspraak van Ig a is oogenschijnlijk veel te zeggen. Toch mogen we één ding niet vergeten en wel, dat noch Marchesani noch Iga ooit na een enkele injectie met subtilisbacillen chorioidea-haarden zagen, hoewel zij er nauwkeurig op gelet hebben.*) Voor de vroegere onderzoekers, die met subtilisbacillen werkten, veronderstelt Iga n.1 dat deze, waar zij niet verdacht waren op deze kleine haardjes, die
*) Marchesani heeft in zijn antwoord, aan von Szi 1 y ter gelegenheid van diens voordracht op het Internat. Ophthalmol. Congres te Amsterdam, 1929, een dergelijke opmerking gemaakt.



wel over het hoofd gezien zullen hebben. Onlangs heeft Kiyosawa meegedeeld, dat ook een enkele subtilisinjectie chorioidea-haarden te voorschijn kan roepen. In het referaat van zijn in het Japansch geschreven publicatie worden echter geen getallen genoemd, zoodat we niet weten met welke hoeveelheden hij werkte, noch de frequentie van het optreden van de chorioidea-haarden.
Wij zelf injiceerden bij 4 konijnen intraveneus 5 c.c. subtilisbouilloncultuur en vonden geen chorioiditis, terwijl bij 2 van de 6 konijnen, welke tweemaal met een hoeveelheid subtilisbouilloncultuur (0,2 en 0,1 c.c.) behandeld waren, wel chorioidea-haarden optraden.
Na het bovenstaande meenen we te mogen opmerken, dat, om een „metastatische" subtilis-chorioiditis op te wekken, het wenschelijk is herhaalde malen injecties met subtilisbacillen te geven. Van de eerste injectie of injecties schijnt een sensibiliseerende werking uit te gaan. Ook kunnen we met Marchesani aannemen, dat deze sensiibilisatie in het gebied der „allergie" ligt, want ook bij de proeven van Iga bedroeg het interval tusschen de eerste en de ontstekingverwekkende injectie steeds meer dan 8 dagen. Dit interval lag dus buiten het praeanaphylactische of in dit geval buiten het prae-allergische stadium. De veronderstelling, dat de sensibiliseerende werking van de uvea of van het geheele oog uitgaat, moet Marchesani echter laten vallen.



HOOFDSTUK V.
DE THEORIE VAN RIEHM.
In 1930 publiceerde Riehm een reeks proeven, die ons eveneens naar het gebied der anaphylaxie voeren. Uit deze proeven, waarvan we de belangrijkste hieronder zullen beschrijven, meent hij de conclusie te mogen trekken, dat er eten zoogenaamde „electieve sensibilisatie van orgaan tot orgaan" bestaat. Onder deze electieve sensibilisatie verstaat hij ongeveer hetzelfde wat Dold en Rados bedoelen met „sympathische anaphylaxie", nJ. wordt van een parig aangelegd orgaan één parenteraal met eiwit voorbehandeld, dan wordt het overeenkomstige orgaan in sterkere mate gesensibiliseerd dan de rest van het lichaam. Wordt dus de uvea van één oog met eiwitinjecties behandeld, dan zal de uvea van het andere oog sterker gesensibiliseerd worden dan de andere deelen van het lichaam. In een latere publicatie drukt Riehm zich als volgt uit:
„Bei der experimentellen sog. lokalen Anaphylaxie sind also drei Ausbreitungsformen der lokalanaphylactLschen Entzündung denkbar. Ist die zugef ührte Antigenmenge gering, so bleibt die anaphylactasche Entzündung auf die Stelle der Antigenzuführung beschrankt (Lokalieaktion = 1. Ausbreitungsform). Ist die Antigenmenge grösser, so breitet sich die anaphylactische Entzündung im Sinne einer „elektiven Sensibilisierung" auf das ganze entsprechende Organsystem aus (= 2. Ausbreitungsform) . Erfolgt schliesslich eine massive Antigenzuführung, so nehmen zahlreiche Organe an der anaphylactischen Entzündung teil (= 3. Ausbreitungsform).
Riehm meenit de „electieve sensibilisatie" voor de conjunctiva en uvea te hebben aangetoond. Voor de conjunctiva komt hij tot dit besluit naar aanleiding van de volgende experimenten:
Bij 2 konijnen werd gedurende 8 dagen geregeld gedroogd paardeserum in poedervorm in de conjunctivaalzak van één oog gebracht. Van de 36—39ste dag werden beide oogen met paardeserum ingedruppeld. Onmiddellijk reageerden zoowel het linker als het rechter oog met een anaphylactische conjunctivitis.
Bij 4 konijnen werd gedurende een termijn van ruim 60 dagen op ongeveer 10 dagen dagelijks viermaal paardeserum



in de rechter conjunctivaalzak gedruppeld. Ongeveer 14 dagen later werd 20 c.c. paardeserum intraveneus geïnjiceerd. Alle dieren kregen, ook aan het niet voorbehandelde oog, een anaphylactische conjunctivitis, die in 2—3 dagen afgeloopen was.
Wij zijn door deze proeven niet overtuigd geworden, dat inderdaad de conjunetiva van het tweede oog sterker gesensibiliseerd was dan de rest van het lichaam. Immers: 1. het bestaan van een 2—3 dagen durende conjunctivitis met tranen en afscheiding van het niet-voorbehandelde oog kan nog verklaard worden als een sympathische prikkeling vanuit het voorbehandelde oog, waarin zich een anaphylactische conjunctivitis afspeelt.
2- is het niet uitgesloten dat, waar gedurende geruime tijd paardeserum of paardeserumpoeder in één oog gebracht werd, de dieren b.v. bij het wrijven met de pooten langs de kop minimale hoeveelheden paardeserum van het eene oog naar het andere overbrachten, wat misschien voldoende kan zijn om bij de herbehandeling een anaphylactische conjunctivitis op te wekken.
3. niet bewezen is, dat de conjunctiva sterker gesensibiliseerd was dan de andere organen. Aan de conjunctiva manifesteert zich b.v. een vaatovervulling gemakkelijk en kan prikkelingsverschijnselen met zich meebrengen, terwijl aan andere organen niets behoeft op te vallen. In verband hiermee vermelden we enkele proeven, die we zelf namen;
a. In de conjunctivaalzak van één oog werd gedurende 4 dagen viermaal daags paardeserum gebracht en na 14 dagen kon een duidelijke sensibilisatie van de uvea van het andere oog worden aangetoond. (Konijnen I. en L.)
b. Na dezelfde voorbehandeling als in de onder a. meegedeelde proef (dus minder sterke voorbehandeling dan Riehm) werden bij intraveneuse reïnjectie van 8 c.c. paardeserum geen duidelijke verschijnselen aan het niet-voorbehandelde oog waargenomen.
Het bestaan van een „electieve sensibilisatie" van uvea tot uvea in de zin van Riehm achten wij eveneens niet bewezen. Riehm trok deze conclusie uit het verloop van een groote reeks dierproeven. Bij 18 konijnen werd op verschillende dagen, nadat een voorkamerpunctie gedaan was, een injectie van paardeserum in de omgeving der aanhechtingsplaats van de



iris aan het corpus ciliare gegeven. Bij de eerste injecties bedroeg de hoeveelheid pl.m. 0,2 c.c.; later toen een diepe voorste oogkamer was ontstaan meer. (0,5 c.c. en soms nog grootere hoeveelheden). Deze voorbehandeling duurde bij sommige dieren 14 dagen (ze kregen dan ongeveer 3 injecties), bij andere wel 50 dagen en meer (deze kregen dan ook vaker een injectie). Na een zeker interval wera een intraveneuse reïnjectie gegeven. Nu bleek dat bijna alle dieren reageerden met een uveïtis van het andere oog. 9 konijnen reageerden zelfs met een uveïtis van het niet voorbehandelde oog, zonder dat een intraveneuse injectie gegeven werd (2 albinotische dieren vertoonden geen verschijnselen van dit oog). *)
I g a kent aan de proeven van Riehm geen bewijskracht toe, daar deze geen rekening gehouden heeft met de toxische werking van paardeserum op konijnenoogen, ook al wordt dit extra-oculair geïnjiceerd. Iga experimenteerde bij konijnen met paarde- en katteserum. Katteserum bleek een sterkere toxische werking te bezitten dan paardeserum. Enkele van zijn experimenten, welke in dit verband van belang zijn, laten we volgen.
Bij een konijn werd 20 c.c. paardeserum intrapeiitoneaal geïnjiceerd; er ontstond aan het rechter oog een haard in de chorioidea.
Bij een ander konijn, waarbij tweemaal 20 c.c. paardeserum binnen 4 dagen intraveneus geïnjiceerd werden, ontstonden multipele chorioidea-haaxden. Een reïnjectie na 13 diagen deed de haarden enorm in grootte en aantal toenemen.
Bij een konijn, dat eenmaal 20 c.c. en na een interval van 8 dagen nog eens 10 c.c. paardeserum intraveneus geïnjiceerd kreeg, trad een zware uveïtis op.
Het is jammer, dat Iga alleen de positief verloopende gevallen vermeldt en niet het totaal aantal van zijn proeven, daar we nu niet weten, of we dit verloop als regel of als uitzondering moeten beschouwen. Wel zegt hij dat we bij konijnen bij driemaal intraveneus injiceeren van 10 c.c. paardeserum met een
») De z.g. „unspezifische Beeinflussung" waarover Riehm ook nog spreekt, willen wij hier niet behandelen, daar we de specifieke sensibiliseering nog niet bewezen achten.



interval van 8—10 dagen vrij zeker op zware fundus veranderingen mogen rekenen.
Wij merken op, dat waar Iga dit interval van 8—10 dagen noemt, hij zelf eigenlijk al bewijst, dat bij deze seruminjecties een anaphylactisch moment een groote rol speelt, daar voor een toxische verandering dit interval niet noodig zou zijn. Iga verwerpt trouwens ook de versterkende werking der anaphylaxie niet, maar meent, dat ze bij de primair-toxische werking achter blijft. Dit zou vooral blijken uit een serie proeven, waarbij geringe hoeveelheden paardeserum intraveneus geïnjiceerd werden met een interval van 4 dagen en katteserum met een interval van 16 dagen. Hoewel katteserum een sterker toxische werking heeft, waren de pathologisch-anatomische veranderingen bij de met dit serum behandelde dieren niet veel sterker. Het dient vermeldt, dat deze geringe hoeveelheden serum geen waarneembare klinische veranderingen veroorzaakten.
Riehm beantwoordde deze tegenwerpingen van Iga met een mededeeling over nieuwe experimenten. Daarin vermeldt hij, hoe het door hem gebruikte paardeserum tot een hoeveelheid van 60 c.c. bij konijnen intraveneus kon worden ingespoten zonder eenigerlei klinische symptomen te veroorzaken.
In een tweede reeks proeven werden enkele malen zeer groote hoeveelheden paardeserum (20—30 c.c.) intraveneus geïnjiceerd. Daardoor traden bij verschillende dieren haarden in de chorioidea op, evenwel minder in aantal dan bij de vroeger vermelde experimenten. Uit deze proeven concludeert Riehm, dat de klinische verschijnselen in samenhang staan met de sensibiliseering van de dieren en dat we niet met een primairtoxische, maar met een anaphylactische ontsteking te maken hebben. Dit zijn we met Riehm eens. Ook onze ervaringen wijzen er op, dat de sterke veranderingen, zooals hij die beschrijft, niet door enkele groote hoeveelheden paardeserum intraveneus te injiceeren, verkregen worden.
Een derde reeks proeven pleit oogenschijnlijk sterk voor Riehm's opvatting over electieve sensibilisatie. In deze reeks werden 6 konijnen enkele keeren intraoculair met geringe hoeveelheden paardeserum behandeld. 4 van deze vertoonden verschijnselen in de chorioidea van het andere oog (2 oogen raakten geïnfecteerd). Van de 13 contröle-dieren, die met dezelfde hoeveelheden in de leege orbita of intraveneus behandeld wer-



den, reageerde tenslotte slechts één (na een extra intraveneuse injectie) met chorioiditis.
Toch lijkt het ons, dat Riehm met zijn gevolgtrekking betreffende het bestaan van een „electieve sensibilisatie" te voorbarig is en we deze niet mogen aanvaarden, zoolang we een ander bekende verklaring voor de verschijnselen kunnen geven. We meenen ni., dat het zeker niet valt uit te sluiten, dat het optreden van de chorioiditis in het tweede oog na een sterke sensibilisatie van het eerste oog nog opgevat kan worden als een uiting van de locale anaphylaxie op de plaats van voorbehandeling. De oogen staan door verschillende veneuse gebieden in nauw verband. Een theorie over het ontstaan der sympathische ophthalmie berust hier zelfs op. Het lijkt ons zeer voor de hand liggend, dat bij seruminjecties in een oog dit serum via de bloedbaan gemakkelijker het tweede oog zal bereiken dan verder verwijderde deelen van het lichaam.
Dat bij intraveneuse injecties de oogen niet zoo gauw mee zullen doen, spreekt haast van zelf. Riehm wijst zelf op de proeven van Wolf-Eisner, die leeren, dat bij intraveneuse injecties de anaphylactische verschijnselen zich in de inwendige organen zullen afspelen.
Moeilijker schijnt, als we de electieve sensibilisatie niet aannemen, de verklaring voor het vrijblijven van het oog, als de sensibiliseerende injecties in de leege orbita van de andere kant gegeven worden. Toch is dit ook begrijpelijk. Bij seruminjecties in de leege orbita wordt dit gemakkelijk naar de schedelholte afgevoerd en zal daar zijn sensibiliseerende werking uitoefenen, zoodat het oog niet of in mindere mate bereikt wordt. I g a heeft opgemerkt, dat het gevaar voor een aseptische meningo-encephalitis bijzonder groot schijnt te zijn, als soortvreemd serum in de leege orbita gespoten wordt.
Uit het bovenstaande blijkt, dat wij met Riehm aannemen, dat inderdaad door de intraoculaire injecties het andere oog sterker gesensibiliseerd is dan de rest van het lichaam. Toch dient niet vergeten, dat dit nergens met zekerheid is aangetoond. Hier geldt weer hetzelfde als wat voor de electieve sensensibilisatie van conjunctiva tot conjunctiva gezegd is; de veranderingen aan de uvea zijn voor ons klinisch waar te nemen, maar de andere organen liggen verborgen en werden door Riehm ook niet pathologisch-anatomisch onderzocht.



Dat de geheele sensibilisatie naast die van het oog reeds vrij groot kan zijn, kunnen we afleiden uit experimenten van Riehm zelf. Van de reeds meegedeelde serie van 18 proefdieren (zie blz. 35) stierf één konijn in een anaphylactische shock. Een ander konijn stierf één dag na de vijfde intraoculaire injectie, dus waarschijnlijk ook wel tengevolge van de seruminjecties.
In een andere serie van 4 konijnen kregen de dieren ieder de lste, 7de, 9de, 16de en 40ste dag VA c.c. paardeserum epibulbair in de rechter orbita gespoten. De eerste injecties werden goed verdragen. Bij de latere ontstond steeds een sterke zwelling van de rechter orbdta-inhoud. Er was dan een sterke secretie uit de conjunctivaalzak, terwijl het bovenooglid heftig gezwollen was (in dit stadium wordt geen reactie van de linker conjunctiva vermeld. Bij een bestaande el'ectieve sensibiliseering van conjunctiva tot conjunctiva hadden we o.i. een conjunctivltis van het linker oog kunnen verwachten). Er werd gewacht tot alle verschijnselen verdwenen waren, dan Werd respectievelijk de 61ste, de 78ste en bij de laatste twee konijnen de 81ste dag, 20 c.c. paardeserum in de oorvene geïnjiceerd. De dieren reageerden de eerste twee dagen na de intraveneuse injectie met een heftige conjunctivltis van het linker oog, waaraan ook de cornea met fijne oppervlakkige infiltraten meedeed. Eenige dagen later begon een heftige uveïtis van dit oog. Ook het rechter oog had gereageerd op de intraveneuse injcctie. Alle dieren kregen ruim 20 dagen na de intraveneuse injectie nogmaals een zelfde injectie van 20 c.c. paardeserum. 3 dieren stierven onmiddellijk daarna, één bleef nog 3 dagen in leven.
Over het algemeen worden meerdere groote seruminjecties door konijnen goed verdragen. Riehm zelf spoot bij konijnen wel driemaal 20 c.c. paardeserum intraveneus met een voldoende interval in, zonder dat de dieren stierven. Uit de laatst genoemde serie konijnen blijkt dat, waar alle konijnen stierven, het lichaam door de epibulbaire injecties ook al zeer sterk gesensibiliseerd was. Toch noemt Riehm het linker oog door deze injecties locaal gesensibiliseerd (hij spreekt hier niet van eleetief gesensibiliseerd).
Verder zien we in deze laatste serie proeven nog een bewijs, dat ook vanuit de intacte orbita de uvea van het andere oog gemakkelijk gesensibiliseerd kan warden, zonder dat een speciale sensibilisatie van uvea tot uvea verricht wordt.



Ten slotte willen we ook nog op een eigen proef wijzen (Konijn C), waarbij door vele intraoculaire injecties, zooals Riehm die toepaste, een sterke algemeene sensibilisatie verkregen werd.
Wat het ontstaan dier sympathische ophthalmie betreft, worden door Riehm aetiologisch 2 verschillende vormen onderscheiden, n.1. de traumatische vorm van sympathische ophthalmie, die optreedt na een perforeertende oogverwonding en de sympathische ophthalmie, zooals bij sarcomen van de uvea beschreven wordt.
Voor de traumatische vorm neemt hij met Römer een specifieke verwekker aan. Deze verwekker moeit, zooals ook Römer veronderstelt, pathogeen voor de uvea zijn. Zij moet zich alleen maar in de menschelijke uvea kunnen vermeerderen, anders, zoo zegt Riehm, kunnen we niet begrijpen, waarom de sympathische ophthalmie nooit met afwijkingen in de andere organen gepaard gaat. Ook de negatieve overentingsproeven met weefsel uit sympathisch ontstoken oogen wijzen hierop. Riehm acht het zelfs met mogelijk, dat de verwekker slechts bij een daartoe gedisponeerd persoon kan voorkomen.
Zoo beschouwd is de specifieke sensibilisatie niet noodig om deze vorm van sympathische ophthalmie te verklaren. Riehm ziet echter in het minimum interval (overeenkomend met de prea-anaphylactische phase) de histologische veranderingen en het bloedbeeld van de sympathische ophthalmielijders, verschijnselen, die er op wijzen dat anaphylactische invloeden een rol spelen. Van deze lijkt ons het minimuminterval het sterkste argument, hoewel dit ook door het transport van de verwekker uit het eene naar het andere oog verklaard kan worden. Dat het histologische beeld der anaphylactische en sympathische ophthalmie naast overeenkomst verschillen vertoont, vermeldden wij reeds. Ook over het bloedbeeld heerscht geen eenheid van opvatting. Giese en Brückner verklaren de lymphocytose als een niet-specifieke wondgenezingsreactie.
'Voor de sympathische ophthalmie bij sarcomen van de uvea neemt Riehm aan, dat deze veroorzaakt wordt door het te gronde gaan van deze sarcomen. In de uvea van beide oogen speelt zich een zuiver anaphylactdsch proces af, wat tegen het tumor-eiwit, niet tegen uvea-eiwit gericht is. Bij deze vorm zou de ontsteking uitsluitend door het phenomeen van de electieve



sensibiliseering veroorzaakt worden, waarbij het te grond© gegane sarcoomweefsel als een voor het lichaam vreemd eiwit werkt.
Deze verklaring bezit zeker veel aantrekkelijks. Wij willen hier evenwel niet nader op ingaan, dlaax wij de specifieke sensibilisatie nog niet bewezen achten.



HOOFDSTUK VI.
ENKELE ANDERE THEORIEEN.
Er zijn nog enkele theorieën over het ontstaan van de sympathische ophthalmie, welke eveneens een anaphylactische ondergrond bezitten. Zij worden echter niet door een experimenteel onderzoek gesteund, doch zijn naar aanleiding van klinische ervaringen opgebouwd. Wij willen met de korte beschrijving van deze theoriën volstaan.
Wegens het veel voorkomen van „focal infections" bij de sympathische ophthalmie en sereuse iridocyclitiden, welke veel punten van overeenkomst zouden bezitten, maakte C. Cooke zich de volgende voorstelling over het ontstaan der sympathische ophthalmie. Bij een perforeerend oog-trauma worden microorganismen in het oog gebracht. Op een plaats van „focal infection", meestal bij de tandwortels, zullen deze zelfde microorganismen voorkomen. Het is ook mogelijk, dat andere microorganismen bij de verwonding in het spel zijn, die echter later door transmutatie toch nog weer dezelfde worden als die van de „focal infection". Deze micro-organismen, welke een voorkeur voor de uvea bezitten, zullen de uvea van het andere oog sensibiliseeren. Later, als de uvea gesensibiliseerd is, zal, indien voldoende organismen èn uit het verwonde oog èn uit de „focal infection" dit tweede oog toereiken, hier een soort anaphylactische ontsteking verwekt worden.
H. H. Stark verbindt zijn theorie met de reeds door vele onderzoekers verdedigde opvatting, dat tuberkelbacillen de eigenlijke oorzaak van de sympathische ophthalmie zijn. Een primaire aandoening van het oog, hetzij een trauma, hetzij een intraoculaire tumor, wordt gevolgd door een invasie van tuberkelbacillen. Dit veroorzaakt destructie in de weefsels en er wordt een antigeen gevormd. Dit wordt in de bloedstroom opgenomen en sensibiliseert het tweede oog. In combinatie met een antigeen uit een locale of algemeene infectiebron ontstaat een soort anaphylactische reactie in de uvea van het tweede oog.
Addario la Ferla huldigt een opvatting, die hier veel op gelijkt. Ook hij neemt een dergelijke infectie door tuberkelbacillen aan. Door het antigeen van pigment en tuberkelbacillen



tezamen zou de anaphylactische ontsteking veroorzaakt worden. Addario la Ferla noemt de sympathische ophthalmie dan ook een ,,uveïtis anaphylactica tuberculosa".



HOOFDSTUK VIL
OVERWEGINGEN, WELKE AANLEIDING WAREN TOT HET NEMEN VAN EIGEN EXPERIMENTEN.
Gaan we de verschillende theorieën na, die in de loop der tijden over de oorzaak der sympathische ophthalmle zijn ontstaan, dan blijkt dat het meerendeel der onderzoekers zich op het standpunt stelt, dat de ziekte van parasitaire oorsprong moet zijn. De voornaamste van deze theorieën willen we hier noemen.
De eerste, die deze mogelijkheid verdedigde, was Berlin. Hij stelde zich voor, dat de verwekker bij de verwonding in het oog gebracht werd en via de bloedbaan het andere oog bereikte. In latere jaren is deze opvatting door Römer naar aanleiding van een uitgebreid experimenteel onderzoek opnieuw gegrondvest. De vrijwel steeds negatief verloopende overentingsproeven, die verschillende onderzoekers met weefsel uit oogen met een sympathische ontsteking verrichtten en het ontbreken van andere ziekteverschijnselen bij lijders aan sympathische ophthalmie, brachten hem er toe een verwekker aan te nemen, die alleen voor de menschelijke uvea pathogeen is.
Vele onderzoekers trachtten een andere verklaring te vinden voor het feit, dat de ontstekingsverschijnselen tot de oogen beperkt blijven.
De theorie, waarin verondersteld wordt, dat de parasiet uit het eerste oog via de nerv. opticus, chiasma en nerv. opticus van het andere oog dit tweede oog zou bereiken, staat bekend onder de naam van „migratietheorie". Mackenzie en Leber wezen reeds op deze weg. Groote steun verkreeg deze theorie door de onderzoekingen van R. en F. D e u t s c h m a n n. Hun proeven konden evenwel op de duur de kritiek niet doorstaan. De aandacht is weer sterk op deze opvatting gevestigd geworden door de experimenten van von Szily. Deze entte herpes virus bij konijnen op een speciale wijze in de streek van het corpus ciliare van één oog en verkreeg in vele gevallen een uveïtis van het andere oog. Pathologisch-anatomisch werd vastgesteld, dat het herpes virus langs de nn. optici zijn weg naar het tweede oog had gevonden. Deze proeven zijn zeer belangrijk en wijzen er misschien op, dat een filtreerbaar virus de verwekker der sym-



pathische ophthalmie zal kunnen zijn. Dat het herpes virus zelf in staat is de sympathische ophthalmie op te wekken, is niet waarschijnlijk. Overentingsproeven in die richting ingesteld met weefsel uit oogen met sympathische ophthalmie verliepen negatief. Ook traden hij de konijnen van von Szily zelf en bij de dieren van de onderzoekers, die zijn proeven nawerkten, herpes corneae en encephalitis op. Deze verschijnselen zijn bij lijders aan sympathische ophthalmie niet bekend. (Grüter, Velhagen, A b e e.a.)
Als andere directe verbindingsbrug van het eene oog naar het andere werden een veneuse weg (Motais) en lymphbanen (Hirschberg) aangegeven. Klinisch noch experimenteel staan deze opvattingen sterk.
Ook de z.g. gemodificeerde ciliair-zenuwtheorie (SchmidtRimpler) laat de mogelijkheid van parasitaire oorzaak der sympathische ophthalmie open. In deze theorie wordt aangenomen, dat de ontsteking van het eerste oog de ciliair-zenuwen van dit oog prikkelt. Deze prikkeling zal op de ciliair-zenuwen van het andere oog overgaan en hierdoor dit tweede ook in een toestand brengen, dat één of andere ontstekingsverwekkende oorzaak hierop gemakkelijk een aangrijpingspunt kan vinden. Duidelijke argumenten voor deze theorie werden nooit gevonden.
Ten slotte willen we er nog eens op wijzen, dat de theorie van Marchesani, zoowel als die van Riehm van de veronderstelling uitgaan, dat een infectieuse kiem de verwekker der sympathische ophthalmie zou zijn.
Ook wij stellen ons op het standpunt, dat gezien de groote rol, die het perforeerend trauma bij de genese der sympathische ophthalmie speelt, het meest voor de hand ligt, dat een infectieuse kiem de oorzaak van deze ziekte zal zijn en de verwekker bij dit trauma in de oogbol gebracht wordt. Dit laatste is in strijd met de opvatting van Me 11 er. Deze gelooft, dat het agens reeds in het lichaam aanwezig zal zijn en dus de infectie langs endogene weg tot stand komt. Het trauma zou een locus minoris resistentiae in de uvea verschaffen. Deze meening baseert hij op grond van waargenomen gevallen bij uveasarcomen en na subconjunctivale sclerarupturen, welke sprekend gelijken op het histologisch beeld der sympathische



ophthalmie. R ü g e kenschetst deze veronderstelling als een logische fout, omdat de belangrijkste voorwaarde, de opening van de bulbus oculi, ontbreekt.
Geraakt de verwekker der sympathische ophthalmie bij een verwonding in het binnenste van het oog, dan is het meest waarschijnlijk, dat zij voor die tijd in de conjunctivaalzak voorkwam. Wij kennen immers verschillende gevallen, waar de sympathische ophthalmie ontstond in aansluiting aan operaties en de verwonding dus aangebracht werd met instrumenten, die zelf waarschijnlijk geen infectiekiemen bevatten.
Nu komt evenwel weer de moeilijkheid: waarom gaat de ontsteking van het eene oog op het andere over en waarom blijft zij tot de oogen beperkt? Daar we het aannemen van een speciale uvea-pathogeniteit beschouwen als een laatste redmiddel, als alle andere mogelijkheden uitgeput zijn en nog geen andere theorie een bevredigende oplossing heeft gegeven, hebben we een nieuwe weg gezocht om dit verschijnsel te kunnen verklaren. Zoo hebben we ons afgevraagd: kunnen misschien de oogen door een locale oorzaak een toestand verkregen hebben, die ze gevoeliger doet zijn voor één of ander agens dan de rest 'van het lichaam?
Een aanknoopingspunt zagen we in een verschijnsel, dat von Szily meedeelt bij zijn onderzoekingen over de keratitis anaphylactica. Hij spoot bij konijnen intralamellair in de cornea 0,05 c.c. kippeserum. Na een interval van 18 dagen werd een intraveneuse reïnjectie met 5 c.c. van hetzelfde antigeen gegeven. Daarop trad oogenblikkelijk een pupilvernauwing op. Na ongeveer 12 uur ontstond een lichte corneatroebeling en een geringe iritis. De corneatroebeling ging terug, terwijl de iritis een belangrijke graad bereikte. Hier was door de voorbehandeling een plaatselijke overgevoeligheid verkregen.
Bij het bestudeeren der verschillende theorieën over het ontstaan der sympathische ophthalmie was het ons opgevallen, dat tot nu toe weinig aandacht werd geschonken aan de bijzondere ligging, afgezien van de verschillende anatomische verbindingswegen, die de oogen innemen. Met deze bijzondere ligging bedoelen wij de localisatie aan de oppervlakte van het lichaam en in de nabijheid van slijmvliezen (conjunctiva, neus



en neusbijholten), waarin een uitgebreide flora van pathogene en apathogene micro-organismen bestaat.
Uitgaande van het idee, dat een willekeurige verwekker, waarvoor de oogen een overgevoeligheid zouden hebben verkregen, bestaat, in aanmerking nemend de frequentie van het perforeerend trauma en de zooeven genoemde bijzondere ligging, stelden wij een hypothese op over het ontstaan der sympathische ophthalmie. Deze werd als werkhypothese gebruikt voor de nader te beschrijven experimenten.
Volgens onze opvatting zou de gang van zaken bij de sympathische ophthalmie als volgt kunnen zijn: In de conjunctivaalzak en in het neusslijmvlies bestaat een uitgebreide flora van micro-organismen. Misschien constant misschien onder speciale omstandigheden (b.v. conjunctivitis, verkoudheid) zullen deze organismen of hunne producten van hier tot het inwendige van het oog (uvea) kunnen doordringen en een sensibiliseerende werking op het weefsel uitoefenen. Het is n.1. bekend, dat dierlijke zoowel als plantaardige eiwitsubstanties, bacteriën en bacterieproducten, gistcellen en fermenten, anaphylactogene eigenschappen bezitten. Voor filtreerbare vira meenen sommigen (v. Pirquet) dit zelfs te hebben aangetoond. Nu verkrijgt een oog een perforeerende verwonding. Dezelfde organismen, waarvoor het oog reeds inwendig gesensibiliseerd was, zullen in massa's binnengesleept worden en er ontstaat een soort anaphylactische of allergische reactie, die zich uit in ontsteking. Vanuit het eerste oog zal, als het micro-organisme zich voldoende vermeerderd heeft, de overmaat in de bloedbaan afgevoerd worden en zoo het tweede oog bereiken. In dit oog, dat evenals het eerste oog, maar nu vanuit zijn conjunctivaalzak of in de nabijheid gelegen neus- of neusbijholteslijmvlies voor hetzelfde agens gesensibiliseerd is, zal zich een dergelijke anaphylactische of allergische reactie afspelen.
De groote vraag scheen ons toe, of we mochten veronderstellen, dat antigenen vanuit de conjunctivaalzak tot het inwendige van het oog kunnen doordringen. We willen enkele feiten aanvoeren, die deze veronderstelling waarschijnlijk maken.
Bij M o h r vinden we opgeteekend, dat uit proeven, die met gemakkelijk diffundeerbare stoffen genomen zijn, gebleken is,



dat diffusie door het hoornvlies mogelijk is voor allerlei opgeloste substanties en ook zelfs voor colloïde stoffen. Hij zelf kon bij gebruik van een bepaalde techniek hydrochl. cocaïni in een concentratie van pl.min. 1 : 10000 in de voorste oogkamer aantoonen. F. P. Fischer, die dergelijke proeven met kleurstoffen nam, komt tot de conclusie, dat bepaalde zure kleurstoffen de cornea in de richting van buiten naar binnen kunnen doordringen. In vriescoupes bleken de irisvaten door deze diffundeerende kleurstoffen gekleurd. Het gaat hier om zeer kleine hoeveelheden. Bij de anaphylaxie zijn echter ook zeer geringe hoeveelheden antigeen in staat een sensibiliseerende werking uit te oefenen. Wells geeft aan, dat bij caviae een subcutane voorbehandeling met 0,00000005 Gr. gekristalliseerd eiwit in staat is om bij een voldoende intraveneuse reïnjectie een shocktoestand op te wekken. Voor konijnen, die veel minder gevoelig zijn dan caviae, moet volgens Friedberger voor de sensibilisatie een 400 maal sterkere dosis gebruikt worden.
Het lijkt ons evenwel waarschijnlijker, dat aan de antigenen nog een andere weg geboden is om het inwendige van het oog te bereiken n.1. vanuit de conjunctiva en het subconjunctivale weefsel. Als we bedenken, hoe oppervlakkig de voorste ciliairvaten verloopen en in welk een nauw verband ze met de conjunctivaalvaten staan, dan is het eigenlijk onbegrijpelijk, dat niet dikwijls een intraoculaire infectie vanuit de conjunctiva opgewekt wordt.
Het is bekend, dat verschillende stoffen, fluoresceïne, ioodkali e.a., als ze onder de conjunctiva gebracht worden, na eenige tijd intraoculair zijn aan te toonen (Pflüger, Addario). Oostindische inkt kon bij dergelijke applicatie na eenige weken in de perichorioideale ruimte worden gevonden (Stülp).
Dat de conjunctiva stoffen opneemt, lijdt geen twijfel. Magendie kon een dier dooden door een druppel blauwzuur in de conjunctivaalzak te druppelen. Na de calomelinstuiving in de conjunctievaalzak kan soms kwik in de urine worden aangetoond (Kammerei), Ook andere fijnkorrelige substanties, welke in de conjunctivaalzak gebracht worden, blijken na eenige tijd in en onder de conjunctiva aanwezig te zijn. L e b e r toonde dit voor Oostindische inkt aan.
C r a m e r vermeldt een geval, waarbij de punt van een



aniline potlood in de conjunctivaalzak geraakte, zonder deze ernstig te verwonden en toch aanleiding werd tot een sterke verkleuring van de iris.
Ook bacteriën kunnen door de conjunctiva opgenomen worden en zelfs in enkele gevallen van hieruit in het oog doordringen. Lange vond bij zijn onderzoekingen over orale-, conjunctivaleen nasale infecties, dat 4 van de 32 caveae door een herhaald indruppelen van tuberkelbacillen in de conjunctivaalzak algemeen geïnfecteerd waren. Magnasco experimenteerde met pneumococcen, streptococcen, typhusbacillen, xerosebacillen, een pyocyaneusstam en andere bacteriën. Ieder half uur werden de toacillenculturen in de conjunctivaalzak gedruppeld. Na 6 uur werd met in acht name van nauwkeurige bacteriologische voorzorgen het voorkamer- en glasvochtpunctaat op de aanwezigheid van bacteriën onderzocht. Hetzelfde gebeurde met het door hartpunctie verkregen bloed. Een virulente pneumococcenstam, typhusbacillen en de pyocyaneusstam bleken tot in de voorste oogkamer te zijn doorgedrongen. Ook het bloedonderzoek viel hier positief uit. Het glasvocht bleef steeds steriel.
Nadat wij van deze ervaringen hadden kennis genomen, meenden we, dat geen absoluut afwijzend bezwaar tegen onze veronderstelling kon worden aangevoerd en hebben we getracht door middel van dierexperimenten meerdere vastheid voor onze hypothese te verkrijgen.
We begonnen met een herhaling van de reeds vermelde proef van von Szily bestaande uit een intracorneale injectie met een heteroloog serum en een intraveneuse reïnjectie met hetzelfde antigeen. Naast deze wijze van voorbehandelen werden nog twee andere gekozen n.1. het indruppelen van serum in de conjunctivaalzak en seruminjecties in de voorste oogkamer. De redenen, waarom deze voorbehandelingen toegepast werden, komen in de volgende hoofdstukken ter sprake. Het doel van deze experimenten was na te gaan, of door een dergelijke locale voorbehandeling na de intraveneuse injectie een iridocyclitis optreedt.
Wij volstonden echter niet met intraveneuse reïnjecties, maar in de op verschillende wijze voorbehandelde oogen werd ook serum in het glasvocht geïnjiceerd. Zoo meenden we een ant-



woord te verkrijgen op de vraag, welke eveneens uit onze hypothese voortvloeit, n.1. of de voorbehandelingen een wijziging geven in de reactie, die een seruminjectie in het glasvocht veroorzaakt. Hiervoor moesten bij een andere reeks proefdieren seruminjecties zonder voorbehandeling geschieden.
Sommige dieren, waarvan één oog plaatselijk gesensibiliseerd was, verkregen reïnjecties in het andere oog om te trachten vanuit dit oog een reactie in het voorbehandelde oog op te wekken.
Tenslotte werden nog enkele aanvullende proeven verricht.
Wij willen beginnen met de uitvoering en het verloop der verschillende proeven mee te deelen. Vervolgens kunnen we de uitkomsten bespreken en onderling vergelijken. Daarna moeten we nagaan, welke conclusies we hieruit ten opzichte van onze theorie over het ontstaan van de sympathische ophthalmie mogen trekken.
De gevolgen van seruminjecties in het glasvocht bij dieren zullen we in een afzonderlijk hoofdstuk bespreken.



HOOFDSTUK VIII.
TECHNIEK.
Het indruppelen van paardeserum in de conjunctivaalzak geschiedde bij konijnen, die in een kistje gezet waren. In het deksel van het kistje bevond zich een opening, waar de kop van het konijn uitstak. Het benedenooglid van het konijn werd bij de ciliën vastgepakt en van de bulbus afgetrokken. Daarna vond de indruppeling van paardeserum in de conjunctivaalzak plaats. Vervolgens namens we het bovenooglid bij de ciliën vast en trokken dit eveneens een weinig van de bulbus af. Om het serum door de geheele conjunctivaalzak te verspreiden werden dan kleine masseerende bewegingen met de oogleden uitgevoerd. De indruppelingen vonden viermaal daags gedurende 4 achtereenvolgende dagen plaats.
Bij de intracorneale injecties werd het konijn steedjs opgespannen en kreeg een bit in de bek. Vóór de injecties luxeerden we het oog buiten de oogleden. Dit laat zich bij konijnen zeer gemakkelijk doen door de 'bulbus met twee pincetten bij de m.m. recti sup. en inf. te vatten en naar voren te trekken. Tegelijkertijd zet een helper een tand van een derde pincet, wat in gesloten toestand gefixeerd kan worden, op het boven ooglid. De andere tand van dit pincet wordt op het beneden ooglid geplaatst en zoo kunnen de oogleden over de 'bulbus naar achteren geschoven worden. Vervolgens wordt het pincet gesloten. Vooraf was het oog steeds gecocaïniseerd. De injectie geschiedde volgens de methode van Wessely. Een fijne naald werd bij de limbus schuin in de cornea gestoken en de punt in de cornea voortgeschoven, waarna het serum langzaam werd ingespoten. Na de injectie moet de spuit snel teruggetrokken worden. Als het fixatiepincet weggenomen wordt, kan het oog gemakkelijk in de orbita teruggebracht worden.
Bij de injectie in de voorste oogkamer was de voorbereiding als bij de intracorneale injecties. Daarna werd een naald bij de limbus door de cornea tot in de voorste oogkamer gestoken en lieten we het kamerwater afloopen. Vervolgens werd de spuit op de naald geplaatst en de injectie verricht. Na de injectie werd de spuit met de naald weer snel teruggetrokken



en de oogbol op zijn plaats terug gebracht. Meestal liep geen serum uit het steekkanaal.
Bij de injecties in het glasvocht werd weer dezelfde voorbereiding toegepast. Voor de eigenlijke injectie werd de naald, die reeds op de spuit bevestigd was, plus minus 3 m.M. van de limbus door de conjunctiva gestoken en nog enkele millimeters naast de m. rectus superior subconjunctivaal naar achteren geschoven. Dan werd de sclera zoo schuin mogelijk doorboord. De naald moet vrij ver achter in het oog ingestoken worden om de lens, die bij konijnen naar verhouding groot is, niet te verwonden. Om door de injectie geen te hooge druk te veroorzaken, deden we eerst een paracentese van de voorste oogkamer, zoodat het kamerwater afliep. De spuit werd ondertusschen door een helper vastgehouden. Vervolgens vond de injectie in het glasvocht plaats. Ondanks het feit, dat de spuit snel teruggetrokken werd en vrij schuin door de sclera gestoken was, liep toch nog vaak wat vloeistof onder de conjunctiva terug.
De epibulbaire injecties geschiedden na cocaïnisatie, zonder dat het konijn was opgespannen of de bulbus geluxeerd was.
De intraveneuse injecties gaven we alle in de laterale oorvene van de konijnen. Vaatverwijdende middelen werden niet gebruikt. De konijnen werden hierbij in een kistje gezet.



HOOFDSTUK IX.
DE REACTIE VAN KONIJNENOOGEN NA SERUMINSPUITINGEN IN HET GLASVOCHT.
Zur Nedden injiceerde naar aanleiding van zijn onderzoekingen over sympathische ophthalmie, menschenbloed in het glasvocht van konijnen. In de meeste gevallen traden daarbij geen belangrijke afwijkingen op. Met de oogspiegel waren tenslotte witte strengen in het glasvocht te zien. Wat betreft het resultaat voor het ontstaan van de sympathische ophthalmie wordt vermeld, dat in 2 gevallen na 7—8 dagen exsudaat in het corpus vitreum ontstond, in één oog gecombineerd met heftige iritis. In deze gevallen kon hij door overenting van het exsudaat de ontsteking in het glasvocht van andere konijnen weer opwekken en een diphtherieachtige bacterie aantoonen.
F i 1 a t o w onderzocht de werking van normaal zoowel als van haemolytisch serum na inspuiting in het glasvocht. Hij geeft een autoreferaat van zijn in het Russisch geschreven dissertatie. Hieruit 'blijkt, dat hij bij konijnen normaal konijne-, honde-, wolve-, schildpadde- en caviaeserum inspoot. Verder injiceerde hij bij honden, honde- en konijneserum. Het resultaat is kort samengevat aldus: het hondenoog blijft bijna indifferent tegenover inspuitingen van normaal serum van honden en katten. Het konijnenoog verdraagt bijna zonder reactie het serum van konijnen en caviae. De sera van honden, wolven en schildpadden roepen, als ze in het glasvocht van konijnen geïnjiceerd worden een locale reactie te voorschijn, die men volgens de klinische symptomen als een iridocyclitis moet opvatten. De hoofdsymptomen van deze iridocyclitis zijn wolkachtige troebelingen in het glasvocht. De ziekte begint na 5—6 dagen en kan 30—50 dagen duren. Als complicaties kunnen retinitis, ablatio retinae en cataract optreden. Bij microscopisch onderzoek vinden we een celrijk fibrineus exudaat met veel lymphocyten, hoofdzakelijk uit de retinavaten en uit de vaten van het corpus ciliare ontstaan. In een tweede serie proeiven, waarbij sera van dieren, die met roode bloedlichaampjes geïmmuniseerd waren gebruikt werden, traden ook bij kleine hoeveelheden ongeveer dezelfde verschijnselen op. Filatow komt dan ook tot de



conclusie, dat de injecties van immuun haemolytisch serum in 'het corpus vitreum, zooals Romer heeft voorgesteld met het doel glasvochtbloedingen op te heffen, gevaarlijk zijn. Dit komt overeen met de ondervinding van E1 s c h n i g, die deze therapie bij een patiënt met recidiveerende glasvochtbloedingen probeerde en daardoor zoo'n heftige ontsteking verwekte, dat het oog 27 dagen na de injectie geënucleëerd moest worden.
S a 111 er werd ook door de mededeeling van Römer geïnspireerd, de invloed van seruminjecties op het oog na te gaan. Bij glasvochtinjecties bleek, dat homoloog serum en steriele physiologische zoutoplossing door konijnen goed worden verdragen. Voor de proeven met heteroloog serum gebruikte hij runder-, geite-, katte- en caviaeserum bij konijnen; katte- en caviaeserum bij apen. Het runderserum gaf de sterkste veranderingen. Bij 10 oogen werden glasvochtinjecties met runderserum verricht. De eerste dagen bleven de oogen rustig, de fundus was duidelijk te spiegelen. Soms viel een wat sterkere vulling en slingering van de retinavaten op. Langzamerhand ontstonden diffuse of scherp omschreven glasvochttroebelingen, welke steeds dichter werden en een witte kleur aannamen. Bij 3 oogen waren vanaf de 5de dag enkele witte haarden in het niveau van de retina te zien. Vanaf de 7de tot de 13de dag vertoonden alle oogen een typische iritis. De symptomen hiervan waren ciliaire injectie, nauwe pupil, praecipitaten op de voorvlakte van de lens en fibrinestolsels in de voorste oogkamer (één oog kreeg deze iritis reeds de 5de dag). De verschijnselen aan de voorste deelen van het oog duurden 8—14 dagen. Na afloop bleven meestal synechieën aan de pupilrand en dikke witte strengen in het glasvocht bestaan. Dan waren ook de reeds eerder genoemde witte haarden, waardoor chorioidea-vaten verliepen en die nu met pigment omzoomd waren, weer te zien.
Microscopisch werden in het beginstadium de meeste ontstekingsverschijnselen in de uvea gevonden. Deze bestonden grootendeels uit sterke exsudatie van mononucleaire leucocyten. In de latere stadia trad een nieuwvorming van granulatieweefsel meer op den voorgrond. Dit ging vooral uit van het corpus ciliare en van de papil. In de retina gingen de nerveuse elementen te gronde en woekerde gliaweefsel. Tallooze gangliecellen waren vergroot en gezwollen, vele schenen in de richting van de



membrana limitans interna verplaatst. Ook de pigmentepitheliën waren plaatselijk gaan woekeren en hadden gedeeltelijk hun fuscinelichaampjes verloren. In andere gevallen was in plaats van een vermeerdering van de steunbalkjes een sterke cellige proliferatie van het gliaweefsel ontstaan. Aan de buitenkant van de retina bevonden zich talrijke epitheloïdecellen en groote reuscellen, zooals ze in granulatieweefsel voorkomen.
Kümmel injiceerde menschelijk serum in het glasvocht van konijnen en zag hierin een bevestiging van de zoo juist meegedeelde experimenten. De eerste dagen was het serum zilvergrauw gekleurd onder in het glasvocht waar te nemen. De iridocyclitis trad de 8ste tot 10de dag op.
Systematische onderzoekingen over de invloed van paardeseruminjecties in het glasvocht bij konijnen zijn schijnbaar nog niet verricht. Daar we het verloop hiervan moesten weten om de invloed van de voorbehandeling hiermede te kunnen nagaan, spoten wij in het glasvocht van 8 konijnenoogen 0,2 c.c. paardeserum. Deze oogen werden na verschillende tijden geënucleëerd.
Konijn e: enucleatie van het linker oog na 2 dagen enucleatie van het rechter oog na 7 dagen Konijn f: enucleatie van het linker oog na 14 dagen enucleatie van het rechter oog na 21 dagen Konijn g: enucleatie van het linker oog na 1% maand Konijn h: enucleatie van het linker oog na 1'A maand Konijn i: enucleatie van het linker oog na 1'A maand Konijn k: enucleatie van het linker oog na 2 maanden
De klinische verschijnselen bij deze dieren waren aldus: Na de injectie liep soms wat paardeserum vanuit het steekkanaal onder de conjunctiva terug. Dit vormde een klein blaasje, doch veroorzaakte nooit een heftige conjunctiva-zwelling, zooals Sattler en Kümmel wel eens zagen. Door het afloopen van het kamerwater bij de lanssnede werd de pupil nauw, zoodat een invloed op de pupil door de glasvochtinjectie niet kon worden waargenomen. Uitwendig bleef het oog rustig. Ophthalmoscopisch was het steekkanaal in het glasvocht te zien. Het paardeserum teekende zich als een grijzig wolkje of als glinsterende druppeltjes af. Een enkele keer bestond een



geringe bloeding in de retina, die door de verwonding met de naald veroorzaakt was. 24 uur later was het serum grootendeels naar beneden gezakt en als een grauwe massa onder in het glasivocht te zien.
De eerste 2 dagen ontstond uitwendig een geringe conjunctivitis, terwijl tevens een lichte pericorneale injectie optrad. Deze openbaart zich bij konijnen het eerst in de omgeving van de rectus superior. Bij het oogspiegelen waren dan sterkere veranderingen waar te nemen. De retinavaten konden wat sterker gevuld zijn. Op eenigen afstand onder de papil leek het, alsof heele kleine fijne, heldere druppeltjes op de retina lagen. Andere plaatsen van de retina waren geheel grijs verkleurd. In 3 gevallen was nog één of twee dagen later in zoo'n grijs verkleurde plek een roode vlek te zien. Deze vlek bleek een deel der chorioidea te zijn, dat zichtbaar geworden was door een gat in de retina. In de andere 4 gevallen (één oog was reeds de tweede dag geënucleëeid) konden we zoo'n gatvorming niet waarnemen.
In alle 7 oogen vonden we tusschen de 6de en 9de dag de eerste verschijnselen van een iridocyclitis. De pericorneale injectie nam nog iets toe, doch werd nooit heftig. In de nauwgeworden pupilopening verscheen fibrine. Meestal legde deze fibrine zich als een smalle strook langs en op de pupilrand, soms in sterkere, dan weer in wat mindere hoeveelheid. Na hoogstens 5 dagen was de voorste oogkamer weer helder. Slechts in 3 gevallen werden blijvende achterste synechieën gevormd. Duidelijke vaatinjectie van de iris, welke bij konijnen door de sterke pigmentatie klinisch niet gemakkelijk wordt waargenomen, trad in onze gevallen niet op.
Door de nauwe pupil en de fibrine in de voorste oogkamer werd het oogspiegelen bij 4 konijnen vrijwel onmogelijk. Wel kon worden geconstateerd, dat glasvochttroebelingen optraden, maar de fundus was niet meer te zien. Bij doorvallend licht kon echter steeds rood licht uit de fundus verkregen worden; op andere plaatsen bestond een grijze reflex. Toen langzamerhand weer meer viel te onderscheiden, daax ook het glas vocht ophelderde, zagen we in het corpus vitreum groote grijze schorten en strengen verloopen. Het kan niet met zekerheid gezegd worden, of dit losgelaten retina of nieuwgevormde bindweefsel massa's waren.



Onder 3 gevallen, waarbij de fundus steeds beter zichtbaar bleef, waren er 2, waarbij reeds duidelijk de derde dag een gat in een grijs geworden gedeelte van de retina was waar te nemen. Hierdoor lag de grijs-roodgespikkelde chorioidea bloot. Het gat in de retina werd langzamerhand grooter. Tegelijkertijd kwam de retina meer naar voren. Later ontstonden meerdere gaten, terwijl ook enkele grijze strengen gevormd werden. In het oog, waar geen scheur in de retina gezien werd, ontwikkelde zich langzamerhand een trechtervormige ablatio retinae.
De tensie van de oogen bleef steeds goed. Lenstroebelingen traden niet op.
Overeenkomstig de klinische verschijnselen waren de eerste dagen de histologische veranderingen aan de voorste deelen van de oogen slechts gering. Kr bestond matige hyperaemie van de iris met hier en daar enkele hoopjes lymphocyten in de iris. In de voorste oogkamer had zich sereus vocht gevormd, waarin zich enkele cellen bevonden (konijn e linker oog).
Tegen de tijd dat de iritis klinisch waarneembaar werd, vonden we pathologisch-anatomisch veel lymphocyten en enkele leucocyten in het sereuse vocht van de voorste oogkamer. Eveneens werden Descemetstippen aangetroffen. De pupilopening was voor een groot gedeelte door fibrine en lymphocytenmassa's afgesloten. Op enkele plaatsen begonnen deze massa's reeds te organiseeren. De hyperaemische iris was nu sterker geïnfiltreerd, vooral met lymphocyten. De infiltratie van het corpus ciliare bereikte nog maar een geringe graad, die van de processes ciliares was sterker. Het pigmentepitheel van deze laatste vertoonde neiging uiteen te vallen. In het glasvocht waren in de omgeving van de processes ciliares exsudaten opgetreden, welke hoofdzakelijk uit lymphocyten met enkele leucocyten bestonden (konijn e rechter oog).
Terwijl in het verdere verloop de verschijnselen van de voorste deelen van de oogen geheel teruggingen, nam de exsudatie vanuit de processes ciliares nog toe. Ook in de omgeving van de papil, welke zelf eveneens hyperaemisch was en rondom de vaten infiltratie vertoonde, bestond eenige exsudaatmassa in het glasvocht.
De chorioidea bleef lange tijd onveranderd. In latere stadia vonden we een op vele plaatsen geïnfiltreerde chorioidea. Deze



infiltratie droeg een lymphocytair karakter. Tusschen de lymphocyten troffen we epitheloïde cellen aan. De exsudaten in het glasvocht waren nu grootendeels georganiseerd en bindweefselstrengen geworden, welke voornamelijk in de omgeving der processes ciliares en de lensachtervlakte verliepen.
Wij vonden dus groofce overeenstemming met de uitkomsten van andere onderzoekers. De verschijnselen van de retina waren echter afwijkend. Daarom willen we er hier wat uitvoeriger op ingaan.
In al onze oogen (behalve konijn e linker oog) trad een ablatio retinae op. S a 111 e r vermeldt bij zijn glasvochtinspuitingen met runderserum bij konijnen niets over een ablatio retinae. Alleen een aap, die caviaeserum in het glasvocht gespoten werd, kreeg hierbij een chorioidea- en een netvliesloslating, welke echter van voorbijgaande aard waren. Het oog genas zonder dat een enkel verschijnsel achter bleef. Sattler meende, dat in dit geval serum onder de chorioidea ge'ïnjiceerd was. F i 1 a t o w nam wel netvliesloslatingen waar. We krijgen uit zijn referaat echter de indruk, dat hij deze beschouwt als complicaties bij de iridocyclitis.
O i. begint het proces met degeneratieve veranderingen van de retina en neemt de ablatio retinae een primaire plaats in. De eerste verschijnselen, welke we klinisch waarnamen, maakten de indruk, alsof op een gedeelte van de retina, in het midden tusschen de papil en de ora serrata gelegen, druppeltjes waren ontstaan. Dit verschijnsel is ons bij de mensch niet bekend. In vergelijking met een dergelijk beeld van de cornea zouden we dit een chagrin van de retina willen noemen, ffistologisch vonden we in dit gebied een gezwollen retina, waarin holtes gevormd waren. Holtevorming in de retina is door vele onderzoekers beschreven. Sommigen meenen, dat een oedemateuse toestand van het netvlies vooraf moet gaan. Anderen zien hierin een primair degeneratieverschijnsel. Dit verschil in opvatting moet volgens Inouye door de verscheidenheid van het onderzochte materiaal verklaard worden.
De holtes of cystes kunnen in alle lagen van de retina voorkomen. In ons geval werden ze hoofdzakelijk in de zenuwvezellaag en in de neuro-epitheellaag aangetroffen. In de zenuwvezellaag waren ze in wisselende grootte, doch steeds vrij klein op



vele plaatsen in de retina aanwezig. Dergelijke holtes worden bij meerdere degeneratieprocessen van de retina gezien. Voor de bijzondere teekening van de retina, het z.g. chagrin, stellen we dan ook de veranderingen in de neuro-epitheellaag en de uitwendige korrellaag verantwoordelijk. Ook de localisatie tusschen papil en ora serrata komt bij beide overeen. Op deze plaats was de neuro-epitheellaag grootendeels verdwenen. Op onderling kleine afstanden waren echter schotten blijven staan, die de verbinding tusschen retina en chorioidea vormden. In deze schotten hadden zich cellen van de uitwendige korrellaag in de richting van de chorioidea verplaatst. Soms waren de cellen gezwollen of tot klompjes samengebakken. De uitwendige korrellaag verkreeg hierdoor op doorsnede een guirlandeachtig uiterlijik. In andere gedeelten van het netvlies was de geheele neuroepitheellaag opgevuld met cellen van de uitwendige korrellaag. Het lijkt ons de vraag, of dit reeds klinisch de grijze kleur van de retina veroorzaakt heeft, of dat deze pas gezien wordt in het volgende stadium als er geen verband meer bestaat tusschen de uitwendige korrellaag en de chorioidea en dus een ablatio retinae ontstaan is. Tenslotte ging al het functioneerend zenuwweefsel te gronde en ging het steunweefsel woekeren, zoodat de retina 'grootendeels in een glieuse streng was veranderd. Door retractie werd de pupil naar binnen getrokken. Een dergelijke sterke degeneratie vond niet in de geheele retina plaats; van een gedeelte bleef de structuur nog vrijwel te herkennen.
De ablationes retinae kunnen op verschillende wijze tot stand gekomen zijn. De holtevorming in de retina kan daar een groote rol bij spelen, vooral als hier, zooals we konden waarnemen, een scheur bij optreedt. Daar echter reeds de tweede dag fibrine en hyaliene strengen in het glasvocht werden gezien en zelfs reeds nieuw gevormde capillairen op de membrana limitans aanwezig waren, kan retractie volgens de opvatting van M ü 11 e r eveneens van invloed geweest zijn. Dat primair vanuit de chorioidea een subretinaal exsudaat gevormd werd, is onwaarschijnlijk, daar chorioidea-veranderingen eerst in veel latere stadia optraden.
Wij willen op de genese van deze netvlies-loslatingen niet verder ingaan. Dit zou een apart onderzoek vereischen. Alleen willen we nog vermelden, dat door enkele onderzoekers met verschillende stoffen, die in het glasvocht gespoten werden, netvliesloslatingen verkregen werden (Wolff en Baduel met jodiumtinctuur, Bach met sublimaat).



HOOFDSTUK X.
BESCHRIJVINGEN VAN PROEVEN.
Proeven van von Szily; eigen proeven met paardeserum.
Voorbehandeling door een injectie tusschen de lamellen van
het hoornvlies: reinjectie intraveneus.
Verslag van de proeven van vonSzily:
Injectie en reïnjectie met geïnactiveerd kippeserum.
Eerste injectie van 0,05 c.c. tusschen de cornealamellen. Interval: 18 dagen.
Reïnjectie: 5 c.c. in de oorvene van de andere kant. Aantal dieren: 5 konijnen.
Resultaat: 24 uur na de eerste injectie matige conjunctivale prikkeling. Na 48 uur zijn de oogen rustig, het steekkanaal is nog even te zien. Voor de tweede injectie zijn absoluut geen oogverschijnselen meer aanwezig.
Onmiddellijk na de reïnjectie is bij een gedeelte van de dieren op het voorbehandelde oog een pupilvernauwing vast te stellen, die ongeveer 30—40 minuten duurt. Gedurende deze tijd is de pupil van het niet-voorbehandelde oog normaal gebleven. Binnen de volgende 12 uur ontwikkelt zich in de voorbehandelde oogen van alle dieren een lichte corneatroebeling en een lichte iritis. In het verdere verloop (24—78 uur) neemt de corneatroebeling weinig of niet toe, terwijl de verschijnselen van de kant van de uvea een zeer heftige graad bereiken. Onder toenemende troebeling van het kamerwater, onduidelijke iristeekening en exsudaatvorming werden bij vernauwde pupil meer of minder talrijke achterste synechieën gevormd.
De verschijnselen van de kant van de iris bereikten binnen 8 dagen hun maximum en gingen in het verloop van de volgende 12—14 dagen langzamerhand terug. Blijvende synechieën ontstonden niet.
Dezelfde proef werd bij 2 konijnen met geïnactiveerd schapeserum verricht en hetzelfde resultaat werd verkregen. Er



bleken echter quantitatieve verschillen te bestaan. Het kippeserum bezat een sterkere werking dan het schapeserum.
Eigen proeven:
Konijn E.
lste dag in de cornea 1. en r. oog 0,05 c.c. paardeserum
18de dag intraveneus in 1. oor 6 c.c. „
Konijn W.
lste dag in de cornea 1. en r. oog 0,05 c.c. paardeserum 18de dag intraveneus in 1. oor 6 c.c. „
De intralamellaire injectie veroorzaakte in alle vier corneae een ronde grijze iets verheven troebeling, die een diameter van pl.min. 5 m.M. bezat. In het linker oog van konijn E werd de naald eerst te diep gestoken, zoodat er eenig serum in de voorste oogkamer geraakte. Daarop werd de naald iets terug getrokken en de rest tusschen de lamellen gespoten. In het rechter oog van dit konijn geschiedde de injectie oppervlakkiger. Er vertoonden zich na de injectie danook eenige druppeltjes serum op het cornea-epitheel. De intracorneale injecties bij konijn W gaven geen 'bijzonderheden. Bij alle 4 dieren veroorzaakte het serum plooien in de membraan van Descemet.
In 4 of 5 dagen waren de troebelingen verdwenen. Het steekkanaal bleef nog zichtbaar. De 10de dag waren in de cornea van het linker oog van konijn E beneden bij de limbus (niet bij het steekkanaal) enkele diepe vaatjes ontstaan. Daar was ook eenige pericorneale injectie aanwezig. Deze nam de eerste paar dagen nog iets toe en zakte daarna weer af. In het rechter oog werden, behalve enkele vaatjes in de omgeving van het steekkanaal, geen corneatroebelingen waargenomen. De 14de dag vormde zich op de iris van dit oog een enkel fibrinevlokje, terwijl de pupil iets nauwer werd. 3 dagen later was de fibrine weer verdwenen en de pupil normaal. De iris vertoonde onder de plaats, waar het fibrinevlokje gelegen had, een gedepigmenteerde vlek. Op de lensvoor vlakte was een pigmenthoopje ontstaan.
Bij konijn W waren tegen de 9—10de dag rondom de insteekopening enkele diepe corneavaatjes ontstaan.
De gevolgen der reïnjectie waren bij beide dieren vrijwel dezelfde. Een momentane pupilvernauwing trad niet op. 4 uur



na de reïnjectie bestond een duidelijke pericorneale injectie. De volgende dag was in de voorste oogkamer van het rechter oog van konijn E duidelijk fibrine gevormd (op de plaats waar het van te voren ook reeds geweest was). In de andere oogen was dit, hoewel aanwezig, minder uitgesproken. De 2de dag na de reïnjectie lagen in alle oogen langs de pupilrand en op de iris groote fibrinevlokken, terwijl de pupil nauw was. Deze iritides bereikten tegen de 3de dag hun hoogtepunt en namen dan in 3—4 dagen weer af. Ze gingen gepaard met uitgezette vaten in de iris. In alle 4 oogen bleven achterste synechieén bestaan. De irides waren op verschillende plaatsen gedepigmenteerd.
Andere corneatroebelingen, dan die welke beschreven werden, traden niet op. Wel injiceerden de bestaande corneavaatjes zich iets meer. Ook de lenzen bleven helder. Fundusveranderingen werden niet waargenomen. De dieren werden nog gedurende een maand na de reïnjectie geregeld geobserveerd.
Voorbehandeling door een injectie in de voorste oogkamer:
reïnjectie intraveneus.
Konijn B.
lste dag: in de voorste oogkamer 1. oog 0,1 c.c. paardeserum 18de dag: intraveneus in 1. oor 6 c.c. „
Konijn V.
lste dag: in de voorste oogkamer
1. en r. oog 0,1 c.c. paardeserum 18de dag: intraveneus in 1. oor 6 c.c. „
De seruminjecties in de voorste oogkamer werden bij alle 3 oogen gevolgd door het optreden van fibrine in de voorste oogkamer. Bij konijn V ontstond dit reeds de lste dag na de injectie. Bij konijn B de 2de dag. Ze bleef in de oogen van konijn V ongeveer 5 dagen aanwezig, uit het linker oog van konijn B was ze reeds na 3 dagen weer verdwenen. Deze fibrinevorming, die weer langs de pupilrand gelocaliseerd was, ging niet met een sterk vernauwde pupil of het zichtbaar worden der irisvaten gepaard. Wel trad een geringe pericorneale injectie op. Vermelding verdient een corneatroebeling, die in het linker oog van konijn V rondom het steekkanaal optrad. Na 3 dagen was deze cornea weer helder.



De intraveneuse reïnjectie werd door 'beide dieren beantwoord met een hernieuwde fibrineuitscheiding in de voorste oogkamer, die bij konijn V de volgende dag (de 19de) en bij konijn B nog 2 dagen later (de 21ste) inzette. De graad, die de ontsteking bereikte, hield gelijke tred met dit tijdsverschil. De iridocyclitis duurde bij konijn V pl.min. 6 dagen en hier werden achterste synechieën gevormd. Bij konijn B daarentegen werden geen blijvende achterste synechieën gezien en duurde de iridocyclitis slechts 4 dagen. Fundusveranderingen en lenstroebelingen traden niet op. Ook de cornea van konijn V, die even troebel geweest was, bleef na de reïnjectie helder. De konijnen bleven nog 4 weken na de reïnjectie geobserveerd.
Voorbehandeling door indruppelen in de conjunctivaalzak:
reïnjectie intraveneus.
Konijn M.
1-2-3 en 4de dag: indruppelen in de conjunctivaalzak.
1. en r. oog met paardeserum.
1 en 3de dag: erosio corneae 1. oog
22ste dag: intraveneus in 1. oor 10 c.c. paardeserum
Konijn N.
1-2-3 en 4de dag: indruppelen in de conjunctivaalzak 1. en r. oog met paardeserum 1 en 3de dag: erosio corneae 1. oog 22ste dag: intraveneus in 1. oor 6 c.c. paardeserum 32ste dag: intraveneus in 1. oor 6 c.c. paardeserum Het indruppelen met paardeserum in de conjunctivaalzak veroorzaakte een conjunctivitis met een muco-purulente afscheiding. De oogleden voelden hierbij verhard aan. Na 6 dagen waren de oogen vrijwel weer normaal. Ook in de oogen, waar een erosie van de cornea gemaakt was, traden geen bijzondere verschijnselen op. De intraveneuse reïnjectie op de 22ste dag had klinisch weinig gevolgen. Misschien was een gering recidief van de conjunctivitis waar te nemen, maar duidelijk was dit niet. Phlyctaeneachtige vormsels werden niet gezien. De corneae, ook van de oogen met erosies, bleven helder. Fluoresceïnekleuring werd niet gedaan, zoodat mogelijk een geringe epitheelbeschadiging aan de waarneming ontsnapte. Van de kant van de iris openbaarde zich geen enkel verschijnsel. Een pupilvernauwing na de reïnjectie kon niet worden vastgesteld.



Bij konijn N ontstond onmiddellijk na de tweede intraveneuse injectie een shocktoestand (opzij liggen, snelle ademhaling, diarrhee). De volgende dag was het dier hersteld. Ophthalmoscopisch bleef de fundus normaal.
Voorbehandeling door een injectie tusschen de lamellen van
het hoornvlies: reïnjectie in het glasvocht.
Konijn F.
lste dag: in de cornea 1. oog 0,05c.c. paardeserum 18de dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. „
Konijn P.
lste dag: in de cornea 1. en r. oog 0,05c.c. paardeserum
18de dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. „
22ste dag: „ 0,2 c.c.
26ste dag: „ „ „ „ 0,2 c.c.
Konijn X.
lste dag: in de cornea 1. en r. oog 0,05c.c. paardeserum
18de dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. „
19de dag: intraveneus in 1. oor 8 c.c. „
De reactie op de intracorneale injectie verliep bij alle dieren ongeveer, zooals vroeger is beschreven. De troebelingen waren na 5 dagen verdwenen en alleen het steekkanaal was nog zichtbaar. Bij konijn P bleef rondom het insteekkanaal een lichte troebeling bestaan. De 14de dag verliepen bij 3 oogen enkele diepe vaatjes vanaf de limbus naar de insteekopening; bij de andere 2 oogen waren ze aan de bovenkant ontstaan. Overigens waren de corneae helder. Fibrine werd slechts in het rechter oog van konijn X waargenomen, waar een klein vlokje van de 11de tot de 13de dag op de iris zichtbaar was.
Bij alle 3 konijnen geschiedde de injectie van paardeserum in het glasvocht op de 18de dag. De volgende dag bestond een heftige chemotische zwelling van de bovenste helft van de conjunctiva bulbi en van de conjunctiva palpebrae superior van dit oog. Uit de conjunctivaalzak werd een muco-purulent secreet afgescheiden. De conjunctivaalzwelling en de conjunctivitis verdwenen binnen een paar dagen.
24 uur na de reïnjectie verscheen fibrine in de voorste oogkamer van het linker oog van konijn F. De volgende dagen



nam dit sterk toe en de 25ste dag bereikte de iridocyclitis, die met vaatuitzetting in de iris gepaard ging, haar hoogtepunt. De corneatroebeling nam niet erg toe. Wel injiceerden de bestaande corneavaatjes zich iets meer. De 31ste dag was het oog veel rustiger en waren verschillende achterste synechieën gevormd. In het glasvocht bestonden witte massa's vlak achter de lens. Tenslotte werd het oog uiterlijk geheel rustig. Inwendig waren tusschen de atrophische iris en de vrijwel heldere lens talrijke achterste synechieën ontstaan. De retina lag totaal los en was als een trechtervormige ablatie te spiegelen. In deze ablatie bestonden verschillende gaten, waardoor de chorioidea hier en daar te zien was. De tensie van dit oog was vrijwel normaal.
Bij konijn P ontstond de iritis eveneens 24 uur na de reïnjectie. Ze ging deze keer met een tamelijk sterke corneatroebeling gepaard. De 22ste en de 26ste dag werd nogmaals een injectie van 0,2 c.c. paardeserum in het glasvocht gegeven. Het oog geraakte hierdoor in een heftige ontstekingstoestand, die tenslotte tot atrophie leidde. Door de reïnjecties ontstonden in de cornea bij de limbus tallooze oppervlakkige en diepe vaatjes, zoodat de cornea in deze streek een helder rood aanzien verkreeg. Het centrum van de cornea was grijs troebel. Later trad een gedeeltelijke opheldering in en ook ging de vascularisatie grootendeels terug. De atrophische iris was nu weer te zien en bleek totaal met de troebele lens te zijn vergroeid. Ook liepen vaten vanuit de iris op de lensvoorvlakte. Aan het rechter oog van konijn P werden geen veranderingen waargenomen.
Bij konijn X was reeds 5 uur na de reïnjectie fibrine in de voorste oogkamer gevormd. De volgende dag was dit nog vermeerderd. Deze dag werd een intraveneuse injectie van 8 c.c. paardeserum gegeven. Een duidelijke opflikkering van het proces in het linker oog werd hierna niet geconstateerd. Het verloop in dit oog was ongeveer als dat van het linker oog van konijn F. Alleen trad hier een corneatroebeling op. Deze troebeling bevond zich niet bij het steekkanaal, maar aan de tegenoverliggende zijde bij de limbus. Ze verdween weer totaal. Ook was hier tenslotte geen ablatio retinae zooals bij konijn P, maar zagen we achter de lens een totaal witte massa. In het rechter oog trad 3 dagen na de intraveneuse injectie een
5



geringe hoeveelheid fibrine in de pupilopening te voorschijn. Na 3 dagen was dit oog weer volkomen rustig. Er waren geen achterste synechieën ontstaan.
Het oogspiegelonderzoek gaf de eerste dagen volkomen overeenstemming met het ophthalmoscopisch beeld bij die dieren, die zonder voorbehandeling een injectie van paardeserum in het glasvocht hadden gekregen. Door de nauwe pupil, de fibrine en de glasvochttroebelingen was het verdere verloop echter niet te volgen.
Voorbehandeling door een injectie in de voorste oogkamer:
reïnjectie in het glasvocht.
Konijn A
lste dag: in de voorkamer 1. en r. oog 0,1 c.c. paardeserum 18de dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. „
Konijn K
lste dag: in de voorkamer 1. oog 0,1 c.c. paardeserum 18de dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. „
Konijn O
lste dag: in de voorkamer 1. en r. oog 0,1 c.c. paardeserum
18de dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. „
20ste dag: „ „ » .. 0,2 c-c- »
22ste dag: „ „ ,, ,, .» 0,2 cc- »
24ste dag: „ „ » >■ » 0,2 c.c. >,
Konijn C
lste dag: in de voorkamer 1. en r. oog 0,1 c.c. paardeserum
18de dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c.
20ste dag: „ „ „ „ .» 0,2 c.c. „
22ste dag: „ „ „ » ,» O.2 c.c. „
24ste dag: „ „ » » .» 0,2 c.c. ,,
26ste da-g: „ „ » „ „ 0,2 c.c. „
29ste dag: „ „ » 0,2 c.c. ,,
32ste dag: „ „ » » .. 0,2 c.c. „
34ste dag: intraveneus in 1. oor 8 c.c. „



Konijn D
lste dag: in de voorkamer 1. en r. oog 0,1 c.c. paardeserum
18de dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. „
20ste dag: „ „ 0,2 c.c. „
22ste dag: „ „ „ „ „ 0,2 c.c.
24ste dag: „ „ „ „ „ 0,2 c.c.
26ste dag: „ „ „ „ „ 0,2 c.c.
29ste dag: „ „ „ „ „ 0,2 c.c.
32ste dag: „ „ 0,2 c.c.
34ste dag: intraveneus in 1. oor 8 c.c. „
Konijn S
lste dag: in de voorkamer 1. en r. oog 0,1 c.c. paardeserum
18de dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. „
19de dag: intraveneus in 1. oor 8 c.c. „
In deze gevallen werd bij 11 konijnenoogen 0,1 c.c. paardeserum in de voorste oogkamer geïnjiceerd. Hierop verscheen weer in alle gevallen fibrine in de voorste oogkamer. Bij konijn A was dit reeds een half uur na de injectie aanwezig en werd de ontsteking zoo hevig, dat atropine ingedruppeld moest worden om seclusio pupillae te voorkomen. Bij de andere oogen verscheen de fibrine in de loop der eerste 24 uur en was dan in wisselende hoeveelheden langs de pupillaire irisrand gelegen. Irisvaten werden nooit duidelijk gezien. In twee gevallen was de iris plaatselijk gedepigmenteerd, nadat de fibrine verdwenen was. De fibrine was, na eerst nog iets te zijn toegenomen, uiterlijk de 6de dag weer verdwenen. De eerste paar dagen toestond een pericorneale injectie. In 5 oogen ontstond een corneatroebeling. In twee gevallen localiseerde deze zich rondom het steekkanaal, in de drie andere gevallen op een andere plaats. Mogelijk dat bij deze laatste dieren de membraan van Descemet met de naald verwond werd. Wij konden dit echter niet constateeren. Na 4—5 dagen werden de corneae weer helder. Vaten werden in de corneae niet gevormd. In één geval ontstond na de injectie in de voorkamer een porceleinachtige, blauwe troebeling van de geheele cornea. Na 7 dagen echter was ook deze totaal verdwenen. Blijvende synechieën werden niet gezien.
De reïnjectie in het glasvocht werd bij alle konijnen gevolgd



door een sterke chemosis van de conjunctiva bulbi aan de bovenkant en een zwelling van de conjunctiva palpebrae superior. Tegelijkertijd ontstond een muco-purulente afscheiding uit de conjunctivaalzak. Na een dag of twee waren de conjunctivae weer rustig. Onder toenemende pericorneale injectie traden bij alle dieren binnen 24 uur de verschijnselen van iritis op. Bij konijn A was in het linker oog reeds 4 uur na de reïnjectie fibrine in de voorste oogkamer aanwezig. 14 uur later was dit reeds zoo sterk vermeerderd, dat de geheele voorste oogkamer opgevuld werd. Bij de andere konijnen vond dit niet in zoo sterke mate plaats, maar toch lagen hier ook de volgende dag groote fibrinevlokken langs de pupilrand. Bij de konijnen A en K, die geen verdere injecties kregen, bereikte de iritis, welke met vaatuitzetting en nauwe pupil gepaard ging, tegen de 4de tot 5de dag haar hoogtepunt. De 9de dag leken de oogen uiterlijk weer rustig. De corneae waren helder gebleven (de cornea van het linker oog van konijn K had na de voorbehandeling een troebeling vertoond). De irides waren gedeeltelijk gedepigmenteerd, terwijl talrijke achterste synechieën waren ontstaan. Achter de lenzen, die oogenschijnlijk helder gebleven waren, lag een witte massa. Deze toestand bleef vrijwel gelijk, tot de oogen een maand later geënucleëerd werden. Alleen de tensie was toen verlaagd. De fundus bij deze konijnen kon slechts zoo lang worden waargenomen, totdat de iritis heftig werd, dus tot de 2de a 3de dag.
In het rechter oog van konijn A traden na de reïnjectie in het glasvocht van het linker oog geen veranderingen op.
De konijnen O, C en D kregen herhaalde malen injecties met paardeserum in het linker oog. Tot de 2de injectie was het verloop zooals boven beschreven is. Door de volgende injecties geraakten deze oogen zeer ontstoken. Reeds na de 2de en 3de inspuiting werden de corneae geheel troebel, terwijl diepe voorste oogkamers ontstonden. Deze troebelingen gingen gepaard met een zeer sterke vascularisatie, zoodat de randgedeelten der corneae diffuus rood schenen. Na de 3de of 4de injectie was de tensie van deze oogen zoo hoog geworden, dat het serum ondanks de voorkamerpuncties moeilijk in te spuiten was en een groot gedeelte bij de volgende injecties uit het steekkanaal terug liep. De luxatie van de bulbus buiten de orbi-



ta was ook niet meer mogelijk. Klaarblijkelijk waren extraoculaire adhaesies ontstaan, die dit verhinderden. De linker oogen van de konijnen O en D atrophieerden tenslotte totaal. Opmerkelijk was, dat de corneae grootendeels nog weer ophelderden. Bij konijn C kon dit oog niet verder gevolgd worden, daar dit dier na de intraveneuse injectie in een anaphylactische shock stierf.
In de rechter oogen van de konijnen C, D en O werd geen pupilvernauwing of fibrinevorming waargenomen. Wel zagen we bij de konijnen O en C na de 3de en 4de en bij konijn D na de 4de en 5de injectie in het glasvocht een duidelijke pericorneale injectie van het rechter oog optreden. Deze duurde telkens slechts 1 dag. Bij de latere injecties in het glasvocht bij de konijnen C en D kwam deze pericorneale injectie niet meer voor. Ze trad bij konijn D nog één keer op en wel na de intraveneuse injectie. Intraoculaire symptomen vertoonden noch konijn C, noch konijn D na de intraveneuse injectie. Ook konijn D werd iets dyspnoïsoh na deze injectie, maar bleef verder gezond.
Konijn S kreeg 24 uur na de intraoculaire reïnjectie een intraveneus© injectie met 8 c.c. paardeserum. Een duidelijke invloed hiervan op het linker oog konden we niet vaststellen. In het rechter oog zagen we 3 dagen later een lichte iritis optreden, welke binnen 4 dagen zonder synechievorming genas.
Voorbehandeling door indruppelen in de conjunctivaalzak:
reïnjectie in het glasvocht.
Konijn G
1-2-3 en 4de dag: indruppelen in de conjunctievaalzak 1. oog
met paardeserum.
20ste dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. paardeserum.
Konijn H
1-2-3 en 4de dag: indruppelen in de conjunctivaalzak 1. oog
met paardeserum.
20ste dag: in het glasvocht 1. oog 0,2 c.c. paardeserum.
Konijn J
1-2-3 en 4de dag: indruppelen in de conjunctievaalzak 1. oog
met paardeserum.
20ste dag: in het glasvocht 1. en r. oog 0,2 c.c. paardeserum.



Konijn L
1-2-3 en 4de dag: indruppelen in de conjunctivaalzak 1. oog
met paardeserum.
20ste dag: in het glasvocht 1. en r. ook 0,2 c.c. paardeserum.
Het indruppelen van paardeserum in de conjunctivaalzak veroorzaakte bij alle dieren de reeds vroeger genoemde conjunctivitis. Erosies van de corneae werden in deze serie niet gemaakt.
Bij deze proeven vinden we dus 4 oogen, waarbij de reïnjectie in hetzelfde oog geschiedde, waarin ook de voorbehandeling had plaats gehad (bij alle 4 konijnen het linker oog). Bij de konijnen I en L werd eveneens een injectie in het glasvocht van het rechter oog, dus het niet voorbehandelde oog, gegeven.
De reïnjectie in de linker oogen veroorzaakte een heftige conjunctiva-zwelling van deze oogen, welke met veel afscheiding gepaard ging. Na 2 tot 3 dagen waren de conjunctivae nagenoeg weer rustig. Aan het eind van de 2de dag trad bij alle dieren de eerste fibrine aan de pupilrand te voorschijn en vermeerderde zich de eerstvolgende dagen. Na 6 dagen was het hoogtepunt bereikt en nam het proces in heftigheid weer af. Duidelijke irisvaten kwamen niet te zien. Bij 2 konijnen ontstond gedurende deze tijd een lichte corneatroebeling op de plaats van de lanssnede. Deze breidde zich niet sterk uit, maar bleef tot de enucleatie, een maand later, bestaan. De iritis leidde bij alle dieren tot achterste synechievorming. Deze synechieën waren slechts weinig in aantal. Het oogspiegelbeeld vertoonde de eerste dagen geen verschil met het beeld, dat beschreven werd bij de konijnen, die een injectie van paardeserum in het glasvocht kregen zonder voorbehandeld te zijn. Tijdens de iritis waren de fundi moeilijk te spiegelen. Wel waren bij doorvallend licht grijzige glasvochttroebelingen waar te nemen. Later bleek bij 3 konijnen vlak achter de lens een witte massa te bestaan, waarop bij 2 konijnen duidelijk vaten verliepen. De lenzen waren in alle gevallen helder gebleven. Na een maand was de druk in deze oogen laag. In het glasvocht bij konijn L waren 14 dagen na de reïnjectie zeer veel witgrijze troebelingen in het glasvocht opgetreden. Tusschen deze troebelingen door was nog wel rood licht uit de fundus te verkrijgen. Langzamerhand helderde het glasvocht op en zagen we een



bijna totale ablatio retinae. De tensie van dit oog was toen nog normaal.
In de rechter oogen van de konijnen I en L werd de eerste fibrine op de iris pas de 4de dag waargenomen. De sterkte van de iritis bereikte slechts een zeer matige graad. Wel werden synechieën gevormd, doch ze waren gering in aantal. Bij het oogspiegelonderzoek was, hoewel het glasvocht vrij troebel werd, steeds rood licht uit de fundus te verkrijgen. Later bleven grijze schorten en strengen in het glasvocht achter. Een lage druk vertoonden de oogen niet.
Voorbehandeling door een injectie in de voorste oogkamer:
reïnjectie epibulbair.
Konijnen Q en R
lste dag: in de voorste oogkamer 1. oog 0,1 c.c. paardeserum
18de dag: epibulbair in r. orbita 1 c.c.
De injecties in de voorste oogkamer veroorzaakten geringe fibrinevorming, welke het eerst na 24 uur werd waargenomen. Na respectievelijk 5 en 4 dagen was deze fibrine weer verdwenen. In de cornea van het linker oog van konijn Q was gedurende 4 dagen na de injectie een geringe corneatroebeling te zien. Vaten in de cornea of in de iris werden niet waargenomen. Blijvende synechieën vormden zich niet.
Na de reïnjectie werden, behalve een geringe conjunctivazwelling aan de rechter kant, geen verschijnselen geconstateerd. De conjunctiva-zwelling was na 2 dagen verdwenen.
Proeven met subtilisbacillen.*)
Intraveneuse injectie.
Konijnen E, T, U en Z.
Bij deze konijnen werd 5 c.c. van een subtilisbouilloncultuur in de linker oorvene gespoten. Ziekteverschijnselen vertoonden deze dieren niet gedurende de 2 maanden, waarin ze geobserveerd werden. In de oogen werden klinisch noch pathologischanatomisch veranderingen gevonden.
») Voor alle injecties met subtilisbacillen werden 24 uur oude bouilloncultures gebruikt. De temperatuur van de broe&stoof bedroeg 27 ° C.



Voorbehandeling door een injectie onder de conjunctiva:
reinjectie in het glasvocht.
Konijnen p, r, s en o
lste dag: onder de conjunctiva 1. en r. oog
0,1 c.c. subtilisbouilloncultuur 22ste dag: in het glasvocht 1. oog
0,1 c.c. subtilisbouilloncultuur
De subconjunctivale injecties met subtilisbacillen werden door alle dieren zonder veel verschijnselen verdragen. Zij werden slechts gevolgd door een geringe zwelling en roodheid van de conjunctiva, welke met een lichte afscheiding uit de conjunctivaalzak gepaard ging. Na 5—6 dagen was de toestand weer normaal.
De 22ste dag werd bij alle konijnen in het glasvocht van het linker oog 0,1 c.c. substilisbouilloncultuur geïnjiceerd. Onmiddellijk na deze injectie werden de oogen gespiegeld. De injectiemassa was als een troebele grijze wolk in het glasvocht waar te nemen. De volgende dag had deze troebeling zich sterk uitgebreid, terwijl nogmaals 24 uur later het geheele glasvocht een grijswitte massa geworden was. Uitwendig bestond dan reeds een vrij sterke conjunctivitis met afscheiding uit de conjunctiva. In de voorste oogkamer werd de 2de dag reeds fibrine gezien. Dit nam de volgende dagen nog toe. Irisvaten werden duidelijk zichtbaar. Na 14 dagen waren de oogen weer ongeveer rustig. In 2 oogen was gedurende enkele dagen een geringe centrale corneatroebeling opgetreden, welke weer terug ging, zonder dat vaten gevormd werden. Na afloop der iritis vertoonden de irides sterk gedepigmenteerde plekken en waren veel achterste syneehieën ontstaan. Uitgezette vaten bleven nog lang zichtbaar. Vlak achter de nog vrij heldere lenzen zagen we nog steeds de grijswitte massa's, waarop langzamerhand een groot netwerk van vaten werd gevormd. De toestand bleef zoo tot de enucleatie voortduren. Alleen verminderde de tensie in deze oogen.
In geen van de rechter oogen werden na de reinjectie uitwendig zichtbare veranderingen waargenomen. Ophthalmoscopisch zagen we bij de konijnen p en s duidelijke chorioidea-haarden optreden. 6 dagen na de reinjectie vertoonden zich bij konijn p



de eerste witte puntjes in de peripherie. Voor die tijd was misschien onder de papil de chorioidea-teekening wat wazig geworden. Langzamerhand werden de witte puntjes grooter en gingen conflueeren, terwijl ze met pigment omzoomd werden. In het rechter oog van konijn s werd iets dergelijks waargenomen. De haarden bleven hier echter veel kleiner. Bij de konijnen r en o meenden we onder de papil een wazige teekening van de fundus op te merken. Pathologisch-anatomisch werden hier echter geen veranderingen gevonden. 5 weken na de reïnjectie werden de oogen geënucleëerd.
Voorbehandeling door een injectie in de voorste oogkamer:
reïnjectie in het glasvocht.
Konijnen W en Y
lste dag: in de voorste oogkamer 1. en r. oog
0,1 c.c. subtilisbouilloncultuur.
32ste ,, : in het glasvocht 1. oog
0,1 c.c. subtilisbouilloncultuur.
Tengevolge van de injectie in de voorkamer trad bij konijn W een iritis op, welke ongeveer 2 weken aanhield. Reeds de 2de dag ontstond een nauwe pupil, terwijl de irisvaten zichtbaar werden. Blijvende achterste syneehieën zagen we niet. Wel verloor de iris op enkele plaatsen haar pigment. De lenzen bleven helder. In het begin was een lichte diffuse corneatroebeling opgetreden, die echter na enkele dagen weer verdween.
Na de reïnjectie op de 32ste dag trad vrijwel hetzelfde verloop op, als na de reïnjectie bij de subconjunctivaal voor-behandelde dieren beschreven werden. Alleen zetten de verschijnselen sneller in en verliepen heftiger. Aanvankelijk bestond meer zwelling van de conjunctiva.
In het rechter oog traden klinische noch pathologisch-anatomische veranderingen op.
Bij konijn Y gedroeg het rechter oog zich na de injectie in de voorkamer evenals bij konijn W. Na een dag of veertien was dat oog ook weer rustig. In het linker oog van dit konijn ontstond 3 dagen na de injectie, toen reeds een geringe iritis aanwezig was, een troebeling in de cornea rondom het steekkanaal. De 6de dag was onder toenemende pericorneale injectie een absces



in de cornea ontstaan. Dit 4 m.m. lange, sikkelvormige absces liet een strook van 1 m.m. tusschen zichzelf en de limbus onaangetast. Later was deze streek rood door de vele vaten, die vanuit de limbus naar het absces verliepen. De 32ste dag was het absces, hoewel minder uitgebreid, nog aanwezig. Ook duurde de iritis nog voort.
De reïnjectie oefende op het absces niet veel invloed uit. 14 dagen later was de cornea vrijwel rustig, hoewel de conjunctiva vrij sterk gezwollen geweest was. Het intraoculaire proces verliep als bij konijn W.
Het rechter oog bleef klinisch en pathologisch-anatomisch onveranderd.
Histologisch beeld van de locaal met paardeserum voor behandelde oogen. welke een reïnjectie van paardeserum in het glasvocht
kregen.
Verschillende van deze oogen werden pathologisch-anatomisch onderzocht. De beginstadia kunnen we niet beschrijven, daar de oogen nooit eerder dan 1 maand na de reïnjectie geënucleëerd werden. Alle oogen leverden, ondanks de verschillende wijzen van voorbehandeling (in de conjunctivaalzak, in de cornea en in de voorste oogkamer) vrijwel hetzelfde histologische beeld, zoodat we ze gezamenlijk kunnen bespreken.
Aan de voorste deelen der oogen vallen slechts weinig veranderingen op. Bij de corneaal voorbehandelde dieren bestaat op enkele plaatsen naast litteekenvorming een lymphocytaire infiltratie tusschen de lamellen. In de voorste oogkamers is soms veel, soms weinig sereusvocht aanwezig. Dit sereuze vocht kan enkele cellen bevatten. De irides zijn hyperaemisch en vertoonen hier en daar een kleine lymphocytenopeenhooping. De klinisch waargenomen achterste synechieën zijn in verschillende coupes terug te vinden.
De belangrijkste verschijnselen vinden we in de achterste gedeelten der bulbi. Opmerkelijk is, dat in alle coupes, vlak achter de eenigszins cataracteuse lens, van de processes ciliares van de eene kant naar de processes ciliares van de andere kant,
Pathologische anatomie.



een streng loopt. Deze streng wordt gevormd door fibrinemassa's, jonge bindweefselcellen en lymphocyten. Deze streng is klaarblijkelijk ontstaan door de organisatie van een exsudaat in het glasvocht, dat uit de vaten van het corpus ciliare stamt. Ook de chorioideavaten hebben sterke exsudatie in het glasvocht kunnen geven. Deze exsudatie, welke een lymphocytair karakter draagt, kan al naar gelang de tijd van enucleatie nog massaal in het glasvocht aanwezig zijn, of nog slechts uit enkele cellen bestaan en door nieuwgevormde bindweefselstrengen vervangen zijn. Andere bindweefselstrengen zijn ontstaan door een scleroseering van de losgelaten retina. Op plaatsen, waar de retina nog tegen de chorioidea ligt, is ze vanuit de chorioidea geheel lymphocytair geïnfiltreerd en kunnen we weinig meer van haar structuur herkennen. In enkele oogen was de retina gedeeltelijk nog goed behouden, al waren reeds degeneratieve verschijnselen, zooals oedemateuse zwelling en onregelmatige rangschikking der cellen in de korrellagen, aanwezig. Op deze plaatsen ligt tusschen de retina en de chorioidea sereus vocht. De licht geïnfiltreerde papil, waarop zich nieuw gevormde vaatjes bevinden, kan door retractie van de gescleroseerde retina in het oog getrokken zijn.
Het corpus ciliare is in de oogen, die het vroegst geënucleëerd zijn, nog hyperaemisch en sterk geïnfiltreerd. Het pigmentepitheel der processes ciliares laat in sommige gevallen het pigment los en valt uiteen. Tusschen en in de omgeving der processes ciliares vinden we veel lymphocyten. In de latere stadia heeft de ontsteking zich meer naar achteren verplaatst en vinden we naast een vrij rustig corpus ciliare een zeer sterk verdikte chorioidea, welke geheel met lymphocyten geïnfiltreerd is. Soms vormt deze infiltratie celnesten, waarin ook epitheloïde cellen zijn aan te treffen. Het pigment ligt door de geheele verdikte chorioidea verspreid.
Histologisch beeld van de oogen. welke een reïnjectie van paardeserum in het glasvocht kregen, nadat het andere oog van deze dieren door indruppelen van paardeserum in de conjunctivaalzak was voorbehandeld.
Deze oogen, waarvan alleen het eindstadium gezien werd, vertoonden hetzelfde beeld als beschreven is voor de oogen, die een



injectie van paardeserum in het glasvocht kregen, zonder te zijn voorbehandeld (zie hoofdstuk IX).
Histologisch beeld van de oogen. welke een injectie van subtilisbacillen in het glasvocht kregen, na met dezelfde bacillen in de voorste oogkamer of epibulbair te zijn voorbehandeld.
Ook hiervan zagen we pathologisch-anatomisch slechts een gevorderd stadium. De voorste deelen van de oogen, de irides en de corpora ciliares vertoonden nog een geringe infiltratie. De voorste oogkamers bevatten sereus vocht met enkele cellen. De lenzen waren cataracteus.
De glasvochten waren opgevuld met een massa, welke hoofdzakelijk bestond uit gedeeltelijk te gronde gegane leucocyten, fibrine en bindweefselstrengen. In de peripherie hiervan, tegen de chorioidea en tegen de lensachtervlakte, begon deze massa te organiseeren. Dit organisatieweefsel was geïnfiltreerd met mononucleaire cellen.
Van de sterk verdikte en met lymphocyten geïnfiltreerde chorioidea was het pigment uiteengevallen. Tusschen de lymphocyten bevonden zich epitheloïde cellen.
Ook de lymphscheeden van de n.n. optici vertoonden infiltraten.
Histologisch beeld van de oogen, die epibulbair of in de voorste oogkamer met subtilisbacillen waren voorbehandeld. en waarbij de reïnjectie van dezelfde bacillen in het glasvocht van het andere oog plaats vond.
Hier en daar in de chorioidea verspreid, vonden we lymphocyteninfiltraten, waardoor de chorioidea twee tot driemaal verdikt was. Deze cellen waren eenigszins platgedrukt. Epitheloïde cellen werden niet gevonden. Soms lagen de pigmentepitheelcellen boven deze haarden wat verder uit elkaar dan gewoonlijk en waren ze wat dunner dan op andere plaatsen. De retina vertoonde geen afwijkingen.



HOOFDSTUK XI.
BESPREKING VAN DE PROEVEN.
Nadat we een overzicht van het verloop van onze proeven gegeven hebben, willen we de resultaten bespreken èn deze onderling èn met de uitkomsten van andere onderzoekers vergelijken.
De voorbehandelingen.
De corneale voorbehandeling: Wessely spoot het eerst heteroloog serum intralamellair in de cornea van konijnen. Hij injiceerde hiervan 1—2 druppels. Was de eerste mechanische troebeling verdwenen, dan bleef de cornea tot de 12e—14de dag helder. In de meeste gevallen trad dan een diepe corneatroebeling op, die van dag tot dag toenam, terwijl ook een lichte iritis verscheen. De troebeling in de cornea ging meestal gepaard met een sterke diepe vascularisatie. Na een dag of veertien, als het proces zijn hoogtepunt bereikt had, gingen de troebelingen en de vascularisatie terug en werd de de cornea weer volkomen helder. Wessely vat deze keratitis op als een anaphylactisch verschijnsel, daar zij zoo geregeld en plotseling op dezelfde tijd verschijnt. Het bewijs ziet hij in het feit, dat als 14 dagen na een dergelijke injectie in de eene cornea eenzelfde injectie in de andere cornea gegeven wordt, de keratitis daar onmiddellijk uitbreekt.
Von Szily en Arisawa herhaalden deze proeven op uitgebreide schaal en konden ze in hoofdzaak bevestigen. Als verschil vinden we, dat zij de keratitis in de minderheid der gevallen zagen optreden, terwijl zij geen mededeeling doen van een begeleidende iritis. Ook schijnen hun gevallen niet zoo heftig te verloopen. Von Szily en Arisawa stelden, al naar de wijze, waarop de aandoening werd opgewekt, vier typen van keratitis anaphylactica op, te weten: eerste type: injectie in de cornea; tweede type: injectie en reïnjectie in dezelfde cornea; ieide type: injectie in de eene, reïnjectie in de andere cornea; vierde type: injectie in de cornea, reïnjectie intraveneus.
Köllner werkte de proeven van Wessely eveneens na en



kwam ook tot hetzelfde resultaat. Hij gebruikte runder-, paarde-, schape-, menschen- en caviaeserum, ook kippeneiwit bij konijnen. Het bleek hem, dat bij jonge dieren de anaphylactische keratitis moeilijker op te wekken was dan bij oudere dieren. Alle gevallen van keratitis .gingen gepaard met iritis. De keratitis openbaarde zich omstreeks de 10de dag. Clausen injiceerde bij zijn proeven over keratitis parenchymatosa, serum van lueslijders in de cornea bij konijnen en kon de experimenten van Wessely niet bevestigen. Toch vinden we (Köllner wijst er ook op bij de beschrijving van zijn proeven), dat ook hij bij een bepaald konijn (142), dat hij als type voor een zekere groep aangeeft, een dag of 20 na de injectie, terwijl de cornea weer geheel helder geweest was, opnieuw een troebeling zag optreden. Von Szily schrijft het afwijkend verloop van de proeven van Clausen toe aan de sterk toxische werking die het door deze onderzoeker gebruikte serum zou bezitten. Mogelijk speelt o.i. de wijze van injiceeren van het serum ook nog een rol. Clausen brengt n.1. de naald via de voorste oogkamer in de cornea, zoodat de membraan van Descemet doorboord wordt. Von Szily steekt de naald evenals wij direct in de cornea. Nu kan heteroloog serum, dat bij konijnen in de voorste oogkamer gebracht wordt, soms een corneatroebeling geven, zooals we dadelijk nog zullen beschrijven.
Naar aanleiding van zijn eigen proeven en van die van Clausen zegt Löwenstein, dat het Wessely-phenomeen alleen met runder- en paardeserum is op te wekken. De proeven van Köllner, Morax en v. Poppen, waarbij andere sera, o.a. menschenserum gebruikt werden, bewijzen het tegendeel.
Onlangs konden Von Hofe en Krantz het Wesselyphenomeen nogmaals met paardeserum bij konijnen aantoonen. Twee van de zeven proefdieren kregen een geringe iritis.
De ernstige necrotiseerende keratitis, zooals Z a d e beschreef, wordt door Wessely en von Szily door een bijkomstige infectie verklaard. Köllner vond echter eveneens necrose bij een hond, waarbij paardeserum in de cornea gespoten was. Honden zouden volgens Köllner zeer gemakkelijk reageeren. Negatief verliepen de proeven bij caviae, katten en apen.
Ook onze konijnen verdroegen de intracorneale injectie van paardeserum zonder ontstekingsverschijnselen. Er ontstond, de



door von Szily beschreven, lensvormige troebeling. Het duurde echter wel 4 of 5 dagen, voordat de cornea weer geheel helder was. Het steekkanaal 'bleef meestal zichtbaar. Tegen de 8—10de dag ontstonden bij de limbus enkele diepe vaatjes in de cornea (in 2 gevallen niet.) Meestal kwamen deze vaatjes in de omgeving van het steekkanaal, zoodat we, zonder voorkennis van de mededeelingen van Wessely e.a., deze vaatjes als een reactie op de toxische en mechanische prikkeling van het geïnjiceerde paardeserum zouden hebben opgevat. Een enkele maal zagen we de vaatjes aan de bovenkant ontstaan, één keer aan de onderkant. Hoewel de omgeving der vaatjes licht geïnfiltreerd was, werden ze nooit door een sterke troebeling vergezeld. De 18de dag, de dag waarop gereïnjiceerd werd, waren ze nog steeds aanwezig. Twee keer ging deze keratitis met een zeer geringe fibrineuitscheiding in de voorste oogkamer gepaard. Deze werd in beide gevallen de 11de dag voor het eerst waargenomen en duurde een dag of twee. Opmerkelijk was, dat hoewel bij deze dieren beide oogen op gelijke wijze intracorneaal voorbehandeld waren, de iritis slechts aan één oog optrad. Het verschijnen van de iritis berust dus niet op een speciale reactie van een konijn. Mogelijk wordt het veroorzaakt door een min of meer diep injiceeren van het serum in de cornea, hoewel we dat uit onze experimenten niet konden opmaken.
De voorkamer-voorbehandeling: Seruminjecties in de voorste oogkamer werden verricht door Filatow, Sattler, M o r a x, e.a. Uit hun proeven blijkt, dat homoloog serum door verschillende dieren zonder eenig verschijnsel verdragen wordt. Heteroloog serum kan verschillende symptomen geven. Sattler zag na het injiceeren van runderserum bij konijnen iritis optreden, die met veel fibrineafscheiding gepaard ging en na uiterlijk 7 dagen weer verdwenen was. Corneatroebelingen werden niet waargenomen. Morax experimenteerde met runder-, schape-, paarde- en menschenserum. Alle sera veroorzaakten een fibrineuitscheiding in de voorste oogkamer. De runderseruminjecties riepen soms zoo'n sterke corneatroebeling te voorschijn, dat de iris de volgende dag niet meer was waar te nemen. Ook de andere sera veroorzaakten, hoewel in mindere mate, vaak corneatroebelingen. Morax schrijft deze toe aan het geven van een te groote dosis serum.



Ons paardeserum deed eveneens fibrine in de voorste oogkamer verschijnen, een enkele keer reeds na een half uur; meestal was het pas de volgende dag duidelijk aanwezig. De hoeveelheid fibrine wisselde evenals de tijd, waarna het weer verdween; deze varieerde van 24 uur tot 5 dagen. De pupil werd de eerste dagen na de injectie nauw, vaten in de iris waren nooit te zien. Synechieën vormden zich niet. Een enkele keer namen ook wij corneatroebelingen waar, soms rondom het steekkanaal, soms op een geheel andere plaats. Deze troebelingen waren na 4 dagen weer verdwenen, uitgezonderd in één geval, waar de cornea totaal troebel was en een porceleinachtige kleur vertoonde. Tot onze verbazing was echter ook deze cornea de 7de dag weer nagenoeg geheel helder. Vaatvorming trad na deze corneatroebelingen nooit op.
De conjunctivale voorbehandeling: Deze werd verkregen door indruppelen van paardeserum in de conjunctivaalzak. Daardoor ontstond een conjunctivitis met tamelijk veel afscheiding. Twee dagen na de laatste indruppeling was het oog weer rustig. Ook bij die oogen, waar een erosie van de cornea gemaakt werd, bleef de cornea helder.
De irttraveneuse injectie na plaatselijke voorbehandeling van het oog.
Bij die dieren, die in de cornea voorbehandeld werden en waar de reïnjectie intraveneus geschiedde, toestond groote overeenkomst met de op blz. 60 meegedeelde proeven van von Szily. In onze gevallen ontstond eveneens na 24 uur hevige iridocyclitis, die de eerste dagen nog toenam, maar na een week geen acute verschijnselen meer vertoonde. Toch bestond geen absolute overeenstemming met von Szily's experimenten. Zoo bleven in zijn gevallen geen verschijnselen bestaan, terwijl bij onze 3 oogen blijvende achterste synechieën ontstonden, die met een gedeeltelijke depigmentatie der irides gepaard ging. De acute pupilvernauwing, die von Szily in enkele van zijn gevallen vlak na de reïnjectie zag optreden, kon door ons, hoewel er nauwkeurig opgelet werd, niet worden waargenomen. Van veel belang zijn ook de verschijnselen aan de cornea. Von Szily stelde naar aanleiding van deze proeven zijn 4de type



van „keratitis anaphylactica" op en we krijgen daardoor de indruk, dat de verschijnselen van de cornea op de voorgrond staan. * Bij het nalezen der protocollen valt echter op, dat de iritis sterk overheerscht, terwijl de corneatroebeling maar gering is. (Dit is ook onze ervaring. Van de bestaande geringe troebeling werden na de reïnjectie alleen de vaatjes iets meer gevuld, wat ook nog als een begeleidend verschijnsel van de iritis opgevat zou kunnen worden.
Daar het uit het „Wessely-phenomeen" gebleken is, dat de cornea hij deze anaphylactische verschijnselen in zekere zin een actieve rol kan spelen, werd de intraveneuse reïnjectie door ons ook nog toegepast bij 2 konijnen, die voorbehandeld waren met seruminjecties in de voorste oogkamer. Ook hier trad na 24 uur een iritis op. We kregen de indruk, dat niet zooveel fibrine gevormd werd als bij de intracorneaal voorbehandelde dieren, terwijl tenslotte slechts enkele achterste synechieën gevormd werden. Voor het ontstaan van de iritis is dus de corneale voorbehandeling niet noodzakelijk en het is waarschijnlijk dat, zooals W e s s e 1 y reeds veronderstelde, hierbij de iris door diffusie uit de cornea gesensibiliseerd wordt. Dat de iritis na een voorbehandeling in de voorkamer milder verloopt dan na een intracorneale voorbehandeling, is in overeenstemming met de ervaring van Wessely, volgens welke een sensibilisatie van de eene cornea sterker geschiedt door een injectie in de andere cornea, dan vanuit het subcutane weefsel. Hij verklaart dit, door de langzame resorptie van het serum uit de cornea, waardoor een langduriger en een gelijkmatiger sensibilisatie zou worden verkregen.
Mazzeï injiceerde tweemaal serum in de voorste oogkamer bij konijnen en meent, dat de iritis, die door de tweede injectie wordt veroorzaakt, sterker is dan de eerste. Hij vergelijkt deze iritis met het tweede type van „keratitis anaphylactica" van von Szily. Zoo zouden we de door ons verkregen iritis met het vierde type van von Szily kunnen vergelijken. Het derde type van deze
*) Bij het overzicht over zijn proeven schrijft von Szily alleen over „das Bild einer schweren Keratitis parenchymatosa" zonder de iritis te vermelden. In heit „Kurzes Handbuch der Ophthalmologie, saebenter Band" tov. is het zoo overgenomen en kan het gemakkelijk tot een verkeerde opvatting aanleiding geven.
6



„iritis anaphylactica" zal ook wel zijn op te wekken, daar het bekend is, dat vanuit de voorste oogkamer een algemeene sensifoilisatie tot stand kan komen en dus de iris van de andere kant ook wel gesensibiliseerd zal zijn. Een iritis, die optreedt ongeveer 14 dagen nadat een seruminjectie in de voorste oogkamer is gegeven, welke dus overeen zou komen met het eerste type van von Szily, is nooit waargenomen en zal ook wel niet bestaan. Dat dit type aan de cornea voorkomt, wordt verklaard, doordat het serum in de cornea, waar een langzame stofwisseling plaats heeft, zoolang wordt vastgehouden, dat nog serum aanwezig is, terwijl reeds een algemeene sensibilisatie tot stand is gekomen. Dit kunnen we voor de voorste oogkamer of iris niet veronderstellen.
De conjunctivale voorbehandeling ,bleek niet sterk genoeg te zijn om door een intraveneuse reïnjectie een iritis te voorschijn te kunnen roepen. Het paardeserum is dus niet in voldoende hoeveelheid tot in het inwendige van het oog doorgedrongen. Ook door het maken van een erosio corneae kon dit niet bereikt worden. Wij zeiden vroeger reeds, dat door de reïnjectie wel een geringe conjunctivitis aan het voorbehandelde oog ontstond. Deze was binnen 2 dagen afgeloopen. Een conjunctivale prikkeling van het niet-voorbehandelde oog, zooals Riehm die zag, trad in onze gevallen niet op. De voorbehandeling was evenwel minder intensief dan in Riehm's gevallen. Corneatroëbelingen werden aan geen van beide oogen waargenomen.
De injectie in het glasvocht na plaatselijke voorbehandeling van het oog.
Als resultaat van een injectie met paardeserum in het glasvocht van konijnen hebben we leeren kennen: een netvliesdegeneratie, gevolgd door een ablatio retinae en het optreden van een iridocyclitis na de 6—9de dag. Het klinisch verloop bij eenzelfde injectie na een plaatselijke voorbehandeling vertoont hiermee veel overeenstemming. De verschijnselen treden evenwel veel heftiger en veel sneller op en duren over het algemeen langer.
De voorbehandeling in de cornea en die in de voorkamer hadden wederom vrijwel dezelfde invloed; we kunnen ze dus



gezamenlijk bespreken. Onmiddellijk na de reïnjectie werd nog hetzelfde beeld gevonden als zonder voorbehandeling. Het serum was in het glasvocht op de vroeger .beschreven wijze zichtbaar. De volgende dag had het zich eveneens naar onderen verplaatst en was de retina op verschillende plaatsen dof en grijs geworden. Tegelijkertijd was in de buurt van de injectieplaats een sterke zwelling van de conjunctiva bulbi ontstaan. Ook de conjunctiva palpebrae superior werd chemotisch, zoodat het bovenooglid een heftig gezwollen aanzien kreeg. Deze zwelling, die met sterke afscheiding gepaard ging, duurde ongeveer 2 dagen. Daar ze niet bij een enkele injectie in het glasvocht waargenomen werd, moet ze als een anaphylactisch verschijnsel opgevat worden en zal ze wel door terugloopen van paardeserum onder de conjunctiva ontstaan zijn, hoewel dit niet in alle gevallen werd waargenomen. 24 uur na de reïnjectie (in één geval van voorbehandeling in de voorkamer reeds na 4 uur) werd de eerste fibrine langs de pupilrand uitgescheiden en werd de pupil nauw. Deze iritis, die met veel fibrinevorming en uitgezette irisvaten gepaard ging, duurde ongeveer één week. Er bleven veel achterste synechieën bestaan, terwijl de irides op verschillende plaatsen gedepigmenteerd waren. De fundus kon gedurende het acute stadium niet gespiegeld worden. Later bleek achter de lens een witte massa te zijn ontstaan, die het onmogelijk maakte iets van de fundus waar te nemen. Op deze witte massa verliepen soms vaten. Tenslotte atrophieerden de oogen. Ter vergelijking zij nog eens opgemerkt, dat bij de niet-voorbehandelde dieren geen irisvaten ontstonden, nog altijd rood licht uit de fundus te krijgen was en het glasvocht op enkele strengen na geheel ophelderde. Ook trad geen atrophie op. Bij de corneaal voorbehandelde dieren werd, evenals bij de intraveneus geïnjiceerde dieren wel een vermeerderde vulling van de corneavaatjes na de reïnjectie waargenomen; een duidelijke keratitis trad slechts in 2 gevallen op. Bij de in de voorkamer gesensibiliseerde dieren bleven de corneae helder. * Bij de dieren, die in de cornea gesensibiliseerd werden, speelde de cornea weer de rol van depót, van waaruit het inwendige van het oog gesensibiliseerd werd. In tegenstelling met de intraveneus gereïnjiceerde dieren was
*) Niet bij de dieren, die herhaalde reïnjecties kregen.



van een sterkere sensibilisatle door de intracomeale methode boven de voorkamer-methode geen sprake. Of na de reïnjectie een momentane pupilvernauwing optrad, kon niet worden bestudeerd, daar door de voorkamerpunctie de pupil reeds nauw geworden was.
In tegenstelling met de intraveneus gereïnjiceerde dieren kon door de reïnjectie in het glasvocht gedemonstreerd worden, dat door het indruppelen van paardeserum in de conjunctivaalzak een sensibiliseerende werking ook op het inwendige van het oog wordt uitgeoefend. Het verloop na de reïnjectie was vrijwel gelijk aan het zooeven beschrevene: conjunctivaalzwelling, netvliesdegeneratie en -loslating, iritis, witte massa achter de lens en tenslotte ook atrophie. Er bestond evenwel eenig tijdsverschil. De iritis trad de derde in plaats van de tweede dag op. Ook viel op, dat minder fibrine en minder achterste synechieën gevormd werden dan bij de in de voorkamer of in de cornea voorbehandelde dieren.
Zooals bekend is, strekt de sensibiliseerende werking, die door het indruppelen in de conjunctivaalzak verkregen wordt, zich uit over het geheele lichaam. Wij hebben niet getracht deze algemeene sensibilisatie aan te toonen. Wel hebben we nagegaan, of het niet voorbehandelde oog eveneens overgevoelig geworden was. De reactie, die in deze oogen na de reïnjectie werd verkregen, stond tusschen de reactie van een wel-voorbehandeld oog en een in het geheel niet-voorbehandeld oog in. De conjunctivale reactie in deze oogen was niet duidelijk. De eerste fibrinevlokken in de voorste oogkamer verschenen een dag na het optreden van de iritis in het voorbehandelde oog. Achter de lens werd geen witte massa gezien, maar kon nog steeds rood licht uit de fundus verkregen worden. Het aantal achterste synechieën maakte bij de niet- en wel- voorbehandelde oogen dezelfde indruk. Een atrophie trad echter niet op.
Willen we pathologisch-ahatomisch een vergelijking maken tusschen de injectie van paardeserum in het glasvocht op de niet en de wel locaal voorbehandelde dieren, dan kan dit slechts van het eindstadium, daar de voorbehandelde oogen nooit vroeger geënucleëerd werden. De indruk, welke we kregen, is dezelfde als bij de klinische beschouwing n.1., dat we met eenzelfde soort



proces te doen hadden, dat bij de voorbehandelde dieren echter veel heftiger verliep.
Bij beide groepen waren de ontstekingsverschijnselen in de voorste deelen van het oog afgeloopen. Bij de voorbehandelde dieren werden meer achterste synechieën aangetroffen.
De massale exsudatie in het glasvocht vanuit de processes ciliares en de chorioidea, zooals ze in de voorbehandelde oogen voorkwam, werd in geen stadium bij de niet-voorbehandelde oogen gezien. De georganiseerde massa's werden daardoor ook veel grooter en er ontstonden dikke zware bind weef selstrengen.
De degeneratieve veranderingen in de retina waren dezelfde. Bij de voorbehandelde dieren vonden we echter meer plaatsen, waar de retina aanlag. Dit scheen veroorzaakt door de sterke infiltratie vanuit de chorioidea, waardoor de retina en de chorioidea a.h.w. één geïnfiltreerde massa geworden was.
De verschijnselen in de chorioidea waren eveneens meer uitgesproken. De chorioidea van de niet-voorbehandelde oogen was soms twee tot driemaal verdikt. Bij de voorbehandelde oogen had de lymphocytaire infiltratie de chorioidea op vele plaatsen acht of meerdere malen zoo dik gemaakt als normaal.
Geen verschil zagen we histologisch tusschen het eindstadium van de niet-voorbehandelde oogen en de oogen, welke een injectie in het glasvocht kregen, nadat het andere oog van die dieren door indruppelen van paardeserum in de conjunctivaalzak voorbehandeld was.
De veranderingen in het plaatselijk voorbehandelde oog na reïnjecties in het andere oog.
Inplaats van een enkele intraveneuse injectie werd bij enkele dieren door het geven van één of meerdere paardeseruminjecties in het glasvocht van één oog getracht een reactie in het andere, plaatselijk voorbehandelde oog op te wekken. Dit werd gedaan bij 2 intracorneaal voorbehandelde konijnen en bij 4 konijnen, welke een injectie met paardeserum in de voorste oogkamer gekregen hadden. Van een dergelijke bewerking bij conjunctivaal voorbehandelde konijnen werd afgezien, wegens het negatieve verloop na een intraveneuse injectie bij deze dieren. 2 dieren kregen slechts éénmaal een re'injectie in het



glasvocht. Bij 2 andere geschiedde dit viermaal. De overblijvende 2 konijnen kregen zevenmaal paardeserum in het glavocht geïnjiceerd. De laatste twee of drie keer liep echter het paardeserum grootendeels weer terug door de hooge druk, die in deze oogen was ontstaan.
Na de eerste of tweede injectie werd nooit een reactie in het voorbehandelde oog opgemerkt. De daarop volgende injecties deden in deze oogen een pericorneale roodheid optreden. Na de zesde en zevende injectie werd bij de 2 konijnen, die zooveel inspuitingen kregen, geen pericorneale roodheid meer gezien.
De waargenomen pericorneale roodheid werd door ons als uiting van anaphylactische reactie in dit oog opgevat. We zouden kunnen denken, dat hier slechts een sympathische prikkeling in het spel was en dat deze veroorzaakt werd door de heftige ontsteking in het andere oog. Was dit echter het geval geweest, dan zou de pericorneale injectie niet telkens zoo precies na de reïnjectie opgetreden en een dag later weer verdwenen zijn. De sympathische prikkeling van een oog blijft toch meestal zoo lang bestaan, totdat het ontstoken oog weer tot rust gekomen is. De ontsteking in het gereïnjiceerde oog hield echter nog weken aan.
Waardoor moeten we verklaren, dat na de reïnjecties in het glasvocht geen intraoculaire verschijnselen in het andere oog optraden? Hierbij zal de lage doseering wel een groote rol spelen. Immers bij 2 konijnen 'bleken epibulbaire injecties van 1 c.c. paardeserum niet voldoende om eenige verandering aan het locaal voorbehandelde oog op te wekken. Bij de dieren, die het sterkst intraoculair ■gereïnjiceerd werden, kon uit technische gronden toch niet meer dan ruim 1 c.c. paardeserum ingespoten worden. Toch is het waarschijnlijk, dat nog andere momenten ertoe meewerkten, dat een intraoculaire reactie in het tweede oog uitbleef.
We kennen bij de anaphylaxie de verschijnselen van antianaphylaxie en desensibilisatie. Storm van Leeuwen deelt hierover in zijn „Grondbeginselen der Algemeene Pharmacologie" het volgende mede: Wanneer een cavia, na met een bepaald eiwit gesensibiliseerd te zijn, wordt ingespoten met een zoodanige dosis van dat eiwit, dat weliswaar een shock wordt teweeggebracht, maar het dier er niet aan sterft, dan



heeft het door die inspuiting zijn specifieke gevoeligheid tegen eiwit verloren; inplaats van anaphylactisch is het dier antianaphylactisch geworden. In plaats van door het opwekken van een niet doodelijken shock kan men op andere wijze de toestand van antianaphylaxie teweegbrengen. Men kan n.1. een gesensibiliseerd dier „desensihiliseeren" door het eerst een uiterst kleine hoeveelheid van het specifieke eiwit in te spuiten, zoodat zich geen enkele zichtbare reactie voordoet, daarna eenige tijd te wachten, een iets grootere dosis in te spuiten, weer te wachten, daarna nog grootere dosis in te spuiten en daarmee door te gaan, totdat men ongestraft een willekeurige hoeveelheid van het antigeen kan injiceeren.
Uit onze proeven bleek, dat een intraveneuse injectie bij een dier, dat een locale sensibilisatie van één oog had ondergaan, lang niet zoo'n sterke reactie als gewoonlijk in dit oog te voorschijn riep, wanneer een dag te voren in het glasvocht van het andere oog 0,2 c.c. paardeserum gespoten was. Door deze injectie van 0,2 paardeserum in het glasvocht schijnt dus het locaal voorbehandelde oog minder gevoelig te worden. Dit kunnen we moeilijk anders dan door antianaphylaxie of desensibilisatie verklaren. Bij konijn N, dat totaal 7 injecties van paardeserum in het glasvocht van één oog kreeg, kon een volgende intraveneuse injectie in het geheel geen intraoculaire verschijnselen in het locaal voorbehandelde oog opwekken (alleen een pericorneale injectie). Hier was dit oog dus nog minder gevoelig geworden. Tegenover dit konijn staat konijn M, dat op dezelfde wijze behandeld, na de intraveneuse injectie in een shock stierf. Bij konijn M was dus een sterke algemeene sensibilisatie na de intraoculaire injecties opgetreden. Wat er met het oog gebeurd zou zijn, kon door de dood van het dier niet geconstateerd worden.
Het uitblijven van een intraoculaire reactie in het locaal voorbehandelde oog na reïnjecties in het andere oog, schreven wij toe aan een te lage doseering en het gefractionneerd injiceeren van het paardeserum. In een volgende serie proeven werden subtilisbacillen als antigeen gebruikt. Hierdoor hoopten we na de reïnjectie, doordat de bacil zich zou gaan vermeerderen, een heftiger en meer constante toevloed van antigeen in het tweede oog te verkrijgen. Wat dit betreft, hadden we



elke willekeurige bacterie kunnen nemen. Onze keuze viel echter op de 'bacillus subtilis, omdat we, zooals we in hoofdstuk IV reeds bespraken, na de proeven van Marchesani en Iga redenen hadden aan te nemen, dat alleen meerdere injecties met deze bacillen in staat waren een „metastatische" uveïtis op te wekken. De eerste injecties werden door ons als de sensibiliseerende beschouwd en zoo kon de uitslag van deze proeven in overeenstemming met onze opvatting over het ontstaan der sympathische ophthalmie gebracht worden.
Dat een enkele injectie met subtilisbacillen niet gemakkelijk een uveïtis veroorzaakt, bleek ons uit eigen ervaring. Bij 4 konijnen, welke elk 5 c.c. subtilis'bouilloncultuur intraveneus geïnjiceerd kregen, konden klinisch noch pathologisch-anatomisch oogverschijnselen worden waargenomen.
Als voorbehandeling werd bij deze proeven door ons subconjunctivale injecties en injecties in de voorste oogkamer gebruikt.
De subconjunctivale injecties met 0,1 c.c. subtilisbouilloncultuur werden door onze konijnen vlot verdragen. Er ontstond alleen een geringe conjunctivitis met conjunctivale zwelling.
Injecties met subtilisbacillen in de voorste oogkamer werden door verschillende onderzoekers verricht (Perles, Romer, TJ1brich, Filatow e.a.). Sommigen vonden hierna sterke, anderen geen of weinig iritische verschijnselen. In onze 4 oogen trad een middelsterke iritis op, welke met fibrinevorming, vaatverwijding en nauwe pupil verliep, doch geen blijvende synechieën naliet. In één oog ontstond 3 dagen na de injectie een troebeling rondom het steekkanaal, die na nog eens 3 dagen in een absces overging. Dit absces was sikkelvormig en bleef ongeveer 1 m.m. vanaf de limbus gelocaliseerd. Na een week of zes genas dit absces. Flieringa zag dergelijke abscessen bij konijnen na een glasvochtenting met subtilisbacillen. Hij moest dan echter vooraf de iris gedeeltelijk of totaal uit het oog verwijderen. Zijn opvatting, dat deze abscessen veroorzaakt worden door het binnendringen van toxinen of microorganismen in de comea en dat ze een symptoom zijn van een ernstige infectie van het inwendige van het oog, vinden we hierdoor bevestigd.
De reactie op de subtilisinjectie in het glasvocht, welke bij



al deze dieren in het linker oog verricht werd, was dezelfde, zoowel klinisch als histologisch, als door Marchesani e.a. beschreven zijn. Reeds de volgende dag waren min of meer heftige verschijnselen van iritis opgetreden. Nog enkele dagen later ontstond een witte massa in het glasvocht. Deze gaf het beeld van een pseudoglioom. Tenslotte atrophieerden de oogen. Histologisch troffen we in het glasvocht een georganiseerd leucocytair exsudaat aan. De chorioidea was hoofdzakelijk lymphocytair geïnfiltreerd, waartusschen hier en daar epitheloïde cellen lagen. Reuscellen werden niet gezien. Marchesani prefereert voor deze aandoening, die bij hem evenals in onze gevallen zonder sterke ontstekingsverschijnselen, zooals conjunctivale roodheid, chemosis en exophthalmus verliep, de naam endophthalmitis boven panophthalmitis, zooals andere onderzoekers ze genoemd hebben.
In onze gevallen trad ondanks het feit, dat slechts éénmaal een injectie in het glasvocht gegeven werd, in alle oogen een atrophie op. Marchesani en ook anderen zagen dit niet altijd na een enkele intraoculaire injectie. Waarschijnlijk is bij ons de voorbehandeling hierop van invloed geweest. Met zekerheid is het evenwel niet te zeggen, daar wij geen injecties in het glasvocht zonder voorbehandeling gaven en verschil in pathogeniteit van de subtilisstam ook in het spel kan zijn.
Zorgvuldig werd acht geslagen of ook veranderingen in de rechter oogen van deze konijnen optraden. 2 Ibleven zeker geheel zonder verschijnselen. Bij 2 anderen meenden we na verloop van tijd een wazige teekening onder de papil waar te nemen. Daar echter geen histologische veranderingen in deze oogen te vinden waren, moesten we deze dieren eveneens als negatief beschouwen. Een zeker positieve uitslag verkregen we bij 2 epibulbair voorbehandelde dieren. De eerste chorioideahaardjes werden een week na de reïnjectie opgemerkt. Bij de eene bereikten ze langzamerhand de grootte van ruim een papil en kregen onregelmatig gepigmenteerde randen, evenals Marchesani ze beschreef. De haardjes bij het andere konijn bleven slechts klein. De localisatie was in beide gevallen in de periferie van de fundus. Pathologisch-anatomisch vonden we lymphocytenhaardjes in de chorioidea. Epitheloïde cellen, zooals M a r c h e s a ni zag, namen we niet waar.



HOOFDSTUK XII.
ONZE THEORETISCHE OPVATTING OVER HET ONTSTAAN DER SYMPATHISCHE OPHTHALMIE IN VERBAND MET DE UITKOMSTEN DER EXPERIMENTEN EN KLINISCHE ERVARINGEN.
Daar het experimentum crucis (indruppelen van het antigeen in de conjunctivaalzak van het eene oog en reïnjectie in het glasvocht van het andere oog) voor onze veronderstelling over het ontstaan der sympathische ophthalmie geen positief resultaat opleverde, rest ons dus na te gaan, of onze proeven ons wel een steun voor de hypothese opleveren, of dat wij op grond hiervan haar zullen moeten laten varen.
Bij onze proeven is het gebleken, dat een oog zich door een voorafgaande behandeling (injecties in cornea en voorkamer) in een toestand kan bevinden, dat het geen of weinig klinische verschijnselen vertoont en toch een hernieuwde toevoer van antigeen langs de bloedbaan, die normaal geen verschijnselen geeft, in staat is een iridocyclitis op te wekken, die bij een nog eens herhaalde toevloed weer opflikkert. De mogelijkheid, dat zoo'n overgevoelige toestand bij de sympathische ophthalmie voor het te sympathiseeren oog kan bestaan, is hierdoor aangetoond. De voorbehandeling, die hiervoor noodig was, moest evenwel zeer intensief zijn en kunnen we ons moeilijk op een soortgelijke wijze bij lijders aan sympathische ophthalmie voorstellen. Als een voorbehandeling, welke daar meer mee overeenkomt, kunnen we het indruppelen van paardeserum in de conjunctivaalzak beschouwen. Deze bleek echter zulk een sterke cvergevoeligheidstoestand niet te scheppen. Bij de reïnjectie werden geen intraoculaire veranderingen waargenomen. Toch gelooven we niet, dat we hierom onze veronderstelling over het ontstaan van de sympathische ophthalmie behoeven te laten vallen. Als antigeen werd door ons paardeserum gebruikt, wat in de conjunctivaalzak gedruppeld werd.. Het is niet uitgesloten en zelfs voor de hand liggend, dat bij de sympathische ophthalmie een antigeen in het spel is, dat meer doordringende kracht bezit (fermenten, bacteriën, etc. en hunne producten) en zoo een sterker sensibiliseerend vermogen bezit. Het is ook mogelijk, dat er omstandigheden bestaan, die het Inwendige



van het oog veel gemakkelijker vanuit de conjunctivaalzak bereikbaar maken (b.v. een conjunctivitis). Fischer toonde aan, dat de doorgankelijkheid van de cornea sterk veranderde, als deze eenige tijd met koud water besproeid werd.
Onze opvatting, dat de sensibilisatie van de uvea vanuit de conjunctiva geschiedt, vindt steun in de ervaring, dat de reactie op een injectie met paardeserum in het glasvocht anders verliep dan gewoonlijk, wanneer vooraf paardeserum in de conjunctivaalzak gedruppeld was. We leeren hieruit, dat ondanks de groote beschutting, die de conjunctiva voor het oog vormt, processen, welke in de conjunctiva plaats vinden of plaats gevonden hebben, sterke inivloed op intraoculaire gebeurtenissen kunnen uitoefenen. Dit kan in het algemeen voor oogaandoeningen van belang zijn, voor de perforeerende oogverwondingen in verband met de sympathische ophthalmlie in het bijzonder.
Daardoor is het in de eerste plaats begrijpelijk, dat hoewel verschillende verwekkers in het spel kunnen zijn, de sympathische ophthalmie histologisch toch een vrij karakteristiek beeld geeft, daar we naast de reactie van de verwekker de allergische reactie -krijgen. Vroeger wezen we er reeds op, dat van verschillende zijde naast de overeenkomst verschil tusschen het histologisch beeld van een anaphylactische en een sympathische ophthalmie is gezien. We zeiden toen echter ook reeds het met von Szily eens te zijn, dat waar zooveel factoren in het spel kunnen zijn, het nog te vroeg is om op deze gronden een theorie op anaphylactische basis te laten vallen. Een eerste vereischte is o.i., dat, waar de sympathische ophthalmie grootendeels een klinisch begrip is, we in onze experimenten moeten trachten het klinische beeld na te bootsen. Daarbij komt nog, dat we in onze veronderstelling niet met een zuivere anaphylactische, maar met een allergische reactie te doen hebben.
Verder kunnen we door de conjunctivale sensibilisatie verklaren, dat de sympathische ophthalmielijders geen verdere ziekteverschijnselen vertoonen, maar deze tot de oogen beperkt blijven. Wel wordt door de conjunctivale voorbehandeling een algemeene sensibilisatie verkregen (Rosenau). Wij toonen echter aan, dat het voorbehandelde oog sterker gesensibiliseerd was dan het niet voorbehandelde. Daaruit mogen we wel afleiden,



dat het voorbehandelde oog sterker gesensibiliseerd is dan de rest van het lichaam en dus zal de ontstekingverwekker gemakkelijker in dit oog een aangrijpingspunt vinden dan elders.
Door dezelfde omstandigheid kunnen we ook begrijpen, dat het verwekken van een sympathische ontsteking door overenting van weefsel uit sympathisch ontstoken oogen niet gelukt is, daar de verwekker zijn werking alleen maar in gesensibiliseerd weefsel zal kunnen ontplooien. Bij overentingsproeven zullen we dus minstens tweemaal overentingen moeten maken. Het is echter de vraag, of het dan nog gelukken zal. Me 11 er meent uit de histologische structuur te mogen afleiden, dat in de latere stadia de eventueele verwekker niet meer aanwezig is.
Het is ons niet gelukt door een reïnjectie met paardeserum in een oog een ontsteking op te wekken in het andere oog, ook al werd dit op de bekende wijze intensief voorbehandeld. De redenen, waarom we meenen, dat dit mislukt is, beschreven we in het vorige hoofdstuk. De mogelijkheid van antigeen-resorptde vanuit het oog in antigene vorm, werd door verschillende onderzoekers aangetoond (zie Hoofdstuk I).
Eveneens gaven onze proeven, waarbij konijnen met een bouilloncultuur van subtilisbacillen in de voorste oogkamers gesensibiliseerd werden en de reïnjectie in het glas vocht van één oog geschiedde, een negatieve uitslag. Hier hadden we vanuit het glasvocht een vrij sterke constante overgang van het antigeen via de bloedbaan in het andere oog verwacht, wat dan tot ontsteking zou moeten leiden.
Tegenover deze negatieve uitslag staat het positieve resultaat bij 2 van de 4 konijnen, die subconjunctivaal met subtilisbacillen-boulloncultuur waren voorbehandeld en waar de reïnjectie met deze zelfde vloeistof in het glasvocht van één oog, duidelijk chorioidea-haarden in het andere oog te voorschijn riep. Opmerkelijk was, dat 4 konijnen, die 5 c.c. subtilisbouilloncultuur intraveneus kregen ingespoten zonder voorbehandeling, geen veranderingen vertoonden. Ook deze experimenten kunnen in de zin van onze veronderstelling worden uitgelegd.
Tenslotte willen we onze hypothese over het ontstaan van de sympathische ophthalmie nog eens van de klinische zijde bezien.



We wezen er reeds op, dat we het een groot voordeel achten, dat de speciale localisatie der oogen, waarmee we bedoelen de oppervlakkige ligging gedeeltelijk omgeven en in de nabijheid van slijmvliezen (conjunctiva en de neus en haar bijholten), waarin we een uitgebreide flora van organismen vinden, een rol speelt in onze opvatting over de genese der sympathische ophthalmie. Deze speciale ligging maakt het begrijpelijk, waarom een dergelijk ziektebeeld als de sympathische ophthalmie, aan andere dubbel aangelegde organen, die veel meer beschut liggen, niet bekend is. Immers deze zelfde ligging kan verklaren, dat de sensibilisatie locaal plaats vindt en de ontsteking tot de oogen beperkt blijft, terwijl in andere organen geen afwijkingen worden gevonden. De stoornissen in het gehoor en het grijs worden der haren maken een uitzondering hierop. We mogen evenwel niet vergeten, dat dergelijke pigmentveranderingen als het grijs worden der haren, ook wel bij niet-sympathische vormen van iridocyclitis beschreven zijn.
Ook maakten wij er reeds attent op, dat de rol die het perforeerend trauma bij het ontstaan speelt en die toch eigenlijk, zooals ook von Hippel zegt, bij het begrip sympathische ophthalmie behoort, een ongedwongen, vrijwel noodzakelijke plaats bij onze opvatting inneemt. Het feit, dat de verwonding perforeerend moet zijn en de aandoening ook na verwondingen met steriele voorwerpen (operaties) kan optreden, is een duidelijke aanwijzing, dat het sympathische ophthalmie-agens, om het zoo eens te noemen, in de conjunctivaalzak moet voorkomen.
Dat ook na subconjunctivale scleraalrupturen sympathische ophthalmie kan optreden, kan geen contra-argument tegen onze opvatting zijn. Ons sympathische ophthalmie-agens moet een sterk penetreerend vermogen bezitten, daar het anders vooraf geen sterk sensibiliseerende invloed kan uitoefenen. Toch bestaat de mogelijkheid, dat de verwekker een enkele keer in voldoende aantal in de bloedbaan zal geraken en zoo het oog bereiken (de weg van het eerste oog naar het tweede oog is immers ook een haematogene). Dit kan een verklaring zijn voor de enkele gevallen van sympathische ophthalmie, die beschreven zijn, zonder dat een verwonding had plaats gehad.. Von Hi p p e 1 gelooft op grond van zijn pathologisch-anatomische



onderzoekingen, dat we deze gevallen niet als sympathische ophthalmie mogen beschouwen.
Voor een verklaring van het tijdsverloop tusschen de verwonding van het eerste oog en de ontsteking in het tweede oog bij de sympathische ophthalmie mist onze opvatting, wat andere anaphylaxie-theorieën wel bezitten, een verklaring in het interval, zooals we dat bij de anaphylaxie kennen. Toch kunnen we wel begrijpen, dat er geruime tijd moet vergaan vóór dat het sympathische ophthalmie-agens in het eerste oog in overmaat is ontstaan, afgevoerd en in voldoende hoeveelheid het andere oog, waar het zich ook weer zal moeten vermeerderen, bereikt heeft. Dat het interval soms zeer lang kan zijn (2—45 jaar) geeft onze zoowel als andere theorieën groote moeilijkheden. Vaak wordt verondersteld, dat een zeer lang latent verblijven van het sympathische ophthalmie-agens in het oog mogelijk is. Marx toonde dit in het dierexperiment voor verschillende bacteriën aan. Het is evenwel niet uitgesloten dat deze gevallen, evenals de z.g. idiopathische vormen van iridocyclitis, haematogeen zijn ontstaan.
De preventie voor het tweede oog, ontstaan door de enucleatie van het verwonde oog, moet evenals bij andere theorieën worden gezocht in het verwijderen van de antigeenbron. Dat na de enucleatie van het eerste oog in het klinisch normale tweede oog toch nog een sympathische ontsteking optreedt, kan ook weer door een latent verblijven van de verwekker in dit oog verklaard worden. Het is ook zeer de vraag of de ontsteking niet reeds begonnen is, al zijn er volgens onze onderzoekingsmethoden geen klinische symptomen aanwezig (Schieck).
Belangrijk lijkt ons de oplossing, die we kunnen geven voor het feit, waarop Schmidt-Rimplerreeds wees, n.1. dat bij sympathische ophthalmie de voorste bulbushelft het meest aangedaan wordt. Daar de sensibilisatie in de meeste gevallen vanuit de conjunctivaalzak plaats vindt, zullen de iris en het corpus ciliare hierdoor het sterkst beïnvloed worden en daar zal de ontsteking zich het meest manifesteeren.
Maar ook die gevallen van sympathische ophthalmie, waar de ontsteking vooral achter in de oogen gelocaliseerd blijft, kunnen begrijpelijk worden. Met deze ontsteking duiden wij op de sympathische papillitis. Door sommige onderzoekers wordt



betwijfeld, of een zuivere sympathische papillitis wel bestaat en zoo meent Leber, dat ook hier een geringe chorioiditis primair is. Voor onze opvatting maakt dit niet zooveel verschil. Wij zien een aangrijpingspunt bij diegenen, die bij de sympathische papillitis een aandoening der neusbijholten vinden. Wij stellen ons voor, dat in deze gevallen de sensibilisatie vanuit de neusbijholten heeft plaats gevonden, zoodat hier de achterkant van de oogen het gevoeligst geworden is.
Zoo zien we uit het bovenstaande, dat we uit onze proeven een absoluut bewijs voor onze veronderstelling niet hebben kunnen leveren. Dit kan echter door technische onvolkomenheden, öf doordat andere omstandigheden aanwezig waren als bij het ontstaan der sympathische ophthalmie een rol spelen, verklaard worden. Verschillende proeven kunnen evenwel in positieve zin uitgelegd worden.
Van klinische zijde bespraken we de belangrijkste punten en vonden hiernaast vele voordeelen, geen belangrijke onoverkomelijke bezwaren. Wij gelooven dan ook dat onze opvatting een begrijpelijke verklaring voor het ontstaan der sympathische ophthalmie kan verschaffen. Het zal echter noodig zijn door een meer uitgebreid experimenteel onderzoek, nadere bewijzen er voor te zoeken.







LITERATUUR.
ABE; Experimenite über die durch Herpesvirus erzeugte sympathische Ophthalmie eitc. Graefes Arch. für Ophibh., Bd. 117, blz. 375, 1926. ADDARIO; Versuohe über das Eindringen gelöster Suibstanzen in die vordere Augenkammer nach Injektion unter die Bindehaut. Graefes Aroh. für Ophth., Bd. 48, blz. 362, 1899.
ADDARIO LA PBRLA; Suil' ottalmia simpatiica Caitania: Offic. grafica bodöniana, blz. 306, 1924. Geref.: Zentralbl. für die ges. Ophth., Bd. 17, blz. 62.
AXENPELD; Die Bacteriologie in der Augenheilkunde Jena: Gustav Fischer, 1907.
BACH; Die Nervenzellen Structur der Netzhaut in normalen und pathologischen Zustanden. Graefes Archiv für Ophth., Bd. 41, III, blz. 62, 1895.
BADUEL; Gecit. door Birch - Hürschfeld in Graefes Arch. für Ophth., Bd. 79, II.
BAIL; Studiën zur sympathischen Ophthalmie X. Einige theoretische Bemerkungen zur Prage der Anaphylaxiebheorie der sympathischen Ophthalmie. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 92, IV, blz. 521, 1917. BERNAUD; Die Abderhaldensche Reaktionibei Erkrartkungen der Uvea. Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 52, I, blz. 428, 1914.
BERLIN; Uber den anatxxmisohen Zusammenhaaig zwischen den orbitalen und intrakraniellen Enteündungen. Volksmanns Saamml. Klin. Vortrage, No. 185, 1880.
BIETTI; I saprofifci nelle infizioni dell' occhio considerazioni critiche ed experimenta Annali di Oibtalm, Bd. 35, blz. 368, 1906, gecit. volgens Marchesani. Refer. Jahresb. d. Ophth. 1906, blz. 238.
BROCK; Klinische Beobachtungen über idiopabhisohe Iridokyklitis und sympathische Ophthalmie. Arch. für Augenheilk., Bd. 75, blz. 371, 1914. CLAUSEN; Aetiologische experimentelle und therapeutische Beitrage zur Kenntnis der Keratitis interstitialSs. Graefes Arch. für Ophth, Bd. 83, blz. 399, 1912.
COOKE; Role of focal infections in sympathetic öphthalmiia. Am, Journ. of Ophth., Sec. 3, Vol. 3, blz. 33, 1920.
CRAMER; Die Verleteungen und Berufskrankheiten des Auges einschliesshch ihrer Eintsohadtiigungen. Kurzes Handbuch der Ophibh., Bd. 4, blz. 538, 1931.
DATiK; Anaphylaxis. Buil. John Hopkins Hosp., Bd. 31, blz. 310, 1920. Gecit. volgens Woods.
DEUTSOHMANN, F., Zur Pathogenese der sympathischen OphthaKmie I. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 78, blz. 494, 1911.
—•—; Idem II. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 79, blz. 500, 1911. —; Idem III. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 81, blz. 35, 1912. DEUTSCHMANN, R.; Zusatz „zur Pathogenese der sympathischen Ophthalmie" (P. Deutschmann) Graefes Arch. für Ophth. Bd. 78, blz. 539, 1911.



; Uiber infektionsüberleitung von Bulbus zu Bulbus. Graefes Aroh.,
Bd. 119, blz. 347, 1927.
DOEBR; Allergie und! Anaphylaxie, Sm: Handbuch der pathogene Micro organismen, 2e opl. 1913, 3e opl. 1929.
DOLD EN RADOS; Versuche über sympatische spezifische und unspezifisiohe Sensibiiisierung. Zei'tschr. für Imim. und experim. Therapie, Bd. 20, III, blz. 273, 1913.
DOLD EN SCHIECK; Immunitat und Auge, in: Kurzes Handbuch der Oph thalmologie, Bd. 7, blz. 400, 1932.
ELSCHNIG A.; Hamolysininjektion bei recidivirender Glaskörperblutung. Arch. für Augenheilk., Bd. 51, blz. 354, 1905.
; Studiën zur sympathischen Ophthalmie. I. Wirkung von Antügen
vom Augeninnern aus Graefes Arch. für Ophth., Bd. 75, III, blz. 459, 1910.
—•—; Studiën zur sympathischen Ophthalmie. II. Die antigene Wirkung dies Augenpigmenfces. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 76, III, blfc 509, 1910.
; Studiën zur sympathischen Ophthalmie. in. Graefes Arch. für
Ophth., Bd. 78, III, blz. 549, 1911.
ELSCHNIG, A en SALUS, R., Studiën zur sympathischen Ophthalmie. IV. Die antigene Wirkung der Augenpigmente. Graefes Aroh. für Ophth., Bd. 79, II, blz. 428, 1911.
ELSCHNIG A.; Situdien zur sympathischen Ophthalmie. V. Erwiderung auf v. Hippels Rritik. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 81, II, blz. 340, 1912.
; Studiën zur sympathischen Ophthalmie. VI. Ueber Papilloretinitis
Neuritis retrobultoaris, und Amlblyopia sympathica. Graefes Aroh. für Ophth., Bd. 81, II, blz. 356, 1912.
—•—; Studiën zur sympathischen Ophthalmie. VII. Ubersidhit und Kritik über neuere Ar beiben. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 88, II, 1914.
; Uber die Bedeutung der Nasehnebenihöhlen Effectionen in der
Pathologie des Auges. Med. Klinik, No. 36, bl!z. 1446, Jg. 10. Refer: Jahresber. Ophth., bl. 341, 1914.
; Berichtigung bu der Arbeit von A. Puchs uind Meller „Studiën
zur Prage der sympathischen Ophthalmie. Graefes Archiv. für Ophth., Bd. 87, blz. 572.
—•—; Studiën zur sympathischen Ophlthalmde. VIII. Refraktometrische Uinltersuchungen über -die sympathische Reizübertragung. Graefes Aroh. für Ophth., Bd. 88, H, 1914.
; Studiën zur sympathischen Ophthalmie. IX. Sympatisohe
Ophthalmie nach pravenltiver Enukleatiion oder Exenteration. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 92, IV, 1917.
; Zur Frage der sympathischen Ophthalmie. Bemerkungen zu
der Arbeilt Fadors. Kliin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 80, blz. 289, * 1928.
FILATOW; Ueber den Einfluss des noitaialen uind immunhajnolytiechen Serums aufs Auge Autoref. van Dissertatie. Odessa, 1908 in Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 46, iblz. 98, 1908.
; Bacillus subtilis als Erreger von Augenkrankheiten, Arch. für
Augenheilk., Bd. 70, blz. 185, 1912.
FISCHER, F. P.; Unitersuohungen über Quellungsvorgange und über Penmeabilitatsverhaltnisse der Hornhauit. Arch. für Augenheilk., Bd. 98, blz. 41, 1928.



; Uber die Permeaibilitat der Hornhaut und über Vitalfarbungen
des vorderen Bulbusabschnittes.eitc. Arch. für Augenheilk., Bd 100/101, blz. 480, 1929.
FLIERINGA; Der Ringabcess in der Hornhaut. Klin. Monatsbl. für Augenheilk, Bd. 69, blz. 241, 1922.
FODOR; KomplementbindungsreakCion mit Pigment bei Augenverletzungen. Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 79, blz. 759, 1927. FRIEDBERGER; gecit. door v. Szfily in: Die Anaphylaxie in der Augemheilkunde blz. 12.
FUCHS, E.; Uber sympathisierende Entaündung. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 61, blz. 365, 1905.
FUCHS, A. en MELLER; Studiën zur Frage einer anaphylaktischen OphthaJmie. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 87, blz. 280, 1914.
GEBB; Die Untersuchungsmebhode nach Abderhalden in der Augenheilkunde. Vers. der Qphlth. Geselsch. Heidelberg blz. 34, 1913.
GIESE en BRUCKNER; Rlutbild und Augenerkranikungen. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 98, blz. 279, 1919.
GIFFORD en LUCIC; The etiology of sympathetic ophthalmia. Arch. of Ophth., Bd. I, blz 468, 1929, Refer. Zentralbl. für die ges. Ophth., Bd. 24, blz. 569, 1931.
GILL; Uveal pigment in the diagnosis and treatanent of sympatheitic ophthalmia. South. med. Journ., Bd. 23, blz. 885, 1930. Refer. Zenitralbl. für die ges. Ophth., Bd. 24, blz. 569, 1931
GROSZ, VON; Uber die sympathische Augenentzündung Arch. für Augenheilk., Bd. 98, blz. 323, 1929.
GRÜTER; Anaphylaxie Versuche mit Augenbakiterien. Vers. der Ophth. Gesellsch. Heidelberg, blz. 18, 1913.
; Der Verbreitungsmodus des Herpesvirus im Tierkörper und 6eine
Bedeutung für das Profolem der sympathischen Ophthalmie Arch für Augenheilk., Bd. 95, blz. 180, 1925.
GUTTiïiERY; Experimenten® Syimpathisierung des Kaninoheniauges. Arch. für Augenheilk., Bd. 94, blz. 143.
; Klinisches und Histologisches zur Sympathisierung des Kanin-
chenauges. Arch. für Augenheilk., Bd. 99, blz. 63, 1928.
GUIRAL, R. en R. G.; L'ophtalmie sympathique. Etiology, Pathogenie et traiteanent. Chn. opht., Bd. 12, Nr. 12, blz. 665. Refer.: Zentralbl für die ges. Ophth. Bd. 12, blz. 188, 1924 en Bd 11, blz. 465, 1923. HANDBUOH der speziellen Paithologischen-Anatomie und Histologie: Bd 11,1.
HEGNER; Zur Anwendung des Dialysierverfahrenis naoh Abderhalden in der Augenheilkunde. Münoh. med. Wochenschr., No. 21, blz. 1138, 1913.
HEKTOEN; Am. Journ. ophth., Sec. 6, Vol. 4, blz. 276.
HIPPEL, VON; Ueber Elschnigs Theorie der sympathischen Opthal-
mie, Graefes Arch. für Ophth., Bd. 79, blz. 451, 1911.
; Ueber Indicanurie bei Augenkranken. Graefes Arch. für Opth.
Bd. 81, blz. 105, 1912.
; Ueber sympathische Ophthalmie und junievile Katarakt. Vers. der
Ophth. Gesellsich. Heidelberg, blz. 26, 1913.
; Ueber tuberkulöse, sympathisierende und proliferieremde Uveitis
unbekannter Aeitiologie. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 92, blz. 421, 1927. HIRSCHBERG; Ueber sympathische Augenentzündung. Zentralbl. fur prakt. Augenheilk., blz. 80, 1895.



HOPE, vom; Die Reaktion der Kornea auf die ednmalige Injektion
artfremden Serums foei Kaninehen mit Lues verschiedenen Stadiums.
Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 89, blz. 28, 1932.
HOPE, VOM en KRANTZ; Die Realktio-n der Hornhaut syphihtiScher
K-aninniiffn auf die einmalige intrakorneale Injektion artfremden
Serums. Arch. für Augenheilk., Bd. 105, blz. 721, 1932.
IGA; Zur Praige der SensibiliSierung und der sympathisohen Chorioi-
ditas' mit Bac. subtills. Klin. Monatsbl. für Augieniheilk., Bd. 83, bla.
195 1929
—Ueber Herdreaktionen an dten unberührten Augen naoh parenteraler Zufuhr von artfremdem Serum. Klin. Monatsbl. für Augenheilk,. Bd. 84, tote. 449, 1930.
INOUYE; Beitrag zur Kennitnis der retinalen Cyatenbildung und der Papillitis nach Entzündungen des vorderen Bulbusabschnittes. Graefes Arch. für Ophbh., Bd. 81, blz. 109, 1912.
KaMMERER; Ueiber die Wirkung des Jodkaliums. Virchow's Arch.. Bd. 60, blz. 526.
KIYOSAWA; Experimenttelle UntersrucJmngen über die sympathische Ophthalmie Hl; etc. Acta Soc. ophthalm. Jap., Bd. 50, blz. 1080. Dtsch. Zusam., Bd. 102, 1931.
KNAPP- Intradermal test Wiitih uveal pigment in traumatic iridocyclitis. Arch. of Ophith., Bd. 54, III, blz. 252, 1925; Refer.: Zentrailbl. für die ges. Ophith., Bd. 16, blz. 667, 1926.
• Intradermal test Wilth uveal pigment in traumatic iridocyclitas.
Trans of the Ophith. Soc., Bd. 22, blz. 256, 1926. Refer.: Zentralbl. für die ges. QpMh. Bd. 16, biz. 357, 1926
KöLLNER; tfotersuohuingen über anaiphylaikfcisohe Hornhautentzündungen, besonders über den Einfluss des Lebensalters auf ihren Verliauf. Arch. für Augenheilk., Bd. 75, blz. 183, 1913.
; Auffallende Untersdhiede im Auftreten der anaphylaktisohen
Hornhautentzündung bed verschiedenen Tierarten. Arch. für Augenheilk., Bd. 77, m. 289, 1914.
KRUSIUS; Ueber Emipfindlichkedtevensuche vom Auge aus. Arch. für Augenheilk., Bd. 67, fote. 6, 1910.
KUBIK, J.; Ueber endogene Iridocyolitis, nebst Bemerkungen über die Bedeutung der Orabepsis. Med. Klinik, Bd. 22, XVI, blz. 612, 1926. KüMMEL; Ueber anaphylakitische Erschéinungen am Auge. Graefes Arch. für Ophth, Bd. 77, blz. 391, 1910.
, Versiuohe einer SerumrmMion der sympathlschen Ophthalmie. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 81, blz. 486, 1912.
; Nachtrag zu meiner Arbeiiit: Versuche einer Serumreaktion der
sympathisohen Ophthalmie. Graefes Arch. für Ophth, Bd. 84, blz. 440, 1913.
LANGE; Untersuchungen über orale, conjunctivale und nasale Injektion mit Tuberkelbacillen Zeitschr. f. Hyg. und Infekt. Krankh., Bd. 103, I, blz. 1, 1924. Refer.: Zentralbl. für die ges. Ophth., Bd. 14, blz.' 312.
LEBER; Die Cirkuilaitiions- und Emaihrungsverhaltnisse des Auges. Graefe-Saemisch, Handlb. der ges. Augenheilk., 1903.
LöWENSTEIN; Tierversiiche zur Prage der Entstehung der Keratatis parenohymaitosa. Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd, 78, Beilage Heft; blz. 73, 1927.
MACKENZIE; Gecit. door Hirschberg in Graefe-Saemisch, Handbuch der ges. Augenheilk., Bd. 14, II, 1914.



MAGENDIE; Legons sur les phenom. physiq. de la vie. Gecit. door Leber in Gr aefe-Saemisch. Handt), der geis. Augenheilk., blz. 466, 1903. MAGNASCO; Sulla tecnioa batteriologica in clinica oculistica. Ann. di oittalmol, e clin. ooicist., Jg. 51, X. Rjefer.: Zentralbl. für die ges. Ophth., Bd. 16, blz. 54.
; Sulla reeds tenza della conguintliva al passagio dei gussie pato-
geni e non patogeni. Societa Italiana di Oftalmologia. Boma 192S. Geref.: Zentralbl. für die ges. Ophth., Bd. 17, blz. 570, 1927. MAKINO; Beitrag zur Prage der Spezifïtat der Uvea. OkayamaIgakkai-Zasshi. Bd. 42, blz. 1545. Refer.: Zentralbl. Bd. 24, blz. 2931. MARCHESANI; 'Neiues zur syrnpatahisohen Ophitih. etc. Vers. der Ophth. Gesellseh. Heidelberg, 1925.
; Beitrage zur sympathischen Ophthalmie. Zeitschr. für Augenheilk., Bd., 57, blz. 44, 1925.
; Weitere Beitrage zur Prage der Beziehungen der Herpesvirus
zur sympathischen Ophthalmie. Arch. für Augenheilk., Bd. 97, blz. 575, 1926.
jSubtilastafeWdon eines Auges mit Erikrankung des anderen. Arch.
für Augenheiilk., Bd. 97, blz. 559, 1926.
—•—; Die sympathische Ophthaüknde lm Lichte experimentelier Forschungen. Ardh. für Augenheilk., Bd. 100/101, blz. 606, 1929. ——; Antwoord aan vom Szily op het Intern. Ophth. Congr. 1929 te Amsterdam.
MARX, E.; Unitersuohungen über die Einheilung (Latenz) von Bakterien im verletzten Auge. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 80, ble. 545, 1911-1912.
MAZZEI; Rioerche sulla iriite anafilaiütica. Rif. med., Jg. 36, Nr. 38, blz. 853. Refer.: Zentralbl. 4. Mz. 257.
MELLER; Sympathisoeren de Ophthalmie. Zentralbl. für die ges. Augenheilk., blz. 247, 1919.
—; Ueber fluchtige sympaltische Ophthalmie. Wien. Med. Woohenschr. Jg., 75, No. 45, blz. 2491. Refer.: Zentralbl. für die ges. Ophth., Bd. 16, blz. 191, 1926.
MOHR; Acad. proefschrift, Leidien, 1929.
MORAX; L'aniaphylaxie: ses rapports avex 1'ophtalmologie. 17e International Congres of Medicine, Seotion 9, Londooti 1913.
MOT AIS; De la 'transmission de l'ophtalmie syimpathique par la voie veneuse. X. Oongr. Internat. d'Opht., Lucern. Gecit. door Leber in Graefe-Saemisch. Handb. der ges. Augenheilk., blz. 160, 1903.
NEDDE zur; Bacteriologische Blutuntersuchungen bei sympathischer Ophthakni© und andern Pormen von IrMöchorioiditis. Graefes Arch.. f. Ophth., Bd. 62, blz. 193, 1905.
NICOLETTI: Sulla etiologia e patogenesi dell' otaimïte sympatica, etc. Societa Italiana di Oftatoiologia, Roma, 1926. Refer.: Zentralbl. für die ges. Ophthal., Bd. 19, blz. 705, 1928.
PERLES; Experimenitelles zur Lehre von den Infektionskrankheiten des Auges. Virchows Arch. Bd. 140, 1895: Gecit. door Ulbrióh.
PETTERS j Die sympathische Auigenerfcrankung. Graefe-Saemisich. Handb. der ges. Augenheilk. 1919.
PFLüGER; Du traaitement sous conjUnctival des ophtalmies iaten.ses etc. Buil, et Mém. de la Soc. franc d' Opht. Bd. 9, blz. 126, Gecit door Leber iin Graefe-SaemSsch, Handlb. der ges. Augenheilk. 1903. PIRQUET, von; Gecit. door von Szily in: Die Anaphylaxie in der Augenheilk., blz. 13, 1914.



POOS; Uber die Wirkung des Tuberkulins auf normalen Augen. Graefes Ardh. für Ophth., Bd. 125, I, blz. 41, 1930.
POPPEN, van; Ober Hornhaut&naphylaxie. Arch. für Augenheilk., Bd. 77, b\z. 179, 1914.
RADOS; Ueber das Auf trieten van Kamplementbindenden Anitikörpern etc. Zeitschr. f. ümirn. und exper. therapie., Bd. 19, V, blz. 579, 1913. Geöit. door v. Szily 'in: Die Anaphylaxie in der Augenheilk. 1914. —•—; Uber passive Anaphylaxie bei der sympathischen Ophthaltnie. Vers. der Ophth. Gesellsch. Heidelberg, blz. 415, 1919.
BEIS; Die sympathische Erkrankung des Auges. Kurzes Handbuch der Ophthalmologie, Bd. 4, bl. 590, 1931.
RIEHM; Anaphylaxie und Keraltiitüs parenchymatosa. Klin. Monaitsbl. für Augenheilk., Bd. 82, blz. 648, 1929.
; Ueber die Fixierbarkeit amiaphylafotischer Prozesse an den Ort
unspezifischer Beizung (gegenseiitige unspezifische Beeinflüssung). Klin. Monatsbl. für Augenheilkunde, Bd. 83, II, Mz. 336, 1929.
; Uber die Be'dleultung der Anaphylaxie für den Klinischen Ablauf
dter sympathischen Ophithaillmie etc. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 123, blz. 361, 1930.
; Zur Pathogenese de Phlyctanulose. Arch. für Augenheilk., Bd.
105, blz. 55, 1931.
—t—; Weitere Mitteilungen über „elekttive Sensibihsdeirung". Arch. für Augenheilk., Bd. 105, blz. 82, 1931.
BöMEB; Eine neue Therapie bei Hamophthalmus. Vers. der Ophth. Gesellsch. Heidelberg, bL 50, 1903.
; Arbeiten aus dem Gebiet der sympathischen Ophthalimie I.
Graefes Aroh. für Ophlth., Bd. 55, blz. 302, 1903.
; Uber die Aufniahine von Infektiotnserregern in das Blut bei
intraokularen Infektionlen. Arch. für Augenheilk., Bd. 55, blz. 313, 1906. BöMEB en GEBB; Beitrage zur Frage der Aniaphyliaxie durch Linseneiweiss und Eiweiss aus andern Geweben des Auges. Graefes Aroh. für Ophth., Bd. 81, Wz. 367, 1912.
BüGE; Kritische Bemerkungen über die histologische Diagnose der sympathischen Augenientzündung nach Fuchs. Graefes Arch. für Ophth., Bd 65, blz. 135, 1906.
SATTLEB; Uber die Lösung im Glaskörper etc. Arch. für Augenheilk., Bd. 62, blz. 155,1909.
—•—; Uiïtersuchungen über die Wirkung von Blurtserum nach Einspritzung im Auge. Arch. für Augenheilk., Bd. 64, blz. 390, 1909. SCHIECK; Die Immunitaltsforschung im Dienste der Augenheilkunde. 1914.
; Ist die sympathische Ophthalmie eine anaphylaktische Entzün-
dung? Zeitschr. für Augenheilk., Bd. 34, 'blz. 545.
; Ubersichtsreferat: Sympathische Ophthalmie. Jahresber. Ophth.,
blz. 269, 1923.
; Neuere Ergebnisse der Immunitatsforschung. Zenltralbl. für die
ges. Ophth., Bd. 28, blz. 1, 1932.
SCHMIDT-BIMPLEB; Beitrag zur Aetiologie uind Prophylaxe der sympathischen Ophthalmie. Graefes Arch. für Ophth., Bd. 38, II, blz. 104, 1892.
SCHNABEL; gecit. volgens Elschnig.
SCHWEINITZ, de; Scume of the phases and contributions of American Qphthalmology. Dedlicattans of Itihe Wiltoner Institute, 1929.



STARK, H. H.; Etiology of sympatheföc ophbhalmia. Am. Journ. of Ophtih., Ser 3, Vol 6, I, blz. 19, 1923.
STORM VAN LEEUWEN; Grondbeginselen der algemeene phartmacologie. 1923.
STÜLP; Wind nlaoh subcon junctdvalen Sutolimat injektionen Quecksilber ins Augeninnere resorbiert? Arch. für Augenheilk., Bd 31, IV Mz. 329, 1895.
SZILY, von; Ueber die Bedeulfcung der Anaphylaxie in der AugenheiU kunde. Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 51, blz. 164, 1913.
; Die Anaphylaxie in der Augenheilkunde 1914.
—1—; Bemerkungen zu der Aribeit von A. Fuchs und Meller ertte. Graefes Aroh. für Ophth., Bd. 88, blz. 195, 1914.
; Versuohe und Ged'anken über die Rolle der Anaphylaxie bei
Augenenteündungen. Klin, Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 54, blz 1 1915.
; Anaphylaxie Versuche mit sog. chemisch reineni Augenpigimenit,
nebst pathologisch-anatomischen Unibersuchungen I. Klin. Monatslbl. für Augenheilk., Bd. 56, blz. 79, 1916.
; idem n. Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 56, blz. 197, 1916.
; Expermentelle endbgene Infektionsübertragung von Bulbus au
Bullbus. Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 72, blz. 593, 1924.
; Ergebndsse der Infektionsüberleiltung von Bulbus zu Bulbus mit
Herpesvirus etc. Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 78, 1927.
; Die Rolle der Infektion, der Toxine und der Anaphylaxie bei der
„Sympathischen Ophthalimie" im Tierversuch. Intern. Ophth. Congr. Amsterdam, II, blz. 533, 1929.
ULBRICH; Experimenitelle Untersuchungen über die Wirkung in das Auge eingebrachter saprophyttischer Bakterien. Graefes Arch für Ophlfch., Bd. 63, II, blz. 243, 1904.
VELHAGEN, K., Jr.; Experimente 'mit Herpesvirus zur Prage der Infektionübertragung von Bulbus zu Bulbus. Graefes Aroh. für Ophth. Bd. 119, blz. 325, 1927.
VERHOEFF; Geert, volgens WoodS
VOGT; Frühzeitiges Ergrauen der Zileën und Beimerkungen über den sogenannten plötzlichen Eintribt dieser Veranidterung. Klin. Monatsbl. für Augenheilk., Bd. 44, blz. 229, 1906.
WEICHARDT en KüMMEL; Studiën über die Organspezifitat des Uveaeiweises. Münch. Med. Wochenschr., Jahrg. 58, blz. 1714, 1911. WELLS; Gecit. volgens von Szily.
WESSELY; Ueber anophylaktische Erscheinungen an der Hornhaut. Münch. Med. Wochenschr., Jahrg. 58, blz. 1713, 1911.
WIBAUT; Toxische en anaphyllactische ontstekingen. Ned. Tijdschr voor Gen., blz. 770, 1918.
WISSMANN; Ulber Versuohe miit Augenextrakten. Graefes Aroh für Ophth., Bd. 80, III, 1912.
WOLF-EISNER; Gecit. volgens Rlieblm.
WOODS, A. C.; Ocular Anaphylaxis. I. The reaotion to perfusion with speCifik antigen. Arch. of Ophth., Bd. 45, iblz. 557, 1916' Refer • JaJhresb., blz. 281, 1916—17.
; Ooular Anaphylaxis. II. A contribution to ithe anaphylactic fcheory of sympathetic ophtlmïmia. Arch. of Ophith., Bd. 46 blz. 8 1917 Geref.: Jahresb., blz. 282, 19l6t—17.
; Ocular Anaphylaxis m The röle of uveal pigtment. Arch. of Ophth., Bd. 46, blz. 283, 1917, Geref. Jahresb., blz. 282, 1916—17



; Ocular AniaphylaxSs IV. The antigenic properties of uveal tissue
as shown by complement fixation. Arch. of Ophth., Bd. 46, blz. 503, 1917. Geref.: Jahresfo., blz. 283, 1916—17.
; The anaphylaotiie foaBis of sympathetic ophtalmia. An experi-
mental study. Trans. Ophitih. Americ, Med. Aïsoc., blz. 83, 1917. Geref.: Jahresb., blz. 595, 1916—17.
; Immune reactions folio wing injuries ito the uveal tract. Trans.
Ophth. Americ. Med. Assoc., blz. 105, 1921. Geref.: Jahresto. 1921. —*—; Immune reactions follöwlnig injuries to the uveal tract. Journ. of the Americ. Med. Assoc, Vol. 77, blz. 1317, 1921. ——; The diaignositic use of tlhe uveal pigment in injuries of the uveal tract. Arch. of Ophitih., Bd. 51, V, blz. 451, 1922. Geref. Zentr&lbl., Bd. 9, blz. 461, 1923
WOODS, A. C. en KNAPP; The tJherapeutic use of uveal pigmenit in sympathetic ophthalimia. Arch. of Ophth., Bd. 51, VI, blz. 650, 1922. Geref. Zentralbl., Bd. 9, blz. 352, 1923.
WOODS, A. C., Diseases oef the Uvea. Trans. Ophth. Soc. of the United Kingdom., Vol. 45, blz. 208, 1925.
ZADE; Untersuchungein über anaphylaxie am Auge. Vers. der Ophth. Geseilsch. Heidelberg, blz. 13, 1913.



INHOUD.
Inleiding bladz. 1
HOOFDSTUK I.
De theorie van Elschnig bladz. 3
HOOFDSTUK II.
De theorie van Dold en Rados bladz. 16
HOOFDSTUK III.
De experimenten van Woods bladz. 18
HOOFDSTUK IV.
De theorie van Marchesani bladz. 28
HOOFDSTUK V.
De theorie van Riehm bladz. 34
HOOFDSTUK VI Enkele andere theorieën bladz. 42
HOOFDSTUK VII.
Overwegingen, welke aanleiding waren tot het nemen van eigen experimenten bladz. 44
HOOFDSTUK VIII.
Techniek bladz. 51
HOOFDSTUK IX.
De reactie van konijnenoogen na seruminspuitingen in het glasvocht bladz. 53
HOOFDSTUK X.
Beschrijvingen van proeven bladz. 60
HOOFDSTUK XI.
Bespreking van de proeven bladz. 77
HOOFDSTUK XII.
Onze theoretische opvatting over het ontstaan der sympatische ophthalmie in verband met de uitkomsten der experimenten en klinische ervaringen bladz. 90
Literatuur bladz. 97















STELLINGEN.
i.
De conclusie van Zander, dat een vergrooting van de hypophyse in verticale richting minstens 0,5 c.M. moet bedragen, voordat een druk op de optische banen plaats vindt, is niet juist.
II.
Na het indruppelen van paardeserum in de conjunctivaalzak van een oog van een konijn treedt een sensibilisatie op, waardoor dit oog sterker op een inspuiting met paardeserum in het glasvocht reageert dan het andere oog.
III.
Alvorens bij patiënten met vet-diarrhee, bij wie vroeger een gastro-enterostomie verricht is, de diagnose spruw te stellen moet een röntgen-onderzoek van het maag-darmkanaal verricht worden.
IV.
De in de aanvang naar verhouding geringe behoefte aan calorieën voor de stofwisseling van te vroeg geboren zuigelingen kan toegeschreven worden aan een betrekkelijk geringe hoeveelheid „actief protoplasma" in het organisme.
V.
Bij patienten met verhoogde bloeddruk en bij nierlijders zoowel als bij patienten, bij welke men verhoogde hersendruk vermoedt, bepale men de druk in de arteria centralis retinae.
VI.
De doorzichtige plekken, die bij een konijn na luxatie van de bulbus oculi in de sclera ontstaan, moeten verklaard worden door waterverlies op die plaatsen.







VII.
Bij de behandeling van lijders aan sclerodermie moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van hyperfunctie van de gl. parathyreoideae als aetiologisch moment.
VIII.
Bij patiënten met subarachnoïdale bloedingen kunnen beginnende stuwingspapillen en netvliesbloedingen de eerst waarneembare klinische symptomen zijn.