11 De Behandeling bij H II Acute Infectieziekten li OPENBARE LES GEHOUDEN BIJ DE AANVAARDING VAN HET AMBT VAN LECTOR AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM DOOR Dr D. HERDERSCHÊE ï1llllllllllllllll|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||!||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||i|||||||||||||||||||||||||||||||||||j= i H. J. PARIS AMSTERDAM J DE BEHANDELING BIJ ACUTE INFECTIEZIEKTEN DE BEHANDELING BIJ ACUTE INFECTIEZIEKTEN OPENBARE LES GEHOUDEN BIJ DE AANVAARDING VAN HET AMBT VAN LECTOR AAN DE UNIVERSITEIT VAN A'DAM OP 18 JANUARI 1933 DOOR Dr D. HERDERSCHEE H. J. PARIS AMSTERDAM MCMXXXII WBBL MAATSCHAPPIJ m IEVCRDÊRING DER •MÉESKUN8T "Zeer gewaardeerde toehoorders Wij geneesheeren zijn er tegenwoordig — theoretisch althans — volmaakt van overtuigd, dat iedere zieke zijn eigen, geheel persoonlijke behandeling van noode heeft. Dit neemt niet weg, dat er groepen van ziekten zijn, interne, chirurgische, oogheelkundige, waarbij de behandeling voor iedere groep afzonderlijk, min of meer kenmerkende, algemeene maatregelen eischt. In hoeverre nu vertoont de behandeling bij de acute infectieziekten overeenkomst en verschil met de behandeling bij andere groepen van ziekten? Chömel heeft eens gezegd: „la médecine guérit quelquefois, elle soulage souvent, elle console toujours". Dit laatste is zeker niet geheel juist, dan zou het kwakzalversbedrijf niet zoo welig bloeien; wel echter is het een ethische eisch, dat de geneesheer altijd troost behóórt te brengen. Meer dan bij de chronische ziekten, zal bij de acute infectieziekten die troost moeten worden gegeven vooral aan de familieleden van den zieke. De troost, die het publiek van ons geneesheeren verlangt, is er niet een van leeren aanvaarden en berusten, neen! uitsluitend een van hoop geven op herstel. Begrijpelijk, en misschien een beetje onze eigen schuld: ,,il a toujours été le rêve des médecins, de substituer une boïte de pillules a 1'évangile", zooals Bourget ons verweet. Al behoeven wij boven den ingang van de afdeeling voor acute infectieziekten gelukkig niet te schrijven: „lasciate ogni speranza, voi ch'entrate", het is toch helaas nog een feit, dat er in een groot ziekenhuis nauwelijks een afdeeling is, waar zooveel sterfgevallen voorkomen als op de afdeeling voor infectieziekten, zoodat doktoren en verpleegsters daar vaak moeilijke oogenblikken met de familieleden doorleven. Wel is het sterftecijfer voor het roodvonk nog altijd zeer laag, en kan, zeker ten deele als gevolg van de groote activiteit der Amsterdamsche huisartsen, hetzelfde gezegd worden van de diphtherie, maar de typhus doodt niettegenstaande alle pogingen tot verbetering, nog ongeveer 20 pet der zieken. En welk een wanhopig gevoel overvalt ons, wanneer wij in een geval van meningitis, de gevreesde zuurvaste staafjes in het ruggemergsvocht hebben aangetoond. Dikwijls is de patiënt, meestal een kind, bij inkomst niet eens zoo heel erg ziek, en toch weten wij met bijna absolute zekerheid, dat het kind over drie weken zal zijn begraven, overleden aan tuberculeuse meningitis. Maar dat kunnen wij aan de ouders toch niet zeggen? Wat dan? Niet ieder geneesheer zal zich met een schouderophalen beroepen op de uitspraak van de Maupassant: „les femmes et les médecins savent seuls, combien le mensogne est nécessaire et bienfaisant aux hommes". Gelukkig echter weten wij nóóit met absolute zekerheid. Al onze diagnoses zijn slechts waarschijnlijkheidsdiagnoses, de waarde van iedere prognose is slechts betrekkelijk. Op eenige honderden gevallen van tuberculeuse hersenvliesontsteking zijn er toch twee van meningitis serosa, waarbij zuurvaste staafjes werden gevonden, eens zelfs twee dagen achtereen, en waar de patiënt toch genezen, en blijvend genezen, het ziekenhuis heeft verlaten. Hoe zeldzaam dergelijke gevallen ook mogen zijn, ook anderen hebben deze waargenomen en zij geven ons toch het recht, om, zonder ons aan een leugen schuldig te maken, den ouders niet alle hoop te ontnemen. Hun houding tegenover den zieke zou dan ondragelijk zijn. Zij zouden die inderdaad niet verdragen, zij zouden ons vervloeken en wegjagen en den kwakzalver, magnetiseur of wie ook in huis halen en misschien daarmee nog een laatste schijntje van kans op herstel vergooien. Met de behandeling van andere ziekten heeft die der acute infectieziekten gemeen, dat er goede stuurmanskunst toe noodig is, om zoowel de Scylla der polypragmasie als de Charibdis van het therapeutisch nihilisme te ontzeilen. Dat nihilisme is misschien een onvermijdelijk gevolg geweest van de triomfen der natuurwetenschappen uit een tijdperk, dat men zich gesymboliseerd kan denken door namen als: Darwin, Virchow en Pasteur. De kennismaking met het wonderfijne aanpassingsvermogen van het organisme moest wel huiverig maken voor het grove ingrijpen van menschenhanden. Zouden deze kunnen verbeteren, wat in den loop van duizenden jaren door de evolutie was tot stand gebracht? ,,Le temps ne respecte pas. cequ on a fait sans lui". Met eerbiedigen schroom behoort de geneesheer er voor te waken, dat het subtiele verdedigingsmechanisme tegen de infectie niet in zijn werking wordt gestoord. En nog altijd is bij de behandeling van patiënten met typhus abdominalis het allernoodzakelijkste, een goede verpleging: rust, goede ligging en een doelmatig dieet. Maar onze groote bewondering voor het natuurlijk genezingsproces, mag ons niet blind maken voor de waarschijnlijkheid, dat de, in den loop der evolutie ontstane, verdedigingsmechanismen slechts doelmatig zijn in het algemeen, maar in een individueel geval volkomen in den steek kunnen laten. Onmisbaar zijn bijvoorbeeld: braken, diarrhoe en hoesten voor het verwijderen van schadelijke stoffen uit voedings- en luchtwegen. Maar het braakmechanisme kan ook in werking komen bij een appendicitis en een doodelijke perforatieperitonitis tengevolge hebben. Bij een pleuritis valt er niets op te hoesten, de hoestprikkel doet hier slechts kwaad, en moet in dit speciale geval worden bestreden. Niet bij iedere diarrhoe is het gewenscht, de natuur met behulp van wonderolie te helpen; indien de versterkte peristaltiek niet het gevolg is van abnormale darmrotting of -gisting, maar van een overprikkelbaarheid van een zieke darmwand, kan het zelfs wel eens gewenscht zijn, de versterkte darmwerking rechtstreeks te bestrijden. Wie zou volslagen nihilist kunnen blijven, die de op toovenarij gelijkende, werking van kinine bij malaria of van emetine bij tropische dysenterie heeft gezien, en heeft men de vreeselijke syphilis niet reeds ,,eine sterbende Krankheit" genoemd, nu men de besmettelijke verschijnselen dezer ziekte met de moderne arsenicum- en bismuthpreaparaten volkomen in zijn macht heeft? Natuurlijk behoeft het therapeutisch nihilisme niet altijd te berusten op vrees, het genezingsproces-uit-eigen-kracht te benadeelen. Er kan onwetendheid of laksheid in het spel zijn en vooral ook de afkeer van het nieuwe, die mogelijk wel een karaktertrek is van deterministisch aangelegde naturen. Het mefistofelische verstand weet zulk een neiging dan wel goed te praten met een: „och ik heb nu al zooveel aangeprezen middelen weer als nutteloos zien verdwijnen" enzoovoort. Ja zelfs een reus als Virchow wilde de gunstige werking van het antidiphtherieserum niet aanvaarden, omdat zulk een middel in het lichaam toch niets kon uitrichten tegen een ziekte op het lichaam. Over het algemeen speelt echter de neiging tot polypragmasie een grooter rol dan die tot nihilisme. In de eerste plaats denkt men dan aan de meer geestes- dan natuurwetenschappelijk georiënteerde Vitalisten en Lamarckisten, wier aanhang nog steeds toeneemt, zooals men dat meer ziet in tijden van onrust en onzekerheid. Zij meenen met hun wil de wetten, of liever regels, der causaliteit te kunnen verbreken. Ieder van ons is echter min of meer polypragmatist. Wanneer wij met een collega een patiënt hebben gezien, is een bijna stereotype vraag, wat krijgt hij, wat heeft U hem voorgeschreven? Onder ambtgenooten wordt wel eens, op de wijze der Auguren, over drankjes en pillen geglimlacht, maar . . . iemand noemt den naam van het een of andere specialité, en er is zeker wel een ander, die plotseling met innige overtuiging beweert, „daar toch veel goeds van te hebben gezien". Oslèr heeft eens gezegd: „we doctors have always been a simple trusting folk; the blind faith which some men have in medicines, illustrates too often the greatest of all human capacities, the capacity of self deception". Want die innige overtuiging mist in den regel iederen redelijken wetenschappelijken grond. Op therapeutisch gebied denken wij minder statistisch dan katathym. De fabrieksreclame getuigt vaak van fijnen, psychologischen zin. Woorden als „natuurgeneeswijze" of „biologische methode" doen het niet alleen bij leeken, ook bij ons; zij wekken vertrouwen, geven het gevoel van degelijkheid. Dan volgen attesten van al of niet gefingeerde ambtgenooten en reeds met een zekere overtuiging schrijven wij het middel voor aan den zieke, die wij maar niet konden helpen, hoe vurig wij dit ook wenschten. En wij meenen nu de goede werking van het middel te zien. Reeds Augustinus zei: „wanneer wij een dichter, die heel iets anders zegt dan wij bedoelen, maar zeer sterk om raad vragen, dan gaan wij steeds meer overeenkomst zien tusschen hetgeen hij zegt en wij bedoelen". Ja, een natuuronderzoeker als Derbishire zegt: „feiten zijn als de poppen van buiksprekers, zij zeggen precies wat wij willen". Misschien is er zelfs wel een vleugje van beterschap geweest, evenals dat van te voren wel eens het geval is geweest, maar wij waren nu door de reclame in de juiste stemming gebracht en het causale verband is gelegd op grond van gevoelsgemeenschap (katathym) en onze overtuiging wordt door verdere ervaring niet licht aan het wankelen gebracht. Het gaat ons als den onderwijzer, die voor eenige jaren in de Standaard schreef: „ik heb op mijn school twee meisjes, lijdende aan de gevolgen van kinderverlamming. Toen ik de pokkenbriefjes van de kinderen in handen kreeg, zag ik, dat zij op denzelfden dag waren ingeënt. Onmiddellijk begreep ik, dat zij hun verlamming aan die inenting hadden te danken". Het gevoel, dat sommige abonné's op de Standaard krijgen bij het zien van een pokkenbriefje, heeft een zekere gemeenschap met het gevoel, dat zij krijgen bij het zien van twee verlamde kinderen en „floep" het verband is gelegd voor het geheele leven. Dergelijke voorbeelden moeten wij onthouden. En, zonder geprikkeld te worden, met de wijze glimlach van Zeus, moeten wij de verhalen over ons heen laten gaan van menschen, die dan toch maar frappante staaltjes hebben gezien van al of niet te goeder trouw handelende helderzienden, magnetiseurs en kwakzalvers. Het vaakst komen die verhalen van menschen, die zeggen niet te gelooven in dokters, met welk woord „gelooven" zij blijk geven van gemis aan inzicht in de wetenschappelijke waarde der geneeskunde. Laten wij dan ook zelf niet te veel gelooven en vertrouwen in, zonder meer aangeprezen behandelingsmethoden, maar vragen naar cijfers, naar statistisch vastgelegde gegevens. Tot welke polypragmatische excessen het gelooven op gezag kan leiden, ondervond ik niet lang geleden, toen een patiënt met belroos werd opgenomen, van wien de verpleegster, die hem begeleidde mededeelde, dat zij hem in den afgeloopen nacht had moeten geven: 7 lepels van een broomdrank, 2 pantoponinspuitingen, 2 coramine-injecties, 2 coffeïne-injecties en 3 cardiazolinspuitingen. De taaie rakker is er toch doorgekomen! Hoeveel liters kamfer-, coffeïne- en adrenalineoplossing zijn niet geofferd onder de leuze: versterken en prikkelen van het hart, waarbij in den regel niet veel verstandigs werd gedacht. Ja zelfs het uitgeputte, ontaarde en door celinfiltraten gefragmenteerde hart van den lijder aan ernstige diphtherie, een hart, dat alleen geholpen kan worden door het zoo veel mogelijk rust te geven en te sparen, tracht men op te jagen en den arbeid te verzwaren door de bloedvaten te vernauwen met behulp van adrenaline-inspuitingen. „Hatons-nous d'en rire, de peur d'être obligés d'en pleurer". En thans nog iets over het bijzondere in de behandeling der acute infectieziekten, dat wil eigenlijk zeggen over de sero- en vaccinotherapie, want de maatregelen van isolatie en desinfectie, zoo onafscheidelijk verbonden aan de verpleging bij deze ziekten, hebben in hoofdzaak slechts beteekenis voor de omgeving. Over vaccino- en serotherapie weet tegenwoordig iedere leek een woordje mee te praten, al worden de twee begrippen wel eens dooreen gehaspeld, en niet uitsluitend door leeken. In het afgeloopen jaar, toen de kranten vol stonden van de tragedie te Lübeck, kon men allerlei wijsheid hooren over het aldaar gebruikte serum, hoewel er van geen serum maar van een vaccin sprake was. Heel diep zijn wij nog niet doorgedrongen in het wezen dezer behandelingsmethoden. Steeds duiken nieuwe theorieën op. Nauwelijks hebben wij ons vertrouwd gemaakt met een theorie over het wezen der specifieke immunisatie, of de onspecifieke, liefst in vitro, maakt weer nieuwe hypothesen mogelijk. De eens zoo beroemde zijketentheorie van Ehrlich wordt door de jongeren niet meer gewaardeerd, zelfs het trotsche gebouw van Kochs „onveranderlijkheid der bacteriesoorten" wankelt op zijn grondvesten. Al onze verklaringen dragen het karakter van vergankelijke werkhypothesen. Geen wonder, want onze wetenschap is nog jong en Mach heeft eens gezegd, dat verklaren beteekent: het onder brengen van het ongewone onbegrijpelijke bij het gewone onbegrijpelijke. En waarnemingen van de laatste soort hebben wij op ons gebied nog niet veel. Gelooven speelt hier dus een groote rol naast „weten", een vruchtbaar terrein voor polypragmasie en reeds jaren geleden ontstond het rijmpje: But in this age, it is the rage When sickness intervenes, Blindly to treat the obsolete With serums and vaccines. Van vaccinotherapie en serotherapie, is als methode de eerste de oudste, maar de vaccinatie heeft haar groote triomfen meer behaald op het gebied der prophylaxis, dan op dat der therapie. Nog altijd staat de inenting tegen de pokken als een ster van de eerste grootte aan het geneeskundig firmament. Wel heeft de methode veel van haar populariteit ingeboet sedert is gebleken, dat de koepokken, die onvatbaar maken voor de pokken, evenals alle infectieziekten, wel eens aanleiding kunnen geven tot het ontstaan eener hersenontsteking. Misschien zou men de kleine kans tot het ontstaan dezer encephalitis op den koop toe hebben genomen, indien tegenwoordig de West-Europeesche pokken niet zoo goedaardig waren, evenals het tegenwoordige West-Europeesche roodvonk. Vóór de groote ontdekking van Jenner entte men de kinderen zelfs wel met echte pokken, om maar zoo vroeg mogelijk af te zijn van een toch onvermijdelijke ziekte: „few escape love and smallpox". Wel verliep de kunstmatige infectie vaak gunstiger dan de natuurlijke, maar een gevaarlijke methode bleef deze inoculatie toch, zoodat de inenting met koepokken, die even gunstig resultaat ten opzichte van de onvatbaarmaking leverde, een geweldige vooruitgang beteekende. Lang bleef de inenting met koepokstof in splendid isolation, zoodat vaccinatie identiek is geworden met inenting, ook al heeft deze niets met de koe (vacca) te maken. Het tijdperk van Koch en Pasteur bracht ons het systematisch zoeken naar kunstmatige immunisaties: miltvuur, hondsdolheid, typhus, cholera en vele andere, waarvan het succes echter zelden dat der methode van Jenner evenaarde. Het beginsel, dat ons bij die voorbehoedende inenting leidt, komt op het volgende neer. Er zijn een aantal infectieziekten, die na de genezing een zekere onvatbaarheid ten gevolge hebben. Men tracht nu die onvatbaarheid op te wekken zonder voorafgaande ernstige ziekteverschijnselen te doen ontstaan. Dit wordt bereikt door besmetting met verzwakt virus. Bij de inenting tegen de pokken wordt het virus verzwakt door „passage" door het rund; bij de hondsdolheid door uitdrogen, bij de cholera en typhus door verhitten, bij het diphtherie-toxine door vermenging met formaline enzoovoort. Wanneer wij dit bedenken, lijkt het absurd, de vaccinatie te willen toepassen, als behandelingsmethode van hen, die door de natuurlijke infectie zijn ziek geworden. Maar al kunnen wij het ongewone onbegrijpelijke nog niet zien als een bijzonder geval van het gewone onbegrijpelijke, daarom mogen wij het niet zonder meer verwerpen, al geschiedt dit in den regel wel. Zijn de tijden nog niet rijp voor een nieuw denkbeeld, dan wordt de ontdekker en zijn idee uitgeworpen of genegeerd, Copèrnicus en Gallilei werden verketterd; de vorige eeuw bracht ons de tragedie van Semmelweiss en hoe lang werden Mèndels' regels niet genegeerd? Een brief, eenige jaren geleden verzonden: „alla dottoressa Montessori a Roma", kwam terug met de opmerking: „sconosciuta a Roma". Maar op het gebied der geneeskunde, gelooft men graag aan het wonder en zoo zijn er ouders, die zeggen niet te gelooven aan de inenting tegen de pokken, „als je het krijgen moet, krijg je het toch", maar die hun huisdokter ontslaan, wanneer hij de kinderen, lijdende aan kinkhoest, niet inspuit met gedood kinkhoestvirus. De wetenschap heeft trouwens reeds een verklaring gegeven voor de mogelijke therapeutische werking van een vaccin. Indien men bij een gezonde, typhusvaccin in het bloed brengt, ontstaan minder reactiestoffen, antistoffen, dan wanneer men van het vaccin een depot maakt in de huid. Welnu bij typhus vindt men de typhusbacillen vaker in het bloed dan in de huid, men geve dus den zieke een onschadelijke dosis typhusbacillen in de huid, dan kunnen de daar ter plaatse gevormde antistoffen het geheele lichaam ten goede komen. Vreemder lijkt het, wanneer men bij een streptococceninfectie aanraadt, den zieke in te spuiten met een willekeurige streptococcenstam tegelijk met antistoffen tegen dien stam. Ter verklaring wordt dan de hulp ingeroepen van het reticuloendotheliale stelsel (tegenwoordig „la bonne a tout faire") en men spreekt de sacramenteele woorden, uit de behandeling der hartziekten zoo wel bekend: „versterken en prikkelen", nu niet van het hart, maar van het reticulo-endotheliale stelsel. Bij de vaccinotherapie laten wij ons leiden door het beginsel, het lichaam van den zieke aanzetten tot krachtiger verweer; de serotherapie berust op het beginsel, den zieke of bedreigde te laten profiteeren van de, door anderen, menschen of dieren, geproduceerde verweermiddelen. De in het bloed dier anderen voorkomende „antistoffen" gaan voor een goed deel over in het serum, dat is de vloeistof, die zich na de bloedstolling van de vaste bloedkoek afscheidt. Zij bevinden zich in het serum gebonden aan bepaalde eiwitstoffen, globulinen, die niet gemakkelijk kunnen worden geïsoleerd, zoodat men in den regel het geheele serum inspuit, wat wel eenvoudiger en onschadelijker is dan het inspuiten van het geheele bloed, maar toch niet zonder bezwaren is. Vooral, maar niet uitsluitend, treden die bezwaren voor den dag bij het gebruik van dierenserum. Na de inspuiting ontstaat binnen enkele weken een „overgevoeligheid" van het ingespoten lichaam ten opzichte van de eiwitten uit het ingespoten serum, zoodat een later noodzakelijke seruminspuiting tot zeer ernstige verschijnselen aanleiding kan geven, terwijl de werking van de, in dat serum aanwezige antistoffen, bij zulk een reactie van veel geringer waarde is. Men zou dus voor de vervaardiging van antistoffen tegen de verschillende ziekten altijd verschillende dieren moeten gebruiken. Jammer genoeg is eigenlijk het paard het eenige dier, dat in ruime mate antistoffen produceert. Men moet dus met de serotherapie altijd wat zuinig zijn en besliste indicaties weten te stellen. Het voordeel van het menschenserum is, dat het in den regel niet in dezelfde mate als dierenserum aanleiding geeft tot overgevoeligheid; het voordeel van het paardenserum is, dat men het al naar de behoefte kan bereiden door het dier met de bacteriën of de bacteriëele toxinen in te spuiten, terwijl men bij den mensch aangewezen is op de toevallig besmetten en hun welwillendheid, om hun bloed voor anderen te offeren. Van de antibacteriëele sera verwacht men, dat zij het virus in den zieke direct zullen dooden of wel, dat zij het virus geschikt zullen maken om door de phagocyten (witte bloedcellen of reticule-endotheliale cellen) te worden opgenomen, terwijl ook mogelijk is, dat de antistoffen als het ware de eetlust der phagocyten vergrooten. Als voorbeelden van sera dezer soort noem ik het serum tegen nekkramp, miltvuur, longontsteking. Over de waarde dier sera / zal ik niet uitweiden, van een communis opinio is nog geen sprake. Dat is wel het geval met de waarde van het serum van juist-van-mazelen-herstelden, om pas besmette kinderen toch tegen het uitbreken der mazelen te beschermen. De toepassing van deze methode is vooral van beteekenis voor ziekenhuizen, waar dikwijls kinderen worden opgenomen, die, zonder dat men het weten kan, mazelen onder de leden hebben. Wanneer wij bedenken, dat voor kinderen van een jaar, de mazelen vaak erger zijn dan de pest, dan zal men begrijpen, dat er vroeger geen jaar voorbijging, waarin er geen sterfgevallen aan mazelen vielen te betreuren bij kinderen, die voor geheel andere ziekten waren opgenomen. Er was nog altijd iets waars in het verwijt tegen de kinderziekenhuizen: „On n'y meurt pas des maladies qu'on y porte, mais qu'on y prend". Sinds 1925, het jaar waarin wij in navolging van Degkwitz, bij aan besmettingsgevaar blootgestelde kinderen, dat reconvalescentenserum hebben toegepast, komen dergelijke sterfgevallen niet meer voor, al kan men een, zij het lichten aanval, niet met zekerheid voorkomen. Hoe langer de mazelen van den serumleverancier achter den rug zijn, hoe meer van zijn bloed noodig is, maar een 30 cm2 bloed van beide ouders kan ook in de gewone practijk menig zwak klein kind het leven redden. Bij eens uitgebroken mazelen is het serum waardeloos. Over de beteekenis van reconvalescentenserum tegen de, vooral in haar sociale gevolgen, zoo ontzettende kinderverlamming, bestaat nog geen eenheid van opvatting. Het zou in het bijzonder, goed werken vóór de verlammingen zijn opgetreden, maar in dat stadium is de diagnose heel moeilijk; volgen na seruminspuiting geen verlammingen, dan kan altijd aan de diagnose worden getwijfeld; volgen toch verlammingen, dan heeft het serum niet afdoende gewerkt; daar echter de verlammingen bij de met serum behandelde kinderen vaker geheel schijnen te herstellen dan bij de niet met serum behandelden, zullen wij in verdachte gevallen tot de serumbehandeling moeten overgaan. Eenmaal uitgebroken verlammingen trekken van het serum geen voordeel. Een serum, dat met onfeilbare zekerheid de vreemde indringers op slag vernietigd, zonder het lichaam te benadeelen, is nog niet gevonden. Evenmin is men er tot nu toe in geslaagd, een scheikundig middel te vinden, dat op onschuldige wijze het lichaam steriliseert. Het ideaal van Ehklich: een scheikundige stof, die parasitotroop maar niet organotroop is, blijft nog altijd een.... ideaal. Het sanocrysine-enthusiasme van eenige jaren her, is als een aangeprikt kermisballonnetje ineengezakt; van de schitterende resultaten uit den enthusiasten tijd, hoort men niets meer; ernstige onderzoekers kunnen nu rustig de waarde van het middel onderzoeken, niet meer gestoord door opwindende krantenberichten. Meer algemeen dan de antibacterieele sera, worden de antitoxische sera toegepast; misschien is evenals bij de vaccins het oudste middel nog altijd het beste. Reeds in 1890 deelde von. Behring mede, dat het serum van dieren, die met stijgende hoeveelheden diphtherietoxine waren ingespoten, in staat was, andere dieren tegen een doodelijke hoeveelheid diphtherietoxine te beschermen. Algemeen werden die proeven, waar zij werden nagedaan, bevestigd; een beslist doodelijke dosis kon absoluut onschadelijk worden gemaakt, of in haar werking worden beinvloed, zoodat naar willekeur alleen lichte of zware verlammingen volgden, door voor de inspuiting van het toxine of korten tijd daarna, bepaalde hoeveelheden antitoxinehoudend paardenserum toe te dienen. Gaf men het serum twee keer vier en twintig uur na het toxine, dan bleef alle werking uit en tegen eenmaal uitgebroken verlammingen was het volkomen machteloos. Ook bij den mensch heeft het geen nut het serum in te spuiten als geneesmiddel tegen de gevreesde ontsteking van de hartspier of tegen de verlammingen. Men zou dus geneigd zijn, aan het serum uitsluitend een voorbehoedende en geen therapeutische werking toe te schrijven. Toch schijnt het serum op het plaatselijk ontstekingsproces wel degelijk een genezende werking uit te oefenen. Men ziet de beslagen op de amandelen gemiddeld en het vaakst afstooten op den derden dag na de seruminspuiting, bijna onafhankelijk van den dag van ziek worden, dus bij patiënten, die na één dag ziek te zijn geweest werden ingespoten, op den vierden ziektedag; bij zieken, die eerst serum kregen na twee dagen ziek zijn, op den vijfden ziektedag enzoovoort. Ook na de tracheotomie ziet men, dat gemiddeld drie dagen na de serumtoe- diening, de buis weer kan worden verwijderd. Men kan zich voorstellen, dat het antitoxine het, in de weefsels dringende, toxine neutraliseert, zoodat het weefsel niet beschadigd wordt, waardoor de diphtheriebacillen niet verder kunnen doordringen; men vindt ze namelijk alleen in beschadigd weefsel; aan een voortschrijden van het proces is dus paal en perk gesteld; en, niet door toxinen beschadigd, kunnen de phagocyten hun werk verrichten en het demarcatieproces doen intreden. Zijn er weinig of weinig-kwaadaardige toxinen, dan zou het genezingsproces ook zonder antitoxinen tot stand kunnen komen. Bij lichte, zonder serum behandelde en genezen patiënten, ziet men dan ook het herstel optreden lang voor er antitoxinen in het bloed of in de weefsels kunnen worden aangetoond. Eerst eenige weken na de ziekte is dit het geval, evenals men na inenting met verzwakt toxine eerst na een paar maanden de reactie van Schick ziet negatief worden. Dat na spontane genezing op den duur antistoffen ontstaan, heeft toch wel een zin, want bij de onvermijdelijk later weer optredende besmettingen, kunnen de lichaamscellen de bacillen nu veel gemakkelijker baas. Heeft het serum bij den mensch dezelfde prophylactische waarde als bij het dierexperiment? De omstandigheden zijn wel zeer verschillend. Bij het dier spuit men de geheele toxinedosis tegelijk in en kort daarop het antitoxine, dat twee maal 24 uur later volstrekt geen nut meer heeft. Bij den mensch weet men nooit, wanneer de toxineresorbtie is begonnen, maar deze blijft, zoolang nog levende diphtheriebacillen in het weefsel liggen, zoodat het theoretisch nooit te laat is, om nog serum te geven bij diphtherie. Maar theoretisch is het even zeker, dat hoe eerder men het serum geeft, hoe grooter de kans is, dat nog niet vast aan de weefselcellen gebonden toxine door het antiserum kan worden geneutraliseerd. En werkelijk zagen wij, dat van de zieken, die op den dag van ziek worden serum kregen, geen enkele stierf en slechts 0,5 pet een verlamming kreeg; met het later behandeld worden, namen regelmatig de ernstige gevolgen toe. Van de zieken, die eerst den vierden ziektedag serum ontvingen, kregen 7,1 pet een verlamming en stierven 6,9 pet. Het zou echter voorbarig zijn, te meenen, dat het optreden van verlammingen of van een doodelijke hartspierontsteking altijd het gevolg was van een te late behandeling. Het is zeker denkbaar, dat bij sommige menschen de aantrekkingskracht tusschen het toxine en de lichaamscellen veel grooter is dan die tusschen toxinen en antitoxinen, zoodat er in geen geval sprake van kan zijn, dat eenmaal aan de lichaamscellen geadsorbeerd toxine nog door antitoxine zou kunnen worden losgemaakt. In dit verband is leerzaam, dat, om eenzelfde hoeveelheid toxine te neutraliseeren, een makaak 100 maal zooveel antitoxine noodig heeft als een konijn. Dat het serum ons in zijn heilzame werking wel eens in den steek laat, is dus geen wonder. Zoowel het virus als de mensch zijn variabele grootheden en zoo zien wij, dat het succes van het serum tegenwoordig in sommige landen niet groot is, en zoo zien wij, dat Fiebiger een drie maal grooter sterfte zag bij de patiënten, die geen serum kregen dan bij hen, die wel met serum werden behandeld, terwijl Bingel daarentegen geen verschil zag tusschen de twee groepen, al moeten wij er bij voegen, dat hij de patiënten, die geen antitoxinehoudend serum kregen, wel met gewoon paardenserum inspoot, welk serum volgens de onderzoekingen van Schlossmann op zichzelf reeds een gunstigen invloed heeft onder andere op de productie van antistoffen bij den ingespotene. Wij kunnen thans niet ingaan op de vele grafieken en statistieken, verzameld, om argumenten te leveren voor de heilzaamheid van het antidiphtherieserum. Dat men zooveel argumenten moest aanvoeren, bewijst wel, hoe moeilijk het is, om absolute zekerheid omtrent de hoegrootheid van de waarde van het serum te verkrijgen. Na het besprokene is dit wel begrijpelijk. Zooveel staat echter vast, dat het onverantwoordelijk is, om een kind, lijdende aan diphtherie, geen serum te geven, al moet worden erkend, dat er veel kaf onder het koren der argumenten schuilt. Zoo heb ik een publicatie gelezen, waarin de schrijver wil aantoonen, hoeveel beter het serum werkt, als het niet onder de huid maar in de spieren wordt ingespoten. Niemand twijfelt daaraan, maar zonderling doet zijn mededeeling aan, dat van al zijn patiënten, die vóór den derden dag werden ingespoten, geen enkele stierf, terwijl de later ingespotenen allen overleden. Zijn statistiek liep over ... 32 gevallen. Een ander beweert met aplomb, dat tracheotomie nooit noodig is, indien men het serum direct in de aderen spuit. Zeker is de gevaarlijke intraveneuse inspuiting de meest afdoende, maar de bewering van dien auteur is . . . nonsens. Dergelijke beweringen had Mackenzie wel op het oog, toen hij sprak van „that assumption of complete knowledge which is so characteristic of much in medical writings". Wanneer wij zien, hoe moeilijk het is, om een juiste waardeschatting te geven omtrent het meest gebruikte serum, dan is het niet te verwonderen, dat het ten opzichte der andere antitoxische sera nog veel lastiger is. De oorlogservaringen hebben waarschijnlijk gemaakt, dat men vele gevallen van tetanus kan voorkomen, indien men na iedere sterk verontreinigde verwonding antitetanusserum inspuit, maar of het serum eenige waarde heeft, wanneer de verschijnselen aantoonen, dat het tetanustoxine een vaste verbinding met de cellen van het centrale zenuwstelsel heeft gevormd, is absoluut onzeker. Over de andere anti toxische sera zullen wij thans niet spreken; al zijn er zeer belangwekkende onder, zij vinden niet zulk een uitgebreide toepassing als de genoemde. Wanneer men dit alles bedenkt, dan is het onbegrijpelijk, dat er geneesheeren zijn, die na een enkel treurig afgeloopen geval van diphtherie, voortaan geen serum meer geven, „omdat hun ervaring heeft geleerd, dat het serum toch niets doet". Het klinkt altijd een beetje suspect dat spreken over „ervaring", wanneer deze niet objectief door de taal der cijfers wordt gesteund. Zei niet Kant: „In jeder Naturwissenschaft ist nur soviel wahre Wissenschaft an zu treffen als Mathematik darin enthalten ist". Wij kunnen niet voorzichtig en . .. consciëntieus genoeg zijn. Het gaat hier om menschenlevens! Men kan misschien zonder geweten een goed diagnosticus zijn, maar geen goed geneesheer. Ik herinner mij, hoe mijn oud-leermeester Kouwer in een van zijn gloedvolle improvisaties over de medische ethiek, ons studenten eens toeriep: „Jullie zijn geen van allen te stom om dokter te worden, maar sommigen van jullie zijn er wel te slecht voor". Ik hoop, dat hij geen gelijk had, maar ik heb die woorden nooit vergeten en ik meen, dat zij de moeite waard zijn, om er een les over de therapie mee te eindigen. Dames en heeren bestuurderen van deze gemeente en van deze universiteit U dank ik voor het in mij gestelde vertrouwen, door mij te benoemen tot lector aan de universiteit van Amsterdam. Ik hoop mij dit vertrouwen waardig te maken. Dames en heeren professoren in de faculteit der geneeskunde De medewerking door U verleend bij mijn benoeming tot lector in de leer der infectieziekten, stel ik op hoogen prijs. Van velen Uwer mocht ik bij mijn werk als hoofd van de afdeeling voor infectieziekten veel hulp ondervinden; ik houd mij ook voor het vervolg voor Uw steun aanbevolen. Zeergeleerde KUIPER Een afzonderlijk woord van dank tot U, die, als geneesheerdirecteur van het Wilhelmina gasthuis, mijn eerste schreden op het gebied der acute infectieziekten wist te leiden. Dames en heeren studenten Later in Uw practijk zult U ervaren welk een groote rol de infectieziekten in Uw arbeid zullen spelen. Ik hoop er in te zullen slagen, reeds in Uw studietijd Uw belangstelling voor deze ziekten te kunnen wekken. Ik heb gezegd.