VERHANDELING OVER GRAVIDITAS TIKO-ITEKIIVA, NAAR AANLEIDING VAN EEN WAARGENOMEN GEVAL, DOOR J. BAART DE LA FAILLE , JR., Med, Chir. et Art. Obst. Doctor te Groningen. TE GRONINGEN' RIJ R. J. SCHIERBEEK. 1 8 6 7. VERHANDELING OVER GRAYIDITAS TUBO-UTERINA. VERHANDELING OVER GRAYIDITAS TUBO-UTERIIVA, NAAR AANLEIDING VAN EEN WAARGENOMEN GEVAL, DOOIi, i. BAART DE LA EAILLE, JR., Med. Chir. et Art. Obst. Doctor te Groningen. TE GBONINGEN, BIJ R. J. SCHIERB EEK. 1 8 6 7. Gedrukt bij van Heijnittgen Bosch Co. OPGEDRAGEN AAN !H IJ N GELIEFDEN V A I) E R J. BAART DE LA FAILLE, A. L. MAG. PlIIL. NAT. MED. ET ART. OBST. DOCTOR, EMERITUS HOOGLEERAAR IN DE GENEES- EN VERLOSKUNDE AAN DE HOOGESCHOOL TE GRONINGEN, RIDDER DER ORDE VAN DEN NEDERLANDSCHEN LEEUW , PRESIDENT DER VOORMALIGE COMMISSIE VAN GENEESKUNDIG ONDERZOEK EN TOEVOORZIGT IN DE PROVINCIE GRONINGEN, LID VAN DEN GEMEENTERAAD, ALS EENE KLEINE HULDE TER GELEGENHEID VAN ZIJN 50JARIG DOCTORAAT IN DE GENEESKUNDE, DEN 24 MEI 186 7. VOORWOORD. Be hier vermelde waarneming is, voor zooverre ik weet, de eenige die in ons land en Belgiè is voorgekomen. Ik oordeelde het daarom niet onbelangrijk, die mede te deelen, en had voorloopig het plan zulks te doen in het Nederlandsch Tijdschrift voor Verloskunde. Ik bemerkte echter onder de bewerking, dat het stuk door zijne meerdere uitgebreidheid misschien minder in een Tijdschrift te huis behoorde, en besloot daarom er eene afzonderlijke verhandeling van te maken. Vooral is die meerdere uitgebreidheid ontstaan bij de bear beiding van het kritisch gedeelte van alle bekend gemaakte gevallen, die door de meeste waarnemers en schrijvers, zonder genoegzame kritiek of naauwkeurig onderzoek, meest altijd als zoodanig zijn overgenomen gelijk ze waren opgegeven; waardoor het aantal waarnemingen van eene hoogst zeldzaam voorkomende soort van builenbaarmoederUjke zwangerschap veel grooter is geworden dan behoorde. Zoowel hierin , als bij het be- werken der aetiologie, symptomatologie en therapie heb ik zoo veel mogelijk nagegaan, wat de wetenschap van den jongsten tijd hierover heeft aan het licht gebragt. — Bat ik volstrekt niet vermeen, met deze verhandeling de wetenschap, over dit duistere gedeelte der verloskunde, verder te hebben gebragt, — maar alleen ten doel heb, deze waarneming en de beoordeeling van dergelijke gevallen af te staan als bouwstoffen aan ervaren verloskundigen, behoef ik naauwelijks te zeggen. D. L. F. VERHANDELING OVER GRAYIDITAS TUBO-UTERINA. GEVAL. Mevrouw B. geb. B., oud 28 jaren, van een leucophlegmatisch temperament, had vóór haar huwelijk eene ongestoorde gezondheid genoten. Na den echt, die den 8 Nov. 1860 plaats had, was zij bijzonder gevoelig voor temperatuurs-veranderingen en leed daardoor dikwijls aan catarrhen der respiratie en digestieorganen. Zij had drie malen normaal gekraamd (15 Febr. 1862, 16 Febr. 1864 , 18 Julij 1865), slechts de eerstemaal zeer kort gezoogd; en was noch in de zwangerschap, noch in het puerperium ziek geweest. — Voor ongeveer 10 maanden had zij door groote hitte eene apoplexie gekregen, en daarvan eene hemiplegie der regterzijde overgehouden, welke evenwel vier maanden later weder geheel genas. Haar jongste kind was nu bijna één jaar oud. — In de laatste weken leed zij bij warme temperatuur meermalen aan halfzien (hemi-opie) en maakte zich hierover zeer ongerust, omdat dit verschijnsel ook juist den aanval van apoplexie was voorafgegaan. Hiertegen werden haar herhaalde malen hirudines aan de processus mastoidei gezet, verkoelende dranken en schrale diëet voorgeschreven en laxantia gegeven. Den 5 Junij 1866 werd ik bij haar ontboden wegens aanhoudende sterke pijn in den buik. Zij was, naar haar zeggen, ruim drie maanden zwanger. — De buik was niet opgezet, maar zeer pijnlijk op eene kleine omschreven plaats in de regio hypochondriaca dextra. De pijn werd bij betasting, bij niezen en hoesten heviger, maar verergerde niet bij urineren of defaecatie; geen koorts, weinig temperatuurs-verhooging der huid. — Dewijl zij vóór twee avonden laat had buiten gezeten, schreef zij deze ongesteldheid aan koudevatting door de avondlucht toe. Ik begreep, dat hier rheumatisme van het liga mentum latum dextrum bestond; liet 8 hirudines zetten en schreef pulvis Doveri voor. — Den volgenden dag was de pijn veel minder, maar toch nog vastzittende op dezelfde omschreven plaats, de buik een weinig meteoristisch. Na het toedienen van Calomel en Opium en een clysma laxans, verdwenen ook deze verschijnselen, zoodat de patiënt mij verklaarde dat zij geheel hersteld was, maar nog eenige pijn in de lendenstreek voelde die door beweging vermeerderde, waarom zij liever nog wat te bed wilde blijven. Ook deze waren twee dagen later geheel geweken, zoodat de beweging en het opstaan haar weder veel gemakkelijker vielen. Den 9 Junij verliet zij haar bed in den voormiddag en bleef vier uren met genoegen opzitten. — Des avonds te zes uren, nadat zij drie uren te bed zich uitgerust had, stond zij weder zonder eenige pijn op, en nam plaats in een gemakkelijken stoel. Haar echtgenoot had haar juist verlaten, toen zij te 8 ure plotseling eene zoo verschrikkelijke scherpe pijn in den buik gevoelde, dat zij het uitgilde , en toen niet meer wist wat er gebeurd was. De dienstmeid, die op dat schreeuwen binnen gekomen was, vond haar flaauw in den stoel liggen, doodsbleek en zonder eenige bewustheid, — bragt haar te bed, riep haren heer en zond om mij. — Bij mijne komst, een half uur ongeveer later, vond ik haar ijskoud, bleek, van tijd tot tijd in flaauwlen vallende en dan weder ontwakende met een sterken uitroep: „O God, wat een pijn in den buik." Bij betasting van den buik was de pijn zoo hevig aan de reg. ter zijde van den een weinig boven het kleine bekken liggenden uterus, dat ik er naauwelijks met den vinger aan voelen kon of de vrouw gilde van pijn : de buik was pap-achtig op het aanvoelen, met matten percussietoon, niet opgezet; — geene metrorrhagie. Het collurn uteri normaal , het orificium was week, en scheidde een weinig bloedig slijm af; de pols langzaam, klein; gelaat, hals, extremiteiten marmer koud en bleek, lippen en tandvleeseh wit; oogen gesloten; op het voorhoofd en den nevis koud zweet. Uit deze ziekteverschijnselen was het mij terstond duidelijk, dat hier een groot bloedverlies had plaats gehad , ofschoon de lijderes nog niet over suizing in de ooren klaagde. Met deze symptomen den pap-achtig opgezetten buik, de aanhoudende pijnen aan de regterzijde van den uterus, en de zwangerschap van drie maanden in verband brengende , diagnosticeerde ik graviditas extra uterina , waarschijnlijk tubaria , met ruptuur van den vruchtzak, gaf mijn vermoeden aan den echtgenoot te kennen en verlangde een consult met mijn vader. Ik gaf excitantia, Tinct. Valerianae, Oxud Aeth c. Alcol. met Tinct. Cinnam. van tijd tot tijd Aeth. Acet., wijn met warm water, enz., en liet koude fomenten op den buik leggen. Mijn vader maakte dezelfde diagnose, maar geloofde dat hier graviditas interstitialis bestond, omdat hij geen afzonderlijken tumor in den buik kon ontdekken, en de pijn alleen aan de regter zijde van den uterus zeiven zetelde. — De toestand bleef tot 's nachts 1 ure genoegzaam dezelfde, ijskoude van het geheele ligchaam , gelaat meer vervallen, oogen dieper liggende, neus spits. De vrouw sliep van tijd tot tijd een oogenblik en klaagde dan over groote afgematheid, zelden over pijn in den buik. De pols werd iets sneller, 90 in de minuut, en iets grooter. Ik verwijderde mij te 4 ure, en liet de zorg eenige uren aan eene vroedvrouw over. — 'sMorgens te acht ure vond ik de patiënte zonder pijn, maar even koud en bleek ; de buik meer gevuld met vocht en daardoor zeer deegachtig, geen meteorismus; er was onleschbare dorst, neiging tot braken, enkele malen singultus. — Dewijl de blaas gevuld was, en de patiënte vergeefsche moeite om te urineren had gedaan, appliceerde ik den catheter, en bemerkte tevens in de vagina veel bloedig dik slijm ; het orificium uteri was zacht en langwerpig; het collum niet naar de linker zijde hellende: de urine was donker van kleur, maar niet bloedig. Ik gaf haar poeders met Sulph. Morphic. De lijderes weigerde alle excitantia en nutrientia, doordien zij dan telkens braken moest. — Den ganschen dag en den volgenden nacht bleef de toestand dezelfde : de pols werd kleiner en sneller; van tijd tot tijd zachte deliria , hik, braken, onrustig heen en weder woelen, en nu en dan diep zuchten. Den morgen van den derden dag scheen zij reeds stervende te zijn, de pols draadvormig en ontelbaar snel , de oogen half geopend; geen bewustzijn; langzame ademhaling met reutelen ; en eerst in den namiddag te 5 uur (42 uren na de eerste flaauwte) stierf zij zacht. De lijkopening werd welwillend toegestaan en 14 uren na den dood verrigt. Geene lijkverstijving en geene teekening van ontbinding. De buik was deegachtig opgezet, zeer weinig tijmpanitisch. Bij opening der buikholte waren de intestina zeer bleek, met gas gevuld. Onder in de buikholte waren vele bloedklonters, maar eene nog grooter hoeveelheid dun bloed, dat er uitgenomen werd en bij approximatie G ponden bedroeg. Terstond hierop kwam een foetus zonder vliezen voor den dag, dat nog met de navelstreng verbonden was maar van de placenta afgescheurd, misschien het gevolg van het verwijderen van de bloed coagula. — Daarop viel ons de uterus in het oog, die aan de regter zijde van den fundus geheel uitpuilde in den vorm van een vrij grooten tumor, en in die plaats aan de zijde gescheurd en met coagula bedekt was : de uterus had dezelfde grootte als in de vierde maand der zwangerschap. Ook het foetus scheen ruim drie maanden oud te zijn. Het orificium uteri was langwerpig, een weinig geopend en met eene taaije van bloedstrepen voorziene dunne slijmprop opgevuld. De lengte van den uterus was 11, 5 Ned. dm. „ breedte van den fundus uteri — 13, „ ,, „ breedte van den fundus, zonder de uitgezette plaats ter regterzijde = 7 „ „ „ voor-achterwaartsche diameter van den uterus was — 5,7 „ „ De dikte der wanden van den uterus was 0,7 Ned. dm. „ lengte van de navelstreng 7 » » „ lengte' van den foetus 9 » » Bij doorsnijding van de holte van den uterus, bleek deze met eene vrij dikke laag decidua bekleed te zijn, en hier en daar waren, vooral in het onderste gedeelte, eenige slijmpolypen te zien. Tot het uitpuilende gedeelte van den fundus aan de regterzijde, zette de decidua zich voort; hier waren de gescheurde overblijfselen der eivliezen duidelijk zigtbaar. De placenta was aan het voorste gedeelte van de uitgezette plaats gehecht, en werd door de in die plaats gemaakte dwarsche snede juist in twee helften, verdeeld. De eene helft der placenta voorzigtig losmakende, zag ik de cotyledonvormige oppervlakte; aan deze helft was nog een zeer klein gedeelte der streng te vinden. De wanden van de uitzette plaats waren zeer dun, vooral waar zij meer nabij de scheur naderden. Achter de placenta was de holte te zien, waarin het foetus gelegen had en de eivliezen nog aanwezig waren. "Van een tusschenschot tusschen de uterusholte en den vruchtzak was een gering spoor voorhanden. — De beide tubae waren gesloten, en lieten geen lucht bij inblazing door, waarschijnlijk doordien het praeparaat eenigen tijd in spiritus gelegen had, voor dat ik het onderzoek dezer kanalen verrigtte. De blaas was ledig even als het intestinum rectum, en vertoonden geene bijzonderheden, evenmin als de andere organen der buikholte. (Vergelijk de platen hier achter gevoegd.) De gevallen, waarin het ovulum zich in dat gedeelte der tuba ontwikkelde, dat door de uteruszelfstandigheid heen loopt, zijn niet zoo menigvuldig, en niet aan alle latere schrijvers over de verloskunde bekend geworden. Zoo schijnen noch kiwisch, noch braun de monographie van breschet te kennen, die reeds in 1826 uitgekomen is en waarin de naauwkeurigste beschrijvingen zijn vermeld ('). Toch had froriep de geheele monographie vertaald (2), en was zij ook aan campbell niet onbekend gebleven, ofschoon deze de gevallen daarin beschreven niet aanhaalt (3). Ik geloof het daarom niet geheel onbelangrijk, de meeste gevallen van deze soort van zwangerschap, die als zoodanig beschreven zijn, kort te vermelden, en breng ze allen onder den naam van gravidilas tubo-uterina, die, zoo als ik later zal aautoonen, beter op wetenschappelijke gronden steunt, dan de verdeeling van dezeimeris, in graviditas tubo-uterina interstitialis, utero tubaria, utero-tubo-abdominalis: eene verdeeling, die ook door cazeaux (4) en braun (5) is overgenomen, maar m. i. teregt door anderen, waaronder rokttansky , verworpen wordt. I. Volgens eenige schrijvers, zooals hohl, busch, czihack, zoude mauriceau de eerste geweest zijn, die deze soort van graviditas extra-uterina vermeldt. — Deze zag in 1669 een uterus van eene vrouw, die in hare twaalfde zwangerschap in den ouderdom van 32 jaren overleden was; nadat zij gedurende drie dagen hevige pijnen in den buik gevoeld had, waardoor herhaalde flaauwten en stuipen ontstaan waren. Gedurende deze zwangerschap had zich de uterus alleen ter regter zijde uitgezet, waardoor dit gedeelte zoo dun geworden was , dat het in de derde maand der zwangerschap scheurde. Bij de lijkopening werd het kind tusschen de ingewanden der moeder in eene groote hoeveelheid bloedklonters gevonden. Mauriceau heeft door eene naauwkeurige teekening trachten aan te toonen, dat het kind niet in de tuba ont- (1) M. g. breschet, mémoire sur une nouvelle espèce de grossesse extra uterine, 1826. (2) Froriep, Geburtsïc. Demonstrationen 1826. Tab. XIII. (3) Campbell, Memoir on extra-uterine Qestation 1840. (4j Cazeaux, Traité de V art des accouch. 1858 , pag. 239. (5j Braun, Lehrb. der Geburtsfc. 1857, pag. 552. staan was, maar in een gedeelte van liet corpus uteri, dat zich even als eene breuk had uitgezet, waarin het foetus door zijn wasdom de verscheuring van dat gedeelte veroorzaakt had. ('). II. In 1765 heeft patuna een geval aan morgagni bekend gemaakt van eene 35 jarige vrouw, helena zop moeder van 7 kinderen, die in de vijfde maand harer 8e zwangerschap op straat viel, dewijl eene koe haar vervolgde. Zij kreeg hierdoor eene sterke metrorrhagie, maar herstelde na twee maanden. Op het einde harer zwangerschap kreeg zij weder hevige bloedvloeijing gepaard met vlagen, waaronder zij stierf. — Bij opening der buikholte zag men een foetus, dat de grootte had van een voldragen en zeer ontwikkeld kind, zonder eenig spoor van vruclitzak, en wiens streng door de regter tuba Fallopii naar den uterus liep, waar de placenta ter dikte van twee vingers en twee duim in omtrek aan den fundus was vast gehecht. .De tuba was op de plaats waar de streng haar doorboord had met deze vergroeid. De uterus had geen spoor van vroegere scheuring: de dikte harer wanden was L'/2 dm. en haar parenchijma genoegzaam bloedledig: — De placenta zat bij de opening der tuba in den uterus : de regter tuba was aan haar uterus-gedeelte een weinig meer uitgezet. De uterus was een weinig grooter dan eene vuist, en peervormig als gewoonlijk; zij kwam naauwelijks boven het kleine bekken. Het ostium uterinum liet ter naauwernood den vinger door (2). III. Hierop volgt het geval, dat ladgier beschrijft. Deze werd geroepen bij eene barende, waaide kinds arm reeds 36 uren uit het orificium externum uteri was gedreven. Nadat deze partus gelukkigwas afgeloopen , voelde hij een dik ligchaam in het onderste gedeelte van den buik, en zijne hand in den uterus brengende, ontdekte hij het orificium der regter tuba, waarin hij zijn vinger kon steken en een zacht onregelmatig ligchaam van drie duim in doorsnede voelde. De vrouw stond niet toe, dat hij dit er uitnam , omdat zij er geen overlast van had. Zij vertelde hem , dat zij drie jaren vroeger, na de geboorte van haar derde kind, het zelfde gevoeld had, dat zij altijd in de eerste vijf maanden der zwangerschap ontwaarde, met dit verschil evenwel, dat de tumor in den buik meer naar de regterzijde geplaatst was, dat zij daarin na de vierde maand, langer dan gedurende drie weken, kinds beweging gevoeld had, en dat bij het ophouden dier beweging de buik meer dan de helft geslonken was. — Ofschoon ik dit en het volgend geval volgens Campbell hier aanhaal (3), geloof ik met kiwisch, dat wij aan die waarnemingen niet alle gewigt kunnen hechten , omdat wij op het onderzoek weinig kunnen vertrouwen (4). IV. Een dergelijk geval verhaalt laugier van zijne eigene vrouw, die op het einde van September 1771 voor de vierde maal zwanger was. Gedurende de eerste maanden had de zwelling van den buik zich hoofdzakelijk tot de regter regio iliaca bepaald; en toen in de vijfde maand de kinds beweging bemerkt was , voelde zij ook pijn in dezelfde streek , die zich tot de valsche ribben uitstrekte. In Junij was er begin van arbeid ; wegens haemorrhagie bragt laugier zijne hand in den uterus, en ontdekte in eene groote hoeveelheid liquor amnios een voet, die tot aan de knie uit de regter tuba te voorschijn kwam. Hij trachtte , toen het liquor amnios was afgevloeid, in den ingang van de tuba te komen, met het doel het andere been op te zoeken, dat hem evenwel mislukte, waardoor hij genoodzaakt was het foetus bij den eersten voet uit te halen. Toen de romp van het kind door eenige hindernis werd tegengehouden, bragt hij de hand in, en vond de tuba om het hoofd van het kind te zamen getrokken. Nadat de verlossing geeindigd was, en er haemorrhagie ontstond, werd de hand nog dieper ingebragt tot de insertie plaats van den funiculus, die bij het begin der tuba was, van waar de placenta werd losgemaakt. Het kind was levend maar stierf een uur later (5). (') Mauricf.au, Les maladies des femmes grosses 1740, pag. 86. (2) B. Patuna, Epist. phys med. continens Kist. foetus sine involucris, eet. Yiennae 1765. (:ij Campbell, Extra-ulerine Gestation, pag. 98. (4j Kiwisch , ziekten van het vr. gesl., vert He D. pag. 365. (5j Archives génér. de Médécine, XXVIII, pag 332. V. Een bijna dergelijk geval werd medegedeeld door iieij of leeds. (') Eene gezonde vrouw van 35 jaren kreeg in de tweede maand harer tweede zwangerschap snijdende buikpijnen, die evenwel weder verdwenen , maar in de zesde maand veel erger terug kwamen en telkens door de kindsbeweging sterker werden. In het begin der negende maand kwamen er valsche weeën , en bij inwendig onderzoek was de cervix, uteri harder en grooter, dan men op dien tijd verwachten zoude. Toen de zwangerschaps-termijn verstreken was, hielden de kindsbewegingen op: er kwamen pijnen die op weeën geleken, zonder eenigen invloed op verwijding van liet os uteri: — eenig bloedig serum vloeide uit de vagina : van tijd tot tijd braakte de vrouw een groenachtig vocht. Dit lijden duurde drie maanden , en eindigde in den dood. — Bij de lijkopening vond men een goed gevormd foetus in een grooten zak, die de geheele buikholte vulde en ook nog eene chocolade-kleurige vloeistof bevatte. De navelstreng liep door een naauw kanaal in eene holte, wier wanden l'/2 duim dik, maar veel dunner waren dan die van den zak waarin het foetus lag : — en deze kleinere zak, die de uterus moet geweest zijn, bevatte eene placenta die drie vierde van de holte innam : — er was geen likteeken in de uterus-wanden te ontdekken. De eivliezen, die de uterus-holte bekleedden, liepen door naar de blaas die het foetus bevatte en voor de verwijde regter tuba Fallopii moet gehouden worden. VI. In het geval dat w. h. sciïmitt ons mededeelt (2), was de vrouw voor de vijfde maal zwanger, toen zij plotseling door misselijkheid en flaauwten overvallen werd en binnen 5 uren onder stuipen stierf. Bij de lijkopening was de buik vol bloed, de uterus aan de regter zijde gescheurd, de binnenste opening der regter tuba geheel gesloten, die der linker open : het foetus was zes weken oud. De afbeelding van dit praeparaat komt geheel met de onze overeen (3) : alleen is het foetus veel kleiner. Men ziet hier eveneens de plaats waar de regter tuba inmondt zeer opgezwollen, waardoor de uterus eene groote uitpuiling aan de regter zijde van den fundus heeft. De scheur zelve is grooter dan in ons praeparaat. MI. In 1817 beschreef iiedricii (4) een geval van eene boerin, die 35 jaren oud was, driemalen voorspoedig gekraamd had en toen weder twee maanden zwanger was. Des avonds van het veld terugkomende, gevoelde zij plotseling erge kolijkpijnen, waarbij brakingen, hevige dorst, bleekheid van liet gelaat en een gevoel van sterke koude kwamen: flaauwten en stuipen wisselden elkander af, en den volgenden morgen volgde de dood. De buik was vol bloed, en in den uterus waren ter linker zijde twee scheuren in het weefsel, waardoor men in eene holte kwam die een foetus van 10—12 weken bevatte, dat nog in liet atnnion en chorion gehuld was : op deze vliezen waren sporen eener placenta te zien. Een naauwkeurig onderzoek der linker tuba kon geene opening doen ontdekken : — de geheele trompet was in zijne lengte vergroeid. Door c. g. carus is de teekening van dit praeparaat gemaakt, die evenwel geene naauwkeurige beschrijving van den uterus , maar alleen van de ligging van het foetus geeft. (5) Bij biiesctiet vinden wij die plaat terug. "VIII. IIofmeister verhaalt van eene moeder van 5 kinderen, die 38 jaren oud zijnde na een abortus zoo zwak was geworden, dat zij het bed moest houden: desniettegenstaande werd zij zwanger. Gedurende hare ongesteldheid was het geheele ligchaam misvormd geworden, en het bekken zoo mismaakt, dat de diameter transversa van den ingang slechts één duim groot was geworden. De zwelling van den buik hing tot op de knieën, en maakte het onderzoek per vaginam zeer moeijelijk. Door de wanden heen kon men twee gezwellen voelen , die voor kinderen konden gehouden worden, ware niet het eene veel weeker dan het hoofd van een kind. In Junij 1821 begon de arbeid, en de lijderes stierfonverlost. Met (') Campbell op. cit. png. 09. H Vroeger beschreven in BtobaeM. der K. E. Jled. Chir. Akademie zu Wien. 1801. I pig. 65. (3; Breschet, op. cit. planche II Fig. 5. (4) IIorn 's Archiv, 1817 pag. 214. (5) C. o. carus, Zur Lehre von Schicang"rscJiafl u, Geluri 1822. I. 2 liet doel om het kind te redden, werd de sectio caesarea onmiddellijk na den dood gedaan; hierdoor kwam eene blaas te voorschijn, die een dood kind bevatte dat klein en slecht gevoed was. De uterus, die de andere zwelling was, vertoonde niet het minste likteeken eener scheur. De navelstreng liep door de regter tuba , en plantte zich in de placenta, die in den uterus vast zat, verbonden met gezonde eivliezen. Het scheen alsof het ovum na het verlaten van het ovarium in het uterine einde der tuba opgehouden was : dit kanaal was zoo verwijd geworden, dat het eene gemeenschappelijke holte met den uterus vormde. Toen deze zak geborsten en de placenta nog gaaf was gebleven, is het foetus blijven groeijen. (') IX. De tweede waarneming die breschet vermeldt is van albers, welke bij eene vrouw geroepen werd, die drie maanden zwanger zijnde plotseling door hevige buikpijnen overvallen was. Hij erkende door de bijkomende sijmptomen eene graviditas extra-uterina, en leidde de toevallen van ruptuur van de vruchtholte af. Later kwamen de verschijnselen van bloedverlies, die vergezeld bleven van sterke pijnen in de regio umbilicalis: evenwel kon deze vrouw rustig op de regter zijde liggen, en klaagde alleen wanneer men naar haren toestand vroeg. Haar lijden duurde 12 uren. Bij de autopsie bleek de uterus aan de linkerzijde bij de insertie-plaats der tuba opgezwollen, waar eene opening van 5 lijnen in doorsnede was, waaruit eenige vlokken van het chorion naar buiten drongen : binnen in de substantie van den uterus lag het embrijo, dat 10 weken oud scheen te zijn. De uterus-holte met eene dikke decidua bekleed, was van den vruclitzak door een tusschenschot afgesloten, dat door de uterus-substantie gevormd was en drie lijnen dikte had : — de ostia uterina van beide tubae waren gesloten. — De beschrijving van het praeparaat is aan breschet gegeven door Prof. maijer te Bonn, waar het in het anatomische museum bewaard werd. (2) X. Da vrouw waarvan feilitz het geval mededeelt (3) had vier kinderen, en bemerkte in hare vijfde zwangerschap iets bijzonders in den buik. De regter zijde werd breed, en was van de linker door eene scherpe demarcatie-lijn afgescheiden: kindsbewegingen die pijn veroorzaakten waren tot de regter zijde begrensd, en strekten zich tot onder de valsche ribben uit. Toen zij vijf dagen in arbeid gelegen had, riep zij feilitz ter hulp, die opmerkzaam geworden op de bijzondere zwelling van den buik, zijne regter hand tot den fundus uteri inbragt en hier aan de regter zijde het kindshoofd los voelde ; maar toen hij dat grijpen wilde, moest hij spoedig zijne pogingen hiertoe staken, dewijl de lijderes over een gevoel van scheuren klaagde , en hij zelf bemerkte dat het geheele ligchaam van het foetus in de regter tuba lag, wier ostium uterinum zich om den nek van het kind te zamen trok. Door den vinger werd het zamengetrokken einde der tuba verwijd, waarbij eenig liquor amnios en meconium afliepen : de streng en placenta werden uit die tegennatuurlijke holte verwijderd. Een dood foetus werd door keering uitgehaald, waarmede eene sterke haemorrhagie gepaard ging, maar de tuba trok zich zoo spoedig te zamen, dat de vroedmeester een oogenblik, nadat het kind er uitgetrokken was, den vinger niet meer in die holte kon brengen. Dewijl de vrouw herstelde, kon feilitz zijne gissing, dat het hoofd in den beginne in de tuba gelegen had, niet bevestigd zien. Dezen casus noemt campbell in drieërlei opzigt merkwaardig, omdat de tumor in den buik geheel begrensd was in de regter zijde, — dat een foetus in de tuba I allopii tot rijpheid was gekomen, — en eindelijk, omdat de lijderes na zooveel ondergaan te hebben nog herstelde. XI. In Loder's journal (4) staat een geval van fielitz , dat, hoewel de naam van den schrijver van dezen met dien van den voorafgaanden casus bijna overeenkomt, toch van het bovenstaande geval aanmerkelijk verschilt: want hier stierf de vrouw gedurende den arbeid. — Bij de lijkopening vond men het kinds- (1) Rust 's Magazin, XV pag. 126. (*) Mayek. Beschreibung einer gravid. inlerstit. uteri. Bonn 1825. (3) Campbell, op. cit. pag. 101. (4) Bi. II, pag. 788. hoofd scheef in liet bekken beklemd, de placenta lag los naast den lials van liet voldragen kind, wiens geheele ligchaam tot aan den hals toe met een zeer dan naauw sluitend kanaal omgeven was, dit laatste was op twee plaatsen gescheurd en gevormd uit een klein gedeelte van den uterus en de linker tuba. XII. Cliet deelt in 1817 een geval mede van een 23jarig meisje, dat voor de eerste maal, nu acht maanden zwanger zijnde, door braking en flaauwten overvallen werd, en zonder voorafgaande bekende oorzaak over snijdende buikpijnen klaagde: de pols was klein en zeer versneld; de buik scheen meer dan den zwangeren uterus te bevatten: bij exploratie kon men fluctuatie voelen. De ziekte-verschijnselen verergerden allengs, en maakten na eenige deliria een einde aan het leven der zwangere. Bij de lijkopening lag een foetus in de buikholte door gestold bloed bedekt, en dit verwijderd zijnde, kwam eene groote scheur in den fundus uteri te voorschijn, welke in eene holte uitkwam, die met de uterusholte geene gemeenschap had: — De geheele regter tuba Fallopii was gesloten. Het foetus was ongeveer S maanden oud en woog 2'/2 ® ('). XIII. Breschet vermeldt als eersten casus in zijne Mémoire (2) de volgende waarneming. Mevrouw B. ondervond alle lasten die eene zwangerschap kunnen vergezellen, toen zij plotseling den 10 Junij 1823, drie maanden zwanger zijnde, hevige braking kreeg, en kort daarop erge pijnen in het hypogastrium die zich tot het rectum uitbreidden; zij kreeg flaauwten en had liet gevoel van uitputting; in 't kort de bleekheid van het gelaat en van de lippen , de kleine pols en herhaalde flaauwten kondigden een groot gevaar aan. Men beval rust aan en schreef eene potio antispasmodica voor. De pijnen duurden den geheelen nacht en werden allengs erger: de buik eerst niet gevoelig bij drukking, werd later hierdoor bijzonder pijnlijk; de flaauwten werden menigvuldiger : de explorerende vinger ontdekte eene sterke ontwikkeling van den uterus zonder verwijding van het orificium. Er werden 20 bloedzuigers op den buik gezet en zitbaden voorgeschreven. Alle symptomen hielden zonder ophouden tot den volgenden morgen aan , toen de zieke te 9 uren overleed. — De diagnose van de geneeskundigen, waaronder bellehain en lautez, was: eene hevige inflammatie van het peritonaeum of ruptuur van een groot bloedvat in de buik- of bekken-holte. —Bij de opening van den buik ontdekte men eene aanzienlijke uitstorting van gestold en vloeibaar bloed in de bekkenholte: de uterus, ofschoon uitgezet, had de bekkenholte niet verlaten, en vertoonde eene scheur aan zijn fundus, eenigzins ter linker zijde; deze scheur had zich tot het peritonaeum en liet parenchyma van den uterus uitgebreid , schoon daardoor geene gemeenschap tussclien de buikholte en den uterus ontstond, zoo als men eerst meende: uit die scheur kwam een foetus te voorschijn nog in zijne vliezen gehuld. De uterus was vijf a zes duimen lang en vier breed , en had eene holte ter grootte van een kippenei, waarin BitEScnET, wien het praeparaat. teu onderzoek was afgestaan, veel slijm en de decidua vond. De dikte der uterus-wanden bedroeg zestien tot achttien lijnen; en was dus dit orgaan veel meer uitgezet dan in den niet zwangeren toestand. De ovaria waren gezond: de regter tuba was inde bovenste helft gesleten, de linker geheel geoblitereerd. — De holte, die liet foetus bevatte, was in de dikke substantie van den fundus uteri, boven de insertie-plaats der linker tuba; deze holte was met een vlies bekleed, dat te klein was om een klein kippenei te omvatten. De oneffene oppervlakte bevatte een groot aantal uterus-sinus, waarin zich cotyledones bevonden in den vorm van vaatbundels, als beginsels der placenta. Het tusschenschot, dat deze holte van die van den uterus afscheidde was een halven duim dik, maar de bovenste wand van den uterus, waarin de scheur zat, had slechts de dikte van twee lijnen. Het foetus met zijne vliezen was ongeveer drie duimen lang De buitenvlakte van het chorion had, in plaats van eene regelmatige placenta, cotyledones, die met het chorion door lange dunne stelen verbonden waren, even als de placenta der lierkaauwer's : eene dezer cotyledones zat ('} A. G. Cakds, diss. de gravid. ittio-vierina. Lipsiac, 1S11 , pag. 12. Zii. cit., png. 2. nog aan een der uterine sinus vast, en verbond zoo liet ovum met de moeder. — Door eene duidelijke afbeelding (PI. I, fig. 1—4) wordt deze waarneming opgehelderd; — en ook door lobsteïn vermeld ('). XIV. Hierop volgt het geval van dance, dat ook door breschet wordt medegedeeld (2), nadat deze het praparaat ontleed had. Bij eene vrouw, die driemaal gekraamd had, ontstonden verschijnselen van hevige kolijkpijnen en bloedverlies. Hare menstruatie was drie malen weggebleven, en de arts geloofde na de exploratie, dat hier een door kunst verwekte abortus plaats had , ofschoon de vrouw ontkende zwanger te zijn, en haar spoedige dood een naauwkeurig onderzoek nopens den zwangcren toestand onmogelijk had gemaakt. — De uterus bleek bij de autopsie zeer hypertrophisch te zijn. Aan de regterzijde nabij de tuba zag men aan de buiten zijde eene uitpuiling van uterus weefsel, waarin van boven eene onregelmatige opening, die naar eene holte liep, waarin zich een embryo met zijne vliezen vertoonde. Tusschen den zak en de uterus-holte was een schot van drie lijnen dikte, dat door uterus-weefsel gevormd was. De grootc uitpuiling aan de regter zijde van den fundus uteri en de scheur hierin zijn op de plaat (PI. II, fig. 1, 2) naauwkeurig afgeteekend. XV. Moulin verhaalt in 1825 het geval eener vrouw van 2ö jaren, die ééns normaal gekraamd , later twee malen abortus gehad had, en drie jaren later weder zwanger geworden, plotseling onder het dansen een gevoel van scheuring in de regio hypogastrica voelde en in flaauwte viel: — hierbij kwamen braking, beklemming , drukking in de borst en spoedige dood. Men geloofde, dat zij aan peritonitis leed en had haar als zoodanig behandeld. — Bij opening van het peritonaeum vloeide veel zuiver, dun bloed uit de buikholte. In de regio hypogastrica ontdekte men tusschen vele bloedklonters den uterus, die aan de linker bovenzijde gescheurd was, en in eene daar aanwezige holte van het parenchyma een foetus van 2 J/2 maand ongeveer bevatte, nog door vliezen en liquor amnios omgeven (?). XVI. Yervolgens moet tot de voorbeelden van graviditas tubo-utcrina gebragt worden de vijfde observatie, die breschet vermeldt van een schrijver dien hij niet noemt, omdat deze het geval miskend had. Dit geval, ofschoon bij den eersten oogopslag tot uterus bicornis schijnende te behooren, wordt door breschet tot graviditas interstitialis gerekend. Het betrof eene primipara van 23 jaren, die 8 maanden zwanger zijnde, wegens misselijkheid, flaauwten, kleinen pols en pijnen in den buik, in het hospitaal werd opgenomen: — later kwamen hierbij koud zweet, bleek gelaat en alle verschijnsels van een nabijzijnden dood : — de nacht werd onder vreeselijke angsten doorgebragt, en na eenige deliria stierf de lijderes in den vroegen morgen. — Bij opening der buikholte vond men het kind , dat met de placenta en vele bloed-coagula er uitgenomen werd. De uterus was in den fundus gescheurd: dit orgaan bestond uit twee boven elkaar gelegene holten, zonder onderlinge gemeenschap: — de bovenste holte had het kind bevat; zij was driehoekig, met dunne wanden die de scheur vertoonden: — zij was van de onderste holte door een dik tussehenschot van een halven duim gescheiden. XVII. De waarneming van auvity is door meniere beschreven (*). — Eene vrouw van 21 jaren , die eenmaal gebaard had, was op nieuw zwanger en voelde plotseling eene zoo lievige pijn in de regio hypogastrica, dat zij flaauw ter neder viel: brakingen, koude van het geheele ligchaam waren de voorafgaande verschijnsels van den dood. — Bij de lijkopening zag men het kleine bekken vol bloed; ook de ingewanden der buikholte waren door bloedklonters van elkander gescheiden. Aan den uterus was op de insertie-plaats der linker tuba een kegelvormige tumor, in wiens midden eene gescheurde opening wasEr bestond geene gemeenschap tusschen dezen tumor en den uterus, want een tusschenschot van 4—5 lijnen ('j Lobsteïn, Compte rendu & la faculté de Méd. ïi S/raszlourg, 1823, pag. 26. (2) Bkeschet, lib. cit. pag. 10. (3) Miiszner, Torschungen des XIX Jahrh. im Geliete der Gelurtsk, 1833, IV, pag. 87. (*) Archives générales de Médtcine 1826. Juin, pag. 217. dikte scheidde beiden. De linker tuba lag onder aan de basis van den tumor en was gesloten; liet orificium uterinum der regter tuba was open. De uterus, die de dubbele grootte van den normalen toestand had , was van binnen met de deeidua bedekt. XVIII. Het geval van hohnbaxm, dat door Prof. c. g. carus is bekend gemaakt (') en waarvan liet praeparaat naauwkeurig is beschreven en afgebeeld in de diss. van a. g. carus (2), is het volgende. Eene dienstmeid van 36 jaren was voor zes jaren bevallen en later altijd gezond geweest: zij had een losbandig leven, en verborg hare laatste zwangerschap : van tijd tot tijd had zij pijnen in den buik , die door het gebruik van warme thee weder verdwenen. Den 9 Dec. 1831 kreeg zij de Cholera, die toen te Hildoburg erg epidemisch woedde; werd aangetast door brakingen en buikpijn, maar wilde geene geneeskundige hulp hebben. Wat er toen tot den volgenden morgen heeft plaats gehad, wist niemand, dewijl zij alleen in hare slaapkamer was. Dien morgen vonden de buren haar op den grond liggende, ijskoud en stervende: de bijgeroepen arts vond haar reeds dood. Denzelfden dag werd de lijkopeninggedaan , waarbij in de buikholte veel gestold en vloeibaar bloed werd aangetroffen : de uterus lag onder de klonters bloed, en vertoonde eene groote scheur aan de linkerzijde van den fundus, waardoor men in eene holte zag die een vijfmaands ovum bevatte : bij naauwkeurig onderzoek dezer scheur vond men die op de plaats waar de linker tuba door den uterus liep; een stilet kon slechts tot op lx/2 dm. afstand van het ostium uterinum door de tuba gebragt worden. De scheur was bijna rond en 134 " breed; in hare holte zat de placenta aan den uterus vast; geene gemeenschap bestond er tusschen deze holte en die van den uterus. — Eene zeer net uitgevoerde afbeelding maakt deze waarneming tot eene der meest belangrijke. XIX. Een zeer merkwaardig geval deelt czihack mede (3), door hem te Jassij in 1832 waargenomen. llij werd den 27 Sept. 1832 bij eene Jodin geroepen, die 32 jaren oud zijnde, 17 jaren gehuwd en moeder van 4 kinderen was. Sedert 1825 had zij geene kinderen meer gekregen, en was altijd gezond geweest. In Januarij 1832 geloofde zij, wegens hare gemoedsaandoening en aanhoudende misselijkheid, dat zij weder zwanger was, ofschoon zij in die maand nog de menses gehad had : van dezen tijd af voelde zij pijnen in de voorste zijde van den uterus , die van tijd tot tijd terugkwamen; en in het linker hypochondrium eene zwelling, welke ook bij betasten pijnlijk was. In April bespeurde zij de eerste kindsbeweging, maar alleen aan de linkerzijde van den navel, die meer of min met pijnen in de regio sacralis verbonden waren : — de beenen waren zeer gezwollen. Tegen het einde van Augustus kreeg z'j pijmijke weeën, die twee dagen duurden en plotseling weder ophielden, zoodat de vrouw zich geheel wel bevond. Den 22 September kwamen er persvlagen, die zoo hevig werden dat de vroedvrouw geloofde dat de baring aanstaande was. — Den 2G Sept. bragt men haar naar Jassij , waar Cziiiacic haar in den volgenden toestand aantrof. Bij uitwendig onderzoek bleek de onderbuik meer in de linker zijde opgezet, iets gevoelig bij betasten; de kindsbeweging was zeer sterk. Bij inwendige exploratie was de vagina heet, meer droog; achter de symphysis pubis voelde men gemakkelijk door het uterussegment het kindshoofd voorliggen, dat ook op den vinger balloteerde. Cz. bragt den wijsvinger naar achter en boven om het ostium uterinum te vinden, dat zeer dun was en ongeveer ter grootte van een duim geopend. Hij drong door het ostium uterinum naar binnen, overtuigde zich van de ledigheid van dit orgaan, en nam door den voorsten wand van het onderste uterus-segment duidelijk kindsbewegingen waar. Xu hield hij zich overtuigd dat het foetus in den voorsten baarmoederwand ontwikkeld w as, riep een consult van zes Doctoren te zamen, noodigde er nog de twee stads - vroedvrouwen bij, om (') C. o. carus, Medicin. Conversationsblalt. 1832, no. I. C2) Diss. cit. , pag. 14. O Scanzoni, Heijtrüge zur Geburtsk. 1860, IV, pag. 108. te zamen een naauwkeurig onderzoek te doen, en deelde zijne diagnosis mede. Een dier artsen stemde na het onderzoek geheel met de gemaakte diagnose in. Czihack stelde de laparotomie voor, die alle aanwezige artsen goedkeurden, en waarin de lijderes genoegen nam, mits zij eerst met baren man die nog afwezig was hierover geraadpleegd had. — Den 28sten September werden de persweeën iets zwakker, den volgenden dag nog minder en keerden na lange tusschenraimten terug; zoo ook verliep de 30 Sep. tember. — Den 1 October werd Cz. vroeg ontboden wegens de ondragelijke pijnen, voornamelijk in de linker voorzijde van den uterus, waar iedere betasting hoogst gevoelig was. Bij het onderzoek vond hij het ostium als vroeger, het kindshoofd was meer in het kleine bekken geperst en balloteerde niet meer : de kindsbewegingen waren zeer sterk. De lijderes verzocht smeekende om de operatie te ondergaan , die hij evenwel wegens absentie der andere geneesheeren nog één dag uitstelde. Hij bezocht de lijderes nog eenige malen, omdat hij eene ruptuur voorspelde, en vond haar telkens onrustig en in wanhoop, zoodat hij alle toebereidselen maakte om den volgenden dag de operatie te doen. Toen eenigen der geneeskundigen op het gevaarlijke der operatie, vooral bij tubaire zwangerschap, wezen, en op czihack alle verantwoordelijkheid wilden laden, zag deze van de operatie af, ofschoon hoogst ontevreden over de uitspraak zijner kunstbroeders. Des namiddags was de vrouw zeer uitgeput, met kleinen pols, moeijelijke ademhaling, opgezwollen buik: de kindsbewegingen waren zwak; een half uur later was de vrouw overleden. — Bij de obductie bleken het peritonaeum en omentum met groote adhaesiën bezet. Onder de insnijding in de iinea alba bemerkte men terstond de tamelijk groote placenta, die nog voor het grootste gedeelte aan de binnenvlakte van den voorsten wand van den vruchtzak vast zat: deze vruchtzak , die uit den voorsten wand der uterus-substantie tusschen de buiten- en binnenvlakte van dit orgaan gevormd was, vertoonde eene scheur op de buitenvlakte van 6 duim lengte. De placenta was door gezonde vliezen omgeven, die evenwel gescheurd waren: de streng had de gewone lengte, en was met een sterk, meer dan voldragen kind verbonden, dat tusschen de intestina en bloed lag. Achter den vruchtzak was de uterus zeer weinig veranderd, en bevatte in hare holte eene zeer bloedrijke decidua: de tubae en ovaria waren normaal.— Uit deze lijkopening zagen de andere geneeskundigen en ook czihack, dat de arme lijderes te helpen geweest was. Het praeparaat mogt niet behouden worden, omdat zoowel de Babbi als de echtgenoot er op aandrongen, dat alle gedeelten van het lijk begraven wierden. XX. Bossiiirt beschrijft een geval van graviditas tubo-uterina ('), die haar normaal einde bereikte. B. B., eene arbeidersvrouw, 37 jaren oud, had reeds viermalen natuurlijk gebaard, en was in Maart van 1834 weder zwanger. In deze laatste zwangerschap onderging zij van haren man ligchamelijke mishandeling, waarna pijnen in den buik ontstonden, die eenige dagen duurden. Zij voelde op de helft der zwangerschap kindsbeweging. Een of twee dagen vóór kersmis bespeurde zij weeën, zoodat zij de vroedvrouw ontbood, die nog geen arbeid ontdekte, en na twee dagen, toen de vlagen aanhielden, een Accoucheur ter hulp riep, die wederom een Geneesheer medenam. Beiden erkenden , dat het kind niet in de uterusholte lag. Den 6 Eebruarij zag rossiiirt haar eveneens, die ook zeer duidelijk het kind achter de buikbekleedselen vond liggen, en den hartslag hoorde- Bij inwendige exploratie voelde hij den weeken en verkorten cervix uteri, en de beide orificia geopend: de uterusholte was ledig, en bij de weeën gingen er kleine vliezen als overblijfselen der decidua af. Na een herhaald naauwkeurig onderzoek werd als diagnose gesteld : graviditas abdominalis. De vrouw was zeer vermagerd en afgemat, het gelaat bleek met duidelijke sporen van een doorgestaan lijden; de pols was klein en versneld: zij wachtte zeer kalm den dood af, dien zij met zekerheid voorspelde. Rosshirt was tegen de laparotomie in dit geval, omdat hij begreep, noch het kind noch de moeder hierdoor te kunnen redden. Na drie dagen stierf de ba- (*) Keue ZeitscJir. der Gelurisïc. 1840: IX, 3, pag. 400. rende. — De lijkopening toonde het volgende aan. Het zakvormig uitgerekt peritonaeum was blaauwwit: bij insnijding vloeide er veel stinkend bruinachtig vocht (liquor amnios) uit. Nadat dit vlies weggenomen was, zag men het voldragen kind in de regterzijde der moeder liggen, en de zeer groote placenta tegen het colon adscendens aan: toen men deze wilde verwijderen, bleek zij zoo vast met den uterus zamengegroeid te zijn, dat men niet in staat was haar weg te nemen, en toen men de voorste vlakte met eenige kracht losrukte, scheurde de fundus uteri zoo sterk , dat men bijna gelooven zoude dat er eene ruptuur bestaan had. Bij het uitnemen van den uterus, bleek de achterzijde der placenta met den uterus aaneengegroeid te zijn. Het regter ovarium was geheel vergroeid: het vlies, dat als een zak liet kind omvat had, was het peritonaeum dat den uterus bedekte en zakvormig uitgerekt was: van deze membraan kon men de eivliezen losmaken. De fundus uteri had een kuil die gescheurd scheen, en in het midden zoo diep was, dat slechts eene dunne laag overbleef waardoor men in de uterusholte kon komen; zoowel in dezen kuil als aan het genoemde gedeelte van het peritonaeum vond men overblijfselen der placenta. Door de tuba Fallopii dextra drong men niet in de uterusholte, maar in genoemden kuil van den fundus uteri. De geheele uterus was vergroot als in de tweede maand der zwangerschap. Rosshirt besloot hier tot eene graviditas tubo-uterina, die in de 2e of 3e maand tot ruptuur aanleiding gaf, waardoor het foetus in het peritonaeum gekomen was, dat zich zakvormig uitgezet en tot vruchthouder gediend had: —hij besloot hiertoe, omdat de regter tuba met haar geoblitereerd gedeelte in den genoemden kuil van den uterus liep, doordien die kuil nimmer bij eene graviditas abdominalis bestaat, — en omdat de placenta aan die zijde van het peritonaeum was gehecht, welke met de uterus-oppervlakte was vergroeid : want, wanneer het ovum in de eerste maanden der zwangerschap door eene ruptuur uit de uterusholte in de buikholte gevallen was, zoude de placenta zich op die oppervlakte van het peritonaeum gevormd hebben , welke niet met den uterus vergroeid was. Doordien de placenta onmiddellijk met den uterus verbonden was, kon de voeding van hét kind voortduren en dit zich verder ontwikkelen; en wegens die zitplaats der placenta kon tevens eene doodelijke verbloeding verhinderd worden. XXI. Volgens czihack (') behoort ook de volgende waarneming van vorndörfer tot de graviditas tubo-uterina. Bij eene vrouw, die zich acht maanden zwanger geloofde, ontstonden weeën, zonder geboorte van het kind. De vlagen hielden op, ofschoon de gevoeligheid van den uterus en de uitzetting van den buik aanhielden, en er van tijd tot tijd beenstukken van een foetus uit den uterus uitgestooten werden. Deze toestand duurde elf jaren. Bij de obductio cadaveris vond men eene zeer groote vergroeijing van den uterus met de nabijliggende deelen, als bewijs van voorafgegane ontsteking in de uterus - wanden. Waarschijnlijk scheurde de binnenwand van den vruchtzak die zich in het parenchyina gevormd had, zoodat het leven der moeder eenigen tijd nog behouden bleef, en de foetusdeelen op de gewone wijze uitgescheiden werden. XXII. Het geval van ramsbotiiam (2) is niet zoo geheel verschillend van het voorafgaande. Maria m. , oud 25 jaren was gezond geweest tot dat zij vóór é jaren gehuwd was. Kort na haren echt kreeg zij abortus, maar werd eenige maanden later weder zwanger; hare borsten waren opgezet, de buik werd voller, en- zij voelde kindsbewegingen, die wanneer zij sterk waren haar hevige pijn veroorzaakten. Yóór ongeveer 2j/£ jaar kreeg zij weeën, nadat zij in drie weken geen kindsleven meer gevoeld had: een Accoucheur, dien zij geroepen had, bleef 48 uren bij haar omdat hij hare bevalling verwachtte. De vlagen waren gedurende dien tijd altijd sterk en regelmatig, en eenig bloedig serum met vlokken vloeide van tijd tot tijd af. Maar de vlagen werden allengs zwakker, totdat zij eindelijk geheel ophielden. Later kreeg de vrouw gedurende vijf of zes maanden hevige pijnen in de streek van den uterus; haar buik werd kleiner; ook zij zelve vermagerde, werd zwakker en kreeg een cachectisch voorkomen: haar pols was (') Scanzoni, Be'jlrar/e , IV pag. 107. (2) Monatschr. für Geburtslc. 1856, VIII, pag. 43. klein en snel, zij had diarrhoea en sterke blennorrlioea vaginae. Aan de regter zijde der linea alba was een harde pijnlijke tumor, die van den rand van het kleine bekken tot over den navel zich uitstrekte: hierdoor kon zij niet op de linker zijde liggen. Het ostium uterinum was normaal, maar de uterus was vergroot. Toen de ziekte iederen dag verergerde, kwam de vrouw in het hospitaal, waar zij het bed niet meer verliet. De diarrhoea hield aan, en bestond uit eene groote hoeveelheid stinkende stoften, die vergane kindsdeelen bevatten : steeds vloeide eenige etterachtige stof uit de vagina. De zieke vermagerde vreeselijk, en stierf eindelijk aan uitputting den li Augs. 1855. Bij de lijkopening zag men het colon transversum met den fundus uteri vergroeid. In de wanden van het colon was eene opening met gescheurde randen, ter grootte van een rijksdaalder, die met eene ulcererende holte of kyste in den wand van den uterus gemeenschap had. Deze holte had de grootte van twee op elkander gelegde handen, eene gelijkvormige oppervlakte, en bevatte de beenderen van een bijna voldragen kind dat genoegzaam van alle weeke deelen ontdaan was : een stnk der lange beenderen stak uit deze kyste in de holte van het colon. Eene andere kleine verbinding bestond tusschen de holte en liet rectum. Het ovarium en de tuba der linker zijde konden niet ontdekt worden, omdat zij waarschijnlijk in de adhaesiën met den voorsten wand van het rectum waren vergroeid. De geheele regter zijde van corpus en fundus uteri maakte de holte uit die de foetus-beenderen bevatte. De uterus-holte was aan het bovenste gedeelte van den cervix in een regten hoek naar links gebogen, zoodat de fundus uteri voor de linker fossa iliaca lag, en daar zonder twijfel door de in den regter wand gelegene kyste licen gedrongen was. Overigens was de uterus-holte van gewone grootte, ledig en met een normaal vlies bekleed. Er bestond geene gemeenschap tusschen de uterus-holte en de kyste. — Ramsbotham stelt voor, deze soort van zwangerschap parietale te noemen, in plaats van interstitiëele, omdat die naam beter den aard uitdrukt. Hij zegt dat hij vroeger ook een dergelijk geval heeft beschreven, waarnaar ik evenwel vergeefs gezocht heb; want de vier waarnemingen van graviditas extra-uterina, vroeger door hem medegedeeld ('), betreffen twee gevallen van graviditas abdominalis en twee van graviditas tubaria. XXIII. Een zeer uitvoerig bewerkten casus deelt virchow mede (2). Eva keller , oud 27 jaren, de vrouw van een metselaarsknecht, kwam 30 Julij 1855 in het krankzinnigengesticht van het Juliushospitaal. — Zij was ruim IV, jaar gehuwd. In Januarij 1855 baarde zij haar eerste kind. De tweede zwangerschap , die in het laatst van Maart van hetzelfde jaar scheen begonnen te zijn , verliep zonder bepaal e stoornis Den 14 Julij arbeidde zij op het veld, viel plotseling neder, klaagde over hevige buikpijnen en kreeg braking en convulsiën: — deze toestand duurde 2 uren. Zij werd op een wagen naar huis gebragt en bleef° steeds over buikpijn klagen. Dr. weissensee vond dienzelfden dag bij de zieke lage temperatuur en kleinen pols ; den volgenden dag duidelijke peritonitisj vier dagen later vloeide uit de gemtal.a bloed met eene vleeschachtige massa: de pijnen in den buik en de koorts hielden aan: 14 dagen na ce eerste flaauwte kwam een erg acces van manie met hevige delina, waarop, na verloop van een uur, een volkomen herstel van het bewustzijn volgde. Des nachts daarop ontstond de manie, die met orte tus schenpoozen tot den dood toe voortduurde. — Toen de zieke in het hospitaal kwam, werd het volgende waargenomen : de lippen bleek , de tong wit beslagen, de pols snel en klein, de liuid-temperatuur ver loog ; meermalen diarrhoea. — In het hypogastrium voelde men een weinig bewegehjken tumor , die zich van e reo-io hypogastrica dextra tot aan den navel uitbreidde, en daar een ronden, naar boven ree eren vorm verkreeg. In de regio ileo-coocalis was een duidelijk matte toon. Ostium uterinum met likteekenen, voor den vingertop een weinig toegankelijk. Zeer veranderlijke psychische stemming, dan eens ka m , c an woest. De accessen van manie namen hand over hand toe, zoodat de lijderes den S Augustus aan ui (') Ramsbotham, Ohservat. in Midmferj, 1842, pag 17. (2) Vibchow, gesammt. Abhandl. 1838, pag. 805. putting stierf. — De autopsie den volgenden dag verrigt, leerde het volgende: Behalve sterke hvperaemie en verschillende degeneratiën van de hersenen, toonde de buikholte de zeer abnormale ligging der darmen aan : bijna alle ingewanden in de nabijheid van het kleine bekken en in de regter zijde van den buik waren door zwarte adhaesiën met elkander zóó vergroeid, dat zij een grooten tumor omringden, die zich in het kleine bekken van de fossa iliaca dextra tot achter de lever uitstrekte. Bij het insnijden bleek deze tumor eene holte te zijn die opgevuld was met dun en gestold bloed. Onder de lever lag een lang, goed gevormd foetus van 6J/2 dm. grootte, aan eene 31/» dm. lange zeer dikke navelstreng, die met eene groote, voor en onder het promontorium liggende placenta verbonden was. Nadat de geheele zak met de eivliezen en genitalia uit het lijk genomen waren, zag men de vagina normaal, het orificium uteri een weinig geopend en met eene slijmprop voorzien. De uterus was 2V2 dm. lang, zeer week, met 7"' dikke wanden; zijne holte met rood graauwe vloeistof gevuld; de fundus was 1" 3"' breed: de mucosa van den uterus overal dun, oneffen en granuleus, evenals 11a het puerperium : de uterus naar links en achter gedrongen, door eene kleine draaijing om zijn as. Aan de linker zijde was een 2% dm. lang, zeer pmt ovarium te onderscheiden: de tuba normaal; maar aan de regter zijde was geen spoor van een orificium tubae in de uterusholte te zien : hiervoor trad een 2" lange, 1" dikke vaste steel in de plaats, waarop de placenta vast zat. Het abdominaal einde der regter tuba was niet te ontdekken; slechts eene 3V2' lange tuba was zigtbaar, die bij de fimbriae door het los-praepareren doorsneden was. Het was duidelijk, dat de zwangerschap niet in het abdominale einde der tuba plaats gehad had, want dit orgaan lag buiten, ofschoon digt bij de eivliezen: naar de placenta toe werd het kanaal steeds naauwer, en nabij de placenta kon men het niet meer vervolgen : — van uterus bicornis was geene sprake, want noch in de vagina, noch in den uterus was hier eenig kenteeken van te ontdekken. Bij het lospraepareren van de placenta en den steel, bleek deze laatste overal uit uterus-parenchyma te bestaan : er was geene gemeenschap te ontdekken tusschen de uterusholte en die in den placenta-steel. De nekropsie heeft duidelijk bewezen, dat hier noch eene primaire abdominale, noch eene ovariale zwangerschap bestaan had; ook de tuba van die zijde was grootendeels vrij: de steel waarop de placenta vast zat, had eene zoo duidelijke uterus-structuur en was tevens zoo dik, dat hier eene zoogenaamde graviditas interstitialis moet plaats gehad hebben. XXr\. Jünge (J) verhaalt ook een geval van graviditas tubo-uterina. Rosalie C., oud 36 jaren, ^ rouw van een arbeider, van zeer anaemische constitutie, kreeg plotseling bij het ophangen eener wasch, flaauwten en krampen in den buik; deze was eenigzins opgezet, bij drukking overal, maar in de regter regio ilio-coecalis het meest pijnlijk. — ATroeger was deze vrouw altijd gezond: vóór 10, 4 en 3 jaren had zij normaal gekraamd en een gezond puerperium gehad : vóór 3 maanden waren de menses weggebleven, doch kwamen de volgende maand nog één dag overvloedig terug: zij leed sinds langen tijd aan tiagen stoelgang. De diagnosis was colica stercoracea als gevolg van ophooping van faeces. Therapie: 01 Bicini. Den volgenden dag kreeg de vrouw tweemalen sedes ; de pijn in den buik bleef dezelfde; des voormiddags collapsus, pols klein, 72, sensoriuin gestoord; bij hard aanspreken eenig traag langzaam antwoord. Temperatuur der extremiteiten koeler dan die van den romp: buik overal in de regio ilio-coecalis dextra en regio pubis zeer pijnlijk; ischurie: des nachts een weinig bloedontlasting uit de vagina. ]\Tu werd de diagnosis gesteld: acute peritonitis, als gevolg van perforatie van den processus vermiformis : sterke collapsus, dood. — Bij de autopsie zag men in het cavum peritonaei eene groote uitstorting van deels geronnen, deels vloeibaar bloed. De uterus was vergroot, en vertoonde aan zijn ïegter boveneinde een kogelvorm:g gezwel, en aan ds achter-bovenzijde verschillende kleinere scheuren, die door het peritonaeaal bekleedsel heen gingen. Bij opensnijding dezer scheuren kwam veel helder vocht (') Monatschr. für Geburtsk. 1S65. XXV. pag. 241. 3 voor den dag, benevens een klein foetus. De uterus was ongeveer 5" lang, met dikke wanden: liet cavum uteri vergroot met duidelijke decidua. De genoemde tumor ontstond hier, doordien liet ovum zich in het in den wand van den uterus loopende einde der tuba ontwikkeld had. Het ostium uterinum tubae liet eene sonde door, even als het ostium abdominale, tot het ovum toe. De ruptuur had daar plaats gegrepen waar de ontwikkeling der placenta geweest was. Zoowel het foetus als het ovum pleitten voor eene zwangerschap van drie maanden. Voor zooverre de gevallen die ik bijeen kon verzamelen. Misschien zullen er nog eenige medegedeeld zijn die ik niet heb kunnen vinden: evenwel geloof ik dat dit getal zeer weinig zal bedragen; want in 1859 schreef hecker, dat er slechts 26 gevallen bekend waren van graviditas tubo-uterina f1) : tot dat jaar toe heb ik 23 casus bijeen kunnen verzamelen. Beken ik daarbij die van murphy, oldhau en rokitansky, die hecker, ter loops opsomt, maar van welke ik twee slechts gedeeltelijk heb kunnen opsporen (2), dan verkrijg ik hetzelfde aantal: en het schijnt, dat na 1859 genoegzaam geene gevallen zijn vermeld, behalve dat van junge. — In ons land is, voor zooverre mij bekend is, nog geen geval beschreven van deze soort van zwangerschap. Wanneer men nu de medegedeelde gevallen aan eene naauwkeurige kritiek onderwerpt, dan geloof ik, dat men met kiwisch (3) zal instemmen, „ dat alle tot dusverre medegedeelde waarnemin gen van dezen vorm van buiten-baarmoederlijke zwangerschap geene strenge kritiek toelaten; dat het „anatomisch onderzoek en de aangegeven resultaten der lijkopening, zonder eene meer naauwkeurige aan „wijzing van de opgenoemde verhoudingen, niet voldoende zijn; en dat wij dus nog niet overtuigd zijn „ dat dwaling hier onmogelijk was." . .. ., Wat het geval 110. I, van mauriceau betreft, hier heeft, zoo als de plaat in zijn wei' zeer uu e lijk aantoont, m. i. eene zwangerschap niet in de substantia uteri, maar in een rudimentairen uterushore bestaan. — Men ziet naast den uterus den geborsten vruchthouder, waaraan ter zijde de tuba en iet ovarium liggen op dezelfde wijze en van dezelfde grootte als aan den afgebeelden uterus ter linker zij e (4 . Mauriceau noemt dien vruchthouder: „ une espèce de poche membraneuse, dans quoi 1 enfant ctoit con , tenu, avaut qu'elle se fut rompue et crevée de la maniere, qu elle paroit, et eomme cette poe ie " n'étoit qu'une portion de la propre substance de la matrice, allongée a ce cöté en manière de liergne, "elle s'étoit contractei de même, que fait la matrice, aussitót que 1'enfant en fut sorti par cette gram e „ rupture, qui s'y fit, 11e restant rien de contenu en sa capacite, que plusieurs caillots de sana et que q „ parties de 1'arrièrefaix qui s'y trouvèrent après la mort de la femme.' Het tusschenschot in dit geval tussclien den normalen uterus en den nevenhoren, at karakteristieke onderscheid tusschen de graviditas tubo-uterina en die in een nevenhoren uitmaakt , door mauriceau genoemd : „ un étrécissement de même substance, qui etoit entre cette poe ie et e propre corps de la matrice. Le ligament rond de la matrice étoit attaché de ce cote droit a cette pocie. Bij het zien der plaat merkt men den geborsten vruchthouder naast den uterus , die \ an dezen oor brug gescheiden is. Maar de uterus zelf is normaal, zonder eenige uitzetting van ééne der zijden van (1) Monatschr. fiir Gehirtslc. 1859, XIII, pag. 93, 101 (a) In het Museum te 1 -,etus door opening der bi Van den casus van ol srootendeels vergroeid was Kiwisch, ziekten van hel wouw. yesl. vert,, 1852 II, pag. 16o. (■■*) Mauriceau Les ma/aiies des femmes grotses. 1740, I, pag 83. (1) Monatschr. fiir Gelurtslc. 1859, XIII, pag. 93, 101. (2) In het Museum te "Weenen is een praeparaat van eene graviditas interstitialis, die 16 jaren geduurd heeft, waa J J1 Van ueu casus van uluhaju weel» ia. auau , uai uu M.uujjv.gvu»!! — o den fundus , zoo als in graviditas tubo-uterina steeds plaats heeft. — Meerdere voorbeelden van zwangerschap in een rudimentairen uterushoren zijn in den laatsten tijd bekend gemaakt door kussmaul , die ook het geval van canestrini (') tot eene zwangerschap in een nevenhoren rangschikt. —• Yreemd is liet, dat kussmaul het geval van mauuiceau hier niet toe gebragt heeft. Want even als in het praeparaat van dionis en in dat van heijfelder , die kussmaul in zijn werk (2) heeft afgebeeld, een verbindingsstuk tusschen den uterus en den bijhoren bestaat, zien wij dit in het geval van vassal door mauriceau in zijn werk afgebeeld, waar het veel hooger is geplaatst. In het geval van canestrini zit dit verbindingsstuk bij den cervix uteri. — En let men op de aanhechtingsplaats van het eene ligamentum rotundum (3), waaruit scanzoni (4) in zijn praeparaat kon erkennen dat de vruchthouder een rudimentaire uterushoren was, omdat deze band aan dien zak was vastgehecht, dan ziet men op de plaat bij mauriceau dat dit ligamentum eveneens van den vrachthouder naar beneden loopt, op dezelfde wijze als in het praeparaat van dionis (5), in dat van canestrini, iieyfelder (°) en luschka (7). In de afbeelding van vassal zeiven, die volgens kussmaul minder juist is, loopt het eene ligamentum rotundum van het verbindingsstuk tusschen den uterus en den vruchtzak. — En moge kussmaul niet met vassal instemmen, dat hier eene graviditas tubaria geweest was, toch twijfelt hij of hier eene zoogenaamde graviditas herniosa, (polyposa volgens virciiow) bestaan heeft, of eene zwangerschap in den rudimentairen bijhoren van een uterus unicornis; maar hij durft dit uit de plaat van mauriceau niet beslissen. Die afbeelding is m. i. volstrekt niet die van eene graviditas interstitialis, maar komt het meest overeen met de afteekening van het geval van tiedeman en cziiiack , dat kussmaul in zijne inonographie als zwangerschap in een bijhoren van uterus unicornis heeft beschreven, en waarin men eveneens de insertieplaats van het ligamentum rotundum aan den eizak aantreft (8). — Behalve de opgenoemde gevallen, vermeldt kussmaul nog als voorbeelden van zwangerschap in een bijhoren dat van fritzk , waar eene vrucht meer dan dertig jaren in een atrophischen bijhoren gezeten had, van güntz, drejer, ingleby, rokitansky, beiise en ramsbotham; en ik voeg hier nog bij dat van rosenbürger (9) en van luschka. — Ook bij de beschrijving van het praeparaat van rosenbürger leest men, dat het ligamentum rotundum van de benedenzijde van den vruchtzak ontspringt. Ik vermeen alzoo uit de afbeelding van mauriceau , die alleen de basis bij dit onderzoek kan zijn , in vergelijking met andere zoo even genoemde teekeningen, te mogen besluiten , dat dit geval eene zwangerschap in een rudimentairen nevenhoren van uterus unicornis geweest is, en derhalve niet tot de casus van graviditas tubo-uterina kan gebragt worden. De waarneming van patuna (No. II) is een geheel op zich zelf staand geval. Immers bij de lijkopening vond hij een voldragen kind (ingentis ac mirae molis) in de buikholte, geheel zonder vliezen (') Canestrini, Sistoria de ulero duplici, alterutro quarto graviditatis mense rupto. 17S8. C1) Kussmaul, von dem Mangel, der Verkümmerung und Verdopplung der Gebarmutter. 1859 , pag. 127, 155. Als curiosum wordt door dionis verhaald, dat hij dit praeparaat aan de Koningin maria therksia, Echtgenoot van lodewijk xiv, moest vertooncn, omdat het van eene harer hofdames was. — „Tam curiosa autem ipsa fuit regiua, ut satis diu consideraret istam uterum. „ Post mcridiem reginae noraine mihi mandatum fuit, ut uterum istum denuo ipsi adfcrrem." O „Die runden Mutterbander (Ligamenta rotunda) sind wahre Verlang erungen der Gebarmutter-Substam, vselche von den Seiten des Grundes abgehen." IIijktl, Lehrb. der Anatomie, pag. 571. (4J Scanzoni, Beytriige 1854, I pag. 8. (5J Dionis, Traité gen er. des accouch. 1718, pag. 93. (6) Kussmaul. op. cit. p, I'fan» en sciiegï gelooven, dat het geval van rossh1bt eene primitieve abdominale zwangerschap geweest U, waarbij de placenta aan do buitenvlakte van den uterus vastgehecht was, — waartegen m. i. de gescheurde kuil in de substautia uten pleit. vermeld worden als voorbeelden van graviditas tubo-uterina, en blijven er na de schifting nog 16 overig, die van allen twijfel ontbloot zijn; zoodat ik een getal van 17 duidelijke voorbeelden heb gekregen, n.1. : Nos. VI, VII, IX , XII, XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII, XIX, XX, XXI, XXII, XXIII, XXIV en mijne waarneming^): in deze 17 gevallen had 9 malen de zwangerschap in de regterzijde van den fundus uteri plaats: in één geval (No. XVI) was de fundus uteri als het ware in twee boven elkander liggende verdiepingen gescheiden, en wordt er niet van regter- of linkerzijde gewaagd. Onder die 17 vrouwen waren 2 prirniparae : bij 11 had de baring reeds meermalen plaats gehad; van de 4 anderen wordt dit niet vermeld. In alle gevallen was de afloop doodelijk : — de dood volgde in twee gevallen plotseling; in 6 gevallen duurde het lijden langer dan 6 en minder dan 24 uren; in 5 gevallen duurde liet langer dan 24 uren éér de dood volgde: bij ééne duurde het lijden 2^ jaar, en bij eene andere zelfs 11 jaren; ten onregte dus beweerde a. g. caiius : „ nulla aegrotarum, facta ruptura, diutius „ cjuam per diem integrum vixit." De zwangerschap duurde zes weken in één geval. 8 weken in één geval. 10—12 weken in zes gevallen. 16 weken in één geval. langer dan 16 weken in drie gevallen; en zelfs negen maanden, zooals in de casus No. XI, XIX, XX en XXI: derhalve blijkt het, dat de graviditas tubo-uterina meest vóór de 4 maand eindigt met den dood.: Pr af f schrijft, dat de dood niet later dan in de derde maand der zwangerschap plaats heeft (6). — In de gevallen van graviditas tubo-uterina welke campbell aanhaalt, was het foetus in de regterzijde van den uterus ontwikkeld; terwijl hij aangeeft dat in 34 gevallen van graviditas tubaria de regter tuba, en in 41 casus de linker de zitplaats der zwangerschap was. — Ook volgens rokitansky komt de graviditas tubo-uterina meest regts voor : evenwel vermeldt hecker in zijne statistiek, dat onder 24 gevallen 17 malen de linker, en slechts 7 malen de regter zijde van den fundus uteri de plaats der zwangerschap was; en vervolgens, dat in 12 gevallen het foetus bijna 3 maanden oud was. Deze statistiek loopt zeker ook over die gevallen welke ik vermeen niet mede te mogen rekenen. Onze soort van zwangerschap komt zelden voor, ofschoon menigvuldiger dan de ovarialis; zij komt veel minder vaak voor dan de tubaria, die van alle soorten volgens rokitansky het meest wordt aangetroffen ('): IIecker evenwel stemt dit niet geheel toe, en kon in 1859 slechts 64 gevallen (') Het geval van graviditas tubaria, door tiiuessikk beschreven, kivam mij eerst naar de afbeelding voor, tot de graviditas tubo-uterina te behooren ; want de uterus heeft op de plaat eene uitpuilende polypeuse gedaante aan de linkerzijde van zijn fundus, waar de zetel der zwaugersehap was ; en de zwangere opgezette tuba is volstrekt Diet van den uterus afgescheiden door een dunner gedeelte, zoo als plaats heeft in de afbeeldingen van do gevallen vau weinknecht ('2j, krieger (3), ramseotiiam (4), en boer (5j. Maar bij eene naauwkeurige beschouwing van het praeparaat zelf, dat in bet Museum der Iloogeschool alhier bewaard wordt, bemerkte ik alras, dat de plaat niet naauwkeurig was geteckeud; dat het praeparaat wel degelijk eene graviditas-tubaria was, waar de zwangerschap iu dat gedeelte der tuba plaats had, dat onmiddellijk aan de uterus-substantie grenst vóórdat het interstitiëel wordt. — Dit geval vormt dus den overgang van graviditas tubaria tot tubo-uterina. Thomassen a thuessijïk , verhand. over eene concept,-tubaria, In de verhandel, van het Kóuinkl. Instit. Amst. 1807. C2) Weixknecht , diss. de conceplione tubaria, ïlalae. 1791. (:!) F. g. krieger, diss. de gravid. Maria. Gron. 1834. (4) En. "von siebold, Lehri. der Geiurtsh. Bcrlin. 1S55, pa