LEERBOEK DER INWENDIGE ZIEKTEN







LEERBOEK \
DER
INWENDIGE ZIEKTEN
DOOR
i » H. W. LEEKSMA
Arts te 's Gravenhage.
AMSTERDAM — D. B. CENTEN — 1920



NEDERL. MAATSCHArPIJ TER BEVORDERING DER GENEESKUNST



VOORWOORD.
Het gemis aan een Nederlandsch boek, dat een overzicht geeft van de inwendige geneeskunde, heb ik altijd sterk gevoeld, zoowel bij de examenstudie als in de praktijk.
Daarom besloot ik mijne in den loop der jaren verzamelde gegevens tot een geheel aan te vullen.
Mijn hartelijken dank aan allen, van wie ik medewerking ontving.
H. W. LEEKSMA.
's Gravenhage, October 1920.







Ziekten van het Borstvlies.
Bladz.
40. Borstvliesontsteking. Pleuritis 91
41. Hydrothorax 97
42. Haematothorax 97
43. Pneumothorax 97
44. Kanker van het borstvlies 99
HOOFDSTUK III.
Ziekten der Spijsverteringsorganen.
Mondziekten.
45. Mondkatarrh 100
46. Ulcereuze mondkatarrh 100
47. Maculo-flbrineuze mondkatarrh 101
48. Yesiculeuze mondkatarrh 10-
49. Mondgangreen. Noma 102
50. Spruw 1°3
51. Aphthen van Bednar 104
52. Secundaire parotitis 10^
Ziekten van Keel en Amandelen.
53. Ontsteking der gehemelte-amandel. Angina . . . .105
54. Ontsteking der keel-amandel. Angina retronasalis . . 108
55. Tonsillair- en peritonsillair absces 108
56. Yergrooting der keel-amandel. Adenoïde woekeringen . . 109
57. Yergrooting der gehemelte-amandelen 111
58. Akute keelkatarrh 111
59. Slepende keelkatarrh 112
60. Retropharyngeaal absces 113
Slokdarmziekte n.
61. Croupeuze slokdarmontsteking 114
62. Slokdarm vernauwing 115
63. Divertikel van den slokdarm 117
64. Kanker van den slokdarm 117
65. Slokdarmkramp 118



Maagziekten.
Bladz.
66. Akute maagkatarrh 119
1 Of)
67. Phlegmone van de maag 
190
68. Slepende maagkatarrh •
ioa
69. Maagzweer 
1 OQ
70. Maagkanker 
1 SI
71. Pylorusvernauwing • ■ •
7-2. Lage stand van de maag. Gastroptose 135
1 Q C
73. Maagneurosen 
Hyperaciditeit en hypersecretie 
Achylia gastrica 138
Cardiakramp 139
130
Pyloruskramp 
Nerveus braken 140
Nerveuze maagspierzwakte 
Maagkramp. Cardialgie 140
1 41
Nerveuze dyspepsie 
141
Nerveuze anorexie .
Darmziekten.
1 / O
74. Akute darmkatarrh 
147
75. Slepende darmkatarrh 
149
76. Appendicitis 
153
77. Duodenumzweer 
1 KR
78. Darmtuberculose 
1 r;a
79. Darmkanker 
1 rr
80. Slepende darmvernauwing 
1 RQ
81. Akute darm afsluiting 
1
82. Lues van den einddarm 
1
83. Haemorrhoïden 
165
84. Darm parasieten 
85. Darmneurosen ^
\
Ziekten van het Buikvlies.
86. Akute buikvliesontsteking 174
87. Tuberculeuze buikvliesontsteking 178 88 Slepende buikvliesontsteking 180
-I 1 Q
89. Kanker van het buikvlies 
1 S9
90. Buikwaterzucht. Ascites 



Bladz.
152. Akuut gewrichtsrheuma 303
153. Akute spierrheumatiek 307
154. Polymyositis 308
155. Wondroos. Erysipelas 309
156. Akute miliair-tuberculose 311
157. Epidemische hersen-ruggemergvliesontsteking. Meningitis cerebro-spinalis epidemica 313
158. Ziekte van Heine-Medin. Poliomyelitis anterior . . .317
159. Hondsdolheid. Lyssa 319
160. Tetanus 321
161. Miltvuur. Anthrax 322
/
162. Droes. Malleus 323
163. Trichinose 324
HOOFDSTUK VI.
Bloedziekten.
164. Bloedarmoede 326
165. Bleekzucht. Chlorose 328
166. Progressieve pernicieuze bloedarmoede 330
167. Leukaemie 332
168. Pseudoleukaemie 333
169. Erythraemie 335
170. Haemoglobinaemie en haemoglobinurie .... 336
171. Primaire purpura en scheurbuik 337
172. Haemophilie 339
HOOFDSTUK VII.
Stofwisselingsziekten.
173. Suikerziekte. Diabetes mellitus 341
174. Diabetes insipidus 348
175. Jicht ' . 349
176. Vetzucht 353
177. Voedingsstoornissen bij zuigelingen 356
178. Ziekte van Graves-Basedow 363
179. Myxoedeem 368
180. Akromegalie 371
181. Engelsche ziekte. Rachitis 373
182. Osteomalacie 378



Bladz.
183. Ziekte van Addison 379
184. Exsudatieve diathese .380
185. Status thymico-lymphaticus 383
186. Slepend gewrichtsrheuma en arthritis deformans . . 384
Aanvulling xv
Alphabetisch register der onderwerpen . . . . xvii



AANVULLING.1)
Ziekte van Barlow.
De oorzaak dezer tegenwoordig zeldzame ziekte is gemis aan versch voedsel (maandenlang gebruik van uitsluitend gekookte of gesteriliseerde melk), waardoor een tekort aan bepaalde voor de gezondheid onmisbare stoffen (vitaminen) ontstaat.
Ze komt alleen bij kunstmatig gevoede kinderen (het meest in het le, heel zelden na 't 2e jaar) en vaker in rijke dan in arme kringen voor.
Verschijnselen. De ziekte begint heel geleidelijk met steeds toenemende bloedarmoede, zwakte en gemis aan eetlust en is gekenmerkt door een neiging tot bloedingen, die vooral onder het beenvlies (het meest boven de knieën, aan de ribben en het oogdak) en het tandvleesch (alleen bij aanwezigheid van tanden), soms ook in de huid en de slijmvliezen optreden.
De urine bevat vaak sporen bloed.
Als verwikkelingen komen bronchitis, bronchopneumonie, darmkatarrh, epiphysenloslatingen en infracties voor; meestal bestaat tegelijkertijd rachitis.
Lichte gevallen kunnen vanzelf genezen; zwaardere vormen eindigen bij onvoldoende behandeling soms echter doodelijk.
De behandeling bestaat in verandering der voeding, waardoor de verschijnselen (uitgezonderd de beenafwijkingen) al na 1 — 2 weken verdwijnen.
1) Bij vergissing uitgevallen op blz. 339.



Men geeft in de allereerste plaats een paar keer daags eenige theelepels vruchtensap (sinaasappel-, citroen- of druivensap, geschaafde appel, peer of banaan) en bij kinderen boven het jaar bovendien aardappelen, versche groenten, kompöte en soep. Bij jonge zuigelingen gaat men het best over tot borstvoeding.
De beenafwijkingen, die meestal eenige maanden duren, worden behandeld met rust en Priesnitz verband, later ook met massage.



REGISTER.
Absces, Lever — 184.
, Peri-appendiculair — 151.
, Perinephritisch — 219.
■ , Peritonsillair — 108.
, Retropharyngeaal — 113.
, Tonsillair — 108.
Subphrenisch — 177.
Accidenteel hartgeruisch 7.
Achylia gastrica 138.
— — pancreatica 148.
Acidose bij suikerziekte 342. Akromegalie 371.
Actinomyeose, Long — 82. , Buik — 155.
Adams, Ziekte van — Stokes 22. Addison, Ziekte van — 379. Aderlijke leverpols 16.
Adenoïde woekeringen 109. Aderpols, Systolische — 16.
, Présystolische — 16.
Adipositas 353.
dolorosa 354.
Ademhalingsorganen, Ziekten der — 41.
Agglutinatie bij febris typhoidea, Zie
Reactie v. Widal.
Albuminurie, Lordotische — 223. , Orthostatische — 223.
— —, Vermoeienis — 223.
Allen, Yastkuur volgons — Joslin 347. Amandel, Crypten der — 108.
— —, Ontsteking der gehemelte —
105.
, Ontsteking der keel — 108.
, Vergrooting der gehemelte —
111.
, Vergrooting der keel — 109.
Amandelproppen 107. Amandelsteenen 107.
Ambard, Constante van — 211. Amyloïdlever 195.
Amyloïdnier 216.
Amyloïdnephritis 217. Amoebendysenterie 293.
Anaemie 324.
, Pernicieuze — 330.
Anchylostomiasis 169.
Aneurysma aortae 37.
Akromegalie 371.
Angina 105.
— — abdominalis 34.
— —, Erysipelateuze — 309. , Luetische — 107.
, Necrotische — bij roodvonk 260.
, Nicotine — 26.
, Nerveuze — pectoris 26.
pectoris 24.
retronasalis 108.
Anorexie, Nerveuze — 141. Anorganisch hartgeruisch 7. Aorta-aneurysma 37. Aorta-insufficiëntie 12.
Aorta-stenose 15.
Aphthen van Bednar 104. Appendicitis 149. Arsenicumvergiftiging 298. Arteriosklerose 34. Arythenoïdeusverlamming 54. Arythmieën 8.
Arthritis deformans 384.
Arthritis urica 349.
Arthritische diathese 341.
Ascariden 167.
Ascites 182.



Asphyxie door rhinitis bij zuigelingen 41.
Asthma cardiale 25, 08.
Asthma nervosum 66.
Atelektase der long 90.
Athyreose 368.
Atrofie, Zie decompositie.
Banti, Ziekte van — 192.
Barlow, Ziekte van — Zie aanvullingblad.
Basedow, Ziekte van Graves — 363. Bednar, Aphthen van — 104. Beenhart 19, 35.
Betrekkei jjke-insufficiëntiegeruisch 8. Blaasgezwellen 233.
Blaaskatarrh 231.
Blaasziekten 231.
Bierherz, Münchener — 20. Bleekzucht 328.
Bilirubinurie 331.
Bloedarmoede 324.
, Progressieve pernicieuze — 330.
Bloedingen, Maag — 123.
Neus — 42.
Bloedvaten, Zieken der — 34. Bloedziekten 324.
Botriocephalus iatus 166.
Bof 282.
Borstkas, Paralytische — 75.
, Vatvormige — 71.
• , Rachitische — 374.
Borstvlies, Ziekten van het — 91.
, Kanker van het — 99.
Borstvliesontsteking 91. Borstvliesschrompeling 95. Borstvoeding, Stoornissen bij — 356. Bradycardie 28.
Braken, Nerveus — 140.
Bronchi, Ziekten der — 55. Bronchiëktasieën 64.
Bronchiolitis 57.
Bronchitis, Akute — 55.
, Capillaire — 57.
, Fibrineuze — 63.
, Foetide — 62.
, Slepende — 60.
Bronchoblennorrhoe 60. Bronchopneumonie 71.
Bronsdiabetes 192.
Buikactinomycose 155.
Buiktyphus 235.
Buikvlies, Ziekten van het — 174.
, Kanker van het — 181.
Buikvliesontsteking, Akute — 174.
, Plaatselijke — 177.
— —, Tuberculeuze — 178.
, Slepende — 180.
Buikwaterzucht 182.
Bijholten, Ettering der — 45.
Cachexia strumipriva s. operativa 370.
Caput medusae 189.
Cardialgie 140.
Cardiagezwel 129.
Cardiakramp 130.
Catarrhe sec 60.
Chloriden retentie bij nephritis 211. Chlorose 328.
Cholecystitis Zie galblaas. Cholelithiasis. Zie galblaas.
Cholera asiatica 296.
infantum 143, 144, 146.
Cholera-typhoïd 297.
Chorea minor als oorzaak van endo-
carditis 1.
Cirrhose, Atrofische lever — van
Laennec 188. — —, Hypertrofische lever — van Hanot 191.
, Galstuwingslever — 203.
van de long 78.
Cirrhotisch kraken 78.
Claudicatio intermittens 35.
Coma, Diabetisch — 343.
Concretio pericardii 31.
Constante van Ambard 211. Craniotabes 374.
Craquement cirrhotique 78.
Croup, Zie diphtherie.
, Mazel — 266.
, Pseudo — 49.
Cyanose bjj decompensatie 5.
bjj pulmonaalstenose 17.
Cysten van het strottenhoofd 54. Cystennier 219.
Darmafsiuiting, Akute — 159. Darmgisting 148.
Darmkatarrh, Akute — 142.
, Slepende — 147.
Darmkoliek, Nerveuze — 173.



Darmneurosen 171.
Darmparasieten 165.
Darmrotting 148.
Darmspierkramp 172. Darmspierzwakte, Nerveuze — 172. Darmtuberculose 155.
Darmvaten, Verwijding der — 174. Darmvernauwing, Slepende — 158. Darmziekten 142.
Dekompensatie van het hart 5,9,22. Dekompositie 36.
Dercum, Ziekte van — 355.
Diabetes insipidus 348.
Diabetes innocens 345.
Diabetes mellitus 341.
Diabetes, Renale — 346.
Diarrhee, Nerveuze — 171.
Diathese, Arthritische — 341, 349.
— —, Exsudatieve — 380. Diphtherie 243.
van het strottenhoofd 244.
, Neus — 245.
— —, Kwaadaardige — 247. Divertikel, Slokdarm — 117.
Droes 323.
Dubbelledigheid 375.
Dukes, Ziekte van — Filatow 269. Duodenumzweer 153.
Dysenterie, Amoeben — 293.
— —, Bacillaire — 296.
Dyspepsie by borstvoeding 357. bfl fleschvoeding 360.
■ , Nerveuze — 141.
Dysthyreose 363.
Dystrophia adiposo-genitalis 354.
Echinococcus, Lever — 196.
, Long — 89.
Embolie der art. pulmonalis 87. Empyeem 94.
Emphyseem, Long — 70.
, Vicariëerend — 70.
, Ouderdoms.— 71.
Enchondromen van het' strottenhoofd 54.
Endocarditis, Akute — 1.
— —, Foetale — 16.
— —, Slepende — 4.
Engelsche ziekte 373.
Entamoeba histolytica 297. Enteritis, Zie darmkatarrh.
Enteroptose 135.
Enuresis 233.
Eppinger, Verschijnsel van — 331. Erb, Reactie van — 376.
Erysipelas 309.
Erythema infectiosum 269. Erythraemie 335.
Etternier 217.
Eunuchoïdie 354.
Exsudatieve diathese 380.
Faciaiisverlamming bij epidem. paro-
titis 283.
Facies abdominalis 175.
Facies cholerica 297.
Faeculent braken 160.
Fibromen van het strottenhoofd 54. Finkelstein, Alimentaire intoxicatie van — 143, 144, 146.
Galblaas, Hydrops der — 206. Galblaasontsteking 205.
, Etterige — 202.
, Gangreeneuze — 202.
Galoprythme 18, 21.
Galsteenziekte 199.
Galsteenkoliek 200. Galstuwingslevercirrhose 203. Galwegen, Akute ontsteking der — 203.
, Kanker der — 206.
, Ziekten der — 198.
Gangreen van de long 86. Gastroptose 135.
Geelzucht, Katarrhale — 198. Gewrichtsrheumatiek, Akute — 303. — —, Slepende — 384.
Glucosurie, Alimentaire — 346.
, Renale — 345.
Gonokokken-peritonitis 177.
Graves, Ziekte van — Basedow 363. Griep, Zie influenza.
Maarbal 131, 158,
Habitus, Phtisische — 75. Haematothorax 97.
Haematopericard 33. Haemoglobinaemie 336. Haemoglobinurie 336.
, Paroxysmale — 290, 336.
Haemophilie 339.



Haemoptoe 77, 84.
Haemorrhoïden 163.
Hanot, Hypertroflsche levercirrhose
van — 191.
Hartblok 22.
Eartgebreken, Aangeboren — 16, 17. Harthypertrofie 19.
, Idiopathische — 19.
Hartkloppingen, Nerveuze — 27. Hartneurosen 24.
Hartspierziekten, Slepende — 19. Hartvergrooting 24.
Hartverwijding 19.
Hartziekten 1.
Heine, Ziekte van — Medin 317. Hepar lobatum 194. Hersenruggemergvliesontsteking,
Epidemische — 313.
Herter, Intestinaal infantilisme van — 148.
Hinken, Intermitteerend — 35. Hirschsprung, Ziekte van — 159. Hond, Roode — 267.
Hondsdolheid 319.
Hongerptjn 154.
Hongertyphus 284.
Hooi-asthma 48, 66.
Hooikoorts 47.
Hydropericard 33.
Hydrothorax 97.
Hydronephrose 230.
Hydrophobie 320.
Hyperaciditeit en hypersecretie 136. Hypernephromen 221.
, Vetzucht by — 355.
Hypersecretie 136.
Hyperthyreoïdie 363.
Hypothyreoïdie 368.
Huidpest 300.
Icterus catarrhalis 198. Inanitiekoorts by pasgeborenen 359. Infantilisme, Intestinaal — 148. Infarct, Haemorrhagisch long — 87. Infectieziekten, Akute — 235. Influenza 250.
Instulping van den darm 160, 161. Insufficiëntia cordis, Zie dekompensatie.
Insufflciëntie der zogklier 358. , Aorta — 12.
Insufflciëntie, Mitraal — 4. Intermitteerend hinken 35. Intoxicatie, Alimentaire —, Zie Cholera infantum.
Invaginatie 161.
Iridocyclitis bij epid. parotitis 283. Irregulaire pols, Zie arythmieën.
Jicht 349.
, Onregelmatige — 351.
, Slepende — 351.
Jichtaanval 350.
, Viscerale — 351.
Jichtig gestel 349.
Kaakholte, Ettering der — 46. Kanker van het buikvlies 181.
van den darm 156.
van de long 88.
van den slokdarm 117.
van het strottenhoofd 54.
Keelkatarrb, Akute — 111.
, Slepende — 112.
Kernig, Verschijnsel van — 314. Kinderverlamming, Zie ziekte van
Heine-Medin.
Kinkhoest 278.
Kippenborst 375.
Klankwisseling 79.
Klepgebreken 4.
Klierpest 300.
Klinkende vaten 13.
Kloppende slagaderen 13.
Kloppende gezwellen aan den borst-
wand 39. Koemelkvoedingsstoornissen 360. Koepokinenting 276.
Koplik, Verschijnsel van — 264. Kretinisme, Sporadisch — 369. Krophart 20, 364.
Lactosurie by darmziekten van zuigelingen 145.
Landkaarttong 381. Laryngeusveriamming 53.
Laryngitis acuta 49.
chronica 51.
— — hypoglottica s. subchordalis 49.
— — diphtherica 244.
Leede, Verschijnsel van Rumpel — 262.



Leukaemie 332.
Lever, Amyloïd der — 19a.
, Akute — hyperaemie 183.
, Akute gele — atrophie 187.
, Atrofische — cirrhose van
Laennec 188. , Echinoccus der — 196.
— —, Hypertrofische — cirrhose van
Hanot 191.
, Kanker der — 193.
:, Lage stand der — 97.
, Lues der — 194.
, Snoer — 197.
— —, Stuwings — 183.
— —, Yet — 195.
Leverabsces 184.
Levercirrhose, Zie cirrhose. Leverkanker 193.
Leverlues 194.
Leverpols, Aderlijke — 16.
Lingua geografica 381.
Lintwormen 165.
Longabsces 88.
Longactinomycose 82. Longatelektase 90.
Longbloeding 77, 84.
Longcirrhose 78.
Longemphyseem 69.
Longgangreen 86.
Longinfarct 87.
Longkanker 88.
Longoedeem 89.
Longpest 300.
Longziekten 69.
Lumbago 307.
Lymphklierontsteking, Necroti-
seerende — bjj roodvonk 260. Lyssa 319.
Maag, Lage stand der — 135.
, Phlegmone der — 120.
Maagbloedingen 123.
Maagkanker 128.
Maagkatarrh, Akute — 119.
, Slepende — 120.
Maagkramp 140.
Maagneurosen 136.
Maagontsteking, Toxische — 114. Maagspierzwakte, Nerveuze — 140. Maagziekten 119.
Maagzweer 122.
Maagdarmkatarrh, Akute 119.
, Slepende 120.
Mac Burney, Verschijnsel van — 150. Malaria 288.
Malleus 323.
Mazelen 263.
Mazeicroup 266.
Meelvoedingsstoornis 362.
Megacolon congenitum 159. Meningitis cerebrospinalis epidemica 313.
Miliairtuberculose, Akute — 311. Miltvuur 322.
oedeem 323.
Minutavormen bij amoebendysente-
rie 293.
Mitraalinsufficiëntie 4. Mitraalstenose 11.
Mondgangreen 102.
Mondkatarrh 100.
, Maculo-fibrineuze — 101.
, Ulcereuze — 100.
— —, Yesiculeuze — 102.
Morbilli 263.
Morbus maculosis Welhofii 338. Mosterdpapomslag 59.
Musset, Teeken van — 13. Myocarditis, Akute — 18.
, Slepende — 19.
Myodegeneratie, Slepende — 19. Myxoedeem 368.
, Infantiel — 369.
Nekkramp, Zie meningitis. Nephritis, Akute 210.
— —, Slepende parenchymateuze —
212.
, Pyelo — 218.
Neuralgia frontalis 47. Neurarthritische diathese 349.
Neus, Kwaadaardige nieuwvormingen van den — 45. Neusbloeding 42.
Neusdiphtherie 245.
Neuskatarrh, Akute — 41.
, Slepende atrofische — 44.
Neuspoliepen 45.
Neustusschenschot, Lues van het — 45.
• , Tuberculose van het — 45.
Neusvernauwing 44.



Nier, Amyloïd — 216.
, Cysten — 219.
, Etter — 217.
, Hypernephromen van de — 221.
, Stuwings — 217.
, Wandel — 221.
Nierabsces 217.
Nierbekken, Ziekten van het —225.
ontsteking 225.
Niergezwellen 220.
Nierkanker 220.
Niersarkomen 220.
Niersteenkoliek 228.
Niersteenziekte 227.
Niertuberculose 223.
Nierziekten 210.
Noma 102.
Nonnensuizen 328.
Oesophagitis corrosiva 114. Oesophagus, Zie slokdarm.
Omalgia 307.
Ondervoeding bij borstvoeding 358. Onregelmatige pols 8, 23. Ontwikkelingsstoornissen van het
hart 16.
Open ductus Botalli 17.
septum atriorum 17.
— — septum ventriculorum 17. Optochine-behandeling bij croupeuze
pneumonie 257.
Osteomalacie 378.
Overvoeding bij borstvoeding 356. Oxyuriasis 168.
Ozaena 44.
Paedonephritis 213.
Pancreaskanker 208.
Pancreassteen 208.
Pancreasziekten 207.
Pancreatitis, Akute — 207. Papillomen van het strottenhoofd 54. Parasieten, Darm — 165. Parelsnoervingers 375.
Parotitis, Epidemische — 282.
, Secundaire — 104.
Paroxysmale haemoglobinurie 290,336. Peri-appendiculair absces 151. Pericard, Concretio pericardii 31. Pericarditis 28.
Pericarditisch wryfgeruisch 29.
Pericarditische pseudo-levercirrhose
van Piek 31.
Perichondritis 51.
Perinephritisch absces 219. Periproktitisch absces 164. Peristaltische onrust 171.
Peristole 133.
Peritonitis, Akute — 174.
, Tuberculeuze — 178.
Pest 299.
Pharyngitis, Zie keelkatarrh. Pigmentsteenen 200.
Pirquet, Reactie van Yon Pirquet 83.
Pleuritis 91.
exsudativa 93.
sicca 92.
Pieuritisch wrijfgeruisch 93. Pleuro-pericardiaal wrijfgeruisch 30. Pneumocardiaalgeruisch 32. Pneumokokkenperitonitis 176. Pneumonia migrans 256.
Pneumonie, Broncho — 71. Pneumonie, Centrale — 256.
, Croupeuze — 252.
, Hypostatische — 72.
, Lobulaire — 71.
, Paravertebrale — 72.
Pneumopericard 33.
Pneumothorax 97.
, Kunstmatige — bij longtuber-
culose 84.
Podagra 350.
Pokken 273.
Poliomyelitis, Zie ziekte van Heine
— Medin.
Polsverlangzaming 23, 36.
, Betrekkelijke — 236.
Polsversnelling, Paroxysmale — 28. Polyarthritis acuta rheumatica 303. Polymyositis 308.
Polyserositis tuberculosa 179. Posticusverlamming 54. Présystolische aderpols 16. Pseudocroup 49.
Pseudo-levercirrhose, Pericarditische
— van Piek 31. Pseudoleukaemie 333. Pulmonaalinsufficiëntie 16. Pulmonaalstenose 16.
Pulsus celer 13.



Submaxillairklieren, Ontsteking der — bij epidemische parotitis 283.
Succussiegeruisch bij maagverwijding 133.
Succussio Hippocratis 98. Suikerziekte 341.
Tachycardie, Paroxysmale — 28. Taeniae 165. Talma, Operatie van — 191.
Tawara, Bundel van His — 22. Tepelafw^jkingen 358.
Tertiana 289.
Tetanus 321.
Thrombosen bij arteriosklerose 34.
b\j aorta-aneurysma 38.
Tongblaar, Zie mondkatarrh. Trichinose 324.
Triehocephalosis 171. Tricuspidaalinsufflciëntie 15.
, Betrekkelijke — 15.
Tricuspidaalstenose 16. Trommelstokvingers 17, 63, 65, 79,87. Tropica 289.
Tuberculose, Akute miliair — 311.
, Chirurgische — 76.
, Darm — 155.
, Long — 74.
, Nier — 223.
, Urogenitaal — 223.
Tussis quinta 278.
Typhus abdominalis 235.
exanthematicus 284.
— — recurrens 286.
Ulcus duodeni 153.
ventriculi 122.
Uraemie 211.
Ureumretentie en constante van
Ambard 2LI.
Urina spastica 25.
Urinewegen, Ziekten dor — 210. Urogenitaaltuberculose 223.
Vaccinatie 276.
Vaccine-uitslag 277.
Varicellen 270.
Variola 273.
Varioloïs 274.
Vastkuur volgens Allen-Joslin 347. Vegetaties, Adenoïde 109. Verlammingen der motorische rectumzenuwen 173.
der strottenhoofdspieren 53.
, Diphtherische — 246.
Vernauwing, Neus — 44. Verschijnsel van Eppinger 331.
van Kernig 314.
van Mac Burney 150.
van Oliver-Cardarelli 39.
— — van Rumpel-Leede 262. Vethart 20.
Vetlever 195.
Vetzucht 353.
Vierde ziekte 269.
Vitium cordis, Zie hartgebreken. Vlektyphus 284.
Vocalisverlamming 54. Voedingsstoornissen bij zuigelingen 356.
Voorhoofdsholten, Ettering der — 46. Vreemde lichamen in den neus 43.
Wandellever 197.
Wandelnier 221.
Waterpokken 270.
Werlhof, Ziekte van — 338. Weinherz, Tübinger — 20.
Weyl, Reactie van — Felix 286. Widal, Reactie van — 240. Wiggebeenholte, Ettering der — 46. Windkussenbuik 236.
Wondroodvonk 259.
Wondroos 309.
Wrüfgeruisch, Pericarditisch — 29. , Pleuritisch — 93.
Zeef beencellen, Ettering der — 46. Ziekte van A.ddison 379.
— — van Banti 192.
van Barl ow, Zie aanvullingblad.
van Graves-Basedow 363.
van Heine-Medin 317.
— — van Hirschsprung 159.
van Werlhof 338.
Zogafscheiding, Onvoldoende — 3-58. Zogklierinsufficiëntie 358. Zwartwaterkoorts 290.



HOOFDSTUK I. Ziekten van Hart en Bloedvaten.
HARTZIEKTEN.
1. Akute endocarditis.
Oorzaak. De akute endocarditis treedt in verreweg de meeste gevallen als verwikkeling eener akute infectieziekte op. De hoofdrol speelt de akute gewrichtsrheumatiek, die buitengewoon vaak, bij kinderen zelfs in ongeveer 60 °/o der gevallen, tot een endocarditis aanleiding geeft. In zeldzame gevallen ontstaat de endocarditis als eerste verschijnsel der akute gewrichtsrheumatiek en volgen eerst later de gewrichtsontstekingen ; deze kunnen zelfs geheel achterwege blijven (rheumatismus cordis).
Endocarditis wordt verder dikwijls waargenomen bij aan de gewrichtsrheumatiek verwante ziekten (vooral chorea minor en septico-pyaemie) en diphtherie; bij de overige akute infectieziekten is ze veel zeldzamer.
Het optreden wordt begunstigd door het bestaan eener slepende endocarditis; deze kan door onbeteekenende schadelijke invloeden weer een akuut karakter aannemen. Ook de ziekte van Graves-Basedow vormt een gunstigen bodem; tengevolge van de versterkte hartwerking is het weerstandsvermogen van het hart tegen infecties hierbij sterk verminderd.
Lichte vormen van endocarditis, die geen aanleiding tot klinische verschijnselen geven, komen vrij dikwijls bij longtuberculose, nierziekten, suikerziekte en kanker voor.
De endocarditis wordt waarschijnlijk in den regel veroorzaakt door hetzelfde microörganisme als de primaire ziekte soms bestaat echter een door de oorspronkelijke ziekte begunstigde secundaire besmetting met staphylo-, strepto-



of pneumokokken, terwijl ook een gemengde besmetting voorkomt.
Verschijnselen. Men onderscheidt de verrukeuze en de ulcereuze endocarditis. De eerste komt verreweg het meest voor, o.a. bij akute gewrichtsrheumatiek; de ulcereuze vorm wordt bijna uitsluitend bij septico-pyaemie waargenomen.
De verrukeuze endocarditis zetelt bijna altijd in het linkerhart en in de groote meerderheid der gevallen in hoofdzaak
aan de mitraalklep.
Het endotheel aan den vrijen rand der kleppen gaat te gronde, terwijl door woekering van het eronder gelegen bindweefsel binnen korten tijd kleine verdikkingen ontstaan, die aanleiding geven tot een stoornis in de functie.
Bij het onderzoek van het hart vindt men daarom gewoonlijk de later uitvoeriger te bespreken verschijnselen eener mitraalinsufficiëntie; verbreedenpuntstoot, vergrooting der hartdemping naar boven en naar links, versterking van den 2en pulmonaaltoon en een luid blazend systolisch geruisch, dat het sterkst is aan de hartpunt. Wanneer het ontstekings-proces aan de aortaklep zetelt, hoort men een luid blazend, langgerekt diastolisch geruisch, dat het sterkst is op het borstbeen ter hoogte der 3e tusschenribsruimte.
De overige verschijnselen zijn weinig karakteristiek. Subjectieve bezwaren kunnen geheel ontbreken; slechts bij uitzondering wordt over pijn in de hartstreek of hartkloppingen geklaagd. Soms loopen de patiënten er mee door.
De temperatuur is meestal verhoogd; de pols is bijna altijd versneld (bij uitzondering echter ook zeer langzaam) en soms iets onregelmatig tengevolge van een gelijktijdig bestaande myocarditis. De milt is steeds gezwollen.
In zwaardere gevallen kunnen embolisch in verschillende organen, vooral in de longen, haemorrhagische infarcten ontstaan.
Verder treden als verwikkelingen niet zelden akute myoen pericarditis (pancarditis) en pleuritis op.
Vooral een lichte akute myocarditis komt zeer vaak gelijktijdig voor; bij de rheumatische endocarditis ontbreekt ze
waarschijnlijk nooit geheel.
De ulcereuze endocarditis vormt bijna steeds een onderdeel der septico-pyaemie en gaat daarom meestal gepaard



met heftige algemeene verschijnselen, huidveranderinge (vooral bloedingen, erythemen, erysipelas, roseolen, pustulae herpes), gewrichtsontstekingen en metastatische abscessen in nieren, milt, longen en andere organen.
De endocarditis kan aanvankelijk echter ook langen tijd de eenige plaatselijke afwijking zijn.
Afloop. De verrukeuze endocarditis kan weer volkomen genezen; vooral de roodvonkendocarditis vertoont veel neiging tot genezing.
In de meeste gevallen ontwikkelt zich echter een slepende endocarditis; de bindweefselwoekering neemt na eenige dagen of weken een slepend karakter aan en als gevolg der later optredende litteekenschrompeling ontstaat een klepgebrek. De akute gewrichtsrheumatiek laat bij kinderen zelfs in meer dan de helft der gevallen een klepgebrek achter.
Bij de ulcereuse endocarditis wordt het weefsel der kleppen snel vernietigd; de afloop is bijna altijd ongunstig, hoewel zeer lichte gevallen kunnen genezen.
Herkenning. Tengevolge van de geringe subjectieve bezwaren wordt de akute verrukeuze endocarditis dikwijls niet herkend, zoodat bij de akute infectieziekten, die vaak een endocarditis veroorzaken, een dikwijls herhaald onderzoek van het hart gewenscht is. Men lette steeds ook op miltzwelling en pleuritisch wrijven (infarctvorming).
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in volstrekte bedrust, vermijding van gemoedsaandoeningen en overbodige bewegingen en aanwending van ijs op de hartstreek; soms wordt dit laatste echter niet verdragen.
Wanneer de hartwerking onvoldoende wordt, laat men enkele dagen achtereen een digitalispreparaat gebruiken; bij plotseling optredende hartzwakte geeft men sterke koffie, rhum en champagne en onderhuidsche inspuitingen van kamferolie of coffeïne Wanneer over heftige pijn en kortademigheid geklaagd wordt, komt morphine in aanmerking.
Pulv. Fol. Digit. 50 — 100 mgr. Sulf. chin. 50 mgr. d.t.p. no. 12. 3 x d. 1 p.
Salicyl. natr. c. coffeïn. 2 Aq. q. s. ad. c.M.3 10. 1—3 Ad. 1 c.M. 3 onderhuids.
ol. camphor. oleos. c.M.3 10. — 5X d. 1 c.M3. onderhuids.
Hydrochlor. Morph. 100 mgr. Aq. 10.
1—2 X d. * 12 —1 c.M.3 onderhuids



huidwaterzucht zich gewoonlijk het eerst aan den voet en langs het scheenbeen vertoont. De uitbreiding is echter zeer wisselend; zoo ziet men onder overigens gelijke omstandigheden bij sommige patiënten zeer sterke, bij andere bijna in 't geheel geen oedemen optreden.
In sommige gevallen neemt de huidwaterzucht af wanneer ascites optreedt, terwijl ook het omgekeerde voorkomt.
De hydrothorax is bijna altijd dubbelzijdig ; gewoonlijk is ze echter het sterkst aan den rechter kant.
De stuwingslever is een der meest standvastige en soms zelfs het eerste verschijnsel der stuwing; de vergroote, vaste lever veroorzaakt een gevoel van zwaarte of pijn in de leverstreek, die door beweging, door druk en door het gebruik van voedsel verergert. Wanneer de hartwerking verbetert neemt de lever weer in omvang af.
In zeldzame gevallen ontwikkelen zich op den duur cirrhotische veranderingen (stuwingslevercirrhose), waarbij door de later volgende litteekenschrompeling talrijke kleine poortadertakken ondoorgankelijk worden en verschijnselen van poortaderstuwing optreden.
Bij stuwing in de nieren is de hoeveelheid urine verminderd ; ze is donker van kleur, troebel, heeft een hoog S.G. en bevat meestal wat eiwit en enkele vormelementen.
Uraemie ontbreekt steeds. De eiwituitscheiding is wisselend ; wanneer de hartwerking beter wordt, verdwijnt het eiwit weer uit de urine. Dikwijls^moeten de patiënten vooral s nachts wateren; de overdag te lage bloeddruk neemt dan n.1. door de rust weer toe.
In zeer zeldzame gevallen ontstaat ten slotte een schrompelingsproces en treden dezelfde verschijnselen op als bij de primaire schrompelnier.
De stuwingsurine is een zeer standvastig verschijnsel; wanneer ze ontbreekt bestaat bijna altijd tegelijkertijd een slepende nephritis 1).
De stuwing in het maagdarmkanaal kan in zwaardere gevallen aanleiding geven tot onstilbaar braken en hardnekkige diarrhee.
1) Soer, Aphorismen.



De afloop is in hoofdzaak afhankelijk van den toestand der hartspier; een goed gekompenseerde mitraalinsufficiëntie is betrekkelijk onschuldig. Onder gunstige omstandigheden kunnen ernstige verschijnselen ook bij sterke veranderingen van de kleppen langen tijd geheel ontbreken; vaak bereiken de patiënten een hoogen leeftijd.
Van veel belang zijn verder de leefwijze en vooral de leeftijd van den patiënt; kinderen verdragen een klepgebrek in het algemeen beter dan volwassenen. Gewoonlijk blijft het klepgebrek bij hen tot de puberteit gekompenseerd; wanneer dekompensatie optreedt geschiedt dit in den regel onverwachts en voert dan meestal vrij snel tot den dood.
Bij volwassenen kunnen kompensatiestoornissen weer geheel verdwijnen, ook herhaaldelijk (soms 20 keer en vaker). Op den duur treedt onder toenemende waterzucht, kortademigheid, vermagering en verzwakking de dood op.
Herkenning. De mitraalinsufficiëntie kan evenals de andere klepgebreken bijna altijd reeds aan de zicht- en voelbare afwijkingen herkend worden. Zoo is een verplaatsing van den puntstoot naar links, wanneer het hart niet in zijn geheel verschoven is, altijd het gevolg van een hartaandoening, terwijl een frémissement een bijna zeker teeken van een klepgebrek is (Nolen). Een geruisch kan daarentegen ook bij gezonde klepvliezen ontstaan; dit is het geval bij het zoogenaamde accidenteele (anorganische) en het betrekkelijke — insufficiëntiegeruisch.
Het accidenteele geruisch wordt het meest aangetroffen bij bloedarmoede, vooral in de puberteit; in zeldzame gevallen kan het echter ook bij volkomen gezonde menschen optreden. De oorzaak is nog niet met volkomen zekerheid bekend.
Het accidenteele geruisch is bijna altijd systolisch, zwak, zacht blazend en boven alle ostia hoorbaar. Gewoonlijk is het t sterkst (soms uitsluitend) boven de pulmonalis te hooren, terwijl het nooit het sterkst is aan de aorta of de tricuspidalis.
Een diastolisch accidenteel geruisch wordt alleen bij zeer zware bloedarmoede soms waargenomen; een enkele keer hoort men het ook bij de ziekte van Graves-Basedow.



Verschijnselen. Het rechterhart is overvuld en daardoor verwijd en hypertrofisch. De overvulling komt op dezelfde wijze tot stand als die van het linker hart bij mitraalinsufficiëntie; de te sterke vulling van den boezem berust op het terugstroomen van een deel van het bloed uit de kamer tijdens de systole, terwijl de overvulling der kamer veroor' zaakt wordt door den verhoogden druk, waaronder het bloed uit den boezem tijdens de diastole binnenstroomt.
Bij auscultatie hoort men een systolisch geruisch, dat het sterkst is onder aan het borstbeen. De 2e pulmonaaltoon is verzwakt als gevolg van de daling van den bloeddruk in den longslagader, die een verminderde hoeveelheid bloed uit de rechter kamer krijgt. De tricuspidaalinsufficiëntie ontlast dus den longbloedsomloop, terwijl de stuwing in de lichaamsaderen verergert.
De bulbus jugularis vertoont als gevolg van het terugstroomen van het bloed uit de rechter kamer een systolischen aderpols; soms is ook een aderlijke leverpols (een zicht- en voelbare pulsatorische trilling van de vergroote lever) aanwezig.
De systolische aderpols aan den bulbus jugularis is een zeker teeken van tricuspidaalinsufficiëntie; een présystolische aderpols wijst daarentegen slechts op aderlijke stuwing met overvulling van rechter boezem en bulbus jugularis.
Tricuspidaalstenose.
De tricuspidaalstenose is bijna altijd aangeboren; ze is zeer zeldzaam.
Pulmonaalinsufficiëntie.
De pulmonaalinsufficiëntie kan aangeboren en 'verworven zijn; ze is eveneens zeer zeldzaam.
Pulmonaalstenose.
De pulmonaalstenose is bijna altijd aangeboren en berust dan op een foetale endocarditis of op een ontwikkelingsstoornis. In het laatste geval bestaan gewoonlijk tegelijkertijd ook nog andere ontwikkelingsstoornissen van het hart



(opengebleven foramen ovale of ductus Botalli, openingen
in het septum ventriculorum en het septum atriorum e. a.).
Het rechterhart is verwijd en hypertrofisch; de hartstreek
is meestal opgezet en de hartdemping vergroot naar rechts
Bij auscultatie hoort men een luid blazend, systolisch
geruisch, dat het sterkst is in de 2e tusschenribsruimte
van het borstbeen; niet zelden is ook een systolisch frémissement voelbaar.
De 2e pulmonaaltoon is verzwakt.
In den regel ontwikkelt zich reeds kort na de geboorte (in andere gevallen ook eerst na jaren) een sterke cyanose die door beweging verergert. Dikwijls komt op den duur (waarschijnlijk als gevolg van de stuwing in de periphere haarvaten) een eigenaardige verandering van de nagels en eindphalangen der vingers tot stand; door woekering van het beenvlies zijn de eindphalangen kolfvormig gezwollen en de nagels in de lengterichting boogvormig gekromd (trommelstokvingers).
Vaak treden aanvallen van duizeligheid en onmacht op. De lichamelijke ontwikkeling der patiënten is gering; bijna altijd treedt reeds vóór het 15e jaar door hartzwakte of verwikkelingen (vooral bronchopneumonie of longtuberculose) de dood op.
Opengebleven foramen ovale, ductus Botalli en septum ventriculorum (ziekte van Roger).
Bij een opengebleven foramen ovale is soms een systolisch of diastolisch geruisch aan de hartbasis te hooren. De afwijking kan evenals de beide andere 10-tallen van jaren goed verdragen worden.
Bij een opengebleven ductus Botalli vindt men een demping
in de 2e linker tusschenribsruimte, die op verwijding van den longslagader berust.
Bij auscultatie hoort men een systolisch geruisch, dat het sterkst is in de le en 2e linker tusschenribsruimte; niet zelden is ook een systolisch frémissement voelbaar. De 2e pulmonaaltoon is versterkt.



Een opengebleven septum ventriculorum, (dat vaak gepaard gaat met een open septum atriorum), veroorzaakt een langgerekt, zeer luid systolisch geruisch, dat het sterkst is op het borstbeen en vaak ook aan den rug naast het linker schouderblad gehoord wordt. Niet zelden is bovendien een frémissement aanwezig.
De diagnose is meestal zeer moeilijk en soms slechts mogelijk door röntgen- en electrocardiografisch onderzoek.
3. Akute myocarditis.
Oorzaak. De akute myocarditis treedt evenals de akute endocarditis in de groote meerderheid der gevallen als verwikkeling eener akute infectieziekte op. Ze wordt vooral waargenomen bij zware vormen van diphtherie, roodvonk, akute gewrichtsrheumatiek, typhus abdominalis, epidemische meningitis en sepsis en in mindere mate bij mazelen en croupeuze pneumonie1). Bij de overige akute infectieziekten komt ze veel zeldzamer voor.
Verder kan akute myocarditis ontstaan in aansluiting aan endo- of pericarditis. De akute endocarditis gaat buitengewoon vaak met een lichte myocarditis gepaard ; bij de rheumatische endocarditis ontbreekt deze waarschijnlijk nooit geheel.
Etterige myocarditis kan voorkomen bij septico-pyaemie, osteomyelitis en de septische vormen van roodvonk, mazelen en diphtherie.
Verschijnselen. Het voornaamste verschijnsel is hartzwakte. De pols is meestal snel, klein en onregelmatig; bij uitzondering kan ze echter ook zeer langzaam zijn.
Bij het onderzoek vindt men gewoonlijk een vergrooting van de hartdemping, een zwakken puntstoot en onduidelijke harttonen; wanneer het hart sterk verwijd is, kan als gevolg van een secundaire mitraal- of tricuspidaal-insuffïciëntie een systolisch geruisch aan de hartpunt bestaan.
De le mitraaltoon is niet zelden verdubbeld; wanneer de pauzen dan ongeveer gelijk zijn, ontstaat de zoogenaamde galoprythmus, die gewoonlijk over het geheele hart te hooren is. Het verschijnsel berust op verhoogde hart-
1) M. J. Roessing, Over harthypertrophie. N. T. v. G. 1918, II No. 24.



werkzaamheid; de extratoon wordt veroorzaakt door de krachtige samentrekking van den linker boezem, die bij beginnende vermoeidheid der linker kamer door vermeerderde inspanning de stoornis tracht te overwinnen.
Dikwijls bestaan tegelijkertijd endo- of pericarditis.
De akute myocarditis kan weer volkomen genezen; niet zelden ontwikkelt zich echter een slepende hartspierziekte.
Vaak is de afloop ook ongunstig; de myocarditis bij de kwaadaardige vormen van diphtherie eindigt zelfs in meer dan de helft der gevallen doodelijk. De dood treedt meestal plotseling en onverwacht op, niet zelden in aansluiting aan een geringe lichamelijke inspanning; in andere gevallen gaan echter eenigen tijd lang verschijnselen van hartzwakte vooraf.
De behandeling is dezelfde als bij akute endocarditis. Na afloop moet de patiënt nog langen tijd zeer voorzichtig leven en lichamelijke en geestelijke overspanning vermijden, daar het vrij lang duurt, voor de verzwakte hartspier haar functie weer voldoende kan verrichten.
4. Slepende hartspierziekten.
Ontsteking, ontaarding, hypertrofie, krophart en vethart.
Oorzaak. Slepende myocarditis en myodegeneratie kunnen ontstaan in aansluiting aan akute myocarditis, klepgebreken ■en slepende pericarditis. Ze kunnen verder het gevolg zijn van lues en sklerose der kransslagaderen; de laatste voert door onvoldoenden bloedtoevoer tot ontaarding en afsterven \an spiervezels, gevolgd door bindweefselwoekering en kalkafzetting (beenhart).
Hypertrofie kan het gevolg zijn van bloeddrukverhooging {arteriosklerose, slepende nephritis, longemphyseem) en van \ergrooting van het slagvolume door hartverwijding1) (akute infectieziekten; overmatige lichaamsinspanning); of er een idiopatische harthypertrofie voorkomt tengevolge van het
1) M. J. Roessing, Over harthypertrofie. N. T. v. G. 1918 II no. 24.



geregelde gebruik van groote hoeveelheden alcohol („Münchener Bierherz", resp. „Tübinger Weinherz"), is nog niet met zekerheid uitgemaakt.
Arteriosklerose en slepende nephritis, die met verhooging van den bloeddruk in den grooten bloedsomloop gepaard gaan, geven vooral aanleiding tot hypertrofie van de linker kamer, terwijl bij longemphyseem in hoofdzaak de rechter kamer vergroot is. De hartaandoening bij longemphyseem wordt n.1. veroorzaakt door den ondergang van een groot aantal longcapillairen en den verminderden invloed van de ademhaling op den bloedsomloop in de longen, welke factoren op den duur tot stuwing in den longslagader voeren.
Hartuitzetting door lichamelijke overinspanning (langdurige marschen, overdreven sport) wordt het meest waargenomen in de puberteit en hoofdzakelijk bij personen, die niet aan zulke inspanning gewend zijn.
De hartafwijkingen bij de ziekte van Graves-Basedow (krophart) zijn het gevolg van gifwerking of de aanhoudende tachycardie; in zeldzame gevallen kan ook een zeer groote struma simplex een hartlijden veroorzaken en wel door belemmering van de ademhaling (mechanisch, pneumisch of dyspnoïsch krophart).
De hartbezwaren bij vetzucht ontstaan door samenwerking van verschillende factoren. In de eerste plaats draagt een beperking van de ademhaling ook hier veel tot het ontstaan bij; de sterke vetafzetting in den borstwand, het mediastinum en de buikorganen (net, lever- en nierkapsel) bemoeilijkt n.1. de uitzetting der longen en de samentrekking van het middenrif. Verder speelt de vetophooping om het hart een belangrijke rol, terwijl misschien ook het tusschen de hartvezels gelegen vet, dat door druk een deel der spiervezels te gronde doet gaan, tot het ontstaan der hartzwakte bijdraagt.
Verschijnselen. Het hoofdverschijnsel is langzaam zich ontwikkelende hartzwakte; op den duur treden vroeger of later stuwingsverschijnselen op.
Aanvankelijk wordt slechts over hartkloppingen, een beklemd gevoel op de borst en kortademigheid geklaagd, welke bezwaren bij beweging verergeren.



De aandoening treedt meestal eerst tusschen het 50e en 60e jaar op; de angina pectoris, die in zeldzame gevallen bij jonge menschen onder het 30e jaar voorkomt, wordt bijna altijd veroorzaakt door luetische veranderingen der aorta.
Angina pectoris komt zeer veel voor.
Verschijnselen. De pijnaanval begint in de meestè gevallen plotseling, vooral 's avonds en in den voornacht en duurt enkele minuten tot éen uur en langer; de nachtelijke aanvallen duren in den regel het langst, gemiddeld Va tot 1 uur, terwijl de aanvallen overdag gewoonlijk reeds na enkele seconden of minuten eindigen.
De pijn is meestal buitengewoon hevig en straalt vaak \an de hartstreek naar den linkerschouder en den linkerarm, niet zelden ook naar den rechterschouder, den rechterarm, den rug, het trigeminusgebied, de maagstreek, den onderbuik, de lendenstreek en zelfs naar het scrotum en de beenen uit. In sommige gevallen begint ze ook in de gebieden, waarin ze gewoonlijk uitstraalt. *)
De pols is gedurende den aanval meestal snel, klein en onregelmatig ; bij uitzondering kan ze echter ook gewoon blijven.
De aanval gaat gepaard met een gevoel van samensnoering, (dat waarschijnlijk op kramp der tusschenribsspieren berust) en heftigen angst, vooral voor beweging; soms durven de patiënten zich in het geheel niet te verroeren en zelfs geen adem te halen.
Overigens is de ademhaling, in tegenstelling met asthma cardiale, dikwijls geheel onbelemmerd; angina pectoris gaat echter vaak met asthma cardiale gepaard.
De gelaatskleur is gewoonlijk bleek; de huid is koel. Tegen het eind of na den aanval ontstaan soms sterk zweeten, speekselvloed, maagstoornissen (vooral oprispingen) en urinedrang; niet zelden worden groote massa's heldere urine afgescheiden (urina spastica).
Na den aanval is de patiënt zonder uitzondering zeer vervallen.
Elke aanval, ook de lichtste, kan plotseling doodelijk
1) Soer, Aphorismen.



eindigen; soms wordt de aandoening echter 5 tot 6 jaar en langer verdragen.
De aanvallen kunnen met dagen-, weken-of maandenlange tusschenpoozen optreden.
Tusschen de aanvallen kunnen ernstige klachten ontbreken; toch is het hart niet in staat zijn functie geheel voldoende te verrichten, zoodat bij lichamelijke inspanning altijd eenige kortademigheid optreedt.
In zeldzame gevallen kunnen de aanvallen op den duur geheel uitblijven; daar de kransslagaderen geen eindarteriën zijn, kan het bloed n.1. een uitweg zoeken door collaterale banen, waardoor de bloedverzorging van het hart weer voldoende wordt. Het uitblijven der aanvallen wijst echter niet op genezing van de primaire ziekte.
Herkenning. De echte angina pectoris is soms moeilijk te onderscheiden van de aanvallen van pijn in de hartstreek, die op nerveuzen bodem ontstaan (nerveuze of pseudoangina pectoris). Deze komt het meest op jeugdigen leeftijd voor en treedt dikwijls in aansluiting aan heftige gemoedsaandoeningen op; in tegenstelling met echte angina pectoris bestaat tijdens den aanval geen vrees voor beweging, terwijl ook na meerdere aanvallen geen verval optreedt. Op den duur volgt genezing.
Soortgelijke gevallen worden niet zelden waargenomen bij slepende nicotinevergiftiging; de nicotine-angina kan ten slotte echter overgaan in een organische.
De behandeling bestaat in volstrekte bedrust, aanwending van plaatselijke warmte (heete pappen), heete handen voetbaden en toediening van een angioplegicum (inademing van enkele druppels amylnitriet). Men geve vooral geen ijsblaas op de borst.
In sommige gevallen kan de aanval onderbroken worden door het opwekken van ructus (bicarbonas natricus; pulvis aërophorus).
Wanneer deze behandeling onwerkzaam blijft, is bij een zwaren aanval het meest te verwachten van een onderhuidsche morphineïnspuiting, waarbij men probeert met een zoo klein mogelijke dosis (3 of 5 mgr.) zijn doel te bereiken. Dikwijls is het nuttig tegelijkertijd een onderhuidsche inspuiting van



kamferolie, digaleen of salicylas natrico-coffeïni te geven.
Wanneer gelijktijdig stuwingsverschijnselen bestaan, behandele men deze bij voorkeur niet met digitalis, daar de laatste een vernauwing der kransslagaderen kan veroorzaken.
In sommige gevallen van angina pectoris kunnen gunstige uitkomsten bereikt worden door joodnatrium met diuretine, welk middel geregeld en langen tijd achtereen gebruikt moet worden.
Hydrochlor Morph. 100 mgr. Sol. camphor. oleos. 10 c.M.s Salicyl. natr. c. coffeïn. 2 ... Crq; 10'J , , 1-5 X d. 1 c.M.s onderhuids. Aq. q. s. ad c.M.3 10.
0.3-0.5 c.M.3 onderhuids. 1-3 A d. 1 c.M.s onderhuids
Jodet. natric. 7 Diuretini 1.
Diuretini 20 d. t. p. No. 10.
Aq. menthae_pip. 3 X d. 1 poeder.
Aq. depur. aa 210.
2 x, d. 1 eetl. in melk.
Nerveuze hartkloppingen.
Nerveuze hartkloppingen komen het meest voor bij zenuwachtige en bloedarme personen; ook organische en nerveuze maagziekten vormen een goeden bodem.
Ze treden vooral op na lichamelijke en geestelijke overspanning, sterke gemoedsaandoeningen, overmatig gebruik van tabak, alcohol, koffie en thee en bij het liggen op de linker zijde.
De hartkloppingen treden bijna altijd op in aanvallen; gewoonlijk is de hartwerking versterkt en versneld.
Bij het onderzoek van het hart worden meestal geen afwijkingen gevonden.
De aandoening is evenals de andere hartneurosen in den regel zeer hardnekkig.
De behandeling bestaat tijdens den aanval in rustige ligging en een ijszak of koude afwasschingen op de hartstreek.
Als geneesmiddel komen verder broomkalium en valeriaanpreparaten in aanmerking.
Bromet. amm. 2 Bromet. kalici 4 Bromet. natrici 4 Aq. menth. pip. 50 Aq. q. s. ad. cM3. 300. 4 X d. 1 eetl.
Tct. Valerianae 20. 3 X d. 20 dr.



Paroxysmale polsversnelling.
De oorzaak is meestal mitraalstenose of sklerose van de aorta of de kransslagaderen. Soms treden de aanvallen echter ook bij schijnbaar volkomen gezonde menschen op, vooral in aansluiting aan lichamelijke overspanning of sterke gemoedsaandoeningen, terwijl de oorzaak in andere gevallen geheel onbekend is. De aandoening komt meer bij mannen dan bij vrouwen voor.
Verschijnselen. De aanval begint en eindigt gewoonlijk plotseling. Ze duurt meestal eenige uren, soms ook veel korter (slechts enkele minuten) of zeer lang (weken en zelfs maanden).
De pols is zeer snel, 180 tot 200, soms 300 slagen per minuut.
Dikwijls bestaan tegelijkertijd misselijkheid, braken, hartkloppingen en een gevoel van beklemming; bij langdurige aanvallen treden steeds ook verschijnselen van hartzwakte op: hartvergrooting, stuwing en cyanose.
De pols is gewoonlijk klein, week en regelmatig; soms is ze voortdurend alterneerend: groote en kleine polsslagen wisselen elkaar af. Dit verschijnsel heeft hierbij geen ongunstige beteekenis.
Tegen het eind komen meestal enkele onregelmatige slagen voor.
De afloop is bijna altijd gunstig; slechts in zeer zeldzame gevallen treedt tijdens den aanval de dood op.
Als geneesmiddelen komen chinine (0.1—0.5 gr. p. d. in tabletten) en valeriaan-preparaten in aanmerking (Tct. Valerian. 20, 3 x d. 20 dr.).
Ziekten van het Pericard.
6. PericarcLitis.
Oorzaak. De akute pericarditis treedt evenals de akute endocarditis gewoonlijk als verwikkeling eener akute infectieziekte op. Ze wordt het meest waargenomen bij akute gewrichtsrheumatiek en is verder niet zeldzaam bij aan de gewrichtsrheumatiek verwante ziekten (septico-pyaemie;



chorea minor), roodvonk, mazelen, pokken, furunkulose, gonorrhoe en akute nephritis.
Een haemorrhagische pericarditis kan optreden bij purpura, scheurbuik en leukaemie; de bij alcoholisten niet zelden voorkomende haemorrhagische pericarditis is gewoonlijk van tuberculeuzen aard.
Een pericarditis kan verder ontstaan door voortschrijding van een ontstekingsproces van naburige organen, vooral van de longen (croupeuze pneumonie der bovenkwab), het borstvlies, de hartspier, het buikvlies, den slokdarm (vooral kanker), de bronchiaalklieren, den thymus en den borstwand.
De tuberculeuze pericarditis vormt gewoonlijk een onderdeel van de tuberculose der sereuze vliezen ; ze komt zeer veel voor.
Verschijnselen. De akute pericarditis begint meestal vrij plotseling met koorts, hoofdpijn, pijn in de hartstreek, hartkloppingen, een gevoel van beklemming en kortademigheid.
De pols is Snel en vaak onregelmatig.
Bij onderzoek van het hart hoort men in den regel het z.g. pericarditische wrijfgeruisch. Het wordt veroorzaakt door het bij de hartwerking tegen elkaar schuiven der beide oneffen, met fibrine bedekte pericardiaalbladen en ontbreekt daarom, wanneer deze geheel met elkaar vergroeid of door een aanzienlijke hoeveelheid vocht voortdurend van elkaar verwijderd zijn (pericarditis exsudativa).
Het geruisch is streng plaatselijk (het sterkst op het borstbeen), wordt niet buiten de hartstreek voortgeleid en maakt den indruk dicht bij het oor te ontstaan. Gewoonlijk wordt het sterker bij zittende of staande houding, bij diepe inademing en door druk van den stethoskoop; de pericardiaalbladen worden hierbij n.1. naar elkaar toegebracht. Het is niet streng gebonden aan de systole of de diastole en wordt dus ook tusschen de harttonen in, soms zelfs aanhoudend gehoord.
Bij pericarditis exsudativa is de geheele hartstreek opgezet, terwijl de linker borsthelft achter blijft bij de ademhaling; soms is de bedekkende huid licht oedemateus.
De puntstoot is verzwakt, soms zelfs onvoelbaar; ze kan weer te voorschijn komen bij voorovergebogen houding en in knie-elleboogsligging.



De hartdemping is naar alle richtingen sterk vergroot en kan in typische gevallen den vorm hebben van een driehoek met de basis naar onder en den afgeronden top naar boven, bij de 2e of 3e rib. Bijzonder karakteristiek is, dat de linker zijde van den driehoek veel verder naar links reikt dan de puntstoot, wanneer deze nog voelbaar is. De vorm van de demping wordt vaak gewijzigd bij verandering van ligging.
De harttonen zijn dikwijls onduidelijk.
In zware gevallen van pericarditis wordt door den druk van het uitgestorte vocht de diastole belemmerd entreden verschijnselen van hartzwakte op; deze blijven bij een langer durende pericarditis, tengevolge van de dan als verwikkeling optredende hartspieraandoening, nooit uit.
De pols wordt snel, klein en zwak en soms onregelmatig. De ademhaling is versneld en bemoeilijkt, terwijl alle bij de mitraalinsufficiëntie genoemde stuwingsverschijnselen kunnen optreden.
Bij groote vochtuitstortingen wordt de kortademigheid door den druk van het vocht nog verergerd; bovendien kunnen door druk op de andere naburige organen slikstoornissen, singultus, braken en eenzijdige stembandverlamming volgen.
Wanneer ook de buitenvlakte van het pericard ontstoken is, breidt het proces zich meestal op het naburige mediastinum en het borstvlies uit; de akute rheumatische pericarditis gaat zelfs bijna zonder uitzondering met een linkszijdige pleuritis gepaard. Hierbij kan een zoogenaamd pleuropericardiaal wrijfgeruisch in de streek van den voorsten, linker longrand ontstaan; het is behalve van de hartwerking ook van de ademhaling, vooral van de inademing, afhankelijk.
In sommige gevallen geven bindweefselstrengen bij de inademing aanleiding tot een vernauwing van de aorta en de vena cava superior; de sterke verlaging van den bloeddruk in de aorta heeft dan een kleiner worden of verdwijnen van den pols ten gevolge (paradoxe pols), terwijl de stuwing in de vena cava superior bij elke inademing een opzetting van de halsaderen veroorzaakt.
Afloop. De rheumatische vorm eindigt meestal met genezing



Minder gunstig is in het algemeen de pericarditis na de andere akute infectieziekten, waarschijnlijk omdat het weerstandsvermogen van het hart hierbij sterk verminderd is.
De etterige en de tuberculeuze vorm verloopen meestal doodelijk; ook de slepende vormen voeren op den duur vaak tot den dood.
Niet zelden blijft na afloop der akute verschijnselen een vergroeiing der beide pericardiaalbladen achter (concretio pericardii); het hart is dan omgeven door een dikke, fibreuze massa, waarin op den langen duur kalkafzetting kan plaats hebben, terwijl de pericardiaalholte verdwenen is.
Deze afwijking komt veel vaker bij kinderen dan bij volwassenen voor; bij rheumatische pericarditis wordt ze niet waargenomen.
Klinische verschijnselen kunnen geheel ontbreken; wanneer tegelijkertijd een pericarditis externa bestaat, wordt de hartwerking echter zeer bemoeilijkt en treden verschijnselen van steeds toenemende hartzwakte op. Hiertoe kan ook een secundaire hartspierontaarding bijdragen, terwijl bij kinderen bovendien de belemmerde groei van het hart van invloed is.
Bij het onderzoek vindt men den puntstoot afwezig; in sommige gevallen ziet men systolische intrekkingen van de hartpunt of de geheele hartstreek, bijna altijd gevolgd door een krachtigen diastolischen terugstoot. Het verschijnsel komt tot stand, wanneer de hartwerking nog vrij krachtig is en bovendien een vergroeiing bestaat tusschen het pericard en de omgeving; borstwand, borstvlies, middenrif en mediastinum.
De harttonen zijn bij concretio pericardii gewoonlijk onduidelijk; de pols is weinig gevuld.
In de zeldzame gevallen, waarbij de vergroeiing slechts gedeeltelijk is, kan een wrijfgeruisch ontstaan.
De vergroeiing der pericardiaalbladen geeft soms aanleiding tot een eigenaardig ziektebeeld, de zoogenaamde pericarditische pseudo-levercirrhose van Piek. Deze is gekenmerkt door sterk op den voorgrond tredende verschijnselen van slepende poortaderstuwing; ze worden veroorzaakt door een cardiale levercirrhose of door het te gronde gaan van de lymphwegen van het middenrif als gevolg van de uitgebreide vergroeiingen



pulseerende zwelling onder de huid zichtbaar kan worden. De bedekkende huid is glad, glanzend en dun; ze wordt later rood en ten slotte, vóór de doorbraak, necrotisch.
Het hart vertoont vaak in het geheel geen veranderingen; soms is het in zijn geheel naar links en onder verschoven.
Door vernauwing van de uitmonding der uit den arcus ontspringende slagaderen kunnen eigenaardige veranderingen van den polsslag ontstaan; de radiaalpols kan aan den eenen kant kleiner zijn en later gevoeld worden dan aan den anderen kant, terwijl dezelfde ongelijkheid en ongelijkzijdigheid soms bestaan tusschen den polsslag in de onderste ledematen en den radiaalpols.
De andere verschijnselen, die nog bij het aneurysma kunnen voorkomen, worden veroorzaakt door den druk, dien het op naburige organen uitoefent. Zoo ontstaan slikstoornissen (druk op den slokdarm), heeschheid (druk op den linker nervus recurrens), ongelijkheid der pupillen (eenzijdige druk op den sympathicus), pijn in den linker arm of intercostaalneuralgie (druk op zenuwstammen), aderverwijdingen en huidwaterzucht aan hals, hoofd, armen en borst (druk op de vena cava superior), kortademigheid (druk op de luchtpijp) en verzwakking van het ademgeruisch over de linker long (druk op den linker bronchus). Door den druk op den linker bronchus komt ook het verschijnsel van Cardarelli tot stand: het strottenhoofd wordt bij elke systole naar beneden getrokken.
Afloop. Hoewel ernstige verschijnselen jarenlang geheel kunnen ontbreken, eindigt het aneurysma aorta op den duur steeds doodelijk en wel onder verschijnselen van hartzwakte of tengevolge van doorbraak. Deze kan plaats hebben naar buiten, in de bovenste luchtwegen, het borstvlies, het pericardium, den slokdarm en in zeldzame gevallen in een groot bloedvat. Kleinere bloedingen gaan vaak als voorboden vooraf.
Herkenning. De genoemde drukverschijnselen kunnen ook bij een gezwel van het mediastinum voorkomen; het verschijnsel van Oliver-Cardarelli is echter een bijna zeker teeken van aneurysma. Bij het onderzoek hierop moet de patiënt zitten of staan met iets omhoog geheven kin, terwijl



bloedig, soms stinkend vocht. Soms treden de verschijnselen eerst na langen tijd op.
Platte voorwerpen pakt men met een pincet, terwijl bolvormige verwijderd worden met een rechthoekig gebogen knopsonde, die er boven en er achter gebracht wordt. Zoo noodig maakt men den neusingang vooraf gevoelloos door ze aan te stippen met een 20 % cocaïneöplossing.
De zwelling en de afscheiding verdwijnen reeds na enkele dagen.
13. Slepende atrofische neuskatarrh. Ozaena.
De oorzaak is onbekend; de ziekte komt bijna uitsluitend na het 14e jaar en meer bij meisjes dan bij jongens voor.
Verschijnselen. De neus is van binnen wijd en met talrijke stinkende korsten bedekt, ontstaan door indroging eener taaie etterige afscheiding.
Op lateren leeftijd verdwijnt de ziekte meestal van zelf.
Dezelfde verschijnselen komen bij lues en bij slepende ettering der bijholten voor.
De behandeling bestaat in uitspuiten met verdunde creolineoplossing, inblazen van jodol of penseelen met 5% joodglycerine.
Het uitspuiten geschiedt met een dunne rechte canule; deze wordt horizontaal gehouden, terwijl het hoofd op de borst gebogen wordt, zoodat de vloeistof door het andere neusgat terugkomt. De patiënt moet voortdurend door den neus ademhalen en mag direkt na de behandeling den neus niet snuiten. Wanneer éen der neushelften vernauwd is, moet men aan de nauwe zijde spuiten, terwijl bij dubbelzijdige vernauwing het inspuiten niet geoorloofd is.
Creolin. pur. 5 Jodii 1
, v . -Aq' 30' . Jodet. kal. 1
3 X d. 2 dr. op een glas Glycerin. 20.
lauw water. u e#
14. Neusvernauwing.
Oorzaak. Vernauwing van den neus kan het gevolg zijn van hypertrofie van het slijmvlies der schelpen, verkromming of verdikking van het tusschenschot, kwaadaardige nieuwvormingen, tuberculeuze en luetische beenaandoeningen,



vreemde lichamen, rhinolithen, poliepen en adenoïde woekeringen (bij kinderen bijna altijd de oorzaak). 1)
Hypertrofie van het slijmvlies der schelpen, een veel voorkomende afwijking, ontstaat meestal in aansluiting aan een aandoening der bijholten..
De ondoorgankelijkheid van den neus veroorzaakt een gevoel van neusverstopping en van drukking, terwijl vaak ook over hoofdpijn geklaagd wordt. De afscheiding is niet vermeerderd.
De verschijnselen treden in sommige gevallen slechts tijdelijk op, vooral bij temperatuurveranderingen, na den maaltijd, s nachts, s morgens bij het opstaan of na kou vatten.
De behandeling bestaat bij lichte vormen in aanstippen van het zieke slijmvlies met 2—5% zilvernitraatoplossing, wat langen tijd volgehouden moet worden; in zwaardere gevallen komt operatieve verwijdering van het hypertrofische weefsel in aanmerking.
Tuberculose zetelt bijna altijd in het kraakbeenige deel van het tusschenschot en is gekenmerkt door reukelooze, etterige afscheiding en geringe pijnlijkheid. De omgeving is weinig of niet ontstoken.
Gummata komen vooal in het beenige deel van het tusschenschot voor. De afscheiding is stinkend en etterig; pijn ontbreekt bijna nooit. De omgeving van den neus is vaak rood en gezwollen.
Bij kwaadaardige nieuwvormingen is de omgeving van den neus eveneens vaak gezwollen. In sommige gevallen ontstaan neusbloedingen, exophthalmus, hersen- en zenuwverschijnselen.
Neuspoliepen, in het algemeen zeldzaam, zijn meestal multipel; ze hebben gewoonlijk een dunnen steel, die bijna altijd van den middelsten schelp uitgaat. De behandeling bestaat in operatie; vaak volgt echter recidief, soms nog na jaren.
15. Ettering der bijholten.
Oorzaak. Ettering der bijholten treedt in verreweg de meeste gevallen op in aansluiting aan een akute infectieziekte (vooral influenza, roodvonk, mazelen, typhus abdominalis en
1) I. van den Hoeven Leonard. Rhino- en laryngologie.



Verder kan ze zich in aansluiting aan een verwaarloosden akuten katharrh ontwikkelen.
De verschijnselen zijn dezelfde als bij de akute vormen. Bij het spiegelonderzoek vindt men het slijmvlies rood en gezwollen; het vertoont vaak plaatselijke verdikkingen, vooral aan de stembanden en de streek der kraakbeenderen.
Er komt een slepende laryngitis hypoglottica voor, die langzaam toenemende vernauwing kan veroorzaken.
De aandoening is slechts door spiegelonderzoek met zekerheid te herkennen; stembandverlamming, nieuwvormingen, tuberculose en lues moeten uitgesloten worden.
De behandeling is oorzakelijk; verder komen inhalaties in aanmerking.
19. Tuberculose van het strottenhoofd.
Oorzaak. Tuberculose van het strottenhoofd treedt bijna uitsluitend secundair, in aansluiting aan tuberculeuze aandoeningen van andere organen op. Ze komt verreweg het meest voor bij longtuberculose en bevindt zich dan bijna altijd aan denzelfden kant als deze, zoodat de besmetting waarschijnlijk langs de lymphwegen plaats heeft.
Verschijnselen. De ziekte begint in den regel zeer geleidelijk met langzaam toenemende heeschheid ; het begintijdperk blijft meestal geheel onopgemerkt.
Zoolang de aandoening zich tot het inwendige van het strottenhoofd beperkt, bestaat gewoonlijk geen pijn ; wanneer echter infiltratie van de epiglottis of de schenkkankraakbeenderen of perichondritis optreedt, ontstaat zeer heftige pijn bij het slikken. In het laatste tijdperk veroorzaakt elke slikbeweging ondragelijke pijn, zoodat de patiënt door honger en dorst gekweld wordt; in sommige gevallen kan door groote infiltraten of granulatievorming ook de ademhaling belemmerd zijn.
Glottis-oedeem is zeldzaam.
De afloop is in de meeste gevallen ten slotte ongunstig, hoewel genezing in geen enkel tijdperk uitgesloten is. De genezingskans is in het begin der ziekte dikwijls zelfs zeer



gunstig, vooral wanneer slechts infiltraten of oppervlakkige zweren op de stembanden bestaan. Ongunstig zijn de gevallen, die tijdens de zwangerschap optreden.
De diagnose kan met volmaakte zekerheid slechts gesteld worden door spiegelonderzoek, dat in twijfelachtige gevallen steeds verricht moet worden. In het algemeen denke men altijd aan strottenhoofdtuberculose, wanneer bij tuberculoselijders heeschheid optreedt, die eenige weken duurt. Zeer kenmerkend is vaak ook de eigenaardige heesche hoest.
Behandeling. Hoofdzaak is een langdurige openluchtrustkuur, vereenigd met goede voeding (zie longtuberculose). Naast de algemeene behandeling is echter ook de plaatselijke (vernietiging van infiltraten door galvanocaustiek) van veel belang. De stembanden moeten strenge rust hebben; de patiënt mag slechts fluisterend spreken, terwijl zingen, rooken en het gebruik van prikkelende of heete spijzen geheel verboden zijn.
Overigens is de behandeling symptomatisch. Sterke hoestprikkel bestrijdt men met codeïne, pulvis Doveri en inhalaties; heftige slikpijn met inblazingen van orthoform, onmiddellijk voor den maaltijd.
In het laatste tijdperk komt indruppelen in het strottenhoofd van een 5—10% oplossing van cocaïne of alipine (5—10 druppels) in aanmerking.
Wanneer zwangerschap optreedt, moet deze volgens sommigen in de eerste drie maanden afgebroken worden; een uitzondering vormen alleen de zeer langzaam verloopfnde gevallen, waarbij de tuberculose gezwellen vormt. Na de derde maand wachte. men zoo mogelijk de levensvatbaarheid van de vrucht af.
Veranderingen van het strottenhoofd komen zoowel in het secundaire als het tertiaire tijdperk der lues voor.
In het secundaire tijdperk bestaat een eenvoudige katarrh
Bromet. natr. 4 Hydrochl. Cocain. 0—1 Aq. 100. u. e. Voor inhalatie.
Aq. lauroc. 10 Spir. absol. 100. 10 — 20 druppels op kokend water in te ademen.
20. Lues van het strottenhoofd.



of kondyloomachtige papel, die wanneer de aandoening niet behandeld wordt, in infiltraten en zweren over kunnen gaan.
In het tertiaire tijdperk vindt men gummata, die meestal snel in zweren overgaan; deze kunnen tot nekrose van het kraakbeen leiden en bij genezing litteekens, defekten, verplaatsingen en vergroeiingen achter laten.
Het voornaamste klinische verschijnsel is heeschheid; hoesten en pijn zijn meestal zeer gering of afwezig.
Onder een krachtige algemeene en plaatselijke behandeling verdwijnen de processen meestal snel. De stembanden moeten strenge rust hebben; het gebruik van alcohol en tabak wordt zooveel mogelijk beperkt.
21. Verlammingen der strottenhoofdspieren.
Verlamming van den nervus laryngeus superior is zeldzaam; ze komt nog het meest voor na diphtherie. De stem is heesch en monotoon. De patiënt verslikt zich gemakkelijk wegens de ongevoeligheid van het slijmvlies (de nervus laryngeus superior verzorgt behalve de epiglottisspieren en den musculus crico-thyreoideus ook het slijmvlies boven de stemspleet).
Verlamming van den nervus recurrens wordt meestal veroorzaakt door druk op den nervus recurrens (aortaaneurysma, bronchiaalklierzwellingen, schrompeling van den rechter longtop, slokdarmkanker, schildklier- en mediastinumgezwel). Verder kan ze optreden bij diphtherie, bulbairverlammingen en hysterie.
De recurrensverlaming is bijna altijd eenzijdig (linkszijdig bij aortaaneurysma, rechtszijdig bij longtopschrompeling).
De verlamde stemband blijft onbewegelijk in middelstand, waardoor het spreken onzuiver en vermoeiend is.
Dubbelzijdige verlamming veroorzaakt aphonie en onvermogen om te hoesten.
Eenzijdige verlamming van den nervus posticus veroorzaakt geen klinische verschijnselen.
Dubbelzijdige posticusverlamming is zeldzaam; ze wordt nog het meest waargenomen bij tabes dorsalis. De inademing is piepend en zeer bemoeilijkt.



Vocalisverlamming kan het gevolg zijn van een katarrh, hysterie en te veel spreken. Ze komt veel voor en gaat dikwijls gepaard met arythenoideusverlamming. De stem is heesch en spoedig vermoeid, daar de stemspleet zich bij het intoneeren niet volkomen sluit.
Arythenoideusverlamming komt voor bij katarrh en hysterie; gewoonlijk bestaat tegelijkertijd een vocalisverlamming. Het achterste derde deel der stemspleet is bij het intoneeren onvolkomen gesloten, waardoor de stem heesch is.
De behandeling der verschillende verlammingen is in hoofdzaak oorzakelijk. Bij dubbelzijdige posticusverlamming is soms tracheotomie noodig.
22. Gezwellen van het strottenhoofd.
De goedaardige gezwellen zijn meestal multipel; ze worden meer bij mannen dan bij vrouwen waargenomen.
Papillomen komen het allermeest voor; daarna fibromen. Beide zitten gewoonlijk aan de stembanden. Cysten en enchondromen zijn zeldzaam.
De goedaardige gezwellen kunnen heeschheid en hoesten veroorzaken; soms wordt door de grootte van het gezwel de ademhaling bemoeilijkt.
Sarkomen zijn zeldzaam.
Kanker van het strottenhoofd kan in het strottenhoofd zelf ontstaan (vooral aan de stembanden) of hierop overgaan bij kanker van den tong, den pharynx, den slokdarm of de schildklier.
De voornaamste verschijnselen zijn langzaam toenemende heeschheid, hoesten en slikstoornissen.
In het begintijdperk bestaat meestal geen pijn; pijn bij het slikken treedt eerst op bij ulceratie, die gewoonlijk zeer laat plaats heeft; de pijn kan uitstralen naar het oor of de slaapstreek.
In een later tijdperk kan een zwelling van de naburige lymphklieren ontstaan en algemeen verval optreden.
De diagnose kan slechts gesteld worden door spiegel-



onderzoek; volstrekte zekerheid is vaak alleen te verkrijgen door microscopisch onderzoek van eenige stukjes van het weefsel.
Verdacht is hardnekkige heeschheid, die zonder duidelijke oorzaak optreedt bij menschen van middelbaren of rijperen leeftijd; tuberculose en lues zijn echter moeilijk uit te sluiten.
De ziekte schrijdt vaak slechts zeer langzaam voort, zoodat de patiënten soms zonder eenige behandeling 5 jaar en langer leven blijven.
Genezing is slechts mogelijk door operatie; daarom moet tijdig proefuitsnijding verricht worden.
Ziekten der Bronchi.
23. Akute bronchitis.
Oorzaak. De akute bronchitis kan primair ontstaan door inademing van stof of vergiftige gassen en waarschijnlijk ook door besmetting met staphylo-, strepto- en pneumokokken.
Secundair treedt vaak akute bronchitis op in aansluiting aan een katarrh der bovenste luchtwegen en bij verschillende akute infectieziekten (vooral buiktyphus, mazelen, pokken diphterie, kinkhoest en influenza). Ze wordt hierbij niet zelden veroorzaakt door hetzelfde microörganisme als de primaire ziekte; meestal bestaat echter een door de oorspronkelijke ziekte begunstigde besmetting met pneumostaphylo- of streptokokken, terwijl ook een gemengde besmetting voorkomt.
Verder wordt een secundaire bronchitis vaak aangetroffen bij nephritis en bij zware ziektetoestanden; in het laatste geval ontstaat ze door samenwerking van verschillende factoren: vooral aspiratie van schadelijke stoffen uit de bovenste luchtwegen (mond- en keelholte), verslikken en het bemoeilijkte opgeven.
Het optreden eener bronchitis wordt begunstigd door kou vatten en het bestaan van bloedarmoede, exsudatieve diathese en rachitis. Ook stuwing in de longvaten (door



hartziekten of longemphyseem) en slepende bronchitis vormen een gunstigen bodem; bij stuwing is het weerstandsvermogen van het slijmvlies tegen infecties sterk verminderd, terwijl een slepende bronchitis door onbeteekenende schadelijken invloeden weer een akuut karakter kan aannemen.
De meeste bronchitisgevallen komen voor in den herfst en het voorjaar; de vatbaarheid is het grootst bij jonge kinderen.
De voornaamste verschijnselen zijn hoesten en opgeven; in zware gevallen bestaat ook kortademigheid, terwijl door het heftige hoesten pijn in de borstspieren ontstaan kan. Een gelijktijdig bestaande luchtpijpkatarrh kan bovendien pijn achter het borstbeen veroorzaken.
Het sputum is aanvankelijk meestal spaarzaam, taai en slijmig, later overvloedig en slijmig-etterig ; kinderen slikken het sputum in (deze geven alleen op bij kinkhoest en bij bronchiëktasieën).
De temperatuur is in het begin dikwijls verhoogd (tot 39 — 39.5°), vooral bij kinderen; meestal duurt de koorts echter slechts enkele dagen.
Bij het onderzoek der longen voelt men bij de ademhaling vaak over een groote uitgebreidheid een eigenaardig trillen aan de borstkas.
Bij auscultatie hoort men meestal een verscherpt vesiculair ademgeruisch en als voornaamste verschijnsel enkele droge of vochtige (groot- of middelblazige) reutelgeruischen; de uitademing is dikwijls verlengd.
De akute bronchitis duurt in lichte gevallen slechts enkele dagen, in zware éen of meer weken; wanneer de patiënt zich niet ontziet kan de katarrh echter slepend worden.
Verder kunnen door voortschrijding van het proces op de fijnste luchtpijpvertakkingen als verwikkelingen bronchiolitis en bronchopneumonie optreden, vooral bij jonge kinderen en oude menschen.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in rust (bij koorts bedrust) en het gebruik van veel heete dranken (melk, thee, borstthee, Emserwater, limonade). Verder zorgt men voor goede ventilatie van de kamer, terwijl de lucht door een stoomlamp of het ophangen van natte lakens vochtig ge-



houden wordt; de temperatuur moet in den winter ongeveer 20° C. zijn.
Overigens is de behandeling symptomatisch. Sterke hoestprikkel bestrijdt men met bicarbonas natricus, Emserwater, codeïne, kleine doses morphine of pulvis Doveri; wanneer er vele ronchi zijn geeft men echter een expectorans, tenzij hierdoor maagstoornissen ontstaan.
In zwaardere gevallen werkt een Priesnitz verband om de borsc meestal zeer gunstig; wanneer de temperatuur verhoogd is wendt men koude omslagen (water van kamertemperatuur) aan, die om de 2 uren (bij hooge koorts om het uur) vernieuwd worden. Zwakke kinderen geeft men uitsluitend
droogwarme of c
Liq. ammon. anis. 10. 3X d. 5—10 dr. in wate
Chloret. ammon. 1.5 Succ. liquir. 3 Aq. depur. 150 Phosph. codeïn. mgr. 10 6 X d. 1 1.
>lieomslagen.
Codeïn. 10—15 mgr. Sach. Lact. 500 mgr. d.t.p. No. X. 3—4 x d. 1 p.
Inf. rad. ipecacuanh. 0.25 , Elix. e succo liquir. 5. a. 2 u. 1 theel.
Sir. ipecacuanc. 2.5 Chloret. ammon. 1.5 Spir. anisi 1
Aq. 200. 5X411.
Inf. rad. ipecae. 0.2 5 8 ö
Lig. ammon. anis. Chloret. ammon aa 1 Sir. althaeae ad 100. a. 2 u. 1 theel.
24. Bronchiolitis. Bronchitis capillaris.
Oorzaak. De bronchiolitis ontstaat gewoonlijk in aansluiting aan een zware akute bronchitis door uitbreiding ^ an het proces op de kleinste luchtpijpvertakkingen. Ze kan echter ook primair optreden en wordt dan veroorzaakt door dezelfde schadelijke invloeden, die aanleiding kunnen geven tot een akute bronchitis.
Verreweg de meeste gevallen komen voor in de eerste twee levensjaren.
Verschijnselen. De vernauwing der bronchioli veroorzaakt heftige kortademigheid; de ademhaling is snel (50 tot 60, zelfs 100 in de minuut), oppervlakkig en soms onregelmatig. Ze geschiedt met sterke inspanning der hulpademhalingsspieren en gaat gepaard met neusvleugelademen en inspiratorische intrekkingen van den halskuil en het onderste gedeelte van de borstkas. De uitademing is nog meer bemoeilijkt dan de



inademing, zoodat de longen langzamerhand sterk uitzetten.
De patiënt maakt van het begin af een zwaar zieken indruk en is bleek, angstig en onrustig of sterk apathisch; ten slotte ontstaat door de steeds afnemende zuurstoftoevoer cyanose.
De temperatuur is bijna altijd verhoogd (tot 39 — 39.5°); bij zwakke kinderen kan de koorts echter ontbreken.
De pols is zeer snel (130 — 200) en klein.
De hoest is dikwijls zeer hardnekkig; wanneer de bovenste luchtwegen weinig of niet aangedaan zijn, kan de hoest echter ook geheel ontbreken.
Bij het onderzoek der longen vindt men het vesiculaire ademgeruisch sterk verzwakt of verdwenen en over beide longen talrijke kleinblazige reutelgeruischen, gewoonlijk echter eerst na éen of meer dagen.
Een bronchiolitis verloopt meestal zeer snel; na enkele dagen, zelden na éen of twee weken, beginnen de verschijnselen te verminderen of treedt de dood op. Zware gevallen eindigen soms reeds den eersten dag doodelijk.
Ongunstige teekenen zijn meteorisme, stuipen, sterke apathie en ophouden vau het hoesten.
De sterfte is vooral groot bij zeer jonge kinderen en in het eerste levensjaar zelfs ruim 50 °/o. Ongunstige factoren zijn verder rachitis, algemeene zwakte, voedingsstoornissen en slechte verpleging.
Als verwikkeling treedt heel vaak, in meer dan de helft der gevallen, een bronchopneumonie op, die meestal bijna gelijktijdig met de bronchiolitis begint.
Behandeling. Men zorgt voor krachtige ventilatie van de kamer, terwijl de lucht door een stoomlamp of het ophangen van natte lakens vochtig gehouden wordt; de temperatuur moet in den winter ongeveer 20° C. zijn.
Ter verbetering van de ventilatie der achterste longgedeelten is bij jonge kinderen een herhaaldelijke verandering van de ligging in het bed gewenscht; ze moeten bovendien af en toe korten tijd op den buik gelegd en vaak uit het bed genomen en gedragen worden.
Verder geeft men 1 tot 3 keer per dag een heet bad (40° C.), dat 5 tot 10 minuten duurt; wanneer de ademhaling



oppervlakkig is, kan men enkele krachtige inademingen opwekken door eenige keeren een straal koud water in den nek te gieten. Tijdens het bad wordt de huid gewreven.
Bij een zeer heftig beginnende bronchiolitis kan men direct een mosterdpapomslag aanwenden, die zoo noodig den volgenden dag nog eens herhaald wordt. Vooraf geeft men een kamfer- of coffeïne-inspuiting; bij zwakke kinderen of onvoldoende hartwerking mag deze behandeling niet toegepast worden.
De mosterdpap wordt bereid door 1 pond mosterdmeel 10—15 minuten in iy2 liter warm water (40°) te roeren. Het kind wordt van den hals tot de voeten in den uitgewrongen doek gewikkeld, door een wollen doek bedekt en in bed warm toegedekt; op het hoofd legt men een koud compres en onder de kin een stuk ondoordringbare stof om het inademen der sterke dampen te verhinderen. Na 20 tot 30 minuten wordt het kind met lauw water gereinigd en nog 1 tot 2 uur in een vochtig-warmen omslag te bed gelegd.
De hierdoor ontstaande huidhyperaemie, die soms dagenlang bestaan blijft, ontlast de longen aanzienlijk en werkt vaak buitengewoon gunstig op den algemeenen toestand. Bij onvoldoende hartziekte blijft de huidreactie uit; in deze gevallen heeft een aderlating (50 tot 100 cM3 bloed) soms nog een gunstigen invloed.
Overigens is de behandeling symptomatisch. Wanner er talrijke ronchi zijn en de hoest onvoldoende is, kan men een expectorans geven; sterke kortademigheid en cyanose bestrijdt men met zuurstof-inademing, plotselinge hartzwakte met kamferinspuitingen (10% kamferolie 3—8 x p. d. Va — 1 cM3) of coffeïne (coffeïn.-natriobenzoic. 3 X d. 10—30 mgr. inwendig of onderhuids).
Met het oog op de hartwerking is het gewenscht, reeds in het begin der ziekte een digitalispreparaat te geven.
In het herstellingstijdperk brengt men de kinderen zooveel mogelijk in de buitenlucht.
Inf. digit. 0.0 2|i00. Digaleen 15. Liq. ammon. anis. 10.
a. 2 u. 5 cM . 3 x d. 2—3 dr. 3 X d. 3 — 5 d. in water.
Inf. rad. ipecacuanh. 0 2 5| 8 0 Liq. ammon. anis. Chloret. ammon. aa 1 Sir. althaeae ad 100. a. 2 u. 1 theel.
Ol. Camphor. 10 c.M3. Inf. rad. ipecacuant 0 ï 5 j9 ^
3—8 X d. 1 la —1 cM3. onderhuids. Elix. e succo liquir. 5.
a. 2 u. 1 theel.



25. Slepende bronchitis.
Oorzaak. De slepende bronchitis kan primair ontstaan door langdurige inwerking van dezelfde schadelijke invloeden, die aanleiding tot een akute bronchitis kunnen geven (inademen van stof en schadelijke gassen). Daarom treft men de ziekte vooral bij bepaalde beroepen (steen-, wol- en katoenarbeiders, bakkers enz.) en veel vaker bij mannen dan bij vrouwen aan.
Secundair komt een slepende bronchitis voor bij hartziekten (door de stuwing in de longvaten), nephritis, longemphyseem en vooral bij longtuberculose; in zeldzame gevallen ontwikkelt ze zich in aansluiting aan een verwaarloosden akuten katarrh.
Ook bij kinderen komt soms een slepende bronchitis voor, die dan meestal het gevolg is van hardnekkige of telkens terugkeerende katarrhen der bovenste luchtwegen (rachitis, adenoïde woekeringen, exsudatieve diathese).
De voornaamste verschijnselen zijn hoesten, opgeven en kortademigheid.
Men onderscheidt in hoofdzaak twee vormen, de „catarrhe sec" en de bronchoblennorrhoe.
Bij den drogen vorm, die bijna altijd met longemphyseem gepaard gaat, is de hoest meestal hardnekkig en het sputum spaarzaam, taai en slijmig. Bijna altijd bestaat sterke kortademigheid, die bij akute verergeringen zelfs kan optreden in aanvallen, die sterk aan asthma nervosum herinneren.
Bij het onderzoek der longen vindt men het vesiculaire ademgeruisch vaak op sommige plaatsen verzwakt of verscherpt en de uitademing verlangzaamd; verder hoort men over beide longen, vooral onder, talrijke droge reutelgeruischen.
Als verwikkeling komt vaak een bronchopneumonie voor; dikwijls treden bij deze patiënten vroegtijdig ook arteriosklerose, hartspieraandoeningen en slepende nephritis op.
Genezing is zeldzaam; gewoonlijk komen gedurende de ziekte echter langdurige tijdperken van beterschap voor. In sommige gevallen kunnen alle verschijnselen tijdelijk zelfs bijna geheel ontbreken, vooral in den zomer.



De slepende bronchitis, die niet zelden bij kinderen met exsudatieve diathese aangetroffen wordt, neemt dikwijls een asthmatisch karakter aan; deze slepende asthmatische bronchitis treedt meestal tusschen het 2e en 4e jaar op en kan op den duur ook aanleiding geven tot emphyseem.
Bij de bronchoblennorrhoe is het sputum overvloedig en sereus-etterig; het vormt gewoonlijk bij staan twee lagen, waarvan de onderste etterig, de bovenste slijmig-sereus en schuimend is.
De bronchi zijn bijna altijd diffuus verwijd.
Bij auscultatie hoort men talrijke vochtige ronchi.
Ook deze vorm is meestal zeer hardnekkig, hoewel door een goede behandeling vaak tijdelijk verbetering verkregen wordt.
Herkenning, Zeer goedaardige vormen van longtuberculose, met emphyseem en fibreuze haarden (cirrhose) gepaard gaande, kunnen hetzelfde ziektebeeld geven als de „catarrhe sec. In een later tijdperk zijn bij longcirrhose de zieke gedeelten echter ingezonken, terwijl bij auscultatie vaak ..craquement cirrhotique" te hooren is. Van veel belang is in deze gevallen röntgenonderzoek.
Akute verergeringen van een „catarrhe sec" kunnen verwisseld worden met aanvallen van asthma nervosum, vooral wanneer in de tusschenpoozen weinig of geen verschijnselen aanwezig zijn. Ook de asthmatische bronchitis wordt vaak met asthma nervosum verwisseld; men lette daarom'steeds op andere teekenen van neuropathie.
Behandeling. Patiënten met „catarrhe sec" moeten zoo mogelijk het oponthoud in stoffige lokalen vermijden en bij slecht weer in huis blijven; het beste is den winter in het Zuiden van Europa en den zomer op het land of aan zee door te brengen.
Verder bestaat de behandeling hoofdzakelijk in het gebruik van veel heete dranken (melk, Emserwater, thee, limonade), zweetkuren, zorg voor goede ontlasting en het langdurig gebruik van joodkalium O/2 tot 1 gram per dag). Tegen de pijn en de kortademigheid werkt een Priesnitz verband vaak zeer gunstig (1—3 keer per dag 1—3 uur lang).
Hardnekkige hoest wordt bestreden met kleine hoeveel-



heden narcotica (codeïne, pulvis Doveri) en inademingen met 1 % keukenzoutoplossing of Emserwater.
Bij de bronchoblennorrhoe geeft men myrthol (1,5—2 gr. daags in gelatine-capsules),1) ol. pini pumil. of liq. ammon. anis.; verder komen inademingen van aq. picis in aanmerking.
Bij secundaire bronchitis is behandeling der primaire ziekte hoofdzaak.
Jodet. kal. 28. Aq. menth. pip. Aq. dep. aa 210. 3 X d. 1 eetl. in melk.
Ol. pini pumil. 15. 3 X d. 2—8 dr. in melk.
Ol. pini Sylvestris 25. 1 — 5 gr. op kokend water inademen.
Hydrochl. codeïn. 150 mgr. Saccb. lact. 5. ad. pulv. no 10. 3—4 x d. 1 poeder.
Pulv. Doveri (F. M. N.) no. 15. 4—6 X d- 1 poeder.
26. Foetide bronchitis.
Oorzaak. De foetide bronchitis ontstaat bijna uitsluitend op den bodem van reeds bestaande longaandoeningen, vooral bronchiëktasieën en longgangreen. Verder treedt ze niet zelden in het verloop van slepende bronchitis en longtuberculose op.
De verwekker van het rottingsproces in de bronchi is onbekend.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal vrij plotseling met koorts, hoesten, opgeven van veel dun stinkend sputum, sterken foetor ex ore, slechten smaak in den mond en gemis aan eetlust.
Het sputum vormt in typische gevallen bij staan drie lagen; de bovenste laag is slijmig-etterig en schuimend, de middelste vloeibaar en slijmig-sereus, de onderste etterig met grijze brokjes, voornamelijk uit vetzuurnaalden bestaande.
Op den duur ontstaan dezelfde „trommelstokvingers" die bij aangeboren hartgebreken, tengevolge van de langdurige aderlijke stuwing, optreden.
1) Pharmacotherapeutisch Vademecum van Pinkhof en Van der Wielen.



Herkenning. Asthma nervosum is vaak moeilijk te onderscheiden van de aanvallen van kortademigheid tengevolge van een slepende „catarrhe sec", vooral wanneer hierbij langdurige tijdperken van beterschap optreden en alle verschijnselen tijdelijk bijna geheel ontbreken. Gewoonlijk vindt men tusschen de aanvallen bij nauwkeurig onderzoek echter toch eenige kortademigheid, geringe verschijnselen van emphyseem enz.
Dezelfde diagnostische moeilijkheden geven soms zeer goedaardige vormen van longtuberculose, die met emphyseem en fibreuze haarden gepaard gaan.
Asthma nervosum kan verder verwisseld worden met asthma cardiale; hierbij kunnen duidelijke verschijnselen van den kant van het hart en de vaten n.1. ontbreken. Bij personen boven het 35e jaar moet men met het aannemen van zuiver asthma daarom steeds voorzichtig zijn en nooit verzuimen het hart en de urine te onderzoeken. De aanvallen van hartasthma treden bij voorkeur op na lichamelijke inspanning en onderscheiden zich verder van asthma nervosum, doordat de inademing evenzeer bemoeilijkt is als de uitademing.
Ten slotte denke men er aan, dat aanvallen van kortademigheid ook kunnen optreden bij uraemie, luetische aortitis, aneurysma aortae en mediastinaalgezwellen.
De behandeling bestaat bij een zwaren aanval in een onderhuidsche morphineïnspuiting, heete omslagen op de borst, heete hand- en voetbaden en zorg voor frissche lucht. Tusschen de aanvallen komt als geneesmiddel vooral joodkalium (1.5 tot 3 gram per dag) in aanmerking. Verandering van klimaat werkt vaak gunstig.
De laatste jaren heeft men ook getracht verbetering te krijgen door plaatselijke behandeling van het bronchiaalslijmvlies1). Na cocaïniseeren van het strottenhoofd wordt de buis van een verstuivingstoestel tot beneden de stemspleet gebracht, waarna het geneesmiddel (een oplossing van novocaïne-suprarenine of Emserzout) ingeblazen wordt.
Op een geheel ander beginsel berust een onlangs door
1) D. J. de Levie, Intratracheale behandeling van asthma bronchiale, N. T. v. Gen. 1918 no 4.



Elias1) beschreven behandeling; deze beoogt de ademhalingsbelemmering mechanisch te verlichten met behulp van een door hem uitgevonden, op de borsthuid aangrijpend ademhalingstoestel (hoofdzakelijk bestaande uit met snoeren voorziene kleefpleisterstrooken, die aan weerskanten van het borstbeen aangelegd worden). De betrekkelijk onvoldoende inademing wordt ondersteund en versterkt door isochroon met de inademing aan de snoeren te trekken, terwijl de remming der uitademing bovorderd wordt, door in deze phase de snoeren een zekeren tijd gespannen te houden.
Decoct. Herbae Polygal. amarae 10 ad 140 Jod. kal. 8 Tct. opii benzoicae 5. 2-3Xd. i|,-l lepel 3)
Hydrochlor. Morph. 50 mgr. Jod. kal. 10
-1 i ^ a i menth- pip- 50
i— z\a. 2—1 c.M3. onderhuids. Aq. ad. c.Ms. 300.
3—6 X d. 1 1. in melk.
Longziekten.
30. Longemphyseem.
Oorzaak. Longemphyseem ontstaat, wanneer de alveolen en infundibuli haar elasticiteit verliezen.
Dit is in verreweg de meeste gevallen het gevolg van een slepende bronchitis; de hoofdrol speelt de „catarrhe sec", die zelfs bijna zonder uitzondering met longemphyseem gepaard gaat. De luchtdruk in de alveolen is hierbij tijdens de uitademing geregeld verhoogd, daar de lucht slechts moeilijk door de vernauwde bronchioli ontwijkt, terwijl het optreden bovendien begunstigd wordt door het hardnekkige hoesten.
Verder kan longemphyseem ontstaan door het jarenlang verrichten van zwaren lichamelijken arbeid; ook hierbij worden telkens aan de elasticiteit der longen hooge eischen gesteld.
In sommige gevallen is geen dezer schadelijke invloeden in het spel en moet wel een aangeboren zwakte als oorzaak van het elasticiteitsverlies der longen aangenomen worden. Het emphyseem, dat op hoogen leeftijd als normale toestand voorkomt, is het gevolg van atrophie en slijtage der
2) Pharraac^hen^uU^ch'vademe^um^h6*6"11^ ademhalin«- N' T 2



door aanvreting van een klein takje der arteria pulmonalis ; dikwijls herhaalt de bloeding zich later nog eens. Sommige gevallen kenmerken zich door een sterke neiging tot het optreden van bloedingen, terwijl ze bij andere patiënten voortdurend ontbreken. Bij kinderen zijn ze betrekkelijk zeldzaam.
Het bloed is lichtrood van kleur en schuimt sterk; gewoonlijk bevat het sputum nog eenige dagen lang bloedige bijmengingen.
In zeldzame gevallen kan door verstikking of sterk bloedverlies de dood optreden. Verder kan door aspiratie een tuberculeuze pneumonie ontstaan, die vaak doodelijk eindigt.
Het tuberculeuze proces begint in verreweg de meeste gevallen als katarrh in een der longtoppen, gewoonlijk den rechter. (Een uitzondering vormen de gevallen bij jonge kinderen, waarbij even vaak een andere plaats het eerst aangedaan wordt.)
Bij het onderzoek vindt men de ademhalingsbeweging van den zieken kant van de borstkas verminderd.
De percussietoon is boven het aangetaste longgedeelte soms iets tympanitisch of licht gedempt, terwijl het vesiculair ademgeruisch verzwakt, verscherpt, ruw of onderbroken (gesaccadeerd) kan zijn; de uitademing is verlengd. Verder hoort men enkele droge reutelgeruischen, gewoonlijk boven of iets onder het sleutelbeen of achter boven; ze zijn 's morgens het duidelijkst en worden vaak slechts na hoesten gehoord» ofschoon ze soms na hoesten ook verdwijnen.
De aanwezigheid van reutelgeruischen is het belangrijkste verschijnsel; niet zelden hoort men echter reeds een verscherpt of verzwakt ademgeruisch, terwijl ronchi nog ontbreken.
De overgang van het eerste in het tweede tijdperk duurt gewoonlijk meerdere jaren, zelden enkele weken of maanden (vliegende tering).
In het tweede tijdperk bestaat infiltratie van een longtop; ze reikt soms tot de derde rib of nog lager.
Bij het onderzoek vindt men demping, bronchiaalademen, bronchophonie, versterkten stemfremitus en klinkende reutel-



geruischen. Wanneer de bindweefselwoekering en schrompeling (cirrhose) op den voorgrond treden (wat vaker links dan rechts waargenomen wordt), zijn de zieke gedeelten ingezonken; ze bewegen zich weinig bij de ademhaling, terwijl de longgrenzen lager staan. Bij auscultatie hoort men vaak een fijner of grover knetteren en kraken (craquement cirrhotique). Het is streng plaatselijk, slechts over een kleine uitgebreidheid aan den borstwand hoorbaar en niet streng gebonden aan de in- of uitademing; in tegenstelling met ronchi is het meestal ongelijkmatig, nu en dan onderbroken en verdwijnt of verandert niet door hoesten. Het borstvlies is steeds verdikt.
Het sputum is in het tweede tijdperk rijkelijker dan in het eerste; wanneer een tuberculeuze pneumonie optreedt, is het roestkleurig of groen en gelijkt dan veel op dat bij de croupeuze pneumonie.
In het derde tijdperk bestaan kavernen, gewoonlijk in den top, terwijl de infiltratie zich ook op de onderkwab of de andere long uitgebreid heeft.
Bij het onderzoek vindt men boven een kaverne meestal tympanitischen percussietoon, grootblazige reutelgeruischen en luid bronchiaalademen. Deze kunnen alle een metallischen klank hebben, terwijl het bronchiale ademgeruisch vaak een eigenaardigen bijklank heeft (amphorisch ademgeruisch). Soms verandert het tijdens éenzelfde inademing van karakter: het wordt scherper, amphorisch, hooger of lager (metamorphoseerend ademgeruisch).
De tympanitische percussietoon vertoont niet zelden een zoogenaamde klankverwisseling. Men onderscheidt de klankwisseling van Wintrich (hooger worden bij openen, dieper bij sluiten van den mond), de klankwisseling van Friedreich (hooger worden bij de inademing) en de klankwisseling van Gerhardt (hooger worden bij rechtop zitten). De eerste komt voor boven kavernen, die in open verbinding met een bronchus staan; soms neemt men het verschijnsel alleen bij een bepaalde houding van den patiënt waar (onderbroken klankwisseling).
Bij krachtige percussie boven een kaverne, die door een nauwe opening met een bronchus in verbinding staat, hoort



men soms een eigenaardig schetterend geluid (bruit de pot fêlé); het kan echter ook optreden bij een gezond persoon, die spreekt of met inspanning uitademt.
Bij kavernen, die tot de oppervlakte reiken en met een grooten bronchus in open verbinding staan, ziet men bij hevig hoesten soms plaatselijke uitstulpingen aan de tusschenribsruimten of boven de schouderbladen.
Het sputum is in het derde tijdperk zeer rijkelijk en bestaat vaak uit enkele groote klompjes, die niet luchthoudend zijn en in water zinken; soms is het bruinrood van kleur door bijmenging van bloed, afkomstig van kleine kapillaire bloedingen.
Het sputum wordt niet zelden in groote hoeveelheden in eens, met mondenvol, opgegeven; soms geschiedt dit vooral bij een bepaalde ligging.
Op den duur ontstaan bijna altijd trommelstokvingers.
Door het barsten van een uitgezet bloedvaatje in den wand eener kaverne kunnen heftige longbloedingen optreden ; verder geven kavernen vaak aanleiding tot secundaire besmetting met etterkokken, wat een ongunstigen invloed uitoefent.
De algemeene toestand gaat in het laatste tijdperk voortdurend achteruit; de vermagering neemt steeds toe en kan tegen het eind der ziekte een ontzettenden graad bereiken. Sterke cyanose is tengevolge van de bloedarmoede meestal afwezig; in zeldzame gevallen ontwikkelt zich een haemorrhagische diathese.
De urine vertoont vaak diazoreactie.
Het bewustzijn blijft tot het einde behouden; eveneens zeer vaak de voor de ziekte bijna typische hoopvolle stemming.
In de meeste gevallen bestaan tegelijkertijd nog andere tuberculeuze aandoeningen, vooral tuberculose van borstvlies, strottenhoofd, bronchiaalklieren, darm, buikvlies, urogenitaalapparaat en hersenvliezen. Lupus en chirurgische tuberculose zijn betrekkelijk zeldzaam.
Verder treden als verwikkelingen dikwijls foetide en slepende bronchitis, bronchiëktasieën, emphyseem, lobulaire pneumonie, longgangreen, pneumothorax, amyloide ontaarding der buikorganen, nephritis, neuralgieën en arthralgieën op.



De afloop is in de meeste gevallen ten slotte ongunstig, vooral wanneer het proces reeds tot onder het sleutelbeen reikt. Toch is in het eerste en tweede tijdperk genezing mogelijk. Deze komt tot stand door sterke bindweefselwoekering in en om de tuberculeuze haarden, die door de later optredende litteekenschrompeling in een vaste bindweefselmassa over kunnen gaan. Bovendien worden de lymphvaten dichtgedrukt en afgesnoerd, wat de voortschrijding van het proces waarschijnlijk bemoeilijkt.
De bindweefselwoekering en schrompeling worden begunstigd door langdurige samendrukking van de long; dit verklaart, waarom hethaaldelijk een gunstigen invloed op het verloop waargenomen wordt van een vochtige pleuritis of een pneumothorax.
Wanneer genezing optreedt, blijven als gevolg van de litteekenschrompeling meestal toch geringe longafwijkingen bestaan; bij het onderzoek vindt men dan afplatting der borstkas, verminderde bewegelijkheid van een der borsthelften, lage stand der longgrenzen, lichte demping en cirrhotisch kraken
Vaak is de genezing slechts schijnbaar en vlamt het' proces later weer op; vooral tusschen het 20e en 30e jaar gebeurt dit dikwijls, bij den man als gevolg van de schadelijke invloeden van het beroep, bij de vrouw door de zwangerschap.
Gunstige factoren zijn hoogere leeftijd, gunstige uitwendige levensomstandigheden (beroep, vermogen, familieleven), volmaakt welbevinden, goede voedingstoestand, flinke eetlust, normale temperatuur, een rustige pols, eenzijdigheid van het proces en neiging tot schrompeling. Op hoogeren leeftijd is het verloop in den regel gekenmerkt door betrekkelijke goedaardigheid, hoewel ook zware gevallen met ernstige verwikkelingen voorkomen.
Eenzijdige processen met sterke schrompeling kunnen tientallen jaren duren; de algemeene toestand kan al dien tijd vrij goed blijven.
Ongunstig zijn jeugdige leeftijd, zwangerschappen, alcoholisme, een phtisische habitus, een aanhoudend snelle pols, neiging tot longbloedingen en braken en een positieve diazoreactie.



In het derde tijdperk is de afloop altijd ongunstig; de dood treedt op door algemeene verzwakking, longbloedingen, onvoldoende ademoppervlakte of verwikkelingen.
Een ongunstig teeken is in vergevorderde gevallen een negatieve reactie van Von Pirquet, daar dit erop wijst, dat het organisme niet meer over afweermiddelen beschikt.
De diagnose longtuberculose kan slechts met volmaakte zekerheid gesteld worden door bakteriologisch onderzoek van het sputum op tuberkelbacillen, wat in verdachte gevallen herhaaldelijk geschieden moet.
Groote beteekenis heeft ook de aanwezigheid van elastische vezels, die behalve bij longtuberculose alleen bij longgangreen en longabsces voorkomen.
Zeer verdacht is een plaatselijk beperkte bronchitis in een der bovenkwabben, daar deze in de groote meerderheid der gevallen afhankelijk is van een tuberculeus proces.
Het voornaamste verschijnsel is de aanwezigheid van reutelgeruischen; soms hoort men echter al een verscherpt of verzwakt vesiculair ademgeruisch of een verlengde uitademing terwijl ronchi nog ontbreken. Men vergete intusschen niet,' dat het vesiculair ademgeruisch aan de longtoppen ook bij gezonde personen altijd betrekkelijk zwak en aan den linker top bij de inademing vaak iets sterker is dan aan den rechter. Het uitademingsgeruisch kan daarentegen aan den rechter longtop, vooral achter, verlengd zijn en aan het bronchiale ademgeruisch herinneren. Steeds lette men op verschillen in de ademhalingsbeweging van symmetrische plaatsen van de borstkas; kleine verschillen ziet en voelt men het best, wanneer de patiënt rustig en zonder bijzondere inspanning adem haalt. Ook hierbij denke men er aan, dat bij vele gezonde menschen een der borsthelften, meestal de rechter, zich bij de ademhaling iets meer uitzet dan de andere.
De uitbreiding van een tuberculeus proces leert men alleen kennen door Röntgenonderzoek; hierbij blijkt, dat in klinisch eenzijdige gevallen bijna altijd ook in de „gezonde" long geringe veranderingen bestaan. Het Röntgenonderzoek leert echter niet of men met een actief, dan wel met een latent proces te maken heeft.
Longtuberculose wordt vaak verwisseld met emphyseem



werkzaamheden verrichten. Daar het gas langzamerhand opgeslorpt wordt, moet men den pneumothorax geregeld bijvullen; de uitkomsten worden telkens door Röntgenonderzoek nagegaan. Als verwikkeling treedt heel vaak in den pneumothorax een slepende pleuritis op (in ongeveer 30% der gevallen); daar het exsudaat een verhooging van den druk veroorzaakt en het gas door het ontstoken borstvlies slechts langzaam opgeslorpt wordt, kan de bijvulling dan met grooter tusschenpoozen (vier tot vijf weken) geschieden.
Bij dubbelzijdige longtuberculose, waarbij aan een der kanten slechts geringe veranderingen bestaan, kan men eveneens een kunstmatigen pneumothorax aanleggen; de behandeling moet echter gestaakt worden, wanneer de'verschijnselen verergeren. Bij uitgebreide vergroeiing der beide pleurabladen is het aanleggen van een pneumothorax onmogelijk; de uitbreiding der vergroeiingen leert men het best kennen door Röntgenonderzoek.a)
Wegens den langen duur der pneumothorax-behandeling komt deze tot nu toe bijna alleen voor gegoede patiënten in aanmerking.
Omtrent de beteekénis der andere chirurgische behandelingswijzen (thoracoplastiek; longplombage) is nog weinig met zekerheid bekend.
, Ac. arsenic. 10 mgr. Salicyl. natr. 10 Succi Liquir. 400 mgr. Glycerini c. Trag. 4. m.f pil. no. 90. 3Xd- 3 pillen.
Hydrochl. morph. 100 mgr. Sacch. lact. 5. ad pulv. no. 10. 's Avonds een poeder.
Pyramidoni camphor. 5 Sir. simpl. 35 Aq. ad. 100. 's Avonds 1—2 eetl.
Pil. Hydrochlor. chin. (F.M.N.) no. 60.
4 — 5 X d. 4 pillen.
Pyramidoni 200-300 mgr. d.t.p. no. 10. 3 X d. 1 p.
Hydrochl. codeïn. 150 mgr. Sacch. lact. 5. ad pulv. no. 10. 3-4 X d. 1 p.
Sulf. atropini 5—10 mgr. Sacch. lact. 5. ad pulv. no. 10. 's Avonds een poeder.
Prophylaxe. Ter voorkoming van de uitbreiding der ziekte is het verminderen van de besmettingskans hoofdzaak. Vooral kinderen en andere personen met een gering weerstandsvermogen moeten zeer voorzichtig zijn in den omgang met
1) Snapper, Med. Weekblad 1917, no. 33,



lijders aan open longtuberculose; groot gevaar dreigt van tuberculeuze dienstboden, onderwijzers enz.
Voor een krachtige bestrijding der tuberculose zou verplichte aangifte en afzondering van alle lijders noodzakelijk zijn; Wortman bepleit opname van te genezen patiënten in sanatoria, van vergevorderde gevallen in tuberculose-ziekenhuizen en van de overigen, die nog tot eenigen arbeid in staat zijn, in tuberculosen-tehuizen.
De tuberculosebestrijding bestaat verder in verhooging van het weerstandsvermogen van zwakke kinderen en verbetering van ongunstige maatschappelijke toestanden (vooral woningverbetering). Het eerste tracht men te bereiken door krachtige voeding, door de kinderen meer gelegenheid te geven, zich in gezonde buitenlucht op te houden en door het uitzenden naar herstellingsoorden en vacantiekolonies.
33. Longgangreen.
Oorzaak. Longgangreen is meestal het gevolg van aspiratie van een vreemd lichaam; dit veroorzaakt een bronchopneumonie, die spoedig in gangreen overgaat. Gewoonlijk zijn het spijsdeeltjes, die door verslikken, oprispen of braken in de luchtwegen geraakt zijn; niet zelden is het rottingsmateriaal ook afkomstig van carieuze tanden, amandelproppen of tong- strottenhoofd- slokdarm- of maagkanker.
Verder kan longgangreen langs den bloedbaan ontstaan, in aansluiting aan een elders in het lichaam bestaanden gangreenhaard.
Het optreden wordt begunstigd door algemeene zwakte, alcoholisme, suikerziekte, traumata van den borstwand en reeds bestaande longaandoeningen (vooral foetide bronchitis, bronchiëktasieën, longtuberculose en lobulaire pneumonie). Bij den traumatischen vorm ontstaat op de plaats der kneuzing waarschijnlijk een haemorrhagische infiltratie van het longweefsel, welke daarna besmet wordt.
De eigenlijke verwekker van het rottingsproces in de long is onbekend.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal geleidelijk, soms
1) Leeksma, N. T. v. O. 1913, H, no. 12.



ook vrij plotseling, met koorts, pijn op de borst, hoesten, opgeven van veel dun, stinkend sputum, sterken foetor ex ore, slechten smaak in den mond, gemis aan eetlust, braken, diarrhee en algemeene zwakte.
Het sputum vormt bij staan typisch drie lagen, evenals bij foetide bronchitis; de bovenste laag is slijmig-etterig en schuimend, de middelste vloeibaar en slijmig-sereus, de onderste etterig met grijze brokjes, voornamelijk uit vetzuurnaalden bestaande. Niet zelden vindt men bovendien zwarte weefselflarden en elastische vezels. Het sputum wordt dikwijls in groote hoeveelheden in eens, met monden vol, opgebracht.
Op den duur ontstaan bijna altijd trommelstokvingers.
Bij het onderzoek der longen vindt men meestal op een bepaalde plaats demping, bronchiaalademen en vele klinkende, tochtige ronchi, soms ook kaverneverschijnselen.
Als verwikkeling ontstaat heel vaak foetide bronchitis, soms ook etterige of gangreeneuze pleuritis, pneumothorax of hersenabsces.
Volkomen genezing is uitzondering; de ziekte kan echter vele jaren duren. Het verloop is meestal erg slepend; tijdelijke \ erbeteringen, die zeer lang aan kunnen houden, wisselen gewoonlijk af met akute verergeringen, welke laatste dikwijls veroorzaakt worden door lobulaire pneumonieën.
In sommige gevallen treden herhaaldelijk longbloedingen op.
Bij zwakke personen eindigt de ziekte vaak binnen enkele weken of maanden doodelijk.
De behandeling is dezelfde als bij foetide bronchitis.
34. Embolie van de arteria pulmonalis. Haemorrhagisch infarkt.
Oorzaak. Een embolie van den stam of een tak der arteria pulmonalis ontstaat in aansluiting aan thrombose in het hart (endocarditis, verwijding) of een der lichaamsaderen.
Een infectieuze embolus veroorzaakt geen haemorrhagisch infarkt, maar een metastatisch absces.
Verschijnselen. Bij afsluiting van den stam of een grooten



verzwakt of opgeheven; soms bestaan zwak bronchiaalademen en bronchophonie. Heel vaak hoort men de stem eigenaardig trillend (aegophonie). De stemfremitus is verzwakt of opgeheven; wanneer vergroeiingen bestaan, kan de fremitus echter behouden en zelfs versterkt zijn. Bij kinderen is het ademgeruisch niet verzwakt, maar bronchiaal of gewoon.
De patiënt ligt vaak op den zieken kant om de gezonde long zooveel mogelijk te kunnen gebruiken.
Door den druk van het uitgestorte vocht kunnen de naburige organen (hart, lever en mediastinum) in haar geheel verplaatst worden; de lever kan tot den navel en het hart tot den linker oksel of de rechter tepellijn reiken. De halvemaanvormige ruimte boven den linker ribboog wordt kleiner of verdwijnt geheel, terwijl het middenrif en de daaronder liggende buikorganen naar beneden geduwd worden.
De pols is snel, ook wanneer er geen koorts bestaat; bij groote vochtuitstortingen kan door den druk op het hart en de groote vaten hartzwakte ontstaan. De pols wordt klein, zwak en soms onregelmatig; bij personen met een minderwaardige hartspier kan de ziekte onder cyanose en longoedeem plotseling doodelijk eindigen. In andere gevallen sterft de patiënt als gevolg van den steeds afnemenden zuurstoftoevoer langzaam en ongemerkt aan koolzuurvergiftiging.
Bij een empyeem bestaan meestal zware algemeene verschijnselen. De koorts is hoog en intermitteerend en gaat dikwijls gepaard met koude rillingen en sterk zweeten. Later wordt de temperatuur vaak normaal, vooral bij het pneumokokkenempyeem; in tegenstelling hiermee blijft de pols echter klein en snel.
De vochtuitstorting kan heel belangrijk zijn en neemt soms de geheele zijde in, wat bij een sereus exsudaat zeldzaam is. De bedekkende huid is niet zelden licht oedemateus.
Het streptokokkenempyeem begint heel heftig met hooge koorts en snel verval, vaak ookdiarrhee; het exsudaat stijgt snel zeer hoog en vormt zich weer onmiddellijk na de ontlediging.
Het tuberculeuze empyeem ontwikkelt zich meestal geleidelijk ; de klachten zijn vaak gering.



Afloop. De droge vorm geneest meestal snel, terwijl de serofïbrineuze pleuritis gewoonlijk 3 tot 4 weken, soms ook 2 tot 3 maanden duurt. De opslorping van het vocht heeft bij kinderen in het algemeen sneller plaats dan bij volwassenen; op hoogeren leeftijd geschiedt ze buitengewoon langzaam.
De tuberculeuze pleuritis kan ook genezen en is in het algemeen goedaardig; in de helft der gevallen treedt later echter longtuberculose op.
De opslorping' van een exsudaat gaat bijna altijd gepaard met schrompeling van het borstvlies; alleen bij de rheumatische pleuritis ontbreekt deze. Bij sterke schrompeling is de borstkas aan den zieken kant ingetrokken en daardoor minder gewelfd en kleiner in omvang. De tusschenribsruimten zijn nauwer, terwijl de ribben een minder horizontalen stand hebben en schuin naar beneden verloopen; de tepel is naar het midden verplaatst. De ademhalingsbeweging is aan den zieken kant verminderd of opgeheven. De naburige organen worden in haar geheel verplaatst; het schrompelingsproces trekt het hart en de lever naar den zieken kant, het middenrif omhoog en het schouderblad naar de wervelkolom, terwijl de laatste gekromd wordt.
De gevolgen der borstvliesschrompeling kunnen op den duur weer geheel verdwijnen, soms nog najaren; vaak blijft echter een vergroeiing der beide pleurabladen bestaan. In deze gevallen is de beweging der longranden bij de ademhaling beperkt, terwijl de longgrenzen meestal iets naar beneden verplaatst zijn.
Het pneumokokkenempyeem geneest bijna altijd, wanneer vroegtijdig geopereerd wordt; in gunstige gevallen is de operatiewond na eenige weken gesloten1). Wanneer in zwaardere gevallen (een klein empyeem kan spontaan genezen) echter niet ingegrepen wordt, ontstaan meestal ernstige verwikkelingen: etterige pericarditis en peritonitis, longjTbsces, osteomyelitis, etterige gewrichtsontstekingen (vooral in heup, schouder en knie) of septico-pyaemie. Ook kan doorbraak in de bronchi of naar buiten (gewoonlijk door den voorsten borstwand) volgen.
1) P. H. van Eden, Heelkunde voor den medicus practicus bl. 63.



Het streptokokkenemphyeem eindigt niet zelden ongunstig. Wanneer de patiënt genoeg weerstandsvermogen heeft en de operatie vroeg genoeg geschiedt, kan herstel volgen; er blijft echter een fistel bestaan. Als verwikkelingen ontstaan vaak etterige pericarditis en peritonitis, septico-pyaemie en amyloïde ontaarding der buikorganen.
Het tuberculeuze empyeem eindigt op den duur meestal doodelijk.
Behandeling. De patiënt moet bedrust houden tot het exsudaat geheel verdwenen is. Tegen de pijn en de kortademigheid geeft men heete omslagen en zoo noodig ook morphine.
Bij de rheumatische pleuritis laat men in het begin enkele dagen een salicylpreparaat gebruiken.
Wanneer er een belangrijke vochtuitstorting bestaat, geeft men diuretine; als het exsudaat zeer groot wordt (vóór ongeveer tot de 3e rib, achter boven het midden van het schouderblad) of ernstige verschijnselen (hartzwakte, heftige kortademigheid, cyanose) optreden, moet het vocht door punctie langzaam verwijderd worden (in het algemeen niet meer dan 1.5 tot 2 liter tegelijk). Vooraf doet men proefpunctie, waarvoor men een laag gelegen plaats kiest, om bij een sereus-etterig exsudaat den etter, die steeds omlaag zakt, niet over het hoofd te zien. Bij de rheumatische pleuritis is punctie zelden noodig.
Wanneer de temperatuur normaal geworden is en de opslorping van het exsudaat heel langzaam gaat, komen heete pappen of omslagen, joodvasogeen of inwrijvingen met groene zeep in aanmerking. Als deze behandeling onwerkzaam blijft, doet men punctie, waardoor de resorptie vaak bevorderd wordt.
Een empyeem moet zoo spoedig mogelijk geopereerd worden; bij volwassenen is meestal ribresectie noodig, terwijl bij kinderen insnijding gewoonlijk voldoende is.
Diuretini 1. d.t.p. no. 10. 3 x d. 1 poeder.
Salicyl. natr. 12 Sir. Liquir. 25 aq. ad cM.3 240. 6-10 a d. 1 1.



41. Hydrothorax.
Hydrothorax is bijna altijd het gevolg van algemeene stuwing; in zeldzame gevallen is de oorzaak een gezwel van de borstholte, dat tot plaatselijke stuwing aanleiding geeft.
De voornaamste klacht der patiënten is kortademigheid.
Bij het onderzoek vindt men boven de vochtuitstorting demping en verzwakten stemfremitus; de dempingsgrenzen verschuiven sterk bij liggingsverandering. De naburige organen zijn verplaatst.
Hydrothorax onderscheidt zich van pleuritis door het ontbreken van koorts, pijn en hoesten; verder is de hydrothorax bijna altijd dubbelzijdig (rechts gewoonlijk het sterkst), terwijl meestal tegelijkertijd ook andere transsudaten bestaan.'
De behandeling is oorzakelijk; bij heftige kortademigheid geeft punctie verlichting.
42. Haematothorax.
De oorzaak is meestal een trauma, soms ook doorbraak van een aortaaneurysma of een longkaverne. In het laatste geval ontwikkelt zich vaak een pleuritis.
Bij heftige kortademigheid moet punctie of incisie verricht worden.
43. Pneumothorax.
Oorzaak. De pneumothorax treedt in verreweg de meeste gevallen als verwikkeling eener longtuberculose op, tengevolge van doorbraak van een tuberculeuzen haard vlak onder het borstvlies. Soms ontstaat de pneumothorax als eerste verschijnsel der longtuberculose en volgen eerst later de longverschijnselen, zoodat de pneumothorax schijnbaar primair is.
Verder kunnen longgangreen, longabsces, bronchiëktasieën, empyeem (doorbraak in de long), pneumonie (zeldzaam), kinkhoest, emphyseem, pleurapunctie en traumata (door verscheuring van longweefsel) de oorzaak zijn. Een enkelen keer ontstaat een pneumothorax door een heftige lichamelijke inspanning tijdens een diepe inademing.
Bij kinderen is de afwijking zeldzaam.



Verschijnselen. Bij het optreden van een pneumothorax ontstaan gewoonlijk plotseling pijn, een beklemd gevoel op de borst en hevige benauwdheid, soms ook collaps. Wanneer de pneumothorax zich geleidelijk ontwikkelt, kunnen subjectieve klachten en ook kortademigheid echter geheel ontbreken, zoodat de patiënten er niet zelden zelfs mee doorloopen. De aandoening is bijna altijd eenzijdig en zetelt in de groote meerderheid der gevallen links; de hartwerking verhindert hier n.1. het ontstaan van vergroeiingen.
Meestal treedt als verwikkeling een pleuritis op, gewoonlijk bijna gelijktijdig met den pneumothorax (pyo- of seropneumothorax).
De zieke kant van de borstkas is sterk uitgezet en beweegt zich bij de ademhaling bijna niet.
De onderste longgrenzen staan laag.
Door den druk der lucht kunnen de naburige organen
(hart, lever en mediastinum) in haar geheel verplaatst worden;
de lever kan tot den navel en het hart tot de rechter tepellijn of den linker oksel reiken, terwijl het middenrif en de daaronder liggende buikorganen naar beneden verschoven worden. De long trekt zich om den hilus terug.1).
De percussietoon is onder gewoonlijk sterk gedempt, als gevolg van de vochtophooging; daarboven is ze helder, soms zeer luid of metallisch. De metallische percussietoon vertoont meestal de zoogenaamde klankwisseling van Biermer: de metaalklank wordt hooger bij het liggen, dieper bij het rechtop zitten.
Het ademgeruisch ontbreekt meestal vrijwel geheel; soms hoort men amphorisch metallisch ademen of metallisch klinkende ronchi.
Bij sero- en pyopneumothorax is de percussietoon boven het exsudaat sterk gedempt; de dempingsgrens verschuift evenals bij hydrothorax sterk bij liggingsverandering, daar de vloeistof zich gemakkelijk verplaatsen kan.
Wanneer de patiënt krachtig geschud wordt, ontstaat meestal een typisch plasgeruisch (succussio Hippocratis), dat soms reeds opgewekt kan worden, terwijl een demping nog ontbreekt.
1) Soer, Aphorismen.



onvoldoende mondreiniging en de aanwezigheid van carieuze tanden.
Secundair komt een ulcereuze mondkatarrh voor bij kwikvergiftiging en scheurbuik. Tot het ontstaan is de aanwezigheid van tanden een vereischte; bij zuigelingen komt de ziekte niet voor.
Verschijnselen. Het tandvleesch (vooral dat aan de onderkaak) is blauwrood, sterk gezwollen en erg pijnlijk en vertoont diepe, licht bloedende zweren, die met een bruinachtig beslag bedekt zijn. Dezelfde veranderingen ontstaan later ook aan
de naburige gedeelten van het wang- en lipslijmvlies en den tongrand.
Er bestaat sterke foetor ex ore en gemis aan eetlust.
De tong is sterk beslagen; de kaakklieren zijn gezwollen.
De temperatuur is vaak verhoogd.
Meestal volgt na 1 tot 2 weken genezing. In zeldzame gevallen treedt als verwikkeling necrose van de kaak, ulcereuze angina, tongabsces, angina Ludovici, noma of septico-pyaemie op.
Behandeling. De zweren worden 1-2 keer daags met 5% chloorzinkoplossing geëtst en wanneer ze heel uitgebreid zijn met in Aqua Burowi gedrenkt gaas getamponneerd. Overigens is de behandeling dezelfde als bij katarrhale stomatitis.
47. Maculo-fibrineuze mondkatarrh.
De oorzaak is waarschijnlijk een besmetting; de verwekker is echter onbekend.
De meeste gevallen komen voor bij kinderen, vooral in het tweede levensjaar. Vrij dikwijls treedt de ziekte epidemisch op.
Het ontstaan wordt begunstigd door onzindelijkheid en onvoldoende mondreiniging.
Verschijnselen. Het mondslijmvlies vertoont vooral op de tong, de lippen en het tandvleesch erwtgroote, ronde, witachtige plekjes, die door een smallen, rooden hof omgeven en erg pijnlijk zijn.
Bijna altijd bestaat tegelijkertijd een katarrhale stomatitis.
Na 1—2 weken volgt steeds genezing.



De behandeling komt overeen met die der katarrhale stomatitis. Verder kan men tegen de pijn penseelen metl°/o novocaïne-oplossing, 10 minuten vóór de voedselopname. In hardnekkige gevallen penseelt men met Tct. Ratanhiae.
Tct. Ratanhiae Ac. tannic. 1
Tct. myrrhae aa 10. Glycerin. 20.
Uitw. Uitw.
48. Vesiculeuze Mondkatarrh.
De verwekker is onbekend; de smetstof is afkomstig van aan mond- en klauwzeer lijdende koeien en kan ook door de melk overgebracht worden.
Het mondslijmvlies is rood, sterk gezwollen, erg pijnlijk en vertoont talrijke witte blaasjes, die ten slotte barsten.
Na 2 — 3 weken volgt genezing.
De behandeling is dezelfde als bij stomatitis maculofibrinosa.
49. Mondgangreen. Noma.
De oorzaak is een besmetting; de verwekker is onbekend. Soms treedt de ziekte epidemisch op. Noma is tegenwoordig heel zeldzaam en komt bijna uitsluitend voor bij kinderen, die door zware ziekten erg verzwakt zijn.
Bij uitzondering ontstaat de aandoening in aansluiting aan ulcereuze stomatitis.
Verschijnselen. Eén der wangen zwelt sterk op; aan den binnenkant ontstaat een gangreeneuze zweer, die zich snel uitbreidt en ten slotte naar buiten doorbreekt. Het proces is bijna altijd eenzijdig.
Er bestaat zeer sterke foetor ex ore; de kaakklieren zijn gezwollen.
Na korten tijd treden zware verschijnselen op: hooge koorts, deliriën en heftige diarrhee.
De ziekte eindigt in ongeveer 85 °/o der gevallen na enkele weken doodelijk.
Behandeling. Het best is zoo vroeg mogelijk teopereeren; men snijdt in het gezonde weefsel uit en cauteriseert daarna. Verder kan men laten spoelen met 2% solutio peroxydi



den pharynx, in tegenstelling met de witte vlekken bij follikulaire en lakunaire angina, die zich steeds tot het adenoïde weefsel beperken en nooit op glad slijmvlies voorkomen. Daar het dipththeritische beslag zich echter ook tot de amandelen beperken kan, geeft dikwijls alleen bacteriologisch onderzoek zekerheid, dat trouwens in twijfelachtige gevallen steeds verricht moet worden.
Luetische plaques beperken zich evenmin als diphtheritisch beslag tot het adenoïde weefsel; een luetische angina, waarbij plaques ontbreken, onderscheidt zich echter alleen door haar hardnekkigheid van een katarrhale angina. Bij een angina, die eenige weken duurt, moet men steeds aan lues denken.
Amandelproppen zijn week en gemakkelijk plat te drukken en te verwijderen; ze veroorzaken meestal sterken foetor ex ore en soms ook het gevoel van een vreemd lichaam, maar geen pijn bij het slikken. Bij microscopisch onderzoek vindt men spijsresten, vet, epitheelcellen en tallooze bacteriën.
Amandelsteenen zijn zeldzaam, meestal eenzijdig en zeer hard.
Behandeling. De patiënt moet bedrust houden tot alle verschijnselen verdwenen zijn.
Het voedsel moet vloeibaar of brijig zijn; scherpe en prikkelende spijzen en dranken verbiede men geheel.
Wanneer de pijn zeer heftig is, laat men voortdurend stukjes ijs (of roomijs) in den mond smelten of ijswater drinken; meestal werkt ook een Priesnitz-omslag om den hals gunstig.
Verder geeft men inwendig een salicyl- of chininepreparaat; mechanische behandeling, penseelen enz. is verboden.
Chloret. kal. 5 Tct. Myrrh. Aether c. spir.aa 2 Aq. 200. Uitw.
Sulf. chin. 100 mgr.
Aspirini 0.5. d. t. p. no 8. 3 X d. 1 p.
Cacao q. s. ut f. suppos. d.t. no. 10.
's Morg. en 's avonds een zetpil, (bij jonge kinderen)
Alumen Chlor. zinc. aa 1 Ac. salicyl. 0.3 Ol. mentb. pip. gtt. 3
Aq. 300. Uitw.



54. Ontsteking der keelamandel. Angina retronasalis.
De angina retronasalis wordt door dezelfde schadelijke invloeden veroorzaakt als de ontsteking der gehemelteamandelen, die vaak tegelijkertijd bestaat.
Behalve de hierbij voorkomende verschijnselen vindt men bovendien bemoeilijkte neusademhaling, neusklank der stem, etterige neusafscheiding, steken in het oor en hardhoorendheid.
De keelamandel is rood en gezwollen; de achterste keelwand is rood en gezwollen en met veel slijm bedekt, dat van de hooger gelegen gedeelten afkomstig is. De nekklieren zijn gezwollen en pijnlijk.
De behandeling is dezelfde als bij de ontsteking der gehemelteamandelen.
55. Tonsillair- en peritonsillair absces.
Oorzaak. De aandoening wordt meestal veroorzaakt door streptokokken, soms ook door staphylo- of pneumokokken. Ze ontstaat primair of secundair, in aansluiting aan een etterig proces in neus, keel of mond (tandcaries, crypten in de amandelen).
Bij sommige personen herhaalt de ziekte zich telkens, zonder dat een oorzaak hiervoor te vinden is.
Verschijnselen. De ziekte begint evenals een angina plotseling met koorts, hoofdpijn, mondklem en hevige pijn bij het spreken en slikken; de pijn straalt naar het oor uit. Vast voedsel kan in het geheel niet gebruikt worden; de spraak is moeilijk verstaanbaar.
Het proces is bijna altijd eenzijdig; soms wordt echter de eene kant na de andere aangetast.
Doorbraak van het absces verschaft meestal onmiddellijk verlichting.
Het peritonsillair absces komt verreweg het meest voor. Het weeke gehemelte, de huig en de voorste gehemelteboog zijn rood, sterk gezwollen en naar voren verplaatst; de amandel, die zelf weinig of niet vergroot is, wordt in haar geheel mediaalwaarts verschoven.
Bij het tonsillair absces is de geheele amandel sterk gezwollen ; de verschijnselen zijn gewoonlijk minder heftig dan bij het peritonsillair absces.



De behandeling bestaat den eersten dag in aanwending van plaatselijke koude; wanneer dit echter niet spoedig belangrijke verbetering brengt, tracht men de ettering te bevorderen door plaatselijke warmte, vooral heete Priesnitz omslagen om den hals en spoelen met een heet salieïnfuus (elk half uur).
Als voedsel wordt ijskoude melk gewoonlijk het best verdragen.
Bij duidelijke teekenen van ettering (pijn bij druk met de sonde) moet het absces geopend worden; anders wachte men hier liefst mee tot ongeveer den 5en dag. Na de insnijding laat men spoelen met sol. perox. hydrog. 1% of sol. permang. kal. 1 ƒ2000- *
Wanneer de aandoening zich telkens herhaalt, moeten de amandelen verwijderd worden.
56. Vergrooting van de keelamandel.
Adenoïde woekeringen.
Oorzaak. De vergrooting der keelamandel berust waarschijnlijk op een aangeboren aanleg en vormt meestal een onderdeel van een hyperplasie van den geheelen ring van Waldeyer.
De aandoening komt buitengewoon veel voor, het meest tusschen het 6e en 11e jaar, maar ook al in de eerste levensjaren. Na de puberteit is ze zeldzaam, daar al voor dien tijd een involutieproces van het adenoïde weefsel begint; bij volwassenen is de keelamandel onder gewone omstandigheden geheel verdwenen.
Verschijnselen. De vernauwing der choanen belemmert de neusademhaling en veroorzaakt daardoor onrustig slapen, snurken (open mond), hoesten (droge keel) en moeilijk slikken, terwijl de afsluiting der tubaöpening aanleiding geeft tot spraakstoornissen (neusklank der stem, stotteren), hardhoorendheid en middenoorontsteking. 'De ernst der verschijnselen is behalve van de grootte der amandel ook afhankelijk van de ligging van het adenoïde weefsel en den vorm der achterste neusopening.
Als verwijderde gevolgen ontstaan vaak hardnekkige



hoofdpijn, bloedarmoede, onvoldoende geestelijke ontwikkeling, traagheid, prikkelbare stemming en gemis aan eetlust; de oorzaak is waarschijnlijk overlading van het bloed met koolzuur tengevolge van de oppervlakkige ademhaling. Een veel voorkomend verschijnsel is tandenknarsén.
Als verwikkeling treden vaak ontstekingen der amandelen, katarrhen der bovenste luchtwegen en middenoorontstekingen op ; de laatste zijn bij kinderen in verreweg de meeste gevallen het gevolg van adenoïde woekeringen. Verder kunnen oogafwijkingen (exophthalmus, verkleining van het gezichtsveld, asthenopie, skotomen, neuralgie der nervi ciliares) voorkomen; ze worden waarschijnlijk veroorzaakt door stuwing in de lymphvaten der orbita.
De diagnose kan met zekerheid gesteld worden, door de neuskeelholte door rhinoscopia anterior en posterior of desnoods met den vinger te onderzoeken, waarbij de vergroote keelamandel zich als een onregelmatig, gelobd, week gezwel voordoet. Vaak is de aandoening echter op het eerste gezicht te herkennen aan de typische, weinig intelligente gelaatsuitdrukking, veroorzaakt door den open mond, het smalle, weinig ontwikkelde aangezicht en de verdwenen neuslipplooien.
De behandeling kan alleen bestaan in operatie. Men verwijdere de woekeringen niet vóór het 3e jaar; bij oudere kinderen kan men afwachten, tenzij herhaaldelijk verwikkelingen optreden, terwijl volwassenen alleen geopereerd worden, wanneer de belemmering der neusademhaling of de vermeerderde slijmafscheiding bijzonder hinderlijk zijn.
Men opereert niet gedurende een angina, een akute infectieziekte of een zware algemeene ziekte; evenmin wanneer in de omgeving van den patiënt akute infectieziekten voorkomen of in de naaste familie haemophilie bestaat.1)
De eerste dagen na de operatie is bedrust noodzakelijk; de patiënt mag slechts koud, vloeibaar voedsel gebruiken.
Soms moet het ademen door den neus aangeleerd worden; men laat den patiënt een kinverband dragen (vooral 's nachts)
1) Van der Hoeven Leonard, Rhino- en laryngologie.



azijn of sterke citroenlimonade, bij vergiftiging met sterke zuren een groote hoeveelheid bicarbonas natricus, magnesia usta, krijt in water of zeepwater.
Maagspoeling en braakmiddelen kunnen aanleiding geven tot doorbraak en worden daarom niet aangewend.
Tegen de pijn geeft men een morphineïnspuiting en laat verder stukjes ijs gebruiken; zoo noodig bestrijdt men de collapsverschijnselen. Alleen vloeibaar voedsel wordt verdragen; soms moet men voedingslavementen geven.
Na 2 — 4 weken kan men met de behandeling der slokdarmvernauwing beginnen.
62. Slokdarmvernauwing.
Oorzaak. Vernauwing van den slokdarm berust in de meeste gevallen op kanker, vaak ook op litteekenvorming na vergiftiging met bijtende stoffen (zie croupeuze slokdarmontsteking). Verder kan een vernauwing ontstaan tengevolge van druk, die van buiten op den slokdarm uitgeoefend wordt (gezwellen en abscessen van hals en mediastinum, aortaaneurysma, oesophagusdivertikel).
In zeldzame gevallen is de oorzaak een vreemd lichaam (gebit, munten, beenstukjes), een gesteelde, fibreuze poliep, een luetische zweer of slokdarmkramp.
Verschijnselen. Vernauwing van den slokdarm geeft altijd aanleiding tot slikstoornissen. Deze ontwikkelen zich meestal geleidelijk; wanneer een vreemd lichaam, vergiftiging met etsende stoffen of druk van een absces de oorzaak der vernauwing is, kunnen ze echter ook plotseling ontstaan.
In het begin wordt gewoonlijk slechts geklaagd over een ge\ oei van druk bij het slikken en de onaangename gewaarwording, dat vast voedsel niet meer ongehinderd doorgaat. Later kunnen alleen nog maar vloeistoffen gebruikt worden, terwijl vast voedsel steken blijft en terugkomt. Wanneer de vernauwing hoog zit, geschiedt dit bijna onmiddellijk na het gebruik; gewoonlijk klaagt de patiënt dan bovendien, dat hij zijn speeksel voortdurend uitspuwen moet en zich dikwijls verslikt. Bij een lager gelegen vernauwing



wordt het gebruikte voedsel vaak langer teruggehouden, daar het erboven gelegen gedeelte van den slokdarm langzamerhand verwijd wordt.
Het braaksel bevat behalve voedseldeelen veel slijm, echter geen vrij zoutzuur, pepsine of galbestanddeelen.
Wanneer ook vloeibaar voedsel niet meer in voldoende hoeveelheid gebruikt kan worden, treedt snel sterke vermagering op en wanneer geen genezing of verbetering verkregen wordt, volgt onder toenemende verzwakking de dood.
De diagnose kan alleen met zekerheid gesteld worden door onderzoek met de sonde ; alvorens men hiertoe overgaat, sluite men echter een aortaaneurysma uit. Het beste is allereerst een gewone maagslang in te brengen; deze blijft bij de hindernis steken, zoodat de afstand tot de bovenste tandrij vastgesteld kan worden.
Wanneer de sonde gemakkelijk in de maag komt, is druk op den slokdarm de oorzaak der klachten; ontmoet men den eenen keer op korten afstand een hindernis, terwijl de sonde een anderen keer gemakkelijk doorgaat, dan bestaat bijna zeker een slokdarmdivertikel.
Een vergiftiging met etsende stoffen wordt bijna altijd door den patiënt meegedeeld; het inslikken van een vreemd voorwerp vaak ook.
De aanwezigheid van een vreemd lichaam wordt heel waarschijnlijk, wanneer men aan de punt der sonde etter en bloed vindt; ook plotseling optreden der slikstoornissen pleit ervoor. Soms bevindt een vreemd lichaam zich echter wekenlang in den slokdarm zonder verschijnselen te veroorzaken.
Voor kanker pleit hooge leeftijd van den patiënt; ze onderscheidt zich van de zeldzame luetische vernauwing door de spontane pijn en de geleidelijke verergering der verschijnselen. In twijfelachtige gevallen komen Röntgenonderzoek en oesophagoscopie in aanmerking.



63. Divertikel van den slokdarm.
Oorzaak. Men onderscheidt het pulsie- en het tractiedivertikel.
Het pulsiedivertikel berust waarschijnlijk op beschadiging van den spierwand door een vreemd lichaam of een zwaar trauma. De druk van het voedsel veroorzaakt hier tengevolge van het verminderde weerstandsvermogen van den wand een zijdelingsche uitstulping; deze vult zich met voedsel, wordt geleidelijk grooter en zakt tusschen wervelkolom en slokdarm naar beneden.
Het tractiedivertikel ontstaat door schrompelingsprocessen in de omgeving van den slokdarm, vooral van de bronchiaalklieren.
Verschijnselen. Het tractiedivertikel veroorzaakt bijna nooit klinische verschijnselen.
Het pulsiedivertikel kan aanleiding geven tot vernauwing van den slokdarm; de met voedsel gevulde zak kan naast de luchtpijp een zicht- en voelbaar gezwel doen ontstaan. Bij het inbrengen der sonde ontmoet men op korten afstand een hindernis; in verreweg de meeste gevallen gaat het divertikel n.1. uit van den achterwand van het bovenste gedeelte van den slokdarm.
Wanneer de zak zich gedeeltelijk ontledigt, kunnen alle verschijnselen tijdelijk verdwijnen.
Behandeling. Het eenige middel tot genezing is operatie. Wanneer deze onmogelijk is, komt voeding door de maagsonde in aanmerking.
64. Kanker van den slokdarm.
Oorzaak. Slokdarmkanker komt het meest voor bij alkoholisten, vaker bij mannen dan bij vrouwen.
Vrij dikwijls ontstaat het gezwel in het litteeken van een genezen zweer.
Verschijnselen. Het ziektebeeld is gewoonlijk gekenmerkt door langzaam toenemende verschijnselen van slokdarmvernauwing; meestal breidt het gezwel zich n.1. ringvormig over den geheelen omtrek van den wand uit.



Door oppervlakkig verval der nieuwvorming kan de slokdarm tijdelijk weer doorgankelijk worden.
Gewoonlijk zetelt het gezwel in het onderste of middelste gedeelte van den slokdarm.
Als verwikkeling treedt vaak longgangreen op; het rottingsmateriaal geraakt meestal door aspiratie tijdens het braken in de long.
Wanneer het proces zich door den slokdarmwand heen op de omgeving uitbreidt, kan doorbraak in de luchtwegen, de pleura- en pericardiaalholte en de groote bloedvaten plaats hebben.
Door druk op den linker nervus recurrens kan heeschheid ontstaan, door druk op het ruggemerg (na uitbreiding op de wervelkolom) verlamming der onderste ledematen.
In zeldzame gevallen gaat het gezwel over op den maagwand.
Metastasen komen vooral voor in de lever en de lymphklieren aan den longhilus.
Behandeling. Operatie is alleen mogelijk in de zeldzame gevallen, waarbij het gezwel zeer hoog zit. De overige gevallen eindigen steeds doodelijk, gewoonlijk binnen 1 tot 2 jaar.
Door geregelde verwijding met sonden kan vaak tijdelijke verbetering verkregen worden; verder is het gewenscht vroegtijdig over te gaan tot het aanleggen van een maagfistel ').
Den laatsten tijd zijn gunstige uitkomsten bereikt met radium; men gebruikt hiervoor krachtige preparaten, die met den oesophagoskoop op de juiste plaats gebracht worden.
65. Slokdarmkramp.
De slokdarmkramp is een vagusneurose; ze komt vooral bij nerveuse menschen voor.
De hoofdverschijnselen zijn pijn, een gevoel van samensnoering in de keel of achter het borstbeen en het terugkomen van het gebruikte voedsel. Vast voedsel gaat vaak beter door dan vloeistoffen.
1) Praag en Benjamins, N. T. v. Gen. 1919, II no. 24.



voor ruime ontlasting (karnemelk, vruchten, middenzouten, cascara, rheum).
De secundaire vorm eischt behandeling der primaire ziekte.
Bicarb. natr. 10 Pulv. rad. rhei 5
Extr. rhamni pursh. liq. 30. Pulv. aromat. 2
1—3 X d. 20 dr.—1 theel. Sacch. 20.
d. in lag.
3 X d. 112 theel.
69. Maagzweer.
De oorzaak der maagzweer is niet met zekerheid bekend. Algemeen neemt men aan, dat ze ontstaat door de inwerking van het maagsap op een plaats, waar het weerstandsvermogen van het slijmvlies verminderd is en dat het optreden begunstigd wordt door bloedarmoede, een slecht gebit, onvoldoende bloedverzorging van den maagwand, maagspierzwakte, pyloruskramp en hyperchloorhydrie. Waarschijnlijk zijn bij de vrouw vooral onvoldoende bloedverzorging, maagspierzwakte en reflectorische hyperchloorhydrie in het spel, terwijl bij den man pyloruskramp en primaire hyperchloorhydrie de hoofdrol spelen (Nolen). In overeenstemming hiermee bestaat ook een verschil in de plaats der zweer; deze zit meestal bij de vrouw aan den achterwand of de kleine curvatuur en bij den man in de omgeving van den pylorus (ulcus pylori of duodeni). Dat pyloruskramp en primaire hyperchloorhydrie het meest bij den man voorkomen, berust misschien op de sterkere werkzaamheid van het mannelijke autonome zenuwstelsel (zie bij Jicht); beide verschijnselen berusten n.1. op een versterkten prikkelingstoestand in het vagusgebied. Dit verklaart ook den gunstigen invloed van atropine en het vaak gelijktijdig aanwezig zijn van andere uitingen van vagotonie, o.a. langzame hartwerking en respiratorische onregelmatigheid van den pols.
In het algemeen komt de maagzweer vaker bij vrouwen dan bij mannen voor; bij kinderen is ze heel zeldzaam.
De voornaamste verschijnselen zijn pijnaanvallen in de maagstreek, braken en maagbloedingen.
Pijn ontbreekt zelden geheel; soms bestaat echter slechts een gevoel van spanning in de maagstreek. De pijnaanval,



die buitengewoon hevig kan zijn, begint in typische gevallen eenigen tijd (gewoonlijk 1 — 2 uur) na het eten. De pijn zit meestal vlak onder het zwaardvormig aanhangsel en straalt vaak naar de linker zijde en den rug (links tusschen 8en en 12en borstwervel), soms ook naar de armen, de borst (borstbeen, tusschenribsspieren) en langs de ribbenbogen tot in den buik uit. Ze wordt gewoonlijk steeds weer op dezelfde plaats gevoeld.
In sommige gevallen wordt uitsluitend over pijn in den rug of de borst geklaagd.
De pijn wordt meestal verlicht door rust en braken, verergerd door gebruik van voedsel en druk op de maagstreek; ook liggingveranderingen van den patiënt zijn vaak van invloed.
Braken komt in verreweg de meeste gevallen voor, het allermeest bij pyloruszweren; het begint evenals de pijn gewoonlijk eenigen tijd na het gebruik van voedsel.
Maagbloedingen komen buitengewoon vaak voor. Meestal zijn de bloedingen echter heel gering, zoodat de bloedbijmenging in maaginhoud en ontlasting met het bloote oog niet zichtbaar is (z.g. verborgen bloedingen).
Een heftige maagbloeding kan aanleiding geven tot bloedbraken. Tegelijkertijd ontstaan plotseling collapsverschijnselen (duizeligheid, oorsuizen, flikkeren voor de oogen, snelle pols, koude, bleeke huid) terwijl later, vaak eerst den volgenden dag, ook zwartgekleurde, bloedhoudende ontlasting optreedt.
Dikwijls is deze zwarte, teerkleurige ontlasting, die in het algemeen meer bij duodenum- en pyloruszweren dan bij de andere soorten voorkomt, het eenige verschijnsel.
In aansluiting aan de bloedingen ontstaat meestal sterke bloedarmoede; bij uitzondering kan een heel heftige bloeding doodelijk zijn.
Soms ziet men de maagstoornissen na een bloeding opvallend verbeteren.
Naast de genoemde hoofdverschijnselen bestaan gewoonlijk nog andere stoornissen, vooral klachten over het zuur (ook wel bij subaciditeit), hartwater, misselijkheid en trage ontlasting.
De eetlust is in het algemeen verminderd, maar blijft



vaak ook uitstekend, vooral bij pyloruszweren. In heel pijnlijke gevallen zijn de patiënten bang om te eten en worden dan door het geringe voedselgebruik in korten tijd erg mager.
De tong vertoont meestal geen bijzondere afwijkingen en is slechts zelden beslagen.
De maagsapafscheiding is heel wisselend en vooral afhankelijk van de plaats der zweer; bij pyloruszweren bestaat als regel hyperaciditeit, terwijl de afscheiding bij de andere soorten vrijwel normaal is (Schrijver).
In sommige gevallen van pyloruszweer bevat de nuchtere maag 's morgens een groote hoeveelheid vrij helder vocht, dat geheel vrij van voedselresten kan zijn. In het algemeen bevat de maaginhoud bij maagzweer betrekkelijk weinig slijm.
Volgens Eppinger is van veel belang of de patiënt een vagotonische constitutie heeft; in dat geval zouden door prikkeling van den overgevoeligen nervus vagus pyloruskramp, braakneiging, pijn en hypersecretie ontstaan, welke verschijnselen in vele gevallen van maagzweer ontbreken.
Bij het onderzoek van den buik vindt men meestal geen bijzondere afwijkingen. Groote calleuze zweren kunnen op den langen duur echter een duidelijk voelbaar gezwel veroorzaken, terwijl zweren aan de kleine bocht vaak aanleiding geven tot pijn bij druk onder den linker ribboog. Dikwijls is de maag ook iets verwijd en de ontlediging van den maaginhoud vertraagd (macroscopische en microscopische retentie). In zeldzame gevallen zijn samentrekkingen van den pylorus waar te nemen, soms gevolgd door luide borrelingen.
De voornaamste verwikkelingen der maagzweer zijn doorbraakperitonitis en pylorusvernauwing.
Doorbraakperitonitis komt het meest voor bij zweren aan den voorwand; hier ontstaan n.1. moeilijk omhullende vergroeiingen, zoodat een doorbraak, waarbij niet spoedig operatie plaats heeft, bijna altijd een doodelijke algemeene buikvliesontsteking veroorzaakt.
Wanneer doorbraak in het colon plaats heeft, ontstaat een maagcolonfistel, die aanleiding geeft tot hardnekkige diarrhee, faecaal braken (zonder ileusverschijnselen) en snelle vermagering.



Pylorusvernauwing kan het gevolg zijn van litteekenschrompeling, verdikking van den rand en ontsteking; in de beide laatste gevallen kan ze van voorbijgaanden aard zijn.
De maagzweer geeft buitengewoon vaak, meer dan eenige andere maagziekte, aanleiding tot een atypisch ziektebeeld.
In de eerste plaats kunnen de drie hoofdverschijnselen (soms zelfs alle verschijnselen) geheel ontbreken, zoodat de ziekte jarenlang onopgemerkt blijft. Verder kan de pijn uitsluitend 's nachts optreden, terwijl ze in sommige gevallen verlicht wordt door druk op de maagstreek of gebruik van warme melk. Bij pyloruszweren treedt de pijn niet zelden heel laat, drie tot vier uur, na het eten op.
Het verloop is in het algemeen erg slepend; dikwijls wisselen de pijnaanvallen af met langdurige tijdperken van goede gezondheid, vooral bij pyloruszweren.
De afloop is in verreweg de meeste gevallen gunstig. Gewoonlijk verdwijnen de klachten door een goede behandeling weer geheel; recidieven komen echter vaak voor. Wanneer genezing optreedt, kunnen als gevolg van vergroeiingen (vooral met galblaas en lever) toch heftige pijnen bestaan blijven.
In zeldzame gevallen ontwikkelt zich in het litteeken van een genezen zweer op den duur kanker van de maag.
De diagnose is gemakkelijk, wanneer typische pijnaanvallen of sterke bloedingen optreden; als deze ontbreken, is de ziekte echter heel moeilijk te herkennen.
Van veel belang is het aantoonen van verborgen bloedingen, het onderzoek van den maaginhoud (uitgeheveld voor en na een proefontbijt) en het radiologisch onderzoek.
Het aantoonen van verborgen bloedingen vereischt een dikwijls herhaald onderzoek van maaginhoud en ontlasting, vooral ook spectroscopisch; de scheikundige reacties bewijzen n.1. alleen de aanwezigheid van ijzerhoudende haemoglobineverbindingen, (v.n.1. haematine) en zijn daarom negatief, wanneer de afbraak in den darm voortgezet wordt tot ijzervrij porphyrine.1)
Het onderzoek op bloedingen kan ook nog langs een
1) I. Snapper, Archiv i. Verdauungskrankh. '19. Band XXV Heft 3.



geheel anderen weg geschieden, n.1. met de draadproef volgens Einhorn, welker uitkomsten misschien verbeterd worden door een onlangs door Koelensmid1) beschreven wijziging. Omtrent het nut dezer methode bestaat echter nog geen eenstemmigheid.
Vóór elk onderzoek op verborgen bloedingen moet de patiënt eenige dagen een diëet volgen zonder vleesch, visch of groene groenten (wel brood, aardappelen en chlorophylvrije groenten) en geen bedrust houden; dagenlange bedrust kan n.1. een geringe bloeding doen verdwijnen. Bij verdenking op een pas plaats gehad hebbende bloeding moet men de ontlasting echter direct nazien.
Men denke eraan, dat verborgen maagbloedingen ook kunnen voorkomen bij maagkanker (waarbij ze door bedrust en diëet niet verdwijnen), levercirrhose, leukaemie, purpura, sepsis en haemorrhagische diathese, terwijl ze bij een oude zweer kunnen ontbreken; bovendien is een heel geringe bloeding met onze onderzoekmethoden niet altijd aan te toonen.
Het Röntgenonderzoek kan een eenvoudige versche zweer niet zichtbaar maken, maar leert het bestaan kennen van een eventueel aanwezige insnoering van den maagwand tegenover een zweer aan de kleine bocht of vertraagde ontlediging ondanks versterkte peristaltiek (rest van een contrastmaaltijd na verloop van 6 uur). Ook een gedekte doorbraak (invreting in met de maag vergroeide buikorganen) en hypersecretie kunnen radiologisch aangetoond worden.
De inwendige behandeling bestaat in volstrekte bedrust (4 tot 6 weken, al naar den ernst van het geval), regeling van het diëet en heete Priesnitzomslagen of heete pappen op de maagstreek.
Het beste is, dat de patiënt in bed een halfzittende, goed gesteunde houding aanneemt ter voorkoming van sterke spanning der buikspieren, die een ongunstigen invloed op de zweer heeft.
Als voedsel geeft men de eerste week alleen vloeibaren kost (melk, eieren) in kleine hoeveelheden tegelijk, de tweede week bovendien boter, room, geweekte beschuit en meelpappen en de derde week fijn verdeeld, gekookt vleesch,
1) Koelensmid, N. T. v. Gen. I no. 13.



visch, ham, wit brood, groenten' en aardappelpurée, vruchten en compotes (geen bouillon, daar deze de maagsapafscheiding sterk prikkelt).
Rooken is verboden.
Als geneesmiddelen komen vooral alkaliën (bicarbonas natricus en ox. magn. in niet te groote doses) en bismuthpreparaten in aanmerking; ook nitras argenti in 1-2% oplossing werkt vaak gunstig (niet te lang achtereen wegens gevaar voor argyrose).
Verstopping wordt bestreden met Karlsbader water ('s morgens op de nuchtere maag y4 L. lauw Karlsbader Mühlbrunnen, zoo noodig versterkt met een theelepel Karlsbader zout), cascara- en rheumpreparaten of lavementen. Dikwijls treedt ook verbetering op door belladonnapreparaten (vooral sulfas atropini en hydrochloras papaverini), daar deze het gladde spierweefsel ontspannen en de verstopping waarschijnlijk op een verhoogden tonus van het maagdarmkanaal berust. Belladonnapreparaten werken ook gunstig op de maagklachten.
Bij heftig braken geeft men narcotica en ijspillen.
Bij een maagbloeding bestaat de behandeling in volstrekte rugligging (doodstil), onthouding van alle spijs en drank per os, een ijsblaas op de maagstreek en een onderhuidsche morphineïnspuiting; als bloedstelpende middelen worden onderhuidsche inspuitingen van ergotine en gelatine (in 10% gesteriliseerde oplossing, 50 gr.) aanbevolen. Verder geeft men druppellavementen (later voedingslavementen).
Wanneer een hevige bloeding ondanks deze behandeling niet ophoudt, kan men ten slotte zijn toevlucht nemen tot het spoelen van de maag met ijswater. Aanzienlijk bloedverlies bestrijdt men met onderhuidsche inspuitingen van physiologische zoutoplossing.
Wanneer de bloeding opgehouden is, geeft men na eenige dagen theelepelsgewijs ijskoude melk, daarna koude geleien, koude eieren, enz.
Bij ernstige pylorusvernauwing en bij doorbraak in de buikholte is operatie noodzakelijk. Deze komt ook in aanmerking bij herhaalde en ernstige bloedingen en bij heel slepende vormen, die door de inwendige behandeling niet genezen.



Men kan de maag maandenlang volstrekte rust geven en den patiënt toch voldoende voeden door (onder plaatselijke gevoelloosheid) jejunostomie te laten verrichten. In akute en erg pijnlijke gevallen is operatie niet aangewezen, evenmin gedurende een bloeding.
Wat de nabehandeling betreft is hoofdzaak, dat de patiënt nog langen tijd, minstens een jaar, diëetfouten vermijdt; verboden blijven b.v. alcohol, gekruide spijzen, rauw fruit en groenten met veel onverteerbare cellulose (kool, radijs,
noten, rauwe salade).
Tegen hyperaciditeit geeft men lacto-vegetabilischen kost, vetten, planteneiwitten en vruchtengeleien.
Oorzaak. Het optreden der ziekte wordt misschien begunstigd door het bestaan van een erfelijken aanleg, hiervoor pleit wel, dat in sommige families opvallend veel gevallen van maagkanker voorkomen.
Bij uitzondering ontwikkelt zich kanker in het litteeken van een genezen maagzweer.
Maagkanker komt buitengewoon vaak voor, het meest tusschen het 40e en 70e jaar.
De voornaamste verschijnselen zijn algemeen verval en langzaam toenemende maagklachten: gemis aan eetlust, sterke dorst, slechte smaak in den mond, sterke foetor ex ore, oprispingen, gevoel van spanning of pijn in de maag' streek, misselijkheid en braken. Vaak bestaat vooral tegenzin in vleesch, terwijl prikkelende spijzen nog het liefst gebruikt worden.
Pijn ontbreekt zelden geheel; ze kan zeer heftig zijn en wordt meestal verergerd door gebruik van voedsel en druk op de maagstreek.
Nitr. bism. bas. 3 Carbon, magn. 1.5 Pulv. gumm. 3. ad pulv. no. 15. 3 X d. 1 p.
Bicarb, natr. 10
Magn. ust. 5 Carbon, bism. 5.
Pulv. rad. rhei 5—7.5 Elaeosacch. foen. 20. 3 * d. i 2 theel.
1 uur na het gebruik van voedsel. *)
Sulf. atropini 10 mgr. Hydrochlor. papaver. 400 mgr. Aq. 10. 1 X d. 1 c.M.3 onderhuids, (zoo noodig eenige weken achtereen).
70. Maagkanker.
1) P. K. Pel. De ziekten van de maag.



Braken komt ook in verreweg de meeste gevallen voor, het allermeest bij pyloruskanker.
Bloedbraken is zeldzaam; kleine verborgen bloedingen komen daarentegen buitengewoon vaak voor, nog meer dan bij maagzweer.
Wanneer het bloed eenigen tijd in de maag blijft liggen, wordt de bloedkleurstof door de inwerking van het maagsap ontleed, wat aanleiding kan geven tot een karakteristieke koffïedikachtige kleur van het braaksel.
De maaginhoud wordt meestal te langzaam ontledigd (ook wanneer het gezwel niet aan den pylorus zit), terwijl de zoutzuurafscheiding gewoonlijk verminderd of afwezig is; als gevolg hiervan bevat de maaginhoud vaak groote hoeveelheden melkzuur en melkzuurbacteriën.
De algemeene toestand gaat in den regel snel achteruit; men vindt sterke vermagering, bloedarmoede, een vaalbleeke, droge huid, een kleinen, snellen pols en lichte waterzucht. Dikwijls klagen de patiënten over koude handen en voeten.
Meestal is de tong erg beslagen en de ontlasting traag. De temperatuur is in sommige gevallen af en toe verhoogd.
Bij het onderzoek vindt men de maagstreek meestal pijnlijk
bij druk. Vaak is hier een hard, hobbelig, bij de ademhaling verschuivend gezwel te voelen; in zeldzame gevallen, het meest bij pyloruskanker, is het gezwel ook zichtbaar.
Een gezwel van de cardia veroorzaakt dezelfde verschijnselen als slokdarmkanker; pyloruskanker, die heel vaak voorkomt, geeft aanleiding tot vernauwing van den pylorus en daardoor tot verwijding van de maag.
Metastasen komen vooral voor in de lever, het buikvlies, de eierstokken en de linker supraclaviculairklieren.
Wanneer de nieuwvorming door den maagwand heen woekert, kan doorbraak in de buikholte of den darm plaats hebben; dit is echter zeldzaam.
Het ziektebeeld is vaak ongewoon.
In de eerste plaats kunnen maagklachten van het begin tot het eind geheel ontbreken, zoodat de ziekte eerst bij de lijkopening toevallig ontdekt wordt. Verder kan de eetlust langen tijd heel goed blijven; soms wordt zelfs zwaar voedsel uitstekend verdragen. Ook de ontlediging van den maag-



De pijn is heel heftig en kan van de maagstreek naar den rug, naar boven en naar beneden uitstralen; ze vermindert meestal door diepen druk in de maagstreek.
Vaak treden tijdens den aanval braken en collaps en tegen het einde geeuwen, hongergevoel, oprispingen en urinedrang op.
Tusschen de aanvallen is de patiënt volkomen gezond.
Wanneer de aanvallen zich dikwijls herhalen, zijn ze lichter en gaan spoediger voorbij.
Echte maagkramp is in het algemeen zeldzaam; men mag de diagnose alleen stellen, wanneer een andere oorzaak voor de maagpijn (galsteenen, maagziekten, tabes dorsalis, buikvliesaandoeningen, bloed- en stofwisselingsziekten, malaria, nicotinevergiftiging e. a.) niet te vinden is.
De pijn bestrijdt men met heete pappen en zoo noodig met een onderhuidsche morphineïnspuiting.
Nerveuze dyspepsie.
Bij nerveuze dyspepsie bestaat overgevoeligheid van het maagslijmvlies, vaak gepaard met een stoornis in de zoutzuurafscheiding, die zoowel verhoogd als verminderd kan zijn.
Onmiddellijk na den maaltijd ontstaan maagklachten (gevoel van spanning in de maagstreek, oprispingen, slechte smaak in den mond, misselijkheid, bij uitzondering ook braken), lichte hoofdpijn en een gedrukte stemming. Soms treedt ook pijn op, terwijl de maag leeg is. Zware spijzen worden vaak het best verdragen.
De ontlasting is gewoonlijk traag.
De ontlediging der maag is in verreweg de meeste gevallen ongestoord.
De ziekte is dikwijls erg hardnekkig.
De behandeling is hoofdzakelijk psychisch; tegen de pijn werkt een heet Priesnitz verband vaak het best.
Nerveuze anorexie.
Nerveuze anorexie wordt vooral waargenomen bij nerveuze, bloedarme personen; de aandoening komt ook heel veel voor bij kinderen en zelfs al bij zuigelingen; gewoonlijk



bestaan dan gelijktijdig nog andere teekenen van neuropathie.
Het optreden wordt begunstigd door gemoedsaandoeningen en geestelijke en lichamelijke overspanning.
Meestal bestaat heftige tegenzin voor alle voedsel, zoodat de algemeene toestand in zware gevallen sterk achteruit gaat. Soms hebben de patiënten echter alleen afkeer van bepaalde spijzen; zoo willen zuigelingen vaak volstrekt geen melk of meelpap gebruiken, terwijl middageten, vooral wat pikant voedsel, graag genomen wordt.
De behandeling is hoofdzakelijk psychisch en beoogt de patiënten langzamerhand weer aan eten te gewennen; men geeft b. v. den eersten dag streng water- of theediëet en voegt dan geleidelijk meer voedsel toe. Men moet den patiënt het voedsel echter vooral niet te veel opdringen of ongerustheid toonen, wanneer niet alles opgegeten wordt. In erg hardnekkige gevallen moet men soms zijn toevlucht nemen tot voeding door de maagsonde.
Niet zelden werkt verandering van omgeving gunstig.
Darmziekten.
74. Akute darmkatarrh.
De oorzaak van den akuten darmkatarrh is meestal een infectie of een diëetfout: het gebruik van te veel, te zwaar, te prikkelend, te heet, te koud of bedorven voedsel (vleesch-, visch-, worst- en kaasvergiftiging).
Verder kan vergiftiging met bijtende stoffen (sublimaat, carbol, arsenicum e. a.), gebruik van groote hoeveelheden laxeermiddelen en auto-intoxicatie (b. v. onvoldoende leveren nierfunctie) de oorzaak zijn.
De infectieuze vorm kan primair zijn (o. a. de epidemisch optredende darmkatarrh, die vooral in den zomer voorkomt), maar ontstaat veel vaker secundair als verwikkeling of onderdeel van akute infectieziekten (vooral buiktyphus, mazelen, septico-pyaemie, dysenterie en cholera).
Het optreden wordt begunstigd door kouvatten, algemeene zwakte en het bestaan eener slepende darmaandoening.



Bij zuigelingen kan elke parenterale infectie (o. a. rhinitis, angina, middenoorontsteking) aanleiding tot een akuten maagdarmkatarrh geven.
De heel zware, met heftige algemeene verschijnselen gepaard gaande vormen (cholera infantum; intoxicatie), treden echter uitsluitend op bij kunstmatig gevoede kinderen, bijna altijd op den bodem eener slepende voedingsstoornis; ze ontstaan meestal in aansluiting aan een parenterale infectie, terwijl het optreden begunstigd wordt door fouten in de samenstelling van het voedsel (vooral te veel suiker, hoofdzakelijk in verbinding met koemelk) en door de zomerhitte.
De oorzaak is niet met volstrekte zekerheid bekend. Waarschijnlijk wordt de ziekte echter veroorzaakt door colibacteriën, die bij vermindering van het weerstandsvermogen van het darmslijmvlies gaan woekeren en een endogene besmetting van den dunnen darm veroorzaken; hiervoor pleit wel de bijzonder gunstige werking van de inspuiting van polyvalent coli-serum. ') Volgens Finkelstein zou het ziektebeeld het rechtstreeksche gevolg zijn van de voeding als zoodanig en door vergiftiging met in de intermediaire stofwisseling gevormde onbekende splitsingsprodukten ontstaan (z.g. alimentaire intoxicatie).
Verschijnselen. Het voornaamste verschijnsel is diarrhee; de ontlastingen (2 tot 10 of meer per dag) zijn dunbrijig of waterig en bevatten steeds grootere of kleinere hoeveelheden slijm, waardoor ze zich onderscheiden van de dunne ontlastingen, die op een andere oorzaak dan een katarrh berusten.
Bijna altijd bestaan ook pijn en rommelingen in den buik en als gevolg van den meestal tegelijkertijd aanwezigen maagkatarrh bovendien gemis aan eetlust, misselijkheid, braken enz.
De buikpijn treedt gewoonlijk aanvalsgewijs op en zit meestal bij een katarrh van den dunnen darm in de buurt van den navel en bij een colitis op de plaats van het colon of de flexura sigmoïdea.
Bij een colitis is de buik vaak ook wat opgezet door meteorisme en licht pijnlijk bij druk; soms is de samen-
1) Plantenga, Jahrbuch für Kinderheilkunde 1917.



getrokken flexura sigmoïdea als een drukpijnlijke streng voelbaar.
Wanneer ook het rectum aan het proces deelneemt, bestaan altijd persingen en zijn de ontlastingen vaak bedekt met bloedig slijm, dat soms ook zonder ontlasting te voorschijn komt.
De temperatuur is meestal normaal, uitgezonderd bij de infectieuze vormen, die vaak met koorts van 38° — 40° gepaard gaan.
Bij een zwaren infectieuzen maagdarmkatarrh kan het ziektebeeld sterk aan Aziatische cholera herinneren; de ontlastingen en het braaksel bestaan dan uit een waterige vloeistof, terwijl het sterke vochtverlies bijna onstilbaren dorst, verminderde urineafscheiding, heeschheid, kuitkrampen, vermagering en hartzwakte (zwakke harttonen, kleine pols) veroorzaakt. De huid is slap, droog en koud, de turgor verminderd, de tong droog.
De z.g. intoxicatie der zuigelingen (cholera infantum) vertoont hetzelfde beeld, dat zich meestal ook vrij plotseling ontwikkelt. Gewoonlijk bestaan hardnekkig braken en heftige stinkende diarrhee, later rijstwaterachtige ontlastingen, waardoor sterke gewichtsafname (tot meerdere honderd grammen per dag) en verschijnselen van hartzwakte (vaak collapsaanvallen) optreden. De huid is slap, droog, koud en bleek en als gevolg van de cyanose niet zelden eigenaardig blauwgrijs van tint. De oogen en de mond zijn ingevallen en met donkere kringen omgeven; de neus is spits, de fontanellen zijn ingezonken en de schedelbeenderen over elkaar geschoven.
Daarnaast bestaan als algemeene verschijnselen der infectie koorts, versnelde ademhaling, stoornissen van het C. Z. S., verminderde huidelasticiteit en spierturgor, een droge, roode tong, vaatinjectie der bindvliezen, leucocytose en albuminurie, die gewoonlijk nog sterker op den voorgrond treden dan
bij volwassenen.
Als verwikkelingen ontstaan niet zelden rhinitis, angina, middenoorontsteking, furunculose en pyelitis.
De koorts, die soms slechts korten tijd duurt, kan heel hoog zijn; de temperatuur is erg labiel en daalt of stijgt soms sterk (tot 5°) door koude omslagen of heete kruiken.



De eetlust is dadelijk al heel gering; later wordt alle voedsel geweigerd en geeft elke voedseltoevoer aanleiding tot braken.
De ademhaling is aanvankelijk alleen versneld, maar wordt langzamerhand met tusschenpoozen ook dieper en herinnert dan aan de „groote" ademhaling, die bij diabetisch coma voorkomt. Ze wordt kort voor den dood soms oppervlakkig en kan ook het type van Cheyne-Stokes vertoonen.
De stoornissen van het C. Z. S. bestaan bij lichte vormen in onverschilligheid voor de omgeving en slaperigheid, die vooral duidelijk uitkomen, wanneer het kind rustig ligt; ze wisselen nu en dan af met steunen, zuchten, huilen en aanvallen van angst en onrust. Heel typisch is, dat het kind af en toe de oogen naar boven draait, alsof het tegen den slaap worstelt.1) In zwaardere gevallen gaat de somnolentie ten slotte over in bewusteloosheid, terwijl soms ook krampen optreden.
De urine is spaarzaam en donker en bevat in zware gevallen bijna altijd eiwit, indikan, cylinders, veel ammoniumuraatkristallen en vaak ook lactose. De lactosurie werd vroeger door Finkelstein als een der meest typische en belangrijke verschijnselen beschouwd; ze komt echter ook wel bij slepende voedingsstoornissen voor en berust waarschijnlijk slechts op een tijdelijk onvoldoende functie van het darmslijmvlies, dat de lactose niet als gewoonlijk ontleedt, maar onveranderd in de bloedbaan doorlaat, waarna deze als steeds door de nieren uitgescheiden wordt. Bij genezing der intoxicatie blijft de lactosurie vaak nog bestaan, terwijl alle intoxicatieverschijnselen al geheel verdwenen zijn.2) Bij een goede behandeling gaat de cholera infantum in verreweg de meeste gevallen in genezing over; na een dag begint de toestand al te verbeteren, terwijl een week later alle verschijnselen geweken zijn; recidieven komen bijna niet voor.
Het succes is het geringst in de gevallen, die eerst laat in behandeling komen, te lang met hongerdiëet behandeld zijn of zich op den bodem eener sterke atrofie ontwikkeld hebben. Ongunstige teekenen zijn vooral uitgebreid sklereem van het onderhuidsch celweefsel (vaak gepaard gaande met
1) Gorter. Kindergeneeskunde I bl. 389.
2) Plantenga, Jahrb. f. Kinderheilkunde 1917.
10



heel lage temperatuur) en sterke huid- en slijmvliesbloedingen (o.a. braken van bruine bloeddraden).
Bij oudere kinderen en volwassenen is de akute darmkatarrh, afgezien van de toxische vormen, in het algemeen een lichte ziekte, die meestal in eenige dagen (soms ook 1-2 weken) geneest en slechts bij oude menschen soms levensgevaar doet ontstaan.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in rust (in zware gevallen en bij kinderen bedrust), een Priesnitz verband op den buik en vloeibaar dieet (water, rijstwater, slappe thee, verdunde roode wijn, later ook sterk verdunde melk en pap met water).
Verder bestrijdt men diarrhee en buikpijn met opium (zoo noodig een onderhuidsche morphineïnspuiting) en persingen met zetpillen met opium (of extr. bèlladonnae) en tannine-lavementen. Kinderen geeft men in plaats van opium een looizuurpreparaat (vooral tannigeen of tannalbine), carbon.
bismuthi of een slijmdrank.
Wanneer verkeerd voedsel gebruikt is, begint men de behandeling altijd met een afvoermiddel.
Bij cholera infantum geeft men zoo spoedig mogelijk een onderhuidsche inspuiting van polyvalent coli-serum (20 — 30 gram) en daarna zonder voorafgaand hongerdiëet vrouwenmelk, eiwitmelk of karnemelk (V4 u. gekookt met 1 2 'u meel en 4Va % suiker); men begint met kleine hoeveelheden (den eersten dag b.v. 6-8X20-30 gr.) en stijgt dan dagelijks met 100 gram tot ongeveer 2/s der normale hoeveelheid bereikt is. Aanvankelijk moet de voeding wegens de stoornis van het bewustzijn soms met de sonde plaats hebben, terwijl men bij een heel snelle en sterke gewichtsdaling het voedsel aanvult met physiologische keukenzoutoplossing. De collaps wordt bestreden met onderhuidsche inspuitingen van kamferolie.
Calomelan. 10 — 40 mgr. Sacch. lact. 500 mgr. f. p. d. t. p. n°. 5. a. 2 u. 1 p.
Dec. Colomb. 3/ioo Tct. opii 1.
a. 2 u. 1 theel.
Ol. Ricini 30. 1—2 lepels te nemen.
Dec, Saleb 1 / 1 0 0 Sulf. zinc, 100 mgr. Sir. diacodii 5 Sir. alth. 10.
a. 2 u. 1 theel. (Kinderen van 2 jaar)
Pulv. opii 10 mgr. Sacch. lact. 500 mgr. f. p. d. t. p. n°. 15. 3 X d. 1 poeder.
Pulv. tub. saleb 2,4
Sacch. 2\
f. 1. a.c.aq. comm. q.
mucil. adde Tct. opii croc. 1,6 Aq.comm. q. s. ad. cM3. 240. a. 2 u. 1 1.
'* Tannalbin. 250 — 500 mgr. d. t. p. n°. 12. 4X d. 1 p.



In het algemeen moet men bij eiken buikpatiënt de onschuld van den appendix bewijzen.
Behandeling. Elke akute appendicitis moet geopereerd worden, zoodra ze met zekerheid herkend is.
Een afwachtende houding neemt men slechts aan, wanneer de peritoneale verschijnselen zoo heftig zijn, dat alle overbodige bewegingen en gemoedsaandoeningen vermeden moeten worden. In deze gevallen bestaat de behandeling in volstrekte bedrust in rugligging (met laagligging van het bekken), onthouding van alle voedsel, heete pappen of omslagen op den buik, onderhuidsche inspuitingen van physiologische zoutoplossing en voortdurende zoutwaterindruppeling in het rectum.
Heftige pijn wordt bestreden met een onderhuidsche morphineïnspuiting, terwijl tegen de collapsverschijnselen van het begin af kamfer of coffeïne gegeven wordt.
- '<-^3
77. Duodenumzweer.
De oorzaak der duodenumzweer is niet met zekerheid bekend. Het optreden wordt waarschijnlijk begunstigd door dezelfde oorzakelijke factoren, die aanleiding geven tot een maagzweer (zie aldaar).
Verreweg de meeste patiënten zijn mannen.
Soms ontstaan duodenumzweren in aansluiting aan een uitgebreide huidverbranding.
De voornaamste verschijnselen zijn aanvallen van pijn in de maagstreek en bloedingen. F?
De pijn begint in typische gevallen verscheidene uren na het eten (gewoonlijk 3-4 uur later, maar vaak ook eerstin den nacht) en verdwijnt dikwijls door vernieuwd gebruik van wat voedsel, ook van vast voedsel (hongerpijn). Ze zit meestal in de maagstreek, rechts van de middellijn en straalt vaak naar de borst (soms tot in de oksellijn), den rechter kant van den rug en heel dikwijls, ;meer dan bij maagzweer, in den onderbuik uit.
Bloedingen ontbreken slechts bij uitzondering geheel. Gewoonlijk zijn ze echter heel gering (verborgen bloedingen): bloedbraken is zeldzaam.



Tusschen de aanvallen is de patiënt meestal volkomen gezond; de eetlust is bijna altijd goed, terwijl klachten over braken, het zuur en hartwater zeldzaam zijn. De aard van het voedsel heeft geen invloed op de klachten.
Bij het onderzoek van den buik vindt men meestal evenmin als bij de maagzweer veel bijzondere afwijkingen.
Alleen is de maagstreek bijna altijd wat pijnlijk bij dieperen druk, vooral iets rechts van de middellijn, terwijl de rechte buikspier aan den rechterkant daar vaak wat meer gespannen is dan links. Dikwijls vindt men ook een drukpijnpunt rechts van de wervelkolom (Schalij).
De maag is meestal iets verwijd en staat vaak wat laag.
Typisch is dé buitengewoon snelle ontlediging der maag en de snelle passage der spijsbrij door het geheele darmkanaal.
Dikwijls bestaat hyperaciditeit.
Het verloop is in het algemeen erg slepend; heel karakteristiek is, dat de aanvallen soms jarenlang wegblijven en dat de patiënt in deze tijden alles kan gebruiken.
Als verwikkeling kan doorbraak der zweer optreden; of de kans hierop wegens den dunnen wand van het duodenum grooter is dan bij maagzweer, is nog niet met zekerheid uitgemaakt. De aan den achterkant doorbrekende zweren geven vaak aanleiding tot verbloeding uit de arteria pancreaticaduodenalis.
In zeldzame gevallen ontstaat op den duur een vernauwing van het duodenum.
De diagnose kan bijna nooit met zekerheid gesteld worden, daar geen enkel verschijnsel volstrekt kenmerkend is en een zweer van de maag, vooral van den pylorus, moeilijk uit te sluiten is.
Het meest karakteristiek zijn het laat optreden der pijn na voedselopname, de hongerpijn (vermindering der pijn na voedselgebruik), de ongestoorde eetlust, de pijnlijkheid bij druk rechts van de middellijn (bij maagzweer meestal links), het ontbreken van retentie bij een proefmaaltijd, de verborgen bloedingen, de langdurige tijdperken van volkomen gezondheid en de afwezigheid van braken. Al deze verschijnselen komen echter ook vaak bij maagzweer voor; hongerpijn kan bovendien aangetroffen worden bij maagneurosen



slepende appendicitis, galsteenziekte en zelfs bij maagkanker, terwijl aan den anderen kant de pijn bij ulcus duodeni soms [heel spoedig (b.v. twee uur) na de voedselopname optreedt.
De eenige afdoende behandeling bestaat in operatie.
78. Darmtuberculose.
Oorzaak. Darmtuberculose ontstaat bijna uitsluitend secundair, in aansluiting aan tuberculeuze aandoeningen van andere organen. Ze is in verreweg de meeste gevallen het gevolg eener gewoonlijk al gevorderde longtuberculose; de besmetting van den darm heeft hierbij plaats door het inslikken van tuberkelbacillen bevattend sputum
In zeldzame gevallen, nog het meest bij kinderen, ontstaat tuberculose van den darm primair door het gebruik van tuberkelbacillen bevattend voedsel, o. a. melk van tuberculeuze koeien.
Verschijnselen. Meestal bestaat hardnekkige diarrhee; in de ontlasting kunnen soms bloed en tuberkelbacillen gevonden worden.
De buik is vaak wat opgezet door meteorisme en iets gevoelig bij druk, hoewel plaatselijke verschijnselen ook geheel ontbreken kunnen.
De meeste zweren zitten gewoonlijk in de buurt der ileocoecaalklep; vrij dikwijls vindt men ze in den appendix. In het laatste geval kan een plaatselijk gezwel voelbaar zijn en het ziektebeeld aan slepende appendicitis herinneren; soms ontstaan abscessen, fistels of doorbraak.'
De aandoening wordt ook een enkelen keer verwisseld met buikactinomycose. Deze gaat vaak uit van den appendix en begint meestal met vage maagdarmstoornissen, vooral diarrhee. Later ontwikkelt zich aan den buikwand geleidelijk een hard, groot, onbewegelijk gezwel, dat niet scherp begrensd en onpijnlijk is; in het laatste tijdperk ontstaan tallooze fistels, terwijl de algemeene toestand sterk achteruit gaat. De afloop is gunstiger dan bij longactinomycose; door een goede behandeling (inwendig gebruik van joodkalium;



insnijdingen en behandeling hiervan met joodkalium, sublimaat of zilvernitraat) volgt niet zelden genezing.
Darmtuberculose gaat meestal gepaard met tuberculose van de mesenteriale lymphklieren en het buikvlies.
Wanneer een zweer zich ringvormig over den geheelen omtrek van den darmwand uitstrekt, kunnen door de litteekenschrompeling verschijnselen van slepende darmvernauwing optreden, vooral bij ileocoecaaltuberculose.
De afloop is in het algemeen ongunstig; de kans op genezing is nog het grootst bij plaatselijke aandoeningen der ileocoecaalstreek, waarbij operatie mogelijk is.
De algemeene behandeling komt overeen met die der longtuberculose.
De patiënt mag vleesch, eieren, meelspijzen, rijst met kaneel, beschuit, geroosterd brood, thee, cacao en wijn gebruiken; geen melk, koffie, bier, groenten en rauwe vruchten en in het algemeen niet te veel vloeistof.
Tegen de diarrhee geeft men opium-, bismuth- of looizuurpreparaten of bolus alba en tegen de pijn daarnaast een heet Priesnitz verband.
Bij een plaatselijk proces in de ileocoecaalstreek is soms door operatie genezing te verkrijgen.
Extr. belladonn. 
Pulv. Opii 250 mgr. Tct. belladonn. aa 10 mgr. Tct. Opii crocat. 5
Nitrat. bism. bas. 5. Pulv. Gumm. arab. 3 Tct. Valer. 15
ad pulv. no. 10. Aq. glycerinat. q. s. Ol. menthae pip. 1.
■2 X d. 1 p. na het eten. m. f. pil. no. 50. 3 X d. 20 dr.
3 X d. 3 pillen.
Bol. alb. steril.
2—3 X d. 1— 2 theel. met water geroerd.
79. Darmkanker.
Kanker van den darm is veel zeldzamer dan maagkanker.
Rectumkanker komt verreweg het meest voor (meer dan 50% van alle gevallen); kanker van den dunnen darm het minst (nauwelijks 5%).
Het gezwel zit bij voorkeur op plaatsen, waar als physiologische toestand een vernauwing van den darm aanwezig is: papil van Vater, coecum, ombuigingsplaatsen van het colon.
Verschijnselen. Het ziektebeeld is meestal gekenmerkt door langzaam toenemende verschijnselen van darmver-



en vaginaal te onderzoeken en naar voorafgegane ziekten (o. a. kolieken en geelzucht) te vragen.
De instulping is niet zelden met zekerheid te herkennen; bij zuigelingen wordt de diagnose echter vaak eerst heel laat gesteld. Men denke er altijd aan, wanneer plotseling heftige, regelmatig terugkeerende buikpijn (schreeuwen, voedselweigering, optrekken der beenen) optreedt bij een van te voren gezonden zuigeling, vooral wanneer de luier bloed en slijm bevat.1)
Inwendige beklemming, asdraai en knoopvorming zijn heel moeilijk te herkennen; de afgesnoerde darmlis, die korten tijd na de afsluiting geen peristaltiek meer vertoont, zwelt hierbij sterk op en kan een plaatselijke zwelling van den
buikwand veroorzaken.
Behandeling. Bijna elke akute darmafsluiting moet nog denzelfden dag geopereerd worden; zoo noodig tracht men eerst den algemeenen toestand te verbeteren door maagspoeling en onderhuidsche inspuitingen van physiologische zoutoplossing. Het verdient echter aanbeveling, om alvorens tot operatie over te gaan, eenige malen een groot waterlavement te geven, wat bij asdraai en bij verstopping door een galsteenconglomeraat soms genezing brengt; bij galsteenileus geeft men tevens inwendig atropine.
Afvoermiddelen zijn altijd verboden, daar deze doorbraak
kunnen veroorzaken.
Bij een verlammingsileus, ontstaan in aansluiting aan een buikoperatie, is vernieuwde opening van den buik in het
algemeen niet gewenscht.
Wanneer operatie niet mogelijk is, bestaat de behandeling in volstrekte bedrust in rugligging, onthouding van alle voedsel (ijsstukjes en wat koude thee uitgezonderd), heete Priesnitz verbanden op den buik en onderhuidsche inspuitingen van physiologische zoutoplossing. De pijn en het braken kunnen verlicht worden door opium (wat het ziektebeeld echter onduidelijk maakt); zoo noodig geeft men een onderhuidsche morphineïnspuiting.
De collapsverschijnselen worden bestreden met kamfer, coffeïne en tinctura strophanti.
1) Soer, Aphorismen.



82. Lues van het rectum.
Luetische zweren van het rectum komen veel vaker bij vrouwen dan bij mannen voor..
Meestal ontstaat door de litteekenschrompeling een sterke vernauwing. De prikkeling van den darmwand door de rottende, boven de vernauwing zich ophoopende ontlasting, geeft aanleiding tot katarrh van het rectum, die met diarrhee, pijn en persingen gepaard gaat; de ontlasting bevat veel slijm en etter.
Soms treden in het begin der ziekte heftige bloedingen op.
Bij rectaal onderzoek is bijna altijd een karakteristieke trechtervormige vernauwing met scherpen rand te voelen, die slechts zelden zoo hoog zit, dat ze niet met den vinger bereikt worden kan.
Bij onvoldoende behandeling is de afloop gewoonlijk ongunstig en treedt na enkele jaren onder steeds toenemende verzwakking de dood op.
Wanneer zich al een vernauwing ontwikkeld heeft, bestaat de behandeling in geleidelijke verwijding met sonden, wat in beginnende gevallen soms verbetering of genezing brengt. Anders komt nog operatie in aanmerking.
83. Haemorrhoïden.
Oorzaak. Het ontstaan van haemorrhoïden wordt begunstigd door verstopping, zittende levenswijze, overvloedige maaltijden, zwangerschap, rectumgezwellen en stuwing tengevolge van hart-, long- en leverziekten.
In vele gevallen is geen dezer factoren in het spel en moet men wel het bestaan van een persoonlijken, waarschijnlijk vaak erfelijken aanleg aannemen.
De afwijking komt het meest voor bij mannen van middelbaren leeftijd en is vóór het 25e jaar zeldzaam.
Verschijnselen. Kleine haemorrhoïden veroorzaken meestal slechts geringe klachten (jeuk, gevoel van spanning en lichte



pijn, vooral bij den afgang), die gewoonlijk na enkele dagen of weken vanzelf verdwijnen.
Heftige pijn kan ontstaan, wanneer een ontsteking optreedt of de haemorrhoïden beklemd geraken; wanneer ze bij den afgang naar buiten geperst worden, kunnen ze n.1. door de samentrekking van den sphincter ani afgeklemd worden.
Grootere knobbels geven heel vaak aanleiding tot herhaalde bloedingen; deze treden vooral op door den afgang en kunnen op den duur tot ernstige bloedarmoede leiden.
In aansluiting aan een phlebitis kunnen periproktitische abscessen en zelfs septico-pyaemie ontstaan.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in zorg voor ruime ontlasting (diëet, beweging, afvoermiddelen), plaatselijke aanwending van vochtige warmte (warme zitbaden en Priesnitz verband) en geregeld wasschen van het perineum met boorwater en watten, vooral na den afgang. De klachten worden ook vaak verminderd door betten met ijskoud water.
Beklemde haemorrhoïden moeten voorzichtig met een geölieden vinger teruggeduwd worden; zoo noodig verwijde men den klemmenden ring iets, wat het best na een heet zitbad gelukt.
Wanneer een ontsteking opgetreden is, geeft men Goulardwateromslagen (of jodoformvaseline) en zetpillen met morphine of cocaïne, terwijl bij een heftige bloeding tamponnade met in solutio adrenalini Viooo gedrenkte watten in aanmerking komt.
Een etterige phlebitis vereischt insnijding.
Wanneer aanhoudend heftige pijn bestaat of telkens weer bloedingen optreden, is operatie noodzakelijk.
Sulf. depur.
Tartar. dep. aa 15 Elaeosacch. menthae 10. 1/2 tot 1 theel. te nemen.
Chrysarobin. 1 Extr. belladonn. 1 Jodoform. 0,5 Vaselin. 20. m. f. ung.
Uitw.
m. f. suppos. no. 12. In stann.
Gallat, oxy-jodeto-bism. 6
Resorcini 1,5
Ox. zinc. 6
Bals. peruv. 1,5
Ol. Cacao 19
Ung. Simpl. 2,5.
Bismuth. oxychlorat. 100 mgr. Ox. zinc. 150 mgr. Sol. adrenalin. 1 /1 o o o Hydrochlqneucaïn.
Mentholi aa 50 mgr.
m. f. suppos. d. td.no. 12. 's Morgens en 's av. een zetpil. (Uhlmann)



84. Darmparasieten.
Lintwormen.
De taenia solium ontwikkelt zich in den dunnen darm van den mensch uit een blaasworm (cysticercus cellulosae), die in de spieren van het varken kan voorkomen en door het gebruik van onvoldoende gekookt of gebraden varkensvleesch in het maagdarmkanaal van den mensch kan geraken, waar ze tot een lintworm uitgroeit.
Deze wordt 2 tot 3 M. lang, heeft een speldeknopgrooten kop, die met 4 zuignapjes en een krans van 20 tot 30 haakjes voorzien is en een groot aantal leden.
De volwassen leden, die ongeveer 1 M. achter den kop beginnen, zijn 10 tot 12 mM. lang en half zoo breed. Ze hebben een zijdelingsche geslachtsopening en een mediaan gelegen baarmoeder, die aan elke zijde 7 tot 10 vertakkingen heeft en tallooze eieren bevat. Deze zijn eenigszins ovaal (doorsnee ongeveer 0.036 mM.), hebben een bruinachtige, dikke, radiair gestreepte schaal en bevatten een van haakjes voorzien embryo, waarvan enkele deelen soms te zien zijn.
De kop zuigt zich door middel van zijn zuignappen stevig aan het darmslijmvlies vast, terwijl de rijpe leden telkens afgestooten worden en nu en dan in groote stukken naar buiten komen.
De eieren kunnen zich alleen verder ontwikkelen, wanneer ze in het maagdarmkanaal van een varken, den z.g. tusschengastheer, geraken; de hier vrij gekomen embryonen gaan naar de spieren, waar ze na 2 tot 3 maanden uitgroeien tot den tweeden gedaantevorm, den blaasworm.
In zeldzame gevallen komt de blaasworm ook bij den mensch in verschillende andere organen (hersenen, oog, huid en spieren) voor. Wanneer de eieren in de maag geraken, dringen de embryonen n.1. ook bij den mensch soms door den maagwand en groeien in verschillende organen tot een blaasworm uit.
De taenia mediocanellata of saginata wordt 2 tot 8 M. lang.
De kop heeft geen haakjes en is iets grooter dan bij de taenia solium, terwijl de leden breeder en dikker zijn.



De baarmoeder heeft 20—30 zijtakken, die zelf ook weer vertakt zijn; de eieren gelijken veel op die vantaenia solium.
De rijpe leden worden vaak afzonderlijk afgestooten.
De blaasworm der taenia mediocanellata komt slechts bij het rund voor; ze kan door het gebruik van onvoldoende gekookt rundvleesch in het maagdarmkanaal van den mensch komen en zich verder ontwikkelen.
De botriocephalus latus wordt 8—10 M. lang.
De kop heeft twee zijdelingsche groeven.
De volwassen leden zijn veel breeder dan lang (ongeveer 10 mM. bij 4 mM.); de geslachtsopening ligt in het midden, terwijl de baarmoeder uit een gewonden kanaal bestaat.
De eieren zijn duidelijk ovaal (grootste doorsnee ongeveer 0.07 mM.), bruin van kleur en vertoonen aan éen der] polen een klepje.
De rijpe leden worden evenals bij de taenia solium nu en dan in groote stukken afgestooten.
De embryonen ontwikkelen zich slechts in zoet water, groeien in het lichaam van visschen tot een larve uit en kunnen zoo weer in het menschelijk lichaam terugkeeren.
De taenia nana, in Nederland zeldzaam, wordt slechts 1 — 2 cM. lang en ongeveer 0.5 mM. breed.
De kop is rond en heeft een doorsnede van 0.25 mM. Er zijn ongeveer 100 leden, waarvan de laatste vol eieren zitten. Deze zijn ovaal of rond (doorsnee ongeveer 0.04 mM.), hebben een dunne schaal, die uit twee membranen bestaat en bevatten een met 4—6 haakjes voorzien embryo, dat duidelijk te zien is.
De eieren komen in groot aantal in de ontlasting voor.
Hoe de overbrenging plaats heeft, is nog niet met zekerheid uitgemaakt; waarschijnlijk geschiedt ze rechtstreeks van mensch op mensch, zonder tusschengastheer.
De lintwormen veroorzaken gewoonlijk slecht vage verschijnselen: hoofdpijn, vermoeidheid, gemis aan eetlust, misselijkheid, pijn in den buik en diarrhee, terwijl bij nerveuze personen bovendien allerlei verschijnselen van den kant van het C. Z. S., waaronder epileptiforme toevallen, kunnen optreden.
Vaak bestaan echter in het geheel geen klachten.



Behandeling. Wanneer de diagnose door het afgaan van leden of het voorkomen van eieren in de ontlasting zeker is, laat men den patiënt een lintwormkuur doen (behalve bij jonge kinderen en bij zware ziektetoestanden); tijdens de kuur moet de patiënt bedrust houden.
Men geeft eerst het lintwormmiddel en twee uur later een afvoermiddel (een paar eetlepels aq. lax. Vienn.) of een groot lavement, dat zoo noodig herhaald wordt.
De kuur is gelukt, wanneer de kop afgedreven wordt.
Het meest gebruikte lintwormmiddel is extr. filic. mar.; men geeft in het geheel 8 gelatinecapsules van 0,6 gr. en kinderen 0,5 gr. per levensjaar, echter ook niet meer dan 4,8 gr. in het geheel, daar bij een grootere dosis kans op blijvende blindheid bestaat.
Verder gebruikt men vaak Laboe merah pitten (volwassenen krijgen ongeveer 800, kinderen 50—250 pitten), die vrij goed smaken en geen ongewenschte bijwerkingen hebben. De pitten worden gepeld, na vooraf even in kokend water gelegen te hebben en kunnen ook met wat gom tot een emulsie gemaakt worden, die in eens genomen wordt (eventueel met honing).
Vervolgens komen in aanmerking kukumarine ('s morgens 40 gr. in soep of cacao), filmaron en gepeld komkommerzaad (150-175 gr.).
De ascaris lumbricoïdes is een bleekroode cylindrische worm met spitse einden; het mannetje is ongeveer 25 cM., het wijfje 30 tot 40 cM. lang.
De kop heeft 3 lippen met fijne tandjes. Het staarteinde van het mannetje is gekromd.
De geslachtsorganen van het wijfje bevatten millioenen eieren; deze zijn rond (doorsnee ongeveer 0.060 mM.), geelbruin van kleur, hebben een korreligen inhoud en een dubbele schaal; de buitenste schaal is gekarteld.
Caps. gelat, elast. extr. filic. mar. 0,6, d. t. d. no. 8.
a. 10 min. 2 capsules met wat port of madera.
Extr. fil. mar. 2—6. Mei depur. 30.
Alle 10 min. 8 gr.
Filmaron 1.
Ol. Ricini 10.
'sMorg. nuchter 3—6—10 gr.
Ascaris lumbricoïdes.



De embryonen ontwikkelen zich hoofdzakelijk in de oppervlakkige lagen van vochtige aarde en kunnen vooral bij kinderen en onzindelijke menschen gemakkelijk in het maagdarmkanaal geraken.
De spoelworm veroorzaakt evenals de lintworm in den regel slechts vage klinische verschijnselen: gemis aan eetlust, braken, misselijkheid, diarrhee, pijn in den buik (vooral rondom den navel), bleekheid, neusjeuken, netelroos, krampen, e.a.
Ook onrustige slaap, ongelijkheid der pupillen en onregelmatigheden van den pols worden wel aan askariden toegeschreven.
Vaak bestaat eosinophilie van het bloed.
Een groote ophooping van askariden kan afsluiting van den darm teweeg brengen ; bij uitzondering kan een ascaris den darm doorboren.
Een in de maag geraakte spoelworm veroorzaakt braken; in de luchtwegen kan hij aanleiding geven tot aanvallen van kortademigheid, die zelfs doodelijk kunnen eindigen, terwijl hij in de galwegen tot het ontstaan van een leverabsces bijdragen kan (zeldzaam).
Vaak komen enkele wormen te voorschijn met de ontlasting, waarin bij microscopisch onderzoek altijd tallooze eieren te vinden zijn.
Behandeling. Het werkzaamste middel is santonine; het mag met het oog op vergiftiging niet op de nuchtere maag of in groote doses gegeven worden. Daarnaast geeft men een afvoermiddel.
Santonini 50 mgr.
Calomel. 40 mgr.
Sacch. lact. 
Pulv. gummos. aa 250 mgr. m. f. p. d. t. d. no. 4. 's Morgens en 's avonds een poeder.
Santonini 100 mgr. Ol. Riclni 30.
a. u. 1 papl.
Trochisci santonini a 50 mgr. d. t. d. no. 6. 's Morgens en 's avonds 1 tablet.
Oxyuris vermicularis.
De oxyuren zijn ronde, witte, heel bewegelijke wormpjes; het mannetje is 3 tot 4 mM, het wijfje 10 tot 12 mM, lang. De eieren zijn wit, sterk ovaal (0.050 bij 0.020 mM.)



Bij percussie vindt men meestal een demping (gevolg van de gelijktijdig bestaande ontsteking van het buikvlies), terwijl bij auscultatie soms een peritonitisch wrijfgeruisch te hooren is.
Het door proefpunctie verkregen vocht is gewoonlijk donkerrood door bijmenging ven bloed, soms echter sereus
of melkachtig troebel.
In zeldzame gevallen kunnen bij microscopisch onderzoek kankercellen gevonden worden.
90. Buikwaterzucht. Ascites.
Oorzaak. Ascites ontstaat door algemeene of portale stuwing of door nierziekten.
Verschijnselen. Wanneer er een belangrijke vochtuitstorting bestaat, is de buik sterk opgezet, vooral in de breedte; de navel is verstreken en kan zelfs uitpuilen, terwijl de glanzende, gespannen buikwand glinsterende rekkingssporen en verwijde, gekronkelde aderen (gevolg van druk op de vena
cava inferior) vertoont.
Het onderste gedeelte der borstkas is verbreed; het middenrif is naar boven verplaatst.
De patiënt klaagt over een gevoel van zwaarte in den buik en kortademigheid en neemt in bed vaak een halfzittende houding aan.
Bij percussie vindt men een demping, welker bovengrens bij rugligging een naar boven concave lijn vormt en bij liggingsverandering sterk verschuift: in zijligging breidt de demping zich onder uit, terwijl ze aan de boven gelegen zijde verdwijnt. Een heel geringe vochtuitstorting toont men het best aan door percussie in knie-elleboogligging rondom den navel.
Bij stootsgewijze palpatie is fluctuatie voelbaar.
Door punctie verkrijgt men een sereuze vloeistof, die bijna geen vormelementen en slechts weinig eiwit (1 — 3%) bevat; het S. G. is meestal niet hooger dan 1012—1015.
De behandeling hangt af van de oorzaak; bij sterke spanning van den buik en kortademigheid moet punctie verricht worden.



Wanneer doorbraak door de huid plaats heeft, wordt het absces slechts zelden voldoende ontledigd; doorbraak in het pericard, de buikholte of een groot bloedvat is altijd doodelijk.
De behandeling is aanvankelijk dezelfde als bij leverkongestie ; zoodra door proefpunctie etter gevonden wordt, moet echter operatie plaats hebben.
Bij doorbraak in de long kan men een afwachtende houding aannemen, zoolang de temperatuur normaal is en de algemeene toestand niet achteruit gaat.
Wanneer na de operatie koorts blijft bestaan, kan men met groote waarschijnlijkheid de aanwezigheid van een tweede absces aannemen.
94. Akute gele leveratrofie.
De oorzaak dezer heel zeldzame ziekte is onbekend; waarschijnlijk berust ze op een besmetting.
Het optreden wordt begunstigd door zwangerschap en door lues.
Verschijnselen. De ziekte begint met geelzucht en maagdarmstoornissen, soms ook met lichte koorts. Na enkele dagen of weken treden tengevolge van onvoldoende functie der levercellen vrij plotseling ernstige verschijnselen van het C. Z. S. en hartzwakte, niet zelden ook heftige buikpijn en bloedingen in de huid en de slijmvliezen op; gelijktijdig neemt de lever snel in omvang af, zelfs tot V4 van haar oorspronkelijke grootte en wordt week en slap,
De ontlasting is geheel of gedeeltelijk ontkleurd; de urine is spaarzaam en bevat eiwit, vormelementen en vaak ook tyrosine en leucine (waarschijnlijk ontstaan door autolyse der beschadigde levercellen).
De milt is meestal gezwollen en week.
De ziekte verloopt op een enkele uitzondering na steeds doodelijk, meestal na enkele dagen, soms ook eerst na een week.
Bij de lijkopening vindt men de levercellen voor het grootste ^deel door vettige ontaarding te gronde gegaan, terwijl ook in de hartspier en de nieren ontaardingsverschijnselen voorkomen.
Herkenning. Akute gele leveratrofie is soms moeilijk te



onderscheiden van akute phosphorusvergiftiging, die eveneens met vettige ontaarding der levercellen gepaard gaat. Deze begint met heftige maagdarmverschijnselen (braken, diarrhee en buikpijn); in tegenstelling met akute leveratrofie treedt de geelzucht echter eerst later op, terwijl de lever altijd vergroot en vast is. De maaginhoud en de ontlasting bevatten phosphorus.
De behandeling der akute gele leveratrofie bestaat in licht verteerbaar, eiwitarm diëet, zorg voor ruime ontlasting en urineafscheiding, warme baden en bestrijding der hartzwakte.
95. Atrofische levercirrhose van Laennec.
De oorzaak dezer vrij zeldzame ziekte is in de meeste gevallen onbekend. Heel vaak is alkoholmisbruik in het spel; verder kan lues tot het ontstaan bijdragen, terwijl misschien ook tuberculose, malaria, jicht, arsenicum- en loodvergiftiging soms een rol spelen. In vele gevallen is echter geen dezer oorzakelijke factoren in het spel en moet men wel het bestaan van een aangeboren aanleg aannemen.
De ziekte komt het meest op middelbaren leeftijd en vaker bij mannen dan bij vrouwen voor.
Verschijnselen. Bij de atrofische levercirrhose gaat een groot deel der levercellen door ontaarding te gronde, terwijl daarnaast een sterke bindweefselwoekering plaats heeft, vooral romdom de kleinere poortadertakken. Deze gaan door de later optredende litteekenschrompeling gedeeltelijk te gronde, waardoor stuwing in de poortader ontstaat.
De lever neemt in omvang af (vooral de linker kwab) en is hard en oneffen.
De ziekte begint heel geleidelijk met algemeene zwakte, vermagering en maagdarmstoornissen: gebrek aan eetlust, verstopping, soms ook nu en dan diarrhee.
Eerst later treden de verschijnselen van poortaderstuwing op: buikwaterzucht, miltzwelling, slepende maagdarmkatarrhen en overvulling der collaterale banen tusschen poortader en holle aderen, waardoor het gestuwde poortader bloed met voorbijgaan der lever een uitweg zoekt.



De hoeveelheid vrij vocht in den buik neemt geleidelijk toe en kan ten slotte meer dan 20 liter bedragen.
De buik is dan enorm ballonvormig opgezet, vooral in de breedte; de navel puilt sterk uit. De buikwand is gespannen en glanzend en vertoont talrijke rekkingssporen en verwijde, gekronkelde aderen, vooral in de zijflanken; ze zijn evenals het oedeem van de onderste ledematen en het scrotum het gevolg van den druk der vloeistof op de vena cava inferior.
Het onderste gedeelte der borstkas is verbreed; het middenrif is naar boven verplaatst.
Bij percussie vindt men een demping, welker bovengrens bij rugligging een naar boven concave lijn vormt en bij liggingsverandering sterk verschuift: in zijligging breidt de demping zich onder uit, terwijl ze aan de boven gelegen zijde verdwijnt.
Bij stootsgewijze palpatie is fluctuatie voelbaar.
De door punctie verkregen vloeistof is sereus, reageert alkalisch, vertoont niet zelden fluorescentie en bevat bijna geen vormelementen en slechts weinig eiwit (ongeveer 1 tot 3 °/o).
Onder de collaterale banen tusschen poortader en holle aderen is vooral belangrijk de verbinding tusschen de vena coronaria ventriculi met de onderste slokdarmaderen, daar overvulling hiervan aanleiding kan geven tot heftige, niet zelden doodelijke bloedingen; bloedbraken of darmbloedingen kunnen zelfs als eerste verschijnsel van levercirrhose optreden.
Overvulling der vena hatmorrhoidalis superior kan haemorrhoiden veroorzaken.
In zeldzame gevallen vindt men een net van uitgezette huidaderen rondom den navel (z.g. „caput Medusae"); het ontstaat, wanneer de hier aanwezige aderen een verbinding tot stand brengen tusschen de poortader en de vena mammaria interna en daardoor met de vena cava superior.
De milt is gezwollen, vast en soms wat gevoelig bij druk.
Bijna altijd bestaat meteorisme, gevolg van darmspierzwakte en gisting in het maagdarmkanaal.
De huid heeft meestal een licht vaalgele tint; geelzucht ontbreekt echter of bestaat slechts in heel geringe mate.
De urine is gewoonlijk spaarzaam; ze bevat dikwijls veel



uraten en urobiline (of urochromogeen) en vaak ook wat eiwit. De urobilinurie ontstaat waarschijnlijk, doordat het in den darm gevormde urobiline met het poortaderbloed rechtstreeks in de holle aderen komt met voorbijgaan der lever en zoodoende niet verwerkt wordt. In sommige gevallen wordt de urine voortdurend of met tusschenpoozen in groote hoeveelheden afgescheiden; deze vermeerderde urineafscheiding kan de buikwaterzucht geheel of grootendeels doen verdwijnen en den algemeenen toestand sterk verbeteren. *)
De temperatuur is bijna altijd tot het einde der ziekïe normaal, in tegenstelling met de hypertrofische cirrhose, die herhaaldelijk met koorts gepaard gaat.
De voornaamste verwikkelingen der atrofische levercirrhose zijn tuberculeuze buikvliesontsteking (hoe deze hierbij ontstaat is onbekend), slepende niet tuberculeuze buikvliesontsteking, rechtszijdige pleuritis, poortaderthrombose, erysipelas, arteriosklerose en nephritis.
De ziekte eindigt op een enkele uitzondering na altijd doodelijk door algemeene zwakte of verwikkelingen, gewoonlijk na enkele jaren. De duur is echter heel wisselend en waarschijnlijk vooral afhankelijk van den toestand van hart en nieren; sommige patiënten doorstaan de ziekte 6 jaar en langer.
In het laatste tijdperk treden als gevolg van de onvoldoende leverfunctie vaak ernstige stoornissen van het C. Z. S. op.
De diagnose is gemakkelijk, wanneer men de lever kan voelen, wat vooral gelukt wanneer de ascites ontbreekt (in ongeveer 20% der gevallen) of onmiddellijk na een punctie. Steeds denke men er aan, dat poortaderstuwing, hoewel meestal op een cirrhose wijzend, ook het gevolg kan zijn van pericarditische of pleuritische levercirrhose, op de poortader drukkende gezwellen, galsteenen of echinokokkuscysten, leverlues e.a.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in regeling der voeding (weinig vleesch, geen zware of sterk prikkelende spijzen), onthouding van alcohol, Karlsbaderkuur, zorg voor ruime ontlasting en bestrijding der buikwaterzucht door diuretica en vroegtijdige herhaalde puncties (soms 100 — 200 keer). In sommige gevallen ziet men een opvallend gunstige werking van kleine giften calomel (3 X d. 25 mgr).
1) N. P. v. Spanje. Enkele mededeelingen over cirrhosis hepatis. N. T. v. Gen. 1918, le helft no. 18.



In een vroeg tijdperk kan het proces door deze behandeling misschien tot stilstand komen ; later is de behandeling echter vrijwel machteloos en hebben strenge voorschriften geen zin meer.
Wanneer de algemeene toestand niet te slecht is, komt de operatie van Talma (hechting van het net aan den voorsten buikwand) in aanmerking; hierdoor beoogt men de vorming van collaterale verbindingen te bevorderen, wat niet zelden (echter toch slechts in de kleine minderheid der gevallen) ook gelukt. Soms wordt deze omentopexie al door de natuur verricht en vindt men bij de lijkopening het net stevig met den buikwand, het middenrif of de milt vergroeid, wat echter evenmin altijd met vermeerderde ontwikkeling van bloedvaten gepaard gaat.
96. Hypertrofische levercirrhose van Hanot.
De oorzaak dezer zeldzame ziekte is onbekend. Ze komt bijna uitsluitend onder het 40e jaar en vaker bij mannen dan bij vrouwen voor.
Verschijnselen. Bij de hypertrofische levercirrhose vindt men een sterke woekering van het bindweefsel en verdikking van den wand der fijnere galgangen; daar het bindweefsel in tegenstelling met de atrofïsche levercirrhose weinig neiging tot schrompeling heeft, ontstaat gewoonlijk geen stuwing in de poortader.
De levercellen vertoonen geen veranderingen; eerst in het laatste tijdperk treedt vettige ontaarding op.
De lever en de milt zijn sterk vergroot, vrij hard, glad en niet pijnlijk bij druk. Soms is de milt eerder gezwollen dan de lever.
Het voornaamste klinische verschijnsel is geelzucht, gepaard gaande met donkere galkleurstofhoudende urine, weinig gekleurde ontlasting, langzamen pols en huidjeuk.
Gewoonlijk bestaan tevens maagdarmstoornissen.
De buik is sterk opgezet tengevolge van de vergrooting van lever en milt en ook door meteorisme.
Diuretin. 1 d. t. p. no. 10. 3 X d. 1 poeder.
Chlor. hydrargyrosi mG. 250 Pulv. gummosi Sacch. lact. aa 1,5
ad pulv. no. 10.
3 a d. 1 poeder.



Verschijnselen van poortaderstuwing zijn meestal afwezig; in -sommige gevallen vindt men ze echter wel, terwijl de geelzucht op den achtergrond treedt (gemengde cirrhose).
De ziekte verloopt meestal heel slepend en kan 10 jaar en langer duren.
De algemeene toestand gaat geleidelijk achteruit; af en toe treden akute verergeringen op, die soms weken duren en vaak met hooge onregelmatige koorts en pijn in de leverstreek gepaard gaan. De koorts wordt waarschijnlijk meestal veroorzaakt door een ontsteking dergalwegen, soms ook door een bijkomstige akute infectie.
Op den duur ontwikkelt zich een haemorrhagische diathese en treden hardnekkige, telkens herhaalde bloedingen in de huid en de slijmvliezen op.
De ziekte eindigt altijd met den dood, gewoonlijk door algemeene zwakte, soms ook onder ernstige verschijnselen van het C. Z. S. (onvoldoende functie der levercellen).
Bij kinderen is het verloop in het algemeen heel snel.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in licht verteerbaar, eiwitarm diëet en zorg voor ruime ontlasting en diurese; tegen de koorts geeft men een salicylpreparaat of chinine. Ook calomel schijnt hier een koortswerende werking te hebben.
97. Bronsdiabetes en ziekte van Banti.
De oorzaak dezer zeldzame, aan de atrofische levercirrhose verwante ziekten is onbekend.
De patiënten met bronsdiabetes hebben behalve verschijnselen van levercirrhose (harde, oneffen lever, buikwaterzucht) ook verschijnselen van suikerziekte en ziekte van Addison (grijsbruine huid).
De vergroote lever vertoont sterke bindweefselwoekering en bevat evenals het pancreas veel ijzerhoudend pigment.
Het pancreas is atrofisch; de bijnieren soms ook.
De afloop is steeds ongunstig.
De ziekte van Banti is gekenmerkt door verschijnselen van levercirrhose, zware bloedarmoede en miltzwelling, welke



verschijnselen geleidelijk toenemen. Soms ontwikkelt zich een haemorrhagische diathese.
De ziekte kan heel lang duren; ze eindigt meestal doodelijk. Door verwijdering van de milt heeft men echter soms genezing zien optreden.
98. Leverkanker.
Oorzaak. Kanker van de lever ontstaat in verreweg de meeste gevallen secundair in aansluiting aan kanker van de maag, den ,darm, de galwegen, de baarmoeder e.a.
Het optreden wordt begunstigd door galsteenen, misschien ook door traumata van de leverstreek.
Verschijnselen. De lever is vergroot (vooral naar onder), hard (soms zelfs steenhard), hobbelig en pijnlijk bij druk.
Ze kan enorm groot worden; de leverstreek is dan vaak sterk opgezet, terwijl de leverdofheid tot boven de 5e rib kan reiken.
Pijn ontbreekt zelden geheel; ze is meestal hevig en wordt vaak verergerd door gebruik van voedsel.
De temperatuur is dikwijls af en toe verhoogd, wat waarschijnlijk toegeschreven moet worden aan verweekte, (misschien ook besmette) thrombi uit de nieuwvormingen.
In de meeste gevallen bestaan matige geelzucht en ascites. Sterke geelzucht treedt slechts op, wanneer de ductus choledochus of hepaticus afgesloten wordt; dit kan het gevolg zijn van druk van de nieuwvorming, katarrh of verstopping door een galsteen.
De ascites ontstaat gewoonlijk eerst in een later tijdperk.
De milt is niet vergroot, tenzij door druk van de nieuwvorming of door secundaire cirrhose stuwing in de poortader optreedt.
Metastasen komen vooral voor in het buikvlies, het borstvlies, de longen en de lies- en halslymphklieren; als verwikkeling kan een rechtszijdige pleuritis ontstaan.
De ziekte eindigt steeds na eenige maanden of jaren met den dood.
13



99. Leverlues.
Leverlues komt zoowel bij aangeboren als verworven syphilis voor.
De leververanderingen bij aangeboren lues zijn in den regel al bij de geboorte aanwezig of ontwikkelen zich inde
eerste levensmaanden.
De lever en de milt zijn als gevolg van een diffuse bindweefselwoekering vergroot, hard en glad; geelzucht en ascites zijn zeldzaam. De buik is opgezet en vertoont vaak verwijde aderen. Bijna altijd bestaan ook nog andere verschijnselen van syphilis. Door algemeene zwakte of voedingsstoornissen treedt vaak al na korten tijd de dood op.
Verkregen lues kan eveneens aanleiding geven tot een diffuse bindweefselwoekering, die hier door litteekenschrorri' peling gevolgd wordt.
Deze levercirrhose onderscheidt zich soms in geen enkel opzicht van de gevallen van atrofische levercirrhose, waarbij
geen lues in het spel is.
In den regel ontstaat echter een typisch ziektebeeld. Door schrompeling van breede strooken gewoekerd bindweefsel, die van de oppervlakte naar binnen dringen, ontstaan diepe inkervingen (vooral in de buurt van het lig. suspens.), die de lever in onregelmatige, vrij groote kwabben verdeelen (hepar lobatum). Vaak vindt men tegelijkertijd gummata; deze liggen meestal in de diepte der inkervingen, maar kunnen ook aan de oppervlakte uitpuilen.
De leverkapsel is bijna altijd verdikt en meestal vergroeid met de naburige organen, vooral met het middenrif.
De milt is vergroot; soms bestaan geelzucht en ascites.
Pijn ontbreekt slechts bij uitzondering; ze is vaak zeer hevig (vooral 's nachts), wordt verergerd door druk en beweging en kan van de leverstreek naar alle kanten uitstralen.
De temperatuur is meestal verhoogd, vooral s avonds.
Dit zelfde ziektebeeld kan bij lues hereditaria tarda bestaan
Door een antiluetische behandeling wordt in de meeste gevallen genezing verkregen.



100. Vetleuer.
Afzetting van vet in de levercellen komt voor bij algemeene vetzucht en bij zware ziektetoestanden, die met ontaarding der levercellen gepaard gaan (vooral kanker, longtuberculose, zware bloedarmoede en phosphorusvergiftiging).
Bij longtuberculose speelt dikwijls ook het langdurig gebruik van heel vetrijk voedsel (levertraan o.a.) een groote rol.
De lever is matig vergroot, glad en niet pijnlijk bij druk.
101. Amyloïedlever.
Oorzaak. Amyloïede ontaarding der lever is bijna altijd het gevolg van een langdurige ettering, long- of beentuberculose of lues; misschien kan in zeldzame gevallen ook kanker, leukaemie, malaria of dysenterie de oorzaak zijn.
Soms ontwikkelt de amyloïede ontaarding zich al na enkele maanden.
Verschijnselen. De lever is bijna altijd vergroot (soms heel aanzienlijk), buitengewoon vast, glad en niet pijnlijk bij druk; de rand is stomp. Geelzucht en verschijnselen van poortaderstuwing ontbreken.
Gewoonlijk bestaat tegelijkertijd amyloïede ontaarding van milt, nieren en darm.
De afloop is in het algemeen ongunstig; wanneer de primaire ziekte geneest, is een gunstige afloop echter mogelijk. De ziekte kan verscheidene jaren duren.
De diagnose mag slechts gesteld worden, wanneer een der oorzakelijke factoren, die tot amyloïede ontaarding kunnen voeren, aanwezig is.
De behandeling hangt af van de oorzaak.
102. Leverechinokokkus.
De echinokokkus komt als lintworm bij den hond voor. Wanneer de eieren in de maag van den mensch geraken, kunnen de vrijgekomen embryonen in de verschillende



organen (vooral de lever) dringen; hier groeien ze uit tot een blaas, die de grootte van een hoofd kan bereiken en op den duur door een bindweefselmembraan omgeven wordt.
De blaas heeft een dunnen, uit talrijke evenwijdig verloopende lamellen bestaanden wand en bevat een heldere vloeistof, waarin zich vele kleinere blazen kunnen vormen; in sommige ontstaan echinokokkenkoppen (ongeveer 0.3 mM. groot), die 4 zuignappen en een dubbele haakjeskrans vertoonen. De vloeistof bevat veel keukenzout, een spoor barnsteenzuur en soms ook suiker, echter geen eiwit.
Verschijnselen. Het voornaamste verschijnsel is vergrooting van de lever, die enorme afmetingen kan aannemen; de leverstreek is dan sterk opgezet, terwijl de leverdofheid tot de 3e rib kan reiken. De rechter zijde der borstkas is onder verbreed en beweegt zich minder bij de ademhaling.
De lever is niet pijnlijk bij druk. In zeldzame gevallen neemt men bij percussie het z.g. „hydatidenschwirren" waar.
In tegenstelling met de sterke leververgrooting bestaan in den regel slechts geringe klachten (gevoel van spanning of lichte pijn, geringe kortademigheid en loomheid), terwijl de algemeene gezondheidstoestand niet achteruit gaat.
Bij uitzondering ontstaan door druk op de poortader en de groote galwegen verschijnselen van poortaderstuwing en geelzucht.
Het bloed vertoont vaak eosinophilie.
Soms treedt hardnekkige netelroos (vooral in aansluiting aan een trauma of proefpunctie) of albuminurie op.
Als verwikkelingen kunnen verettering (in aansluiting aan een trauma, akute infectieziekten en proefpunctie) en doorbraak van de cyste optreden; de laatste kan plaats hebben in de long, het borstvlies, de huid, het pericard, een groot bloedvat, de buikholte, het maagdarmkanaal, de galwegen en de urinewegen.
Voor de diagnose zijn vooral van belang de gunstige gezondheidstoestand (die een scherpe tegenstelling vormt met de sterke leververgrooting), het optreden van netelroos.



HOOFDSTUK IV. Ziekten der Urinewegen.
112. Akute nephritis.
Oorzaak. De akute nephritis treedt in verreweg de meeste gevallen als verwikkeling eener akute infectieziekte op. De hoofdrol speelt het roodvonk, dat zelfs in ongeveer 10% der gevallen tot een akute nephritis aanleiding geeft, gewoonlijk in het begin van de derde ziekteweek en het meest in lichte roodvonkgevallen. Ook diphtherie is vaak de oorzaak.
Verder wordt een akute nephritis niet zelden waargenomen bij tuberculose, lues, kanker, eczemen, verbrandingen en vergiftigingen (canthariden, terpentijn, Haarlemmer olie, teerpreparaten, perubalsem, carbol, sublimaat, jodoform, kwik, arsenicum, phosphorus, zwavelzuur, oxaalzuur, salicylzuur e.a.).
Het optreden wordt begunstigd door het bestaan eener slepende nephritis; deze neemt vaak door geringe schadelijke invloeden weer een akuut karakter aan.
Het ontstekingsproces wordt meestal veroorzaakt door vergiften, die door bacteriën afgescheiden worden en met het bloed in de nieren komen; soms bevinden de microörganismen zich echter in de nieren zelf.
Verschijnselen. Het meest standvastige klinische verschijnsel is de uitscheiding van eiwit met de urine (gewoonlijk 0,5 tot 1%).
De hoeveelheid urine is bijna altijd sterk verminderd en bedraagt zelden meer dan eenige honderden cM3.; soms bestaat volkomen anurie.
De urine is donker van kleur (soms rood door bijmenging van bloed), bijna altijd troebel, heeft een hoog S. G. en reageert zuur; het neerslag bestaat gewoonlijk uit roode en witte bloedlichaampjes, epitheelcellen, cylinders (hyeline, gegranuleerde en epitheelcylinders) en uraten.
Bij uitzondering kan de eiwituitscheiding ontbreken, zelfs



in zware gevallen; ook bestaat een enkelen keer polyurie.
In zwaardere gevallen kan de uitscheiding van ureum en chloriden verminderd zijn.
Onvoldoende uitscheiding van chloriden geeft aanleiding tot het optreden van waterzucht; het chloornatrium wordt n.1. als een 6—7°/oo oplossing in het lichaam teruggehouden.
Karakteristiek voor het oedeem bij nephritis is tot op zekere hoogte, dat het zich in tegenstelling met de waterzucht door algemeene stuwing het eerst aan het gezicht, vooral aan de oogleden en de wangen, vertoont.
De verminderde uitscheiding van ureum gaat gepaard met de ophooping in het lichaam van andere, nog gevaarlijker splitsingsprodukten van eiwit. In zware gevallen veroorzaken deze de z.g. uraemische verschijnselen: maagdarmstoornissen (gemis aan eetlust, braken, diarrhee), hoofdpijn, sufheid, huidjeuk, krampen, voorbijgaande hemi- en monoplegieën, asthmatische klachten, ademhaling van Cheyne-Stokes, bewusteloosheid e. a. Ze treden vooral op, wanneer de hoeveelheid urine aanhoudend heel gering is, maar kunnen ook bij ruime urineafscheiding voorkomen en daarentegen bij dagen- en wekenlange anurie ontbreken.
Het dreigen van uraemie kan vastgesteld worden door bepaling van het ureumgehalte van het bloedserum en van de z.g. constante van Ambard, welke laatste tevens een oordeel verschaft over de hoeveelheid nierweefsel, dat nog goed functioneert.
Voor een deel zijn de uraemische verschijnselen ook het gevolg van de ophooping van chloriden.
In vele gevallen van akute nephritis is de pols iets gespannen; bij uitzondering ontwikkelt zich na enkele weken hypertrofie van het hart.
De zwelling der nieren veroorzaakt soms pijn in de lendenstreek.
De temperatuur is bijna nooit verhoogd, tenzij de primaire ziekte koorts veroorzaakt.
Als verwikkelingen kunnen ontstekingen van de huid, de sereuze vliezen en de longen optreden.
Afloop. Gewoonlijk volgt volkomen genezing, bij uitzondering zelfs nog na eenige maanden; in zeldzame gevallen



kan de ziekte echter onder uraemische verschijnselen doodelijk eindigen.
Overgang in slepende nephritis is betrekkelijk zeldzaam; dit komt nog het meest voor bij de roodvonk-, diphtherieen malarianephritis.
De behandeling bestaat in bedrust (tot de urine ongeveer een week suikervrij is), vloeibaar diëet (melk, karnemelk, water, minerale wateren, thee, limonade) en zorg voor ruime ontlasting. Na eenige dagen kan men aan de voeding wat meelkost, groenten en vruchten toevoegen.
Bij onvoldoende chloridenuitscheiding laat men de eerste 24 uur uitsluitend suikerwater gebruiken en geeft tevens een diureticum; wanneer de urineafscheiding weer op gang komt, laat men een diëet volgen, dat zoo weinig mogelijk zout bevat, waardoor de oedemen meestal spoedig verdwijnen.
Wanneer de ureumuitscheiding sterk gestoord is, moet het eiwit in de voeding zooveel mogelijk beperkt worden.
Bij uraemie bestaat de behandeling in zorg voor ruime ontlasting en een aderlating (zoo noodig herhaald), gevolgd door onderhuidsche inspuiting van physiologische zoutoplossing (200 tot 300 gram). Verder bestrijdt men de hoofdpijn met aspirine, kortademigheid met morphine, krampen met chloralhydraat.
Na afloop eener nephritis moet de patiënt nog langen tijd heel voorzichtig leven en overspanning en kou vatten vermijden (warme kleeding).
Diuretini 10-15 Diuretini 10 Diuretini 10
Ol. menth. pip. gtt. 2 Pulv. fol. digit. 0,5-1. T. Strophanti 2
in mn ad duIv. no. 10. Sir. simpl.
3 X d. 1 1. na het eten. 3-4 X d. 1 p. Aq. aa 60.
Coffeïn. 50 mgr. Bromet. natr. 300 mgr. Antipyrin. 100 mgr. Sulf. chin. 50 mgr. d. t. p. no. 10. 4 X d. 1 p.
3-4 X d. 1 1.
113. Slepende parenchymateuze nephritis.
De oorzaak der ziekte is niet met zekerheid bekend; waarschijnlijk kan ze ontstaan door langdurige of erg heftige inwerking van dezelfde schadelijke invloeden, die aanleiding geven tot een akute nephritis.



In zeldzame gevallen ontwikkelt ze zich in aansluiting aan een akute roodvonk-, diphtherie- of malarianephritis.
Verschijnselen. Het ziektebeeld is gekenmerkt door geleidelijk toenemende waterzucht, bloedarmoede en uraemie.
De urine is spaarzaam, licht van kleur (soms ook aanhoudend rood door bijmenging van bloed), troebel, heeft een hoog S. G. (1015—1040), reageert zuur en bevat veel eiwit (0,5 — 5%). Het neerslag bestaat gewoonlijk uit uraten en vettig ontaarde vormelementen (bloedlichaampjes, epitheelcellen en cylinders).
De uitscheiding van chloriden en ureum is meestal verminderd.
Niet zelden treden af en toe akute verergeringen van het nierproces op, vooral in aansluiting aan infecties (b. v. van de neuskeelholte).
Als verwikkelingen komen vaak ontstekingen van de huid, de longen (vooral bronchitis) en de sereuze vliezen voor; retinitis albuminurica en bloeddrukverhooging (zie bij schrompelnier) zijn zeldzaam.
De ziekte eindigt bij volwassenen waarschijnlijk steeds doodelijk, gewoonlijk na eenige maanden of jaren.
In sommige gevallen ontstaat op den duur (niet zelden ook bijna van het begin af) een schrompelingsproces (secundaire of gladde schrompelnier) en ontwikkelt zich een soortgelijk ziektebeeld als bij de primaire schrompelnier (vrij laag eiwitgehalte, geringe, door bedrust snel verdwijnende waterzucht, verhoogde bloeddruk, harthypertrofie, retinitis albuminurica).
Deze vorm kan vele jaren duren; vaak komen langdurige tijdperken van vrij goede gezondheid voor. Slechts de hoofdpijn, die vooral in het achterhoofd zetelt en vaak's morgens het hevigst is, blijft gewoonlijk bestaan.
Bij kinderen komen veel lichte gevallen van slepende nephritis voor (z.g. paedonephritis van Heubner); deze vorm kan heel lang bestaan zonder te verergeren en gaat nu en dan zelfs in genezing over, soms nog na jaren. De uitscheiding van chloriden en ureum is ongestoord en de bloeddruk niet verhoogd.
De behandeling is in het algemeen minder streng dan bij



akute nephritis; bedrust is slechts noodzakelijk, wanneer waterzucht, hartzwakte of ontstekingen bestaan, terwijl zoolang geen uraemie optreedt een matig eiwitgebruik (kleine hoeveelheden vleesch of visch) gerust kan worden toegestaan.
Verder geeft men vooral meelkost en veel groenten en vruchten; prikkelende spijzen, tabak en alkohol (lichte wijn uitgezonderd) zijn verboden.
Tegen de waterzucht geeft men diuretica; wanneer deze bij uitzondering onwerkzaam blijven, komt een zoutarm diëet in aanmerking. In zware gevallen wachte men niet te lang met huiddrainage, daar met de ontlasting van het oedeem vaak de diurese begint.
De behandeling der uraemie geschiedt volgens de bij de akute nephritis besproken regels.
Het dragen van warme wollen kleeding is gewenscht.
114. Schrompelnier.
De oorzaak der ziekte is niet met zekerheid bekend; waarschijnlijk kunnen arteriosklerose, alkoholmisbruik, loodvergiftiging, tuberculose, lues, jicht en suikerziekte tot het ontstaan bijdragen.
De primaire schrompelnier komt buitengewoon veel voor; ze is vaak erfelijk en wordt in sommige families in bijna elk geslacht waargenomen.
Verschijnselen. De ziekte begint buitengewoon sluipend en geeft de eerste jaren gewoonlijk in het geheel geen aanleiding tot klachten.
Op den duur treden vroeger of later verschijnselen van slepende uraemie op hoofdpijn (vooral 's nacht en 's morgens en hoofdzakelijk in het achterhoofd), migraine, maagdarmstoornissen (gemis aan eetlust, verstopping, diarrhee), asthmatische klachten, aanvallen van duizeligheid, afzetting van ureumkristallen op de huid, ammoniakale reuk van den adem, psychosen, amnesie, aphasie, doofheid, gezichtsstoornissen, voorbijgaande meest onvolkomen verlammingen, hik, trekkingen, ademhaling van Cheyne-Stokes, enz.
De urine wordt in typische gevallen in groote hoeveel-



heden afgescheiden (3 tot 4 liter en meer per dag), is lichtgroen van kleur, weinig troebel, heeft een laag S. G. (1005—1010), reageert zuur en bevat meestal slechts weinig eiwit en vormelementen; soms ontbreekt het eiwit tijdelijk geheel, vooral 's nachts. De uitscheiding van ureum, uraten, kreatinine, ammonium, phosphaten en chloriden is verminderd.
De vermeerderde urineafscheiding, gepaard gaande met dikwijls wateren, is een der meest standvastige en niet zelden een der eerste verschijnselen; in den regel is de hoeveelheid urine in den nacht nog grooter dan overdag.
Waterzucht ontbreekt of bestaat slechts in geringe mate en verdwijnt dan snel, wanneer de patiënt bedrust houdt; ook in heel zware gevallen bestaat soms alleen een geringe zwelling der onderste oogleden, vooral 's morgens optredend. Heel karakteristiek is echter de eigenaardig vaalgele gelaatskleur, die vele patiënten vertoonen.
De schrompelnier gaat bijna altijd gepaard met sterke verhooging van den bloeddruk in den grooten bloedsomloop, waarvan de oorzaak nog niet met zekerheid bekend is. Deze geeft op den duur aanleiding tot hypertrofie van het linker hart; men vindt dan een sterk gespannen pols, een versterkten, verbreeden en naar links verplaatsten puntstoot, vergrooting der hartdemping, een versterkten, vaak eigenaardig klinkenden 2en aortatoon en niet zelden een verdubbelden len mitraaltoon (dikwijls galoprythmus).
Op den duur ontstaan niet zelden bloedingen (vaak heel hardnekkige) in de huid, de slijmvliezen (vooral neusbloedingen) en de hersenen, soms als eerste verschijnsel.
Vaker dan bij eenige andere nieraandoening, in ongeveer 10 % der gevallen, treden netvliesveranderingen (retinitis albuminurica) op, bijna altijd een ongunstig teeken; in 80 % der gevallen volgt dan binnen 1 tot 2 jaar de dood.
Verder komen als verwikkelingen dikwijls ontstekingen van de huid, de longen en de sereuze vliezen voor, terwijl buitengewoon vaak tegelijkertijd longemphyseem en arteriosklerose bestaan. De huidontstekingen genezen moeilijk en hebben een ongunstigen invloed op den algemeenen toestand en het nierproces.
De afloop is ten slotte steeds ongunstig; de ziekte kan



echter 20 jaar en langer duren. De dood treedt meestal op onder ernstige uraemische verschijnselen, gewoonlijk in aansluiting aan onvoldoende hartwerking.
De diagnose is de eerste jaren wegens de geringe subjectieve klachten vaak heel moeilijk, vooral wanneer de eiwituitscheiding tijdelijk ontbreekt; de ziekte kan dan echter dikwijls nog herkend worden aan den gespannen pols en de hartverschijnselen.
Van veel belang zijn het functioneel nieronderzoek (laag ureum- en kreatininegehalte der urine, hooge ureumspiegel van het bloed) en de bepaling van den bloeddruk.
In het algemeen moet men steeds aan schrompelnieren denken bij het bestaan van langdurige migraine of asthmatische klachten op hoogeren leeftijd, hersenbloedingen, hardnekkige neusbloedingen, polyurie, verhoogden dorst, nachtelijke hoofdpijn en zonder bekende oorzaak optredende slapeloosheid.
De behandeling komt overeen met die der slepende parenchymateuze nephritis.
Als geneesmiddel komt vooral joodkalium (of joodnatrium) in aanmerking.
Jodet. natr. 10.
Aq. menth. pip. 50.
Aq. ad cM3. 300.
3 X d. 1 1. in melk.
115. Amyloiëdnier.
Oorzaak. Amyloïede ontaarding der nieren is evenals amyloïed van de lever bijna altijd het gevolg van langdurige ettering, long- of beentuberculose of lues.
Verschijnselen. De urine is lichtgeel van kleur, niet troebel, heeft een laag S. G. (ongeveer 1005) en bevat veel eiwit (ongeveer 1 tot 2%) en heel weinig vormelementen (witte bloedlichaampjes, soms ook cylinders, echter nooit bloed). Bij uitzondering kan het eiwit geheel ontbreken.
De hoeveelheid urine is gewoonlijk normaal, soms echter ook sterk vermeerderd of verminderd.
Gewoonlijk bestaat sterke waterzucht.
Uraemie, harthypertrofie en retinitis albuminurica ontbreken steeds, tenzij naast de amyloïede ontaarding ook



een slepend ontstekingsproces (slepende parenchymateuze nephritis of schrompelnier) bestaat, wat dikwijls het geval is (amyloïed-nephritis).
Meestal bestaat tegelijkertijd amyloïede ontaarding van lever, milt en darm.
De afloop is in het algemeen ongunstig; wanneer de primaire ziekte geneest, is herstel echter niet uitgesloten.
De ziekte kan verscheidene jaren duren.
De diagnose mag slechts gesteld worden, wanneer een der oorzakelijke factoren, die tot het ontstaan van amyloïede ontaarding kunnen voeren, aanwezig is.
Karakteristiek is tot op zekere hoogte het sterk wisselende van eiwitpercentage, urine-afscheiding en waterzucht.
De behandeling hangt af van de oorzaak; overigens komt ze overeen met die der slepende nephritis.
116. Stuwingsnier.
De stuwingsnier is steeds het gevolg van algemeene stuwing.
De urine is spaarzaam, donkerrood van kleur, troebel, heeft een hoog S. G. en bevat meestal slechts weinig eiwit (ongeveer l°/oo) en vormelementen (enkele hyaline cylinders en bloedlichaampjes, echter geen bloed).
De eiwituitscheiding is wisselend ; wanneer de hartwerking verbetert, wordt de urine in enkele dagen eiwitvrij, tenzij tevens een nephritis bestaat.
Uraemie ontbreekt steeds.
In heel zeldzame gevallen ontstaat op den duur een schrompelingsproces en treden dezelfde verschijnselen op als bij de primaire schrompelnier.
De behandeling is oorzakelijk.
117. Nierabsces. Etternier.
Oorzaak. Nierabscessen ontstaan meestal in aansluiting aan een ernstig ontstekingsproces van de urinewegen (vooral nierbekken en blaas).
Verder kan de besmetting plaats hebben langs de bloedbaan (ulcereuze endocarditis, septico-pyaemie, typhus abdominalis,



ontstekingsprocessen in het bekken) of door voortschrijding van een etteringsproces van naburige organen (nierkapsel, lever, milt, buikvlies, retroperitoneaal bindweefsel).
Het optreden wordt begunstigd door traumata, die de nier treffen.
De verwekker van het etteringsproces is de staphylokokkus, de streptokokkus, de coli- of de proteusbacil; ook een gemengde besmetting komt voor.
Verschijnselen. De metastatische abscessen, die in den regel dubbelzijdig, multipel en heel klein (1 tot 10 mM.) zijn, geven gewoonlijk geen aanleiding tot typische klinische verschijnselen.
Bij de pyelonephritis, die ook eenzijdig kan zijn, bestaan meestal belangrijke veranderingen.
De urine is troebel en bevat gewoonlijk veel bacteriën en etter, welke laatste soms plotseling in groote hoeveelheden verschijnt; dit kan het gevolg zijn van doorbraak van een absces in het nierbekken of opheffing van een ureterafsluiting. In zeldzame gevallen vindt men in de urine ook cylinders, stukjes necrotisch nierweefsel en meer eiwit, dan overeenkomt met de hoeveelheid etter; bloed ontbreekt bijna altijd, tenzij niersteenen aanwezig zijn of een trauma voorafging.
Wanneer de geheele nier verettert, kan in de nierstreek een fluctueerend gezwel voelbaar zijn; in tegenstelling met een perinephritisch absces vertoont de bedekkende huid geen oedeem.
Vaak bestaan koorts, koude rillingen en pijn en drukpijn in de nierstreek; de pijn treedt niet zelden aanvalsgewijs op en kan ook in het kruis zetelen.
In zeldzame gevallen ontstaat soms bewusteloosheid, die waarschijnlijk het gevolg is eener autoïntoxicatie; welke vergiften hierbij in het spel zijn, is niet bekend.
Als verwikkelingen kunnen perinephritisch absces en septico-pyaemie optreden.
De diagnose kan slechts met zekerheid gesteld worden na cystoscopisch onderzoek, katheteriseeren der urineleiders en functioneel nieronderzoek; hiertoe moet men steeds overgaan, wanneer de verschijnselen eener pyelocystitis door de gewone behandeling niet spoedig verdwijnen.



De behandeling bestaat in het geheel of gedeeltelijk verwijderen der zieke nier; een vereischte is echter, dat de andere nier gezond is.
118. Perinephritisch absces.
Oorzaak. Een perinephritisch absces ontstaat bijna uitsluitend door voortschrijding van een etterig of tuberculeus proces van naburige organen (vooral nier, bekken of wervelkolom).
In zeldzame gevallen is een periappendiculair absces, een parametritis of een leverabsces de oorzaak.
Verschijnselen. Het akute absces veroorzaakt hooge intermitteerende koorts, heftige koude rillingen en pijn, drukpijn en spierspanning in de lendenstreek.
De pijn kan naar den buik, de geslachtsorganen of het bovenbeen uitstralen en treedt soms ook op bij het wateren.
De urine bevat geen etter, tenzij het absces in het nier bekken doorbreekt.
Bijna altijd volgt doorbraak, gewoonlijk door de huid in de lendenstreek, soms ook in de fossa iliaca, de buik- of borstholte, de long, het colon of de urinewegen.
Bij doorbraak door de huid ontstaat een zwelling, die niet scherp begrensd is en zich bij de ademhaling niet beweegt; de bedekkende huid is in tegenstelling met een nierabsces oedemateus.
Het tuberculeuze absces is gekenmerkt door lage koorts, geringe drukpijn en scherpe begrenzing der zwelling.
De behandeling is chirurgisch.
119. Cystennier.
De cystennier is in verreweg de meeste gevallen aangeboren; gewoonlijk bestaan tegelijkertijd nog andere ontwikkelingsstoornissen.
De zeldzame gevallen bij volwassenen zijn in den regel het gevolg van een schrompelingsproces of van niersteenen.
De aandoening is meestal dubbelzijdig en veroorzaakt, wanneer het overgebleven nierweefsel onvoldoende is, klinisch het beeld van schrompelnieren.



De diagnose kan slechts gesteld worden, wanneer de cysten heel groot zijn.
De behandeling bestaat bij een eenzijdig proces in verwijdering der zieke nier.
120. Niergezwellen.
Primaire nierkanker, in het algemeen zeldzaam, komt betrekkelijk nog het meest voor op jeugdigen leeftijd; ruim 30% der gevallen wordt waargenomen onder het 10e jaar.
De nier kan enorm groot worden; men voelt dan een hard, onregelmatig, onbewegelijk gezwel, dat zich van de lendenstreek naar boven en mediaalwaarts uitbreidt. Het middenrif wordt naar boven en de naburige organen zijwaarts verplaatst.
De urine behoeft geen veranderingen te vertoonen.
Vaak bestaat heftige pijn in de nierstreek.
In ongeveer 50°/o der gevallen treden af en toe bloedingen in het nierbekken op, niet zelden als eerste verschijnsel; bij kinderen zijn deze zeldzaam.
De verschijnselen, die verder nog bij nierkanker kunnen voorkomen, zijn afhankelijk van den druk van het gezwel op naburige organen; zoo kunnen door druk op de vena cava inferior buikwaterzucht, oedeem der onderste ledematen en aderverwijdingen aan de zijflanken van den buik ontstaan, terwijl de druk op de naburige zenuwstammen ischias en intercostaalneuralgie kan veroorzaken.
Verder vindt men meestal aan den zieken kant een varicocele.
Het gezwel breidt zich vaak op het nierbekken uit; metastasen treden vooral in de lymphklieren, de lever en de longen op.
Secundaire nierkanker is gewoonlijk dubbelzijdig; de gezwellen zijn betrekkelijk klein en geven geen aanleiding tot typische klinische verschijnselen.
Primaire sarkomen van de nier komen meer bij vrouwen dan bij mannen en verreweg het meest op jeugdigen leeftijd (onder het 10e jaar) voor.
Men voelt een groot, onregelmatig, week gezwel, dat bijna altijd eenzijdig is.



Bloedwateren is veel zeldzamer dan bij nierkanker, welke echter bijna nooit met zekerheid uitgesloten kan worden.
Secundaire sarkomen veroorzaken vaak in het geheel geen verschijnselen.
De z.g. hypernephromen, die ook van de bijnier uit kunnen gaan, kunnen zoowel goedaardig als kwaadaardig zijn.
In het laatste geval ontstaan niet zelden metastasen in het beenstelsel, soms nog jaren na de operatieve verwijdering van het gezwel.
Hypernephromen komen ook bij kinderen voor; in deze gevallen vindt men bijna altijd een vroegtijdige sterke groei van het geheele lichaam en vooral van de geslachtsorganen, die vaak gepaard gaat met sterke ontwikkeling van den haargroei en de vetlaag, sterke huidpigmenteering en onvoldoende geestelijke ontwikkeling.
Bij volwassenen vindt men deze afwijkingen niet; jonge vrouwen vertoonen soms echter veranderingen in de geslachtssfeer.
De behandeling der niergezwellen kan slechts bestaan in operatie.
121. Wandelnier.
De losse nier vormt een onderdeel der algemeene enteroptose, welker oorzaak en behandeling al bij de gastroptose besproken zijn.
De afwijking komt vrij dikwijls voor, vooral bij vrouwen; ze zit veel vaker rechts dan links.
Vaak bestaan in het geheel geen klachten; ernstige verschijnselen (gevoel van zwaarte of pijn in de nierstreek, soms met misselijkheid of braken gepaard gaande) komen waarschijnlijk slechts voor bij nerveuze personen, die gewoonlijk ook andere nerveuze klachten hebben.
De pijn treedt op in aanvallen en kan naar de maagstreek en het kruis uitstralen; ze wordt meestal door beweging verergerd en door rust verlicht.
In enkele gevallen vindt men pijn bij druk en huidhyperaesthesie in het midden tusschen navel en spina iliaca anterior superior; spierspanning ontbreekt echter steeds.



De losse nier is gewoonlijk als een ovaal, glad, vast, bewegelijk gezwel te voelen; soms gelukt dit alleen bij diepe inademing of in zittende of staande houding.
De behandeling bestaat in het dragen van een buikband; operatie heeft in de meeste gevallen geen succes en wordt vaak gevolgd door een recidief.
222. Orthostatische albuminurie.
De oorzaak der orthostatische albuminurie is nog niet met zekerheid bekend. Algemeen neemt men aan, dat de nieren hierbij functioneel minderwaardig zijn (misschien tengevolge van een hypotonie van het vegetatieve zenuwstelsel), waardoor al eiwituitscheiding optreedt door zulk een geringen schadelijken invloed als de overgang in de staande houding.
Functioneele nierzwakte komt aangeboren en verworven voor, o. a. in het hersteltijdperk van akute infectieziekten (roodvonk e. a.).
De aandoening wordt vooral waargenomen omstreeks de puberteit en verreweg het meest bij zwakke, magere, bloedarme kinderen; in zeldzame gevallen vindt men ze ook op lateren leeftijd, tusschen het 20e en 30e jaar.
Verschijnselen. De eiwituitscheiding begint, zoodra de patiënt opstaat, bereikt na ongeveer 1/2 uur haar hoogtepunt (zelfs tot 5%), vermindert dan geleidelijk en houdt gewoonlijk na eenige uren geheel op. Bij het aannemen van een liggende houding verdwijnt het eiwit snel.
De hoeveelheid eiwit, die in 24 uur afgescheiden wordt, is gering; soms vindt men enkele vormelementen (hyaline cylinders en roode bloedlichaampjes).
De bloeddruk is steeds laag.
Op den duur geneest de afwijking gewoonlijk vanzelf; de minderwaardigheid van het gestel der patiënten verklaart echter, dat later niet zelden tuberculeuze aandoeningen optreden.
Slechts een enkelen keer vormt de orthostatische albuminurie het begintijdperk eener nieraandoening.
De diagnose mag eerst op orthostatische albuminurie gesteld worden, wanneer lordotische albuminurie, vermoeienis-



woon verloopend bloedvat, torsie van een wandelnier of het gevolg zijn van een aangeboren ontwikkelingsstoornis.
Afsluiting der urethra kan berusten op strictuur, urethragezwel, prostaathypertrofie en aangeboren of verkregen klepvorming.
Verschijnselen. Een groote hydronephrose is gewoonlijk als een glad, vrij vast, soms ook fluctueerend, weinig bewegelijk gezwel voelbaar.
Hierboven vindt men den percussietoon dof, behalve op de plaats, waar het gezwel door het colon bedekt wordt.
Het gezwel wordt kleiner, wanneer de vernauwing tijdelijk weer doorgankelijk wordt (intermitteerende hydronephrose); dit gaat gepaard met sterk vermeerderde urineafscheiding, bloedwateren, pijn en drukpijn in het verloop van den urineleider en collapsverschijnselen.
Bij een dubbelzijdige hydronephrose kan anurie bestaan, soms vergezeld van uraemische verschijnselen of harthypertrofie.
De hydronephrose verloopt meestal slepend; in den regel eindigt de ziekte doodelijk door uraemie, secundaire ettering (pyonephrose) of als gevolg van de primaire ziekte.
De diagnose is meestal heel moeilijk en kan nooit met zekerheid gesteld worden, wanneer geen der oorzakelijke factoren, die tot een hydronephrose aanleiding kunnen geven, bekend is.
De aandoening wordt het meest verwisseld met hydrops der galblaas, niercysten en wandelnier.
De behandeling is chirurgisch.
Blaasziekten.
127. Blaaskatarrh.
Oorzaak. De blaaskatarrh berust in de groote meerderheid der gevallen op een besmetting. Deze kan plaats hebben langs de bloedbaan (akute infectieziekten), de urethra (gonorrhoe, tuberculose, prostatitis, katheteriseeren), den ureter (tuberculose) en door voortschrijding van een ontstekingsproces in de omgeving (oöphoritis, appendicitis, darmaandoening, bekkenabsces).



Verder kan een cystitis ontstaan bij sommige vergiftigingen (canthariden, copaivabalsem e. a.) en in aansluiting aan blaassteenen en blaaskanker.
Niet zelden vindt men een cystitis bij vrouwen met sterken
fluor albus.
Het optreden wordt begunstigd door kou vatten, traumata, darmziekten en vooral door stuwing der urine. De laatste kan het gevolg zijn van een mechanische hindernis (strictuur, urethragezwel, prostaathypertrofie, klepvorming), zenuwziekten (tabes dorsalis, multiple sklerose, myelitis, ruggemergsverwonding, functioneele stoornissen) of ziekten der blaasspieren (sklerose van den sphincter, e. a.).
De verwekker van het ontstekingsproces is meestal de coli-, paracoli-, proteus-, typhus-, paratyphus-of tuberkelbacil of de gonokokkus.
De voornaamste verschijnselen zijn pijn en drukpijn in de blaasstreek, pijn bij het wateren, herhaalde pijnlijke urinedrang en troebele urine; vaak bestaan ook koorts, hoofdpijn en maagdarmstoornissen.
De urine reageert in zware gevallen meestal sterk alkalisch het neerslag bevat veel etter, slijm, bacteriën, kristallen van ammonium-magnesiumphosphaat en ammoniumuraat en niet
zelden ook bloed.
De afloop is in niet verwikkelde gevallen gunstig; wanneer de blaas van te voren volkomen gezond was, volgt al na enkele dagen (hoogstens enkele weken) genezing.
Duren de verschijnselen ondanks een goede behandeling nog langer, dan bestaat altijd een verwikkeling.
De behandeling eischt in de eerste plaats behandeling der primaire ziekte en bestaat verder in bedrust, vloeibaar niet prikkelend diëet (melk, alkalische minerale wateren, thee), warme zitbaden, heete omslagen of pappen op de blaasstreek en toediening van urine-desinfectantia (urotropine, salol saliformine).
Wanneer de inwendige behandeling onvoldoende werkzaam blijft, wachte men niet te lang met de plaatselijke; deze bestaat in uitspoelen der blaas (in zware gevallen dagelijks, in lichte één keer per week) en brengt bijna altijd snel verbetering, terwijl bij voorzichtige uitvoering nooit nadeel veroorzaakt wordt.



abortief verloopen; een zeer heftige bloeding kan echter ook den dood tengevolge hebben.
Doorbraak van een typheuze darmzweer veroorzaakt bijna altijd een doodelijke algemeene buikvliesontsteking.
Verder kunnen bij typhus als verwikkelingen ontstaan bronchopneumonie, myocarditis, dekubitus, neuritis, neuralgieën, psychosen, meningitis, pleuritis, abscessen in longen, hersenen, huid en spieren, gewrichtsontstekingen, thrombose der vena femoralis, middenoorontsteking, strottenhoofdszweren, blaaskatarrh, colitis, cholecystitis, parotitis, orchitis, osteomyelitis en periostitis (vooral aan scheenbeen en ribben),
De neuritis ontstaat meestal eerst in het hersteltijdperk; ze zit gewoonlijk in de onderste ledematen.
Bij vrouwen treden tijdens de ziekte dikwijls metrorrhagieën of abortus op.
Heel vaak neemt men bij typhus een ongewoon ziektebeeld waar.
In de eerste plaats komen uiterst lichte gevallen voor, waarbij de klachten zoo gering zijn, dat de patiënten er zelfs mee doorloopen (ambulante vorm); ook kunnen aanvankelijk heel zware verschijnselen na enkele dagen verdwijnen, waarna snel genezing volgt (abortieve vorm).
Niet zelden neemt men bij lichte vormen een akuut begin waar, vooral bij kinderen.
In zware gevallen daalt de temperatuur dikwijls eerst in den loop der 4e week. Aan de geleidelijke daling der temperatuur gaat dan gewoonlijk een tijdperk vooraf, waarin alleen de morgentemperatuur dagelijks lager wordt; de temperatuurlijn vertoont daardoor een typische reeks van steile krommen (amphibole tijdperk). Verder kan de lysis vertraagd zijn; nadat de morgentemperatuur normaal of bijna normaal is geworden, treedt 's avonds nog wekenlang geregeld verhooging op.
Ten slotte neemt men in sommige gevallen van het begin tot het einde der ziekte een remitteerend, intermitteerend of volkomen onregelmatig koortsverloop waar; bij uitzondering kan de koorts in lichte gevallen zelfs geheel ontbreken.
Afloop. De sterfte is bij typhus gemiddeld 10%; de dood wordt gewoonlijk veroorzaakt door verwikkelingen. De meeste



sterfgevallen komen voor op het hoogtepunt der epidemie, terwijl de sterfte het geringst is, wanneer de epidemie afneemt.
Bij kinderen is het sterftecijfer lager; darmbloeding, doorbraak en dekubitus komen zelden en slechts bij oudere kinderen voor, terwijl het verloop zich in den regel kenmerkt door betrekkelijke goedaardigheid en korten duur. Vaak verschijnen de roseolen al in de eerste week.
De posttypheuze neuritiden, neuralgieën, psychosen en myocarditiden genezen meestal spoedig.
De diagnose kan met volmaakte zekerheid slecht gesteld worden door bacteriologisch onderzoek, dat in alle twijfelachtige gevallen verricht moet worden. Vooral het onderzoek van het bloed is van veel belang; hierin kunnen gedurende de eerste ziekteweek in ongeveer 90 °/o der gevallen typhusbacillen aangetoond worden. De kans om ze te vinden wordt kleiner naarmate de ziekte langer bestaat, zoodat in de latere weken vooral het onderzoek van de ontlasting en de urine waarde heeft.
Een belangrijk hulpmiddel voor de typhusdiagnose heeft men verder in de reactie van Widal. Deze berust op de agglutineerende eigenschap van het bloedserum van typhuspatiënten ten opzichte van typhusbacillen en wordt uitgevoerd door bloedserum in verschillende verdunningen aan een mengsel van versche typhusstammen toe te voegen. De uitkomst is positief, wanneer de bacteriën ophouden zich te bewegen en op den bodem samenklonteren, zoodat de emulsie helder wordt. Een positieve reactie maakt de diagnose bijna zeker; een negatieve reactie bewijst echter niets.
Door het bacteriologisch onderzoek is het mogelijk de vormen, die door de paratyphusbacillen A en B veroorzaakt worden van typhus abdominalis af te scheiden; klinisch onderscheiden de paratypheuze ziekten zich bijna alleen door een iets lichter verloop.
Aan de klinische verschijnselen is typhus vaak heel moeilijk met zekerheid te herkennen; men stelle de diagnose als regel niet bij het eerste onderzoek. Het meest karakteristiek zijn de hooge continueele koorts (vooral in verband met de geringe plaatselijke afwijkingen), de miltzwelling, de roseolen, het langzame begin met vage infectieverschijnselen



(vooral heftige hoofdpijn, sterke sufheid en slapeloosheid gedurende eenige nachten), de betrekkelijke polsvertraginé en de leukopenie.
Het voornaamste verschijnsel is de aanwezigheid van roseolen; men vergete intusschen niet, dat geen enkel typhusverschijnsel volstrekt kenmerkend is en dat zelfs alle vier hoofdverschijnselen (reactie van Widal, roseolen, miltzwelling hooge continueele koorts) ontbreken kunnen.
De betrekkelijke polsvertraging is alleen vrij standvastig bij krachtige mannelijke patiënten en ontbreekt gewoonlijk bij vrouwen en kinderen.
De ziekte wordt het meest verwisseld met influenza, appendicitis, akute miliairtuberculose, croupeuze pneumonie en vlektyphus.
Akute miliairtuberculose kan evenals typhus abdominalis met hooge continueele koorts, miltzwelling en roseolen gepaard gaan. Zekerheid geeft de aanwezigheid van tuberkels in de chonoidea; deze zijn in den regel echter moeilijk te vinden, daar ze meestal peripheer zitten en de patiënten vaak impos mentis zijn. De ondervinding leert evenwel, dat wanneer men in twijfel verkeert in de groote meerderheid der gevallen typhus abdominalis bestaat (Fürbringer).
De croupeuze pneumonie, die met een hooge continua en vaak met deliriën gepaard gaan, terwijl ze soms met buikpijn en diarrhee begint, kan eveneens groote diagnostische moeilijkheden geven, vooral wanneer het infiltraat aan den hilus zit. Ze onderscheidt zich door het zeer plotselinge begin, den snellen pols, den herpes facialis, de geringe miltzwelling en de leucocytose.
De verschilpunten tusschen typhus abdominalis en vlektyphus worden bij de laatste ziekte besproken.
Behandeling. De patiënt moet bedrust houden tot de temperatuur gedurende minstens een week volkomen normaal is geweest. De kamer moet zonnig, niet te warm en goed geventileerd zijn.
Gedurende de eerste weken geeft men slechts heel licht verteerbaar vloeibaar en dunbrijig voedsel; melk (1 — 2 liter per dag, b.v. elk uur 200 gram), eieren (4-5 per dag, geklutst of zacht gekookt), cacao, koffie, room (*/< liter per dag),



bouillon, pap (beschuit, wittebrood, gries, maizena, kindermeel) en versch uitgeperst vleeschsap (50 gr. per dag). In het hersteltijdperk geeft men ook beschuit, geweekt brood, gestoofde vruchten, aardappel- en groentenpurée en gekookte visch.
Van veel belang is, dat de patiënt een voldoende hoeveelheid voedsel krijgt, daar de kans op hartzwakte en dekubitus bij goed gevoede lijders veel geringer is. Ook laat men den patiënt veel drinken, o. a. water, limonade (geen koolzuurhoudende) en thee (eventueel met vruchtensap).
Men zorgt voor regelmatige liggingsverandering, huidwasschingen en mondreiniging (mondspoeling na elk voedselgebruik).
Als medikament wordt vaak een julapium voorgeschreven. Overigens is de behandeling symptomatisch.
Sterke sufheid wordt bestreden met koude wasschingen of een ijsblaas op het hoofd, heftige onrust met warme baden en pyramidon, aanhoudende verstopping met kleine lavementen, heftige diarrhee met tannalbine of opium. Matige diarrhee (3—4 ontlastingen per dag) moet echter niet gestopt worden.
In zware gevallen geeft men ter voorkoming van hartzwakte
eenige dagen achtereen een digitalis-preparaat; bij plotselinge hartzwakte moeten onderhuidsche inspuitingen van kamferolie of adrenaline gegeven worden.
Bij ernstige meningeale prikkelingsverschijnselen (heftige hoofdpijn, sterke onrust) komt soms lumbaal-punctie in aanmerking.
Een week na het eerste opstaan mag de patiënt bij goed weer naar buiten; met de hervatting van het werk wachte men echter tot lichaam en geest zich weer volkomen hersteld hebben.
De prophylaxe bestaat in de eerste plaats in afzondering der patiënten (bij voorkeur in een kliniek) en regelmatige nauwgezette ontsmetting van ontlasting, urine, sputum en
linnengoed (uitkoken).
Na afloop der ziekte wordt de kamer en alles, waarmee de patiënt in aanraking geweest kan zijn, eveneens ontsmet. Deze eindontsmetting is echter minder belangrijk dan de doorloopende ontsmetting aan het ziekbed.



Ter voorkoming van de uitbreiding der ziekte is verder het opsporen van besmettingsbronnen (vooral van bacillendragers!) van het hoogste belang. Heel gewenscht zou zijn de ontlasting en de urine na afloop der ziekte geregeld bacteriologisch te onderzoeken en het besmettingsgevaar eerst als geweken te beschouwen, wanneer een tweemalig, met tusschenpoozen van een week herhaald onderzoek negatief is gebleken.
Een eenvoudiger en sneller middel tot het opsporen van bacillendragers is de reactie van Widal. Bij positieven uitslag moet verder door onderzoek van ontlasting en urine nagegaan worden, of de bacillen zich misschien uitsluitend in inwendige organen of weefsels (b.v. het beenmerg) bevinden; deze „bacillendragers in engeren zin" zijn in tegenstelling met de „bacillenafgevers" voortdurend of misschien met tusschenpoozen ongevaarlijk (Hilgerman). De bacillendragers zelf zijn hiervan niet af te helpen.
W anneer in de buurt gevallen van typhus voorkomen, vermijde men het gebruik van ongekookt drink- en waschwater, ongekookte melk, groenten, enz.
De vatbaarheid voor typhus kan waarschijnlijk sterk verminderd worden door de in de laatste jaren ingevoerde prophylaktische inenting; het vaccin, een suspensie van gedoode typhusbacillen, wordt bij voorkeur 3 keer, met tusschenpoozen van een week, ingespoten.
De vaccinatie verschaft wel geen volkomen zekerheid, maar wanneer de ziekte toch uitbreekt, is het verloop in den regel heel licht.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door een bacil, die steeds in groot aantal in het aangetaste slijmvlies (gewoonlijk de keel) voorkomt. De diphtheriebacillen, die voor haar ontwikkeling zuurstof behoeven, vestigen, vermeerderen en verbreiden zich uitsluitend aan het slijmvliesoppervlak en gaan niet over in de bloedbaan.
Acid. hydrochlor. diL 2—4
Sir. rubi ideae 30
Aq. comm. ad cM3. 300.
Pjrramydoni 250 mG. d. t p. no. 10.
Zoo noodig 's avonds een poeder.
6 X d. 1 L
131. Diphtherie.



De besmetting heeft in den regel plaats door verspreiding van bacillenhoudende membraandeeltjes door hoesten, niezen of praten (soms nog vele weken na de genezing); zeldzaam geschiedt de overdraging door gezonde tusschenpersonen (bacillendragers) of voorwerpen, terwijl bij uitzondering misschien besmette voedingsmiddelen (melk o.a.) in het spel zijn.
Epidemieën treden vooral op in de koudere maanden, het meest in de koude streken.
De vatbaarheid is het grootst tusschen het 2e en het 5e jaar; bij volwassenen is de ziekte zeldzaam. Het optreden wordt begunstigd door mazelen.
Na afloop der ziekte bestaat bijna altijd onvatbaarheid
voor het verdere leven.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van 2-7 dagen begint de ziekte meestal vrij plotseling met koorts (38°—39 ), hoofdpijn, lusteloosheid, gemis aan eetlust, vaak ook met braken en keelpijn (vooral bij het slikken).
Tegelijkertijd ontstaat op het aangetaste slijmvlies (in verreweg de meeste gevallen het keelslijmvlies), een grootere of kleinere grijswitte vlek, veroorzaakt door stolling van een in het afgestorven weefsel gedrongen fibrineus exsudaat
(z.g. valsche membraan).
De amandelen, het mondslijmvlies en het gehemelte zijn rood en gezwollen; de tong is droog en beslagen; de regionaire lymphklieren zijn gezwollen.
De eerste vlek verschijnt meestal op een amandel; ze neemt de eerste 5 of 6 dagen in grootte toe en verdwijnt dan gewoonlijk in den loop van een week, waarna de algemeene toestand zich geleidelijk herstelt.
Het diphtheritische keelproces kan zich echter ook over de naburige slijmvliezen, (vooral van neus, strottenhoofd of mond) uitbreiden; in zeldzame gevallen worden deze zelfs het eerst aangetast. Bij uitzondering kunnen de vulva, het bindvlies of huidwonden besmet worden.
Uitbreiding op het strottenhoofd komt het meest voor bij kinderen onder het 5e jaar en heeft gewoonlijk den 4en of
5en dag plaats.
Ze veroorzaakt plotseling of meer geleidelijk (na eenige dagen) optredende heeschheid, hoesten en kortademigheid.



welke laatste in zware gevallen een buitengewoon hoogen graad bereiken kan.
De ademhaling is aanvankelijk langzaam (24—30 in de minuut); ze geschiedt met sterke inspanning der hulpademhalingsspieren en gaat gepaard met een piepend geruisch, neusvleugelademen, inspiratorische daling van het strottenhoofd en intrekkingen van den halskuil, de sleutelbeengroeven en het onderste deel der borstkas.
Af en toe treden aanvallen van hevige benauwdheid op, waarbij de patiënt met wijd geopende oogen angstig om zich heen slaat en tengevolge van de vernauwing der stemspleet dreigt te stikken; ze duren meestal slechts enkele seconden en eindigen doodelijk, wanneer de ademhalingshindernis, soms een fibrineus afgietsel van het geheele strottenhoofd, niet opgehoest wordt.
De patiënt maakt van het begin af een zwaar zieken indruk en is bleek, angstig en onrustig of sterk apathisch.
In dit tijdperk kan door afstooting der membranen onder sterke slijmafscheiding genezing optreden. Wanneer dit niet geschiedt en geen operatie plaats heeft, ontstaan ten slotte door den steeds afnemenden zuurstoftoevoer verschijnselen van koolzuurvergiftiging: cyanose, zeer snelle (130—200), kleine, bijna onvoelbare pols en snelle, oppervlakkige ademhaling. Ook in dit tijdperk kan tracheotomie nog genezing brengen; wanneer de aandoening al over de bronchi uitgebreid is, heeft de operatie echter geen succes en volgt bijna altijd binnen een of twee dagen de dood.
In verreweg de meeste gevallen overschrijdt het fibrineuze proces de bifurkatie evenwel niet en bestaat slechts een katarrhale bronchitis, bronchiolitis of pneumonie.
Soms helpt de tracheotomie slechts tijdelijk en volgt daarna toch nog uitbreiding op de bronchi; vóór de serumbehandeling nam men dit zelfs heel vaak waar.
De primaire strottenhoofdsdiphtherie verloopt veel goedaardiger en vlugger dan de secundaire; ze komt echter vrij zelden voor.
Neusdiphtherie komt verreweg het meest voor in het eerste levensjaar.
Ze veroorzaakt sterke zwelling van het neusslijmvlies en



scheidt men een nerveuze, rheumatische, katarrhale en gastroïntestinale vorm; overgangen komen echter veel voor.
De temperatuur stijgt meestal binnen 1 of 2 dagen tot 38,5°—39,5° (soms zelfs 41°) en daalt na 4 — 7 dagen kritisch (zelden lytisch). De koorts kan echter ook geheel ontbreken of aanhoudend laag zijn; vrij dikwijls daalt de temperatuur den 2en of 3m dag om na 1 — 2 dagen opnieuw te stijgen.
De pijn zit waarschijnlijk in de spieren (die gewoonlijk ook zwakker zijn) en is vaak zoo .hevig, dat de patiënt bijna niet meer kan liggen.
De hoofdpijn zit meestal in het voorhoofd, vlak boven de oogen en vaak ook in den oogbol zelf, vooral wanneer de patiënt de oogen beweegt.
Bij kleine kinderen uit de pijn zich in groote gevoeligheid voor aanraking en bewegingen.
De pols is gewoonlijk vrij snel, klein en niet zelden iets onregelmatig.
De ademhaling is vaak opvallend snel, ook wanneer aan de ademhalingsorganen geen afwijkingen bestaan.
De huid vertoont niet zelden een erytheem of exantheem.
De neuskatarrh gaat gepaard met spaarzame dunne afscheiding en niet zelden met neusbloedingen; als verw ikkeling kan een katarrh der bijholten optreden.
De achterste keelwand is rood en gezwollen, terwijl de gehemeltebogen omzoomd zijn door een van de amandelen komenden typischen, rooden, meerdere mM. breeden, scherp begrensden ring (vleugelvormige roodheid).
In den regel bestaat een korte krampachtige hoest, gevolg van een drogen bronchiaalkatarrh; eerst vrij laat wordt de hoest losser en worden slijmig-etterige sputa opgegeven.
Na afloop der ziekte treedt niet zelden nog een recidief op, onmiddellijk of korter of langer tijd erna.
De belangrijkste verwikkelingen zijn pneumonie en myocarditis; in zeldzame gevallen ontstaan middenoorontsteking (vooral bij zuigelingen), akute nephritis, neuritiden, akute poliomyelitis of akute haemorrhagische encephalitis.
Hartzwakte komt het meest voor bij zware gevallen; dikwijls vindt men nog na verscheidene maanden geringe afwijkingen aan het hart, in het bijzonder een onregelmatigen pols.



worden. Op de sputa en de plaatselijke afwijkingen heeft het middel weinig invloed.
In de algemeene praktijk heeft het optochine wegens zijn gevaarlijke bijwerkingen nog geen ingang gevonden.
Pulv. Doveri 0,5. d. t.-p. no. 15. 4—6 X d. 1 poeder.
Hydrochl. morph. 100 mgr. Sacch. lact. 5.
ad pulv. no. 10. Zoo noodig een poeder.
Sol. aramon, spir. anis. 10 Ol. menthae pip. gtt. 4 Sir. simpl. 40 Aq. ad 200.
a. 2 u. 1 1.
Inf ipecacuanh. 1,2/2 0o Sacch. 20.
a. 2 u. 1 1.
Digaleen 25. 3 X d. 6-12 dr.
134. Roodvonk.
Oorzaak. De verwekker der ziekte is niet bekend.
De besmetting heeft in verreweg de meeste gevallen plaats door den omgang met roodvonkpatiënten, waarbij een éénmalig kort verblijf in de omgeving van den lijder al voldoende kan zijn. Het meest besmettelijk zijn het neus- en keelslijm; het roodvonkgift dringt waarschijnlijk meestal door het slijmvlies der neuskeelholte het lichaam binnen en verspreidt zich vandaar door het organisme.
Veel zeldzamer geschiedt de overdraging door gezonde personen, voedingsmiddelen (o. a. besmette melk) en voorwerpen (vooral kleedingstukken of speelgoed); de laatste kunnen bij uitzondering nog na jaren tot een besmetting aanleiding geven, daar het roodvonkgift heel lang zijn besmettingsvermogen behoudt.
Gedurende een epidemie vindt men in de omgeving van roodvonkpatiënten vaak lijders aan een angina, die waarschijnlijk veroorzaakt wordt door het roodvonkgift; deze smetstofdragers, bij wie ondanks de besmetting der amandelen toch geen duidelijk roodvonk uitbreekt, geven vermoedelijk niet zelden aanleiding tot uitbreiding der ziekte.
Ook patiënten, die pas roodvonk gehad hebben en schijnbaar volkomen genezen zijn, kunnen bij hun terugkeer in het gezin nieuwe gevallen veroorzaken.
Het optreden van roodvonk wordt begunstigd door keel-



aandoeningen (vooral diphtherie), open wonden (wond-roodvonk) en het kraambed.
De vatbaarheid is bij kinderen vrij groot, zoodat in den regel groote epidemieën optreden; de meeste gevallen komen voor tusschen het 3e en 8e jaar. In het le levensjaar is de ziekte zeldzaam.
Na het doorstaan bestaat bijna altijd onvatbaarheid voor het verdere leven; daarom komt de ziekte bij volwassenen betrekkelijk weinig voor.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van 3—7 dagen (soms slechts 24 uur) begint de ziekte meestal zonder voorafgaande verschijnselen plotseling met hooge koorts (39°—40°), koude rillingen, hoofdpijn, braken en keelpijn. De patiënt maakt gewoonlijk een erg zieken indruk en ijlt vaak.
Na eenige uren, in zeldzame gevallen ook na 1 of 2 dagen, verschijnt een uit donkerroode puntjes op gelijkmatig rooden bodem bestaand huiduitslag, achtereenvolgens op borst, rug, hals, gezicht en ledematen; het verbreidt zich over het geheele lichaam en laat slechts de omgeving van den mond vrij (mond-kinbleekheid).
Men vindt tallooze kleine (2-3 mM.), dicht op elkaar staande, typisch purperroode, niet scherp begrensde, bij vingerdruk verbleekende vlekjes, gepaard gaande met zwelling en roodheid der geheele tusschenliggende huid, die hier en daar, vooral op hand- en voetrug, roode gezwollen follikels vertoont.
Het uitslag jeukt vaak sterk.
Soms is het uitslag op enkele plaatsen haemorrhagisch, ook in lichte gevallen. Bij zware vormen vindt men naast de gewone vlekjes bovendien grootere, nog donkerder plekken (dubbeluitslag).
Het uitslag is na 3—5 dagen volkomen ontwikkeld (het sterkst aan den romp) en begint dan langzamerhand te verbleeken, waarna de huid in schilfers, die meestal in vellen „ samenhangen, afgestooten wordt. Het laatst vervellen de handpalm en de voetrug, die nog na 6—8 weken veranderingen vertoonen; hier ziet men ook de grootste vellen.
Het mondslijmvlies is meestal van het begin af donkerrood en gezwollen, vooral het weeke gehemelte. Deze slijmvliesroodheid (enantheem) is al aanwezig vóór het huiduitslag en staat hiermede geheel op één lijn.



De tong, die aanvankelijk (punt en randen uitgezonderd) sterk beslagen is, wordt na enkele dagen na afschilfering van het slijmvlies eveneens rood, terwijl de pgpillen iets zwellen (katten- of frambozentong).
De amandelen zijn rood, gezwollen en vertoonen vaak lakunaire witgele proppen, die later samenvloeien tot een weeke massa, welke in tegenstelling met diphtherie gemakkelijk loslaat. De kaakklieren zijn gezwollen en pijnlijk.
De angina is een der standvastigste roodvonkverschijnselen; in de zeldzame gevallen, waarbij ze ontbreekt, is ook het huiduitslag zwak ontwikkeld.
De temperatuur stijgt tot den 3en of 4en dag, daalt dan lytisch (zelden kritisch) gelijktijdig met het verdwijnen van het uitslag en is meestal den 8en of lOen dag weer
geheel normaal.
De pols is in vergelijking met de hoogte der temperatuur heel snel (betrekkelijke polsversnelling).
De lever en de milt zijn meestal iets gezwollen.
Het bloed vertoont sterke leucocytose; typisch is, dat in tegenstelling met de andere akute infectieziekten juist de eosinophiele cellen in aantal vermeerderd zijn.
De urine is spaarzaam, donker en bevat heel vaak wat eiwit en in het koortstijdperk meestal veel urobiline; de diazoreactie is soms positief. De eiwituitscheiding duurt slechts kort en staat niet in verband met de later soms
optredende nephritis.
Als verwikkelingen kunnen o.a. necrotische angina, necrotiseerende lymphklierontstekingen (vooral van hals-, okselen subpectorale klieren), gewrichtsontstekingen en endo-, perien myocarditis optreden.
Bij de necrotische angina, die bijna altijd op een secundaire besmetting met streptokokken berust, bestaat aanvankelijk een geelwit beslag; later vindt men diepe zweren en zelfs gangreen van de amandelen en het weeke gehemelte. Het proces breidt zich vaak tot de neuskeelholte en het middenoor uit en geeft soms aanleiding tot verettering der regionaire lymphklieren of septico-pyaemie.
Bij de necrotiseerende lymphklierontstekingen ontstaat



rondom de klieren een uitgebreid hard infiltraat, waarin geen verweeking optreedt.
In het hersteltijdperk kunnen bij roodvonk nog verschillende naziekten optreden; ze beginnen tusschen den 12en en 42en dag, meestal in de derde week en worden vaak aangekondigd door een lichte angina.
De belangrijkste is de akute nephritis, die in ongeveer 10% der gevallen voorkomt, het meest bij lichte roodvonkgevallen. Het optreden is vooral afhankelijk van den aard der epidemie; ontzien der nieren (melkdiëet, bedrust) heeft weinig invloed.
Verder kunnen als naziekten ontsteking der kaakklieren, middenoorontsteking, sereuze meningitis, pleuritis, gewrichtsontstekingen, akute endocarditis en maculo-papuleuze huiduitslagen voorkomen.
Ontsteking der kaakklieren treedt in ongeveer 10% der gevallen op, vaak gelijktijdig met de nephritis. De aandoening is gewoonlijk eenzijdig, geneest meestal na 4 tot 8 dagen en gaat slechts zelden in verettering over.
Middenoorontsteking komt het meest voor bij kinderen met adenoïde woekeringen; ze voert meestal snel tot doorbraak van het trommelvlies en eindigt niet zelden met volstrekte doofheid.
De afloop der ziekte is den eersten en tweeden dag in het algemeen niet te voorspellen. Heel zware gevallen kunnen reeds binnen 24 uur doodelijk eindigen.
Ernstige teekens zijn intensieve huiduitslag, dubbeluitslag, vroegtijdig optreden van bloedingen, hartzwakte, aanhoudend braken (misschien het gevolg van bijnierinsufficiëntie), heftige diarrhee, erg hooge koorts, onrust, krampen, snelle en diepe ademhaling, vroegtijdige sterke zwelling der bovenste halsstreek, conjunctivitis, bronchitis en pneumonie. De necrotiseerende lymphklierontstekingen eindigen bijna altijd doodelijk; insnijding brengt geen verbetering. ^
De sterfte is het grootst tusschen het le en 4e jaar. De epidemieën van den laatsten tijd waren gekenmerkt door betrekkelijke goedaardigheid.
1) A. Welcker. Lymphadenitis scarJatinosa necroticans. N. T. v. Gen. 1918 le helft bl. 1509.



Voor de herkenning is het uitslag het belangrijkst.
Het kan verwisseld worden met het uitslag bij mazelen, rooden hond, vierde ziekte, influenza, sepsis en erythema infectiosum, de koortsroodheid, de roodheid bij schreien, eczemen en zweetblaasjes, de artsenijuitslagen (atropine, aspirine, chinine, jodoform, chrysarobine, tuberculine) en het uitslag bij de serumziekte.
Wanneer het roodvonkuitslag weinig ontwikkeld is, wordt de ziekte vaak niet herkend; niet zelden maakt de later volgende vervelling of het optreden van éen der naziekten of van typische gevallen in de omgeving den toestand dan
naderhand duidelijk.
In het algemeen moet men steeds aan roodvonk denken bij patiënten, die braken en tevens een erg roode en gezwollen keel hebben; ook een akute eenzijdige kaakklierontsteking zonder gelijktijdige angina is erg verdacht.
De angina necrotica kan verwisseld worden met diphtherie; de laatste gaat echter zelden zoo diep.
Als een vroegtijdig (al vóór het exantheem) aanwezig roodvonkverschijnsel wordt beschreven het gemakkelijk optreden van kleine huidbloedingen in de elleboogsplooi bij omsnoering van den bovenarm (verschijnsel van Rumpel-Leede).
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in bedrust (minstens 3_4 weken), licht verteerbaar diëet (o.a. melk, cacao, thee, pap, rijst, wittebrood, beschuit, boter, honing, groentensoep, compote, groenten) en zorg voor ruime ontlasting.
In zware gevallen geeft men ter voorkoming van hartzwakte van het begin af digitalis, coffeïne of kamfer.
Na den lOen dag onderzoeke men dagelijks de urine, om een eventueel zich ontwikkelende nephritis zoo spoedig mogelijk te herkennen.
Overigens is de behandeling symptomatisch.
Koorts boven 39,5° wordt bestreden met pyramidon (100—500 mgr.) en herhaalde koude omslagen (van de oksels tot het bekken); heftige keelverschijnselen met koude omslagen om den hals, slikken van ijs, ruimen vloeistoftoevoer (limonade, koude thee met citroensap) en regelmatige mondreiniging (l°/o sol. perox. hydrog.); sterk gezwollen kaakklieren met heete pappen.



In kwaadaardige gevallen geeft men zoo spoedig mogelijk een inspuiting van antistreptokokkenserum of van bloedserum van pas herstelde roodvonkpatiënten.
Wanneer aanhoudend braken, heftige buikpijn en ernstige hartzwakte aan onvoldoende functie der bijnieren doen denken, geeft men adrenaline (intramusculair of inwendig).
De prophylaxe bestaat allereerst in onmiddellijke afzondering van den patiënt en de verplegende personen (liefst in een kliniek) tot de vervelling geheel geëindigd is; door dagelijksche inwrijvingen met vaseline (of eucalyptusolie) tracht men het verstuiven der huidschilfers (waaraan de smetstof kan blijven hangen) te voorkomen.
Na afloop der ziekte worden de kamer, de kleeren en alles, waarmee de patiënt in aanraking kan zijn geweest ontsmet; bet speelgoed wordt vernietigd. Deze eindontsmetting is echter minder belangrijk dan de doorloopende ontsmetting aan het ziekbed.
De kinderen, die met den zieke in aanraking gekomen zijn, moeten de eerste 10 dagen afgezonderd worden.
135. Mazelen.
Oorzaak. De verwekker der mazelen is onbekend.
De besmetting heeft hoofdzakelijk plaats door het in aanraking komen met mazelenpatiënten, waarbij een éénmalig kort verblijf in de omgeving van den zieke (in een gesloten ruimte) al voldoende kan zijn. Het meest besmettelijk zijn het neus- en keelslijm en het sputum, vooral in den inkubatietijd.
Gedurende een epidemie komen bij reeds doorgemazelde kinderen vaak lichte katarrhen van de bovenste luchtwegen of het maagdarmkanaal voor, die waarschijnlijk veroorzaakt worden door het mazelengift; deze kinderen zijn dus vermoedelijk smetstofdragers en misschien dikwijls de oorzaak van uitbreiding der ziekte.
Overdraging door voorwerpen komt praktisch niet voor, daar het mazelengift buiten het lichaam slechts korten tijd bestaan blijft.
De vatbaarheid voor de ziekte is zoo algemeen, dat steeds groote epidemieën optreden (vooral in voor- en najaar) en



in de groote steden bijna alle kinderen de ziekte krijgen. Zuigelingen onder 4 maanden zijn onvatbaar.
De mazelen wordt altijd uit de steden op het platteland gebracht; de dorpsepidemieën duren gemiddeld eenige maanden en treden gewoonlijk met tusschenpoozen van enkele jaren op.
Na het doorstaan der ziekte bestaat bijna altijd onvatbaarheid voor het verdere leven.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van gemiddeld 14 dagen volgt een z.g. voorbodentijdperk, dat 3 (zelden 4 of 5) dagen duurt en waarin koorts (38° tot 39°), conjunctivitis, rhinitis en een droge katarrh der bovenste luchtwegen bestaan.
In zware gevallen kunnen algemeene krampen, braken, diarrhee en zelfs bronchopneumonie optreden; soms zijn de voorlooper-verschijnselen echter ook heel licht.
Een der meest standvastige verschijnselen is de aanwezigheid van witachtige, speldeknopgroote stipjes op het wangslijmvlies (vlekjes van Koplik); slechts in heel lichte gevallen ontbreken ze vaak, vooral in de eerste levensjaren.
Den 4en dag verschijnt het huiduitslag, dat zich achtereenvolgens over gezicht (het eerst om oogen en mond), romp en ledematen verspreidt.
Het bestaat uit kleinere en grootere (gemiddeld 5 mM.), roseroode, scherp begrensde, bij vingerdruk verbleekende, iets verheven vlekjes; ze vloeien hier en daar samen, zoodat de vrijgebleven plaatsen als onregelmatige witte plekken sterk afsteken, waardoor de huid er bont, gevlekt uitziet.
Hier en daar kan het uitslag haemorrhagisch zijn, ook in lichte gevallen; soms vindt men naast (bij uitzondering vóór) het mazelenexantheem bovendien rondvonkachtige uitslagen, herpes, pemphigus, netelroos of impetigo. In enkele gevallen treden vóór het exantheem hier en daar bruinroode vlekken op, die niet scherp begrensd zijn en slechts kort bestaan blijven 1).
Het uitslag is na 5 — 6 dagen volkomen ontwikkeld en begint dan langzamerhand te verdwijnen, waarna de huid met heel fijne schubjes afschilfert.
1) Von Pirquet, Zeitschr. f. Kinderh. 1913.
I



Soms verschijnt het uitslag na het verbleeken voor de 2e maal.
Het optreden van het huiduitslag gaat gepaard met vernieuwde stijging der temperatuur (die op het eind van het voorbodentijdperk weer wat gedaald was), verergering der katarrhen, hoofdpijn, pijn in de ledematen, gemis aan eetlust en sterken dorst.
Het mondslijmvlies vertoont in den regel roode vlekken, vaak al eenige dagen vóór het exantheem.
De tong is gezwollen en beslagen.
De pols is versneld; na de krisis is ze eenige dagen langzaam en onregelmatig.
De lymphklieren zijn vaak alle gezwollen en soms ook pijnlijk, vooral de halsklieren; de lever en de milt zijn niet vergroot.
De urine is spaarzaam en donker, bevat soms wat eiwit en vertoont vaak diazoreactie.
De ontlasting is meestal erg traag; soms bestaat echter diarrhee.
Wanneer het huiduitslag den 5en of 6en dag zijn hoogtepunt bereikt heeft, daalt de temperatuur kritisch, waarna ook alle andere verschijnselen snel verdwijnen; slechts de katarrhen blijven dikwijls bestaan en verergeren gemakkelijk.
Als verwikkelingen treden bij mazelen vaak bronchiolitis en bronchopneumonie op, vooral in de eerste levensjaren; ze zijn vaak de doodsoorzaak. Ze ontstaan tijdens het huiduitslag of daarna; in het eerste geval wordt het uitslag bleek of blauwachtig (naar binnen geslagen mazelen). De bronchopneumonie voert soms tot akute necrose van het longweefsel of tot uitgebreide bronchiëktasieën.
Verder komen bij mazelen als verwikkelingen niet zelden necrose van het neus-, keel- en strottenhoofdsslijmvlies, middenoorontsteking, aphtheuze mondkatarrh, pleuritis, darmkatarrh, kinkhoest, slepende conjunctivitis, blepharitis en hardnekkige eczemen voor. Zeldzaam zijn sinusthrombose, meningitis, gewrichtsontstekingen, endo-, myo- en pericarditis, akute nephritis, diphtherie en septico-pyaemie.
De slijmvliesnecrose gaat zelden diep; de sterke zwelling \ an het strottenhoofdsslijmvlies kan echter pseudocroup



veroorzaken. Veel ernstiger is de echte mazelcroup; deze breidt zich steeds over de bronchi uit, zoodat tracheotomie hier geen verbetering kan brengen.
Darmkatarrh komt vrij vaak voor en kan den voedingstoestand sterk achteruit doen gaan; soms ontstaat een dikdarmkatarrh met gangreeneuze zweren, die doodelijk kan verloopen, vooral bij jonge kinderen.
Middenoorontsteking komt het meest voor bij kinderen met adenoïde woekeringen; ze kan zoowel katarrhaal als etterig zijn.
Slepende conjunctivitis, blepharitis en eczemen treden vooral bij slechte verpleging op.
Het ontstaan van kinkhoest en longtuberculose wordt door mazelen sterk begunstigd; de longtuberculose ontwikkelt zich in den regel na weken- of maandenlange tusschenpoozen van schijnbaar goede gezondheid.
De afloop der mazelen is bij van te voren gezonde patiënten, die in gunstige omstandigheden verkeeren, in het algemeen gunstig, vooral bij volwassenen en bij kinderen boven het 4e jaar.
De sterfte is het grootst in de 2e helft van het eerste levensjaar; de ziekte is vooral gevaarlijk voor atrofische zuigelingen en rachitische en tuberculeuze kinderen.
In zware gevallen kan de dood reeds binnen enkele dagen optreden; het bloed bevat streptokokken, terwijl de parenchymateuze organen bij de lijkopening zware ontaarding vertoonen. Deze kwaadaardige gevallen zijn bij flinke, gezonde kinderen hoogst zeldzaam.
Diagnose. Daar de ziekte geheel als een gewone verkoudheid begint, wordt ze in het eerste tijdperk vaak niet herkend.
Het uitslag is soms vooral moeilijk te onderscheiden van het uitslag bij rooden hond; bij de laatste duren de voorboden echter heel kort, hoogstens één dag, terwijl ziektegevoel en koorts gering zijn of geheel ontbreken. Ook vindt men geen vlekjes van Koplik.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in bedrust, licht verteerbaar vloeibaar en brijig diëet (ter voorkoming van darmkatarrh) en regelmatige mondreiniging.



en gaat niet diep, zoodat de litteekenvorming gering is.
De slijmvliezen zijn slechts in geringe mate aangedaan; zware verwikkelingen zijn zeldzaam. Gewoonlijk volgt na ongeveer 14 dagen genezing.
De ziekte is echter even besmettelijk als echte pokken. In zeer zware gevallen kunnen de pokken heel dicht op elkaar staan; de huid is sterk oedemateus en vertoont groote, met sereus-etterig vocht gevulde blazen (vooral aan gezicht en handen), terwijl heftige slijmvliesaandoeningen bestaan. De koorts blijft soms bij het uitbreken van het uitslag bestaan of daalt slechts kortdurend; meestal treden heftige benauwdheden en pijn in de hartstreek op. De urine bevat altijd eiwit.
Dikwijls ontstaan ernstige verwikkelingen (gangreen, nephritis, pneumonie, septico-pyaemie e. a.), terwijl zich niet zelden een haemorrhagische diathese (bloedige inhoud der pokpuisten, slijmvliesbloedingen) ontwikkelt. Genezing is zeldzaam.
Soms ontstaan al in het voorbodentijdperk bloedingen over het geheele lichaam, gepaard gaande met bloedhoudende urine en necrotische angina; deze „purpura variolosa" eindigt al den 4en of 5en dag doodelijk.
De sterfte bij pokken is (wanneer men de varioloïs niet meerekent) ruim 30%; bij genezing blijven niet zelden misvormingen aan oog, oor en stembanden, zenuwziekten of nephritis achter.
Diagnostische moeilijkheden geven vaak de varioloïs,- de regels voor de herkenning werden al bij de diagnose der waterpokken besproken.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in goede verpleging, liefst in uitsluitend rood licht (rood katoenen gordijnen of rood doorschijnend papier), waardoor de ontwikkeling der etterbacteriën belemmerd wordt.
Tijdens het uitslag kan men omslagen met 1% menthollanoline (Jochmann) aanwenden, waarmee ook het gezicht bedekt wordt; later kan door dagelijksche baden en borstelen un de huid de afschilfering bevorderd worden.
Heel gunstig werken ook warme baden (eventueel verpleging in een permanent bad), waardoor reinheid der pokpuisten en opheffing van eiken druk op de huid verkregen



gepaard kunnen gaan. Vlektyphus onderscheidt zich echter door het zeer plotselinge begin, den snellen pols en het veel sterkere uitslag; de roseolen zijn veel talrijker en worden bovendien na eenige dagen haemorrhagisch. Volgens Frankel kan de diagnose met zekerheid gesteld worden door microskopisch onderzoek eener tijdens het leven uitgesneden roseola, die altijd een typische vleksgewijze necrose van den wand der kleine slagaderen, gepaard gaande met sterke celophooping rondom de zieke vaten, zou vertoonen.
De reactie van Widal is voor de herkenning van weinig waarde, daar ze ook bij vlektyphus positief kan zijn.
Heel belangrijk voor de diagnose is echter de reactie van Weil—Felix; het bloed van lijders aan vlektyphus agglutineert na den 6en ziektedag n.1. bijna zonder uitzondering de bacil van Weil-Felix, terwijl deze agglutinatie bij buiktyphus nooit optreedt.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in goede verpleging, krachtige ventilatie der kamer, zorg voor voldoende voeding (ter voorkoming van hartzwakte) en geregelde toediening van excitantia, van het begin af (digitalispreparaten, cognac, rhum, champagne).
Prophylaxe. Het voortschrijden der ziekte poogt men vooral tegen te gaan door verdelging der luizen, ontsmetting der kleeren, wasschen der patiënten (met groene zeep) en betrachting der uiterste zindelijkheid.
Alle personen, die met een zieke in aanraking gekomen zijn, moeten ontluisd en daarna gedurende 18 dagen afgezonderd worden.
145. Typhus recurrens.
Oorzaak. De typhus recurrens wordt veroorzaakt door een spiril (de spiril van Obermeyer), die tijdens de koortsaanvallen bijna altijd in het bloed voorkomt; in andere organen werd ze tot nu toe nog nooit gevonden.
De overdraging geschiedt waarschijnlijk door den beet van luizen.



Het optreden wordt sterk begunstigd door ongunstige hygienische toestanden; de ziekte komt bijna uitsluitend voor onder de arme bevolking, niet zelden epidemisch.
Verschijnselen. Na een inkubatie van gemiddeld 5—8 dagen, soms gevolgd door lichte voorboden, begint de ziekte meestal plotseling met koorts, koude rillingen, braken en hevige pijn in het hoofd, het kruis en de ledematen. De spieren zijn erg pijnlijk bij druk.
De temperatuur stijgt binnen 1 of 2 dagen tot 41° of hooger, blijft gemiddeld 6 dagen op dezelfde hoogte (soms komen ook sterke remissies voor) en daalt dan snel onder sterk zweeten, bijna altijd tot onder 36°.
De pols is heel snel; de tong is droog en sterk beslagen.
Soms bestaat een lichte bronchitis.
De huid is droog en meestal typisch vaalgeel van kleur.
De milt is sterk gezwollen, gewoonlijk nog sterker dan bij buik- of vlektyphus.
Het bloed vertoont vaak een geringe leucocytose.
De ontlasting is meestal traag; soms bestaat echter af en toe lichte diarrhee.
Na de krisis verdwijnen alle andere verschijnselen snel; alleen de miltzwelling en de vaalgele huidkleur blijven gewoonlijk bestaan.
Ongeveer een week later treedt bijna altijd een tweede aanval op, die met dezelfde verschijnselen verloopt als de eerste; alleen duurt ze gewoonlijk 1 of 2 dagen korter.
Dikwijls volgt na een tusschenpoos van een week nog een 3e, gemiddeld 2 dagen durende en bij uitzondering zelfs nog een 4e en 5e aanval, die meestal slechts éen dag duren.
Naast heel lichte, kortdurende gevallen komen heel zware voor, waarbij ernstige verwikkelingen (huid- en slijmvliesbloedingen, sterke geelzucht, miltabscessen, akute nephritis) kunnen optreden en die vaak doodelijk eindigen.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in goede verpleging; heftige spierpijnen worden bestreden met inwrijvingen met een ammonium- of chloroformliniment.



148. Bacillaire dysenterie.
Het ziektebeeld vertoont bij dezen vorm van dysenterie, die door een bacil (Shiga-Kruse; type Flexner, Strong of Y) veroorzaakt wordt, veel overeenkomst met dat der amoebendysenterie.
Ze onderscheidt zich door het plotselinge begin, de hooge koorts, het zeer groot aantal ontlastingen per dag en het ontbreken van recidieven (Kiewiet de Jonge). Verder ziet men veel meer zware gevallen met gangreen van het darmslijmvlies, terwijl slechts hoogst zelden als verwikkeling een leverabsces optreedt.
De diagnose kan alleen met zekerheid gesteld worden door bacteriologisch onderzoek der ontlasting.
Voor de genezing heeft men nog een belangrijk hulpmiddel in de behandeling met polyvalent dysenterieserum.
149. Aziatische cholera.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door een bacil, die steeds in groot aantal in den darm en de ontlastingen (niet in de bloedbaan) der patiënten aanwezig is.
De besmetting heeft meestal plaats door het gebruik van bacillenhoudend water, melk, groenten, enz.; het optreden wordt begunstigd door kou vatten en diëetfouten.
Cholera komt meer voor in de tropen dan in Europa; de vatbaarheid voor de ziekte is heel algemeen, zoodat in den regel groote epidemieën optreden.
Verschijnselen. Na een inkubatie van gemiddeld 2 — 3 dagen (soms ook minder dan 24 uur) begint de ziekte meestal met gewone diarrhee, de z.g. choleradiarrhee, die ongeveer 1 — 3 dagen duurt.
Eerst daarna verschijnen de typische kleurlooze, waterdunne, talrijke witte vlokjes bevattende choleraöntlastingen, die zonder buikpijn of persingen in een straal te voorschijn komen.
Bijna gelijktijdig treedt heftig braken op; het braaksel bevat aanvankelijk nog voedsel, maar bestaat later evenals



de ontlastingen slechts uit een rijstwaterachtige vloeistof, die echter geen cholerabacillen bevat.
Door het sterke vochtverlies ontstaan onstilbare dorst, verminderde (of zelfs opgeheven) urineafscheiding, droge slijmvliezen, heeschheid en algemeene zwakte. Niet zelden treden heftige spierkrampen op, vooral in de kuiten.
De huid is droog, koud en slap, zoodat een opgelichte huidplooi slechts langzaam verdwijnt; de spitse neus, diepliggende oogen en uitstekende jukbeenderen doen het typische „facies cholerica" ontstaan.
In zware gevallen treedt na korten tijd ernstige hartzwakte op (zwakke harttonen, kleine, soms onvoelbare pols, moeilijke, oppervlakkige ademhaling, cyanose en subnormale okseltemperatuur).
De patiënt is suf en voelt zich heel zwak; het bewustzijn is echter behouden.
De buik is meestal vlak en weinig pijnlijk bij druk.
De choleraaanval duurt gemiddeld 1—2 dagen en eindigt in ongeveer 1/3 der gevallen doodelijk.
In heel lichte gevallen kan ze geheel achterwege blijven en gaat de choleradiarrhee na eenige dagen in genezing over; omgekeerd ontbreekt in zware gevallen vaak de gewone diarrhee, zoodat plotseling de typische rijstwaterontlastingen verschijnen.
In erg zware gevallen kan onmiddellijk darmverlamming optreden en komt in het geheel geen ontlasting te voorschijn, ofschoon er wel vocht in den darm afgescheiden wordt.
Na afloop van den choleraaanval treedt soms nog een recidief op.
Als naziekte komt heel vaak het z.g. cholera-typhoïd voor, het meest bij zware gevallen.
Het begint gewoonlijk tusschen den 4en en 7en ziektedag en is gekenmerkt door verschijnselen, die sterk aan buiktyphus herinneren: hooge koorts, zware hoofdpijn, sufheid (in zware gevallen ook deliriën en bewusteloosheid), droge, sterk beslagen tong, gebarsten lippen met zwart beslag, bronchitis en donkere, spaarzame urine.
Verder kunnen als naziekten akute nephritis (soms doodelijk door uraemie), pneumonie, huiduitslagen, furunculose,



verergeringen en verbeteringen elkaar gewoonlijk afwisselen; niet zelden volgt dan ten slotte nog genezing.
Voor de diagnose is vooral bacteriologisch bloedonderzoek van belang.
Klinisch zijn het meest karakteristiek de ulcereuze endocarditis, de gewrichtsontstekingen, de huidveranderingen en de intermitteerende koorts; de eerste dagen is de ziekte echter zelden met zekerheid aan de klinische verschijnselen te herkennen.
Wanneer bij een langdurige intermitteerende koorts geen plaatselijke afwijkingen te vinden zijn, denke men steeds aan een verborgen absces.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in goede voeding (veel melk, eieren, fijn verdeeld vleesch), zorgvuldige verpleging, onderhuidsche inspuitingen van physiologische zoutoplossing en bestrijding der hartzwakte (kamfer, alkohol, enz.).
Overigens is de behandeling symptomatisch.
Hooge koorts wordt bestreden met koude wasschingen of afwasschingen met spiritus (1 — 2 keer daags), koude rillingen met warme inpakkingen en heete dranken, hardnekkige diarrhee met rooden wijn en opium of tannalbine.
Abscessen worden chirurgisch behandeld.
Ten slotte komen inspuitingen van specifieke antisera, versch menschelijk serum (200—400 cM3.), 2% collargoloplossing (1 cM3. intraveneus), 2% methyleenblauwzilver (1 — 2 cM3. intramusculair of 3 X d. 200 mG. in caps., 1 uur later gevolgd door een groote gift urotropine) of 1% electrargol (5—10 cM3. intraveneus) in aanmerking.
Bij sepsis lenta geeft men Tct. jodii inwendig (3 X d. 4 dr. in een glas wijn); bij pneumokokkensepsis optochine (zie bij croupeuze pneumonie).
152. Akuut gewrichtsrheuma.
Oorzaak. De verwekker van het akute gewrichtsrheumatisme is niet bekend; de wijze van besmetting evenmin. In vele gevallen treedt de ziekte op in aansluiting aan een angina.



Het ontstaan wordt begunstigd door vochtigheid, koude en temperatuurswisselingen; daarom neemt men de ziekte vooral waar bij sommige beroepen (koetsier, brievenbode, smid, bakker).
Ze komt het meest voor tusschen het 15e en 35e jaar, heel zelden vóór het 5e jaar.
Na afloop blijft een verhoogde vatbaarheid achter, zoodat vele patiënten de ziekte later nog éen of meer keeren te doorstaan krijgen.
Verschijnselen. De akute gewrichtsrheumatiek begint meestal vrij plotseling (soms ook na lichte voorboden) met koorts, sterk zweeten en pijn in de gewrichten.
De knie-, voet- en handgewrichten worden gewoonlijk het eerst aangedaan; ze zijn rood, gezwollen en heftig pijnlijk bij aanraking en beweging.
De ontsteking duurt gemiddeld slechts 3—4 dagen; ze springt echter telkens weer op andere gewrichten (vinger-, heup-, wervelgewrichten e. a.) over, zoodat meestal eerst na 1 — 2 weken of nog later herstel volgt.
De koorts stijgt zelden boven 39,5°; ze is onregelmatig remitteerend en wordt meestal hooger bij het optreden van nieuwe gewrichtsontstekingen. De hoogste temperatuur neemt men gewoonlijk in de eerste ziektedagen waar.
Het zweet reageert zuur en heeft ook een sterk zuren reuk.
De urine bevat vaak wat eiwit.
De ontlasting is gewoonlijk traag.
De huid vertoont soms roseolen, herpes, purpura of netelroos; niet zelden vindt men een heel typische stroogele verkleuring der handpalmen en voetzolen.
Na afloop der ziekte blijft soms sterke bloedarmoede achter.
Afwijkingen van het gewone verloop komen heel vaak voor.
Ten eerste kan bij heel lichte vormen al na enkele dagen genezing optreden; vaak worden hierbij slechts 2 of 3 (gewoonlijk grootere) gewrichten aangedaan.
Daarnaast komen heel langdurige gevallen voor, waarbij telkens weer in het een of andere gewricht opnieuw een ontsteking optreedt, zoodat eerst na eenige maanden genezing volgt. Ook kan de ontsteking in éen der gewrichten hardnekkig bestaan blijven; in andere gevallen blijven na



afloop der akute verschijnselen vele gewrichten nog langen tijd wat stijf.
Verder komen uiterst zware, kwaadaardige gevallen voor, waarbij ernstige verschijnselen van het C. Z. S. (heel hooge temperatuur, deliriën, krampen) van het begin af of na enkele dagen sterk op den voorgrond treden en het ziektebeeld geheel beheerschen. Deze vormen eindigen bijna altijd doodelijk; sinds de invoering der salicyl-behandeling zijn ze echter heel zeldzaam.
Bij kinderen vormen de atypische gevallen de groote meerderheid.
Het verloop kenmerkt zich gewoonlijk door betrekkelijke goedaardigheid en korten duur, die vaak slechts 5-7 dagen en zelden meer dan 2 weken bedraagt.
De ontsteking van een gewricht duurt meestal slechts enkele uren en bijna nooit langer dan 2—3 dagen; roodheid en zwelling ontbreken of bestaan slechts in geringe mate, zoodat de pijn gewoonlijk het eenige verschijnsel is. Sterk zweeten is uitzondering.
Met een zekere voorliefde worden bij kinderen de heupgewrichten en de halswervelkolom aangedaan. De wervelarthritis kan met paraplegieën gepaard gaan.
Ondanks het vrij goedaardige verloop is de akute gewrichtsrheumatiek toch een heel ernstige ziekte wegens de groote kans op het ontstaan van verwikkelingen, die vooral van den kant van het hart dreigen.
De hoofdrol speelt de akute endocarditis, die bij akuut gewrichtsrheuma meer voorkomt dan bij eenige andere akute infectieziekte; het endocard gedraagt zich hier geheel als een gewrichtsmembraan.
Men vindt de akute endocarditis in ongeveer 20°/o (bij kinderen zelfs 60%) der gevallen; in meer dan de helft der gevallen van akute gewrichtsrheumatiek bij kinderen blijft na afloop een klepgebrek achter.
De vatbaarheid voor endocarditis neemt nog toe bij het optreden van recidieven, die bij akute gewrichtsrheumatiek niet zeldzaam zijn.
Bij uitzondering kan de endocarditis als eerste verschijnsel der ziekte optreden en eerst later de gewrichtsontstekingen
20



De ontstoken huid is intensief rood, gezwollen, glanzend en heet en wordt meestal begrensd door een scherpen verheven rand, terwijl in de omgeving vaak bleekroode vlekken of van den rand uitgaande strepen optreden.
De hals- en nekklieren zijn meestal iets gezwollen.
Het proces beperkt zich gewoonlijk tot het gezicht, de ooren en een gedeelte der behaarde hoofdhuid; soms schrijdt de infiltratie echter onophoudelijk voort, zoodat achtereenvolgens de romp, de armen en de beenen aangedaan worden (erysipelas migrans).
Daar de ontsteking op elke plaats slechts 4 tot 5 dagen bestaan blijft, is het gezicht al genezen, wanneer op andere plaatsen nog uitbreiding plaats heeft.
Soms ontstaan op de geïnfiltreerde huid blazen, die in verettering over kunnen gaan; bij uitzondering treedt ook abscesvorming en zelfs gangreen (vooral aan de oogleden) op.
De temperatuur stijgt in het begin der ziekte meestal snel tot 40°—41°; de koorts is gewoonlijk intermitteerend.
Men vindt in den regel een snellen pols, een sterk beslagen tong, trage ontlasting (soms echter hardnekkige diarrhee), miltzwelling, albuminurie en sterke leucocytose.
De huid vertoont niet zelden herpes of netelroos, soms ook lichte geelzucht.
Na afloop der ziekte kan nog een recidief optreden.
Als verwikkelingen worden in zwaardere gevallen soms endo- en pericarditis, bronchitis, bronchopneumonie, pleuritis, meningitis, akute nephritis (bijna altijd genezend), gewrichtsontstekingen en septico-pyaemie waargenomen.
De afloop is bij van te voren gezonde personen in verreweg de meeste gevallen gunstig; lichte vormen genezen gewoonlijk na enkele dagen, zwaardere na eenige weken.
Gevaar dreigt vooral bij alkoholisten, zwakke menschen en kleine kinderen; bij pasgeborenen schrijdt de ziekte meestal snel voort en eindigt vaak doodelijk door hartzwakte.
Herkenning. Erysipelas wordt het meest verwisseld met huidphlegmone, lymphangitis en akuut eczeem; ze onderscheidt zich hiervan vooral door den typischen rand, de wijze van uitbreiding en de algemeene verschijnselen.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in goede voeding en



verpleging en plaatselijke aanwending van vochtige omslagen (Goulard-water) of zalven; hooge koorts en heftige hoofdpijn worden bestreden met een ijsblaas en salicylpreparaten.
Bij erysipelas van pasgeborenen kan men op eenigen afstand van de grens der geïnfiltreerde huid ringvormige kleefpleisterstrooken aanleggen, met het doel de lymphspleten dicht te drukken en het verder gaan der streptokokken te verhinderen (Wolfler).
Aq. Goulard. 500. Ichthyol. 1. Ichthyol. 2.
Uitw. Omslagwater. Glycenn. 20 Collodii 20.
Uitw. Uitw.
Ac. carbol. Carbon, calc. Camphor. aa 1.
Ad. suill. aa 30. Lanol- 
Uitw. Vasel. aa 15.
Uitw.
156. Akute miliairtuberculose.
Oorzaak. De akute miliairtuberculose treedt uitsluitend op in aansluiting aan een ergens in het lichaam bestaanden tuberculeuzen haard; ze ontstaat, wanneer tengevolge van doorbraak in een ader of den ductus thoracicus binnen korten tijd een groot aantal tuberkelbacillen in de bloedbaan geraakt en over de verschillende organen uitgezaaid wordt.
Het uitgangspunt is gewoonlijk een kleine longhaard of een tuberculeuze bronchiaal-, hals- of okselklier, soms ook een tuberculeuze been- of gewrichtsaandoening, pleuritis of urogenitaaltuberculose.
Bij vergevorderde longtuberculose is de ziekte zeldzaam.
Verschijnselen. Bij akute miliairtuberculose ontstaan talrijke miliaire tuberkels in een groot aantal organen, vooral in de longen, de weivliezen, de meningen, de chorioïdea, de lever, de nieren en de milt.
De ziekte begint meestal heel geleidelijk (soms ook vrij plotseling) met koorts (38°—40°), hoofdpijn, vermoeidheid, braken en sterk zweeten.
Na korten tijd ontstaan verschijnselen van den kant der longen (hoesten, opgeven, kortademigheid, cyanose en pijn in de zijde), die vaak sterk op den voorgrond treden.
De hoest is dikwijls hardnekkig en pijnlijk, soms echter



ook heel gering; het sputum is meestal spaarzaam en bevat geen tuberkelbacillen, tenzij al een oude longtuberculose bestond.
De ademhaling is heel snel (40 70 en meer in de minuut), diep en vaak ver hoorbaar.
De pijn in de zijde is het gevolg van een gelijktijdig bestaande borstvliesontsteking.
In de helft der gevallen ontwikkelt zich een tuberculeuze meningitis, die het ziektebeeld dan geheel beheerscht, terwijl de overige verschijnselen, de kortademigheid uitgezonderd, sterk op den achtergrond treden.
Het temperatuursverloop is weinig karakteristiek; de koorts is continueel, remitteerend of intermitteerend en kan bij uitzondering zelfs geheel ontbreken.
De pols is snel (100-120 in de minuut), vaak klein en zwak en niet zelden onregelmatig.
De milt is meestal iets gezwollen.
De urine vertoont vaak diazoreactie; soms bevat ze tuberkelbacillen.
De ontlasting is gewoonlijk traag; niet zelden bestaat echter matige diarrhee.
De huid vertoont soms erytheem, herpes of roseolen..
Bij het onderzoek der longen vindt men den percussietoon vaak tympanitisch of licht gedempt en bij auscultatie meestal aan beide kanten kleine en middelblazige ronchi (droge of vochtige) en fijn knetteren.
In verhouding tot de sterke dyspnoe zijn de objectieve veranderingen in het algemeen echter betrekkelijk gering.
De afloop is ten slotte altijd ongunstig; de ziekte kan echter 8 weken en nog langer duren, waarbij tijdelijke verbeteringen en akute verergeringen elkaar niet zelden afwisselen.
De diagnose is de eerste dagen meestal heel moeilijk en vaak eerst na weken mogelijk.
In de eerste levensjaren is de ziekte zelden met zekerheid aan de klinische verschijnselen te herkennen; van groote waarde zijn dan de tuberculine-reactie en vooral het Röntgenonderzoek, waarbij men een typische gemarmerde schaduw vindt.



De ziekte wordt het meest verwisseld met buiktyphus, septico-pyaemie en tuberculeuze meningitis.
Zekerheid geeft de aanwezigheid van tuberkels in de chorioïdea, die echter gewoonlijk moeilijk te vinden zijn, daar ze vooral in de peripherie zitten en de patiënten vaak impos mentis zijn.
Miliaire tuberkels in de lever, de nieren, de milt, het hart, enz. veroorzaken in het geheel geen of slechts heel vage klinische verschijnselen.
De behandeling is geheel symptomatisch.
157. Epidemische hersen- ruggemergvliesontsteking.
Meningitis cerebrospinalis epidemica.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door den meningococcus intracellularis, die in versche gevallen bijna steeds in groot aantal in het lumbaalvocht en het keelslijm der patiënten voorkomt. Na enkele dagen of weken zijn de kokken in den regel uit de neuskeelholte verdwenen.
Men vindt de meningokokken echter ook in het keelslijm bij vele volkomen gezonde personen; deze kokkendragers, bij wie ondanks de besmetting der neuskeelholte toch geen meningitis uitbreekt, geven vaak aanleiding tot uitbreiding der ziekte.
De besmetting heeft waarschijnlijk bijna altijd plaats door verspreiding van het keelslijm door hoesten, niezen of praten; hoe de kokken vanuit de neuskeelholte in de hersenvliezen geraken, langs de bloedbaan, de lymphwegen aan de schedelbasis of de scheeden van de uitloopers der reukzenuwen, is niet met zekerheid bekend.
De vatbaarheid is lang niet algemeen, zoodat de uitbreiding der ziekte heel onregelmatig, met groote sprongen, plaats heeft; vaak komen alleenstaande gevallen voor, terwijl betrekkelijk zelden meerdere gevallen in éen gezin waargenomen worden.
Het optreden wordt begunstigd door algemeene minderwaardigheid van het gestel, lichamelijke en geestelijke overspanning en ongunstige hygienische toestanden, vooral



samenleven van vele menschen in donkere, vochtige, stoffige, onzindelijke woningen (kazernes o. a.).
Kleine epidemieën komen vooral in den winter en het voorjaar voor en bereiken haar hoogtepunt gewoonlijk in April en Mei.
De meeste meningitisgevallen komen voor op jeugdigen leeftijd, vooral onder het 5e jaar (ongeveer 25 — 50%); in sommige epidemieën overwegen echter de gevallen bij volwassenen.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van gemiddeld 2 — 5 dagen begint de ziekte meestal plotseling, bijna stormachtig, met koorts, heftige pijn in het hoofd (gewoonlijk vooral in het achterhoofd), den nek en den rug, duizeligheid en braken, soms ook met deliriën, krampen en bewusteloosheid.
Het hoofdverschijnsel, de nekstijfheid, treedt gewoonlijk eerst den volgenden dag op; het hoofd wordt stijf naar achter gehouden en in de kussens geboord, terwijl pogingen om het te buigen heftige pijn veroorzaken.
Daarnaast bestaan meestal ook nog andere meningeale prikkelingsverschijnselen: tonische en klonische krampen (lordotische kromming der geheele wervelkolom, schuitvormige intrekking van den buik, kaakklem, tandenknarsen, trekkingen van ledematen en gezicht, nystagmus), verhoogde reflexen en overgevoeligheid voor aanraking, schel licht en sterke geluiden.
De geheele wervelkolom is pijnlijk bij druk; passief oprichten van den romp gaat meestal gepaard met onwillekeurige buiging der beenen (verschijnsel van Kernig).
Verlammingen zijn zeldzaam en treden tegenover de prikkelingsverschijnselen op den achtergrond.
Bij kinderen vindt men een sterk gespannen fontanel.
Het temperatuursverloop is weinig karakteristiek; de koorts kan remitteerend, intermitteerend of volkomen onregelmatig zijn. De temperatuur is meestal 38,5°—39,5° en stijgt slechts zelden boven 40°; alleen korten tijd voor den dood komen soms buitengewoon hooge temperaturen (42°—43°) voor. Overigens bestaat geen overeenstemming tusschen de hoogte der koorts en den ernst der andere verschijnselen.
De pols wordt meestal na eenige dagen heel snel en klein.



De milt is vaak iets gezwollen.
De urine wordt gewoonlijk in groote hoeveelheid afgescheiden, is licht van kleur en bevat vaak wat eiwit, soms ook suiker.
De ontlasting is meestal traag; soms bestaat echter hardnekkige diarrhee.
In verreweg de meeste gevallen treedt tusschen den 2en en 6en dag herpes op, meestal aan de lippen en vaak dubbelzijdig.
Verder vertoont de huid dikwijls talrijke kleine bloedingen en niet zelden ook erythemen, netelroos en roseolen; soms vindt men al in het begin der ziekte enkele ronde, ongeveer 1 cM. groote, loodblauwe vlekjes, die waarschijnlijk karakteristiek zijn voor meningokokkensepsis (Hagen).
De voedingstoestand der patiënten gaat gewoonlijk snel achteruit, daar de voedselopname door de nekstijfheid erg bemoeilijkt wordt en in vele gevallen telkens weer braken optreedt.
Het bewustzijn is in tegenstelling met tuberculeuze meningitis meestal gedurende het grootste deel van het verloop volkomen ongestoord; soms treedt echter al binnen enkele uren bewusteloosheid op, welker graad en duur in het algemeen een maatstaf voor den ernst der ziekte zijn.
Als verwikkelingen kunnen door voortschrijding van de aandoening der hersenvliezen ontsteking van de gezichtsen gehoorzenuwen, het labyrinth en den sinus sphenoïdalis optreden; verder komen niet zelden slepende hydrocephalus, gewrichtsontstekingen, endo-, myo- en pericarditis, pleuritis, akute nephritis en middenoorontsteking voor.
Heel vaak neemt men bij epidemische meningitis een ongewoon ziektebeeld waar.
Naast heel lichte vormen, die spoedig genezen, komen uiterst zware voor, waarbij binnen enkele dagen, soms zelfs in enkele uren, de dood optreedt.
In andere gevallen is het verloop erg slepend en wisselen verergeringen en verbeteringen elkaar geregeld af; de ziekte kan zelfs 9 maanden duren.
Soms treden als eerste ziekteverschijnselen huidbloedingen, maagdarmverschijnselen of psychische stoornissen op en



doorbreken en aanleiding geven tot onregelmatige, diepe zweren met harden bodem en harde randen.
Het proces zetelt bijna altijd op het neusslijmvlies en gaat dan gepaard met etterige en stinkende neusafscheiding, roodheid en zwelling der bedekkende huid en ontsteking der lymphvaten.
Soms breidt de ontsteking zich van den neus op het slijmvlies van mond, keel, strottenhoofd en bronchiën uit; als verwikkeling kunnen etterige gewrichtsontstekingen optreden.
Akute gevallen van droes eindigen na 2 tot 4 weken doodelijk onder zware algemeene verschijnselen (hooge koorts, deliriën, braken, diarrhee).
Bij slepende vormen met minder heftige verschijnselen kan ten slotte na maanden of jaren genezing volgen; in andere gevallen treedt echter onder toenemende verzwakking de dood op.
De behandeling is chirurgisch; alle plaatselijke aandoeningen moeten zoo spoedig mogelijk geopend, uitgekrabd en ontsmet worden.
163. Trichinose.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door het gebruik van onvoldoende gekookt, gerookt of gezouten trichinenhoudend varkensvleesch.
De in het maagdarmkanaal geraakte trichinen worden na 2 — 3 dagen geslachtsrijp; ongeveer 5 dagen later ontwikkelen zich uit het wijfje meer dan 1000 embryonen, die naar de willekeurige spieren vervoerd worden (waarschijnlijk langs de bloedbaan).
Ze rollen zich in de spiervezels spiraalvormig op, omgeven zich met een kapsel en zijn na ongeveer 14 dagen geheel ontwikkeld (ongeveer 1 mM. lang).
Verschijnselen. De ziekte begint in den regel met maagdarmstoornissen : pijn in de maagstreek, misselijkheid, braken en diarrhee; de ontlasting bevat trichinen.
Eerst in de 2e week of nog later ontstaan verschijnselen van den kant van de spieren, vooral de keel-, strottenhoofd-,,



oog- en ademhalingsspieren; deze zijn in zware gevallen hard, gezwollen en heftig pijnlijk, ook bij beweging, zoodat slikstoornissen, heeschheid en kortademigheid optreden.
De patellairreflexen zijn bijna altijd afwezig; soms vindt men electrische ontaardingsreactie.
Meestal bestaan koorts (vaak 40°—41°; gewoonlijk intermitteerend), hoofdpijn, slapeloosheid, sterk zweeten, bronchitis, miltzwelling, albuminurie en leucocytose (vooral der eosinophiele cellen).
De huid vertoont vaak oedeem van de oogleden, later ook van hand- en voetrug en niet zelden bovendien kleine bloedingen, netelroos, herpes of pustulae.
Lichte gevallen kunnen na 2 — 3 weken genezen; verschijnselen van den kant van het spierstelsel kunnen hierbij geheel ontbreken.
Zware vormen duren 6—8 weken of nog langer en eindigen in ongeveer 30% der gevallen doodelijk; wanneer genezing optreedt, vórdert het herstel gewoonlijk heel langzaam.
De behandeling bestaat gedurende de eerste 8 weken in geregelde toediening van afvoermiddelen (vooral wonderolie en kalomel); daarnaast wordt vaak, met het doel de darmtrichinen te dooden, glycerine (alle uren een eetlepel) gegeven.
Overigens is de behandeling symptomatisch; de spierpijnen bestrijdt men met warme baden, inwrijvingen en salicylpreparaten, zoo noodig met morphine.
Ol. Ricini 25 Pulv. gummi arab. 8 Sacch. 8
Ol. menthae pip. gtt 2 Aq. ad 100.
Chlor. hydrargyrosi mG. 250 — 500 Pulv. gummosï Sacch. lact. aa 1.5 ad pulv. no. 10.
3 X d. 1 poeder.
In eens te nemen.



HOOFDSTUK VI. Bloedziekten.
164. Bloedarmoede.
Oorzaak. Bloedarmoede ontstaat in verreweg de meeste gevallen secundair in aansluiting aan bloedingen, infectieziekten of vergiftigingen. (De primaire vormen: progressieve kwaadaardige bloedarmoede en chlorose worden afzonderlijk behandeld).
Ze kan veroorzaakt worden door éen heftige neus-, long-,, darm-, baarmoeder- of traumatische bloeding of door telkens terugkeerende kleine bloedingen uit den neus (zweer, poliep,, arteriosklerose, slepende nephritis, leukaemie, haemorrhagische diathese), de longen (tuberculose, bronchiëktasieën),. het maagdarmkanaal (zweer, gezwel, haemorrhoiden, anchylostumum duodenale), de urinewegen (tuberculose, gezwel,, slepende haemorrhagische nephritis) of de baarmoeder (hypermenorrhoe, gezwel).
Van de infectieziekten geven vooral septico-pyaemie, akuut gewrichtsrheumatisme, typhus abdominalis, malaria, tuberculose en lues, van de vergiftigingen vooral lood-, arsenikum-. antifebrine- en phenacetinevergiftiging aanleiding tot bloedarmoede.
Verder kunnen aangeboren zwakte, rachitis, hypothyreoïdie, langdurige pyelitis, slepende darmstoringen en ingewandswormen (botriocephalus latus, taenia, ascaris en anchylostomum) de oorzaak zijn.
Verschijnselen. Het voornaamste verschijnsel is bleekheid van de huid (vooral de ooren) en de slijmvliezen (bindvlies, lippen, gehemelte), veroorzaakt door het verminderde haemoglobinegehalte van het bloed. Een bleeke gelaatskleur is van minder belang, daar deze ook afhangt van



toestanden, vooral samenleven van vele menschen in donkere vochtige woningen (kazernes, gevangenissen, schepen e. a.).
Beide ziekten treden gewoonlijk endemisch of epidemisch op, hoewel ook alleenstaande gevallen voorkomen.
Scheurbuik wordt tegenwoordig slechts zelden meer waargenomen.
Verschijnselen. Beide ziekten zijn gekenmerkt door een neiging tot spontane bloedingen in de huid, de slijmvliezen en de inwendige organen, vaak gepaard gaande met haemorrhagische ontstekingen der sereuze vliezen (gewrichtsontstekingen, pleuritis, pericarditis, peritonitis, endocarditis).
Verder treden niet zelden als verwikkelingen bronchitis, bronchopneumonie, akute nephritis, erythema nodosum of exsudativum en netelroos op.
De temperatuur is vaak af en toe verhoogd; de milt is niet zelden iets gezwollen.
Dikwijls gaan voorboden (hoofdpijn, vermoeidheid, gemis aan eetlust, bloedarmoede en vermagering) aan de bloedingen vooraf.
In lichte gevallen van purpura bestaan slechts kleine ronde of streepvormige huidbloedingen, die al na 1 — 2 weken verdwijnen; in zware gevallen treden uitgebreide huidbloedingen en hardnekkige neusbloedingen, bij uitzondering ook bronchiaal-, maag-, darm- en nierbekkenbloedingen op (purpura baemorrhagica). Deze vormen verloopen soms heel slepend en vertoonen dan vaak tijdperken van schijnbaar volkomen herstel, die vrij lang kunnen duren.
Ten slotte eindigen vele gevallen doodelijk, soms nog na jaren. In heel zeldzame gevallen is het verloop buitengewoon stormachtig en treedt al na enkele dagen de dood op (purpura fulminans).
In de gevallen van haemorrhagische purpura, waarbij koorts en andere algemeene verschijnselen geheel ontbreken, heeft men waarschijnlijk met een afzonderlijke ziekte (ziekte van Werlhof) te doen. Deze berust vermoedelijk op een tekort aan bloedplaatjes en wordt misschien veroorzaakt door een afwijking van het beenmerg.
De afloop is in het algemeen gunstig, hoewel vaak recidieven optreden.



Bij scheurbuik treden bloedingen in de spieren (vooral aan de beenen) van het begin af sterk op den voorgrond. Vaak bestaat bovendien een typische aandoening van het tandvleesch, dat blauwrood, gezwollen en erg pijnlijk is, gemakkelijk bloedt en kleine zweren vertoont, vooral tusschen de tanden; als verwikkeling kan een ulcereuze mondkatarrh optreden.
In zware gevallen ontstaan ook bloedingen in de slijmvliezen en bovendien soms veranderingen van het beenstelsel (loslaten der epiphysen bij de groote gewrichten en van het kraakbeen der ribben).
De lichte vormen, die de groote meerderheid vormen, genezen bijna altijd in enkele weken; zware vormen eindigen niet zelden doodelijk, meestal tengevolge van verwikkelingen.
De behandeling bestaat in zorg voor frissche lucht, zorgvuldige verpleging en goede gemengde voeding; men geeft vooral veel versche groenten, fruit en vruchtensappen (zie ziekte van Barlow).
De behandeling der tandvleeschaandoening geschiedt volgens de gewone regels.
Tegen de bloedingen kan men een calciumpreparaat of onderhuidsche inspuitingen van paardeserum, menschenbloed of pepton Witte geven.
172. Haemophilie.
De oorzaak dezer zeldzame, steeds aangeboren ziekte, is onbekend.
Ze wordt meestal geërfd en komt in sommige families in elk geslacht voor; de overbrenging heeft plaats door de vrouwen, die echter zelf geen „bloeders" zijn, daar de ziekte bijna uitsluitend bij jongens optreedt.
Ze begint in verreweg de meeste gevallen al in het le levensjaar.
Verschijnselen. De haemophilie is gekenmerkt door hardnekkige, soms zelfs weken- of maandenlang durende bloedingen in de huid, de slijmvliezen, de gewrichten (vooral knie- en heupgewrichten) en de inwendige organen.
In zeldzame gevallen treden de bloedingen schijnbaar van



zelf op; meestal ontstaan ze in aansluiting aan geringe letsels (stoot, prik van een naald, tandextractie, tanddoorbraak, neussnuiten).
Het bloed stolt moeilijker; het aantal roode bloedlichaampjes is echter niet verminderd.
De sterfte is heel hoog; slechts in ongeveer 10% der gevallen wordt het 11e jaar bereikt.
Op lateren leeftijd neemt de ziekte meestal geleidelijk af.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in goede voeding, zorg voor frissche lucht, zorgvuldige verpleging en vermijding van mechanische letsels.
Tegen de bloèdingen kan men een calcium-of magnesiumpreparaat en onderhuidsche inspuitingen van paardeserum of pepton Witte geven. Op de bloedende plaats wordt druk uitgeoefend; verder kan men coaguleen aanwenden.



HOOFDSTUK VIL Stofwisselingsziekten.
2 73. Suikerziekte. Diabetes mellitus.
De oorzaak der ziekte is niet met zekerheid bekend. Waarschijnlijk berust ze hoofdzakelijk op een stoornis der inwendige afscheiding van het pancreas; hiervoor pleit wel, dat bij de lijkopening in verreweg de meeste gevallen ontaardingsverschijnselen aan de eilandjes van Langerhans worden gevonden, terwijl operatieve verwijdering van het pancreas altijd gevolgd wordt door zware suikerziekte.
Ook in aansluiting aan kanker of cirrhose van het pancreas wordt soms glycosurie waargenomen.
Daar tusschen de verschillende klieren met inwendige afscheiding een voortdurende wisselwerking bestaat, kunnen behalve het pancreas waarschijnlijk ook de andere bloedklieren (schildklier, bijnieren, geslachtsklieren) een rol spelen.
Misschien ontstaat de afwijking der bloedklieren eerst secundair in aansluiting aan een aandoening van het zenuwstelsel; de bloedklieren zijn n.1. waarschijnlijk te beschouwen als in het zenuwstelsel ingeschakelde versterkingsorganen, welker werkzaamheid door prikkeling van het zenuwstelsel (vooral het sympathische) tot stand komt, terwijl ze op haar beurt weer, door haar inwendige afscheiding, het zenuwstelsel prikkelen (Nolen).
Suikerziekte is vaak erfelijk en komt in sommige families in bijna elk geslacht voor; vaak neemt men in deze families ook andere stofwisselingsziekten waar (arthritische diathese).
Het optreden wordt begunstigd door overmatig gebruik van koolhydraten, alkoholmisbruik (vooral bier), zittende levenswijze, geestelijke overspanning, heftige gemoedsaandoe-
I



ningen, traumata, arteriosklerose en akute infectieziekten (angina, influenza e. a.).
De ziekte komt bijna twee keer zoo vaak bij mannen als bij vrouwen voor; vóór het 10e jaar is ze zeldzaam. Buitengewoon vaak neemt men de ziekte waar bij joden.
Verschijnselen. Bij suikerziekte bestaat een stoornis in de koolhydraatstofwisseling, die leidt tot verhooging van het bloedsuikergehalte (0,1 — 0,5% en meer) en uitscheiding van druivensuiker met de urine (0,5 — 10%, meestal 2 —4%).
Het suikergehalte is vooral afhankelijk van de hoeveelheid en den aard der gebruikte koolhydraten (vruchtensuiker wordt o. a. wel omgezet) en den ernst van het geval; het daalt verder door vermeerderden lichamelijken arbeid en neemt toe door gemoedsaandoeningen en infectieziekten.
De urine wordt in groote hoeveelheid afgescheiden (vaak 3 — 5 L. per dag), is licht van kleur, reageert zuur en heeft een hoog S. G., bijna altijd 1020 — 1045 en méér. Het ureumen ammoniakgehalte is meestal verhoogd; soms bevat ze ook oxaalzuur (normaal alleen na gebruik van veel groenten of vleesch).
Men onderscheidt in het algemeen 3 tijdperken, die echter niet altijd scherp te scheiden zijn.
In het le tijdperk wordt de urine suikervrij bij koolhydraatvrije voeding en blijft dit bij geregeld diëet, terwijl kleine hoeveelheden koolhydraten (50 — 100 gram brood) zonder suikeruitscheiding verdragen worden.
In het 2e tijdperk is de urine niet meer geregeld suikervrij; wanneer ze dit is, veroorzaken geringe hoeveelheden koolhydraten (éen beschuit, een klein stukje brood) al glycosurie. Het suikergehalte bedraagt bij geregeld diëet meestal 0,5 — 2%.
De urine bevat vaak geringe hoeveelheden aceton, aceetazijnzuur en /S-oxyboterzuur (acidose), welke zuren waarschijnlijk in overmaat gevormd worden en zich in het lichaam ophoopen. Aanvankelijk bereikt de acidose geen hoogen graad en zijn eenige grammen bicarbonas natricus, 's avonds toegediend, voldoende om de morgenurine alkalisch te maken. In het 3e tijdperk neemt de zuurgraad echter steeds toe en bestaat voortdurend levensgevaar wegens de kans op het ontstaan van het later uitvoeriger te bespreken diabetisch coma



In heel lichte diabetesgevallen voelt de patiënt zich vaak volkomen gezond; bij zwaardere vormen bestaan echter gewoonlijk klachten over hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid, slaperigheid, prikkelbare stemming, heftigen dorst [(gevolg van de vermeerderde urineafscheiding) en sterk verhoogden eetlust (waarschijnlijk veroorzaakt door de onvoldoende omzetting van het gebruikte voedsel).
De tong is vaak droog en beslagen.
De ontlasting is meestal traag; soms bestaat af en toe ook heftige diarrhee.
De huid is gewoonlijk droog en schilferend en in het gelaat (wangen, neus en voorhoofd) vaak typisch rood.
Bij mannen treedt dikwijls impotentie op.
Verwikkelingen komen bij suikerziekte heel vaak voor, vooral van den kant van het zenuwstelsel (neuralgieën, neuritiden, diabetisch coma), de longen (tuberculose, gangreen) en de huid (furunculose, negenoog, hardnekkige eczemen, pemphigus, netelroos, uitvallen van haren en nagels, gangreen, zelfs van enkele teenen of een geheele extremiteit, huidjeuk, vooral pruritus pudendi).
Verder neemt men vaak arteriosklerose (angina pectoris, hersenbloedingen), myocarditis, levercirrhose, slepende nephritis, pyelitis, cystitis, staar, tandvleeschontsteking en tandcaries waar.
Niet zelden bestaan tegelijkertijd nog andere stofwisselingsziekten, vooral jicht, vetzucht en nier- en galsteenziekte, die zich waarschijnlijk op denzelfden bodem ontwikkelen als de suikerziekte (arthritische diathese).
Verreweg de belangrijkste verwikkeling is het diabetisch coma, dat steeds dreigt, wanneer sterke acidose bestaat.
Het treedt vaak op in aansluiting aan lichamelijke of geestelijke overspanning of een infectie.
Dikwijls gaan voorboden vooraf: gemis aan eetlust, misselijkheid, hoofdpijn, beklemd gevoel op de borst, onrust en slapeloosheid; ze duren meestal slechts enkele dagen, in zeldzame gevallen ook eenige weken.
Tijdens het coma bestaat meestal een heel karakteristieke verandering der ademhaling; deze is versneld, zeer diep en ver hoorbaar (z.g. „groote" ademhaling).



De adem riekt naar aceton.
De pols is meestal snel en klein; de temperatuur is subnormaal.
Een typisch en standvastig verschijnsel is de verminderde spanning van den oogbol, waarvan de oorzaak niet bekend is.
De urine bevat altijd groote hoeveelheden /^-oxyboterzuur, aceetazijnzuur en aceton.
Suiker kan ontbreken; het suikergehalte van het bloed is in deze gevallen echter buitengewoon hoog (dit „suikerdicht" worden van het nierfilter komt ook voor bij lang bestaande of met nephritis verwikkelde diabetesgevallen).
Wanneer het coma zich geheel ontwikkeld heeft, volgt bijna altijd de dood, meestal reeds binnen 1 — 2 dagen.
De afloop hangt in hooge mate af van de behandeling. Wanneer de patiënt geen diëet houdt, treden ook in lichte gevallen op den duur altijd ernstige verwikkelingen op, terwijl een goede behandeling in verreweg de meeste gevallen in staat is de urine suikervrij te krijgen, wat het ontstaan van verwikkelingen voorkomt en de tolerantie op den duur doet toenemen.
Gunstige factoren zijn gevorderde leeftijd,J) volmaakt welbevinden, goede voedingstoestand (liefst zekere mate van vetzucht), gunstige uitwendige levensomstandigheden (beroep, vermogen, familieleven), gunstige herediteit (geen of slechts lichte gevallen in de familie), gering suikergehalte der urine (hoogstens 1—2%), normale hoeveelheid urine, verdwijnen der glucosurie bij koolhydraatvrije voeding, uitblijven van glucosurie na gebruik van kleine hoeveelheden koolhydraten (50—100 gram brood) en afwezigheid van ijzerchloridereactie der urine.
Op hoogeren leeftijd is het verloop meestal gekenmerkt door betrekkelijke goedaardigheid; echter komen ook zware gevallen met ernstige verwikkelingen voor.
Bij kinderen eindigt de ziekte met een enkele uitzondering altijd doodelijk. Meestal bestaat eerst de lichte vorm, die na eenige maanden of jaren, in aansluiting aan een diëetfout of een infectie, vrij plotseling overgaat in den zwaren.
Hijmans van den Bergh. Levensverzekering-geneeskunde, Glucosurie.



Bij personen tusschen het 20e en 35e jaar zijn lichte vormen minder zeldzaam. Sommige gevallen zijn zelfs zoo goedaardig, dat ze misschien als een bijzondere vorm van suikerziekte, „diabetes innocens", beschouwd mogen worden ')■
De patiënten, meestal nerveuze personen van 20—40 jaar, in wier familie vaak nog meer gevallen van lichte suikerziekte voorkomen, vertoonen alle een heel geringe glucosurie (meestal minder dan 1 °/o), die nagenoeg onafhankelijk is van het gebruik van koolhydraten en geen neiging vertoont voort te schrijden.
In sommige gevallen is het suikergehalte der nachturine heel hoog (paradoxe vorm).
Streng diëet veroorzaakt een sterke acidose, die bij koolhydraattoevoer weer verdwijnt.
Het bloedsuikergehalte is meestal niet verhoogd en stijgt in tegenstelling met echte suikerziekte na gebruik van koolhydraten niet sterker dan bij gezonde personen. De patiënten gevoelen zich volkomen gezond; alleen veroorzaakt het suikergehalte der urine soms plaatselijke verschijnselen.
De diagnose is dikwijls erg moeilijk.
Hoewel een suikergehalte der urine van meer dan 2% wel uitsluitend bij suikerziekte voorkomt, kunnen lichtere glucosurieën ook optreden bij verschillende organische aandoeningen (levercirrhose, pancreasziekten, hersenziekten, ziekte van Basedow e. a.), terwijl tijdelijke suikeruitscheiding onder allerlei omstandigheden voorkomt, o. a. bij afkoeling, traumata, heftige gemoedsaandoeningen, akute infectieziekten, verschillende vergiftigingen en tijdens de zwangerschap en het zoogen.
Verder kan glucosurie proefondervindelijk op talrijke wijzen worden opgewekt (suikersteek van Claude-Bernard, inspuiting van adrenaline e. a.), welke methoden alle verhooging van het bloedsuikergehalte teweegbrengen.
Van renalen oorsprong is de glucosurie, die men opwekt door toediening van phloridzine of uiterst kleine giften van stoffen, die in grootere hoeveelheid nephritis teweegbrengen (cantharidine, sublimaat, chroomzuur e. a.); de suikeruit-
1) Salomon. Deutsch. meaicin. Wochenschrift 1914 n. 5.



scheiding komt hier tot stand zonder verhooging (meestal zelfs met verlaging) van het bloedsuikergehalte en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een functiestoornis van het nierepitheel, gepaard gaande met verhoogd doorlatingsvermogen voor suiker.
Deze renale glucosurie komt in zeldzame gevallen ook als blijvende toestand zonder bekende oorzaak voor.
Het suikergehalte der urine (hoogstens 1%) is hierbij onafhankelijk van het gebruik van koolhydraten, terwijl het bloedsuikergehalte verlaagd is; andere verschijnselen van diabetes ontbreken.
De „renale diabetes" is niet scherp te scheiden van den diabetes innocens; immers bestaat ook hier een verhoogd doorlatingsvermogen der nieren voor suiker, daar al glucosurie optreedt bij een veel lager bloedsuikergehalte dan de drempelwaarde bedraagt voor suikeruitscheiding bij gezonde personen en lijders aan echte suikerziekte.')
Belangrijker nog dan al deze vormen is de „alimentaire" glucosurie, die bij volkomen gezonde menschen op kan treden na het gebruik van een suikerrijken maaltijd (150 gram suiker of meer), soms ook na gebruik van alkohol (vooral bier en champagne).
De suikeruitscheiding begint 3/4—1 uur erna en houdt gewoonlijk na 1 — 3 uur weer op.
Wanneer ook al glucosurie ontstaat na het gebruik van een veel kleinere hoeveelheid suiker (50—100 gram) of van amylacea (80—100 gram brood), dan heeft men waarschijnlijk te doen met een licht geval van suikerziekte.
Men denke er aan, dat in beginnende gevallen het bloedsuikergehalte zelfs gedurende langen tijd geheel normaal kan zijn en glucosurie dan kan ontbreken; na het gebruik van koolhydraten stijgt het bloedsuikergehalte echter sterker en herstelt zich langzamer dan bij gezonde personen, terwijl een betrekkelijk geringe hoeveelheid al glucosurie veroorzaakt Behalve de glucosurie zijn voor de diagnose vooral van belang het voorkomen van vele gevallen van suikerziekte in de familie, het bestaan van hardnekkige huidaandoeningen
1) Wijnhausen en Elzas. Diabetes innocens, N. T. v. Gen. I. bl. 474.



(furunkulose, eczemen), neiging tot etterige infecties, snel zich uitbreidende tandcaries, haar- en tanduitval, gangreen, polyurie (bij kinderen soms enuresis veroorzakend), verhoogd dorst- en hongergevoel, neuralgieën (vooral ischias), impotentie en staar. Deze verschijnselen moeten altijd aan suikerziekte doen denken.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in strenge regeling der voeding, die geleidelijk zóo sterk beperkt moet worden (tot vasten toe), dat de urine suikervrij wordt. Daarna klimt men onder dagelijksche controle der urine (zoo noodig ook van het bloed) op tot de hoeveelheid bereikt is, die de patiënt nog juist zonder suikeruitscheiding omzetten kan en blijft dan voortdurend onder deze tolerantiegrens, ook al moet de patiënt zoodoende toekomen met een aantal calorieën, dat vroeger veel te weinig geacht werd (Vastkuur volgens Allen-Joslin).
De ervaring leert, dat verreweg de meeste patiënten uitstekend in staat zijn hun dagelijksch werk te doen met een diëet, dat b.v. slechts ongeveer 1900—2000 caloriëen p. d. bedraagt (o. a. 3 eieren, 200 gr. vleesch, 60 gr. aardappelen, 1000 gr. groenten, 30 gr. havermout, 400 gr. bouillon, 20 gr. cognak, 190 gr. boter, 20 gr. kaas, 200 gr. aardbeien).
Tijdens de voedselbeperking ziet men tengevolge van de onttrekking der koolhydraten vaak acidose optreden, vooral op de hongerdagen (b.v. 150 gr. wijn, 400 gr. bouillon); deze is echter in den regel niet ernstig en van voorbijgaanden aard, zooals blijkt bij dagelijksche controle van het ammoniakgehalte der urine en meting van de koolzuurspanning der uitademingslucht.')
Om de zuurvorming zoo gering mogelijk te houden, is het gewenscht de koolhydraten bij de voedselbeperking langer te handhaven dan de eiwitten en vetten en ze bij het klimmen het eerst weer toe te staan.
Tijdens de eerste 1 — 2 weken der kuur en op de hongerdagen laat men den patiënt bedrust houden en alleen 's middags opstaan.
Waaneer het ondanks alle moeite niet mogelijk blijkt de
1) W. Hoogslag, N. T. v. Gen. 1920, I no. 4.



urine suikervrij te krijgen zonder ernstige zuurvorming of sterken achteruitgang van den algemeenen toestand, moet men meer koolhydraten geven dan verdragen worden en dan trachten de glucosurie voortdurend op een matige hoogte te houden. Men geeft de koolhydraten dan vooral in gekookte spijzen en vruchten, terwijl het eiwit sterk beperkt wordt.
Verboden zijn suiker, zoete spijzen en dranken (limonade, koek, honing, zoete vruchten), bier en champagne. Als drank komen minerale wateren, lichte roode wijn en met saccharine zoet gemaakte koffie en thee in aanmerking.
Van geneesmiddelen is heel weinig te verwachten.
Men maakt nog het meest gebruik van opium, dat den dorst vermindert, soms ook de polyurie en de suikeruitscheiding doet afnemen en vaak uitstekend verdragen wordt. In groote dosis kan het echter, evenals andere narcotica, aanleiding geven tot het optreden van coma diabetikum.
Wanneer de patiënt op een geneesmiddel aandringt, kan men ook een thee voorschrijven, getrokken van Flor. Arnic., Fol. Jugland., Bacc. Myrtill., Rad. Tormentill., Rad. Valer. aa.
Verder geeft men zooveel alkaliën, dat de urine alkalisch reageert (afwisselend bicarbonas natricus en citras natricus of perox. magnes. 2, kalkcaseïne 2, bicarb. natr. 1, carb. calc. 1).
Bij dreigend coma geeft men 10—30 gr. bicarb. natr.; Van Noorden beveelt aan, gedurende 1 — 2 dagen alle voedsel te onthouden en alleen alkohol in groote hoeveelheid (150 gr. absolute alkohol) te geven, benevens 70 — 100 gr. citras natricus.
Wanneer het coma al uitgebroken is, komen intraveneuze inspuitingen van 3 % sodaöplossing in aanmerking.
174. Diabetes insipidus.
De oorzaak dezer zeldzame ziekte is onbekend; ze komt het meest voor op jeugdigen leeftijd.
Verschijnselen. Bij diabetes insipidus bestaat evenals bij diabetes mellitus sterk vermeerderde urineafscheiding (tot 10 L. en meer per dag), gepaard gaande met onstilbaren dorst, algemeene zwakte, vermagering, prikkelbare stemming



en droge huid, vaak ook met trofïsche stoornissen aan haren en nagels.
In tegenstelling met diabetes mellitus bevat de urine echter geen suiker; evenmin vindt men eiwit. Ze is erg licht van kleur, helder en heeft een laag S. G. (vaak 1005 en lager).
Beperking van den vochttoevoer heeft op de polyurie geen invloed; het bloed wordt hierbij ingedikt, waardoor ernstige hartzwakte kan ontstaan.
Genezing is zeldzaam; de ziekte kan echter 1 O-tallen jaren duren. Zware gevallen kunnen door algemeene zwakte of tuberculose doodelijk eindigen.
Diagnostische moeilijkheden kan vooral de polyurie geven, welke voorkomt bij erg dorstige menschen, die groote hoeveelheden water drinken (hysterische polydipsie); in tegenstelling met diabetes insipidus werkt vermindering van den vloeistoftoevoer hierbij echter altijd gunstig.
De behandeling bestaat in de eerste plaats in zorg voor krachtige voeding en veel frissche lucht, teneinde het algemeen weerstandsvermogen te verhoogen.
De vloeistoftoevoer moet voorzichtig en geleidelijk beperkt worden, terwijl heftige dorst bestreden wordt met ijspillen, limonade en opium.
De polyurie wordt vaak gunstig beïnvloed door pituïtrine (3 X d. 250 mgr. onderhuids); de verbetering is echter slechts tijdelijk.
175. Jicht.
Oorzaak. Jicht berust waarschijnlijk op een aangeboren erfelijke afwijking van het gestel (jichtig gestel; neurarthritische diathese), die vermoedelijk afhankelijk is van overmatige werkzaamheid van het autonome zenuwstelsel (Klinkert) l).
Hierbij ontstaat door allerlei schadelijke invloeden heel gemakkelijk een versterkte autonome prikkelingstoestand in verschillende gebieden, vooral in de gewrichten (typische jichtaanval), het maagdarmkanaal (viscerale jichtaanval,
1) Klinkert, N. T. v. Gen. II no. 22 en 23.



colica mucosa), het bronchiaalslijmvlies (asthma nervosum), het neus- en oogslijmvlies (hooikoorts) en de huid (netelroos, angioneurotisch oedeem, prurigineuze huidaandoeningen).
De gewone jichtaanval zou dus een akute gewrichtsneurose zijn en geheel op één lijn staan met asthma- en hooikoortsaanvallen.
De jichtaanval treedt meestal op in aansluiting aan een diëetfout, in het algemeen akute of slepende overbelasting van het maagdarmkanaal; ze kan echter ook door allerlei andere prikkels, zelfs door temperatuurverschillen, traumata en langs zuiver nerveuzen weg (heftige gemoedsaandoeningen, geestelijke overspanning) opgewekt worden.
Jicht is vaak erfelijk en komt in sommige families in bijna elk geslacht voor, gewoonlijk gelijktijdig met andere stofwisselingsziekten ; ze wordt vooral op middelbaren en hoogeren leeftijd en verreweg het meest bij mannen waargenomen. Dit zou volgens Nolen het gevolg zijn van de zwakkere werkzaamheid der mannelijke schildklier, wat in verband met de tegenstelling tusschen het sympathische en autonome zenuwstelsel heel aannemelijk is en tevens verklaart, waarom jichtverschijnselen ook bij de vrouw gewoonlijk eerst optreden in het klimakterium, wanneer de werking der schildklier door het ophouden der geslachtsklierfunctie afneemt.
Verschijnselen. De ziekte begint in typische gevallen plotseling, soms ook na vage voorboden (pijn in de ledematen, maagstoornissen of lichte koorts) met een akute ontsteking in éen der gewrichten, die veroorzaakt wordt door afzetting van urinezuur en uraten in het gewricht.
Gewoonlijk, in ongeveer Vs der gevallen, wordt het metatarso-phalangeaalgewricht van een grooten teen het eerst aangedaan (podagra). Het gewricht is evenals de omgevende weeke deelen sterk gezwollen en heftig pijnlijk bij aanraking en beweging; de bedekkende huid is rood en warm; de temperatuur is verhoogd (38,5°—39°).
De jichtaanval begint bijna altijd 's nachts; meestal neemt de pijn tegen den morgen af om de volgende nachten opnieuw op te treden. Ten slotte verdwijnt ze geleidelijk, terwijl ook de zwelling van het gewricht vermindert. Tijdens den aanval is het urinezuurgehalte van het bloed en de



urine verhoogd; het bloed vertoont vaak een voortdurende vermeerdering van het aantal eosinophiele cellen. Na den aanval voelt de patiënt zich dikwijls beter dan te voren.
Later volgen echter bijna altijd nieuwe aanvallen, tot 30 en meer; de 2e aanval treedt soms al na een week, in andere gevallen ook eerst na verloop van maanden of jaren op.
Kou vatten, lichamelijke en geestelijke overspanning en heftige gemoedaaandoeningen hebben meestal een ongunstigen invloed en doen vaak een aanval uitbreken of verergeren.
Het gewricht van den grooten teen wordt het meest en het sterkst getroffen; de ontsteking kan echter ook in een hand-, voet- of kniegewricht, een peesschede (vooral de Achillespees) of fasciën optreden.
Heel zelden worden de heup of de schouder aangedaan. De aanvallen worden op den duur vaak zeldzamer en minder hevig; de gewrichtsveranderingen gaan ten slotte echter niet meer geheel terug (slepende jicht). In zware gevallen kunnen de herhaalde ontstekingen en de afzetting van urinezuur in en rondom de gewrichten zelfs sterke misvormingen veroorzaken, terwijl dicht onder de huid liggende urinezuurdepöts bij doorbraak hardnekkige zweren doen ontstaan.
In vele gevallen beperkt het proces zich niet tot de gewrichten, maar bestaan ook nog andere verschijnselen der jichtige diathese, vooral van den kant van het hart (hartspierontaarding), de bloedvaten (arteriosklerose), het maagdarmkanaal (viscerale jichtaanval; colica mucosa), het bronchiaalslijmvlies (asthma nervosum), het neus- en oogslijmvlies (hooikoorts), de huid (huiduitslagen, nagelafwijkingen) en het zenuwstelsel (neuralgieën, neuritis).
Soms treden deze ongewone jichtuitingen (onregelmatige jicht) als eenig verschijnsel op en ontbreken gewrichtsveranderingen geheel.
Ernstige hart- en nierafwijkingen (viscerale jicht) komen meestal eerst na het 50e jaar voor en vooral bij personen, die al op vrij jeugdigen leeftijd, vóór het 30e jaar, jichtverschijnselen vertoonden.
Dikwijls bestaan bij jichtlijders tegelijkertijd nog andere



stofwisselingsziekten, vooral suikerziekte, vetzucht en nieren galsteenziekte.
Afloop. Genezing is zeldzaam; wanneer het proces zich tot de gewrichten beperkt, kan de ziekte echter 20 jaar en langer duren. Vaak worden de aanvallen op den duur ook lichter en zeldzamer.
Gunstige factoren zijn verder: afwezigheid van zware erfelijke belasting, gunstige levensomstandigheden (beroep, leefwijze, vermogen) en afwezigheid van andere stofwisselingsziekten.
In heel zeldzame gevallen kan een gewone akute gewrichtsaanval al den dood tengevolge hebben;1) terwijl de akute gewrichtsontsteking plotseling afneemt (soms door te sterke afkoeling van het gewricht), treden zware hart-, hersen- of darmverschijnselen op, die doodelijk kunnen eindigen („naar binnen slaan").
De diagnose is gemakkelijk, wanneer typische akute gewrichtsaanvallen of tophi arthritici optreden; wanneer deze ontbreken, zijn de hart- en nieraandoeningen bij viscerale jicht en de gewrichtsafwijkingen bij slepende jicht echter moeilijk als zoodanig te herkennen, daar ze zich soms in niets van andere vormen onderscheiden. Zelfs door Röntgenonderzoek kan niet altijd met zekerheid slepend gewrichtsrheuma of arthritis deformans uitgesloten worden.
Kleine tophi arthritici kunnen verwisseld worden met de fibreuze knobbels bij rheumatismus nodosus; de laatste komen vooral rondom de gewrichten, maar ook aan den schedel voor en verdwijnen in tegenstelling met tophi meestal weer snel. In twijfelachtige gevallen kan echter microscopisch onderzoek noodig zijn.
Wanneer duidelijke klinische verschijnselen geheel ontbreken, kan het jichtige gestel vaak toch herkend worden aan de voortdurende vermeerdering van het aantal eosinophiele cellen in het bloed.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in regeling van het diëet, zorg voor voldoende lichaamsbeweging, badkuren (Wiesbaden, Ems, e. a.), langdurig gebruik van alkalische
1) Hijmans van den Berg. Jicht, in Levensverzekering-geneeskunde.



minerale wateren (Vichy, Karlsbad, Ems, Fachinger)
De voeding moet in het algemeen heel matig en vooral arm
aan nucleïnen zijn; men geeft slechts weinig vleesch en geen .punne-rijke voedingsmiddelen (lever, nier, hersenen, enz.). Alkohol, tabak en specerijen worden slechts in matige hoeveelheden toegestaan. Melk, eieren, groenten en fruit zijn bij Jicht uitstekend voedsel; als dranken komen vooral water
minerale wateren, limonade en slappe koffie en thee in aanmerking.
De akute aanval wordt behandeld met bedrust, streng ieet' hoogleggen van het in watten gepakte gewricht en zorg voor ruime ontlasting.
Soms ziet men een gunstige werking van salicylpreparaten Wanneer de pijn erg heftig is, komen ook heete omslagen inwrijvingen van chloroform-olie en zoo noodig een onderhuidsche morphineïnspuiting in aanmerking.
De behandeling der slepende gewrichtsaandoeningen is m het algemeen dezelfde als bij slepende gewrichtsrheumatiek Vaak wordt een krachtige plaatselijke behandeling echter niet verdragen, waar een algemeene behandeling van niet ingrijpenden aard (elektrisch lichtbad; dennennaalden-extractbad) binnen korten tijd aanzienlijke verbetering brengt.
J 77. Vetzucht.
Oorzaak. Vetzucht kan in de eerste plaats het gevolg zijn van te rijkelijke voeding of alkoholmisbruik en komt daarom vooral voor in bepaalde beroepen (brouwers, kasteleins, slagers, enz.); het optreden wordt begunstigd door onvoldoende lichaamsbeweging.
In vele gevallen is echter geen dezer oorzakelijke factoren
in het spel en moet wel het bestaan van een persoonlijken
aanleg voor het optreden der vetzucht aansprakelijk gesteld worden.
Deze constitutionele vetzucht, die waarschijnlijk op onvoldoende functie der schildklier berust, is vaak erfelijk en komt in sommige families in bijna elk geslacht voor; gewoon-
ïjk neemt men in deze families ook andere stofwisselingsziekten waar.
23



De constitutioneele vetzucht komt meer bij vrouwen dan bij mannen voor; vóór het 30e jaar is ze betrekkelijk zeldzaam.
Behalve de verworven en de constitutioneele vetzucht, die niet altijd scherp te scheiden zijn, kent men nog eenige andere vormen, welke geheel op zich zelf staan, n.1. de eunuchoïde vorm, de dystrophia adiposo-genitalis, de adipositas dolorosa en de vetzucht tengevolge van hypernephromen.
De eerste wordt veroorzaakt door onvoldoende inwendige afscheiding der geslachtsklieren en komt voor bij personen, bij wie de geslachtsklieren functioneel minderwaardig of geheel afwezig zijn (eunuchen).
De dystrophia adiposo-genitalis berust waarschijnlijk op beschadiging van trophische centra in den wand van den 3en ventrikel (vnl. den hypothalamus) door een gezwel van de hersenen of de hypophyse l). Vroeger werd algemeen onvoldoende functie der hypophyse, aanleiding gevend tot secundaire functiestoornis der geslachtsklieren, als de oorzaak beschouwd.
Verschijnselen. De algemeene gezondheidstoestand kan langen tijd heel goed blijven, vooral bij de door overvoeding verkregen vetzucht, die gewoonlijk gepaard gaat met een gezond uiterlijk, hoog haemoglobinegehalte van het bloed, stevige spieren en vast aanvoelend vetweefsel.
Bij de constitutioneele vetzucht is de algemeene toestand in den regel minder gunstig; de patiënten zijn meestal bleek en zwak.
Bij sterke vetzucht bestaan bijna altijd klachten over kortademigheid; de sterke vetafzetting in den borstwand, het mediastinum en de buikorganen (net, lever- en nierkapsel) bemoeilijkt n.1. de uitzetting der longen en de samentrekking van het middenrif.
Ernstige verschijnselen treden echter slechts op, wanneer ook de hartwerking onvoldoende wordt, wat op den duur vaak ;het geval is; de hartzwakte wordt veroorzaakt door de vetophooping om het hart en den verminderden invloed der ademhaling op het afstroomen van het bloed in de rechter kamer.
1) H. W. Stenvers, N. Maandschr. v. Gen. 1920, No. 1.



Bij vetzucht bestaan dikwijls tegelijkertijd nog andere stofwisselingsziekten, vooral suikerziekte, jicht en nier- en galsteenziekte, die zich waarschijnlijk op denzelfden bodem ontwikkelen als de vetzucht. Vaak treedt al vroegtijdig arteriosklerose op.
Bij de eunuchoïdie en de dystrophia adiposo-genitalis heeft de overmatige vetafzetting in hoofdzaak plaats aan de heupen, de billen, het onderste gedeelte van den buikwand, de borsten en soms ook aan de bovenarmen en -beenen. Bij den man ontstaat daardoor een vrouwelijke lichaamsbouw; deze gaat vaak gepaard met onvoldoende ontwikkeling der geslachtsorganen, ontbrekenden baardgroei en verandering van de stem, soms ook van de psyche.
Bij de adipositas dolorosa (ziekte van Dercum) ontstaan plaatselijke pijnlijke vetafzettingen; gewoonlijk neemt men daarnaast algemeene vetzucht, geringe spierkracht, hyperaesthesie en gedrukten gemoedstoestand waar.
De vetzucht bij hypernephromen gaat bijna altijd gepaard met vroegtijdigen sterken groei van het geheele lichaam en vooral van de geslachtsorganen; vaak bestaan bovendien onvoldoende geestelijke ontwikkeling, sterke huidpigmenteering en sterke haargroei. Bij hypernephromen van volwassen personen blijven al deze afwijkingen echter uit; alleen komen bij jonge vrouwen soms veranderingen in de geslachtssfeer voor.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in beperking van de \oeding, die vooral arm aan vet en koolhydraten moet zijn, terwijl de hoeveelheid eiwit niet te sterk verminderd mag worden.
In de meeste gevallen kan men door per dag ongeveer 125 gram eiwit, 40 gram vet en 150 gram koolhydraten toe te staan een geleidelijke afname van het lichaamsgewicht met 1—1,5 K. G. per week bereiken.
Verder zorgt men vooral voor voldoende lichaamsbeweging (wandelen, fietsen, gymnastiek, enz.); ook baden hebben meestal een gunstige werking.
1) Van Heukelom, Levensverzekerings-genecskunde, Vetzucht.



178. Voedingsstoornissen bij zuigelingen.
Terwijl belangrijke voedingsstoornissen bij borstkinderen betrekkelijk zeldzaam zijn, geeft kunstmatige voeding bijna altijd aanleiding tot min of meer ernstige stoornissen. Het optreden wordt vooral bevorderd door erg jeugdigen leeftijd, afwijkingen van het gestel (aangeboren zwakte; individueele verschillen; exsudatieve diathese), voedingsfouten (die zelfs na langen tijd nog invloed hebben) en infecties.
Bij oudere zuigelingen, bijzonder gunstigen aanleg of heel voorzichtige doseering blijven ze soms achterwege; toch vertoont de algemeene toestand ook dan altijd lichte afwijkingen (lichamelijke en geestelijke traagheid, lusteloosheid, onrustigen slaap, veel huilen, zwakke spieren, slap vetweefsel, verminderden huidturgor, veel huiduitslagen, onstandvastige temperatuur, enz.).
Stoornissen bij borstvoeding.
Overvoeding komt het meest voor; ze wordt vooral waargenomen in de eerste levensmaanden.
De oorzaak kan zijn, dat de borst te vaak gegeven wordt of dat het kind te veel zog tegelijk krijgt.
De voornaamste verschijnselen zijn onregelmatige gewichtstoename, prikkelingsverschijnselen van het maagdarmkanaal (braken, diarrhee en koliekpijnen, hoofdzakelijk berustend op gisting der suiker) en lichte stoornissen van den algemeenen gezondheidstoestand.
Het eerste verschijnsel is meestal het terugkomen van een deel van het gebruikte voedsel tijdens of onmiddellijk na het zuigen, wat in het begin gemakkelijk en zonder onbehagen geschiedt. Later spuwt het kind in vele gevallen bij eiken borstmaaltijd; het spuwen begint eenigen tijd, soms zelfs een half uur, na de voeding en gaat gepaard met misselijkheid en bleekheid, terwijl de maaginhoud met kracht te voorschijn gebracht wordt.
De uitgebraakte melk vertoont dan altijd veranderingen; ze bevat caseïne en slijmklompjes, soms ook gal en heeft een sterk zuren reuk, afhankelijk van lagere vetzuren.



De ontlasting is in het begin gewoonlijk traag; eerst later treedt diarrhee op (veel leelijke, zure, groene, slijmerige, soms sterk schuimende ontlastingen).
De gewichtstoename, die aanvankelijk vaak te sterk is, wordt later onregelmatig, terwijl ten slotte langzame daling optreedt.
De algemeene toestand vertoont lichte stoornissen: bleeke huidskleur, eczemen, mondkatarrh, onregelmatige temperatuur, onrust, huilen (soms urenlang), slecht humeur en slechten slaap; vaak wordt het kind wat rustiger na afgang van winden of ontlasting.
De buik is gewoonlijk iets opgezet door meteorisme en soms wat pijnlijk bij druk.
Het verloop is in het algemeen gunstig; dikwijls volgt vanzelf herstel. De ontlastingen blijven echter nog lang menigvuldig en groen.
Het ziektebeeld wordt vaak verwisseld met de dyspepsie tengevolge van een parenterale infectie (rhinitis, angina e. a.).
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in vermindering van het aantal maaltijden (tusschenpoozen van 4 uur of langer), terwijl soms ook de drinkduur verkort moet worden (tot 10 minuten of minder). In het laatste geval moet de borst soms met een zogpomp ontledigd worden ter voorkoming van zogstuwing.
Wanneer deze behandeling onwerkzaam blijft, geeft men 6-24 lang water- of theediëet en keert daarna voorzichtig tot de borstvoeding terug.
Kolieken kunnen bestreden worden met warme omslagen; zuur oprispen of braken met bicarbonas natricus; ongeregelde ontlasting met een afvoermiddel; aanhoudende diarrhee met tannalbine.
Calomelan. 100 mG, Pulv. gummos.
Bicarb. natr. 1 Aq. dest. 80
Sacch. lact aa 1,5.
Sir. Sennae 20. a. 3 u. 1 theel.
Bicarb. natr. 10. Een mespunt na elke voeding.
ad pulv. no. 10. 3 X d. 1 poeder.
Ol. Ricini 30 a 2 u. I theel. tot werking.
Calific 50. ^paplepel te nemen.
Karlsbader Mühlbrunnen 250. 4 X d. 1—2 paplepels.vóór de voeding.



Ondervoeding.
Zogarmoede der voedster kan het gevolg zijn van primaire zogklierinsufficiëntie door geringe ontwikkeling van klierweefsel of van onvoldoende ontlediging der borst door slecht zuigen (zwakte, vroeggeboorte, ziekten en aangeboren misvormingen van mond en keel).
Niet zelden wordt ondervoeding aan de borst veroorzaakt door spuwen of braken; ernstig zijn deze vormen alleen, wanneer het braken veroorzaakt wordt door aangeboren pylorusvernauwing.
Soms, vooral bij voor het eerst zoogenden, treedt de zogafscheiding eerst heel laat (den 5en of 6en dag) op; vaak schiet de éene zogklier veel trager toe dan de andere.
Vrij dikwijls vermindert de zogafscheiding tijdelijk (soms ook blijvend) na heftige gemoedsaandoeningen of gedurende de menstruatie, terwijl ze bij zwangerschap niet zelden geheel ophoudt. Bij minnen neemt ze vaak af als gevolg van de reis en de veranderde levensomstandigheden; gewoonlijk gaat dit echter snel voorbij. Verminderde voedselopname tijdens de menstruatie is waarschijnlijk dikwijls ook het gevolg van veranderde samenstelling van het zog (toename van het zoutgehalte), dat dan minder graag genomen wordt.
Vroegtijdig (na eenige maanden) teruggaan der zogafscheiding kan verder het gevolg zijn van onvoldoende voeding of drukke bezigheden der moeder; soms treedt ze zonder bekende oorzaak bij gezonde vrouwen op.
Betrekkelijk zelden wordt het zoogen bemoeilijkt door afwijkingen der tepels ; gespleten, verruceuze, kleine en punttepels hebben geen beteekenis, terwijl platte tepels alleen moeilijkheden geven bij zwakke kinderen en strakke, traag toeschietende borsten. Bij ingetrokken (meestal tevens te kleine tepels) gelukt het echter niet altijd de zogafscheiding in orde te krijgen; toch is het zuigen soms mogelijk, n. 1. wanneer bij een konische kleine borst de geheele borstkoepel gepakt worden kan.
De voornaamste verschijnselen der ondervoeding zijn onvoldoende gewichtstoename (of zelfs afname), weinig ontlasting en verminderde urineafscheiding.



Het kind drinkt heel langzaam en maakt 3 —5 keer zooveel zuig- als slikbewegingen, terwijl er niet zooals anders melkdruppels bij de mondhoeken afvloeien; het is meestal zoet, vertoont geen teekenen van ongenoegen, huilt weinig en niet krachtig genoeg, slaapt diep en is suf.
De temperatuur is gewoonlijk lager dan normaal; bij hongerende pasgeborenen treedt den 2en of 5en dag na de geboorte soms echter koorts op (inanitiekoorts).
Men vindt vaak een langzamen pols (normaal 120, in den slaap geteld), een bleeke huidskleur, een bijna verdwenen onderhuidsche vetlaag, verminderden turgor, een vlakken, soms zelfs wat ingezonken buik, ingetrokken fontanellen, dunne, slecht ontwikkelde spieren, een mager gezicht, spitsen kin en te groot lijkenden mond.
De ontlasting is meestal traag: 1 — 2 keer per dag of maar ééns in de 2 of 3 dagen; ze is hard en donker tot zwart toe. Wanneer er 2 — 3 keer daags ontlasting komt, is de hoeveelheid heel gering; ze is dan meestal ook dun, slijmerig en bronsgroen van kleur.
De luiers zijn bijna altijd droog.
De zogklier der voedster wordt door het slechte drinken onvoldoende geprikkeld, zoodat zogstuwing kan optreden.
De diagnose kan met zekerheid gesteld worden door het kind geregeld vóór en na de borst te wegen; bijna altijd blijkt het dan slechts ongeveer de helft of nog minder te drinken of in te houden van de benoodigde hoeveelheid.
De prophylaxe bestaat hoofdzakelijk in geregeld wegen van het kind, controle der hoeveelheid voedsel en zorg voor voldoende ontlediging der borst.
Wat de behandeling betreft, kan men in lichte gevallen, waarbij het gewicht nog iets toeneemt, aanvankelijk afwachten of de zogafscheiding door den zuigprikkel nog zal vermeerderen.
Wanneer dit niet het geval is, laat men alle 3 uren beide borsten geven (elke borst 7—10 minuten) en vult zoo noodig bovendien na eiken borstmaaltijd het tekort aan met bijvoeding. Als zoodanig geeft men bij voorkeur verdunde koemelk (40—80 gr. half melk half water, event. met 1% meel) of karnemelk met 1,5% meel en 3—4,5% suiker.
Kinderen boven Va jaar geeft men niet langer dan 6 weken



uitsluitend karnemelk als bijvoeding, maar later ook éen keer daags bouillon met meel.
Bij heel ernstige ondervoeding moet men in verband met een mogelijke verminderde tolerantie voor voedsel de hoeveelheid (vooral suiker) in het begin lager (b. v. 2/3) nemen dan gewoonlijk.
Stoornissen tengevolge van het niet verdragen worden eener bepaalde borstmelk.
Deze stoornissen zijn heel zeldzaam.
De oorzaak is meestal een te hoog, soms ook een te laag vetgehalte der melk, terwijl in andere gevallen geen afwijkingen te vinden zijn.
De verschijnselen zijn onvoldoende gewichtstoename en diarrhee; de ontlastingen zijn vaak groen van kleur en niet zelden erg rijk aan slijm en vet.
Voor de diagnose is vooral van belang, dat verbetering of herstel optreedt, wanneer het kind gedurende 24 uur een andere borst krijgt. Men onderzoeke steeds ook of er geen ondervoeding in het spel is.
Stoornissen bij koemelkvoeding.
In beginnende gevallen ontstaat onvoldoende en onregelmatige gewichtstoename, wat zoowel bij over- als bij ondervoeding voorkomt en hoofdzakelijk het gevolg is van verminderde tolerantie voor vet.
Bij overvoeding is de ontlasting vaak eigenaardig wit, droog en brokkelig (kalkzeepontlasting); wanneer het voedsel veel meel bevat, is ze bruin van kleur.
In zwaardere gevallen (dyspepsie) bestaan bovendien prikkelingsverschijnselen van het maagdarmkanaal (braken, diarrhee, koliekpijnen, zure slijmhoudende ontlasting), die vooral berusten op gisting der koolhydraten.
De algemeene toestand vertoont dezelfde stoornissen, die bij overvoeding resp. ondervoeding aan de borst optreden; ze bereiken echter een veel hooger graad.
De dyspepsie treedt bij overvoeding hoofdzakelijk op



wanneer het voedsel veel koolhydraten (vooral suiker) bevat. Bij ondervoeding is ze gewoonlijk het gevolg van de hierbij spoedig optredende verminderde tolerantie voor voedsel; wanneer de hoeveelheid een bepaalde grens overschrijdt, ontstaat dan darmgisting.
Wanneer de toestand nog verergert, komt het tot z.g. „dekompositie".
Hierbij heeft men te doen met uitputting van den spijsverteringsarbeid, waardoor de lichaamsreserves aangesproken worden en bet lichaamsgewicht afneemt, te erger, naarmate meer voedsel toegevoegd wordt; terwijl in het begin door beperking der hoeveelheid voedsel gewichtsstilstand optreedt, veroorzaakt ten slotte de geringste voedseltoevoer diarrhee en gewichtsafname (aanvankelijk 30-50, later 100 gr. en meer p. d.). Daar de ondervoeding bij dekompositie heel slecht verdragen wordt (12 uur waterdiëet kan al de onmiddellijke doodsoorzaak zijn), is in dit tijdperk geen redding meer mogelijk.
De hoofdrol speelt het vet, dat de grootste eischen aan den spijsverteringsarbeid stelt, terwijl de suiker op den achtergrond treedt; toch bestaat meestal ook verminderde tolerantie voor koolhydraten.
Het ziektebeeld, dat zich vaak vrij plotseling ontwikkelt, vertoont als voornaamste verschijnselen gewichtsafname, normale of trage ontlasting, subnormale temperatuur, kleinen, langzamen pols (tot 60 per minuut) en ongestoord bewustzijn.
De ademhaling is in een later tijdperk onregelmatig en kan het type van Cheyne-Stokes vertoonen.
De urine bevat veel indican.
De ziekte kan door hartzwakte of ademhalingsverlamming snel doodelijk eindigen.
Behandeling. In beginnende gevallen bij jonge zuigelingen gaat men het best over tot borstvoeding, die spoedig genezing brengt. Wanneer dit niet mogelijk is, vervange men het vet geheel of gedeeltelijk door koolhydraten; bij voorkeur geeft men karnemelk met 1,5% meel en 3-4,5% suiker.
Wanneer de hoofdfout onder- of overvoeding was, is het echter meestal voldoende de hoeveelheid voedsel te vermeerderen of te verminderen.



Stellwag, berust waarschijnlijk op een vergissing. Pupilveranderingen ontbreken steeds.
In zware gevallen treedt bijna altijd snelle vermagering op, die het gevolg is van de verhoogde stofwisseling (vermeerderd zuurstofverbruik) en een hoogen graad kan bereiken. In het laatste tijdperk komen vaak aanvallen van onstilbaar braken en hardnekkige diarrhee voor.
Afloop. Heel lichte gevallen gaan onder een goede behandeling niet zelden in genezing over.
In geheel ontwikkelde gevallen is volkomen genezing zeldzaam en het verloop in het algemeen erg slepend; wanneer de uitwendige levensomstandigheden (beroep, leefwijze, vermogen) gunstig zijn, treedt onder een goede behandeling echter meestal na V2 — 3 jaar toch belangrijke verbetering op, bij kinderen zelfs in ongeveer 90 °/o der gevallen. In andere gevallen blijft de toestand langen tijd op éen hoogte of wisselen tijdelijke verbeteringen en akute verergeringen elkaar af; psychische depressie heeft meestal een ongunstigen invloed, terwijl de toestand tijdens de zwangerschap niet zelden verbetert.
Als verwikkelingen treden vaak psychosen op, die gewoonlijk ten slotte gunstig afloopen.
Heel zware Basedow-gevallen kunnen bij uitzondering doodelijk eindigen, meestal tengevolge van hartaandoeningen, soms ook door algemeene zwakte, hardnekkige diarrhee of verwikkelingen van den kant der longen.
De diagnose is gemakkelijk, wanneer alle 3 hoofdverschijnselen aanwezig zijn. Wanneer de exophthalmus ontbreekt, is de ziekte echter vaak moeilijk met zekerheid te herkennen, daar een snelle pols en een gezwollen schildklier onder allerlei omstandigheden voorkomen.
Zoo is de schildklier bij jonge vrouwen meestal duidelijk zicht- en voelbaar, welke zwelling in de puberteitsjaren, gedurende de zwangerschap, tijdens de menstruatie en onder den invloed van gemoedsaandoeningen vaak tijdelijk nog toeneemt.
Groote diagnostische moeilijkheden kunnen vooral de talrijke lichte onvolledige gevallen geven, waarin naast een lichte schildklierzwelling als eenige ziekteverschijnselen een



wat snelle pols, een matige tremor of een geringe exophtalmus bestaan. Aan deze „formes frustes", die vaak maandenen jarenlang bestaan zonder herkend te worden, denke men altijd bij klachten over toenemende spierzwakte, gemakkelijk zweeten of onverklaarbare diarrhee; een heftig kloppen der carotiden of de aanwezigheid van het verschijnsel van Von Graefe kunnen in deze gevallen steun aan de diagnose geven.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in volstrekte lichamelijke en geestelijke rust (liefst een langdurige openluchtrustkuur in een ziekenhuis), regeling van het dieet, geregelde baden, koude wasschingen met water of brandewijn en inwendig gebruik van broom-, chinine- en salicylpreparaten en phosphas natricus.
De voeding moet in het algemeen arm aan vleesch, eieren en melk (die de schildklier activeeren) en rijk aan plantaardig voedsel (groenten, fruit, aardappelen) zijn.
Verder komen Röntgenbestraling der schildklier en galvanisatie van den halssympathicus in aanmerking, die in sommige gevallen duidelijke verbetering brengen.
Van het gebruik van melk van thyreoprive geiten is in het algemeen weinig te verwachten.
De vroeger wel voorgeschreven joodpreparaten (in- en uitwendig), die bij struma simplex van nut kunnen zijn, moeten streng veroordeeld worden; heel vaak ziet men hierdoor de verschijnselen verergeren.
Wanneer de inwendige behandeling onwerkzaam blijft, komt in niet te ver gevorderde gevallen operatie in aanmerking. Deze bestaat in gedeeltelijke verwijdering der schildklier of in onderbinding der schildklierslagaderen en levert vaak heel goede resultaten op, ook wanneer een vergrooting der schildklier ontbreekt.
In sommige gevallen ziet men echter na de operatie onder snel toenemende verergering der verschijnselen een plotselinge dood volgen, waarvan de oorzaak nog niet met zekerheid bekend is (opslorping van thyreoïed in het wondvlak?).
Terwijl de klachten over beven, zweeten, hartkloppingen, enz. na een gelukte operatie geleidelijk verbeteren, gaat een lang bestaande sterke exophthalmus niet meer geheel terug.
Bij een erg hoogen graad van exophthalmus kan in ver-



band met het gevaar voor het hoornvlies inkorting der ooglidspleet (tarsoraphie) in aanmerking komen.
De oorzaak der ziekte is ontbrekende of verminderde werkzaamheid der schildklier (a- of hypothyreose), waarbij men waarschijnlijk te doen heeft met de schadelijke werking van vergiftige stoffen, die in gewone omstandigheden door de schildklier onschadelijk worden gemaakt.
Athyreose kan het gevolg zijn van aangeboren aplasie, operatieve verwijdering of ontsteking der schildklier en van endemisch kretinisme.
Het endemisch kretinisme, dat uitsluitend in bepaalde streken (Berner Oberland, Savoye, Stiermarken, Tyrol, Schwarzwald, Pyreneeën o.a.) voorkomt, is gekenmerkt door een zonder bekende oorzaak (hoofdzakelijk slechte woningen of verandering van het drinkwater?) optredende ontaarding van het schildklierweefsel, die niet zelden, echter toch slechts in de minderheid der gevallen, gepaard gaat met een interstitiëele strumeuze woekering (krop).
Naast heel ernstige gevallen van athyreose, die vooral bij zware erfelijke belasting optreden, komen bij endemisch kretinisme ook uiterst lichte vormen van hypothyreose en bovendien allerlei tusschenvormen voor.
Hypothyreose kon verder het gevolg zijn van ontsteking en aangeboren functioneele minderwaardigheid der schildklier (alkoholisme of lues der ouders).
Myxoedeem komt evenals de ziekte van Graves-Basedow veel meer bij vrouwen dan bij mannen voor; de oorzaak dezer voorbeschiktheid der vrouw voor schildklieraandoeningen werd al bij de ziekte van Basedow besproken.
Verschijnselen. Myxoedeem is gekenmerkt door een eigenaardige verdikking van de huid en de slijmvliezen, gepaard gaande met verminderde zweetafscheiding, trofische stoornissen van haren, nagels en beenstelsel, verlaagde stofwisseling,
Bromet. natr. 10 Aq. menth. pip. 50 Aq. comm. ad 300. 4 X d. 1 1.
Phosph. natr. 100. div. in part. aeq. no. 40. 3 X d. 1 poeder.
Pil. sulf. chinin. (F. M. N.) no 50. Om den anderen dag 5 X d. 4 pillen ; op den tusschendag 2 gr. salicyl. natr.
379. Myxoedeem.



subnormale temperatuur, langzamen pols, hardnekkige verstopping en algemeene lichamelijke en geestelijke traagheid.
Het ziektebeeld vormt dus in alle opzichten een scherpe tegenstelling met de ziekte van Basedow.
De ernst der verschijnselen is in hoofdzaak afhankelijk van het tijdstip, waarop de ziekte begint.
Bij aangeboren schildklieraplasie (infantiel myxoedeem; sporadisch kretinisme) ontwikkelen de ziekteverschijnselen zich al enkele weken na de geboorte; bij borstkinderen wat later.
De huid van het gezicht is vooral aan voorhoofd, oogleden, ooren, lippen en wangen sterk gezwollen, terwijl ook aan hals, romp en ledematen op verschillende plaatsen een sterke zwelling der weeke deelen bestaat, die de lichaamsvormen grootendeels verbergt.
De zwelling der huid, die op infiltratie van het onderhuidsche bindweefsel met een slijmige, halfvloeibare massa berust, is elastisch en verdwijnt in tegenstelling met oedeem niet door druk.
De huid is als gevolg van den onvoldoenden huidbloedsomloop bleek, koud en slap en door de ontbrekende zweetafscheiding erg droog en schilferend.
Gelijksoortige veranderingen vindt men aan verschillende slijmvliezen. Het mond-, keel- en neusslijmvlies en het bindvlies zijn gezwollen en vaak hardnekkig ontstoken; de amandelen zijn hypertrofisch, terwijl de sterk vergroote tong voortdurend tusschen de dikke lippen te voorschijn komt. De stem is heesch.
De veranderingen van het beenstelsel berusten op ontbrekende of verminderde vorming van osteoïed weefsel, gepaard gaande met verminderde opslorping van beenweefsel, terwijl de verkalking ongestoord is. De beenderen zijn daardoor kort, dik, plomp en zwaar (sklerotisch) en vertoonen weinig lengtegroei, zoodat de lichaamslengte bij oudere . kinderen ver beneden het normale blijft.
Het laat optreden der beenkernen blijkt duidelijk bij Röntgenonderzoek (handwortel).
De schedel is groot, dik en meestal dolichocephaal; de fontanellen sluiten zich erg laat, de groote fontanel soms eerst na het 30e jaar.
24



De neus is klein, breed en plat. De hals is kort.
De tanden breken te laat, met te lange tusschenpoozen en in onregelmatige volgorde door, zijn meestal klein en vertoonen een sterke neiging af te brokkelen, carieus te worden en uit te vallen. Gewoonlijk verschijnt de le tand eerst na de 20e maand.
De haren zijn droog en vallen vooral boven de slapen sterk uit.
De kinderen bewegen zich heel weinig en leeren eerst zeer laat loopen en staan (na 5—8, soms zelfs eerst na 20 jaar). De behoefte aan voedsel is gering.
De buik is tengevolge van de hardnekkige verstopping sterk opgezet en vertoont bijna zonder uitzondering een navelbreuk.
De geslachtsorganen en secundaire geslachtskenmerken zijn weinig ontwikkeld; de geslachtsrijpheid komt erg laat of in het geheel niet.
De geestelijke ontwikkeling staat eveneens bijna geheel stil; de kinderen slapen bijna voortdurend, blijven geheel onzindelijk, vertoonen een karakteristieke sufheid en onverschilligheid voor de omgeving, doen de eerste jaren geen pogingen om te praten en leeren eerst na 4—6 jaar op onbeholpen wijze enkele eenvoudige woorden uitspreken.
Bij de athyreose door endemisch kretinisme is het ziektebeeld in hoofdzaak hetzelfde; alleen bestaat vaak een zekere onevenredigheid tusschen de lichamelijke en geestelijke achterlijkheid.x)
Bij de zeldzame verworven athyreose na ontsteking of operatieve verwijdering der schildklier (cachexia strumipriva s. operativa) vindt men dezelfde ontaardingsverschijnselen aan huid, slijmvliezen, haren en nagels als bij de andere vormen, terwijl ten slotte onder toenemende vermindering van alle lichaamsfuncties algemeen verval optreedt. Wanneer de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling al een zekere hoogte bereikt hebben, gaan ze echter niet meer geheel verloren, hoewel van vooruitgang geen sprake meer is.
Bij hypothyreose is het ziektebeeld nog onvollediger en
1) F. Siegert. „Erkrankungen der Schilddrüse" in het Handbuch der Kinderheilkunde van Pflaundler en Schlossmann.



bestaat in de gunstigste gevallen zelfs een geheel normale intelligentie.
Afloop. Door een goede behandeling kunnen gewoonlijk al na korten tijd buitengewoon gunstige resultaten verkregen worden.
Alle verschijnselen verbeteren snel; de ontaardingsverschijnselen aan huid en slijmvliezen, de typische wezenlooze gelaatsuitdrukking, de sufheid, de opzetting van den buik en de navelbreuk zijn vaak al na enkele weken verdwenen, terwijl lichaam en geest zich snel ontwikkelen.
De verworven athyreose kan, wanneer vóór de ziekte al een zekere lichamelijke en geestelijke ontwikkeling bestond, geheel genezen; bij aangeboren schildklieraplasie blijft in verreweg de meeste gevallen echter een zekere achterlijkheid bestaan. Bij het endemisch kretinisme neemt men de gunstigste resultaten waar, wanneer de ziekte nog maar kort bestond en er geen zware erfelijke belasting in het spel is.
Bij lichtere gevallen van hypothyreose is de afloop in het algemeen heel gunstig.
De behandeling bestaat in toediening van schildklierpreparaten, die in alle gevallen ter voorkoming van recidieven levenslang moet worden voortgezet.
Het middel wordt bijna altijd in tabletten gegeven; men begint met 1 — 2 tabletten van 0,1 gram per dag, stijgt dan geleidelijk en blijft bij de kleinste dosis, die nog werkzaam is; af en toe laat men 3—5 dagen overslaan.
De voeding moet rijk aan plantaardig voedsel (vooral fruit en groene groenten) zijn.
180. Akromegalie.
De oorzaak dezer zeldzame ziekte is nog niet met volstrekte zekerheid bekend.
Het waarschijnlijkste is, dat ze veroorzaakt wordt door een stoornis der inwendige afscheiding (hoofdzakelijk hyperfunctie) der hypophysis cerebri, die bij de lijkopening in verreweg de meeste gevallen veranderingen (bijna altijd een gezwel) vertoont.



Echter moeten ook nog andere factoren in het spel zijn, daar hypophysegezwel en akromegalie niet altijd hand aan hand gaan; zoo komen gevallen van akromegalie voor, waarbij afwijkingen der hypophyse ontbreken, terwijl aan den anderen kant een gezwel der hypophyse niet altijd tot akromegalie aanleiding geeft.
Bovendien zijn gelijksoortige verschijnselen als bij akromegalie optreden waargenomen in aansluiting aan veranderingen der epiphyse (Marburg).
De meeste gevallen van akromegalie komen op jeugdigen of middelbaren leeftijd voor.
Verschijnselen. Akromegalie is gekenmerkt door een sterke hyperplasie der distale gedeelten van het beenstelsel, die vooral aan handen, voeten, neus en onderkaak, vaak echter ook aan hals- en borstwervelkolom optreedt. De handen en voeten zijn buitengewoon groot en plomp, vooral de eindphalangen van vingers en teenen; de wervelkolom vertoont dikwijls een sterke kyphose.
Naast de veranderingen van het beenstelsel vindt men meestal nog andere verschijnselen; de belangrijkste zijn verdikking der huid, sterke vergrooting der tong, vermeerderde zweetafscheiding, polyurie, glucosurie (niet zelden het eerste verschijnsel), ophouden der menstruatie, impotentie, neuralgieën, paraesthesieën, langzamen pols, slaperigheid en algemeene lichamelijke en geestelijke traagheid.
Als verwikkelingen komen niet zelden diabetes mellitus, hyper- en hypothyreose en dystrophia adiposo-genitalis voor.
Wanneer het gezwel der hypophyse een zekere grootte bereikt, treden dezelfde verschijnselen van hersendruk op als bij andere hersengezwellen (stuwingspapil, opticusatrofie, hemianopsie, oogspierverlammingen, aanvallen van bewustzijnstoornis e. a.).
De diagnose is in typische gevallen heel gemakkelijk; wanneer een groot hypophysegezwel aanwezig is, kan het Röntgenonderzoek (veranderingen der sella turcica) zekerheid geven.
Behandeling. Van de toediening van hypophysepreparaten is in het algemeen weinig te verwachten; in den laatsten tijd heeft men typische gevallen van akromegalie echter genezen door operatieve verwijdering der vergroote hypophyse.



181. Engelsche ziekte. Rachitis.
De oorzaak der ziekte is niet met zekerheid bekend. Het waarschijnlijkste is, dat ze voornamelijk berust op een aangeboren minderwaardigen aanleg van het beenstelsel, dat daardoor tijdelijk niet in staat is, kalk op te nemen en vast te houden.
Deze functiestoornis van het reserve-orgaan der kalkstofwisseling heeft vooral ernstige gevolgen (zware rachitis), wanneer ze gepaard gaat met onvoldoende functie van andere voor de kalkstofwisseling belangrijke organen (b. v. maagdarmkanaal en parathyreoïdea), waardoor ook verminderde toevoer en verhoogde ontleding van kalk optreden1).
Zeer vaak is de ziekte erfelijk; in sommige families komt ze in elk geslacht voor.
Het optreden wordt bevorderd door voedingsstoornissen (vooral overvoeding), infectieziekten, onvoldoende lichaamsbeweging en ongunstige hygiënische toestanden, vooral samenleven van vele menschen in kleine, donkere, vochtige woningen. De meeste en zwaarste gevallen komen voor bij de arbeidersbevolking der groote steden; lichte vormen vindt men hieronder zelfs bij 90 % der kinderen. Toch komt de ziekte ook onder normale uitwendige omstandigheden voor.
Ze begint meestal in de 2e helft van het eerste jaar, gewoonlijk in den winter. Vóór de 4e maand en na het 2e jaar is ze zeldzaam.
Verschijnselen. Rachitis is gekenmerkt door typische veranderingen van het beenstelsel, in hoofdzaak vertraagde groei, verweekingen en misvormingen; ze zijn afhankelijk van onvolkomen verkalking van het nieuwgevormde osteoïede weefsel, gepaard gaande met vermeerderde opslorping van beenweefsel en vormen dus in elk opzicht een scherpe tegenstelling met de veranderingen bij myxoedeem.
Aan den schedel vindt men verdikking der frontale en parietale tubera, die het voorhoofd breed en hoog maakt en in vereeniging met het platte achterhoofd den schedel een vierhoekigen vorm geeft (caput quadratum).
De groote fontanel is vaak heel groot en eerst tegen het
1) Stheeman en Arntzenius, N. T. v. Gen. 1920, I.



eind van het 2e jaar of nog later gesloten, wat in gewone omstandigheden meestal reeds in de 15e maand het geval is.
De andere fontanellen en de naden sluiten zich eveneens erg laat.
De beenige randen der groote fontanel zijn dikwijls week en gemakkelijk in te drukken, evenals de omgeving van kleine fontanel en lambdanaad (craniotabes); meestal is de schedel sterk asymmetrisch.
De beenderen van het gezicht groeien te langzaam, waardoor een wanverhouding tusschen de grootte van hersenschedel en aangezicht ontstaat. De bovenkaak is in de middellijn te sterk, de onderkaak daarentegen te zwak gekromd ; de laatste vertoont in de streek der hoektanden een knik.
De tanden breken te laat (de eerste vaak in het 2e jaar), met te lange tusschenpoozen en in onregelmatige volgorde door, zoodat er soms maandenlang een oneven aantal is; ze zijn gewoonlijk te klein en vertoonen een sterke neiging af te brokkelen en carieus te worden.
De . wervelkolom is buitengewoon buigzaam en vertoont vaak verkrommingen, meestal een kyphose, niet zelden ook een rechtskonvexe dorsaalskoliose.
Ze kunnen in lichte gevallen het gevolg zijn van spierzwakte (z. g. slappe houding); zwaardere vormen berusten echter op een werkelijke vervorming. Deze beperkt zich bijna nooit tot enkele wervels en vormt daarom geen scherpen hoek maar een zwak gekromde boog.
De ribben, vooral de onderste, vertoonen aan de grens van been en kraakbeen een verdikking, die uit twee vaak door een groef gescheiden zwellingen bestaat, éen aan het beenige en éen aan het kraakbeenige gedeelte (rozekrans).
De zijwanden der borstkas zijn tengevolge van de samentrekking van het middenrif en den druk der bovenarmen erg plat, in zware gevallen onder de tepels zelfs ingedrukt; het bovenste 2/3 gedeelte der borstkas wordt daardoor opvallend smal (vooral in vergelijking met hoofd en buik), terwijl het onderste deel als gevolg der bijna altijd aanwezige opzetting van den buik verwijd is, zoodat de ribbogen iets naar buiten omkrullen.



even vaak bij mannen als bij vrouwen voor, terwijl arthritis deformans veel meer in arme kringen dan in rijke en verreweg het meest bij vrouwen (gewoonlijk onder het 40e jaar) waargenomen wordt.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal heel geleidelijk met pijn en stijfheid in één of meer gewrichten.
De stijfheid wordt in het begin hoofdzakelijk veroorzaakt door de pijn, later ook door misvormingen (tengevolge van aanvreting en woekering van been en kraakbeen), vergroeiingen, infiltraten in de omgeving der gewrichten en spieratrofie. Ze is het sterkst, wanneer het gewricht lang achtereen rust heeft gehad, dus vooral 's morgens bij het opstaan.
Vaak bestaan ook kapselzwelling en vochtuitstorting, zoodat bij slepende gewrichtsrheumatiek ongeveer alle anatomische veranderingen, die bij gewrichtslijden mogelijk zijn, kunnen voorkomen.
De ziekte vertoont in het algemeen sterke neiging tegelijkertijd of achtereenvolgens meerdere gewrichten aan te doen.
De algemeene gezondheidstoestand blijft in den regel ongestoord.
Bij arthritis deformans worden de kleine handgewrichten gewoonlijk het eerst aangedaan, in den regel symmetrisch. Deze vorm begint bijna altijd met pijn in den duimbal en de buigzijde van het handgewricht, vaak gepaard gaande met lichte atrofie van de interosseï en de strekspieren, geringe pigmentatie en lichte temperatuursverhoogingen.
De pijn kan in den arm uitstralen en wordt niet zelden beïnvloed door weersverandering; de hand is vooral 's morgens wat stijf.
Niet zelden zijn de aangetaste gewrichten af en toe iets gezwollen.
Ofschoon de polyarticulaire vorm het meest voorkomt, kan het proces zich ook tot éen gewricht (gewoonlijk een groot) beperken; in de meeste gevallen wordt dan het heupgewricht, minder vaak het knie- of schoudergewricht getroffen.
Het begintijdperk der arthritis deformans kan jaren duren; vaak verdwijnen de klachten ook zonder eenige behandeling weer voor langen tijd. De gewrichtsveranderingen nemen echter onophoudelijk toe en voeren ten slotte tot ernstige
25



misvormingen en sterke onbewegelijkheid. Genezing komt nooit voor, zelfs volkomen stilstand niet.
Het slepend gewrichtsrheuma vertoont een veel minder typisch ziektebeeld.
In de eerste plaats komen vrij lichte gevallen voor, waarin het proces tot éen of twee gewrichten beperkt blijft en na enkele jaren alle klachten ondanks het bestaan van niet onbelangrijke gewrichtsveranderingen weer geheel verdwijnen.
Daarnaast worden erg zware vormen waargenomen, waarbij binnen korten tijd vele gewrichten aangedaan worden en de toestand ondanks elke behandeling aanhoudend verergert.
Toch vertoont een groot aantal gevallen onderling zooveel overeenkomst, dat men misschien zelfs enkele bijzondere vormen mag aannemen, die tot op zekere hoogte op zich zelf staan; dit zijn de ouderdomsarthritis, de dubbelzijdige schoudergewrichtsontsteking, de slepende arthritis der wervelkolom, het slepend gewrichtsrheuma bij vrouwen tijdens het klimakterium, de tuberculosis rheumatoïdes, de slepende arthritis na akute gewrichtsrheumatiek en het subchronisch gewrichtsrheuma.
De ouderdomsarthritis, welke voorkomt bij personen boven de 70 jaar, die van te voren nooit rheumatische aandoeningen hadden, beperkt zich meestal tot de vinger- en handgewrichten en heeft ook in andere opzichten veel overeenkomst met arthritis deformans; de afloop is echter gunstiger.
Bij de dubbelzijdige schoudergewrichtsaandoening, die verreweg het meest bij mannen voorkomt, geeft slechts éen der schoudergewrichten aanleiding tot klachten, terwijl het rheumatische proces weinig neiging heeft zich op andere gewrichten uit te breiden.
De slepende arthritis der wervelkolom voert meestal tot volkomen verstijving, vaak gepaard gaande met misvorming en verstijving der schouder- en heupgewrichten (spondylosis rhizomelica). Gewoonlijk bestaan heftige spontane pijn en pijn bij druk op de dwarse werveluitsteeksels.
Bij het slepend gewrichtsrheuma in het klimakterium worden vooral de kniegewrichten getroffen; ze gaat na het klimakterium vaak in genezing over. In andere gevallen



verergert de toestand echter onophoudelijk en worden steeds meer gewrichten in het proces betrokken.
De tuberculosis rheumatoïdes (Poncet) wordt in tegenstelling met de andere vormen van slepend gewrichtsrheuma door rust verbeterd en door de gewone antirheumatische behandeling verergerd. Ze gaat gewoonlijk gepaard met sterke infiltraties in de omgeving der zieke gewrichten, terwijl slechts een zeer zachte crepitatie waargenomen wordt. De aandoening verloopt betrekkelijk gunstig en veroorzaakt slechts zelden sterke misvormingen. Ofschoon in de familie der patiënten vaak gevallen van tuberculose voorkomen, vertoonen de patiënten zelf slechts bij uitzondering tuberculeuze afwijkingen in de longen; de reactie van Von Pirquet kan negatief zijn.
De slepende arthritis na akuut gewrichtsrheuma (rheumatismus fibrosus), die verreweg het meest op jeugdigen leeftijd voorkomt, gaat gepaard met sterke verdikking van het gewrichtskapsel en vertoont veel overeenkomst met arthritis deformans. De afloop is echter gunstiger; het proces komt op den duur, soms nog na jaren, tot rust en veroorzaakt slechts zelden ernstige misvormingen.
Bij het subchronisch gewrichtsrheuma heeft men te doen met gevallen van polyarthritis acuta, waarbij na afloop der akute verschijnselen vele gewrichten nog langen tijd wat stijf blijven. In andere gevallen blijft de ontsteking in éen der gewrichten (zelden in meerdere) hardnekkig bestaan; bijna altijd is dan een trauma in dit gewricht voorafgegaan. In deze gevallen bestaat gewoonlijk sterke verdikking en schrompeling van het gewrichtskapsel, terwijl kraakbeenveranderingen en misvormingen nagenoeg ontbreken. Door vroegtijdige behandeling worden meestal spoedig gunstige uitkomsten verkregen.
Diagnose. Slepende gewrichtsrheumatiek kan verwisseld worden met tuberculeuze, gonorrhoïsche. luetische en traumatische gewrichtsontstekingen en met de slepende gewrichtsaandoeningen, die bij sommige inwendige ziekten (jicht, ziekte van Graves-Basedow, hartlijden), bij intracapsulaire fracturen en bij de aanwezigheid van vreemde voorwerpen in het gewricht kunnen optreden.



De tuberculeuze arthritis kan vooral groote diagnostische moeilijkheden geven, wanneer uitsluitend éen der schoudergewrichten aangedaan is. De tuberculeuze schoudergewrichtsontsteking vertoont n.1. gewoonlijk het beeld der caries sicca, waarbij het proces zich in hoofdzaak beperkt tot het been, terwijl vochtuitstorting en kapselzwelling bijna geheel ontbreken. Vroegtijdige spieratrofie, voortdurende verergering, stoornissen van den algemeenen gezondheidstoestand, lichte temperatuursverhoogingen, ongunstige werking eener antirheumatische behandeling, positieve reactie van Von Pirquet en jeugdige leeftijd pleiten voor tuberculose; soms blijft men echter langen tijd in twijfel.
De gonorrhoïsche arthritis beperkt zich gewoonlijk eveneens tot éen gewricht; het meest wordt het knie-, voet-, elleboog-, pols- of sternoclaviculairgewricht getroffen. Wanneer ze tijdens het bestaan eener akute gonorrhoïsche urethritis optreedt, verdwijnt deze in den regel, terwijl een slepende urethritis in dit geval vaak verergert. Bij recidief der urethritis recidiveert vaak ook de arthritis.
De slepende gonorrhoïsche gewrichtsaandoeningen zijn in het algemeen erg hardnekkig en verloopen vaak zeer slepend; de beste uitkomsten worden nog verkregen met stuwing volgens Bier, terwijl rust meestal erg ongunstig werkt en zelfs beenige verstijving veroorzaken kan.
De luetische arthritis (meestal dubbelzijdig) is vrij zeldzaam ; ze komt het meest aan het voet-, knie- en heupgewricht voor en is gekarakteriseerd door betrekkelijk geringe pijnlijkheid en gunstige werking eener anti-luetische behandeling.
Een traumatische arthritis mag aangenomen worden, wanneer in aansluiting aan een trauma na afloop der akute verschijnselen nog weken- en maandenlang over pijn, drukpijn, stijfheid en kraken in het getroffen gewricht geklaagd wordt.
Soms ontstaat een gewrichtsaandoening, zonder dat het gewricht zelf door het trauma getroffen wordt (b. v. een onderbeenbreuk); de oorzaak is dan de gestoorde statiek (Preiser). Al naar den ernst van het trauma ontstaat de sereuze, adhaesieve of deformeerende vorm. De afloop is vrij gunstig; slechts bij uitzondering blijven misvormingen en functiestoornissen achter. In deze gevallen bestaat meestal



een rheumatische aanleg en gaat de aandoening niet zelden in slepende gewrichtsrheumatiek over.
De gewrichtsafwijkingen bij slepende jicht zijn gemakkelijk als zoodanig te herkennen, wanneer typische akute gewrichtsaanvallen of tophi arthritici optreden. Als deze ontbreken, is de diagnose echter heel moeilijk bij het eerste onderzoek te stellen, daar de gewrichtsveranderingen zich soms in niets van slepende gewrichtsrheumatiek onderscheiden; zelfs Röntgenonderzoek geeft niet altijd zekerheid. Voor jicht pleiten het voorkomen van jicht en andere stofwisselingsziekten in de familie der patiënten (arthritisme), ongunstige invloed van heftige gemoedsaandoeningen, gering succes eener krachtige plaatselijke behandeling en gelijktijdig bestaan van neuralgieën of andere atypische jichtuitingen.
De slepende arthritiden tengevolge van langdurig hartlijden of ziekte van Graves-Basedow gaan meestal gepaard met sterke verdikking van het gewrichtskapsel, terwijl beenveranderingen en misvormingen bijna geheel ontbreken. Een goede behandeling brengt meestal aanzienlijke verbetering.
Arthritis deformans en slepende arthritis der wervelkolom zijn in een later tijdperk altijd gemakkelijk te herkennen; in het begin kan de diagnose echter heel moeilijk zijn. Zoo wordt het malum coxae aanvankelijk vaak verwisseld met slepende ischias, terwijl bij spondylosis rhizomelica de diagnose dikwijls op brachiaalneuralgie of lumbago gesteld wordt. Soms begint een heuparthritis met pijn rondom het kniegewricht.
Vrouwen, die tegen het klimakterium loopen, vertoonen soms als eerste verschijnsel van arthritis deformans eigenaardige verdikkingen aan de eindgewrichten der vingerkootjes (z.g. knobbels van Heberden), die vaak gepaard gaan met paraesthesieën en trophische stoornissen van huid, nagels en peesscheden. Voor de diagnose zijn ze echter van weinig belang, daar ze ook bij volkomen gezonde vrouwen kunnen voorkomen.
Geheel onschuldig is het kraken, dat sommige personen bij beweging in de kniegewrichten voelen; met rheumatisme heeft dit niets te maken.
In elk geval van slepende gewrichtsaandoening is het heel



INHOUD.
HOOFDSTUK I.
Ziekten van Hart en Bloedvaten.
Hartziekten.
Bladz.
1. Akute endocarditis 1
2. Klepgebreken 4
Mitraalinsufficiëntie 4
Mitraalstenose 11
Aortaïnsufficiëntie 12
Aortastenose 15
Tricuspidaalinsufficiëntie 15
Tricuspidaalstenose 16
Pulmonaalinsufüciëntie 16
Pulmonaalstenose 16.
Opengebleven foramen ovale, ductus Botalli en septum ventriculorum 17
3. Akute myocarditis . 18
4. Slepende hartspierziekten (ontsteking, ontaarding, hypertrofie
en vethart) 19
5. Hartneurosen 24
Angina pectoris. Stenokardie 24
Nerveuze hartkloppingen 27
Paroxysmale polsversnelling .28
Ziekten van het Pericard.
6. Pericarditis 28
7. Hydro-, haemo- en pneumopericard 33
Ziekten der Bloedvaten.
8. Arteriosklerose 34
9. Aneurysma aortae 37



HOOFDSTUK II.
Ziekten der Ademhalings-organen.
Ziekten van den Neus.
Bladz.
10. Akute neuskatarrh 41
11. Neusbloeding 42
12. Vreemde lichamen in den neus 43
13. Slepende atroüsche neuskatarrh. Ozaena 44
14. Neusvernauwing 44
15. Ettering der bijholten 46
16. Hooikoorts 47
Ziekten van het Strottenhoofd.
17. Akute strottenhoofdkatarrh 49
18. Slepende strottenhoofdkatarrh BI
19. Tuberculose van het strottenhoofd BI
20. Lues van het strottenhoofd 53
21. Verlammingen der strottenhoofdspieren 53
22. Gezwellen van het strottenhoofd 54
s
Ziekten der Bronchi.
23. Akute bronchitis B5
24. Bronchiolitis. Bronchitis capillaris 57
25. Slepende bronchitis 60
26. Foetide bronchitis 62
27. Fibrineuze bronchitis 63
28. Bronchiëktasieën 64
29. Asthma nervosum 66
Longziekten.
30. Longemphyseem 69
31. Bronchopneumonie. Lobulaire pneumonie . . . .71
32. Longtuberculose 74
33. Longgangreen 86
34. Embolie der arteria pulmonalis. Haemorrhagisch infarkt . 87
35. Longabsces ^8
36. Longkanker 88
37. Longechinokokkus 89
38. Longoedeem 89
39. Atelektase van de longen 90



Leverziekten.
Blad z
91. Stuwingslever 183
92. Aktieye leverhyperaemie 183
93. Leverabsces 184
94. Akute gele leveratrofie 187
95. Atroüsche levercirrhose van Laennec 188
96. Hypertrofische levercirrhose van Hanot . . . .191
97. Bronsdiabetes en ziekte van Banti 192
98. Leverkanker 193
99. Leverlues 194
100. Vetlever 195
101. Amyloïdlever 195
102. Leverechinokokkus 195
103. Snoerlever 197
104. Lage stand der lever. Losse lever. Wandellever . . . 197
Ziekten der Galwegen.
105. Katarrhale geelzucht 198
106. Galsteenziekte 199
107. Galblaasontsteking 206
108. Hydrops der galblaas 206
109. Kanker der galwegen 206
Pankreasziekten.
110. Kanker van het pancreas 208
111. Akute pankreatitis 208
HOOFDSTUK IV.
Ziekten der Urinewegen.
Nierziekten.
112. Akute nephritis 211
113. Slepende parenchymateuze nephritis 212
114. Schrompelnier 214
115. Amyloïednier 216
116. Stuwingsnier 217
117. Nierabsces. Etternier 217
118. Perinephritisch absces 219
119. Cystennier 219
120. Niergezwellen ! 220



Bladz.
121. Wandelnier 221
122. Orthostatische albuminurie 222
123. Urogenitaal-tuberculose 223
Ziekten van het Nierbekken.
124. Nierbekkenontsteking 225
125. Niersteenziekte 227
126. Hydronephrose . 230
Blaasziekten.
127. Blaaskatarrh 231
128. Blaasgezwellen 233
129. Enuresis nocturna 233
HOOFDSTUK V.
Akute infectieziekten.
130. Buiktyphus. Febris typhoïdea .... . 234
131. Diphtherie 243
132. Influenza. . . 250
133. Croupeuze pneumonie 252
134. Roodvonk 258
135. Mazelen 263
136. Roode hond 267
137. Ziekte van Dukes-Filatow. „Vierde ziekte" .... 269
138. Erythema infectiosum . . v 269
139. Waterpokken 270
140. Pokken 273
141. Koepokinenting 276
142. Kinkhoest '. 278
143. Epidemische parotitis. Bof 282
144. Vlektyphus 284
145. Typhus recurrens 286
146. Malaria 288
147. Amoebendysenterie 293
148. Bacillaire dysenterie 296
149. Aziatische cholera 296
150. Pest 299
151. Septico-pyaemie 300



Purpura, Primaire — en scheurbuik 337.
fulminans 338.
— — haemorrhagica 338.
variolosa 275.
Pustula maligna 322.
Pyaemie 30.
Pyelitis 225.
, Zwangerschaps — 226.
ealculosa 229.
Pyelonephritis 218.
Pylephlebitis bij appendicitis 151. Pyioruskramp 139. Pylorusvernauwing 131.
— — b|j zuigelingen 133. Pyonephrose 231.
Pyopneumothorax 98.
Quartana 289.
Rachitis 373.
tarda 377.
Reactie van Erb 376.
van Yon Pirquet 83.
— — van Weyl-Felix 286.
— — van Widal 240. Rectumanaesthesie 174. Rectumkanker 157.
Rectumkramp 172.
Rectumiues 163.
Rectumneuralgie 173. Rectumzenuwen, Verlamming der
motorische — 173. Recurrensverlamming 53.
Renale diabetes 346.
Retinitis albuminurica 215.
ieukaemica 333.
Retropharyngeaalabsces 113. Rheumatismus nodosus 306.
Rhinitis acuta 41.
diphtherica 245.
Risus sardonicus 321.
Roger, Ziekte van — 17.
Roode hond 267.
Roodvonk 258.
, Wond — 259.
Roseolen by buiktyphus 237.
bij viektyphus 285.
Rozekrans, Rachitische — 374. Rubeola 267.
Rumpel, Verschijnsel van — Leede 262.
Sarkomen van de nier 220.
van het strottenhoofd 51.
Scarlatina 258.
Schelpen, Hypertrofie van bet slijmvlies der — 45.
Scheurbuik 339.
Schildklieraplasie 369. Schtompelnier, Arteriosklerotische 35.
, Primaire — 214.
, Secundaire of gladde — 213.
Sepsis 301.
Septico-pyaemie 300. Seropneumothorax 98.
Signe palmo-plantaire 237. Sinus-bradycardie 23.
Slokdarm, Ziekten van den — 114. Slokdarmdivertikel 117. Slokdarmkanker 117.
Slokdarmkramp 118. Slokdarmontsteking, Croupeuze—114 Slokdarmvernauwing 115.
Snoerlever 197.
Spierrheumatiek, Akute — 307.
, Slepende — 307.
Spirochaetosus ictero-haemorrhagica 199.
Spoel worm 167.
Spruw 103.
Spijsverteringsorganen, Ziekten der — 100.
Status thymo-lymphaticus 383. Stenocardie 24.
Stenose, Mitraal — 11.
— —, Pulmonaal — 16. Stofwisselingsziekten 341.
Stomatitis 100.
Stokes, Ziekte van Adams — 22. Strottenhoofd, Diphtherie van het — 244.
, Gezwellen van het — 54.
, Lues van het — 53.
— —, Tuberculose van — 51. Strottenhoofdkatarrh, Akute — 49.
, Slepende — 51.
Strottenhoofdspieren, Verlammingen
der — 53.
Stuwingslever 183.
Stuwingsnier 217.
Struma 364.



Het betrekkelijke-insuffïciëntiegeruisch ontstaat tengevolge van zwakte der papillairspieren of door rekking van het ostium tengevolge van een vergrooting van het hart. Het wordt soms sterker bij diepe inademing, terwijl het kan verdwijnen wanneer de toestand van het hart verbetert.
Een onregelmatige pols wijst evenmin als een geruisch op het bestaan eener hartaandoening. De onregelmatigheid, die veroorzaakt wordt door extra-systolen van de kamer, kan ook voorkomen bij vergiftigingen (vooral met nicotine en digitalis), bij geestelijke overspanning en zelfs bij volkomen gezonde personen. Ze onderscheidt zich hierbij in niets van de onregelmatigheid, die tengevolge van hartziekten ontstaat; zelfs het opnemen van polskrommen en electrocardiagram geeft geen zekerheid a).
De respiratorische onregelmatigheid (versnelling tijdens de inademing, verlangzaming tijdens de uitademing) heeftin het geheel geen beteekenis. Ze gaat uit van den nervus vagus en komt het meest bij kinderen en jonge menschen voor; de onregelmatigheid verdwijnt, wanneer de pols snel wordt.
De volkomen onregelmatige pols, waarbij geen enkel rythme bestaat, komt daarentegen bijna uitsluitend voor bij ernstige hartziekten. Ze berust op een sidderen van den boezem, waardoor de geleiding tusschen boezem en kamer voortdurend gestoord is.
Ernstige stuwing is steeds gemakkelijk te herkennen; in het eerste tijdperk kan dit echter zeer moeilijk zijn. Altijd is het gewenscht het hart ook in zittende en in liggende houding en na lichamelijke inspanning te onderzoeken; verder lette men steeds op een stuwingslever en stuwingsurine.
In sommige gevallen worden bij een beginnende stuwing in de kapillairen de wangen en de lippen roodgekleurd,; hieraan denke men steeds wanneer personen, die er vroeger bleek uitzagen, in korten tijd gaan blozen zonder zich daarbij bijzonder gezond te gevoelen.
Het optreden van voetoedeem wijst niet altijd op het bestaan van een ernstige aandoening; het kan ook afhankelijk zijn van een verlaagden vaattonus en wordt niet zelden bij
1) Hijmans van den Bergh. Levensverzekeringgeneeskunde, De Pols.



algemeene zwakte en bloedarmoede waargenomen. Gelijktijdige toename van het lichaamsgewicht wijst echter op stuwing.
Behandeling. Zoolang er kompensatie is zijn geneesmiddelen overbodig; de patiënt moet matigheid in alles betrachten, zich rustig houden en lichamelijke en geestelijke overspanning en sterke gemoedsaandoeningen zooveel mogelijk vermijden.
Geregelde lichaamsbeweging, waarbij geen kortademigheid mag optreden, heeft evenals het gebruik van baden meestal een gunstigen invloed. De patiënt moet verder matig zijn in het gebruik van alkohol en tabak, hoewel hij zich niet alle genotmiddelen behoeft te ontzeggen.
Van veel belang is geregeld voor goede ontlasting te zorgen.
Wanneer de bloedsomloop ook bij krachtige lichamelijke inspanning volkomen voldoende blijkt, is het in het geheel niet noodig den patiënt als hartlijder te behandelen.
Bij dekompensatie is volstrekte bedrust noodzakelijk; wanneer deze niet voldoende werkzaam blijkt, geeft men eenige (4—5) dagen achtereen een digitalispreparaat (liefst digitalisbladeren) tot de hartwerking verbetert. Daarna wacht men tot de werking der digitalis verdwenen is en begint dan opnieuw. In de tusschenpoozen kan men een strophantus- of coffeïnepreparaat aanwenden; ook kan men kleine doses digitalis geven.
De digitalisbehandeling kan maanden lang volgehouden worden (Kuszmaul).
Indien door langdurig inwendig gebruik van digitalis maag- of darmstoornissen optreden, geeft men uitsluitend onderhuidsche inspuitingen van digaleen.
Als de digitalispreparaten niet helpen of in het geheel niet verdragen worden, (sommige personen zijn overgevoelig ervoor) komen tinctura strophanti of coffeïnepreparaten in aanmerking; dikwijls wordt de digitalis ook beter verdragen wanneer het middel als infuus per rectum toegediend of in verbinding met chinine gegeven wordt.
De gelijktijdige toediening van chinine werkt vooral gunstig bij bloeddrukverhooging en bij extrasystolie.
Wanneer de waterzucht niet voor digitalis wijkt, maakt men daarnaast gebruik van diuretine; gewoonlijk werkt digitalis daarna beter.



Bij de waterzucht der ledematen kan de inwendige behandeling door massage ondersteund worden; hardnekkige ascites en hydrothorax vereischen punctie.
Van groote beteekenis voor de bestrijding der waterzucht is verder een zooveel mogelijk keukenzout-arm dieet.
Wanneer hartzwakte met asthmatische bezwaren gepaard gaat, geeft men digitalis met joodkalium.
Bij plotseling optredende hartzwakte bestaat de behandeling in de aanwending van ijs op de hartstreek, onderhuidsche inspuitingen van kamferolie of coffeïne en het gebruik van sterke koffie, wijn en champagne. Ook kan men digitalis samen met kamfer of coffeïne geven; digitalis alleen werkt te langzaam.
Wegens de kans op verlamming moet een erg slap hart in het algemeen echter niet te sterk geprikkeld worden: vooral de digitalispreparaten, die een vernauwing der slagaderen kunnen veroorzaken, mogen niet in te groote dosis gegeven worden, daar de bloeddruk door de vaatvernauwing te hoog kan worden voor het zieke hart.
Wanneer klachten over kortademigheid en pijn in de hartstreek op den voorgrond treden, komt morphine in aanmerking; een kleine gift morphine kan weldadig voor het hart zijn, ook voor het zieke.
Sterke hartkloppingen bestrijdt men met een ijszak of heete omslagen op de hartstreek; daarnaast kan men inwendig broomkalium, zoo noodig ook morphine geven.
Morphine werkt vaak ook zeer gunstig bij asthma cardiale en bij akuut longoedeem; waarschijnlijk zijn kleine giften morphine een tonicum voor het hart.u)
Ten slotte mag de psychische behandeling niet vergeten worden, daar een hoopvolle stemming vaak een buitengewoon gunstigen invloed op de hartwerking heeft.
Pulv. Fol, digit, 50—150 mgr. Fol. digit. Tct. Strophanti 7
Sulf. chin. 50 — 200 mgr. Ad inf. adde Sacchar. 10 Aq. 14.
d.t.p. no. 20. Diuretini 8 Pastillae saccharini no. 2.
3 X d. 1 p. Aq. q. s. ad. 200. 3 X d. 15 dr. a. 2 u. 1 1.
1) Soer, Aphorismen.



Mitraalstenose.
Oorzaak. De mitraalstenose is evenals de mitraalinsufficiëntie bijna altijd het gevolg van een met litteekenvorming genezen akute endocarditis verrucosa. In verreweg de meeste gevallen ontwikkelt ze zich in aansluiting aan een mitraalinsufficiëntie; ze kan echter ook primair ontstaan.
De mitraalstenose kan bij uitzondering ook aangeboren zijn en berust dan op een foetale endocarditis of op een ontwikkelingsstoornis.
Verschijnselen. De linkerboezem kan zijn bloed door de vernauwde mitraalklep niet geheel loozen en wordt daarom overvuld (verwijd en hypertrofisch); bovendien ontstaat een verhooging van den bloeddruk, die zich in den longbloedsomloop voortplant en de rechterkamer, welker arbeid toeneemt, eveneens hypertrofisch doet worden.
Bij het onderzoek van het hart vindt men de hartdemping vergroot naar boven en naar rechts; wanneer de mitraalstenose zich uit een mitraalinsufficiëntie ontwikkeld heeft, bestaat als gevolg van de verwijding der linker kamer ook een vergrooting naar links. In sommige gevallen is het rechterhart zoo sterk verwijd, dat de linkerkamer bovendien in haar geheel'naar links verplaatst wordt.
Bij auscultatie kan een diastolisch geruisch aan de hartpunt hoorbaar zijn; in den regel wordt het echter alleen tegen het eind der diastole gehoord (présystolisch geruisch).
Het geruisch wordt veroorzaakt door het bemoeilijkte afstroomen van het bloed door de vernauwde mitraalklep; vaak is dit ook als diastolisch of présystolisch frémissement voelbaar, het duidelijkst links van den puntstoot.
Het geruisch treedt uitsluitend bij een zekere stroomsnelheid op en is daarom dikwijls zeer zacht of zelfs afwezig wanneer de vernauwing zeer sterk is of de samentrekking van den linker boezem met geringe kracht geschiedt. In deze gevallen kan toch een duidelijk frémissement voelbaar zijn.
De le mitraaltoon is versterkt, meestal zelfs zeer luid en op afstand hoorbaar.
Ze is vaak klappend en in sommige gevallen ook verdubbeld, misschien als gevolg van de samentrekking van



den linker boezem. De buitengewone versterking van den eersten toon aan de hartpunt is van groote waarde voor de diagnose, vooral wanneer het geruisch ontbreekt.
De 2e mitraaltoon is vaak eveneens klappend en dikwijls ook verdubbeld. Niet zelden hoort men ook een dubbele 2e pulmonaaltoon; deze wordt veroorzaakt door de ongelijke spanning in arteria pulmonalis en aorta, waardoor de 2 stel semilunairkleppen zich niet gelijktijdig sluiten.
Bij een sterke mitraalstenose is de pols tengevolge van de onvoldoende vulling van de linker kamer klein en weinig * gespannen; zeer vaak is ze bovendien onregelmatig.
De mitraalstenose is een der zwaarste hartgebreken; ze veroorzaakt in den regel veel ernstiger klachten dan de mitraalinsufficiëntie en geeft veel eerder aanleiding tot stuwingsverschijnselen; bij een sterke mitraalstenose ontbreken deze zelfs nooit geheel.
De behandeling is dezelfde als bij de mitraalinsufficiëntie.
Aorta ïnsufficiëntie.
Oorzaak. De aortaïnsufficiëntie kan het gevolg zijn van een met litteekenvorming genezen verrukeuze endocarditis (vooral de pneumo- en gonokokkenendocarditis geven vaak aanleiding ertoe), van arteriosklerose en van lues. In zeer zeldzame gevallen kan ook een trauma (scheuren van de kleppen) de oorzaak zijn.
Verschijnselen. De linkerkamer is overvuld, daar een deel van het bloed uit de aorta tijdens de diastole door de niet sluitende klep terugstroomt.
De hartstreek is opgezet en pulseert.
De puntstoot is versterkt, verbreed en naar links en naar onder verplaatst; soms wordt de geheele hartstreek met kracht opgeduwd (heffende puntstoot).
De hartdemping is vergroot naar links, soms ook naar boven en naar rechts; de vergrooting is een maatstaf voor den graad der insufficiëntie.
Bij auscultatie hoort men een luid blazend diastolisch geruisch, dat gewoonlijk het sterkst is op het borstbeen ter



hoogte van de 3e tusschenribsruimte (bij uitzondering ook aan de hartpunt).
In sommige gevallen wordt het uitsluitend of het sterkst gehoord in zittende of staande houding. Er bestaat geen overeenstemming tusschen de sterkte van het geruisch en den graad der insufficiëntie.
Het geruisch ontbreekt zelden; het kan afwezig zijn bij te kleine of te groote insufficiëntie, bij te zwakke hartwerking, te lagen bloeddruk, een defekt van de achterste klep, liggende houding en recente endocarditis (Pel).
Niet zelden is een diastolisch frémissement voelbaar; het is 't sterkst aan 't borstbeen.
De le mitraaltoon is bijna altijd verzwakt of zelfs afwezig.
De le aortatoon is bijna zonder uitzondering vervangen door een kort systolisch geruisch; het wordt veroorzaakt door de trillingen van den aortawand als gevolg van den wervelstroom of door misvorming der kleppen tengevolge van arteriosklerose.
Naast het diastolisch geruisch kan een zwakke 2e aortatoon hoorbaar zijn.
De aortaïnsufficiëntie geeft dikwijls aanleiding tot een pulsus celer. Bij elke systole wordt n. 1. een 'te groote hoeveelheid bloed met vermeerderde kracht uitgedreven, waardoor de lichaamsslagaderen telkens overvuld worden; daar een gedeelte van het bloed tijdens de diastole weer terugstroomt, ontstaat een snelle stijging en daling van den bloeddruk; de uitzetting der slagaderen bereikt snel haar hoogtepunt om weer snel te verdwijnen.
De pulsus celer gaat vaak gepaard met een sterk kloppen van vele slagaderen (hals-, arm- en slaapslagaderen) en met een capillairpols; het hoofd kan zelfs in zijn geheel rythmisch knikken (teeken van Musset).
Niet zelden is boven de slagaderen een duidelijke toon te hooren (klinkende vaten). Wanneer een capillairpols aanwezig is, kan men de vingernagels bij elke diastole zien verbleeken, vooral wanneer op den nagel gedrukt wordt.
Zoolang de hypertrofische hartspier in staat is door vermeerderde inspanning de hindernis in den bloedsomloop te kompenseeren wordt de aortaïnsufficiëntie in het algemeen



uitstekend verdragen. Terwijl bij de mitraalgebreken wegens de stuwing in de longvaten steeds eenige kortademigheid bestaat, die de patiënten tot sterkere lichamelijke inspanning ongeschikt maakt, kunnen bij de aortaïnsufficiëntie subjectieve klachten volkomen ontbreken.
Stuwing ontstaat bij aortaïnsufficiëntie in het algemeen later dan bij eenig ander hartgebrek, vaak eerst na tientallen jaren; de linker kamer, die het gebrek moet kompenseeren, is door haar krachtige spieren hiertoe n.1. uitstekend in staat. Een gunstige factor is een iets versnelde hartwerking, daar * de diastole hierbij korter wordt en dus minder bloed in dg linker kamer terugstroomt.
Wanneer ten slotte dekompensatie optreedt, voert deze bij aortaïnsufficiëntie echter meestal tot ernstige stuwingsverschijnselen, die slechts zelden weer opgeheven kunnen worden.
Als verwikkeling wordt dikwijls angina pectoris waargenomen, vooral wanneer de aortaïnsufficiëntie zich op arteriosklerotischen bodem ontwikkeld heeft. Een plotselinge dood komt bij aortaïnsufficiëntie veel meer voor dan bij mitraalgebreken.
Het aanvangsgedeelte van de aorta ascendens is vaak verwijd, daar het bij elke systole door de te groote hoeveelheid bloed, die bovendien met vermeerderde kracht ingestuwd wordt, overvuld geraakt. Verder bestaat dikwijls gelijktijdig een mitraalinsufficiëntie. Deze kan op denzelfden bodem ontstaan zijn of secundair optreden door zwakte der papillairspieren of door rekking van het ostium tengevolge van vergrooting der linker kamer (betrekkelijke insufficiëntie). In deze gevallen bestaat tevens- een systolisch geruisch, terwijl de pulsus celer op den achtergrond treedt.
Herkenning. De aandoening is bijna altijd gemakkelijk te herkennen. Een diastolisch geruisch, dat het duidelijkst waargenomen wordt op het borstbeen is een bijna zeker teeken van een aortaïnsufficiëntie; een diastolisch accidenteel geruisch wordt alleen bij zware bloedarmoede en een enkele keer bij de ziekte van Graves-Basedow aangetroffen.
Een celere pols en een capillairpols wijzen daarentegen lang niet altijd op het bestaan van een hartgebrek; zij



kunnen ook bij koorts en bij de ziekte van Graves-Basedow voorkomen, terwijl een capillairpols zelfs bij volkomen gezonde menschen aanwezig kan zijn.
De behandeling komt in hoofdzaak overeen met die der mitraalinsufficiëntie; de versnelde hartwerking mag vooral niet door toediening van digitalis bestreden worden. Wanneer lues in het spel is, werkt een antiluetische behandeling vaak zeer gunstig; de insufficiëntie der kleppen blijft echter bestaan.
Jodet. natrici 3.5
Aq. Menthae pip.
Aq. dep. aa 105.
2 X d. 1 eetl. in melk.
Aortastenose.
Oorzaak. De aortastenose ontstaat bijna uitsluitend in aansluiting aan een aortaïnsufficiëntie, hoewel ze in zeldzame gevallen ook primair kan optreden. Zware vormen zijn zeldzaam.
Verschijnselen. De hartdemping is vergroot naar links; bij stuwing ook naar rechts. Bij auscultatie hoort men een luid systolisch geruisch, dat gewoonlijk het sterkst is op het borstbeen en in de 2e tusschenribsruimte rechts van het borstbeen; het plant zich meestal in de carotis voort.
Vaak is ook een sterk systolisch frémissement voelbaar.
De le mitraaltoon en de 2e aortatoon zijn gewoonlijk verzwakt.
De pols is meestal klein, langzaam en gespannen; in typische gevallen is de uitslag traag (pulsus tardus).
Bij een sterke stenose is de snelheid soms slechts 24 tot 30 in de minuut; in deze gevallen treden na lichamelijke inspanning niet zelden aanvallen van hersenanaemie op, die met hoofdpijn, duizelingen en onmacht gepaard gaan.
Geringe graden van aortastenose worden vaak jarenlang goed verdragen.
T ricuspidaalinsufficiëntie.
Oorzaak. De tricuspidaalinsufficiëntie ontstaat bijna altijd secundair als gevolg van een sterke verwijding van het rechter hart in een later tijdperk van gebreken van het linker hart (betrekkelijke tricuspidaalinsufficiëntie).



Later ontstaan algemeene zwakte, vermagering en bloedarmoede, terwijl door de onvoldoende bloedverzorging der organen bovendien vaak tal van functioneele stoornissen optreden, vooral van den kant van h,et maagdarmkanaal (gemis aan eetlust, gevoel van druk in de maagstreek, trage ontlasting) en de hersenen (prikkelbare stemming, onvermogen tot inspannenden geestelijken arbeid, slecht slapen, hoofdpijn, sterk zweeten).
In sommige gevallen treden af en toe aanvallen van heftige kortademigheid (asthma cardiale) of pijn in de hartstreek (angina pectoris) op; ze worden vooral waargenomen, wanneer de ziekte zich op arteriosklerotischen bodem ontwikkeld heeft.
De pols is gewoonlijk snel, klein, weinig gespannen en vaak onregelmatig; bij sklerose van de kransslagaderen kan ze echter ook zeer langzaam zijn (50 en minder in de minuut). De reservekracht van het hart is verminderd; bij lichamelijke inspanning neemt de snelheid van den pols sterker toe en herstelt zich langzamer dan bij gezonde personen.
Bij het onderzoek vindt men vaak een versterkten, verbreeden en naar links verplaatsten puntstoot, een vergroote hartdemping en onduidelijke harttonen; wanneer het hart sterk verwijd is, kan als gevolg van een secundaire mitraalof tricuspidaalinsufficiëntie bovendien een systolisch geruisch aan de hartpunt bestaan.
De le mitraaltoon is niet zelden verdubbeld; wanneer de pauzen ongeveer gelijk zijn, ontstaat daardoor de galoprythmus. De oorzaak van het verschijnsel werd reeds bij de akute myocarditis besproken.
De 2e pulmonaaltoon is klappend en vaak verdubbeld; de versterking van den 2en pulmonaaltoon ontbreekt echter bij het vethart.
Bij de hypertrofie tengevolge van arteriosklerose en slepende nephritis, die met verhooging van den bloeddruk in den grooten bloedsomloop gepaard gaan, is ook de 2e aortatoon versterkt; deze heeft vaak een eigenaardig klinkend karakter.
De versterking van den 2en aortatoon is echter slechts duidelijk, zoolang de linker kamer tegen den verhoogden druk opgewassen is en wordt minder, wanneer hartzwakte optreedt. Wanneer als onderdeel eener algemeene myocarditis een



beschadiging van den bundel van His-Tawara bestaat, geeft de stoornis in de geleiding der spiervezels aanleiding tot het zoogenaamde hartblok. De boezems en de kamers kloppen hierbij geheel of gedeeltelijk onafhankelijk van elkaar, de boezems 2 tot 4 keer zoo snel als de kamers. Als de pols voortdurend tusschen 40 en 50 in de minuut is, bestaat gewoonlijk slechts een gedeeltelijk gestoorde geleiding, terwijl een snelheid van minder dan 35 op een volkomen blokkade wijst.
Bij de laatste treden dikwijls, waarschijnlijk als gevolg van hersenanaemie, eigenaardige verschijnselen op: duizelingen en aanvallen van bewusteloosheid, vaak gepaard met epileptiforme trekkingen (ziekte van Adams-Stokes).
Lichte voorbijgaande geleidingsstoornissen kunnen voorkomen na akute infectieziekten (vooral influenza), het gebruik van salicylpreparaten en nog vaker na toediening van digitalis. In zeldzame gevallen bestaat een blijvende beschadiging van het systeem van His-Tawara zonder algemeene myocarditis; de aandoening wordt dan vaak het geheele leven verdragen zonder aanleiding te geven tot stoornissen
in den bloedsomloop.
De afloop der slepende hartspierziekten is in het algemeen ongunstig; op den duur, soms na maanden, in andere gevallen eerst na vele jaren, raakt het hart uitgeput en treden stuwingsverschijnselen op (zie bij mitraalinsufficiëntie).
Een uitzondering vormen echter de hartvergrootingen tengevolge van lichamelijke overinspanning, de hypertrofie door onmatigheid en de hartverschijnselen bij vetzucht en de ziekte van Graves-Basedow, die alle weer volkomen
kunnen genezen.
Wanneer bij de hypertrofie door lichamelijke overspanning het hart van te voren gezond was, herstelt de hartspier zich meestal snel; in zware gevallen vordert het herstel gewoonlijk eenige maanden. De hartafwijking tengevolge van vetzucht veroorzaakt nooit ernstige stuwing; hoogstens ontstaat lichte huidwaterzucht, die bij bedrust spoedig verdwijnt.
De ziekte van Adams-Stokes looptin het algemeen ongunstig af; bijna altijd volgt later een plotselinge dood.



Bij kinderen blijven stuwingsverschijnselen meestal lang uit; wanneer ze echter optreden, geschiedt dit in den regel onverwacht en treedt vaak binnen korten tijd de dood op.
Herkenning. Myocarditis en myodegeneratie zijn dikwijls zeer moeilijk te herkennen.
Een onregelmatige pols, een der meest standvastige verschijnselen, kan ook bij een gezonde hartspier ontstaan; hoewel een volkomen onregelmatige pols, waarbij geen enkel rythme bestaat, bijna uitsluitend bij ernstige hartziekten voorkomt, heeft de respiratorische onregelmatigheid (versnelling tijdens de inademing, verlangzaming tijdens de uitademing) niet de minste beteekenis, terwijl de onregelmatigheid door extra-systolen ook bij vergiftigingen (nicotine, digitalis) en zelfs bij volkomen gezonde personen waargenomen wordt. Ze onderscheidt zich hierbij in geen enkel opzicht van de onregelmatigheid tengevolge van hartziekten; zelfs het electrocardiografisch onderzoek geeft geen zekerheid. Gelijktijdig aanwezige stuwingsverschijnselen wijzen echter op een aandoening der hartspier.
Een zeer langzame pols, gepaard gaande met bewustzijnstoornissen en epileptiforme trekkingen, kan bij uitzondering ook onafhankelijk van hartblok optreden.
In de eerste plaats kan polsverlangzaming ontstaan door extrasystolen, die in bigeminusgroepeering optreden en zoo klein zijn, dat ze geen voelbaren polsuitslag; veroorzaken. In deze gevallen blijkt het aantal slagen bij auscultatie van het hart twee keer zoo groot als de polssnelheid.
Verder kan polsverlangzaming in zeer zeldzame gevallen afhankelijk zijn van stilstanden van de hartwerking in zijn geheel (z.g. sinus-bradycardie). ^) De hartsamentrekking heeft hierbij zeldzamer plaats wegens verminderde werkzaamheid van den z.g. knoop van Keith en Flack (een overblijfsel van den sinus venosus der lagere dieren); deze is een autonomisch centrum van den eersten rang en onder gewone omstandigheden de leider der hartsnelheid.
NT r'oej'mn Nol He' Syndr°°m Van Stokes'Adams gevolg van sinus-bradycardie



Een vergrooting van het hart is evenmin als een onregelmatige pols een zeker teeken van hartlijden, maar komt als normale toestand voor bij mannen, die geregeld zwaren lichaamsarbeid verrichten. De vergrooting is niet altijd gemakkelijk door percussie aan te toonen; steeds onderzoeke men ook in zittende en liggende houding en na lichamelijke inspanning.
Karakteristiek is tot op zekere hoogte, dat vele hartlijders in bed bij voorkeur een zittende, iets voorovergebogen houding aannemen; het vergroote hart rust hierbij tegen het borstbeen en oefent daardoor minder druk op de longen uit.
Ook het vethart is dikwijls moeilijk te herkennen. Het is gekenmerkt door een kleine, iets versnelde pols, onduidelijke harttonen en vergrooting van de hartdemping; een langzame pols wordt nooit waargenomen.
De regels voor de herkenning van beginnende stuwing werden reeds bij de mitraalinsufficiëntie vermeld.
De behandeling komt overeen met die der klepgebreken. Bij de ziekte van Adams-Stokes mag geen digitalis toegediend worden; vaak ziet men hierbij een gunstige werking van zuurstofinademing, waardoor de geleiding in de hartspier verhoogd wordt.
5. Hartneurosen.
Angina pectoris. Stenokardie.
Oorzaak. Angina pectoris berust bijna altijd op sklerose van de kransslagaderen en het aanvangsgedeelte der aorta; de aanvallen worden waarschijnlijk veroorzaakt door onvoldoende bloedverzorging van het hart, tengevolge van vernauwing der kransslagaderen. Het optreden wordt begunstigd door dezelfde schadelijke invloeden, die aanleiding geven tot het vroegtijdig optreden van sterke arteriosklerose, n.1. het bestaan van een erfelijken aanleg, het jaren lang verrichten van zwaren lichaamsarbeid, slepende nephritis, asthma nervosum, lues, suikerziekte, jicht en vetzucht.
De aanvallen ontstaan dikwijls in aansluiting aan sterke lichamelijke inspanning (loopen tegen een sterken wind in) of onmiddellijk na kou vatten.



(slepende perihepatitis en pleuritis). De ziekte kan jaren duren.
Herkenning. Een binnen de vergroote hartdemping gelegen puntstoot is een bijna zeker teeken van een vochtuitstorting in het hartezakje; wanneer de vergroote hartdemping niet verder naar links reikt dan de puntstoot, kan de laatste met groote waarschijnlijkheid uitgesloten worden en moet de diagnose op hartvergrooting gesteld worden.
Het pericarditische wrijfgeruisch kan verwisseld worden met het zoogenaamde pneumocardiale geruisch, dat veroorzaakt wordt door de luchtbeweging, die in de longgedeelten vlak bij het hart optreedt, wanneer deze bij de systole verwijd worden. Het pneumocardiale geruisch is echter uitsluitend hoorbaar bij versterkte hartwerking en wordt vaker aan de punt dan aan de basis van het hart en steeds het sterkst aan de peripherie waargenomen; de sterkte wisselt zeer onder invloed van de ademhaling, terwijl de harttonen steeds duidelijk naast het geruisch te hooren zijn.
Wanneer bij een pericarditis na afloop der akute verschijnselen geen herstel optreedt, moet altijd aan een vergroeiing der pericardiaalbladen gedacht worden. In deze gevallen lette men vooral op de aanwezigheid van systolische intrekkingen van de hartpunt of de geheele hartstreek.
Ook onder gewone omstandigheden treden wel eens zwakke systolische intrekkingen in de hartstreek op, vooral bij magere menschen met breede tusschenribsruimten, terwijl ze nog veel vaker voorkomen bij vergrooting van het hart, in het bijzonder bij de harthypertrofïe tengevolge van slepende nephritis. De intrekkingen zijn hierbij echter minder krachtig, terwijl de diastolische terugstoot ontbreekt; bovendien is een puntstoot aanwezig.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in volstrekte bedrust en aanwending van ijs op de hartstreek; soms wordt dit laatste echter niet verdragen. Gemoedsaandoeningen en overbodige bewegingen moeten zooveel mogelijk vermeden worden.
Wanneer de hartwerking onvoldoende wordt, laat men enkele dagen achtereen een digitalispreparaat gebruiken; bij plotseling optredende hartzwakte geeft men onderhuidsche inspuitingen van kamferolie of coffeïne. Wanneer over heftige



pijn en kortademigheid geklaagd wordt, komt morphine in aanmerking.
=, f1! df rheumatische Pericarditis geeft men in het begin enkele dagen achtereen een salicylpreparaat.
Wanneer er een belangrijke vochtuitstorting bestaat, geeft
men diuretine, terwijl in hardnekkige gevallen punctie verricht
wor t. Deze heeft soms een levensreddende werking, hoewel
ze de vernieuwde uitstorting van vocht niet verhinderen kan.
ij de rheumatische pericarditis is punctie slechts zelden noodzakelijk.
In zeer langdurige gevallen wendt men uitwendig afwisselend jodiumpreparaten (solutio jodii spirituosa; joodvasogeen) en kwikzalf aan.
Bij een etterige pericarditis komt incisie in aanmerking.
■i i aÜTter fCh Cen ver£roeiiné der Pericardiaalbladen ontwikkeld heeft, is de behandeling machteloos.
"'sïsr;- luW.
d.t.p. no 20 m** Sacchar. 10
3 x d. 1 p.' . Diuretini 8
Aq. q. s. ad 200.
a. 2 u. 11.
Sol. camphor. oleos. cM3. io. Hydrochlor. morph. 100 mgr. Salicyl. natr. 12
1—5 X d. 1 cM3. onderhuids. . Aq. 10. Sir. Liquir.-25
1-2 X d. 1/2-1cM3. onderhuids. A(l- ad cM3. 240.
6-10 x d. 1 1.
7. Hydro-, haemo- en pneumopericard.
'S h" geV°'8 Va" al«emeene of plaatselijke stuwing. De hartdemping is vergroot, de pnntstoot is verzwakt Een wrijfgeruisch ontbreekt.
Haemopericard is zeldzaam. De oorzaak is meestal doorbraak van een aneurysma aortae of een schotwond. Gewoonlijk treedt na enkele oogenblikken de dood op.
Pneumopericard kan ontstaan bij verwondingen en bij
lonökraa m hCt PeriCard van een Pyopneumothorax, longkavernen, maagkanker of maagzweer.
Bijna altijd ontwikkelt zich tevens een etterige pericarditis. e hartdemping is kleiner geworden of geheel verdwenensoms hoort men metallisch klinkende hartgeruischen.



Ziekten der Bloedvaten.
8. Arteriosklerose.
Oorzaak. De arteriosklerose, die als normale toestand bij alle menschen op een bepaalden leeftijd, gewoonlijk tusschen het 40e en 50e jaar, optreedt, is waarschijnlijk het gevolg van een slijtage der vaten door de vele schadelijke invloeden waaraan ze voortdurend blootgesteld zijn.
Het optreden wordt begunstigd door het bestaan van een erfelijken aanleg en het jarenlang verrichten van zwaren
lichamelijken arbeid.
Verder komt vroegtijdige arteriosklerose vaak voor bij slepende nephritis (als gevolg van de bloeddrukverhooging), asthma nervosum, lues (afgezien van de luetische vaatveranderingen) suikerziekte, jicht en vetzucht, terwijl waarschijnlijk ook een te rijkelijke voeding en alkohol- en tabaksmisbruik een ongunstigen inlvoed hebben; zware vormen komen veel vaker bij mannen dan bij vrouwen voor.
De oorzaak der gevallen van arteriosklerose, die soms bij jonge menschen onder de 20 jaar aangetroffen worden, is niet bekend.
Verschijnselen. Bij arteriosklerose ontstaan aan de intima der getroffen vaten door woekering en zwelling plaatselijke verdikkingen, die in verkalking kunnen overgaan; daarnaast hebben ook verweekingen plaats, waardoor de zoogenaamde atheromateuze zweren ontstaan, die weer tot thrombosen kunnen leiden. Door de wandverdikkingen en thrombosen kunnen kleinere slagaderen sterk vernauwd
en zelfs geheel afgesloten worden.
Op den duur vertoonen ook de media en adventitia veranderingen, waardoor de elasticiteit en het weerstandsvermogen van den vaatwand sterk verminderen en de vaten
een geslingerd verloop krijgen.
De onvoldoende bloedverzorging der organen als gevolg van de vernauwing of afsluiting van kleine slagaderen veroorzaakt tal van stoornissen, vooral van den kant van het hart (myocarditis, angina pectoris, klepgebreken, hypertrofie), de aorta (aneurysma aortae), de ingewanden (angina abdo-



minalis), de nieren (arteriosklerotische schrompelnier), de hersenen (thrombotische verweekingen, bloeduitstortingen) en de beenen (gangreen, intermitteerend hinken).
De myocarditis berust op sklerose der kransslagaderen; hierdoor gaan vele hartvezels te gronde, terwijl daarnaast bindweefselwoekering en kalkafzetting plaats hebben (beenhart). Het hart wordt door hypertrofie bedreigd, wanneer als gevolg van een zeer uitgebreide arteriosklerose een verhoogde bloeddruk in den grooten bloedsomloop ontstaat; ook de arteriosklerotische schrompelnier, die zich als gevolg van sklerose der kleine niervaten ontwikkelt, voert tot verhooging van den bloeddruk en daardoor tot harthypertrofie.
Het zoogenaamde intermitteerende hinken bestaat hierin, dat de patiënt, wanneer hij eenigen tijd geloopen heeft, plotseling niet verder kan en prikkelingen en krampen in de beenen krijgt. De slagaderen van het onderbeen (arteria poplitea, arteria dorsalis pedis en arteria tibialis posterior) kloppen niet meer, terwijl de huid koud en cyanotisch wordt.
Hoe dit eigenaardige ziektebeeld ontstaat, is nog niet met zekerheid uitgemaakt. Algemeen neemt men aan, dat het veroorzaakt wordt door vaatkramp, die reflectorisch op den bodem der arteriosklerotische vaatwandveranderingen optreden zou, wanneer extremiteit te veel gebruikt wordt en dus hoogere eischen aan den bloedstoevoer stelt. Door rust zou deze kramp weer verdwijnen en de patiënt kan weer verder tot hetzelfde zich herhaalt. Welcker1) meent echter naar aanleiding van een door hem waargenomen geval van claudicatio intermittens traumatica met groote waarschijnlijkheid te mogen aannemen, dat deze opvatting onjuist is. Zijn patiënt vertoonde een traumatische thrombose der arteria cruralis sinistra, die den slagader geheel afsloot en verschijnselen veroorzaakte, geheel op een lijn staande met de gevallen van intermitteerend hinken als gevolg van arteriosklerose. De oorzaak der verschijnselen was hier zeer duidelijk; bij het loopen werden aan de collaterale vaten, die hiertoe nog niet berekend
1) Welcker. Claudicatio intermittens traumatica, T. voor Ong.-Geneesk. 1917 bi. 464.



waren, plotseling te hooge eischen voor den bloedstoevoer gesteld, waardoor een betrekkelijk tekort aan bloed in het spier- en zenuwweefsel der zich bewegende extremiteit optrad. Het gestoorde evenwicht herstelde zich weer bij rust.
Waar nu bij arteriosklerose door vernauwing der vaten eveneens zeer gemakkelijk een wanverhouding kan bestaan tusschen den bloedstoevoer, die mogelijk en den toevoer, die door de vermeerderde functie vereischt wordt, is er weinig reden meer om de kramp-theorie te handhaven. Volgens Welcker zou de zoogenaamde angina abdominalis, die op sklerose der ingewandsslagaderen berust en door zigzagsgewijs verloopende buikpijnen gekenmerkt is, op dezelfde wijze verklaard moeten worden, daar de eischen, die de spijsvertering aan den bloedstoevoer stelt, ook hier een betrekkelijk te kort aan bloed in het spier- en zenuwweefsel van het maagdarmkanaal veroorzaken.
De aorta wordt altijd het meest door de sklerose getroffen. Overigens is deze gewoonlijk zeer ongelijkmatig over de verschillende slagaderen verbreid en dikwijls slechts tot enkele plaatsen beperkt. Zoo kunnen b.v. de diepere vaten sklerotisch of zelfs verkalkt zijn, terwijl de periphere slagaderen vrij blijven ; ook het omgekeerde komt voor.
Bij sklerose der periphere vaten vindt men een verdikking en verharding van den vaatwand, terwijl in gevorderde gevallen zelfs verkalkte plekken voelbaar kunnen zijn. Daar de elasticiteit en het weerstandsvermogen van den vaatwand verminderen, zijn de vaten vaak geslingerd, vooral de arteriae radialis en brachialis; een slingering van den slaapslagader heeft weinig beteekenis, daar deze ook in gewone omstandigheden kan bestaan.
De pols is vaak gespannen en langzaam (45 tot 55 per minuut).
Wanneer als gevolg eener zeer uitgebreide arteriosklerose een verhoogde bloeddruk in den grooten bloedsomloop ontstaat, hoort men bij auscultatie een versterking van den 2en aortatoon, die vaak bovendien een eigenaardig klinkend karakter heeft. De versterking van den 2en aortatoon is echter slechts duidelijk, zoolang de linker kamer tegen den verhoogden druk opgewassen is en wordt minder, wanneer hartzwakte ontstaat.



Afloop. Ernstige verschijnselen kunnen ook bij sterke slagaderverkalking geheel ontbreken; vaak bereiken de patiënten een hoogen leeftijd.
Wanneer echter een gevaarlijk vaatgebied (hart- hersenof niervaten) aangedaan is, bestaat steeds de mogelijkheid, dat plotseling ernstige gevolgen optreden; een zeer ongunstig teeken is het ontstaan van hartzwakte.
Aanvallen van angina pectoris kunnen in zeldzame gevallen op den duur weer geheel verdwijnen; de kransslagaderen zijn namelijk geen eindarteriën, zoodat het bloed een uitweg kan zoeken door collaterale banen, waardoor de bloedverzorving van het hart weer voldoende wordt. Het uitblijven der aanvallen wijst echter nog niet op genezing van de primaire ziekte.
Aangaande het verloop van de zeer vroegtijdig, onder het 20e jaar, voorkomende arteriosklerose is weinig bekend; de mogelijkheid, dat de sklerotische veranderingen op den duur nog verdwijnen, is niet uitgesloten.1)
De behandeling moet in de eerste plaats oorzakelijk zijn; de patiënt mag niet hard werken, terwijl het gebruik van \leesch, alkohol en tabak beperkt moet worden.
Van de geneesmiddelen is het meest te verwachten van joodkalium (0,5-1 gram per dag), welk middel geregeld en gedurende langen tijd gebruikt moet worden.
Verder komen luchtbaden, massage en lichte gymnastische oefeningen in aanmerking.1)
Bij het intermitteerende hinken bestaat de behandeling in de aanwending van plaatselijke warmte en het gebruik van Tct. Strophanti inwendig, terwijl men verder kan trachten den collateralen bloedsomloop te bevorderen door lichte, nauwkeurig gedoseerde gymnastische oefeningen.
Bij de angina abdominalis probeert men door kleine maaltijden, dikwijls herhaald, de verstoring van het evenwicht tusschen eischen en toevoer te voorkomen.
9. Aneurysma Aortae.
Oorzaak. De plaatselijke verwijding van de aorta is steeds het gevolg van een verandering van den vaatwand, vooral
1) Hijmans van den Bergh. Arteriosclerose in Levensverzekering-geneeskunde.



van de media; deze berust meestal op lues, soms ook op arteriosklerose.
In zeldzame gevallen ontwikkelt zich een aneurysma in aansluiting aan een trauma van den borstwand of een plotselinge verhooging van den bloeddruk.
Verschijnselen. Het aorta-aneurysma zetelt in de meeste gevallen in het aanvangsgedeelte, vaak echter ook in den arcus; plaatselijke verwijdingen van de borst- en buikaorta zijn veel zeldzamer.
Meestal heeft het aneurysma ongeveer de grootte van een vuist; het kan spoelvormig en zakvormig zijn.
De vaatwand vertoont altijd veranderingen; de intima en vooral de adventitia zijn verdikt, terwijl de spiervezels der media langzamerhand verdwijnen en door bindweefsel vervangen worden. Vaak treedt hier en daar verkalking op.
De vaatwandveranderingen geven gewoonlijk aanleiding tot een thrombose, waarvan het ontstaan nog bevorderd wordt door de verlangzaming en de wervelvorming van den bloed stroom, die vooral in het zakvormige aneurysma voorkomen.
De voornaamste klinische verschijnselen zijn kortademigheid, hartkloppingen, een gevoel van beklemming en pijn op de borst, welke klachten vooral bij beweging ontstaan. Bij het onderzoek vindt men een demping op het bovendeel van het borstbeen en rechts van het borstbeen, terwijl bij aneurysma van den arcus een demping in de le en 2e tusschenribsruimte kan bestaan.
Bij auscultatie hoort men boven het aneurysma soms een systolisch of diastolisch geruisch, dat niet zelden ook als frémissement gevoeld kan worden; het wordt veroorzaakt door de trilling van den aortawand of door een gelijktijdig bestaande aortaïnsufficiëntie of aortastenose.
Het aneurysma van den arcus is vaak als een pulseerend gezwel met den diep in het jugulum gehouden vinger voelbaar, terwijl het aneurysme der borstaorta een pulsatie veroorzaken kan aan den rug tusschen de wervelkolom en het linker schouderblad.
Aan het aanhoudend kloppen van het aneurysma kan op den duur ook de beenige borstwand geen weerstand bieden, zoodat na vernietiging der ribben of het borstbeen een



het cricoïd met duim en vinger naar boven gedrukt wordt; men voelt dan, dat het bij elke systole krachtig naar beneden getrokken wordt.
Het aneurysma onderscheidt zich van andere kloppende gezwellen, doordat de pulsaties naar alle richtingen plaats hebben, zoowel naar boven als naar de kanten. Bij vaste gezwellen, die gelegen zijn tusschen den borstwand en de groote vaten, worden de pulsaties n.1. door deze laatste veroorzaakt en de borstwand alleen opgeduwd, terwijl bij het aneurysma ook een pulsatorische verwijding van de borstkas in verschillende richtingen bestaat, zoodat een paar op het kloppende aneurysma gelegde vingers bij elke pulsatie van elkaar verwijderd worden.
Vaak is het bestaan van een aneurysma slechts door röntgenonderzoek met zekerheid vast te stellen.
In het algemeen moet men altijd aan een aneurysma denken bij het bestaan van een aortainsufficiëntie, hardnekkige neuralgieën, heeschheid of slikstoornissen.
Behandeling. Hoofdzaak is dat de patiënt zeer rustig leeft, sterke lichamelijke inspanning vermijdt en matig is met eten en drinken.
Als geneesmiddel wordt meestal joodkalium (1—3 gram per dag) gegeven, terwijl men plaatselijk een ijszak aanwenden kan.
Verder komen inspuitingen van warme 1-2% gelatine oplossing (100 gram) in aanmerking.
Jod. kal. 10
Aq. Menth. pip. 50 Solutio gelatinae pro
Aq. ad cM3. 300. injectione sec. Pharm.
2—6 X d. 1 eetl. in melk. Gallic. 100.



HOOFDSTUK II. Ziekten der Ademhalings-organen.
ZIEKTEN VAN DEN NEUS.
10. Akute neuskatarrh.
Oorzaak. De akute neuskatarrh ontstaat waarschijnlijk meestal primair door besmetting met staphylo-, strepto- of pneumokokken. Verder kan ze veroorzaakt worden door de inademing van stof of vergiftige gassen en het inwendig gebruik van een jodiumpreparaat.
Het optreden wordt begunstigd door kou vatten en het bestaan van exsudatieve diathese of adenoïde woekeringen.
Secundair komt een neuskatarrh voor bij verschillende akute infectieziekten, vooral bij mazelen, roodvonk, influenza, pokken en diphtherie.
De voornaamste verschijnselen zijn zwelling en vermeerderde afscheiding van het neusslijmvlies, sterk niezen en een gevoel van neusverstopping en zwaarte in het hoofd.
Wegens de zwelling van het neusslijmvlies heeft de ademhaling door den mond plaats, wat bij kinderen in de eerste levensmaanden het zuigen bemoeilijkt en zelfs aanvallen van asphyxie kan veroorzaken. Daar de regio olfactoria geheel of grootendeels afgesloten wordt, neemt het reukvermogen af.
De afscheiding is meestal eerst spaarzaam en slijmig, later overvloedig en waterig of etterig. Ze veroorzaakt vaak een eczeem op de bovenlip.
De temperatuur is soms verhoogd, vooral bij kinderenbi] jonge zuigelingen stijgt de koorts niet zelden tot 40° en hooger en kan dan met stuipen gepaard gaan.
De verschijnselen duren slechts enkele dagen; door voort-



schrijding van het proces op de naburige slijmvliezen treden echter vaak als verwikkelingen katarrhen van de neuskeelholte, het strottenhoofd, de diepere luchtwegen, de buis van Eustachius, het middenoor en de bijholten van den neus op.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in het gebruik van veel heete dranken en als geneesmiddel een salicylpreparaat. Bij koorts is bedrust noodzakelijk.
Het snuiten moet nooit met kracht geschieden en zoo, dat altijd één neushelft open blijft.
Tegen de verstopping geeft men een mentholpreparaat, terwijl de zwelling voor korten tijd ook sterk verminderd kan worden door indruppelen van solutio adrenalini Viooo (vooral noodig bij jonge zuigelingen).
Wanneer na afloop der akute verschijnselen de afscheiding nog langen tijd overvloedig blijft, kan de neus inwendig met een 2°/0 nitras argenti-oplossing gepenseeld worden. Van groot voordeel is steeds verpleging in halfzittende houding, wat het afvloeien der afscheiding naar achter bemoeilijkt.
Mentholi 0.04—0,1 Paraff. liq. 20. In ieder neusgat 10—15 druppels.
Mentholi 2—5 Alcoh. absol. ad 25. 3 X d. 15 dr. op kokend water opsnuiven.
Sol. adrenalini ,|iooo d. 5 gr, a. 3 u. 1 dr. in elk neusgat.
11. Neusbloeding.
Acid. acetO'Salicyl. 0.5 Cretae praep. 0.4. d. t. p. no 15. 3 — 6 X d. 1. p.
Oorzaak. Neusbloedingen kunnen in de eerste plaats het gevolg zijn van verwondingen, ulceraties of nieuwvormingen van den neus; verder wordt een neiging tot spontane bloedingen waargenomen bij verschillende ziekten, o. a. arteriosklerose, levercirrhose, slepende nephritis, leukaemie, purpura, scheurbuik, haemophilie en zware akute infectieziekten.
Bij pasgeborenen is gewoonlijk lues of septico-pyaemie de oorzaak, terwijl de bij schoolgaande kinderen vaak voorkomende bloedingen meestal veroorzaakt worden door het



in den neus boren of een ander licht trauma; het optreden wordt begunstigd door de gebukte houding.
Verschijnselen. De bloedende plek bevindt zich bijna altijd aan het voorste en onderste gedeelte van het neustusschenschot; bij verwondingen, nieuwvormingen en na neusoperaties kunnen echter bloedingen voorkomen, die dieper in den neus zetelen.
De bloeding is meestal eenzijdig; het naar achter afvloeiende bloed kan echter langs de bovenvlakte van het weeke gehemelte van de eene neushelft in de andere loopen en daardoor uit allebei neusgaten te voorschijn komen.
Reflectorisch kunnen schrapen, hoesten en braak- en slikbewegingen opgewekt worden, die de bloeding aan den gang houden of ze opnieuw doen beginnen.
Behandeling. De patiënt moet rechtop zitten met iets voorovergebogen hoofd, diep en rustig ademhalen, niet spreken of zich bewegen en den eersten tijd volstrekt niets gebruiken; nauwe kleeding om den hals wordt losgemaakt, terwijl op het hoofd koude omslagen gelegd worden.
In het bloedende neusgat schuift men een pinkdikke wattenof gaastampon tot voorbij het vestibulum; bovendien wordt de neusvleugel van dezelfde zijde door den patiënt tegen het tusschenschot gedrukt. Wanneer de bloeding bij uitzondering na eenige minuten niet vermindert, wordt de tampon verwisseld; anders wordt deze eerst na eenige uren en in zware gevallen na 1 tot 2 dagen verwijderd. De bloedkorsten laat men voorloopig zitten; de neus mag niet gesnoten worden.
Bij telkens terugkeerende bloedingen wordt de plaats, waar de bloeding zetelt, aangestipt met nitras argenti of trichloorazijnzuur; bij heftige bloedingen gebruikt men chroomzuur of den galvanocauter.
22. Vreemde lichamen in den neus.
Vreemde lichamen (meestal erwten of knoopen, die kleine kinderen zich in den neus stoppen) veroorzaken eenzijdige verstopping van den neus en afscheiding van slijmig-etterig of



croupeuze pneumonie). Ettering der kaakholte kan bovendien veroorzaakt worden door een tandwortelaandoening van een der molaren of den tweeden praemolaar.
De slepende vormen ontwikkelen zich meestal in aansluiting aan de akute; verder kunnen ze het gevolg zijn van nieuwvormingen van den bovenkaak.
Verschijnselen. De akute ontstekingen der bijholten veroorzaken dezelfde verschijnselen als een akute neuskatarrh: zwelling van het neusslijmvlies (belemmerde neusademhaling, verminderd reukvermogen, gevoel van neusverstopping en van zwaarte in het hoofd) en vermeerderde afscheiding (niezen, eczeem aan bovenlip). Dikwijls bestaan bovendien pijn, drukpijn en koorts, vooral wanneer de etter niet voldoende kan afvloeien.
Bij de ontsteking der voorhoofdsholte zetelt de pijn in de voorhoofdsstreek der zieke zijde en soms ook in de orbita; drukpijn wordt aangetroffen aan den voorsten wand der voorhoofdsholte en aan het orbitaaldak.
In zeldzame gevallen vindt men een geringe zwelling aan het voorhoofd en oedeem van het bovenste ooglid, terwijl een gelijktijdige ontsteking van den ductus nasolacrymalis lichtschuwheid en tranen kan veroorzaken.
De akute kaakholteontsteking veroorzaakt in lichte gevallen een gevoel van drukking in de wangstreek en niet zelden ook tandpijnen, terwijl bij zeer heftige ontstekingen bovendien pijn in het voorhoofd kan bestaan. Soms is de wangstreek iets gezwollen.
Bij de akute zeefbeencellenettering, die vaak gepaard gaat met een gelijktijdige ontsteking der kaak- en voorhoofdsholten, zetelen de pijn en de drukpijn in de streek van den neuswortel, terwijl de pijn bij de akute wiggebeenholteëttering vooral in het achterhoofd, soms ook in het voorhoofd, den kruin, de slaap- en de oorstreek gevoeld wordt.
Bij de slepende vormen zijn de verschijnselen in het algemeen dezelfde als bij de akute; ze zijn echter veel minder heftig en kunnen zelfs langen tijd geheel ontbreken. Ernstige klachten treden slechts op bij onvoldoenden afvoer van den etter, die dan vaak bovendien een zeer foetide lucht krijgt. Wanneer de afscheiding gering is, ontstaan door indroging



talrijke kleine korstjes, evenals bij den slependen atrofischen neuskatarrh; in tegenstelling hiermee is het er onderliggende slijmvlies echter meestal hyperplastisch.
Onvoldoende afvoer van den etter is steeds gevaarlijk; door voortschrijding van het ontstekingsproces of door vervoer van infectieus materiaal langs de lymphwegen of den bloedbaan kunnen n.1. als verwikkelingen neuritis optica retrobulbaris, extraduraal absces, hersenabsces, meningitis en thrombose van den sinus longitudinalis ontstaan.
De diagnose der bijholtenontstekingen eischt in den regel rhinoscopisch onderzoek (zoo noodig na plaatselijke aanwending eener 10% cocaine-suprarenine oplossing), waarbij men de afscheiding dikwijls uit de openingen der nevenholten te voorschijn ziet komen.
Bij de ontstekingen der kaak- en voorhoofdsholten kan de aanwezigheid van etter met bijna volstrekte zekerheid aangetoond worden door een proefuitspoeling; in twijfelachtige gevallen komen bovendien electrische doorlichting en röntgenonderzoek in aanmerking.
Soms wordt akute ettering der voorhoofdsholte verwisseld met neuralgia frontalis; deze onderscheidt zich door het aanvalsgewijs optreden der pijn, de sterke drukgevoeligheid aan het foramen supraörbitale en de pijnstillende werking van voortdurenden druk. Van belang is verder, dat de pijn bij ontsteking der voorhoofdsholte verergerd wordt door vooroverbuigen van het hoofd, lichamelijke inspanning en alkoholgebruik.
De behandeling bestaat bij de akute vormen in bedrust, plaatselijke warmte en salicylpreparaten. De afvoer van den etter wordt bevorderd door inhaleeren van cocaïnesuprarenine-oplossing.
Bij de slepende vormen wordt de holte doorgespoeld; wanneer de verschijnselen zeer heftig zijn of verwikkelingen optreden, moet operatie plaats hebben.
16. Hooikoorts.
Oorzaak. De hooikoorts is een neurose, die een onderdeel vormt der later uitvoeriger te bespreken neurarthritiscbe diathese (zie bij Jicht).



De aanvallen die, waarschijnlijk op een met kongestie gepaard gaanden versterkten autonomischen prikkelingstoestand van het neus- en oogslijmvlies berusten, worden opgewekt door de stuifmeelkorrels van sommige gewassen (gramineeën, komposieten, misschien ook rozen en irissen). Ze treden slechts op gedurende den hooikoortstijd, die in Juni begint.
De groote meerderheid der patiënten zijn mannen.
De voornaamste verschijnselen zijn roodheid, zwelling, vermeerderde afscheiding en jeuk van het neus- en oogslijmvlies, heftig niezen en een beklemd gevoel op de borst.
Deze prikkelingsverschijnselen, die meestal elk jaar op dezelfde wijze terugkeeren, vertoonen vaak een neiging zich naar beneden, naar de keel en het strottenhoofd, uit te breiden, zoodat bovendien een zeer kwellende prikkelhoest ontstaat.
Ten slotte worden vele hooikoortslijders op den duur hooi-asthmapatiënten; het ziektebeeld wordt na eenige jaren aangevuld met den eersten asthma-aanval, die van nu af aan elk jaar gevolgd wordt door regelmatig terugkeerende nieuwe aanvallen. Hierbij heeft men dus te doen met een steeds grooter wordende wanverhouding tusschen prikkel en uitwerking, naarmate de prikkel langer en vaker op het overgevoelige zenuwstelsel der patiënten werkt.1)
Gewoonlijk bestaan tegelijkertijd nog andere uitingen van het jichtige gestel; zoo wisselen de hooikoortsaanvallen niet zelden of met urticariaaanvallen, terwijl het bloed vaak een voortdurende vermeerdering van het aantal eosinophiele cellen vertoont.2)
De behandeling bestaat in onderhuidsche inspuitingen van versch pollen-vaccin (beginnend in October). Verder komen rhinoculine en choolcalcium in aanmerking.
Tijdelijke verlichting geeft inhaleeren van cocaïne-adrenalineoplossing en opsnuiven van kleine hoeveelheden pollantine.
Calc. chlorat. krist. 20 Aq 100. 3 X d. 1 theeL (van Oct—Febr. l|g theel.)
Cocaïn. 0.2 Sol. adrenalin. 1 i o o o 1 érAq. 20.
u e.
1) D. J. de Levie, Intratracheale behandeling van asthma bronchiale. N. T. v. Gen. 1918 no. 4.
2) Klinkert. Het vraagstuk der constitutioneele eosinophilie. N. T. v. Gen. 2e helft no. 22 en 23.



17. Akute strottenhoofdkatarrh.
Oorzaak. De akute strottenhoofdkatarrh kan primair ontstaan door inademing van stof of schadelijke gassen en waarschijnlijk ook door infectie met staphylo-, strepto- of pneumokokken.
Het optreden wordt begunstigd door kou vatten, te veel spreken of zingen en het bestaan van adenoïde woekeringen, bloedarmoede en rachitis.
Secundair ontstaat vaak een strottenhoofdkatarrh in aansluiting aan neus- keel- of bronchiaalkatarrhen en verschillende akute infectieziekten (vooral influenza, mazelen, roodvonk, kinkhoest en typhus abdominalis). De meeste gevallen komen voor in herfst en voorjaar.
De voornaamste verschijnselen zijn heeschheid, hoesten en een onaangenaam gevoel van droogte en branden, vaak ook pijn, in de keel.
De hoest is aanvankelijk meestal droog; ze wordt later minder heftig en losser en gaat dan gepaard met opgeven van sijmig-etterig sputum.
De pijn treedt vooral op bij diep ademhalen, spreken en hoesten en bij uitwendigen druk; wanneer de ingang van het strottenhoofd (de epiglottis en de streek der schenkkankraakbeenderen) aangedaan is, wordt ook over pijn bij het slikken geklaagd.
De temperatuur is de eerste dagen vaak wat verhoogd. In sommige gevallen beperkt de aandoening zich tot het onder de stemspleet gelegen gedeelte (laryngitis hypoglottica s. subchordalis). Deze vorm treedt vaak in aansluiting aan een tracheaalkatarrh op en vertoont groote neiging tot recidieven. Ze veroorzaakt door vernauwing van het lumen vooral bij kinderen vaak aanvallen van heftige dyspnoe,
gepaard gaande met krampachtig hoesten en ernstige cyanose (pseudocroup).
De aanvallen treden meestal plotseling in den nacht op ; in tegenstelling met echte croup vermindert de heftigheid der verschijnselen echter reeds na enkele minuten of uren, terwijl de aanval zich gewoonlijk de volgende nachten niet herhaalt. De afloop is bijna altijd gunstig ; slechts bij zwakke



kinderen kan de aanval een enkelen keer doodelijk eindigen.
De akute strottenhoofdkatarrh duurt in lichte gevallen slechts enkele dagen, in zware één of meer weken; wanneer de patiënt zich niet ontziet, kan de katarrh echter slepend worden. Verder ontstaan door voortschrijding van het proces op het slijmvlies der diepere luchtwegen niet zelden als verwikkelingen bronchitis en bronchopneumonie, vooral bij de laryngitis hypoglottica en de secundaire katarrhen na mazelen en influenza.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in rust (bij koorts bedrust) en het gebruik van veel heete dranken (melk, thee, Emserwater, limonade); rooken en luid spreken is in zwaardere gevallen verboden.
Overigens is de behandeling symptomatisch; keelpijn wordt bestreden met een Priesnitz verband of heete pappen om den hals, sterke hoestprikkel met codeïne (zoo noodig morphine) en inademing van physiologische keukenzoutoplossing of Emserwater.
Bij pseudocroup zorgt men voor krachtige ventilatie van de kamer, terwijl de lucht door een stoomlamp of het ophangen van natte lakens vochtig gehouden wordt; inwendig geeft men een expectorans.
Codeïn. 10—15 mgr. Sacch. Lact. 300 mgr. d.t.p no. X. 3-4 a d. 1 p.
Stib sulf. aurant. Calomel. aa 5—10 mgr. Sacchar. 300 mgr. d.t.p. no X. 3 x d. 1 p.
Inf. ipecacuanh. 1|200 Liq ammon. anis. Aq. lauroc. aa 2. 6 X d. 1 1.
Liq ammon. anis. 1 Sir althaeae Aq. dest aa 25. a. 2 u. 1 theel.
18. Slepende Strottenhoofdkatarrh.
Oorzaak. De slepende strottenhoofdkatarrh kan ontstaan door langdurige inwerking van dezelfde schadelijke invloeden, die het optreden van den akuten katarrh begunstigen (inademen van stof of schadelijke gassen; te veel spreken of zingen) en komt daarom vooral bij bepaalde beroepen voor: predikanten, onderwijzers, zangers, arbeiders enz.



Bij het onderzoek der longen vindt men dezelfde afwijkingen als bij een gewone bronchitis; ze zijn echter dikwijls slechts tot enkele longgedeelten beperkt.
De foetide bronchitis gaat meestal gepaard met schrompelingsprocessen in het omgevende longweefsel en vergroeiingen van het borstvlies; als verwikkeling treedt buitengewoon vaak longgangreen op.
Genezing is uitzondering; de ziekte kan echter vele jaren duren. Het verloop is bijna altijd zeer slepend; tijdperken van beterschap, zelfs van schijnbaar herstel, die zeer lang kunnen aanhouden, wisselen gewoonlijk af met akute verergeringen, welke laatste dikwijls veroorzaakt worden door lobulaire pneumonieën.
De behandeling bestaat in ligging bij het open raam, inademing van terpentijn, thymol, ol. pini pumilion. of kreosoot en het gebruik van myrthol, teer of terpentijn inwendig. De sputa worden met carbol ontsmet.
Zeer gunstig werkt vaak een verblijf aan zee of in de bergen.
Thymoli 600 mgr. Bibor. natrici 20 Ol. pini pumilion. 15. Glycerini 25
3 X d. 2—8 dr. in melk. aq. camphorat 70
aq. picis 200. Uitw.
Ol. pini Sylvestris 25.
1—5 gr. op kokend water inademen.
Myrthol. 4 f. 1. a. emuls. 220 Sir. rubi id. 20. 4 \ d. 1 1.
27. Fibrineuze bronchitis.
De oorzaak der primaire fibrineuze bronchitis is onbekend; de ziekte is zeer zeldzaam.
Verschijnselen. Er komt een akute en een slepende vorm voor; de laatste wordt verreweg het meest waargenomen.
De akute vorm begint plotseling met koorts, hardnekkig hoesten, opgeven, kortademigheid en cyanose.
Het sputum is slijmig-etterig en bevat witachtige, buisvormige, boomvormig vertakte fibrineuze stolsels, waarin men vaak eosinophiele cellen, kristallen van Charcot-Leyden en spiralen van Curschmann kan vinden. Het opgeven van een groot stolsel verschaft tijdelijk verlichting.



De aanval duurt enkele dagen, hoogstens enkele weken en eindigt heel vaak doodelijk.
Bij den slependen vorm herhalen de aanvallen zich jarenlang geregeld.
Een doodelijke afloop is hierbij uitzondering; volkomen genezing is echter eveneens zeldzaam.
De behandeling bestaat in inademing van alkalische minerale wateren of kalkwater en inwendig joodkalium. Ter bevordering van het opgeven van stolsels kan een braakmiddel geprobeerd worden.
Tct. ipecacuanhae 25.
Om de 5 min. 2 — 5 gr.
28. Bronchiëktasieën.
Oorzaak. Bronchiëktasieën zijn meestal het gevolg van longschrompeling; wanneer hierbij gelijktijdig een vergroeiing der pleurabladen bestaat, wordt de bronchiaalwand naar buiten getrokken.
In zeer korten tijd kunnen bronchiëktasieën ontstaan, wanneer een vreemd lichaam in een bronchus (gewoonlijk den rechter) geraakt en de afscheidingsproducten der hierdoor veroorzaakte etterige of gangreeneuze ontsteking zich achter de vernauwing ophoopen.
Verder kunnen bronchiëktasieën voorkomen bij slepende bronchitis en bij atelektase; het verminderde weerstandsvermogen van den bronchiaalwand moet hierbij wel voor het optreden aansprakelijk gesteld worden.
Verschijnselen. Men onderscheidt de cilindrische en de zakvormige bronchiëktasieën.
Bij de eerste bestaat een gelijkmatige verwijding, die zich tot onder het borstvlies kan voortzetten; ze komen het meest in de onderkwabben voor.
De zakvormige verwijdingen zijn meestal multipel en vaak dubbelzijdig; ze kunnen aan een of beide kanten afgesloten geraken. De wand vertoont steeds veranderingen en wel hypertrofie of atrofie. In het laatste geval verdwijnt langzamerhand zelfs het kraakbeen en blijft ten slotte slechts



een dun bindweefselvlies over; hierin vindt men dikwijls uitgezette bloedvaatjes, die niet zelden barsten en tot longbloedingen aanleiding geven.
De patienten geven meestal veel groenachtig, slijmig-
etterig, vaak stinkend sputum op, dat evenals bij foetide
bronchitis typisch 3-lagig kan zijn. Het wordt vaak in
groote hoeveelheden in eens, met monden vol, opgebracht;
in sommige gevallen geschiedt dit vooral bij een bepaalde ligging.
Op den duur ontstaan bijna altijd „trommelstokvingers". De eene zijde van de borstkas beweegt zich bij de ademhaling vaak minder dan de andere. Bij het onderzoek der longen vindt men verder gewoonlijk op enkele plaatsen demping, bronchiaalademen en droge en vochtige ronchi (ook grootblazige); oppervlakkig gelegen holten kunnen dezelfde verschijnselen veroorzaken als tuberculeuze kavernen (zie aldaar).
Als verwikkelingen komen heel vaak foetide bronchitis en lobulaire pneumonieën voor.
Het verloop is meestal zeer slepend; genezing is uitzondering. De inwendige behandeling is dezelfde als bij foetide bronchitis; verder kan men den patiënt nog behandelen met schuinlegging (verhooging van het voeteneind van het ledikant), waardoor herhaaldelijk gunstige uitkomsten bereikt zijn. J) De bronchiëktasie kan zich in deze houding n.1. gemakkelijk ontledigen, vooral wanneer door gelijktijdige toediening van joodkalium voor verdunning der sputa gezorgd wordt.
In hardnekkige gevallen komt operatie in aanmerking, vooral wanneer de stank ondragelijk wordt of telkens lobulaire pneumonieën optreden.
29. Asthma nervosum.
Oorzaak. Het asthma nervosum is een vagusneurose, die evenals de hooikoorts een onderdeel vormt der later uitvoeriger te bespreken neurarthritische diathese (zie bij Jicht).
1) Zie ook H. de Jong, Behandeling van bronchiectasie. N. T. v. Gen. 1918 I bl. 495.



De aanvallen berusten waarschijnlijk op een versterkten autonomen prikkelingstoestand der secretorische takken van den nervus vagus in het bronchiaal gebied. Deze geeft aanleiding tot kramp der bronchiaalspieren, gepaard gaande met katarrhale zwelling van het slijmvlies en veroorzaakt hierdoor een vernauwing der kleine bronchi.
De oorzakelijke prikkel is in vele gevallen onbekend. Ze kan van verschillende plaatsen uitgaan (o.a. neusslijmvlies, keel, diepere luchtwegen, huid, ingewanden, vrouwelijke geslachtsorganen) en van verschillenden aard zijn; zoo kunnen de aanvallen ook zelfs opgewekt worden door temperatuurverschillen, traumata en langs zuiver nerveuzen weg (heftige gemoedsaandoeningen; geestelijke overspanning).
Niet zelden ontwikkelt asthma zich bij hooikoortslijders; de prikkelingsverschijnselen breiden zich dan van het neusslijmvlies geleidelijk naar beneden uit, zoodat het ziektebeeld na eenige jaren aangevuld wordt met den eersten asthmaaanval, die van nu af elk jaar gevolgd wordt door regelmatig terugkeerende nieuwe aanvallen (hooi-asthma).
De groote meerderheid der asthmapatiënten zijn nerveuze mannelijke personen met eretisch type (geringe vetlaag, teer beenstelsel, fijne, blanke huid, snelle pols, wijde pupillen, lange wimpers); verscheidene patiënten vertoonen in de jeugd verschijnselen van exsudatieve diathese.
Het asthma nervosum treedt gewoonlijk reeds in de jeugd op om na de puberteit, voor het 30e tot 35e jaar, weer te verdwijnen.
Verschijnselen. Asthma nervosum is gekenmerkt door aanvallen van heftige kortademigheid, die plotseling, meestal in den nacht (een paar uur na het inslapen) beginnen en na enkele uren (soms ook dagen) weer geheel verdwijnen.
Vaak gaan voorboden (onlustgevoel, niezen, beklemd gevoel op de borst) vooraf; deze kunnen eenige uren of dagen duren.
De ademhaling geschiedt met sterke inspanning der inademingspieren en verlenging van beide ademphasen, vooral van de uitademing, die vaak twee tot drie keer zoo lang duurt als de inademing. De diepe inademing bevordert het binnentreden der lucht in de longblaasjes,



daar de sterk vernauwde bronchioli hierdoor iets wijder worden. De buitengewone verlangzaming der uitademing stelt de borstkas in staat zich langzaam te verkleinen, waardoor de bronchioli, die hierbij tengevolge van den verhoogden druk in de borstholte onvermijdelijk nog nauwer worden, zoo lang mogelijk doorgankelijk blijven.
De verlengde uitademing komt tot stand door de blijvend \ erhoogde spanning der inademspieren, zonder de minste inspanning der uitademspieren (Einthoven).
Daar den uitademingsstroom nog de meeste hindernissen in den weg liggen, worden de longen langzamerhand bijna maximaal uitgerekt, zoodat de patiënt ten slotte geen lucht meer kan krijgen en hevig benauwd wordt. Bij zware aanvallen is de benauwdheid op het hoogtepunt ondragelijk; de ademhaling is dan snel (60 en meer in de minuut), opper\lakkig en onregelmatig, terwijl geen merkbaar verschil in den duur der phasen meer bestaat.
De steeds toenemende afscheiding van taai slijm in de bronchi veroorzaakt zeer luide, op afstand hoorbare, fluitende, gierende, piepende en zagende geruischen, later ook hoesten en opgeven van wit, schuimend en taai slijmig-etterig sputum. Bij microscopisch onderzoek vindt men hierin afgietsels der kleinere bronchi (asthma-spiralen van Curschmann), kristallen van Charcot—Leijden, urinezuurkristallen en veel eosinophiele cellen.
Tegen het eind of kort na den aanval treden niet zelden huiduitslagen, vooral netelroos op. Eenigen dagen later hoort men bij auscultatie geen ronchi meer.
Tusschen de aanvallen is de patiënt vaak volkomen gezond. Gewoonlijk bestaan echter tegelijkertijd nog andere uitingen van het jichtige gestel; zoo wisselen de asthmaaanvallen niet zelden af met autonome prikkelingstoestanden in het neus- en oogslijmvlies (hooikoorts) en de huid (urticaria, prurigineuze huidaandoeningen), terwijl het bloed vaak een voortdurende vermeerdering van het aantal eosinophiele cellen vertoont1). Op hoogeren leeftijd gaan asthma-lijders vaak aan jicht lijden.
1) Klinkert Jr. Het vraagstuk der constitutioneele eosinophilie. N. T. v. Gen, II, no. 22 en 23,



longen, die ten slotte door het gebruik haar elasticiteit verliezen.
Het zoogenaamd vikariëerend emphyseem ontstaat, wanneer een gedeelte der longen buiten werking gesteld is, b. v. bij eenzijdige longtuberculose; in het overblijvende gedeelte, dat nu bij de inademing overmatig belast wordt, treden op den duur emphysemateuze veranderingen op.
Verschijnselen. Bij longemphyseem zijn de alveolen en infundibuli als gevolg van het elasticiteitsverlies sterk uitgezet; door de aanhoudende rekking verdwijnen langzamerhand de wanden en ontstaan groote luchthoudende blazen. Ook de elastische vezels en vele capillairen en lymphvaatjes gaan te gronde.
Het voornaamste klinische verschijnsel is kortademigheid; deze wordt behalve door het elasticiteitsverlies, waardoor de longen voortdurend in inademingsstand blijven, ook veroorzaakt door de verkleining van het ademoppervlak.
De ademhaling is oppervlakkig en daardoor versneld; ze geschiedt met sterke inspanning der hulp- ademhalingsspieren (de musculi, sternocleidomastoidei, scaleni en trapezii), die op den duur hypertrofisch worden en bij de inademing als harde strengen duidêlijk zicht- en voelbaar zijn.
De uitademing is nog meer bemoeilijkt dan de inademing en zeer verlengd.
De stijve borstkas beweegt zich weinig bij de ademhaling en wordt als éen geheel naar boven getrokken; ze is als gevolg van den voortdurenden inademingsstand der longen dikwijls verwijd, vooral in het bovenste en het allermeest in het middelste gedeelte en krijgt daardoor in typische gevallen den vorm van een vat.
De vatvormige borstkas is het meest verwijd in de voorachterwaartsche afmeting; het borstbeen is naar voren, de wervelkolom naar achter gewelfd. De ribben zijn sterk gekromd en verloopen nagenoeg horizontaal, zoodat de epigastrische hoek zeer stomp, soms bijna gestrekt is.
De verwijding van de borstkas is echter lang niet altijd aanwezig; bij het ouderdomsemphyseem is de borstkas zelfs verkleind, wat ten deele de gebogen houding en het aihangen der schouders bij oude menschen verklaart.



Bij het onderzoek der longen vindt men de onderste longgrenzen éen tot twee tusschenribsruimten lager dan normaal; ze verschuiven weinig of niet bij de inademing. Bij de uitademing is dikwijls een plaatselijke welving en uitstulping boven de schouderbladen zichtbaar.
De percussietoon is gewoonlijk zeer luid en diep (doostoon); de volstrekte hartdofheid is zeer klein, soms zelfs afwezig.
De harttonen zijn zwak; de 2e pulmonaaltoon is versterkt.
Het vesiculair ademgeruisch is verzwakt.
Buitengewoon vaak bestaat tegelijkertijd een slepende bronchitis; deze beheerscht in het algemeen het ziektebeeld. Dikwijls ontstaan vroegtijdig ook arteriosklerose en slepende nephritis.
In het laatste tijdperk treden verschijnselen van hartzwakte op den voorgrond; de ondergang van talrijke longcapillairen en de verminderde invloed der ademhaling op den longbloedsomloop geven n.1. op den duur aanleiding tot stuwing in den longslagader en hypertrofie van de rechter kamer.
De behandeling is dezelfde als bij slepende bronchitis; later is bestrijding der hartzwakte hoofdzaak.
De ademhalingsbelemmering kan verlicht worden door uitademing in verdunde lucht en mechanisch samendrukken van de borstkas.
31- Bronchopneumonie. Lobulaire pneumonie.
Oorzaak. De bronchopneumonie ontstaat meestal in aansluiting aan een zware akute bronchitis of bronchiolitis; de laatste gaat zelfs in meer dan de helft der gevallen met een bronchopneumonie gepaard.
Verder treden vaak lobulaire pneumonieën op in het verloop van slepende foetide bronchitis, bronchiëktasieën en longtuberculose.
Ook door hypostase, tengevolge van hartzwakte, kan zich een lobulaire pneumonie ontwikkelen, vooral bij zwakke kinderen met voedingsstoornissen en bij oude menschen; hierbij zijn geen bacteriën in het spel.
Verreweg de meeste bronchopneumonieën komen voor in de eerste twee levensjaren en op hoogeren leeftijd.



Verschijnselen. Bij de bronchopneumonie ontstaan talrijke kleine lobulaire of peribronchiale ontstekingshaarden; daarnaast vindt men vaak grootere of kleinere atelektatische gedeelten, gevolg van de afsluiting van bronchioli. Het proces is bijna altijd dubbelzijdig, niet zelden symmetrisch en zetelt vooral in de onderkwabben; bij kinderen in het eerste levensjaar, die nog het grootste deel van den tijd op den rug liggen, treedt de ontsteking bij voorkeur het eerst of uitsluitend op in de slecht geventileerde achterste, onderste longgedeelten en breidt zich dan naar boven uit (paravertebrale vorm).
Wanneer vele ontstekingshaardjes samenvloeien, kan infiltratie van een geheele kwab ontstaan; deze is echter toch ongelijkmatiger dan bij de croupeuze pneunomie, aangezien hier en daar nog luchthoudende lobuli voorkomen.
De alveolen in het geïnfiltreerde gebied zijn gevuld met een exsudaat, dat gewoonlijk niet stolt; soms is het echter ook fibrineus, haemorrhagisch, etterig of gangreeneus.
De ziekte begint in den regel met koorts (38.5° tot 39.50 en hooger), kortademigheid, pijnlijk hoesten en opgeven van slijmig-etterig sputum; bij jonge kinderen treden vaak ook braken, diarrhee en algemeene krampen op.
De koorts is gewoonlijk remitteerend, soms ook intermitteerend en daalt bij genezing meestal geleidelijk. De temperatuur is in het algemeen hooger dan bij bronchiolitis en blijft niet zelden langen tijd boven 39.53. Bij zeer zwakke patiënten kan koorts voortdurend afwezig zijn.
Bij kinderen in de eerste levensjaren is het ziektebeeld ongeveer hetzelfde als bij bronchiolitis. De verkleining van het ademoppervlak veroorzaakt heftige kortademigheid; de ademhaling is zeer snel (50 tot 60, zelfs 100 in de minuut), oppervlakkig en niet zelden iets onregelmatig. Ze geschiedt met sterke inspanning der hulp-ademhalingsspieren en gaat gepaard met neusvleugelademen en inspiratorische intrekkingen van den halskuil en de onderste gedeelten der borstkas.
De patiënt maakt van het begin af een zwaar zieken indruk en is bleek, angstig en onrustig of sterk apathisch; ten slotte ontstaat door den steeds afnemenden zuurstoftoevoer cyanose.



De pols is zeer snel (130 tot 200 in de minuut) en klein. De hoest is vaak hardnekkig; wanneer er geen bronchitis bestaat (b.v. bij hypostatische pneumonie), kan ze echter ook geheel ontbreken.
Bij het onderzoek der longen hoort men aanvankelijk alleen vrij talrijke, vochtige reutelgeruischen, afhankelijk van de begeleidende bronchitis, terwijl gewoonlijk eerst één tot twee dagen later verschijnselen optreden, die veroorzaakt worden door de ontstekingshaarden. Op enkele plaatsen wordt de percussietoon licht tympanitisch en hoort men fijnblazige klinkende reutelgeruischen; wanneer vele kleine verdichtingshaarden samenvloeien, kunnen bovendien demping, bronchiaalademen en bronchophonie optreden (versterking van den stemfremitus is bij geringe longafwijkingen meestal afwezig).
Afloop. De duur eener eenigszins uitgebreide bronchopneumonie bedraagt gemiddeld 2-4 weken, niet zelden echter ook eenige maanden.
Vooral bij oude menschen en jonge kinderen eindigt de ziekte vaak doodelijk, bij kinderen in het eerste levensjaar zelfs in meer dan de helft der gevallen. De afloop is voor een groot deel afhankelijk van de uitbreiding van het proces ; een weinig uitgebreide pneumonie is minder gevaarlijk dan een algemeene bronchiolitis.
Ongunstige factoren zijn algemeene zwakte, rachitis, voedingsstoornissen en slechte verpleging.
Als verwikkelingen treden zeer vaak hartzwakte, bronchiolitis, fibrineuze pleuritis en middenoorontsteking op; zeldzamer zijn bronchiëctasieën, slepende longontsteking, longabsces, longgangreen, etterige pericarditis, pleuritis en peritonitis, meningitis en septico-pyaemie.
De behandeling der bronchopneumonie is dezelfde als bij bronchiolitis.
32. Longtuberculose.
Oorzaak. Hoe longtuberculose ontstaat is nog steeds niet met volstrekte zekerheid uitgemaakt.



Onbekend is
le. hoe de besmetting in de groote meerderheid der gevallen plaats heeft;
2e. langs welken weg de tubercelbacillen gewoonlijk in de long geraken, door inademing of door vervoer langs den bloedbaan na opname in het spijsverteringskanaal;
3e. onder welke omstandigheden de besmetting met tubercelbacillen tot longtuberculose voert.
Wat de wijze van besmetting betreft, wordt algemeen aangenomen, dat deze in verreweg de meeste gevallen plaats heeft door den omgang met lijders aan open longtuberculose; deze verspreiden bij hoesten, praten en niezen fijne druppeltjes tubercelbacillen-houdend sputum, dat ook na indroging met het stof opgejaagd kan worden.
Verder kan tuberculeuze besmetting ontstaan door het gebruik van melk van tuberculeuze koeien; hierbij word het bovine type van den tubercelbaccil aangetroffen. Waarschijnlijk leveren gevallen van open tuberculose bij varkens, katten, honden en vogels eveneens gevaar voor besmetting op.
Bij uitzondering komt de ziekte aangeboren voor tengevolge van besmetting der vrucht in de baarmoeder.
Wat het derde punt betreft is gebleken, dat op volwassen leeftijd bijna iedereen al een tuberculeuze besmetting doorgemaakt heeft, maar dat deze slechts betrekkelijk zelden belangrijke longtuberculose veroorzaakt, terwijl in verreweg de meeste gevallen een snel genezende plaatselijke aandoening volgt. Bij de lijkopening wordt bijna altijd op eenige plaats van het lichaam een tuberculeuze afwijking gevonden, terwijl het onderzoek bij levenden geleerd heeft, dat een groot percentage van alle menschen een positieve tuberculinereactie vertoont en dus met tubercelbacillen in aanraking geweest is.
Of de besmetting longtuberculose veroorzaakt, hangt waarschijnlijk af van het grooter of kleiner aantal bacillen, waarmee de besmetting plaats heeft, den virulentiegraad der bacillen, de mogelijkheid van herhaalde besmetting en de verweerkracht van het organisme (Nolen)1). Een zwakke besmetting kan misschien een betrekkelijke onvatbaarheid veroorzaken.
1) Nolen, Over de beteekenis der immuniteit in den strijd tegen de tuberculose.



Een gering weerstandsvermogen vindt men vooral bij kinderen; waarschijnlijk ontstaat longtuberculose in de groote meerderheid der gevallen reeds op kinderlijken leeftijd. Verder wordt het optreden begunstigd door het bestaan van een aangeboren erfelijken aanleg, ongunstige maatschappelijke omstandigheden, reeds bestaande longaandoeningen (emphyseem, slepende bronchitis, bronchiëktasieën), akute infectieziekten (vooral mazelen, kinkhoest en influenza), lues, suikerziekte, alkoholisme en zwangerschap.
De aangeboren erfelijke aanleg voor longtuberculose gaat vaak gepaard met een zoogenaamde „phtisische" habitus. Deze is gekenmerkt door een gering lichaamsgewicht, vrij groote lichaamslengte, een betrekkelijk te kleinen borst- en 'buikomvang, een teer beenstelsel, een weinig ontwikkelde vetlaag, zwakke spieren en een lange, smalle, platte borstkas (zoogenaamde paralytische borstkas). De ribben loopen hierbij nagenoeg vertikaal en de epigastrische hoek is scherp.
De tusschenribsruimten zijn goed zichtbaar en wegens de geringe ontwikkeling der tusschenribsspieren zeer breed ; de schouderbladen hangen met de binnenranden van den romp af (scapulae alatae), gevolg van de zwakte der musculi serrati antici. De schouders hangen naar binnen en voren; de sleutelbeenderen verloopen van het borstbeen in sterk achterwaartsche richting; de borstbeeneinden ervan steken naar boven uit. De borstkas beweegt zich weinig bij de ademhaling.
Het is echter niet geheel zeker, dat de paralytische borstkas op een geërfden aanleg berust, die het optreden van longtuberculose begunstigt; misschien ontwikkelt ze zich eerst secundair, als gevolg van de besmetting met tubercelbacillen.
Onder de ongunstige maatschappelijke toestanden speelt vooral het samenleven van vele menschen in donkere, stoffige, onzindelijke woningen een groote rol; in de zon worden tubercelbacillen n.1. snel vernietigd.
In de eerste twee levensjaren is het weerstandsvermogen tegen tuberculose uiterst gering; zeer vaak ontstaat bij besmetting een snel verloopende akute miliairtuberculose en slechts zelden beperkt het tuberculeuze proces zich tot de longen.



Vóór de puberteit veroorzaakt de tuberculeuze besmetting meestal de zoogenaamde chirurgische tuberculose (klieren; beenstelsel), terwijl na de puberteit vooral de aandoeningen der longen op den voorgrond treden. Op hoogen leeftijd neemt de vatbaarheid voor tuberculose af; toch is de ziekte bij oudere menschen geenszins zeldzaam.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal zeer geleidelijk met hoesten, opgeven, kortademigheid, pijn op de borst, lichte koorts, algemeene zwakte, vermagering, bloedarmoede, nachtzweet, prikkelbare stemming en gemis aan eetlust, soms ook hardnekkig braken.
Aanvankelijk bestaat gewoonlijk een hardnekkige, droge, korte kuch, die in hoofdzaak of uitsluitend 's nachts en 's morgens optreedt. Het sputum is meestal spaarzaam en meer etterig dan slijmig; bij microscopisch onderzoek vindt men witte en roode bloedlichaampjes, epitheelcellen en gewoonlijk reeds vroegtijdig tubercelbacillen en elastische vezels. Niet zelden verdwijnen de tubercelbacillen tijdelijk uit het sputum om later weer terug te keeren.
De kortademigheid treedt vooral op bij sterke lichamelijke inspanning.
De pijn berust meestal op een gelijktijdig bestaande pleuritis; ze zetelt vóór op de borst, in de zijde of tusschen de schouderbladen. Door heftig hoesten kan ook spierpijn ontstaan.
De temperatuur is bijna altijd voortdurend subfebriel. Zeer zelden ontbreekt de koorts geheel; in goedaardig verloopende gevallen is de temperatuur echter soms alleen 's avonds af en toe iets verhoogd (37.5°—38°). Hooge koorts treedt op, wanneer de aandoening snel voortschrijdt; vaak bestaat dan de zoogenaamde febris hectica : de avondtemperatuur is hoog, de morgentemperatuur normaal. Bij uitzondering komt het omgekeerde voor (typus inversus), gewoonlijk een ongunstig verschijnsel.
Bij het dalen der temperatuur treedt meestal sterk zweeten op.
De pols is bijna altijd versneld, ook wanneer de temperatuur normaal is.
Niet zelden komen reeds in het begin der ziekte longbloedingen voor, soms als eerste verschijnsel. Ze ontstaan



en slepende bronchitis; vooral heel goedaardige vormen van longtuberculose, met uitgebreide fibreuze haarden en vikariëerend emphyseem gepaard gaande, kunnen hetzelfde ziektebeeld veroorzaken als de „catarrhe sec". Daar dieper gelegen tuberculeuze haarden wegens het emphyseem door percussie niet aangetoond kunnen worden, is de diagnose vaak slechts door Röntgenonderzoek te stellen. De aanvallen van kortademigheid, waartoe deze gevallen niet zelden aanleiding geven, zijn vaak moeilijk te onderscheiden van asthma nervosum, vooral gedurende de tijdperken van beterschap. Meestal vindt men tusschen de aanvallen bij nauwkeurig onderzoek echter toch geringe longveranderingen.
Bij een longbloeding kan de diagnose met groote waarschijnlijkheid op longtuberculose gesteld worden, ook al vindt men bij het onderzoek der longen geen bijzondere afwijkingen. Wanneer echter bij herhaald onderzoek nooit tuberkelbacillen in het sputum gevonden worden, denke men ook aan longgezwel, longactinomycose en longechinokokkus.
Bij longgezwellen kunnen evenals bij tuberculose longbloedingen, hoesten, opgeven, koorts en nachtzweet voorkomen; ze onderscheiden zich door de intensieve demping en de afwezigheid van ronchi. Zekerheid krijgt men slechts in de zeldzame gevallen, waarin het gelukt bij microscopisch onderzoek van het sputum gezweldeeltjes te vinden of wanneer doorbraak door den borstwand volgt.
Longactinomycose begint meestal met vage longverschijnselen (hoesten, opgeven, pijn op de borst), vaak gepaard gaande met hektische koorts. Later ontwikkelt zich aan den borstwand geleidelijk een hard, groot, onbewegelijk gezwel, dat niet scherp begrensd en niet pijnlijk is; in het laatste tijdperk ontstaan tallooze fistels, terwijl de algemeene toestand sterk achteruit gaat. Vaak ontstaat amyloïde ontaarding der buikorganen. De afloop is in 't algemeen ongunstig.
In het aanvangstijdperk is longtuberculose vaak heel moeilijk te herkennen, daar de algemeene gezondheidstoestand dan volmaakt goed kan zijn en zelfs de hoest kan ontbreken; zeer verdacht zijn steeds hardnekkig gemis aan eetlust en zonder bekende reden ontstaande bloedarmoede. Bij chlorose bij personen boven het 25e jaar denke men



steeds aan latente tuberculose, vooral wanneer koorts en vermagering optreden.
Betrekkelijk weinig beteekenis voor de diagnose heeft een positieve reactie van Von Pirquet, daar deze alleen bewijst dat de patiënt met tuberkelbacillen in aanraking geweest is; ze komt dus ook bij genezen tuberculose voor en heeft op volwassen leeftijd geen waarde. Wanneer verdenking op tuberculose bestaat, kan een positieve reactie alleen eenigen steun hieraan verleenen. Groote waarde heeft daarentegen een negatieve tuberculinereactie, daar deze bij actieve tuberculose in het eerste tijdperk zeer zeldzaam is.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in een langdurige openlucht-rustkuur, vereenigd met goede voeding.
Volstrekte bedrust is alleen noodzakelijk bij koorts; zoolang de temperatuur normaal blijft, is matige beweging in de buitenlucht gewenscht. De ramen van de slaapkamer moeten s nachts open blijven.
Het allerbeste is een verblijf in het Zuiden van Europa of aan zee, eventueel in een sanatorium; dikwijls is een verblijf op het land echter voldoende. Soms moet de patiënt zich behelpen met een plaats aan het open raam.
De voeding bestaat in melk (1V2 tot 2 liter per dag), eieren, vleesch, visch, boter, room, meelspijzen, groenten, fruit, brood met rookvleesch, jam of honing, bouillon en kleine hoeveelheden bier en wijn. Wanneer de patiënt het v erdraagt, geeft men in den winter levertraan (2 tot 4 eetlepels per dag) en in den zomer moutextract. De voeding, moet smakelijk zijn; men zorge vooral voor afwisseling en vermijde overvoeding. Sommigen nemen de melk liever, wanneer wat thee, koffie, cacao, cognac, vanille of anijs toegevoegd wordt; als melk niet verdragen wordt, kan men karnemelk probeeren.
Als geneesmiddel komt eigenlijk alleen arsenicum in aanmerking ; wanneer hiermee na eenige weken geen resultaten verkregen worden, moet men er niet mee doorgaan.
Overigens bestaat de behandeling voornamelijk in het bestrijden der meest kwellende verschijnselen.
De hoestpnkkel moet de patiënt trachten te onderdrukken door telkens een slok warme melk, thee of limonade of een



Emser pastille te nemen; aan te bevelen is, den patiënt 's morgens een glas warme limonade te laten drinken. Verder komen inademing van alkalische wateren en inwendig gebruik van codeïne en kleine hoeveelheden morphine (vooral 's avonds) in aanmerking. In vergevorderde gevallen zij men niet zuinig met narcotica.
Pijn op de borst wordt bestreden met een Priesnitz verband of heete pappen.
Tegen sterk nachtzweet geeft men 's avonds een koude afwassching met verdunden spiritus of azijn, gevolgd door inpoederen met 5% salicyltalk of 10% formaline-vasenolpoeder. Verder kan men 's avonds een glas melk met 2 theelepels cognac of een gladgestreken theelepel keukenzout in 100 gram koud water laten gebruiken (niet bij hooge koorts of maagdarmstoornissen). Ook kamferzuur pyramidon komt in aanmerking, terwijl men in den uitersten nood gebruik maakt van atropine ('s avonds V2 tot 1 mgr.).
Tegen de koorts geeft men koude afwasschingen en inwendig chinine, pyramidon of een salicylpreparaat.
Bij een bloedspuwing bestaat de behandeling in volstrekte bedrust (ook nog eenige dagen na afloop van de bloeding), een ijsblaas op de borst en een onderhuidsche morphineinspuiting. Daar platte rugligging aanleiding tot hypostase kan geven, is het gewenscht, dat de patiënt in bed een halfzittende houding aanneemt.
De patiënt mag alleen wat koude melk en limonade gebruiken; de eerste dagen na afloop van de bloeding geve men nog geen alkohol, sterke koffie en thee of heete spijzen en dranken. De eerste weken percuteere men niet.
In koortsvrije gevallen van longtuberculose heeft men herhaaldelijk een gunstigen invloed op het ziekteverloop waargenomen van tuberculinekuren; in de algemeene praktijk wordt deze behandeling echter weinig toegepast.
In ernstige, klinisch eenzijdige gevallen komt het aanleggen van een kunstmatigen pneumothorax in aanmerking. Deze behandeling moet ongeveer twee jaar voortgezet worden, in welken tijd de zieke long meestal tot een vuistgroote, vaste bindweefselmassa samenschrompelt. Wanneer de toestand vooruitgaat, mag de patiënt gedurende dezen tijd lichte



tak der arteria pulmonalis treedt plotseling heftige benauwd heid op, waarbij de dood snel kan volgen.
Verstopping van een kleineren tak geeft aanleiding tot een haemorrhagisch infarkt, tenzij er voldoende anastomosen tusschen long- en bronchiaalslagaderen bestaan.
Plotseling ontstaan cyanose, pijn, koude rillingen, een beklemd gevoel op de borst, kortademigheid, hoesten en opgeven; de sputa bestaan uit donker bloed, soms met slijm vermengd. Het opgeven van bloedige sputa, dat vaak eenige dagen en zelfs weken voortduurt, is het belangrijkste verschijnsel.
Bij een groot, peripheer gelegen infarkt vindt men bij het onderzoek op een bepaalde plaats, meestal in de rechter onderkwab, demping, bronchiaalademen, klinkende reutelgeruischen en pleuritisch wrijven.
De behandeling is oorzakelijk.
35. Longabsces.
Oorzaak. Een longabsces ontstaat gewoonlijk embolisch, meestal als onderdeel eener septico-pyaemie.
In zeldzame gevallen ontwikkelt zich een absces in aansluiting aan een bronchopneumonie, die in verettering overgaat.
Verschijnselen. Er is hooge koorts, die gewoonlijk met heftige koude rillingen gepaard gaat.
Het sputum bestaat voornamelijk uit etter en bevat verder weefselflarden, elastische vezels en etterkokken.
Bij het onderzoek der longen vindt men soms infiltratieof kaverneverschijnselen,
Bij septico-pyaemie zijn gewoonlijk menigvuldige, zeer kleine abscessen aanwezig, die alleen duidelijke klinische verschijnselen veroorzaken, wanneer ze heel talrijk zijn.
De afloop is meestal ongunstig; de behandeling is symptomatisch.
36. Longkanker.
Het ziektebeeld kan herinneren aan slepende bronchitis, longtuberculose of, wanneer drukverschijnselen op den voorgrond treden, aan een gezwel van het mediastinum.



Soms bestaan longbloedingen, haemorrhagische pleuritis en zwelling van de hals-, oksel- en bronchiaalklieren.
De ziekte is slechts met zekerheid te herkennen in de zeldzame gevallen, waarin het gelukt bij microscopisch onderzoek van het sputum kankercellen te vinden of wanneer doorbraak door den borstwand volgt.
De afloop is steeds ongunstig; de dood treedt gemiddeld na V2 tot 2 jaar op.
37. Echinokokkus van de long.
De longechinokokkus is bijna altijd secundair. In verreweg de meeste gevallen komt de echinokokkus in de long door doorbraak van een leverechinokokkus, soms ook vanuiteen ander orgaan door vervoer langs den bloedbaan.
Bij het onderzoek der longen vindt men niet zelden demping, verzwakt ademgeruisch of kaverneverschijnselen.
De blaas breekt soms door in een naburig orgaan of naar buiten; ze kan ook tot longgangreen of longabsces aanleiding geven. Vaak treden herhaaldelijk longbloedingen op.
De diagnose wordt slechts zeker, wanneer de blaas geheel of gedeeltelijk opgehoest wordt. Hierna kan genezing volgen; soms is operatie mogelijk.
38. Longoedeem.
Oorzaak. Longoedeem kan het gevolg zijn van een ontstekingsproces of van stuwing in de longen.
Het ontstekingsoedeem vindt men bij pneumonie, haemorrhagisch infarkt en longgezwellen in de omgeving der geïnfiltreerde longgedeelten, dus op plaatsen, waar de ontstekingsprikkel slechts in geringe mate zijn invloed doet gelden.
Het stuwingsoedeem komt het meest voor kort voor den dood en bij slechte hartwerking tengevolge van hartziekten.
De oorzaak is niet met volkomen zekerheid bekend. Het kan slechts ontstaan, wanneer het afstroomen van het bloed uit de longaderen bemoeilijkt is, zonder dat de toevoer van slagaderlijk bloed uit de rechter kamer te sterk vermindert. Waarschijnlijk heeft dit plaats, wanneer de linker kamer begint te verlammen en de verhoogde druk in den long-



slagader de rechter kamer tot vermeerderden arbeid aanzet. Misschien komt als medewerkende factor, vooral bij het longoedeem, dat in het verloop van nephritis kan optreden, ook een beschadiging van den wand der longcapillairen in aanmerking.
Verder kan longoedeem het gevolg zijn van vetembolie. Vooral bij beenbreuken, waarbij we te doen hebben met kneuzing van vetrijk beenmerg, dringt door de drukverhooging in de beenmergholte veel vloeibaar vet in de verscheurde aderen; dit wordt voor het grootste deel in de longen opgevangen, wat dagen lang kan geschieden, terwijl een deel ook over kan gaan in den grooten bloedsomloop. Onbekend is nu, of als rechtstreeksche oorzaak van het longoedeem beschouwd moet worden de afsluiting, eventueel beschadiging van den wand van talrijke longcapillairen of slechte hartwerking (hartspierontaarding door vetembolie in de hartspiervaten).1)
De verschijnselen zijn heftige benauwdheid, cyanose, hoesten en opgeven van veel dunne, witte of lichtroode, schuimende sputa.
Boven de longen hoort men overal vochtige reutelgeruischen, kleine en middelblazige.
Bij het ontstekingsoedeem is de temperatuur verhoogd en de pols gewoonlijk krachtig.
Bij het stuwingsoedeem is de temperatuur normaal; de pols is klein, de 2e pulmonaaltoon versterkt. De afloop is vaak ongunstig.
De behandeling bestaat in herhaaldelijke onderhuidsche inspuitingen van kamfer- of coffeïnepreparaten, Tct. strophanti inwendig (1 gr. per dag) en heete pappen op de borst.
Bij krachtige patiënten met sterke cyanose komt een aderlating in aanmerking.
Soms ziet men een gunstige werking van een morphineinspuiting.
39. Atelektase van de longen.
Oorzaak. Aangeboren atelektase komt bij zwakke pasgeborenen voor als gevolg van de onvoldoende ademhaling.
1) Leeksma, N. T. v. G. 1914, II, no. 25.



De verworven atelektase ontstaat in verreweg de meeste gevallen door afsluiting van kleinere bronchi, wat vooral bij bronchiolitis voorkomt, of door druk op de longen (vochtuitstorting in de sereuze holten, meteorisme, groote buikgezwellen, sterke verkrommingen van de wervelkolom).
Het ontstaan wordt begunstigd door algemeene zwakte; door de oppervlakkige ademhaling en het langen tijd op dezelfde zijde liggen wordt de ventilatie van sommige longgedeelten n.1. onvoldoende.
Verschijnselen. Bij atelektase heeft men te doen met longweefsel, dat door het samenvallen der alveolairwanden luchtledig geworden is. Ze komt vooral in de onderkwabben voor; het bovenste en voorste gedeelte der borstkas zet zich dan bij de inademing sterk uit, terwijl het onderste gedeelte ingetrokken wordt.
De ademhaling is versneld; bovendien bestaat cyanose.
Bij een uitgebreide atelektase kan men demping, bronchiaalademen, bronchophonie, versterkten stemfremitus en soms ook fijn knetteren vinden. De longgrenzen zijn gewoonlijk niet verplaatst, daar in het omgevende longweefsel vikariëerend emphyseem ontstaat.
Een buitengewoon uitgebreide atelektase, zooals vooral bij sterke verkromming der wervelkolom voorkomt, geeft soms aanleiding tot hartzwakte, daar de verminderde invloed der ademhaling op den kleinen bloedsomloop verwijding van het rechter hart veroorzaken kan.
De behandeling valt samen met de behandeling der primaire ziekte.
Ziekten van het Borstvlies.
40. Borstvliesontsteking. Pleuritis.
Oorzaak. De borstvliesontsteking kan primair optreden door besmetting met pneumokokken; het ontstaan wordt begunstigd door kou vatten en misschien ook door traumata van den borstwand.
Meestal ontstaat de pleuritis secundair, in de groote meerderheid der gevallen door voortschrijding van een ontstekingsproces van naburige organen (longen, pericard,



buikvlies, bronchiaalklieren, borstwand); vooral longontsteking en longtuberculose zijn vaak de oorzaak. De tuberculeuze pleuritis is dikwijls schijnbaar primair, daar ze niet zelden als eerste verschijnsel eener longtuberculose optreedt.
De besmetting kan ook plaats hebben langs den bloedbaan, o.a. bij akute infectieziekten (vooral roodvonk, akute gewrichtsrheumatiek en influenza). De pleuritis wordt hierbij soms veroorzaakt door hetzelfde microörganisme als de primaire ziekte; meestal bestaat echter een secundaire bebesmetting met pneumo-, staphylo- of streptokokken.
Verder wordt een secundaire pleuritis vaak waargenomen bij slepende nephritis.
De etterige borstvliesontsteking (empyeem) ontstaat metastatisch (septico-pyaemie, osteomyelitis, gonorrhoe), door voortschrijding van een etterig proces in de omgeving, in aansluiting aan longtuberculose of na een pneumonie.
Bij volwassenen worden de meeste empyeemen veroorzaakt door streptokokken, bij kinderen door pneumokokken.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal geleidelijk, soms ook vrij plotseling, met koorts (gewoonlijk 38°—39°), hoofdpijn, algemeene zwakte, vermagering, bloedarmoede, gemis aan eetlust, pijn in de zijde, kortademigheid en hoesten.
De hoest is vaak hardnekkig en pijnlijk; bij uitzondering kan ze echter ook geheel ontbreken. Het sputum is gewoonlijk spaarzaam en slijmig.
De pijn in de zijde is soms zeer heftig; ze treedt vooral bij diepe inademing, bij beweging en bij druk op en vermeerdert de kortademigheid. Jonge kinderen klagen meestal slechts over pijn in den buik.
De ademhaling is versneld en oppervlakkig; de zieke kant van de borstkas beweegt zich bij de ademhaling minder dan de andere.
De pols is versneld en soms ook onregelmatig.
De ontlasting is meestal traag; in het begin der ziekte treedt vaak braken op, vooral bij kinderen.
Men onderscheidt in hoofdzaak twee vormen, de droge en de vochtige pleuritis; de laatste kan serofibrineus, haemorrhagisch en etterig zijn.
Bij den drogen vorm hoort men meestal een pleuritisch



wrijfgeruisch; het wordt veroorzaakt door het tegen elkaar schuiven der ontstoken en daardoor ruwe, met fibrine bedekte pleurabladen en ontbreekt daarom, wanneer deze met elkaar vergroeid of door een aanzienlijke hoeveelheid vocht gescheiden zijn.
Het geruisch kan fijn knetterend en grof krakend zijn en herinnert sterk aan cirrhotisch kraken; gewoonlijk is het slechts over een kleine uitgebreidheid aan den borstwand hoorbaar, het meest aan de voor- en zijvlakten. In tegenstelling met ronchi is het pleuritisch wrijven meestal ongelijkmatig, nu en dan onderbroken; het wordt bijna altijd zoowel bij de in- als de uitademing gehoord, verdwijnt of verandert niet door hoesten en kan soms versterkt worden door druk op den borstwand.
Wanneer er een belangrijke vochtuitstorting bestaat, is de zieke borsthelft sterk uitgezet, vooral achter onder en op zij; de welving is versterkt en de omvang in haar geheel vergroot. De tepel staat aan de uitgezette zijde meer naar buiten; de tusschenribsruimten zijn verstreken en de ribben verloopen in meer horizontale richting. De wervelkolom is convex naar de zieke zijde verbogen. De onderste longgrenzen verschuiven in het geheel niet bij de ademhaling.
De percussietoon is boven het exsudaat sterk gedempt; zeer kenmerkend is het sterke resistentiegevoel bij percussie. De demping ontstaat bijna altijd het eerst achter onder (ook vocht, dat aan den top ontstaat, zakt hierheen) en breidt zich, wanneer de hoeveelheid vocht toeneemt, langzamerhand naar boven, naar den kant en naar voren (soms tot de 2e rib) uit. De bovengrens verloopt meestal van achter boven naar voor onder; bij een middelgroot exsudaat ligt het hoogste punt echter vaak in de oksellijn. De dempingsgrens verloopt ongewoon, wanneer de beide pleurabladen van te voren al vergroeid waren. Aan de bovengrens van het exsudaat heeft de percussietoon wegens de verminderd e spanning van het samengedrukte longweefsel vaak een tympanitischen bijklank; men vindt dit vooral aan de voorvlakte van de borst beneden het schouderblad, maar ook aan de achtervlakte. Soms komt hier klankwisseling van Wintrich en „bruit de pot fêlée" voor.
Het vesiculair ademgeruisch is boven het exsudaat meestal



Wanneer de patiënt van de liggende in de zittende houding overgaat, hoort men soms een eigenaardig klinkend geluid, alsof men waterdruppels in een waterput liet vallen (geruisch van den vallenden druppel).
Men onderscheidt den open, den gesloten en den ventielpneumothorax.
Bij een open pneumothorax kan de lucht bij de ademhaling ongehinderd door de longopening in- en uittreden. Men vindt dikwijls tympanitischen percussietoon, metallisch amphonsch ademgeruisch, klankwisseling van Biermer en het geruisch van den vallenden druppel. De zieke borsthelft is betrekkelijk weinig uitgezet. In sommige gevallen geeft de patiënt af en toe groote hoeveelheden dunne, etterige sputa op.
Bij een gesloten pneumothorax is de lucht in het borstvlies voortdurend afgesloten. De percussietoon is bijna nooit tympanitisch ; het ademgeruisch en de stemfremitis zijn sterk verzwakt of afwezig. De zieke kant van de borstkas is sterk uitgezet; de naburige organen zijn verplaatst.
Bij den ventielpneumothorax dringt bij de inademing lucht binnen, die bij de uitademing echter niet ontwijken kan ^oodat ze onder hoogen druk komt.
Behandeling. In akute gevallen moet de patiënt bedrust .houden; zoo noodig geeft men morphine.
Wanneer levensgevaarlijke verschijnselen optreden, de kortademigheid hevig wordt (ventielpneumothorax) of de achten lang bestaan blijven, is punctie aangewezen
44. Kanker van het borstvlies.
Borstvlieskanker is meestal secundair; er komt echter ook een primair endotheelcarcinoom voor.
Het ziektebeeld herinnert aan slepende pleuritis; gewoonlijk
bestaat heftige pijn.
De borstkas is aan den zieken kant meestal uitgezet, soms echter ook ingetrokken tengevolge van borstvliesschrompeling.
et door proefpunctie verkregen vocht is bijna altijd donkerrood door bijmenging van bloed: in zeldzame gevallen gelukt het bij microscopisch onderzoek hierin kankercellen te vinden. Na ontlediging komt het exsudaat weer snel terug



HOOFDSTUK III.
Ziekten der Spijsverteringsorganen.
MONDZIEKTEN.
45. Mondkatarrh. Katarrhale Stomatitis.
Oorzaak. De mondkatarrh kan primair ontstaan door mechanische en scheikundige prikkels; vooral carieuze tanden, overmatig gebruik van tabak, alkohol en specerijen en kwikvergiftiging zijn vaak de oorzaak.
Secundair komt een mondkatarrh voor bij verschillende akute infectieziekten, syphilis, zware ziektetoestanden en in aansluiting aan neus- keel- of maagdarmkatarrhen.
Verschijnselen. Het mondslijmvlies, vooral het tandvleesch, is rood, gezwollen en pijnlijk, vooral bij het eten. Vaak bestaan speekselvloed, slechte smaak in den mond en foetor ex ore.
De tong is sterk beslagen.
De akute vorm geneest meestal in een tot twee weken; de slepende vorm, die vooral bij alkoholisten en sterke, rookers voorkomt, is erg hardnekkig.
Behandeling. In zwaardere gevallen mag de patiënt slechts vloeibaar voedsel gebruiken; gewoonlijk worden koude dranken het best verdragen. De mond moet elk half uur gespoeld worden met 2% chloras kalicusoplossing, sol. permang. kal. 7,000, sol. perox. hydrogenii 1 °/o of infus. salviae. Kleine kinderen late men zuigen op een hiermee gedrenkt penseeltje.
Chlorat. kal1. 6 Permang. kal. 75 mgr.
Aq. coram. 300. Aq dest 300
ue' u.e.
Fol. Salviae 10.
infunde 1. a. c. Aq. comm. q. s.
ad colat. cM3. 300.
u.e.
46. Ulcereuze Mondkatarrh. Tongblaar.
Oorzaak. De verwekker van den primairen ulcereuzen mondkatarrh, die vaak epidemisch optreedt, is niet met zekerheid bekend. Het ontstaan wordt begunstigd door



hydrogenii, penseelen met 10% zilvernitraatoplossing en tamponneeren met jodoformgaas.
50. Spruw.
Oorzaak. Spruw wordt veroorzaakt door een schimmel (endomyces albicans), die zeer verbreid voorkomt. Tot het ontstaan is echter ook nog een verminderd weerstandsvermogen van het mondslijmvlies vereischte.
De aandoening komt verreweg het meest voor bij zuigelingen met voedingsstoornissen en betrekkelijk zelden bij gezonde kinderen.
Spruw is besmettelijk.
Verschijnselen. Het mondslijmvlies is rood en vertoont talrijke kleine, witte puntjes, die in tegenstelling met melkresten slechts moeilijk van de onderlaag verwijderd kunnen worden. Ze bestaan voor het grootste deel uit een netwerk van schimmels en bevatten verder etterkokken, enkele epitheelcellen en witte bloedlichaampjes.
Het zuigen is pijnlijk en bemoeilijkt, zoodat de voedingstoestand achteruit gaat.
In zware gevallen vloeien de puntjes samen tot groote mem branen, die later geel van kleur worden en vanzelf los laten.
Het proces kan zich op de neuskeelholte, het strottenhoofd en den slokdarm uitbreiden; ook kan de spruwschimmel, door etterkokken vergezeld, in de bloedbaan dringen en septico-pyaemie veroorzaken.
Afloop. Het proces geneest bij gezonde kinderen in enkele dagen. Bij zwakke kinderen kan door de ondervoeding levensgevaar ontstaan.
Behandeling. Het is vaak voldoende de voedingsstoornis te behandelen. In hardnekkige gevallen is ook een plaatselijke behandeling noodzakelijk; men laat het kind zuigen op een penseel, dat in 10-20% boraxglycerine (of sol. permang.
rooo) gedrenkt is; ook de tepels van de moeder moeten hiermee behandeld worden.
Verder komt inwendig gebruik van een bicarbonas natricusoplossing in aanmerking.
Bibor. natr. 2. Permang. kal. 4 mgr
Glycenn ad 20. 2(j mgr'



51. Aphthen van Bednar.
Oorzaak. De aphthen van Bednar ontstaan door het mechanisch schoonmaken van den mond; ze komen uitsluitend in de eerste levensweken voor.
Verschijnselen. Het achterste deel van het harde gehemelte vertoont aan beide kanten, soms ook in het midden, een ovale, ongeveer 1 cM. groote, oppervlakkige zweer, die met een geelwit beslag bedekt en door een rooden hof omgeven is; door samenvloeiing der zweren kan een vlinderfiguur ontstaan.
De zweren zijn pijnlijk en bemoeilijken het zuigen.
Na enkele dagen volgt bijna altijd genezing; bij erg zwakke kinderen kunnen de aphthen van Bednar echter aanleiding tot septico-pyaemie geven.
De behandeling bestaat in aanstippen met 2 % zilvernitraatoplossing, éen keer daags. Tegen de pijn kan men 10 minuten voor de voedselopnamepenseelenmetl°/onovocaïne-oplossing.
52. Secundaire parotitis.
Oorzaak. Secundaire parotitis komt het meest voor in het verloop van zware ziekten (vooral febris typhoïdea). Ze wordt veroorzaakt door etterkokken, die meestal vanuit de mondholte door den ductus Stenonianus in de parotis geraken; dikwijls ontstaat de parotitis in aansluiting aan een mondkatarrh.
De besmetting kan ook langs de bloedbaan plaats hebben, b.v. bij septico-pyaemie.
De verschijnselen zijn in het algemeen dezelfde als bij epidemische parotitis (zie aldaar). Alleen is de secundaire vorm gewoonlijk eenzijdig, terwijl in de meeste gevallen verettering, soms zelfs gangreen volgt.
De behandeling geschiedt volgens de bij de epidemische parotitis genoemde regels; bij verettering geeft men een insnijding.



Ziekten van keel en amandelen.
53. Ontsteking der gehemelte-amandel. Angina.
Oorzaak. De angina wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door streptokokken, vaak ook door staphylo- of pneumokokken.
De besmetting heeft waarschijnlijk van persoon op persoon plaats; dikwijls komen epidemieën en endemieën voor.
Het optreden wordt begunstigd door kou vatten, te veel spreken of zingen, slapen met open mond, inademen van rook en stof, alkoholmisbruik en het bestaan van exsudatieve diathese en hyperplasie der amandelen.
Vaak is echter geen dezer factoren in het spel en moet w el het bestaan van een persoonlijken, waarschijnlijk aangeboren aanleg aangenomen worden; slechts hierdoor verklaart men, waarom onder overigens gelijke omstandigheden bij sommige kinderen herhaaldelijk, bij andere nooit een angina optreedt.
Verreweg de meeste gevallen komen voor bij kinderen boven het 2e jaar; na de puberteit neemt de vatbaarheid sterk af, terwijl de ziekte na het 35e jaar betrekkelijk zeldzaam is.
Secundair komt een angina dikwijls voor bij verschillende infectieziekten, vooral roodvonk, diphtherie, influenza, croupeuze pneumonie, typhus abdominalis, akute gewrichtsrheumatiek en lues; niet zelden treedt de amandelontsteking hierbij als eerste verschijnsel op, zoodat ze schijnbaar primair is.
Verschijnselen. De angina begint plotseling met koorts, hoofdpijn, gemis aan eetlust en moeilijk en pijnlijk spreken en slikken; bij jonge kinderen treden vaak ook braken, diarrhee en algemeene krampen op
De koorts is vooral bij kinderen vaak heel hoog, 40° en hooger; ze duurt echter meestal slechts éen tot drie dagen.
Pijn is bij kinderen vaak afwezig.
De aandoening is bijna altijd dubbelzijdig en gaat meestal gepaard met ontsteking van de omgeving (weeke gehemelte, huié. gehemeltebogen, achtersten keelwand en keelamandel).



De kaak- en halsklieren zijn gezwollen en wat pijnlijk.
Men onderscheidt de katarrhale, de follikulaire en de lakunaire angina.
Bij de katarrhale angina zijn de amandelen en het gehemelte rood, meer of minder gezwollen en met slijm bedekt.
Bij de follikulaire angina vertoonen de amandelen kleine, ronde vlekjes, veroorzaakt door gezwollen lymphfollikels, die door het bedekkende epitheel heen schijnen.
Bij de lakunaire angina zijn de inzinkingen der amandelen bedekt met een wit, slijmig-etterig beslag, dat vrij snel ontstaat en verdwijnt.
De lakunaire angina kan enkel- en dubbelzijdig zijn; ze veroorzaakt in het algemeen meer bezwaren dan de andere vormen.
De duur eener angina bedraagt meestal 2 — 3 dagen, soms ook een week of langer.
Als verwikkelingen kunnen tonsillair- en peritonsillair absces, katarrhen der bovenste luchtwegen, middenoorontsteking, erythema nodosum en exsudativum, purpura, gewrichtsontstekingen, spierrheumatiek, endo- en pericarditis, appendicitis en akute nephritis optreden. Het ontstaan der verwikkelingen wordt bevorderd door onvoldoende rust.
Herkenning. Bij elk kind, dat koorts heeft, moet men aan een angina denken.
Witte vlekken op de amandelen kunnen behalve van een follikulaire of lakunaire angina ook afhankelijk zijn van diphtherie, lues, amandelproppen en amandelsteenen 1).
De angina lakunaris is vaak moeilijk te onderscheiden van diphtherie, waaraan men bij elke lakunaire angina steeds moet denken. In twijfelachtige gevallen pleiten voor diphtherie: eenzijdig optreden, sterke zwelling en hardheid der regionaire lymphklieren, gelijktijdig bestaan van laryngitis of eenzijdige sterke rhinitis en het voorkomen van typische diphtheriegevallen in de omgeving. De diphtheritische membranen ontstaan vrij langzaam en worden betrekkelijk snel afgestooten; het beslag is glansloos, onregelmatig van vorm en verbreidt zich meestal den 2en of 3en dag over
1) J. van der Hoeven Leonard. Rhino- en laryngologie.



en geregeld ademhalingsoefeningen verrichten. Ook een orthopaedische kaakbehandeling kan in aanmerking komen.
57. Vergrooting der gehemelte-amandelen.
Oorzaak. De vergrooting der gehemelte-amandelen treedt onder dezelfde omstandigheden op als de vergrooting van de keelamandel; in het eerste levensjaar is de aandoening echter heel zeldzaam.
De vergroote amandelen zijn gewoonlijk als ronde of langwerpige gezwellen zichtbaar; soms zijn ze echter door zeer breede gehemeltebogen bedekt of in de nis vastgegroeid.
De grootte kan bij kinderen gemakkelijk overschat worden; wanneer het kind n.1. door het naar beneden drukken van de tong braakbewegingen maakt of huilt, worden de amandelen uit de nis geperst.
De verschijnselen zijn in het algemeen dezelfde als bij adenoïde woekeringen; heel groote gehemelteamandelen kunnen echter behalve de neusademhaling ook het ademhalen door den mond belemmeren.
Karakteristiek is de eigenaardige bijklank der stem en het onaangename gevoel van de aanwezigheid van een vreemd lichaam, waardoor het slikken bemoeilijkt wordt.
Dikwijls zijn de vergroote amandelen de oorzaak van herhaalde plaatselijke ontstekingen.
De behandeling bestaat in operatie, tenzij de aandoening geen klachten veroorzaakt; de tegenaanwijzingen en de nabehandeling zijn dezelfde als bij adenoïde woekeringen.
De eerste dagen na de operatie vertoont de wondvlakte vaak een wit beslag; dikwijls bestaat ook slikpijn.
Wanneer een nabloeding optreedt, moet de patiënt rustig zitten met iets naar voren gebogen hoofd; spreken, schrapen en gorgelen is verboden. Zoo noodig drukt men een prop gaas tusschen de gehemeltebogen, terwijl de andere hand van buiten druk uitoefent.
58. Akute keelkatarrh.
Oorzaak. De akute keelkatarrh ontstaat door dezelfde schadelijke invloeden als de angina, die bijna altijd tegelijkertijd aanwezig is.



Het optreden wordt begunstigd door het bestaan van ophoopingen van lymphatisch weefsel in het slijmvlies (z.g. granula); deze vertoonen vaak kleine erosies, waardoor het weerstandsvermogen van het slijmvlies verminderd wordt.
Verschijnselen. Het slijmvlies van den achtersten keelwand is rood en gezwollen; eventueel bestaande granula puilen sterk uit en vormen vaak dikke strengen.
In de zeldzame gevallen, waarin uitsluitend een akute keelkatarrh zonder begeleidende angina aanwezig is, bestaan slechts geringe klachten: gevoel van een vreemd lichaam, droogte en branden in de keel of lichte pijn.
Men denke er aan, dat roodheid en zwelling van het keelslijmvlies en granula ook bij vele volkomen gezonde personen voorkomen, zoodat deze verschijnselen voor de diagnose alleen beteekenis hebben, wanneer men den toestand van de keel onder gewone omstandigheden kent.
Afwijkingen van de amandelen en het strottenhoofd moeten uitgesloten worden, daar deze dezelfde klachten kunnen veroorzaken.
Behandeling is meestal overbodig.
Wanneer er veel klachten zijn, behandelt men als bij een angina, terwijl granula, die telkens aanleiding tot ontstekingen geven, met nitras argenti (niet met een stift) of den galvanocauter geëtst worden.
59. Slepende keelkatarrh.
Oorzaak. De slepende keelkatarrh ontstaat bijna uitsluitend secundair in aansluiting aan ziekten der omliggende organen
De verschijnselen zijn dezelfde als bij den akuten katarrh; soms bestaan in het geheel geen klachten.
De diagnose mag slechts gesteld worden, wanneer men ziekten van den neus, het strottenhoofd en de bronchi, die dezelfde klachten kunnen veroorzaken, kan uitsluiten. Zoo vindt men bij een atrofischen neuskatarrh en bij ettering der bijholten het keelslijmvlies vaak bedekt met een dunne laag slijm, dat uit den neus afkomstig en naar beneden gevloeid is. De achterste keelwand is dan donkerrood en droog en ziet er als gevernist uit, terwijl de patiënt over droogte en branden in de keel klaagt.



Ten onrechte wordt gewoonlijk het schrapen, gepaard gaande met opgeven van slijmig sputum, aan een slependen keelkatarrh toegeschreven; het slijm is bijna altijd uit den neus of de diepere luchtwegen afkomstig.
Behandeling is meestal overbodig; matig rooken kan toegestaan worden.
De plaatselijke behandeling bestaat in aanstippen met 5 % nitras argenti-oplossing of 10 % joodglycerine.
60. Retropharyngeaal absces.
Oorzaak. Het acute retropharyngeaalabsces, een betrekkelijk zeldzame ziekte, wordt bijna altijd veroorzaakt door streptokokken. Het treedt meestal op in aansluiting aan een neuskatarrh of een ontsteking der keelariiandel; een gunstigen bodem vormen vooral adenoïde woekeringen. Verreweg de meeste gevallen komen voor in het eerste levensjaar; bij volwassenen is de aandoening heel zeldzaam.
Het tuberculeuze retropharyngeaalabsces is meestal het gevolg van caries der bovenste halswervels.
Verschijnselen. Het akute absces veroorzaakt een heel typisch ziektebeeld. Het kind weigert alle voedsel en houdt het hoofd stijf; de ademhaling geschiedt met open mond en gaat gepaard met reutelen, tengevolge van het slijm, dat zich boven de vernauwing ophoopt. De stem heeft een eigenaardigen klank; ze is echter niet heesch. Soms bestaan heftige kortademigheid en cyanose.
Bij het onderzoek voelt men aan den achtersten pharynxwand een plaatselijke zwelling, die later fluctuatie vertoont.
Meestal breekt het absces na 5 tot 10 dagen door, waarna gewoonlijk in enkele dagen genezing volgt. Door aspiratie van den etter kan echter eene doodelijke bronchopneumonie ontstaan, terwijl de dood ook kan optreden door glottisoedeem. Verder kunnen als verwikkelingen verzakkingsabscessen aan den hals of in het mediastinum en septicopyaemie ontstaan.
Diagnose. De ziekte is meestal op het eerste gezicht aan de voedselweigering, de rochelende in- en uitademing en de heftige algemeene verschijnselen te herkennen. Een
8



vernauwing van het strottenhoofd onderscheidt zich door het typische stenosegeruisch en de heesche stem.
Behandeling. Het akute absces moet zoo spoedig mogelijk geopend worden; men laat den patiënt rechtop zitten en tijdens het afvloeien van den etter het hoofd naar voren buigen.
Bij het tuberculeuze absces bepaalt men zich tot aspiratie.
Ziekten van den slokdarm.
61. Croupeuze slokdarmontsteking.
Oesophagitis corrosiva.
Oorzaak. De croupeuze slokdarmontsteking ontstaat door de inwerking van sterk etsende vergiften; in de meeste gevallen zijn het loogen, soms ook minerale zuren, oxaalzuur, sublimaat, carbol, enz.
Verschijnselen. Onmiddellijk na het innemen van het vergift ontstaat heftige pijn in de keel en worden bloedigslijmige massa's, soms ook slijmvliesflarden of zelfs buisvormige afgietsels van den slokdarm, uitgebraakt.
Wanneer ook de maagwand beschadigd is (toxische maagontsteking), bestaat bovendien heftige maagpijn.
Als verwikkeling kan een akute nephritis optreden, soms al na heel korten tijd.
Vaak volgt onder collapsverschijnselen de dood; in de overige gevallen worden de klachten langzamerhand minder. Het doode weefsel wordt afgestooten en er ontstaat een meer of minder diepe zweer, die met sterke litteekenvorming geneest en hierdoor een vernauwing van den slokdarm veroorzaakt; na 2—3 weken ontstaan slikstoornissen, die langzamerhand verergeren.
Heel diepe zweren kunnen heftige bloedingen veroorzaken en in het mediastinum of de pleuraholte doorbreken.
Vergiftigingen met loogen eindigen in ongeveer 25 °/o, vergiftigingen met zuren in meer dan 50% der gevallen doodelijk.
Behandeling. Onmiddellijk na de vergiftiging laat men een tegengift innemen; bij loogvergiftiging geeft men verdunde



Bij het inbrengen der sonde ontmoet men een hindernis, die echter met eenig geduld overwonnen kan worden.
De verschijnselen treden vaak op in aansluiting aan gemoedsaandoeningen en verdwijnen vanzelf weer, soms echter eerst na maanden.
Niet zelden wordt door het inbrengen der sonde plotseling genezing verkregen.
Maagziekten.
66. Akute maagkatarrh.
Oorzaak. De akute maagkatarrh is meestal het gevolg van een diëetfout: het gebruik van te veel, te zwaar, te prikkelend, te heet, te koud of bedorven voedsel. Verder is alcoholmisbruik vaak de oorzaak, vooral bij menschen,, die niet aan alcohol gewoon zijn.
Waarschijnlijk berusten vele gevallen ook op een besmetting; soms treedt de ziekte epidemisch op.
Het ontstaan wordt begunstigd door kou vatten, algemeene zwakte, bloedarmoede en zware ziektetoestanden.
Secundair komt een akute maagkatarrh vaak voor bij akute infectieziekten, vooral bij roodvonk, mazelen, influenza en typhus.
De toxische maagkatarrh werd reeds bij de croupeuze slokdarmontsteking besproken.
De voornaamste verschijnselen zijn hoofdpijn, vermoeidheid, gemis aan eetlust, sterke dorst, slechte smaak in den mond, foetor ex ore, een droge, beslagen tong, misselijkheid, (soms ook braken), oprispingen en gevoel van spanning in de maagstreek.
De temperatuur is meestal niet verhoogd.
De maagstreek is wat opgezet en iets pijnlijk bij druk.
De maagsapafscheiding is verminderd en de slijmvorming verhoogd.
De ontlasting is meestal traag; de urine spaarzaam en donker.
Als verwikkeling treedt buitengewoon vaak een akute darmkatarrh op.
Gewoonlijk geneest de ziekte in enkele dagen; slechts bij



zuigelingen en oude menschen kan levensgevaar ontstaan.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in rust (bij koorts bedrust), vloeibaar diëet (water, mineraalwater, verdunde melk, slappe thee, groentenbouillon), een warmwaterverband op de maagstreek en zorg voor ruime ontlasting.
Als geneesmiddelen komen vooral bicarbonas natricus en spoedig daarna pepsine-zoutzuur in aanmerking; tegen de misselijkheid kan men verder stukjes ijs of wat champagne geven. In zware gevallen moet de maag gespoeld worden.
Na genezing mag de patiënt de eerste dagen slechts licht voedsel gebruiken (beschuit, geroosterd brood, pap van water en melk, aardappelpuree).
Bij den secundairen, in het verloop van akute infectieziekten optredenden vorm, geeft men een julapium.
De oorzaak van den primairen vorm is onbekend.
De secundaire vorm ontstaat metastatisch bij zware akute infectieziekten (vooral bij septico-pyaemie, typhus abdominalis en pokken).
De ziekte is heel zeldzaam.
Ze veroorzaakt heftige algemeene en plaatselijke verschijnselen (braken, maagpijn, collaps) en eindigt bijna altijd doodelijk.
De behandeling bestaat in onderhuidsche morphineinspuitingen; verder geeft men ijs, in- en uitwendig.
Oorzaak. De primaire slepende maagkatarrh ontstaat in de meeste gevallen door langdurige of telkens herhaalde inwerking van dezelfde schadelijke invloeden, die aanleiding geven tot een akuten katarrh. Alcoholmisbruik speelt de hoofdrol; daarom komt de ziekte veel vaker bij mannen dan bij vrouwen voor.
Bicarb. natr. 30 Pulv. ac. tartar. 30 Sacchari 40. 1—2 theelepels met water.
Acid. hydrochlor. dil. 2.4
Sir. Rubi Ideae 30 Aq. comm. ad cM3. 300. a. 2 u. 1 1.
67. Phlegmone van de maag.
68. Slepende maagkatarrh.



MHMMBO!
In zeldzame gevallen ontwikkelt ze zich in aansluiting aan een verwaarloosden akuten katarrh.
Secundair komt een slepende maagkatarrh vaak voor bij hart-, long- en leverziekten, tengevolge van stuwing in den maagwand.
Het optreden wordt begunstigd door bloedarmoede, nephritis, suikerziekte, jicht, tuberculose, slepende vergiftigingen en reeds bestaande maagaandoeningen; vooral maagzweer, maagkanker en maagverwijding vormen een goeden bodem. In het algemeen moet men bij eiken slependen maagkatarrh aan kanker denken.
Verschijnselen. Het ziektebeeld is gekenmerkt door langzaam zich ontwikkelende maagklachten : gemis aan eetlust, sterken dorst, slechten smaak in den mond, foetor ex ore, oprispingen en gevoel van spanning in de maagstreek. Vaak wordt ook over hoofdpijn, slecht slapen en vermoeidheid geklaagd; maagpijn ontbreekt echter steeds.
De tong is sterk beslagen, vooral 's morgens.
De maagstreek is gewoonlijk opgezet en wat gevoelig bij druk.
De ontlasting is meestal traag ; soms bestaat echter diarrhee.
Bij het onderzoek van den maaginhoud vindt men gewoonlijk vermeerderde slijmvorming, terwijl in zware gevallen op den duur verminderde maagsapafscheiding en maagspierzwakte kunnen optreden.
Het verloop is in het algemeen erg slepend; tijdelijke verbeteringen wisselen vaak af met akute verergeringen. Vooral de vorm, die veroorzaakt wordt door alcokolmisbruik, is erg hardnekkig; toch kan ook hierbij door een goede behandeling genezing of verbetering verkregen worden.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in regeling der voeding. De patiënt mag geen zwaar verteerbaar of sterk prikkelend voedsel gebruiken; vast voedsel moet fijn verdeeld en goed gekauwd worden.
In zware gevallen moeten alcoholica geheel verboden worden; eveneens overmatig gebruik van tabak.
Wanneer de maag zich te langzaam ontledigt, werkt het dagelijks spoelen van de maag heel gunstig.
Als geneesmiddelen komen vooral alkaliën (bicarbonas natricus, magnesia usta) in aanmerking; verder zorgt men



inhoud kan voldoende blijven en in enkele gevallen zelfs versneld zijn.
Wanneer operatie niet mogelijk is, eindigt de ziekte steeds doodelijk, gewoonlijk na één tot twee jaar, soms echter veel later, na 5 jaar en meer.
In heel slepende gevallen wisselen akute verergeringen vaak af met tijdelijke verbeteringen.
De diagnose is in het eerste begin onmogelijk, daar dan nog weinig of geen klachten bestaan; ook in het tweede tijdperk wordt de ziekte wegens de vaagheid der verschijnselen meestal niet herkend.
Heel verdacht is het optreden van maagklachten bij personen van 50 tot 60 jaar, die vroeger altijd een goede maag gehad hebben.
Het belangrijkste verschijnsel is het voelbaar zijn van een gezwel in de maagstreek; dit is echter niet zelden afwezig. Steeds denke men er aan, dat een in de maagstreek voelbaar gezwel ook uit kan gaan van een ander buikorgaan en dat de kop van het pancreas bij magere personen soms voelbaar is en dan gemakkelijk voor pyloruskanker gehouden wordt.
Bij het onderzoek lette men ook op de bewegelijkheid van het gezwel bij de ademhaling; een maagtumor kan n.1. in tegenstelling met tot de lever behoorende of hiermee vergroeide gezwellen bij diepe inademing gefixeerd worden. Verder moet altijd rectaalonderzoek verricht worden (metastatische rectumkanker).
Van veel belang is het aantoonen van verborgen bloedingen; deze verdwijnen in tegenstelling met de bloedingen tengevolge van maagzweer niet door bedrust en diëet.
Ook Röntgenonderzoek is van groote waarde; een normaal Röntgenbeeld is bij kanker een zeldzaamheid.
Betrekkelijk weinig beteekenis heeft de bepaling van het zoutzuurgehalte van den maaginhoud, daar dit ook onder gewone omstandigheden op hoogeren leeftijd vaak afneemt, zoodat afwezigheid van zoutzuur op zich zelf nog geen bedenkelijk verschijnsel is. Grooter waarde heeft de aanwezigheid van melkzuur en melkzuurbacteriën, echter alleen, wanneer van te voren geen melkzuurhoudend voedsel (vleesch



of melk) gebruikt is. Als de maaginhoud vrij zoutzuur bevat, is onderzoek op melkzuurbacteriën overbodig, daar deze zich in tegenwoordigheid van vrij zoutzuur niet kunnen ontwikkelen.
In sommige gevallen van maagkanker treden de verschijnselen van bloedarmoede sterk op den voorgrond; ze kunnen zelfs een even hoogen graad bereiken als bij voortschrijdende kwaadaardige bloedarmoede. Deze onderscheidt zich echter door het hooge bilirubinegehalte van het bloedserum, dat bij de bloedarmoede tengevolge van kwaadaardige nieuwvormingen juist buitengewoon laag is. Bovendien houden de patiënten met voortschrijdende bloedarmoede meestal een goede vetlaag.
Behandeling. Genezing kan alleen verkregen worden door verwijdering van de nieuwvorming, wat echter slechts door heel vroegtijdige operatie mogelijk is. In twijfelachtige gevallen moet daarom zoo vroeg mogelijk proefoperatie verricht worden.
Wanneer de verwijdering van het zieke weefsel onmogelijk is, kan een gastroënterostomie vaak toch langdurige tijdelijke verbetering brengen.
Overigens behandelt men de verschijnselen, die het meest op den voorgrond treden; dit geschiedt volgens de bij de maagzweer genoemde regels.
Strenge voorschriften betreffende de voeding moeten vermeden worden; beperking van het vleeschgebruik is in het algemeen echter aan te bevelen.
Van de geneesmiddelen schrijft men vooral condurangopieparaten voor (b.v. vin. condurango, 4 X d. 1 1.)
71. Pylorusvernauwing.
De oorzaak der pylorusvernauwing is in verreweg de meeste gevallen kanker, vaak ook een maagzweer (litteekenschrompeling, ontsteking, randverdikking) en soms kramp van den pylorus of druk, die van buiten op den pylorus uitgeoefend wordt (gezwellen van naburige organen, litteekenstrengen, wandelnier, galsteenen). In heel zeldzame gevallen wordt het ziektebeeld veroorzaakt door een z.g. haarbal, ontstaan door het kauwen en inslikken van haar.



De aangeboren pylorusvernauwing bij zuigelingen berust waarschijnlijk altijd op kramp; de oorzaak is onbekend. De afwijking komt even vaak bij borst- als bij kunstvoeding voor; in ongeveer 80"/o der gevallen behooren de patiëntjes tot het mannelijk geslacht.
Verschijnselen. De te lang in de maag blijvende spijsbrij wordt omgezet, gaat gisten en rekt de maag op den duur sterk uit.
De patiënt klaagt over gemis aan eetlust, slechten smaak in den mond, onaangenaam riekende oprispingen (soms van brandbare gassen), braken en gevoel van drukking, vaak ook aanvallen van pijn in de maagstreek.
In typische gevallen herhaalt het braken zich geregeld met tusschenpoozen van een tot drie dagen en wordt de maaginhoud in groote hoeveelheden in eens te voorschijn gebracht.
Het braaksel bestaat voor een deel uit lang te voren gebruikt voedsel en bevat veel slijm (gevolg van een secundairen maagkatarrh), gistingsprodukten (vetzuren, waterstof, koolzuur en zwavelwaterstof) en allerlei microörganismen; wanneer de maaginhoud, zooals regel is, geen vrij zoutzuur bevat, vindt men vaak veel melkzuur en melkzuurbacteriën. Dit heeft groote waarde voor de diagnose; pijnaanvallen in de maagstreek, gepaard gaande met de aanwezigheid van melkzuurbacteriën in den maaginhoud,. zijn zelfs een zeker teeken van pylorusvernauwing.
Daar de vochtafscheiding in de maag verhoogd en het opslorpingsvermogen van den maagwand verminderd is, wordt het lichaam langzamerhand arm aan water, vooral wanneer de pylorus zoo sterk vernauwd is, dat hij zelfs vocht moeilijk doorlaat. Daardoor ontstaan sterke dorst, verminderde urineafscheiding, trage ontlasting, een slappe, droge en koude huid, vermagering en algemeene zwakte, welke laatste nog toeneemt door het geringe voedselgebruik en de opslorping van vergiftige stoffen uit den bedorven maaginhoud.
Soms treden akute verergeringen van den toestand op, niet zelden in aansluiting aan heftige gemoedsaandoeningen.
Bij het onderzoek ziet men ter hoogte van den navel of nog lager een welving, veroorzaakt door de groote curva-



tuur, welker lage stand meestal ook vastgesteld kan worden door betasting, percussie (de tympanitische toon is boven de maag dieper dan boven de darmen) en het opwekken van clapotage. Dit geschiedt, door van beneden naar boven gaande met de tegen elkaar geplaatste vingertoppen korte stooten in den buik te gevên; zoodra men de maag bereikt, ontstaat dan een typisch plasgeruisch.
Soms kan men een karakteristiek succussiegeruisch opwekken door den patiënt even krachtig te schudden, een bijna zeker teeken van maagverwijding.
De omtrek der maag wordt heel duidelijk, wanneer ze met lucht of koolzuur opgeblazen wordt.
In de meeste gevallen zijn bij pylorusvernauwing af en toe ballonvormige welvingen in de maagstreek zichtbaar. Hoe deze ontstaan, is niet met zekerheid bekend; ze vallen niet met de peristaltiek of de antiperistaltiek samen en zijn door radiologisch onderzoek niet waar te nemen.
Grootte, vorm, ligging, vullingstoestand en ontledigingstijd der maag zijn door Röntgenonderzoek gemakkelijk vast te stellen, vooral sinds de invoering van den z.g. contrastmaaltijd (gewoonlijk 350 gr. griesmeelpap met 50 gr. bismuth en wat stroop), welks schaduwbeeld de maaggrenzen aanwijst.
Bij het radiologisch onderzoek blijkt, dat de maag ook in de breedte uitgerekt is, te ver naar rechts reikt en zich in gevulden toestand minder goed dan anders om haar inhoud sluit (z.g. peristole), terwijl de uitdrijvingstijd verlengd is, zoodat de maag na verloop van 6 uur nog flinke resten van een bismuth-maaltijd bevat.
Men vergete echter niet, dat het toevoegen van bismuth aan de voeding de normale physiologische verhoudingen wijzigt, zoodat o. a. de normale zakvorm gedeeltelijk in een buisvorm overgaat en de vulling en ontlediging langzamer plaats hebben. Bovendien is de uitdrijvingstijd niet met zekerheid te bepalen, daar het bismuth voor een deel nog in het wandstandige slijm vastgehouden wordt, wanneer de maaginhoud al ontledigd is. *)
De pylorusvernauwing bij zuigelingen veroorzaakt een heel typisch ziektebeeld.
1) E. H. van Lier, N. T. v. Gen. 1920. I no. 2.



Reeds enkele dagen of weken na de geboorte treedt zonder bekende oorzaak vrij plotseling heftig braken op, dat meestal direkt na de voeding (soms ook enkele uren later) begint en het grootste deel van het gebruikte voedsel in een groote golf met een krachtigen straal te voorschijn brengt.
Het braken is onafhankelijk van den aard van het voedsel en herhaalt zich telkens, zoodat de voedingstoestand sterk achteruit gaat; de huid is droog, de turgor slecht, de vetlaag bijna verdwenen, de wangen ingevallen, de groote fontanel ingezonken, de urineafscheiding gering en de ontlasting traag, donker en hard.
Bij het onderzoek ziet men onder den ribboog en in den maagkuil vaak ballonvormige welvingen, die vooral direkt na de voeding optreden en soms ook opgewekt kunnen worden door percussie met de volle hand op de maagstreek en door plotselinge afkoeling van den buik.
Verder voelt men niet zelden rechts boven den navel nu en dan een kleine, ronde, vaste zwelling, veroorzaakt door samentrekkingen der hypertrofische pylorusspier.
De afloop is in verreweg de meeste gevallen ten slotte gunstig; het braken wordt de eerste weken voortdurend erger, maar neemt dan langzamerhand af, terwijl de vernauwing op den duur vanzelf verdwijnt. Slechts bij uitzondering treedt nog een recidief op.
Behandeling. Bij een sterke organische vernauwing van den pylorus is operatie bijna altijd het eenige middel tot genezing; wanneer de vernauwing niet opgeheven kan worden, brengt een gastroënterostomie toch vaak groote verbetering.
De inwendige behandeling bestaat in geregeld schoonspoelen van de maag vóór de nachtrust, gebruik van menigvuldige kleine maaltijden (bij voorkeur eitwitrijk voedsel in papvorm; weinig meelspijzen of suiker) en sterke beperking van den vloeistoftoevoer. Tegen den dorst kan men physiologische zoutoplossing als onderhuidsche inspuiting of druppellavement geven (3 keer daags 250 gr.).
Als geneesmiddelen komen vooral alkaliën en bismuthpreparaten in aanmerking.
De pylorusvernauwing bij zuigelingen is met veel zorg en geduld bijna altijd door een inwendige behandeling te genezen.



Deze bestaat in gebruik van menigvuldige kleine maaltijden (eerst 10—12 X d. 10 gr., langzaam stijgen tot 10 Xd. 30 gr. of meer) en aanwending van langdurige warme baden vóór den maaltijd en heete omslagen erna.
Het voedsel (bij kunstvoeding liefst karnemelk of moutsoep) wordt den eersten tijd altijd met een lepeltje gegeven, daar het zuigen samentrekkingen der pylorusspier kan opwekken.
Als geneesmiddel geeft men kalkwater (1 theel. vóór eiken maaltijd), Karlsbader Mühlbrunnen (6 X d. 1 paplepel) of bicarbonas natricus (6 X d. 250 mgr.) en tegen de kramp bovendien hydrochloras papaverini onderhuids (5 mgr. p. d. V2 uur vóór de voeding).
In zwaardere gevallen begint men de behandeling met een maagspoeling (die later nog een of meer keer herhaald worden kan) en geeft daarna de eerste 24 uur uitsluitend water of alkalisch mineraalwater om de maag rust te geven. Verder komen lavementen van moedermelk (6 X d. 50 gr.) en onderhuidsche inspuitingen van physiologische zoutoplossing (2 X d. 100 gr.) in aanmerking. Gewoonlijk kunnen de laatste echter gemist worden.
Daar op deze wijze in bijna alle gevallen genezing volgt en de vernauwing op den duur vanzelf verdwijnt, wordt operatie (stompe klieving der pylorusspier volgens Ramstedt) den laatsten tijd weinig meer toegepast; in elk geval besluite men niet eerst tot operatie, wanneer de patiëntjes al sterk vervallen zijn.
72. Lage stand van de maag. Gastroptose.
Oorzaak. De lage stand van de maag vormt een onderdeel der algemeene enteroptose; de verplaatsing der maag naar beneden begint, zoodra ze door de daling van het colon haar steun verliest.
Het ontstaan van enteroptose wordt begunstigd door aanhoudenden druk der kleeding (vooral sterk snoeren), een slappen buikwand en zwaren arbeid in staande houding; vaak is echter geen dezer factoren in het spel en moet men wel het bestaan van een aangeboren aanleg aannemen.
De afwijking komt bijna alleen bij vrouwen voor.



Verschijnselen. Vaak bestaan in het geheel geen klachten. Ernstige verschijnselen (vermoeidheid, gemis aan eetlust, gevoel van spanning of aanvallen van pijn in den buik, braken e. a.) komen slechts voor bij nerveuze, prikkelbare personen, die gewoonlijk ook andere nerveuze klachten hebben.
De ontlasting is meestal traag.
De klachten verminderen door rust, door den buikwand te steunen en ook tijdens de zwangerschap, daar de ingewanden dan minder ruimte in den buik vinden.
De maag kan in haar geheel naar beneden verplaatst zijn; soms is echter alleen de rechter helft sterk gedaald, zoodat de maag een loodrechten stand krijgt.
Bij het onderzoek vindt men het epigastrium ingezonken.
De lage stand der groote bocht veroorzaakt een welving ter hoogte van den navel of daaronder en kan ook door betasting, opwekken van clapotage en radiologisch onderzoek vastgesteld worden.
De lage stand der kleine bocht, waardoor de gastroptose zich van de maagverwijding onderscheidt, wordt soms eerst duidelijk, wanneer de maag met lucht of koolzuur opgeblazen wordt.
De behandeling bestaat in het dragen van een buikband en goede voeding. Sterk snoeren moet verboden worden.
Bij erg magere of zwakke patiënten werkt bedrust meestal gunstig.
Wanneer de behandeling geen succes heeft en ernstige klachten bestaan, komt operatie in aanmerking, die echter evenmin genezing waarborgt.
73. Maagneurosen.
Hyperaciditeit en hypersecretie.
De oorzaak der zwaardere, langdurige vormen van hyperaciditeit en hypersecretie is waarschijnlijk altijd een zweer van de maag of den twaalfvingerigen darm; misschien kunnen ze een enkelen keer ook bij maagkatarrh en reflectorisch bij ziekten van andere organen (b.v. galsteenziekte) ontstaan.



Lichtere, voorbijgaande vormen komen als functioneele stoornis voor; men neemt ze evenals de overige maagneurosen vooral bij nerveuze, prikkelbare menschen waar.
Het optreden wordt begunstigd door gemoedsaandoeningen en geestelijke overspanning.
Bij kinderen is de ziekte heel zeldzaam.
Verschijnselen. De prikkeling van den maagwand veroorzaakt aanvallen van maagpijn, die in typische gevallen eenigen tijd (gewoonlijk 1 tot 2 uur) na het eten beginnen en een half uur of iets langer duren. De pijn verdwijnt vaak voor eenigen tijd na het gebruik van dubbelkoolzure soda of wat zuurbindend voedsel, vooral warme melk.
Soms komt een zure vloeistof naar boven, die aan de tanden schrijnt, in de keel brandt en pijn achter 't borstbeen kan veroorzaken. In zeldzame gevallen treedt braken op, wat de pijn vermindert.
De ontlasting is bijna altijd traag.
Bij het onderzoek van den maaginhoud na een proefmaaltijd (gewoonlijk 50 gr. brood en 250 gr. water) vindt men een heel hooge zuurwaarde.
Bij hypersecretie kunnen de pijnaanvallen ook optreden, \\ anneer de maag leeg is, vooral 's nachts.
De hypersecretie kan aanhoudend bestaan of in aanvallen optreden. Deze duren soms verscheidene dagen en kunnen met heftige hoofdpijn gepaard gaan.
De diagnose mag slechts op maagneurose gesteld worden, wanneer men organische maagziekten kan uitsluiten.
Van veel belang is in dit opzicht het onderzoek op verborgen bloedingen in maaginhoud en ontlasting. Weinig beteekenis hechte men daarentegen aan het verergeren der klachten in aansluiting aan gemoedsaandoeningen en het bestaan van langdurige tijdperken van volmaakte gezondheid, daar dit ook bij maag- en duodenumzweren v'aak voorkomt.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in regeling van het dieet, dat in het algemeen rijk aan vetten (boter, room) en planteneiwitten en arm aan vleesch moet zijn; specerijen, koffie en zure of koolzuurhoudende dranken moeten vermeden worden.
Van de geneesmiddelen komen vooral alkaliën, brometa,



bismuthpreparaten en extr. belladonnae in aanmerking; daarnaast geeft men tegen de pijn antipyrine en heete Priesnitz verbanden en tegen verstopping rheum of middenzouten.
Bicarb. natr. 10 Ox. magn. 5 Bromet. natr. 10 Nitr. bism. bas. 5 Antipyr. 10 Pulv. rad. rhei 7,5 Elaeos. menthae 10 3 X d. 1 mespunt
Carbon.' calc.
Pulv. gummi arab. aa 6 Sacch. 10 Aq. 200.
5 X d- 1 eetl.
Extr. Belladonn. 10 mgr. Carbon, calc.
Carbon, magn. aa 100 mgr. Sacch. lact. 300 mgr. f. p. d. t. p. n". 10. 3 X d. 1 p.
Achylia gastrica.
Oorzaak. Het langdurig ontbreken der maagsapafscheiding berust meestal op een zwaren slependen maagdarmkatarrh of maagkanker, maar kan ook zuiver functioneel zijn.
Bij jonge kinderen komt een aangeboren achylia gastrica voor, soms gepaard gaande met achylia pancreatica; meestal hebben deze kinderen een asthenisch gestel.
Verschijnselen. Gewoonlijk veroorzaakt de achylia gastrica in het geheel geen klachten. In sommige gevallen, vooral wanneer ook de ontlediging der maag vertraagd is, bestaan echter ernstige verschijnselen: gemis aan eetlust, braken, diarrhee en aanvallen aan maagpijn. Merkwaardig genoeg wordt soms zelfs over „het zuur" geklaagd.
De diagnose kan alleen met zekerheid gesteld worden door onderzoek van den maaginhoud; bij den nerveuzen vorm kan de afscheiding echter heel wisselend zijn en bij herhaald onderzoek af en toe weer geheel normaal gevonden worden.
Bij elke heftige diarrhee moet men steeds aan achylia gastrica denken.
De behandeling bestaat in toediening van pepsine-zoutzuur na het eten (3 X d. 5—15 dr. in water). Soms werkt bicarbonas natricus echter gunstiger dan zoutzuur.
Pepsini 2.4
Ac. hydrochl. dil. 2
Aq. ad c.M3. 240.
3 X d. 1 eetl. na het eten.



Cardiakramp.
Oorzaak. Cardiakramp komt voor als verschijnsel van organische maagziekten en als neurose. De nerveuze vorm ontstaat vaak reflectorisch bij ziekten van andere organen (galsteenziekte, baarmoederaandoeningen e. a.) en niet zelden ook in aansluiting aan heftige gemoedsaandoeningen. Volgens Zaayer wordt de ziekte veroorzaakt door onvoldoende functie der spier, die de cardia opent en niet door kramp der sluitspier.
Verschijnselen. Het ziektebeeld is gekenmerkt door aanvallen van pijn in den maagkuil, een gevoel van samensnoering achter het borstbeen en terugkomen van het gebruikte voedsel. De pijn kan rechts langs den ribboog en naar den rug uitstralen.
De klachten zijn vaak heel wisselend en verergeren soms door vermoeidheid en gemoedsaandoeningen.
Bij het inbrengen der sonde ontmoet men den eenen keer een hindernis, terwijl de sonde een anderen keer gemakkelijk doorgaat.
In langdurige gevallen wordt het onderste gedeelte van den slokdarm verwijd; het hierin zich ophoopende voedsel kan zelfs in rotting overgaan en 's nachts in de luchtpijp vloeien, wat heftig hoesten veroorzaakt.
Voor de diagnose is vooral radioscopisch onderzoek tijdens den aanval van belang.
De behandeling bestaat in regelmatige slokdarmspoelingen, aanwending van de sonde van Gottstein en vermijding van harde spijzen en koude dranken. Wanneer dit geen genezing of aanzienlijke verbetering brengt, is in ernstige gevallen operatie noodzakelijk.
Pyloruskramp.
Pyloruskramp is in verreweg de meeste gevallen het gevolg van een organische maagziekte.
Bij uitzondering is de oorzaak een diëetfout: het gebruik van te prikkelend, te heet of te koud voedsel.
De kramp van den pylorus veroorzaakt heftige pijn; in langdurige gevallen kan maagverwijding ontstaan.
De pijn wordt bestreden met heete Priesnitz verbanden of heete pappen; zoo noodig geeft men opium of morphine.



Nerveus braken.
Nerveus braken komt bijna uitsluitend voor bij hysterische personen en treedt vaak op in aansluiting aan gemoedsaandoeningen of onmiddellijk na het eten, niet zelden eiken dag weer op hetzelfde uur of onder dezelfde omstandigheden.
Het braken geschiedt in typische gevallen heel gemakkelijk en gaat niet met sterke misselijkheid of bleekheid gepaard. De eetlust is meestal niet verminderd, zoodat de algemeene gezondheidstoestand gewoonlijk niet achteruit gaat.
De ziekte kan echter heel hardnekkig zijn en jaren duren.
De diagnose mag eerst gesteld worden, wanneer andere oorzaken voor het braken (maagziekten, tabes dorsalis, hersen-, nier- en buikvliesaandoeningen, zwangerschap) niet te vinden zijn.
De behandeling is hoofdzakelijk psychisch; vaak werkt verandering van omgeving gunstig.
Nerveuze maagspierzwakte.
Het ontstaan van nerveuze maagspierzwakte wordt begunstigd door overmatig eten en drinken.
De maaginhoud wordt te langzaam ontledigd; na het eten, vooral na een te rijkelijken maaltijd, ontstaan een gevoel van spanning in de maagstreek, oprispingen en soms ook hoofdpijn, duizeligheid en braken.
De nerveuze maagspierzwakte voert nooit tot verwijding der maag.
De diagnose is niet met zekerheid te stellen.
De patiënt moet menigvuldige kleine maaltijden (bij voorkeur eiwitrijk voedsel in papvorm, weinig meelspijzen of suiker) en zoo weinig mogelijk vloeistof gebruiken. Tegen den dorst kan men druppellavementen geven.
Maagkramp. Cardialgie.
De pijn treedt op in aanvallen, die plotseling beginnen, gemiddeld 1/4 tot 1/2 uur duren en in tegenstelling met de pijnaanvallen bij maagzweer bijna nooit in verband staan met het gebruik van voedsel.



75. Slepende darmkatarrh.
Oorzaak. De slepende darmkatarrh kan primair ontstaan door langdurige of telkens herhaalde inwerking van dezelfde schadelijke invloeden, die aanleiding geven tot een akuten katarrh. Alcoholmisbruik speelt evenals bij den slependen maagkatarrh de hoofdrol; daarom komt de ziekte meer bij mannen dan bij vrouwen voor. Niet zelden ontwikkelt ze zich in aansluiting aan een heftigen akuten katarrh.
Secundair komt een slepende darmkatarrh voor bij harten leverziekten, tengevolge van stuwing in den darmwand; het optreden wordt begunstigd door bloedarmoede, slepende nephritis, jicht, suikerziekte, tuberculose en slepende vergiftigingen (vooral met kwik en lood).
Verder kunnen alle darmparasieten op den duur een slependen darmkatarrh veroorzaken.
Bij kleine kinderen ontwikkelt de ziekte zich vaak op den bodem van slepende voedingsstoornissen, terwijl het optreden bovendien begunstigd wordt door verkeerde samenstelling van het voedsel. Dit kan zoowel te veel eiwitten bevatten, wat versterkte darmrotting veroorzaakt, als te veel vetten of koolhydraten (vooral te veel suiker, hoofdzakelijk in verbinding met koemelk), waardoor vermeerderde gisting ontstaat. Het laatste komt het meest bij zuigelingen voor.
In sommige gevallen kunnen aangeboren stoornissen in de klierfunctie (zoowel van maag, darm als pancreas) de oorzaak van een slependen darmkatarrh zijn.
Verschijnselen. Het voornaamste verschijnsel is diarrhee; deze wisselt vaak af met verstopping, veroorzaakt door de slapte der darmspieren.
Bijna altijd bestaan tevens gemis aan eetlust, lichte buikpijn (meestal aanvalsgewijs optredend), rommelingen in den buik en wat meteorisme, terwijl de algemeene gezondheidstoestand op den duur door den geringen eetlust, de slechte voedselvertering en waarschijnlijk ook door de resorptie van giftige stoffen sterk achteruit gaat.
De ontlastingen zijn brijig of waterdun en bevatten altijd meer of minder slijm en onverteerde voedselresten.
Bij kleine kinderen vindt men groote verschillen al naar



mate versterkte rotting, vermeerderde gisting of onvoldoende klierfunctie overweegt.
Bij vermeerderde rotting zijn de ontlastingen dun, bruin van "kleur, alkalisch van reactie en heel onaangenaam van reuk; de urine bevat veel indoxyl en ook veel phenolen. ^ Bij rte sterke gisting zijn de ontlastingen meestal brijig, heel volumineus (groote hoeveelheden), licht van kleur, sterk zuur van reuk en reactie (door het hooge gehalte aan vetzuren, vnl. azijnzuur) en sterk schuimend, soms zelfs sponsachtig, door de gasontwikkeling,
Bij (onvoldoende klierfunctie vertoonen de ontlastingen veel overeenkomst met die bij gistingsdiarrhee; ze onderscheiden zich echter door een hoog gehalte aan vet, dat voor een groot deel zelfs nog ongesplitst is, daar behalve de zetmeelvertering ook de vetvertering sterk gestoord is. Bij microscopisch onderzoek (na eenige dagen gemengd dieet) vindt men vetdruppels, naaldjes van vrije vetzuren, veel onverteerd bindweefsel (onvoldoende maagsapafscheiding), spiervezels en onverteerde zetmeelkorrels en een laag gehalte aan amylolytisch ferment. De patiëntjes hebben meestal een asthenisch gestel en blijven in zware gevallen sterk in lichamelijke ontwikkeling achter (intestinaal infantilisme).
Diagnose. Slepende diarrhee kan behalve op een slependen katarrh ook berusten op amoebendysenterie, darmtuberculose, darmvernauwing (vooral kanker van colon of einddarm), uraemie, amyloïede ontaarding der buikorganen (darm, lever, milt, nieren) en ziekte van Addison en van Graves-Basedow. Of een langdurige diarrhee zuiver functioneel kan zijn, is twijfelachtig.
Men denke er echter aan, dat ook sommige volkomen gezonde personen bijna hun geheele leven door meer dan eens per dag ontlasting hebben; deze kan meer of minder brijig, maar ook gewoon gevormd en slechts in verschillende porties over den dag verdeeld (fragmentair) zijn.2)
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in regeling van het diëet, dat zich in het algemeen moet richten naar den uitslag
1) Gorter, Kindergeneeskunde II, blz. 64.
2) Hymans van den Bergh, Levensverzekeringgeneeskunde. Diarrhae.



\an het onderzoek der ontlasting (na eenige dagen gemengd proefdiëet).
Men begint de behandeling bij voorkeur met een afvoermiddel en laat daarna 24 uur hongerdiëet houden, om den darm rust te geven.
Bij kleine kinderen geeft men, wanneer de rotting in den darm overweegt, de eerste week als voedsel alleen meelpappen met water, bouillon en slappe thee en de tweede w eek pappen met verdunde melk of karnemelk, wat groentenen aardappelpurée en een kleine hoeveelheid fijn verdeeld, gekookt vleesch.
Bij te sterke gisting moet de voeding vooral rijk aan eiwitten en arm aan koolhydraten zijn. Men geeft fijnverdeeld \ leesch, eieren, eiwit(larosan)melk, hangop, karnemelk, bouillon, Liebig's soep, consommésoep, eikelcacao met water en als koolhydraten hoogstens enkele beschuiten of sneedjes geroosterd brood.
Bij onvoldoende klierfunctie laat men ditzelfde diëet volgen, maar met nog minder vet; als geneesmiddelen geeft men bovendien Karlsbader Mühlbrunnen, pankreon en pepsinezoutzuur.
Tannalbin. 0,5—1 gr. d. tp. no. 10. 3-4 X d. 1 p.
Pepsini 2,4 Ac. hydrochl. dil. 2 Aq. ad cM3. 240. 4 X d. 1 eetl.
Nitrat bism. bas.
Carbon, calc. aa 500 mgr. m. f. p. d. t. p. no. 10. 2 X d. 1 p. vöor het eten.
Pankreon. 0,5. d. t p. no. 10. 3 X d. 1 p.
Karlsbader Mühlbrunnen 300. 'sMorg. 30 — 60 gr. lauw op de nuchtere maag.
Tct. coto
Tct. cardaraom. aa 2.5 Sir. simpl. 10 Muc. Gi. arab. 15 Aq. 180.
4 X d. 1 eetl.
76. Appendicitis.
De oorzaak der appendicitis is niet met zekerheid bekend.
Waarschijnlijk ontstaat ze bijna uitsluitend secundair door ^ oortschrijding van een ontstekingsproces van naburige darmgedeelten of door besmetting langs de bloedbaan, o.a. in aansluiting aan een angina.
Het optreden wordt vooral begunstigd door afsluiting van het lumen van den appendix („cavité close" van Dieulafoy); deze kan het gevolg zijn van vreemde lichamen, dreksteentjes, darmparasieten en na ontsteking optredende schrompeling.



Recidieven worden soms opgewekt door een trauma. Bij kinderen komt de ziekte veel meer voor dan bij volwassenen ; de appendix van het kind is n.1. langer en bewegelijker (waardoor gemakkelijker stuwing optreedt) en bovendien rijker aan lymphoïed weefsel, wat eveneens het optreden van ontsteking begunstigt.
Na het 40e jaar is de aandoening veel zeldzamer, daar de appendix omstreeks dien tijd begint te oblitereeren, terwijl de ziekte ook in de eerste levensjaren weinig voorkomt, omdat de appendix dan nog betrekkelijk wijd is.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal plotseling met een aanval van pijn in de rechter fossa iliaca, waar men al spoedig bij het onderzoek tevens pijn bij druk, spierspanning, verlaagde buikreflexen, overgevoeligheid van de huid en zwelling vindt.
Vaak bestaan in het begin ook koorts, misselijkheid, braken, verstopping (niet zelden echter ook diarrhee) en lichte collapsverschijnselen.
De pijn is bij den allereersten aanval (die heel vaak over het hoofd gezien wordt) bijna nooit heftig. Ze wordt vaak aanvankelijk door den geheelen buik gevoeld en beperkt zich dan eerst den volgenden dag tot de fossa iliaca; ze verergert soms bij het loopen en in andere gevallen bij het urineeren (afhankelijk van de ligging van den appendix) en kan naar den rug of naar boven uitstralen. Ze is meestal niet gelijkmatig, maar wordt met tusschenpoozen erger.
De pijn bij druk wordt gewoonlijk gevonden op de z.g. plaats van Mac Burney (midden tusschen navel en rechter spina iliaca ant. sup.) of de plaats van Lanz (grens tusschen rechter en middelste derde deel der interspinaallijn).
De zwelling is vaak eerst na éen of twee dagen voelbaar; ze is meestal niet scherp begrensd en bestaat voor het grootste deel uit het gezwollen net, dat zich als een beschuttend omhulsel om het zieke orgaan legt.
Afloop. In verreweg de meeste (80—90%) gevallen verminderen de verschijnselen na enkele dagen om na eenige weken klinisch geheel te verdwijnen, zoodat de toestand in lichte gevallen weer nagenoeg normaal wordt; zelfs groote gezwellen kunnen in dien tijd geheel teruggaan.



Recidieven komen echter buitengewoon vaak voor, zelfs meer dan 10 keer achtereen.
De genezing is n.1. gewoonlijk slechts schijnbaar, zoodat het proces later, soms nog na vele jaren, weer opvlamt. Bij deze schijngenezing is een gedeelte van den appendix nekrotisch geworden en met den etter in den darm geraakt, terwijl het overblijfsel van het aanhangsel, afgesloten door min of meer stevige vergroeiingen, in den buik blijft liggen en nog na 10 jaar en later ernstig gevaar kan opleveren. Wanneer bij uitzondering de gangreeneuze appendix met den gevormden etter in zijn geheel in den darm ontlast wordt, kan ook bij heel zware gevallen volkomen genezing volgen.1)
In vrij zeldzame gevallen ontwikkelt zich in aansluiting aan telkens terugkeerende lichte ontstekingen een slepende appendicitis, waarbij voortdurend geringe klachten bestaan.
De voornaamste verwikkelingen bij appendicitis zijn abscesvorming, algemeene buikvliesontsteking, septico-pyaemie, pylephlebitis en akute darmafsluiting.
Het peri-appendiculaire absces ontstaat (evenals de algemeene buikvliesontsteking) meestal den tweeden of derden ziektedag, soms ook eerder of veel later. Men moet altijd aan ettervorming denken, wanneer na het verdwijnen der koorts opnieuw temperatuurverhooging optreedt. Fluctuatie ontbreekt of ontstaat eerst heel laat, ook bij heel groote abscessen.
Het absces kan aanleiding geven tot verzakkingsabscessen (lumbaal-, iliacaal-, psoas-, perinephritisch, subphrenisch absces e. a.) of doorbreken. Wanneer de doorbraak in den darm, in de blaas of door de huid plaats heeft, kan genezing volgen, terwijl doorbraak in de vrije buikholte een doodelijke algemeene buikvliesontsteking veroorzaakt.
Pylephlebitis geeft vaak aanleiding tot abscesvorming in de lever of phlegmone van het retroperitoneale celweefsel.
Heus kan het gevolg zijn van reflectorische darmverlamming, druk van een periappendiculair absces of inwendige beklemming van den dunnen darm in een breukpoort, gevormd
1) E. J. Diddens, N. T. v. Gen. 1917, bl. 1560.



door vergroeiingen van den appendix met de omliggende organen.
De afloop eener appendicitis is de eerste dagen niet te voorspellen, daar onverwachte wendingen in het verloop ook bij schijnbaar lichte gevallen nooit buitengesloten zijn.
Bij kinderen is de ziekte in het algemeen gevaarlijker dan bij volwassenen, terwijl de sterfte op heel hoogen leeftijd het allergrootsf is, daar het buikvlies dan weinig neiging vertoont te verkleven, zoodat omhullende vergroeiingen zeldzaam zijn en gemakkelijk doorbraak-peritonitis optreedt.
Een ernstig verschijnsel is geelzucht; 'deze wijst op het bestaan van pylephlebitis of abscesvorming in de lever. De aanwezigheid van een perityphlitisch exsudaat is een gunstig teeken, daar hieruit het bestaan van omhullende vergroeiingen blijkt.
Betrekkelijk weinig beteekenis heeft de hoogte der temperatuur; deze kan bij een lichten aanval heel hoog zijn, terwijl ze bij gangreen van den appendix tengevolge van den collaps soms normaal of subnormaal is.
De diagnose is den eersten ziektedag vaak onmogelijk; ook later wordt de ziekte dikwijls niet herkend, vooral wanneer de appendix zich op een ongewone plaats bevindt; deze kan n.1. overal in de buikholte liggen, zelfs in de buurt van de milt.
Altijd denke men er aan, dat geen enkel appendicitisverschijnsel volstrekt [kenmerkend is en dat pijn, drukpijn, spierspanning en zwelling geheel kunnen ontbreken, terwijl huidhyperaesthesie ook bij hysterie en drukpijn op het punt van Mac Burney zelfs bij volkomen gezonde personen voorkomen kan.
Appendicitis wordt het meest verwisseld met buiktyphus, akute darmafsluiting, niersteenziekte (de rechter ureter kruist ongeveer het punt van Mac Burney) en akute galblaasontsteking. De laatste is vooral moeilijk uit te sluiten, wanneer de appendix heel hoog ligt; de drukpijn en de zwelling reiken bij appendicitis echter verder lateraalwaarts en overschrijden mediaalwaarts nooit den buitensten rand van den musculus rectus abdominis.
Bij kinderen moet pijn in den buik, gepaard gaande met braken, ook doen denken aan pneumonie en akute pyelitis.



nauwing (zie aldaar); gewoonlijk breidt het gezwel zich n.1. ringvormig over den geheelen wandomtrek uit.
Door oppervlakkig verval der nieuwvorming kan de darm tijdelijk weer meer doorgankelijk worden.
De ontlasting bevat soms slijm, etter en bloed, terwijl in zeldzame gevallen bij microscopisch onderzoek kankercellen te vinden zijn.
Soms is het gezwel voelbaar.
Wanneer het proces zich door den darmwand heen op de omgeving uitbreidt, kan doorbraak in de vrije buikholte, de maag, de blaas of de vagina (bij rectum kanker) volgen.
Metastasen komen vooral voor in de lever, de lymphklieren en het buikvlies.
Rectumkanker geeft in het algemeen zelden aanleiding tot verschijnselen van darmvernauwing ; wanneer de doorsnede van het rectum tot de helft verminderd is, kan de ontlasting n.1. nog gewoon zijn, terwijl bij een sterke vernauwing diarrhee ontstaat. Deze berust op een katarrh van het rectum, veroorzaakt door de prikkeling van den darmwand door het gezwel zelf en de rottende, boven de vernauwing zich ophoopende ontlasting; tevens bestaan pijn en persingen, terwijl vaak slijm en bloed onwillekeurig afloopen. Haemorrhoïden ontbreken bijna nooit.
In zeldzame gevalien kan de ontlasting handvormig zijn. Het gezwel is bij rectaalonderzoek bijna altijd te voelen, daar het slechts heel zelden zoo hoog zit, dat men het niet met den vinger kan bereiken.
Kanker van het duodenum geeft aanleiding tot verwijding van de maag; het ziektebeeld herinnert sterk aan pyloruskanker. Wanneer het gezwel bij de papil zit, ontstaat sterke geelzucht.
De diagnose van darmkanker, afgezien van rectumkanker, is altijd moeilijk en wanneer er geen gezwel voelbaar is zelfs onmogelijk.
Andere buikgezwellen moeten steeds uitgesloten worden; vooral harde ontlastingmassa's kunnen gemakkelijk voor een gezwel gehouden worden. De zwelling voelt hierbij echter meer deegachtig aan en kan platgedrukt worden, terwijl de darm weer doorgankelijk wordt, wanneer men eenige dagen achtereen een afvoermiddel geeft. Karakteristiek voor



darmkanker is tot op zekere hoogte de bewegelijkheid van het gezwel, dat vaak ook bij een later onderzoek op een andere plaats gevonden wordt.
Behandeling. Het eenige middel tot genezing is verwijdedering van het gezwel, wat echter dikwijls onmogelijk is.
De beste uitkomsten werden verkregen bij rectumkanker in een vroeg tijdperk.
80. Slepende darmvernauwing.
De oorzaak is in de groote meerderheid der gevallen darmkanker (zelden rectumkanker); verder kunnen tuberculose en lues van den darm, dysenteriezweren, ophooping van ontlastingmassa's (vooral bij grijsaards), galsteenen of askariden, een haarbal en vergroeiingen van het buikvlies de oorzaak zijn.
In zeldzame gevallen ontstaat een vernauwing tengevolge van druk, die van buiten op den darm uitgeoefend wordt (kwaadaardige nieuwvormingen, appendiculair absces, hydronephrose e. a.).
Verschijnselen. De ontlasting kan gewoon zijn, wanneer de vernauwing boven de flexura lienalis gelegen is; als ze lager zit, bestaan afwisselend verstopping en diarrhee: herhaalde ontlediging van kleine hoeveelheden dunne, stinkende ontlasting.
Soms treedt af en toe braken op.
De buik is meestal in zijn geheel of op enkele plaatsen opgezet door meteorisme, veroorzaakt door de omzetting van den boven de vernauwing zich ophoopenden darminhoud.
Vaak zijn ballonvormige welvingen van den buikwand zichtbaar; ze zijn waarschijnlijk het gevolg van versterkte peristaltiek der overvulde darmgedeelten. Op dezelfde oorzaak berusten de koliekpijnen, die zich regelmatig in hetzelfde gedeelte van den darm herhalen en op het hoogtepunt vaak gepaard gaan met een geluid, alsof een flesch leeggeschonken werd.
De hypertrofische darmwand is meestal goed voelbaar, vooral de wand van het colon, welks spierlaag twee tot drie keer zoo dik kan worden.
De algemeene toestand gaat door de ondervoeding en de rotting van den darminhoud gewoonlijk sterk achteruit.



Op den duur gaat de darmvernauwing meestal in een akute afsluiting over, die echter soms van voorbijgaanden aard is.
Verder kan als verwikkeling buikvliesontsteking optreden.
Diagnose. Regelmatig in hetzelfde darmgedeelte zich herhalende koliekaanvallen kunnen ook bij een colitis voorkomen; de samengetrokken darmlis is hierbij echter als een harde streng voelbaar.
Bij kleine kinderen komt in zeldzame gevallen een ziektebeeld voor, dat gekenmerkt is door een buitengewoon sterke uitzetting van het colon (z.g. ziekte van Hirschsprung).
De oorzaak dezer ziekte, die zich al spoedig na de geboorte ontwikkelt, is niet met zekerheid bekend; men heeft onvoldoende spierfunctie en een heel laag gelegen vernauwing van den dikken darm (door kramp of afknikking) de schuld gegeven.
De buik is als gevolg van de ophooping van ontlastingmassa s en gassen in het colon sterk opgezet en er verschijnt slechts ontlasting na toediening van groote waterlavementen of olieclysmata (1 X d. of 2 X p. w. 100-200 gr. olijf- of lijnolie). De laatste zijn het meest aan te bevelen.
Behandeling. Wanneer de. oorzaak der vernauwing niet weg te nemen is, moet een tegennatuurlijke anus gemaakt worden.
Overigens bestaat de behandeling in dunbrijig diëet, zachte afvoermiddelen en bestrijding der pijn met heete Priesnitzverbanden, zoo noodig tijdelijk met opium.
81. Akute darmafsluiting.
Oorzaak. Akute darmafsluiting kan het gevolg zijn van
1°. akute verergering eener darmvernauwing;
2°. verstopping door een grooten galsteen of een ophooping van eenige honderden askariden;
3°. beklemde breuk;
4°. inwendige beklemming in een uitstulping van het buikvlies of in litteekenstrengen, achtergebleven na een buikvliesontsteking ;
5°. asdraai (om de mesenteriaalas); deze komt vooral voor



aan de flexura sigmoidea, welker mesenterium heel lang is en het meest bij oude menschen, die aan sterke verstopping lijden';
6°. knoopvorming, veroorzaakt door een trauma of heel sterke peristaltiek;
7°. instulping van een darmstuk in het daaronder gelegen darmgedeelte; dit komt het meest voor bij kinderen onder het 10e jaar, vooral bij zuigelingen en bij jongens ongeveer tweemaal zooveel als bij meisjes.
De oorzaak is onbekend; de instulping treedt meestal plotseling (soms ook geleidelijk) zonder bekende aanleiding op bij van te voren gezonde kinderen. Gewoonlijk bestaat een instulping van den blinden darm en het onderste deel van het ileum in het colon; het rectum kan niet ingestulpt worden, daar het geen mesenterium bezit;
8°. darmverlamming; deze is meestal het gevolg van buikvliesontsteking, soms ook van zware traumata, buikoperaties of zware nier- of galsteenkolieken.
De voornaamste verschijnselen zijn shock (facies abdominalis, zwakke 'stem, snelle kleine pols, verlaagde temperatuur), hardnekkig braken (ook bij voedselonthouding), regelmatig in hetzelfde darmgedeelte zich herhalende koliekpijn en ontbreken van ontlasting en winden. Wanneer de afsluiting al eenigen tijd bestaat, wordt bij het braken de rottende darminhoud vaak als een stinkende brij te voorschijn gebracht (faeculent braken). Een heel hoog gelegen vernauwing veroorzaakt echter slechts galbraken; in deze gevallen kan ook ontlasting (zelfs diarrhee) verschijnen, daar de beneden de hindernis gelegen darm zich ontledigen kan.
De urine wordt als gevolg van het sterke vochtverlies gewoonlijk in geringe hoeveelheid afgescheiden en bevat bij afsluiting van den dunnen darm veel indican.
De buik is meestal in zijn geheel of op enkele plaatsen sterk opgezet door meteorisme, veroorzaakt door de omzetting van den boven de vernauwing zich ophoopenden darminhoud. Evenals bij slepende darmvernauwing zijn gewoonlijk ballonvormige welvingen van den buikwand zichtbaar.
Pijn bij druk ontbreekt in den regel.
Bij auscultatie is borrelen in den buik hoorbaar.



Een heel typisch ziektebeeld ontstaat vaak bij instulping. Deze begint gewoonlijk plotseling met braken, heftige koliekpijn, persingen en bloedige ontlasting (later bloedig-sereus vocht), terwijl bij bimanueel onderzoek bijna altijd een langwerpig. worstvormig, vrij vast gezwel in de regio iliaca voelbaar is. Soms is het gezwel, dat als een portio vaginalis aanvoelt, in het rectum te voelen; het kan zelfs tot buiten den anus komen. De anus staat vaak open. Het ingestulpte darmstuk kan gangreeneus worden en in zeldzame gevallen met de ontlasting te voorschijn komen, waardoor bij uitzondering vanzelf genezing kan volgen.
Als verwikkeling treedt bij akute ileus vaak een buikvliesontsteking op; deze ontstaat als gevolg van het ziek worden van den wand der met rottenden darminhoud overvulde darmlissen.
Afloop. De afsluiting wordt slechts zelden van zelf weer opgeheven.
Zware vormen eindigen in de 'meeste gevallen doodelijk, gewoonlijk na een week, soms al na enkele dagen of uren. Een snel verloop komt vooral voor bij asdraai en bij de vormen, waarbij een slepende vernauwing in een akute afsluiting overgaat; in het laatste geval is het organisme al door de vergiftiging verzwakt, terwijl bij asdraai de slagaderen dichtgedrukt worden.
Diagnose. De akute darmafsluiting is vaak moeilijk te onderscheiden van akute buikvliesontsteking. Bij ileus bestaan echter meestal geen drukpijn en spierspanning, terwijl pols, temperatuur en ademhaling in het begin gewoonlijk ^lleen tijdens de pijnaanvallen veranderingen vertoonen. De diagnose wordt heel moeilijk, wanneer de ziekte al eenigen tijd geduurd heeft, ook omdat beide aandoeningen dan vaak tegelijkertijd aanwezig zijn.
Akute ileus kan verder verwisseld worden met akute pankreatitis, niersteenkoliek, torsie van een eierstokgezwel en embolie of thrombose der mesenteriaalvaten, die alle gelijksoortige verschijnselen veroorzaken kunnen.
Van veel belang is het vaststellen van de oorzaak en de plaats der afsluiting, wat echter lang niet altijd mogelijk is. Men verzuime nooit alle breukpoorten na te gaan, rectaal
11



en hebben een driedubbele schaal, waardoor het embryo vaak zichtbaar is.
De oxyuren bewonen den dunnen en den dikken darm; de bevruchte wijfjes verlaten den darm en gaan dan snel te gronde, waardoor de eieren vrij komen en weer een besmetting teweeg kunnen brengen.
Oxyuren komen heel verspreid voor.
Ze veroorzaken meestal heftigen jeuk in de streek van den anus, vooral 's avonds in bed (door het naar buiten kruipen der wijfjes) en kunnen daardoor aanleiding geven tot onanie, enuresis nocturna en ekzemen (bij meisjes vulvitis).
Wanneer het aantal oxyuren heel groot is, kan een darmkatarrh ontstaan.
De ontlasting bevat slechts zelden eieren; op de huid rondom den anus kan men de oxyuren echter meestal gemakkelijk vinden, vooral 's avonds.
De behandeling bestaat in afdrijving der jonge, in den dunnen darm levende oxyuren door santonine, verwijdering der geslachtsrijpe, in den dikken darm zittende wijfjes door lavementen en voorkomen der voortdurende auto-infectie door groote zindelijkheid. Wanneer meerdere huisgenooten besmet zijn, moeten alle zich gelijktijdig aan de kuur onderwerpen.
Als lavement geeft men V2 —1 L. lauw water, waaraan azijn (300 gr.), glycerine (10 gr.), acetas aluminic. (10 gr.), keukenzout (20 gr.), een knoflookafkooksel (3-4 bolletjes op 1 L. water) of ol. chenopod. (15 — 25 dr.) toegevoegd is.
De voortdurende auto-infectie bestrijdt men door geregeld reinigen van handen en nagels (korthouden), wasschen van het perineum na elke ontlasting, baden 's avonds voor het slapen, slapen met zwembroek en herhaalde wisseling van linnengoed.
Santonin.
Calomelan. aa 50 mgr. Pulv. gumm.
Trochisci santonini. a 50 mgr. d. t. d. no. 14. 's Morg. en 's av. 1 tabl.
Sacch. lact. aa 250 mgr. m. f. p. d. t. p. no. 14. 's Morg. en 's avonds een poeder. Daarna 2 weken wachten.
Anchylostomum duodenale.
De anchylostoma zijn 6—18 mM. lange wormen, welker mondopening voorzien is met haakjes, waarmee ze zich aan



het slijmvlies van den dunnen darm (vooral het jejunum) vasthechten en vol bloed zuigen.
De eieren zijn ovaal (grootste doorsnee ongeveer 0.055 mM.); in den inhoud is gewoonlijk een deeling zichtbaar.
De larven ontwikkelen zich eerst buiten het darmkanaal en kunnen met het voedsel of het drinkwater in het maagdarmkanaal van den mensch geraken; ze kunnen ook door de huid dringen, om daarna langs de bloedbaan naar de longen te gaan en ten slotte eveneens in het maagdarmkanaal te komen (Looss).
Het aantal is heel wisselend; meestal zijn er slechts enkele, soms echter duizenden.
De anchylostoma komen in Zuidelijke landen heel verspreid voor; in Europa wordt de ziekte vooral bij mijnwerkers aangetroffen.
Het ziektebeeld is gekenmerkt door langzaam toenemende bloedarmoede en maagdarmstoornissen: pijn in de maagstreek, gemis aan eetlust, misselijkheid, braken en in een later tijdperk ook diarrhee.
Meestal bestaat eosinophilie van het bloed.
De bloedarmoede wordt waarschijnlijk behalve door de talrijke kleine bloedingen in het darmkanaal ook veroorzaakt door giftige stofwisselingsprodukten en eindigt in zware gevallen vrij vaak doodelijk; het haemoglobinegehalte van het bloed kan tot 10% verminderen.
Wanneer het aantal wormen gering is, bestaan gewoonlijk in het geheel geen klachten.
De wormen komen slechts bij uitzondering met de ontlasting te voorschijn; bij microscopisch onderzoek vindt men echter altijd tallooze eieren.
Behandeling. Men geeft allereerst een afvoermiddel en een uur later als wormmiddel extr. filic. maris, ol. eucalypti of thymol (3-10 dagen achtereen 1 — 2 gr. p. d. in ouwels).
Bij thymoltoediening zorgt men door afvoermiddelen (b. v. 5 — 25 gr. magnesiumsulfaat) of lavementen dagelijks voor ontlasting; wonderolie mag de patiënt niet gebruiken, daar thymol hierin oplost en dan aanleiding tot vergiftiging kan geven (hetzelfde geldt van alkohol, aether, chloroform, azijnzuur, glycerine en terpentijn).



Gedurende de kuur moet de patiënt bedrust houden.
Eenige weken na een afdrijvingskuur onderzoeke men de ontlasting nogmaals op eieren.
Ol. Eucalypti 2,5 Chloroform. 3,5 Ol. Ricini 40.
De helft te nemen; na */2 uur de andere helft.
Trichocephalus dispar.
De trichocephalus dispar is een 4-5 cM. lange worm, die vooral het coecum, den appendix en het colon bewoont; de eieren, die altijd in groot aantal in de ontlasting voorkomen, zijn geelbruin en aan de polen afgeplat.
De trichocephalus geeft gewoonlijk geen aanleiding tot klinische verschijnselen; bij uitzondering kunnen echter ernstige bloedarmoede en heftige buikpijn en diarrhee ontstaan.
De afdrijving gelukt het best met thymol.
85. Darmneurosen.
Nerveuze diarrhee.
Zware vormen van nerveuze diarrhee kunnen veroorzaakt worden door tabes dorsalis. Lichtere voorbijgaande vormen komen als zuiver functioneele stoornis voor; men neemt ze evenals andere neurosen hoofdzakelijk bij nerveuze, prikkelbare menschen waar. Het optreden wordt begunstigd door gemoedsaandoeningen en geestelijke overspanning.
Het aantal ontlastingen is heel wisselend; ze bevatten geen slijm, etter of bloed.
Als geneesmiddelen komen vooral looizuurpreparaten in aanmerking.
Peristaltische onrust.
Bij de z.g. peristaltische onrust bestaat een luid, vaak op afstand hoorbaar rommelen in den buik. Daar het proces zich tot den dunnen darm beperkt, treedt geen diarrhee op; de ontlasting is meestal juist heel traag.



Darmspierkramp.
Darmspierkramp kan het gevolg zijn van organische darmziekten (vooral akuten darmkatarrh), meningitis, tabes dorsalis en loodvergiftiging, maar komt ook zuiver functioneel voor.
Het darmlumen wordt sterk vernauwd, zoodat hardnekkige verstopping (in heel zeldzame gevallen zelfs ileusverschijnselen) optreedt, die gewoonlijk ook met koliekpijn gepaard gaat (voortdurende of aanvalsgewijs optredende pijn om den navel of in den rechter onderbuik).
Wanneer het proces zich over den geheelen darm uitstrekt, is de buik schuitvormig ingetrokken, terwijl bij een tot enkele gedeelten beperkte aandoening plaatselijke inzinkingen en welvingen naast elkaar voorkomen; de laatste worden veroorzaakt door de boven de vernauwing zich ophoopende ontlastingmassa's en gassen.
De behandeling bestaat in aanwending van plaatselijke warmte en toediening van atropine in zetpillen (1 mgr. p. d.).
Rectumkramp.
Rectumkramp komt voor bij haemorrhoïden, fissuren, rectumkatarrh, blaasziekten, tabes dorsalis en hysterie en is gekenmerkt door aanvallen van krampachtige pijn in de streek van den anus en bemoeilijkten of ontbrekenden afgang.
Digitaalonderzoek is wegens de spastische samentrekking van den anus onmogelijk.
Nerveuze darmspierzwakte.
Nerveuze darmspierzwakte komt voor als verschijnsel van organische hersen- en ruggemergsziekten en als neurose; in het laatste geval wordt het optreden vaak begunstigd door verandering van voeding of een te weinig afwisselend diëet.
De voornaamste verschijnselen zijn meteorisme en trage ontlasting; deze bevat geen slijm, etter of bloed.
De aandoening is nooit met zekerheid te herkennen.



Verlamming der motorische rectumzenuwen.
Verlamming der motorische rectumzenuwen wordt niet zelden waargenomen bij organische hersen- en ruggemergsziekten.
Als gevolg van de onvoldoende sluiting van den sphincter geeft elk persen (hoesten, niezen, lachen, urineeren) aanleiding tot afgang van ontlasting; in zware gevallen staat de anus open en komt voortdurend ontlasting te voorschijn.
Nerveuze darmkoliek.
Nerveuze darmkoliek kan veroorzaakt worden door ruggemergsziekten, loodvergiftiging, darmparasieten, vreemde lichamen (o. a. galsteenen) en kou vatten; verder kan ze reflectorisch ontstaan bij ziekten van lever, nieren en vrouwelijke geslachtsorganen. De aandoening komt echter ook als zuiver functioneele stoornis voor.
De pijn treedt gewoonlijk in aanvallen op, is heel heftig en kan zelfs aanleiding geven tot collapsverschijnselen; niet zelden bestaan ook hartkloppingen, beklemd gevoel op de borst, braken, hik en urinedrang. De pijnaanvallen gaan vaak gepaard met tonischen kramp der darm- en buikwandspieren.
De diagnose mag slechts gesteld worden, wanneer ontstekingsprocessen in den buik en rheumatiek der buikwandspieren uit te sluiten zijn; voor de laatste pleiten drukpijnlijkheid der tusschen de vingers genomen buikspieren, verergering der pijn bij persen en gunstige werking eener electrische en antirheumatische behandeling.
De behandeling bestaat in warme zitbaden en heete Priesnitz verbanden op den buik.
Rectumneuralgie.
Rectumneuralgie komt voor bij haemorrhoïden, tabes dorsalis en hysterie; de aandoening is gekenmerkt door aanvallen van pijn in de heiligbeenstreek, die in zware gevallen naar den dam en de geslachtsdeelen uitstralen kan en met heftige persingen gepaard gaat.



174
Rectumanaesthesie.
Rectumanaesthesie wordt niet zelden waargenomen bij organische ruggemergsziekten.
De afgang der ontlasting wordt niet meer gevoeld en heeft in zware gevallen onwillekeurig plaats.
Verwijding der darmvaten.
Verwijding der darmvaten komt als vagusneurose voor. De aanvallen berusten op een langs nerveuzen weg (heftige gemoedsaandoeningen, geestelijke overspanning) opgewekten prikkelingstoestand van den nervus vagus, die aanleiding geeft tot sterke verwijding der darmvaten en hierdoor heftige, soms onstilbare bloedingen veroorzaakt.
De ontlasting bevat veel slijm en bloed; bij rectoscopisch onderzoek vindt men een sterk hyperaemisch slijmvlies.
De behandeling der bloeding bestaat in onderhuidsche inspuitingen van atropine (1 X d. 3 mgr.).
Ziekten van het buikvlies.
86. Akute buikvliesontsteking.
Oorzaak. De akute buikvliesontsteking is meestal het gevolg van doorbraak van een diepgaand ontstekinsproces in het maagdarmkanaal (maag- en duodenumzweer, buiktyphus, dysenterie, darmtuberculose, appendicitis e.a.).
Vaak ontstaat ze ook door voortschrijding van een ontsteking van andere buikorganen (lever, milt, nieren, prostaat, vrouwelijke geslachtsorganen) of het borstvlies.
De besmetting kan verder plaats hebben langs de bloedbaan (o. a. bij akute gewrichtsrheumatiek, septico-pyaemie, gonorrhoe) of in aansluiting aan open buikwonden en niet aseptische buikoperaties optreden.
Bij pasgeborenen kan een akute buikvliesontsteking ontstaan door besmetting der navelwond; deze vorm komt tegenwoordig slechts zelden meer voor.
De verwekker van het ontstekingsproces is meestal de



coli-bacil of de streptokokkus, soms ook de staphylo-, pneumo- of gonokokkus.
De pneumokokken-peritonitis komt vooral voor bij jonge meisjes. Hoe ze ontstaat is nog niet met zekerheid uitgemaakt; waarschijnlijk kan de besmetting langs verschillende wegen plaats hebben.
De gonokokken-peritonitis wordt bijna alleen waargenomen bij jonge meisjes in aansluiting aan gonorrhoïsche vulvovaginitis.
De voornaamste verschijnselen zijn pijn, drukpijn, spierspanning en opzetting van den buik, gepaard gaande met collapsverschijnselen, verstopping, braken, hik, oprispingen en sterken dorst.
De pijn is vaak buitengewoon hevig en wordt door beweging en diepe inademing verergerd, zoodat de patiënten zich gewoonlijk in het geheel niet durven verroeren. Ze beperkt zich vaak aanvankelijk tot een bepaalde plaats en wordt dan eerst later door den geheelen buik gevoeld; ze blijft bijna altijd gedurende de geheele ziekte bestaan. In zeldzame gevallen kan de pijn geheel ontbreken.
Het braken ontbreekt, wanneer doorbraak van de maag de oorzaak der buikvliesontsteking is.
De ontlasting is meestal heel traag tengevolge van de verlamming der darmspieren; soms treedt echter heftige diarrhee op, vooral bij de pneumokokken-peritonitis en den puerperalen vorm.
De collapsverschijnselen zijn in het algemeen zelfs nog ernstiger dan bij akute darmafsluiting. De spitse neus, diepliggende oogen, droge lippen, ingezonken wangen en uitstekende jukbeenderen geven den patiënt het karakteristieke „facies abdominalis". De stem is zacht, de tong droog, de huid koel en cyanotisch. Niet zelden bestaat lichte geelzucht, die door vermenging met het blauw der cyanose dan een typische vaalgroene tint veroorzaakt.
De pols is meestal snel (140 en meer), klein en weinig gespannen.
De ademhaling is gewoonlijk versneld en oppervlakkig. De buik wordt bij de ademhaling meestal niet bewogen, terwijl ze in andere gevallen als gevolg van den stilstand



van het middenrif bij elke inademing ingetrokken wordt (typus inversus).
De temperatuur is meestal iets verhoogd; de hoogte der temperatuur is echter van betrekkelijk weinig beteekenis, daar lichte gevallen met hooge koorts gepaard kunnen gaan, terwijl bij heel zware vormen tengevolge van den collaps vaak normale of subnormale temperaturen bestaan.
De urine is spaarzaam en bevat vaak eiwit, soms ook indican; het urineeren is dikwijls pijnlijk of zelfs onmogelijk.
De opzetting van den buik wordt aanvankelijk veroorzaakt door meteorisme en in een later tijdperk vaak ook door de vochtuitstorting; bij percussie vindt men dan een demping. Als gevolg van de opzetting van den buik wordt het middenrif naar boven verplaatst. De buik kan in het begin echter ook vlak of ingetrokken zijn.
De buikspieren zijn meestal sterk gespannen en worden bij druk plankhard; de buikreflexen zijn verlaagd; de buikhuid is overgevoelig.
Bij auscultatie hoort men soms een peritonitisch wrijfgeruisch; het ontstaat door het bij de ademhaling tegen elkaar schuiven der ruwe, met fibrine bedekte peritoneaalbladen, wat soms ook voelbaar is.
Bij een plaatselijke buikvliesontsteking zijn de verschijnselen gewoonlijk minder heftig, terwijl pijn, drukpijn en spierspanning zich meer tot een bepaalde plaats beperken.
De pneumokokken-peritonitis begint plotseling, bijna stormachtig, met hooge koorts (soms koude rillingen), heftige buikpijn, herhaald braken en hardnekkige diarrhee; spierspanning ontbreekt gewoonlijk.
Vaak vindt men herpes en sterke leucocytose, terwijl niet zelden tegelijkertijd ook nog andere pneumokokkeninfecties bestaan.
Afloop. De akute algemeene buikvliesontsteking eindigt bijna altijd na enkele dagen, soms al na eenige uren, met den dood.
Een uitzondering vormen echter de pneumo- en gonokokken-peritonitis en de gevallen, die in aansluiting aan akute gewrichtsrheumatiek optreden.
Bij de pneumokokken-peritonitis vormt zich meestal na



ongeveer 10 dagen een afgekapseld absces onder in de buikholte, dat gewoonlijk na 3 tot 6 weken door den navel doorbreekt, waarna betrekkelijk snel genezing volgt.
Ook de gonokokken-peritonitis eindigt onder langdurige bedrust meestal gunstig.
In zeldzame gevallen verloopt een algemeene buikvliesontsteking meer slepend en neemt de heftigheid der verschijnselen langzamerhand af; toch eindigen ook deze gevallen op den duur vaak nog doodelijk door steeds toenemende verzwakking.
Een plaatselijke buikvliesontsteking eindigt ook vaak ongunstig; de dood kan optreden door algemeene zwakte of als gevolg van doorbraak van het absces in de vrije buikholte. Wanneer het absces door de huid, in den darm of in de long doorbreekt, kan genezing volgen.
Herkenning. De akute buikvliesontsteking is vooral moeilijk te onderscheiden van akute darmafsluiting. Bij de laatste bestaan echter meestal geen drukpijn en spierspanning, terwijl pols, temperatuur en ademhaling in het begin alleen tijdens de pijnaanvallen veranderingen vertoonen. Deze duren echter heel kort, nauwelijks een minuut en gaan gepaard met braken en zichtbare darmperistaltiek.
De diagnose wordt heel moeilijk, wanneer de ziekte al eenigen tijd geduurd heeft, ook omdat beide aandoeningen dan vaak tegelijkertijd aanwezig zijn.
Een absces, dat onmiddellijk onder het middenrif zit (subphrenisch absces), kan verwisseld worden met een empyeem en wanneer het gashoudend is met een pyopneumothorax. Bij een subphrenisch absces verschuift de onderste longgrens echter bij de ademhaling.
Wanneer de oorzaak eener akute peritonitis onbekend is denke men in de eerste plaats aan appendicitis. Deze is vooral heel waarschijnlijk bij kinderen, daar doorbraak van maag- en duodenumzweren en ontstekingen der geslachtsorganen bij hen slechts een heel geringe rol spelen.
Voor maagdarmperforatie pleit, wanneer de shockverschijnselen gepaard gaan met sterke spierspanning in den bovenbuik, pijnlijk ademhalen en pijn in den schouder; ze wordt zeker bij aanwezigheid van gas in den buik.
12



Behandeling. Elke doorbraakperitonitis moet zoo spoedig mogelijk geopereerd worden; operatie is eveneens noodzakelijk
bij abscesvorming.
Bij pneumo- en gonokokken-peritonitis kan men in het begin, tenzij heel dreigende verschijnselen optreden, een afwachtende houding aannemen. De behandeling bestaat dan aanvankelijk in volstrekte bedrust in rugligging, onthouding van alle voedsel, heete pappen op den buik, onderhuidsche inspuitingen van physiologische zoutoplossing en voortdurende zoutwaterindruppeling in het rectum.
Heftige pijn wordt bestreden met een onderhuidsche morphineïnspuiting, terwijl tegen de collapsverschijnselen van het begin af kamfer of coffeïne gegeven wordt. Bij heftige braakneiging geeft men af en toe een kleinen slok koud water of koude thee.
87. Tuberculeuze buikvliesontsteking.
Oorzaak. De tuberculeuze buikvliesontsteking ontstaat bijna altijd secundair, in aansluiting aan tuberculeuze aandoeningen van andere organen (longen, lymphklieren, vrouwelijke geslachtsorganen e.a.); bij kinderen is ze meestal het gevolg van tuberculose der bronchiale, retroperitoneale
of mesenteriale lymphklieren.
Tuberculeuze darmzweren geven gewoonlijk slechts aanleiding tot een plaatselijke buikvliesontsteking.
De ziekte komt veel voor, het meest op jeugdigen en
middelbaren leeftijd.
Verschijnselen. De tuberculeuze buikvliesontsteking begint meestal heel geleidelijk (soms ook vrij plotseling) met lichte koorts, algemeene zwakte, vermagering, bloedarmoede en vage maagdarmstoornissen: gemis aan eetlust, kortdurende aanvallen van buikpijn, braken en ongeregelde ontlasting. Soms bestaat voortdurend verstopping, terwijl in andere gevallen verstopping en diarrhee met elkaar afwisselen.
Koorts ontbreekt zelden geheel; ze is meestal onregelmatig.
Men onderscheidt in hoofdzaak een vochtigen en een drogen vorm, waartusschen echter vaak overgangen voorkomen.



Wanneer er een belangrijke vochtuitstorting bestaat, is de buik sterk opgezet, vooral in de breedte, waardoor een scherpe tegenstelling met de vermagerde borstkas ontstaat.
Bij percussie vindt men een demping, welker bovengrens bij rugligging een naar boven konkave lijn vormt en in tegenstelling met ascites als gevolg van de onderlinge darmverklevingen dikwijls slechts weinig verschuift bij liggingsverandering.
Bij stootsgewijze palpatie is fluctuatie voelbaar; pijn bij druk ontbreekt gewoonlijk.
Het door proefpunctie verkregen vocht is sereus, etterig of haemorrhagisch; vaak kunnen bij microscopisch onderzoek of door dierproeven tuberkelbacillen aangetoond worden.
De hoeveelheid vocht is heel wisselend; soms verdwijnt het tijdelijk geheel. Wanneer zich slechts heel weinig vloeistof in den buik bevindt, toont men deze het best aan door percussie in knie-elleboogsligging rondom den navel.
Bij den drogen vorm zijn de verschijnselen in het algemeen heftiger.
De buik is meestal matig opgezet door meteorisme.
Vaak voelt men gezwellen van verschillende grootte, gevormd door het verdikte net, vergroeide darmlissen en verkaasde mesenteriale lymphklieren; ze worden vooral aan den buikwand in de buurt van den navel, maar ook op andere plaatsen in den buik gevonden. Het verdikte, geschrompelde net vormt soms een langwerpig, dwars of schuin boven den navel verloopend gezwel.
Vaak bestaan geringe drukpijn en spierspanning, gewoonlijk echter niet zoo duidelijk als bij appendicitis.
Bij percussie vindt men onregelmatig verdeelde gedempte plaatsen, terwijl bij auscultatie soms een peritonitisch wrijfgeruisch hoorbaar is, vooral in de leverstreek.
Een afgekapseld etterig exsudaat kan in den darm of naar buiten (meestal door den navel) doorbreken.
De tuberculeuze buikvliesontsteking gaat vaak gepaard met tuberculose der andere sereuze vliezen (polyserositis tuberculosa). Verder treedt als verwikkeling vrij dikwijls levercirrhose op, terwijl tengevolge van vergroeiingen verschijnselen van darmvernauwing kunnen ontstaan.



De afloop is in hoofdzaak afhankelijk van de tegelijkertijd bestaande aandoeningen (longtuberculose, miliairtuberculose, tuberculeuze meningitis), terwijl de sterfte aan de ziekte zelf betrekkelijk gering (ongeveer 8%) is; de dood kan optreden door algemeene zwakte, darmvernauwing, abscessen, fistels, enz.
De vochtige vorm is in het algemeen gunstiger dan de droge en geneest vaak volkomen, bij kinderen zelfs in de meerderheid der gevallen.
De inwendige behandeling komt overeen met die der longtuberculose en bestaat hoofdzakelijk in een langdurige openlucht-rustkuur (bedrust), goede voeding en warmwaterverbanden op den buik.
Vaak werkt vooral een zonnekuur gunstig; men begint met een plaatselijke bestraling (aanvankelijk 10 15 minuten per dag, later zoo lang men wil) en breidt het bestraalde lichaamsgedeelte geleidelijk uit, tot ten slotte een algemeen zonnebad gegeven wordt.
Als geneesmiddelen geeft men vooral ichthyol (ook uitwendig als ichthyolvasogeen), salicylas natricus, arsenicum, joodijzer en kreosoot (in levertraan).
Wanneer de inwendige behandeling onwerkzaam blijft, komt laparotomie in aanmerking, vooral wanneer de vochtophooping ondanks de behandeling toeneemt of naast het vocht tuberculeuze gezwellen bestaan.
Bij den drogen vorm wordt bij voorkeur niet geopereerd.
Ac. arsenicosi 5 mgr.
Ichtyoli 5
Salicyl. natr. 5
Sir. jod. ferros. 20 Sir. simpl. 50. 3 X d. 1 theel. — 1 paplepel.
Pulv. rad. liq. 6. ad pil. no. 50. 3 X d. 1—3 pillen.
Succi Liquir. 200 mgr.
Glycerini c. trag 2.
ra. f. pil. no. 50. 3 X d. 3 pillen.
Kreosot. 3 Saccharini mgr. 200 Ol. jecor. as. 275.
2 X d. 1 1.
88. Slepende buikvliesontsteking.
Oorzaak. De slepende, niet tuberculeuze buikvliesontsteking, in het algemeen zeldzaam, kan ontstaan door voortschrijding van een ontstekingsproces in het maagdarm-



kanaal (zweer, kanker, appendicitis, typhus abdominalis), de vrouwelijke geslachtsorganen, de lever, de nieren of het pericard. In het laatste geval vormt ze een onderdeel der pericarditische pseudolevercirrhose.
Verder kan ze veroorzaakt worden door langdurige stuwingsascites, aanhoudenden druk op den buikwand, traumata en breuken. In zeldzame gevallen is ze het gevolg van een akute buikvliesontsteking, die bij uitzondering een slepend karakter aanneemt.
Verschijnselen. Het ontstekingsproces is gewoonlijk plaatselijk.
Meestal bestaat pijn, die verergert door druk, beweging en diepe inademing.
De temperatuur is vaak iets verhoogd.
Bij het onderzoek van den buik worden gewoonlijk geen bijzondere afwijkingen waargenomen; soms vindt men echter een peritonitisch wrijfgeruisch, gezwellen (gevormd door het verdikte, geschrompelde net en samengegroeide darmlissen) of een vochtophooping.
Het door punctie verkregen vocht is gewoonlijk troebel, slechts zelden haemorrhogisch; het bevat meestal meer eiwit en heeft een hooger S. G. dan het vocht bij stuwingsascites.
De ziekte is vaak moeilijk te onderscheiden van de tuberculeuze buikvliesontsteking.
De behandeling hangt af van de oorzaak; tegen de pijn kan men een heet Priesnitz verband en een liniment geven.
Chloroform._ Ol. Olivar, aa 60. Uitw.
Ol. Sesam.
Ammon. liq. aa 15. Aq. ad 100.
Uitw.
89. Kanker van het buikvlies.
Kanker van het buikvlies treedt meestal secundair op in aansluiting aan kanker van de maag, den darm (vooral het rectum) de lever, de baarmoeder e. a.
Ook een primair endotheelcarcinoom komt voor.
Het buikvlies is gewoonlijk bezaaid met talrijke kleine gezwellen. Zeldzamer zijn er enkele grootere, vooral aan het net en in de buurt van den navel; deze zijn soms te voelen.



Leverziekten.
91. S tuwingslever.
De stuwingslever is bijna altijd het gevolg van algemeene stuwing; in heel zeldzame gevallen is de oorzaak een gezwel der buikholte, dat door druk op de vena cava inferior tot plaatselijke stuwing aanleiding geeft.
De voornaamste klacht der patiënten is een gevoel van zwaarte of pijn in de leverstreek; de pijn verergert door beweging, druk en gebruik van voedsel.
Bij het onderzoek vindt men de lever vergroot (soms tot de regio iliaca), vrij vast (soms ook heel hard), glad en iets pijnlijk bij druk; de rand is stomp. Wanneer de hartwerking verbetert, neemt de lever in omvang af.
Niet zelden bestaat lichte geelzucht.
Meestal vindt men tegetijkertijd ook nog andere stuwingsverschijnselen ; soms treedt de stuwing in de lever echter als eerste gevolg der hartzwakte op.
Niet zelden ontwikkelen zich op den duur cirrhotische veranderingen (stuwingslevercirrhose). De levercellen gaan voor een deel door ontaarding te gronde, terwijl tegelijkertijd een sterke bindweefselwoekering plaats heeft; door de later volgende litteekenschrompeling worden talrijke poortadertakjes ondoorgankelijk en ontstaan de later uitvoeriger te bespreken verschijnselen van poortaderstuwing (zie bij atrofische levercirrhose). Soms treedt als eerste verschijnsel der cirrhose miltvergrooting op.
De behandeling is oorzakelijk; verder komen vooral afvoermiddelen en tegen de pijn een warm Priesnitz verband in aanmerking.
92. Aktieve leverhyperaemie.
De oorzaak dezer, in Europa zeldzame maar in de tropen heel veel voorkomende ziekte is onbekend; misschien speelt bij den tropischen vorm de dysenterie-amoebe een rol.
Het ontstaan wordt waarschijnlijk begunstigd door een



aanhoudend te rijkelijke voeding, alkoholmisbruik en akute infectieziekten.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal plotseling met een gevoel van zwaarte of pijn in de leverstreek (verergerend bij beweging, druk en diepe inademing), lichte koorts en vage maagdarmstoornissen: gemis aan eetlust, misselijkheid, soms ook braken en diarrhee. Vaak wordt bovendien over slapeloosheid, een droge hoest en lichte kortademigheid geklaagd.
Bij het onderzoek vindt men de lever vergroot en iets pijnlijk bij druk.
Het verloop is meestal vrij slepend, hoewel in sommige gevallen al na enkele dagen genezing volgt.
De behandeling bestaat in bedrust, regeling van het diëet (kleine hoeveelheden licht verteerbaar voedsel), zorg voor ruime ontlasting, onderhuidsche inspuitingen van emetine (4 — 5 dagen achtereen 20 — 40 mgr. per dag), plaatselijke bloedonttrekkingen en aanwending van ijs op de leverstreek; wanneer dit laatste niet verdragen wordt, geeft men tegen de pijn een warm Priesnitz verband.
Karlbader Mühlbrunnen 300. 1 — 2 glazen lauw op de nuchtere maag.
93. Leverabsces.
Oorzaak. Het leverabsces komt evenals de leverkongestie heel veel voor in de tropen, terwijl het in de gematigde luchtstreek vrij zeldzaam is.
Het tropische leverabsces wordt veroorzaakt door de dysenterie-amoebe. Het treedt vooral op in aansluiting aan lichte gevallen van dysenterie; de darmverschijnselen kunnen zelfs zoo gering zijn, dat ze niet opgemerkt worden, zoodat het absces schijnbaar primair is. Ook kan het leverabsces als eerste gevolg der besmetting optreden en eerst later de darmverschijnselen volgen.
Algemeen neemt men aan, dat alkoholmisbruik en akute infectieziekten (vooral malaria) tot het ontstaan kunnen



bijdragen; de ziekte komt veel meer bij mannen dan bij vrouwen voor.
De leverabscessen, die in Europa voorkomen, ontstaan embolisch in aansluiting aan een elders in het lichaam bestaanden ontstekingshaard, door voortschrijding van een etteringsproces der galwegen of door verettering eener echinokokkuscyste. Het metastatische absces komt vooral voor bij appendicitis, typhus abdominalis, ontstekingsprocessen in het kleine bekken, ulcereuze endocarditis, septico-pyaemie, longgangreen en middenoorontsteking. ])
Verschijnselen. De metasfatische abscessen zijn meestal multipel en klein en veroorzaken vaak geen typische verschijnselen.
Het tropische absces is gewoonlijk enkelvoudig. De ziekte begint meestal plotseling met koorts (vaak vooral 's avonds), koude rillingen, hoofdpijn, slapeloosheid, zweeten, een gevoel van zwaarte of pijn in de leverstreek en maagdarmstoornissen: gemis aan eetlust, beslagen tong, misselijkheid, verstopping, soms ook braken en diarrhee. Vaak wordt bovendien over een korte, droge hoest en lichte kortademigheid geklaagd.
De pijn kan buitengewoon hevig zijn en straalt vaak van de leverstreek naar den rechter schouder, soms ook naar den rechter arm en den nek uit.
Ze wordt verergerd door druk, diepe inademing en beweging. De patiënt heeft daardoor vaak een typischen gang en loopt langzaam en voorzichtig met kleine passen, iets naar rechts gebogen.
De pols is meestal snel, klein en weinig gespannen.
De ademhaling is versneld en oppervlakkig; de rechter zijde beweegt zich minder dan de linker.
De huid is gewoonlijk lichtgeel getint; sterkere geelzucht is echter zeldzaam.
Het bloed vertoont vaak leucocytose.
Bij het onderzoek vindt men de lever bijna altijd sterk vergroot (vooral naar boven, meestal echter ook naar onder), vrij vast en erg pijnlijk bij druk, vooral op enkele punten. De rand is stomp; fluctuatie ontbreekt bijna altijd.
De longlevergrens, welker hoogste punt gewoonlijk in de
1) P. K. Pel, De ziekten der lever en galwegen, Leverabsces.



oksellijn ligt, kan tot de 3e rib reiken en verschuift weinig of niet bij de ademhaling.
Wanneer het absces oppervlakkig ligt, bestaat soms een plaatselijk oedeem van de huid.
Bij auscultatie hoort men niet zelden een peritonitisch wrijfgeruisch, veroorzaakt door ontsteking der leverkapsel.
De milt is in den regel niet vergroot.
De voornaamste verwikkelingen van het leverabsces zijn doorbraak, rechtszijdige vochtige pleuritis en rechtszijdige slepende longontsteking.
Doorbraak komt heel veel voor; ze kan plaats hebben in de long, het borstvlies, het pericard een groot bloedvat, de vrije buikholte, het maagdarmkanaal, de galwegen, de urinewegen en door de huid. Doorbraak in de long komt het meest voor; ze gaat gepaard met heftig hoesten en opgeven van een typisch bruin, geleiachtig sputum. Doorbraak in den dikken darm komt eveneens vrij dikwijls voor; deze kan geheel onopgemerkt blijven.
Het tropische leverabsces geeft buitengewoon vaak aanleiding tot een atypisch ziektebeeld.
In de eerste plaats bestaan soms gedurende langen tijd in het geheel geen klachten, zoodat de patiënten er zelfs mee doorloopen; door onbeteekenende schadelijke invloeden kunnen dan plotseling heftige verschijnselen optreden.
Ook de koorts kan geheel ontbreken; bij uitzondering kan de temperatuur zelfs gedurende de geheele ziekte subnormaal blijven, terwijl in vele gevallen van tijd tot tijd koortsvrije tusschenpoozen voorkomen, vooral in een later tijdperk.
De afloop is bij vroegtijdige operatie bijna altijd gunstig; wanneer in zwaardere gevallen (een klein absces kan door afkapseling of opslorping vanzelf genezen) echter niet ingegrepen wordt, eindigt de ziekte meestal doodelijk door algemeene zwakte of verwikkelingen.
Bij doorbraak in de long kan het absces geheel leeg gehoest worden en zoo in genezing overgaan. Gewoonlijk is de etterafvoer echter onvoldoende en ontstaan af en toe akute verergeringen, die door algemeene zwakte of een heftige longbloeding (gevolg van een secundair longabsces) tot den dood kunnen voeren.



in aansluiting aan traumata en de complementsbindingsreactie tegen echinokokkus-antigeen-vocht.
De behandeling van den leverechinokokkus bestaat in operatie.
103. Snoerlever.
Door den aanhoudenden druk der kleeding, vooral door sterk snoeren, ontstaat heel vaak een typische vormverandering der lever.
Deze is dunner, naar beneden (dikwijls tot het schaambeen) uitgerekt en vaak tegelijkertijd in haar geheel naar beneden verplaatst.
Ze vertoont een soms heel diepe, horizontale groef, waarin zich gewoonlijk een darmlis bevindt; de hieronder gelegen snoerkwab kan erg bewegelijk zijn en door bindweefselwoekering of stuwing vaster, dikker en gevoelig bij druk worden. Ze is dan moeilijk te onderscheiden van een losse nier, een darmgezwel of een gezwollen galblaas.
De snoerlever begunstigt het ontstaan van galstuwing.
De behandeling bestaat in het dragen van een buikband.
104. Lage stand der lever. Losse lever. Wandellever.
Oorzaak. De lage stand van de lever vormt een onderdeel der algemeene enteroptose, de lage ligging van alle buikorganen.
Het optreden hiervan wordt bevorderd door aanhoudenden druk der kleeding (vooral sterk snoeren), een slappen buikwand en zwaren arbeid in staande houding; dikwijls is echter geen dezer factoren in het spel en moet wel het bestaan van een aangeboren aanleg aangenomen worden.
De wandellever komt bijna uitsluitend bij vrouwen voor; ze is betrekkelijk zeldzaam, daar de lever vast met de vena cava inferior en daardoor met de wervelkolom verbonden is.
Verschijnselen. Vaak bestaan in het geheel geen klachten. In andere gevallen wordt over een gevoel van zwaarte in den buik geklaagd; ernstige klachten komen echter slechts bij nerveuze, prikkelbare personen voor.



De verschijnselen verergeren door beweging en verminderen door rust en door den buikwand te steunen.
De lever is gewoonlijk als een groot, vast, bewegelijk gezwel voelbaar, dat bij lage ligging der borstkas weer op zijn gewone plaats terugkeert.
Bij percussie vindt men geen leverdofheid.
De behandeling bestaat in het dragen van een buikband.
Ziekten der galwegen.
105. Katarrhale geelzucht.
De oorzaak der ziekte is niet met zekerheid bekend Waarschijnlijk berust ze in de groote meerderheid der gevallen op een besmetting der galwegen ; niet zelden komen epidemieën en endemiëen voor.
Misschien ontstaat ze in zeldzame gevallen door voortschrijding van een katarrh van het duodenum op den ductus choledochus; door zwelling van den papil van Vater wordt de galafvoer dan belemmerd.
Katarrhale geelzucht komt heel veel voor, het meest bij jeugdige personen.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal vrij plotseling met algemeene loomheid, lichte koorts, pijn in het hoofd en de ledematen en maagdarmstoornissen. Na enkele dagen treedt sterke geelzucht op.
De urine is donker en bevat galkleurstof en galzuren, soms ook wat eiwit; de ontlasting is ontkleurd (grijswit), sterk vethoudend en soms erg stinkend.
Als gevolg van de opslorping van gal vindt men vaak heftigen huidjeuk (soms netelroos) en een langzamen, niet zelden wat onregelmatigen pols.
De lever is vergroot, vast en wat gevoelig bij druk.
De milt is vaak eveneens gezwollen.
Het bloedserum bevat veel galkleurstoffen.
Bijna altijd volgt na een week, soms ook enkele maanden, volkomen genezing; in heel zeldzame gevallen kan de ziekte echter onder ernstige verschijnselen van het C. Z. S. doodelijk eindigen.



Herkenning. De katarrhale geelzucht is soms moeilijk te onderscheiden van de geelzucht tengevolge van afsluiting der galwegen door een galsteen of kanker. Wanneer een galsteen de oorzaak is, gaat echter meestal pijn vooraf; vóór het 30e jaar zijn galsteenen zeldzaam. Bij kanker bereikt de geelzucht spoedig een heel hoogen graad.
De z.g. spirochaetosis ictero-haemorrhagica 1), een bijzondere vorm van infectieuze geelzucht, die veroorzaakt wordt door een spirochaet, onderscheidt zich van de katarrhale geelzucht alleen door de grootere heftigheid der verschijnselen. De diagnose is slechts door dierproeven te stellen; arsenicumpreparaten en salversan hebben geen bijzonder gunstige werking.
De behandeling bestaat in bedrust, regeling der voeding (licht verteerbaar voedsel, geen vetten, wat boter uitgezonderd) en zorg voor ruime ontlasting.
Als geneesmiddel geeft men eenige dagen achtereen salicylas natricus, daarna een julapium.
Inf. rad. rhei 5/ioo Sir. simpl. 20. a. 2 u. 1 1.
Salicyl. natr. Bicarb. natr. aa 3 Aq. menth. 50 Aq. ad 250. a. 2 u. 1 1.
Ac. mur. dil. 0,5 Sir. rubi ideae 20 Aq. 100.
a. 2 u. 1 1.
106. Galsteenziekte.
De oorzaak der steenvorming is nog steeds niet met volstrekte zekerheid bekend. Algemeen neemt men tegenwoordig aan, dat ze veroorzaakt wordt door een stoornis der cholesterine-stofwisseling. Deze berust waarschijnlijk op een aangeboren erfelijke afwijking van het gestel en komt in sommige families in bijna elk geslacht voor; gewoonlijk neemt men in deze families ook andere stofwisselingsziekten (vooral niersteenziekte, jicht, vetzucht en suikerziekte) waar.
Vroeger beschouwde men stuwing en daarop volgende besmetting en ontleding der gal als de belangrijkste oorzakelijke factoren. Hiertegen pleit echter, dat herhaaldelijk galsteenen en vooral cholesterinesteenen voorkomen, zonder dat een spoor van ontsteking in galblaas of galwegen te
1) Jouraal of experimental medecine 1916.



vinden is. Voor een gestoorde cholesterine-stofwisseling als oorzaak pleit bovendien, dat galsteenen gemakkelijk ontstaan bij verschillende ziektetoestanden (zwangerschap, buiktyphus, suikerziekte), waarbij het cholesterine-gehalte van het bloed verhoogd is, terwijl ze bij personen, die een laag cholesterine-gehalte hebben (o.a. de inlandsche bevolking van Ned. Indië en Japan) zeldzaam zijn.a)
Als zeker kan echter wel aangenomen worden, dat galstuwing tot het ontstaan van galsteenen kan bijdragen; ze bevordert n.1. het uitkristalliseeren der cholesterine en den overgang van microörganismen (vooral coli-bacillen) uit den darm in de galwegen.
Het ontstaan van galstuwing wordt begunstigd door onregelmatig en zeldzaam eten, aanhoudende verstopping, sterk snoeren en algemeene vetzucht. Sterke vetafzetting in het mediastinum en de buikorganen (net, lever- en nierkapsel) bemoeilijkt n.1. de samentrekking van het middenrif, welke den galafvoer bevordert.
Galsteenen komen in Nederland heel veel voor (bij de lijkopening in ongeveer 20% der gevallen); ze worden het meest tusschen het 40e en 60e jaar, uiterst zelden vóór het 30e jaar waargenomen.
De groote meerderheid der patiënten zijn vrouwen.
De grootte en het aantal der steenen zijn erg wisselend. De meeste hebben de grootte van een erwt of een kers; soms vindt men echter meer dan duizend kleine steentjes.
Ze bestaan in Europa in 90% der gevallen hoofdzakelijk uit cholesterine; de galblaas, vooral de hals, bevat gewoonlijk de meeste steenen.
Bij uitzondering vindt men z.g. pigmentsteenen, bruine, weeke steentjes, die grootendeels uit galkleurstof bestaan, diffuus in de lever verspreid zijn en de vertakkingen der galwegen vaak een eindweegs opvullen. Ze ontstaan als gevolg van een slepende ontsteking der galgangen en komen in Ned. Indië en Japan, waar cholesterine steenen betrekkelijk zeldzaam zijn, meer voor dan in Europa.
Verschijnselen. Het voornaamste verschijnsel is het op-
1) De Langen. Geneesk. Tijdschr. v. Ned.'Indië, 1916.



treden van pijnaanvallen in de leverstreek (z.g. galsteenkolieken).
Hoe de pijn ontstaat, is nog niet met zekerheid uitgemaakt. Algemeen neemt men aan, dat ze hoofdzakelijk veroorzaakt wordt door akute ontsteking van de galblaas en haar omgeving, terwijl de steenen bijzaak zijn. Wanneer de steen in den hals der galblaas zit (wat gewoonlijk het geval is), kan deze tengevolge van de zwelling van het ontstoken slijmvlies plotseling afgesloten worden; de uitrekking der galbaas door het exsudaat zou dan aanleiding geven tot den pijnaanval.
Echter schijnen ook stoornissen in de groote galbuizen (tengevolge van steenen of ontsteking) aanvallen van heftige pijn te kunnen veroorzaken; misschien kan een in denhals der galblaas of in een der galgangen geraakte steen door mechanische prikkeling kramp in de spieren der galwegen doen ontstaan.
De pijnaanval begint meestal plotseling en onverwacht, duurt eenige uren (soms ook enkele dagen of zelfs weken) en kan weer plotseling eindigen. Ze treedt niet zelden op in aansluiting aan een diëetfout, een trauma, lichamelijke overspanning, akute infecties of sterk snoeren; waarschijnlijk wordt door deze factoren het optreden der akute galblaasontsteking bevorderd.
In sommige gevallen beginnen de aanvallen bij voorkeur 4 tot 5 uur na den hoofdmaaltijd, hoewel ze overigens in geen verband staan met het gebruikte voedsel of den vullingstoestand der maag.
De pijn is vaak buitengewoon hevig en kan van de leverof maagstreek naar den rug, den schouder, den rechterarm, den onderbuik en de hartstreek uitstralen.
De aanval gaat bijna altijd gepaard met braken en niet zelden ook met koorts, koude rillingen, beklemd gevoel op de borst, singultus, verminderde urineafscheiding en collapsverschijnselen. Het braken is soms heel hardnekkig; de pijn wordt er echter niet door verlicht.
Bij het onderzoek vindt men tijdens en ook na den aanval vaak drukpijnlijkheid van de galblaas en sterke spanning van het bovenste deel van den musculus rectus abdominis.
De galblaas is in verreweg de meeste gevallen niet vergroot,



daar de op den duur zelden uitblijvende slepende ontsteking gewoonlijk aanleiding tot schrompeling geeft. Ze kan echter voelbaar zijn, wanneer ze geheel met steenen gevuld, sterk gespannen, verdikt of verkalkt is.
Na den aanval treedt niet zelden (echter toch slechts in de minderheid der gevallen) lichte geelzucht op. Deze kan het gevolg zijn van een gelijktijdig bestaande ontsteking van de galwegen, het lig. hepato-duodenale of het door de galblaas bedekte leverweefsel of veroorzaakt worden door den druk der sterk gespannen galblaas op de galwegen.
Sterke geelzucht komt bijna alleen bij ontsteking der galwegen en bij afsluiting van den ductus choledochus door een steen voor.
Bij de meeste galsteenkolieken blijft de steen in de galblaas achter. Soms vindt men hem later echter in de ontlasting, vrij dikwijls omstreeks den tijd, dat de ontlasting weer gekleurd wordt.
Steenen, die de grootte van een hazelnoot hebben, kunnen slechts te voorschijn komen, wanneer zich een galblaasdarmfistel vormt; bij doorbraak van den steen treedt dan soms een darmbloeding op. Kleinere steenen kunnen ook uitgebraakt worden; deze kunnen n.1. uit den darm in de maag terecht komen.
De galsteenkoliek eindigt slechts zelden doodelijk.
Recidieven komen echter buitengewoon vaak voor, zelfs nog hardnekkiger dan bij appendicitis; ze treden meestal met maanden- of jarenlange tusschenpoozen op.
Tusschen de aanvallen zijn sommige patiënten volkomen gezond; in andere gevallen bestaan echter voortdurend maagstoornissen en verstopping.
Als verwikkelingen kunnen slepende ontsteking, hydrops, empyeem, gangreen en doorbraak der galblaas, akute ontsteking der galwegen, leverabsces, afsluiting van den ductus choledochus, galstuwingslevercirrhose, kanker der galwegen, septico-pyaemie, akute pankreatitis, akute darmafsluiting en slepende darmvernauwing optreden.
Etterige en gangreeneuze ontsteking der galblaas, die beide tot doorbraak en septico-pyaemie aanleiding kunnen geven, ontstaan bijna nooit bij den eersten aanval, maar berusten



gewoonlijk op een akute verergering van een slepend proces.
In tegenstelling met de slepende galblaasontsteking (die op den duur in verreweg de meeste gevallen optreedt), zijn ze betrekkelijk zeldzaam.
De patiënt maakt hierbij bijna altijd een zwaar zieken indruk en vertoont hooge, telkens terugkeerende koorts (39°—40°), koude rillingen, een snellen weeken pols, heftige, doormorphine slechts voor korten tijd verminderende pijn, drukpijnlijkheid der galblaas en sterke spierspanning. In sommige gevallen kunnen koorts en pijn echter geheel ontbreken, zoodat men ook in schijnbaar goedaardige gevallen altijd op zijn hoede moet zijn.
Wanneer na een aanval een steen in den ductus choledochus blijft liggen, kan deze volkomen afgesloten worden, waartoe vooral de begeleidende ontsteking bijdraagt. Er ontstaat sterke, hoewel eenigszins wisselende geelzucht, die weer geheel kan verdwijnen, wanneer de steen door een choledochus-duodenumfïstel in den darm geraakt, de ontsteking vermindert, of de ductus choledochus verwijd wordt.
Wanneer de galblaaswand nog weinig of geen veranderingen vertoont, kan hydrops der galblaas optreden; ook een steen in den ductus cysticus kan deze veroorzaken.
Een choledochussteen geeft heel vaak aanleiding tot een akute ontsteking der galwegen. Deze gaat gepaard met zware algemeene verschijnselen en hooge, soms intermitteerende koorts en kan in zeldzame gevallen tot een leverabsces voeren.
Wanneer de afsluiting van den ductus choledochus langen tijd blijft bestaan, kan zich in enkele gevallen een galstuwingslevercirrhose ontwikkelen. De lever neemt dan geleidelijk in omvang toe en is vast, glad en niet pijnlijk bij druk; soms bestaat buikwaterzucht. De ziekte eindigt gewoonlijk na eenige jaren doodelijk.
De diagnose galsteenziekte kan met volmaakte zekerheid slechts gesteld worden, wanneer een of meer steenen langs den natuurlijken weg te voorschijn komen.
Heel vaak blijft de aandoening gedurende het geheele leven onopgemerkt, daar vele (misschien de meeste) bezitters van galsteenen slechts weinig of in het geheel geen klachten hebben.



Galsteenkoliek wordt het meest verwisseld met maag- en duodenumzweer, maagkanker, maagkramp, niersteenkoliek, appendicitis, akute buikvliesontsteking, akute darmafsluiting, akute pancreatitis en tabes dorsalis (maagkrisen).
Buitengewoon vaak wordt galsteenkoliek voor gewone maagkramp gehouden; in het algemeen moet men bij jarenlang bestaande maagkrampen steeds aan galsteenen denken.
Verwisseling met appendicitis komt vooral voor, wanneer de appendix heel hoog ligt; de drukpijn en het gezwel reiken bij appendicitis echter verder lateraalwaarts en overschrijden mediaalwaarts niet den buitensten rand van den musculus rectus abdominis. Niet zelden zijn beide aandoeningen tegelijkertijd aanwezig.
Aan een akute pankreatitis denke men, wanneer een galsteenkoliek buitengewoon lang duurt; de pankreatitis ontstaat vaak in aansluiting aan galsteenen.
Bij afsluiting van den ductus choledochus pleit het voelbaar zijn van een vergroote galblaas in het algemeen tegen galsteenen en vóór kwaadaardige nieuwvorming; koorts pleit meer voor een steen.
Wanneer de diagnose galsteenziekte niet met zekerheid gesteld kan worden, is het steeds gewenscht ook een scheikundig onderzoek van den maaginhoud te verrichten. Lijders aan galsteenen vertoonen n.1. bijna altijd verminderde zoutzuurafscheiding, terwijl slechts zelden vrij zoutzuur gevonden wordt. Bij verdenking op galsteenziekte kan het maagonderzoek dus eenigen steun hieraan verleenen.
De behandeling der galsteenziekte bestaat hoofdzakelijk in regeling van het dieet, zorg voor ruime ontlasting en langdurig gebruik van warme alkalische wateren. Badkuren (Karlsbad, Vichy, Mariënbad) hebben in de meeste gevallen een gunstige werking; ze zijn echter slechts aangewezen, wanneer de algemeene toestand goed en de temperatuur niet verhoogd is.
De voeding moet in het algemeen arm aan cholesterine zijn; de patiënt moet veel groenten, vruchten, meelspijzen en vloeistof (vooral alkalische minerale wateren, V2 flesch per dag), weinig vleesch en geen zwaar verteerbare spijzen



gebruiken. Veelvuldige kleine maaltijden, minstens vier per dag, zijn gewenscht.
Als afvoermiddelen komen naast Karlsbader Mühlbrunnen vooral rad. jalappae en podophylline in aanmerking.
De akute aanval wordt behandeld met bedrust, streng diëet, gebruik van veel heete dranken en aanwending van heete omslagen of pappen op de leverstreek; hevige pijn bestrijdt men met een onderhuidsche morphineïnspuiting. Deze behandeling wordt voortgezet, zoolang de temperatuur nog verhoogd of de leverstreek pijnlijk bij druk is.
Wanneer de inwendige behandeling onwerkzaam blijft en de aanvallen telkens terugkeeren, komt operatie in aanmerking. Deze bestaat in verwijdering der galblaas met choledochotomie en hepaticus-drainage en vereischt zorgvuldig onderzoek en nauwkeurige reiniging der groote gal~ buizen, opdat alle steenen verwijderd worden.
Wanneer de operatie vroegtijdig en goed uitgevoerd wordt, volgt dikwijls volkomen genezing; recidief is echter niet uitgesloten, daar later opnieuw steenen gevormd kunnen worden Zoo mogelijk wachte men met de operatie, tot het proces „koud" geworden is, daar de algemeene toestand tijdens of kort na den aanval vaak minder goed is en ook de technische moeilijkheden grooter zijn.
Bij den gangreeneuzen vorm is afwachten echter onmogelijk en moet steeds zoo spoedig mogelijk geopereerd worden.
Bij den etterigen vorm is operatie eveneens aan te bevelen, soms volgt hierbij echter ook zonder operatie genezing.
Afsluiting van den ductus choledochus door een steen, die niet binnen twee maanden opgeheven wordt, vereischt altijd operatie.
De behandeling van galsteenileus geschiedt volgens de bij de akute darmafsluiting genoemde regels.
Karlsbader Mühlbrunnen 500.
's Morgens 1 tot 2 glazen warm op de nuchtere maag.
Calomelan. 250 mG. Pulv. gummosi
Rad. Jalapp. Rad. rhei
Carbon, kal. aa 12 inf. 1. a. ad. col. 150 T. Aurantior. 45 Sacch. 240.
Sacch. lact. aa 1,5
ad pulv. no. 10.
3 X d. 1 poeder.
'sMorg. 2 lepels op de nuchtere maag (middel van Van Praag)*



107. Galblaasontsteking.
De ontsteking der galblaas, in verreweg de meeste gevallen (ongeveer 90 %) het gevolg van galsteenen, kan ook optreden in aansluiting aan zware akute infectieziekten (vooral buiktyphus, dysenterie en cholera) en bij kanker der galblaas. De verschijnselen der akute cholecystitis werden reeds bij de galsteenziekte besproken.
Bij den slependen vorm ziin de verschijnselen in het algemeen minder heftig. De galblaas is in verreweg de meeste gevallen niet vergroot, daar de verdikte, geschrompelde wand zich ook bij akute verergering van het ontstekingsproces of bij galstuwing niet meer kan uitzetten.
De behandeling bestaat in bedrust en aanwending van plaatselijke warmte.
108. Hydrops der galblaas.
Hydrops der galblaas kan het gevolg zijn van galblaaskanker en van afsluiting der groote galbuizen door een galsteen of een kwaadaardige nieuwvorming. Een vereischte is, dat de uitzetting der galblaas niet door sterke veranderingen van den wand belemmerd wordt.
Bij het onderzoek voelt men de sterk vergroote, soms zelfs tot de symphyse reikende galblaas als een peervormig, glad, vastelastisch gezwel, dat niet pijnlijk bij druk en heel beweegbaar is, vooral in zijdelingsche richting.
Ze is gevuld met een door het slijmvlies afgescheiden heldere, slijmige vloeistof; de gal zelf wordt n.1. spoedig opgeslorpt.
Geelzucht en vergrooting der lever ontbreken.
De hydropische galblaas is soms moeilijk te onderscheiden van een wandelnier en een hydro- of pyonephrose.
109. Kanker der galwegen.
Oorzaak. Primaire kanker der galwegen treedt in verreweg de meeste gevallen (minstens 80%) in aansluiting aan gal-



steenen op; dit verklaart, waarom de ziekte veel meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt.
Het gezwel ontwikkelt zich waarschijnlijk in het litteeken van een door de galsteenen veroorzaakte zweer en zit bij voorkeur in de galblaas, aan de inmondingsplaats van den ductus cysticus in den ductus choledochus of aan den papil van Vat er.
Secundair kan galblaaskanker ontstaan bij kanker van de lever of een ander naburig orgaan.
Verschijnselen. De afsluiting van den ductus choledochus door een gezwel veroorzaakt sterke, aanhoudende geelzucht, niet zelden gepaard gaande met hydrops der galblaas.
Kanker der galblaas geeft tengevolge van de uitbreiding van het proces op de galgangen gewoonlijk eveneens aanleiding tot hardnekkige geelzucht; door druk op de poortader kan bovendien ascites ontstaan.
In vrij zeldzame gevallen vindt men in de galblaasstreek een hard, onregelmatig, hobbelig gezwel, dat pijnlijk bij druk is. Soms bestaat ook heftige spontane pijn.
Metastasen komen vooral in de lever, het buikvlies en de lymphklieren voor.
Op den duur treedt algemeen verval op; de ziekte eindigt altijd doodelijk.
Herkenning. Kanker van den pankreaskop en slepende pankreatitis kunnen dezelfde verschijnselen veroorzaken als een gezwel van den ductus choledochus en zijn nooit met zekerheid uit te sluiten.
Afsluiting van den ductus choledochus door een steen is soms eveneens moeilijk uit te sluiten. De geelzucht is hierbij in het algemeen echter meer wisselend, terwijl de galblaas zelden vergroot is en ascites alleen optreedt in de zeldzame gevallen, waarbij een heel lang bestaande galstuwing aanleiding geeft tot een secundaire levercirrhose.
Karakteristiek voor de afsluiting door een gezwel is ten slotte, dat deze zich kan ontwikkelen, zonder dat een pijnaanval vooraf gaat.



Pancreasziekte n.
110. Kanker van het pancreas.
Kanker van den kop van het pancreas veroorzaakt tengevolge van den druk op den ductus choledochus dezelfde verschijnselen als een gezwel van den ductus choledochus of den papil van Vater; men vindt hardnekkige geelzucht en niet zelden ook hydrops der galblaas.
Door vernauwing van het duodenum kan maagverwijding ontstaan, terwijl de gebrekkige pancreasfunctie hardnekkige diarrhee, vetrijke ontlasting en glycosurie kan veroorzaken.
In het epigastrium voelt men niet zelden een hard en hobbelig gezwel.
De ziekte is bijna nooit met zekerheid te herkennen; een slepende pancreatitis en een pancreassteen kunnen dezelfde verschijnselen veroorzaken. Pancreassteenen geven soms bovendien aanleiding tot heftige pijnaanvallen in den bovenbuik; in zeldzame gevallen komen de steenen, die hoofdzakelijk uit calciumphosphaat en -carbonaat bestaan, na den aanval met de ontlasting te voorschijn.
111. Akute pancreatitis.
De oorzaak dezer vrij zeldzame ziekte is onbekend; ze wordt nog het meest bij mannen van middelbaren leeftijd waargenomen. Het ontstaan wordt waarschijnlijk begunstigd door lues, arteriosklerose, vetzucht, alkoholisme en galsteenen.
Verschijnselen. Het voornaamste verschijnsel is het optreden van hevige pijnaanvallen in den buik. De pijn zetelt meestal boven den navel, soms ook in den rug en gaat gepaard met hardnekkig braken, niet zelden ook met koorts, koude rillingen, verstopping, verminderde urineafscheiding, collapsverschijnselen en buikwaterzucht.
Bij het onderzoek voelt men vaak een dwars verloopenden drukpijnlijken weerstand in den bovenbuik, waarboven in tegenstelling met akute appendicitis en maag- of duodenumdoorbraak dikwijls geen spierspanning bestaat.



■
De urine kan in zeldzame gevallen suiker of een spoor eiwit bevatten.
De ziekte eindigt in den. regel doodelijk.
De diagnose kan nooit met zekerheid gesteld worden; de behandeling kan slechts bestaan in operatie.
mÊm



albuminurie en slepende nephritis uitgesloten kunnen worden; bij de laatste heeft de eiwituitscheiding n.1. soms volgens orthostatisch type plaats.
De lordotische albuminurie (waarop in het begin dezer eeuw de aandacht gevestigd werd door Jehle te Weenen) kan bij een groot aantal kinderen (vooral tusschen het lle en 13e jaar) opgewekt worden door een sterke lendenlordose; ze ontstaat waarschijnlijk als gevolg van stuwing in de vena cava inferior of de nieraderen. Het moet een echte lordose zijn, een boogvormige kromming met het diepste punt in het bovenste deel der lendenwervels; een lumbosacrale lordose veroorzaakt geen albuminurie.
De orthostatische albuminurie is moeilijk van de lordotische te onderscheiden, daar lastig na te gaan is, of bij het loopen en ook bij het opstaan en ontkleeden niet gedurende eenigen tijd een lordotische houding aangenomen wordt en bovendien vrij dikwijls gemengde vormen voorkomen1).
Het eiwit, dat bij de lordotische albuminurie uitgescheiden wordt, is echter niet geheel hetzelfde als bij de orthostatische.
De behandeling der orthostatische albuminurie bestaat hoofdzakelijk in verhooging van het algemeen weerstandsvermogen door krachtige voeding, veel frissche lucht en voorzichtige gymnastiek. De patiënten moeten vooral oppassen voor overspanning en kou vatten.
Hetzelfde geldt van de behandeling der lordotische en vermoeienis-albuminurie.
123. Urogenitaaltuberculose.
Oorzaak. De slepende niertuberculose ontstaat waarschijnlijk meestal door besmetting langs de bloedbaan, in aansluiting aan tuberculeuze aandoeningen van andere organen (bronchiaalklieren, longen, darm, e.a.).
Verder kan de besmetting opstijgend plaats hebben bij tuberculose van een lager gelegen deel van het urogenitaalstelsel.
De ziekte komt heel veel voor.
De akute miliaire niertuberculose vormt gewoonlijk een
1) J. M. Hamelberg, N. T. v. G. 1918, I biz. 679.



onderdeel eener algemeene miliairtuberculose; het proces kan zich echter ook tot de nieren beperken.
Verschijnselen. De miliaire niertuberculose, die dubbelzijdig is, geeft geen aanleiding tot typische klinische verschijnselen.
De slepende niertuberculose kan zoowel éen- als dubbelzijdig zijn; in het laatste geval is de aandoening echter gewoonlijk aan éen zijde verder gevorderd dan aan de andere.
Bijna altijd ontstaan kavernen; deze breken vaak in het nierbekken door, waarna het tuberculeuze proces op het nierbekken, de urineleiders, de blaas en de geslachtsorganen (prostaat, zaadblaasjes, vas deferens, bijbal, eierstokken, tubae) voortschrijdt.
Naast de algemeene verschijnselen (dezelfde, die bij andere tuberculeuze aandoeningen voorkomen) bestaan meestal pijn en drukpijn in de nierstreek en pijnlijke urinedrang, vooral 's nachts.
De urine bevat in het begintijdperk vaak wat eiwit en enkele roode bloedlichaampjes en soms ook vrij veel bloed, vooral na sterke lichamelijke inspanning.
Ze is in meer gevorderde gevallen gewoonlijk troebel en bevat vaak detritus (met kaasbrokjes), etter, bloed en tuberkelbacillen ; in zeldzame gevallen vindt men ook bindweefselflarden, elastische vezels en cylinders. De reactie is zwak zuur.
Wanneer bij eenzijdige niertuberculose de urineleider aan de zieke zijde verstopt is, vertoont de urine echter geen veranderingen.
De bloeddruk is in tegenstelling met de schrompelnier bijna altijd laag.
Bij het onderzoek van den buik vindt men de nier soms vergroot, terwijl bij rectaal onderzoek de urineleider vaak als een pijnlijke, verdikte streng voelbaar is; bij den man vindt men dikwijls ook een verharding, verweeking of vergrooting van de prostaat.
Als verwikkeling kan een paranephritisch absces optreden.
De afloop is bij een dubbelzijdig proces meestal ten slotte ongunstig. Hoewel niet zelden langdurige tijdperken van stilstand voorkomen, komt spontane genezing in eenigszins gevorderde gevallen niet voor. Lichte gevallen kunnen waarschijnlijk volkomen herstellen.



Voor de diagnose zijn vooral van belang onderzoek op tuberkelbacillen in de urine, cystoscopie, katheteriseeren der urineleiders, onderzoek der geslachtsorganen (vooral ook rectaal) en radioscopie.
Bloedwateren bij jonge personen moet steeds aan niertuberculose doen denken.
Typisch is tot op zekere hoogte, dat de algemeene toestand meestal lang goed blijft.
De behandeling bestaat bij in hoofdzaak éenzijdige niertuberculose in verwijdering der zieke nier. Wanneer het ureumgehalte van het bloedserum en de constante van Ambard vóór de operatie normaal zijn, bestaat er geen gevaar, dat de overblijvende hoeveelheid functioneerend nierweefsel onvoldoende zal zijn.
Overigens is de behandeling symptomatisch. Inwendig geeft men vaak guajakol en urotropine.
Ook een tuberculinekuur komt in aanmerking.
Carbon, guajacoli 200 mG. Diureüni 1.
1 f. d. tp.no. 10.
2-6 X d. 1 poeder. 3 X d. 1 poeder.
Ziekten van het nierbekken.
124. Nicrbekkenontsteking. Pijelitis.
Oorzaak. De pyelitis wordt in verreweg de meeste gevallen veroorzaakt door de coli-bacil, die bijna altijd in groot aantal in de urine en in het begin der ziekte soms ook in het bloed voorkomt. Bij uitzondering kunnen staphylokokken, streptokokken, proteusbacillen, bact. lact. aerog., typhusbacillen of gonokokken in het spel zijn.
De besmetting geschiedt waarschijnlijk bijna altijd langs de bloedbaan; de bacteriën komen in de nieren en geraken dan met de urine in het nierbekken.
Verder kan de besmetting opstijgend van uit de blaas (o.a. bij een zwaren blaaskatarrh) en misschien ook rechtstreeks langs de lymphwegen tusschen colon ascendens en nierbekken plaats hebben.
15



De ziekte komt buitengewoon vaak voor bij kinderen en bij meisjes ongeveer 3 keer zoo vaak als bij jongens; opgrond hiervan nam men vroeger ten onrechte aan, dat het nierbekken langs de urethra besmet werd.
Het optreden eener pyelitis wordt begunstigd door stuwing der urine; deze speelt waarschijnlijk vooral een groote rol bij de nierbekkenontsteking, die vaak in de zwangerschap (bijna altijd in de laatste helft) optreedt. De stuwing kan hierbij het gevolg zijn van zwelling van den ureterwand of afknikking van den ureter, welke laatste tot stand komt, doordat
de blaas met de zwangere baarmoeder naar boven verplaatst
wordt. Deze pyelitis treedt het meest op bij voor het eerst barenden en is gewoonlijk rechtszijdig.
Secundair komt vaak een pyelitis voor bij niertuberculose
en niersteenziekte.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal vrij plotseling met onregelmatige koorts (39°-40° en hooger), koude rillingen, gemis aan eetlust en troebele, veel etter en bactenen bevattende urine.
Bij kinderen treden vaak stuipen, braken, iarr ee, lichte angina en bronchitis en een typische vaalbleeke gelaatskleur op.
Dikwijls bestaat pijn in de lendenstreek, die heel heftig kan zijn en soms naar het bekken uitstraalt; ze vertoont echter zelden het karakter der niersteenkolieken. Klachten over pijn bij het urineeren en pijnlijke urinedrang zijn
meestal gering of afwezig.
Niet zelden bestaan gelijktijdig nog andere coli-infecties. De afloop is in het algemeen gunstig. In lichte gevallen volgt gewoonlijk al na eenige dagen of weken genezing; recidieven komen echter vaak voor (in ongeveer 20% der gevallen), terwijl het proces in zeldzame gevallen een slepend
karakter aanneemt.
Bij zware etterige vormen ontwikkelt zich dikwijls, ij
langen duur altijd, een pyelonephritis.
De diagnose kan slecht met zekerheid gesteld worden door microscopisch onderzoek der urine, wat bij kinderen met koorts, waarvoor geen oorzaak (angina, middenoorontsteking) te vinden is, altijd geschieden moet.



Soms zijn cystoscopie en katheteriseeren der urineleiders noodig.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in bedrust, vloeibaar, niet prikkelend diëet (geen bouillon), heete Priesnitz verbanden op de lendenstreek en toediening van minerale wateren en urine-desinfectantia (urotropine, salol, saliformine, citras kalicus).
In zware gevallen komt uitspoelen van het nierbekken in aanmerking, wat bijna altijd snel verbetering brengt, terwijl in erg hardnekkige gevallen inspuiting van polyvalent coliserum geprobeerd worden kan.
Hexamethyleentetramin. 0,5. Salol. 200 — 500 mgr. Ac* citric-
d. t. p. no. 10. d. t. p. no. 10. Carb. kal. aa 13.
3 — 4 x d. 1 poeder. 3 — 4 X d. 1 p. ^q. ad 200.
(tot de urine alkalisch is).
125. Niersteenziekte.
De oorzaak der steenvorming is nog niet zekerheid bekend. Algemeen neemt men aan, dat ze veroorzaakt wordt door een stofwisselingsstoornis; deze berust waarschijnlijk op een aangeboren erfelijke afwijking van het gestel en komt in sommige families in bijna elk geslacht voor. Gewoonlijk neemt men in deze families ook andere stofwisselingsziekten waar (vooral galsteenziekte, jicht, vetzucht en suikerziekte).
Niersteenen komen in Nederland heel veel voor, het meest op volwassen leeftijd; de groote meerderheid der patiënten zijn mannen. Bij kinderen is de ziekte betrekkelijk zeldzaam en bij meisjes zelfs een groote uitzondering.
Grootte, aantal en scheikundige samenstelling der steenen zijn wisselend. De meeste hebben de grootte van een gerstkorrel of een ervvt; vaak vindt men echter ook tallooze heel kleine steentjes (nierzand of niergruis).
Ze kunnen bestaan uit uraten, oxalaten, phosphaten, carbonaten, cystine of xanthine.
Uraatsteenen komen verreweg het meest voor, twee keer zoo vaak als oxalaatsteenen. Phosphaatsteenen zijn nog zeldzamer, terwijl carbonaat-, cystine- en xanthinesteenen hooge uitzonderingen zijn.



Phosphaatsteenen kunnen slechts ontstaan, wanneer de urine alkalisch reageert, wat in het nierbekken niet dikwijls het geval is; ze komen het meest voor in de blaas.
Verschijnselen. Het voornaamste verschijnsel is het optreden van pijnaanvallen in de nierstreek (z.g. niersteenkolieken).
Hoe de pijn ontstaat, is nog niet met zekerheid uitgemaakt. Waarschijnlijk wordt ze meestal veroorzaakt door een steentje (vaak een brokje van een in het nierbekken zittenden grooteren steen), dat in den urineleider beklemd geraakt; echter schijnen ook kramp van den ureter en akute uitrekking van het nierbekken aanleiding tot een pijnaanval te kunnen geven.
De aanval begint meestal plotseling en onverwacht, duurt eenige uren (soms ook eenige dagen) en eindigt, wanneer de steen in de blaas geraakt of in het nierbekken terugvalt.
De pijn is vaak buitengewoon hevig en straalt gewoonlijk van de nierstreek langs den ureter naar de blaas en de urethraöpening (bij den man naar den testikel), soms ook naar den rug of den binnenkant van het bovenbeen uit.
De aanval gaat vaak gepaard met braken, verstopping, ontbreken van flatus, opzetting van den buik, verminderde urineafscheiding, aanhoudenden pijnlijken urinedrang, koude rillingen en collapsverschijnselen; de urine bevat bijna altijd bloed, dat vaak al met het bloote oog zichtbaar is. Na den aanval wordt ze in groote hoeveelheid geloosd; wanneer beide ureters verstopt zijn, bestaat echter volkomen anurie, die na ongeveer 5 tot 6 dagen aanleiding tot uraemie kan geven.
De temperatuur is in tegenstelling met de galsteenkoliek slechts zelden verhoogd; de pols is meestal snel en gespannen.
Bij het onderzoek vindt men tijdens en ook kort na den aanval pijn bij druk in het verloop van den ureter (angulus costolumbalis; midden tusschen navel en spina iliaca ant. sup.; schuin boven de symphyse).
De niersteenkoliek eindigt bijna nooit doodelijk.
Recidieven komen echter buitengewoon vaak voor; ze treden meestal met maandenlange, in lichte gevallen ook met jarenlange tusschenpoozen op.
Tusschen de aanvallen zijn sommige patiënten volkomen



gezond; in anderen gevallen wordt echter voortdurend geklaagd over pijn in de nierstreek, die verergert door beweging (vooral schokkende bewegingen), door maagdarmstoornissen en bij het wateren.
De urine vertoont ook in de tusschenpoozen vaak een neerslag van urinezuur en calciumoxalaatkristallen en bevat niet zelden bovendien geregeld kleine hoeveelheden bloed (in lichte gevallen enkele roode bloedlichaampjes).
Het verloop der niersteenziekte is meestal erg slepend; op den duur gaan echter vele gevallen toch nog in genezing over.
Als verwikkeling kan een pyelitis ontstaan, daar de mechanische prikkeling door de steenen het optreden van ontsteking begunstigt (pyelitis calculosa).
Verder ontwikkelt zich op den langen duur soms een slepende nephritis; in het algemeen komen verwikkelingen echter veel minder voor dan bij galsteenziekte.
Wanneer een steen door den ureter in de blaas komt, blijft ze hier vaak liggen, wordt dan meestal nog grooter en kan aanleiding geven tot ernstige blaasklachten. Ook in de urethra kan een steen blijven steken.
Voor de diagnose der niersteenziekte zijn vooral radioscopie (foto van beide nieren en beide ureters), cystoscopie, functioneel nieronderzoek en microscopisch onderzoek der urine van belang.
Heel vaak blijft de aandoening gedurende het geheele leven onopgemerkt, daar vele bezitters van niersteenen slechts weinig of in het geheel geen klachten hebben.
Niersteenziekte wordt het meest verwisseld met galsteenziekte, maagzweer, appendicitis, akute buikvliesontsteking, akute darmafsluiting, tabes dorsalis (nierkrisen), buiktyphus,' lumbago, liesbreuk, tuberculeuze mesenteriaalklieren, niertuberculose (ureterverstopping door ontstekingsproducten) nierbekkenontsteking, hydronephrose en wandelnier.
Bloedwateren moet steeds aan niersteenen doen denken, ook al bestaat aanvankelijk geen pijn; deze treedt soms veel later op dan de bloeding. Men denke echter ook aan nier- en blaasgezwellen, urogenitaaltuberculose, haemorrhagische nephritis, hydronephrose en prostaathypertrofie. De behandeling der uraatsteenen bestaat hoofdzakelijk in



regeling van het diëet en zorg voor ruimen vloeistoftoevoer (vooral veel alkalische minerale wateren, om de urine alkalisch te maken); als geneesmiddelen komen carbon, lithic.
en urotropine in aanmerking.
De voeding moet in het algemeen arm aan nucleïnen zijn, welke men in elk geval niet dagelijks geeft; de patiënt moet weinig vleesch en in het geheel geen alkohol, thee, koffie of
chocolade gebruiken.
Bij verdenking op oxalaatsteen (veel calciumoxalaat-
kristallen in de urine) past men dezelfde behandeling toe en verbiedt bovendien groene groenten.
Bij phosphaatsteenen is de behandeling der primaire ziekte hoofdzaak; inwendig geeft men melkzuur of salicylzuur om
de reactie der urine zuur te maken.
De akute pijnaanval wordt behandeld met bedrust, ruimen vloeistoftoevoer en aanwenden van heete omslagen of pappen op de nierstreek; heel heftige pijn bestrijdt men met een onderhuidsche morphineïnspuiting,
Wanneer de inwendige behandeling onwerkzaam blijft en de aanvallen telkens terugkeeren, komt operatie in aanmerking; deze is vooral aangewezen bij etterige pyelonephritis en aanhoudende anurie.
Carbon, lithic. 50 - 250 mgr. Hexam^thyleentetramin. 10.
d.t.p. no. 20. » v 'd 1 1
3 _ 5 X d. 1 poeder met veel koolzuur-water.
Ac. lactic. 2,4.
Sir. rubi ideae 30. 3 Aq. comm, ad cM.3 300.
6 X d. 1 1.
126. Hydronephrose.
Oorzaak. De hydronephrose is het gevolg van afsluiting van den ureter of de urethra. Het boven de vernauwing gelegen gedeelte van den urineweg wordt op den duur door de zich ophoopende urine sterk uitgerekt, vooral wanneer de vernauwing laag zit, terwijl het nierweefsel langzamerhand te gronde gaat.
Verstopping van den ureter kan veroorzaakt worden door
een steen, blaaskanker, druk van een gezwel of een onge-



128. Blaasgezwellen.
Blaaskanker is heel zelden primair, maar ontstaat bijna altijd in aansluiting aan kanker van de baarmoeder, het rectum of den prostaat.
Het ziektebeeld herinnert gewoonlijk aan een slependen blaaskatarrh; kwellende verschijnselen treden vooral op, wanneer het orifïcium urethrae afgesloten wordt.
Wanneer het gezwel den blaaswand diffuus infiltreert, kan de blaas als een vast gezwel voelbaar zijn.
De urine bevat vaak kleine hoeveelheden bloed; niet zelden treden ook heftige bloedingen op.
De ziekte eindigt bijna altijd binnen twee jaar doodelijk.
De behandeling bestaat in operatie, die echter heel vaak onmogelijk is. Tegen de pijn werken inspuitingen van gomenol (10%) gewoonlijk gunstig.
Papillomen van de blaas kunnen aanleiding geven tot herhaalde heftige bloedingen en persingen.
De behandeling is chirurgisch; uitgebreide gezwellen recidiveeren echter vaak.
129. Enuresis nocturna.
De enuresis nocturna, de onwillekeurige urineafgang bij verstandelijk normaal ontwikkelde kinderen boven het 4e jaar, is in verreweg de meeste gevallen een functioneele stoornis, die waarschijnlijk op een algemeene minderwaardigheid van het gestel berust en vaak met nog andere lichamelijke en geestelijke ontaardingsverschijnselen gepaard gaat. 1)
Het optreden wordt begunstigd door allerlei factoren, die aanleiding geven tot een te diepen slaap, n.L lichamelijke en geestelijke overspanning, gemoedsaandoeningen en het bestaan van adenoïde woekeringen; daar de slaap ook onder gewone omstandigheden in de eerste uren van den nacht het diepst en in den winter dieper dan in den zomer is, heeft het bedwateren meestal in den voornacht plaats, terwijl de ziekte tijdens den winter verergert.
1) Zie G. A. Prins. Enuresis nocturna. Med. Weekbl. 1917 blz. 401.



De aandoening geneest op den duur gewoonlijk vanzelf, soms echter eerst na de puberteit; het ongunstigst zijn de gevallen, waarbij tegelijkertijd ook enuresis diurna bestaat.
Diagnostische moeilijkheden kan de symptomatische enuresis geven; deze kan het gevolg zijn van epilepsie, vermeerderde urineafscheiding (slepende nephritis, diabetes mellitus en insipidus, hysterische polydipsie) en blaastenesmi (cystitis, blaassteen, aangeboren phimose, oxyuris vermicularis, masturbatie). De enuresis nocturna tengevolge van een verborgen epileptischen aanval treedt in tegenstelling met den primairen vorm heel onregelmatig op; den volgenden morgen bestaan meestal hoofdpijn en sufheid.
De behandeling beoogt in de eerste plaats het algemeen weerstandsvermogen te verhoogen door krachtige voeding, veel frissche lucht, koude afwasschingen, enz.
Teneinde den slaap 's nachts minder diep te maken, laat men den patiënt 's middags éen of meer uren slapen; hij mag na 4 uur 's namiddags niet meer drinken, moet onmiddellijk vóór het slapen gaan de blaas ontledigen en in den voornacht hiervoor gewekt worden.
De patiënt mag verder niet warm toegedekt worden; het onderlichaam moet hoog, het hoofd laag liggen.
Overigens is de behandeling hoofdzakelijk psychisch; verandering van omgeving (event. opname in een ziekenhuis) werkt vaak gunstig. Ook behandeling met electriciteit (faradisatie van de blaas) kan geprobeerd worden.
Soms ziet men een gunstige werking van schildklierpreparaten of van belladonna.
In erg hardnekkige gevallen maakt de bestrijding van den reuk het gebruik van urinaal en afdekking met ondoordringbare stof noodig.
Acid. arsenic. 25 mG.
Pulv. piper. nigri 2,25 Glycerin. c. Trag. 1.8 m. f. pil. no. 50. 2 X d. 2—3 pillen na het eten.
Extr. strychni. 300 mgr. Extr. Chinae 5 Extr. colae liq. 2,5 f. pil. no. 90. 3 X d. 2 pillen.
Ol. jecor. aselli 300. 2 X d. 1 lepel.
Extr. belladonn. 5—10 mgr. Tct. rhoïs aromatica 30. Sacch. lact. 300 mgr.
2—3 X d. 20—30 dr. f. p. d. t. p. no. 10.
3 X d. 1 poeder.



HOOFDSTUK V. Akute Infectieziekten.
130. Buiktyphus. Febris lyphoïdea.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door een bacil, die bijna altijd in groot aantal in het bloed, de ontlasting en de urine der patiënten voorkomt
Sommige patiënten (ongeveer 5%) blijven ook na de genezing typhusbacillen met de ontlasting uitscheiden, soms tientallen jaren lang. Deze „bacillendragers" (meestal vrouwen), die ondanks de besmetting van het darmkanaal toch geen klinische verschijnselen van typhus vertoonen (bij uitzondering treft men bacillendragers aan, die nooit typhus doorgemaakt hebben), geven vaak aanleiding tot de uitbreiding der ziekte.
De besmetting kan, behalve door den omgang met zieken of bacillendragers, ook nog plaats hebben door het gebruik van bacillenhoudend drink- en waschwater, afkomstig van een besmette waterleiding, sloot of rivier (oestertyphus) of geïnfecteerde melk. De eerste wijze van besmetting (contactinfectie) speelt waarschijnlijk echter de hoofdrol; ook bij de water- en melkbesmetting is n.1. vaak een typhuslijder of bacillendrager (b.v. in het gezin van den melkleverancier) in het spel.
Wanneer de bacillen met het eten, het drinken of het aanraken van den mond in het spijsverteringskanaal geraakt zijn, worden ze waarschijnlijk door den darm (soms ook door de amandelen) opgenomen; van hier gaan ze in de bloedbaan over, waarna alle organen besmet kunnen worden.
De ziekte treedt dikwijls epidemisch op.
Ze komt het meest op jeugdigen en middelbaren leeftijd voor en is na het 50e jaar zeldzaam.



Na afloop der ziekte bestaat bijna steeds onvatbaarheid voor het verdere leven.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van gemiddeld 2 weken, waarin vaak al vage verschijnselen (gemis aan eetlust, vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid, enz.) aanwezig zijn, begint de ziekte meestal vrij geleidelijk met koorts, hoofdpijn, slapeloosheid, zweeten, sufheid, gemis aan eetlust en verstopping. In zwaardere gevallen bestaan vaak bovendien neusbloedingen, bronchitis en ernstige stoornissen van het centrale zenuwstelsel: deliriën, onrust (het bed uit willen), beven en het typische „vlokkenlezen" (plukken aan de dekens).
Het temperatuursverloop is gewoonlijk heel karakteristiek. De temperatuur stijgt geleidelijk in 3 of 4 dagen tot 39,5° —40°, waarbij morgen- en avondtemperatuur beide gelijkmatig omhoog gaan; ze blijft tot in de 3e (in zware gevallen de 4e) ziekteweek op dezelfde hoogte en daalt dan langzaam in den loop van een week.
Het optreden der koorts gaat vaak gepaard met lichte huiveringen; duidelijke koude rillingen zijn echter zeldzaam.
De hoofdpijn kan heel heftig zijn; ze zit vooral in het voorhoofd en de slapen en verdwijnt bijna altijd in de tweede week.
De patiënt maakt gewoonlijk al van het begin af een zwaar zieken indruk; heel karakteristiek is de bijna altijd sterk op den voorgrond tredende sufheid, waardoor de patiënt gewoonlijk aangeeft zich vrij goed te gevoelen.
De pols is in het begin in verhouding tot de hoogte der temperatuur meestal betrekkelijk weinig versneld; bij een temperatuur van 40° vindt men vaak slechts 90—110 polsslagen in de minuut. De pols is vol, week en niet zelden dikroot en wordt in het hersteltijdperk dikwijls snel en iets onregelmatig.
De tong is rood en meestal sterk beslagen; het beslag is aanvankelijk grijs en doorzichtig, later dik en wit en verdwijnt het eerst aan de punt, zoodat hier een voor typhus kenmerkende roode driehoek, met de punt naar achter, ontstaat.
De lippen zijn droog en gebarsten en vertoonen in zware gevallen evenals de tanden soms een zwart beslag.
Rhinitis en herpes zijn zeldzaam.



De urine is spaarzaam, donker, bevat meestal wat eiwit en veel indikan en vertoont bijna altijd diazoreactie.
Het bloed vertoont leukopenie, in tegenstelling met de andere akute infectieziekten, waarbij het aantal witte bloedlichaampjes juist vermeerderd is.
De buik is vaak opgezet, soms heel sterk (windkussenbuik) en niet zelden iets gevoelig bij druk, vooral in de ileocoecaalstreek, waar bij palpatie dikwijls borrelen hoorbaar is.
De milt is bijna altijd reeds van het begin af gezwollen; de lever kan eveneens sterk vergroot zijn.
In de tweede week treedt niet zelden af en toe matige diarrhee op, 2 tot 4 erg dunne lichtgele ontlastingen met geelachtige brokjes per dag. Dikwijls is de ontlasting echter Van het begin tot het einde der ziekte traag of gewoon.
In het begin der tweede week, gewoonlijk den 10en dag, verschijnt een uit roseolen bestaand uitslag op de huid van buik en borst, een der meest typische en standvastige typhusverschijnselen. Men vindt spaarzame (gewoonlijk een 20-tal), kleine, rose, iets verheven, bij vingerdruk verbleekende vlekjes, die 2 — 3 dagen bestaan blijven; in den loop der eerstvolgende 2 weken kunnen echter nog nieuwe roseolen optreden. In heel zware gevallen zijn ze soms haemorrhagisch. De roseolen worden veroorzaakt door plaatselijke werking van typhusbacillen.
Sommige typhuspatiënten vertoonen een heel typische stroogele verkleuring der handpalmen en voetzolen (dit signe palmo-plantaire komt ook voor bij akuut gewrichtsrheuma).
In de 3e (in zware gevallen de 4e) ziekteweek verbeteren met de daling der temperatuur alle andere verschijnselen snel. De voedingstoestand der sterk vermagerde patiënten gaat dan gewoonlijk spoedig vooruit, daar de eetlust bijna altijd uitstekend is.
Vaak treden in het hersteltijdperk echter af en toe nog plotselinge kortdurende temperatuursverhoogingen op, meestal in aansluiting aan gemoedsaandoeningen, diëetfouten, verstopping of het eerste opstaan. De hartwerking is vaak onvoldoende; wanneer de patiënt zich sterk inspant, ziet men



niet zelden collaps (kruising der pols- en temperatuurskrommen).
Na het eerste opstaan vindt men soms waterzucht der onderbeenen, die waarschijnlijk behalve op hartzwakte ook op veranderingen van den vaatwand berust.
De urine wordt vaak in groote hoeveelheid afgescheiden (3-5 L. per dag); de oorzaak dezer soms wekenlang durende polyurie is niet bekend.
Niet zelden valt al het hoofdhaar uit.
Na afloop der ziekte kan nog een recidief (soms ook een 2e en zelfs een 3e recidief) optreden; dit komt het meest voor na een lichten aanval en vooral in gevallen, die niet of onvoldoende behandeld zijn. Soms begint een recidief, voordat de koorts nog geheel verdwenen is.
De tweede aanval vertoont in het algemeen veel overeenkomst met den eersten; alleen is de duur gewoonlijk korter. Zoo kunnen den eersten dag al roseolen optreden.
Verwikkelingen komen bij typhus meer voor dan bij eenige andere akute infectieziekte; ze treden gewoonlijk in de 3e week op en worden veroorzaakt door typhusbacillen of door een secundaire besmetting met etterkokken.
De belangrijkste en gevaarlijkste dreigen van den kant van het darmkanaal, n.1. darmbloeding en doorbraakperitonitis. Hoewel de typheuze darmaandoening lang niet altijd gelijken tred houdt met den ernst der ziekte, speelt zich in het darmkanaal toch een belangrijk deel van het ziekteproces af. In de le week ontstaat een zwelling der plaques van Peyer (vooral in het onderste deel van het ileum, soms echter ook in het colon); deze sterven de 2e week aan de oppervlakte af, terwijl het necrotische weefsel in de 3e week onder zweervorming afgestooten wordt.
Darmbloeding komt in ongeveer 5-10b/o der gevallen voor; bij kinderen is ze vrij zeldzaam. Een heftige bloeding geeft aanleiding tot plotseling optredende collapsverschijnselen (duizeligheid, oorsuizen, flikkeren voor de oogen, snellen kleinen pols, koude bleeke huid), terwijl later, vaak echter eerst den volgenden dag, zwartgekleurde ontlasting verschijnt.
In sommige gevallen ziet men de ziekte na een bloeding



overvloedige etterige, membraanflarden bevattende afscheiding. Het tusschenschot en de schelpen vertoonen vlekken, die zich over de geheele neusholte kunnen uitbreiden en bij genezing in den loop van een week verdwijnen.
Diepe zweren kunnen aanleiding geven tot blijvende misvormingen, o.a. afsluiting der tubaöpening en vergroeiingen van het tusschenschot met de schelpen of van het weeke gehemelte met den achtersten keelwand.
De belangrijkste verwikkelingen bij diphtherie zijn akute nephritis, akute myocarditis en periphere verlammingen. De beide laatste komen het meest voor in het hersteltijdperk en worden alleen bij heel zware vormen ook in het akute tijdperk, van den 3en of 5en dag af, waargenomen.
De akute myocarditis eindigt niet zelden doodelijk, bij kwaadaardige vormen van diphtherie zelfs in meer dan de helft der gevallen. De dood treedt in den regel plotseling en onverwacht op, gewoonlijk in aansluiting aan een geringe lichamelijke inspanning, b.v. het verlaten van het bed, den afgang of een rijkelijken maaltijd. Deze plotselinge hartdood wordt soms nog 6 tot 8 weken na het begin der ziekte waargenomen. Een ongunstig teeken is vooral braken.
De diphtherische verlammingen kunnen gepaard gaan met paraesthesieën en anaesthesieën, in zeldzame gevallen ook met neuralgieën, hyperaesthesieën en krampen. Bijna altijd ontstaat het eerst een verlamming van het weeke gehemelte en den pharynx, tengevolge waarvan de huig slap naar beneden hangt en zich bij het slikken en spreken niet beweegt.
De patiënt praat door den neus en verslikt zich gemakkelijk.
Meestal volgt na enkele weken genezing; in ongeveer 15°/o der gevallen ontstaan daarna echter nog andere verlammingen, vooral aan oogen (accomodatieverlamming), onderste ledematen, romp en hals. Uitbreiding op de ademhalingsspieren is gevaarlijk; verlamming van het middenrif doodelijk.
In zeldzame gevallen, nog het meest bij neusdiphtherie, treedt als verwikkeling een middenoorontsteking op. Ze voert snel tot doorbraak van het trommelvlies en gaat gepaard met overvloedige sereus-etterige afscheiding, die later, na afstooting der membranen, stinkend en wankleurig wordt. De aandoening verloopt bijna altijd erg slepend en



laat vaak hardhoorendheid, soms zelfs volstrekte doofheid achter.
Afloop. De sterfte is bij serumbehandeling gemiddeld 12 — 16%, zonder deze ongeveer 40%.
Bij vroegtijdige seruminspuiting schrijdt de diphtheritische slijmvliesontsteking in het geheel niet of slechts zeer weinig, en dan alleen den eersten dag, meer voort.
Ook de vergiftigingsverschijnselen worden geremd; hierop heeft de serumbehandeling echter geen terugwerkende kracht, zoodat gevallen met heel zware vergiftigingsverschijnselen (z.g. kwaadaardige diphtherie) vaak toch doodelijk eindigen.
Deze kwaadaardige gevallen neemt men slechts zelden vóór het 4e jaar waar. Ze zijn gekenmerkt door sterke sufheid, herhaald braken, snellen, kleinen, weeken pols, koele, bleeke huid, sterk gezwollen halsklieren en heftige slijmvliesaandoeningen: uitgebreide, diepgaande, vaak gangreeneuze processen in keel, neus en mond (secundaire besmetting met streptokokken), die met sereusbloedige afscheiding, afstooting van zwarte membraanflarden en geweldige foetor ex ore gepaard gaan.
Dikwijls ontstaan als verwikkelingen akute nephritis en verlammingen, terwijl zich in ongeveer 20% der gevallen een haemorrhagische diathese ontwikkelt. In het laatste geval eindigt de ziekte altijd doodelijk.
Soms treden de zware verschijnselen eerst later op en verraden aanvankelijk alleen de geweldige bloedarmoede en de sterk toenemende klierzwelling den ernst van den toestand; ook braken en een onregelmatige pols zijn ongunstige teekenen.
De sterfte aan diphtherie is het grootst bij kinderen onder het 5e jaar; het gevaarlijkst is de ziekte voor zuigelingen en zwakke kinderen. Heel ongunstig zijn de gemengde besmettingen, vooral verwikkeling met mazelen, roodvonk, kinkhoest en influenza.
Gunstige verschijnselen zijn frissche gelaatsuitdrukking, sterke speekselvloed en het overgaan van taai, dik keelslijm in dunvloeibare afscheiding.
De postdiphtherische verlammingen gaan bijna altijd in genezing over.
De diagnose kan met volstrekte zekerheid slechts gesteld



worden door bacteriologisch onderzoek van het keelslijm, dat in alle verdachte gevallen verricht moet worden.
In het algemeen moet men aan diphtherie denken bij elke lakunaire angina; een angina, waarbij op zijn laatst den tweeden dag geen beslag ontstaat, is weinig verdacht.
In twijfelachtige gevallen pleiten voor diphtherie: éénzijdig optreden, sterke zwelling en hardheid der regionaire lymphklieren, het voorkomen van typische gevallen in de omgeving en het gelijktijdig bestaan van een laryngitis of een eenzijdige sterke rhinitis.
De diphtherische membranen ontstaan in tegenstelling met de witte vlekken bij lakunaire angina vrij langzaam en worden betrekkelijk snel afgestooten; het beslag is meer wit, glansloos, onregelmatig van vorm, moeilijk weg te wisschen, laat, wanneer men dit doet, een bloedende plek achter en overschrijdt meestal den tweeden of derden dag de amandel.
De strottenhoofdsdiphtherie onderscheidt zich van andere strottenhoofdsaandoeningen door de volstrekte toonloosheid van de stem en den hoest en door de steeds toenemende vernauwing. Het keelslijmvlies bevat altijd diphtheriebacillen, ook wanneer de pharynx zelf geen veranderingen vertoont.
Behandeling. Men begint zoo vroeg mogelijk met de serumbehandeling, ook in twijfelachtige gevallen, zonder de uitkomst van de bacteriologisch onderzoek af te wachten.
Prof. Spronck geeft de volgende voorschriften.
Van het door hem vervaardigde serum antidiphthericum equinum spuit men 10 cM3. (2000 antitoxine-eenheden) onder de huid of in de spieren. In middelmatige en zware gevallen en bij gelijktijdig bestaande strottenhoofds- of neusdiphtherie geeft men bij kinderen boven 2 jaar 20 cM3.; deze hoeveelheid geeft men eveneens wanneer de eerste inspuiting eerst na den 3en ziektedag plaats heeft. De inspuiting van 10 of 20 cM3. wordt herhaald, wanneer de temperatuur 24 uur na de eerste inspuiting niet gedaald is (tenzij de koorts veroorzaakt wordt door een verwikkeling) en eveneens in alle gevallen van croup. Herhaling der inspuiting is ook aan te bevelen, indien 48 uren na de eerste inspuiting de membranen nog niet afgestooten en de regionaire lymphklieren nog duidelijk gezwollen zijn. Een 3e of 4e inspuiting is zelfs in



heel zware gevallen slechts zelden noodig. Kinderen onder 10 maanden geeft men slechts zooveel cM3. als het kind maanden telt.
De behandeling bestaat verder hoofdzakelijk in bedrust (in zware gevallen zelfs tot 2-3 weken na het verdwijnen der membranen), vermijding van gemoedsaandoeningen en overbodige bewegingen (ondersteuning bij elke beweging), zorg voor geregelde mondreiniging en zeer licht verteerbaar diëet (melk, water met citroensap, pap, groentensoep, bouillon, enz.).
Bij volstrekt gemis aan eetlust geeft men de melk eetlepelgewijs; bij sterke slikstoornissen laat men slechts koude dranken en spijzen gebruiken.
De kamer moet goed geventileerd, licht en zonnig zijn, terwijl de lucht door een stoomlamp vochtig wordt gehouden.
In het hersteltijdperk brengt men den patiënt veel in de frissche lucht.
Overigens is de behandeling symptomatisch. Langdurige of erg hooge koorts wordt bestreden met koude omslagen, verstopping met lavementen, heftige keelpijn met koude omslagen om den hals en slikken van ijs, dreigende hartzwakte met onderhuidsche inspuitingen van kamferolie of coffeïne.
Geïsoleerde verlammingen genezen na enkele weken van zelf; hardnekkige multiple verlammingen worden behandeld met faradisatie, massage en voortgezette toediening van nitras strychnini (3 X d. 1 — 2 mgr. onderhuidsch), verlamming van het middenrif met galvanisatie, kunstmatige ademhaling en zuurstofinademing.
Bij neusdiphtherie verricht men alle uren inblazingen met bolus alba; sterke zwelling wordt bestreden met 7ioo% suprarenïnezalf.
Strottenhoofdsdiphtherie wordt behandeld met heete omslagen om den hals, stoomen en een zweetkuur; wanneer de vernauwing ondanks alle behandeling toeneemt, moetintubatie of tracheotomie verricht worden.
De prophylaxe bestaat in de eerste plaats in onmiddellijke afzondering van de patiënten en de verplegende personen, ook in twijfelachtige gevallen; bij elke lacunaire angina moet bacteriologisch onderzoek verricht worden.
Den omgang van den patiënt met de familieleden staat



men eerst eenige dagen na het verdwijnen der membranen weer toe; vooraf krijgt de patiënt een reinigingsbad, terwijl de kamer en de kleeren ontsmet worden. Ook onderzoeke men, of de bacillen uit de keel verdwenen zijn.
Op zijn vroegst 8 dagen na het verdwijnen der membranen mag de school weer bezocht worden.
Alle personen uit de naaste omgeving van den zieke laat men twee keer daags gorgelen met 1 % solutio peroxydi hydrogenii.
Bij een event. prophylactische inspuiting maakt men liefst gebruik van serum antidiphthericum ovinum, teneinde het ontstaan van anaphylaxie voor paardeserum, wat bij een eventueel later noodige serumbehandeling een nadeel zou zijn, te voorkomen.
132. Influenza.
Oorzaak. De verwekker der influenza is niet met zekerheid bekend. Vroeger beschouwde men als zoodanig de bacil van Pfeiffer, die in versche gevallen vaak in het neusen keelslijm aangetoond is. Verschillende andere microörganismen (o. a. pneumokokken, microc. katarrh.) kunnen echter een gelijksoortig ziektebeeld veroorzaken.
De besmetting heeft in de groote meerderheid der gevallen plaats door den omgang met de zieken, die door hoesten, niezen en praten bacillenhoudend neus- ten keelslijm verspreiden; gedurende een epidemie schijnt de gelegenheid om bacillen in te ademen echter overal aanwezig te zijn, ook waar geen aanraking met patiënten plaats heeft.
De vatbaarheid is buitengewoon groot.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van gemiddeld slechts 1 — 2 dagen begint de ziekte bijna altijd plotseling met koorts, koude rillingen, heftige pijn in het hoofd, den rug, het kruis en de ledematen, algemeene loomheid, volstrekt gemis aan eetlust en verstopping; bij jonge kinderen treden vaak ook braken, diarrhee, algemeene krampen en hardnekkige slaapzucht op.
Naast de algemeene bestaan gewoonlijk tevens plaatselijke verschijnselen: conjunctivitis, pharyngitis en katarrhen der bovenste luchtwegen, zeldzamer maagdarmkatarrh. Naar de verschijnselen, die het meest op den voorgrond treden, onder-



De afloop is in het algemeen gunstig; bij oudere menschen kan echter levensgevaar ontstaan.
Pneumonieën kwamen o. a. in de groote epidemie van 1918 buitengewoon vaak voor, niet zelden gepaard met een vochtige pleuritis. De afloop was heel dikwijls doodelijk, vooral in de gevallen, waarbij de infiltratie telkens weer op andere longgedeelten overging.
De afloop der influenza is bij van te voren gezonde personen in het algemeen gunstig. Vaak duurt het echter nog geruimen tijd, voor de patiënt weer volkomen hersteld is; zoo kunnen nog gedurende vele maanden klachten over pijn in de spieren, neiging tot transpireeren, algemeene zwakte en vooral geestelijke depressie (zelfs psychosen) bestaan blijven.
In het algemeen is de afloop ten slotte toch gunstig.
De behandeling bestaat zoolang er koorts is in bedrust, licht verteerbaar diëet, ruimen vloeistoftoevoer (water, melk, slappe thee, limonade) en zorg voor goede ontlasting; verder geeft men een salicylpreparaat of chinine.
De katarrhen worden volgens de gewone regels behandeld.
Tegen de pneumonie heeft men vooral intraveneuze sublimaat- of collargolinspuitingen en onderhuidsc.he inspuitingen van diphtherieserum aanbevolen. Ook verdamping van carbol in de ziekenkamer, inwendig gebruik van kreosoot en vroegtijdige toediening van hartmiddelen worden veel toegepast. Over het nut dezer behandelingsmethoden bestaat echter nog geen eenstemmigheid.
Tegen spierpijnen, die ondanks de salicylbehandeling niet verdwijnen, wendt men plaatselijke warmte en inwrijvingen met ammonium- of chloroformliniment aan.
Vaak is langdurige lichamelijke en geestelijke rust noodig om een volkomen herstel te verkrijgen.
Acid, acetO'Saticyl. 0,5 Cretae praep. 0,4.
d. t. p. no. 15. 3—6 X d. 1 poeder
Pil. sulfat. chin. (F.M. N.) no. 50. 4—5 X d. 4 pillen.
Ol. Sesami. Ammon. liq. aa 20 Aq. 60.
Uitw.
133. Croupeuze pneumonie.
Oorzaak. De croupeuze pneumonie wordt in verreweg de meeste gevallen veroorzaakt door den pneumokokkus, die bijna altijd in groot aantal in het sputum en vaak ook in



het bloed der patiënten voorkomt. De pneumokokkus is echter ook bij gezonde personen altijd in de mond-, neusof keelholte aanwezig, zoodat voor de besmetting der longen waarschijnlijk vooral een verminderd weerstandsvermogen een vereischte is.
In zeldzame gevallen is de pneumobacil (Friedlander) de oorzaak; een enkelen keer misschien ook de streptokokkus.
De besmetting kan waarschijnlijk behalve langs de luchtwegen ook langs de bloedbaan plaats hebben; welke wijze van besmetting de hoofdrol speelt, is nog niet met zekerheid bekend.
Rechtstreeksche besmetting van persoon op persoon is waarschijnlijk zeldzaam; endemieën en epidemieën komen echter niet zelden voor, vooral in den winter en het voorjaar.
Het optreden wordt begunstigd door kou vatten en misschien ook door inademing van stof en door traumata.
Na afloop blijft een verhoogde vatbaarheid achter, zoodat vele patiënten de ziekte later nog een of meer keeren te doorstaan krijgen.
Secundair kan een croupeuze pneumonie ontstaan bij door pneumokokken veroorzaakte katarrhen der bovenste luchtwegen.
De ziekte komt meer bij mannen dan bij vrouwen voor.
Verschijnselen. Bij de croupeuze pneumonie heeft men hoofdzakelijk te doen met een ontstekingsproces in de longen, dat zich snel over één of meer longkwabben, of een groot gedeelte ervan, uitbreidt. Het proces is in den regel eenzijdig, zit vaker rechts dan links en het meest in de onderkwabben; gewoonlijk strekt het zich tot de oppervlakte uit en geeft dan steeds aanleiding tot een fibrineuze pleuritis.
De alveolen, infundibuli en kleinste bronchioli zijn gevuld met een sereus, talrijke roode bloedlichaampjes bevattend exsudaat, dat na korten tijd stolt. In het laatste tijdperk vervloeit het en verdwijnt dan snel, vooral door opslorping, gedeeltelijk ook door het opgeven.
De ziekte begint meestal plotseling, bij uitzondering ook na vage voorboden, met koorts, heftige koude rillingen, hoofdpijn en verstopping, niet zelden ook met buikpijn, braken of diarrhee. Bijna tegelijkertijd (soms ook enkele



dagen later) ontstaan verschijnselen van den kant der longen (hoesten, opgeven, kortademigheid en pijn in de zijde), die het ziektebeeld later geheel beheerschen. Alleen de hoest treedt gewoonlijk niet sterk op den voorgrond en ontbreekt de eerste dagen vaak geheel.
Het sputum is meestal heel typisch; het is gewoonlijk erg taai en kleverig, bruinrood van kleur door de innige vermenging met bloed en sterk schuimend. Bij microscopisch onderzoek vindt men talrijke roode en witte bloedlichaampjes, kleine vertakte fibrinestolsels (afgietsels der bronchioli) en pneumokokken. Tegen het einde der ziekte wordt het slijmig-etterig.*
De ademhaling is ook bij volwassenen heel snel (30 tot 60, soms 100 en meer in de minuut), oppervlakkig en vaak onregelmatig; ze geschiedt met neusvleugelademen en sterke inspanning der hulp-ademhalingsspieren, vaak in halfzittende houding.
De pijn in de zijde is waarschijnlijk altijd het gevolg van een gelijktijdig bestaande droge borstvliesontsteking; ze treedt vooral op bij diepe inademing en bij hoesten en vermeerdert de kortademigheid.
Het temperatuursverloop is in verreweg de meeste gevallen heel karakteristiek. De temperatuur stijgt snel tot 39°—40° of hooger, blijft gedurende het geheele verloop op dezelfde hoogte en daalt dan snel, meestal 's nachts onder sterk zweeten, in den loop van 12 tot 24 uur (krisis).
De krisis wordt vaak aangekondigd door het vochtig worden van de huid.
Niet zelden komen tijdens het verloop enkele diepe dalingen voor; de hoogste temperatuur neemt men gewoonlijk in de eerste ziektedagen waar.
De patiënt maakt gewoonlijk al van het begin af een erg zieken indruk; in zwaardere gevallen bestaan meestal deliriën.
De pols is snel, 100 tot 120 in de minuut, in zware gevallen soms 140 tot 160.
De tong is droog en beslagen.
In den regel treedt tusschen den 2en en 4en dag herpes op, gewoonlijk aan de lippen.
Niet zelden bestaat lichte geelzucht.
De urine is spaarzaam en donker; ze bevat vaak eiwit en is vooral tijdens de krisis rijk aan uraten (sedimentum



lateritium) en ureum, daarentegen arm aan chloornatrium.
Het bloed vertoont meestal een sterke vermeerdering van het aantal witte bloedlichaampjes.
De milt is soms iets gezwollen.
Bij het onderzoek vindt men, dat de ademhalingsbeweging van den zieken kant der borstkas verminderd is.
De percussietoon is boven de ontstoken longgedeelten in het eerste tijdperk tympanitisch, terwijl bij auscultatie een enkele ronchus en soms ook typisch inspiratorisch knetteren en pleuritisch wrijven te hooren zijn.
Later (vaak eerst na 4 — 5 of meer dagen) vindt men tengevolge van het luchtledig zijn der geïnfiltreerde gedeelten demping, bronchiaalademen, bronchophonie en versterkten stemfremitus; bij verstopping der bronchi zijn de drie laatste verschijnselen echter afwezig. Soms hoort men de stem eigenaardig trillend (aegophonie).
Wanneer het infiltraat ten slotte gaat vervloeien, ontstaan weer talrijke vochtige reutelgeruischen en niet zelden ook typisch knetteren.
Na de krisis verdwijnen alle klachten in den regel snel; na ongeveer 1—2 weken vindt men bij percussie en auscultatie meestal geen afwijkingen meer.
Als verwikkelingen kunnen bij croupeuze pneumonie vochtige pleuritis (aseptisch), empyeem, pericarditis (vooral bij linkszijdige pneumonie), peritonitis, etterige hersenruggemergsvliesontsteking, gewrichtsontstekingen, sepsis, longschrompeling, longgangreen, longabsces, middenoorontsteking (vooral bij kinderen) en akute nephritis optreden.
Heel vaak neemt men een ongewoon ziektebeeld waar.
In de eerste plaats komen heel lichte gevallen voor, die al na 2 tot 3 dagen in genezing overgaan; in andere gevallen treedt de krisis eerst heel laat, den 13en dag of nog later op. Soms daalt de temperatuur niet kritisch maar heel geleidelijk, in 3 of 4 dagen, vooral in gevallen, waarbij als verwikkeling een vochtige pleuritis bestaat.
Niet zelden heeft de opslorping van het infiltraat na de krisis slechts heel langzaam plaats, zonder dat hiervoor een bepaalde oorzaak aan te wijzen is.
Heel zware vormen komen het meest bij alkoholisten voor ;



gewoonlijk treden hierbij verschijnselen van het C. Z. S. (onrust, delirium tremens, buitengewoon hooge temperatuur) of sterke geelzucht van het begin af sterk op den voorgrond. Soms schrijdt de infiltratie onophoudelijk van de eene plaats op de andere voort (pneumonia migrans).
In zeldzame gevallen zit de infiltratie centraal en komt nergens dicht aan de oppervlakte, zoodat men bij het onderzoek geen kenmerkende verschijnselen vindt (centrale pneumonie). ,
Het sputum bestaat soms bijna uitsluitend uit bloed; aan den anderen kant kan de bloedbijmenging ook geheel ontbreken.
Bij kinderen vormen de ongewoon verloopende gevallen de groote meerderheid. De ziekte begint vaak met heftig braken, soms ook met stuipen; opgeven doen kinderen (behalve kinkhoestkinderen) vóór het 8e tot 11e jaar nooit, terwijl ook koude rillingen, pijn op de borst en herpes vaak ontbreken.
Dikwijls wordt over heftige pijn in den buik geklaagd; pijn bij druk en spierspanning ontbreken hierbij.
Buikpijn is echter ook bij volwassenen geen zeldzaam verschijnsel.
De afloop der ziekte is in verreweg de meeste gevallen gunstig; bij van te voren gezonde kinderen en krachtige volwassenen volgt bijna altijd genezing. Gevaarlijk is de croupeuze pneumonie vooral voor oude menschen, alkoholisten en lijders aan hart- of longziekten.
In het algemeen geldt als regel, dat typische verschijnselen (plotseling begin, roestkleurig sputum, herpes, sterke leucocytose, krisis) gunstige teekens zijn. Sterke geelzucht is een ongunstig verschijnsel; een erg snelle pols is alleen bedenkelijk bij volwassenen.
De diagnose is in typische gevallen gemakkelijk; de ziekte wordt nog het meest verwisseld met vochtige pleuritis en buiktyphus. Men onderzoeke vooral ook steeds in de okselholte, daar een pneumonie van een bovenkwab zich niet zelden van hier uit ontwikkelt.
Bij langdurige koorts denke men altijd aan empyeem.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in bedrust (tot alle infiltratieverschijnselen verdwenen zijn), gebruik van veel



heete dranken en zorg voor voldoende voeding: melk,
eieren, soep, bouillon, pap, beschuit, fijn verdeeld vleesch en wijn.
Tegen de pijn en den hoest werkt een Priesnitz verband gewoonlijk erg gunstig; zoo noodig geeft men een onderhuidsche morphineïnspuiting, die bijna altijd een uiterst weldadigen invloed heeft.
Hooge koorts wordt bestreden met koude omslagen; dreigende hartzwakte met kamfer- of coffeïne-inspuitingen.
Wanneer men tijdens het koortstijdperk een geneesmiddel voorschrijven wil, komt pulv. Doveri het meest in aanmerking.
Na de krisis kan men expectorantia (solutio spirit, ammon. anis. of ipecacuanha) geven. Warme omslagen wendt men niet meer aan, tenzij het verdwijnen der infiltratieverschijnselen lang op zich laat wachten.
Bij alkoholisten is het noodzakelijk, gedurende de ziekte veel alkohol te geven; delirium tremens behandelt men met melkdiëet, digaleen en paraldehyde (1 — 3 x d. 4 — 5 gr inwendig of als lavement).
Bij kinderen neemt men een zeer gunstigen invloed op het ziekteverloop waar van heete baden; bijzonderheden werden besproken bij de behandeling der bronchiolitis.
Den laatsten tijd heeft men de croupeuze pneumonie vaak met succes behandeld met optochine (3 dagen achtereen om de 4 uur 250 mgr. optochinum salicylicum in capsules met melk, dag en nacht). Pel raadt aan, het middel zoo ^ r°eg mogelijk (vóór den afloop van den 3en ziektedag) te geven en tijdens het gebruik alleen melk en pap (geen vleesch of prikkelende spijzen) toe te staan. Daardoor voorkomt men, dat zich in de maag zoutzure optochine vormt, welk middel al herhaaldelijk tot ernstige gezichtsstoornissen (vooral neuritis optica.) aanleiding heeft gegeven.
Het meest opvallende en standvastige verschijnsel der optochinewerkmg is, dat de patiënt zich veel minder ziek ge\oelt. Ook de klachten over hoesten, kortademigheid en slecht slapen verminderen, terwijl niet zelden daling der temperatuur en vervroegd optreden der krisis waargenomen
17



De bedrust begint al tijdens het voorbodentijdperk en wordt voortgezet, tot de patiënt een week vrij van hoest en koorts is. Men kan de kinderen ook na den len koortsdag weer laten opstaan tot de mazelen beginnen uit te komen. Dan wordt de patiënt in een verwarmd bed gelegd om het uitbreken van het exantheem te bevorderen.
Wanneer dit niet gemakkelijk gaat en de patiënt onrustig en benauwd wordt, komt een vochtig-warme inpakking in aanmerking.
Vóór het verlaten van het bed geeft men een warm bad; ongeveer een week later mag de patiënt de kamer verlaten.
De conjunctivitis en de katarrhen der luchtwegen worden volgens de gewone regels behandeld.
Prophylaxe. In het algemeen is het overbodig, een mazelenpatiënt van de gezonde familieleden af te zonderen, daar de besmetting dan toch al plaats gehad heeft. Alleen kinderen onder het 4e jaar en zwakke kinderen tracht men zooveel mogelijk voor mazelen te bewaren; ook tuberculeuze en aan kinkhoest lijdende kinderen worden in verband met de verhoogde vatbaarheid van mazelenpatiënten hiervan verwijderd gehouden.
136. Roode hond.
Oorzaak. De verwekker der ziekte is onbekend.
De besmetting heeft meestal rechtstreeks plaats; overdraging door gezonde tusschenpersonen of door voorwerpen komt praktisch niet voor.
De besmettelijkheid is het grootst tijdens het bestaan van het uitslag, maar toch ook in het inkubatietijdperk al aanwezig.
De vatbaarheid voor rooden hond is lang niet zoo algemeen als die voor mazelen en waterpokken, zoodat groote epidemieën zeldzaam zijn; kleinere epidemieën treden vooral op in het voorjaar en duren gewoonlijk enkele maanden.
De meeste gevallen komen voor tusschen het 3e en 12e jaar; bij volwassenen is de ziekte heel zeldzaam.
Na afloop bestaat bijna altijd onvatbaarheid voor het



verdere leven; het doorstaan van rooden hond behoedt echter niet voor de andere akute exanthemen.
Verschijnselen. De inkubatietijd duurt 2 tot 3 weken en langer.
Soms bestaan lichte voorboden (koorts, loomheid, conjunctivitis en rhinitis), die echter heel kort, hoogstens een dag, duren.
Het huiduitslag begint meestal in het gezicht (ook om den mond) en breidt zich in korten tijd over het geheele lichaam uit, ook op de behaarde hoofdhuid.
Het bestaat uit rose, scherp begrensde, dikwijls jeukende vlekjes, die spoedig verbleeken en vaak op sommige gedeelten van het lichaam al verdwenen zijn, wanneer het uitslag op een andere plaats pas begint.
De vlekjes zijn kleiner en bleeker dan bij mazelen; ze vloeien niet ineen, maar hangen soms hier en daar door uitloopers samen, waardoor de huid er bont uitziet. De huid van het gezicht is in zijn geheel gezwollen.
Het uitslag blijft 2 tot 3 dagen bestaan; soms treedt daarna geringe schilfering en bruinverkleuring der huid op. Het uitslag jeukt vaak sterk.
Tijdens de aanwezigheid van het exantheem blijven de verschijnselen uit het voorbodentijdperk bestaan.
De temperatuur stijgt niet hooger dan 38°-39° en wordt spoedig weer normaal; de patiënt voelt zich niet ziek.
Het weeke gehemelte vertoont meestal roode vlekjes.
De hals-, nek-, retroauriculaire, oksel- en liesklieren zijn vaak gezwollen en pijnlijk bij druk, soms al eenige dagen vóór het optreden van het huiduitslag.
De urine vertoont geen afwijkingen.
De afloop der ziekte is steeds gunstig.
De diagnose is niet altijd gemakkelijk, daar het uitslag soms sterk op dat bij mazelen of roodvonk gelijkt. In tegenstelling met mazelen duren de voorboden echter heel kort, hoogstens één dag, terwijl ziektegevoel en koorts gering zijn of geheel ontbreken; ook vindt men nooit vlekjes van Koplik.
Van het roodvonkuitslag onderscheidt het exantheem zich door het ontbreken der mond-kinbleekheid.



Behandeling is overbodig; alleen moet de patiënt bij koorts bedrust houden.
237. Ziekte van Dukes-Filatow. „Vierde ziekte".
In 1900 heeft Dukes naar aanleiding van eenige 10-tallen waarnemingen gemeend naast roodvonk, mazelen en rooden hond een nieuwe besmettelijke aandoening, die hij „vierde ziekte" noemde, te mogen aannemen. Deze vertoonde veel overeenkomst met het lichte roodvonk; in tegenstelling hiermee duurde het inkubatietijdperk echter heel lang (1 tot 3 weken), terwijl in een groot percentage der gevallen roodvonk (of roode hond) voorafging of volgde.
De ziekte wordt als volgt beschreven.
Na kort durende lichte voorboden (die ook kunnen ontbreken) verschijnt een roodvonkachtig uitslag, dat zich binnen enkele uren over het geheele lichaam uitbreidt. Het bestaat uit kleine rose, dicht op elkaar staande puntjes, die spoedig verbleeken, waarna de huid 1-2 weken lang afschilfert.
Tijdens de aanwezigheid van het uitslag is de temperatuur iets verhoogd en zijn de conjunctiva en het keelslijmvlies wat rood en gezwollen. De hals- en nekklieren zijn iets vergroot.
Het is echter de vraag, of er reden is om alleen op grond van de door Dukes medegedeelde bijzonderheden een afzonderlijke „4e ziekte aan te nemen. De inkubatietijd is n.1. zelden met volstrekte zekerheid bekend, terwijl het afwisselend optreden met roodvonk en rooden hond verklaard worden kan, wanneer men aanneemt, dat recidieven hierbij niet uitgesloten zijn en dat sommige der kinderen roodvonk, andere rooden hond gehad hebben (Gorter).
138. Erythema infectiosum.
Oorzaak. De verwekker dezer vrij zeldzame ziekte is niet bekend; de wijze van besmetting evenmin.
Soms treden kleine epidemieën op; de meeste gevallen komen voor tusschen het 2e en 18e jaar.



Na afloop bestaat bijna altijd onvatbaarheid voor het verdere leven; het doorstaan van erythema infectiosum behoedt echter niet voor de andere akute exanthematische ziekten.
Verschijnselen. De inkubatietijd duurt 5—14 dagen; soms treden lichte voorboden op (vermoeidheid, onrust, lichte keelpijn), die enkele dagen kunnen aanhouden.
Het huiduitslag begint in het gezicht, vooral op de wangen (soms ook het voorhoofd) en breidt zich binnen 3 dagen over de ledematen (vooral de strekzijde) uit; soms verschijnt het ook in geringe mate op den romp.
Het bestaat uit paarsroode, iets verheven vlekken, die vaak samenvloeien en spoedig verbleeken, het eerst in het midden. Daardoor ontstaat een landkaartachtige teekening, die vooral aan de wangen, welke aanvankelijk erg rood en gezwollen zijn, heel duidelijk is (M. W. Scheltema).
Het uitslag blijft 10 dagen bestaan; het verdwijnt vaak tijdelijk, om af en toe weer terug te keeren, vooral wanneer de huid gewreven wordt of de patiënt in de warmte (het bed) komt.
Tijdens het exantheemtijdperk bestaan soms koorts, conjunctivitis, angina en katarrhen der bovenste luchtwegen. Men vindt geen vlekjes van Koplik.
De kaak- en nekklieren en de milt zijn vaak iets gezwollen.
De urine vertoont geen diazoreactie; in 50% der gevallen bevat ze echter indican.
De afloop is steeds gunstig.
Behandeling is overbodig; bij koorts moet de patiënt echter bedrust houden.
139. Waterpokken.
Oorzaak. De verwekker der waterpokken is onbekend. De besmetting heeft uitsluitend plaats door den omgang met patiënten, waarbij een kort verblijf in de omgeving van den zieke al voldoende kan zijn.
De vatbaarheid voor de ziekte is zoo algemeen, dat steeds groote epidemieën optreden.
Bij volwassenen zijn waterpokken heel zeldzaam.



Na afloop bestaat bijna altijd onvatbaarheid voor het verdere leven.
Verschijnselen. De inkubatietijd duurt 2-3 weken; soms bestaan lichte voorboden, die echter hoogstens een dag duren.
Het huiduitslag begint meestal aan het hoofd en breidt zich binnen een dag over het geheele lichaam (ook het bestaande hoofd) uit.
Het bestaat aanvankelijk uit kleine rose vlekjes, die niet dicht op elkaar staan en onregelmatig over de huid verdeeld zijn; sommige nemen spoedig in grootte toe, terwijl andere veranderen in papels, die weer voor een deel in blaasjes overgaan. Deze vertoonen een centrale inzinking en zijn gevuld met een eerst heldere, later wat troebele, etterige vloeistof, die na korten tijd tot een bruin korstje opdroogt. De blaasjes zijn gemiddeld erwtgroot, soms ook veel kleiner of grooter en hebben groote overeenkomst met echte pokpuisten; ze genezen echter meestal zonder litteekenvorming.
Soms gaan bijna alle vlekjes in blaasjes over; deze kunnen aan het hoofd en den rug heel dicht op elkaar staan op een roode gezwollen huid. In zeer zeldzame gevallen ontwikkelt zich een haemorrhagische diathese en hebben alle blaasjes een bloedigen inhoud.
In den loop der eerstvolgende week treden bijna altijd nieuwe erupties op, soms met dagenlange tusschenpoozen, zoodat men vaak roseolen, papels en blaasjes naast elkaar vindt.
Vrij dikwijls bestaan ook veranderingen aan de slijmvliezen; vooral aan het mond- en keelslijmvlies ziet men vaak enkele zweertjes, die na korten tijd met een geelwit beslag bedekt zijn en spoedig genezen. Ze kunnen ook optreden aan de oogleden, den uitwendigen gehoorgang en de vrouwelijke geslachtsorganen en in zeldzame gevallen zelfs in het strottenhoofd en de luchtpijp (soms met doodelijken afloop).
Tijdens het uitslag bestaat vaak eenige dagen lichte koorts, die meestal hooger wordt bij het optreden van nieuwe erupties. Als naziekte kan een akute nephritis ontstaan.
De afloop is, wanneer verwikkelingen uitblijven, in het algemeen gunstig; voor zwakke zuigelingen en tuberculeuze



kinderen kan de ziekte echter gevaarlijk worden, vooral bij slechte verpleging. In het laatste geval ontstaan door het krabben nog al eens diepe zweren (vooral aan de vrouwelijke geslachtsorganen), die bij genezing een litteeken achterlaten; ook kunnen furunkels, erysipelas, phlegmonen en septicopyaemie optreden.
Soms worden de blaasjes gangreeneus: deze gevallen verloopen meestal doodelijk.
Diagnose. Waterpokken zijn vaak moeilijk te onderscheiden van lichte gevallen van echte pokken; het voorbodentijdperk, dus het tijdsverloop tusschen het ziek worden en het optreden der typische blaasjes, duurt hierbij echter 2 —4 dagen, terwijl gedurende dezen tijd hooge koorts bestaat.
Terwijl bij waterpokken vaak nieuwe erupties optreden, waardoor roseolen, papels en blaasjes naast elkaar bestaan, is dit bij pokken slechts bij uitzondering het geval.
Wanneer volwassenen waterpokken krijgen, vindt men bijna altijd talrijke pokpuisten; zijn er slechts enkele, dan wijst dit dus op varioloïs. Deze kunnen bijna met zekerheid uitgesloten worden, wanneer in de omgeving van den patiënt geen nieuwe gevallen optreden, terwijl toch geen enkele voorzorgsmaatregel (inenting, afzondering, ontsmetting) genomen werd (Kuiper).
Behalve pokken kunnen ook verschillende huidziekten (artificieele dermatitis, herpes zoster, netelroos, zweetblaasjes, scabies) aanleiding tot vergissingen geven. Voor waterpokken pleit ongelijke grootte der blaasjes, verspreid zijn over het geheele lichaam en slechts éénmaal komen van het uitslag.
Behandeling. De patiënt moet in de kamer blijven, tot de blaasjes geheel ingedroogd zijn; bij koorts is bedrust noodig.
Sterke jeuk wordt bestreden met lauwe baden en wasschingen met spiritus, gevolgd door inpoederen met zetmeel; inwendig geeft men aspirine en zoo noodig een afvoermiddel.
De huid moet zindelijk gehouden worden, vooral handen en nagels; het krabben wordt verhinderd door handschoenen en elleboogmanchetten.



140. Pokken.
Oorzaak. De verwekker der pokken is onbekend, e besmetting heeft hoofdzakelijk plaats door het in aanraking komen met pokkenlijders, waarbij een kort oponthoud in de nabijheid van den patiënt al voldoende kan zijn. Veel ze dzamer geschiedt de overdraging door gezonde tusschenpersonen of door voorwerpen.
De besmettelijkheid der ziekte is in alle tijdperken buitengewoon groot, vooral echter tijdens het bestaan van het uitslag De vatbaarheid is bijna algemeen, zoodat vóór de invoering der koepokinenting voortdurend groote epidemieën voorkwamen.
Het doorstaan van pokken verleent bijna altijd onvatbaarheid voor het verdere leven.
Verschijnselen. Na een inknbatietijd van 10-16 dagen volgt een voorbodentijdperk, dat in den regel 3 (zelden 2 of 4) dagen duurt. '
Het begint bijna altijd plotseling met koorts, koude rilingen, heftige pijn in het hoofd, de lendenen, het kruis en
i Üm£iten' heftigen dorst' soms ook met braken, diarrhee, sufheid, duizeligheid, oorsuizen en deliriën. Vaak bestaan bovendien bronchitis en angina.
De temperatuur stijgt den eersten dag al tot 39°-40° terwijl op den avond van den 3- dag 41°-42° bereikt wordt.' P°ls en de ademhaling zijn versneld.
De huid vertoont geen bijzondere veranderingen; alleen vindt men soms een gering erytheem of roseolen aan den onderbuik en de binnenzijde der dijen.
Den 4 (in zware gevallen soms ook al den 3en) daé verschijnt het eigenlijke uitslag; het begint aan het hoofd en breidt zich binnen 24 uur over het geheele lichaam uit. et bestaat aanvankelijk uit kleine rose vlekjes, die den
7en , af OVeJaan in papels, op Wier top zich den 6en of dag een blaasje vormt. De blaasjes vertoonen een centrale inzin mg (poknavel) en zijn gevuld met een eerst heldere, ater (den 8« of 9» dag) etterige vloeistof, die na ongeveer 3 dagen tot een heftig jeukend bruin korstje opdroogt. Gedurende deze 3 dagen neemt de ettering voortdurend toe;
18



wanneer ze diep gaat en de papillairlaag vernietigt, blijven
later litteekens achter.
De huid rondom de pokpuisten is rood, gezwollen en pijnlijk, vooral aan de handen; de oogen kunnen soms niet
geopend worden.
Tegelijk met de huidpokken, soms iets vroeger, treden ook slijmvliespokken op, het eerst in mond en keel, later vaak ook in neus, oog, slokdarm, strottenhoofd, luchtpijp, vagina,
urethramond en anus.
De slijmvliespokken beginnen als kleine roode vlekjes, die eerst in papels en daarna in grijsachtige blazen veranderen; de laatste gaan bijna onmiddellijk over in zweertjes, die genezen omstreeks den tijd, dat de korstvorming aan de huid begint.
Het optreden van het exantheem gaat gepaard met daling der temperatuur, die normaal of zelfs subnormaal wordt; wanneer de pokblaasjes den 8» of 9en dag beginnen te veretteren, stijgt de temperatuur opnieuw tot 39°—40°, om bij het opdrogen weer normaal te worden. Zoolang de ettering aanhoudt, vindt men evenals bij septico-pyaemie lage morgenen hooge avondtemperaturen, vaak gepaard gaande met
hoofdpijn en deliriën.
Bij vrouwen treedt tijdens de ziekte meestal de menstruatie
op; soms volgt abortus.
Het hoofdhaar valt niet zelden geheel uit; meestal groeit
het later weer aan.
Als verwikkelingen komen bij pokken vooral bronchopneumonie, empyeem, gewrichtsontstekingen, endo-, myo- en pencarditis, neuritis, ziekten van het C. Z. S. en furunculose voor. Het ziektebeeld is heel vaak ongewoon.
In de eerste plaats komen vele lichte gevallen voor (z.g. varioloïs); deze vormen sinds de invoering der koepokinenting zelfs de groote meerderheid.
Bij varioloïs zijn alle verschijnselen veel goedaardiger dan bij echte pokken. De blaasjes zijn veel geringer in aantal en gaan slechts voor een deel in ettering over, terwijl de meerderheid (bij uitzondering alle) zonder ettervorming opdroogt. De inhoud der pokpuisten is sereus-etterig; de ettering duurt slechts kort, veroorzaakt weinig of geen koorts



wordt, terwijl ze bij delireerende patiënten kalmeerend werken.
Verder zorgt men voor regelmatige reiniging van mond, keel en oogen en bestrijding der hartzwakte.
De prophylaxe bestaat allereerst in onmiddellijke afzondering van den patiënt in een ziekenhuis, tot de afschilfering geheel opgehouden is. De kamer en de kleeren van den
patiënt worden ontsmet.
Alle personen, die tijdens zijn ziekte met den patiënt in aanraking geweest zijn, worden gedurende 2 weken eveneens afgezonderd; bij hen, die niet goed ingeënt waren, wordt direkt vaccinatie of revaccinatie verricht.
141. Koepokinenting.
De vaccinatie bestaat in het overbrengen van de smetstof der koepokken bij den mensch.
Hierdoor ontwikkelen zich op de entingsplaats vaccine' puisten, waarmee bijna altijd tegelijkertijd onvatbaarheid voor de echte pokken verkregen wordt. Deze duurt ongeveer 7 jaar, zoodat na dit tijdsverloop herenting plaats moet hebben.
In de zeer zeldzame gevallen, waarbij gevaccineerde personen later toch pokken krijgen, is het verloop bijna altijd heel licht. Wanneer de besmetting met pokken al geschied is, kan de koepokenting de ziekte niet meer voorkomen.
De eerste koepokenting verricht men het liefst in het le levensjaar, tusschen de 3e en 12e maand en in een tijd, dat het kind volkomen gezond is. Vooral het bestaan van een eczeem of impetigo levert gevaar op; wanneer in de buurt gevallen van pokken voorkomen, bestaat er echter geen volstrekte tegenaanwijzing.
Men geeft 5 oppervlakkige schrapj es van hoogstens 1 cM. lengte op de schoon gewasschen huid, gewoonlijk de buitenzijde van den bovenarm.
Door het mechanische huidletsel ontstaat den len dag een lichte roodheid, waarvan den volgenden dag nog slechts een klein bruin korstje achterblijft.



Na 2-4 dagen ontstaat een roode papel, op wier top, die hooger en bleeker wordt, zich een blaasje vormt. Dit vertoont in het midden een inzinking en is gevuld met een eerst heldere, later etterige vloeistof.
De vaccinepok, die groote overeenkomst vertoont met den natuurlijken pokpuist, wordt steeds grooter, terwijl de omgevende roode hof zich verbreedt; wanneer het hoogtepunt bereikt is (meestal den lOen dag), droogt de pok tot een bruin korstje op, dat na 10 dagen afvalt.
Tijdens de ontwikkeling der pokken stijgt de temperatuur dikwijls tot 38°—39° (bij krachtige grootere kinderen soms nog hooger); de koorts ontbreekt bij pasgeborenen en bij heel bloedarme kinderen.
In sommige gevallen ontstaat een sterke plaatselijke reactie ; wanneer de enting op den bovenarm geschiedt, kan de geheele arm pijnlijk en kunnen de okselklieren gezwollen zijn.
De verwikkeling, waartoe de vaccinatie het meest aanleiding geeft, is dat de kinderen (soms ook personen uit de omgeving) zich zelf door krabben op verschillende plaatsen, vooral waar eczeem bestaat, inenten met nog aan de entplaats klevende lymphe of met den inhoud van opengekrabde pokken.
Verder kunnen door secundaire infectie abscessen en erysipelas ontstaan.
In zeldzame gevallen ontwikkelt zich het z.g. vaccineüitslag Dit begint gewoonlijk den 10- dag en duurt hoogstens een week; het bestaat uit geelroode papels, zelden in blaasjes o\ ergaande, die vooral op het gezicht, den rug en de strekzijde der ledematen voorkomen. Koorts is afwezig.
Behandeling. Op de gewone, niet opengekrabde pokken egt men liefst geen verband aan, daar dit de verdamping ^an het vocht tegengaat en het opdrogen belemmert. Wanneer de pokken open gekrabd zijn, bepoedert men de entingsplaats desgewenscht met talk.
Secundaire infectie wordt behandeld met een los zittenden Goulard-omslag; bij vaccine-uitslag bepoedert men met talk Behandeling der koorts is overbodig.



142. Kinkhoest.
Oorzaak. De verwekker der kinkhoest is waarschijnlijk de bacil van Bordet-Gengou, die in het eerste tijdperk altijd in groot aantal in het opgehoeste slijm voorkomt.
De besmetting heeft hoofdzakelijk plaats door den omgang met de patiënten, die door hoesten en niezen de smetstof, welke gedurende de geheele ziekte in het sputum aanwezig
is, verspreiden.
In zeldzame gevallen geschiedt de overdraging misschien door gezonde tusschenpersonen.
De besmettelijkheid is heel groot, ook al in het eerste tijdperk.
De meeste kinkhoestgevallen komen voor tusschen het 2e en 5e jaar; bij volwassenen is de ziekte zeldzaam.
Verschijnselen. De inkubatietijd duurt 3 15 (gemiddeld 5—8) dagen. Dikwijls gaan vage voorboden (hoofdpijn, lusteloosheid, onrustige slaap) vooraf.
De ziekte begint met een katarrhaal tijdperk (gemiddeld 7_10 dagen durend), waarin conjunctivitis, rhinitis en krampachtig hoesten bestaan.
De temperatuur is aanvankelijk vaak korten tijd iets verhoogd ; ze blijft echter verder normaal en de kinderen voelen zich gewoonlijk vrij goed, zoodat de ziekte aanvankelijk den indruk maakt van een gewone verkoudheid.
De hoest neemt evenwel steeds toe; ze is 's nachts meestal erger dan overdag en gaat geleidelijk over in de typische kinkhoestbuien, waarmee het convulsieve tijdperk begint, dat gewoonlijk eenige weken, vaak echter ook maanden duurt.
De aanvallen treden vanzelf op of in aansluiting aan gemoedsaandoeningen, het bijwonen van een aanval van een ander kind, niezen, slikken, enz. De patiënt voelt den aanval aankomen.
Na een kortdurenden stilstand der ademhaling en eenige slikbewegingen treedt een diepe inademing op, gevolgd door talrijke krachtige, korte, staccato-achtige, steeds sneller op elkaar volgende uitademingsstooten. Ze geschieden met sterke inspanning der hulp-ademhalingsspieren en wisselen nu en dan af met een enkele diepe, piepende, gierende



inademing. Soms treedt tijdens den aanval een korte pauze op (reprise).
Tengevolge van de stuwing in de vena cava superior worden de huid en de slijmvliezen langzamerhand cyanotisch; de oogbol puilt uit, de oogen tranen en de blauwroode tong % erschijnt tusschen de tandrijen. Dikwijls treden neusbloedingen en bloedingen onder het bindvlies en in de luchtwegen op, bij kachektische kinderen soms ook huidbloedingen.
Ontlasting en urine gaan vaak onwillekeurig af.
De zwelling der oogleden en het oedeem onder de oogen blijven na den aanval in den regel bestaan; aan het tongtoompje ontstaat dikwijls een typische zweer, veroorzaakt door den druk der onderste snijtanden tijdens den aanval.
Onmiddellijk vóór een aanval hoort men bij auscultatie dikwijls een enkel reutelgeruisch of een weinig knetteren; tijdens den aanval verdwijnt dit echter.
De aanvallen duren meestal 2 tot 5 minuten en eindigen v aak met opgeven van taai, soms bloedig slijm (dat uit mond en neus komt) en bij zware aanvallen ook met braken. Ze kunnen voorafgegaan worden door krampachtig niezen; dit maakte soms den geheelen aanval uit, die dan met braken eindigt. Bij zuigelingen ontbreken tijdens den aanval vaak de diepe inademingen, waardoor gemakkelijk apnoe en syncopé optreden.
Het aantal aanvallen wisselt sterk; in lichte gevallen zijn er slechts 10 of minder per dag, in zware soms meer dan 60. Ze treden met onregelmatige tusschenpoozen op.
Tusschen de aanvallen voelen de kinderen zich in het algemeen gezond.
Wanneer het convulsieve tijdperk lang duurt of de aanv allen heel heftig zijn, zetten de longen langzamerhand sterk uit en vindt men lagen stand van het middenrif, verstreken tusschenribsruimten en opgezette sleutelbeengroeven.
In zware gevallen kan dit longemphyseem blijvend zijn.
De rechterkamer is tengevolge van de stuwing in den kleinen bloedsomloop meestal verwijd; in heel zware gevallen en bij zwakke kinderen blijft de hypertrofie echter uit en kan plotseling hartdood optreden.



Het bloed vertoont steeds lymphocytose, het sterkst in zware gevallen; het aantal eosinophiele cellen is verminderd.
Het convulsieve tijdperk gaat geleidelijk over in het hersteltijdperk, dat in lichte gevallen 1 of 2 weken duurt. De aanvallen worden korter en zeldzamer en blijven soms dagenlang weg.
Typisch is, dat wanneer na afloop der ziekte een gewone katarrh der luchtwegen optreedt, de hoest weer het eigenaardige karakter der kinkhoestbuien aanneemt, aan welke wijze van hoesten het kind zich gewend heeft.
De belangrijkste en gevaarlijkste verwikkelingen bij kinkhoest zijn bronchiolitis en bronchopneumonie; ze worden vooral waargenomen in het le levensjaar en ontstaan gewoonlijk tijdens het convulsieve tijdperk.
Verder ontstaan als verwikkelingen niet zelden bronchiektasiën (vaak gepaard gaande met tuberculeuze veranderingen), cerebrale en spinale verlammingen, psychische stoornissen, stuipen, huiduitslagen (erythemen, pemphigus, netelroos), waterpokken, mazelen en tuberculose.
Stuipen komen vooral voor bij kinderen met tetanie, het meest in de eerste levensjaren; ze treden gewoonlijk op in aansluiting aan een aanval, maar soms ook in de tusschenpoozen. Plotselinge dood bij kinkhoest wordt meestal veroorzaakt door laryngospasmus.
Het ontstaan van waterpokken, mazelen en tuberculose (vooral bronchiaalklier- en longtuberculose) wordt door kinkhoest sterk begunstigd; soms treden ze als naziekten op.
De afloop van kinkhoest is bij krachtige oudere kinderen boven het 4e jaar in het algemeen gunstig. De sterfte is het grootst in het eerste levensjaar; de ziekte is evenals mazelen vooral gevaarlijk voor atrofische zuigelingen en kinderen met tetanie, rachitis of tuberculose.
De kans op genezing wordt kleiner, wanneer als verwikkeling een akute infectieziekte of een bronchopneumonie optreedt. Koorts boven 38° is altijd verdacht.
De diagnose kan eerst met zekerheid gesteld worden na het bijwonen van een typischen aanval; men kan dezen opwekken door met den vinger stevig op de luchtpijp te drukken of een spatel in de keel te schuiven.



Krampachtig hoesten kan ook veroorzaakt worden door bronchiaalkliertuberculose, hypertrofie der keelamandel, vreemde lichamen in de luchtwegen en hysterie; de aanvallen zijn hierbij echter toch minder typisch.
In het begintijdperk is de ziekte niet altijd gemakkelijk te herkennen, vooral niet als ze samengaat met bronchopneumonie, daar typische buien dan geheel ontbreken.
Wanneer de kinderen in de pauzen tusschen de aanvallen niet gezond zijn, denke men steeds aan het bestaan van verwikkelingen.
Bij jonge zuigelingen zijn typische hoestbuien heel zeldzaam; een reprise komt bijna niet voor.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in zorg voor veel frissche lucht. Bij goed weer laat men de patiënten veel in de buitenlucht en de zon; de ramen der slaapkamer moeten s nachts open blijven.
Waarschijnlijk heeft vooral het zeeklimaat een heel gunstigen invloed, terwijl in het herstellingstijdperk elke luchtverandering nuttig is.
In zware gevallen is bedrust gewenscht; bij koorts eveneens. Bij sommige kinderen wordt de hoestprikkel het minst opgewekt door vloeibaar voedsel, terwijl andere brijige kost het best verdragen. In het algemeen geeft men liefst menigvuldige kleine maaltijden, bij voorkeur na de aanvallen. In zware gevallen geeft men 's nachts een Priesnitz-verband. De patiënt moet zooveel mogelijk bewaard worden voor secundaire besmettingen (angina, influenza); eventueele tetanie moet behandeld worden.
Als geneesmiddelen komen in het begin vooral chininepreparaten (sulfas chinini, euchinine, aristochine) in aanmerking. Bij zware gevallen geeft men later broomnatrium, chloralhydraat, extr. belladonnae, bromoform, phosphas codeïni of sir. thymi compos.
Sulf. chin. 100 mG.
Euchinin. 150 mG. d.t.p. no. 12. a. 2 u. 1 p.
Cacao q. s. ut f. suppos. d.t. no. X.
Aristochini 10 — 400 m.G. d. t. p. no. 12. 3 X d. 1 poeder.
Phosph. codeïn. 20-60 mG.
Sir. thymi comp. 200. 2-3 X d. 1 eetlepel.
Sir. simpl. 40' Aq. ad 200 a. 2 u. 1 1.
(vooral tegen het braken. Niet in het le levensjaar.)



143. Epidemische parotitis. Bof.
Oorzaak. De verwekker der ziekte is onbekend.
De besmetting, die waarschijnlijk van uit het mondslijmvlies plaats heeft, geschiedt bijna altijd rechtstreeks van persoon op persoon; overdraging door gezonde tusschenpersonen of door voorwerpen is heel zeldzaam.
De ziekte treedt in den regel epidemisch op, vooral in het voorjaar.
De meeste gevallen komen voor tusschen het 10e en 20e jaar; in de eerste levensjaren is de ziekte zeldzaam.
Na afloop bestaat bijna altijd onvatbaarheid voor het verdere leven.
. Verschijnselen. De inkubatietijd duurt 2 — 3 weken.
Soms bestaan lichte voorboden (geringe koorts, hoofdpijn, loomheid, sterk zweeten, gemis aan eetlust, braken, diarrhee, gevoel van spanning in de parotisstreek), die echter zelden langer dan enkele dagen duren.
Daarna ontstaat een zwelling in de parotisstreek. Ze heeft meestal de grootte van een noot, voelt vrij vast aan en is weinig pijnlijk bij druk; wel bestaan vaak spontane pijn en pijn bij het slikken en het openen van den mond. De pijn kan naar het oor uitstralen.
De bedekkende huid is slechts zelden iets rood.
In zware gevallen strekt de zwelling zich soms naar boven tot de wenkbrauwen, zijwaarts tot den mondhoek en naar onder zelfs tot het sleutelbeen uit.
De zwelling bereikt na gemiddeld 2—10 dagen haar hoogtepunt en neemt dan geleidelijk af; soms ontstaat later ook aan de andere zijde een parotiszwelling.
Het optreden der parotisontsteking gaat bijna altijd gepaard met koorts (38°-39°), die meestal eenige dagen bestaan blijft en daarna kritisch of lytisch daalt; wanneer de tweede parotis later ook aangedaan wordt, stijgt de temperatuur gewoonlijk opnieuw.
Soms ontstaat een lichte mond- en keelkatarrh, vooral bij onvoldoende mondreiniging.
De milt en de regionaire lymphklieren zijn vaak wat gezwollen.



Als verwikkelingen kunnen zwellingen van de submaxillairküer, de traanklier, de schildklier, den thymus, de borstklier, het pancreas, den eierstok, de groote schaamlippen en den bal, verlammingen van hersenzenuwen, iridocyclitis, endo-, myo- en pericarditis, gewrichtsontstekingen, akute nephritis, meningitis, neuritis en middenoorontsteking optreden. Ze zijn in het algemeen bij kinderen veel zeldzamer dan bij volwassenen.
Ontsteking der submaxillairklieren komt heel veel voor; soms vindt men deze gezwollen, terwijl de parotis zelf geen veranderingen vertoont.
De vrij zeldzame gevallen, waarin als verwikkeling een iridocyclitis optreedt, verloopen bijna altijd heel traag en atypisch. In de gevallen, die de literatuur vermeldt, bestond naast een dubbelzijdige parotitis behalve een dubbelzijdige slepende iridocyclitis als regel bovendien een rechtszijdige facialisverlamming. De parotiszwelling verdween in tegenstelling met de gewone vormen niet na enkele dagen, hoogstens enkele weken, maar bleef maandenlang bestaan, terwijl ook het voorbodentijdperk heel lang (eenige weken of zelfs
maanden) duurde.1)
'/
Facialisverlamming komt bij epidemische parotitis heel vaak voor; ze is altijd éénzijdig en treedt soms als eerste \ erschijnsel der ziekte op, nog eerder dan de parotiszwelling. Bij uitzondering worden ook andere hersenzenuwen (vooral de ner\us oculomotorius en de nervus acusticus) aangedaan.
De afloop der ziekte is bijna altijd gunstig; gevaarlijke verwikkelingen zijn in het algemeen zeldzaam, vooral bij kinderen.
De diagnose is gemakkelijk; moeilijkheden geeft nog het meest de secundaire parotitis. Voor het bestaan eener epidemische parotitis pleiten dubbelzijdigheid, ontbreken van huidroodheid en verettering en vooral het voorkomen van meerdere gevallen in de omgeving.
De behandeling bestaat in rust (bij koorts bedrust), licht verteerbaar diëet (bij erge slikpijn uitsluitend vloeibaar) en zorg voor voldoende mondreiniging.
1) H. Weve, N. T. y. Gen. 1918.



Plaatselijk wendt men, om de spanning der huid te verminderen, warme olie of zalf en een los zittend wattenverband aan.
144. Vlektyphus.
Oorzaak. De verwekker der ziekte is niet bekend; de smetstof schijnt tijdens het koortstijdperk in het bloed der patiënten voor te komen.
De overdraging heeft waarschijnlijk in verreweg de meeste gevallen plaats door den beet van luizen (vooral kleerluizen); daarom komt de ziekte vooral onder de lagere volksklassen voor (volkslogementen). De beet der overgeloopen luizen is eerst 4 tot 8 dagen, nadat ze besmet bloed gezogen hebben, gevaarlijk.
Bij uitzondering kan vlektyphus ook door gezonde personen overgedragen worden, waarschijnlijk doordat ze besmette luizen overbrengen zonder zelf ziek te worden.1)
Misschien bestaan behalve de luizen ook nog andere besmettingswegen (sputum, urine, lucht).
Het optreden wordt zeer bevorderd door ongunstige hygienische toestanden; terwijl vlektyphus onder gewone omstandigheden in Westelijk Europa hoogst zeldzaam is, komen tijdens oorlogen vaak groote epidemieën voor (oorlogsof hongertyphus).
De ziekte komt 't meest voor in het koude jaargetijde.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van 8—18 dagen2) begint de ziekte meestal zeer plotseling met koorts, koude rillingen, heftige pijn in het voorhoofd (soms ook in de ledematen), duizeligheid, oorsuizen en sterke sufheid; vaak treden al spoedig heftige deliriën op.
De temperatuur stijgt al den eersten dag tot 39° —40° of hooger, blijft tot omstreeks den 17en (in gunstige gevallen den 8en) dag op dezelfde hoogte en daalt dan snel in den loop van 1 of 2 dagen tot 37° of lager.
De pols is versneld overeenkomstig de verhooging deitemperatuur en stijgt sterk bij lichamelijke inspanning.
1) P. H. Kramer, N. T. v. Gen. 1920, I, No. 11.
2) Aldershof en Broers, N. T. v. G. 1919, I. blz. 320.



De tong is droog en beslagen; het beslag is vaak bruin of zwart van kleur.
Dikwijls bestaat bronchitis of bronchopneumonie, soms ook conjunctivitis en rhinitis.
De urine is spaarzaam, donker, bevat niet zelden wat eiwit en vertoont bijna altijd diazo- en urochromogeenreactie.
De buik kan iets opgezet zijn door meteorisme.
De ontlasting is meestal heel traag; maagdarmverschijnselen treden in het algemeen echter minder op den voorgrond dan bij buiktyphus.
De milt is dikwijls gezwollen, echter in veel geringer mate dan bij buiktyphus.
Den 3en — 5en dag treedt een huiduitslag op.
Het begint meestal aan den schoudergordel en breidt zich snel over het geheele lichaam, ook aan voetzolen en handpalmen, uit; op het gelaat verschijnt het gewoonlijk alleen op het voorhoofd (Rehberg).
Het bestaat uit talrijke roseolen, die weinig scherp begrensd zijn, spoedig een blauwachtige tint krijgen en bij stuwing petechiaal worden.
Na het verbleeken schilfert de huid soms met heel fijne schubjes af.
Ook na het optreden van het huiduitslag blijft de koorts erg hoog, terwijl de andere verschijnselen nog verergeren. In zw are gevallen gaat de sufheid in volkomen bewusteloosheid over, terwijl gelijktijdig motorische prikkelingsverschijnselen optreden, (schuitvormige intrekking van den buik, optrekking der beenen, kaakklem, bevingen).
In gunstige gevallen verdwijnen na de krisis alle verschijnselen snel en volgt spoedig genezing.
Als verwikkelingen kunnen middenoorontsteking en akute nephritis optreden.
Recidieven zijn heel zeldzaam; in de literatuur is slechts één geval beschreven.
De sterfte is 10-20%; de dood treedt bijna altijd in de 2e week der ziekte (ongeveer den 10en dag) op.
Diagnostische moeilijkheden kan vooral typhus abdominalis ge\en. daar beide ziekten met hooge continueele koorts, stoornissen van het C. Z. S„ miltzwelling, bronchitis en roseolen



Soms stijgt de temperatuur niet hooger dan 38°, terwijl in andere gevallen 42° en hooger bereikt wordt. Verder kan de eerste stijging heel langzaam plaats hebben.
Naast heel lichte vormen komen uiterst zware, kwaadaardige voor (in ongeveer 4 % der gevallen), die vaak doodelijk eindigen. In deze gevallen treden meestal verschijnselen van den kant van het C. Z. S. (bewusteloosheid, erg hooge temperatuur, stuipen), het darmkanaal (heftige choleraachtige diarrhee) of het hart (collaps) van het begin af sterk op den voorgrond.
Bij kinderen in de eerste levensjaren vormen de atypische gevallen de groote meerderheid, ook bij quartana en tertiana.
De aanvallen treden in den regel eiken dag op en duren vaak slechts enkele uren; koude rillingen en zweeten ontbreken of bestaan slechts in geringe mate, terwijl daarentegen heel vaak braken, diarrhee en stuipen voorkomen.
Bij sommige malaria-aanvallen ontbreekt zelfs de koorts, hoewel toch malaria-parasieten in het bloed aanwezig zijn. In plaats van koortsaanvallen ontstaan in deze gevallen neuralgieën (vooral trigeminusneuralgieën), bij uitzondering ook maagdarmstoornissen of netelroos, die typisch intermitteerend optreden, gewoonlijk eiken dag.
Als verwikkelingen kunnen bij malaria akute nephritis, paroxysmale haemoglobinurie, polyneuritis, sereuze meningitis, neuritis optica, chorioretinitis en organische aandoeningen van het C. Z. S. optreden.
Paroxysmale haemoglobinurie (z.g. zwartwaterkoorts) is een zeldzame aandoening, die een enkelen keer voorkomt bij menschen, die vroeger aan malaria (tropica of tertiana) geleden hebben. De aanvallen treden in den regel op na het gebruik van chinine, soms ook na kou vatten of lichamelijke of geestelijke overspanning.
De haardverschijnselen van het C. Z. S. (hemi- en paraplegieën, aphasie, epilepsie van Jackson, spastische spinaalparese e. a.) zijn het gevolg van embolieën in de haarvaten; deze zijn opgevuld met parasieten (tertiana of tropica) bevattende roode bloedlichaampjes, pigmenthoudende mononucleaire leucocyten en endotheliën.a)
1) B. van Driel. N. T. v. Gen. 1918.



De afloop is bij quartana- en tertianabesmettingen bijna altijd gunstig; alleen bij kleine kinderen en oude menschen kunnen in zeldzame gevallen levensgevaarlijke verschijnselen optreden.
Op den duur blijven de aanvallen ten slotte weg.
Dikwijls treden later echter recidieven op, vooral wanneer de eerste aanval onvoldoende behandeld is. Ze ontstaan soms al na een week, in andere gevallen eerst na verloop van jaren. De recidieven kunnen heel langdurig en hardnekkig zijn en op den duur aanleiding geven tot algemeene zwakte en bloedarmoede (slepende malaria). De milt is sterk gezwollen, vaak pijnlijk bij druk en scheurt gemakkelijk, vooral in aansluiting aan een trauma; dikwijls is ook de lever gezwollen en pijnlijk.
Bij den tropicaaanval is de afloop twijfelachtig.
De diagnose kan slechts met zekerheid gesteld worden door microscopisch bloedonderzoek, dat in twijfelachtige gevallen altijd plaats moet hebben, zoo noodig herhaaldelijk; het vinden van een enkelen parasiet maakt de diagnose al zeker.
In streken, waar zware malaria heerscht, verrichte men stelselmatig bloedonderzoek bij elk onduidelijk ziektebeeld (Ziemann).
Klinisch zijn het meest karakteristiek het om den anderen dag of om de 3 dagen optreden der koortsaanvallen en het koortsvrij worden na chininegebruik.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in toediening van chinine, die bijna altijd buitengewoon gunstig werkt.
Bij quartana en tertiana verdwijnt de koorts bij vroegtijdig chininegebruik meestal reeds den volgenden dag, soms nog denzelfden dag.
Bij tropica blijft de koorts ondanks de chininebehandeling soms nog een week bestaan; het geringst is het succes bij de hyperpyretische vormen.
Kiewiet de Jonge a) geeft de volgende voorschriften.
Bij primaire quartana en tertiana geeft men 5 uur vóór den aanval 1 gr. chinine en éen uur later nog 1/2 gr. (liefst
1) Kiewiet de Jonge. Tropische ziekten, Deel I.



in tabletten) en gaat hiermede door tot de patiënt 4 dagen koortsvrij is. Ter voorkoming van recidieven geeft men nog 14 dagen eiken 3en en dan nog maandenlang eiken 4en dag 1 gram.
Vrouwen en kinderen krijgen naar verhouding minder, de laatsten 0,1 gr. per dag en per levensjaar.
Bij recidieven van quartana en tertiana geeft men een week lang 5 keer daags 0,2 gram.
Tropicapatiënten krijgen 's morgens en 's avonds 1 gram en wanneer de koorts verdwenen is nog 5 dagen lang li/2_2 gram per dag; wanneer de patiënt den 3en dag nog niet koortsvrij is, geeft men 3 keer daags 1 gram. In kwaadaardige gevallen wordt de chinine in de spieren gespoten (1 — 3 keer per dag 1 gr. bimuriat. chinini).
Bij groote gevoeligheid voor chinine moet men zijn toevlucht nemen tot methyleenblauw, dat in dezelfde doseering gegeven wordt als chinine. De urine en de ontlasting worden na het gebruik ervan sterk blauw gekleurd.
Bij slepende malaria geeft men een arsenicum-preparaat.
Overigens is de behandeling symptomatisch.
Tijdens de koude rillingen laat men den patiënt veel heete dranken gebruiken en dekt hem warm toe; in het hittetijdperk geeft men een koud julapium.
Heftige hoofdpijn wordt bestreden met een ijskap, braken met ijspillen, zeer hooge temperaturen met koude baden of een ijslaken, deliriën met koude inwikkelingen.
Zwartwaterkoorts wordt behandeld met bedrust en ruimen vochttoevoer (melk, minerale wateren); zoo noodig geeft men onderhuidsche inspuitingen van physiologische keukenzoutoplossing (tot 2 L. per dag).
Wanneer na een aanval van zwartwaterkoorts later weer malaria-aanvallen optreden, moet men met de chininebehandeling erg voorzichtig zijn; het beste begint men met een kleine gift (50—100 mG.) om daarna langzaam te stijgen.
Prophylaxe. In malariastreken poogt men de uitbreiding der ziekte te voorkomen door in de eerste plaats de levensvoorwaarden der anopheles ongunstiger te maken. Dit bereikt men door verbetering van den bodem door regeling



van den waterafvoer, dempen van poelen of begieten der poelen met petroleum.
Verder tracht men zich voor den steek der muskieten te beveiligen door gebruik van gaas om de ledikanten (klamboes) en afsluiten van de openingen der huizen met metaalgaas.
In malariavrije plaatsen moeten de eerste gevallen direkt
afgezonderd worden, om besmetting der anopheles te voorkomen.
Ten slotte komt geregeld gebruik van chinine, b.v. eiken 4 en 5en dag 0,5 gram, in aanmerking.
Aristochin. 0,1 — 1. n a i .
P. cacao et sacch. q. s. Cacotlyl natr.630 mgr.
d ' P3 nx° d10l d Een week lang da8elijks
3 X d- 1 P- 0,5-1 cM3. onderhuids,
10 dagen pauze, enz.
147. Amoebendysenterie.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door een amoebe (entamoeba histolytica), die in versche gevallen altijd in groot aantal in den darmwand voorkomt.
Ze kan zich, wanneer de levensomstandigheden ongunstig worden, uit de weefsels op de oppervlakte van het darmslijmvlies terugtrekken en gaat dan over in een kleinere generatie, de z.g. minutavormen; deze leven saprophytisch op het darmslijmvlies en keeren bij verminderden weerstand der weefsels weer in den histolytischen vorm terug, waardoor een recidief ontstaat.
De minuta-generatie zorgt door vorming van cysten voor
instandhouding der soort; de cysten zijn goed bestand tegen
schadelijke invloeden en kunnen buiten het lichaam in water
langen tijd (tot een maand toe) bestaan blijven; bij uitdroging sterven ze snel.
De overdraging der ziekte heeft uitsluitend plaats door deze cysten; ze veroorzaken zelf geen ziekteverschijnselen, maar gaan in het darmkanaal weer in amoeben over.
De histolytische amoeben zelf zijn niet besmettelijk, zoodat de patiënt eerst in het genezingstijdperk gevaarlijk voor de omgeving wordt (Kühnen).
De besmetting heeft bijna uitsluitend plaats door het



gebruik van onzuiver drinkwater of hierin gewasschen ongekookte groenten; onmiddellijke besmetting door in aanraking komen met dysenterie-patiënten is waarschijnlijk zeldzaam, hoewel ze zeker ook voorkomt.
Het optreden wordt begunstigd door kou vatten, diëetfouten, verstopping en lichamelijke overspanning.
Dysenterie komt het meest voor in de tropen en de subtropen, waar ze vaak epidemisch optreedt.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal vrij geleidelijk met dezelfde verschijnselen als een gewone akute darmkatarrh: diarrhee, buikpijn, gemis aan eetlust en sterken dorst.
De pijn kan langs het geheele colon zetelen; wanneer het rectum aan het proces deelneemt, bestaan ook persingen.
De dysenterische ontlastingen bevatten bloedig slijm en van de zweren afkomstige dunne, sereuze vloeistof, terwijl het faecale gedeelte veel onverteerde spijsresten bevat. Dit is het gevolg van de onvoldoende functie van het maagdarmkanaal, waarschijnlijk voornamelijk verhoogde motiliteit, waardoor de verterende kracht van maag en darm verminderd is; bij microscopisch onderzoek der ontlasting vindt men te veel spiervezels, te veel onverwerkte houtvezels, onverteerd zetmeel en vetzure naalden. Verder vindt men tallooze amoeben en vaak ook kristallen van Charcot-Leijden.
De temperatuur is bijna altijd normaal en slechts bij
uitzondering wat verhoogd.
De buik is meestal pijnlijk bij druk, vooral in de regio iliaca.
In vele gevallen treden af en toe akute verergeringen op; hierbij verschijnen 3 — 20 keer daags typische, geelachtige ontlastingen, die uitsluitend uit slijm, etter en bloed bestaan. Gewoonlijk gaan de aanvallen na 1 — 3 weken in genezing over; ze vertoonen echter een sterke neiging te recidiveeren.
In het hersteltijdperk gaan de verzwakte en vermagerde patiënten gewoonlijk snel vooruit. Bij uitzondering ontstaat gangreen van het darmslijmvlies, gepaard gaande met uiterst heftige algemeene en plaatselijke verschijnselen en vaak doodelijk eindigend (gewoonlijk door peritonitis).
Dysenterie kan jaren duren; soms eindigt ze doodelijk door toenemende verzwakking.
Als verwikkeling treedt bij amoebendysenterie buitengewoon



vaak een metastatisch leverabsces op, het meest in aansluiting aan een licht geval. Zeldzamer ontstaan long-, hersenen miltabscessen, pyelitis en cystitis. Plaatselijk kan een pericolitische ontsteking voorkomen.
Heel groote darmzweren kunnen bij genezing door litteekenschrompeling aanleiding geven tot darmvernauwing.
De diagnose kan met zekerheid gesteld worden door onderzoek der ontlasting op dysenterieamoeben.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in bedrust, vloeibaar diëet (melk en eieren) en onderhuidsche inspuitingen van hydrochloras emetini (5 dagen achtereen 40—60 mG.).
Deze laatste werken bijna altijd buitengewoon gunstig, ook op de metastasen in de lever en gaan alle verdere uitbreiding tegen. Daar de histolytische amoeben zich op het darmslijmvlies, waar ze voor de schadelijke werking der emetine vrijwel beveiligd zijn, terug kunnen trekken, blijven de patiënten echter meestal blootgesteld aan recidieven. Daarom geeft men het emetine bovendien als onoplosbare verbinding inwendig, n.1. als joodbismuthemetine \(2 dagen achtereen 180 mG.) (Kühnen).
Wegens de cumulatieve werking van emetine kan men met de inspuitingen binnen een bepaalden tijd niet boven 1 gram gaan, zoodat men ze intermitteerend geeft.
Verder komen nog medikamenteuze lavementen (jodoform-, tannine- of chininelavementen) en inwendig dec. chin. comp. en naphthaline in aanmerking.
De persingen worden bestreden met zetpillen met jodoform en extr. belladonnae.
Jodof. 4. Tannin. 5-10. fxtr. chin- "l- 10.
Sol. gummos. 750. Aq. 750. ,
3 X d. 250 gr. als lavement. 3 X d. 250 gr. als lavement. ? X d: 250 ér. als lavement.
(vooral in slepende gevallen).
Cort. simarub. Naphthalin. 1.
„ rad. granat.. Calomel. 0,5.
„ chin. fusc. aa 5. Ol. Bergamott. gtt. III.
Coq. ad. col. 200. div. in dos. X.
Sir. simpl. 20. d. ad caps. amyl.
a. u. 1 1. 3 X d 1 caps. (Swellengrebel en Schiess).



dekubitus, gangreen van periphere deelen en septico-pyaemie optreden.
Afloop. De sterfte is gemiddeld 50°/o, bij heel jonge kinderen en oude menschen nog hooger. De dood treedt het meest op gedurende de tweede helft van den len dag van den cholera-aanval; de overige sterfgevallen worden bijna alle veroorzaakt door het cholera-typhoïd.
De diagnose kan slechts met volstrekte zekerheid gesteld worden door bacteriologisch onderzoek, dat in op zich zelf staande gevallen en ook in het begin eener epidemie altijd verricht moet worden.
De ziekte wordt het meest verwisseld met een heftigen akuten maagdarmkatarrh, vooral met den vorm, die veroorzaakt wordt door het gebruik van bedorven voedingsmiddelen (vleesch-, visch-, worst- en kaasvergiftiging) of door akute arsenicumvergiftiging.
Bij arsenicumvergiftiging begint het braken echter eerder dan de diarrhee, terwijl de ontlastingen meer bloed bevatten; ook bestaat bijna altijd heftige buikpijn.
De behandeling bestaat tijdens den choleraaanval in volstrekte onthouding van voedsel, toevoer van warmte, bestrijding der hartzwakte, onderhuidsche inspuiting van physiologische zoutoplossing (2 — 3 liter per dag) en intraveneuze inspuiting van 2% Na2 Co3 oplossing.
Als inwendig geneesmiddel wordt solutio permang. kal.Viooooj elk kwartier een eetlepel, aanbevolen.
De prophylaxe bestaat allereerst in afzondering der patiënten (liefst in een kliniek) en regelmatige nauwgezette ontsmetting van ontlasting, urine, linnengoed, enz.; na afloop der ziekte wordt de kamer en alles, waarmee de patiënt in aanraking geweest kan zijn, eveneens ontsmet.
Van veel belang is het opsporen van besmettingsbronnen.
Wanneer in de buurt gevallen van cholera voorkomen, gebruike men geen ongekookt drink- en waschwater, ongekookte melk of rauwe groenten en vruchten.
Verder trachte men zooveel mogelijk het ontstaan van een darmkatarrh, die een goeden bodem voor cholera vormt, te voorkomen; elke darmaandoening, hoe licht ook, moet zorgvuldig behandeld worden.



De vatbaarheid voor cholera wordt waarschijnlijk sterk verminderd door prophylactische inenting met een uit gedoode cholerabacillen bereid vaccin; de onvatbaarheid duurt echter niet langer dan V2 — 1 jaar.
150. Pest.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door een bacil, die steeds in groot aantal in de pestbubonen en -karbunkels en bij longpest ook in het sputum voorkomt.
De besmetting heeft bij klierpest waarschijnlijk plaats door den beet van vlooien, die afkomstig zijn van met pest besmette ratten. Dat deze laatste bij de uitbreiding der ziekte een hoofdrol spelen, kan wel als zeker aangenomen worden; hiervoor pleit, dat pestepidemieën gewoonlijk optreden in aansluiting aan een epidemie van rattenpest en de meeste lijders besmet worden in een huis, waar rattenpest heerscht.
In den regel ontstaan heel groote epidemieën ; de verbreiding wordt vooral bevorderd door ongunstige hygienische toestanden.
Klierpest komt verreweg het meest voor (ongeveer 60—90% der gevallen); bij sommige epidemieën overwegen echter de gevallen van longpest.
Hierbij geschiedt de besmetting hoofdzakelijk van persoon op persoon; de ziekte kan echter ook secundair optreden in aansluiting aan klier- of huidpest door besmetting langs de bloedbaan of door aspiratie van infectieus materiaal uit de keelholte.
Pest komt het meest voor in tropische landen.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van gemiddeld 5 dagen begint de ziekte meestal plotseling met koorts, heftige, soms urenlang durende koude rillingen, zware hoofdpijn, duizeligheid, gemis aan eetlust, sterken dorst en verstopping, soms ook met braken, deliriën, krampen, spraakstoornissen of bewusteloosheid.
De temperatuur stijgt snel tot 39°—40°, blijft met remissies ongeveer een week bestaan en daalt dan geleidelijk.
Men vindt meestal een snellen pols (120—130 of meer),



een droge, sterk beslagen tong, conjunctivitis, miltzwelling, albuminurie en leucocytose.
Na 1 — 6 dagen treden plaatselijke verschijnselen op: klierzwellingen (klierpest), karbunkels (huidpest) of een pneumonie (longpest).
Klierpest begint meestal met een éenzijdige, bij druk pijnlijke zwelling der liesklieren. De bedekkende huid vertoont oedeem, dat zich later sterk uitbreidt.
De grootte der zwelling is heel wisselend; naast vuistgroote bubonen vindt men andere, die nauwelijks voelbaar zijn. Sommige bubonen verdwijnen weer geleidelijk, terwijl andere na 1 — 2 weken in verettering overgaan; in zware gevallen vindt men naast de primaire bubonen ook secundaire, ontstaan door besmetting langs de bloedbaan.
Halsbubonen geven vaak aanleiding tot zweren op de amandelen en oedeem der stemspleet.
Huidpest begint met een blauwrood huidinfiltraat, dat weer opgeslorpt wordt of overgaat in een karbunkel; de regionaire lymphklieren zijn gezwollen.
Longpest veroorzaakt hoesten, opgeven van bloedige, enorm veel pestbacillen bevattende sputa, heftige dyspnoe en cyanose.
Recidieven en naziekten zijn bij pest zeldzaam.
Afloop. Het sterftecijfer is 60—97 o/o; de dood treedt het meest op in den loop der eerste week.
Ongunstige verschijnselen zijn hooge koorts en hartzwakte ; primaire longpest en primaire halsbubonen eindigen bijna altijd doodelijk.
De prophylaxc bestaat hoofdzakelijk in onmiddellijke afzondering van de lijders en hun huisgenooten en verbetering der hygiënische toestanden.
151. Septico-pyaemie.
Oorzaak. De ziekte wordt in de groote meerderheid der gevallen veroorzaakt door strepto- of staphylokokken, soms ook door pneumo-, gono-, meningokokken of coli-, pyocyaneus- of proteysbacillen.
De besmetting kan uitgaan van een verwonding (soms zoo



gering, dat ze niet eens opgemerkt wordt) of optreden in aansluiting aan een bevalling, miskraam, panaritium, osteomyelitis, furunkel, erysipelas, angina, rhinitis, otitis media, pneumonie, appendicitis, cholangitis, cystitis, enz.
Staphylokokkensepsis komt vooral voor bij furunkels (in het bijzonder van den bovenlip) en bij osteomyelitis; streptokokkensepsis bij erysipelas en angina; pneumokokkensepsis by pneumonie; colisepsis bij infecties van inwendige organen (miskraam, appendicitis, enz.).
Het optreden eener sepsis wordt begunstigd door allerlei factoren, die het weerstandsvermogen van het lichaam verminderen; verzwakkende ziekten, voedingsstoornissen, vermoeidheid, honger, bloedarmoede, verstopping, onvoldoende nierfunctie e. a.
Verschijnselen. De ziekte begint gewoonlijk vrij plotseling met hooge koorts (40°-41° en hooger), koude rillingen, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, soms ook met braken, diarrhee, geelzucht, deliriën, krampen of bewusteloosheid.
De koorts is meestal intermitteerend; elke verheffing gaat met vernieuwde koude rillingen gepaard.
De pols is heel snel (120—150 in de minuut), week en niet zelden onregelmatig.
Vaak bestaat een lichte bronchitis.
De milt is dikwijls iets gezwollen; de lever soms ook.
De urine is spaarzaam en donker; ze bevat bijna altijd eiwit en niet zelden ook vormelementen.
Het bloed vertoont vermeerdering van het aantal witte bloedlichaampjes en vermindering van het aantal roode.
Heel vaak, in ongeveer 75% der gevallen, treden huidveranderingen op, vooral bloedingen, erythemen, erysipelas, roseolen, pemphigus, pustulae en herpes.
Dikwijls bestaan ook netvliesbloedingen.
De door staphylokokken veroorzaakte gevallen vertoonen een sterke neiging tot vorming van metastatische etteringen, vooral in de huid, het endocard (ulcereuze endocarditis), de groote gewrichten en de beenderen (osteomyelitis); verder kunnen myo- en pericarditis, pleuritis, meningitis, encephalitis, panophthalmie en abscessen in nieren, milt, longen en andere organen voorkomen (pyaemie).



Bij besmetting met streptokokken zijn metastasen gewoonlijk afwezig, daar de streptokokken zich als regel slechts in het bloed vermeerderen en verbreiden; de klinische verschijnselen zijn het gevolg van de vorming van vergiften en de verstopping van talrijke haarvaten (septichaemie).
Wel treedt vaak een ulcereuze endocarditis op.
Heel vaak neemt men bij septico-pyaemie een ongewoon ziektebeeld waar.
In de eerste plaats komen heel lichte gevallen voor, die spoedig in genezing overgaan.
Verder zijn er gevallen, waarin aanvankelijk als eenige plaatselijke afwijking slechts een ulcereuze endocarditis of een gewrichtsontsteking bestaat.
Bij zuigelingen verloopt de ziekte vaak bijna geheel zonder typische verschijnselen; onder daling der temperatuur en algemeen verval treedt dan de dood op. In andere gevallen bestaan slechts stoornissen van het C. Z. S. of een akute maagdarmkatarrh; zelfs kan het eenige verschijnsel een darmof navelbloeding zijn.
Ook het temperatuursverloop kan allerlei afwijkingen vertoonen; zoo neemt men vooral in zware gevallen niet zelden van het begin tot het eind een continueel, remitteerend of volkomen onregelmatig koortsverloop waar.
In lichte gevallen van septichaemie kan de koorts bij uitzondering maandenlang bestaan blijven.Deze vormen worden veroorzaakt door den streptococcus viridans mitis en zijn gekenmerkt door een langzaam begin, remitteerende koorts (37,5°—39°), geleidelijk toenemende vermagering en bloedarmoede en telkens terugkeerende pijnen in de ledematen.
Karakteristiek is, dat de patiënt zich langen tijd slechts weinig ziek gevoelt. In ongunstige gevallen ontwikkelt zich tegen het einde der ziekte vaak een lichte haemorrhagische nephritis en een ulcereuze endocarditis.
Afloop. Zwaardere vormen van septichaemie verloopen in de groote meerderheid der gevallen doodelijk, bij pasgeborenen bijna zonder uitzondering.
De pyaemie duurt vaak 2 — 3 weken en langer, waarbij
1) M. W. Scheltema. Sepsis lenta. N. T. v. Gen. Ie helft no. 18.



volgen, zoodat de hartaandoening schijnbaar primair is. Naast de endocarditis bestaat heel vaak tevens een pericarditis, de gevaarlijkste verwikkeling van het akuut gewrichtsrheumatisme; ook myocarditis komt veel voor.
Verder kunnen nog als verwikkelingen rheumatismus nodosus, spier- en peesschede-ontstekingen, peritonitis, pleuritis (droog of vochtig), bronchitis, bronchopneumonie, parotitis, nephritis, cystitis, enteritis, psychosen, verlammingen en chorea minor optreden.
Rheumatismus nodosus komt bijna uitsluitend voor bij kinderen; ze ontstaat gewoonlijk in de 3e week of nog later, het meest bij zware gevallen.
Bijna altijd bestaan tegelijkertijd verwikkelingen van den kant van het hart.
Men vindt talrijke (soms meer dan 50) kleine knobbels onder de huid, vooral rondom de gewrichten, maar ook aan den schedel, die meestal weer snel verdwijnen.
De sterfte bij akute gewrichtsrheumatiek is bij volwassenen gemiddeld 2%, bij kinderen 6%; bijna altijd is pericarditis de doodsoorzaak.
Na herhaalde recidieven neemt men soms overgang in slepende rheumatiek waar.
Diagnose. De ziekte wordt het meest verwisseld met de akute gewrichtsontstekingen, die als verwikkeling bij verschillende infectieziekten kunnen optreden (roodvonk, streptococcie, gonorrhoe e. a.)
Karakteristiek voor akuut gewrichtsrheuma zijn vooral het telkens verspringen op andere gewrichten, het sterke transpireeren en de gunstige werking der salicylbehandeling.
Behandeling. De patiënt moet bedrust houden tot hij 8 dagen geheel vrij van pijn is; de kamer moet goed verwarmd en vooral niet tochtig zijn.
Gedurende de eerste week geeft men slechts heel licht verteerbaar voedsel, hoofdzakelijk melk en eieren.
Een buitengewoon werkzaam middel is het salicylzuur, dat bijna altijd uitstekende diensten bewijst; men gaat met de toediening van salicylpreparaten (salicylas natricus, acidum salicylicum, aspirine, salipyrine), die van het begin onaf-



gebroken dag en nacht gegeven worden, door tot de pijn geheel verdwenen is.
Een eenmaal opgetreden endocarditis kan door de salicylbehandeling niet genezen worden.
Wanneer heftige pijn in de gewrichten bestaat, wendt men een wattenverband aan; in meer slepende gevallen komen behalve plaatselijke warmte vooral stuwing volgens Bier en zweetkuren in aanmerking.
Ac. acetosalicyl. 1. d. t. p. no. 10. 4—6 x d ip.
(Kinderen naar verhouding minder»
Salicyl natr. 12 Sir. liquir. 25 Aq. ad. cM3. 240. a. 2 u. 1 L
153. Akute spierrheumatiek.
De oorzaak dezer veel voorkomende aandoening is onbekend ; ze is waarschijnlijk van infectieuzen aard en verwant aan de akute gewrichtsrheumatiek.
Het optreden wordt begunstigd door kou vatten.
Verschijnselen. De ziekte begint gewoonlijk plotseling met pijn in éen of meer spieren, die gezwollen, vast en heftig pijnlijk bij druk en beweging zijn.
Algemeene verschijnselen zijn bijna altijd afwezig.
De lendenspieren worden het meest aangedaan (vooral de musculus quadratus lumborum: lumbago), vaak ook de halsspieren (meestal eenzijdig: torticollis) en de musculus deltoïdeus (omalgia).
Gewoonlijk volgt na enkele dagen genezing; recidieven komen echter veel voor.
Diagnose. Akute spierrheumatiek is soms moeilijk te onderscheiden van de spierpijn bij rekking of verscheuring van spiervezels tengevolge van een sterke lichamelijke inspanning.
Rheumatiek der borstspieren kan verwisseld worden met intercostaalneuralgie; lumbago met niersteenziekte, spondylitis en tabes dorsalis.
Bij slepende spierrheumatiek beperkt de pijn zich meestal niet tot een enkele spiergroep, maar treedt nu hier, dan daar op. De pijn is meestal gering en wordt gewoonlijk "verergerd door slecht weer.



Objectieve veranderingen zijn afwezig; alleen bestaat af en toe geringe stijfheid.
De behandeling der akute spierrheumatiek bestaat in aanwending van plaatselijke warmte, massage en toediening van salicylpreparaten, waarbij vaak al na 12—24 uur duidelijke verbetering volgt.
Ammon. liq^
Aspirin. 0,5. oi. sesam, aa 15.
d.t.p. no. 10. Aq. ad 100.
3 X d. 1 poeder. Uitw.
154. Polymyositis.
Oorzaak. De verwekker dezer zeldzame ziekte is niet bekend; soms treedt ze in aansluiting aan een septische infectie op.
Verschijnselen. De ziekte begint meestal geleidelijk, soms ook vrij plotseling, met koorts (tot 40°), hoofdpijn en pijn in de spieren.
Deze zijn sterk gezwollen, vast en heftig pijnlijk bij druk en beweging; de functie is bijna geheel opgeheven, terwijl de peesreflexen ontbreken.
De bedekkende huid is rood en gezwollen.
Gewoonlijk worden de spieren van romp en ledematen het eerst aangedaan, in zware gevallen ook de slik- en ademhalingsspieren, waardoor slikstoornissen en aanvallen van kortademigheid optreden.
De huid vertoont niet zelden erythemen, roseolen, netelroos of herpes; soms bestaan tegelijkertijd ook mondkatarrh, angina, bronchitis of cystitis.
In langer durende gevallen treden in de spieren atrofie en electrische ontaardingsreactie op, terwijl de zwelling verdwijnt.
De ziekte kan weken, maanden en zelfs jaren duren en eindigt in zware gevallen vaak doodelijk.
De behandeling is symptomatisch; de spierpijnen worden bestreden met warme baden, inwrijvingen en toediening van salicylpreparaten.



155. Wondroos. Erysipelas.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door streptokokken, die in versche gevallen steeds in groot aantal in de diepere lymphvaten van het ontstoken huidgedeelte voorkomen. Wanneer de ontsteking haar hoogtepunt bereikt heeft, zijn de kokken gewoonlijk al verdwenen.
Meestal gaan ze niet in de bloedbaan over.
De besmetting gaat steeds uit van een huid- of slijmvliesverwonding. die echter zóo gering kan zijn, dat ze niet eens opgemerkt wordt; de kokken dringen in de geopende lymphspleten, waar ze zich vermeerderen en uitbreiden.
Het uitgangspunt is niet zelden een klein krabwondje aan den neus of de oorschelp; in zeldzame gevallen wordt het neusslijmvlies of het weeke gehemelte (erysipelateuze angina) het eerst aangetast, waarna de ontsteking zich door de neusholte op de huid uitbreidt.
Bij pasgeborenen is meestal besmetting der navelwond de oorzaak.
Het optreden wordt begunstigd door allerlei factoren, die het weerstandsvermogen van het lichaam verminderen: vermoeidheid, bloedarmoede, zware ziektetoestanden, enz.
Na afloop blijft een verhoogde vatbaarheid achter, zoodat vele patiënten de ziekte later nog éen of meer keeren doormaken. Soms berust het terugkeeren der ziekte echter ook op het bestaan van een slepend eczeem van den neusingang of de oorschelp.
Erysipelas treedt vaak endemisch op, vooral in ziekenhuizen; rechtstreeksche besmetting van persoon op persoon is echter zeldzaam, hoewel men menschen met open wonden natuurlijk van erysipelaspatiënten verwijderd moet houden.
Bij vrouwen komt de ziekte meer voor dan bij mannen.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van gemiddeld 1—3 dagen begint de ziekte meestal plotseling met koorts, koude rillingen, hoofdpijn, vermoeidheid en gemis aan eetlust, soms ook met braken, sufheid, onrust en zelfs deliriën.
Bijna tegelijkertijd ontstaat op de plaats der besmette wond (meestal aan het gezicht) een ontsteking der huid, die zich snel uitbreidt.



ontwikkelen zich eerst veel later meningeale verschijnselen; de laatste kunnen ook bijna geheel ontbreken.
Bij heel jonge kinderen vormen de ongewoon verloopende gevallen de groote meerderheid.
De ziekte begint niet zelden heel geleidelijk met vage verschijnselen; hoofdpijn en herpes komen in de eerste 2 levensjaren nooit voor, terwijl ook braken, verhoogde spanning der fontanellen en nekstijfheid vaak ontbreken. De nekstijfheid is in de le ziekteweek zelfs in 50% en in de 4e week nog in 20% der gevallen afwezig.
Afloop. De sterfte is gemiddeld 30—60%, in de eerste 2 levensjaren nog hooger. De dood treedt het meest in de 2e of tegen het eind der le week op, soms echter ook eerst na eenige maanden.
Bij gunstigen afloop vordert het herstel gewoonlijk slechts langzaam, zoodat de duur der ziekte ook dan meestal wel 4 — 6 weken bedraagt.
Vaak blijven als gevolg der verwikkelingen geheele of gedeeltelijke doofheid (bij jonge kinderen overgaand in doofstomheid) en lichtere of zwaardere psychische stoornissen achter, zeldzamer blindheid en oogspierverlammingen.
De hydrocephalus geneest meestal zonder blijvende nadeelen.
De diagnose kan met volmaakte zekerheid slechts gesteld worden door bacteriologisch onderzoek van het lumbaalvocht, dat in twijfelachtige gevallen steeds verricht moet worden; soms kunnen de meningokokken ook in het bloed en de urine aangetoond worden.
Het lumbaalvocht is bijna altijd reeds van het begin af troebel door polynucleaire leucocyten en bevat te veel eiwit; de druk is verhoogd.
De ziekte wordt het meest verwisseld met de gewone etterige en de tuberculeuze meningitis; de epidemische onderscheidt zich hiervan vooral door het standvastig en vroegtijdig optreden eener langdurige sterke nekstijfheid, die bij de andere vormen vaak ontbreekt of slechts in geringe mate bestaat.
In atypische gevallen is de ziekte echter dikwijls heel moeilijk alleen aan de klinische verschijnselen te herkennen.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in goede verpleging,



zorg voor voldoende voeding (vooral melk) en bestrijding van ernstige drukverschijnselen door lumbaalpuncties (20—30 cM3.).
Daar de voedselopname door de nekstijfheid meestal erg bemoeilijkt wordt, trekke men vooral partij van de tijdperken van beterschap.
De pijn wordt gewoonlijk verlicht door plaatselijke bloedonttrekkingen en aanwending van ijs op het hoofd, den nek en langs de wervelkolom; zoo noodig geeft men een onderhuidsche morphineïnspuiting.
Slepend verloopende gevallen worden behandeld met zweetkuren (vooral heete baden en inwikkelingen) en inwendig gebruik van joodkalium.
Ten slotte komen inspuitingen van antimeningokokkenserum in aanmerking (liefst zoo vroeg mogelijk); men spuit 3 dagen achtereen in, nadat eerst een grootere hoeveelheid cerebrospinaalvocht verwijderd is. In twijfelachtige gevallen mag het serum niet toegepast worden.
De prophylaxe bestaat hoofdzakelijk in afzondering van de patiënten en de kokkendragers, welke gewoonlijk slechts kort behoeft te duren. De duurzame smetstofdragers moeten gewezen worden op het gevaar, dat zij door niezen, hoesten, door hun zakdoek enz. voor anderen opleveren en ingelicht worden over de wijze, waarop zij zich te gedragen hebben.1)
Omtrent de doorloopende ontsmetting aan het ziekbed en de eindontsmetting geldt hetzelfde als bij typhus, diphtherie, roodvonk, enz.
158. Ziekte van Heine-Medin.
Oorzaak. De verwekker der ziekte is een uiterst kleine coccus, die door bacteriedichte filters heengaat.2)
De besmetting heeft in verreweg de meeste gevallen plaats door den omgang met zieken (of smetstofdragers), die door hoesten, niezen en praten smetstofhoudend neus- en keelslijm verspreiden, dat ook na indroging met het stof opgejaagd kan worden.
1) G. Kapsenberg, N. T. v. Gen. 1917.
2) Journal of exper. medic. 1916.



Soms treedt de ziekte op in aansluiting aan een angina of enteritis; het ontstaan wordt misschien begunstigd door kou vatten en lichamelijke overspanning.
Epidemieën zijn niet zeldzaam; ze treden bijna uitsluitend in de zomermaanden op, evenals de zeer menigvuldige op zich zelf staande gevallen.
De meeste gevallen komen voor in de eerste 2 levensjaren; bij volwassenen is de ziekte zeldzaam.
Verschijnselen. Bij de ziekte van Heine-Medin heeft men hoofdzakelijk te doen met een ontstekingsproces in de grijze stof van het ruggemerg, dat een groot aantal gangliëncellen in de voorste hoorns (vooral in het lenden- en halsgedeelte) te gronde doet gaan. Daarnaast kunnen in geringere mate gelijksoortige veranderingen in verschillende deelen der hersenen optreden.
Na een inkubatietijd van gemiddeld 1 tot 4 dagen (soms ook veel langer) begint de ziekte bijna altijd vrij plotseling met koorts (40° en hooger), hevige pijn in het hoofd, den rug en de ledematen, hardnekkig braken en sufheid, soms ook met krampen, bewusteloosheid, diarrhee en blaasstoornissen.
Tegelijkertijd ontstaan als gevolg van de ontsteking in het ruggemerg periphere spierverlammingen, vooral aan de ledematen, maar ook aan den romp. Ze worden echter gewoonlijk eerst opgemerkt, wanneer de andere verschijnselen na eenige dagen weer verdwenen zijn.
De verlammingen zijn voor een groot deel slechts van tijdelijken aard en verdwijnen dan weer in den loop der eerstvolgende weken; sommige spieren blijven echter voor goed verlamd en vertoonen binnen korten tijd atonie, opgeheven reflexen, electrische ontaardingsreactie en steeds toenemende atrofie. Aan de huid vindt men trophische stoornissen (sterke zweetafscheiding, oedeem, cyanose).
In verreweg de meeste gevallen blijft een verlamming van een been achter; verder kan men een verlamming van beide beenen, van éen arm, van éen arm en éen been, van beide armen en van rug- en buikspieren vinden.
Aan den arm worden bij voorkeur de schouderspieren, vooral de deltoideus, verlamd; aan het been het meest de peroneusspieren.



Door kontractuur in de antagonisten der verlamde spieren ontstaan bijna altijd na eenige maanden sterke misvormingen (paardevoet, klompvoet, zeldzamer kyphose en lordose); bovendien kunnen de verlamde ledematen door het achterblijven in groei een aanzienlijke verkorting vertoonen.
Heel vaak neemt men een ongewoon verloop der ziekte waar, vooral tijdens grootere epidemieën.
Naast abortieve vormen, waarbij slechts algemeene infectieverschijnselen bestaan, terwijl klinische ruggemergsverschijnselen geheel ontbreken, komen uiterst zware voor met uitgebreide verlammingen, die binnen enkele dagen (soms ook weken) door verlamming der ademhalingsspieren of bulbaire verlammingen doodelijk eindigen.
Soms zijn alle verlammingen slechts van voorbijgaanden aard en volgt ten slotte volkomen genezing; in andere gevallen zijn de algemeene verschijnselen erg kort van duur of zelfs geheel afwezig, zoodat de verlammingen als eerste verschijnsel der ziekte ontstaan.
Ten slotte treden in sommige gevallen verschijnselen van den kant der hersenen (cerebrale vorm) of de meningen van het begin af sterk op den voorgrond.
De behandeling bestaat in het begin in volstrekte lichamelijke en geestelijke rust, lumbaalpunctie, aanwending van ijs langs de wervelkolom en toediening van urotropine; de ziekte wordt in het aanvangstijdperk echter slechts zelden herkend.
Tegen de pijn geeft men aspirine.
De verlammingen worden behandeld met electriciteit, massage en heete baden, waardoor vaak nog na vele maanden geringe verbeteringen te verkrijgen zijn; ten slotte kan een orthopaedische behandeling in aanmerking komen.
159. Hondsdolheid. Lyssa.
Oorzaak. De verwekker der hondsdolheid is onbekend.
De besmetting heeft in verreweg de meeste gevallen plaats door den beet (of het likken aan huid- of slijmvlies wondjes) van een dollen hond; bij uitzondering kan de overdraging door katten, apen of wolven geschieden.



De besmettelijkheid is al aanwezig op het eind van den inkubatietijd.
Of de ziekte bij de gebeten personen uitbreekt, hangt vooral af van den afstand der wond tot de hersenen; het in de wond geraakte gif wordt n.1. waarschijnlijk langs de zenuwen naar het C. Z. S. gevoerd. Bij gezichtwonden ontstaat de ziekte in ongeveer 80 % der gevallen, bij wonden aan den arm in 30 °/o, aan het been in 20 % en aan den romp nog zeldzamer.
Verder zijn vooral grootte en aard der wond van invloed r in het algemeen zijn de door katten en apen veroorzaakte scheurwonden het gevaarlijkst.
Bij den hond uit de ziekte zich in het begin vooral door verandering van karakter; hij loopt vaak weg om na dagen verwilderd terug te komen en vertoont buien van razernij en bijtzucht, die afwisselen met tusschenpoozen, waarin hij er heel gewoon uitziet. De eetlust is gering, ofschoon hij vaak op het eten aanvliegt en het lekkerste er uitzoekt en verstopt (Nijland). Dikwijls krabt hij met den poot aan de keel, alsof er een vreemd lichaam zat; bijna altijd bestaat speekselvloed. Watervrees komt bij den hond nooit voor; ook laat hij den staart niet tusschen de pooten hangen, zooals algemeen geloofd wordt.
In het laatste tijdperk ontstaan sterke vermagering en uitgebreide verlammingen; ten slotte eindigt de ziekte ook bij den hond altijd doodelijk.
Verschijnselen. De inkubatietijd duurt 16 dagen tot 3 jaar, meestal 3 weken tot 3 maanden.
Niet zelden bestaan in dit tijdperk al vage verschijnselen: prikkelingen en pijn in het gebeten lichaamsdeel en vooral in de wond.
In zeldzame gevallen blijft het hierbij; anders volgt daarna het voorbodentijdperk, dat 1—2 dagen duurt en waarin onregelmatige koorts, verandering van karakter en hallucinaties bestaan.
Dan beginnen de typische krampaanvallen, die vooral opgewekt worden door pogingen om te drinken (zelfs het zien van een glas kan voldoende zijn), tocht, schel licht en sterke geluiden (hydro-, aero-, photo- en phonophobie).



Er ontstaan tonische krampen aan het gezicht, den romp en de ledematen, die gepaard gaan met bevingen, hartkloppingen, gevoel van ontzettenden angst «n heftige dyspnoe; na een diepe inademing volgt telkens een stilstand der ademhaling. De aanvallen duren enkele minuten tot een half uur en volgen elkaar steeds sneller op.
In de tusschenpoozen bestaan vaak hallucinaties en een beklemd gevoel in de keel; de pupillen zijn wijd; de temperatuur is niet zelden verhoogd.
^•a 1 — 3 dagen treedt altijd onder toenemende hartzwakte de dood op; soms gaat nog een kort tijdperk van Verlammingen, waarbij de krampen opgehouden zijn, vooraf.
Prophylaxe. De wond moet binnen 24 uur gecauteriseerd worden met een in sterk salpeterzuur (geen nitras argenti) gedrenkt watje; daarna legt men een Priesnitz-verband aan.
Zoo spoedig mogelijk wordt dan begonnen met de prophylaktische inenting aan een Instituut Pasteur, waardoor na 2 — 3 weken onvatbaarheid verkregen wordt.
Wanneer de ziekte eenmaal uitgebroken is, komen slechts narkotica (morphineïnspuitingen of chloroformnarcose) in aanmerking.
160. Tetanus.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door een bacil; de besmetting gaat altijd uit van een (meestal vrij diepe) verwonding, die met aarde of zand verontreinigd is of waarin splinters achtergebleven zijn. Soms is de wond echter zoo gering, dat ze niet eens opgemerkt wordt.
Bij pasgeborenen is meestal besmetting der navelwond de oorzaak.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van 3-20 dagen ontstaat een steeds sterker wordende trismus, terwijl korten tijd later bovendien tonische kramp in de spieren van gezicht (risus sardonicus), nek en romp optreedt, die af en toe gepaard gaat met klonische trekkingen. Deze krampaanvallen worden vooral opgewekt door sterke geluiden, door aanraking en zelfs door het binnenkomen van de kamer.
De temperatuur is in zware gevallen soms sterk verhoogd.
21



De ziekte eindigt heel vaak doodelijk, vooral bij pasgeborenen; ongunstig zijn korte inkubatietijd, hooge koorts en sterke uitbreiding der krampen.
De behandeling bestaat allereerst in inspuiting van antitetanusserum (10-30 cM3.) om de wond heen en in het lumbaalkanaal, welke inspuiting de eerstvolgende 3 5 dagen herhaald wordt. Van groot belang is, om bij elke verdachte wond onmiddellijk een prophylaktische inspuiting te geven. Ook onderhuidsche inspuiting van 3 % carbololie (p. d. 2 cM3. p. KG. lichaamsgewicht) wordt aanbevolen.
Soms komt uitsnijding der wond of amputatie in aanmerking.
Symptomatisch geeft men morphineïnspuitingen of clysmata met chloralhydraat (0,5 — 5 cM3. p. d.).
161. Miltvuur.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door een bacil, die altijd in groot aantal in de miltvuurkarbunkels en vaak ook in het bloed voorkomt.
De besmetting heeft bijna uitsluitend plaats door in aanraking komen met aan miltvuur lijdende dieren (koeien, schapen, paarden, varkens e. a.) of ervan afkomstige produkten (vellen, haren, enz.). Daarom komt de ziekte vooral voor bij bepaalde beroepen (slager, stalknecht, herder, boer, lompen- en huidenhandelaar, hoedenmaker, enz.).
De bacillen dringen meestal door huidwonden het lichaam binnen; bij uitzondering geraken ze met het voedsel in het maagdarmkanaal of door inademing van stof in de longen.
Heel vaak zijn door de bacillen gevormde sporen in het spel; deze bezitten meer weerstandsvermogen dan de bacillen en kunnen buiten het lichaam veel langer bestaan blijven.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van gemiddeld 1-7 dagen ontstaat op de plaats der besmette wond (meestal aan hand, arm of hals, bij uitzondering een slijmvlies) een blaas met sereus-bloedigen inhoud, die barst en zich met een bruinzwarte korst bedekt (miltvuurkarbunkel, pustula maligna).
De omgevende huid is over een groote uitgestrektheid rood, vast en gezwollen, in tegenstelling met een gewonen



karbunkel echter weinig pijnlijk. In zeldzame gevallen ontbreekt de karbunkel en treedt als eenige verschijnsel een oedemateuze infiltratie der huid op (miltvuuroedeem).
De lymphvaten en regionaire lymphklieren zijn ontstoken.
Soms ontstaan rondom de eerste nog meerdere kleinere blazen.
De temperatuur is bijna altijd verhoogd.
In den regel volgt na korten tijd genezing; wanneer de bacillen echter in de bloedbaan overgaan, treedt bijna altijd onder zware algemeene verschijnselen (hooge koorts, diarrhee, deliriën) de dood op.
In zeldzame gevallen ontstaat secundair een haemorrhagische meningitis.
Miltvuur van het darmkanaal geeft eveneens aanleiding tot zware algemeene en plaatselijke verschijnselen: hartzwakte, dyspnoe, braken, diarrhee, soms ook bloedingen in huid en slijmvliezen (vooral darm- en tandvleeschbloedingen). De afloop is altijd ongunstig.
Miltvuur der longen verloopt onder het beeld eener zware, meest dubbelzijdige bronchopneumonie en pleuritis. Ze eindigt meestal binnen enkele dagen doodelijk.
De behandeling van den miltvuurkarbunkel bestaat in bedrust en aanwending van ijs; incisie of excisie is verboden.
Bij darmmiltvuur geeft men inwendig kalomel.
162. Droes. Malleus.
Oorzaak. De ziekte wordt veroorzaakt door een bacil; de besmetting heeft bijna uitsluitend plaats door het in aanraking komen met aan droes lijdende paarden (soms ook ezels of muildieren), zoodat de ziekte vooral optreedt bij koetsiers, stalknechten, enz.
De bacillen geraken langs de slijmvliezen (bijna altijd het neusslijmvlies) of door huidwonden in het lichaam.
De vatbaarheid is bij den mensch in het algemeen gering, zoodat de ziekte vrij zeldzaam is.
Verschijnselen. Na een inkubatietijd van ongeveer 3 — 5 dagen ontstaan op de plaats, waar de bacteriën binnengedrongen zijn, roode vlekken en papels, die veretteren,



pigmentatie, dikte der opperhuid en vasomotorische invloeden (neuropathie o. a.).
Behalve vermindering van het haemoglobinegehalte vertoont het bloed niet zelden ook vermindering van het aantal roode bloedlichaampjes, die bovendien minder neiging tot rollenvorming bezitten. In zware gevallen vindt men soms normoblasten, megaloblasten, microcyten en poikilocyten, terwijl het aantal witte bloedlichaampjes verminderd kan zijn.
De onvoldoende bloedverzorging der organen veroorzaakt tal van functioneele stoornissen, vooral van den kant van de longen (kortademigheid bij beweging), het maagdarmkanaal (gemis aan eetlust, gevoel van druk in de maagstreek, trage ontlasting), de spieren (vermoeidheid, gevoel van zwaarte in de beenen) en de hersenen (prikkelbaarheid, duizelingen, oorsuizen, flikkeren voor de oogen, slecht zien, slaperigheid, geeuwen, hoofdpijn, misselijkheid en braken).
Vaak bestaan ook neurasthenische verschijnselen en vasomotorische stoornissen (van kleur verschieten, voortdurend huiveren, cyanose, polyurie).
De menstruatie treedt meestal laat op en is vaak pijnlijk en onregelmatig.
De pols is in zwaardere gevallen gewoonlijk snel (80 tot 100 en meer in de minuut) en celer; een geringe inspanning veroorzaakt al polsversnelling.
De ademhaling is versneld en in zware gevallen ook diep.
De urine wordt meestal in groote hoeveelheid afgescheiden, is licht van kleur en heeft een vrij hoog S. G. (1015 — 1020).
De huid vertoont vaak kleine bloedingen en lichte oedemen, vooral aan de enkels en de oogleden; ze worden veroorzaakt door veranderingen van den vaatwand.
Bij het onderzoek van het hart hoort men vaak een accidenteel geruisch; het is bijna altijd systolisch, zwak, zacht blazend en boven alle ostia hoorbaar, gewoonlijk echter het sterkst boven de pulmonalis.
Een diastolisch accidenteel geruisch komt alleen bij heel zware bloedarmoede soms voor, een enkelen keer ook bij de ziekte van Graves-Basedow.
Hoe het accidenteele geruisch ontstaat, is nog niet met zekerheid bekend; hoewel het bij bloedarmoede het meest



voorkomt, kan het in zeldzame gevallen ook bij volkomen gezonde menschen optreden.
Soms hoort men bij bloedarmoede een kruraaltoon (bij uitzondering zelfs een dubbeltoon), terwijl bij opgericht hoofd heel vaak een luid adergeruisch boven de groote halsaderen waargenomen wordt (nonnensuizen).
De afloop hangt voornamelijk af van de oorzaak, die tot het ontstaan der bloedarmoede geleid heeft; wanneer bloedingen van voorbijgaanden aard in het spel zijn, volgt op den duur meestal genezing. Na een heel sterk bloedverlies kan deze echter uitblijven.
Diagnose. Van groot belang is het vaststellen van de oorzaak der bloedarmoede. Wanneer deze niet bekend is, moet men, alvorens een primaire bloedarmoede aan te nemen, altijd denken aan latente tuberculose en zweren en gezwellen van het maagdarmkanaal.
De beide laatste geven buitengewoon vaak aanleiding tot telkens terugkeerende, geringe verborgen bloedingen, die de patiënten niet bemerken, daar de bloedbijmenging in maaginhoud en ontlasting met het bloote oog niet zichtbaar is. Men onderzoeke daarom maaginhoud en ontlasting herhaaldelijk op bloed, ook spectroskopisch.
De behandeling vereischt in de eerste plaats behandeling der primaire ziekte; overigens bestaat ze in rust, frissche lucht, goede voeding en gebruik van ijzerpreparaten.
In zware gevallen geeft men tevens arsenicum.
Pil. Blaudi recenter parat. no. 100. Sir. jodet. ferros. 20
3 X d. 2 —5 pillen. Sir. simpl. 50.
3 X d. 1 theel.—1 papl.
Sol. arsenic. Fowl. 5 Cacodylat. natr. 630 mGr.
Aq. 50. Aq. ad 10.
3 X d. 5-50 dr. na het eten. 8 d. achtereen p. d. 0,5-lcM3.
onderh., dan 10 d. pauze, enz.
165. Bleekzucht. Chlorose.
De oorzaak dezer tegenwoordig zeldzamer voorkomende ziekte is niet bekend.
Volgens Van Noorden zou ze op onvoldoende functie der eierstokken berusten; hiervoor pleit wel, dat de ziekte bijna



uitsluitend bij vrouwen en in verreweg de meeste gevallen tijdens de puberteit optreedt.
Vóór het 12e en vooral na het 25e jaar is ze heel zeldzaam.
Het ontstaan wordt begunstigd door onvoldoende voeding, te weinig slaap, te weinig frissche lucht, verblijf in oververhitte vertrekken, lichamelijke en geestelijke overspanning en deprimeerende gemoedsaandoeningen. Vaak is echter geen dezer factoren in het spel, zoodat men wel het bestaan van een persoonlijken, waarschijnlijk vaak erfelijken aanleg aannemen moet.
De verschijnselen zijn in het algemeen dezelfde als bij secundaire bloedarmoede, die vaak moeilijk uit te sluiten is; men denke vooral aan latente tuberculose.
Karakteristiek voor chlorose is tot op zekere hoogte, dat het haemoglobinegehalte erg laag is in verhouding tot het aantal roode bloedlichaampjes (lage kleurindex), terwijl het aantal witte bloedlichaampjes niet veranderd is.
De afloop is altijd gunstig; na 3 tot 6 maanden treedt genezing op, ook in schijnbaar zware gevallen.
Soms volgt later nog een recidief, gewoonlijk in den herfst of het voorjaar.
De behandeling bestaat in rust, goede voeding (vooral melk, eieren, meelspijzen, groenten en fruit) en gebruik van ijzerpreparaten; de laatste werken bij chlorose buitengewoon gunstig en brengen al na 2, hoogstens 3 maanden genezing.
Het beste is een rustkuur in de open lucht; in zware gevallen laat men de eerste weken volstrekte bedrust houden.
(In 8.weken stijgen van 2 X 3 tot 2 X 5 pillen d. en na eenige weken weer langzaam dalen.)
Carbon, kal. 6,5. Sulf. ferros. 8 Ox. magn.
Sacch. aa 1 Glycerin. 4 Pulv. trag 0,4 m. f. pil. no. 100, 2 X d. 3 - 5 p.
Chloret. ferric. et chloret. ammon. 5. Sulf. chin. 4 Extr. strychn. 300 mgr.
P. rad. rhei P. arom. aa 4 Extr. gent. et. glyc. q. s.
m. f. pil. no. 90.
3 X d. 3 pillen.
Sir phospholact. ferros. 250.
3 'X d. 1 1.
Ferri reduct. 2 Glycerin.. et gelatin. q. s. f. pil. moll. no. 100. d. in vitro amplo.
3 X d. 1 - 3 p.



166. Progressieve pernicieuze bloedarmoede.
De oorzaak dezer zeldzame ziekte is onbekend; ze komt het meest voor tusschen het 25e en 40e jaar.
De verschijnselen zijn in het algemeen dezelfde als bij een ernstige secundaire bloedarmoede. Ze nemen geleidelijk toe en bereiken een enorm hoogen graad; de huid en de slijmvliezen zijn wasachtig bleek, terwijl de patiënten zóo zwak zijn, dat ze het bed niet meer verlaten en slechts zacht en langzaam spreken kunnen.
In sommige gevallen bestaan stoornissen van het C. Z. S., die aan tabes dorsalis herinneren en het ziektebeeld geheel beheerschen.
De temperatuur is vaak verhoogd.
De tong is dikwijls rood en glad; aan het mondslijmvlies komen niet zelden aphthen voor.
De milt is soms licht gezwollen.
De beenderen, vooral het borstbeen en het scheenbeen, zijn vaak pijnlijk bij druk.
De urine is meestal donker en bevat altijd veel urobiline en vaak ook veel indikan, ureum en urinezuur.
In het begintijdperk bestaat meestal matige diarrhee (2 — 4 brijige ontlastingen per dag), die al aanwezig is vóór de verschijnselen van bloedarmoede.
Het bloed vertoont een heel sterke vermindering van het getal roode bloedlichaampjes, waarvan soms meer dan 90 % te gronde gaan; vaak vindt men kernhoudende en ongewoon gevormde roode bloedlichaampjes (megaloblasten, micro-, macro- en poikilocyten).
Het haemoglobinegehalte neemt naar verhouding minder sterk af, zoodat de kleurindex grooter dan 1 is.
De stolbaarheid van het bloed is verminderd; het S. G. is laag.
De vernietiging der roode bloedlichaampjes heeft waarschijnlijk plaats in de milt, in elk geval niet in de bloedbaan, daar het bloedserum geen vrij haemoglobine bevat. Het vrijgekomen haemoglobine wordt in de lever of al in de milt (Hijmans van den Bergh) omgezet in ijzervrij bilirubine, dat grootendeels overgaat in het bloed en voor een ander deel



met de gal naar den darm wordt gevoerd. Hier volgt omzetting in urobiline, waarvan weer een gedeelte in het bloed komt en verhoogde urobilinurie veroorzaakt.
Wanneer de bilirubine-waarde van het bloedserum sterk verhoogd (meer dan Vsoooo) is, ontstaat bilirubinurie en na eenige dagen ook geelzucht; dit is echter vrij zeldzaam.
De ziekte verloopt meestal heel slepend en vertoont bijna altijd tijdelijk verbeteringen, die vrij lang kunnen aanhouden. Ten slotte eindigt ze echter altijd doodelijk, gewoonlijk na 2 — 3 jaar, soms ook al na enkele maanden.
De diagnose is vaak heel moeilijk, daar geen enkel verschijnsel volstrekt kenmerkend is.
Het meest karakteristiek zijn de voorafgaande diarrhee, de hooge kleurindex, de verhoogde urobilineafscheiding met urine en ontlasting (verschijnsel van Eppinger), de drukpijnlijkheid van het borstbeen en de tijdperken van beterschap.
Diagnostische moeilijkheden kan vooral de bloedarmoede tengevolge van kwaadaardige nieuwvormingen van het maagdarmkanaal geven. Zekerheid geeft het aantoonen van verborgen bloedingen, wat een vaak herhaald onderzoek van maaginhoud en ontlasting vereischt.
De progressieve anaemie onderscheidt zich verder door het hooge bilirubinegehalte van het bloedserum, dat bij de anaemie door gezwellen juist bijzonder laag is, daar de haemolyse hier zonder vorming van galkleurstoffen verloopt (Hijmans van den Bergh).
De behandeling is in hoofdzaak symptomatisch; als geneesmiddel geeft men arsenikum in groote doses, ook onderhuids.
In enkele gevallen werd een gunstige werking waargenomen van bloedtransfusie.
Pil. acidi arsenicosi (F. M. N.) no. 50. 2 X d. 2 — 3 pillen, voorzichtig stijgend tot 2 X d. 8 pillen.
1) L. S. Hannema. N. T. v. Gen. 1917, no. 18.



167. Leukaemie.
De oorzaak dezer vrij zeldzame ziekte is niet bekend; ze komt het meest voor tusschen het 15e en 40e jaar.
Verschijnselen. Leukaemie is gekenmerkt door hyperplasie van het myeloïsche of lymphatische weefsel, die gepaard gaat met enorme vermeerdering van het aantal witte bloedlichaampjes (tot 1/4 — 2 millioen per mM3.).
Bij de myeloïsche leukaemie treden in de organen, waar embryonaal myeloblastisch weefsel is (met name in lever, milt en lymphklieren) myeloïsche woekeringen op, die hier de lymphfollikels overwoekeren; het bloed bevat in hoofdzaak polynucleaire leucocyten (vooral eosinophiele en basophiele), myelocyten en myeloblasten (onder gewone omstandigheden niet aanwezig), terwijl het aantal lymphocyten niet veranderd is.
De lymphatische leukaemie vertoont een algemeene woekering van het lymphatische weefsel, dat de myeloïsche cellen overal vernietigt, zelfs in het beenmerg, het eenige orgaan, waar ze postembryonaal ontstaan; in het bloed vormen de lymphocyten de groote meerderheid, 80—90% van alle witte bloedlichaampjes.
Het aantal roode bloedlichaampjes is bij beide vormen gewoonlijk sterk verminderd, tot 1/2 millioen en minder per mM3. Meestal treden kernhoudende en ongewoon gevormde roode bloedlichaampjes op, echter zelden in zoo sterke mate als bij progressieve pernicieuze anaemie.
Dikwijls ontwikkelt zich een haemorrhagische diathese.
De temperatuur is vaak af en toe verhoogd (38°—40°), vooral in een later tijdperk.
De milt is meestal sterk vergroot, hard en niet pijnlijk bij druk; de rand is scherp. Vooral bij de myeloïsche leukaemie kan ze buitengewoon groot worden en zelfs tot in het rechter hypogastrium reiken. De buik is dan erg opgezet.
Bij de lymphatische leukaemie zijn ook de lymphklieren, vooral de hals-, oksel-, lies-, bronchiaal-, mediastinaal- en mesenteriaalklieren en de amandelen sterk gezwollen; bij den myeloïschen vorm treden lymphklierzwellingen veel minder op den voorgrond.



De lever is gewoonlijk evenals de milt vergroot en hard.
Bij de myeloïsche leukaemie zijn de beenderen, vooral het borstbeen en de lange pijpbeenderen, vaak pijnlijk bij druk.
Soms ontstaat een retinitis leukaemica. In enkele gevallen komen aanhoudend priapismen voor, waarschijnlijk veroorzaakt door thrombosen in de corpora cavernosa.
De urine vertoont vermeerderde stikstofafscheiding en is meestal troebel door uraten.
De afloop is bij alle vormen ten slotte ongunstig; de dood treedt meestal na 2 — 4 jaar, soms ook al na enkele weken op.
De lymphatische vorm verloopt meestal akuut, terwijl de myeloïsche als regel erg slepend is en gewoonlijk afwisselend tijdelijke verbeteringen en akute verergeringen vertoont.
De akute vormen zijn bijna altijd gekenmerkt door hardnekkige huid- en slijmvliesbloedingen, ulcereuzen mondkatarrh en angina, haemorrhagische pleuritis, oedemen, dyspnoe en hooge koorts; ze komen bij kinderen meer voor dan bij volwassenen.
Bij de zeldzame akute myeloïsche leukaemie, die o. a. een enkelen keer waargenomen is na zware akute infecties, overwegen in tegenstelling met de slepende vormen in de verschillende organen en het bloed niet de myelocyten, maar meer de groote myeloblasten.')
Behandeling. Bij de slepende vormen heeft men vaak duidelijke verbetering waargenomen na radium- of Röntgenbestraling der milt; hoewel de vooruitgang slechts tijdelijk is, kan het leven hierdoor toch met jaren verlengd worden.
Inwendig geeft men tevens arsenicum- en ijzerpreparaten.
2 68. Pseudoleukaemie.
De oorzaak der ziekte is onbekend; ze komt het meest voor op jeugdigen en middelbaren leeftijd, vooral bij mannelijke personen.
Verschijnselen. Bij pseudoleukaemie ontstaan evenals bij leukaemie miltzwelling, multiple lymphklierzwellingen, bloed-
1) L. S. Hannema. Acute myeloblasten'leukaemie. N. T. v. Gen. '18, le .helft bl. 1567.



armoede en algemeene zwakte, welke verschijnselen geleidelijk toenemen.
In tegenstelling met leukaemie is het aantal witte bloedlichaampjes echter niet vermeerderd.
De ziekte begint meestal heel geleidelijk met zwelling der hals-, kaak-, oksel- en liesklieren; gewoonlijk worden later ook de inwendige klieren, vooral de bronchiale, peribronchiale, mediastinale, mesenteriale en extraperitoneale klieren, de amandelen en de darmfollikels aangedaan.
In zeldzame gevallen kan de aandoening zich zelfs tot de inwendige klieren beperken en zwelling der hals- en kaakklieren enz. ontbreken.
De vergroote klieren zijn vrij hard, bijna altijd pijnloos, verweeken niet en vergroeien niet met de omgeving; de zwelling kan een heel hoogen graad bereiken en daardoor druk op naburige organen uitoefenen. Zoo ontstaan soms slikstoornissen (druk op den slokdarm), kortademigheid (druk op de luchtpijp), aderverwijdingen en huidwaterzucht aan hals, hoofd, armen en borst (druk op de vena cava superior), ascites (druk op de poortader) en geelzucht (druk op de groote galgangen).
De milt is bijna nooit zoo sterk vergroot als bij leukaemie; ze is vast, niet pijnlijk bij druk en heeft een scherpen rand.
De lever is gewoonlijk eveneens vergroot en hard.
De temperatuur is vaak af en toe verhoogd. In sommige gevallen komen zelfs aanvallen van hooge inter- of remitteerende koorts voor, die eenige dagen of weken duren en elkaar gedurende langen tijd met regelmatige tusschenpoozen opvolgen (Pel; Ebstein).
In zeldzame gevallen ontwikkelt zich een haemorrhagische diathese.
De afloop is bijna altijd ongunstig; de dood treedt gewoonlijk op na eenige jaren, bij uitzondering al na enkele weken of maanden.
In slepende gevallen wisselen tijdperken van beterschap en verergeringen elkaar meestal af.
De diagnose kan heel moeilijk en zelfs onmogelijk zijn, daar het ziektebeeld erg onstandvastig en wisselend is en de klierzwellingen zich soms in niets van andere vormen



onderscheiden; zelfs door Röntgenonderzoek kan niet altijd met zekerheid lymphkliertuberculose uitgesloten worden. De behandeling is dezelfde als bij leukaemie.
269. Erythraemie.
De oorzaak der heel zeldzame primaire erythraemie is onbekend.
Secundair kan erythraemie ontstaan in aansluiting aan sterk bloedverlies, algemeene stuwing, !) vergiftigingen (o. a. alkohol) en miltverwijdering.
Verschijnselen. Bij erythraemie heeft men waarschijnlijk in hoofdzaak te doen met hyperplasie van het erythroblastische deel van het myeloïsche stelsel, die gepaard gaat met enorme vermeerdering van het aantal roode bloedlichaampjes (tot 10 millioen en meer per mM3.).
Het aantal witte bloedlichaampjes is vaak eveneens vermeerderd (tot 35000 per mM3.); de groote meerderheid wordt gevormd door neutrophiele polynucleaire leucocyten, terwijl ook het percentage der eosinophiele cellen verhoogd is.
De hoeveelheid bloed en de viscositeit zijn vermeerderd; het S. G. is 1054 -1094. Het haemoglobinegehalte is heel hoog (tot 200).
De bloedsovervulling der organen veroorzaakt tal van functioneele stoornissen: algemeene zwakte, hoofdpijn, congesties, duizeligheid en kortademigheid, soms ook maagdarmstoornissen en pijn in het linker hypochondrium en de onderste ledematen.
De huid (vooral aan gelaat, handen, ellebogen en knieën) en de slijmvliezen (lippen, verhemelte, wangen, tong, bindvliezen) zijn donkerrood tot donkerpaars van kleur en vertoonen vaak talrijke uitgezette haarvaten en adertjes.
Vaak bestaan trommelstokvingers en -teenen, terwijl de nagels een opvallende kleurwisseling, van donkerrood tot bijna zwart, vertoonen.
De milt is meestal matig vergroot, bij uitzondering ook heel sterk.
1) Rombach, N. T. v. Gen. 1918, I, no. 17.



De urine en de ontlasting vertoonen tengevolge van de vermeerderde haemolyse een heel hoog urobilinegehalte. Soms bevat de urine ook eiwit.
De behandeling bestaat in herhaalde kleine aderlatingen.
170. Haemoglobinaemie en haemoglobinurie.
Oorzaak. Haemoglobinaemie kan ontstaan door vergiftigingen (kaliumchloraat, chinine, antifebrine, phenacetine, pyrogallol, zwavelzuur e. a.), inwerking van heel lage en heel hooge temperaturen (huidverbrandingen) en zware akute infectieziekten.
Hierbij kunnen talrijke roode bloedlichaampjes in de bloedbaan te gronde gaan, waardoor het haemoglobine vrij komt, dat gedeeltelijk in het bloedserum oplost en met de urine uitgescheiden wordt (haemoglobinurie).
Een bijzondere vorm, de paroxysmale haemoglobinurie, komt in zeldzame gevallen voor bij personen, die vroeger aan malaria (tropica of tertiana) geleden hebben.
De aanvallen treden in den regel op na het gebruik van chinine, soms ook na kou vatten of lichamelijke of geestelijke overspanning.
Hoewel ze bij malaria het meest voorkomt, kan paroxysmale haemoglobinurie in zeldzame gevallen ook bij volkomen gezonde personen optreden. De oorzaak dezer afwijking is onbekend; misschien is soms een vroegere luetische besmetting in het spel (Murris).
De aanvallen treden altijd op in aansluiting aan een (soms onbeteekenende) afkoeling, vooral in het koude jaargetijde; ze berusten op de aanwezigheid van een haemolysine, dat zich bij afkoeling van het bloed in de huid aan de roode bloedlichaampjes bindt en deze oplost, zoodra ze in de bloedbaan weer verwarmd worden.') Volgens onderzoekingen van Widal, later door anderen 2) uitgebreider herhaald, heeft men hier te doen met een analogon van den anaphylactischen shock en bestaat er overgevoeligheid voor een tot dusver onbekend eiwit.
1) Semaine medic., 1913.
2) Gorter en ten Bokkel Huinink, Arch. de méd. d. enf. 1916.



Verschijnselen. De aanval begint plotseling met hooge koorts (tot 40°), koude rillingen, braken en hoofdpijn, in zware gevallen ook met pijn in de lenden-, lever-, maag- en blaasstreek.
De milt en de lever zijn meestal iets gezwollen.
De urine is spaarzaam en heel donker, tot zwart toe (zwartwaterkoorts); ze bevat behalve haemoglobine niet zelden ook eiwit en vormelementen.
Het bloed vertoont tijdens den aanval een sterke vermindering van het aantal roode bloedlichaampjes, die bovendien minder neiging tot rollenvorming hebben; soms treden ongewoon gevormde roode bloedlichaampjes op.
Het bloedserum bevat vrij haemoglobine, dat gedeeltelijk oplost, gedeeltelijk ook als bruine korrels tusschen de bloedlichaampjes te vinden is.
In gunstige gevallen verdwijnen de verschijnselen na enkele uren of dagen onder sterk zweeten. Tegen het eind van den aanval treedt vaak lichte geelzucht op, soms ook netelroos.
Een zware aanval eindigt niet zelden doodelijk.
De behandeling bestaat tijdens den aanval in bedrust en ruimen vochttoevoer (melk, minerale wateren); zoo noodig geeft men onderhuidsche inspuitingen van physiologische zoutoplossing (tot 2 L. per dag).
Wanneer de urineafscheiding heel gering is, komen afvoermiddelen in aanmerking.
Bij de paroxysmale haemoglobinurie e frigore werkt een antiluetische behandeling soms gunstig; verder kan men den patiënt groote hoeveelheden van zijn eigen bloedserum inspuiten, met het doel hem anti-anaphylactisch te maken.
171. Primaire purpura en scheurbuik.
De oorzaak dezer vrij zeldzame, misschien aan de akute gewrichtsrheumatiek verwante ziekten, is onbekend; waarschijnlijk zijn ze van infectieuzen aard.
Het optreden wordt begunstigd door lichamelijke en geestelijke overspanning, onvoldoende, eenzijdige voeding (te weinig versche groenten, fruit en vleesch, langdurig gebruik van uitsluitend rijst of brood) en ongunstige hygiënische
22



Bij dyspepsie gaat men eveneens het best over tot borstvoeding.
Anders begint men met een kortdurende voedselonthouding en geeft de eerste 6—12 uur (afhankelijk van den ernst der stoornis) alleen water of thee (zonder melk). Daarna gaat men over tot afgeroomde melk, karnemelk of eiwitmelk; men begint met ongeveer 1/3 van de normale hoeveelheid en stijgt dan dagelijks met 50—100 cM3.
Met de eiwitmelk stijgt men ten slotte tot 200 gr. per K.G. lichaamsgewicht.
De diarrhee kan men bestrijden met een looizuurpreparaat (Tannigeen, 4 — 5 X d. 150 mG.; oudere zuigelingen eikelcacao).
Stoornissen bij uitsluitende of overwegende voeding met meel.
Deze stoornissen zijn betrekkelijk zeldzaam en alleen menigvuldiger in streken, waar voeding met meel een volksgewoonte is.
Ernstige vormen van ondervoeding met meel komen vooral voor, wanneer het kind heel jong is of naast de pap geen boter, zout, melk of een ander eiwit gegeven werd en het meel zelf heel weinig eiwit bevat (maizena, arrowroot). Bij voeding met linzenmeel, dat veel eiwit en met Nestlé, dat melkpoeder bevat, komt ondervoeding nauwelijks voor.
Bij heel jonge kinderen kan voeding met een meelafkooksel zonder melk (pap met water en suiker) al na een week doodelijk zijn; de onmiddellijke doodsoorzaak is, dat de tolerantie zóo daalt, dat de patiëntjes zelfs met moedermelk niet meer te voeden zijn.
De ontlasting is bij ondervoeding met meel aanvankelijk mooi van kleur (bruin) en consistentie; weldra verschijnen echter waterdunne, slijmerige, zure, bruine ontlastingen, wat meestal met sterke gewichtsdaling gepaard gaat.
Overvoeding met meel veroorzaakt vooral stoornissen bij jonge zuigelingen (onder 4 — 6 maanden).
De behandeling bestaat in staking (boven de 4e maand in beperking) der meelvoeding; men geeft melk in de verdunning en tot een hoeveelheid, die voor gezonde kinderen geschikt



is; wanneer het kind te voren diarrhee had, begint men echter met een kleinere hoeveelheid (ongeveer de helft) om te voorkomen, dat weer gistings-diarrhee optreedt (Gorter).
Bij ernstige ondervoeding is in verband met de sterk verminderde tolerantie moedermelk noodzakelijk; wanneer dit onmogelijk is, geeft men eiwitmelk, daar deze nog het best gistings-diarrhee voorkomt.
179. Ziekte van Graves-Basedow.
De oorzaak der ziekte is nog altijd niet met volstrekte Zekerheid bekend. Algemeen wordt aangenomen, dat ze hoofdzakelijk veroorzaakt wordt door een stoornis der inwendige afscheiding der schildklier (Möbius), waarbij men te doen heeft met de schadelijke werking van vergiftige stoffen, die in gewone omstandigheden in geringe mate of in het geheel niet gevormd worden (hyper- en dysthyreoïdisme).
Behalve de schildklier kunnen waarschijnlijk ook de andere klieren met inwendige afscheiding (bijnieren, geslachtsklieren, pancreas) rechtstreeks of zijdelings een rol spelen; misschien ontstaat de afwijking der bloedklieren eerst secundair in aansluiting aan een aandoening van het zenuwstelsel (zie bij suikerziekte).
De ziekte is vaak erfelijk en komt in sommige families bij meerdere leden voor; gewoonlijk neemt men in deze families ook opvallend veel neurosen (hysterie, psychosen, epilepsie) waar.
Het optreden wordt begunstigd door heftige gemoedsaandoeningen (vooral schrik), traumata, lichamelijke en geestelijke overspanning en akute infectieziekten (vooral influenza). Bij de laatste kan als naziekte een akute schildklierontsteking optreden, die soms overgaat in een Basedowkrop; deze kan zich in zeldzame gevallen ook in aansluiting aan een eenvoudige struma ontwikkelen.
De ziekte van Basedow komt het meest op middelbaren leeftijd voor en is bij kinderen onder het 8e jaar en bij oudere menschen zeldzaam.
De groote meerderheid der patiënten zijn vrouwen, wat waarschijnlijk het gevolg is van de krachtiger werkzaamheid



der vrouwelijke schildklier, die hierdoor prikkelbaarder is en gemakkelijker ziek wordt dan de minder werkzame schildklier van den man. Daar de schildklierfunctie sterk onder den invloed staat van het vegetatieve zenuwstelsel en de hoogere zenuwcentra speelt waarschijnlijk ook de grootere emotionaliteit der vrouw hier een rol.
De voornaamste verschijnselen der ziekte zijn polsversnelling, schildkliervergrooting en exophtalmus.
De snelle pols, 80—120, bij uitzondering zelfs 200 in de minuut, is het meest standvastige en gewoonlijk ook het eerste verschijnsel. De snelheid is niet altijd dezelfde; ze neemt o. a. in den slaap af.
De pols is gewoonlijk regelmatig en duidelijk celer.
De hartsstreek vertoont meestal een diffuse pulsatie; de puntstoot is versterkt en verbreed. Niet zelden is een accidenteel geruisch te hooren, vooral boven de pulmonalis; bij uitzondering kan het geruisch diastolisch zijn.
De versterkte hartwerking gaat meestal gepaard met hartkloppingen (soms aanvalsgewijs optredend) en met verwijding en kloppingen der carotiden; soms zijn ook bijna alle andere slagaderen verwijd en worden over het geheele lichaam kloppingen waargenomen. Vaak zijn bovendien enkele aderen, vooral de halsaderen, verwijd; hier treft men dikwijls een aderpols aan.
In zware gevallen kunnen zich op den duur ernstige hartaandoeningen (hypertrofie, hartspierontaarding) ontwikkelen, die soms van het begin af sterk op den voorgrond treden en bij afwezigheid van andere typische Basedowverschijnselen het ziektebeeld geheel beheerschen (chemisch krophart).
De struma bij de ziekte van Basedow is meestal weekelastisch en niet buitengewoon groot, zoodat ze gewoonlijk geen druk op naburige organen uitoefent. Ze vertoont als gevolg van de verwijding en slingering der schildkliervaten vaak een sterke pulsatie, luide systolische vaatgeruischen en een eigenaardig trillen. De struma ontbreekt slechts zelden; soms is de grootte wisselend.
De exophthalmus, die waarschijnlijk op vermeerdering van het retrobulbaire vet berust, treedt van de 3 hoofdver-



schijnselen gewoonlijk het laatst op en ontbreekt vaak. Ze is meestal dubbelzijdig, hoewel ze aan den eenen kant sterker ontwikkeld kan zijn dan aan den anderen; soms bereikt ze een hoogen graad en kan dan door uitdroging van het hoornvlies en secundaire infectie gevaar voor het oog opleveren.
Naast de genoemde hoofdverschijnselen bestaan in verreweg de meeste gevallen nog andere stoornissen, vooral van den kant van het zenuwstelsel: beven, gejaagdheid, prikkelbare stemming, slecht slapen, hoofdpijn, duizelingen, hittegevoel, sterk zweeten en dermografïe.
Een lichte tremor der vingers, bestaande in een heel snel fijn beven is een der regelmatigste verschijnselen; soms komt de tremor aan alle ledematen of zelfs aan het geheele lichaam voor.
Het hittegevoel is onafhankelijk van de lichaamstemperatuur, die in de meeste gevallen voortdurend normaal blijft. Soms treden echter af en toe lichte verhoogingen op, bij uitzondering zelfs langdurige koortstijdperken (38° en hooger). De sterke zweetafscheiding gaat niet zelden gepaard met nog andere secretorische stoornissen, o.a. speekselvloed, tranenvloed, polyurie en glucosurie; bij vrouwen treden heel vaak menstruatiestoornissen op.
De huid is niet zelden sterk gepigmenteerd, ook op plaatsen, die gewoonlijk pigmentarm zijn; minder vaak vindt men vitiligoplekken (vooral aan hals en gezicht), haaruitval en grijs worden der haren.
De oogen kunnen behalve exophthalmus ook nog andere afwijkingen vertoonen,
De belangrijkste is het achterblijven van het bovenooglid bij omlaag kijken (verschijnsel van Von Graefe); deze afwijking, die heel vaak aanwezig is — ook als exophthalmus ontbreekt — kan zelfs als eerste verschijnsel der ziekte optreden.
Verder vindt men vaak insufficiëntie der convergentie, d. w. z. spoedig afwijken van éen der oogen bij fixatie van een nabijzijnd voorwerp (verschijnsel van Moebius) en een erg frequenten onwillekeurigen lidslag; de opgave, dat deze juist zeldzaam zou plaats hebben, bekend als verschijnsel van



Het borstbeen staat meestal naar voren, waardoor de voorachterwaartsche afmeting der borstkas vergroot is en vormt bij gelijktijdige kyphose der borstwervelkolom van boven naar onder een naar buiten konvexe boog (kippenborst). De pijpbeenderen vertoonen vaak verdikking en verbreeding der epiphysen, vooral' der distale (dubbelledigheid); de diaphysen zijn meestal eveneens verdikt, maar schijnen in vergelijking met de epiphysen dun. Wanneer de ziekte langeren tijd bestaat, vindt men de krommingen gewoonlijk versterkt, vooral aan sleutelbeenderen en onderste ledematen; zoo ontstaan de sabel-, O- en X-beenen.
De vingerkootjes kunnen in zware gevallen een typische spoelvormige zwelling vertoonen (parelsnoervingers).
Bij heel ernstige vormen kunnen de verweekingen aan het beenstelsel zulk een hoogen graad bereiken, dat geringe mechanische letsels al infracties of zelfs fracturen veroorzaken; men neemt deze fracturen, die gewoonlijk slechts langzaam genezen, vooral aan de lange pijpbeenderen, de sleutelbeenderen en de ribben waar.
Wanneer de ziekte al meerdere maanden bestaat, is de lichaamslengte beneden het normale, waartoe behalve de verkrommingen ook de verminderde lengtegroei bijdraagt. Tegen het einde of na afloop van het floriede tijdperk staat de groei vaak zelfs bijna geheel stil, vooral aan de onderste ledematen; opvallend klein blijven vooral de kinderen, bij wie de ziekte erg laat begint.
Kinderen onder de 7e maand vertoonen vooral craniotabes en rozenkrans, terwijl men in het 2e halfjaar bovendien vergrooting der groote fontanel en vormveranderingen der borstkas vindt. Wanneer de rachitis eerst in het 2e jaar optreedt, ontwikkelt zich in het geheel geen craniotabes meer en ontstaan slechts geringe vervormingen der borstkas, terwijl verdikking der frontale en parietale tubera en der epiphysen en verkrommingen der wervelkolom op den voorgrond treden, de laatste vooral bij loopende kinderen.
Naast de veranderingen van het beenstelsel bestaan in verreweg de meeste gevallen nog andere verschijnselen, vooral bij zware vormen; de belangrijkste zijn spierzwakte, verstopping (zwakke darmspieren), gewichtsafname,



bloedarmoede, sterk zweeten, slechte slaap en prikkelbare stemming (veel huilen).
De geringe spierkracht heeft tengevolge, dat de meeste kinderen de armen en beenen heel weinig gebruiken en eerst maanden of jaren later gaan zitten, staan en loopen dan andere kinderen; die het bij het optreden der ziekte al konden, verleeren het spoedig.
De zweetafscheiding is het sterkst aan het hoofd, waardoor het hoofdkussen 's morgens doornat is.
De ademhaling, die hoofdzakelijk door het middenrif geschiedt, is bij sterkere vervorming en weekheid der borstkas altijd versneld en gaat vaak gepaard met neusvleugelademen.
De buik is bijna altijd sterk opgezet door meteorisme, week en niet pijnlijk bij druk.
De zware vormen van rachitis beginnen gewoonlijk al in het eerste levensjaar met slepende maagdarmstoornissen, die tot in het 2e en 3e jaar bestaan blijven.
Er bestaat hierbij algemeene kalkarmoede der weefsels, die veroorzaakt wordt door ernstige stoornis der kalkstofwisseling en altijd gepaard gaat met een positieve reactie van Erb. Het kalkgehalte van het bloedserum is hierbij niet verlaagd, maar normaal of verhoogd door de afwezigheid van kalkhonger in het been en de verhoogde kalkinsmelting.
Een negatieve reactie van Erb en een lage kalkspiegel van het bloed duiden op reconvalescentie.1).
De belangrijkste verwikkelingen bij rachitis zijn bronchitis, bronchopneumonie, darmkatarrh en spasmophilie.
Het ontstaan van longverwikkelingen, die hier bijzonder ernstig verloopen, wordt zeer begunstigd door de aanwezigheid van sterke borstkasvervormingen.
Dikwijls gaat rachitis gepaard met exsudatieve diathese.
Afloop. Wanneer geen ernstige verwikkelingen optreden, ontstaat door rachitis nooit rechtstreeksch levensgevaar.
De algemeene verschijnselen verdwijnen bij de genezing het eerst; in zware en langdurige gevallen blijven de kinderen soms echter nog verscheidene jaren zwak.
De vervormingen van het beenstelsel gaan grootendeels
1) Stheeman, N. T. v. G. 1920 I, bl. 1168.



weer terug; bij zware vormen kunnen echter lichte borstkasvervormingen, een onregelmatig gebit en in de ongunstige gevallen kyphoskoliose of bekkenafwijkingen (plat of algemeen vernauwd bekken) achterblijven.
Misvormingen tengevolge van in verkeerden stand genezen infracties of fracturen genezen nooit weer geheel.
In sommige gevallen treden later, omstreeks de puberteit, opnieuw rachitische verschijnselen op, vooral rozekrans, epiphysenzwellingen, X-beenen en skoliose (rachitis tarda).
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in zorg voor frissche lucht, flinke gemengde voeding, baden, afwasschingen met spiritus en toediening van phosphorlevertraan (ophouden bij braken of diarrhee). In zware gevallen komen ook preparaten van endocrine klieren (bijnieren, schildklieren, hypophyse) in aanmerking.
Krachtige kinderen geeft men 1—2 keer per week een zout bad van 34° C., terwijl bij algemeene zwakte, diarrhee en eczeem dagelijksche afwasschingen de voorkeur verdienen.
Bij goed weer laat men de kinderen veel buiten; men neemt ze echter niet mee op groote wandelingen.
Zuigelingen geeft men onder sterke beperking der hoeveelheid koemelk zoo vroeg mogelijk, ongeveer van de 7e maand af, bijvoeding (bouillon, compote, groenten, fruit, aardappelen) en vruchtensap (eenige keeren daags een paar theelepels sinaasappel-, citroen- of druivensap, geschaafde appel, peer of banaan, zoo noodig met suiker). Eventueele voedingsstoringen moeten onmiddellijk behandeld worden.
Wanneer de rachitis begint te genezen, laat men phosphas calcicus (3 keer daags 0,5 gram) gebruiken.
Wanneer tijdens het floriede tijdperk (in welken tijd men zitten en staan verbiedt) sterke knikkingen der pijpbeenderen bestaan, worden deze verbeterd; overigens wacht men met de orthopaedische behandeling tot het 6e jaar.
Phosphori 10 mgr. Phosphori 20 mgr. Phosph. calc. 0,5.
Ol. jecoris aselli 100. Solve in ol. amygd. dulc. 20. d t. p. no. 30.
1—2 X d. 1/2 theelepel. Sir. simpl. 3 X d. 1 poeder.
P. gummi arab. aa 10.
Aq. 160.
f. emuls.
2 X d. 1 theelepel.



182. Osteomalacie.
De oorzaak dezer tegenwoordig zeldzame ziekte is niet bekend.
Misschien berust ze op een functiestoornis der geslachtsklieren; hiervoor pleit wel, dat verwijdering der ovariën genezing brengt.
De ziekte komt verreweg het meest voor bij vrouwen (vooral tusschen het 30e en 50e jaar) en treedt gewoonlijk op tijdens de zwangerschap of het zoogen.
Het ontstaan wordt bevorderd door ongunstige hygiënische toestanden, vooral verblijf in vochtige woningen.
Verschijnselen. De osteomalacie is gekenmerkt door sterke verweeking van het beenstelsel, afhankelijk van steeds toenemende van de mergholte uitgaande ontkalking van het been, waardoor het geheele beenstelsel in elkaar zakt en de lichaamslengte sterk afneemt (soms tot 50 cM. toe).
Het bekken en de wervelkolom worden het meest vervormd, daarna de borstkas en de ledematen, heel zelden de beenderen van het hoofd.
Het heiligbeen wordt door den romplast naar beneden en naar voren gedrukt, terwijl de schaambeenderen tengevolge van den druk der heupbeenderen op de acetabula snavelvormig naar voren uitsteken. Daardoor vertoont het bekken een typischen driehoeksvorm, in zware gevallen zelfs een Y-vorm.
De wervelkolom is gewoonlijk kyphotisch; de ledematen vertoonen vaak verkrommingen en infracties.
De ziekte begint bijna altijd vrij geleidelijk met heftige pijn in het bekken, de lendenstreek en de beenen. De pijn wordt verergerd door druk en beweging en gaat niet zelden gepaard met paraesthesieën, soms ook met klonische krampen in armen en beenen,- deze worden veroorzaakt door den druk, die tengevolge van de vernauwing der tusschenwervelopeningen op de zenuwstammen uitgeoefend wordt. De klachten verergeren altijd gedurende de menstruatie, terwijl ook de zwangerschap en het zoogen een ongunstigen invloed hebben.
Het loopen wordt behalve door de pijn ook sterk be-



moeilijkt door de plaatsverandering der acetabula, die een typische afwijking van den gang (z.g. draaigang) veroorzaakt en in zware gevallen het loopen ten slotte geheel onmogelijk maakt.
De algemeene toestand kan langen tijd heel goed blijven; alleen bestaat vaak een hardnekkige bronchitis (misschien veroorzaakt door afzetting van kalkzouten op het bronchiaalslijmvlies).
Afloop. De osteomalacie geneest zonder behandeling betrekkelijk zelden; de ziekte kan echter 2—10 jaar en langer duren. Ten slotte eindigt ze meestal doodelijk door algemeene zwakte of verwikkelingen, vooral bronchopneumonie.
De behandeling bestaat in operatieve verwijdering der eierstokken, die in ongeveer 80 % der gevallen genezing brengt. Verder zorgt men voor frissche lucht, zoutbaden, krachtige voeding en toediening van phosphorlevertraan (3 keer daags een theelepel).
183. Ziekte van Addison.
Oorzaak. De ziekte van Addison is het gevolg van ontbrekende of verminderde functie der bijnieren. Waarschijnlijk heeft men hierbij te doen met de schadelijke werking van vergiftige stoffen, die in gewone omstandigheden door de bijnieren onschadelijk worden gemaakt, terwijl bovendien de afscheiding van adrenaline verminderd of opgeheven is.
De bijnieren vertoonen bij de lijkopening in ongeveer 90% der gevallen veranderingen, bijna altijd tuberculose, zeldzamer atrofie, lues of een kwaadaardige nieuwvorming.
Verschijnselen. De ziekte is gekenmerkt door langzaam toenemende geestelijke en lichamelijke zwakte (vooral van het spierstelsel), bloedarmoede, lagen bloeddruk, maagdarmstoornissen (gebrek aan eetlust, braken, verstopping, later ook heftige diarrhee) en sterke pigmenteering van de huid en de slijmvliezen (vooral het mondslijmvlies). De bronskleuring treedt soms laat op; ze is het sterkst op de plaatsen, die ook onder gewone omstandigheden het meeste pigment vertoonen, n.1. gezicht, handen, oksel, tepelhof en geslachtsdeelen. In zware gevallen is de huid bijna zwart.



Vaak bestaan hoofdpijn en duizelingen, soms ook krampen en deliriën.
Het verloop is meestal erg slepend en vertoont vaak tijdelijke verbeteringen.
De ziekte eindigt na eenige maanden (soms ook jaren) altijd doodelijk onder toenemende verzwakking en vermagering.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in krachtige voeding; verder komen afvoermiddelen en toediening van bijnierextract in aanmerking.
184. Exsudatieve diathese.
Oorzaak. De exsudatieve diathese is een aangeboren erfelijke afwijking, die in sommige families in bijna elk geslacht voorkomt. Dikwijls neemt men in deze families ook andere stofwisselingsziekten waar (neurarthritische diathese).
Niet zelden wisselen exsudatieve, lymphatische, neuropathische en asthenische kinderen elkaar in dezelfde familie af.
Het optreden der exsudatieve verschijnselen wordt begunstigd door voedingsstoornissen (vooral overvoeding met melk, boter en eieren in de eerste levensjaren), ongunstige hygiënische toestanden en infecties (voornamelijk mazelen en tuberculose).
De ziekte komt buitengewoon veel voor.
Verschijnselen. Bij de exsudatieve diathese heeft men te doen met een sterke neiging tot exsudaties aan de huid en de slijmvliezen (o. a. erytheem, eczeem, netelroos en strophulus), vaak gepaard gaande met een eigenaardigen habitus, vasomotorische stoornissen en hyperplasie der lymphoïede organen (vooral lymphklieren en amandelen).
De exsudaties zijn pijnloos, komen en verdwijnen met onregelmatige tusschenpoozen en worden door haar vluchtigheid dikwijls over het hoofd gezien.
De eerste verschijnselen ontwikkelen zich vaak reeds enkele weken na de geboorte.
De gewichtstoename is ook bij goede voeding te gering of te sterk.
De huid van den schedel vertoont in de omgeving der groote fontanel vaak een eigenaardige seborrhoe (z.g. berg); op een hyperaemischen bodem ontstaan tallooze kleine,



grijze schubjes, die wanneer ze verwijderd worden snel terugkomen en door secundaire besmetting heel gemakkelijk tot een uitgebreid eczeem aanleiding geven. Soortgelijke veranderingen komen aan het voorhoofd en de wangen voor.
Ook aan den romp en de ledematen kunnen op verschillende plaatsen slepende eczemen, pruritus, prurigo, strophulus, netelroos en intertrigo optreden.
Het mond-, neus-, keel-, bronchiaal- en darmslijmvlies en het bindvlies vertoonen vaak hardnekkig recidiveerende katarrhen.
De bronchitis neemt vaak een asthmatisch karakter aan en kan dan op den duur tot emphyseem aanleiding geven; deze slepende asthmatische bronchitis treedt meestal tusschen het 2e en 4e jaar op.
De tong vertoont vaak eigenaardige, onregelmatige, iets verheven witte kringen (landkaarttong).
Van de oorzaak en het wezen der lymphoïede hyperplasie is slechts weinig bekend. Het is niet geheel zeker, dat ze op een aangeboren geërfden aanleg berust, die het optreden der plaatselijke besmettingen begunstigt; misschien ontwikkelt ze zich eerst secundair, als gevolg der herhaalde besmettingen.
De milt en de thymus zijn vaak vergroot.
De habitus kan bij exsudatieve kinderen heel verschillend zijn; men onderscheidt in hoofdzaak den pasteuzen, den erethischen (neurarthritischen) en den plethorischen habitus.
De eerste gaat gepaard met een laag haemoglobinegehalte van het bloed, zwakke spieren, slap aanvoelend vetweefsel, een plomp beenstelsel, hyperplasie der lymphoïede organen (vooral amandelen en kaak- en nekklieren) en lichamelijke en geestelijke traagheid.
Bij het erethische type vindt men een weinig ontwikkelde vetlaag, een teer beenstelsel, een fijne, blanke huid, een snellen pols, wijde pupillen en lange wimpers.
De plethorische habitus is gekenmerkt door een hoog haemoglobinegehalte, een flink ontwikkelde vetlaag en neiging tot sterk zweeten.
Sommige kinderen vertoonen in de eerste 2 levensjaren een plethorischen habitus, terwijl zich later het erethische type ontwikkelt.



De exsudatieve verschijnselen blijven gewoonlijk in meerdere of mindere mate tot de puberteit bestaan; later ontwikkelt zich dikwijls asthma nervosum, dat na de puberteit of iets later meestal verdwijnt. Bij volwassenen komen geen exsudatieve verschijnselen meer voor.
De behandeling bestaat hoofdzakelijk in regeling der voeding, die in het algemeen heel matig en vooral arm aan vet en eiwit en rijk aan plantaardig voedsel moet zijn.
In de eerste plaats beperkt men het gebruik van melk, waarvan men de kleinste hoeveelheid geeft, waarbij het gewicht nog voldoende toeneemt. Bij borstkinderen moet het aantal maaltijden verminderd en de drinkduur verkort worden. De borstvoeding mag vooral niet verlaten worden; men geeft echter zoo vroeg mogelijk, ongeveer van de 4e maand af, bijvoeding (slappe bouillon met meel, karnemelk met 1,5% meel en 3—472% suiker, compote, later ook aardappelen, appelmoes, bloemkool, wortelen, spinazie, kropsla, bruine boonen, jonge erwten) en vruchtensap (eenige keeren per dag een theelepel sinaasappel-, citroen- of druivensap, geschaafde appel, peer of banaan). Bij kunstmatige voeding geeft men bij voorkeur karnemelk met 1,5 °/0 meel en 3—4,5 70 suiker of afgeroomde melk.
Bij oudere kinderen worden vleesch, visch, boter, eieren en meelspijzen slechts in geringe hoeveelheden toegestaan.
De slepende katarrhen en de hypertrofie der amandelen worden volgens de gewone regels behandeld. Bij slepende asthmatische bronchitis geeft men joodkalium (1—172 gram per dag); heel gunstig werkt meestal een verblijf op het land, aan zee of in de bergen.
Het seborrhoeïsch eczeem aan den schedel wordt behandeld met witte praecipitaatzalf (74—72%) °f 1 °/0 salicylolie; het gezichtseczeem (dat bijna altijd erg langdurig is) met zinkolie of zinkpasta.
Ox. zinc. Ol. oliv. aa 50. Uitw.
Ox. zinc.
Amyl. trit. aa 25 Vasel. flav. 50.
Uitw.
Ox. zinc.
Amyl tri tic. Glycerin.
Aq. plumbi aa 25.
Uitw.



185. Status thymo-lymphaticus.
In 1889 heeft Paltauf naar aanleiding van een groot aantal waarnemingen gemeend een eigenaardige afwijking van het gestel, die hij status thymico-lymphaticus noemde, aansprakelijk te mogen stellen voor onverwachte, plotselinge sterfgevallen, midden in een schijnbaar bloeiende gezondheid, die men vooral bij kinderen onder het 2e jaar niet zelden waarneemt.
Het was al lang opgevallen, dat in deze gevallen vaak tegelijkertijd een vergrooting van den thymus aanwezig was, die naar algemeen aangenomen werd, door druk op de naburige organen tot den plotselingen dood aanleiding gaf.
Volgens Paltauf vormt de thymushyperplasie echter slechts een ondergeschikt verschijnsel van den status thymico-lymphaticus. Deze zou gekenmerkt zijn door uitblijven van de involutie der lymphatische organen (hyperplasie van lymphklieren, milt en amandelen), gepaard gaande met een vergrooten thymus, een pasteuzen habitus, onvoldoende ontwikkeling van hart, slagaderen, geslachtsorganen en bijnieren en algemeene lichamelijke en geestelijke minderwaardigheid.
De onvoldoende ontwikkeling der bijnieren zou de onmiddellijke aanleiding zijn tot het optreden van den af en toe waargenomen plotselingen dood; een plotseling ophouden der adrenalineafscheiding zou n.1. verlaging van den bloeddruk en hierdoor onderbreking van den bloedsomloop veroorzaken. Soms treedt de dood op in aansluiting aan een onbeteekenenden schadelijken invloed (schrik, emotie, koud bad, enz.).
De ziekte is aan de klinische verschijnselen nooit met zekerheid te herkennen; hoogstens kan men een status lymphaticus vermoeden bij ziekten, waar de lijkopening ze herhaaldelijk aangetoond heeft, zooals bij de ziekte van Graves-Basedow, de ziekte van Addison en allerlei vormen van infantilisme en eunuchoïdisme. ^
1) Hijmans van den Bergh, Status thymico-lymphaticus in Levensverzekeringgeneeskuna



186. Slepend gewrichtsrheuma en arthritis deformans.
Van de oorzaak en het wezen dezer ziekten is slechts weinig met zekerheid bekend.
Het optreden wordt waarschijnlijk begunstigd door besmettingen (o. a. met tuberkelbacillen, gono- en pneumokokken), autoïntoxicaties, langdurige inwerking van koude en vocht (klimaat, bodem, woning), langdurige rust, traumata en geforceerde bewegingen.
Vaak is echter geen dezer factoren in het spel en moet men wel het bestaan van een persoonlijken aanleg aannemen; deze zou tevens verklaren, waarom onder overigens gelijke omstandigheden bij sommigen wel, bij anderen geen arthritische afwijkingen optreden.
Dat sommige besmettingen tot het ontstaan kunnen bijdragen, kan in verschillende gevallen wel als zeker aangenomen worden; de bacteriën moeten onder den invloed van het organisme echter veranderingen ondergaan, daar de rheumatische gewrichtsaandoeningen nooit in ettering overgaan.
Eveneens is het vrij zeker, dat koude en vocht, die door stoornis der huidfunctie het weerstandsvermogen der gewrichten verminderen, vaak een belangrijke rol spelen. Hiervoor pleit wel, dat slepend rheuma buitengewoon vaak optreedt bij personen, die in vochtige woningen leven of in natten grond werken en verreweg het meest in koude, vochtige, lage landen voorkomt.
Ten slotte leert de ervaring, dat het ontstaan eener rheumatische aandoening in een bepaald gewricht sterk begunstigd wordt door lang voortgezette volkomen rust van het gewricht (operatie, immobilisatie bij beenbreuk, langdurige bedrust bij zware ziektetoestanden) en eveneens door traumata en geforceerde bewegingen. Zoo ziet men niet zelden in aansluiting aan een groote krachtsinspanning in de gebruikte gewrichten een begin van slepend rheuma optreden.
Slepend gewrichtsrheuma komt onder alle standen en
1) Grootendeels ontleend aan het artikel van J. van Breemen „Het chronisch gewrichtslijden in Nederland" in het N. T. v. Gen. 1916 I no. 21 en 22.



gewenscht den geheelen patiënt zoo volkomen mogelijk te onderzoeken; hierbij vindt men vaak in gewrichten, die geen aanleiding tot klachten gaven, de klinische verschijnselen eener tot rust gekomen arthritis. Bij reeds langen tijd bestaande aandoeningen moet altijd Röntgenonderzoek verricht worden.
De behandeling der arthritis deformans is in hoofdzaak functioneel en bestaat in aanwending van plaatselijke warmte (fango, heete lucht, diathermie), aktieve en passieve bewegingen (manueele en toestelgymnastiek) en massage. Tijdens akute verergeringen laat men den patiënt rust houden, terwijl door geschikte ligging en drukverband (geen stijf verband) het ontstaan van dislokaties in het getroffen gewricht zooveel mogelijk voorkomen wordt.
Wanneer de akute aanval voorbij is, werkt volstrekte rust heel ongunstig; geforceerde bewegingen en te sterke belasting zijn echter eveneens nadeelig. Zoo verkrijgt men bij een ziek kniegewricht de gunstigste uitkomsten, wanneer men de aktieve en passieve bewegingen in liggende houding laat maken en het trappenloopen verbiedt; zwaarlijvige patiënten verbeteren vaak al belangrijk, wanneer door flinke afname van het lichaamsgewicht ontlasting der kniegewrichten bereikt wordt.
De meeste moeilijkheden geeft de functioneele behandeling der heuparthritis, daar de machtige spieren om het gewricht alle eenigszins pijnlijke passieve bewegingen bemoeilijken, terwijl bij de gewone warmtebehandeling wegens de diepe ligging van het gewricht de hyperaemie hier niet doordringt. De beste uitkomsten geeft in deze gevallen diathermiebehandeling.
Algemeene proceduren zijn bij arthritis deformans waarschijnlijk geheel onwerkzaam.
Hoewel de behandeling den ongunstigen afloop op den duur niet voorkomen kan en zelfs nooit volkomen stilstand van het gewrichtslijden bereikt wordt, ziet men de functie der aangetaste gewrichten onder een goede behandeling toch vaak aanzienlijk verbeteren, vooral wanneer de stijfheid grootendeels veroorzaakt wordt door sterke infiltraten, daar deze door warmtebehandeling en deskundige massage weer bijna geheel opgeruimd kunnen worden. Misschien kan de



behandeling den voortgang van het gewrichtslijden bovendien eenigszins vertragen.
Wanneer in het laatste tijdperk de functie geheel opgeheven is, komt uitsluitend een medikamenteuze behandeling (vooral aspirine tegen de pijn) in aanmerking.
Bij slepend gewrichtsrheuma kan vaak al aanzienlijke verbetering verkregen worden door algemeene behandelingswijzen, vooral door warmtebehandeling (heete waterbaden, stoomkastbad, electrische lichtgloeikast, heete luchtkastbad). Voor de gewone praktijk komen het meest heete waterbaden (40—44° C.; 10—20 min.) in aanmerking; ter voorkoming van sterke congestie wordt het hoofd door koudwateromslagen koel gehouden. Bij rijke patiënten beproeve men altijd ook een badkuur, die niet zelden verbetering of tijdelijken stilstand brengt.
Bij tuberculosis rheumatoïdes werken de gewone badkuren echter meestal ongunstig; behalve rust en krachtige voeding komen in deze gevallen droge warmte, lichtbehandeling en als geneesmiddel arsenicum in aanmerking.
Bij de overige vormen is van het gebruik van geneesmiddelen (aspirine uitgezonderd) weinig te verwachten; toch heeft levertraan soms een gunstigen invloed, terwijl het slepend gewrichtsrheuma in het klimakterium niet zelden verbetert door toediening van schildklierpreparaten.
De plaatselijke behandeling van slepend gewrichtsrheuma bestaat evenals bij arthritis deformans in aanwending van plaatselijke warmte (vooral fango-pakkingen), aktieve en passieve bewegingen en massage. Ze komt vooral in aanmerking bij oudere gevallen.



Opwijrda's Algemeene en Bijzondere Recepteerkunst
TEN DIENSTE VAN
APOTHEKERS, ARTSEN EN VEEARTSEN
DOOR
Prof. Dr. L. VAN ITALLIE met medewerking van Dr. ALIDE GRUTTERINK. 9e DRUK.
„ \ Ingenaaid . . f 5,20. Gebonden . . f 6,—. | Fr. p. p. . . f 5,40. Fr. p. p. . . f 6,20.
„ ... de bewerking heeft met zorg plaats gevonden."
Pharm. W. 27/111, 20.
C. SLEESWIJK,
Onvereenigbaarheid van Geneesmiddelen
ten dienste van
Artsen, Apothekers en Apothekers=Adsistenten. 4e DRUK. - PRIJS f 1,35.
het handige werkje, dat weder van harte wordt
aanbevolen.''
N. Tijdschr. v. Gen. 6/III '20.
D. B. CENTEN, UITGEVER, AMSTERDAM