H AEM ATOCELE RETROUTERINA
F. J. HILTERMANN







HAEMATOCELE RETROUTERINA







HAEMATOCELE RETROUTERINA.
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT,
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS S. MENDES DA COSTA, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN IN DE AULA DER UNIVERSITEIT OP VRIJDAG DEN 28 JANUARI 1921 DES NAMIDDAGS TE 41/* URE DOOR FELIX JOHANNES HILTERMANN, GEBOREN TE AMSTERDAM. * * *
DRUK DE BUSSY







Aan de Nagedachtenis mijner Moeder. Aan mijn Vader.







De voltooing van dit proefschrift biedt mij een welkome gelegenheid openlijk mijn dank te betuigen aan U, Hoogleeraren, Lectoren en Privaat-Docenten der Medische en Natuur-Philosqphische Faculteit, voor het onderwijs, dat ik van U heb ontvangen.
Vervuld van groote dankbaarheid breng ik hier vooral hulde aan de nagedachtenis van Professor Treub; de jaren, waarin ik onder zijn leiding heb mogen arbeiden als assistent en meer dan anderen dus gelegenheid had hem van nabij te leeren kennen, zullen voor mij steeds een onschatbare waarde behouden. Rn als mensch èn als medicus zal hij mij altijd een voorbeeld blijven.
Ook U, Hooggeleerde van Rooy, Hooggeachte Promotor, ben ik grooten dank verschuldigd voor de wehvillendheid mij betoond, en om de vrijheid die Gij mij bi] de bewerking van mijn proefschrift hebt toegestaan.
Zeergeleerde Vermey, U blijf ik dankbaar voor den slechts korten, doch leersamen en aangenomen tijd, gedurende welken ik in het Burger Ziekenhuis Uw assistent mocht zijn.
Zeer geleerde Oidtmann, met groote erkentelijkheid zal ik steeds den prettigen en vooral leerrijken tijd herdenken, waarin ik onder Uwe leiding werkzaam was.
Tenslotte betuig ik mijn dank aan allen, die mij in eenig opzicht bij de bewerking van dit proefschrift hebben bijgestaan.







INHOUD.
Blz.
INLEIDING i
OORZAKEN DER HAEMATOCELE ... 8
I. Bloedingen uit de tuba, zonder zwangerschap i
II. Bloedingen uit het ovarium, zonder zwangerschap iy
DIAGNOSTIEK DER BLOEDING VEROORZAAKT DOOR BUITENBAARMOEDERLIJKE ZWANGERSCHAP 29
HAEMATIN-AEMIE BIJ 1NTRAPERITONEALE BLOEDING 50
EIGEN ONDERZOEK 59
Positieve gevallen 6c>
Negatieve gevallen 65
Overzicht der onderzochte gevallen. . bij 74
BESCHOUWINGEN NAAR AANLEIDING
VAN HET ONDERZOEK 75
BESLUIT 
LITTERATUUR 8l







INLEIDING.
Het groote aantal vergissingen begaan bij de herkenning van de al dan niet door ruptuur of abortus gecompliceerde buitenbaarmoederlijke zwangerschap en het groote belang eener juiste diagnose zijn de oorzaak geweest dat ik dit onderwerp ter hand nam.
Telkens weer wordt men in gevallen, waar men om gegronde redenen het bestaan eener ectopische o-raviditeit meent te mogen uitsluiten, verrast door het
o °
vinden van bloed in de buikholte bij operatief ingrijpen of doordat het klinisch verloop na korten of langen tijd het ziektebeeld verduidelijkt.
Nog hoor ik de kernachtige woorden van mijn onvergetelijken leermeester Treub toen hij bij een kolpotomie, in plaats van den verwachten etter, bloed zag te voorschijn komen: „nu breekt mijn klomp'.
Om eenigszins een inzicht te krijgen omtrent de frequentie van het niet herkend worden eener haemacele of haematosalpinx heb ik nagegaan bij hoeveel patienten, die vanaf i Januari 1914 tot 31 December 1918 in de Universiteits-vrouwenkliniek te Amsterdam waren opgenomen, de haematocele, of haematosalpinx al dan niet vóór de operatie is herkend. In dat tijdvak werden 110 patienten verpleegd bij welke de diagnose



luidde haematosalpinx of haematocele; van deze werden er 64 geopereerd en uit de ziektegeschiedenissen blijkt dat bij 30 van deze laatste de aanwezigheid van bloed in de buikholte of tuba niet was gediagnostiseerd.
In hetzelfde tijdsverloop werden in totaal 756 patienten geopereerd wegens eenigen tumor naast of op den uterus en op dit aantal bedroeg het percentage der verkeerde diagnose 19,2.
Hieruit blijkt wel duidelijk dat de herkenning van haematocele en haematosalpinx moet gerekend worden tot de moeilijkste vraagstukken der gynaecologie.
Bij de bovengenoemde 30 gevallen werd de haematocele gehouden 5 keer voor een cystoma ovarii, 2 keer voor een myoma uteri, 1 keer voor een uterus gravidus in retroflexie en 13 keer voor een etterig exsudaat in het cavum Douglasii, terwijl in 5 gevallen de bestaande haematosalpinx was gehouden voor een pyosalpinx.
Buitendien werd 2 maal een tubair-abortus aangezien voor uterine-abortus (Hm. V. K. NO. 763 A°. I9i5en Hm. V. K. N°. xi 14 A°. 1916) en 1 keer werden daarbij aan de genitalia geen afwijkingen geconstateerd (Hm. V. K. N°. 344 A°. 1917) terwijl bij deze 3 gevallen wegens later optredende symptomen de diagnose werd herzien; bij een ander geval (Hm. V. K. N°. 53 A°. 1917) werd de diagnose abortus uterinus imminens gesteld terwijl de later ontstane haematocele werd gehouden voor een Douglas-exsudaat en ten slotte luidde bij 1 geval (Hm. V. K. N°. 851 A°. 1918), zelfs na onderzoek in narcose, de diagnose adnexitis



duplex en de eenigen tijd later in het cavum Douglasii voelbare tumor werd aangezien voor een exsudaat ofschoon ook hier later bleek een tubair-abortus te bestaan.
De ziekte-verslagen dezer 5 patienten lijken mij belangrijk genoeg om ze hier te vermelden :
H. M. V. K. N°. 763 A°. 1915.
Opname 20.8.1915.
Gehuwde vrouw, 30 jaar oud, die 2 kinderen heeft waarvan het jongste 3 jaar oud is. Geen abortus gehad. Nooit ziek geweest.
Menstruatie altijd zeer onregelmatig; de bloedingen treden nu eens om de week, dan weer om de 3 weken, soms om de 5 weken op, zijn steeds profuus en houden omstreeks een week aan; pat. heeft er nooit pijn bij.
Laatste menstruatie 19.6.15, zonder opvallende verschijnselen.
Sinds 22.7.15 voortdurende, doch niet profuse fluxus, zonder coagula. Pat. meende niet zwanger te zijn, heeft geen koorts gehad, wel af en toe pijn.
Status praesens;
Corpus uteri in anteversie naar links, niet vergroot. Portio niet week. Rechter ovarium wat vergroot (grootte van een noot). Links geen afwijkingen. Sonde 7 cM.
Diagnose: endometritis post abortum.
Curettage: met curette wat slijmvlies verwijderd.
Mikroskopisch onderzoek: stroma decidua-achtig, klieren secerneerend; zeer wijde bloedlacunen.
Diagnose: praemenstruaal stadium of decidua? (echter zonder vlokken).
28.8 15. Pat. vloeit wat (menstruatie?).
31.8.15. Pat. voelt heftige pijn bij druk achter de portio vaginalis. De temperatuur is 's avond iets verhoogd.
8.9.15. In Douglas een vrij groote zwelling die de portio naar voren verplaatst. Rechts naast den uterus een vrij vaste en pijnlijke zwelling ter grootte van een kippenei.
Diagnose: waarschijnlijk haematosalpinx -j- haematocele.
14.10.15. Kolpotomia posterior: coagula.



H. M. V. K. N°. 1114 A°. 1916.
Opname 16.12.16.
Gehuwde vrouw, 25 jaar oud, 1 Partus 8 jaar geleden, geen abortus. Nooit ziek geweest.
Menstruatie altijd regelmatig, niet profuus of pijnlijk.
Eenige dagen na de laatste menstruatie, die op 12.11.16. begon, trad geringe fluxus op, die aanhield tot ongeveer een week geleden. Daags vóór de opname zeer sterke fluxus, gepaard met heftige buikpijn en herhaaldelijk braken. Tevens stinkende afscheiding.
Status praescns:
Stinkende afscheiding. Corpus uteri in anteflexie, niet vergroot, hard. Door sterke buikspanning zijn de adnexa beiderzijds niet af te tasten. In cavum Douglasiï geen afwijkingen.
Temperatuur 37,9° C.
Diagnose:?
3.1.17. Palpatie en inwendig onderzoek niet pijnlijk. Geen fluxus. Corpus uteri in anteflexie, niet vergroot. Naast den uterus geen afwijkingen. Temperatuur sinds 1 week normaal.
Diagnose: afgeloopen abortus.
's Middags collaps met frequente pols en duidelijke teekenen van anaemie.
5.1.17. In onderbuik is een tumor aanwezig. Temperatuur 37.8° C.
20.1.17. Opnieuw collaps met duidelijke anaemie.
23.1.17. Corpus uteri in anteflexie. In het laquear posterius een onregelmatig gevormde zwelling, die schijnt samen te hangen met de uitwendig voelbare zwelling, die hoofdzakelijk in den linker onderbuik gelegen is en reikt tot navelhoogte.
Diagnose: haematocele retrouterina.
25.1.17. Kolpotomia posterior: oud bloed stroomt af. In Douglas foetus van 20 cM. lengte en tevens de placenta.
H. M. y. K. N°. 344 A°. 1917.
Opname 21.4.17.
Gehuwde vrouw, 29 jaar oud, 3 partus, 1 abortus.
Terwijl vroeger de menstruatie zeer ongeregeld en profuus was, is zij sinds een prolaps-operatie, die in 1912 werd verricht, steeds
geregeld, nog wel profuus.
Pat. klaagt sinds 2 maanden over pijn in buik en lendenen, voelt zich koortsig en zwak. Bovendien duurde de laatste menstruatie, in het begin dezer maand, veel langer dan anders.



Status pracscns -.
Bloederige afscheiding. Portio breed. Corpus uteri klein, wat week, in anteflexie. Links noch rechts afwijkingen.
Temperatuur normaal.
Diagnose: ?
Kort na dit onderzoek: collaps.
11.5.17. Corpus ulteri in anteflexie. Links naast den uterus een ongeveer mandarijn-groote, onduidelijke zwelling.
Diagnose: ?
Na onderzoek weer een collaps. Pols 120.
Diagnose: vermoedelijk tubair-graviditeit met ruptuur of abortus,
19.5.17. Laparotomia: links gebarsten tubair-zwangerschap. Kleine vrucht en placenta in Douglas. Veel bloed in den buik.
H. M. V. K. N°. 53 AP. 1917.
Opname 16.1.17.
Gehuwde vrouw, 40 jaar oud, 1 partus en daarna in 1912 een abortus waarna een „buikabsces" ontstond. Sinds dien niet zwanger geweest.
Menstruatie regelmatig. Cyclus 4 weken, duur 3 dagen, niet profuus.
Laatste menstruatie 15.11.16. 4 dagen te vroeg, niet profuus.
Sinds begin December viezige afscheiding met nu en dan braken en gevoel van koorts.
Pat. meende zwanger te zijn.
Status pracsens
Portio week; cervikaalkanaal gesloten. Corpus uteri iets vergroot, niet week, in anteflexie. Naast den uterus geen afwijkingen. Geringe fluxus. Temperatuur iets verhoogd.
Diagnose: abortus imminens.
19.1.17. Nog steeds fluxus en stinkende afscheiding.
Diagnose: abortus incompletus.
Curettage: placenta-resten verwijderd.
26.1.17. Temperatuur nog steeds licht verhoogd.
Links onduidelijke adnextumor; Douglas puilt wat uit en is pijnlijk.
Diagnose: Douglasinfiltraat -f- adnexitis.
6.2.17. Het infiltraat is grooter geworden en voelt ietwat verweekt aan. Temperatuur normaal.
15.2.17. Kolpotomie: bloed en coagula.



H. M. V. K. N°. 851 A°. 1918.
Gehuwde vrouw, 31 jaar oud. 1 Partus 10 jaar en 1 abortus 9 jaar geleden.
Gedurende eenige jaren is pat. behandeld wegens een retroflexio fixata die was ontstaan na een haematocele retrouterina in 1913 (volgens ingewonnen inlichtingen is patiente nooit geopereerd).
Menstruatie altijd regelmatig.
Laatste menstruatie ongeveer 21/s maand geleden.
2 weken geleden werd pat. elders onderzocht en werd zwangerschap van 2 maanden geconstateerd. Sinds 2 dagen pijn in den onderbuik, vooral links.
Status praesens:
Buik slap, niet opgezet, niet pijnlijk. Geen huidpigmentatie, geen versche striae, geen zogafscheiding.
Onderzoek in narcose: corpus uteri in retroversie, gemakkelijk in anteflexie te brengen, niet vergroot, niet week. Links naast den uterus een mandarijn-groote zwelling, gespannen elastisch; aan den voorkant een harder gedeelte dat verbonden is met den uterushoorn. De tumor is niet gefixeerd aan den bekkenwand. Rechts naast den uterus een normaal ovarium, door een lucifer-dikke, harde streng verbonden met den uterus.
Temperatuur normaal.
Diagnose: salpingo-oophoritis duplex.
19 — 24 October menstruatie.
30.10.18 Sinds eenige dagen heftige pijn in den linker onderbuik. Achter den uterus is een pijnlijke weerstand te voelen.
Temperatuur normaal.
20.11.18 Portio vlak achter symphyse. Uterus klein, in anteflexie. In Douglas een pijnlijke pasteuse weerstand, breed overgaand op het bekken naar beide zijden. Duidelijk „tongetje"
Temperatuur normaal.
Diagnose: Douglas-exsudaat.
28.11.18. Kolpotomie: bloed en coagula.
De bespreking der begane vergissingen laat ik hier achterwege en verwijs naar hetgeen elders omtrent de diagnostiek der haematocele zal worden opgemerkt. Intusschen vond ik dat nog bij 12 dier 756 ge-



opereerde gevallen de diagnose ante operationem luidde op ectopische zwangerschap of de gevolgen daarvan, terwijl bij de operatie bleek dat deze niet bestond; zooals wel x*eeds om theoretische redenen is te verwachten, bestond het grootste aantal der vergissingen in het miskennen van een uterine-abortus bij tevens aanwezig cystoma ovarii.
Deze getallen bevestigen dus nogmaals de reeds lang bekende regel dat men in 't algemeen bij operatie in een grooter aantal gevallen onverwachte ectopische zwangerschap zal vinden dan dat de tumor, die geacht werd van buii enbaarmoederlijke zwangerschap afhankete zijn, van anderen aard zal blijken te zijn.
Onder de 23 gevallen waar een haemetocele retrouterina niet werd herkend en waaronder zich 2 bevonden bij welke de haematocele ontstond tijdens de observatie in de kliniek, terwijl deze bij de andere reeds tijdens de opname aanwezig was, was de verreweg 't meest voorkomende vergissing de verwisseling met een Douglas-exsudaat en daarom heb ik gemeend mij in hoofdzaak te moeten bepalen tot de differentieel-diagnostiek van deze twee ziektebeelden.
2



OORZAKEN DER HAEMATOCELE.
Alvorens verder te gaan is het wenschelijk te weten wat de oorzaak der haematocele retrouterina is. Hieromtrent heerschte sinds NéLATONeen strijd welke vooral onder den invloed van Lawson Tait werd beslist, zoodat Veit 2) in 1891 meende te mogen zeggen, dat hoe grooter de kennis werd omtrent de buitenbaarmoederlijke zwangerschap des te meer bleek dat de haematocele een alleen van haar afhankelijk verschijnsel is. Al zullen slechts weinigen dit gezegde geheel en al onderschrijven, toch wordt vrijwel algemeen tegenwoordig aangenomen dat de hoofdoorzaak der haematocele is de ruptuur van een buitenbaarmoederlijken vruchtzak (o.a. Treub 3). Behalve nog bloedingen veroorzaakt door verscheuring van vaatvoerende perimetritische membranen neemt Treub geen andere oorzaken van een belangrijke haematocele aan, met name gelooft hij niet aan een belangrijke bloeding uit een niet-zwangere tuba of veroorzaakt door follikel-
J) Nélaton. Legon sur 1'héraatocèle rétroutérine. Gazette d'höp. Paris 1851.
s) Veit. Ueber intraperitoneale Blut-ergüsse. Samml. Klin.Vortrage Volkmann N. F. 15. 1. c.
®). Treub. Leerboek der Gynaecologie 1917. 1. c.



bersting. In strijd echter met deze meening werden telkens en telkens publicaties gedaan omtrent gevallen van bloeding uit ovarium of tuba terwijl zwangerschap werd uitgesloten.
Zoo beschreven Hannecart !) in 1900 en Jayi.e 2) in 1910 een geval van belangrijke bloeding uit een ovariaal haematoom bij tevens aanwezig fibromyoma uteri, terwijl Kober 3) in 1901, Sauter 4) in 1902 en Bazy5) in 1910 bloedingen uit de tuba vermeldden en ovariaal bloedingen gezien werden door Gottschalk in 1896, Depage in 1898, Letoux in 1900, Gabriel6) Bender en Marcille 7) in 1901, Wiieelton HindS) en WilsonS) in 1905, Engström 10) in 1907, de Rouville in 1908, Tartanson Violet en Alamartine en
i) Hannecart. Annales de la soc. beige de chir. 1900 N° 1.
s) Jayle. Inondation péritonéale de deux litres et demi de sang pur par rupture d'un hématome de 1'ovaire, dans un cas fibrome.
Revue de Gyn. et de Chir. abdom. 1910 II.
з) Kober. Haematocele retrouterina ohne extrauterin-graviditat.
Zentralblatt f. Gyn. 1901 n°. 39.
H) Sauter. Zentralbl. f. Gyn. 1902.
') Bazy. Des hémorrhagies de la trompe non gravide Revue de Gyn. et de Chir. Abd. 1910 II.
6) Gabriel. Ueber die Entstehung der Haematocele retrouterina aus Ovarialblutung.
Archiv f. Gyn. Bd. 64.
7) Bender et Marcille. Buil. de la Soc. anat. 1904 (ref.).
8) Wheelton Hind. Buil. méd. t. XXVIII.
9) Wilson. Lancet 1905.
10) Engström. Zur Entstehung von grossen intraperitonealen Bluterguss bezw. von Haematocele durch Blutung aus einem corpus luteum.
Archiv f. Gyn. 1907 LXXXII.
и) Tartanson. Les hémorrhagies et 1'hématocèle pelvienne intrapéritonéale sans grossesse ectopique. Thèse de Lyon 1908-09.



Jayle1) in 1909, Roll2) in 1911, Cranwell 3), Luker*) en KaarsBerg5) in 1912, Kynoch, Cohn6), Reinhard?) en Hedde8) in 1913, lecéne en Taitz9) in 1914 en anderen, terwijl ook in de laatste jaren nog steeds meer gevallen bekend werden gemaakt.
t Is dus geen wonder dat er steeds een strooming bleef bestaan om ook andere oorzaken dan zwangerschap een meer belangrijke rol bij het ontstaan eener haematocele toe te kennen, vooral aan de barstinovan een bloedcyste, ontstaan uit een follikelcyste of corpus luteum.
In de vergadering der Nederlandsche Gynaecologische vereeniging van 2 November 1919 vermeldde van Rooy dat hij eens een bloeding zag uit een
Jayle. 1'Hématocèle rétroutérine par rupture de petit kyste hématique de 1'ovaire.
Revue de Gyn. et de Chir abd. 1909.
3) Roll. Norsk magasin f. Laegevidensk 1911.
3) Cranwell. Inondation péritonéale par rupture d'un follicule de de GraafT.
Annales de Gyn 1912.
4) Luker. A case of rupture of a haemorrhagic corpus luteum. Lancet 1912 II.
6) Kaersberg. (Jgeskrift f. Laeger 1912.
6) Cohn. Die klinische Bedeutung der Follikelsprungstellen im Ovarium. — Archiv f Gyn. 1913 Bd 99.
■) Reinhard. Ektopische Schwangerschaft und intraperitoneale Blutung aus Ovarialkysten, besonders solchen der Corpora lutea.
Gyn. Rundschau 1913.
8) Hedde. Ueber Ovarialblutungen, spez, ueber Blutungen aus den Corpora lutea.
Inaug-Diss. Freiburg. B. 1913.
9) Lecf.ne et Taitz. Hématocèle rétroutérine par rupture d'un kyste du corps jaune.
Annales de Gyn. et d'Obst. 1914.



cysteus ovarium na currettement, terw ijl de Snoo daar ter plaatse gewag maakte van groote, tot den navel reikende haematocelen, afkomstig van eierstokbloeding, blijkbaar ontstaan door telkens Hernieuwde bloeding uit opvolgende corpora lutea of gebarsten follikels.
Deze mededeelingen werden gedaan in een discussie ontstaan naar aanleiding van een door Remmelts geobserveerd geval van een haematocele waarbij geen enkel symptoon van zwangerschap aanwezig was, en uit deze gedachtenwisseling blijkt dat ook door Nederlandsche gynaecologen op 't oogenblik de mogelijkheid van belangrijke intraperitoneale bloedingen uit ovaria zonder zwangerschap wordt erkend.
Schambacher 1) zag een haematocele veroorzaakt door ruptuur van den utero-ovariaalplexus, terwijl Sauter en Bürkle 2) bloeding beschreven, ontstaan door circulatie-stoornis in een noch ontstoken noch zwangere tuba; anderen zagen heftige bloeding uit een varix bij myoma uteri en bij steeldraaiing eener groote ovariaalcyste.
I. BLOEDINGEN UIT DE TUBA, ZONDER ZWANGERSCHAP.
Bazy 3), die de door hem waargenomen gevallen van tuba-bloedirg nauwkeurig onderzocht en niet dan na het doorzien van een zeer groot aantal serie-coupes
1) Schambacher. Ueber wahre und vorgetaüschte Tubarschwangerschaft. Zeitschr. f. Gyn. und Geburtsh. Bd. XLV1I Heft 3. l.c.
2) Sauter und Bürkle. Ueber Haematocele pelvis bei Hyperaemia mechanica. Zeitschr f. Heilkunde Abth. f. Path. Anat. 1900, en dezelfden. Venöse Stauung als Ursache von Haematocele retrouterina. Inaug. Diss. Strassburg 1902.
3) Bayz 3 1. c.



der preparaten zwangerschap uitsluit, zag bij drie patiënten bloedingen die aanleiding hadden gegeven tot het ontstaan van een haematosalpinx, met haematocele gepaard, zonder dat eenig teeken van zwangerschap kon worden gevonden. Hij vond in de tuba „des végétations hémorrhagiques d'origine inflammatoire qui ne présentent nullement le reliquat dc la greffe d'un oeuf sur les parois tubaires. Ce que je puis affirmer en tout cas d'une facon absolue, c'est que les lésions, au stade 011 j'ai pu les observer, ne présentaient aucune des figures caractéristiques de la grossesse et que la trompe qui les supportait n'était point le siège d'une réaction déciduale. Ceci prouve déja que, s'il y a eu autrefois grossesse, toutes les traces de celle-ci avaient totalement disparu. Je crois même pouvoir être en mesure de dire qu'il est infinement probable qu'elles n'avaient jamais existé."
Nu bleek dat de eerste patiente twee jaren vroeger was geopereerd wegens zwangerschap in de andere tuba, terwijl de tweede patiënte bij welke een dubbelzijdige haematosalpinx bestond, eenige maanden eerder wegens een abortus was gecuretteerd, en dat bij de derde patiente in de tuba der andere zijde een zwangerschap bestond die de aanwezigheid der haematocele niet kon verklaren omdat in deze zwangere tuba noch in, noch om het ei eenig teeken van bloeding kon worden ontdekt. Bij deze drie patienten bleek buitendien uit de anamnese dat zij allen reeds sedert langen tijd lijdende waren aan salpingo-oöphoritis. Bazy verklaart nu den samenhang tusschen deze verschijnselen: „la grossesse, oü qu'elle se développe, a un rétentissement



certain sur tout 1'appareil génital. Dans la grossesse utérine, les trompes subissent des modifications bien connues qui sont: le développement particulièrement important du système vasculaire, le boursouflement et 1'activité proliférante du tissu conjonctif qui devient riche en éléments cellulaires. La muqueuse tubaire elle même est modifiée et après 1'accouchement, 1'épithélium et les plis sont le siège d'une désagrégation compléte qui se manifeste par la présence dans la tromped'un amas irrégulièrement composé de cellules du tissu conjonctif englobant dans leurs intervalles des lambeaux plus ou moins grands d'épithélium. II existe donc une véritable caduque tubaire, bien différente cependant, au point de vue histologique, de la caduque utérine".
„Dans la grossesse tubaire, 1'utérus réagit de même. II s'hypertrophie et sa muqueuse se transforme en caduque. Pourquoi 1'autre trompe ne serait elle pas modifiée et pourquoi une grossesse se développant dans 1'une des trompes n'imprimerait-elle pas a un processus infectieux, évoluant dans 1 autre, une allure particulière ? ' Hij vond in de tuba afwijkingen die in hoofdzaak bestonden in: „ Exubérance du tissu conjonctif et de la néoformation vasculaire" en daar dit juist dezelfde veranderingen zijn die in de tuba gevonden worden bij intrauterine zwangerschap, meent hij te mogen aannemen dat zwangerschap „op afstand" in deze gevallen de oorzaak is geweest van de gevonden afwijkingen in de reeds te voren ontstoken tuba en aldus ook b
van de bloeding in de niet zwangere tuba. Bazy doopte deze afwijking: „pachy-salpingite hémorrhagique". Bij een vierde geval zag Bazy in de eene tuba zwanger-



schap, terwijl aan de andere zijde een haematosalpinx bestond zonder dat in deze tuba iets van een ei was te ontdekken; ook deze vrouw vertoonde zoowel anamnestisch als pathologisch-anatomisch dubbelzijdig een chronische ontsteking. Pachysalpingitis haemorrhagica is dus te beschouwen als een chronische ontsteking met bijkomende veranderingen onder den invloed eener bestaande of voorafgaande zwangerschap. Haar klinisch te herkennen is moeilijk, zoo niet onmogelijk. ,,Le diagnostique clinique de la pachysalpingite hémorrhagique me parait actuellement impossible. Elle simule en effet soit une salpingite simple, soit une grossesse tubaire rompue ou non rompue. C'est 1'examen histologique seul qui a permis de la déceler."
Op grond van deze vondst meent Bazy dat „les hémorrhagies des trompes non gravides sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne pense"en deze uitspraak wordt bevestigd door de observaties van Jayle, Schambacher, Freund, Cullingworth e.a.
Op de vergadering van i Mei 1920 der Societé beige de Gynécologie et d'Obstétrique vertoonde Keiffer !) een groot aantal praeparaten van tubae, afkomstig van patienten die waren geopereerd wegens al dan niet gebarsten tubair-zwangerschap van de tuba der andere zijde. Bij deze patienten waren aan de adnexa der niet-zwangere zijde zoo belangrijke veranderingen aanwezig, dat gedurende de operatie besloten werd tot dubbelzijdige exstirpatie der adnexa
1) Keiffrr. Du rétentissement des phénomènes gravidiquestubaires sur 1'annexe de 1'autre cóté. Annales de Gyn. et d'Obst. 1920 no. 6. 1. c



terwijl dan ook de uterus werd weggenomen. Na zeer nauwkeurig mikroskopisch onderzoek kwam Keiffkr tot de volgende conclusie: „la gravidité ne peut être affirmée que pour un cóté. De 1'autre cóté, 1'altération est généralement è. caractère hémorrhagique, et elle se présente k tous les degrés. Ce sont, dans 1'ordre: la congestion et 1'infiltration des parois, et de la muqueuse tubaire avec lésions de rupture vasculaire, hématomes, remplissant toute la trompe, pouvant atteindre un volume considérable, avec ou sans déchirures, avec ou sans hématocèles retro-annexielles, rétroutérines". En verder: „lorsque 1'ovaire est atteint, il présente aussi, soit 1'infiltration du stroma ovarien, 1'hémorrhagie dans les follicules, dans les corps jaunes. constitution d'hématocèles d'origine ovarienne".
Al blijkt uit de beschrijving die Keiffer geeft, dat hij vrijwel dezelfde veranderingen vond als Bazy, toch lijkt het mij raadzaam alleen in die gevallen waar bleek een haematocele te bestaan bij niet gestoorde tubair zwangerschap, waar dus elke bloeding uit die tuba met absolute zekerheid was uit te sluiten, te beschouwen als bewijzend voor bloeding uit een niet zwangere tuba; door deze restrictie blijven de andere gevallen, waarbij dus wordt aangenomen dat de intraperitoneale bloeding direct veroorzaakt werd door de ectopische zwangerschap even groote waarde behouden.
Onlangs was ik getuige van een operatie waarbij wel zeer opvallende verschijnselen werden gevonden.
H. M. Mej. S.
Opname 25.10 20.
Ongehuwd. 22 jaar. Nooit zwanger geweest, Sinds 2 jaar klachten



over aanvallen van pijn in den onderbuik, vooral sterk voor de menstruatie.
Sinds 2 maanden zijn de klachten sterk toegenomen. Menstruatie geregeld.
Diagnose: appendicitis ?
Laparotomie: er blijkt vrij bloed in den buik te zijn, en wel oud bloed; het ligt op de darmen en het mesenterium. In het kleine bekken eveneens veel vrij bloederig vocht. De rechter adnexa zijn met breede en dikke, maar gemakkelijk verscheurbare succulente adhaesies vergroeid, onderling, met den uterus en vaster nog met den rechter bekkenwand. De uterus ligt in sterke retroflexie en is door de genoemde adhaesies gefixeerd. De linker adnexa liggen hoog tegen den bekkenwand, zijn zwakker gefixeerd dan de rechter. Beide ovaria zijn volkomen normaal. Nergens blijkt dat de bloeding uit de ovaria komt. Eerder schijnen de tubae daarvoor in aanmerking te komen. De tubae zien er bloederig uit; echter zijn er op de fimbria geen coagula te vinden. Beide tubae zijn duidelijk verdikt en verhard en wel rozekransvormig; de dikste knobbels zijn in de pars ampullaris van de tuba gelegen, 't Geheel maakte den indruk van salpingitis nodosa duplex. Aan het peritoneum nergens tuberculeuze veranderingen; ook zijn er geen vergroote of verkalkte mesenteriaalklieren aanwezig. Appendix geheel normaal. Ook elders geen oorzaak voor de bloeding te vinden.
Na appendicectomie werd de buik gesloten.
Allen die de operatie zagen, kregen den indruk dat
het bloed uit de tubae afkomstig was, hoewel tijdens
de laparatomie niet gezien is dat er nog bloed uit de
tubae te voorschijn kwam; van zwangerschap is niets
o-evonden, evenmin werd zekerheid verkregen omtrent ö '
de oorzaak der bestaande salpingitis nodosa.
Zonder verder te trachten een verklaring van de beschreven bloeding te geven meende ik haar hier te moeten vermelden omdat zij wel met zekerheid bewijst dat een haematocele kan ontstaan zonder zwangerschap.



II. BLOEDINGEN UIT HET OVARIUM ZONDER ZWANGERSCHAP.
Veel grooter clan het aantal beschrijvingen van tubair-bloeding is het getal der publicaties over bloedingen uit het ovarium. Echter waren lang niet allen die deze gevallen beschreven even kritisch en nauwkeurig in hun onderzoek als Bazy; een zeer groot deel dier gevallen is daarom voor aanvechting vatbaar.
Tegenover de meening van Cohn1): „dass intraperitoneale Ovarialblutungen aus Follikeln und gelben Körpern weit haufiger sind als die sichergestellten Falie von Eierstockschwangerschaft" en dat de gewone normale follikelbloeding quantitatief versterkt wordt onder bijzondere omstandigheden, w.o. coitus, moeilijke defaecatie, heftige beweging, en de opvatting van Jaylf. 2) die aan de „ovarite kystique hématique" zulk belangrijke rol toekent dat hij om dier wille eventueel dubbelzijdige ovariotomie aanraadt, mede van Kaufmann 3): dat onder den invloed van sterke menstiueele hyperaemie „eine Zerreissung des Pollikels und freie intraperitoneale Blutung oder Haematocele retrouterina kan volgen of van Pfannenstiel 4) „dass unbedingt die Möglichkeit zugegeben werden muss dass auch ovariale Parenchymblutungen lebensbedrohliche Haematocelen veranlassen können", stelde Forssner °) een
!) Cohn Archiv f. Gyn. 1913 7 1. c.
Jayle. Revue de Gyn. et de Chir. abd. 1909 81 '• c*
3) Kaufmann. Spez. Path. Anat. 1911. 1. c.
4) Pfannenstiel. Veit's Handbuch der Gyn. IV 1. c.
5) Forssner. Können grosse intraperitoneale Blutungen aus Graafschen Follikeln oder corpus-luteum-bildungen ohne Vorhandensein von Schwangerschaft entstehen? Archiv f. Gyn. 1916 Bd. 105 1. c.



uitgebreide en kritische studie omtrent de toen bekende gevallen en kreeg de overtuiging dat veelal niet nauwkeurig genoeg mikroskopisch onderzoek was verricht, zoodat men in heel veel gevallen reeds daarom niet het recht had zwangerschap uit te sluiten. Aanleiding tot zijn onderzoek waren twee gevallen van ovariaalzwangerschap die hij opereerde wegens intraperitoneale bloeding. Bij de eerste patiente werd in het linker ovarium een noot-groote cyste gevonden waarin een stolsel; er was een klein gaatje in den wand van de „cyste" en in de buikholte bevond zich veel vloeibaar bloed. Makroskopisch was er niets van zwangerschap te ontdekken, doch na mikroskopisch onderzoek bleek dat de cyste was een sterk uitgezet en gebarsten corpus luteum waarin duidelijk foetale elementen waren aan te toonen. Nog verrassender was het tweede geval, waarbij de bloeding bleek te komen uit een opening naast een corpus luteum gelegen; ook hier was makroskopisch geen zwangerschap aan te toonen, zelfs niet door een eerste mikroskopisch onderzoek. Maar nadat zeer zorgvuldig eenige honderden serie-coupes waren nagezien werden eindelijk een enkele vlok en eenige Langhans'sche en syncytiumcellen gevonden. Het ei bleek genesteld te zijn aan den buitenkant van een corpus luteum. Forssner concludeert uit het feit dat hier slechts één enkele vlok was te vinden „dass ein negativer histologischer Befund keineswegs beweist dass eine Schwangerschaft nicht vorgelegen hat", rekening houdend met de mogelijkheid dat de verschillende elementen van het ei kunnen zijn verspreid in bloedstolsels in de buikholte en dus bijna niet te



vinden. Nog moeilijker, zoo niet onmogelijk zullen de eideelen te vinden zijn wanneer eerst geruimen tijd nadat de ruptuur optrad wordt geopereerd en zij dus reeds geheel of gedeeltelijk kunnen zijn geresorbeerd, zooals reeds Kober !) opmerkte. Om die reden „muss man einen Fall mit kritischer Scharfe auch aus anderen Gesichtspunkten prüfen, bevor man endgültig die Diagnose, keine Schwangerschaft, stellt", besluit Forssner. Met name mag er in de anamnese en in het klinisch verloop niets zijn dat pleit voor zwangerschap bv. amenorrhoe die niet op andere wijze is te verklaren. Ook moet er in het ovarium een afwijking zijn aan te toonen die duidelijk de oorzaak der bloeding is, terwijl een eenvoudige vaatverwijding en bloedovervulling niet als zoodanig mogen gelden.
Forssner heeft van de 47 na 1900 gepubliceerde gevallen nagegaan of zij voldoen aan de volgende drie eischen:
i°. Volledig onderzoek van serie-coupes. 2°. Ontbreken van klinische symptomen van zwangerschap.
30. Aanwezigheid van een aantoonbare oorzaak der bloeding.
De gevallen van Tartanson 2), Luker 3), de obs. V en VI van Cohn*) en obs. III van Jayle5) sluit Forssner dadelijk van verdere bespreking uit omdat
]) Kober. Centralblatt f. Gyn. 1903 88 1. c. s) Tartanson 75.
3) Luker 46
4) Cohn 7.
6) Jayle sl.



bij deze slechts een zeer geringe hoeveelheid bloed of bloederig vocht in de buikholte werd gevonden. Tartanson spreekt van „hématocèle légère, Luker van „several ounces", terwijl Cohn bij obs. Veen tot twee eetlepels en bij obs. VI een eetlepel bloed op en naast het ovarium vond als „Nebenbefund' en Jayle „un peu de sang" constateerde. Zulke kleine hoeveelheden bloed hebben volgens Forssner geen recht op belangstelling in een studie over levensgevaarlijke bloedingen.
Ook het tweede geval van Reinhard 1) noemt hij niet bewijzend; hier was veel bloed in de buikholte, er bestond tubair-zwangerschap en in het ovarium van dezelfde zijde een gebarsten corpus luteum, terwijl er ook nog een gaaf corpus luteum aanwezig was. De vruchtzak was gaaf, maar bevatte een bloedkoek, en al vond Reinhard geen bloed buiten het ei in de tuba en stelde hij daarom de barsting van het corpus luteum aansprakelijk voor het bestaan der haematocele, toch meent Forssner de mogelijkheid van een bloeding uit die tuba niet te mogen uitsluiten omdat er bleek een bloeding in het ei te hebben plaats gehad.
Bij de patiente van Hedde 2) werd bij een gebarsten tubair zwangerschap tevens een gebarsten corpusluteum-cyste gevonden. Daardoor verliest dit geval alle bewijskracht.
Echter wil Forssner ook de obs. I van Jayle 3) als niets bewijzend noemen en hiermede kan ik mij niet vereenigen. Jayle beschrijft dat geval aldus:
J) Reinhard 57.
3) Hedde ,7.
s) Jayle 81. 1. c.



Virgo, 42 jaar oud. Sedert 1 jaar pijnlijke menstruatie. Op 13 October menstruatie, waarna gedurende eenige dagen gevoel van zwaarte in het onderlijf en algemeene zwakte. In November herhalen zich deze verschijnselen. Op 4 December menstruatie zonder pijn, echter 6 dagen te vroeg. Daarna geen klachten tot op 6 Januari, bij de volgende menstruatie. Den derden dag van de fluxus werd patiente tijden:; defaecatie plotseling overvallen door heftige buikpijn, anaemie, collaps e.d. Bij de laparotomie werd een groote haematocele retrouterina gevonden; de baarmoeder was vergroot door een myoom, beide tubae waren normaal en in het eene ovarium vond men twee kleine gebarsten bloedcysten en een niet gebarsten cyste met helderen inhoud. Uit de scheur van een der gebarsten cysten stroomt bloed.
Het mikroskopisch onderzoek deed niets blijken van zwangerschap. Rondom de niet gebarsten cyste „on constate en effet qu'il était entouré d'une zóne vasculaire considérable et tellement développée qu'en certains points on croirait se trouver en présent d'un tissu angiomateux". Verklarend zegt Jayle: „en resumé; il s'agit de phénomènes hémorrhagiques provenant de 1'hypertrophie et du développement exagérée de capillaires ovariques, dont les parois trop faibles n'ont pu, en se développant, supporter la pression sanguine, se sont rompues et ont donné naissance a des infiltrations sanguines plus ou moins étendues. Le sang s'est épanché dans les cavités kystiques: sous un excès de pression les kystes ont éclaté et, le suintement continuant, il s'est développé progressivement,



ét sans doute en plusieurs fois, correspondant aux crises douloureuses, une hématocèle considérable."
Afgezien van het feit dat Jayle niet een volledig mikroskopisch onderzoek zou hebben ingesteld(FoRSSNER spreekt het vermoeden uit dat iemand die veel tijdroovend werk heeft verricht voor een onderzoek, dit ook in extenso bij de publicaties zal vermelden) wil Forssner zwangerschap in dit geval niet uitsluiten omdat er, al was 't slechts een zeer kort durende (4 dagen ?), amenorrhoe is voorafgegaan; ook wil hij de anatomische virginaliteit der genitalia externa en de reputatie „de trés haute moralité" dezer patiente niet als argumenten tegen zijn opvatting laten gelden. Om andere redenen gelooft hij zelf echter in dit geval niet aan zwangerschap maar meent dat hier een werkelijke cystoom-vorming in het spel was, omdat Jayle later omtrent het andere ovarium opteekende: „les suites éloignées de 1'opération prouvent qu'il eut mieux valu enlever eet ovaire, qui a été ultérieurement sans doute Ie siège de nouveaux kystes hémorrhagiques". Met welke reden Forssner aan een cystoom-vorming hier gelooft, is mij niet duidelijk. Immers wat Jayle beschrijft is niet anders dan wat de Franschen noemen „oöphorite sclérocystique",deDuitschers „klein-zystische Degfeneration".
Wanneer men het hiermede niet eens is en dus de „ovarite kystique hématique" van Jayle wil opvatten als cystoom- vorming, evenals Forssner dit doet, dan zal men tevens moeten toegeven dat nog zeer kleine en niet kwaadaardige cysten van het ovarium de oorzaak kunnen zijn van belangrijke bloedingen.



Van de overige 40, door Forssner bestudeerde publicaties, alle gevallen waarbij de haematocele acuut en onder verschijnselen van peritoneale prikkeling en anaemie ontstond, voldoen er slechts 5 aan de eerste eisch; de andere zijn of in 't geheel niet öf onvoldoende nauwkeurig mikroskopisch onderzocht. Doch onder deze zijn er 14 waarbij Forssner slechts veronderstelt dat het onderzoek onvolledig was en wel omdat niet opgegeven wordt hoe dat onderzoek is geschied. Van deze 14 zijn er een belangrijk aantal waarbij uitdrukkelijk vermeld wordt dat er geen amenorrhoe heeft bestaan.
De nog overblijvende 5 gevallen, die dus blijkens het verslag voldoende nauwkeurig zijn onderzocht, zijn die van Bender en Marcille, 1) Wilson, 2) Engström,3) Winiwarter4) en van Cohn5). Bij het geval van Bender en Marcille wordt geen opgave gedaan omtrent de periode, terwijl bij alle andere amenorrhoe voorafging, zonder dat daarvoor een andere verklaring dan mogelijke zwangerschap kon gegeven worden. Buitendien bleek Wilson met een depper een coagulum, dat op het ovarium aanwezig was, weggeveegd te hebben en is dus de mogelijkheid niet uit te sluiten dat juist in deze bloedklonter, die niet mikroskopisch werd onderzocht, het ei of deelen daarvan aanwezig waren. Verder
!) Bender et Marcille *.
2) Wilson85.
3) Engström 10.
4) Winiwarter. Em Fall von Haematocele retrouterina bedingt durch Follikel-blutung aus einem klein-cystigen degenerierten Ovarium. Zeitschr. f. Geb. n°. 68.
6) Cohn 7.



opereerde Winiwarter toen de haemetocele reeds een maand bestond en geinfecteerd was; het is begrijpelijk dat toen eiresten niet meer te vinden waren.
Maar hoe Forssner in het geval van Engström een amenorrhoe heeft gediagnostiseerd is mij een raadsel. Bij deze patiente was de menstruatie al sinds geruimen tijd onregelmatig, zoodat het niet dan een zeer gedwongen verklaring kan genoemd worden deze herhaalde onregelmatigheid der uterusbloeding op te vatten als zeer kort-durende amenorrhoe met daarop volgende onregelmatige fluxus, dus als symptoom van een complicatie bij ovariaal-graviditeit, en wel van dreigende ruptuur. Tegen deze verklaring pleit ook het herhaald optreden van heftige pijnaanvallen die voorafgingen aan den laatsten aanval welke de indicatie was voor de laparotomie. Immers bij ovariaal-zwangerschap, en deze alleen kan in dit geval ter sprake komen, treedt vrijwel zonder uitzondering bij de eerste bloeding in het ei de ruptuur van den vruchtzak op.
De onregelmatigheid der menstruatie die door verschillende der schrijvers en ook door Forssner als zwangerschapsamenorrhoe wordt beschouwd, kan ook wel haar verklaring vinden in de pathologische veranderingen die in de ovaria gevonden werden, met name de klein-cystische degeneratie.
Tenslotte ontkent Forssner dat in één der gepubliceerde gevallen veranderingen in het ovarium zijn te vinden geweest die het optreden der zeer belangrijke bloeding zouden kunnen verklaren, zoodat hij blijft gelooven dat bij alle de oorzaak der bloeding is te zoeken in een ovariaalzwangerschap waarbij het ei in toto door



de bij de ruptuur gevormde scheur is uitgestooten en in de buikholte te midden van de groote hoeveelheid bloed niet te vinden.
Afgezien van het feit dat latere publicaties Forssner in 't ongelijk zouden stellen, meen ik dat hij in zijn kritiek te ver is gegaan en dat wel degelijk de mogelijkheid eener belangrijke bloeding uit een ovarium, dat dan dikwijls overigens slechts onbelangrijke pathologische veranderingen vertoont, moet worden erkend.
Simmonds1) zag in 19x7 een intraperitoneale bloeding die zoo hevig was dat operatieve hulp te laat kwam. Bij de sectie werd ook na zeer zorgvuldig mikroskopisch onderzoek geen enkel teeken van zwangerschap gevonden, terwijl in de anamnese daarvan ook niets bleek. De bloeding had plaats gehad uit een gebarsten Graafsche follikel.
De beide gevallen door Haggeström 2), vermeld in 1917, vertoonden evenmin eenig verschijnsel dat op zwangerschap zou wijzen. Bij het eerste geval was de bloeding heel sterk. Tot mijn spijt kon ik de oorspronkelijke publicatie niet ter inzage krijgen en moet dus met het referaat volstaan. Hierin wordt alleen opgegeven dat de ovaria mikroskopisch werden onderzocht, maar niet of er serie-coupes werden nagezien. De diagnose luidde in beide gevallen na onderzoek van het prae-
J) Simmonds. Peritonealblutung aus einem geplatzten graafschen Follikel.
Münch. med. Wochenschr. 1917. n°. 48. 1. c. 2) Haggeström. Zwei Falie von intraabdominellen Blutungen aus den Eierstöcken. Hygiea 1917.
Referaat in Zentralblatt f. Gyn. 1917.



paraat: bloeding uit een corpus-luteum-cyste, terwijl bij de eerste patiente een groote hoeveelheid bloed in den buik aanwezig was, bij de tweede minder.
Ook Urban 1) beschreef in 1917 twee gevallen waarbij geen enkel teeken op zwangerschap wees. Vooral zijn eerste geval lijkt mij overtuigend omdat bij deze patiente de laatste coitus 4 maanden voordat de bloeding optrad had plaats gehad, en van het bloedende ovarium serie-coupes werden onderzocht. Bij het tweede geval mis ik uitvoerige opgave van het mikroskopisch onderzoek.
Even belangrijk zijn de beide gevallen van Bartels 2) die beiden noch anamnestisch noch klinisch eenig zwangerschapsverschijnsel vertoonden en bij welke, behalve het bloedende ovarium, ook de bijbehoorende tuba werd weggenomen, terwijl de geheele adnexa dus minitieus in serie-coupes werden onderzocht. Bij de eerste patiente was er zeer veel bloed in den buik „ved Aabning af Underlivet udstrommede en Maengde flydende og koaguleret Blod", bij de tweede werd 1/4 L. bloed in het kleine bekken gevonden.
Kort geleden publiceerde Barolin3) een 4 tal gevallen van niet onbelangrijke bloeding uit het ovarium. Er werd laparotomie verricht terwijl bij alle de klinische
i) Urban. Zwei Falie von fast tödtlicher intraabdominalen Blutung aus dem Corpus luteum Wiener med. Wochenschr. 1917. n°. 20 1. c.
S) Bartels. Kan Bristning af et Corpus luteum foraarsage en stor intraperitoneal Haemorragi?
Ugeskrift for Laeger 1919 n°. 23 1. c.
5) Barolin. Blutungen aus den Ovarien.
Medizinische Klinik 1920 n°. 1 1. c.



diagnose was gesteld op appendicitis; echter bleek de appendix geheel normaal te zijn terwijl bij de eerste patiente „eine grössere Menge flüssigen Blutes", bij de tweede 1/2 L. vloeibaar bloed, bij de derde 3/4 L. deels vloeibaar, deels gestold bloed in den buik werd gevonden, en bij de vierde patiente, zoodra het peritoneum was geopend, donkerbruine vloeistof met bloedstolsels naar buiten stroomde.
Bij geen van allen werd amenorrhoe geconstateerd, de eerste en vierde patiente waren virgo. Behalve bij de tweede patiente waren de symptomen, die de operatie indiceerden, acuut opgetreden teekenen van peritoneale prikkeling w. o. pijn, misselijkheid, braken.
Bij alle vier bleek de bloeding veroorzaakt te zijn door het barsten van een follikel-cyste; bij het tweede geval bleken in beide ovaria enkele cysten nog te bloeden tijdens de operatie. Behalve de zoogenaamde kleincystische degeneratie werden aan de genitalia geen afwijkingen gevonden en bij de twee gevallen (3de en 4de) waar dat ovarium werd geëxstirpeerd, was ook na mikroskopisch onderzoek geen zwangerschap aan te toonen, ook niet na onderzoek van serie-coupes van het laatste geval.
Uit de bovengenoemde feiten meen ik de gevolgtrekking te mogen maken dat belangrijke bloedingen uit tuba of ovarium zonder zwangerschap en ten gevolge van klinisch niet of nauwelijks waarneembare pathologische veranderingen niet mogen ontkend worden, zoodat het ontstaan eener haematocele niet altijd afhankelijk is van ectopische zwangerschap. In zulke gevallen zal men dus tevergeefs zoeken naar



eenig, aan de bloeding voorafgaand verschijnsel van zwangerschap, zoodat de herkenning der bloeding alleen zal moeten berusten op de symptomen van de bloeding zelve afhankelijk.



DIAGNOSTIEK DER BLOEDING VEROORZAAKT DOOR BUITENBAARMOEDERLIJKE ZWANGERSCHAP.
Buitenbaarmoederlijke zwangerschap en het daardoor veroorzaakte ontstaan eener haematocele verloopen meestal onder een zeer typisch beeld. Maar behalve bij gevallen waarvan Schauta 1) meende te kunnen zeggen: „es sind dies Krankheitsbilder die mein jüngster Assistent so genau kennt, dass er schon per Distanz die Diagnose zu machen im Stande ist , heeft de bloeding uit een buitenbaarmoederlijken vruchtzak toch soms plaats onder zoo weinig opvallende of weinig typische verschijnselen, ook zelfs wanneer er een groote haematocele ontstaat, dat de herkenning daarvan zeer moeilijk, misschien soms onmogelijk is. Küstner 2) wijst op dit sleepende verloop en Martin 3) zegt daaromtrent: „im Ueberigen verlaüft die Extrauterin Schwangerschaft vollig symptomlos, auch Ruptur und Abort können ohne Eindruck aufdas Allgemeinbefinden einhergehen."
In de eerste plaats is het zeker dat in heel veel
]) Schauta. Ausgewahlte Kapitel aus der Geburtshilfe und Gynaecologie 1911 1. c.
3) Küstner: Kurzes Lehrburch der Gyn. 1912 1. c.
») Martin: Diagnostik der Bauchgeschwülste 1903. 1. c.



gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap amenorrhoe ontbreekt. Gallard 1) reeds wees hierop en Fr3.nkel 2) zeide: „das Ausbleiben der vorher normalen Menses das Winckel in erster Reihe als wahrscheinliches Symptom betont, ist nicht so sicher als bei intrauteriner Schwangerschaft vorhanden, sei es, dass wie in einem Falie A. Martin's die Menstruation ueberhaupt keine Zeit zu cessieren hatte da schon am Termin ihrer ersten Wiederkehr, also mit 4 Wochen die Ruptur des Fruchtsackes und die tödtliche innere Blutung erfolgte, sei es dass vorausgegangene entzündliche Affectionen der Beckenorgane, die ja ein bekanntes praedisponierendes Moment für die Schwangerschaft ausserhalb der Gebarmutter bilden, schon lanee vorher Irregularitat der Menses bedingten und
o 0
das Ausbleiben der letzten unkenntlich machten, sei es endlich, dass oft sehr frühzeitig auftretende Menorrhap-ien eine Pseudomenstruation vortaüschten.
o
Lillian Farrar 3) vermeldt dat op 309 gevallen bij 30 % op het tijdstip der verwachte menstruatie en bij 35 0/0 zelfs vóór dien tijd de abortus of ruptuur optrad. Hier werd dus bij het meerendeel der gevallen geen amenorrhoe gezien.
Ook in het leerboek van Labadie-Lagrave et
1) Gallard. Legons cliniques sur les maladies des ovaires 1886 1. c.
2) Ff&nkel. TJeber die Diagnose und Behandlung der Extrauterinschwangerschaft in den ersten Monaten.
Berliner Klinik 1889 1. c.
3) Lillian Farrar. An analysis of 309 cases of ectopic gestation in the Woman's Hospital in the State of New-York.
The American Journal of Obst. 1919 Juny. 1. c.



Legueu1) staat dat de menstruatie meer of minder normaal blijft optreden, al is het quantum bloed en het tijdstip wat verschillend dan anders, en is het dit verschijnsel en de pijn, die soms voorkomt, die een salpingitis doen vermoeden.
Verder geven Ireub^), Wintkr^) en Williams^) op dat amenorrhoe soms ontbreekt, terwijl Brindeau 5) zegt „que la cessation de 1'écoulement sanguin n a pas été absolue. Au moment correspondant au flux menstruel, il s'est écoulé un peu de sang , en verder: „il s agit de pertes noiratres, couleur mare de café, peu abondantes, dans d'autres cas, le sang est rouge comme celui des
régies ordinaires".
Deze bloedingen, al of niet gepaard gaande met het gëheel of gedeeltelijk uitstooten der decidua spuria, behoeven allerminst de aandacht der vrouw te trekken en zullen dus worden opgevat als normale menstruatie, zoodat in vele gevallen bij haar het besef of vei moeden van zwangerschap zal ontbreken, terneer daar de ectopische graviditeit ook overigens volkomen zonder eenig subjectief symptoom kan bestaan. Als voorbeeld eener geheel onopgemerkte extrauterine graviditeit mag zeker wel gelden de Hm.Vk.no. 1114 A°. 1916 pag. 4. Uit de grootte der bij de kolpotomie gevonden vrucht blijkt duidelijk dat de zwangerschap tijdens de opname reeds sinds eenige maanden bestond.
1) Labadie-Lagrave et Legueu.
Traité médico-chirurgical de Gynécologie 1898 1. c.
3) Treub. Leerboek der Verloskunde 1. c.
») Winter. Lehrburch der Gynaecologischen Diagnostik. 1907 l.c.
*) Williams. Obstetrics 1. c.
5) Brindeau. La pratique de 1'art des accouchements 1914 l.c.



Wanneer dus in sommige gevallen alle anamnestische gegevens omtrent zwangerschap ontbreken, zal men trachten op andere wijze hieromtrent zekerheid te verkrijgen en wel door te zoeken naar andere nog bestaande verschijnselen van graviditeit. Waar echter meestal de ruptuur of abortus reeds in de eerste maanden der zwangerschap optreedt, is het begrijpelijk dat dit zoeken veelal geen resultaat zal hebben.
Huidpigmentatie, livide verkleuring der vulva en andere zwangerschapsteekens zijn buitendien zoo willekeurig in hun optreden, dat zij geen waarde hebben voor de diagnostiek.
Ook zwelling en secretie der borsten, volgens Martin !) reeds in de eerste maand optredend en volgens Rhodes 2) bij 50 0/0 der gevallen aanwezig, terwijl Hennig 3) haar bij extrauterine zwangerschap minder regelmatig vond dan bij intrauterine, kan niet als criterium dienen, temeer daar ook bekend is dat zij niet alleen bij zwangerschap worden gezien. Pijn, die soms voorkomt zonder dat ruptuur of abortus dreigt of volgt, zooals Labadie-Lagrave en Legueu, Rhodes en Schockaert 4) opgeven, kan natuurlijk ook afhankelijk zijn van eenige andere afwijking en is dus al even weinig zeggend.
Het uitgestooten worden der decidua spuria, geheel
J) Martin. Die Schwangerschaft ausserhalb des Uterus. Deutsche Klinik 1904 1. c.
s) Rhodes. Diagnosis of ectopic pregnaney. The Amer. Journal of Obst. and diseases of Women and children 1918 October. l.c.
8) Hennig. Die Krankheiten der Eileiter und die Tubenschwangerschaft 1876 l.c.
4) Schockaert. Cours de Gyn. 1913 l.c.



of gedeeltelijk, dat echter veelal niet gepaard gaat met een bloeding die, hetzij door het quantum, hetzij door het tijdstip waarop zij plaats heeft, de aandacht trekt, zoude, indien het werd opgemerkt en vooral wanneer een mikroskopisch onderzoek kon worden ingesteld waardoor de zoogenaamde dysmenorrhoea membranacea kan worden uitgesloten, bewijzend zijn. Echter hoe dikwijls blijkt dit uitstooten der decidua niet te zijn opgevallen, afgezien van de mogelijkheid dat de decidua waarschijnlijk in talrijke gevallen in 't geheel niet wordt uitgedreven doch in utero wordt geresorbeerd (o.a. Treub) !) en in't geheel niet bestaat bij ovariaal-zwangerschap volgens het onderzoek van C. van Tussenbroek 2).
Lillian FarrarS) vond dat slechts bij 4.8% van 309 o-evallen iets van het uitstooten der decidua was bemerkt.
o
Bloedonderzoekingen, waardoor zwangerschap of kort te voren bestaan hebbende zwangerschap zou zijn aan te toonen, zijn tot nog toe öf te zeer onbetrouwbaar gebleken of zijn zoo gecompliceerd, vereischen dus zooveel techniek, dat hun althans praktisch slechts weinig nut mag worden toegekend.
Van Haeff 4) moest ook van zijn methode zeggen dat de reactie niet absoluut betrouwbaar is en zeker niet vóór de derde zwangerschapsmaand.
x) Treub 1. c.
3) C. v. Tussenbroek. De decidua uterina bij ectopsiche zwangerschap. Ned. Tijdschr. van Verlosk. en Gyn. IV 1893 l.c.
s) Lillian Farrar 11 1. c.
4) Van Haeff. Onderzoekingen over een nieuwe methode ter bepaling van het antifermentgehalte van het bloed van zwangeren.
Acad. Proefschr. Amsterdam. 1920 l.c.



Kottmann 1) publiceerde in 1917 een door hem gevonden ferment-reactie waarvan hij na tal van proeven meende te mogen zeggen dat zij klinisch en praktisch bruikbaar was. Frey-Bolly, die deze reactie eerst bij een 212-tal2) en daarna nog eens bij 111 zwangere en niet zwangere vrouwen controleerde 3) en vond dat zij eveneens in de eerste 3 maanden der zwangerschap onbetrouwbaar is, formuleert zijn meening aldus: „Aus dieser Ueberlegung heraus kann ich auch heute die Kottmann'sche Reaktion immer noch nicht als Schwangerschafts-Diagnosticum für oder gegen die Schwangerschaft empfehlen."
Daarentegen is de reactie van Fieux en Mauriac *) blijkbaar betrouwbaar in de eerste 4 maanden der zwangerschap doch is zoo moeilijk uit te voeren dat „jusqu' a maintenant la rend encore peu accessible au clinicien non exercé".
Linzenmeier ») heeft bij 300 gevallen nagegaan in
!) Kottmann. Ueber Sorcyme, neue Metall-Eiweisspraeparate zur Diagnose und Therapie, mit besonderer Berücksichtigung der Serodiagnostischen Schwangerschaftsreaktion.
Correspondenzblatt f. Schweizer Aerzte 1917 n" 12 1. c.
J) Frey-Bolly. Beitrag zur Kenntnis der Abderhalden'schen proteolytischen Fermente im Blutserum. Klinisch-Experimentelle Untersuchungen mit dem Mikrokjeldahl nach Abderhalden und der Kottmann'schen Reaktion,
Corresp. f. Schweizer Aerzte 1919 n° 9. 1. c.
3) Dezelfde: Weitere Untersuchungen mit der Kottmann'schen Schwangerschaftsreaktion.
Corresp. f. Schweizer Aerzte 1919 n° 10 1. c.
*) Fieux et Mauriac. Récherches sur la présence des anticorps chorio-villeux. — Archiv d'Obst et de Gyn. 1912 1. c.
5) Linzenmeier. Eine neue Schwangerschaftsreaction und ihre theoretische Erklarung Zentralblatt f. Gyn. nu 30 1 c.



hoeverre het door FaHRAEUS in 1916 beschreven kenteeken, en wel het sneller uitzakken der roode bloedlichaampjes bij zwangerschap, beantwoordt aan de gestelde verwachtingen en kwam tot de conclusie dat ook dit zwangerschapsteeken eerst na de derde maand optreedt en buitendien niet specifiek mag heeten daar het onder meer ook gezien werd bij koorts, carcinoom, psychosen, adnexitis, parametritis, peritonitis e. a., zoodat zijn meening luidt: „bei der Extrauterino-raviditat kann schon aus diesem Grunde und noch mehr, weil in vielen Fallen entzündliche Adnexaffectionen diagnostisch in Konkurenz treten, die Blutkörperchensenkung nichts nützen".
Ook door het inwendig onderzoek zal het lang niet altijd mogelijk zijn zwangerschap te herkennen, ook al o-eschiedt dit onderzoek zeer kort nadat de zwan-
o
gerschap geeindigd of gestoord is door abortus of ruptuur van den vruchtzak.
Immers ook bij de herkenning van intrauterine zwangerschap heeft de meer dan normale grootte der baarmoeder in den beginne alleen dan beteekenis, wanneer men door een vroeger onderzoek weet dat de uterus kort tevoren geringere grootte bezat('I reub1).
Weekheid van den uterus kan behalve door zwangerschap, in geringen graad, ook veroorzaakt worden door een ontstekingsproces in de omgeving (Winter 2).
Zeer terecht zegt dan ook Löhlein 3), dat als men
!) Treub 77 1. c.
2) Winter 88 1. c.
s) Löhlein. Die Diagnose der Schwangerschaft in den ersten 5 Monaten und ihre Irrthümer — Deutsche Klinik Bd. IX 1904 1. c.



de patiente niet reeds vroeger heeft onderzocht, de zekere diagnose van zwangerschap eerst na de achtste week kan worden gesteld.
Ofschoon nu de ledige uterus bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap ook grooter en weeker wordt, althans in de eerste maanden, maar toch niet in gelijke mate als bij intrauterine graviditeit volgens Hart en Barbour !), Pozzi 2) en anderen, en wel des te minder naarmate het ei verder van den uterus verwijderd is geimplanteerd, zal ook bij deze vrouwen de zwangerschap in den beginne, en hierom gaat het, niet zijn te herkennen aan de veranderingen van de baarmoeder. Om deze reden zal ook het niet aanwezig zijn van het teeken van Hegar, dat volgens Sonntag 3) onder deze omstandigheden een bijzonder waardevol symptoom is, ons niet helpen.
Ook het door FRaNKEL4) beschreven opvallend weinig toenemen der grootte van de baarmoeder in dwarsche afmeting tegenover die in de rechte afmeting, het plat-zijn van den uterus dus, lijkt mij geen praktische waarde te hebben.
Bovendien zal door de verplaatsing die de uterus ondergaat tengevolge van de aanwezigheid eener haematocele, de bepaling der grootte der baarmoeder nog minder nauwkeurig zijn dan wanneer zij zich op de normale plaats bevond.
!) Hart and Barbour. Manual of Gyn. 1883. 1 c.
s) Pozzi. Traité de Gynécologie 1905 1. c.
s) Sonntag. Das Hegar'sche Schwangerschaftzeichen. Samml. klin. Vortrage Volkmann. Gyn. NF n°. 24 1892 1. c.
*) Frankel16 1. c.



Wanneer de bloeding uit den buitenbaarmoederlijken vruchtzak eerst kort geleden heeft plaats gehad, wanneer het in de buikholte uitgestorte bloed dus nog vloeibaar is, zal het betasten van den vruchtzak, of wat er dan nog van bestaat, gemakkelijker zijn dan wanneer later het gestolde bloed het indringen van den vinger in het laquear belet en den vruchtzak omgeeft. Redelijker wijze mag men verwachten dat dan pulsaties, genoemd door Martin *), Veit 2) en Brindeau 3), nog aanwezig zijn. Mendes de Leon 4) zegt: „soms, als de vaginale tak der arteria uterina verwijd is, is deze in 't laquear posterius door te voelen; in gevallen van tubairgraviditeit is het voelen dezer pulsaties zelfs zoo regelmatig, dat zij als een diagnostisch kenteeken mogen worden aangemerkt". frankel5), Winter6) en anderen vonden deze pulsaties echter even dikwijls bij intrauterine zwangerschap, ontstekings-processen en tumoren.
Het herkennen eindelijk van de intraperitoneale bloeding zelve, veroorzaakt door ruptuur van den vruchtzak of tengevolge van tubair-abortus, zal in vele gevallen niet gemakkelijk zijn. Wanneer de teekenen van peritoneale prikkeling vooral op den voorgrond treden zal ook worden gedacht aan een perforatie-peritonitis, en vooral als reeds eenige keeren aanvallen van
x) Martin 49 1. c.
3) Veit. Die Eileiterschwangerschaft 1884. I. c.
3) Brindeau 5 1. c.
4) Mendes de Leon. Praktische Gyn., Ther. en Alg. Diagnostiek 1915 I. c.
6) Frankel16 1. c.
6) Winter. 88 1. c.



pijn in den rechter onderbuik waren voorafgegaan, aan perforatie van een ontstoken appendix.
Zoolang het bloed nog vloeibaar is, dus gemiddeld tot 2 maal 24 uur na de bloeding, zal het niet of nauwelijks in het cavum Douglasii zijn te voelen (Treub1), Schanta2), Veit, 3), Winter*), terwijl de gebarsten vruchtzak veelal niet als zoodanig is te herkennen, zoodat in het leerboek van Labadie-Lagrave et Legueu staat opgegeven: „1'examen des culs de sac ne fournira aucun renseignement quant a 1'existence de 1 épanche-
ment intraabdominal."
In absolute tegenstellig hiermede is de publicatie van Proust5) over hetgeen hij noemt „le signe du Douglas", waarvan de beschrijving luidt als volgt: „Lorsqu'on examine une femme atteinte d'inondation péritonéale, il est impossible de percevoir, au toucher bimanuel, le sang liquide répandu dans le Douglas. Mais si, k ce moment, on fait la palpation profonde de ce cul-de-sac, on détermine une de ces douleurs dont on a 1'habitude de dire qu'elles sont exquises, douleur tellement percante que, chez les malades en demi-syncope, on leur arrache encore une plainte.
Cette douleur profonde, jointe a la parfaite dépressibilité du Douglas, constitue ce que j'appelle le signe du Douglas". Verder: „cette présence de sang dans
J) Treub 77 1. c.
2) Schanta 63 1. c.
8) V eit 81 1. c.
4) Winter 88 1. c.
5) Proust. Le signe du Douglas dans les ruptures de grossesse tubaire. Paris médical 1920 no. 32 1. c.



le ventre n'agit nullement sur les muscles grands droits, qui ne sont pas contracturés. C'est 1 k un des symtómes dont le groupement permet d'établir le diagnostic d'épanchement sanguin".
Van heel groot belang acht Proust dit symptoom bij de onderscheiding van gevallen van abortus bij intrauterine graviditeit met „tendance syncopale" tegenover een tubair-ruptuur, waarbij dus geen tumor naast den uterus is te voelen.
Bij tubair-abortus is de uitgezette tuba natuurlijk wel te voelen; ook hierbij blijft het gedeelte van het cavum Douglasii dat niet wordt opgevuld door den haematosalpinx even goed indrukbaar, en vertoont dan ook de opvallende pijnlijkheid.
Bij ontsteking in het kleine bekken, bij pelveoperitonitis dus, is er ook pijnlijkheid; maar dan verdwijnt onmiddelijk de indrukbaarheid, evenzoo wanneer het bloed in Douglas is gestold, er dus een haematocele is ontstaan. Ook bij diffuse etterige peritonitis kan het complex der boven beschreven symptomen: „douleur a la pression accompagnée de dépressibilité" voorkomen, maar dan is de heele buik pijnlijk en bestaat er tevens „contracture de vigilance des muscles grands droits".
Proust zegt dat hij deze verschijnselen bij een versche bloeding nooit gemist heeft; onder de ziektegeschiedenissen der Universiteitsvrouwenkliniek zijn er slechts enkele waaruit blijkt dat de patiente in observatie kwam toen het uitgestorte bloed nog niet was gestold of waar de eerste intraperitoneale bloeding tijdens het het verblijf in de kliniek optrad o.a. H. M. V. K. N°.



763 A°. 1915 pag. 3 en in dit ziekteverslag wordt dan ook gewag gemaakt van een opvallende pijnlijkheid van Douglas zonder dat er van een voelbare zwelling, i.c. gestold bloed, sprake was. Daarentegen meen ik dat dit pijnlijk zijn van Douglas bij diep doordrukken lang niet altijd alleen mag worden toegeschreven aan de aanwezigheid van bloed zooals Proust dat doet; immers het is bekend dat in een overgroot aantal der gevallen van ectopische zwangerschap vroeger een ontsteking der adnexa of van het peritoneum van het kleine bekken heeft bestaan, en het lijkt mij daarom niet onwaarschijnlijk dat in sommige gevallen de door Proust beschreven pijnlijkheid ook kan worden verklaard door tengevolge van die vroegere ontsteking opgetreden schrompeling of adhaesies.
Bovendien vond ik ook beschrijvingen van gevallen waar opvallende défense musculaire bestond zonder dat bij de operatie bleek dat er naast de buitenbaarmoederlijke zwangerschap eenig heftig onstekingsproces aanwezig was, zoodat ik het nooit voorkomen van défense musculaire bij tubair-ruptuurofabortus.dat volgens Proust het criterium is tegenover etterige peritonitis, meen beslist te mogen ontkennen. Zelfs geloof ik te mogen aannemen dat juist dit verschijnsel de reden is dat zooveel gevallen van gebarsten buitenbaarmoederlijke zwangerschap door den chirurg onder de diagnose appendicitis of peritonitis acuta worden geopereerd.
Intusschen lijkt het mij dat het „signe du Douglas" zeer zeker onze aandacht verdient.
Bij een niet doodelijke bloeding zal het in den buik



uitgestorte bloed slechts zelden percutorisch zijn aan te toonen, omdat het niveau dan niet reikt, tot boven den bekkenrand, terwijl de anaemie herhaaldelijk zoo weinig duidelijk is of zoo laat optreedt (o. a. FRaNKEL *), Forssner2), Veit 3), Hart and Barbour 4), dat de diagnose dan bijna niet te stellen is, zoodat Kelly 5) en Schauta 6) in zulke gevallen raden de proefpunctiespuit, als laatste middel om zekerheid te krijgen, ter hand te nemen.
Theoretisch redeneerend zal bij tubairzwangerschap de tuba, die het ei bevatte, na de bersting wel wat dikker zijn dan een normale tuba of die der andere zijde, maar praktisch zal dit verschil in dikte 5f niet waarneembaar zijn óf ook kunnen worden verklaard door een vroegere adnexitis, die door Hartmann en Bergeret?) bij meer dan de helft der 186 door hen geobserveerde gevallen gevonden werd en door vrijwel alle schrijvers als aetiologisch moment der buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt genoemd. Hierdoor wordt tevens verklaard waarom wegens het constateeren van dubbelzijdig aanwezig zijn van veranderingen der adnexa, zwangerschap niet zonder meer mag worden uitgesloten.
*) FRaNKEL 16 1. c.
3) Forssner m 1. c.
8) Veit. Gynaecologische Diagnostik 1891 1. c.
4) Hart and Barbour 86 1. c.
6) Kelly. Medical Gynaeologie 1908 1. c.
6) Schauta 63 1. c.
7) Hartmann et Bergeret. Quelques remarques a propos de 186 cas consécutifs de grossesse extra-utérine observéé dans les premiers mois. Annales de Gyn. et d'Obst. 1919 no. 6 1. c.



Jean Villette 1) vond bij meer dan de helft der onderzochte gevallen dat de adnexa der niet zwangere zijde belangrijke veranderingen vertoonden, zoodat door palpatie alleen veelal niet is uit te maken in welke tuba de zwangerschap is gezeteld. Nog moeilijker wordt de diagnose wanneer men bedenkt dat het ei zich kan nestelen in een nog niet genezen ontstoken tuba. Schiffmann 2) zegt: „es ist aus der Litteratur bekannt dass ein eiteriger Process kein unbedingtes Hindernis für die Einnistung des Eies bedeutet" (Leopold, Hitschmann, Bröse, Schottmüller). Hij zag eenige malen dat een pyosalpinx, waarin zwangerschap was ontstaan, barstte en daardoor een etterige peritonitis werd veroorzaakt.
Door deze ontsteking zijn eveneens de klachten over pijnaanvalleti gedurende buitenbaarmoederlijke zwangerschap, ook zonder dat er sprake is van eenige bloeding, te verklaren en dat zij, waar de zwangerschap in de rechter tuba bestaat, worden opgevat als van appendicitis afhankelijk is, zeer begrijpelijk.
Dat bij een gebarsten ovariaal-zwangerschap de vergrooting van het zwangere ovarium wel bijna nooit zal zijn te palpeeren, is duidelijk.
Wanneer echter bij een tubair-zwangerschap abortus optreedt, dus een haematosalpinx ontstaat, en tengevolge daarvan een bloeding naar de buikholte door het ostium abdominale, dan zal, zoolang het cavum
!) Jean Villette. Grossesse extrautérine Annales de Gyn. et d'Obst. 1919 no. 10 en n (Revue analytique) 1. c.
2) Schiffman. Ueber Spontanheilungen junger Tubargraviditaten. Archiv. f. Gyn. Bd 113. Heft. t 1. c.



Douglasii niet door een meer of minder vaste haematocele is opgevuld, de haematosalpinx, althans een belangrijke zwelling der tuba, zijn te voelen. Hartmann en Bergeret vonden op 89 gevallen van graviditas ampullaris, de verreweg 't meest voorkomende vorm van tubair-zwangerschap, 20 gevallen van abortus completus tegenover 69 gevallen van abortus incompletus, terwijl bij alle een haematocele was ontstaan. In de meeste gevallen was een uitzetting der tuba aanwezig, een zwelling dus die palpabel was en soms vrij groot, luist omdat echter zoo dikwijls ontstekingsresten aan de andere tuba aanwezig zijn, is het begrijpelijk dat in vele gevallen van haematosalpinx de diagnose wordt gesteld op intrauterine zwangerschap of abortus, indien er tevens uitwendige bloeding is, gecombineerd met adnexitis duplex, ook al omdat een pyo- en haematosalpinx veelal zonder meer niet van elkaar zijn te onderkennen.
De lichaamstemperatuur is bij een intraperitoneale bloeding dikwijls sterk verhoogd, soms tot 400 C. (Brindeau 1) ,Fehling 2), Labadie-Lagrave et Legueu ,:i), Schockaert *), Pozzi5), Martin ") zonder dat infectie ot verettering der haematocele is aan te toonen, zoodat dus koorts niet tegen het bestaan eener bloeduitstorting pleit.
!) Brindeau 6 1. c.
2) Fehling. Lehrbuch der Frauenkrankheiten 1900 1. c.
3) Labadie-Lagrave et Legueu 42 1. c.
4) Schockaert 66 1. c.
5) Pozzi65 1. c.
6) Martin. Pathologie und Therapie der Frauenkrankheiten 1885 1. c.



Bij de gevallen waar de uitwendige bloeding zeer sterk is en de inwendige gering, zal veelal worden gedacht aan een abortus bij intrauterine zwangerschap. Afgezien van het gevaar van een curettement onder deze omstandigheden zou het niet vinden eener decidua spuria niet veel bewijzen omdat de decidua óf reeds vroeger kan zijn uitgestooten, öf niet gevormd. Ook zal het mikroskopisch onderzoek van de met de curette verwijderde stukjes der decidua spuria soms geen absolute zekerheid geven (Winter 1) omdat aan een onvolkomen praeparaat de diagnose zeer moeilijk, zelfs onmogelijk kan zijn, 2) terwijl het makroskopisch uiterlijk der decidua spuria blijkbaar zoozeer kan gelijken op placenta, dat de herkenning zonder meer niet altijd mogelijk is 3).
Volgens Hirsch 4) zoude in die gevallen, waar men in twijfel is over de diagnose abortus intrauterinus dan wel extrauterinus, door het intramusculair toedienen van groote doses secacornine of volgens Wagner, die daarover een voordracht hield op de laatste vergadering der Deutsche Gesellschaft für Gynaecologie, door injecties van pituglandol, zekerheid zijn te krijgen; bij intrauterine abortus ziet men dan den fluxus spoedig eindigen, terwijl het bloedverlies bij extrauterine abortus niet beïnvloed wordt. Theoretisch reeds lijkt
2) Winter 88 1. c.
2) Zie Hm. Vk. no. 763. A°, 1915. pag. 3.
3) Zie Hm. Vk. no. 53. A°. 1917. pag. 5.
4) Hirsch. Zur Aetiologie und Diagnostik der Eileiterschwangerschaft.
Zentralbl. f. Gyn. 1920. no 38 1. c.



mij dit diagnosticum niet betrouwbaar omdat het bekend is dat de fluxus bij ectopische zwangerschap niet alleen veroorzaakt wordt door stuwing in de uterine vaten, tengevolge van de verplaatsing die de uterus ondergaat door het optreden eener haematocele, doch voor een groot deel berust op het onvolledig uitgestooten worden der decidua spuria, waardoor dus ook de uitwendige bloedingen, die na de radicale operatie eener buitenbaarmoederlijke zwangerschap soms nog gezien worden, zijn te verklaren, terwijl het overbekend mag heeten dat bij een incomplete abortus bij intrauterine zwangerschap de fluxus niettegenstaande alle medicatie veelal niet eindigt alvorens de baarmoeder met de curette nauwkeurig is geledigd.
Behalve door veranderingen der adnexa tengevolge van ontsteking, zal het stellen der diagnose bij ectopische zwangerschap, al dan niet gecompliceerd door uitwendige of inwendige bloeding, in bijzondere mate worden bemoeilijkt door tevens aanwezige andere aandoeningen, bv. myoma uteri of cystoma ovarii. Volgens FRaNKEL!) wordt bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap zeer dikwijls een corpus-Luteum-cyste gevonden welke soms vuist-grootte bereikt. Ook Opitz bevestigt dit, terwijl Hirsch 2) zulk een snel groeiende cyste naast teekenen van zwangerschap bijna als criterium van ectopische graviditeit wil noemen.
Ook wanneer het bloed in het cavum Douglasii is gestold, geheel of gedeeltelijk, zal de nu voelbare tumor
1) FRaNKEL. Pathologische Schwangerschaft und Eierstocksgeschwülste. Berliner Klin. W. 1920. no. 1. l.c.
2) Hirsch 89 1. c.



niet altijd zonder meer zijn te onderscheiden van een etterophooping of een werkelijk gezwel. Al zal theoretisch een absces meer pijnlijk zijn bij betasting dan een haematocele, terwijl door de infiltraatvorming de consistentie van het absces minder week-fluctueerend zal worden gevonden, althans in den eersten tijd, toch zal de diagnose niet met zekerheid zijn te stellen wanneer noch verschijnselen van zwangerschap, noch een opvallend snel toenemen van de grootte van den tumor tengevolge van een herhaalde bloeding, zooals bij een tubair-abortus zeer dikwijls gezien wordt, het beeld verduidelijken. Immers noch de temperatuur, noch de vorm of consistentie van den tumor, noch de verplaatsing die de baarmoeder ondergaat en de daardoor veroorzaakte stoornis in de mictie, noch andere klachten zijn alleen typisch voor een van beide. Wel komen herhaalde onregelmatige en belangrijke uterusbloedingen veel minder voor bij ontstekingsprocessen, maar kunnen veroorzaakt worden door misschien tevens aanwezige intrauterine zwangerschap.
Als tenslotte de haematocele langen tijd bestaat, dan veelal omgeven is door een, soms i cM. dikke, kapsel van fibrine (o. a. 1 reub 1), dan is de onderscheiding nog veel moeilijker, tenzij de anamnese in een bepaalde richting wijst. Zoo zal koorts kunnen worden verklaard door verettering der haematocele, terwijl een etterophooping in het cavum Douglasii niet altijd temperatuurverhooging behoeft te veroorzaken.
Volgens Winter 2) e. a. omgrijpt een exsudaat het
!) TREUB™ c<
3) Winter 88 1. c.



rectum, een haematocele daarentegen niet. In vele gevallen bleek mij echter het tegendeel.
Het door Treub1) beschreven „tongetje", ontstaan door verdikking en infiltratie van het praepeiitoneale bindweefsel bij pelveoperitonitis, is niet altijd aanwezig bij ontsteking en komt soms ook voor bij een niet geïnfecteerde haematocele.
Leucocytose wordt o.a. volgens Wynne2) ook opgemerkt bij een versche haematocele, terwijl urobilinurie volgens Mandry 3) en Dick 4) slechts nu en dan aanwezig is.
Fegen een proefpunctie in het laquear posterius verricht, die ons in staat zou stellen veelal onmiddelijk den aard der aandoening te herkennen, bestaan groote bezwaren. Ten eerste zal het verrichten der punctie met de noodige voorzorgen in de praktijk buiten het ziekenhuis op veel moeilijkheden stuiten en buitendien is de punctie niet van gevaar ontbloot. Zweifel a) vindt haar bij haematocele gevaarlijk wegens de kans van infectie, en anderen, waaronder Martin 6), zeggen dat zij alleen dan mag worden verricht wanneer zij onmiddelijk door de radicale operatie wordt gevolgd, omdat bloedingen kunnen ontstaan of infectie kan plaats hebben van uit de vagina of van uit een aangeprikte
x) Treub'6 1. c.
3) Wynne. Ectopic Pregnancy.
John's Hopkins Hosp. Buil. 1919 XXX 1. c.
3) Mandry. In Fehling. Lehrb. der Frauenkrankheiten 1900.
Dick. In Veit. Gynaecol. Diagnostik 1891.
5) Zweifel. In Veit. Gynaccol. Diagnostik 1891.
*) Martin 48 1. c.



darm. Ook Von Winckel 1) en Koblanck 2) achten haar zeer gevaarlijk, terwijl het bekende geval van Schauta, die een patiente na de punctie zag doodbloeden, niettegenstaande hij terstond de laparotomie verrichtte, verdere waarschuwing wel overbodig maakt.
Wegens het groote gevaar der bloeding raadt Pozzi 3) dan ook in dubieuse gevallen de proef-incisie in het laquear posterius te verrichten, en Sproat Heanly 4) wil, wegens het groote belang eener juiste en spoedig gestelde diagnose bij gebarsten buitenbaarmoederlijke zwangerschap, de proef-kolpotomie veel ruimer zien worden toegepast dan tot nu toe geschiedt, niettegenstaande hij ook de bezwaren, aan dezen ingreep verbonden, erkent.
Al zal wel meestal of de anamnese èf het klinische verloop óf beide, ons in staat stellen om uit te maken of de in het cavum Douglasii aanwezige tumor, of anders de verschijnselen van peritoneale prikkeling, worden veroorzaakt door een bloeding dan wel door een ontsteking, toch zal het soms niet mogelijk zijn met eenige zekerheid de causa efficiens te herkennen, zeker dikwijls niet op het eerste gezicht, zoodat ik gaarne onderschrijf hetgeen Thormaehlen 5) zegt:
j) von Winckel. Ueber Mittel und wege zur Erkenntnis von Frauenkrankheiten. Deutsche klinik 1904 l.c.
2) Koblanck. Erkennung und Behandlung der Eierstockskrankheiten. Deutsche klinik 1904 Bd. IX l.c.
3) Pozzi 66 1. c.
) Sproa r Heanly. An analysis of the signs and symptoms of early ectopic pregnancy. The American Journal of Obstetrics 1919. July. 1. c.
6) Thormaehlen. Haematinaemie und Haematinikterus bei Tubenschwangerschaft. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medicin und Chirurgie. Bd. 30. 1. c.



„die Diagnose der geplatzten Extrauterinschwangerschaft kann unter Umstanden auf grosse Schwierigkeiten stossen wenn die typische Anamnese versagt und der gynaecologische Befund sie nicht gegen andere Krankheiten, wie intrauteriner Abort, Salpingitis und Appendicitis, abgrenzen lasst". Het herkennen eenet haematocele immers is reeds daarom van groot belang omdat bij haar steeds moet worden rekening gehouden met een herhaling der bloeding die volgens Zweifel !) gemiddeld nog tot 2 k 3 weken na de eerste bloeding mag worden verwacht, en met het oog waarop de noodige voorzorgsmaatregelen, bv. opneming in een ziekenhuis, noodzakelijk zijn.
Het trof mij daarom bijzonder toen eenigen tijd geleden een patiente in de Universiteits-Vrouwenkliniek werd opgenomen met de diagnose haematocele retrouterina, welke diagnose door professor Snapper onder meer was gesteld wegens het feit dat in haar bloedserum haematine aanwezig was, terwijl deze diagnose door de verrichte operatie werd bevestigd.
x) Zweifel. Zur Behandlung der Haematocelen. Münch. med. VVochenschrift 1Q03. No. 34 1. c.



HAEMATIN-AEMIE BIJ INTRAPERITONEALE BLOEDING.
Schottmüller ]) vond bij bloeding in de buikholte, door barsting van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, haematine in het serum der patiente. Het in den buik uitgestorte bloed wordt geresorbeerd nadat de haemoglobine in hoofdzaak gesplitst is in globine en haematine.
Haematine heeft een typisch spectrum, maar is volgens Schumm 2) minder gemakkelijk in serum aan te toonen dan haemochromogeen in alkalische oplossing, en wel omdat het spectrum van dit laatste reeds bij veel mindere concentratie zichtbaar is, terwijl het tevens bij gelijktijdige aanwezigheid van haemoglobine is te herkennen.
Volgens Schumm heeft haematine een absorptiestreep in het spectrum bij 613 w (in 't oranje dus), terwijl haemochromogeen een duidelijke streep vertoont bij 599 en een zwakke streep bij 528 p-p (beide dus in 't groen).
*) Schottmüller. Ueber Ikterus im Allgemeinen und bei Extrauteringraviditat im Besonderen Münch. med. Wochenschr. 1914 1. c.
~) Schumm. Ueber den Nachweis von Hamatin im menschlichen Serum. — Hoppe-Seyler's Zeitschr. f. Physiol. Chemie 1913 1. c.



De eerste streep van haemochromogeen ligt dus dicht naast de eerste streep van oxyhaemoglobine, die zich bij 579 PP bevindt (Hammersten) 1). Wordt nu aan serum, waarin zoowel oxyhaemoglobine als haematine aanwezig is, zwavelammonium toegevoegd, dan ziet men eerst deze beide streepen naast elkaar, terwijl eenige oogenblikken later de streep van de oxyhaemoglobine verdwijnt; de omzetting van haematine in haemochrogeen gaat dus snellei dan de re ductie van oxyhaemoglobine tot haemoglobine.
Schottmüller 2) en Schumm 3) vonden haematinaemie ook bij vergiftiging door bepaalde bloedvergiften, verder bij uitgebreide verbrandingen van den derden graad, eclampsie, malaria, sepsis veroorzaakt door de gasbacil van Fr&nkel of door anaerobe streptococcen en staphylococcen, ook bij pernicieuze anaemie, chronischen familiairen icterus en haemorrhagisch longinfarct. Daarentegen was geen haematine aan te toonen bij haemorrhagische diathese, apoplexie, haematothorax of een subcutaan haematoom. Schumm zegt dat dit toe te schrijven is aan het veel grootere resorbtievermogen van het peritoneum tegenover andere weefsels, en aan het quantum van het uitgestorte bloed.
Schumm, die het bloed van Schottmüller's patienten onderzocht, vond bij 4 van 9 gevallen van ectopische zwangerschap haematine in het serum.
1) Hammersten. Lehrbuch der Physiologischen Chemie 1910. l.c.
2) Schottmüller 67 l.c.
3) Schumm. Haematin als pathologischer Bestandteil des Blutes. Hoppe-Seyler's Zeitschr. f. Physiol. Chemie. 1916. l.c.



Thormaehlen 1) publiceerde in 1919 de resultaten van zijn onderzoek van 22 gevallen van gebarsten of geaborteerde ectopische graviditeit. Hierbij vond hij 6 negatieve gevallen. Van de 16 positieve gevallen werd bij de eerste 4 laparotomie verricht en bleek bij alle de bloeding veroorzaakt te zijn door buitenbaarmoederlijke zwangerschap, terwijl bij de volgende 5 positieve gevallen kolpotomie werd gedaan en bloed werd gevonden, zonder dat echter de vrucht of vruchtdeelen werden gezien, zooals trouwens veelal bij kolpotomie het geval is. Daar buitendien in al deze gevallen een andere oorzaak, die de aanwezigheid van de haematine in het serum zou kunnen verklaren, met zekerheid kon worden uitgesloten, mag men in deze gevallen de haematinaemie wel bewijzend noemen voor bloeding in de buikholte i. c. ruptuur of abortus bij ectopische zwangerschap.
Bij de andere 7 positieve gevallen, die niet werden geopereerd en alle genazen, waren óf de anamnese óf het klinische verloop of beide zoo typisch, dat daardoor eigenlijk de diagnose reeds vaststond, behalve bij Obs. XV waar de vergissing met een salpingitis post abortum mogelijk is en bij Obs. XVI waar een adnexitis of appendicitis niet is uit te sluiten. Echter lijkt het mij verstandiger deze 7 gevallen niet te gebruiken als bewijsmateriaal voor de betrouwbaarheid der haematine-proef, hetgeen Thormaehlen trouwens ook niet doet, maar daarvan zegt: „eine entschiedene Beweiskraft kann indessen die dritte Gruppe nicht beanspruchen".
J) Thormaehlen 1. c<



Omtrent de 6 negatieve gevallen, die alle werden geopereerd, zegt hij, dat bij Obs. XVII, XVIII en XIX zóó kort nadat de bloeding was opgetreden het bloed der patienten werd nagezien, dat de resorptie van het uitgestorte bloed nauwelijks reeds kon zijn begonnen. De anamnese dezer ziektegeschiedenissen luidt als volgt:
Obs. XVII.
Laatste menstruatie voor 10 weken. Gisteren heftige pijn in den buik, ook in den rug en in de maagstreek, s' Ochtends voor de opname zeer heftige pijn, collaps enz. Laparotomie direct na de opname
Obs. XVIII.
Menstruatie i maand over tijd. 2 Dagen geleden pijn rondom den navel, gepaard met braken.
Laparotomie direct na de opname.
Obs. XIX..
Laatste menstruatie 4 weken geleden; de periode wordt nu sinds 2 dagen verwacht. Hedenochtend, vóór de opname, heftige pijn in den buik, collaps enz.
Laparotomie terstond na de opname.
Bij deze 3 gevallen zijn dus de symptomen der eerste intraperitoneale bloeding 24 uur, 2 X 24 uur en ongeveer 12 uur vóór het bloedonderzoek opgetreden.
De 2 volgende gevallen luiden echter:
Obs. XX.
Laatste menstruatie 4 maanden geleden. Sinds 3 maanden geringe onregelmatige fluxus. Sedert 2 weken pijn in den rechter onderbuik, duizelingen. Voor 8 dagen werd de pijn erger en gisteren zeer heftig, zoodat collaps optrad.
Laparotomie: tubair-ruptuur.
Obs XXI.
Laatste menstruatie voor 6 weken. Voor 14 dagen pijn in den rechter onderbuik, geringe fluxus. Patiënt heeft niet gebraakt, is niet flauw gevallen. Hedenochtend plotseling collaps enz.
Laparotomie: tubair-ruptuur.



Thormaehlen zegt dat niettegenstaande bij deze twee vrouwen reeds 3 maanden resp. 2 weken eerder fluxus optrad en sinds 2 weken vóór de operatie aanvallen van pijn, toch eerst kort voor de opname bloed in de buikholte is uitgestort, gevolgd door collaps e.d. Daardoor zou ook hier het niet-aanwezigzijn van haematine zijn te verklaren.
Moeilijk te rijmen is m.i. deze verklaring met de feiten zooals zij zich voordeden bij Obs. II, waarbij wel haematine werd gevonden en die luidt:
Obs. II.
Laatste menstruatie 8 weken geleden. Voor 14 dagen wat pijn in den onderbuik en 's nachts vóór de opname heftige pijn, collaps enz.
Laparotomie: tubair-ruptuur.
Moet men nu toch aannemen dat de verklaring van Thormaehlen juist is, of is ook de haematine-proef onbetrouwbaar ?
Ook de laatste ziektegeschiedenis is interessant:
Obs. XXII.
3 Weken geleden vermoedelijk abortus gehad, althans er is een „Blasé" geboren, doch op nadere bijzonderheden is niet gelet. De abortus werd opgewekt door zit- en voetbaden. Sindsdien nu en dan fluxus.
Status praesens:
„Blasse, nicht empfindliche Frau mit etwas gespannten, nicht druckempfindlichen Leib, in dem man ca. handbreit unterhalb des Nabels eine derbe Resistenz palpiert die aus dem kleinen Bekken aufsteigt.
Gynaecologischen Befund:
Die hintere Scheidenwand wölbt sich als prall-elastischer Tumor von fast Faustgrösse im Scheidenlumen vor; nach oben reicht der Tumor, dessen oberer Rand ca. r5 c.M. breit ist, bis 3 Querfinger unterhalb des Nabels. Der Uterus selbst ist von diesem Tumor nicht ab zu grenzen".



Bij de incisie in het laquear posterius komt donkerrood, vloeibaar bloed, zonder coagula te voorschijn.
Thormaehlen zegt dat hij niet heeft kunnen constateeren of deze bloedmassa gekomen was uit een ectopische vruchtzak, dan wel uit een subperitoneale uterusvene of uit een corpus luteum of misschien uit een wonde, veroorzaakt door perforatie van het laquear posterius bij poging tot het opwekken van een abortus criminalis. Afgezien van de kans van waarschijnlijkheid dezer veronderstellingen, zoude in al deze gevallen het bloed zijn uitgestort in het peritoneum en dan had er resorptie moeten hebben plaats gehad, dus haematine in het serum moeten zijn aan te toonen. Ik zou voor dit geval een andere verklaring willen geven: is er werkelijk een haematocele aanwezig geweest, onverschillig waardoor dan ook veroorzaakt, dan is het mogelijk dat deze, waar de bloeding dan reeds eenige weken geleden had plaats gehad, omgeven was door een dikke fibrine-wand die verdere resorptie van het bloed belette. Hierop wijst ook wel de „derbe Resistenz" en „prall-elastischer Tumor." Maar veel meer waarschijnlijk en ook meer in overeenstemming met de anamnese lijkt mij dat hier in 't geheel geen haematocele bestond, doch een groote en intacte corpus-luteum-cyste of follikel-luteïne-cyste die volgens frankel l) en Seitz 2) zeer veelvuldig voorkomen bij mola hydatidosa in den uterus. Wijst de „Blasé" misschien reeds hierop?
x) Fninkel1,5 1. c.
Seitz in Treub^.
5



Soms schijnt de haematine bij een intraperitoneale bloeding in zoo groote concentratie in het bloedserum voor te komen dat daardoor een werkelijke icterus, een haematine-icterus dus, wordt veroorzaakt. Icterus na bersting van een buiten baarmoederlijke vruchtzak werd reeds door Dick l) en daarna door Lodewijk 2) beschreven. Schottmüller 3) onderscheidt icterus bij zwangerschap in de gewone, hepatische icterus en de icterus die veroorzaakt wordt door haemolyse tengevolge van sommige infecties, waarbij meest haemoglobinaemie of methaemoglobin-aemie is aan te toonen en op de derde plaats icterus, veroorzaakt door resorptie van bloed en waarbij haematine in het serum aanwezig is. Deze laatste vorm nu van icterus treedt volgens Schottmüller 24 uur na de bloeding op en kleurt de conjunctiva en de huid vuil geel-bruin; dit verschijnsel zou nooit ontbreken.
Thormaehlen constateerde bij 14 van 16 gevallen, waar hij haematine in het bloed vond, duidelijk icterus en deze huidverkleuring bleef bestaan zoolang er haematine in het bloed was aan te toonen. Daarentegen werd bij de 6 gevallen waar geen haematin-aemie bestond ook geen icterus opgemerkt. Ook hij vindt daarom icterus een belangrijk en vroeg aanwezig symptoom eener intraperitoneale bloeding.
Ook De Lee4) zegt: „jaundice is an important
J) Dick. Archiv f. Gyn. Bd 23. 1884. Zie Thormaehlen78.
2) Lodewijk. Ein Fall von Ikterus bei Ektopischer Schwangerschaft. Zentralbl. f. Gyn. 1909 n°. 10. Zie Thormaehlen ?8.
s) Schottmüller. 67 1. c.
*) De Lee. The principles and practice of Obstetrics 1915.
Zie Norris 5s.



sign", terwijl Norris !) icterus houdt voor een vrij dikwijls voorkomend en buitengewoon waardevol symptoom voor de diagnose van ectopische zwangerschap: „whenever the possibility of extrauterine pregnancy enters into the differential diagnosis the presence of icterus should be sought for and if found given its proper place in the syndrome at hand. Not only should the clinical presence of jaundice be looked for, but a specimen of bloodserum should be examined, both grossly and with the aid of the spectroskope".
Icterus bij zwangerschap, de zoogenaamde icterus gravidarum, is een vrij veelvuldig voorkomend verschijnsel; buitendien kan bilirubine-icterus veroorzaakt worden door allerlei afwijkingen van de lever of galwegen, terwijl de haematine-icterus, behalve bij bloedresorptie uit de buikholte, ook optreedt bij eclampsie, malaria, infecties, e. a.
Zonder meer den haematine-icterus te onderscheiden van den bilirubine-icterus en wel aan den tint der verkleuring die bij de eerste meer bruin-achtig, bij de tweede meer groen-achtig is, lijkt mij niet mogelijk, zoodat men, alvorens aan icterus diagnostische waarde mag worden toegekend, met behulp van den spektroskoop moet uitmaken welke vorm van icterus in 't spel is, terwijl dan tevens nauwkeurig naar eventueel aanwezige andere oorzaken van haematin-aemie moet" worden gezocht. Eerst dan heeft icterus bij zwangerschap bijzondere waarde voor de diagnostiek.
x) Norris. Icterus in Ectopic gestation Surgery, Gynecologie and Obstetrics 1920 July 1. c.



In tegenstelling met Thormaehlen e.a. zag ik, hoewel ik er geregeld op lette, nooit icterus bij een haematocele en kon ik ook in een groot aantal ziektegeschiedenissen van gebarsten buitenbaarmoederlijke zwangerschap die ik doorzag, daaromtrent geen enkele aanteekening vinden. Al neemt men aan dat misschien niet naar icterus is gezocht, en deze daarom niet is opgevallen en dus niet is vermeld in de gevallen waar zij wel aanwezig was, toch meen ik wegens het bovenstaande te mogen zeggen dat icterus lang niet altijd gezien wordt bij een haematocele en daarom als diagnosticum ook minder waarde heeft dan sommigen meenen.



EIGEN ONDERZOEK.
Bij een 50-tal patiënten bij welke ook maar met eenige reden een bloeding in de buikholte kon worden vermoed, heb ik het serum op haematine onderzocht en volgde daarbij ongeveer de methode door Schumm in 1913 !) en door Hymans van den Bergh en Snapper in' 1915 2) aangegeven.
Het bloed, verkregen door een venapunctie, wordt opgevangen in een spits centrifugeerbuisje, na eenige uren gecentrifugeerd en het serum afgegoten. Daarna wordt met den spektroskoop gezocht naar de haematinestreep; deze is echter alleen bij zeer sterke concentratie zichtbaar en werd door mij nooit gezien. Nu wordt het serum bedekt met een laagje aether en dan wordt ongeveer l/4 van het volumen verzadigde zwavelammonium-oplossing toegevoegd.
Steeds werd gezorgd dat haemolyse, die zoowel door de punctienaald als door het glaswerk kan worden veroorzaakt, zooveel mogelijk werd vermeden en slechts zelden was het serum door de aanwezigheid van veel oxyhaemoglobine ongeschikt voor onderzoek op haematine.
x) Schumm 68 1. c.
2) Hymans van den Bergh en Snapper.
Studiën over anhepatische galkleurstofvormig.
Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1915.



Wanneer een- geringe hoeveelheid oxyhaemoglobine aanwezig was, dan zag ik bij een positieve haematineproef steeds op duidelijke wijze, na het toevoegen van de zwavelammonium, de eerste streep van de oxyhaemoglobine verdwijnen naast de intusschen verschenen eerste streep van de haemochromogeen, terwijl deze laatste streep dan scherp bleef afsteken in de breede en onduidelijke streep van de haemoglobine. De tweede, zwakke, streep van haemochromogeen bij 528 w heb ik nooit kunnen waarnemen.
Het serum werd, behalve bij geval XII, steeds bekeken in 3 c. M. dikte, daarna in 1 c. M., en zoo schattende de sterkte van een positieve uitkomst bepaald. Daar ik mij ten doel had gesteld de absolute betrouwbaarheid der haematine-proef te onderzoeken, daarbij niet lettende op de soms reeds te voren te bepalen waarschijnlijkheid eener positieve of negatieve uitkomst, en dikwijls ook zonder de patiënte of haar ziektegeschiedenis te kennen, heb ik alleen de geopereerde gevallen opgeteekend en zal ik deze hier vermelden Bij de niet-geopereerde was intusschen de haematineproef steeds negatief.
POSITIEVE GEVALLEN.
Obs. I.
Opname 10.10.19 O. L. V. G.
Leeftijd 39 jaar. Gehuwd. Multipara.
Laatste zwangerschap 4 jaar geleden. Menstruatie altijd regelmatig. Op 12 September, toen de verwachte menstruatie 8 dagen was weggebleven, trad geringe fluxus op gepaard met wee-achtige pijn. Sinds dien onregelmatige fluxus, tevens wat pijn in den rechter onderbuik. Het bloed was donker gekleurd. Vijf dagen geleden plotseling zeer heftige pijn in den onderbuik, vooral rechts, uit-



stralend naar de lendenen en naar beneden; de pijn was wee-achtig. Tevens waren mictie en defaecatie pijnlijk. Geen koorts gehad.
Status praesens:
Lichte anaemie. Geen icterus.
Buik niet gespannen. Rechter onderbuik pijnlijk bij druk en aldaar sterke défense musculaire.
Geringe fluxus.
Portio niet week. Cervikaalkanaal iets geopend. De portio wijst naar rechts achter en is naar voren verplaatst. Uterus in anteversie naar links, nauwelijks vergroot.
In Douglas een tumor, hier en daar week, overigens vast, pijnlijk, zich uitstrekkend tot rechts naast den uterus, niet vergroeid met den bekkenwand, breed tegen den uterus aanliggend. De bovengrens van den tumor is onduidelijk. De tumor vult vrijwel het geheele bekken op.
Temperatuur normaal.
Diagnose: haematocele retrouterina.
n.xo.19. Haemochromogeen duidelijk in 3 cM., niet in 1 cM.
Gedurende eenige dagen nog aanvallen van pijn in den onderbuik.
18.10.19. Haemochromogeen duidelijk in 1 cM. Pat. heeft geen klachten.
27.10.19. Weer fluxus. Geen pijn. Tumor als vroeger.
31.10.19. Laparotomie: tubair-abortus links met haematocele retrouterina met vrij dikken wand.
Obs. II.
Opname 11.4.20 V. K.
Leeftijd 34 jaar. Gehuwd.
1 Partus, 1 jaar geleden.
Vroeger herhaaldelijk behandeld wegens adnexitis en in 1918 geopereerd wegens een abcses in Douglas.
Sinds 3 weken pijn in de lendenen. Geen fluxus. Daarbij lichte koorts.
Menstruatie regelmatig. Cyclus 4 weken en 3 dagen. Niet profuus.
Laatste menstruatie 2 April, op tijd, echter vrij profuus.
De menstrueele fluxus wordt dus nu sedert een week verwacht.
Status praesens:
Matig gespannen buik. Portio kort, aan de achterzijde direct overgaande in een weeke fluctueerende zwelling. De portio staat vlak achter de symphyse. Geen icterus.



Temperatuur normaal.
24.4.20. De tumor is nog grooter geworden.
Diagnose: haematocele.
28.4.20. Haemochromogeen in 1 cM.
20.5.20. Kolpot. post; zeer veel coagula en vloeibaar bloed. Obs. III.
Opname 18.11.19. O. L. V. G.
Leeftijd 25 jaar. Gehuwd. Multipara.
Laatste zwangerschap 2% jaar geleden.
Vroeger nooit ziek geweest.
Menstruatie altijd regelmatig.
Laatste menstruatie 15 September.
Op 15 October bleef de verwachte menstruatie weg doch kreeg pat. heftige pijnen in den onderbuik, gelijkende op weeën en gepaard met misselijkheid en braken. Na eenige dagen verminderde de pijn. Op 5 November trad weer zeer heftige pijn op, nu gepaard met fluxus. Een week later weer een aanval van zeer heftige pijn, gepaard met collaps. Eergisteren weer een heftige aanval. Gedurende al dien tijd aanhoudende, maar zeer onbeduidende fluxus zonder coagula. Niets bemerkt van het uitgestooten worden eener vrucht. De mictie is pijnlijk. Nu en dan had pat. koorts.
Status praseens:
Sterke anaemie. Geen icterus.
Temperatuur 38.8. Pols ioo.
In het abdomen is een tumor te voelen, die reikt tot navelhoogte, fluctueert en achter de darmen gelegen is.
Bij vaginaal onderzoek blijkt de uterus naar boven en sterk naar voren te zijn verplaatst, terwijl het geheele bekken wordt opgevuld door den onderpool van den tumor.
Diagnose: haematocele.
Haemochromogeen zeer sterk in 1 cM.
19.11.19. Lap.: groote haematocele. Veel vloeibaar bloed inden buik. Tubair-abortus.
Obs. IY.
Opname 21.7.20. V. K.
Leeftijd 30 jaar. Gehuwd. Multipara.
Laatste zwangerschap 3 jaar geleden.
Menstruatie altijd regelmatig, behalve gedurende de laatste 3 maan-



den. Laatste menstruatie 14 dagen geleden, zonder bijzonderheden.
Gisteren kreeg patiente plotseling zeer heftige pijn in den buik, werd duizelig, braakte en collabeerde. Tegelijkertijd geringe fluxus.
Status praesens:
Buik niet opgezet, erg pijnlijk bij druk, niet gespannen. Uterus in antepositie en anteflexie naar links. Portio niet week. Links naast den uterus eeti zeer weeke, pijnlijke tumor welke zich achter den uterus uitstrekt. De uterus is iets vergroot en week. Rechts een normaal ovarium te voelen. Temperatuur normaal.
22.7.20 (ander onderzoeker): geen afwijkingen.
23.7.20. Plotseling misselijk, collapsverschijnselen. Sterke anaemie. Pols zeer frequent. Groote haematocele retrouterina te voelen.
28.7.20. Haemochromogeen sterk in 1 cM.
29.7.20. Laparotomie: veel vloeibaar bloed en coagula in den buik.
De linker tuba is gebarsten na tubair-graviditeit.
Obs. V.
Opname 18.10.20. O. L.V. G.
Leeftijd 35 jaar. Gehuwd.
1 Partus. 1 Abortus. Laatste zwangerschap 12 jaar geleden.
Menstruatie altijd regelmatig. Laatste menstruatie van 1 tot 4 September, geheel normaal. Ongeveer 15 September plotseling heftige pijn in den rechter onderbuik, die een paar uur duurde. Een week geleden weer plotseling heftige pijn, gelijkende op weeën. Pat. braakte en werd bewusteloos; daarna eiken dag pijnaanvallen die zeer heftig waren, nu en dan gepaard met collaps.
Bij een der eerste aanvallen had pat. koorts gepaard met koude rillingen.
Overigens nooit ziek geweest.
Status praesens:
Geen anaemie. Geen icterus.
Uterus week, vergroot, in anteflexie; de uterus is naar boven verplaatst. Rechts achter den uterus in Douglas een zwelling die rond is en pijnlijk.
Links geen drukpijn.
Temperatuur normaal.
Diagnose: haematocele.
Haemochromogeen sterk in 1 cM.
20.10.20. Lap.: vloeibaar bloed overal in den buik en in Douglas
veel coagula; links tubair-abortus.



Obs. VI.
Opname 8.6.20. O. L. V. G.
Leeftijd 26 jaar. Gehuwd sinds iy3 jaar.
Nooit zwanger geweest.
Menstruatie altijd onregelmatig. Cyclus 2 tot 4 weken; duur der bloeding 21/» dag, niet profuus.
Laatste menstruatie 10 April, normaal. Sinds dien dag echter aanvallen van pijn in den rechter onderbuik. Op 30 Mei plotseling zeer heftige pijn met collaps. Eenige uren later trad fluxus op (pat. was toen eenige weken over tijd). Nu en dan kwam daarna de pijn terug, soms zoo heftig dat weer collaps volgde, zoo ook gisteravond. De fluxus is blijven aanhouden, was niet profuus. Geen koorts gehad.
Sinds enkele dagen heftige pijn bij de defaecatie.
Pat. meende zwanger te zijn omdat sinds 1 maand de mammae zijn opgezet en secerneeren.
Status praesens-.
Sterke anaemie. Geen icterus.
Pat. maakt zieken indruk.
Temperatuur 37.5. Pols go, wat klein. Buik niet opgezet, rechts onder zeer pijnlijk bij druk. Geen tumor te voelen. Peristaltiek normaal. Bij percussie is er een lichte demping in den onderbuik aan te toonen, reikende tot ongeveer 3 vingerbreedten boven de symphyse.
Geen fluxus.
Duidelijk livide verkleuring der vulva.
Portio week. Ostium- externum gesloten.
Corpus uteri klein, wat week, naar voren gedrongen door een deels weeke, deels hardere tumor, gelegen rechts achter den uterus, die pijnlijk is bij betasten, ongeveer vuistgroot, niet vergroeid met uterus of bekkenwand, maar toch eenigszins daarmede gefixeerd. De bovengrens van den tumor is niet duidelijk.
De tumor zet zich in Douglas voort naar links, maar de linker adnexa zijn onafhankelijk van den tumor te voelen, zijn echter wel wat verdikt en pijnlijk.
Diagnose: haematosalpinx dextra haematocele retrouterina.
Haemochromogeen in 3 cM.
Lap.: veel vloeibaar bloed in den buik.
In Douglas ook wat gestold bloed. Rechts gebarsten tubairgraviditeit.



Obs. VII.
Opname 1.11.20 M. P.
Laatste zwangerschap 4 jaar geleden.
Nooit ziek geweest.
Menstruatie altijd regelmatig.
I.aatste menstrutie 6 weken geleden.
Gisteren plotseling zeer heftige pijn in den rechter onderbuik, collaps. Tevens fluxus.
Status praesens:
Zeer sterke défense musculaire in rechter onderbuik.
Rechts naast den' uterus een moeilijk te begrenzen tumor.
Druk in Douglas is zeer pijnlijk, doch aldaar geen tumor te voelen.
Diagnose: tubair-ruptuur of -abortus.
3.11.20. In Douglas duidelijk een weeke tumor; nu en dan nog aanvallen van pijn.
7.11.20. Gister-avond weer zeer heftige pijn-aanval, gepaard met collaps. Geen icterus. Haemochromogeen duidelijk in 1 c. M.
Lap: veel vloeibaar bloed overal in den buik; in Douglas veel coagula. Rechts gebarsten graviditas ampullaris.
NEGATIEVE GEVALLEN.
Obs. VIII.
Opname 29.5.20. V.K.
Leeftijd 25 jaar. Gehuwd.
1 Partus; 1 abortus in Jan. '20.
Menstruatie altijd regelmatig.
Laatste menstruatie eind Februari.
5 Weken geleden, toen de periode 3 weken was weggebleven, trad niet profuse fluxus op.
Ongeveer 2 weken geleden kreeg pat. pijn in den rechter onderbuik; na eenige dagen werd de pijn minder heftig.
Status praesens:
Geen drukpijn, geen abnorme spanning of uitzetting van den buik.
Fluxus. Geen livide verkleuring van de vulva. Corpus uteri in anteflexie, niet of weinig vergroot; portio niet succulent. Rechts naast den uterus, en innig daarmede verbonden, een ronde tumor ter grootte van een vuist, pasteus; rechts vóór een harder gedeelte.



Links naast den uterus geen afwijkingen. Temperatuur normaal. Diagnose: haematosalpinx -)- haematocele.
5.6.20. Haemochromogeen negatief.
26.6.20. Lap: groote haematosalpinx veroorzaakt door abortus tubarius incompletus. In den buik of in Douglas geen spoor van bloed.
Obs. IX.
Opname 8.9.20. O.L.V.G.
Leeftijd 31 jaar. Gehuwd,
2 Partus. Laatste zwangerschap 5 jaar geleden.
Menstruatie altijd onregelmatig. Duur van den cyclus wisselend 3 tot 4 weken; duur der bloeding 2 tot 3 dagen, zonder pijn en zonder coagula. De twee laatste menstruaties waren echter wel pijnlijk ; pat. kreeg reeds enkele dagen vóór de bloeding pijn in den rechter onderbuik.
Laatste menstruatie 2 weken geleden.
Een week daarna kreeg pat. plotseling zeer heftige pijn in den rechter onderbuik; de pijn was niet steeds aanwezig doch kwam bij vlagen terug. Geen fluxus gehad. Vroeger nooit ziek geweest.
Status praesens :
Geen anaemie, geen icterus.
Geen fluxus.
Subjectief noch objectief eenig teeken van zwangerschap te ontdekken.
De portio staat hoog, links, vlak achter de symphyse.
Corpus uteri klein, hard, naar voren en links verdrongen door een vuistgroote tumor rechts achter in het bekken gelegen. Deze tumor is gespannen elastisch, heeft echter hier en daar wat hardere plekken; de onderpool is zuiver rond en de bovengrens is goed af te tasten en zuiver bolvormig. De tumor hangt zijdelings wat samen met den bekkenwand, lijkt vrij van den uterus. In Douglas is een pinkdikke zwelling voelbaar, dwars zich voortzettend naar links achter den uterus terwijl zij aan den rechter kant overgaat in den tumor. Temperatuur subfebriel.
9.9.20. Haemochromogeen negatief.
14.9.20. Pat. vloeit sinds eenige dagen (menstruatie?), heeft weinig of geen pijn. De tumor is nu belangrijk grooter, is gespannen elastisch en is in toto wat op en neer te bewegen. Temperatuur normaal. Diagnose: cystoma ovarii met steeldraaing.
15.9.20. Lap : ruim vuistgroote haematosalpinx, waarop hetomentum



innig is vergroeid. Het omentum is wat bruin-achtig geimbibeerd. Geen vloeibaar bloed of coagula in den buik. Het peritoneum van Douglas is belangrijk verdikt. In de uitgezette tuba vruchtzak en veel coagula,
Obs. X.
Opname 22.9.20. O.L.V.G.
Leeftijd 37 jaar. Gehuwd.
5 Partus, 1 abortus; laatste zwangerschap 21/3 jaar geleden.
Nooit ziek geweest.
Menstruatie altijd regelmatig, niet pijnlijk, niet profuus.
Laatste menstruatie half Juni. Daarna bleef de periode in Juli weg en eind Juli kreeg pat. aanvallen van pijn in den rechter onderbuik. Begin Augustus plotseling zeer heftige pijn, gepaard met braken, collaps. Enkele dagen later trad fluxus op, waarbij de vrucht (?) werd uitgestooten. De fluxus duurde 7 dagen en was niet profuus. Daarna kreeg pat. nog nu en dan een aanval van pijn, doch niet heftig en zonder braken en zonder fluxus. Geen koorts gehad. Gisteren weer een aanval van heftige pijn.
Status praesens:
Geen anaemie, geen icterus.
Geen fluxus.
Uterus vergroot, in anteflexie. Rechts achter tegen den uterus, en vast er mede verbonden, een ongeveer vuist-groote tumor. In Douglas, niets te voelen. Temperatuur normaal. Diagnose: haematosalpinx dextra.
23.9 20. Haemochromogeen negatief.
249.20. Lap: omentum en colon transversum vergroeid met een fluctueerend gezwel dat blijkt een haematosalpinx te zijn. In Douglas, dat met een dikke flbrine-laag is bekleed, + 40 gram donker gekleurd vloeibaar, deels gestold bloed. In de tuba bloed én de vrucht.
Obs. XI.
Opname 4.10.20. O.L.V.G.
Leeftijd 26 jaar. Gehuwd.
1 Partus, i1/^ jaar geleden.
Nooit ziek geweest.
Menstruatie altijd zeer onregelmatig; soms blijft de periode wel 3 maanden weg, dan weer vloeit pat. met zeer korte tusschenpoozen. Ook was de menstruatie altijd pijnlijk.



Ongeveer 4 maanden geleden trad daags nadat de periode voorbij was weer flijxus op na een zeebad en sinds dien voortdurende onregelmatige bloeding. Deze fluxus ging in de eerste twee maanden gepaard met aanvallen van heftige pijnen en braken.
4 Jaar geleden is pat. wegens ongeveer gelijke verschijnselen elders gecuretteerd.
Status praesens:
Geen icterus, geen anaemie.
Portio naar voren en boven verplaatst door een tumor in het cavum Douglasii: deze tumor is bolvormig, cysteus en ligt in hoofdzaak aan de rechter zijde. De uterus zelf ligt rechts van den tumor in anteflexie. Geen fluxus.
Sonde 9 c.m. Temperatuur normaal.
Diagnose: cystoma ovarii.
Haemochromogeen negatief.
8, 10, 20. Lap: Haematosalpinx dextra die vergroeid is met een grooten bloedzak die in het cavum Douglasii ligt en een vrij dikken wand heeft. Het bloed dat zich daar in bevindt is deels vloeibaar, deels gestold, maar zeer donker van kleur. In de tuba coagula en resten van de vrucht. Dus: haematosalpinx en haematocele.
Obs XII.
Opname 6.10.19 O.L.V.G.
Leeftijd 42 jaar. Gehuwd.
8 Partus, 1 Abortus. Laatste zwangerschap 2 jaar geleden.
Nooit ziek geweest.
Laatste menstruatie 7 weken geleden, normaal en op tijd. Vier weken later, dus op het tijdstip der periode, trad heftige, weeachtige pijn op en eenige dagen later volgde geringe fluxus. De pijnaanvallen herhaalden zich bijna eiken dag en nu en dan trad ook geringe fluxus op.
Defaecatie normaal. Mictie pijnlijk.
Status praesens:
Lichte anaemie. Geen icterus.
Fluxus. Portio week, cervikaalkanaal voor vingertop toegankelijk. De portio staat hoog en vlak achter de symphyse. In Douglas een weeke tumor, niet pijnlijk, ter grootte van een vuist, niet overgaande op den bekken-wand. Corpus uteri in anteflexie naar rechts.
Diagnose: haematosalpinx sin. en haematocele.



g.io.ig. Haemochromogeen niet aanwezig in i cm. (Wegens ontbrekend instrumentarium niet in grootere dikte onderzocht).
12.10.19. 's Nachts heftige pijnaanval. Vrij sterke fluxus. Decidua spuria in toto uitgestooten.
13.10.19. Lap: veel oud bloed en wat coagula in den buik. Links tubair-abortus.
Tenslotte 3 gevallen waarbij eerst later bleek geen buitenbaarmoederlijke zwangerschap te bestaan. Obs. XIII.
Opname ii.io.2o. O.L.V.G.
Leeftijd 28 jaar. Gehuwd.
2 Partus.
Op 1 October abortus; pat. was 3 maanden zwanger. De uitgedreven vrucht was duidelijk als zoodanig te herkennen. Gedurende de dagen, volgende op den abortus, nu en dan wat pijn in de navelstreek en geringe fluxus, zonder koorts. Op 10 October plotseling zeer heftige pijn rechts onder den navel gepaard met heftige krampen in den onderbuik, braken en collaps. Temperatuur^0.
Daarna nu en dan diarrhoe en braken, doch de pijn werd minder heftig.
Status praesens:
Lichte anaemie, geen icterus.
Buik opgezet, niet gespannen. Onderbuik wat pijnlijk bij druk. Peristaltiek normaal. Geen drukpijn in de appendix- of maagstreek. Geen fluxus.
De portio staat vrij laag en vlak achter de symphyse, iets rechts van de mediaanlijn. De portio is wat week; corpus uteri nauwelijks vergroot, iets week, in anteflexie naar links. Rechts tusschen uterus en bekkenwand enkele strengen te voelen. Verder is in het geheele bekken, naast en achter den uterus, een zeer weeke weerstand (vloeibaar bloed?) te voelen, terwijl in Douglas een „tongetje" aanwezig is.
Temperatuur 38.3. Pols 110.
Diagnose: intraperitoneale bloeding of peritonitis ?
Haemochromogeen negatief.
16.10.20. Pat. heeft niet meer gebraakt, maar vloeit vandaag weer wat, klaagt ook over meer pijn in den onderbuik.
Temperatuur 's avonds 93 °.



Er is nu een pasteuze weerstand achter den uterus te voelen. Per rectum is een fluctueerende plaats in den weerstand te constateeren.
Haemochromogeen negatief.
Diagnose: Douglas-exsudaat.
21.10.20. Kolpöt. post: veel stinkende etter.
Obs. XIV.
Opname 14.4.20. O. L. V. G.
Leeftijd 26 jaar. Ongehuwd. Laatste menstruatie 2 maanden geleden. Toen de periode 1 maand geleden wegbleef nam pat. een abortivum in, vreezende dat zij zwanger was. Ruim 1 week daarna trad zeer heftige fluxus op, nadat pat. gedurende eenige dagen te voren aanvallen van zeer heftige pijn in den onderbuik had gehad. De fluxus duurde 8 dagen. Enkele dagen later kreeg pat. weer pijn in den onderbuik, gepaard met braken en pijn bij de mictie. Pat. meent gisteren koorts gehad te hebben.
Status praesens:
Tumor te voelen in den onderbuik, in de mediaanlijn reikende tot 3 vingerbreedten boven de symphyse; bovengrens links afdalende naar het midden van het os pubis en rechts onduidelijk te vervolgen tot de crista ilei. De tumor vult dus de geheele rechter fossa iliaca op, is vrij vast en onpijnlijk.
Geen fluxus.
Portio wat week. Uterus in anteflexie naar links, is wat week en wat vergroot, en sterk naar voren en boven verplaatst. Links van den uterus geen afwijkingen. De uterus wordt naar boven en linksvoor verdrongen door een onregelmatig begrensde zwelling die wat pijnlijk is bij betasten, rechts reikt tot den bekkenwand en breed in den uterus overgaat, terwijl het gedeelte van den tumor dat achter den uterus ligt, een duidelijk „tongetje" vertoont in Douglas en dat zeer pijnlijk is. De tumor is ook vergroeid met den achtersten bekkenwand.
Uit beide mammae colostrum.
Temperatuur normaal.
Diagnose: haematocele.
20.4.20. Haemochromogeen negatief.
20.4.20. Statu quo ante.
Temperatuur steeds normaal.
Laparotomie met de diagnose haematocele.



Er blijkt te bestaan een pyosalpinx dextra met een Douglasexsudaat.
Obs. XV.
Opname 27.7.20. O.L.VG.
Leeftijd 31 jaar. Weduwe.
Patiënte werd 6 weken geleden ziek, gaf bloed op, hoestte erg. Na 1 week te bed gelegen te hebben is zij weer opgestaan; eenige dagen later trad, terwijl zij toen 21/2 week „over tijd" was, plotseling wee-achtige buikpijn op, gepaard met diarrhee, en tevens heftig stinkende fluxus met coagula. Dit gebeurde omstreeks 24 Juni. Patiënte is toen weer te bed gebleven tot ongeveer een week geleden, stond toen op; doch denzelfden dag trad weer heftige buikpijn op, gepaard met braken en koude rillingen.
De mictie is sinds dien pijnlijk.
De menstruatie is anders altijd regelmatig.
Laatste menstruatie 12 Mei.
Patiente heeft 5 kinderen; 1 abortus gehad.
Laatste zwangerschap 3 jaar geleden.
Status praesens .*
Pat. maakt zieken indruk.
Aan cor en pulmones geen afwijkingen.
Lichte icterus.
Buik wat opgezet, ook wat pijnlijk bij druk, vooral de onderbuik. Er is een tumor te voelen die vrijwel den geheelen onderbuik opvult; de grenzen zijn onduideiijk en de tumor is achter de darmen gelegen. In de mediaanlijn reikt de tumor tot handbreed onder den navel.
Peristaltiek normaal. Lever en milt niet vergroot.
Geringe bloederige afscheiding.
Portio wat week, sterk naar voren en boven verplaatst, staat iets rechts van de mediaanlijn. Uterus wat week en iets vergroot, in anteflexie naar links, vlak achter de symphyse (gecontroleerd met sonde). Rechts naast den uterus, wat gefixeerd aan den bekkenwand, vrij breed verbonden met den uterus, een ongeveer vuistgroote, pijnlijke, vrij vaste tumor die zich voortzet in een grooten pasteuzen tumor in Douglas; deze laatste tumor is de reeds door den buikwand gepalpeerde zwelling
Temperatuur 38.6. Pols 100.
6



Diagnose: haematosalpinx dextra haematocele?
Haemochromogeen negatief.
3.8.10. Sinds enkele dagen geen fltixus meer, maar de pijn, die bijna geheel verdwenen was, is weer in heftige mate opgetreden. De tumor reikt nu tot navelhoogte, is onpijnlijk en gespannen elastisch, vertoont duidelijk fluctuatie.
Temperatuur 38.8.
Diagnose: gesteeldraaide cyste -j- pelveoperitonitis ?
20.8.20. Lap: groot abces tusschen darmen gelegen. Nauwkeurige exploiratie niet mogelijk. Drainage.
Onder deze gevallen bevinden zich dus 10 waarbij een haematosalpinx haematocele bestond nl. Obs. I, II, III, IV, V, VI, VII, X, XI en XII en 2 gevallen van haematosalpinx zonder dat er bloed in de buikholte aanwezig was nl. Obs. VIII en IX.
Dat bij deze beide gevallen van haematosalpinx de haematine-proef negatief was behoeft ons niet te verwonderen, waar Schottmüller en Schumm ook bij bloeduitstortingen in de subcutis geen haematine in het serum konden aantoonen; in een tuba zal bloed nog minder snel worden geresorbeerd dan in het subcutane weefsel.
Op de 10 gevallen van haematocele komen 3 negatieve haematine-proeven voor. Bij geen van deze 3 werd het bloed zoo kort na de intraperitoneale bloedingnagezien, dat hier de verklaring mag gelden die Thormaehlen geeft bij zijn Obs. XVII, XVIII en XIX.
Integendeel, bij deze gevallen (Obs. X, XI en XII) bestond de haematocele zeker reeds geruimen tijd.
De minste moeilijkheid in het zoeken naar een verklaring geeft Obs. XII; wegens het niet aanwezig zijn van het benoodigde instrumentarium was het mij niet mogelijk het serum dezer patiente in grootere dikte



clan i cM. te onderzoeken; wanneer ik hiernaast wijs op de beide gevallen (Obs. I en VI) waar alleen in 3 cM. dikte de haemochromogeenstreep zichtbaar was, dan meen ik hier de verklaring te mogen vinden in onvoldoende onderzoek.
Minder gemakkelijk is dit bij Obs. X en XI. Bij Obs. X trad waarschijnlijk begin Augustus de tubairabortus op, gepaard met het ontstaan van een haematocele. Dit gebeurde dus ongeveer 6 weken vóór de operatie en de haematine-proef. In Douglas bevond zich bij de operatie ongeveer 4o gram bloed ; uit het verslag blijkt verder dat de wanden van Douglas met een dikke fibrine-laag waren bekleed, terwijl het cavum Douglasii van de vrije buikholte was afgesloten door het omentum en colon- transversum, die met den haematosalpinx waren vergroeid. Tot mijn spijt kon ik geen aanteekening vinden waaruit was op te maken of deze intestina, die . dus het dak der haematocele vormden, op de plaatsen die als onderdeel van dit dak hadden gediend, eveneens met een dikke fibrinelaag waren bekleed. Dan toch was het duidelijk geweest dat deze haematocele, of de rest der reeds grootendeels geresorbeerde haematocele, was omgeven door een fibrine-wand die verdere resorptie belette. Deze zelfde verklaring past immers ook op Obs. XI, waar de haematocele zeker reeds langer dan 2 maanden bestond en waar een dikke wand werd gevonden, die de haematocele tot een soort cyste had hervormd.
Opvallend is ook het feit dat bij alle positieve gevallen, bloed overal in den buik, dus verspreid tusschen de intestina, werd gevonden (behalve bij Obs. I, waarbij



echter het bloed werd nagezien toen de haematocele vermoedelijk 14 dagen resp. 3 weken bestond en de operatie eerst nog 13 dagen later plaats had, terwijl toen alleen in Douglas nog bloed aanwezig was). Is misschien in de localisatie van het bloed de verklaring te zoeken?



Obs. Diagnose ante operationem. Diagnose gesteld bij de operatie.
I Haematocele. Laparotomie:
Haematocele met vrij dikken wand. Links tubair-abortus.
II Haematocele. Kolpotomie:
Haematocele.
III Haematocele. Laparotomie:
Veel vloeibaar bloed in den buik. Tubair-abortus.
IV Eerst: nihil; daarna Laparotomie:
haematocele. v.eel vloeibaar bloed in den buik.
Links tubair-ruptuur.
V Haematocele. Laparotomie:
Overal in den buik vloeibaar bloed. Links tubair-abortus.
VI Haematocele. Laparotomie:
Veel vloeibaar bloed in den buik. Rechts tubair-ruptuur.
VII Haematocele, Laparotomie:
Veel vloeibaar bloed overal in
den buik.
Rechts tubair-ruptuur.
VIII Haematocele. Laparotomie:
Haematosalpinx. Geen bloed in de buikholte.
IX Cystoma ovarii met Laparotomie:
steeldraaing. Haematosalpinx. Geen bloed in de
buikholte.
X Haematosalpinx. Laparotomie:
Haematosalpinx en kleine haematocele met dikke kapsel.
XI Cystoma ovarii. Laparotomie:
Haematosalpinx en groote haematocele met vrij dikken wand.
XII Haematocele. Laparotomie:
Haematocele en tubair-abortus.
XIII Intraperitoneale bloe- Kolpotomie:
ding of peritonitis Douglasexsudaat.
acuta ?
XIV Haematocele. Laparotomie:
Pyosalpinx en Douglasexsudaat.
XV Haematocele? I Laparotomie:
Cystoma ovarii met Intraperitoneaal absces.
steeldraaing ?



echter het bloed werd nagezien toen de haematocele vermoedelijk 14 dagen resp. 3 weken bestond en de operatie eerst nog 13 dagen later plaats had, terwijl toen alleen in Douglas nog bloed aanwezig was). Is misschien in de localisatie van het bloed de verklaring te zoeken?



OVERZICHT DER ONDERZOCHTE GEVALLEN.
Hoe lang vóór het bloedonderzoek begon de bloeding Traden deze verschijnselen Hoeveel dag^i na het Obs. Diagnose ante operationem. in de buikholte of traden ver- herhaaldelijk op en tot hoe lang Haematine-proef. bloedonderzoek werd de Diagnose gesteld bij de operatie.
schijnselen op die een bloeding vóór het bloedonderzoek? operatie verricht?
deden vermoeden?
I Haematocele. 6 dagen geleden heftige Reeds 3 weken wat pijn Zwak positief. 13 dagen na laatste Laparotomie:
verschijnselen. en fluxus. 7 dagen later sterk onderzoek. Haematocele met vrij dikken wand.
positief. Links tubair-abortus.
II Haematocele. Geen éclatante ver- — Sterk positief. 3 weken. Kolpotomie:
schijnselen. : Haematocele.
III Haematocele. 4 weken geleden. Herhaaldelijk tot 2 Sterk positief. 1 dag. Laparotomie:
dagen geleden. Veel vloeibaar bloed in den buik.
Tubair-abortus.
IV Eerst: nihil; daarna 8 dagen geleden. 3 dagen later herhaald. Sterk positief. 1 dag. Laparotomie:
haematocele. Veel vloeibaar bloed in den buik.
Links tubair-ruptuur.
V Haematocele. 1 maand geleden. Herhaald tot dag van Sterk positief. 2 dagen. Laparotomie:
opname. Overal in den buik vloeibaar bloed.
Links tubair-abortus.
VI Haematocele. 1 week geleden. Herhaald tot gisteren. Zwak positief. Denzelfden dag. Laparotomie:
Veel vloeibaar bloed in den buik. Rechts tubair-ruptuur.
VII Haematocele. 1 week geleden. Gisteren herhaalde Sterk positief. Denzelfden dag. Laparotomie:
bloeding. Veel vloeibaar bloed overal in
den buik.
Rechts tubair-ruptuur.
VIII Haematocele. 2 weken geleden. — Negatief. 3 weken. Laparotomie:
Haematosalpinx. Geen bloed in de buikholte.
IX Cystoma ovarii met 1 week geleden. — Negatief. 6 dagen. Laparotomie:
steeldraaing. Haematosalpinx. Geen bloed in de
buikholte.
X Haematosalpinx. i1/^ maand geleden. Herhaald tot gisteren. Negatief. 1 dag. Laparotomie:
Haematosalpinx en kleine haematocele met dikke kapsel.
XI Cystoma ovarii. 4 maanden geleden. Herhaalde aanvallen Negatief. 4 dagen. Laparotomie:
van pijn tot 2 maanden Haematosalpinx en groote haema-
geleden. tocele met vrij dikken wand.
XII Haematocele. 3 weken geleden. Daarna bijna dagelijks Negatief. 4 dagen. Laparotomie:
aanvallen van pijn. (Slechts onderzocht in Haematocele en tubair-abortus.
1 c.M. dikte).
XIII Intraperitoneale bloe- 1 dag geleden. — Negatief. 10 dagen. Kolpotomie:
ding of peritonitis (5 dagen later ook Douglasexsudaat.
acuta ? negatief).
XIV Haematocele. 3 weken geleden. — Negatief. 6 dagen. Laparotomie:
Pyosalpinx en Douglasexsudaat.
XV Haematocele? 5 weken geleden. 1 week later herhaalde Negatief. 17 dagen. Laparotomie:
Cystoma ovarii met aanval. ' Intraperitoneaal absces.
steeldraaing ?







BESCHOUWINGEN NAAR AANLEIDING VAN HET ONDERZOEK.
Uit de proeven van Klapp 1) is gebleken dat het resorptie-vermogen van het peritoneum niet grooter is dan van de subcutis, maar dat het feit, dat vloeistoffen zooveel sneller door het peritoneum worden geresorbeerd, moet worden verklaard door de grootere oppervlakte van het resorbeerende weefsel dat bij aanwezigheid van vocht in den buik in aanraking is met de vloeistof. Indien hij bij zijn proefnemingen de melksuiker-oplossing niet op eéne plaats onder de huid inspoot, maar de gelijke hoeveelheid over meerdere plaatsen verdeelde, het resorbeerend oppervlak dus vergrootte, dan was de resorptie-snelheid gelijk aan die van het peritoneum.
Aldus zal ook moeten worden verklaard waarom een bloedophooping in de subcutis, zooals Schumm en Schottmüller constateerden, of in een tuba, zooals uit de gevallen die ik onderzocht blijkt, niet met een positieve haematine-reactie gepaard gaat. Buitendien is in deze gevallen het quantum uitgestorte bloed gering vergeleken bij een haematocele.
!) Klapp. Ueber Bauchfellresorption. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Med. und Chir. 1902 Bd. 10. 1. c.



Volgens Schiefferdecker 1) en Klapp zijn het net en dat deel van het peritoneum parietale dat het diaphragma bekleedt, de bij resorptie het meest actieve peritoneaalvlakten en het is dus te verwachten dat bij een versche bloeding in de buikholte, waarbij het uitgestorte bloed gevonden wordt overal in den buik tot onder het middenrif, de resorptie het snelst zal zijn. Zoolano" nu slechts het omentum in direct contact blijft
met bloed zal er sterke resorptie plaats hebben, en waar
wij weten dat bij elk pathologisch proces in den buik het omentum zoo opvallend dikwijls op of in de buurt van den haard wordt gevonden, zal ook, wanneer bij een intraperitoneale bloeding na eenigen tijd het bloed naar beneden zal zijn gezakt, het net langen tijd, zoo niet voordurend, met het bloed in contact blijven, totdat, öf door onvoldoende bewegelijkheid van het net tengevolge van gevormde adhaesies, öf door onvoldoende lengte, dit contact verloren gaat.
Wel zal er natuurlijk, in de gevallen waar het bloed alleen in aanraking is met het peritoneum dat de wanden van het cavum Douglasii en eenige darmlissen bekleedt, eenige resorptie plaats hebben, maar waarschijnlijk niet altijd in voldoende mate om de haematine in het bloed te kunnen aantoonen. Schnitzler en Ewald 2) bewezen met hun proeven dat de lesorptie van het
!) Schiefferdecker. Ueber einen Fall rudimentaren grossen Netzes beim Menschen und über die Bedeutung des Netzes. Deutsche med. Wochenschr. 1906. Zie Danielsen 9. 2) Schnitzler und Rwald. Zur Kenntnis der pentonealen Resorption.
Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1895. Bd 41 1. c.



peritoneum zeer sterk wordt vertraagd door acute of chronische peritonitis. Bijzonder belangrijk lijkt mij in dit verband hun proef die toonde dat bij een hond bij welke steriele glazen knikkers in den buik waren gebracht, door de aanwezigheid dier steriele corpora aliena zeer sterke vertraging der resorptie werd veroorzaakt ; bij de sectie bleken die knikkers aanleiding gegeven te hebben tot een sterke verdikkin°" van het peritoneum. Zou niet de dikwijls opvallende verdikking van het peritoneum parietale, die bij de operatie eener haematocele zoo dikwijls reeds aan den voorsten buikwand te zien en te voelen is, berusten op de aanwezigheid van het bloed in den buik, en daardoor het zoo langzaam geresorbeerd worden, vooral als de haematocele reeds eenigen tijd bestaat, kunnen verklaren ? Bij gevallen waar reeds een chronische peritonitis bestond vóór het optreden der haematocele, is dus nog minder snelle resorptie te verwachten.
Danielsen l) en andere onderzoekers vonden dat nog door verschillende andere oorzaken de resorptiesnelheid wordt beïnvloed. Zoo doet vertraging van de peristaltiek of verlaging der lichaamstemperatuur de snelheid verminderen, terwijl daarentegen hyperaemie (warmte) verhoogde resorptie ten gevolge heeft.
Daar ik zelf geen gelegenheid had het bloed zeer kort na tubair-abortus of ruptuur te onderzoeken, kon ik niet nagaan wanneer de resorptie van het uitgestorte bloed begint, en moet ik op dit punt verwijzen naar
') Danielsen. Ueber die Schutzvorrichtungen in der Bauchhöhle mit besonderer Berüksichtigung der Resorption.
Bruns Beitrage 1907. Bd 54 1. c.



de publicatie van Thormaehlen. Daaruit blijkt dat hij in geen enkel geval vroeger dan 4 dagen na de bloeding haematine in het bloed vond; bij de 3 gevallen die zeer kort na de bloeding werden onderzocht was er na resp. 24 uur, 2 X 24 uur en 12 uur noS geen haematine aan te toonen. Op welk tijdstip nu na een intraperitoneale bloeding heeft een negatieve-haematine reactie waarde? M. a. w. wanneer begint de bloedresorptie ?
Orlow, 1) Nikolsky 2) en Cordua 3) toonden aan, dat bloed veel langzamer uit het peritoneum wordt geresorbeerd dan alle andere oplossingen waarmede proeven werden gedaan. Terwijl de resorptie van oplossingen van keukenzout, melksuiker, jodetum kalicum, O. I. Inkt e. a. reeds binnen enkele minuten is aan te toonen, vond Nikolsky dat van gedefibrineerd bloed na 5 uur nog niets was geresorbeerd, terwijl hij na 24 uur nog 140 gr. van de 300 gr. terugvond in de buikholte.
De resorptie van bloed uit het peritoneum geschiedt dus betrekkelijk langzaam. Nog langzamer dan bij proefdieren echter bij een mensch die door een intraperitoneale bloeding wordt overvallen; hierbij toch zullen de shock, de anaemie en de verlaging van den arterieelen bloeddruk, die zeer zeker invloed zal hebben op de resorptie-snelheid en waarop Bruno *) reeds wees, het proces vertragen.
1) Orlow. Einige Versuche über die Resorption in der Bauchhöhle.
Pfüger's Archiv 1895 Bd 59 1. c.
2) en s) Zie Orlow 5s.
«) Bruno. Ref. in Münch. med. Wochenschr. 1904. p. 590 1. c.



Zoodra dan de normale bloedsomloop is hersteld, ook de soms belangrijke anaemie is overwonnen, zal de resorptie van het uitgestorte bloed haar hoogtepunt bereiken en daarna weer dalen wanneer de mechanische voorwaarden voor de resorptie, zooals boven beschreven, weer ongunstiger worden, terwijl mede moet worden bedacht dat nog verschillende andere factoren w.o. lichaamstemperatuur, peristaltiek en al dan niet pathologische veranderingen van omentum en peritoneum, op de resorptie-snelheid hun invloed kunnen uitoefenen.
Dat ten slotte de resorptie van bloed, wanneer het omgeven is door een dikke kapsel van fibrine, niet meer mogelijk is, althans niet in aantoonbare mate, is begrijpelijk.



BESLUIT.
Waar uit de gevallen van Thormaehlen en, naar ik meen, ook uit de door mij geobserveerde blijkt, dat de positieve haematine-proef gevallen van intraperitoneale bloeding zonder meer reeds doet herkennen, terwijl verwacht mag worden, dat andere oorzaken die op dezen uitslag invloed zouden kunnen hebben, wel altijd zonder moeilijkheid zijn uit te sluiten, meen ik het recht te hebben, evenals Thormaehlen, aan dit bloedonderzoek in sommige gevallen groote diagnostische waarde toe te kennen, vooral in gevallen waar het onderscheiden van een acuut ontstekingsproces in het abdomen tegenover extra-uterine zwangerschap niet met zekerheid mogelijk is omdat èn de anamnese èn het srewone klinische onderzoek ons kunnen bedriegen
O O
(bv. Obs. III, IV en V van Thormaehlen), met name dus ook bij de wel is waar zeldzame heftige bloedingen uit tuba of ovarium zonder zwangerschap; terwijl tevens het negatief uitvallen (eigen Obs. XIII, XIV en XV) der haematine-proef, wanneer zij niet binnen 3 maal 24 uur of te laat na een bloeding wordt verricht, een bloeduitstorting in de vrije buikholte uitsluit.
Omdat zij dus een waardevollen steun kan geven bij het herkennen der haematocele en omdat zij zoo weinig techniek vereischt, meen ik haar vooral ook aan den medicus practicus te mogen aanbevelen.



LITTERATUUR.
1. Barolin. Blutungen aus den Ovarien. Medizinische Klinik
1920 No. 1.
2. Bartels. Kan Bristning af et corpus luteum foraarsage en stor
intraperitoneal Haemorragi? Ugeskrift for Laeger 1919. No. 23.
3. Bazy. Hémorrhagies de la trompe non gravide. Revue de Gyn.
et de la Chir. Abd. 1910 II.
4. Bender et Mareille. Buil. de la Soc. Anat. 1904 (Ref.).
5. Brindeau. La pratique de 1'art des accouchements 1914.
6. Bruno. Münch. med. Wochenschr. 1904.
7. Cohn. Die klinische Bedeutung der Follikelsprungstellen im
Ovarium. Archiv für Gyn. 1913 Bd. 99.
8. Cranwell. Inondation péritonéale par rupture d'un follicule
de de Graaff. Annales de Gyn. 1912.
9. Danielsen. Ueber die Schutzvorrichtungen in der Bauchhöhle
mit besonderer Berücksichtigung der Resorption. Bruns Beitrage 1907. Bd. 54.
10. Engström. Zur Entstehung von grossem intraperitonealen Bluter-
guss bezw. von Haemotocele durch Blutung aus einem Corpus luteum. Archiv f. Gyn. 1907 LXXXII.
11. Farrar (Lilianj An Analysis of 309 cases of ectopic gestation
in the Woman's Hospital in the State of New-York. The American Journal of übst. 1919 Juny.
12. Fehling. Lehrbuch der Frauenkrankteiten 1900.
13. Fieux et Mauriac. Récherches sur la présence des anticorps
choriovilleux. Archiv d'Obst. et de Gyn. 1912.
14. Forssner. Können grosse mtraperitoneale Blutungen aus graafschen
Follikeln oder Corpus- luteum-bildungen ohne Vorhandensein von Schwangerschaft entstehen? Archiv f. Gyn. 1916 Bd.105.
15. Frünkel. (Jeber die Diagnostik und Behandlung der Extrauterin
schwangerschaft in den ersten Monaten Berl. Klinik 1889. No. 17.



16. Frënkel L. Pathologische Schwangerschaft und Eierstocks-
geschwtilste. Berl. klin. VVoch 1920. No. 1.
17. Frey-Bolly. Beitrag zur Kenntnis der Abderhalden'schen proteo-
lytischen Fermente im Blutserum. Klinisch-experimentelle Untersuchungen mit dem Mikrokjeldahl nach Abderhalden und der Kottmann'schen Reaktion. Correspondensbl. f. Schw. Aerzte 1919 No. 9.
i8_ Weitere Untersuchungen mit der Kottmann'schen
Schwangerschafts Reaktion. Correspondensbl. f. Schw. Aerzte 1919. No. 10.
19. G abri el. Ueber die Entstehung der Haematocele retrouterina
aus Ovarialblutung. Archiv. f. Gyn, Bd 64.
20. Gallard. Legons clininiques sur les maladies des ovaires 1886.
21. Haeff (van). Onderzoekingen over een nieuwe methode ter
bepaling van het antifermentgehalte van het bloed bij zwangeren. Academisch proefschrift. Amsterdam 1920.
22. Haggeström Zwei Falie von intraabdominellen Blutungen aus
den Eierstöcken. Hygiea 1917. Ref. in Zentralbl. f. Gyn 1917.
23. Hammersten. Lehrbuch der Physiologischen Chemie 1910.
24. Hannecart. Annales de la soc. beige de Chir. 1900 no. 1.
25. Hart and Barbour. Manuel of GyNECOLOGY. 1890.
26. Hartmann et Bergeret. Quelques remarques a propos de
186 cas consécutifs de grossesse extra-utérine observée dans les premiers mois. Annales de Gyn. et d'Obst 1919. no. 6.
27. Hedde. Ueber Ovarialblutungen, spez. über Blutungen aus den
Corpora lutea. Inaug. Diss. Freiburg. B. 1913.
28. Hennig. Die Krankheiten der Eileiter und die Tubenschwan-
gerschaft 1876.
29. Hirsch. Zur Aetiologie und Diagnostik der Eileiterschwan-
gerschaft. Zentralblat f. Gyn. 1920. no. 38.
30. Hymans van den Bergh en Snapper. Studiën over anhepa-
tische galkleurstofvorming. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde 1915.
31. Jayle. 1'Hématocèle rétroutérine par rupture de petit kyste
hématique de 1'ovaire. Revue de Gyn. et de Chir. abd. 1909-
32. Inondation 'péritonéale de deux litres et demie de
sang pur par rupture d'un hématome de 1'ovaire, dans un cas de fibrome. Revue de Gyn. et de Chir. Abd 1910 II.
33. Kaersberg. Ugeskrift for Laeger 1912.



34. Kaufmann. Spezielle Pathologische Anatomie 1911.
35. Keiffer. Du rétentissement des phénomènes gravidiques tubaires
sur 1'annexe de 1'autre cöté. Annales de Gyn. et d'Obst 1920. no 6.
36. Kelly. Medical Gynecology 1908.
37. Klapp. Ueber Bauchfellresorption. Mittheilungen a.d. Grenzgeb.
der Med. und Chir. 1902 Bd 10.
38. Kober. Haematocele retrouterina ohne Entrauteringraviditat.
Zentralbl. f. Gyn. 1901 no. 39.
39. Koblanck. Erkennung und Behandlung der Eierstockskrank-
heiten. Deutsche klinik 1904. Bd. IX.
40. Kottmann. Ueber Sorcyme, neue Metalleivveispraeparate zur
Diagnose und Therapie, mit besonderer Berücksichtigung der Sero-diagnostischen Schwangerschaftsreaktion. Correspc ndenzbl. f. Schw. Aerzte 1917. No. 12.
41. Küstner. Kurzes Lehrbuch der Gynaecologie 1912.
42. Labadie-Lagrave et Legueu. Traité médico-chirurgical de
Gynécologie 1898.
43. Lecène et Taitz. 1'Hématocèle rétroutérine par rupture d'un-
kyste du corps jaune. Annales de Gyn. et d'Obst. 1914.
44. Linzenmeier. Eine neue Schwangerschaftsreaktion und ihre
theoretische Erklarung. Zentralbl. f. Gyn. 1920. No. 30.
45. Löhlein. Die Diagnose der Schwangerschaft in den ersten
5 Monaten und ihre Irrthümer. Deutsche klinik 1904. Bd. 9.
46. Luker. A case of rupture of a haemorrhagic corpus luteum.
Lancet 1912 11.
47. Martin. Pathologie und Therapie der Frauenkrankheiten 1885.
48. Diagnostik der Bauchgeschwülste 1903.
49- Die Schwangerschaft ausserhalb des Uterus. Deutsche
Klinik 1904.
50. Mendes de Leon. Praktische Gynaecologie. Therapie en alge-
meene diagnostiek. 1915.
51. Nélaton. Legon sur 1'hématocèle rétroutérine. Gazette des h6p.
Paris 1851.
52. Norris. Icterus in ectopic gestation. Surgery. Gynecology and
Obstetries 1920 July.
53. Orlow. Einige Versuche über die Resorption in der Bauchhöhle.
Pflüger's Archiv 1895. Bd. 59.
54. Pfannenstiel. Veit's Handbuch der Gynaecologie IV.
55. Pozzi. Traité de Gynécologie 1907.



56. Proust. Le signe du Douglas dans les ruptures de grossesse
tubaire. Paris médical No. 32. 1920.
57. Reinhard. Ektopische Schwangerschaft und intraperitoneale
Blutung aus Ovarialkysten, besonders solchen der corpora lutea. Gyn. Rundschau 1913.
58. Rhodes. Diagnosis of ectopic pregnancy. The American journal
of Obstetrics and diseases of women and children. 1918 October.
59. Roll. Norsk Magasin for Laegevidensk 1911.
60. Sauter. Zentralblatt f. Gyn. 1902.
61. Sauter und Bürkle. Ueber haematocele pel vis bei Hyperaemia
mechanica. Zeitschr. f. Heilk. Abtheilung f. Path. Anat. 1900, en; Venöse Stauung als Ursache von Haemotocele retrouterina. Inaug. Diss. Strassburg 1902.
62. Schambacher. Ueber wahre und vorgetaüschte Tubarschwanger-
schaft. Zeitschr. f. Gyn. und Geburtsh. Bd. 47 Ht. 3.
63. Schauta. Ausgewahlte Kapitel aus der Geburtshilfe und
Gynaecologie 1911.
64. Schiffmann. Ueber Spontanheilungen junger Tubargraviditaten.
Archiv. f. Gyn. Bd. 113. Heft. 1.
65. Schnitzler und Ewald. Zur Kenntnis der peritonealen Resorp-
tion. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1895 Bc^. 41.
66. Schockaert. Cours de Gynécologie 1913.
67. Schottmüller. Ueber Ikterus im Allgemeinen und bei Extrau-
teringraviditat im Besonderen. Münch. med. Wochenschr. 1914.
68. Schumm. Ueber den Nachweis von Hamatin im menschlichen
Serum. Hoppe-Seyler's Zeitschr. f. Physiol. Chemie 1913.
69 . Hamatin als pathologischer Bestandteil des Blutes.
Hoppe-Seyler's Zeitschr. f. Physiol. Chemie 1916.
70. Simmonds. Peritonealblutung aus einem geplatzten graafschen
Follikel. Münch. med. Wochenschr. 1917. No. 48.
71. Sonntag. Das Hegar'sche Schwangerschaftszeichen, Samml. Klin.
Vortrage Volkmann. Gyn. N. F. No. 24. 1892.
72. Sproat Heanly. An analysis of the signs and symptoms of early
ectopic pregnancy. The American journal of obstetrics 1919 July.
73. Tartanson. Les hémorrhagies et 1'hématocèle pelvienne intra-
péritonéale sans grossesse ectopique. Thèse de Lyon 1908—1909.
74. Thormaehlen. Hamatinaemie und Hamatinikterus bei Tuben-
schwangerschaft. Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Med. und Chir. Bd. 30.



75- Tussenbroek (van). De decidua uterina bij ectopische zwangerschap. Ned. Tijdschr. van Verlosk. en Gyn. IV 1893. 76. Treub. Leerboek der Gynaecologie 1917. 77- — Leerboek der Verloskunde 1913.
78. Urban. Zwei Falie von fast tödtlicher intraabdominalen Blutung
aus dem Corpus luteum. Wiener med. Wochenschr. 1917 No. 20.
79. Veit. Die Eileiterschwangerschaft 1884.
80. Gynaecologische Diagnostik 1891.
8l- Ueber intraperitoneale Blutergüsse. Samml. Klin.
Vortrage Volkmann. N. F. No. 15.
82. Villette Qean). Grossesse extrautérine. Annales de Gyn. et
d'Obst. 1919. No. 10 en 11.
83. Wheelton Hind. Buil. méd. t. 28.
84. Williams. Obstetrics.
85. Wilson. Lancet 1905.
86. Winckel (von). Ueber Mittel und Wege zur Erkenntnis von
Frauenkrankheiten. Deutsche Klinik 1904.
S7. Winiwarter. Ein Fall von Haematocele retrouterina bedingt durch t ollikel-blutung aus einem klein-cystischen degenerierten Ovarium. Zeitschr. f. Geburtsh. No. 68.
88. Winter. Lehrbuch der Gynaecologischen Diagnostik. 1907.
89. Wynne. Ectopic pregnancy. John's Hopkins Hosp. Buil.
1919. XXX.
90. Zweifel. Zur Behandlung der Haematocelen. Münch. med.
Wochenschr. 1903 No. 34.







STELLINGEN.
I.
Ernstige bloeding-en in de vrije buikholte, afkomstig uit ovarium of tuba, kunnen voorkomen zonder dat er zwangerschap bestaat..
II.
De aanwezigheid van haematine in het bloedserum is een waardevol diagnostisch-gegeven bij bloedingen in de buikholte.
III.
Bloedtransfusie is bij verbloeding te verkiezen boven hypodermoclyse.
IV.
De behandeling der spondylitis tuberculosa volgens Albee is bij kinderen af te keuren.



V.
Heftige uitstralende pijn in de beenen tijdens de baring kan wijzen op dreigende druk-paralyse, en verdient daarom onze bijzondere aandacht.
VI.
De gewoonte, diabeteslijders vóór een operatieven ingreep bicarbonas natricus toe te dienen, verdient afkeuring.
VII.
Hartvergrooting en bloeddrukverhooging bij nierziekte worden veroorzaakt door onvoldoende wateruitscheiding.
VIII.
Ten onrechte is de tonsilsplijting bijna algemeen verlaten; in enkele gevallen is deze ingreep zelfs aangewezen.
IX.
Groeiend hersenweefsel wordt door Röntgenbestraling beschadigd, en wel door directe aantasting der zenuwcellen.



X.
Aan de operatieve behandeling van carcinoma uteri behoort cystoskopisch onderzoek vooraf te gaan.
XI.
Voor het aantoonen van occulte darmbloedingen is, ondanks de latere verbeteringen in de katalytische methoden, het spectroskopisch onderzoek het meest betrouwbaar.
XII.
Men mag niet tot den ernstigen ingreep der manueele verwijdering der placenta overgaan, alvorens verwijdering door opspuiting met zoutsolutie beproefd te hebben.
XIII.
Het onderzoek op percussie-gevoeligheid verdient in de buik-diagnostiek ruimere toepassing.
XIV.
De operatie-methode van Lagrange bij glaucoom is te verkiezen boven de methode van Elliot.