Diss.
MG 926 —



UBM: Diss. MG 926
Grafische











HoBHnBna
^I
IMENINGOCOKKEN» DRAGERS. «
DOOR
J. W. JANZEN.







MENINGOCOKKENDRAGERS.







MENINGOCOKKENDRAGERS.
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE, AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS PROF. S. MENDES DA COSTA, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN OP WOENSDAG 4 MEI 1921, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR, IN DE AULA DER UNIVERSITEIT, DOOR
JAN WILLEM JANZEN,
GEBOREN TE MAASSLUIS.
Druk C. HARTOG Jr. — Rotterdam. 1921.







Aan mijne ouders
en aan mijne aanstaande vrouw.







Bij de voltooiing van dit proefschrift is het mij een aangename plicht U, Hoogleeraren en Docenten van de medische en phiJosophische Faculteit mijn hartelijken dank te betuigen voor het onderwijs, dat ik van U heb mogen ontvangen.
Vooral U, Hooggeleerde Saltet, Hooggeachte Promotor, ben ik zeer erkentelijk voor den steun, dien gij mij bij het samenstellen van mijn proefschrift steeds geboden hebt.
Niet minder dank ik U, Zeergeleerde Wolff, voor de groote bereidwilligheid, waarmede gij mij steeds bij mijn onderzoekingen wildet voorlichten en behulpzaam zijn.
Steeds zal mij den tijd in het Laboratorium der Gezondheidsleer doorgebracht als een [aangename herinnering bijblijven.
Ten slotte een hartelijk woord van dank aan allen, die mij, in eenigerlei opzicht bi] mijn onderzoek, van dienst zijn geweest.







INHOUD.
Inleiding Blz. 9
Hoofdstuk I „ 13
Hoofdstuk II , 34
Vraagstelling 49
Hoofdstuk III 52
(Eigen onderzoek)
Hoofdstuk IV ,101
(Serologie)
Hoofdstuk V ,131
(Eigen onderzoek serologie)
Samenvatting 158
Aanhangsel 159







INLEIDING.
De eerste herkende epidemie van meningitis cerebrospinalis epidemica is waarschijnlijk die, welke in 1805 te Genève uitbrak.
Een jaar later — 1806 — ontstond er een epidemie van nekkramp in Noord-Amerika en heerschte daar gedurende ongeveer 10 jaren, afwisselend in verschillende streken van dat werelddeel, telkens in een ander, terwijl de eenmaal bezochte landstreken vrijbleven.
Na dien tijd schijnt de ziekte periodiek op te treden, en, merkwaardigerwijze bijna gelijktijdig in Europa en Amerika.
Meestal treedt daarbij de epidemie ook in Europa terzelfder tijd op in verschillende dikwijls ver van elkaar gelegen plaatsen.
De verspreiding der ziekte, die geheel onregelmatig geschiedt, maakt den indruk alsof het in het geheel geen besmettelijke ziekte is.
Ook is het aantal gevallen bij een epidemie betrekkelijk klein, zoodat men vaak moeilijk van een epidemisch heerschen der nekkramp spreken kan.



Zoo werden1) in 1916 in ons land slechts 226 gevallen van nekkramp aangegeven, wat overeenkomt met 0.35 per 10.000 van de bevolking.
Tegenover deze cijfers staan typhus met 2.39 gevallen; roodvonk met 13 en diphtherie met 8.8 per 10.000 inwoners.
In 1916 2) toen er 226 gevallen van meningitis epidemica werden aangegeven, bedroeg de sterfte daaraan op 10.000 van de gemiddelde bevolking 0.26 voor de mannen en 0.11 voor de vrouwen; voor typhus waren deze cijfers respectievelijk 0.33 en 0.32; roodvonk 0.39 en 0.34; diphtherie 0.58 en 0.53.
In 19172) toen de epidemie haar hoogtepunt had bereikt, (580 ziektegevallen) waren deze cijfers respectievelijk 0.47 en 0.34; 0.50 en 0.40; 0.38 en 0.37; 0.79 en 0.67.
Evenwel zijn er ook eenige werkelijke epidemieën bekend, zooals die in 1905 in het „Regierüngsbezirk Oppeln", met 16 gevallen per 10.000 inwoners; terwijl in de ergst aangetaste „Kreise" van dat „Bezirk"', namelijk „Stadt Kreise Königshütte;', 74 gevallen op de 10.000 inwoners voorkwamen.
De nekkramp is echter het meest gevreesd om zijn ernstige prognose. De letaliteit bedraagt
1) A. A. J. Quanjer. De epidemiologie van de Nekkramp. Rapport Centrale Gezondheidsraad.
2) Statistiek van de sterfte. Uitgegeven door het centraalbureau van de statistiek.



gemiddeld 50%. Bij de laatste epidemie ia Nederland 47 %1).
Alle epidemieën van de eerste herkende tot de laatste hebben gemeen, dat:
le- de meeste gevallen voorkomen in het vroege
voorjaar (Februari tot Mei) ;
2e- meest jeugdige personen (beneden de 25 jaar)
en vooral kinderen worden aangetast; 3e- voornamelijk menschen aangetast worden, die onder slechte hygienische omstandigheden leven; 4e- de uitbreiding zoo geschiedt, dat de besmettingsbron meestal niet is aan te toon en ; 5e- bij volwassenen de epidemie voornamelijk heerscht onder militairen en in hoofdzaak hiervan de jonge recruten worden aangetast; 6e- lichamelijke vermoeienis de vatbaarheid voor de nekkramp verhoogt.
Er schijnt een invloed te bestaan van het weer op het aantal voorkomende gevallen van nekkramp.
Zoo vond Arthur Compton bij een door hem, speciaal voor dat doel, ingesteld onderzoek 2), dat de meeste gevallen voorkomen bij sterke vochtigheid van de atmosfeer met gelijktijdig gelijkmatige temperatuur en weinig zonneschijn.
1) A. A. J. Quanjer. De epidemiologie van de Nekkramp.
2) Arthur Compton. Etudes sur la meningite cérébrospinale et ses facteurs métréologiques faites dans la région de Dorset (Angleterre) du ier Juillet 1915 au 30 Juin 1916.
Annales de 1'institut Pasteur 1918.



Comptonx) zoekt verband tusschen het veel voorkomen van nekkramp bij groote vochtigheid van de lucht en het goed groeien van den meningococcus op voedingsbodems met veel condenswater.
Gaskel2) meent, dat de meeste gevallen van nekkramp voorkomen vlak voor een sterke daling van den barometer. Hij kon geen verband aantoonen tusschen regenval en het aantal voorkomende gevallen van nekkramp
Glover 3) schrijft een groote beteekenis toe aan lage temperatuur, als een factor, gunstig voor het ontstaan van een nekkramp-epidemie.
1) A. Compton. Report on the cerebrospinal meningitis occuring in the Dorset military area (Extending from Christchurch to Tauton) during the period March to July 1915.
Journal of the Royal Army Med. corps 1915.
2) J. F. Gaskel. Report from the cerebrospinal fever laboratory Cambridge July 1915. Journal of te Royal Army Med. Corps 1915.
3) J. A. Glover. The cerebrospinal fever epidemie of 1917 at x depot. Journal of Hygiene XVII 1918.



HOOFDSTUK I.
Het eerst werd de Meningococcus gevonden door A. Weichselbaum. In het jaar 1887 vond hij namelijk bij 6 gevallen van Meningitis in het lumbaalvocht Gram-negatieve, intracellulair gelegen diplocokken, die hij den naam gaf van „Diplococcus intracellularis meningitidis" x).
Zelf sprak hij toen nog zijn twijfel uit of deze coccus of de diplococcus pneumoniae de veroorzaker van de epidemische meningitis was, daar zijne onderzoekingen betrekking hadden op sporadische gevallen van meningitis; en, zooals bekend, worden sporadische gevallen van nekkramp een enkele maal door pneumocokken veroorzaakt.
In het zelfde jaar werd nog door andere onderzoekers (Goldschmit; Edler) ') de zelfde coccus bij acute meningitis gevonden.
Wel waren al eerder door anderen bacterieën in het lumbaalvocht bij meningitislijders gevonden (o.a. Klebs 1875), maar dit waren waarschijnlijk pneumocokken *).
i) A. Weichselbaum. Meningococcen mit besonderer Berücksichtigung anderer bei akuter Meningitis gefundener Microorganismen. (Handbuch der pathogenen mikro-organismen. Kolle und Wasserman ie Ausg. 1903).



De aetiologische beteekenis van den meningococcus van Weichselbaum ten opzichte van de epidemische nekkramp is later door vele onderonderzoekers bevestigd.
Op deze gangbare meening maken evenwel o.a. E. C. Hort en zijn medewerkers x) een uitzondering.
Volgens hun eerste publicatie van Febr. 1916, spoten zij lumbaalvocht van lijders aan meningitis cerebrospinalis epidemica gefiltreerd en ongefiltreerd onderhuidsch of intraperitoneaal bij apen in; eveneens spoten zij reinculturen van meningocokken, ook weer gefiltreerd en ongefiltreerd, bij apen in en kwamen uit deze proeven tot de conclusie, dat de meningitis niet veroorzaakt wordt door den meningococcus, maar door een filtreerbaar onzichtbaar virus. Een steun hiervoor putten zij uit het feit, dat incubatie bij 370 C. van het lumbaalvocht de infectieusheid deed verdwijnen, terwijl de meningococcus nog leefde en uit dat geincubeerde vocht te kweeken was.
In het September-nummer2) komt er van Hort een publicatie van voortgezet onderzoek voor, nu met een grooter aantal apen, die gedeeltelijk intra-
1) E. C. Hort c. s. The Relationship of the meningococcus of Weichselbaum to the infective agent in Epidemie cerebro-spinal fever. Journal of the Royal Army Med. corps Februari 1916.
2) E. C. Hort en A. H. Caulefield. Epidemie Cerebrospinal Fever, the place of the meningococcus in its Etiology. Journal of the Royal Army Med. Corps, September 1916.



peritoneaal en gedeeltelijk onder de huid ingespoten werden, zooals in het vorige onderzoek.
Hierdoor komen ze tot de volgende conclusie's : le- De pathogeniteit van cerebrospinaalvocht van acute gevallen van cerebrospinaal meningitis ten opzichte van apen schijnt in omgekeerde verhouding te staan tot zijn gehalte aan meningocokken.
2e- Het cerebrospinaalvocht bij deze ziekte bevat somtijds een filtreerbaar virus, dat niet de meningococcus is, maar in staat is bij apen aanhoudende koorts of dood te veroorzaken. 3e- Geen van de hier genoemde ziekte-makende eigenschappen kan redelijker wijze toegeschreven worden aan den levenden meningococcus als zoodanig of aan de direkte of indirekte werking van een meningocokken-toxine. 4e- De pathogeniteit van meningocokkenculturen blijkt zijn oorzaak te vinden in de gelijktijdige aanwezigheid van het beschreven virus x. 5e- Bij de ingespoten apen werden geen sterke pathologische veranderingen in het cerebrospinaalvocht gevonden.
Aangenomen nu dat Hort en zijn medewerkers gelijk hebben en dus de meningitis epidemica door een onzichtbaar filtreerbaar virus veroorzaakt wordt, dan blijft het altijd nog vreemd, dat dit onzichtbaar virus zoo goed als altijd vergezeld zou zijn van den meningococcus van Weichselbaum.



Wel komt het meer voor, dat de pathogene bacterie vergezeld wordt van een andere bacterie, zooals onder andere bij de varkenscholera het pathogene micro-organisme bijna altijd wordt vergezeld door den Paratyphusbacil; maar hier is de begeleidende bacterie een zeer vaak voorkomende darmparasiet van het varken, terwijl de meningococcus zelden bij den normalen mensch voorkomt, gelijk later nog nader zal blijken.
Het is veel waarschijnlijker dat de proeven van Hort kunnen verklaard worden door aan te nemen, dat in de ingespoten vloeistoffen endotoxinen van den meningococcus aanwezig waren.
Daarvoor zou pleiten, dat juist de vochten met weinig meningocokken het meest werkzaam waren ; we weten, dat in vivo uitgebreide lysis der meningocokken optreedt.
Incubatie bij 370 C. kan zeer goed het endotoxine afbreken en hierdoor kan het vocht minder pathogeen blijken, dan het niet-geincubeerde lumbaalvocht.
Van de genoemde artikelen van Hort gaat bovendien geen groote overtuigende kracht uit, ze zijn niet zeer duidelijk.
Het eerst is het aan Albrecht en Ghon J), niet alleen microscopisch maar ook door cultuur, ge-
i) H. Albrecht en Ghon. Wiener Klinischer Wochenschrift 1901. Uber die Aetiologie und pathologische Anatomie der Meningitis cerebrospinalis epidemica.



lukt de meningocokken bij den gezonden mensch aan te toonen.
Zij onderzochten den nasopharynx van 15 personen, die in contact waren geweest met lijders aan meningitis en vaak werden hierbij Gramnegatieve diplocokken gevonden.
Éénmaal gelukte het , den meningococcus op serumagar te kweeken, namelijk uit den nasopharynx van een man, wiens kind den dag te voren aan meningitis epidemica gestorven was.
Na dien tijd zijn nog vele malen, met min of meerdere betrouwbaarheid, meningocokken in den nasopharynx van gezonde menschen aangetoond.
W. von Lingelsheim l) is wel de eerste, die op de groote rol, welke deze gezonde cokkendragers waarschijnlijk bij de verspreiding der nekkramp spelen, gewezen heeft.
Uit de ervaringen, opgedaan in de door hem bestudeerde epidemie, die in den winter van 1904/05 in Opper-Silezië en aangrenzende streken heerschte, komt hij onder meer tot de volgende conclusie's :
,So könnte als Übertrager nur der gesuilde „Mensch in Betracht kommen. An diesem haftend „würde dasselbe von Person zur Person, eventuell „durch eine lange Kette von Zwischentrager weiter
i) W. von Lingelsheim. Beitrage zur Atiologie der epidemischen Genickstarre nach den Ergebnissen der letzten Jahre.
Zeitschrift für Hygiene 1908, Bd. LIX.
2



„verschleppt bis er an irgend einer Stelle einen „neuen Erkrankungsfall auslöst.
Voraussetzung für die Hypothese ist die „Annahme dasz prozentual nur eine beschrankte „Anzahl von Menschen zum acquirieren der „Krankheit geeignet ist.
„Da die Epidemien sich vorwiegend in den „Wintermonatea zeigen, also zu einer Jahreszeit, „die namentlich auf die Schleimhaut der oberen „ Luftwege ungünstig einwirkt, so ware weiter an „zu nehmen, dasz das Kontagium an dieser Stelle „seinen Sitz aufschlagt.
„Der Kranke kann bei der Übertragung — „ganz entsprechend der epidemiologischen Erfah„rung — nur eine unwesentliche Rolle spielen ; „erstens weil die Meningococcen schnell aus „seinem Rachen verschwinden; zweitens weil der „Kranke nur wenig Sekret nach aussenbefördert; „und schlieszlich, weil er an das Bett gebannt zu „eine weitere Verstreuung des Kontagiums gar „keine Gelegenheit hat.
„Anders verhalt es sich mit dem gesunden „Zwischentrager, der inseinen Gewohnheiten, seiner „Lebensführung, seinem ganzen Verkehr unbe„ schrankt bei unzahligen Gelegenheiten seine „Meningococcen abzugehen vermag."
De meeste onderzoekingen naar het voorkomen van meningocokken bij den gezonden mensch hebben betrekking op personen, die in min of meer



nauw contact met meningitislijders waren geweest.
Zoo vond von Lingelsheim*) bij 514 onderzochten, 28 dragers van meningocokken, deze 28 waren allen in aanraking geweest met meningitislijders.
G. May er en zijn medewerkers2) vonden tijdens een epidemie van nekkramp onder het garnizoen te Würzburg onder 253 contact-personen, 13 cokkendragers, waaronder evenwel drie lijders aan meningitis. Wat dus, de zieken niet meegerekend, een aantal cokkendragers van 4 % geeft.
R. Klinger en F. Fourman 3) vonden gedurende een epidemie in Zürich 15 a 20 % dragers.
F. J. Gaskel4) vond onder 155 contactpersonen 7 dragers, dus 4.5 %.
Arthur Compton5) onder 705 contactpersonen 79 dragers, dus ± 11%.
E. H. Bourke en F. G. Abrahams 6) onder 50 contacten 6 dragers, dus 12%.
1) W. von Lingelsheim. Zeitschrift für Hygiene 1908. Band. L IX.
2) Dr. George Mayer c. s. Centralblatt. für Bacteriologie etc. Bd. 49. Originale 1909. Untersuchungen über Genickstarre in der Garnison Würzburg.
3) R. Klinger en F. Fourman. Zur Bacteriologie und Prophylaxe der Meningitis epidemica. Münchener Med. Wochenschrift, 1915, Augustus.
4) F. J. Gaskel. Report from the cerebrospinal fever laboratory Cambridge July 1915. Journ. R. A. Med. corps 1915.
5) Arthur Compton. Report on the cerebrospinal meningitis occurring in the Dorset Area. Journ. of the R. A. Med. corps 1915.
6) E. H. Bourke en F. G. Abrahams. Some clinical observations on cerebrospinal fever. Journ. of the R. A. Med. corps 1915.



Bruns en Helm (1907) y) onder 1786 contacten een aantal dragers van 22%.
C. H. Treatgold2) onder 594 contacten 128 dragers, dus 21.2 %.
Medical Research committee 3) onder de „close contacts" een aantal dragers van 15.1% en onder de „remote contacts" 8.2 %•
Flack4) in 1916 gedurende een epidemie in een militair depot van Maart tot Mei, onder de contacten een percentage wisselend van 6 tot 21 %.
Glover 4) geeft als het gemiddelde aantal dragers bij personen, in contact geweest met meningitislijders, een percentage van 34.
Het Instituut Pasteur te Batavia5) vond gedurende de epidemie onder het garnizoen te Soekaboemi onder 600 onderzochten 31 dragers, dus 5.1 %.
In de verslagen van de verrichtingen van het centraallaboratorium voor het staatstoezicht op de volksgezondheid vind ik voor de verschillende jaren de volgende getallen.
1) Zie bij H. R. Brown. Cerebrospinal meningitis. Journal of the R. A. Med. corps 1915.
2) C. H. Treatgold. Cerebrospinal Meningitis in the Salisbury Plain Area during the early part of 1915. A laboratory study. Journal of the R. A. med. corps. 1915.
3) Medical Research Committee. Special report Series No. 17.
4) Zie bij J. A. Glover. The Cerebrospinal fever epidemie of 1917 at X. depot. Journal of Hygiene XVII 1918.
5) P. C. Flu. Onderzoekingen over meningococcendragers. Geneesk. tijdsch. voor Ned.-Indië 1918.



1911 10 maal slijm van neuskeelholte onderzocht geen meningo-
cokkendragers.
1912 14 „ „ „ „ „ geen meningo-
cokkendragers.
1913 7 „ ,, „ „ „ geen meningo-
cokkendragers.
1914 geen
1915 1.645 ». .. .. .. 4i dragers is ±2.5%
1916 11.360 „ „ „ „ „ 244 dragers is 2.1%
1917 12.554 „ „ „ „ „ 236 dragers is 1.9%
1918 1.885 » » >1 >■ >> 8 dragers is 0.4%
Maar ook in nekkrampvrije streken en bij personen, die, voor zoover bekend, met geen enkel geval van meningitis in aanraking geweest waren, zijn onderzoekingen ingesteld naar het aantal meningocokkendragers.
Zoo vonden Mayer') en zijn medewerkers in een nekkrampvrijen tijd bij 9111 soldaten 1.73 % dragers.
Arthur Eastwood2) bij een aantal van 680 nietcontacten een percentage van gemiddeld 13.52, dat evenwel wisselde van 7 tot 34% gedurende het onderzoek, dat een jaar duurde en zes maal 100 en één maal 80 personen omvatte.
Medical Research Committee 3) bij 14.618 „new-entries", dus bij personen uit alle deelen van
1) Dr. G. Mayer c.s. Uber Genickstarre ; besonders die Keimtragerfrage. Münchener Med. Wochenschrift 1910.
2) A. Eastwood. Second report on the bacteriological aspects of the meningococcus carrier problem. Journal of Hygiene Vol. XVII.
3) Medical Research Committee. Special report series no. 17.



In één gezin kregen namelijk kort na elkaar 2 kinderen meningitis cerebrospinalis epidemica. Het gezin bestond uit vader, moeder en zeven kinderen, waarvan 5 beneden de 15 jaar. Hiervan werd op 6 Januari 1921 's avonds een 14-jarig meisje, dat werkzaam was op een lijstenfabriek, ziek en 48 uur later een 7-jarig broertje van haar.
Beide kinderen bleken te lijden aan epidemische nekkramp. Dat hier het broertje door het zusje besmet zou zijn geworden, is niet geheel onmogelijk. Ook de korte incubatie-tijd van 48 uur sluit dit niet geheel uit, daar over het algemeen, een incubatie-tijdperk van 2—5 dagen wordt opgegeven.
Gezien evenwel het feit (zie hieronder), dat een aantal van de huisgenooten bevonden werdt meningocokken drager te zijn, is het ook niet onmogelijk, dat beiden hun meningocokken van een zelfden tusschenpersoon hebben gekregen.
Trouwens de verspreidingsvoorwaarden waren, in dit gezin, voor de meningocokken heel gunstig. De negen personen woonden in een woning met twee kamers en een keuken.
Wat de kans op wederzijdsche besmetting nog grooter maakte, is het feit dat:
le in dezelfde bedstede, als het ziek geworden zusje, sliepen: een broertje van 4 jaar en een zuster van 26 jaar.



2e in dezelfde bedstede, als het ziek geworden broertje, sliepen: een broertje van 13 jaar en een zusje van 10 jaar.
3e de moeder heeft één nacht bij het — toen al zieke — meisje geslapen. Yader en moeder sliepen anders apart, niet bij de kinderen, en een 21-jarige zuster sliep in een apart bed op dezelfde kamer als de zieken.
Van deze menschen (voor techniek en serologie zie later) bleken nu op 25 Januari 1921, de vader, de moeder, een broertje van 13 jaar, een zusje van 10 jaar, een broer van 21 jaar en diens vrouw menmgocokkendragers te zijn.
De broer van 21 jaar en diens vrouw woonden niet in het zelfde huis als de ziek gewordenen, maar kwamen daar zeer veel, vooral gedurende het ziekzijn der kinderen.
Van de 9 onderzochte contact-personen bleken er dus 6 meningocokkendragers te zijn.
Hoewel dus wel een enkele maal verband is aan te toonen tusschen de eene zieke en een andere, komt dat toch vrij zelden voor.
De meeste onderzoekers geven zelfs aan, dat het voorkomen van meer dan één geval van nekkramp in éénzelfde huisgezin uitzondering is.
Alleen Bijl en Eyckel1) vonden, in tegenstelling met andere onderzoekers, dat de ziekte in gezinnen
i) Bijl en Eyckel, Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde. 1916 Ib.



met kinderen beneden de 16 jaar, zich zelden tot één geval beperkt.
Door aan te nemen, dat levenlooze voorwerpen overbrengers van de smetstof zijn., zou de sprongsgewijze verspreiding der ziekte beter te verklaren zijn.
Maar a priori is deze overbrenging door levenlooze voorwerpen al zeer onwaarschijnlijk, daar de meningococcus zeer teer is en onder ongunstige levensvoorwaarden zeer spoedig sterft. Vooral tegen uitdrogen is de meningococcus zeer slecht bestand.
Het Medical Research Committee deed hiervoor de volgende proef.
Kleine plukjes van niet-absorbeerende watten op ijzerdraad bevestigd, werden in een dikke meningocokken-suspensie gedompeld en daarna in buisjes gestoken welke, afgesloten met watten, bij 37 °C. geplaatst werden. Op verschillende tijden werd er nu telkens één afgenomen en geënt op serumagar.
Het resultaat was als volgt:
10.30 v.m. begin
11.15 v.m. N°- 1 geënt goede groei.
11.30 v.m. N°" 2 „ goede groei.
12.30 n.m. N°- 3 „ geen groei.
1.10 n.m. N°- 4 „ geen groei.
Daar er natuurlijk geruimen tijd verloopt voordat de watten droog zijn, komt het praktisch hierop



neer, dat de meningococcus bij drogen direkt dood is *).
Uit de literatuur is mij slechts één geval bekend, waaruit min of meer duidelijk blijkt overbrenging van de smetstof door levenlooze voorwerpen.
Namelijk het geval door Dopter 2) waargenomen bij een militair, die sliep in het bed van een kameraad, 's morgens met nekkramp naar het hospitaal gebracht en zelf twee dagen later nekkramp kreeg. Het is evenwel ook niet onmogelijk, dat bovengenoemde militair op andere wijze besmet is.
Op het kussen waren wel duidelijk sporen van neusslijm te vinden, maar dit neusslijm kan even goed van den tweeden als van den eersten patiënt afkomstig zijn geweest.
Ook zijn nog enkele andere feiten bekend, welke zouden kunnen doen denken aan besmetting door bemiddeling van levenlooze voorwerpen.
Zoo wordt onder anderen door Mayer en zijn medewerkers3) opgemerkt, dat toen er in 1909 teMünchen onder het garnizoen nekkramp heerschte, er geen enkel geval van meningitis meer onder de troep voorkwam, zoodra ze München verlieten; doch nauwelijks was de troep weer in de oude
1) Med. Research Committee special report series No. 17.
2) Zie Quanjer. Rapport Centrale Gezondheidsraad.
3) Münchener Med. Wochenschrift. 26 Juli 1910.



behuizing te München ondergebracht, of er trad nekkramp onder de troepen op.
Quanjer*) geeft eene dergelijke mededeeling. In een barak te Leiden deden zich in het voorjaar van 1916, kort achter elkaar, bij de militairen in die barak ondergebracht, een paar gevallen van nekkramp voor. De manschappen werden toen naar een kamp te Katwijk overgebracht en geen enkel geval van nekkramp deed zich toen meer voor. Nauwelijks was de troep echter weer in de oude barak, die in dien tusschentijd grondig ontsmet was, teruggekeerd, of er deed zich opnieuw één geval van nekkramp voor. De troep werd weer direkt naar Katwijk overgebracht en er deed zich verder geen geval van nekkramp bij die troep meer voor. Ook niet meer, toen na eenigen tijd de troep weer in de oude barak, die nu gedurende geruimen tijd van het dak ontbloot, aan zon en wind was blootgesteld geweest, terugkeerde.
Natuurlijk is, zooals Quanjer ook zelf zegt, zoo'n énkel geval niets-bewijzend en kan best een toevalligheid geweest zijn.
Verder wordt er niet medegedeeld of er in het kamp te Katwijk geen en in de barak te Leiden wel overbevolking bestond.
Ook Flu2) heeft een dergelijke mededeeling. Toen namelijk onder depolitietroepenteSoekaboemi
1) Quanjer. Rapport Centrale Gezondheidsraad.
2) Geneeskundig Tijdschrift voor Ned. Indië 1918.



nekkramp heerschte, werden deze troepen met hun gezinnen naar het eilandje Onrust overgebracht; hier waren het klimaat en de behuizing gunstiger en de epidemie kwam direkt tot stilstand.
Te Soekaboemi teruggekeerd, ontstond er direkt weder een kleine epidemie van nekkramp.
Flu denkt, dat dit veroorzaakt werd door de gunstiger voorwaarden, die er voor de meningocokken te Soekaboemi bestonden om zich te verspreiden : het minder gezonde klimaat daar en het importeeren van meningocokken in de troep door de nieuwe recruten. Onder deze laatsten werd dan ook een aantal van ± 2 % meningocokkendragers gevonden.
Behalve dan, dat het a priori al zeer onwaarschijnlijk is, dat de meningococcus door bemiddeling van levenlooze voorwerpen van den een op den ander wordt overgebracht, wordt deze veronderstelling door geen enkel duidelijk feit gesteund, afgezien van het zeldzame geval van den soldaat, die in het bed van zijn ziek geworden kameraad sliep; en, ook dit is niet eens van alle andere mogelijkheden van besmetting ontbloot.
De eenige veronderstelling, die in staat is om de verklaring te geven van de regellooze verspreiding der nekkramp, is het aannemen van gezonde meningocokkendragers, die, zelf niet ziek zijnde, den meningococcus overbrengen naar voor dezen coccus gevoelige individuen.



Vatbaar voor meningitis epidemica zijn vooral jeugdige personen; speciaal kinderen beneden 3 jaar. Van de geconstateerde gevallen van nekkramp zijn 33 % voorgekomen bij kinderen van dien leeftijd.
Verder wordt de vatbaarheid verhoogd door oververmoeienis (vandaar het groot aantal gevallen onder de jongere recruten), door, zooals uit de Engelsche ervaringen1) blijkt, inoculatie en vaccinatie tegen verschillende ziekten, alsmede door invloeden van een slecht klimaat, in Europa vooral koud en nat weer.
Volgens Bijl en Eyckel2) zouden personen met een minderwaardig zenuwgestel of die uit een erfelijk belastte familie stammen, vatbaar zijn voor de meningitis epidemica.
Bovendien schijnt het mannelijk geslacht meer vatbaar voor de nekkramp te zijn dan het vrouwelijk. Over het algemeen bestaat 55 % der gevallen uit mannen.
Bijl en Eyckel2) geven voor ons land op, dat 63 % der gevallen personen van het mannelijk geslacht waren.
Zou dit grooter aantal niet geleverd worden door de jonge recruten, die vooral door de overbevolking in de meeste kazernes, gedurende de mobilisatie, zooveel meer kans hadden op besmetting?
1) O.a. Glover. Journal of Hygiene 1918 Vol XVII.
2) Bijl en Eyckel. Ned. Tijdschrift voor Geneesk. 1916 Ib.



Broers1) geeft hieromtrent op, dat in 1916 in ons land, van de 123 gevallen, zich 43 onder
de militairen voordeden, dus ± 35 %.
Of de meningocokkendrager zelf direct geheel immuun is tegen den meningococcus of eerst, zij het dau ook een lichte, plaatselijke of algemeene infectie doormaakt, daarover zijn de meeningen verdeeld.
Sommige onderzoekers Mayer c.s.2), Gaskel3), Medical Research Committee4), Flu5) beschouwen den meningococcus als een ubiquitaire parasiet in den nasopharynx van den gezonden mensch.
Anderen daarentegen o.a. Flack4) Embleton en Peters6) meenen, dat de meningocokkendrager, alvorens de meningocokken zonder schade voor zich in zijn nasopharynx te kunnen herbergen, een lichte algemeene infectie doormaakt. („Meningismus:').
Het aannemen van dit „meningismus" als een forme fruste van de epidemische nekkramp zou een verklaring geven van het feit, dat een meningocokkendrager nooit nekkramp krijgt.
Dit nooit voorkomen van nekkramp bij personen, die bleken meningocokkendrager te zija,
1) Dr. C. W. Broers. Epidemiologie en Bacteriologie der meningitis cerebrospinalis epidemica. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneesk. 1916, II.
2) Müncher Med. Wochenschrift 1910.
3) Journal of the Royal Army Med. Corps 1915.
4) Med. Research Committee Special Report series No. 17.
5) Geneeskundig Tijdschrift voor Ned. Indië 1918.
6) Journal Royal Army Medical Corps 1915.



Daartoe werd door mij het neuskeelslijm van een aantal personen onderzocht, tusschen eind Juli en midden December 1920, dus in een tijd waarin de nekkramp niet epidemisch heerschte, althans niet in Amsterdam, en, in welk jaargetijde bovendien, over het algemeen, een gering aantal dragers wordt gevonden.



HOOFDSTUK III.
(EIQEN ONDERZOEK).
Gewerkt werd ongeveer naar de methode, welke Gordon aangeeft in zijn artikel „Identification of the meningococcus", (Journal of Hygiene Vol. XVII 1918), bij onderzoek van nasopharynxslijm naar het voorkomen van meningocokken. le- Kolonies van den meningococcus worden zichtbaar bij 37 0 C. na 24—48 uur. Zij zijn grooter dan de kolonies van de begeleidende pneumocokken en streptocokken, zijn helder (clear), glad en doorzichtig (transparant), hebben een scherpe grens, en zijn zeer karakteristiek.
Als men een gedeelte van een van deze kolonies met een platina-naald afneemt, blijkt deze zich spoedig en gemakkelijk in een druppel water op een glazen plaat te verdeelen. 2e- Gram kleuring. Een uitstrijkpreparaat gemaakt van een dezer kolonies, vertoont Gram-negatieve diplocokken.
3e- De meningococcus groeit niet bij 23° C.



Hij zegt dan verder: „In view of the sharp „distinction which this test provides, it will be „sufficiënt for practical purposes to regard the „ suspicious cocci that have passed it as meningococci.
„ Conlirmatory tests should be employed for „greater accuracy as follows :
Fermentatie proeven. De meningococcus fermenteert glucose met productie van een zure reactie, maar verandert saccharose niet.
Agglutinatie. De meningococcus vertoont positieve agglutinatie wanneer hij samengebracht wordt met anti-meningocokken serum".
De door mij gevolgde TECHNIEK was als volgt:
1. Nemen van het materiaal.
Genomen werd slijm van den nasopharynx, dus van dat gedeelte van den pharynx dat gelegen is achter den neus boven het weeke verhemelte. Aan andere onderzoekers is namelijk gebleken, dat wel daar, maar bijna nooit op de tonsillen of andere deelen van den pharynx meningocokken worden gevonden 1).
De nasopharynx werd uitgestreken met een steriel wattenpropje, bevestigd aan het korte uiteinde (± 3 c.M. lang), van een ijzeren staafje
i) Zie o.a. R. D. Herrold. The distribution of the meningococcus in the upper respiratory tract of carriers. Journal of the American Med. Ass. Chicago. 1918. 70.



dat onder een hoek van ± 110° omgebogen was, ongeveer aldus : ,<0
De tong werd hierbij met een houten spatel zoo krachtig mogelijk omlaag gedrukt en terwijl de te onderzoeken persoon Aaaa zei, het wattenpropje zoo snel mogelijk achter en boven het weeke verhemelte gebracht; daarna werd dit even vlug heen en weer bewogen en voorzichtig teruggehaald.
Bij het inbrengen, zoowel als bij het terughalen van het wattenpropje, werd er vooral opgelet, dat dit niet met het slijmvlies van het verhemelte, wang of tong in aanraking kwam, omdat anders de mogelijk voorkomende meningocokken overgroeid zouden worden door de micro-organismen voorkomende in den mond.
Bovendien schijnt het speeksel een speciaal tegen de meningocokken gerichte bactericide werking te bezitten ]).
Het wattenpropje werd direkt over een ascitesagarplaat uitgestreken en op dezelfde manier over een geitebloed-Bordet-agerplaat (Bordet-agar met 5 % geitebloed) met een ander gedeelte van het wattenpropje.
Bordet-agar wordt aldus bereid:
Aan 250 gram geschilde en aan stukjes gesneden aardappel wordt 500 gram water en 10 gram
i) Coolebrook and Tanner. Journal Royal Army Corps 1916 No. 1.



glycerine toegevoegd. Dit alles wordt gedurende Yi uur bij 110 0 C. verhit en daarna door watten gefiltreerd. Aan 100 c.c.M. van dit filtraat wordt 300 gram water, 1,8 gram zout en 10 gram agar toegevoegd en daarna gedurende één uur bij 1100 C. verhit.
2. Zoeken naar Orain-negatieve diplocokken-koloriies.
De voedingsbodems werden gedurende 24 uur bij 37 0 C. geplaatst.
Tusschen het nemen van het nasopharynxslijm en het plaatsen der plaat bij 37 0 C., verliep hoogstens 10 minuten.
Bij een groot gedeelte van de onderzochte personen kon ik namelijk in het laboratorium, om zoo te zeggen naast de broedstoof, den nasopharynx uitstrijken. Afgezien van de eerste vijftig personen, die wat verder van het laboratorium woonden, (doch in den zomerbij een betrekkelijk hooge buitentemperatuur onderzocht werden) kon ik de overige onderzochten in ongeveer 2 minuten loopen, bereiken.
En aangezien nu gebleken is x), dat de meningococcus bij 7 0 C. nog gedurende 9 uren in leven blijft, is de kans zeer gering, dat de mogelijk voorkomende meningocokken tusschen het nemen van het slijm en het plaatsen der plaat bij 370 C. stierven.
i) Medical Research Committee. Special report series No. 17.



Nadat de kweekgronden gedurende 24 uur bij 37 0 C. hadden gestaan, werd nagegaan of er Gram-negatieve diplocokken-kolonies waren opgekomen. Bijna steeds was dit het geval.
Over het algemeen waren er zelfs, vooral op de geite-bloed-Bordet-agarplaat, veel Gram-negatieve diplocokken-kolonies opgekomen. (Zie voor de beschrijving der Gram-negatieve kolonies later).
De platen werden nagezien door het binoculaire microscoop van Zeiss bij een vergrooting van ± 24 (oculair 2; objectief a 2), hetgeen steeds geschiedde bij daglicht met gedeeltelijk opvallend en gedeeltelijk doorvallend licht (door middel van het spiegeltje dat aan alle microscopen aanwezig is).
3. (let afeuten der verdachte kolonies onder genoemd microscoop.
Het afenten onder dit microscoop heeft groot voordeel boven het afenten zonder gebruikmaking van vergrooting.
Men ziet daardoor, zelfs op platen waarop men met het ongewapende oog bijna geen afstand tusschen de verschillende kolonies opmerkt, duidelijk aparte kolonies. Vooral het binoculair zien door dit microscoop maakt het afenten van één enkele kolonie gemakkelijker.
Het afenten geschiedde met de fijnst mogelijke insectennaald. Deze naald werd daartoe geklemd in een houder, waarvan het voorste gedeelte van



metaal was, dus, gelijk met de naald, goed gegloeid werd.
Men kan dit naaldje natuurlijk ook in een glazen staafje smelten, hetgeen echter oponthoud veroorzaakt, omdat elk naaldje maar kort gebruikt kan worden, wijl het zeer dun en de punt dus spoedig gesmolten is.
Het insmelten van een naaldje kost meer tijd dan het even inklemmen in den houder.
Van iedere plaat werden aldus, naar gelang van het voorkomend aantal, 6 a 10 „verdachte" kolonies overgeëntinascites-bouillon (bouillon waaraan +10% ascites-vocht was toegevoegd).
De geënte buisjes werden gedurende 24 a 48 uur bij 370 C. geplaatst, waarna werd nagegaan of de geënte kolonies waren opgekomen, en zoo ja, of ze in reincultuur waren.
Was de cultuur niet rein, dan werd ze uitgegestreken, tenminste indien de verontreiniging niet al te sterk was, op een ascites-agarplaat. Deze werd dan weder na 24 uur nagezien en van de „verdachte" kolonies werden er 2 a 3 afgeënt op de boven omschreven wijze.
Vooral dit rein kweeken van verontreinigde culturen kostte veel tijd en somtijds was het in het geheel niet mogelijk eenmaal verontreinigde culturen te zuiveren.
De reinculturen van Gram-negatieve diplocokken werden van uit den ascites-bouillon geënt op suiker-



houdende voedingsbodems, waaraan lakmoestinctuur was toegevoegd.
4. Onderzoek cp zuurvorming uit suikersoorten.
Onderzocht werd de zuurvorming ten opzichte van de vier navolgende suikers : maltose, glucose, saccharose, en levulose.
W. Kolle en H. Hetsch1) geven de navolgende tabel van zuurvorming uit suikersoorten door de Gram-negatieve diplocokken voorkomende in den nasopharynx, waarin (evenals in de volgende) + zuurvorming en — geen zuurvorming beteekent.
SaC-
Mal- Dex- Levu- Lac- Galak- cjJa_ tose. trose. lose. tose. tose. rQse
Meningococcus .... + + —
Microc. catarrhalis ... — — — —
Diplococcus crassus . . + + + + 4- +
Diploc. flavus + + + — — 2)
Diploc. flavus (pigment
arm) . - -}"(zwak) -{-(zwak)
Micrococcus pharyngeus
siccus + + 4" —
Microc. cinereus .... —
1) Kolle und Hetsch. Die Experimentelle Bakteriologie und die Infektionskrankheiten. 5de Auflage Ister Band 1919.
2) Dit, volgens Kolle en Hetsch, niet-zuurvormen van de diplococcus flavus uit saccharose moet op een vergissing van hen berusten. Daar toch alreeds door von Lingelsheim in 1906 is aangetoond dat Flavus I en II uit saccharose wel zuurvormen, hetgeen door latere onderzoekers bevestigd is.



Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en saccharose.
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en levulose.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
Uit geen der 4 suikersoorten zuur vormend.
No. A. B. C. D. OPMERKINGEN.
49 + (7) 4" (2) — —
50 + (S) — ?* (1) — *) Één kolonie bleek tot deze
groep (waaronder ook de meningocokken) te behooren. Doordat het evenwel niet gelukte deze stam verder te kweeken kon hij niet op zijn andere eigenschappen nagegaan worden.
51 — 4- (3) — —
52 — + (4) — —
53 4* (8) — — —
54 + (6) — ?* (1) ?** (1) *) Zie noot bij 50. **) Zie noot
bij 50, behalve dat dit natuurlijk geen meningocok geweest kan zijn.
55 — 4- (6) — —
56 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
57 — — — 4-(i°)
58 + (8) — — —
59 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
60 + (7) — — —
61 4-(i°) — — —
62 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
63 4- (5) — — —
64 — 4- (4) — —
65 — — — 4- (7)
66 - - - 4- (9)



Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en saccharose.
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en
lftvnlnse.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
uit geen aer 4 suiKersoorten zuur vormend.
No. A. B. C. D. OPMERKINGEN.
67 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
68 — — — +*)(9) *) bijna een reincultuur van
Gram-negatieve diplocokken zoowel op ascites-, als op Bordet-geitebloed-agarplaat.
69 — — — -(-*(12) *) Zie noot bij 68.
70 - - - + (8)
71 — — — + (10)
72 — — — + (9)
73 — — — 4" (11)
74 — — — + (7)
75 + (6) — — —
76 + (S) - - + (4)
77 + (6) + (3) ~ —
78 + (5) — - ~
79 + (3) — — + (2)
80 +(1) — — — Alleen op de Bordet-geitebloed-
agarplaat Gram-negatieve diplocokken-kolonies (3 a 4).
81 +(7) - - -
82 — + (2) + (3) —
83 + (6) - - -
84 — — + (4)
85 — + (2) — —
86 +(6) - - -
87 +(5) - - ~
88 4- (4) — 4" (2) —
89 + (6) — — —



Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en saccharose.
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en levulose.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
Uit geen der 4 suikersoorten zuur vormend.
No. A. B. C. D. OPMERKINGEN.
90 +(10) — — —
91 + uj — — + (2)
92 + (8) — — —
93 — — — + (6)
94 + (7) — — —
95 + (9) — — —
96 + (4) + (1) + (2) — Op beide voedingsbodems slechts
weinig Gram-negatieve diplocokken.
97 + (6) — — —
98 + (5) — + (3) —
99 + (ï) _ — — Slechts één enkele Gram-nega¬
tieve diplocokken-kolonie en wel op de Bordet-geitebloed-
100 + (4) — - +(2) agarplaat.
101 + (6) — — —
102 + (6) — — + (2)
103 + (8) — — —
104 + (9) — — —
105 + (6) — — —
106 +(10) — — —
107 4- (4) — +*(3) — *) Voor bijzonderheden omtrent
deze stammen zie later.
108 + (8) — — —
109 + (6) — — —
110 + (7) — — —
in + (5) — — ~
112 + (6) — — + (2)
113 + (8) - - -



Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en saccharose.
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en levulose.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
Uit geen der 4 suikersoorten zuur vormend.
No. A. B. I C. D. OPMERKINGEN.
114 — — — — Geen Gram.negatieve diplo-
cokken.
115 + (4) — — +(2)
116 + (6) — — —
117 +(10) — — —
118 +(10) — — —
119 + (9) — — —
120 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
121 + (7) — — —
122 + (5) — — + (2)
123 + (8) - - -
124 + (6) — — —
125 + (2) — — — Slechts een heel enkele Gram-
negatieve diplocokken kolonie, alleen op Bordet-geitebloedagarplaat.
126 — — — +(2) Slechts een heel enkele kolonie,
alleen op ascites-agarplaat.
127 — — — + (8)
128 + (4) +(2) — +(2)
129 + (3) — — +(6)
130 + (7) — — +(0
131 + (8) - - -
132 + (5) +(0 — +(0
133 + (4) +(3) — —
134 +(n) +(2) — —
135 + (6) — — —
136 + (3) +(5) — +(2)
137 + (4) — — +(4)



TABEL aangevende het totaal aantal keeren dat cokken gevonden werden behoorende tot groep A., B., C. of D. en tevens vermeldende het aantal keeren dat er geen Gram-negatieve diplocokken werden gevonden of dat deze niet konden worden gedefinieerd, daar de overentingen niet opkwamen.
„ , p „ „ Geen Gram Niet
oeP A- a- u• neg. diplocokken. gedefinieerd.
Aantal 150 32 10 86 22 n
Van de 11 personen, bij wie de gevonden Gram-negatieve diplocokken niet nader konden worden gedefinieerd, komen er zeven voor onder de eerste 50 van het totaal onderzochten.
Dat er onder de eerste 50 onderzochten zooveel niet-gedefinieerden voorkomen, meen ik te mogen verklaren uit het feit, dat toen dikwijls gebruik gemaakt moest worden van ascitesvocht, dat met chloroform bewaard was. En hoewel dit chloroformhoudende ascitesvocht gedurende meerdere dagen bij 37 0 C. en soms zelfs bij 56 0 C. gezet werd om de chloroform er uit te verdrijven en alvorens het gebruikt werd er nooit meer chloroform aan te ruiken was, bleek toch, dat in bouillon waaraan dit ascitesvocht werd toegevoegd, vaak geen enkele Gram-negatieve diplocok wilde groeien.
Van de 239 onderzochten werd slechts in



22 gevallen geen Gram-negatieve diplocokken-kolonie gevonden, dus slechts in ruim 9 %.
Dit in zoo groot aantal voorkomen, in bijna 91%. van Gram-negatieve diplocokken, die wat kolonievorm en microscopisch beeld betreft, nooit met zekerheid van meningocokken te onderscheiden zijn, maakt het zoeken naar meningocokkendragers tot een zeer moeilijk en vooral tijdroovend werk.
Volkomen kan ik me dan ook vereenigen met de uitspraak van Arthur EastwoodJ), dat bij het zoeken naar meningocokkendragers „above all, plenty of time and care are necessary at every stage in the process." Deze moeilijkheden worden nog vergroot door het feit, dat er menigmaal — 58 van de 228 — twee of meer soorten Gramnegatieve diplocokken in de keel voorkomen en daar er vaak een groot aantal kolonies van Gram-negatieve diplocokken gegroeid zijn op de plaat en men dus altijd genoodzaakt is slechts een beperkt aantal ervan uit te kiezen voor verder onderzoek, blijft dus de mogelijkheid bestaan, (daar alle Gram-negatieve diplocokken in kolonievorm op elkaar gelijken) dat men juist de meningocokken-kolonies niet van de plaat afneemt. Van de tien personen, waarbij Gram-negatieve diplocokken in hun nasopharynx werd gevonden, die tot groep C. dus tot de meningocokkengroep
i) A. Eastwood. Second report on bacteriological aspects of the meningococcus carrier problem. Journal of Hygiene Vol. XVII.



behoorden, was er geen enkele, die deze Gram negatieve diplocokken in reincultuur had.
Het meest vond ik nog Gram-negatieve diplocokken behoorende tot de Flavus-groep.
Deze Flavus-soorten gaven vaak aanleiding tot min of meer groote moeilijkheden. Het meest frappante voorbeeld is daarvan wel no. 107, die ik in het begin microscopisch, cultureel en wat betreft zijn reactie's ten opzichte van de suikersoorten niet kon onderscheiden van den echten meningocokkus. (Voor serologie zie later).
De kolonie, ze werd verkregen van ascites-agar, was bij door- en opvallend licht, (zie onder techniek) helder doorschijnend, glinsterend, glad, rond met een scherpe grens en vertoonde geen gele kleur.
Microscopisch waren het Gram-negatieve diplocokken (in koffieboonvorm) waarvan enkele in tetrade-vorm lagen; eveneens was er duidelijk verschil in grootte van de cokken, waarbij de grootere zich intensiever kleurden.
Wat hun suiker-reactie betreft, vormden ze alleen zuur uit maltose en glucose en niet uit levulose of saccharose, ook niet na driemaal 24 uur.
Verder groeiden ze niet op gewone agar bij 37° C. en was er bij 23° C. na 5 dagen nog geen spoor van groei te bekennen op ascites-agar1).
i) Gaskel. Journ. of the R. A. Med. Corps 1915 vond ook dat Flavus II en III niet beneden 24 0 C. groeien en slechts zwak bij 25 0 C.



Al deze eigenschappen pleitten dus sterk voor de diagnose ,meningococcus".
Na eenige weken gekweekt te zijn op ascites agar, na ±10 malen overgeënt te zijn, bleek echter dat de cultuur bij iedere overenting steeds geler werd.
De cultuur werd nu nog eens op al haar bovengenoemde eigenschappen onderzocht en deze bleken precies dezelfde te zijn als bij de eerste eniing; zelfs was nu de neiging tot tetrade vorming en het verschil in grootte van de verschillende cokken duidelijker. Wat de zuurvorming uit de suikersoorten betreft, bestond nu nog alleen zuurvorming uit maltose en glucose.
Het gele pigment maakte nu de roode kleur niet meer zoo mooi als vroeger, toen de pigmentvorming nog niet zoo sterk was. Het geel gaf met het blauw in den voedingsbodem met levulose en saccharose, waaruit ook nu, zooals boven gezegd, weer geen zuur gevormd werd, bij doorvallend licht aanleiding tot een vuil groene naar het geel neigende kleur.
Deze vuile kleur gaf ook bij verschillende andere stammen aanleiding tot moeilijkheden. Zoo kwamhet nog al eens voor, dat na 24 uur, b.v. zuur gevormd was uit maltose, glucose en levulose en niet uit saccharose. Na nogmaals 24 uur kwam 't dan vaak voor, dat de mooie roode kleur op de eerst genoemde suikerhoudende kweekgronden vervangen was door



een vuile gelige, eigenlijk moeilijk te definieeren kleur, terwijl uit saccharose nu duidelijk zuur gevormd was, welke roode kleur later ook weer vaak verdween.
In het eerst werd nu gedacht aan mogelijke verontreiniging, wat echter nooit bleek het geval te zijn. En bij een nieuw onderzoek was hun zuurvorming uit de suikersoorten altijd dezelfde. Deze eigenaardige menging van kleuren maakte het aflezen vaak zeer moeilijk.
Ik heb al deze soorten ondergebracht onder groep A., d.w.z. tot de cokken, die zoowel zuur vormen uit maltose, glucose, levulose als saccharose.
Een soort gelijke moeilijkheid als met no. 107, deed zich voor met no. 180 en no. 182. Ook deze, wat kolonievorm en microcopisch beeld betreft, niet van meningocokken te onderscheiden Gramnegatieve diplocokken, vormden alleen zuur uit maltose en glucose en niet uit levulose of saccharose.
Bij een direct daarop gedaan tweede onderzoek, wat hun gedrag ten opzichte van de suikersoorten betrof, (alle stammen, die eenigszins wat hun reactie's ten opzichte van de suikersoorten aanging, deden twijfelen aan de diagnose meningococcus, werden minstens tweemaal achter elkaar nagegaan), vormden ze na driemaal 24 uur ook alleen zuur uit maltose en glucose en met uit levulose of saccharose. Ik meende nu evenwel een zwak gele kleur op te merken en daarom werden



Van de zeven, op de 228 onderzochten, gevonden „meningocokkendragers'' was ik in de gelegenheid er nogmaals voor een tweede keer vijf te onderzoeken namelijk no. 82, no. 96, no. 98, no. 185 en no. 218.
Bij allen vond ik nu weer, wat cultureele en microscopische eigenschappen betreft, niet van meningocokken te onderscheiden Gram-negatieve diplocokken.
Het tweede onderzoek had plaats wat no. 82 aangaat ± 3 maanden, wat betreft de no. 96, no. 98, 185 en 218 respectievelijk 9, 9, 3 en \Yï week na het eerste onderzoek.
Ook bij dit onderzoek werd de „meningococcus': steeds gevonden tegelijk met andere Gram-negatieve diplocokken.
Vooral wat no. 82 betreft, blijkt dus wel, dat de meningocokken gedurende zeer langen tijd in den nasopharynx kunnen blijven.
Omtrent chronische dragers vond ik bij andere onderzoekers :
G. Mayer*) vond bij 13 dragers (waaronder drie zieken) een duur afwisselend van 2 maanden tot 6 dagen, terwijl bij vijf van de 13 slechts één maal meningocokken werden gevonden. Onder de acht min of meer chronische dragers was er één, die in 1906 Meningitis epidemica had
i) G. Mayer. Centralblatt fü-r Bacteriologie I abt. Band 49, Originale 1909.



gehad en bij wien toen na zijn herstel geen meningocokken in den nasopharynx werden gevonden. Deze was gedurende 1 maand r drager' . Mayer maakt hieromtrent de opmerking, dat deze misschien een „periode drager'is; iets dergelijks dus als bij de typhusbacillendragers.
G. Mayer c.s. *) vonden bij 9111 onderzochten 1.73% cokkendragers gedurende een nekkrampvrijen tijd te München. Van deze dragers waren:
Periodieke dragers (om de 4 weken of grooter tusschentijd) 6 %.
Tijdelijke dragers (gedurende weken of maanden telkens aan te toonen) 12.5 %.
Voorbijgaande dragers 3 maal positief 12.5 %.
2 , , 16.07%. 1 , » 52.08%.
Mayer en zijn medewerkers maken hierbij de opmerking, dat waarschijnlijk bij nieuwe onderzoekingen weer andere cokkendragers zullen gevonden worden, terwijl de vorigen het niet meer zijn.
Het Medical Research Committee 2) deelt mede, dat van de dragers een groot gedeelte (126 van de 360) maar één week positief blijft en dat de dragers gemiddeld 1.3 maand positief blijven en de chronische dragers (duur langer dan 2 maanden) gemiddeld 2.6 maand. De dragers werden evenwel behandeld met antiseptica. Deze gegevens
1) Münchener med. Wochenschrift, Juli 1910.
2) Medical Research Committee Special report series no. 17



zijn verkregen uit het onderzoek van 14.618 „new-entries" in het leger, dus personen uit alle deelen van Engeland en van iederen leeftijd, waaronder 2.7 % dragers.
Arthur Comptonx) vond een duur van 4 tot 38 dagen; de meeste „dragers" waren nog positief gedurende 7 tot 12 dagen.
Treatgold 2) vond, dat van 128 dragers uit 594 „contactpersonen", 3 gedurende 2 maanden dragers bleven en 30 langer dan 1 maand.
Bij Cleminson3) vond ik de navolgende getallen omtrent den duur van het „drager" blijven. De getallen hebben betrekking op 46 dragers, wier neuskeelholte gedurende korteren of langeren tijd met antiseptica werd behandeld, hiervan bleken „drager" te blijven:
gedurende 11—20 dagen 8 250 dagen 1.
26—50 „ 6. 254 , 1.
52—74 „ 9. 262 „ 1.
78—126 , 9. 313 „ 1.
128—194 „ 9. 348 , 1.
Fromme en Hancken 4) vonden bij 51 „dragers" den kortsten „draagtijd" 11 dagen; den langsten 150 dagen en gemiddeld 44 dagen.
De meningocokken kunnen dus betrekkelijk lang in den nasopharynx blijven. Misschien verbergen
i) Journal of the Royal Army medical corps 1915. 2) Idem.
3) F. J. Cleminson. Brit. Med. Journal. 1918 II.
4) Zeitschrift für Hygiene und Infektionskrankheiten 1916 Bd. 82.



zij zich in de bijholten der neus en komen van hieruit af en toe tot in de neuskeelholte.
Dit zou dan verklaren het feit, dat na eenige malen negatief resultaat, plotseling opnieuw meningocokken in den nasopharynx worden gevonden.
Yan 375 „dragers", die door het Medical Research Committee \) een maal in de week opnieuw werden onderzocht, bleken er minstens éénmaal na 2 negatieve „swabs" weer 137 is 36% positief. „3 „ „ 63 is 16%
, 4 „ „13 positief.
^ 5
» *-> » r> n ^ »
6 4
ij " n » » ^ *
7 9
» ' » v it u K
. 13 . „ 1
Fromme en Hancken2) geven hieromtrent op, dat bij 21 personen, bij wie meer dan éénmaal de meningocokken in den nasopharynx werden gevonden er 13 = 62 % waren, bij wie na 3 tot 6 maal negatief resultaat zich opnieuw één of meerdere malen meningocokken vertoonden.
Na viermaal negatief resultaat werd nog bij 17 % de meningococcus opnieuw gevonden.
De „dragers" werden om de 3 dagen opnieuw onderzocht.
1) Med. Research Committee. Special report series no. 17.
2) Zeitschrift für Hygiene und Infectionskrankheiten. 1916. Bd. 82.



Hieronder een overzicht van het tweede onderzoek bij de door mij gevonden meningocokkendragers.
No. A B C D A. de groep zuurvormend uit
alle 4 de suikers, maltose, glu82 + (2) — + (7) — cose, levulose en saccharose.
B. de groep zuurvormend uit
9 maltose, glucose en levulose
98 + (4) — + (5) — en niet uit saccharose.
C. de groep zuurvormend uit '85 + (2) 4- (8) maltose en glucose en niet 218 + (3) + (5) u't 'evu'ose saccharose.
D. de groep uit geen der 4 suikers zuurvormend.
+ beteekent kolonies gevonden behoorende tot die groep. — is geen kolonies gevonden behoorende tot die groep. Het tusschen ( ) geplaatste cijfer geeft het aantal onderzochte kolonies aan.
Bij alle vijf was een groot aantal Gram-negatieve diplocokken opgekomen, wat no. 98 betreft zelfs zeer veel en bijna in reincultuur. Toch werden ook bij hem behalve de tot groep C. ook tot groep A. behoorende gevonden.
Yan 96 en 185 werd nagegaan of er soms meningocokken in het neusslijm voorkwamen.
Hiertoe werd van beiden door een neustrechter van linker en rechter neushelft wat slijm genomen en op een ascites-agarplaat uitgestreken.
Hieruit kwam bij beiden geen enkele Gramnegatieve diplocokken-kolonie op.



Ook van no. 82 werd slijm uit den neus geënt op een ascites-agarplaat. Dit gebeurde ongeveer 6H maand nadat voor het eerst meningocokken bij hem in de neuskeelholte waren gevonden. Toen in het bijzonder werd nagegaan of er bij hem soms ook pathologische veranderingen in neus of pharynx waren te vinden.
Bij hem werden uit het neusslijm wel Gram-negatieve diplocokken-kolonies gekweekt. Deze Gramnegatieve diplocokken bleken, volgens hun zuurvorming uit de suikersoorten, geen meningocokken te zijn.
Door enkele onderzoekers wordt opgegeven, dat bij meningocokkendragers soms afwijkingen in den pharynx, neus of neusbijholten zijn te vinden.
Daaromtrent geeft Arthur Compton *) op, dat van 580 „contacten" waren :
106 ongezonde kelen met 19 dragers, is 17.9 %. en 474 gezonde „ „ 74 „ is 11.4 /Q.
Dennis Embleton en Peters2) verdeelen de cokkendragers in acute en chronische. Bij de acute is het neuskeelslijmvlies ontstoken en zijn de cokken gedurende ± 3 weken aan te toonen; bij de chronische bestaat er geen ontsteking van het neuskeelslijmvlies en zijn de cokken slechts bij tusschenpoozen te vinden.
De meningocokken zouden opgesloten zijn in den
1) Journal of the Royal Army Med. Corps XXV 1915.
2) Journal of the Royal Army Med. Corps 1915.



sinus sphenoidalis, die in een soort chronische ontsteking zou verkeeren.
Bij vernauwing of afsluiting van de opening van dezen sinus (door slijmvlies-zwelling), zou daarin dan een empyeem ontstaan en de meningocokken langs de lymphewegen naar de meningen gaan.
Volgens een latere mededeeling van Dennis EmbletonJ) zou het veelvuldig voorkomen van verkoudheid bij personen in contact geweest met nekkramplijders — evenals het vaak vinden van meningocokken in reincultuur bij dragers, die waterig secreet in den neus hadden — er op wijzen, dat de meningocokken een neuscatarrh kunnen veroorzaken.
Bij chronische dragers zou dikwijls een kleverige afscheiding in den neus te vinden zijn.
Hij besluit hieruit:
„It seems probable that this (de neuscatarrh) is" „the natural disease produced by this organism," „and it is only when some other factor comes in" „to play that meningitis or septicaemia results."
Een aantal onderzoekers deelen mede, dat de meningococcus meestal gevonden wordt op het normale neuskeelslijmvlies (o.a. Mayer en zijn medewerkers 2).
1) Dennis Embleton. Sphenoidal Empyema and epidemie cerebrospinal fever. Journal of the Royal Army Med. Corps Maart 1920.
2) Münchener Med. Wochenschrift 1910.



Engeland en van eiken leeftijd, 401 meningocokkendragers, dus een percentage van ± 2.7.
Scott1) bij 138 niet-contacten 30 dragers dus 22°/0.
Constant Ponder 2) bij 400 niet-contacten: bij de le 100 onderzochten 10 °/o dragers. 2^ 100 , 20% 3® 100 „ 27% 4e 100 , 37%
Kutscher3) bij 56 niet-coatacten 4 dragers, dus ongeveer 8%.
Rollestein4) bij 10.800 matrozen 2.7%, dragers.
P. C. Flu B) bij 659 personen, recruten voor de politietroepen te Soekaboemi en hun gezinnen, uit alle deelen van Indië komende, 12 dragers dus 1.8%.
Van de 659 personen waren 145 mannen uit Batavia, waaronder geen dragers.
Lingelsheim (1904—1905)6) bij 127 niet-contacten geen enkelen drager.
1) W. M. Scott. A further study of the sereological reactions of the meningococci from the spinal fluid and the nasopharynx with special reference to their classification and to the occurrence of the latter among normal persons. Journal of Hygiëne XVII 1918.
2) C. Ponder. A bacteriological investigation of organisms resembling the meningococcus, found by examination of the nasopharynx of persons who had not been in contact with patients suffering from cerebrospinal fever. Journal of Hygiene XVII 1918.
3) Overgenomen uit W. von Lingelsheim; Zeitschrift für Hygiene 1908 L IX.
4) Referaat Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 1917.
5) P. C. Flu. Onderzoekingen over meningococcendragers. Geneeskundig Tijdschrift voor Ned.-Indië 1918.
6) W. von Lingelsheim ; Zeitschrift für Hygiene 1908 Band LIX.



Bijl en QuanjerT) gedurende November 1917 bij 100 onderzochte geniesoldaten geen enkelen drager van meningocokken.
J. A. Glover2) vond een zeer wisselend aantal meningocokkendragers bij personen, niet in contact geweest met lijders aan meningitis; zoo b.v. in Augustus 1916, uit een „sample" van de manschappen in het door hem onderzochte depót, 10°/o, in September 1916 5%, in October 6%, in November 4.6% en op 21 December 1916 plotseling .19% dragers.
Kort daarop brak er een epidemie van nekkramp in het kamp uit. Gedurende die epidemie werd nu ook telkens een „sample" genomen van de manschappen, niet in contact geweest met lijders aan meningitis. Vaak werd nu een zeer hoog percentage dragers gevonden; éénmaal zelfs van 72.5%. Gemiddeld was het aantal dragers bij de niet-contacten 34% gedurende de epidemie, en, eigenaardiger wijze, vond hij hetzelfde gemiddelde percentage bij de contacten.
Uit de boven vermeldde cijfers blijkt, dat het aantal gevonden meningocokkendragers zeer sterk wisselt, zoowel bij personen, die niet, als die wel in contact waren geweest met lijders aan epidemische meningitis.
1) A. A. J. Quanjer. De epidemiologie van de nekkramp.
Rapport Centrale Gezondheidsraad.
2) J. A. Glover. The cerebrospinal fever epidemie of 1917 at X depot. Journal of Hygiene 1918 XVII.



De wisseling is zelfs zoo sterk, dat, terwijl Quanjer en Bijl niet één meningocokkendrager bij de niet-contacten vonden, Glover tot een percentage van 72.5 komt.
En voor de contact-personen wisselt het percentage van 0.4 (centraal laboratorium Utrecht) tot 71 (Glover).
Wel zijn de getallen 72.5 % voor de niet-contacten en 71% voor de contacten een uitzondering en, zooals Glover zelf aangeeft, is het gemiddelde voor beide gevallen 34%, maar dan nog blijft het verschil zeer groot.
Dit verschil zal in de eerste plaats wel afhangen van de routine van den onderzoeker. Zoo wil bijvoorbeeld Ponder*) het grooter aantal dragers, dat hij bij het 4de honderdtal onderzochte niet-contacten vond (37% tegen 10% bij de eerste honderd) gedeeltelijk verklaren door de grootere geoefendheid, die hij later kreeg.
Volgens mijn meening is het zóó groote verschil in uitkomst uit deze meerdere of mindere greoefendheid der verschillende onderzoekers niet te verklaren.
In de tweede plaats is een gedeelte van het verschil te wijten aan den tijd, die er verliep tusschen het nemen van het keelslijm en het plaatsen van de daarmede geënte voedingsbodems bij 37° C.
i) Constant Ponder. Journal of Hygiene 1918 XVII.



Want, zooals door Bruns en Hohn aangetoond1), wisselt het percentage gevonden meningocokkendragers sterk, al naar gelang het materiaal zelf werd genomen (32.4 %), door boden werd overgebracht (17.5%) of door de post binnen 24 uur was aangekomen (4.7 %).
Een derde verklaring is te vinden in het feit, dat niet alle onderzoekers zich de zelfde voorwaarden stelden alvorens de diagnose „meningocokkendrager" te stellen.
Zoo namen sommigen alleen genoegen met den kolonievorm en het microscopisch beeld bij Gramkleuring (o.a. het centraal laboratorium te Utrecht na 1916) ; anderen daarentegen gingen er nog de cultureele eigenschappen en de zuurvorming uit verschillende suikersoorten bij na (o.a. v. Lingelsheim), terwijl weer derden — voornamelijk Engelsche onderzoekers o.a. Ponder, Glover en Flack — den Gram-negatieve diplococcus alleen als meningococcus beschouwden, als hij tot ongeveer de titergrens van een of meer van de vier type-sera van Gordon (zie onder serologie) agglutineerde.
Zooals later blijken zal, is vooral het afgaan alleen op kolonievorm en microscopisch beeld zeer af te raden, daar men dan vooral veel kans heeft om een te hoog percentage cokkendragers te vinden.
Vreemd blijft het evenwel, dat juist de onder-
i) Zie bij A. A. J. Quanjer Rapport Centrale Gezondheidsraad.



zoekers, die de hoogste eischen stelden aan de diagnose „meningococcus" het grootste percentage dragers vonden.
Ten vierde is het verschil gedeeltelijk te verklaren door het feit, dat bij menschen, onder slechte hygiënische omstandigheden levende, vooral veel meningocokkendragers werden gevonden; althans veel meer dan bij hen, die ruimer behuisd zijn.
Van dezen factor, van invloed op het aantal cokkendragers, geeft onder andere Constant Ponder *) een voorbeeld.
Hij onderzocht namelijk een aantal fabrieksarbeiders en kantoorbedienden, die, wat den aard van hun werkplaats betrof, onder verschillende omstandigheden werkten; hij komt tot het volgende resultaat.
Cubic Nllmhpr Number
Ventilation etc. feet examined found
per man exa positieve
Shop A.
Windows: old building 682 39 24
(61 %)
Shop B.
Windows: old building ..... 642 11 6
(55 %)
Shop C.
Fans, etc., Windows, quite new
building 2249 17 4
(23 %)
Accounts Dept., dmwing office, etc.
Various: all quite satisfactory ? 15 1
(5 of the employees were women) 6 ^ '
1) Journal of Hygiene XVII 1918.



Hoewel deze getallen klein zijn, geven ze toch den indruk, dat „overbevolking" wel van beteekenis is.
Meer overtuigende cijfers nog dan deze geeft Glover1). Hij vond tijdens een onderzoek bij soldaten in het Londondistrict, waar in zes maanden geen geval van nekkramp in het kamp was geweest, bij sterke overbevolking van de barak (afstand tusschen de bedden minder dan 1 voet) een aantal meningocokkendragers van 25 %.
bij matige overbevolking van de barak 12 Y0. bij geen overbevolking van de barak 5 °/0.
Nog duidelijker blijkt de invloed van overbevolking der huizen op het aantal dragers uit het feit, dat bij vermindering van de bewoners en vergrooting van den afstand tusschen de bedden, het aantal meningocokkendragers zonder verdere behandeling snel en sterk afneemt. Glover2) geeft hiervan de volgende cijfers :
Van 1 voet en 4 inches werd de afstand tusschen de bedden vergroot tot 2 }4 voet (per man nu 53 vierkante voeten vloerruimte).
1) J. A. Glover. Observations on the meningococcus-carrierrate in relation to density of population in sleeping quarters. Journal of Hygiene 1918 XVII.
2) idem, idem.



Onderstaande tabel geeft het resultaat:
Carrier-rate percent Weeks spaced out. Carrier rate percent
before spacing out. after spacing out.
22 8 2
28 6 7
38.5 6 4.5
28 5 4.5
17 8 3
In hutten en barakken, welke gedurende die weken overbevolkt bleven, steeg het percentage cokkendragers van 12 tot 15 70.
Glover zegt zelfs, dat een hoog percentage meningocokkendragers aantoont, dat er overbevolking in de hutten en barakken bestaat.
Een ander feit, dat gedeeltelijk kan verklaren, dat het aantal gevonden meningocokkendragers zoo verschilt, is, dat dit wisselt met het seizoen. De meeste cokkendragers worden gevonden in den winter en in het voorjaar.
The Medical Research Committee*) zegt hieromtrent, dat van de 401 „dragers", gevonden bij de 14.618 „new-entries", de meeste gevonden werden sredurende de drie eerste maanden van het jaar en de minste gedurende Juni, Juli en Augustus.
Verder is de stand van de epidemie van grooten invloed op het aantal gevonden meningocokkendragers.
i) Medical Research Committee Special Report series No. 17.



Quanjer geeft hiervan in zijn rapport aan den Centrale Gezondheidsraad eenige duidelijke voorbeelden.
Glover *) geeft hieromtrent op :
November 1916, 4.6% dragers; 21 Dec. 1916, vlak vóórdat de epidemie van nekkramp in het depót uitbrak, 19 % dragers en, op het hoogtepunt van de epidemie, 72.5 % dragers bij nietcontacten. Gemiddeld was er gedurende de epidemie een percentage van 34 niet-contactdragers.
Glover meent zelfs, dat het aantal meningocokkendragers van meer invloed is op den stand der epidemie dan omgekeerd. Hij zegt daaromtrent (Journ. of Hygiene XVII blz. 363):
„It would appear that estimations of the carrier-rate bij means of large sample swabbings afford a reliable warning of the imminence or danger of an epidemie".
Een aantal meningocokkendragers van 20 % wordt aangegeven als het gevaarlijke punt.
En Arkwright zegt hieromtrent (Journal of Hygiene 1909 blz. 119) :
„The number of the carriers constitutes the epidemie"'.
Ook de leeftijd van de onderzochte personen heeft eenigen invloed op het aantal gevonden meningocokkendragers.
Arthur Compton2) geeft hierover de volgende
1) Journal of Hygiene 1918 XVII.
2) Journal of the Royal Army Med. corps 1915.



cijfers, betrekking hebbende op 750 met nekkramplijders in contact geweest zijnde personen.
LEEFTIJD. Aantal Aantal % dragers
onderzochten. dragers.
15—20 jaar 128 13 10.2
20-25 „ 203 22 10.8
25—30 „ 141 14 9.9
30—35 „ 113 17 15.0
35—40 „ 71 9 12.7
40-45 „ 37 3 8.1
45—50 „ 12 1 8.3
Zoo als men ziet, is het verschil niet groot en zeker niet in staat, om, ook maar eenigszins, het groote verschil tusschen het aantal door verschillende onderzoekers gevonden meningocokkendragers te verklaren.
Wat nu betreft het aantal meningocokkendragers, gevonden bij personen uit de omgeving van nekkramplijders, hierbij bestaat een verschil in het gevonden aantal naar mate de personen in meerdere of mindere innigheid met den zieke in contact waren geweest.
Engelsche onderzoekers *) onderscheiden dan ook rclose" en „remote" contacten.
„Close" contacten zijn die personen, die in
i) Medical Research Committee. Special Report series No. 17.



de buurt van den zieke sliepen en zij, die naast en tegenover hem aan tafel zaten.
„Remote" contacten, zij die op andere wijze met den zieke in eenig contact waren geweest; b.v. uit het zelfde troepenverband waren.
Zoo vond het Medical Research Committee bij de „Close" contacten 15.1% dragers en bij de „remote" contacten 8.2% dragers.
Bij onderzoek, ten opzichte van de 4 typ-sera van Gordon, was de verhouding van de dragers, die bij de „close" contacten het zelfde type meningococcus in den nasopharynx hadden, als voorkwam in het lumbaalvocht van den patiënt, tot die dragers van de r remote" contacten die dat type meningococcus herbergde, als 5.0 tot 2.1.
Dus dan was het verschil tusschen „close" en „ remote" contacten nog grooter.
Het aantal dragers besmet met een ander type meningococcus dan dat van den zieke was bij „close" en „remote" contacten ongeveer gelijk.
Hieruit komen de onderzoekers tot de conclusie, dat een groot aantal van de „remote"' en „close" contacten behooren tot het normale percentage dragers en als zoodanig niets met het meningitis geval te maken hebben.
Fromme en Hancken ') onderscheiden personen
i) I1 romme und Hancken. Beurteilung von Umgebungsuntersuchungen und Meningocokkentrager bei Bekampfung der Übertragbaren Genickstarre. Zeitschrift für Hygiene und Infektionskrankheite. Band 82. 1916.



uit de „engere Umgebung" en uit de „weitere Umgebung" van lijders aan meningitis epidemica.
Onder de „ engere Umgebung" worden verstaan diegenen, die met den zieke gedurende de incubatietijd en (of) ziekte in hetzelfde vertrek woonden of tijdelijk daar vertoefden.
Onder de „weitere Umgebung" verstaan ze diegenen, die niet met den zieke zelf in aanraking waren geweest, doch met menschen, die met den zieke in nauw contact of met personen, die met laatstgenoemden in nauw verkeer stonden.
Zoo werden van een aantal lijders aan nekkramp uit de „engere Umgebung" 149 personen onderzocht, waaronder 20 dragers: 13.4 °/o, uit de „weitere Umgebung" 1559 personen, onder welke 84 dragers : 5.9 %.
Invloed op het aantal gevonden meningocokkendragers bij de contactpersonen wordt ook uitgeoefend door den tijd, welke verloopt tusschen het ziek worden van een persoon en het onderzoek van zijn omgeving. Quanjer1) geeft hiervan enkele voorbeelden.
Hoewel bovengenoemde overwegingen wel eenigszins in staat zijn om de verschillen tusschen het aantal dragers door verschillende onderzoekers gevonden te verklaren, blijft er toch nog veel duister in.
Een verschil van 0 en 34 % bij de niet-con-
i) Quanjer Rapport Centrale Gezondheidsraad.



tacten en van 0.4 en 37 % bij de contacten is wel wat groot om afdoende verklaard te kunnen worden.
Vooral het door het centraal laboratorium te Utrecht bij contacten gevonden aantal cokkendragers van gemiddeld 2 %, is wel wat laag en komt merkwaardigerwijze vrijwel geheel overeen met het door de meeste onderzoekers (Medical Research Committee) opgegeven percentage van 2.7 cokkendragers onder de normale bevolking. Misschien is het „contact" wel wat ruim genomen, zoodat men dus, in eigenlijken zin, de normale bevolking onderzocht heeft.
Het feit, dat men na 1916 alleen afging op kolonievorm en microscopisch beeld, maakt het nog moeilijker het zoo laag gevonden aantal cokkendragers te verklaren.
Terwijl de epidemie in 1917 op zijn hoogst was in Nederland (1915, 20 ziektegevallen; 1916, 226; 1917, 580; 1918, 234; 1919, 122)') werd toen juist te Utrecht een lager percentage meningocokkendragers gevonden dan in 1915 (1915 ± 2.5%, 1917 1.9 %)2) wat in het geheel niet klopt met de Engelsche ervaringen (zie boven).
1) Maandbladen van den Centrale Gezondheidsraad.
2) Verslagen van de verrichtingen van het Centraal laboratorium, van het staatstoezicht op de volksgezondheid 1915 en 1917.
3



HOOFDSTUK II.
Wat nu betreft de epidemiologie der meningitis cerebrospinalis, de onregelmatige verspreiding der ziekte maakt het bijna steeds onmogelijk een bron van besmetting aan te toonen.
Door deze onregelmatige verspreiding komt, op gronden reeds door von Lingelsheim aangetoond (zie blz. 18), de zieke zelf zeker niet in de eerste plaats in aanmerking.
Wel worden bij den zieke bijna altijd in den nasopharynx meningocokken gevonden.
Volgens Flack *) kan men zelfs vaak de meningocokken eerder in den nasopharynx, dan in het lumbaalvocht van den zieke aantoonen.
Het al of niet vinden van meningocokken in den nasopharynx van den patiënt staat in zeer nauw verband met het aantal dagen, verloopen tusschen het ziek worden en het nemen van het slijm. Zoo geeft von Lingelsheim 2) op :
isfe tot 5de ziekte-dag 156 inzendingen positief 104 is 66.60 %.
6dc » iode » 57 * » 14 » 24-56 %•
1 jde » 20s'e » 62 * * 7 >» IÏ-29 /o •
2 jsle > 115 » > 5» 4-39 %•
1) Medical Research Committee, special report series No. 17.
2) Zeitschrift für Hygiene 1908. Band LIX.



terwijl door hem bij 49 patiënten, met inachtneming van alle mogelijke voorzorgen (dus kort na het begin der ziekte en direct plaatsen der voedingsbodems bij 37° C), 46 maal, is in 93.8 %, meningocokken gevonden werden.
Flack1) zegt, dat, mits men den patiënt op den eersten dag van het ziekzijn onderzoekt, in 100 % der gevallen de meningocokken in den nasopharynx gevonden worden.
Het Medical Research Committee deelt deze meening niet, maar zij onderzochten gewoonlijk eerst tusschen den 8sten en 1 lden dag na het ontstaan der ziekte.
Niettegenstaande, dit zoo goed als altijd voorkomen van meningocokken in den nasopharynx van den zieke, is deze toch bijna nooit duidelijk als direkte bron van besmetting aan te toonen.
Een enkele maal is er wel verband te vinden tusschen den eenen zieke en een andere, die kort daarop aan epidemische meningitis komt te lijden.
Bijl en Eykel2) en ook Quanjer3) geven daarvan enkele voorbeelden.
Ook mij is een geval bekend waarbij misschien verband bestaat in epidemiologisch opzicht tusschen twee zieken.
1) Medical Research Committee, special report series no. 17.
2) Bijl en Eykel. Meningitis cerebrospinalis epidemica. Ned. Tijdschrift voor Geneesk. 1916 Ib.
3) Quanjer. Rapport Centrale Gezondheidsraad. De epidemiologie van de Nekkramp.



wordt o.a. opgemerkt door het Medical Research Committee1); Bijl2), Landry en Hamley3) en vele anderen.
Verder deelt het Med. Research Committee1) nog mede, dat 26 gevallen van meningitis-epidemica ontstonden van twee tot 75 dagen, nadat bij die personen de nasopharynx op het voorkomen van meningocokken was onderzocht, en bij geen van die 26 personen werden die cokken toen gevonden.
Ook Klinger en Fourman4) geven een dergelijke mededeeling.
Een persoon namelijk, bij wien tweemaal de. nasopharynx onderzocht was op het voorkomen van meningocokken en beide malen met negatief resultaat, kreeg 2 dagen na het laatste onderzoek nekkramp.
Wel komen er zeldzame gevallen voor, dat een meningocokkendrager epidemische nekkramp krijgt, maar, dat zijn uitzonderingen en betreffen dan nog vaak personen, waarbij pas één tot zeven dagen te voren de meningocokken waren gevonden, of die reeds ziek waren (zie o.a. Quanjer) 5).
1) Med. Research Committee. Special Report series No. 17.
2) J. P. Bijl. Meningitis cerebrospinalis epidemica. Ned. TijdTijdschrift voor Geneeskunde. 1917II.
3) A. A. Landry en W. H. Hamley. Epidemie cerebrospinal meningitis at camp Beauregard La. Americain Journal of the Medical Sciences Philadelphia. 1919. 57.
4) Klinger en Fourman. Münchener Medicinische Wochenschrift. 1915. Augustus.
5) Rapport Centrale Gezondheidsraad.



De mogelijkheid en de grootte van die mogelijkheid, dat de meningococcus van den eenen mensch op den anderen overgaat, is vooral door Engelsche onderzoekers, nagegaan.
Coolebrook en Tanner !) 'deelen hieromtrent het volgende mede :
Niezen door een cokkendrager boven een kweekgrond, geeft veel meningocokken-kolonies; hoesten op een afstand van 1 voet slechts weinig; door neusademing geen kolonies; op voedingsbodems, gezet op tafels naast het bed van cokkendragers, ter hoogte van hun hoofd slechts éénmaal enkele kolonies.
Eagleton2) deed nog uitgebreider proeven op dit gebied. Hij plaatste de voedingsbodems op verschillende afstanden van den drager op den grond alsmede op verschillende hoogten en wel, terwijl de drager nieste, hoestte en terwijl hij sliep. De hut waarin de drager of dragers lag(en), werd vóór de proefneming terdege met creoline en formaline ontsmet; iedere proef werd eenige malen herhaald. Hij komt nu onder meer tot de volgende conclusie's.
le- De meningococcus kan des nachts door een drager op zijn buren overgebracht worden,
1) Coolebrook and Tanner. Meningococcus Carriers. Journal of the Royal Army med. corps 1916.
2) Eagleton. The bacterial contant of the air in army sleeping huts with special reference to the meningococcus. Journal of Hygiene 1919-20. XVIII.



als de afstand tusschen de bedden 5 voet of minder is.
2e- De „spraying capaciteit" van een drager varieert van 5 tot 15 voet, maar is in den normalen slaap 5 voet.
3e- De meningococcus wordt over een veel kleineren afstand verspreid dan de meeste andere microorganismen.
Glover*) geeft een mededeeling waaruit duilijk blijkt, dat de meningococcus door den eenen mensch op den anderen wordt overgebracht.
Van 24 in één barak slapende manschappen werden er 22 onderzocht en hiervan bleken er 9 meningocokkendrager te zijn.
Van deze 9 herbergden er 6 hetzelfde type meningococcus (type I, volgens Gordon) in hun nasopharynx en deze 6 sliepen in aan elkaar grenzende bedden aan denzelfden kant van de barak. Aan die zijde der barak, welke sterk overbevolkt was, sliepen 11 man. Van die 11 man werd er één niet onderzocht; van de tien onderzochten waren er acht meningocokkendragers. Glover zegt hiervan :
,,A clearer case of cross infection could not be imagined".
De kans om door een meningocokkendrager
i) Glover. Observations on the meningococcus carrier-rate in relation to density of population in sleeping quarters. Journal of Hygiene 1918 XVII.



besmet te worden is dus niet gering, zelfs al neemt men het lage percentage van 2.7 cokkendragers op de gemiddelde bevolking.
Dat deze besmetting door cokkendragers, ook in de praktijk bij gevallen van epidemische meningitis wel eens is aan te toonen, blijkt onder meer uit de mededeelingen van Quanjer :) en van Bijl en Eyckel2).
Ook Dopter3) geeft hiervan een voorbeeld uit vele gevallen door hem opgemerkt.
In een dorp achter het front ontstonden plotseling, in 2 dagen tijds, 6 gevallen van meningitis onder de daar gelegerde soldaten.
Een week te voren was er in dat dorp een familie vluchtelingen in een huis ondergebracht, waarin reeds veel militairen waren.
Een soldaat in dit huis kreeg kort daarop een angina; en bij een bacteriologisch onderzoek bleek deze soldaat meningocokkendrager te zijn. Kort voor de komst van de „vluchtelingen" in het dorp was van die familie een kind gestorven aan nekkramp.
Een meisje uit dit gezin, „avec laquelle il (de soldaat „cokkendrager") avait eu rapidement
1) Rapport Centrale Gezondheidsraad.
2) Nederl. Tijdschrift voor Geneeskunde. 1916 I b.
3) Ch. Dopter. Les porteurs de méningocoques dans la zone des armées pendant la geurre. Compt. Rendus de la. Soc. Biologie 16 November 1918.



quelques relations", bleek nu „meningocokkendraagster" te zijn.
De eerste gevallen van nekkramp deden zich nu voor in de compagnie van bovengenoemden soldaat en in die van zijn vrienden, waarmee hij dagelijks omging.
Dopter hecht dan ook een groote beteekenis aan de cokkendragers voor de verspreiding van de nekkramp.
Hij zegt daaromtrentx) :
„Peu de porteurs, par conséquent peu de ménin„gites ; le rapport est si constant qu'il a eté pris „index epidémique" en verder1):
„Le porteur de méningocoques a donc joué, „pendant cette guerre, un röle de propagation qui, „si limité qu'il se soit montré, n'en a pas moins „existé, il a tout au moins contribué a entretenir „pendant le cours de ces quatre années de guerre „la graine spécifique, qui sous des influences „favorisantes, peut encore germer, pulluler et „exercer, plus que par le passé, un röle pathogène „étendu et important.'
i) Ch. Dopter. Les porteurs de meningocoques dans la zorte des armées pendant la guerre. Compt. Rendus de la. Soc. Biologie 16 November 1918.



VRAAGSTELLING.
Gezien nu de groote rol, die de meningocokkendrager speelt bij de verspreiding der meningitis cerebrospinalis epidemica, leek het mij niet van belang ontbloot, eens na te gaan hoeveel meningocokkendragers er in ons land, te vinden zijn gedurende een tijd, waarin geen epidemie van nekkramp bestond, bij personen, niet in aanraking geweest met nekkramplijders.
Bovendien is ook, zoover mij bekend, slechts tweemaal hier te lande een dergelijk onderzoek gedaan.
Het eene onderzoek is verricht door Bijl en Quanjer1) en het eenige hiervan vermeld is :
„Met den Officier van Gezondheid Bijl verzamelde „ik in November 1917, neuskeelslijm van een „ 100-tal manschappen der Genie-troepen te Utrecht. „Er werden geen cokkendragers gevonden."
Men ziet, soberder kan het al niet.
Yan het andere onderzoek naar meningocokkendragers hier te lande gedaan, bij personen niet
i) Rapport Centrale Gezondheidsraad, blz. 62.
4



in contact geweest met nekkramplijders, geeft C. Orbaan een mededeeling.
Gedurende een nekkramp-epidemie in een kamp te Harderwijk bleek bij de „contacten" gemiddeld een percentage of yier der manschappen drager te zijn.
Als tegenproef werden een aantal „niet-contacten" onderzocht.
Yan dit onderzoek wordt de volgende, zeer korte, mededeeling gegeven:*)
,,Op een oogenblik, dat er in geen twee jaren „nekkramp onder de geïnterneerde Belgen was „voorgekomen, heb ik eens het keelslijm van 250 „Belgen afgestreken en in het Centraal Laboratorium „laten onderzoeken. Er bleek toen geen „enkele meningocokkenbacillendrager bij te zijn!
Het feit, zooals door Bijl2) duidelijk aangetoond, dat het vermoeden gerechtvaardigd is, dat de zoogenaamde epidemische meningitis, sedert ongeveer 1900 geregeld in ons land is voorgekomen,. maar eerst als zoodanig is herkend nadat er, speciaal door den militair geneeskundigen dienst, meer de aandacht op gevestigd was, leek mij het belang van een nauwkeurig onderzoek op het voorkomen van meningocokkendragers niet weinig te vergrooten.
1) C. Orbaan. Iets over meningitis cerebrospinalis epidemica acuta en de bacillendragers. Nederl. tijdschrift v. geneesk. 1919, 2a blz. 105.
2) Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 1917 II, 24.



GaskelJ) geeft het volgende overzicht:
Saccha- Galac-i Inu-
G,ucose' rose. Mannose. tQse | ,ine
M.pharyngeussiccus + + +
(na 1 dag) (na 1 dag) (na 1 dag)
M. flavus I . . . + -f- + —
(na 1 è 2 dagen) (na 2 dagen) (na 3 dagen)
» > n . . . + + "I" —
(na 4 dagen) (na 4 dagen) (na 4 dagen)
» „ III .. . + alkali +
(na 3 a 4 dagen) (na 3 a 4 dagen)
M. catarrhalis . . alkali alkali alkali
Meningococcus . + alkali +
(na 4 dagen) (na 3 dagen)
alkali
(na 7 dagen)
Gordon2) zegt van den meningococcus, dat hij uit glucose wel en uit saccharose geen zuur vormt.
De door mij gebruikte suikers zijn dus zeker voldoende om den meningococcus te onderscheiden van de andere Gram-negatieve diplocokken uit den nasopharynx.
Zelfs had daaraan de maltose nog kunnen ontbreken, daar het practisch wel uit te sluiten is, dat de gonococcus, die alleen zuur vomt uit glucose, in den nasopharynx zou voorkomen.
Beide suikersoorten, maltose en glucose, heb ik echter genomen omdat sommige onderzoekers") door het eerder of later zuurvormen uit maltose dan uit glucose door den meningococcus twee
1) Gaskel. Journal of the Royal Army Medical Corps 1915.
2) Gordon. Identification of the meningococcus. Journal of Hygiene XVII 1918.
3) o.a. Scott. Journal of Hygiene XV.



soorten meningocokken meenen te kunnen onderscheiden.
Andere onderzoekersspreken dit echter weer tegen.
Ik heb geen verschil kunnen vinden, maar mijn getallen (zie later) zijn natuurlijk veel te klein om hieruit eene conclusie te trekken.
Over het algemeen kreeg ik den indruk, dat na 24 uur de zuurvorming uit maltose iets duidelijker was, dan uit glucose, doch dat verschil was zeer gering en na 48 uur niet meer merkbaar.
Voor het onderzoek van de zuurvorming uit suikersoorten gebruikte ik vaste voedingsbodems in Petrischalen, waarop 5 verschillende stammen geënt werden in evenwijdige strepen op ± 1J4 c.M. afstand.
Het gebruik van vaste kweekgronden heeft dit voor op het gebruik van vloeibare, dat een altijd mogelijke verontreiniging — b.v. uit de lucht — niet direkt de heele proef onbruikbaar maakt, daar de verontreiniging dan te zien is als een kolonie.
Bovendien bestaat er nog een nadeel bij de vloeibare media.
Arkwright2) ontdekte namelijk, dat de meningococcus bij gebruik van bouillon levulose verzuurt en met pepton niet.
1) o.a. de onderzoekers van het Medical Research Committee Special Report Series No. 17.
2) Journal of Hygiene IX 1909.



De door mij gebruikte voedingsbodems waren aldus samengesteld:
Aan 100 c.c.m. vloeibare gewone voedingsagar werd na bekoeling tot ±40° C. toegevoegd 15 a 20 c.c.m. steriel ascites-vocht; 10 c.c.m. van een 10% steriele oplossing van één der bovengenoemde 4 suikersoorten en 5 c.c.m. steriele lakmoestinctuur (Kahlbaum).
Hiervan werden platen gegoten, die na vast worden, een mooie zwak-blauwe kleur hadden.
Het verdient evenwel aanbeveling te voren na te gaan of het ascitesvocht niet al te sterk alcalisch is, daar dit aanleiding kan geven tot moeilijkheden.
De suikeroplossing werd niet door verhitten steriel gemaakt, daar dit met de bihexosen aanleiding geeft tot omzetting van de suiker. Om een steriele suikeroplossing te verkrijgen werd, een 10 % oplossing daarvan in aqua distillata, gefiltreerd door een Chamberlandsche kaars.
De zuurvorming werd nagegaan na 24, 48 en 72 uur groei, bij 37° C.
De in de later volgende tabel opgegeven resultaten zijn die, welke verkregen zijn na 72 uur groei bij die temperatuur.
5. Groei bl] 23° Celsius.
De stammen, die zich, wat hun zuurvorming uit de suikersoorten aangaat, gedroegen als meningocokken,



werden nu nagegaan omtrent hun groei bij 23° C.
De meningococcus groeit namelijk bij die temratuur niet. Daartoe werden ze geënt op ascitesagar, die schuin gestold was in buisjes, daarvan een gedeelte geplaatst bij 37 0 C. en ander gedeelte bij 23° C.
Na 24 uur waren degene, die bij 37° C. geplaatst werden, matig of sterk; en die uit de 23° C. broedstoof niet gegroeid.
Zelfs na 5 dagen was er bij 23° C. nog geen spoor van groei te bekennen.
6. Qroei op gewone voedingsagar.
Alle, zich in hun bovengenoemde eigenschappen, als meningocokken gedragende stammen, werden ook onderzocht op hun groei op gewone agar.
Daarop groeiden ze bij 37° C. niet. Tenminste niet, nadat ze hoogstens viermaal overgeënt waren. Na meerdere overëntingen groeiden ze hierop soms wel, hoewel steeds duidelijk zwakker dan op ascitesagar.
AANTAL ONDERZOCHTE PERSONEN.
Op de boven beschreven wijze werd de nasopharynx van 239 personen1) onderzocht.
i) In de tabel komen een 30 tal personen niet voor, die ik onderzocht had ter verkrijging van eenige oefening. Ongeveer 16 van dezen zijn echter later opnieuw onderzocht.



Op deze 239 personen vond ik er 7, die Grarnnegatieve diplocokken in hun nasopharynx herbergden, welke, voor zoover de bovengenoemde eigenschappen betreft, niet te onderscheiden waren van meningocokken.
Over hun serologische eigenschappen wordt in een volgend hoofdstuk gesproken
Telt men van deze 239 af, de 11 personen waarvan de Gram-negatieve diplocokken niet gedefinieerd konden worden (deze 11 komen niet in de hieronder volgende tabel voor) dan krijgt men dus een percentage m e ni n g o c o kken dr ag er s van ruim 3.
In de volgende tabel zijn no. 1 tot en met 52 afkomstig van soldaten van 19 tot 20 jaar, die allen, op een enkele uitzondering na, in de kazerne overnachtten.
No. 53 tot en met 88 zijn bedienden, studenten en artsen, die voor langer of korter tijd op het laboratorium werkzaam waren; hun leeftijd wisselde van 16 tot 60 jaar; de meesten waren 25 a 26 jaar oud.
No. 89 tot en met 164 (behalve no. 99) zijn leerlingen van de 3 hoogste klassen van een 5-jarige H. B. S., dus van een leeftijd van 14 tot ongeveer 17 jaar.
No. 165 tot en met 228 zijn studenten in de medicijnen van het 2de, 3de en 4de studiejaar, leeftijd 19 tot 23 jaar.



Op een enkele uitzondering na — 19 — waren alle onderzochten van het mannelijk geslacht.
Op de boven omschreven wijze werkende, was het mij mogelijk, hoogstens 5 a 6 personen per dag en ongeveer 20 in de week te onderzoeken.
Daarvoor waren dan iedere morgen en middag en vaak een groot gedeelte van den avond noodig.
Na ongeveer 4 weken moest dikwijls een week gewacht worden, met het nemen van nieuw materiaal, teneinde rustig het oude materiaal — vooral de eenigszins op meningocokken gelijkende stammen — na te gaan.
Bij massa-onderzoek zal dus — tenzij men beschikt over een groot aantal geroutineerde medewerkers — het zoeken naar meningocokkendragers, nooit met groote nauwkeurigheid kunnen geschieden.
Neemt men bij zoo'n massa-onderzoek alleen het kenmerk der kolonievorm en het microscopisch beeld, dan heeft men een zeer groote kans een te groot aantal meningocokkendragers te diagnostiseeren.
Hieronder volgt nu een tabel van de onderzochte Gram-negatieve diplocokken, wat betreft hun al of niet zuurvormen uit de vier boven vermelde suikersoorten.
A. is de groep, zuurvormende uit alle vier de
suikersoorten.
B. alleen zuuryormend uit maltose, glucose en levulose.



C. alleen zuurvormend uit maltose en glucose.
D. uit geen der vier suikersoorten zuurvormend.
+ beteekent, dat er bij de, met het cijfer aangeduide persoon, Gram-negatieve diplocokken in den nasopharynx gevonden werden die tot die groep behoorden.
— dat er geen van zulke werden gevonden.
Het tusschen () geplaatste getal geeft aan het aantal als tot die groep behoorende gevonden kolonies.
Groep A. omvat dus de Flavus I en II. De diplococcus crassus van Jager, die hier ook zou bijbehooren, komt niet in de tabel voor, daar alleen geheel Gram-negatieve diplocokken op hun zuurvorming uit de suikersoorten werden onderzocht en, zooals bekend, de diplococcus crassus half Gram + en half Gram — is.
Groep B. omvat de groep van den micrococcus pharyngeus siccus *).
Groep C. de meningocokken en Flavus III.
Groep D. de micrococcus catarrhalis. De micrococcus cinereus, die ook tot deze groep behoort, komt niet in de tabel voor, daar deze door zijn gerimpelde kolonies gemakkelijk van de andere te onderscheiden is.
i) Volgens tabel Kolle en Hetsch.
5



TABEL van de zuurvorming uit suikersoorten door de door mij gevonden Gram negatieve diplocokken.
Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en saccharose.
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en levulose.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
Uit geen der 4 suikersoorten zuur vormend.
No. A. B. C. D. OPMERKINGEN.
1 +(8) -
2 - - - + (7)
3 - + (2) - + (5)
4 — — — + (6)
s — — — + (4)
6 — — — — Geen Gram-negatieve diplo¬
cokken.
7 — — — + (6)
8 '— — — + (3)
9 + (7) — — —
10 — — — + (8)
11 — +(10) — —
12 — — — — Geen Gram-negatieve diplo¬
cokken.
13 - - - + (5)
14 + (7) — — —
15 - - - +(«)
16 + (5) — — + (4)
17 — — — + (8)
18 - +(a) - -
19 — — — + (6)
20 + (4) — — —
21 — — — + (5)
22 — — — — Geen Gram-negatieve diplo¬
cokken.
23 — + (3) — —



Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en
rncA
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en levulose.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
Uit geen der 4 suikersoorten zuur vormend.
No. A B C D OPMERKINGEN.
24 — + (5) — —
25 + (7) — — —
26 — — — + (6)
27 + (4) — — + (3)
28 - +(1) - +(7)
29 + (5) — — + (2)
3° — — — + (8)
31 - - - + (6)
32 — — — + (9)
33 + (6) — — —
34 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
35 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
36 - - - + (s)
37 + (7) —
38 + (3) — — —
39 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
40 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
41 + (8) - -
42 + (6) — — —
43 — — — 4 (7)
44 + (9) — — —
45 + (2) + (1) + (2) + (5)
46 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
47 + (9) —
48 +(10) — — —



Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en saccharose.
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en levulose.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
Uit geen der 4 suikersoorten zuur vormend.
No. A. B. C. D. OPMERKINGEN.
138 +(5) +(0 - +(8)
— — — +(2) Alleen en zeer weinig Gram-
negatieve diplocokken kolonies op ascites-agarplaat.
140 +(4) - — —
141 +(6) — — +0)
142 +(7) — ~ +(3)
143 +(5) — — ~
144 + (6) — — —
145 +(4) — ~ + (2)
146 +(6) +(1) — +(2)
147 — +(1) — +(5)
148 +(7} — — +(4)
149 +(7) — — +(')
150 +(4) +(1) — —
151 +(5) +(2) — —
152 +(8) — — —
153 +(6) — — —
154 — — ~ +(6)
155 +(7) — — —
156 +(9) — — —
157 +(5) +(0 — —
158 +(6) — — +(2)
159 +(4) — — +(4)
160 +(6) — — —
161 +(8) — — —
162 +(3) — — +(2)
163 +(6) — — —



Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en saccharose.
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en levulose.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
Uit geen der 4 suikersoorten zuur vormend.
No. A. B. C. D. OPMERKINGEN.
164 +(6) — — —
165 — — — +(5)
166 — — — +(4)
167 — — — +(5)
168 +(6) — — +(4)
169 _ — — +(7)
170 + (S) — ~ +(3)
171 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
172 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
173 +(4) — — +(3)
174 +(D - - +(6)
175 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
176 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
177 +(2) — — +(6)
178 +(8) — — —
179 +(2) — — +(1) Alleen en zeer weinig Gram
negatieve diplocokken kolonies op Bordet-geitebloedagarplaat.
180 +(4) — +*(1) +(2) *) Voor bijzonderheden zie later.
181 — — — +(8)
182 +(6) — +*(4) — *) Zie noot bij no. 180.
183 +(6) +(1) - +(2)
184 — +(2) — —
185 +(3) — + (2) — Op beide voedingsbodems slechts
zeer weinig kolonies.
,86 — — — +(9)



Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en saccharose.
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en levulose.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
Uit geen der 4 suikersoorten zuur vormend.
No. A. B. C. D. OPMERKINGEN.
187 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
188 + (8) — — —
189 + (6) - - -
190 + (9) — — —
191 + (7) — — —
192 +(11)— — —
193 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
194 + (4) — — —
195 + (6) — — —
196 + (8) - - -
197 + (8) — — —
198 + (5) — — —
199 + (7) — — —
200 + (9) — — —
201 + (8) — — —
202 +(10) — — —
203 + (6) — — —
204 +(10) — — —
205 + (6) — — —
206 — — — + (7)
207 + (6) — — —
208 + (4) — — —
209 + (9) — — —
210 + (5) +*)(5) — +(1) *) Vormt slechts zwak zuur ui
levulose en vormt bovendiei geel pigment (zwak).



Zuur vormend uit maltose, glucose, levulose en saccharose.
Alleen zuur vormend uit maltose, glucose en levulose.
Alleen zuur vormend uit maltose en glucose.
Uit geen der 4 suikersoorten zuur vormend.
No. A. B. C. D. OPMERKINGEN.
211 + (8) — — —
212 +(7) — — —
213 +(6) +*(1) — — *) Zie noot bij 210.
214 — — — +(7)
215 +(8) — — —
216 + (6) — — —
217 +(9) — — —
218 +(5) - +(3) -
219 + (6) — — +(4)
220 +(s) — — +(3)
221 +(4) — — +(4)
222 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
223 +(7) — — —
224 — — — — Geen Gram-negatieve diplo-
cokken.
225 +(9) — — —
226 + (4) — — —
227 +(5) — — +(5)
228 — — — +(7)



de platen nog gedurende tweemaal 24 uur bij 370 C. gezet; daarna was de eerst zeer zwakke gele kleur veel duidelijker geworden.
Beide, no. 180 en 182, werden nog gedurende eenige weken gekweekt op ascites-agar en de gele kleur werd, evenals dat bij no. 107 het geval was, na eenige overentingen veel duidelijker, vooral als de cultuur wat ouder was.
Het blijkt dus, dat vooral de zwak pigmentvormende Gram-negatieve diplocokken moeilijkheden opleveren bij het zoeken naar meningocokken in den nasopharynx.
Het verdient dunkt mij aanbeveling om, vooral wanneer men niet in de gelegenheid is de verdachte stammen gedurende enkele weken te kweeken b.v. bij massa-onderzoek, de reactie ten opzichte van de suikersoorten minstens gedurende 5 dagen bij 37° C. na te gaan; als regel zal eventueele pigment-vorming dan wel duidelijk geworden zijn. Van de 10 stammen ondergebracht onder groep C. — ik wil de no.'s 50 en 54 daar niet bijtellen daar deze stammen slechts eenmaal onderzocht werden op de suikersoorten en het toen twijfelachtig was of ze al dan niet tot groep C. behoorden en hunne verdere eigenschappen niet konden worden nagegaan, daar ze helaas stierven — resteeren er dus nog 7, die nader besproken moeten worden.
Alle 10 stammen, dus ook nog de te bespreken 7,
6



werden verkregen, van de ascites-agarplaat, waarop de tampon was uitgestreken.
Geen enkele Gram-negatieve diplococcus, verkregen van de geite-bloed-Bordet-agarplaat, behoorde tot groep C.
Later bleek wel, dat de tot groep C. behoorende op deze voedingsbodems groeiden, maar de groei was hierop betrekkelijk zwak en de kolonie klein, ± Yi m.M. in diameter.
Wel was de vorm der kolonie ook hierop nagenoeg gelijk aan die van de andere Gram-negatieve diplocokken, namelijk rond, zwak opaal, glinsterend en scherp begrensd. Misschien was de kleur iets meer grauw dan die van de andere Gramnegatieve diplocokken. Een verder verschil is, dat de tot groep C. behoorende, dus ook de zwak pigment vormende Flavus, meer slijmerig zijn en bij aflichten met de naald niet in hun geheel worden meegenomen; terwijl bij de andere Gramnegatieve diplocokken de kolonie vaak ineens in zijn geheel wordt afgelicht.
In elk geval verdient bij het zoeken naar meningocokken in den nasopharynx de geitebloed-Bordetagarplaat geen voorkeur boven de ascites-agarplaat.
Want, hoewel op de eerste de Gram-negatieve diplocokken, vooral door hun opale witte kleur, als verdunde melk, evenals door hun glinsterend ronde, scherpbegrensde vorm, alsmede hun nietveranderen van de bloedkleurstof, gemakkelijk op



het eerste gezicht te herkennen zijn van de hun begeleidende micro-organismen, wil hier op den meningococcus, of zoo men wil de niet van deze door cultureele en microscopische eigenschappen te onderscheiden Gram-negatieve diplococcus, niet of zeer slecht groeien direkt uit het menschelijk lichaam.
Trouwens na eenige oefening zijn ook op de ascites-agarplaat de Gram-negatieve diplocokken kolonies vrij gemakkelijk te herkennen. Deze zijn, bij op- en doorvallend licht, doorzichtig, soms met een zwak opaal centrum, glinsterend, rond met een scherpen rand. Tegen een donkeren ondergrond zijn de kolonies geheel opaal met iets lichteren rand, maar zijn dan moeilijker te onderkennen van de andere kolonies.
Op ascites-agar zijn de kolonies na 24 uur groei bij 370 C. 1 a 2 m.M. in diameter en over het algemeen grooter dan de kolonies van de begeleidende micro-organismen.
Bij aflichten met de naald laten sommige van deze kolonies zich ineens in hun geheel aflichten; andere, die slijmerig zijn, slechts gedeeltelijk.
De eerste soort zijn nooit; de laatste lang niet altijd meningocokken. Beide soorten, die in zijn geheel en die gedeeltelijk zijn af te lichten, zijn als regel gemakkelijk in een druppel water op een objectglas gelijkmatig te verdeelen. Voor die van de geitebloed-Bordet-agar geldt het zelfde.
Dit gemakkelijk verdeelen in een druppel water



kan men met de kolonies, die slechts gedeeltelijk worden afgelicht, altijd doen.
Bij beide soorten vertoont het microscopisch beeld, dat van Gram-negatieve diplocokken van verschillende grootte en met tetrade-vorming. Bij die, welke zich slechts gedeeltelijk laten aflichten, komt het meer voor, dat de diplocokken van verschillende grootte zijn en in tetrade-vorm liggen.
De tien tot groep C. behoorende Gram-negatieve diplocokken-stammen, hadden kolonies, die zich slechts gedeeltelijk met de naald van de voedingsbodem lieten aflichten.
De zeven bovengenoemde stammen zijn dus gevoeglijk te beschouwen als Gram-negatieve diplocokken zonder serologisch onderzoek niet te onderscheiden van meningocokken.
Alle zeven stammen komen van gezonde menschen, die zoover bekend, nooit in aanraking waren geweest met een geval van Meningitis cerebrospinalis epidemica. Trouwens de kans, dat ze met lijders aan Meningitis epidemica in aanraking zouden geweest zijn in het verloopen jaar (1920), is zeer gering, daar er, volgens de maandbladen van den Centralen Gezondheidsraad in 1920, slechts 21 gevallen1) van nekkramp zijn voorgekomen.
Ookhaddende gevonden meningocokken-dragers over 't algemeen niet veel contact met elkaar.
i) Dit is het aantal gevallen aangegeven tot eind October 1920. De cijfers over de laatste 2 maanden waren begin April 1921 nog niet te verkrijgen.



De „dragers" no. 45, 82 en 88 hadden noch onderling noch met de andere „dragers" eenigen omgang. Tusschen de „dragers" no. 185 en 218 bestond een zeer gering contact, dat alleen hierin bestond, dat ze beiden op de „snijzaal" werkzaam waren. Toch is ook dit verband tusschen deze beiden vrijwel nul, daar ze op verschillende dagen der week daar waren en ze overigens geen omgang met elkaar hadden. Ook met de andere „dragers" hadden ze geen omgang.
Tusschen de „dragers" no. 96 en 98 is het contact iets nauwer, zelfs in die mate, dat onderlinge besmetting niet geheel uitgesloten is. Deze zaten namelijk op school in de zelfde klasse achter elkaar. Van de rangschikking der zitplaatsen in die klasse, geeft onderstaande plattegrond een afbeelding.



Van 10 der 22 leerlingen dezer klasse was ik in de gelegenheid den nasopharynx te onderzoeken op het voorkomen van meningocokken. Ongeveer twee weken na het onderzoek van no. 96 en 98 heb ik geprobeerd, de het meest in de nabijheid van deze twee leerlingen gezeten klassegenooten, te bewegen de min of meer onaangename bewerking van het uitstrijken van den nasopharynx te ondergaan. Dit is me gelukt bij de nos. 134 tot en met 138. De met een X aangegeven leerlingen zijn niet onderzocht. Bij geen van de vijf, in verband met de twee gevonden dragers in die klasse, extra nauwkeurig onderzochten, kon ik meningocokken in den nasopharynx vinden.
Van deze vijf leek mij a priori vooral no. 138 van belang.
Deze was namelijk eenige dagen voordat no. 96 en 98 onderzocht werden, ziek geworden. Hij zou een angina gehad hebben met sterk algemeen ziektegevoel. Toen bij hem den nasopharynx werd uitgestreken — hij was toen juist weer voor het eerst op school terug — bestond er nog een geringe pijnlijkheid benevens roodheid van den pharynx. Ook bij hem kon ik evenwel geen meningocokken vinden, niettegenstaande er, vooral op de ascites-agarplaat, veel Gram-negatieve diplocokken-kolonies voorkwamen en een grooter aantal daarvan dan gebruikelijk is op het gedrag ten opzichte van de suikersoorten werd onderzocht.



Hoofdzakelijk (8 van de 14 van de ascites-agarplaat onderzochte kolonie's) vond ik bij hem volgens de suikerreacties tot de groep van den Micrococcus catarrhalis behoorende Gram-negatieve diplocokken.
Hoewel bij geen enkele van de andere onderzochte klassegenooten van 96 en 98 meningocokken werden gevonden, lijkt het mij toch niet geheel onmogelijk, dat no. 96 en 98 elkaar „ besmet" hebben en dat de besmetting uitging van no. 98, die achter no. 96 gezeten was.
Het is toch uit Engelsche onderzoekingen*) gebleken, dat voornamelijk door krachtig hoesten of niezen de meningococcus uit den nasopharynx in de buitenlucht wordt gebracht. En nu is het zeer wel mogelijk, dat de bij zoo'n gelegenheid (de goede raad „bedek uw neus en mond wanneer gij hoest of niest" is bij velen wel bekend, maar wordt slechts door weinigen in praktijk gebracht) door 98 in de lucht geslingerde meningocokken, door 96 zijn opgenomen.
Behalve dan een vrij nauw onderling „ contact" hadden de dragers 96 en 98 geen enkel „contact" met de andere dragers.
Van no. 82 werd de zoon (no. 99), die bij hem in huis woonde onderzocht, bij wien evenwel geen meningocokken werden gevonden.
i) Capt. L. Coolebrook and Lieutenant H. H. Fanner. Meningococcus-carriers Journal of the Royal Army Med. Corp. 1916.



Door F. J. Cleminsonx) nu, is een nauwgezet onderzoek ingesteld naar den toestand van tanden, keel en neus bij 46 „meningocokken-dragers".
Dit onderzoek werd vooral gedaan met het oog op het feit, dat bij behandeling met antiseptica, de meningocokken bij den eenen .drager" veel sneller verdwijnen dan bij den andere.
Hij onderzocht :
le- de tanden op het voorkomen van caries en pyorrhoea;
2e- de tonsillen op vergrooting en aanwezigheid van septisch materiaal in de follikels en de fossae.
3e- den oropharynx op grootte en de aanwezigheid van abnormale factoren ;
4e- den nasopharynx (door spiegel- en vingeronderzoek) op den graad van adenoid en vergrooting van het achterste gedeelte der neusschelpen of andere abnormaliteiten ;
5e- den neus van voren uit door het speculum op den vorm van het septum en de aanwezigheid en graad van „firm mucous contact". De voornaamste faktoren, die „firm mucous contact" veroorzaken, zijn: vergrooting of misvorming van de middelste neusschelp en in geringe mate, nauwheid van de neusgangen, met misschien gering oedeem van de mucosa ;
i) F. J. Cleminson Nasopharyngeal conditions in Meningococcus carriers. British Medicat Journal 1918 II.



6e- het antrum maxillaris op de doorlichtbaarheid.
Ter vergelijking werd een gelijk aantal personen „niet-meningocokkendragers" onderzocht, die gemiddeld van den zelfden leeftijd waren en onder dezelfde omstandigheden leefden.
Ter verkrijging van een zekere index werd normaal gelijk 0 gesteld en maximaal abnormaal 5.
De dragers werden verdeeld in 2 groepen namelijk groep A. na gemiddeld 41 dagen en groep B. na gemiddeld 164 dagen behandeling, vrij van meningocokken.
Hierbij vond hij :
Pyorrhoea Alveolaris.
Voor normale gemiddelde index 0.8 , de dragers „ r 0.8
en wel voor groep A. „ „0.6
en groep B. „ ,1.1
Deze pyorrhoea alveolaris zou volgens Cleminson dus niet zoo zeer van gewicht zijn voor de genese van het worden van drager als wel voor het blijven van drager.
Adenoid.
Voor normale gemiddelde index 1.1 Dragers groep A. , ,1.8
„ B. , , 1.6
Dus dragers 50 % meer abnormaliteit. Het geringe verschil tusschen A. en B., zou er op wijzen, dat adenoid slechts weinig bescherming biedt aan de meningocokken tegen de antiseptica.



„Firm Mucous Contact".
Voor de normale gemiddelde index 1.5 „ dragers , „ 2.5
en wel voor groep A. , „ 2.0
en n - 13. -• yt 3.1
Cleminson meent, dat het waarschijnlijk meer de uitwendige dan de inwendige (naar het septum) gedruktheid („pressure") van de middelste neusschelp is, die den duur van het „drager" zijn helpt verlengen. Want de uitwendige oppervlakte van dit been verbergt de groote meerderheid van de ostia der accessoire bijholten en de bijholten zijn waarschijnlijk van groote beteekenis als depot van de meningocokken, die daar bovendien weinig vatbaar zijn voor behandeling. Dat de bijholten als depot zijn te beschouwen wordt gesteund door het feit, dat de meningococcus meest gevonden wordt in het bovenste deel van den neus en den nasopharynx.
Doorlichting der maxillaire bijholten.
Ontsteking van den vinus maxillaris zou op mogelijke infectie ook van de andere bijholten wijzen. Voor de doorlichtbaarheid van den vinus maxillaris werd het volgende gevonden.
7



Gemiddelde Rechts. Links. rechts
en links.
Normalen 1.8 1.3 1.5
Dragers als geheel 1.2 1.1 1.2
Groep A 0.8 0.6 0.7
„ B 1.7 1.6 1.6
Uit het feit, dat de index voor normalen grooter is dan die voor de dragers als totaal, besluit Cleminson dat juist de septische bacteriën (als streptocokken enz.) het groeien der meningocokken verhinderen. En uit het feit, dat de index voor B. meer dan twee maal zoo groot is dan voor A., dat, wanneer het de meningocokken eenmaal gelukt is in den Sinus te groeien, er nu de zelfde bescherming genieten als de septische bacteriën ondervonden.
Tonsillen.
Hierbij vond Cleminson, zoowel bij dragers als normalen, zulke groote verschillen, dat hij daaruit geen conclusie durft te trekken.
Behalve de 46 dragers onderzocht hij ook nog een genezen nekkramplijder, die zeer lang „drager" bleef en een „niet-drager", die evenwel in contact was geweest met een nekkramplijder.
Hiervan geeft hij de volgende cijfers :
Voor den genezen nekkramplijder „firm mucous contact" 5 Antrum index 4 (beiderzijds).



Voor den „niet-drager"
„firm mucous contact" 1 Antrum index 0 (beiderzijds).
Cleminson komt tot de volgende eindconclusie's:
I. Factoren, welke het „drager" worden vergemakkelijken.
a. aanwezigheid van adenoid.
b. verhouding genoemd : „firm mucous contact".
II. Factoren, welke het „drager" worden tegengaan. Reeds bestaande infectie der Sini.
III. Factoren, welke weerstand bieden aan de ontsmetting.
ö. Pyorrhoea alveolaris.
b. „firm mucous contact '.
c. reeds bestaande infectie der Sini.
Verder bleek hem, dat, wanneer men den drager af en toe, door middel van een „spray" in den neus, behandelt met een oplossing van 1/6000 zoutzure adrenaline in physiologisch zoutsolutie, de verdere behandeling door vergrooting van neusgangen en ostia, waarschijnlijk meer succes zal hebben.
Ook verwacht Cleminson, dat misschien wegnemen van b.v. het voorste gedeelte van de middelste neusschelp den „draagtijd" zal kunnen verkorten.
Dr. van Gilse was nu zoo vriendelijk, om van vier van de door mij gevonden „meningocokkendragers", neus en nasopharynx te onderzoeken,



waarvoor ik hem hier mijn oprechten dank betuig.
De resultaten van dit onderzoek zijn de volgende :
No. 82, 60 jaar. Neus rechts normaal, geen zwelling, geen secreet; links: zwelling van de onderste schelp, secreet op den bodem.
Door neus links (na adrenaline-behandeling) pharynx rood, iets secreet.
Postrhinoscopisch niet goed te zien.
No. 185, 21 jaar. Neus rechts normaal; links: het slijmvlies van de onderste neusgang is sterk gezwollen.
Nasopharynx. Gering adenoid, dat rood is en waarover een bloedvaatje loopt.
Bij no. 96 en 98, eveneens onderzocht, werden, afgezien van wat secreet in den neus, geen afwijkingen gevonden in neus, pharynx of nasopharynx.
No. 96, 98 en 185 werden onderzocht 2 a 3 dagen nadat hij hen voor den tweeden maal menigocokken in den nasopharynx gevonden waren.
No. 82 werd iets later onderzocht.
Bij geen dezer vier meningocokken-dragers bestonden dus afwijkingen welke niet evengoed bij „niet meningocokken-dragers" zouden gevonden kunnen worden.
In elk geval waren er niet zulke duidelijke afwijkingen, zooals die als regel aan de tonsillen van diphtheriebacillen-dragers voorkomen.



HOOFDSTUK IV.
SEROLOQIE.
Von Lingelsheim (Klin. Jahrbuch 1906)gelukte het alle door hem uit den nasopharynx gekweekte meningocokken te agglutineeren met antimeningocokkenserum. Dit anti-meningocokkenserum verkreeg hij door intraveneuze inspuiting van konijnen met meningocokken, gekweekt uit het lumbaalvocht. De zwak pigment vormen de Flavus III agglutineerde met dit serum niet.
In een noot, toegevoegd aan zijn artikel, spreekt hij evenwel ook van „pseudo-meningocokken." Deze zouden dan Gram-negatieve diplocokken zijn, welke door cultureele en microscopische eigenschappen niet te onderscheiden waren van meningocokken, maar, met anti-meningocokkenserum niet agglutineerden.
Ch. Dopter2) is wel de eerste, die duidelijk gewezen heeft op het voorkomen van Gram-nega-
1) Overgenomen uit Journal of Hygiene, XV: A. Eastwood. Het is mij namelijk niet mogen gelukken het oorspronkelijke artikel van von Lingelsheim te krijgen.
2) Ch. Dopter. Etude de quelques germes isolés du rhinopharynx, voisins du méningocoque (para-méningocoques). Comptes rendus des Séances de la Soc. de Biol. 1909, 10 Juli.



tieve diplocokken in den nasopharynx, welke alleen door het niet agglutineeren met anti-meningocokkenserum (zelts niet bij 55° C.) van de gewone meningocokken te onderscheiden zijn.
Deze Gram-negatieve diplocokken noemt Dopter „para-meningocokken". Ook deed hij met deze „parameningocokken" agglutinatie-, absorptie- en complementbindings-proeven en kwam tot de conclusie: „La déviation du complément plaide encore en „faveur de leur nature méningococcique, mais „leur inagglutinabilité et 1'épreuve de la saturation „des précipitines imposent de leur refuse."
Hij wilde deze „para-meningocokken" echter niet direkt als niet-pathogeen beschouwen. Later') werden ze ook gevonden als de oorzaak van meningitis.
Volgens een verdere mededeeling van Dopter en Pauron2) zijn door absorptie van de agglutininen de ,,para-meningocokken" te verdeelen in 3 groepen, welke zij noemen a, ^ en y.
a komt het meest voor en y is zeer zeldzaam.
Ook zouden a, (i en y verschillen wat hun cultuur betreft.
De cultuur van a is geheel gelijk aan die van
1) Zie onder anderen Ch. Dopter. La méningite dans la zone des armées pendant la guerre. Buil. Acad. de Med. Paris 1918.
2) Dopter et Pauron. Différenciation des para-meningocoques entre eux par la saturation des agglutines. Comptes rendus des Séances de la Soc. de Biol 1914, 27 Juni.



de meningocokken en bovendien vertoont a coagglutinatie met anti-meningocokkenserum
De cultuur van p is zeer slijmerig en verheven boven de oppervlakte van den voedingsbodem en lijkt taaier.
De cultuur van den para-meningococcus y is meer droog en de kolonies schijnen platter.
Niettegenstaande deze door hen beschreven verschillen in de cultuur, hechten ze toch meer waarde aan de agglutinatie- en saturatie-resultaten.
Behalve Dopter en Pauron zijn het voornamelijk Engelsche onderzoekers (Griffith, Eastwood, Scott, Gordon), die de serologie van den meningococcus nauwkeuriger hebben nagegaan.
Gordonx) onderscheidt, wat de agglutinatie en het verwekken van agglutininen in vivo betreft, vier soorten van meningocokken.
De vier soorten betitelt hij als Type I, II, III en IV.
Vaak komt het voor, dat een serum, verkregen door een konijn te behandelen met een meningococcus, die wat zijn agglutinatie betreft, tot Type I behoort, ook meningocokken behoorende tot Type III, agglutineert.
Een dergelijke verwantschap als Type I en III vertoonen ook Type II en IV.
i) O.a. M. H. Gordon. Identification of the meningococcus. Journal of Hygiene XVII 1918,
en ook M. H. Gordon en E. G. Murray. Identification of the meningococcus. Journal of the Royal Army Med. Corps 1915.



Deze verwantschap zou berusten op co-agglutininen, hetgeen bleek uit absorptie proeven.
Eastwood x) komt uit praktische en theoretische overwegingen, naar aanleiding van de vraag hoeveel sera er noodig zijn om een bruikbaar hulpmiddel te vormen bij de diagnose van den meningococcus, tot het volgende antwoord:
Twee sera zijn voldoende om het meerendeel van de stammen onder te brengen. Er blijven evenwel stammen over, die bij geen van deze sera passen.
Een serum met een van deze laatste gemaakt, brengt weer vele daarvan onder een nieuw type.
Maar hoeveel typen er noodig zijn om alle meningocokken onder een bepaald type te kunnen brengen is volgens Eastwood niet te bepalen.
F. Griffith 2) komt, na een uitgebreid onderzoek omtrent agglutinatie en absorptie van agglutininen van 66 meningocokkenstammen verkregen uit het lumbaalvocht van nekkramplijders, tot de volgende conclusie:
Het meerendeel van deze stammen is te brengen onder twee hoofdgroepen en wel onder groep I 27, onder groep II 34 stammen.
1) A. Eastwood. Second report on bacteriological aspects of the meningococcus carrier problem. Journal of Hygiene XVII 1918.
2) F. Griffith. Second report on the identification of the meningococcus in the nasopharynx with special reference to serological reactions. Journal of Hygiene XVII 1918.



De vijf overblijvende stammen zijn relatief onagglutineerbaar of worden gelijkelijk geagglutineerd door sera van beide groepen.
Dat Griffith slechts twee hoofdgroepen vindt en Gordon vier, meent eerstgenoemde gedeeltelijk te kunnen verklaren uit het feit, dat hij de meningocokken hoofdzakelijk kreeg uit de burgerbevolking en Gordon meestal van militairen.
Ook meent Griffith, dat er later nog wel een nauwer verband zal blijken te bestaan tusschen respectievelijk Type I en III en Type II en IV van Gordon.
Dat er verwantschap tusschen de vier typen van Gordon bestaat, blijkt ook uit de onderzoekingen van A. S. Griffith 1).
Deze onderzocht 44 meningocokken-lumbaalvochtstammen, door Gordon reeds ondergebracht in zijn typen, 17 stammen van type 1, 17 type II, 5 type III en 5 type IV, ten opzichte van monovalente sera door A. S. Griffith zelf verkregen door immunisatie van konijnen met ieder der type stammen. Voor ieder der typen maakte hij meerdere monovalente sera.
Uit de door A. S. Griffith verkregen resultaten blijkt het volgende:
Twee van zijn drie type I sera agglutineerden
i) A. Stanley Griffith. A. study of the serological reactions of meningococci and an account of the method of preparation of anti-meningococcusserum. Journal of Hygiene 1920, Vol. 19, No. 1.



alle 17 stammen van type I in een sterkere verdunning dan de stammen van de andere typen, en alle stammen van type I absorbeerden het specifieke agglutinine voor type I, hetwelk niet geabsorbeerd werd door stammen van een ander type.
De resultaten, verkregen met het derde type I serum, toonden aan, dat de coccus, waarmede dit serum verkregen was, niet het zelfde antigeen bezat als de twee andere stammen, hoewel er zeer duidelijk verwantschap met type I stammen bestond.
Bij de agglutinatie proeven, verricht met zes type II sera, bestond er duidelijke co-agglutinatie voor alle typen, eveneens een groote variatie in de verdunning waarin ieder der zes type II sera met de verschillende type II stammen agglutineerde.
Absorptieproeven (met twee konijnen-anti-meningocokken type II sera) toonden evenwel aan, dat type II stammen een bepaalde groep vormen, waarvan de stammen echter verschillen in absorptiecapaciteiten.
Met een geiten-anti-meningocokkenserum van type II was de differentatic met absorptieproeven scherper dan met de twee konijnensera.
Met één type III serum was het onderscheid tusschen de type III stammen en die van de andere typen zeer duidelijk, zoowel wat betrof de agglutinatie als de absorptie der agglutininen.
Dezelfde proeven met twee andere type III sera



toonden evenwel een duidelijke verwantschap aan tusschen type III stammen en stammen van de andere typen.
Dezelfde proeven, verricht met vier type IV sera, toonden aan, dat de type IV stammen een duidelijk van de drie andere typen te onderscheiden groep vormen. De stammen van dit type verschillen onderling in hun vermogen om agglutininen in het dier te doen ontstaan.
Van 18 onuitgezochte, nog niet vroeger in typen verdeelde, meningocokkenstammen, verkregen uit lumbaalvocht, kon A. S. Griffith er 14 direkt onder één der typen onderbrengen.
Van de vier overige agglutineerden er twee goed met type III, maar deze twee absorbeerden zoowel de agglutininen voor de tvpe I als voor de type III stammen.
Één van de twee nog overblijvende stammen gaf een twijfelachtig resultaat: deze absorbeerde namelijk de agglutininen voor type I in geringe mate, maar agglutineerde er niet mee.
De laatste stam kon in bet geheel niet gebracht worden onder één der vier typen, maar vertoonde verwantschap met type III.
Ook onderzocht A. S. Griffith 31 meningocokkenstammen, welke door F. Griffith in twee groepen waren verdeeld (zie boven) ten opzichte van de vier typen van Gordon.
Van de 31 stammen kon hij er 16 brengen



oader één of ander van de vier typen van Gordon.
Drie deden er twijfelachtig en twaalf konden in het geheel niet in één der typen geplaatst worden.
Van de twaalf niet te plaatsen stammen bleek een klein aantal verwant, maar niet identisch, met type I en III.
Dat er zoo'n groot aantal (12 van de 31) niet onder te brengen was in één of ander van de typen van Gordon meent A. S. Griffith te mogen verklaren uit het feit, dat Gordon de meningocokken verkreeg van militairen, dus allen volwassenen, terwijl F. Griffith de meningocokken verkreeg uit de burgerbevolking, waaronder veel kinderen waren.
A. S. Griffith komt nu ondermeer tot de volgende eindconclusie's.
1® „If carefully selected type-sera be taken as stan,. dards Gordon's four types can be well defined. 29 „These four types are not sufficiënt to include „all meningococci which may be obtained from „cases of cerebro-spinal fever.
3e „The proportion of strains which do not fall „into any of Gordon's four types is greatest in „cases of meningitis occuring among the general population.
Scott') komt ongeveer tot een zelfde conclusie als Eastwood, namelijk, dat er twee hoofdgroepen
i) W. M. Scott. A further study of the sereological reactions of the meningococci from the spinal fluid and nasopharynx withspecial reference to their classification and to the occurrence of the latter among normal persons. Journal of Hygiene XVII 1918.



van meningocokken bestaan, die echter weer zijn te verdeelen in ondergroepen en dat wel groep I met minstens vijf ondergroepen en groep II met minstens twee ondergroepen. Deze ondergroepen omvatten dan slechts enkele stammen, terwijl het meerendeel onder de hoofdgroepen is te brengen.
In het algemeen bleek het, dat de stammen van ieder van deze groepen verschilden, doordat de stammen van de eene groep de agglutininen van de sera, verkregenmetstammenvan de andere, niet absorbeerden.
Hoewel de bevindingen van bovengenoemde onderzoekers niet geheel overeenstemmen, voor= namelijk wat betreft het aantal soorten meningocokken in agglutinatorisch en agglutinogeen opzicht, is men er in Engeland, waar de meeste van dergelijke onderzoekingen zija gedaan, vooral bij militairen, toch toe overgegaan de meningocokken onder de vier typen, volgens Gordon, te brengen.
Praktisch is ook gebleken, dat het meerendeel van de meningocokken, gevonden in het lumbaalvocht van nekkramplijders, onder één van deze typen is te rangschikken.
Zoo geeft het Medical Research Council:) op, dat van de 526 meningocokken tusschen October 1915 en April 1919, verkregen uit het lumbaalvocht, 518, dus 98%, te brengen waren onder een van de vier typen van Gordon.
i) Cerebrospinal Fever among the Military Forces 1915—1919Privy Council. Medical Research Council. Special report series, no. 50.



Voor de verschillende typen vond men de volgende cijfers :
Type. I. II. III. IV.
Aantal 195 218 69 36
Percentage 37.6 44.0 11.4 6.9
Het meest kwamen dus type I en II voor en daarvan weer het meest type II.
Het aantal meningocokken van ieder type wisselde tamelijk sterk in den loop van die vier jaar. Ook was er verschil in aantal wat betreft het voorkomen van ieder type onder burgerbevolking en militairen. Het Medical Research CouncilJ) geeft hieromtrent op :
aan- typen in %.
bron. tal l | n m | ly
Militairen.. 127 47.2 40.1 12.5 0
Burgers ... 24 20 37.5 37.5 4
Vooral viel op het veel meer voorkomen van Type III onder de burgerbevolking dan onder de militairen en wel voornamelijk in 1918 te New-Castle.
Volgens het Medical Research Council vertoonen ook bepaalde streken een relatief hooge frequentie van een bepaald type.
In de eene streek overheerscht dit en in de andere weer een ander type.
i) Medical Research Council, Special report series no. 50.



Behalve van bacteriologisch-serologisch belang is de verdeeling in vier typen van den meningococcus dit ook voor de serumtherapie van de nekkramp.
Het is gebleken J), dat het min of meer gunstig therapeutisch effect van anti-meningocokkenserum geen verband houdt met het agglutininengehalte, noch met den opsonischen index, noch met het complementbindend vermogen, maar, dat dit therapeutisch effect zeer nauw samenhangt met het gehalte aan anti-endotoxinen van het serum. De endotoxinen van de meningocokken werden in oplosbaren toestand gebracht en bepaald hoeveel van deze endotoxinenhoudende vloeistof noodig was om een muis te dooden 2). De vastgestelde doodelijke hoeveelheid werd respectievelijk gemengd met 0,5 c.c.M. normaal serum en met verschillende anti-meningocokkensera.
Deze verschillende mengsels werden intraperitoneaal bij muizen ingespoten. Aldus werden deze sera met de endotoxinen vau de vier verschillende typen beproefd. Een heel enkele maal bleef ook de muis, ingespoten met endotoxinen gemengd met normaal serum, in leven, doch dit was zeldzaam. Het bleek ook, dat sera, welke een groot anti-endotoxinen gehalte hadden, therapeutisch de beste resultaten gaven.
1) Medical Research Council. Special report series no. 50.
2) Medical Research Council. Special report series No. 50, blz. 99.



Verder is gebleken, dat monovalente sera goede bescherming geven tegen de endotoxinen van den homologen stam en tamelijke beschutting tegen de endotoxinen van enkele stammen van hetzelfde type, maar in het geheel geen tegen die van andere typen.
Dit bewijst, dat de typen van meningocokken, onderscheiden door agglutinatie- en absorptieproeven, nog verder onder te verdeelen zijn door onderzoek naar de endotoxinen van hunne individueele stammen.
Ookbij bereiding van monovalente sera verdienthet dus ernstige aanbeveling om van het type verschillende stammen te nemen. En dan nog dient eerst bepaald te worden of deze stammen ook verschillen wat betreft hun endotoxinen.
Het bereiden van een sterk anti-endotoxinenhoudend serum is moeilijk en bovendien valt niet vooruit te zeggen of het gelukken zal.
Uit de onderzoekingen van het Medical Research Council1) blijkt, dat men daarvoor het best gedroogde cokken of gesensibiliseerde cokken2) kan nemen, tenminste wanneer men het konijn gebruikt als te immuniseeren dier.
1) Medical Research Council. Special report series no. 50.
2) Gesensibiliseerde meningocokken werden aldus bereid: levende meningocokken werden gedood door ze te suspendeeren in physiologische zoutsolutie met 0,5% carbol en daarna gedurende een nacht in contact gelaten met immuun serum. Hierna worden de cokken afgecentrifugeerd, gewasschen en opnieuw in 0,5 % carbol houdende physiologische zoutsolutie gesuspendeerd.



Bovendien moet dan nog opgepast worden voor oyerdoseering van de konijnen.
Hine') geeft mededeelingen omtrent de resultaten verkregen bij behandeling van nekkramplijders met monovalente sera.
Daar gebleken was, dat 80 7» der meningocokken behoorde tot Type I en II, werd een serum verstrekt, bevattende gelijke deelen van antiserum voor type I en voor type II, om daarmede de behandeling te beginnen, vóórdat het type van den infecteerenden meningococcus bepaald was. Alvorens het serum te gebruiken, werd beproefd of 0,5 c.c.M. van het serum in staat was de doodelijke dosis endotoxinen voor de muis te neutraliseeren.
Van de eerste 90 gevallen behoorden 34 tot type I, waarvan 33 genazen bij behandeling met het monovalente anti-serum voor type I.
Van de 10 gevallen, veroorzaakt door meningocokken van type III, stierf geen enkele. Bij vele van deze gevallen begon de genezing pas toen de patiënten behandeld werden met anti-serum voor type III, terwijl geen enkele verbetering viel op te merken toen ze behandeld werden met het bovenvermelde serummengsel I en II.
Voor type II waren de resultaten veel minder gunstig, wijl hiervan stierven 7 patiënten van de 32.
i) T. G. M. Hine. An analysis of the results of the therapeutic application of monotypical antimeningococcus serum in 267 cases of cerebrospinal fever. in: Medical Research Council. Special report series no. 50.
8



Ook uit latere resultaten, verkregen met de monovalente sera, bleek, dat de letaliteit onder de nekkramplijders, bij wie de meningococcus, in het lumbaalvocht, behoorde tot type II, hooger was dan van de andere typen (type IY uitgezonderd, waarvan door te weinig gevallen de cijfers niets bewijzen).
Hij geeft hiervan de volgende tabel.
Aantal _ , LetahteitsDooden.
gevallen. percentage.
Type I 65 6 9.23
„ II 104 41 39.42
„III 28 7 25.0
„IV (4) (3) (75.0)
Type niet bepaald 48 22 45.8
Van de onder type I vermeldde gevallen werden er 48 opgegeven als zijnde van ernstigen of zeer ernstigen aard, wat dus het verschil in letaliteit tusschen type I en II nog frappanter maakt.
Hine vindt voor het feit, dat de letaliteit bij type II zooveel hooger is dan voor type I, de verklaring hierin, dat het wel gelukt was om voor type I een sterk anti-endotoxinenhoudend serum te verkrijgen maar niet voor type II.
Het blijkt dus wel, dat de onderscheiding der meningocokken in agglutinatorisch opzicht ook van belang is voor de serumtherapie, daar de typen verschillende endotoxinen vormen en hiermede



gerekend moet worden bij de bereiding yan het anti-serum.
Men moet voor de bereiding van een polyvalent therapeutisch serum wel degelijk zorgen gebruik te maken van meningocokken van alle verschillende typen en van deze nog verschillende stammen, daar er ook onder de endotoxinen van stammen van een zelfde type verschil bestaat.
Dat het bij gebruikmaking van monovalente sera van zeer veel belang is het type van den infecteerenden meningococcus te bepalen, blijkt uit het feit, dat van de gevallen, waarbij het type niet bepaald was, 45.8 % stierven tegen 26 % der gevallen van Type I en II (niettegenstaande de hooge letaliteit van gevallen van Type II, door het gebrek aan anti-endoxitinegehalte van antisera voor Type II).
Zonder behandeling met serum was de letaliteit 65—80 %.
Bovendien blijkt uit de mededeelingen van Hine, dat het van groot gewicht is het anti-serum zoo spoedig mogelijk na het begin der ziekte in te spuiten.
Uit Amerika komt van Wadsworth x) een mededeeling, dat het bij bereiding van polyvalent anti-
i) Augustus B. Wadsworth. Comparison of the potency of polyvalent anti-meningococcus-serum produced with four and six representive strains and that produced with sixty strains, as determined by the agglutination titer. The Journal of experimental Medicine, Jan. 1921.



meningocokkenserum meer aan komt op een juist kiezen van een klein aantal stammen van verschillende typen, dan van het nemen van een groot aantal willekeurige stammen voor immunisatie.
In Amerika onderscheidt men drie soorten van meningocokken, namelijk ,.the regular strain' , de ,,para-meningococcus" en „the intermediate strain .
Wadsworth nu immuniseerde drie paarden aldus :
Eén paard werd geïmmuniseerd met vier stammen en wel een stam van „the regular strain *, een stam „para-meningococcus" en twee „intermediate strains" ; een tweede paard met van ieder der drie groepen twee stammen, dus in het geheel met zes stammen en een derde paard met 60 geheel willekeurig genomen stammen, waaronder ook de bovengenoemde zes.
Bij alle drie de paarden werd de immunisatie zooveel mogelijk onder de zelfde verhoudingen en voorwaarden verricht met inachtname van de temperatuur der proefdieren.
Na verloop van eenigen tijd werd nu van alle drie de paarden het agglutinatorisch vermogen van het bloedserum ten opzichte van 77 meningocokkenstammen bepaald.
Wadsworth zegt, dat, hoewel deze methode om het therapeutisch effect van het serum te onderzoeken verre van voldoende is, zij toch wel een goeden indruk geeft over de polyvalentie van het serum.



Het bleek, dat het serum van de twee paarden geïmmuseerd, respectievelijk met vier en zes stammen, alle van een goed agglutininen-verwekkend vermogen, een hoogere agglutinatie titer (drie tot tienmaal) bezat, dan het serum van het paard geïmmuniseerd met de 60 meningocokkenstammen.
De twee eerstgenoemde sera bezaten niet alleen een hoogeren titer voor de homologe, maar ook voor de heterologe stammen.
Wadsworth besluit hieruit:
„Evidently by the use of too large a number ,of strains the potency of the serum, as judged „from the agglutination titer, is sacrified."
Door dit groote belang, hetwelk het gebruik van verschillende typen van meningocokken voor de immunisatie van het dier heeft ter verkrijging van een goed therapeutisch anti-meningocokkenserum, lijkt het mij zeer wenschelijk, dat ook in Nederland een onderzoek ingesteld wordt naar het voorkomen van het aantal typen van meningocokken.
Daarbij moeten dan ook de verschillende endotoxinen worden nagegaan en vooral het vermogen van de verschillende typen der meningocokken om anti-endotoxinen te verwekken in het dier.
Dat men hier bij dit onderzoek misschien andere typen zal vinden dan Gordon in Engeland vond, lijkt mij, ook gezien mijn eigen onder-



zoekingen, welke echter over een klein aantal meningocokken loopen, niet onwaarschijnlijk.
Deze veronderstelling wordt gesteund door de feiten, gevonden dooro.a. Wadsworthc.s. (Amerika), Nicolle c.s. (Frankrijk) en Oluf Thomsen en Ferdinand Wulff (Denemarken).
Wadsworth en zijn medewerkers x) onderzochten 53 meningocokkenstammen van Amerikaansche afkomst ten opzichte van de vier type-sera van Gordon en vonden, dat van deze 53, negen behoorden tot type I, 13 tot type II, 24 tot type III en één tot type I en III, terwijl negen door de agglutinatie proeven bij geen enkel type goed waren onder te brengen. Niet één behoorde tot type IV (Gordon).
Nicolle en zijn medewerkers 2) onderzochten ongeveer 200 meningocokkenstammen, welke geen van alle met normaal paardenserum agglutineerden. Ze ' gebruikten namelijk paarden-anti-meningocokkenserum.
Deze stammen konden zij door agglutinatie en absorptie van agglutininen verdeelen in vier groepen, welke ze noemden A, B, C en D.
Van deze stammen bleek er één te behooren
1) August B. Wadsworth, Ruth Gilbert and Alice Hutton. Study of the classification of meningococci. The Journal of experimental Medicine Jan. 1921.
2) M. Nicolle; E. Débains et C. Jouan. Etudes sur les méningocoques et les sérums anti-méningococciques. Annales de 1' institut Pasteur 1918.



tot groep D, zeven tot groep C, meer dan de helft van de rest tot groep B en de overige tot groep A.
Eenige stammen van groep B (V3 gedeelte) bleken ook te agglutineeren met anti-serum C en enkele ook met anti-serum A en C.
Eveneens bij groep A werd iets dergelijks gevonden; V3 der stammen reageerden n.1. ook met anti-serum voor C; één stam van groep A agglutineerde ook met anti-serum voor B en C.
Dus ook hier een verwantschap tusschen de groepen, hoewel deze rco-agglutinatie's'" steeds zwak waren (V20 c.c.M ) en minder snel geschiedden dan met het homologe serum.
Wat de praktische waarde van de onderscheiding in typen betreft, komen Nicolle en zijn medewerkers tot de conclusie :
„Elle fournit un fil conducteur précieux dans les «recherches épidémiologiques, notamment lors de „1'examen des „porteurs" de germes" ; elle constitue „d'autre part, une base solide pour la préparation et „1'emploi des sérums thérapeutiques
De door hen gevonden vier groepen van meningocokken vergeleken Nicolle c.s. ook met enkele stammen van de vier typen volgens Gordon en hiervan geven zij het volgende :



VOLGENS VOLGENS
GORDON. NICOLLE c.s.
jordan I A.
Howes I A.
Mac Phail II B.
Foster II B.
Cuff II B.
Offord II B.
Bunting III A.
Wigglesworth ... IV B.
P. S IV B.
Hieruit blijkt, dat de typen van Gordon niet geheel overeenkomen met die van Nicolle c.s. Toch is er wel eenige regelmaat in te vinden, daar de volgens Gordon verwante typen I en III blijken overeen te komen met groep A van Nicolle c.s. en de verwante typen II en IV van Gordon met groep B van Nicolle.
Ook vergeleken Nicolle en zijn medewerkers hun indeeling der meningocokken met die van Dopter. Er waren verschillen ; hoewel ook veel teekenen van overeenkomst in de indeeling der beide groepen van Fransche onderzoekers te vinden zijn, zooals onderstaande tabel aangeeft:
1 meningococcus Dopter bleek te behooren tot groep A Nicolle.
2 para-meningocokken a „ bleken „ „ „ „ B „ i „ /? „ bleek „ „ „ „ B „
P „ „ C „
i „ y „ „ .. .. .. D



Het eenige verschil is dus, dat van de twee onderzochte para-meningocokken /? van Dopter één tot groep B en één tot groep C van Nicolle behoort.
De groote overeenkomst is evenwel gelegen in het feit, dat de veel voorkomende „meningococcus Dopter" blijkt te behooren tot de eveneens veel voorkomende groep A Nicolle.
Eveneens ziet men, dat de zeldzame para-meningococcus y overeenstemt met de eveneens zeldzame groep D van Nicolle.
Belangrijk, ook voor ons land, is de mededeeling van Thomsen en Wulff uit Denemarken1). Ook bij ons konden n.1. wel eens andere typen voorkomen, dan in Engeland en Frankrijk.
Uit onderzoekingen op epidemiologisch, bacteriologisch en klinisch gebied door hen en anderen gedaan gedurende de nekkramp-epidemie in Denemarken, komen ze tot de volgende conclusie:
,,En serrant de plus prés la détermination du type ,,du méningocoque représenté dans les divers cas ,,ci-dessus mentionnés (et caractérisés par 1'aggluti„nation et par 1'absorption des agglutinines), on „arrivé a ce résultat, que tous les cas de septicémie ,,sans méningite et la prèsque totalité des cas de ,.méningite (avec ou sans exanthème) appartenaient
i) Oluf Thomsen en Ferdinand Wulff. Récherches sur 1'infection méningococcique au Danmark pendant les années 1917—1920. Réunion Danoise de Biologie in : Comptes Rendus de la Soc. de Biol. 1920, blz. 946. .



,,a un seul et même type qui n'est identique a ,,aucun des 4 types de méningocoques observés ,,en Angleterre pendant la guerre et décrits par „Gordon et d'autres auteurs anglais. II parait donc ,,probable, que se sont les conditions locales, qui „déterminent les types de méningocoques qui appa,,raissent a une certaine époque, dans une localité „donnée, comme des microbes specialements virulents et réprésentant par conséquent, 1'agent mé„ningotique par excellence. Un traitement „énergique (injections intraveneuses et même ,,intramusculaires et intrarachidiennes) par le „sérum obtenu avec des échantillons appartenant ,,au type susdit (type A) a été suivi d'une démi,,nution considérable de la mortalité, même dans ,,la méningite pétéchiale."
Het is dus zeker van belang eens na te gaan, vooral in verband met de therapie, of in Nederland, evenals dat in Denemarken het geval was, soms een ander type van meningocokken voorkomt dan in Engeland, ja zelfs zonder dat is het van belang ook in ons land een type-indeeling der meningocokken te verkrijgen, in verband met het groote nut dat dit heeft voor de bereiding van een therapeutisch anti-me ningocokkenserum.



De serologische verhouding van in den nasopharynx gevonden Gram-negatieve diplocokken, cultureel niet te onderscheiden van meningocokken.
Griffith 1), die, zooals reeds medegedeeld, twee hoofdgroepen van de meningocokken onderscheidt, onderzocht 66 lumbaalvocht meningocokkenstammen en 86 nasopharynx meningocokkenstammen, ten opzichte van hun serologische reactie's, zoowel wat betreft de agglutinatie als de absorptie der agglutininen, met zes monovalente sera, verkregen met lumbaalstammen en zes monovalente sera van nasopharynxstammen.
Van de 66 lumbaalstammen bleken ongeveer 27 door agglutinatie te behooren tot groep I en 34 tot groep II, terwijl 5 van deze stammen door niet agglutineeren of agglutineeren met beide groepen, niet ondergebracht konden worden.
Van de 86 pharynxstammen konden, met inachtneming van de zelfde voorwaarden als voor de lumbaalstammen (als zelfde titer-hoogte enz.), door agglutinatie twee of drie tot groep I en ongeveer 50 tot groep II worden gebracht.
i) F. Griffith. Second report on the identification of the meningococcus in the nasopharynx, with special reference to serological réactions. Journal of Hygiene XVII 1918.



De overige pharynxstammen agglutineerden niet of gelijkelijk met sera van beide groepen.
De nasopharynxstammen en die van het lumbaalvocht behoorende tot groep II absorbeerden de homologe agglutininen van de groep II sera even snel.
De typische groep I agglutininen werden minder snel geabsorbeerd en niet zoo volledig door de pharynxstammen als door de lumbaalstammen, terwijl zij wel door agglutinatie tot groep I behoorden.
Dit zou in verband staan met de grootere variatie's in de samenstelling van het groep I-antigeen.
De meest uitgesproken verschillen tusschen lumbaal- en nasopharynxstammen zijn volgens Griffith echter niet grooter dan die tusschen de lumbaalstammen onderling.
De meest samengestelde stammen, wat de bouw van hun antigeen betreft, zouden het meest virulent zijn.
Deze min of meer samengesteldheid van het antigeen zou blijken uit verschillen in absorptievermogen van agglutininen.
De meest complexe stammen werden gevonden in het lumbaalvocht van volwassen nekkramplijders en de minst complexe in dat van kinderen en in den nasopharynx van „niet-contactpersonen".
De meest complexe stammen van iedere groep zouden het best zijn voor de bereiding van therapeutische sera.



Verder komt Griffith, evenals Eastwood1), tot de conclusie, dat de meningococcus alleen reeds door zorgvuldige appreciatie van de cultureele en microscopische eigenschappen kan gediagnotiseerd worden.
Scott2), die, zooals reeds medegedeeld werd, 2 groepen van serologisch verschillende meningocokken onderscheidt, met veel ondergroepen, en vele overgangen tusschen deze groepen, vond, bij een vergelijk van 60 meningocokkenstammen gekweekt uit lumbaalvocht en 71 uit den nasopharynx van normale personen, nagegaan ten opzichte van 19 monovalente anti-meningocokkensera, waarvan elf verkregen met meningocokken uit het lumbaalvocht en acht met die gekweekt uit den nasopharynx, het volgende:
In groep I konden geplaatst worden 24 lumbaalen één nasopharynx stam, welke laatste afkomstig was van een persoon niet in contact geweest met een lijder aan meningitis.
In groep II konden geplaatst worden 16 lumbaalen 40 nasopharynxstammen (23 van niet-contacten en 13 van contacten).
Uit de verschillen in agglutinatie en absorptie
1) A. Eastwood. Second report on bacteriological aspects of the meningococcus carrier problem. Journal of Hygiene XVII 1918.
2) W. M. Scott. A. further study of the serological reactions of meningococci from the spinal fluid and the naso-pharynx, with special reference to their classification and to the occurrence of the latter among normal persons. Journal of Hygiene XVII 1918.



van agglutininen, zoowel tusschen lumbaalstammen onderling als tusschen deze en de pharynxstammen, komt hij tot de conclusie, dat serologische proeven in de praktijk niet gebruikt kunnen worden voor de diagnostiek \an den meningococcus en dat iedere stam, welke de morphologische en cultureele eigenschappen, zooals deze voor de meningocokken geldig zijn, bezit als een mogelijk pathogene meningococcus beschouwd moet worden, zonder in achtneming van zijn serologische reacties.
Wat nu betreft de meningocokken, voorkomende in den nasopharynx, nagegaan ten opzichte van de vier typen van Gordon deelt het Medical Research Comittee') mede, dat van 292 meningocokkendragers de meningocokken behoorden in: 13 % tot type I; 58 % tot type II; 4 % tot type III en 23 % tot type IV.
Verdeeld in „close" en „remote contacts" was de verhouding :
bij 42 „close contact" meningocokkendragers: type I 19 70; type II 55 %; type III 0 %; type IV 26%; bij 62 „remote contact" meningocokkendragers : type I 8%; type II 51%; type III 1%; type IV 38 %.
Bij de chronische meningocokkendragers, waar de meningocokken gedurende langer dan twee
i) Medical Research Committee. A report upon the seasonal outbreak of cerebrospinal fever in the Navy at Portsmouth 1916—1917. Special report series no. 17.



maanden gevonden werden, behoorde het meerendeel der meningocokken tot type IV.
Het bleek uit proeven, dat, wanneer men suspensie's maakte van gelijke hoeveelheden van de verschillende typen der meningocokken en men deze suspensie's entte, type IV de typen I en II verdrong, terwijl type I en II naast elkaar bleven leven.
De latere Engelsche onderzoekers (o.a. Glover) gingen bij het zoeken naar meningocokkendragers meestal niet meer de cultureele eigenschappen der op meningocokken gelijkende Gram-negatieve diplocokken kolonies na, maar onderzochten, de morphologisch op meningocokken gelijkende diplocokken, direct op hun agglutinatie ten opzichte van de vier type-sera van Gordon.
Zoo geeft J. A. Glover x) hieromtrent op :
PERIODE.
Aantal onderzochten.
Gevonden dragers.
Dragers %.
TYPEN. I. II. III. IV.
I. Sept. tot 29 Dec. 1917,
allen niet-contacten . 1877 142 7.5 41 79 17 5
II. Epidemietijd 29 Dec.
1917 tot 31 Maart 1918,
contacten 426 145 34 38 103 2 2
niet-contacten 336 115 34 31 78 2 4
III. Na de epidemie,
1 April tot 30 Juni . . 669 102 15.3 16 76 9 1
1) J. A. Glover. The cerebrospinal fever epidemie of 1917 at x depot. Journal of Hygiene XVII 1918.



De gedurende de epidemie voorkomende gevallen behoorden bijna alle tot type II meningocokken en, zooals uit de tabel blijkt, wordt ook de stijging in het dragers-percentage hoofdzakelijk veroorzaakt door type II.
De verhouding van agglutineerbare stammen tot de niet-agglutineerbare organismen, die morphologisch niet van den meningococcus te onderscheiden waren, veranderde gedurende de epidemie merkbaar ten gunste van de agglutineerbare.
Glover') geeft hiervan een zeer overzichtelijke grafische voorstelling.
Een methode om snel (binnen 20—24 uur na de lumbaalpunctie) het type van den gevonden meningococcus te bepalen wordt aangegeven door A. S. G. Bell2).
Wat betreft het type meningococcus, voorkomende in den nasopharynx van den meningitislijder, bij wien, zooals reeds eerder medegedeeld is, die, mits vroeg genoeg onderzocht, zoo goed als altijd gevonden wordt, deelt het Medical Research Council3) het volgende mede :
Flack vond, dat bij 31 van de 32 door hem
1) J. A. Glover. The cerebrospinal fever epidemie of 1917 at x depot. Journal of Hygiene XVII 1918, blz. 359.
2) A. S. G. Bell. On a rapid method of determining the serological type of a meningococcus by the agglutination test. in: Medical Research Counsil. Special report series no. 50.
3) Medical Research Counsil. Special report series no. 50, blz. 131.



onderzochte patienten de meningococcus in den nasopharynx van het zelfde type was als die in het lumbaalvocht.
Andrews en Canti vonden bij 25 gevallen steeds het zelfde type meningococcus in nasopharynx en lumbaalvocht.
Het Central C. S. F. verkreeg bij tien gevallen hetzelfde resultaat. Bij deze tien gevallen was de overeenkomst tusschen den meningococcus, gevonden in lumbaalvocht en nasopharynx bij den zelfden patiënt, tot in kleinigheden van de agglutinatie gelijk.
Embleton vond bij 35 van de 36 door hem onderzochte patienten het zelfde type in nasopharynx en lumbaalvocht.
Fildes vond bij 15 gevallen hetzelfde type in nasopharynx en lumbaalvocht bij den zelfden patiënt, maar bij 6 gevallen was het type in den nasopharynx een ander dan in het lumbaalvocht.
Wie het geduld heeft gehad dit literatuur-overzicht te lezen, moet wel tot de conclusie komen, dat het laatste woord over deze typen-indeeling nog niet gesproken is.
Mijns inziens staat de zaak zoo: dat een groot aantal meningocokken, zoowel uit cerebrospinaalvocht als uit den nasopharynx, tot één der vier typen van Gordon kan worden ondergebracht, mits men sera heeft, bereid met goed uitgekozen stammen.
9



Daarbij verfoonen de typen I en III, respectievelijk II en IVduidelijke verwantschap. Verder bestaan er locale verschillen; men zal de voor de therapeutische polyvalente sera gebruikte meningocokken van de verschillende typen uit hef eigen land moeten verkrijgen.
Aan absorptie proeven moet meer waarde worden gehecht dan aan agglutinatie proeven,



HOOFDSTUKV.
EIGEN ONDERZOEK.
Techniek.
1. Suspensie van de cokken.
De cokken werden gekweekt op ascites-agar schuin gestold in groote buizen. Na 24 uur groei werd de cultuur in deze buizen gesuspendeerd in physiologische zoutsolutie, en wel zooveel, dat een dichte suspensie verkregen werd.
Daarna werd deze suspensie gedurende een half uur in een waterbad van 65 0 C. geplaatst om de cokken te dooden en de autolysinen te inactiveeren.
Na bekoeling tot kamertemperatuur werd aan deze suspensie een hoeveelheid carbol toegevoegd tot een percentage van 0,5, waarna deze suspensies in de ijskast werden bewaard.
De aldus gemaakte suspensies kunnen maanden lang goed bruikbaar blijven, zoowel voor agglutinatie proeven als om dieren te immuniseeren').
i) Zie o.a. M. H. Gordon en E. G. Murray. Identification of the Meningococcus. Journal of the Royal Army Med. Corps 1915.



2. Bereiding van do agglutineerende sera.
Het „Lister Institute" te Londen was zoo vriendelijk mij uit de „National collection of type cultures" (Med. Research Council) van ieder der vier typen van Gordon een cultuur te zenden.
De vier culturen waren volgens daarbij gevoegd schrijven:
type I stam „Littledale" verkregen uit cerebrospinaalvocht ., II „ „Morgan" ,, „ » »
„ III „ „Jackson" „ „ »
„ IV „ „Hicks" „ „ >i >.
Met elk van deze vier type-culturen werden nu twee konijnen, wegende tusschen 1300 en 1700 gram, geïmmuniseerd.
Dit immuniseeren geschiedde volgens het voorschrift van Bell in Medical Research Council!), daar dit mij veiliger leek dan de snelmethode volgens Hine2).
De konijnen werden intraveneus ingespoten.
De eerste dosis was Vi c.c.M. van een gedoode, 0,5 % carbolhoudende suspensie der cokken, bevattende ± 2000 millioen cokken per c.c.M.
De konijnen werden dagelijks op hetzelfde uur — in verband met de voeding — gewogen en
1) Major A. S. G. Bell. Some observations on Meningococcal agglutinating sera and their production, in: Medical Research Council. Cerebrospinal Fever. Special report series no. 50.
2) Hine. Preliminary (en ook Further) notes on the Rapid preaparation of high titre agglutinating serum for the meningococcus. Journal of the Royal Army Med. Corps 1915-



waaneer het gewicht gelijk of hooger was dan bij het begin, werd opnieuw de zelfde dosis intraveneus ingespoten.
Was het gewicht lager dan werd zoolang met inspuiten gewacht, totdat de konijnen weer evenveel wogen als vóór de eerste inspuiting.
Bij het begin der tweede week werd de dosis verdubbeld en overigens gehandeld, wat het gewicht der konijnen betreft, als in het begin.
Bij aanvang der derde week werd elk konijn intraveneus ingespoten met één oogje der levende meningocokken van een 24 uur oude ascites-agarcultuur gesuspendeerd in één c.c.M. physiologische zoutsolutie.
Zoolang het gewicht der konijnen niet daalde werd deze dosis dagelijks gegeven. Doch, indien dit wel verminderd was, werd deze dosis herhaald, zoodra het konijn weer op het gewicht was van vóór het begin der behandeling.
Aan het einde der derde week werd gedurende vier dagen niet ingespoten en daarna van elk der konijnen — één er van was gedurende de behandeling in de eerste week dood gegaan en door een nieuw vervangen — enkele c.c.M. bloed uit een oorvene afgenomen.
Het serum hiervan werd nu oaderzocht op de agglutinatie ten opzichte van den type-coccus waarmee het dier was geïmmuniseerd.
Bij geen van de konijnen bleek de agglutinatie-



titer hooger te zijn dan V±o°, bij enkele was ze zelfs lager. De hoogste titer ( 1Uoo ) vertoonde juist het serum van die konijnen, welke de minste inspuitingen hadden gehad tengevolge van de steeds min of meer groote gewichtsafname na elke inspuiting.
Hoewel gedurende anderhalve week nog doorgegaan werd met het geven van dezelfde dosis als in de derde week bleek nu ook de titer voor geen van de vier sera ten opzichte van den homologen coccus hooger dan Vioo.
Vier van de konijnen werden nu verbloed, en wel van ieder type één.
Dit bloed werd zoo steriel mogelijk opgevangen en gecentrifugeerd om het serum te verkrijgen.
Dit serum werd gedurende een half uur bij 56° C. geplaatst om het te inactiveeren en verder gebruikt voor de hierna volgende agglutinatie proeven.
3. Agglutinatie proeven.
Verdunningen van het serum werden gemaakt van V10, 1/20, V50, V100, V200 enz. en hiervan werd een gelijke hoeveelheid van een dichte suspensie van den te onderzoeken coccus gebracht, zoodat eindverdunningen werden verkregen van 1/20, 1/io, 1/ioo, V200, 1/4oo enz.
Meestal werd de verdunning niet verder voort-



gezet dan tot V400, daar de sera waarmee gewerkt werd geen hoogeren titer hadden. Zie later in de tabellen voor de uitzonderingen waarin de verdunning verder ging dan V400-
Bij alle agglutinatie-proeven werd ook een controle-buisje, bevattende gelijke deelen physiologische zoutsqlutie en cokken-suspensie, gevoegd.
De buisjes werden, van kurken voorzien, in daartoe passende rekjes gehangen, gedurende 24 uur bij 56 ^ C. geplaatst en daarna afgelezen.
Dit plaatsen gedurende 24 uur bij 560 C. werd gedaan, omdat de Engelsche onderzoekers dit aanbevolen hebben; de agglutinatie verloopt dan beter.
De agglutinatie werd als positief beschouwd wanneer de vloeistof in de buisjes geheel helder was of duidelijk helderder dan het in het bij de serie behoorende contrölebuisje. Dit aflezen geschiedde macroscopisch. Nadat de buisjes 24 uur bij 56° C. gestaan hadden en afgelezen waren, werden ze nog gedurende 24 uur bij kamertemperatuur gelaten en daarna nogmaals afgelezen.
Als regel was hierbij geen verandering in de agglutinatie opgetreden. De in de tabel opgegeven resultaten, alsmede de niet in de tabel voorkomende, hebben betrekking op de agglutinatie na 24 uur bij 56° C.
In de eerste plaats werd nagegaan de agglutinatie van de vier verkregen sera, zoowel met het homologe type, met het heterologe, alsmede met



de zeven bij de onderzochte personen gevonden meningocokken*); de Flavus III van onderzochte persoon no. 107 en een meningocokkenstam, verkregen van een patiënt lijdende aan nekkramp, gemerkt K.Z.
Tabel no. I geeft van dit onderzoek een overzicht.
In deze tabel beteekent + duidelijke agglutinatie, + een spoor van agglutinatie, — geen agglutinatie.
Verder verwijzen no. 45, 82, 88 enz. naar de nummers aanduidende de onderzochte personen en voorkomende in de groote tabel op blz. 66—75.
i) Ook de bij de 6 personen, contacten van de meningitis gevallen vermeld op blz. 36, gevonden meningocokken werden gedeeltelijk, wat hun agglutinatie betreft, nagegaan. Hierover volgt later nog een korte mededeeling.



TABEL I.
ANTISERUM ANTISERUM ANTISERUM ANTISERUM
VOOR TYPE I. VOOR TYPE II. VOOR TYPE III. VOOR TYPE IV.
cm A T\ T
O JL -fYiU.
1 20
1IAO
V100
1/200
1/m
VlOOO
V2000
Controle
x/20
!/40
VlOO
'/200
V400
1/1000
i/2000
Controle
'/20
V4U
J/100
■7»JU
!/400
Vu.00
1/200ü
Controle
1/20
i/40 .
Vioo
V200 |
V400 |
V1000 :
V2000
Controle
Type I ... + + + + H — + + ± — + + ++ "" — H—I—I—I —
,, 11 . . . + + + + H — + + + + H — + + + + — + + H —
„ III... ++± ++ + +++++ ++++ 
„ IV... + + ± + + + + + + 
No. 45 • • • + + + + ± 
„ 82...+ + ± + + + + + 
„ 88... ±± + + + + + ± + + + 
.. 96 (- + + + + 1 b+ 
„ 9s . . . + + + + 
„ 2,8 .. . + + + ± + + + + + 
„ 107 ... — ~



Uit deze tabel blijkt in de eerste plaats, dat voor alle vier de sera de hoogste titer 1Aoo is en in de tweede, dat alle vier de sera een vrij sterke agglutinatie vertoonen ook met de heterologe typen.
Deze co-agglutinatie doet wel eenigszins vermoeden. dat de vier typen van Gordon niet zoo scherp van elkaar gescheiden zijn als hij wel aangeeft, maar dat er wel degelijk een verwantschap bestaat.
Alleen anti-serum voor type IV vertoont een gunstige uitzondering, daar dit alleen een noemenswaardige co-agglutinatie vertoont met den meningococcus type II, die er, zooals door Gordon is medegedeeld, mede verwant is.
In de derde plaats blijkt uit deze tabel, dat alle, door hun cultureele eigenschappen, als meningocökken gediagnostiseerde Gram-negatieve diplocokken, alsmede de uit het lumbaalvocht van een nekkramplijder gekweekte stam K. Z., met twee of meer der type-sera in meerdere of mindere mate agglutineeren. .
Bovendien blijkt dat de al reeds, door zijn lichtgeel pigment, als niet-meningocok beschouwde no. 107 (voor bijzonderheden zie blz. 78), met geen enkel der typ-sera ook maar eenige agglutinatie vertoont.
De stammen 96, 98, K. Z. en misschien 185 zijn met goed recht door hun agglutinatie tot type II of de combinatie der verwante typen II en IV onder te brengen.



De overige vier stammen (45, 82, 88 en 218) zijn evenwel met geen mogelijkheid onder één of ander der vier typen te rangschikken door middel der agglutinatie.
Daar deze moeilijkheid om de cokken onder een type te rangschikken, misschien veroorzaakt zou kunnen worden door het in sterk gehalte aanwezig zijn van co-agglutininen in de typ-sera voor de heterologe typen, zooals uit de tabel blijkt, werden deze co-agglutininen door saturatie verwijderd.
Hiertoe werd anti-serum voor type I gesatureerd met meningocokken van type II, III en IV; antiserum voor type II met die van type I, III en IV en zoo ook type III en IV met de heterogene type-stammen.
Voor bijzonderheden omtrent de techniek hiervan zie men verder onder: absorptie der agglutininen.
Met de aldus verkregen sera werden opnieuw, zooals in de eerste tabel aangegeven, de agglutinatieproeven verricht. Alleen de verdunning werd nu niet verder doorgevoerd dan x/ioo, daar de titer van de sera niet hooger ging.
De resultaten van dit onderzoek volge'n in Tabel II. waarin de teekens de zelfde beteekenis hebben als in de vorige tabel.



TABEL II.
STAM.
ANTI-SERUM ANTI-SERUM ANTI-SERUM ANTI-SERUM
VOOR TYPE I. VOOR TYPE II. VOOR TYPE III. VOOR TYPE IV.
1/20
1/40
V100
V200
1/400
P
i/20
x/io
'/lOO
V200
V400
p
i/20
x/40
i/lOO
V200
7400
p
1/20
1/40
Vioo
1/200
!/4(0
P
Type I ... + + + + +- — - — — — — — — — —— — — — — — — —
„ 11... + + + + + 
„ UI- ■ • + + + + ± 
„ IV... f- + + + +_
No. 45... — — — — — — — — — — — — — — H- ~b — — — —
» 82... + + 
„ 88... + + ± 
„ 96... + + + + + + ± 
„ 98 . . . + + + + + + ± 
„ 218 ... + + — _____ 
,j 107 ... — — — 



Uit deze tabel II blijkt in de eerste plaats, dat door de saturatie met de hetorologe typen de agglutininen voor die typen geheel geabsorbeerd waren, terwijl de agglutininen voor het homologe type volkomen intact zijn gebleven.
Dit bewijst, dat, ook in verband met de resultaten volgens tabel I, tusschen de verschillende typen van Gordon wat betreft hun vermogen om in het bloedserum van het geïmmuniseerde dier agglutininen te verwekken eenige verwantschap bestaat, maar dat er een duidelijk verschil is in het voornaamste agglutinine dat aldus verkregen wordt.
Dit „voornaamste agglutinine" wordt niet geabsorbeerd door de meningocokken van de heterologe typen, maar wel, zooals later nog blijken zal, door die van het homologe type.
Verder blijkt, hetgeen mij direkt bijzonder trof, dat de bij de in de zelfde klasse zittende H.B. scholieren no. 96 en 98 (zie blz. 85) gevonden meningocokken zoowel met antiserum voor type II als met antiserum voor type IV dezelfde agglutinatie vertoonen.
Uit het feit, dat beiden met anti-serum voor type II in één verdunning agglutineeren, dubbel zoo groot als die voor type IV, meen ik de stammen te mogen rangschikken onder type II meningocokken van Gordon.
Omtrent een bevestiging van de juistheid van deze veronderstelling,zie onder: absorptie van agglutininen.



Tabel II geeft verder aan, dat stam no. K.Z., die reeds volgens tabel I onder type II was onder te brengen nu ook alleen nog maar met, het van zijn co-agglutininen bevrijdde, anti-serum voor type II agglutineert; dus gevoegelijk als een meningocok behoorende tot dit type te beschouwen is.
Stam 107 (de Flavus III) agglutineert ook nu weer met geen der vier type-sera.
De stammen 45, 82, 88 en 218, die, daar ze met verschillende niet verwante typen agglutineerden, bij tabel I onder geen enkel type waren onder te brengen, blijken, wat stam 45, 82 en 88 betreft te behooren tot type IV, in elk geval met eenig recht daarbij zijn onder te brengen.
Wat stam no. 218 aangaat, deze behoort tot de combinatie van type I en III en wel waarschijnlijk, gezien de hoogere verdunning waarin de agglutinatie met serum III plaats heeft, tot type III.
Het meest vreemd is wel het gedrag van stam no. 185. Deze toch zou volgens tabel I behooren tot type II en volgens de resultaten vermeld in tabel II, is no. 185 onder geen enkel type te brengen.
Deze stam agglutineert namelijk zoowel met antiserum I (1/io ) als met het niet verwante anti-serum voor type II (1/io ).
Met de onderscheiding der meningocokken door agglutinatieproeven moet men dus wel voorzichtig te werk gaan.
Ter controle werden alle in de tabellen I en II



genoemde stammen ook onderzocht op mogelijke agglutinatie met normaal konijnen-serum.
Geen der stammen bleek met normaal konijnen-serum, zelfs niet in de verdunning 1/ao, te agglutineeren.
Bovendien werd ook nagegaan de agglutinatie der onder de Tabellen I en II genoemde stammen ten opzichte van het door professor Spronck in den handel gebrachte anti-meningocokkenserum en welhet serum anti-meningococcicum equinum (December 1920).
De resultaten van dit onderzoek zijn vermeld in tabel III.
TABEL III.
Serum anti-meningococcicum equinum.
(Spronck).
STAM. !/20 V40 1/ioo V200 V-too Vicoo V2000 C.
Type I.+ -t- — — — — — —
II . + + +
„ III. +
„IV.+ + + + + — — —
No. 45..+ + + + + + — —
„82..+ + — — — — — —
„88..+ + + ± — — — —
„ 96.. ±?') — — — — — — —
„98..+ + + + + + ± -
„ 185 . . + + ± — — — — —
„ 218 ..+ + + — — — — —
„ 107 . . — — — — — — — —
K. Z. ...+ + + — — — — —
,) ± ? misschien een spoor van agglutinatie maar dan toch zeer zwak.



Het eerste wat in deze tabel III opvalt, is wel het feit, dat no. 96 vrijwel in het geheel niet met het serum „Spronck" agglutineert.
Nog vreemder wordt dit niet agglutineeren van no. 96 door het feit, dat no. 98, die zooals uit vorige resultaten bleek zoo nauw verwant is met no. 96, juist zoo sterk (V2000) met het serum „Spronck" agglutineert.
Dit is moeilijk anders te verklaren dan hierdoor, dat er blijkbaar factoren aanwezig waren, die verhinderden, dat wanneer eenmaal de agglutininen door no. 96 gebonden waren, ook de agglutinatie, dat is het uitvlokken, plaats greep.
Over het licht dat de absorptie der agglutininen hierop werpt, zie later.
Tabel III geeft verder aan, dat de verwante typen II en IV in een vijf tot tienmaal sterkere verdunning door serum „Spronck" worden geagglutineerd dan de eveneens verwante typen I en III.
Bovendien blijken alle, tot nog toe zich als meningocokken gedragende Gram-negatieve diplocokken, ook door dit serum (afgezien van no. 96) geagglutineerd te worden.
Stam 107 wordt ook door dit anti-meningocokkenserum niet geagglutineerd.



Absorptie der agglutininen.
Techniek. Voor wat betreft de absorptie der co-agglutininen van de verschillende type-sera zooals vermeld op blz. 139, werd aldus gehandeld :
In 9 c.c.M. physiologische zoutsolutie werd gesuspendeerd de 24 uur oude cultuur van twee ascites-agarculturen (zeer groote buizen met ongeveer de oppervlakte van een halve Petrischaal van 10 c.M. diameter) van type II, III en IV.
Aan deze suspensie werd toegevoegd 1 c.c.M. van het anti-serum voor type I (nog niet bevrijd van co-agglutininen).
Op gelijke wijze werd gehandeld met de anti-sera voor type II, III en IV met respectievelijk de culturen van I, III en IV; I, II en IV; en I, II en III.
Deze suspensie's werden nu gedurende 24 uur bij kamertemperatuur gelaten, terwijl na 20 uur de suspensie's even geschud werden. Na verloop van 24 uur werden de suspensie's (alles geschiedde zoo steriel mogelijk) zoo lang (y2 a h uur met 3000 omwentelingen per min.) sterk gecentrifugeerd totdat de bovenstaande vloeistof geheel helder was en dan werd deze voorzichtig afgepipeteerd.
Van de aldus verkregen sera (in de verdunning V10) werd nagegaan of de co-agglutininen geheel geabsorbeerd waren. Tabel II geeft hiervan het resultaat.
Deze van hun co-agglutininen bevrijde sera werden
10



nu ook gesatureerd met het homologe type en de verschillende stammen al eerder vermeld.
Hiertoe werd in ongeveer llA c.c.M, van deze sera (verdunning V10) een geheele, 24 uur oude, ascites-agarcultuur (gewone reageerbuizen) gesuspendeerd. Wat duur van inwerking en centrifugeeren betreft, werd gehandeld als boven.
Deze sera werden nu onderzocht op hun agglutinatie vermogen ten opzichte van :
l<r den homologen stam waarmee het oorspronkelijke serum was verkregen.
2e den stam waarmede dit serum (waarvan al reeds de co-agglutininen voor de heterologe typen geabsorbeerd waren) gesatureerd was. De onderstaande tabellen geven van de resultaten hiermede verkregen een overzicht, waarin evenals in de vorige 4- beteekent duidelijke agglutinatie ; ± agglutinatie zichtbaar; — geen agglutinatie; C controle-buisje.
Anti-serum voor Type I gesatureerd met stam no. 45
1/20 1/i0 l/lOO l/200 V400 C-
Type I +-{- + + i
No. 45 — — ~ —
Anti-serum voor Type I gesatureerd met stam no. 82
*/20 J/40 1/l00 i/zoo 1/400 C. Type I + + 4- + i
No. 82 —
Anti-serum voor Type I gesatureerd met stam no. 88
1/zo 1/io 1/ioo 1/200 i/400 C. Type I + + 4- 4" i
No. 88 —



Anti-serum voor Type I gesatureerd met stam no. 96 V20 1/4 0 l/lOO 1/200 i/i00 C.
Type I + 4- + -I- ± _ No. 96 — — — — — 
Anti-serum voor Type I gesatureerd met stam no. 98 1/20 1/40 1/ 100 1/200 1/400 C.
Type I + + + + + — No. 98 — — — — 
Anti-serum voor Type I gesatureerd met stam no. 185 1/20 I/40 l/l00 V200 1/400 C.
Type I + + + -f + _ No. 185 — — — _ _ 
Anti-serum voor Type I gesatureerd met stamno. 218 1/20 1/l0 1/l00 1/200 l/i00 C.
Type I + + + + +
No. 218 — — — — 
Anti-serum voor Type I gesatureerd met stam no. 107 V20 1/40 l/l00 1/200 1/400 C.
Type I + + + + + — No. 107 — — — 
Anti-serum voor Type I gesatureerd met stam K. Z.
1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C.
Type I + + + 4. +- _
K. Z.
Anti-serum voor Type I gesatureerd met stam Type I V 20 1/40 l/l00 1/200 1/400 C.
Type I — — — 
Anti-serum voor Type II gesatureerd met stam no. 45
1/20 1140 l/l00 1/200 1/400 C.
Type II + — — 
No. 45 — —



Anti-serum voor Type II gesatureerd met stam no. 82 i/a o 1l*,o i/ioo V200 V400 C.
Type II — — — — — —
No. 82 — — — — — —
Anti-serum voor Type II gesatureerd met stam no. 88
1/20 i/40 1/l00 1/200 1/i 00 C.
Type II — — — — — —
No. 88 ______
Anti-serum voor Type II gesatureerd met stam no. 96
il 20 V40 V100 V200 V400 c.
Type II — — — — — —
No. 96 — — — — — —
Anti-serum voor Type II gesatureerd met stam no. 98
1/ 20 V40 1/100 1/200 1/400 C.
Type II + _____
No. 98 ______
Anti-serum voor T}rpe II gesatureerd met stam no. 185 1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C.
Type II — — — — — —
No. 185 — — — — — —
Anti-serum voor Type II gesatureerd met stam no. 218
1/20 !/40 1/100 1/200 1/400 C. Type II — — — — — —
No. 218 — — — — — —
Anti-serum voor Type II gesatureerd met stam no. 107
1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C. Type II + + + + + —
No. 107 — — — — — —
Anti-serum voor Type II gesatureerd met stam K. Z.
1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C. Type II — — — — — —
K. Z. ______



Anti-serum voor Type II gesatureerd met stam Type II
1/20 1/l0 l/lOO 1/200 1/400 C.
Type II — — — — — —
Anti-serum voor Type III gesatureerd met stam no. 45 1/20 1/40 1/100 V200 V400 C. ,
Type III + + + + + -
No. 45 ______
Anti-serum voor Type III gesatureerd met stam no. 82
1/20 1/i0 1/ioo 1/200 1/400 C.
Type III + + + + + -
No. 82 — — — — — —
Anti-serum voor Type III gesatureerd met stam no. 88
1/20 1/40 1/ioo 1/200 1/400 C.
Type III + + + + + _
No. 88 ______
Anti-serum voor Type III gesatureerd met stam no. 96 1/20 1/40 1/100 i/a00 1/400 C.
Type III + + + + ± _
No. 96 — — — — — —
Anti-serum voor Type III gesatureerd met stam no. 98
V20 !/40 1/\oo V 200 1/400 C. Type III + + + + + _
No. 98 — — — — —
Anti-serum voor Type III gesatureerd met stam no. 185
I/20 1/40 l/l00 1/200 1/400 C. Type III + 4- + + ± —
No. 185 — — — — — —
Anti-serum voor Type III gesatureerdmetstamno. 218
1 /20 1/40 1/100 1/200 !/40 0 C. Type III + + + + + _
No. 218 — — — — — —



Anti-serum voor Type III gesatureerd met stam no 107
1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C. Type III + + + + + _
No. 107 — — — — — —
Anti-serum voor Type III gesatureerd met stam K.Z.
1/20 I/40 i/lOO 1/200 1/400 C. Type III + + + + + —
K. Z. ______
ADti-serumvoorTypelIIgesatureerdmetstamTypelII 1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C.
Type III — — — — — —
Anti-serum voor Type IV gesatureerd met stam no.45
1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C. Type IV + + + + + —
No. 45 ______
Anti-serum voor Type IV gesatureerd met stam no. 82
1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C. Type IV + + + + + —
No. 82 — — — — — —
Anti-serum voor Type IV gesatureerd met stam no. 88
1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C. Type IV + + + + ± —
No. 88 ______
Anti-serum voor Type IV gesatureerd met stamno. 96
1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C. Type IV + + + + + —
No. 96 — — — — — —
Anti-serum voor Type IV gesatureerd met stam no. 98
1/20 1/40 1/100 1/200 1/400 C. Type IV + + + + ± —
No. 98 ______



Anti-serum voorTypelV gesatureerdmetstamno. 185
i/20 1/io i/ioo i/200 i/ioo C.
Type IV + + + + + —
No. 185 — — — — — —
Anti-serum voor Type IV gesatureerdmetstamno. 218
i/20 1/i 0 1llOO l/200 11400 C.
Type IV + + + + + —
No. 218 — — — — — —
Anti-serum voorTypelV gesatureerdmetstamno. 107 1/20 V40 V100 V200 1/ioo c.
Type IV + + + + + —
No. 107 — — — — — —
Anti-serum voor Type IV gesatureerd met stam K.Z.
1120 V40 1/ioo V200 1/ioo C.
Type IV + + + + + —
K. Z. ______
Anti-serum voor Type IV gesatur. met stam TypelV
i/20 1Uo 1/ioo !/200 i/400 C. Type IV ______
Uit deze tabellen blijkt in de eerste plaats, dat stam no 107, die ook alreeds om andere redenen beschouwd werd als geen meningococcus te zijn, van geen enkele der type-sera de agglutininen absorbeert.
Verder ziet men dat alle stammen alleen van type II anti-serum de agglutininen absorbeeren en van geen enkel ander type, terwijl toch steeds de homologe agglutininen van den stam — voor zoover ze bestonden — geabsorbeerd werden.
Dit absorbeeren van de agglutininen van anti-



serum voor type II doen ze alle, uitgezonderd no. 45 en 98, volkomen.
Doch ook voor no. 45 en 98 is de titer van het serum zoover teruggegaan, van 1/ioo + tot V20 ±, dat de absorptie der agglutininen wel als volkomen te beschouwen is.
Ook blijkt uit deze tabellen dat door de homologe type-stam de agglutininen geheel geabsorbeerd werden. Dat de heterologe type-stammen de agglutininen niet absorbeerden blijkt uit Tabel II.
Voor de duidelijkheid laat ik hieronder in Tabel IV een overzicht volgen van de absorptieproeven.
Hierin beteekent + dat de agglutininen werden geabsorbeerd en — geen absorptie der agglutininen.
TABEL IV.
Absorptie der agglutininen van :
cTAM ANTI- ANTI- ANTI- ANTI1 SERUM I. SERUM II. SERUM III. SERUM IV.
No. 45 . . — -f — —
,, 82 . . — 4- — —
„ 88 . . — + — —
„ 96 . . — -f- — —
11 98 . . — + — —
„ 185 . . — + — —
„ 218 . . — -f- — —
K. Z. . . . — 4- — —
Type I . . + — — —
„ II • • - + -
„ in . . - - + -
„ iv . . - - _ +



Alle zeven door mij, bij gezonde personen niet in aanraking geweest met lijders aan epidemische meningitis, gevonden meningocokken-stammen, blijken dus, wat de absorptie der agglutininen betreft, te behooren tot Type II van Gordon en evenzoo de stam K.Z., gekweekt uit lumbaalvocht.
Voor een gedeelte der stammen was dit ook al te verwachten uit de agglutinatie. Zeker was dit te verwachten voor de stammen no. 96, 98 en K.Z. en niet onwaarschijnlijk leek dit (zie tabel II) voor de stammen 45, 82 en 88, daar deze drie alle en alleen agglutineerden met het aan het type II verwante anti-serum voor type IV.
Minder te verwachten was het evenwel voor stam no. 185 daar deze zoowel met type II als met het hiermede niet-verwante anti-serum voor type I agglutineerde.
In het geheel was dit absorbeeren der agglutininen voor type II niet te verwachten voor stam no. 218, daar deze alleen en uitsluitend agglutineerde met de beide verwante type-sera I en III. (zie tabel II).
Toch absorbeerde no. 218 voor geen dezer twee typen de agglutininen maar daarentegen wel, en volkomen, die voor type II.
Niettegenstaande dit alles, meen ik toch alle zeven stammen onder te moeten brengen onder type II van Gordon.



Aan de absorptie der agglutininen is toch grooter waarde te hechten dan aan de agglutinatie zelve.
Want zooals bekend bestaat het agglutinatieproces uit twee gedeelten :
le de vereeniging van antigeen en anti-lichaam; 2e- de uitvlokking van dit complex door de electrolyten van de vloeistof waarin de agglutinatie plaats heeft.
Het tweede proces wordt door allerlei hoedanigheden van de vloeistof, waarin de reactie wordt uitgevoerd, en van antigeen en anti-lichaam zelve beïnvloed ').
En daardoor is het mogelijk, dat, terwijl de eerste van de twee processen wel plaats heeft, door deze hoedanigheden van medium en antigeen en anti-lichaam, de uitvlokking tegen gegaan wordt. Hiervoor pleit nog het volgende :
Zooals alreeds uit de beschouwing van Tabel III gebleken is, was het zeer eigenaardig, dat stam no. 98 wel, zelfs zeer sterk, agglutineerde met serum „Spronck" en stam no. 96 in het geheel niet.
Dit serum anti-meningococcicum equinum van Spronck werd respectievelijk met stam no. 96 en met stam no. 98 gesatureerd.
Deze twee aldus verkregen sera werden onder-
i) Zie onderanderen W. J. Tulloch. A study of the mechanism of the agglutination and absorbtion of agglutinin reaction, together with an examination of the efficacy of these tests for identifying specimens of the meningococcus isolated from 354 cases of cerebrospinal fever. Journal of Hygiene XVII 1918.



zocht op hun agglutinatorisch vermogen ten opzichte van alle zeven bovengenoemde stammen, de vier type-stammen en stam K. Z.
De hierna volgende Tabel V geeft daarvan het resultaat. + beteekent ook nu weer agglutinatie ± zwakke agglutinatie, — geen agglutinatie.
TABEL V.
Serum „Spronck" Serum „Spronck"
gesatureerd met no. 96. gesatureerd met no. 98.
V20
x/40
V100
1/200
7400
V1000
V2000
ty 20
1/40
VlCO
V200
1/400
1/1000
1/2000
O
Type I + — — — — — — — — — — — — — — —
n 11 ___________
„III + + + + 
„IV 
No. 45 — — — — — — — — — — — — — —— — —
„ 82 — — — — — — — — — — — — — — — —
„ 88 
„96 — — — — — — — — — — — - — —
„185 — — — — — — — — — — — — — —— —
„218 — — — — — — — — — — — — — — — —
K. Z. _ ___ 
De stammen no. 98 en 107 zijn niet nagegaan, daar deze reeds niet agglutineerden met het oorspronkelijke serum „ Spronck".
Uit deze tabel blijkt in de eerste plaats, dat stam no. 96 ook voor den oorspronkelijk zoo sterk agglutineerenden stam 98 alle agglutininen heeft weggenomen en dus, blijkbaar ook stam 96 hetzelfde antigeen bezat als stam 98.
Verder blijkt uit deze tabel dat beide stammen



96 en 98, alle agglutininen voor de zeven pharynx stammen en de lumbaalvochtstam K.Z. geabsorbeerd hebben, wat dus ook weer pleit voor het behooren tot een zelfde groep van al deze stammen. En aangezien 96 zoowel als 98 zeker behooren tot type II (zie tabel II), behooren alle stammen tot dit type van Gordon.
Ten derde ziet men uit deze tabel, dat zoowel voor type II en IV als voor type I door beide stammen alle agglutininen (96 alleen nog zwak V20 voor type I) zijn geabsorbeerd en alleen de agglutininen voor type III intact zijn gelaten.
Tenslotte heb ik serum „Spronck'" in aanraking gebracht met een suspensie van meningocokken type I, respectievelijk II; resp. III; resp. IV en de aldus na centrifugatie verkregen sera opnieuw op hun agglutineerend vermogen ten opzichte van de 4 type-stammen onderzocht.
Op deze wijze bleek, dat het serum ,.Spronck" agglutininen bevat ten opzichte van type I, II en III; tegenover type IV is dit onzeker.
Zijn voor de bereiding van het serum alleen inlandsche stammen gebruikt, dan blijkt hieruit, dat de drie eerste typen van Gordon hier voorkomen.
Alle door mij gevonden meningocokken-stammen gekweekt uit den nasopharynx van gezonde personen niet in aanraking geweest met personen lijdende aan meningitis epidemica, bleken dus te behooren tot type II van Gordon.



Het is wel eigenaardig dat ze juist behooren tot dit volgens de onderzoekingen van Tulloch') meest complexe type van meningocokken.
Tulloch zegt hieromtrent:
„This enquiry brought to light an interesting „point in respect of Type II. Absorbtion showed ,,that the sera procluced by certain cocci aggluti„nated all the representatives of the group, but was ,,not absorbed by contact with all of these. Other ,,strains gave sera which were less potent in that „they did not agglutinate so many strains to the „full dilution of 1 400. They did, however, aggluti,,nate both the organism used for immunising the ,,animal and a number of other strains provision„ally classed as type II to the full titre, and they „were absorbed by the majority of the members ,,of the group.
„Type II appears to include a complex sub-group „and shows considerable variation among the „cocci comprised therein."
Het is dus, gezien de complexiteit van Type II, heel goed mogelijk, dat indien de zeven bovengenoemde stammen onderzocht werden ten opzichte van de in Nederland meest voorkomende typen van meningocokken, ze niet zouden blijken te behooren tot hetzelfde type, maar tot twee of meer verschillende, zij het dan ook misschien aan elkaar verwante typen.
1) W. J. Tulloch. Journal of Hygiene XVII 1918, blz. 347.



SAMENVATTING
Het antwoord op de op blz. 49 gestelde vraag of er in een tijdperk, waarin van een epidemisch heerschen der nekkramp geen sprake kan zijn, bij personen die niet in aanraking geweest zijn met lijders aan epidemische nekkramp, meningocokkendragers te vinden zijn, is bevestigend.
Bij een nauwkeurig onderzoek blijkt het percentage meningocokkendragers onder de normale bevolking minstens ruim 3% te zijn.
De door mij gevonden meningocokken, bij personen niet in contact geweest met nekkramplijders, zijn allen te beschouwen als tebehooren tot de type II meningocokken van Gordon.
Verder blijkt, dat de scheiding tusschen de vier typen van Gordon niet zoo scherp is als hij dat wil voorstellen, maar dat ze wel degelijk gemeenschappelijke serologische eigenschappen bezitten.
Toch is de onderscheiding in typen wel van practisch belang.
Gelijk uit het literatuuroverzicht blijkt, is dit in hoofdzaak van belang voor de bereiding van een therapeutisch anti-meningocokkenserum, daar men door gebruikmaking van enkele stammen van die



verschillende typen — die toch in hun „voornaamste antigeen" verschillen — een beter polyvalent serum zal kunnen verkrijgen dan door gebruik te maken van een willekeurig gekozen groot aantal meningocokkenstammen, zelfs al komen er onder deze stammen van alle typen voor.
Het voorkomen van zoo'n betrekkelijk groot aantal meningocokkendragers van 3 % onder de normale bevolking kan een verklaring geven van het door Bijl aangetoonde feit, dat de nekkramp al sinds jaren in Nederland endemisch is.
Bij het zoeken naar meningocokken in den nasopharynx veroorzaakt de, daar ook voorkomende, zwak pigment-vormende diplococcus flavus III, de meeste moeilijkheden.
AANHANGSEL.
Van de zes, bij contact-personen gevonden, diplocokken, cultureel en microscopisch niet te onderscheiden van meningocokken (zie blz. 37), konden er vier ook serologisch onderzocht worden.
De twee overigen stierven al te spoedig, evenals de bij de twee zieken, waarmede bovenbedoelde personen in contact geweest waren, gevonden meningocokken.
Deze vier agglutineerden alle met serum „Spronck" en wel twee hiervan tot V*oo, één tot V200 en



één tot V*0 en agglutineerden in het geheel niet met normaal konijnen-serum.
Ten opzichte van de vier type-sera van Gordon agglutineerden ze alle vier met type III anti-serum !/ioo en met geen der andere type-sera.
Absorptie-proeven met twee van deze vier stammen gedaan — het gelukte mij alleen deze twee lang genoeg in leven te houden — hadden tot resultaat dat :
le- Eén van de twee alle agglutininen wegnam uit type II serum voor den homologen stam en voor geen der andere type-sera.
2e- De tweede deed evenzoo, alleen hier was de absorptie der agglutininen van type II serum niet volledig (de agglutinatie ging terug van VlOO tot V20 +)•
Ook deze stammen blijken dus nauw verwant met de type II meningocokken van Gordon.



STELLINGEN.
Bij de bestrijding van de meningitis epidemica is het isoleeren van meningocokkendragers onnoodig en bovenal ondoenlijk.
II.
De meningitis epidemica behoort niet in de wet op de epidemische ziekten te worden opgenomen.
III.
Tijdens de baring onderzoeke men de barende alleen dan vaginaal wanneer het belang van moeder of kind daartoe noodzaakt.
IV.
Het nut van sanatoria ter genezing der tuberculose is niet bewezen.
V.
Rachitis is een avitaminose.



VI.
Het verschijnsel van d'Herelle is te verklaren uit de proeven van Bordet-Ciuca.
VII.
Het vinden van zuurvaste bacillen, ook in de gecatheteriseerde urine, bij éénzijdige nieraandoening is niet voldoende om nierexstirpatie te rechtvaardigen; daarvoor verlange men een, van deskundige zijde, uitgevoerde dierproef.
VIII.
Bij de bereiding van polyvalente immuunsera is het gebruikmaken van enkele stammen van de verschillende serologische typen van het microörganisme, waartegen het serum gemaakt wordt, van veel meer belang dan het gebruikmaken van een willekeurig gekozen groot aantal stammen van dat microörganisme.
IX.
De meningitis epidemica is een meningocokkensepsis, die zich gelocaliseerd heeft in de meningen.
X.
Bij den lijder aan conjuctivitis gonorrhoica worde, behalve de gewone behandelingsmethoden, ook subcutane melk of typhus-vaccin inspuitingen toegepast.



XI.
Bij de bepaling van het serologische type van een microörganisme hechte men meer waarde aan de absorptie der agglutininen dan aan de agglutinatie zelve.
XII.
Er dient van staatswege een strenge controle te worden uitgeoefend op inrichtingen van drinkwatervoorziening.
XIII.
Het vinden van zuurvaste bacillen bij de Ozaena is geen bewijs, dat deze ziekte van tuberculeusen aard is.
XIV.
De pseudo-diphtheriebacil is geen avirulente diphtheriebacil.