■■1
DE PROGNOSE VAN ENKELE PROLAPSOPERATIES.
C. MOUT.







DE PROGNOSE VAN ENKELE PROLAPSOPERATIES







DE PROGNOSE VAN ENKELE PROLAPSOPERATIES*
PROEFSCHRIFT
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
Doctor in de Geneeskunde
AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE LEIDEN,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. c snouck hurgronje,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE.
voor de faculteit der geneeskunde te verdedigen
OP
Vrijdag 9 December 1921, des namiddags te 4 uur,
DOOR
CORNELIS MOUT,
geboren te hazerswoude.
DRUKKERIJ „HUMANITAS" - 'S-GRAVENHAGE.



E-



AAN MIJN OUDERS.







Het voltooien van dit proefschrift is mij een welkome gelegenheid, mijn hartelijken dank te betuigen aan mijn Leermeesters.de Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Lectoren van de Medische en Philosophische Faculteiten der Leidsche Hoogeschool voor alles, wat zij tot mijn wetenschappelijke vorming als medicus hebben bijgedragen.
Met groote erkentelijkheid dank ik LI, Hooggeleerden \ an der Hoeven, Hooggeachten Promotor, voor het vele, dat ik gedurende mijn assistentschap aan Uwe afdeeling van het Academisch Ziekenhuis te Leiden van U mocht leeren.
Ik beschouw het als een niet genoeg te waardeeren voorrecht, dat ik, onder Uwe voortreffelijke en vriendschappelijke leiding, mij theoretisch en praktisch heb mogen bekwamen in de Verloskunde en de Gynaecologie.
Hartelijk dank ik U voor Uw raad, Uw hulp, Uw steun daarbij en voor Uw krachtdadig voorbeeld van nooit verslappende energie, werklust en toewijding.
Ik ben U zeer erkentelijk voor het in mij gestelde vertrouwen en voor de vele nuttige wenken, die ik bij het samenstellen van dit proefschrift van U mocht ontvangen,
De jaren, die ik als assistent aan Uwe afdeeling mocht werkzaam zijn, zullen mij onvergetelijk blijven, en het vele goede, dat ik er mocht ondervinden, zal ik mijn geheele leven in dankbare herinnering bewaren,







INHOUD.
Voorwoord. Pag.
Inleiding 1
EERSTE GEDEELTE.
Overzicht der ontwikkeling van de operatieve behandeling van den uterus- en vaginaalprolaps.
1. Plastische operaties van vagina en perineum .... 3
2. Operaties met obliteratie van de vagina 11
3. Totaalexstirpatie van den uterus 13
4. Ventrofixatio- en vaginofixatio uteri. Vaginaal ligatuur 15
5. Interpositio uteri vesico-vaginalis 19
6. Nieuwere operatiemethoden .31
TWEEDE GEDEELTE.
1. Verslag over uitvoering en resultaten der prolapsoperaties
in het Academisch Ziekenhuis te Leiden 39
2. Beschrijving der prolapsoperatie 40
3. Resultaten der prolapsoperatie .... .44
4. Overzicht der verkregen resultaten. . ... 58
5. Conclusies 61
Overzicht der geraadpleegde literatuur 65
Stellingen 71







INLEIDING.
Het veelvuldig voorkomen van prolapsus uteri, gevoegd bij den grooten invloed, welke deze afwijking oefent op het arbeidsvermogen en het levensgenot der patiënten, heeft er toe geleid, dat men vanaf de oudheid reeds getracht heeft deze kwaal te bestrijden.
Waar vroeger volstaan werd met eene palliatieve behandeling, heeft zich in den laatsten tijd meer en meer een streven ontwikkeld, door middel van eene operatie een einde aan het lijden te maken.
De aanhangers van de palliatieve therapie brengen vreemde lichamen, die geacht worden in staat te zijn het uitzakken tegen te houden, in de vagina. Die steunmiddelen waren reeds onder den naam van pessi in de oudheid bekend, ofschoon men toen daarmede niet zoozeer eene mechanische, dan veel meer eene geneeskundige werking beoogde, tot welk doel ze met pharmaca werden doortrokken of daaruit vervaardigd. Eerst langzamerhand kwamen ook andere in gebruik, die zuiver mechanisch werkten.
Zoo bezigde men een kluwen garen met was overtrokken, groote walnoten, houten ballen, dennenkegels enz.
Van eigenlijk gezegde pessaria: moederkransen of ringen, is eerst in de tweede helft der zestiende eeuw sprake. Ze waren uit kurk, met was overtrokken, vervaardigd.
Van dien tijd af tot op den huidigen toe werd een groot aantal pessaria uitgevonden die, de een meer, de ander minder van de scherpzinnigheid der uitvinders getuigen, alle mogelijke vormen hebben en uit allerlei materiaal zijn vervaardigd.



De behandeling van prolapsus uteri met pessaria is daarom bijna alleen eene palliatieve, omdat er slechts zeer enkele gevallen bekend zijn, waarin na een langdurig voortgezet gebruik van pessaria, volkomen opheffing van het lijden is tot stand gekomen, waardoor het mogelijk werd het steunapparaat te verwijderen, zonder dat er gevaar bestond, dat de prolaps weer opnieuw zou optreden.
Onder de niet-operatieve behandeling van den prolaps dient ook genoemd te worden de methode van THURE BRANDT, welke ten doel had, door systematische, gymnastische oefeningen, de bekkenbodemspieren te versterken.
SlELSKI (1887) evenals WlNAVER zouden van deze methode gunstige resultaten gezien hebben. Gewoonlijk hebben echter zoowel de arts als de patiente niet het noodige geduld, de behandeling, die langdurig en moeilijk is, tot het einde vol te houden. Om direct in het oog vallende redenen vond de methode, die bovendien alleen maar bij kleine prolapsen in toepassing gebracht zou kunnen worden, weinig ingang.
Talrijk zijn de operaties die aangegeven zijn, om een blijvend eind te maken aan het uitzakken der genitaliën.
In het volgende zal, onder vermijding van allerlei technische bijzonderheden, een overzicht gegeven worden van de meest belangrijke operatieve methoden, welke in den loop der jaren ter genezing van prolapsus uteri gepubliceerd zijn, waaraan toegevoegd zullen worden enkele cijfers betreffende de genezingskans, die ze geven, terwijl ten slotte in jhet kort verslag zal worden gedaan over de resultaten der prolaps-operaties, die gedurende de laatste 20 jaren in het Academisch Ziekenhuis te LEIDEN verricht zijn.



EERSTE GEDEELTE.
1. Plastische operaties van vagina en perineiiin.
Mende was de eerste die, nadat hij een vernietigend oordeel over de pessaria had uitgesproken en alle gebruik daarvan verworpen had, den prolaps radicaal wilde genezen. In 1831 deed hij operaties op lijken, doch stierf voor hij ze op levenden in toepassing kon brengen. Zijn doel was door bloedige hechting het kanaal, waardoor de uterus uitzakte, te vernauwen en aldus een prolaps onmogelijk te maken. Die vernauwing wilde hij tot stand brengen aan den introitus vaginae of hoogerop in de vagina, juist onder het ostium uteri externum. Hij noemde de operaties respectievelijk colporrhaphie en hymenorrhaphie. In 't centrum liet hij een ruimte over, om het menstruaal bloed afvloed te bezorgen. Waar geen van beide operaties ooit bij levenden is verricht, valt over hunne praktische bruikbaarheid niet te oordeelen en derhalve kunnen ze op grond van de ervaring niet worden aanbevolen. Op theoretische gronden zijn ze echter te veroordeelen.
't Was de episiorrhaphie van FRICKE (1883), die het eerst in de praktijk toepassing vond. Zonder zich in te laten met aetiologie, anatomie of vorm van den prolaps, stelde hij zich tevreden met eenvoudig de opening, waardoor de prolaps naar buitenkwam, te sluiten. Hij sneed groote stukken van de labia majora af en vereenigde de beide wondvlakten door zilverdraadhechtingen. Eene opening aan de achterste commissuur werd opengelaten, om de uterussecreta te kunnen laten afvloeien. Het dunne litteeken bleek niet voldoende sterk te zijn, om den prolaps op den duur in te houden, zoodat door den aanhoudenden druk het gat steeds



grooter werd en de uterus weer te voorschijn kwam. De fout van FricKE was, dat hij met de operatie niet de descensus uteri ophief.
Evenals FRICKE, zagen ook KlLIAN en KlWlSCH met deze manier van opereeren spoedig recidief.
KOCH voerde de operatie met grooter stevigheid uit, door gebruikte maken van gepende hechtingen.
Korten tijd was ook DlEFFENBACH (1886) aanhanger van deze methode. De door hem uitgedachte veranderingen bleken geen verbeteringen te zijn, en hij verwierp later deze „unsichere Heilmethode" en greep naar het gloeiend ijzer.
Kiwisch VON ROTTERAU deelt een geval mede, waarbij een kind van 8 maanden door het gat geboren werd, zoodat dit inscheurde.
DOMMES trachtte de vulva af te sluiten, door gouden ringen door de labia te leggen (infibulatie), eene methode, die later ook door schieffer werd toegepast. Deze beiden, zoomin als Klein en krieger, kregen blijvend resultaat, terwijl daarentegen Kraus kon wijzen op 3 genezingen.
malgaigne (1837) ging al een stap verder. Hij aviveerde, behalve den introitus vaginae, ook het onderste gedeelte van den achtersten vaginaalwand, en vereenigde door hechting de wondvlakten, waardoor niet alleen de vulva, maar ook, al was 't maar weinig, de vagina in haar onderste gedeelte vernauwd werd.
BAKER Brown paste dezelfde methode toe, maar aviveerde en hechtte tevens het onderste gedeelte van den voorsten vaginaalwand.
bellini (1835), gevolgd door Bi.ASIUS (1844;, brachten horizontaal verloopende, cirkelvormige ligaturen in de vaginaalwanden aan. Deze ligaturen lieten ze uitetteren en zij verwachtten, dat door de daarop volgende litteekenschrompeling, de geheele vagina vernauwd zou worden, door welke aangebrachte vernauwing, den uterus belet zou worden in de vagina af te zakken. In 1893 wordt door H. W. freund weer de aandacht op deze operatie gevestigd. Alle operateurs, die haar toepasten, (sanger, matthei, Flatau, Stamde, Gaertig) komen tot dezelfde conclusie, dat n.1. de pro-



laps wel inblijft, zoolang de draden nog aanwezig zijn, maar er daarna steeds recidief optreedt.
In 1919 wordt de operatie, nu onder den naam van colporrhaphia submucosa, door llchtensteln weer naar voren gebracht. Met het gebezigde zilverdraad, inplaats van de vroeger gebruikte zijde, had hij in 7 gevallen voorloopig succes.
Anderen weer trachtten door cauterisatie der vaginaalwanden, vernauwing der vagina te bewerkstelligen, waartoe gebezigd werd: salpeterzuur (Phillips), zwavelzuur (Selnow), zilvernitraat (SlGMUND). Veel navolging vonden de methoden niet, evenmin als het voorstel van chippendale, om gonorrhoïSche secreta met de vaginaalwanden in contact te brengen. (!)
Van geheel bijzonderen aard is de methode van üesgranges, bekend onder den naam „pincement du vagin", waarbij door middel van sterk klemmende pincetten (later met chloorzinkpasta bedekt) stukken uit de vaginaalwanden werden samengeknepen en tot afstooting gebracht. De behandeling, die langdurig (tot 6 maanden toe) en pijnlijk is, wordt door niemand gunstig beoordeeld (franqué, scanzoni, nélaton). De ontstane vernauwing is gering en slechts van tijdelijken aard.
Marshall Hall (1832) sneed een grooten ellipsvormigen slijmvlieslap uit den voorsten vaginaalwand, hechtte de wondranden aaneen en bewerkstelligde op deze wijze, na repositie van den uterus, een vernauwing van de vagina.
dleffenbach (1836) volgde hem na, doch sneed, uit vrees de blaas te laedeeren, den slijmvlieslap uit den zijwand van de vagina. Gérardin (1835), ireland (1836), Velpeau en Hennig gingen op gelijke wijze te werk.
Richter stelde voor, den geprolabeerden vaginaalwand af te binden en zoo tot afstooting te brengen, een ingreep, die door hedrich het eerst werd toegepast, daarin gevolgd door Braun (1859) en rokitansky.
HUGUIER (1860) voerde als prolapsoperatie de amputatie van de portio uit, welke door anderen slechts als voor-operatie werd



gedaan. scanzonl meende tegen deze wijze van handelen te moeten waarschuwen, omdat hij vreesde, dat gemakkelijk het peritoneaalbekleedsel der excavationes vesico- et recto-uterinae aangesneden kon worden. Trouwens, waar de portiohypertrophie meestentijds secondair is, is amputatie overbodig.
slms (1866) ging voort op den weg, aangegeven door marshall Hall e. a. Hij sneed een hoefijzervormig stuk slijmvlies uit den voorsten vaginaalwand. Na hechting ontstond een soort zak, waarin zich gemakkelijk de portio drong. Bovendien ontstond in dien zak opeenhooping van uterus- en vaginaalsecreet. emmet maakte de wondeplekken wat breeder, waardoor ze ten slotte tot één versmolten.
Echter is 't eerst SlMON, die met zijn colporrhaphia posterior (waarbij hij een vijfhoekige figuur uit den achtersten vaginaalwand sneed, welke wond na hechting een aanzienlijke en hoog in de vaginae gelegen vernauwing deed ontstaan), den weg insloeg, die tot betere resulaten leidde.
Een belangrijke verandering in de wondfiguur werd door Hegar (1874) uitgedacht. Hij aviveert in den vorm van een driehoek, waarvan de top zoo hoog mogelijk in de vagina is gelegen, dus in den fornix posterior. Weer anderen maken de wondfiguur in den vorm van een trapezium, waardoor een soort van dam hoog in de vagina gevormd wordt, waarachter de portio ligt.
Sommigen, die het verloren gaan van de columna rugarum, die door hen beschouwd wordt als het meest resistente gedeelte van achtersten vaginaalwand, betreuren, trachten die te sparen.
Zoo bijv. Martin (1885), die in den vorm van een hoefijzer een stuk slijmvlies van den achtersten vagiaaalwand lospraepareerde en de wond weer hechtte, terwijl Bischoff (1880) eerst een tongvormigen lap, welke de columna rugarum bevat, lospraepareerde, daarna de zijwanden van de vagina aviveerde en dit shjmvliesdefect bedekte met den bovengenoemden lap.
Anderen weer ondermijnden den achtersten vaginaalwand, naai beide kanten, uitgaande van een lengte-incisie, waarna deze slijmvlies-



lappen over elkaar heen gehecht werden, waardoor dus in den achtersten vaginaalwand een dubbele laag slijmvlies kwam.
Bekendheid verwierf ook de z.g. lapmethode van DolÉRIS (1885), waarbij, vanuit een incisie op de grens van huid en slijmvlies, de vagina van het rectum wordt losgepraepareerd, waarna hechtingen aangebracht worden op zoodanige wijze, dat het onderste gedeelte van den vaginaallap in de richting van de vulva getrokken en tegelijkertijd de wondranden in het perineum met elkaar vereenigd worden.
Frank (1888) gaat ongeveer op dezelfde wijze te werk. Welft, na het afpraepareeren van het slijmvlies van den voorsten vaginaalwand, de blaas sterk naar voren, dan is door SaNGER en GERSUNY (1897) aangegeven, dit orgaan door middel van een tabakszaknaad te plooien, terwijl men op aanraden van Frank (1895), Freund en Stratz, bij een diepe excavatio Douglasii, een gedeelte daarvan kan verwijderen.
De operateurs, die ter genezing van een prolaps vaginale plastieken uitvoeren, doen dit door middel van een combinatie van enkele der boven aangegeven methoden. Tot welke resultaten zij daarbij komen, leert ons de volgende tabel A.
Tabel A.
Resultaten der vaginale plastieken.
„ Aantal I Aantal
Dfon. genezingen
gevallen. ■ n,
s in %.
Schmid 28 43
Dohrn 65 43
Koblank — 44
Meinert 23 52
Cohn 47 56,6
Asch 87 59
Grönholm — 59—79
Kieme 165 61,8
Halbertsma -— 61,8



Tabel A. (Vervolg)
Aantal Aantal
Bron. „ genezingen
gevallen. in 0/o.
■
Christiani — 65,7
Rinne 59 66
Küstner 726 66,9
Humpf 58 67,2
Baumm — 68
Jacobs — 70
Bouilly 231 70—80
Ida Schmidt 72 71
Chrobak 314 72
Wijdenes Spaans 27 75
Meyer 66 75,8
Staedler —- 76
Treub 146 76
Landfriend 60 76,3
Bumm — 77
von Herff 118 77,1
Döderlein 106 78
Sellheim 179 79,4
Thomsen 5
Leopold — 82
Münchmeyer 139 82,h
Andersch 60 83
Niebergall 70 83
Dorff 63 84
A. Martin — 86
Richelot 76 87
Bracker 16 -87,5
Sonntag 63 92,1
Schaaback 516
Theilhaber 14 93
Hegar 150 100
„fast alle
Sanger — geheilt."
Duidelijk geeft deze tabel het groote verschil in genezingskans aan bij de verschillende operateurs. Van grooten invloed hierop is



zonder twijfel de tijd, die verloopen is tusschen de operatie en het tijdstip, waarop het na-onderzoek heeft plaats gehad. In vele gevallen bedraagt die tijd niet meer dan enkele weken, en het resultaat der cijfers is dan zeker geflatteerd.
Zoo berichten Meinf.RT en AsCH en kleme, dat bij ontslag respectievelijk 91 °/0, 94 °/0 en 92 °/0 der patiënten genezen waren.
In het algemeen verloopt de genezing steeds per primam.
Te betreuren valt, dat slechts weinigen gewag maken van ernstigen tegenslag bij de operatie. KlEME maakt melding van 2 sterfgevallen op 220 operaties (pneumonia gangraenosa en pyaemie van de wond uitgaande), terwijl HUMPF op 89 operaties 1 patiente aan miliair tuberculose heeft verloren.
In 't oogvallend is ten slotte de mededeeling van cühn, dat hij in zijn particuliere praktijk 86,7 °/0 genezing heeft waargenomen, een resultaat, waarop de meerdere rust na de operatie, die deze patiënten zich kunnen veroorloven, zeker van niet onduidelijken invloed is.
Op de oorzaak van het recidief wordt als regel slechts weinig ingegaan. Toch blijkt wel uit de opgave van enkelen, hoe groot de invloed van een baring op 't ontstaan van recidief is.
Zoo zegt SELLHEIM, dat in 5 % der gevallen, het goede resultaat van de operatie door een baring verstoord wordt.
SONNTAG heeft op 63 gevallen 5 recidiefprolapsen vastgesteld, waarvan de oorzaak geweten wordt aan een bevalling.
koblank en Dorff, die respectievelijk 19 en 10 recidiefgevallen zagen, schrijven in 14 en 2 gevallen aan een partus de oorzaak toe, terwijl KlEME in 23 van 36 recidiefgevallen het ontstaan van de nieuwe prolaps aan een baring wijt.
In het bovenstaande werd eene opsomming gegeven van operaties, waarbij op de een of andere wijze getracht werd, een vernauwing van de vagina tot stand te brengen.
Tal van later te noemen operaties worden gecombineerd met een dezer vagina-vernauwende operaties.
Om den bekkenbodem meerderen steun te geven, heeft men



pogingen aangewend, het spiersysteem, dat aan de onderzijde het bekken afsluit, te versterken.
Op 't belang van hechting van den musculus levator-ani is wel 't eerst gewezen door zlegenspeck (1899) en schatz (1903). Echter eerst na de uitvoerige publicaties van Halban en tandler (1907) en de aansporingen van heidenhain en latzko, heeft de myorraphie van den levator-ani de plaats gekregen, die haar schijnt toe te komen in de operatieve prolapstherapie.
De musculus levator-ani wordt aan haar onderkant, aan de voorzijde, bedekt door den musculus transversus perinei profundus, welke met de fascie het diaphragma urogenitale vormt. Op deze driehoekige spier liggen de zwak ontwikkelde musculi transversus perinei superficialis, de constrictor cunni en ten slotte de oppervlakkige fascie.
Bij groote prolapsen zijn meestentijds niet alleen de oppervlakkige spieren, maar ook de musculus transversus perinei profundus met haar fascie bijna geheel vernietigd, zoodat de musculus levator-ani direct voor ligt, terwijl bij matige prolapsen deze spier gewoonlijk nog in zoo belangrijke mate aanwezig is, dat het noodig is haar te splijten of uiteen te houden, om den musculus levator-ani zichtbaar te maken.
Door diepe hechting der beide musc. transversus perinei profundus wordt tegelijkertijd de daaronder verloopende levatorspier gepakt en naar de mediaanlijn gevoerd. Dus zou door de diepe transversusnaad de levatorspleet ook vernauwd worden.
Door de bovengenoemde anatomische bevindingen bij groote prolapsen, blijkt echter wel, dat versterking van den bekkenbodem door mediane samenvoeging dezer atrofische spierbundels een illusie is, terwijl bij middelmatige prolapsen de nog stevig zijnde spieren hechting overbodig maken.
Gaat men ertoe over aan eene prolapsoperatie een z.g. bekkenbodemplastiek toe te voegen, dan wordt daardoor de operatie zeer veel ingrijpender. Om de spieren bloot te leggen, is het noodig diepe wonden te maken, waarna bij hechting maar al te gemakkelijk doode ruimten overblijven, die licht te infecteeren als ze zijn, porte



d'entrée kunnen worden van een doodelijk verloopende sepsis (KröNIG: 2 op 125 gevallen). Is het verloop niet zóó alarmeerend, dan is toch dikwijls het ziekbed gecompliceerd door belangrijke temperatuursverhoogingen.
In de latere jaren is de techniek van den levatornaad nog herhaaldelijk in finesses gewijzigd (martin, Holz 191-5).
Wij leerden hier dus de vaginale- + perineale plastieken kennen als operaties, waarvan het resultaat in de handen der verschillende operateurs zeer veel uiteen loopt. De operatie is niet gevaarlijk, maar dit is zeer afhankelijk van den tijd, die voor de uitvoering daarvan noodig is; de genezing geschiedt als regel zonder ernstige complicaties. Gewichtige organen worden niet verwijderd of ver plaatst, alle geslachtelijke functies blijven onaangetast. Doordat ze kan plaats hebben onder plaatselijke anaesthesie, is de operatie ook voor oudere vrouwen, en voor anderen, indien er voor narcose eene contra-indicatie bestaat, niet bezwaarlijk. Op het optreden van recidief zijn voornamelijk van invloed een baring, het zich niet voldoende in acht nemen na de operatie en, in enkele gevallen, het niet per primam genezen der wonden.
2. Operaties met obliteratie van de vagina.
't Was in 1867, dat neugebauer Sr. eene operatie uitvoerde (12 gevallen), waar wij het oude denkbeeld van gérardin en SlMS in terugvinden. Waar dezen twee, links en rechts, beneden in den voorsten vaginaalwand gelegen wondgemaakte strooken, met elkaar vereenigden, hechtte neugebauer een lang, wondgemaakt gedeelte van den voorsten vaginaalwand aan den eveneens wondgemaakten achtersten vaginaalwand. Deze operatie (elytrorrhaphia- ofcolporrhaphia mediana) wijkt niet veel af van de door Spiegelberg (1871) aangegeven „mediane Aufhangung der vorderen Scheidenwand an die hintere". Laatstgenoemde wil met deze eenvoudige en gevaarlooze operatie vooral de cystocele bestrijden.



Onafhankelijk van neugebauer had Le FORT (1877) een dergelijke operatie bedacht, die hij noemde „cloisonnement du vagin" en die in Frankrijk veel navolgers vond (panas, Hue, Richelot) (1894).
DUPLAY (1889) betrok in de wondgemaakte gedeelten ook het achterste derde gedeelte der labia majora, waardoor dus aan de oorspronkelijke operatie eene colpoperineorrhaphia werd toegevoegd.
Velen wijzigden in kleinigheden de methode. Niet eenstemmig was het oordeel over de breedte der los te praepareeren strook. Sommigen gingen zoo ver over de geheele breedte der vaginaalwanden het slijmvlies los te praepareeren, waardoor dus het resultaat eene volledige obliteratie van de vagina werd, dus eene colpokleisis. Dit principe ligt PETER MüLLER'S (1896) colpektomie ten grondslag (zie beneden).
schwabe, die een onderzoek instelde naar het lot van 31 vrouwen die van 1907-1915 in Bazel de operatie van Neugebauer-Lk Fort hadden ondergaan, vond op 14 gevallen die na-onderzocht werden: 0 °/0 recidief, 14,3 °/0 niet geheel genezen en 85,7 °/0 genezen. Hij ging verder de geheele literatuur na en vond op 80 gevallen, waarin de operatie van Neugebauer-Le Fort was uitgevoerd, gevolgd door een colpoperineorrhaphia, 8 recidieven d. i. 10 °/0 terwijl 33 gevallen waarin geen colpoperineorrhaphia werd gedaan, in 4 gevallen d.i. in 12,1 °/0» de operatie teleurstelde.
Te voren had in 1889 AndrÉ op 40 gevallen 5 recidieven gevonden.
De oorzaak van het recidief is gewoonlijk gelegen öf in het niet voldoende samengroeien der wond gemaakte vlakten öf in de omstandigheid, dat de portio in een der zijdelingsche kanalen dringt.
Uit eene mededeeling van SOKOLOFF, die 14 totaal-prolapsen op deze wijze behandelde, blijkt, dat het mogelijk is deze operatie te doen, geheel en al zonder narcose.
't Verst doorgevoerd werd deze totale obliteratie van de vagina door peter MüLLER, die in 't zelfde jaar 1896, dat schauta zijn zeer bekend geworden operatie publiceerde, zijn colpektomie het



licht deed zien. Hij verwijdert een groot gedeelte van de vagina, waarvan niet meer overblijft dan een blind zakje, ter diepte van 2 c.M. Door de modificatie die, stocker in 1900 aangaf en waarbij links in de vagina een nauw kanaal overblijft, is de operatie ook toe te passen bij jonge vrouwen.
De goede verwachtingen, die de operatie zou kunnen verwekken door de mededeelingen van WORMSER (1898), PFLANZ, BröSE (1896), (JAEGGY, Thomson,- die op 15, 8, 1, 60 en 2 gevallen geen enkel recidief geval zagen, worden te niet gedaan door de ervaringen van efros (1920), die 3 patiënten op 49 geopereerden (dus ruim 6°/0) te gronde zag gaan aan de phlegmone van het bekkenbindweefsel, en 2 X hydrometra zag ontstaan.
MEYER-RUEGG zag spoedig na colpektomie een breukachtige uitstulping ontstaan, waarin zich de uterus bevond, KöNIG vindt haar te ingrijpend voor oude vrouwen, LABHARDT past haar niet toe wegens de onmogelijkheid, een later optredende carcinomateuse aandoening vast te stellen. Doordat de vagina geheel uitgeschakeld wordt, mag deze operatie zeker niet bij jonge vrouwen toegepast worden, terwijl ook de groote mortaliteit ons daarvan zou terughouden.
3. Totaalexstirpatie van den uterus.
Bumm, Leopold, Mar tin (1896) e. a. exstirpeerden den uterus wegens prolaps. Al spoedig zag men dan de geheel zonder steun zijnde vagina naar buiten komen, zoodat kaltenbach (1896) aanried, in een volgende séance vaginale- en perineale plastieken uit te voeren, terwijl fritsch (1897) er later toe overging, uterus en vagina te exstirpeeren.
Weer anderen exstirpeeren alleen het corpus uteri en fixeeren daarna de achterblijvende stomp (lopez en landau). Vineborg (1896) verwijdert den uterus en hecht daarna dc cervix als pelotte tusschen blaas en fascia subpubica.



Dat de totaalexstirpatie van den uterus ook al geen onfeilbare methode is ter genezing van een prolaps, bewijst wel de onderstaande tabel B.
Tabel B.
Resultaten der totaalexstirpatie.
tj Aantal Aantal
"r 0 n- „ genezingen
gevallen. ö • „/
s in %.
————— 
Mansfeldt 15 20
Bröse 4 25
Richelot 6 33
Rollin 81 47
Ida Schmidt 6 50
von Herff 29 51,7
Schmit 58
Adolph 35 60
Klose 73 7
Zolotnisky 171 74
Bumm 105 75
Rauhut 137 77,4
Fehling 6 80
Döderlein 40 80
Hager 40 80
Martin 6 ; 82
Jolly 31 87
Kirchgessner 28 88
Asch 27 89
Jacoby 26 89
Meyer 10 90
Wagner 32 94
Calmann 7 100
Brftcker 12 100
Thomsen 4 100
; j 
Den meesten indruk zullen ongetwijfeld de cijfers van Rauhut (1895) maken, wien het gelukte in de literatuur 137 gevallen van totaalexstirpatie wegen prolaps te verzamelen, op welke 137 gevallen hij niet minder dan 14 sterfgevallen vindt, d.i. 10 °/0-



Rekent hij 3 gevallen niet mede (narcose-dood, hart- en vaatziekte en pyelonephritis), dan bedraagt toch nog de totale mortaliteit 8 °/0, een cijfer, dat vrijwel overeenkomt met de 9.5 °/e dooden (5 op 55) die hartmann en du bochet, zolotnisky 7 °/0, jolly 7 °/0 en Schlatte 6.9 °/o te betreuren hebben. Iets gunstiger resultaat hebben wagner en jacoby met respectievelijk 6 0/o en 4 °/0 mortaliteit.
Niet genoeg kan tegen dezen gevaarlijken ingreep gewaarschuwd worden. De prolaps is niet een lijden, waaraan de vrouw te gronde zal gaan. Laat ze zich op deze manier opereeren, dan heeft ze 1 op 10 kans, dat ze er het leven bij laat.
Dat het verder geen verdediging kan vinden een orgaan, dat niet op de juiste plaats ligt, geheel te verwijderen, is natuurlijk duidelijk.
4. Veutrofixatio-, Vaginofixatio uteri. Vaginaal ligatuur.
Waar velen de meening zijn toegedaan dat het er, ter voorkoming van recidief van prolaps, minder op aankomt den uterus op te heffen, dan wel hem in versterkte anteflexie te brengen, is het zonder meer begrijpelijk, dat zij de operaties, die ons bekend zijn ter opheffing van een retroversioflexio uteri mobilis, dienstig maakten aan de de behandeling van een prolaps. Wij denken hierbij aan de operatie van Alexander-Adams en haar tallooze modificaties, de ventrofixatio-, de vaginofixatio- en de vesicofixatio uteri.
De eerstgenoemde operatie alleen is niet voldoende de patiente van haar prolaps te genezen. Wel zou dit het geval zijn, indien bij een geringen graad van prolaps aan de operatie van AlexanderAdams werd toegevoegd een colpoperineorrhaphia, waardoor aan den geanteflecteerden uterus de noodige steun werd gegeven (kochek, Küstner 1897).
wertheim en Mandei, pasten de gelijktijdige verkorting der ligamenta rotunda en sacro-uterina bij prolaps toe.
F. MtiLLER (1890) was een der eersten, die de ventrofixatio uteri gevolgd door colporrhaphien in zwang bracht, ter genezing van prolapsen. Deze combinatie vond niet alleen spoedig ingang, doch



werd door enkele operateurs zelfs uitsluitend bij prolaps toegepast (KÜSTNER).
Talrijk zijn de modificaties die de ventrofixatio uteri onderging, en elk dezer operaties werd op hare beurt toegepast, indien het voorkwam eene patiente van haar prolapslijden te genezen.
De eerste, die een operatie uitvoerde waarbij het corpus uteri aan de vagina gehecht werd, was SCHÜCKING (1885). 't Groote bezwaar van diens vaginaalligatuur is, dat de weg van den ingevoerden krommen naald niet te controleeren is, dat dus blaaslaesies niet uit te sluiten zijn. Althans deze worden door RüHL (1897) enZwElFEL gemeld.
't Is dus te begrijpen, dat de operatie weinig ingang vond.
't Principe werd echter, onafhankelijk van elkaar, uitgewerkt door Mackenrodt en Dührssen (1892).
Zij openen het laquear anterior, de blaas wordt van den voorsten uteruswand losgemaakt, en het corpus uteri wordt geheel zichtbaar gemaakt en met eenige hechtingen aan de vagina bevestigd. In kleinigheden verschilt MACKENRODTS methode van die van DüHRSSEN. Evenals de ventrofixatie onderging ook deze operatie talrijke wijzigingen (Winter, Küstner, Rühl, Jacobs), en ook zij stond een tijdlang in het centrum der belangstelling.
Toen echter MlLaNDER en na hem STRASSMANN, wezen op de talrijke bezwaren, die deze operaties tijdens een later optredende zwangerschap met zich brachten, was het met haar glorie spoedig gedaan, vooral ook toen MACKENRODT zelf verklaarde, dat ze te ingrijpend waren. Om den uterus meerdere bewegelijkheid te kunnen geven (en daar kwam het bij zwangerschap op aan) raadde deze nu aan, den uterus aan het peritoneaalbekleedsel van de blaas vast te hechten (vesicofixatio uteri).
De gedachte, bij totalen prolaps met groote cystocele de blaas aan den voorsten buikwand te fixeeren (cystopexie) ging uit van TUFFIER (1890), die daarin gevolgd werd door Dumoret (1890) en Hegar(1897).
Uit diverse publicaties konden de volgende tabellen (C en D) samengesteld worden, die dus een indruk geven omtrent de waarde van de ventrofixatio- en vaginofixatio uteri als prolapsoperatie.



Tabel V.
Resultaten der Ventrofixatio uteri.
Aantal Aantal
Bron. „ genezingen
gevallen. in 0/0.
Wade 7 42,9
Besse 16 43,8
Wijdenes Spaans 7 57
Fikentscher 34 59,1
Meyer 6 60
Boye 129 62
Küstner ........ 564 63,7
Middeldorpf 53 64,1
Veit 382 65,7
Rauhut 55 66
Fehling 6 66
Petri 62 67,8
Giesner ... • . 105 69
Christiani 143 69
von Herff 13 76,9
Döderlein 136 78
Bracker 6 80
Davidson 43 83
Thomsen 6 100
Neugebauer 38 100
Praeger 2 100
Tabel D.
Resultaten der Vaginofixatio uteri.
« , , Aantal „ Aantal
B r o n. „ genezingen
gevallen. jn 0/0.
Schultze 20 20
Christiani — 31
Besse 5 60
Kaufmann 48 66
Fikentscher 33 69,6



Tabel I). (Vervolg)
I Aantal Aantal
bron. „ genezingen
gevallen. ^ 0/o&
I i 
Meyer • . 20 I 75
Martin 84 76
Baatz 38 76,3
Hohl 39 77
Schmidt 26 78
von Herff 55 78
Fehling 55 78,1
Bracker 43 78,1
Jacoby 23 81,25
Hövelmann 29 82,7
Windisch 42 97,6
Bauer 38 100
Mansfeldt 8 100
Müller "Nur wenig — Falie"
Hierbij zij nog aangeteekend, dat rauhut voor de ventrofixatio uteri een mortaliteit berekende van niet minder dan 5,4 °/0 (!) en dat christiani in 11,4 °/o (!) der gevallen een buikbreuk waarnam.
Echter, de resultaten mogen niet schitterend zijn, met één slag worden deze fixeerende operaties voor jonge vrouwen veroordeeld door het feit dat, indien zwangerschap volgt, slechts in 62 °/c deze een normaal verloop heeft. De mortaliteit der kinderen bedraagt 58 °/0, die der moeders 14 °/0> terwijls dikwijls nabloedingen haar deel zijn. In 15,7 °/0 der gevallen zou het kind zich in dwarsligging presenteeren.
Bidone doet melding van 6 zwangerschappen na ventrofixatie, waarvan er 4 niet normaal verliepen. Tot dergelijke gevolgtrekkingen komen ook: Klein WaCHTER, STRASSMANN, HöVELMANN, Döderlein.
Betere resultaten geven de hier behandelde operaties bij oudere vrouwen. Voor een deel is dat waarschijnlijk te danken aan hyt



wegblijven der wisselende bloedvulling der bekkenorganen, voor een ander deel is zeker van invloed de betere voedingstoestand, waarin zich de in 't climakterium staande vrouw, in het algemeen bevindt.
5. Interpositio uteri vesico-vaginalis.
Een geheel nieuw principe voerde W. A. FREUND in de operatieve prolapstherapie in. Zijn geniaal denkbeeld, het door opening van cavum Douglasii te voorschijn gebrachte corpus uteri, als plastisch materiaal te bezigen tot sluiting van groote defecten in de vaginaalwanden, bracht hij in 1894 in praktijk bij de genezing van groote vesico-vaginaal- en recto-vaginaalfistels.
Kort daarop (1896) stelde hij op de Naturforscher versammlung te Frankfort een oude vrouw voor, die hij door toepassing van zijn nieuwe operatiemethode genezen had van een totalen prolaps.
Nog in hetzelfde jaar publiceerde zijn leerling PAYEUR 2 nieuwe gevallen, waarbij oude vrouwen van 65 en 67 jaar met succes geholpen waren van hun totaalprolaps.
In weinig woorden samengevat komt h reund S operatie op het volgende neer: wondmaken van den voorsten, zoowel als aan den achtersten vaginaalwand, door stukken slijmvlies te excideeren, waarna het cavum Douglasii door middel van een dwarssnede geopend wordt. Door deze opening wordt de uterus in de vagina gebracht, waarna de wond gesloten wordt. De uterusoppervlakte wordt door krabben met een scherpen lepel wond gemaakt en gehecht aan den wond gemaakten voorsten en achtersten vaginaalwand. De uterus groeit, met den fundus omlaag gericht, stevig vast in de vagina.
Om de uterussecreten afvloed te geven, maakt freund een nieuwen uterusmond in 't corpus, door met een pincet de fundus te perforeeren of door een trechtervormig gat te snijden. De operatie, die den naam draagt van interpositio uteri vaginalis, wordt door eene perineorraphie besloten.
De methode, die veel belangstelling trok, werd gemodificeerd door Wertheim, die in 1899 twee gevallen publiceerde, waar hij,



door de plica vesico-uterina te openen, den uterus in de vagina brengt en hem dan alleen aan den voorsten vaginaalwand hecht. Hij gaf aan de operatie den naam van intravaginale vaginofixatie.
Weer eenigszins anders gaat schauta te werk. In 't zelfde jaar 1899 maakt hij zijn methode bekend, die ook weer berust op het door Freund aangegeven principe. schauta splijt den voorsten vaginaalwand door middel van een lengtesnede, vanaf de urethra tot aan de portio en ondermijnt beiderzijds de wondranden. In de plica vesico-uterina wordt het peritoneum geopend en vervolgens de uterus naar buiten geluxeerd. Hierna wordt de blaas op den achtersten cervixwand gehecht, zoodat de buikholte boven den uterus afgesloten is en de blaas geheel ligt op den achtersten uteruswand. De vaginaalwond wordt dan gesloten, zoodat dus corpus zoowel als cervix geheel bedekt zijn met vaginaal slijmvlies. Doordat de uterus hier, in tegenstelling met Freund's operatie, door het laquear anterius geluxeerd wordt, ligt de portio ongeveer op zijn gewone plaats, waardoor dus uitvloed van uterussecreten en menstruaalbloed ongestoord kan plaats vinden, vooral ook, doordat de vagnina niet geoblitereerd is (zooals bij Freund). Interpositio uteri vesico-vaginalis is dus een passende naam voor deze operatie.
fritsch (1900) paste weer een eenigszins andere handelwijze toe. Hij opent de plica vesico-uterina, brengt den uterus in de vagina, de peritoneaalholte wordt gesloten, de achtervlakte van den uterus wordt daarna gehecht aan den wondgemaakten voorsten vaginaalwand. Daarna snijdt hij een T-vormige figuur in den achtersten vaginaalwand, zoodat door opklappen der beide zoo ontstane slijmvlieslappen een bed voor den uterus ontstaat, waardoor deze geheel verborgen komt te liggen, 't Resultaat is, evenals bij de colporraphia mediana van neugebauer, eene volledige vergroeiing van den voorsten met den achtersten vaginaalwand, welke hier verkregen wordt door ten slotte drie of vier hechtingen zoo aan te brengen, dat ze achtereenvolgens pakken den voorsten vaginaalwand, den naar beneden gerichten uterus en den achtersten vaginaalwand, zoodat



na 'tknoopen der hechtingen, het geheele lumen van de vagina nauwer gemaakt is. Beiderzijds naast den uterus blijven nog kleine kanaaltjes over, als resten van de vagina. fritsch was tot deze modificatie gekomen, doordat 't hem opgevallen was, dat indien men bij een totalen prolaps den voorsten vaginaalwand inbrengt, de achterste blijft prolabeeren, en dus bij eene operatie beide wanden gefixeerd moeten worden. Tevoren had fritsch bij prolapsen de totale uterus-exstirpatie toegepast. Deze bevredigde hem niet, terwijl hij daarentegen den uitslag der nieuwe operatie „ein tiberraschendes gutes Resultat" noemt.
Al deze schrijvers wijzen op 't belang van een goed uitgevoerde colpo-perineorrhaphie, terwijl bovendien, omdat door de veranderde ligging der organen ten opzichte van elkaar, zwangerschap ongewenscht is, de operatie bij jonge vrouwen niet volledig is, indien niet tevens de tubae onderbonden worden.
Na deze publicaties begint eerst recht de strijd over de vraag, welke operatie-methode de meest aangewezen is ter genezing van prolaps. Nu eerst blijkt, hoe voorbarig COHN was, toen hij op de Naturforscher Versammlung te wlesbaden in 1887 uitriep: „Zu den so gut wie abgeslossenen Capitteln der Gynakologie gehort die Lehre von den Scheiden- und Gebarmuttervorfallen und ihrer operativen Behandlung". In dien strijd hebben langzamerhand de operaties, zooals die oorspronkelijk zijn aangegeven door freund en Fritsch, het veld moeten ruimen voor die van wertheim en schauia. De meeste operateurs handelen nu, zij het met kleine variaties, volgens de methoden, aangegeven door deze beide laatsten.
In den eersten tijd na hunne publicaties, werd de literatuur telkens verrijkt met mededeelingen omtrent meer of minder goed geslaagde operaties. Doch omstreeks 1910 trefïfen we verslagen aan uit diverse klinieken, waar volgens WERTHEIM-schauta geopereerd wordt, waarin mededeeling wordt gedaan over een grootei aantal gevallen. De uit deze publicaties samengestelde tabel moge hier een plaats vinden (tabel E).



Tabel E.
Resultaten der interpositie uteri.
Aantal | Aantal
Bron. genezingen
gevallen. jn 0/q
Thomsen 7 42,8
Hisgen 2 50
Thiesz 8 50
Halban 24 54,2
Hesselt 20 55
Marcus 38 61,8
Claus 100 66
Krönig 15 70
Döderlein 32 72
Meyer 4 75
Feyerabend 40 75
Stratz 4 75
Brandt 57 75,4
Treub — 76
Bröse 32 84,4
Kraatz 64 87,5
Martin 9 88,8
Watkins 225 90-95
Schadd 30 90
Klein en Freund 10 90
Scharpenack 50 90
Gawriloff 45 91,2
Petri 11 91,8
Thissen 101 92,4
Westermarck — 93
Bucara 16 93
Franqué 64 95,3
Fuchs 30 96
Schauta 40 97
Klein en Freund 44 97
Cramer 169 97,1
Stoeckel 40 100
Bauer 41 100
BrScker 21 100
H. Schmit 6 100



Gemakkelijk zou de tabel nog van meerdere namen voorzien kunnen worden, ware het niet, dat velen den tijd tusschen operatie en na-onderzoek veel te kort nemen. Sommigen zien dat zelf ook in en gieten hun publicatie in den vorm eener „voorloopige mededeeling" en geven geen cijfers.
Uit het groot aantal operateurs, evenals uit de vele door hen gepubliceerde na-onderzochte patienten, blijkt wel, hoe groot de macht thans is van de interpositio uteri.
Enkele zaken mogen hier nog gememoreerd worden.
Zoo is opvallend de mededeeling van VON HERFF, dat hij bij 5 oude patienten de operatie totaal zag mislukken, tengevolge van het doorsnijden van alle hechtingen.
andersch merkte op, dat de patienten veel meer last hadden van de aanwezigheid van het corpus uteri in de vagina, dan vroeger van hun prolaps. Eenzelfde meening is KröNIG toegedaan.
Onder de tegenstanders van de operatie noemen wij: SciPIADES, die peritonites zag optreden na een veretterd haematoom, verder veel hardnekkige blaasontstekingen, (STRASSMANN, Asakij, Lehman).
J. Klein en H. Freund daarentegen prijzen de operatie ten zeerste. Voor hen is en blijft zij „für alte Frauen die einfachste, leichteste, schonendste, in kürzester Zeit auszuführende und ebenso wenig als die anderen Modifikationen zu Rezidiv Anlasz gebende Prolapsoperation".
Langen tijd bleef wertheim zijn oorspronkelijke methode trouw. In woord en in geschrift stelde hij haar steeds boven ScHAUTA's operatie. Hij beriep er zich op minder stoornis te zien dan deze. Onder 43 gevallen (volgens zijn origineele methode) had hij 3 = 6,9 °/0 recidief. Waar de operatieve prolapstherapie steeds zijn belangstelling had, zocht hij, zooals te begrijpen is, naar de wijze van ontstaan van het recidief. Hij en vele anderen noemen de volgende twee oorzaken :
1. De cervix beschrijft een boog, waarvan 't middelpunt het corpus uteri is, dat gelegen is bij den ondersten rand van de symphysis. Dit draaien zou begunstigd worden, doordat het corpus uteri zich van de symphysis naar boven-achter verwijdert.



2. De randen van den hiatus genitalis wijken uiteen, 't corpus uteri glijdt er tusschen door, komt meer en meer voor de vulva te liggen, terwijl ze bovendien den voorsten vageriaalwand naar voren dringt en dezen dus sterk rekt.
Ook combinatie van deze twee wijzen van ontstaan is mogelijk.
Om het ontstaan van een recidief, als onder 2 in 't kort is beschreven, te voorkomen, hechtte nu WERTHEIM den geïnterponeerden uterus aan den voorkant aan het z.g. diaphragma urogenitale en zijdelings aan het pubo-rectale deel van den m. levator ani.
Deze methode verliet hij echter weer, omdat ze te veel gevaar opleverde door ureterlaesies.
Later hechtte hij den geïnterponeerden uterus in de hiatus genitalis.
Ook nu was hij nog niet tevreden. Aan den cervix is nog een vrij groote mate van bewegelijkheid gebleven, ook na de „Einnahung , vooral in die gevallen, waar de cervix t.o.v. het corpus sterk beweegbaar is. Dan kan het voorkomen, dat de cervix zich afknikt in de richting van de vagina, en het begin van een recidief is er.
Talrijke pogingen zijn er aangewend dit euvel, waaraan vele anteflecteerende operaties lijden, op te heffen. Men poogde hierin te slagen door verkorting der ligamenta sacro-uterina. FROMMEL deed dit per laparotomiam, SaNGER van uit het laquear posterius, WERTHEIM en Mandel van uit het laquear anterius. JELLETT en WAGNER eveneens van uit de vagina.
Met de resultaten was echter niemand tevreden. En geen wonder. De ligamenta sacro-uterina vinden hun oorsprong ongeveer op de grens van corpus- en cervix uteri. Verkorting van deze banden kan dus onmogelijk veel invloed hebben op den stand van den cervix, ten opzichte van het corpus.
WERTHEIM nu hecht de portio vaginalis aan de ligamenta sacrouterina, welke zichtbaar gemaakt worden, door den naar buiten seluxeerden uterus sterk naar voren te trekken. De ligamenta sacro-
O
uterina gaan na dezen ingreep dus af van de achterlip van de portio, ten gevolge waarvan de cervix nu niet meer met een hoek op de richting van het corpus staat, maar in 't verlengde daarvan.



't Laquear posterius moet bij deze operatie geopend worden. Pogingen, om door deze opening de ligamenta sacro-uterina in de vagina te trekken en onder de portio aan elkaar te hechten, moesten worden opgegeven.
Later nog werd een lus gevormd door de ligamenta en de portio hierop vastgehecht, omdat het immers altijd nog denkbaar is, dat de zijdelingsche hechtingen tusschen portio en ligamenta zouden rekken en de portio zijn vroegere bewegelijkheid terug zou krijgen.
WERTHEIM past deze modificatie toe zoowel bij groote, als kleine prolapsen. Perineoplastiek volgt nog steeds op iedere interpositie.
In 1919 zegt WERTHEIM in eene mededeeling, dat hij bij 135 patiënten, die behandeld waren met interpositie en suspensie, 3 recidieven vond.
De operatie wordt door deze veranderingen heel wat gecompliceerder. Toen WERTHEIM nog op zijn oorspronkelijke wijze te werk ging, had hij op 470 interposities 4 dooden te betreuren. Sinds hij verschillende modificaties aanbracht, is zijn mortaliteit gestegen tot 15 op 412 gevallen (3,6 °/0)-
Maar ook andere operateurs hebben met de operatie van WERTHEIM-SCHAUTA vele sterfgevallen te betreuren, zooals blijkt uit onderstaande opgave (Tabel F).
Tabel F.
Mortaliteit na interpositio uteri.
Aantal Sterfgevallen.
Bron. opera- — Doodsoorzaak.
ties. Aantal in °/o. I 
Cramer .... 169 2 1,2 1 peritonitis.
2 longembolus.
Schadd .... 64 1 1,5 embolus.
Claus 62 1 1,6 sepsis.
Klein 54 1 1,8 nietgediagnosticeerdO.uteri.



Tabel F. (Vervolg)
Aantal Sterfgevallen.
Bron opera- Doodsoorzaak.
ties. Aantal1 in %.
. —
Bröse 44 1 2,3 embolus in art. pulmonalis.
Stoeckel. ... 40 1 2,5 myokarditis.
Brandt .... 57 2 3,5 Wertheim . . 412 15 3,6
Döderlein... 43 2 4,6 1 miliair tuberculose.
2 sepsis, uitgaande van den gangreneus geworden ge5,6 interponeerden uterus. Schauta.... 89 5 1 en 2 peritonitis.
4,6 3 embolus in art. pulmonalis.
4 coma diabeticum.
5 aneurysma der art. coeliaca mediana.
Marcus .... 58 4 7,1 1 sepsis, uitgaande van een
haematoma prae-uterina.
2 peritonitis.
3 diabetes mellitus.
4 nabloeding. [uterus. Feyerabend. . 40 3 7,5 1 haematoom naast den
2 veretterd haematoom.
3 peritonitis.
Petri 14 2 13 1 asthma.
2 pneumonie.
Waar uit 't bovenstaande wel blijkt, welk een belangrijke rol gespeeld wordt door de operatie van WERTHEIM—SCHAUTA, willen we dit overzicht niet besluiten, zonder eerst nog enkele bijzonderheden over de operatie te hebben medegedeeld.
Verwacht werd, dat men nu eindelijk in de interpositie de operatie gevonden had, die, vooropgesteld dat ze juist wordt uitgevoerd, aan alle prolapslijden een einde zou kunnen maken. Dit is allerminst waar gebleken.
Al direct blijkt, dat zoo er al indicatie tot de operatie is, niet iedere uterus voor interpositie geschikt is. De uterus kan te klein zijn,



om tot steun voor de blaas te dienen. Om aan dit bezwaar te ontkomen en de cystocele-draagvlakte naar de beide zijkanten te verbreeden, hecht Stof.CKEL beiderzijds de ligamenta rotunda in den vaginaalwand vast.
De uterus kan ook te groot zijn. Welke gevolgen het heeft, indien men den te grooten uterus tot interpositie dwingt, leert ons het geval van DöDERLEIN. De uterus werd necrotisch, gangreneus, en de patiente succombeerde aan sepsis. Ook RüDER zag gangreen, 't Was PFANNENSTIEL, die voorstelde, een stuk uit den uterus te verwijderen, indien deze voor interpositie te groot was. Enkelen volgden zijn voorbeeld. Moeilijk te besluiten tot interpositie is natuurlijk ook in die gevallen, waar de seniele atrophie van den uterus in haar aanvangsstadium is. Op 't oogenblik der operatie is hij groot genoeg als pelotte te dienen. Over eenigen tijd zal hij door schrompeling te klein geworden zijn. In dat geval zou de boven door STOECKEL aangegeven modificatie van dienst kunnen zijn.
Voor een belangrijk deel is onjuiste behandeling van de blaas oorzaak van de slechte resultaten, bereikt met de operatie van Wertheim-Schauta (Bröse, Stoeckel). De geheele cystocele moet losgepraepareerd worden. Onjuist is het, de blaas slechts zoo ver van den voorsten cervixwand los te schuiven tot het, na opening van de plica vesico-uterina, mogelijk is den uterus in de vagina te brengen. Beiderzijds blijft dan een recessus van de cystocele over. Deze vrouwen hebben hun recidief reeds, als ze van de operatietafel worden weggebracht, doordat aan beide kanten een voortdurende rekking op de blaas wordt uitgeoefend, welke in het midden door den uterus wordt hooggehouden, door welke tractie ten slotte de blaas, hetzij naar links, hetzij naar rechts, vertrokken wordt. Om die zijdelingsche gedeelten van de blaas te mobiliseeren, moeten de blaaspijlers (d. z. ligamentvezels, die verloopen van den voorsten vaginaalwand naar den blaasbodem en bij groote cystocelen stevig ontwikkeld kunnen zijn) doorgesneden worden. (Oppassen voor de arterie, die er dikwijls in verloopt!) Knipt men in de goede richting (lateraalwaarts), dan is ook laesie van de ureteren uitgesloten,



Dat werkelijk bij onvoldoeud lospraepareeren van de blaas een recessus ontstaat, heeft SlEBER cystoscopisch kunnen aantoonen.
Mogelijk zouden deze recessi ook kunnen ontstaan door tractie der ureteren, die vast ingebed liggen in het parametrane- en paravesicale bindweefsel. De ureteren echter zijn terug te schuiven, als de geheele blaas losgepraepareerd is, en aan hun trekkende functie, dus aan hun aandeel in 't ontstaan van dc recessus, is een eind gekomen.
Is door een oude ontsteking het parametrium geïnfiltreerd, dan laat de ureter zich moeilijk terug schuiven en dan is dus reeds te voren de kans op recidief zeer groot. Trouwens nog in ander opzicht is de kans op mislukking groot, wanneer n.1. de ligamenta geschrompeld zijn. Interponeert men dan den uterus, zoo spannen die ligamenta aan. De uterus heeft dus neiging zich op te heffen en zij steunt niet den geheelen blaasbodem, maar boort zich met den fundus in de blaas, zoodanig, dat een gedeelte van de blaas voor den uterus komt te liggen.
STOECKEL doet alleen de interpositie, indien zonder eenigen dwang de uterus tot onder de urethra gebracht kan worden.
Is de blaas los gepraepareerd, dan is, voordat de plica geopend wordt, eene exacte bloedstelping van belang. Juist in dit gebied vindt men dikwijls bij oude vrouwen een geweldige variceuse ontwikkeling van het venensysteem, waardoor het bloed siepelt uit de weefselmazen van elke wondvlakte, uit elk steekkanaaltje. Daarbij komt nog. dat de bestaande neiging tot bloedingen vergroot wordt door de veneuse stuwing, die optreedt in den in de vagina omgeknikten uterus. Gevallen van haematoomvorming tusschen blaas en uterus en ook tusschen uterus en vagina, zijn bekend, welke haematomen oorzaak kunnen zijn van recidief, en zoo ze geïnfecteerd worden, aanleiding geven tot onregelmatig koortsverloop en zelfs uitgangspunt kunnen worden van een doodelijk verloopende sepsis (Marcus, Feyerabend, Claus, Lichtenstein). brose tamponneert na de interpositie steeds de vagina, hopende te bereiken, dat de mogelijk optredende bloeding door lichten druk bezworen zal kunnen worden.



Een groot nadeel van de interpositie is, dat daarna het cavum uteri zoo moeilijk bereikbaar en een later optredende intra-uterine aandoening niet op de gewone wijze te behandelen is. Sommigen stellen zich tevreden met een curettement, dat aan de operatie vooraf gaat (CRAMER). Anderen weer openen met een lange snede het geheele cavum uteri, vanaf den fundus tot aan het ostium internum, krabben dan 't slijmvlies zoo goed mogelijk weg, waarna het met den Paquelin bewerkt wordt. STOECKEL, die op deze wijze handelt, verwacht een totale obliteratie van het cavum uteri te kunnen verkrijgen.
Van belang is de behandeling der portio. Sommigen laten haar ongemoeid, anderen weer amputeeren haar. De oneenigheid op dit punt komt hieruit voort, dat men niet eenstemmig denkt over 't ontstaan van de te lange portio. Degenen die er een aetiologisch moment voor het ontstaan van den prolaps in meenen te zien, amputeeren natuurlijk, anderen, die de te lange portio beschouwen als gevolg van den prolaps, laten de portio-amputatie na. BröSE gaat zoover, dat hij 2 recidiefgevallen toeschrijft juist aan de portio-amputatie. STOECKEL amputeert de portio, waar cervix en corpus een scherpen hoek met elkaar maken, omdat hij in dezen scherpen hoek een belemmering voor den afvloed der uterussecreten ziet. PETRI amputeert niet.
Onder de voorstanders van portio-amputatie is men 't er niet over eens, of men daarmee beginnen moet, dan wel of t eerst gebeuren moet op 't eind van de operatie.
Te verwachten is, dat er op dit onderdeel meer eenstemmigheid zal komen te heerschen, indien blijkt, dat de boven meegedeelde wijzigingen, door WERTHEIM aangebracht, even zoovele verbeteringen zijn. Want bij die wijziging wordt juist prijs gesteld op een lange portio, waardoor het laquear posterius goed gespannen wordt.
Vrijwel algemeen is men ervan overtuigd, dat iedere interpositie gevolgd moet worden door een nauwkeurig uitgevoerde colpoperineorrhaphie. Van belang is de opmerking van CRAMER, dat bij de gewoon uitgevoerde colporrhaphie posterior het laqueai posterius, dat bij



groote prolapsen, die jarenlang met ringen behandeld zijn, zeer slap en wijd is, zoo weinig vernauwd is. En dit behoort toch 't geval te zijn, waar 't er om te doen is, door de colporrhaphie de bewegingsvrijheid van de portio te beperken.
Welke colporrhaphie uitgevoerd wordt, doet minder ter zake: op den vorm komt 't niet aan, doch de vagina moet zoo nauw mogelijk, het perineum zoo hoog mogelijk worden.
Sommige berichten over stoornissen in de urineloozing in de reconvalescentie (Stoeckel). Cramer ziet urinebezwaren alleen in de eerste dagen na de operatie, bezwaren, die door hem toegeschreven worden aan de verminderde blaascapaciteit, als gevolg van de door hem uitgevoerde plooiing van den blaaswand door middel van een tabakszaknaad. Na 10—14 dagen is de capaciteit echter weer normaal. Hij plooit de blaas, omdat hij anders zag, dat aan het hinderlijk afloopen van de urine bij hoesten en persen na de operatie van wertheim-schauta (zelfs indien het primair resultaat bevredigend was), geen eind gekomen was. cramer is ook de eenigste, [die vermeldt, dat hij eenmaal de blaas laedeerde bij het lospraepareeren.
Door de meeste operateurs wordt de interpositie uitgevoerd bij vrouwen, die zich in de menopauze bevinden. Betreft het jongeren, dan wordt de operatie gecombineerd met tuba-onderbinding.
In enkele gevallen werd dit laatste door toevallige omstandigheden vergeten, of wel bleek ze onvoldoende uitgevoerd.
Althans in 1916 kon Von graefe 8 gevallen van graviditeit na eene interpositie verzamelen, aan welk achttal hij in de gelegenheid was, er een uit eigen ervaring bij te voegen.
Uit deze gevallen blijkt, dat, indien de vrouw na de interpositie zwanger wordt, haar een tijd wacht van ondragelijke onderbuikspijnen, met name ernstige blaasbezwaren, 't Gelukkigste zijn nog diegenen, waar in 't begin der graviditeit spontane abortus optreedt. Bij anderen geven hare niet te bestrijden klachten een indicatie tot het afbreken der zwangerschap, wat 't gemakkelijkst is te volbrengen, door den uterus te incideeren. Wordt het einde der



zwangerschap bereikt, dan komt het nooit tot spontanen afloop. In den regel wordt dan het kind, 't zij langs abdominalen, 't zij langs vaginalen weg, operatief verwijderd.
Uit 't feit, dat de patienten op verschillende wijzen gesteriliseerd zijn geworden, en niettegenstaande dat, toch zwangerschap optrad, blijkt weer, dat er tot op heden geen betrouwbare sterilisatiemethode bestaat.
In 1917 meldt Heim nog een geval van graviditeit na interpositie. Wegens volledige urine-retentie moest de uterus gespleten en de vrucht verwijderd worden.
Overziet men dit alles, dan blijkt hieruit wel, dat het onmogelijk is, de interpositie als prolapsoperatie aan te bevelen. Daarvoor is de operatie te ingrijpend (bewijze hare groote mortaliteit), en van het resultaat is men niet zeker, 't Moet nog blijken, of de ingrijpende hulp-operaties', die aan de oorspronkelijke operatie zijn toegevoegd, het eindcijfer kunnen verbeteren.
Intusschen blijkt ook uit de praktijk, dat de operatie niet voldoet, althans uit enkele mededeelingen kan men opmaken, dat de interpositie als typische prolapsoperatie, door verschillende operateurs is verlaten: MARCUS (Klin. Menge), PANKOW (Klin. Krönig) en JUNG.
(5. Nieuwere Operatiemethoden.
Dat geen der genoemde operatiemethoden iedereen en in alle gevallen voldoet, blijkt wel ten duidelijkste hieruit, dat ook nog in de laatste jaren tal van nieuwe operatie-methoden het licht gezien hebben. Op allerlei wijzen en plaatsen tracht men den uterus te fixeeren.
Zoo bijv. fixeert Okhi.KCKER 't collum uteri aan het promontorium. Door middel van een laparotomie wordt, na splijting van het voorliggende peritoneum, het sacrum blootgelegd, waarna de cervix



met twee zijden draden gehecht wordt aan een der tusschenwervelschijven. Men moet natuurlijk oppassen, dat het rectum niet vernauwd wordt. Is de fixatie aan het promontorium niet al te stevig, dan wordt verwacht, dat toch zwangerschap en bevalling normaal kunnen verloopen. Natuurlijk perineoplastiek. 't Voordeel van deze methode boven andere bestaat hierin, dat het promontorium nooit mee kan geven, dat dus de vagina steeds goed gestrekt blijft.
20 X deed hij de operatie bij oude vrouwen. Geen recidief. Duur + 20 minuten. Hij noemt zijn methode : achterste collifixatio. Gemakkelijk is deze methode te combineeren met die van FLATAU n.1. door middel van fixatie aan het corpus uteri, de excavatio vesico-uterina uit te schakelen.
SCHMID deed 1 X de operatie en fixeerde toen aan het ligamentum vertebrae anterius, dat natuurlijk veel meer kan meegeven dan de tusschenwervelschijf.
latzko hangt den cervix op aan den -iden lendenwervel, door een zilveren draad te brengen door den uterus, ter hoogte van het ostium internum (schiffmann). De operatie schijnt ongevaarlijk en vooral geschikt bij groote prolapsen.
KüSTNER (1910) doet totaalextirpatie van den uterus langs den abdominalen weg en fixeert daarna de met peritoneum overhechte stomp van de vagina aan den voorsten buikwand. Een voordeel van deze operatie (ventrofixura vaginae) is, dat men een stuk van dergelijke grootte van de vagina verwijderen kan, dat de rest, na fixatie, behoorlijk spant.
Reeds in 1902 had Baumm getracht, door middel van een dwars incisie in den voorsten vaginaalwand, deze extraperitonëaal boven de symphysis te fixeeren. In dit eene geval beviel hem de operatie, waarmee hij het tot stand komen van een cystocele wilde verhinderen, niet.
Eene operatie, die evenmin navolging vond, is die van walcher, waarbij getracht werd, door middel van Giglinaalden den voorsten vaginaalwand van uit de vagina aan den voorsten buikwand te hechten.



FRAENKKL (1918) beschikt over ervaring met 2 gevallen en beveelt de ventrofixura vaginae ten zeerste aan bij die gevallen van prolaps, waar tevens indicatie is den uterus te verwijderen. Echter is de operatie ook uit te voeren bij voorhanden zijn van den uterus. Stoornissen bij een latere baring zijn vermoedelijk niet te verwachten, waar toch de vagina bij de baring slechts een passieve rol te spelen heeft. Ken pijnlijke tractie aan het litteeken, bij dieper indalen van den schedel, zou mogelijk zijn.
BUMM (1916) verdedigt, dat de uterus op zijn plaats gehouden wordt door de banden, en dat de bekkenbodem slechts tot steun dient. Hij zoekt naar eene methode, om de normale bevestigingsmiddelen van het collum uteri te herstellen. Door middel van een laparotomie wordt de buik geopend, de uterus naar boven gehaald, peritoneum wordt in een overgangsplooi in de excavatio vesico-uterina geopend met dwarsincisie, blaas wordt naar de vagina afgeschoven en de vrijgelegde voorste wand van het collum aan den rectuspees gefixeerd. Door deze collifixatie is de excavatio vesico-uterina van de buikholte afgesloten. De eerste dagen na de operatie zouden blaasbezwaren bestaan, welke echter van voorbijgaanden aard zijn.
In 2 jaar deed BUMM de operatie 18 keer met een dergelijk bevredigend resultaat, dat hij van zins is op deze wijze door te gaan. Eveneens succesvol was hij werkzaam in drie gevallen, waar hij den voorsten vaginaalwand vrij legde en daarna fixeerde. V eel toegepast is deze methode niet. bUAD FEHIM bericht een genezing bij een patiente van 44 jaar, die in een tijdsverloop van 2 jaai Ü keer wegens prolaps geopereerd werd (3 keer laparotomie).
Verder doet in 1917 JOSEPHSON nog een mededeeling over een succesvolle collifixatio-uteri.
Zwangerschap na de operatie is nog niet waargenomen.
FLAT AU is de meening toegedaan, dat ieder recidief begint met uitzakken van den voorsten vaginaalwand, onder invloed van den intra-abdominalen druk. Hij zoekt naar een methode, de blaas te onttrekken aan dien druk. Als volgt gaat hij te werk: portioamputatie, laparotomie, sterilisatie. Ronde band aan één zijde



wond gemaakt en gehecht aan den buikband, te beginnen waar de ronde band uit de binnenste liesopening te voorschijn komt en schuin naar boven gaande, tot aan de wond in het peritoneum, in welke opening ten slotte de uterus gefixeerd wordt. Peritoneum wordt gesloten, beginnende onder de fixatieplaats van den uterus. Een paar hechtingen worden eerst geknoopt op den buik, nadat de wond gesloten is, zoodat op deze wijze de uterus deugdelijk tegen de parietale serosa wordt aangedrukt. Op deze wijze wordt de fossa vesico-uterina uitgeschakeld. De blaas ligt dus nu in een ruimte, die aan alle kanten afgesloten is, en dus geen invloed ondervindt van den intra-abdominalen druk. Een voordeel van deze operatie boven een gewone ventrofixatie is nog, dat er gevallen bekend zijn, waar darmen bekneld raakten tusschen uterus en buikwand. Hier is iets dergelijks buitengesloten. De operatie lijkt gecompliceerd. In goed geoefende handen schijnen de moeilijkheden echter niet groot te zijn. Geen recidiefcijfers zijn nog bekend.
Vermelding verdient ook zonder twijfel de methode, waarop WEDERHAKE (1917) groote uterusprolapsen behandelt, eene behandeling, die in nauw verband staat met WEDERHAKE'S opvatting over het ontstaan van een prolaps. Waar deze meening sterk afwijkt van de meeste andere, moge ze hier in 't kort gememoreerd worden. WEDERHAKE beschouwt den prolaps van den uterus patholoog-anatomisch, als een deel van een breuk. De breukzak zou gevormd worden door eene uitstulping van het peritoneum van de excavatioDouglasii. De inhoud van deze peritoneaalbreuk zijn de darmen en de adnexa. Blaas en rectum behooren niet tot den breukinhoud, ze l'ggen °P den breukzak en vormen een cystocele resp. rectocele, in zooverre ze door het naar beneden zakken van den uterus meegetrokken worden. Beide organen blijven door peritoneum bedekt en puilen uit in den breukzak en het niet door peritoneum bedekte gedeelte, deze organen vernauwen van buitenaf door instulping dezen breukzak, de uterus vormt niet den breukzakinhoud, maar glijdt buiten langs den breukzak. Bij zijne operatie opent WEDERHAKE de plica vesicouterina niet, plooit de blaas niet en ziet af van elke plastiek van den



voorsten vaginaalwand. Hij opent met een dwarssnede het laquear anterius, schuift dan het peritoneum terug en hecht 't gedeelte van den uterus, dat onder het peritoneum ligt, aan het gedeelte van den uterus, dat dicht boven het laquear anterius ligt, tengevolge waarvan de uterus in sterk geantiflecteerden stand komt te verkeeren. Lukt deze hystero-hysteropexie goed, dan heeft de uterus neiging zich in 't bekken op te heffen. Zonder zich nu verder om de blaas te bekommeren, wordt dan de wond in het laquear anterius gehecht, waarna overgegaan wordt tot het tweede gedeelte der operatie. Nu wordt het laquear posterius geopend, waardoor de eigenlijke breukzak, d.i. de peritoneale divertikel van het Cavum Douglasii, zich aan het oog vertoont. De breukpoort ligt ter plaatse, waar het laquear posterius overgaat in de achterste lip van de portio vaginalis. Breukzak wordt geïsoleerd, geopend en, zoo er ingewand in is, deze in de buikholte teruggebracht. Om nu den breukzak tot obliteratie te brengen, worden zorgvuldig voor- en achterwand aaneengehecht, waarna de wond in de vagina gesloten wordt. Ten slotte perineoplastiek.
Bij deze operatie wordt niets weggesneden, er heeft geen sterilisatie plaats, geen ligamenten worden verkort, de blaas niet geplooid.
WEDERHAKE, die in 7 jaar in bijna 90 gevallen deze operatie uitvoerde, zag geen enkel recidief. Blaasbezwaren deden zich niet voor.
FRANZ (1911) opereerde 18 groote prolapsen als volgt:
Hij verwijdert een groot stuk slijmvlies uit den voorsten vaginaalwand en wel voor en zijdelings van het collum uteri. Daarna collum-resectie, waarna de vagina (behalve aan den voorkant) met de portio vereenigd wordt. Voorste peritoneaalplooi wordt geopend, uterus naar buiten gebracht en beiderzijds de ligamenta rotunda met een klem gepakt, uterus nu gereponeerd. De ronde banden worden nu zoover naar buiten gebracht, tot het perifeere stuk aanspant, waarna ze op den voorsten uteruswand zoo diep mogelijk gefixeerd worden. Daarna wordt het peritoneum van de blaas op het peritoneum van den uterus gehecht, zoodat de fixatieplaats der



ligamenten buiten het peritoneum komt te liggen. De buikholte is dus nu gesloten, en eene colpoperineorrhaphie besluit de operatie.
Ook kunstmatige bevestigingsmiddelen werden in den dienst der prolapsoperaties gesteld. Sinds KlRSCHNER in 1909 zijn eerste proefondervindelijke onderzoekingen over de autoplastische vrije pees- en fascietransplantatie publiceerde, is de chirurgische literatuur met tal van bijdragen op dit gebied verrijkt. Overal werden schitterende resultaten met deze methode bereikt.
In de gynaecologie daarentegen zijn slechts hier en daar pogingen gedaan, de vrije fascietransplantatie ingang te doen vinden.
Bumm (1912) was de eerste, die zich ervan bediende ter voorkoming van prolapsrecidief, dat zoo gemakkelijk optreedt na totaalexstirpatie. Hij spande een gedeelte van de fascia lata van het bovenbeen uit tusschen de beide takken van het schaambeen, om zoo een steun te maken voor blaas en resteerend stuk van de vagina. De operatie, die hij viermaal uitvoerde, beveelt Bumm sterk aan.
Al spoedig daarna (1914) bezigt NADORY een facsielap ter breedte van IV2 cM., om de vagina te vernauwen, evenals KlRSCHNER en WlNTERNITZ dit aangegeven hebben ter genezing van rectumprolapsen. NADORY zag goede resultaten in 2 gevallen. Later ging hij ertoe over, een stuk facsie uit de dij van een rund te bezigen, welke fascie te voren in 5 % formaline gehard was en daarna in 70°/0 alcohol gesteriliseerd.
H. FREUND transplanteerde een stuk vet met onderliggende fascia lata, dat dienen moest als steun bij een door hem, wegens groote rectocele, uitgevoerde perineoplastiek.
In 12 gevallen (waarvan er 10 zich onderwierpen aan een naonderzoek) heeft schubert, daartoe gebracht door de slechte operatieve resultaten bij totaal-prolapsen, een stuk fascie gebruikt, om den uterus te fixeeren en 't steunapparaat te versterken. Hij nam de fascie eerst uit den buikwand, later uit 't bovenbeen. De fascie, 3U c.M. breed, wordt gehecht op de achterzijde van den cervix, daar waar de ligamenta retro-uterina verloopen. Peritoneum



is te voren licht wond gemaakt. Dan wordt met enkele kleine hechtingen 't peritoneum over de fascie heen gebracht. Te voren zijn de fasciebanden met'een pincette gevoerd door de buikfascie, terzijde van de musculi recti en de mesosalpinx. Op de rectusscheeden worden de beide facsiebanden aan elkaar gehecht. Buik gesloten, daarna colpoperineoplastiek.
Tevoren deed hij de operatie bij konijnen, en aan de microscopische praeparaten is te zien, hoe mooi de fascie vast in 't geheel door peritoneum omkleede kanaal is ingegroeid.
3 keer (van de 10 na-onderzochten) deed SCHUBERT de operatie wegens retroflexio uteri fïxata en 7 keer wegens prolaps (waarvan 5 keer totaalprolaps). Na een observatietijd van minstens 4 jaar, zag hij geen enkel reciaief, niettegenstaande 2 der patienten gebaard hadden, 't Schijnt dus, dat de fascieband ook in de zwangerschap meedoet aan de „allgemeine Auflockerung", hoewel dit natuurlijk te voren niet te voorzien was, en afknikking te vreezen stond.
't Feit, dat deze prolapsoperatie dus ook zonder bezwaar is toe te passen bij vrouwen, die nog niet het climakterium bereikt hebben, geeft haar dus een grooten voorsprong op tal van andere operaties, die steeds met sterilisatie gecombineerd moeten worden.
NADORY wil de fascietransplantatie alleen uitvoeren bij prolapsrecidief en bij oude vrouwen, om haar de totaalexstirpatie te doen ontgaan.
SCHUBERT kwam tot deze wijze van handelen, omdat hij de opvatting huldigt, dat iedere prolaps begint met een dieper komen van de portio, en dus moet het 't streven zijn, door versterking der parametria, deze beweging tegen te gaan.
Niet veel ingang vond de methode, in 1899 door Parsons aangegeven, welke hierin bestaat, dat door middel van een lange naald vanuit de vagina de ligamenta lata beiderzijds ingespoten worden met eene kinine-oplossing. Daardoor ontstaat een ontsteking, bindweefselvorming, gevolgd door schrompeling, en de prolaps zou genezen. Na de injectie moeten de patienten 1 a 2



maanden rust houden. Narcose zou niet noodig zijn. Temperatuurverhooging treedt niet op.
PARSONS bericht 10 genezingen l'/2 jaar, nadat hij zijn methode heeft uitgedacht. Verder deelt AlKMAN (1900) mede, eene patiente van 62 jaar op deze wijze genezen te hebben, terwijl J. DAVIDSON (1912) op 6 patienten van een 14-tal, dat hij met kinine-injectie behandeld had, 1 recidief zag. Onder de 5 overigen waren er 2, die nog gebaard hadden.



TWEEDE GEDEELTE.
1. Arerslag over uitvoering en resultaten der prolapsoperaties in het Academisch Ziekenhuis te Leiden.
In het Academisch Ziekenhuis te Leiden werden in de laatste 20 jaren (vanaf 1 Sept. 1900 tot 1 Sept. 1920) 700 patienten aan een prolapsoperatie onderworpen, De kliniek stond in dit tijdvak tot Juli 1903 onder leiding van Prof. Vf.IT, daarna onder Prof. Van der Hoeven. Gedurende deze beide perioden werden als regel ter genezing van eefi prolaps vaginale plastieken, al of niet gecombineerd met een perineoplastiek, uitgevoerd. Slechts zelden werd een andere operatie gedaan.
Waar het erom te doen was na te gaan, of op den duur de hier uitgevoerde operatie aan de gestelde verwachtingen voldoet, dan wel of ze achterstaat bij de nieuwere vindingen op dit gebied, is getracht een indruk te verkrijgen van den toestand, waarin thans de oud-patienten zich bevinden.
De kortste duur van den observatietijd is dus 1 jaar, voor het overgroote deel der patienten is hij echter 2 jaar en meer.
Van 272 patienten gelukte het niet, inlichtingen te verkrijgen. Velen waren overleden, anderen weer, zonder nader adres achter te laten, vertrokken.
Van de 428 overigen onderwierpen zich velen aan een poliklinisch onderzoek, van anderen werd door middel van den huisdokter bericht ingewonnen, terwijl de meerderheid van hen de toegestuurde vragenlijst, over 't algemeen volledig ingevuld, terugzond. In het navolgende zijn wij dus in staat mededeeling te doen omtrent den gezondheidstoestand van BI °/0 der geopereerden.



Onbevredigend is dit resultaat niet, waar uit de Duitsche statistieken blijkt, dat gewoonlijk niet meer dan 50 °/o der oud-patienten te bereiken is, zelfs niet met „polizeilicher Hülfe" (MEINERT). Gevraagd werd, of de vrouw na hare behandeling weer klachten had, die wezen op een prolaps en zoo ja, sinds hoelang. Dit in verband met een volgende vraag, of ze na de operatie nog kinderen ter wereld gebracht had (met bijzonderheden omtrent de partus). Ten slotte werd ook* nog de vraag gesteld, welke werkzaamheden verricht werden en of een ring gedragen werd, en sinds hoelang. Sommigen antwoordden, dat ze geen last meer hadden van een verzakking, doch dat hun een ring was ingebracht. Dezen werden gerekend als te behooren onder hen, die recidief hadden.
2. Beschrijving der prolapsoperatie.
Alvorens over te gaan tot een bespreking der verkregen resultaten, zal eerst in 't kort medegedeeld worden, op welke wijze in het Academisch Ziekenhuis te Leiden de prolapsoperatie wordt uitgevoerd.
Eer men met het opereeren van een prolaps aanvangt, wordt er zorg voor gedragen, dat mogelijk aanwezige zweren aan de portio vaginalis of op de vaginaalwanden, genezen zijn.
De vrouw wordt daartoe bedrust voorgeschreven en krijgt dagelijks vaginaalirrigaties van lauw boorwater, gevolgd door het inbrengen van een jodoformgaastampon. Soms is het noodig, door middel van een T-verband, den uterus het weder uitzakken te beletten. Na enkele dagen hebben de zweren zich dan voldoende gereinigd. Onnoodig is het te wachten met de operatie, tot de zweren geheel genezen zijn in de gevallen, dat ze gelegen zijn op het te verwijderen gedeelte van het vaginaalslijmvlies.
Voor de patiente heeft eenige dagen bedrust ook nog het voordeel, dat zij zich er aan gewent, in liggende houding te urineeren.
De operatie geschiedt, terwijl de vrouw zich bevindt in steensneeligging. De schaamharen worden verwijderd. De vagina en de



omgeving worden zorgvuldig gereinigd door wassching met water en zeep, op welke bewerking eene vaginaalirrigatie met boorwater volgt. Ten slotte wordt er zorg voor gedragen, dat de blaas ontledigd is.
Narcose is niet noodig. Geopereerd wordt aan den voorsten en aan den achtersten vaginaalwand. 't Eerste gedeelte is geheel pijnloos, terwijl de pijn, die door het opereeren aan den achtersten vaginaalwand en aan het perineum veroorzaakt wordt, voldoende te bestrijden is door eene oplossing van novocaïne-adrenaline te injiceeren. Begonnen wordt met de grens van vaginaalslijmvlies en perineaalhuid te omspuiten, gaande tot ongeveer halverhoogte der labia majora. Van hieruit wordt met een lange naald de oplossing tot diep in den achtersten vaginaalwand gespoten.
Amputatie van de portio vaginalis geschiedt alleen, indien hiertoe indicatie bestaat (ectropion, groote zweren).
Nooit echter maakt de. portio-amputatie een deel der prolapsoperatie uit. Een eventueel aanwezige cervixscheur wordt omsneden en gehecht.
Overgaande tot de operatie, wordt nu eerst een ellipsvormig stuk slijmvlies uit den voorsten vaginaalwand verwijderd. (Marshall-hall). Een kogeltang wordt in de voorlip van de portio geslagen en deze zoo ver mogelijk naar buiten getrokken. Om de breedte van den te verwijderen lap te bepalen, neemt men dezen in het midden tusschen urethra en portio met een pincet beet en bepaalt zoo, hoeveel er verwijderd kan worden, zonder dat er straks, na hechting, te veel spanning ontstaat. Met een mes maakt men beiderzijds, naast het opgenomen gedeelte, een klein merkteeken. De afstand tusschen beide teekens geeft dan de breedte aan van den te verwijderen lap, die bovenaan reikt tot onder de urethra, onderaan tot aan de portio. Met een scherp mes wordt deze lap omsneden en daarna verwijderd. Dit laatste gaat soms zeer gemakkelijk, andere keeren is hier en daar de hulp van het mes noodig, waarbij er op gelet dient te worden, steeds naar de lap toe te snijden, uit vrees anders de onderliggende blaas te laedeeren. Soms is het



noodig, een enkel spuitend bloedvat van een ligatuur te voorzien. De ovale wond wordt gehecht met eene doorloopende catguthechting, waarbij men zorg draagt de urethra te ontzien. Steekt men niet te dicht in bij de wondranden, dan is doorsnijden uitgesloten.
Vroeger werd in meerdere lagen gehecht en gebruikte men niet-resorbeerbaar materiaal. Door catgut te bezigen ontgaat de vrouw het lastig verwijderen der hechtingen. Bovendien gaat het veel vlugger, dan wanneer men werkt met losse hechtingen, die in meerdere lagen aangelegd worden.
Daarna is de achterste vaginaalwand aan de beurt vernauwd te worden. De achterlip van de portio wordt met een kogeltang gepakt, zoodat de portio naar boven-voor getrokken kan worden
Voor het vernauwen van den achtersten vaginaalwand wordt gebruik gemaakt van de driehoekige wondfiguur, zooals Hegar die aangegeven heeft. De top komt te liggen op den achtersten vaginaalwand achter de portio en de beide hoekpunten van de basis beiderzijds van de vulva. Aan deze beide hoekpunten (die straks bij de hechting tegen elkaar komen te liggen) hangt men ook kogeltangen. Door aan deze kogeltangen te trekken, is het perineum te spannen. De aldus aangegeven driehoek wordt omsneden en losgepraepareerd op dezelfde wijze, als dit met de slijmvlieslap van den voorsten vaginaalwand is gedaan. Ook deze wond wordt gesloten met een doorloopende catguthechting. Voor hier echter mee te beginnen, moet eerst de portio gereponeerd worden, waarna de hechting een aanvang neemt bij den top van den driehoek, dus diep in de vagina gelegen. Steeds wordt gezorgd, dat symmetrisch gelegen deelen tegen elkaar komen te liggen. Is men met de hechting aan het einde der wond gekomen (dus aan het perineum), dan dient er, ter voltooiing van de operatie, nog een perineoplastiek uitgevoerd te worden, waardoor getracht wordt een hoog en stevig perineum te krijgen. Hierbij wordt de methode van slmon-hegar gevolgd, waarbij gebruik gemaakt wordt van dezelfde hechting, als waarmee de vaginaalwand is gesloten. Eerst wordt



oppervlakkig gehecht, tot de wondfiguur ovaalvormig is geworden. Dan gaat men over tot diepe hechting, zoodat resulteert een wond in 't perineum, welke gesloten wordt met agraves (Smit), waarop een stukje jodoformgaas komt te liggen. Nauwkeurig zal er op gelet worden, dat noch bij het afpraepareeren, noch bij het hechten, het rectum gelaedeerd wordt. Dit zou aanleiding kunnen geven tot infectie van de wond en tot fistelvorming. Verder is het te vermijden, doode ruimten te laten bestaan. Bloedingen na de operatie zijn niet meer opgetreden, sinds er van afgezien is, bij de perineoplastiek het achterste, onderste derde deel der labia majora wond te maken.
Het resultaat van de operatie is, dat de uterus gereponeerd is en dat een zeer vernauwde vagina het opnieuw uitzakken zal beletten, daarbij ondersteund door een hoog en stevig perineum.
Wordt aan de operatie een bekkenbodemplastiek aangesloten, dan wordt na repositie van den uterus, de achterste vaginaalwand van het rectum afgeschoven. In de diepte ziet men dan links en rechts de musculus transversus perinei profundus verloopen. Met een gesloten schaar, lateraal van deze spieren, in de diepte doordringend, worden de musculi levator ani zichtbaar gemaakt. De hiatus genitalis wordt nu verkleind, door enkele hechtingen te voeren door de genoemde bekkenbodemspieren, waardoor er dus een stevige spierplaat ontstaat, die het bekken aan de onderzijde zal versterken.
De duur der operatie is hoogstens 15 minuten. Geschiedt ze in narcose, dan gaat het natuurlijk sneller dan onder infiltratie-anaesthesie. Door haar korteren duur heeft de operatie, zooals ze hier beschreven is, natuurlijk een ontzaggelijken voorsprong op andere methoden, die 10 maal langer duren en die buiten narcose niet uit . te voeren zijn.
De nabehandeling is eenvoudig,
Den eersten dag krijgt de pas-geopereerde een goed drukkend T-verband, terwijl gedurende de eerstvolgende dagen de beenen door een handdoek tegen elkaar gefixeerd worden. Als regel gaat



de urineloozing direct zonder bezwaren. Op den derden dag wordt een laxans ingegeven. Zeven of acht dagen na de operatie worden de agraves uit het perineum verwijderd. Een per primam genezen wond in 't perineum is alles, wat van de operatie nog te zien is. Den daarop volgenden dag komt de geopereerde op en hervat daarna langzamerhand haar bezigheden. De catguthechtingen verdwijnen vanzelf. Waar dit een enkele maal fluor albus ten gevolge heeft, is een voorzichtige vaginaal-irrigatie op haar plaats.
Heeft de vrouw tevens een retroflexio uteri, dan wordt deze, in dezelfde zitting, door middel van de operatie van AlexanderAl)ams opgeheven.
3. Resultaten der prolapsoperatie.
't Grootste deel der patienten behoort tot den arbeidersstand van het platteland, waar dus ook de vrouw genoodzaakt is, naast hare vele en zware werkzaamheden thuis, op het land te werken, om in de kosten van het onderhoud van het meestal talrijke gezin te voorzien, terwijl een ander gedeelte behoort tot den arbeidersstand der steden. In ieder geval heeft de overgroote meerderheid van hen het thuis niet zoo gemakkelijk, dat ze zich na ontslag uit het Ziekenhuis, nog enkele weken kunnen ontzien. Die vrouwen kunnen gewoonlijk slechts noode in den huiselijken kring gemist worden, vandaar de drang, die bij alle geopereerden bestaat, om zoo spoedig mogelijk weer naar huis te gaan. Met het oog op 't stellen van een recidief-prognose is dit van groot belang. Uit enkele Duitsche statistieken, waarin onderscheid is gemaakt tusschen het armen-materiaal en de particuliere patienten, blijkt dit verschil duidelijk.
Rangschikken wij onze patienten naar den ouderdom, dan komen wij tot het volgende overzicht (tabel G).



Tabel U.
Ouderdom der patienten.
L e e f t ij d. Aantal in °/0
Beneden 21 jaar ■ 6 0,8
21—30 jaar 138 19
31—40 216 30,8
41—50 196 28
51—60 „ 92 13,1
61 jaar en ouder 57 8,1
I 700
Hieruit blijkt hoe groot reeds het aantal jonge vrouwen is, dat lijdende is aan een prolaps. Tot 30 jaar bedraagt dit reeds 19 °/0. Het grootste cijfer wordt echter bereikt tusschen 31 en 40 jaar, een cijfer dat niet veel verschilt van het aantal vrouwen tusschen 41 en 50 jaar. Een groot aantal vrouwen gaat dus eerst tot operatie over, nadat ze het climakterium bereikt hebben, niettegenstaande ze al lange jaren (hierop wijst de 19 °/0 j°nge vrouwen) met het euvel rondloopen.
Gaan wij het aantal kinderen na, dat de vrouwen ten tijde der operatie hadden, dan kunnen wij daaruit de volgende tabel samenstellen (tabel H).
Tabel H.
Aantal kinderen der patienten.
Aantal , , , . Aantal A0„f0r °i
, . , Aantal, m l , . , Aantal, in
kinderen. ° kinderen.
0 | 4 I 0,5 I 8 ! 26 3
1 80 : 11 1 9 i 25 3
2 100 14 10 1 18 2
3 79 11 11 14 2
4 76 11 12 | 17 2
5 77 9 13 en meer 31 4
6 51 7 Onbekend 65 9
7 j 48 j ' j Totaal • • | ™Ö~~



Uit deze tabel is dezelfde conclusie te trekken als uit de voorgaande, n.1. dat het percentsgewijs voornamelijk jonge vrouwen zijn (d.w.z. moeders van 1, 2 of 3 kinderen), die hulp zoeken voor hun lijden.
Later zal er nog gelegenheid bestaan nader op dit belangrijke feit, dat in overeenstemming is met de ondervinding van Graefk, Jaworski, Matthes en Piel, in te gaan.
Gaan wij thans over tot eene verdere bespreking van het materiaal dan blijkt, dat 262 X de prolaps gecombineerd was met een andere afwijking, welke eveneens operatieve hulp behoefde.
Zoo kwam voor:
prolaps + retroflexio uteri 223 X
prolaps + prolapsus recti 3 X
prolaps + totaalruptuur 4 X
prolaps + totaalruptuur -{- retroflexio uteri 6 X
prolaps -)- prolapsus recti -f- retroflexio uteri IX
prolaps -f- totaalruptuur -j- tumor abdominis IX
prolaps + tumor abdominis 13 X
prolaps -(- hernia 7 X
prolaps + retroflexio uteri -f- tumor abdominis .... 4 X
In al deze gevallen werd eerst de vaginale operatie uitgevoerd, waarna, na desinfectie van de buik, tot het tweede gedeelte werd overgegaan (operatie van Alexander-Adams, laparotomie, herniotomie).
Om een overzicht te kunnen geven van de uitgevoerde operaties, werd de volgende tabel (J) samengesteld:
Tabel J. Overzicht der uitgevoerde operaties.
Niet Wel beantw. beantw. Totaal
I colporrhaphia anterior + colporrhaphia
posterior + perineoplastiek .... 124 200 324 II colporrhaphia posterior+perineoplastiek ! 38 23 61
III colporrhaphia anterior + colporrhaphia
posterior + bekkenbodemplastiek . . 15 40 55
IV colporrhaphia anterior -f colporrhaphia j posterior + perineoplastiek -f operatie
van Alexander-Adams 55 j 96 151



Tabel J. (Vervolg).
Niet Wel
beantw. beantw. ^ otaal
V colporrhaphia anterior -J- colporrhaphia posterior + bekkenbodemplastek -f- operatie van Alexander-Adams .... 8 30 38 VI colporrhaphia posterior +perineoplastiek
+ operatie van Alexander-Adams 16 28 44
VII Operatie van Schubert — 2 2
Operatie van Freund-Wertheim , 4 — 4
Vagino fixatio-uteri 4 3 7
Ventro fixatio-uteri 3 4 7
Totaalexstirpatie van den uterus. 3 1 4
Sluiten der vulva door hechting ... 2 1 3
Totaal . . . "272 428 700
Onder I vinden wij het aantal malen vermeld, dat een prolapsoperatie, bestaande uit vaginale plastieken -f- perineoplastiek, uitgevoerd werd. In totaal 324 maal. In 43 gevallen werd deze operatie gecombineerd met een anderen operatieven ingreep t.w. met:
Niet Wel
beantw. beantw. otaal
— I
Portioamputatie 7 7 14
Hechting eener totale perineaalruptuur 2 — 2 Laparotomie wegens tumoren of gefixeerde
retroflexio uteri 7 7 14
Herniotomie 2 L> 7
Buikplastiek 1 2 3
Operatie wegens prolapsus recti .... — 3 3
I 
In Hl gevallen kon volstaan worden met een colporrhaphia posterior + perineoplastiek (II). 29 X werd deze uitgevoerd op de wijze, zooals die door Hegar is aangegegeven. 12 x volgens Doleris, en 20 x volgens blschofe.
Gedurende eenigen tijd werd iedere prolapsoperatie besloten



door een bekkenbodemplastiek. Deze gevallen zijn verzameld in de rubrieken III en V.
Steeds werd er zorg voor gedragen, dat indien er een liggingsafwijking van den uterus bestond, met name eene retroflexio uteri, deze door middel van de operatie van Alexander-Adams opgeheven werd.
In totaal werd deze operatie 233 X uitgevoerd (IV, V, VI).
De gevallen onder VII bijeengebracht, zijn die, waarin door middel van andere operaties genezing van den prolaps werd bereikt.
Wij behoeven slechts kort stil te staan bij de ziektegeschiedenissen der 272 patienten, waaromtrent geen nadere mededeeling werd ontvangen.
Slechts een enkele maal viel in de genezing iets voor, dat der vermelding waard is.
8 maal trad eenige uren na de operatie een bloeding op, welke steeds, 't zij door tamponnade van de vagina, 't zij door een drukkend verband tegen de vulva aan te brengen, spoedig tot staan kwam. 2 maal was dit van invloed op de wondgenezing, althans was bij ontslag het perineum niet mooi genezen.
De bloeding ontstaat waarschijnlijk uit kleine vaatjes, die aangesneden worden, wanneer in de laatste phase der operatie, het onderste gedeelte der labia majora wond gemaakt wordt. Sinds dit in latere jaren is nagelaten, treedt geen verontrustende bloeding meer op.
Tegenslag in de genezing kwam zelden voor. Eenmaal bleken na 14 dagen alle perineaalhechtingen doorgesneden te zijn. Eenige weken later werd een perineoplastiek uitgevoerd, die wel het gewenschte succes had. Een patiente van Prof. VEIT kreeg erysipelas, vermoedelijk uitgaande van een eczeem aan armen en beenen, in aansluiting waarvan zich een groot bekkeninfiltraat ontwikkelde, terwijl bij een andere zijner patienten een rectovaginaal fistel ontstond. 7 van deze 272 patienten werden voor de tweede maal geopereerd.
Na de uitgevoerde operatie zijn ö patienten gesuccombeerd,



waarvan 4 in den tijd, dat Prof. Veit aan het hoofd der kliniek stond, terwijl één van de beide anderen de operatie onderging gedurende afwezigheid van den toenmaligen leider. Alle keeren werd in narcose eene vaginale prolapsoperatie uitgevoerd. Bovendien in 2 gevallen een operatie van Alexander-Adams.
Als oorzaak van den dood vinden wij in de sectieverslagen aangeteekend: 1 maal chloroformdood en 5 maal pyaemie.
In 't eerste geval (67 C 01/o2) was Prof. Veit juist met de operatie aangevangen, toen plotseling de ademhaling ophield. Niettegenstaande kunstmatige ademhaling en kamferinjecties, overleed de vrouw na eenige oogenblikken. Slechts een geringe hoeveelheid chloroform was toegediend. Bij de sectie werd geenerlei afwijking gevonden. In de latere jaren werden alle vaginale operaties bij vrouwen boven 58 jaar met succes onder locaal-anaesthesie uitgevoerd.
In het tweede (32 C 02/o3) en vierde geval (206 C 03/o4) was de prolaps gecombineerd met zweren op de portio en de vaginaalwanden. Deze werden met een scherpen lepel uitgekrabd, in aansluiting waarvan de operatie werd uitgevoerd. Eenige dagen na de operatie overleden de patienten aan pyaemie. In het verslag der autopsie staat nadrukkelijk vermeld, dat de wonden in de vagina met epitheel bekleed zijn gevonden. In het eerste geval werden talrijke abcessen door 't geheele lichaam verspreid aangetroffen, en in 't vierde geval septische embolieën, infectiemilt, bronchopneumonische haarden, en bij druk op de vagina ontlastte zich veel pus. Bij deze laatste patiente teekent Prof. Veit aan, dat zij blijkbaar is gesuccombeerd aan een septische infectie, uitgaande van den vaginaalwand, terwijl hij de oorzaak van de infectie zoekt in het, aan hem als steriel geleverd, gebruikte jodoformgaas.
Toch dringt zich hier de vraag op, of niet met de operatie gewacht had moeten worden, tot de zweren zich geheel gereinigd hadden.
Het vijfde geval (470 C 05loe) verliep geheel en al gunstig, tot zich op den 27sten dag na de operatie (patiente was toen al 5 dagen op geweest), een thrombophlebitis ontwikkelde, gepaard



gaande met temperatuurstijging tot 40 ° C. Gedurende 4 dagen bleef de temperatuur op deze hoogte, en toen overleed de vrouw. Patholoog-anatomisch werd de diagnose op pyaemie gesteld. De wonden waren waren geheel genezen. Met groote mate van zekerheid kunnen we hier de etterige thrombophlebitis als oorzaak van de doodelijk verloopende pyaemie aannemen.
Trachten wij na te gaan, wat de juiste doodsoorzaak is geweest in het zesde sterfgeval (45 C ,8/i9) dan stuiten wij op moeilijkheden. Op den 6den dag na de operatie kreeg de vrouw plotseling een hevige bloeding. Nu eerst bleek, dat ze ruim 3 weken voordat ze ter operatie werd opgenomen, geaborteerd had. Mogelijk stond deze bloeding in verband met de abortus, die voorafgegaan was. Zeker echter was de tijd tusschen de abortus en de operatie te kort genomen. Ze overleed aan pyaemie.
In het derde geval (142 C 03/o4) ten slotte is geen enkele verzachtende omstandigheid aan te voeren. De pyaemie, waaraan de vrouw overleed, komt geheel ten laste der uitgevoerde prolapsoperatie.
Op 700 patienten, geopereerd van een prolaps, zijn er dus H gestorven. In percenten uitgedrukt zou dus de mortaliteit bedragen
0.85. Nemen wij echter in aanmerking, dat 4 patienten stierven gedurende het tijdvak dat Prof. VEIT met de leiding der kliniek belast was, en dat 1 patiente geopereerd werd en stierf gedurende afwezigheid van den tegenwoordigen Hoogleeraar, dan komt er slechts 1 sterfgeval ten laste van de operatie, zooals ze thans wordt uitgevoerd.
1. Colpor rh aphia anterior -j- colporrhaphia posterior
+ perineoplastiek.
824 maal werd de prolapsoperatie, zooals ze is beschreven op pag. 40, uitgevoerd. Over 200 van hen kan hier bericht worden. In 7 gevallen was de vrouw tevens lijdende aan een tumor van de genitaliën, zoodat op de prolapsoperatie nog eene laparotomie volgde, terwijl bij 5 patienten tevens een herniotomie gedaan werd.



Bovendien was men 3 maal genoodzaakt, naast de prolapsus vaginae, eene prolapsus recti tot verdwijning te brengen. 2 maal werd aan de operatie een buikplastiek toegevoegd, terwijl 7 maal eene portioamputatie voorafging.
4 maal was een bloeding oorzaak, dat niet gesproken mag worden van een absoluut ongestoorde genezing. 3 maal door tamponnade, 1 maal met drukverband, was men de bloeding spoedig meester.
Schadelijke gevolgen had de bloeding in geen dezer gevallen, zooals bleek bij het na-onderzoek. De prolaps was totaal verdwenen, terwijl perineum en vagina geheel genezen waren.
I maal werd de blaas aangesneden. De wond werd zorgvuldig gesloten, patiente kreeg een dauerkatheter en werd op tijd genezen ontslagen. 1 patiente kreeg een haematoom aan 't perineum, tengevolge waarvan bij ontslag het perineum niet genezen was. 4 maanden later had ze totaal-recidief: de portio hing buiten de vulva. Ze werd opnieuw geopereerd, en, zooals het na-onderzoek leerde, thans met volledig succes.
Nog kwam het 2 maal voor, dat de perineaalwond bij ontslag niet geheel genezen was. Een van hen kreeg recidief.
II maal werd de operatie voor de 2de maal uitgevoerd. Hiervan kunnen er 8 buiten beschouwing blijven, öf omdat de eerste operatie elders verricht was, öf omdat ze te Leiden voor 1900 geopereerd waren. Van de drie overigen (die zich alle drie voor een tweede maal lieten opereeren) zijn er twee thans genezen. De derde (296 C 10/u) kreeg na de tweede operatie weer een kind, en weer haar oude
' kwaal terug.
Onder deze 200 geopereerden waren er 17, waarbij een recidief kon worden vastgesteld, welke 17 gevallen in de onderstaande tabel tabel (K) vermeld zijn.



fabel K.
Recidiefgevallen na colp. ant. + colp. post. + perineoplastiek.
Nummer jkfnïeren Bijzonderheden
189 COI/o2 29 II Recidief na partus.
126 C03/o4 29 VI Recidief na partus. [terug.
164 Cos/o4 71 VII Kreeg langzamerhand hare klachten
221 C04/o5 56 VI Na 14 dagen recidief,
275 C04/o5 36 III Recidief na partus.
199 C05/o6 28 I Recidief na partus. Draagt ring.
372 C07/o8 21 II Recidief na partus.
189 C01/o9 29 IV Recidief na partus.
323 C0,/o9 48 IV Na 4 weken recidief. Draagt ring.
5 C09/io 34 V Recidief na partus. Draagt ring.
296 C 10/n 31 II Recidief na partus.
116 C 13/u 55 XIV Recidief.
106 C 15/i6 68 ja Recidief.
88 C I6/i7 33 I Recidief na partus.
223 C 17/is 35 III Recidief na partus.
391 C 17/is 40 I Recidief na partus.
76 C 18/i9 36 XI Recidief na partus.
Opmerkelijk groot (12) is het aantal vrouwen, die hare klachten weer terug kregen, nadat ze bevallen waren. Dat dit getal werkelijk heel groot is, blijkt misschien het best uit het feit, dat van de 183 overigen, er slechts 13 weer gebaard hadden. Onder deze 13 zijn er verschillenden, die nadrukkelijk mededeelen, dat de bij de baring ontstane perineaal-ruptuur, weder nauwkeurig door hechting gesloten werd.
II. Colporrhaphia posterior -(- perineoplastiek.
Dat de operatie beperkt kon blijven tot den achtersten vaginaalwand, kwam 23 keer voor.
15 keer werd geopereerd volgens Hegar, 7 keer volgens Doleris, terwijl de methode-BlSCHOFF slechts 1 keer toepassing vond. 1 keer



werd de vrouw in dezelfde zitting aan een herniotomie onderworpen. Slechts 1 keer trad stoornis in de genezing op, in den vorm van een bloeding, welke tamponnade noodig maakte. Ruim 1 week later kon de vrouw genezen naar huis vertrekken.
Op deze 23 geopereerden zijn 3 recidiefgevallen vast te stellen (117 C 00/oi, 87 C n/i3, 428 C 19/ao). De drie vrouwen, die ten tijde der operatie ongeveer 35 jaar oud waren, hadden ieder 4 kinderen gehad. De eerste van haar kreeg een kind en had sinds dien weer klachten. Ze liet zich elders weer opereeren en is thans geheel vrij van bezwaren. De beide anderen zeggen, geen last meer te hebben van een prolaps, doch dragen beiden een ring, weshalve ze onder de recidiefgevallen zijn opgenomen. Ze kregen na de operatie geen kinderen meer.
Van de 20 overige patienten zijn er slechts 2, die na de operatie weer gebaard hebben.
III. Colporrhaphia anterior colporrhaphia posterior -(- bekkenbodemplastiek.
Gedurende eenigen tijd werd aan de prolapsoperatie (wij kunnen hier berichten over 40 gevallen) een bekkenbodemplastiek toegevoegd, die hierin bestond, dat beiderzijds de musculus levatorani en de musculus transversus perinei profundus vrij gepraepareerd werden, waarna door hechting de gelijknamige spieren in de mediaanlijn met elkaar vereenigd werden.
Eenmaal werd de operatie uitgevoerd ter genezing van een virgineele prolaps. Als complicatie deed zich éénmaal een kyste van den voorsten vaginaalwand voor, welke tegelijkertijd verwijderd werd. Eén patiente werd voor de vierde maal geopereerd, waarvan 2 maal elders. De wondgenezing werd door niets gestoord, en allen konden genezen ontslagen worden. Bij het na-onderzoek bleek, dat 32 van hen volkomen van haar klachten bevrijd waren. 2 van hen hadden kinderen gekregen, terwijl van de 8 overigen, die recidief hadden, er 5 weer gebaard hadden.
Deze 8 recidiefgevallen zijn in de tabel L bijeengebracht.



label L.
Recidiefgevallen na colp. ant. -)- colp. post. bekkenbodemplastiek.
,7 Ouder- Aantal , , ,
Nummer , , . , Bijzonderheden
dom kinderen J
60 C ,4/i5 50 ja „Nooit geheel genezen".
196 C 14/i5 51 III Bericht geen klachten te hebben, doch
draagt een ring. Bij de operatie viel op, dat de m. transv. per. prof. zeer dun en klein was.
206 C 14/i5 18 I Ging goed tot na de partus. Ruptuur
niet gehecht.
421 C 14/i5 33 I Recidief na partus. [ring
178Ci5/ie 47 II Operatie heeft niet geholpen. Draagt
225 C ,5/ie | 42 XII 3 jaar na de operatie weer een kind gekregen. Korten tijd later bemerkt ze weer den prolaps.
5S C 16/i7 32 III Recidief na partus. Ruptuur niet gehecht.
286 C 16/i7 32 IV Recidief na partus. Ruptuur niet gehecht.
Ook hier valt weer op, dat de jonge vrouwen die recidief hebben, dit wijten aan een voorafgegane baring.
IV. Colporrhaphia anterior -f" colporrhaphia posterior -)- perineoplastiek -f- operatie van Alexandf.R-Adams.
In de 151 gevallen, dat de prolaps gecombineerd was met een retroflexio-uteri, werd de liggingsafwijking van dit orgaan opgeheven, door middel van de operatie van Alexander-Adams. Over 96 van hen is bericht ingekomen.
Bovendien waren er 4 vrouwen, die tevens een totale perineaalruptuur bleken te hebben, welke eveneens in dezelfde zitting gehecht werd. 5 keer werd wegens een erosie op de portio dit gedeelte van den uterus geamputeerd.



Een buikplastiek, welke bestond in het verwijderen van een stuk buikhuid met onderliggend vetweefsel, werd 4 keer gedaan. De operatie van Alexander-Adams werd in die gevallen gedaan in de wond van de buikplastiek.
Behoudens 2 keer een kleine bloeding, vallen geen bijzonderheden van het post. operatief verloop te vermelden. Een drukverband deed de bloeding ophouden.
Van deze 96 patienten blijken er enkelen voor de tweede maal geopereerd te zijn. Onder degenen, die zich thans genezen melden, zijn er drie, die, blijkens de anamnese eerst elders geopereerd zijn geworden (239 C 'Vis, 358 C 13/14, 372 C 17/lg). Wat bij deze drie vrouwen bijzonder treft, is, dat ze allen aangeven, dat haar klachten weer dateeren vanaf den tijd, dat ze weer gebaard hebben. Evenals vroeger door de andere operateurs, werd nu de recidief-prolaps behandeld met de gewone vaginale plastieken en perineoplastiek. Na deze operatie kregen ze geen kinderen meer en zijn totaal genezen.
24 van deze 96 patienten kregen weer kinderen. Wel duidelijk blijkt de groote invloed van dit nieuwe en groote trauma op de baringswegen uit het feit, dat van de 11 vrouwen, die recidief hebben, er niet minder dan 9 zijn, die dit rechtstreeks wijten aan de baring. Ze maken er melding van, dat ze van hare verzakkingsbezwaren bevrijd bleven tot een nieuwe partus een eind aan de vreugde maakt.
Degenen die recidief hebben, zijn verzameld in de volgende tabel (M.) Tabel M.
XT Ouder- Aantal , , ,
Nummer dom kinderen Bijzonderheden
360 C 06/o7 27 I Recidief na partus.
14 C 07/o8 33 VI Recidief na partus.
49 C09/i0 43 III Sinds 5 jaar weer verzakking.
69 C 09/io 25 II Recidief na partus.
228 C ,0/u 35 VIII Recidief na partus.
270 C 10/u 32 V 3 jaar later partus: recidief.



Tabel M. (Vervolg)
Numme, !°d^"|ktd«re„j Bijzonderheden 
414 C 10/n 82 V 2 jaar later partus: draagt ring.
369 C 1 Vi2 24 IV Na 1 jaar dezelfde kwaal terug.
175 C n/n 26 IV Recidief na partus.
277 C,7/i8 29 II Na 1 jaar dezelfde klachten als voorheen.
365 C17/ib 36 IV 1 jaar later partus: recidief. 
V. Colporrhaphia anterior + colporrhaphia posterior + bekkenbodemplastiek -f operatie van Alexander-Adams.
30 Maal kwam het voor, dat eene patiente, lijdende aan een prolaps, hiervan geopereerd werd door uit te voeren de typische prolapsoperatie en bekkenbodemplastiek, terwijl door hieraan de operatie van Alexander-Adams te doen aansluiten, tevens de in deze gevallen in retroflexie liggende uterus, in zijn normale antiflexie werd gebracht. Aan deze operatie werd nog bovendien een cervixplastiek toegevoegd in 2 gevallen, terwijl in een ander geval de patiente tegelijkertijd een breukoperatie onderging.
Alle patienten konden, zonder dat eenige tegenslag in de genezing optrad, op tijd, genezen, ontslagen worden.
Een drietal vrouwen had reeds vroeger eene prolapsoperatie
ondergaan (17 C ishe, 94 C 15/ie, 156 C 15/ie)-
25 patienten zijn geheel genezen. 8 van hen hadden weer kinderen gekregen. Enkelen melden, dat de partus moeilijk ging en langdurig was.
Recidief werd in de 5 overige gevallen vastgesteld, waarvan in 4 van hen niet onduidelijk de oorzaak moet gezocht worden in den voorafgaanden partus, terwijl de vijfde (44 C 15/i6), een III para van 40 jaar, meldde, dat langzamerhand de prolaps weer te voorschijn gekomen was.
VI. Colporrhaphia posterior + perineoplastiek + operatie van Alexander-Adams.
In deze laatste rubriek, die betrekking heeft op vaginale plastieken,



vinden 28 gevallen plaats, waar, wat de prolaps betreft, kon volstaan worden met eene colporrhaphia posterior, terwijl als altijd de retroflexio uteri behandeld werd met de operatie van Alexander-Adams.
De colporrhaphia posterior volgens Hegar vond in 20 gevallen toepassing, terwijl 8 keer de operatie van BlSCHOFF werd uitgevoerd.
Twee patienten ondergingen bovendien een plastische buikoperatie.
Van deze 28 patienten verliep de genezing ongestoord, uitgezonderd bij ééne vrouw (284 C n/n) die enkele dagen na de operatie een nogal ernstige bloeding kreeg, 't Bleek, dat een hechting in den achtersten vaginaalwand was doorgesneden. Na tamponnade stond de bloeding. Bij ontslag was de prolaps prachtig genezen.
Bij 4 patienten werd recidief geconstateerd. Bij hen is de prolaps weer is opgetreden, nadat een baring heeft plaats gehad (32 C01/o2), 146 C01/o2, 67 C02/o3i 266 C 15/ie), terwijl van de 21 vrouwen, die genezen zijn, er slechts 3 weer een kind ter wereld gebracht hebben.
VII. Ten slotte mogen nog in 't kort hier de gevallen gememoreerd worden, waarin op andere wijze dan de gebruikelijke, ingegrepen werd.
PROF. Veit voerde 4 maal een ventrofixatio-uteri uit, wegens prolaps. 't Waren multiparae, boven den climakterischen leeftijd. Bij 2 van hen werd tevens een perineoplastiek uitgevoerd, De genezing ging vlot, en thans melden ze alle vier, genezen te zijn.
Eene vaginofixatio-uteri werd, eveneens door Prof. VEIT, 3 maal gedaan. De operatie werd besloten met eene perineoplastiek. Ook dit waren vrouwen, bij wie geen kans op zwangerschap meer bestond. Behoudens een cystitis, die een van hen doormaakte, biedt het ziekteverloop niets bijzonders. Zij allen zijn thans geheel zonder bezwaren. Een van hen is tweemaal zwanger geweest, doch beide keeren maakte een abortus een einde aan de zwangerschap.
Bovendien verwijderde PROF. Veit langs vaginalen weg een met myomen bezetten uterus en extirpeerde toen tevens (wegens prolaps) de geheele vagina. De vrouw, die thans bericht zond in't geheel geen klachten te hebben, maakte een ongestoord ziekbed door.



Door Prof. van der Hoeven werd 2 maal door middel van de operatie van Schubert (uterus aan lascielapje ophangen) een eind aan het ondragelijk lijden gemaakt. Beide vrouwen, die een totalen prolaps hadden, zijn geheel genezen. Bij een oude vrouw van 72 jaar, die een totalen prolaps had met ulcera op de portio en die zonder succes ronde ringen gedragen had, werd met een tabakszaknaad de vulva grootendeels gesloten. Patiente was met dezen ingreep, die haar van tal van onaangename klachten bevrijdde, zeer ingenomen.
4. Overzicht der verkregen resultaten.
Om thans een overzicht te kunnen geven over de resultaten, die de operaties hebben opgeleverd, wordt hier nog eens afgedrukt de tabel J van pag. 46, doch nu tevens vermeldende het aantal genezingen en het aantal recidief-gevallen.
Tabel N.
' " g
« , IL -- ■--s
■ë V ^ S "S5"
2^-5 S5 Ö g < ë at *
I. Colporrhaphia anterior -j- colporhaphia
posterior -f- perineoplastiek .... 200 183 17 8,5
II. colporrhaphia posterior + perineoplastiek 23 20 3 13,5
III. colporrhaphia anterior -f- colporrhaphia
posterior + bekkenbodemplastiek . . 40 32 8 20
IV. colporrhaphia anterior -f- colporrhaphia posterior + perineoplastiek + operatie
van Alexander-Adams 96 85 11 11,5
V. Colporrhaphia anterior + colporrhaphia posterior + bekkenbodemplastiek +
operatie van Alexander-Adams ... 30 25 o 16,b VI. Colporrhaphia posterior + perineo-
plastiek -j- operatie van Alexander-Adams 28 ^4 4 14,3
VII. Operatie van Schubert 2 2 0 0
Operatie van Freund-Wertheim ... — — —"
Vaginofixatio-uteri '>) ' f|
Ventrofixatio-uteri 4 | nn
Totaalexstirpatie van den uterus. . .
Sluiten der vulva door hechting ... 11
428 380 48



Voor de berekening in percenten van het aantal recidiefgevallen is het natuurlijk noodzakelijk, de 11 operaties, ondergebracht in rubriek VII buiten beschouwing te laten, en omdat hun aantal te klein is om gevolgtrekkingen te maken, zien wij van hun verdere bespreking af.
We komen dus tot een totaal van 48 recidief-gevallen op 417 operaties, d. i. 11,5 °/c recidief en 88,5 0/o genezingen.
Uit de tabel blijkt, dat toevoeging van een bekkenbodemplastiek niet in staat is, het aantal recidief-gevallen te verminderen. De resultaten, met deze combinatie verkregen, zijn zelfs heel wat slechter (16,6 0/0 en 20 °/0 recidief) dan die uit de andere rubrieken. De oorzaak hiervan zal gelegen zijn in het feit, dat, bij kleine prolapsen, een reconstructie van den bekkenbodem overbodig is, terwijl ze bij grootere prolapsen, waar de bekkenbodemspieren sterk atrofisch zijn, slechts illusoir is.
Verder wijst dit overzicht uit, dat de uitkomsten minder mooi zijn (14,3 °/0 en 13,5 °/0) wanneer men er genoegen mee neemt, alleen een plastiek van den achtersten vaginaalwand uit te voeren, 't Verschil met de rubrieken, waarin ook een plastiek van den van den voorsten vaginaalwand werd uitgevoerd, is duidelijk. Deze geven slechts 8,5 °/0 en 11,5 °/0 recidief. Bij iederen prolaps trachte men dus, door ook een stuk slijmvlies van den voorsten vaginaalwand te verwijderen, met opvolgende sluiting der wondfiguur, de vagina zoo nauw mogelijk te maken.
Het is nog van belang erop te wijzen, dat van de 48 vrouwen die haar oude kwaal hebben terug gekregen, er niet minder dan 35 zijn, die aangeven, dat hun klachten weder opgetreden zijn na de eerste baring, volgende op de operatie. Dat dit aantal relatief zeer groot is, blijkt vooral, als wij opmerken, dat van de 380 genezen patienten, er slechts 54 zijn, die na de operatie weer een zwangerschap hebben ten einde gebracht.
Volgen wij enkele gynaecologen in hun opvatting, dat men recidief-prolapsen, die ontstaan zijn na een voorafgaande baring, niet behoeft te rekenen onder 't werkelijk recidief, omdat hier



zoo'n groot trauma heeft ingewerkt, dan zou ons overzicht er als volgt uitgezien hebben. (Tabel O.)
Tabel 0.
g S e "c3 e
0) ^ O
— 2 ■- 2 rt e
rt > "O rt > .E
4-> JT C V (U
g <£P v ,<v
< ^ ï^«.ïï 3
32 "O 1) T3 O
8 C > « " V
„> rt ? > <U »
P4 > > * 
I. Colporrhaphia anterior -{- colporr-
haphia posterior + perineoplastiek 200 17 12 5 2,5 II. Colporrhaphia posterior -j-perineo-
plastiek 28 3 1 2 8,7
III. Colporrhaphia anterior + colporrhaphia posterior 4* bekkenbodemplastiek 40 8 5 3 7,5
IV. Colporrhaphia anterior -j- colporrhaphia posterior -f- perineoplastiek
+ operatie van Alexander-Adams 96 11 9 2 2,1
V. Colporrhaphia anterior + colporrhaphia posterior -|- bekkenbodemplastiek -J- operatie Alexander-
Adams 30 5 4 1 3,3
VI. Colporrhaphia posterior -f- perineoplastiek -|- operatie van Alexander-
Adams •. 28 4 4 0 0
VII. Operatie van Schubert .... 2 0 0 0 0
Operatie van Freund-Wertheim . — — — — —
Vaginofixatio-uteri 3 0 0 0 0
Ventrifixatio-uteri 4 0 0 0 0
Totaalexstirpatie van den uteris . 1 0 0 0 0
Sluiten der vulva door hechting . 1 0 0 0 0
428 48 35 13
Ook uit deze opgave blijkt weer ten duidelijkste, dat de beste resultaten verkregen werden in de rubrieken I en IV. In 't oog-



springend is vooral het verschil tusschen I en III. Door de toevoeging van de bekkenbodemplastiek, stijgt het aantal recidiefgevallen in percenten van 2,5 op 7,5. De aard der prolapsen was steeds dezelfde. Daar kan dus dit groote verschil niet door ontstaan zijn.
Berekenen wij uit deze tabel een gemiddelde, dan komen wij tot 13 recidiefgevallen op (428-11) 417 operaties d. i. 3,1 °/0 reci" dief, dus 5)6,9 °/0 genezing.
Daar systematisch alle liggingsafwijkingen van den uterus naar achteren, door middel van de operatie van Alexander-Adams opgeheven werden, valt hier geen vergelijking te maken.
5. CONCLUSIES.
Doordat alle operateurs in hun techniek in finesses van elkaar verschillen en men ook niet eenstemmig is over het begrip „recidiel", is het natuurlijk onmogelijk uit het voorafgaande een absoluut betrouwbare vergelijking te maken.
Toch moeten wij trachten over de belangrijkste operatiemethoden een indruk te verschaffen, betreffende hare bruikbaarheid in de praktijk.
Vangen wij aan met de operatie van NEUGEBAUERLe Fort.
Percentgewijs is het aantal genezingen te stellen op 90. De operatie is vlug en gemakkelijk, eventueel geheel zonder narcose uit te voeren. Het groote bezwaar tegen dezen ingreep is echter dat hij, omdat cohabitatie vrijwel onmogelijk gemaakt wordt, alleen bruikbaar is bij oude vrouwen. En juist hierdoor is hij onbruikbaar, daar wij juist gezien hebben, dat het voor het meerendeel jonge vrouwen zijn, die lijdende zijn aan een prolaps en die daarvan gaarne bevrijd willen worden.
Op dezelfde gronden is ook P. MüLLER's colpektomie te verwerpen. Deze is echter nog meer in 't nadeel door hare groote mortaliteit (6 °/0).



Ook de totaalexstirpatie kunnen wij niet aanbevelen. Het is zoo juist door een Duitsch gynaecoloog gezegd: „Een orgaan, dat niet op de juiste plaats gelegen is, moet gereponeerd, doch niet weggesneden worden". Trouwens ook de groote mortaliteit (Rauhut 10 °/0. Hartmann en Bouchet 9,5 °/0, Zolotnisky 7 °/o, schlatte en jolly ieder 7 °/c) doet voor deze operatie terugschrikken. Haar genezingskans in percenten kunnen wij stellen op
Wat betreft de genezingskans van de ventrofixatio- en vaginofixatio uteri, welke uitgevoerd worden ter genezing van een prolaps, kunnen wij deze aan de hand van de cijfers, gegeven door Rauhut (die de geheele litteratuur naging), stellen op 60-70°/o- Echter heeft de eerste een mortaliteitscijfer van 5,4 °jc. Nooit echter zullen wij deze operatie voor vrouwen, die nog.in staat zijn kinderen voort te brengen, kunnen aanbevelen. Zwangerschap na vaginofixatiouteri, beteekent, nog afgezien van allerlei bezwaren gedurende de zwangerschap, in 25 °/0 gevallen het optreden van een abortus, terwijl, indien het einde der gravideit bereikt wordt, in 32 °/o operatieve kunsthulp noodig is. De mortaliteit der kinderen en die der moeders bedraagt na ventrofixatio-uteri 58 °/0! en 14! (norris).
Wat nu de operatie van wertheim-schauta betreft, kunnen wij kort zijn. Deze operatie, die steeds gepaard moet gaan met kunstmatige sterilisatie der vrouw, is reeds alleen hierom af te keuren. Bovendien is ze zeer gevaarlijk; bewijze de groote mortaliteit (7,5%.) De mogelijkheid van 't ontstaan van embolieën en thrombosen bij opening van de groote bindweefselspleten en wijde venae is duidelijk, en de sterfgevallen zijn er, om te bewijzen, dat deze vrees gegrond is. 't Infectiegevaar is groot. Vele patienten sterven aan een sepsis, uitgaande van een veretterd haematoom. De uterus is niet meer toegankelijk voor behandeling. Blaasbezwaren zijn, evenals bij de vaginofixatio uteri, talrijk en hardnekkig, 't Belangrijkste is echter, dat deze zeer ingrijpende operatie ook niet tegen recidieven behoedt. Hiervoor behoeven wij slechts te wijzen op de uitgebreide tabel e, die doet zien dat het aantal



genezingen zeer veel uiteenloopt, gemiddeld echter te stellen is op 70 °/o. En voor de patienten, die recidief hebben gekregen, is vrijwel zeker geen hulp meer te verwachten. Juist deze onmogelijkheid, om recidieven naar behooren te behandelen, heeft velen ertoe gebracht, de operatie niet meer uit te voeren.
De meest moderne operaties blijven hier buiten bespreking, omdat zij nog geen van alle in de praktijk hebben bewezen van dergelijk belang te zijn, dat ze in staat zouden zijn, de bestaande operaties geheel te verdringen.
Blijft nog over in 't kort de verschillende colporrhaphien te beschouwen.
KröNIG en Dödkrlein meenen te kunnen vaststellen, op een materiaal van ± 1000 patienten, dat de genezingskans bedraagt 70%. Dat dit werkelijk niet ver ver bezijden de waarheid zal zijn, bewijzen de cijfers uit andere groote statistieken. (KüSTNER 70%, Chrobat 72%) en uit de Fransche literatuur (bouilly 70—80%en LANDFRIEND 76,3%.)
De operatie is snel en gemakkelijk uit te voeren. Narcose is niet noodig. De genezing is slechts zelden gestoord (bloeding, cystitis). Alle geslachtelijke functies blijven ongerept. De vrouw kan nog kinderen ter wereld brengen. Dit laatste is, gelet op de waarde van het moederschap en de levensvervulling en de levensvreugde, die er mee gepaard gaan, van de grootste beteekenis. Belangrijke moeilijkheden bij de baring zijn niet te verwachten. Na de baring is echter de kans op recidief groot: 11,5%. Doch, daar de operatie zeer weinig gevaar met zich brengt, kan het nooit een bezwaar zijn de vrouw een tweede maal te opereeren.
Waar het uit de tabellen G en H blijkt, dat het voornamelijk jonge vrouwen zijn, die genezing zoeken van haar prolaps, en die door dien prolaps niet meer in sfoat zijn haar huishouden naar behooren te bestieren, zou het onverantwoordelijk zijn, haar een andere operatie dan de colporrhaphia te doen ondergaan.
Treedt geen zwangerschap met opvolgende baring in, dan is de



genezingskans 5)6,9 °/. Zonder schroom zal men dus een vrouw deze operatie kunnen aanraden. Te voorspellen is dat, indien de vrouwen zich na de operatie langer konden ontzien, nog langer hare zware werkzaamheden konden laten rusten, deze kans zou kunnen stijgen tot 100 °/0.
Steeds nog is men zoekende, en steeds worden meer ingewikkelde operaties bedacht en uitgevoerd. Dat de resultaten niet blijvend aan de verwachtingen voldoen, blijkt wel uit het feit, dat die onderzoekers nooit lang één methode trouw blijven.
Zooveel operateurs, zooveel variaties.
Men wisselt steeds van methode af, meegaande met nieuwere inzichten omtrent aetiologie en anatomie van den prolaps. Was men in deze beide opzichten eenstemmig gezind, dan zou ook spoedig de meest doelmatige operatie den strijd gewonnen hebben.
Zoolang deze overeenstemming niet bereikt is, blijven de vaginale plastieken, gecombineerd met perineale plastieken, de voorkeur verdienen.



LITERATUURLIJST.
Adolph M. f. Geb. u. Gyn. Bd. 30
Hft. 3
Andersch Archiv f. Gyn. Bd. 65
Asch Acad. Proefschrift. Bres-
lau. 1886
Bauer Wien. Med. Wochen-
schrift. 1912. N°. 19 Baumm Archiv f. Gyn. Bd. 65
Bracker Acad. Proefschrift. Mar¬
burg. 1913
Braun Z. f. Gyn. 1918. N°. 42
Bröse Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 66
Bucara Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 44
Bumm Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 46
„ Z.f. Gyn. 1916. N°. 29
Bürger Archiv f. Gyn. Bd. 73
Calmann Z.f. Gyn. 1917. N°. 9
Christiani Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 44
Clauss Z. f. Gyn. 1914. N°. 46
Cohn Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 14
„ Archiv f. Gyn. Bd. 84
Cramer Z.f. Gyn. 1908. S. 1370
Cramer Archiv f. Gyn. Bd. 101
Die Bedeuting des Levatorspaltes für die Rezidiv.prognose der Prolapsoperation.
Dauererfolge der operativen Retroflexio- und Prolapsbehandlung.
Ueber Prolapsoperationen.
Zur operativen Behandlung der Retroflexio Uteri und der groszen Prolapse.
Die operative Behandlung des Scheidenund Gebarmuttervorfalles.
Ueber die operative Behandlung des Genitalprolapses und ihre Dauerresultate.
Ueber die ortliche Betaübung bei vaginalen Operationen.
Die Resultate der Prolapsoperationen nach Schauta.
(Jeber der plastische Verwendung der in die Scheide gestürzten Uteruskörpers bei Prolapsen.
Aetiologie u. Behandlung des Uterusprolaps.
Collifixatio uteri.
Zur Aetiologie des Prolapsus Uteri.
Beitrag zur operationen Behandlung der Gebarmuttervorfalles.
Ueber Dauererfolge der WertheimSchauta'schen Prolapsoperation.
Ueber die primairen und definitiven Resultate der Prolapsoperationen.
Keilresection des Corpus uteri wegen chron. Metritis ins besondere bei der Prolapsoperation.
Variationen moderner Prolapsoperationen.
Beitrage zur Radikaloperation des Prolaps.



Davidson Z. f. Gyn. 1912. N°. 13 Chinine injecties tegen Prolaps.
Döderlein u.
Krönig Leipzig. 1921 Operative Gynakologie.
Dührssen Z. f. Gyn. 1901. N°. 29 Ueber eine einfache und sichere
Prolapsoperation.
„ Berl. Klin. Wochenschr. Operative Künsteleien bei Scheiden-
1916. N°. 30 Gebarmuttervorfalles.
Ebeler Z. f. Gyn. 1916. N°. 8 Prolaps und Spina bifida occulta.
Efros Z. f. Gyn. 1920. N°. 16 Ueber Spatfolge nach Kolpektomie
bei senilem Totalprolaps.
Faim Acad. Proefschrift. Mün- Ueber Aetiologie und Therapie des
chen. 1913 Prolapsus uteri.
Fehim M. f. Geb. u. Gyn. Bd. 44 Ueber die operative Behandlung gros-
zer vaginalen Enterokelen.
Feyerabend M. f. Geb. u. Gyn. Bd. 43 Resultate der Interpositio uteri beim
Prolaps.
Fikentscher Acad. Proefschrift Straats- Ueber die Erfolge der Ventrifixur u.
burg 1913 Vaginifixur beim Prolaps.
Flatau Z. f. Gyn. 1916. N°. 22 Die Ausschaltung der Fossa vesico-
uterina aus der Bauchhöhle.
Fraenkel Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 82 Ventrofixura-vaginae.
Franqué, von Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 66 Ueber die Pfannenstiel'sche Keilreser-
tion des Uterus.
Fritsch Z. f. Gyn. 1900. N°. 2 Ueber Prolapsoperationen.
Freund, H. Z. f. Gyn. 1901. N°. 18 Ueber moderne Prolapsoperationen.
„ Archiv f. Gyn. Bd. 101 Neue Prinzipien der Prolapsbehand-
lung, zugleich Mitteilungeines Falies von Faszien- und Fett-transplantation.
Graefe Z. f. Gyn. 1916. N°. 47 Ueber Prolapsgefühl ohne Prolaps als
Kriegserscheinung.
n Z. f. Gyn. 1919. N°. 11 Ueber Schwangerschaft nach Inter¬
positio Uteri.
Hager Acad. Proefschrift Tübin- Operative Behandlung des Scheiden¬
gen 1901 Gebarmutter vorfalles.
Haim l. f. Gyn. 1917. N°. 7 Ueber einen Fall von zweimaliger
Schwangerschaft nach Interpositio Uteri.
Halbanu.Tand- Wien 1907 Anatomie u. Atiologie der genital-
ler prolapse beim Weibe.
Hal ban Wien 1919 Operative Behandlung des weiblichen
Genitalprolapses.
Herff, von Z. f. Geb. u Gyn. Bd. 3 Ueber Dauerresultate bei Prolaps¬
operationen.
Holst Z. f. Gyn. 1912. N°. 5 Zur operativen Behandlung der Prolaps
des Uterus.
Holst Z. f. Gyn. 1915. N°. 52 Zur Technik der Transversus-Leva-
tornaht.
Hofmeyer Z. f. Gyn. 1916. N°. 45 Zur Ftage der Prolapsoperation.



Hofmeyer ! Leipzig 1920 Handbuch der Frauenkrankheiten.
Humpf Acad. Proefschrift Göttin- Die Methoden der Prolapsoperationen
gen 1896 in der Gottinger Universitats-
klinik.
Jacoby Archiv f. Gijn. Bd. 70 Ueber Prolapsoperationen und deren
Dauerresultate.
Jaeggy Gyn. Rundschau 1907 Kolpektomie nach P. Müller.
Jaworski Z. f. Gyn. 1917. N°. 28 Senkung und Prolaps von Uterus und
Scheide als Folge ungenügender Ernahrung.
Jollij Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 66 Die Operation des Prolapses Uteri
totalis.
Kieme Acad. Proefschrift Halle Bericht über die von Mai 1887 bis
1895 Marz 1894 in der Halle'schenFrauen-
kliniek ausgeführten Prolapsoperationen.
Klein Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 74 Die Operation von Totalprolapses nach
Wertheim-Schauta, ihre Modifikationen, ihr Schicksal
Kleinwachter Wiener kliniek 1899 Operative Uterusfixationen und dieaus
letzteren resultirenden Geburtsstörungen.
Krönig Archiv f. Gyn. Bd. 92 Bemerkungen zur Prolapsoperation.
Küstner Jena 1920 Lehrbuch der Gynakologie.
Labadie-Lagra- Paris 1914 Traité medico-chirurgicale de gyné-
ve et Legueu cologie.
Latzko Z. f. Gyn. 1910. S. 1523 Zur Interpositio uteri vesico-vaginalis.
Lichtenstein Archiv. f. Gyn. Bd. 88 Technisches zur Schauta'schen Prolapsoperation.
„ Z. f. Gyn. 1919. N°. 22 Kolporrhaphia Submucosa statt Hys-
terophorbehandlung bei Altersprolapsen.
Mackenrodt Z. f. Gyn. 1920. N°. 18. Zur operativen Behandlung des nach
Entfernung der Gebarmutter entstandenen totalen Scheidenvorfalls.
Mandelstamm M. f. Geb. u. Gyn. Bd. 14 Zur operativen Behandlung der Genital-
prolapsen.
Marcus Acad. Proefchrift Heidel- Ueber die Aetiologie der Prolaps.
berg 1912
Martin, A. M. f. Geb. u. Gyn. Bd. 50 Zu den Prolapsfragen.
„ Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 82 Zu den Prolapsfragen.
Martin, E. Archiv. Bd. 97 Zur Anatomie und Technik der Leva-
tor-Fasciennaht.
„ Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 46 Anatomie und Klinik von Uterus-und
Blasenvorfall.
Matthaei Z. f. Gyn. 1899. N°. 6 Prolapsbehandlting mittels Silber-
drahtringe.
Matthes Z. f. Gyn. 1919. N°. 24 Ueber Prolapsgefühl ohne Prolaps als
Kriegserscheinung.



Meyer j Acad. Proefschrift Frei- Ueber die Bedeutung der Geburt mr
burg 1911 die Genitalprolaps.
Meinert Acad. Proefschrift Greifs- Zur Prognose der Prolapsoperationen.
wald 1897
Nadory Z. f. Gyn. 1914. N°. 12 Fascia-Iata Inplantation zur Heilung
des weiblichen Genitalprolapses.
Nebesky Archiv f. Gyn. Bd. 87 Aetiologie des Utero-vaginalprolapses.
Neugebauer Z.f. Gyn. 1917. N°. 10 Zur Frage der Behandlung des Ge-
barmuttervorfalles.
Oehlecker Z.f. Gyn. 1918. N°. 48 Promontoriofixur bei schweren Uterus
prolapsen.
Ohlmann Acad. Proefschrift Frei Therapie der Genitalprolaps durch die
burg 1911 Levatornaht.
Payeur Acad. Proefschrift Strats- Ueber die plastische Verwendung des
burg 1896 Uterus bei schweren Totalprolapsen
alter Frauen.
Piel Z. f. Gyn. 1918. N°. 14 Ueber Genitalprolapse und Unter-
leibsbriiche im Kriege.
Petri M. f. Geb. u. Gyn. Bd. 30 Prolapsoperationen und ihre Dauerer-
folge.
Rauhut Acad. Proefschrift Halle Die neueren Prolapsoperationen.
1895
Reiffenscheid Archiv f. Gyn. Bd. 73 Alexander-Adams Operation.
Rieck Archiv f. Gyn. Bd. 90 Kolporrhaphie durch Scheidenwand-
verdopplung
Schadd Acad. Proefschrift Gies- Ueber die Schauta'schen Prolapsope-
sen 1912 ration.
Schaedel Z. f. Gyn. 1917. N°. 10 Ventrifixur des durch Laparotomie
interponierten Gebarmutter.
Scharpenack Z. f. Gyn. 1907. N°. 36 Zur Statistik der Prolapsoperationen.
Schauta Gyn. Rundschau. Bd. 1 Ueber die extrapentoneale Interpo-
sition des Uterus bei Prolaps.
Scheepers Acad. Proefschrift Gro- Uitzakking van de baarmoeder.
ningen 1870 .
Schifïmann Z. f. Gyn. 1917. N°. 22 Die Zunahme der Prolapse als Knegs-
schadigung.
Schmidt M. f. Geb. u. Gyn. Bd. 11 Bericht uber die an die Klinik Schauta
ausgeführten Prolapsoperationen.
Schmid Z. f. Gyn. 1917. N°. 10 Ueber einen Fall von Promotorio-
fixatio-Uteri.
Schücking Z.f. Gyn. 1890. N°. 8 Vaginalligatur.
Schubert Z. f. Gyn. 1914. N°. 1 Die Verwertung der freien Fascien-
transplantation zur Heilung des Totalprolapses.
Schultz M. f. Geb. u. Gyn. Bd. 78 Beckenbodem und Prolaps.
Staedler Archiv f. Gyn. Bd. 58 Die operative Behandlung der Lage
veranderungen mittels Lawson TaitAlexander-Adams.
Acad. Proefschrift Frei-
burg 1911 Acad. Proefschrift Greifs-
wald 1897 Z.f. Gyn. 1914. N°. 12
Ueber die Bedeutung der Geburt für die Genitalprolaps.
Zur Prognose der Prolapsoperationen.
Fascia-Iata Inplantation zur Heilung des weiblichen Genitalprolapses.
Aetiologie des Utero-vaginalprolapses.
Zur Frage der Behandlung des Gebarmuttervorfalles.
Promontoriofixur bei schweren Uterus prolapsen.
Therapie der Genitalprolaps durch die Levatornaht.
Ueber die plastische Verwendung des Uterus bei schweren Totalprolapsen alter Frauen.
Ueber Genitalprolapse und Unterleibsbrüche im Kriege.
Prolapsoperationen und ihre Dauererfolge.
Die neueren Prolapsoperationen.
\ lpiranrler-Adams ODeration.



Stoeckel Archiv f. Gyn. Bd. 91
Schwabe M. f. Geb. u. Gyn. Bd. 44
Stöcker Z. f. Gyn. 1900. N°. 46
Thissen Acad. Proefschrift Kiel
1912
Tittel Z.f. Gyn. 1920. N°. 20
Treub Leiden 1917
Unia Steijn Acad. Proefschrift Leiden
Parvé 1881
Vollrath Acad. Proefschrift Berlijn
1891
Wagner Acad. Proefschrift Würz-
burg 1910
Walbaum Z.f. Gyn. 1915. N°. 35
Wederhake Z.f. Gyn. 1917. N°. 33
Weibel Archiv f. Gyn. Bd. 105
Wertheim Z. f. Gyn. 1899. N°. 14
„ Z.f. Gyn. 1915. N°. 15
„ Z.f. Gyn. 1916. N°. 1
•
„ Archiv f. Gyn. Bd. 102
„ Archiv f. Gyn. Bd. 103
„ Berlijn 1919
Windisch | Z. f. Gyn. 1914. N°. 30
Winter Z. f. Geb. u. Gyn. Bd. 35 ,
Wormser Z.f. Gyn. 1899. N°. 1
WijdenesSpaans Acad. Proefschrift Leiden
1892
Ueber die Wertheim-Schauta'schen Prolapsoperation.
Beitrag zur Prolapsoperation nach Neugebauer-Le Fort.
Ueber ScheidenexstirpationbeiProlaps.
Ueber die Dauerresultate nach der Wertheim-Schauta'schen Prolapsoperation.
Supravaginale Amputation des Uterus mit Suspension des Stumpfes als Prolapsoperation.
Leerboek der Gynaecologie.
Prolapsus Uteri.
Prolapsoperationen.
Ueber Totalexstirpation des Uterus und der Scheide bei groszen Vorfallen.
Zur Heilung hochgradiger Prolapse und Prolapsrezidive.
Zur Entstehung, Behandlung und Verhütung schwerer Gebarmuttervorfalle.
Ueber Schwangerschaft und Geburt
nach Interpositio uteri vesico-vaginalis.
Zurplastischen Verwendungdes Uterus bei Prolapsen.
Einnahung des Uterus und Suspension des Uterus als Prolapsoperation.
Zur Technik der operativen Behandlung der Genitalprolapsen und Retrodeviationen des Uterus.
Technik der Interpositio uteri beim Prolaps.
Die Suspension der Portio vaginalis an den Sakro-uterinligamenten.
Operative Behandlung des Prolapses mittels Interposition und Suspension des Uterus.
Verglelch der Schauta'schen und Dührssen'schen Prolapsoperation.
Ursache und Behandlung der Prolapse.
Zur P. Müller'schen Prolapsoperation.
De behandeling van prolapsus uteri.







STELLINGEN.







STELLINGEN.
i.
In de vaginale plastieken bezitten wij een bijna onfeilbare methode ter genezing van prolapsen.
II.
De interpositio uteri vesico-vaginalis heeft als prolapsoperatie gefaald.
III.
De opvatting van Uhthoff-Wilbrand-Saenger betreffende de vezelverdeeling in den nervus opticus en het netvlies is — getoetst aan een physiologische methode — gebleken de juiste te zijn.
IV.
De echte Morbus Banti is een in Noord- en Midden-Europa niet voorkomende ziekte.
V.
De bij jonggeborenen optredende albuminurie is nog niet voldoende verklaard.
VI.
Patholoog-anatomisch blijkt het, dat syphilis van de maag meer voorkomt dan klinisch gediagnosticeerd kan worden.



VII.
Ten onrechte beweren COUTELA en MoNBRUN, dat overgevoelige hoornvliezen het genezingsproces na lensextractie benadeelen.
VIII.
Bij moeilijke cystoscopien verdient het gebruik van sacraalanaesthesie aanbeveling.
IX.
De fascia endo-abdominalis zet zich als fascia endo-pelvina in het bekken voort.
X.
Van belang voor de aetiologie van de schizophrenie bij de vrouw is het feit, dat in een groot aantal gevallen een achterblijven in ontwikkeling der genitaliën is waargenomen.
XI.
r
Door middel van de praecipitatie-methode is het geslacht van het komende kind met eenige zekerheid te bepalen.
XII.
Bij onduidelijk uitgesproken nerveuse klachten zoeke men naar de voor pellagra kenmerkende huidafwijkingen.
XIII.
Chronisch arsenisme met arsenicurie als symptoom, is niet de oorzaak van de z.g. „pekziekte".
XIV.
De locale anaesthesie bij het openen van een peritonsillair abces, is niet aan te bevelen.



XV.
Bij epilepsie is een gecombineerde broom-luminaltherapie in te stellen.
XVI.
Als doodsoorzaak bij de acute pneumothorax neemt men ten onrechte aan de vermindering van het respiratieoppervlak.
XVII.
Onspecifieke globuline-uitvlokking bij de syphilisreactie volgens Sachs-Georgi, is tot een minimum te beperken, indien men de buisjes gedurende 18 a 20 uur in den broedstoof plaatst; daarentegen kan een secondair inwerkende ijskasttemperatuur een uitvlokking geven van Wassermann-positieve sera, welke na verblijf in den broedstoof negatief reageerden.
XVIII.
Bij het maken van Röntgenfoto's wende men cinnaber als contrastmassa aan.
XIX.
Tot het verkrijgen van betrouwbare uitkomsten bij de quantitatieve bepaling van indican in het bloedserum, dient dit eerst door middel van alkohol onteiwit te worden.
XX.
„Kapitalabfindung" is voor ongevalsneurosen de causale therapie.