Het voltooien van dit proefschrift is mij een welkome gelegenheid U, Hoogleeraren, oud-Hoogleeraren en Lectoren der Medische en Philosophische faculteiten der Universiteit te Amsterdam, alsmede U, Hoogleeraren van het Instituut voor Tropische Hygiëne, dank te betuigen voor het van U ontvangen onderwijs. Hooggeleerde Schüffner, hooggeachte promotor, voor Uwe bereidwilligheid om als mijn promotor op te willen treden, als ook voor Uwe belangstelling en steun bij de bewerking van dit proefschrift, ben ik U grooten dank verschuldigd. Hooggeleerde Koolemans Beynen, Hooggeleerde van Leersum, voor Uwe voorlichting ben ik U zeer erkentelijk. Zeer Geleerde Pelger, Uwe haematologische lessen zijn mij een belangrijken steun geworden bij het, in de tropen Zoo vaak noodige, morphologische bloedonderzoek. Zeer Geleerde Oudendal, dank zij Uwe bereidwilligheid de opgezonden organen te willen onderzoeken, konden de klinische waarnemingen door histologische gegevens worden gesteund. Zeer Geleerde Bloch, de wetenschappelijke gesprekken, die wij op Banka hebben gehad, alsmede de gulle gastvrijheid van Uwe vrouw, zullen als aangename herinneringen blijven voortleven. Ten slotte dank ik allen, die mij te Belinjoe bij mijn werk op eenigerlei wijze zijn behulpzaam geweest. 1927 1928 1929 *) Totaal ziektecijfer in % v.h. maximum aantal i,i % 0,9 % 1 % te behalen dagtaken. Totaal aantal verloren dagtaken wegens 127725 108558 110415 ziekte, waarvan buiten het ziekenhuis 1176 838 1192 | malaria 294 335 210 beri-beri **) 1 2 | i amoeben 15 4 4 I ] >4° j >30 >13 Aantal £ ' bacillaire 25 26 9 binnen- typhus abd. 3 3 gekomen pnoemonie 2 1 n lijders koorts met onmet: bek. oorzaak 63 30 19 lues 14 12 12 ziekten huid en celweefsel 355 309 444 I overige ziekten 543 455 472 tijdelijk afgekeurd ***) 64 40 64 overleden, ook door ongeval 27 19 12 gemiddelde sterkte 4203 3569 3606 *) 10 maanden. **) gedroste arbeiders. ***) wegens ziekte of „ongewenscht element". 3. Verzorging der arbeiders in het Ziekenhuis. Evenals in de mijnen wordt ook in de ziekenhuizen der Banka-Tinwinning sedert vele jaren bijzonderen aandacht besteed aan het vitaminegehalte en de caloriënwaarde van het voedsel. De bereidingswijze is zoodanig, dat hierdoor zoo weinig mogelijk vitamin-C verloren gaat en het gaarne wordt gebruikt. Hierdoor ziet men onder de opgenomen contractanten eigenlijk nooit ziekten welker ontstaan alléén toegeschreven moet worden aan een vitamin-C tekort. Hieronder volgt het wekelijksch menu, zooals dit in de ziekenhuizen wordt verstrekt. Het vitamine-gehalte is hierbij aangegeven naar de opgaven van C. Funk 28). Weekmenu uit het Bedrijfshospitaal te Belinjoe avondmaal ontbijt middagmaal Hoeveel- Soort der voedings- heid per ma'en vitamin gehalte middelen. portie in p" naar C Funk. week. B. A. C. grammen. Zilvervliesrijst 250 4 + + + gezouten eende-eieren 1 4 + + + zilvervliesrijst 200 3 + + + gecondenseerde melk 25 3 javaansche suiker 25 3 zilvervliesrijst 250 4 + + + katjang idjoe 75 7 + + rf reuzel 20 7 + soja 5 7 + varkensvleesch 100 2 versche visch 200 1 rundvleesch 100 2 gedroogde visch 75 2 zilvervliesrijst 250 7 + + + gedroogde visch 75 5 gezouten groente 100 2 witte, bruine boontjes 75 1 + reuzel 20 7 + versche groenten 200 3 + gezouten eende-ei 1 2 + + + taugé (ontkiemde k. i.) 75 1 + + + tamarinde ±5 4 I Na drie tot tien maanden gebruik van dit voedsel hebben zich evenwel bij een zevental patiënten verschijnselen voorgedaan, die hoewel in het begin slechts onder voorbehoud, later beschouwd werden als identiek met de klassieke scheurbuik. Zij reageerden namelijk zeer snel op toediening van C-vitamine. Het betrof alléén hulpbehoevende patiënten, die de zaal niet konden verlaten en daarom hun voedsel op bed verstrekt kregen. Zij leden aan: chronische (niet-scorbutische) beenzweeren 2, gecompliceerde beenbreuk 1, chronische gewrichtsrheumatiek 1, psychose 2, terwijl één patiënt een levenslang veroordeelde was met vage klachten. Allen waren Chineezen. Zij vertoonden alle eenige van de volgende symptomen: bloedend, blauwrood, gezwollen tandvleesch, vooral van de tandvleeschpapillen, bleekheid, nog zonder belangrijke vermindering van het haemoglobinegehalte, bloedingen in de huid en om de wortels van de haren der onderbeenen, para-articulaire bloedingen om de kniegewrichten en de hiermede in verband staande stoornis in de functie der beenspieren. De huid was veelal droog en schilferde; de hyperkeratosis, zooals deze o.a. door Wiltshire 83) als een kenmerkend, vroeg aanwezig symptoom is beschreven (in 87 % van 3000 gevallen), werd niet waargenomen. De gelegenheid heeft zich voorgedaan deze interessante afwijking klinisch en haematologisch te differentieeren met andere ziekten, die gepaard gaan met haemorrhagiën en tandvleeschbloedingen. Bij deze vergelijking was wèl duidelijk, dat men niet te doen had met één of anderen vorm van haemorrhagische diathese. 4. Ziektegeschiedenissen en kliniek van de scheurbuik. 1. Een Chineesche mijnwerker, 26 jaar, is 23 Oct. 1926 opgenomen met psychose. Gewicht 50 KG. Hij vertoont op 7—6—27 donker gepigmenteerde oorschelpen en areae mammae; het geheele lichaam is wel dun, doch diffuus bezaaid met gerstekorrel-groote donker gekleurde, licht verheven vlekjes; hij klaagt over onaangenaam gevoel in den mond, waarin nog geen afwijkingen zijn te zien; urine bevat geen eiwit; milt en lever zijn niet palpabel; bloed bevat geen malariaparasieten; haemoglob. gehalte 80 % (ongecorrigeerd); vitaalkleurbare roode bloedlich. zijn niet of slechts weinig vermeerderd; leucocyten: 9700, waarvan 57 % segmentk.; 8 % eosinophiele; 27 % lym- phocyten; 8 % monocyten; geen qualitatieve veranderingen. 12—6—'27. Beide onderbeenen vertoonen schilferende huid; in de huid van beide kuiten vele perifolliculaire bloedingen; zeer licht oedeem; tandvleesch bloedt bij zeer lichten druk; tandvleeschpapillen zijn blauwrood gezwollen; etterig beslag; foetor ex ore; temperatuur 36.8°. 13-6: Bloedingen om de haarwortels worden duidelijker; enkele kleine subcutane bloedingen in rechter en linker kuit; geen diepe infiltraten. 18-6: tandvleesch bloedt spontaan; patiënt klaagt over pijn in de beenen; in linker kniegewricht is slechts beperkte beweging mogelijk. 19-6: roode bloedlich.: 4.368.000; haemogl. gehalte 75 %; bloedplaatjes: 210.000; bloedingstijd volgens Duke; 2% minuut; leucocyten: 11.500, waarvan: 53% segmentk.; 5% eosinophiele; 32% lymphocyten; 10 % monocyten. Van af 20-6 komt patiënt dagelijks ongeveer twee uur in diffuus licht in den tuin en krijgt „d j e r o e k" sap. Hij pigmenteert zeer sterk op de aan het licht blootgestelde lichaamsdeelen; geruimen tijd na het ophouden der licht baden is patiënt herkenbaar aan zijn donkere bronskleur. Gedurende het geheele verblijf in het hospitaal is aan patiënt het volledige dieet verstrekt; hij vertoefde in donkere (slecht verlichte) blokzaal. 2. Een Chineesche mijnwerker, 30 jaar, is op 2-27 reeds een jaar in het ziekenhuis in behandeling voor uitgebreide beenzweeren, die eigenlijk op geen enkele behandeling reageeren. Met het oog op het verbandwisselen is hij vóór 7 maanden ondergebracht in een zaaltje, dicht bij de verbandkamer gelegen; deze zaal is donker (slecht verlicht). Patiënt kon niet loopen en kreeg het voedsel dagelijks op bed verstrekt; 30-3-27: gewicht 47 KG; glanzende, donker gekleurde huid van de beide beenen; tandvleesch is gezwollen; bij druk bloeden de papillen; schilferende huid op de armen; vaalgrijze kleur van het gelaat; vanaf 30-3 wordt hij dagelijks 1 a 2 uur in den tuin gelegd en krijgt djeroeksap en pisang. Na enkele dagen vertoont hij een zeer donkere huidskleur; op borst en gelaat ontstaan scherp afgeteekende, bijna zwarte, licht verheven pigmentvlekken ter grootte van een gerstekorrel; na één week zijn de bloeding en de zwelling van het tandvleesch verdwenen. Op 30-3 wordt een insuline behandeling ingezet; 3 X 10 E. H. per dag; de eetlust en algemeene toestand verbeteren, doch de wonden sluiten niet; na 10 dagen wordt met de lichtbaden opgehouden; drie maanden later valt patiënt nog aan ieder op door zijn donkere een leucopenie met relatieve lymphocytose, bleeke kleur ondanks hoog haemoglobinegehalte, en urobilinurie, die vóór de aanwezigheid van bloedingen reeds zeer aanzienlijk kan zijn. Van de genoemde 12 gevangenen werd daarom het bloed en de urine onderzocht; de resultaten vindt men in onderstaand staatje. naam maanden in gevangenis melanose tandvleeschzwelling milt urobilin urobilinogeen aantal leucocyten neutropliiele Iynphocyten haemoglobine gehalte B. L. 8 -f — — 5850 50 32 70 M. L. S. 8 + (+) — ++ ++ 5050 31 y2 47 90 L. S. 8 + — — + 4- 6350 34% 3414 90 B. M. 8 + — — — — 3750 45 y2 339 86 L. S. a + — — — — 4550 49 33 y2 66 T. K. F. 8 -f — — -f-f + 4050 39 35 100 M. A. N. 7 + — — — — 5750 42 42 83 N. S. 7 + — — ++4.+ 4350 47 33 75 D. T. F. 7 + — — — + 7350 39 33 92 P-D- 7 + — — — — 4300 40 35% 78 M. M. S. 7 + —. — + + 4550 41 36 y2 88 H. S. T. I 5 + — — — — 6950 50 35 83 Men heeft dus te doen gehad met een sluipend verloopende ziekte, die hoofdzakelijk met objectieve verschijnselen begint. Hoewel de Chinees, ook de contractarbeider, zichzelf in het algemeen nauwkeurig waarneemt en een goede anamnese zeeft, zijn in onze gevallen de volgens vele auteurs (o.a. Aschoff x) ; v. Salle 62);) kenmerkende subjectieve symptomen in het beginstadium niet vernomen. Zij bestaan uit moeheid, lusteloosheid, en rheumatische klachten. Het eerst vallen de bleekheid en de vale, aschgrauwe kleur van het gelaat op, daarna de schilfering van de opperhuid aan de extremiteiten, vooral aan de beenen en soms pigmentatie van de oogleden, de oorschelpen en de eindphalanges der 2 vingers. In dit stadium kan het bloed reeds min of meer kenmerkende veranderingen vertoonen en wel leucopenie met relatieve lymphocytose, geen teekenen van secondaire anaemie en een betrekkelijk hoog haemoglobine gehalte, dat bij de bleekheid niet zou worden verwacht. Vaak bevat de urine nu reeds urobiline, die dus nog niet het gevolg kan zijn van bloeddestructie of van resorbtie van extravasaten. Het is even onwaarschijnlijk, dat zij eene zoogenaamde physiologische urobilinurie zou zijn, die volgens Lichtenstein40) ontstaat door resorbtie van het sterkobuline langs extra-portale collateralen. Het ligt dunkt me meer voor de hand een verlaagde drempelwaarde voor hydrobilirubine van de lever aan te nemen, m.a.w. een partieele insufficiëntie van dit orgaan. Galkleurstoffen zijn, in de daarop onderzochte gevallen, in het bloed niet vermeerderd gevonden. De bleekheid, de aschgrauwe gelaatskleur, en deze bloedveranderingen zijn, al of niet gecombineerd met de bovenvermelde subjectieve verschijnselen, de kenmerkende symptomen voor het z.g.n. latente stadium. Het manifeste stadium wordt gekenmerkt door het optreden van de bloedingen. Volgens v. Salle 42) ziet men de bloedingen respectievelijk het eerst in het tandvleesch, spieren, onderhuidsch bindweefsel en de huid. Tobler75) vermeldt, hoe hij de bloedingen het eerst in de meest belaste lichaamsdeelen zag optreden; de tandvleeschbloedingen zouden zelfs geheel achterwege kunnen blijven. Von Salle62) en György wijzen er op, dat de tandvleeschbloedingen gebonden zijn aan de aanwezigheid van tanden; ook bij de ziekte van Barlow ziet men de zwelling en de bloeding alléén in de tanden die reeds doorgekomen zijn of op het punt zijn door te komen. De veranderingen aan het tandvleesch beginnen het eerst aan de papillen om de onderste snij- en hoektanden; ze zijn licht gezwollen, blauwrood van kleur en bloeden bij geringen druk. Spoedig breidt de afwijking zich langs de waarneming in de gevangenis te Belinjoe opvalt is, dat bij gebruik van voedsel, waarvan men redelijkerwijs kan verwachten dat het qualitatief voldoende is, zich scheurbuik uitsluitend onder hen heeft voorgedaan, die in slecht verlichte lokalen waren ondergebracht. Het lijkt niet ongewenscht er de aandacht op te vestigen dat de patiënten, die scheurbuiksymptomen hebben vertoond, gedurende den geheelen opnametijd werkelijk het volledige dieet door den kok verstrekt kregen en het ook gebruikten. In het algemeen houden Chineezen van versche groenten; in het hospitaal, alsook in de gevangenis werden deze door een chineeschen kok op chineesche wijze bereid, zoodat men moeilijk kan aannemen, dat de groenten niet werden genuttigd en bijvoorbeeld aan een buurman werden gegeven. Overigens is het uit de geschiedenis van de beri-beri bekend, dat de oorzaak van het optreden van sommige sporadische gevallen onder contractarbeiders hierin moest worden gezocht, dat de verstrekte ongekookte zilvervliesrijst werd geruild tegen sterk geslepen, witte rijst; dit heb ik ook onder de soldaten van de veldpolitie te Belinjoe eenige malen kunnen waarnemen. Vanzelf rijst nu de vraag of een te kort aan licht het ontstaan van scheurbuik zou kunnen bevorderen. De Maleische bevolking van Banka leeft in het algemeen sober; de onvruchtbaarheid van het land, die ontstaan is door gebrek aan kalk in den bodem en de daarmede samenhangende zure reactie van het oppervlakte water, het afwezig zijn van vee op Banka, hebben de bevolking ertoe gebracht zich van ouds her te voeden met gedroogde en gezouten visch, ladangrijst en zeer weinig versche groenten en vruchten. Het voedsel van deze Maleiers doet in het algemeen dan ook zeer veel onder voor het van overheidswege aan de contractarbeiders verstrekte, èn wat betreft de hoeveelheid èn de samenstelling. Toch zag ik onder hen in 4% jaar tijd geen enkel geval van scheurbuik; xerosis conjunc- mann 30). Hij kon scheurbuik steeds genezen met een dieet, dat rijk was aan versche groenten, versch vleesch en aardappelen. Hij schrijft hoe goede ventilatie (!) de genezing in de hand kan werken. In minder goed geventileerde vertrekken genas de scheurbuik minder snel, bij gebruik van eenZelfde dieet, dan in beter geventileerde zalen. Men vraagt zich af of betere ventilatie niet gepaard is gegaan met betere verlichting (open ramen)? 5. Samenvatting. De waarneming te Belinjoe, dat bij gebruik van een dieet scheurbuik kan ontstaan onder patiënten, die in slecht verlichte lokalen verblijven, en dat hetzelfde dieet hen, die aan diffuus licht zijn blootgesteld nog zou kunnen beschermen tegen deze ziekte, staat alléén. Hoewel een bewijs voor de juistheid, of eene bevestiging van het waargenomene in de litteratuur ontbreekt, blijven de volgende feiten in dit opzicht bemerkenswaard: 1. Dat de scheurbuikpatiënten, spoedig nadat zij aan diffuus daglicht werden blootgesteld, hierop op abnormale wijze met een opvallende bronskleurige pigmentatie reageerden. 2. Dat naar mijn weten onder volwassen Banka-Maleiers, die in het algemeen een voedsel, dat arm aan vitamin-C is gebruiken, niet éénmaal scheurbuik is waargenomen. 3. Dat de ziekte van Barlow in het district Belinjoe onder Maleische en Chineesche kinderen, die, zooals ik dagelijks heb kunnen vaststellen, veelal met gecondenseerde melk en water qualitatief onvoldoende worden gevoed, gedurende vier en een half jaar geen enkele maal is gezien. II. ZIEKTEN, GEPAARD GAANDE MET BLOEDINGEN EN, OF MONDAFWIJKINGEN, WAARMEDE SCHEURBUIK TE BELINJOE IS GEDIFFERENTIEERD. Waar de bloedingen in het manifeste stadium van de scheurbuik het meest op den voorgrond tredende verschijnselen zijn en op Banka naar mijne ervaring niet zelden ziekten met haemorrhagische diathese, deels met bekenden, deels met onbekenden oorzaak, worden gezien, wil ik hier in korte trekken aan de hand van eenige casuïstische gevallen de differentieele diagnostiek van deze ziekten bespreken. De wenschelijkheid hiervan wordt vergroot daar onze scheurbuikgevallen alle in het donker zijn ontstaan, zoodat men zou kunnen spreken van een „relatief" tekort aan vitamin-C. Daar dit eene alléénstaande waarneming is, kan hetvolgende er tevens wellicht toe bijdragen een mogelijk bestaanden twijfel aan de juistheid van de diagnose „scheurbuik" op te heffen. E. Frank 27) schrijft in zijn verhandeling: „Die haemorrhagischen Diathesen0": „Der Skorbut der Erwachsenen und der Sauglinge findet, dank unserer fortgeschrittenen Erkenntnis seiner Aetiologie, seine Stellung im System nicht mehr bei den haemorrhagischen Diathesen, sondern in der Gruppe der Avitaminosen; immerhin wird bei der Differential diagnose der malignen Thrombopenie, mit der er nicht selten verwechselt worden ist, auf seine Symptomatologie, sowie auf die Eigenart der ihm zugrunde liegenden Gewebsschadigung, kurz einzugehen sein". In de Nomenclatuur der Doodsoorzaken van Ned. Indië (1929) vindt men scheurbuik nog niet opgegeven onder de avitaminosen. Om deze redenen acht ik het gerechtvaardigd, deze niet direct in de lijn van dit proefschrift liggende bespreking hier in te lasschen, te meer daar bij de opstelling van een hypothese omtrent de aetiologie van de tropische spruw het begrip „scheurbuik" meermalen zal worden gebezigd. Mijns inziens kan, vooral in streken of onder omstandigheden, waar men scheurbuik niet verwacht, elke haemorrhagische diathese, vooral die gepaard gaan met morphologische bloedveranderingen èn, öf, diphtheroïede (necrotiseerende) veranderingen van het mondslijmvlies, met deze ziekte worden verward. Afwijkend van de meest gebruikelijke indeeling naar Frank 27), die op klinische en morphologische bloedveranderingen berust, worden hier, aannemende dat het bloedbeeld steeds een beeld van de beenmergverrichtingen geeft, als eerste groep besproken eenige vormen van remming der beenmergfuncties. Onder physiologische omstandigheden bestaat de taak van het beenmerg hierin, dat het evenredig met de bloedvernietiging volwassen of nagenoeg volwassen nieuwe individuën der drie elementen, de roode bloedlichaampjes, de witte bloedlichaampjes en de bloedplaatjes, naar de periferie laat doorstroomen. Behalve deze belangrijkste functie vervult het vierde element van het merg, de endotheelcellen, een taak, welke niet als een specifieke beenmergfunctie kan worden aangemerkt, doch behoort bij de verrichtingen van het geheele reticulo-endotheliale systeem, waartoe deze endotheelcellen morphologisch ook behooren. De reactiewijze van het beenmerg vindt haar juiste weerspiegeling in het bloedbeeld en wel vaak zóó zeker, dat men dit laatste benut als een belangrijken factor bij het herkennen van de ziekteoorzaak, vooral die der infectieziekten. De kennis van de be- teekenis van een bepaald bloedbeeld berust dus op empirie. Het beenmerg kan onder den invloed van verschillende exo- of endogene factoren in zijn taak van aanmaak te kort schieten; dit kan geschieden door toxinen (b.v. na bacillaire dysenterie), na een acuut bloedverlies (malaria of zwartwaterkoorts) en soms reeds bij physiologische bloedvernietiging. Onder de uitwendige factoren telt men sommige geneesmiddelen (chinine), Röntgenbestraling, benzolvergiftiging. Ook bij enkele leverparenchymziekten kan men een enkele maal een remming van den aanmaak van sommige beenmerg-elementen waarnemen (o.a. bij de ziekte van Weil). Als eerste komt wel de aleukia haemorrhagica (maligne thrombopenie, essentieele aplastische anaemie, Frank) ter differentiatie in aanmerking. Van deze afwijking heb ik te Belinjoe twee maal de foudroyant verloopende en éénmaal de chronische, niet met de typeerende slijmvliesnecrosen gepaard gaanden vorm, kunnen waarnemen. De klinische verschijnselen berusten op een remming van den aanmaak van de roode bloedlichaampjes, de witte bloedlichaampjes, zoowel als van de thrombocyten. Het afwezig zijn van regeneratie verschijnselen kan öf een gevolg zijn van uitputting van het merg, óf van een echte remming; in het eerste geval vindt men het anatomisch substraat in den vorm van celarmoede van het merg van borstbeen en lange pijpbeenderen; in het laatste ziet men een celrijk merg, dat alle teekenen van nieuwvorming (activiteit) mist. In de megaloblasten en erythroblasten weinig mitosen; de megakaryocyten vertoonen een egaal gekleurd protoplasma; de korreling, die men in gezonde beenmergcellen aantreft ontbreekt, ook de begrenzing van bloedplaatjes binnen den celmembraan (mozaiek van Ogata) ontbreekt dan. De volgende ziektegeschiedenis geeft een typisch voorbeeld van den laatsten vorm, de z.g.n. p a n m y e 1 ot o x i c o s e (Frank). vermoeidheid en kortademigheid heeft patiënt geen klachten; gedurende de laatste week van zijne met koorts gepaard gaande ziekte heeft hij 2 X 200 mgr. hydrochl. chinini gebruikt. 7-7-'30: bloedend, licht gezwollen tandvleesch om snij- en hoektanden van onderkaak; geen bloedingen in de huid; op schouders en armen is de huid droog en schilfert; er zijn geen haemorrhoieden; hartfiguur vergroot; milt en leverrand niet palpabel; longen geen afwijkingen; urine bevat een spoor eiwit; geen suiker of urobiline. Het resultaat van het bloedonderzoek, dat meermalen is verricht, vindt men in onderstaand staatje: datum leucocyten haemogl. gehalte tandvleesch bloeding bloedplaatjes stuwingsproef bloedingstijd Aanmerkingen. 9-7-30 1950 25 + +8' 9-7: roode bloed- lich. 1.300.000 11-7 2550 25 — 11-7: staafk.: 1 %; segmentk.:49%. 12-7 2600 26 — lymphocyten 43/5 %• 15-7 2400 25 ++ 13.100 + 10' 15-7: rood merg in borstbeen; zeer 18-7 3050 27 — weinig megaka- ryocyten; weinig 23-7 1800 27 — mitosen; geen celarmoede. 25-7 2000 25 — 25-7: staafk. 1 %; segment.: 49,5; 29-7 2850 27 — %; lymphocyten 43,5 %• 5-7 — 28 — 14-8 1740 24 ++ 13.000 + ]> 8' 14-8:100.8000 roode; 44 % seg17-8 2225 25 + mentk. 45 % lymphocyten. 20.8 1050 24 + In uitstrijk steeds weinig vitaal- kleurbare roode en geen vermeer28-8 2150 24 + dering van polychromatophiele cellen. Eenige malen kon men een „rash" van kleine bloedingen, vooral in de huid van bovenbeenen en rug waarnemen. Diepe, of para-articulaire suggillaten werden niet waargenomen. Eetlust is goed; patiënt neemt in gewicht toe; de reactie van Sachs Georgi is negatief; necrotiseerende veranderingen van fandvleesch of mondholte treden niet op. Behalve met lever en rundermaag is patiënt behandeld met bloedinspuitingen, ferrum reductum, coaguleen en kakodylas natricus. Het geheele verloop is zonder koorts geweest. Na 7 weken is patiënt, zonder verbeterde bloedformule, op verzoek ontslagen. De aleukie kan klinisch dus in enkele opzichten, zij het oppervlakkig, op scheurbuik gelijken. Indien men éénmaal scheurbuik heeft gezien kunnen de bij aleukie voorkomende schilferende huid, de al of niet licht gezwollen, bloedende tandvleeschpapillen en de necrotiseerende veranderingen der gingiva echter moeilijk op rekening van scheurbuik worden gesteld. Necroses ziet men bij scheurbuik niet of zelden; zoo deze al voorkomen gaan ze met ontsteking van het tandvleesch, een secondaire infectie ,gepaard. Het bloedonderzoek geeft bij aleukie typeerende afwijkingen te zien, zoodat van eene definitieve verwisseling van beide ziekten in den regel geen sprake kan zijn. Wat beide gemeen hebben is de leucopenie met relatieve lymphocytose; ook bij deze beide aleukiepatiënten konden geen qualitatieve veranderingen aan de leucocyten worden gevonden. In het begin (initiale of latente) stadium ziet men bij scheurbuik nog geen anaemie; later draagt ze een regeneratorisch karakter; de bloedplaatjes zijn niet verminderd. Bij de aleukie vindt men steeds eene aplastische (a-regeneratieve) anaemie, met meer of minder duidelijke vermindering van het aantal bloedplaatjes. Hiermede samenhangend vindt men bij deze ziekte, evenals bij de overige thrombopeniën, den verlengden bloedingstijd en de positieve stuw- en massageproef. Bij scheurbuik zijn deze negatief. De aetiologie is geheel verschillend. De meeste gevallen moeten volgens Frank27) ingedeeld worden bij de z.g.n. cryptogenetische vormen; daarnaast is aleukie waargenomen na benzolvergiftiging, salvarsaninspuiting, en na röntgenbestraling. De cryptogenetische zou steeds letaal verloopen, terwijl de toxische genezen kan, indien de patiënten aan de schadelijke inwerking worden onttrokken. Dat men in aleukie eerder een bijzondere wijze van reactie van het beenmerg kan zien, dan een ziekte s u i g en e r i s, zou men kunnen besluiten uit de, in het voortgeschreden stadium van scheurbuik met aleukie verloopende gevallen, zooals deze beschreven zijn door Bierich 12). Onder een groot scheurbuikmateriaal zag hij 20 gevallen waar zich in het eindstadium een niet van aleukie te onderscheiden bloedbeeld ontwikkelde; bij de autopsie van één dezer, waarbij 980.000 roode, 3860 witte bloedlichaampjes, 28.650(0 bloedplaatjes en 21 % haemoglobine gehalte werden gevonden, trof hij aplastisch (celarm) merg in de pijpbeenderen aan. Niettemin zijn zulke gevallen uitzonderingen en de vraag of er een aleukia-avitaminosa voorkomt zal wel, ondanks deze, nog ontkennend worden beantwoord. Hèt groote onderscheid ligt in de geneesbaarheid; ernstige anaemiën, ook de aleukie, bij scheurbuik herstellen zich na toediening van vitamin-C. (Bierich). De cryptogenetische vorm van aleukie verloopt meest letaal (Frank); die met bekende aetiologie kunnen na verwijdering van het „toxisch" werkend agens genezen. Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis kan men zich een indruk verschaffen van de symptomatologie der stoornis in den aanmaak van witte bloedlichaampjes. Deze afwijking is door Schulz68) agranulocytose genoemd, met welke benaming hij het voornaamste kenmerk, het tot een minimum beperkt zijn van neutrophiele leucocyten in de periferie, op den voorgrond plaatst. Inderdaad is dit het voornaamste symptoom, daar alle overige verschijnselen als gevolgen van de extreme leucopenie kunnen worden beschouwd. 3. Juni 1928 wordt een 38-jarige Chineesche mijnwerker opgenomen; hij klaagt sedert 3 dagen over koorts; de urine bevat een spoor eiwit, enkele nierepitheliën en cylinders; veel urobiline en urobilinogeen. Bloed bevat tertiana parasieten; gewicht: 53,6 KG. Patiënt krijgt een chinine kuur. Na 2 dagen koortsvrij te zijn geweest stijgt de temperatuur op nieuw; parasieten worden bij herhaling niet gevonden; bloedonderzoek geeft sterke neutropenie zonder verdere afwijkingen; aan de bovenlip op de plaats, waar zich bij binnenkomst een herpes had ontwikkeld wordt een klein necrotisch plekje gevonden. 10-6: de necroses breiden zich uit; het vleesch om de bovenste snijtanden is necrotisch; ook aan de onderlip is een necrotische plek ontstaan, op eenige plaatsen in de buikhuid en in de liezen zijn kleine, speldeknopgroote blaasjes op rooden hof zichtbaar, die den volgenden dag eveneens necrotisch worden. Van uit één dezer ontwikkelt zich een lymphangitis naar den linker oksel. In het doode mondslijmvlies vindt men veel fusiforme bacteriën en spirochaeten. De temperatuur is een continua en patiënt maakt den indruk van een typhuslijder. 11-6: urine bevat veel urobiline en urobilinogeen: haemogl. geh. volgens Sahli: 70 % (ongecorrigeerd). Leucocyten: 550!; bloedingstijd: 4 minuten; substantia granulo-filamentosa is aanwezig; reactie ban H. v. d. Berg is direct negatief; indirect 1 : 150.000; segmentk.: 3 %; lymphocyten: 81 %; monocyten 15 %; plasmacellen: 1 %. De reacties van Ficker en Sachs Georgi zijn negatief; patiënt krijgt mondspoeling, 20 c.c. antistreptococcenserum en om den anderen dag 150 mgr. neosalvarsan en electrargol. 13-6: ontlasting is traag; de weefselnecrosen breiden zich uit; er zijn geen huidbloedingen; provocatie van bloedingen door stuwen en knijpen lukt niet; op de plaats van de vena-punctie, ook aan den vingertoppen waaruit bloed genomen is, ontstaan necrotische plekken in de huid. Leucocyten: 800! waarvan: 6 % segmentk.; 76 % lymphocyten. Roode bloedlich.: 3.800.000; haemoglobinegeh.: 60 %; bloedplaatjes volgens Fonio: 560.000; 15-6: flarden necrotisch weefsel komen tusschen de lippen te voorschijn. Slechts een weinig vloeibaar voedsel kan worden opgenomen. Het merg uit het borstbeen vertoont, behalve het ontbreken van eosinophiele cellen en het slechts aanwezig zijn van enkele mitosen, geen afwijkingen; megakaryocyten zijn in aantai en hoedanigheid normaal; er is zeker geen sprake van celarmoede of aplasie. 18-6: rondom de huidnecroses op de buik laat de opperhuid over groote uitgestrektheid los; links in den mond, tusschen wang en tanden ontwikkelt zich een derde necrotische plek, die ook het tandvleesch aantast; de amandelen vertoonen geen veranderingen; Leucocyten: 1000; 20-6: haemogl.geh.: 6° %; vitaalkleurbare cellen aanwezig; weinig polychromasie; leucocyten: 1400; weinig neutrophielen; deze hebben veel lichaampjes van Döhle en grove korrels. 21-6: reactie van Ficker is wederom negatief; de algemeene toestand is sterk achteruit gegaan; de temperatuur is critisch gedaald; 22-6: de doode weefselstukken laten los en kunnen worden verwijderd; de wond op het borstbeen, die eerst leek te zullen genezen, was tot op het bot necrotisch geworden; de necrose had zich naar beneden toe uitgebreid tot aan het zwaardvormig aanhangsel; leucocyten: 2750; 53 % segmentk.; 39,5 % lymphocyten; 23, 24 en 30-6: respectievelijk 3800, 4500 en 5000 leucocyten; 30-6 na 3/4 c.c. adrenaline 1 :1000 : 8200 leucocyten; links onder worden 3 tanden verwijderd; het been van de onderkaak ligt bloot, beroofd van het periost. Het aantal leucocyten stijgt nu snel; 24 Juli wordt patiënt ontslagen met 6900 leucocyten, waarvan 70 % neutrophiele; hij heeft een haemoglobine gehalte van 70 % en is in gewicht toegenomen; eiwit en urobiline zijn niet meer in de urine aantoonbaar. De wonden waren genezen; alléén die op het borstbeen was nog niet geheel met epitheel bedekt, doch vertoonde een goed granuleerend oppervlak en kon dus zonder bezwaar aan de zorgen van den ziekenmandoer in de mijn worden overgelaten. Patiënt is reeds geruimen tijd op Banka; heeft 3 maal een malaria-aanval doorgemaakt, telkens gevolgd door een periode van koorts. Ook de tweede maal waren er afwijkingen in de mondholte, welker aard niet is komen vast te staan; het haemogram was niet vermeld. Een overzicht van het bloedonderzoek gaf nevenstaand staatje. Men heeft dus te doen gehad met een ziekte in aansluiting aan een goedaardige malaria en die gekenmerkt wordt door een absolute neutropenie, multipele huid- en slijmvliesnecrosen en een verhoogde temperatuur, zonder noemenswaardige veranderingen van het beenmerg. Bij een normaal aantal bloedplaatjes kwam een geringe vermindering van datum hoogste T. leucocyten segmentkernige lymphocyten haemogl. geh. Aanmerkingen 3.6.28 malaria III; 11. 6: reactie's van Fic- 5. 6 malaria —; ker en S. G. negatief. 11. 6 39.8 550 3% 81% 70% 13. 6: roode bl.lich.: 13. 6 39.7 800 6% 76% 60% 3.800.000; bloedplaat- jes 560.000; 18. 6 38. 1000 20. 6 37.8 1400 60% 20. 6 Ficker negatief; 22. 6 37.5 2750 53% 37,5% 13. 6: borstbeenmerg: 23. 6 37.5 3800 weinig mitosen; geen eosinophiele cellen; megakaryocyten normaal. 24. 6 37.4 4500 Het perifere bloed heeft steeds teekenen van re30. 6 — 5000 generatie vertoont; 24. 7 — 6900 70% 70% bloedplaatjes waren steeds te vinden. het aantal roode bloedlichaampjes voor, met overeenkomstig haemoglobinegehalte. Het intrinsieke van ce afwijking is een nagenoeg volkomen remming van de leucopoese. Met het verslag van deze ziektegeschiedenis is het symptomencomplex der agranulocytose in hoofdzaak geteekend, met déze beperking, dat slechts een klein percentage der in de litteratuur vermelde gevallen is genezen. Volgens Frank is de ziekte zeldzaam. Van Paassen 55) zag te Groningen in enkele jaren tijds 7 gevallen van remming van de geheele beenmergfunctie; in denzelfden tijd 150 gevallen van pernicieuze anaemie, echter geen agranulocytose. In de Ned. Indische litteratuur vindt men één geval beschreven door Bakker en Kuyer. Zelf ik heb in 6 jaar twee gevallen gezien, zoodat men wel mag aannemen, dat de ziekte inderdaad 3 weinig vóórkomt. Klinisch maken de patiënten den indruk van aan sepsis te lijden; waarschijnlijk zijn vroeger wel gevallen van agranulocytose als sepsis, als angina met secondaire sepsis of als scheurbuik beschreven. Ook nu meenen eenige clinici een septichaemie als oorzaak te moeten aannemen (Köhler 34)). De gevallen waarin men kweekproeven met het bloed heeft genomen, kunnen niet bijdragen tot versterking van deze laatste opvatting (o.a. van Paassen). In het beschreven geval heeft zich de ziekte ontwikkeld in aansluiting aan een lichten malaria-aanval. De leucocyten konden blijkbaar niet gemobiliseerd worden en zoo kregen allerlei kiemen uit de buitenwereld en de lichaamsholten volop gelegenheid zich zonder strijd te vermeerderen. De geringste laesie, zooals het aseptisch aftappen van bloed uit de vingertoppen heeft een weefselnecrose tot gevolg. Men kan in de agranulocytose een syndroom zien, dat ontstaat als gevolg van remming van de leucopoese. Deze remming kan optreden onder een bekenden of onbekenden invloed. In het beschreven geval is het wèl duidelijk, dat men niet te doen heeft met een z.g.n. „septische granulozytenschwun d". De leucopenie was reeds aanwezig voordat de necrotische veranderingen zich voordeden. De opvatting, als zou de agranulocytose een syndroom en geen ziekte sui generis zijn, wordt gesteund: i° doordat ze kan optreden na malaria; 2° doordat hetzelfde syndroom is waargenomen bij ziekten, die zelf met een sterke leucopenie gepaard gaan. Zoo zag Rogers 61) onder 46 gevallen van K a 1 a-a z a r bij kinderen, die minder dan xoo leucocyten per m.m.3 hadden, 9 maal een ulceratieve stomatitis en een op noma gelijkende necrose van het mondslijmvlies. De kala-azarinfectie was hier de oorzaak van de leucopenie; de necrotische veranderingen in den mond zijn van de laatste een gevolg geweest. Door middel van het morphologisch en serologisch bloed- onderzoek kunnen ook hier zonder moeite de typhus groep, de lymphatische reactie, de monocyten angina (Haken 29)), evenzoo de scheurbuik en de acute leukaemiën worden buitengesloten. Het is wederom het morphologisch bloedonderzoek, dat ons op het spoor brengt en een begrip van de genese verschaft van een derde groep met haemorrhagiën gepaard gaande ziekten, namelijk de thrombopeniën. Het kenmerk van deze ziekten met hunne indrukwekkende symptomen is het ontbreken of het tot een gering aantal beperkt zijn van de bloedplaatjes in de periferie. De onderzoekingen van Kaznelson 33) hebben ertoe geleid een onderscheid te maken tusschen vormen, die ontstaan tengevolge van een z.g.n. megakaryocyten-toxicose (Frank) en die, welke veroorzaakt worden door een verhoogde vernietiging of tijdelijke ophooping van bloedplaatjes in de milt. In de laatste gevallen kon Kaznelson steeds een vergrootte milt vinden; in de coupes en uitstrijkjes der verwijderde milten vond hij, evenals Frank, ophoopingen van bloedplaatjes. Wat de aetiologie betreft zou men, evenals bij de overige remmingen van de beenmergverrichtingen weder de cryptogenetische en de symptomatische vormen kunnen onderscheiden. Naar Frank ziet men den laatsten vorm na sommige infectieziekten; te Belinjoe is deze waargenomen bij de ziekte van van der Scheer en na chininegebruik. Men kan in deze gevallen, zonder een bepaalde „krankheitsbereitschaft" van het beenmerg aan te nemen, omtrent het ontstaan der thrombopenie geen denkbeeld vormen, daar zij noch tot het gewone beeld van van der Scheer's koorts, noch tot dat van malaria behoort. De vormen van thrombopenie, die op een primaire, of door een onbekend agens veroorzaakte, ziekte van het megakaryocyten-apparaat berusten, worden door Frank essentieele genoemd; zij verloopen in 75 % der gevallen chronisch, d.w.z. men ziet de typeerende afwijkingen egaal gekleurd, niet gedifferentieerd protoplasma. 20-4: bloedingstijd 3 a 3 minuten; bloedplaatjes 180.000; leucocyten 6700; provocatie van bloedingen lukt niet; er is een sterke regeneratie van roode bloedlichamen; 21 en 24-4: 320.000 en 330.000 bloedplaatjes; haemoglobinegehalte 35 %. Tot 10-9, onder regelmatig gebruik van kalk vrij van recidief gebleven; 18-8: bloedplaatjes 390.000; aantal roode bl.lich.: 4.800.000. Merkwaardig is ook een geval van v. d. Scheer's koorts; een mijnwerker van 32 jaar vertoonde in het begin van de ziekte hevige neusbloedingen en bloedingen uit het tandvleesch; in dezen tijd bedroeg het aantal bloedplaatjes 3400 tot 5400. Onder de symptomatische thrombopeniën kan men de op Banka niet zelden voorkomende, met meer of minder duidelijke klinische verschijnselen gepaard gaande gevallen van thrombopenie bij chinine-idiosyncrasie rangschikken. Vooral indien deze voorkomt bij vermagerde, min of meer gepigmenteerde malariapatiënten, zou een verwarring met scheurbuik niet ondenkbaar zijn. Ik zag 3 dergelijke gevallen; de onderstaande ziektegeschiedenis is van een patiënt, waar de afwijking een acuut verloop had: L. S. F., Rg.no. 87194, krijgt in de mijn op i0-6-'30 's avonds om 6 u. 1 gram hydrochl. chinini (bloed bevat tertiana ringen). ii-6-'3o om 9 u. v.m. bloedt hij uit neus en tandvleesch; tegen 12 u. begint de tong op enkele plaatsen te zwellen; om 4 u. n.m. wordt hij in het ziekenhuis gebracht; hij vertoonde toen: bloedend tandvleesch; submuceuse haematomen in de tong; bloed: malaria tertiana; milt is niet palpabel; urine: bevat urobiline en een spoor eiwit; sediment: roode bloedlichaampjes; (ontlasting werd niet onderzocht); huidbloedingen op buik en beenen; galkleurstoffen in bloed niet vermeerderd; bloeding op de plaats van de vena punctie; 's avonds om 9 u. is de tong gezwollen tot een bloedige massa; slikken is nagenoeg onmogelijk; bloedingstijd > 8 minuten; in uitstrijk slechts enkele bloedplaatjes te vinden; gedurende den nacht verliest patiënt veel bloed. Chinine kuur wordt gestopt. 13-6 bloedt patiënt niet meer; is critisch verbeterd; het haematoom in de tong wordt direct en indirect positief. Bloed als bij myeloiede leukaemie; leverpunctie: geen leptospiren te vinden; in punctaat veel myeloiede cellen; slaapzucht; 8-5: 64.000 leucocyten; roode bloedlich.: 640.000! (± 1 % met kern); myeloblasten % %', myelo: cyten 14%; staafk.: 19,25%; segmentk.: 38 %; eosinophiele: i,75 %; basophiele: 0,5 %; lymphocyten: 18,25 %'> monocyten 2 %; cellen van Türck i %; roode bloedlich. met kern: 10,25 %i patiënt maakt iets beteren indruk; braakt niet; heeft geen pijn in de kuiten; milt 2; dagelijks 10 c.c. 5 % glucose-oplossing intraveneus; 9-5: veel roode bl.lich. met kern; enkele megaloblasten met mitose; 10-5: bloedend tandvleesch; sterke foetor ex ore; (als bij acute myeloiede leukaemie); roode bl.lich.: 750.000, witte bl.lich.: 30.150; tandvleeschranden zijn necrotisch; urine is veel verbeterd; bevat nog slechts enkele cylinders; sternumpunctie: wat roode element betreft zeer sterke regeneratie; vele megaloblasten met kerndeeling; het witte element vertoont geen bijzondere afwijkingen; er is geen „ p y o i e d " merg; 11-5: tandvleesch bloedt nog; leucocyten: 18.900; nog myeloblasten en myclocyten; urine: urobiline + + ; eiwit: +; enkele cylinders en leucocyten; dagelijks coaguleen en glucose; aan slijmvlies van rechter wang ontstaat een kwartjes groote necrotische plek; punt van de tong is necrotisch; patiënt verliest dagelijks veel bloed uit tandvleesch; bloedplaatjes aanwezig; bloedingstijd 7 minuten; 14-5: 10 leptospirenstammen worden geagglutineerd; waarvan 2 bij 1 : 800, 1 bij 1 : 400 en 7 bij 1 : 200; 16-5: leucocyten 7100. Roode bloedlichaampjes 250.000! 18-5: bloedingen houden op; necroses stooten af; vanaf 17-5 tot 2-6 krijgt patiënt dagelijks 250 gram halfgaar gekookte lever; 21-5 necroses gereinigd; geelzucht verdwenen; bloed vertoont sterke regeneratie; patiënt is ook subjectief veel verbeterd; haemogl. gehalte: 24-5:38%; 26-5: 44%; 1-6: 50%; 2-6 ontslagen. Wat in deze ziektegeschiedenis opvalt is, dat er drie belangrijke factoren zijn geweest, die bijgedragen kunnen hebben tot beschadiging van de lever: i° de infectie zelf; 2° de tetrachloorkoolstof en 30 de verhoogde bloedafbraak; verder wijkt dit geval in enkele opzichten af van het schoolbeeld van de ziekte van Weil en wel: ten eerste door de myeloiede reactie; ten tweede door de haemoglobinurie; en ten derde door ernstige bloedarmoede en de bloedingen. verloop en bloedingen necrosen leucocyten anaemie bloedings bloed provocatie milt Aanmerkingen ontstaan & . tijd plaatjes . — — ■" ! - scheurbuik chronisch tandvleesch, afwezig leucopenie regeneratief niet ver- normaal negatief — In a"e stadia geneesbaar met (13 gevallen) huid, met rela- lengd vitamin C. spieren of tieve lym- om gewrich- phocytose ' ten acute essentieele acuut huid, neus, afwezig normaal bloedings- Verlengd verminderd positief — Oorzaak niet bekend; aan- thrombopenie darm, geen anaemie wijzing voor minderwaar- (1) diepe bloe- dige constitutie. dingen. idiopathische acuut huid, tand- afwezig normaal bloedings- , Verlengd verminderd positief ± na chininegebruik: 3 thrombopenie vleesch, tong anaemie bij ziekte van v. d. Scheer i. (4) darm. chronische es- chronisch als bij acute afwezig normaal bloedings- Verlengd verminderd positief ± oorzaak niet bekend, sentieele of intermit- anaemie thrombopenie teerend (1) aleukiahae- acuut of tandvleesch mond neutropenie aplastische Verlengd verminderd positief — na koortsige ziekte ont- morrhagica chronisch huid, keel, anaemie staan. (2) neus. tandvleesch agranulocytose acuut ontbreken, mond, keel, neutropenie anaemie niet ver- niet ver- negatief — beide gevallen in aansluiting (2) huid lengd minderd aan malaria ontstaan, myeloiede re- acuut tandvleesch, tandvleesch- leucocytose veel jonge Verlengd aanwezig positief i in verloop van de ziekte actie huid. randen elementen van Weil. (1) acute leukaemie acuut huid, tand- in mond- leucocytose veel jonge Verlengd al of niet positief (naar Hirschfeld, in Schit- (0) vleesch, holte elementen verminderd tenhelm: Hb. d. Blutneus. kr. heiten). chronische leuk- chronisch tandvleesch, tandvleesch, leucocytose veel jonge al of niet al of niet positief + chronische lymphatische aemie huid, amandelen elementen verlengd verminderd leukaemie. (1) neus noma acuut ontbreken wanghuid, normaal of geen niet ver- aanwezig negatief — twee Javaansche kinderen; (2) (spier en leucocytose lengd 1 oorzaak niet bekend. 1 slijmvlies) | I Waar deze 3 complexen zich innig vermengd in het tweede stadium hebben voorgedaan, hebben ze waarschijnlijk niet onafhankelijk van elkaar bestaan; overweging verdient in dit verband of de leverfunctiestoornis deze eigenaardige afwijking in de correlatie tusschen pathologische bloedvernietiging en aanmaak tot gevolg heeft gehad. Samenvattend kan men dus zeggen, dat, zoo er al een verwisseling van scheurbuik met één der boven besproken afwijkingen met haemorrhagische dia these klinisch denkbaar is, het bloedonderzoek steeds voldoende steun verschaft om beide ziekten te onderscheiden. Waar scheurbuikpatiënten een zoo sterke pigmentatie vertoonen als de te Belinjoe waargenomene, komen van zelf sprekend ter differentieering ziekten als argyrosis, diabète bronzé, pigmentatie bij chronische malaria, de ziekte van Addison en eventueel de haematoporphyrinurie in aanmerking; de typeerende kenmerken van deze laatsten zullen wel steeds voldoende zijn om scheurbuik buiten te kunnen sluiten. Ten slotte vermeld ik hier nog een overzicht van de ziekten waarmede scheurbuik te Belinjoe is vergeleken, (blz. 42 en 43) i. Beginnende scheurbuik. Bloedend en gezwollen vleesch om de hoektanden in onderkaak. 2. Thrombopenie bij de ziekte van van der Scheer. Bloedend tandvleesch. 3. Agranulocytose na malaria. Necrosen aan beide lippen. 4 Thrombopenie als verschijnsel van chinineidiosyncrasie. Haematoom van de tong; bloedend tandvleesch. III. PROEFONDERVINDELIJKE MET DARMZIEKTEN GEPAARD GAANDE C-AVITAMINOSEN EN HAAR BETEEKENIS BIJ DEN MENSCH. Het lag voor de hand door middel van dierproeven te trachten eene bevestiging te vinden van de waarneming, dat, gegeven een bepaald dieet, scheurbuik in het donker eerder zou ontstaan dan onder toetreding van licht. Hiertoe is te voren een reeks proefdieren bestudeerd, die een vitamin C-loos dieet kregen en in diffuus licht verbleven, met het doel de avitaminose te bestudeeren en tegelijkertijd eenige gegevens te verkrijgen, waarmede die uit de tweede proefreeks zouden kunnen worden vergeleken. i. Avitaminose-C ontstaan in diffuus licht. Afwijkend van de scheurbuikverwekkende dieeten, zooals deze aangegeven zijn door Holst en Fröhlich31), Chick en Hume 15) en anderen, zijn de dieren (marmotten) gevoederd met gekookte droge zilvervliesrijst met hoog P205 gehalte en rijstewater; de rijst werd spontaan genomen tot hoeveelheden van 45 gram per 24 uur; 60 tot 75 c.c. rijstewater werd, over 3 maaltijden verdeeld, met een druppelspuitje gegeven. Aan het rijstewater werd per 24 uur toegevoegd 2 cc. van een 12,5 % oplossing van gelijke deelen NaCl en CaCL. Dagelijks werden het gewicht en de temperatuur bepaald en de urine onderzocht op de aanwezigheid van eiwit, suiker, urobiline en urobilinogeen. Vele malen werd het haemoglobinegehalte volgens Sahli bepaald en ook het bloed op qualitatieve morphologische veranderingen onderzocht. In het geheel werden aldus behandeld 10 marmotten, 9 mèt en x zonder milt. Deze laatste werd eerst na geheel genezen te zijn (12 dagen) op scheurbuikverwekkend dieet gezet. Het voedsel was voldoende wat betreft de caloriënwaarde, zoutgehalte en vitamin-B-gehalte; gebrek aan vitamin-.i4 verwekt volgens sommige onderzoekers (Nelson en Lamb o3) ) geen, volgens andere moeilijk xerophthalmie bij marmotten. De kooien stonden in helder diffuus licht. Men kan dus alle afwijkingen ongedwongen toeschrijven aan een gebrek aan vitamin-C. De dieren gingen langzamerhand in gewicht achteruit, werden soms wel tijdelijk zwaarder, doch in het geheel genomen bleef de gewichtslijn langzaam dalen tot ongeveer den i2den dag. Gedurende deze periode bleef de temperatuur schommelen om 38° en waren er geen bijzondere veranderingen aan de dieren te bemerken. Wèl trad er constipatie op; de ontlasting bevatte geen chlorophyl meer, doch een weinig urobiline. In de urine werd nog geen urobiline of urobilinogeen gevonden. Het haemoglobine-gehalte daalde wel iets, ook het aantal vitaalkleurbare roode cellen nam iets toe (van 0,5 % tot 0,9 %), doch van een duidelijke anaemie kon men nog niet spreken. Na deze periode kwam er vrij plotseling een verandering. De gewichtslijn begon steiler te dalen; de temperatuur bleef voorloopig nog om de 38° schommelen, doch het haemoglobinegehalte nam vrij acuut en sterk af; het daalde in verloop van 10 dagen bij cavia 2 b.v. van 100 tot 10! Het beenmerg bleef goed functioneeren; massa's jonge bloedlichaampjes kwamen in de bloedbaan en het aantal vitaalkleurbare cellen steeg aanmerkelijk (tot 50 %!). De urobiline-uitscheiding met de faeces nam toe en er trad een sterke urobilinurie op. De dieren werden bleek, doch geen enkele maal werd icterus gezien. In het begin van deze periode traden ook de gewrichtspijnen op, voordat er nog bloedingen zichtbaar waren. Hierdoor namen de dieren bijzondere houdingen aan: soms stonden zij op gestrekte pooten, soms werden zij zijwaarts uitgestrekt; weer andere lagen met den kop zijwaarts gedraaid op den bodem der kooi (z.g.n. „scurvy face-ache positio n"). Dit laatste is waarschijnlijk afhankelijk van de plaats der bloedingen en naar wij hebben waargenomen geen constant aanwezig symptoom. In de beschreven periode staan dus de verschijnselen van bloeddestructie op den voorgrond. Zoo gingen de dieren snel achteruit. Bloedend tandvleesch werd niet waargenomen; wèl waren bij drie dieren de vaatjes in het vleesch om de onderste knaagtanden wat duidelijker dan bij normale caviae. Er kwamen nu veel makrophagen in het bloed, die voornamelijk groote kernbrokken, doch ook geheele roode bloedlichaampjes mèt of zonder kern bevatten. Lichaampjes van Jolly en basophiele puntjes zag men veel. De bloedingen traden nu op; vooral onder de huid werden ze duidelijk; zij verschilden in grootte van een gerstekorrel tot een rijksdaalder. Behalve onder het beenvlies en in de spieren der achterpooten, waar zij, daar hier de huid dun en de beharing minder dicht is, blauw doorschemerden, kon men niet van een praedilectieplaats spreken. De urobilineuitscheiding nam toe en de diarrhoe trad op; steeds bleef de bloedvernietiging met de tekortschietende regeneratie het meest op den voorgrond staand verschijnsel. De dieren bewogen zich nauwelijks meer en ze stierven na gemiddeld 20 dagen, onder hevige dyspnoe en met lage temperatuur (tot 350). Het gewichtsverlies steeg maximaal tot 1/3 van het oorspronkelijke gewicht. De reactie volgens Heymans van den Berg, die bij 5 dieren is uitgevoerd vóór en na den dood, was direct en indirect negatief. Eiwit werd niet in de urine gevonden. De in vele verhandelingen beschreven anatomische afwijkingen, zooals de bloedingen, het bleek-chocoladekleurige beenmerg, bloedingen in de spieren en onder het periost werden alle gevonden. De eigenaardige, acuut optredende bloedarmoede met regeneratief bloedbeeld, makrophagocytose in de periferie, en de sterke urobiline-uitscheiding moet men wel beschouwen als een combinatie van alimentaire- en bloedingsanaemie; zij deed bijzondere veranderingen in het bloedbereidend- en vernietigend systeem vermoeden, welke ook gevonden werden. Het merg der pijpbeenderen was chocoladekleurig; het „witte beenmergelement vertoonde geen afwijkingen; er waren vele myelo- en promyelocyten, myeloblasten, eosinophiele myelocyten en megakaryocyten, zooals die in normaal beenmerg worden aangetroffen. De megakaryocyten waren niet verminderd; sommige vertoonden een begrenzing der plaatjes binnen den celmembraan; ook kettingen van bloedplaatjes werden eenige malen in de beenmerguitstrijkpraeparaten gezien. Het „roode" element vertoonde teekenen van verhoogde werkzaamheid: vele kerndeelingsfiguren, zeer veel erythro- en makroblasten; vooral in de megaloblasten zag men vele mitosen. Van celarmoede of hypoplasie kon niet worden gesproken. De milt was slechts weinig vergroot; het parenchym puilde op doorsnede boven de kapsel uit. Er was een lichte korreling zichtbaar, de kleur was helder, kersrood en verschilde niet noemenswaard van die van een normaal orgaan. In de uitstrijkpraeparaten zag men vele kernhoudende roode bloedlichamen, zeer veel makrophagen, waarin bruingroen pigment, kernresten, geheele roode bloedlichaampjes mèt en zonder kern en soms ook lymphocyten waren opgenomen. Het pigment kwam in groote brokken, doch ook als fijne korrels voor. In de gekleurde coupes werd hetzelfde gevonden; naar Oudendal mededeelde was de woekering van het miltendotheel de opvallendste afwijking in dit orgaan. Men zag soms zeer groote brokken pigment in conglomeraten van afgestooten, sterk phagocyteerende endotheliën. Het folliculaire weefsel was relatief aanmerkelijk gereduceerd. In de uitstrijkpraeparaten van de lever vindt men alle soorten beenmergcellen, zoowel roode als witte. Het eerste celtype overweegt echter verreweg en vertoont duidelijk verhoogde activiteit; men vindt zeer veel mitosen in makroen megaloblasten; makroblasten met haltervormige of twee kernen. Alle soorten jonge witte beenmergelementen zijn, hoewel minder talrijk dan de roode, vertegenwoordigd. Conglomeraten van bloedplaatjes doen aan intacte megakaryocyten denken. In de uitstrijkjes vindt men weinig levercellen, weder vrij veel makrophagen, die evenals in de milt, elementen van verschillenden oorsprong hebben opgenomen. In de coupes ziet men van deze metaplasie slechts weinig; Oudendal vond wèl makrophagen en rijkelijk pigment in de cellen van Kupffer, wat weder zou kunnen wijzen op eene verhoogde werking van het reticulo-endotheliale systeem (R.E.S.) in de lever. Enkele malen werden ook haardsgewijze necrosen aangetroffen. Uit onderstaande tabel moge blijken hoe enorm de bloedvernietiging in de milt en in de lever bij scheurbuik kan zijn en de daarmede samenhangende verhoogde werkzaamheid van de reticulo-endotheelcellen. Men ziet, dat het ijzergehalte van de lever 9 a xo maal, en dat in de milt 2 maal zoo groot kan zijn als in normale organen. Lever Milt , scheur- . scheur- normaal , normaal , buik buik gewicht, nat, in grammen 15,495 4,230 0,4836 0,6214 droge stof (105 C°.) 4,065 0,973 0,1096 0,1464 asch (carbonaten) — 0,0636. — 0,0118 Fe. in asch (m.gr.) 0,256 0,571 0,091 0,230 in % van de droogrest 0,0061% 0,0585% 0,0829% 0,157% Hoewel niet met zekerheid gezegd kan worden, dat de bijnieren ook verschijnselen van myeloiede metaplasie hebben vertoond, waren de veranderingen hierin zóó constant, dat ik deze hierbij wil vermelden. Het eerst, vóórdat er zich bloedingen elders vertoonen, treden zij op in de 4 bijnierschors. Zij kunnen microscopisch klein, doch ook zóó groot zijn, dat zij de geheele schors vernietigen. Daardoor kan de structuur verdwijnen. In twee coupes die Oudendal zond vond men anatomische gegevens betreffende den oorzaak van deze bloedingen. De rechte capillairen, verloopend tusschen de celbalkjes van de zona fasciculata, vertoonden op verschillende plaatsen verwijdingen, die blijkbaar ontstaan waren, doordat het lumen volgepropt was met kernhoudende cellen van verschillende grootte; het merkwaardige was, dat men in de nabijheid van deze „celthromben" stroomopwaarts ter weerszijden van de capillairwand de parenchymbloedingen aantrof. De bloedverzorging der bijnieren geschiedt door 3 slagaderen, welke den schors aan de convexiteit binnendringen en hierin een capillairnet vormen, dat later overgaat in de sinussen van het merg. Het lijkt dus waarschijnlijk, dat de bloedingen door stuwing ontstaan. In de uitstrijkpraeparaten vond men vrij veel roode bloedlichamen mèt kern en in sommige gevallen vele eosinophiele cellen. Mitosen zag men niet. De vergrooting van de bijnieren lijkt dus een gevolg te zijn van de stuwing en de bloedingen. Mc. Carrison 42) geeft slechts de laatstgenoemde als oorzaak der vergrooting op. De endotheelcellen der capellairen vertoonden geen afwijkingen. Waar reeds spoedig bleek welk eene in het oog vallende verhoogde functie van de reticulo-endotheelcellen in de lever en de milt bij deze avitaminose optrad, is getracht door een groot deel van het R.E.S. te verwijderen, het optreden van de bloedarmoede te vertragen, zoo niet te verhinderen. Uit verschillende onderzoekingen omtrent de functie van het R.E.S. na miltextirpatie weet men met zekerheid, dat de miltfuncties door de lever kunnen worden overgenomen; men kan dan in dit orgaan haarden van typisch miltweefsel aantreffen. De bloedveranderingen, die na verwijdering van de milt vóórkomen (makrophagocytose, erythroblasten, lichaampjes van Jolly, vermeerdering der substantia granulo-filamentosa) werden alle gevonden. In ongeveer denzelfden tijd als de dieren mèt milt ging deze cavia echter ten gronde, en vertoonde, hoewel het nog geen sterke anaemie had, de bloedingen in de bijnieren en in de spieren en de myeloiede metaplasie in de lever. Resumeerende vindt men in de bloedbereidende- en vernietigende organen de volgende anatomische afwijkingen: Teekenen van enorme endocellulaire bloeddestructie met anderzijds verschijnselen van goede regeneratie. Extramedullaire bloedvormende haarden ziet men in de lever, waardoor embryonale beelden kunnen ontstaan. Metaplasie van beenmergelementen vindt men waarschijnlijk ook in de capillairen van de schors van de bijnieren. Het opvallendste is wel de hyperplasie van de endotheelcellen in de milt; men kan hier met recht spreken van een endotheliosis. Gebrek aan C-vitamine heeft bij deze proefdieren eene eigenaardige verandering in bouw en functie van de bloedmakende- en vernietigende organen tot gevolg gehad. Naast elkaar in eenzelfde orgaan vindt men van deze tegengestelde functies de anatomische substraten. De dood kan men toeschrijven aan een gebrek aan zuurstofvoerende elementen en de daardoor te kort schietende oxygenatie der weefsels. Het voorkomen van epitheloïede phagocyten Zou kunnen wijzen op een relatieve hyposplenie. De diarrhoe treedt in het eindstadium op; met de dunvloeibare ontlasting worden groote hoeveelheden urobiline uitgescheiden. Bij de sectie's bleek, dat het bovenste deel van den dunnen darm zuivere galkleurstoffen bevatte, terwijl de vloeibaar troebele inhoud van den dikken darm rijk was aan urobiline. Men mag dus wèl aannemen, dat via het urobiline zeer veel gal het lichaam verlaat. Seyderhelm en Tammann 70) konden bij honden, waarbij op bijzondere wijze een galblaasfistel was aangelegd, een ernstige bloedarmoede veroorzaken, die gepaard ging met haemosiderosis van milt en lever, bijnieren en longen en wel uitsluitend in de endotheelcellen dezer organen. Nadat zij, toen de anaemie duidelijk was, de dieren slechts éénmaal een groote hoeveelheid gal gegeven hadden (50 tot 100 c.c. rundergal per os) zagen zij reeds een aanmerkelijke verhooging van het haemoglobinegehalte. Zij besluiten uit hun proefnemingen, dat de gal stoffen bevat, die de bloeddestructie voorkómen. Waar bij de scheurbuikdieren de bloedarmoede reeds aanwezig was, voordat de verhoogde urobilineuitscheiding begon, zou men hoogstens kunnen onderstellen, dat de verarming aan urobiline van het lichaam tot versterking van de bloedarmoede kan hebben bijgedragen. De oorzaak van de anaemie is zij waarschijnlijk niet geweest. Een conclusie betreffende een veranderde functie der bijnierschors is niet met zekerheid te maken, daartoe is de rol, die deze cellen vervullen nog te weinig bekend. R. Stephan1) heeft een „hormon" uit de schors afgezonderd, dat bij inspuiting een enorme bloedvernietiging veroorzaakt, die gepaard gaat met functioneele en anatomische blokkade van het R.E.S. Indien deze vondst geheel juist is, zoo men, te oordeelen naar de reeds vermelde soortgelijke afwijkingen bij gebrek aan vitamine- C, een verhoogde functie der schorscellen dienen aan te nemen. 2. C-Avitaminose ontstaan onder overvloedige toetreding van licht. Het lag in de bedoeling een tweede dierenreeks niet alleen aan qualitatief dezelfde factoren bloot te stellen, als die, waaronder scheurbuik bij de patiënten was ontstaan, doch deze ook zoo duidelijk mogelijk te laten uitkomen; m.a.w. de dieren een vitamin-C-loos dieet te verstrekken onder afsluiting van (alle) licht. Het voeren met de druppelspuit in het donker bracht echter zulke bezwaren met zich mede, dat ertoe is overgegaan de proef op tegengestelde wijze te 1) refer. in KI. W. Schr. 1926, no. 48, blz. 2279. nemen en wel door de dieren te voeren met vitamin-C-loos voedsel onder toetreding van zeer veel licht. Men zou, aannemende, dat de dieren onder deze omstandigheden op soortgelijke wijze als menschen reageeren, en dat de waarneming bij de scheurbuikpatiënten juist is geweest, mogen verwachten, dat zij later scheurbuikverschijnselen zouden vertoonen, of een langduriger, zoo men wel goedaardiger verloop zouden te zien geven. Waar in de eerste reeks de bloeddestructie een zoo opvallend verschijnsel was, en zeker medegewerkt heeft het verloop van de ziekte te verkorten, zijn in de tweede reeks bovendien de milten 14 dagen tot 3 weken vóór het begin der voedingsproeven verwijderd, zulks met het doel het stadium der bloedingen zooveel mogelijk te verlengen en een dood door anaemie en zuurstofgebrek zoo mogelijk uit te stellen of te verhinderen. Alle klinische en anatomische verschillen, die zich bij de twee reeksen zouden voordoen kan men dus aan de bestraling toeschrijven, daar de miltextirpatie het ziektebeeld van de scheurbuik bij de contróle-dieren niet heeft veranderd. Hiertoe zijn 5 mannelijke marmotten, met ongeveer gelijke verdeeling van de zwarte en witte beharing en gemiddeld 450 gram gewicht, geschoren en op een dieet gezet, dat geen vitamine-C, doch de overige vitaminen in voldoende hoeveelheid bevatte. Zij aten spontaan 40 tot 60 gram gekookte en gedroogde zilvervliesrijst per dag, terwijl zij met een druppelspuitje 3 maal 25 gram rijstwater, 1 c.c. levertraan en 2 c.c. van een 10 % keukenzoutchloorcalciumoplossing toegediend kregen. Rachitis, xerophthalmie, beriberi en verhongering werden ook hier aldus voorkomen. De dieren werden eerst nadat zij geheel van de miltextirpatie waren hersteld aan de proefneming onderworpen. Dagelijks werden zij bestraald met de kwarts-kwiklamp van Bach, zonder filter, gedurende 10 minuten op een afstand van 60 c.m. Deze lamp werd tegelijkertijd wekelijks meerdere malen gebruikt voor bestraling van zieken; deze reageerden steeds met een erytheem, zoodat men er ook zeker van was dat de dieren aan „actieve" stralen werden blootgesteld. De kop was bedekt met een batist kapje en er werd zorg voor gedragen, dat zoowel de buik- als de rugzijde werden bestraald. Als controle dienden twee marmotten, waarbij de milt was verwijderd; het eene kreeg rijkelijk groenten en zilvervliesrijst, bleef in het groote dierenhok en werd dagelijks mèt de proefdieren bestraald, het andere kreeg hetzelfde voedsel als de proefdieren doch werd niet bestraald. Het eerste dier bleef volkomen gezond, terwijl het tweede na 23 dagen aan typische scheurbuik is gestorven, met uitgebreide bloedingen in de spieren, gezwollen en pijnlijke kniegewrichten, zeer sterke bloedarmoede, bloedingen in de bijnierschors en een aanmerkelijke vermagering. Opvallend was, tot enkele dagen vóór den dood, het groote verschil in het gedrag der dieren. Terwijl de scheurbuikdieren na ongeveer een week reeds lusteloos werden, minder aten, en vaak rillingen vertoonden, waarbij de haren overeind kwamen, waren de bestraalde dieren levendig, gulzig en beweeglijk en bleven dit gemiddeld 20 dagen' ongeveer 4 dagen voor den dood. Zij gingen wel in gewicht achteruit, doch uitwendig waren de scheurbuikverschijnselen, zooals die bij de dieren der eerste reeks waren gezien (bloedingen in de huid, pijn in de achterpooten, valgusstand der knieën) niet te zien. Ook de urobiline-uitscheiding met de ontlasting en de urine was minder duidelijk. De eetlust werd niet minder, doch ondanks alle pogingen konden zij slechts 20 a 30 gram rijst per dag opnemen, omdat er veranderingen waren opgetreden in de mondholte en den slokdarm, die het slikken bemoeilijkten. De ontlasting, die éérst gevormd was, werd nu dik vloeibaar, reageerde sterk zuur en bevatte slechts weinig vetzuurnaalden. Er trad een duidelijke speekselvloed op, waardoor de rijst in de voederbakjes vochtig werd. Bij het slikken, dat blijkbaar met pijn gepaard ging, werden de ooren in den nek gelegd. De pijn in de tong en den slokdarm kwam vooral duidelijk uit bij het voederen; te voren hadden de dieren dorst, grepen als het ware naar het spuitje, terwijl ongeveer de laatste 4 dagen in 3 maal zoo langen tijd nauwelijks 60 c.c. rijstewater deels werd doorgeslikt, deels weer uitgespuwd. Verder maakten zij doelloos den geheelen dag kauwbewegingen, likten zich niet meer en poetsten hun snuit niet meer. Zij bleven beweeglijk tot enkele uren voor hun dood; toen trad er plotseling een verandering in; zij werden somnolent, vertoonden ataktische bewegingen der pooten, loosden urine en ontlasting onwillekeurig en hadden de „g r o B e Atmung" (± 22 p. minuut). In dezen toestand werden de dieren gedood met strychnine, om zeker te zijn, dat eventueele anatomische veranderingen niet konden worden toegeschreven aan postmortale afwijkingen. De anatomische veranderingen verschilden aanmerkelijk van de in de eerste reeks gevondene; bij de laatste traden de bloedingen in de spieren en de bijnieren op den voorgrond; het spijsverteringskanaal was makroscopisch normaal en klinisch waren er behalve de diarrhoe geen verschijnselen van de kant van den maagdarmtractus bemerkt. Wat in de tweede reeks opviel waren juist verschijnselen van de kant van het spijsverteeringskanaal, de salivatie, de pijn bij het slikken, en de diarrhoe. De tongpunt was glad en bleek. Bij één dier bevond zich aan de punt een tweetal oppervlakkige zweertjes. Het slokdarmslij mvlies van alle 5 dieren was rood en gezwollen; ulcera werden in de oesophogus niet gevonden. De maagwand vertoonde bij één dier in de fundus bloedige infiltratie en een oppervlakkig ulcus, terwijl bij een ander dier een perforatie van het begin van het duodenum had plaats gehad, met ontstekingsverschijnselen in den wand. De opening was beschermd door makkelijk ophefbare vergroeiingen en bedekt door een leverkwabje. Aan het slijmvlies van den dunnen en dikken darm werden bij geen der dieren makroscopische veranderingen gevonden. De darminhoud reageerde zuur; die van den dunnen darm bevatte veel gasbellen, terwijl die van den uitgezetten dikken darm bestond uit een bleekgele, brijachtige homogene massa, die Zoodra de darm werd geopend duidelijk gisting vertoonde. Met congopapier was geen vrij zoutzuur in de maag aantoonbaar. Bij twee van de vijf dieren vond men bloedingen in de achterpooten, meer in het bindweefsel tusschen de spieren dan in de spieren zelf; een ander dier had een bloeding in de thoraxspieren. De kniegewrichten waren niet of slechts weinig verdikt. In de lever, die vervet was, waren geen aanduidingen van myeloïde metaplasie te vinden, wèl van activiteit der reticulo-endotheelcellen, echter niet zoo opvallend als in de levers uit de eerste proevenreeks. Necrosen waren niet aantoonbaar. Makro- en mikroscopisch werden in de bijnieren geen bloedingen gevonden; slechts de schors was aanmerkelijk verbreed. Van de beide dieren, die makroscopische veranderingen van het maagdarmkanaal hadden vertoond, is dit door Oudendal in seriecoupes onderzocht. Hij vond bij beide dieren een duidelijke acute glossitis en oesophagitis met hier en daar leucocyteninfiltraten in den wand; op meerdere plaatsen in het tong- en slokdarmslijmvlies kwamen schimmels voor. Behalve de perforatie van het duodenum bij één dier en een ulcus in den maagwand van het andere vond hij in het distale gedeelte van het maagdarmkanaal geen afwijkingen. De alvleeschklier vertoonde geen afwijkingen. De mikroscopische veranderingen waren de volgende: i de tong: epitheel vertoont grootere en kleinere defecten. De bindweefsel- en spierbundels liggen wijd uit elkaar; hiertusschen liggen ophoopingen van exudaatcellen. In de met polychroom methyleenblauw gekleurde coupes ziet men tusschen de epitheelcellen bundels van grove schimmeldraden, die zich voortzetten tot tusschen de spierbundels, of zich diffuus in de submucosa verbreiden. 2° de slokdarm vertoonde geheel dezelfde afwijkingen; hier was de hyperaemie en het oedeem misschien iets duidelijker. In het lumen vond men groote brokken afgestooten epitheel, waartusschen ook schimmeldraden te zien waren. 3° Het maagulcus was voornamelijk een epitheeldefect; het slijmvlies was plaatselijk over de geheele dikte verdwenen. De bodem van de zweer was met necrotische massa bedekt. In de spierlaag zag men leucocytenophoopingen. Dezelfde afwijkingen vond men om de perforatieopening in het duodenum. In deze tweede proefreeks traden dus, in tegenstelling met de eerste, waar de haemorrhagische diathese het belangrijkste verschijnsel was, zoowel klinisch als anatomisch de veranderingen in het maagdarmkanaal op den voorgrond. Ter wille van het overzicht zijn in achterstaande tabel de verschillen nog eens naast elkaar opgegeven. 3. Elders waargenomen darmziekten bij C-avitaminosen. Gaat men in de literatuur na welke afwijkingen in het maagdarmkanaal gevonden zijn bij proefondervindelijke scheurbuik dan bemerkt men spoedig, dat zij beschreven zijn in een geheel ander verband en dat deze proefnemingen adhaerent zijn aan de gedachte bij dieren een afwijking te kunnen veroorzaken, gelijk aan de menschelijke spruw. In hoeverre het langs experimenteelen weg gelukt is afwijkingen te veroorzaken, die aan spruw doen denken of kunnen bijdragen tot verruiming van het inzicht omtrent de aetiologie van deze ziekte, moge hieruit blijken, dat men vrijwel eensluidend tot de gevolgtrekking is gekomen, dat het tot heden niet gelukt is bij dieren op eenigerlei wijze een ziekte te verwekken, die in alle opzichten overeenkomt met de menschelijke spruw. Een groot deel dezer onderzoekingen is gebaseerd op de vondst van pathogene schimmels in het maagdarmkanaal van lijders aan spruw, namelijk de m o n i 1 i a psilosis (Ashford )2'3). Zoo hebben Bahr en Ashford ie reeks (vitamin C. loos 2\teeks (vitamin C- loos dieet, diffuus licht). dieet' milt^tirpatie, overmaat van licht). bloed zeer sterke anaemie, met anaemie minder opvalmaximale, regenera- lend. tieve verschijnselen. beenmerg „actief" beenmerg. „actief" beenmerg. bloedingen het opvallendste ver- treden sterk op den schijnsel. achtergrond. bijnier bloedingen in de breede geen bloedingen, breede schors, celophooping schors. in de capillairen. lever myeloiede metaplasie; geen necrosen; geen meverhoogde werking taplasie; verhoogde van R. E. cellen, soms werking van R. E. celnecrosen. len. maagdarm klinisch diarrhoe; geen klinisch diarrhoe; mondmakroscopische ver- en slokdarmverschijnanderingen. selen; microsc: oeso- phagitis, glossitis, leucocyteninfiltratie en schimmelgroei; ulcera in maag en duodenum. getracht door middel van intraperitoneale, intraveneuse of orale toediening van spruwmateriaal (faeces-suspensie) en moniliaculturen spruw bij marmotten en konijnen op te wekken. Sommige dieren reageerden in het geheel niet, andere gingen ten gronde aan peritonitis of septichaemie; bij de laatste konden dan de schimmels in nier, lever en bijnier worden teruggevonden. Mc. Carrison 43'44'45), evenzoo Dold en Fischer 24) zagen, indien zij dieren met avita- minose-C voerden met moniliaculturen, afwijkingen optreden, die deden denken aan spruw, zonder er identiek mede te zijn. Van meer belang, hoewel ze evenmin tot een positief resultaat geleid hebben lijken de onderzoekingen, die verricht aan het Haffkine Instituut omtrent experimenteele spruw. Mackie en Chitre46,47) hebben het vraagstuk omtrent de pathogene beteekenis van moniliën nog eens ter hand genomen; hun proefnemingen met een 8o-tal dieren (apen, marmotten en konijnen) hebben dezelfde resultaten opgeleverd als die van Ashford. Hun conclusies waren de volgende: a. Indien monilia psilosis (Ashford) en andere moniliasoorten langs peritonealen weg worden ingebracht, gaan sommige dieren ten gronde aan acute peritonitis zonder septichaemie; een grooter aantal vertoonde peritonitis, doch herstelde. Dit geldt zoowel voor één- als voor meermalige inspuiting. b. Per os toegediend aan gezonde dieren veroorzaken de schimmels geen afwijkingen; de ontlasting van gezonde dieren bevatte meermalen schimmels, die niet van monilia psilosis waren te onderscheiden. c. Indien aan apen voedsel arm aan vitamine-C werd gegeven zagen zij veelal eene op dysenterie gelijkende gastrointestinale stoornis ontstaan. d. Vitamine-C-loos gevoede apen, die spruwfaeces of moniliaculturen per os kregen vertoonden na eenigen tijd alle ontstekingsverschijnselen in het maagdarmkanaal, vooral in den dikken darm. e. 4 controle dieren bleven onder gebruik van volwaardig voedsel gezond; 3 andere, die scheurbuik verwekkend voedsel kregen, doch geen moniliën bevattend materiaal, kregen dezelfde afwijkingen als de dieren die bovendien met spruwmateriaal werden gevoerd. ƒ. Apen met scheurbuik vertoonen nagenoeg alle ontste- kingsachtige veranderingen in den dikken darm, onverschillig of zij spruwmateriaal kregen ja dan neen. De anatomische afwijkingen in den dikken darm behoefden niet steeds gepaard te gaan mét klinische symptomen van dysenterie. Een tweede onderhoek, door dezelfde auteurs ingesteld, was erop gericht het verband op te sporen tusschen deze darmafwijkingen en vitamin-C deficientie. Zij gebruikten hiervoor 16 apen; 6 werden gevoerd met vitamin-C-loos voedsel en kregen bovendien spruwmateriaal per os. Deze vertoonden alle na 3 a 4 maanden op dysenterische zweeren gelijkende veranderingen van den dikken darm; 4 controle dieren kregen volwaardig voedsel en moniliën bevattend materiaal; de 6 overige werden op vitamin-C-loos dieet gebracht; 3 ervan kregen bovendien moniliën bevattend materiaal. Bij de laatste 6 dieren ontwikkelden zich dezelfde klinische en anatomische afwijkingen. Het geïnfecteerde materiaal, (spruwfaeces, suspensie van moniliacultuur) werd eerst gegeven op een tijdstip, dat de gewichtscurve begon te dalen. Van hunne conclusie's uit deze 2e proefreeks, die ook een bacteriologisch onderzoek van de faeces bevatte, lijken mij de onderstaande, in verband met het te Belinjoe gevondene, de belangrijkste: a. Zoodra bij apen met scheurbuik de (terminale) dysenterie-achtige darmstoornis optrad, kon sinaasappelsap den dood niet meer voorkomen. b. In de meerderheid der gevallen werden geen amoeben of dysenteriebacillen in den darminhoud gevonden. c. De darmziekte trad op bij dieren met scheurbuik, onverschillig of ze gevoerd werden met geïnfecteerd materiaal ja dan neen. d. Een vitamin-C-arm dieet schijnt een duidelijke ontvankelijkheid voor maagdarmziekten te veroorzaken, waarschijnlijk doordat de beschermende functie der darmepitheliën tegen bacterie-invasie lijdt. m i» cavia met scheurbuik. bijnierschors verbreed; celophoopingen in de rechte capillairen (eos. haem.) 2. cavia met scneurouiK. haardsgewijze necrosen in lever. (eos. haem.) Naar Mac Carrison leidt het gebruik van qualitatief onvoldoende voedsel bij apen tot afwijkingen in het maagdarmkanaal; en wel: a. necrotische en ontstekingachtige veranderingen van het geheele slijmvlies. b. degeneratieve veranderingen in het neuro-musculaire apparaat van den geheelen tractus; deze degeneratie zou de oorzaak zijn van de opvallende uitzetting van maag, dunne en dikke darm. c. een verandering in de klieren van het geheele colon. Door deze veranderingen zouden makkelijk gastritis, enteri- tis en colitismetdysenterischeverschijnselenkunnen ontstaan. 4. Beschouwing naar aanleiding van deze proefnemingen. Het beoogde doel, een antwoord te verkrijgen op de vraag of het licht bij het ontstaan van scheurbuik een rol speelt, in dezen zin, dat onder afsluiting van licht de benoodigde hoeveelheid C-vitamine grooter is dan bij overmatige bestraling is in een zeker opzicht voorbijgestreefd. Hoogstens zou men mogen vermoeden, dat een overmaat van licht het beeld van de scheurbuik bij proefdieren zoodanig heeft gewijzigd, dat het opvallendste verschijnsel, de haemorrhagische diathese, op den achtergrond treedt en de minder opvallende functiestoornis van het maagdarmkanaal zich duidelijker manifesteert, dat dus een quantitatieve verandering der symptomen er het gevolg van is geweest. Men kan zich indenken, dat licht op drieërlei wijze op het verloop of de symptomatologie van de scheurbuik van invloed kan zijn: i° Zou de stofwisseling door de bestraling op zóódanige wijze kunnen worden ingesteld, dat door een physiologischen afloop minder vitamine- C noodig is dan zonder bestraling. 2° Kan men zich voorstellen, dat, evenals dit het geval is voor het antirachitische vitamine, door de bestraling een protovitamine wordt geactiveerd, of dat onder haar invloed een synthese van vitamin- C plaats vindt. Dat een organisme in staat kan zijn zelf dit vitamine te vormen weet men uit proefnemingen waarbij bleek, dat levers van vitamin- C-loos gevoedde ratten voldoende antischeurbuikstoffen bleken te bevatten om marmotten tegen de avitaminose-C te kunnen beschermen. (Parsons en Hutton57)). 3° Zou men zich een synergismus tusschen vitamin-C en D kunnen voorstellen waarbij, gegeven een te kort aan vitamin-C, een vermeerdering van D het ziektebeeld van de scheurbuik op de bovenbeschreven wijze zou veranderen. Van de hypervitaminose-^4 bij jonge ratten, die gekenmerkt wordt door huidaandoeningen (schrompeling van de geheele huid, vochtige buikhuid, en uitslag op den rug en aan de ooren) is bekend, dat zij min of meer kan worden beïnvloed door de dieren een groote hoeveelheid vitamin-jB te geven; vitamin-C heeft in het geheel geen effect, terwijl indien B en C tegelijk in groote hoeveelheid worden toegevoerd er zeer snel genezing optreedt (A. Frank m)). Dit geldt voor dieren; bij menschelijke hyper- of avitaminosen is van een dergelijke wederzijdsche beïnvloeding der vitaminen niets bekend. Het zijn dus niet veel meer dan speculatieve onderstellingen, die een verklaring zouden moeten geven van de wijze waarop het licht de C-avitaminose beïnvloeden kan. Verschillende onderzoekers (Mac Carrison, Mackie en Chitre) komen tot een conclusie, die men ook uit de te Belinjoe genomen proefneming kan maken, dat deficiente voeding en wel in het bijzonder bij vitamin-C te kort, een zoodanige functieverandering der darmepitheliën tot gevolg heeft, dat het beschermend vermogen tegen een invasie van allerlei ziektekiemen dezer cellen aanmerkelijk lijdt. De anatomische veranderingen van het maagdarmkanaal, die men kan waarnemen bij deze ziekten, zooals ontsteking, 3. cavia met C-avitaminose ontstaan onder bestraling, glossitis. (eos. haem.) 4. cavia met C-avitaminose, ontstaan onder bestraling, oesophagitis. (eos. haem.) Zwelling, invasie van schimmels, epitheeldefecten, zouden niet bij de avitaminose zelf behooren, doch secondair door de binnengedrongen organismen worden teweeggebracht. Ook bij de menschelijke scheurbuik kan men dergelijke afwijkingen aantreffen. Zoo zegt Aschoff *) hieromtrent het volgende: „Von besonderem Interesse sind die „Metastasen" im Verdauungskanal; in seltenen Fallen fanden sich im Magen, im Dünn- und Dickdarm umschriebene linsengroBe und etwas gröBere, im ersten Augenblick an verschorfte typhöse Schwellungen erinnerende Veranderungen der Schleimhaut. Man konnte von einer disseminierten follicularen gangranösen Enteritis reden. Neben diesen streng genommen gar nicht skorbutischen Erkrankungen, sondern Sekundarinfectionen, gibt es rein skorbutische Schleimhautblutungen, die skorbutische Enteropathie, die sich in ahnlichen Petechiën der Schleimhaut aufiert, wie wir sie sonst an der Haut zu finden gewohnt sind. Ob solche Blutungen genügen, um die intra vitam bei Skorbutkranken beobachteten Blutentleerung aus dem Magen-Darmkanal zu erklaren, müssen wir dahin gestellt sein lassen. Man muB immer auch an die nicht seltenen Komplikationen mit Dysenterie denken". Het ziektebeeld der onder overmatige bestraling ontstane C-avitaminose doet in enkele opzichten denken aan de menschelijke spruw en dringt tot een eenigszins nauwkeurige vergelijking van beide ziekten. Bij nadere beschouwing blijkt dan, dat zij niet identiek zijn wat betreft de symptomatologie en dat de gelijkenis slechts een schijnbare is. Ik zou er aan willen toevoegen, dat het mij geenszins onmogelijk schijnt, dat zij wat de aetiologie betreft aan elkander verwant zouden kunnen zijn. Het is wèl zeker, dat men dezelfde omstandigheden als die, waaronder deze proeven genomen zijn, slechts uiterst zelden in de geciviliseerde samenleving zal kunnen ontmoeten. Tusschen de uitersten: geheel volwaardige en geheel onvolwaardige, in het bijzonder geen vitamin-C bevattende, voeding vindt men echter vele overgangen. Hoe groot de vermindering van edele voedingsstoffen, wederom vooral het vitamine- C moet zijn om een ontvankelijkheid C. avitaminose onder overmaat v. ... ... menscheluke spruw, licht ontstaan bij caviae verloop acuut exquisiet chronisch, op den voorgrond darmafwijkingen, darmafw.; stoornis in staan zonder stooring der de vetresorbtie; vetresorbtie; anae- anaemie, vermagering, mie, vermagering. anaemie regeneratief; vele aregeneratief; geen of jonge elementen zeer weinig jonge in de periferie. elementen, beenmerg actief inactief, aplastisch. bloeddestructie verhoogd. niet noemenswaard verhoogd. bloedaanmaak niet geremd, geremd. behandeling C. vitamine; lever; C. vitamine, lever, anatomische ver- epitheeldefecten in niet constant; atro- anderingen maagdarmkanaal; phie van slijmvlies ontvankelijkheid van maagdarmtrac- voor secondaire in- tus; in anamnese fectie; soms schim- veelal chronische meiinvasie; dysenterie; soms schimmelinvasie. voor een invasie van pathogene kiemen te scheppen is niet bij benadering te zeggen. Dat deze echter optreedt, voordat van een manifeste deficientieziekte kan worden gesproken lijkt mij wèl waarschijnlijk. Mackie en Chitre namen dit o.a. waar bij een patiënt, die eene in hoofdzaak uit koolhydraten bestaande voeding gebruikt had; hij leed aan heftige diarrhoe en vertoonde geen manifeste avitaminose; 5- cavia met C-avitaminose, ontstaan onder bestraling, oesophagitis; schimmelgroei in mucosa en submucosa. (polychr. meth. blauw) 6. cavia met C-avitaminose, ontstaan onder bestraling, ulcus in maagwand, (eos. haem.) in den darm vonden zij de hiervoor bij de proefdieren beschreven afwijkingen. De combinatie: overmaat van licht en vitamine-C tekort wordt door de natuur zelve niet gegeven. Men kan dus verwachten, dat onder eene, onder natuurlijke voorwaarden levende bevolking de beschreven afwijkingen zich niet epidemisch zullen voordoen. Van de bedoelde twee gelijktijdig optredende factoren zal er dus één onder dwang, of tengevolge van instinctieve ondoelmatige keuze van voedsel zijn ontstaan. Het natuurlijk te kort in het aanbod van vitamine-C bevattende producten vindt men in noordelijke landen gedurende de wintermaanden; er is hier een parallellisme in den tijd aanwezig wat betreft de C-deficientie en een te kort aan licht. Onder deze voorwaarden ontstaat de „klassieke' scheurbuik. Waar de zon vrijwel altijd schijnt, zooals in de tropen levert de natuur voldoende vitamin-C-bevattende vruchten en groenten, zoodat ook hier de bovengenoemde combinatie evenmin onder een groot aantal menschen tegelijkertijd kan ontstaan. Hoe die omstandigheden zich toch sporadisch bij bepaalde individuen, speciaal in de tropen, zullen kunnen voordoen, wordt in het Ve hoofdstuk besproken. 5. Conclusie. Uit het voorafgaande komt men, dunkt mij, ongedwongen tot deze beide gevolgtrekkingen: 1. Vitamin-C-gebrek, doch ook cualitatief onvoldoende voeding, schept een ontvankelijkheid bij mensch en dier voor invasie van pathogene organismen in het maagdarmkanaal. 2. Mogelijk wordt deze ontvankelijkheid bij dieren vergroot door gelijktijdige overmatige bestraling. Deze beide conclusie's zijn de gegevens voor het opstellen van een hypothese omtrent de aetiologie van de tropische spruw, die in het Ve hoofdstuk zal worden besproken. 5 Avitaminose-C ontstaan in diffuus licht. Op den voorgrond treden de bloedingen. G = gewicht in grammen. H = haemoglobinegehalte volgens Sahli. T = temperatuur in graden Celcius. E = exophthalmus. P = pijn in de kniegewrichten. B = bloedingen. + — urobilinurie. 0 — diarrhoe. 1 I = cc. rijstewater. fH] = grammen zilvervliesrijst. . Deze cavia vertoonde uitwendig geen bloedingen. De milt is 12 dagen voor het begin der proef verwyderd. Avitaminose-C ontstaan in diffuus licht: milt verwijderd. beteekenis der letters als in curve i. P = pijn in de kniegewrichten. D = diarrhoe. V = (psoedo) parese van achterpooten. - 12 dagen na miltextirpa-tie begin der proef Op den voorgrond treden afw. van naag-darr- Avitaminose-C ontstaan onder overmatige bestraling. beteekenis der letters als in curve i. + en U = urobilinurie. S = klinisch verschijnselen van mond en slokdarm. D = diarrhoe. = bestraling met lamp van Bach. IV. OVEREENSTEMMING IN DE WIJZE VAN BEHANDELING VAN SCHEURBUIK EN SPRUW. Waar in het voorgaande hoofdstuk op de, zij het oppervlakkige, overeenkomst tusschen de C-avitaminose ontstaan onder overmatige toetreding van licht en de menschelijke spruw is gewezen, en de mogelijkheid opengelaten is, dat er een aetiologisch verband, namelijk een te kort aan vitamine-C, tusschen deze beide ziekten zou kunnen worden gelegd, heb ik gemeend de behandelingswijzen eenigszins nauwkeurig te moeten vergelijken. i. Behandeling met lever. a. bij scheurbuik. Daar mij ten tijde van de proefnemingen de hierna vermelde gunstige resultaten van de behandeling van scheurbuik met lever niet bekend waren, ben ik, zonder van het door Aron gevondene gebruik te maken, doch op grond van de mogelijkheid van het bestaan van een verwantschap der aetiologie van spruw en scheurbuik er toe overgegaan ook scheurbuik met lever te behandelen en gedurende deze behandeling de zieken groenten en vruchten te onthouden. Omdat men bij toepassing van de „klassieke" behandeling de genezing in elke periode van de ziekte in de hand heeft, leek mij deze proefneming ook bij menschen gerechtvaardigd. Dierenperiment. i. Een volwassen aap, zonder de veelvuldig onder deze dieren voorkomende necatorinfectie, krijgt na 4% maand ge- bruik van water en zouten, zilvervliesrijst en boter, ziekteverschijnselen, die zich na 14 dagen completeeren tot het volgende syndroom: gezwollen, blauwrood, hyperaemisch tandvleesch, dat bij den geringsten druk bloedt; anaemie (25 % Sahli), vermagering, zwelling van de pijnlijke kniegewrichten, urobilinurie en pseudoparese van de achterpooten. Bloed: relatieve lymphocytose. Vanaf 7 Maart 1929 krijgt het dagelijksch 2 X 30 c.c. van een versch waterig leverextract. (1 pond varkenslever op 300 c.c. water). 12 Maart zijn de tandvleeschbloedingen opgehouden; de tandvleeschzwelling is verdwenen; na 10 dagen loopt het dier weer rond, waar het tevoren slechts met moeite de voederbakjes kon bereiken; 28 Maart (na 3 weken leverdieet) was het haemoglobinegehalte 45 %; het dier kon weer klimmen en was levendig. Er bestond nog een relatieve lymphocytose en een sterke regeneratie van roode bloedlichamen. Ziektegeschiedenissen. 1. Een Chineesche gevangene heeft 4 maanden in donkere cel doorgebracht en voedsel gebruikt, dat gedurende twee jaar bewezen had het lichaam tegen scheurbuik te kunnen beschermen. Hij maakte een gedeprimeerden indruk en heeft de hierna beschreven scheurbuik verschijnselen vertoond. Patiënt had geen koorts of hyperthyreoidisme. Ik meen dan ook, evenals bij de scheurbuikpatiënten, die ik in 1926—1927 heb kunnen waarnemen, hier te moeten aannemen, dat de gevangenisvoeding bij verblijf in donkere lokalen qualitatief onvoldoende is geweest. Patiënt wordt 20 Febr. 1929 opgenomen in slecht verlichte blokzaal; vanaf 20 Febr. tot 1 Maart is hem het volle ziekenhuisdieet verstrekt. Van verbetering was in dien tijd niets te bemerken. 20 Febr.: het merg uit borstbeen vertoont geen afwijkingen; haemoglobinegehalte volgens Sahli: 95 %; leucocyten: 4750; segmentk.: 41 y2 %; eosinophiele: 10% %; basophiele: % %; lymphocyten: 39 %; monocyten: 8y2 %; galkleurstoffen in bloed 1 : 250.000; urobiline in urine:+ + + ; aschgrauwe kleur; neuralgieforme pijn in beide bovenbeenen en heupen; depressieve toestand; patiënt kan nauwelijks en dan nog slechts waggelend loopen. Het tandvleesch is gezwollen, blauwrood, bloedt bij druk; de huid is droog en schilfert; er zijn stipvormige bloedingen om de haren der onderbeenen; nog geen diepe bloedingen; bloedingstijd is 3 minuten; bloedplaatjes zijn aanwezig; geen malaria; geen temperatuursver- hooging. Vanaf 2 Maart krijgt hij hetzelfde dieet, zonder groenten; inplaats hiervan één pond halfgaargekookte lever per dag. 3 Maart: urobiline en urobilinogeen in urine sterk positief; eiwit negatief; reactie zuur. 9 Maart is patiënt reeds aanmerkelijk verbeterd: het tandvleesch is normaal gekleurd en bloedt niet meer; de rheumatoiede pijn is verdwenen (hij demonstreert dit spontaan); psychische toestand is verbeterd; aan de onderbeenen is nu een licht oedeem ontstaan; haemoglobinegehalte: 70 %; leucocyten: 5750; neutrophiele: 49%; eosinophiele: 8%; basophiele: 1 %; lymphocyten: 35%; monocyten: 7%; in de urine zijn nog urobiline en urobilinogeen aanwezig; de aschgrauwe kleur en de schilferende huid bestaan nog; 14 Maart: urobiline negatief; urobilinogeen zwak positief; de resten der bloedinkjes zijn nog zichtbaar. 19 Maart is patiënt hersteld ontslagen. 2. Een katatone, schizoiede Chinees, die 3 maanden in donkere blokzaal vertoeft en gedurende dien tijd het volledige ziekenhuisdieet heeft gekregen, vertoont op 19 Febr. verschijnselen van beginnende scheurbuik: droge schilferende huid, op enkele plaatsen gezwollen, blauwgekleurd tandvleesch, dat bij druk bloedt; lichte rheumatoiede pijn in de beenen; is vaalbleek; haemoglobine gehalte volgens Sahli: 90%; galkleurstoffen in bloed: 1 : 250.000; merg uit borstbeen vertoont geen veranderingen; leucocyten: 9100; waarvan 67 % neutrophiele; 4 % eosinophiele; 1 % basophiele; 22 % lymphocyten; 6 % monocyten. Er zijn geen „toxische" veranderingen; urobiline en urobilinogeen in de urine sterk positief; er is geen temperatuursverhooging. Patiënt krijgt van af 14 Maart hetzelfde dieet als te voren, doch zonder groenten; inplaats hiervan één pond rauwe lever per dag (2 X 150 c.c. waterig, versch, varkensleverextract per maagslang; de resteerende brij vermengd met rijst). 19 Maart zijn de tandvleeschbloedingen en de zwelling verdwenen; er is, vooral langs de tanden in de bovenkaak een roode zoom te zien; 23 Maart zijn de pijnen verdwenen; 1 April: algemeene toestand is vooruitgegaan; de roode zoom blijft bestaan; urobiline en urobilinogeen zijn niet meer in de urine aanwezig. 3. Een Chinees, die 5% maand celstraf heeft ondergaan, vertoonde op 25 April '29 vrij ernstige scheurbuikverschijnselen: uitgebreide bloedingen rondom de kniegewrichten, vooral in de kniekuilen; het tandvleesch is gezwollen, doch bloedt slechts weinig; bloedinkjes om de follikels der haren aan de onderbeenen; bloedingen om beide voetgewrichten; huidkleur is aschgrauw; er is geen hyperkeratosis. Sternumpunctie: merg vertoont geen afwijkingen. Bloed: bloedplaatjes aanwezig; bloedingstijd niet verlengd; leucocyten: 6500; neutrophiele 61 %; eosinoph.: 5 %; monocyten: 8% %; lymphocyten: 25/4%; haemoglobinegehalte volgens Sahli: 50%; vitaalkleurbare roode zijn aanmerkelijk toegenomen; urine bevat urobiline en urobilinogeen; de reactie volgens H. v. d. Berg 74) zijn beschreven, dat spruw ook ontstaan kan buiten de tropen bij menschen, die nooit binnen de keerkringen hebben vertoefd, en hoewel sommige klinici, waaronder Elders en misschien ook Aron, met waarschijnlijkheid in de spruw het tropische aequivalent van de pernicieuse anaemie meenen te moeten zien, kan men tóch niet ontkennen, dat in het algemeen een meer of minder langdurend verblijf in de tropen eene conditio sine qua non voor het ontstaan van de overgroote meerderheid van de spruwgevallen schijnt te zijn. Zelfs indien men aanneemt, dat de kans om zich qualitatief onvoldoende te voeden in de tropen grooter is dan in noordelijke streken, is hiermede de discongruentie tusschen de frequentie in de tropen en de gematigde zóne niet verklaard. Men ontkomt er niet aan een specifiek tropische, praedisponeerend werkende, factor bij het ontstaan van spruw aan te moeten nemen. b. Dat de ziekte voornamelijk onder geïmmigreerde of in Ned.-Indië geboren Westerlingen voorkomt, terwijl Inheemschen ervan bevrijd blijven. Naar Schüffner en Snijders64), van der Scheer65), Trevor Heaton 76) e.a. is spruw een ziekte die vooral onder import-Europeanen in de tropen voorkomt. Dat er onder hen zulken zullen worden gevonden, die zich een deficientie bezorgen door gebruik van door zich zelf of door anderen onoordeelkundig gekozen voedsel is zeer goed aanneembaar. Evenzoo is het mogelijk, dat een langdurig éénzijdig dieet, dat gegeven is ter behandeling van chronische darmaandoeningen, deze deficientie veroorzaken kan. Ook kan men zich indenken, dat analoog aan de enterogene beri-beri, zooals deze door Schüffner is waargenomen en door Muller 51) in zijn proefschrift is bewerkt, een chronische darmaandoening een enterogene deficientie veroorzaken kan. Het nog steeds veelvuldig voorkomen van beri-beri onder de vrije inheemsche bevolking in Ned.-Indië is een bewijs, dat de Inlander zich vaak qualitatief onvoldoende voedt. Waar ook veelal het geringste inzicht omtrent eenvoudige hygiënische maatregelen ontbreekt, ziet men onder hen veel meer chronische darmziekten en is dus de kans op een enterogene deficientie grooter dan voor Westerlingen. Toch ziet men spruw uiterst zelden onder de oorspronkelijke bevolking. 2. Een nieuw gezichtspunt omtrent de aetiologie van de spruw *). In het Ille hoofdstuk is de conclusie gemaakt, dat deficiente voeding, waar vooral vitamin-C aan ontbreekt, een organisme meer dan wanneer het geheel volwaardig gevoed is, blootstelt aan infectie's van het maagdarmkanaal, die ontstaan, doordat als verschijnsel van de deficientie het vermogen der darmepitheliën een invasie van bacteriën en andere microörganismen te kunnen beletten, vermindert. Als mogelijk wordt beschouwd, dat, naar analogie met enkele te Belinjoe genomen dierproeven, een gelijktijdig met het gebruik van een deficiente voeding plaatsvindende overmatige bestraling, deze praedispositie voor darminfectie's verhoogt. We mogen toch wel aannemen, dat biologisch sterk werkzame factoren als de vitaminen en het zonlicht de proef- *) De in hoofdstuk III besproken dierproeven zijn genomen onafhankelijk van die van Aron en Mac Carrison; zij waren mij ten tijde van mijn onderzoek niet bekend. Die van Mackie en Chitre zijn verschenen na mijn voordracht over dit gnderwerp op het 5e Nat. Wetensch. Congres te Soerabaja (Oct. 1928). De in dit hoofdstuk opgestelde hypothese omtrent de aetiologie van de spruw is geheel inductief, s. v. v. toevalligerwijze, gedurende het scheurbuikonderzoek bij dieren, en onafhankelijk van alle bestaande hypothesen, ontstaan. dieren op dezelfde wijze zullen beïnvloeden als den mensch, al behoeven de klinische verschijnselen, die toch eigenlijk slechts zeer grove manifestatie's (geen teekenen van veranderde fundamenteele biologische verrichtingen) van de pathologische verrichtingen zijn, niet geheel overeen te komen. De in de tweede dierenreeks waargenomen afwijkingen, die als syndroom niet geheel identiek met spruw zijn, kunnen zeer goed in zóó verre aan spruw gelijk zijn, dat ze beide uitingen zijn van de inwerking van dezelfde factoren, n.1. te veel aan licht en te kort aan edele voedingsstoffen, vooral vitamin-C. Mijns inziens noopt het gevondene bij de dieren tot een vergelijking met de menschelijke spruw en rijst de vraag: Zou het mogelijk zijn, dat de spruw, hoewel qua syndroom aanmerkelijk van het bij de dieren geziene verschillend, onder omstandigheden, die qualitatief, (niet quantitatief) dezelfde zijn, zou kunnen ontstaan? Hiertoe dient men zich vooreerst af te vragen of uit de anamnese van lijders aan spruw kan worden opgemaakt of zij te weinig vitamin-C hebben opgenomen gedurende een langeren of korteren tijd en of Westerlingen in het algemeen en spruwlijders in het bijzonder, meer bestraald worden, of gevoeliger zijn voor bestraling bij een leefwijze in de tropen, dan in streken, waar zij biologisch gesproken, thuis hooren. a. De combinatie vitamin-C te kort en overmatige bestraling kan voor Westerlingen in de tropen bestaan. a) Ontstaanswijze van het te kort aan vitamin-C. Op het eerste gezicht zal het ieder niet-tropenkenner en ook menigeen die deze streken heeft bezocht vreemd voorkomen, dat bij een overproductie a.h.w. van vruchten en groene plantendeelen deze thesis kan worden gesteld. Om haar eenigszins aannemelijk te maken, dient de leefwijze in de tropen in het kort te worden vermeld. Het is nog niet zoo heel lang geleden, dat europeesche groenten en vruchten in de bergachtige, koele achterlanden der groote steden worden verbouwd en ter beschikking van de stads- en bergbewoners worden gesteld. Op vele plaatsen in Ned.-Indië, vooral in de buitenbezittingen zijn europeesche groenten en aardappelen een ongekende weelde. Men was vroeger en is dit thans op sommige plaatsen nóg, in hoofdzaak aangewezen op inheemsche groenten en vruchten, waarvan sommige inderdaad, ook voor de minst „kieskeurig" aangelegden kolonist, weinig genietbaar mogen worden genoemd. Zij worden, naar ik op Banka heb kunnen waarnemen, slechts door hèn regelmatig gebruikt, die weten of dit hebben aangenomen, dat schadelijke gevolgen voor hun organisme door vitamin-tekort niet zullen uitblijven. Men ziet meermalen, dat jaren achtereen slechts minimale hoeveelheden versche inheemsche groenten en vruchten worden genuttigd en slechts geconserveerde (blik-)groenten, waarin men de zelfde kust en keur vindt als in het moederland, worden genuttigd. Een andere groep meent bij voorbaat de inlandsche en indo-europeesche gerechten niet te kunnen gebruiken, omdat zij vreezen zich op die wijze de, naar hun meening, niet volwaardige tropische leefwijze eigen te zullen maken; zij weten vaak niet dat zij zich juist hierdoor lichamelijk schade kunnen berokkenen en den weg banen voor verminderde resistentie tegen allerlei infectieziekten, (zie spruwgeval blz. 74). Ook het regelmatig gebruik van blikgroenten moet op den duur tot een meer of minder te kort aan vitamin-C leiden. Nu allerwege aan de fabrikanten bekend is, welke beteekenis aan het behoud van edele voedingsstoffen in hun producten moet worden toegekend, wordt aan het conserveeren meer aandacht geschonken en mag men dunkt mij aannemen, dat het gevaarteen avitaminose te krijgen door regelmatig gebruik van blikgroenten, kleiner is geworden doch zeker nog bestaat. Op vele plaatsen, weder vooral in de buitenbezittingen, wordt gecondenseerde of gesuikerde melk gebruikt, zoodat melk als bron voor vitamin-C veelal ontbreekt. Is het dus eenerzijds een te kort in de ingesta waardoor een te kort kan ontstaan, niet minder beteekenis moet men, dunkt mij, hechten aan een enterogeen te kort, dat ontstaan kan bij chronische darmziekten (dyspepsie en specifieke diarrhoe). Aan Schüffner63) dankt men de kennis van de enter o g e n e b e r i-b e r i. Hij zag gevallen van natte beri-beri en beri-beri incipiens ontstaan bij lijders aan chronische, al of niet specifieke, diarrhoe. Het gebruik van volwaardig voedsel, gepaard met een specifieke behandeling had meermalen geen resultaat; eerst nadat de darmflora door absoluut melkdieet was veranderd en de darmfunctie zich herstelde, beterde de beri-beri van zelf. Hij zelf zegt hieromtrent 63): „Hier kann ich nichts anders annehmen, als daB entweder an der Resorbtion etwas hapert, oder daB unter dem Bakteriëngemisch im Darm Sorten sind, welche die Vitamine herausgreifen und dem Körper entziehen. Der letzteren Meinung neige ich darum zu, weil bei solchen Fallen durch eine radikale Veranderung der Darmflora- durch eine dreitagige absolute Milchdiat- ein totaler Umschwung und eine vollkommene Heilung erziehlt werden kann". Turner77) deed een soortgelijke waarneming bij p e 11 a g r a. Hier zou ik willen mededeelen, dat onder de veelvuldig op Banka bij Chineesche en Maleische kinderen voorkomende xerosis conjunctivaeen hemer a 1 o p i e, er vele zijn, die sterk met wormen zijn geïnfecteerd. Ik heb den indruk gekregen, de ascarisinfectie te samen met de xerosis conjunctivae veelvuldig voorkomt en mij destijds reeds afgevraagd of het mogelijk zou kunnen zijn dat ook hier deze avitaminose enterogeen zou ontstaan? Het is dus zeer waarschijnlijk, dat ook de resorbtie van vitamin-C door allerlei darmaandoeningen kan worden belemmerd en zoo een te kort in het lichaam kunnen doen ontstaan. In de anamnese van vele spruwpatiënten komen langdurende stooringen van de spijsverteering voor, die voorafgaan aan het manifest worden van de spruw. Gedurende zulke ziekten werd en wordt soms nóg, naar oud gebruik, veelal een bland dieet voorgeschreven, dat dus arm is aan vitamin-C (b.v. rijstepap). Hierdoor kan de combinatie geringe toevoer en enterogene destructie een definitief te kort aan vitamin-C veroorzaken. Een nauwkeurige anamnese van spruwlijders kan het vermoeden van een bestaand te kort aan dit vitamine bevestigen. In het op blz. 74 beschreven geval van spruw kwam dit al zeer duidelijk uit. /S) Overmatige bestraling. Dat Westerlingen in de tropen meer aan zonlicht zijn blootgesteld, dan in noordelijke streken is wel waarschijnlijk. Het aantal uren zonlicht per dag is in deze landen, waar dagelijks nagenoeg het zenith wordt bereikt grooter dan in streken met lagen zonnestand, regens en mist. Tot voor kort meende men, dat de actinische kracht (hoeveelheid ultra-violet licht) in het tropenlicht geringer was dan buiten de keerkringen. Eén van de overwegingen was, dat de ondervinding leert, dat een photographische plaat, bij dezelfde snelheid en lensopening, langer moet worden belicht. Zelfs indien in een zeer kleine tijdseenheid minder ultra-violet licht de menschen treft, verwacht men toch zeker dat in den loop van maanden of jaren de totale hoeveelheid grooter zal zijn dan in landen waar de zon in den winter slechts eenige uren per dag schijnt. Ook in verband met de wijze van leven, de kleeding en het veelal ontbreken van ruiten in de ramen, waardoor ook het in de huizen gereflecteerde licht zijn werkzame stralen met korte golflengte behoudt, verwacht men een meer intensieve bestraling dan in Europa. Een niet gering aantal Westerlingen, dat werkzaam is op plantages, suikerondernemingen e.d. brengt een groot deel van den dag in de open lucht door. Het is merkwaardig, dat onder spruwlijders een groot aantal pigmentarme — dus voor licht gevoelige — menschen voorkomt. Het zijn dus theoretische overwegingen, waaruit men besluiten kan, dat de hoeveelheid ultra-violet licht, die de menschen per groote tijdseenheid bereikt, grooter kan zijn dan in Europa. De onderzoekingen van Boerema 13) en Vrij bevestigen dit vermoeden volkomen. In Augustus, September en October, (maanden, die wat de U.V.straling en ook de totale straling, als de meest ongunstige van het jaar worden beschouwd) vonden zij, dat het zonlicht gedurende minstens 4 uren stralen bevat met een golflengte die minder was dan 2954 A.E. In Davos registreerde Dorno alléén van April tot en met Augustus golflengten van minder dan 3000 A.E. De gunstigste maand te Davos zijn Juli en Augustus, waarin gedurende 1 uur per dag golflengten werden waargenomen van 2969 A.E. Boerema en Vrij vergelijken hun uitkomsten met die van Davos en met die, welke in Engeland zijn verkregen en komen tot de conclusie, dat het zonlicht in de tropen veel ultr a-v iolet licht bevat. Dit komt overeen met een mindere dikte van de ozonlaag in de tropenatmosfeer, die naar onderzoekingen in Californië en Egypte verricht, 70 % van die der gematigde zönes bedraagt. Merkwaardigerwijze nam de U.V.-straling in hoogere streken (Tjibodas, 1400 M.) slechts weinig toe; zij merken op, dat een relatief sterke toename noodig is om dit te kunnen registreeren. De totale straling te Batavia is bij gelijke zonshoogte (41°) 7 6 % minder dan te Washington. Dit verschil wordt gecompenseerd door de groote gemiddelde zonshoogte in de tropen. Om 12 uur 's middags is de intensiteit van de straling 3 % méér dan die te Washington. De totale straling neemt met de hoogte toe (Batavia 1,25 cal; Tjisoeroepan (1200 M.) 1,45 cal; op den Pangerango (3020 M.) 1,65 cal. op den Smeroe (3670 M.) 1,7 cal.). Het lijdt dus geen twijfel, dat de Westerling in de tropen, hetzij bij een kort of lang verblijf, meer U.V.1 icht en totaal zonlicht verwerken moet, dan in denzelfden tijd in Europa. b. Synthese van het spruwsyndroom met behulp van de beide gegevens „te kort aan vitamine-C en te veel aan licht". Mijns inziens kan men, nu het nagenoeg zeker is, dat de combinatie: vitamine-C-deficientie en overmatige bestraling in de tropen bij weinig-gepigmenteerde individuën, die zich voeden met blikgroenten of hunne chronische darmziekten met een onvolwaardig dieet trachten te behandelen, voorkomt, met behulp van deze gegevens ongedwongen het geheele klinische beeld van de spruw opbouwen. De gang van zaken zou als volgt kunnen zijn: Een Westerling komt in de tropen (Ned.-Indië), eigent zich heel spoedig het „rassenbewustzijn" toe, dat hem veelal reeds aan boord der mailschepen door „tropenkenners" voor een deel is bijgebracht, en besluit zoo min mogelijk de gewoonten van zijn bakermat te zullen laten vallen. De reeds genoemde factoren (blz. 91-93) doemen op en na langen of korten tijd ontstaat een, tengevolge van de overmatige bestraling niet manifest wordend, vitamin-C deficit m.a.w. een latente scheurbuik. Uit de kliniek van de scheurbuik kent men de lichte psychische afwijkingen die zich in het beginstadium van deze ziekte kunnen voordoen. Zij bestaan uit depressie en psychische labiliteit en zijn verschijnselen, die men ook bij spruwlijders niet zelden kan waarnemen (Schüffner en Snijders) m). Deze toestand zou zich buiten de tropen (zonder overmatige bestraling), bij voortgezet gebruik van het deficiente voedsel, ontwikkelen tot manifeste scheurbuik en als zoodanig snel worden herkend en behandeld. Naar men uit de dierproeven heeft gezien ontstaat nu een verhoogde vatbaarheid voor infectie's van het maagdarmkanaal. In dezen toestand is de patiënt „een open petrischaal", waar alle microben zich naar believen kunnen nestelen en vermeerderen. Van nu af kunnen dus allerlei spijsverteeringsstoornissen, banale en specifieke infectie's van het maagdarmkanaal zich voordoen. In verband hiermede worden vaak onvolwaardige dieeten gebruikt, dus nog meer de vatbaarheid voor darmziekten vergroot, kortom er ontstaat een circulus vitiosus en de uit de anamnese van lijders aan spruw bekende maagdarmtragedie begint. Het is nu een toevalligheid dat er een invasie van gasvormende bacteriën of andere microörganismen plaats heeft en zoo de latente spruw manifest kunnen doen worden. De vatbaarheid voor infectie's heeft een invasie van allerlei bacteriën tot gevolg gehad, die gepaard gaat met de bekende gastro-intestinale verschijnselen van spruw. Zóó kan dus op den bodem van een C-deficientie, die Zelve door de gelijktijdige overmatige bestraling klinisch niet herkenbaar is aan de haemorrhagische diathese, secondair het maagdarmsyndroom van spruw ontstaan en zou men in hetspruwsyndroomeen phase van C-deficientie kunnen zien, waarbij door toevallige invasie van allerlei micro-organismen de maagdarmsymptomen op den voorgrond treden. Door het langdurig gebruik van qualitatief onvolwaardig voedsel en de depressieve toestand éénerzijds, en tengevolge van de met de secondaire aandoeningen voor het maagdarmkanaal gepaard gaande resorbtiestoornissen anderzijds, moet de vermagering optreden. Men bemerkt dus, dat de synthese van het geheele syndroom vrijwel zonder moeite met behulp van de beide factoren vitamin-C-tekort en overmatige bestraling, kan geschieden; daarom zou ik mijn hypothese als volgt willen formuleeren: Een vitamin e-C-d eficientie, hetzij exogeen, hetzij ente rogeen door primaire maagdarmaandoeningen ontstaan, gecombineerd met overmatige bestraling, is waarschijnlijk de basis waarop zich het manifeste spruwsyndroom tengevolge van een invasie van verschillende microörganismen ontwikkelen kan. Zóó opgesteld omvat zij de theorie van Elders (deficientie-theorie) en die van van Loon (indien men in de neurasthenie en psychische labiliteit bij spruwlijders verschijnselen van beginnend gebrek aan vitamin-C wil zien), als ook die van Ashford en Dold (invasie van schimmels op den bodem van C-deficientie). Waar hunne theoriën eensdeels steunen op bacteriologische onderzoekingen van spruwmateriaal, dat in het manifeste stadium is verkregen, anderdeels gebaseerd zijn op de uitwerking van voedsel, dat rijk is aan vitaminen op het manifeste spruwsyndroom, kan men zich in denken, dat zij sommige spruwoïeden (Schüffner en Snijders) 64) of in het geheel niet specifieke diarrhoeën met onbekende aetiologie, niet in hunne overwegingen hebben betrokken en dus aan den basis waarop het spruwsyndroom wordt gedacht te kunnen ontstaan, weinig aandacht hebben geschonken. Naar de hier gegeven opvatting zou spruw dus, zonder de klinisch-typische verschijnselen, korten of langeren tijd voor het manifest worden moeten bestaan en zou men dus de bruikbaarheid van deze zienswijze kunnen toetsen: i° door bij dieren nauwkeurig de onder overmatige betraling ontstane C-avitaminose te besturen. 2° Door te zoeken naar spruwoïede symptomen en een nauwkeurige anamnese op te nemen bij patiënten, die aan chronische of intermitteerende, al of niet ernstige darmstoornissen lijden sedert hun komst in de tropen, en na te gaan of in deze gevallen de behandeling met vooral aan C-stoffen rijk voedsel, het zelfde resultaat heeft als bij manifeste spruw. Indien men de C-deficientie, waarbij tengevolge van de overmatige bestraling klinisch de bloedingen op den achtergrond treden, als noodzakelijk voor het ontstaan van spruw wil aannemen, kan men terecht verwachten, dat scheurbuik en spruw sommige symptomen gemeen zullen hebben en dat er spruwgevallen zullen kunnen voorkomen waarbij een rudimentair haemorrhagisch syndroom aanwezig is. Van de (minder opvallende) bij beide ziekten voorkomende verschijnselen zou men kunnen noemen: i° de psychische afwijkingen (scheurbuik: o.a. Aschoff ') spruw: o.a. Schüffner en Snijders)64). 2° meer of minder duidelijke pigmentatie (scheurbuik: te Belinjoe; spruw: v. Steenis72), Manson-Bahr 9)). 3° de lage kalkspiegel in het bloed, (scheurbuik: György (in „Avitaminosen" blz. 436), spruw: Scott 67). Als regel vindt men geen bloedingen bij spruw vermeld; Koolemans Beynen *) zag één geval, waarbij bloedingen van het tandvleesch voorkwamen en meent met een combinatie van spruw en scheurbuik te doen te hebben gehad. Werner 31) vermeldt, dat in den loop van de behandeling van een spruwpatiënt zich klassieke scheurbuikverschijnselen ontwikkelden in den vorm van bloedingen om de follikels der haren aan de onderbeenen; men krijgt den indruk dat dit een gevolg was van een langdurige eenzijdige voeding gedurende de behandeling. *) persoonlijke mededeeling. c. Bespreking van enkele moeilijk verklaarbare eigenaardigheden van spruw aan de hand van deze hypothese. Hoewel vele vragen betreffende de genese en de pathologische physiologie onbeantwoord blijven, geeft de besproken zienswijze een bruikbare verklaring van de aetiologie, de symptomatologie en de therapie. Zij heeft in zóóverre iets vóór boven de gangbare opvattingen, dat zij een specifiek tropische factor, de overmatige bestraling, bij het ontstaan van de ziekte in aanmerking neemt. Ook laat zij een verklaring toe van sommige moeilijk te begrijpen eigenaardigheden van de spruw, als daar zijn: de rassendispositie (weinig frequent onder de inheemsche, meest sterk gepigmenteerde, volken; méér onder het immigreerende, in vergelijk met de oorspronkelijke bevolking weinig gepigmenteerde, Kaukasische ras); het vóórkomen van chronische darmziekten in de anamnese van spruwlijders en de gunstige inwerking van de gebruikelijke spruwd i e e t e n (polyvalent voedsel, óf lever, öf vruchten). Waar in Ned.-Indië onder de sterk gepigmenteerde inheemsche bevolking procentsgewijs méér darmziekten worden waargenomen dan onder de geïmporteerde Kaukasiërs, Zou men, indien spruw alléén een gevolg van deze darmziekten was, onder Inlanders een grooter percentage spruwlijders moeten aantreffen. Ook indien de C-hypovitaminose, hetzij als zoodanig, hetzij als onderdeel van een algemeene deficientie, de oorzaak van spruw zou zijn, zou men evenzoo méér spruwlijders onder de oorspronkelijke, zich nog steeds onoordeelkundig voedende, bevolking verwachten. Op de vraag: Waarom, ofschoon primaire darm- en deficientieziekten veelvuldig onder haar voorkomen, spruw zoo betrekkelijk zelden onder de inheemsche bevolking wordt gezien, geven nóch de deficientie-theorie nóch de infectietheorie een bevredigend antwoord. De waarneming, dat de oorspronkelijke bevolking weinig vatbaar is voor spruw geldt niet alléén voor Ned.-Indië; Ashford 3) vermeldt dat Negers te Porto-Rico relatief immuun zijn. Het mag m.i. opvallend genoemd worden, dat blijkbaar sterke pigmentatie gepaard gaat met mindere spruwfrequentie; een verklaring hiervan kan als volgt worden gegeven: Een sterke pigmentatie gaat gepaard met mindere gevoeligheid voor bestraling; het gebruik van de hoogtezon bij individuën van verschillende landaard heeft mij dit geleerd. Men zou dit verschijnsel ook aldus kunnen omschrijven : dat de gevoeligheid voor bestraling afneemt naarmate de graad van pigmentatie toeneemt. Waar men uit de dierproeven weet hoe bestraling de vatbaarheid voor darmaandoeningen bij een te kort aan vitamin-C vergroot en dit redelijkerwijze ook bij menschen kan verwachten, zou hieruit volgen dat de dispositie tot spruw afneemt naarmate de intensiteit van de pigmentatie toeneemt. Naar Koolemans BEYnen 36) en van der Scheer 66) zijn spruwlijders vaak afkomstig van de Indische hoogvlakten. Dit verschijnsel kan op soortgelijke wijze worden verklaard, daar naar Boerema en Vrij de totale straling op de hoogvlakten in Indië grooter is dan in het laagland. Deze opvatting sluit het ontstaan van spruw in niet tropische landen geenszins uit. Of voor het optreden buiten de tropen tóch een méér dan bij gewone leefwijze plaatsvindende bestraling, die gepaard gaat met het gebruik van vitamine-C-arm voedsel, aansprakelijk moet worden gesteld, kan zonder meer uit de ziektegeschiedenissen (o.a. van Th. Hess Thaysen) 7S) niet worden opgemaakt. Het zou ook mogelijk kunnen zijn, dat de niet-tropische spruw voor kan komen bij menschen, die overgevoelig zijn voor licht. In de anamnese van vele spruwlijders komen veelal langdurende maagdarmziekten voor, vooral bacillaire dysenterie. Hierdoor kreeg men den indruk, dat spruw als gevolg van of in verband met deze chronische darmziekten ontstond en heeft niet gedacht aan de mogelijkheid, dat èn deze nietspecifieke darmziekten èn de manifeste spruw éénzelfden basis zouden kunnen hebben, n.1. een ontvankelijkheid van het organisme voor infectie's van den geheelen tractus intestinalis, die beschouwd wordt te kunnen ontstaan door de combinatie te véél licht en te weinig vitamine-C. Met een enkel woord dient de anaemie bij spruw te worden besproken. In het licht van de besproken opvatting zou men de spruwanaemie als een enterogene kunnen beschouwen. De C-deficientie kan tot zeer sterke anaemiën leiden, die behoudens in uitzonderingsgevallen een aplastisch, in den regel een regeneratief karakter hebben. Dat de bekende remming van de erythropoese, zooals die bij spruw voorkomt (Vos79), Koolemans Beynen) 35)), naar analogie van de botriocephalus anaemie, de aplastische anaemie bij darmstricturen (Nordmann m), de meer zeldzame aplastische anaemie na bacillaire dysenterie, tengevolge van enterogene factoren kan worden gedacht te ontstaan, ligt, dunkt mij, voor de hand. Of men een reguleerende werking van de lever op de beenmergverrichtingen mag aannemen is nog niet met zekerheid bekend. Dit orgaan is, méér dan eenig ander, blootgesteld aan enterogene invloeden en men mag verwachten, dat de lever het eerst lijden zal door deze ziekelijke darmprocessen. Bij scheurbuik kan men anatomische veranderingen in den vorm van haardsgewijze necrosen en vervetting aantreffen; bij spruw is regel een kleine lever, een sterke reductie dus van het leverparenchym. Welke behandeling men ook toepast, hetzij de voeding met polyvalent voedsel, hetzij met lever, hetzij met vruchten, steeds kan men zich de gang van zaken zóó voorstellen, dat de met de genoemde stoffen toegevoerde hoeveelheid vitamine-C de deficientie en daarmede de ontvankelijkheid voor darmziekten opheft. De overige stoffen, proteinen, animozuren, vetten, andere vitaminen en later koolhydraten, dienen om de algemeene voedingstoestand te verbeteren. Voedsel, dat arm is aan „slakken", verdient de voorkeur, daar dit het zieke darmepitheel ontziet. Er dient hierbij opgemerkt te worden, dat het uitbreken van spruw na een verblijf in de tropen, hiermede niet verklaard is; evenmin het optreden van spruw-recidieven. Er blijft niets anders over dan denzelfden uitleg, dien Elders gaf, hiervoor aan te voeren: namelijk dat het zeer goed denkbaar is, dat het darmepitheel functioneel niet geheel restitueert en dat een zekere „spruwbereitschaft" overblijven kan, waardoor de ziekelijke darmfunctie na darmziekten of foutieve dieeten terug keeren kan. De hypothese is niet in strijd met de geographische verbreiding. Nederlandsch Indië, Engelsch Indië, de Chineesche kuststreken, en tropisch America zijn de meest bekende spruwcentra. Het zijn juist die streken, waar in verband met intensieve kolonisatie of het aangaan van nauwe handelsbetrekkingen met de oorspronkelijke bevolking een sterke invasie van het Kaukasische ras heeft plaats gehad en een samenleving is ontstaan, die meer op Westerschen leest is geschoeid. Hier mag men verwachten, dat de geneeskundige waarneming ook beter zal geschieden dan in vele tropische gebieden in Africa bijvoorbeeld, waar een minder sterke immigratie heeft plaats gehad. Men mag dus in de eerstgenoemde gebieden èn tengevolge van de betere geneeskundige waarneming èn door het relatief groot aantal blanken een grooter spruwpercentage verwachten. Ik meen aannemelijk te hebben gemaakt, dat de opgestelde hypothese een inzicht geeft omtrent vele verschijnselen van spruw en geenszins in strijd is met hetgeen omtrent de anamnese, de verspreiding en de behandeling bekend is. Zij kan hiervan zelfs veelal een bruikbare verklaring geven. In onderstaande conclusie zou ik haar nog eens willen samenvatten. d. Conclusie. De opvatting, dat men in de tropische spruw een deficientie ziekte kan zien, die naar analogie bij dieren gedacht wordt te ontstaan door de combinatie van gebruik van onvolwaardig voedsel, waaraan vooral het vitamine- C ontbreekt en een overmatige bestraling, en waaruit een ontvankelijkheid voor de meest uiteenloopende infectie's van het maagdarmkanaal voortkomt, geeft een verklaring van en een inzicht omtrent sommige niet geheel duidelijke eigenaardigheden van deze ziekte. Hare theoretische bruikbaarheid is mijns inziens bewezen. Hare juistheid of hare onjuistheid zal kunnen blijken uit een nauwkeurige bestudeering van de onder overmatige bestraling ontstane C-avitaminose en door te zoeken naar spruwoïede symptomen en een nauwkeurige anamnese op te nemen bij patieënten, die aan chronische of intermitteerende darmstoornissen lijden sedert hun komst in de tropen. VI. SAMENVATTING. Onder de contractarbeiders der goevernementstinmijnen te Belinjoe (Banka, N.O.I.), waar sedert jaren, zoowel aan de voeding in de mijnen, als in het hospitaal, grooten aandacht wordt besteed, heeft zich tegen de verwachting in scheurbuik onder enkele in het ziekenhuis opgenomen arbeiders voorgedaan. In het eerste hoofdstuk worden de hygiënisch-medische omstandigheden, waaronder de arbeidersbevolking leeft, alsmede de ziektegeschiedenissen in korte trekken medegedeeld. Met eenige waarschijnlijkheid kan worden aangenomen, dat de C-hypovitaminose moest worden toegeschreven aan een „relatief" te kort aan versche groenten. Daar de ziekte zich uitsluitend onder hen, die in slecht verlichte lokalen vertoefden, heeft voorgedaan, is het idee geopperd dat de hoeveelheid vitamine-C, noodig ter bescherming tegen scheurbuik, in het donker grooter zou kunnen zijn dan in het licht. Om een mogelijk bij den lezer opkomenden twijfel aan de juistheid van de diagnose op te heffen, is in het tweede hoofdstuk een casuïstiek gegeven van niet-skorbutische haemorrhagische diathesen, waarmede scheurbuik te Belinjoe is gedifferentieerd. In het derde hoofdstuk zijn enkele dierproeven vermeld, die in aansluiting van het bij menschen geobserveerde zijn genomen. Zij zijn genomen in de onderstelling, dat bij vitamine-C tekort en overmatige bestraling, de scheurbuiksymptomen later zouden optreden dan onder toetreding van slechts weinig licht. Zij hebben in zóóverre slechts resultaat gehad, dat bij alle dieren, uit de wel is waar kleine reeks, het haemorrhagisch syndroom op den achtergrond trad en de verschijnselen van den kant van het maagdarmkanaal klinisch zoowel als anatomisch sterk op den voorgrond traden. Het aldus ontstane ziektebeeld dwong, hoewel het in vele opzichten daarvan afweek, tot een vergelijking met de menschelijke spruw. De reeds vele malen verkondigde meening dat het tot heden niet gelukt is op eenigerlei wijze spruw bij proefdieren te verwekken, blijft gehandhaafd; een bestaand aetiologisch verband tusschen beide ziekten wordt mogelijk geacht, in zooverre, dat èn bij de proefdieren èn bij den mensch op den bodem van een C-deficientie, waarbij door overmatige bestraling het harmorrhagisch syndroom op den achtergrond treedt, een invasie van allerlei gisting veroorzakende microörganismen gemakkelijk kan plaats vinden. In het vierde hoofdstuk is in het kort gewezen op de overeenkomst, die bestaat in de wijzen van behandeling van spruw en scheurbuik. De in het derde hoofdstuk gemaakte conclusie, dat deficiente voeding, waaraan vooral vitamine-C ontbreekt, gepaard gaande met overmatige bestraling, bij dieren waarschijnlijk praedisponeert tot infectieuse aandoeningen van het maagdarmkanaal, heeft in het vijfde hoofdstuk geleid tot het opstellen van een hypothese omtrent de aetiologie van de spruw. Zij geeft een inzicht omtrent sommige moeilijk verklaarbare eigenaardigheden betreffende de aetiologie, de rassendispositie, de wijze van behandeling en het veelvuldig voorkomen van chronische darmziekten in de anamnese van spruwlijders. Hare bruikbaarheid als werkhypothese staat wel vast. Ze heeft dit boven andere opvattingen vóór, dat zij een tropische factor bij het ontstaan van spruw in aanmerking neemt. Zooals in het voorwoord reeds is gezegd, is het geenszins de bedoeling in dit proefschrift een „endgültige" opvatting omtrent de aetiologie van de spruw te geven. Het is veeleer samengesteld in de hoop, dat men de oplossing van het spruwprobleem nog eens langs den aangegeven weg zal trachten te benaderen. GERAADPLEEGDE LITERATUUR. 1. Aschoff, L. en Koch, M., Skorbut, Fischer 1919. 2. Ashford, B. K., The Americ. Jl. of Trop. Medic. vol. II, 1922, blz. 139—151. 3 . The Americ. Jl. of Trop. Medic. vol. VIII, 1928, blz. 504—539. 4 . Jl. Americ. Med. Assoc., 1928, vol. 91, blz. 242—244. 5. Aron, H., D. Med. W. Schr. 1927, no. 27, blz. 1125. 6 . KI. W. Schr. (refer.) 1927, no. 33, blz. 1562. 7 . KI. W. Schr. 1928, blz. 2484. 8. Bahr, P. H., Transact. Soc. Trop. Med. & Hyg. 1914, vol. VII, no. 5. 9. Bahr, Manson, P. H. en Willoughby, refer. in Trop. Dis. Buil. vol. 27, 1930, no. 12, blz. 1017. 10. Bakker en Kuyer Geneesk. Tijdschr. v. Ned. Ind. dl. LXIX, 1929» 1/ blz- 542. 11. v. Beverwijck, Johan, Schat der Ongesontheydt. 1652. 't Am¬ sterdam. 12. Bierich, gecit. naar E. Frank (27), blz. 417. 13. Boerema en Vrij, Proc. Royal Soc. Amsterdam. 27 April 1929. 14. Bürger, M., Alimentaire Anaemiën, Krh. d. BI. und d. Blut- bild. Org. Bnd. II, blz. 38—39. 15. Chick, H. & Hume, E. M., Transact. Soc. Trop. Med. & Hyg. vol. 10, 1917, blz. 142—186. 16. Dold, H., Archiv. f. Schiffs. u. Trop. Hygiene. 1917, XXI, blz. 1—17. 17 . Archiv. f. Schiffs. u. Trop. Hygiene. 1919, XXIII, blz. 461—469. 18. Elders, C., Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1919, 63—II, blz. 1683—1690. 19. Elders, C., Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1920, 64—II, blz. 2189—2196. 20 . Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1927, 71—I, blz. 314—350. 21 . Geneesk. Gids Jg. I, afl. 23 (14 Maart). 22 . Over de behandeling en oorzaken van Indische spruw en daarmee waarschijnlijk aetiologisch verwante symptomencomplexen. 23. Ellmer, H., D. Med. W. Schrift, 18 Febr, 1927, no. 8, blz. 310, 24. Fischer, W., Sprue, in: Avitaminosen, W. Stepp en P. Gy- örgy, 1927. 25. Frank, A., KI. W. Schrift. 1930, no. 45, blz. 2116—2119. 26 . — Gecit. naar: W. Stepp in: Avitaminosen: blz. 102. 27. Frank, E., Die hamorrhagische Diathesen: Handb. d. BI. u. d. Blutbild. organe (Enz. d. KI. Med.) Bnd. II, 1925. 28. Funk, C., Die Vitamine, Bergmann 1922. 29. Haken, D. M. Woch. Schr. 1 Apr. 1927, no. 8, blz. 565. 30. Haussmann, T., Zeitschr. f. KI. Med. Bnd. 93, blz. 346—358. 31. Holst, A. en Fröhlich, Th., Zeitschr. f. Hyg. u. Inf. Krh. vol. 72, 1912, I. 32. Justi, Münch. M. W. Schr. 1913, no. 19, blz. 2755. 33. Kaznelson, D. Arch. f. KI. Med. Bnd. 128, blz. 1919. 34. Köhler, D. Arch. f. KI. Med. Bnd. 155, blz. 155. 35. Koolemans Beynen, Verh. d. Gesellsch. f. Verd. u. Stoffw. Krh. 12—14 Sept. 1928, blz. 148. 36- discussie voordr. v. Steenis. Vereenig. v. Trop. Geneesk., den Haag, Oct. 1930. 37. Kuyer, Geneesk. Tijdschr. v. Ned. Ind., Dl. 69, 1929, blz. 94. 38. Labor, W. KI. W. Schrift, 1916, no. 29, blz. 912. 39. Leitner, W. KI. W. Schrift, no. 31, blz. 978. 40. Lichtenstein, Geneesk. Tijdschr. v. Ned. Ind. Dl.LXVII,blz.889 41. Van Loon, Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 73—I, no. 13, 1929. 42. Mac. Carrison, R., Ind. Jl. of Med. Research. 1919, vol VII, blz. 188. 43 - Ind. Jl. of Med. Research. 1918, vol. VI, blz. 344. 44 - Ind. Jl. of Med. Research 1919, vol. VII, blz. 283. 45* Ind. Jl. of Med. Research. 1920, vol. VIII, blz. 308. 46. Mackie, F. P. en Chitre, C. D., Ind. Jl. of Med. Research. 1928, vol. XVI, blz. 77. 47- Ind. Jl. of Med. Research. 1928, vol. XVI, blz. 49. 48. Mackie F. P. en Hamilton Fairley, Ind. Jl. of Med. Research. 1928, vol. XVI, blz. 799. 49. Minot & Murphy, J. Americ. Med. Ass. 1926, no. 87, blz. 470. 50. Much, H., Aphorismen zum Heilproblem, Leipzig 1925. C. Kabitzch. 51. Muller, M. G., Acad. proefschr. Amsterdam 1929 (H. J. Paris). 52. Nansen, gecit. naar C. Funk (28), blz. 225. 53. Nelson & Lamb, gecit. naar C. Funk, die Vitamine 1924. 54. Nordmann, Verh. d. Gesellsch. f. Verd. u. stoffw. Krh. VIII Tagung, 1928, blz. 84. 55. v. Paassen, P., Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1928—i, no. 18. 56. Parsons, gecit. naar C. Funk (28), blz. 226. 57. Parsons & Hutton, gecit. naar W. Stepp: Avitaminosen 1927, blz. 91. 58. Pincussen, KI. W. Schrift 1926, no. 48, blz. 2266—2268. 59. Reyher, C., KI. W. Schrift, 1929, no. 50, blz. 2341^-2347- 60. Rogers, Lancet, 6 Juni 1914, blz. 1605. 61 . Fevers in the Tropics, Oxf. med. Publ. London. 1908. 62. v. Salle, Skorbut d. Erwachsenen: in Avitaminosen, Stepp en GYöRGY, blz. 464 en 470. 63. Schüffner, 4e Congr. F. E. A. T. M. 1921, vol. 1, blz. 322 323- 64. Schüffner en Snijders, Verh. d. Gesellsch. f. Verd. u. Stoffw. Krh. 12—14 Sept. 1928, blz. 143—144- 65. v. d. Scheer, Mense's Handb. d. Trop. Krh. 1914. 66 . discussie voordr. v. Steenis, vereenig. v. Trop. Geneesk. den Haag, Oct. 1930. 67. Scott, Lancet 20 Oct. 1923. 68. Schulz, D. M. W. Schrift 15 Juli, 1927, no. 29, blz. 1213- 69. Senator, gecit., naar M. Bürger (14), blz. 39. 70. Seyderhelm en Tammann, KI. W. Schrift 1927» no» 25> blz. 11111 , ^ 71. v. Steenis, P., voordr. vereenig. v. Trop. Geneesk. Oct. 1930, den Haag. 72. — — Geneesk. Tijdschr. v. Ned. Ind. 1929; Onderzoekingen met de duodenaalsonde bij lijders aan tropische spruw, 73. Thayssen, Th. Hess., Acta Medica Scand. vol. LXIV. Fase, II, III, blz. 293—398. 74. Die nicht-tropische Sprue. 75. Tobler, gecit. naar v. Salle (62), blz. 466. 76. Trevor Heaton, Ind. Jl. Med. Research, vol. VII, 1919 1920, blz. 811. 77. Turner, gecit. naar Muller (51), blz. 47- 78. Ungermann, Münch. M. W. Schrift 1914, 2, bl. 99. 79. Vos, J. Th. A., Acad. Proefschr. Leiden 1914 (van Doesburg). 80. Wassermann, S., Münch. Med. W. Schr., 20 Aug. 1918, blz. 927. 81. Werner, Arch. f. Schiffs u. Trop. Hyg. no. 7, 1914- 82. Willcox, gecit. naar C. Funk (28), blz. 226. 83. Wiltshire, Lancet. 27 Sept. 1919, blz. 564 565. 84. Whipple & Robscheit-Robbins, Americ. Jl. Physiol. 1925 22 blz. 395- STELLINGEN I Daar de verschijnselen van malaria sterk uiteen kunnen loopen kan de diagnose klinisch niet met zekerheid worden gesteld. Hierom is het noodig in de tropen het bloed van iederen zieke op de aanwezigheid van plasmodiën te onderzoeken. II De agranulocytose moet worden beschouwd als een syndroom, dat door verschillende myelotrope factoren kan worden veroorzaakt. III Alvorens de amoebenhepatitis kan worden vastgesteld dient lues van de lever buiten te worden gesloten. IV De geelzucht van pasgeborenen kan een gevolg zijn van de bij de geboorte optredende betere zuurstofvoorziening. V Leptotrichose van de longen kan met succes worden behandeld met auto vaccin. VI De endocrine genese van dementia praecox is niet bewezen. VII De doorlaatbaarheidsbepaling volgens Walter geeft geen steun aan de hypothese van Monakow, dat de schizophrenie een gevolg kan zijn van een aandoening van den plexus chorioideus. VIII Het fotografeeren van de gevulde inwendige geslachtsorganen kan belangrijke aanwijzingen geven betreffende de in te stellen behandeling van de vrouwelijke steriliteit. IX Indien de localisatie dit eenigszins toelaat is bij operatieve behandeling van een amoebenabsces van de lever den transthoracalen weg te verkiezen boven den transabdominalen. X Het bezit van een volledige optische uitrusting is in de tropen voor ieder arts noodzakelijk. XI Het is in het belang van een goevernementsbedrijf, dat de daarbij werkzame artsen, bij gebleken geschiktheid, na hun verlof weder bij dat bedrijf worden te werk gesteld. OVER C-AVITAMINOSEN EN TROPISCHE SPRUW DOOR J- A, SLOT 1931 SCHELTEMA & HOLKEMA'S BOEKHANDEL EN UITGEVERSMAATSCHAPPIJ N.V. AMSTERDAM OVER C-AVITAMINOSEN EN TROPISCHE SPRUW OVER C-AVITAMINOSEN EN TROPISCHE SPRUW ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE, AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. J. D. VAN DER WAALS JR., HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN IN DE AULA DER UNIVERSITEIT OP VRIJDAG20 FEBRUARI 1931, DES NAMIDDAGS TE 4.30 UUR DOOR JAN ALBERTUS SLOT GEBOREN TE MAASTRICHT. 1931 SCHELTEMA 6 HOLKEMA'S BOEKHANDEL EN UITGEVERSMAATSCHAPPIJ N.v. AMSTERDAM. AAN MIJN OUDERS Velen, die op hun reis naar den top van den berg, het einddoel van ons aller streven, reeds een heel eind meenden gevorderd te zijn, vertelden, terwijl zij bij een koelen dronk hun mooie dagen herdachten, dat werken met een doel bewust voor oogen een mensch troost kan geven op z'n lange reis, die vaak door onherbergzame oorden met ongebaande paden kan voeren. Inderdaad geeft werk, waar men zich met alle energie aan geven kan, bevrediging. Soms evenwel, als men alles om zich heen ziet als schimmen van den nacht en elk geluid ons in de ooren klinkt als het gesuis van een vinnigen winterwind door kale heidevlakten, bemerkt men, dat in werkelijkheid alle werk nutteloos is; dat het zeker een menschenziel de vervulling van het onbestemd verlangen naar rust niet kan schenken. Op zulke oogenblikken bemerkt men, dat men een verkeerden weg op is; dan roept een onzichtbare van verre: IJdelheid .... ijdelheid .... ijdelheid, welke klanken in den schoot van den wind haast uitgestorven de menschen bereiken. Hoe vindt men dan den weg, die voert naar den lichten bergtop? Ik denk, dat alle zoeken vergeefs is en men al werkende wachten moet, tot dezelfde stem ons het verborgen pad naar het licht zal wijzen. Vertaling door Chang T'ien-Tsê, M.A., Litt. Drs. (Leiden) van mijn in het Nederlandsch geschreven opdracht aan Lu Shao, Stud. litt. sin, luidende: Uiterlijke soberheid en eenvoud, innerlijke verfijning en oorspronkelijkheid, zwijgzaamheid en een onbewuste groote godsdienstzin; deze zeldzame combinatie vormt de contour van uwe verschijning. U hebt mij een blik gegund op de ware, oude, chineesche psyche. Als dank hiervoor (een tè kleine vergoeding voor zulk een groot geschenk) draag ik U mede dit proefschrift op. INHOUD Blz. Voorwoord i I. Een mogelijk bijkomstige oorzaak en de kliniek van de scheurbuik 3 1. Inleiding 3 2. Verzorging der arbeiders in de mijnen .... 7 3. Verzorging der arbeiders in het ziekenhuis . . 9 4 Ziektegeschiedenissen en kliniek van de scheurbuik 11 5. Samenvatting 22 II. Ziekten gepaard gaande met bloedingen en, öf mondafwijkingen, waarmede scheurbuik te Be- linjoe is gedifferentieerd 23 III. Proefondervindelijke met darmziekten gepaard gaande c-avitaminosen en hun beteekenis bij den mensch . 45 1. Avitaminose-C ontstaan in diffuus licht ... 45 2. Avitaminose-C ontstaan onder overvloedige toetreding van licht 52 3. Elders waargenomen darmziekten bij C-avitaminosen 57 4. Beschouwing naar aanleiding van deze proefnemingen . 61 5. Conclusie 65 Blz. IV. Overeenstemming in de wijze van behandeling van scheurbuik en spruw 69 1. Behandeling met lever ........... 69 2. Behandeling met vruchten 76 3. Conclusie ................. 78 V. Een hypothese omtrent de aetiologie van de spruw 79 1. De meest gangbare opvattingen omtrent de aetiologie 79 a. Infectietheorie ............. 79 b. Autonome insufficientie en spruw..... 85 c. Deficientietheorie ............ 88 2. Een nieuw gezichtspunt omtrent de aetiologie ... 92 a. De combinatie overmatige bestraling en vitamin C te kort kan voor Westerlingen in de tropen bestaan ................ 93 a. Vitamin-C te kort 93 f}. Overmatige bestraling ........ 96 b. Synthese van het spruwsyndroom met behulp van deze beide gegevens ....;. 98 c. Bespreking van enkele moeilijk verklaarbare eigenaardigheden van de spruw aan de hand van deze hypothese ........... 102 d. Conclusie . 106 VI. Samenvatting 107 Geraadpleegde litteratuur . . 110 VOORWOORD Tijdens mijn verblijf op het eiland Banka (N.O.I.) heb ik eenige gevallen van scheurbuik kunnen waarnemen bij zieken, die een dieet gebruikten, dat onder normale omstandigheden, ook bij langdurig gebruik, de verschillende deficientieziekten kon voorkómen. Doordat zich bij deze patienten scheurbuik als verwikkeling heeft voorgedaan zag men zich voor de vraag gesteld of er wellicht nog andere factoren dan een te kort aan versche groenten alléén het ontstaan van scheurbuik zouden kunnen bevorderen, of wel, of onder bepaalde omstandigheden de benoodigde hoeveelheid vitamin-C grooter zou kunnen zijn dan onder normale. Op de volgende bladzijden wil ik, aan de hand van eenige klinische waarnemingen en de resultaten van enkele dierproeven deze vermoedelijke, bijkomstige oorzaak bespreken. Geheel toevallig hebben de dierproeven ertoe geleid het symptomencomplex der tropische spruw in den sfeer der theoretische overwegingen te betrekken. Aan de verrichtingen der bloedbereidende- en vernietigende organen bij proefondervindelijken scheurbuik wordt een korte beschouwing gewijd, terwijl ten slotte een poging gedaan is te komen tot een hypothese omtrent de aetiologie van de tropische spruw. Het uit de bestudeering van scheurbuik bij menschen en dieren ontstane denkbeeld omtrent de aetiologie van de spruw is tot een hypothese omgevormd. Zij steunt gedeeltelijk op dierproeven, die zelve geen aanspraak kunnen maken op volledigheid; mijn werkzaamheden te Belinjoe lieten echter i niet toe deze proefnemingen op uitgebreider schaal te herhalen. Het is dan ook niet bedoeld in dit proefschrift eene „endgültige" opvatting omtrent de aetiologie van de spruw te geven, doch het is veeleer samengesteld in de hoop, dat men de oplossing van het spruwprobleem nog eens langs den aangegeven weg zal trachten te benaderen. I. EEN MOGELIJK BIJKOMSTIGE OORZAAK EN DE KLINIEK VAN DEN SCHEURBUIK. i. Inleiding. Het mag als algemeen bekend worden aangenomen, hoe ten tijde van de groote ontdekkingstochten ter zee in de 15e en 16e eeuw de bemanningen der schepen op hunne, soms vele maanden durende, reizen te vergeefs kampten tegen een ziekte, die gestadig een deel van deze, deels nationale, pioniers als offer eischte. Men vindt hare beschrijvingen, het verloop en later ook de wijze van behandeling beschreven in scheepsjournalen, reisverhalen en verslagen van walvischvaarten. In één van de bekende, in de moedertaal geschreven werken over geneeskunde, „den Schat der Ongesontheyt" van Johan van Beverwijck u), komt een in vele opzichten voortreffelijke en lezenswaardige monographie over scheurbuik voor: „het Tractaet van de Blauwschuyt". Het is opvallend te zien, hoe betrekkelijk dicht de opvattingen betreffende de oorzaak en de behandeling van toenmaals staan bij de hedendaagsche, zij het dan, dat de laatste, dank zij de onderzoekingen van Holst en Fröhlich 31) een meer exact karakter hebben gekregen. Uit onderstaande citaten uit het Tractaet van de Blauwschuyt ziet men, hoe ten tijde van Johan van Beverwijck uit den grooten schat der geneesmiddelen zich langzamerhand de behandeling en de prophylaxis met versche groenten en versch dierlijk voedsel als een empirische vondst uitkristalliseerden. In deze beschrijving komt duidelijk uit hoe de ziekte in Zuid-Europa minder bekend was dan in Noordelijker streken. Later wil ik trachtten duidelijk te maken, dat het mogelijk is, dat behalve het in de wintermaanden zich voordoende te kort aan versche groenten er waarschijnlijk nog een tweede factor bestaat, parallel verloopend wat den tijd betreft met het groentendeficit, namelijk een te kort aan biologisch werkzaam licht, welke deze ongunstige verhouding tusschen noordelijke en tropische en subtropische landen bepaalt. J. v. B. rangschikt de Blauwschuyt onder het „getal der endemiï; sijnde Inlantsche Sieckten, welke spruyte uyt een algemeene oorzaeck; al setten sij somtijds wel voort, so en vergaen sij op 't laatste niet, gelyck de Epidemiï: maer blijven altijd in haer eygen Lant. De Blauwschuyt komt voort onder de volkeren van de Noortsche Landen, als met namen van Hollandt, Zeelandt, Vlaenderen, Westfalen, Pomeren, Denemercken, Sweden, Noorwegen, Yslant, Groenlant, Spitsbergen en de naburige gewesten; in andere landen, gelyck Vrankrijck, Spaegnen, Italijen is sij, beneffens de oorsaeck onbekent. Wat de oorsaeck belanght is het zeer wel geseijdt voor den treffelijcken schrijver Plutarchus: Dat wij van deselfde dingen, daar wij van leven, oock sieck werden. Uyt diergelycke oorsaeck zijn de Noortsche landen gequelt met Blauwschuyt, die aldaer eygen en heel gemeen is, insonderheydt bij degene, die aan de Zee woonen en ter Zee varen, om dies wille, dat sij veel gebruicken gezouten en geroockt Vleysch, garstig en rauw Speek, Worsten, Zaucysen, gezoute, geroockte en gedrooghde visch, gelijck Haring, Bockent, Salm, etc., als mede Enden, Gansen, Swanen, en al 't gene wij in den Schat der Gesontheyt geschreven hebben grof bloet te maken. Hier doet insonderheyt toe bedorven Koren, hetsij dat het nat opgedaen is, of oock anders niet wel is waergenomen. Onder den Dranck komt hier voor eerste oorsaeck van de Blauwschuyt, het Water, dat bedorven, ende vol wormen is, hetwelck die na Oost-Indyen varen, dickwijls ghedwongen sijn te drincken, ende wel soo dapper stinckt, gelijck mij verhaelt is, dat niemandt daer van drincken kan, of hij moet sijn neus toehouden, ende evenwel uyt noot gedroncken werdt. Wat de behandeling betreft wijst J. v. B. op de beteekenis van het gebruik van versche groenten („lepelkruydt, penningkruydt, Suyring, waterkersse"), van melk van dieren ,,terstondt als sij ghemolcken is, gedroncken, insonderheyt, als onder haar voer wat van de Kruyden ghedaen sijn, die door eygentheydt de Blauwschuyt overwinnen". Aan versch dierlijk voedsel kent hij ook groote waarde toe („kalfsvleysch, hoenderen, conijnen, per drijzen"). Zelfs de nadruk welke thans gelegd wordt op de verschheid en de bereidingswijze der groenten lijkt niet anders dan een weerklank uit vervlogen tijden te zijn: „Men soude niet gelooven hoeveel de verssigheydt van het voedsel hier (de genezing) doen kan. Hoewel dus de gunstige werking van versche groenten bij scheurbuik eenerzijds, en het ontstaan van scheurbuik bij langdurig gebruik van, destijds onoordeelkundig, geconserveerde voedingsmiddelen anderzijds, als reeds lang bekend kan worden ondersteld, kan men in engeren zin eerst van de aetiologie van den scheurbuik spreken sedert de onderzoekingen van Holst en Fröhlich 31). Zij staan min of meer indirect in verband met het proefondervindelijke beri-beri onderzoek. Holst trachtte, behalve zooals dit door Eykman bij vogels was aangegeven, ook bij marmotten polyneuritis op te wekken door ze te voeren met verschillende, al of niet van hun zaadhuiden ontdane, graansoorten. Bij 65 proefdieren vond hij slechts driemaal polyneuritis, terwijl alle andere na ongeveer 30 tot 40 dagen een beeld vertoonden, dat klinisch in vele opzichten overeenkwam met de ziekte van Barlow bij kinderen en met den scheurbuik van volwassenen. Deze proefnemingen zijn voor de kennis van scheurbuik van dezelfde beteekenis als die van Eykman voor de Bavitaminosen. Ze verschaffen ons, gesteund door vele soortgelijke onderzoekingen, door controle en behandeling van een uitgebreid klinisch materiaal en de prophylactische verstrekking van voedingsmiddelen, rijk aan vitamin-C in de legers gedurende den laatsten oorlog, de gegevens voor deze grondstelling, dat scheurbuik en de ziekte van Barlow veroorzaakt worden door een te kort aan edele voedingsstoffen en omgekeerd, dat een zekere hoeveelheid van deze stoffen onontbeerlijk is om mensch en dier voor deze ziekte te vrijwaren. Zij zijn aanwezig in nagenoeg alle groene plantendeelen, vele vruchten en kiemende zaden. De kliniek heeft ons toestanden leeren kennen waarbij de hoeveelheid vitamine-C, die noodig is om een gezond organisme te beschermen, onvoldoende wordt; dit staat wel vast bij verhoogde grondstofwisseling, bij langdurige koortsige ziekten en bij vaccinatie tegen pokken. Proefdieren, die met thyreoïdextract worden gevoerd vertoonen eerder scheurbuikverschijnselen dan contröle-dieren, die dit extract niet toegediend krijgen. Men kan niet ontkennen, dat er nog andere factoren zijn, die, gegeven een vitamin-C te kort, het ontstaan van scheurbuik kunnen bevorderen of vertragen. Waarom bij een scheurbuikepidemie meest een gedeelte der een standaard voeding gebruikende bevolkingsgroep ziek wordt terwijl een ander deel gezond blijft, wordt niet verklaard door bij de laatsten een „vitamin-C depot" aan te nemen. Even moeilijk is het te verklaren, waarom bij kinderen jonger dan vijf of zes maanden niet dan hoogst zelden de ziekte van Barlow wordt gezien, terwijl ze toch wèl de .A-avitaminose, de keratomalacie en de xerosis conjunctivae, kunnen vertoonen. Behalve de „specifieke" oorzaak, een te kort aan C-vitamine, zijn er dus zeker bijkomstige factoren, (leeftijd en constitutie, infectie) die het ontstaan van scheurbuik kunnen bevorderen. Indien men dus scheurbuik, hetzij sporadisch, hetzij groepsgewijs onder een groep contractarbeiders, onder gevangenen, of in een ziekenhuis, kortom onder menschen, die een standaardvoeding gebruiken, ziet optreden, dient men zich af te vragen of het dieet volwaardig kan worden beschouwd voor gezonden; of het deficient is voor zieken; of de scheurbuik optreedt onder patienten bij wie men een verhoogde stofwisseling kan verwachten, zooals bij allerlei vormen van hyperthyreoïdisme, langdurige koortsen e.d., en, of er gemeenschappelijke uitwendige factoren van invloed kunnen zijn geweest. Behalve de laatste, moeten voor wat betreft de scheurbuikgevallen, die straks besproken zullen worden, al deze vragen ontkennend worden beantwoord. 2. Verzorging der arbeiders in de mijnen. Opdat de lezer zich zooveel mogelijk een oordeel kan vormen over de omstandigheden, waaronder zich de scheurbuik onder mijnwerkers en gevangenen heeft voorgedaan, volgen hieronder enkele gegevens omtrent de geneeskundighygiënische verzorging en den gezondheidstoestand der mijnwerkers. Belinjoe, één der 5 districten van Banka, wordt bewerkt door 3 a 4000 Chineesche contractarbeiders (3377 als gemiddelde over 1927—1930). Zij leven in groepen van 40 tot 600, meer of minder dicht bij het in ontginning zijnde terrein en zijn ondergebracht in z.g.n. kongsiehuizen. Elke kongsie met 100 of meer arbeiders telt onder het bestuur een ziekenmandoer, die behalve voor de hygiënische en geneeskundige aangelegenheden in zijn mijn zelf, ook voor die der naastbij gelegen kleine mijnen, die geen ziekenmandoer hebben, de verantwoording draagt. Den mijnwerkers wordt een standaardvoeding verstrekt, die wel is waar eenvoudig, doch wat hoeveelheid en samenstelling betreft overvloedig genoemd mag worden. Daar geen andere dan in centrale keukens bereide zilvervliesrijst wordt verstrekt en de hoeveelheid versche groenten, betrokken uit een zich nabij iedere mijn bevindenden groententuin, overvloedig is, kan men veilig aannemen, dat ook langdurig en geregeld gebruik van dit voedsel de mijnwerkers beschermt tegen beri-beri, scheurbuik, xerophthalmie en andere deficientieziekten. In elke mijn wordt dagelijks een voedingsstaat ingevuld, zoodat ieder mijnwerker zich kan overtuigen, dat het verstrekte voedsel overeenkomt met het op de tabel aangegevene. Behalve met het toezicht op de voeding is de ziekenmandoer belast met de controle over de meestal van stroomend water voorziene badplaatsen en privaten, met het verzorgen van kleine zweeren en verwondingen en verder met het maken en opzenden van bloedpraeparaten van ieder, die zich ziek meldt. Malaria is de ziekte die de mijnwerkers op Banka het meest bedreigt. Hoewel Belinjoe, wat betreft het verlies aan dagtaken tengevolge van malaria, tegenover alle overige districten gunstig afsteekt, blijft malaria ook hier een ziekte, waar voortdurend en nauwkeurig aandacht aan moet worden besteed. De wijze van ontginnen van den tinbevattenden bodem heeft noodzakelijk het vormen van plassen en uitgestrekte moerassen tot gevolg; men is dus hier wat de bestrijding van de malaria aangaat grootendeels aangewezen op de behandeling van de patiënten, eventueel op het prophylactisch verstrekken van chinine. Ondanks de malaria en de voor velen in den beginne moeilijken groevearbeid ziet men, dat de voedingstoestand der repatrieerende mijnwerkers belangrijk beter is dan die der nieuwelingen. De hygiënische verzorging heeft ook hier, evenals op vele ondernemingen in Sumatra, tot resultaat gehad, dat bacillaire- en amoebendysenterie en typhus abdominalis nog slechts sporadisch voorkomen en dus niet meer de gevreesde „ondernemingsziekte n" zijn van een 25-tal jaren geleden. Uit onderstaand staatje kan men zich een oordeel vormen over den gezondheidstoestand der mijnwerkers, over het ziekte- en sterftecijfer en over de beteekenis, die enkele infectieziekten en malaria hebben gehad. bronskleur; 24-9 zijn de wonden wat kleiner; patiënt loopt nu op krukken; gewicht 53,6 KG; de pigmentatie is niet meer opvallend. 3. Chineesche arbeider, 31 jaar, wordt drie maanden verpleegd met gecompliceerde fractuur van linker onderbeen; hij nam gedurende dezen tijd in gewicht toe en kreeg het volledige dieet; om dezelfde reden als patiënt No. 2, verbleef hij in de donkere zaal. Na 3% maand vertoonde hij petechiën aan de onderbeenen; schilferende huid; bloedend, blauwrood tandvleesch; urine bevat veel urobiline; geen eiwit; hij kreeg toen als extra voeding djeroeksap en pisang. De tandvleeschbloedingen verdwenen snel. Twee maanden later is patiënt vrij van scheurbuikverschijnselen geëvacueerd. 4. Chineesche mijnwerker, 29 jaar wordt sedert 6 maanden met moeilijk geneesbare wond aan een voet verpleegd, wederom in donkere zaal. Hem werd het volledige ziekenhuisdieet verstrekt; op 12-6-'27 vertoonde hij: bleekheid, aschgrauwe kleur; licht gezwollen tandvleesch, dat na lichten druk blijft bloeden; pijnlijke kniegewrichten; geen bloedingen om de haarwortels der onderbeenen; geen rigiditeit van de spieren; het dieet wordt voorloopig niet uitgebreid. i8-6-'27: roode bl.lich.: 4.900.000; leucocyten: 8100; bloedplaatjes: 240.000; bloedingstijd volgens Duke: 3 minuten; bloeduitstrijk: lichte anisocytose, enkele polychromatophiele cellen; geen verschuiving; geen toxische verandering in de leucocyten; haemoglobinegehalte 85 %; urine: eiwit negatief; 19-6: tandvleesch bloedt spontaan; tandvleeschpapillen zijn sterk gezwollen en blauwrood gekleurd; patiënt wordt nu dagelijks in diffuus licht gelegd en hij krijgt djeroek en pisang. De tandvleeschbloeding houdt spoedig op; resten van peri-articulaire bloedingen om de kniegewrichten maken het loopen moeilijk. Reeds na enkele dagen vertoont deze patiënt de donkere bronskleur en de kleine donkere vlekjes op gezicht en borsthuid; na 3 weken kan men patiënt als hersteld beschouwen; de wond op den voetrug geneest snel; hij heeft nog 1 % maand in het ziekenhuis gewerkt en wordt 8-'27 ontslagen. 5. Een tot levenslange gevangenisstraf veroordeelde Chinees vertoeft ruim 3 maanden in donkere blokzaal en vertoont: bleekheid en aschgrauwe kleur van het gelaat; eetlust is goed; verkeert in depressieven toestand; op i9-5-'27 vertoont hij: bloedend tandvleesch, waarvan de papillen gezwollen zijn; foetor ex ore; lichte cyanose; bloedingen in rechter kuit; bloedingen in de kuil van beide kniegewrichten; perifolliculaire bloedingen aan beide onderbeenen; er is een sterke spierspanning in beide armen; spastische gang; extra-pyramidaal syndroom (bloedingen in midden hersenen?); Pols is klein; bloeddruk (Rira Rocci) systolisch 90; diastolisch 65! Borstorganen vertoonen geen afwijkingen; in mondslijmvlies rechts en links tegenover de praemolaren pigmentvlekken; 20-5: patiënt heeft geen koorts; er zijn geen pyramidensymptomen; bij opnemen van bloeddruk zijn stipvormige bloedingen onder de manchet ontstaan; 3/4 c.c. adrenaüne 1:1000 Hoechst;2i-5 en 22-5: idem; 21-5: leucocyten: 10.500; haemoglobinegehalte 52 %; lymphocyten: 34,5 %; monocyten: 10 %; segmentk.: 53 %; eosinophielecellen: 2 %; basophiele: 0,5 %; geen toxische veranderingen; geen verschuiving; urobiline-reactie in urine is sterk positief; sternumpunctie: het witte element vertoont geen afwijkingen; roode element: vele erythroblasten, waaronder meerdere niet mitose; er zijn slechts weinig megakaryocyten te vinden, die dan mooie ketens van bloedplaatjes vertoonen. Resistentie van roode bl.lich. (ongewasschen): maximaal 38, minimaal 26; urine bevat nog geen urobiline; de donkere kleur van de huid ontbreekt. Van af 24-5 krijgt patiënt 2 djeroeks en 1 pisang; 6-6: de algemeene toestand is veel verbeterd; er is nog duidelijk spasmus in de armen; op rechter scheenbeen, op de plaats van een bloeding ontstaat een donkerbruine verkleuring; vanaf 6-6 wordt patiënt in het licht in den tuin gelegd; zeer snelle en sterke pigmentatie van de onbedekte deelen; 16-6: spierrigiditeit blijft; wordt in Juli ontslagen en geëvacueerd. 6. B. D., Chinees, 31 jaar wordt 24-6-27 opgenomen wegen poging tot zelfmoord; hij wordt ondergebracht in donkere blokzaal en krijgt het volledige ziekenhuisdieet; hij vertoont physisch geen afwijkingen; bloed: dikke druppel negatief; milt niet palpabel; urine: eiwit, suiker en urobiline negatief; ontlasting: enkele ankylostomen-eieren; Patiënt vertoont op 23-9: pijn in de rug en de beenen; blauwrood gezwollen tandvleesch, dat bij lichten druk bloedt; eetlust is goed; 24-9: roode bloedlich.: 5.200.000; witte bloedlich.: 6.500; staafk. o; segmentk.: 52 %; eosinoph.: 5,5 %; basophiele: 1 %; monocyten: 7 %; lymphocyten 34,5 %; roode bl. lich. met kern: o; er zijn geen verschuiving of qualitatieve veranderingen; vitaalkleurbare roode: 0,5% heamogl. gehalte 85 %; lichte anisocytose; bloedingstijd: 3 minuten; bloedplaatjes in uitstrijk vele; galkleurstoffen in bloed: direct en indirect negatief; milt en lever zijn niet palpabel; patiënt vertoont een vaal grijze kleur; en zijn pigmentvlekjes aan punt en onderzijde van de tong en aan wangslijmvlies; hij krijgt geen extra groenten of vruchten; er wordt opgelet, dat hij vooral de groenten gebruikt; 5-10: sternumpunctie: aan roode en witte element geen veranderingen; kleur van het merg is helderrood; „actief" merg; megakaryocyten zijn gekorreld; 10-10: urine bevat veel urobiline; aantal roode bl.lich.: 4.700.000; bloedplaatjes: 230.000; leucocyten: 8700; staafk.: 1 %! segmentk.: 42 %; monocyten: 15 %; lymphocyten: 34,5 %; eosinophiele: 6,5 %; basophiele: 1 %; vitaalkleurbare roode: x %; er zijn geen lichaampjes van Jolly of roode bl.lichamen met kern. Patiënt wordt van af 12-10 in het licht in den tuin gelegd en krijgt 2 X daags, behalve het gewone dieet, het sap van 2 djeroeks. Ook deze patiënt pigmenteerde sterk; hij vertoont na enkele dagen, zonder erytheem te hebben gehad, een donkere bronskleur van de onbedekte deelen. Na 14 dagen is de pijn in de gewrichten, het bloedend tandvleesch, en de schilfering van de huid verdwenen. 7. Gedurende mijn waarneming te Soengailiat (Dec. 1926) zag ik een ouden Chinees, die hulpbehoevend was en verpleegd werd wegens pijn in de beenderen en gewrichten en een groote zweer op een voetrug; er werd gedacht aan syphilis en behalve met jod. kalicum en salvarsan, werd hij ook behandeld met bismuth; na eenige inspuitingen begon het tandvleesch te zwellen en te bloeden en er trad foetor op; deze afwijking bracht men in verband met de bismuthbehandeling; de voetwond was toen blauwrood verkleurd, de randen gezwollen en zij bloedden bij de minste aanraking; patiënt kreeg de gewone hospitaalvoeding (gelijk aan die te Belinjoe); hij was niet in staat het bed te verlaten; melk en eieren brachten geen verbetering. Patiënt werd geëvacueerd naar Muntok; kwam daar op een behoorlijk verlichte zaal te liggen en werd behandeld met djeroeksap en pisang; of hier ook een te kort aan licht een rol zou kunnen hebben gespeeld is niet zeker. In 1938, na een opstand onder Chineesche arbeiders, hebben een 30-tal dezer lieden drie tot negen maanden in de gevangenis, die op zoo'n grooten toevloed van gevangenen niet was berekend, doorgebracht. Zij waren preventief in hechtenis genomen, konden dus niet gedwongen worden buiten of op den binnenplaats van de gevangenis te werken en moesten noodgedwongen worden ondergebracht in donkere (slecht verlichte) lokalen. De voeding in de gevangenis werd door mij één of tweemaal per week gecontroleerd; er werd viermaal per week versche groenten verstrekt, dagelijks zilvervliesrijst en katjang idjoe; 2 .maal per week taugé (ontkiemde katjang idjoe), 1 a 2 maal per week gezouten eendeneieren en dagelijks versche of gezouten visch. Van af Februari 1926 tot in het najaar van 1928 heb ik in deze gevangenis niet éénmaal een daar ontstane avitaminose kunnen waarnemen. Wel werd er van tijd tot tijd een beri-beri lijder aangetroffen; zijn ziekte kon men, indien het een mijnwerker betrof, steeds toeschrijven aan het gebruik van qualitatief onvolwaardig voedsel gedurende eenige maanden vóór zijn opname in de gevangenis. Het betrof in zulke gevallen namelijk steeds drossers. Ik meen dan ook te kunnen aannemen, dat ook de gevangenisvoeding, wat hoeveelheid en hoedanigheid betreft, als voldoende kan worden beschouwd en onder normale omstandigheden deficientieziekten kan voorkomen. Onder de bovengenoemde preventief-gestraften heeft zich echter weder een afwijking voorgedaan, die identiek is met scheurbuik. Onder deze lieden, die geleidelijk uit de gevangenis werden ontslagen of naar Batavia werden opgezonden, zag ik er een twaalftal, dat na 2(!) tot 8 maanden teekenen van beginnende scheurbuik vertoonde. Allen hadden de aschgrauwe kleur, die ik ook bij de zieken met scheurbuik in het hospitaal had waargenomen. Slechts één patiënt vertoonde zwelling en verkleuring van het tandvleesch. Uit de litteratuur (Labor 38), Leitner 39), Haussmann 30), Wassermann 80) was mij gebleken, dat als kenmerkend voor scheurbuik in het prodromale stadium worden beschouwd praemolaren en de molaren uit; men ziet soms dat het tandvleesch van de onderkaak reeds aanmerkelijke afwijkingen vertoont, voordat het tandvleesch om de boventanden ziek wordt. Autolyse en secondaire infectie veroorzaken de foetor. Naar v. Salle mededeelt kunnen dezelfde afwijkingen voorkomen aan het mondslijmvlies en het weeke verhemelte; in de beschreven gevallen werd een dergelijke uitbreiding niet waargenomen. De grens tusschen het stadium der bloedingen en het derde stadium is eenigszins willekeurig. De bloedingen kunnen zich meer of minder uitbreiden in huid, in spieren, en rondom de gewrichten; ook subperiostale bloedingen kunnen voorkomen. Bloedingen om de kniegewrichten kunnen een bewegingsperking in deze gewrichten veroorzaken, waardoor men de patiënten dan een eigenaardige houding ziet aannemen; ze staan op de teenen met licht gebogen knieën (z.g.n. koorddansershouding). Langzamerhand gaat de algemeene toestand achteruit; het stadium van de prostratie is ingetreden; de patiënten vermageren, oedemen treden op. Meermalen wordt nu diarrhoe gezien en onder toenemende zwakte gaan zij ten gronde. De bloedarmoede, die volgens Bürger 14) een combinatie zou zijn van eene alimentaire en een post-haemorrhagische anaemie, kan in dit stadium aanzienlijk worden. Senator 69) vond in een letaal verloopend geval: 750.000 roode bloedlichaampjes met 11 % haemoglobinegehalte; in de bloeduitstrijkjes vond hij talrijke normoblasten en enkele megaloblasten. De regeneratie schijnt dus tot het einde toe ongestoord te zijn. Deze bloedarmoede en de daarmede samenhangende gebrekkige oxygenatie der weefsels kan dan bijdragen tot verkorting van het stadium der prostratie. Sommige schrijvers spreken van „scheurbuikkoorts", die zonder secundaire infectie zou kunnen voorkomen (v. Salle 62)). De te Belinjoe waargenomen gevallen verliepen alle zonder koorts. Wat in de bovenvermelde ziektegeschiedenissen en in de tivae en hemeralopie ziet men daarentegen veelvuldig onder Maleische en Chineesche kinderen; beri-beri slechts sporadisch. Zou men daarom mogen aannemen, dat de hoeveelheid vitamin-C, die noodig is om tegen scheurbuik te beschermen, kleiner is voor hen, die dagelijks aan zonlicht zijn blootgesteld, dan voor menschen die in donkere, onvoldoende verlichte lokalen verblijven? Ook de ziekte van Barlow ziet men op Banka uiterst zelden (voor zoover mij bekend is nam Folpmers éénmaal deze ziekte waar bij een europeesch kind; citroensap had hier het bekende gunstige resultaat). Wie de gewoonte der Chineesche moeders op Banka kent hun kinderen zooveel mogelijk kunstmatig te voeden, wat nagenoeg steeds met onoordeelkundig samengestelde melk geschiedt, zal zich terecht verwonderen, dat de C-avitaminose zoo uiterst zelden onder Chineesche kinderen wordt gezien. Ik heb mij wederom afgevraagd of ook hier weder aan het licht een compenseerende werking moest worden toegeschreven? De mij ter beschikking staande literatuur heeft dit vermoeden niet kunnen bevestigen. Slechts de publicatie's van Pincussen 58) en Reyher 59) handelen over onderwerpen, die met het hier te berde gebrachte in verband staan. Pincussen zag te Davos bij gelijke voeding van konijnen uit hetzelfde nest bij bestraling met ultraviolet licht een aanmerkelijke kalkretentie optreden, terwijl bij dieren, die in het donker verbleven de kalkuitscheiding toenam. Waar het bekend is, dat bij dieren met scheurbuik de kalkuitscheiding evenzoo toeneemt (Funk 28)), zou men kunnen verwachten, dat gebrek aan vitamin-C en te kort aan licht gelijksoortige veranderingen in de orgaanverrichtingen zou kunnen veroorzaken. C. Reyher meent uit zijn proefnemingen te kunnen besluiten, dat melk, die onder toetreding van zuurstof wordt bestraald haar vitamin-C verliest, terwijl zonder zuurstof ultravioletlicht voor haar vitamin-C indifferent is Merkwaardig is wel een waarneming van F. Hauss- Een Chineesch meisje van 12 jaar is 10 dagen ziek; heeft Chineesche en Maleische behandeling gehad; de ziekte begon met koude rillingen; daarna heeft zij koorts gehouden; drie dagen na het optreden van de koorts bloedt zij uit neus en tandvleesch; 4 dagen na het begin van de koorts krijgt zij blauwe plekjes in de linker zijde; nu sedert 3 dagen blauwe plekken op voorhoofd, armen en beenen; foetor ex ore; sedert één dag pijn in de mond; kortademig; ontlasting is zwart gekleurd; in de familie komt deze ziekte niet voor; het kind heeft vroeger nooit uit de neus gebloed; is één van 9 kinderen, die alle gezond zijn. Status praesens: bleek, mager, koorts; dyspnoe in rust; asthenie; op vaalbleeke huid vallen groote en kleine bloedingen op, als volgt gelocaliseerd: guldens-groote op voorhoofd en behaarde hoofdhuid; erwtgroote op wangen, in linker zijde, borstvlakte en bovenbeen; pupillen functioneeren goed; geen icterus, wèl cyanose; behalve ontstuimige hartwerking met heffenden puntstoot en systolische geruischen op alle ostia, vertoonen de borstorganen geen afwijkingen; leverrand en milt zijn niet palpabel; keel: voorste, rechter gehemelteboog vertoont een boongroote, groen-zwarte plek, zonder ontstekingsverschijnselen; om de rechter achterste kies in de onderkaak is het tandvleesch zwart; brokken hiervan hangen aan delingualezijdein de mondholte; achter de snijtanden is er een zwarte verkleuring van het verhemelte; de tanden staan los; het tandvleesch bloedt; bloedstolsels in neus; pols 120; tong bleek; reflexen aanwezig. De reactie's van Sachs Georgi en Ficker zijn negatief. 17-11-27: bloedingstijd volgens Duke: 12 minuten; provocatie bij stuwing en lichte massage is positief; patiënt reageert prompt op coaguleen; roode bl. lich.: 1.400.000; witte bl.lich.: 2900 (staafk.: 1 %; segmentk.: 10 %!; basophiele % %; monocyten 2 %; eosinophiele cellen zijn afwezig; cellen van Türck: 6%; lymphocyten 80%!). Een duidelijke vermindering van de myelogene elementen dus. Bloedplaatjes volgens Fonio: 2100!; haemoglobine geh.: 25 %; vitaalkleurbare roode bl.lich.: 54 %• i8-ii-'27: pols 160; bloedingstijd 8 minuten; weder coaguleen; roode bl.lich.: 1.500.000; witte bl.lich.: 2500! bloedplaatjes 2300! haemoglobine geh.: 24 %; vitaalkleurbare roode: y2 %; er zijn geen bloedingen meer; segmentk.: 9 %! lymphocyten 83 %; klinisch verder nog denzelfden toestand; dagelijks coaguleen, digaleen en kakodylas natricus; in het mondslijmvlies vele fusiforme bacteriën en spirochaeten. De necrose breidt zich snel uit; de retromandibulaire klieren zijn hard en pijnlijk; er is een sterke speeksel- vloed; het aantal roode bloedlichaampjes daalt tot 1.200.000; het aantal leucocyten tot 1900! waarvan: segmentk.: 7%; lymphocyten 84 %; het bloed blijkt herhaalde malen geen malariaparasieten te bevatten; urine bevat geen eiwit; nucleo-albumine is positief; urobiline sterk positief. Patiënt is tot het eind compos mentis; sterft 21-11. Gewicht milt: 80 gram; lever 685 gram; in beide geen duidelijke veranderingen te vinden (Oudendal). Het borstbeen is droog, heeft honigraatachtig, brokkelig merg, waar geen sap uit te drukken is. Het merg is niet celarm, van een aplasie is niets te bemerken; typhus is zeker niet voorafgegaan. Een overzicht van het bloedbeeld krijgt men uit onderstaand staatje: Datum. T. LeUC0~ Neu" lymph. B1* Roode bloe" cyten. troph. J r plaatjes bl.lich. d.tijd. 17-11-27 38.8 2900 290 2320 2100 1.400.000 12'. 18-11 39.3 2500 225 2075 2300 1.500.000 8'. 19-11 38.8 1900 133 1615 2400 1.200.000 20-n 37. vitaalkleurbare roode, polychromasie en t 21-11 36.5 kernh. roode bl.lich. niet vermeerderd. Niet altijd behoeft de aleukie zoo snel te verloopen als in het bovenbeschreven geval. Soms kan de ziekte een uitgesproken chronisch verloop hebben. De mondverschijnselen en de necroses behoeven dan niet op te treden; de bloedingen zijn in zulke gevallen het meest op den voorgrond staand symptoom. Bij deze zieken zou men zonder bloedonderzoek scheurbuik niet altijd dadelijk kunnen uitsluiten; het bloedend, wat gezwollen tandvleesch, de vaalbleeke kleur en de schilferende huid kunnen eenigszins aan scheurbuik doen denken. Ook de leucopenie met relatieve lymphocytose hebben beide ziekten gemeen. Het volgende, ook te Belinjoe waargenomen geval is hier een voorbeeld van: B., Maleier, 23 jaar, is 14 dagen ziek geweest met koorts en pijn in de linker zijde; spoedig hierna begon het tandvleesch te bloeden; dit duurt nu reeds 2 maanden; behalve duizeligheid, in het bloed zoowel als de klinische verschijnselen beide gedurende het geheele verloop öf slechts de eerste in quantitatief mindere mate en de tweede, naar gelang den beteren of minder goeden bloedstatus wèl of niet (chronisch intermitteerende vorm). Te Belinjoe heb ik een betrekkelijk groot aantal dezer ziekten kunnen waarnemen, zoowel onder de contractarbeiders, als onder de vrije bevolking. Steeds betrof het Chineezen. Van een 6-tal is een meer of minder volledig bloedonderzoek verricht. Ofschoon bij mezelf eigenlijk niet eenmaal de gedachte aan een bestaande scheurbuik bij deze patiënten is opgekomen, kan men zich wel indenken, dat vooral de chronisch verloopende vorm met deze ziekte zou kunnen worden verwisseld. Eenige gevallen, waarvan enkele ook uit tropenpathologisch oogpunt merkwaardig zijn, wil ik daarom hieronder vermelden. Een Chinees, 25 jaar oud, wordt op weg naar Palembang naar Belinjoe ziek met koorts en hoofdpijn. Bij aankomst krijgt hij een hevige neusbloeding; het bloed stroomt er letterlijk uit. Het tandvleesch bloedt niet; er is geen erytheem; malariaparasieten zijn afwezig; het bloed vertoont reeds alle teekenen van regeneratie; de milt is niet palpabel; in twee uitstrijkjes worden geen thrombocyten gevonden; bloedingstijd is 20 minuten; stuwingsproef is positief. In den loop van den dag ontstaan op borst, buik en in het gelaat halve cent groote en stipvormige bloedingen. Hij wordt behandeld met chlor. calcicum en adrenaline; 8 u. n.m.: urine bevat geen urobiline; roode bloedlich.: 2.800.000; bloedplaatjes 40.000; de bloeding uit de neus is veel minder, doch de tampon dient nog vernieuwd te worden. Den volgenden morgen is de bloeding tot staan gekomen, bloedplaatjes ziet men nu vele. Te voren had patiënt nooit uit de neus gebloed en in zijn familie komt deze ziekte niet voor. Twee zusters leden in hun jeugd aan asthma; ze zijn op 18 en 19 jaar aan een acuut verloopende longtuberculose gestorven; een broer van 16 jaar lijdt aan een chronische nephrose; een zusje van 12 jaar heeft asthma en een habitus phthisicus; blijkbaar dus een constitutioneel minderwaardige familie. Die maanden na ontslag uit het ziekenhuis maakt patiënt een anti-Iuetische kuur door zonder verwikkelingen; een jaar later (i8-6-'28) heeft hij 4.800.000 roode bl.lich.; 352.000 bloedplaatjes; haem.geh.: 83 %; bloedingstijd 2% minuut; is aanmerkelijk in gewicht toegenomen. Ik meen hier te doen te hebben gehad met een acute essentieele thrombopenie, met een aanwijzing in de richting van een minderwaardige constitutie. Het volgende geval berust mijns inziens op een remming in den aanmaak van bloedplaatjes en niet op een hypersplenie. Het beenmerg is namelijk onderzocht op een tijdstip, dat de productie van bloedplaatjes juist weder was begonnen (bl. pl. 16.000). Dat het mozaiek van Ogata slechts aanwezig was in 50 % der megakaryocyten, zou er voor kunnen pleiten, dat er een stoornis in de productie van bloedplaatjes heeft bestaan. Een Chineesche mijnwerker, 28 jaar, vertoonde op 5-i2-'26, na te voren eenige malen voor malaria te zijn behandeld, groote onderhuidsche- en tandvleeschbloedingen. De reactie van Sachs-Georgi was negatief; hij werd behandeld met intraveneuze inspuitingen van chor. calcicum, en 29-12 ontslagen. Tusschen i-i-'27 en n-4-'27 maakt hij twee soortgelijke aanvallen door en wordt weder behandeld met kalk; 17-4 wederom een recidief; hij vertoont hevige tandvleeschbloedingen, groote en kleine onderhuidsche bloedingen aan armen, buik en hoofdhuid; de milt is juist nog te palpeeren; hij heeft nooit pijn in de lever of in de miltstreek gehad; provocatie van bloedingen lukt zeer makkelijk; urine: urobiline positief. Bloedingstijd grooter dan 15 minuten; vitaalkleurbare cellen zijn er vele; nu. v.m. geen bloedplaatjes te vinden; leucocyten: 5050, waarvan: 69 % segmentkernige; aantal roode bl.lich.: 1.980.000; systolische geruischen boven alle ostia; meerdere malen kalk en coaguleen; bloedingstijd grooter dan 20 minuten, 18-4 zijn de tandvleeschbloedingen opgehouden; op het verhemelte stipvormige bloedingen; het borstbeen bloedt bij het openen slechts weinig; bloedplaatjes 16.000, waaronder vele reuzenplaatjes. Megakaryocyten zijn er vele; op 50 dezer zijn: 20 met granula; 3 met granula en phagocytose van kernbrokken; 5 met kettingen van bloedplaatjes en afgesnoerde stukjes plasma; de overige vertoonen een kleiner; coaguleen; 14-6: leucocyten 2300; bloedplaatjes vrij talrijk; haemoglob. gehalte volgens Sahli 60 %; tong wordt snel kleiner; malaria negatief; bloedingstijd 3 minuten. 16-6: bloedplaatjes talrijk; leucocyten 7300; de wond op het borstbeen bloedt niet meer; dagelijks tot 18-6 2 c.c. coaguleen. 18-6: 1 gram chinine wordt uitgebraakt; 19-6: 's avonds 6 u. 0,75 gr. bihydrochlor. chinini intramusculair; patiënt klaagt 's nachts over buikpijn; 20-6: des morgens ontlast hij 200 c.c. bloedige vloeistof; klaagt den geheelen dag over buikpijn; heeft in den loop van den dag 4 X bloedige ontlasting; tandvleesch bloedt niet; bloedingstijd 6 minuten; urinesediment bevat roode bloedlichaampjes; haemoglob. geh. v. Sahli 50 %; leucocyten: 4100; coaguleen en kalk; er zijn slechts weinig bloedplaatjes te vinden; provocatie van bloeding op arm gelukt; dagelijks tot 23-6 coaguleen; tot ontslag 400 gram halfgaar gekookte lever per dag; patiënt blijft koortsvrij; op 23-6; 30-6; 6-7: haemoglobinegehalte respectievelijk: 59 %; 63 %; 67 %; gewicht bij opname: 62,5 KG, op 21-6: 52,7 KG, bij ontslag op 7-7: 62,5 KG. Bij dezen patiënt staan de bloedingen in verband met het gebruik van chinine; bij 2 soortgelijke gevallen bestond een blijvende idiosyncrasie; dit kan van dezen patiënt nog niet gezegd worden. De bloedingen zijn het gevolg van een aanmerkelijk tekort van bloedplaatjes in de periferie; er bestond een symptomatische thrombopenie. Wat de genese van deze thrombopeniën aangaat zijn er evenals voor de andere vormen twee mogelijkheden. Ten eerste kan er een verhoogden afbraak, eventueel een tijdelijke ophooping van bloedplaatjes in de milt plaats vinden en ten tweede kan er een tekort in den aanmaak bestaan. De thrombo-aplasie kent men uit het ziektebeeld van de aleukia haemorrhagica; men kan dan het morphologisch substraat aantreffen in den vorm van het ontbreken van structuur en korreling in de beenmergreuzencellen. Het beenmerg van dezen zieke vertoonde gezonde megakaryocyten, zoodat de mogelijkheid open blijft, dat de chinine-thrombopenie ontstaat door verhoogden afbraak van bloedplaatjes in de milt. Met het oog op het gevaar van bloedingen is van een miltpunctie bij dezen patiënt afgezien. Als laatste, ook te Belinjoe waargenomen geval, waar zeker de diagnose intercurrente scheurbuik in overweging zou moeten worden genomen, wil ik vermelden een geval van de ziekte van Weil, waarbij zich in het eindstadium een haemorrhagisch syndroom heeft voorgedaan, dat ook weder berustte op een te kort aan bloedplaatjes. Waar het uit de litteratuur bekend is (Frank 27), o.a.), dat aan den rand van insufficientie verkeerende patiënten in het verloop van een infectieziekte een manifeste avitaminose kunnen gaan vertoonen, denkt men bij het optreden van bloedingen en tandvleeschafwijkingen, dunkt mij, het eerst aan deze mogelijkheid. Het bloedonderzoek leerde echter ook in dit geval dat er geen sprake was van scheurbuik, doch dat men weder met een thrombopenie, nu gepaard gaande met een myeloïede reactie, te doen had. L. D., Rgn. 92830 werd 29~4~'3° (op den 2e ziektedag) opgenomen met koorts; bloed malaria negatief; krijgt niettemin 1 V2 gr. chinine; urine: eiwit pos., urobiline: pos.: suiker negatief; sediment: witte bloedlichaampjes, enkele cylinders; ontlasting mijnworm- en ascariseieren; leverrand 1 vinger; milt + 1; in bloed zijn geen leptospiren te vinden. 1-5: 3 c.c. tetrachloorkoolstof; 2-5 patiënt is niet bijzonder ziek; heeft icterus; leucocyten 6100; in dikke druppel geen malariaparasieten; 4-5 geen leptospiren in het bloed gevonden; milt + 3; lever is pijnlijk; patiënt braakt 2 maal; van af 5~5 wordt de urine dagelijks op leptospiren onderzocht; de cylinders en amorphe bestanddeelen zijn hinderlijk bij het onderzoek; tot 24-5 zijn er geen leptosipiren gevonden. 5-5: urine is donkerbruin-rood; urobiline: sterk positief; zeer veel amorphe bestanddeelen en korte gekorrelde cylinders; geelzucht neemt toe; patiënt is apathisch; doch klaagt nog spontaan over pijn in de leverstreek; er is een snel toenemende anaemie; 6-6: leucocyten: 62.000! 6-7: 63.900; serum agglutineert 7 leptospiren stammen, waarvan 2 bij VgooJ urine blijft donker rood; reactie van Huppert—Salkowsky en joodproef zijn negatief; galkleurstoffen in bloed : 1 : 25.000,