OVER EEN GEVAL VAN 1NEURYSMA YAN DEN ARCUS AORTAE. OYER EEN GEVAL VAN ANEURYSMA VAN DEN AECÜS AORTAE. ACADEMISCH PROEFSCHRIFT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Mr. B. J. L. DE GEER, Gewoon Hoogleeraar in de Regtsgeleerdheid, MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT EN VOLGENS BESLUIT DER GENEESKUNDIGE FACULTEIT, TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN factor in de (Senmlümik, AAN DE HOOGESCHOOL TE UTRECHT, TE VERDEDIGEN OP DONDERDAG 13 MEI 1869, DES NAMIDDAGS TEN 6| URE, DOOR AUGUST ELIE DE PERROT, geboren te Amsterdam. AMSTERDAM, J. C. A. STTLPKE. 1869. AAN MIJNE MOEDER. INLEIDING. Voor eenige maanden werd in het Binnen-Gastliuis te Amsterdam een lijder verpleegd bij wien, reeds tijdens liet leven, het bestaan van een aneurysma vermoed werd, ofschoon toch de diagnose nimmer met zekerheid gesteld kon worden. Toen de lijkopening dat vermoeden bevestigde, besloot ik, op raad van Prof. van Geuns, de beschrijving van dit geval tot het onderwerp van myn proefschrift te nemen. Het eerste hoofdstuk bevat de ziektegeschiedenis en het verslag van de lijkopening, terwijl ik in het tweede eene beoordeeling van het geval heb laten volgen. Alvorens echter tot de behandeling van mijn onder- viii inleiding. werp over te gaan, is liet mg een aangename pligt, U allen, hooggeleerde en zeer geleerde Heeren, zoowel hier als in Utrecht, mijnen opregten dank te betuigen voor het van U ontvangen onderwijs. Inzonderheid voel ik mij aan U verpligt, hooggeleerde vanGeuns, voor de blijken van welwillendheid en vriendschap, die ik, gedurende mijn verblijf in het Binnen-Gasthuis als uw interne, steeds zoo ruimschoots van U heb ondervonden. Ook U, hooggeachte Prof. Loncq , ben ik zeer erkentelijk voor de bereidwilligheid, waarmede Gij, als Promotor, mij hebt willen by staan. H O O F D S T IJ K I. ZIEKTEGESCHIEDENIS. H. A. T. Smit, oud 35 jaren, zeeman van beroep, werd den 6 October 1868 in het Binnen-Gasthuis te Amsterdam ter verpleging opgenomen. Hij had tot voor korten tijd eene goede gezondheid genoten, was gehuwd en had drie gezonde kinderen. Hij had verscheidene malen eene reis naar Oost-Indië medegedaan, maar nooit aan dysenterie of eenige andere, aan die streken eigene ziekte, geleden. Op zijne laatste terugreis uit Oost-Indië, omstreeks de maand Maart, begon hij zich voor het eerst minder wel te gevoelen; hg was spoedig vermoeid, werd kortademig bij geringe krachtsinspanning en daarbij door hevige hoestbuijen overvallen. Het ontstaan dezer verschijnselen weet hij niet met eenige, bijzonder vermoedende of krachtsinspanning vereischende werkzaamheid, in verband te brengen; ook kan hij zich 1 niet herinneren eenige mechanische beleediging, van welken aard dan ook, te hebben ondergaan. In de maand Mei alhier teruggekeerd, zag hij de noodzakelijkheid in van beroep te veranderen en naar eene minder vermoedende bezigheid om te zien. Hij was met het zeilmakers handwerk bekend; hierdoor kon hij aanvankelijk in de behoeften van zijn huisgezin voorzien. De hoest, die echter al dien tijd was blijven aanhouden, nam in hevigheid toe, de stem werd een weinig heesch, de man kreeg pijnlijke gewaarwordingen bij het slikken, zoodat hij, in het begin van de maand Augustus, voor dé eerste maal in het Binnen-Gasthuis alhier in behandeling kwam. Wegens den hevigen en schier aanhoudenden prikkel tot hoesten, de heeschheid der stem, de gevoeligheid van den larynx by palpatie, de pijnlijkheid bij het slikken werd toen de diagnose van laryngitis gesteld. Bij een destijds ingesteld physisch onderzoek van de borstkas bleek het, dat er, behalve een weinig uitgebreide demping van den percussietoon onder de regter clavicula en bronchiaal ademen daar ter plaatse, niets afwijkends was. Een onderzoek met den keelspiegel werd niet verrigt, daar, na het gebruik van pulv. de acet. morphic. en eene plaatselijke behandeling van den larynx met eene solutie van nitr. argent., de stem weldra weder helder werd en de prikkel tot hoesten zeer verminderde, terwijl ook geene klagten meer gehoord werden over pijn bij het slikken, zoodat patiënt, na eenen verpleegtyd van slechts 8 (lagen, het Gasthuis kon verlaten. Zoodra hij zijne werkzaamheden weder hervatte, werden de hoestbuijen veelvuldiger en vergezeld door hevige benaauwdheden, die aanvankelijk slechts bij paroxysmen optraden. Langzamerhand bleef hij, ook tusschen de hevige aanvallen, meer aanhoudend kortademig. Een zeer hevige aanval van benaauwdheid, den 3 October 's nachts, waarbij hij het leven meende te zullen laten, deed hem besluiten zich nogmaals ter verpleging in het Gasthuis te laten opnemen. Status praesens. Patiënt is een vrij sterk gebouwd, krachtig gespierd, doch eenigzins vermagerd man;op zijn gelaat, dat eene angstige uitdrukking heeft, staat eene zekere gejaagdheid te lezen. Hem naderende hoort men, reeds op een afstand, een veel geruischmakende, sissende ademhaling, alsof de lucht met geweld door eene vernaauwde plaats gedreven wordt. De ademhaling geschiedt uiterst moeijelijk, met groote inspanning der auxiliaire ademhalinsspieren. Zoowel het in- als uitademen is bemoeijelijkt en gaat vergezeld van een scherp fluitend, op tamelijken afstand hoorbaar, op stenose berustend geruisch; de uitademing is het meest bemoegelijkt. De expansie van de borstkas geschiedt zeer langzaam. Het getal ademhalingen in de minuut is niet grooter dan normaal; dikwerf kleiner. Eene pauze tusschen in- en uitademing is er niet, zoodat 1* op een langgerekte inademing, een nog langer gerekte uitademing volgt. Deze verschijnselen treden voornamelijk op, wanneer patiënt een paar passen loopt, terwijl, zoolang hij rustig zit, hetzelfde, maar in mindere mate, wordt waargenomen. De larynx verloopt in schuinsche rigting naar achteren, is weinig bewegelijk bij de ademhaling; druk op den larynx wordt goed verdragen, terwijl ook het slikken niet pijnlek is. De stem is zwak, een weinig lieesch, maar niet klankloos. Er bestaat een hevige prikkel tot hoesten, die den lijder geen oogenblik rust laat en hem het spreken moeijelijk maakt. De hoest is zeer lang gerekt, benaauwd, en gaat vergezeld van het bovengenoemde, fluitende geluid. De expectoratie is overvloedig en zuiver slijmerig. De borstkas is goed gebouwd, slechts een weinig vermagerd; de linker en regter helft verschillen niet in vorm. Nergens bespeurt men een kloppend gezwel. De percussietoon levert, behalve een weinig uitgebreide demping in het lsle spatium intercostale regts, niets afwijkends op. Zoo wel aan de voor- als aan de achterzyde heeft men overigens een helderen percussietoon. Het hart is, voor het grootste gedeelte, door de longen overdekt. De hartstoot is voor het gevoel niet bijzonder sterk; de punt van het hart slaat aan in het 6de spatium intercostale, 3 centim. naar buiten van de linoa papillaris. Het ademhalingsgeluid is, over de gelieele uitgebreidheid van de borstkas, als een zeer lang gerekt, scherp inademen waar te nemen, terwijl het uitademen datzelfde lang gerekte karakter heeft en sterker is dan in den normalen staat. Nergens wordt verminderde intensiteit van het ademhalingsgeluid gehoord. In het ls,e spatium intercostale regts en aan den apex der long hoort men bronchiaal ademen. De hartstoonen zijn goed gescheiden, zuiver geaccentueerd, zonder bijgemengde geruischen. Ook is nergens, aan het overige gedeelte van de borstkas, een abnormaal circulatiegeruisch te hooren. In de fossa jugularis wordt geen pulsatie gevoeld. Beide radiaalpolsen slaan gelijktijdig aan, zijn klein, zonder dat er een verschil in grootte kan gevoeld worden. Patiënt is meestal zeer neerslagtig; behalve de hooggaande benaauwdheid gevoelt hij zich overigens gezond. Hij klaagt nooit over bijzonder pijnlijke gewaarwordingen. Eetlust en digestie zijn vrij goed. De tong is zuiver. Er bestaat meestal neiging tot constipatie. Het laryngoskopisch onderzoek leverde aanvankelijk, wegens de groote dikte van het achterste gedeelte der tong, de vrij lange uvula en de geringe ruimte tusschen de verhemelte-bogen eenige moeijelijkheid op, te meer, daar de benaauwdheid van den lijder er door vermeerderd werd en hij dikwerf door lastige hoestbuijen werd overvallen. Naarmate hij echter meer aan het onderzoek gewoon raakte, verminderden deze bezwaren en werd het inwendige van den larynx duidelijker te zien. De stembanden waren gezond, aan beide zijden goed bewegelijk; daar tusschen of dieper is geen gezwel zigtbaar. Voor zoo ver in de trachea gezien kan worden, tot het 4de of 5de ringvormige kraakbeen, is de luchtpijp niet zamengedrukt, het lumen rond. De behandeling was hoofdzakelijk eene symptomatische; tegen den hoestprikkel werden narcotica en verschillende inblazingen voorgeschreven, waarvan vooral die met aqua picis een zeer bedarenden invloed had. Verder werd voor goede voeding zorggedragen, terwijl van tijd tot tijd het toedienen van purgantia noodig was. Overdag verliet de lijder het bed ;'s avonds was de benaauwdheid steeds heviger. Onder de rustige verhouding van het verblijf in een gasthuis, werd de belemmering van de respiratie geringer; aanvallen van benaauwdheid tot stikkingsnood toe, zooals de man te huis gehad had, kwamen niet meer voor. Zoodra hij echter eenige schreden liep, of vooral, wanneer hij eene hoestbui gehad had, hoorde men weder dezelfde geruischmakende, fluitende ademhaling als vroeger. In het algemeen was zijn toestand zoo bevredigend dat liem den 12 November, nadat hij dit herhaalde malen verzocht had, kon worden toegestaan, een bezoek bij zyne vrouw te gaan afleggen, die op geringen afstand (10 minuten gaans) van het gasthuis woonde. Naauwelijks had hij de helft van dien weg gedaan, toen hij zich onwel begon te gevoelen; hij werd in de hevigste mate benaauwd, alles dwarrelde hem voor de oogen, hg viel bewusteloos neder en werd in dien toestand door enkele omstanders, in een huis gedragen. Volgens verhaal zyner vrouw moet hij volkomen bewusteloos zyn geweest; het gelaat was blaauwachtig, zeer koel op het aanvoelen en met overvloedig zweet bedekt; alvus en urine liepen onwillekeurig af. Ruim ls uur bleef de man daar, waarna hij, nog steeds in dienzelfden toestand, naar het gasthuis teruggebragt werd. Toen hij het eerst weder door ons gezien werd, was er nog steeds cyanose van het gelaat, de pols was zeer klein, ook aan de carotiden, de extremiteiten waren koud, de ademhaling zeer zeldzaam en hoogst moegelijk. Langzamerhand kwam het bewustzijn terug en weken de asphyctische verschijnselen. Patiënt had volstrekt geen herinnering van hetgeen, in de laatste uren, met hem was voorgevallen, maar verhaalde, dat hij zich, reeds bij de eerste schreden op straat, kortademig voelde worden, maar desniettemin door bleef loopen. Toen hij ter aarde nederstortte, had hij het gevoel gehad, alsof eeu vreemd ligchaam in de keel hem verhinderde te ademen, en was hij met den wijsvinger zoo diep mogelijk in de keel gedrongen. Tegen den avond was hij weder in denzelfden toestand als vroeger; sleehts klaagde hij over pijn in de keel en bleek het, dat de achterwand van den pharynx er een weinig rood en gezwollen uitzag, waarschijnlyk ten gevolge van de mechanische beleediging dier dee-len, bij het inbrengen van den vinger. Sedert deze gebeurtenis, kwam onze lijder niet meer tot zijn vorigen toestand van betrekkelijke euphorie. Hij bleef aanhoudend kortademig, moest het bed houden en zat bij voorkeur in eene voorover gebogene houding, waarin hij ook genoodzaakt was te blijven, wanneer hij slapen wilde, daar rugge- en zijdelingsche ligging niet verdragen werden. Tegen den avond was de benaauwdheid steeds heviger; plotselinge aanvallen had hij echter niet. De hoest nam toe in hevigheid, de expectoratie, die tot hiertoe zuiver slijmerig geweest was, begon purulent te worden. Ook het onderzoek der borstorganen, leverde niet meer hetzelfde bevredigende resultaat op, als vroeger. De gedempte percussietoon regts voor in het l8te spatium intercostale had zich tot in het tweede uitgebreid, terwijl ook regts achter en onder de percussietoon nu gedempt was geworden en metaalachtig klinkende rhonchi gehoord werden. Links was het ademhalingsgeluid zwakker dan regts, waar het zeer scherp was; links aan den apex pulmonis trouwens lioorde mea insgelijks bronchiaal ademen. Wat het verdere ziekteverloop bij onzen lijder betreft, kunnen wij kort zijn. In het laatst van November had de vermagering reeds aanmerkelijke vorderingen gemaakt; ook febriciteerde hij veelal, had meest eene temperatuur, die nagenoeg 1° C. verhoogd was, en had, tegen den morgen, last van eene zeer overvloedige zweetsecretie. Met het toenemen der expectoratie werd de benaauwdheid over het algemeen iets geringer; ook gevoelde de lijder zich dan het best, wanneer de expectoratie ruim was. De sputa waren dik purulent, zonken in een glas water, voor een deel, onmiddellijk op den bodem of hingen, als stalactieten, neder van de laag mucus, die boven op het water dreef. Elastieke vezelen werden niet in de sputa gevonden. Omtrent het midden van December vertoonde zich voor het eerst oedema rondom de enkels, wat op den gemoedstoestand van onzen patiënt een zeer neerdrukkenden invloed had. Hij ging het af- en toenemen van dit verschijnsel zorgvuldig na en meende eens, dat de linker onderarm insgelijks zuchtig gezwollen was. Bij het naauwkeurig beschouwen van den linker arm bleek het, dat er van oedema geen spoor was, maar dat de linker arm vergeleken met den regter, zoo wel wat de spieren als wat de beenderen betrof, sterker ontwikkeld was. Daaromtrent ondervraagd zijnde gaf de lijder ten antwoord, dat hem dit vroeger nooit getroffen had; ook was hij niet linksch. Het onderzoek der urine op albumen gaf ook nu een negatief resultaat. Onder het voortbestaan van de hectische verscliynselen, de ruime zweetsecretie, de aanhoudend verhoogde temperatuur en de zeer overvloedige expectoratie, nam het oedema der onderste ledematen toe, terwijl de krachten snel afnamen. Gedurende de laatste weken van zijn leven verliet de man naauwelijks meer het bed; men vond hem meest voorovergebogen op een kussen, in welke houding liy ook genoodzaakt was te slapen. Den 23sten Januari) ontwikkelde zich oedema pulmonum, waaraan hij den 29sten 's morgens bezweek. Lijkopening. Deze werd 36 uur na den dood verrigt. Het lijk vertoont uitwendig, behalve een belangrijke mate van vermagering en oedema der onderste extremiteiten, niets bijzonders. Het onderhuidsche vetweefsel is nagenoeg geheel verdwenen. In de buikholte, in het kleine bekken, bevindt zich eene kleine hoeveelheid rood gekleurd serum. De dikke darmen zijn matig door gas uitgezet. In het mediastinum anticum is het vet bijna geheel verdwenen; het bindweefsel is oedemateus. Het pericardium bevat een paar onsen eenigzins troebele, sereuse vloeistof met spaarzame afscheiding van fibrine. Beide longen zijn door deels pas ontstane, deels oude adhaesiën, met den borstwand vergroeid. Om tot de kennis te geraken, welke de oorzaak van de bij bet leven opgemerkte verschijnselen van tracheostenose, geweest is, worden eerst beide longen uit de borstkas verwijderd, en wel de linker vóór de regter. Na verwijdering van die linker long ziet men de aorta descendens, normaal van breedte, langs de wervelkolom verloopen. Nu wordt, na het wegnemen der regter long, eene tamelijk belangrijke uitzetting van den arcus aortae zigtbaar. Tot nadere beschouwing dier deelen wordt het hart met de aorta en de trachea uit den thorax verwijderd. Het hart is slap, niet bijzonder hypertrophisch, de linker en regter kamer zijn uitgezet. De kleur der spier is vuil geel bruin, het spierweefsel is vettig ontaard. De linker voorkamer bevat donker zwart gecoaguleerd bloed, de regter minder, met fibrineuse coagula. De valvula tricuspidalis en de semilunares art. pulmonalis zijn normaal. De valvula mitralis is sufficiënt; het klapvlies heeft intusschen verdikte randen en op de plaats waar beide slippen elkander raken, treft men kalkafzetting aan. De semilunares aortae zijn insgelijks verdikt aan de randen, maar toch tot sluiting geschikt. Eene snede, in den linker ventriculus gemaakt, wordt langs de concave zijde van den arcus aortae tot in de aorta descendens verlengd. Hierop wordt het duidelijk, dat men hier met twee geheel afzonderlijke aneurysmata heeft te doen; het eene, betreffende den bovenwand van den arcus aortae, met diffuse verwijding van de aorta adscendens, het andere, veel kleiner, in den linker wand van het opstijgende gedeelte van de aorta gelegen, binnen het pericardium een centim. boven de valvulae semilunares aortae. Het laatstgenoemde aneurysma kan beschouwd worden als eene uitpuiling van den arteriewand, ontstaan door duplicatuur zijner verschillende lagen, hetgeen op eene dwarsdoorsnede van den wand duidelijk te herkennen is, en vormt op deze wijze een zak, ter grootte van een walnoot, die door een hals verbonden is met het lumen van de aorta en daarin uitmondt met eene opening, welke f centim. in diameter heeft. Het is derhalve een aneurysma sacciforme (Rokitansky) of, volgens de indeeling van Cruveilhier, een aneurysma „ sous 1'aspect de poche a collet." In het diepst gelegene gedeelte van den zak is fibrine tegen den wand afgezet en daarmede vast verbonden. Op dwarse doorsnede zijn daar ter plaatse de intima en media niet te herkennen. Meer naar den hals toe is de intima nog behouden, verdikt en met gele, ligt verheven plekjes bedekt. De aneurysmatische zak rust van onderen tegen den linker boezem, terwijl aan de voorvlakte de arteria pulmonalis er over heen loopt, wier wanden tamelijk vast met het aneurysma vergroeid zijn. Bij het voorzigtig losprepareren van de arterie blijkt, dat er op eene plaats atropine, als gevolg van drukking der vaatwanden door het aneurysma, heeft plaats gehad, waardoor de wand op deze plaats veel doorschijnender is dan op andere plaatsen. *) Reeds even boven de valvulae semilunares vertoont de aorta eene diffuse verwijding en gaat over in het eigenlijke aneurysma, dat aan de bovenzijde van den boog gelegen is. Het is, even als het vorige, een aneurysma sacciforme, maar communiceert niet, zoo als daar het geval is, door een engen hals, maar veeleer door een ruime opening, met het lumen van de aorta. Op een centimeter afstand van elkander, vrij wel midden uit den voorwand van den aneurysmatischen zak, en op 4è centim. afstand van zijne bovenste grens, ontspringen twee slagaderen, die aanvankelijk een weinig divergeren en verder regt naar boven verloopen. Beide zijn aan haren oorsprong, in voor-achterwaartsche rigting afgeplat, aan haar onderste gedeelte met den zak vast vergroeid, zoodat zy als het ware ieder in eene sleuf liggen. Meer naar boven wordt het lumen rond. Zy monden uit in den zak met eene spleetvormige opening. Het aneurysma eindigt met een blinden zak en gaat, met eene eenigzins vernaauwde *) Van een dergelijk aneurysma wordt door Rokitansky (über einige der wichtigsten Krankheiten der Arterien, plaat I) eene afbeelding gegeven. Het aneurysma is echter grooter dan het onze en niet ter linker maar ter regter zijde van den opstijgenden stam van de aorta gelegen. plaats, in de aorta descendens over. Die vernaauwde plaats ontstaat door eenen vooruitspringenden rand, welke eene duplicatuur der gezamenlijke vaatrokken is. Vlak achter en een weinig boven dien rand ontspringen twee andere slagaderen. De eerste loopt regt naar boven; de tweede, die ter zijde en achter de eerste ontspringt, loopt boogvormig naar achteren en boven, zoodat de convexiteit van den boog naar links is gekeerd, buigt zich achter het aneurysma om en schijnt in haar verder verloop tusschen trachea en oesophagus door, zich naar regts te zullen begeven. Door deze wyze van oorsprong is de monding van deze arteriën in de aorta deels door rekking, deels door drukking, spleetvormig, evenals dat voor de beide, uit den zak ontspringende, slagaderen het geval was. Het ontbreken van de arteria anonyma en de abnormale vermeerdering der slagadertakken, uit den arcus aortae ontspringende, tot vier, werd eerst bemerkt toen zij, een paar dagen na het verrigten der lijkopening, naauwkeuriger geprepareerd werden. Zij waren ongelukkiger wijze vry kort afgesneden, zoodat haar verder verloop niet meer kon worden nagegaan en het niet met zekerheid was uit te maken naar welk ligchaamsdeel zij zich begaven. Zoowel uit de anatomische verhouding der deelen, als uit de, bij het leven opgemerkte verschijnselen, waarop wij later terug zullen komen, komt het ons allezins waarschijnlijk voor, dat wy hier, bij het ontbreken van de anonyma, met een afzonderlijken oorsprong van de subclavia dextnt achter de sinistra te doen hebben gehad, die dan, ter linker zijde ontspringende, tusschen trachea en oesophagus door naar regts verliep. De beide andere, uit den zak ontspringende slagaderen, moeten dan noodzakelijk de beide carotiden geweest zijn. De aneurysmatische zak is niet met bloedcoagula gevuld; tegen zijne wanden is fibrine laagsgewijs afgezet en vast daarmede vergroeid, terwijl op die plaats de adventitia verdikt, de intima en media niet meer te herkennen zijn. Op dat gedeelte van den zak waar geen fibrine is afgezet, is de oppervlakte oneffen en knobbelig, de intima verdikt en met gele atheromateuse plekken bedekt. Ook in de aorta adscendens en descendens is de arteriewand atheromateus ontaard. Nergens treft men kalkafzetting aan. Tot in de vaten, die uit den arcus aortae ontspingen, zet het atheroma zich voort en doet zich hier voor als talrijke kleine, gele, stippeltjes. De afstand van de valvulae semilunares aortae tot de uiterste grens van het aneurysma is 14 centim.; de breedte van de aorta boven de valvulae semilunares 6 centim.; de lengte van de aorta, langs de bolle zijde van den boog tot aan den oorsprong der subclavia sinistra, is 25 centim.; dezelfde afmeting langs de holle zijde is 8 centim. Nog nadere opmerking verdient de ligging van het aneurysma met betrekking tot de aangrenzende ileelen. + Het ligt met zijne ondervlakte op de trachea en reikt naar boven tot haren 5'len kraakbeenigen ring. Van den 7den kraakbeenigen ring af tot | centim. boven de bifurcatie, heeft de trachea door het gezwel eene drukking ondergaan, van voren naar achteren, zoodanig dat de regter zijde van de trachea meer gedrukt is dan de linker zijde. Bij het opensnijden van de trachea, ziet men, over eenen afstand van 2 centim., den voorwand uaar binnen uitpuilen. Het slijmvlies vertoont, op een weinig hyperaemie na, niets abnormaals ; zoogenaamde usuur der kraakbeenige ringen van de trachea heeft niet plaats gehad. Even boven de bifurcatie is de trachea niet meer gedrukt, terwijl ook het lumen van beide groote bronchi rond is. Wat den nervus vagus betreft, de linker verloopt niet, zooals in den normalen toestand, over het nederdalende gedeelte van den boog der aorta, maar is door het aneurysma verdrongen, zoodat hij langs de linker buitenzijde verloopt, om van daar, achter den linker bronchus door, zijn normalen loop naar de maag te vervolgen. Het blijkt niet dat er drukking op deze zenuw heeft plaatsgegrepen, althans er is geen belangrijke atrophie. De regter nervus vagus heeft misschien door het aneurysma eene geringe rekking ondergaan, maar is insgelijks niet door drukking geatrophieerd. De linker long heeft in haren top eene caverne ter grootte van eene noot; zij is glad van wand en staat in gemeenschap met bronclii. Het weefsel in den omtrek is vast, ten deele leikleurig, ten deele door kaasachtig gemetamorphoseerde infiltraties omgeven. In de onderkwab is het weefsel hypostatisch overvuld en in belangrijken graad oedemateus. De regter long is aan den top vast vergroeid, de pleura van dat gedeelte sterk verdikt; men treft daar eene, iets grootere caverne dan links aan, die eveneens met bronchi in gemeenschap staat. Het weefsel in den omtrek heeft hetzelfde voorkomen als links. In de midden en onderkwab is het longweefsel oedemateus. Bij drukking ontlast zich etter uit de verwijde bronchi. In het achterste en onderste gedeelte van de regter long, heeft de verwijding der bronchi de grootste hoogte bereikt; hier treft men bronchectatische cavernen met ten deele kaasachtig ingedikte massa's aan. Bij het insnijden van dit gedeelte van het longweefsel, stroomt eene overvloedige hoeveelheid etter over het mes. Nergens in het longweefsel wordt tuberkelvorming aangetroffen. Aan de randen en aan den top van beide longen treft men emphysema aan. Zoo wel in de regter als in de linker long is het slijmvlies der bronchi tamelijk levendig rood gekleurd. In den larynx wordt niets bijzonders aangetroffen; de stembanden zijn bleek en zonder ulceratiën. Daar er in de overige organen weinig bijzonders gevonden werd, kunnen wij het vermelden daarvan nalaten. HOOFDSTUK II. BEOOEDEELING. -iOt Gaan wij in de eerste plaats de verschijnselen na, die bij onzen patiënt tijdens het leven werden waargenomen, in verband met hetgeen later bij de lijkopening gevonden werd, zoo zal het geene bevreemding wekken dat slechts aan de mogelijkheid van het aanwezig zyn van een aneurysma gedacht is, maar de diagnose van aneurysma niet met zekerheid had kunnen gesteld worden. Immers, een tal van verschijnselen, die anders bij aneurysmata van die grootte, in den boog der aorta gelegen, voorhanden zijn, ontbraken hier, terwijl de aanwezige symptomen slechts met zekerheid duidden op het bestaan van een gezwel in het mediastinum, waardoor drukking werd uitgeoefend op de trachea. Ieder ander gezwel dan een aneurysma is echter in staat hetzelfde te doen. De subjectieve verschijnselen, die bij aneurysma aortae zich kunnen vertoonen, zijn in het algemeen van weinig waarde; zij kunnen op te velerlei wijze ontstaan dan dat daardoor, slechts met eenigen grond, de diagnose te stellen zoude zijn. De voornaamste dier verschijnselen zijn: hartkloppingen, neuralgiön, dyspnoë. Slechts het laatste was voorhanden. De verschillende vormen van neuralgiën die, volgens het eenparig oordeel van alle schrij'vers over dit onderwerp, zoo veelvuldig worden aangetroffen, als: zwervende, schietende pijnen door de borst, pijn in den omtrek van het sternum, irradiërende pijnen naar okselholte, schouder of nek, enz,, ontbraken bij onzen patiënt geheel en al. Nooit klaagde hg daarover, evenmin als over hartklopping. Volgen Lebert *) zouden deze neuralgiën bij een groot, uitwendig aneurysma minder hevig zijn dan bij geheel inwendige. Het door ons waargenomen geval bevestigt deze meening niet. Behalve dat de subjectieve, bij aneurysma aortae waargenomene verschijnselen, weinig tot de diagnose kunnen bijbrengen, is er slechts één objectief verschijnsel, dat met volkomen zekerheid op het bestaan van een aneurysma duidt, en wel een gezwel, dat isochronisch klopt met de systole van het hart, en bij die klopping eene toeneming in grootte naar allo rigtingen vertoont, f) *) Grundz. der arzlich. Praxis pg. 303. +) Oppolzeu's Vorlesungen über specielle Pathologie und Therapie. 1 Bd. 2 Lf. pg. 290. Deze beide voorwaarden zijn voor eenc zekere diagnose volstrekt noodig. De eerste, omdat anders de onderscheiding van een vaatrijken tumor, op plaatsen waar ook aneurysmata voorkomen, niet mogelijk zoude zijn. Een dergelyke tumor kan wel pulseren in alle rigtingen, maar de pulsatie heeft daar niet plaats, isochronisch met de systole van het hart; de polsgolf komt er iets later aan, daar het bloed, om in den tumor te komen, altijd een zekeren omweg af moet leggen. De tweede voorwaarde kan niet gemist worden, daar ieder gezwel op eene slagader liggende ook pulseert; een tumor echter wordt slechts door de daaronder liggende arterie van onder naar boven bewogen, maar ondergaat geene toeneming in grootte naar alle rigtingen. Een gezwel was bij onzen patiënt niet aanwezig. Het groote aneurysma, in den boog der aorta gelegen , was van alle kanten door eene nog vrij dikke laag luchthoudend longweefsel omgeven, en kon dus op geen gedeelte van de borstkas tot eene demping van den percussietoon of tot pulsatie, veel minder nog tot een tumor, aanleiding geven. En inderdaad, de ligging van den arcus aortae is zoodanig, dat een aneurysma van dat gedeelte reeds een zeer grooten omvang bereikt moet hebben, om, door welving of usuur van het xnanubrium sterni, of van het sternale uiteinde van beide sleutelbeenderen of van de eerste rib, aan den thorax te voorschijn te komen, of althans als een kloppend gezwel in de fossa jugularis gevoeld te worden. Bij de overige gedeelten van de aorta, behoeft een aneurysma een veel minder grooten omvang te hebben, om eenig deel van den borstwand te bereiken, en eene zekere diagnose mogelijk te maken. Het veel kleinere aneurysma, boven de valvulae semilunares aortae gelegen, was nog veel minder voor diagnose vatbaar. Behalve het kloppend gezwel, het eenige zekere teeken van aneurysma, zyn er echter andere verschynselen, die, waar kenmerkende teekenen ontbreken, het bestaan van een aneurysma waarschijnlijk of althans eenigzins aannemelijk maken. Ook deze ontbraken voor een deel bij onzen patiënt. De verschijnselen van een organisch hartgebrek, zoo als zij zoo dikwerf bij aneurysma aortae worden aangetroffen, waren hier niet aanwezig. Overal werden de hartstoonen goed gescheiden en zuiver geaccentueerd gehoord, alhoewel zy door het bestaande emphysema zwak schenen. Ook werden zij door de veel geruisoh makende ademhalingsgeluiden als overstemd. Hypertrophie was er niet, terwijl de bestaande dilatatie van het linker en regter hart, insgelijks door het emphysema aan de randen der long verborgen werd. En wat den lagen stand van het hart betreft, ook deze kan verklaard worden door het emphysema; wel is waar wordt daarbij de apex cordis in den regel meer naar binnen gevoeld, terwijl hier het omgekeerde plaats had. Bij belangrijke graden van emphysema echter, J waar dilatatie van liet hart is, kan, door een dwarsen stand van het hart, de apex ook naar buiten verplaatst zijn. In het hart zelve werd aan de klapvliezen geen oorzaak gevonden, waardoor bij het leven een geruisch zoude kunnen ontstaan zijn. Alle klapvliezen waren sufficiënt, terwijl nergens stenose bestond; slechts waren de slippen van de valvulae mitrales zoo als ook de semilunares aortae een weinig verdikt, geen genoegzame oorzaak voor het ontstaan van een geruisch. Ook voor het kleine zakvormige aneurysma, aan de concave zijde boven de valvulae semilunares aortae gelegen, waren de gegevens tot het verkrijgen van een geruisch niet aanwezig. Het aneurysma was niet zeer groot, en communiceerde door eene kleine opening met het lumen van de aorta. Hierdoor ging de bloedstroom langs het aneurysma voorbij, en zal het verschil in spanning van den zak bij systole en diastole niet zeer groot zijn geweest. En wat het grootere aneurysma in den boog der aorta betreft, het valt moeijelijk aan te nemen, dat daar hoegenaamd geen geruisch ontstaan zoude zijn. Dat echter nergens eenig abnormaal circulatiegeruisch is waargenomen, wordt verklaard door dat overal een vrij dikke laag longweefsel zich tusschen het aneurysma en den borstwand bevond, terwijl het ook misschien door het tamelijk luide respiratiegeluid als gesmoord kon worden. Dit komt ook in aanmerking bij het ausculteren der carotiden. Ofschoon daar dikwerf, zoo als ook in de fossa jugularis, geausculteerd was, werd nooit iets bijzonders gehoord. Ofschoon het aneurysma tusschen de vaten, die uit den arcus aortae ontspringen, gelegen was, zoodat twee arteries nog in den aneurysmatischen zak, twee andere daar buiten haren oorsprong hadden, zoo was hier echter bij het leven oen synchronisch aanslaan van de radiaalpolsen waargenomen, die wel is waar beiden bijzonder klein, maar niet verschillend van grootte waren. De invloed, dien een aneurysma op de circulatie heeft, bestaat voornamelijk daarin, dat de polsgolf binnen het verwijde gedeelte eene vertraging ondergaat, waardoor de pols in die slagaderen, welke aan gene zijde van het aneurysma ontspringen, te laat gevoeld wordt. Dit heeft ten gevolge, dat gewoonlijk bij een aneurysma aortae, tusschen de uit den arcus ontspringende vaten gelegen, de pols ter regter zijde vroeger dan ter linker zijde wordt gevoeld. Waaraan was het toe te schrijven, dat dit verschijnsel bij onzen patiënt niet werd waargenomen? Naar het ons voorkomt, wordt dit het gemakkelijkst verklaard, wanneer wij aannemen, dat de beide buiten den zak ontspringende slagaderen de subclavia dextra en sinistra waren. Door het gemis der anonyma en het ontspringen der subclaviae naast en achter elkander, beiden buiten het aneurysma, moest de polsgolf in beiden gelijktijdig aankomen. Zij'was aan beide zijden klein, omdat beide arteriën acliter een vooruitspringenden rand met eene spleetvormige opening ontsprongen. Waarschijnlijk zal wel bij liet leven geen synehronisme van den regter radiaalpols met den pols in de regter carotis bestaan hebben. Maar behalve het synehronisme der beide radiaalpolsen is er nog eene zaak, die het ontspringen van de subclavia dextra ter linker zijde en haar verder verloop achter de trachea naar regts zeer waarschijnlijk maakt. Geheel toevallig werden wij door den patiënt zeiven aandachtig gemaakt op het verschijnsel, dat de linker bovenextremiteit veel volumineuser was dan de regter 5 hij meende, dat dit het gevolg was van oedema, daar gelijktijdig de voeten rondom de enkels waren begonnen aan te zwellen. Het bleek ons toen echter duidelijk, dat van oedema geen sprake kon zijn, maar dat — waarom was toen moeijelyk te vermoeden — de geheele linker arm meer ontwikkeld was dan de regter. Volgens Hyrtl *) zoude bij twee personen, waarvan hem door Prof. Oeiil in Pavia de mededeeling gedaan werd, bij wie deze abnormale oorsprong van de subclavia dextra ter linker zijde gevonden werd, bij voorkeur de linker hand zijn gebruikt. Hij schrijft dit toe aan een verminderden bloedstoevoer naar den *) Hïrtl, Ldirlj. der Anat. des Mcnschen, pg. 891. regter arm. Een noodzakelijk gevolg daarvan moet echter ook geweest zijn, dat die extremiteit minder goed gevoed werd dan de linker, zoo als bij onzen patiënt werd aangetroffen. Linksch was onze patiënt niet; zijn beroep als zeeman bragt echter ook mede, dat hij reeds vroeg genoodzaakt geweest was beide armen gelijk te oefenen. Een verschynsel, dat bij den abnormalen oorsprong van de subclavia dextra ter linkerzijde nog voorhanden kan zijn, de zoogenaamde dysphagia lusoria, misten wij bij onzen patiënt. — Reeds oudere waarnemers hadden opgemerkt, dat de dysphagia lusoria daarbij wel kan, maar niet behoeft voor te komen. Schönlein meende, dat zij slechts bij het verloop van de subclavia dextra tusschen de (niet meegevende) wervelkolom en den oesophagus voorkwam, niet echter bij hare ligging tusschen de (meêgevende) trachea en den slokdarm. In lateren tijd heeft men beweerd (Hyktl), dat eene aneurysmatisclie verwijding der arterie voor het tot stand komen der dysphagia lusoria volstrekt noodig was. Sterk sprekend waren bij onzen patiënt de verschijnselen van drukking op de luchtwegen en de bemoeijelijkte doorgang van lucht. De plaats, waar die drukking uitgeoefend werd, was, zoo als bij de lijkopening bleek, boven de bifurcatie der bronchi gelegen, terwijl de linker bronchus niet gedrukt werd, zoo als veelal geschiedt. Hierdoor trad de lucht, zoowel tot de regter als tot de linker long, met eenige moeite toe, maar was er geene oorzaak, waarom op een gedeelte der borstkas gemis aan ademlialingsgeluid; of althans zwakker ademlialingsgeluid zou geweest zijn. Gedurende de eerste dagen, dat de lijder door ons werd waargenomen, hadden wij nog niet de overtuiging, dat de stenose zoo diep in de trachea gezeteld was, en werd veel eerder aan den larynx, als zitplaats der stenose, gedacht; te meer, daar patiënt reeds eenige maanden vroeger wegens eene laryngitis in behandeling was geweest, en er toen geene verschijnselen van stenose bestonden. En inderdaad, de symptomen van tracheo-en laryngostenose hebben menig punt van overeenkomst, en het is dikwerf slechts het laryngoskopisch onderzoek en de exploratie met eene sonde, (welk laatste middel echter voor den patiënt zeer lastig en dikwerf niet zonder gevaar is), welke de differentieele diagnose met volkomen zekerheid moeten helpen stellen. Zoowel bij laryngo- als bij tracheostenose vindt men: eene uiterst moeijelijke ademhaling, die met groote inspanning aller auxiliaire ademhalingsspieren gepaard gaat; een op eenen afstand hoorbaar, fluitend ademhalingsgeluid ; vermindering van het aantal ademhalingen in een bepaald tijdsverloop, zoodat de gewone verhouding tusschen het getal ademhalingen en polsslagen verbroken is, en het eerste getal niet meer een vierde van het laatste bedraagt, terwijl de pauze tusschen in- en uitademing wegvalt. Met den stethoskoop kan men over de zitplaats van een dergelijk door stenose veroorzaakt geruisch niet oordeelen, daar liet geluid niet altijd daar ontstaat, waar dat het sterkst gehoord wordt. Bij onzen patiënt was het aan den larynx altijd het sterkst. En wat de stem betreft, ook deze is bij tracheostenose zoo dikwerf gewijzigd, hetzij door collaterale hyperaemie en daarmede zamenhangende catarrhale aandoening der stembanden, hetzij door drukking van het gezwel op de nervi laryngei recurrentes, of door de vermindering van de hoeveelheid lucht, die uitgeademd wordt, en de daarvan afhangende verandering harer stroomsnelheid, *) dat ook daaraan, voor de differentieele diagnose tusschen laryngo- en tracheostenose, weinig waarde kan worden gehecht. Volgens Gerhardt, f) zou het fluitende geluid bij tracheostenose dikwerf een weinig doffer klinken dan bij laryngostenose, en des te sterker zijn, naarmate de stenose een hoogeren graad bereikt heeft en meer naar boven is gelegen. Slechts aan één teeken hecht Gerhardt waarde, (behalve het laryngoskopisch onderzoek en de exploratie met de sonde), namelijk aan het onbewegelijke van het strottenhoofd bij traeheostenose, terwijl bij laryngostenose de larynx zeer sterke respiratorische excursiën *) H. Demme, Beitrage zur Kcnntuiss der Traeheostenose per Compressionem. Würzb. Med. Zeitschrift 2, bd. 1861, pg 434. t) C. Gerhardt, Lehrb. der Auscult. UDd Percuss. maakt. De larynx werd by onzen patiënt niet bewogen , en dit was dan ook het eerste, wat ons op liet vermoeden bragt, dat hier eene tracheostenose aanwezig zoude zyn, en tot een nader onderzoek met den keelspiegel aanleiding gaf. Toen bij het laryngoskopiseh onderzoek de stembanden gezond werden gevonden en goed bewegelijk, en het tevens gebleken was, dat er geen tumor in den larynx was, kon over het bestaan van tracheostenose geen twijfel meer overblijven. Zoover in de trachea gezien kon worden, was het lumen rond, niet plat gedrukt of ovaal. Verder dan den 4den kraakbeenigen ring gelukte dit echter niet, maar ware het gelukt verder in de trachea te zien, tot op de plaats waar het aneurysma voornamelijk drukte en den voorwand van de trachea naar binnen had ingebogen (zoo als later bij de lijkopening bleek), misschien ware hier het aneurysma door middel van het laryngoskopiseh onderzoek gediagnostiseerd kunnen worden. Türck*) deelt twee gevallen mede, waarin de compressie van de trachea door een aneurysma van het opstijgende gedeelte der aorta en van den boog laryngoskopiseh was waar te nemen; in het eerste geval was de voorwand van de trachea naar binnen ingebogen, en was de diagnose van aneurysma uit andere teekenen duidelijk; in het tweede had de drukking meer van ter *) Klinik der Krankheitcn des Kehlkopfes und der Luftröhre, p. 536. zijde plaats, de linker wand van de trachea was sterk naar regts verdrongen, zoodat zelfs hij wending van het hoofd, niet dieper in kon worden gezien. Hier waren bij het leven de verschijnselen van aneurysma minder duidelijk, maar werd bij de lijkopening eene verwijding van de aorta adscendens en van den boog gevonden, terwijl van den achterwand van het middelste gedeelte van den boog een zakvormig aneurysma uitging, dat een drukking uitoefende op het onderste gedeelte van de trachea in de streek van de bifurcatie, en op den linker bronchus. In beide gevallen werd, bij het onderzoek met den spiegel , paralyse van den linker stemband gezien. Hieraan kent Tübck groote waarde toe voor de diagnose van aneurysma arcus aortae. Wel kan dit ook ontstaan, gelijktijdig met compressie van de trachea of van een bronchus, door andere gezwellen in het mediastinum, door carcinoma enz., maar daarbij zal de linker nervus recurrens meestal niet gedrukt worden, zonder dat de tumor zich naar boven uitbreidt en dus ter linker zijde, in de fossa supraclavicularis, te voelen is. Bij het door ons waargenomene geval van aneurysma, ontbrak deze paralyse van den linker stemband en waren beide stembanden even goed bewegelijk. Behalve bovengenoemd door türck bij aneurysma aortae waargenomen verschijnsel maakt hij nog opmerkzaam op eene kloppende beweging van het onderste gedeelte der trachea, eens door hem gezien by een patiënt met eene nieuwvorming in den larynx. Behalve eene belangrijke vertraging van de polsgolf in de art. radialis, zoodat zij bijna met de diastole van de kamer overeenkwam, terwijl de pulsatie in de diepte van de trachea met de systole zamenviel en aan den radiaalpols voorafging, en een matig sterk systolisch blaasgeluid boven het opstijgende gedeelte van de aorta en het bovenste gedeelte van het sternum naar links zich uitbreidende, waren hier geen andere teekenen van aneurysma aanwezig, zoodat de diagnose onzeker bleef. Het komt ons echter niet onaannemelijk voor, dat door een onmiddellijk tegen de trachea aanliggend aneurysma, dat een druk daarop uitoefent, zoodat een gedeelte van den voorwand naar binnen uitpuilt, aan dat gedeelte eene pulsatie zou kunnen medegedeeld worden. Het is niet onwaarschijnlijk, dat iets dergelijks bij onzen patiënt heeft plaats gehad, maar, daar het niet gelukte diep genoeg in de trachea te zien, niet tot waarneming is gekomen. Uit het voorafgaande blijkt, dat er bij onzen patiënt geen verschijnsel aanwezig was, wat, met eenige waarschijnlijkheid, op het bestaan van een aneurysma duidde. Des te duidelijker was het bestaan van eene stenose in de trachea. Immers, de aanhoudend bemoeijelijkte ademhaling, by gemis van een tumor in den larynx, terwijl beide stembanden goed bewegelijk waren, maakte iedere andere diagnose onmogelijk. Volgens H. Demme *) worden de verschillende vormen van tracheostenose tot drie hoofdgroepen gebragt, als: A. Die door compressie. B. Die, welke op ziekelijke aandoeningen van de wanden der trachea berusten. C. Die, welke door vreemde ligchamen in de trachea ontstaan. De laatste wijze van ontstaan kon bij onzen patiënt geheel worden uitgesloten, daar de aetiologie ons niets aan de hand deed, wat het aannemen van eene dergelijke stenose zoude kunnen regtvaardigen. Ware er een vreemd ligchaam door den larynx in de trachea gekomen, patiënt zoude zich zeker hebben kunnen herinneren, wanneer zoo iets had plaats gehad. Ook , was er weinig grond om aan te nemen, dat ziekelijke ontaarding van de wanden der trachea hier de stenose zoude veroorzaakt hebben. Ziekten, die tot eene stenose door lidteekencontractie aanleiding zouden kunnen geven, waren niet vooraf gegaan. Het bestaan van nieuwvormingen of meer acute ziekteprocessen in de trachea, was weinigwaarschijnlyk. Daarbij zou het bovenste gedeelte van de trachea, niet zoo geheel gezond zijn gebleven. Wij waren er dus toe teruggebragt, eene stenose door compressie *) H. Demme, Beitrage zur Keimtniss der Tracheostenosis per compressioncm etc. Wiirzb. Mcd. Zeitschrift, 2 bd. 1861. 391. aan te nomen. Toestanden, die daartoe aanleiding kunnen geven, zijn insgelijks veelvuldig: en ontstaan meestal door gezwellen der nabijliggende deelen. Gezwellen van de schildklier, van den oesophagus, van de wervelkolom, konden reeds dadelijk worden uitgesloten; z