leerboek der VERLOSKUNDE, door Or. OTTO SPIEGELBERG. privaat-docent aan de hoogeschool te göttinoen. m 't nederduitsch overcebragt 1)0011 Pr. G. P. VAN TIENHOVEN en A. ILCKEN, MET een voonnERir.t van Prof, L. C. v. GOUDOEVER. Met 80 in deu tekst gedrukte Houtsneden, T I EL, H. C. A. CAMPAGNE. 1863. LEERBOEK DER VERLOSKUNDE. keert hel zich weêr naar links en behoudt deze ligging in de linker helft van het bekken tol aan den tweeden stuitbeenswervel ; van hier gaat het weêr naar regts en dus naar de middellijn. Uit deze beschrijving ziet men, dat ook ad lalitudinem in de ligging van het rectum eene Svormige kromming te bespeuren is, al is deze eene zwak uitgedrukte. § 58. De voorgedragen ligging en rigling van de beschrevene holle organen is slechts bij benadering waar; zij heeft betrekking alleen op den gemiddelden omvang dezer organen, waarin zij elkander niet bemoeijelijken. Die omvang wordt echter een geheel andere , als een der organen zich uitzet en daarbij zijne plaats verlaat; evenzoo is dil het geval als er plaatsverandering geschiedt zonder uitzetting. De teekening doet zien, in welke rigting de uitzetting meest gemakkelijk mogelijk is; ze zal daar gebeuren, waar de weerstand het geringst is. Als een orgaan zijne plaats verlaat, zoo worden ook de overige organen medegetrokken of als de uitzetting sterker is, dan worden ze verdrongen. Dit is een gevolg van de verbinding van al deze ligchaamsdeelen onderling. | 39. Ons blijft nu nog overig de beschrijving van de weeke deelen , die de wanden van het bekken bekleeden en tevens de veranderingen na te gaan, die de vorm der holle van het kleine bekken hierdoor ondergaat. In het groote bekken vallen vooral de musc. psoas en de m. üiacus in het oog; eerstgenoemde spier beslaal de ruimte tusschen heupbeen en wervelkolom, laatstgenoemde vult de holte van de fossa iliaca. Beiden nemen ze den weg naar het bovenbeen en veranderen den vorm van den bekkeningang op dusdanige wijze, dat deze gaat gelijken op een driehoek, waarvan de punt naar hel promonlorium is gekeerd. De dwarse middellijn wordt hierdoor kleiner, evenzoo, hoewel in geringere mate, de regie en wel door de weeke deelen, die het heiligbeen en de symphysis bekleeden. De schuinsche middellijnen ondergaan dc minste verandering; echter wordt de linker schuinsche eenigzins korter door het rectum, dal zich naar de linkerzijde kromt. Ook de middellijnen van de bekkenholle nemen in lengte af door de mm. n turator int. pyriform. en levalor ani, verder door de wanden van de blaas, urethra, scheede en rectum en eindelijk door het vetrijke bindweefsel. Meest veranderd echter wordt de uitgang van het bekken. Door het diaphragma pelvis s. m. levalor ani en den hieronder Iiggendeu bilnaad wordt hij geheel gesloten, behalve op die plaatsen, waar men den hialus analis, den hiatus urethralis en den hiatus vaginalis (ingang der schrede) vindt. De hiatus analis is eene kleine opening , die naar achteren ligt; de hiatus urethralis is nog kleiner en ligt meest naar voren, terwijl men tusschen beiden genoemden den hiatus vaginalis als de grootsle opening vindt. In den driehoek, die door de tubera ischii en den onderrand van de synchondr. oss. pub. gevormd wordt, liggen de uitwendige geslaehlsdeelen. Als de vrouw regt op staat, dan ligt deze driehoek nagenoeg horizontaal; hierin wordt het diaphragma pelvis naar beneden gedrukt. Het diaphragma pelvis grenst ter zijde aan den m. obturat. int., waar de peesvliezen van beiden tot eene plaat zamen smelten en slechts daar gescheiden zijn, waar de vasa en de nn. pudendi tusschen de fasciae heenloopen; door het middelste gedeelte van het diaphragma wordt de zoo even beschreven driehoek gesloten.—Achter dezen driehoek liggen de genoemde spieren niet meer aan elkander; hier worden ze gescheiden door eene ruimte, die met vel gevuld door de onderste fascia van het diaphragma en de faseia van den m. oblurat. int. bekleed wordt — fossa reclo-isehiadica. Aan de oiulervlakte van het diaphragma, dat in den driehoek is uitgespannen , zijn de uitwendige geslachlsdeelen gelegen; de bovenste fascia hiervan is vasl vergroeid met de onderste fascia van het diaphragma, zoo dat de geslachtsdeelen van onderen door cene fascia zijn bedekt, die aan de uitwendige zijranden van de corp. cavernos. clitor. met het periosteum e>t van achteren met de onderste fascia van het diaphragma zamensmelt. Deze plaat der fascia bedekt de bulbi vestibuli met den m. conslrictor cunni, zet zich voort op de clitoris en vormt het ligam. suspens, clitoridis (G. H. Meyer). § 40. Bijvoegsel. Daar de borsten, mamma?, tot de genitalia gebragt worden, is hel goed dat cene korte mededeeling hier volgt tot beschrijving van den bouw hiervan. Zij liggen aan elke helft van het ligchaam op den m. pectoralis major van de derde tot de zesde rib en zijn door eene groeve — boezem, sinus — onderling gescheiden; deze groeve loopt evenwijdig aan hel sternum. De borsten zijn te beschouwen als gewijzigde smeerklieren. In de deelen der huid, die onder den naam van borsttepel—papilla mamma ,mamilla— bekend zijn, worden de smeerklieren rootere trosvormige klieren, die in aanzienlijke hoeveelheid opgehoopt de zoogenoemde melkklieren vormen. Aan den lepel onderscheidt men het aan den omtrek gelegen vlakkere gedeelte—areola, tepelhof—en den eigenlijken tepel. Op de areola vindt men kleine verhevenheden, waarop eene of meerdere van de groote smeerklieren hare opening hebben, en waaruit men soms melkachtige vloeistof drukken kan. Op de voorvlakte van den eigenlijken lepel ziet men dc opening van 15—24 groote trosvormige klieren digt bij elkander Iedere opening (die eene middellijn van 1 ,—1 2' heelt) voert naar eene wijdere plaats (1—2"' middellijn) die onder de areola ligt en den naam draagt van uitlozingsbuis—sinus lactiferi—; hel vervolg van deze buis splitst zich verder in lijnere takken aan wier wanden men de klierblaasjes (acini) vindt , die de melk afscheiden. De acini bestaan uit een structuurloos vlies, dat door eenvoudig klierepithelium is bekleed. De wand der buizen echter bevat een slijmvlies met eenvoudig plaveiepithelium en cene vezellaag, die digt bij hel slijmvlies eerst door kringvormige , verder naar buiten daarentegen door ovcrlangsche vezelen is zamengesteld. De aard dezer vezelen is nog niet met zekerheid bekend. De geheele massa van de zogklier gelijkt op een halven kogel, waarvan de vorm hij verschillende vrouwen , zoo als men weet , zeer verschillende wezen kan. Hierin komen de enkele klieren als grootere of kleinere afdcelingen voor; dikwijls kan men deze van buiten af voelen; door bindweefsel zijn ze onderling vereenigd en door eene huid zeer rijk aan vet, zijn ze bedekt. (II. Meyer). Dc vaten en zenuwen der zogklier worden door de anatomie geleerd. TWEEDE AFDEELING. Hel verloskundig onderzoek. § 41. liet verloskundig onderzoek houdt zich bezig met het waarnemen van de organen, die in de zaak der voortplanting betrokken zijn. Hel geschiedt naar zekere regelen en door al die middelen, welke ons hiertoe sterker spannen, waardoor de vinger bij het onderzoek in zijne bewegingen belemmerd wordt. Geleerd door de ondervinding van zeer vele malen, waarin ik vergelijkingen maakte, mag ik de uitspraak doen, dat in de rugligging de vinger even hoog, zoo niet hooger, in het bekken dringen kan, als bij het staan der vrouw. Daar bovendien bij laatstgenoemde houding liet uitwendig onderzoek geheel onmogelijk wordt en dus niet verbonden kan worden met het inwendig onderzoek, zoo verwerp ik hel onderzoek bij het staan geheel. § 43. Wat men door een onderzoek bereiken kan, bereikt men ook als de vrouw op den rug ligt. Men kan de borsten en den buik onderzoeken , zoowel door het gevoel, als door hel gezigl en het gehoor; hierop kan bet inwendig onderzoek volgen of men kan dit verbinden met hel uitwendig; men kan, als de uterus en zijn inhoud niet diep genoeg in bet bekken zijn gedaald, dit bereiken door druk van buiten; men kan eene volkomen naauwkeurige bekkenmeting in deze ligging ten uitvoer leggen. Hierom geef ik aan de rugligging de voorkeur boven al de anderen, die men doorgaans missen kan. Alleen de zijdeligging kan de rugligging nabij komen, maar bierbij wordt het moeijelijk om bet inwendig onderzoek met het uitwendige te verbinden. Aan de andere zijde heeft zij hierin voor, dat zij hel kiesch gevoel der vrouw minder kwetst en gemakkelijker is voor bepaalde wijzen van onderzoek (door middel van den baarmoederspiegel). De rugligging wordt in Duitschland en in Frankrijk bijna op elke plaats aangewend, terwijl de Engelschen doorgaans meer van de zijdeligging houden. § 44. Als algemeene regelen voor het onderzoek diene hel volgende: 1. Bovenal denke men er aan, dal men tegenover eene vrouw handelt; men ontbloote, men voele, men zie niet meer dan noodig is en men prale niet te veel. Men houde in het oog, dat waar men met voelen volslaan kan , het zien overvloedig is. Als de vrouw zich verzet tegen hel onderzoek, dan overtuige men haar van het nut hiervan en men doe dit ernstig en vriendelijk. Dikwijls gebeurt het dat de vrouwen veel tegenpraten maar den geneesheer toch zijn gang laten gaan, als deze handig en flink de handen uit den mouw steekt; die weet, wat hij wil, bereikt zijn doel altijd. Komt het echter voor, dat de eene of andere vrouw zich zeer onverstandig gedraagt of dat het onderzoek voor haar door groote gevoeligheid te pijnlijk is, dan raad ik de chloroformnarcose aan. Als het kan, is het goed dat een helper aanwezig is, die zorgt dal al het noodige bij de hand is en dit den geneesheer over geeft. 2. De verloskundige doe het onderzoek met de grootste opmerkzaamheid, op dat het niet noodig is, dat een herhaald onderzoek spoedig volge. Hij doe het daarom rustig, en toone zich vooral niet haastig en weifelende. Soms echter is het goed 0111 het onderzoek spoedig te eindigen; vooral komt dit te pas, als de vrouw zeer gevoelig is; men slaakt dan 0111 later geene weigering uit te lokken omtrent een tweede onderzoek, dat dikwijls noodzakelijk is , omdat een éénmaal gedaan onderzoek, hoe lang ook voortgezet, dikwijls geen licht verspreidt over alle punten. Gedurende het toucheren ondervrage men de vrouw, waardoor ook de aandacht der vrouw wordt afgeleid en haar angst verdwijnt. Dat de geneesheer voorzigtig zij in zijne uitdrukkingen, dat hij geene beteekenisvolle uitdrukking legge in zijn gelaat, dat hij er open vooruit komt het niet te weten liever dan dat hij bedenkelijk hel hoofd schudt, behoeft geen nader betoog. § 45. Terwijl de verloskundige reeds door den eersten oogopslag en door een betrekkelijk kort onderhoud veel te weten kan komen omtrent con- stitulie der vrouw, voorkomen, leeftijd, temperament en dergelijken, moet hij door vragen uitlokken, wat hij weten moet, omtrent het eigenlijk baarmoederleven der vrouw. Met het oog op de menstruatie, moet hij niet alleen vragen, wanneer deze voor het eerst verscheen maar ook of ze zekere regelmaat in acht nam, of ze met veel of niet weinig bloedverlies gepaard ging, of ze door leucorrhoea gevolgd of door andere bezwarende omstandigheden vergezeld was. De antwoorden der vrouw zijn dikwijls de beste gegevens voor het beoordeelen van storingen der zwangerschap, voor hel herkennen van toestanden, die abortus of partus praemat rus veroorzaken. Men vrage verder of de vrouw al meermalen zwanger is geweest en zoo dil het geval is, doe men onderzoek naar het verloop eener vroegere zwangerschap, even zoo naar bel verloop eener vroegere baring en naar het deze volgende kraambed. Verder verzuime men niet, om zich op de hoogte te brengen van ziekten, waardoor de genitalia nu lijden of vroeger geleden hebben en eerst na dil alles doe men vragen omtrent de zwangerschap, die de hulp van den verloskundige verlangt. Men lette hierbij niet alleen op de subjectieve verschijnselen maar ook op de objectieve, omdat deze soms aan de waarneming ontsnappen en de mededeelingen der vrouwen zeiven de diagnose dan gemakkelijk maken. A. Uitwendig onderzoek. § 4(>. Het uitwendig onderzoek slrckl zich uil over de borsten, den onderbuik en de uitwendige geslachtsdeelen. (Het onderzoek van het bekken wordt aan hel einde dezer afdeeling afzonderlijk behandeld). 1. Onderzoek der borsten. Hierbij bedient men zich te gelijk van de zintuigen van het gezigt en het gevoel en schenkt zijne aandacht aan den toestand van zwelling-en ontwikkeling van de gehecle zogklier en den tepel hiervan. Men ga nu vooral na, hoe de lepel gekleurd is en vergete niet, dat deze kleur in naauw verband slaat met de huidkleur der vrouw. Met de vingers voele men naar den toestand van liet klierweefsel, dal tijdens de zwangerschap meer hard en korrelig is bij het betasten, men drukke op de klier en den tepelhof met een paar vingers 0111 over de stoffen, die afgescheiden zijn en 1111 afvloeijen, een oordeel te vellen. Ten slotte oulhoude men, dat men onderzoek moet doen naar den graad van ontwikkeling van de kliertjes die kringswijze op den tepelhof liggen, en van de bultjes, die den naam dragen van Montgomerys kliertjes. 2. Onderzoek van den onderbuik en van de uitwendige geslachtsdeelen. § 47. Hierdoor gaat men 11a de uitzetting van den onderbuik, den toestand van de buikbekleedselen en van den navel, de aanwezigheid van den vergrooten uterus met de gedaante, vorm, ligging en inhoud biervan. Verder verkrijgt men opheldering omtrent den toestand van den bilnaad, van de schaamlippen en van de overige uitwendige geslachtsdeelen. Hierbij zal men veel te weten komen door het onderzoek alleen van liet oog; tot bepaalde zekerheid echter komt men eerst door hel onderzoek met de hand en met het oor. a. Onderzoek met de hand. — Betasten van den onderbuik. Op het gewigt hiervan kan niet genoeg gedrukt worden. Het onderzoek is gemakkelijk, eenvoudig, kwetst het gevoel der vrouw niet in het minst, hetgeen in twijfelachtige gevallen, die volstrekt geen spoed vorderen, van veel belang is; bovendien zijn de resultaten, die mtn hierdoor verkrijgt , zoo voldoende, dat zij in vele gevallen het inwendig onderzoek onnoodig maakt, liet moet dan ook in de plaats treden van het inwendig onderzoek in die gevallen, waarin men voor hel laatste eene contra indicatie vindt in eene syphilitische aandoening, in ontstekingen en groote pijnlijkheid der geslachtsdeelen, of waarin bet inwendige onderzoek der organen, die bij de baring het meest in aanmerking komen, niet veel helpt, omdat deze nog te weinig ontwikkeld zijn. Hierom beschouw ik het uitwendig onderzoek met de hand als hel gewigtigst en kan de verzekering uitspreken, dat als men deze wijze van onderzoek goed verrigt, men zooveel zekerheid erlangt omtrent den toestand van den uterus en dien van het kind, dat het inwendig onderzoek hierbij weinig nieuws kan voegen. Als men bedoeld onderzoek doet, dan moet de vrouw zich op den rug leggen, hel bovenste gedeelte van haar ligchaam eenigzins vooroverbuigen en hare knieën naar den buik trekken; terwijl men over den buik het hemd ne'rtrekt of een doek legt. Tc voren zorge men voor urinelozing. , .. De geneesheer staal of zit ter zijde der vrouw, beide zijne handen legt hij vlak op den buik om den bodem der baarmoeder te omvatten en om den stand en de uitzetting der baarmoeder te bepalen. Hierbij moeten de vingertoppen naar beneden zijn gekeerd , terwijl deze bij het onderzoek van het onderste deel der baarmoeder eene omgekeerde rigting móeten aannemen. Nu drukke men afwisselend de eene en de andere band in de buikbckleedselen, zonder dit te sterk te doen, terwijl men door vragen enz. aan de aandacht der vrouw eene afleiding geeft om hierdoor de spanning van de buikbckleedselen weg te nemen. Men mag nooit de vingertoppen alleen in de weeke deeleu indrukken, maar men onderzoekt altijd met de vlakke hand, en wil men na het betasten het deel ook omvatten, dan gebruike men de gehcele radi&alzijde, die men achter het bedoelde deel tracht te brengen, waarna men dit met de vlakke hand omspant. Op deze wijze voelt men de kindsdeelen , die men onderling vergelijkt wat betreft de grootte, hardheid en bewegelijkheid hiervan. Op deze wijze ook kan men de ligging van het kind en de plaatsing van bet hoofd bepalen. Meestal voelt men aan de eene of aan de andere zijde van den fundus utcri kleine bewegelijke deelen, die aan hel drukken weerstand bieden voelen, handen; — terwijl, als men bij afwisseling drukt met de handen boven de schaambeenderen, men het hoofd herkennen, het zoogen. balloteren hiervan voelen kan. Zelden komt het voor, dat de ligging der bedoelde deelen eene omgekeerde is. Tot de omstandigheden , die deze wijze van onderzoek gunstig zijn, brengt men : zachte buikbckleedselen , die meegeven , geene overgroote hoeveelheid vruchtwater, onpijnlijkheid der uterus wanden, zoodat men deze niet behoeft te ontzien; terwijl tegenovergestelde omstandigheden het onderzoek dikwijls geheel onmogelijk maken. § 48. Als de palpatie moeijelijkheden ondervindt b. v. door de pas vermelde toestanden, (waartoe men brengen kan ook te groote slapheid van den uterus-wand), dan is de percussie een goed middel om de omtrekken van de baarmoeder met de uitzetting, den hoogeren of lageren stand, de ligging en den vorm hiervan te weten te komen; bijzonder gewigt heeft dit middel voor de differentiele diagnose. De percussie wordt op de gewone wijze ten uitvoer gelegd; men verrigt ze naar een bepaald voorschrift, terwijl men eerst van boven naar beneden gaat en zoowel ter zijde van als in de middellijn percuteert. üp dezelfde wijze onderzoeke men vervolgens in dwarse rigting de verschillende deelen van den buik en van de baarmoeder. b. Onderzoek van den onderbuik met hel gehoor. § 49. Dit bestaat hierin, dat men of het oor onmiddelijk tegen den buikwand aanlegt of een stethoscoop plaatst tusschen het oor en den buik. De laatstgenoemde wijze van onderzoek is meer wellevend, gemakkelijker en voor den verloskundige minder onaangenaam als hij met onzindelijke vrouwen in aanraking komt. Bovendien is het naauwkeuriger omtrent de plaats, waar men de geruischen hoort. Met het oor kan men onmiddelijk ausculteren in twijfelachtige gevallen en hierna het stethoscoop gebruiken, daar de aanwezige geruischen in 't algemeen gemakkelijker te liooren zijn bij het directe onderzoek. Men begrijpt ligt, dat bij het ausculteren de grootste stille moet heerschen. Men kan dan verschillende toonen en geruischen hooren. Deze kunnen afkomstig zijn of van het kind of van de moeder. Tot de eersten brengt men de harttoonen van het kiud, den zoogenoemden foetaal pols en van tijd tot tijd het sissend geluid van den pols der navelstreng — Navelstreng-geruisch. — Tot de laalsten worden gerekend: het zoogenoemde circulatie-geruisch der baarmoeder (ten onregte placentair geruisch genoemd) en soms bijgeluiden zooals den pols deiaorta , het verplaatsen van gazen in de darmen, die het onderzoek meer of minder sloren. In zeldzame gevallen kan men ook een dof geluid hooren, dat door de kindsbewegingen veroorzaakt wordt. Van hoeveel gewigt het is, deze verschillende geluiden te hooren om de zwangerschap te herkennen en den duur hiervan te bepalen, verder om uit te maken of het kind leeft en welke ligging het aanneemt, zal later (z. Diagnose der zwangerschap) worden aangetoond. Dan zal ook hel ontstaan van deze verschillende geluiden worden ontwikkeld. B. Inwendig onderzoek. § aO. Men verrigt dit onderzoek per vaginam of met de hand of met instrumenten; zelden is het noodig dat men ook door het rectum onderzoekt. 1. Onderzoek met de hand door de scheede heen. BÜ deze wijze van onderzoek stelt men zich voor, den ingang der scheede en de scheede zc-lv' te betasten, verder de baarmoeder en de deelen der vrucht, voor zoover deze beide laatsten te bereiken zijn. Ge- lijk met het onderzoek hiervan maakt men kennis met de ruimte-afmetingen van het bekken. Hel onderzoek door de scheede ingesteld, het zoogen. toucheren is eigenlijk het onderzoek * ar, it-ó/rp', er bestaat eene oude spreuk, dat de vingertoppen de oogen van den verloskundige zijn moeten. Hoewel liet inwendig onderzoek onmisbaar is voor de diagnose, beeft het toch in geen opzigt vooruit boven het uitwendig onderzoek — wij hebben dit straks reeds opgemerkt. Opdat bet inwendig onderzoek een goed doel bereike , beeft het veel groolere oefening noodig dan hel uitwendige, men begrijpt dit gemakkelijk. Theoretische kennis hieromtrent levert niet dan slechte gevolgen op, zoodra men geroepen wordt om als practicus op le treden. En om naar behooren handig en zeker le werk te gaan met deze wijze van onderzoek, vindt men ook daarin moeijelijkheden , dat men ze gewoonlijk laai verrigtfin met éénen vinger, terwijl men met 2 vingers veel meer voelt. Wel is het eene uitgemaakte zaak, dal een geoefend verloskundige met één vinger meer voelt, dan een ongeoefende zells met de geheele hand; tnaar dit neemt niet weg de waarheid, dat, als men van den beginne al bij het onderzoek 2 vingers gebruikt, men veel groolere vaardigheid zal verkrijgen, dan dit gewoonlijk hel geval is. Ook is hel waar, dat de middelste vinger niet zoo fijn voelt als de wijsvinger, maar met dezen laatsten onderzoekt men, terwijl deze door den middenvinger wordt ondersteund. Bij eene zwangere of barende, wier genitalia wijd zijn inet losser weefsel, kan men den ingang der scheede even goed met 2 vingers als met ééne hiervan doordringen. Zelden ook kwam het mij voor, dat de vrouwen over pijn klaagden bij bet inbrengen der vingers. Uitdrukkingen van pijn worden eerst dan gehoord, wanneer men den vinger, die onderzoekt , met geweld naar boven dringt en op deze wijze druk uitoefent tegen de uitwendige geslachtsdeelen; endezen druk voorkomt men, als men met twee vingers onderzoekt, daar de middelste vinger door zijne meerdere lengte veel verder in het bekken kan dringen, dan de wijsvinger. Met regt beweert men»ledoigt s'allonge par l'habitude de toucher; endaar de meest bruikbare verloskundigen zeer dikwijls maar korte vingers hebben, zoo zou men kunnen meeneu, dat niet de lengte der vingers, maar wel de oefening hiervan alleen in aanmerking komen kan. Op de waarheid dezer meening ding ik niets af, echter wil ik bij mijn gevoelen blijven, dat men met 2 vingers verder reiken kan dan met éénen hiervan en dat het hierom goed is, dat alle, die kleine banden hebben, al bij het begin hunner studiën zich gewennen om met twee vingers le onderzoeken. In dit geval zal men niet meer zeggen, terwijl men met alle deftigheid de handen van den student onderzoekt, »zij zijn niet bruikbaar in de verloskunde;" meestal hebben de vrouwen kleine handen en men weet toch hoe zij liet zijn, die het ver brengen in de verloskunde. Maar, zooals men gemakkelijk zien kan, zij zijn het ook, die meestal met wijs- en middelvinger onderzoeken. Zelfs de meest geoefende verloskundigen, die lange handen hebben, doen dit in moeijclijke gevallen. Uil eigenhandig onderzoek (ik heb zeer korle vingers) heb ik de medegedeelde ondervindin£ voor een gedeelte tot de mijne gemaakt, en ik kan hun, die zich beginnen te oefenen, niet genoeg op het hart drukken om op dezellde wijze te werk te gaan. „ § SI. Nadat men de vingers verwarmd en met olie bestreken heelt, brengt men ze over elkander en dringt in de vagina zoo, dat de overige vingers tegen den bilnaad rusten. Hierbij doet men best, door van achteren af tusschen de schaamlippen in Ie gaan; dan vermijdt men elk overbodig wrijven aan het ostium urethrae en aan de clitoris. De duim worde afgevoerd en op den mons veneris of op eene der groote schaamlippen gelegd. Hierop worden de vingers langs den achterwand der scheede naar boven gebragt, en als men op deze wijze de op te zoeken deelen niet bereiken kan, dan verkrijgt men zijn doel dikwijls, als men het perinaeum in de hoogte drukt, terwijl te gelijker tijd de duim in de holte der hand wordt gebragt. Dit is niet moeijelijk, daar het perinaeum niet veel weerstand biedt en weinig gevoelig is. Terwijl men zoo doel, wordt de vrije hand op den fundus uteri of op het hypogastrium gelegd om de baarmoeder en den inhoud hiervan naar beneden te drukken. Nimmer verzuime men om alle organen bij hel onderzoek op te nemen, van den ingang der scheede af tot aan de baarmoeder toe en hierbij bovendien het voorliggend deel van het kind. Op deze wijze zal geen deel overgeslagen worden. En men schenke zijne aandacht aan de "uitwendige geslachtsdeeleu, aan den toestand van scheede, port. va"inalis en baarmoedermond, aan den graad van uitzetting en verdunning van het scheedegewelf; verder aan de blaas, aan het rectum, aan het onderste gedeelte der baarmoeder (wat betreft de vergrooting en bewegelijkheid hiervan) aan het voorliggend deel van het kind en aan de afmetingen van het bekken. Omtrent de waarde der laatste overtuigt men zich door in elk gedeelte der bekkenholte de vingers in een kring heen en weer te bewegen. § 52. Als het onderzoek met een of met twee vingers niet voldoende is, dan gebruike men 4 vingers (de halve hand) of de geheele hand. Wanneer men de halve hand inbrengt, blijft de duim op den den mons veneris of op eene der schaamlippen liggen. Wordt de "eheele hand ingebragt, dan brenge men eerst de vingers met den duim zóó bijeen, dat ze een kegel vormen; hierop dringt men in de scheede terwijl de radiaalzijde van den wijsvinger tegen het perinaeum aanligt, 'draait vervolgens den rug der hand naar het heiligbeen en ga zoo in draaijende beweging langzaam naar boven. Van deze wijze van onderzoek maakt men doorgaans gebruik alleen bij de baring; dus dan, als de genitalia wijd genoeg zijn geworden, om den verloskundige in staat te stellen, eene naauwkeurige diagnose te maken omtrent den toestand van den uterus, het voorliggend deel en het bekken. § oo. Daar het inwendig onderzoek van groot gewigt is, moet de student zich gewennen om beide handen bij dit onderzoek te gebruiken. Noodzakelijk is het, dat de verloskundige ambidexter is; is hij dit niet dan is hij ten halve verloskundige. — Bijzonder beveel ik het gebruik der linker hand aan, daar deze doorgaans smaller en leniger is en fijner voelt dan de regterhand. 2. Onderzoek met instrumenten langs de scheede. § 54. a. Zelden gebeurt het, dat de verloskundige met de baarmoedcrsonde onderzoeken moet. In die gevallen, waari n men bloot vermoeden heeft op het bestaan van zwangerschap, moet men zich van het "ebruik der sonde onthouden wegens het gevaar, waaraan men zich blootstelt om hiermede de eivliezen te breken. In het kraambed daarentegen — en zelfs tijdens de baring —kan zij in vele gevallen mei voordeel worden aangewend , evenzeer als zij bij de behandeling der eigenlijke vrouwenziekten. bijzonder voor de differenti Ie diagnose onmisbaar is. Terwijl ik dus, wat betreft nadere bijzonderheden hieromtrent, den lezer verwijs naar elk leerboek der Gynaecologie, wil ik hier alleen aanvoeren , dat men de sonde het gemakkelijkst inbrengt, terwijl de vrouw ligt. Met den middel- en wijsvinger der linkerhand boude men dan het sehcedegedeelte en den baarmoedermond vast, schuift met de regterhand en langs de vingers hiervan het instrument in het oslium, drukt hierop het liandvatsel langzaam naar beneden , om dus in de rigting van de as der baarmoeder, door den inwendigen baarmoedermond verder te gaan. b. Ook aangaande de wijze van gebruik van den baarmoeder spiegel, (speculum) noodig ik den lezer uit, de boeken, die met Gynaecologie zich bezig houden, op te slaan. De eenvoudige specula van melkglas, of het vierkleppige van Charrière voldoen het beste aan de eischen van het verloskundig onderzoek. De vrouw ligt op de zijde digt bij den rand van de sofa of van het bed, met den rug naar het raam gekeerd; onder de kleederen heen wordt het speculum ingebragt, zoodat men, om te zien, alleen de streek van het bekken of alleen de opening van het instrument behoeft te ontblooten. Deze wijze van inbrengen van liet speculum is verre te verkiezen boven die, welke gewoonlijk gevolgd wordt, waarbij de patiënten op den rug liggen met van elkander gebragte beenen en naakte genitalia. Zij is minder kwetsend voor het gevoel der vrouw en wordt hierom ook gemakkelijker toegestaan. Het onderzoek met hel speculum is gebiedend noodzakelijk in die gevallen, waarin men toestanden moet opsporen, die door het onderzoek met de vingers niet klaar worden, zooals daar zijn: de kleur van de inwendige geslachtsdeelen, de aard der sloffen , die bierdoor afgescheiden worden , aanwezige veranderingen in het weefsel van het slijmvlies en van den cervix uleri. Bovendien heeft het inbrengen van hel speculum waarde in die gevallen, waarin men niet zeker weet, of de eivliezen vast sluiten tegen het voorliggend deel van het kind ol waarin men wil zien ol het ostium gesloten is door een vliesachtig weetsel. c. Het inwendig onderzoek van den uterus door middel der auscultatie, waartoe door INauche en Keiller bijzondere instrumenten —melroscopen— zijn aangegeven, om hiermede in een vroeg tijdstip der zwangerschap het vaatgeruisch van de baarmoeder te hooren, en de zitplaats der placenta te bepalen, is overbodig en heeft geen nut. 3. Onderzoek door het rectum. § 55. Ook deze wijze van onderzoek heeft voor het rein verloskundig doel ëeue geringe beteekenis. Zij kan in aanmerking komen alleen bij vernaauwing of sluiting der scheede, bij plaatsverandering der baarmoeder, bij vermoeden op eene extrauterine zwangerschap en bij ziekten der scheede, die een onderzoek per vaginam niet dulden. Meer gewigt heelt deze wijze van onderzoek bij ziekten van de baarmoeder en van de bekkenorganen in het algemeen, maar deze vinden in de Gynaecologie hare behandeling. De wijze, waarop men dit onderzoek verrigt, is zeer eenvoudig, altijd voert men het naar dezelfde regelen uit. Vooraf ledige men het rectum en brenge dan den wijsvinger of wijs- en middelvinger zamen in; door druk, dien men met de vrije hand boven de symphysis naar den ingang van het bekken toe uitoefent, zorge men, dat de bekkenorganen voor den vinger, die onderzoekt, gemakkelijker bereikt worden. C. De bekkenmeting. § S6. Om de grootte en de gedaante van het bekken te bepalen, kan men of de hand of instrumenten gebruiken. Beide middelen kunnen zoowel van buiten als van binnen en, in het laatste geval, door de scheede aangewend worden. \ oordal men lot de eigenlijke meling overgaat, ondervrage men de vrouw en onderzoeke men den uitwendigen ligchaamsbouw. In negatieven zin is dit reeds van gewigt , daar eene volmaakt goede gezondheid, een regelmatige bouw en de eigenaardigheden van den echt vrouwelijken typus, bepaalde teekenen zijn van een bekken, dat goed gevormd is. Een in 'loog vallend kleine ligchaamsbouw daarentegen, smalle heupen, algemeen beenlijden , dat vooral ging enz., geven ieder voor zich regt om het bestaan van een ziek bekken te vermoeden. Intusschen boude men in hel oog, dat de pasgenoemde teekenen, even als de aard van vroegere verlossingen, altijd tol onzekere besluiten voeren, zoodal twijfelachtige gevallen liet directe onderzoek van het bekken noodzakelijk maken. 1. Uitwendige meting. | 57. a. Bij het melen met de hand, legge men de eene hand plat op het heiligbeen, de andere op de symphysis en berekene dan met de oogen den afstand van deze 2 punten. Hierbij le gelijk lette men op de kromming en breedte van het heiligbeen, op de rigting der processus spinosi hiervan en op de verbinding van dit been met de wervelkolom. Daarna berekene men op dezellde wijze den afstand van beide heupbeenderen onderling , de boogie van deze beenderen, en de breedte hiervan ten opzigte van die van den thorax; verder ga men met de handen naar beneden om den afstand der groote draaijers onderling te bepalen en onderzoek le uucu nddi ue neupgewi icnien , naar de rigting en den stand der bovenbeenen. Deze wijze van onderzoek laat alleen zeer groote afwijkingen opsporen; ze heeft daarom geringe waarde en mag nooit zelfstandig een oordeel omtrent hel bekken uitlokken. § 58. b. Voor de uitwendige meting met instrumenten bedient men zich van den compas d'épaisseur van Baudelocque, bestaande uit een grooten buikpasser met gebogen been, waartusschen men eene schaal vindt. (Fig. 11). Eerst meet men hiermede de lenale van de uitwen¬ dige conjuqala D. B. Hiertoe w- * ■ifNjaari,si£1)olV • i J P . .. , Wijze vaD gebruik der bekkennieters van Stem en laat men de vrouw op de zijde Baudelocque. 3 huwelijk schijnt te bewerken, dat de inenses vroeger voor den dag komen (Robertson). § 67. Het ei, dat het ovarium verlaten heeft, wordt door de tubae opgenomen (zelden valt het in de buikholte, waar het geresorbeerd wordt) en door de beweging der spiervezelen en die van het trilharig epilhelium beneden naar de baarmoeder gevoerd, soms ook in de holte hiervan. De tijd, die hiertoe noodig is, is zeer verschillende, van 6—12 dagen. Als het op den beschreven weg het mannelijk zaad ontmoet en zich hiermede vereenigt, dan ontstaat hierdoor bevruchting; zoo aan eerstgenoemde voorwaarde niet voldaan wordt, dan gaat het ei te niet zonder sporen achter te laten. | 68. Hel wezen dus van de bevruchting — foecundatie, conceptie — bestaat in eene wederkeerige verbinding van het rijpe sperma met het ontwikkeld ei. Hiertoe is de naauwe vereeniging (paring) noodig van man en vrouw, die bij den coitus plaats heeft. Hierbij wordt hel sperma in de scheede of zelfs in de baarmoeder ontlast, nadat de penis diep of minder diep in de vagina is gebragt. Zeer zelden komt het voor, dat het sperma dadelijk na de ejaculatie met het ei in aanraking komt, doorgaans moet het verder gevoerd worden. En dit geschiedt door de beweging, die aan de zaaddraden eigen is en door de beweegkracht van de spieren en van het trilharig epilhelium der geslachtsdeelen. Deze kracht uit zich wel traag. maar wordt door den langen duur opgewogen, waarover de spermatozoiden bij hunne beweging te beschikken hebben. Men ziet dus, dat de coitus en de bevruchting doorgaans niet gelijktijdig plaats hebben. Daar de zaaddraden echter en het ei beiden een iaug leven hebben, is dit ook geen noodzakelijk vereischte. Zal de conceptie tot stand komen, dan moeten de spermatozoiden met de opperv akte van het ei in aanraking komen. Gebeurt dit niet. — onverschillig welke de oorzaak hiervan is — dan volgt de conceptie niet. Maar ook eene bloote wederkeerige aanraking van het zaad en het ei is hiertoe niet voldoende; de zaaddraadjes dringen in den dojer van het ei en hierna heeft er tusschen beiden eene onderlinge werking plaats op onmiddelijke wijze (Keber, Newport, Bischoff, Leuckart, Meissner) 1). De plaats nu, waar de vereeniging van zaad en ei gebeurt, is afhankelijk van de omstandigheid, of het ei in de tubae of in den uterus zich bevindt, en bovendien van den lijd, die tusschen den vruchtbaren coitus en de uittrede van het ei verloopt. § 69. Van het oogenblik af aan, waarin het ei bevrucht wordt, is de vrouw zwanger. De zwangerschap, graviditeit, begint dus met de conceptie en eindigt met de uitdrijving van het kind uit het ligchaam. Het doel der zwangerschap is om voor de ontwikkeling van het kind zorg te dragen tot dat het zelfstandig leven begint en tevens om de voorwaarden voor te bereiden, waaronder het kind uitgedreven en in den eersten tijd van zijn leven gevoed kan worden. De gewone duur der zwangerschap is doorgaans 10 maan-maanden of 280 dagen, zelden slechts duurt zij langer. § 70. Physiologisch is de zwangerschap, wanneer zij niet gestoord wordt met betrekking tot de moeder, evenmin als het kind, en wanneer 1) Dit heeft men waargenomen bij zoogdieren en bij voorwerpeD van lagere ontwikkeling. In overeenkomst hiermede mag men wel aannemen, dat hetzelfde ook bij den mensch plaats heeft. de voorwaarden voor de ontwikkeling en behoorlijke uitdrijving van het kind regelmatig tot stand komen. Pathologisch is zij wanneer zij in eenig opzigt hiervan afwijkt.' Vele zijn de toestanden die als storingen kunnen optreden, zoowel voor de zwangere vrouw, als voor hare vrucht. Meestal komen ze zoo voor, dat de zwangerschap te vroeg wordt afgebroken; hierom moet de zwangerschap, die te Icort duurt, waarbij het ei wordt uitgedreven, voordat hel rijp is, tot de pathologische worden gebragt. Evenzeer behooren hiertoe de zwangerschap builen de baarmoeder, die in zoo verre van den gewonen regel afwijkt, dat de baring langs den natuurlijken weg onmogelijk is en het leven der moeder zeer wordt bedreigd voordat de vrucht voldragen is, en de molae-zwangerschap, waarbij het ei ontaard is (Zie de afdeeling, die over de pathologie der zwangerschap handelt. Als slechts één foetus in de geslachtsdeelen der moeder zich bevindt, dan heet de zwangerschap eene eenvoudige; meervoudig is ze, als meerdere vruchten te gelijk zich ontwikkelen (tweelingen-, drielingen-zwangerschap enz.). De indeeling, die soms nog gevolgd wordt, in ware en valsche zwangerschap , in ware en schijnbare, is onzin ; of de vrouw is zwanger, of zij is het niet, terlium non datur. Onder gemengde zwangerschap verstaat men dien toestand, waarin naast de graviditeit ook pathologische veranderingen, bijzonder van de onderbuiksorganen, aanwezig zijn. § 71. In verband met haar doel is de zwangerschap vergezeld van vele veranderingen in het moederlijk organisme zoowel als in hel ei; beide veranderingen verloopen naast elkander, vallen ook dikwijls zamen , maar noodzakelijk is hel niet dal zij altijd van elkander afhankelijk zijn. EERSTE GEDEELTE. Veranderingen in het moederlijk organisme. Allereerst en voornamelijk worden hierdoor de geslachtsdeelen, met name de baarmoeder, aangedaan; zij openbaren zich als eene verhoogde ontwikkeling der genoemde organen, ais eene ware hypertrophie, die door den vermeerderden toevoer van bloed veroorzaakt wordt. Naauw hiermede verbonden ziet men veranderingen ook in de naburige organen, meestal van mechanischen aard. Eene derde soort kan men laten geboren worden door den invloed van deze toestanden op hel geheele ligchaain; deze veranderingen zijn bijzonder op te merken in de bloedmassa, in de afgescheidene stoffen en in het zenuwstelsel. I. Veranderingen in de geslachtsdeelen. § 72. Als het ei wordt bevrucht, dan nemen de nog overig zijnde tcekenen toe van de congestie, waarmede de laatste menstruatie gepaard ging. De vaten zijn door het bloed lumenvol, waardoor het geheele orgaan vochtiger wordt. Op de binnenvlakte wordt de zoogen. decidua gevormd; hoewel deze laler uitvoeriger zal beschreven worden, kunnen wij nu reeds opmerken, dat ze niets anders is dan het hypertrophische slijmvlies (nieuw gevormd bindweefsel, trilharig epithelium, datinplaveiepithelium is overgegaan, verlengde uterus-klieren). Evenzeer nemen ook de overige weefselelementen in omvang toe. Het bindweefsel, dat de ruimte tusschen de spiervezelen vu't, vermeerdert, het wordt losser en vochtiger; het buikvliesbekleedsel wordt dikker; de vaten nrtnen toe in aantal en in omvang, de slagaderen worden langer, krijgen hierdoor een gekronkelden loop en gaan voor een deel onmiddelijk over in aderen; deze worden zeer dik, vormen vele onderlinge verbindingen en talrijke nellen met wijde mazen vooral op de plaats, waaraan de moederkoek is vastgehecht. Ook de watervaten worden hypertrophisch ; op de buitenvlakte der baarmoeder vormen ze uitgebreide netten. Even zoo nemen de zenuwen toe in dikte en in lengte; de vermeerderde dikte is doorgaans afhankelijk alleen van toegenomen neurileem, terwijl de enkelvoudige zenuwdraden inderdaad dieper in het weefsel zich schijnen te vormen, de tot nu toe fijne ascylinders eene merghoudende scheede verkrijgen (F. M. Kilian). De spiervezelen ondergaan de grootste wijziging. Terwijl ze in den niet zwangeren uterus in spaarzame hoeveelheid voorhanden zijn, worden ze meer zigtbaar, breeder en langer: zoodat men nu duidelijk van één gescheiden lagen kan waarnemen , die in verschillende rigting zich verspreiden. De overlangsche vezelen gaan vooral van boven naar beneden ; de dwarse ziet men vooral om de openingen der tubae, aan het ost. ut. en orn den hals; hier tusschen verloopen de schuinsche vezelen maar zeer onregelmatig. § 73. Deze weefselveranderingen zijn allereerst oorzaak, dat de zwangere baarmoeder aanzienlijk veel in omvang toeneemt; de toename hiervan houdt gelijken tred met die van haren inhoud. Als de vrouw niet zwanger is, dan ligt de baarmoeder als een klein orgaan tusschen de bekkenorganen ; in de zwangerschap daarentegen bereikt zij eene grootte , die met volle regt den naam van »miraculum naturae" uitlokte. De uterus der maagd is 21 ,—2s/4" lang, 1%" breed, en beeft eene oppervlakte van 16 vierkante duimen; op het einde der zwangerschap heeft de uterus eene lengte van 12—14", eene breedte van 9—10", eene dikte van 8—9" de oppervlakte is dan 339 vierkante duimen ; de holle, die vroeger een inhoud had van S/4 , bedraagt nu 408 kub. duimen , zoodat deze meer dan 319 maal vergroot is. De wanden nemen insgelijks in dikte toe, tegen liet eind der zwangerschap echter worden ze dunner; na de baring worden ze altijd veel dikker, een gevolg van de zamentrekkingen, die plaats hebben gehad. ^ an het begin tot het einde der zwangerschap neemt de grootte der baarmoeder toe en ze is zelfs in die gevallen te vinden , waarin het ei zich niet in den uterus bevindt ; een bewijs dat de vermeerderde grootte berust op de weefselvermeerdering van alle geslachtsdeelen. Tegen het einde der zwangerschap evenwel wordt ze voor een deel veroorzaakt ook door de mechanische uitzetting door het kind, waarop van zelf gewezen wordt door de mindere dikte van de wanden , die men tegelijkertijd opmerkt. § 74. Met den groei der baarmoeder gaat eene verandering gepaard van hare gedaante. Eerst blijft de peervorm behouden, omdat de fundus uteri alleen grooter is geworden. De fundus echter is meer afgerond , vooral aan zijnen achterwand; door de vermeerdering van zijn gewigt daalt hij meer naar voren, zoodat op de plaats , waar het ligchaam in den hals overgaat , een stompe hoek gevormd wordt. Na verloop van eenigq maanden, door voortgaande ontwikkeling van den bodem en het Iigchaam, neemt de baarmoeder den kogelvorm aan, die, in het einde der zwangerschap, vervangen wordt door de eivormige gedaante, als namelijk he4 halskanaal dienen moet om de holle der baarmoeder te vergrooten. Eigenaardig zijn de veranderingen in den vorm van den hals en den mond der baarmoeder. Den cervix der maagd voelt men per vaginam als een tamelijk vasten tepel, die ongeveer Vg'' lang is en voorzien van eene dwarse opening, het ostium uteri. Zoodra nu de zwangerschap begint, wordt de portio vaginalis heel wat vochtiger en weeker op het gevoel, het zelfde neemt men waar aan de lippen van het ostium, die haren scherpen rand verliezen, terwijl de opening zelv rondachtig is op het aanvoelen en den top van den vinger eenigzins laat indringen , een gevolg van de meerdere losheid in het weefsel der lip. Tegelijk voelt men, dat de cervix langer is, omdat een grooter gedeelte hiervan voor het onderzoek toegankelijk is, daar de uterus is gezakt. In liet verder verloop der zwangerschap wordt bet weefsel van den hals altijd door losser; de opening is ronder geworden en door het stijgen der baarmoeder voelt men een kleiner deel van het scheedegedeelte, dat hierdoor korter schijnt te zijn geworden. Van de 6—7de maand af treedt eene verkorting van den cervix werkelijk in, daar de wanden hiervan zich ter zijde uitzetten, langzamerhand met die van de baarmoeder een geheel maken en de holte van deze met bet halskanaal ééne holte vormt. Dit proces vervolgt zijn loop lot korten tijd voor de baring; dan is van den cervix weinig of in het geheel niets meer te voelen, dan voelt men het ostium als een groefje met platte randen. Eenigzins anders is hel bij vrouwen, die reeds gebaard hebben. Ook bij baar wordt de cervix weeker en korter, maar dit geschiedt niet met dezelfde regelmaat, zoodat men kort voor de geboorte hem nog voelt als een kleinen tepel, die vooruit steekt. Ook het halskanaal gaat niet even regelmatig open als bij eene eerstzwangere; de uitwendige mond gaapt zeer dikwijls, is ongelijk van vorm; de vinger kan er dieper, zelfs tot aan den inwendigen mond, indringen. § 75. Eene andere verandering, die in het halskanaal tot stand komt is de vorming van een slijmprop, die het kanaal geheel vult. Ook in met zwangeren toestand wordt hij niet gemist; dan echter spoelt hij bij iedere menstruatie weg en wordt hierna weer van nieuws gevormd; in de zwangerschap blijft hij, nadat hij eenmaal gevormd is, tot aan bet einde bestaan , verandert gelijk met het halskanaal van gedaante, totdat hij eindelijk alleen den inoedermond vult. Het onderste gedeelte van dezen prop wordt voortdurend afgestooten, maar door de klieren van bet kanaal terstond weer daargesteld. Tijdens de zwangerschap is de prop vaster , dan het slijm, waarmede in niet zwangeren toestand het balskanaal is gevuld, vooral in hel benedenst gedeelte hiervan wordt de slijm aangetrollen, die hier in physisch zoowel als in chemisch opzigt de afgescheiden stollen der vagina nabij komt. Dergelijke afgescheiden stollen vindt men alleen gedurende de zwangerschap in het halskanaal. Als door vermeerderde afscheiding van de klieren in het halskanaal de prop uitgedreven is, dan wordt deze altijd nieuw gevormd , zoodat liet kanaal altijd door een prop gesloten wordt (Tyl. Smitli, the pathol. and treatm. of leucorh. p. 59). S 76. Als gevolg der vergrooting zien wij ook in de plaats en ngting der baarmoeder veranderingen optreden. In de eerste maanden komt de baarmoeder door bare vermeerderde zwaarte dieper in hel bekken te slaan, later vindt zij hierin geene plaats meer, klimt terwijl zij grooter wordt in de buikholte, tot dat zij tegen het einde der zwangerschap lot aan den hartkuil reikt. De baarmoeder legt zich bij deze plaatsverandering tegen den voorwand van den buik, terwijl zij hiertoe gedwongen wordt door de naar voren gekeerde convexe zijde der lendenwervels, die bij zwangeren door de buiging naar achteren nog versterkt wordt; de ach terwand der baarmoeder wordt hierbij door de vooruitspringende wervels ingedrukt. Ook heeft eene zijdelingsche afwijking doorgaans naar regts plaats, die waarschijnlijk van do ongelijke ontwikkeling der ronde baarmoederbanden afhangt; met deze zijwaartsche afwijking gaat eene geringe draaijing om de lengteas gepaard. In de 10de maand zakt de bodem Fig. 17. (Naar Valentin). Geslachtsdeelen der hoogst zwangere vrouw, benevens de naburige organen. der baarmoeder eenigzins en gaat nog meer naar voren hellen; dit is een sevolg van den dieperen stand van het kind in liet bekken, van de meeidere uitzetting van het benedenst gedeelte der baarmoeder en van de mindere vastheid der buikbekleedselen. Ook schijnt hierbij de fundus in eene dwarse rigting vergroot te zijn. Door (leze plaatsverandering worden de darmen naar achteren en ter zijde geschoven, de organen van den onderbuik worden op veleilei wijze verdrongen (Men vergelijke hiermede fig. 17). 77. De breede baarmoederbanden ontvouwen zich om de vergroote baarmoeder te bekleeden; hierdoor komen de tubae en de eijerstokken digt teiren de baarmoeder te liggen. De ronde banden nemen deel aan de hypertrophie van de spiervezelen; zij hebben door de sterke uitzetting dei baarmoeder een meer naar beneden gerigten loop en dienen om den uterus aan den voorwand van den buik te bevestigen; de plaats van hun oorsprong komt meer naar voren te liggen ook al door de ontwikkeling, waarin de achterwand der baarmoeder zich bevindt. De menses houden tijdens de zwangerschap op; alleen m zeldzame gevallen komen zij na de conceptie ééns ol' meermalen terug. De eijerslokken en tubae zien er na de bevruchting nog lang gezwollen uit; m de eijerstokken wordt het straks beschreven corp. lui. gevormd; in de tubae worden en spier- én sliimvlieslaag hypertrophisch. Hetzelfde mag van de scheede en van de uitwendige geslachtsdeelen gezegd worden. De veranderingen geven zich hier te kennen door verhoogde temperatuur, ontwikkeling van vaten, vermeerderde afscheiding en verdikking der spierlaag; hierdoor zijn de plooiien van het slijmvlies der scheede meer uitgedrukt; het geheele kanaal komt ons wijder voor en geelt meer mede. De afgescheiden stollen der va»ina ziin witachtig, gelijken op room en bestaan vooral uit plaveiepithelium • zeer dikwijls, bijzonder in het gewelf der scheede, worden ook de papillen hypertrophisch, deze zijn ruw op het gevoel en grofkorrelig (vagtnitis granulosa). De kleur van het slijmvlies is donkerblaauw, een gevolg van de» sterke hyperaemie (Jacquemin). Als de baarmoeder hooger komt te staan, wordt het halskanaal langer en naauwer; het bovenst gedeelte hiervan loopt spits toe even als een kesel» Met de zwelling der vagina houdt die der uitwendige genilalia gelijken tred. Ook deze zijn meer°gewelfd en donkerder van kleur; hunne iollikels scheiden meer af en de schaamlippen slaan zich meer naar buiten om , waardoor de ingang der scheede meer toegankelijk wordt. ^ 78. De borsten ondergaan tijdens de zwangerschap veranderingen, die ze later' voor het zogen geschikt maken. Reeds in de eerste maanden worden zij sterker, vaster, en gevoelig, dikwijls voelt de vrouw er hevige oiin in Dit is een gevolg van de ontwikkeling van het kherweelsel, van de afzonderlijk staande'acini en de afdeelingen, die men als vaste strengen van buiten af voelt. Deze ontwikkeling heelt hare oorzaak ook in sterke hyperaemie, waardoor men de oppervlakkig gelegen aderen dikwijls als blaauwe strepen door de huid kan zien schijnen. . In een verder tijdperk kan men melk uit de klier drukken; deze zijpelt er ook wel van zelf uit. De tepel wordt langer, de tepelhof is meer gezwollen en strekt boven zijne omgeving uit; de kleur gaat van eene sterk roode in eene donkerbruine langzamerhand over, dewijl het onder de huid gelegen pigment vermeerdert. Tegelijkertijd ontwikke en zich de smeerkheren hiervan zeer, zij verhellen zich ongeveer 1 lijn boven de huid en slaan 12—20 in gelal rondom den tepel in grooteren of minder groolen kring iMontgomery). Digt bij den omtrek der areola worden, vooral bij brunetten, witte ronde plaatsen gevormd — secundaire areola (Dubois) en de huid der geheele klier is soms van witte strepen voorzien, een gevolg van de groote spanning hiervan. (Fig. 18). Fig. 18. ^Rjtar Mo n tg om er y). * Areola uit de 9de maand der zwangerschap. II. Veranderingen in de naburige organen. § 79. Door de hyperaemie van de geslachtsdeelen worden de ligamenten en kraakbeenderen van het bekken rijker aan sappen en losser; de sympliyses geven meer mede. In het bindweefsel van de lenden- en schaambeenstreek wordt vet afgezet in aanzienlijk groote hoeveelheid; de fasciae en het bindweefsel van het perinaeum worden losser en dus voorbereid voor de baring. De wand der urethra verkrijgt even als de scheede meerdere plooijen; de opening wordt wijder en de rand, die deze omgeeft, is meer zigtbaar. De verbazend groote omvang der baarmoeder leidt lot stoornissen in de naburige organen, die meestal van mechanischen aard zijn. De blaas is meer vatbaar voor prikkels; de behoefte om te urineren openbaart zich dikwijls; soms is er retentio urinae aanwezig door den druk dien de baarmoeder op den hals der blaas uitoefent, in andere gevallen incontinentia urinae. Eerstgenoemde toestand is eigen aan de vroegere, laatstgenoemde aan de latere tijdperken der zwangerschap, als namelijk de baarmoeder boven op de blaas drukt en door middel van de scheede den hals der baarmoeder doet uitrekken. De vrouwen lijden van tijd tot tijd aan obstructie die met kolyk gepaard gaat, een gevolg van de drukking, die het rectum en het onderste gedeelte van hel colon ondergaan. Een ander gevolg van deze drukking laat zich ten opzigte der zenuwen gelden en men ziet doofheid, krampen, moeijelijke beweging, soms ook hevige pijnen in de onderste ledematen optreden. Als afwijkingen in den bloedstroom bespeurt men oedemata, varices op de beenen, aan de uil- zomersproeten — Cldoasma uterinum. De gezonde zwelling (turgor) van de algemeene uitwendige bekleedselen gaat dikwijls weg, de huid wordt slap en vaal, vooral in het gezigt, waar men diepe ringen om de oogen gevormd ziet; soms echter wordt de kleur levendiger, het gezigt wordt rood en de vrouwen zien er bijzonder goed uit. De zwelling der huid geeft dan een dikker voorkomen aan den hals. Bij vele vrouwen ook moet het huidzweet een eigenaardigen reuk aannemen. In de stoffen, die worden uitgeademd, is het gehalte aan koolzuur vermeerderd , zooals dit plaats heelt ook bij liet ophouden dei menses (Andral en Gavarret). . In het beenderenstelsel, dal bij de algemeene veranderingen, die plaats hebben, niet wordt uitgesloten, vindt men de volgende afwijkingen. Binnen aan den schedel , vooral aan de voorhoofds- en aan het bovenst gedeelte der wandbeenderen, worden nieuwvormsels van koolzuren en phosphorzuren kalk afgezet, plaatjes, die, als een Duitsche groschen o! thaler groot, Vu—V" en meer dik zijn en eene roodachtige kleur hebben die naar den omtrek toe bleeker en zelfs matwit wordt [Osteophyten (Rokitansky).] Zij komen bij ongeveer de helft der zwangeren voor. ^ 84. Meest in het oog vallend zijn doorgaans de veranderingen, die de verriglingen van het zenuwstelsel bij de zwangerschap ondergaan. Wij merken eene veranderde en veranderlijke gemoedsstemming op, zoodat de aard eener zwangere vrouw een geheel andere is geworden, en hare stemming zeer dikwijls plotseling in eene omgekeerde oveigaat, zonder dat de vrouw hieromtrent eenige magt kan uitoefenen. Bijzonder dikwijls is zij droevig, zelfs melancholisch; zij verwacht niets anders, dan een ongelukkigen afloop der zwangerschap en weent of tobt onophoudelijk. Het lichaam is meer gevoelig en meer vatbaar voor rellexie; hierin bespeurt men zekere alwisseling, zoodat deze toestanden smorgens zich hel sterkst openbaren; zelden veroorzaken zij koortsverschijnselen. De zwanaere klaagt over een gevoel van onwelzijn en matheid; over zwaai te en zwakte in de ledematen; vliegende hitte bevangt haar en duizeligheid, onmagt, zenuwaandoeningen van den meest verschillenden aard kwellen haar • stoornissen in de zintuigen , zooals amblyopie, hemeralopie, Mooiheid ' zekere voorliefde voor of afkeer van bepaalde zaken zijn met zelden aanwezig. Bekend is het, hoe de vrouwen velerlei en uiterst vreemden trek hebben naar zekere spijzen. Hierbij komt, dat de slaap dikwijls onrustig, kort en afgebroken is; soms lijden de vrouwen aan slapeloosheid AI deze verschijnselen treden doorgaans op den achtergrond in de 2e heltt der zwangerschap en zijn bij eerstbarenden meer duidelijk en sterker uitgedrukt dan bij vrouwen, die al gekraamd hebben. Ook schijnt het geslacht van het kind hierop van invloed te zijn. TWEEDE GEDEELTE. De wijze, waarop het ei zich ontwikkelt, tot dat het geheel rijp is. Het is de ware taak van de verloskunde, om de vrucht alleen in rijpen toestand te beschouwen- de uiteenzetting der wijze, waarop zij zich ontwikkelt, behoort tot de ïhSologie Intusschen wordt hier een kort overz.gt der ontw.kkehngs-geschiedenis gegeven voor een deel, om de bedoelde veranderingen in een beeld te kunnen overzTen voor een ander deel, om het begrip van de wederkcerige werking, die tusschen moeder en kind bestaat, gemakkelijk te maken. Zooals men weet, zijn de allereerste veranderingen van het ei. die bier beschreven worden niet bij menschen waargenomen, maar worden geput uit de analogie, die de zoogdieren, bijzonder konijnen en honden hieromtrent aanbieden. r>o hlaas heet de kiemblaas — vesicula blastodefmica; — de ophooping der koS vormt het eerste begin van den vruchthof, de plaats waann "Tst" Afwfïll andere gewigtige verandering. omTeet hehiDlaats de kiemblaas namelijk, die eenvoudig is, wordt m cellen ïe cheiden zoo groot in aantal en zoo gelegen , dal hierdoor twee lagen fevormd worden de kiemplaten-, deze scheiding begint aan den vruchthof, gevormd worden, , ^ ^ ^ alle kailten gelijkma ig voort, Fig. 23. totdat eindelijk de geheele blaas uit 2kringvor.lio vact aan plkaildei' 112C6I). lllliie UiaiCIl ucaiaat , vnv, • \ \ De buitenste plaat wordt de sercuse (animale) «enoemd, omdat hieruit de centra van liet zenuwstelsel , de meest wezenlijke deelen van liet eeraamte, de spieren en de zinwerktuigen gevormd worden; de binnenste plaat draagt den naam van slijmvliesplaat (vegetatieve plaat) , omdat hieruit de werktuigen voor de spijsvertering en de ademhaling ontstaan. Later treedt tusschen deze beide platen nog een derde, de vaat)ilaal , op als een aizonuenijM; E. Buitenste eivlies. A. Animale VUUp , r la<1| nemen • deze v. Vegetatieve plaat. F. de den waaruit men het hart oorsprong laat nemen' u vrachthof vormende verdikking. njaat bezit de millSte Zeltstaildlglieid. lg- *>*)• % 88. Nadat dil plaa.S Ld, neem! de vorming van hel embryo m den ëc£'"'word. TLdetó^e* ' Jde'rdcr!' dewijl de eellen 'aan den Lrlppltp tui (len omtrek — area vasculosa — en liet lieiaei e 5eueeiu, fn hè mTdden -Zea veüucida. - In de lengteas van het heldere kingen van de animale plaat - de zoogenoemde rugplaten (laminae dors al es). Fig. 25. Ideale doorsnede door het midden van den vrnchtliof. c. Afdruk van de sleuf in de vegetatieve plaat. Doorsnede, b. Donkere massa, d. Chorda doraalis. § 89. Het gedeelte der randen, dal de primitief-sleuf onmiddelijk omgeeft , staat hooger, zoodat. de sleuf dieper wordt; de randen leggen zich eindelijk over de geheele lengte tegen elkander, waarna ze vergroeijen en de sleuf in eene buis veranderen — eerste begin van het kanaal der centra van het zenuwstelsel (Fig. 26). De wanden dezer buis worden door eene stof (c) bekleed, waaruit het ruggemerg en de hersenen gevormd worden; tegelijkertijd wordt de buis van voren zoodanig verwijd, dat hier 5 blazen achter elkander komen te liggen. — Voorste, middelste en achterste hersenblaas —; aan de voorste blaas, die levens de grootste is, neemt men weèr 2 ter zijde gelegen uitzettingen waar, waaruit later de oogen ontstaan. Ook het achtereinde der buis zet zich uit, hoewel minder duidelijk. — Als men nu de primitief-sleuf beschouwt, dan ziel men in de as hiervan eene donkere streep, die onder de laatste der voorste blazen met een knobbeltje eindigt; aan beide zijden van het middelst gedeelte der sleuf komen 2 aan 2 kleine vierhoekige plaatjes voor den dag, die spoedig in aantal toenemen en als ringen zich om de streep leggen, nadat de plaatjes van elke zijde boven en onder de streep Fijt 27. °zich met elkander hebben vereenigd (Fig. 27). Die streep- b* ï ï i ï• • i. « i.. r~ . ï ,i_„ n__i i cnoraa aorsans — is nei ecrsie weeisei aer werveiKoioin; ae plaatjes, die ringen geworden zijn, zullen mettertijd de wervelligchamen vormen; uit het voorste gedeelte der chorda ontwikkelt zich later de schedel (de wervels van den schedel). | 90. De verandering, die het embryo nu ondervindt, is zijne afsnoering van de kiemblaas en de vorming eener Ironkholte (holte van de ingewanden), die van die afsnoering het gevolg is. De uiteinden namelijk van de ruggeplalen buigen zich als buik- of ingewandsplaten lot elkander en vergroeijen hierop onderling aan het voor- en achtereinde. Tegelijk buigen de beide uiteinden zich ook naar beneden naar de eiholte om, waardoor het embryo eene Irogvormige gedaante verkrijgt Eerste begin (Fig- 28), met een dikker hoofd- en een dunner onder- of van het em- slaarteinde. Onder het hoofdeinde vindt men een hollen bryo na het zak; die ook onder het staarteinde wordt aangetroffen , bXenvTrmeK',oewe' t'e za't '"er minder diep is. De beide einden de verande-'zijn door de kiemblaas bedekt; deze gedeelten der kiem- ringen. blaas dragen op de passende plaatsen den naam van hoofd- (e g) en staartkap (d f). De ruimte, die door de visceraalplalen en door de beide uiteinden omgeven wordt en die hare opening naar de holte der kiemblaas keert, is door het vegetalieve blad bekleed en gaat aan de randen der insnoering onmiddelijk over in het peripherisch gedeelte der kiemblaas — darmkanaal. § 91. Terstond nadat de vorming der tronkholte begonnen is, wordt het buitenst gedeelte van de animale plaat der kiemblaas (A. Fig. 29) van de vegetatieve (V) afgenomen en tegen het buitenste eivlies gelegd (C), waarmede bet vast vergroeit. Nu moet nog het deel van het buitenste eivlies, dat boven den rug van het embryo zich bevindt, bekleed worden; hiertoe worden de stukken van de animale plaat, voor zoover ze naast het hoofd- en staartuiteinde liggen (en later ook de deelen der plaat, die aan de zijranden zich bevinden) als 2 plooijen (a en b Fig. 50) of>«eligt, die op den rug van het embryo naar elkander toeschuiven (a'b') fotdat'zij in het midden hiervan elkander ontmoeten (Fig. 51 c). De einden der plooijen vergroeijen onderling, de bovenste platen hiervan zoowel als de onderste worden opgelost in één geheel. De bovenste worden van de onderste gescheiden; laatstgenoemde vormen het amnion (schaap- of watervlies), dat een gesloten zak over hel embryo vorm . De animale plaat dus, die in den aanvang eenvoudig was, beslaat uit 2 deelen; het eene deel is het amnion, dat langzamerhand tot een grooten zak wordt uitgezet door eene sereuse vloeistof — vruchtwater, liquoi amnii; — het andere deel legt zich van buiten tegen de zona aan en «roeit' hiermede zamcn, waaruit nu een enkel vlies ontstaat het vaatvlies , chorion — dat op alle plaatsen van vlokken voorzien is — chorionvlokken. — Deze vlokken ontwikkelen zich spoedig, nadat het ei m de baarmoeder gekomen is, en gaan de verbinding van het ei met de moedei vormen , nadat ze in de decidua gegroeid zijn, die op hare beurt eene wijziging is van het slijmvlies van den uterus. 8 92.° Terwijl op deze wijze de ontwikkeling van het embryo in de arca pellucida plaats had, wordt de area vasculosa grooter en tevens donker door de vorming van eene laag cellen, die als vaatplaal dienen zal. Deze vaatplaat ontstaat tusschen de animale en vegetatieve plaat, waartusschen zij verloopt. Ook binnen het embryo zet zij zich voort tusschen de plaatsen, waaide animale plaat de wanden van den tronk vormt, en die deelen van de vegetatieve plaat, die de ingewandsholten bekleeden. (Fig. 52 G). Digi bij den rand der plaat ziet men allereerst enkele punten geboren worden, waartusschen groeven ontstaan; deze groeven gaan langzamerhand in mazen over en eindelijk wordt een kringvormig vat — vena terminalis ■ gevormd, dat langs de plaat loopt. Te gelijkertijd ontstaat beneden het hoofdeinde van het embryo eene S vormige buis, die zich rhylhmisch zamentrekt en verwijdt. Deze is het eerste begin van het hart — punctum saliens. Van het boveneinde hiervan gaan 2 takken af, die zich tol een gemeenschappelijken stam vereenigen, nadat zij eene achterwaartsche kromming hebben gemaakt. De stam gaat als aorta naar het staarteinde der vrucht zendt op zijnen weg onder een regten hoek vaten af, die in een net uitloopen dat aan den omtrek gelegen is. Uit dit net wordt het bloed in de vena terminalis verzameld en hieruit wordt het langs de beide onderste beenen der hartbuis teruggevoerd. Dit is de eerste bloedsomloop. fi. Vaatplaat. t. Doorsnede vau de vena ter- A. .Auinion. I). Darmbuis. N. Navelblaas. minalis, die de vaatplaat begrenst. d. Duet. vit.-intest. A. Amnion. V. Vegetatieve plaat. § 95. Omstreeks den tijd, waarin de vorming van het amnion is tot stand gekomen, begint het middengedeelte der vegetatieve plaat en tevens het nabij liggend gedeelte der vaatplaat losgemaakt te worden van den binnenwand der visceraalplaten en dit duurt zoolang, totdat ze alleen langs de wervelkolom onderling verbonden zijn. De twee einden der platen wenden zich tot elkander, komen langs de wervelkolom onder een hoek zamen en op deze wijze wordt de sleuf gevormd, die de darmen zal bevatten en die hare opening naar de kiemblaas keert. Hierna beginnen de wanden dezer sleuf elkander te naderen, en terwijl ze de sleuf werkelijk van boven sluiten, wordt deze in eene buis — de darmbuis — veranderd. Deze sluiting neemt haar begin aan hel hoofd- en staarteinde tegelijk. In het midden der buis blijft nog lang eene verbinding met de kiemblaas bestaan, door middel van eenen gang, die langzamerhand naauwer wordt en den naam draagt van ductus vitello-inlestinalis. (Fig. 35 d). Van nu af wordt de kiemblaas navelblaas — vesicula umbilicalis — genoemd. Langs den ductus vit. int. of omphalo- Fig. 34. eniericus moeten ae vaien verloopen, die de gemeenschap van het hart mei de vena terminalis onderhouden, waarom ze ook vasa omphalo-enterica heeten. Uit de darmbuis wordt nu bel geheele spijsverterings- en ademhalingstoestel gevormd. § 94. Ten slotte moeten we van de verschillende deelen van het ei nog de allantois, het pisvlies, vermelden. Voordat de darm gesloten wordt, ziet men een klein hoopje vaste cellen tegen den binnenwand van het omgebogen staarteinde vastzitten. Terwijl dit hoopje grooter wordt, worrlt VlP.t. hnl pn vpranrtart in nano v. /r,. —.. . | x .. ' . Al. Allantois. Am. Amnion. Ch. Chorion. D. blaas (Tig. 34 A. 1.) , die snel li) om- Darmbuis. N. Navelblaas. (3. Duet. vit.-int. vang toeneemt. Deze blaas verlaat naast den ductus vitell.-intest. de holte van den romp, legt zich buiten het amnion om het embryo en over zekere uitgebreidheid tegen de binnenvlakte van het chorion. (C. h). Gedurende dezen groei smelt het deel der allantois, dat in de buikholte gebleven is, zamen met het achterste einde van den darm lol eene gemeenschappelijke holte, cloaca, die voorloopig dient als uitlozingsbuis voor de eerste educlen van de stofwisseling in hel embryo. Uit deze holte ontstaat de pisblaas. Van den top hiervan ziet men langs den voorwand van den buik den urachus (blaasstreng) als eene handvormige strook naar den navel loopen; deze is het overblijfsel van het sluk der allantois, dat door den navel 'gaat, en later bij het grooter en te gelijk naauwer worden der geheele allantois lot een kanaal uitgerekt en daarna gesloten wordt. Op het gedeelte der blaas, - de eigenlijke allantois — dat naar buiten en naar het chorion gekeerd is, verspreiden zich de voortzettingen van de onderste lakken der aorla, de aa. iliacae, die later navelüagadercn genoemd worden; ze gaan met de allantois naar het chorion, vertakken zich in de vlokken hiervan, vormen hier lissen en gaan in aderen over, die zich lot een gemeenschappelijken stam — de navclader — vereenigen, en langs de navelslagaderen naar den navel van het embryo en van daar naar de lever en vena cava adsc. haren loop nemen. —Op de plaatsen, waar de navelslagaderen in het chorion dringen, ziet men de vlokken hiervan grooler worden; opgenoemde plaatsen worden ook de vaten der decidua krachtiger en zoo ontstaat de placenta, die nu de verbinding lusschen moeder en kind op zich neemt (52e bloedsomloop). § 9b. Nu is het embryo dooi het amnion gescheiden van de deelen van het ei, die aan den omtrek gelegen zijn; ook de tronkholte is gesloten, de opening uitgezonderd, die men aan den navel vindt, lusschen embryo en de genoemde peripherische deelen van hel ei vindt men slechts eene enkele verbinding, die gevormd wordt door een streng — Je zoogenoemde navelstreng. — Deze bestaat in den beginne uit den duet. omphaio-ent. en de vas. omph.-ent., hel vervolg van den urachus, laler alleen uit de vasa umbilicalia en wordt door het amnion bekleed. De navelblaas en de allantois liggen buiten het amnion, tussctien dit en het chorion. . . , De beschrevene veranderingen ondergaat het ei al in de^oe week aer zwangerschap. Hierna bestaat het uit de vrucht (die in de o eerste maanden 'embryo, later foetus wordt genoemd), het amnion met hel vruchtwater, het chorion, de decidua, die van de baarmoeder alkomstig is, en bovendien uit de placenta en navelstreng. II. Het ei in de verschillende maanden der zwangerschap. Eerste maand. s 96. In het einde der eerste maand heeft het ei de grootte ongeveer van een duivenei, is 8—10"' lang; de lengte van het embryo zeil is 5 6"'. Het amnion ligt nog tamelijk digt tegen het embryo; lussclien het amnion en het chorion, dat op alle plaalsen van lange vlokken voorzien is, is nog eene vrije ruimte. Aan het embryo onderscheidt men liet blaasvormig hoofd en het slaarteinde, dat smaller en gebogen is; de tronkholte is nog niet gesloten, de navelstreng is kort en bevat den duet. omph.-ent. met de vaten van den zelfden naam en den steel der allantois. Tweede maand. § 97. Op het einde der 2e maand is hel ei 2—2V' lang. De holte van het amnion is grooler, de vloeistof, die men er in vindt, bij gevolg in ruimer hoeveelheid. Het amnion ligt digt aan het chorion; de" vlokken hiervan zijn op eene plaats bijzonder sterk ontwikkeld. De navelhlaas is zeer klein en hangt alleen door een dunne draad met het embryo zamen. Van de aliantois ziet men niet anders dan de vas. umbil., die naar het chorion loopen en het grootste deel van den navelstreng vormen. ■Het embryo zelf is 10—-15"' lang; hel hoofd heeft duidelijk waarneembare grenzen; men ziel 2 stippen, waaruit de oogen zich zullen ontwikkelen. Mond en neus zijn aangeduid, de onderkaak en het sleutelbeen zijn gevormd, aan de ledematen kan men verschillende afdeelingen bespeuren. De navel ring is naauwer geworden, maar omgeeft nog darmlissen. De primordiaalnieren waren reeds vroeger te zien, ze zijji° nu nagenoeg verdwenen , omdat de scheiding in pis- en geslachtsdeelen heeft plaats gehad. Derde maand. § 98. Op het einde van deze maand is het ei o1,—4" lang, het chorion heeft zijne vlokken voor een deel verloren. Aan de straks genoemde plaats daarentegen van het chorion zijn de vlokken zeer sterk ontwikkeld; deze verbinden zich met de decidua zoo innig, dat een sponsachtig ligchaam gevormd wordt, dat den vorm heeft van een koek, met de baarmoeder vast vergroeid is en den naam van placenta draagt. De placenta is ongeveer 5'" in middellijn en eenige lijnen dik. De navelstreng is veel langer geworden; zij is veelzijdig en plant zich aan hel ondereinde van den tronk in. De vrucht heet nu foetus. Het foetus is 21 " lang, 2 looden zwaar; daar de hals is gevormd, is het hoofd van den romp gescheiden; aan den romp zelf kan men duidelijk borst en buik onderscheiden , daar de ribben zich hebben ontwikkeld. De mond- en neusholte zijn door het verhemelte onderling gescheiden; de mondholte is door de lippen gesloten , in de kaken beginnen de tanden zich te ontwikkelen. Het vlies, dat de pupil bedekt, kan men waarnemen; de oogleden zijn met elkander vergroeid. Ook de oorschelpen zijn te zien. Aan de ledematen bespeurt men vingers en toonen met het begin der nagels. Door verdikking der huid ontstaan de schaamlippen eii het scrotum; clitoris en penis zijn nog even lang. Vierde maand. § 99. De placenta is op het einde hiervan dikker geworden, haar omvang toegenomen. I)e navelstreng is meer gekronkeld en wordt dikker door YVharton s gelei, die men in hare scheede vindt. Over deze gelei zullen we later spreken. Het 5" lange en 4—6 oneen zware foetus heeft een hoofd, wiens schedel voor een deel al verbeend is en waaraan men wijde naden en fontanellen ziet. Het gezigt komt duidelijk naar voren; mond, neus, oogen en ooren verkrijgen den eigenaardigen vorm. Delengte van het hoofd is % gedeelte van de lengte der geheele vrucht. De vorming der inwendige organen gaal voort, die der spieren evenzeer, zoodat het foetus van tijd tot tijd geringe beweging maakt met zijne ledematen. Het versclnl in geslacht is op te merken; de clitoris is niet verder ont- dat het in leven blijft. Bij onderzoek per vaginain voelt men het voorliggend hoofd soms balloteren. Achtste maand. | 105. Een foetus van 52 weken is ongeveer 16" lang en weegt 5—4 ponden. Op het hoofd staan de haren digter bij elkander, de nagels zijn harder, maar deze steken nog niet boven de vingertoppen uit. In het scrotum bevindt zich doorgaans al een bal. Bij de vrouwelijke vrucht zijn de geslachtsdeelen geheel gevormd. Het foetus, dat op dezen leeftijd geboren wordt, kan gemakkelijk blijven leven. Negende maand. § 104. In het einde dezer maand is het foetus 17—18" lang en 5—6 ponden zwaar; het verschilt weinig van de geheel rijpe vrucht. De beenderen van hel hoofd alleen zijn nog vrij buigzaam, de huid is niet heel vet, niet alle rimpels zijn nog verdwenen; de nagels zijn nog niet geheel gevormd. Vruchten van dezen leeftijd echter kunnen zeer gemakkelijk in het leven blijven. Zonder in he oog loopeude veranderingen te ondergaan, bereikt het loetus in de volgende 4 weken den toestand, waarin het voldragen is. Deze toestand is daar na het einde der 40e week. III. Het rijpe ei. A. Aanhangsels van het kind. § 105. Hiertoe behooren de decidua, hel chorion en amnion, die te zamen de eivliezen vormen; verder hel vruchtwater met de placenta en de navelstreng. a) De eivliezen (Fig. 55). 1. Decidua. Al vroeger spraken we over de aanzienlijk sterke ontwikkeling van het slijmvlies der baarmoeder tijdens de zwangerschap en we zagen, dat die bij de conceptie reeds een aanvang neemt, of liever, dat ze niets anders is dan een verdere graad van hj pertrophie, die in het laatste tijdperk der menstruatie ontstond. Deze hypertrophie bestaat in een losser worden van de weefsels, die door bloed overvuld zijn, in eenevermeerdering van het bindweefsel, en in eene spoedige ontwikkeling of verlenging der klieren van de baarmoeder Hierdoor geeft de mucosa wezen aan. de zoogenaamde decidua vera , tunica decidua (Jiel afvallend vlies) , die later geheel los wordt van de spierlaag, die onder haar ligt. De opening dei' tubae wordt door dit vlies niet bekleed, wel de inwendige mond der baarmoeder, die zeer naauw is. In het halskanaal zet hel vlies zich niet voort. Als het ei nu in de holte der baarmoeder komt, dan wordt het gevangen in de plooijen van het weeke slijmvlies ; hierin nestelt het zich , terwijl de aangrenzende deelen van het slijmvlies over hel ei heen woekeren. De deelen van het slijmvlies, die hoven het ei uilsteken en eindelijk dit geheel omgeven , worden dec. reflexa genoemd (omdat men vroeger meende , dat liet ei de decidua , die aan de openingen der tubae gesloten was, voor zich uitdrong). De plaats, waarop het ei zich allereerst aan de dec. vera vasthechtte, draagt den naam van decidua scrotina. In den beginne is er vocht tusschen de dec. U. Wand der baarmoeder. PI. f. Placenta foctalis. vera en reflexa (hydroperione Breschet.); later wordt de dec. rellexa altijd sterker uitgezet door het vruchtwater, totdat ze met de dec. vera in aanrakina komt en hiermede vergroeit, waardoor uit beide vliezen siecnts èén vlies wordt gevormd. (Fig. 55. D. v. D. r. D. s.) Bij de gehoor e van het kind wordt de decidua uitgedreven , terwijl ze buiten aan net chorion hangt; zij is ongeveer 1 duim dik, en zeer broos Boveindien is ze van kleine openingen voorzien (einden der baarmoederklieren), zooaat ze op een zeef gelijkt; in stukken kan men ze van hel chorion attrekken. Uit de ontwikkeling kan men gemakkelijk besluiten tot de zamenstelling der decidua. . , , , % 106. 2. Het chorion (c/i.) volgt, als men naar binnen gaat, op net atvailend vlies en vormt een tamelijk vast vlies, dat op zijne oppervlakte min ol meer ruw is. Wij zagen, dat het zijn oorsprong nam uit liet eerste uitwendige eivlies. — de Zona pellucida — en het uitwendig gedeelte van de animale plaat der kiemblaas. In de eerste maanden der zwangerschap is het chorion van buiten voorzien van talloos vele vlokken, waarin vaten zich kronkelen en opklimmen ; de vlokken groeijen 111 de decidua reflexa en vormen hierdoor de verbinding tusschen moeder en ei. Door de vlokken ziet het chorion er uil als mos, waarnaar hel chorion frondosum wordt genoemd. , ,, . . , , , „ Later, ongeveer in de 3e maand, gaan de vlokken te niet, behalve op die plaats, waar de allantois zich heeft vastgehecht op de hoogte van de dec. serot. en waar de placenta wordt gevonden. Weinige ruwe plekken blijven hier en daar nog terug als overblijfsels vau de verdwenen vlokken, en het chorion heel nu chorion pellucidum, laeve. § 107. 5. Vast aan de binnenvlakte van het chorion grenzende ligt het amnion (Am.), dat ook over de binnenzijde der placenta gaat, eene scheede voor de navelstreng vormt (Na) en langs de overblijvende opening van den navel der vrucht (N) onmiddelijk in de buikbekleedselen hiervan overgaat. Hoe het amnion ontstond, hebben we boven reeds aangegeven. De zak van het amnion is een dun doorschijnend vlies, zonder structuur; vanbinnen is het vlies met plavei-epithelium bekleed, het bezit vaten noch zenuwen. Men kan hel gemakkelijk aftrekken van het chorion en de placenta, waarmede het door eene zeer dunne laag van los bindweefsel schijnt vereenigd te zijn; zijne verbinding met de navelstreng' kan men niet opheffen ; het omgeeft het foetus en het vruchtwater. Van navelblaas en allantois, wier ontwikkeling en lot al vroeger is behandeld , kan men bij de voldragen vrucht niets meer vinden. In Fig. 35 ziju ze door de letters Nb. en Al. aangegeven; evenzoo de duet. vil. intest. die insgelijks verloren is gegaan, door de letter d. § 108. b) Het vruchtwater. Het liquor amnii (scliaapwater) is eene heldere doorzigtige vloeistof van geel-groene kleur en met een reuk , zooals ook het vleesch van zich geeft. In die vloeistof ziet men enkele witte vlokken (afkomstig van afgestooten epidermis der vrucht) en wolhaar. Het gewigt der vloeistof bedraagt 1—2 pond, dit is echter volstrekt niet altijd even zwaar. In de eerste helft der zwangerschap is de hoeveelheid vruchtwater , vergeleken met de grootte van hel foetus, aanzienlijk veel grooter dan in de laatste helft. Het vruchtwater is een sereus transsudaal en heeft alleen mechanische waarde, zooals dit altijd het geval is ten opzigte van transsudaten der groote ligchaamshollen. Men kan niet aannemen, dat het vruchtwater afgescheiden wordt door het embryo, evenmin dat het dienen moet als voedsel hiervoor, zooals voldoende blijkt uit de chemische zamenstelling van het vocht. Het beval, volgens Scherer, in de 5e maand der zwangerschap 975,84 water, 7,67 eiwit, 7,24 extractiefstoffen en 9,25 zouten; in de 10e maand bevat het 991,474 water, 0,82 eiwit, 0,60 extractiefstoffen en 7,06 zouten. — Laatstgenoemde zijn vooral zouten van alcaliën met weinig phosphorz. kalk; ureum werd er niet in gevonden. Hieruit ziet men, dat het liq. amnii verdund bloedserum is, dat in de laatste maanden der zwangerschap vooral buitengewoon arm is aan albumine. Door het vruchtwater geschiedt hel welligt, dal schadelijke invloeden van buiten niet worden voortgeplant op de vrucht en tevens , dat de ontwikkeling en bewegingen hiervan gemakkelijk tot stand komen. Ook kan door het bestaan van het vruchtwater de vergroeijing van kindsdeelen onderling worden belet, de vorm der eiholte een gelijkmatige blijven en bij de baring het openen van het onderste deel der baarmoeder mede worden voorbereid. ' § 109. c) De placenta, moederkoek. Dit orgaan verbindt de moeder met het kind en vormt een plat ligchaam, dat op eene schijf gelijkt en in het midden dunner is, dan aan den rand. De buitenste vlakte is convex en hangt met den wand der baarmoeder naauw zamen; de binnenste is concaaf, glad en met het amnion los , met het chorion daarentegen vast verbonden. Aan laatst beschreven vlakte ziet men de navelstreng vastzitten en de vaten van deze zich ver- breiden. De middellijn der placenta is 6—8", het gewigt 1—11/2 pond. Meestal vindt men de placenta ter zijde en van achteren aan den wand van fundus en corpus uteri; niet zoo dikwijls komt hel voor, dat ze aan den voorwand of in de nabijheid van het ostium gevonden wordt. Doorgaans zit de placenta aan de regter zijde , zonder dat men eene oorzaak hiervoor weet. De geheel ontwikkelde placenta bestaat bijna geheel uit bloedvaten, die eene dubbele bron hebben in de baarmoeder zoowel als in de navelvaten van het kind. Op de vlakte der placenta, die naar de baarmoeder is gekeerd, ziet men tal van groeven, die een geslingerd onregelmatig verloop hebben en de vlakte in verschillende vakken — colyledonen — verdeeleu. Deze zijn door voortzettingen van het chorion onderling gescheiden en beslaan uil kleinere vakjes, die op hare beurt weder uit ' vlokken bestaan. De placenta, die bij de geboorte van het kind uit de baarmoeder wordt gedreven, doet zich voor als een eenvoudig orgaan van gelijkvormigen bouw; ze beslaat echter uit twee verschillende deelen, die later niet meer van elkander te scheiden, innig met elkander vergroeid, oorspronkelijk evenwel geheel afgescheiden zijn. Het eene deel is afkomstig van het kind en bestaat uit de vaten der allantois, die in verdere ontwikkeling verkeeren en in het chorion verloopen — pars s. placenta foelalis; — het andere deel is niets anders dan een deel van de meer ontwikkelde deci(jua — placenta uterina — moederlijk deel der placenta. Na de uitdrijving der placenta kan men van het moederlijk deel dikwijls alleen stukken zien , daar een gedeelte aan den wand der baarmoeder hangen blijft. § 110. De placenta foetalis bestaal uit een groot aantal vlokken, die als' boompjes gerangschikt zijn; elk boompje met zijne vertakkingen vormt een afzonderlijk staand vak, zooals we reeds gezegd hebben. In deze boompjes komen de eindtakken der aa. umbilicales, die de blind eindigende takken van den stam der vlokken van vaten voorzien; deze vaten, die in den hoofdstam der vlok loopen , zenden kleinere takjes af, die de kleine takken van de vlok verzorgen. Elk kleiner takje van de vaten in de vlok vertoont vele kronkels, buigt zich om in eene lis en gaat op de plaats, waar het takje van den vlokkenboom den stam hiervan verlaat, in een adertje over, dal evenwijdig aan het slagaderstammetje zijn weg vervolgt en hiermede den stam der vlok verlaat. Door het zamenkomen van vele dezer adertjes wordt eindelijk de vena umbilicalis gevormd. De eindtakken dus der fijnste slagaderen zijn haarvaatlissen , zoo als men ze ook in de huidpapillen aantreft. Het moederlijk deel der placenta bestaat uit een stuk van hel slijmvlies der baarmoeder; hel oorspronkelijk weefsel intusschen hiervan is bijna geheel verdwenen door de sterk verwijde vaten. Uit de spierlaag van den baarmoederwand gaan (volgens E. H. Web er) zeer vele slagadertjes in het stuk der zoogenaamde decidua serotina, dat met die spierlaag vergroeid is; deze slagadertjes kronkelen zich in velerlei rigtingen en vormen vaalkluwens, als waren ze glomeruli, waaruit takjes zich verspreiden in hel diepere deel der decidua. — Hier gaan ze niet in fijne haarvaten over, maar in een lijn net van kanalen, die i/4—1/s"' wijd zijn en dunne wanden hebben. Uil deze kanalen stort zich het bloed in de groote ader, die aan den rand der placenta ligt — vena coronaria placentae, groot randvat der placenta — en in de overige aderen, die naar de spierlaag der baarmoeder teruggaan. Overeenkomstig de wijze van ontstaan en zamenstelling van deze wijde kanalen zijn ze echter heeft nog altijd gemeenschap met de buikholte. De groote schaamlippen zijn wit van kleur en liggen over de kleine, terwijl ze elkander aanraken. De kinderen zijn levendig , zien meestal opgewekt om zich heen, bewegen de ledematen en schreeuwen van tijd tot tijd luide. Spoedig na de geboorte ontlasten zij urine en meconium, doen het oraal van zuigen en nemen de borst met graagte, zoodra men deze hun geeft. § 115. liet hoofd, het deel, dat hij de geboorte vooral in aanmerking komt, vraagt onze aandacht zoowel ten opzigte van de grootte als zijne overige eigenschappen. Zijn vorm is die van een ei; het spitse einde is naar achteren gekeerd; het geheel bestaat uit liet gezigt en den schedel, die door dezelfde beenderen worden zamengesteld als bij volwassenen. De schedelbeenderen zijn nog zeer buigzaam en over elkander te schuiven door de breede vliesachtige verbindingen, die 1—2'" breed, den naam dragen van naden, waaronder de verlengde van den pijlnaad, die als sutura frontalis tusschen de twee voorhooldsbeenderen verder loopt, nog bijzondere vermelding verdient. Somwijlen — hoewel zelden — gebeurt het, dal de pijlnaad ook nog in het achterhoofd zich uitstrekt. Op de plaats, waar de voorhoofds-, pijl- en kroonnaden zich vereenigen, vindt men eene vierhoekige vliezige tusschenruimte, die ongeveer 10"' lang en 6"' breed is, en den naam draagt van groote of voorste fontanel. Éveneens wordt eene tusschenruimte gevonden op de plaats van vereeniging der pijl- en lambdanadeu — deze wordt kleine of achterste, ook wel achlerhoofdsfontanel genoemd. Daar hier slechts 3 naden en dus 5 gescheiden beenderen bij elkander komen, is de vorm der kleine fontanel een driehoekige, zoodat men, op het gevoel, ze van de groote kan onderscheiden. Waar de onderste hoeken der schedelbeenderen aan de sutura squamosa grenzen , ontstaan insgelijks zulke breede tusschenruimten onder den naam van Casser's fontanellen. De voorsten hiervan zijn niet te voelen , omdat ze door weeke deelen bedekt zijn ; de achterste daarentegen wel; deze zijn zelfs gemakkelijk met de achterhoofdsfontanel te verwisselen , omdat ze eveneens driehoekig zijn. § 114. Evenals wij van het bekken hebben gezien, kan ook bet hoofd van het kind in verschillende rigtingen gemeten worden. De afmetingen, die voor de practijk gewigt hebben, zijn de volgende : (Fig. 56,. 1. Afmetingen , die in eene voor-achterwaartsche rigtiug getrokken worden, sagittale: a. de zoogenaamde regie van de glabella naar den achlerhoofdsknobbel ab. 4L/a' ; de hiermede overeenkomstige omtrek zal 15—14" bedragen. b. De groote diagonale, van de punt der kin lot aan de achter- Sagittale afmeting van het kindshoofd, J van de natuurlijke grootte. Dwarse afmeting van het kindshoofd , £ van de natuurlijke grootte. hoofdsfontanel c d, 5"; de omtrek hiervan is ongeveer \o . c. «e neme culonale van de diepste plaats van het achterhoofd tot den voorpandde,• «roote fontanel e f.. ongeveer 4"; de hiernaar berekende omtrek 12 . § 2 Dwarse a metingen! frontale: (Fig. 37) «. ,de groote tussehen de 2 tub p rielal. (diameter biparietalis) a b.: 3' , . b. De kleine (diame tér bitemporalis) lussöhen de uitstekende bovenranden van de slaap- ^^Loodreirte afmeting, van den schedel tol den voorrand van het toramen magnum (Fif 36 c, h.) 3V2" (even groot als de diameter biparietalis). f 115 Van de aangegeven malei, wijken die van enkele kinderen min of meer'af en bij meisjes zijn de afmetingen altijd iets minder dan bij knapen Zij komen ongeveer overeen met de afmetingen van het bekken en als het hoofd door het bekken gaat voegen beide afmetingen zich naar elkander zoodat de langste afmeting van het hoofd in de langste van het bekken zich tracht te plaatsen. Hiertoe moet het hoofd verschillende bewegingen maken, die ontstaan uit eene strekking en bui »kig (draaijing om de frontale as), uit eene buiging ter zijde (draaijing om® de sagittale as) en uit eene draaijing om de loodregte as van hel '10 In ' verband met de eigenaardigheden in vorm van het bekken der moeder vindt men deze ook aan het hoofd van het kind; behalve den ovalen vorm van het hoofd waarover wij spraken en die meest voorkomt, vindt men dikwiils ook een ronden, die tot stand komt door korter worden van de rente en schuinsche afmetingen, en een elhptischen, die door mindere Ipni'tp van de dwarse afmeting geboren wordt. Intusschen «eschiedt het, dat door middel van de breede naden en fontanellen zoowel de genoemde afmetingen als de omvang en de vorm van het'hool'd tijdens'dc geboorte veelvuldige veranderingen ondergaan, terwijl de beenderen over elkander geschoven of zelfs gebogen worden Men drukt deze eigenschappen uit door zamendrukbaarheid en accommodatie van floudinq, liaging en plaatsing van het foetus in utero. Met het woord houding beschrijft men de ligging der ledematen met betrekking tot elkander, tot het hoofd en tot den romp. De normale houding, is eene& zoodanige, waarbij het sterk gebogen hoofd met de km op de borst rust of zeer digi bij de borst ligt; teve»f zlJn ^^k™ g^ojen aan de ziide van den romp ot op de borst, terwijl zij elkanüer Kruisen, de beenen zijn gebogen in de knie, de onderbeenen liggen (dikwijls kruiselings^ teen de bovenbeenen en laatstgenoemde zijn naar hel lijf opgetrokken. De deelen liggen evenwel niet vast tegen elkander aan; men vindt eene kleine L)e aeeten iiagen evei vrucbtwater is gevuld. Daar nu het foeUis1^ z'icli in het geheel niet naar achteren en slechts weinig ter zijde buigen en bedoelde buiging in slerke mate alleen .naar voren geschieden kan, ziet iiuiiiL in dat de len^e-as van het kind eene kromme is met de men gemakke k in dat de lengte a. zaamgedrongen tot de rrnlrru£T V™" neme» ka„; I» 1;«. meer of minder diepe diIppIip dnt men aan de ziide van den buik waarneemt, diijtt dooi onderste ledematen eindigt. § 117. Door ligging van liet foetus verslaat men de wijze, waarop de rigting van de lengteas hiervan zich verhoudt tot de lengteas der baar- ' Kig. 38. Gewone ligging van de voldragen vrucht in de baarmoeder, ^ van de natuurlijke grootte (naar Hunter). moeder. In de eerste maanden der zwangerschap is deze betrekking geene vaste grootheid, de houding evenmin. Dit is het gevolg van de kleinheid der vrucht ten opzigte van den omvang der eiholle; niettemin ziet men reeds nu den rug, bijzonder de schouders, naar beneden gekeerd. Later, wanneer de baarmoeder meer in de lengte zich begint uit te zetten en haren kogelvorm in den ovalen doel overgaan, zal het foelus, dat eveneens vooral in de lengterigling zich ontwikkelt, zich moeijelijk anders kunnen voegen, dan in de lengteas; de lengteas van baarmoeder en kind beiden zullen zamenvallen. De wand der baarmoeder, veerkrachtig en zamentrekbaar als hij is, oefent voortdurend druk uit op hel foetus van alle zijden. Men kan zich voorstellen dal deze druk zamengesteld wordt door krachten die in verschillende rigting werken; de resultante dezer krachten nu zal meer of min in de lengteas van de baarmoeder vallen door den sphaeroidvorm, dien deze heeft. In dezelfde rigting zal ook het foelus met zijne lengteas gedreven worden en langs dezen weg vindt men de eenvoudige verklaring van de ligging, die meest voorkomt als de meest natuurlijke, de lengteligging. Als het foelus deze ligging verlaat, dan wordt het ligchaam weder in de lengteas teruggebragl door 5* den druk, dien de baarmoeder voortdurend uitoefent, evenzeer als door de reflexbewegingen, die de ongewone lastige ligging der ledematen van het kind opwekken. Het kind in de lengteligging kan zoowel met het bekkeneinde als met het hoofd naar beneden gekeerd zijn. Laatstgenoemde ligging komt het meest voor en wordt hoofdligging genoemd; hierbij is de schede het diepst staand deel, dat over den baarmoedermond heen ligt scnedeUigging. k 118. Vele hypothesen zijn uitgesproken omtrent de oorzaak van het feit, waarbij de schedelligging zoo dikwijls voorkomt. Vroeger was men algemeen van gevoelen, dat tot de 7de maand het foetus met het hootd naar boven ligt" en dat in genoemde maand deze ligging eensklaps in de tegenovergestelde overgaat (culbule, building). Langen tijd geraakte deze culbuteleer in vergetelheid, tot dat ze met eenige wijzigingen door Dubois Simpson en vooral door Scanzoui weer op den voorgrond is gesteld. Deze schrijvers nemen aan, dat in de eerste helft der zwangerschap het foetus elke willekeurige ligging aannemen kan, dat het zich later echter naar den vorm der baarmoeder schikt. Zoo zal eene lengteliesins geboren worden; het hoofd zal naar beneden gekeerd zijn, omdat de stuit met de voeten als het breedste einde van het ei zich in de meest wijde plaats der eivormige baarmoeder en het hoofd als dunste einde zich in de naauwste plaats, namelijk in het onderste gedeelte der baarmoeder, plaatsen moet. Als oorzaak der lengteligging moeten ook de levendige reflexbewegingen van het foetus worden aangemerkt; deze herstellen de leneteligging telkens als de vrucht eene andere ligging aanneemt, die meer hinderlijk is en waarin de bewegingen moeijelijker tot stand komen (S ï m pson, Dubois noemen deze bewegingen instinctieve). Al vroeger werd opgegeven, dat ook de vorm der baarmoeder eene oorzaak is van de ligging der vrucht in de lengte; de twee andere momenten, die ook vermeld zijn ter verklaring der hoofdhgging, bereiken dit doel niet. Eerstens toch omvat het onderst gedeelte der baarmoeder het hoofd voor de 9de maand nooit zoo vast, dat dit gefixeerd is en ten tweede zijn door eene andere dan eene hoofdhgging de bewegingen der «vrucht niet zoo lastig, dat hierdoor reflexiebewegmgen worden opgewekt, die de hoofdligging weèr te voorschijn roepen. . Inderdaad kan ik geene andere oorzaak voor de hoofdhgging v.nden, dan de zwaarte, die, in de vroegste tijden reeds algemeen als zoodanig werd opgevat. Later echter liet men ze varen, nadat verscheidene proeven hadden doen zien, dat hel hoofd niet het zwaarste deel is van het hgchaam der vrucht en in een vat, dat met vloeistof gevuld den vorm der baarmoeder had, niet de diepste plaats inneemt; volgens deze proeven zou een ander deel van het foetus boven het ostium uten zich moeten bevinden, als de zwaarte hierbij in aanmerking kwam 1). Voor alles moat ik zeggen, dat ik geene reden heb om niet aan te nemen, dat ook op het kind in ulero de zwaartekracht even goed haar invloed zou doen gelden, als overal elders in het wereldruim. Zooals verder uit de straks dedoelde proeven blijkt, ligt het zwaartepunt van het foetus veeldigt er bij het hoofd dan dit in den volwassen mensch het geval is; het ligt met in het hoofd zelf, maar in de streek van den rug, digt bij de schouders en wel di^ter bij de voor- dan bij de achtervlakte van den romp. Als nu een hgchaam t) De uiteenzetting, die nu volgt, is afkomstig van M. Duncan: «The slatis of pregnaney," in lidinb. med. and. Surg. Juurnal. Jan. 1855. de geboorte toe. Vroeger ook werd vermeld, dal het vruchtwater waarschijnlijk niet dient tol voeding der vrucht. § 121. De wijze, waarop liet bloed bij het foetus wordt rondgevoerd, verschilt veel van den bloedsomloop bij het kind, dat al geboren is. Het foetus haalt geen adem; de longen vormen dus eene vaste ondoordringbare massa. Weinig bloed wordt hierin gevoerd door de longslagader, niet meer dan noodzakelijk is, om de vaten der long open te houden en de longen zelve te voeden. Het bloed, dal in de regter helft van het hart komt, stroomt in de linker voorkamer langs hel foramen ovale, dat men in den wand vindt, die de beide voorkamers scheidt. Deze opening heeft eene klep, die zoo geplaatst is, dat hierlangs het bloed wel van de regter naar de linker helft, maar niet omgekeerd kan vloeijen. Niettemin komt er nog meer bloed in de regterkamer, dan de longslagader in de long kan verliezen. Dit overtollige bloed echter vindt zijn weg langs den zoogenoemden ductus arleriosus Bolalli, die aan gene zijde van de plaats van verdeeling der art. pulmonalis wordt gevonden en die deze slagader inel den boog der aorta verbindt, hier langs dus stroomt het bloed in de aorta. Ofschoon hel hart uit twee boezems en twee kamers bestaat, zoo heeft zijne werking slechts de beteekenis van een eenvoudig hart, daar beide kamers dezelfde kolom bloeds (het aortabloed n. 1.) voortstuwen. Het bloed der aorta stroomt dan verder in de arter. iliacae, waaruit het voor een klein deel slechts in de onderste ledematen vloeit. Grootendeels gaat het bloed naar de placenta langs de navelslagaderen; de twee aa. umbilicales gaan langs de blaas naar den navel; hier ontmoeten zij de vena umbil., waarmede zij de navelstreng vormen. Door deze ader komt het bloed, in zamenstelling veranderd, uit de placenta terug; door den navel heen loopt de navelader verder langs den voorrand van het ligam. suspens, aan de ondervlakle der lever, voorziet den linkerleverkwab van bloed en gaat, nadat zij een lak aan de vena port. afgegeven heeft, die den regïerkwab verzorgt, dooreen korl kanaal, de zoogen. canalis s. ductus venosus Arantii over in de vena cava inf. die in liet hart zich uitstort. De eigenaardigheden dus van den bloedsomloop bij het foetus zijn : 1. het foramen ovale, dal regter- en linkervoorkamer verbindt; 2. de duet. arter. Botalli, de verbinding der longslagader met de aorta; 3. de navelslagaderen, die uit de arter. iliacae naar de placenta gaan; en 4. de duet. venos. Arantii, die van de vena umbilicalis naar de vena cava loopt. Aanhangsel: Veelvoudige zwangerschap. § 122. De zwangerschap is eene veelvoudige, als er meer dan eene vrucht in de baarmoeder tot ontwikkeling komen. Hierbij vindt men doorgaans 2, niet zoo dikwijls, 5 kinderen. Soms heeft men er ook 4 en S bij elkander gezien, en men spreekt van eene tweeling-, drieling-, vierlingzwangerschap enz. De mededeelingen omtrent 6 of zelfs 7 kinderen zijn fabelen. Niet dikwijls komt het voor, dat de zwangerschap veelvoudig is. Bij 80 verlossingen komt men gemiddeld met eene geboorte van een tweeling en bij 6—7000 met eene van een drieling in aanraking; in verschillende landen verschilt deze verhouding meer of min. De tweelingen ontwikkelen zich of uit gescheiden Graafsche blaasjes , waarbij ook de corpora lutea dubbel zijn (hetzij dat er 2 in eenen eijerstok voorkomen of in eiken eijerstok een); of uit 2 eijeren die in één blaasje liggen; of uit één ei, dat twee kiemen bevat. De deelen , die tot de vrucht behooren, verhouden zich als volgt: de decidua, die door de moeder gevormd wordt, is altijd eenvoudig, telkens als de holte der baarmoeder eene eenvoudige is; het chorion eveneens, als de 2 vruchten uil een ei zich ontwikkelen; het is echter dubbel, als zij uit meer dan een ei oorsprong namen. Is het laatste hel geval, dan kunnen de plaatsen , waar de vliezen elkander aanraken, in den loop der zwangerschap door atrophie te niet gaan en het chorion is hierna een eenvoudig vlies geworden. Dubbel echter moet het amnion altijd zijn, omdat hel door het embryo zeil zijn wezen krijgt; gebeurt het, dat men een eenvoudig vlies vindt, dan kan men zeker zijn dat dit een gevolg is van resorptie van het eene gedeelte. Om dezelfde reden is de placenta tweevoudig; soms echter liggen beide placenta's zoo digt en zoo naauw aan een, dat zij tol éénen koek zamensmelten; hierop ziet men dan eene dunne vliezige plaats, die als eene scheidingslijn doet zien, dat de koek oorspronkelijk uit 2 deelen was zamengesteld. Verder vindt men op de placenta hier en daar aanzienlijke vaatverbindingen tusschen het bloed van beide vruchten; tevens komt bet zelden voor, dat de inplanting der navelstreng voor beide koeken eene gemeenschappelijke is en eerst op eenigen afstand van de hier bedoelde plaats eene verdeeling optreedt. — Als dit het geval was, waren in het gemeenschappelijk gedeelte der streng altijd 2 aderen en 4 slagaderen te vinden. § 125. Het feit verdient onze aandacht, dat de ontwikkeling van beide vruchten onderling zoo dikwijls verschilt en ook, dat de eene vrucht sterven en in de baar oeder blijven kan, terwijl de andere hel ontwikkelingstijdperk doorleeft, totdat ze geheel voldragen is. Eerstgenoemde daadzaak is langs mechanischen weg te verklaren, daar het eene foetus de ontwikkeling van het andere verhindert door beperking der ruimte. Nu en dan geschiedt hel ook, dat na de geboorte van het eerste kind die van het tweede niet dadelijk volgt, maar dat er zelfs verscheidene weken tusschen verloopen, terwijl de achtergebleven vrucht zich nog verder ontwikkelt. Het andere feit wordt welligl hierdoor verklaard , dat in de doode vrucht eene verbinding blijft bestaan met de vaten der levende, waardoor een proces tot stand komt, dat de gewone ontbinding tegengaat en de inschrompeling, die later volgt, mogelijk maakt (Kiwisch). § 124. Op de aangegeven verschijnselen heeft men de leer van de superfoetatio en die van de superfoecundatio willen grondvesten. Eerstgenoemd woord moet den toestand uitdrukken, waarbij een ei bevrucht wordt, nadat een ander reeds eenigen lijd in utero heeft verkeerd; laatstgenoemde dien, waarbij kort na de bevruchting van het eerste ei, ook een tweede wordt bevrucht. Voor deze leer putte men een bewijsgrond ook uit die gevallen, waarin eene vrouw kinderen van verschillend ras ter wereld bragt, nadat ze gemeenschap had geh d met mannen, wier ras in overeenstemming was met de kinderen, die ter wereld kwamen. Deze gevallen waren groolendeels gevallen van tweeling-zwangerschap mei verschillende ontwikkeling der vruchten, en de laatstgenoemden kunnen een lusus naturae zijn, zooals men ook soms bij dieren waarneemt, dat het eene jong den vader, het andere der moeder gelijkt. Eene vroege superfoecundatio zou men welligt van het physiologisch standpunt kunnen verdedigen; hetgeen nu volgen gaat intusschen spreekt sterk tegen haar bestaan, terwijl tegelijk de onmogelijkheid der superfoetatio genoegzaam zal worden aangetoond. Immers, nog vóór dat het ei in de baarmoeder is getreden of zeker gelijktijdig hiermede, heeft zich de decidua gevormd, die voorkomt dat het zaad in de baarmoeder of althans in de eileiders dringt; men mag aannemen, dat het slijmvlies, hetwelk rijk aan plooijen het afgestooten ei in zijn weg stoort, niet door de zaaddraden doorboord wordt, hetgeen ze zouden moeten doen om een tweede ei te bereiken. \ erder denke men er aan, dat, tijdens de vergrooting der baarmoeder, de eileiders zich tegen de zijwanden van den uterus aanleggen en hierdoor hel naderen der fimbriae tot de ovaria onmogelijk wordt. Evenmin kunnen de breede baarmoederbanden de tubae tol hel ovarium brengen, daar zij zich over de baarmoeder ontplooijen, in gelijken tred niet de vergrooting hiervan (men zie verder Hohl »Lehrbuch der Geburlshülfe" p. 151—155). DERDE GEDEELTE. Middelen om de zwangerschap te herkennen. § 125. Dc verschijnselen, die we in de beide vorige gedeelten schilderden en die door de zwangerschap in het organisme der moeder en in het ei te voorschijn komen, zijn leekenen der zwanger schap, voor zoover we hierdoor in staat gesteld zijn, om met meerdere of mindere zekerheid het bestaan van dien toestand vast te stellen en bepaalde antwoorden le geven op hiertoe betrekkelijke vragen. Dit is de taak der diagnostiek, die voorzeker tot het moeijelijkste en allergewigtigste behoort van hetgeen men van den arts eischen mag. Dagelijks" worden hierbij de grootste fouten gemaakt en men heeft de meeste aandacht en zeer langdurige oefening noodig, om deze te ontgaan. Daar nu de verschijnselen, zooals we zagen, reeds opgegeven zijn en daar we bij den weg, waarlangs men ze herkent, reeds stilstonden in het voorbereidend gedeelte (2e Afdeeling), zoo blijft ons hier niets anders overig , dan de waarde dezer verschijnselen voor ons doel aan te geven; d. i. eene kritische beschouwing te geven der verschijnselen in verband met ons doel. Vooral echter moeten we nog de wijze nagaan, waarop de teekenen tot stand komen, die men door de auscultatie van den zwangeren buik waarneemt; hierop werd in dc leer van het verloskundig onderzoek reeds gedoeld, hoewel eene verdere beschrijving in de vorige hoofdstukken geene passende plaats kon vinden. Hiertoe brengt men hoofdzakelijk het baarmoedergeruisch , de hartstoonen van het kind en het navelstrenggeruisch. § 126. 1) Hel baarmoedergeruisch — bruil de soufflé — is een blazend of fluitend geruisch, dat met den pols der moeder gelijktijdig voorkomt en te vergelijken is met hetgeen men hoort in een aneurysma varicosum. Het ontstaat als gevolg van de verwijding en verlenging der uterusvaten en is dus aan die zijden der baarmoeder, waarlangs de slagaderen opstijgen, het sterkst te hooien. Het geruisch houdt gelijken tred met de veranderingen, die de pols der moeder ondergaat; is deze zeer snel, dan hoort men een aanhoudend blazen, daar de verschillende geruischen in elkander overgaan. Bij onmagt der vrouw hoort men niets, terwijl de plaats, waar men het geruisch hoort, eene andere wordt telkens als de zwangere eene andere ligging aanneemt. Tegen hel einde der zwangerschap wordt hel geruisch soms meer fluitend, hetgeen waarschijnlijk bepaald wordt door veranderingen, die hel lumen der vaten ondergaat. Gedurende eene wee verdwijnt hel geruisch geheel. Zelden wordt hel uteriengeruisch voor hel einde der 4e maand gehoord, daar hel onderzoek der baarmoeder door middel van het stethoscoop in een vroeger tijdperk niet goed mogelijk is; eenige waarnemers echter beweren het reeds in de 11de of 12de week der zwangerschap te hebben waargenomen. De plaats, waar men het geruisch hoort, verandert tijdens de zwangerschap, in een vroeger tijdperk hiervan hoort men het lager, in een later daarentegen hooger. Doorgaans is het op de eene of andere plaats meest duidelijk te hooren; van hier kan het zicli over eene ruimte verspreiden meer of minder groot, soms ook kan het tot deze eene plaats bepaald zijn. Over het ontstaan van dit geruisch heerschen de meest verschillende meeningen; vroeger nam men algemeen aan, dat het in de placenta tot stand kwam of ten minste op de plaats, waar de placenta met de baarmoeder verbonden is, waarom men het ook placenta-geruisch noemde. Daar de waarheid dezer meening niet bevestigd werd, noemde men het uteriengeruisch, nadat men gevonden had dat het zamenhangt met veranderingen van den bloedsomloop in de baarmoederwanden. Ofschoon laatstgenoemde oorzaak meestal oorkomt, kan men de mogelijkheid niet ontkennen, dat het geruisch kan ontstaan ook door druk op de groote vaten van het bekken en den onderbuik , door uitzetting en door rekking van de art. epigastr. infer. Uit het medegedeelde echter blijkt ook , dat het geruisch niet alleen door de zwangerschap, maar bij alle toestanden kan worden gehoord, waarin de baarmoeder in omvang toeneemt en de vaten hiervan zich ontwikkelen, of waarin druk op de vasa iliaca wordt uitgeoefend; zoo hoorde ik het dikwijls bij uterus-libroiden. liet uteriengeruisch is dus geen zeker teeken der zwangerschap. § 127 2) De hartsloonen van het kind, door de contractiën van het hart veroorzaakt, zijn korte dubbelslagen, die men regelmatig en 120—160 malen in de minuut hoort. Zij doen denken aan den tiktak van een horologie dal onder een kussen ligt; in de laatste maanden der zwangerschap zijn ze krachtiger dan in de vroegere en doorgaans ook iets langzamer: kracht en snelheid inlusschen zijn in hetzelfde geval zeer veranderlijk. Gewoonlijk hoorl men deze dubbelslagen op de plaats waar de rug van het kind zich bevindt, dus meestal links, bij hoofdligging meer onder, bij stuilligging boven den navel. Op ééne plaats zijn ze meest duidelijk te hooren, doch in een verder tijdperk der zwangerschap hoort men ze over eene uitgestrektheid van 3—4 □ duimen, terwijl op het midden der zwangerschap dit dikwijls slechts voor die éène bepaalde plaats het geval was. Zoo lang hel foetus nog zeer bewegelijk is en dikwijls van plaats verandert, verandert ook deplaals, waar men de hartstoonen hoort, gemakkelijk. Moeijelijk hoort men ze als de buikbekleedselen dik, of deze door vee vruchtwater sterk uitgezet of gespannen zijn; soms gebeurt het hierdoor, dat men ze in het geheel niet hoort. Regel is het, dal men de hartstoonen , ongeveer in het midden der zwangerschap het eerst waarneemt ; zelden kan men dit al vroeger en soms daarentegen eerst na het einde der 6e maand doen. Bij de weeën ontsnappen ook deze toonen aan onze waarneming. .11 De aard van de hartstoonen der vrucht is zoo bepaald, dat men ze niet gemakkelijk met andere geluiden zal verwarren; bovendien geven zij een zwangerschapsteeken, dat de meeste waarde bezit en niet aïleen dit, maar ook hierdoor is het uitgemaakt of het kind leeft, terwijl men ze hoort in een tijdperk en onder omstandigheden, waarin andere teekenen slechts onzekere resultaten geven. | 128. 5) liet navelstrenggeruisch is een sissend geruisch, dat met den pols van het foetus zamenvalt en eenvoudig is. Het moet in de navelslagaderen ontstaan , als de navelstreng door omstrengeling of tusschen den rug der vrucht en den voorwand der baarmoeder gedrukt wordt (Keunedy, Na gele, Devilliers). Het heeft eene geringe waarde als kenteeken der zwangerschap , daar men het uiterst zelden hoort en eerst dan, als de. zwangerschap vrij ver is voortgegaan en andere getrouwe middelen in grooten getale ons leiden kunnen bij de diagnose. 4) De overige geluiden en geruischen, die men met liet stethoscoop hoort, zijn ol de voortgeplante hartstoonen der moeder of gevolgen van de klopping der aorta, die men als het eigendom der moeder herkent, zoodra men den radiaalpols van deze onderzoekt. Bovendien kunnen ze veroorzaakt worden door eweging van gazen en vloeistoffen in de darmen ol door plotselinge beweging der ledematen van het kind. Deze beweging kan men als een ligt kloppen of aanstooten door het stethoscoop dikwijls reeds waarnemen, voordat men de hartstoonen van het kind en het uteriengeruisch hoort (Nagele, Depaul). I. Kritische beschouwing van de kenteekenen der zwangerschap. § 129. De verschijnselen, die door de zwangerschap te voorschijn geroepen worden, de zwangerschapsteekenen, hebben de meest ve schillende oorzaak. Een groot aantal kunnen wij niet direct waarnemen en we leeren ze slechts kennen door mededeeling van de zwangeren (subjectieve verschijnselen). De anderen nemen wij waar door het onderzoek, daar zij bestaan in de stoffelijke veranderingen der organen waarover hel onderzoek zich uitstrekt — objectieve verschijnselen. Al deze verschijnselen kan men op de volgende wijze rangschikken: 1. Veranderingen van het geheele gestel: groote gevoeligheid van hel zenuwstelsel, die zich openbaart in veranderingen van gemoedsaard, in grillen, een onaangenaam gevoel van vermoeidheid, pijnen, krampen, afwijkingen van een of ander zintuig, onmagten, en in lusten van den meest verschillenden aard. Veranderingen in het bloed, wat betreft de zamenstelling hiervan en de wijze van omloop. Verschijnselen in de organen voor de spijsvertering en voor de afscheiding van bepaalde stoffen bestemd: misselijkheid, braken, afkeer van zekere spijzen, verstopping en diarrhoea bij afwisseling, speekselafscheiding, drang tot wateren, dysurie enz.; verhoogde afzetting van pigment in de huid, uitslagen. 2 Ophouden der menses; veranderingen aan de borsten. o. Verschijnselen in de geslachlsdeelen en in de omgeving hiervan: Ontwikkeling van de scheede (die hierbij de plooijen verliest) en van de uitwendige genitalia, v rmeerderde afscheiding hiervan en meer donkere kleur, vergrooting der baarmoeder, veranderingen in vorm van den cervix en het ostium uteri; uitzetting en verkleuring van den onderbuik en den navel; uteriengeruisch. 4. Verschijnselen, die van de vrucht uitgaan: deelen die men voelt, bewegingen van het kind, hooren der hartstoonen. § 130. Vreemd is het niet, dat deze verschijnselen niet eene gelijke waarde bezitten, dat eenige hiervan een meer zeker besluit toelaten , dan de anderen. Met het oog hierop worden zij best in 3 afdeelingen gescheiden: Tot de eerste afdeeling behooren de verschijnselen, die niet meer dan een vermoeden opwekken bij den geneesheer omtrent het beslaan van zwangerschap. Deze kan men dus vermoedelijke teekenen noemen. Hiertoe brengt men alle subjectieve verschijnselen en die objectieve, welke in organen voorkomen, die met de genitalia in geen zamenhang staan. Het is niet noodig, dat ik ze bij name noem; alle toestanden die onder 1. der vorige paragraaf zijn vermeld behooren tot deze afdeeling. \\ ant ze zijn niet eigenaardige gevolgen der zwangerschap, maar kunnen voorkomen bij iedere aandoening der baarmoeder waarbij men ze zoo dikwijls en in verschillende vormen waarnemen kan. Bovendien roept de conceptie soms zoo weinig algemeene verschijnselen te voorschijn, dat wij deze in hel geheel niet kunnen gebruiken bij de diagnose. Ook mag men niet vergeten, dat de zwangerschap niet zelden voorkomt, als het organismus korter of langer door de eene of andere ziekte heeft geleden, zoodat men door de aanwezige stoornissen niet oordeelen kan, of men het al of niet bestaan der gewone subjectieve teekenen der zwangerschap aan laatstgenoemden toestand of aan de bestaande ziekte moet toeschrijven. g 131. Tot de tweede afdeeling behooren de veranderingen, die men waarneemt aan de vagina, aan het ostium en den cervix uteri, aan de baarmoeder zelf, aan de bekleedselen van den buik en aan den navel, verder het uteriengeruisch, de bewegingen van het kind, die de moeder voelt, de veranderingen der borsten en eindelijk het wegblijven der menses. Deze verschijnselen bespeurt men doorgaans bij elke zwangerschap, ze worden hoogst zelden gemist; maar ze kunnen aanwezig zijn ook bij andere toestanden, vooral bij ziekten der geslachtsdeelen en der buikholte, zoodat men hieruit alleen nooit met zekerheid mag besluiten tot den zwangeren toestand. Allerminst mag men dit doen door een der genoemde verschijnselen afzonderlijk, terwijl men door allen gezamenlijk reeds meerdere zekerheid heeft. Hierom' mag men alleen zeggen, dal deze verschijnselen het beslaan der zwangerschap waarschijnlijk maken, dal ze vermoedelijke teekenen hiervan zijn. Om slechts bij enkele voorbeelden stil te slaan, vermeld ik, dat libroiden, die in het weefsel of in de holle der baarmoeder zelelen, evenzeer de oorzaak kunnen zijn van vergrooting der baarmoeder, van afwijking in ligging hiervan, of van de verschijnselen die men aan den cervix en de vagina waarneemt. Verder wijs ik er op, dat uitzelting der buikbekleedselen en verstrijken van den navel aanwezig zijn bij elke noemenswaardige vergrooting der buikholte; en dat de ontwikkeling van borsten en tepelhof niet de donkere verkleuring van dezen en van dc linea alba nu en dan optreden bij ziektetoestanden der genitalia. Aan de andere zijde daarentegen komt liet voor, dat deze verschijnselen in vele gevallen van zwangerschap niet duidelijk op den voorgrond treden. Bovendien kan het gebeuren, dat de menses niet wegblijven of als dit hel geval is, de oorzaak hiervan velerlei zijn kan en geheel vreemd aan de zwangerschap. Volmaakt regt hebben we evenwel om in het algemeen aan te nemen, dat bij gezonde vrouwen, wier menstruatie een normaal begin en verloop had, conceptie heeft plaatsgehad, als de menses niet terug keeren. Hierbij houde men in liet oog, dat de conceptie kan voorkomen , voordat hel menstruatie-tijdperk beuint, enz. Over het uleriengeiuisch verwijs ik naar § 126. , § 152. Tot de derde afdeeling kan men brengen de objectieve teekenen die van de vrucht uitgaan, bestaande in de deelen die men voelt, de bewegingen die men waarneemt en de hartstoonen die men hoort. Als elke twijfel omtrent het bestaan van slechts een dezer teekenen ter zijde is gesteld, dan is de vraag opgelost; hierdoor wordt de diagnose der zwangerschap eene uitgemaakte zaak en deze teekenen dragen den naam van zekere teekenen der zwangerschap. Men mag echter niet vergeten, dat ze slechts antwoord geven op hel positief gedeelte der vraag, mei andere woorden, men mag niet zeggen dat de vrouw niet zwanger is, wanneer de bedoelde verschijnselen ontbreken of voor de waarneming niet toegankelijk zijn. $ 135. Uit het medegedeelde blijkt reeds, dat we eerst in de tweede helft der zwangerschap, deze met zekerheid herkennen kunnen; want die verschijnselen der tweede afdeeling zelfs, die het meeste vertrouwen verdienen, kan men niet eer waarnemen. Ook in de eerste helft evenwel, mag men tot het bestaan der zwangerschap besluiten met meerdere of mindere waarschijnlijkheid als men de volgende punten in acht neemt: 1. De lijd, die verloopen is tusschen de vermoedelijke conceptie en hel oogenblik waarop de reeds genoemde verschijnselen waar te nemen zijn. 2. De volgorde, die deze verschijnselen in acht nemen bij hun optreden. Dit is een zeer gewiglig punt, omdat afwijkingen van de norma hieromtrent onzen twijfel dikwijls in zekerheid doen overgaan. 5. De overeenstemming der teekenen onderling. De onzekere teekenen hebben groote waarde, als ze in grooten gelale voorhanden zijn, als ze blijkbaar volgen na den coïtus en in geen verband staan hoegenaamd met eenige ziekte; verder als ze optreden als ongewone verschijnselen, waarmede de vrouw tot nog toe onbekend bleef, als zij niet spoedig voorbij gaan maar een tijd lang duren. Zelfs toevallige verschijnselen, die niets wezenlijks bezitten, hebben eene zekere waarde, als zij onder dezelfde omstandigheden in eene vroegere zwangerschap zich vertoonden. 4. Men mag den tijd niet onopgemerkt laten, waarin de verschijnselen reeds bestaan. Men mag niet aan zwangerschap denken, als de vrouw reeds 7—8 maanden lang de bewegingen van het kind voelt, als de buik even lang reeds sterk is uitgezet, zonder dat men andere veranderingen hieraan bespeurt. II. Berekening van den duur der zwangerschap. Tijdrekening der zwangerschap. § 154. Nog altijd missen we eene naauwkeurige kennis van den gewonen duur der zwangerschap, al komen we hiermede ook dagelijks in aanraking. Meestal immers weten we den dag der conceptie niet en gelijk hiermede ontbreekt ons het hezil van het eene einde des ketens, waarvan de verschillende phasen der zwangerschap de schakels vormen. Ook is het waarschijnlijk, dat de zwangerschap niet in ieder geval, dat voorkomt, even lang duurt, maar dal kleine afwijkingen altijd plaats hebben. De gemiddelde duur is 280 dagen of 10 maanmaanden of 40 weken, vroeger werd het reeds opgegeven; de bepaling volgens 9 gewone maanden (almanakrekening) faalt, daar deze hoogstens 275 dagen bedraagt. Gevallen , die een weinig langer of korter duren dan het opgegeven tijdsgedeelte komen dikwijls voor; minder dikwijls gebeurt het, dat de duurder zwangerschap eene heele maand verlengd wordt — gravidilas serotina; als een voldragen kind binnen 280 dagen geboren wordt, spreekt men van eene graviditas praecox. § 155. Om nu te bepalen, wanneer de geboorte zal plaats nebben, ot wat hetzelfde is, hoe lang eene vrouw al zwanger is, kan men zich van de volgende middelen bedienen: 1. De dag der conceptie. Hiervan zal men hoogst zelden gebruik kunnen maken, daar slechts weinige vrouwen in staat zijn, om dit tijdstip aan te geven. Alleen zal het mogelijk zijn, wanneer de coitus niet meer dan eens werd uitgeoefend; in dit geval echter zal de duur der zwangerschap op de meest naauwkeurige wijze kunnen worden bepaald. Vele vrouwen , vooral zij, die al gekraamd hebben, kunnen door zeker eigenaardig gevoel geleid, het oogenblik der conceptie vrij naauwkeurig opgeven; hierop intusschen mag men zich niet al te veel verlaten, want de vrouwen bedriegen zich hierin dikwijls sterk. Ook zou de tijdrekening slechts ongeveer eene ware zijn, als we bij den vermeenden dag der conceptie 40 weken telden, daar het tijdstip van baring zich veeleer voegt naar de laatste menstruatie (?). 2. Het wegblijven der menses: Deze wijze van berekenen is vooral gegrond op de meening, dat de vrouwen in de eerste dagen na de menstruatie voor de conceptie de meeste vatbaarheid hebben en dal de lui mg begint als de menses voor' de 10e maal moesten terugkeeren ; overeenkomstig hiermede moet de zwangerschap 10 maal langer duren dan het menstruale tijdperk. Ofschoon deze meening doorgaans niet boven eiken twijfel verheven is, zoo kan men toch den duur der zwangerschap mij naauwkeurig aangeven, als men het begin van deze doel zamenvallen met het ophouden der laatste menstruatie. Van den genoemden datum gaat men uit bij de rekening en neemt aan dat de baring volgen zal 280 dagen hierna, of anders, trekt men van bedoelden datum 3 gewone maanden at, terwijl men bij het verkregen verschil 7 dagen voegt (Nagele). Deze wijze van berekening blijft altijd een onzeker middel en vergissingen van 2 ol 3 weken komen dikwijls voor. Want de conceptie kan tusschen het einde der laatste menstruatie en die hierop volgen zou plaats hebben ; na de conceptie kunnen de menses nog eens of meerdere malen terugkeeren; bovendien de vrouw kan gedurende eene toevallig aanwezige amenorrhoea zwanger worden. Ten opzigte van twee vrouwen, die op denzeltden dag voor 't laatst menstrueerden, kan het gebeuren, dat de eene eenige weken vroeger baart dan de andere; de eene toch werd zwanger onmiddelijk na de menses, de andere eerst kort voordat de andere menses werden gTC'L oogenblik waarin de moeder de bewegingen van liet kind het eerst voelt. Dit gebeurt in de 18—20e week der zwangerschap, zoodat men hierbij nog 20—22 weken tellen moet. Deze wijze van berekening, die alleen in de tweede helft der zwangerschap in aanmerking komt, is zeer onzeker. Immers het oogenblik, waarin de bewegingen van het kind het eerst gevoeld worden is niet in elk geval hetzellde en liet hangt van de meerdere of mindere gevoeligheid en opmerkzaamheid der zwangeren af en tegelijk van de hoeveelheid vruchtwater, ol de kindsbewegingen vroeg of laat worden bespeurd. | 136. Uit het bovenstaande volgt, dat de aangegeven wijzen, waarnaar de duur der zwangerschap wordt berekend, slechts ongeveer de waarheid doen kennen, zoodat vergissingen van 1—5 weken dikwijls genoeg voorkomen. Gevallen, waarin de coitus slechts één enkele maal plaats had, maken hierop uitzondering. Hierbij komt, dat er zoo vele vrouwen zijn, die weinig op zich zelve letten, zoodat bij dezen de genoemde methoden geheel in den steek laten. Op de meest veilige wijze gaat men te werk, als men de waarneembare teekenen der zwangerschap ter hulpe neemt, ofschoon ook de meest geoefende hierbij eene vergissing van 1—2 weken niet kan ontgaan. In geen geval echter verzuime men het onderzoek; hierdoor toch wordt het middel gegeven, waaraan men de waarde der andere hulpmiddelen toetsen kan. Zoowel voor de herkenning van zwangerschap in het algemeen, als voor de berekening van den duur hiervan is het noodig, om de volgorde te kennen die de zwangerschapsteekenen bij het optreden in acht nemen. Hierom ga ik ze opnoemen zoo als ze in de verschillende maanden voorkomen. Eerste maand. Op het gevoel is de baarmoeder weeker; een gevolg van de vermeerderde hoeveelheid bloeds. Ze is gevoeliger en van rigting veranderd, terwijl de as een meer regten stand verkrijgt. De port. vaginalis is minder vast; de lippen van het ostium zijn in lengte onderling gelijk; het ostium zelf is gemakkelijker te bereiken. De vagina en de uitwendige genitalia scheiden meer vocht af. Deze verkeeren in den zelfden toestand als bij de menstruatie. Tweede maand. De baarmoede r , die in omvang is toegenomen, staat iets lager in het bekken; de port. vaginalis wordt dus met minder moeite gevoeld; ze is schijnbaar langer en omdat ze in de as van den bekkenuitgang staat, is ze naar voren gekeerd; de baarmoederlippen zijn eenigzins van elkander verwijderd. De buik doet zich meer gewelfd voor, al kan men van de baarmoeder nog niets voelen. Hij is niet vlakker zoo als men aanneemt, terwijl men gelooft, dat het hypogastrium platter wordt, daar de baarmoeder lager in het bekken komt te staan (en venlre plat, enfant ij a). Dit is louter een praatje; de vrouwen weten dit nietende arts ziet of voelt het evenmin. De algemeene sympathische teekenen der zwangerschap beginnen zich te openbaren; de vrouwen voelen steken dooide borsten. Deze worden grooter, de tepel komt meer uil, terwijl de tepelhof meer donker van kleur wordt. Door deze verschijnselen weten multiparae iu welken toestand zij zijn. Primiparae daarentegen vermoeden het alleen, om dat de menses wegbleven. Derde maand. De fundus uteri staat achter de symphysis; bij percussie van het hypogastrium verkrijgt men nog darmtoon; de band kan niets van de baarmoeder voelen. De vlakke gedaante der baarmoeder is meer in de ronde overgegaan, de port. vaginalis staal iets hooger; de lippen zijn verstreken ; de baarmoedermoud doel zich rond voor. Bij het toucheren kan men den voorwand der baarmoeder voor een groot deel voelen; hierbij meent men met eene anteversio uteri te doen te hebben. De overige verschijnselen in de genitalia en in het algemeen gevoel nemen in aantal toe. Vierde maand. Van onderen af begint de buik zich uil te zetten. Als de buikbekleedselen niet te dik zijn, en de zwangere op den rug ligt met opgetrokken knieën, dan kan men den fundus uteri voelen als een hard rond ligchaam, dat zich eenige vingers breed boven de symphysis verheft. De port. vaginalis is zachter geworden, staat hooger en hel ostium is meer naar achteren en links gekeerd. De borsten^ zijn meer veranderd ; de kleur van den tepelhof is donkerder en de klieren zijn meer ontwikkeld. Vijfde maand. De omvang van den buik neemt toe; de tundus uteri slaat midden tusschen navel en symphysis en wijkt hierbij eenigzins regts al. De port. vaginalis is dikker, staat hooger en nog meer naar achteren gekeerd ; bij multiparae kan de vinger in het ostium dringen; bij primiparae is dit het geval niet. Het gebeurt dikwijls, dat men door het scheedegewelf een "ligchaam voelt, dat vochtgolving doet waarnemen; het weefsel der scheede zelf is losser, slapper; zijne plooijen beginnen te verstrijken. Al in het begin dezer maand hoort men soms het uteriengeruisch; in hel eind er van ook de hartstoonen der vrucht en wel ouder den navel. De moeder voelt de bewegingen van het kind; de arts neemt ze als een zacht tikken waar, zoowel door de buikbekleedselen als door het scheedegewelf. En als men tegelijker tijd van binnen en buiten onderzoekt, kan men het ligchaam van het kind laten ballotleren. Zesde maand, S 137. De buik is meer uitgezet; de fundus uteri is tot aan den navel naar boven gestegen , de navel begint le verstrijken , de omtrek hiervan is meer donker van kleur, terwijl men dit omtrent de Imea alba al vroeger heeft waargenomen. De port. vaginalis slaat hooger en meer naar achteren en links gekeerd; op het gevoel koml ze eenigzins korter voor. Hetgeen men door het stethoscoop waarneemt , wordt duidelijker gehoord. In het einde dezer maand voelt de arts de ligchaamsdeeleu vau het kind en de bewegingen hiervan zeer gemakkelijk. Zevende maand. De fundus uteri staat 2—3 vingers breed boven den navel, terwijl hij meer naar voren en regts gekeerd is; de buik doet zich meer gespannen voor; de navel is meer verstreken en in zijn omtrek donkerder van kleur. De gedaante der baarmoeder wordt als die van een ei; de pisblaas wordl door de baarmoeder boven de symphysis eenigzins in de hoogte getrokken. Nu gaat ook de cervix uteri bijdragen lot vergrooting van de holte der baarmoeder. Hierdoor is de port. vaginalis, die hooger staal en meer naar achteren en links gerigl is, wezenlijk korter geworden. De borsten worden harder en meer gespannen; door de huid heen neemt men de onderhuidsche aderen als blaauwe strepen waar; de huid zeil wordt wordt vroeger uitgedreven en de vrouw blijft zwanger, tot dat hel tweede kind geheel ontwikkeld is. Ook hierover hebben we al gesproken; immers deze gevallen vooral waren oorzaak, dat men eene superfoetatie aannam. VIERDE GEDEELTE. Leefregel, dien de zwangere in acht te nemen heeft. § 145. De zwangerschap is een toestand, die in de pliysiologie t'huis behoort. Eene zwangere evenwel is zoo gevoelig voor invloeden van buiten, haar zenuwen- en vaatstelsel is zoo prikkelbaar, dat weinig beteekenende oorzaken in staat zijn, om dien physiologischen toestand in werkelijke ziekte te doen overgaan. En gaal men verder na, hoe naauw de vrucht met de moeder verbonden is en hoe gemakkelijk deze band verbroken kan worden, dan moeten wij het als onze laak beschouwen, om alle zaken, die op de eene of andere wijze nadeelig kunnen zijn, verre te houden. En we bereiken dit doel het best door de geheele levenswijze le regelen, wat betreft voedsel, beweging, kleeding, bezigheid, en vooral hetgeen mei het psychische leven in betrekking staat. Wel bevat ze waarheid de spreuk »dat eene zwangere zich meest gezond voelt, als zij ook tijdens de zwangerschap niet afwijkt van hare gewone levenswijze, waarbij zij zich vroeger wel bevonden heeft;' — maar, zoo als men weet, de wijze van leven is niet altijd eene verstandige, en onze dames uit de stad zouden zich hierbij slecht bevinden als ze zwanger zijn. De beste raadgevingen helpen, helaas! doorgaans niet en de arls wordt eerst geroepen, als de vrouw werkelijk ziek is. Het volgende vooral heeft eene zwangere in acht te nemen: § 146. Mei het oog op de groote prikkelbaarheid en den schadelijken invloed van alle psychische prikkels, moet eene zwangere vrouw alles vermijden, wat op huren geest een grooten en blijvenden invloed zou kunnen uitoefenen. Hel zien van aandoenlijke gebeurtenissen, hel lezen van opgewonden geschreven boeken, het bezoek van schouwspelen , in het kort, alle dingen, die de verbeelding sterk prikkelen en bezig houden, zijn bepaald nadeelig. Vooral zorge men, dat de zwangere niet in eene droevige stemming geraakt , dat ze geene ziek- noch sterfbedden bijwoont en even min de baring,van anderen, hetgeen zelfs schrik en treurigheid geeft aan haar, die anders met moed hare eigene bevalling te gemoet zien. Verder wordt door tal van voorbeelden bevestigd, hoe schadelijk het voor moeder en kind is, als er gesproken is over moeijelijke verlossingen , miskramen enz. waarover, zooals men weet, juist zwangeren zoo gaarne hooren praten. De kleecling moet eene geschikte zijn, niet naauw, noch drukkende; corsetten moeten tijdens de zwangerschap nooit gedragen worden. Zij verhinderen, dat de buik zich goed uitzet, ze drukken de onderste ribben naar elkander toe, ze persen de baarmoeder naar beneden en geven neiging tot prolapsus uteri en abortus. De borsten kunnen zich niet ontwikkelen, de tepel, die met geweld naar achteren gedrukt wordl, blijft klein (Het was hierom, dat de Romeinsche vrouwen zich van haren gordel ontdeden gedurende de zwangerschap — incincta, enceinte). Een ander geliefkoosd kleedingstuk vindt men in naauwe kousenbanden , die in de zwangerschap bepaald schadelijk zijn, omdat ze de neiging tot oedeem en varices vermeerderen of die zelfs te voorschijn roepen. Daarentegen is het dragen van wijde kousen ,'s zomers van katoen ol linnen, 's winters van wol, zeer doelma ig. Evenzeer verdient hel gebruik aanbeveling van een dunnen band, die matig sterk om den buik aangehaald is, vooral voor die vrouwen, die zeer veel te lijden hebben van anteversio uteri en van uitgezette buikbekleedselen. Deze band moet zoo gedragen worden, dat hij de baarmoeder eenigzins naar boven en tegelijk naar achteren ophoudt. Hiertoe neme men een eenvoudig stuk llanel of linnen, van de noodige breedte, dat men doormiddel van caoutchoucbanden vastmaakt. Nog bijzondere banden te laten maken is eene onnutte en pedante zaak. § 147. Omdat de zwangeren zoo ligt geneigd zijn tot congestie en tot constipatie, moet men hare diëet zorgvuldig voorschrijven. De grootste nadeelen ontstaan dikwijls, als de vrouwen niet behoorlijk zorgen, dat ze alvus en beweging hebben. Vele vrouwen kleven de \alsche meening aan, dat zij als 2 personen eten moeten , omdat ook het kind in de baarmoeder van haar het voedsel verkrijgt, hoewel de ondervinding leert, aan de eene zijde dat de ontwikkeling der vrucht in het geheel niet afhangt van de hoeveelheid voedsel , die de moeder gebruikt, en aan de andere zijde dat te veel spijzen voorde moeder zeer schadelijk zijn. Men kan echter geene regels aangeven, omtrent hetgeen eene zwangere vrouw eten en drinken moet en wat niet. Zij vermijde alles , wat digestiestoornissen veroorzaken en het vaatstelsel te veel opwekken kan; hiertoe moet ze 's avonds niet veel en vooral geen zware kost gebruiken ; liever dikwijls eten en weinig tegelijk en zorgen dat ze dagelijks ontlasting en op behoorlijken tijd urinelozing heeft. Der zwangere moet op het hart gedrukt worden , hoe noodzakelijk het is, dal ze dagelijks in de vrije lucht komt en beweging neemt. Ze is zoo belagchelijk en zoo schadelijk, de gewoonte der dames, om den geheelen dag op de canapé door te brengen of tot aan den middag op bed te blijven liggen. In deze gewoonte wordt iets fatsoenlijks gelegd , en tegelijk meenen bedoelde vrouwen, dat haar dit voorkomt en dat zij volmaakt regt hebben om lui en traag te zijn. Voorden arts de taak, om de vrou wen onder het oog te brengen, hoe schadelijk het is aldus te handelen en hoe hierdoor gebrekkige werkzaamheid der darmen, slapeloosheid en tal van psychische kwalen kunnen ontslaan. Hoe geheel anders gaan de vrouwen op het platte land te werk; totdat de baring begint, doen deze haar gewone zware werk en zijn toch altijd'gezond hierbij. Men moet haar er op wijzen , dal de voordeelen van eene geregelde levenswijze zich ook over haar kind uitstrekken ; immers als dit goed gevoed ter wereld komt, zal hel een sterk en krachtig leven beginnen en minder vatbaar zijn voor de vele stoornissen, waarvoor de kinderen van zwakke en teedere moeders zooveel aanleg hebben. Menige vrouw, bij wie anders geene redenen gelden , zal van levenswijze veranderen , als haar dit eens goed onder het oog wordt gebragt. Niettemin zijn er bewegingen van bijzonderen aard, waarvoor eene vrouw zooveel mogelijk zich wachten moet , b. v. het dragen van zware lasten en het rijden op oneffen hobbelige wegen , bovenal moet men haar hel dansen verbieden , zelfs het bezoeken van een bal is schadelijk. Schadelijk ook zijn gezelschappen, die tot laat in den nacht duren, waarbij men uren lang onzuivere lucht inademt, zoo ligt de maag overlaadt en, wal het meest schadelijk is, den zoo noodigeu slaap mist. | 148. Reinheid is eene hoofdzaak voor zwangeren en het gebruik van laauwwarme baden is over het algemeen niet nadeelig; voor vrouwen , wier genitalia weinig meegeven en wier buikbekleedselen sterk gespannen zijn, hebben deze baden een groot nut. Eene bijzondere zorg echter verdienen de borsten en vooral de tepels, opdat ze op behoorlijken tijd naar den eisch ontwikkeld zijn. Hoe vele kraamvrouwen zijn er niet. die eene min zouden kunnen ontberen, als ze den zoo even uitgesproken regel tijdens de zwangerschap niet in den wind hadden geslagen! Naauw sluitende kledingsstukken mogen niet gedragen worden, zoo als we vroeger al aangegeven hebben, en de borst moet warm gehouden worden. Als het epithelium der tepels dun en week is, dan behandele men de geëxfolicerde plaatsen inet koud water of met eene spiritueuse of adstringerende wassching. Als de tepel klein is en niet genoeg naar builen komt, dan laat men er een houten ring of een tepelhoedje om leggen, waardoor de tepelhof naar achteren gedrukt wordt en de tepel zelf naar voren komt. Langzamerhand wordt de. tepel dan ook langer. En als de tepels zeer diep liggen en weinig ontwikkeld zijn, beproeve men ze te ontwikkelen, door er een derde aan te laten zuigen of door een zuigglas te gebruiken. Hiermede echter zij men voorzigtig wegens den prikkel, dien ook de baarmoeder hierdoor ondervindt, en bovendien omdat hierdoor mastitis kan ontstaan. Ten slotte moeten we nog uitspreken, dat men met het gebruik van geneesmiddelen zeer omzigtig zijn inoet; hierbij geldt bovenal de regel »non nocere;'' niet zoo zeer voor het kind, dat er weinig door lijdt, maar voor de moeder, die men vooral bij krachten houden moei. Zoo veel mogelijk vooral waarschuwe men de zwangeren voor het zoo algemeen geldende misbruik van purgantia en bloedonttrekkiugen zoowel plaatselijk als algemeen aangewend. Bijzonder de laatste zijn het, die op het verloop van het kraambed een hoogst schadelijken invloed uitoefenen. Hieruit besluite men nu niet, dat hel beslaan van zwangerschap een hinderpaal geeft voor het gebruik der opgenoemde geneesmiddelen als die door eene toevallig voorkomende ziekte noodig zijn gemaakt; oneen, we hebben alleen willen zeggen, dat men hierbij voorzigtig te werk moet gaan en altijd in het oog moet houden, hoe gemakkelijk eene miskraam wordt opgewekt, die in geen geval mag worden bevorderd, zoo niet de indicatio vitalis spreekt. § 149. Als de algemeene teekenen der zwangerschap, vooral in dc eerste helft hiervan, lastig worden voor de vrouw, zonder dat deze nog ziek te noemen is, dan is de regeling der levenswijze doorgaans voldoende om het lastige der verschijnselen op te hellen of te verminderen althans. Over de geneesmiddelen, die hierbij in aanmerking kunnen komen, veel te zeggen is overbodig, daar dezelfde middelen gebruikt worden als bij niet zwangere vrouwen en deze in de bijzondere Pathologie en Therapie besproken worden. Onder bedoelde verschijnselen, die de vrouw kwellen, vermeld ik het braken dat vooral 'smorgens voorkomt, constipatie , last bij het urineren, pijn in de lendenen, die van tijd tot tijd zich vertoont, pijn in de zijde, hartklopping, asthma, onmagt, tandpijn en stoornissen in den loop van het bloed door de onderste ledematen. En de middelen hiervoor? Men zoeke ze liever in het regelen der dieet in overeenkomst met het geval, dat men behandelt, in het nemen van beweging, en plaatselijke afleidingen, soms zelfs plaatselijke bloedontlastingen, dan in de hulp, die de apotheek verschaffen kan. Doorgaans echter moeten wij geduld heb- ben en dit der zwangere ook voorhouden; immers, als die verschijnselen alleen afhankelijk zijn van de zwangerschap en als de heftigheid van die verschijnselen bepaald wordt door hel geneele gestel van de vrouw, die men behandelt, dan blijft elk geneesplan zonder gevolg, tot dat de zwangerschap een einde heeft genomen. En in dergelijke gevallen is liet beter, om open hiervoor uit te komen en de zwangere te zeggen dal in die verschijnselen geen gevaar gelegen is, dan met geneesmiddelen lastig te vallen en hierdoor het gestel der vrouw misschien nog slechter te maken. Verschijnselen van meer gewigt, die inderdaad gevaar in zich hebben, zullen in de volgende hoofdafdeeling behandeld worden. TWEEDE AFDEELING. Physiologie der baring en de leefwijze, die deze vordert. | 150, Als aan het einde der zwangerschap de vrucht voldragen cn de baarmoeder geheel ontwikkeld is, dan begint laatstgenoemd orgaan tot zijnen vroegeren toestand terug te keeren. Allereerst neemt men hierbij waar het uitdrijven van het geheele ei uit het ligchaam der moeder, welk proces den naam van baring draagt. Hierna gaat de involutie verder voort, terwijl tegelijk nieuwe bronnen van voedsel geschept worden voor het nieuwe wezen, mei andere woorden: het kraambed neemt een aanvang. Volgens de boven gegeveu omschrijving en zoo als wel van zelf spreekt, is de baring een volmaakt physiologisch proces, dal echter naauw aan het pathologische grenst om dé vele momenten, die hierbij in het spel komen. Als nu de baring verloopt op eene wijze, die in geen opzigt van de norma afwijkt, zoodat noch voor de moeder noch voor het kind iels schadelijks gebeurt, dan noemt men ze eene physiologische, regelmatige, gezonde of normale baring. Getrouw aan den ingeslagen weg zal van deze alleen sprake zijn. Als er echter afwijkingen plaats hebben, zoodat of voor de moeder, of voor hel kind, of voor beiden Iegelijk, gevaar en nadeelen ontstaan, dan is de baring pathologisch , tegennatuurlijk, abnormaal. Deze wordl zeer dikwijls niet meer door de natuur alleen ten einde gebragl, en geeft aanleiding tot de lnilp der kunst, die in de plaats van de natuur treedt. Verlossingen van deze soort worden ook wel kunstmatige of zware genoemd. Ook deze kunnen in vele gevallen wel gelukkig verloopen voor moeder en kind, maar deze verkeeren dan in veel grooter gevaar dan bij de natuurlijke. § 151. De verdeeling in physiologische en pathologische baring is de meest eenvoudige, en elk mogelijk geval kan lot eene van deze afdeelingen worden gebragt. Naar het tijdstip waarop de baring plaats heeft, zou men ook van eene tijdige—partus maturus—van eene vroegtijdige — p.immaturus, praematurus — en eene overtijdige — p. serotinus — kunnen spreken; insgelijks naar het aantal van de kinderen, die ter wereld komen, van eene eenvoudige en meervoudige baring. — Deze wijzen van verdeeling echter hebben geene practische waarde en vloeijen uit den aard der zaak zelve voort. § ló^. Drie tactoren zijn noodig tot uitdrijving der vrucht uit de baarmoeder : 1. De kracht, die uitdrijft, "2. de vrucht als het voorwerp , dat uitgedreven wordt, en de weg, dien de vrucht te doorloopen heeft of het kanaal, waarlangs ze gedreven wordt. De krachten, die uitdrijven, zijn grootendeels liet eigendom der baarmoeder en bestaan in de zamentrekkingen hiervan; beide laatstgenoemde factoren vormen den we rstand, welken die krachten bestrijden en overwinnen moeten. Tot dezen weerstand draagt ook de vrucht bij , door grootte, gedaante, ligging en houding en door de wijze, waarop ze met de moeder verbonden is; hetzelfde doen ook de genitalia, door hunnen vorm en den graad van wijdte en rekbaarheid. Voor het normale verloop der baring is het noodzakelijk, dat de kracht, die bestemd is tot hel uitdrijven der vrucht, evenredig is met het geval, dat zich voordoet ; en in overeenkomst met de kracht moet ook de weerstand zijn. Hieruit volgt, dat voor eene normale baring vereischt worden de volgende voorwaarden : 1. Van de zijde der moeder: a. een goed gevormd bekken; een te wijd bekken maakt de baring abnormaal, doordien de weerstand vermindert ; een te naauw bekken, doordien de weerstand vermeerdert, b. Eene toereikende kracht der baarmoeder, die noch te sterk noch te zwak is. c. Eene behoorlijke ligging van de zachte deelen waarlangs het kind gaat bij de baring; bovendien moeten deze deelen rekbaar zijn , zoodat ze niet inscheuren als ze uitgerekt worden, d. Hel bezil eerier goede gezondheid; in dit geval toch kan de moeder de kracht der baarmoeder ondersteunen , zonder dal deze nadeelig voor haar werkt. 2. Van de zijde der vrucht: a. Hel kind moet zich in de baarmoeder bevinden ; b. Zijne grootte en zijne gedaante moeten regelmatig zijn, vooral geldt dit van hel hoofd ; en c. Zijne ligging en houding zoodanige, dat de uitdrijving en hel gaan door de genitalia zonder bezwaar plaats hebben. % 155 De kracht, die uitdrijft, bestaat bijna alleen in de zamentrekkingen der baarmoeder; boven is dit reeds opgegeven. Het gevoelen der ouden, als of het kind zich zelf baren , met andere woorden, alsof het de eivliezen doorbreken en een weg naar buiten zich banen zou, behoort tot de historie. Maar, terwijl de zamentrekkingen der baarmoeder hel kind eigenlijk geboren doen worden, rijst de vraag als van zelf op, welke oorzaken doen deze zamentrekkingen ontslaan, of anders, wélke is de naaste oorzaak der baring ? Daar hierbij alleen sprake is van de natuurlijke baring, zooals die bij het einde der zwangerschap voorkomt, is hel natuurlijk, dat alle prikkels, die van buiten inwerken en de baarmoeder vroeger tot contractie brengen, bij het behandelen dezer vraag niet in aanmerking komen. De oorzaken van de weeën zoekt men voornamelijk in het volgende: 1. in den sterken graad van rekking der baarmoeder, waardoor de spiervezelen eindelijk reageren en tol contractie worden opgewekt (Mauriceau, Calza, Scanzoni. Veit); 2. in de ontwikkeling van de zenuwen der baarmoeder, die op het laatst der zwangerschap van zelf beginnen te werken (Litzmann); 5. in het feit, dal, als de zwangerschap haar einde heeft bereikt, het kind als een vreemd ligchaam zich tegenover de baarmoeder verhoudt, terwijl de verbinding der eivliezen met de baarmoeder verbroken wordt; tegelijk vallen de vliezen af en de decidua ondergaat de vetmelamorphose (Jörg, Nagele d. O., Simpson ; 4. in de ontsluiting van het ostium, die langzaam plaats heeft (Kilian) en in den prikkel, dien het voorliggend kindsdeel op den hals der baarmoeder uitoefent; tevens worden de spiervezelen der baarmoeder, die kringsvvijze verloopen door de lengtevezelen gerekt (Power, Dubois); 5. in de congestie, door de menses opgewekt. § 154. Tegen elke dezer hypothesen zijn tal van bedenkingen in het midden te brengen; vooral is dit het geval omtrent de meening, alsof de hals der baarmoeder op het laatst der zwangerschap geprikkeld wordt en hierdoor weeën ontstaan. Het zelfde geldt van de vergelijking der onderlinge verhouding van baarmoeder en vrucht met die van twee vreemde ligchamen. Wat mij betreft, ik geloof, dat men aan de congestie van bloed eene groote rol toekennen moet. Door den hoogen graad van ontwikkeling, dien de baarmoeder op het laatst der zwangerschap bereikt, is het mogelijk, dat de baarmoeder zich krachtig zamentrekke. In den zelfden tijd is ook de vrucht geheel ontwikkeld. Met deze ontwikkeling nu begint noodwendig het herstel van den vorigen toestand; zooals men weet, dat de vrucht, die niet uitgedreven worden kan, niet verder zich ontwikkelt en te gronde gaat. Allereerst neemt men de zamentrekkingen der baarmoeder waar, die niet plotseling in alle kracht zich vertoonen, maar reeds in de laatste weken der zwangerschap van tijd tot tijd in ligten graad te bespeuren zijn, totdat ze eindelijk in ware weeën overgaan. Als aanleiding voor die zamentrekkingen beschouw ik de veranderde circulatie in de baarmoeder, terwijl het niet uitgemaakt is, of deze in anaemie of in hyperaemie bestaat. Dat verandering in de circulatie altijd zamentrekking der baarmoeder opwekt, heb ik op voldoende wijze aangetoond in »Henk und Pfeufjfer, Zeitschr. für rat. Medicin. 111 Folge, Dd. 2, Heft 1." Ten opzigte van de zwangere baarmoeder ga ik verder, en ik meen, dat het hyperaemie of congestie is, waarin de bedoelde verandering in de circulatie bestaat. Hierdoor schaar ik mij aan de zijde van hen, die in de menses de aanleiding zoeken voor de zamentrekkingen der baarmoeder. y) e' 'sliet niet bewezen, dat op bepaalden tijd het ei tijdens de zwangerschap blijft rijp worden — er is zells veel, dat hier tegen pleit — maar niets verbiedt, om te gelooven , dat, als het kind geheel voldragen is, hel eigenaardige der geslachtsfunctie weer sterker zich openbaart in de eijerstokken en dat de gevolgen der menses zich gevoelen laten. Hierbij lette men op hetgeen de ondervinding leert n.l.: dat ook tijdens den geheelen duur der zwangerschap eene, hoewel zwakke, congestie schijnt voor te komen, die op bepaalden tijd terugkeert en die zoo gemakkelijk abortus opwekt, als zij sterker wordt. Men weet, dat abortus meestal voorkomt in de dagen, waarin de vrouw, als ze niet zwanger was, de menses zou hebben, en ook, dat de baring doorgaans begint, als 10 maanmaanden verstreken zijn na het ophouden der menses. , Maar hoe men ook denken moge omtrent de congestie, van de menses alliankelijk, als oorzaak van het begin der baring, zooveel staat bij mij vast, dat de circulatie eene hoofdrol speelt bij het opwekken van contractie der gladde spiervezelen. Hierin bezitten wij een rigtsnoer bij het opsporen der oorzaken van de weeën , een rigtsnoer, waaraan wij ons vasthouden moeten bij gebrek aan andere feiten , door proef- en waarneming vastgesteld; althans, zoo we het behandelen van bedoeld vraagstuk met willen opgeven en ons tevreden stellen met de uitspraak van Avice nna »dat de baring op den bepaalden tijd door de genade Gods begint." Ter naauwernood behoeven wij er aan te herinneren, dat er, behalve de veranderde circulatie in de baarmoeder, nog vele uitwendige prikkels zijn, die de baarmoeder in beweging brengen kunnen. Hier echter is alleen van de zuiver physiologische baring sprake, die door de ontwikkeling der zwangerschap zelve wordt opgewekt. EERSTE GEDEELTE. De krachten, die tot uitdrijving van het kind zijn bestemd. § 15a. Tot de krachten, die uitdrijven, brengen wij dezamentrekkingen der baarmoeder en der scheede en de buikpers. I. De zamentrekkingen der baarmoeder, de weeën. De baarmoeder vormt eene holle spier, die uit gladde vezelen is zamen gesteld, op gelijke wijze werkt als alle andere organische spieren en aan de wetten van beweging hiervan onderworpen is. De zamentrekkingen der baarmoeder zijn dus onwillekeurig; ze kunnen door den wil niet worden opgewekt, noch gestuit als ze eenmaal voorhanden zijn. Hiermede wil ik niet zeggen, dat de baarmoeder is builen den invloed van hersenen en ruggemerg, o neen, men kent het verband tusschen de psyche en de weeën zeer goed en merkt dit zeer dikwijls tijdens de ha'ring op. Dit verband echter wordt langs middelijken weg geboren en wordt verklaard door den anatomischen zamenhang van hersenen, ruggemerg en baarmoeder. De contractie nu is peristaltisch, zooals bij alle gladde spiervezelen en te gelijk rhythmisch; dit wil zeggen, de contractie is niet blijvend, maar men vindt ruimten van rust tusschen elke afzonderlijke zamentrekking. Hierin is de baarmoeder slap, terwijl de pijn nalaat. De duur dezer tusschenruimten is verschillend. Als oorzaak (Ier pausen mag men veilig de uitputting der prikkelbaarheid aannemen; bij het begin der baring duren ze vrij lang, later, als de prikkels, die op het orgaan inwerken (de innige wijze, waarop de baarmoeder met het kindsdeel in aanraking komt, de vermeerderde weerstand) sterker worden , is de duur korter. Ook bij elke afzonderlijke zamentrekking is zekere rhythmus op te merken , daar ze dadelijk niet in volle kracht optreedt, maar onmerkbaar begint en langzamerhand in sterkte toeneemt. Als de wee den hoogsten graad van sterkte heeft bereikt, dan blijft ze hierop eenigen tijd staan, om op dezelfde langzame wijze weer af ie nemen en te verdwijnen; deze afzonderlijke onderdeden van elke wee heeft men het stadium incremenli, sl. (ternes, st. decrementi genoemd. § lo6. De sterkte der weeën staal in regte rede tot den duur der contractie en tot {le ontwikkeling van de spiervezelen der baarmoeder, waarvan de contractie afhankelijk is. De ligchaamsgesteldheid der zwangeren heeft dus hierop weinig invloed. Sterk noemt men de weeën gewoonlijk , als hel stadium acmes ten opzigte der beide andere tijdperken zeer lang duurt . als de contractie over 't geheel lang aanhoudt en als de pausen kort zijn. Zulke weeën zijn vooral door de sterkte van den weèrsland bepaald en komen dus bijna nooit in het begin der baring voor. § 137. De pijn verzelt getrouw elke waarneembare zamentrekking der baarmoeder, waarom deze ook den naam van »wee draagt. De pijn heeft meestal hare zitplaats in de heiligbeens- en lendenstreek en strekt zich van daar over den buik naar de symphysis in de beenen uit. Bij het begin der baring bestaat ze meer in een drang van onbepaalden aard, in een gevoel van wee zijn; later grijpt ze ook bet geheele organisme aan. De pijn wordt vooral veroorzaakt door den druk, dien de zenuwen der baarmoeder door de zamentrekking der spiervezelen onder- vinden; hierom ook houdt ze met de sterkte der contractie gelijken tred. Later voegen zich hierbij de uilzetting en rekking van het ostium met de verwijding der vagina en als de uitwendige genitalia, die van het cerebrospinale stelsel hunne zenuwen ontvangen, den doorgang aan het kind verleenen, dan is de pijn het hevigst door de sterke uitzetting van genoemde deelen. De pijnen, die de vrouw in de beenen en in de heiligbeensslreek voelt, zijn gedeeltelijk afhankelijk van den druk, dien het kindsdeel op de zenuwen der bekkenholle uitoefent, gedeeltelijk zeker ook van irradiatie der baarmoederzenuwen op het sacrale gedeelte van het ruggemerg. Overigens zij opgemerkt, dat de barende in hevigen graad aangetast woi'dt door de pijn ; dal de pols in aantal slagen toeneemt en een algemeen zweet uitbreekt; dikwijls komt braken voor, bij vele vrouwen zelfs voorbijgaande bewusteloosheid. § 158. Ten opzigte van de wijze van optreden der weeën heeft men er veel over getwist, of de contractie dadelijk in de geheele baarmoeder aanwezig is, dan wel of ze op een bepaald punt begint, en zoo het laatste waar is, of dit begin aan het ostium of aan den fundus uteri plaats heeft. Dat de contractie niet op hetzelfde oogenblik over het geheele orgaan zich verspreidt, kan men reeds opmaken uit het feil, dat die contractie eene peristaltische is. Volgens mijne waarnemingen (z. mijne straks reeds aangehaalde verhandeling >»über die Bewegung des Uterus") is het met deze zaak aldus gesteld: bij het begin der contractie wordl de baarmoeder door de ligamenta rotunda en door de spiervezelen der ligamenta lata vast tegen het bekken gedrukt; hierdoor komt de baarmoeder verder van de wervelkolom te staan en wordt tegelijk ontheven van den druk, dien de wervelkolom tegen haren achtersten wand uitoefent. Terwijl nu de lengteas der baarmoeder evenwijdig loopt met die van den bekkeningang of bijna gelijk hieraan wordt, wordt de baarmoeder tegen den voorsten buikwand gedrongen , die hierdoor iets wordt opgeligt. Dit wordt het erigeren'' van den buikwand genoemd. Hierna trekt zich eerst de fundus om het ei zamen en tracht dit naar beneden te drukken; de contractie gaat nu ringvormig naar beneden tot aan het ostium en als ze hier aangekomen is, heeft reeds eene andere aan den fundus een begin genomen. Zoo gaat hel verder; de eene zamentrekking volgt op de andere, zoodal de baarmoeder over de geheele oppervlakte in contractie verkeert, als de wee in vollen gang is. § 159. Langs dezen weg zijn ook de uitwerkselen der weeën te verklaren. Vooreerst moet de gedaante der baarmoeder eene andere worden door de contractie; de lengtedoorsnede wordt korter, omdat de holte tracht zich te verkleinen en haren inhoud uit te drijven. Daarentegen wordt de doorsnede naar achteren schijnbaar grooter, omdat de vooruitspringende wervelkolom ophoudt druk uit te oefenen op den achterwand, liet gevolg hiervan is, dat de baarmoeder zich meer als een rond ligchaam voordoet. Daarbij worden de vaten in de wanden der baarmoeder gedrukt, waardoor gedurende de weeën het uteriengeruisch niet tehooren, en na de weeën de hartslag van het kind altijd veranderd, doorgaans sneller geworden is De rigting van de zamentrekking, d. i. de as, waarin de werking hiervan valt, moet noodwendig naar hel ostium gekeerd zijn; de baarmoeder, immers, is vast aan het bekken gehecht, en heeft dus hier haar steunpunt, waardoor de kracht alleen hierop werken kan. Naar den bekkeuingang en wel naar het ostium wordt het ei gedreven door de slerke contractien van den fundus, die het ei trachten uit te drijven; dit geschiedt vooral door de zamentrekking van de dwarse vezelen, die in de gecontraheerde lengtevezelen een steunpunt vinden, nadat de werking van laatstgenoemden de lengte van de holte der baarmoeder hebben verkleind. Voor dat het ei echter kan worden uitgestooten, moet het ostium geheel open zijn. § 1 GO. Als bij liet begin der baring de hals der baarmoeder nog niet geheel verdwenen is, dan geschiedt dit nu gedeeltelijk door de zwakke zamentrekking van de vezelen, die in de lengte der baarmoeder verloopen, gedeeltelijk door het ei, dat als eene wig voortdringt. Dan begint, terwijl de uit- en inwendige baarmoedermond, in elkander overgegaan zijn, de opening van liel ostium. De opening hiervan komt gedeeltelijk tot stand door den druk van hel ei, dat als eene wig vooruit dringt, gedeeltelijk echter door het overwigt, dat de spiervezelen , die overlangs en schuins van den fundus en het corpus uteri naar hel ostium loopen, over de kringswijze verloopende verkrijgen; hierdoor worden de randen van het ostium uit elkander getrokken en tegelijk over de punt van het ei, dat vooruildringt. Dat dit laatste wezenlijk gebeurt mag men opmaken uit hel feit, dal het ostium ook in die gevallen geopend wordt, waarin de holte der baarmoeder geen ei bevat, zooals bij gravid. extrauier., uier. duplex. Dat het ostium overigens geene lijdelijke rol vervult terwijl bet uitgezet wordl, althans in de meeste gevallen niet, kan men opmaken uit de zamentrekkingen, die men bij het begin der baring duidelijk voelt. Als deze uitzetting evenwel zekeren graad heeft bereikt, dan zijn de dwars loopende spiervezelen verscheurd en verlamd en men bemerkt niets meer van eenige zamentrekking. Hoe meer het der wanden van de baarmoeder gelukt om het ostium langs het voorliggend kindsdeel terug te trekken, des te dikker wordt haar weefsel en des te ineer trekken zich de vezelen zamen, die in de lengte verloopen; als'eene wig wordt het ei in het ostium gedreven en de kringsgewijs verloopende vezelen, die hoe langer zoo meer verlammen, kunnen in het geheel geen weerstand meer bieden, zoodat de rand van hel ost. ut. langzamerhand kleiner wordt en eindelijk, zoo als men zegt, verstreken is. Hierbij vormen scheede en baarmoeder slechts écne holle zonder bepaalde grenzen. § 161. Nu kunnen de weeën onmiddelijk op het kind inwerken. Allereerst ziet men, dat het gedeelte der eivliezen, dal in en buiten het ostium ligt, terwijl het van geene zijde beschut wordt, berst; het vruchtwater vloeit weg; de baarmoeder trekt zich vaster om hel kind zamen en drijft het onder bepaalde draaijingen buiten bet bekken. Terwijl dit plaats heeft of spoedig hierna worden ook de eivliezen en de moederkoek door de weeën losgemaakt van den wand der baarmoeder. Dit geschiedt omdat de moederkoek bij de ween verplaatst moet worden en bedoelde deelen van het ei hierbij niet kunnen volgen. Weei n, die later optreden, drijven dan de zoogenoemde nageboorte uit en sluiten het lumen der vaten, die bij het laatst beschreven proces verscheurd zijn. Hiertoe werken vooral de zamenlrekbare vezelcellen mede, die aan de binnenvlakte der baarmoeder onder de decidua liggen (Eeker) en waarover wij vroeger al gesproken hebben. § 162. Valsche weeën is de naam van die pijnen in den onderbuik van barenden, die in den aard van pijn op de ware weeën gelijken en die door onopmerkzame vrouwen als zoodanig worden aangezien. Deze naam echter is even onverstandig, als zoovele», die de verloskundige nomenclatuur oplevert. In overeenkomst met liet gesprokene kan men de volgende eigenschappen stellen van goede, werkzame weeen. 1. De weeën doen de baarmoeder hard worden, hetgeen men voelt, als men de hand op den buik legt; zij zijn vergezeld van pijn, die van hel kruis naar den navel, de schaambeenderen en de bovenbeenen uitstraalt. "2. Elke wee bereikt langzamerhand haren hoogsten graad, behoudt dezen eenigen tijd om dan even langzaam minder te worden en geheel te verdwijnen. Men kan dus bij elke wee drie tijdperken onderscheiden. Na elke wee volgt een tijdperk van rust, waarna de contractie op de beschreven wijze van voor af aan begint. 5 Het geheel van alle verschijnselen, dat men baring noemt, wordt opgevat als een gevolg der weeen. 4. De weeën kunnen door geen middel worden onderdrukt, noch van de zijde der barenden noch van die eener derde persoon; de chloroformnarkose kan ze slechts tijdelijk opheffen, alleen dan, wanneer ze zeer sterk toegepast is. II. De zamentrekkingen der scheede. § 163. Ook de scheede kan zich zamentrekken. De gladde spiervezelen, die men in de scheede aantreft en die tijdens de zwangerschap tamelijk sterk ontwikkeld zijn , maken dit natuurlijk; door de ondervinding wordt het bevestigd. Vooral is deze zamentrekking duidelijk bij het uitdrijven van de placenta en van hel hoofd, dat het laatst koint, bij het aanlegden van de lepels eener tang, enz. enz. Ook in de scheede moet de beweging der spieren eene peristaltische zijn. Hetgeen men hieromtrent bij dieren heeft waargenomen, is in overeenstemming met deze hypothese; immers als een dier bevalt of als zijne scheede geprikkeld wordt, neemt men rhythmische zamentrekking waar, die van boven naar beneden zich uitstrekt. Volgens mijne meening evenwel mag men niet aannemen, dal de scheede iets bijdraagt tot het uitdrijven van het kind, daar ze hierbij te veel uitgezet is en hare spiervezelen veel te zwak ontwikkeld zijn. Zelfs geloof ik, dat ze lijdelijk tegenstand biedt aan het kind, dat geboren wordt en op deze wijze de moeijelijkheden der baring vermeerdert. III. De werkzaamheid der buikspieren. § 164. De werking dezer spieren berust op eene vereeniging van ademhalingsbewegingen. De barende bevestigt den romp, doordien ze met de voeten steunt tegen het een of ander geschikt voorwerp, dat onder baar bereik is, en doordien ze den arm stijf vastzet. Nu haalt ze diep adem, sluit de glottis en drukt het middelrif naar beneden; terwijl ze hierop de buikspieren doet zamentrekken, verkleint zij bet lumen der buikholte en perst, omdat het middelrif vaststaat, de ingewanden naar beneden. Aan dit proces geeft men den naam van buikpers, ook wel medepersen. Verwerken der weeën. Het geschiedt of willekeurig en kan dan, omdal de baarmoeder dikwijls tegen de buikwanden gewreven wordt, de kracht der weeën vermeerderen of maken dat deze zich vroeger ver'toonen; of onw iilekeurig, in welk geval men het beschouwen moet als eene reine reflexiebeweging, die in de laatste tijdperkeu der baring zich ver- toont. Al is omstreeks dezen tijd de hulp der buikpers niet gebiedend noodzakelijk , zoo kan men toch aannemen, dat ze bijdraagt 0111 de baring ten einde te brengen, omdat door haar de baarmoeder en gelijk hiermede het kind naar beneden geperst wordt. Opmerking verdient nog, dat de buikpers niets uitwerkt, zoolang als het osiium niet geheel geopend is en het kind in het bekken nog niet vaststaat. En een groot deel van haar nul gaat te loor , omdat ze zich uitstrekt ook over andere onderbuiksorganen, waarlangs de druk zich slecht voortplant. Daarentegen heeft men door de buikpers nog dit voordeel , dat ze als steunpunt dient voor het bovenste gedeelte der baarmoeder, als deze haren inhoud legen het bekken perst. TWEEDE GEDEELTE. Het verloop der baring in het algemeen. § 165. In de beschrijving van de wijze, waarop de weerstand , dien het ei, het bekken en de weeke deelen bieden, door bepaalde krachten langzamerhand overwonnen wordt, met andere woorden , in de beschrijving der volgorde, waarin de verschijnselen hierbij optreden, hebben wij de beschrijving van het verloop eener baring. Hierbij merken wij twee hoofdklassen van verschijnselen op: 1. zuiver mechanische, afkomstig van het kind dat door de genitalia gaat, en 2. zoogenaamde dynamische , d. i. de plaatselijke en algemeene toestanden, die zich in hel organisme der moeder en in de genitalia voordoen, waaronder ook de verschijnselen begrepen zijn van de krachten, die uitdrijven. In hel volgende hoofdstuk zullen we afzonderlijk nagaan, hoe de verschijnselen op elkander volgen , die het mechanismus der baring vormen of wal hetzelfde is de wijze, waarop bet kind door het bekken en de uitwendige genitalia gaal. Tot begrip van het volgende is het hier voldoende om het mechanismus slechts in algemeene Ireklcen aan te geven. Hierbij nu worden altijd de volgende wetten in acht genomen: 1. Daar men het mechanismus kan opvatten als een gevolg der kracht van de bekkenwanden en van de weeke deelen, die op het kind inwerkt, zoo is het natuurlijk, dat alleen die deelen bepaalde bewegingen kunnen maken, die met de wanden van het bekken in aanraking komen, dus alleen de deelen, die zekeren omvang hebben en niet de ledemaleti. 2. De vrucht plaatst zich op den ingang des bekkens in de rigting van de as hiervan, omdat de rigting der assen van baarmoeder en bekken dezelfde is. Door de helling van het bekken moet het kindsdeel aan den voorwand van het bekken dieper staan dan aan den achterwand, waartoe ook het promontorium het zijne bijdraagt. En in elk gedeelte van het bekken, waarlangs het kind gaat, blijft deze verhouding dezelfde. Hierom is het de voorste helft van het kind vooral, waarop de druk der bekkenwanden zich uit. Alleen bij het gaan van het voorliggend deel door de uitwendige genitalia komt de achterste helft van het kind dieper te staan, omdat nu de voorste helft door de schaanibeenderen teruggehouden wordt en de rigting van de bekkenas met de verlengde hiervan op bedoelde plaats eene andere wordt. 3. Bij het gaan door het bekken trachten de grootste afmetingen van het kind zich te plaatsen in de grootste afmetingen van het bekken. Het luofd staat dus in de dwarse afmeting of tusschen deze en de schuinsche van den bekkeningang , in de schuinsche van de bekkenholte eu in de regie van den uitgang. Het beschrijft dus eene kromme lijn, terwijl de romp hierbij om zijne lengte-as draait en wel doorgaans zóó, dat de rus naar voren komt te slaan. A. Elk deel van het kind, dat zekeren omvang heelï, wordt zoo voorwaarts gedreven dat de middellijn er van den loop der bekken-as volgt. Op zijnen weg draait hel dus om eene afmeting , die mei de dwarse afmetingen van het -bekken overeenkomt eu van Iner, dat de helft van het kind, die naar voren ligt, aan den schaambeensboog een steunpunt vindt waar tegen zij vast staat. $ 16(3. De dynamische verschijnselen der baring zijn niet op elk tijdstip hiervan dezelfde en voor een beter overzigt is het dus noodzakelijk, om ze 111 hunne volgorde na le gaan en zekere afdeelingen aan te nemen. Deze noeml men tijdperken der baring. Doorgaans onderscheidt men vijf tijdperken; het eerste begint met liet begin der baring en eindigt, als het ostium duidelijk open is en de eivliezen bij elke wee gespannen zijn en vooruit dringen; het tweede neemt een einde, als het ostiuin geheel open en de vochtblaas gebarsten is; het derde is voorbij, als het voorliggend kindsdeel in de uitwendige genitalia te zien is; hel vierde, als hel kind geboren is, terwijl in het vijfde de nageboorte uitgedreven wordl. Deze \eideeling in deze tijdperken, die men wel dikwijls in de natuur waarnemen kan, sluit veel willekeur in zich. De verschijnselen toch volgen heel dikwijls zeer snel op elkander en het eene tijdperk gaat dan in het andere over, zonder bepaalde grens in acht te nemen. Hierom is hel wijzer, slechts 5 tijdperken te onderscheiden, die in elk geval, dat voorkomt, te herkennen zijn, omdat elk voor zich bepaalde kenleekenen draagt en allen door bepaalde grenzen onderling gescheiden zijn. Hel eerste tijdperk der baring is dan bepaald voor het openen van de weeke geslachlsdeelen en voor het gereed maken hiervan voor liet doorgaan van het kind • als hel ostium geheel open is, is dit tijdperk gesloten, dal den naam draagt van tijdperk van voorbereiding ol wat beter is van opening. Hierop volgt het gaan van het voorliggend kindsdeel door hel bekken en door de uitwendige genitalia en daarna de uitdrijving van het overige ligchaam dit is hel tijdperk van uitdrijving. Hierna worden de aanhangsels van het kind, de zoogenoemde nageboorte, geheel losgemaakt en uitgedreven tijdperk der nageboorte. Volgens deze wijze van indeeling zullen de verschijnselen der barine worden opgenoemd. 0 1. Tijdperk van opening. § 167. Verscheidene dagen reeds, voordat de weeèn zich werkelijk verioonen, doen zich verschijnselen voor, vooral bij prinhparae, die de komst der naderende baring vermelden — voorboden der baring. — De zwangere wordt onrustig; ze voelt zekeren angsl, en een onaangenaam trekken in de streek der lendenen en schaambeendereu; hel gaan valt haar moeijehjker en dikwijls komt het voor, dat ze braken moet. Ze moet dikwijls wateren, helgeen men toeschrijven kan deels aan den verhoogden toevoer van bloed naar de bekkenorgauen, deels aan den lagen stand der baarmoeder en aan het voorliggend kindsdeel, dat op of in den bekkenmgang vaststaat. Verder neemt men zwakke zamentrekkingen der baarmoeder waar, die spoedig voorbijgaan en nog maar zelden zich vertoonen- 7 hierdoor verstrijkt het ostium geheel, bij primiparae zelfs wordt het een weinig geopend. (Trava.il insensiblè). Deze voorboden duren kort of lang, totdat eindelijk weeën duidelijk zich voprdoen — de dolores praesagientes, de voorspellende weeën. Deze zijn nog altijd pijnen, die spoedk voorbijgaan en door de vrouw worden waargenomen als een lastig gevoel dat van den stuit naar de schaamstreek trekt (roepers, knepen, les mouches). Wen voelt de baarmoeder hierdoor iets harder worden, terwijl de buikbekleedselen naar voren worden gedrongen. De scheede is losser en weeker; zij scheidt veel taaijen, witten slijm af. Hierop volgen weldra krachtiger weeën, sneller op elkander, die maken, dat het ostium zich merkbaar opent — dolores praeparantes, de voorbereidende weeën (hel tweede tijdperk, als men vijf tijdperken aanneemt). — Bij elke wee bespeurt men zekere onrust, van steunen vergezeld; het aangezigt der vrouw wordt rood, de pols is snel; de dorst is hevig, zelfs nausea en braken komen niet zelden voor. Als men gedurende eene wee onderzoekt, voelt men dal het ostium min of meer gespannen is en dat de eivliezen met het vruchtwater, de zoogenoemde blaas in het ostium gedreven wordt; nu zijn de vliezen gespannen, terwijl ze in den weeënvrijen tijd weer slap worden, de blaas stelt ziek. Het ostium, dat door elke wee wijder gemaakt wordt, wordt bij hel ophouden hiervan weder slap. Als de blaas gespannen is, kan men het voorliggend kindsdeel niet voelen ; is de blaas echter slap , dan voelt men hoe het deel door den vinger, die onderzoekt, in de hoogte of ter zijde wordt gedrukt. De afscheiding der scheede is aanmerkelijk groot; de afgescheiden slijm is met strepen bloed gemengd, hetgeen men eigenaardig uitdrukt door »de vrouw teekent." Dit bloed dat den vinger, die onderzoekt, rood kleurt, is afkomstig van verscheurde dwarsvezelen van het ostium en van kleine scheuren in de randen hiervan, terwijl het gedeeltelijk geleverd wordt door scheiding in zamenhang van de vaten, die het onderste baarmoedersegment met de eivliezen vereenigden. Als de opening van het ostium den omvang van een 2 thaler- of nog grooter muntstuk heeft bereikt, dan wordt de vochtblaas voor een groot deel door die opening gedreven en blijft dan gespannen ook in den weeën vrijen tijd, omdat de baarmoederholle door de contracties kleiner geworden is Men zegt nu, dat de blaas op liet punt van springen staat. En ten gevolge van eene krachtige wee of de eene of andere onstuimige beweging, die de vrouw maakt, bersl de blaas, waarna het zoogenoemde eerste water afvloeit. Het andere gedeelte van het vruchtwater echter wordt nog teruggehouden door het onderste baarmoedersegment, dat vast legen het voorliggend kindsdeel ligt. Als de blaas gesprongen is, wordt het ostium nog wijder, omdat het kind nu direct hiermede in aanraking komt ; de randen van het ostium, evenwel, kan men nog heel goed voelen, vooral is dit met den voorsten rand het geval. Hiermede is het tijdperk van opening geëindigd. II. Tijdperk van uitdrijving. § 168. Na korteren of langeren tijd, waarin de baarmoeder zich vaster zamentrekt om het kind en het voorliggend deel in het bekken eene vaste plaats geeft, beginnen nieuwe weeën, de eigenlijke baringsweeen, drijfweeën , dolores ad portam. Deze zijn veel krachtiger dan de vorige en volgen sneller op elkander; de hand voelt door de buikbekleedselen henen de steenharde baarmoeder, terwijl het stadium der acme zeer lang is. De vrouw is zeer opgewonden; haar geheele ligchaam is met zweet bedekt , de buik is bij druk zeer gevoelig, somwijlen zelfs ligt de vrouw te ijlen en heelt ze hallucinaties. Het voorliggend kindsdeel, gewoonlijk het hoofd, dringt door het ostium, dat wijd geopend is; hier langs zoekt het uil te gaan; en als het ostium het hoofd in zijne grootste afmeting omvat, dan zegt men, het hoofd staat in de krooning. Hierbij wordt de schedel zamengedrukt, waardoor plooijen in zijne bekleedselen ontstaan, waarin serum en zelfs bloed wordt uitgezweet, als de druk wat lanii duurt. In dit geval heelt men liet dusgenoemde hoofdgezwel, voorhoofd, capul succedaneiuti. Als het hoofd door het ostium en in de scheede gekomen is, dan worden de weeën altijd sterker, dan grijpt de vrouw alles krampachtig aan, wat onder haar bereik komt, dan zoekt zij een steunpunt voor hare voeten, dan haalt zij diep adem, sluit de glottis, trekt de buikspieren zamen en tracht de baarmoeder met haren inhoud naar beneden te persen (buikpers), zij verwerkt de weeën. Nu wordt het hoofd tot aan den ingang der scheede gedreven, waarin het bij elke wee zigtbaar wordt. Dit noemt men het insnijden van het hoofd of liet hoofd is in exitu (Begin van het 4e tijdperk). § 109. Door den druk van het hoofd wordt hel perinaeum bij elke wee kogelvormig gewelfd en zoo als men zegt, naar beneden gedrukt. De schaamlippen wijken hierbij min of meer van een, maar liggen weêr aan elkander, als de wee voorbij is gegaan, omdat nu het hoofd terug gaat en eenig vruchtwater laat alvloeijen. Maar op nieuw en nu sterker dan vroeger dringt het hoofd naar voren, zoodat het perinaeum den hoogsten graad van rekking bereikt. Tegelijk wordt de achterste commissuur der groote schaamlippen bijna doorschijnend dun, de kleine lippen verdwijnen, de anus wordt naar voren getrokken en staat open, terwijl de voorwand van hel rectum een weinig zigtbaar wordt. De vrouw lijdt hevige pijn door den druk op de uitwendige genitalia, op het rectum en op liet perinaeum, waartoe ook de contractien der baarmoeder het hare bijdragen; deze zijn nu in hevigheid en in aantal het meest ontwikkeld, wordendoor de geheele kracht der buikpers vergezeld en grijpen het gestel sterk aan — dolores conquassantes, schuddend>e weeën. — Door de herhaalde spanning en rekking, waaraan de uitwendige genitalia herhaaldelijk zijn blootgesteld geven deze belangrijk veel mede. Hierdoor wordt het hoofd zoover vooruilgedrongen , dat het in zijne grootste almeting door de scherpe randen der uitgezette schaamlippen en door het perinaeum wordt omringd- hel perinaeum is middelerwijl zoo dun geworden, dat men de naden van hel hoofd hierdoor dikwijls voelen kan. Als het hoofd zoover gekomen is, zegt men: »het hoofd is in hel doorsnijden of het is in transitu." De pijn is nu zoo vreesseiijk en overmeestert de vrouw, vooral primiparae, zoo sterk, dat geene toespraak meer helpt; voorbijgaande stoornissen van den geest en ligte stuiptrekkingen zelfs komen somwijlen voor. De wee die nu volgt, dikwijls ook eene krachtige werking der buikpers, drijft dan het hoold geheel door de schaamspleet en over het perinaeum henen • hierbij scheuren de commissuur en een klein gedeelte van den bilnaad gewoonlijk in. Nu volgt eene aangename rust; het grootste gedeelte der inspanning is achter den rug, maar de rust duurl slechts heel kort Eene uieuwe wee volgt, en met de volgende wordt dan de romp van het kind uitgedreven met het vruchtwater, dat nog in de baarmoeder T achterbleef — het zoogenoemde tweede waler. — Eene geringe bloeding, die afkomstig is van wonden der uitwendige genitalia of van loslating der placenta , gaat hiermede gepaard. Het tijdperk van uitdrijving is algeloopen. 111. Tijdperk der nageboorte. § 170. >ia de geboorte van het kind is de kraamvrouw zeer uitgeput, dikwerf zelfs op het punt om flaauw te vallen; bij vele vrouwen openbaart zich een min of meer hevig rillen, dikwijls eene ware schuddende koude. De meeste vrouwen evenwel hebben het gevoel van eene aangename rust na zware inspanning, die zij doorstonden. Deze rust houdt eenige minuten aan; hierna komen nieuwe weeën. De baarmoeder, die zoo groot is als een menschenhoofd en tot aan den navel reikt, wordt harder, trekt zich zameii, om den moederkoek met de eivliezen los te maken en uit te drijven — nageboorte-weeën, dolores ad secundinas; dol. post partum. Bij het onderzoek voelt men, dat de schaamspleet open staat; het aanraken is der vrouw pijnlijk, een gevolg van het rekken en inscheuren; de scheede is wijd, en gevuld met bloed, vruchtwater en slijm; het ostium is slap en ingescheurd alsof het uit meerdere losse stukken beslaat. Bovendien voelt men de zamengetrokken baarmoeder en in het ostium doorgaans de gladde vlakte van de placenta, die gedeeltelijk of reeds geheel los is. De placenta is in het eind van de uildrijvingsperiode al gedeeltelijk los geworden; nu echter wordt dit loslaten volkomen, omdat de vlakte der placenta, die aan de baarmoeder vastzit, de verkleining hiervan en de verschuiving harer wanden, niet volgen kan en nu de vaten, die beide organen verbinden, verscheuren. De placenta wordt dan in de scheede of alleen tol in het ostium gedreven; de openstaande vaten worden door de aanhoudende zamentrekking en verkleining der baarmoeder gesloten, zoodat de bloeding, die tijdens en even na het los worden der placenta voorkomt, niet aanzienlijk is. De placenta, die in de scheede ligt, wordt geheel uitgedreven door de zamentrekking van de spiervezelen der scheede of der baarmoeder of ze wordt door de hand van den verloskundige of van de vroedvrouw weggenomen, terwijl hierbij ook de eivliezen, die er aan vastzitten, worden verwijderd. De baarmoeder trekt zich nog meer /amen, daalt dieper in den bekkeningang, zoodal ze als een harde kogel met oneffen oppervlakte, die zoo groot is als een kinderhoofd , boven de schaambeenderen te voelen is. Het nageboortetijdperk duurt dikwijls vrij lang, omdat de weeën zeer laat terug komen of omdat ze geen kracht hebben , om de placenta uil te drijven. Ofschoon deze lange duur op zich zelf geene ziekte in zich sluit, als geene andere verschijnselen hierbij komen, zoo treedt de verloskundige gewoonlijk toch tusschenbeiden. Als de nageboorte verwijderd is, is de baring afgeloopen en het kraambed neemt een aanvang. Duur der baring. Onderscheid tusschen eene baring, die voor de eerste of herhaalde maal voorkomt. § 171. De duur der baring is zeer verschillend, in die gevallen zelfs, waarin niets zich in den weg stelt van een natuurlijken loop; deze verschillen zijn van vele omstandigheden afhankelijk, vooral echter van de verhouding, die bestaat tusschen de krachten, die uitdrijven en den we- derstand, dien deze te overwinnen hebben. De baring eener primipara duurt meestal veel langer, dan die eener multipara, omdat het ostium zich trager opent, omdat de weeën niet sterk ontwikkeld zijn in kracht en in aantal, omdat de scheede weinig medegeeft en ditzelfde hel geval is omtrent de genitalia en het perinaeum. Den duur der baring kan men gemiddeld op 6—12 uren vaststellen en het minimum hiervan voor multiparae, hel maximum voor primiparae aannemen. Het geringe verschil in de ontwikkeling van hel kind, dat bepaald wordt door het geslacht hiervan (jongens zijn immers doorgaans iets grooter en zwaarder dan meisjes) heeft maar weinig invloed op den duur der geheele baring en openbaart zich eerst in het tijdperk van uitdrijving, waarin hel vooral bij primiparae in het oog valt. § '~2. Wat betreft den duur van elk tijdperk afzonderlijk, moeten we herinneren, dat het tijdperk der voorboden dikwijls lang kan duren ; het tijdperk van opening duurt bijna driemaal langer dan dal van uitdrijving, en dit laatste kan heel gaauw voorbij zijn , dikwijls met eene of twee weeën; in overeenkomst echter met de kracht der weeën, met de grootte en de plaatsing van het kind en met den weerstand der weeke geslachtsdeelen kan dil tijdperk vrij wat langer duren. In hel algemeen merken we verder aan, dat er vele afwijkingen voorkomen ten opzigte van de volgorde, die we opnoemden en het verloop der verschijnselen , zonder dat hierdoor nog de baring eene abnormale wordt. Om bij één voorbeeld stil te staan, hetgeen niet zelden voorkomt, de eivliezen kunnen te vroeg bersten, lang voor dat het ostium geheel open is, waardoor bij ontstentenis van de voortdringende wig, het openingstijdperk langer duurt; of ook de bersting der eivliezen geschiedt te laat, zoodat ze niel het kind tot aan en buiten de uitwendige genitalia worden gedreven en het kind in de ongedeerde eivliezen geboren kan worden. Soms komt hel voor, dat de eivliezen bersten op de hoogte der halsstreek van het kind en dal dit door een los stuk der vliezen bedekt wordt; in dit geval wordt het kind met den zoogenaamden helm geboren. Meestal is hel avond, als de baring begint; en nacht, vooral na middernacht, als de baring eindigt. Laatstgenoemd feit wordt misschien bepaald door de omstandigheid, dat 's nachts de weeën doorgaans sterker worden en dus ook spoedig een einde maken aan de baring. Overigens wete men, dat hierop zeer vele uilzonderingen voorkomen. DERDE GEDEELTE. fflechanismus der baring. I. Verschillende liggingen van het kind en middelen ter herkenning hiervan. S 173. De wijze, waarop hel kind door het bekken gaat, hangt vooral at van zijne ligging en plaatsing, minder van zijne houding. " Laatstgenoemde oefent alleen invloed uit, als zij afwijkt van de norma, die we in het tweede hoofdstuk der vorige aldeeling beschreven , en in dat geval wordt de baring eene pathologische. De ligging der vrucht nu kan zich op twee wijzen voordoen; óf de lengte-as van het kind en die der baarmoeder hebben dezelfde ligging — lengte-ligging, regie ligging, óf de genoemde snijden elkander om een meer of minder scherpen hoek—scheeve ligging, doorgaans dwarse ligging genoemd. De lengteligging alleen is eene normale en slechts uiterst zelden komt het voor, dat de baring, waarhij men met eene dwarse ligging te doen heeft , door de krachten der natuur tot een goed einde wordt gebragt. Als het kind in de lengte-as der baarmoeder ligt, dan kan of zijn hoofd of zijn bekken naar beneden zijn gekeerd; hiernaar onderscheidt men hoofd- en bekkenligging. Bij eene hoofdligging is óf de schedel het diepst staand deel — schedelligging óf het gezigt — aangezigtsligging; bij bekkenligging liggen beide voeten aan den buik en de stuit staat het diepst — stuitligging, of beide voelen liggen naast den stuit in een gelijk vlak hiermede — dubbele stuitligging , of de voeten hebben zich van den buik verwijderd en staan lager, zoodat ze voor den stuit voor den dag komen — voetligging; als het onderheen hierbij opgeslagen is, dan ligt de knie voor — knieligging. [)e twee laatstgenoemde wijzen van ligging kunnen volkomen of onvolkomen zijn , hetgeen bepaald wordt dooi' het feit, waarbij beide ledematen of slechts eene hiervan aan den gestelden eisch voldoen. — Voor het overige houde men in het oog, dal onder de soorten van hekkenligging , de stuitligging alleen eene oorspronkelijke is en de andere uit deze ontslaan. Bij elke genoemde ligging kan de plaatsing van het voorliggend deel, dat wil zeggen, de rigting hiervan in betrekking lot de verschillende deelen van hel bekken, eene verschillende zijn; in verband mei de meerdere of mindere afwijking hierbij, onderscheidt men bij iedere ligging verschillende wijzen van plaatsing. De volgende onderdeeleu van ligging worden dus aangenomen: I a. Hoofdlij. | «; %£&£+ I. Lengtehggmg ■ ■ • \ j 3. Stuitligging. b. Bekkenligging. j 4. Voetligging. ^ 5. Knieligging. II. Scheeve, of dwarse ligging 6. Dwarse ligging. § 174. De menigvuldigheid van deze soorten van ligging neemt de volgende maat in acht: 100 verlossingen geven ongeveer 95 gevallen van schedelligging, 4 van bekkenligging (waaronder 5 met den stuit en 1 met den voel voor) en 1 van dwarse ligging; eerst 200 verlossingen geven een geval van aangezigtsligging. De knieligging is het zeldzaamst en wordt in 4—5000 gevallen slechts eenmaal gezien. § 175. De oorzaken van eene lengteligging zijn in hel 2e hoofdstuk der vorige afdeeling opgenoemd; daar ook is vermeld waarom hel hoofd meestal voorligt en wel met den rug van hel kind naar links gekeerd. En dat eene hoofdligging doorgaans eene schedelligging is, wordt verklaard uit de normale houding der vrucht, waarbij de kin op de borst rust of hier heen is gekeerd. Opdat nu eene aangezigtsligging ontsta, moet de kin van de borst zich verwijderen, terwijl het achterhoofd naar den nek gelrokken wordt. Waarschijnlijk is het dat deze ligging geboren wordl door reflexiebewegingen van het hoofd der vrucht, dat hierna door de wanden der baarmoeder in deze achterwaarts gebogen ligging wordt bevestigd. Meerder schijn van waarheid echter sluit de meening in zich. waarbij men veronderstelt, dat de aangezigtsligging ontstaat eerst in het begin van of kort voor de geboorte en dan wel door den weerstand van de zijde van den bovenwand en den ingang van het bekken en door de werking van de weeën, die naar beneden dringen. Anderen nieenen, dal bedoelde ligging een gevolg is van eene dwarse ligging, die slechts onvolkomen in eene schedelligging is overgegaan. Bijna nooit ziet men eene aangezigtsligging van een kind, dal nog niel voldragen is; evenmin hij die vormen der baarmoederholten die niet toelaten. dal het aangezigt in het onderste segment der baarmoeder eene vaste plaats verkrijgt, zooals bij pl. vraevia, hydramnios; hierbij is de vorm der baarmoederholte nagenoeg die van een kogel. De oorzaken van eene bekkenligging zijn wel voornamelijk te zoeken in slapheid en in een hoogen graad van uitzetting der baarmoederwanden , waardoor de holte der baarmoeder niet meer een bepaalden eivorm bezit en toelaat, dat de vrucht zich vrijer bewegen kan. Hierom is het, dat eene bekkenligging vooral voorkomt bij multiparae, bij eene groote hoeveelheid vruchtwater, bij tweelingen en bijzonder dikwijls bij doode kinderen en bij een partus praematurus; laatstgenoemde omstandigheid verdient onze bijzondere aandacht en kan alleen verklaard worden door de weinig vaste ligging van het kind in de eerste maanden der zwangerschap; hierin toch doel een herhaald onderzoek telkens eene andere ligging kennen. De statistiek nu leert, dal men bij een partus praematurus 5 maal grooler kans heeft , om hel bekken als voorliggend deel te voelen, dan bij een partus , die op bet regte tijpstip voorvalt (1 bekkenligging tegen 5 hoofdliggingen bij eene vroegtijdige, 1 tegen 2b bij eene tijdige verlossing). § 176. Tot de oorzaken eener dwarse ligging moet men in de eerste plaats brengen insgelijks slapheid van de baarmoeder, met verlies van de eivormige gedaante verbonden. Hierom neemt men ze in betrekkelijk groot aantal waar bij primiparae, bij tweelingen, bij te groote hoeveelheid vruchtwater, bij placenta praevia en bij gezwellen, die de ruimte der baarmoeder kleiner en de gedaante hiervan eerie andere maken. Ook eene dwarse ligging komt bij vroegtijdige geboorten menigvuldig voor, om dezelfde reden, die wij bij eene bekkenligging op den voorgrond hebben gesteld. Maar ook geheel onafhankelijk hiervan kan ze ontslaan, wanneer hel kind zeer bewegelijk is, zooals dil o. a. bij eene groote hoeveelheid vruchtwater het geval is, en nu plotseling de vliezen breken, waardoor spoedig eene merkbare vermindering van de ruimte der baarmoederholle ontslaat, als niet j ist in dil oogenblik het bovenste of onderste, einde van liet ligchaam voorligt, maar een ander ligchaamsdeel, dan wordt dil naar den ingang van hel bekken en naar hel ostium uteri gedreven. Hierdoor wordt eene dwarse ligging zoo betrekkelijk dikwijls aangetroil'en bij hel tweede tweelingskind, nadat de ruimte der baarmoederholte door de geboorte van het eerste veel kleiner is geworden. § 177. De diagnose van de eene of andere ligging is niet gemakkelijk, zoolang als het ostium no weinig open is. In een later tijdperk wordl die moeijelijkheid geringer , ten minste als het voorliggend kindsdeel niet door een groot gezwel bedekt is, een gevolg van den druk, dien het ostium en het bekken uitoefenen. Hierom ziet men zich doorgaans tot het uitwendig onderzoek bepaald hij de diagnose der ligging, en handelt men wijs, hierop alleen te bouwen, evenzeer als bij elk ander deel van het verloskundig onderzoek. Uit de volgende omstandigheden mag men besluiten, dat het hoofd het voorliggend deel is : 1. Als een harde kogel, die bewegelijk is en ballotteert kan men het kenholte komt, draait de bilnaad wel in eene schuinsche afmeting; de kleine fontanel echter komt niet links naar voren, maar links naar achteren te staan; de groote fontanel is naar voren regts gekeerd, terwijl de pijlnaad in de tweede schuinsche afmeting loopt. Deze schedelligging is ue vierae van ouuere acunjvcis (Fig. 41). De geboorte kan hierbij op dubbele wijze tot stand komen: a. De kleine fontanel draait van achteren links naar voren links, van de linker symphysis sacroiliaca langs den 'bodem van het acetabulum naar het linker foram. ovale; de pijlnaad komt dus uit de 5e schuinsche afmeting door de dwarse in de le schuinsche — met andere woorden, uil de 4de ligging wordt de le geboren; of b. de schedel zakt, terwijl de Zoogenaamde 4e scliedelligging. pijlnaad in de 2e schuinsche at- meting staat en de groote fontanel naar voren regts gekeerd blijft ; het reeter voorhoofdsbeen komt tot insnijden en heeft een vast punt onder het regterbeen van den schaamboog, zoodal het achterste deel der wandbeenderen en het achterhoofd langs het perinaeum zich ontwikkelen en hierna het voorhoofd met den neus en de kin onder den schaamboog door volgen. Als hel hoofd geboren is, is hel aangezigt naar de bovenzijde van het regterbeen gekeerd. De schouders staan in de eerste schuinsche afmeting, 'als ze in het bekken komen, de regter schouder slaat links naar voren , de linker regts naar achteren. In de holte van het bekken staan de schouders in de regte afmeting, daar de regter onder den schaamboog gaat rusten en de linkerover het perinaeum wordt heenbedreven ; hierop volgt de geheele romp. Het gezigt van het kind ziet nu juist naar de binnenvlakte van het regterbeen der moeder Als bij (ie 4e ligging het voorhoofd iels lager staat dan het achterhoofd (voorhoofdsligging vólgens sommigen), dan kan de verlossing moeijelijk worden. S 186. Eene tweede wijze, waarop van hel regelmatige mechanismus kan worden afgeweken, wordt verkregen, als hel hoofd uit de dwarse afmeting niet in de schuinsche draait en door het bekken tot aan den uitgang gaat terwijl de pijlnaad evenwijdig loopt aan de dwarse afmeting Men Fig. 42. noemt dit dwarse plaatsing in de eer¬ ste ligging, diepe dwarse sianu van het hoofd, in dit geval kan de draaijing in de eene of de andere schuinsche afmeting nog volgen, terwijl het hoofd al in het onderste gedeelte der bekkenholte is (de le of de zoogenaamde 4e ligging kan dus ontstaan) of het hoofd wordt in zijne dwarse plaatsing geboren. Daarliet laatste alleen geschieden kan, als het hoofd vrij klein is en. wat meest in aanmerking komt, als de beenderen van het hoofd sterk meegeven, zoo moetin deze gevallen mnaclol <1ö L'lil» ct iiicQfhpn hpulon komen. , p, lutuotui uv nuuci HIÜUV..V.. Diepe dwarse stand van net nootd. 2. Het hoofd ondergaat in hel geheel geene draaijing, maar komt in den bekkenuitgang, terwijl het dwars geplaatst is (2e dwarse plaatsing, diepe dwarse stand); in deze plaatsing wordt het hoofd geboren, zoo het niet te voren de 2e of de 3e ligging heeft aangenomen of zoo niet de kunst tusschen beiden komt. NB. Zelden komt hel voor, dat bij eene schedelligging het voorhoofd allereerst tot insnijden komt; onder 100 verlossingen is dit slechts 1 of 2 malen het geval; de 3e ligging komt evenwel meer voor dan de 4e. 2. De aangezigtsligging. §. 189. Zooals we reeds vroeger hebben vermeld, komt deze ligging tot stand, door dal het hoofd van het kind eene gestrekte houding aanneemt, waardoor een meer of minder groot gedeelte van het aangezigt op den ingang van het bekken komt te staan. Ook hierbij moet men twee soorten van plaatsing onderscheiden. De rug van liet kind, namelijk, kan naar de linkerzijde der moeder gekeerd zijn, zoodat het voorhoofd aan de linker , de kin aan de regterzijde van het bekken slaat; of de rug is regts gekeerd, het voorhoofd slaat aan de regter, de kin aan de linkerzijde van het bekken. Daar de eerstgenoemde wijze van plaatsing meestal voorkomt, wordt, deze de eerste aangezigtsligging ; de laatstgenoemde de tweede aangezigtsligging genoemd. Bij de eerste aangezigtsligging ziet de regterhelft van het aangezigt naar voren; bij de tweede is dit omtrent de linkerhelft hel geval. § 190. Bij eene aangezigtsligging wordt het kind op de volgende wijze geboren: 1. Op en in den ingang van het bekken staan het voorhoofd en de kin ongeveer op dezelfde hoogte; het voorhoofd staat in het midden van den ingang, zoodat doorgaans ook een gedeelte van het naburig wandbeen voor de waarneming toegankelijk is. De lijn, die als verlengde van den pijlnaad langs den voorhoofdsnaad en den neus tot aan de kin denkbeeldig getrokken wordt en den naam draagt van gezigtslijn, loopt bijna evenwijdig aan de dwarse afmeting; doorgaans echter in dien zin hiervan afwijkende , dat het voorhoofd iets meer naar voren is gerigt. Die helft van het aangezigt,. die naast bij den voorwand van het bekken ligt , staat ook in dit geval lager dan de achterwaarts gekeerde, om redenen die genoegzaam bekend zijn. Als nu de weeën het voorliggend hoofd dieper in het bekken doen inzakken en het hierin een vaste plaats trachten te geven, dan wordt het aangezigt dieper gedreven en hel achterhoofd komt nog dieper bij den nek te staan. Hierdoor komt het voorhoofd iets hooger en de kin lager te staan; de aangezigtsligging is nu volkomen (Fig. 45). Het hoofd heeft dus een meer uitgedrukten gestrekten stand aangenomen. 2. Terwijl nu het aangezigt in de dwarse afmeting dieper zakt, gaat de gezigtslijn langzamerhand in eene der schuinsche afmetingen staan; het kind ondergaat dus eene draaijing om de lengteas. Hierbij moet de kin noodzakelijk naar den voorwand van het bekken en het voorhoofd naar de holte van het heiligbeen gekeerd worden. Want in geval de kin naar achteren en het voorhoofd naar voren stond, dan zou, behalve het hoofd dat geheel in het bekken staat, ook het bovenste deel van den thorax hierin getrokken worden, althans met de schouders zou dit het geval zijn; daar de hals korter is dan den achterwand van het bekken. Het gevolg hiervan zou zijn, dat, als de kin aan het onder- zooals het in de vorige § beschreven is; met dit onderscheid alleen, dat hetgeen daar links stond, nu naar regts is gekeerd en omgekeerd. Tweede stuitligging. § 199. Ook bij deze ligging is de rug meer links dan regts gekeerd. — le soort. De heupen staan in de eerste schuinsche afmeting, de linker lieup sloal naar voren en links. Bij het gaan door het bekken draait de stuit juist naar links, terwijl de heupen in de regte afmeting staan, zoodal de linker heup zich onder den schaamboog bevindt. Üp en na het oogenblik, waarin de stuit het bekken verlaat, draait hij nog meer, zoodat in een vroeger of later tijdperk, doorgaans echter voor of althans tijdens de geboorte der schouders, de rug naar voren en links gekeerd is — zoodal uit de tweede ligging de eerste geboren is, die dan verloopt, zooals we boven aangaven. Hetzelfde verloop merken wij op, als de rug naar achteren en regts gekeerd is (tweede soort); hierbij slaan de heupen in de tweede schuinsche afmeting, terwijl de regter heup tegen de regter zijde van den voorwand des bekkens rust. — Ook uit deze ligging vormt zich de eerste ligging en wel de tweede soort hiervan. § 200. Als de rug niet naar voren draait, maar hardnekkig naar achteren gekeerd blijft, en ook bij het doorgaan van de schouders de draaijing achterwege blijft, dan komt het hoofd in het bekken, terwijl het gezigt naar voren staal gekeerd. In dit geval kan de geboorte op drieerlei wijze tot stand komen: 1. Door hevige weeën wordt het hoofd eerst Ier zijde en hierna achterwaarts gedreven, zoodat het achterhoofd locli nog naar voren staat (Dat het gezigt naar achteren draait en wel naar de tegenovergestelde zijde, dus naar het achterste einde van de schuinsche afmeting, wier voorste einde het vroeger innam — dit behoort tot de hooge zeldzaamheden, liever nog tot de curiosa). 2. De kin blijft tegen een lak van hel scliaambeen rusten; het achterhoofd wordt in den nek gedreven en naar beneden tegen het perinaeum aan, terwijl de kin nog meer naar boven gaat. De benedenrand van de onderkaak vormt het vaste punt voor het overig gedeelte van het hoofd ; dit wordt langs het perinaeum gedreven, terwijl de streek van den larynx legen de achtervlakte van den voorwand des bekkens ligt. Hierna glijdt het gezigt van onder de schaambeenderen weg. 3. De kin blijft tegen de borst gedrukt staan; het aangezigt komt onder den voorwand van het bekken naar beneden; het voorhoofd of de neuswortel kiezen een vast punt onder den schaamboog; het achterhoofd glijdt over het perinaeum henen of, zooals doorgaans gebeurt, wordt plotseling uitgedreven. Op deze wijze van verloop mag men niet bouwen; immers voordat zij plaats heeft, is het leven van het kind in groot gevaar en rustig aanschouwen zal het zeker te gronde rigten. Van hier, dat het loeval alleen de gelegenheid schenkt om deze wijze van verloop gade te slaan. § 201. Daar de teekencn voor de diagnose eener voel- en knieligging, reeds boven aangeven zijn; daar ook boven reeds vermeld werd, hoe men deze soorten van ligging verdeelt in volkomen en onvolkomen, zoo behoeven wij hier niets meer in herinnering te brengen dan dat de verschillende wijzen van plaatsing dezelfde zijn als van eene stuitligging; en dat ook het meclianismus hiervan met dat eener voet- en knieliecine scheel zamenvalt. 4. De dwarsligging. Daar deze eene abnormale ligging is, wordt het verloop er van besproken bij de behandeling van de pathologie der baring. Prognose voor de moeder en het kind bij de verschillende wijzen van ligging en plaatsing. S Bij elke ligging, die we behandelden, de dwarse ligging uitgezonderd , die door de werkdadigheid der baarmoeder niet in eene regte ligging is overgegaan, komt de geboorte door de krachten der natuur eu dus op eene gunstige wijze tot stand, zonder dat de gezondheid van moeder of kind in eenig opzigt lijdt. Groot evenwel is het verschil bij elke soort afzonderlijk, met betrekking tot de gemakkelijkheid der baring zoowel als tol het gelukkig einde, dat voor beide partijen wordt bereikt] Betoog behoeft het niet, dat eene hoofdligging gunstiger verloopt dan eene bekkenhgging; immers bij eene hoofdligging wordt allereerst dat deel van het kind geboren, dat den meesten omvang heeft; bovendien worden nierbij de weeke geslachtsdeelen genoegzaam voorbereid voor den romp, die volgt, terwijl de kracht der weeën zich zoodanig ontwikkelt, dat het haar gemakkelijk valt, om den romp uit te drijven nadat het hoofd geboren is. Bij eene bekkenligging is hel geval omgekeerd. Eene hoofdligging verloopt het gunstigst," als de schedel hel voorliggend deel is, vooral als het verloop hiervan regelmatig is Geen ander ligchaamsdeel toch is er, dat zich beter schikt naar den voorwand van het bekken, dan het achterhoofd; en op geen ander deel kunnen de weeën met zoo veel kracht werken, omdat het vast verbonden is met de wervelkolom De derde en vierde schedelligging zijn ongunstiger, omdat hel achterhoofd langs den achterwand van het bekken moeijelijk inzakt en hiertoe meer tijd vereischt wordt; hierbij komt, dat er steeds grootere afmetingen van het hoofd achler elkander door het bekken gaan dan bij eene regelmatige plaatsing van den schedel het geval is. De baring duurl dus langer; het hoofd van het kind, zoowel als de deelen der moeder zijn langer aan een hevigen druk blootgesteld, waardoor ten slotte de kunst meermalen moet tusschen heiden komen. § 203. Hetgeen zoo even gezegd is ten opzigte van de ongewone wijzen, waarop de schedel geplaatst is, is a fortiori op de aangeziglsligging van toepassing. Ook deze neemt met behulp der weeën een gelukkig einde, als de omstandigheden gunstig zijn. Eene luttele afwijking evenwel van den regel geeft al dadelijk aanleiding tot belangrijke stoornissen, waardoor iet leven van het kind zoowel als dat der moeder in gevaar wordt i?ebragt. In de eerste plaats duurl de baring langer, omdat het vlakke en zachte aangezigl minder dan het ronde, harde achterhoofd in slaat is, om de weeke geslachtsdeelen tot opening te brengen; en ook, omdat de schedel zeei moegelijk langs den achterwand van het bekken inzakl en de grootste a metingen van het hoofd achter elkander door het bekken gaan. De ba11 "i i "!i°eti ('us..ee"e grootere krachtsinspanning zich getroosten en de ges aehtsdeelen zijn langer aan grooleren druk blootgesteld. Deze druk oe zich ook omtrent het kind gevoelen, dat bovendien gevaar loopt door de sterke rekking van de wervelkolom en den hals; hierdoor en door den druk, dien de hals aan den voorwand van het bekken ondervindt, ontstaat stoornis in den loop van hel bloed door de halsvaten. Eene geringe afwijking van den gewonen regel, die voor eene schedelligging doorgaans nog niet nadeelig werkt, zooals weeën, die te zwak zijn, geslachtsdeelen , die weinig meegeven, een bekken dat eenigzins vernaauwd is, brengt het leven van het kind, dat met het gezigt voorligt, in groot gevaar en maakt dikwijls de hulp der kunst noodzakelijk, waardoor de prognose voor moeder en kind niet gunstiger wordt. § 204. Ook eene bekkenligging heeft bij eene gunstige verhouding ee.n gelukkig verloop; ook hierbij zijn de krachten der natuur voldoende. De moeder lijdt niets hierbij. Ten opzigte van het kind evenwel is ze ver , beneden eene hoofdligging 'te stellen. En de mate van het gevaar wordt vooral bepaald door den druk, waaraan de navelstreng van de zijde van den romp en het hoofd blootgesteld is van af hel oogenblik, waarin de heupen geboren worden tot dat de baring een einde neemt. Hoe langer deze druk duurt, des te grooter is hel gevaar; dikwijls duurt hij tamelijk lang, omdat de sluit wel gemakkelijk door hel ostium, het bekken en de uitwendige genilalia gedreven wordt, en de romp wel spoedig volgt, maar de weeën hierna niet krachtig genoeg zijn, 0111 het betrekkelijk groote hoofd uit Ie drijven. Nu moeten de weeën langzamerhand krachtiger worden , wanl plotseling kan dit niet gebeuren; het hoofd blijft langer in hel hekken staan, en juist de druk, dien hel hoofd uitoefent, wordt dooide navelstreng het minst goed verdragen. Hierom is het bij eene bekkenligging van zooveel gewigt, dat de stuit zóó langzaam mogelijk uitgedreven wordt, opdal de genilalia en de weeen genoegzaam voorbereid worden voor hel hoofd en hierom is het zoo hoogst nadeelig, dat men te vroeg aan den stuil en aan den romp trekt. In het algemeen dus wordt het gevaar eener bekkenligging bepaald door naauwe geslachtsdeelen, door de plaatsing van hel kind, door de grootte van het hoofd hiervan en door de kracht der weeën; als een dezer factoren zich van eene ongunstige zijde voordoet, dan moet de kunst tusschen beiden komen; de nadeelen der extractie voegen zich nog zeer dikwijls bij die van de ligging zelve. § 205. Omtrent de wijzen van plaatsing moeten wij aanmerken, dat de eerste stuitliggiug wel de meest gunstige is; minder gunstig is de tweede, omdat het moeijelijke mechanismus hiervan ligter aanleiding geeft tot stoornissen vooral in de ligging van de bovenste ledematen en omdat hel aangezigt naar voren kan blijven staan, als het hoofd in het bekken inzakt. Hierbij komt, dat laatstgenoemde wijze van plaatsing wel altijd de hulp der kunst vordert, waardoor de gunstige resultaten voor het kind nog verminderen. Daar de stuit, die met de naastliggende voeten tamelijk veel omvang heeft, meer gelegenheid geeft aan de weeke deelen en de weeën tol voorbereiding voor hel hoofd, dan de voeten, als deze voorliggen, zoo laat eene voetligging in het algemeen eene prognose stellen, minder gunstig voor het kind, dan eene stuitligging. Om dezelfde reden is eene onvolkomen voetligging gunstiger dan eene volkoniene; immers de stuit, die door den teruggeslagen voet meer omvang verkrijgt, gaat trager vooruit, dan wanneer de beide voeten voorliggen. Daar men in den eenen voet, die voorligt, te gelijk een vast punt vindt bij de ontwikkeling, zoo deze mogt noodig worden, zoo vindt men in de onvolkomen voetligging de voordeelen van de sluit- en voetlieffine vereenigd. ° Eene dwarse ligging geeft als eene ligging, die van de norma afwijkt, natuurlijk de minst gunstige prognose, voor de moeder zoowel als voor liet kind. Hiervan echter in de pathologische afdeeling meer. Verloop der geboorte bij meervoudige zwangerschap. | 206 Hetgeen in de vorige afdeeling gezegd werd omtrent hel moeijelijke, dal de diagnose eener meervoudige zwangerschap in zich sluit moet toegepast worden ook op de diagnose hiervan bij liet begin der baring. Zekerheid hieromtrent verkrijgt men eerst 11a de geboorte van het eerste kind en wel door de volgende gegevens: 1. de weeën blijven hierna voortduren; 2. vergeleken met de grootte der baarmoeder jis liet geboren ,!!"* ,ze.er kIe,n; liep slechts weinig \ruchtwaler af; o. de baarmoeder blijil buitengewoon groot; door de buikbekleedselen voelt men haar als een ligchaam van onregelmatige gedaante; ook voelt men wel kleine ligchaamsdeelenhierbij; 4. als het 2e kind leeft, hoort men de hartstoonen hiervan en 5. bij het inwendig onderzoek voelt men nog kindsdeelen in of boven het ostium; of althans eene andere blaas, die zich stelt. % 207. Doorgaans neemt de geboorte van een tweeling een gelukkig einde voor de moeder zoowel als voor het kind; de krachten der natuur zijn hierbij voldoende. De eene geboorte volgt snel op de andere; elke van deze is eene eenvoudige. De geboorte van het tweede kind vordert doorgaans veel minder tijd dan die van het eerste; en wel omdat bij de eerstgenoemde phase de uitzetting der weeke geslachtsdeelen reeds heeft plaats gehad en vooral omdat hierbij het openingslijdvak bijna geheel wordt gemist. Verder lette men op, dal beide vruchten doorgaans minder groot zijn en ook dal eene tweelingzwangerschap zeer dikwijls afgebroken wordt voor dat. het regelmatige einde daar is. Overigens is liet verloop hiervan geheel gelijk aan dat eener eenvoudige geboorte en in overeenkomst met de ligging, waarin elk kind zich bevindt. Ue geboorte vaii hel tweede kind volgt in korten of minder korten tijd doorgaans na verloop van V,, of V, uur 11a die van het eerste; soms is de tusschenruimte van veel langer duur, wanneer ze niet, zooals meestal voorkomt, door de hulp der kunst wordt verkort. Regel is, dat de weeën niet zoo krachtig zijn als bij eene eenvoudige geboorte, hetgeen op te s alten is gedeeltelijk als een gevolg van de meerdere uitzetting der baarmoeder , gedeeltelijk als een gevolg der kleine vruchten, die niet veel kracht noodig hebben, om uitgedreven te worden. e uitdrijving der placenta's, die onderling gescheiden of vereenigd kunnen zyjij geschiedt eerst, nadat het tweede kind geboren is; zelden komt het voor, a, na aehoorte van liet eerste kind, die van zijne placenta onmiddelijk v.° » ' e "3aeboorteperiode is soms van langen duur, omdat de wanden er baarmoeder zeer slap zijn en de baarmoeder zeer uitgeput is; hierdoor ontstaan toevallen van ernstigen aard. 1 $ ^'Jy*n9 mtl beide vruchten is doorgaans zóó, dat bij beiden iet hootd het voorliggend deel is, of bij de eerstkomende het hoold en bij te \ogende hel bekken, of omgekeerd. Soms ook worden beide kinderen ge 01 en, terwijl hel benedeneinde hiervan voorligt. Eene dwarse ligging, ie, veigeleken met eene eenvoudige geboorte, hierbij dikwijls voorkomt, is ve a ijd een secundair verschijnsel; immers alleen bij liet tweede kind komt ze voor, en hier is ze een gevolg van den hoogen graad van uitzetting van de holte der baarmoeder en slapheid der wanden hiervan, na de geboorte van het eerste kind opgewekt. § 209. Als men nu nagaat , dal het eene kind voor het inzakken van het andere hinderlijk wezen kan, zoodat somwijlen de geboorte van liet eene kind onmiddelijk in die van het andere overgaat, en als men bedenkt wat boven reeds aangevoerd is, dan zal het wel geene verwondering baren, als wij bij eene tweeliugzwangersehap, de prognose voor de "moeder en het kind met betrekking lol de geboorte minder gunstig stellen dan bij eene eenvoudige. De geboorte van 5- en 41ingen volgt in haar verloop denzelfden regel, als die van tweelingen. Intusschen, zooals men gemakkelijk kan nagaan, komen hierbij afwijkingen van de ligging der vruchten en van liet verloop der geboorte nog meerdere malen voor; bovenal heeft men hierbij nog minder hoop op het leven der kinderen, ook omdat deze bijna altijd veel te vroeg geboren worden. VIEHDE GEDEELTE. Wijze waarop men eene bareide vrouw behandelen moet. § 210. Daar de baring een physiologisch proces is, zoo is de tusschenkomst van een derde persoon niet onvermijdelijk noodzakelijk; intusschen kan het zoowel gebeuren, dat eene ongeschikte verhouding der barende op zich zelf aanleiding geeft tot gevaren, als dat ook dikwijls geringe afwijkingen van den regel aanwezig zijn , die in belangrijke stoornissen kunnen overgaan als men er geen acht op slaat. Ook hebben onze vrouwen regt, als zij van ons vragen om de bezwaren, die zich bij eene baring voordoen, le verzachten en om voor het pas geboren kind met de jonge kraamvrouw naar behooren zorg te dragen. Aan deze taak moeten wij voldoen. De diaetetica der baring dus houdt zich bezig met hel verminderen der bezwaren en der krachtsinspanning, die eene verlossing vordert, en met het bewaken van het verloop hiervan-, verder draagt zij zorg, dal de barende op de beste wijze verpleegd wordt en aan stoornissen zoo veel mogelijk ontkomt. Het gebruik wilde vroeger, dat deze laak doorgaans in handen rusl van vrouwen, die den naam van »vroedvrouw" dragen; langzamerhand echter wordt het meer gebruikelijk om zich hierbij van mannelijke hulp le bedienen. Vooral heeft dit plaats in groote steden, waarin men artsen genoeg aantreft en vooral zulke artsen, die zich uitsluitend aan de verloskunde wijden. De verloskundige moet dus met alle zaken eener natuurlijke verlossing goed bekend zijn. En al is het ook om den wil der welvoegelijkheid beter, om eene vroedvrouw naast zich te hebben, zoo mag deze alleen in tegenwoordigheid en onder toezigt van den arts bezig zijn. 1. Algemeene regelen. | 211. Als eene barende vrouw onze hulp noodig heeft, dan moet meu zich van alle zaken voorzien, die hierbij noodig zijn. Doorgaans hebben de vroedvrouwen deze bij zich; en toch is het goed, dat men hierop zieli niet verlaat, maar zelf datgene met zich neemt, wat men bij eene gewone verlossing noodig hebhen kan. Hiertoe nu behoort eene goede lavementspuit met goed sluitende eindstukken, een elastieke baarmoederbuis, eene elastieke en eene metalen catheter, verscheidene breede bandjes en eene gewone sterke schaar; navelstrengscharen van een bijzonder maaksel zijn noodelooze instrumenten in het armamentarium van den verloskundige. Zeer raadzaam is het, om eenige strikken mede te nemen en , in geval ons niets aangaande het verloop is meêgedeeld, eene tang in den zak te steken. Een geheel gevuld armamentarium bij zich te hebben, is in de stad eene overvloedige zaak, zelfs in de gevallen, die we het laatst aangaven. Als men op het land geroepen wordt evenwel, dan is het gebiedend noodzakelijk , omdat men niet weet, met welke toevallen men in aanraking kan komen, en het meest geschikte oogenblik tot handelen voorbij gaan kan , als men de instrumenten moet laten halen (Wat men in zulk armamentarium aantreffen moet, kan men in de operatieleer vinden). Van geneesmiddelen heeft men niets meer noodig dan opium, chloroform , secale cornutum en eenige prikkelende middelen tot opwekking van schijndood geboren kinderen enz. zooals aether of liq. ammon. caustic. Deze zijn voor alle gevallen voldoende ; ik voor mij althans heb nooit andere noodig gehad. Ook vergete men nooit, om een kleine trousse bij zich te steken. § 212. Zoodra als men geroepen is, verzuime men niet, om aan zijn pligt te voldoen; nooit kan men zich verlaten op de persoon, die de boodschap overbrengt; zoo gaauw mogelijk bcgeve men zich naar het bed der barende, opdat niet de geschikte gelegenheid tol hulp, als die noodig mogt zijn, voorbijga. Wanneer men in het huis der barende gekomen is, dan bemoeije men zich niet terstond met deze; vooral is dit in het oog te houden ten opzigte van vrouwen , die men vroeger nog niet gezien heeft. Het onverwachts binnen komen van een vreemde pleegt een sterken indruk te maken op eene angstige schuchtere vrouw. Hierom is het goed aan de vroedvrouw of baker eerst een en ander te vragen omtrent het verloop van het geval en omtrent de barende, voor dat men zich tot deze wendt. Daarna beginne men een gesprek met de vrouw zelv', waarbij men, zooveel als mogelijk is, hare gedachten tracht af te leiden van de oorzaak, die onze tegenwoordigheid noodzakelijk maakt Men vrage, hoe haar algemeene toestand is, hoe lang zij al pijnen voelt, en ook of deze hevig zijn, enz. enz. Ook,kan men, terwijl zij ligt, de hand op den buik leggen, om zich te overtuigen omtrent den graad van uitzetting en de gedaante der baarmoeder, de sterkte der weeën en de werking der baarmoeder. Dit alles geschiede met den hoogslen ernst, met bedaardheid maar tegelijk zacht en vriendelijk, zonder eenig teeken van verlegenheid, noch van eenige onnoodige angstvalligheid en gewigt. Een verloskundige, die zich vriendelijk, zacht en tevens vastberaden omtrent zijne patienten gedraagt, zal spoedig genegenheid en vertrouwen zich geschonken zien. Als de baring al eenigen tijd heeft geduurd, en als de vrouw multipara is, mag men haar niet verlaten, voor dat men een onderzoek in het werk heeft gesteld. § 21ö. Jongere geneesheeren vooral zijn dikwijls zeer verlegen, als zij hel eerste onderzoek in het werk stellen. Deze verlegenheid echter wordt door hen zelf geschept en door onnoodig praten slechts vermeerderd. Het schaamtegevoel eener vrouw mag nooit worden opgewekt door uitdrukkingen «omtrent den onaangenamen pligt, dien men te vervullen heeft" enz. Men stelle het onderzoek in, zonder dat men hierover spreekt, met den zelfden ernst en dezelfde kalmte, waarmede men den pols voelt en nooit late men blijken, dal men gelooft, dat in het onderzoek eenige onkieschheid gelegen is. Wanneer men aldus handelt, zal men altijd kunnen onderzoeken , zoo di wijls men wil. Men geve der baker ol der vroedvrouw zijnen wensch hieromtrent te kennen; dan verzoeke men, dat de barende op eene passende wijze zich legt; men vrage water en een doek voor de handen, (eene vraag, die oogenblikkelijk verstaan wordt) — en verder zal men geene moeijelijkheden meer ondervinden. Het doel van bet onderzoek is, om, met hulp van al wat tot de anamnese behoort, het begin der geboorte, schijnbaar of werkelijk, met het tijdstip waarin deze begonnen is, vast te stellen. Verder, om zich op de hoogte te stellen omtrent den toestand der weeke en harde genitalia, en omtrent de ligging, plaatsing, het leven of den dood van het kind. Zoowel gedurende als buiten eene wee moet men onderzoeken; gedurende eene wee vooral, om de werking hiervan gade te slaan op het orificium ut., dat zich opent en op hel kindsdeel, dal voorligt; buiten eene wee, om de ligging en de plaatsing van bedoeld kindsdeel te weten te komen. Alleen passé men op, dat de vochtblaas niet springt, als men gedurende eene wee en bij staande blaas onderzoekt. Is de mogelijkheid hiervoor gegeven, dan trekke men den vinger een weinig terug en wachte inet het onderzoek totdat de wee voorbij is. In geen geval echter stake men het onderzoek, voordat men voldoende op de hoogte zij omtrent het geheele geval; immers, het is zoo onaangenaam voor de vrouw, als men ounoodig het onderzoek herhaalt. § 214. In overeenkomst met de resultaten van het onderzoek, stelle men na afloop hiervan de prognose. Deze strekke zicli uil, met alleen over het gelukkige of ongunstige van hel verloop der geboorte, maar ook over den duur hiervan. Men zij echter zeer voorzigtig met zijne uitspraak; vooral is dit van toepassing op de prognose ten opzigte van den duur. Beter is hel, om aan de barende evenmin als aan de omgeving geene onzekerheid ie laten blijken; en den vermocdelijken duur niet te kort, liever iets le lang te stellen. Wanneer men zich doet kennen als een valschen profeel, en de baring veel langer duurt, dan men vooruit heelt aangegeven, dan verliest de barende dikwijls al haar vertrouwen op ons. Liever stelle men haar het einde voor, veel verder in het verschiet, dan men verwacht. Dit zal wel niet aangenaam in de ooren klinken, maar toch zal het haar moed en geduld geven; en komt hierna onze dwaling aan het licht, dan zal men ons gaarne vergeving schenken, omdat de vrouw hierbij voordeel heeft. § 215. Van groot belang is het verder, om een geschikt bed in orde le maken. De wijze, waarop de vrouw zich leggen moet, zal in de verschillende tijdperken der baring ook eene verschillende zijn. In h t algemeen verdient de rug- ol zijdeligging alleen aanbeveling. Eene haring in staande of zittende houding komt nog hier en daar op het land voor, ook onder het opzigt van ruwe vroedvrouwen of zoo ze in hel geheim gebeurt. In vele landen (Engeland vooral) is alleen de zijdeligging aan de orde; ook levert deze geene nadeelen op, vergeleken met de rugligging. V ele vrouwen vinden deze ligging aangenamer; de arts kan nu de genitalia, vooral het perinaeum, gemakkelijker hereiken en hij heeft niet veel moeite om het bed in orde te maken. Op een gewoon bed of op eene sofa late men een stuk wasdoek leggen, en hierover heen een zamengevouwen beddelaken; op deze wijze zorgt men, dat het bed niet vuil wordt en tegelijk, dat de vrouw aangenaam ligt. Na afloop der baring kunnen de doek en het laken weggenomen worden; met weinig moeite en zonder dat de vrouw zich veel bejioeft te bewegen, geeft dan dezelfde plaats een zindelijk en goed kraambed. Doorgaans ligt de vrouw op de linkerzijde, terwijl de beenen opgetrokken en de romp voorover gebogen is. De bekkenstreek moet digt bij den regterrand van het bed liggen en de knieën der vrouw moeten door een kussen van elkander verwijderd gehouden worden. Bij ons wordt doorgaans de rugligging in acht genomen, die ook voor de meeste gevallen meest geschikt is. Ren bed, of eene sofa, waarop een matras of een stroozak ligt, wordt zoo geplaatst, dat men beide zijden hiervan naderen kan ; hierover wordt wasdoek gelegd, dat het nat en vuil worden voorkomt. De plaats, waarop de bekkenstreek liggen zal, maakt men wal hooger, door er een kussen op te leggen; evenzoo het hoofdeinde. Als het mogelijk is, legt men nog een laken over het geheel. Aan de zijden of aan het voeteneinde maakt men handdoeken of een strop vast, waaraan de barende zich kan vasthouden; aan hel voeteneinde plaatst men een kussen of eene voetenbank, die der voeten als steun kunnen dienen. Op deze wijze verkrijgt men het beste verlosbed, dat boven alle kunstmatige inrigtingen, vooral boven de baarstoelen, te stellen is. Laatstgenoemden zijn trouwens sedert lang in onbruik en worden alleen nog in de handen gevonden van oude vroedvrouwen en verloskundigen, soms ook op kraamzalen. Hier leveren ze nog het bijzonder nadeel op, dal de leerling nooit leert, hoe men een verlosbed in orde maakt. Hetzelfde geldt ten opzigte van eigenaardige verlosbedden,die op kraamzalen gevonden worden. Het is immers zoo gewigtig voor den toekomstigen arts, dat hij leert, hoe men met den minst mogelijken omslag hulp verleenen en opereren kan. § 216. Vroeg zorge men. dal hel rectum behoorlijk geledigd worde; ook reinheidshalve, zoodat het rectum zijn inhoud niet ontlaste, als het hoofd door het bekken gaat. Ook geve men acht op de urimesecretie en zegge aan de vroedvrouw of de baker, dat deze de barende dikwijls aanzet tot wateren, en haar hiertoe in staat stelt zoodra als het noodig is. Als het wateren niet van zelf gaal, dan moet de catheter worden ingebragt. Als voedsel is water, limonade, water met wijn of bouillon voldoende; alleen in die gevallen , waarin de baring lang duurt, kan het gebruik van vaste spijzen worden toegestaan. Verhittende dranken zijn in het algemeen af te keuren. In de kamer moet vrije, versche lucht zijn; men zorg er echter voor, dat de vrouw niet aan togt is blootgesteld. Bepaald nadeelig is het, om de gordijnen van het bed digi te schuiven, de vensters te sluiten en de raamgordijnen te laten vallen. Hierdoor houdl men de vrouw in een waar dampbad van onzuivere lucht; hierdoor ook ontstaan zoo ligt uitputting en onmagt. De kleeding mag op geene plaats naauw zijn; alle banden en alle stuk ken, die vast sluiten, moeten worden afgelegd. Warme kleedingstukken staat men alleen toe aan gevoelige vrouwen, die ligt door koude rillingen bevangen worden. Ook is het goed, als men zoo weinig mogelijk personeel in de kraamkamer duldt; behalve de vroedvrouw of de baker late men alleen de naaste vrouwelijke bloedverwanten binnen , voor wie de barende vrouw zich niet behoeft te ontzien. Hulp van vriendinnen, van oudere vriendinnen vooral, moet van de hand gewezen worden; doorgaans is het der barenden zelfs onaangenaam, om een te groot aantal getuigen van haar lijden en hare smart rondom zich te hebben; hierdoor worden ze ontevreden en morrende. En aan de andere zijde is het ook voor den arts zeer onaangenaam, daar de omgeving dikwijls meer angst openbaart dan de barende zelv ; waardoor deze ten slotte ook verontrust wordt, en wantrouwen opvat omtrent de bekwaamheid en het zelfvertrouwen van den verloskundige. Hoezeer dit een en ander schadelijk werkt op de hulp, die moet wordeu verschaft, behoeft geen nader betoog. II. Behandeling van de verschillende tijdperken der baring. § 217. Wanneer de regels, die zoo even aangegeven zijn, toegepast worden op de verhouding eener barende, dan is er voor het openingstijdperk genoeg gedaan. Als men zich overtuigd beeft, dat alles in orde is en dat de baring op behoorlijke wijze voortgang heeft, dan kan men de kraamkamer verlaten ; in het openingstijdperk is onze tegenwoordigheid niet noodzakelijk en voor de vrouwen meestal ook lastig. Zoo men denkt, dat de baring maar kort duren zal, dan ga men het huis niet uit; in het omgekeerde geval kan men weggaan , mits de omgeving der vrouw wete, waar men te vinden is. Bij het begin der baring heeft de barende geene bijzondere regels in acht te nemen ; noodig is het niet dal zij te bed blijve, ze kan opzitten of rondloopen. Rondloopen doet de meesten doorgaans goed. Multiparae daarentegen, bij wie de tweede periode dikwijls een zeer snel verloop heeft, moeten zich vroeger te bed begeven dan primiparae. In dit tijdperk zegge men aan de vrouw, dut zij niet medeperst, daar medepersen nu geen voordeel aanbrengt; integendeel, het put de krachten uit en kan de oorzaak zijn, dat de vliezen te vroeg breken. Zoo in dit opzigl onze toespraak niet helpt, dan late men de vrouw zich leggen, terwijl men haar eiken steun ontneemt. In dergelijke gevallen doet de zijdeligging het meeste nut. In dit tijdperk late men het onderzoek zooveel mogelijk na; worden nu de weeën krachtiger en vermoedt men uit alle verschijnselen, dat het ostium spoedig geheel open zijn zal, dan overtuige men zich door het onderzoek van den toestand, en brenge de vrouw te bed, als ons vermoeden door het onderzoek bevestigd is. Eene primipara make men bovendien op het breken der vliezen opmerkzaam; terwijl men in elk geval weldoet om een pot voor de genitalia te plaatsen, die hel water opvangt, waardoor men voorkomt dat het linnengoed nat wordt, iets, dat der vrouwen heel onaangenaam is. § 218. Onmiddelijk nadat de vliezen gebroken zijn, moet men een naauwkeurig onderzoek in het werk stellen, om zekerheid te verkrijgen omtrent de ligging en de plaatsing van het kind. Hel is nu gebiedend noodzakelijk, dat men zekerheid hieromtrent bezit. En bij het onderzoek brenge men de h nd zoo hoog mogelijk in, opdat men hel voorliggend kindsdeel naauwkeurig kan voelen, en ook opdat de streng of eene hand, die met het afloopen van het water te gelijk voorviel, aan het onderzoek niet ontsnappe. Nu verlate men de vrouw niet te lang; liefst blijve men bij haar en geve naauwkeurig acht op de mate van de werking der weeën, op de verhouding tussclien hel voorliggend kindsdeel en het bekken en op de vorderingen, die het kind op zijn weg door het bekken maakt. Men moet dus meermalen onderzoeken; echter vergete men niet hierbij, dat de weeke geslachtsdeelen nu aan hevigen druk zijn blootgesteld en dat men den prikkel, die. hierdoor reeds beslaat, vermeerdert als men e dikwijls en vooral als men op eene onzachte wijze onderzoekt. Een onlstekingstoestand van de scheede en de uitwendige genitalia herkent men nierdoor, dat de uitscheiding van genoemde deelen vermindert, terwijl de deelen zelf heel en droog op het gevoel zi[n. & 219. In het tijdperk van uitdrijving mag de vrouw de weeen voorzigtig verwerken; evenwel dan alléén, als het ostium zich geheel heeft teruggetrokken en als eene wee aanwezig is. Met de hevigheid der wee vermeerdert ook dé hevighm1 v;,n h^ medepersen. De wijze, waarop de vrouw medeperst, is in liet eerste hoofdstuk aangegeven. Hierbij late men de vrouw het hoofd (een de horst drukken opdat geen struma ontsla; ook zorge men, dat ze een zachten dikken doek tusschen de tanden neemt, opdat deze niet afbreken Zoo menige vrouw, toch, ziet door elke baring, waarbij ze sterk knerst hare tanden slechter worden. ' 1 !,'Val hel kind in de onderste opening van het bekken is ingezakt heeft de arts niets meer te doen, dan der vrouw moed en raad te geven' <' Ltl°S"lg 0,11 'C! osll,u"? of (Ie vaSina le verwijden, of om hetperinaeum te rekken, en al het drukken en kneden van den onderbuik zijn schadelijke, althans overbodige zaken. Men blijve rustig bij de vrouvv, verligle 5.5 — * - - $ 220. Als het hoofd den uilgang van het bekken heeft bereikt met andere woorden, als het hoofd tol insnijden komt en beqinl orn hel jiermaam uit te zetten en op le ligten, dan is het onze taak om te zorgen , dat het pennaeum met inscheurt. Dit doel wordt bereikt 1 door ZTi(Jh 9gïng> dle men aan de vrouw geeft, terwijl men haar vei biedt, om mede te persen, en 2. door een behoorlijken steun dien men aan hel pennaeum geeft. ' De beste wijze van ligging is de zijdeligging, omdat hierdoor het mede p rsen moegelijk wordt, en ook omdat hierin op de meest gemakkelijke en zekere wijze het perinaeum,ondersteund wordt. Wil men de vrouw op den rug laten liggen, dan ontneme men haar eiken steun voor de handen en de voeten en zegge haar dat ze de beenen ver genoeg van £"991 n ' °l,dat he! hoo,d gemakkelijk naar buiten gedreven wordt. • 1 nei on(lfirsleu^m9 van hetperinaeum mag nooil worden verzuimd. Ofschoon men hierdoor niet elk perinaeum tegen inscheuren vrij waart, zoo kan men toch zeker zijn/dal nog veel meer versSunL perinaea zouden voorkomen, m geval deze steun werd nagelaten. Immers door dezen steun zorgt men dal het hoofd „iet te spoedig uitgedreven dl en tegelijk , dal de elasticiteit van het perinaeum en de uitwendige genitalia zich 111 volle kracht uit. Hierdoor ook wordt eene gunstige diaaijing van het hoofd naar de as van den bekkenuitgang bevorderd genoemde as wordt naar beneden en voren verlengd, terwijl der barend heel-wat pijn ontnomen wordt. J narende Als de rughggtng door de vrouw aangenomen is, dan moet de verloskundige op eenen stoel of op den rand van het bed aan de zijde der wouw gaan zitten, zoodat hij deze in het gezigt ziet. De regter hand oor een doek bedekt, legt men legen het perinaeum aan , zoSdani» dal de handpalm tegen de achterste commissuur van de groote schaam nnen en de vingers tegen het perinaeum zelf, ter zijde van den anus ruste!,' ücr en gemakkelijker is het, om het perinaeum te ondersteunen , ter- wijl de vrouw op de zijde ligt. Terwijl de vrouw op de linkerzijde ligt, en de heupen digt bij tien rand van het bed heeft gebragt, gaat de arts aan de regter zijde van het bed zitten, dus achter den rug der vrouw, en keert zijn rug naar het hoofd van de barende. Verder legt hij de reglerhand, door een doek bedekt, plat op het perinaeuin; de duim rust hierbij tegen de eene, de overige vingers rusten tegen de andere groote lip. De linker hand moet men gebruiken, om zoo mogelijk le voorkomen, dat de barende zich plotseling aan onze hulp ontlrekke, hetgeen dikwijls gedurende eene wee gebeurt en tegelijk om aan het kindsdeel, dat zich onder den schaamboog bevindt, meer gelegenheid te geven dat het gemakkelijk geboren wordt. § 2'22. Met de ondersteuning van hel perinaeum begint men, zoodra als bet hoofd tegen het perinaeum dringt; hoewel men wel doel, als reeds vroeger de hand los tegen het perinaeum wordl gelegd, waardoor men goed op de hoogte blijk van de mate, waarin de bevalling voortgaat. De druk mag niet sterker zijn dan noodig is, om aan de uitwendige genitalia overal een gelijken steun le geven, en le voorkomen, dat het hoofd te spoedig geboren worde. Als de druk zoo sterk is, dat de weg voor het kind, geheel of bijna geheel gesloten is, dan loopt men gevaar, dal het perinaeum tusschen hel hoofd en de hand stuk gewreven wordt. Terwijl ineu nu. tijdens eene wee, drukt legen het hoofd, dat voortdringl en wel met eene kracht, die evenredig is aan de sterkte der wee, kan men doorgaans het ontstaan van grootere scheuren voorkomen. Hierbij drukke men, vooral bij het doorsnijden, het hoofd tegen de mons veneris, terwijl de vingers der vrije hand de ontwikkeling van het voorliggend deel gemakkelijk maken. Bij het inachlnemen van deze regels, zal het gerekte perinaeum ten slotte ongedeerd langs het voorhoofd en hel aangezigt lerug schuiven. En als dit geschied is, dan is hel grootste gevaar voorbij. De hand mag evenwel het perinaeum niet verlaten, voordat ook de schouders geboren zijn, daar hel mogelijk is, dat bij de snelle geboorte hiervan hel perinaeum nog inscheurt. § 225. Terstond na de geboorte van het hoofd, overtuige men zich met de linker hand, of de navelstreng niet om den hals van hel kind geslagen is. Als dit hel geval is, dan trekke men voorzigtig aan de streng, die men over hel hoofd tracht terug te brengen; en als dit niet gelukt , dan make men de lus los en grooter, zoodal de schouders hierdoor geboren kunnen worden. Dan moet men een vinger in den mond van het kind brengen, en hiermede het slijm verwijderen, dat zoo gemakkelijk verhindert, dal de lucht vrij loesiroome. Hierdoor en door den prikkel, dien men op de luchtwegen aanbrengt, wekl men het kind op, om adem le halen, terwijl een gedeelte van zijn ligchaam zich nog in de genitalia bevindt; tegelijk voorkomt men op deze wijze het gevaar van stikken, dat optreden kan, als de geboorte van den romp door de eene of de andere reden vertraagd wordt. In de meeste gevallen nu, mag men geene poging doen om de geboorte van den romp te verhaasten. Men lale deze aan de baarmoeder over, die, na de geboorte van het hoofd , ook voor die van den romp zorgen zal; hoogstens mag men toeslaan, dal door wrijving van den buik en van de baarmoeder en door medepersen van de zijde der vrouw, het uittreden der schouders begunstigd wordt. Als dit echler niet helpt, dan zette men den wijsvinger van de vrije hand in de okselholte van hel kind, die naar achleren is gekeerd en extrahere den romp door zachte bewegingen die eene rigting hebben afwisselend naar boven en naar beneden. Nooit trekke men aan het hoofd ol aan den hals alleéb. Als de romp dan te voorschijn komt, dan late de hand, die ondersteunt, het perinaeum los, en omvatte den romp, terwijl de andere hand het hoofd eenigzins opligt. Het kind legge men na de geboorte lusschen of achter de beenen der moeder, zoodat de navelstreng niet aan rekking onderhevig is en de lucht vrijen toegang heeft. § 224. In het laatste tijdperk, dat nu een aanvang neemt, moet men zich overtuigen, of soms ook een tweede kind in de baarmoeder is. Het middel hiertoe, dat het meest voor de hand ligt, beslaat in hel leggen van de band op de baarmoeder. Heeft men nu uitgemaakt, dat geen ander kind aanwezig is, dan is hel onze taak om te zorgen, dat del aar moeder zich behoorlijk en voortdurend zamentrekke. Geen heter middel hiervoor dan de baarmoeder, door de buikbekleedselen henen, zacht, te wrijven en te kneden. De hand late de baarmoeder niet los, maar volge deze, als ze gedurende het kleiner worden dieper komt te slaan. De hand, die de baarmoeder naar beneden tracht te houden, zal voorkomen, dal de'ze slapper wordt en zich weer uitzet. Als het kind om de eene of andere reden onze hulp noodig heeft dan moet de vroedvrouw of baker de zorg voor de baarmoeder op' zich nemen. Raadzaam ook is het, om nu een doek om-den buik te leqqen waardoor de voortdurende zamentrekking der baarmoeder begunstigd en der vrouw een groote steun verschaft wordt, met het oog op de slapheid harer buikbekleedselen. Doeken van een eigenaardig maaksel hiertoe le gebruiken is eene overtollige zaak; een breed stuk llanel of linnen dat eene voldoende lengte heeft, of een handdoek, dien men met spelden vastmaakt, is voldoende. $ 225. Na de zorg, die de vrouw behoeft, komt die van het kind in aanmerking. Zoodra als hel kind behoorlijk schreeuwt, en zoodra als de klopping in de navelstreng zwakker begint te worden, dan moeten kind en moeder onderling gescheiden worden. Dit geschiedt door de streng door te snijden, welk proces den naam draagt van afbinden. Noodig is het met, dat men hiermede wacht, totdat de klopping in de vaten heeft opgehouden; Hink ademen is een teeken, dat men gerust lol hel onderbinden kan overgaan. Ook in die gevallen evenwel, waarin het kind asphyctisch is en dus niet schreeuwt, doet men wijzer, om dadelijk tot de onderbinding van de streng over te gaan; hierna toch heeft men eene betere gelegenheid, om de noodige pogingen in het werk te stellen, die het kind opwekken en tot ademen brengen kunnen. Onder afbinden verstaat men het leggen van een breed bandje, om de navelstreng, ongeveer op 2 -5 duimen afstand van den navel; dit bandje wordt vastgeknoopt. Als het bandje heel dik is, dan moet men den knoop vast aanhalen, om het bloed in zijn loop op te houden. Onverschillig is het, of men van boven naar beneden het bandje aanlegt, of omgekeerd; onverschillig ook, of men een ol Uvee knoopen legt. Alléén boude men in het oog' dat 'de kuoo» behoorlijk vast ligt. r 1 of 2 duim digter bij de placenta legge men een ander bandje aan ofschoon dit niet gebiedend noodzakelijk is, en tusschen de twee bandjes kuippe men de streng door. Men zorge er voor, dal bij het leggen van den knoop de streng niet van het kind af worde getrokken, waardoor de navel zou worden gerekt. Men trekke naar het kind loe. Regel ook is het, om de deelen, die men doorknipt, in het oog te houden opdat met tegelijk andere deelen beleedigd worden. ' toegestemd, die dikwijls en goed waargenomen hebben. Hoogstens vermoeden mag men, hoewel het in het geheel nog niet bewezen is, dat de chloroform in het bloed van het kind overgaat. § 235. Terwijl we dus het regt hebben, om uit te spreken, dat een voorzigtig gebruik van chloroform in geen opzigt schadelijk is, zullen we in de volgende regels aantoonen, hoeveel voordeel de chloroform aanbrengt. Hierbij zonder ik de pathologische gevallen geheel uit, waarin de indicatie voor de chloroform des te dringender is, zooals we later, waar het pas geeft, vermelden zullen. Hetgeen nu volgt, heeft alleen betrekking op eene regelmatige verlossing, die in geen opzigt van den natuurlijken loop afwijkt. En bij deze kan men , zonder eenig gevaar, de pijn verminderen, zelfs geheel wegnemen «terwijl men der barende rust geeft naar ligchaam en ziel." Het gevolg hiervan is, sparen der krachten en een sneller vergeten der inspanning in het kraambed; tegelijk worden de onrust der vrouw en hel meêpersen, dat dikwijls lastig is, minder, het onderzoek en zoovele andere kleine diensten zijn voor de vrouw minder onaangenaam en voor den arts gemakkelijker. Hierom is men volkomen in zijn regt, als men der vrouw de chloroform-narcose voorslaat , zonder dat men haar deze behoeft op te dringen. En het wegnemen der pijn daargelaten, ook bij eene regelmatige verlossing, vooral van zwakke vrouwen , komen dikwijls vele verschijnselen voor, die veel gevaar en nadeel met zich voeren, hetgeen men door de chloroform voorkomen en wegnemen kan. Het gebruik der chloroform is, volgens mijne opvatting, afteraden alleen dan, als bloeding voorhanden is of als ziekten bestaan van de organen voor den bloedsomloop en de ademhaling bestemd, of ook als een ontstekingachtige toestand van de hersenen aanwezig is; immers door de chloroform-narcose verergeren de verschijnselen der bloeding, terwijl bij de genoemde ziektetoestanden ligt een ongelukkig toeval of ten minste ernstige gevolgen kunnen ontstaan. | 254. De volgende regelen moet men in acht nemen bij het gebruik der chloroform: 1. Onnoodig is het om een werktuig, bijzonder ingerigt lot inademing , een zoogenoemden inhalator, te gebruiken; de voordeelen, die men hiervan opgeeft, alsof men minder chloroform zou verbruiken, bestaan alleen in de verbeelding. Bovendien vorderen hel gereedmaken van bedoelden toestel en het dikwijls opgieten van chloroform veel tijd, terwijl de toevoer van vrije lucht bemoeijelijkl wordt. Zoowel om deze, als om verschillende andere redenen gebruike men liefst een eenvoudigen zakdoek, dien men conisch zamenvouwt; in de diepste plaats hiervan giete men de chloroform en boude het einde, dat open is, voor mond en neus; als het inademen niet langer noodig is, dan vouwe men den doek zamen, waardoor men voorkomt, dat de chloroform verdampt. Immer zij men erop bedacht, dat de doek op eenigen afstand van het gezigt der vrouw gehouden worde, opdal de dampkringslucht vrijen toegang hebbe en gelijk met de chloroform in de longen dringe. Tusschen elke inademing ga men met de. hand op en néér voor hel gezigt, om de chloroform te verstrooijen, die rondom den mond en de neus zwevende is. 2. De chloroform, die men gebruikt, moet volmaakt zuiver zijn. 3. Met de narcose make men een aanvang als de pijn hevig wordt, en als de vrouw zelve naar de chloroform verlangt, hetgeen doorgaans het geval is in het einde van het tijdperk der opening en in het tijdperk drukken, die nu eens meer op colostrum, dan weer meer op eigenlijke melk gelijkt. Bij sterke kinderen wordt me r melk afgescheiden; bij hen ook duurt de afscheiding langer, terwijl ze vroeger begint; bij zieke kinderen heelt de afscheiding dikwijls in hel geheel niet plaats. Langzamerhand houdt ze van zelf op; ze is waarschijnlijk afhankelijk van den sterken aandrang van bloed naar den thorax en naar de huid. DERDE GEDEELTE. Behandeling van het kraambed. I. Wijze van verpleging der kraamvrouw. § 2(>0. Evenzeer als de zwangerschap is ook het kraambed een physiologische toestand; maar een toestand , die aan ziekte grenst , omdat de minste stoornis lol zie te aanleiding geeft. Hierom is het van het hoogste belang, dat de kraamvrouw onder eene geschikte verhouding verkeert; hierom ook heeft zij aanspraak op eene opmerkzame behandeling van onze zijde. Nadat hel kind geboren is, laat men de vrouw nog eenigen tijd, liefst 1 i—1 uur, rustig te bed liggen; in dit tijdsgedeelte kan ze op haar verhaal komen na de groole inspanning, die de verlossing haar gaf. Hierna moeten de genitalia voorziglig gewasschen worden met een zachte spons, die vooraf in laauwwarm water is gedoopt; op deze wijze verliest de vrouw het bloed en de overblijfsels van het ei, die aan de geslachtsdeelen kleven. Dan voorzie men haar van schoon linnen, dat heel droog en goed verwarmd moei zijn,en bovendien vrij van eiken reuk,dien het wasschen achterlaat. De borsten wikkele men in een zachten wollen doek, en wel zóó dat de borsten hierdoor te gelijk gesteund worden. Om den buik spelde men een gewoon sluitlaken, dat slechts matig vast mag worden aangehaald, liet vastbinden hiervan is niet alleen lastig, maar bepaald nadeelig, omdat de ademhaling hierdoor wordt belemmerd; het sluitlaken mag niet vaster liggen, dan noodig is, 0111 de slappe buikbekleedselen eenigzins te sleunen en hieraan vast- en stevigheid te geven. Als de kraamvrouw het bed blijft behouden, waarin het kind geboren werd, hetgeen zeker het beste is, dan moet het vuil geworden beddegoed weggenomen worden en vervangen door andere lakens, die verhinderen dal het bed nat worde. En als de kraamvrouw in een ander bed moet worden overgebragt , dan mag dit eerst gebeuren als zij behoorlijk gereinigd en ingespeld is terwijl de baarmoeder goed gecontraheerd en hel nieuwe bed behoorlijk verwarmd moei zijn. Bij de beweging, die het overdragen noodzakelijk met zich brengt, moet de kraamvrouw zich heel slil en rustig houden; medewerken mag zij in geen geval. Hel beste bereikt men dit doel, als men het nieuwe bed digt bij het oude schuift (111 die gevallen waarin de omstandigheden het toelaten zorge men, dat ook een derde schoon bed digt bij de gebruikte staat). Als dit alles gebeurd is, mag de vrouw gaan slapen, maar alleen onder toezigt van de vroedvrouw of van eene baker. De taak van deze is om de ademhaling der vrouw gade te slaan en acht te geven op de uitdrukking van het gelaat, of dit niet bleek wordt en of de ledematen niet koud worden; deze teekenen toch wijzen op eene bloeding, die plaats heeft. Ook moet zij van tijd tot tijd de hand op den buik leggen, om te weten, of de baarmoeder zich voortdurend blijft zamentrekken. Q 261. Tijdens het kraambed moet men de vrouw dikwijls bezoeken; in de eerste 7—9 dagen hiervan moet dit dagelijks gebeuren; als de vrouw wel blijft, dan zij men hier omtrent spaarzamer. De aandachten de vragen moeten vooral gerigt zijn op den toestand der geslachtsdeelen en dien der borsten , terwijl men de volgende punten in het oog behoort te houden. i u c. • v, In de eerste 8 dagen moet de vrouw te bed blijven; men behoelt zien echter niet in elk' geval aan dit tijdsverloop te houden; als de vrouw wel is dan mag ze reeds vroeger het bed eenige uren verlaten, in geen geval 'evenwel rondwandelen noch huisselijk werk verrigten, voordat de eerste week is voorbijgegaan. Omdat deze regel weinig wordt geteld, komt het zoo dikwijls voor , dat de scheede en de baarmoeder uitzakken. Deze ligchaamsdeelen toch zijn nog groot en slap, ze zakken gemakkelijk en treden naar buiten, omdat hun van de zijde der uitwendige genitalia geen genoegzame steun gegeven wordt, Het bed, waarop de vrouw ligt, moet eenvoud en gemak aanbieden; dagelijks moeten de beddelakens verwijderd en door nieuwe vervangen worden. De schoone lakens moeten vooraf behoorlijk worden warm gemaakt, In de eerste dagen doet de vrouw het beste , als zij de rug- o! de zijdelieging in acht neemt; laatstgenoemde ligging is te verkiezen, als het frenulum en het perinaeum zijn ingescheurd. Later mag de vrouw zich draaijen en wenden , zooals zij wil, en het zich zoo aangenaam maken als zij verkiest. . , S 262. De kraamkamer moet over behoorlijke lucht en reinheid beschikken kunnen. Niets is nadeeliger en meer afschuwwekkend, dan voortdurend gesloten ramen, of ramen, die met digte gordijnen zijn bedekt. In deu zomer mag altijd een raam open staan, in den winter moet ten minste twee malen daags gedurende een half ol een heel uur versche lucht, worden binnengelaten. Hierbij zorge men alleen, dat de kraamvrouw niet aan togt is blootgesteld. , . , __ •' Verder late men zooveel licht in de kamer vallen , dat men hierdoor in staat is te lezen. Als men het licht geheel buitensluit, dan veroorzaakt men oogenzwakte bij de vrouw en haar kind, die later zoo ligt aanleiding gee tot oogontsteking; aan de andere zijde is te schel licht insgelijks nadeelig, omdat hierdoor de oogen te sterk worden geprikkeld. Alle voorwerpen, die de lucht der kraamkamer onrein maken kunnen, moeten onmiddellijk hieruit worden verwijderd. . . ... , , ... De Idecdcren der kraamvrouw moeten hel juiste midden houden, dat tusschen te koud en te warm is gelegen; het zelfde geldt ten opzigle van de temperatuur der kraamkamer. In elk geval evenwel is eene eenigzins koele verhouding, met het oog op het sterk kraamzweet, nog beter dan eene te warme; hierdoor toch wordt het ontstaan van exanthemata zoo ligt begunstigd en ook een hooge warmtegraad is der vrouw zeil uiterst 'a\°263. Reinheid behoort tot de eerste eischen, die een kraambed stellen rnae; hierom moeten de genitalia der vrouw dagelijks 1 of 2 malen met laauwwarm water gcwasschen worden. Soms is het doelmatig, om 1 o 2 malen daags een laauwwarm of koud kamillen aftreksel in ue scheede ie spuiten; vooralis dit goed, als de lochien rijkelijk vloeijen en stinkend "eken. Voor de genitalia legge men een stopdoek en als de genitalia zeer ge- zwollen of ingescheurd en van epilhelium ontdaan of zeer pijnlijk zijn. dan moet men omslagen maken met aromatische kruiden. Als er sterke en zeer pijnlijke naweeën zijn, dan legge men warme doeken op den onderbuik, of late dezen insmeren met warme olie; in dit geval is het ook goed een clysma toe te dienen van kamillen met eenige droppels opium; ook opium, inwendig toegediend, doel vele vrouwen heel goeil. Verder zorge men voor behoorlijke darmontlasting; deze toch blijft in de eerste dagen doorgaans uil. Als zij op den derden dag zich nog niet heeft vertoond, dan bevordere men ze door clysmata of door zachte laxantia, die men inwendig geeft b. v. een infus. sennae, electuar. leniliv. of ol. ricini. Het gebruik van sterke purgantia is schadelijk en hierom over het algemeen te vermijden. Dezelfde aandacht, zelfs in nog meerdere mate, verdient de lozing van urine. Nooit verzuime men, om aan den drang hiertoe gevolg te geven; nooit ook zij de blaas te sterk en te lang uitgezet. Als het wateren pijn ol last geeft aan de vrouw, of voor haar geheel onmogelijk is, dan make men een vlijtig gebruik van den calheter, die in bedoelde gevallen de beste hulp aanbrengt. Incontinenlia urinae is doorgaans een gevolg van verlamming van den hals der blaas, die bij de geboorte ontstaat; deze verlamming is voorbijgaande en verdwijnt van zelf na verloop van enkele dagen. Als dit hel geval niet is, dan zijn aandoeningen van meer ernstigen aard, doorgaans doorboring der blaas, oorzaak van de incontinentie , waarop we later nog zullen terugkomen. § 264. Vooral houde men de dieet der vrouw in hel oog. De voedingsmiddelen moeien eenvoudig zijn en gemakkelijk te verleren. Opdal de ontlasting geregeld plaats hebbe in de eerste dagen. waarin de algemeenc koortsachtige toestand nog aanwezig is, mag geen ander voedsel worden toegestaan dan dunne soep, brood en water. Later van af den derden of vierden dag geve men vleeschsoep, meel- en melkspijzen, vluchten en vleesch in substantie. Het is eene slechte gewoonte, om kraamvrouwen , die gezond zijn, langer honger te laten lijden. Eene kraamvrouw heelt krachten noodig en men kan haar, die geene zieke is, te eten geven als zij honger heeft. Honger is het beste teeken van den goeden toestand der spijsverterings-organen De eenige regel, dien men in acht nemen moet, is voorzigtigheid; men overvulle de maag niet, liever late men dikwijls eten en telkens weinig, dan veel te gelijk. Men verbiede het gebruik van spijzen, die vvind maken of die moeijelijk te verleren zijn en prikkelen; deze worden niet verdragen door eene kraamvrouw, die bijna alle beweging mist. Als drank is water het best en in elk geval ver te stellen boven thee en kollij, die door bedrijvige vroedvrouwen en bakers zoo gaarne worden toegediend. Als de kraamvrouw haar bed verlaten heeft en in de kamer ol in het huis weer rondgaat, dan mag zij overgaan lot hel gebruik van meer vaste spijzen, ook lot dat van thee of kollij en langzamerhand weer tot hare vorige levenswijze. Aan vrouwen, die zwak zijn, mag men na verloop van de eerste 8 of 10 dagen ook wal wijn met water geven, of een ligt bier, dat goed heeft gegist. | 265. Geene kraamvrouw, die hiertoe in staal is, mag zich, om welke reden ook, onttrekken aan den pligt, om zelv haar kind te zogen. Dit is zij schuldig aan zich zelv', aan hare familie en aan haar eigen kind; bovendien ook aan het arme verwaarloosde wicht der min, in geval ze deze neemt. Het gebeurl zelden , dat de arts hierover wordt ge- raadpleegd; immers, als de moeder geschikt is om te zogen maar geen lust heeft hierin, dan weet zij vooraf, dat de arts zich tegen haar zin verzetten zal; hierom spreekt ze liever niet over de zaak. Van zijne zijde echter moet de verloskundige alles in liet werk stellen en naar vermogen te velde trekken tegen de slechte gewoonte, om de hulp eener min in te roepen. Bij menschen uit den hoogeren stand zelfs moet luj er niet tegen opzien, om met klem de gevaren aan te toonen, die gelegen zijn in de gevolgen van het verzuimen der moederlijke pligten. Eene goede moeder en eene liefdevolle gade zal zich zelden van dezen pligt willen ontdoen. Maar is de vrouw ziek en dus niet in staat, om te zogen, dan is het onze pligt, om haar dit te verbieden en tegelijk zorg te dragen voor ander voedsel, dat voor het kind geschikt is. Toestanden nu, die het zogen verbieden of onmogelijk maken, vindt men in: \. Algemeene constitutionele ziekten, zooals dyscrasiën of ook wel ongesteldheden met een acuut verloop; zwakte der moeder, waardoor le weinig melk wordt afgescheiden; een slechten toestand der melk, zoodal het kind in krachten afneemt en een ellendig uitzigt verkrijgt, niettegenstaande melk in overvloed voorhanden is. 2. Gebreken der borsten, waartoe vooral behooren een' slechte ontwikkeling hiervan met geringe afscheiding, en weinig uitstekende lepels, die hel kind niet vasl houden kan. Teederheid van de bekleedselen deitepels, waardoor excoriatien en fissuren ontstaan aan de basis hiervan, maakt soms, dal het zuigen voor de vrouw zoo pijnlijk is, dat het haar eene voortdurende bron wordt van onrust en pijn. | 206. Het is verkieslijk, om het kind aan de borst te, leggen, als de kraamvrouw door een gerusten slaap is verkwikt, dus 6—8 uren ongeveer na d geboorte van het kind. Na verloop hiervan zal de zuigeling de borsl gaarne nemen, terwijl hij hongerig geworden is. — Men doet goed, als men de vrouw hierbij behulpzaam is; want zeer dikwijls gebeurt het, dat het kind den tepel niet goed vasthouden kan, waardoor vele vrouwen ongeduldig worden en de mogelijkheid van het zogen wantrouwen , terwijl men in den mond van het arme wicht nu kamillenthee giet. In' de eerste dagen van het kraambed mag de moeder het kind aan de borst leggen, zoo dikwijls als zij dit wil. Hierna evenwel moet zij den zuigeling aan zekere orde wennen; deze hespaart haar veel last en menig slapeloos uur, terwijl de kleine hierdoor wordt gebaat. De borsl worde om de 3 of 4 uren gegeven, 's avonds om 10 uren voor de laatsle maal. Gedurende de 6 of 7 nachturen , die hierop volgen, worde liefst niet gezoogd. De zuigeling gewent zich zeer spoedig hieraan, aan beide zijden kan men nu den slaap genielen, terwijl der moeder veel last wordt ontnomen. Overigens zij vermeld, dat beide borsten afwisselend moeien worden gegeven, en dat telkens na het zuigen, de tepel moet worden afgewasschen met zuiver koud water of met verdunden wijn of rum; hel laatste moet ook gebeuren voordat men het kind aan de borst legt. Door het in acht nemen van dezen regel voorkomt men het wondworden deilepels en te gelijk het ontstaan van aphthae hij het kind. § 267. Als de melk in zeer groote hoeveelheid wordt afgescheiden, of als de borst door het kind niet behoorlijk wordt geledigd, dan zwelt deze op en er kan vrees voor ontsteking ontstaan. In dit geval make men eene afleiding langs het darmkanaal door zachte purgantia, verder bedekke LEEKBOEK DEB VERLOSKUNDE, DOOR Dr. OTTO SPIEGELBERG, rRl VAAT-DOCENT AAN DE HOOGESCHOOL TE GÖTTINGEN. IN *T NEDERDUITSCH OVERCEBRAGT DOOR Dr G. P. VAN TIENHOVEN EN A. ILCKEN. MIJT EEN VOOÜBERIUT VAN Prof. L. C. v. GOUDOEVER Met 80 in den tekst gedrukte Houtsneden T l EL, H. C. A. CAMPAGNE. 1863, WelEdele Heer! loen ik op mij nam, eene voorrede voor de vertaling van Spiegelberg's Handboek te schrijven, hoopte ik, dat het boek niet eene eenvoudige overbrenging van het oorspronkelijke in onze taal zou zijn, maar dat daaraan ook enkele veranderingen zouden worden toegevoegd , enkele verbeteringen daarin zouden worden gebragt. De correctie der Duitsche uitgaaf was bovendien, waarschijnlijk door de haast, waarmede het boek werd uitgegeven, vrij slordig; ook daarom meende ik, dat eene goede, correcte, Hollandsche bewerking nuttig kon zijn. Maar wat is er gebeurd? Door verschillende omstandigheden is hel bij de eenvoudige vertaling gebleven, omstandigheden, die natuurlijk hier niet vermeld kunnen worden. Zal ik nu mijne belofte, om iets tot aanprijzing van het werk te zeggen, intrekken? Ik geloof dit niet te mogen doen, en geef u dus volkomen vrijheid, indien het u goeddunkt, deze regelen, aan u geschreven, als voorrede voor de Hollandsche vertaling van Spiegelberg te plaatsen. Ook zoo als het nu is, kan ik het werk gerustelijk aanbevelen; het is een goed handboek, en aan goede beknopte handboeken, die tevens op de hoogte van den tijd staan, is in onze taal nog geen overvloed. Ik gebruik het werk sinds eenige jaren reeds als handleiding bij mijne verloskundige lessen; dit is genoeg gezegd om te toonen, dat ik het er voor houd, dat daarin zeer veel goeds wordt gevonden. Het zal mij genoegen doen, wanneer de vertaling in veler handen komt, en ik houd mij overtuigd, dat zij, die zich het boek aanschaffen, het met nut zullen gebruiken. Hoogachtend heb ik de eer te zijn UEd. Diu. Dienaar, L. G. VAN GOUDOEVER. Den Wel EU. lieer A. ILC.KEN, te Deventer. JL INLEIDING. S 'I • Zooals het woord zelf aanduidt, houdt zich de verloskunde bezig met ue ontvouwing van hetgeen men weten moet, om eene barende zoowel in gezonden als i 11 zieken toestand bij te staan. De baring echter neemt slechts ééne trede in van den ladder, die bij de conceptie opgetrokken tot aan het kraambed reikt. Hetgeen bij de baring zelv' voorkomt, verkrijgt waarde eerst dan, als het wordt beschouwd in verband met de ontwikkeling, die voorafgaat, evenzeer als met hel kraambed, dat volgt. Noodzakelijk dus is het, dat het begrip der verloskunde verder worde uitgebreid; ook zwangerschap en kraambed moet ze beschouwen als voorwerpen harer studie. En de verloskunde doet zich voor aan ons als de leer van het tijdperk der voortplanting, als een gedeelte der leer van het geslachtsleven der vrouw in het algemeen; terwijl bet andere gedeelte hiervan, de Gynaecologie in engeren zin, zich bezig houdt niet de overige geslachtsverrigtingen in den gezonden zoowel als in den zieken staat. ^ 2. Overeenkomstig hiermede is het doel der verloskunde oin der vrouw 111 de zwangerschap, bij de baring en in het kraambed hulp te verleenen en haar bij te staan, hetzij dat deze verriglingen een gewoon verloop hebben of van het gewone afwijken. Hieruit volgt van zelf de wijze, waarop de leerstukken, die we gaan behandelen, moeten worden ingedeeld. Met eerste gedeelte bevat de beschrijving van bet normale verloop der bedoelde processen en van de behandeling, die men nei bij in liet werk te stellen heeft — Physiologie der zwangerschap, der baring en van het kraambed met de behandeling hiervan; het tweede de beschouwing der ziekelijke verschijnselen en de hulp die deze vorderen / athologie en Therapie van zwangerschap, baring en kraambed. De middelen , die inen hierbij aanwendt, zijn van verschillenden aard, deels pharmaceutische, deels operatieve; de operatieve hebben grootendeels reine verloskundige waarde en worden in andere vakken der geneeskunde niet besproken. Zij zijn liet, die de algemeene therapie der verloskunde vormen en moeten hierom in eene afzonderlijke afdeeling, in de verloskundige operatieleer, hunne behandeling vinden. § o. Op deze wijze zijn de grenzen der verloskunde scherp omschreven en duidelijk wordt het, welke kennis men mag veronderstellen in hem, die zich met hare studie afgeven wil. Bovenal moet hij vertrouwd zijn niet de anatomie en physiologie, bijzonder met die van de vrouwelijke geslachtsdeelen; zoo ook met de embryologie. De verloskunde toch mag zich hiermede niet bezig houden, evenmin als niet algemeene therapie, pathologische anatomie, histologie enz. en deze alleen vermelden zooveel hel noodig is tot heldere uileenzelling van hare grondbeginselen.' Aau de andere zijde echter kan de verloskunde de beschouwing nie'l 'l achterwege laten van de organen , die bij de voortplanting in bijzondere aanmerking komen, n. 1. van de geslachlsdeelen en van hel bekken; bij het anatomisch onderrigt worden de eigenaardigheden hiervan niet in het licht gesteld, vooral niet wat betreft de waarde voor de verloskunde. — Hierom wordt eene behandeling gevraagd, die met het zuiver ontleedkundige, dat bekend verondersteld wordt, zich alleen bezig houdt, voor zoover zich hiermede opmerkingen laten verbinden voor den verloskundige van belang. De beschrijving van het vrouwelijk bekken en van den inhoud hiervan zal dus het voorbereidend gedeelte van de verloskunde vormen, waarin ook de wijze van het verloskundig onderzoek behandeld moet worden. EERSTE HOOFDSTUK. VOORBEREIDINGSLEER. EERSTE AFDEELLNG. De onderste ligchaamsliolte, het bekken en de geslachtsdeelen. § 4. Zooals iu de inleiding reeds werd vermeld, moet de verloskunde zich onthouden van eene uitvoerige beschrijving van de anatomie der bekkenholte met hare wanden en haren inhoud, daar zij deze bekend veronderstelt. Daarentegen is het haar pligt om de bedoelde organen in hunne onderlinge ligging na te gaan; eigenaardigheden aan te toonen van hunnen bouw en hun maaksel, die, als ik zoo zeggen mag, voor de ontwikkeling en uitdrijving der vrucht, als het ware, geschapen zijn. — Hierdoor kan reeds te voren een inzigt geschonken worden 111 de wording der processen , die ons belang inboezemen in physiologischen zoowel als in pathologischen zin; hierdoor ook wordt hel begrip hiervan gemakkelijk gemaakt. Vooreerst dus zal de onderste ligchaamsholte, hierna het bekken en ten slotte zullen de geslachtsdeelen besproken worden. A. Onderste ligchaams-, zoogenoemde buikholte. § j. Algemeene beschouwing. Meest eenvoudig is het, om de onderste holle van het ligchaam, den buik, als een zak te beschouwen. Deze zak bestaal grootendeels uit weeke deelen, hangt aan de ribben, terwijl zijne openingen door de onderste ledematen worden begrensd; hij wordt door ue wervelkolom zoozeer gesteund en gedragen, dat zijne wanden niet kunnen zamenvallen, veeleer meer of minder gespannen zijn. — In dien zak vindt men behalve andere organen ook instulpingeu der uitwendige huid. Die instulpingen zijn van verschillenden vorm en gedaante ; ze vormen stelsels van buizen, die voor een deel de spijsverteringswerktuigen, voor een ander deel de pis- en geslachtsorganen zamenstellen; en ze zijn zoodanig gelegen, dat de eerste het bovenste, de laatste het onderste gedeelte van den zak opvullen. — De openingen dezer buizen zijn naar beneden gekeerd en kunnen ten zeerste verwijd en vernaauwd worden. Ofschoon de buikholte hierdoor van builen af toegankelijk wordl is ze toch als hermetisch gesloten le beschouwen. Al deze eigenschappen laten reeds te voren bepalen, dal de ligging van deze organen eene andere worden kan en dat men wanden aantreft, voor uitzetting bijzonder vatbaar. Hierdoor alleen is het mogelijk, dat het een ol ander ligchaam binnen die organen dringe en daar zich ontwikkelen en verder groeijen kan. — Dit nu is in zeer hooge mate het geval. 1* § 6. Vorm der buikholte. Na het gezegde is het duidelijk, dat de vorm van den buik veranderingen kan ondergaan in overeenkomst met den meerderen of minderen omvang van zijn inhoud en in overeenkomst met de plaats, die door dien inhoud wordt ingenomen; als gevolg hiervan is de geneesheer, die vertrouwd is met de ligging der deelen en met de veerkrachtige en vaste bestanddeelen der buizen in staal, om reeds met het bloote oog eene vrij naauwkeurige diagnose te maken omtrent de wijze der verandering. In het groot beschouwd heeft de onderste holte van het ligchaam de gedaante van een min of meer regelmatigen, vatvormigen cylinder, die op eenige plaatsen (vooral van achteren) ingedrukt is; deze cylinder is van boven bijna gelijkmatig wijd, wordt naar onderen toe kleiner eu is bij de goed gevormde vrouw in het midden breeder dan boven. — De vlakken dus, die door verschillende plaatsen van den buik getrokken worden, zullen ongeveer de volgende eigenschappen hebben: — Een frontaalvlak (loodregt op de medianevlakte, Henle) zal omtrekken hebben, gelijk aan 2 cirkels, die elkander snijden (Fig. 1); de grootste dezer cirkels ligt beneden, de kleinste boven de spina sup. anter. os. il. Hoe traaijer ue vrouwelijke Douw is, des te meer komt deze eigenschap uit, reeds uitwendig zigtbaar aan de heupen, die matig sterk uitsteken; bij slanke vrouwen daarentegen met mannelijk voorkomen, wordt de golvende lijn eene regte, terwijl bij zwangeren, bij wie de ruimte tusschen os. il. en de ribben uitgezet is, de convexiteit der lijn naar buiten gekeerd is. Een horizontaalvlak nadert meer tot den hartof tot den niervorm. Deze vorm wordt bepaald door de hooete, waarop het vlak getrokken wordt; hoe meer naar boven het wordt genomen, des te meer heeft het den eersten, hoe meer naar beneden, des te meer heeft het den laatsteu vorm. — De sagittale middellijn (a Fig. 2) is in dit Fig. 2. vlak kleiner dan de, transversale (b), die de grootste lengte heell tusscnen ue neiae spin. a s. os. 11. in de zwangerschap daarentegen is de sagittale middellijn aanzienlijk veel grooter dan de transversale en op de hoogte van den navel is ze het grootste. Een vlak , evenwijdig getrokken aan de mediane of sagittale vlakte (van voren naar achteren), heeft van lirvvtm nn in lipf niwldnn nnornnnpO' nmlro.k- ken eener ellips; de regelmatigheid der figuur echter wordt gestoord vooral door de Svormige kromming der wervelkolom, die bijzonder sterk is in de lenden- en heiligbeenstreek. De bolle zijde dezer kromming is naar voren gekeerd, waardoor het straks genoemde vlak een vorm aanneemt , vrij gelijk aan den kolf van een geweer. | 7. De kromming van de wervelkolom in de lendenstreek heeft bij goed gebouwde vrouwen van achteren altijd een ligt concaven vorm, die in de convexiteit van het borst- en lendengedeelte onmerkbaar overgaat. Afwijkingen hiervan zijn voor het deskundige oog zoo gewigtig en kenmerkend, dat ze terstond verdere gevolgtrekkingen toelaten omtrent zekere eigenaardigheden van het bekken; maar hierover later. Ook op deze kromming oefent de zwangerschap invloed uit, daar hierbij door de verplaatsing van het zwaartepunt naar voren, de vrouwen genoodzaakt worden 0111 zich naar achteren te buigen, ten einde het evenwigt te bewaren. — Op deze wijze wordt de kromming van de wervelkolom sterker.—Zijdelingsche verkrommingen der wervelkolom in de lendestreek komen niet alleen bij scolioticae voor, maar in meerderen of minderen graad zijn ze bij alle menschen voorhanden (HenIe, Hyrtl). —Hierdoor wordt de naar regts gekeerde kromming van het borstgedeelte der wervelkolom gecompenseerd. § 8. Wanden van de buikholte. De bovenste en benedenste wand, het diaphragma thoracis en diaphragma pelvis (G. H. Meyer) bestaan uit weeke deelen, hebben eene kogelvormige welving en zijn met de convexe zijde naar elkander gekeerd. De voorste wand, die insgelijks gewelfd is, bestaat uit weeke deelen behalve aan zijn onderste gedeelte; de zijdelingsche wanden zijn alleen in het midden zacht, overigens beenig. — De achterste wand is in de middellijn geheel van been; ook ter zijde vindt men beenderen behalve op eene kleine plaats; hier worden ze vervangen door de spieren, die aan de wervelkolom gelegen zijn (m. quadratus lumborum).— Wanneer men zich voorstelt, dal de zachte deelen, die aan de beschreven wanden worden gevonden, losgemaakt van hunne punten van vaslhechting en zamenhang, in de breedte zijn uitgespreid, dan verkrijgt men eene liguur, die op een kruis gelijkt (Fig. 0). Hieruit kan men gemakkelijk zien, welke verandering in Fil?- 3- vorm en ligging moet worden te weeg gebragt ] { 111 ae ouiKiiolte, uie met bewegelijke organen is gevuld, door een ligchaam, dat van beneden naar boven toe grooter wordt. § !). Indeeling der buikholte. Behalve de beide genoemde diaphragmata, bezit de buikholte nog een derde, het gedeelte n. 1. van het buikvlies, dat tusschen de synchondr. ossis pubis en het midden van den eersten heiligbeenswervel ter hoogte van de linea of crisla ileo-peclinea en de synchondr. sacro-iliaca is uiteesnannen. — Ouder de genoemde is dit diaphragma voor beweging het meest vatbaar, waarom men hel diaphragma mobile noemen kan, — Terwijl het vast verbonden is met de beenige omgeving verdeelt hel deze ligchaamsholte in twee deelen, een bovenste en een onderste deel, de groote en kleine buikholte. — De groote buikholte wordt door hel buikvlies geheel bekleed; de kleine gedeeltelijk, daar slechts haar bovenwand door het buikvlies gevormd wordt en de in de holte aanwezige organen voor een deel met hel buik vlies innig vergroeid zijn. - De bovenste holle heeft den meesten omvang en neemt 3/s gedeelte van de buikholte in; zij bevat al de spijsverterings- en een gedeelte van de pisorganen. — De onderste holte is de kleinste en beval de pis- en geslachtswerktuigen met het rectum. — Beide holten staan door het diaphragma mobile in zoo'n onderling naauw verband, dat de eene de grootte van haren inhoud veranderen kan ten koste der andere, en een orgaan van de onderste holte voor een groot deel tijdelijk in de bovenste verkeeren kan. Dit kan natuurlijk niet geschieden zonder verplaatsing van de organen der bovenste holte en zonder uitzetting van de wanden, die de holten begrenzen. $ 10. \\ e kunnen niet verder stilstaan bij den verderen inhoud van de eigenlijke buikholte; de kennis hiervan wordt bekend verondersteld. Daarom houden we ons alleen bezig met de beschrijving van de onderste holle, van de bekkenholte en we zullen allereerst ons bezig houden met den beenigen wand hiervan, het zoogen. bekken. Ofschoon het bekken ook een deel van de wanden der bovenste holte vormt, moet het hier als één geheel worden voorgedragen, daar de geslachtsorganen gedurende de zwangerschap met de bovenste gedeelten van het bekken in aanraking komen. B. Het bekken. § 11. liet bekken wordt gevormd door de beide heupbeenderen, die de gedaante bebben van een zandlooper of van eene acht, door bet schopvormig heiligbeen met het 5hoekig stuitbeen, dat zijne spits naar beneden keert, en eindelijk door de banden, die men aan deze beenderen vindt. Hierbij worden gewoonlijk ook de 2 onderste lendenwervels en hunne verbindingen gerekend. In zijn geheel beschouwd, ziet het bekken er uit als een diep bord met breeden vlakken rand (Henle). — Men kan het beschouwen ook als twee ringen, die op elkander zijn geplaatst en waarvan de grens bepaald wordt door eene lijn, die men zich getrokken denkt van het midden der synchondrosis oss. pub. over de crisla ileo-pectinea, den stompen rand van het zijdestuk van hel heiligbeen en verder Jn eene schuinscne rigting tot het midden der synchondrosis tusschen den laatsten lenden- en den eersten heiligbeenswervel (jpromontorium). — Deze denkbeeldige lijn draagt den naam van linea innominata. — De vlakte, die door baar begrensd wordt heet de bekkeningang, de bovenste openingjvan het bekken (Fit. 4). Normaal bekken van voren en boven gezien, A der natuurlijke grootte. De vorm hiervan komt overeen met dien van eene ellips, die nu eens aan een kaartenhart, dan weer aan eene nier doet denken, naarmate het promontorium meer of minder vooruitspringt. De bovenste dezer ringen is het groote, de onderste het kleine bekken. — § 12. Het groote bekken bestaat slechts aan de zijde en van achteren voor een gedeelte uit beenderen, de vleugels van de heupbeenderen, de twee laatste lenden wervels, die hier tusschen liggen en een gedeelte van het heiligbeen. — De voorste wand wordt bij hel leven der vrouw gevormd door de buikspieren en door de zachte deelen, die in den annul. cruralis liggen. De hoogte van dezen ring is aan de zijden eene bijna gelijkmatige; naar voren en naar achteren wordt zij minder, daar de ring hier sterk ingedrukt is. — De wijdte is van boven aanzienlijker dan beneden, daar do zijvlakten zeer sterk convergeren, zoodat de verlengden hiervan zich snijden zouden ongeveer op de hoogte van den 4en heiligbeenswervel (schuinsche vlakken der darmbeenderen). Een helder begrip hiervan verkrijgt men uit de volgende afmetingen van den bovensten en ondersten rand: De afstand van de beide spin. a. s. os.il. (sp. 1. Michaelis) bedraagt gemiddeld 9"; die van da grootste kromming van de eene crisla il. (die ongeveer in het midden hiervan ligt) tot de andere — grootste dwarse middellijn van het groote bekken (cr. I.) — 9Vs"- In de vlakte, die de grens is tusschen het groote en het kleine bekken, in den zoogen. bekkeningang dus, vindt men de volgende maten: 1. Voor de sagittale middellijn (Fig. 4 a b) van hel midden van den bovenrand der synchondr. oss. pub. tot het midden der synchondr. tusschen den laatsten lenden- en eersten heiligbeenswervel — regie middellijn, Conjugata 1) vera (C. v) -— 4" 5"'. 2. Voor de frontale middellijn, van het midden der crista ileo-pectin. van de eene zijde tot het midden der andere zijde — Dwarse middellijn van den bekkeninrjang — o" (c d). 5. Voor de diagonale middellijn — schuinsche of Deventer's middellijn — van de synchondr. sacro-iliaca van de eene zijde tot de eminentia ileo-pectinea der andere — 4" 8". (De lijn, die van af de regte synchondrosis getrokken wordt, heet de regie of eerste schuinsche middellijn, de andere heet de linker of tweede?) (Fig. 4 e f.) De bovenste omtrek van het groote bekken bedraagt 24"—-26". De omtrek van den bekkeningang IS"—16". § 15. liet kleine bekken, de eigenlijke bekkcnholle, wordt door de oss. pub., oss. ischii, het os sacrum en liet os coccygis gevormd. Ofschoon de holte van alle zijden door beenderen omgeven is, vindt men aan deze beenderen echter hier en daar voor een deel groote foramina, voor een ander deel diepe insnijdingen ; deze laatsten worden door weeke deelen , door vaste banden of door vliezen gesloten. De onderste opening, de bekkenuilgang (Fig. ö), is van voren begrensd Afbeelding van den bekken uitgang van onderen. J der natuurlijke grootte. 1) Conjugata is de kleine as eener ellips. door den geheelen schaamboog en den zitbeensknobbel, van achteren door de punt van het heiligbeen en het vooruitspringend stuitbeen ; ter zijde en van achteren door de lig. sacro-tuberosa en sacro-spinosa. Ze wordt gesloten door het diaphragma pelvis. De bekkenholle zelv' is in haar midden het wijdst en wordt naauwer, boe meer zij den uitgang nadert; hierom heeft men ook eene naauwste plaats , de bckkennaauwle, aangenomen. Dit is niet noodig, daar de grenzen hiervan, met uitzondering van de zijdeliugsche, diedespinae ischii vormen, zamenvallen met de grenzen van den uitgang van het bekken. De wijdste plaats der bekkenholte, de bekkenwijdte, wordt begrensd door eene lijn, die van liet midden der synehond. oss. pubis over den bovenrand van bet foram. obturat. en langs de heupkom gaat tol aan de vereenigingsplaaats van den 2en en oen heiligbeenswervel. (Fig. 6). rig. 6. § 14. De afmetingen van deze afzon¬ derlijke deelen zijn de volgende: In den bekkenuitgang (Fig. 5): 1. Foor de sagittale middellijn — regie — van den onderrand der synehond. oss. pub. tot aan de punt van het stuitbeen, 5" 4", (a b). Daar het stuitbeen bewegelijk is, is de lengte dezer middellijn eene veranderlijke grootheid; om deze reden is men gewoon om als standvastige regte midde lijn aan te nemen de lijn , die van de synehond. o. pub. tot aan de punt van het /, eiliabeeti loopt: deze is 4" o'" lang. 2. Voor de frontale middelijn — dwarse — van den éénen lub. oss. isch. tot aan den anderen 4" (c c). 5. Dxcarse middellijnen te tfekken beeft geene praclische waarde, daar ze veranderlijk zijn, omdat het achterste grenspunt vall op het midden van hel lig. sacro-tuberosum, en dit ligament niet onbewegelijk vast is; "an voren moeten deze lijnen eindigen aan de synost. pubo-ischiadiea (e f). De lengte hiervan is gemiddeld 4". In de bekkenholte (Fig. 6) zijn de afmetingen de volgende: 1. De sagittale middellijn—regte —van de vereenigingsplaats van den 2en en 3en heiligbeenswervel tot het midden der achlervlakle van de synch. oss, pub. 4" 6"' (a b). 2. De frontale middellijn — dwarse — tusschen het midden der beide heupkommen 4" 5" (cd). o. De sehuinsehe middellijn, van het midden der incisura ischiad. sup. van de eene zijde , tot aan het midden van den onderrand van den ramus horizont, oss. pubis der andere zijde, 5". In de zoogenaamde bckkennaauwle heeft de dwarse middellijn, die men trekt tusschen de beide spin. isch., eene lengte van 3" 8"' Hieruit ziel men reeds, dat in den ingang de frontale, in de holle de diagonale en in den uitgang de sagittale middellijn de grootste is. Deze weg wordt langzamerhand beschreven door een ligchaam, dal door hel bekken heên gaat (Hiervan echter later meer) 1). § IS. Eene korte opgave der gegeven afmetingen zal het overzigt hiervan zeer gemakkelijk maken; tegelijk hiermede zullen nog eenige andere worden opgenoemd , die voor den verloskundige van gewigl zijn: 1) Dc opgegeven maten zijn van Krause overgenomen. I. Groote hekken. Sp. I. 9". Cr. I. 9" 6"'. Omvang 24"—26". II. Kleine hekken. Sagittale-, Frontale-, Diagonale middellijn. Ingang 4" 3"' 5" 4" 8"'. Holte 4" 6"' 4" 5"' 5" Oj> de naauwste plaats — 5" 8"' — Uitgang 3" 4"'.—4" 3"' 4" 4" Omvang van den bovenrand 15"—16". Men onthoude verder dat: De afstand van den proc. spin. van den laalsten lendenwervel, tol aan den bovenrand der synchondros. oss. pub. — Conjugata externa, -140°; de bekkenholte ligt met horizontaal. maar de ingang ligt zóó , dat zijn voorrand naar beneden .s gerikt (Tig. 7 en 8). De graad van deze helling wordt bepaald door den hoek, dien de regte middellijn van den ingang maakt met eene denkbeeldige horizontale lijn (Fig. 8); de grootte van dezen hoek wisselt al van 55°—65° (Krause), ze bedraagt gemideld 60 . Ook dc bekkenuitgang vertoont deze benedenwaarlsche rigting; de helS • «!. «iel «.men me! die van den uitgang daar de ook die de re-te middellijn van den u.tgang (van af de punt van het geïoft») ÜÜ* V 7" 101 «• e''00' ki"' Z,J" Cn aÏÏ'm!Ï'bei!lT .tl^'^dSjnL "verlengt naar voren dan zullen zij elkander ontmoeten in a, een denkbeeldig punt dat een duim verwijderd ,j„t' van den onderrand der sehaambeensvereeniging. Eene loodlijn getr^ken uit het middelpunt van den bekkeningang naar boven zou door don buikwand heengaan ter hoogte ongeveer van den navel, uit hclzelUU Kneden, ,.m «hol «™e en.de van hel sunlbeen bereik™ (Fig. 8); eene loodlijn op het midden van den uilgang opgengi zou op het promontorium vallen (Krause). Dat het promontorium liooger staat dan de bovenrand der sehaambeensvereeniging weten wij; het verschil in hoogte bedraagt 5" 6"'—8"'; de punt van het stuitbeen slaat 6—8'" hooger dan de top van den schaamboog. Bij de bepaling van de helling ' van hel bekken gebruikt men doorgaans den hoek van helling van den bekkeningang. Zooals we reeds boven opmerkten, is de grootte van dezen hoek eene wisselvallige en voor de praktijk dus van geringe waarde. Voor het gewenschle doel bediene men zich liever van de zoogenoem- , , . /r H i der natuurlijke grootte. de normale conjiigata («• 11 ■ , . " r , ■ i i Mc ver). Deze lijn begint van achteren in eene ligt ingediukle plaats, die in dwarse rigting het midden van den oden heiligbeenswervel inneemt en eindigt van voren op den bovenrand van de sehaambeensvereeniging, midden tusschen de beide tubercula pubis (1 ig. c( .j . Het achterste grenspunt van deze lijn ligt hooger dan '«t voorste; (le lijn zelf maakt met de horizontale een hoek van o0 (Z). Deze hoek levert eine tamelijk standvastige grootheid op; de spelingen van den hoek, die de conjugatiie normalis et vera onderling maken, zijn zoo groot als de spe- lingen van den hoek, dien de conjug. vera maakt met den horizon, zoo dat de laatsten uit de eersten gemakkelijk kunnen worden afgeleid. Hierin vindt men genoegzaam bewijs voor de waarschijnlijkheid, dat de ligging der normale conjugata eene standvastige is; bovendien wordt het standvastige dezer ligging gevonden ook ten opzigte van andere lijnen en punten in het bekken. (Zie,Meyer, »Lehrbuch der Physiol. Anatomie." 1. S. 119). Zonder medewerking van de normale conjugata kan men het bekken een stand geven, die ongeveer de ware is, als men de 2 spin. a. s. os. il. en de 2. tnbercula pubis in een loodregt vlak plaatst. § 18. Uit de vroeger aangegevene afmetingen van het groote en kleine hekken kan men zien, dat beide bekkens onderscheidene schuinsche vlukken vormen. De rigting dezer vlakken is van dien aard, dat verlengden van de vlakken van het groote bekken elkander snijden in de holte van liet kleine, ter hoogte ongeveer van den oen heiligbeenswervel. Hiertoe zijn Ie brengen de inwendige vlakten van de twee darmbeenderen, die naar binnen en beneden gerigt zijn, en de voorvlakte van de twee laatste lendenwervels, die naar benéden en eenigzins naar achteren loopt. De schuinsche vlakken van hel kleine bekken zijn de bovenste heupkommen, die naar binnen en onderen convergeren— plana inclinaia oss. ischii— verder de naar achteren en beneden loopendc vlakken van de beide eerste heiligbeenswervels en de achterwand van de schaambeensvereeniging, en ten derde de naar voren en beneden gekeerde vlakte van de onderste heiligbeenswervels, die overeenkomt met den uitgesneden rand van den schaamboog. De verlengden van de plana inclinata oss. isch. zouden elkander midden tusschen de bovenbeenen ontmoeten. Men heeft dus regt om het groote en kleine bekken te beschouwen als een trechter met gekromde zijden, waarvan hel groote bekken het bovenste gedeelte vertegenwoordigt, bet kleine bekken het onderste; de bekkenuitgang is de naauwste plaats. De kromming van den trechter wordt vooral door den achtersten wand veroorzaakt; het os sacrum toch beschrijft ongeveer het segment van een cirkel, waarvan het middelpunt nagenoeg 1' voor de symphysis ligt. Ook de achtcrvlakte der symphysis os. pubis beschrijft een cirkel, die met den zoo even genoemden evenwijdig loopt, zoo dat de convexe zijde dezer vlakte naar het heiligbeen is gekeerd. De kromming van hel heiligbeen echter is niet zoo sterk, als die van de achtervlakte der symphysis; en omdat laatstgenoemde digter bij het middelpunt ligt, zal een voorwerp, dat langs het heilig- en langs 'het schaambeen zich naar beneden beweegt, in den zelfden tijd nabij het heiligbeen grooterc bogen beschrijven dan nabij het schaambeen. Het gevolg hiervan is, dat nabij het heiligbeen de beweging snel geschiedt, aan de symphysis daarentegen zoo langzaam, dat als het kind door het bekken gaat, dit hier schijnt te rusten als was het er vastgezet (vaststaan van het hoofd bij de baring). § 19. Het heiligbeen geeft de maat aan voor de rigting van hel kanaal des bekkens; hierom kan eene lijn. die door het midden van het bekken getrokken wordt, nooit eene regte zijn. Om de bedoelde lijn te trekken, vereenige men de middelpunten der regte middellijnen van alle mogelijke vlakken, die men in het bekken nemen kan, door eene lijn. Deze lijn moet loodregt staan op hel midden van elk vlak, dus ook op de regte middellijn van den in- en uitgang. Deze lijn — bckkenas, rigtings-, leidings-, middel-, centrale lijn van het bekken genoemd, zal in den bekkeningang van voren en boven naar achteren en beneden gekeerd zijn, van den oen heiligbeenswervel al zich naar voren wenden en van hier in den beginne regt naar beneden loopen. Vervolgens zal ze in de rigling van de 2 onderste heiligbeenswervels en van het stuitbeen zich naar voren en beneden begeven en zoo over hel perinaeum heen geheel naar voren en eindelijk naar voren en boven en regt naar boven gaan. De top van deze kromme lijn zal onder het midden der bekkenholte vallen. (Fig. 8). § 20 De bekkenholte is in verschillende rigtingen en op verschillende wijzen voor uilzelling en vergrooling vatbaar. Zoowel in bovenwaartsche rigling, door het opschuiven van het diaphragma mobile, als in benedenwaartsche door het neerdrukken van het diaphragma pelvis, kan de uitgebreidheid der ruimte eene dubbele worden. Deze uitzetting echter geldt hel bekken zeil' niet. Het bekken kan niet anders uitgezet worden dan door eene rekking van zijne synchondroses en banden. Dit is echter zeer wel mogelijk, althans bij de baring, door hel losser worden van de weefsels der syuehondr. oss. pubis en synch. sacro-iliaca. Dit losser worden is een gevolg van den vermeerderden toevoer van vochten tijdens de zwangerschap, zoodat deze verbindingen dikwijls zelfs alle vastheid verliezen. Eveneens geeft de verbinding lusschen heilig- en stuitbeen mede en wel in zulken graad, dat het stuitbeen bij de baring 1" ver terug gedrongen kan worden, waardoor de uitgang van het bekken aanzienlijk veel in grootte toeneemt. — Hoezeer de foramina en de incisurae van hel bekken kunnen bijdragen lol vermeerdering der ruimte, behoeft wel niet te worden uiteengezet. Behalve de vatbaarheid voor uitzetting , heeft hel bekken eene groole elasticiteit, een gevolg van de vereeniging zijner deelcn door middel van diarlhrosen en banden. Het nut dezer elasticiteit blijkt reeds in de zwangerschap ; door haar wordt hel kind in utero beschut tegen de inwerking van velerlei uitwendig geweld. § 21. Geen ander deel van het skelet laat het onderscheid van de twee geslachten zoo goed uitkomen als het bekken. De darmbeenderen bij de vrouw zijn vlakker dan bij den man; hel promontorium springt niet zoover vooruit, zoodal de dwars-elliplische vorm van den ingang de heerschende is, terwijl bij den man meer de hartvorm voorkomt, liet kleine bekken is bij de vrouw lager maar breeder, de uitgang is wijder; de schaamboog is eene kromme lijn, dewijl hij bij den man eene hoekig gebrokene vormt. In het geheel beschouwd, kan men het vrouwelijk bekken aanzien als een vorin, die den rachitischen nabij koint; men moet dan aannemen, dat hel bij de ontwikkeling meer meêgeeft, dan het mannelijk bekken. In overeenkomst met dit denkbeeld treden bijzonder de volgende punten op, die het vrouwelijk bekken onderscheiden van hel mannelijke: 1. Sterter knikking van hel heiligbeen in den oen wervel; 2. grootere dwarse afmetingen in verhouding tol de conjugata; en hiermede in naauw verband staande o. grootere afstand der Tub. ischii onderling en grootere schaambogen (G. H. Meijer, I. c. 1. hl. 121). § 22. Eindelijk moeten wij nog opmerken, dat, ofschoon de vorm van een stomp kaartenhart de gewone vorm van den bekkeningang is, ook bij het blanke ras afwijkingen voorkomen, die aan het individu eigen zijn, zonder dal men deze afwijkingen als ziekelijke mag opvatten. Er worden namelijk nog gevonden 1. een sterk dwars-elliptische vorm, waarbij de lengte van de dwarse middellijn bijzonder veel grootei is dan die der andere afmetingen; 2. een lang-elliptische vorm, waarvan het pas aangevoerde van de sagiltale middellijn moet gezegd worden; en 5. een ronde vorm, die door een meer even groot worden van alle middellijnen in het leven geroepen wordt. C. De geslachtsorganen en hunne naburige ligchaamsdeelen. § 23. De werktuigen van het geslachts- en pisstelsol staan in anatomisch opzigl in een naauw verband, zoowel door de wijze, waarop zij worden als omdat hunne uitlozingsbuizen in eene gemeenschappelijke ongepaarde buis — den sinus uro-genilalis, voorhof der scheede, vestibulum — eindigen. Hierom worden zij, niettegenstaande hunne functiën onderling verschillen, beschouwd als deelen, die tot één ontleedkundig stelsel behooren. Deze eenheid is bij het mannelijk geslacht meer volledig dan bij liet vrouwelijke; ze is vooral duidelijk in de wijze, waarop zich het slijmvlies verhoudt, dat een gedeelte van beide stelsels gemeenschappelijk bekleedt. Evenzeer als de piswerktuigen, bestaan ook de geslachtsorganen uit gepaarde klieren, die de eijeren voortbrengen — eijerstokken (ovaria); de uitgangen hiervan — eileiders, baarmoederlrompetten (tubae Faloppiae), die uitloopen in eene ongepaarde ruimte, die de holte vormt, voor hel bewaren van de vrucht bestemd, en den naam draagt van baarmoeder (uterus). De baarmoederholle gaat over in een wijd kanaal, de scheede (vagina); het laatste orgaan wordt bij den coïtus door het mannelijk lid gevuld, terwijl het in den sinus uro-genitalis aan de oppervlakte van het ligchaam eindigt. Ook de beschrijving der pisblaas, der urethra en van hel rectum zal hier hare plaats vinden, omdat deze organen met de genitalia zoo naauw zamenhangen. | 24. 'I. De sinus uro-genitalis, de vulva, de uitwendige geslachtsdeelen. De deelen, die den sinus omgeven, zijn: de groote' schaamlippen , labia majora, die men kan beschouwen als verdubbelingen der huid, die door afzetting van vet in het onderhuidsch weefsel een aanzienlijken graad van dikte en stijfheid verkrijgen. Bijzonder stijf zijn ze bij jeugdige voorwerpen, bij dezen wordt de sinus ook geheel door de schaamlippen bedekt; bij personen die reeds gebaard hebben of die zich aan te dikwijls herhaalden coïtus overgeven, staan de schaamlippen wijd uiteen. De huid der lippen is voor uitzetting bijzonder vatbaar; in dit opzigt doet ze niet onder voor die van het scrotum. Van voren gaan de schaamlippen over in den rnons veneris, van achteren strekken zij zich uit lot aan het perinaeum-, hier zijn ze door eene commissuur — frenulum labiorum — onderling verbonden. Tusschen de schaamlippen vindt men in overlangsche rigting de schaamspleet — rirna pudendi —, die achter het frenulu eenigzins dieper wordt en hier den naam draagt van fossa navicularis. De genoemde commissuur is zeer dun en teer ; bij onstuimigen coïtus en bij de uitzetting gedurende de baring wordt ze doorgaans vernietigd; hierna verdwijnt de fossa navicularis. Als eene andere verdubbeling der huid moet men verder beschouwen de kleine schaamlippen of nymphae — labia minora. — Zij liggen aan de inwendige vlakte van de groote en zijn heel wat dunner dan deze. Van boven slaan zij zich om de clitoris, doordien elke lip zich verdeelt en de gelijkvormige deelen van beiden onderling zich vereenigen. De kleine buis, die op deze wijs ontstaat, bevat de glans clitoridis en draagt den naam van praeputium, terwijl de onderste commissuur hiervan het frenulum clitoridis genoemd wordt. De randen der kleine schaamlippen zijn niet glad; de lippen zelv' worden door de groote labia overdekt, en hebben eene rozenroode kleur; na herhaalden coïlus worden ze slap en langer; zij nemen dan den vorm aan van een hanenkam, en hunne kleur wordt geelachtig. De clitoris is een ligchaam, dat met den penis overeenkomst heelt maar niet doorboord is; het is hel eigenlijk (?) orgaan van wellust der vrouw; liet bestaat uit 2 sponsachtige ligchamen en een eikel; de hgchamen ontspringen van de oss. ischii, leggen zich aan een en stellen zoo hel voor uitzetting vatbare orgaan zamen. # In den voorhof (de plaats tusschen de groote schaamlippen) vindt men de openingen van urethra en vagina. Deze openingen zijn door de kleine lippen bedekt. De opening der urethra ligt 4—5 onder de clitoris, boven den ingang der scheede; deze opening is van boven door een kleinen verheven wal omgeven, die aan den vinger tol wegwijzer kan dienen als men den catheter invoert. Aan de regter- en linker-zijde van den introïtus vaeinae vindt men de plaatsen waar de uillozmgsbuizeii van Bartholmi s klieren (glandulae vaginalis) uitloopen; deze klieren komen overeen inet Cowper's klieren, die men bij den man aantrelt. De weefsels, die de uitwendige geslachtsdeeleu bekleeden, zijn voortzettingen der opperhuid. Op de buitenvlakte der groote schaamlippen vindt men zuiver huidweefsel. De bekleedselen der binnenvlakte echler zijn al rooder en dunner , ofschoon ze het karakter van wezenlijk slijmvlies missen; ze zijn gelijk aan de bekleedselen van de mondlippen. Slijmklieren bevatten zij niet, maar wel smeerklieren, die sebum alseheideu. Op de nymphae, bijzonder op de binnenzijde hiervan, ligt een waar slijmvlies; hier zijn slijmklieren aanwezig. ^ 25. 2. De blaas en de urethra. — De hals der blaas gaat over ui eene buis die ongeveer l]/g" long is; het weefsel dezer buis is gelijk aan de pars membranacea van de mannelijke urethra. Ook bij de vrouw bezit de urethra 2 corpora cavernosa (kobelt), die veel grooter omvang hebben dan bij den man. Als de geslachlsdrilt haie regten doet gelden , zwellen deze ligchaineu sterk op, tengevolge waaivan de ingang en het onderste gedeelte aanzienlijk veel vemaauwd wordt. Deze zwelling vertoont zich in sterke mate ook bij de baring; in dit geval wordt ze veroorzaakt door de van drukking at hankelijke veneuse stasis, die aan bedoelde ligchamen den vorm geelt van varices; deze varices bersten gemakkelijk en geven aanleiding lot hevige bloeding, liet lumen der vrouwelijke urethra kan tot 6' gebragt worden. De blaas bestaat uit een slijmvlies en uil spiervezelen, die een dwarsen , schuinschen of overlangschen loop hebben; een gedeelte der blaas is door buikvlies bekleed. Aan den hals liggen zoovele circulaire vezelen, dat deze eene zelfstandige spier, den sphincler vesicae, vormen. Met gelijk regt kan men de lenglevezelen als eene bijzondere spier beschouwen delrusor urinae, — beide spieren werken elkander legen. Als de blaas gevuld is, dan heeft zij de gedaante van een sphaeroid, dat vaii boven atgeplal is; de vrouwelijke blaas laat deze afplatting ook in eene voor-achlerwaartsche rigting waarnemen, llel gevolg hiervan is, dal ze eene kleinere sagillale middellijn heeft dan de mannelijke en een vorm aanneemt van eene ingedrukte peer. De blaas ligt achter en gedeeltelijk ook boven de symphysis pubis; naar achteren grenst zij aan de baarmoeder, naar beneden aan de scheede; ter zijde is zij door banden aan het bekken vastgesteld. De toestand dezer grenzen geeft aan de blaas eene groote ruimte, waarin zij zich naar willekeur kan uitzetten ; bij deze uitzetting wordt de ulerus naar achteren, tot aan ol in het rectum gedrukt, hoe wel de blaas hierbij vooral in de scheede daalt en naar voren en boven zich legen de buikbekleedselen aanlegt. § 26. 3. De scheede — vagina — is het kanaal, dat bij den coïtus het mannelijk lid in zich opneemt en tol uillozingsbuis van den uterus dient. De lengte der scheede is ongeveer 4 ; de dwarse middelijn wordt op 1" geschal; in toestand van rust heelt de scheede geen lumen en in dit geval kan er van eene middellijn, die van voren naar achteren gaal, geene sprake zijn. De voorste en achterste wand liggen, ook als de genilalia iletsch zijn, digt tegen elkander en laten geene vrije ruimte tusschen zich bestaan. De voorste wand grenst aan de urethra en aan de blaas, waarmede hij door los bindweefsel zamenhangt; de achterste grenst aan het gedeelte van hel rectum, dat niet door buikvlies bekleed is, en, voor zoo ver het zijn bovenste vijfde gedeelte betrell, aan het buikvlies zelf; de zijwanden worden door de fascia pelvis en door den m. levalor ani gesteund. Hel bovenste gedeelte der scheede loopt blind uit — fornix, fundus, laquear vaginae, scheedegewelf. — Op deze plaatsen wel in den voorwand schuift zich de uterus in, in eene schuinsche rigting die van voren en boven naar beneden gaat; door deze rigting doet zich de voorste lip van het orificium langer voor. Dat gedeelte van den cervix uteri, dat in de scheede uitsteekt en ongeveer l/s" lang is, wordt de portio vaginalis uteri genoemd. % De as der scheede, even als die van het bekken, is eene kromme; de concave zijde is naar voren gekeerd; hierdoor is de voorwand ongeveer %" korter dan de achterwand; hierdoor ook ligt het scheedegewell achter de p. vaginalis dieper dan voor deze. Verschillende omstandigheden echter zijn er, die op deze toestanden grooten invloed uitoefenen. Bij lange voorwerpen is ook de scheede langer; omgekeerd is bij kleine vrouwen, die een laag bekken hebben, ook de scheede korler. Door slapheid van de wanden, bij prolapsus uteri, in de twee eerste maanden der zwangerschap (waarin de baarmoeder dieper staat), bij het staan doet de scheede zich ook korler voor; en als de vrouw neerhurkt of perst, dan is zij dikwijls ter naauwernood 1" lang. Het naauwste gedeelte der scheede is de ingang; de meest wijde en voor uitzetting meest valbare plaats is hel gewelf; na herhaalde geboorten echter komt hierin verandering. § 27. De wanden der scheede zijn in hooge mate rekbaar en elastisch; zij bestaan uit lagen van verschillende zamcnstelling. De uitwendige laag is eene vezellaag, de middelste bestaat uit gladde spiervezelen, de binnenste wordt door slijmvlies gevormd. De vezellaag is wil van kleur; zij is door los bindweefsel met de naburige organen verbonden, zij bestaal uit vast bindweefsel, dat met vele elastische vezelen gemengd is, en zij wordt door vele netten van aderen omgeven. Zonder bepaalde grenzen gaat zij in de spierenlaag over; deze laag is rood van kleur, zij bestaat uit vezelen, die tijdeus de zwangerschap zich sterk ontwikkelen en in het kraambed langzamerhand tot den ouden vorm worden teruggebragt. De spiervezelen der scheede hangen gedeeltelijk zamen met die van den uterus en verloopen in de lengte- zoowel als in de dwarse rigting met bundels, die van 0,04—0,08"' lang zijn. Het slijmvlies heeft eene bleekroode kleur; het bezit vele plooijen en bestaal uit vast bindweefsel, dat geene klieren, maar wel buitengewoon vele elastische vezelen doet waarnemen. Hieraan heelt liet slijmvlies zijne vastheid en rekbaarheid te danken — Verder vindt men hier talrijke draad- ot' kegelvormige pupillen, die 0,07 lang en 0,0o breed zijn. De vouwen en plooijen liggen aan den voor- en achterwand meestal in eene dwarse rigting — columna rugarum anterior en postertor ; — zij zijn tamelijk hard, hebben een gelanden rand en talen slechts keine ruimten tusschen zich, waardoor men meent, dat hel slijmvlies alleen hieruit beslaat. Aan het ondereinde der scheede hebben ze meerdere lenste en meer scherpe randen; her vindt men enkele shjmklieren m de tusschenruimten (Tyl. Smith); hooger op worden de plooijen v akker en in het gewelf zoekt men ze vergeefs. Het epithehum. van de tot hiertoe behandelde ligchaamsdeelen is plaveiepithehum, dat in lagen ligt; hunne binnenvlakte is altijd glibberig door stollen, die op den duur a gescheiden worden; deze afscheiding heeft bijzonder rijkelijk plaats gedurende de menstruatie, de zwangerschap, de baring en lijdeus het kraambed. De afgescheidene sloffen bestaan voornamelijk uit algestooten epithehum; zij hebben eene witachtige kleur , zien er uit als room en reageren zuur. De histologische bouw der vagina brengt mede, dal deze zeer vatbaar is voor uitzetting (als het kind er door heengaat, worden de wanden der scheede vasl tegen de bekkenbeenderen gedrukt). De uitzetting wordt vooral door het verstrijken der plooijen verkregen. Bovendien is de scheede in staat om zich zamen te trekken , zich te vernaauwen en eene peristaltische beweging aan te nemen. Door den rijkdom aan aderen heeft het bindweefsel eigenschappen, die ook aan de sponsachtige ligchamen toekomen. S 28 De inlroitus vaginae is voorzien van eene duidelijk waarneembare sluitspier, die aan den wil onderworpen uit dwarsgestreepte vezelen bestaat den m. constrictor cunni — Het slijmvlies der maagd vormt hier eene dwarse plooi in den vorm van eene halve maan ot cirkel — maagdevlies, hymen. - De rand dezer plooi laat eene meer of minder groote opening (soins meerdere) bestaan, waar langs het men struaalbloed of andere afgescheidene stoffen atvloeijen. Bij den coïtus wordt dit vlies verscheurd en de zoogenoemde caru/nculae mtjrlilurmes blijven terug Wanneer dus het hymen ontbreekt, meent men hel bewijs te hebben dat de maagdelijke toestand heeftopgehouden te bestaan. Men boude hierbij in het oog, dat het hymen, als plooi van een slijmvlies, op het oogeublik waarin de coïtus plaats heelt, zich kan ontvouwen en na afloop hiervan zich weer herstellen kan; dit kan nu zeer geniakke ijk geschieden, als de mucosa slapen rekbaar is. Het aanwezig zijn van het hvmen dus geeft niet altijd regt, om het meisje als maagd te beschouwen. Zelfs bij eene baring, die al begonnen was, vond men hel hymen nog bestaan, terwijl het na de baring in meerdere of mindere mate den gewonen vorm weer aannemen kan. A.an de andere zijde bedenke men , dat het hymen te loor kan gaan door andere oorzaken, die den coïtus £ 29 i De baarmoeder — uterus — en de eileiders — tubae l vitellus — omgeeft. In den dojer ziet men nog een blaasje, dat aan den omtrek is gelegen, het kiemblaasje - vesicula germmaliva. — Aan de binnenzijde van dit blaasje vindt men een kern , de zoogenoemde macula qerminativa (zooals in de figuur duidelijk te zien is). 1 c i stelling blijkt, dat aan het ei geheel de waarde eener cel moet worden toegekend 1) De bijeijerstok, parovarium (Kobelt) ligt in de platen van het lisam. latum; het beslaat uit een geheel van overlangs loopende kanalen die 0 15"'—0,02"' dikte hebben en aan beide uiteinden gesloten zijn. Hij u> een overblijfsel van het Wolf'sche ligchaam , en zijne kanalen zijn zamengesteld door eene (unica propria en door epithelium. KORT OVERZIGT VAN DE LIGGING EN DE RIGT1NG, DIE DE DEELEN IN HET BEKKEN HEBBEN 2). De° voorste^vlakte ^de'r^ïaas is gewelfd en ligt voor het grootste gedeelte 1) Over de wijze, waarop het ei naar buiten treedt en zich verder ontwikkelt over do vorming van liet zoogenaamde gele ligchaam, verwijzen we naar hetgeen volat onder O. Kohtrausch »Zur Anatomie und Physiologie der Beckenorgane, Leipzi0 1854. achter de symphysis; als de blaas gevuld is, dan komt ze boven de symphysis en bovendien met de linea alba van den buik in aanraking. Het onderste gedeelte der blaas is door bindweefsel en ligamenten aan de schaambeensvereeniging bevestigd; het bovenste gedeelte van de voorvlakte is wel niet door het buikvlies bekleed maar toch door zulk los bindweefsel bedekt, dal het langs den buikwand voor verschuiving vatbaar is. De achtervlakte is naar de baarmoeder en de scheede gerigt en tusschen haar en laatstgenoemde organen vindt men de bekende excavatio vesico-uterina, in welke holte darmkronkels dalen . telkens als de blaas niet "gevuld is. Het onderste gedeelte van de achtervlakte hangt door bindweefsel zamen met den voorwand der scheede, die door de gevulde blaas in het lumen der scheede gedrukt wordt. De zijwanden zijn van boven door het buikvlies, meer naar beneden toe door vetrijk bindweefsel bekleed ; dit bindweefsel scheidt ook de blaas van de fascia pelvis. Het bovenste gedeelte, de zoogenaamde kruin van de blaas, is door buikvlies bekleed; haar benedenst gedeelte rust voor op hel diaphragma pelvis, achter op den voorwand der scheede en op dezen laatsten zoo, dal hel een weinig over de z .'den heen naar buiten steekt. De urethra vertoont hare opening tusschen de nymphae boven den ingang d'T scheede; bij vrouwen, die zich dikwijls aan den coïtus overgaven of die eene naauwe scheede hebben, ligt de opening diep verscholen, zelfs achter de symphysis os. pubis ; wil men bij dergelijken toestand den calheter inbrengen, dan moet men eerst de opening met den vinger per vaginam naar voren brengen. Het kanaal zelf loopt tusschen de beide corpora cavemosa clitor. onder het ligam. arcuat. mfer. en voor de mediane lijn van het onderste gedeelte der scheede naar de blaas. § 56. De scheede, die tusschen de urethra, de blaas en het rectum ligt, is door los bindweefsel met deze organen verbonden; deze verbinding geschiedt zoo, dal het onderste gedeelte van den voorwand grenst aan de urethra, het bovenste aan den bodem der blaas; en de achterwand van onderen aan de deelen van den bilnaad en van boven aan den voorwand van het rectum, zooveel deze niet door het buikvlies is bekleed. Ongeveer IS"' boven de uitwendige huid toch liggen de scheede en hel rectum tegen elkander; gaat men van hier naar beneden, dan liggen zij van elkander verwijderd en wel zooveel als de bilnaad breed is (1"). De scheede wordt van hare naburige organen door een stuk van de fascia pelvis gescheiden. Hare zijwanden worden begrensd door de banden van het bekken en door den m. levator ani; de ingang en het onderste gedeelte van de scheede is door den m. constrictor cunni omgeven. Ook de baarmoeder ligt tusschen blaas en rectum; beneden steekt zij in de scheede uit, van boven wordt zij door het diaphragma mobile bekleed. Even als tusschen de baarmoeder en de blaas eene uitgeholde plaats van het buikvlies (excavatio vesico-uterina) wordt opgemerkt, zoo vindt men tusschen de baarmoeder en het rectum eene zelfde bogt, die dieper is dan de eerste, ook liet 5e bovenste gedeelte der scheede bekleedt en den naam draagt van excavatio recto-uterina. De plooijen van het buikvlies , die bekend slaan als alae vespertilionis, bevatten den uterus met de tubae en de ovaria. Het rectum, het uiteinde van hel darmkanaal en tusschen S romanum en anus gelegen, gaat aan de linkerzijde van het promontorium langs de kromming van het heilig- en stuitbeen naar beneden, is, zooals men hieruit ziet, naar voren gebogen en eindigt zijnen loop met den uitwendigen sphincler. Als er geene darmkronkels in de excavatio reclo-uler. liggen, dan ligt de voorwand van het rectum tegen de baarmoeder; zijn achterwand is door eigen weefsel en door bindweefsel aan den achterwand van het bekken bevestigd. § 37. 2. De rigting. De urethra gaat bijna regt van voren en beneden naar achteren en boven; alleen daar, waar ze in de blaas overgaat, bestaat er eene geringe kromming. De as der blaas , die met die van de urethra een hoek maakt, die naar voren stomp is, loopt van beneden achter naar voren boven met eene matig sterke bogt. Als men de rigtingslijnen van blaas en urethra zamen neemt , dan verkrijgt men eene lijn , die dezelfde kromming vertoont als de as van hel bekken , die hieraan evenwijdig loopt; beide lijnen echter liggen niet in een vlak; die van blaas en urethra wijkt iets af naar regts. De as der vagina klimt van onder voren naar boven en achteren, evenals het onderste gedeelte der as van het bekken , en is naar achteren een weinig gebogen. Ze gaat over in de as van den uterus, die niet regt loopt maar ongeveer met de kromming eener S ; evenzoo is de gedaante der baarmoeder in hare gewone ligging geene regte, maar eerst een weinig naar achteren en dan sterker naar voren gebogen. Na herhaalde zwangerschap, als het kanaal van den uterus doorgaans meer eene holle is geworden, kan men dit niet zoo goed meer zien. De rigling van de as der baarmoeder is geheel evenwijdig aan het bovenste gedeelte van de bckkenas , staat alzoo loodregt op den ingang van hel bekken. En dus vormen de assen van scheede en baarmoeder beide eene kromme lijn , die mei de as van het bekken overeenkomt en aan deze evenwijdig loopt. De fundus uier. verheft zich maar weinig boven de symphysis , de naar achteren gekeerde baarmoedermond is ongeveer 1—1',,'van den schaamboog verwijderd. De ligging hiervan is bij kinderen en meisjes eene meer vaste , clan bij vrouwen , die meermalen gekraamd hebben ; bij deze zijn de middelen , die tot bevestiging der baarmoeder dienen, aanzienlijk veel verslapt en de baarmoeder zelf is gemakkelijk van hare plaats te brengen. De loop , dien het rectum van boven naar beneden neemt, geschiedt zoo dat het, terwijl het de uitholling van het heiligbeen volgt, in gebogen rigting van boven en voren naar achteren en beneden gaal; van hier gaat het verder in de rigting van het stuitbeen naar beneden voren , beneden de punt van het stuitbeen echter loopt hel weer naar beneden en eindelijk eenigzins naar beneden en achter. De kromming dus, die door hel rectum wordt beschreven, is eigenlijk eene Svormige. Wat betreft de afwijking Ier zijde gaat hel rectum gewoonlijk van de linkerzijde van hel promontorium met eene zwakke bogt naar het midden , soms zelfs eenigzins naar de regterzijde over het midden van het heiligbeen heen. Hierop ten dienste staan. Het doel, dat men door dit onderzoek tracht te bereiken, is veel omvattend. Men stelt zich n. 1. op de hoogte van den toestand van het geheele ligchaam, bijzonder echter van den toestand der genitalia en van het bekken; doet onderzoek naar het geslacht en hierna of de maagdelijke toestand nog bestaat, ja dan neen; verder schenkt men zijne aandacht aan de zwangerschap, aan den duur hiervan enz., en tracht die betrekkingen en toestanden na te gaan, die tijdens en na de baring voorkomen en die men weten moet. De wijze van handelen van den verloskundige slaat in naauw verband met de wijze waarop hij onderzoekt; hoe naauwkeuriger zijn onderzoek, des te zekerder de wijze waarop hij handelt. Men kan dus vaststellen, dat de wijze van onderzoek en de naauwkeurigheid hiervan het gevolg der praktijk in zich sluit; en daarom kan de student niet te dikwijls worden aangespoord, om zich in het onderzoeken getrouw te oefenen. % 42. Om zijn doel le bereiken bedient de verloskundige zich vooral van het gevoel, het gezigt en het gehoor, op middellijke of onmiddellijke wijze. Verder maakt men onderscheid tusschen uitwendig en inwendig onderzoek , naarmate men, bij het onderzoek, zich bezig houdt met de uitwendig ol inwendig gelegene deelen; doorgaans worden beide wijzen van onderzoek in het werk gesteld te gelijker tijd of de eene na de andere. Men onderzoekt de vrouw, terwijl ze staat, zit of ligt. Bij het laatste kan ze de horizontale of de knieëllebogen ligging aannemen. Als men de vrouw toucheert, terwijl zij staat, dan zorge men, dat zij met den rug tegen eene muur Ieune en de beenen van elkander verwijdere. De verloskundige stelt zich naast de vrouw op eene knie, en legt zijne vrije hand om hare heupen; hierdoor geeft hij aan de vrouw eene vaste houding en kan hij ze, als het.noodig is, digler lo.t zich brengen. In eene zittende houding zal het onderzoek zelden of nooit gevraagd worden; hierom ga men er slechts daar toe over, waar de vrouw oin de eene of andere reden zich niet leggen kan. Als men in de horizontale ligging onderzoekt, dan kan de vrouw of op den rug of op eene zijde gaan leggen. Bij de ligging op den rug moet de vrouw de beenen eenigzins naar den buik optrekken, waardoor de buikwand ontspannen wordt; de heiligbeensstreek wordt door ondergeschoven kussens hooger gebragt. De verloskundige staat of zit aan de regter zijde der vrouw, als hij met de regterhand onderzoekt; wil hij met de linker hand onderzoeken, dan moet hij aan de linker zijde gaan staan. Bij het onderzoek in de zijdeligging worden de beenen van elkander gehouden door kussens, die men tusschen de knieën legt; hierbij zit de verloskundige achter den rug der vrouw. In de knieëllenbogenligging (a la vache) rust de vrouw op knieën en armen ; de verloskundige gaat achter de vrouw staan en onderneemt van hier uit het onderzoek. Onder alle wijzen van houding en ligging, die de vrouw aannemen kan, is de rug- en zijdeligging aan te bevelen. Men onderzoekt, terwijl de vrouw zit, in het geheel niet meer, daar deze houding alleen in de plaats treedt van de rugligging. De knieëllenbogen'igging kan daar, waar ze aangewezen schijnt, door de zijdeligging gemakkelijk vervangen worden. Eene staande houding der vrouw heeft dit voor zich, dat hierbij de uterus en zijn inhoud in den bekkeningang daalt en dus bij het onderzoek gemakkelijker te bereiken is. Intusschen wordt dit voordeel weggenomen, doordien de weefsels van den bilnaad zich liggen , zet dan, zonder dat men diep drukt, over het hemd heên liet knopvormig einde van den oenen arm op den proc. spinos. van den laatsten lendenwervel en het einde van den anderen arm op den bovenrand van de symphysis. liet achtereinde van de D. B. vindt Michaelis op de volgende wijze: Men stelle zich voor, dat de 2 groeven, die men naast de vlakte van het heiligbeen ziel en die gelegen zijn op dezelfde hoogte als de spin. posl. super. oss. iliuni, door eene lijn vereenigd zijn ; dan zal men het gevraagde p,mt 1—2" boven het midden dezer lijn vinden. Even zeker verkrijgt men het punt, als men, zooals Cr odé het deed, hel bovenst gedeelte der heupbeenderen door eene horizontale lijn vereenigt en hierop langs de proc. spin. der wervels eene loodlijn vallen laat. Nu zal het punt liggen ongeveer 1 ' onder de plaats waar deze beide lijnen elkander ontmoeten. Als voorste einde der uitwendige conjugala kiest men het punl op de symphysis pubis, dat aan de conjugala de grootste afmeting heeft. Terwijl men het instrument tegen de aangegeven punien plaalsl, leest men op de schaal al hoe lang de afmeting is, trekt van het verkregen getal 5 .3" af, en bepaalt hierdoor de lengte der conj. ver. De grootte van het getal, dal men aftrekken moet, hangt af bijzonder van de dikte der beenderen en van den stand van het promontorium ; hoe hooger dit staat, des te grooter is hel bedoelde getal en omgekeerd. Van hoeveel gewigt ook deze meling is, zoo verkrijgt hel instrument van Baudelocque meerdere waarde, omdat men hiermede ook bepalen kan den ouderlingen afstand der 2 spinae sop. ant., (D. Sp.) der 2 cristae os. il. (D. Cr.), en der 2 groote draaijers (D. Tr.). De D. sp. woi'dl verkregen, als men mei de 2 wijsvingers de spinae zoekt en hierna de knopvormige einden van hel instrument over de spinae heen tegen den rand van hel been legt, zoodat zij juist met de pezen van den m. sartorius in aanraking komen. Om den D. Cr. te vinden ga men van de spinae langs de cristae terug en houde stil op die plaats, waar de schaal de grootste maat (D. Cr.) doet aflezen; — hierbij zij men voorzigtig, dat de 2 uileinden elk voor zich geen ongelijken weg nemen. De D. Tr. is de lijn , die men verkrijgt , als men de vrouw horizontaal laai liggen, de knieën laat aaneensluiten en dan den grootslen ouderlingen afstand der draaijers meet. De meting van den ouderlingen afstand der Tub. oss. isch. kan nooit volkomen juist zijn, daar de tubera op zich zelf te breed zijn en geen naauwkeurig vast punt aanbieden, te meer daar de huid over de lubera te dik is en bij verschillende vrouwen in dikte te veel verschilt. Eene meling daarentegen van de lengte der cristae oss. tin, van liet heiligbeen, van den onderlingen afstand der spin. post. sup. os. il., van den afstand van eene spin. ant. sup. lot de crisla os. il. dei andere zijde, even als van dien der eene spin. ant. sup. tot de spin. post. sup. os. il. der andere zijde, kan groote waarde hebben bij het herkennen van onregelmatig gevormde, asymmetrische bekkens. § o9. Men heeft ook instrumenten en toestellen uitgedacht om de helling van hel bekken te meten (Cliseometer van Stein d. o., Osiander, Kluge). Deze instrumenten voldoen niet aan hunnen eisch, daar men eerstens de punten , waarop men de instrumenten plaatsen moet, niet met zekerheid aangeven kan en ten tweede de helling van het bekken willekeurig eene andere wordt. Daarbij komt, dat de meting hiervan vrij wel overbodig is. omdat de kennis van de helling geene practische voordeelen oplevert. 2. Inwendige meting van liet bekken. § 60. a. Buitengewoon scherpzinnig waren de verloskundigen van elk tijdvak in liet uitvinden van instrumenten om de afmetingen der bekkenholte te nieten. Niettemin zijn deze instrumenten voor de practijk onbruikbaar en ongeschikt. Vooral hebben zij dit tegen zich, dat men bij het gebruik hiervan verscheidene vingers, ja zelfs de halve hand in het bekken moet brengen, om de uiteinden van het instrument te bepalen op de plaatsen waar dit liggen moet; het gevolg hiervan is, dat men het instrument missen kan , daar men met de hand zelv hel beste meet, telkens als men deze kan inbrengen. Daarbij zijn de meeste pelvimeters zoo zamengesteld, dal een geoefende alleen ze gebruiken kan , waardoor het gebruik hiervan voor de vrouw dikwijls zeer pijnlijk is en de resultaten die men verkrijgt hoogst onzeker zijn. Bovendien is het niet noodig, dat de bekkenmeliug eene uiterst fijne naauwkeurigheid in acht neme, daar eene vergissing van ' 2—1 streep geen invloed heeft op ons handelen en nog vele andere omstandigheden hierbij in aanmerking komen, behalve de eenvoudige bepaling der bekkenruimte. Eindelijk merke men op, dat de naauwkeurigheid, die men door het instrument verkrijgt, ook niet is, zboals men die verwachten zou kunnen. Hetgeen dus een bekkenmeter verrigt, kan ook de hand doen en de bekkenmeters zijn hierom geheel te verwerpen. Als men zich van een bekkenmeter wil bedienen, dan zijn, onder zeer vele anderen, die van Stein d. o. en die van van Huevel aanbevelenswaard. §61. (Fig. 11 a). De bekkenmeter van Stein is eene eenvoudige staaf, in vierde gedeelten van een duim verdeeld, waarop men een verschuifbaren ring vindt. Hiermede meet men de conjugata diagonalis of de regte middellijnen van de bekkenholte en van den bekkenuitgang, terwijl men het ronde uiteinde niet de vingers aan het promontorium, aan den 2en heiligbeenswervel , of aan de punt van het heiligbeen brengt en nu den ring lot aan den onderrand der symphysis schuift. Hierop houdt men de schuif, neemt liet instrument uit de genitaha men vond. Van Huevel's bekkenmeter een binnensten en een buitensten arm ; deze zijn door middel van een scharnier aan elkander bevestigd. Als men de conjugata wil meten, zet men den eenen Iangeren arm legen hel promontorium ; den anderen legen de symphysis. Vervolgens zet men door middel eener schroef, die aan hel scharnier bevestigd is, de armen vast, neemt het instrument weg en meet den afstand der uiteinden hiervan onderling. Op dezelfde wijze wordt de dikte bepaald van den voorwand van het bekken, door den binnensten arm tegen den boven rand der symphysis te zetten; als men verder de hierdoor verkregen maal aftrekt van de straks verkregene, dan heeft men de lengte der conjugata. 3* en leest af, hoe groot de maat is, die (Fig. 12 en 13) beslaat uil twee armen, Üg. 1*. Wijze van aanwending van den bekkenmeter van v. Huevel, en afmeting van den ingang der conjugata. Meting van do dikte der schaamdcclen met dezelfde instrumenten. Fig. 3 3. Men ziet gemakkelijk in , dat men langs denzelfden weg de regte middellijnen van tle none en van den uitgang des bekkens evenzeer als de schuinsche, de dist. sacro-cotyl. meten kan. Als men den langeren arm van een verlengstuk voorziet, dan kan men hetzelfde instrument gebruiken ook om de lengte der uitwendige conjugata te bepalen, door namelijk den langen arm op de symphysis, den korten op den proc. spin. van den laatctpn Ipnrlpnwervel te Dlaalseil. S G2. b. Na bet boven medegedeelde durven wij de uitspraak doen dit de inwendige meting door mïildcl van de hand alleen nooi pondHet gewigt van het vruchtwater is veel grooter; het hoofll l 0s zeer "root met den romp vergeleken; hel gezigt ziet er oud uit, omdat het vernog ontbreekt. De oogleden, die vergroeid waren, beginnen gescheiden te worden; de verbeening gaat voort; terwij te gehjkier j het onderscheid tusschen de verschillende organen onderling meer m^ het oog gaat vallen. De conlenta van het darmkanaal zijn door dealge^ei den gal donker geel gekleurd en dragen den naam van mecomwn, hetwelk men in den duifnen §darm aantreft. Het lanugo, bedekt; de huid heeft meer vel en is h.erdoorn^ergevuldaai hare oppervlakte is zij voorzien van de vernis caseosa , een witachti smeer dat uit afgestooten epidermis vet, album.ne ,^^ch^etiok- foetus heeft zich zamengekromd;.zijne ledematen_ heeft heUot zich getrok ken Aan de meerdere kracht der spieren gelukt het van tijd tot tijd at plaats van het foetus te veranderen en de 'eJemateii u. e stiekke moeder voelt meer of min de kindsbeweyiru/en. De hals is langer en dikke geworden de schouders zijn breeder! de thorax is van onderen meer gewelfd, van boven echter nog vlak. De plaats, waar zich de navels g inplant, is meer naar boven geschoven. Zesde maand. S 101 Het foetus weegt in het laatst der 6e maand lV.r-2 Pon(le'! en is 11—14" lang. Het gezigt van het hoofd, dat nog altijd zeer gioot is ziet er minder oud uit, omdat er meer vet gevormd is. De oogleden zijn "espleten de oogharen en wenkbraauwen komen meer uit, de haren " bfCd zijn langer; de kraakbeenderen van het" omvaii" De navel is meer naar boven gegaan, de pslachtsdeeien zijn ontwikkeld de kleine lippen steken buiten de groote, de ballen zijn f bii den lies'ring gekomen. De thorax is van boven meer gewelfd door meerdere ontwikkeling van de borstspieren. Ook de bilspieren zijn kiaL tor en maken de streek van het bekken dikker en breeder. Nu vindt men ook in den dikken darm mecomum, dat meer donker van klcui is ceworden De bewegingen van het foetus worden levendige , J , J ook door den verloskundige waar te nemen. De hartstoonen ka" "J'n d? de buikbekleedselen heên hooren Als de v™cht nu ^boren wo^dlt da geeft ze duidelijk teekenen van leven, maar ze kan niet in het leven j (foetus vivus, sed non vitalis). Zevende maand. C 102. In het laatst der 7e maand is het foetus 14—15 duimen.lang en 2-3 ponden zwaar. Het hoofd, dat nog altijd zeer g oot >s wordt vastpr de ledematen verkrijgen meerdere ronding; de huid is nog zee roodVeklem'd Tie ooglede.) zijn geopend, de membrana pupdlans,sver" „■ „ . ' de uitwendige opening van bet beskanaal is dikwijls al een fiu\'JeZ Waüneer it loetus nu geboren wordt, ,s bet mogelijk, werkelijk collossale haarvaten en het moederlijk deel der placenta bestaat grootendecls uit een stelsel van wijde bloedvaten, dat aan de corp. cavern. penis gelijk is. De boompjes, waarmede wij de vlokken van het kinderlijk deel der placenta vergeleken, worden door deze haarvaten zoo digt en zoo vast omgeven, dat men zou denken, dal ze in het lumen dezer vaten zijn gegroeid. Virchow meent, dat de wanden der haarvaten later inderdaad atrophisch worden, zoodat de vlokken vrij in het lumen der vaten steken en het kinderlijk bloed alléén door den vaatwand der vlokken en door de vlok zeil van het moederlijk bloed gescheiden is. Het weefsel der decidua gaat door de ontwikkeling der haarvaten te niet en blijft bestaan alleen in de uitwendige laag, die aan de spierlaag grenst; deze laag heeft denzelfden bouw als de decid. vera en bezit, volgens Eek er , zamentrekbare vezelcellen, die tijdens de baring bij de scheiding t sschen placenta en baarmoeder blijven zitten; het nut hiervan zullen we later aantoonen. De aangegeven innige band , die tusschen het kinderlijk en moederlijk deel der placenta bestaat, komt wel tot stand door groeijen van de chorion vlokken in de holte der baarmoederklieren, zooals men het bij zoogdieren aantrol, hoewel het voor den mensch nog niet direct bewezen is. Volgens deze opvatting zouden dan de wanden der klieren bij het voort woekeren der vlokken meegeven, atrophisch worden en eindelijk te niet gaan ; een bewijs voor deze stelling wordt gevonden in de omstandigheid, dat geen spoor van den wand der baarmoederklieren meer gevonden wordt in de geheel gevormde placenta. De vaten van de moeder en de vrucht zijn in de placenta zoo regelmatig over elkander geschoven , dat het bloed der eene dat der andere" op elke plaats voorbij stroomt en beide onderling gescheiden zijn alleen door dunne wanden, die voor de osmose bijzonder geschikt zijn. Het is ook de taak der placenta om door wederkeerige werking van het eene bloed op het andere te zorgen, dat de stofwisseling mogelijk is. Na volbragte wisseling van stoffen keert het bloed van het kind door de naveladeren tot de vrucht terug. Welke veranderingen het in de placenta heeft ondergaan, weten wij niet met zekerheid. De placenta moet bij de vrucht den rol op zich nemen, die bij volwassenen vervuld wordt door bijzondere organen voor het opnemen en afgeven van stollen bestemd. Door de placenta moet de vrucht aan de eene zijde voedsel opnemen (waartoe men ook de zuurstol brengen moet), aan de andere zijde ook verbruikte en overvloedige stoffen afstaan. §..11 !• d) Navelstreng, funiculus vmbüicalis. Zij is eene streng, die de moeder met hel kind verbindt, die haar oorsprong neemt bij den navel van het kind en zich vasthecht aan de concave zijde van de placenta. (Jit de navelopening van het embryo gaan de duet. vitell.-intest. nevens de navelblaas en de allantois met de vaten hiervan , die allen bekleed zijn door het stuk van het amnion, dat tusschen de navelopeuing en het hier tegenoverliggend punt van het chorion uitgespannen is. Zoo wordt door het amnion de scheede dezer deelen gevormd. Later verdwijnen de duet. vit.-int. met de navelblaas en de streng der allantois geheel; de navelvaten alleen blijven binnen de scheede van het amnion en stellen de navelstreng zamen. In den beginne is deze nog vrij kort, spoedig echter wordt ze langer en is gemiddeld 18—22" lang; zeer dikwijls evenwel nu eens langer dan ook weêr korter. Ze bevat de 2 navelslagaderen en de eenvoudige navelader, die tusschen beiden ligt. De slagaderen beschrijven min of meer eene spiraal; eveneens de aderen, die om de slagaderen heênloopen. Hierdoor vertoont de navelstreng een gekronkelden loop met eene rigting, die meestal van iinks naar regts gaat, als men den navel als punt van uitgang neemt. De streng zelve ligt met windingen in het vruchtwater en is dikwijls over de ledematen of zelfs over den hals en en den romp van de vrucht heen geslagen. Door deze omstrengeling kunnen hij de bewegingen der vrucht zelfs ware Imoopen in de streng gevormd worden, die als ze vaster worden aangehaald, den bloedsomloop kunnen verhinderen. Men vindt de vaten der navelstreng door eene geleiachtige stol omgeven — gelatina Whartoniana, Wharton's gelei. — W hart ons gelei is eene soort van bindweefsel (volgens Virchow slijmweefsel); de intercellulaire stof hiervan is zonder eenige structuur, en geelt bij koken geen lijm. In verband met de grootere of geringere hoeveelheid dezer gelei is de streng meer of minder dik; de dikte verschilt tusschen die van den pink en die van den duim; bovendien is ze niet op alle plaatsen dezelfde. Is de gelei hier of daar meer opgehoopt, dan worden de geleiknoopen — nodi gelatinosi, valsehe knoopen — gevormd, die boven de oppervlakte als knoopen of ringen uitsteken. Watervaten en zenuwen zijn nog niet met zekerheid aangetoond in de navelstreng. De plaats, waar de navelstreng zich inplant in de placenta, ligt öf in het midden — insertio centralis — öt ter zijde hiervan — ins. latera lis of ook wel geheel aan den rand — ins. marginalis. — Zelden gebeurt het, dat de vaten in de eivliezen reeds zich verdeden en langs de vliezen naar den rand der placenta zich begeven — ins. velamcntosa. — Als de vaten, voor dat ze in de placenta gegaan zijn, na de verdeeling zich reeds van elkander verwijderen en zoo in afdeelingen naar den moederkoek verloopen, dan wordt deze wijze van inplanting, de ins. furcalis genoemd. B. Het foetus. 112. Een voldragen kind is 17—10" lang; de afstand van den schedel tot aan de lub. isch. bedraagt 11—12"; doorgaans weegt het 6—7 pond den; de breedte der schouders is 41',", die der heupen 3/2—3 t ; de sagittale middellijn van den thorax is 3ll2". Van deze gemiddelde waarden vindt men vele afwijkingen, waardoor ze of meerder ot minder worden; vooral is dit het geval omtrent het gewigt. Ligchaamsbouw en sterkte der ouders hebben hierop bij voorkeur invloed. Alle deelen van het voldragen kind zijn behoorlijk rond en van een stevig vet kussen voorzien ; de huid heeft de roode kleur verloren en is op den rug en aan de buigzijden der ledematen met vernix caseosa bedekt; de lanugo is verdwenen, ue hoofdharen hebben eene donkere kleur en zijn ongeveer 1 lang; de nagels steken als horenachtige ligchamen over de toppen der vingers en toonen uit. Het hoofd heeft de passende vastheid, maar heen nog altijd den meesten omvang onder alle ligchaamsdeelen; vooral is het de schedel , die erooter is dan het gezigt. Het gelaat heeft eene frissche kleur. De oogharen en de wenkbraauwen komen goed voor den dag; de kraakbeenderen van het oor en den neus zijn vast. De thorax is gewend; bij kinderen van beide geslachten zijn de borsten sterk ontwikkeld en laten door drukken eenig vocht te voorschijn komen. De navelstreng heelt haar vast punt digt onder het midden van de lengteas des hgchaams. Het scrotum heeft hier en daar rimpels, zonder dat het bij uitstek rood is gekleurd; meu vindt er beide ballen in, de holte der tunica vaginalis water naar beneden zinkt, dan komt het in rust, wanneer zijn eigen zwaartepunt loodregt staat onder liet zwaartepunt van de verdrongen vloeistof. In ons geval bevindt zich laatstgenoemd punt in liet midden der baarmoeder en hel foetus moet dus zóó liggen, dat zijn zwaartepunt, d. i. de schouderstreek, loodregt slaat onder hel midden van de holle der baarmoeder (zie fig. 59). Ligging van de voldragen vrucht in de baarmoeder (naar M. Dun ca 11). Overeenkomstig hiermede moei hel hoofd boven het ostium uteri liggen. Dit zou niet het geval zijn , als de as der baarmoeder evenwijdig lies met de loodregte as van het ligchaam. De as der baarmoeder echter is naar voren gekeerd en eene loodregte, gelrokken op de horizontale dood de zwaartepunten zoowel van het kind als van de baarmoeder zal dus niet door het ostium uteri, maar door de onderste helft van den voorr wand der baarmoeder gaan. — Hier steunt het foetus met de schouderen hel hoofd boven hel ostium. — In de bijgevoegde figuur zal men dit duidelijk genoeg kunnen zien. Als de zwangere den opgerigten stand verlaat, dan wordt deze toestand van evenwigt altijd eenigzins verbroken; maar noch in hare ligging op den rug noch in die op de zijde zal men ooit in staat zijn, om de loodregte, die door het zwaartepunt op eene horizontale getrokken wordt, door het ostium le doen gaan. Maar al is ook de zwaarte inderdaad de oorzaak van elke hoofdligging, dan willen we hierdoor den vorm der baarmoeder en de rellexiebewegingen der vrucht niet buiten sluiten, waarvan we zagen, dat ook zij bijdragen tot het ontstaan en het behoud van bedoelde ligging ; boven reeds zagen we 'hoe zij dit doen. Door de zwaarte ook kan men verklaren, waarom misvormde kinderen zoo dikwijls in eene abnormale ligging geboren worden en waarom deze vele malen gevonden wordt, ook bij veranderingen in vorm der baarmoeder. Deze toestanden toch kunnen de ligging veranderen van het zwaartepunt in de vrucht zoowel als in het vruchtwater. Om dezelfde reden ook zullen kinderen, die niet voldragen of gestorven zijn, dikwijls niet met het hoofd vooruit ter wereld komen, omdat hierbij het soortelijk gewigt en hiermede de toestand van evenwigt in de baarmoeder anders zijn geworden. —Men houde echter in het oog, dat men uit de ligging, waarin het kind geboren wordt, niet geregtigd is, om altijd te besluiten, dal dezelfde ligging ook tijdens de zwangerschap en kort voor de geboorte heeft bestaan. S 119. De oorzaak van de hoofdligging is met meerder uitvoerigheid behandeld, dan het doel van dit boek medebrengt; ik meende echter, geleid door de vele verschillende gevoelens, die hieromtrent bestaan, dieper in de zaak te moeten ingaan, daar ze zoo gemakkelijk verklaard wordt door de zwaartekracht en den hoek, die door de as der baarmoeder met de loodregte van het ligchaam wordt gemaakt. Nog eenige woorden omtrent de plaatsing der vrucht. Hierondei verstaat uien de betrekking, die er is tusschen de ligging der ligchaamsvlakten van het kind en de verschillende zijdeii der moeder , en vooral tusschen het voorliggend deel van het kind en de verschillende deelen van het bekken. Doorgaans nu is de rug van het kind naar de linkerzijde der moeder gekeerd en tegelijk iels naar voren; het achterhoofd staat dus aan de linkerzijde van liet bekken (zoogen. eerste schedelhgging). De lengte-assen van de vrucht, baarmoeder en buikholte vallen zamen; de as der baarmoeder echter wordt door de lendenwervels eenigzins ingedrukt, zoodat ze eene naar achteren concave zijde vertoont; hierin sluit de lengte-as van het kind, dat immers gebogen ligt, zoodat de vlakte van zijn buik (d. i. de concave) zich meer naar achteren keert en de rug meer naar voren; hierbij komt, dat hel zwaartepunt der vrucht, dat digler bij den rug dan bij de voorvlakte ligt, zich naar voren keert door de helling der baarmoeder. Verder wijkt de baarmoeder bijna altijd naar regts af, en de bekkenstreek dei; vrucht met de onderste ledematen, die in den fundus uteri liggen, kiezen deze ngling eveneens. Zoo beantwoordt het een aan het ander; het hoold van het kind ligt links naar beneden, het bekken met den stuit regts naar boven, de rug naar voren — dit is de eerste schedelligging. —- Wen versete hierbij niet, dat de baarmoeder niet alleen naar regts aiwjkt, maar ook eenigzins om de lengte-as gedraaid is en wel zoo, dat de linkerwand links naar voren ziet en ten opzigte van den horizon, net diepst geplaatst is; — tegen dezen wand nu zal ook het zwaartepunt steunen, dat digt bij den rug der vrucht ligt, zoodat de rug van het kind naar voren is gekeerd. K 120. Wijze van voeding en bloedsomloop bij de vriicnt. Bij het allereerste begin van het ontstaan der vrucht , wordt deze gevoed door den dojer en door de navelblaas. Niet bekend is het, of het embryo de stoffen, die in dojer en navelblaas zijn, alleen verbruikt , dan wel of er door opname van buiten andere stoflen in den dojer worden afgezet. Als de vlokken van het chorion op eene behoorlijke wijze ontwikkeld zijn, dan verspreiden zij zich, zoo als men weet, m de klieren der baarmoeder en tusschen de haarvaten der decidua. Hier heett eene levendige stofwisseling plaats; het voedsel komt hierdoor in de holte van het ei en wordt door de vasa omphalo-enterica en den duet. vit-intest. verder in het ligchaam van het embryo gevoerd. Als zich nu de allautois tegen het chorion heeft gelegd, en als de navelvaten met het slijmvlies der baarmoeder zich naauwer hebben verbonden, met andere woorden, als de placenta gevormd is, dan heeft men den vroeger beschreven weg, waar langs het foetus aan de moeder en omgekeerd stoffen ontleent of afstaat. Op deze wijze blijft de tweede omloop van het bloed bestaan tot op enkele plaatsen sterk uitgerekt, waardoor witte strepen worden gevormd; de klieren van den tepelhof zijn meer ontwikkeld en staan in een onregelmatigen kring rondom den lepel, waaruit men eene dunne melkachtige vloeistof drukken kan. Door het scheedegewelf voelt men nu hel kleine bewegelijke hoofd, dal den vinger snel ontglipt. Achtste maand. De fundus uteri staal nagenoeg tusschen navel en hartkuil. De buikbekleedselen zijn zeer gespannen; door deze rekking komen bij primiparae blaauwachtig witte strepen te voorschijn. De navel is verstreken en glad. De port. vaginalis is nog maar '3' lang; ze staat nog meer naar boven en achteren. Hel kind beweegt zich sterker, waardoor bij de vrouw het gevoel van hel zoogenoemde trappen ontstaat; somwijlen kan men de kindsbewegingen zien, als de buik bloot is. De vinger van den arts voell het hoofd van hel kind, dat het scheedegewelf naar beneden drukt en bol maakt. Met scheedegewelf is nu geheel ontwikkeld, zooals men zegt. En als men het hoofd aanraakt, gaat het onmiddelijk naar boven, om na eenige oogenblikken weêr de oude plaats in te nemen (Caput mobile leve, Ballotlement). De overige teekenen der zwangerschap worden langzamerhand meerdere. Negende maand. De huik heeft den grootsten omvang; de navel begint eenigzins uit te puilen. De fundus uteri staat in den hartkuil en is stérk regts gekeerd. In het einde dezer maand is de port. vaginalis nog maar heel kort; de hoogte, waarop het ostiuin staat, komt overeen met die van het promonlorium. Bij multiparae staal het ostium meer naar achteren dan bij primiparae, omdat bij eerstgenoemden de fundus uteri meer naar voren helt, doordien de buikbekleedselen meer meegeven. Het hoofd van het kind, dat men door het laquear vaginae voelen kan, is minder bewegelijk ; he't gaat nog wel iets naar boven, als men het met den vinger aanraakt, maar het ontglipt dezen niet meer (het ballotteren is minder duidelijk, caput subponderosurri). Uit de borsten kan men het zoogenoemde colostrum drukken, eene blaauwachtig gekleurde vloeistof, waarin men geele strepen waarneemt. Deze koinl ook wel van zelf te voorschijn en maakt dan de epidermis van den tepel en zijn hof door en door vochtig en week, waarna scheuren en kloven gevormd worden. De kleur en de klieren van den tepelhof hebben den hoogsten graad van ontwikkeling bereikt; in den omtrek van den hof vindt men witte ronde vlekken, die de secundaire areola worden genoemd. Tiende maand. De fundus uteri is weèr tusschen navel en hartkuil te vinden; dus lager, omdat het hoofd van het kind lager in den ingang des bekkens is gezakt. Men ziet, dat de buik meer in de dwarse rigting is uitgezet, dat hij naar voren spitser toeloopt en dat de navel als een blaasje naar builen puilt. Het kind beweegt zich sterker, zijne verschillende deelen, zoowel hoofd als ledematen, zijn door de buikbekleedselen duidelijk te voelen. \an tijd tot tijd trekt zich de baarmoeder zamen (Travail insensible, waarbij het der vrouwen voorkomt, alsof haar de buik aan de zijden wordt zamengedrukt). Hierdoor neemt de baarmoeder een meer uit- G gedrukten eivorm aan en houdt het kind in eene bepaalde ligging. De weeke scheede scheidt meerdere stoifen af; van hare dwarse plooijen is niets meer te hespearen in hel scheedegewelf voelt men den slagaderpols. Het ostium staat bijna geheel naar achteren ; doorgaans echter kan men het gemakkelijker bereiken dan in de 9e maand , omdat de fundus lager staat. De gezwollen lippen van het ostium zijn verdwenen (verstreken); in het einde dezer maand voelt men bij primiparae slechts eene linzevormige groef, die zoo dun is als papier (orificium cartaceum); hij multiparae blijven de lippen bestaan tol dat de baring begint. Hel hoofd van het kind staat op of in den ingang van het bekken; het drukt het scheedegewelf als een kogelrond ligchaam naar beneden; het is met moeite te bewegen; het ballotteren is niet meer mogelijk (caput ponderosum). III. Middelen ter herkenning van meervoudige zwangerschap. § 158. De teekenen, waardoor men meent in staal le zijn, om te weten of er 2 vruchten in de baarmoeder zich bevinden , zijn de volgende: De gewone bezwaren, die de zwangerschap met zich voert, moeten zich vroeger doen gelden en meer uitgedrukt zijn. De buik moet sneller en vooral in de breedte zich uitzetten. In de linea alba of ook wel in eene schuinsche rigling moet de buik door eene groeve als het ware in 2 heuvelen afgedeeld zijn. De zwangere moet de bewegingen van het kind vroeger, sterker en op meerdere plaatsen tegelijk voelen en bijzonder sterk, als de vrouw op zijde ligt. In de 10e maand moet de fundus uteri niet lager slaan, waardoor ook het onderste segment der baarmoeder hooger staal en doorgaans geen voorliggend deel te voelen is. Hel is klaar, dal al deze teekenen zeer bedriegelijk zijn en ook van een groot kind, van eene verkeerde ligging, vooral echter van te veel vruchtwater afkomstig kunnen zijn. Zekere teekenen van eene tweelingszwangerschap bestaan niet en van ouds weet men, dal in die gevallen, waarin men deze voorspelde, de geboorte onze diagnose doorgaans beschaamt; ook hel omgekeerde heeft plaats. De teekenen, die we straks opnoemden, geven alleen het regt, om het beslaan van tweelingen te vermoeden. En in dit vermoeden wordt men versterkt, als men de hartstoonen van het kind op twee verschillende plaatsen hoort, terwijl men ze in deze tusschenruimte in 't geheel niet of heel onduidelijk waarneemt. Hetzelfde gebeurt, als men afzonderlijk in het onderste en ' in het bovenste gedeelte der baarmoeder , een hoofd meent te voelen met vele kleinere deelen hiernaast. Trouwens ook deze gegevens kunnen doen falen; zekerheid wordt alleen verkregen, als twee waarnemers op hetzelfde oogenblik hartstoonen hooren, die in snelheid verschillen, hetgeen maar zelden mogelijk zijn zal. De diagnose van eene drielingen-, vierlingen zwangerschap is nog veel meer onzeker ; men kan zeggen, ze is onmogelijk. IV. Middelen, om te weten de eerste maal zwanger h eeft te komen, of eene vrouw voor is, dan wel of ze vroeger al gebaard. g 159. Het is van belang, oin uit te maken, of eene zwangere vroeger al gebaard heeft. Dit is gewiglig voor den medicus forensis zoowel, réfdea°niooi'5 arts',d'e 1,et verlooP va" de "aderende baring voorspellen en Als algemeenen regel nu kan men vaststellen, dat bij vrouwen, die al gebaard hebben , tijdens de zwangerschap dezelfde veranderingen worden bespeurd als nj primiparae. De graad «lezer veranderingen echter is bij multiparae dikwijls niet zoo sterk uitgedrukt, omdat bij deze sporen voorkomen, van ecne vroegere verlossing afkomstig ' B'j" primiparati vindt men de veranderingen, zoo als ze boven beschreen zijn. De huid van den buik is glad en gespannen; ze laat zich moeijelijk in plooijen opnemen; de baarmoeder en de deelen van het kind ziin lip. Z0°n dellJ^ le. voele.n- De borsten zijn op hel gevoel meer gespanrn ,'i. 1°' e'r harde.r; bovend|en zijn zij voor de vrouw pijnlijker. De groote schaamlippen liggen tegen elkander; het frenulum is aanwezie • de naauwe ingang der scheede kan willekeurig zamengetrokken worden;' en «h ee| 6fWr fl "Iet ï8p "aar beneden' (lc P- vaginalis is week en glad het ostium uten rond en niet ingescheurd. Hierbij zij men voor- z'gt'g' (lal. me" met misleid worde door ontwikkelde slijmklieren noch door excoriatien en zweren, die het ost. uter. oneffen, zelfs ruw öp het gevoel doen zijn. Het ha skanaal wordt van boven naar beneden langzamerhand wijder; totdat de baring begint is het ostium gesloten , terwijl de portio vaginalis regelmatig korter wordt. § 140. Bij multiparae vindt men verscheidene zaken, die al komsti» zmi van eene vroegere zwangerschap. Hiertoe zijn te brengen: de gevolgen die achtergelaten zijn door de uitzetting van borsten, buikbekleedsélen! kanWe"daf iffP? HSCheCde' tei'Wijl me" aa" het osliu,n waarnemeri kan dat het kind er doorgegaan is. Nu is bij verschillende vrouwen de don e.lT k" de baring uiloefenl' hetgeen afhankelijk is van den tijd der zwangerschap, waarin de baring begon, van de groolle van het kind van de sterkte van het geheele gestel en van de hulp, die vermoedelijk noodig is geweest. In overeenkomst hiermede zal <5ok de diagnose meer of minder moeijelijk zijn; des te moeijelijker vooral, als er al veel tijd sedert de voorafgaande baring voorbij gegaan is en Kwi!? r|leerdc.re Rapheid der buikbekleedselen voelt men het ostium ei kindsdeelen duidelijker; de baarmoeder helt sterk voorover, waardoor dikwijls een zoogenaamde hangbuik ontslaat. De huid van den buik hangt slap, vooral langs de schaambeenderen; ze is gemakkelijk in plooijen v ^ heeft m'" §eele Weur, en is bijzonder rondom den bedekt Onk rlp°PhnI.af de-l,ezfn ,oe' ,,loor de zoogenaamde likteekenen . , , v ^ . zlJn s'aP en hangende; de lepels zijn ^rooter der6' hnp i tep !s d°nkerder gekleurd. Bovendien vindt men de huid de borsten even als die van den buik van witte slrepen voorzien hetgeen wel als een der zekerste leekenen er op wijst, dat er eene Inrin® vooraf ging, althans in de eerste helft der zwangerschap, daar later ook bij primiparae deze slrepen gevonden worden. Immers er bestaaf geene hrÏLC /-?01'zaak' dlf dergejijke likteekenen aan de huid der borsten teweeg de^'lfipr eVlge P f ^e jigt, die op de huid hebben ingewerkt en dieHnni v °TJ r doen toenemen). Bij multiparae staan de schaamppen van elkander af; het frenulum lab. ontbreekt of, als hel iZ beslaat, dan is het ten minste zeer slap; de ingang der scheede kan in wiil het |WTIC" zamc%'etrokken; de scheede zelf is wijder,' lerhi, L i plooijen en rimpels afgenomen is. Het laquear vaginae hangt dikwijls als een slappe zak naar beneden; het ostium is Inge- scheurt! en gektrfd; bij het toucheren meent men dat er gedeelten van de baarmoedermondslippen ontbreken. Deze likteekenen, die als gevolgen van de voorafgaande baring overbleven, komen alleen na de geboorte van een kind voor; zij zijn nooit afkomstig van gezwellen die uit de holte der baarmoeder gedreven zijn en ze laten nooii toe, dal de natuurlijke toestand weèr geboren wordt. De likteekenen van erosies en zweren zijn op het gevoel geheel anders. Hierom zijn ze een zeker teeken van eene vroegere baring (»os uteri signum indubitatum partus jam edili. Hoed er er). Intusscben houde men hierbij in het oog, dat een efl'en gladde toestand van het ostium niet het regt geeft om aan te nemen, dat de vrouw nooit gebaard heeft; want het ostium kan zoo weinig ingescheurd geweest zijn, dat alle sporen hiervan geheel verdwenen zijn; vooral is dit het geval, als sedert de voorafgaande baring reeds veel lijd verloopen is. Door de likteekenen en de kerven is het ostium open, waardoor men met den vinger min of meer ver in het halskanaal dringen kan. De gedaante van het halskanaal is die van een trechter , wiens top naar boven gerigl is. De verkorling van de port. vaginalis gebeurt niet mei die regelmaat, die men bij primiparae opmerkt, en als de baring begint, zijn de moedermondslippen meestal nog een of meerdere lijnen lang. Nog valt op te merken, dat men bij vrouwen, die al gebaard hebben, dikwijls varices vindt, als plekken, die donker bruin van kleur zijn. De algemeene toestand van multiparae is doorgaans minder veranderd, dan die van primiparae. V. Diagnose van het leven en van den dood der vrucht. § 141. Men kan aannemen, dat hel kind leefl, 1. als er geene oorzaken hebben ingewerkt, die den dood ten gevolge konden hebben; 2. als de zwangerschap een regelmatigen voortgang heeft, vooral als de buik in grootte langzamerhand toeneemt, als de zwelling der borsten mei de bovengenoemde veranderingen hiervan van tijd tot tijd meerder worden; 3. als de kinds-bewegingen door de moeder gevoeld worden; 4. als deze bewegiugen ook door den arts waargenomen worden, en de verschillende deelen van het kind bij het voelen zekeren weerstand bieden , zóódat ze met zekere elasticiteit hunne plaats weèr innemen, als men ze hieruit verdrongen heeft. — Als men de bewegingen van het kind bij het onderzoek niet bespeurt, dan kan men ze opwekken door de buikbekleedselen met water te besprenkelen of door de hand op den buik te leggen, nadat men ze vooraf in koud water heeft gedoopt. — 5. Als de harlsloonen van het kind duidelijk te hooren zijn. — Alléén de teekenen, onder 4 en 5 vermeld, zijn zekere, en die gevallen, waarin ze voorhanden zijn, laten geen twijfel toe; omgekeerd echter mag men niet aannemen, dat daar, waar men ze niet aantreft, het kind niet leeft. | 14'2. Hieruit reeds volgt, dat de teekenen van den dood der vrucht onzeker zijn en het regt geven, om met waarschijnlijkheid alleen een oordeel te vellen. De zekerste teekenen zijn wel de volgende : 1. De zwangere was blootgesteld aan invloeden , die voor het kind ligt schadelijk konden zijn, b. v. uitwendig geweld, het gebruik van sterk werkende, vooral drastische geneesmiddelen, ziekte, hevige gemoedsbeweging enz.; 2. als de moeder plotseling bemerkt dat de bewegingen van het kind weg blijven. 5. Een gewiglig teeken wordt verkregen, als de arts bij herhaald onderzoek noch bewegingen noch hai tsloonen van het kind meer waarnemen kan , terwijl hij zich vroeger van het bestaan hiervan heeft overtuigd, 4. Stilstand in de anders regelmatig voortgaande ontwikkeling der objectief waarneembare zwangerschapsteekenen, zoo dat binnen den gewonen tijd de stand der baarmoeder lager wordt, de buik zich niet meer uitzet , de slappe en verflenste borsten melk laten weg loopen, enz. 5. Ziekelijke verschijnselen, die zich bij de moeder voordoen^ zoo als koude rillingen, matheid, een vaal en bleek uiterlijk, digestiestoornissen enz., een gevoel als van koude en zwaarte in den buik, als of de vrouw een vreemden last, een tumor met zich draagt. Men mag echter niet vergelen , dat al deze teekenen ontbreken kunnen, en dat de zwangere zich volmaakt wel gevoelen kan , al is haar kind dood. ^ 143. De veranderingen, die men waarneemt aan een kind, dat in de baarmoeder gestorven is, zijn vele of minder vele, naarmate het kind nog lang of minder lang in de baarmoeder besloten blijft. De weeke deelen der vrucht worden gemacereerd door de hen omringende vloeistof en door het bloed dat zich ontleedde, nadat het buiten de vaten is getreden en in de weeke deelen zich ophoopte. Van ontbinding kan natuurlijk geene sprake zijn zoo lang de lucht niet in de eiholte dringen kan. Allereerst wordt de huid gemacereerd, terwijl de epidermis in groote lappen loslaat; dit kan men reeds in de eerste dagen zien. De inwendige organen worden brokkelig, week, door bloed rood gekleurd, later wankleurig; vooral zijn het de hersenen, waarvan zeer spoedig een grijsachtig roode brij wordt. De verbindingen der beenderen , bijzonder die van de schedelbeenderen, worden week; later worden ze losgemaakt, zoo dat de beenderen onder de galea hoogst bewegelijk zijn en hierin als het ware in een zak los liggen. Bij hootdligging nemen de weeke schedelbekleedselen zeer veel vocht op, waardoor het hoofd dikwijls een grooten omvang bereikt. Op dezelde wijze worden de aanhangsels van het kind veranderd; de placenta wordt slap, week en bloedledig; de navelstreng wordt wankleurig en scheurt ligt; door epidermis, die afgestooten is, door meconium, dat ontlast werd en door bloedbestanddeelen, die uitzweetten , is het vruchtwater troebel; bij langeren duur wordt hel ontleed, stinkend, groenachtig en bruin van kleur, terwijl het dikwijls scherp bijtend wordt. Dat genoemde veranderingen invloed moeten hebben op het gestel van de moeder, behoeft geen betoog. Door het feit alleen, dal de ontwikkeling der genitalia is gestoord kunnen veelvuldige stoornissen ontstaan, waarover we boven al gesproken hebben, toen we de teekenen van den dood der vrucht opnoemden. Maar ook de wisseling, die er beslaat tusschen het bloed der moeder en de decompositieprodukten van het kind en diens aanhangsels, die gezamenlijk in staat van ontbinding verkeeren, werkt schadelijk terug op de moeder. Bedoelde wisseling heeft eerst in de placenta, later ook over den geheelen wand der baarmoeder plaats. §144. De tijd, dien een afgestorven vrucht nog in de baarmoeder doorbrengt , is zeer verschillend. Doorgaans komen 1—3 weken na den dood weeën, die het lijkje uitdrijven; hierop echter komen vele uitzonderingen voor. Want als de vrucht in de eerste maanden afsterft, en hare aanhangsels zich verder ontleden en voortwoekeren , dan kan ze heel lang weg blijven (zie hierover de mola-zwangerschap). Vooral komen afwijkingen van den gewonen regel voor bij tweelingen , waarover we vroeger al gesproken hebben. Bij dezen toch kan het eene kind sterven en in de baarmoeder blijven, tot dat het andere voldragen is, terwijl men geene veranderingen bespeurt, behalve zamenschrompeling of het zeer dikwijls duidelijk voelen met beide handen, die men boven de schaambeenderen legt. 2. In den fundus uteri, doorgaans in eene helft hiervan, neemt men kleine deelen waar, die bewegelijk zijn en telkens hunne plaats weêr innemen , als men ze hieruit heeft weggeduwd. Deze zijn de voeten en de onderste ledematen en hiertegenover ligt de stuit als een deel van meerderen omvang. 3. De hartstoonen hoort men op de hoogte van of onder den navel , in de eene of de andere zijde der moeder en wel in die zijde, waarin de rug ligt. 4. De moeder voelt de kindsbewegingen meer in het bovenste gedeelte van den buik, hoofdzakelijk slechts in eene zijde. 5. In de streek van deii navel is de buik het meest gewelfd; bovendien is de buik weinig in de breedte uitgezet en spitsvormig toeloopende; eene zijde doet zich meer gewelfd voor. De baarmoeder heeft de gedaante van een ei, het onderste gedeelte hiervan is in den ingang van het bekken gedaald. § 178. Dat de schedel het voorliggend deel is, komt men door het inwendig onderzoek te weten. Hierbij vindt men, dat het gewelt der scheede door een hard, groot, rond ligchaamsdeel naar beneden wordt gedrongen ; als het ostium open is, voelt men de eigenaardige naden en fontanellen door de slappe vliezen heen , en als deze gebroken zijn, voelt men ze bloot. Bij eene aangezigtsligging zijn de uitwendige teekenen dezellde; bij inwendig onderzoek evenwel komt het laquear vaginae vlakker voor, terwijl het minder weerstand biedt; het voorliggend deel is minder gemakkelijk te voelen en balloteert niet zoo sterk; soms kan men hieraan, door het scheedegewelf heèn, kleine, langwerpige verhevenheden omschrijven, die zich afgerond voordoen. Als het orificium ut. open is, het aangezigt diep genoeg staat eu als de vliezen gebroken zijn, dan is de diagnose niet moeijelijk meer; in dit geval is de neus een goede vertegenwoordiger van het aangezigt; bovendien kan men aan de eene zijde van bel gezigt de oogholten met de vooruitstekende bovenranden en het voorhoold voelen en aan de andere zijde den mond met de randen van de kaken en de kin. Als het gezigt sterk gezwollen is, evenwel, dan kan men dil gemakkelijk met den stuit verwisselen. En als het gezigt hoog staat, dan kan het ook zoo gemakkelijk gebeuren, dat het voorhoofd alleen door den vinger gevoeld, en dan voor tie bovenste vlakte van den schedel gehouden wordt. Een naauwkeurig onderzoek inlusschen, dal van tijd tot tijd herhaald wordt, behoedt ons wel altijd voor dwalingen. § 179. Hoogst moeijelijk is het, om het bestaan van eene bekkenhgging vasttestellen, voordat de baring begonnen en het ostium duidelijk genoeg open is. De volgende teekenen kunnen ons hierbij leiden : 1. In liet einde der zwangerschap staat de baarmoeder niet zoo laag, als dit bij eene hoofdligging het geval is. 2. Zeer dikwijls voelt men in den tundus uien hel hoofd als een hard rond ligchaam , dal bewegelijk is ; hiernaast kan men van de voeten niets waarnemen , die anders aan de eene ol andere zijde als kleine deelen te voelen zijn. 5. De hartstoonen der vrucht worden op eene hoogere plaats van den buik gehoord, dan anders het geval is; doorgaans hoort men ze nu boven den navel 4. De bewegingen van het kind voelt de moeder als zeker trappen in de schaamstreek. 5. Als men het inwendig onderzoek instelt, bespeurt men, dat het scheede- gewelf niel zoo laag slaat als bij eene hoofdligging en tegelijk vlakker is. De baarmoeder slaat hooger, bet onderste gedeelte biervan kan men dus niet zoo gemakkelijk bereiken en als de wand der baarmoeder dun is , dan kan men het stuitbeen met het heiligbeen van het kind voelen, benevens de heupen en hiernaast kleine, bewegelijke ligchaamsdeelen , die den onderzoekenden vinger plotseling ontsnappen. Als liet ostium open is en de vliezen gebroken zijn, dan is de diagnose tamelijk gemakkelijk, vooral als de voeten laag staan en als de stuit met de geslachtsdeelen niei gezwollen zijn. In dit geval, waarbij men niet uitmaken kan, of de ledematen voorliggen, behoort het niel lot de onmogelijke, zelfs niet tot de zeldzame zaken, dal, zooals reeds gezegd is, de stuit aangezien wordt voor het gezigt of voor een schouder. § 180. Voor de diagnose eener scheeve en dwarse ligging verspreidt het uitwendig onderzoek niet zeer \eel licht. De baarmoeder vindt men dikwijls bijzonder sterk uitgezet in de breedte, minder sterk in de lengteafmeting; ook gebeurt het soms, dat de eene zijde van den buik meer uitgezet en gewelfd is dan de andere. Zoo het mogelijk is, om aan de eene zijde een groot ligchaamsdeel te voelen, en aan de andere zijde op eene meer of minder hooge plaats een ander ligchaamsdeel met kleinere deelen, die telkens aan het onderzoek ontsnappen, — dan bezitten wij een teeken van hoog gewigl. De bepaling der plaats daarentegen, waarop men de hartstoonen meest duidelijk hoort, heelt voor de diagnose geenerlei waarde. Als men door het bestaan der zoo even vermelde teekenen het bestaan eener dwarse ligging vermoedt, dan kan dit vermoeden versterkt, soms zelfs zekerheid, worden, als hel inwendig onderzoek het volgende leert: Het scheedegewelf is ledig en vlak, terwijl het zeer hoog staal; slechts zelden bereikt de vinger kleine deeltjes, die dadelijk aan het onderzoek ontsnappen. Als het ostium open is, dan dringt de blaas er door, waarin men dikwijls eene der bovenste ledematen of althans de hand vindt liggen Na hel afvloeijen van het vruchtwater kan men de voorliggende kindsdeelen bloot voelen en deze onderling scheiden door de volgende teekenen: de schouders kent men door het sleutelbeen , de spina scapulae door de okselholte en de ribben; door de rigting van de okselholle valt het niel moeijelijk, om de ligging van het hoold en van de voeten te bepalen en door de i'igling van de clavicula en van de processus spinosi der wervelen, die men dikwijls bereiken kan, heelt men de ligging van den rug en van den huik. De hand wordt van den voet onderscheiden door mindere lengte en meerdere breedte en hierdoor, dat vingers meer bewegelijk zijn dan toonen; bovendien laat het gewricht van de hand vrijer beweging toe dan dat van den voet. Opdat niet de elleboog met den hiel verwisseld worde, bedenke men, dal de elleboog scherper is en niet, zooals het onderbeen, enkels voelen laat; en opdal hetzelfde niet met het kniegewrichl gebeure, bedenke men, dat dit breeder is en meer omvang heeft, terwijl hel eigenaardig is door het bezit der palella. § 181. De middelen voor de diagnose van de plaatsing van liet kind liggen opgesloten in de beschrijving van hel verloop der geboorte, die weldra volgen zal. De besle beschrijving evenwel der teekenen van de verschillende soorten van ligging en plaatsing is onvoldoende om te maken dat men handig en zeker te werk gaal bij hel stellen der diagnose; door zich getrouw te oefenen alléén, zoowel door middel van het phanloom als van zwangeren en barenden, kan men handigheid en zekerheid verkrijgen. II. Mechanismus der geboorte bij elke ligging afzonderlijk. I. De verschillende soorten van schedelligging § 1^2. Het kind komt met zijne schedelvlakte op en in den ingang van het bekken te staan, terwijl de kin naar de borst gekeerd is. De pijlnaad loopt evenwijdig aan de dwarse afmeting van den bekkeningang ; daar nu de baarmoeder met het kind sterk voorover helt, voelt men, dat die helft van den schedel, die tegen den voorsten bekkenwand ligt, dieper staat dan de achterste helft. Het gevolg hiervan is, dat de pijlnaad in de achterste helft van den bekkeningang verloopt, digter dus nabij liet promontorium dan bij de symphysis Deze soorten van ligging dragen ook den naam van kruin- of achterhoofdsligging, hetgeen afhankelijk is van het ligchaamsdeel dat in het ostium en in het bekken vooral te voelen is. Voor de praktijk evenwel heeft deze naam geene waarde, daar in verschillende tijdperken der baring en bij de verschillende wijzen van plaatsing des schedels, nu eens meer het eene, dan weêr meer het andere schedelbeen een grooteren omvang voor het onderzoek aanbiedt. De door ons gekozen naam van schedelligging is dus de meest eenvoudige en maakt de zaak zoo weinig mogelijk tot eene zamengestelde. Als nu de schedel van het hoofd voorligt. dan kan hij op dubbele wijze geplaatst zijn. De rug van het kind is naar de linkerzijde der moeder gekeerd, het achterhoofd slaat in de linkerzijde van het bekken, de regter helft van den schedel ligt tegen den voorwand van hel bekken; of de rug is naar de regter zijde der moeder gekeerd, hel achterhoofd staat in de regterlielfl van hel bekken en de linkerhelft van den schedel ligt naar voren. Overeenkomstig hiermede heeft men twee soorten van plaatsing des schedels te onderscheiden; de overige soorten zijn slechts afwijkingen van deze twee Daar de eerste der genoemde soorten meestal voorkomt, noemt men ze de eerste schedelligging; terwijl de laatste den naam van tweede schedelligging draagt; bij 10Ó gevallen van schedelligging komt de eerste ongeveer 70—80 malen voor, de tweede 20—50 malen. § 185. Het regelmatige mechanismus eener schedelligging doet zich aldus voor: 1. In en op den ingang van het bekken liggen het achter- en het voorhoofd ongeveer op gelijke hoogte, zoodra echter, als het hoofd vast slaat en de weeën dit naar beneden dringen, zakt het achterhoofd dieper, terwijl het hoofd zich sterker buigt. Het voorhoofd keert zich bij deze beweging in de tegenovergestelde helft van het bekken iets naar achteren, het achterhoofd zakl langs den bodem Van het acetabulum, het foramen obluralorium en het eene been van den schaamboog in eene schuinsche rigting dieper; een gedeelte van het wandbeen wordt onder de symphysis ziglbaar. 2. Te gelijker tijd heeft het hoofd zich nog sterker om de sagittale afmeting gedraaid; de voorste helft hiervan is nog dieper gezakt, zoodat de knobbel van het wandbeen, dat naar voren ligt, onder de symphysis te liggen komt. 5. Bij het gaan door het bekken maakt de schedel dus eene zigzagvormige beweging ; en in den uitgang van het bekken staat de pijlnaad bijna of geheel in de sagittale of regte afmeting van het bekken. 4. Als het hoofd het bekken verlaat, rust hel achlerhoold op het eene been van den schaamboog, digt bij de symphysis; om dit steunpunt ont- wikkelen zich de overige deelen, terwijl de kin zich van de borst verwijdert en het hoofd eene gestrekte houding aanneemt. Somwijlen rust het achterhoofd regt onder de symphysis en in dit geval verlaat het hoold het bekken in de sagittale afmeting. De schouders komen allereerst in de schuinsche afmeting in het bekken en wel in die afmeting , die gekruisd wordt door de afmeting, waarin de pijlnaad verliep; in de bekkenholte staan ze in de regte, waarin zij ook het bekken verlaten, terwijl de naar voren gelegen schouder tegen de schaambeenderen een vast punt kiest. De afwijkingen, die hierop voorkomen, zullen we later behandelen. Eerste schedelligging. ^ 184. De rug van hel kind is links gekeerd ; de hartsloonen hoort men in de linkerzijde der moeder onder den navel; de voelen liggen in de reglerzijde van den fundus uteri. — De pijlnaad loopt in de dwarse, afmeting van den bekkeningang, de kleine fontanel staal in het midden van de linker linea arcuata interna. Het regter wandbeen staal naar den voorwand van het bekken gekeerd en dieper dan het linker. Door krachtige weeën zakt de kleine fontanel meer; terwijl nu de kin digler bij de borst komt te liggen , draail het achterhoofd in de bekkenholle naar het linker schaambeen, zoodat men de kleine fontanel aan het linker foramen ovale, de groote aan de regter incis. ischiad. major voelen kan. (Fig. 40.) In den uitgang van het Fig. 40. ucKtven siaai nei acntersie bovenste vierde gedeelte van het regter wandbeen onder den schaamboog; de pijlnaad verloopt nu digler bij de regte afmeting van het bekken; en terwijl het achterhoofd aan het linker been van den schaamboog een vast punt heeft, neemt het hoofd eene gestrekte houding aan, schedel, voorhoofd en aangezigl wentelen nu over het perinaeum voorwaarts. Na de geboorte ziet liet gezigt naar de binnen en achterzijde van het renterbeen der mnp- der. In de tweede schuinsche afme- Eerste schedelligging. ting komen nu de schouders in den ingang van het bekken; de regter schouder rust tegen het regter schaambeen, de linker tegen de linker synchondrosis sacro-iliaca. In de holte van het bekken draaijeu de schouders m de regte afmeting van het bekken; hier staat de regterschouder onder den schaamboog, de linker in de holte van hel heiligbeen. Terwijl nu de regter schouder onder den arcus pubis naar voren komt, wentelt de linker over het perinaeum naar buiten; hierna ziet het aangezigt van het kind geheel n ar de binnenzijde van het regter been der moeder. De romp en de heupen gaan in dezelfde rigtins als de schoudprs door het bekken. § 185. Niet altijd echter geschiedt het mechanismus op de wijze, die we zoo even beschreven. Hieromtrent komen de volgende afwijkingen 1. Als hel hoofd uit de dwarse afmeting van den ingang in de bek- Tweede, schedelligging. § 18/. De rug van hel kind staat naar de regeer zijde der moeder gekeerd; in deze zijde hoort men de hartstoonen der vrucht ook naar beneden toe. Het achterhoofd staal aan de regter zijde van het bekken, de voeten zijn in de linker helft van den fundus uteri te voelen. De pijlnaad loopt evenwijdig aan de dwarse afmeting van den bekkeningang , de kleine fontanel staat regls, de groote links, het linker wandbeenen de geheele linker zijde van het kind zijn naar den voorwand van liet bekken en von den buik der moeder gekeerd. Dg bewe£?in°cn , die het ioetus maakt op zijn weg door hel bekken, zijn volmaakt dezelfde zoo als wij ze bij de eerste ligging beschreven. De verschillende deelen van liet kind evenwel hebben eene plaatsing, die omgekeerd is aan die, welke bij de eerste ligging voorkomt. De kleine fontanel draait dus regts naar voren, zoodat de pijlnaad in de 2e schuinsche afmeting loopen zal (Vis. 43). Het achterste bovenste vierde gedeelte van het linker wandbeen komt eerst tot 43 insnijden, hel achterhookl neemt zijn vast punt onder het regter been van den schaamboog en de schouders loopen in de le schuinsche afmeting, als zij in hel bekken komen. In de holle van het bekken draaijen de schouders in de regte afmeting en terwijl de linker schouder naar voren is gekeerd, worden zij geboren. Hel gezigt, dat na de geboorte van het hoofd naar de achterzijde van het linker been der moeder gekeerd was, ziet juist naar de binnenvlakte hiervan , als de schouders geboren ziin. $ 188. Ook ten opzigte van deze ligging neemt men dezelfde afwijkingen waar, als wij omtrent de eerste schedelligging hebben opgemerkt. 1. Het achterhoofd kan zich zoo draaijen , dat de kleine fontanel regts naar achteren staat in plaats van regts naar voren (3e ligging van de oudere schrijvers), (Fig. 44). Deze ligging kan a. in een ver- Fit?. 44. der tijdstip der baring in de tweede schedelligging overgaan, doordien hel achterhoofd naar voren draait, hetgeen ook gewoonlijk geschiedt, of b. als zoodanig lot aan hel einde der baring blijven beslaan, waarbij dan hel linker voorhoofdsbeen tol insnijden komt, en de pijlnaad in de eerste schuinsche afmeting verloopt. In de 2e schuinsche afmeting komen de schouders in hel bekken, hetgeen ze in de regte afmeting verlaten, terwijl de /ll1 /'flV ost/isvw /! rtnn M /< n i< _ ouwwiHi nu li r ViSIC/l (/c keerd. Zoogeuaamde 3. scliedelligging. f lg. 4Ï>. Aangezigtsligging. einde van den achterwand staal, de thorax zeker onder liet boveneinde van dien bekkenwand zou komen, al is de houding van den hals ook sterk gestrekt en gespannen. Dit nu is onmogelijk; hiertoe is de ruimte van den bekkeningang met voldoende. De kin draait dus naar den voorwand van het bekken, die wegens zijne mindere hoogte niet vordert, dat de hals zich sterk uitrekt, en te gelijk de mogelijkheid geeft, dat, terwijl de schedel de holte van het bekken geheel vult, het bovenste gedeelte van den romp , de schouders, nog boven den ingang van hel bekken blijven. Bij levende kinderen dus, die- voldragen zijn, komt geme aanqeziqlsliqgmg voor waarbij het hoofd uitgedreven wordt, terwijl de kin naar achteren gekeerd is. Bij kinderen, die le vroeg geboren worden, en dus klem zijn ol bij kinderen, die geheel gemacereerd zijn. is dit wel moirélijk, al komt het dan ook zeer zeker hoogst zelden voor. o. Terwijl de gezigtslijn altijd meer de regte afmeting van den uitgang van het bekken nadert, staat de voorwaarts gekeerde zijde van het aangezigt eerst onder de schaambeenderen, nabij of digt onder den schaamboog; hier kiest zich de kin met de hieraan grenzende streek van de onderkaak een vast punt en om dit punt draait het voorhoofd over het permaeum henen Hierop volgen de wandbeenueren eii het achterhoofd. Het hoofd maakt dus eene draaijing om zijne dwarse afmeting; of liever het buigt zich. 4. Hierna zakken de schouders in hel bekken en wel in die schuinsche afmeting, die gesneden wordt door de schuinsche, welke de gezigtslijn innam. Naderhand staan zij in de regte afmeting van de holte en van den uitgang ; in deze afmeting ook vertalen zij het bekken, nadat de schouder, die naar voren is gekeerd, onder de symphysis zich heefl vastgezet. Eerste aangezigtsligging. § 191. De. rug van het kind is naar de linker zijde der moeder gekeerd; de voeten liggen in het boven regter gedeelte der baarmoeder, de hartstooncn van het kind zijn in en links van de middellijn van den buik meest duidelijk te hooren. De gezigtslijn loopt bijna evenwijdig aan de dwarse afmeting van den bekkeningang, de regterhelft van het gezigt slaat dieper dan de linker, die naar achteren gekeerd is; het voorhoofd bevindt zich in de linker, de Inn in de regterzijde van den bekkeningang. Als hel gezigt dieper inzakt, dan draaii de kin naar den afdalenden lak van het regter schaambeen, het voorhoofd naar achteren links, de gezigtslijn loopt dus in de tweede schuinsche afmeting. De regter wang wordt hierop onder de schaambeenderen allereerst zigtbaar; de kin, die altijd meer naar voren draait, komt aan de regterzijde van den schaamboog, en zoekt hieronder een vast punt; het voorhoofd, de wandbeenderen en het achterhoofd worden nu langs het perinaeurn gedreven. Het gezigt ziet dan naar de bovenzijde van het regter been der moeder. In de eerste schuinsche afmeting treden de schouders in liet bekken; later, terwijl de regter schouder de voorliggende is, draaijen ze in de regtei', ook hierin verlaten zij het bekken , waarna het gezigt juist naar de binnenvlakte van het regterbeen is gekeerd. ! e romp wordt op dezelfde wijze geboren als bij schedelliggingen. g 192. Van hel beschreven mechanisme wordt slechts in zoo verre afgeweken , dat soms het gezigt in de dwarse afmeting tot op den bekkenuitgang inzakt en hier vastgehouden wordt. De kin kan dan nog naar den voorwand van hel bekken draaijen of de kunst moet lusschen beiden komen — dwarse plaatsing van hel gezigt, diepe dwarse stand hiervan. Nog verdient opgemerkt te worden, dat als het voorhoofd in den uitgang van het bekken zeer sterk naar voren is gekeerd, het insgelijks naar achteren draaijen moet, opdat de geboorte langs den natuurlijken weg haar einde bereike. Eene vierde en derde aangezigtsligging bestaan dus niet. Tweede aangezigtsligging. § 195. Deze verloopt geheel op dezelfde wijze, als eene eerste; met dit onderscheid alleen, dat de rug regts, de voeten links liggen. Het voorhoofd staat regts in het bekken, de kin links; de linkerhelft van het aangezigt staat naar voren en te gelijk dieper dan de regterhelfl. In het verder verloop der baring draait de kin links en naar voren, het voorhoofd regts en naar achteren ; de gezigtslijn verloopt dus in de eerste schuinsche afmeting. De linkerwang komt tol insnijden, de kin zoekt een vast punt aan de linkerzijde van den schaamboog. De schouders komen in de tweede schuinsche afmeting in het bekken , terwijl de linker naar voren is gekeerd; bij het geboren worden der schouders, hetgeen in de regte afmeling plaats heefl, draait iiel gezigt, dal naai' de bovenzijde vau het linker been der moeder is gekeerd juist naar de binnenvlakte hiervan. De wijzen, waarop hiervan afgeweken kan worden, zijn dezelfde, als bij de cersle aangezigtsligging- § 194. Dal er overeenkomst beslaat tusschen de geboorte eener aangezigtsligging en die eener schedelligging, valt niet te ontkennen. Ook kan liet voorkomen, dat een hoofd, waarvan men in den ingang van liet bekken het aangezigt als voorliggend deel voelt, door de werking van krachtige weeën langzamerhand op de borsl gebogen wordt, in plaats dat het zich nog meer hiervan verwijdert, waardoor de schedel bet voorliggend deel wordt en de aangezigtsligging in eene schedelligging overgaat. In geval hierbij de schedelligging niet tot stand komt, en het voorhoofd toch lager blijft staan dan de kin, kan men deze ligging eene voorhoofdsligging noemen. Daar ook hierbij de kin naar voren en hel wandbeen met het achterhoofd naar achteren draaijen, zoo is het verloop van deze ligging hetzelfde als dat eener aangezigtsligging en bijna geheel gelijk aan eene derde of vierde schedelligging, waarbij immers ook van tijd tot lijd het voorhoofd het laagst staat. 3. De bekkenligging. § 195. De houding van het kind is bij eene bekkenligging doorgaans dezelfde als bij eene schedelligging; bij eene bekkenligging koinl alleen het geval meer voor, dat de voeten zich van den buik verwijderen en dieper inzakken, waardoor eene voet- of knieligging ontstaat, zooals wij vroeger Fig. 46. Eerste stuitligging. 8 al hebben opgemerkt. Doorgaans evenwel is bij eene bekkenligging de stuit het diepst staand deel, terwijl de voeten boven of naast liet ondereinde van den stuit liggen. Daar nu, wanneer de voeten het laagst liggen en dus eene voetligging voorhanden is, van een mechanismus alleen sprake zijn kan, als de stuit, die grooter omvang heeft, in de bekkenholte is gezakt, zoo kan men bij eene geboorte met de voeten voor, niet aan een mechanismus denken; het mechanismus der stuitligging is op elke bekkenligging van toepassing. De plaatsing van den stuit is doorgaans zoo, dat de rug naar voren gekeerd is; doorgaans wel niet juist naar voren, maar meer ter zijde. Zelden komt het voor, dat de rug naar achteren is gekeerd; en wel ter zijde en naar achteren of juist naar achteren. De rug is in meerdere gevallen juist naar achteren geplaatst dan juist naar voren; omdat in laatstgenoemd geval de voeten ter zijde van het promontorium liggen, en de rug dus ook ter zijde moet zijn gekeerd, terwijl in eerstgenoemd geval de voeten in elk gedeelte van den voorsten buikwand eene plaats vinden. Als de rug naar voren is gekeerd, heeft men met eene'emie bekkenligging te doen; terwijl men van eene tweede bekkenligging spreekt, als de rug naar achteren staat (Fig. 46 en 47). De eerste bekkenligging wordt veel Fig. 47. Tweede stuitligging. meer aangetroffen. Daar de rug in meerdere gevallen links dan regts gekeerd is, moet men, als men onderafdeelingen van deze soorten van plaatsing wil aannemen, diegene de eerste noemen, waarbij de rug links is. Ö § 196. Het verloop van de geboorte eener stuitligging heeft naar de- zelfde regelen plaats, die ook omtrent het mechanismus zich gelden laten. De heup, die naar voren is gekeerd, staat het laagst; de "breedte der heupen , die de langste afmeting van den stuit is, zoekt ook de langste afmeting van hel hekken op, en slaat dus in de hekkenholte in eeneder diagonale afmetingen. In den uilgang van het bekken draait de heup meer in de regte en de heup, die naar voren ligt, vormt hier het steunpunt voor de andere heup, die op hel perinaeum rust, opdat de ontwikkeling van deze heup over het perinaeum plaats hebben kan. De romp gaat dan door hel bekken, terwijl de dwarse afmeting hiervan in dezelfde diagonale staat, waarin ook de heupen stonden; de armen, die naast den thorax liggen, worden gelijk met dezen geboren en de schouders op dezelfde wijze als de heupen, liet hoofd, dal op de borst rust, staal in de dwarse afmeting als hel in het bekken komt; hierna evenwel draait de pijlnaad in die schuinsche, die tegenovergesteld is aan de afmeting, die evenwijdig is met de breedte der heupen. Ten laalsle staat het hoofd ongeveer in de regte, waarbij hel achterhoofd onder de schaambeenderen een vast punt kiest; de kin met het aangezigl wordt dan over het perinaeum uitgedreven, waarop doorgaans plotseling de schedel volgt. Als de buik van het kind naar voren is gekeerd, dan staan de heupen insgelijks in eene diagonale afmeting; reeds in het bekken evenwel worden ze zoo gedraaid, dat de rug naar voren komt le staan; de heupen draaijen dus uit de schuinsche afmeting in de regte en uit deze in de tegenovergestelde schuinsche. Is dit het geval niet', als de heupen door het bekken gaan, dan gebeurt het, als de romp of de schouders door gaan; zelden komt het voor, dat het hoofd in het bekken staal, terwijl het gezigt naar voren is gekeerd. En als dit voorkomt, dan wordt hel hoofd in dezen stand geboren, terwijl bij de schaambeenderen een steunpunt gegeven wordt door de kin of het voorhoofd, of nog in de bekkenholte draait hel gezigt naar achteren, zoodat hel hoofd geboren wordt op de wijze, die we straks al beschreven. Eerste sluitligging. § 197. Bij deze ligging is de rug meestal naar voren en links gekeerd (door sommigen ook eerste soort der eerste ligging genoemd). Het heiligbeen ziel de placenta hiervan reeds ta Lede Lildan" 1 |,l!,ie,"a * P"°°rte ™ E,.üf 4• r'zi^he ™=er1y c,rae™ ;„mz bude koeken zeker niet onderling verToeid Mnn-t mAt, i,• i J ' °')dal de eiv'iezen h,ervan niet vroeg beleedigd worden Over het gebruik der chloroform in de verloskunde, vooral bij natuurlijke verlossingen. zich TOifl™?!1! dat df chiru,;s.d00r hel gebruik der anaesthetica obstetrisch «ebi'pd /nnale aanleiding tot de toepassing hiervan op SS lxlï lVv . n,e", Tl' werd allereerst de zwavelaether .l i /c '; deze wei>d echter weldra verdrongen door maar aan (le ande« S UppI It 9 V lS' A)S de f'ft te klein is' heeft men kans in ÏI if werking te zien of slechts deze, dal de vrouw opge_t wordt, zonder dat haar de pijn ontnomen is. «-L 9° L de vr?uw niel ■■ orn eene bepaalde liqqinq aan te nemen en geve acht op den graad van uitzetting der pisblaas; als hel noodig is moet men deze vroeg ledigen door middel van den calheler u f" fiene men "ooitt°e onmiddellijk na dat de vrouw goed gebeten heelt, en ook niet nadat de maag lang ledig is geweest. hiilJZ mr8. Door eene behoorlijke verpleging der tepels tijdens de zwangerschap, kan men doorgaans het wondworden hiervan voorkomen. Zoo net niettemin zich vertoont, dan wordt het eene bron van onbeschrijfelijk 'j.'"'" ei? ''J('cn' v®n slapelooze nachten, en bovendien van mastitis, onlhst "U 1 gaans niet behoorlijk van haren inhoud wordt Zoolang als de tepel slechts rood en zeer gevoelig is, heeft men groote dienst van omslagen met eene oplossing van aluin of van spiritueuse slof- n *1 i'J i ,I"CI1 1 lePe'met een verkalkten koeuijer en late door middel hiervan het kind zuigen. Een tepel, door caoutschouc bedekt, wordt door den onaangename.! reuk en smaak hiervan door hel kind niet genomen; hierdoor ook bederft het tandvleesch van het kind. Fissuren en excoriatien van •/,, L Ti n'eVe" met laPls,nfern- aangestreken en terwijl het kind niet uigt, bedekke men ze met een lapje, dal met loodwater is gedrenkt, of met een wem,g pluksel. Op deze wijze bereik.men het spoedigst genezing „iet m ! ma;" ']et. kllld blijft de borst nemen, hetgeen niet het geval is, als men den tepel insmeert mei zalf of andere onzuivere zaken. Evenwel is ct verkieslijk, om gedurende het proces van genezing der fissuren de Si" flkwf - !>« te geven, Vl 3e likwetem.™^ met woide vertraagd; zelfs kan men het zuigen ook wel 1 of 2 dagen thaTde°Een' daD ', 0' 2 (lagen mag men (lit niet volhouden; ' de kllH'eren hieraan zoo ligt zouden gewennen. Arme tepels die zeer onvolkomen ontwikkeld zijn, de zoogenoemde doï 2 ' -traChle me" "aar bui,en le brengen door een zuigglas of o liet zuigen van een derde persoon; hierdoor geeft men aan het hiertoe S^t T 26 16 "T®" e" VaSt le houden- Als de mogelijkheid «ertoe beslaat, dan gaat de ontwikkeling van den lepel verder voort wST STf-**," '!eZ0 ■ * tepel zink. .enXd in, nadat hij gedeeltelijk naar builen gezogen was, terwijl het kind vruchlelooze moeite doet, om hem te nemen. In gevallen van dezen aard blijft ons geen ander middel over, dan alle verdere pogingen te slaken en ander voedsel aan het kind te geven. § 269. Als de moeder om de eene of andere reden haar kind mei zooql, dan moet zij al dadelijk eene strenge levenswijze 111 acht nemen en weinig voedsel gebruiken. Zij moet zich behoorlijk warm houden; bovendien onderwerpe men haar aan eene ligle zweetkuur, terwijl men door clysmata en zacht werkende purgantia eene afleiding geeft langs het darmkanaal. De borsten moeten warm gehouden worden; hiertoe bedekke men ze met werk of watten die door de eene of andere aromatische stof zijn doortrokken, terwijl men ze door een geschikt lijfje of door een doek steunt. Als de borsten meer zwellen, dan moeten zij ledig gemaakt en bovendien zacht gedrukt worden. Wanneer de moeder hel kind van de borst nemen ml, dan mag dit niet eensklaps gebeuren; de overgroote hoeveelheid melk toch, die in dit geval in .Ie borst achterblijft, zou ligt mastitis kunnen veroorzaken. Liever late men minder dikwijls de borst geven en deze op andere wijze leèff maken als zij sterker is gevuld. Zoodra al de prikkel van het zuigen gedeeltelijk ontbreekt, vermindert de melkafscheiding. Overigens •redrage ook deze moeder zich volgens de wijze, die straks aangegeven is voor haar, die in hel geheel niet zogen wil. Eene strenge dieet moet zij blijven houden, toldal de melk geheel of gedeeltelijk uit de borsten verdwenen is. 11. Wijze, waarop het pas geboren kind moet worden verpleegd. ^ 270. Nadat het ligchamelijk verband tusschen moeder en kind opgeheven is, moet dit laatste in een warm bad worden gebragt van 27—28" H.; hierdoor wordt het gezuiverd van slijm en vernix caseosa; hierdoor ook wordt de circulatie in de penphene opgewekt. Daar waler alleen de vernix caseosa met goed wegneemt en e m sterk bai hielen der huid deze ligt beleedigen zou, zoo wrijve men vooral de plaatsen waarop een groote hoeveelheid vernix aanwezig is, met ongezouten bote/of mef zuivere olie. Terwijl het kind m het bad is moe men zien, of hel bandje vast genoeg ligt om de navelstreng' ^rJer hel lischaam niet hier of daar beleedigd is en bovendien ot de natuur lijke openingen goed gevormd zijn. Na het bad wordt het kind in een warmen linnen doek gewikkeld, die mei wol bekleed is; en als het goed afgedroogd is, kleede men het aan. , ... , • .. i„, Hel achtergebleven stuk der navelstreng wordt gehuld in ee"laP]eJ;"ne''',J met zacht vel is bestreken, aldus boven en links van den u vel geleg en op deze plaats bevestigd door middel van een doekje, dat om den buik wordt geslagen en den naam draagt van navelbandje. Dooi het linnenlapje voorkomt men, dat de streng, die eerst v^|,en°°& is, met de huid der omgeving in aanraking komt, tcrwi de band de streng op hare plaats houdt en voor rekking beschut. De band mag een ter niet zoo vast zijn toegehaald, .dat hierdoor de beweging van de hu snieren en dus het ademen belemmerd wordl. Hel navellapie moet eiken dag worden vernieuwd, tot dat let stuk der streng afgevallen is; hierna moet men nog gedurende eenige> «Jagen (ai wc zoo lans als de navel nat is, dezen met een lapje bedekken, dat dooi het navelbandje op zijne plaats bevestigd wordt. Als de navel genezen is, dan kan men het navelbandje nog wel eenige dagen laten liggen , maar noodig is dit niet. Immers, als de navel genezen is, dan behoeft men niet hang meer te wezen voor het ontstaan eener navelbreuk; ten minste als niet afwijkingen van anderen aard aanwezig zijn; ook is het handje, dat in elk geval los liggen moet, niet in staat om de vorming eener breuk te beletten. § 271. De kleeding van het kind moet zoo eenvoudig mogelijk wezen. Doorgaans worden de arme wichten ingebakerd als poppen; men bindt hunne beenen vast, terwijl om bet ligchaam en dc armen een grootedoek wordt vastgespeld. Verder wordt nog een stevige doek om borst en huik geslagen en een warme muts op het hoofd gezet — hierdoor wordt elke vrije beweging onmogelijk; en bet kind, dat als het ware in boeijen geklonken is, haalt moeijelijk adem, terwijl de ontwikkeling zijner spieren belemmerd en de lucht van hel ligchaam afgesloten wordt. Deze voorwerpen zijn grootendeels schadelijk en overvloedig. Voldoende is het, als men na het aanleggen van hel navelbandje, een lang linnen hemdje aantrekt, dat alleen aan den hals toegehaald mag zijn. De beenen wikkele men niet in windsels; liever legge men een driekantig doek van lijn linnen onder den rug, terwijl men de einden hiervan om de beenen slaat. Deze kleedingsslukken moeten lijn genaaid zijn en vrij van grove zoomen en vouwen. Bovendien is liet goed, als liet hemdje van achteren open is, zoodat dc uiteinden over elkander kunnen worden geslagen, als men liet kind rond draagt of le ruslen legt. Over het hemdje heen laat men liet kind een lang wollen rokje dragen dal zoo lang is, dat de beenen niet ontbloot worden, als hel kind zich beweegt; de armen hiervan moeten de voorarmen van hel kind geheel bedekken , terwijl het gebruik van knellende bandjes hierbij vermeden moet worden. Een breede gordel van dezelfde stol' gemaakt, en niet vast om den huik geslagen , is voldoende, om de onderliggende kleedingsslukken bij elkander te houden. Het hoofd bedekke men met een dun muisje , dat onder de kin wordt vastgestrikt, beter evenwel doet men, als men elk deksel weglaat, opdat het hoofd niet bovenmatig heet word» en le gelijk behoorlijk zuiver blijve. § 272. Op deze wijze is dc kleeding eenvoudig en warm genoeg, llel kind wordt hierdoor niet benaauwd, en in zijne bewegingen niet gestoord. Hel droog maken en hel aankleeden leveren zóó geene moeite op; (lil gaat gaauw en gemakkelijk. Hel kind moet liggen; ronddragen moet zooveel mogelijk vermeden worden. Dc ligplaats moet eenvoudig zijn en bestaan uit' een bed met hooge randen omgeven of uil een ruime mand. Hierin plaatse men eene kleine matras, die aan het hoofdeneinde het hoogst moet zijn. Op de matras legge men een geschikt dekentje, dal van bandjes voorzien is en Iegelijk zoo breed en lang moet zijn, dal het beneden en aan de zijden over hel kind geslagen kan worden, waardoor dit in het dekentje opgenomen kan worden. Reinheidshalve is het goed, om nog een linnen doek over het dekentje te leggen — waardoor hel bed zelf niet vuil worden kan. Meerdere bedekking heefl men niet noodig; hoogstens kan men in den winter hieraan nog een wollen deken toevoegen. Doorgaans ligl het kind op den rug; ook kan men het nu eens op de eene, dan weer op de andere zijde leggen. Het gebruik van wiegen verdient afkeuring; wiegen toch verdooft het onrustige kind en in plaats van voldoening aan natuurlijke behoefte geeft het kunstmatige rust. § 27ö. Van gewigt is liet verder, om voor reinheid zorg te dragen; hierom moet men het kind dagelijks een laauwwarm bad geven. Zoodra het kind vuil is geworden, wal het meestal door luid schreeuwen te kennen geeft, drooge men het af en vernieuwe den luijer, als hel noodig is, ook het hemd. Op deze wijze voorkomt men liet best, dat er lastige wonden ontstaan rondom den anus, aan de genitalia, in de liesslreek en in de kniekuilen. Als er op een dezer plaatsen een wonde is ontslaan, dan behandele men deze met lapjes vet, of met omslagen van loodwaler of met droog pluksel. De genezing is dan spoedig bereikl, terwijl liet gebruik van slrooipoeder de zaak slechts erger maakt. Ook de mond moet met een droos of door water bevochtigd doekje schoon gemaakt worden, telkens als" het kind gezogen heeft; reeds boven hebben wij dit opgegeven. Nog zij opgemerkt, dal men gedurende de eerste maanden liet gebruik van een bad niet staakt; later kan men hiertoe koud water nemen, in plaats van warm. § 274. Als hel kind gezond is, dan kan het in hel warme jaargetijde na verloop van 5—4 weken ongeveer na de geboorte, in de vrije lucht worden rondgedragen; in den winter en met kinderen, die zwak en le i zijn, waclite men langer. In elk geval blijve men acht geven op den toestand van liet kinu en bedenke hierbij, dat men door hel regelen der levenswijze meer bereikt, dan door middelen, die de apotheek verschaft. Bijzonder schadelijk is liet nutteloos gebruik van kamillen en venkel en dat van laxeermiddelen, Bovenal echter gewenne men hel kind aan zekere orde bij hel gebruik van voedsel zoowel als bij de overige verrigtingen, waaronder hel slapen in bijzondere aanmerking komt. Hierin heeft men het beste middel om ie lastige schreeuwen te voorkomen of, als hel al beslaat, te genezen. Aoodra het kind schreeuwt, moet men zien, of alles in orde is; ook zorge men, «lat het kind droog ligt en dat er geene plooijen in het laken zijn. Is het uur van eten daar, dan geve men dit. Nooit echter brenge men het kind lol rust door ronddragen, wiegen, schommelen of door voedsel, buiten den bepaalden lijd loegediend. En als het schreeuwen met ophoudt, terwijl men geene oorzaken hiervoor kan opsporen , dan waclite men ruslig af gedurende eenigen lijd; hel kind zal van zelf wel stil houden. Men boude echter in het oog, dat reeds in de eerste dagen deze rege moet worden toegepast; immers zoo gemakkelijk en zoo spoedig worden de kinderen verwend en als dit reeds het geval is, dan is het doorgaans te laat, om mei eene belere levenswijze een begin te maken, loch draagt de omgeving de schuld van den lasl, dien verwenning met zich brengt, ^ 275 Reeds vroeger hebben wij betoogd, dat in die gevallen, waarin liet gebeuren kan, het kind door de moedermelk moet worden gevoed. Als dit evenwel niet mogelijk is, dan zijn geene andere wegen open, dan het nemen eener min of voeden op kunstmatige wijze. Hel eerste Wijn altijd het beste, ofschoon het vele nadeelen in zich sluit, omdat men nooil zeker kan zijn van de geschiktheid der min en omdat deze door het zogen van een vreemd kind haar eigen kind doorgaans laat verkwijnen en omkomen. Bovendien, de melk van hel een of ander dier doet het m< nooit zoo goed, als vrouwenmelk; in die gevallen alleen, waarin men niet volkomen overtuigd is van de goede eigenschappen en geschiktheid der min, neme men deze niet. Deze laatste regel geldt ook als het kind, dat gezoogd moet worden, door syphihs lijdt, omdat dan waarschijnlijk ook de min besmet zal worden. Men ziet dus , dat de keuze eener min geene onverschillige zaak is; de gezondheidstoestand der min oefent den grootsten invloed uit op dien van het kind. Minnen, wier ouders tuberculeus waren, minnen die slechts sporen van deze ziekte met zich dragen, of die door scrophulose, door huiduitslagen, kortom door de eene of andere dyscrasie worden gekweld, zijn af te keuren. Eene goede min moet eene ongestoorde ademhaling bezitten en een krachtigen bouw. Hare tanden moeten gezond wezen; baaileeftijd mag niet hoog zijn, en ongeveer overeenkomende met dien van de moeder des zuigelings. Verkiesselijk ook is het, dat de moeder en de min omstreeks denzelfden tijd werden verlost. De borsten moeten behoorlijk ontwikkeld zijn, zonder likteekenen, verhardingen en uitslagen. De tepels moeten behoorlijk lang zijn en omgeven door kleine knobbeltjes; tevens moet men de melk gemakkelijk uit de tepels kunnen drukken. Eeii bewijs van eene goed ontwikkelde melkafscheiding heeft men, als de aderen met eene blaauwachtige kleur door de huid der borst heên te zien zijn; ook als men de kwabbetjes der klier en de melkstrengen voelen kan! Dikwijls ook kan men uil den toestand van hel kind der min lot de eigenschappen van deze besluiten. Dal de min over eene groole hoeveelheid zog te beschikken moet hebben, spreekt wel van zelf; het zog moet eene witte, tot het blaauwe overhellende, kleur hebben. Een droppel goed zog, op den nagel van een vinger gebragt, vloeit niet gemakkelijk hier af; hel laai een streep achter, zinkt langzamerhand als een streng in water neder en vormt een wolkje hierin. De reactie van het zog moet alcalisch wezen; het mikroskoop mag geene coloslrumbollen aantoonen melkkogels daarentegen in groole hoeveelheid. Intusschen wete men, dat al deze gegevens zeer dikwijls in den steek laten en dat men meestal niet zal kunnen oordeelen over de goede eigenschappen eener min, voordat deze eenigen tijd heeft gezoogd en de toestand van het kind ons tot criterium strekt. § 276. Als men liel kind op kunstmatige wijze wil voeden, dan zijn reinheid, orde, naauwgezetheid en zorgvuldigheid bij hel volgen der voorschriften van den arts, onmisbare vereischten. Als men hieraan voldoet, dan kan een kind heel goed opgevoed'en krachtig worden. Maar helaas, aan deze eischen wordt zoo zelden voldaan en hierin ligt de reden, dat de ongelukkige kinderen, die kunstmatig worden gevoed meestal verkwijnen. Opdal de kunstmatige voeding haar doel bereike, moet zij zoo veel mogelijk gelijk worden gemaakt aan die, welke de natuur door de moederborst geelt. Overeenkomstig hiermede volge men stipt de volgende regels, die we overnemen uit een hoogst verdienstelijk opstel van C. Mayer ' voorkomende in de Verhandl. der Gesellsch. für Geburtshülfe zu Berlin 1 Jahrg. 1846. § 277. Eene eerste voorwaarde is, dal het kind alleen melk gebruike geen vast voedsel; en ook dat de beestenmellc, die men gebruikt, in zamenstelling zooveel als het kan gelijk worde gemaakt aan de vrouwenmelk; hetzelfde geldt omtrent den warmtegraad. Het kind moet het voedsel zuigende nemen, op bepaalden lijd en in geschikte hoeveelheid. De melk eener geit komt hel meest overeen met die der vrouw. Om redenen echter, die men gemakkelijk kan nagaan, wordt de melk eener koe doorgaans gebruikt. Melk van eene ezelin of van een schaap is minder geschikt voor den mensch, dan die eener koe, zoo als men uit de volgende opgave zien kan: Waiei. DOier. udaciuc. kjuiivvi. koemelk 857.0 40.0 72.0 28.0 geitenmelk 85 >.0 40.8 45.2 43.8 schapenmelk 832.0 58.0 53.0 42.0 ezelinnenuiclk 907.0 12.1 1'J 5 62.o vrouwenmelk 887.6 25.3 34.3 48.2 In verband evenwel met verschillend voedsel van verschillende koeijen heeft ook de melk niet in elk geval dezelfde waarde. De slechtste melk verkrijgt men van koeijen, die in brandewijn-stokerijen door afval van aardappelen leven, de beste melk van koeijen, die in de weide loopen, of op stal met hooi worden gevoerd. Daar nu de melk eener koe minder water en suiker bevat dan de melk eener vrouw en meer boter en caseine, zoo moet de koemelk dunner en zoeter gemaakt worden. n , , s 278. Best verdunne men door een zeer slap afkooksel van at > owrootmeelbij het gebruik hiervan groeijen de kinderen meest voorspoedig; hierbij worden ze minder gekweld door buikpijn, winden en verstopping; waar eene dezer afwijkingen bestaat, kan men de oorzaak meestal in de melk vinden. Een eijerlepcl arrowroolmeel laat men koken met 4 kopjes water waardoor men een dunnen helderen drank verkrijgt ; hiervan neme men. telkens als het kind voedsel noodig heeft, eene voldoende hoeveelheid' die men verwarmt en bij de melk voegt. Als zoetmakend middel voldoet melksuiker het best; deze is gelijk aan de melk die in de suiker voorkomt, terwijl ze eene zacht afvoerende werking 'bezit. Wel wordt hierdoor de melk niet zoo zoet als door de gewone suiker, maar dit is ook volstrekt niet noodzakelijk; vrouwenmelk is immers ook niet bovenmatig zoet. Na verloop van 6—8 weken kan men meelsuiker nemen, die beterkoop is en sterker afvoerende eigenschappen bezit, dan gekristalliseerde suiker; hiervan mag slechts eene mindere hoeveelheid worden toegevoegd. Altijd moet men er op aandringen , dat de melk en hetgeen hierbij gevoegd wordt zorgvuldig afgemeten worden; het is in liet geheel met hetzelfde, welke verhouding de bestanddeelen van hel voedsel ouderling aanbieden. Daar de moedermelk na de geboorte van het kind langzamerhand beter wordt, moet men na verloop van tijd eene grootere hoeveelheid me k nemen en ook het quantum sacch. lactis vermeerderen. Liefst worde de melk ongekookt toegediend; door het koken toch ontstaan veranderingen, voor de voeding hoogst gewigtig Als het mogelijk is geve men den kinderen pas gemolken melk, die hare warmte, van de' koe afkomstig, nog niet verloor. Verder moet de zure reactie der koemelk worden geneutraliseerd en plaats maken voor eene aleahsche die rood lakmoes papier licht blaauw kleurt evenals de melk eener gezonde vrouw Dagelijks onderzoeke men de melk met lakmoespapier; a s de reactie zuur is, dan make men ze alcalisch door koolzuren kalk (b. v. lapides cancrorum); een eijer.epel hiervan is voldoende, om een kan melk die zuur reageert, alcalisch te maken. Nadat men de melk intl de genoemde poeder "heeft omgeroerd, giete men na verloop van eenige uren, waarin de poeder, die niet oploste, op den bodem is gezakt, de melk af, zoo dat de poeder op den bodem achterblijft. Als de ontlasting van het kind moet worden bevorderd, dan neme men m plaats van de lap. caiicror. een eijerlepel magnes. usta ol 2 eijerlepels carbon. magnes. | 279. Altijd moet de drank even warm zijn en eene temperatuur bezitten van ongeveer 28° R.; een hoogere graad dan deze doel meer kwaad dan een lagere. Liefst geve men de melk in eene llesch, die ongeveer een kopje vloeistof bevat en van een zuigtoestel voorzien is, met een mondstuk van been, van glas of van ivoor zonder kalk; laatstgenoemde stof verdient de voorkeur, om den vorm zoowel als om de elasticiteit. De opening der llesch kan men ook sluiten met een stukje fijne losse spons, die zeer zuiver moet zijn ; door middel hiervan kan men het kind dan laten zuigen. Hierbij neme men de hoogste zindelijkheid in acht; telkens na het gebruik moeten llesch en mondstuk schoon gemaakt en in zuiver water gelegd worden, opdat geen zuur gevormd worde, hetgeen zoo gemakkelijk gebeurt. Wat betrelt de hoeveelheid voedsel enden lijd, waarop men het (jeefl, moet men aan orde en regelmaat zich gewennen. Deze spelen bij kunstmatige voeding dezelfde, ja nog grooter rol, dan bij het geven der moederborst. Van af den 2en of 3en dag na de geboorte, geve men het kind voedsel om de 3—4 uren en telkens zoo veel als het hebben wil; 'snachts, althans van 10 tot 4 of 5 uren, late men het kind rustig. De kinderen worden heel spoedig gewoon aan deze orde, groeijen goed hierbij, terwijl voor de moeder en de omgeving veel last en onrust worden gespaard. § 280. Gedurende de eerste 4 weken geve men één deel melk en 2 deelen afkooksel van arrowroot, terwijl bij een kopje van dit mengsel 1 of 2 eijerlepcls melk-suiker worden gevoegd. Na verloop van genoemd tijdsgedeelte lot aan de 4e maand geve men melk en arrowroot in gelijke hoeveelheid; hierna 8 deelen melk en 1 deel arrowroot; een kopje hiervan wordt door een eijerlepel melksuiker zoet genoeg gemaakt. Op deze wijze kan men voortgaan lot de 8e of 9e maand; later geve men 's middags ook een kop dunne bouillon, ilel arrowroot water worde in een blikken of liever in een porseleinen schaaltje en op een spirituslanip warm gemaakt; hierin wordt de melksuiker, die moeijelijk oplosbaar is, geheel opgelost. Nu voege men de koude melk er bij, terwijl het geheel door een fijne zeef in de zuigllesch wordt gegoten. De warmtegraad van den drank worde naauwkeurig onderzocht. § 281. Als de kinderen, hij het gebruik van dil voedsel, verstopt raken, dan gebruike men andere melk; als men hierdoor geen baat vindt, dan neme men meer melksuiker. Als ook dil niet helpt, dan schrijve men eene kleine gift magnesia voor, of ol. ricini of eenvoudige koude of warme clysmala. Bij het ontstaan van dunne, vooral van groen gekleurde ontlasting, waarbij zich voegt braken van stoffen, die gestremd zijn en zuur rieken, ga men dadelijk m, of men onze voorschriften naauwkeurig heeft opgevolgd; door verzekeringen van de zijde der omgeving late men zich niet terughouden van een naauwkeurig onderzoek omtrent den slaat van zaken. En als men zich overtuigd heeft, dat alles gebeurd is, zooals men voorschreef, dan zoeke men de reden der afwijking in de melk en wel in de zure reactie hiervan, die men terstond moet wegnemen. Dikwijls zal het gebeuren , dal de diarrhoea en het braken niet ophouden, voordat men andere melk genomen heeft. In die gevallen , waarin zuur in de eerste wegen van het kind, de oorzaak is van de groen gekleurde ontlasting, heeft men veel nul van het gebruik van bicarbon. sodae met of zonder een kleine gift rheum in eene oplossing tragacanth gom. Zeer dikwijls hebben kinderen, die kunstmatig worden opgevoed, in het begin niet hel bloeijend uiterlijk van kinderen, die door moedermelk worden gevoed. . Hierdoor echter late men zich niet te vroeg afschrikken; liever denke men aan hel inzinken der kinderen, die door de moeder worden gezoogd, zoodra als dil ophoudt, terwijl kunstmatig gevoede kinderen langzamerhand vetter worden en vaster vleesch verkrijgen. Als hel kunstmatig voedsel niet verdragen wordt, dan blijft de borst eener min overigens doorgaans als het eenigc middel, om hel leven van hel kind te behouden. Aanhangsel. Schijndood der pasgeboren kinderen. § 282. Een pasgeboren kind is schijndood, als men hierin geen ander leeken van leven bespeurt dan de beweging van hel hart, die door het gevoel en de auscultatie waar le nemen is; — hierdoor alleen verschilt een schijndood kind van een, dat werkelijk gestorven is. Levenszwak daarentegen is het kind, dal behalve het zoo even genoemd teeken van leven, nog andere teekenen geeft, zooals zwakke bewegingen van de ledematen, van den mond en eukele pogingen om adem te halen. De oorzaken van den schijndood zijn gelegen in afwijkingen, die tijdens de bevalling zich lieten gelden. De invloed hiervan op het kind uit zich zoodanig, dat eene sterke congestie, naar de hersenen vooral, ot een loestand van anaemie geboren wordl. Hierom ook onderscheidt men twee vormen van schijndood: de hyperaemische of apoplectische vorm en de anacmische — asphyxia livida el pallida. % 283. 1. De hyperaemische vorm openbaart zich door eene donkere blaauwachtige kleur der huid, door zwelling van hel aangezigt, door inspannen oogen, die naar buiten puilen, door eene navelstreng, wiei bloedvaten luinen-vol zijn, door zwelling van den mond en van de tong. Hij t,.eedt op bij groolc sterke kinderen, wier geboorte traag en moeijelijk was wier ligchaam dus lang en voortdurend aan een hevigen druk was blootgesteld. Niet zelden ook neemt men dezen vorm waar, als na de geboorte van hel hoofd de romp zeer langzaam wordl uilgedreven en het kind inmiddels pogingen doet, oin adem te halen, «"rimiparue vooral breiiiren kinderen ter wereld, die dezen vorm van asphyxie alen waarnemen, als nog na het breken der vliezen de bevalling zeer lang duurde en als'de bloedsomloop in de placenta gestoord of geheel opgeheven was, geruimen lijd voordat het kind geboren werd. Dikwijls vindt men de oorzaak in eene vaste omstrengeling van (le navelstreng of in druk, waaraan deze was blootgesteld. Van hier, dat deze vorm van schijndood dikwijls voorkomen zal bij eene ongewone schedel- of bij eene aangezigtsligging en na de trage geboorte van een kind, wiens bekken hel voorliggend deel was, vooral als hierbij het hoofd lang achterwege bleef. Dal de kinderen bijzonder dikwijls schijndood zijn na eene keering, of extractie ol het aanleggen van de tang, bevreemdt niet S 284. 2. De anaemische vorm, de schijndood, die door zwakte ontstaat, kenmerkt zich door eene bleeke huid, slappe ledematen, neerhangende onderkaak, openstaande anus, ontlasting van mecouium, en eene lletse navelstreng , die bloedledig is. llij wordl veroorzaakt door druk op de nave aderen, terwijl de slagaderen nog bloed voeren naar de placenta (bij hekkenli««ing, bij uitgezakte navelstreng); ook door een te vroeg loslaten der placenta, door bloeding uit de vaten van het kind, als een tak van ,, Z?\u "a!elS|tre"g 8ebuar,slen is; verder door uilstorling van bloed w een der groote hgchaamshollen van hel kind; door algemeene zwakte SKftC J' ""sce" "iel d,lmjls "el «-ra mÏ J ' a d' l'e anatomische veranderingen op te sporen dip de oorzaak zijn van den schijndood. De anaemische vorm laat eene 'min er goede prognose toe dan de andere; kan men de hartsbeweging duide- t"Ct'l.i minder krachtige ontwikkeling der kinderen Krachtige ot onwnnn >i ?e mifde,en 101 °P^ekking van kei leven moeten voortdurend en m' ,T e" f"SCWCüd/ 1,0011 i'oude men hiermede op voordat de/P ï | ' eU Seü tlJ achtereen "iet meer hoorde. Zoo lane va,' , Ïp » J2 W\\!nT gee"e '110eite 0,18 le zwaa'- vallen ; ,)a verloop a uien zells, gelukt het soms nog, hel leven op te wekken Mii is een geval bekend, waarin de arts hel kind, dal lui dood verklaarde i» een wollen doek wikkelde en ter zijde liet leggen. Na zijn vertrek bemerkte leef.'Kï'11^ n' bewegingen en het geschreeuw van hel kind dal hel i Al!lapï "hasl ?C Wamie kagcl,el ge'egü. Hei kind bleef leven, sin i Als u vuscliijuseleu van liyjteracmie aanwezig zijn sniide men de s eng door en mei, laie I,ie,-uil 1 ol 2 lepels Weed Wlóèoen • LE Jn niet, omdat de bloedsomloop in de navelstreng heelt opgehouden dan ft S, <"oel bereiken, „adat min het ffiin ee"'„™ men 2 ", Tf' de, s"'e"«lc onderbinden. Hieraa n™ m , f streng onderbinden, hel slijm wegnemen uit mond en keel niet de volle hand op de billen slaan, afwisselend drukken op den buik waier^nt > T^i a !' verder bes'prenkele men hefkJ me? koud , ",'eu e ef11 krachligen straal op het epigastrium Doorgaans niet dan kan men tel"1 SugSÖeweginSen °Pwekken. Geluki dit echter voetzolen borstelen, de keel ^rikkd^'m^ 's,S wsVp/I WCT 8e" ,de ,uchl e» llet afwisselend in koud en warm S de T I1VlerWIjl het h00fd mel küU,i water begoten wordï Wan nee, de ademhaling niettemin op zich wachten laat f blaz^ men ludit .evenwel mei van mond tol mond (op deze wijs toch komt de uc Hgt *»' 'mddei - eene buis, die mpn0ïai1rrd00r SlfCll!S leeke"en van ademhalen zijn opgewekt slake sloord wïf 'Vls°!iïath mechanis,1,us der ademhaling niet worde gemoeije^er ze' op nieuw ifE tTSjST Z1J"' ^ ^ king komen oTTbii h^'h 1Jl°l'deiL kraclui§e P'^kels, die in aanmerdai, aangegeven middelen m ïn" sS faLT' W"" £^eniT jSw. ss azijn mei zout, alwisselend indompelen in warm en in koud water 4 * branden van aether op hel epigastrium, wrijven der slapen, neusgaten en hartstreek met krachtig prikkelende stollen. Als men bij aanwending van een dezer middelen teekenen van leven verkrijgt, ga men hiermede voort; vooral geldt dit van het aanwenden der warmte. Kamillen met wijn, in den mond en de maag van het kind gebragt, zullen onze pogingen krachtig ondersteunen. In geen geval boude men op, voordat het blijkt, dat het kind Hink leell, of dat alle hoop op een goeden uitslag verdwenen is. Nog zij opgemerkt, dat men niet wild noch haastig te werk moet gaan, maar kalm en vastberaden. De pogingen tot opwekking van het leven moeten afgewisseld worden door oogenblikken van rust, terwijl de middelen, wat betreft hunne sterkte, in opklimmende reeks moeten worden toegediend. .. Door vele toestanden worden algemeene verschijnselen opgewekt, die aan de subjectieve teekenen van de zwangerschap gelijk zijn; door hen ook ontstaan vergrooling van de baarmoeder en uitzetting der buikholte. Van hier, dat bedoelde toestanden aanleiding geven tot liet vermoeden, dat de vrouw zwanger is. Daarbij komt, dat ze gedeeltelijk aanwezig kunnen zijn te gelijk met de zwangerschap, waardoor de diaguose hiervan zeer moeijelijk kan worden, vooral omdat de teekenen van zwangerschap dan doorgaans niet duidelijk zijn uitgedrukt. Hem, die dit onderwerp meer uitvoerig wil behandelen, verwijs ik naar het »Lebrbuch der Gynaekologie (Cyclus M. Schauenburg en C.). Immers, al wordt eene naauwkeurige kennis van de toestanden, die met zwangerschap kunnen worden verward, geëischt van den verloskundige, zoo kan toch het geheel alleen van de verschijnselen en het verloop hiervan, vergeleken met de zwangerschap, ons in staat stellen , om een goed oordeel uit te spreken over het aanwezig zijn van dergelijke toestanden — en eene zoo uitvoerige behandeling vindt bier hare plaats niet. Aangeven slechts wil ik, dat men in twijfelachtige gevallen altijd de volgende vragen tot zich zelf rigten moet: is de uitzetting van den buik afhankelijk van vergrooting der baarmoeder, en zoo ja, wordt de holte van laatstgenoemd orgaan door een ligchaam gevuld, en van welken aard is dit ligchaam? Dus ontledende, gaat men te werk; hoogst voorzigtig echter zij men bij het uitspreken van zijn gevoelen, evenzeer als bij de behandeling, die men toepassen zal. Tegelijk bedenke men, dat de beste kennis en de rijkste ondervinding met altijd grove feilen doen ontgaan. Aanmerking van den vertaler. Niet ongepast komt het mij voor, om hierbij op te nemen, hetgeen door Scanzoni wordt opgegeven in het belang der diiïerentieele diagnose van de zwangerschap. Hierom volgt nu de vertaling van hetgeen te vinden is in het Lehrbuch der Geburlshilfe von Dr. F. W. Scanzoni. Dritle Au/lage, S. 142 u. s. w. Ziektetoestanden, die met zwangerschap kunnen worden verward. t. Het ophouden der menses moet worden beschouwd als een der standvastige teekenen van zwangerschap. — Blijven de menses weg bij eene vrouw, bij wie coïtus plaats had, dan vindt men gereede aanleiding, om te'denken, dat zij zwanger is. Amenorrhoeën, die door chlorose, of door eene vroegtijdige involutie der geslachtsorganen of door invloeden van buiten zijn" opgewekt, komen vooral hierbij in aanmerking, omdat zij plotseling ontstaan. En hieronder speelt de laatstgenoemde oor- zaak de grootste rol , daar zij niet zelden aanleiding geeft ook tot verschijnselen van congestie naar de geslachtsorganen,' tót vergrooting itifp b/a™oede.r' .w,ei' vvee,lsel '°sser is geworden, en bovendien tot pij,,® Set IJ p'? , ,b.opsleu- 111 joelde gevallen is alleen eene verwarring T' ,de eeisle 1drie zwangerschapsmaanden mogelijk; later toch zullen bjeclieve verschijnselen op het bestaan van zwangerschap wijzen terwijl de afwezigheid daarvan regt geelt om uit te maken f dl? men een ziektetoestand voor zich heelt, ülschoou er nu gevallen voorkomen, waarin rteds het eerste onderzoek 111 verband met de anamnese opheldering geeft - dal dïkwiüs' rk^l.106811^ dei' Za?k' Z0° m°eten We loch erk«n"en, i dlkwiJls Mk alleen het naauwkeurig waarnemen van den verderen loop eene zekere diagnose mogelijk maakt Z°U ZIJ" ' alf we hierbiJ lanSer afzonderlijk stilstonden ; eensdeels och zijn de kenteekenen der zwangerschap voldoende bekend en anderdeels zullen we ons weldra bezighouden met de kenmerkende verschijnselen, die eigen zijn aan de verschillende ziekten, waarvan de amenorrhoe slechts een verschijnsel is. -2. Waarde heeft de kennis van die ziekten der baarmoeder die vooral aanleid,ng geven tot liet vermoeden, dat de vrouw zwanger is. a. Eenvoudige liypertroplue der baarmoeder kan alleen dan voor een zwangeren uterus worden gehouden, wanneer zij in den tijd der huw- mn i ? vei'l00nt als eeue vroegtijdige ontwikkeling van de baarmoeder ol als eene zoogenoemde chronische metritis, en als tegelijk de mogelijkheid van zwangerschap aanwezig is. Maar zelfs in deze ee- ren nrnL^dp ,C §edachte. aai1 'aatstgenoemden toestand laten varen, omdat de stoornissen m verrigtingen, die van de zwanserschan alhankelijk zijn, vooral de afwijkingen in de menstruatie, onfbreken ^li.°k°mV weetse! der baarmoeder de gewone vastheid en haren gehjkmat,gen vorm niet mist, en eindelijk, omdat het scheedegewelf en de poitio vaginahs normaal van kleur zijn. De secundaire hypertrophie die door andere ziektetoestanden is opgewekt, zal geene aanleiding tot vergissing zijn, als men zekerheid heeft omtrent de afwijking, die aan de hv- f°nde 'f (1,brüied' P01^' °Pll00Pinë van bloed of serum dt baar moeder, verplaatsing vaii dit orgaan enz.). b Eene geringe daling der baarmoeder, die lang heeft bestaan, eaat altijd gepaaid met zwelling en hypertrophie van dit deel. Onder bepaalde omstandigheden dus is het niet onmogelijk, dat men de vermeerdering van omvang opvat als primairen toetstand, die van de zwangerschap al hankelijk is, en de daling als secundair verschijnsel dat aan de eerste maand der zwangerschap eigen is. ' Hierbij komen echter doorgaans verschijnselen voor, die er op wiizen dal het rectum en de blaas gedrukt worden; bovendien heeft de vrouw een gevoel van spanning in de streek van de lies, de lendenen en van bet s uitbeen , en eene eigenaardige gewaarwording van drukking en zwaarte in het bekken Hierwj is ook de gedaante van het ostium uleri doorgaans met veranderd en de portio vagin. van gewone vastheid, terwiil het speculum meestal doet waarnemen, dat het slijmvlies der baarmoeder meer stol alscheidt dan gewoonlijk het geval is Al deze teekenen nu zal men missen in de eerste maanden eener zwangerschap die een re"H ma.,g beloop heen. Als k* lage,, gelogen orgaan later' 'nleT ho«er E 'Lff,' ,e" als, de,. vermeerdering van omvang niet in verhouding staat tot den tijd, die al verloopen is, terwijl de rij der ob« ieclieve zwangerschapsteekenen ontbreekt, die gewoonlijk eersi mier zich vertowien ga men over tot het onderzoek der baarmoeder door middel va " de sonde. Als hierbij de holle der baarmoeder toegankelijk is, mag men besluiten, dal er geene zwangerschap bestaat c Retroversie van de niet zwangere baarmoedei, die langzaam zien „ntwikkelde^nTeen chronisch beloop had, gaf « %£*% £ het ten onregte aannemen van zwangerschap; des te eerdu , omdat de sto remle versch Leien bij den chronische» vorm der retroversie een minder hevig karakter aannemen en dus gesteld konden worden op rekening van de congestie naar de bekkenorganen, door de zwangerschap opöewekt. Onze EL hieromtrent is, dat een naauwkeur.g onderzoek, door eene geoefende hand ondernomen, spoedig licht .ve[sï,re;,ff J.^^Xam en "de tnpflrt't der z ak. Hierdoor toch zal men vinden, dat htt hBchaani li üe fundus" van de baarmoeder lager staan in de plica Douglasn, terwij e oortio vaginalis hooger staat en digter ol' minder digt nabij de schaamDeenderen Daarbij komt, dat eene primaire retroversie van eene ledige baarmoeder die overigens gezond is, hoogst zelden voorkomt , en zeer snoedi" ophoudt te bestaan, zoodra de oorzaak weggenomen is. Bij vrouwen die niet zwanger zijn, ontmoet men doorgaans eene secundaire relro'versio uteri, die afhankelijk is van pseudoplasmala van verplaatste exsudaten enz.; de opsporing van het oorspronkelijk lijden voeit hierbij t0tddCGeeneü°andere organische afwijking der baarmoeder is meer in staat om den schijn te geven van eene zwangerschap van 3 of 4 maanden dan het fibroïed. Door den omvang zoowel als door Je zJ^laats eu ^ ffpihante hiervan is dit het geval. Vooral als het tibioieu eent zeei sneUe groeikracht bezit, aal meu'semakkeUjk verleid worde» « vin zwangerschap; niet alleen omdat het gezwel in het hypoDastnum spoedig iif groot^ toeneemt, maar ook, omdat de maag en de bors en ziekelijke afwijkingen vertoonen, die langs 7e,? zells tluc- Soms gebeurt hel, dat de libreuse gezwellen zeer slap zjn en zelis ïiue tuatie Sen waarnemen; doorgaans evenwel zijn ze vee vaster, terwijl de baarmoeder zich voordoet, alsof zij door een bevrucht ei regelmatig is uit»ezet Meestal ook verkrijgt men opheldering door de bleeke .klem van hel slijmvlies der schcede, door de uterusbloedingen, die in vele gevallen plotseling ontstaan, door de hevige kolieken der baarmoeder, d e dikwijls zich herhalen, en ook doordien hel gezwel niet grootcr woidt, nadat het een bepaalden omvang heelt verkregen. e Ook een JL, die in de holte der baarmoeder zich bevindt en die, zoo lang hii met door het ostium naar buiten is gekomen, alle verschijnselen aanbiedt, die aan het ..mde H.tersUUeele hbroiedeigen zyn ,rpJ soms aanleiding tot eene verkeerde diagnose. Om dtze it vooi fomen .oeren «e6alleen aan, dal hij hel beslaan van een pnlyp bloeding nimmer ontbreekt, dal de mond en hel halskanaal welclia wiider worden dat de geheele hals buitengewoon sterk is uitgezet, en du hel ligchaam der baarmoeder eene eigenaardige gedaante aanneemt, doorgaans Ce langwerpig ronde in overeenkomst met den vorm van den polyp. en chronischen infarctus uteri willen we slechts even aanstippen daar eerstgenoemde toestand eene gemakkelijke diagnose toeLat E het bestaan van pijn en eene algemeene reactie; laatstgenoemde evenzeer, omdat deze langzaam optreedt en altijd aanleiding geeft tot eene chronische blennorrhoe. Daar nu bij den acuteu zoowel als bij den chronischen infarctus het weefsel van de wanden der baarmoeder eigenaardige veranderingen ondergaat, terwijl de holte van de baarmoeder en die van het halskanaal gemakkelijk toegankelijk zijn voor het onderzoek met de sonde , is eene verwisseling met zwangerschap onmogelijk. g. Door atresie van de baarmoeder of van de schee de, hetzij aangeboren of verkregen , wordt het menstruale bloed verhinderd zich naar buiten te ontlasten. Dan wordt bet bloed, in aanzienlijke hoeveelheid dikwijls, boven de plaats van sluiting opgehoopt en de wand der baarmoeder zoozeer uitgezet, dat de fundus uteri soms tot den navel reikt. — Een oppervlakkig onderzoek leidt tot de diagnose van zwangerschap. Wij herinneren ons een geval, dat zich voor eenige jaren op de chirurgische kliniek te Praag voordeed, waarin eerst eene zekere diagnose mogelijk was, nadat de vrouw met de meeste zorg was onderzocht en gedurende verscheidene weken naauwkeurig was waargenomen. In het belang der diagnose zij hieromtrent vermeld, dat bij eene atresie, die aangeboren is, het bloed op zijn weg telkens opgehouden wordt; dat elke maandelijksche zuiveringsperiode vergezeld gaat van baarmoederkoliek en van verschijnselen eener meer of min uitgebreide ontsteking; verder, dat de uitzetting van het ligchaam der baarmoeder niet zoo regelmatig en zoo snel plaats heeft, als die van een zwangeren uterus , zoo zelfs, dat verscheidene jaren kunnen verloopen, voor dat de hulp,vanden arts wordt ingeroepen. Veel moeijelijker is de diagnose bij verkregen atresie, die in het bovenste gedeelte der schcède huisvest. In deze gevallen verkrijgt men alleen zekerheid, als men kan uitmaken, dat eene ontsteking van croupeusen aard of verzwering voorafging; bovendien is hierbij de portio vaginalis met den vinger niet te bereiken, terwijl het bloed, dat boven de plaats van sluiting opgehoopt is, het karakter aanneemt van een gezwel, waarin men fluctuatie waarneemt. Meestal spoedig volgen dan later eigenaardige verschijnselen, die de diagnose volkomen maken. h. Ophoopingen van serum . etter en slijm in de holte der baarmoeder zullen niet ligt de oorzaak van twijfel wezen , omdat zij eigen zijn alleen aan de jaren der menopause. 5. Ook gezwellen, die buiten de baarmoeder zich ontwikkelen , verdienen onze aandacht; de eijersloksgezvjeUen allereerst. Deze hebben dikwijls een bijzonder grooten omvang , en geven dus aanleiding om aan zwangerschap te denken , die al vrij ver is gevorderd. Echter bezitten wij middelen, die vergissing hieromtrent onmogelijk maken. Immers, elk positief feeken , dat voor het bestaan van zwangerschap spreekt , wordt gemist (hartstoonen, bewegingen van het kind enz.); een onderzoek door de scheede in het werk gesteld, doet ons zien, dal het gezwel niet door de baarmoeder wordt gevormd, dat deze eene verplaatsing heeft ondergaan (doorgaans naar boven), en ook dat de lengte, de gedaante en de vastheid van het weefsel der portio vaginalis niet in verhouding staan tot den tijd van de gewaande zwangerschap. Hierbij komt, dat de menstruatie doorgaans geene afwijking aanbiedt, en dat men met het speculum meestal zien kan, dat eene slijmachtige vloeistof uit het ostium te voorschijn komt, waardoor men regt heeft om de sonde in te brengen. Nog moeten wij opmerken , dat de verhevenheden der eijerstokskysten, die men bij het onderzoek van den buik dikwijls als knobbels voelt, gemakkelijk met ligchaamsdeelen van een kind kunnen worden verward. De geringe verschuiving evenwel, die deze knobbels toelaten , en hun omvang, die meestal bijzonder groot is, voorkomen deze vergissing. Ook geeft eene kyste van dén eijerstok het gevoel van fluctuatie meer of minder duidelijk. Verder houde men in het oog, dat bij hydrops ovarii de veranderingen der borsten doorgaans afwezig zijn; de donkere kleur van de linea alba en de stoornissen in den algemeenen toestand evenzeer. Omtrent de kysten , die in de ligamenta lata zich ontwikkelen, moeten wij in het algemeen hetzelfde aanvoeren , wat zoo even van de eijerstoksgezwellen is gezegd. 4. Gezwellen der milt, die zich ver uitstrekken en zoover, dat zij in het hypogastrium zijn gedaald, kunnen voor de zwangere'baarmoeder worden gehouden. Een geval van dezen aard kwam voor op de verloskundige kliniek (te Würzburg); hierbij werd door percussie van den onderbuik een einde gemaakt aan de'vergissing der vrouw, die hare bevalling nabij waande. Een inwendig onderzoek, hierna ingesteld,'en eindelijk een langdurig gebruik van kina, waardoor de vrouw genas, bevestigden de resultaten , door de percussie verkregen. 5. Exsudaten van het peritonaeum, die naar beneden zijn gezakt bieden de anamnese aan als middel, waardoor men de wijze van hun' ontstaan verklaren kan. Ook zullen de pijn en de onregelmatige vorm opheldering geven omtrent de wording van het gezwel, terwijl men bij het in- en ,uitwendig onderzoek elk teeken van zwangerschap vergeefs zoekt. 6 Als men twijfelt, of men serum, opgehoopt in de holte van het buikvlies, voor zich heeft, trachte men allereerst de organische afwijking op te sporen, die meestal hydrops veroorzaakt (hart- lever- milten nierlijden, enz.). Te ver zou het ons voeren, als wij de diagnose van elke dezer afwijkingen afzonderlijk behandelden; hiervan zullen we ons te eer onthouden omdat elk verloskundige daarmede bekend moet zijn. 7. De reden tot dwaling, die gelegen kan ' zijn in eene uitgezette vesica urmaria, zal het zekerst worden weggenomen, als men vóór elk onderzoek de urinegdoet~ontlasten^of met den catheter wegneemt. DEBDE HOOFDSTUK. PATHOLOGIE EN THERAPIE VAN DE ZWANGERSCHAP EN DE BARING. EERSTE AFDEELING. Pathologie en Therapie vwi de zwangerschap. $ 288. De ziekten van zwangere vrouwen zijn van algemeenen , constitutionelen aard, of zij beslaan in een lijden der geslachtsdeelen, of ze worden veroorzaakt door stoornissen in de ontwikkeling van het bevruchte ei. EERSTE GEDEELTE. Algemeene, constitutionele ziekten van zwangeren. § 289. Deze afwijkingen zijn van tweeërlei aard. De veranderingen, namelijk, die van af het begin der conceptie in het geheele organisme zich vertoonen en die reeds in het physiologisch deel werden behandeld, kunnen sterker uitgedrukt zijn, of er kunnen toevallige ziekten ontstaan, waaraan eene zwangere, evenzeer als elke andere vrouw, is blootgesteld. Tot de eerstgenoemde soort brengt men doorgaans eene reeks van toestanden , aan zwangeren eigen , terwijl men hunne verschijnselen opsomt en de daarbij aanbevolen geneesmiddelen aangeeft. Dit is echter vrij overtollig; deze toestanden hebben wel hunne eigenaardige oorzaak, maar hun beloop en hunne behandeling zijn gelijk aan die bij niet zwangere vrouwen. Eene uitvoerige beschouwing hieromtrent laat ik dus over aan de leerboeken der specieele pathologie. — Voor ons doel is het genoeg, als wij kortelijk nagaan, op welke wijze de bedoelde afwijkingen ontstaan, en de verschijnselen met de behandeling hiervan slechts even aanstippen. | 290. De zwangerschap — reeds meermalen hebben wij het gezegd— is een physiologische toestand, die op de grens staat van den pathologischen. Verwondering baart het dus niet, als laatstgenoemde optreedt en hiermede de behoefte aan de tusschenkomst der kunst. De verschijnselen nu, door de zwangerschap in het leven geroepen, kunnen zeer verschillend zijn, naar mate van de constitutie der zwangeren. Terwijl de eene vrouw zich zeer wel gevoelt gedurende de zwangerschap , menigeen zelfs gezonder is dan vroeger, wordt de andere door dezelfde verschijnselen dermate gekweld, dat men haar als bepaald ziek beschouwen moet. Ook het tijdstip, waarop ziekelijke verschijnselen voorkomen, is niet in elk geval gelijk; vele vrouwen lijden van af het oogenblik, waarop zij zwanger werden en worden op het einde der 2. of 3. maand in t oog vallend beter; anderen daarentegen worden eerst ziek in de tweede helft der zwangerschap en blijven het tot het einde. De wijze. waarop deze lasten en plagen voor de zwangere vrouw ontstaan , en hare oorzaken zijn in alle zwangerschapsmaanden dezelfde , de meesten echter kunnen ten allen tijde voorkomen. We hebben reeds gezegd, dat zij doorgaans moeten worden opgevat als een verhoogden graad van de physiologische verschijnselen. Dezelfde oorzaken dus, die deze opwekken, brengen het lijden voort, en deze oorzaken vindt men; _ 1. In de veranderde menging en verdeeling van het bloed, afhankelijk van de zwangerschap. 2. In de veranderde werkzaamheid van het zenuwleven , insgelijks van de zwangerschap afhankelijk, en 3. In de mechanische verhouding, waarin de vergroote baarmoeder treedt ten opzigte van hare omgeving. § 291. De veranderingen, die de bloedsmenging ondergaat, zijn bekend; de verschijnselen, sub 2 en 3 aangegeven, evenzeer. In de veranderde bloedsmenging vooral heeft men de oorzaak trachten te zoeken van de meeste teekenen der zwangerschap; sommigen (Cazeaux, Scanzoni) namen hiertoe het bestaan van chlorosc aan, anderen dat van plethora, terwijl Kiwisch deze beide in de sereuse polyaemie samenvatte. Het scheikundig onderzoek nu heeft alleen aangetoond, dal de gekleurde bloedligchaampjes en het eiwit in mindere mate aanwezig zijn, de vezelstof en het water daarentegen in meerdere. Deze verschijnselen geven ons het regt niet, om bij alle of althans bij de meeste zwangere vrouwen liet bestaan van clilorose aan te nemen. Daar nu de genoemde verandering dei bloedsmenging eerst omstreeks de helft der zwangerschap duidelijk spreekt, kan men daarin de oorzaak niet zoeken van het algemeen lijden, dat juist in de eerste twee maanden doorgaans het hevigst is. Bovendien wordt bij elke zwangerschap eene verandering opgemerkt in de zamenstelling van het bloed; elke zwangere dus zou ziekelijke verschijnselen doen waarnemen, ingeval de bloedsmenging alleen hiervan de oorzaak was. Waar is dit slechts in die gevallen, in welke de zamenstelling van liet bloed gewigtige veranderingen heeft ondergaan, in welke de hoeveelheid gekleurde bloedligchaampjes en eiwit aanzienlijk is verminderd en dus werkelijk hydraemie bestaat. Dat deze bij de eene zwangere vrouw gevonden wordt en bij de andere niet, is een gevolg van de individualiteit der vrouw of van hare constitutie, zeer dikwijls ook van de wijs , waarop zij zich voedt. . § 292. De grond van het lijden eener zwangere is bepaaldelijk te vinden in het zenuwstelsel in verband met de bloedsmenging. De laatste werkt op het eerste terug, eene veranderde uiting van liet zenuwstelsel is hiervan het gevolg , terwijl de laatstgenoemde nog veroorzaakt wordt door de velerlei betrekking, waarin de baarmoeder en de eijerstokken tot het geheele organisme der vrouw zich bevinden. Men kan dus het lijden eener zwangere gedeeltelijk beschouwen als eene versterkte reflexiewerking, opgewekt door een verhoogd leven van liet geslachtsstelsel en begunstigd door eene bloedsmenging, die, zóózeer in staat is, de vatbaarheid voor reflexie te vermeerderen. De mechanische verhouding, waarin de baarmoeder zich bevindt ten opzigte van de naburige deelen, kan in de tweede helft der zwangerschap eene aanleiding zijn tot ziekelijke verschijnselen, omdat eerst dan de baarmoeder drukking kan uitoefenen op hare omgeving. § 295. In overeenkomst met het medegedeelde , is het moeijelijk de grens te trekken, waarop de phvsiologische teekenen der zwangerschap een einde en de pathologische een begin nemen, vooral omdat de laatstgenoemden doorgaans een gevolg zijn van eigenaardigheden in het individu. Die grens juist vast te stellen , eischt dus alle scherpzinnigheid van den verloskundige , en men heeft grooten tact noodig om te weten, hoe lang men toeschouwer kan blijven en wanneer men handelen moet. De grootste voorzigtigheid moet onze behandeling kenmerken, omdat aan de eene zijde de zwangerschap door aanwezige stoornissen ontijdig kan worden afgebroken, maar aan de andere zijde de aangewende middelen dit evenzeer kunnen doen. Men onthoude zich dus van elke sterk ingrijpende kuur te eerder, omdat onze therapie meestal toch geen einde maakt aan de ziekte, en eene symptomatische behandeling het eenige middel is, dat ten slotte overblijft en nog het meeste voordeel oplevert voor de vrouw. Zoo lang als mogelijk is, trachte men de krachten der vrouw te behouden en de hevigste verschijnselen door eenvoudige middelen weg te nemen. Van zelf zullen deze verdwijnen na verloop van meerder of minder tijd. Doorgaans zal het regelen der dieet meer nut aanbrengen, dan het voorschrijven van middelen uit de apotheek. § 294. De ziekten nu , die van hel meeste belang zijn en meestal bij zwangeren voorkomen, vindt men in de volgende regelen: 1. Reeds werd opgemerkt, dat de bloedsmenging van zwangeren in ware hydraemie kan overgaan. Is dit hel geval, dan ontstaat, behalve de uitzweetingsprocessen in buikholte en bindweefsel, een tal van algemeene verschijnselen. Door den druk , dien de baarmoeder later op hare omgeving nitoefent. nemen deze verschijnselen toe, althans, zoo het bestaan hiervan tot aan de tweede helft der zwangerschap aanwezig blijft. Krachtig voedsel, dat gemakkelijk te verteren is, eene gepaste beweging in de vrije lucht, eene voldoende rust, verder ijzer en kina zijn de middelen, die hiertegen moeten worden aangewend. 2. Zoogenaamde plethora wordt dikwijls aangetroffen bij vrouwen, die weelderig leven en weinig beweging hebben. Minder dikwijls komt zij algemeen . dan plaatselijk voor. Zij vertoont zich vooral in congestie naar liet hoofd en naar de borst. Van hier hartklopping, benaauwdheid op de borst, duizeligheid, neusbloeding, trage ontlasting enz. Door stoornis van den bloedsomloop in den onderbuik en door de moeijelijke spijsvertering wordt neiging opgewekt tot haemorrhagien en tot abortus. Zwangeren, bij wie deze toestand wordt aangetroffen, moeten alleen plantaardig voedsel gebruiken, veel koud water drinken, niet veel koftij en thee en volstrekt geen bier noch wijn. Ze moeten dikwijls beweging hebben in de open lucht, handenarbeid opzoeken, die haar inspanning kost, een koud bad nemen en van tijd tot tijd een zacht laxans, vooral een langdurig gebruik van kleine giften cremor tartari. § 295. 5. Onder de stoornissen in den bloedsomloop moeten vooral liet oedema en de varices genoemd worden. Het oedema is of het gevolg van een dieper gelegen lijden, n. I. van de anaemie , of het is afhankelijk van hart-, vooral van nier- ziekten; in het laatste geval gaat de zwelling meestal met albummurie gepaard; over deze vormen zullen we later spreken , als wij de stuipen van zwangere en barende vrouwen behandelen. Of ook ze zijn alleen liet gevolg van de belemmering in den bloedsomloop, door drukking veroorzaakt; men neemt dan het oedeem vooral waar aan de onderste ledematen en aan de uitwendige genitalia, omdat door de baarmoeder drukking uitgeoefend wordt op de vaten van het bekken. n , , Eene rustige ligging op den rug en, als de zuchtig gezwollen deelen zeer pijnlijk zijn, het inwikkelen in warme doeken en omslagen van aromatische stoffen, zijn de middelen, die hierbij in aanmerking komen. Hel best bereikt men zijn doel, als men de ledematen inwikkelt ot als men een kous van caoutchouc laat dragen. Het gebruik van purgantia en van diurelica heelt geen nut; dikwijls zelfs is" het schadelijk. 'Het scarificeren der sterk gezwollen en pijnlijke schaamlippen kan somwijlen noodig zijn. Zeer voorzigtig evenwel ga men hierbij te werk, daar hierdoor zoo gemakkelijk partus praematurus kan worden opgewekt. .. , Varices komen vooral dikwijls voor bij multiparae. Zij zetelen aan tic binnenvlakte der onderste ledematen, aan de groote schaamlippen, in de scheede, aan den anus en in het rectum. In de tweede helft der zwangerschap hebben zij doorgaans meer omvang dan in de eerste maanden; zij zijn het gevolg van den vermeerderden bloedsaandrang naar het bekken en van den druk, dien de uitgezette baarmoeder uitoelent op de aderen van het bekken. De varices slepen doorgaans geen stoornissen noch last na zich van ernstigen aard. Soms zijn zij zeer hinderlijk door volgende zwelling, ontsteking met verettering van het onderhuidsch bindweefsel, dal in vei harding overgaat. Gevaarlijk zelfs kunnen varices worden, als hun wand berst en hierdoor bloeding volgt of als hel lumen van de eene ot andere ader verstopt raakt. — Even als het oedeem, moeten ook de varices der onderste ledematen worden behandeld; en als het rectum hunne zitplaats is, dan moet men zorgen, dat de vrouw dagelijks geregelden stoelgang heelt. Ontsteking of bersting van den wand eener varix vordert de behandeling, die hieromtrent door de regelen der chirurgie wordt aangegeven. "\\ anueer eene varix der scheede berst, moet men de randen der kleme wond vereenigen; als dit niet mogelijk is of niet helpt, tamponere men de scheede (De 'behandeling van den thrombus vaginae zal later worden beschouwd, tegelijk met andere stoornissen van het beloop der baring). § 296. 4. De verschillende ziekten van den ademhalingstoeslel kunnen even goed worden waargenomen hij eene zwangere als bij elke andere vrouw. Intusschcn zij opgemerkt, dat deze ziekten hijzonder gevaarlijk zijn bij zwangeren, omdat de zwangerschap aanleiding geeft lol overvloedige uilzweeting en ook omdal hierbij de uitzetting van den buik de ruimte van de borst doet verminderen. Om deze reden moeten zwangeren, die door eene chronische ziekte der longen en gebi eken van het hart worden gekweld, veel lijden; bij deze is vooral het ontslaan van oedema pulmonum te vreezen, waaraan zij toch al blootgesteld zijn door hare eigenaardige bloedsmenging. De verschijnselen kunnen zoo hevig en dreigend worden, dat het opwekken van parlus praematurus dikwijls overblijft als het laatste en eenige middel, om het leven der moeder en te gelijk dat van hare vrucht te redden. Overigens stelt de kennis der specieele therapie ons in staat, om de verschillende ziekten van de ademhalingsorganen naar behooren te behandelen. • i 11 j ' behandelen der ziekten van den toestel der spijsvertering bekleedt het braken eene eerste plaats. Reeds de niet zwangere vrouw doet den naauwen band waarnemen, die de baarmoeder met de maag vei bindt; doorgaans toch worden ziekten der baarmoeder en afwijkingen in de menstruatie vergezeld door maagpijn of ander maaglijden. Dikwijls is die band zoo sterk, dat hij den waren toestand en de zitplaats der ziekte verbergt en den arts zoowel als den zieke hieromtrent op het dwaalspoor brengt. Ook tijdens de zwangerschap, vooral in de eerste maanden liieri^ii^ j1- " C'e vrouwen door eene reeks van lastige verschijnselen gewelf .die in de maag hun punt van uitgang vinden; het gewigtigste dier verschijnselen is het braken. Doorgaans komt het 's morgens voor, terwijl de maas ledig is; dikwijls echter ook op elk ander uur van den dag, vooral even nadat 'de vrouw spijs of drank gebruikte. De maag werpt alles uit, wat zij bevat, spijzen zoowel nis slijm ; de vrouw voelt zich hierna verligt of het braken en de misselijkheid blijven aanhouden, totdat de vrouw geheel is uitgeput. In laatst bedoeld geval vooral is het braken een onmiddelijk gevolg van den geprikkelden toestand der maag, door de baarmoeder opgewektdan vertoont het zich onder den vorm van kramp. Misselijkheid gaat niet vooraf; plotseling vertoont zich het braken, om teven de maag vol of ledig is. Doorgaans komt deze ziektevorm gedurende de eerste weken na de conceptie voor, terwijl hij in de tweede of derde maand weer verdwijnt, n andere gevallen duurt het braken veel langer, soms zelfs gedurende i en geheclen loop der zwangerschap, enkele tusschenruimten van rust uitgezonderd. Hoogst zelden, bij primiparae vooral, komt het braken alleen in de laatste maanden voor; het wordt dan opgewekt door den » oQ n e Ul'?eze"e baarmoeder uitoefent op de maag. ^ 298. De stoffen, uitgebraakt door de maag, die weinig of in het geheel geen voedsel bevat, bestaan uit een helder taai slijm, waarbij soms veel zuur vocht is gevoegd; van tijd tot tijd wordt' sarcine gevonden terwijl het niet zelden gebeurt, dat ook gal wordt uitgebraakt. Als net braken niet dikwijls voorkomt of niet lang duurt, verdient het den naam van ziekte niet; maar als de vrouw dikwijls en veel braken moet vooral bij eene ledige maag of pas nadat ze voedsel heeft gebruikt, en blijft deze toestand gedurende langen tijd bestaan, dan kunnen de gevolgen zeer bedenkelijk worden. Spoedig ontslaat er vermagering en uitputtingde vrouwen kunnen het huis en de kamer niet verlaten; de maag zélf geraakt 111 een geprikkelden toestand, die in ontsteking overgaat; binnen Korter ol langer tijd zal marasmus het gevolg zijn van elk gemis aan opname van voedsel. En als niet tijdig genoeg hulp'wordt verschaft, kan nel braken de oorzaak worden van abortus, zelfs van den dood der moeder en der vrucht. Betoog behoeft het niet, dat de behandeling vooral wordt bepaald door ae lievigheid van de verschijnselen. Braken, dat eenvoudig langs sympathischen weg ontstaat, houdt meestal zeer spoedig van zelf op; eene behandeling voraert net niet Alleen als de vrouw moeijelijk braakt en hierbij zich sterk moet inspannen, ate men haar warm water of een aftreksel van kamillen n , zorge men, dat ze dagelijks geregelde ontlasting heeft. Men over mge de hjderes van het ongevaarlijke van haar lijden en trachte f)6 nf!V°e If- i , ^aag nog ,e verrnin^eren door het gebruik van aranken, die koolzuur bevatten en van zachte narcotica. In gevallen van heviger aard moet men de levenswijze naauwkeurig regelen en behalve de koolzuurhoudende dranken ook ijzer toedienen; mét het gehruik van narcotica zij men hoogst voorzigtig. Opium, dat zoo ligt constipatie verwekt, kan niet in aanmerking komen. Liever geve men morphine, belladonna of blaauwzuur; de zoogenoemde endermatische methode voor morphine vooral doet hierbij goede diensten. Als men hierdoor het doel niet bereikt, neme men de toevlugt tot het prikkelen der huid; dikwijls ziet men, dat een mosterdpap op het epigastrium gelegd, meer helpt dan alle middelen, die men inwendig geeft. Hetzelfde neemt men waar, als men, in plaats van een mosterdpap , een warmen natten doek gebruikt van flanel, die voorat overgoten is met een mengsel van spirit, vin camph. en tinctur. opn. Gedurende en na de aanvallen van het braken van menschen , wiei omstandigheden het toelaten, geve men ijs en champagnewijn. Simpson verkreeg in hardnekkige gevallen gHnstige resultaten, als hij de lijderes de dampen liet inademen van een warm aftreksel van kamillen waarbij laudanum was gevoegd. Even nuttig vond hij cbloroforme in den' inhalatie-vorm zoowel als vooral inwendig (3—8 droppels in een glas water). Dikwijls moet men de proef nemen met de meest verschillende zaken, voordat men een middel vindt, dat weldadig werkt. Terwijl in het eene geval narcotica of huidprikkels in den steek laten, wordt de zieke gebaat door het gebruik van metalen, zooals bismuth en zilver of van de ceriumzouten. die Simpson zeer aanbeveelt. Soms evenwel is elk middel magteloos; hel braken blijft aanhouden, totdat het zonder bekende aanleiding van zelf verdwijnt terwijl de zwangerschap haar loop vervolgt; of ook de zwangere geraakt geheel uitgeput 'haar toestand wordt gevaarlijk, haar leven is bedreigd. Dan blij t he opwekken van abortus of van partus praemalurus over, dikwijls als Hei eenige middel, om het leven der moeder en in het laatste geval dat van het kind te redden. Intusschen bedenke men, dat de indicatie tot het opwekkeen van abortus, in deze gevallen, de meeste voorzigtigheid vordert. Bepaalde regelen hieromtrent aan te geven, valt buiten ons bereik, immers, (c statistiek leert, dat in vele gevallen, die men als hopeloos beschouwde, liet braken van zelf ophield, terwijl in andere gevallen het leven der vrouw door de operatie niet werd gespaard. Verder bewijs voor de pas uitgesproken stellinc vindt men in het feil, dat het braken soms van zeil verdween. nadat'het kunstmatig opwekken der geboorte was mislukt. S 299 Vele zwangeren worden dikwerf maanden achtereen gekwekt door zuur in de eerste wegen; in het eene geval is dit afhankelijk van te groole zuurvorming, in hel andere eene zuivere neuralgie. Eene te groote zuurvorming wijkt het best voor het gebruik van antacida, in sommige gevallen ook voor dat van minerale zuren ; terwijl de neuralgie geene behandeling noodig heeft, anders dan wij bij de ligte graden van braken hebben opgegeven. De constipatio alvi is meestal een gevolg van de zittende levenswijs en van den druk, dien de baarmoeder op de darmen uitoefent. De vrouw voelt zich hierdoor onwel; ze heeft hoofdpijn, hartkloppingen en menige stoornis in de spijsvertering. .... ... , Zacht werkende laxantia, zooals ol. ricini, elect. Icmtiv. clysmata, van koud water een dagelijksch gebruik van cremor tartari, doen hierbij de beste diensten. Het gebruik van sterke purganlia, vooral dat van drastica moet men vermijden; hierdoor toch wordt het darmkanaal te veel geprikkeld; congestie naar de bekkenorganen en vroegtijdige zamentrekking der baarmoeder zijn hiervan dikwijls het gevolg. Uiarrlioe konit niet zoo dikwijls voor; meestal is ze ecne toevallige complicatie. Ze is afhankelijk van catarrhus van het slijmvlies der darmen , opgewekt door gestoorden bloedsomloop in den onderbuik oi' door den prikkel, dien de 1'aeces uitoefenen op het darmkanaal. Üe behandeling besta in het voorschrijven van eene doelmatige dieet en warmte in t algemeen; bovendien geve men demulcentia en pulvis Doveri. Tenesmi worden het best opgeheven door clysmata van warm water met een weinig opium. Hoewel zelden, kan de zwangere vrouw in hooge male worden gekweld door eene lastige salivatie. Deze kan gepaard gaan met het een of ander lijden der digestieorganen; of zij kan ook zelfstandig bestaan, terwijl de algemeene toestand der zwangere hierdoor niet wordt gestoord. Als de salivatie eenmaal aanwezig is, blijft ze doorgaans even lang bestaan, als de zwangerschap, liet speeksel vloeit dan voortdureud uit den mond , zoodat hierdoor op éénen dag verscheiden doeken worden natgemaakt, liet afgescheiden speeksel bezit geen slechten reuk; ook is net dun vloeibaar; het tandvleesch verraadt niet het geringste spoor van ziekte. Als de vrouw slechts weinig speeksel verliest, lijdt zij weinig; verliest ze daarentegen veel speeksel, dan kan ze al heel spoedig vermageren. Opmerking verdient, dal eene vermeerderde afscheiding van speeksel voorkomen kan, ook als de vrouw niet zwanger is, vooral bij hysterie en bij kanker der baarmoeder (Montgomery). Het gebruik van tonica en eene krachtige dieet zijn nierbij het meesl van nut; adstringerende mondspoelsels kunnen worden beproefd, doorgaans evenwel laten zij in den steek. § 500. Een ander ziekteverschijnsel, waardoor vele vrouwen reeds in de eersle maanden harer zwangerschap worden gekweld, vinden wij in de geetzuclit. Meestal — althans als niet de eene of andere ziekte der lever hieraan ten gronde ligl — wordt dit verschijnsel opgewekt door calarrhus-van de dunne darmen, vooral van het duodenum. Het gebruik van emelica hierbij is niet raadzaam; alleen zorge men, dat dc spijsvertering niet worde gestoord en dal de vrouw dagelijks meermalen ontlasting heelt. Icterus, die in de latere maanden der zwangerschap optreedt, is doorgaans een gevolg van den druk, dien de baarmoeder uiloefent op de lever , waardoor de weg voor de gal naar hel darmkanaal geheel of gedeeltelijk wordt afgesloten. Volgens Virchow kan hel gebeuren, vooral wanneer de vrouw zich vast rijgt, dat in de lever eene atrophische plaats wordt gevormd, die zich in horizontale rigting uitstrekt, en dat het stuk lever, hetwelk onder deze plaats ligt, met de galblaas door de baarmoeder naar boven gedrongen wordt. Door deze spanning der galwegen ontslaat zeer hevige geelzucht. Zeer groot is hel gevaar, als de icterus afhankelijk is van eene bepaalde ziekte der lever; en als in de latere maanden der zwangerschap de baarmoeder bovendien druk uitoefent op de lever, kan het gevaar zoo groot worden , dat men partus praematurus moet opwekken, om bet leven der moeder te behouden. In enkele gevallen en dan in de laatsle maanden der zwangerschap, komt de acuie airuphie der lever voor. Mogelijk is het, dal de leveralrophie een gevolg is van den druk der baarmoeder op de lever, uitsluitend echter kan deze de oorzaak niet zijn; immers, de lever van vele zwangeren is aan dien druk blootgesteld, terwijl bedoeld ziekteproces zeldzaam is. Men kan wel aannemen , dat de acute leveratrophie steeds doodelijk is. kunstmatige baring , zoo snel mogelijk op"ewekt, geeft nog eenige kans op behoud, maar deze kans is hoogst gering,'daar de ziekte zoo spoedig verloopt, dat de kunstbewerking niet spoedig genoeg kan worden verrigt. § 301. 6. Van af de 5. of 6. maand worden vele zwangereu gekweld door hevige pijn in de zijde. Doorgaans is deze pijn in de reglerzijde gezeteld. De graad dezer pijn houdt gelijken tred met den loop der zwangerschap; ook door elke diepe inademing en door hoesten neemt de pijn toe, door sterke bewegingen evenzeer. Koorts ontbreekt. Tot vermindering der pijn houden de vrouwen het ligchaam gebogen, doorgaans naar de pijnlijke zijde, of ze trachten hieraan een steun te geven door drukking of op andere wijzen. Men is gewoon, deze pijn toe te schrijven aan een leverlijden ot aan ontsteking' der baarmoeder. Welligt gaf deze pijn aanleiding om hel bestaan van rheumatismus uteri aan te nemen. Deze pijn is met anders, dan een gevolg van de rekking, die de buikspieren ondergaan op de plaats, waai' ze aan de ribben zijn vastgehecht. Die rekking hangt naauw zamen met de vermeerdering in omvang der buikholte. Van hier, dal de pijn bijzonder hevig is bij primiparae of liever alleen bij deze voorkomt; van hier ook, dat in den verderen loop der zwangerschap de pijn doorgaans toeneemt, en dat het aan algemeene verschijnselen ontbreekt. Ten opzigte der behandeling hiervan, merken wij op, dat bloedontlasting huidprikkels en het gebruik van inwendige middelen overtollig zijn. Men' schrijve der vrouw rust voor; bovendien een verzachtend liniment voor de pijnlijke plaatsen en het dragen van een goed sluitend verband als steun voor de uitgezette en gerekte spieren. ? 502. 7. Niet zelden komen bij zwangeren afwijkingen voor in de organen, voor de pisafscheiding bestemd. Ln de mechanische verhouding der baarmoeder hebben wij den sleutel tot verklaring van hel feit, dal zoo gemakkelijk eeue hyperaemie der nieren zich ontwikkelt, die in haematurie en albuminurie kan overgaan. Doorgaans gaat deze hyperaemie voorbij; ze kan echter morb. Brighlii opwekken (Hierover meer bij de behandeling der eclampsia puerperalis). Dikwijls ook zien wij de uitscheiding der urine gestoord; of er is drang tot urineren, die telkens zich herhaalt met onvermoqenom de urine terug te houden, of de terughouding der urine is een gevolg van verminderde gevoeligheid der blaas of van drukking, die deze ondervindt. Ook kramp van den sphincter vesicae kan oorzaak zijn, dat de urine wordt teruggehouden. Als de urine niet behoorlijk uitgescheiden wordt in de eerste maanden der zwangerschap, is het gevaar voor re- troversio uteri zeer groot. Deze stoornissen in de urineuitscheiding zijn het gevolg van de drukking, die de baarmoeder uitoefent, of van hyperaemie, die in de bekkenorganen aanwezig is. Deze hyperaemie strekt zich uit ook langs de piswegen, waarin ze aanleiding wordt van catarrhus. Hiernaar worde de behandeling ingerigt; bovenal zorge men voor eene geregelde urinelozing door hel inbrengen van den catheter of door dezen te laten liggen. S. 503. 8. Ook de huid kan ziek zijn. We denken alleen aan de pityriasis versicolor, die bestaat in donker gekleurde vlekken van meerderen of minderen omvang. Deze vlekken komen op alle plaatsen des ligchaams voor; reeds in de eerste maanden der zwangerschap zijn ze zigtbaar, terwijl ze doorgaans tot aan de geboorte van het kind blijven bestaau Ze dragen den naam van chloasmala uterina. Een verband tusschen deze vlekken , en de eene of andere ziekte der lever bestaat er niet. Er bestaat werkelijk pitynasis versicolor, daar de vlekken afschilferen en men onder het mikroskoop in de schubben schimmeldraden waarneemt De vlekken verdwijnen hel best na inwrijving met de eene of andere prikkelende ratr' alb V' Sr°e"e ZMP °f ~~ ^ hierbij WC' het snelst tinct" ve" Pruritus der geslachtsdelen komt somtijds voor en is eene bron van vele kwellingen Doorgaans gaat hiermede gepaard eczeem van de uitwendige geslachtsdeelen en der omringende deelen en blennorrhoe der 5k JCUkfn 'S dlk,werf zo? hevi§> dat te vrouwen onophoudelijk moeien krabben; de genitaha worden hierdoor heet en gezwollen dik W'jls ook ontveld en zelfs zwerende. Zachte purganlia, koude zitbaden wasschingen der genitaha met loodwater, omslagen met narcotische stoffen zijn de middelen , die hierbij in aanmerking komen. In zeer hevige «e vallen touchere men met lapis infernalis of met tinct. jodii • dikwnls ziin omslagen met eene zwakke oplossing van sublimaat nuttig. Het best is het , de behandeling terstond met deze krachtig werkende middelen te teegleunrn; §<^ "ilraS aPg" ^ tinCt' jod' Slelt 0,18 zelde" rrJ Wat, betreft de neurosen, die in de zwangerschap haren giond hebben, merken wij op, dat de stuipen, die langs het geheele iis- chaam zich openbaren, de zoogenoemde eclampsie, eene eersle en meest gevaarlijke plaats bekleeden. De behandeling hiervan moet echter tol die der afwijkingen van de baring worden uitgesteld, omdat stuipen ook bii en na de baring kunnen voorkomen en aan het bestaan der zwanwrscha meestal een einde maken. «wdiigerscnap Chorea wordt nu en dan bij zwangeren aangetroffen. Bii sommigen bestond de ziekte reeds voor dat de zwangerschap begon; bii de meeilen echter begint ze gelijk met of tijdens de zwangerschap, terwijl ze even rS,k l'ir i ■ , 66 verdwijnt. De verschijnselen zijn dezelf¬ de als bij de niet zwangere vrouw en bij kinderen. Zoowel bii eerst — als bij meerbarenden kan men ze waarnemen, somwijlen achtereenvol' gens m meer dan eene zwangerschap. — Na afloop der barin- soms" reeds na het verschijnen der eerste weeen , verdwijnen doorgaans deeieeT aardige choreabewegingen; hoogst zelden ziet men deze ook in het S penum Zoo behandelde ,k eene zieke, die in hare eerste zwaE schap choreakrampen had. Deze krampen vertoonden zich in de on deiste ledematen, vooral in het linker; ze verdwenen, toen de vrouw bevallen was. Anderhah jaar hierna werd de vrouw weer zwanger in de o. 4. maand dezer 2. zwangerschap verschenen ook de krimpen; eerst in de onderste en later ook in de bovenste ledematen VoTr ai hevig werden later de spieren aangedaan van het aangezet' en van de tong, zoodat de zieke van tijd tot tijd naauwelijks spreken evenl iets nuttigen kon, en de tong dikwijls stuk gebeten werd. Alle middelen, hiertegen aangewend, bleven vruchteloos; de ziekte verdween eerst geheel op een der eerste dagen na de bevalling Gedurende dï baring zelve, vooral bij elke wee, waren de onwillekeurigeTweigen buitengewoon hevig; aan het ondersteunen van het nerinaeum knn S™'" «edscht- Hel W«"P baring was overigeL zeer™geï Vier maanden lang Weefde vrouw, die zelve haar kind zoogde, gezond) hierna vertoonden zich de chorea weder in geringen graad. De anaemie der moeder maakte noodig, dat men het kind van de horst nam en ook, dat ijzer werd toegediend. Hierna werd de toestand heter, en het gebruik van arsenik doet eene spoedige geheele herstelling voorspellen. Zooals verwacht kan worden, geven de middelen, die men lol genezing der chorea aanbeveelt, weinig haal tijdens de zwangerschap. De ziekte, die doorgaans op eene anaemische basis steunt, vordert versterkend voedsel en het gebruik van ijzer; ook arsenik verdient aanbeveling, terwijl opium, in groote gilt toegediend, tijdelijk nuttig is. Volgens Ingleby en anderen kan de chorea soms het leven bedreigen; dan kunnen abortus ol' partus praemalurus, kunstmatig opgewekt, in aanmerking komen. § 505. JNeuralgien, hyperaeslhesien en anaesthesien kunnen bij zwangeren voorkomen, in den meest verschillenden vorm. ' De eerste maanden der zwangerschap kenmerken zich vooral door ■pijnen in het houfd ot' in de kiezen en tanden. Laatstgenoemde pijn is ol' het gevolg van een ziektetoestand dezer ligchaamsdeelen, die tijdens de zwangerschap soms zeer kan toenemen, ol ze is eene zuivere neuralgie, die zich vertoont ook in de menstrualieperiode, vooral als de menstruatie moeijelijk is. Alleen als de tanden ziek zijn, mogen ze worden verwijderd, maar ook dan alleen, omdat eene neuralgie niettemin blijft beslaan, zelfs toenemen kan. De neuralgie vordert de bekende wijze van behandeling. Ook in de hoofdpijn van zwangeren moeten wij geene andere beteekenis leggen dan in die van vrouwen, die niet zwanger zijn. Deze pijn is het gevolg van congestie of van eene ongesteldheid der inaag. Soms ook is ze een zuiver nerveus verschijnsel of opgewekt langs sympalhischen weg (migraine). In overeenkomst, hiermede moet de behandeling wezen. § ÖOÖ. In elk tijdperk der zwangerschap kan de vrouw door syncope worden aangetast. Dit geldt zoowel van vrouwen, die overigens geheel gezond zijn, als van die, welke uitgeput zijn door neuralgien, slapeloosheid, diarrhoeën enz. Meestal valt de vrouw llaauw, terwijl ze 111 een warm, bedompt vertrek is, waarin vele menschen zich bevinden; soms ook, terwijl ze in eene geheel andere omstandigheid verkeert. De syncope treedt plotseling te voorschijn , of er gaan voorboden vooraf. Hiertoe brengt men matheid , beven , bleekworden , het uitbreken van een algemeen zweet. In sommige gevallen is de syncope volkomen, terwijl ze tamelijk lang aanhoudt, in andere daarentegen behoudt de zieke het bewustzijn en de aanval is spoedig voorbij. De behandeling besta hierin, dal men de vrouw op den rug legt, het aangezigt met koud water begiet, versche lucht laat toetreden en hel een ol ander vlugtig zout gebruikt. Een aanval, die langer duurt, maakt noodig, dal men de warmte des ligchaams tracht te behouden en middelen aanwendt, die sterker prikkelen, opdat de onmagt niet in den dood overga. Personen, die neiging hebben tol syncope, moeten zich wachten voor elke vermoeijende inspanning; zij mogen niet zijn in druk bezochte vertrekken, zij mogen niet lang zonder voedsel blijven en eindelijk ze mogen niet worden blootgesteld aan den invloed van gemoedsaandoeningen. Overigens schrijve men tonica voor en versterkend. voedsel. § 507. Slapeloosheid komt bij vele vrouwen voor; zij begint dikwijls 1'eeds in eene van de eerste maanden der zwangerschap en kan zeer hard- zenuwstelspl ?orzafe" ziJu ve|en: algemeene opgewektheid van het luwstelsel, te weinig ligchaamsbeweging, een te warm vertrek neural Sorel e" meeSl verschilie,lden (5ók kan men soms geenè oorzaak Slapeioosheid oefent een grooten invloed uit; als de vrouw, zooals het enkele malen gebeurt, ook over dag niet slaapt, wordt zif ma4r slaanmi Tr C"|ee" ",,gerVOI"le" loesland- Soms valt de vrouw in DaiT^ie wii ff,]' 'ÜOm i"' d'e e" ?'aaP dikwiJ'ls afbreken • bellen haar. iI/kIiw !. r e f v1ol§e"' die slapeloosheid met zich brengt, wil' <'"deling wordt bepaald door de oorzaken. In 't algemeen kunnen heeft dikwiik ? if 'S' tC Z°rge°' dal de vrouw behoorlijk alvus met oriS VppH^ I6!1 miy0U('g v.oedsel gebruikt, dat versterkt en niet piikkelt. Vei dei is het goed, dat zij koud water drinkt voor dal /«> ar bed gaat en, als dit niet helpt, dat ze het ligchaam, 'hoofd en ru« lhT'nr k°{Jd water begiet. - Het gebruik van narco'tica vooral dal , f !ne' helpt wel in hel begin, maar niet op den duur. Het <*ebruik ent -cn dolTin !" ï" ,no'* vermes rii i i°ongestie °' plaatselijke veranderingen in de organen die ian eclampsie', 'die 'kort of SltTKa? * ^ Van i 'i vve als de ziel eener zwangere ' ,n ziel men hierbij eene oorspronkelijke ziekte althans zijn bi;,™6" fen neigingen, die veeltijds van zonderlingen aard ' aanmerking laat. fcene bijzondere vermelding verdient no» te ne"nen'' hi "^k*? ' die i)ij vele zwa«gere vrouwen is waar drié - htpp Va ..beginne doet zij zich voor als eenvoudige hypochon«ü n . " Z!J 111 bepaalde melancholie overgaan. En behoeven -/ii a u verwolnderen > a's eene primipara niet zeer opgeruimd is als afloop er v7n? ote,mSdège ^rl!'11* ^ e" de oubeke»dheid met'den hooren npaitn , mogelijke gevolgen er van heeft zij zoo dikwijls ander mede ie S!!""6" hebbe" ,,,eromlrent dag<*jks het een of het dezHeTefeeendofaiiC,h 7" Ujd • l°l lf u°°l' °°k biJ ™«Iüparae, als gewone beloon pp pp ' gCri"S °°k' buesPeuren' dal afwijkt van hel gewone beloop eener vroegere zwangerschap. Intusschen kan men ook der zwan"erschan nipfaf t?™ ~/at de zwa"Sere> hij wie het beloop k;;L Y 3 ,,P afwijkt van den gewonen regel en die wel eeen ruimd In°hf 7CeSt' l0ch gedrukt is en geen magt bezit om opge- hiervan rekenSan fp l Z'J"' Voorldureiid is ziJ in a"gst, zonder zich rekenschap te kunnen geven; zij weent veel en ziet alles donker 12 in Voegen zich hierbij ongelukkige omstandigheden, het verlies van het een of ander dierbaar familielid, het verlaten zijn door den man of dooiden verleider, dan kan dergelijke toestand overgaan 111 diepe melancholie en manie, zelfs de hand wapenen, die een zellmoord pleegt. Somwijlen duurt deze gemoedsgesteldheid niet langer dan de eerste maanden der zwangerschap; terwijl ze hierna plaats maakt voor eene geheel tegenovergestelde. In andere gevallen intusschen blijlt ze bestaan, totdat de bevalling is algeloopen, waarna ze in ware mania puerperalis kan overgaan. Zeer natuurlijk is het, dat deze toestand ook invloed uitoefent op het geheele ligchaam. Meestal is de spijsvertering gestoord; de vrouw is dikwijls misselijk; ze braakt ol ze lijut aan constipatio alvi; de eetlust is verminderd, de pols versneld; er bestaat groote onrust en slapeloosheid, in den regel klaagt zij over een gevoel van zwaarte en drukking in het hoofd, waarmede angst gepaard gaat. De wijze van behandeling is afhankelijk van den pols en den toestand der spijsvertering. Het gebruik van zachte purgantia, dikwijls wandelen, een eenvoudige dieet, waarbij alle zaken, die verhitten, moeten worden vermeden, en koude baden zijn doorgaans aangewezen. Hoofdzaak zal echter zijn eene geschikte psychische behandeling. V ooral moet de arts wijzen op het gemis van oorzaak voor den angst en de zorgen , die de zieke zicti schept; ook stelle hij het beloop der baring niet te ligt voor en bedenke, dat hel beter is, om in vele zaken toe te geven, dan haar lans en sterk te weerspreken. Op deze wijze wordt het meeste vertrouwen verkregen. Een algemeen voorschrift evenwel kunnen we hieromtrent niet geven; in elk afzonderlijk geval moet de arts handelen naar de reeelen, die tact en verstand voorschrijven. s 510 10. Ziekten, die toevallig en tegelijk met de zwangerschap kunnen voorkomen. Alle ziekten, die Dij niet zwangere vrouwen worden waargenomen, kunnen ook bij zwangeren voorkomen. Naar gelang luier lievigheid en uaar de getroffen organen zullen zij ongestoord verloopen of stoornis in de zwangerschap veroorzaken, ol ook wel door de zwangerschap ^Elk^mZekingsproces eener zwangere is eigenaardig door afscheiding van veel exsudaat. Van hier, dal het gebruik van antiphlogistica veel voorzigtigheid eischt, te meer, omdat hierdoor aan hetbestaan gerschap een einde kan worden gemaakt en exsudaten van het kraambed zoo gemakkelijk de etter-metamorphose ondergaan en zelfs ichoreus kun- imHmduUdagen met een snel beloop zijn voor zwangeren bjzonder eevaarliik. Het gevaarlijkst zijn de pokken; hieraan sleitt de zwangere doorgaans, en wel omdat hel bloed dikwijls snel onleed wordt, nadat de baring gedurende hel beloop der ziekte le vroeg is begonnen, hetgeen gewoonlijk het geval is. Ook roodvonk en mazelen zijn in een zwanger Lcliaam meer te vreezen dan m niet zwangeren toestand. Bij mazelen komt dikwijls uitzweeling voor in hel longweelsel en het niet minder gevaarlijke , snel verioopende longoedeem, waarvan mij gedurende eene mazelen-epidemie eenige gevallen zijn voorgekomen. . ^ 511 \ roeger meende men, dal zwangerschap vrijwaarde voor bepaalde ziekten 'vooral cholera en typhus. Dit is slechls voor een gedeelte waar; hef*1 <£•«•, *» «» bangere doo,-«,,e™ be.de genoemde ziekten wordt aangetast; door typhus nog minder dan dooi cholera. baamïer hanr T fvfrl'Jke complicatie; zij kan dooden voordat de is nÏÏt dP h, a ^ee,t of' als het beloop der ziekte langzamer beter fs Voor I,Ji"g afflooPeul e» de, moeder hierna oogenschijnlijk loitjcr. yjj Il)mpn , kinderen is het ziekteproces doorgaans nood- kunst'hm t l /, 6'' Wekreld lan§s deu weS> ^en de natuur of ,1e niet hevig 1, Sebe!'rt b?1.' alleen als het karakter der ziekte haar geii einde trSkïT" ? ^ V°°r,beSlaa" e» Zü»de'- deiloePass'uS °P den typhus, den abdominalen zoowel als maandPn Znallschen- M,eestal komt de typhus voor in eene van de eerste 2rndsrchap; flde" ,n,eene der lalere- Abortus of partus gebeuren dat lijf t !}"'i'S h®f geV°'g- B,J Parlus praematurus kan het blijft De'zp tLi f • (i"d le,> werel(J koml e" llierna het leven Iip li i gevallen zijn echter zeldzamer. Op den loop der ziekte ProLf hlnpHgerS< P- ST t"Jzonderen i»vIoed; het kraambed evenmin eeni Ininl ïgei" U1f de baa™oeder alleen moet men vreezen • zelfs g nöe bloeding kan het leven zeer in gevaar brengen daTzeV'S 'ne" "'eel' Waar' dal dc ^Mgerschap bij typhus, «schan hliif? £1, ce,l ST'8- l>M"; <™n »o, dal de Iwan- lijk zou het ziin p, t f Z' 1S V00rb%'eSaa»- Hoogst gevaar- yiiii vu. ., i ' gewaagd spel zou men drijven, als men , bij het aanwezig Het beloon .6 fekle"' partus praematurus kunstmatig opwekte, riekte en immpp h 'ff toch .oefent een ongunstige,, invloed uit'op de ? ï'l9 hÜT, ine" '«erna ernstige bloeding te vreezen. buLnsluiten Fn f„aHUp.Han/WangerSchai) 70u ook dal van tub«rculosis van deze ziekte hii p ' me" Z'el dlkwij|s> dat lastige verschijnselen i l ■ . * J eene zwangere op den achtergrond geraken- maar riekteproceT'derFIon P h« °m^A* wafr, towglTt loop neemt. "a P bevalling, doorgaans een sneller be¬ en ^teinonini^ ppI^6 Z^Ve a"een 001'zaak van Parlus praematurus. Dyspnoe schen Sp ïpppl ' nen s°ms =ebiedend eischen- dat de kunst tUsselen hierna H, C" parlus Ppaema»urus opwekt, hoewel de verschijnS«aïea,tkr«rs ™ «■«" word.. en de aflip van'lubere'^e °Ilk«n ,sle"ln^' fa' het, '>estaa. van zwangerschap en dal zelfs de acntr i ,1 / bl!lf.e[isluileii > merken wij verder aan , dat van dezen ziek te vorm' if 'S0I"S , J f6" j zwa"8ere v°orkoml; het beloop moederh^r nt^lppf. '1 de Vr0UW Slerft' V00,,(Jal de baar" oeaerhaarinho.idafgeeft, en nadattypheuse verschijnselen zijn voorafgegaan. coLlicatien t, * bfian^9 der ziekten, die we zoo even als raad aUhd h, 'iebbe" beschouwd' Seven we alleen den 1 'i i oog te houden dal men met eene zwangere te doen hppfi IVIpi ,t„8trpU:k Va° heróiscbe,'»idd.elen , vooral met hel onttrekken^ van bloed zi van het kraambed8' waarin ze werd toegepast; en tegelijk, dat zij zelden gelukt waar ze noodig is. Immers oo dé en het kJLmhpH8 8eWlgVfent d00''gaanS het ontstaan va" de'baring en het kraambed een nadeehgen invloed uit; terwijl ziekten van minde? beteekenis doorgaans der zwangerschap niet schaden, die na de genezing regelmatig voortgaat. — Kunstmatig opwekken van abortus kan maar zelden aangewezen zijn; en wel omdat de invloed van de reeds behandelde en andere ziekten betrekkelijk gering is op de zwangerschap die nog slechts kort bestaat, omdat verder liet leven der vrucht door de kunstbewerking in elk geval verloren gaal , en eindelijk omdat er, al heelt abortus, die van zelf ontstaat , soms een gunstigen invloed op het beloop der ziekte een groot verschil bestaat tusschen een natuurlijken en kunstmatigen abortus. Als regel dus stelle men , dat men alleen in die gevallen tot het opwekken van abortus mag overgaan, waarin het leven van moeder en kind door de ziekte in verband met de zwangerschap in hel hoogste gevaar verkeert; en als men Iegelijk reden heelt om te hopen, dat de ^verschijnselen der ziekte door het einde der zwangerschap verbeteren of geheel op den achtergrond geraken zullen. Di nu is dikwijls het geval bij hart-, long-en nierziekten met een chronisch beloop. Iets anders is de partus praemalurus. Deze behoudt de moeder en hel kind. Zooals van zelf spreekt, is zij geïndiceerd daar, waar men in vroegere maanden der zwangerschap tot het opwekken van abortus zou overgaan. Ook in het belang van het kind alléén , mag partus praemalurus worden opgewekt en wel dan , als men vooraf weet, niet dat de ziekte der moeder hierdoor verbeterd wordt, maar dat het leven van het kind doorgaans verloren is, als het langer is blootgesteld aan den invloed van de ziekte der moeder. Hierbij zij echter opgemerkt, dat de theorie door de praktijk doorgaans wordt beschaamd. «314. Ten slotte maken we nog melding van eene complicatie der zwangerschap, die voor het leven der vrucht hoogst gevaarlijk ïs. Wij bedoelen de constitutionele syphilis. De gezondheid der moeder lijdt hierdoor maar zelden; vroeggeboorten daarentegen komen dikwij s voor , nadat de kinderen hebben opgehouden te leven in de baarmoeder. Worden de kinderen levend geboren , dan brengen zij de sporen der ziekte mede ter wereld. De gevreesde ziekte openbaart zich dan door eene slechte ontwikkeling en een dikwerf hoogen graad van atrophie; soms is het ligchaam door pemphigusblazen bedekt, terwijl volgens Dubo.s in de thymusklier en volgens Depaul in het longweefsel etter kan worden gevormd. Ook gebeurt het, dat de kinderen van syphihtische moeders bij de geboorte oogenschijnlijk gezond en krachtig zijn, en de verschijnselen van de specifieke dyscrasie eerst zeer laat na de geboorte worden waargenomen. Noodig is het niet, dat beide ouders ziek zijn , opdat het jonge 'kind syphilitisch zij. De verschijnselen van de constitutionele ziekte worden waargenomen, als slechts de vader ziek is of vroeger ziek was , terwijl de scnezins! hiervan niet volkomen werd bereikt. Zoodra men geroepen wordt , 0111 eene syphililische zwangere te behandelen, neme men zijn toevlugt lot het een of ander kwilcpraeparaat. Alleen houde men hierbij in het oog, dat eene zwangere het voorwerp is der kuur. Wel worden hier en daar stemmen vernomen, die het gebruik van kwik verwerpen als schadelijk voor het beloop dei zwangeischap; maar die vrees is ongegrond. Immers de syphilis van zwangere vrouwen is door geen ander middel te genezen , zelfs niet door het jodium ; en bovendien niel alleen de moeder wordt genezen, maar ook het kind blijft leven , als de behandeling vroegtijdig genoeg wordt begonnen, en het blijft als zuigeling gezond. . Zelfs dan, als de vrouw een of meer kinderen heeft gebaard, bij wie verschijnselen van syphilis zijn waar le nemen, of als kinderen van dezelfde moeder, in het begiri van hun leven gezond, later, zonder andere bekende oorzaak , syphilitisch worden , is het van groot belang, om beide ouders aan eene strenge antisyphilitische behandeling te onderwerpen. — Aldus wordt voor het lot van andere toekomstige kinderen gezorgd. — Aan het bestaan van latente syphilis van vader of moeder of van beiden te gelijk mag men denken, als eene vrouw verscheidene malen achter elkander een dood kind heeft gebaard. Hetzelfde is het geval, als levend geboren kinderen aan marasmus sterven, en hiervoor geene andere reden te vinden is. Als men gevolg geeft aan deze pessimistische gedachte en de ouders aan eene antisyphilitische kuur onderwerpt, zal men dikwijls zien, dat de moeder later gezonde en krachtige kinderen baart, wier leven behouden blijft. Dubois, Depaul, Moreau, Collins en ande ren namen hieromtrent voorbeelden waar. TWEEDE GEDEELTE. De invloed van gebreken der geslachtsdeelen op de zwangerschap. § 515. Verschillende gezwellen en neoplasmata van eijerstokken , baarmoeder en scheede, gebreken in de eerste vorming en vernaauwing der scheede, kunnen de zwangerschap compliceren en de oorzaak zijn van min ol meer lastige en gevaarlijke verschijnselen. Hoofdzakelijk echter sloren ze het beloop der baring, waarom eene meer uitvoerige behandeling eerst in het volgend gedeelte zal worden gevonden. Ook daarin echter zullen wij betrekkelijk kort moeten zijn; eene volledige beschrijving toch van de verschijnselen der genoemde ziektetoestanden en van ue wijze, waarop die herkend worden, behoort t'huis in de leerboeken .gynaecologie. Daarin vermeld vindt men ook den invloed van bedoelde al wijkingen op de zwangerschap en omgekeerd. De volgende regelen zullen ons leeren. in hoe verre ziekten der geslachtsdeelen schadelijk zijn reeds gedurende de zwangerschap. Hiertoe zullen wij de afwijkingen in ligging der baarmoeder en de hydrorrhoe van deze schetsen. 1. Uitzakking van de zwangere baarmoeder en van de scheede. Prolapsus uteri gravidi cl vaginae. K 316. Als deze toestand bij zwangeren voorkomt, bestond hij meestal reeds voor dat de vrouw zwanger was. In de eerste maanden der zwangerschap aanwezig, verdwijnt hij langzamerhand, omdat de baarmoeder in omvang toeneemt en nu hooger komt te staan. Komt de afwijking voor eerst na de bevruchting, dan wordt ze bevorderd door het meerdere gewigt, dat de baarmoeder in de eerste maanden verkrijgt. In elk geval echter moet de scheede slap zijn en den gewonen steun van het perinaeum missen , hetgeen gebeurt als dit meer of minder ingescheurd is. Hierom wordt de prolapsus vooral bij multiparae waargenomen. De uitzakking komt langzamerhand lot stand, of plotseling na een hevigen schok, b. v. na vallen ol springen ol rijden op een ongebaanden weg. In eene der latere maanden , waarin de fundus uteri het kleine bekken verliet en hooger in de buikholte komt te staan, kan de baarmoeder niet meer uitzakken. § 317. Het beloop eener uitzakking is van drieërlei aard: 1. De uitzakking kan verdwijnen als de baarmoeder in omvang toeneemt en hooger komt te staan. 2. De zwangere baarmoeder ligt geheel buiten de genitalia en vormt een groot gezwel, dat langzamerhand grooter wordt; de zwangerschap kan nu haar gewoon einde bereiken en het kind heel goed geboren worden. Zeer dikwijls echter komt hierbij de geboorte te vroeg, terwijl bet beloop der baring op velerlei wijzen wordt gestoord. Laatstgenoemd feit verwondere ons niet; immers, de baarmoeder mist dan eiken steun, de hulp der buikpers ontbreekt, het weefsel van den hals en den mond der baarmoeder ondergaat vele veranderingen. 3. De baarmoeder komt niet hooger en niet lager te staan; ze blijft zoolang in de holte van het bekken, totdat zij deze geheel opvult en drukking uitoefent rondom op de naburige ligchaamsdeelen. In dezen toestand is het nog mogelijk, dal de baarmoeder van zelf stijgt en dus de natuur genezing aanbrengt. Is dit bet geval niet, dan moet de repositie der baarmoeder door middel van de kunst worden verrigt; anders volgen abortus en metritis. | 518. De behandeling heeft vooral ten doel, te zorgen, dat de baarmoeder , die gestadig in omvang toeneemt, naar behooren rijzen kan en niet op nieuw uitzakken. In gevallen van mindere beteekenis is het voldoende, dat de vrouw rustig op den rug ligt, weinig beweging neemt en op behoorlijken tijd blaas en rectum ledigt. Ook legge men een T-verband aan. Het gebruik van pessaria is overtollig; de baarmoeder toch, die eenmaal in de buikholte is, zal hierin blijven tot aan het einde der zwangerschap. Bovendien, pessaria veroorzaken of begunstigen ten minste het ontstaan van abortus. Alleen wanneer de baarmoeder niet veel neiging heeft om te rijzen , moet men door de scheede haar hooger en en boven den ingang van het bekken brengen en hierna een pessarium inleggen met een verband tegen bet perinaeum. Dezelfde behandeling volge men, als de baarmoeder reeds gedeeltelijk buiten de uitwendinge genitalia is gezakt. Doorgaans echter wordt hierbij geen gewenscht resultaat verkregen; de prolapsus wordt volkomen , en zoodra dit het geval is, onthoude men zich wijsselijk van elke poging om te reponeren, daar deze nimmer gelukt . Liever schrijve men dan rust voor aan de zwangere, en verbiede men haar elke beweging, die hevig en plotseling is; verder steune men de baarmoeder door een biervoor passenden doek en zorge men voor eene geregelde ontlasting van urine en alvus. — Wanneer er verschijnselen zijn van beklemming der baarmoeder en andere bekkenorganen, dan brenge men den catheter in de blaas en late men dezen liggen tot de verschijnselen voorbij zijn gegaan. Hierna ga men over tot de repositie der baarmoeder; doorgaans gelukt deze niet, en zoo ze gelukt, alleen na hel gebruik van zooveel geweld, dat meestal hierna abortus volgt. Na vruchtelooze pogingen tot repositie der baarmoeder en bij vermeerdering van de beklemmingsverschijnselen, blijft de opening der holte van het ei, de kunstmatige abortus dus, over als het laatste redmiddel. | 319. Eene zelfstandige uitzakking der scheede, zonder dat de baarmoeder is uitgezakt, wordt bij multiparae dikwijls waargenomen. De uitzakking van den voorwand is regel, die van den achterwand uitzondering. Laatstgenoemde komt alleen voor, als het perinaeum is ingescheurd. De prolapsus van de vagina blijft aanwezig, ook terwijl de baarmoeder hooger komt te staan en dus de scheede met zich trekt, hetgeen door de aanzienlijke hypertrophie der scheedewanden verklaarbaar wordt. Uitzakking der scheede is gedurende de zwangerschap alleen lastig, omdat daarmede wnn) ipÏ 1 ?ea Vagll!:'c ®n ,'etenlio u"nae gepaard gaan. De urine door ..S\fnl0U 'a 1 b'fS zicb naar achteren uitzet, hetgeen L "l, ■ voorv7an(1 mo?eliJ'k is- A's het noodig is, verstuik an klLprin?h 5ngS kunStmat,"en we-' terwij' de reinheid het vordert De l?tbaden, en inJecties van laa»w water in de vagina zachte snons Jif nL. t wande" moet de Plaats, waar de fundus ,Meri g£ • , 0VCrgaal ' omdat de "s uteri naar voren helt. Een de cervix drukkinff nit'n6/ gT°" heIt' d,'ukt °P de blaas' ,epwii' onaangename vprJL' . ,,°P ?l rectum. Hierdoor ontstaan eenige baarmoeder gerezen 'Is "' ° Va" ze,f V00rbijSaan. zo°dra de versie^ontstaan6 ' 7p' f-' ^an§erscbaP daarentegen kan eene sterke anteülleen bii miiltinar™ 'aagl, den "aam van hangbuik, en wordt nagenoeg voorwaarde ziin vnnrgJV 6D',? atr?'a')')e buikbekleedselen eene eerste gerin»en omvans Hpp Hiliuf, wopdmS' Deze wordt dan bevorderd door een bii vrouwen die dnJ,.e (doorgaans wordt de hangbuik waargenomen zi n) e„ Lvenal lï vpf S °f andJepe der^eliike oorzaken misvormd ontbreekl aan be. vnnJ ,» T1"^ den bekkeningang. Hierdoor toch baarmoeder e tlZn !-^ k"'d^eel 0,1 aa» 1,et onderste gedeelte der gerschai» eene vLip nl ü " °T gedui'ende Matste maanden derzwanSSTSJSr Vasle„Plaats ]" te nemen in het bekken. De baarmoeder ^321 De b?n% len/eUn ber00fd' helt geheel »aar voren over ' «fa l i ? S^uik kan m zoo sterken graad aanwezi" ziin dal de vo™ Ce" t ^ KT& £bij" de knifn de'r zwL.eïe nisl ■ T" "IJ bene^"'|.z»»'1"1 hij «enieg op het os sa er rint , ' , P0lt- vaS>n. ligt naar achteren tegen doorgaans de reet uitZÏgjVM jZC afwiikin* is> dat de buikspieren, dan alleen door dehiiid anderf Spongen worden; de baarmoeder schijnt geheeten wordt U' 1' een loesla"d > die eventralie li|lDedoorSSpippAS-V00!i' ZWan"T" las,ig': de h"id van den buik is pijnHet' onderst ff ed e ehf dp'&t,Z\ k''if'gi'81' b'er 611 daar ook door ontvelling, blaas geven met moeite hun ^ f ls zuchU* 8«woUen; rectum en en om niet voornvpr tJ . a ' Het g:,a" valt der vrouw moeijelijk, buigen. Va ' " moe' ze den romp sterk achterwaarts het^Xagen^van De^n ^oek"1^61t0t hï w®*nemen van deze bezwaren is een doek, vast om het lijf gebonden. Hierdoor blijft de baarmoeder op hare gewone plaats; hierdoor ook verkrijgt ze achter de slappe buikbekleedselen een vasten steun. 3. Achteroverkanteling der zwangere baarmoeder. Relroversio uleri gravidi. <5 522. Deze afwijking in ligging wordt minder dikwijls waargenomen, dan de in de vorige § § pas beschrevene. Daarentegen is zij veel gevaarlijker. — Hierbij vindt men den fundus naar achteren in de holte van het heiligbeen, het ostium naar voren bij de symphysis. — Soms zelfs staat het ostium boven de symphysis; de fundus is dan tegelijk naar achteren en beneden gekeerd. Het spre?kt wel van zelf, dat eene retroversio uteri alleen het eigendom is van de 4 eerste maanden der zwangerschap, waarin de baarmoeder nog in dc holte van het bekken staat. Na verloop van genoemd tijdperk wordt een retroversio onmogelijk door den graad van 'ontwikkeling, dien de baarmoeder bereikt. — De retroversio ontstaat langzamerhand of plotseling; en wel door oorzaken van verschillenden aar(l. in het begin der zwangerschap komt de baarmoeder iets lager te slaan in de bekkenholle; iedereen weet dit. — Daarmede wordt hare rigting eene meer loodregle, evenzoo als dit ook bij prolapsus der niel zwangere baarmoeder wordt waargenomen. Nu kan het gebeuren, dal de baarmoeder van boven en voren door de eene of andere oorzaak drukking ondervindt en dus de fundus nog vaster tegen het heiligbeen komt te staan. — Dergelijke oorzaak vindt men in eene sterk gevulde blaas (hoewel dit verschijnsel veel meer gevolg dan oorzaak is der retroversie) en in de werking der buikpers, waardoor darmen en blaas naar beneden worden gedrukt. Het rectum, gedrukt door den fundus uteri, is hierdoor een moeijelijke weg geworden voor dc faeees, vooral als deze hard en vast zijn. Boven de plaats van drukking wordt het lumen van het rectum verwijd; bij elke poging lot ontlasting komt de fundus dieper te slaan; het rijzen hiervan wordt steeds moeijelijker. De blaas, in de gelegenheid gesteld om zich sterker uit te zetten, verkrijgt meerderen omvang. Deze doel den graad der retroversio toenemen en daarmede de bezwaren, die hiervan afhankelijk zijn. Langs dezen weg ontstaat de relroversio uteri langzamerhand. , , ,. Plotseling kan ze ontstaan door hevige schokken, die het geheele iigchaam ondervindt, of door sterke inspanning van de buikpers, zooals bij braken en moeijelijke defaecatie waargenomen wordt. Meer verwijderde oorzaken vindt men verder in een wijd bekken, dat een breed heiligbeen met sterke kromming bezit, eene geringe helling van het bekken en eindelijk in slapheid van de banden der baarmoeder. ê 323. De verschijnselen der retroversio vertoonen zich langzamerhand of plotseling; boven reeds hebben we dit aangegeven. We hebben ook vermeld, dat deze wijze van ontstaan wordt bepaald door de oorzaken. De vrouw voelt hevige pijn in het bekken, die van het heiligbeen naar de liezen en lendenen uitstralen; hiermede gaat een hevige drang naar beneden gepaard, als het ware tenesmi, die aan de pijn der hevigste weeën doen denken. - Het is haar niet mogelijk, rectum en blaas e ledigen. De uitgezette blaas geraakt in ontsteking; de buik is opgezet; verschijnselen van perimetritis en metritis worden waargenomen Algemeene verschijnselen blijven niet uit; koorts en braken vergezellen het plaatselijk lijden. De baarmoeder trekt zich zamen en tracht te vergeefs, ZIC1 va" baar 'ihoud te ontdoen. Wel is abortus de gewone uitgang, maar dikwijls is de verwijdering van de vrucht en hare aanhangsels moegelijk. Zelfs als de holte der baarmoeder ledig en dus verkleind is, en nermede de oorzaak der dreigende verschijnselen ophoudt te bestaan, ziui wij ontsteking van blaas, baarmoeder en buikvlies dikwijls overblijven, 7 ,ven . der goeder langen tijd in gevaar te doen verkeeren. Meestal echter is de involutie der baarmoeder het begin van den gezonden toestand. B De hevigheid der verschijnselen verschilt in de eerste plaats naar de \\ ijze, w aarop de retroversio ontslaat; verder naar den duur van het neslaan der afwijking en eindelijk naar andere omstandigheden, die buiten ae baarmoeder gelegen zijn. Bij een langzaam ontstaan der retroversio Kan de blaas nog gedeeltelijk geledigd worden; zelfs worden nog enkele uppe s urine willekeurig ontlast, niettegenstaande de blaas enorm sterk . uitgezet. De defaecatie gaat doorgaans spoediger met moeite gepaard; rio k 6!n -jVain , drukking, waaraan het rectum is blootgesteld, en van ia.' ' J" 'aeces. De uitzetting van blaas en rectum en de ini' .f-V"Ilg' V' vr°uw in het werk stelt, om den inhoud dezer deelen l e iaken, vermeerderen de kwaal; men ziet dus, dat oorzaak en o 5 hierbij elkander in de hand werken. ri: moeij^'ijk is het, om het beslaan van retroversio uteri te diagtiosticerev. In de bekkenholte voelt men een vast gezwel, dal haar v!„- -pVU en eene Sel,.ikmati?e oppervlakte laat waarnemen. De port. l.vt' vi iS nia,ar V,oren' soms zelfs naar voren e» hoven gerigt; het osl. vppnplf I s>,mPhysis- Boven de symphysis wordt de fundus uteri vnrfn gfZ0Cflt- Al® de P°rt- vagin. niet juist naar voren, maar naar oren en beneden gekeerd is, hetgeen voorkomt bij knikking der baarli J,' °P.de plaats waar de hals in het ligchaam overgaat, dan is de 3 n"»der gemakkelijk. Dan zou men kunnen denken, dat het gefSofD ? u r baarmoeder is, of een tumor, die van het ovarium n ee" bll,tei? de baarmoeder gelegen foetus of exsudaat, van het ptrilonaeum afkomstig, waardoor de baarmoeder naar voren en boven ^drongen wordt. De anamnesis en vooral de omstandigheid, dat men p. le rTe,rSI°, Ut?" zam®nhan§ voelt bestaan tusschen bedoeld gezwel d aatspKilp t der baarmoeder. zullen wel altijd vergissing voorkomen. De plaatselijke verschijnselen zijn hiertoe ook nuttig. snoprliir ón Je zorge men allereerst, dat darmen en blaas ÏÏÏ ge- • gel,ed'Sd, worden. Somlijds, als de retroversiein hoogen Eieke3 'S' de . wegneming der urine moeijelijk gaan; 'een SM ,s ,!e buigzaam, doorgaans heeft men een metalen voldoet Hp en geringe opening van den baarmoedermond kunnen beproeven, de zelfkeering "op le wekken door gepaste ligging en zekere , later nader aan le geven, uitwendige manipulatieu. Zoodra echter de baarmoedermond wijd genoeg is voor het invoeren der hand, ga men tol het laatste over, om de keering le verrit/ten, opdat niet de boven geschelste loesland intrede. Vooral geldt dit, als het vruchtwater reeds afgevloeid is. Treft men echter eene verwaarloosde dwarsligging met vaste omsnoering van het kind door den uterus aan, dan wachte men zich , de keering te beproeven, voor dat men door de bekende middelen den uterus gerelaxeerd heeft. Mogt dit niet gelukken , dan late men ijdele pogingen na, om de ligging te veranderen, en ga men over tot de verkleining van het kind, d. i. tot de exenleratie of decapitatie, als de hals gemakkelijk te bereiken is. — Evenmin moet men daar , waar eene zelfontwikkeling plaats grijpt, eenvoudig toeschouwer blijven, omdat het leven der moeder te zeer bedreigd is, tenzij het kind onvoldragen en gemacereerd is. In alle andere gevallen beproeve men zijne uitstooting door de embryotomie te bevorderen. IV. Afwijkingen van de aanhangselen des kinds. § 476. 1 De eivliezen kunnen eene stoornis in de baring verwekken doordien zij le dun en leer of le vast en onmedegevend zijn, en tengevolge hiervan te vroeg of te laat scheuren, liet te vroeg of te laat springen der vochtblaas heeft echter zeker in andere oorzaken zijn grond, en hangt meer af van de meer of minder vaste verbinding van bet onderste segment der vochtblaas met den uterus , van de plaats van aanhechting der placenta en van vezelstofafzettingen op de vliezen, dan van dunheid of dikte van deze, hoewel dit niet geheel builen rekening kan gelaten worden. Vloeit het vruchtwater vroeg af, dan wordt de opening der baarmoeder daardoor vertraagd, de weeën worden ligt krampachtig, de lippen der baarmoedermond zwellen , de scheede wordt heet en droog en de voortbeweging van 't kind belet. Dit lijdt buitendien nog door de langdurige en aanhoudende compressie van zijn ligchaam , hetwelk zich openbaart door bet zich vroegtijdig vormend hoofdgezwel. — Waar men voor le vroegtijdig springen der vochtblaas vreest, moet de barende zich dadelijk te bed begeven , zich rustig houden en ontijdig medepersen vermijden. Heeft de bersting te vroegtijdig plaats gehad en ontstaan deze verschijnselen , dan moet men ze naar de op andere plaatsen aangegeven regelen behandelen. Laauwe injectien in de scheede doen tegen de irritatie van de baringswegen meestal goede diensten. § 4-77. Volgt het breken der eivliezen na volkomen opening van den baar moeder mond niet, doordien de vliezen le veerkrachtig en vast, de wee n matig sterk en de baringswegen wijd genoeg zijn , dan kan de vochtblaas zich tol in de uitwendige genitaliën voortschuiven, terwijl hel kind nakomt, en daar eerst bersten ; of het hoofd kan in de eivliezen, ja zelfs hel geheple kind in deze geboren worden (helm). Wen neemt hel laatste meer bij ontijdige dan bij juisltijdige baringen waar. Dikwijls wordt daardoor de kracht van de weeën gebroken, vooreerst doordien de uterus zich niet genoeg kan zamentrekken en verkleinen, zoolang het vruchtwater daarin nog aanwezig is, en ten anderen doordien de zamentrekkingen niet reglstreeks op het kind, maar op zijne veerkrachtige omgeving werken. Losscheuring van de placenta van den uterus, ook wel omsluïpingvan dezen, welke men aan bet laat springen der vochtblaas heeft toegeschreven, zijn bij eenige opmerkzaamheid niet te vreezen en kunnen hoogstens daar ontstaan, waar eene vrouw zonder hulp bevalt. Wanneer de vertraagdeafvloeijing van het* vruchtwater het een of ander nadeel veroorzaakt, heeft men in de opening der eivliezen, het doen bersten der vochtblaas, eene handelwijs, door welke hel evenwigt spoedig hersteld wordt. Hiertoe dringt men met den wijsvinger gedurende eene wee legen de gespannen vochtblaas, boort hem in deze en vergroot de scheur verder met den vinger. Mogt dit niet gelukken , doordien de blaas te slap of te wenig medegevend is , dan vat men eene plooi van haar tusschen wijs- en middenvinger, of tusschen dezen en den duim, en knijpt of wrijft men de vliezen door. Als ook dit niet tot het doel leidt, dan bedient men zich van een slomppunlig instrument, b. v. een breinaald, eene dunne sonde, eene toegepunte ganzenpen, hetwelk men onder geleide van een vinger in de eiholte boort. Dikwerf kan men de vliezen het best door middel van een pincet of een koornlang verscheuren. Bijzondere instrumenten heeft men niet noodig. Als het kan, opent men de blaas niet gedurende een zeer hevigen weeëndrang, opdat het water niet te snel afvloeije. § 478. 2. Het vruchtwater zelf kan door afwijkingen in zijne hoeveelheid bemoeijelijking der baring veroorzaken. Te geringe hoeveelheid er van heeft wel geene andere nadeelen, dan dat de opening van het orilicium ligtelijk vertraagd wordt en de vochtblaas te laat berst, dewijl de aandrang tegen haar te zwak is. Als er andere stoornissen door deze anomalie worden te voorschijn geroepen , dan zijn zij geheel gelijk aan die, door te vroegtijdig afvloeijen van het water veroorzaakt (»drooge baring '). Men behandelt ze dientengevolge ook als hel laatste; talmt de scheuring der vast tegen het hoofd aanliggende vliezen, dan verrigt men deze met de hand. Van den invloed der te groote hoeveelheid water, hel hydramnios, op de zwangerschap en de ligging van het kind werd reeds § 350 en volg. gesproken. De bovenmatige uitzetting der baarmoeder verwekt weeënzwakle, abnormale ligging en houding van het kind en, tengevolge hiervan, ligtelijk prolapsus der extremiteiten en der navelstreng. Zij is ook oorzaak van bloedingen in het 5. baringsstadium en van langzame involutie in het puerperium. De opening der eivliezen is het beste en eenige middel tegen de storing der weeën; zij moet inlusschen in de weeënpauze verrigt worden, opdat de verkleining der baarmoederholte niet te plotseling plaatsgrijpe. § 479. De navelstreng kan het beloop der baring slechts dan sloren, als zij te kort is. De abnormale kortheid is heizij van den beginne aanwezig, of eerst ontstaan door omwindingen van de behoorlijk en zelfs welligt bovenmatig lange streng. Zij kan den dood van het foetus door beletten bloedsomloop in de vaten der streng, door verscheuring van de laatste, door de vertraging der baring veroorzaken. Zij kan verder oorzaak zijn van te vroegtijdige loslating der placenta, zelfs van inversie der baarmoeder. Het is niet altijd gemakkelijk, deze stoornis der baring te herkennen. Het voortgaan van het kind gedurende de weeën en het terugwijken er van in de pauzen, zonder dat breedte en ontoegevendheid van den bilnaad daaraan schuld hebben; pijnlijk trekken in de baarmoeder op de plaats, waar men de inplanting der placenta vermoedt, zijn de teekenen, waaruit men de kortheid van de navelstreng opmaakt. Zekerheid verkrijgt men eerst, wanneer het gelukt, met de hand voorbij het hoofd tot de navelstreng te geraken. In dit geval moet men het uittreden van het hoofd door de lang bespoedigen en, wanneer de trekking aan de navelstreng daarbij te hevig is, haar doorsnijden en dan de baring voleindigen. (Over de storing der baring door anomalien der placenta zal in het hoofdstuk over de bloedingen gedurende de baring gehandeld worden). TWEEDE GEDEELTE. De door het plotseling ontstaan van gevaardreigende toestanden gecompliceerde baringen. $ 480. Ziekten der barenden , welke het baringsbeloop kunnen storen , of welke door het baringsbedrijf tol eene gevaardreigende hoogte kunnen stijgen, kunnen medewerking der kunst vereischen. Zulke toestanden zijn vooral stoornis in de ademhaling en den bloedsomloop, apoplexie, bloedbraking, breuken, enz. Bij ziekten van de long, het hart en de groote vaten verloopt de baring in den regel geheel normaal; het kan echter ook gebeuren, dat de patiënt de weeën niet ondersteunen kan of dat hel aanzetten er van voor haar hoogst gevaarlijk wordt. Dan moet men de baring door trekken aan het hoofd of de voelen ten einde brengen. Men kan hiermede altijd wachten, t >t de eerste baringsperiode voorbij is en het kind in de bekkeiiliolte vaststaat , omdat de eerste weeën nimmer zeer ingrijpend zijn. Bloedingen uit de longen of de maag vereischen , als zij niet te sterk zijn, geene bijzondere behandeling; men behandelt ze volgens de bekende grondregelen. Dreigen zij gevaar of worden zij door de conlraclien van den uterus vermeerderd, dan moeten deze zoo spoedig mogelijk door kunsthulp vervangen worden. Breuken tracht men gedurende de pauzen der weeën te reponeren en gedurende de wee zelve , met eigen hand of die van een assistent, terug te houden. Is de terugbrenging niet mogelijk, dan moet men hei uittreden van nieuwe lissen gedurende de conlraclien der baarmoeder voorkomen. Gelukt dit niet, dreigt er beklemming, dan lerminere men de baring zoo spoedig mogelijk. Even als de pas aangegeveue , worden ook alle andere ziekten behandeld, die niet haar grond in de baring zelve hebben , haar echter storen en door haar erger kunnen worden. Hier geldt altijd de aanwijzing: wachten zoo lang het kan, bij dreigend gevaar echter de baring op de meesl verschoonende wijs te terminereu. Er zijn echter eenige andere toestanden , welke in het beloop der baring hun grond hebben of eerst gedurende deze zich voordoen en die, hoezeer zij de natuurlijke baring niet bemoeijehjken of ten minste niet beletten, toch het leven van de moeder of het kind, dikwerf dal van beide individuen len zeerste bedreigen. Hiertoe behooren de eclainpsie en verscheuring der geslachtsdeelen, de omsiulping der baarmoeder, de bloedingen uit deze, en de uitzakking der navelstreng. Zij vorderen eene meer uitvoerige bespreking. A. De eclampsie der zwangeren, barenden en kraamvrouwen. Eclampsia puerperulis. § 481. Onder dezen naam verstaat men die gedurende de voortplantingsperiode optredende algemeene convulsien van de aan den wil onderworpen spiergroepen , welke inel volkomen bewusteloosheid gepaard gaan, door coma gevolgd worden en in de puerperale processen (in den uitgeslrektsten zin des woords) haren grond hebben. Zij treden zoowel in de zwangerschap als gedurende de baring of eerst na deze op. Als zij zich in de zwangerschap voordoen, dan geschiedt dit nooit voor de 6. of 7. maand; zij gaan dan zelden voorbij, zonde» baringswerking voortgebragt te hebben. Daarin kan wel de reden liggen , waarom eenige schrijvers gemeend hebben, dal eclampsie zich nimmer zonder weeën konde vertoonen, en haar voorkomen gedurende de zwangerschap aldus uitsloten. In elk geval zijn de aanvallen het veelvuldigst en hevigst gedurende de baring. Dikwerf gaan zij van deze in het kraambed over; zij kunnen zich echter ook eerst na de voleindiging der baring voordoen. § 482. Verschijnselen en uitgangen. De convulsien ontslaan heizij plotseling , zonder dal eenig symptoom haar aankondigde, of er gaan eenige dagen of urenlang voorboden vooral, welke opmerkzaamheid verdienen. Deze zijn: eene meer of minder hevige hoofdpijn, dikwijls evenals hemicranie, lot eene omschreven plaats beperkt, met walging en misselijkheid gepaard; duizeligheid, stoornis in de werktuigelijke verriglingen, met groote onrust en ligte trekkingen van handen en vingers. Daarbij worden de vrouwen door een weeënachtig beangstigend levoel in het epigastrium gekweld; haar blik is strak, bet aanzien stomp, en soms zijn zij bepaaldelijk apathisch. De pols is vol en hard, de gang dikwerf wankelend, en de extremiteiten zijn oedemateus gezwollen. Op het oogenblik van den aanval vermeerdert de onrust, de spieren der extremiteiten geraken in hevige beweging en de trekken veranderen. De oogleden worden in snelle afwisseling gesloten en geopend, de bulbus hevig heen en weèr gerold of strak naar boven gerigt, de pupil is verwijd en voor lichlprikkels ongevoelig, de mond wordt zijdelings vertrokken, de tanden knersen, de tong wordt bloedig gebeten, het hoofd tetanisch ter zijde getrokken; de vuisten- zijn gebald, de armen en beenen worden heen en weèr geworpen of in tonische kramp uitgestrekt, de geheele romp wordt gebogen. Hevige schokken gaan door het ligchaam en dreigen de zieke van bed te werpen. De pols is klein en menigvuldig, de halsvaten kloppen sterk, het gezigt is rood, dikwerf cyanolisch, de conjunctiva opgespoten. De ademhalingsspieren nemen op hel hoogste van den aanval aan de kramp deel, en de ademhaling staat momentaneel stil. Het hart schijnt in den regel niet aangedaan te zijn. Maag, endeldarm en pisblaas ontlasten hun inhoud. De intellectuele en sensorieele vermogens zijn volkomen opgeheven. De baarmoeder is gewoonlijk zamengetrokken; de weeën, bij wier komst gewoonlijk een aanval begint, worden onregelmatig; dikwijls echter gaat de peristaltische beweging der baarmoeder normaal voort. Na eenige minuten laat de storm na; de convulsien verdwijuen langzamerhand, de oogleden sluiten zich, de mond kwijlt bloedig schuim. De ademhaling wordt rustiger, de pols voller en langzamer, en de in zweet badende zieke geraakt in het soporeuse stadium. Rustig ligt zij neder, slechts nu en dan door de zamentrekkingen der baarmoeder wakker geschud. De ademhaling is langzaam en slertoreus, het aangezigt geïnjicieerd en met eene stompzinnige uitdrukking. § 483. Het aantal dusdanige aanvallen is zeer verschillend; het soporeuse stadium des te korter, hoe menigvuldiger de aanvallen zijn. Gaat de ziekte in den dood over, dan stijgen de aanvallen, haar duur wordt langer, de proslralie en hel rogchelen kondigen het einde aan, dat door apoplexie der hersenen of door tetanus der ademhalingsspieren, dikwijls ook door acuut longoedeem of door algemeene paralyse van het zenuwstelsel intreedt. — Ontstaat er genezing , dan worden de aanvallen zeldzamer en korter. Het coma houdt meer of minder lang aan, het bewustzijn komt langzaam weder. De zieken weten niets van 't geen er is voorgevallen. Geest en zintuigen zijn beneveld, en zij doen aan typhuszieken denken. Zij klagen over- de meest verschillende pijnen en lasten. Is het gevaar zoo schijnbaar voorbij, dan kunnen puerperaalziekten toch nog het leven bedreigen , en naziekten, als apoplexie, peritonitis, ook ziekten van den geest de volkomen herstelling bemoeijelijken en vertragen. Het onderzoek van hel lijk levert in den regel niets op, dat over deze ziekte inlichting kan geven. Hyperaemie, ook wel sereus exsudaat in de zenuwcentra en hunne vliezen, longoedeem, apoplexie, beleediging van de baarmoeder door de kunstmatige voleindiging der baring, peritonitis en metritis worden gewoonlijk aangetroffen. Somwijlen vindt men ziekte der nieren (morb. Brightiii, welke dan in nadere betrekking tot de convulsies stond. § 484. Diagnose. Er zijn eenige andere krampachtige toestanden, welke overeenkomst hebben met de eclamptische convulsien: de hysterie, epilepsie, convulsien ten gevolge van apoplexie en anaemie. Met de epilepsie heeft de eclampsie groote overeenkomst, daar beide met verlies van bewustzijn gepaard gaan en op beide een tijdperk van coma volgt. Epilepsie heeft echter in den regel reeds voor de zwangerschap bestaan. Het coma na een epileptischen aanval is nimmer zoo sterk, als na een eclamplischen; de oorzaken van den aanval zijn anders; de afloop is gunstiger, zoowel met betrekking tot de storing der graviditeit als ten opzigte van het leven der moeder en van het kind. Gedurende de hysterische convulsien zijn de intellectuele vermogens behouden , de sensorieele dikwijls zeer verhoogd, coma volgt niet op deze , hoogstens een gevoel van afmatting en vermoeidheid. De soort van convulsien is anders, zij zijn zeer afwisselend in hare uitingen en gaan dikwijls met exstase gepaard. Zekere voor de hysterie eigenaardige gewaarwordingen gaan de aanvallen vooraf en zijn gedurende deze aanwezig. Krampen ten gevolge van bloeduitstorting in de hersenen worden in den regel door verlamming van enkele deelen van het ligchaam, van motorische en sensitieve zenuwen vergezeld; bewustzijn is meestal aanwezig. Congestieve verschijnselen bemoeijelijken de onderscheiding in elk geval zeer. Bij hel coma ten gevolge van hersenschudding ontbreken de krampen bijna altijd; in den regel is ook hier de oorzaak van den toestand aan te wijzen. De sopor in de dronkenschap is eveneens zonder trekkingen, en wordt door den alcoholreuk van den adem en door het hem gewoonlijk begeleidend braken als zoodanig herkend. Bij het ontstaan van convulsieve aanvallen ten gevolge van anaemie, maken de anamnese en het geheele ziektebeeld de diagnose wel zeker. § 48.i. Wezen en oorzaken der eclampsie. Reeds boven werd vermeld, hoe weinig opheldering het onderzoek van hel lijk geeft over de natuur van de onderwerpelijke ziekte. Alen meende de oorzaak in morbus Brightii te vinden , en beweerde , dal de ziekte slechts daar voorkwam, waar zich albumen en vezelstofcilinders in de pis en oedeem aan de oppervlakte van het ligchaam vertoonden; in 'l kort, men verklaarde de eclampsie voor een verschijnsel van de uraemie. INu is het juist , dat men in de pis van zwangeren en vooral van eclamplischen zeer dikwijls eiwit of vezelstofcilinders vindt, en dat de convulsien werkelijk somtijds door uraemische intoxicatie veroorzaakt worden. Dit zijn vooral die gevallen, waarin zich de nierziekte reeds voor de zwangerschap liet aanwijzen, na de verlossing blijfl voortbestaan en bij vernieuwde zwangerschap zich de aanvallen herhalen. — Men kan intusschen uit het bloote zamentreffen vau convulsien en Bright'sche ziekte doorgaans niet altijd tot een oorzakelijk verband van beide besluiten, naardien , in weerwil van gedeeltelijke onwerkzaamheid der nieren, nog genoeg pisstof uit het ligchaam kan worden uitgescheiden, als de onwerkzaamheid maar niet al te uitgebreid is (Briicke). — Uit het bloote eiwitgehalte vau de urine alleen kan men niet tot hel bestaan van Bright sche ziekte besluiten, zooals zoo dikwijls geschied is en nog dagelijks geschiedt. Eiwit vindt men in de pis van zwangeren zeer dikwijls; het kan zijn oorsprong hebben in catarrhus van de pisorganen, en zijne aanwezigheid kan een gevolg van de aan de zwangerschap eigene bloedmenging zijn, waarom het zich ook veeltijds met sereuse exsudatien verbindt. Door de stoornissen in de ademhaling eii den bloedsomloop, welke in de laatste maanden deizwangerschap ontstaan, moet zich ligtelijk hyperaemie der nieren vormen en deze tot albuminurie en zelfs tot uitzweeling van vezelstof leiden. De baarmoeder zelve doet, door de aanhoudende drukking, welke zij op de uieraderen uitoefent, deze hyperaemie zeker niet ontstaan, daar slechts haar halsgedeelte deze drukking zou kunnen uitoefenen, dal echter niet met de niervaten in aanraking komt. Als nu het eiwitgehalte van de urine bij zwangeren nog geen teeken van Brighl'sche ziekte is, dan is dit nog minder het geval, wanneer zulks bij eciamplischen voorkomt. Hier toch vindt men in de door de convulsien ontstaande stoornissen van ademhaling en bloedsomloop en den hierdoor te weeg gebraden hoogen graad van hyperaemie der abdominaalvaten, oorzaak genoeg voor een overgang van hel albumen in de urine. Het minst kan men die gevallen als uraemische intoxicatie beschouwen, waarin na het ophouden der convulsien de pis weder eiwitvrij wordt. § 486. Uraemie vormt alzoo slechts ééne van de oorzaken der eclampsie. Hel voornaanste praedisponerende moment lot de laatste is de verandering in het bloed der zwangeren. Dit nadert in zijne zamenslelling, zooals bekend is, dat van de clilorotischen, en in deze sereuse hoedanigheid van het bloed is de neiging lot oedeem, transsudalien, tot overgang van albumen en vezelstof in de pis zonder ziekle der nieren, alsook de groole opgewektheid van het zenuwstelsel der zwangeren gelegen. Bereikt deze bloedmengiug een hoogen graad, dan moeten er voedingsstoornissen in het zenuwstelsel onlstaan, en dan is er slechts eene gelegenheidgeveude oorzaak noodig, om convulsieve toestanden te doen ontstaan. Omdat voor het eerst zwangeren door de beschreven bloedmenging het sterkst worden aangetast, lijden zij ook het meest aan eclampsie; eu omdat de eclampsie in den regel priiniparae aandoet, vindt men ook meestal bij eclainplisclien hoofdposilien, daar deze bij eerstbarenden het meest voorkomen. In deze bloedmenging ligt voor een deel ook de grond, waarom de vruchten van eciamplischen zoo dikwijls dood geboren worden. Door haar wordt ook hel dikwijls gepaard gaan van eclampsie met Brighl'sche ziekle verklaard; dezelfde momenten, dezelfde veranderingen in hel bloed, welke de eerste kunnen voortbrengen, liggen ook aan de laatste ten gronde (Scauzoni). § 487. Bij oeze dispositie kuuiien de meest verschillende prikkelingen van de peripherische zenuwen als gelegenheidgeveude oorzaken optreden van hel uilbreken der convulsien. De voornaamste liggen in hel beloop der baring zelve, in de door de opening van den baarnioederinond eu de uitzetting van de scheede en van de uitwendige genilalien verwekle prikkeling. Bovenmatige uilzelting van de baarmoeder door hydramnios kan men niet als oorzaak der convulsien aannemen; waar beide zamentreffen, hebben zij in de bloedmenging der zwangeren hare gemeenschappelijke oorzaak. Misslagen in 't dieet en gemoedsaandoeningen zijn geene zeldzame aanleidingen tot het uilbreken der ziekte. Ook een als 'l ware epidemisch, leu minste een groepsgewijs optreden er van is waargenomen. § 488. De prognose is noch voor de moeder noch voor de kinderen gunstig. Van de laatsten sterven over de helft, en het kind is aan des te grooter gevaren blootgesteld, hoe vroeger de aanvallen ontstaan (omdat het dan in den regel te vroeg geboren wordt), hoe langer tijd er lol aan de verlossing verloopt, en hoe grooter ingrijpingen er tol bewerkstelliging dezer noodig worden. Het kind lijdt bepaald door de bloedsonlmenging van de moeder en door de stoornissen in den bloedsomloop, opgewekt door de convulsien. Hierin ligt de oorzaak, waarom zelfs bij een geheel gunstig beloop der baring het leven van het kind hier dikwijls verloren gaat. Voor de moeder is eveneens, wegens den langeren duur der aanvallen en de grootere moeijelijkheid in 't voleindigen der baring, de prognose des te slechter, hoe vroeger de aanvallen ontstaan. Het gunstigst verhoudt zij zich, wanneer de laatsten eerst in de uitdrijvingsperiode optreden, doordien de weeën dan in den regel sterk genoeg zijn, om de baring ten einde te brengen en , als dit niet het geval mogt zijn, de verlossing gemakkelijk kunstmatig kan verkregen worden. De in het kraambed zich voordoende convulsien wijken gewoonlijk voor eene doelmatige behandeling.— Overigens moeten bij het stellen der prognose, behalve de operatieve ingrijpingen, ook nog de menigvuldige naziekten, welke mogelijk kunnen voorkomen, in acht genomen worden. § 489. Behandeling. 1. Prophylaxis. Deze kan slechts daar geschieden, waar men de in § 486 geschetste dispositie tot neurosen vindt. Zij zal over het algemeen in eene toniserende behandeling bestaan. Bij een geschikt diëet, oponthoud in de vrije lucht en matige beweging , is tot dit doel vooral het gebruik van ijzer en algemeene baden aan te bevelen. Bij oedemateuse infiltralien is het gebruik van zachte purgantia en diuretica aangewezen. Zij, die in deze symptomen, als zij met albuminurie verbonden voorkomen, de teekens van eene nierziekte zien , raden, nevens plaatselijke bloedsonttrekkingen en matige afvoermiddelen, de plantenzuren (acid. lartaricurn, benzoëzuur) en chloor aan, om de diurese op te wekken en de ontleding van de pisstof in het bloed te voorkomen. Waar werkelijk Bright'sche ziekte bestaat, moet men den leefregel daarnaar inrigten. — De kunstmatige vroeggeboorte kan door vrees voor eclampsie nooit aangewezen zijn, omdat men niet weel, of zij werkelijk ontstaan zal, en omdat juist de opgewekte baringswerkzaamheid haar zou kunnen voortbrengen. — De door morbus Brighlii veroorzaakte toevallen kunnen daarentegen deze operatie even goed regtvaardigen, als andere in hoogen graad aanwezige complicatien der zwangerschap.—Vreest men gedurende de baring voor het uitbreken van convulsien, dan moet men naar den toestand "der barende hetzij afleidend of calmerend handelen ; bij congestie naar het hoofd is eene bloedontlasting, bij te groote sensibiliteit, pijnlijke en onregelmatige weeën zijn chloroforme-inademingen tot voorkoming der ziekte aangewezen. Daarbij heeft men bovenal te letten op eene behoorlijke leiding van het baringsbedrijf, en op het begunstigen van het openen van den baarmoedermond en later van het uittreden van het hoofd. § 490. 2. Behandeling van de uitgebroken eclampsie. Zij heeft aan 2 aanwijzingen te voldoen: de aanvallen op te ruimen of ten minste in aantal en intensiteit te verminderen, en de baring, zoo snel en gemakkelijk het kan , ten einde te brengen. Waar hyperaemie van de hersenen, stagnatie van het bloed in den grooten en kleinen bloedsomloop voorkomen , waar de patiente krachtig en robust is, zal eene aderlating moeten geschieden. Verdwijnen deze verschijnselen dan nog niet, zoo worden bloedzuigers aan de slapen of achter de ooren gezet, en koude omslagen, zelfs begietingen van het hoofd, verrigt. Dit laatste moet ook daar geschieden , waar de anaemische toestand de bloedontlasting verbiedt. Echter kunnen hier plaatselijke bloedontlastingen nog aangewend worden. Derivanlia moeten niet vergeten worden, zoowel op de huid in den vorm van hand- en voetbaden of sinapismi, alsook op de darmen door purgantia en clysmata aan te wenden.—Waar men deze middelen heeft aangewend en geen gevolg is verkregen , of waar zij tegenaangewezen zijn , blijven de sedativa en anaeslhelica de hoofdmiddelen. Onder dezen staan de chloroforme-inademingen boveuaan. Zij couperen de aanvallen, bestrijden of verzachten teil minste die, welke uitgebroken zijn, verhoeden zoodoende het ontstaan van het zoo gevaarlijke longoedeem; de weeën vorderen daaronder, en men wint lijd, om geschikte middelen lot bevordering der laatsten aan te wenden. Bij het uitbreken van een aanval of waar zich teekenen van dezen voordoen , brengt men de zieke in diepe narcose. waarin men ze langen tijd houdt. Bij de zware gevallen kan men daarmede nog het gebruik van opium en morphium verbinden, welke men in groole dosis in de tusschentijden van de aanvallen toedient. — Ontslaan er verschijnselen van collapsus, koude en bleekheid van het gelaat en van de extremileiten, met een kleinen weggaanden pols, dan is mosclius in groote giften op zijne plaats. Het is duidelijk, dat men gedurende ,den aanval de zieke moet beschutten voor kwetsingen, op haar bed moet houden en alle te naauwe kleedingstukken moet verwijderen. Door een tusschen hen geplaatsten zachten doek bewaart men de tanden voor afbreken, de long voor verwonding. § 491. Ofschoon het een algemeene regel is, de baring na het uitbreken der convulsien te bespoedigen , is dit toch in 't algemeen niet van toepassing op die, welke in de zwangerschap, namelijk als er nog geen weeèn zijn, ontstaan. Immers, in de eerste plaats kunnen deze voorbijgaan, zonder noodzakelijk baring ten gevolge te hebben; ten tweede ontstaat deze hij een hevigen graad der ziekte van zelf; ten derde werken alle tot het voortbrengen van weeën geschikte middelen te langzaam, en ten vierde is de gewelddadige verlossing hij volkomen sluiting der baarmoeder eene te ingrijpende handelwijs, dan dat men die zou kunnen reglvaardigen. In andere gevallen is dit reeds eene gruwzame, de moeder en het kind in de hoogste mate bedreigende, ingrijping; hoeveel te meer dus in het hier ons bezighoudende geval. Slechts dan, als de convulsien reeds lang geduurd hebben, zonder eenigen invloed op het ontstaan van de baringswerkzaamheid te uilen, en als tevens het leven van de moeder door haar in gevaar gebragt wordt, is het accouchement forcé geoorloofd. Alsdan is de bloedige opening van den baarmoedermond een veel zachtere handeling, dan die met de hand verrigt, en daarom altijd boven de laatste te verkiezen. Naar dezelfde grondregelen moet men handelen, als de baring reeds aan den gang is. Ook dan is de gewelddadige verlossing slechts geoorloofd , als het gevaar toeneemt en eene zachtere wijze van verlossing onmogelijk blijkt te zijn. Zijn echler de omstandigheden niet van dien aard, dan hangt de in te slane behandeling af van de periode der baring, van de ligging van het kind en het bevinden van de barende. Bij een weinig geopenden baarmoedermond bespoedigt men de baring door de warme douche of beter door den colpmrynter, te meer omdal men in de chloroforme een middel hcefl, hetwelk eenig wachten toelaat, totdal men op verschoonende wijs verlossen kan. Is dit oogenblik echter gekomen, dan grijpe men naar gelang der omstandigheden naar de tang of verrigte men de keering op de voeten, om het kind aan deze uit te trekken. In de zeldzame gevallen, waarin de aanvallen eerst bij het uittreden van hel kind verschijnen en de weeën krachtig werken , kan men het beloop aan de natuur overlaten, als deze de baring waarschijnlijk even 18* snel als de kunst zal ten einde brengen. Men bedenke echter, dal wachten dikwijls meer berouwt, dan eene hier onschadelijke ingrijping. Complicatien, gelijk bekkenvernaauwing enz. , zullen natuurlijk de aangegeven handelwijzen volgens bekende regelen kunnen wijzigen. Is de barende, als wij bij haar komen, reeds in agonie of zelfs reeds dood, dan verrigte men spoedig de keizersnede, om eenige kans tot behoud'van het kind te hebben, die echter zeer gering is. Minstens late men in het eerste geval alle voor het kind gevaarlijke operatien na. Houdt de eclampsie na de baring nog aan of treedt zij eerst in hel puerperium op, dan verwijdere men snel de aanhangselen van het kind; men neme ook dan weder zijne toevlugt tot de chloroforme, met welke men koude begietingen, koude omslagen, opium, kortom de boven aangewende middelen verbindt. De naziekten, alsook morbus Brightii, moeten naar haar karakter behandeld worden. B. Verscheuring der baringswegen, ruptuur. I. Verscheuring der baarmoeder. § 492. Ruptuur van de baarmoeder is ongetwijfeld eene der gevaarlijkste complicatien van de baring, even doodelijk voor^ de moeder als voor het kind. Zij ontstaat in de zwangerschap of gedurende de baring. In de eerste helft der zwangerschap komt zij zeer zelden voor, en het is de vraag, of de vernielde' gevallen geen buitenbaarmoederlijke zwangerschappen' met scheuring van het eivlies zijn geweest. In de laatste maanden kan de uterus scheuren, doordien zijne wanden, door afgezette nieuwvormingen of door bovenmatige verdunning, in de regelmatige uilzeltinir belemmerd worden, of de stoornis in de continuileit ontstaat door plotselinge schokken, door contusie of door stompe of scherpe werktuigen. Bloeding naar builen eu in de buikholte is hel naaste gevolg van de verscheuring; het foetus geraakt, als de scheur eenigzms aanzienlijk is, in de buikholte,'en dikwerf treedt de dood in, voordat er teekenen van baringswerking aanwezig waren. In deze gevallen handele men even als aan"e a i uren. Men behoeft niet bang te zijn, de beide eerste dagen zelfs 2 drachmen laudanum daags toe te dienen; zijne narcotische werking ontwikke.t het onder deze omstandigheden eerst na zeer groote giften. Na verloop van dezen lijd heeft men hel niet meer noodig. Als de eerste dag gelukkig voorbij is, late men vlijtig zacht voedsel, zooals vleeschnat, thee, melk, ei]eren, soep gebruiken, doch telkens weinig en liever wat meermalen. Door de na bloedvloeiingen altijd aanwezige hoofdpijn late men zich met verleiden tot de aanwending van bloedontlastingen en sterke afvoermiddelen, daar zij van zelf verdwijnt, als de krachten weer toenemen. — Leeft het kind en veroorlooft het de toestand der moeder, dan moet men er op aandrin en, dat zij het zelve zoogt. tn zeer zeldzame gevallen gebeurt liet. dat de, atonie der baarmoeder niet algemeen is. maar tot de inplantingsplaats van de placenla beperkl blijft. Deze vertampliiccntaire plaats (door Rokitanskv bet eerst beschreven) geeft zieb dikwijls reeds door den uil wendden vorm van den" uterus te kermen, doordien deze plaats iloor de baar omgevende, zieb. behoorlijk samentrekkende weefsels naar de holte gei ronprmi wordt en daarin uitsteekt, en alzoo uitwendig eene verdieping vormt (over'J" '"versie) De bloeding is daarbij natuurlijk ' zeer aanzienlijk en daarom de toestand zeer gevaarlijk, te meer daar hel zeer moeijelijk is, het verlamde gedeelte tot eontiaclie te brengen. Zamendrukking van de baarmoeder, inspuiting van ijswaler van iq.stvpt. oijodiumtinetuiir en eleclrisehe prikkeling zijn de met alle kracht in belwerk te stellen middelen Hier zou men zelfs van de tamponade der baarmoederbolte met in adstringentia gedoopt pluksel gebruik kunnen maken. § 557. 2. Bij onregelmatige zamentrekking, de zoogenaamde strictuur, vindt men de baarmoeder niet slap, maar meer of minder vast gecontraheerd, echter van een onregelmatigen, niet kogelaehtigen vorm. Bevindt zich de stricluur in hel bovenst gedeelte aan de eene of de andere tubusslreek, dan wordt de ulerus daardoor als t ware in 2 deelen, een kleiner bovenst en grooter onderst verdeeld (horologieglasvormige contractie der Engelschen, zandloopervormige stricluur). Is het onderste segment, de zoogenaamde islhmus, door strictuur aangedaan dan staat de baarmoeder meestal zeer hoog, doet zij zich in de lengte uitgetrokken voor en heeft zij eene flescltvormige gedaante. De insnoering is dikwerf van buiten af door de hand te herkennen. Meestal is de placenta nog teruggebleven en wordt zij door de stricluur teruggehouden, zij ligt of geheel boven deze of steekt met eene losgeraakte kwab door haar uil (incarceratio placentae, inzakking der placenta, volkomen of onvolkomen). De oorzaken van deze abnormale zamentrekkingen en hare verschijnselen werden reeds op §§ 405 en 4-04 aangegeven. Bloeding ontbreekt zelden, doordien het weefsel in den omtrek der bovenmatige zamentrekking slap is, en de in den regel gedeeltelijk losgeraakte placenta niet volkomen afgescheiden en de geopende vaallumina alzoo niet gesloten kunnen worden. De bloeding kan zeer groot worden en na verwijdering der nageboorte voortduren, als de ongelijkmalige contractie aanhoudt. Onvoorziglig trekken aan de navelstreng, ruwe en te vroegtijdige manipulatien om de placenta te verwijderen, overprikkeling van de baarmoeder, vooral echter vergroeijing van de eerste met de laatste zijn de hoofdoorzaken van de stricturen.— Deze zijn niet moeijelijk te herkennen. De uitwendige vorm der baar- moeder wijst dikwerf reeds daarop, en bij het inwendig onderzoek dringt de hand langs de navelstreng door den slappen cervix gemakkelijk door, en ,zi.i ('e dikwijls naauw ingesnoerde plaats regtstreeks belasten. § 5ö8. Wal men bij eene strictuur te doen heelt, is duidelijk. Men moet deze opruimen, de placenta , als zij nog teruggebleven is, verwijderen eit alsdan voor de permanente contractie van den uterus zorgen. Tol bestrijding der strictuur dienen vooreerst inwendige en uitwendige middelen, warme fomenlatien, wrijvingen van den uterus met de vlakke hand, eene voldoende gilt opium en, als dit niet spoedig helpt, chlorojormemademingen. De laatsten zijn intusschen slechts geoorloofd, als de bloeding niet hevig is ; anders moet men er van afzien , dewijl men de teekens der verbloeding voor die der narcose zoude houden en deze ook door de inademingen zou kunnen verergeren. Geringe bloedingen mogen intusschen van i gebruik van chloroforme niet afhouden, te meer daar'de narcose de strictuur het snelst bestrijdt en alzoo de oorzaak der bloeding verwijdert. — Mogten echter de genoemde middelen zonder uitwerking blijven of wegens hel dringende der symptomen tegenaangewezen zijn, dan ga men dadelijk over tot verwijdering van de placenta en tot opruiming der strictuur door middel van de hand. Men brengt deze langs de los aangetrokken navelstreng in de scheede en door den baarmoedermond, schuift eerst een, dan den tweeden vinger en ten laatste de halve of geheele hand door de vernaauwde plaats, en neemt zoo de placenta weg. Daarbij is groot geduld en voorzigtigheid noodig; chloroi'ormisatie der barende maakt , als zij kan geschieden, de operatie veel ligter. De behandeling na de verwijdering der placenta, als de strictuur is opgeheven , komt overeen met de tegen de bloedvloeiiins door atonie aanbevolene. § 539. 5. Eene der menigvuldigste oorzaken van de terughouding der placenta en van de bloeding is abnormale vergroeijing van deze met den baarmoederwand, de gebrekkige aanhechting er van. Deze is hetzij het gevolg van ontstekingachtige exsudatie of van extravasatie met opvolgende organisatie der vezelstof gedurende de zwangerschap; zij herhaalt zich \aak in eene latere zwangerschap. Zij betreft hetzij de geheele vlakte der placenta of, gelijk gewoonlijk het geval is, slechts'eene meer of minder groote kwab van haar. De contraetien der baarmoeder zijn builen staat, deze aanhechtingen los le maken, en slechts als zij zeer slerk zijn, gelukt het soms na uren lange pogingen. Als de geheele placenta aangehecht is, ontstaat er geen bloeding. Daar dit echter meestal niet het -reva! is, wordt een gedeelte door de zamentrekkingen der baarmoeder losgemaakt, hel andere niet. De contractien worden daardoor belet, de geopende vaten in hare nabijheid te sluiten. De geheele inplantingsplaats er placenta kan zich niet in gelijke mate als de omgeving zamentrekken, doet zich slap en week voor, als de laatste vast is. Daarbij is de bloeding natuurlijk hevig. Door de ten gevolge der contractie ontstaande trekking op de plaats der vergroeijing wordl de uterus hier geprikkeld ; er vormt zich eene strictuur om deze plaats (jrrikkelstrictuur). Als de oorzaak der bloeding niet spoedig opgeheven wordl, ontstaat er Hetzij zeer spoedig gevaar voor verbloeding, of ontwikkelt zich een atonische toestand van den ulerus, welke niet minder gevaarlijk is, na dat er reeds zooveel bloed verloren ging. S 540. Abnormale aanhechting van de placenta is gemakkelijk te herkennen. De nageboorte komt niet, ofschoon de baarmoedergecontra- heerd is en van den kant van den baarmoedermond en der scheeae geen hinderpaal bestaat. Trekt men aan de navelstreng, dan volgt zij lek en met haar de baarmoeder; beide wijken bij het ophouden van de trekk'"a weder terug Daarbij gevoelt de patiente eene vastzittende pijn op eene tapaaldeSk Deze'heeft ook dikwijl, reeds in de zwangerschap beslaa» en zoo kan de anamnese de diagnose gemakkelijker maken. Het zekerste bewijs geeft natuurlijk de in de baarmoeder gebragte hand , dat mj sterke bloedvloeijing altijd noodzakelijk wordt. „„„.-„„lip Houdt deze namelijk niet op, nadat de uterus in behoorlijke contractie cebragt is en de gewone diaetetische middelen en uitwendig koude aangewend zijn, dan moet de placenta verwijderd worden, nadat men haar vooraf van den baarmoederwand heeft losgemaakt en eene aanwezige tuur heeft weggenomen. Is dit geschied, dan staat m den regel e ^ ding Mogt zij echter toch voortduren, dan komt, naar gelang van den toestand der baarmoeder, de behandeling der strictuur of der atonie in toepassing ^ Te rQU(l- vm (ie piacenta zonder bloeding. In de gevallen waarin de placenta door de natuurkrachten niet wordt uitgestooten, zonder dat er eene aanmerkelijke bloedvloeijing ontstaat, doet zicht vraag op, of men haar kunstmatig verwijderen moet of met. Waar bloeding of andere onaangename verschijnselen ontstaan , kan dit me twijfelachtig zijn. Waar deze echter niet voorhanden zijn raden sommigen aan, de zaak aan de natuur over te laten (pissieve methode) want de nageboorte raakt na korteren of langeren tijd hetzij van zelf los, of zij wordt in ontbonden staat uitgestooten of zelfs soms volkomen "eresorbeenl goede verloskundigen, echter, zijn tegen dergelijke handelwijs en zek, met het volste regt. Immers, zoolang de placenta nog m den uterus aanwezig is, kan er bloeding ontstaan, en volgt deze, nadat de baarmisederholte verkleind, de baarmoederhals meer of minder zamen^etrokken is, dan is de verwijdering der nageboorte zeer moeijelijk, zelfs meestal gene; onmogelijk. Al ontstaat er echter ook geen bloeding, dan wordt toch de placenta ontbonden, en deze putrefactie is, uithoofde der gemakkelijk door haar veroorzaakte pyaemie, van groot gevaar voor de moeder. Aar' eene zoogenaamde opslorping van de placenta is niet veel geloof te heclite i, de daarvoor gehouden gevallen waren zeker zoodanige, waarbij de nageboorte in kleine stukken met de lochien afging, voor dat zij in i'otting was overgegaan en daardoor algemeene verschijnselen opwekken konde. Al ziin er dus bij eene teruggehouden placenta geene dreigende verschijnselen aanwezig, en als men alle zachtere, contractie van ^en uter^ en alzoo de uitstooting van de nageboorte bevorderende, middelen heett aangewend, moet men deze met de in den uterus gebragte hand verwijderen; en dit moet op zijn laatst 1—2 uren na de geboorte van het kind geschieden (actieve methode). , , s 542. S.' De losmaking en verwijdering der placenta. De verloskundig zit ter zijde van de op den rug liggende barende en opereert met de geselijknamige hand dezer zijde. Kan men de zijde kiezen , dan plaatse men zich zoo, dat de regterhand onereert, als de placenta regts aanzit, en de linker, als zij aan de linkerzijde der baarmoeder ingeplant is, zoodat de palm van de hand naar de placenta gekeerd is. Met de vrije naad trekt men de navelstreng matig aan, op;lat deze als geleide voor de opererende hand diene. Dit geleide mist men natuurlijk, als de navelstreng atgescheurd is. Zoo dringt de konisch gevouwen hand, met den rug naar achteren gekeerd, draaijend in den baarmoedermond; op dit oogenblik echter laat de vrije hand de navelstreng los, om zich uitwendig op de baarmoeder te plaatsen en deze te bepalen , trekking en afscheuring van de scheede te voorkomen en de placentaplaats tegen de andere hand te drukken. Men zoekt met de laatste den vrijen, losgeraakten rand der placenta op, schuift de ulnairzijde van de vingertoppen tusschen dezen en den baarmoederwand en begint met zaagvormige bewegingen de verdere afscheiding. Hierbij is het regel, den rug van de hand altijd naar den baarmoederwand gekeerd te houden, de vingertoppen van den laalsten verwijderd naar de placenta te rigten, opdat men de voor de sluiting der verscheurde vaten zoo gewigtige binnenste spierlaag van den uterus niet kwetse, en eindelijk niet met de vingertoppen in de placenta te woelen, omdat men haai' hierdoor vaak verscheurt en alle zekerheid van 't gevoel verliest. Zoo volbrengt men de losmaking, nimmer haastig en onstuimig , maar met bedaardheid , en laat men zich door bloeding tot niets meer verleiden, dan tot het iets bespoedigen der operatie. § 543. Zijn eenige plaatsen zeer vast aangehecht, dan volbrenge men hare losmaking niet met geweld , maar late men ze hetzij zitten of volbrenge men de lospelling in het weefsel der placenta zelve, zoodat de met den uterus verbonden dunne laag aan hem zitten blijft. Dikwerf loopen er van de nageboorte naar den uterus dikke vezdachtige koorden, welke zelfs zoo dik als pennenschachten kunnen zijn en zich tegen de losmaking verzetten. Men knijpt ze het best met de vingertoppen door, en als dit niet gelukt, pelt of strijkt men het placenta-weefsel van haar los. Zulke kleine overblijfselen eaan met de lochien weg, en het is beter ze te laten zitten, dan den binnenwand van de baarmoeder te kwetsen. Zeer voorzigtig zij men verder daar, waar de baarmoederwand zeer dun is. Men moet dezen alsdan met de vrije hand op de plaats der losmaking ondersteunen en liever kleine stukken van de placenta laten zitten, dan zich aan het gevaar van scheuring der baarmoeder bloot te stellen. Als de placenta nergens aan haar rand los is, beginne men de afpelling er van op de dikste plaats. Somwijlen , echter, is de rand overal zeer dun, en is de plaats, waar hij in den baarmoederwand overgaat, naauwelijks te onderscheiden. Alsdan kan het noodig worden, de lospelling van het midden af te beginnen , terwijl men hier 1 of 2 vingers inboort en van daar naar den omtrek de losmaking verrigt. Somtijds kunnen de Mn jon'sche inspuitingen in de navelader (warm water) in zoodanige gevallen met gevolg worden aangewend , doordien hierdoor de placenta en haar rand opzwellen en zoo de lospelling van de laatste gemakkelijker wordt (Hohl). Zit de nageboorte aan den voorwand der baarmoeder, dan late men de kraamvrouw op zijde liggen , terwijl men zich achter haar plaatst. Eene zeer onaangename complicatie van de operatie is strictuur en inzakking van de nageboorte. Als in dergelijk geval de tegen de insnoering gebruikte middelen te langzaam werken of hare dienst weigeren of wegens bloeding zelfs tegenaartgewezen zijn, dan moet men de strictuur met de hand opheffen. Door inschuiving van een vinger, waarop men de overige en ten laatste de geheele hand volgen laat, gelukt dit ook meestal, dikwijls echter eerst na veel moeite; veel geduld, bedaardheid en volharding is ér noodig, en soms wordt de hand buitengewoon geplaagd en gepijnigd. Gelukkig zijn er weinig gevallen, welke onder zulke omstandigheden de chloroforme geheel verbieden. § 544. Is de losmaking volbragt, dan gelukt de verwijdering der nageboorte gemakkelijk. Immers, als de losmakende vingers boven haar liggen, glijdt zij langs de hand naar beneden. Doet zij dit niet, dan drukt men haai' van boven af met de handpalm naar beneden, slaat men haar van eenen rand af om , rolt men haar te zamen en voert men ze met de toppen der vingers door den baarmoedermond in de seheede, van waar men haar op de bekende wijs verwijdert. Door het inslaan en oprollen van de placenta verkrijgt men het voordeel, dat de eivliezen zich om haar slaan en mede volgen. Door langzame extractie moet men het laatste begunstigen. De nabehandeling rigt zich naar den graad der voorafgegane bloeding en naar den toestand van de baarmoeder. Voor aanhoudende contractie van deze moet men altijd zorg dragen. Zijn er stukken van de placenta achtergebleven, dan moet men gedurende den eersten dag van het kraambed de spoedige uitstooting er van bevorderen door laauwe inspuitingen in de seheede en in de baarmoeder. Ontstaat er ichoreuse uilvloeijing, dan spuite men chloorwater of kamillenthee, bij bloedingen en neiging daartoe oplossingen van adstringentia, vooral van liq. stypt. , in de baarmoederholte. Eenige giften moederkoorn in de eerste dagen van het kraambed bevorderen de uitstooting van de overblijfselen der placenta en de teruggaande ontwikkeling van den uterus. § 54b. 6. De gedurende het kraambed ontstaande baarmoederbloedingen zijn voor het oogenblik niet zoo gevaardreigend, als de gedurende de baring eu terstond na deze zich voordoende; zij moeten intusschen nooit veronachtzaamd worden, daar zij ligt chronisch worden, in blennorrhoea van de baarmoeder overgaan en zoo door haar langen duur en de naziekten de kraamvrouw zeer afmatten. Zelden ontstaan zij binnen de eerste 4 weken van het kraambed na voorafgegaan volkomen welzijn plotseling en in aanzienlijken, het leven in gevaar brengenden graad, als bloedstorting. De oorzaken van deze bloedingen zijn achtergebleven overblijfselen van de placenta en het eivlies en belette involutie van de baarmoeder. Van verwijdering van deze met de hand of instrumenten kan bij den naauwen baarmoederhals en de voortgegane verkleining en teruggaande ontwikkeling van de baarmoeder geen spraak zijn. Men moet zich alleen bepalen tot inspuitingen in de baarmoederholte en tot de zamentrekking bevorderende middelen, tot de aanwending van koud water en van den tampon. Men moet handelen , evenals aan het slot van de vorige § is aangegeven, terwijl men levens en vooral het algemeen bevinden van de kraamvrouw in acht neemt en hel tracht te versterken en op te wekken. Men late ook niet na, ijverig den uterus per vaginam te onderzoeken, om voor de hand toegankelijke bestanddeelen van het ei vroegtijdig te kunnen verwijderen. E. Complicatien afhankelijk van de navelstreng. 1. Verscheuring van de navelstreng en van hare vaten. § 546. De navelstreng kan in haar geheel eerst bij het uittreden van het kind scheuren, als zij in zich zelve of door omstrengeling te kort is. Zeer gemakkelijk kan dit gebeuren, als de baring plaats heeft bij opgerigten stand, op het sekreet, dus als het gewigt van het uitvallend kind met volle kracht op de navelstreng werkt. Als de uitstooting van de vrucht langzamerhand plaats heeft, dan kan er niet ligt ruptuur ontstaan van de navelstreng, zelfs als zij te kort is, daar de bodem der baarmoeder, dus de placenta, bij de voortgaande verkleining der eerste, het voortgaande kind in gelijke male volgt. Nog onwaarschijnlijker is het, dat de navelstreng of eenige van hare op de vliezen zich uitbreidende vaten scheuren, voordat de vochtblaas is gesprongen (waarvan gevallen verhaald zijn door fransche schrijvers). De verscheuring bij het uitvallen van het kind en de val er van tot eene zekere diepte, alsmede bij overhaaste en onvoorzigtige uittrekking aan hel ondereinde van den romp, wordt door varicosileit, door den gekronkelden toestand en door lusvormingen van de navelstreugvaten bevorderd, doordien alsdan de afzonderlijke deelen van de streng niet gelijkmatig aan de plaatsgrijpende trekking kunnen deelnemen. De verscheuring heelt gewoonlijk plaats op een afstand van eenige duimen van den uavel van het kind, zelden digter bij de placenta of bij den navelring. Wordt er niel spoedig hulp aangebragt, dan volgt er verbloeding van de jonggeborene. Deze echter bestaal in hel spoedig onderhinden van de streng. Als de ruptuur aan den navelring plaats heeft, is de bloeding gewoonlijk moeijelijk te stillen, omdal de vaten zich naaide buikholle terugtrekken en daarom gewoonlijk omstoken moeten worden, wat niet altijd gemakkelijk en volkomen gelukt. § 547. Planten zich de navelvaten verdeeld op de eivliezen in en loopen zij over deze naar de placenta (insertio velamenlosa), dan kan het gebeuren, dat, als de scheuring der eivliezen op deze plaats geschiedt, zij zich aan een 0/ meer vaten mededeelt en er zoo bloeding in den uterus of naar builen ontstaat, waaraan het kind spoedig moei bezwijken. Een ander gevaar der velamenteuse insertie ligt ïu de mogelijkheid van de compressie der vaten en den daardoor teweeggebraglen dood van het kind, zelfs voor de scheuring der eivliezen. De insertio velamentosa zal moeijelijk te herkennen zijn, als de vaten niel juist door het baarmoedersegment van de eivliezen loopen en hun kloppen door den onderzoekenden vinger waargenomen wordt. Gelukt dit, dan zou men de vochtblaas op eene minder gevaarlijke plaats moeten openen en de baring spoedig ten einde moeten brengen. Nadat er een ol meer vaten gescheurd zijn, is er voor het kind niets meer te doen, daar het toeval naauwelijks te herkennen is en, zelfs als dit mogelijk ware , de spoedige verlossing de ontstaande verbloeding niet verhinderen kan. II. Uitzakking der navelstreng. § 548. Vertoont zich gedurende de baring de navelstreng naast of voor het voorliggend deel in den baarmoedermond of in de scheede, dan noemt men haar uitgezakl. Men maakt ook wel onderscheid tusschen voorligging van haar en uitzakking, en verstaat onder de eersle het liggen van de navelstreng in het onderste baarmoedersegment en tusschen het voorliggend deel en de eiblaas, en onder de laatste het uittreden van haar 11a de atvloeijing van het vruchtwater. De streng treedt in den regel in de zijdelijke streek van het bekken en voor de synchondrosen van het heilig- en darmbeen, zeldzamer langs den voorwand naar beneden. De uitgezakte lis is van verschillende lengte. Zij puilt of slechts iets uit den baarmoedermond uil ol zakt lot in den scheede-ingang en zelfs tot voor de genitalien uit. De uitzakking er van ontstaat uit het voorliggen, of de streng vertoom zich eerst met het afvloeijen van het water, naast en voor hel voorliggend deel. § 549. Het ontslaan van uitzakking der navelstreng wordt eerst duidelijk, als men nagaat, hoe zij gewoonlijk voorkomen wordt. De baarmoeder, gedurende de zwangerschap hoog geplaatst en den hekkeningang niet vullend, daalt legen het einde er van in den laatsten, waardoor het voorliggend deel (hoofd) eveneens daalt en niet alleen met de bekkenwanden in aanraking komt, maar ook zich vaster tegen het onderste deel van den baarmoederwand aanlegt. Begint dan het openen van den baarmoedermond, dan daalt hel hoofd nog dieper en neemt het zijne behoorlijke plaatsing in het bovenste deel van het bekken in. Vloeit nu hel water af, dan wordt hel hoofd oogenblikkelijk door de weeën naar beneden gedrongen, komt het met de lippen van den baarmoedermond in aanraking en sluil het de opening. Dit geschiedt gewoonlijk zoo volkomen, dal een gedeelte van het vruchtwater daardoor teruggehouden wordt. Hetzelfde proces houdt ook de in het water drijvende kleine bewegelijke deelen, de extremiteiten en de navelstreng, van het uitglijden in de scheede terug. Hieruit volgt, dat, als hel voorliggend kindsdeel den bekkeningang niet volkomen inneemt en zich tegen hel onderste ulerussegment niet aan alle zijden vast aanlegt, als dus de navelstreng niet teruggehouden wordt, deze in het vruchtwater, helwelk specifiek ligter dan zij zelve is, naar onderen en naast het voorliggend deel uitzakt. Dit wordt natuurlijk begunstigd, als het springen der vochtblaas bij het gaan, staan of zitten van de barende plaats heeft. Ook praedisponeert bovenmatige lengte van de navelstreng, alsmede inplanting van haar in de nabijheid van den baarmoedermond bij eene laagzittende placenta (waar alzoo de streng zich altijd digt bij den baarmoedermond bevindt) tol hare uitzakking. Alle toestanden dus, waarbij het voorliggend kindsdeel niet vast tegen het onderste baar moeder segment aanligt en den bekkeningang niet inneemt , zijn oorzaken van uitzakking der navelstreng, derhalve dwarsliggingen , stuilliggingen, scheeve plaatsingen van het hoofd, uitzakking van de extremiteiten naast dit; bekkenvernaauwing, vooral asymmetrisch bekken, voorligging der moederkoek, scheefheid en scheeve ligging van den uterus. § 550. De diagnose is gemakkelijker bij uitzakking dan bij voorligging. Bij de eerste kan men de langere of kortere lis voelen, soms zelfs zien, en zal men haar als zoodanig ook herkennen, zelfs als zij niet klopt. Ligt de streng in de vochtblaas voor, dan voelen wij haar naast het voorliggend deel als eene weeke, medegevende, bewegelijke, gekronkelde massa, welke duidelijk klopt. Daar de pulsatien met die van den onderzoekenden vinger niet isochroon zijn, kunnen zij hiermede ook niet verwisseld worden. Eerder zou het mogelijk zijn, een in de eivliezen loopend vat van de navelstreng voor deze zelve te houden. Zulk een verloop echter is zeer zeldzaam, en daarbij kan men niet de bewegelijke drijvende lis voelen. Ten opzigte van de diagnose van het leven of den dood der vrucht moet men niet vergeten, dat gedurende de weeën de pulsatie der streng soms geheel ophoudt en terstond met de nalating weder te voorschijn komt. § 551. De uitzakking van de navelstreng is gedurende de baring een der gevaarlijkste toevallen voor hel kind. Zij oefent op zich zelve op het mechanisch en dynamisch beloop der baring niet den geringslen invloed uit, en toch, hoezeer bekken, zachte deelen, weeën, alles normaal is, gaat het kind, als de streng slechts kort aan de drukking tusschen het voorliggend deel en de baringswegen was blootgesteld, reddeloos verloren Dit geschiedt regelmatig, als men niet ter regter tijde tusschen beide komt, en zelfs in dit geval ontrukt de best aaugebragte hulp de vrucht niet altijd aan den ondergang. Het gevaar is altijd gering of zelfs nul, zoolang de streng slechts voorligt, het begint eerst als deze uitzakt en tusschen baarinoederniond oi bekken en de voorliggende kindsdeelen gedrukt wordt. De dood volgt dan door het afbreken van de circulatie des kinds in korten tijd zoo zeker, als wanneer men de vrucht na de geboorte het ademen belet. Bij de sectie vindt men de kenmerken van apoplexie, van bloedovervulling; slechts zeer zelden vindt men een anaemischen toestand. In dit geval zal de drukking de vaten der streng niet in gelijke mate getroilen hebben , maar de aderen meer dan de slagaderen, zoodat de laatslen hel bloed van hel kiud naar de placenta konden wegvoeren, de eersten echter geen nieuw bloed er aan konden toevoeren. § 552. Hel gevaar is inlusschen niet in alle gevallen even groot en wordt door verschillende omstandigheden gewijzigd. Daargelaten, dat de tijd, gedurenden welke de streng aan de drukking bloot gesteld is, de periode der baring, waarin de uilzakking plaats heeft en de manier van hulpaanbrenging op de prognose van invloed zijn, hangt zij hoofdzakelijk af van de plaats, waar de streng ligt, van den toestand des baarmoedermonds en van de ligging van het kind. Uitzakking langs den voorsten bekkenwand is erger dan langs den zijdelijken en achterwand, omdat de voornaamste drukking van het voorliggende kindsdeel altijd naar voren valt. Uitzakking bij vroegtijdige afvloeijing van het water, dus geringe opening van de baarmoeder, stelt de streng reeds aan hevige drukking bloot, voordal zij niet den bekkenwand in aanraking komt, en bemoeijelijkl de hulp der kunst of maakt deze gelijk nul. Bij dwarsliggingen is de uitzakking een tamelijk onbeteekenend loeval, doordien de streng niet gedrukt wordt en de ligging op zich zelve reeds eene ingrijpiug vereischt. Evenzoo geven voet- en stuitliggingen eene tamelijk goede prognose, daar het voorliggend kindsdeel weinig hard en omvangrijk is, en bij deze liggingen de navelstreng zelfs altijd naast de uittredende deelen ligt, zoodra de buik van hel kind in den baarmoedermond treedt. Slechts dan, wanneer de uitzakking bij stuitliggingen bij een weinig geopenden baarmoedermond plaats heeft, wordt zij gevaarlijker. Het slimst is zij natuurlijk bij hooldliggingen, en vooral dan, als zij ten gevolge van ongunstige plaatsing van het hoofd of van bekkenvernaauwing veroorzaakt is. Zij wordt in de laatste gevallen des te gevaarlijker voor het kind, daar de oorzaak er van niet op te hellen is en de zorg voor de moeder het niet toelaat , tot redding van het kiud eene iugrijping te beproeven, welke haar gevaar aanbrengt, te meer daar zij onder de genoemde omstandigheden ook voor het kind gewoonlijk geen nut heeft. Bevindt zich de inplanting van de navelstreng in de placenta, in de nabijheid van het oriticium uteri, dan is de prognose ongunstig, omdat de navelstreng allijd weder uitzakt, om t even of men haar teruggebragt ol aan het kiud eene andere ligging gegeven heeft. Op den toestand der moeder oefent de uilzakking geen invloed uit; soms kan zij voor dezen alleen gevaarlijk worden door de ter wille der uitzakking verrigte kunstbewerkingen. § 553. Behandeling. Eene behandeling heeft natuurlijk slechts zelfs dan plaats, als de navelstreng nog pulseert; in het tegenovergestelde geval zijn alle ingrijpingen overbodig en handelt men, alsof de" baring door de uitzakking niet gecompliceerd ware. Voelt men de navelstreng in de eivliezen voorliggen, dan onthoude men zich van elke ingrijping en traehte men de vliezen zoolang mogelijk te behouden; niet om hel, spontaan teruggaan van de lis af te wachten, dat uiterst zelden gebeurt, maar om eene genoegzame verwijding van den baarmoedermond af te wachten , welke eene meer verschoonende ingrijping toelaat. De barende moet daarom, zoodra de toestand herkend is, te bed gaan en dit voortdurend houdeu , moet zich van alle medewerken en omligging onthouden, en de verloskundige moet hoogst voorziglig onderzoeken. Is de baarmoedermond bij eene nog behouden vochlhlaas volkomen verwijd , dan kan men, als de eivliezen slap zijn , met eenige vingertoppen de voorliggende lis gedurende eenige weeënpauzen naast liet hoofd in de hoogte schuiven, om de terugtrekking er van te bevorderen, tot eindelijk de vliezen scheuren en het hoofd zich diep in liet bekken plaatst. § 5o4. Volgt nu het springen van de vochtblaas, dan kan men hel beloop der baring aan de natuur overlaten , als het hoofd reeds diep in de bekkenholle staat, deze zelve, evenals de uitgang, wijd en ruim, de uitwendige genilalien medegevend en de weeën krachtig zijn. Mogt dan toch nog de geboorte van het hoofd uitblijven, dan is de aanwending van de tang geïndiceerd , door welke het hoofd snel naar buiten gebragt wordt en alzoo tevens de op de streng uitgeoefende drukking wordt weggenomen. Eveueens moet men doen, als men bij een in de vliezen diep gedaald hoofd deze zeiven geopend heeft. Staal echter na het springen der vochtblaas het hoofd nog hoog, zoo dat aan een snel uittreden er van niet te denken valt, de zachte deelen en de weeën ook vau dien aard zijn, dat zij dit niet doen verwachten , dan heeft men te kiezen tusschen de repositie van de uitgezakte lis, de tang en de keering op een voel — De repositie moet altijd beproefd worden als de lis klein, de baarmoedermond voldoende verwijd is en het bekken haar toelaat. Zij is vooral daar aan te bevelen, waar hel hoofd scheef staat, men alzoo met de hand goed naast dit indringen kan, omdat men in deze gevallen hel hoofd te gelijk met en na de repositie in het bekken kan plaatsen en vastzetten, waardoor het wederuitzakking voorkomt. Het zelfde is van toepassing, als met de navelstreng eene extremiteit uitgezakt is. Gelukt de repositie met de hand niet, hetzij doordien men de navelstreng niet hoog genoeg opbrengen kan, hetzij doordien de „eprolabeerde lis te lang is, dan moet men haar met een instrument beproeven. Is zij dan eindelijk gelukt, dan moet men geen rustig toeschouwer blijven, maar moet men herhaaldelijk den buik der moeder ausculteren, om zich te vergewissen van den toestand der foetale harttoonen. INiet altijd toch is bij 'gelukte repositie ook de drukking op de streng opgeheven, terwijl men ook moet bedenken, dal de aan de repositie voorafgegane drukking in rekening moet gebragt worden. Het kind kan na de repositie, ten gevolge van de vroegere stoornis in de circulatie, nog ten gronde gaan. ^ 55b. Men mag aan de pogingen tot repositie niet te veel tijd besteden, daar men spoedig genoeg inziet, of zij gelukken zal of niet, en omJal door de daartoe noodige manipulatien eveneens eene zeer nadeelige drukking uitgeoefend worden kan. Waar men daarom in het beloop der repositie^of reeds vroeger van hare mislukking overtuigd is, waar de zwakker wordende pulsatie in de uitgezakte lis het voor het kind reeds ontstane gevaar genoegzaam te kennen geeft , moet men naar andere hulpmiddeleu omzien. Beslaat er mogelijkheid tot aanlegging der tang en is de snelle uittrekking door haar waarschijnlijk, dan verdient zij de voorkeur. In alle andere gevallen blijft nog slechts de keering op den voet over, oogenschijnlijk een zeker en eenvoudig hulpmiddel, maar toch zoo zelden met goed gevolg bekroond! De kunstbewerking is op zich zelve reeds gevaarlijk genoeg voor het kind , en daarbij komt in dergelijk geval nog de uitzakking der navelstreng. Waar zij ligt te doen is, moet men haar, als er geen ander hulpmiddel meer over is, verrigten. Maar deze gevallen zijn zeldzaam, en de verloskundige is waarlijk in geen geringe verlegenheid, als het hoofd op of in den bekkeningang staat, de uittrekking inet de tang moeijelijk of zelfs onmogelijk mogt zijn, de repositie vergeefs beproefd is en eeue moeijelijke keering, nadat het kind reeds zooveel geleden heeft, slechts het laatste hulpmiddel blijlt, om de redding er van mogelijk te maken. Dan moet het onze grondregel zijn, bij de geringe kans om het kind te behouden , nimmer iets te ondernemen , wat der moeder gevaarlijk zou kunnen zijn, maar de zaak liever aan de natuur over te laten. De keering kan slechts daar aangewezen zijn, waar het kind niet of slechts weinig geleden heeft en waar deze kunstbewerking gemakkelijk is. Zij moet in deze gevallen eigenlijk slechts eene voorbereidende kunstbewerking zijn, en slechts als andere omstandigheden er bij komen, zal de extractie op haar moeten volgen. § 556. De slechtste prognose voor hel kind leveren die gevallen, waarin de navelstreng bij geringe opening van den baarmoedermond uitzakt. De repositie kan hier beproefd worden en gelukt ook soms. Zij moet echter door middel van ecu instrument gedaan worden, omdat de iiaauwe baarmoedermond het inbrengen der hand niet toelaat. Leidt zij niet tot het gewenschte doel, dan zijn wij tot nietsdoen gedwongen; want alsdan is noch de tangoperatie noch de keering uitvoerbaar. Eveneens is het gestéld met bekkenvernaauwing. Men kan ook hier de repositie beproeven; doch zij zal hier nog minder gemakkelijk gelukken, doordien de oorzaak, namelijk de slechte en hooge stand van het hoofd en de asymmetrie van den bekkeningang, niet op te hetFen is. In zoodanig geval is eene vroegtijdige operatieve ingrijping voor de moeder te gevaarlijk , en daarom mag men ook hier het kind niet verder in aanmerking nemen. Waar dus de ophefling van de drukking op de uitgezakte lis of de verkorting der baring niet mogelijk is, zoeke men in'de zijdelingsclie verplaatsing van deze, het zoogenaamd verstrijken er van, een tijdelijk hulpmiddel. Men gaat met de overeenkomstige hand langs de zijde van het hoofd tot aan en zoo mogelijk boven de plaats van drukking in de hoogte en schuift de lis in den meest vrijen hoek van het bekken naar achteren, waar zij het minst aau drukking is blootgesteld. Intusschen zal de lis slechts bij een volkomen geopenden baarmoedermond , bij weeënzwakte en asymmetrie van bet bekken eenigen tijd zonder schade in dezen hoek kunnen liggen. In de tegenovergestelde gevallen zal zij ook daar gedrukt worden. Haar te willen ondersteunen door in de scheede gebragte sponzen, is vergeefsche moeite , en daarom zullen dergelijke hulpmiddelen overbodig zijn. § 557. Als de navelstreng bij stuitligging is uitgezakt en door druk- 8 J ' dcM geelt de extractie een eenvoudig middel tot verkorting van deze aan de hand. Is echter de baarmoedermond weinig geopend, dan kan ook dit niet geschieden. De terugbrenging met een instrument kan dan beproefd worden, zal echter gewoonlijk zonder eevols bliiven, als wanneer men weder tot nietsdoen verpligt is. HO Bij dwarsligging komt de uitzakking der navelstreng slechts in zoover in aanmerking, als zij de keering op hel hoofd vereischt. Men kan daarbij de lis reponeren en aan het hootd zoodanige plaatsing geven , dat het op nieuw uitzakken van haar verhoed wordt, \\aar dit echter niet gaal of deze keering om andere redenen niet geschieden kan, moet men natuurlijk de keering op den voet doen. g 538. Uilvoering der repositie. In 't geen voorafgegaan is, werd op de bepaalde plaatsen aangegeven, wanneer de repositie met de hand, wanneer zij met een instrument te verkiezen is. Voor de manuele reposilie neemt men , terwijl de vrouw zoo op den ruü; ligt, dat men de ellebogen voldoende kan laten zakken, de hand welke overeenkomt met de zijde waarin de uitzakking heelt plaats gehad. Ligt de vrouw op zijde, dan moet het op die zijde zijn, waai' de uitzakking niet is; dus bij uitzakking aan de regter zijde ligt zij op de linker. Men neemt dan voor de operatie die hand waarvan de rug bij het manoeuvreren naar het heiligbeen gekeerd is, dus bij ligging op de linker zijde de linker hand; ingeval dit ongemakkelijk mogt worden, neemt men de andeiehand. Voordeden voor de repositie geeft intusschen de ligging op zijde niet. — Men brengt op de toppen der [ingevoerde vingers de lis naar de darmheiligbeensverbinding en schuift het laagste gedeelte er van hel eeisl lusschen hoofd en baarmoedermond in de hoogte, laat dan het overige langzaam volgen, tot alles buiten het bereik van de hand is. Hel is echter niet voldoende, dit gedaan te hebben; men moet zich ook verzeFie go keren, dat de repositie op zulk eene wijs geschied is, dat de B » 7 1 i i .1* ... • 1, nn niaimr navelstreng aan de drukking is onurokken. lmii nei up mcuw uitzakken te voorkomen, kan men de lis zijdelings boven hel hoofd schuiven, ook wel zoo mogelijk haar over den nek van het kind als 't ware ophangen. Als dit niet gaat, dan laat men de hand zoo lang tusschen den baarmoedermondsrand en het hoofd liggen, lot dit diep genoeg naar beneden gezakt is, om de opening, waar de uitzakking plaatshad, zeil te sluiten. Door inschuiving van eene spons zal dit zelden gelukken. § 559. Voor de instrumentele reposilie is een groot aantal toestellen aanbevolen (Michaëlis, Chailly, Rosshirt, Varges, Scholier, Kiwisch, Hubert, Murphy, Braun). Het repositorium van Michaëlis is het model van de overigen , welke alle aan te bevelen zijn, onder welke intusschen de eenvoudigsten en besten dat van Braun en dat van Murphy zijn. Braun's navelstreng-repositorium (Fig. GO) bestaat uit eene 16" lange ronde staaf van gultapercha, welke aan het eene einde 7"', aan het andere bovenste 5'" diameter heeft. Het laatste is goed afgerond en bezit 9 onder den top eene opening , waardoor een zijden band van 11/3 breedte ter vorming van eene lis wordt gehaald. Het dubbele bandje moet ligt bewegelijk en zoo lang zijn, dat het aan het onderste einde bevestigd kan worden. — De lis wordt nu door de bovenste opening van de staaf gehaald, het staal je dan op nr^l rt'.Ar* trtrrtrt xrinrr£IV»C WoILa fïlPt llliniH' tCVCHS Q6 P 'Uil HTVV Braun's reposi-lis vasthouden, met zijn dun einde vooraan in de genitalien torium voor de gesch0Yeu zoodat hel laatste iets boven de lis van de navel- navelstrong. ö streng uitsteekt. Het zijden bandje wordt hierop rondom de navelstreng heen en over den top van de staaf gebragt, aan het ondereinde vervolgens aangetrokken, maar niet te vast,, opdat de streng niet gedrukt en inge- sneuen worue. is ueze zoo aangenaam (jrig. oij, üan wordt het ondereinde van den band tegen de staaf vastgehouden en de navelstreng hiermede door den baarmoedermond zoo hoog opgeschoven, dat de geheele lis / boven hel hoofd komt te liggen. Om de navelstreng dan uit de lis te krijgen, wordt het bandje aan het onderste einde van de staaf losgemaakt, deze eenige malen om haar as heen en weer gedraaid en gedurende eene wee laDgzaam uitgetrokken (Braun). Murphy's instrument (waarvan ik, omdat ik het niet bezit, geene afbeelding geven kan, hetwelk ik echter uil eigen zien ken en dat in zijne Leclures on ihe principles and practice of Midwifery beschreven is) bestaat uit een catheter, waarin zich een metalen, medegevend, dun staafje bevindt, dat aan zijn boveneinde gespleten is en aan elke zijde in een halveii ring uitloopt. Wordt deze staaf voortgeschoven, dan veeren de halve ringen uiteen en kunnen zij de navelstreng opnemen; door terugtrekking er van leggen de halve ringen zich als een gesloten ring op elkander, welke de navelstreng bevat. Deze wordt zoo door den baarmoedermond in de hoogte geschoven, doch door vooruitschuiving van de staaf de ring geopend, waardoor de navelstreng er uitvalt, en hierop het instrument uit de cenitalien verwijderd. Deze inristina: heeft het voordeel, dat de navelstreng in haar niet gedrukt wordt, Hetzelfde met de er op als men de halve ringen slechts wijd eenoee maakt. bevestigde navelstreng ° (Volgens Braun). F. Collapsus na de baring. Dood der moeder gedurende deze. § 560. De collapsus na de baring berust, als hij niet het gevolg van bloedvloeijing is, op geheele uitputting van het centraalzenuwstelsel door de voorafgegane inspanning bij de baring, om 't even of het beloop normaal ol abnormaal geweest is. Men ziet deze uitputting vooral bij teedere , gevoelige , weinig aan spierinspanning gewende vrouwen. Echter komt zij ook bij krachtige, robuste vrouwen voor, zelfs na een korten duur der baring, als de uterus te snel en te plotseling van zijn inhoud bevrijd is. Hier wordt zij waarschijnlijk door een te sterken, plotselingen aandrang van bloed naar den onderbuik en daardoor ontstane anaemie der hersenen veroorzaakt. — Deze gevallen van collapsus kan men in den regel voorkomen, als men de° hevigheid der pijn bij de barenden wegneemt of de overhaaste baring voorkomt. Beide kan men door chloroforme bereiken, en daarom is dit zulk een weldadig agens. De behandeling van den collapsus is geheel die van zeer groote anaemie na baarmoederbloedingen. Men wachte zich voor de onvoorzigtige en te snelle aanwending van prikkelende middelen (Vergel. § 536). ' § 561. De dood der barenden heeft plaats hetzij door eene profuse bloeding, of door eene uitgebreide verscheuring van de geslachtsdeelen, ot in een eclamptischen aanval, of hij ontstaat plotseling zonder dat iets zulk een vreesehjk toeval aankondigde. Hij is dan het gevolg van een 20* zeer hoogen graad van uitputting en anaemie (Zie de vorige §) of door plotselinge verstopping van de longslagaderen te weeg gebragt. De keizersnede is in zoodanig geval evenals bij den dood van eene hoogzwangere (Iex regia) aangewezen, als de verlossing langs den natuurlijken weg voor het kind grootere gevaren oplevert. Men moet zich echter vooraf door naauwkeurige auscultatie van liet hart der gestorvene van den werkelijk gevolgden dood overtuigd hebben.—Is de baarmoedermond volkomen verwijd, het hoofd nog bewegelijk, dan kan men ook de keering en extractie verrigten , vooral dan, als men van den dood der moeder niet geheel zeker is. Staal het hoofd diep in het bekken, dan ontwikkelt men het met de tang. VIERDE HOOFDSTUK. DE VERLOSKUNDIGE KUNSTBEWERKINGEN. § 562. Men verstaat onder »verloskundige kunstbewerkingen" die mechanische, bij barenden in aanwending komende bulpbetooningen, welke van specieel verloskundigen aard zijn, dat is die in andere dan verloskundige gevallen niet in aanmerking komen. Zij vormen als het ware de algemeene therapie der verloskunde. In hel vorige hoofdstuk werden de gevallen besproken, waarbij zij geïndiceerd zijn. In dit laatste hoofdstuk zullen de aanwijzingen tot deze kunstbewerkingen in 't algemeen aangegeven en zal hare uilvoering beschreven worden. Reeds op § 587 werd het gedrag bij abnormale baringen in 't algemeen aangeduid, en op § 588 werden de afzonderlijke kunstbewerkingen opgeteld en beschreven. Met weglating van de reeds beschreven kunstbewerkingen tol opening der eivliezen (hel doen springen der vochtblaas) en ter losmaking en wegneming van de nageboorte, moeten dus bier behandeld worden : A. Voorbereidende kunstbewerkingen. I. De kunstmatige opening en verwijding der baringswegen: 1. van den baarmoedermond , a. onbloedige — manuele, b. bloedige — instrumentele; 2. van de schaamspleet. II. De kunstmatige vroeggeboorte. III. De kunstmatige abortus. IV. De keering. 1. op liet hoofd, 2. op de billen, 5. op de voeten. B. Verlossende kunstbewerkingen. V. De extractie aan hel ondereinde van den romp. VI. De extractie aan het hoofd , langoperatie (De hefboom-operatie. De aërotraclor). VII. De verkleining van het kinderlijk ligchaam: 1. de doorboring en cephalothrypsie, 2. de embryotomie, 5. de decapilatie , 4. de verwijdering van hel van den romp gescheiden hoofd. VIII. De keizersnede. IX. De buiksnede (De scheedesnede.) (De symphyseotomie). X. De gewelddadige verlossing, het accouchement forcé. Men kan zeer geschikt de 2. klasse van kunstbewerkingen ook op de volgende wijs verdoelen: A. Ontwikkeling van hel kind lansrs den natuurlijken weg zonder het te kwetsen: 1. de extractie aan het ondereinde des ligchaains; 2. de extractie met de lang (hefboom, aërolraclor). B. Ontwikkeling van het kinl langs den natuurlijken weg, na voorafgaande verkleining er van: 1. de perforatie en cephalothrypsie ; 2. de embryolomie; 3. de decapitalie. C. Ontwikkeling van het kind door een kunstmatig geopenden weg: 1. de keizersnede; 2. de buiksnede (De scheedesnede.) (De symphyseolomie). D. Kunstmatige voleindiging van hel geheele bariugsbedrijf, de gewelddadige verlossing (het accouchemenl forcé). § 363. Ik wil geene uitvoerige algemeene regelen voor het handelen^bij de'kunstbewerkingen aangeven en bepaal mij in dit opzigl tot het op § 587 en in het gedeelte over de diaetetiek der baring gezegde. Ik zal nog slechts aanmerken, dat men zich voor het vaststellen van de indicatie zoo naauwkeurig mogelijk door hel onderzoek van de individualiteit van het geval moet vergewissen en , als het in onze keus ligt, het geschiktste tijdstip voor de operatie moet uitkiezen. Bovenal mag men zich door het smeeken van de barenden en hare omgeving niet laten verleiden tot te vroeg en voorbarig opereren. Kan het geschieden, dan blijve men eenigen tijd voor de uitvoering van de operatie bij de barende en verlate men haar zelfs niet, als men van de noodzakelijkheid, zelfs als men slechts van de waarschijnlijkheid er van overtuigd is. Hierdoor heeft men gelegenheid, ophelderingen te verkrijgen, welke de voorgenomen handelwijs kunnen veranderen en in elk geval voor het uitvoeren van de operatie nuttige wenken geven. In de kamer moeten slechts zooveel personen aanwezig blijven, als tot hulp noodig zijn. Voor assistentie zorge men zoo mogelijk vroegtijdig, en bij zeer gewigtige operatien doet men altijd zeer goed, nog een "ander geoefend verloskundige of ten minste een arts (vooral als hij chirurg is) mede te brengen. § 364. liet meest algemeene bed voor de kunstbewerkingen is het dwarsbed. Hierop ligge de barende zoo, dat zich de geslachtsdeelen behoorlijk toegankelijk bij den rand bevinden, ten einde in de gelegenheid te zijn den voorarm genoeg te doen zakken. Hel moet natuurlijk hoog genoeg zijn, om met zekerheid naar beneden te kunnen trekken en niet in gebogen houding of zelfs op den grond knielend of zittend te moeten opereren. Voor de onderste extremiteiten der barende moeten er twee stoelen tot steunpunt zijn en deze buitendien nog door een of twee helpers vastgehouden worden. De vrouw moet zelve zoo liggen, dat zij niet achterover valt, dus in half liggende, half zittende houding. Door een onder de geslachtsdeelen op den grond geplaatst vat zorge men voor het opvangen der vochten. Overigens wordt het bed opgemaakt zooals § 21S is aangegeven; de operateur zit of staat tusschen de dijen der barende, zooals hel hem het gemakkelijkst is. — Dit bed kan men in vele gevallen op geschikte wijs en tot groot gemak en verligting van de barende zoodanig wijzigen, dat men haar met de bekkenstreek schuins op den rand van het gewone bed legt, den eenen voel op den rand van 't bed, den anderen op een daar naast staanden stoel plaatst, de vrouw door een helper laat vasthouden en, tusschen de dijen slaande, de operatie even als op het dwarsbed verrigt. Het dwarsbed wordt bij eenige kunstbewerkingen zeer doelmatig door de voor de barende meer gemakkelijke ligging op zijde vervangen. In ligte gevallen kan men ook de operatie doen op het gewone bed, terwijl de vrouw op den rug ligt. § 565. Van instrumenten moet men, behalve de op §211 aangegevene, vooral als men ver van zijne woonplaats verwijderd en over den aard van het geval niet ingelicht is, zijn geheele armamentarium medenemen. Hierin moeten zich bevinden: twee tangen, eene langere sterkere en eeue kortere, eenige verschillend gekleurde lussen en een lusvoerder (het best Braun's navelstreng-repositorium) , een stompe haak, twee per foralor iavormig, en wel een schaarvormig en een trepaan, een scherpe haak. Bezit men den cephalothryptor en meent men, dal zijne aanwending noodig kan worden, dan neme men hem mede. Bij hel ontbreken hiervan, moet men een scherpen haak en een beentang bezitten. Het is goed, altijd een blaastampon bij zich te hebben. Men moet vroegtijdig zorgen, dat spuit, catheter, baarmoederbuis en verbandtasch in orde zijn. Artsenijmiddelen behoeft men niet, behalve de op de hierboven aangehaalde § aaugegevene. De instrumenten zoowel als de handen moeten voor de inbrenging in de scheede verwarmd en, zoo noodig, ook beolied zijn. Nimmer mag men instrumenten zonder geleiding van de vingers in de baringsdeelen brengen en vooral scherpe instrumenten nooit hooger opvoeren, dan de vingers kunnen reiken. Blaas en rectum moeten voor elke operatie ontledigd worden. Veroorloven de omstandigheden het, dan wordt de barende gechloroformeerd. EERSTE GEDEELTE. De kunstmatige opening en verwijding van de baringswegen. 1. De kunstmatige verwijding van den baarmoedermond. § 566. De opening en verwijding van den baarmoedermond is geïndicieerd, als 1. wegens dringende toevallen, welke bij een weinig of nog niet geopenden mond ontstaan en de snelle verlossing eischen , de spontane dilatatie niet afgewacht kan worden , of als zij 2. uithoofde van een ziekelijken toestand van den cervix en van de randen van den baarmoedermond in hel algemeen niet lol stand komt. In beide gevallen is de operatic slechls voorbereidend; in het eerste bereidt zij de extractie van het kind voor, in het laatste maakt zij zijne uitdrijving door de weecn mogelijk , hoewel ook in dit geval de tusschenkomst der kunst noodig kan worden. Hieruit volgen de afzonderlijke aanwijzingen voor de kunstmatige verwijding van zelf. Vooreerst behooren hiertoe alle toevallen, welke bij den aanvang der baring reeds de snelle onllediging van de baarmoeder kunnen vorderen, gelijk stuipen, flaauwten, welke in den dood dreigen over te gaan, bloedingen ten gevolge van voorligging der placenta. Verder een pathologische toestand van den baarmoederhals en mond, met name vergroeijing, onmedegevendheid, ten gevolge van infiltratie in zijn weefsel (induratie met hypertrophie, kanker), van likteekenvorming en van door geen ander middel te overwinnen krampen. De verwijding kan ook in die gevallen met nut verrigt worden en is zelfs dringend aangewezen , als, bij een sterk naar achteren gerigten baarmoedermond, het voorste gedeelte van het onderste baarmoedersegment beklemd en bovenmate uitgezet wordt en de baarmoedermond zich niet verwijdt, doordien de rigting, waarin de weeën werken, hem niet treft en hij derhalve dreigt in te scheuren. § 5>67. Het is duidelijk, dat men de kunstmatige verwijding van den baarmoedermond slechts daar mag ondernemen, waar zij door dringende omstandigheden werkelijk wordt vereischt, en dat men, waar deze het veroorlooven, haar door andere zachtere middelen , welke een gelijk doel beoogen, moet laten voorafgaan, liet gevaar, hetwelk de operatie aanbrengt, wordt intusschen over het geheel genomen te hoog geacht. Dit komt doordien men haar vroeger altijd met de hand verrigtte , welke ingrijping natuurlijk een grooten invloed heeft op de weeèn. Dit koml niet in aanmerking waar de operatie ondernomen wordt voor zulke toevallen, welke elk oogenblik hel leven kunnen vernietigen, als men niet ten spoedigste verlost; wel moet men het echter in aanmerking nemen, waarde omstandigheden niet zoo dringend zijn, waar men na de volbragte opening de baring aan de natuur wil overlaten, omdat de bespoediging der baring door geene omstandigheden noodig gemaakt wordt, waar men derhalve alleen een in den baarmoedermond gelegen hinderpaal uit den weg ruimen wil. De verwijding met de hand is in zulke gevallen moeijelijk, duurt zeer lang, veroorzaakt de barenden veel pijn en stoort gewoonlijk de werkzaamheid der weeën geheel. Niet zoo is hel echler, als men de verwijding met het mes of de schaar verrigt. Deze ingrijping is ligt te doen, meestal geheel zonder pijn, stoort de weeën niet en heeft bijna geen gevolgen , evenmin als de kleine scheurtjes in den baarmoedermond, welke bij geheel normale baringen zoo dikwijls ontslaan. En heefl hel nadeelige gevolgen , dan moeten deze niet aan de operatie, maar aan den haar noodig makenden pathologischen toestand van den baarmoederhals (kankerinduratie) toegeschreven worden. % h68. Van de beide methoden, de manuele (onbloedige) en de instrumentele (bloedige) verwijding verdient de laatste daarom bepaaldelijk de voorkeur. De eerste moet slechts daar aangewend worden, waar de baarmoedermond reeds tot eene tamelijke wijdte geopend is, zijne randen week en medegevend zijn en waar men door insnijdingen eene te hevige bloeding te wachten heeft (bij placenta praevia). Zij is verder aangewezen in gevallen, als waarvan op het einde der vorige § werd melding gemaakt, derhalve bij abnormale rigting van den baarmoedermond en bij gevaar van verscheuring van den voorwand van het onderste baarmoedersegmenl; alsdan bestaat zij echler meer in de leiding van den baarmoedermond naar voren, naar het midden van het bekken, en in bevordering van de gelijkmatige verwijding van zijne randen, dan in werkelijke verwijding. In alle overige gevallen moet men zich van instrumenten bedienen (De onbloedige verwijding door middel van stompe instrumenten — dilatatorien van O si and er d. o. > Busch, Matlei — is geheel le verwerpen). $ 569. Tol hel doen der manuele dilatatie heeft men noch bijzondere voorbereidingen, noch eene bijzondere ligging van de barende noodig. Deze zullen afhangen van de kunstbewerking, welke men eigenlijk op hel oog heeft, en waarvan de opening van den baarmoedermond slechts het eerste bedrijf is. Men brengt de hand met olie besmeerd en kegelvormig gevouwen met draaijende bewegingen hetzij dadelijk geheel of eersl slechts voor de helft in de scheede, in dier voege dat, na de voleindigde inbrenging, de rug van de hand naar het heiligbeen gekeerd is. Terwijl dan de vrije hand van buiten op den bodem van de baarmoeder gelegd wordt, om te voorkomen, dat deze voor de opererende hand uitwijkt en door haar te zeer in de hoogte gedrukt wordt, schuift men, al naar gelang van de wijdte van den baarmoedermond, een of twee vingers in dezen. Zonder juist geweld aan te wenden, inaakt men met haar draaijende bewegingen en tracht men hierdoor, alsook door voorzigtig en tegen elkander over werkende drukking er mede naar buiten, naar alle rigtingen de verwijding grooter te maken. Men houdt met deze bewegingen natuurlijk nu en dan op, en laat ze bij het ontstaan van weeën terstond na. Is er zoo meer ruimte verkregen, dan wordt een derde en vierde vinger nageschoven, tot eindelijk ook de duim kan binnendringen. Dit vereischt dikwijls veel moeite en inspanning, want de in hunne bewegingen zoozeer beperkte vingers worden ligt vermoeid. Is de duim eenmaal ingebragt, dan kan men met dezen en den 2. en 5. vinger alleen eenc krachtige uitzetting verrigten. De grootste zwarigheden is men 1111 te boven. Is de verwijding zoover gevorderd, dat de baarmoedermond het doorglijden van de hand in hare grootste breedte toelaat, dan is de operatie geëindigd en gaat men tol de verder aangewezen kunstbewerking over. — Nog moet aangemerkt worden, dat de vingers gedurende de uitzetting van de randen van den baarmoedermond altijd op hunne spanning acht moeten geven, om het dreigende gevaar van inscheuring er van vroegtijdig te herkennen en het geweld op andere plaatsen te kunnen aanwenden. Als het vruchtwater nog behouden is, dan trachte men zoo mogelijk kwetsing van de eivliezen te voorkomen , om de moeijelijkheden der operatie niet nog te vermeerderen. Is hel geval, waarmede men te doen heeft, van placenta praevia afhankelijk, dan zorge men, dat de ingebragle vingers de placenta zoo min mogelijk losmaken, en zoeke men tevens de plaats op , waar hare kleinste kwab is aangehecht. § 570. De bloedige verwijding verrigt men hel gemakkelijkst op hel dwarsbed , doordien men beide handen in de geslachlsdeelen moet brengen. Een geknopte lange bistouri of eene kromme schaar, koud water, eene goede spuit en pluksel is alles wal men voor de operatie noodig heeft. Zij is zoo weinig pijnlijk en ingrijpend , dat men de barende gewoonlijk niet behoeft te narcotiseren. Is de baarmoedermond geheel gesloten , dan neemt men een tot op een duim van den top met hechtpleister omwikkelden, spitsen, buikigen bistouri, brengt dezen op geleide van twee vingers lot aan de den baarmoedermond aanduidende groef of tegen het overblijfsel van het scheedegedeelte, maakt daarmede eene ongeveer een halven duim breede snede en wel zoo diep (altijd onder de hoede van een vinger), dat men met den vingertop in de baarmoeder voelen kan. De zoo gemaakte kleine opening verwijdt men alsdan door een kruissnede en, zoo noodig, door meerdere zijdelingsche sneden. Met de ingebragte vingers verwijdt men de opening nog meer, en naar gelang der omstandigheden laat men de baring aan weëen over of gaat men tot verdere hulp over. § 571. Hij een niel volkomen gesloten, maar door kramp, infiltratie of likteekens onmedegevenden baarmoedermond , of in gevallen, waarin, uithoofde van hel dringende der omstandigheden, de gezonde randen van dezen moeten ingesneden worden, brengt men eveneens op geleide van ten minste twee vingers een geknopten bistouri (die niet noodzakelijk met hechtpleister behoeft omwikkeld te zijn) in de opening van den baarmoedermond en snijdt men zijne lippen in verschillende rigtingen in. De diepte dezer insnijdingen hangt van de haar noodig makende omstandigheden af. Bij kramp behoeven zij slechts lijnvormig te zijn, bij verandering van het weef- sel moeten zij echter somtijds zelfs een duim diep en meer indringen, liet is beter, het scherp van het mes met den geleidenden vinger in de randen van den baarmoedermond te drukken , dan met de opererende hand trekkend en zagend te snijden. Met eene aan hare punten stompe, gebogen en sterke schaar kan de operatie meestal gemakkelijker dan met het mes volbragt worden. Na de operatie spuit men wat koud water in, en mogt de bloeding sterk worden (dat zelden het geval is), dan water met azijn. Zij houdt intusschen gewoonlijk na het inbrengen van eene spons of van eene kleine plukselprop spoedig op. — liet verdere beloop van de baring hangt van de omstandi heden af. Eene bloeding uit de snijvlakten na de geboorte van 't kind wordt evenals die uit een spontaan gescheurden hals (§ ^00) of na placenta praevia behandeld. II. De bloedige verwijding der schaamspleet, de episiotomie. § 572. Wat de beteekenis en de waarde van deze operatie bij dreigend gevaar voor scheuring van den bilnaad betreft, verwijs ik naar § 506. Voor de uitvoering er van zijn vier methoden: 1. De met ode van Michaelis. Men doorsnijdt den bilnaad van hel frenulum af langs de raphe over eene naar gelang der omstandigheden verschillende lengte. 2. Methode van Eichelberg. Het perinaeum wordt, van het achtereinde van elke schaamlip af, onder een scherpen hoek met de raphe in de rigting naar de zitbeensknobbels ingesneden : men brengt een geknopten bistouri op zijn plat tusschen het hoofd en de schaamlip , draait hem dan met het scherp naar de laatste en laat hem gedurende eene wee door het aandrukkende hoofd in den bilnaad drijven. Men moet op deze wijs eene in elk geval aan het doel evenredige lengte van de snede verkrijgen. 3. Methode van Scan zon i. Men voert de snede met een geknopten bistouri in gelijke rigting en ligging als bij de vorige methode; alleen laat men hare lengte niet aan het toeval over, maar bepaalt men haar zelf op Vs—% duim. 4. De methode van Ritgen. Zij bestaat in scarificatie van den mond der scheede, waarbij men zes, tien tol veertien oppervlakkige insnijdingen in de schaamlipranden maakt, met vermijding van hel frenulum. § 575. Van deze methoden is die van Michaelis over hel algemeen hel slechlst, doordien de snede hel gemakkelijkst verder scheurt en door haar de minste ruimte verkregen wordt. Er zijn echter ook omstandigheden, waaronder zij met vrucht toegepast kan worden. De methode vau Ritgen past slechts bij eene naauwe schaamspleet en zeer sterk gespannen randen van deze. In de meeste gevallen verdient de door Scanzoni aangegeven methode de voorkeur. Naar gelang der behoefte maakt men een of twee insnijdingen, heizij met den geknopten bistouri, of met eene aan het einde stompe schaar. De opvolgende bloeding is zeer gering , en de wondvlakten genezen in het kraambed zeer spoedig. TWEEDE GEDEELTE. Opwekking der baring vóór het juiste einde der zwangerschap. I. De kunstmatige vroeggeboorte. § 574. Onder »kunstmatige vroeggeboorte" verstaat men de opwekking van baringsweeën vóór het juiste einde der zwangerschap, en wel in eene periode, waarin het kind levensvatbaar is, d. i. niet alleen leeft, maar ook het leven buiten de baarmoeder voortzetten kan. Doel der operatie is, moeder of kind of beiden te gelijk in die gevallen te behouden, waarin zij in groot gevaar zouden komen, als de zwangerschap langer duurde en op den juisten tijd de baring plaats had. De kunstmatige vroeggeboorte is geregtvaardigd omdat de ervaring leert: 1. dat een kind des te gemakkelijker door liet bekken, met name door een veruaauwd bekken gaat, boe kleiner het is en in 'l bijzonder hoe kleiner en medegevender zijn hoofd is; 2. dat het hoofd van een in de 8. maand en nog later geboren kind kleiner, weeker, buigzamer en daarom ook voor sterkere zamendrukking vatbaar is, dan dat van een op het normale einde van de zwangerschap uitgedreven kind; 3. dat een na de 28. week der zwangerschap geboren kind bij behoorlijke verzorging zeer goed in het leven gehouden kan worden; 4. dat vrouwen , die op den genoemden lijd der zwangerschap vroeger spontane vroeggeboorten hadden, zelfs door vernaauwde bekkens kinderen gebaard hebben, die niet alleen in 't leven bleven , maar zelfs een hoogen ouderdom bereikten ; 5. dal zware, ongeneeslijk schijnende ziekten der moeder, welke in de zwangerschap baar oorzaak hebben of door haar toenemen, dikwijls wijken als de baarmoeder haar inhoud spontaan uitdrijft; 6. dat de moeders door zulke vroeggeboorten noch aan groot gevaar gedurende de baring, noch aan ongunstige omstandigheden in hel kraambed blootgesteld zijn. § 575. De kunstmatige vroeggeboorte is alzoo een der meest gezegende kunstbewerkingen, zij is een waar sieraad der verloskunde; immers, zij voldoet aan het doel, dat de verloskunde altijd voor oogen moet hebben, zij behoudt moeder en kind daar, waar gewoonlijk een van beiden, zoo niet beiden zonder haar verloren geacht moeten worden. Dat deze kunstbewerking zoo betrekkelijk jong is (in 1756 werd zij voor 'teerst verrigt door Macaulay) zal niemand verwonderen, die weet, dat het begin van eene wetenschappelijke verloskunde eerst van den aanvang der vorige eeuw dagteekent. liet strekt den verloskundigen van Engeland tot eene niet geringe eer, dat zij het geweest zijn , waardoor deze kunstbewerking niet alleen werd ingevoerd, maar dal zij ook tot hare verspreiding het meest hebben bijedragen. Immers, eerst in deze eeuw werd zij op het vasteland opgenomen, en daar heeft zij zich eerst in de laatste tientallen jaren de verdiende erkenning verworven. Aan de Duitschers echter komt de verdienste toe, de techniek der operatie meer volkomen gemaakt, de ware aanwijzingen van de valsche gescheiden en daardoor hare waarde slechts verhoogd te hebben. | 576 Zal echter de kunstmatige vroeggeboorte werkelijk haar doel bereiken , dan moet aan de volgende voorwaarden voldaan kunnen worden: 1. liet kind moet levensvatbaar zijn. De levensvatbaarheid verkrijgt hel foetus slechts langzamerhand; wel begint zij met de 29. week der zwangerschap , maar in lateren tijd is zij veel grooter. Derhalve moet men niet eerder baring doen ontstaan , dan wanneer het volstrekt noodig is. Om dit te kunnen bepalen, moet men daar, waar men plan heeft, deze kunstbewerking toe te passen , noodzakelijk naauwkeurig den tijd der zwangerschap kennen. 2. Men moet van het leven der vrucht overtuigd zijn. Alleen daar, waar men baring opwekt om het gevaar, dat het leven der moeder bedreigt en dat door de ontlediging der baarmoeder waarschijnlijk opgeruimd zal worden, kan men van deze voorwaarde afzien. 3. De omstandigheden moeien niet van dien aard zijn, dal cene haastige verlossing noodig wordl; immers, in dit geval is de gewelddadige verlossing aangewezen. 4. Gezondheid der moeder. Evenzeer, als deze eene voorwaarde is voor het gelukkig en normaal beloop van eene op den juisten tijd ontstane baring, evenzeer is zij het ook voor den goeden afloop eener voor dien tijd opgewekte. Waar men de kunstbewerking wegens ziekte der moeder verrigl, wordt deze voorwaarde aldus gewijzigd, dat men door haar den toestand der moeder althans niet verergeren mag. § 577. Aanwijzingen lot kunstmatige vroeggeboorte zijn alle toestanden, welke hel leven der moeder of van 't kind of dat van beiden in gevaar brengen, als de graviditeit voortduurt of haar normaal einde bereikt. De kunstbewerking is dan hetzij een prophylaclische maatregel of een snel gebiedend reddingsmiddel. Prophylaxis is zij bij bekkenvernaauwing en bij habitueel afsterven van hel kind in de baarmoeder, zoo ook bij vele ziekten der moeder, gedurende welke het kind met haar noodzakelijk ten gronde gaat; een dadelijk reddingsmiddel wordt zij hij die ziektetoestanden, welke in de zwangerschap haar grond hebben of door haar lot eene bedenkelijke hoogte opgevoerd worden en slechts door afbreking van haar uilzigt op genezing of althans op verbetering geven. § 378. 1. De gewigligsle aanwijzing geejt bekkenvernaauwing, en wel in den 1. en 2. graad, dus als de kortste afmeting ol/s tot duim bedraagt. Bij de haring op hel normale einde der zwangerschap zijn in deze gevallen de weeën ontoereikend, om het hoofd door te drijven. Dit gelukl wel in zeldzame gevallen, maar slechts onder zeer gunstige omstandigheden. De schedel mag niet zeer grool en niet onmedegevend zijn, de weeën moeien zeer krachtig en aanhoudend, de plaatsing van het kind moet zeer gunstig zijn. Daarbij, echter, ondergaat hel kind toch meestal doodelijke beleedigingen, en brengt de langdurige intensieve drukking op de baringswegen door wrijvingen er van en zware, dikwerf doodelijke kraainbedszieklen te weeg. Gewoonlijk moet de kunst tusschen beide komen, hetzij met de tang of door perforatie, terwijl zelfs de keizersnede noodig kan worden. De tang kan slechts bij geringe graden van bekkenvernaauwing hulp aanbrengen , en ook dan is het resultaat voor de kinderen niet gunstig en is hel voor de moeder veel minder gunslig, dan dal der kunstmatige vroeggeboorte. Dit is natuurlijk in nog hoogere mate van toepassing op de genoemde heide andere operatien. In deze gevallen is derhalve de vroeggeboorte eene weldaad zoowel voor de moeder als voor het kind; immers, door haar onlgaal men de genoemde moeijelijkheden, waarom zij hier volkomen geïndiceerd is. | 579. Met de 28. week wordl het kind levensvatbaar; de kleinste afmeting zijns schedels, de dwarse, bedraagt dan ongeveer 2l/2 duim. Voor dezen tijd, echter, mag men de haring niet opwekken, iceshalve eene vernaauwing tot 2L/2 duim de uiterste grens voor de kunstmatige vroeggeboorte is. Bij vernaauwingen van 2l/2—3V4 duim zijn de moeijelijkheden der baring onder alle omstandigheden zoo gevaarlijk voor het kind, dal zij eene volstrekte aanwijzing tot de operatie leveren. Van 0V4 duim tot hooger wordl de bepaling echter minder uitdrukkelijk. De baring kan zeer moeijelijk, maar ook gelukkig en zelfs naar evenredigheid gemakkelijk alloopen. Alles hangt in dit opzigt van de overige daarbij medewerkende factoren, de weeën, de grootte, plaatsing en zamendrukbaarheid van het hoofd af. Tot het bepalen van deze momen- ten ontbreken echter vóór de baring alle uitgangspunten; slechts de kennis van vroegere baringen kan ze ons geven. Eene bepaling van de ontwikkeling der vrucht is in de zwangerschap bijna onmogelijk, die der afmetingen van 't bekken bedriegelijk. Daarom kunnen vernaauwingen van 3',4—3% duim slechts dan de kunstmatige vroeggeboorte indiceren, als de afloop van vroegere verlossingen ook voor de toekomstige nieuwe gevaren voor moeder en Icind laat verwachten. Bij deze bekkenvernaauwingen is de operatie alzoo slechts voorwaardelijk aangewezen; die voorwaarde is een voorafgegaan mocijelijk baringsbeloop. Bij voor de eerste maal zwaugeren kan de verloskundige slechts na zeer naauwkeurige overweging van alle momenten bepalen, of de kunstbewerking al dan niet moet plaats hebben; alleen dan, wanneer alles eene moeijelijke verlossing vermoeden laat, mag hij er toe overgaan. Dij eene kortste afmeting van ö'/4 duim zijn de omstandigheden echter in den regel van dien aard en is het daarom ook bij voor de eerste maal zwangeren bij dezen graad van vernaauwing geoorloofd, de baring op te wekken, terwijl er geen reden bestaat, waarom men in dergelijk geval moeder en kind altijd eerst aan de gevaren van de juisttijdige verlossing zou blootstellen (Naegele). Er is ook aanbevolen, de operatie te doen bij eene vernaauwing beneden de 2% duim, om later de perforatie of keizersnede te ontgaan (Scanzoni). Dan is zij echter geene kunstmatige vroeggeboorte meer, maar een kunstmatige abortus. Hetgeen boven van de geringere graden van bekkenvernaauwing gezegd werd, is ook van kracht voor die gevallen, waarin vrouwen bij een nagenoeg normaal wijd bekken de gevolgen van bovenmatige ontwikkeling van bet hoofd van het kind in vroegere moeijelijke baringen hebben doorgestaan. Daar deze ontwikkeling van bet kind zich in de elkander volgende zwangerschappen veeltijds herhaalt, zoo levert zij ook eene aanwijzing tol de operatie. § S80. 2. Bij habitueel afsterven van het kind in den uterus heeft de hoop, hel te redden door de baring vóór het bekende tijdstip op te wekken, eenige verloskundigen tot de verrigting der operatie in dergelijke gevallen bewogen. Deze indicatie is onduidelijk. Immers, wat bewijst ons, bij onze onwetendheid van de oorzaak van het afsterven, dat bet kind ook zonder operatie niet levend zou geboren zijn? Daarop laat zich antwoorden, dat het waarschijnlijk, even als de vroegere kinderen, zou zijn gestorven en dat men het tegendeel niet kan bewijzen. En al is ook de indicatie onzeker, zoo brengt tocb de opwekking der baring geen gevaar genoeg met zich mede, om daar, waar zij na eenige ongelukkig afgeloopen zwangerschappen gedaan wordt, haar af te keuren. S 881. 5. De overige toestanden, welke de kunstmatige vroeggeboorte noodig maken, zijn al de in het vorige hoofdstuk besproken ziekten der moeder, welke, terwijl zij aan alle therapeutische middelen hardnekkig weèrstand bieden, het leven van de moeder en daarmede ook dat van de vrucht in zeer groot gevaar brengen. De bepaling van de noodzakelijkheid der operatie is in deze gevallen echter zeer moeijelijk; er behoort tact toe, de daarvoor geschikte uit te kiezen. Nooit moest men onder dergelijke omstandigheden zonder consult met een ander arts de operatie verrigten. Te verwerpen is zij bij eclampsie en bij baarmoederbloedingen, want hier ontstaat van zelf baringswerking, als deze toestanden gevaarlijk dreigen te worden; wordt er hulp noodig, dan werkt de op- wekking der weeën ook veel te langzaam en kan slechts de gewelddadige verlossing plaats hebben. Tegenaangewezen is de kunstmatige vroeggeboorte , als de in t algemeen en 't bijzonder over de afzonderlijke aanwijzingen boven gestelde voorwaarden ontbreken. g 582. Het tijdstip der operatie is bij ziekten der moeder en bij hel habitueel afsterven van hel kind bepaald voorgeschreven, bij bekkenvernaauwing daarentegen meer of minder aan de keus van den verloskundige overgelaten. De vroegste tijd is de 29. week der zwangerschap, de laatste de 57., omdat een na dezen tijd geboren kind bijna als een volkomen voldragen kind ontwikkeld is. In de daar tusschen liggende weken moet de uitvoering geschieden, en de naauwkeurige bepaling van het tijdstip hangt af van de verhouding, welke tusschen de afmetingen van het bekken" en die van hel kinderlijk ligchaam op verschillende tijdperken van de zwangerschap bestaat. Men wacht gaarne zoo lang mogelijk, omdat het kind met elke week aan levensvatbaarheid toeneemt; doch men mag niet vergeten, dat daarmede ook de gevaren voor het kind zoowel als voor de moeder toenemen. Men mag daarom noch te vroeg noch te laat opereren. Bij de meer aanzienlijke graden van bckkenvernaauwing —3 duim) zal men eene week kiezen, die liet digtst ligt bij het begin der levensvatbaarheid van het kind (29.—32.); bij de geringere graden (3—53/4 duim) de latere weken (33 —36.). De groote taak van den arts is, te bepalen, hoe lang de operatie kan of mag worden uitgesteld , waartoe hem het onderzoek van het bekken, de bepaling van de ontwikkeling in groolte van het kind en het nagaan van het beloop der vroegere baringen tot rigtsnoer moeten strekken. S 583. De prognose bij de kunstmatige vroeggeboorte is voor de moeder zeer gunstig en moet dit ook zijn overeenkomstig het doel der operatie. De moeder lijdt des te minder, hoe sneller de baarmoeder aan de op haar aangebragte prikkels gehoorzaamt en haar inhoud uitstoot, en hoe beter het algemeen bevinden in de zwangerschap was. Voor het kind is het uitzigt op behoud ongunstiger, doordien zich voor dit zeer gemakkelijk ongunstige complicatien opdoen, welke eene verdere tusschenkomst der kunst noodig maken, gelijk schuinsche ligging, abnormale houding en plaatsing; en omdat er de grootste zorg noodig is, om het na de geboorte te behouden. Zeer veel hangt er al van de operatiemethode , van hel tijdstip waarop zij verrigl wordl en van den duur der ^ 584 Bijzondere voorbereidingen voor de operatie zijn niet noodig, vooral niet bij de belere methoden er van, welke de nieuwere tijd heeft opgeleverd. Waar hiervoor echter tijdis, kan men den uterus iets prikkelen, door algemeene warme baden, door zitbaden en door van tijd tot tijd herhaalde injectien in de scheede. Wrijvingen van den bodem der baarmoeder zijn overbodig, bloedontlastingen schadelijk, liet is goed, eenige dagen voor het begin der operatie eene geregelde dieet te laten houden en voor rijkelijke darmontlastingen te zorgen. Als het mogelijk is, beginne men daarmede op dien tijd, op welken in niet zwangeren toestand de menses zouden gekomen zijn. .. De handelwijzen, om weeën voor den tijd op te wekken, zijn zeer menigvuldig Van deze methoden trachten sommige haar doel te bereiken door het openen der eiholte (eivliessteek), andere door losmaking van het ci van den baarmoederwand, door middel van injectien in de baai- moeder of door het inbrengen en laten liggen van een catheter tusschen baarmoeder en eivliezen, of door losmaking der vliezen van het onderste baarmoedersegment. Eene derde reeks van methoden wekt de werkdadigheid van den uterus op door 'prikkeling of verwijding van zijn hals of van de schcede, en wel door verwijding van den hals met bereide spons, of door prikkeling van de baarmoeder en van de scheede met warme uterusdouches ot door tamponade der scheede. Terwijl deze methoden eene mechanische prikkeling te weeg brengen, bewerken andere eene dynamische, en wel hetzij regtstreeks of op reflecloire wijs; hiertoe behooren de aanwending van het galvanismus, die van het moederkoorn, liet inpompen van koolzuur in de scheede en de prikkeling van de zenuwen der borstklier. Van deze methoden verdienen slechts 5 de aandacht, ofschoon zij geene gelijke waarde bezitten. Het zal derhalve voldoende zijn, de overige aan het slot nogmaals kortelijk te vermelden. Deze 5 methoden zijn: \. de eivliessteek, 2. de verwijding van den baarmoedermond met bereide spons, 3. de tamponade der scheede, 4. de opstijgende warme uterusdouche en 5. de inspuitingen in de baarmoederholte. § 585. 1. De eivliessteek is de oudste methode, werd echter eerst door Scheel te Kopenhagen naauwkeurig beschreven en aanbevolen (1799). Men heeft voor deze in den regel zeer eenvoudige operatie een groot aantal instrumenten uitgevonden en aanbevolen; maar zal haar altijd hetzij met eene baarmoedersonde (in plaats waarvan men ook een manscatheter kan nemen) of met eene gebogen, een stilet bevattende, buis kunnen verrigten. Nadat men, waar dit geschieden kan, gedurende een ige dagende geslachtsdeelen voor de operatie voorbereid heeft, verrigt men deze op de eenvoudigste wijs, door op geleide van twee of meer vingers, welke den baarmoederhals bepalen, het instrument in te schuiven tot men op het ei stuit, en alsdan door draaijende en borende bewegingen met de sonde de vliezen daarvan te doorboren. Waar dit niet ligt gelukt, kan men de buis met het stilet nemen, hetwelk men na de inbrenging der buis voorzigtig vooruitschuift. Mvloeijing van het water, gewoonlijk eenigzins bloedig gekleurd, is een teeken, dat de operatie gelukt is. Is het bepalen van den hals zeer moeijetijk, dan kan men dit door eene van builen af door een helper op den uterus uitgeoefende drukking ondersteunen. § 586. De opening van de eiholte brengt nu na een langer of korter tijdsverloop weeën te weeg, en is dus eene zekere methode. Zij heeft echter het groote nadeel, dat zij, wegens het wegnemen van het beschuttende water, voor het kind uitermate gevaarlijk is. Als gevolg hiervan kunnen gebrekkige plaatsingen en houdingen bij het begin der baring niet meer geregeld worden, en het kind gaat door de aanhoudende langdurige omsnoering, door stoornis der circulatie in de placenta en in de navelstreng meestal verloren. Voor de moeder heeft deze methode het nadeel, dat de baring gewoonlijk zeer lang duurt en pijnlijk is, dat er dikwijls krampweeën ontstaan en de noodig wordende kunsthulp moeijelijker wordt. Daarbij gaat de opening van de vliezen bij een volkomen gesloten langen of ongunstig gerigten hals geenszins gemakkelijk. Deze methode levert om deze redenen geene gunstige uitkomsten; zij mag daarom niet ten uitvoer gebragt worden, waar men de operatie ter wille van het kind onderneemt, doch is wegens de zekerheid van haar gevolg slechts daar aangewezen, waar men den uterus snel ontledigen wil, waar vertraging derhalve voor de moeder gevaarlijk is. Aangewezen is zij verder daar, waar andere zachtere methoden het onderste baarmoedersegment voorbereid , den baarmoedermond geopend hebben , en nu de weeën te traag zijn om het werk ten einde te brengen. § 587. Om de vochtblaas te behouden, en slechts zooveel water te laten afvloeijen als lol opwekking van weeën noodig is, sloeg Meissner (1826) op het voetspoor van Hopkins voor, de eivliezen op eene hooger gelegen plaats van de baarmoeder te openen. Hij bedient zich daartoe 'van'eene 12 duim lange, 1—2 lijn dikke en cirkelvormig gebogen zilveren buis, welke 2 zilveren"draden bevat, waarvan de eene, stompe, aan zijn boveneinde 2 lijnen langer is dan de canule, de andere, puntige, aan het einde 3 lijnen langer dan de eerste is. Dit instrument wordt volgens de bekende regelen met den stompen draad in den cervix gebragt, en vervolgens sonderend langs den achterwand der baarmoeder buiten de eivliezen omhoog geschoven (10 duim boven den cervix), totdat een aan zijn buitenst einde zich bevindende ring de geslachtsdeelen der moeder aanraakt. Nadat men zich overtuigd heeft, dat zich voor den top van de buis geen deel van het kind bevindl, wordt de draad er uit getrokken, de scherpe in plaats daarvan ingebragl en in de eiholle gedrukt, en de buis dan over hem heen geschoven. Na de verwijdering van het stilet laat men ongeveer een half kopje vruchtwater alvloeijen, waarop men ook de buis wegneemt. Onder voortdurend afdruppelen van het water moeten er spoedig weeën komen (de vrouw kan daarbij rondwandelen) en moet er baring ontstaan. De voordeelen dezer methode boven den gewonen eivliessteek vallen ligt in 't oog. Intusschen is ter uitvoering er vau een ligt toegankelijke en open baarmoederhals en losse verbinding der eivliezen met den uterus noodig. Waar dit niet zoo is, zullen deze in of boven den baarmoedermond reeds geopend worden. Ook is kwetsing van de placenta, als het instrument haar op zijn weg ontmoet, alsmede van het kind te vreezen. Daar nu andere methoden oneindig beter zijn, zoo is deze in vergetelheid gekomen. § 588. 2. De verwijding en prikkeling van den hals en den mond der baarmoeder door middel van bereide spons. Deze methode werd het eerst door Brünninghause n (1820) aangegeven, door El. v. Siebold verrigt en door Kluge meer volmaakt. Men maakt zich de bereide spons tot dit doel, door fijne spons in eene verzadigde oplossing van arabische gom te doopen, deze dan om eene naald met een draad vast te binden en zamen te drukken. Nadat zij gedroogd en daardoor hard geworden is, wikkelt men den draad af, snijdt en fatsoeneert men de spons naar verkiezing en overtrekt men haar met een ceraat. In de door de naald gemaakte opening wordt eene lange, 2 duim van haar top af hoekig gebogen metalen staaf gestoken, door middel waarvan men de spons in de geslachtsdeelen steekt. Door de basis der spons wordt een bandje getrokken , met hetwelk zij later weder verwijderd kan worden (Fig. 62). De inbrenging der bereide spons geschiedt, op geleide van twee vingers, welke den baarmoederhals bepalen, met de staaf, even als die der uterussonde, en is niet moeijelijk. Men neemt vervolgens de metalen staaf weg en brengt eene kleine gewone spons in de scheede, om de bepaling der bereide spons te verzekeren. De vrouw moet natuurlijk gedurende het liggen er van rustig blijven liggen. De eerste spons, welke ingebragt is, moet 1—2 duim lang zijn en de dikte van een pink hebben. Zij imbibeert zich spoedig met de door de geslachtsdeelen afgescheiden vochten , terwijl de gom zich daarin met behulp der Iigchaamswarmte oplost. Hierdoor zet zij zich uit en verwijdt zij den hals en den mond der baarmoeder. Door van tijd tot tijd herhaalde inspuitingen van warm water in de scheede kan men deze uitzetting begunstigen. Werkt de spons niet meer, doordien zij weinig uitzetbaar ol' de ontstane opening van den hals reeds te groot is, dan neemt men haar aan het aan haar bevestigde touwtje weg en vervangt men haar door eene langere en dikkere. Fi?. G'2. § 589. Door de mechanische verwijding van den hals en mond der baarmoeder en door den hierdoor veroorzaakten prikkel beginnen zich spoedig zamentrekkingen van de baarmoeder te vertoonen. De opening van den baarmoedermond heeft dikwijls reeds een aanzienlijken graad bereikt, voordat de weeën duidelijk merkbaar zijn. Zijn deze echter eens voorhanden, hetgeen gewoonlijk na verloop van 6—8 uren het geval is, dan is de baring in vollen gang; door het nnschuiven van grootere sponzen of door andere middelen kan men de weeën verder aanzetten. Deze methode heeft, het groote voordeel van de zekerheid van het gevolg en van hel behoud der vruchtblaas; de baring verloopt dientengevolge geheel als eene spontaan ontstane. INadeelen ei' van zijn de dikwijls bovenmatige sterke irritatie van den baarmoederhals en de daardoor teweeg gebragte pijn, de walgelijke reuk, welken de spons spoedig tengevolge van de ontleding der scheedevochten daarin aanneemt, en de omstandigheid, dat de werking zich betrekkelijk laat voordoet en de vrouw aanhoudend het bed moet houden. Nu en dan ook laat de methode ons in den steek, dan echter is zij voor andere methoden een goed voorbereidingsmiddel , en om deze redenen heeft men in de laatste 10 jaren aan andere methoden boven die met bereide spons de voorkeur gegeven, welke niet alleen even zeker, maar ook nog spoediger werken, en wier aanwending tevens minder lastig is zoowel voor den arts als voor de zwangere. § 590. 3. De tamponade der scheede werd in 1842 door Scholier als methode tot opwekking der baring aanbevolen. Hij wendde daarvoor den plukseltampon aan, terwijl hij het scheedegewelf daarmede stevig opvulde en het verdere vervolgens aan de natuur overliet. Later gaf Hüter den raad, met hetzelfde doel eene kalfsblaas in de scheede te brengen, welke door ingespoten water moest uitgezet worden. Eene verdere volmaking van deze methode is de vroeger reeds meermalen vermelde caoutchoukblaastampon van Braun, de colpeurynter. 21 De werking van den tampon, welks inbrenging men door eene voorbereidingskuur laat voorafgaan , openbaart zicli spoedig door bet harder worden der baarmoeder, derhalve door zwakke contractien er van, welke, als de tampon vernieuwd of een dikkere ingebragt wordt, spoedig vermeerderen en den baarmoedermond openen. Door wrijvingen van den bodem der baarmoeder en door moederkoorn kan deze werking nog versterkt wor den. De tampon heeft het voordeel van de meer gemakkelijke aanwendbaarheid dan de bereide spons, en heelt met de laatste dit boven den eivliessteek voor, dal de blaas er door behouden blijft. De nadeelen daarentegen zijn des te talrijker. Hiertoe behoort in de eerste plaats zijne ontoereikendheid; want hel gevolg is hoogst onzeker, en komt er gevolg op, dan gaat daarmede een zeer" lange tijd verloren. Gedurende dezen moet de zwangere voortdurend het bed houden. Velen verdragen den tampon niet of slechts voor een korten lijd. Door de uitzetting van de scheedewanden toch ontstaat veel pijn, en de door de drukking teweeg gebragle aandrang op de urine en de ontlasting wordt onverdragelijk. De aanhoudende prikkeling kan bovendien, gelijk ook werkelijk geschied is, tot vaginitis en puerperale verzwering leiden. — Om al deze redenen verdient de bereide spons de voorkeur boven den tampon en nog meer de onder 4 en 5 te noemen methoden. Hoogstens zou de tamponade als voorbereiding voor den eivliessteek, de baarmoederinjectie of de bereide spons bij ontoegankelijkheid van den hals kunnen dienen. ^591. Men bedient zich, zooals aangemerkt is, tot liet tamponeren van den colpeurynter van Braunof van de linnen- ol' plukseltampons. — De colpeurynter (Fig. 63) is eene caoutchoukblaas van 2—4 duim diameter, welke in eene 4 duim lange '/2 duim dikke en inwendig van een vast roer voorziene buis van dezelfde slof uitloopt. Aan liet einde van hel vaste roer is een pipet van geel koper en een ring tot doorhaling van een breeden band aangebragt. Bij het gebruik wordt de ledige blaas , verwarmd Ki„ ü;; ~ en met olie besmeerd, zamengevouwen in de cnliwprlfi ophraoï donr met. eene snuit of eene clysopompe ingespoten water langzamerhand uitgezet en zoo in eene aan de omstandigheden geèvenredigde spanning gebragt. Door mifl/lpt van Hpn flnnr Hen ring loonenden band " G .1 wordt de toestel aan eene dij of aan beide heupen bevestigd, om het uitstooten er van te voorkomen. Door het water te laten afvloeijen kan men de spanning verminderen, door verder inspuiten haar versterken ; terwijl men hel'water ook gemakkelijk ververschen kan Met vluksel of linnen tamponeer t men op raad van Scan zon ï hel best op de volgende wijs: «Een 6 duim lange en 2 duim in diameter hebbende, uit linnen vervaardigde, op een condom gelijkende cihndei , welke aan het eene einde zakvormig gesloten is, wordt aan z.jne buitenvlakte met vet bestreken , over een gesloten 4 of 2 kleppig speculum eet rokken en met dit zoo diep mogelijk in de scheede gehragt. De baarrnoederspiegel wordt hierop geopend en zijne holte met digt zamengepakte, in koud water, azijn, of aluinoplossing gedoopte plukselproppen met een houten stok stevig opgevuld, gedurende we k bedrijf het speculum langzamerhand teruggetrokken en hel mgebragte pluksel 111 l het speculum omhullend, linnen zakje achtergelaten wordt. In plaats van pluksel, kan men ook kleine, in koud water gedoopte en tot compressen gevouwen linnen lapjes nemen. § 592. 4. De opklimmende warme ulerusdouche werd het eerst door Kiwisch, in 1846, aanbevolen en heeft de verwachtingen, welke deze zoo uitstekende verloskundige van haar als methode tol opwekking der baring koesterde, volkomen gereglvaardigd. De aanhoudende warme en krachtige waterstraal werkt zoowel door de uitzetting van het scheedegewelf, als door de warmte en door de directe prikkeling van den uterus; een deel der werking kan ook aan het indringen van eenig water in de baarmoederholte en de daardoor veroorzaakte losmaking der eivliezen toegeschreven worden. Gewigtige voorwaarden voor haar gevolg zijn echter: eene temperatuur van het water van 34—36nR., een niet te zwakke een bovenal een aanhoudende straal en niet te korte duur der aanwending, welke in den beginne 2maal daags, dan 5—Gmaal daags %— /2 uur lang moet plaats hebben. Men bedient zich hetzij van eene clysopompe, en dit is het eenvoudigste apparaat, of van een eenige emmers bevattend reservoir, hetwelk tegen den zolder der kamer aan den wand wordt opgehangen, ter hoogte van 9—-10 voet van den grond. Van den bodem van dit reservoir loopt eene buis naar beneden , welker einde buigzaam moet zijn en met eene aanzetbuis, welke slechts ëéne wijde opening heeft, voorzien, indescheede ingebragt wordt. De zwangere zet zich voor den toestel, welks canule men door middel van een kraan of, als zij veerkrachtig is, door middel vau een klemmer sluiten kan. Opent men haar, dan stroomt hel water in de scheede en legen hel onderste baarmoedersegment. In een onder geplaatst val kan hel vervolgens afvloeijen. Door dezen waterstraal wordt het onderste baarmoedersegmenl op zeer verschoonende wijs voorbereid en tot de baring opgewekt, waardoor alle andere voorbei eidingskuren onnoodig zijn. De uitvoering is niet pijnlijk , maar gemakkelijk en eenvoudig. De aanwending vordert telken male slechts korten tijd, de vrouw kan daarbij hare bezigheden nagaan, en beleedigingen van de geslachtsdeelen zijn niet te vreezen. Daar de methode voor verhooging van werking vatbaar 'is, zoo is de uilwerking bijna altijd zeker, gelijk dit de ondervinding ook bevestigt. Al koml er ook nu en dan een geval voor, waarin zij hare diensten weigert, kan haar dit toch geen afbreuk doen, daar ook bij de andere methoden dergelijke uitzonderingen plaats hebben. Alsdan, echter, zijn voor den eivliessteek de geslachtsdeelen behoorlijk voorbereid. Naast de baarmoeder-inspuitingen is derhalve de methode van K i w i s c h hel meest aan te bevelen, en slechts daar, waar groote spoed noodig is, staal zij bij den eivliessteek achter. § o95. o. De inspuitingen in de baarmoederholle, door S c h w e i g h a usef reeds in 182o aangeraden, werden door Cohen in 1846 tot eene werkelijke methode verheven. Men brengt een 4 duim lang, in zijne bovenste helft 1',2—-2 lijn dik, naar beneden tol 9 lijn in diameter toenemend , tinnen ol veerkrachtig buisje, dat aan zijn top sondevormig eindigt en daar van 4 langwerpige zijdelingsche openingen voorzien is, door middel van eene 6 duim lange, aan een uitsteeksel van het buisje vast te schroeven staal door den baarmoedermond in, en schuift het zoo hoog mogelijk voorziglig tusschen de eivliezen en den baarmoederwand vooruit. Men schroeft dan de staaf er af en bevestigt aan het uitsteeksel van het buisje eene buigzame, met eene clysopompe communicerende canule, en terwijl men hel buisje vast legen het os uteri drukt, wordt eene hoeveelheid warm waler langzaam en gestadig ingespoten, totdat er door de 21* zwangere spanning in den gcheelen buik gevoeld wordt, of hel vocht in weerwil van het aangedrukte buisje terugstroomt. — Hierop ontslaan spoedig weeën, welke door verdere, binnen den tijd van V4—2 uren verrigle inspuitingen versterkt worden. De waarnemingen, welke tot heden bekend zijn, laten geen twijfel aan de voortreffelijkheid en waarheid dezer methode toe. De prikkel der mechanische uitzetting van de baarmoederwanden, de prikkel, welken de losmaking der eivliezen alsook die , welke het ingespoten water teweeg brengt, wekken spoedig weeën op, en na korten tijd is de baring in vollen gan<*. Zij verloopt dan als eene spontaan ontstane. Het werkzaamste bij (lezo methode is zeker de losmaking der eivliezen, door het teruggehouden en door de ontstane contractien naar alle rigtingen geschoven en zoo altijd verder losmakende water. Waar derhalve na de eerste of tweede inspuiting het grootste gedeelte van 't vocht niet dadelijk afvloeit, kan men met zekerheid op gevolg rekenen. Door deze zekerheid, door de gemakkelijkheid, onschadelijkheid en onpijnlijkheid harer uitvoering, alsook door de snelheid harer werking verdient derhalve de methode der baarmoeder-injecties boven de overige methoden, zelfs boven de uterusdouche en den eivliessteek, de voorkeur. § 594. De overige nog aangegeven methoden, welke bij de beschrevene in ^ praktisch opzigt echter verre achter staan en derhalve geen bur;'erregt in de verloskunde verkrijgen konden en kunnen, zijn: ^ t. De losmaking der eivliezen van het onderste baarmoedersegment met den vinger volgens Hamilton (1836), met den catheter volgens R iecke; 2. het diep inbrengen van eene bougie in de baarmoederholte met dadelijke verwijdering er van volgens Lehman n; а. het inbrengen van den buigzamen calheter en het laten liggen van dezen volgens Kr au se. .... (Deze methoden zijn slechts wijzigingen van de baarmoederinjectie, maar lang niet zoo werkzaam als deze); 4. inspuitingen in de scheede met eene gewone spuit volgens'Harli ng; inspuitingen in den baarmoedermond volgens Simpson; 5. 'algemeene baden volgens G ar dien (1807); б. methodische wrijvingen van den -bodem der baarmoeder door de Imikbekleedselen, volgens Ulsamer en d'Outrepont (1822); 7. galvanische prikkeling van den uterus volgens Schreiber (184a); 8. het inwendig gebruik van moederkoorn in groote giften volgens Bongiovanni en Ramsbotham; 9. "opwekking van den uterus langs den weg der reflexie van de borsten uit volgens Friederichs (1859) en Scanzoni (1855); 10. inpomping van koolzuur in de scheede volgens Scanzoni (18S6). Met betrekking tol deze nieuwsle methode doe ik opmerken, dat, als koolzuur werkelijk gladde spiervezelen in zamentrekking brengt (dat nog zeer twijfelachtig is), dit toch slechts van het met het bloed in de haarvaten circulerende koolzuur geldt, geenszins echter dadelijk van het in de vagina gepompte beweerd kan worden, dal overigens ligt lievige vaginilis kan doen ontstaan. § o9S. De behandeling van de werkelijk ontstane vroeggeboorte wijkt in niets van die eencr spontane af. Voor het kind moet men intusschen eene bijzondere zorg dragen om het in het leven te behouden; immers, anders is de kunstmatige vroeggeboorte slechts schijnbaar eene heilzamere operatie, dan de kunstmatige abortus. Schijnbaar, omdat het kind wel levend ter wereld komt, maar toch bij gebrek aan zorg even goed verloren gaat, als wanneer men hel in den uterus reeds gedood had. II. De kunstmatige abortus. § 596. Men bestempelt met dezen naam de opwekking der baring op een tijd der zwangerschap, waarop de vrucht nog niet levensvatbaar is, dus voor de 28. week. liet doel dezer kunstbewerking is, de moeder te redden daar, waar zij bij liet voortduren der zwangerschap reddeloos den dood zou te gemoet gaan. Hieruit volgen ook de indicatien. — ln de eerste plaats is het niet geoorloofd , abortus op te wekken, als er nog hoop bestaat op behoud van hel leven der heide deelhebbende individus. Gevaar voor de moeder alleen kan ons daartoe geen regt geven, maar slechts de overtuiging, dat dc moeder zonder zoodanige ingrijping verloren is. Derhalve is de kunstmatige abortus slechts aangewezen: 1. bij absolute bekkenvernaauwing, en 2. bij die ziekten der moeder, ten gevolge waarvan haar leven en dal der vrucht bedreigd is, doch waarbij de moeder waarschijnlijk door ontlediging van den uterus gered wordt, terwijl het door de ziekte der moeder, als men niet toetreedt, aan den dood ten prooi zijnde kind dus geen schade meer ondergaan kan. § 597. Alleen absolute bekkenvernaauwing, dus die, waarbij zelfs een verbrijzeld kind niet meer door het bekken passeren kan , geeft regt tol uilvoering van den kunstmaligen abortus. Immers, blijft dc perforatie nog mogelijk, dan kan men de zwangerschap rustig haar beloop laten, omdat men tol dil laatste hulpmidSel nog gedurende de juist tijdige haring kan overgaan. Men lieefl dus geen regt, van te voren aan liet kind de kansen tot zijn behoud te ontnemen, welke gedurende de baring mogelijk zeer gunstig kunnen zijn. Is dit dan echter niet hel geval en perloreerl men een levend kind, dau kan men zulk eene handelwijs, gelijk wel eens geschied is, niet op céne lijn stellen met den kunstmaligen abortus; immers, men onderneemt haar eerst nadat men zich overtuigd heelt, dal zij hel laatste reddingsanker voor de moeder is, 't geen men gedurende de zwangerschap niet kon weten. Bij absolute bekkenvernaauwing is de abortus een middel, om Je keizersnede te voorkomen, en vindt hij bij de ongunstige gevolgen, welke laatstgenoemde operatie voor de moeder heeft, reeds eerder reglvaardiging. Zoo algemeen, als het nu en dau geschiedt, mag hij echter niet als vervangingsmiddel der sectio caesarea aanbevolen worden, en hel is slechts daar geoorloofd, er toe over te gaan, in aar de zwangere van te voren verklaart, de keizersnede niet te willen toelaten, en waar de omstandigheden van dien aard zijn, dat men vooruit zien kan, dal zij deze operatie niet zou doorslaan. | 598. De veelvuldigsle aanwending heefl de kunstmatige abortus bij de het leven der moeder en derhalve ook der vrucht reeds gedurende de zwangerschap bedreigende ziekten. Ook deze laatste voorwaarde moet echter aanwezig zijn, en men moet weten, dat men door de operatie den toestand der moeder niet erger maakt, maar dat men dezen doet wijken of ten minste verzacht. Dientengevolge kan de kunstmatige abortus bij de meeste in den jongsten lijd door de schrijvers aanbevolen ziektetoestanden , zooals übroied, kanker der baarmoeder, eijerstokgezwellen, breuken enz. niet geregtvaardigd zijn; bovenal indiceren bloedingen of stuipen baar niet, welke in de eerste helft der zwangerschap zelden zoo hevig worden, en als dit hel geval is, dan ontstaat de misgeboorte spontaan. Ongeneeslijke incarceratie van den uterus door retroversie ot uitzakking, alsook sommige gevallen van hardnekkige braking, welke in den dood dreigen over te gaan, vorderen nog het eerst de ontlediging deibaarmoeder. Men zij zeer voorzigtig en bedenke , dat de gevolgen van den kunstinalig bewerkstelligden abortus gewoonlijk bedenkelijker zijn , dan die van den spontaan ontstauen, en dat eene puerperale peritonitis en nielritis den toestand der moeder maar al te ligt nog erger maken kan. Daarom moet men ook nimmer abortus opwekken , zonder zich door een consult met een of meer ervaren kunslgenooten van te voren daarover verstaan le hebben. Dat bewilliging der moeder eene noodzakelijke voorwaarde voor hare uitvoering is, behoefl wel naauwelijks gezegd te worden. § 599. Waar men de operatie om ziekte der moeder onderneemt, heeft men geen keus in de bepaling van den tijd; het dringende der verschijnselen levert hier den maatstaf. Bij bekkenvernaauwing bhjll ons echter wel de keuze. De 4. of 5. maand is wel de gunsligste voor de uitvoering, omdat men zich dan van het werkelijk aanwezig zijn van zwangerschap verzekeren kan , de operatie gemakkelijker dan vroeger is, en de abortus in zijne verschijnselen dan reeds meer met eene juist tijdige baring overeenkomt, terwijl ook de bloeding niet zoozeer le vreezen is. De middelen om abortus te bewerkstelligen, zijn dezelfde als die, aangegeven tol opwekking der vroeggeboorte. Waar lijd voorhanden is , bereidt men de geslachtsdeelen door bad^n en warme inspuitingen in de scheede voor, waarna men met eene uterus-sonde den eivliessteek verrigt. Is hel halskanaal ontoegankelijk, dan kan men hel dooi bereide spons vooraf verwijden. Bij achteroverbuiging der zwangere baarmoeder kan bel noodig worden , van de scheede of endeldarm uil, door middel van een troicart den achterwand der baarmoeder te doorboren en het ei te openen. Van inwendige middelen is weinig gevolg le wachten; meestal zijn zij ook schadelijk. DERDE GEDEELTE. De Keering. § 600. Keering is de kunstmatige verandering der ligging van het kind , en bestaat in de verwijdering ', van liei voorliggend deel van den bekkeningang en hel in plaats daarvan brengen van een ander deel van 't kind; dit is altijd een eindpunt van de lengteas. Men doet de keering 1. om abnormale liggingen en houdingen der vrucht in normale le veranderen, zoodat hare uitdrijving door de natuurkrachten mogelijk wordt ; 2. om eene aanwezige normale ligging (hoofdligging) in eene andere, voor het bijzondere doel meer gunstige te veranderen. d. i. om aan de kunsthulp het bereiken van haar doel mogelijk te maken. In beide gevallen is derhalve de keering slechts eene voorbereidende, eene de ligging van het kind verbeterende kunstbewerking, in het eerste geval eene absoluut verbeterende , doordien zij de abnormale ligging opheft en eene normale daarvoor in dc plaats steil, in het tweede geval eene relatief verbeterende , d. i. de op zich zelve geheel normale overlangsche ligging (hoofdligging) wordt door haar in eene andere normale (voetligging) veranderd, omdat de laatste voor de noodig geworden hulp in het aanwezige geval gunstiger is. In dit geval is de keering dus slechts hel eerste bedrijf eener andere kunstbewerking , de extractie. Hiermede zijn ook de grenzen der keering aangegeven, daar zij liare taak volbragt heeft, als zij de baring van het kind voor de natuur of voor de kunst mogelijk gemaakt heeft. Naarmate men nu het bovenste of een onderste eindpunt van de lengteas van het kind in den bekkeningang leidt, onderscheidt men drie soorten van keering, die op het hoofd, op de billen en op de voeten. De keering op het hoofd is de oudste manier (reeds in den vroegsten tijd verrigt), die op de voeten behoort lol den nieuweren tijd (Hoewel reeds door Celsus aanbevolen, werd zij loeh eerst door Anibroise Parein 1550 in hare regten erkend.). I. De keering op het hoofd. § 601. Het nederbrengen van het hoofd in den bekkeningang kan slechts bij die dwars- of liever die schuinsche liggingen aangewezen zijn,'bij welke hel bovenste deel van den romp boven den baarmoedermond, hel hoofd dus digter bij den ingang slaat dan de billen ; hel is derhalve minder eene keering, dan wel eene regtzetting van het naar de zijde van het bekken afgeweken hoofd. Nimmer mag men bekkeneindliggingen op hel hoofd keeren , omdal dit normale liggingen zijn, en omdat men weder op hel ondereinde zou moeten keeren, als na de plaatsing van het hoofd in den ingang de extractie door de eene of andere omstandigheid vóór de vaslzetling vereischt werd. De keering op hel hoofd is daarom slechts bij dwarsliggingen aangewezen, en wel onder de vol ende voorwaarden: 1. Hel hoofd moei nabij den bekkeningang liggen. 2. Er moeten geene de extractie bevorderende omstandigheden aanwezig zijn. 3. Het kind moet in de baarmoeder ligt bewegelijk, hel vruchtwater dus nog voorhanden of pas afgevloeid zijn; goed is liet, als de baarmoeder en de buikwanden tractabel zijn. Het bekken mag niet vernaauwd zijn. 5. Men moei op eene goede weeënwerking tot bepaling van hel afgeleide hoofd kunnen rekenen, en in slaat zijn, dit eene goede plaatsing le geven. 6. Het kind moet leven , want slechts in zijn belang doel men deze kunstbewerking. § 602. De keering op het hoofd is, als zij mogelijk is, verre le verkiezen boven die op de billen of zelfs op de voeten, om de eenvoudige l eden , dal de hoofdligging, voor het kind in hel bijzonder , de gunstigste prognose geeft. Als men echter hel groote aantal gestelde voorwaarden nagaat en bedenkt, hoe zelden deze in één geval zamenlreffen, dan wordt het duidelijk , waarom deze manier van keering zoo zelden uitvoerbaar is. Zij moet vroegtijdig ondernomen worden , en dil is hoofdzakelijk de reden, waarom zij in de praktijk zoo zelden wordt aangewend; want vooreerst is het moeijelijk, bij het begin der baring de ligging in 'l algemeeu, alsmede die der afzonderlijke deelen naauwkeurig le bepalen, en ten andere komt men zelden zoo vroeg bij de barenden, daar de veeltijds hel eerst geroepen vroedvrouwen zoo zelden de ligging van het kind voor het afvloeijen van het water erkennen. Altijd blijft echter de keering op het hoofd een gewigtig hulpmiddel der kunst, en waar zij mogelijk is, moet zij ten minste altijd beproefd worden. Deze kunstbewerking kan op 2 wijzen gedaan worden, door uitwendige en door inwendige handgrepen. § 605. 1. Keering op liet hoofd door uitwendige handgrepen. Voor deze handelwijs, welke naar haar voornaamsten aanbeveler ook de Wigand'sche genoemd wordt, worden de bovengestelde voorwaarden vooral gevorderd. Zij vindt hare aanwending lol legen het einde der openingsperiode, en moest, waar men in l algemeen tiji! heeft en de omstandigheden voor hel mogelijk gelukken spreken, nooit onbeproefd blijven, om dat het de zachtste handelwijs is en bij hare mislukking de keering door inwendige handgrepen nog allijd verrigt kan worden. De uitvoering geschiedt op de volgende wijs: Nadat men blaas en rectum ontledigd en zich van de ligging van het kind zoo naauwkeurig mogelijk overtuigd heeft, Iaat men de barende op die zijde liggen, waarop bel in het bekken te leiden deel zich bevindt. Met de eene verwarmde hand schuift en drukt men dan het hoofd in de weeënpauze naar den bekkeningang, terwijl de andere den romp en de billen opwaarts drukt. Deze manipulatien moeten dadelijk na hel ophouden van eene wee beginnen en gelijktijdig en gestadig tot aan het ontstaan van nieuwe contractien voortgezet worden. Gedurende de laalsten moet men den uterus van beide zijden gelijkmatig ondersteunen en zoo hel kind in de daaraan gegeven ligging trachten le houden. Is dan het hoofd tot den baarmoedermond afgedaald, dan moet men bij voldoende verwijding er van de vochtblaas doen springen , opdat het dieper dale en in den bekkeningang bepaald worde. Mogt de baarmoedermond voor hel springen der vochtblaas nog le weinig geopend zijn , dan moet de barende, tot zij zoo wijd geworden is, de aangegeven ligging volhouden , de buik van beide zijden door windsels en kussens gesteund en de baarmoeder getixeerd, vooral echter hel hoofd door ondergelegde kussens of compressen aanhoudend tegen den bekkeningang gedrukt worden , opdat hel niet afwijke en, zoo spoedig de ontlasting van hel vruchtwater mogelijk is, in het bekken gelixeerd kunne worden. § 604. "2. Keering op hel hoofd door inwendige handgrepen. Men doet deze op drie verschillende wijzen: a. door regtstreeks, b. door middellijk naar beneden leiden van hel hoofd, en c. door eene verbinding van in- en uilwendige handgrepen. a. De onmiddelijke keering op het hoofd, de methode van Busch. Terwijl de barende op het dwarsbed of op hel gewone bed, maar met een verhoogd bekken ligt, brengt men de met de zijde der baarmoeder, waarin hel hoofd ligt, overeenkomende hand, terwijl de andere den bodem der baarmoeder van buiten fixeert, kegelvormig gevouwen en beolied gedurende den weeënvrijen tijd zachl draaijend in de scheede, en dringt men zoo in de hoogte, tot de grootste breedte der hand door den baarmoedermond gebragt is. Bestaat de' vruchtblaas nog, dan schuift men de hand verder voort, tot de vingertoppen den hals van hel kind bereiken, waarop men de vochtblaas zoo digt mogelijk bij het hoofd doel springen, het achterhoofd het vier vingers omval en dit zoo diep mogelijk in den bekkeningang trekt, terwijl de duim vrij blijft, om soms voorvallende kleine deelen te kunnen terugschuiven. § 605. b. De niiddelijke keering op hel hoofd. Methode van d'0 ut repont. Met de hand, welke met de aan de ligging van het hoofd tegenovergestelde baarmoederlijke overeenkomt (om ingeval de keering op het hoofd niet gelukt, met deze dadelijk die op de voeten te kunnen verrigteri) dringt men, als bij a beschreven werd, in den baarmoedermond; men opent daarop de eivliezen en omval met den door den duim en de overige 4- vingers gevormde gaffel den voorliggende!) schouder, waarbij de duim naar de schaambeensvereeniging, de overige vingers naar den achterwand van 't bekken gerigt zijn. Men schuift alsdan den romp zachtkens iels in de hoogte en naar die zijde, waar zich de billen bevinden. Terwijl men zoo op de geheele lengteas van het kind werkt en deze ook in de lengteas van den uterus plaatst, zakt liet hoofd op den bekkeningang neder, waar men hel bij het terugtrekken der hand eene goede plaatsing tracht le geven en te fixeren. Terwijl de methode van Busch minder ingrijpend en gemakkelijker uil te voeren is, dan die van d'Outreponl, kan men deze bij eene geringe hoeveelheid vruchtwater en zelfs nog na het afvloeijen van het vruchtwater verrigten. Ook werkt zij zekerder, omdal zij hel gebrek aan den wortel vat, d. i. door hel maken eener overlaugsche ligging hel hoofd eerst indirect laat afzakken, terwijl bij de methode van Busch het hoofd wel gemakkelijk kan naar beneden gebragt worden, maar ook even ligt ^eder terugwijkt, als de romp niet uit de scheeve ligging gebragt is, heigeen niet altijd gebeurt. § 606. e. De keering op hel Iwojd door in- en uitwendige handgrepen le gelijk— gecombineerde methode (Hohl, Braun, Spalh . De barende ligt in het gewone bed op den rug of de zijde, en de verloskundige brengt de hand in, welke met die zijde overeenkomt, waar zich het hoofd bevindt. Is deze tot in den baarmoedermond gedrongen, dan drukt de vrije hand het hoofd door de wanden van den buik en van de baarmoeder naar den bekkeningang af, terwijl een helper den bodem der baarmoeder naar de zijde van het hoofd schuift. De in den baarmoedermond zich bevindend vingers nemen de vruchtblaas op , de voorliggende kindsdeelen worden door hen op de aan bet hoofd tegenovergestelde zijde der baarmoeder geschoven en hel hoofd alsdan, zoodra eene slreek er van, door hel nederdrukken van buiten af, voor de opererende hand toegankelijk is, door baar gegrepen en in den bekkeningang geleid; hier eerst doet men de vruchtblaas springen. Is bel hoofd alsdan gefixeerd, dan wordt de opererende hand verwijderd. — Deze methode is dikwijls ook nog na hel springen der vochtblaas, als er niet le hevige en te veel weeën aanwezig zijn, uit te voeren. Heefl men op de eene of de andere wijs de keering op hel hoofd verrigt, dan laat men nog een lijd lang Iwee vingers er op in den bekkeningang liggen, om zich le overtuigen , dat het ook niet weder lerug wijkt en of de baring voortgaat. Door wrijvingen van den bodem der baarmoeder tracht men de werking der weeën le vermeerderen en hierdoor, alsook door aanhoudende ligging op de zijde, de vastzetting van bel ingeleide hoofd te verzekeren. 1!. De keering op de billen. § 607. Waar men de keering slechts tot verbetering der gebrekkige ligging doet en de billen digi bij den bekkeningang liggen , schijnt het voordeelig te zijn, deze in plaats van de voelen naar beneden le brengen. Alle voorwaarden, welke voor het uitvoeren en gelukken van de keering op het hoofd aangegeven zijn, moeten dan echter ook hier aau- wezig zijn. Eveneens kan men, terwijl men de keering op (ie voeten op het oog heeft, dikwerf met gevolg alleen op de billen keereu, als namelijk het grijpen der voeten en de onulraaijing van hel kind moeijelijk gaal of dit zelfs niet gelukt. Eer men echter tol de keering op de billen besluit, bedenke men, dat, als zij op hel bekken nedergebragt zijn, de weeën ze echter niet verder drijven en er nu aanwijzing ontslaat tol hel spoedig termineren der baring, men voor hel kind geene geheel onschadelijke middelen bezit, om aan deze aanwijzing te voldoen. § (>08. De keering op de billen geschiedt op dezelfde wijs als die op het hoofd. Men kan haar door uitwendige en door inwendige handgrepen verrigten; de eersten leiden echter alleen meestal niet tol het doel, omdat men van buiten af moeijelijk op de weinig omvangrijke en medegevende billen werken kan. Daarom is daar , waar men de billen door ligging enz. alleen regt- en in hel bekken plaatsen wil, eene uil uit- en inwendige manipulatien gecombineerde methode de beste. Bij de inwendige keering brengt men de hand naar de bekende regels in de geslachtsdeelen en dringt men, hij eene nog niet gesprongen vochlblaas, langs de zijde van het voorliggend deel tol aan de billen in de hoogte; hier doel men de vochtblaas springen, waarna men den wijs-en middenvinger over de naar boven liggende heup zei en zoo de billen naar beneden trekl, terwijl men deze bewegingen van buiten af ondersteunt. Twee vingers blijven gedurende eenigen tijd tegen het naar beneden gebragte deel liggen, om zich te overtuigen, of het niet weder terug- en afwijkt en of de baring voortgaat. Waar men soms meent, dal de baring op zich zou kunnen laten wachten, trekt men na de nederbrenging van de billen met de nog in den uterus zich bevindende handen den naastbij liggenden voet naar beneden en leidl men dezen in het bekken. 111. De keering op de voeten. | 609. Door deze kunstbewerking wordt het voorliggend kindsdeel, als het geen ondereinde is, met de in den uterus gebragte hand van den, ingang van 't bekken verwijderd, terwijl men een of beide voeten vat en hel kind daaraan zoo draait, dat zijne ligging in eene voelposilie veranderd wordt. ji Zij wordt verrigt 1. in die gevallen van dwarsligging, waarin de keering op liet hoofd niet geoorloofd is of niet gelukt; 2 bij abnormale plaatsing en houding van liet kind, als andere hulpmiddelen zonder gevolg blijven (Vergel. het vorige hoofdstuk, ü2. afdeeliug § 464—06 en § 468—70); 3. in sommige gevallen van bekkenvernaamving, met het vooruitzigt, dal het kind met vooruitgaande voeten sneller geboren wordt, dal met het hoofd vooruit; 4. bij alle van de moeder of het kind of van zijne aanhangsels uitgaande complicatien der baring, welke de extractie noodig maken, als deze niet aan het hoofd verrigt kan worden. § 610 In de drie eerstgenoemde gevallen is de keering eene de ligging werkelijk verbeterende kunstbewerking; hare laak is gedaan, als de voetpositie tot stand gebragt is. Van andere gebeurtenissen hangt hel dan eerst af, of de extractie op haar volgen moet In het laatste geval daarentegen is de keering op zich zelve niet noodzakelijk, maar de extractie; daar men deze echter noch aan den schouder, noch aan hel hoofd verrigten kan, als de voorwaarden voor het aanleggen der lang niet aanwezig zijn, moet men de voeten afhalen om daaraan het kind uit te trekken. De keering verbetert in dit geval dan wel de ligging, doch is hier geene zelfstandige kunstbewerking, maar slechts eene voorbereiding, hel eerste bedrijf deiextractie. Met betrekking lol de onder 3. gestelde indicatie moet aangemerkt worden, dat de gevallen van bekkenvernaauwing, welke bij een voorliggend hoofd de keering regtvaardigen, slechts gering in aantal zijn. Men mag haar verrigten, als hel voorgaande hoofd zich volstrekt niet in hel bekken plaatst en hel vooruit te zien is, dal door den langen duur der baring liet kind bezwijken zou en de zachte deelen der moeder aanmerkelijk zouden lijden. Door de vorming eener voelligging inaakl men den gemakkclijken doorgang vïm het grootste deel van het kinderlijk ligchaam mogelijk en verkort men dus den duur der baring. De doorgang van het hoofd zal even gemakkelijk, zoo niet gemakkelijker plaats hebben, als het met zijn smaller onderste einde, dan als liet mei zijn breeden schedel het eersl in 't bekken treedt. Vooral geldt dit voor het scheeve en asymmetrische bekken, dewijl het soms gelukt, door de keering zulk eene plaatsing aan het hoofd te geven, dal de langste afmeting daarvan in de langste van het bekken te liggen komt. In elk geval is de prognose voor de moeder bij voorgaande voelen gunstiger, dan in het omgekeerde geval, daar de duur der baring verkort wordt, doordien na het snelle uittreden van den romp het hoofd zeer spoedig ontwikkeld worden moet, als men het kind niet geheel verloren wil doen gaan. In dit laatste geval heeft men echter eerst juist geen reden, met het eindigen der baring te wachten. Hoe nadeelig een bovenmatig lange duur der baring voor de moeder is , waarop ten slolte loch nog eene ingrijpende operatie volgen moet, is gemakkelijk te begrijpen (Vergl. § 456). § 611. Voorwaarden voor de uitvoering van de keering zijn: 1. Het bekken mag niet te naauw zijn, d. i. de kortste afmeting mag niet minder dan drie duim bedragen. 2. De zwangerschap moet minstens tol het begin der 8. maand gevorderd zijn, omdat de kinderen in een vroeger tijdperk bij elke liaiein^ door hel bekken gaan. 5. Het voorliggend kindsdeel moet bewegelijk en de baarmoederwanden moeten medegevend zijn , ten minste mag hei eerste nog niet zoo ingeklemd zijn, dal liet zonder gevaar voor de moeder niet van den bekkeningang kan verwijderd worden™ 4. De baarmoedermond moet ten minste zoo ver geopend en zijne randen moeten zoo medegevend zijn, dat de inbrenging van de hand en hel uittreden van het kind zonder gevaar mogelijk is (opereert men vroeger, dan doet men geen keering, maar hel accouchement forcé). Hieruit volgen de tegenaanwijzingen van de keering. Zij is verboden, als eene der genoemde voorwaarden ontbreekt. | 612. De prognose dezer kunstbewerking is voor moeder en kind verschillend, vooral naar liet tijdstip, waarop men haar doet en naar den toestand van de baarmoeder. Zij is nooit geheel zonder gevaar en kan, ook onder oogenschijnlijk zeer gunstige omstandigheden verrigt, voor heide partijen een slecht einde hebben. Niet altijd is zulks intusschen aan de keering toe te schrijven , maar meestal wordt het door de haar indicerende toestanden veroorzaakt. Der moeder dreigt gevaar vooreerst door het inbrengen van de hand in de baarmoederholte, door prikkeling van deze en de mogelijke kwetsing van hare binnenvlakte, ja zelfs door volkomen scheuring van haar wand. De weeën worden dooi' de ingrijping in den regel gestoord, en daardoor wordt de opvolgende extractie dikwijls noodig, welke de prognose nog ongunstiger maakt. Ook moet men bedenken, (la bij vele vrouwen door de kunstbewerking een hevige indruk op he zenuwstelsel teweeg gebragt wordt, en dat puerperale ziekten veeltijds het. gevolg zijn. . , . Slechter is de voorzegging voor het kind. Daargelaten, dat de voetgeboorte voor dit reeds geene gunstige prognose aanbiedt, moet bet gevaai der soms moeijelijke omdraaijing van zijn ligchaam, waardoor beleedigm«en en doodèlijke zamendrukking kunnen ontstaan, en bet gevaar dei extractie in aanmerking genomen worden , welke laatste tengevolge van ce c ezi. operatie vereischende toestanden of tengevolge van de door haar gestoorde weeënwerking zoo dikwijls noodig wordt. Daarom is het van zooveel cewist, na de keering de uitdrijving der vrucht zoo mogelijk aan de natuur over te laten; de resultaten voor de kinderen zijn dan veel gunstiger. § til5. De keus van den tijd van opereren is in onze hand , als net te doen is om eene normale ligging en plaatsingen als men vroeg genoeg bij de barende geweest is. Alsdan wacht men het einde van het openingstijdperk af, dat de baarmoedermond volkomen o bijna vo komen verwijd, de scheede behoorlijk los en vochtig is, de vochtblaas op het springen staat. Men mag echter bet afvloeijen van het water met atwachlen, maar moet keeren voordat dit gebeurt, omdat de baarmoedei zie waai na dikwijls zeer spoedig vast om het kind zamentrckt. — Lven dikwijls, echter, zoo niet veelvuldiger, is men genoodzaakt, de keering op een anderen tijd te doen, wegens toevallen die geene keus laten, maar ons het moment van handelen categorisch voorschrijven. Loo b. v vooi nei einde der openingsperiode bij weinig wijdte en medegevendheul van den baarmoedermond ; dikwijls ook lang na hel afvloeijen van hel mik■ivNau, doordiende vroedvrouw de ligging eersl daarna herkende, ol de alvloeijiiig zeer vroeg plaats had of doordien de tijd door andere verloskundigen met verkeerde en onnutte manipulatien verbeuzeld werd. ... ■ « 614. Heeft men zich van de noodzakelijkheid der keering, van de liaeinc en de plaatsing van het kind naauwkeung overtuigd, dan geve inen de barende en hare omgeving kennis van 'l geen er te doen valt, en zorge men alsdan, na pisblaas en rectum te hebben ontledigd, voor een goed en geschikt bed. Slechts in ligte gevallen kan men de operaüe op het gewone bed bij ligging op den rug met een verhoogd hekken verricten; beter echter is het, het dwarsbed ol de ligging op z i kiezen. De laatste heelt dezelfde voordeelen, als de ligging op het dwarsbed , en is buitendien voor de barende geschikter en minder alscluik- k De barende legge zich op die zijde, waar zich de voeten bevinden, de operateur staal achter haar en gebruikt de hand, welke gelijknamig is aan de naar boven gelegene dij der vrou\\ (dus bij ligging op e linker zijde de regterhaud). Opereert men op bel dwarsbed, dan zit o staat men natuurlijk tusschen de dijen der te verlossen vrouw. Men moet vóór de operatie zorgen, dal er koud en warm water benevei i ? handdoeken aanwezig zijn; eveneens moeten er soms noodig wordende opwekkingsmiddelen voor hel kind voorhanden zijn. Van instrumenten heelt men niets noodig, dan een paar verschillend gekleurde lassen, een lusvoerder en een tang voor het geval, dal op de keer mg de 111 . volgen. Waar geene bijzondere omstandigheden de chloroforme-anaeslhesie verbieden, moet de barende voor het begin der operatie er aan onderworpen worden. § 615. Moet men op een of op beide voelen heer en ? Als het eenigzins mogelijk is, slechts op één, en wel om de volgende redenen: Hel is moeijelijker beide, dan een voet op te zoeken en te vatten; men kan even goed aan één als aan beide voeten het kind omkeeren; wordt de extractie noodig, dan is zij evengoed te doen aan een als aan beide voeten, terwijl men ook door trekking aan een voet het kind eerder in de schuinsche afmeting van het bekken plaatst, dan wanneer men de heupen regt naar beneden en in het zelfde vlak trekt, gelijk het geval is, als men aan beide extremiteiten tegelijk uittrekt. De voornaamste reden echter is deze, dat de onvolkomen voetligging voor liet kind eene gunstiger voorzegging geeft dan de volkomene, dewijl bij de eerste het hoofd sneller uitgedreven wordt. Alleen dan, wanneer ten gevolge van het vast aanleggen van de baarmoederwanden op de vrucht hare omdraaijing bemoeijelijkt wordt, of zij hare gewone houding verloren heeft en de extremiteiten om den rug geslagen of in elkander verward zijn, is het beter, hetzij dadelijk beide voeten te vatten of den één na den anderen af te halen. Ook daar, waar men wegens uterusruptuur de keering doet, is het vatten van beide extremiteiten voordeelig. — In enkele gevallen kan men ook met nut de knie in plaats van den voet vatten en in het bekken leiden. Weet men, aan welke zijde der baarmoeder de voeten liggen, dan kiest men voor de operatie de aan deze zijde overeenkomstige hand. In het tegenovergestelde geval neemt men de linkerhand, omdat zich zoowel bij hoofd- als bij dwarsliggingen de voelen gewoonlijk regts bevinden. Over hel geheel is intusschen de keus der hand tamelijk gelijk, en zal men het best doen, zich van die te bedienen, met welke men het meest geoefend is. 1. keering op de voeten op hel einde der openingsperiode en bij het nog beslaan der voclilblaas. § 616. Nadat de operateur zijne plaats ingenomen en hand en voorarm met vet besmeerd heeft, brengt hij gedurende eene weeënpauze wijs- en middenvinger in de geslachtsdeelen, waarop hij de overige vingers en den duim langzamerhand laat volgen, tot de geheele hand in de scheede is. De inbrenging van de hand is dikwijls het pijnlijkste gedeelte der operatie en moet daarom, vooral bij voor de eerste maal barenden en bij ontstoken uitwendige geslachtsdeelen, met groole voorzigtigheid geschieden. Terwijl dan de vrije hand op den bodem der baarmoeder geplaatst wordt, om het naar boven gaan van den uterus te voorkomen en hem te bepalen, dringt de kegelvormig zamengelegde hand draaijend in de rigting van de bekkenas tot aan den baarmoedermond door; komen de vingers in dezen, dan moet de elleboog sterk naar beneden en achteren gerigt zijn. Gedurende een weeënpauze schuift men, met de meest mogelijke verschooning der eivliezen, de hand in den baarmoedermond tot deze hare grootste breedte omvat en dringt dan tusschen de vliezen en den achter-zijwand der baarmoeder voorzigtig zoover door, dat het handgewricht de baarmoederopening opvult. YVeet men, waar de voeten zich bevinden, dan brengt men de vingers, zich altijd meer tegen den baarmoederwand houdend en de vliezen voorzigtig losmakend, tot hen naar boven (volgens Deleurye). Ontmoet men op dezen weg de inplanlingsplaats der pla- centa, dan moet men haar door zijdelingsche verschuiving der hand trachten te ontgaan; beter zal hel echter zijn, liever onder haar de vliezen te openen en in de holte van hel ei te dringen. Gelukte hel echter buiten de vliezen tot aan de voeten door te dringen , dan doel men, 'zoodra de vingers deze duidelijk herkennen, de vochtblaas sprmeen waarop men spoedig in de eiholte dringt om met de hand hel alloopen van'hel water tegen te houden. Dit gedaan zijnde, vat men met wijs- en middenvinger een voet. . . , , H 017. Kent men de ligging der voeten niet naauwkeurig, dan doel men de vochtblaas springen , nadat de gansche hand door den baarmoedermond is gedrongen; niet vroeger, omdat anders het vruchtwater terstond volkomen zoude atloopen, terwijl in het tegenovergestelde geval de voorarm door hel afsluiten van den baarmoedermond een goed deel terughoudt. Voor de opening van de eivliezen moet men zich in eene weeenpauze van de ligging en plaatsing van het kind trachten te overtuigen, omdat eene naauwkeurige kennis er van het verdere handelen bepaal en ^makkelijker maakt Gedurende den weeënvrijen tijd doet men ook de vochtblaas springen en wel ter zijde boven den baarmoedermond, en dringt men snel in d'e eiholte, om de voeten te bereiken, terwijl er nog een groot deel van hel water in de baarmoeder aanwezig is. 1 erwijl de vrije hand van buiten af den uterus behoorlijk bepaalt en naar de opererende hand werkt, legt zich de laatste vlak uitgestrekt en met tegen elkander gehouden vingers teeen hel voorliggend kindsdeel, en dringt zij langs de voorvla ofde zijde der vrucht zacht kruipend, zonder buik en navelstreng te drukken, in de hoogte, tot de vingertoppen de voeten of ten minste de heupen van het kind bereiken. Hiermede is het eerste bednj/ der kunst- ''T'gIH5 Het'ïmie beval het grijpen van den voet, het naar beneden leiden er van en de eigenlijke keering. - Voelt men de voelen, dan grijpt men den het naast liggenden , om 'l even of het de onderste of de bovenste is, met 1 NVee vingers, terwijl de duim op de voelzoolvlakte gezel wordt. Wil men beide voelen te gelik naar beneden halen, dan zet men den middenvinger tusschen de binnen-enkels, terwijl zich de overige vingers langs de buitenzijde van het onderbeen verdeelen. Waar echter de voeten met dadelijk de hand ontmoeten niet naar haar toe vallen, is hel voldoende, slechts tol aan de heupen van hel kind door te dringen. Hier gekomen, verwijdert men door zacht aantrekken der vingers de het naastbij liggende dij van de andere, ïidt men langs haar tol de kniekuil af, zet men den top van den middenvinger of dien van twee vingers m deze, en tracht men het been hierdoor ie lmi"en. Gelukt dit, wat gewoonlijk het geval is, dan vall het onderbeen dier zfide hatelijk naar de vingers, welke het dadelijk grijpen en vas houden. De gegrepen voet wordt in dezelfde rigting, als men ingedrongen is naar beneden in den baarmoedermond en in de scheede geleid. Hieibij volst nu de omdraaijing van hel kind, welke men zeer langzaam en voorzi4g verrigten moet; door het nog teruggehouden, nu echterafvloeijende vruchtwater wordt zij gemakkelijk gemaakt. Ontmoet men daarbij een h.nilernaal doordien het voorliggende kindsdeel zich met van liet onue sie baarmoedersegment wil verwijderen, dan zet men den duim tegen dit en den Tomp en schuift men den laatsten in de hoogte terwijl de overige vingers den voet aantrekken. Zijn de heupen in den bekkeningang nedersebragt dan is de keering geëindigd , maar ook niet vroeger; immers, dan eerst heeft het kind eene overlangsche ligging. Van de omstandigheden hangt liet af, of men nu de baring aan de natuur overlaat of extractie laat volgen. in zeer gunstige gevallen, vooral bij geringe spanning der eivliezen, kan men buiten deze lot de voeten dringen , deze gedurende eene weeënpauze met de vingers door de vliezen naar den bekkeningang bewegen en de voebtblaas eerst dan doen springen, als de voeten in het bekken slaan —■ keering in de onbeschadigde eivliezen (H ii ter). De barende moet gedurende het opzoeken der voeten en hel naar beneden leiden er van, vooral echter gedurende de omdraaijing van het kind, de groolst mogelijke rust in acht nemen; bovenal moet zij niet medepersen. Komt er eene wee, dan houdt de operateur zijne hand volkomen rustig; vooral moet hij gedurende eene wee de omdraaijing van het kind niet ondernemen. De door de onrust der barende en door de weeën ontstaande stoornissen in de operatie worden het best door de chloroformenarcose voorkomen. 2. Keering op de voelen na afvloeijing van hel vruchtwater en onder bijzondere moeijelijkheden. § 619. Is de vochlblaas bij een toereikend geopenden baarmoedermond gesprongen, sedert de afvloeijing van hel water echter nog niet veel lijd verloopen, heeft zich de baarmoeder nog niet vast om het kind zamengetrokken, staat het voorliggend deel nog hoog, dan is de kunstbewerking gewoonlijk niet moeijclijker dan voor de afvloeijing van het water. Zij vereischt echter meer voorzigtigheid en vooral is dil van toepassing op het opzoeken der voeten en de eigenlijke omdraaijing. Als men zich tot regel stelt, zich altijd aan de buik- en zijdevlaklen van het kind Ie houden en deze als rigtsnoer voor de bewegingen der hand Ie nemen, dan zal men zonder moeite tol de voelen komen. Gewoonlijk is in deze gevallen de het laagst liggende arm van hel kind uitgezakt, een zeer natuurlijk voorval, daar zich reeds een schouder boven den baarmoedermond bevindt. De arm verhindert noch de keering, noch de daler in voetligging volgende baring, en men doet daarom goed, er niet le veel achl op le slaan ; ten hoogste zou men hem in eene lus kunnen leggen, om hem zeker le hebben. Pogingen tot repositie er van zouden onnut en schadelijk zijn. De uilzakking van den arm is dikwijls voordeelig, daar men later, in geval het noodig is, aan hem de extractie kan bevorderen , te meer daar hij zich niet naar boven slaat en dus ook niet voor de geboorte van hel hoofd behoeft losgemaakt te worden. Men onthoude wel, dat hij zich ook niet naar boven slaat, als hij net in eene lus gebragt is. § 620. Is de baarmoeder zoo vast om het kind zamengelrokken, dat de omdraaijing, nadat men een voel gevat heeft, niet gelukt is, of is dil niet gelukken een gevolg van abnormale plaatsing en houding van het kind (gelijk gebeurt als men bij hoofdligging de keering doet), dan is het goed, ook den anderen voet naar beneden le halen. Men legt den eersten in eene lus, en dringt langs hem naar het nog teruggehouden been naar boven, hetwelk op de bekende wijs naar beneden in de scheede gebragt wordt. Mogt ook dan de omdraaijing van het kind niet gelukken, wijkt het voorliggend deel niet van de plaats, dan doet men de dubbele handgreep, d. i. men legt om een of beide voeten eene lus en schuift, terwijl men deze aantrekt, met de andere hand het voorliggend deel voorzigtig en langzaam in de hoogte (Fig. G4). Gedurende deze manoeuvre wordt de baarmoeder door een helper van buiten zorgvuldig ondersteund. §621. Kan men de lus niet met de hand inbrengen, doordien men den voet hoog in den uterus gevat heeft en hein niet diep genoeg afhalen kan, terwijl 1 men hem ook niet mag loslaten, dan houdt men hem vast en brengt men de lus met de vrije hand door middel van een lusvoerder naar de in den uterus zich bevindende hand, die haar alsdan over den voet tracht te bevestigen. Als lusdrager gebruikt men hetzij Br au u's navelstrengrepositorium, door hetwelk de lus wordt ingebragt op dezelfde wijs als men eene uitgezakte navelstreng reponeert (Fig. 6a), of hel instrument van Trefurt. Dit van staal vervaardigde instrument bestaat uil twee armen, welke zoodanig vereenigd zijn , dat door zamendrukking der handvatsels de einden van elkander verwijderd worden (Fig. 66 a); het is 14 duim lang en heeft een bekkenkromming van 2 duim. Fig. 66. De handvatsels zijn slechts 5 duim lang; aan het slot is elke arm 3 lijn dik, en van daar wordt hij dunner, zoo dat het stompe einde nog slechts lVg lijn dik is. Door eene zich tusschen de handvatsels bevindende veer worden de einden van het instrument voortdurend tegen elkander gehouden. Aan de bij behoorende lus (Fig. 66, b) bevinden zich 2—5 duim lange zakjes, welke eene tusschenruimte van 2 duim tusschen zich hebben en aan de naar elkander gerigte einden gesloten zijn. Elke arm van den lusdrager wordt, nadat de lus gevormd is, in een zakje gestoken, door nalaling der drukking op de handvalsels van het instrument wordt dit gesloten en dan met de vrije hand in de geslachtsdeelen tot aan de voeten gebragt. Daar gekomen, opent men de lus door zamendrukking der handvalsels (Fig. 66,c) en schuift men den voet door baarbeen, waaropmen het instrument verwijdert en met den zich in dèïi ulerus bevindenden duim de lus verder digt maakt 1). | 622. Ligt de buikvlakte van het kind naar voren en bemoeijelijkt dil, evenals het aanleggen van den uterus op de vrucht, het grijpen en afhalen van den voet, dan bereikt men soms nog zijn doel, door bij eene zuiver horizontale rugligging der barende, de hand achter de schaambeensvereeniging, met den rug naar deze, de palm naar het kind gekeerd, in de hoogte te brengen. Men moet dan echter den elleboog sterk laten zakken, om hoog genoeg te kunnen komen, en door medewerking van de van builen opgelegde hand de kunstbewerking ondersteunen. Gewoonlijk gelukt deze manoeuvre echter niet, en koml men veeleerder tol het doel, als men de barende eene zijdeligging laat nemen en de hand, welke met de zijde overeenkomt waar zich de voeten bevinden, met naar de schaambeensvereeniging gerigte voorvlakte inbrengt. In deze vaak moeijelijke gevallen van keering doet nu en dau ook de methode van Levret-Deulsch goede diensten. Zij bestaat in het naar achteren brengen van den naar voren gerigten buik van het kind. Men omvat namelijk den thorax van kind, terwijl de duim naar voren, de vier andere vingers naar achteren gerigt zijn, als met een vork, schuift den romp eerst iets in de hoogte, om hem bewegelijker te maken en draait hem dan door het naar beneden trekken der vier vingers en hel opschuiven van den duim zoo om zijn as, dal de voeten van den voorwand der baarmoeder over haar bodem heen naar den achterwand bewogen worden. Deze manipulatien zijn zeer moeijelijk uil te voeren en ten gevolge van het gebruik van de chloroforme ook tamelijk overbodig, le meer, daar zij zonder deze bij krachtige zamenlrekking der baarmoeder zeer dikwijls in den sleek laten. | 625. Bij te late en verwaarloosde gevallen van keering gebeurt het soms, dat zich de onderste extremiteiten door de bovenste en ook door elkander slingeren (confusion des membres) of zelfs wel over den rug geslagen zijn, waardoor eensdeels de herkenning er van, anderdeels liet vatten en aftrekken uitermate bemoeijelijkt wordt. In zoodanig geval doet men het best, vooreerst langs de zijvlakte van het kind de hand tot aan zijne bekkenslreek le laten doordringen ; terwijl men dan met twee vingers eene zachte drukking op de lies uitoefent, nadert een bovenbeen den buik. Men grijpt de knie of den voet, trekt het 1) Een zeer ingenieuse, maar ook gecompliceerde lustlrager heeft van Huevel aangegeven. Ik zag dezen in de malernité te Brussel, kan er echter noch beschrijving, noch afbeelding van geven, daar ik hem niet in handen heb. Meer er over vindt men in Hyemaux »Uturne 1 pratique de 1'art des accouchements." 22 been naar beneden en haalt, nadat men bet zoo noodig door eene lus verzekerd heeft, op gelijke wijs het andere af. § G24. De grootste moeijelijkheden bieden die gevallen aan , waarin het vruchtwater reeds lang afgevloeid is, de schouder diep in hel bekken beklemd en de baarmoeder tetanisch om liel kind gecontraheerd ia (vergel. § 401 lot 402).- Gewelddadig indringen in de baarmoederholte zou tot ruptuur van hare wanden leiden, en derhalve is de eerste aanwijzing , verslapping er van; is deze tot stand gebragt, dan kan men de keering doen. Gelukt zij echter niet, komt het leven van de moeder in gevaar, dan blijft haar laatste redmiddel de embryotomie, te meer daar men de vrucht in deze gevallen altijd als dood beschouwen kan. Wal betreft de stricturen en andere weeënanomaliën, welke de keering zouden kunnen bemoeijelijken, verwijs ik naar het bij gelegenheid der bespreking van de krampweeën boven aangevoerde. Aan de keering bij een nog weinig geopenden baarmoedermond moet de kunstmatige verwijding van dezen voorafgaan. § 62a. Deze algemeene, hier aangegeven regelen voor hel verrigten der keering zullen voldoende zijn, om den verloskundige in elk afzonderlijk geval te leiden. Van de ligging en plaatsing van het kind, van de eigenaardigheden van het specieele geval hangt het af, hoe lnj de algemeene handelwijzen moet wijzigen. Gaal hij met geduld, voorzigligheid en standvastigheid te werk, wendt bij alle diaetetische en dynamische middelen tot" opheffing der zich voordoende hinderpalen met verstand aan, hangt hij niet met angstvalligheid aan kleingeestige voorschriften en weet hij van de chloroforme een oordeelkundig gebruik te maken, dan zal hij zijn doel bereiken en het vermijden kunnen, dal, hij de reeds bestaande gevaren, door de kunstbewerking nieuwe voor moeder en kind worden opgewekt. VIERDE GEDEELTE. De extractie van het kind aan het ondereinde des iigchaams. Deze kunstbewerking wordt met de handen gedaan. Zij kan hetzij aan de voeten of aan de billen worden verrigt. I. De extractie aan de voeten. s 626. Wezen en doel der extractie blijken uit hel woord zelf. Zij is aangewezen 1. als de weeën bij voorligging der voeten niet toereikend zijn om bet kind te doen geboren worden; 2. als gedurende de baring voor de moeder of het kind of voor beide te gelijk gevaardreigende toevallen ontslaan, welke slechts door eene snelle voleindiging der baring oneeheven kunnen worden, de verlossing met de lang echter mei mogelijk is (dus hij voetliggingen zoowel als bij hoofdliggingen; in het laatste geval gaat de keering op den voet als voorbereiding vooraf). e 627. Voorwaarden voor de uitvoering der kunstbewerking en voor een eelukkig gevolg er van zijn: 1. Volledige opening ol ten minste medesevendheid van den baarmoedermond. 2. Het bekken moet niet te naauw zijn, niet naauwer dan tot den tweeden graad. 3. De baarmoedei moe door hare contractien de trekking ondersteunen. De prognose is Yoor de moeder niet ongunstig te noemen. L\\ heelt zei- den schade van deze kunstbewerking. Ais dil het geval is, hangt het meer al van de aanleidingen tol de uittrekking van het foetus, dan van deze zelve Hoe sneller en nadrukkelijker de de uittrekking vorderende omstandigheden de gezondheid ondermijnen, hoe vroegtijdiger in het baringsbedrijf moei worden ingegrepen, des te treuriger gevolgen kunnen voor de moeder ontstaan. — Voor het kitul, echter, is de extractie ook hij gewone omstandigheden nadeelig, en wel des te meer, hoe minder de natuurkrachten den verloskundige ondersteunen. Reeds boven, bij de bespreking der uit de ligging voor hel kind ontstaande gevaren, werd aangewezen, dal voetliggingen des te ongunstiger voor het kind zijn, hoe meer men aan de voorliggende deelen trekt, omdat daardoor de normale houding der vrucht veranderd wordt, armen en hoold ongunstig geplaatst worden. Dit alles nu gebeurt ligtehjk gedurende de extractie, weshalve het kiud aan vele gevaren is blootgesteld. Hoe wijder intusschen het bekken is, hoe glibberiger de baringswegen zijn, hoe geringer de drukking op de navelstreng is, hoe krachtiger de ondersteunende weeën werken, hoe normaler de regelmatige draaijingen van het kind plaats hebben en hoe geringer en onbeduidender de de verlossing eischende omstandigheden zijn, des te waarschijnlijker is het, dat het kind levend en onbezeerd geboren wordt. § 048. I)e voorbereidingen voor de extractie zijn dezelfde als voor de keering. Men kan iutusschen bij ligging der vrouw op zijde slechts moeijelijk uittrekken en gebruikt daarom hel dwarsbed of verlost op het gewone bed bij ligging op den rug met eene verhoogde bekkenstreek. Voor koud en warm water, opwekkingsmiddelen en verwarmde doeken moet gezorgd worden; eene tang moet bij de hand zijn. De chloroforme-narcose is hier niet zoo van nut, als bij de keering, en ook onnoodig, doordien de operatie geene ol slechts weinig pijn veroorzaakt en omdat het wenschelijk is, dat de barende de weeën krachtig bewerkt en ons trekken door medepersen ondersteunt. § 629. Als algemeene, bij elke extractie in acht te nemen regelen gelden de volgende: 1. Men vermijde alle onstuimige haast, omdat de opvolging van dil voorschrill voor moeder en kind zeer vooi'deelig is; want hierdoor worden de gevolgen van de te snelle ontlediging der baarmoeder voor de moeder voorkomen en wordt eene gunstige ligging van den arm en plaatsing van het hoofd bevorderd. 2. Alen vatte de uitgetrokken deelen van het kind altijd zoo digt mogelijk bij de geslachtsdeelen der moeder. Daarom moet men telkens met de handen hooger gaan, als de vrucht iets verder voor den dag gebragt is. 5. De te voorschijn gekomen deelen moeten in verwarmde doeken gehuld worden, omdat zij door hunne glibberigheid aan onze handen geen vat geven en hen ligt ontglippen; ook voorkomt men hierdoor kwetsingen der huid en te sterke afkoeling er van. 4. Zijn er weeën in voldoenden graad aanwezig en heeft men geen haast, dan gebruikt men slechts den tijd dat zij werken tot trekken. De barende moet daarbij medepersen. In hel tegenovergestelde geval houdt men len minste van lijd lot tijd met de extractie op, om den gang der weeën na te gaan. 5. Men trekl, zoo lang zich nog een deel van het ligchaam van 't kind boven den bekkeningang bevindt, in de rigting van de as van genoemd ÏT bekkengedeelte, dus regt naar beneden. Slechts dan, wanneer aan de extractie moeijelijkheden in den weg staan, zijn lietboomswijze bewegingen van buven naar beneden geourloold. Draaijende trekkingen zijn onnul en hoogstens daar geoorloofd, waar men de draaijing van het kind met den rug naar voren begunstigen wil. li. Men moet zich echter wachten, voor hel draaijen van het hgchaam des kinds in eene rigting, welke tegenovergesteld is aan die, waarnaar iie spontane draaijing zou plaats hebben. Men moet dus naauwkeurig op de laatste letten en haar volgen. Als men slechts aan een been Irekt en wel aan dal, hetwelk liel digis bij den voorwand van '< bekken ligt, dan bevordert men de natuurlijke draaijing hel zekerst. Immers, üoor het kinderlijke bekken 111 schuinsche rigtmg aan te trekken en de naar voren gelegen heup lager te plaatsen, volgt men het natuurlijk proces der voetgeboorle 11a. liet is dus liet best, slechts aan het naar voren gekeerde been, of ten minste al wisselend aan dit en het naar achteren liggende, nimmer aan beide te gelijk te trekken. & üöü. L»e kunstbewerking zelve geschiedt in drie bedrijven: 1. de ontwikkeling van den romp lot aan de schouders ,"2. de ontwikkeling der armen, en 5. die van hel hoofd. Liggen de beide voeten in de scheede, dan brengt men de halve hand in en let men er vooreerst op, ot de voeten over elkander liggen; 111 dit geval schuilt men ze van elkander weg. Men grijpt ze hierop in dier voege, dal de middenvinger tusschen beide, en de beide aangrenzende vingers tegen de buitenzijde van 'l onderbeen boven de enkels komen te liggen. Ligt slechts één voet voor, dan val men dezen tusschen wijs- en miüdenvinger. Zijn de ledematen alsdan voor de uitwendige geslachtsdeelen gebragt, dan legt men den wijsvinger van elke hand achter den liiul, den middenvinger op den rug en den duim op de zool van den voet, en Irekl men zoo sterk naar beneden en achleren, lot de kuilen te voorschijn gekomen zijn. Thans moet de operateur er bijzonder acht op geven, naai welken kanl het kind neiging heeft niet zijne voorvlakte le draaijen, en deze draaijing door enkel aantrekken aan de regter dij trachten le begunstigen. Bii hel verder naar buiten brengen wordt de dij met de vlakke hand omvat, de duim op de achtervlakle gezel, de vier vingers over de voorvlakte er van verdeeld, kan men het bekken van t kind vatten, dan legl men de duimen evenwijdig op hel heiligbeen, de overige vingers tegen den voorwand van 't bekken en de dij. Extraheert men slechts aan ééu been, dan plaatst men den wijsvmgei als een haak in de hes van 't opgeslagen been, terwijl de duim naast den anderen op hel heiligbeen gelegd wordl en men de overige vingers in de hand slaat. Een stompen haak Heelt men bij dergelijke extractie met noodig; deze zoude veeleer schaden. iNog schadelijker en gevaai ij er, echter, is het, het naar boven geslagen been naar onderen te wdlen trekken als de heupen reeds vast in 'l bekken staan; door dergelijke poging zou hel been breken. Slaat het ongunstig, dan moet men het vroegtijdig afhalen, zoolang er nog plaats is voor de buiging. S 051. Aan het bekken wordt de extractie voortgezet, tot de handen den thorax kunnen vallen; nimmer moet men aan den buik trekken, ten einde de navelstreng en de lever niet te drukken. Hoe men doen moet, als de navelstreng le sterk gespannen is ol als het kind op haar »rijdl" werd 111 hel tweede hoofdstuk § 228 reeds aangegeven. Zoodra men den thorax kan omvatten , doet men dit met beide handen en trek men er aan met hefboomswijze bewegingen, tot de schouders in de bekkenholte dalen. Is dit geschied, dan heft men den romp iets op, en tracht men de lijdelijke draaijing, als zij nog niet genoegzaam plaats had, volkomen te verkrijgen ; men zet het trokken dan zoolang voort, lot de schouderbladen in den bekkenuitgang zigtbaar worden. § G52. Thans wordt het noodig, de armen uit het bekken te bevrijden. Men overtuigt zich vooreerst door het inbrengen van eenige vingers onder den in de hoogte gebragten romp, of zij om het hoofd zijn geslagen of niet. Voelt men de hand op den bilnaad, dan trekt men haar aan en bevrijdt men daardoor, zonder eenig gevaar van kwetsing er van, den arm, welke in dit geval zijne normale ligging heeft. Zijn de extremiteiten echter naar boven geslagen, dan moet men ze losmaken. Men begint de losmaking aan dien arm , welke haar het gemakkelijkst toelaat. Dit is gewoonlijk de naar achteren gerigte, omdat hij door het heiligbeen niet zoo vast gehouden wordt, als de naar voren gerigte door de schaamheenderen, en omdat de opererende hand tegen den achterwand van 't bekken gemakkelijker en geschikter ageren kan. Men brengt twee vingers of de halve hand van de overeenkomstige zijde, terwijl de vrije hand den romp vasthoudt en iets naar de tegenovergestelde zijde trekt, over het schouderblad heen en langs den opperarm naar beneden tot iiet ellebooggewricht , en terwijl men dit naar het aangezigt en naar de borstvlakte van het kind drukt en hierdoor den voorarm nader bij den opperarm brengt, schuift men de extremiteit over de voorvlakte van het kind, naar de tegenovergestelde zijde, buiten de geslachtsdeelen. — De losmaking van den anderen naar voren gerigten arm geschiedt op gelijke wijs met de andere hand, terwijl de vroeger opererende hand zoo den romp vasthoudt. Nooit mag men bij deze losmaking legen den opperarm alleen drukken, omdat men hem alsdan zou breken , altijd moeten de vingertoppen tot aan het ellebooggewricht gebragt worden. § Somtijds is de bevrijding van den naar voren gelegen arm zeer moeijelijk. In dit geval kan men beproeven, den schouder verder ter zijde en naar achteren te draaijen, echter niet zonder tevens het hoofd van 't kind mede le draaijen, dewijl men anders zeer gemakkelijk ontwrichting van een halswervel kan doen ontstaan. Men vat voor dit doel den romp tusschen de beide handpalmen, zet de vingertoppen van de eenc hand tegen de onderkaak, die der andere tegen het achterhoofd, en draait op deze wijs hoofd en romp te gelijk. — Is de buik van het kind naar voren gekeerd, dan dringt de hand, welke den naar achteren gerigten arm losmaakt, over den bilnaad in , en voert deze de vingers met naar voren gekeerde vola over den schoudertop; terwijl de vingers dezen iets naar beneden drukken, glijden zij langs den opperarm naar het cubitaalgewricht af en trachten zij dit, terwijl de hand zoo om hare lengteafmeting draait, dat de vola meer naai' achteren ziet, over het aangezigt en de borst naar voren te trekken, bij sterke zakking van den romp. Óp dezelfde wijs geschiedt de extractie van den anderen arm. Een zeer onaangenaam verschijnsel is het, als de armen over den nek gekruist zijn, of ook als slechts een arm deze ligging heeft. Dit is bijna altijd het gevolg van onvoorzigtig trekken en bovenal van verkeerd draaijen aan den romp. In zoodanig geval kan men de armen soms vrij maken, door zacht terugschuiven van het hoofd of draaijen er van; gelukt dit niet, dan legge men de tang aan en trachte men hiermede het hoofd le draaijen en eene betere plaatsing tot extractie van den arm te geven. § 634. De laatste acte is gewoonlijk de moeijelijkste en tevens de invloedrijkste van de gehèele kunstbewerking. De drukking, welke liet in het bekken getreden hoofd op de langs dit naar de placenta loopende navelstreng uitoefent, dwingt den operateur, het zoo spoedig mogelijk uit de geslachtsdeelen te brengen. Het is goed, als er gelijktijdig weeën aanwezig zijn, omdat deze niet alleen het hoofd helpen uitdrijven, maar ook. wat het gewigtigste is, eene goede plaatsing daaraan geven, met het aangezigt naar het heiligbeen gekeerd en met de kin op de borst gebogen. In dit geval gelukt het soms, iwee vingers onder den romp naar liet aangezigt te brengen en door aanzetten er van aan beide zijden van den neus, en aantrekken naar den voorwand van 't bekken, hel hoofd uit de geslachtsdeelen te ontwikkelen. Gewoonlijk voldoet deze manipulatie echter niet en moet men tol eene andere manoeuvre, den zoogenaamden Prager handgreep, overgaan, welke men in den regel terstond na het losmaken der armen verrigten moet. § 63b. De Prager handgreep beslaat uit twee bedrijven, uit het naar beneden trekken van hel achterhoofd en uit het wentelen van hel ligchaam des kinds om zijne lengteas, tegen den buik der moeder. Met dit doel legt men, nadat de romp in doeken gewikkeld is, wijs- en middenvinger van eene hand gaffelvormig over de schouders, en drukt men den door hen gevormden hoek vast tegen den nek, terwijl men den romp sterk doet zakken en met de andere hand aan de voelen vasthoudt. Zoo oefent men eene aanhoudende en langzamerhand sterker wordende trekking met den door de vingers gevormden vork op hel achterhoofd uil, Pig. 67. zonder met de andere hand aan den romp te trekken (Kig. ö7), en tracht men tielaclilerlioout langs ae acniervlakle der schaambeenvereeniging naar beneden en onder den schaamboog te brengen. Is dit geschied, dan beft de andere hand den romp op en draait zij hem naar den buik der moeder, terwijl de op den nek rustende hand het hoofd tegen den bilnaad aandrukt (Fig. 68). Men bootst met dezen handgreep slechts het natuurlijk proces der uitstooting van hel hoofd na, doordien men hel achterhoofd tegen den onderrand der schaambeenvereeniging doet steunen , en hel aangezigt over den bilnaad doet roteren. Door drukking met de op de schouders liggende vingers tegen den nek en door het naar beneden drukken van hel hoofd vergroot men het voor zijn te voorschijn glijden aanwezige oudersteuningsvlak. § 656. Somtijds gelukl het ook, bet hoofd te ontwikkelen , door het gelijktijdig naar beneden trekken van hel aangezigt met de eene hand, en van bel achterhoofd op de pas aangegevene wijs met de andere hand (gewijzigde Smellié sehe handgreep); of dit te verkrijgen door met den langs het aangezigt omhoog gebragten vinger dit sterk naar de borst af te trekken en daarna, ter zijde van de barende slaande , de aan deze zijde ongelijknamige hand zoo nn den schouder vnn het. kind te leccen. dal de duim Fraseer handgreep^'bedrijf aan de eene, de vier vingers aan de andere zijde (volgens Scanzonij. liggen, melde zoo gevormde gaflel het achternooia Fisr. 68. Prager handgreep, 2. bedrijf (volgens Scanzoni). naar achteren en beneden te trekken en hierop met de vrije hand den romp aan de voeten naar den buik der moeder te wentelen. Dit is eene onwezenlijke wijziging van den Prager handgreep en heeft slechts dit voordeel, dal zij op liet gewone bed kan verrigt worden (zij wordt aan de Weener school dikwijls verrigt). Als men overigens aan het aangezigt trekt, moet men zich zeer wachten, de vingers in den mond te zetten en aan de onderkaak te trekken. Immers, bij het geringste geweidis het niet alleen mogelijk, deze te breken; maar zeer ligt wordt ook de bodem der mondholte doorgedrukt en worden de mondhoeken ingescheurd. Daarom is de Prager handgreep, welke in ligte zoowel als in zware gevallen het snelst werkt, boven alle overige manipulatien te verkiezen. — Waar men overigens 11a eenige pogingen met de hand het hoofd niet spoedig ziet volgen, grijpe men aanstonds naar de tang, als men nog kans op hel behoud van het kinderlijk leven wil hebben. § 637. Slaat het hoofd in de dwarse afmeting van den uitgang van 1 bekken, met het aangezigt naar de zijde, dan beproeve men , door inbrengiug van een paar vingers voor de naar voren gekeerde wang en door drukking op deze, het aangezigt naar achteren le draaijen. Zekerder gelukt dit, als men de vingers van de eene hand tegen de eene, die van de andere tegen de andere slaapstreek van het hoofd zet en dit, terwijl men het eerst een weinig naar boven schuift, met hel achterhoofd naar voren draait. Nog moeijelijker is de extractie met de hand bij een naar voren gekeerd aangezigt, en bijna nimmer gelukt zij, als de kin zich van de borst verwijderd heeft en aan eene plaats van den voorsten of zijdelingschen bekkenwand is blijven hangen. In zoodanig geval late men alle kunstmatige pogingen tot draaijing 11a, maar grijpe men terstond naar de tang, welke ook aangewezen is, als een of beide armen nog naar boven geslagen zijn. Door eenige draaijingen met het instrument kan men de kin uit haar kerker bevrijden en liet hoofd sneller en op eene minder schadelijke wijs ontwikkelen, dan wanneer men den tijd met manuale extracliepogingen verspilt. De laatste» zijn eindelijk volstrekt verboden, waar de hals van het kind dreigt te scheuren en het hoofd alleen dreigt achter te blijven. In dit geval mag men slechts regtstreeks aan het hoofd trekken. De ontwikkeling van het hoofd met de hand of de tang mag men overigens slechts zoo lang beproeven, als er nog waarschijnlijkheid bestaat, dat het kind levend geboren wordt, of zoo lang zij, als het kind dood is, de moeder niet schaadt. In hel tegenovergestelde geval moet men daarvan afzien en moet men op eene voor de moeder meer verschoonende wijs, door verkleiningswerktuigen, verlossen. II. De extractie aan de billen. § 638. De indicatien en voorwaarden voor het uittrekken van het kind aan de voorliggende billen zijn geheel dezelfde als voor dezellde kunstbewerking aan de voeten; men zou er nog bij kunnen voegen beinoeïjelijking van den doorgang der billen bij bekkenvernaauwing, in weerwil van normale, krachtige weeën. Men moet de extractie verriglen hetzij bij hoog en bewegelijk op den bekkeningang of bij vast in de bekkenholte staande billen. In liet eerste geval verandert men de billigging in eene onvolkomen voetligging, in hel iaatste moet men werkelijk aan de billen extraheren. § 639. Tot het naar beneden brengen van den voet brengt men de met de' buikvlakte van het kind overeenkomende hand gedurende een weeënvrijen tijd tot aan de bewegelijke billen in, en schuift men haar voorzigtig iets naar de tegenovergestelde zijde, terwijl men gelijktijdig den rug narr boven tracht te keeren, als hij zich daar nog niet inogt bevinden. Daarna dringt men met de vingertoppen langs de dij lol den kniekuil omhoog, drukl men de knie tegen den buik van het kind , buigl men hel kniegewricht sterk, waardoor de voet naar de hand vall en brengt men den laatsten in de scheede en tot voor de uitwendige geslachlsdeelen naar beneden. Ligt een voel of liggen ze beide naast de billen, dan kan men ze na de terugschuiving der billen terstond boven de enkels grijpen en naar beneden trekken. Het verdere handelen geschiedt dan even als bij dc voetligging. § 640. Voor de extractie aan de billen zelve is gewoonlijk de hand en wel haar haakvormig gebogen wijsvinger voldoende. Men zei namelijk den vinger in de liesplooi, en wel hetzij beide wijsvingers in beide liesplooijen, of men werkt, als dit niet kan, slechts op de naar voren gelegene. Al kan men tegelijker lijd aan beide liezen trekken, doet men dit toch slechts afwisselend, lervvijl men de naar voren liggende heup het laagst en den diameter der heupen in de regie afmeting van de uilgang tracht te plaalsen. Waar de ruimte slechls het inbrengen van eene hand toelaat, wisselt men met de beide wijsvingers af, terwijl men nu eens de eene, dan weder de andere heup aantrekt. Is de bekkenstreek van hel kind buiten de baringsdeelen gebragl, dan plaatst men de duimen regtuit naast elkaèr op het heiligbeen , laat men de wijsvingers in de liezen liggen en doet men de extractie als bij de voetligging. De naar boven geslagen beenen mag men niet losmaken. £ 641. In moeijelijke gevallen kan men zich ook wel van den Smellie sehen stompen haak bedienen (Fig. 69). Men moet met het gebruik van dit instrument echter zeer voorzigtig en terughoudend zijn , omdat kwetsing van de moeder en nog gemakkelijker van het kind daarmede mogelijk is. Ook zal men niet dan hoogst zelden verpligt zijn , den haak te gebruiken. Immers, daar men hem slechts on¬ der bewaking van de band mag aanleggen en met hem eveneens slechts onder bedekking der vingers mag extraheren , kan men daar, waar men hem zou gebruiken, ook met de vingers komen, waardoor hij eigenlijk overbodig wordt. Slechts bij een zeer hoogen stand der billen en bij naauwe baringswegen , waar de extractie met den vinger niet voldoende en te vermoeijend is, kan de aanlegging van hel instrument geoorloofd zijn. Zoodra echter het kind dieper gedaald en meer toegankelijk voor de vingers is, moei het instrument verwijderd en door de vingers vervangen worden. De haak wordt op geleide van den vinger van de vrije hand in de geslachtsdeelen gebragt, en van de buitenzijde van het been af in de lies geplaatst, onder bedekking van den vinger, waarbij men zorge, de geslachtsdeelen niet te kwetsen , dat bij jongens ligt mogelijk is. Men mag hem niet aantrekken, voordat men zijn iop vrij tusschen de beenen voelt. Men legt bet instrument, waar dit kan. altijd in de naar voren gerigte heup en extraheert in de door het normale mechanismus voorgeschreven rigling, terwijl men de trekkingen door inhaking van een der vingers in de andere lies tracht te ondersteunen. Andere extractie-instrumenten, gelijk de zoogenaamde hiltanaen ft wee door een slot kruiselings met elkander verbonden haken), de in de liezen te brengen lussen en het gebruik van de hoofdtang, zijn overbodig en volstrekt schadelijk , — de laatste om de eenvoudige reden, dat men met hare toppen de bekkenwanden van bet kind kan breken en , als men de billen in de hoofdbogt opneemt, de onderbuiksorganen verbrijzelen kan. VIJFDE GEDEELTE. De extractie van het kind met de tang, de tangoperatie. § <)iL2. De tang (verloskundige, onschadelijke hoofdtang, forceps obstetricia) bestaat uit twee metalen, lepelvormige, kruiswijs met elkander verbonden armen of bladen, die elk afzonderlijk in de geslachtsdeelen worden gebragt en die, vereenigd, het hoofd als een paar handen omvatten, liet in de linkerzijde van het bekken te brengen blad heet bet linker of mannelijke en wordt met de linkerhand aangelegd, het in de regterzijde behoorende het regter of vrouwelijke; dit wordt met de regter hand ingebragt. Elk blad bestaat uit den lepel, bet handvatsel en het slot; de eerste vat het hoofd, de laatste is tol vereeniging van beide bladen bestemd, waarbij bet regter over het linker komt te liggen. § 64.3. De uitvinding der tang, zeker een der gezegendste van de operatieve geneeskunde, dagteekent van het einde der 17. eeuw en moet aan den Engelschman Hugh Chaniberlen toegeschreven worden; deze maakte met zijne familie er een geheim van , hetwelk hij voor geld aan anderen overgaf. Eerst door den Gendschen professor der chirurgie J oha nn Palfijn werd het instrument (1725) algemeen bekend, evenwel slechts in eene ruwe . met zijn hedendaagschen vorm weinig overeenkomende gedaante. Door den Franschman Levret en den Engelschman Sme 11 ie werden er echter aanmerkelijke verbeteringen aan gemaakt en hel gebruik en de manier van Fia. 60. Fig. 70. aanwending naauwkeuriger bepaald. De door Fig 71- deze beide verloskundigen aangegeven tangen (Fig. 70 en 71) werden de typen voor alle latere fransche en engelsche tangen; zij kenmerken ook liet best de verloskundige grondstellingen van beide landen. De eroolste vol¬ making verkreeg de tang echter in Duitschlanc 1 l_ _ TJ_ _ 1._1 -1 n. , i uv,£it utiuv^ vei ïuo&uiiuigcii idiigcu (Fig. 70 en 71) werden de typen voor alle latere fransche en engelsche tangen; zij kenmerken ook het best de verloskundige grondstellingen van beide landen. De grootste volmaking verkreeg de tang echter in Duitschland, en wel hoofdzakelijk door de Straatsburger school en Stein d. o., Boer, Jörg, El. v. Siebold en Nagele. De duitsche tangen kenmerken zich door eene verbinding van de betere hoedanigheden, aan de fransche en engelsche tangen eigen; zij zijn met den tijd tot een graad van volkomenheid gebragt, welke op voldoende wijs getuigenis geeft van den hoogeren trap, waarop de duitsche verloskunde staat met betrekking tot die der naburige landen. (Fig. 72 is de lang van Na ge lé met eene geringe wijziging aan hel slot en aan de vensters, zoo als zij door wijlen professor Trefurt hier gebruikt werd). | 644. Zal eene tang bruikbaar zijn , d. i. zal men het hoofd van het kind in elke afdeeling van het bekken zeker met haar kunnen vallen, en het zonder het kind of de moeder te kwetsen te voorschijn kunt nen brengen, dan moet zij noodzakelijk de vnliran/lo nKrnncrtlvinnun Uu7illun Tang van Lcvret.uen brengen, dan moet zij noodzakelijk de volgende eigenschappen bezitten. 1. Zij moet vervaardigd zijn uit goed hard, veerkrachtig staal, dat noch te broos noch te buigzaam is, om niet alleen te kunnen medegeven, maar ook bij een eenigzins groot geweld niet te veel te buigen of te breken. Zij moei overal glad gepolijst zijn, om zooveel mogelijk kwetsing en liet indringen van besmettende stoffen in aanwezige ongelijkheden te voorkomen. 2. De lang moei eene behoorlijke lengte hebben , noch le kort noch te lang zijn; 14—16 duim is de beste lengte. Te lange tangen zijn ongemakkelijk en onnoodig, daar men met eene 15 duim lange tang het hoofd in den bekkenin- e tang van de aangegeven lengte kan men bij een lioogen lüirp.n stil ml v:iii hpl linnfil cvon ffrw> • .1. /, ~ /J « G5G. 5. De twee of vier vingers der mei opererenae m voor het inbrengen van den lepel tassclien het hoofd en den bekkenwand in de Iwoqte geschoven, waar het mogelijk is lol aan den baarmoedermond, 0111 het instrument tot geleide te dienen, hel atwijken er van naar voren of achteren, hel medevalten van moederlijke deeleu te voorkomen, en om liet naar eisch aanleggen van den lepel le bevorderen. Als de vingertoppen niet zoo hoog opgeschoven kunnen worden, als noodig is, dan moei men den top van den lepel zacht sonderend langs het hoold voortschuiven en dit nooit doen verlaten. Elk gewelddadig doordringen moet vermeden en bij aanmerkelijke hinderpalen moet hel blad liever verwijderd en op eene andere plaats aangelegd worden. G. Bii de inbrenging van den lepel moet men twee riglingen le geltjn volqen: vooreerst voor de bekkenbogt en teu tweede voor de hooldbogt eivan Men moet hem dus te gelijk van boven naar onderen en van buiten naar binnen, namelijk van de eene zijde naar de andere bewegen. De riqtinq tusschen deze beide in moet das gevolgd worden Oeschiedt dit niet, dan glijdt de lepel niet om het hoold heen en langs du in de hoogle, maar boort zijn top zich op de eene of andere plaats er van m en ''rukken zijne randen er op. Men brengt dus b. v. het linker blad loodregt ondei de kleederen van de barende in de scheede, zoo dat de concave oppeivlakte van den lepel tegen het hoofd komt te liggen. Terwijl men den lepel alsdan om dit heen voert, brengt men het handvatsel langs de regter dn naar beneden en, als het horizontaal geplaatst is, in het midden tus schen de beide beenen; daarna laat men liet naar gelang van den hoogeren of lageren stand van het hoofd meer of minder zakken. De duim van de voor een gedeelte zich in de geslachtsdeelen bevindende hand woi dt intusschén tegen den onderrand van den lepel aangelegd om het uitglijden er van naar achteren te voorkomen. — Gedurende het inbrengen van den tweeden lepel houdt een aan de zijde slaand helper het handvatsel van het eerste blad met de onder hel been zich bevindende hand vast. § G57 Heeft men zich na hel inbrengen der beide lepels van hunne goede ligging overtuigd, dan sluit men het instrument, d. i. men vereenigt de deelcn van het slot, terwijl men de Inndvalsels iets laat zakken. Kan de sluiting niet plaats hebben, doordien de binnenzijden der handvatsels niet evenwijdig met elkander staan, dan vat men elk handvatsel met de volle hand, zet men den duim op het uitsteeksel onder het slot, en terwijl men dit zonder veel geweld naar beneden drukt, plaatst men de handvatsels evenwijdig. Mogt dit niet gelukken , dat moet men een of beide lepels afnemen en ze op nieuw inbrengen. Men wachte zich, bij het sluiten haren of plooijen der uitwendige geslachtsdeeien mede te vatten.—Zijn de bladen behoorlijk vereenigd, dan overtuigt men zich door eene ■proeflraclie van de juiste ligging en het vasthouden van het instrument. Hiertoe zet men twee vingers van de eene hand over de haakvormige uitsteeksels der handvatsels en trekt men langzaam en matig aan, terwijl zich twee vingers van de andere hand boven of onder het instrument in de geslachtsdeeien bevinden, om te onderzoeken, of bij de trekking het instrument niet langs het hoofd afglijdt. § 658. 8. Tot het doen der extractie legt men twee of meer vingers der regterhand over de uitsteeksels onder het slot, terwijl de linkerhand geplaatst wordt in de groef, die zich aan het ondereinde der handvatsels bevindt, om deze zamen te houden. Zij moet slechts zooveel drukken, als noodig is, om het afglijden van het instrument te voorkomen. De extractie geschiedt met tractien; zoo noemt men namelijk de som van een aantal gestadig sterker worden trekkingen. De tractien doel men zoo mogelijk gedurende eene ivee, met de toeneming waarvan men ze ook versterkt. Waar geen weeën bestaan , bootst men ze toch ten minste na, door van tijd tot lijd met trekken op te houden. Hoe minder spoed men mei het voleindigen der baring heeft , des te langer kan men de vrije tusschenpoozen maken. 9. De trekking moet gestadig zijn , d. i. men trekt in de rigting deias van de bekkenafmeting, waarin hel hoofd ligt, de handvatsels regt naar zich toe. Rotatien zijn in gewone gevallen onnut, kunnen zelfs schadelijk worden, omdat men daarbij de randen van de tang langs de scheedewaaden wrijft. Daarentegen zijn, hij moeijelijke extractien, slingerbewegingen van de eene naar de andere zijde geoorloofd. Zij brengen het hoofd het best uit de naauwste plaatsen en kunnen weinig schaden, omdat de met de breede buitenvlakte van den tanglepel uitgeoefende drukking slechts de zijwanden van 't bekken treft. Slingerbewegingen van boven naar beneden zijn geheel te verwerpen, omdat men niet alleen den achterwand der sclieede en den voorwand van den endeldarm, maar met de toppen van het instrument ook den voorwand der scheede en den achterwand der piswerktuigen gemakkelijk doordrukken kan. | 659. 10. De trekking moet altijd in de rigting der bekkenas geschieden. Daarom trekt men bij een hoogstaand hoofd naar beneden en zelfs naar achteren en beneden; is het in de bekkenholte gedaald , dan naar beneden en voren; in den bekkenuit ang regt naar voren; en als het hoofd over den bilnaad glijdt, moeten de handvatsels langzamerhand steeds hooger geligt worden, in dier voege, dat zij bij het uittreden van het hoofd loodregt slaan en bijna tegen den buik der barende liggen. Wil het onder den schaamboog slaande deel niet voor den dag komen, dan kan men dit nu bevorderen, door de haudvatsels voorzigtig te laten zakken. — Hoe verder het hoofd voortgaat, des te voorzigtiger moeten de tractien gedaan worden. Komt het in de insnijding, dan neemt 23 men de aan het einde van de handvatsels zich bevindende hand weg en ondersteunt men hiermede den bilnaad. De tang moet nu zeer voorzigtig in de hoogte gebragt, en hel hoofd minder naar voren getrokken dan wel hefboomsgewijs zachtkens over den bilnaad gedraaid worden. Hel is niet raadzaam, het instrument ter beschutting van den bilnaad weg le nemen, zoodra deze door het hoold bolvormig vooruit gedreven wordt; immers, eensdeels kan men bij eenige voorzigtigheid met de tang de bilnaadscheuring voorkomen, en aan den anderen kant is het eene zeer onaangename gebeurtenis, als de weeën alsdan tot het uitstooten van het hoofd "toch niet toereikend zijn en men de tang op nieuw moet aanleggen. g 660. 11. Is het hoofd geboren, dan verlaat de regter aan de handvatsels zich bevindende hand deze, terwijl zij tot naar het slot glijdt. Zij omvat dit met duim en wijsvinger, strekt den laatsten en den pink langs de buitenvlakten der lepels uit en brengt den midden- en ringvinger tusschen deze; men opent het instrument, door de laatste twee vingers van elkander te verwijderen, en neemt hel dan weg. 12. Neemt men de tang voor de volkomen geboorte van het hoofd weg, dan opent men eerst het slot, vat hel regter blad met de regter hand en brengt het weder uit de geslachtsdeelen, in dezelfde rigting als het er ingebragt is, terwijl de linkerhand den bilnaad ondersteunt, ingeval dit noodig mogt zijn. Met de linkerhand verwijdert men op dezelfde wijs het linker blad, terwijl men het perinaeum mei de regter ondersteunt. § 661. De aangegeven regelen moeten bij elke tangoperatie in acht genomen worden. Voor de gewone gevallen, waarbij het hoold in de bekkenholte of in den uitgang staat en de onevenredigheid niet aanmerkelijk is, valt er niets bij te voegen. Voor andere, in 't volgende te noemen , gevallen worden zij intusschen gewijzigd. Handelwijzen bij het aanleggen der tang in bijzondere gevallen. § 662. 1. Bij een zeer hoogen stand van hel hoofd. De moeijelijkheden der kunstbewerking zijn in dit geval aanmerkelijk, de kunstbewerking zelve is voor moeder en kind zeer gevaarlijk, vooral als zij in een vernaauwd bekken plaats heeft. Omdat het hoofd met zijne langste afmeting, dus met den pijlnaad, in de dwarse afmeting van den ingang slaat, zal het bijna onmogelijk zijn, de tanglepels langs de zijwanden van het bekken aan te leggen; dit zou voor het kind ook eene zeer gevaarlijke ligging er van zijn, daar de eene lepel daarbij noodzakelijk het aangezigl zou moeten vatten, Men doet derhalve goed, de lepels in schuinsche rigting le appliceren, den eenen, en wel den achtersten, over de zijde van het achterhoofd, den anderen, den voorsten, over de zijvlakten van het voorhoofd en van de slaap. Dat dit de gunstigste ligging is, blijkt ook hieruit, dat zelfs dan, wanneer men het appliceren in de dwarse afmeting dwingen wil, de lepels zich later bij het sluiten en de exlraclie van zelf schuins leggen. De inbrenging er van mag overigens slechts op geleide van ten minste vier vingers geschieden; reiken deze niet hoog genoeg, dan moet men den top van de tang zacht sonderend, zonder eenig geweld te gebruiken, langs hel hoofd voorwaarts brengen en bij hel aanwezig zijn van hinderpalen haar terugtrekken en in eene andere rigting de inbrenging beproeven. Heeft men den lepel aangelegd, dan moet men hem zonder legenstand voort kunnen schuiven; dit is een teeken , dat hij met zijn top in den uterus is, terwijl daar, waar het voortschuiven een hinderpaal ontmoet, de top zich nog in hel scheedegewelf bevindt. Bij het aantrekken moet men hel gevoel krijgen, alsof het hoofd den lepel terughield. Dit teeken bewijst dat het goed en zeker ligt. § 665. Bij hel sluiten moeten de handvatsels sterk naar beneden en tegen den bilnaad gedrukt worden. De vereeniging der bladen, is uithoofde der ontbrekende evenwijdigheid, dikwijls zeer moeijelijk. Men kan daarom genoodzaakt zijn, herhaaldelijk een lepel weg te nemen en aan te leggen, ook wel den goed liggenden te verwijderen, en dien het eerst in te brengen , die den tegenstand bood. De tractien moeten zoolang regt naar beneden en zelfs naar achteren gerigt zijn , als het hoofd den bekkeningang met verlaten heelt. Hier vooral zijn de roterende bewegingen onnut en zells schadelijk, daarentegen de slingerbewegingen van de eene naai' ue andere zijde op hare plaats. De «staande tractien (Osiander) d. i. staande te verrigten drukbewegingen op het slot der lang, terwijl tegelijk de handvatsels naar boven gebragt worden zijn geheel te verwerpen. Nooit Irekke men met hel gansche ligchaam, maar slechts met de armen, die vast tegen den romp liggen, terwijl de schouders vastslaan, zoodat men met de trekking elk oogenblik ophouden kan. Wel is waar kan men zoo minder kracht uitoefenen en vermoeit men zich zeer ligt, maar men zal dan ook voorkomen , vooral wanneer men zich van tijd tol tijd door de ingebragte vingers van de vrije band van de ligging van den lepel overtuigt, dal bet instrument plotseling uit de geslachtsdeelen springt, zonder dal hel hoold medekoml, dal hel de uitwendige geslachtsdeelen verscheurt en dal men zelf achterover valt (!) •5 064. onaangename toeval wordt hel afglijden (Ier lang genoemd, liet kan in twee rigtingen plaats grijpen. De taiig verlaat hetzij het hoofd in horizontale rigting<, d. i. dit wijkt zijdelings of naar voren of naar achteren uit haar, oï zij verlaat het hoold in loodregle rigiing, d. i. de tanglepels glijden naar beneden langs het hoofd af, eii het 'geheele instrument valt uil de geslachlsdeelen. Men bemerkt het dreigende afglijden aan het vooruil komen van de lang, zonder dat het hoofd volgt, aan het ml elkander gaan van de handvatsels, en aan een gevoel, als werden de bladen zeer elastisch , dikwijls aan een eigenaardig kraken en aan een plotselingeii ruk (Wigand). Zoodra men bemerkt, dal hel instrument zich langs het hoold naar beneden beweegt, moet men onverwijld liet slot openen en elk blad in geschikte rigiing omhoog schuiven of het geheel verwijderen en op nieuw aanleggen, liet laatste moet men ook doen, als, na de daling van het hoofd in het onderst gedeelte der bekkenholte, de tang bare ligging veranderd heeft. Men moet haar dan op nieuw hel hoold aanpassen. § 065. 2. Hij schedelliggingen met een naar achteren gerigt achterhoofd ü i K ^0() 'a"s men nog op de spontane draaijing van den schedel met het occiput naar voren hopen kan en de spoedige voleindiging der baring niet gebiedend is, wacht men met de operatie. Moet men echter extraheren bij het nog bestaan der 5. of 4. positie, dan moet men alle pogingeu tot draaijing van het voorhoofd naar achteren nalaten, daar hare uitvoering moeijelijk, tijdroovend en dikwijls onmogelijk is, en daar het gemakkelijk gebeuren kan, dat men het hoofd draait, zonder dat de romp daaraan deelneemt, men dus de wervelkolom iuxeren of fractureren kan. — Legt men de tang op het met hel voorhoofd naar voren 23* gerigte hoofd aau, dan moeten de handvatseis sterker dan gewoonlijk naar beneden gerigt zijn, ten einde de lepels het hoofd aan zijne zijvlakten kunnen vatten, en de tractien, welke in de zelfde rigting verrigt worden, den breeden voorschedel onder den schaamboog kunnen brengen. Is dit geschied, dan heft men de handvatseis op en leidt men het achterhoofd voorzigtig over den bilnaad, om dezen voor inscheuren te bewaren. Hierna laat men de handvatsels weder zakken, om, overeenkomstig het natuurlijk mechanismus, het aangezigt van onder den voorwand van t bekken te voorschijn te brengen. § 666. 5. Bij aangeziglsliggingen. De tang wordt hier als gewoonlijk aangelegd, slechts moeten de handvatsels regt. naar voren gerigt zijn, op dat de lepels tegen de slapen en hel achterhoofd komen te liggen. Inde zelfde rigting wordt ook getrokken, om de kin onder den schaamboog te brengen; komt zij te voorschijn, dan laat men de handvatsels iets zakken, maar zeer voorzigtig, omdat de bilnaad daarbij zeer in gevaar is. Na de ontwikkeling der kin onder den voorwand van't bekken, brengt men, door langzame opheffing der handvatsels, het voorhoofd en het achterhoofd over den bilnaad, welke laatste zeer zorgvuldig ondersteund moet worden. | 667. 4. Bij een lagen dwarsen stand van den schedel of van het aangezigt. De extractie gelukt in dezen stand bijna nooit, ot slechts bij kleine en medegevende hoofden, daar de langste almeting van de voorliggende oppervlakte in de kortste van den bekkenuitgang staat (Vergcl. §§ 186 en 192). Men moet daarom hel hoofd vóór de extractie in de regte afmeting brengen, zijne abnormale plaatsing derhalve in dier voege verbeteren, dal men hel achter hoofd of de kin van den zijwand van hel bekken naar den schaamboog draait. Voor dit doel legt men de lepels tegen de zijden van het hoofd of over de zijvlakten van het voorhoofd en achterhoofd, dus in eene schuinsche bekkenafmeting aan, zoo dal de een tegen de voorste zijdelijke streek van het bekken, de ander legen het tegenovergestelde achterste deel er aan, dus voor eene heiligdarmbeensvereeniging ligt. Daar hel blad, hetwelk naar voren komt te liggen, het moeijelijkst in te brengen is, moet dit het eerst aangelegd worden. De hoofdregel tot het verkrijgen van eene betere plaatsing is, de tang zoo te appliceren, dat haar top, nadat zij gesloten is , naar hel deel gerigt is, dat naar voren naar den schaamboog gebragl moet worden. Men moei derhalve de plaatsing van het hoofd naauwkeurig kennen. Men moei ook met de rotatie niet eerder beginnen, dan voordat men zich overtuigd heeft, dat zij niet spontaan plaats hebben zal. Zij is daarom legenaaugewezen, zoolang het hoofd niet in hel onderste bekkensegment getreden is, omdat zij boven dit altijd nog van zeil kan tot stand komen. Dat men daar, waar eene afwijking in den vorm van het bekken oorzaak van den dwarsen stand is, geene pogingen doet tot verbetering der plaatsing, is duidelijk, want als de dwarse afmeting van den uitgang de langste is, is de dwarse stand van het hoofd een zeer gunstig verschijnsel. Heeft men de bladen, nadat zij aangelegd zijn , gesloten, dan draait men het instrument zoo om zijne as, dal de naar de zijde gekeerde bovenvlakte er van langzamerhand naar voren en boven komt. Het achterhoofd of de kin zal dan naar de schaambeensvereeniging gerigt zijn. De opvolgende extractie geschiedt hierna volgens de vroeger aangegeven regelen. g 668. De uitvoering der verbetering van plaatsing zal het best uit een voorbeeld blijken. — Staat de schedel niet de naar den linker zitbeens- knobbel gerigte kleine fontanel in den bekkenuitgang (1. positie), dan wordt het regter blad voor het regter foramen ovale , het linker voor de linker heilig-darmbeensvereeniging ingebragt. Het eerste ligt dan langs het regter voorhoofd en slaapbeen, het laatste achter bet oor aan de linker zijde van het achterhoofd. De toppen van de tang zijn naar den linker bekkenwand, dus naar het achterhoofd gerigt. Terwijl men, na ze gesloten te hebben, haar dan langzamerhand van links naar regts draait, brengt men het occiput van den linker bekkenwand naar de schaambeensvereeniging en verkrijgt men zoo de normale 1. schedelligging. De tanglepels liggen nu tegen de zijwanden van het bekken , hunne toppen zijn naar voreri gerigt, en men kan dus terstond gemakkelijk de extractie ten einde brengen. — Het instrument weg te leggen, na eene betere plaatsing verkregen te hebben , is niet raadzaam, omdat men niet weet, of toch niet de extractie noodig zou kunnen worden, en omdat de laatste zeer gemakkelijk is, als het hoofd eens eene goede plaatsing heeft ingenomen. § 669. 5. Bij het in den bekkenuitgang slaande, doch door den bilnaad teruggehouden hoofd. Bij zeer krachtige weeën en gunstige plaatsing van het hoofd ziet men meermalen, dat, hoewel het hoofd gedurende elke wee in de schaamspleet komt, hel toch niet uittreedt. Hierdoor kan eene voor het kind gevaarlijke en voor de moeder lastige vertraging der baring ontstaan. Door den weerstand van den bilnaad wordt het hoofd zeer sterk gebogen, de kin zeer naar de borst gebragt. De kracht der weeën werkt door middel van de wervelkolom alleen op het achterhoofd en drijft dit meer en meer naar beneden, waardoor de buiging van het hoofd steeds sterker, zijne uittreding derhalve nog maar meer vertraagd wordt. Men moet in deze gevallen de tang zoo aanleggen, dat de handvatsels iets naar boven gerigt zijn; door een verder voorzigtig opbellen er van, verwijdert men de kin van de borst, heft men zoo de oorzaak van de vertraging in de baring op en ontwikkelt men, door het eenvoudig leiden der tanghandvatsels naar den buik der moeder, het hoofd op eene in 't oog vallend gemakkelijke wijs. § 670. 6. Bij het 't laatst komend hoofd. Het aanleggen van elk blad in 'l bijzonder heeft boven of beneden den geboren romp plaats. In het eerste geval moet echter hel blad terstond onder den romp geschoven worden, omdat de vereeniging van de beide langarmen altijd onder den romp geschieden moet. Immers, wilde men de extractie doen, terwijl hel instrument boven het kind ligt, dan zou men de handvatsels niet kunnen doen zakken , zou die het kind ook aan 't gevaar van beleediging blootstellen. Men doet daarom allijd het best, ook onder den romp de bladen aan te leggen. De applicatie geschiedt overigens als bij een voorafgaand hoofd. Een helper heft gedurende de inbrenging van een lepel den ingewikkelden romp in de hoogte en schuift hem eenigzints naar de tegenovergestelde zijde. Men moet zich wachten, de navelstreng of een arm mede te vatten. De rigting van de Iracties hangt van den stand van het hoofd af. Bij ongunstige, dwarse of schuinsche plaatsing er van kan men liet door eenige rotatien gemakkelijk in eene betere positie brengen. — De operatie moet snel verrigt worden, als het kind levend geboren zal worden. Toch trekke men niet onstuimig , omdat het hoofd anders ligtelijk plotseling uit de geslachlsdeelen kan vallen en zoo aanmerkelijke beleedigingen er van kunnen ontstaan. § 671. Ten slotte is nog op te merken, dal men, nis men lang genoeg krachtige traclien gemaakt heeft en men inziet, dat zij zonder gevolg blijven of de moeder gevaar aanbrengen, van de extractie met de tang moet afzien, te meer, daar het kind in zulke gevallen toch reeds als gestorven of als dood kan aangemerkt worden. Men moet dan spoedig tot de verkleining er van overgaan, liet getal gedane tractien kan in zoodanig geval geene beslissing geven aangaande ons opvolgend handelen, maar slechts de overtuiging, dat het doortrekken van het onverkleinde kind zonder gevaar voor de moeder niet mogelijk is, de tang dus ophoudt, een onschadelijk instrument te zijn. Dc hefboom. Dc hefboom is niels dan een langblad. Hij is heizij aan beide einden op zijn plat gebogen, of loopt als een langarm aan hel ondereinde regl uil. Hij was waarschijnlijk reeds aan Chamberlen bekend , werd hel eerst (1693) door Roonhuijsen gebruikten bleef toen 50 jaren bijna als geheim middel bestaan. Hij is thans volkomen buiten gebruik en heeft nog slechts historisch belang. Men onderscheidt overigens trekhefboomen, die slerk gebogen zijn, en drukhefboomen die eene geringe bogl hebben. — Onlbeerlijk is het instrument. omdat de lang veel volkomener dat verrigl, wat men van den hefboom verlangt. Schadelijk is het 1. omdal de deelen van de moeder tegen die van den hefboom gedrukt en altijd iels, vaak echler aanmerkelijk beleedigd worden; 2. omdal het hoofd van 'l kind ongelijk, op enkele plaatsen zeer aanmerkelijk gedrukt wordt, en 3. omdat de bilnaad met het instrument gemakkelijk gekwelsl lian worden l)e aêrotractor. In 'l jaar 1849 maakte professor Simpson te Edinburgh een instrument bekend, dal de lang vervangen moest. Dit door hem airtractor genoemde instrument beslaat uil een halven kogel van caoutchouc, welke mei eene spuit, piston en eene klep verbonden is. De halve kogel wordt legen de voorliggende vlakte van hel hoofd aangezet en door de piston de lucht daaruit verwijderd, len gevolge waarvan de caoutchouc zich vast tegen hel hoofd aanlegt en men dit laatste met hel instrument extraheren kan. — De aêrotractor heefl echter geene voordeelen boven de lang, daarentegen des te meer schaduwzijden. Hij past slechts voor gevallen van ligten aard; bij deze is echter ook de tang een even bruikbaar en onschadelijk instrument, Zijne aanwending is zeer moeijelijk en omslagtig, en daar hij slechts aan de huid van het hoofd hecht, moet hij deze, bij het aantrekken (en reeds hij het uitpompen der lucht), noodzakelijk van de beenderen aftrekken, waardoor sugillalien en andere nadeelen ontstaan. Het instrument houdt overigens, als het goed bewerkt is, vast genoeg, waarvan ik mij meermalen door proeven (echter niet op levende kinderen) overtuigd heb. ZESDE GEDEELTE. De verkleining van het ligchaam des kinds. § 672. Deze operatie bestaat in hel openen van dc ligchaamsholten en in de verwijdering van hun inhoud, om hel volumen van het ligchaam des kinds te verminderen en daardoor de mogelijkheid te verkrijgen, dat het door het absoluut of relatief te naauwe bekken hetzij door de weeën uitgedreven, of door kunst-hulp naar buiten gebragt kan worden. Gewoonlijk betreft de verkleining hel hoofd en bestaat zij in het openen van den schedel en de ontlasting van zijn inhoud (perforatie, excerebratiè). Men is gewoonlijk genoodzaakt, op deze operatie eene verdere verkleining, eene verwoesting van den schedel le doen volgen, deels om de uitstooting te bevorderen, deels om de extractie mogelijk te maken, cephalothrypsie. In zeer zeldzame gevallen moet men de borst- en buikholte openen of het hoofd van den romp scheiden, embryotomie en decapitalie. | 675. De verkleining van het kind is eene der oudste verloskundige operatien. Zij was in de vroegste tijden en in de middeneeuwen tot het wederinvoeren van de keering op de voeten en de extractie er van de eenige hulp bij moeijelijke baringen; immers , wat bleef er, bij de onbekendheid met deze operatie en met de tang, over, als men geen ledig toeschouwer wilde blijven ? De geheele verloskunde der ouden bestond derhalve in verwoesting van het kind, waarom de naam embryulcie (uittrekking van het kind) voor hen dezelfde beleekenis had als verwoesting van het kind, en nog heden ten dage de verbrijzeling der vrucht embryulcie genoemd wordt. Alle instrumenten der ouden waren hetzij messen en dolken, om de ligchaamsholten te openen en de ledematen af te snijden, of scherpe en stompe haken, om het misvormde kind voor den dag te brengen. Door de invoering van de keering en de tang zijn er betere grondstellingen ontstaan en is deze bloedige operatie lot zeer zeldzame gevallen teruggebragt. Men heeft wel beproefd, ze geheel uit de rij der verloskundige kunstverrigtingen te verbannen, doch zal ze nooit geheel ontberen kunnen, terwijl zelfs zij, die deze meening hadden geuit, daarvan teruggekomen zijn. De noodzakelijkheid van verschooning der barenden dwingt ons, in gevallen , waarin het kind dood en hel bekken ruim genoeg is, om het verkleinde kind door te laten, of waar de verlossing op kunstmatigen weg niet mogelijk is, niet eigenzinnig den lijd met andere nuttelooze pogingen tot verlossing of zelfs met nietsdoen te verspillen, maar tot eene handeling over te gaan, waardoor wij het lijden van de moeder verkorten, hare gezondheid en haar leven behouden kunnen, ofschoon het door ieder slechts met tegenzin zal verrigt worden. I. De perforatie en cephalothrypsie. § 674. Perforatie en cephalothrypsie zijn geene verschillende operatien, maar slechts verschillende bedrijven van eene en dezelfde operatie. Is de schedel door de eerste geopend en zijn inhoud ontlast, dan bepalen de omstandigheden, of men de «baring aan de natuur kan overlaten. Is de door de perforatie aangebragte medegevendheid van liet hoofd niel voldoende om zijne uitstooting mogelijk te maken, dan moei men haar kunstmatig doen plaals hebben, door extractie. Dil geschiedt het besl met den cephalothryptor, omdat men hiermede het hoofd voor de extractie nog behoorlijk verbrijzelen kan. § 675. De verkleining van hel hoofd is aangewezen : 1 - Bij een dood kind en onevenredigheid in dien graad, dat de baring heizij door de natuurkrachten onmogelijk, of door de kunst slechts met gevaar voor de moeder ten einde gebragl kan worden. De uiterste grens voor deze aanwijzing is daar, waar zelfs een verkleind kind niet meer door het bekken kan gaan, dus bij absolute vernaauwing. Naar boven toe laat zich de grens niet zoo vast bepalen, daar zoowel bij den 5. als 2. graad van bekkenvernaauwing de perforatie gereglvaardigd kan zijn. Daar, waar andere manieren van verlossing voor de moeder gevaarlijker zijn en het kind dood is, is zij altijd geheel aangewezen. "2. Bij een levend kind is de verkleining aangewezen: a. als het leven er van twijfelachtig is; b. als de keizersnede geweigerd wordt en deze met groole waarschijnlijkheid den dood der moeder ten gevolge zou hebben ; c. als de aanwending der tang niet uilvoerbaar of de extractie daarmede voor de moeder levensgevaarlijk is. De perforatie is daarom bij vernaauwing in den 5. graad en bij de meer aanzienlijke vormen van den 2. aangewezen. Hare uitersle grens is absolute vernaauwing, dus 2 duim in de korlste afmeting van het bekken. Als eene laatste voorwaarde lot het doen er van, moet znlk eene opening van den baarmoedermond beschouwd worden, dat de operatie zonder kwetsing van dezen kan plaats hebben. § 676. Gelijk reeds op § 673 werd aangemerkt, kan men de perforatie, welk eene onaangename operatie zij ook is, niet geheel uit de verloskundige therapie verbannen. Haar faam is echter slechter dan zij verdient. De perforatie is, op den juisten tijd en met geschikte instrumenten verrigt, eene voor de moeder niet gevaarlijke operatie, die bovenal volkomen op hare plaats is, waar de gezondheid der moeder door andere verlossingsmethoden in gevaar zou komen en hel kind dood is, ol waar haar leven met dat van het kind in zamenhang staat. De perforatie kan in elk geval voor de moeder hoogst verderfelijk worden, als men haar bij absolute bekkenvernaauwing, inet slechte of gevaarlijke instrumenten verrigt, en als men haar doet, nadat men door bovenmatig lang wachten of door geforceerde pogingen met de tang de krachten der moeder heeft uitgeput en de baringswegen in ontsteking heeft gebragt. § 677. De grondstelling, geen levend kind te perforeren, doet ons m die gevallen, waarin de lang niet meer aanwendbaar is, omdat zij ophoudt een onschadelijk instrument te zijn, en waarbij aan den anderen kant de keizersnede heizij geweigerd wordl, of voor de moeder doodelijk zoude zijn, in eene zeer netelige positie komen. De voorstanders van deze grondstelling raden aan, in zoodanig geval met de perforatie te wachten, lot het kind van zelf gestorven is, of pogingen met de tang te verriglen, en als, ten gevolge hiervan, het kind gestorven is, lot de verkleining er van over te gaan. Welke inconsequentie echter is dit? De verloskundige is daar, om te helpen; hij vindt, dat de eenige hulp de vernietiging van het leven van 't kind is, en hij bepaalt zich tot het nietsdoen, omdat hij hel met zijn geweten niet overeenbrengen kan, een loch onredbaar verloren kind, dal hij opofferen moet, een of eenige uren vroeger op le offeren, en laat daardoor beide wezens ten gronde gaan! Wal baat't het verloren verklaarde kind, als het eenige uren vroeger of later zijn leven verliest! Doch welke onnoembare pijnen worden daardoor der moeder aangedaan, welk gevaar voor haar opgewekl, als de krachten door den moeijelijken en langen baringsarbeid uitgeput, de zachte deelen gekneusd en verwoest worden, en dan ten slotte de operatie, welke vroeger onder voor haar zeer gunstige omstandigheden kon verrigt worden, nu onder de ongunstigste moet plaats hebben! Ook kan men zelfs het moment van het ontstaan van den dood des kinds nooit met zekerheid bepalen. Immers, het kan leven, niettegenstaande sedert eenigen tijd zijne hartgeluiden niet meer gehoord worden. Alleen de duidelijke waarneming van ontbindingsverschijnselen kan hier bewijzend zijn; wie deze echter wilde afwachten, zou ook op hel ontstaan van gelijke verschijnselen op het ligchaam deiden dood prijsgegeven moeder niet lang behoeven te wachten. Als dus ten gevolge van onevenredigheid, door het zamcnlr effen van verschillende omstandigheden het leven van hel kind prijs moet worden gegeven, heeft men het volle regt, ook een levend kind te per/oreren , opdat men ten minste het uilzigt op het behoud der moeder behoude. Houdt men aan de tegenovergestelde grondstelling vast, dan redt men niet alleen het kind niet, maar rigt men gewoonlijk ook de moeder ten gronde. | 678. Daar de keizersnede niet altijd uitvoerbaar is; daar van de tang geen spraak meer kan zijn, waar de perforatie te pas komt; daar de kunstmatige abortus slechts in zeldzame gevallen van absolute bekkenver- naauwing van den 5. en 2. graad de vroeggeboorte opwekken kan, — bestaat er geene handelwijs, welke de perforatie geheel zou kunnen vervangen, en blijft zij in vele gevallen het eenig middel, om ten minste de moeder te redden. De verkleining van den kinderlijken schedel moet bij doelmatig handelen, op den juisten tijd en bij een niet te naauw bekken verrigt, eene voor de moeder geheel ongevaarlijke operatie zijn. Niet altijd, echter, wordt aan deze voorwaarden op voldoende wijs voldaan, en niet in alle gevallen is het gevolg zoo gunstig. Hebben de baringswegen voor de operatie reeds geleden, is het bekken betrekkelijk zeer naauw, het kinderhoofd groot en onmedegevend, de uittrekking derhalve moeijelijk, dan kunnen leven en gezondheid der barende ten hoogste bedreigd worden. Ligtelijk kunnen door ongeschikte aanwending der instrumenten , door de gesplinterde hoofdbeenderen ol door de uitstekende scherpe randen er van, de zachte deelen van de moeder gekwetst, en kan door de opvolgende bloeding, de ontsteking en hare uitgangen haar leven op het spel gezel worden. In andere gevallen, waarin deze ongunstigste afloop niet plaats heeft, kunnen de vrouwen, als kenmerken der ongelukkig aangebragte hulp, blaas- en endeldarmscheede-fislels, bilnaadscheuren en uitzakkingen behouden en met deze toestanden een ellendig leven blijven leiden. | 670. De instrumenten, welke men voor de perforatie gebruikt, zijn: 1. dolk- of mesvormiqe, 2. schaarvormige en wel naar binnen of naar I ltimwm uniulotwlp sU'lliU'l»»» T Cl 11 Ut Utlttl OlIljUVUVtu k/VWM. V... Fig. 74. Slechts de aan de buitenzijde scherpe en de trepaan worden nog aangewend. De scharen gelijken, als zij gesloten zijn, op een dolk; zij worden in dezen toestand ingebragt en in den schedel geboord, en vervolgens wordt, door uiteen brenging van de handvatsels, de wond verwijd. Het meest wordt gebruikt hel perforatorium van Smellie (Fig. 73). Dit heefl echter hel nadeel, dat men, om het te openen , gewoonlijk beide handen moet gebruiken, dus hetzij de in de geslachtsdeelen zich bevindende terugtrekken of, daar dit niet kan, zich van een ander tot opening moet bedienen. Daarom gebruikt men liever het instrument van N a e g e 1 e ?Fiar. 74). Beide armen liggen bij dit instru¬ ment evenwijdie naast elkander, terwijl een haak. tusschen de uiteinden der handvatsels aan- gebragt, het ontijdig opengaan er van verhindert. Wordt het weggenomen , dan is eene hand voldoende, om door zamendrukking der handvatsels de snijdende bladen van Perforatorium elkander te verwijderen. volgens Smellie. g g80. De verloskunde bezit een groot aantal trepaanvormige perforaloria, die echter allen van den uieuweren tijd zijn. De meest bruikbare instrumenten zijn die van Jörg, Riecke, Ritgen, Mende, Kilian, Hayn, Wilde, Niemeyer, Leisnig-Kiwisch en Braun, welk laatste, evSnals dat van Niemeyer, naar de kromming van de bekkenas van N aegele. "ebogen is. Zij bestaan met meer of minder wijzigingen uit eene slaaf, die aan haar boveneinde van een trepaankroon voorzien is en in eene scherpe piramide, den voorboorder, eindigt. Het ondereinde loopt in een schroeflijn uit, welke door middel van eene kruk in eene schroelmoer voortbewogen wordt; het geheel wordt door eene buis bekleed, welke ter booste van de schroef bevestigd wordt (Fig. 75). Hoewel men met de scharen den schedel beter verbreken kan, aan met de trepanen, zoo verdienen de laalsten toch de voorkeur m zijn trqmwoordiq bijna alleen in gebruik. Immers, tot verbreking van < en Fig. 75. ' schedel bedient men zich van den cephalothryptor, en 1 1. 1 ™ nnl>oi>nn l/ATllt (llIC ClpHlt S (IRH ie ^enutMiiue vuuiivcut n aanmerking, als men het laatste instrument, niet bij Ie hand heeft. De trepaan is een veel onschuldiger instrument voor le moeder, dan de schaar, omdat zij niet ligt er door ïekwetst kan worden. Hij dringt zeker en snel in de ichedelholle, de aangebragte wond heeft gladde en geen lioekige randen, door welke de zachte deelen dei moeder niet beschadigd kunnen worden, terwijl zij toch aan de hersenen éene voldoende gelegenheid tot atvloei- ,CIBehalve den perforator , moet de instrumententoestel een cephalothryptor en eene lange baarmoederbuis bevatten en hoogstens nog een scherpen haak. \\ ie den eersten niet bezit, moet den haak en de beenpmcellen, ook wel de beentang bij de hand houden. ^ 681. Het tijdstip der operatie wordt door den aard der omstandigheden bepaald. De baarmoederinond moet natuurlijk gefieel of bijna geheel geopend, het vruchtwater afgevloeid zijn. Heeft men eens tot de perloratie besloten, dan ga men er spoedig toe over, omdat lang wachten onnut en schadelijk is. Bovenal onthoude men zich , na het nemen van een besluit, van pogingen lot extractie met de lang. Tot voorbereiding dient een op nieuw naauwkeurig m 't werk gesteld onderzoek van den toestand des kinds, zijne ligging en plaatsing en de ruimteverhoudingen van I 't' bekken , hel stillen van de soms door voorafgegane operatieve pogingen ontstane lastige toevallen, alsook de Perforatief-trepaan ontlasting van de urine en den stoelgang. Ligging nei vulgens Aieude. i)arende op het dwarsbed, plaatsing van den verloskundige tusschen de beenen, de rangschikking der assistenten blijven dezelfde, als nj de tangoperatie als nuttig en noodig zijn aangeduid. Alles moet klaar gemaa zijn, wat bij elke operatie als onmisbaar is aangegeven, waartoe vooral zachte sponsen en warm water tot het reinigen van de door hersenen en bloed verontreinigde geslachtsdeelen en instrumenten behooren. De cMorolormenarcose is wel niet onvermijdelijk noodig, omdat de operatie de moeder niet aangrijpt; altijd echter is zij aan te raden, omdat iemrende daardoor aan den onaangénamen en schrikwekkenden indruk, welken de operatie op haar maakt, onttrokken wordt.... , Met de perforatie is somtijds de operatie geëindigd, daar het nu en dan aan de weeën gelukt, den medegevend geworden schedel door het bekken te drijven, In den regel, echter , moei de extractie op haar volgen, waarom beide als twee bedrijven van dezelfde operatie zullen besproken worden. | 682. 1. Opening en onllediging van den schedel. a. Mei de schaar. De operateur brengt de linker hand in de scheede en legen hel hoofd van hel kind. Hier zoekt hij den diglstbij gelegen naad of fontanel en brengt ze zoo mogelijk in 't midden van den baarmoedermond. Heeft hij ze met de vingers omgeven, dan brengt hij het perforalorium (Naegele) gesloten, den top met de vingers der regterhand bedekkende, in de geslachlsdeelen en op de linkerhand lot aan het hoofd. De top wordt legen de te openen plaats gezet en in regte rigting diep genoeg door den sehedel gedrukt, totdat de uitspringende randen dezen aanraken. Men opent hierop de armen, terwijl men de snede zorgvuldig met de vingers nagaat, en verwijdt zoo de gemaakte opening, sluit het instrument weder, draait het om zijne lengte-as, zoodat door herhaald openen eene kruissnede ontstaat, schuift de op nieuw gesloten armen in de schedelholte tot aan haar basis en draait ze in haar, om de hersenen en hare verbindingsmiddelen te verbrijzelen en te doen afvloeijen. Na wegneming van het perforatorium wordt eene buis ingebragt en de hersenmassa verder door laauwwarme inspuitingen in de schedelholte ontlast. § 683. Als het hoofd nog niel vast staat, als men lol hel openen er van overgaat, moet men het door eene drukking, welke de vroedvrouw of baker van buiten boven de schaambeensverecniging op dit en op den bodem der baarmoeder uitoefent, laten fixeren. Dit is ten minste gemakkelijker en verschoonender te doen, dan dat men voor hetzelfde doel de tang aanlegt en hel hoofd hiermede door een derden persoon laat vasthouden. Bij voor-ligging van het aangezigt moet de schaar door de groote fontanel of den voorhoofdsnaad of door de orbila in de hersenholte dringen, terwijl men haar, nadat de romp geboren is, in een fonticulus lateralis of in de kleine fontanel tracht te stooten. § 684. b. Met den trepaan. Deze wordt met de regterhand, evenals de schaar, onder bedekking van de linkerhand met teruggetrokken kroon in de geslachtsdeelen tot aan het hoofd gebragt. De te openen plaats, die zich bij schedelligging op het wandbeen, bij aangezigtsligging op het voorhoofdsbeen bevindt, wordt met eenige vingers der linkerhand omgeven , terwijl de rand van de opening des trepaans loodregt tegen haar aangezet wordt, zoo dal hij zooveel mogelijk overal vast aanligt. In deze positie wordt het instrument door de regterhand gefixeerd en vast tegen het hoofd aangedrukt. Een helper brengt nu door het draaijen van het handvatsel van links naar regts de kroonstang in beweging, ten gevolge waarvan de voorboorder of piramide in de beenderen dringt en de kroon bepaald wordt. Deze doorboort spoedig de zachte en harde hersenbekleedselen, terwijl men aan het ophouden van eiken weerstand bemerkt, dal zij in de schedelholte is gedrongen. Nu wordt het instrument met het aan de piramide zittende uitgezaagde beenstuk voorzigtif verwijderd. Door een in de wond gebragten vinger overtuigt men zich, als het beenstuk niet mede komt, of de uitzaging volkomen gelukt is, en maakt men tegelijk de hersenvliezen los. Alsdan wordt, op de in de geslachtsdeelen zijnde hand, eene baarmoederbuis in de schedelholte gebragt, waarmede de verbindingsmiddelen van de hersenen gescheiden worden, waarop warm water in de buis wordt gespoten, om de hersenen te ontlasten. Deze moeten in een onder de geslachtsdeelen geplaatst vat opgevangen worden. Is het hoofd het 't laatst doorgaande kindsdeel, dan verwijdert men den romp sterk van de kin, doorsnijdt, op raad van Kilian, de zachte deden van den hals met een scalpel tot aan de grondvlakte van den schedel over eene voldoende uitgestrektheid, brengt dan door deze wond den Irepaan lot de genoemde vlakte en verrigt hier de doorboring en onllediging van de schedelholle op de reeds aangegeven wijs. sf 685. Was de onthersening zonder voorafgaande aanwending van de tane verrigt, is de operatie op een tijd gedaan , dat de barende door de baringsinspanning nog weinig geleden had, zijn er nog krachtige weeen aanwezig, dan kan men nu op de werkdadigheid der natuur vertrouwen. De weeën drukken hel nu medegevende hoofd te zamen, de scliedelbèenderen plaatsen zich op en over elkander, en zoo gelukt soms dooide weeën d* uitdrijving van het kind. Waren er echter reeds pogingen tol verlossing beproefd, bad de barende veel geleden, zijn de weeen niet van dien aard, dal zij eene spoedige baring belooven, of is zelts de bespoediging er van om andere redenen aangewezen, dan moet op (te excerebralie dadelijk de extractie der vrucht volgen. Altijd is het voordeeli" met de laatste een weinig te wachten, al is bel ook slecnts een kwartier of half uur, als bel eenigzins mogelijk is , deels om der moeder eenige rusl te geven en haar wat bij te doen komen, deelsomdat dc verbindingen van de beenderen spoedig medegevender worden en deze zich dan ligter op en over elkander plaatsen. De extractie wordt met den cephalothryptor verrigt, en slechts bij gebrek hiervan moet men naar andere instrumenten rondzien. S 686. 2. Cephalotkrypsie. De cephalothryptor is niets dan een lange sterke tang met eene hoofd- en bekkeubogt, welke, op het hoofd aangelegd door een bijzonderen toestel zamengedrukt wordt en bet hoofd zoo verplettert, dat de extractie er van gemakkelijk geschieden kan. liet instrument werd het eerst door Baudelocque den nee! (18v2J) in de verloskundige praktijk ingevoerd en vond spoedig zijne vrienden zoowel als zijne tegenstanders. Eene massa verbeteringen werden aan de uitvinding van Baudclocc|uc aangebragl , en zoo wies bet getal der instrumenten aanmerkelijk. Als belerc hoofdverbrijzelaars moeten genoemd worden die van Busch, Ritgen, Scholier, Langheinricb, Kilian Hüler, Trefurt, Kiwisch, Scanzoni en Braun waarvan de cephalothryptor van Scanzoni, eene verbinding van de bladen van dien van Kiwisch en van het compressieapparaat van dien van Hu ter, bepaaldelijk de beste is|(Fig. 76). Fig. 76. Cephalothryptor van Scanzoni. « 687. «Deze beslaat uit eene sterke, weinig gebogen tang, welke 17Vg duim lang is, waarvan de lepels 9V3" en de handvatsels 8 . De lepels zijn tl" breed en 3"' dik, en aan de binnenvlakte door eene over- langsche uitspringende lijn versterkt. De bekkenbogt bedraagt 2" 10"', de 'ïoofdbogt 1 11"', de einden der lepels raken elkander bij het gesloten instrument over eene lengte van 11'". Het slot is dal van NaegeleBr unni ngh ausen met een zeer sterken en breeden knop aan het linkerblad. De einden van de haakvormige uitsteeksels zijn na volkomen sluiting van de tang 21 t van elkander verwijderd. Aan het ondereinde van den linkerarm bevindt zich een lang vierkant uitsteeksel , waaraan het drukapparaat bevestigd wordt. Dit (Fig. 76 a) bestaat uit eene 1' lange schroei met wijde gangen, een over de liandvatsels heen gaande kram, en een tot beweging van de schroef die- F'S- 76 a- uenue wegneemnare 3' 2 lange hel boom. Deze toestel wordt, nadat de kram over beide handvatsels gelegd is, door eene van eene vierhoekige opening voorziene metalen bus , welke eene verlenging naar regts heeft, aan het vierkante uitsteeksel van het linker handvatsel gestoken en met een stelschroef bevestigd. In de genoemde verlenging der bus bevindt zich eene opening zonder schroefgangen , waardoor de schroef loopt, wier top in den schroefgang de kram vat. De alsdan door den hefboom in beweging gebragte schroef trekt de eerst digt, bij de zijdelijke uitsteeksels van de handvatsels gelegen kram lager naar de einden er van, waardoor de handvatsels en hiermede ook de lepeleinden elkander meer en meer naderen" (Scanzoni). Het geheele instrument weegt 2 pond. § 688. De aanlegging van den cephalothryptor moet Bijbehoorend comdoor de aanboring van den schedel mei den trepaan , pressie-apparaat. en de ontlasting van zijn inhoud: altijd voorafgegaan worden, omdat het hoofd niet genoeg verkleind kan worden, als de hersenen niet vrij naar buiten vloeijen, maar onder de zachte schedelbekleedselen dringen, en omdat het instrument alsdan een zeker vasthoudingspunt heeft en bij de extractie niet ligt afglijdt. Bij langzame compressie keeren zich de beenranden op de pertoralieplaats zelden naar buiten om, en mogten zij dit doen, dan worden zij door de lepels van het instrument gedekt. In dit opzigt heelt dus de pertoratie, die op zich zelve gemakkelijk is, geen nadeel. Slechts bij hel laatst komend hoofd, waarbij de perforatie dikwijls moeijelijk is, kan men van haar afzien. § 08(J. De voordeelen der cephalothrypsie boven de andere verkleiningsen extractiemethoden zijn: 1. Het hoold wordt met de meest mogelijke zekerheid verkleind, en vooral de den meeslen weerstand biedende basis cranii verbroken. 2. De verkleining kan in zeer korten tijd verrigt worden. 3. Er ontstaan geene beensplinters, en als dit het geval is, worden hunne randen door het instrument bedekt. De moeder blijft dus voor kwetsingen door deze bewaard. 4. Het verkleinde hoofd laat zich met den cephalothryptor het spoedigst en op de zekerste en verschoonendsle wijs extraheren. Daar men noch hooldbeenderen heefl weg te nemen, noch den scherpen haak behoeft aan te wenden, wordt ook verscheuring en doorboring van de baringsdeeleu voorkomen. Ook is de verloskundige niet blootgesteld aan kwetsing zijner handen, gelijk bij de aanwending van de andere genoemde instrumenten voorkomen kan. § 690. De operatie zelve bestaat uit 5 bedrijven: hel aanleggen van hel instrument, de zamendrukking en verbrijzeling van den schedel en de extractie. — Het aanleggen geschiedt even als met de tang; slec.iits moet men , wegens de grootere afmetingen van den cephalotryptor en omdat de aanwending gewoonlijk bij bekkenvernaauwing en bij een lioogen stand van 't hoofd plaats heeft, groote voorzigtigheid er bij gebruiken. Als liet mogelijk is, tracht men de basis vau den schedel mede in de lepels te vatten; ook is het aanleggen er van in eene schuiiische afmeting van 't bekken voordeeliger dan in eene dwarse, onuiat alsda de compressie van het hoofd meer in de rigting van de regie, dus van de gewoonlijk vernaauwde afmeting geschiedt, terwijl m t tegenovergestelde irev^l hel hoofd in de laatste rigting verlengd wordt. Het vereenigen der armen heeft plaats volgens de regelen bij de tangoperalie. — Hierna worui, terwijl een assistent het instrument in de er aan gegeven ligging vasthoudt , het compressieapparaat op de § 687 gezegde wijs bevestigd, di schroef met den hefboom in beweging gebragt. Zeer behoedzaam en vooizigtig moet dit echter geschieden, opdat de gebroken beenderen n plotseling door de zachte schedelbekleedselen dringen en de geslachlsdeelen kwetsen. Is de verbrijzeling in eene rigting met voldoende dan draait men hel hoofd eenigzins met het instrument, neemt men dit weg en legt men het in de tegenovergestelde rigling weder aan, om den schedel zoo aan verschillende kanten te verbrijzelen. , - « 691. Nadal men den hefboom heelt weggenomen , doel men de extractie volgens de voor de tangoperatie aangegeven regelen. De bilnaad eisen groote opmerkzaamheid, als men scheuring er van voorkomen wil. Ligt gebeurt het, dat het instrument, wegens de geringe hoofdbogt van de iepels en wegens de medegevendheid van den schedel, ü/yhj( • < vooral daar geschieden, als men voor de cephalothrypsie meigeperforeerd heeft, omdat de lepels aan het gespannen veerkrachtige hoold geen vast punt vinden en het laatste door zijne behouden gebleven grootte een sterkeren weerstand bij het trekken biedt. Daarom is gelijk reeds aangemerkt werd, voorafgaande opening van den schedel zoo noodzakelijk. Mogl echter, in weêrwil hiervan en in weerwil van eene nieuwe en meer gunstige applicatie, hel instrument altijd weder afglijden, dan bhjtt er me s over, dan hetzij de uitstooling van het zoo medegevende hoold aan de weeën over te laten of haar met den haak le volbrengen. Men legt den cephalolhryptor af, doordien men de schroei zoover terug faait, da de kram op eene plaats komt, waar zij niet meer vast egen de liandAalsels aanligt, dan maakt men de metalen bus van den linkerarm os, en ver wijdert men in eens het geheele compressieapparaat. De lepels zeiven legt men even als die van de tang af. '% 692. 3. Kan of mimende cephalothrypsie om de eene of andere i eden niet doen , dan moet men op eene andere wijs hel hoofd te voorschijn brengen. De extractie er van kan dan door de volgende methoden verrigt woi dei . a. Door de keering op den voel en opvolgende extractie hieraan (Kilian) Zal zij uitvoerbaar zijn, dan moet hel hoold met vaststaan, t baarmoeder niet vast om het kind gecontraheerd en bovenal ul®^v^l)f1^ keld zijn. Er moeten zich geene beensplinters aan de perforatiewond bevinden omdat anders bij hel naar boven wijken van het hoold in den bodem der baarmoeder de binnenvlakte vau deze gekwetst zou kunnen worden. Dien ten gevolge kan de keenng voornamelijk na de aanboring van 't hoofd met den trepaan plaats hebben. § G93. b. Met de lumd. Het is ongetwijfeld de zachtste handelwijs, met een ol meer in de gemaakte opening van den schedel geplaatste vingers hel hoold uit te trekken en door het bekken te halen, omdat hel zoo in gunstige rigting door het laatsle treedt en soms aanwezige beenfragmenten niet met de scheedewanden in aanraking komen. Hel gelukt echter slechts bij krachtige weeën en geringen weerstand. c. Met de tang. Zlj kan slechts in zulke gevallen als trekmiddel gebruikt worden, waarin het bekken in verhouding tot het hoofd slechts weinig vernaauwd, daarom slechls eene geringe compressie van hel hoofd en eene onbeduidende trekking noodig is, want anders glijdt zij af. d. Mei den slompen haak, den hoofdtrekker (Tire-têle), gelijk b. v. het extractorium van Leisnig-Kiwisch. Deze wordt in de perforatiewond gezet; met de ingebragte vingers wordt tegen het in- en doorscheuren gewaakt en dan voorzigtig in de rigting van de bekkenas aangetrokken. Zulke instrumenten voldoeu slechts in iigte gevallen, daar zij bij eenigzins aanmerkelijken weerstand uitscheuren en den schedel slechts splinteren. § 094. e. Waar manuale hulp niet toereikend is, moet men naar scherpe of beter stomppuntige haken (Fig. 77) rondzien. Het instrument moei mei, zooais men net soms vindt, zoo scherp en puntig zijn, dat het gemakkelijk uitscheurt en demoeder of de hand van den operateur kwetst. Het beste instrument is een stomppuntige haak volgens Smellie, met een handvatsel volgens Levret, zooals hel instrument door Naegele aangegeven. — De haak moet op eene plaats gebragt worden, welke hem een voldoend steunpunt geeft. Zoo plaatst men hem in de basis cranii, aan de pars petrosa ol in de orbita , ook wel in de opening van 'l oor, of in de verbinding van het occiput met den eersten halswervel. Nimmer mag de onderkaak, de jukbeensboog of een hoofdnaad gekozen worden. De applicatie van dit gevaarlijk instrument moet met de grootste voorzigtigheid gedaan, de moederlijke deelen moeten bij zijne inbrenging en aanlegging voortdurend met de vingers bewaakt worden. Zeer doelmatig is het, het op het naar voren gerigte deel aan te zetten, omdat de extractie dan ligler gelukt. De trekking geschiedt volgens de bekkenas met zacht roterende en hefboomswijze bewegingen, met matige, slechts langzamerhand toenemende kracht, terwijl de vingers van de ingebragte hand de streek, waar de punt van den haak zit, voortdurend bewaken, opdat het los worden en dreigende uitscheuren er van vroegtijdig opgemerkt, en als hel laatste mogt plaats hebben, de moeder beschut kunne worden. Volgt het hoofd de trekking, dan moet het instrument, zoodra men zonder dit klaar kan komen, worden afgelegd; gaat dit niet, dan moet men zeer voorzigtig en langzaam de trekking voortzetten, omdat het hoofd plotseling kan ontwikkeld worden, hetwelk voor de moeder wegens de uitstekende beenranden gevaarlijk is. S 095. /. Is het hoofd door de nerforatie p.n pypp- rebratie nog niet genoeg verkleind, om door het Ver-stomPi)Unt'S° haak naauwde bekken gehaald te kunnen worden, dan kan hel(voigeDS x"e(?cle)' noodig en doelmatig zijn , met eene beentang enkele beenstukken langzamerhand en voorzigtig los te maken en onder zorgvuldige bedekking van de vingers te verwijderen. Men gebruikt daartoe het best het cxcerebraliepincet van Boër met eene geringe bekkenbogt en ongelijk lange beenen, of de beentang van Chiari (tig. 78), welke van het eerste slechts door eene ivieei massieve inrigting verschilt. De eene lepel van het instrument wordt in de schedelwond geschoven, de andere onder bedekking van den vinger van buiten tegen het hoofd gezel. I ci wijl de gesloten tang eenige malen met eene vaste hand naar beide zijden en in een geringen graad om hare lengteas gedraaid wordt, breekt men het beenstuk voor en na at en brengt men het vervolgens met het instrument naar builen. Zoo kan men het hoofd genoeg verkleinen of ten minste toch medegevend genoeg maken. Om te extraheren , is de beentang niet best te gebruiken, omdat zij gemakkelijk niet de gevatte beenderen uitscheurt en zoo de geslachtsdeelen kwetsen kan, en omdat zij slechts bij geringe vernaauwing dit doel zou doen bereiken. § ÜVH). IS liet 11001Ü op ue eene ui wuwc wijs naar buiten gebragt, dan wordt de romp hetzij door de weeën uitgedreven of volgt hel op uana motiorp ti-uLkiiifl' Geschiedt dil niet en biedt hei vernielde. honid geen zeker vasthoudingspunt Excerebratiepincet vau CUiari. voor de handen, dan kan men, door den wijsvinger of den stompen haak in de okselholle te plaatsen, de extractie ten8 einde brengen. Als zij echler op deze wijs niet gelukt, dan i- men «enoodzaakt zijne toevlugt tot den scherpen haak te nemen. " l_)e behandeling van de moeder vordert na zulk eene gewelddadige verlossins altijd * de grootst mogelijke verschooning en opmerkzaamheid; zij rigt zich overigens naar algemeene grondstellingen eu naar de regelen der dïueletiek van het kraambed. Nncr bliifl de vermelding over van eenige andere inslrumenten, die de perloralie en cenhalothrvpsie zouden moeien vervangen. Zij hebben zich echter lot heden geen burcerreet kunnen verwerven en zullen dit ook wel nooit doen. Hiertoe behoort de fnrcem scie van van üuevel, eene tang, tusschen welker lepels men eeneketlin0zaa" door middel van een zeer vindingrijk mechanismus op hot hoofd laat werten en dit°in twee helften verdeelt, waarvan de eene met eene beentang verwijderd , waarna de rest met den romp gemakkelijk moet volgen. Er zijn waarnommgen ten eunste van dit gecompliceerde instrument (Men vergelijke: van lluevel, ■ i etc Bruxelles 1842;" llyernaux, ■Manuel pratique de l'arl des atxouch. Bruxellcs 1847 " en Scan zo ni in zijne »Bcitriige zur Geburtskunde, etc 1853. ; zelfde kan men niet van den diatrypteur van Didot zeggen. (Vergel. Presse merficale 22 1854). Evenmin hebben de -snijtang (labitoom) van Kitgen i -pw'foratoire cephalotribe" van Goh en lol heden algemeene goedkeuring gevonden. II. De verbrijzeling van 'l kind, de embryotomie. ^ 697. Men verstaat hieronder niet het in stukken snijden van Uoelus, maar liet openen van zijne borst- en buikholte en de ontlasting van haar inhoud, ot de scheiding van het hoofd van den romp. Deze operatie is aangewezen: 1. üij verwaarloosde dwarsligging, iiigeklemden schouder en tetanische omsnoering van het kind door den uterus, waardoor de iubrenging van de iu de holte van den laatslen, met het doel om te keeren, volstrekt onmogelijk ot' met levensgevaar van de moeder verbonden is; 2. bij zoodanige onevenredigheid lussehen hel kindsligchaam en het bat ingskanaal, dut liet eerste niet anders dun na voorafgegane verkleining er dooi gehaald kan worden. Uit kan gebeuren bij vooi'ligging van t hoofd en bij voorligging van 't bekken. In teerste gevai moet'de perforatie de eigenlijke embryotomie voorafgegaan, in het laatste ceval haar volgen; 3. bij misgeboorten, welke door dubbelvormmg of enorme vergrootine van enkele hgchaamsdeelen elke andere manier van verlossing onmogelijk maken en als niet levensvatbaar worden aangemerkt. $ ülJ8. Voorwaarden tot het doen der verbrijzeling zijn: 1. Het kind moet dood zijn. Slechts bij de onder 2 en 5 in de vorige § aangegeven mdicalien kan onder bijzondere omstandigheden van deze voorwaarden afgeweken worden. 2. liet bekken moet ruim genoeg zijn, om het doorvoeren en bewegen van de hand en van de scherpe instrumenten gemakkelijk en zeker te doen plaats hebben. De uiterste grens voor de embryotomie is derhalve vernaauwing van 2 duim. o. De toestand der barende moet nog zoodanig zijn, dat zij de operatie, zonder doodehjk uitgeput te worden, kan verdragen. De prognose is met het oog op de aanwezige misvorming, liet tijdstip, waarop de operatie gewoonlijk gedaan wordt, en de aanzienlijke en langdurige ingrijping, welke zij vereisclit, niet zoo gunstig voor de moeder als bij de perforatie. De voorbereiding is dezelfde als bij deze. De cblorotormenarcose is noodig. Wen onderscheidt liet openen van de buik- en borstholte (exenteratie embryotomie, embryulcie) van de doorklieving van den hals (decapitatie, decollatie, delruncatie). Als men de laatste verrigten kan, verkiest men naar boven de eerste. S ^99. 1. Decapitatie. Zij bestaat in de scheiding van het hoofd van den romp, om elk voor zich te extraheren. Zij is slechts bij verwaarloosde dwarsligging geïndiceerd, als de bals gemakkelijk te bereiken, is. Zij heeft boven de vermoeijende exenteratie het voordeel, dal zij gemakkelijker en sneller te verrigten is, dat er minder beleediging van de moeder kan plaats hebben, en dat men de keering op het ondereinde van den romp niet op haar behoeft te laten volgen. § 7 OU. De operatie kan op verschillende wijzen gedaan worden: a. Is de hals gemakkelijk bereikbaar, dan brengt men de met de ligging van liet hoofd overeenkomstige hand in de geslachtsdeelen, terwijl de vnje den uitgezaklen arm iels aantrekt, om den bals nog meer toegankelijk te maken. Den arm in 't schoudergewricht af te snijden is geheel overbodig, daar bij der operatie niet hinderlijk is; het is nadeelig, omdat men later aan dezen arm den romp extraheren kan De wijsvinger van de iugebragte hand trekt den hals meer naar beneden; de andere hand brengt op genoemden vinger eene lange sterke en iets op het plat gebogen schaar in en tracht hiermede voorzigtig en met 24 herhaalde kleine sneden den hals af te snijden, terwijl de ingebragte vingers de sneden dekken. Zijn de vingers tot het naar beneden trekken van den hals niet toereikend, dan kan men zich voor dit doel ook van een stompen haak bedienen, welken men over den hals zet. Gedurende de decapitatie zelve moet een helper het handvatsel van den haak steeds naar beneden trekken. g 701. b. Men brengt een van eene stompe punt voorzieuen en in de holte van de bogt snijdenden haak (Fig. 79) op geleide van de ingebragte hand over den hals, zoo dat het scherp naar dezen gerigt is. Door trekking aan hel instrument wordt de hals met zagende en hefboomswijze bewegingen doorgesneden, hetgeen echter zeer voorzigtig en langzaam geschieden moet, opdat de haak niet plotseling uitscheure en de moederlijke geslachtsdeelen of de hand van den verloskundige kwetse. § 702. c. Zeer doelmatig kan de operatie met den geknopten sleutelhaak van Braun (Fig. 80) een sterken, 1 voet langen, aan zijn einde afgeplatten en van een knop voorzienen stompen haak met eene naauwe bogt, somwijlen zonder aanwending van snijdende instrumenten verrigt worden. Met zet den haak, nadat men den hals met den duim en twee nnttprp! vineers omvat en naar den ~ ^ ,1 ,,nn ' ♦ UrtHrAn rvnlinol/l linofl VUUI WttllU VclU fc 1JCIVIVC11 ^uaaiu Decnpitatiehaak 0p jg ]ialSWervelkolom , drukt hem sleutelhaak van Braun. vanLevret. eene kraciltjge trekking naar beneden vast tegen dezen aan, draait onder bescherming van de in de geslachtsdeelen liggende hand het instrument naar eene en dezelfde rigting eenige malen (5—10 maal) onder gestadig aantrekken om en breekt daardoor de wervelkolom. Mogten de zachte deelen nog zamenhangen , dan trekt men ze met den haak naar beneden en snijdt men ze met de schaar door (Braun). . Deze handelwijs gelukt intusschen slechts bij eene lage ligging van den hals en daar, waar plaats genoeg is, om den haak zeker aan te leggen. Ook is het moeijelijk, de beenderen volkomen van elkander te scheiden , hoewel zij gemakkelijk geluxeerd worden; men moet zich alsdan toch nog van de schaar bedienen. Mij ten minste wedervoer dit in een geval van verwaarloosde dwarsligging, waarbij ik door een ander arts op het platte land geroepen werd, en waarbij alle hulpmiddelen tot bestrijding van den aanwezigen tetanus uteri mislukten. Een ander nadeel bij het instrument van Braun, dat ik bij deze gelegenheid ook leerde kennen, is dit, dat het, uithoofde der geringe bogt er van, moegelijk, bij een dikken hals zelfs in 't geheel niet (?) gelukt, den laatsten m de holte der bogt te brengen , hem volkomen met den haak te vatten. INa de doorklieving van den hals trekt men den romp aan den uitgezakten arm niet langzame bewegingen zonder moeite uit de geslachlsdeeien te voorschijn. De verwijdering van liet hoofd geschiedt, als het niet van zelf plaats heelt, op de dadelijk aan te geven wijs. § 703. 2. Exenleratie. Hel openen van de hollen van den romp is aangewezen waar de decapitatie niet mogelijk is en onder de § 097, 2 en 3 aangegeven omstandigheden. De uitvoering er van is naar' de aanwezige omstandigheden zeer verschillend, lerwijl eeue voor elk afzonderlijk geval passende methode onmogelijk aangegeven kan worden. Wegneming van den uitgezakten arm is ook hier niel noodzakelijk; slechts bij bekkenligging en dislocatie van een arm, die de verdere extractie bemoeijelijkt, is zij geoorlootd. — Wen brengt op geleide van de eene hand een schaarperloratorium ol eene slerke, van lange handvatsels en scherpe punten voorziene, iets op het plat gebogen schaar legen het te openen kindsdeel, stool het instrument hierin en maakt eene eenige duimen breede insnijding, waardoor de ingewanden van borst- ol buikholte kunnen verwijderd worden. Is aldus eeue ol beide holten geledigd, dan worden hare wanden zooveel mogelijk zamengedrukt, om den romp te verkleinen en voor den doorgang geschikt te maken ol om zich naast den romp een weg lol dc voeten te banen. Gelukl het laatste niet, dan kan men soms door hei aanzetten van een stompen of stomppuntigen haak in den stuit of de lendenwervelkolom het ondereinde van den romp in hel bekken halen. De verdere uitdrijving van het kind laai men, naar gelang der omstandigheden , aan de weeën over, of men volbrengt haar zelf. In vele gevallen kan men zich met voordeel van den ceptialothryptor bedienen tot verkleining en extractie van den romp. Gedurende de verkleining van het kind en er na verdient de toestand van de moeder alle opmerkzaamheid, daar de operatie voor haar zeer ingrijpend en schokkend is en zij ook voor de operatie gewoonlijk reeds veel geleden heeft. III. De extractie van het van den romp gescheiden hoofd. § 704. Deze operatie kan slechts daar gereglvaardigd zijn, waar men de decapitatie gedaan heelt. In alle andere gevallen is zij het gevolg van eene ruwe ol ten minste van eene liglzinnige handelwijs; het laatste dan, als hel aan de voelen geëxtraheerde foetus ontbonden en gemacereerd was. In zoodanig geval mag men, uithoofde van het gevaar voor afscheuring van het hoold, niel aan den romp trekken; inogt zij echter plaats hebben, dan is het bij dezen toestand van het foetus te verontschuldigen. Niet zoo, als dit niet gemacereerd is; dan is het toeval een misslag, want alsdan zou men andere middelen hebben moeten aanwenden, om den ongetwijfeld sterken tegenstand te overwinnen. Is het hoofd in de geslachlsdeeien teruggebleven en het bekken niel naauw ol niet te naauw , en wordt het niet door de weeën uitgedreven, dan gelukt het dikwijls , het te verwijderen met de in het foramen magnum geplaatste vingers. Soms is het voordeelig, eenige vingers op het aangezigl of in den mond en den duim op den halsslomp te zeilen , om bet doel te bereiken. Als men op deze wijs het doel met bereikt, dan appliceertmen, naar gelang van den tegenstand dien men ontmoet, de lang of den cephalothryptor en extraheert men met deze instrumenten. Is het hoofd zeer bewegelijk, dan Iaat men het door eene van buiten aaugebragte 24* drukking fixeren. De voorafgaande perforatie, het gebruik van den stompen of scherpen haak, de extractoria , de tire-têtes en de haaktangen der ouden zijn overbodig en gevaarlijk. % 705. Na de geboorte moet het onthersende of geëxentereerde kind gereinigd, de ingewanden moeten op hare eigen plaats teruggebragt en de gekwetste en gescheiden plaatsen der uitwendige bekleedselen door hechting vereenigd worden, op dezelfde wijs als na eene sectie geschiedt. Zoo wordt voor het oog der omgeving veel verborgen gehouden , wat bij hen afschuw en siddering verwekt, terwijl de verloskundige ook in dergelijke wanhopige gevallen een helper in den nood blijkt te zijn. Men moet in geen geval hel kind aan de moeder toonen; mogt echter aan haar uitdrukkelijk verlangen toegegeven moeten worden, dan verloone men hel verminkte kind slechts gekleed en de gekwetste piaatsen bedekt. ZEVENDE GEDEELTE. Het kunstmatig openen van eenen nieuwen baringsweg. I. De keizersnede — Sectio caesarea. § 706. De keizersnede ([laparo-hysterotomia) is het bloedig openen van de buik- en baarmoederholte, om door de woud hel kind met zijne aauïangselen naar buiten le brengen. Het doel der operatie is , moeder en kind zoo mogelijk te behouden daar, waar het laatste langs den natuurlijken weg niet geboren kan worden (keizersnede op levenden) , of na den dood der moeder aan hel kind een uitweg te verschaffen, om aldus eenige kans op behoud er van le hebben (keizersnede op dooden). , , , § 707. De geschiedenis der keizersnede klimt tot de tijden der mythe op. Zij leert, dat deze operatie het eerst verrigt werd, om hel kind bij den dood der moeder le redden. Nu ma Pomp i li us (?) vaardigde eene wet uit, dat geene hoogzwangere of gedurende de baring gestorvene mogt begraven worden , voordat haar de vrucht uit den buik gesneden was (lex regia). Vele aanzienlijke mannen van Rome waren aan deze wet hun leven verschuldigd. — De benaming der operatie is (volgens Plinius) afgeleid van»a caeso matris uteroGenoemde wet werd door de kerk, reeds lei wille van den doop , staande gehouden, en is in den uieuweren lijd 111 alle wetboeken opgenomen. Bij levenden werd de operatie het eerst door Jakob Nüfer (op zijne eigen vrouw) in het begin der 16. eeuw verrigt, hoewel dit en vele andere, door Franco is Koussel in zijne verhandeling over de »Hyslerotomotokie' medegedeelde gevallen, niel ten volle geloofwaardig zijn en waarschijnlijk slechts buiksneden waren. De eerste stellig geconstateerde keizersnede werd in Duilschland (door Jeremias Trauimann teWittenberg) in 1610 gedaan. Van dezen tijd hieldenzich de verloskundigen veel met de operatie bezig, en vooral stelden de lranschen en Duitschers veel belang in haar, terwijl de engelsche verloskunde haar geheel verwierp of ten minste slechts als laatste redmiddel voor de moeder wilde doen gelden. Zulke grondstellingen bestaan aldaar tegenwoordig nog , terwijl de verloskundigen van t vaste land de keizersnede niel voor zulk eene gevaarlijke operatie aanzien en haar dikwert ook om het bedreigde leven van liet kind verrigteu. g 708, Het gevaarlijke van de keizersnede blijkt reeds a priori op physiologische gronden , en de ondervinding bevestigt dit voldoende. De uit omvangrijke statistieke opgaven getrokken resultaten moeten no« altijd als te gunstig beschouwd worden , omdat er meer gelukkig dan ongelukkig algeloopen gevallen openbaar worden gemaakt. Als de gepubliceerde gevallen eene sterfte der moeders van 2 :3 aangeven, dan kan men met regt aannemen, dat 70—80' der geopereerden bezwijken. Dit gevaar, dal zelfs daar bestaat, waar de operatie met de meest mogelijke zorgvuldigheid verrigt wordt, is gelegen in de kwetsing van zoo hoog gewigtige organen, als de baarmoeder en de buikholte in 't algemeen zijn voora op een tijd, waarop de eerste een der belangrijkste zaken te vervallen heeft. J '".izonder '3al z'c'1Jlel &evaar tot de volgende toevallen terugbrengen : n 709. 1. tot de bloeding uil de doorgesneden baarmoedervaten, uil eene bron die zoo verschillend is van die, waaruil bij andere operatien net bloed vloeit, en die daarom ook niet door de gewone bloedslelpingsmiddelen bestreden kan worden, welker stelping alleen door de werkdadigheid der baarmoeder kan plaats hebben; 2. tot den hevigen verpletterenden indruk, welken het zenuwstelsel ondergaat , door het openen der buikholle, door de kwetsing van den zenuwi ijken uterus en door de storing zijner werkdadigheid en van het zeer proces'^6' ZU"i ee" k°rl tijdsverloop lange insnijding even als op een gezwel gemaakt en door deze insnijding het hoofd geschoven worden. Van al deze methoden heeft de snede in de linea alba de meeste voordeden; zij heeft dan ook de overige methoden verdrongen. In de witte lijn worden de minste vaten gekwetst, de wond heeft de geringste diepte, zij slaal het best tegenover de baarmoederwond en begunstigt bel uilvloeijen van de wondsecreta, terwijl ook uitzakking der darmen bij deze snede liet moeijelijksl plaats heeft. Slechts bij eene bijzonder scheeve plaatsing der baarmoeder kan de zijdelingsche snede gekozen worden. $ 721. Uitvoering der operatie. Zij heeft vier bedrijven: de opening der buikholte en der baarmoeder, de verwijdering van hel kind en van zijne aanhangselen , de vereeniging van de wond en hel aanleggen van het verband. De operateur gaat aan de regler zijde der barende slaan en wijst de assistenten hunne plaats aan. Van de beide meest bruikbaren stelt hij den een tegenover zich en den ander aan zijne regler zijde; beiden trachten door aanhoudend strijken van de buikbekleedselen soms voor den baarmoederbodem liggende darmlissen op zijde Ie schuiven, en leggen, als de operateur zich van het gevolg dezer manipulalien overtuigd heeft, hunne handen met naar elkander toegekeerde vingertoppen, ter zijde van de linea alba, zoo op den buik, dat zij den wand er van vast tegen de baarmoeder aandrukken en hel uitzakken van darmlussen voorkomen. Deze manier van drukking is geschikter en zekerder, dan dc zoogenaamde kringsponsdrukking volgens Graefe. De derde helper plaatst zich aan de andere zijde van den operateur, om de instrumenten aan te reiken; de vierde bewaakt de chloroformenarcose; de anderen houden de barende vast, terwijl de operateur, als zoo alles in orde is gebragl, mei de insnijding begint. § 722. Terwijl men de huid met de linkerhand spant, maakt men in eens eene G—7 duim lange snede, welke onder den navel begint en ongeveer 1—l1 duim boven de schaambeenderen eindigt. Mogt de ruimte tusschen navel en schaambeensvereeniging te klein zijn, dan kan men de wond boven den eersten naar links verder vergrooteu. De huid wordt met den bollen bistouri in eens doorgesneden, de spieren en fasciae worden voorzigtig met lange trekken gescheiden, tol het buikvlies te voorschijn komt. Het bloedverlies is gering; mogt hel aanzienlijker worden, dan moet men de spuitende slagaderen torqueren of onderbinden, om uitstorting in de buikholte te voorkomen. Het peritonaeum wordt thans over eene lengte van een duim in den bovensten wondhoek doorgesneden, de wijsvinger van de linkerhand door de opening geschoven en dit vlies met den geknopten bistouri op den vinger geheel gespleten. De wijsvinger moet het mes altijd bewaken, om kwetsing van darmlussen of van de pisblaas te voorkomen. Bij liet openen der buikholle moeten de assistenten de wanden vast tegen de baarmoeder aandrukken. Mogt, in weèrwil hiervan, eene darmlus uitzakken, dan moet zij dadelijk gereponeerd worden. | 723. Komt nu de blaauwrood er uitziende uterus te voorschijn, dan wordt hij door de helpers iets in de wond gedrukt, zoo dat hij boven het vlak er van uitsteekt en de buikwand vast legen hem aanligt. Men doorsnijdt zijn weefsel met kleine trekken over eene lengte van een duim en wel in de streek van den bovensten wondhoek. Worden de eivliezen zigtbaar, dan brengt men den wijsvinger van de linkerhand in de kleine wond en verlengt men ze met den geknopten bistouri op den vinger lol eene lengte van 4—5 duim. Hoe kleiner de wond en hoe meer naar den bodem der baarmoeder zij gelegen is, des te beter. Het uil de suijvlakten zich uitstortende bloed moet met sponsen dadelijk verwijderd worden ; door voortdurend naar boven drukken van den uterus in de buikwond en drukking van de randen der wond legen den uterus voorkomt men bet zekerst de uitstorting in de buikholte. Mogt de baarmoedersnede juist in de inplantingsplaats van de placenta vallen, hetgeen men aan de breede snijvlakte, haar sponsachtig uiterlijk, de donkerroode kleur er van en de profuse bloeding herkent, dan voleindige men de snede spoedig, make men de placenta los, zoover bet gaat en noodig is, en Irachte men de ontwikkeling van het kind te bespoedigen. § 724. Het openen der eivliezen, als zij niet reeds voor de operatie of bij het maken der baarmoederwond gekwetst zijn , kan men in de wond of door dc scheede in den baarmoedermond verrigten. Bij veel vruchtwater heeft het laatste eenige voordeelen. in andere gevallen zal men beter doen , de vliezen in de wond te verscheuren, omdat het laten springen van de vochtblaas door de vagina dikwerf te veel tijd wegneemt, terwijl men bij het afvloeijen uil de wond gemakkelijk in den ulerus dringen en het kind snel extraheren kan, alsook omdat het gevreesde nadeel der uitstorting in de buikholte door eene goed verrigte drukking voorkomen wordt. Men opent de eiblaas daarom in hel midden der wond, dringt snel in haar, vat de voeten en ontwikkelt aan deze langzaam hel kind; de hals wordt niet ligt door de zich contraherende wondranden ingesnoerd. Slechts in zeer zeldzame gevallen en zeker slechts bij vcrwaarloozing van de hoofdregelen en bij onopmerkzaamheid zal men in de noodzakelijkheid zijn , naar de tang te grijpen , om het hoofd te ontwikkelen, of zelfs de wond te verwijden. Drukt liet hoofd juist tegen de wond aan, dan kan men hel met voordeel ook het eerst verwijderen Nimmer, echter , doe men de ontwikkeling aan de armen of de schouders. -— Het kind wordt spoedig van de navelstreng losgemaakt en aan een ander ter verzorging overgegeven. § 725. Gedurende de ontlediging der baarmoederholte is het gevaar voor darm- of netuitzakking bijzonder groot, doordien, bij de daarbij plaals hebbende verkleining van de baarmoeder, de darm lussen in de door haar verlaten ruimte storten en zoo zeer ligt in de wond komen. Voortdurend zeer opmerkzaam aandrukken van de buikwanden tegen den uterus en drukking van dezen eenige duimen boven het vlak der buikwond zullen dergelijk toeval hel best voorkomen; heeft hel plaats, dan moet men. de lussen terstond reponeren. De wegneming der nageboorte verrigt men, nadat men de vrouw eenigen tijd (10 minuten ongeveer) rust gegund heeft en als men ziet, da! zij niet van zelve uitgeslooten wordl. Men neemt ze door de wond weg, terwijl de eene hand de navelstreng digi bij de wond val, de andere den moederkoek te voorschijn traehl te brengen. Dit moet zeer voorzigtig en langzaam geschieden, en eene werkelijke losmaking moet slechts daar plaats hebben, waar werkelijk te vaste aanhechting bestaal of waar nadeelige toevallen het spoedig voleindigen van dit gedeelte der operatie eischen. Alle aanhangselen van 'l kind moeten met de grootste zorgvuldigheid verwijderd worden, dewijl zij door hun terugblijven de contractien van den uterus storen, lol nabloeding aanleiding geven, of dewijl zij welligt in de buikholte zouden kunnen uitgestoolen worden. — De raad, de placenta door den baarmoedermond te verwijderen, is te verwerpen, omdat de uitvoering er van moeijelijker is dan de bovenaangegeven manier en omdat zij geen voordeel aanbiedt. Onbegrijpelijk, echter, is de voorslag, de nageboorte geheel aan zich zelve over te laten! § 726. Na de geheele ontlediging der baarmoederholte wordt de wond door afbetten met in ijswater gedoopte sponsen gereinigd en dan eenigen lijd aan zichzelve overgelaten. Hel soms in de buikholte uitgestorte bloed en vruchtwater moet voorzigtig door in warm waler gedoopte sponsen verwijderd worden. Is de baarmoeder dan behoorlijk zamengelrokken, en kan men er op rekenen, dat zij hel blijven zal, dan gaat men tol de vereeniging der wond over. Die van den uterus laat men onaangeroerd, en de raad, haar te vereenigen (Lauverjat, Leb as) of de overeenkomstige randen van de baarmoeder, en buikwond le zamen te hechten CP i 11 o r e), is geheel te verwerpen ; immers , bij de voortgaande verkleining van den uterus moeten in 'l eene geval de naden loslaten, en in 't laatste uitscheuren. Men sluil dus slechts de buikwond , terwijl men de aan beide einden van een naald voorziene I'" breede bandjes van binnen naar buiten doorhaalt, zoo dat zij '/2 duim van den wondrand te voorschijn komen. Elke hechting zij 1—1'/3 duim van de anderen verwijderd, de bovenste ligge V, duim onder den bovensten wondhoek; van onderen blijve eene vrije ruimte van V2 duim over. Zijn zij allen aangelegd en de naalden verwijderd, dan overtuigt men zich nog eens, dat noch net, noch darmlussen in 't bereik der wond liggen, knoopt dan de bovenste hechting, daarop de overigen toe, en wel zoo, dat de knoopen ter zijde van de woud liggen. De boveusle hechtingen worden vaster dan de onderste geknoopt. Is dit geschied, dan legt men een plumaceau in den ondersten wondhoek, aan elke zijde van de wond en over haar een compres, en voert men hierna de reeds vroeger onder de barende gelegde hechtpleislerstrooken over de wond schuinsch van boven naar beneden, in dier voege, dal de einden er van elkander tusschen de hechtingen overkruisen. De eersle strook wordt boven de eerste hechting aangelegd, de ruimte beneden de laatste hechting blijft vrij. Tusschen de afzonderlijke strooken moet eene vrije plaats overblijven. Het geheel wordt met pluksel en zachte compresseu bedekt en ten slotte door een buikverband omgeven. De geopereerde wordt dan mol de grootst mogelijke behoedzaamheid in het bij de opereertafel geplaatste verwarmde kraambed gelegd. | 727. De verdere behandeling hangt van het algemeen bevinden der lijderes en van soms ontstaande dreigende verschijnselen af. De behandeling van de wond zelve heeft naar bekende chirurgische regelen plaats. Daarbij bedenke men, dat men met eene zwaar verwonde kraamvrouw te doen heeft, en rigle men zijn hoofddoel op de bedaring van het opgewekte zenuwstelsel en op hel regelen van de kraamverriglingen. Als de verloste zich eenigzins hersteld heeft, is hel goed, haar eene behoorlijke dosis opium te geven; bij lussehenpoozen van eenige uren herhaalt men de toediening er van in kleine giften, vermengd met aether. Op de wond worden ijsblazen gelegd. Hij neiging lol braken dient men ook inwendig ijs toe. De ijsomslagen worden eerst dan weggenomen, als zij der kraamvrouw onaangenaam worden. De grootst mogelijke rust moet in de kraamkamer heerschei) , de voeding zoo spaarzaam en eenvoudig mogelijk zijn. Al wat den darm prikkelt, moet vermeden worden, weshalve men > eerst na verloop van de eerste dagen voor stoelontlasting zorge, namelijk door eenvoudige lavementen. — Het verband wordt in de eerste dagen niet vernieuwd; hoogstens worden hel doornatte pluksel en de compressen weggenomen. Slechts wanneer de hechlpleislerslrooken der tengevolge van meteorisrnus altijd ontslaande uitzetting van den buik hinderlijk zijn , moeten zij doorgesneden worden, waarna men ze terstond door nieuwe vervangt. Na omstreeks 8 dagen kan men de bloedige hechtingen wegnemen, daar alsdan de drooge hechting toereikend i , om de vereeuigde wondranden bijeen te houden. Dit hechlpleislerverband moet nog weken lang, en een buikverband nog veel langer gedragen worden. Wanneer de geopereerde kan opslaan, hangt af van de gezamenlijke verschijnselen en van haar bevinden. | 728. Dit regelmatig en gunslig beloop kan door een aantal na deelige verschijnselen gestoord worden, en wordt dit helaas! maar al te dikwijls. De ergste daarvan zijn bloeding en darmbeklemming, omdat deze hel wederopenen der wond noodzakelijk maken en door de uitpuiling of algemeene peritonitis spoedig den dood kunnen ten gevolge hebben. Voor de behandeling van al deze toevallen , alsook van den collapsus en de peritonitis , onthoud ik mij algemeene regelen aan te geven ; alleen met betrekking lot de laalsle dien ik le doen opmerken, dat men met algemeene bloedontlastingen zeer voorzigtig en gereserveerd moet zijn , terwijl plaatselijke naast de wond verrigte bloedontlastingen van zeer grool nut zijn en de algemeene volkomen vervangen. 11. De buik snede — Gastrotomia (laparotomia). § 729. Deze operatie, die in het openen der buikholte bestaat, wordt gedaan, om een in de laatste zich bevindend kind le voorschijn te b' cngen. Zij is derhalve aangewezen: 1. In die gevallen van ulerus-ruptuur, waarin het kind geheel of ten minste voor het grootste gedeelte in de buikholte geraakt is. In dit geval is de verlossing langs den natuurlijken weg door de keering, als zij in 't algemeen mogelijk is,. de slechtste handelwijs, omdat het kind daarbij ongetwijfeld altijd bezwijkt en omdat de scheur in den uterus daarbij vergroot wordi. De zaak echter aan zich zelve over te laten, is zeker niet raadzaam , als het kind teekenen van leven geeft, omdat men het daardoor opoffert. Maar ook de moeder kan men als verloren beschouwen; immers , oischoon er gevallen bestaan waarin zij behouden is gebleven, zoo zijn deze toch uitermate zeldzaam en bewijzen zij alleen, dat de hulpbronnen der natuur onuitputtelijk zijn. Kan men dit echter vooruitzien' Eu is het niet zeker, dat een niet gering aantal vrouwen bezweken is doordien men haar het laatste reddingsanker, de dadelijke verwijdering van het kind, onthouden heelt. Daarom is men volkomen geregtigd, ook daar, waar liet doode kind in de buikholte getreden is, het dadelijk door de snede te verwijderen; bij het levende kind moet men dit reeds om zijnentwille doen. | 730. 2. Bij buitenbaarmoeder lijke zwangerschap, als a. het kind duidelijk leeit en voldragen ot bijna voldragen is; b. als door het verblijl van t ei, ook als het afgestorven is, voor de moeder levensgevaarlijke verschijnselen teweeggebragt worden, welke men door zijne verwijdering mag hopen te bestrijden; c. als de natuur tracht, een afgestorven foetus door de buikwanden te elimineren. In dit geval komt men door het insnijden aan deze pogingen te gemoet. § 731. De buiksnede is voor de moeder eene zeer gevaarlijke operatie. Ofschoon zij alleen in het openen der buikholte beslaat en het schijnt, dat zij eene gunstiger prognose moest opleveren dan de keizersnede, moet men toch bedenken , dat in 'l eene geval eene scheur , dus eene beleediging van een hoogst waarschijnlijk zieken uterus aanwezig is, en dat in het andere geval de vruchtblaas geopend en voor een deel teruggelaten , eene over een grooten omvang aangehechte placenta losgemaakt,° dus eene ingrijpi'ig gedaan moet worden, welke wel zooveel gevaren als de keizersnede medebrengt, te meer, daar de verscheurde placentaire vaten niet door de uteruscontractieu kunnen gesloten worden. Nabloedingen en peritonitis zijn na de buiksnede even menigvuldig als na de keizersnede. Toch leert de ervaring, dat reeds menige moeder en menig kind door haar gered zijn. § 752. Met voor de buiksnede noodige apparaat, de plaatsing der assistenten , het bed en de voorbereidingsmiddelen zijn geheel gelijk aan die bij de keizersnede. Dit geldt ook van.de uitvoering der operatie zelve. Alleen hangt derigtingen ligging van de snede af van die van het foetus, terwijl men haar daar maakt, waar het iaatste zijn grootsten omvang heeft. De verwijdering van de placenta bij grav. extr. levert dikwijls moeijelijkheden op. Kan men haar niet volkomen losmaken, dan late men haar liever terug, om dat eene gedeeltelijke losmaking eene hevige bloeding veroorzaakt. Het zelfde geldt van den vruchtzak; men wachle zich, bij de scheiding er van de organen te kwetsen, waarmede zij zoo dikwijls eene vaste verbinding heeft aangegaan. Beter is het, hem terug te laten en op de langzame uitstooting er van door de wond te hopen. § 735. Als bij eene buitenbaarmoederlijke zwangerschap het voldragen loelus zoo diep in het scheedegewelf naar beneden gedrongen wordt, dat het er duidelijk door te voelen is, en als tevens het bekken aan zijn doorgang geen hinderpaal in den weg stelt , dan kan men het door de scheede, na de opening van haar bodem, een uitweg verschaffen (Mothe, King). Men noemt deze operatie sclieedesnede, elytrotomia, colpotomia. Zij wordt ook dan verrigt, als bij een gestorven buiten de baarmoeder gelegen foetus de eliminatie er van door den bodem der scheede dreigt plaats te hebben. ^ 734. De operatie wordt als volgt verrigt: Na de ontlediging der blaag en van den endeldarm, brengt men eene hand in de scheede en omgeeft men met de toppen van eenige vingers de plaats, waar het voorliggend kindsdeel het duidelijkst te voelen is. Een tot de punt met hechtpleister omwikkelde bolle bistouri wordt op genoemde hand ingebragt, en door zachte insnijdingen in het scheedegewelf wordt dit in de rigting van eene schuinsche of van de dwarse afmeting van hel bekken geopend. Met een geknopten bistouri wordt de gemaakte opening naar beide zijden verwijd, ook wel in eene kruissnede veranderd. Zijn de eivliezen ongekwetst, dan worden zij in de wond gebroken. Het foetus daalt dan in het bekken neder en moet door den operateur aan het hoofd of aan de voeten ontwikkeld worden. Bij scheeve ligging kan eene regtplaatsing vooraf noodig worden. De placenta wordt na verloop van eenigen lijd verwijderd, als dit gemakkelijk kan geschieden; zoo niet, dan late men haar geheel terug. De nabehandeling beslaat in het inbrengen van pluksel of zachte sponsen in de scheede; bij bloedvloeijing tamponeert men de wond door genoemde middelen. Het overige volgt uit de regelen der chirurgie. Ter vermijding der perforatie en der keizersnede sloeg Sigault (l'7fi8) voor, de schaambeensvereeniging te doorsnijden, om hierdoor eene verwijding van liel bekken, groot genoeg voor den doorgang van het kind te verkrijgen, s-ymphyseotomie,synchonilrotomie. Dezen voorslag, welke in de Parijsche academie geen bijval vond, voerde hij werkelijk in gemeenschap met Leroy uit, waardoor luj aan anderen het voorbeeld tot navolging gal'. Deze operatie heeft, Gode zij dank! nog slechts historische waarde. Immers, zij heeft haar doel volkomen gemisl. liet winnen aan ruimte, vooral in de coniugata, is bij een vernaauwd bekken uitermate gering; de heilig-darinbeensvereeniging is dikwijls verbeend, hetgeen de operatie geheel verijdelt, pisbuis en blaas kunnen, ondanks alle voorzigtigheid, gekwetst en beklemd raken, daardoor ook normale genezing belet worden; bij het uittrekken van het kind en bij hel uitrekken van het bekken kunnen de synchondroses scheuren en de in hare nabijheid liggende vaten gekwetst worden. Dit alles is genoeg ter geheele verwerping dezer operatie, evenzeer als der pubiotomie van Stoltz (onderhuidsche doorzaging van een schaambeen naast de schaambeensvereeniging). Met droefheid kan men slechts nederzien op den voorslag van Aitken, hel geheele schaambeen aan de einden der horizontale en nederdalende lakken te doorsnijden en later boven de einden der vaststaande beenderen weder te doen aangroeijen, — en met afschuw op Galbiati's en Ippolito's manier van handelen, welke hel bekken werkelijk van voren op vijf plaatsen doorsneden (1832 en 1841), wel is waar met zeer ongelukkig gevolg voor beide deelhebbende wezens (pelviolomie). Aanhangsel: De gewelddadige verlossing, accouchement forcé. § 738. De gewelddadige verlossing is de in het 3. hoofdstuk reeds meermalen vermelde operatie, welke men tot spoedige uithaling van het kind en de nageboorte bij een gesloten of slechts weinig geopenden baarmoedermond verrigt. Zij beslaat in eene reeks van verschillende kunstbewerkingen, welke reeds vroeger beschreven werden; de verwijding van den baarmoedermond, het openen der eivliezen, de keering op de voeten, de extractie hieraan, en de verwijdering van de nageboorte. Deze kunstbewerking, die vroeger vaak verrigt werd, behoort tol de allergevaarlijkste in de verloskunde. De afzonderlijke ingrijpingen, waaruit zij bestaat, zijn reeds voor een zeer groot deel elk voor zich gevaarlijk genoeg, en nu bedenke men dat zij spoedig op elkander volgend moeten gedaan worden, en dat bij een individu, welks toestand reeds zeer troosteloos moet zijn, als het zoodanige ingrijping kan regtvaardigen. Het moet ons daarom niet verwonderen, dat door de operatie zoo zelden moeder en kind behouden worden. § 736. Hieruit volgt, dat de gewelddadige verlossing slechts in gevallen van nood moet worden ondernomen, daar namelijk, waar, om 't even door welke toevallen, het leven der moeder in het grootste gevaar is, en de snelle verlossing eenig, ofschoon gering, uitzigt op haar behoud en dat van het kind geeft. Zulke toestanden zijn echter slechts hevige, voor geene andere behandeling wijkende bloedingen ten gevolge van placenta praevia, en in zeldzame gevallen de celamptische, gedurende de zwangerschap en bij den aanvang der baritig zicli voordoende convulsien. (Verg. de daarover handelende gedeelten) Schijndood of dood dei- moeder, welke door sommigen eveneens als aanwijzingen tot het accouch. forcé zijn aangegeven, kunnen dit niet zijn. Immers, bij den dood der moeder kan slechts de sectio caesarea aangewezen zijn, daar zij de voor het kind 't minst gevaarlijke ingrijping is; en bij den schijndood zal men door de gewelddadige verlossing de moeder geheel dooden en het kind eveneens doen bezwijken. In zulke gevallen zijn opwekkingsmiddelen aangewezen, en de keizersnede, als zij in gebreke blijven en de dood als werkelijk ontstaan te beschouwen is. | 737. Het is onnoodig, de uitvoering van de gewelddadige verlossing aan te geven, omdat de afzonderlijke bedrijven er van op de daarover handelende plaatsen reeds beschreven zijn. Alleen moet nog aangemerkt worden, dat men onstuimige haast zooveel mogelijk moet vermijden, dat men zijn oog houde op den algemeenen toestand der moeder en dat men eiken door de natuur gegeven wenk zich moet ten nutte maken. INHOUI). r , , Bladz. Inleiding § 1—3 EERSTE HOOFDSTUK. Voorbereidingsleer. Eerste afdeeling. De onderste ligchaarasholte, hebbekken en de geslachtsdeelen § 4 , , .3 A. Onderste ligchaams-, zoogenoemde buikholte 5—10 . . 3 B. Het bekken § 11—22 G C. De geslachtswerktuigen en hunne naburige ligchaamsdeelen § 23-34 . . . .13 Kort overzigt van de ligging en de rigting, die de deelen in 't bekken hebben § 33—39 20 Bijvoegsel: Ue borsten § 40 24 Tweede afdeeling. Het verloskundig!onderzoek § 4,1—48 . . 24 A. Uitwendig onderzoek § 46—49 . . . ' . , .27 B. Inwendig onderzoek § 50—55 29 C. De bekkenmeling § 56—63 33 TWEEDE HOOFDSTUK. Physiologie van de zwangerschap, de baring en het kraambed, inet de behandeling hiervan. Eerste Afdeeling. Physiologie der zwangerschap en wat de vrouw hierbij heeft in acht te nemen § 64—71 39 Eerste gedeelte. Veranderingen in het moederlijk organismus . . 42 I. Veranderingen in de geslachtsdeelen § 72—78 . . . .42 II. Veranderingen in de naburige organen § 79—81 . . . .47 III. Veranderingen in het geheele organismus § 82—84 . . .48 Tweede gedeelte. De wijs, waarop het ei zich ontwikkelt, tot het geheel rijp is I. Ontwikkeling van hel ei tot den tijd, waarop de tweede bloeds¬ omloop een aanvang neeml § 85—95 51 II. Het ei in de verschillende maanden der zwangerschap § 96—104. 56 III. Het rijpe ei 59 A. Aanhangsels van het kind § 105—111 . 59 B. Het foetus § 112—121 ! . 64 Aanhangsel: Veelvoudige zwangerschap § 122—124. ... 71 J)erde gedeelte. Middelen om de zwangerschap te herkennen § 125—128. 73 ■ Bladz. I. Kritische beschouwing van de kenteekenen der zwanserschap § 129—133 .75 II. Berekening van den duur (Ier zwangerschap. Tijdrekening der zwangerschap § 134—137 ,77 III. Middelen ter herkenning van meervoudige zwangerschap § 138 . 82 IV. Middelen, om te weten te komen, of eene vrouw voor de eerste maal zwanger is. dan wel of ze vroeger heeft gebaard § 139—140. 82 V. Diagnose van het leven en van den dood der vrucht § 141—144. 84 Vierde gedeelte. Leefregel, dien de zwangere in acht te'nemen heeft § 143-149 86 Tweede Afdeeling. Physiologie der baring en de leefwijs, die deze vordert § 150—154 . 89 Eerste gedeelte. De krachten, die tol uitdrijving van het kind zijn bestemd I. De zamentrekkingen der baarmoeder, de weeën § 155—102. . 92 II. De zamentrekkingen der scheede § 163 95 III. De werkzaamheid der buikspieren §164 95 Tweede gedeelte. Hel beloop der baring in 'talgemeen § 165—166. 96 I. Tijdperk van opening § 167 ' . .97 II. Tijdperk van uitdrijving § 168—169 . 98 III. Tijdperk der nageboorte § 170 100 Duur der baring. Onderscheid lusschen eene baring, die voor de eerste of herhaalde maal voorkomt § 171—172 100 Derde gedeelte. Mechanismus der baring 101 I. Verschillende liggingen van het kind en middelen ter herkenning hiervan § 173—181 401 II. Mechanismus der baring bij elke ligging in 't bijzonder. ' . 106 1. De verschillende soorten van schedelligging § 182—188 . . 106 2. Aangezigtsligging § 189—194 HO 3. Bekkenligging § 195—201 113 Prognose voor de moeder en het kind bij de verschillende wijzen van ligging en plaatsing § 202—205 ' .117 Beloop der baring bij meervoudige zwangerschap § 206—209. . .119 Vierde gedeelte. Wijs, waarop men eene barende vrouw behandelen moet § 210 1<20 I. Algemcene regelen § 211—216 120 II. Behandeling van de verschillende tijdperken der baring § 217—226. 124 III. Afwijkingen van den aangegeven regel, volgens welken men bij elke ligging afzonderlijk handelen moet § 227—229 . .128 Over het gebruik der chlorolorme in de verloskunde, vooral bij natuurlijke verlossingen § 230—234 131 Derde Afdeeling. Beschrijving van het natuurlijke kraambed en van de verplesine hier- . van § 235 F.bë. . i36 Eerste gedeelte. Veranderingen in het ligchaam der moeder . . 136 I. In het geheele organismus § 236—238 136 II. Veranderingen in de geslachtsdeelen § 239—245 . . . .138 III. Veranderingen in de borsten § 246—250 142 IV. Middelen, waardoor men te weten kan komen, of eene vrouw gebaard heeft § 251—254 144 Tweede gedeelte. De veranderingen, die in het jonggeboren kind plaats hebben 25 i Blad/,. I. Ademhaling en bloedsomloop § 255—258 HG II. Veranderingen in de voeding en in de afgescheiden stoffen § 259 148 Derde gedeelte. Behandeling van hel kraambed 149 I. Wijs van verpleging der kraamvrouw § 2G0—209. . . . 149 II. Wijs, waarop het pasgeboren kind moet verpleegd worden § 270—281. 154 Aanhangsel: Schijndood der pasgeboren kinderen § 282—287. . ItiO Aanmerking van Dr. v. T.: Ziektetoestanden, die met zwangerschap kunnen worden verward .102 DERDE HOOFDSTUK. Pathologie en therapie van de zwangerschap en de baring. Eerste Afdeeliisg. Pathologie en therapie der zwangerschap § 288 107 Eerste gedeelte. Algemeene, constitutionele ziekten van zwangeren § 289—314 . 107 Tweede gedeelte. De invloed van gebreken der geslachlsdeelen op de zwangerschap § 315 181 1. Uitzakking der zwangere baarmoeder en der scheede § 310—319. 181 2. Vooroverkanteling der zwangere baarmoeder § 320—321. . 183 3. Achteroverkanteling » » » § 322—320. . 184 4. Hydrorrhoea » » » § 327—328. . 186 Derde gedeelte. Ziekten van hel ei § 329 187 1. Ilydramnios § 330—332 188 2. Molazwangerschap § 333—337 190 3. Zwangerschap builen de baarmoeder § 338—351 . . .191 Vierde gedeelte. Bloedingen uit de baarmoeder bij zwangeren. (De afbreking der zwangerschap voor haar normaal einde). § 352—354. . 197 1. Bloedingen in de eerste zeven maanden der zwangerschap, abortus § 355—367 198 2. Bloedingen in de drie laatste maanden der zwangerschap § 308. 203 a. Ten gevolge van loslating der normaal in 't bovenst gedeelte der baarmoeder vastgehechte placenta § 309—372. . . 203 b. Ten gevolge van loslaling der aan 't onderste baarmoedersegment vastgehechte placenta, placenta praevia § 373—385 . 205 Tweede Afdeeling. Pathologie en therapie der baring § 386—388 211 Eerste gedeelte. Stoornissen der baring door veranderde betrekking lusschen kracht en weerstand, moeijelijke verlossingen. . . . 213 A. Afwijkingen in de uitdrijvende krachten, afwijkingen in de weeën § 389 213 I. De te zwakke weeën § 390—397 213 II. De te sterke weeën § 398—402 218 III. De ongelijkmatige weeën, krampweeën § 403—406 . . . 221 IV. Afwijkingen in de krachten, die de weeën ondersteunen § 407—408. 224 B. Afwijkingen van hel bekken § 409 224 I. Het te naauwe bekken § 410—437 225 II. Het te wijde bekken § 438—439 246 C. Bemoeijelijking der baring van den kant der geslachlsdeelen . 247 I. Afwijkingen in den vorm § 440—441 247 II. Afwijkingen in de ligging § 442—447 248 Bladz. III. Sluiting, vernanuwing en gebrek aan medegevendheid van het baringskanaal § 448—452 251 IV'. Neoplasmata en gezwellen § 453—457 254 I). Bemoeijelijking der baring van den kant van 't kind en zijne aanhangselen 257 I. Afwijkingen in de grootte en de gednante § 458—463 . . 257 II. Afwijkingen in plaatsing en houding § 464—470 . . . 260 III. Abnormale ligging — dwarsligging § 471—4-75 .... 264 IV'. Afwijkingen van de aanhangselen des kinds § 476—47!) . . 268 Tweede gedeelte. De door het plotseling ontstaan van gevaardreigende toestanden gecompliceerde baringen § 480 ...... 26!) A. L>e eclampsie der zwangeren, barenden en kraamvrouwen § 481—491 270 B. Verscheuring der baringswegen, ruptuur 276 I. Verscheuring der baarmoeder § 492—500 276 II. Verscheuring der scheede § 501—502 280 III. Verscheuring van den bilnaad § 503—507 .... 281 IV. Verscheuring van diepliggende vaten der scheede en der uitwendige geslachtsdeelen, thrombus, haemaloma vaginae § 508—510 283 C. Omslulping der baarmoeder, inversio uteri § 511—517 . 285 ü. Baarmoederbloedingen gedurende en kort na de baring §518—522 287 1. Bloedingen voor de voleindigde uitdrijving van het kind § 523—527 290 II. Bloedingen in het tijdperk der nageboorte en kort na de uilstooting der placenta § 528—545 292 E. Complicalien. afhankelijk van de navelstreng .... 300 1. Verscheuring der navelstreng en hare vaten § 546—547 . . 300 11 Uitzakking der navelstreng § 548 559 301 F. Collapsus na de baring. Dood der moeder gedurende deze § 560—561 307 VIF.BDE HOOFDSTUK. De verloskundige kunstbewerkingen. Inleiding. Verdeeling en algemeene regelen § 562—565 . . . 309 Eerste gedeelte. De kunstmatige opening en verwijding der baringswegen 311 I. De kunstmatige verwijding van den baarmoedennond § 566—571 311 II. De. bloedige verwijding der schaamspleet, episiotomie § 572—571 314 Tweede gedeelte. Opwekking der baring voor het juiste einde der zwangerschap 31 \ I. De kunstmatige vroeggeboorte § 574—595 . . . .314 II. De kunstmatige abortus § 596—599 325 Derde gedeelte. De keering § 600 326 I. De keering op het hoofd § 601—606 327 II. De keering op de billen § 607—608 329 III. De keering op de voeten § 609—615 330 1. Keering op de voeten op het einde der openingsperiode en bij het nog bestaan der vochtblaas § 616—618 .... 333 2. Keering op de voeten na afvloeijing van het vruchtwater en onder bijzondere moeijelijklieden § 619—625 335 Vierde gedeelte. De extractie van hel kind aan het ondereinde des ligchaams 338 I. De extractie aan de voeten § 625—637. . ... 338 II. De extractie aan de billen § 638—641 344 Vijfde gedeelte. De extractie van het kind met de tang, de langope- ratie § 642—661 345 Handelwijs bij aanlegging der lang in bijzondere gevallen § 662—671. (De hefboom. De aerotractor) 354 Zesde gedeelte. De verkleining van het ligchaam des kinds §672—673. 358 Bladz. I. De perforatie en cephalothrypsie § 672—673 359 II. He verbrijzeling van 'tkind, embryolomie § 697—703 . . . 368 III. De extractie van hel van den romp gesche'iden liool'd § 704—703. 371 Zevende gedeelte. De kunstmatige opening van een nieuwen baringsweg. 372 I. De keizersnede, sectio caesarea §706—728 ..... 372 II. De buiksnede, gastrotomia § 729—734 380 Aanhangsel. De gewelddadige verlossing, accouchement foreé . . 382 OPGAAF DER AFBEELDINGEN. Bladz. r ïg. 1 < hntrek eener door de buikholte der vrouw gevoerde froutaalsnede. 4 » 2. Omtrek eener horizontaalsnede door deze (a. afmeting van voren naar achteren; b. dwarse afmeting) 4 » 3. Omtrek der losgemaakte en vlak uitgebreide zachte wanden der buikholte 0 5 » 4. Normaal bekken van voren en boven gezien; V4 der natuurlijke grootte (ab regte afmeting; cd dwarse afmeting; ef schuinsche afmeting van den ingang van 't bekken) 6 » 5. De uitgang van 't bekken van onderen gezien; J/4 der natuurlijke grootte (ab regte, cc dwarse, ef schuinsche afmeting)'. . . 7 » 6. Dwarse doorsnede door het wijdste gedeelte der bekkenholte (ab regte, cd dwarse afmeting) 8 » 7. Loodregte doorsnede door hel midden van 'lbekken; 1/i der natuurlijke grootte 9 8. Voorstelling der helling van 't bekken (Volgens Ilenle) l/3 der natuurlijke grootte (cd normale conjugala) 10 » 9. Graafsch blaasje, weinig vergroot (a. uitwendige vaten bevattende laag, b. homogene laag — de bind weefsel wand — c. epithelium, d. kiembed, e. eitje) volgens Leydig . . . . 20 » 10. Loodregte doorsnede door een vrouwelijk bekken met zijne zachte deelen (Volgens Kohlrausch) 21 » 11. Manier van aanlegging van den bekkenmeter van Stein (a) en van dien van Baudelocque (b.) (Volgens v. Siebold). . 33 » 12. Manier van aanwending van den hekkenmeter van van Huevel' tol meling der conjugata van den ingang (Volgens v. Siebold). 35 » 13. Meting van de dikte der schaambeensvereeniging met hetzelfde instrument. (Volgens v. Siebold) 36 » 14—16. Voorstelling der verhouding tusschen conjugata vera enconj. diagonalis (Fig. 14. Normale verhouding; Fig. 15. verkleining van den hoek, welken de schaambeensvereeniging met de conj. vera maakt; Fig. 16. vergrooting van dezen) . . . .37 » 17. (jeslachtsdeelen der hoogzwangere vrouw, benevens de naburige organen (Volgens Val en tin) 45 » 18. Areola uit de 9. maand der zwangerschap (volgens Montgomeryj 47 » 19—22. Splijtingsproces in den eidojer (Volgens F u nke). . . 51 » 23. Voorstelling der kiemplaten (A. Animale, V. Vegetatieve plaat, E. buitenst eivlies, F. de den vruchthof vormende verdikking (Volgens Funke) » 24. Vruchthof. (bb. Langwerpige donkere massa in de lengteas van liet lichte centrum, a. lichte streep in het midden van deze (Volgens Funke) 52 » 25. Ideale doorsnede van het midden van den vruchthof. (c. Afdruk der sleuf in de vegetatieve plaat) (Volgens Funke) . . . 52 Bladz. Fig. 26. Doorsnede door het eerste begin van het kanaal der centra van het zenuwstelsel, (b. Donkere massa, c. bekleedsel, d. chorda dorsalis) (Volgens Funke) 32 » 27. Uiterlijk van het eerste begin van het embryo na het optreden der plaatjes (wervelligchamen) aan beide zijden der primitieve sleuf (Volgens Funke) 53 » 28. Afsnoering van hel embryo van de kiemblaas, vorming der ingewandsholte (Volgens F u nke) 33 » 29. Scheiding van het peripherisch gedeelte van de animale plaat der kiemblaas van de vegetatieve (A. Animale, V. Vegetatieve plagt, C. uitwendig eivlies). (Volgens Funke) 53 » 30—31. Vorming van het amnion (a. en b. de het hoofd-en staarlge- deelle begrenzende deelen dor animale plaat.) Volgens Funke). 54 » 32. Vorming der vaatplaat. (A. amnion, V. vegetatieve, C. vaatplaat, t. doorsnede der de vaatplaat begrenzende vena terminalis.) (Volgens Funke) 55 » 33. Vorming der darmsleuf en der navelblaas. (A. Amnion, 1). darmbuis, N. navelblaas, d. ductus vitello-intestinalis.) Volgens F unke.) 55 » 34. Vorming der allantoïs. (Al. Allantoïs, Am. amnion, Ch. chorion, D. darmbuis, N. navellilaas, d. ductus vitello-intestinalis) (Volgens Funke) 55 » 35. Schematische voorstelling van den uterus met de aanhangselen van het ei (U. Baarmoederwand. D. v. decidua vera, 1). r. decidua rellexa. D. s. decidua serotina. PI. f. placenta foetalis, Ch. chorion, Am. amnion, Al. allantoïs, Nb. navelblaas, Na. navelstreng. N. navelopening van het embryo, d. ductus vitello-intestinalis) Volgens Funke) fi0 » 36. Sagittale afmetingen van het kinderhoofd; V4 der natuurlijke grootte (ab. Begte, cd. groote schuinsche, ef. kleine schuinsche, gh. loodregte afmeting) 65 » 37. Dwarse afmetingen van het kinderhoofd; % der natuurlijke grootte (ab. Groote., biparietale, cd. kleine, bitemporale afmeting). . . 65 » 38. Gewone ligging dor voldragen vrucht in de baarmoeder; V4 der natuurlijke grootte (Volgens W. Ilunter) 67 » 39. Ligging der voldragen vrucht in de baarmoeder. Aantooning der zwaarte als voornaamste oorzaak der hoofdliggingen (Volgens M. Duncan.) » 40. Eerste schedelligging (Volgens Kilian). . . • ■ 107 » 41. Zoogenaamde vierde schedelligging (Volgens Kilian.). . • 108 » 42. Lage dwarse stand van het hoofd in de eerste schedelligging (Volgens Kilian.) 108 » 43. Tweede schedelligging (Volgens Kilian) . . . • 109 » 44. Zoogenaamde derde schedelligging (Volgens Kilian) . . ■ 109 » 45 Tweede aangeziglsligging 111 » 46. Eerste stuitligging (Volgens Kilian.) 113 » 47. Tweede stuitligging (Volgens Kilian.) 114 » 48. Scheef vernaauwd bekken volgens Naegele % der natuurlijke grootte 227 » 49. Dwars vernaauwd bekken volgens Bo bert; %der natuurlijke grootte 228 » 50. Bachitisch bekken in geringen graad; 1/4 der natuurlijke grootte . 229 » 31. Bachitisch bekken in hoogen graad (Volgens Kilian) . . • 230 » 32. Osteomalacisch bekken in het begin der ziekte; V4 der natuurlijke grootte 232 » 53. Osteomalacisch bekken uit de pathologische verzameling te Göttingen, in den hoogslen graad verkromd, was week; V4 der natuurlijke grootte 332 Bladz. Fig. 54. Dokken mei een hoogen, scherpen kant aan het linker schaam- heen (Volgens Kilian.) 23,3 » 55. Coxalgisch bekken (Volgens Litzmann) 234 » 50. Loodregte doorsnede van een spondylolisthetisch bakken (Volgens Kilian) 236 » 57. Loodregte doorsnede van een normaal bekken (Volgens Kilian) . 230 » 58. Eerste schouderligging, vóór de opening van den baarmoedermond. i.)e vrucht heeft hare normale houding (Volgens Ra msbo I ham). . 205 » 59. Wigvormige inklemming van den schouder in de eerste ligging; tetanus uteri(Volgens Ramsbotham) 200 » 00. Repositorium van de navelstreng, van Braun .... 300 » 01. Hetzelfde, met de er op bevestigde navelstreng, die gereponeerd moet worden (Volgens Braun) 300 » 02. Bereide spons met het bandje en den steel om haar in te brengen. 321 » 03. Colpeurynter in matig gevulden toestand 323 » 04. Dubbele handgreep (Volgens Scanzoni) 330 » 05. liet repositorium voor de navelstreng van Braun als lusdrager gebruikt 330 » 00. De lusdrager van Trefurt benevens de daarbij behoorende lus. a. Hel gesloten instrumenl van boven gezien, b. Hel boveneinde der lus met de zakjes, c. Het inslrumenl met deer op bevestigde geopende lus (Volgens Trefurt) 330 » 07. Prager handgreep; nedertrekking van het achterhoofd langs den voorwand van 't bekken. 1. bedrijf (Volgens Scanzoni) . . 342 » 68. Prager handgreep; ontwikkeling vari het hoofd door opligting van den romp. 2. bedrijf (Volgens Scanzoni) 343 » 09. Stompe haak 345 » 70. Tang van Levret 340 » 71. Tang van Smellie (de lepels met leder omvlochten). . . 346 » 72. Tang van Naegele (met eene geringe wijziging volgens Trefu rt). 340 » 73. Schaarvormig perforatorium (Volgens Smellie) . . . . 301 » 74. Schaarperforatorium van Naegele 301 » 75. Perforatietrepaan van Mende (Men ziet de kroon met den voor- boorder vooruitgeschoven) 302 » 76. Cephalolhryptor van Scanzoni (gesloten) 304 » 70a. Het bij het instrument behoorend compressieapparaat. . . 305 » 77. Stomppuntige haak volgens opgaaf van Naegele (Stomppuntige haak van Smellie, met een handvatsel volgens Levret). . 307 » 78. Excerebratiepincet van Cliiari 308 » 79. Decapitatiehaak van Levret 370 » 80. De geknopte sleulelhaak van Braun voor de decapilatie . . 370 De uitgever dezes debiteert met succes: LEERBOEK DER ZIEKTEN VAN DE VROUWELIJKE ÜESLACHTSDEELEN, DOOR Prof. F. W. SCANZONI. UIT HET DUITSCH DOOR Prof. L. C. VAN GOUDOEVER Met 37 Figuren. Prijs f6,15.