DE BEHANDELING DER SUIKERZIEKTE NA DE ONTDEKKING VAN HET INSULINE DOOR DR J. TH. PETERS GENEESHEER-DIRECTEUR a/H ZIEKENHUIS MARIA-STICHTING TE HAARLEM. PRIVAAT-DOCENT AAN DE UNIVERSITEIT TE LEIDEN Prijs ƒ ƒ,— 'S-GRAVENHAGE — G. NAEFF - 1927 DE BEHANDELING DER SUIKERZIEKTE NA DE ONTDEKKING VAN HET INSULINE door Dr J. Th. PETERS GENEESHEER-DIRECTEUR a/H ZIEKENHUIS MARIA-STICHTING TE HAARLEM. PRIVAAT-DOCENT AAN DE UNIVERSITEIT TE LEIDEN Prijs f 1 — 'S-GRAVENHAGE — G. NAEFF — 1927 Overdruk uit den Geneeskundigen Gids De verrijking van onzen artsenij schat met insuline, het extract uit de Langerhans' eilandjes, heeft niet in 't minst afbreuk gedaan aan de beteekenis der diaetetische behandeling van den diabetes. Deze behandeling is er zelfs niet op vereenvoudigd, zooals aanvankelijk werd gehoopt. Integendeel zij is thans meer gecompliceerd dan voorheen. Geen enkele ziekte eischt dan ook van den geneesheer meer toewijding en van den patiënt meer medewerking, dan de diabetes mellitus. In de meeste landen is het aantal gevallen van suikerziekte gedurende de laatste decenniën — waarschijnlijk ook voor een deel ten gevolge van het nauwkeuriger urineonderzoek — in die mate toegenomen, dat slechts een kleine minderheid der lijders de hulp kan inroepen van specialisten op het gebied van stofwisselingsziekten. Daarom ligt hier voor den medicus practicus een uitgebreid en dankbaar arbeidsveld open. Echter is de meestal als leiddraad dienst doende uiteenzetting der diabetesbehandeling in de gebruikelijke leerboeken veel te beknopt, om met behulp daarvan, in een gegeven geval, lege artis de behandeling te kunnen leiden. De diabetes-behandeling is uitgegroeid tot een zelfstandige wetenschap. Een schets te geven van de nieuwere inzichten betreffende dezen tak van wetenschap, lijkt mij alléén mogelijk door eenige meer algemeene beschouwingen met een korte geschiedkundige inleiding te doen voorafgaan. Zoo ooit dan geldt hier het woord van Berthelot: „Wil men doordringen tot het ware karakter eener wetenschap, dan beschouwe men deze in haar historische omlijning". De grondslagen, waarop onze tegenwoordige diabetesbehandeling berust, komen dan op overzichtelijke wijze ter sprake, namelijk in samenhang met het tijdperk van hun ontdekking. Leerzaam is het te zien, hoeveel eeuwen zijn noodig geweest, om tot deze grondslagen te geraken. Alleen datgene wat van overwegend belang is geweest voor de ontwikkeling der diabetes-therapie, wil ik hier in het kort bespreken. De geschiedenis der aetiologie en symptomatologie blijft dus onaangeroerd. Hoewel Aretaeus, ongeveer 90 na Chr. reeds een bepaalde soort polyurieën had samengevat onder den naam „diabetes" afgeleid van diajiaivco (een volkswoord voor urineeren), kon er van geen rationeele diabetes-therapie sprake zijn voordat het hoofdverschijnsel der suikerziekte was ontdekt. Hierin kwam weinig verandering door de vondst van Thomas Willis, die in 1674 waarnam, dat de urine van diabetes-lijders een zoeten smaak had. Ziektegeschiedenissen van ziekenhuizen toonen aan, dat deze onsmakelijke onderzoekingsmethode tot omstreeks 1870 nog werd toegepast. Een kwart eeuw, nadat Pool en Dobson (in 1773) langs scheikundigen weg hadden aangetoond, dat de zoete smaak van bedoelde urine veroorzaakt werd door de aanwezigheid van suiker, verscheen een monographie over diabetes en zijn behandeling van John Rollo in (1797). Deze schrijver verbood voor het eerst het gebruik van suiker in het voedsel aan diabeteslijders, en is daarmee de grondlegger van de behandeling der suikerziekte. In 1839 verschenen de belangrijke mededeelingen van Bouchardat. Wat zijn tijdgenoot Richard Bricht was voor onze kennis van de nierziekte, was Bouchardat, tot op zekere hoogte, voor onze kennis van de diabetes-therapie. Beide onderzoekers waren hun tijd verre vooruit; beiden gaven blijk van een diep inzicht in de door hen beschreven ziekten. Hun leer werd niet begrepen door tijdgenooten en eerstvolgende geslachten. De tijd ligt slechts kort achter ons, dat men in vele leerboeken de noodzakelijkheid van overvoeding met eiwitstoffen bij lijders aan suikerziekte als een dogma zag verkondigd. Toch wees Bouchardat reeds er op, dat het noodzakelijk is, om bij suikerziekte ook de hoeveelheid vleesch en andere stikstofhoudende voedingsmiddelen te beperken. Aan Cantani, Naunyn en Lenné komt de verdienste toe, dat zij voor de tweede maal de onjuistheid der heerschende opvattingen hebben ingezien. Zij kwamen op tegen de overmaat van eiwitstoffen in het dieet der diabeteslijders, en herstelden de opvattingen van Bouchardat in eere. Lenné ontdekte in 1896, dat de tolerantiegrens voor koolhydraten hooger is bij beperkt gebruik van eiwitstoffen. Naunyn wijst op het groote nut eener vroegtijdige behandeling. Verder toont hij aan, dat niet alleen bij beperkt gebruik van eiwit, doch in het algemeen bij een matige voeding, het tolorantie-vermogen der diabetes-lijders voor koolhydraten stijgt, terwijl door een overvoeding het tolorantievermogen afneemt (wet van Naunyn). Men dient, volgens de uitdrukking van Hoffmann, ook hier de gestoorde stofwisselings-functies te sparen. Naunyn wijst verder op de gevaren der z.g. „zuurvergiftiging", waarvoor hij den naam „acidose" invoert. Een sterken steun vindt het meerendeel dezer opvattingen bij Von Noorden. Deze raadt o.a. één vastendag per week aan. Hij voert z.g. „groentedagen" in, wier goed gevolg, volgens de resultaten der nieuwere onderzoekingen, toch in hoofdzaak berusten op tijdelijke ondervoeding. Een der groote verschillen in de tegenwoordige opvattingen, vergeleken bij die van een tiental jaren geleden, is, dat men toen veel vet toevoegde op de „groentedagen", terwijl thans vooral onder invloed van de onderzoekingen van Allen, dat vet zooveel mogelijk beperkt wordt. Aan Allen bleek, dat acidose voorkomen of sterk verminderd wordt door beperking van vet in het voedsel. Bij een bezoek aan zijn kliniek te Frankfort, deelde mij Von Noorden o.a. het volgende mede. Hij hechtte groote waarde aan tijdelijke ondervoeding. Echter ging Allen veel te ver met zijn voorschriften. Niet strenge hongerkuren had hij reeds aangeraden bij een reeks voordrachten, die hij in 1912 in NewYork, San Louis en San Francisco had gehouden. Tijdens de daarop volgende discussies werd o.a. de opmerking gemaakt, dat de invoering van dergelijke hongerdagen bij Amerikaansche patiënten geen kans van slagen zou hebben. Natuurlijk mocht niet geschematiseerd worden, een fout, waaraan, naar zijn meening, Joslin zich in hooge mate schuldig maakte. Bij eiken patiënt dient overwogen te worden of men een tijdelijke ondervoeding mag toepassen. Het nut van vele z.g. „kuren" met een bepaald voedingsmiddel, bleek bij nader onderzoek in hoofdzaak te berusten op een tijdelijke ondervoeding. Zoo de bekende haverkuur van Von Noorden, die vaak door groentedagen werd voorafgegaan en gevolgd en daarom in zijn geheel een ondervoeding beteekende» Verder de voeding met bananen, eveneens door Von Noorden aangeraden; de aardappelkuur van Mosse; de rijstkuur van Von Düring; het melkdieet van Donkin; de rectale voeding met suiker volgens Arnheim en meer andere. De meening, dat het geven van een bepaald soort koolhydraten op zich zelf groote waarde zou hebben, wordt door vele onderzoekers terecht betwijfeld. Een der weinige voordeelen van den wereldoorlog is, dat in dien tijd voorgoed een einde kwam aan de overvoedings-behandeling van diabetes-lijders. Dit tijdperk leerde, meer dan ooit, de juistheid van Bouchardat's raadgeving aan zijn patiënten: „de manger le moins possible". De verdienste van Allen is, dat hij vooraf door dierproeven de gegevens van oudere klinici controleerde. Daarna paste hij de resultaten toe bij den mensch. Het groote nut der hongerdagen werd bevestigd door de dierproef. Tevens werden daarbij de gevaren van overtollige vetvoeding aangetoond. Allen wijst bovendien er op, dat men juist door de beperking van het vet in het dieet van den diabetes-patiënt, die acidose-verschijnselen vertoont, het voordeel verkrijgt, dat men alcaliën kan missen. Een gewichtig punt der moderne diabetesbehandeling is, dat deze niet meer uitsluitend bestaat uit een aantal verbodsbepalingen, doch dat zoowel van koolhydraten als van eiwit en vet een bepaalde hoeveelheid wordt voorgeschreven. Dat is, zegt Marcel Labbé, een der groote verschillen tusschen de tegenwoordige behandeling en het overigens juiste beginsel van Bouchardat, dat tot groot nadeel der lijders zoolang in vergetelheid was geraakt. Het régime van Bouchardat was een „régime de proscriptions", dat van onzen tijd is een „régime de préscriptions". De toepassing dezer gewichtige regels kan pas geschieden na een tolerantie-behandeling. Allen en Joslin hebben de methodiek der tolerantie-bepalingen verbeterd. Bij hun methode, mits goed uitgevoerd, wordt een belangrijke graad van acidose voorkomen tijdens de vermindering der koolhydraten in het voedsel. Zij toonen aan, dat hierbij niet alleen eiwit, doch vooral ook vet dient verminderd te zijn, voordat men sterke beperking van koolhydraten voorschrijft. Aan welke vetten men den voorrang dient te geven bij het samenstellen van het diabetesdieet, is een veel omstreden vraag. Aangetoond is o.a., dat het aantal C-atomen in de hoogere vetzuren der vetten en in de aminozuren der eiwitten waarschijnlijk beslissend is, voor het al of niet ontstaan der hier in aanmerking komende ketozuren, doch tot practische resultaten voor de diabetes-therapie hebben deze belangwekkende onderzoekingen nog niet geleid. Hoewel vetten en eiwitten in hoofdzaak de ketozuurvormers zijn, leveren beide toch ook antiketogene stoffen. Men denke slechts, dat uit het glycerine der vetten suiker kan gevormd worden en dat uit eiwitten op elk gram stikstof 3.6 gram koolhydraat ontstaat. De moeilijkheid bij het opstellen der dieetvoorschriften is, om de voedselbestanddeelen zóó samen te voegen, dat de combinaties voor den patiënt zoo gunstig mogelijk worden. Vele pogingen zijn daartoe aangewend. Ik noem slechts enkele, die meer rekening houden met de resultaten der nieuwere onderzoekingen. Vooreerst de z.g. kuur van Allen en Joslin; verder de kuur van Von Noorden, van Von Kolisch, van Marcel Labbé, van Leyton, van Falta enz. Men begaat in zekeren zin een onbillijkheid tegenover oudere schrijvers, wanneer men spreekt van de „kuur" van één der juist genoemde onderzoekers. Niet een enkele, doch vele onderzoekers hebben bijgedragen tot den opbouw dezer z.g. kuren. Bovendien steunt de quintessens dezer kuren op ontdekkingen van veel ouderen datum. Het voorafgaande korte historische overzicht toont dat reeds voldoende aan. Met allen eerbied overigens voor de verdiensten der genoemde onderzoekers, kan men toch op de naar hen genoemde „kuren", een variant van het bekende gezegde toepassen n.L, dat het essentieele in hun „kuren" niet nieuw en het nieuwe niet van overwegende beteekenis is. Men bedenke steeds, dat het geen onverschillige zaak is, om door voorschriften verandering te brengen in de onderlinge verhouding van koolhydraten, eiwit en vet, die wij instinctmatig bij de voedselkeuze weten uit te kiezen. Het blijkt wel, dat bij onze voeding een hooge mate van aanpassing aan de beschikbare voedingsmiddelen in het spel is. Dat leert een vergelijking van de voeding in de hoogere en lagere standen der maatschappij. Dat leert vooral het dieet van bepaalde Eskimo- stammen, die slechts weinig koolhydraten tot hun beschikking hebben. Het te kort aan koolhydraten vullen zij aan met vet. Het dieet van den diabeteslijder lijkt op een normaal Eskimodieet. Immers ongeveer 4/7 van ons dieet bestaat uit koolhydraten, terwijl bij bepaalde Eskimostammen slechts x/7 van het dieet uit koolhydraten bestaat. De maag en het darmkanaal van den mensch kunnen zich dus aan deze verschuiving der voedselbestanddeelen aanpassen. Trouwens de ondervinding heeft geleerd, dat deze verschuiving meestal ook goed verdragen wordt door volwassenen, die pas op lateren leeftijd met de dieet-wijziging begonnen zijn. Werpt men een terugblik op het hier beschrevene, dan ziet men dat, wat de behandeling der suikerziekte betreft, sinds de tijden van John Rollo (1797), die het eerst het gebruik van suiker verbood, en als zoodanig de grondlegger der diaetetische therapie mag genoemd worden, wel vele verbeteringen, doch geen fundamenteele ontdekkingen zijn te boeken. Naast John Rollo verschijnt nu Banting, een jong assistent aan de Universiteit van Toronto, die in 1922 uit de Langerhans' eilandjes een extract wist te bereiden, dat als een zoo lang tevergeefs gezocht geneesmiddel tegen de gevolgen der suikerziekte mag beschouwd wordenJ). Helaas nog niet als het geneesmiddel tegen de ziekte zelf. Toch is sinds 1922 het aantal door dit nieuwe middel geredde comapatiënten groot genoeg, om de vinding van Banting als een eerste-rangs-ontdekking te mogen aanmerken. Waar tot nu toe de toediening van het eilandjes-extract per os tot geen voldoende resultaat leidde, moet voorloopig de toepassing van het nieuwe geneesmiddel in den vorm van onderhuidsche inspuitingen wel beperkt worden tot gevallen, waarbij de meer eenvoudige diaetetische maatregelen te kort schieten. De toediening van een mengsel van eilandjes-extract en saponine, dat met veel ophef aanbevolen werd, beproefde ik zonder eenig succes 2). Op de gevaren, die het gebruik van het Synthalin (Frank) oplevert, kom ik in een volgend artikel uitvoerig terug. Beschouwen wij eerst de diaetetische voorschriften, die gelukkig voldoende zijn voor de groote meerderheid der diabeteslijders. 1) Journal of Laboratory and Clinical Medicine, February and May 1922. 2) Later vernam ik, dat ook collega Elzas geen resultaat zag van de saponinetoevoeging. De hier volgende beschrijving van de practische uitvoering eener diabetes-kuur dient opgevat te worden als voorbeeld, ter verduidelijking van het boven behandelde. Hierbij worden de voorschriften van een bepaald schrijver niet streng gevolgd, doch wel heb ik getracht zooveel mogelijk, de voordeelen van verschillende methoden te combineeren. Meermalen zag ik van de hier beschreven methode ook goed gevolg in gevallen, waar andere kuren, lege artis toegepast, hadden gefaald. Echter moet men steeds streng individualiseeren. Het is met zekerheid gebleken, dat bij den eenen lijder aan diabetes de eene en bij den anderen weer een andere methode betere uitkomsten oplevert. Men is dus genoodzaakt steeds tastend te werk te gaan en wijzigingen in de voorschriften te brengen, naar gelang de resultaten van het onderzoek zulks eischen. Hoofdzaak blijft, dat men de grondbeginselen, waarvan elke diabetes-behandeling thans behoort uit te gaan, niet uit het oog verliest. Men kan in het algemeen de nieuwere behandelingsmethoden niet verwijten, dat zij te schematisch zijn. Zij zijn juist het tegendeel van schematisch; zij trachten enkel langs min of meer schematischen weg van elk te onderzoeken persoon vast te stellen, welke, op een gegeven tijdstip, zijn tolerantiegrenzen voor koolhydraten, eiwitten en vetten zijn. Zij houden dus in hoogere mate met de bijzondere eigenschappen der stofwisseling van het individu rekening, dan eenige vroegere methode. Wanneer men bij een patiënt met glycosurie een nauwkeurig algemeen onderzoek heeft ingesteld en een niet door diabetes mellitus veroorzaakte glycosurie met waarschijnlijkheid heeft kunnen uitsluiten, bepale men het lichaamsgewicht en de lichaamslengte, om daaruit ongeveer het aantal calorieën vast te stellen, welke hij bij matige beweging noodig heeft. Men berekene daarvoor gemiddeld 30 calorieën per K.G. lichaamsgewicht. Als maatstaf voor deze berekening, neme men het ideale gewicht, passend bij de lichaamslengte, volgens den regel van Broca. Dit ideale gewicht is dus evenveel K.G. als de patiënt centimeters boven den meter lang is. Wanneer men te doen heeft met lijders aan vetzucht is dit van belang, doch misschien nog meer bij vermagerde patiënten, waarbij men door goede behandeling gewichtsvermeerdering moet nastreven. Men ziet vaak, dat door vermindering van het voedsel, met sterke beperking van het vet, de suiker uit de urine verdwijnt. Wan- neer na twee dagen de suiker niet verdwenen is, ondanks het aanstonds te noemen vet-arm-diëet van geringe calorieënwaarde, dan wordt het totaal aantal calorieën opnieuw verminderd. Is dan na twee dagen de suiker nog niet verdwenen, dan mogen bij krachtige personen „voedingsrustdagen" worden ingeschakeld. Tegenover patiënten spreke men liever van „voedingsrustdagen" dan van „hongerdagen". De eerste worden psychisch veel beter verdragen dan de laatste. Ik doe dit echter alleen nog bij krachtige personen die aan de thans meer en meer voorkomende „insulinophobie" lijden. Bij alle anderen — al ware het slechts voor tijdbesparing — vervange men de voedingsrustdagen door een insulinebehandeling, zooals hieronder nader omschreven wordt. Dit laatste is noodzakelijk in gevallen, waarbij men uit bijkomstige omstandigheden, een slecht verdragen van voedingsrustdagen kan voorzien, b.v. bij oude menschen, bij jaren lang bestaan van den diabetes, bij combinatie met hart-, nier- of schildklier-ziekten, bij lijders aan vetzucht, lijders aan chronische diarrheeën, bij sterke acidose. Het is de kortste weg tot het doen verdwijnen der glycosurie en tegelijk de zekerste weg. Men dient m.i. de raadgeving af te wijzen, om bij diabetespatiënten met opzet langen tijd met een geringe ondervoeding door te gaan, totdat ten slotte de glycosurie is verdwenen. De ervaring leert namelijk, dat dit laatste bij een deel der patiënten door voortgezette geringe ondervoeding niet gelukt, tenzij wellicht na een termijn, die zóó lang duurt, dat onherstelbare schade door de ondervoeding is aangericht. Bij alle diëet-voorschriften, mogen slappe koffie, slappe thee en slappe bouillon in willekeurige hoeveelheden gedronken worden. Men verdeele het voedsel ongeveer als volgt: Bij het ontbijt geve men 1/4, bij het middageten 1ji en bij het avondeten 2/4 van het dagrantsoen. (Werd door den patiënt 's middags den hoofdmaaltijd gebruikt, dan geve men op dat uur 2/4 van het geheel en 's avonds y4). Terwijl de patiënt rust neemt op bed of op een ruststoel, desnoods in een zeer gemakkelijken leuningstoel, schrijft men voor de eerste 2 dagen een dieet voor, dat practisch gesproken geen vet en een verminderd gehalte aan eiwit bevat, terwijl het koolhydraatgehalte in verhouding nog vrij hoog is. Op deze manier werkt men de vorming van acetonlichamen tegen. Dagelijks onderzoekt men een steekproef der 24-uurs urine, waarvan men vooraf de hoeveelheid bepaalt. Men houde steeds zooveel mogelijk met den smaak van den patiënt rekening: men late hem voor de thans te geven proefdiëeten kiezen tusschen enkele visch- en groentesoorten. Wat de vischsoorten betreft, kan hij o.a. zijn keuze doen tusschen kabeljauw, schelvisch, snoek, bot of baars. Wat de groenten betreft, kieze hij o.a. tusschen spinazie, sla, andijvie, Brusselsche spruitjes, terwijl ook in plaats hiervan genomen mogen worden asperges, tomaten of bloemkool. In de volgende opsommingen van spijzen en dranken, beduiden de cijfers de hoeveelheden in gr. of cM3. Ter afkorting zal inplaats van koolhydraten K. H. in plaats van eiwit E, in plaats van vet V geschreven worden. Heeft de patiënt zijn keuze gedaan, waarbij gedurende de volgende dagen voor afwisseling gezorgd moet worden, dan geve men bijv. gedurende de eerste 2 dagen 250 gr. afgeroomde melk, 100 gr. visch, 50 gr. aardappelen, 200 gr. vruchtvleesch van sinaasappelen en 300 gr. groenten. (Gesteld, wij noemen dit diëet A.). Dit dagrantsoen bevat ongeveer 51 K. H., 34 E., en o V., samen 340 cal. Benaderende berekeningen, wat betreft het calorieënaantal, zijn voor de praktijk met het oog op tijdbesparing toegestaan. Men mag dan aannemen, dat 1 gr. K. H. en 1 gr. E. elk opleveren 4 cal. (eigenlijk4,1), 1 gr.V. 9cal. (eigenlijk 9,3) en 1 gr. alcohol 7 cal. Is na 2 dagen nog suiker in de urine aanwezig, dan gaat men bijv. over tot het volgende dagrantsoen: 200 gr. afgeroomde melk, 150 gr. magere visch, 100 gr. appel, of 200 gr. meloen, 300 gr. groenten. (Gesteld, wij noemen dit dieet B.). Dit dagrantsoen bevat ongeveer 26 K. H. 39 E. 1 V. tezamen ongeveer 276 cal. Mocht ook dit dieet na 2 dagen geen verdwijnen der glucosurie ten gevolge hebben, dan verkort men de verdere tolerantiebepalingen door inschakeling van insulinedagen, tenzij de patiënt zooals boven reeds gezegd, van wege een insulinophobie de voorkeur geeft aan voedingsrustdagen en er reden is, om aan te nemen, dat hij deze goed verdragen kan. Voor de methodiek der insuline-therapie verwijs ik naar het hieronder volgende. Wordt de voorkeur gegeven aan voedingsrustdagen, dan blijft de patiënt te bed, krijgt geen vast voedsel, doch drinkt slappe bouillon, slappe thee of slappe koffie, de eerst genoemde in willekeurige hoeveelheid. Werd daarentegen insuline toegediend en heeft men bereikt, dat de urine vrij van suiker en ketozuren is, dan trachte men zoo spoedig mogelijk een dieet samen te stellen, waarmee de urine ook zonder insulinetoevoer geheel of nagenoeg geheel suiker- en aceton-vrij blijft en waarbij het bloedsuikergehalte nagenoeg normaal is. Hier is eenig tasten noodzakelijk. Men kan b.v. het bovengenoemde dieet B. weer geven en ziet dan herhaaldelijk tengevolge van de verbeterde koolhydraattolerantie, dat nu de urine geheel of nagenoeg geheel suiker- en aceton-vrij blijft. Mocht dit niet het geval blijken te zijn, dan is het een casus, die in aanmerking komt, volgens de onderstaande indicaties, voor een voortgezette insulinebehandeling. Gesteld, dat geen voortgezette insulinetoediening noodig is, dan voegt men den volgenden dag voor volwassenen ongeveer 10 gr. K. H. bij het dagrantsoen. Men gaat zoo met dagelijksche toevoeging van 10 gr. K. H. door, totdat meer dan sporen suiker in de urine verschijnen en kent dan de tolerantie voor K. H. onder de gegeven omstandigheden. Men denke er om, dat men bij kinderen slechts met 4 a 5 gr. K. H. per dag mag stijgen, omdat voor een kind van b.v. 20 K.G. 5 gr. K. H. overeenkomen met 15 gr. K. H. voor een persoon van 60 K. G. Zoodra de suiker duidelijk in de urine verschenen is, schrijft men gedurende 1 of 2 dagen een K. H.-armdieet voor b.v. het bovengenoemde dieet B. Vaak is reeds één dag voldoende, om de suiker weer te doen verdwijnen. Desnoods schakelt men nog een voedingsrustdag in om het genoemde resultaat te bereiken. Den volgenden dag geeft men 2/3 van de hoeveelheid K. H., waarbij de tolerantiegrens bereikt werd. Stel dit was 60 gr. dan geeft men thans 40 gr. K. H. Was de tolerantiegrens zóó laag, dat 2/s ervan minder is dan 10 gr. dan zal men toch op den duur het insuline niet kunnen missen. Tijdens het opklimmen met K. H. begint men tegelijk met toevoeging van eiwit in nog betrekkelijk geringe hoeveelheden. De grootte dezer laatste boe veelheid laat men afhangen van den algemeenen toestand van den patiënt, in dien zin, dat men bij jeugdige krachtige individuen veel langzamer met den eiwittoevoer stijgt, dan bij zwakke personen. Levert langer voortgezette eiwitondervoeding geen bezwaren op, dan bereikt men hiermede een hoogere tolerantiegrens voor de K. H. Is ten slotte de tolerantiegrens voor K. H. vastgesteld, dan voegt men dagelijks ongeveer 10 gr. eiwit bij de reeds toegestane hoeveelheid. Omdat men voorloopig nog weinig vet wil geven, kiest men bij voorkeur die eiwit-houdende voedingsmiddelen uit, die weinig vet bevatten. Dat zijn o.a. de reeds bovengenoemde vischsoorten: schelvisch, kabeljauw, snoek, bot en baars; verder mager vleesch bijv. kippenvleesch enz.. Men klimt op, totdat de patiënt ongeveer één gr. eiwit per K.G. lichaamsgewicht ontvangt. Bij kinderen daarentegen geve men twee tot drie gr. eiwit per K.G. lichaamsgewicht. Doord t men bij het eiwit slechts 2/3 van de hoeveelheid K. H. geeft, waarbij aanvankelijk suiker verschenen is, geeft toevoeging van eiwit slechts zelden hernieuwd verschijnen der glycosurie, omdat uit de eiwitten niet zooveel suiker gevormd wordt. Mocht echter toch glycosurie ontstaan, dan schakelt men eerst b.v. het bovengenoemde dieet B. of desnoods een voedingsrustdag in, om de suiker te doen verdwijnen, vermindert dan een weinig het aantal K. H. en klimt weer snel met het eiwit op. Men dient vast te houden aan het beginsel, dat de eiwittoevoer voldoende moet zijn. Een interen van lichaamseiwit gedurende langen tijd behoort streng vermeden te worden. Wanneer daarvoor eenigszins gelegenheid bestaat, bepaalt men thans het bloedsuikergehalte. Is dit 's morgens, wanneer de patiënt nog nuchter is, hooger dan 0,12 pCt., dan is het van belang, ondanks de afwezigheid van glycosurie, het aantal gr. K. H. in het dieet nog iets te verminderen. Wanneer de bloedsuikerspiegel tot 0,11 a 0,12 pCt. verlaagd is, heeft men meer kans op een goed eindresultaat. Ik heb meermalen waargenomen, dat neuritides nog ontstonden bij verhoogd bloedsuikergehalte, ondanks dat de urine vrij was van suiker. Het is dus raadzaam, om aan deze mogelijkheid de noodige aandacht te schenken. Vooral bij verwikkeling met nierlijden, waardoor de nieren minder doorgankelijk kunnen zijn voor suiker, kan men zich zonder bloedsuikerbepaling moeilijk een juist oordeel vormen over den ernst van den toestand in een bepaald geval. Zoolang de tolerantie-grenzen voor K. H. en E. nog niet zijn bereikt, houde men, zooals boven gezegd, den toevoer van vet gering. Het voordeel van een betrekkelijk laat toevoegen van grootere hoeveelheden vet aan het dieet, is, dat men op deze wijze een zoo hoog mogelijke tolerantiegrens voor de K. H. bereikt, die, naar de ondervinding leert, in vele gevallen stand houdt, ook na de toevoeging van vet. Dagelijks voegt men ongeveer tien gram vet bij de reeds verstrekte hoeveelheid en gaat daarmee door, totdat het totaal aantal calorieën in het voedsel overeenkomt met 30 cal. per K.G. lichaamsgewicht (bij kinderen 40 a 50 cal. per K.G. lichaamsgewicht). Nu en dan ziet men, dat tijdens het opklimmen met vet, de suiker weer in de urine verschijnt. Hoewel de suiker niet gevormd wordt uit vet, lijkt het erop, alsof de vetmoleculen de gebonden suikermoleculen vrij maken, en zoodoende de verhooging van den bloedsuikerspiegel en de glycosurie in de hand werken. Is dit het geval, dan schakelt men onmiddellijk weer gedurende één dag b.v. het bovengenoemde dieet B. en, zoo noodig, één voedingsrustdag in. Steeds is dat voldoende, om de suiker te doen verdwijnen, juist, omdat men door het dagelijksche urine-onderzoek de suiker ontdekt, als de grens pas is overschreden. Men geve na deze onderbreking weer het te voren toegediende aantal K. H. en tevens ineens ongeveer 1 gr. E. per K.G. lichaamsgewicht; het vet voegt men thans langzamer toe b.v. 5 gr. per dag. Door de langer voortgezette ondervoeding gelukt het nog vaak om de aanvankelijk vastgestelde tolerantiegrens voor K. H. te behouden. Gelukt het echter niet de urine suikervrij te houden, totdat de benoodigde hoeveelheid calorieën zijn gegeven, dan beperke men de hoeveelheid K. H. weer tot 2/s der eerst gegeven hoeveelheid en klimme dan snel met den vettoevoer op. Blijkt de patiënt de ondervoeding minder goed te verdragen, of bestaan er andere bezwaren, om een langer voortgezette kuur door te maken, dan beginne men liever aanstonds met 1/s der K. H. te laten vallen en met 20 gr. vet per dag te klimmen. In verreweg de meerderheid der gevallen, bereikt men dan, ten koste van een verdere inkrimping der hoeveelheid K. H., de grens, waarbij een voldoende aantal calorieën gegeven wordt en toch geen of nagenoeg geen suiker in de urine verschijnt. In de practijk is een goed resultaat met deze methode meestal vlugger bereikt, dan men uit de hier gegeven beschrijving zou kunnen opmaken, omdat telkens met de hardnekkige gevallen moest rekening gehouden worden, die gelukkig tot de uitzonderingen behooren. Alcohol-toediening bij diabetes-lijders, is onnoodig. In tegenstelling met wat enkele schrijvers beweren, leerde mij de ondervinding, dat men in het algemeen beter doet, om diabetes- patiënten, die aan geen alcohol-gebruik gewend zijn, dit niet als therapeuticum voor te schrijven. Alleen, wanneer de patiënt er naar verlangt, sta ik één of twee glazen niet zoeten wijn toe per dag. Bij verwikkelingen van den diabetes met vetzucht, nierziekten enz., wordt het opstellen van een passend diëet vaak moeilijk. Men trachte in die gevallen zoo goed mogelijk aan alle aanwijzingen tegemoet te komen, wat meestal, na eenig tasten, wel gelukt, vooropgesteld, dat bedoelde verwikkelingen niet een zeer ernstigen graad bereikt hebben. Met het oog op het toch meestal beperkte aantal calorieën, wat ten slotte de patiënt krijgt in zijn voedsel, dient men overmatige inspanning, bijv. zeer vermoeiende wandelingen of langdurige koude baden, het gebruik van ijs-dranken, ijspuddingen enz. af te raden. Daarentegen is matige beweging, afgewisseld met tijdperken van rust, zeer aan te bevelen. Daardoor bevordert men de oxydatie der koolhydraten. Een matig gewichtsverlies tengevolge der diabeteskuur is niet te vreezen. Als men ten koste van eenig gewichtsverlies ten slotte het bovengenoemde aantal calorieën met het voedsel kan geven, en men in de urine geen of hoogstens sporen suiker vindt, dan beteekent dat voor den patiënt een groote aanwinst. Ook bleek mij, dat sporen aceton geen voldoende reden zijn om b.v. het vet te verminderen. Dit in tegenstelling met wat sommige schrijvers beweren. De ervaring leert, dat men op boven beschreven wijze of op een wijze, die in hoofdzaken daarmede overeenstemt, de beste kansen heeft, om het gestelde doel te bereiken. De patiënt zelf moet zich oefenen, om, met behulp, van tabellen, te kunnen aflezen, welke veranderingen hij in zijn dieet kan aanbrengen, zonder dat de grenzen voor K. H. E. en V. vastgesteld, worden overschreden. Het is gebleken dat een eenigszins ontwikkeld persoon dat zeer spoedig kan aanleeren. Wat betreft voedingsmiddelen, door fabrikanten bestempeld met den naam „diabetesvoedsel" (beschuit, brood, melk, enz.), sta men deze alleen toe van fabrikaten, waarvan men een nauwkeurige opgave bezit van de hoeveelheden K. H., E. en V., die dat voedsel bevat. Op elke verpakking behoorden die opgaven te zijn vermeld. Vooral bij meer ernstige gevallen van diabetes met lage K. H.-tolerantie, maak ik nu en dan met goed gevolg gebruik van diabetes-brood en -beschuit, die door de patiënten meestal gaarne worden gegeten, in tegenstelling met diabetesmelk, die als regel veel minder in den smaak valt. Alleen in de meer ernstige gevallen raad ik den patiënt aan, eens per week een dag te bepalen, waarop van het voedsel, dat op de overige dagen is toegestaan, de helft wordt genomen (halve rantsoen-dag). Von Noorden hecht sinds geruimen tijd groote waarde aan zulk een wekelijksche ondervoedingsdag. Eens of meermalen per maand onderzoeke men de urine of late dit doen in een goed ingericht laboratorium. Wanneer dit om bepaalde redenen moeilijk door te voeren is, dan late men den patiënt zelf zijn urine onderzoeken. De proeven van Nylander, Trommer en Gehrard, zijn zóó eenvoudig, dat elke leek deze spoedig kan aanleeren. In Londen zag ik in een der ziekenhuizen een kind van acht jaar, zelf lijder aan diabetes, uitstekend dit onderzoek verrichten. Verschijnt duidelijk suiker of diaceetzuur in de urine, dan wordt de huisarts daarmede in kennis gesteld. Onderzoek op aceton, acht ik om boven reeds genoemde reden niet aan te bevelen. Een bezwaar, dat ik in de praktijk ontmoette, is, dat de patiënt soms loos alarm maakt bij een positieven uitval der reductieproef, ten gevolge van een vermeerdering van reduceerende stoffen, andere dan suiker. Zoo ziet men soms vrij sterke afscheiding van het eveneens reduceerende glycuronzuur na verdwijnen der glycosurie. Daarom raad ik den laatsten tijd de meer ontwikkelde patiënten aan, om de gistproef van Roberts eens per week te verrichten volgens de zeer eenvoudige en toch nauwkeurige uitvoering, die ik ervan beschreef x). De praktijk leerde, dat dit uitstekend slaagde. Het zwarte spook der Nylander-verkleuring is daarmee uit de geesten onzer patiënten verbannen. Een grooter bezwaar, waardoor ik meermalen genoodzaakt was het huislaboratoriumwerk weer te ontraden, waren de sterke emoties, zelfs bij de familieleden, die vaak aan het onderzoek voorafgingen en er soms ook op volgden. Een vraag is, of men bij ketonurie in de praktijk volstaan kan met de eenvoudige reacties van Nobel, Gehrard en RoncheseMalfatti resp. op aceton, acetazijnzuur en ammoniak in de urine en of het niet gewenscht is, den graad der acidose uit te i) Peters: Over het quantitatieve onderzoek op urinesuiker in depractijk. Geneesk. Gids, 12 October 1923. drukken in cijfers, die de daling aangeven der reservealcalieiteit van het bloed, afhankelijk grootendeels van het daarin aanwezigen NaHC03. De grootte dezer reserve-alcaliciteit wordt uitgedrukt in volumen-procenten koolzuur, die in NaHCOa gebonden aanwezig zijn. Acidose beteekent een daling dezer reserve-alcaliciteit van het bloed. Men vindt dus bij acidose een verlaging der volumen-procenten koolzuur, in bedoeld NaHC03 gebonden. Het zou echter veel te tijdroovend zijn, om in de praktijk geregeld deze koolzuurbepalingen van het bloed uit te voeren. Koolzuurbepalingen van de uitademingslucht met het handige, maar zeer breekbare FRiDERiciA-toestel leveren bij een calorieënarm dieet, dus tijdens de tolerantie-bepalingen, geen uitkomsten op, die ons in staat stellen met voldoende nauwkeurigheid de reserve-alcaliteit van het bloed te berekenen. Rest dan nog een poging van Amerikaansche zijde, om met behulp eener formule uit het ammoniakgehalte der urine genoemde alcaliciteit te schatten. Er zijn m.i. meerdere bezwaren tegen deze methode in te brengen. Vooreerst het feit, dat lichte nierafwijkingen wellicht reeds oorzaak kunnen zijn van onbetrouwbare uitkomsten, daar wij moeten aannemen, dat ammoniak in de nieren zelf gevormd wordt en dat bij nierlijden deze vorming verminderd kan zijn. Een gewichtiger argument tegen het aanbevelen van dergelijke formules is, dat men daarmede, zonder voldoende redenen, de taak van den medicus practicus verzwaart. Ongetwijfeld kan men in de praktijk volstaan met nauwkeurig te letten op de aanwezigheid van aceton en aceetazijnzuur in de urine, zoo noodig aangevuld met quantitatief onderzoek op ammoniak en oxyboterzuur. Bij goede nierfunctie en bij onthouding van alcaliën heeft men in de ammoniakbepaling een eenvoudig en, voor de praktijk, voldoende nauwkeurig hulpmiddel, om den graad der acidose te schatten. Wordt tijdens gebruik van het voorgeschreven dieet opnieuw suiker in de urine afgescheiden, dan tracht men, door het opnemen van een uitvoerige anammese, uit te maken, wat de oorzaak is der glycosurie. Zeer vaak blijken diëet-fouten, vaak emoties, soms infecties de oorzaak te zijn. Meer zelden, doch ook herhaaldelijk waargenomen, zijn de gevallen, waarbij per exclusionem een vermindering der metabolische capaciteit ten opzichte van de verbranding der K. H. moet aangenomen worden. Dit beteekent dus een verergering der suikerziekte. Door 2 een K. H. armer-diëet of desnoods door voedingsrustdagen is meestal spoedig de glycosurie weer verdwenen. Naar gelang de vermoedelijke oorzaak der glycosurie, klimt men spoediger of langzamer weer op met het voedsel gedurende de volgende dagen, totdat een voldoend aantal calorieën per dag gegeven wordt, met ontbreken of nagenoeg ontbreken van glycosurie of acetonurie. Ter verduidelijking der hier beschreven methode van tolerantie-bepaling, laat ik een tweetal uittreksels volgen uit de ziektegeschiedenissen van diabetes-lijders, die op de boven besproken wijze werden behandeld. (Zie eerst de tabellen der gevallen I en II). Geval i toont, dat men soms nog goede uitkomsten bereikt in schijnbaar wanhopige gevallen. Onnoodig eraan toe te voegen, dat men op een dergelijk gunstig verloop bij diabetes gravis, ook met de nieuwere behandelingsmethoden, allerminst mag rekenen. Toch pleit m.i. de mogelijkheid van zulk resultaat, voor de methode en volgt hieruit, dat men niet al te spoedig moet grijpen naar het insuline. Beide patiënten, waarvan in de tabellen sprake is, waren tevoren, lege artis, behandeld volgens oudere methoden, zonder dat men er in geslaagd was, de suiker in hun urine belangrijk te doen dalen. Er blijven echter een aantal gevallen over, waarbij men met de meest zorgvuldig geleide diaetetische behandeling geen bevredigende resultaten bereikt. Andere gevallen komen onder behandeling in een stadium, waarin geen heil meer te verwachten is van een diaetetische therapie. De boven reeds genoemde ontdekking van Banting heeft hier uitkomst gebracht. Het bleek hem, dat het op een zeer bepaalde wijze verkregen extract van Langerhans' eilandjes wonderen kan verrichten, zelfs in wanhopige gevallen. De onafhankelijkheid van eilandjes-weefsel en pancreasweefsel in engeren zin treedt op treffende wijze te voorschijn bij sommige visschen (myoxocephalus, lophius), waarbij de eilandjes als afzonderlijke met een kapsel omgeven endocrine kliertjes in de buikholte gelegen zijn, dus niet omsloten door pancreasweefsel. Alleen uit die endocrine kliertjes kan een extract bereid worden dat de bedoelde werking op de suikerstofwisseling vertoont. Zeker zijn het niet steeds anatomische afwijkingen in de ■val I. Mevr. X., oud 38 jaar. Hoeveelheid urine per 24 uur. S. G. Suiker p.Ct. Suiker in gr. per 24 uur. Ace ton. Diacetzuur. Ammoniak in gr. per Liter urine. Ammoniak in gr. per 24 uur. Bloedsuiker. Gewicht in K.G. Dieet. K ; Ó fi W > aï « o-S anuari 4600 1041 8.1 347 + + + 0.476 2,2 0.25 48.5 Geen voorschrift. 1600 1038 4.3 69 + + 0.255 o-4i 48.5 46 37 o 332 1000 1039 0.8 38 -f + 1.173 1,173 47-8 46 37 o 332 1900 1017 — — -f — 0.454 0.S50 47.3 0000 1600 1600 — — + — 0.527 0.840 47.2 0000 1500 1010 — — -f — 0.357 0.540 46.7 10 6 6 118 1600 ion — — + — 0.493 0-79C 46.3 20 6 6 158 „ 750 1020 — — — — 0.918 0.690 46.3 30 10 10 250 ■ebruari 1200 1017 0.1 12 + — 0.676 0.800 45.2 52 61 32 740 1300 1014 — 12 — — 0.425 0.552 0.14 45 40 62 155 1803 Lpril 1600 1013 — — — — 0.340 0.544 0.13 45 40 62 155 1803 Dmerkingen: Wegens haar lichaamslengte van 1.60 M., stelde ik haar ideaal gewicht op 60 K.G. rachtte den toevoer van calorieën per dag te brengen op ongeveer 60 X 30 = 1800 met een eiwit-toevan ongeveer 60 gram. ival II. De heer Y., oud 45 jaar. Hoeveelheid urine per 24 uur. S. G. Suiker p.Ct. Suiker in gr. per 24 uur. Ace ton. Diaëetzuur. Ammoniak in gr. per Liter urine. Ammoniak in gr. per 24 uur. Bloedsuiker. Gewicht in K.G. Dieet. « > <3 -g laart 2000 1036 5.5 110 -f — 0.420 0.840 0.19 77 Geen voorschrift. 1900 1032 2.6 49.4 + — 0.372 0.710 77 5i 34 o 340 2300 1020 0.5 11.5 + — 0.289 0.660 77 51 34 o 340 1800 1008 — — -f — 0.257 o.454 75 34 28 o 248 1900 1008 — — -f — 0.221 0.420 74 34 28 o 248 1500 1012 — — — — 0.374 0.560 73 44 28 o 288 2700 1025 0.8 21.6 — — 0.187 °-5°5 72 104 30 10 626 1400 1015 — — — — 0.340 0.475 72 70 30 10 490 lei 1400 1020 — — — — 0.400 0.560 0.12 72 70 75 180 2200 )ctober 1600 1017 — — — — 72 70 75 180 2200 februari 1300 1019 — — — — 72 70 75 180 2200 >merkingen: Wegens patiënts lichaamslengte van 1.73 M. stelde ik zijn ideaal gewicht op 73 K.G. •achtte den toevoer van calorieën te brengen op ongeveer 73 X30 = 2190 met een eiwit-toevoer van veer 73 gram. eilandjes van Langerhans, grof genoeg om met onze microscopen te kunnen waargenomen worden, die oorzaak zijn van een tekort aan het bovenbedoelde hormon in den bloedsomloop. Het is nog voorbarig, om in die gevallen van zuiver functioneele afwijkingen in de afscheiding der eilandjes te spreken. Men vergeet dan de betrekkelijke beperktheid van ons waarnemingsvermogen, ook met de meest moderne hulpmiddelen. Het is b.v. ook denkbaar, dat in bepaalde gevallen functioneele stoornissen der eilandjessecretie voorkomen, die berusten op omkeerbare scheikundige reacties, in tegenstelling met organische stoornissen die tot stand komen door niet-omkeerbare scheikundige reacties. Het extract uit de eilandjes van Langerhans, dat onder verschillende namen in den handel is (o.a. insuline, iloglandol, iletine enz.), zal ik eenvoudigheidshalve in dit artikel met den meest gebruikelijken naam „insuline" noemen. Deze benaming „insuline" werd niet het eerst gebruikt door Duitsche schrijvers, zooals men meestal vindt vermeld, doch door den Belg Meijer in 1909. Als maatstaf voor de hoeveelheid insuline, gebruikt men de zoogenaamde eenheden (in dit artikel afgekort als E.). Eenheid betreffende deze „eenheden" was tot voor korten tijd ver te zoeken, totdat de Volkenbond zich met deze aangelegenheid inliet en de z.g. internationale eenheid tot stand kwam. Oorspronkelijk werd als „eenheid" aangenomen de hoeveelheid insuline, die bij een konijn van 2 K.G., dat 24 uur zonder voeding was geweest, de bloedsuiker in 4 uur 50 pCt. verlaagde. Deze „konijneenheid" bleek voor klinische doeleinden te groot. Men gebruikte toen als eenheid een waarde, die overeenkwam met 1/3 der „konijneenheid" en noemde deze nieuwe waarde „Eenheid van Toronto". Later verscheen in de literatuur de „Eenheid van Rochester", die ongeveer overeenkomt met 3 Toronto-eenheden. In Skandinavië gebruikt men een eenheid, die 4 maal grooter is, dan de Toronto-eenheid. Het konijn, als proefdier voor de insulinewerking, werd o.a. in Kopenhagen vervangen door de muis. Aan de verwarring is een einde gekomen door het bovengenoemde ingrijpen van den Volkenbond. Thans in 1926 voldoen ongeveer 30 insulinepraeparaten aan de internationale eischen. Dit is voor den patiënt een zeer gewichtige zaak. De diabeteslijder gebruikt flinke hoeveelheden koolhydraten, eiwit en vet, omdat hij vertrouwt op de insulinewerking. Na de inspuiting van een te weinig werkzaam praeparaat, wordt zijn bloed plotseling overladen met glycose en keton-lichamen. In de literatuur zijn gevallen beschreven van plotselingen dood na staking met insuline bij ernstige diabetes- lijders. Men beschouwe slechte insulinepraeparaten dus niet als onschuldig en lette nauwkeurig of er waarborgen gegeven worden, dat het praeparaat voldoet aan de Volkenbond-eischen. De meest gebruikte praeparaten van insuline zijn bestemd voor onderhuidsche inspuiting en bevatten per cM3 een aantal E., dat bij verschillende merken vaak verschilt (meestal 10 of 20 E. per cM3). Men dient dus op de sterkte van het gebruikte praeparaat te letten, om vergissingen te voorkomen. Toediening langs de maag of langs perlingualen weg van praeparaten, die het insuline kunnen vervangen, heeft tot nu toe weinig bruikbare resultaten opgeleverd. Zoo zag ik o.a. van de trypsogeentabletten, die het eilandjes-hormon zouden bevatten en per os toegediend worden, geen enkel nuttig effect. 'Boven is reeds gezegd, dat ik van mengsels van insulin met Saponin (Merck) niet het minste resultaat zag. Een afzonderlijke bespreking eischt het synthalin van Frank, een guanidinepraeparaat. Ofschoon de ontdekking van dit praeparaat misschien de eerste stap is in de goede richting, acht ik het praeparaat, zooals het thans (Dec. 26) in den handel gebracht wordt, nog gevaarlijk en wel om de volgende redenen. Door talrijke onderzoekers is vastgesteld, dat wel is waar door het gebruik van enkele tabletten per dag (20 a 50 mgr. synthalin) de urine na eenige dagen suikervrij wordt in het meerendeel der gevallen, en ook dat onder invloed van deze stof de alimentaire hyperglycaemie een minder hoog niveau bereikt, doch dat de nuchtere bloedsuikerwaarde weinig daalt. Wij weten, dat de complicaties van diabetes steeds te duchten zijn, als het nuchtere bloedsuikergehalte hoog blijft. Het is dus struisvogelpolitiek om zich tevreden te stellen met een verdwijnen der glycosurie. Vooral wanneer de leekengeneeskunde zich meester maakt van het middel en dan verder alleen de nijlander-proef als maatstaf voor het succes dienst doet. Dit geldt met name voor de middelzware gevallen, waarbij wij juist een daling van de nuchtere bloedsuikerwaarde moeten nastreven. Voor de lichte gevallen is het overbodig, omdat men met dieet kan volstaan. Voor de zware gevallen (ook voor coma-toestanden) wordt het door Frank zelf ontraden, omdat hier insuline onmisbaar is. Een ander bezwaar, hoewel van minder beteekenis, is, dat het synthalin bij sommige personen maagdarmklachten veroorzaakt en wel nu en dan in die mate, dat verder gebruik moet gestaakt worden. De groote verwachtingen t.o.v. het synthalin zijn dus niet verwezenlijkt. Laten wij hopen, dat een volgende poging betere vruchten afwerpt. Zeker is de tijd nog niet rijp, om een eindoordeel uit te spreken, over de gevolgen van een lang voortgezette insuline-behandeling. Wel mag men aannemen, dat wij het tijdperk der eerste proefnemingen voorbij zijn, in zoover, dat men thans bepaalde lijnen kan aangeven, volgens welke het insuline met de meeste kans op welslagen kan toegepast worden. Mijn indruk — en waarschijnlijk ook die van vele anderen — is, dat verscheidene patiënten, die kort na de invoering van insuline hier te lande met dit middel behandeld werden, overleden zijn tengevolge hunner ziekte, alleen, omdat men toen nog niet over voldoende ervaring betreffende het gebruik van insuline beschikte. De wijze van toediening blijkt namelijk van het grootste belang te zijn. Doel van het hier volgende is, een korte beschrij ving te geven van een behandelingsmethode met insuline, die ik deels uit ervaring van anderen, deels uit eigen ervaring heb opgesteld. Met deze methode bereikte ik in samenweiking met de collega's Van der Veld, Van Eekelen en Hoge, meestal gunstige uitkomsten bij diabetes gravis resp. coma diabeticum. Daarmee is volstrekt niet gezegd, dat men met een andere wijze van toediening van het insuline bijv. met inspuitingen op andere tijdstippen ten opzichte van de voedselopneming, met andere doseeringen of met aanpassing aan een berekend antiketogeen dieet enz., niet even gunstige uitkomsten kan bereiken. Over het algemeen meen ik, dat de vrij omslachtige berekeningen met de formules o.a. van Shaffer of Wilder geen voordeelen opleveren boven de in dit artikel aanbevolen meer empirische methode, die berust op aanpassing van de oudere diëet-voorschriften aan de eischen, die de insuline-werking stelt. Er zijn verscheidene bezwaren tegen de berekeningen van Schaffer of Wilder aangevoerd, die te dezer plaatse niet verder behoeven besproken te worden x). Voor dengene, die slechts bij uitzondering gevallen van diabetes gravis behandelt, en dus geen gelegenheid heeft om eigen ervaring op te doen, wordt de keuze tusschen de verschillende voorschriften omtrent i) Voor meer uitvoerige studie van onderwerpen, die hier wegens de beperkte plaatsruimte slechts terloops kunnen aangeroerd worden, verwijs ik naar meer uitgebreide handboeken o.a. Hijmans v. d. Bergh's voordrachten over suikerziekte. de toepassing van het insuline moeilijk. Als andere moeilijkheid komt daarbij de techniek van het vaak onmisbare bloedsuikeronderzoek. Tot nu toe bleef dit laatste een hinderpaal vormen voor de toepassing van het insuline in de algemeene praktijk. Om deze moeilijkheid uit den weg te ruimen, heb ik getracht een eenvoudige en toch betrouwbare bloedsuikerbepaling uit te werken, die ieder medicus practicus gemakkelijk kan uitvoeren J). Ter verduidelijking van het volgende, mogen hier voor den lezer, die tot nu toe aan het bloedsuikeronderzoek geen aandacht heeft geschonken, enkele opmerkingen voorafgaan. Normaal schommelt het bloedsuikergehalte tusschen 0,09— 0,11 pCt. (gemiddeld 0,1 pCt.), wanneer het bloed 's morgens afgenomen wordt, terwijl de patiënt nog nuchter is. Na maaltijden, ook na ruimen toevoer van koolhydraten, stijgt het bloedsuikergehalte onder normale omstandigheden niet boven een grens, die bij verschillende personen verschillend is, n.1. 0,17 tot 0,24 pCt. Een proef om een stoornis in de suiker-stofwisseling te herkennen, kan men als volgt uitvoeren: Men geeft den patiënt 50 gram glycose in 150 cM3 water. Men onderzoekt het bloedsuikergehalte van bloed, dat 45 minuten en 2 uur na het gebruik der glycose, afgenomen is. Normaal bevat het bloed, dat na 45 minuten afgenomen is, een gehalte dat meestal niet hooger is dan 0,18 pCt., terwijl het bloed, dat na 2 uur afgenomen is, weer meestal een gehalte aan suiker vertoont beneden 0,12 pCt. Een hyperglycaemie mag men aannemen als na 45 minuten de bloedsuikerspiegel bij jongere personen hooger is dan 0,2 en bij oudere personen hooger dan 0,24 pCt. In den beginne werd er door sommigen veel waarde aan gehecht, wanneer na 2 uur het bloedsuikerpeil nog steeds verhoogd was. Het is evenwel gebleken, dat dit laatste verschijnsel van minder beteekenis is, dan de hoogte, waartoe het bloedsuikerpeil na 45 minuten gestegen is. De waarde dezer belasting-proef is door sommigen overschat. Zoo besloot men terstond tot het aannemen van een latenten diabetes, als men met deze proef een hyperglycaemie ontdekte, die niet gepaard ging met glycosurie. Thans is echter met zekerheid aangetoond, dat er ook een onschuldige renale glycosurie voorkomt, gepaard gaande met een alimentaire hyperglycaemie. 1) Alle benoodigdheden met de gebruiksaanwijzing voor deze methode van bloedsuikeronderzoek zijn verkrijgbaar bij de Firma Kipp, Instrumenthandel, Delft. Voor levensverzekeringkeuringen is de kennis van dit feit van groot belang. Vaker komt voor de renale glycusurie zonder alimentaire hyperglycaemie. Hieruit volgt wel, dat de belastingproef met glycose, die zoo enthousiast binnengehaald werd, van minder waarde is, dan men aanvankelijk dacht. De tegenspraken, die ieder wel eens ontmoette bij uitvoering dezer belastingproeven, werden meestal toegeschreven aan technische fouten. De oorzaak was echter hierin te zoeken, dat men van de methode meer vroeg, dan zij geven kon. Ook hier zijn geen volkomen scherpe grenzen te trekken, evenmin als elders in de kliniek. Heeft men weinig tijd beschikbaar, dan kan men volstaan met alleen bloed te onderzoeken, dat 45 minuten na het begin der proef werd afgenomen. Onder „hypoglycaemie" wordt verstaan een complex .van ziekteverschijnselen, het eerst beschreven door Fischler in 1914, die het gevolg zijn van een te laag bloedsuikergehalte. Deze verschijnselen beginnen met een gevoel van spierzwakte, zweetuitbreken, vooral op het voorhoofd, duizeligheid, vaak frequente pols, soms hoofdpijn. In een geval zag ik aanvallen van cyanose in het gelaat met een pols van normale frequentie. Zweetuitbreken was afwezig. Ex juvantibus bleek, dat hier ook hypoglycaemie de oorzaak was. De reactie op hypoglycaemie kan dus verschillend zijn bij verschillende personen. Men vindt in die gevallen ongeveer een bloedsuikerpeil van 0,07 pCt. tot 0,04 pCt. Daalt deze laatste waarde tot ongeveer 0,03 pCt., dan breekt een coma uit, dat hier dus als rechtstreeksch gevolg van de hypoglycaemie is op te vatten en waaraan bij patiënten, die met insuline behandeld zijn, steeds gedacht moet worden, om te voorkomen, dat verwarring plaats vindt met het coma tengevolge van acidose. Wanneer is het noodzakelijk resp. nuttig voor den patiënt om hem met insuline te behandelen? De volgende aanwijzingen, die ik eerst in het kort zal noemen, om ze daarna elk afzonderlijk meer uitvoerig te bespreken, lijken mij het meest belangrijk. In de eerste plaats is insuline-behandeling noodzakelijk bij coma of dreigend coma diabeticum, veroorzaakt door acidose. Vervolgens zal men in den regel insuline-behandeling toepassen, wanneer bij een nauwkeurig uitgevoerde tolerantiebepaling blijkt, dat de patiënt meer dan sporen suiker en aceton in de urine blijft uitscheiden bij een juist voldoenden calorieëntoevoer, terwijl de bedoelde glycosurie en acetonurie pas verdwijnen bij een dieet dat voor den patiënt een blijvende ondervoeding beteekent. In de derde plaats is insuline-behandeling van groot belang, wanneer het geldt de urine van een diabetes-patiënt, die geopereerd moet worden of waarbij een bevalling begint, zoo spoedig mogelijk suiker- en aceton-vrij te maken. In de vierde plaats kunnen wij, zooals boven reeds beschreven is, de insulinewerking benutten, om de strenge hongerdagen uit te schakelen, die tijdens de tolerantiebepalingen vroeger herhaaldelijk noodig waren ter verwijdering van suiker en aceton uit de urine en die reeds lang als een noodzakelijk kwaad gebrandmerkt stonden. Het spook der hongerdagen is verbannen. Niemand had eenige jaren geleden kunnen vermoeden, dat de strijd vóór en tegen de strenge hongerdagen, die toen juist in het brandpunt der belangstelling stond, zoo spoedig en op die wijze beslecht zou zijn. In de vijfde plaats noem ik de voorbehoedende insuline-inspuitingen bij diabetes-patiënten tijdens een ernstige acute infectieziekte. In de zesde plaats kan insulinebehandeling groot nut stichten bij diabeteslijders, die lijden aan een actieven vorm van tuberculose of aan ziekte van Basedow. In de zevende plaats kunnen eenige inspuitingen met insuline zeer bevorderend werken ter genezing van plaatselijke infecties bij diabetes-lijders. In de achtste plaats kan het insuline als hulpmiddel dienst doen, om verschillende vormen van glycosurie te onderscheiden. Behouden wij bij de nadere bespreking der insulinetoepassingen de volgorde der bovengenoemde aanwijzingen, dan komt eerst hier ter sprake het coma diabeticum. Op de differentiale diagnostiek tusschen de verschillende vormen van coma, kan ik hier niet uitvoerig ingaan. Het is duidelijk, dat men steeds de familieleden nauwkeurig zal ondervragen betreffende de anamnese van den comateuzen patiënt en dat men verder een nauwgezet onderzoek zal instellen naar de klinische verschijnselen, om een apoplectisch coma, een uraemisch coma of een coma door hypoglycaemie te onderkennen van een coma door acidose, waarbij toediening van insuline noodzakelijk is. Bij het coma door hypoglycaemie verhaast een insuline-inspuiting den dood, zooals reeds tengevolge van grove onkunde schijnt voorgekomen te zijn. Herhaaldelijk treft men gevallen aan, waarbij de anamnese en de verschijnselen niet zóó volledig of kenmerkend zijn, dat men zonder verder onderzoek de diagnose met zekerheid kan stellen. Dan is een onmiddellijke aftapping van urine per catheter en van bloed uit een armader noodzakelijk. In alle andere gevallen geeft het onderzoek van urine en bloed voor de diagnose een welkomen steun, die niet verwaarloosd mag worden. Men zal de urine onderzoeken op aanwezigheid van glycose, aceton, aceetazijnzuur en ammoniak, waarbij men weten moet, dat de eerstgenoemde drie bestanddeelen in zeldzame uitzonderingsgevallen kunnen ontbreken bij een coma door acidose. In dergelijke gevallen is bloedonderzoek natuurlijk onmisbaar. Verder onderzoeke men de urine op afwijkingen, wijzend op de aanwezigheid van een nierlijden. Het bloed onderzoeke men, als men daartoe eenigszins gelegenheid heeft, op zijn gehalte aan bloedsuiker en ureum. Ontbreekt die gelegenheid en blijft men in twijfel, dan is het veiligste, wanneer de patiënt zóó diep comateus is, dat van slikken geen sprake kan zijn, om als volgt te handelen. Men laat ex tempore een oplossing van 20 gram glycose purissimum in 50 cM3 aqua steriel bereiden. Intusschen zorge men, dat de patiënt niet afkoelt en houde kamferolie of coffeïne gereed voor inspuiting bij minder goede hartswerking. Van de bereide glycose-oplossing spuite men 10 cMs in een armader. Zoowel bij het coma door acidose, als bij dat door uraemie werkt deze inspuiting gunstig; bij het coma door hypoglycaemie werkt zij levensreddend. In het laatstgenoemde geval ziet men na korten tijd het goede gevolg. De patiënt ontwaakt uit zijn doodslaap. Is een intraveneuse inspuiting onmogelijk, dan kan men onderhuidsche inspuitingen van physiologische NaCl-oplossing toepassen, doch moet dan vooral tevens per rectum of met de neus-maag-sonde een glycose-oplossing toedienen (bijv. 25 gram glycose in 250 cM3 aqua). Zoodra de patiënt voldoende ontwaakt is, om te kunnen slikken, zet men den suikertoevoer met veel water per os voort. Of toediening van bicarbonas natricus bij een coma door acidose nuttig is, wordt nog steeds betwist. Het meest waarschijnlijk lijkt mij, dat dit middel overbodig en in enkele gevallen zelfs schadelijk is. Heeft men door waarneming en onderzoek met zekerheid vastgesteld, dat men te doen heeft met een coma door acidose, dan wordt terstond na den suikertoevoer een onderhuidsche inspuiting gegeven met 20 eenheden insuline. Een half uur na de insuline-inspuiting wordt opnieuw een glycose-oplossing toegediend, waarbij dan per rectum of per neus-maag-sonde, of zoo mogelijk door drinken een aantal grammen glycose gegeven wordt, dat liefst iets grooter is, dan het aantal eenheden insuline, dat tevoren werd ingespoten. Levert een intraveneuse inspuiting geen bezwaren op, dan kan men een deel der benoodigde glycose ook langs dezen weg geven; meestal is dit echter overbodig. Het onthouden van koolhydraten na de insulineinspuitingen lijkt mij alleen geoorloofd, als men de gelegenheid heeft door geregelde bloedsuikercontrole het gevaar van hypoglycaemie te voorkomen. Is de bloedsuikerspiegel nog boven 0.3 pCt., dan is suikertoevoer na de insuline-inspuiting overbodig. De insuline-inspuiting van 20 E. wordt om het uur herhaald, telkens na een half uur gevolgd door den suikertoevoer. Daarnaast wordt, zoo mogelijk per os, en gelukt dit niet, dan per rectum of onderhuids veel vloeistof toegediend. In een deel der gevallen — als de vergiftiging niet reeds onherstelbaar is — ziet men spoedig verbetering intreden, tengevolge van de insuline-werking. Ziet men echter geen spoedige verbetering, dan talme men niet met toediening van grootere hoeveelheden. Men geeft dan 50 a 100 E. tegelijk en herhaalt dit om het uur. Koopman zag nog succes in een geval, waarin hij binnen 4 uur 650 E. insuline ingespoten had. Bloedsuikerbepalingen zijn hier moeilijk te missen, omdat men dient te voorkomen, dat de patiënt van zijn coma door acidose valt in een coma door hypoglycaemie. Treedt deze laatste op, dan verhoogt men den suikertoevoer en spuit men terstond adrenaline in. Men trachte echter de hypoglycaemie door voldoenden suikertoevoer te voorkomen. Met nadruk legge men den ontwaakten patiënt uit, dat hij onmiddellijk eenige gereedstaande suikerklontjes moet nemen, zoodra hij na de insuline-inspuitingen het gevoel krijgt van de bovengenoemde verschijnselen van hypoglycaemie. Men zorge ook steeds adrenaline voor onderhuidsche injectie gereed te hebben. Hiervan zag ik in een geval, waarbij suikerklontjes niet hielpen, een oogenblikkelijk verdwijnen der verschijnselen. Vaak wordt nog gedacht, dat ook door hyperglycaemie een coma kan ontstaan. Dat is onjuist. Zelfs waarden van 0.6 pCt vond ik bij diabeteslijders zonder de minste verschijnselen van coma. Zijn er geen coma- of dreigende coma-verschijnselen, doch enkel glycosurie rnet of zonder ketonurie, dan zal men eerst zonder insuline, dus met behulp van diëetvoorschriften, trachten, de gestoorde stofwisseling zoo goed mogelijk te herstellen. Alleen wanneer dit, zooals boven is gezegd, na een zorgvuldige tolerantie-bepaling niet gelukt zonder voedselbeperking, die op blijvende ondervoeding uitloopt, heeft men gegronde reden insuline ook in deze gevallen toe te passen. Zoo komen wij tot de bovengenoemde tweede aanwijzing. De groep der patiënten, waarbij de urine alleen ten koste van een blijvende ondervoeding vrij te houden was van meer dan sporen suiker en aceton, vormden vroeger het kader der hopelooze gevallen, die wij allen genoeg uit ondervinding kennen. Om ondervoeding te vermijden was men genoodzaakt meer koolhydraten en vetten te geven, dan de metabolische capaciteit toeliet. Bleef men daarentegen aan het hongerdiëet vasthouden, dan kreeg men als slotscène het beloop, dat sommige Amerikaansche onderzoekers in hun ziektegeschiedenissen nog op ietwat cynische wijze als een klein succes boekten met de woorden: „He died without sugar". Echter alleen, wanneer meer dan sporen suiker en aceton in de urine worden uitgescheiden, acht ik deze aanwijzing voor toepassing van insuline aanwezig. Worden slechts sporen van genoemde stoffen uitgescheiden bij een juist voldoende calorieëntoevoer, dan meen ik, in tegenstelling met wat sommige Duitsche schrijvers beweren, dat het nut der insulinetherapie niet opweegt tegen de bezwaren, die zulk een kuur thans nog steeds voor den patiënt meebrengt. Overbodig acht ik de kuur, wanneer of alleen glycosurie öf alleen acetonurie bestaat. Door een geschikte diëetregeling kon ik tot nu toe in die gevallen steeds het insuline missen. Alvorens een beslissing in deze te nemen, lette men behalve op het urine-onderzoek en het bloedsuikeronderzoek, dat in sommige gevallen verrassingen oplevert in de eene of andere richting, op den voedingstoestand van den patiënt, op het lichaamsgewicht in verband met den calorieëntoevoer in het dagrantsoen, op subjectieve klachten over krachteloosheid en helaas ook op de maatschappelijke omstandigheden, waarin de patiënt verkeert. In den beginne was men geneigd in dergelijke gevallen te trachten, om uit te komen met één inspuiting van insuline per dag. Meestal zag ik hiervan onbevredigende uitkomsten. Een proefneming is echter in de lichtere gevallen zeker geoorloofd. Later werd aangeraden — en ook mijn eigen ervaring pleit voor dit standpunt — om als regel te beginnen met twee insulineinspuitingen per dag. Alleen dan kan men gemakkelijk een voldoende aantal koolhydraten, eiwit en vet geven, om de teloorgegane krachten van den patiënt in die mate te herstellen, dat hij inderdaad groot voordeel trekt uit de nog steeds onaangename behandelingsmethode. Mochten de boven reeds genoemde pogingen slagen, om insuline met goed gevolg langs peroralen weg toe te dienen, dan bestaat er geen bezwaar, om ook bij middelmatig-ernstige gevallen van diabetes, die men thans met streng dieet, doch zonder insuline behandelt, het gebruik er van aan te raden en aldus de mogelijkheid te scheppen, om de diëetvoorschriften te verzachten. Als maatregelen, die men in acht dient te nemen bij een behandeling met insuline, bleken de volgende van groot belang te zijn. Terwijl men bij diabeteslijders, die zonder insuline behandeld worden, in den regel volstaan kan met opgave van het totale gewicht van elk der verschillende voedingsmiddelen, die gedurende één etmaal mogen genuttigd worden, en men het verder aan den patiënt kan overlaten om ongeveer een vierde te nemen bij het ontbijt, een vierde bij het noenmaal en twee vierde bij het middagmaal, is men genoodzaakt zeer nauwkeurige voorschriften te geven voor eiken maaltijd bij toepassing van insuline. Om geen insuline in de avonduren te moeten inspuiten — wat iets meer gevaar zou kunnen opleveren voor een hypoglycaemie-aanval tijdens den slaap — verdient het aanbeveling, wanneer slechts 2 inspuitingen per dag noodig zijn, om de te geven koolhydraten en vet in hoofdzaak te verdeelen over ontbijt en noenmaal. Zooals reeds gezegd is, zorge men steeds meer grammen koolhydraten bij een maaltijd te geven, dan het aantal in te spuiten eenheden insuline vóór dien maaltijd bedraagt; dit als voorzorgsmaatregel tegen hypoglycaemie. Ondanks deze voorzorgen, bleek het mij geenszins overbodig steeds opnieuw den patiënt met nadruk te wijzen op de boven reeds genoemde maatregelen, wanneer hij verschijnselen van hypoglycaemie waarneemt. Het insuline spuite men in, ongeveer een half uur vóór den maaltijd. Met toevoer van vet trachte men het benoodigde aantal calorieën te verschaffen. Men berekene bij volwassenen uit de lichaamslengte het ideale gewicht, dat is dus evenveel kilogrammen, als de persoon centimeters boven den meter meet. Zij dit a kilogrammen, dan trachte men bij begin der insulinebehandeling terstond een dieet voor te schrijven, dat ruim 30 a calorieën bevat, terwijl de hoeveelheid toegestaan eiwit ruim a gram bedraagt. Deze cijfers dienen slechts, om eenige hoofdlijnen aan te geven. In elk bepaald geval zal men moeten uitmaken, in hoeverre men hiervan dient af te wijken. Zoo moet men bijv. bij vetzucht rekening houden met de gevaren van een te snelle vermagering, enz. De toegestane hoeveelheid koolhydraat per dag bedrage ongeveer 30 gram, wanneer 2 maal 10 eenheden insuline worden ingespoten. Blijkt, na enkele dagen proefneming, de hoeveelheid insuline ontoereikend, dan stijge men tot 2 maal 15, 2 maal 20 en zoo noodig 3 maal 20 eenheden insuline per dag en vermeerdere telkens gelijktijdig de hoeveelheid koolhydraat. Men denke er aan, dat deze getallen geheel anders behooren te zijn bij kinderen. Beneden het tiende jaar berekene men, als b het gewicht van het kind in kilogrammen is, ongeveer 65 maal b voor den totalen calorieëntoevoer per dag en voor de te geven hoeveelheid eiwit in het dagrantsoen, ongeveer 3 maal b gram. Van het tiende tot het twintigste jaar berekene men waarden, die den overgang vormen tusschen juist genoemde cijfers en die van volwassenen. Voor den toevoer van koolhydraat na insulineinspuitingen geldt, wat hieromtrent voor volwassenen gezegd is. In het eerste decennium komt men vaak toe met 2 maal 10 eenheden insuline, ofschoon men in elk geval door proefneming dient uit te maken, of men deze begingift moet vermeerderen of soms kan verminderen. Een aantal jeugdige diabeteslijders bleek echter even groote hoeveelheden insuline noodig te hebben als volwassenen. Vooral bij zuigelingen en kleine kinderen worden door het verplegend personeel herhaaldelijk de eerste teekenen van hypoglycaemie, die de volwassene meestal zelf herkent, over het hoofd gezien. Daarom is er streng op te letten, dat een half uur na de inspuiting van insuline melk gedronken wordt. Een groot aantal der jeugdige diabetes-patiënten blijkt op den duur het insuline niet te kunnen ontberen. Om niet meer insuline in te spuiten, dan noodig is, lijkt het mij verkieselijk ook in ernstige gevallen van diabetes, waarbij comaverschijnselen ontbreken, doch waarbij de diëetregeling geen bevredigend gevolg oplevert, met 2 maal 10 eenheden te beginnen. In de nu volgende „insuline proef dagen" zoeke men de hoeveelheid insuline, die noodigis, om de stofwisselingsstoornis binnen perken te houden. Men mag m.i. dit doel als bereikt beschouwen, wanneer een geringe glycosurie en (of) geringe acetonurie over blijven, zonder uitscheiding van diaceetzuur. Een geringe suikeruitscheiding is wenschelijk bij patiënten, waarbij een geregelde bloedsuikercontrole onmogelijk is — en dat is de meerderheid — omdat tijdens glycosurie het gevaar voor aanvallen van hypoglycaemie niet bestaat. Bij deze patiënten weegt het onmiskenbaar voordeel eener normale bloedsuikerwaarde niet op tegen het hierbij grootere gevaar der hypoglycaemie. Men dringe er sterk op aan, dat zoowel de inspuitingen, als de maaltijden op de gezette tijden plaats vinden; verder, dat de voorgeschreven hoeveelheid koolhydraat inderdaad steeds genuttigd wordt. Is men genoodzaakt tevens vóór het middagmaal insuline toe te dienen, dan zorgé men, dat ook de hoeveelheid koolhydraten bij dezen maaltijd voldoende is, om hypoglycaemie te voorkomen. Gaat het eenigen tijd goed, dan kan men trachten de gift insuline weer te verlagen. Soms zag ik een duidelijke verbetering der metabolische capaciteit na de „rustkuur" der eilandjes, doch over het algemeen is het gevolg dezer „rustkuren" matig. De derde aanwijzing voor de toepassing van insuline doet zich voor, wanneer de eisch is, het spoedig glycose- en acetonvrij maken der urine bij diabetes-lijders vóór een operatie, om o.a. het gevaar van coma, dat soms als gevolg van de narcose intreedt, te voorkomen en de wondgenezing te bevorderen. Hetzelfde geldt voor vrouwen, lijdende aan diabetes, waarbij de bevalling spoedig zal beginnen. Met behulp van insuline kan het doel cito, tuto et jucunde bereikt worden, als men slechts zorgt, dat men bijv. op de bovenbeschreven wijze te werk gaat, om te voorkomen, dat door ondeskundig ingrijpen hypoglycaemie ontstaat. Juist omdat men in deze gevallen gaarne een ongeveer normaal bloedsuikerpeil bereikt, is bloedsuikerbepaling hier moeilijk te ontberen. Na de operatie resp. na de bevalling zal men natuurlijk trachten met een passend dieet zonder insuline uit te komen. De vierde aanwijzing, de uitschakeling der strenge hongerdagen bij de tolerantiebepalingen, is evenals de vorige aan- wijzing bedoeld als tijdelijk hulpmiddel. Men ga op dezelfde wijze te werk als bij de bovengenoemde „insuline-proefdagen". Deinschakeling van deze dagen (of dag) is vaak een zeer welkome onderbreking van de ondervoeding tijdens de tolerantiebepaling. Als vijfde aanwijzing noemde ik het inspuiten van insuline als voorbehoedmiddel bij diabetes-lijders, die een ernstige infectie bijv. sepsis, griep of pneumonie doormaken, waarvan immers bekend is, dat zij een uitbreken van coma kunnen veroorzaken. Deze voorbehoedende behandeling beteekent ongetwijfeld een groote aanwinst voor den diabetes-lijder. Men houde rekening er mee, dat de patiënt, zoolang zijn temperatuur verhoogd is, meer insuline noodig heeft, dan buiten de koortsperiode. Daalt de temperatuur, dan dale men dus onmiddellijk met de hoeveelheid insuline, wil men niet door een onaangename hypoglycaemische reactie verrast worden. De zesde aanwijzing, het behandelen met insuline van diabetes-lijders, die tevens aan een actief tuberculeus proces lijden, hoewel de suikerziekte qua talis niet tot dien maatregel noopte, is eveneens een vooruitgang die nog menig patiënt ten goede zal komen. Op deze wijze is men vaak in staat den calorieën-toevoer op hooger peil te houden, wat juist in deze gevallen van groote beteekenis is. Vele dezer patiënten zijn, in tegenstelling met lijders aan koorts ten gevolge van andere infecties, zeer gevoelig voor insuline, zoodat men met kleine giften toekomt. Ook de ziekte van BASEDoWbij diabetes-lijders geldt terecht als een aanwijzing om spoediger insuline toe te dienen. Zelfs zag men bij hardnekkige gevallen van de ziekte van BasedoW zonder diabetes goed gevolg van een insulinekuur. De zevende aanwijzing, het inspuiten van insuline bij diabeteslijders, die tevens lijden aan plaatselijke infecties (otitis media, furunculose, abscessen), zal in vele gevallen het genezingsproces verhaasten en dient dus in dergelijke gevallen een punt van overweging uit te maken. De achtste aanwijzing, het inspuiten van insuline voor diagnostische doeleinden, wordt hier enkel genoemd om tot verder onderzoek in deze richting aan te sporen. Sommigen meenen namelijk recht te hebben om van glycosuria „innocens" te spreken, wanneer insuline-inspuitingen geen invloed uitoefenen op de hoeveelheid afgescheiden glycose. Om hieromtrent een uitspraak te doen, is m.i. de tijd van waarneming nog te kort. Uit het feit, dat insuline geen invloed uitoefent op een glycosurie, mag men op zijn hoogst de gevolgtrekking maken, dat er glycosurieën voorkomen, die niet veroorzaakt worden door een tekort aan het hormon van de eilandjes van Langerhans. Dit te weten in een bepaald geval is op zichzelf reeds belangrijk, doch daarmee is nog niet bewezen dat het proces „onschuldig" is. Onnöodig te zeggen, dat bij deze onderzoekingen de bloedsuikercontrole onmisbaar is, omdat men zonder deze controle gevaar loopt door diagnostische insuline-inspuitingen bij glycosurieën, die niet gepaard gaan met bloedsuikerverhooging, (de zoogenaamde „renale" glycosurieën), hypoglycaemische reacties op te wekken. Boven is reeds gezegd, dat er ook renale glycosurieën voorkomen met alimentaire hyperglycaemie. Vaststaat, dat renale glycosurieën veel vaker voorkomen, dan vroeger werd aangenomen en dan men meestal in de handboeken vermeld vindt. Verscheidene gevallen kon ik zelf reeds waarnemen. Eén geval zag ik overgaan in een diabetes mellitus. Juist in dit geval — het betrof een meisje van 20 jaar — vond ik ten slotte een samengaan van renale glycosurie en diabetes mellitus (diplomelliturie). Ook Vogelenzang beschreef dergelijke gevallen. Het is duidelijk, dat voor de herkenning dezer mengvormen bloedsuikerbepalingen onmisbaar zijn. Met behulp hiervan is de diagnose zeer eenvoudig. Telkens rijzen in de literatuur nieuwe indicaties op voor de toediening van insuline (voedingsstoornissen van zuigelingen, morbus Basedowi, sterke vermagering enz.). De tijd moet leeren, in hoever zich al deze indicaties zullen handhaven. Zelf behandelde ik twee niet-diabetische patiënten met insuline, die beiden zeer sterk vermagerd waren, grootendeels tengevolge eener psychische anorexie. Alle andere reeds beproefde maatregelen waren vruchteloos gebleven. De insuline-behandeling leverde in beide gevallen een volkomen succes op. Wat de noodzakelijkheid van herhaalde bloedsuikerbepalingen betreft bij patiënten, die met insuline behandeld worden, wil het mij voorkomen, dat sommigen in dit opzicht schromelijk overdrijven. Men heeft te doen, niet met een proefkonijn, maar met een mensch, waarbij de psychische therapie steeds een zeer voorname plaats dient in te nemen naast elke andere behandeling. Niet het geringe bloedverlies, maar het psychische trauma is hier te vreezen. Het gedurende geruimen tijd telkens 3 en telkens weer controleeren van het bloed, werkt bij een aantal menschen enerveerend en deprimeerend. Men beperke daarom bij een diabetespatiënt de bloedsuikerbepalingen tot de tijdstippen, waarop zij werkelijk noodzakelijk zijn. Men zorge tijdens een insuline-behandeling steeds over de hulpmiddelen te beschikken, om een bloedsuikerbepaling te kunnen uitvoeren of althans in de gelegenheid te zijn deze te laten uitvoeren. Behalve bij coma en tijdens tolerantiebepalingen is bloedsuikeronderzoek o.a. van belang, wanneer men bij afwezigheid van glycosurie en acetonurie in onzekerheid verkeert omtrent het gevaar van hypoglycaemie, terwijl men den patiënt niet in staat acht bij het intreden der eerste verschijnselen maatregelen te nemen. Herhaaldelijk geeft in die gevallen de bloedsuikerbepaling een vingerwijzing voor de te volgen behandeling. Wanneer het bloedsuikergehalte inderdaad lager is, dan de benedengrens van de norm, dan zal men bij patiënten, die doorloopende insuline-behandeling niet kunnen ontberen, den insuline-toevoer verminderen en (of) soms ook de hoeveelheid koolhydraten vermeerderen. Enkele malen echter wordt men in dergelijke gevallen verrast door een te hoog bloedsuikergehalte, wat wijst op een drempelwaardeverhooging ten opzichte van de nierpassage voor dit bloedbestanddeel. Er is zelfs een geval beschreven, waarbij het bloedsuikergehalte 0,36 pCt. was, bij afwezigheid van glycose in de urine. In die gevallen zal men trachten door vermeerdering van den insulinetoevoer den bloedsuikerspiegel nog te laten dalen. Men dient echter hierbij nauwkeurig te letten op de klinische verschijnselen, zooals het volgende voorbeeld leert. Bij een patiënte, die reeds geruimen tijd aan suikerziekte leed, zag ik de verschijnselen van hypoglycaemie intreden telkens als het bloedsuikerpeil tot omstreeks 0,11 pCt. gedaald was. Haar weefsels schenen zoozeer ingesteld te zijn op een verhoogd bloedsuikergehalte, dat een daling tot de norm voor haar reeds een tekort beteekende. Of men de toepassing der inspuitingen van insuline aan den patiënt zelf of aan zijn nabestaanden zal overlaten, hangt geheel er van af, of men de bedoelde personen vertrouwen kan, wat betreft de nauwgezetheid, waarmee zij de voorschriften opvolgen. Het bleek mij hier weer duidelijk, dat bij deze beslissing meer waarde is te hechten aan „gezond verstand" dan aan zoogenaamde „ontwikkeling". Over het algemeen ver- dient het, naar mijn ervaring, de voorkeur, om aan een wijkzuster de toepassing der inspuitingen toe te vertrouwen. Men zal zorg dragen, dat bijv. eens per week en verder bij elke stoornis, die zich voordoet, de urine onderzocht wordt van den patiënt, die insuline-inspuitingen krijgt. Het blijkt, dat in een klein deel der gevallen na eenigen tijd de metabolische capaciteit is toegenomen, zoodat men met minder insuline kan volstaan. In een groot deel der gevallen blijft geruimen tijd de metabolische capaciteit op gelijk niveau, terwijl weer in een ander deel, de bedoelde capaciteit steeds afneemt, zoodat men zich spoedig genoodzaakt ziet om tot grootere giften van het insuline over te gaan. Ten slotte mogen hier enkele korte uittreksels uit ziektegeschiedenissen volgen ter illustratie van het voorafgaande. Patiënt X (zie tabel I) uit Nijmegen, werd in het ziekenhuis Maria-Stichting opgenomen wegens myodenegeratio cordis, nephritis chronica en diabetes mellitus. Na een tolerantiebepaling bleek, dat zelfs bij een ondervoedingsdiëet nog vrij belangrijke hoeveelheden glycose, aceton en aceetazijnzuur werden uitgescheiden. Het bloedsuikergehalte was ('s morgens nuchter) 0,25 pCt. Daar de zwakke hartspier geen voortzetting der ondervoeding gedoogde, werd begonnen met een insuline-kuur. Het welslagen was volkomen met 2 maal daags 10 E. insuline. Met deze hoeveelheid gelukte het de acetonurie geheel en de glycosurie tot op sporen tot verdwijnen te brengen. Het bloedsuikergehalte was toen 0,2 pCt. 1 ABEL I x): Patiënt X., 45 jaar. Lengte 160 cM. 10 Eenheden insuline K. H. E. V. Ontbijt: 40 brood, 1 ei, 50 ham, 30 boter . . 16 21 44 11 uur: 50 kookroom met koffie 2 2 12 10 Eenheden insuline. Noenmaal: 150 vleesch, 300 (5 pCt.) groenten, 20 brood, 1 ei, 50 boter 17 42 64 4 uur: 50 kookroom met thee 2 2 12 Middagmaal: 100 (5 pCt.) groenten, 1 ei, 10 boter 3 7 14 40 74 146 Totaal 2175 cal. 1) Deze en de volgende tabellen geven liet diëet weer, dat den eersten dag den patiënt gegeven werd; zoodra bleek, dat de patiënt minder trek had in een of ander voedingsmiddel, werd dit door een adaequate hoeveelheid van andere voedingsmiddelen vervangen. Ter bekorting laat ik dergelijke wijzigingen achterwege. Zooals in het bovenstaande uiteengezet is, werd dus bij dit dieet gezorgd, dat de maaltijden, die een half uur na de inspuitingen van het insuline genuttigd werden, iets meer grammen koolhydraat bevatten, dan het aantal ingespoten E. insuline; verder dat bij het middagmaal slechts zeer weinig koolhydraat, eiwit en vet gegeven werd en dat ten slotte toch het geheele aantal calorieën paste bij het ideale gewicht, berekend met behulp van patiënt's lichaamslengte. In dit geval en in vele andere, vond ik in het gebruik van kookroom een haast onmisbaar hulpmiddel ter bereiking van het benoodigde aantal calorieën in smakelijken vorm. Kookroom werd door het meerendeel der patiënten ook op den langeren duur gaarne genuttigd. Patiënt Y. (zie tabel II) uit Schoten, werd in het ziekenhuis Maria-Stichting opgenomen wegens diabetes gravis. De adem verspreidde een acetonlucht. De urine bevatte groote hoeveelheden glycose, aceeton, acetazijnzuur en ammoniak. De bloedsuiker bedroeg 0,35 pCt. Alleen belangrijke ondervoeding vermocht de glycosurie en acetonurie tot verdwijnen te brengen. Het bleek, dat 2 maal 10 E. en later 2 maal 15 E. onvoldoende waren, om het evenwicht in de stofwisseling te herstellen. Met 2 maal 20 E. werd het doel bereikt. Sporen glycose en afwezigheid van acetonlichamen in de urine, waren het gevolg van het voorschrift, dat weergegeven is in tabel II. De patiënt nam in gewicht toe. De zeer sterk vermagerde man was na enkele weken als bij tooverslag tot een ander wezen uitgegroeid. Tabel II. Patiënt Y., 35 jaar, Lengte 173 cM. 20 Eenheden insuline. K. H. E. V. Ontbijt: 60 brood, 2 eieren, 50 gekookte ham, 50 boter 25 27 67 11 uur: 50 kookroom met koffie 2 2 12 20 Eenheden insuline. Noenmaal: 150 vleesch, 300 (5 pCt.) groenten, 40 brood, 60 boter 25 42 67 4 uur: 50 kookroom met thee 2 2 12 Middagmaal: 10 (5 pCt.) groenten, 1 ei, 10 boter 2 8 15 57 81 173 Totaal 2175 cal. Patiënte Z. (zie tabel III) uit Haarlem, werd op raad van haar huisarts voor een tolerantiebepaling in het Ziekenhuis MariaStichting opgenomen. Zonder dieet-voorschrift scheidde zij groote hoeveelheden glycose, aceton, diaceetzuur en ammoniak met de urine uit. Bij een der bepalingen bedroeg de hoeveelheid ammoniak per dag uitgescheiden 3 gram en het bloedsuikergehalte 0,41 pCt. Pas met een dagrantsoen van 800 calorieën was de urine vrij van suiker en aceton. Bij geringe verhooging van den toevoer van koolhydraat of vet ontstond terstond weer glycosurie en acetonurie in belangrijke mate. De patiënte was zeer verzwakt. Besloten werd tot insulinebehandeling over te gaan. Met 2 maal daags 15 E. werd een calorieëntoevoer mogelijk, die voor haar toereikend was. Zij voelde zich veel krachtiger, had enkel nog spoortjes suiker, doch geen acetonlichaam meer in de urine. Toen zij naar huis teruggekeerd was, werden gedurende 2 maanden de inspuitingen zonder eenige stoornis voortgezet. Door huiselijke omstandigheden kwam het tot een noodlottige vergissing. Het insuline werd niet ingespoten en de vrij groote hoeveelheden eiwit en vet, die niet tegelijk verminderd werden, waren blijkbaar voldoende, om de patiënte te doen neerstorten in een coma. Geheel bewusteloos werd zij in het ziekenhuis binnengebracht. Met de bovenbeschreven methode gelukte het echter spoedig het dreigende doodsgevaar te keeren. De metabolische capaciteit had echter belangrijk geleden. ISu bleken 3 maal 20 E. insuline noodzakelijk, om te bereiken, dat de urine slechts sporen suiker en geen acetonlichamen bevatte. Het bloedsuikergehalte bedroeg dan 0,21 pCt. Uit tabel III ziet men, dat hier het middagmaal zóó samengesteld is, dat 20 E. insuline een half uur tevoren mogen ingespoten worden. Vooral in dit geval trof mij de opmerkelijk snelle afzetting van vet (geen hydrops!), zoodat de patiënte, die zich volkomen gezond gevoelt, er thans welvarender uitziet, dan ooit te voren. Tabel III. Patiënte Z. 27 jaar, 157 cM. lang. 20 Eenheden insuline. K. H. E. V. Ontbijt: 60 brood, 1 ei, 25 ham, 25 boter . 25 16 35 11 uur: 25 kookroom met koffie 1 1 6 20 Eenheden insuline. Noenmaal: 150 vleesch, 300 (5 pCt.), groenten, 40 brood, 50 boter -25 38 59 4 uur: 25 kookroom met thee 1 1 6 20 Eenheden insuline. Middagmaal: 60 brood, 1 ei, 25 boter ... 25 11 29 77 67 135 Totaal 1847 cal. Als toevoegsel aan de voorafgaande uitvoerige bespreking der toepassing van het insuline in de praktijk, moge hier nog een kort woord volgen over de wijze, waarop waarschijnlijk het insuline in het lichaam werkt. De ontdekking van het insuline heeft namelijk niet alleen vruchten opgeleverd, die de lijdende menschheid ten goede komen, doch zij heeft ook een geweldigen stoot gegeven in een andere richting. De successen der insulinebehandeling hebben onderzoekers in alle oorden der wereld aangespoord om de oude, voor een deel waardelooze opvattingen omtrent de physiologische pathologie der suikerziekte te herzien. Een stortvloed van publicaties was het gevolg. Echter de tegenspraak, die men nog vaak tusschen de verschillende opvattingen aantreft, wijst er wel op, dat voor een vaststaand oordeel de tijd nog niet gekomen is. Voorloopig lijken mij de volgende conclusies het meest aannemelijk. Hyperglycaemie is de prikkel tot afscheiding van insuline uit de LANGERHANs'eilandjes. Bij diabetici is de drempelwaarde van den bloedsuikerspiegel, waarbij insuline wordt afgescheiden, verhoogd. Dit insuline bestaat waarschijnlijk uit twee bestanddeelen, waarvan het eene, dat ongeveer 90% van het geheel uitmaakt, verlagend en waarvan het andere (10%) verhoogend werkt op het bloedsuikergehalte. De onmiddellijke daling van het bloedsuikerpeil onder invloed van insuline geschiedt langs twee wegen. Op de eerste plaats wordt door insuline het glycose- molecuul veranderd in een vorm, die bruikbaar is voor de weefsels. Op de tweede plaats wordt gelijktijdig door het insuline een prikkeling uitgeoefend op het parasympathische zenuwstelsel, waardoor de lever wordt aangezet tot sterkere glycogeenvorming. De geheel of ten deele herstelde glycogeenvorming maakt tevens een herstel van de stofwisseling der ketozuren mogelijk. Het bloedsuikerpeil daalt dus onder invloed van insuline deels door sterkere opname van het veranderde glycosemolecuul door de weefsels, deels door meer intensieve polymerisatie van glycose in glycogeen.