van den vaatwand zeiven, welke door prop vorming, even als bij de onderbinding van liet vat, dit sluit. Zoo ver deze stremming van den bloedsomloop in bet been reikt zoo ver sterft bet af; — daarom niet steeds, zoo als men bijv. Fig. 20. 5 Fig. 21. Geopende holte van hetzelfde absees. pleegde te beweren, zoo ver een been van zijn beenvlies ontbloot is. Dikwijls sterft het verder af, bij gelijktijdige inwendige oblitererende osteïtis; of necroseert minder ver, zelfs in liet geheel niet, wanneer de voeding door anastomoses onderhouden wordt. Dexe processen liggen dus ten gronde, wanneer soms kleinere beenvlakten , bijv. aan de schedelbeenderen of aan de tibia, die op traumatische wijze geheel van liet beenvlies beroofd zijn, desniettemin van binnen gevoed worden en niet afsterven (Tenoit's proeven zie p. 21, de aanmerking) — of wanneer op eene andere wijze door voorafgegane osteïtis necrosen van dikke beenlagen volgen, waarvan het beenvlies in den beginne geheel ongeschonden is en eerst later inflammeert en dikker wordt. I)e necrose is partieel of totaal en naar gelang van de dikte der afgestorven laag oppervlakkig, lamellem en diepdoordringend, het heen in zijne geheele dikte aantastende. Het genecroseerde beenstuk wordt met den naam van „sequester" bestempeld. § 50. Symptomatologie. De voltooide necrose doet zich verschillend voor, naar gelang het afgestorven been vrij op het gezonde ligt (peripherisch sequester) of in de nieuwgevormde, levendig gebleven beenmassa (dc „doodkist" of' „xetjuesterzak") ingesloten is (geinoagineerde, centrale sequester, fig. '23 en 24). Zeer zelden beeft bet Fig. 22. I'ospliorosteoptayt (aaui !der onderkaak (666). omgekeerde plaats, d. i., liet gezonde been wordt geheel door het neerotisehe ingesloten, dc „tubularnecrose" van Blasius, een circulair, peripheriscli sequester. Aan amputatiestompen zijn zulke peripherisolie neerotisehe ringen veelvuldiger waar te nemen. — Alle soorten van scquesters hebben dit gemeen, dat het neerotisehe beenstuk door fistelopeningen en gaten toegankelijk is of „blootligt." Bij het vrijliggendc sequester doorboren deze blootelijk de huid en zachte deeleu, bij het ingeslotene daarentegen bovendien ook het been. De openingen der sequesterkapsels zijn groote gaten of naauwe fistels in het levendige beenweefsel. De eerste zijn defecten in de nieuwe beenvorming of beenherstelling; de laatste moet men daarentegen meer als consecutieve smeltingen van het beenweefsel beschouwen. De zachte deelen over de necrose vertoonen zich meer of minder diffuus, ontstoken, deegachtig gezwollen — of slechts oedemateus, meestal onpijnlijk, wanneer de ontstekingsverschijnselen afgenomen en de doorbraak der fistels gevolgd is. Deze openingen der zachte deelen zijn, wanneer zij niet door groote koudvurige of ulceratieve verwoestingen of door de oorspronkelijke verwonding meer uitgebreide defecten (fig. 25 a) daarstellen, meestal naauwe, calleuse, ronde fistelmondingen {bib), hier en daar langs en over liet zieke been verspreid. Zij communiceren zoodanig onder elkander, dat buigzame sonden of inspuitingen van de eene in de andere dringen. Meestal zijn zij spontaan doorgebroken en grootendeels naar het afhangende ligchaamsdeel gekeerd. Zij ontlasten in ruime hoeveelheid een dikken, roomachtigen, gelen, meestal neutralen etter met een groot gehalte aan etterligchaampjes, vermengd met amorphe massa's, bloedligchaampjes, vetbollen, kalkkrystallen, margarinetafels en derg. Wanneer het necrotisch proces reeds langer geduurd heeft en de pogingen van het gezonde been, om het sequester uit te stooten, verder gevorderd zijn, zoo steekt uit de fistelopeningen steeds een vaste, roode, bloedrijke granulatiekegel (fig. 25, bh) uit, door welks midden de sonde, regtuit of scheef ingebragt., op het sequester zelf stoot en dit glad, geluidgevend; hard, onpijnlijk en soms bewegelijk pleegt te voelen. Het zigtbaar vrij liggend been is meestal bruinzwart en droog — een gevolg van de verdamping der waterige bestanddeelen eu van de in de lucht oxyderende bloed- ïig. 23. Fig. 24. kleurstof, die in hetzelve bevat is. Bedekte sequesters blijven om die reden witgrijs of geel. Somwijlen neemt men zigtbare, oppervlakkige sequesters aan de randen, ja zelfs in het midden afgeknaagd, door vaste granulatiën doorboord en bewegelijk waar. § 51. Anatomie der necrose. De sequesters steken menigmaal uit eene fistelzweer uit en worden met de tang draaijendjmet^meer of minder krachtsaanwending, of wel eerst na verwijding van de openingen der zachte deelen of van het beenkapsel weggenomen. Zij heb- ben naarmate van den omvang der afstooting' en van de plaats van herkomst de meest verschillende vormen, van af de kleine naaldvormige splinters tot den omvang van een totaal lang been (fig. 26) met al zijne vlakken en kanten, ja zelfs met de gewrichtshoofden of tot de breede een vierkanten duim groote bladen (fig. 27) der breede beenderen, waarvan het afstamt; of het is een vormeloos afgeknaagd beenstuk, dat geene of te naauwernood kenbare sporen van effen vlakken of anatomische omtrekken draagt. Zeer dikwijls bespeurt men op de onmiskenbare vroegere oppervlakten wormstekige groeven en gaten en de achtervlakte is ruw en met kloven voorzien. Het boven- en ondereinde der sequesters eindigt meestal in scherpe sfcalactitenvormige punten of getande stompen. Geheele neerotische gewrichtshoofden zijn geheel beroofd van hun overtreksel (verg. fig. 157). Nimmer bevindt zieh aan een geheel afgestorven en log sequester nog een stuk levendig beenvlies of een gedeelte spier of band, en slechts granulatiestrengen van het gezonde been dringen menigmaal als wortels in zijne openingen en voren. — Het gezuiverde sequester vertoont geheel de structuur van een gedroogd door verdamping of putrefactie van zijne organische bestanijdcelen beroofd been, zijne concentrische lagen, kanalen, beenligchaampjes enz. Het bezit niet minder kalkzouten dan ieder ander been, het geeft echter bij het koken geen lijm en bevat geen vet, zoo als ieder uit het lijk genomen gezond of ontstoken, of geamputeerd been. Slechts de in hetzelve gedrongene granulatiën der sequesterholte kunnen zulke organisch-cliemische bestanddeelen leveren, doch geenszins in den gewonen toestand. Is het sequester verwijderd, zoo vertoont zich de afstootingsvlakte of holte van het levende been met eene roode, vaatrijke, dus weelderige, vaste granulatielaag bekleed, die snel tot een massief osteophyt verstijft, de holte sluit, met de huid een eeltachtig likteeken vormt en definitief geneest. Somwijlen — in de ongelukkig afloopende gevallen — krijgt de afstooting van het sequester haar beslag niet, maar door het verbruik der krachten ontstaat vóór de voleindiging van dit proces hectische koorts, tuberculose, bijzonder der longen, anaemic, hydrops, morbus Brightii, of consecutieve aandoeningen van naburige organen, belangrijke ingewanden, gewrichten, eindelijk (echter zeldzamer) purulente infectie maken aan het leven des lijders een einde. § 52. Theorie der sequesteroorming en afstooting. Het afstootingsproces van het necrotische been laat zieh het best aan breede beenvlakten bestuderen, die door eene verwonding of door koudvu- Fig. 25. Fistelzweer bij necrosis tibiae — u groote huidzweer. bb fistelopeningeu met den granulatiekegel» Fig. 2G. rige verettering van liet beenvlies beroofd zijn, b. v. aan het wandbeen van den schedel, aan het jukbeen, aan de voorvlakte van het scheenbeen. Na 3 tot 6 weken, naar gelang van de diepte der necrotische afstooting, begint op enkele plaatsen der randen eene levendige , sponsachtige granulatie, waarin de bewegelijk wordende teedcrc getande kant van het sequester nog vastzit. Evenzoo ontstaan op de geheele afstootingsvlakte uit het gezonde beenweefsel granulatiën en ligten het sequester op. Zoo is tusschen beiden eene „demarcatie van etterende beenzclfstandigheid gekomen, op kosten van het levende weelsel, dat door nieuwe vaatvorming en door opslorping der beenbestanddeclen poreus wordt, zich oplost en door plastische uitstorting eene granulatielaag en etter oplevert, die het sequester excentrisch voor zich uit drijven. Daar de loslating eerst van lieverlede voortgaat, wordt het sequester eerst allengs, maar steeds meer bewegelijk. — Hetzelfde geschiedt nu — in het verborgene — bij sequesters, die binnen de beenzelfstandigheid, vooral achter het door het ontstoken beenvlies geleverde, verbeenende exsudaat liggên. De afstooting is hier niet zoo spoedig voleindigd, als reeds de sequesterkapsel volkomen verhard is. Bij den omvang der sequesterafstooting schijnt niet slechts de belangrijkheid der verwonding of ontsteking alleen invloed uit te oefenen; maar ook twee andere anatomisch-morphologisehe momenten : 1) de verdeeling en de plaatselijke gesteldheid der constante voedingsslagadercn des beens en 2) de oorspronkelijke embryonale verbeeningspunten en afdeelingen (verg. §22). Juist de invloed der laatste treedt regt duidelijk in de cpiphysen en diaphysen der lange beenderen te voorschijn, welker natuurlijke evolutiegrenzen ook de grens der neerose nln^fpf fo ITAVmnn r/olfo /"VV\ nnvi lnr.A-JI/1 nrnnn 3'/1 daim lang dia fivyv^8 uv/ j wjj ccu icoiwju, waai cujlu phvse-sequestar van het strenge ontleedkundige afscheiding dezer plaats au een eens knaaps. geheel niet meer plaats vindt. Wij ontmoe¬ ten den invloed dezer beide anatomische momenten weder bij de callusvorming na fracturen en haar ontbreken (§§ 86 en 88).— De beennecrose is bij voorkeur een lijden van jonge personen. Met het toenemen van den ouderdom wordt zij en ieder beenlijden, dat eene verhoogde stofwisseling vereischt, zeldzamer. Yan des te grooter invloed moet daarom de nog strengere ontleedkundige scheiding der ossificatieafdeelingen op de necrosering zijn ,). *) De voeding s slag ader en der lange beenderen hebben namelijk standvastiger beloop, dan men vermeent. Volgens de onderzoekingen van Bérard, Guéretin en John Adam komen constante voedingsgaten voor in het opperarmbeen, dybeen en fibula, in het midden, in de ulna en tibia in de bovenste, in den radius en menigmaal in het dijbeen inde onderste helft. Het beloop der voedingsaderen wordt in het been door injectie opgespoord; het is in het opperarm- en scheenbeen naar omlaag, in de voorarmsbeenderen eu dijbeen S 53 De vorm van het scquester is van den beginne af steeds onregelmatig en de afstootingsvlakte bepaaldelijk steeds gekloofd en getand, daarjuist de afscheidingsplaatsen een zeer afwisselend niveau hebben. Daarentegen is, zoo als reeds vermeld is, de oppervlakte zeer dikwijls glad, zoo als zij aan het been anatomisch eigen is en bij totaalnecrosen is de geheele peripherisehe omtrek van liet been zigtbaar Maar ook het reeds geheel losse sequester ondergaat nog gedurende zijn verblijf in de sequestMte veelvuldige vormveranderingen. Deze zijn deels gevolgen eener scheikundige maceratie en corrosie, deels eener werktuigelijke drukking. De eerste wordt van den eenen kant door etter te weeg gebragt, die, Eig. 27. hij moge zuur of alcalisch zijn, in staat is, om ae KaïKzouien aueugö up ^ lossen. Deze corrosie zal vooral aan de afgeknaagde, dunne randen en spleten hare werking uitoefenen. Van den anderen kant werkt nog een ander scheikundig proces van oplossing mede: het oorspronkelijk, in het sequester voor zijne afscheiding rijkelijk voorhanden, daarna gestold achterblijvend bloed in de vaten der Haversische kanalen geraakt in contact met den etter in eene ontledende gisting (rotting). Daardoor en door de verdamping dezer organische overblijfsels worden de beenkanalen nitn-esnneld . verwiid. verkriigt het boen , , . gaten, zoodat b. v. dergelijke dunne 2 / (luim groote sequesterplaat van ® ± e 3 het wandbeen eens mans. peripherisehe sequesterplaten er zeei- vormig uitzien. Het derde doch gcwigtigste moment der sequester-corrosie is de drukking, welke het door de ontwikkelende granulatie ondergaat. Deze werking komt het duidelijkst te voorschijn aan de afstootingsvlakte en aan de randen van het doode been. Granulatiën en nieuwe vaatvormingen dringen in de kloven, verwijden ze, verbrokkelen de diploëwanden en breken de randen af. Zij boren in de gladde vlakte wormaardige gangen en doorboren juist dunne sequesters, zoodat zij op het uiterste ^ verdund, in kleine stukken vallen en door den etter en de zuiveringsmiddelen onbemerkt weggespoeld worden (exfoliatio insensibilis). Hoe langer een sequester in eene zeer enge holte vertoeft, des te dunner, naar boven gerigt. Eene naauwkeurige bezigtiging van groote volwassen lange beenderen toont echter naar mijne veelvuldige onderzoekingen steeds nog onderscheidene, vrij constante, fijne, scheef indringende voedingskanaaltjes, hoofdzakelijk in dc nabijheid der gewriehtshoofden, aan den trochanter en aan analoge uitsteeksels der beenderen, ook in de schors van alle teerling- en platte beenderen, door welke blijkbaar eveneens voedingsvaten binnendringen en hoofdzakelijk in de sponsachtige zelfstandigheid zich verspreiden. Omtrent de ossijicatiepunten, vanwaar in het foetale en kinderlijke leven de verbeening der afzonderlijke beenderen centrifugaal zich uitbreidt, heeft de anatomie reeds eene regelmatige gelijkaardigheid aangetoond — (verg. mijne conserv. Chirurgie, d. Gl. 2. Ausg. 323 en § 22 van dit werk). hoekiger en onkenbaarder is het. Daarom en omdat de demarcatieettering de defectvlakte van het gezonde been vergroot , vertoont zich het sequester steeds veel kleiner, dan het defect.'Men behoeft dus geene resorptie van het doode sequester, welke onmogelijk is, aan te nemen, om deze verkleining te verklaren. Welke werktuigelijke drukking deze granulatie echter uitoefent, blijkt uit het vooruitschuiven en het dikwijls werkelijk spontaan naar buiten dringen uit de beenopeningen. § 54. Wederherstelling van het been. In geen orgaan, dat door ettering en koudvuur verwoest is, laat zich zulk eene zuivere, typische en homogene wederherstelling waarnemen, als in het beenweefsel. De sluiting van zulke defecten in andere organen heeft meestal slechts door fibreuse likteekenzelfstandigheid, d. i. bloot bindweefselmassa plaats; een werkelijk weder ontstaan van het eigendommelijke orgaanweefsel vindt zelden plaats. Slechts het huid- en bindweefsel, de fibreuse apparaten en spieren, alsmede de vaten vertoonen iets overeenkomstigs, terwijl bij de andere meer zamengestelde organen slechts door een rijkelijken groei van het omliggende parenchym om de likteekenplaats deze bedekt en het defect aangevuld wordt. In het been gaat het anders toe! Met de ontsteking, die koudvuur des beens te weeg bragt, wordt ook, indien slechts de organische voorwaarden der regeneratie — het regenererende orgaan en de regenererende kracht van het organisme — voorhanden zijn, het defect door nieuwe vorming vergoed. In deze neiging tot beenvorming vertoont zich zelfs atypisch, pathologisch, maar zonder ettering en verborgen in de ziekelijke verbeening van enkele organen, gezwellen, exsudaten in de spieren (exerceerbeenen), in de seesamsbeenderen uit verbeende peesslijmbeurzen, in de beenachtige afzettingen op de vaatvliezen en in het hart enz. De wedervorming van necrotische beenderen heeft de meeste overeenkomst met de callusvorming ter vereeniging van fracturen (verg. § 8fj). Het is niet een enkel orgaan, b. v. het beenvlies, dat de regeneratie bewerkt; maar op de ziekelijke plaats in het algemeen begint uit alle naburige weefsels eene celvoortbrenging, welke de kiem tot de verdere „typische" omvorming geeft en zich door alle phasen van weefselontwikkeling tot beenparenchym vormt. Het is niet alleen het periosteum, welks overblijfsels reeds bij de splinterbreuken en nog meer oij de necrose na de ontsteking en verettering van het beenvlies slechts zeer geringe en gedegenereerde fragmenten plegen te zijn; het is ook het weefsel der spieren, vooral de breede en lange hoofden derzelve, waaraan naburig groote beenvlies-overblijfsels zich ook nog plegen te conserveren!); het zijn de vaten van het mergvlies en het levendige beendiploë, die nieuw vormingsen verbeeningsvatbaar materiaal leveren kunnen, volkomen zoo als wij het bij de formatie van den callus zullen aantoonen (R. Klein). Algemeen heeft men vroeger het periosteum als vormingsorgaan van het been uw' besehouwd, alsof' het de beenmassa als het ware afscheidde; het is echter hoofdzakelijk bemiddelingsorgaan der voeding. Het ontstond cn ontstaat ook later, wanneer het met het been te gelijk necrotisch werd, wederom te gelijk met de geregenereerde beenmassa. Men mag het trouwens ook niet voor een bloot overtreksel (b. v. zoo als het buiksvlies over de lever) en geheel onverschillig voor de regeneratie beschouwen (K/ose); want in zijne i) Want onder de spier- en peeshoofden bevindt zich geen periosteum E. 11. Weber. lLenle, Kólliker. overblijfsels bevinden zich dikwijls belangrijke vaten en beenkiemeii, die lat.cr zich uitbreidende met andere ossificatie-kernen en osteophyten-plaatjes in aanraking koinen en een defecten beenrand weder herstellen. — Het vermogen van het periosteum, om uit zich zelf bcenzelfstandigheid te vormen en te vergoeden, is zeer onlangs wreder door de schoone experimenten van L. Olliek en de osteoplastische proeven van B. Langenbeck duidelijk in het licht gesteld en op schitterende wijze bewezen. — Dat uit de bcenzelfstandigheid door excentrisehen groei derzelve eene regeneratie zonder eenige medewerking van het beenvlies plaats heeft, zien wij aan de necrose van beenlamellen, die wegens oorspronkelijke verwoesting van het beenvlies afstierven. De cirkelvormige overblijfsels van het laatste vormen wel een ligten osteophytenkrars, doch het depót zelf sluit alleen de granulatielaag, welke uit het levendig beeuweefsel ontspruitende de sequesterplaat opligt. Deze komt nu overal en ook bij de ingesloten necrose voor en heeft het meeste aandeel aan de wederherstelling. Daaruit nu een nieuw „regeneratieorgaan" te maken, zoo als Geist doet, (die Regeneration des Unterkiefers nach Phosphornecrose, pag. 46) —een pendant van het „pyogenetisch membraan" van Loistein en van het „secretorischen Geschwürshaut" van v. Walther — is te ver gegaan en kan slechts zeer gedwongen met de onmiskenbare nieuwe vorming door periostitis in verbinding gebragt worden, waar in der daad een zeer'snel en krachtig bewerktuigde beenrand veel eer over het necroserende been gevormd wordt, alvorens nog zijn afsterven voleindigd, zijne loslating begonnen is en de „regenererende granulatielaag" heeft aangevangen te ontkiemen. § 55. De herstelling- bij gedeeltelijke, vooral oppervlakkige neero'sen wordt dus grootendeels van het beenparenehym zelf en van het periosteum op de boven beschrevene wijze geleverd. Te dien einde heeft eene verhoogde bloedstrooming naar het gezonde beenweefsel plaats: er ontstaat, zoo als gezegd is, eene rijkelijke vormingvan nieuwe vaten in de celwoekering op de plaats van demarcatie, welke aan de naar het been gekeerde vlakte verbeent, aan de tegenovergestelde (sequester-)zijde vloeibaar blijft, ettert. Het sequester is dus eene oorzaak van dit productieve proces; zijne tegenwoordigheid, d. i. zijn voortdurende prikkel op het voortbrengingsfocus is noodzakelijk, om deze werkdadigheid op zekere hoogte te houden. Daaruit resulteert de therapeutische gevolgtrekking: Het sequester mag niet te vroeg verwijderd worden, daar dan de prikkel tot beenvorming ontbreekt en deze daarom slechts gebrekkig wordt. — Bij ingeslotene necrosen vormt in de meeste gevallen het beenvliesexsudaat, dat tot een nieuw been verhardt, het te vergoeden deel. In de meer zeldzame gevallen van ware necrosis interna, waarbij werkelijk eene laag van inwendig been alleen genecroseerd is geworden, waar dus tactisch de gezond geblevene, menigmaal verdikte schorslaag, welligt ook hier versterkt met nieuw beenvliesosteophyt de sequesterkapsel vormt; daar heeft de wederherstelling geheel uit de inwendige beenzelfstandigheid plaats. Het moeijelijkst is de regeneratie van geheel necrotische beenderen , b. v. na totale periostitis, te verklaren. Die van geheele beenderen is steeds nog zeer twijfelachtig (in weêrwil van B. Kleiue's experimenten); daarentegen is de regeneratie van sommige groote gedeelten van een been, vooral der diaphysen, maar ook van de gewrichtsdeelen, die in hun geheelen omvang necrotisch geworden zijn, ontwijfelbaar waar te nemen. Hier wordt het materiaal door alle omliggende zachte deelen, vooral, zoo als reeds is aangemerkt, dooide aanhechtende spieren en de aan dezelve gehechte beenvliesfrag- menten accessorisch geleverd. Het verzamelt zich tusschen de plaatsen van inplanting der spieren en liet been, dringt deze van elkander af en zoo komt, het, dat het doode sequester de linea aspera en andere insertieplaatsen volkomen vertoont. Voorts groeijen calluskegels uit de epiphysen op de levendig gebleven stomp van het zieke been tot elkander, vereenigen zich met de vorige regeneratie-elementen en zoo ontstaat eene compacte, nieuwe beenmassa, welke het sequester of geheel of komvormig of gedeeltelijk insluit, terwijl zij door eene grootc opening aan hetzelve half den uitgang verschaft (verg. § 86 en Fig. 48, 59, 50.) De beenregeneratie heeft dus door een verbecucnd product plaats, dat het gezonde beeuweefsel, het voorhanden beenvlies, de omgevende zachte deelen, en zelfs nieuw voortgebragt vuatrijk weefsel gelijkmatig in staat is te leveren (eene meening, die ook Rokitansky in zijne path. Anatomie II, 18G—189, deelt). Het nieuwe been is in ieder opzigt microscopisch en chemisch geheel gelijk aan het normale en vaatrijk, en dus uiterst levenskrachtig. Het is inwendig compact, monstreus van buiten, d. i. zelfs niet slechts dikker, maar zeldzaam ook wel langer, vooral in de jeugd. Cloquet zag bij een 13jarigen knaap de herstelde tibia 4 centimeters langer dan de gezonde. Eene toename in de dikte wordt in ieder geval waargenomen. Door allengsche resorptie wordt liet echter gladder en vormt zich ook later eene mergholte — (even als bij de eallusvorming na fracturen). Het bekleedende beenvlies, hetzij het nieuwgevormde, of het oude verdikte, wordt nimmer weer zoo regt en glanzend, als aan het normale been. Het blijft verdikt, matwit, door likteekenstrengen met het onder- huidsch bindweefsel en de huid vergroeid, waardoor deze laatste dikwijls zeer gespannen en tot ulceratie geneigd wordt, vooral wanneer er zich dikke osteophytenlagen onder bevinden — de „uitpuilende of osteophytenzweer," vooral veelvuldig op de scheenbeen vlakte. § 56. Prognose. Iedere caries en necrosis brengt de bruikbaarheid en den vorm van eene extremiteit in groot gevaar. Niet slechts, dat de lange duur der ziekte, de ulceratie en de pijnen het ligehaamsdeel tot de zitplaats van eene menigte aandoeningen maken, en hetzelve tot onwerkzaamheid dwingen; de ettering, de om zich grijpende stoornis kan ook eene uitputting te weeg brengen of tot amputatie nopen. Zelfs ook in geval van genezing der beenziekte stoort niet zelden eene wanvormige of gebrekkige regeneratie den vorm en het gebruik van het lid. Diepe, wanvormige beenliktcekens, atrophic der ongebruikte spieren, verkromming en stijfheid der gewrichten bij ne- . crosis in de nabijheid derzelve, langdurige etteringen en weder open- Fie-, 28. Microscopisch bcenschijfje uit nieuw gevormd been. breken van fistels met vernieuwde afstooting van kleine neerotisclie beensplinters, dikwijls lang na verwijdering van het groote sequester, zijn vaak onaangename gevolgen. Somwijlen is de ontstekingachtige of suppuratieve consecutieve aandoening van gewigtige organen in den omtrek te vreezen. Ten laatste blijft behalve de qualitatieve misvorming vaak nog eene groote gevoeligheid in het aangedane lid voor temperatuurafwisselingen over. §57. De diagnose der beenziekte volgt uit de beschreven verschijnselen. Eene vergelijkende tabel toont ze vereenigd aan: CARIES. NECROSIS. BEENABSCES. OSTEOPOROSIS. 1 Weinig veranderd of Gesteldheid Niet ontstoken, bij deegachtig erysipe- p. moneus 0nfs(0. der omrin- langen duur spek- lateus en oedemagende zach- kig geinfiltreerd. teus bij diepliggend te deelen. absces. 9 Levendig granulen " rend, tot likteeken- Eenvoudig. Ligt geïrriteerd. JJ6 ZW66T • • i vorming geneigd. a) Rand Meestal eeltachtig. Week. Ondermijnd. , , . ... Spekkig gekloofd Met vaste, mutsvor- Meestal zonder bij- met fungeuse, bloe- b) Grond mig uitpuilende zonder leven ol dende gralluiatiën granulatie bezet. gegranuleerd. bezet. T , , . . Dun groengeel, ieho- w, , . Roomachtig, dikke, In } reus, corrosief met c) Afschel- . eoc(jc» e|jer. goede, daaina dun gpiiiitertj es en vet- riikefiik ' ue etter> spaarzaam (irUppel3 gemengd, J J • en vethoudend. rijkelijk. Hard, meestal glad, somwijlen bewegelijk , geluidgevende, bij ingekokerde Vrije beweging- der 3 necrose laten zich sonde of naald in Qntjer ,je drukkin133 en volg.' een analogon van de'iuboring van ivoren wiggen, volgens Diefenlaeh in den weeken nullus der nseudai'throsen fvere. onder & 121). Na verwijdering van het sequester wordt de beenholte mot ijswater uitgespoten, om de bloeding der sponsachtige granulatiën te stillen. Men vult ze daarop met plukseltampons en appliceert vlijtig koude omslagen. Op die wijze blijft de ontsteking matig en is voldoende ter vorming van beenmassa. Eig. 29. § 63- Nimmer mogen se- auesters verwijderd worden, alvorens zij geheel van het gezonde begrensd en afgestoolenzijn(verg. §55). Dit heeft sneller plaats, dan men gelooft en dan het schijnt; menigmaal reeds binnen 4 tot 8 weken. Het sequester is dikwerf geheel vrij, zonder los te zijn, d. i. de tanden der demarcatievlakte, de naauwte van het beenomhulsel houden het nog vast. Eene zekere duidelijk voelbare loslating van het sequester moet steeds afgewacht worden, alvorens men tot zijne verwijdering mag overgaan. Want zijne aanwezigheid is ook na de afscheiding van het gezonde nog langen tijd noodzakelijk ter behouding van den vorm des lids, totdat de beenregeneratie groot en vast genoeg is geworden. Het sequester verschaft het lid en den nog weeken callus van het nieuwe been een voorloopigen steun, waar om heen deze zich vormen, verharden en voor verbuigingen door uitwendige invloeden, door de zwaarte van hel lid, door spierwerkingen zich beschutten kan. Van den anderen kant echter dient het sequester, zoo als gezegd is, als een aanhoudende, zachte prikkel ter opwekking van de nieuwe beenproductie. — Een te lang wachten kan echter eveneens schadelijk worden, naardien door de overmatige nuttelooze suppuratie de krachten van den lijder verspild worden, die voor het latere sluitings- en regeneratieproces des beens zeer noodig zijn. Ook kunnen het nieuwgevormde been en de zachte deelen door de ettering in gevaar van corrosie, van fistuleuse doorboring, van koudvurige verwoesting komen. Eene tijdige en doeltreffende operatie van sequester-verwijdering zou menige amputatie of resectie van vroegeren tijd onnoodig gemaakt hebben. § 64. De resectie bij earies en necrose zal slechts dan van gevolg zijn, wanneer ieder dyscratisch element uitgesloten is. De resectie nadert, als zij partieel is, nu eens meer de sequestrotoniie, dan weder verwijdert zij het zieke been geheel. Deze operatie wordt hel meest bij earies der gewrichtseinden (arthrocace), der ribben, van het sleutelbeen en der zoogenaamde kleinere beenderen in den voet- en handwortel, in de middelband of in den middelvoet en in plialan- 4 Trepkinen voor de boring vari beenabscesse», scquesteromhulsels en porotiscbe beeuderen gen aangewend, welke dan meestal totaal moeten worden geëxstirpeerd. § 65. De amputatie van het lid wegens earies is slechts dan nog' geregtvaardigd, wanneer eene geïsoleerde wegneming van het zieke been wegens te ver verbreide verwoesting van de zachte deelen en wegens zeer aanzienlijk krachtverlies het wenschelijk maakt, ter redding van het leven eene gladde, zoo snel mogelijk genezende wond daarvoor in de plaats te stellen. Waar vrees bestaat voor tuberculeuse caries van het been (vooral in de nabijheid der gewriehtshoofden) of tuberculose van andere deelen, daar is de amputatie van het lid boven het gewricht een precair maar toch nog bruikbaar middel, in de plaats van de hier niet passende resectie. § 66. Heteroplasmata in het beenweefsel. Pathologische nieuwvormingen van heterogeen weefsel in het beenstelsel ontstaan of in dit zelf: als wanneer het periosteum, het sponsachtig weefsel en het mergvlies de plaatsen van oorsprong zijn; of zij ontwikkelen zich naast het been. In beide gevallen benadeelen zij dikwerf slechts ten gevolge van hunnen eigenen groei door drukking het beenweefsel, naardien zij het, in het laatste geval van ter zijde drukkende, at.rophiëren, of in het eerste, excentrisch groeijende, de beenwanden blaasvormig uitzetten, verdunnen en later doorboren. — Door consecutieve verbeening van een geheel van het been afgescheiden neoplasma wordt ook niet zelden de uitzetting van een been gesimuleerd, dat echter slechts naast het gezwel ligt. Men moet dus de ware „beengezwellen" van de „verbeenende gezwellen", die toevallig tegen het been aanliggen, ontleed- en heelkundig onderscheiden. Gene, hunnen zetel in het beenweefsel zelf hebbende, zijn meestendeels niet minder dan beenige vormsels, maar meestal van kraakbeenige, vezelige, celvormige structuur. Sommigen verbeenen eerst consecutief. De minste ncoplasmata in het been zijn van den beginne af van een beenigen bouw. Omgekeerd doet zich integendeel het becnweefscl pathologisch als „heteropie" (Virchow), als atypische nieuwvorming in weeke ligchaamsdeelen (het osteoma van Lambl) en, zoo als gezegd is, in reeds aanwezige gezwellen van anderen aard als verbeening voor. Zooveel staat echter in het algemeen vast, dat het beenstelsel geen enkele species van neoplasma vertoont, dat men ook niet in andere weefsels aantreft, — een bewijs voor de stelling, dat alle neoplasmata slechts heterologische producten zijn naar plaats, tijd of maat (zie Virchow's „cellulair-Pathologie", pag. 57), maar geen morphologisch novum daarin te vinden is, d. i. een weefselelement, dal niet reeds in het normale ligchaam vooraf bestond. De eigenschappen van de onderscheidene soorten van neoplasmata, die in het beenweefsel voorkomen, wijken dus op geenerlei wijze wezenlijk van die derzelfdc soort in andere weefsels af. Het ligt dus buiten het plan van dit werk, in nadere voorat histologische bijzonderheden van deze gezwellen te treden; het is veeleer voldoende, in zooverre zij niet door hunne plaats van vorming — het been —veranderd worden, ze hier slechts oppervlakkig te bespreken en voor het overige naar de daarover in het bijzonder handelende geschriften (alzoo voor de lezers van den „Cyclus" naar de door Lohmeyer in zijn „Lehrbuch der Allgemcinen Chirurgie' pag. 82 130 duidelijk en voortreffelijk geleverde beschrijving) te verwijzen. § 67. In sponsachtige beenderen (os sacrum), in de epiphyscn en op het periosteum van lange beenderen, ook op dat der tandkasranden (als epulis) treft men eene pathologische nieuwvorming van vezelweefsel of eene plaatselijke woekering der in normalen toestand ter beenvorming bestemde bindweefselelementen aan, die de eigenlijke, intercellulaire beenzelfstandigheid op enkele plekken geheel doet verdwijnen en ronde, dikwijls omvangrijke, fibreuse gezwellen vormt. Zij ontwikkelen zich grootendeels uit de mergzelfstandigheid en zetten de beenschors excentrisch uit. Anderen breiden zich van den beginne af aan peripherisch uit, naardien zij van het periosteum hunnen oorsprong nemen en ter zijde op het been zitten: de osteosarcoma's, osteofibroïden, de fibro-plastisehe gezwellen (Lebert) van het been; (Lohmeyer 1. c. § 145—155). Zij bereiken niet zelden eene verbazende grootte, zonder de uitzetbare zachte deelen te doorboren. § 68. Als zeer frequent kan de pathologische vorming van kraakbeenweefsel in dikwijls enorme afmeting en in het beenstelsel waargenomen worden in het enchondroma (verg. over zijne structuur Lohmeyer 1. c. § 161—168). Reeds bij de vermelding der exostosen (§ 8) troffen wij dezen histologischen gezwelgrondslag aan. Juist dit gebrek heeft de eigendommelijkheid, tot consecutieve gedeeltelijke verbeening geneigd te zijn, hetzij zij zich aan het been of in andere organen ontwikkelen. De enehondromen in het been ontwikkelen zich gewoonlijk in het mergweefsel en in de sponsachtige zelfstandigheid ; zij zijn in eene becnige schaal besloten, die door het periosteum gevormd is geworden. Het enchondroma komt zeer vaak aan de ribben, aan de onderkaak, in de phalangen, carpus- en tarsusbeenderen voor. § 69. De beentuberkel is als het plaatselijke product der algemeene tuberculose in het beenweefsel te beschouwen, die hoofdzakelijk in de sponsachtige beenderen') op den leeftijd van 3 — 30 jaren, zeldzaam vroeger, meestal gelijktijdig met tuberculose van andere organen, vooral van de longen, luchtpijpsen darmscheilsklieren optreedt. De tuberkel vertoont zich 1) als gerst.korrel-grootc grijswitte ragnulatie, die in de meer vaatrijkc diploöcellen in een vezelstoflig stratum gedeponeerd is en zeil verweekende de beencelwanden macereert. De ') Nélaton plaatst du beenderen ten opzigte van de veelvuldigheid der tuberculose in de volgende orde: wervelen (hoofdbeenderen), tibia, femur, humerus, phalangen, hand- en voetwortel, borstbeen, ribben, bekkenbeenderen. 4* Fig. 30. Tuberculose der wervelligchamen volgens Nélaton. — aaa. tuberculeuse focus, ,h. plaats van doorbraak van urn ot ter . rr. wervriKitnani. afzonderlijke knopjes en verweekingsfoeus vloeijen in een en vormen grootere, smeltende massa's en holten, die b. v. van uit het eene vvervelligehaam in het andere overgaan, doordien zij de tusschenwervelige kraakbeenderen doorboren (malum Pottii). Hetzelfde geschiedt somwijlen van uit de gewrichtshoofden in de gewrichtsholte na maceratie en doorboring van het kraakbeenovertreksel (zie gewrichtsziekten). Meestal verdikt zich het omringende beenweefsel door een vezelstoffig exsudaat tot eene beurs (tubercules enkystés van Nélaton). Aan de peripherie van het been vertoont zich niet zelden een zacht ost.eophyt. Door de smelting valt het diploë allengs in een en er ontstaan misvormingen , wanneer de tuberculose van andere meer gewigtige levensorganen den lijder niet vóór dien tijd doodt. De etter komt dikwijls op zeer verwijderde plaatsen te voorschijn, doordien hij uit verdigt bindweefsel zakken vormt en voor zich uitstuwt, spier- en beenkanten volgt en naar lagere plaatsen afzakt (verg. lager congestie-abscessen § 333). De tuberkel komt echter ook voor 2) in het beenweefsel als geelgrijze diffuse infiltratie, die zich uit een eerst vezelstoffig, daarna etterachtig, vrij langzaam verloopend interstitiëel exsudaat tot eene gele, brooze, krijt- of kaasachtige bijna doorschijnende massa omvormt, waardoor de celwanden verdikt („interstitiëele hypertrophie" van Nélaton), de celruimten vernaauwd, de vaten zaamgedrukt worden , het been aldus bloedarm wordt. Door ineenvloeijing van enkele verweekingsholten en voortgaande smelting van het diploë en daarna van de schorslaag des beens komt het ook hier op soortgelijke wijze, als boven omschreven is, tot doorbreken en tot een met vetdruppels en met beenfragmenten gemengde suppuratie (caries necrotica). Deze soort van beentuberculose komt veelvuldiger in de gewriclitshoofden der ledematen voor. De genezing geschiedt zeldzamer door verkrijding, indrooging en enkystering der tuberkelmassa in verdigt weefsel, alzoo door vorming eener scleroserende laag van het naburig beenweefsel, waarbij echter het door de ettering veroorzaakte defect in het been nimmer door nieuwe vorming wordt aangevuld. De schorslaag verdikt zieh door osteophytvorming. De ingesloten tuberculeuse etter verdigt zich en vormt eene korrelig-kaasachtige massa, die zich microscopisch niet van verdikten en teruggehouden, gewonen etter onderscheidt — eene omstandigheid, die in den laatsten tijd, zoo als bekend is, Reinhardt er toe gebragt heeft, de specificiteit van den tuberkel zeiven te loochenen en denzelven als een gewoon, in teruggaande metamorphose verkeerend ontstekingsproduct te beschouwen. § 70. De ontwikkeling van beursgezwellen (Lolinieyer 1. c. § 186 — 207) is in het beenweefsel wel is waar zeldzaam, maar toch op alle plaatsen waar te nemen (Dupuytreri)-, tot nog toe liet veelvuldigst in de bovenkaaks- en voorhoofdsboezems, in de bekkenbeenderen en in het hoofd der tibia. De beenkysten hebben een of meer vakken, van de grootte eener erwt tot die van een kinderhoofd en grooter (Schuli). De doorsnede van beurzen met meer vakken toont het profiel en de communicatiën harer holten en de toenemende verdunning der peripherische schaal aan. Haar inhoud is meestal eene citroengele, mucUagineuse, zeldzaam (spontaan ol' na verwonding of operatie) eene seropurulente of haemorrhagische vloeistof. In nog zeldzamer gevallen heeft men daarin drijvende vezelige con- crciucnten, vermengd met krijt-aardaehtigeu detritus, aangetroffen, welken Dupuytren met „hamerslag" vergelijkt en welligt het overblijfsel is van cene verdikking of indrooging van den inhoud. Daar waar echter de holte met Fiff. 31. fnncfiiise massa's eeheel sre- vuld werd aangetroffen, zal men eer aan eene verwisseling met een sarcoma medullare moeten denken. Do beursgczwcEen nemen in het begin volkomen 011pijnlijk en zeer langzaam in omvang toe, later steeds sneller. De op het gezwel drukkende vinger bespeurt op onderscheidene plaatsen van hot gezwel een knetterend geluid der wanden, d. i. der verdunde beenschaal, zoowel bij het drukken als bij het ophouden der drukking. Ten laatste, nadat het overblijfsel der beenwanden door opslurping verdwenen is, golft de inhoud door de verschuifbaar blijvende zachte deelen, die alzoo niet tot ontsteking overgaan, zoo als bij andere gezwellen , die op het punt zijn van door te breken. Spontane fracturen en andere stoornissen in de verrigting en vorm (b. v. bij de beursgezwellen der aangezigtsbeenderen) komen eindelijk hier voor. De exploratieve punctie vnn '/ipVp tr p.y wpl 1 P.T1 f ff'Pl 1S door Dupuytren aangeraden) bevestigt de diagnose, ontlast den vloeibaren inhoud en is te gelijk geneesmiddel, wanneer de ineenkrimping der beurs er op volgt. Met hetzelfde doel wordt met dc trephine de voorwand der kyste geopend en de holte getamponeerd of een setaceum door dezelve gebragt, tot zij in ontsteking en verettering is overgegaan, waardoor zij in een valt en vergroeit. Op die wijze is in enkele weinige gevallen de genezing gelukt. Men heeft ook in enkele beenderen ware echinococcusblazen ge vonden van dc grootte eener erwt tot een kippenei [(van der Haar, Dupuytren, Langenbeck, Fricke, Keate en and.), die zich steeds van uit de mergholte ontwikkelen en soortgelijke knetterende, spinnende gezwellen zouden te weeg brengen, wanneer zij zich vergrooten. In de blaas van een grooten echinococcus drijven weder kleinere dochterblazen. § 71. Het abnormale ontstaan van vaatgezwellen (verg. Lohmeijer Beengezwel in het ligchaam van het dijebeen Volgens Nélaton. 1. c. § 178-184) cn wel met overmatige nieuwvorming van een veelmazig erectiel vaat.net komt als zoogenaamd beenaneuryma voor in de diaphysen der lange beenderen, en wel liet veelvuldigst in het boveneinde der tibia en in het ondereinde des dijbeens [aneurysma Pottii). Onder 25 door Crisp verzamelde gevallen hebben 13 betrekking tot het scheen'' beenshoofd. — Het uiteanss- punt is dus meestal het sponsachtige been; echter strekken zich deze gezwellen dikwijls ver uit in de mergholte der diaphyse. Dit is ongunstig voor de amputatie. Of zij zetten het kanaal en dus ook het lid monstrcus uit. Het gewricht en gewrichtskraakbecn blijft steeds vrij en ondoorboord. Het been is tot eene papierdunne schaal uitgezet, welke eene groote holte omsluit, die in verschen toestand met bloed- en vezelstofstollingen , beenfragmenteu en een kluwen van verwijde anastomoserende vaten gevuld is, welker lumina door spontane verscheuring gedeeltelijk nog open staan. Nélaton vergelijkt daarmede de plaats van inplanting der placenta in den zwangeren uterus. Op de uitwendige zijde der beenschaal loopen niet zelden in diepe groeven verwijde Enorm beenaneurysma nan (ie «lij van oen VclclTStclfflïTlGIl} terwijl CIC ïlOriïlalC 36J,rlgen man. De secie bloef „„n^elok slagaderen Vail het lid dikwijls in het geheel niet veranderd gevonden worden. Het veelvuldigst vindt men nu bij dergelijke gezwellen de vaatkluwen in eene weeke, saprijke, celachtige weefselmassa gelegen, die zonder twijfel zich als mergkanker kenmerkt; eene combinatie, die vaak genoeg aangetroffen wordt en onder den naam van fungus haematodes der beenderen (en van andere organen) aan de oudere chirurgie bekend is. Desniettemin bestaat er een week, niet kankerachtig, erectiel vaatgezwel, door atheromatcuse verwijding der vaatwanden in de beenzelfstandigheid en nieuwe vorming van erectiel weefsel, gelijk Scarpa, Brechet, Ctjrnochan en and. die zonder twijfel hebben waargenomen, maar zij behooren tot de grootste pathologische zeldzaamheden. Door berstingen, ingeslotene liaemorrhagiën, veranderen en vergrooten de oorspronkelijke holten in liet been. — Het gezwel is pijnlijk, pulseert aan alle zijden, isochroon met liet hart en geeft blaasgeluiden. Gedurende de compressie van de hoofdslagader van het lid houden beiden op. De verdunde beenschaal breekt bij bewegingen soms plotseling door; somwijlen crepiteert zij bij drukking of is veerkrachtig vibrerend op het gevoel. De huidaderen zijn verwijd en Ioopen over liet gezwel heen. Het lid wordt natuurlijk onbruikbaar. De aetiologie is volkomen onbekend. De behandeling kan slechts eene operatieve poging zijn: onderbinding van den hoofdslagaderstam, of amputatie van het lid; doch ook dit met zeer twijfelachtig gevolg en met veelvuldig recidicf van het gebrek in de beenstomp, vooral, wanneer niet dadelijk boven het naaste gewricht geamputeerd is geworden. Of de inspuitingen van ijzerchloridevocht, om de stolling van den bloedinhoud te bewerken (volgens Pravaz), hier werkzaam is (Bctrdeleben), is nog twijfelachtig. $°72. Hoe veelvuldig de kanker in het beenweefsel voorkomt, blijkt in het algemeen ten deele uit het pas gezegde en uit de algemeene beschrijving der kankerachtige neoplasmata (Lohmeyer 1. c. p. 258 — 262). Het been weefsel is of primair of consecutief de zitplaats van kankergezwellen, die in het laatste geval van de zachte deelen op hetzelve overslaan, het van den eenen kant atrophiëren, van den anderen macereren. De primitieve beenkanker daarentegen gaat steeds van de mergmassa uit en zet het been uit, terwijl van binnen door dissolutie der kankermassa g-roote holten ontstaan. De schorslaag is niet zelden wel is waar verdund, maar als ivoor zoo hard en met losse osteophyten rijkelijk bezet. Deze laatste moeten echter niet verwisseld worden met de peripherische ontwikkeling eener medullaire woekering op het 33 been, dat met eene groote menigte, doornige osteophy¬ ten op zijne oppervlakte borstelvormig bezet is, die zich echter bundelsgewijs in de kankermassa voortzet, deze als in waaijers verdeelt^, en dikwerf zoo digt is, da dit op zich zelf weeke neoplasma steenhard wordt (het kwaadaardige osteoid van J. Müller. De mergmassa van het aangetaste been vertoont hier niet steeds gelijktijdig kankerafzetting ; maar wanneer deze aanwezig is, zoo strekt zij zich ver in de mergholte uit, als afzonderlijkeencephaloïde knobbels of als zamenhangende kleppen. — Soortgelijke inquiline mergkernen met een rijkelijk vetgehalte komen voor in de mergholte der lange beenderen en in het diploë der gladde en korte beenderen als plaatselijke depóts der algemeene kankerdyscrasie. Zij verdunnen de schorswanden tot op het uiterste en veroorzaken bij de schedelbecnderen gaten {Nélaton), bij die der ledematen spontane fracturen. Tot in de gewrichten strekt zich de kanker nimmer uit, hij verschoont de kraakbeenige bekleedsels en het synoviaalvlies, ja hij drijft ze voor zich uit. Wel is waar kan ieder been van het skelet door kanker worden aangetast, doch zijn boven- en onderkaak wel Beenkanker van het hoofd der tibia voljcensNélaton- —a: Doornip peripherisck osteophyt, bbb: Openingen en holten in het door de kankermassa uitgezet been. dus neiging tot inwendige haemorrhagiën — fungus haematodes — (Lcbert) (verg. de vorige § 71). Het kankergezwel van een been groeit snel onder lancinerende pijnen, het vibreert bij de percussie, knettert somwijlen als perkament bij drukking, bij volumineuse ontwikkeling van een inwendigen kanker met verdunde schors of bij een verbeenenden uitwendigen kanker, die zich met eene osteophytenlaag omgeeft. Het gezwel is meestal ongelijk, hoekig, verschillend in consistentie van de kankergezwellen in zachte deelen. Bij het doorbreken vertoont zich eene woekerende bloedrijke fungeuse massa. liet voorkomen van den lijder verraadt vrij vroeg de kanker-dyscrasie. 11e amputatie is slechts bij magte, het terugkecren van den kanker aan het geamputeerde lid zelf, maar ook niet in alle gevallen te voorkomen; des te eer en sneller „op onstuimige wijze" (Rokitmiskj/) ontstaan kankerafzettingen in andere, bij voorkeur inwendige organen , Beenkanker va^, het dijbeen , volgens Nélaton. — a ■ doornig osteophyt. de veelvuldigste zitplaats van den fungus medullaris alveolaris, Ierwijl het boven beschrevene osteoidc bijna niet aan de diaphysen voorkomt. De vezelkanker of scirrhus is in het beenweefsel uiterst zeldzaam. De mergkanker van het been is steeds zeer bloed- en vaatrijk, heeft Kg. 34. Fig. 35. Doorsnede van den vorigen beenkanker. — tui: Encephaloide-afzetting tusschen peviosteum en been; ö: Encepha loïdekeru in liet merg. in welke welligt reeds vóór de amputatie dc kankerkiemen stil woeke reud aanwezig waren. 3. jtnoinaliëu van tien zamenliang «Ier beenderen. N Beenbeleedigingen. § 73. Daar alle beenderen des ligehaams door eene meer of minder dikke laag van zachte deelen, op zijn minst althans door dc opperhuid, het corium en een bindwcefsellaag bedekt zijn, zoo treft ieder verwondend geweld in de eerste plaats deze zachte bekleedselen. Deze geven elastisch mede, ondergaan eene kneuzing cn slechts het harde, onbuigzame been breekt, of wel zij worden mede in hunnen zamenliang gescheiden. In het eerste geval bestaat eene subcutane beenbreuk, eene fractuur; in het tweede eene met verwonding gecompliceerde, eene „gecompliceerde beenbeleediging". De gelijktijdigheid van eene beenbreuk en eene andere ziekte is eene complicatie in uitgestekter zin. Heeft het geweld, dat den zamenhang verbrak, vooral (maar niet. uitsluitend) een scherp werkend (houw, snede, zaag, val op een scherpen kant) de zachte deelen en het been, in onafgebroken rigting, naar de diepte dringende, getroffen, zoo noemt men deze beleediging eene beenwond. Deze is des te meer lijnvormig („Ekkope"), hoe loodregter de houw en hoe dunner het splijtende instrument was. Zij gaapt daarentegen meestal, daar het been weefsel te weinig veerkrachtig is, om de spleet aan te vullen, welke het wigvormig indringende dikkere instrument gemaakt heeft. Vlak, d. i. onder zeer stompen hoek treffende houwwonden, dringen in de beenderen, terwijl zij hen klepvormig opligten („dioeope"); dikwerf breekt daarbij de nog in natuurlijke verbinding blijvende zijde dezer klep af. Dringt daarentegen de vlak getroffene houw geheel door, zoo neemt zij eene beenplaat geheel mede („aposkeparnismus"). Continuiteitscheidingen der beenderen door stomp werkend geweld pleegt men algemeen beenbreuken te noemen. De graad van medebeleediging der zachte deelen is de gewigtigste omstandigheid voor de beoordeeling der beenbreuk, opzigtens hare toevallen en hare genezingsvatbaarheid. De subeutane beenbreuk geneest onder gunstige omstandigheden door eene „eerste vereeniging", die bij de tragere organische stofwisseling in het beenweefsel slechts langzamer pleegt plaats te hebben, dan bij de prima reunio van do wonden der zachte deelen. Hebben daarentegen in de omgevende zachte deelen door de kneuzing meer of minder belangrijke bloeduitstortingen plaats, zijn enkele deelen, ofschoon slechts onderhuids verscheurd, geschud, geprikkeld, tot ontsteking en infiltratie gedisponeerd; zoo kunnen deze processen, de stoornis en de vereeniging der beenbreuk daargelaten , tot verettering en koudvuur aanleiding geven en de „subcutane" fractuur in eene „opene" d. i. voor de lucht toegankelijke, veranderen. Deze, alsmede de van den beginne af aan opene, met eene uitwendige wond gecompliceerde beenbreuk geneest steeds per primam intentioncm, d. i. door granulatie en met vertraagde regeneratie gepaarde vereeniging. Eindelijk is een hooge graad van deelneming der zachte deelen aan de verwonding ook van gewigt, om den graad te bepalen van de betrekkelijke deelname van het geheele organisme, zoo als deze zich uitdrukt in pijn, koorts, verlies van krachten, zenuwtoevallen en derg. § 74. De beenbeleedigingen zijn voorts verschillend naar gelang van den graad, waarin de zamenhang van het been verbroken is. Men onderscheidt onvolkoraene breuken of infractien, inknikkingen, fissuren of spleten, fracturen of breuken en traumatische loslatingen der epipliysen. Bij de infractie is het been door uitwendig geweld van uit zijn natuurlijke as in een hoek gebragt, zonder dat daarbij zijn zamenhang geheel is verbroken. Wanneer namelijk het been wegens jeugdigen leeftijd van het individu (foetus en pasgeboren) of later wegens vertraagde of retrograde verbeening ton gevolge eener voedingsanomalie (rachitis, 8- osteomalacie) zeer week en buigzaam is, zoo geeft het wel half veerkrachtig aan de drukking toe, ondergaat eenc knikking, zoodat enkele van zijne schorsvezelen aan zijne convexe zijde barsten , daarentegen aan zijne concave zijde zamengeperst worden, doch de eontinuiteit niet volkomen opgeheven is. Evenzoo is het met de breede beenderen gelegen; de uitwendige schedelplaat breekt, wordt ingedrukt, het effect van het geweld verliest zich echter in het diploë, of omgekeerd, de uitwendige plaat geeft mede en de inwendige, de „tabula vitrea", scheurt. Het veelvuldigst neemt men deze onvolkomene breuken waar onder de lange beenderen, aan de ulna, vervolgens aan den radius, daarna aan de ribben, aan de becnen der kinderen. Doorsnede van eetie ware infractie van het rachitisch dijbeen van een anderhalfjarig kind, — a: gebroken schors der convexe, b: zamengeperste der concave zijde. Fig. 37. ïig. 38. u. Fissuur, b. gapende gehouwen wond, c. overlangsche impressie , . gemaakt en necrotiseh (Dupuytren's tertiaire — Esmarch's neurotische splinters). Dit lot treft somtijds ook groote afgebroken beenstukken. Even als de fragmenten en splinters van een gebroken been centrifugaal naar buiten treden, zoo kunnen zij ook naar binnen inliet sponsachtige parenchym door het geweld, dat de breuk te weeg bragt, gedreven worden (iindrijving, impressiebreuken). Het dunnere, vastere fragment dringt in het andere breedere in, b. v. de diaphyse van den radus of der tibia in liet sponsachtige onderste gewrichtseinde, de dijbeenshals in het diploë van den trochanter, het opperarmbcenshoofd in het daaronder gelegene sponsachtige weefsel; splinters van dikke diaphysen geraken in de merg-holte en derg. („/?'. par pénétration" van Nelaton; „fr. en V" van Gosseliti). Ja eindelijk worden sommige beenderen, d. i. de spongieuse zoogenaamde dikke of teerlingbeenderen in elkander, hunne schorslaag in het diploë, gedreven; zoo als bij de wervelligchamen, bij dc beenderen van den tarsus en carpus (compressiebreuken). § 77. De traumatische loslatingen der epiphysen eindelijk kunnen slechts zoo lang waargenomen worden, als de afzonderlijk ontwikkelde epiphysen en de diaphyse van het been nog niet vol- komen met elkander versmolten en de kraakbeenige sponsachtige grens¬ laag na de vorming van een gemeenschappelijk mergkanaal verdwenen is. Zij worden daarom bij voorkeur bij pasgeborenen na kunstmatige verlossingen b. v. bij moeijelijke keeringen en sterke traetiën aan de ledematen, bij jeugdige individu's tot het 18d0 tot 208,e levensjaar waargenomen, in geval een krachtig, direct werkend geweld het lid in de nabijheid van het gewricht getroffen heei't. Op later leeftijd ontstaat daardoor bijna altijd eene ontwrichting. Dergelijke waarnemingen betreffen de epiphysen van den opperarm, van het dijbeen, het boveneinde der tibia en het ondereinde van den radius. Daar deze afscheuringen niet alleen, omdat zii aan zekeren leeftiid gebonden ziin, maar over het algemeen ook zeldzaam wccfsci voteens smiM. voorkomen, zoo moet men niet iedere breuk van een gewrichtseinde eens beens, welke zoo wel buiten als zelfs binnen de gewrichtsbeurs plaats kan grijpen, dadelijk voor een epiphysenbreuk houden. § 78. Statistiek der beenbreuken. In zoo verre de fracturen voor verre weg het grootste deel van de inwerking van een uitwendig mechanisch geweld afhangen, zijn de deelcn des ligchaams, welke daaraan het meest zijn blootgesteld, ook de veelvuldigste zitplaats der fracturen; dus bij voorkeur de extremiteiten, de organen der werktuigelijke verrigtingen, van de beweging en van den werktuigelijken arbeid. Ook de lengte der lange beenderen in de extremiteiten moet daarbij naar behooren in rekening gebragt worden. Onder deze breken weder de oppervlakkig liggende beenderen (tibia, ulna, radius) veelvuldiger, dan de dieper gelegene. De beenderen der onderste ledematen, als de steunsels des ligchaams, zijn desniettemin een weinig zeldzamer aan fracturen blootgesteld, dan de bovenste, die aan de beleedigmgen bij den arbeid meer onderhevig zijn en het vallende ligchaain instinctmatig maar vergeefs tot steun trachten te zijn. De betrekkelijke frequentie der beenbreuken in de bovenste en onderste ledematen is volgens Gurlt's en Lonsdale's tabellen 49.36% : 34.88"/,, (deutsche Klinik 1857, I. Monatsblatt). — De mechanische omstandigheden zijn zoo als te begrijpen is ook van invloed op de veelvuldigheid der beenbreuken, met betrekking tot den leeftijd, het geslacht en den stand. Daarom zijn mannen op middelbaren leeftijd veelvuldiger aan fracturen blootgesteld, dan vrouwen; (5 : 2 volgens Malgaigne). Het meerendeel der beenbreuken valt hoofdzakelijk in de levensperiode van 25—GO jaar, dc leeftijd van den arbeid. Na dezen tijd worden zij tot het 70 en 75 jaar in hétoog vallend zeldzamer, van dat tijdstip af veelvuldiger door liet. verval van den ouderdom en de groote breekbaarheid van het skelet. In het 2''° tot 3'le levensjaar zijn fracturen zeldzamer dan in latere jaren der kindschheid, waar de onbezonnenheid van den knaap tot Aenigvuldig misbruik van het verkregen bewegingsvermogen verleidt. — De jaargetijden leveren minder verschil op dan men vroeger dacht. De strenge winter met zijne gladde wegen doet slechts weinig het aantal fracturen toenemen, daar de werkzaamheden van den arbeidsman in de warme jaargetijden weder menig andere gelegenheid tot beleedigingen verschaft. In het algemeen kan men met Malgaigne aannemen, dat voor den leeftijd van 25—45 jaren alle aargetijden een gelijk contingent leveren, terwijl daarenboven de winter een aanmerkelijken en met den leeftijd klimmenden invloed uitoefent, van den anderen kant op den leeftijd onder 25 jaren de zomer eene grootere menigte van fracturen verschaft (Gurlt). — Volgens dc statistische berekening van Ourlt (1. c.), die de statistieken van Malgaigne, Wallace, Norris, Lente, Matiejowsky, Lonsdale, Ourlt, Middeldorp/" en von Mebes, in het geheel 12584 gevallen van beenbreuk omvat, komen de beenbreuken in de volgende verhouding voor: voorarm (18.95°/0); been (17.3570); dij (14.227,,); opperarm (13.257„); ribben (6.387„); schedelbeenderen (3.38°/„); beenderen deihand (2.08°/o); van den voet (1.907») enz. Wij komen bij de beschrijving van de fracturen der afzonderlijke beenderen op de betrekkelijke menigvuldigheid derzelve weder terug. § 79. Ontstaan en mechanisme der beenbreuken. De oorzaak eener beenbreuk is in verreweg de meeste gevallen eene uitwendige direct of indirect werkende kracht. Het directe geweld, een slag, een stoot, treft eerst de zachte ('eelen, die door hunne elasticiteit hetzelve zoo veel mogelijk ontwijken, tot het harde been, dat niet kan ontwijken, bereikt wordt en breekt. Steeds zullen hier tevens de zachte deelen, die het aangrijpspunt en de fractuur bedekken, in verhouding tot het geweld gekneusd zijn. De ontstane fractuur is in dit geval meestal eene dwarse, bij grooter geweld eene gesplinterde, eene verbrijzeling. Of het uitwendig geweld werkt op de uiteinden van een been, dat, zich boogvormig krommende, uitwijken wil, maar wegens zijne onbuigzaamheid niet kan en aldus in het midden breekt. Eindelijk wordt de aan een uiteinde ontvangen stoot door het vaste been voortgeleid en breekt het naastbij gelegen niet weerstand biedend in een hoek of sterken boog staand punt van het skelet: de contrafracturen, breuken door tegenstoot, b. v. stoot op de knie oi den hiel — voortleiding van den stoot door de regtb as van het been en breuk van den hals of het midden vau het dijbeen; val op dc hand — voortleiding van den stoot door den geheelen arm bij onbewegelijke gewrichten en breuk van het opperarmbeen of sleutelbeen ; stoot op den schedel — voortzetting der hevige trilling langs de hoogte van het schedelgewelf naar de tegenovergestelde zijde, sprong, daar waar de welving binnenwaarts gaat, of ook in de basis cranii, die met het schedelgewelf een hoek maakt en derg. — In zeldzame gevallen zullen gewelddadige draaijingen van het been of uit elkaar trekkingen van hetzelve eene fractuur te weeg brengen. Bij al deze gevallen bevindt zich de kneuzing der zachte deelen ter plaatse waar het geweld heeft ingewerkt, van dc plaats der breuk verwijderd, dikwerf aan de tegenovergestelde zijde. De beenbreuk zelve pleegt voorts eene schuinsche rigting te hebben, in overeenstemming met de kromming, welke het been reeds had oi het beleedigende geweld hetzelve dwong aan te nemen. Het vallen is de veelvuldigste oorzaak der beenbreuken, bij welker ontstaan het opspringen op den grond of andere vaste ligchamen, de drukking van het ligchaamsgewicht, versterkt door de verkregen snelheid van den val naar gelang van de valhoogte en eindelijk de werkdadigheid van de aan het been ingeplante spieren medewerken. Het laatste alleen is in staat, een broos been te breken. Sommige krachtige spiergroepen zijn in staat, bij eene ruksgewijze bovenmatige inspanning het als hefboom aan de last geplaatste been of zelf in het midden te breken, of hare punten van aanhechting af te scheuren. Zoo b. v. den processus calcanei, het olecranon, den proc. styloideus radii, de tubera humeri, de knieschijf bij het struikelen, de clavicula bij het schoffelen, den humerus bij het wegwerpen. Zulke fracturen door spierwerking ontstaan het gemakkelijkst bij grootere beenderen, wanneer zij reeds ziekelijk zijn aangedaan (z. 1.). Bij het ontstaan door den val werkt de spierwerkdadigheid oorzakelijk mede. Daarbij trachten de in tegenovergestelde rigting werkende spiergroepen (antagonisten) den becnigen hefboom, waarop zij hare werking uitoefenen, te fixeren. De gansche last des ligehaams concentreert zich nu op het eene, de zwaarte van het ligchaam op zijn andere einde en liet breekt. Waar deze spierwerking gelijktijdig met de werking van den val niet plaats heeft, bij bewusteloozen, beschonkenen, kinderen, bij experimenten met lijken, om kunstmatig fracturen te weeg te brengen, daar blijven de laatste achterwege. Waar zij zelfs onbewust, maar versterkt plaats heeft, daar ontstaan breuken des te eerder; zoo bij epileptischen, die tetanisch neervallen. § 80. Maar er is ook eene groote reeks van toestanden der physiologische en pathologische ontwikkeling van het beenstelsel, die, terwijl zij de broosheid van hetzelve vermeerderen, ook het vermogen om te breken over het algemeen verhoogen. In de eerste plaats de hooge ouderdom, waarin het gehalte van het been aan kalkzouten toeneemt, daar de weêrstandbiedende, veerkrachtige, organische weefsels afnemen, waarin eindelijk de bastzelfstandigheid dikwijls atrophiëert- en broos wordt (zie § 10.). Geschiedt dit in nog hooger graad door ziekelijke veranderingen in de voeding van het been, alsmede van het ge'heele ligchaam en wel ook op jeugdiger leeftijd, dan ontstaat de zoogenaamde breekbaarheid der beenderen (fragilitas ossium vitrea), die de beenderen broos maakt „als glas." Een zwakke slag, de gewone werking eener spiergroep ter uitvoering eener dagelijksche beweging, de eenvoudige drukking van de eigen zwaarte van een ziek, vermagerd ligchaam is dan voldoende, om een of meer beenderen van het skelet te verbreken. Zulks is voora! waargenomen bij dyscratische voorwerpen, die door hoogen graad van scheurbuik, verouderde syphilis, belangrijk mercurialisme en eindelijk door kankerdyscrasie verzwakt zijn en wel bij voorkeur daar, waar kankermassa's of kysten in het mergkanaal zich in het gebroken been afgezet hebben, of een op het been liggend kankerachtig of aneurysmatisch gezwel hetzelve door drukking had geatrophiëerd (§§ 70 en 72). Ook van de jicht („piszure dyscrasie") beweerde men deze verandering, maar ten onregte, daar zij eer osteophyten, inwendige en uitwendige verdikkingen en verhardingen der beenderen tot stand brengt. De rachitis en de osteomalacie maken de beenderen buigzaam, week, maar niet broos (§§ 11, 19). Ontstekingsprocessen met hunne uit- gangen (§ 37) doen zulks eerder, waarbij spontane fracturen van liet zieke been en necrotiselie epiphysen-afscheuringen worden waargenomen. Door algemeene atrophie en verlamming van een lid kunnen ook de beenderen van hetzelve broos worden. § 81. Symptomatologie: 1) Op het oogenblik der beenbreuk voelt de lijder eene lievige, verdoovende pijn op de plaats van inwerking van het beleedigend geweld en op de plaats der fractuur — wanneer beiden niet zamenvaDen. Somwijlen ontwaart, voelt en hoort hij in sommige gevallen een krakend geluid. Slechts het rachitisch verweekt boen knikt zonder hevige pijn en zonder geluid. Deze eerste herinnering is echter steeds duister, daar de schrik dc zinnen tot onmagt toe verduistert; des te natuurlijker, wanneer daarbij de hersenen zelve aangedaan zijn en eene commotie ondergaan. Dadelijk daarop volgt een gevoel van doofheid en stijfte in het beleedigdc lid (commotie der zenuwstammen). De pijn wordt weder opgewekt door willekeurige cn onwillekeurige spierbewegingen, voorts bij drukking juist op de plaats der fractuur. Deze zijne bliksemsnelle intensiteit onderscheidt de „fractmirpijn" wezenlijk van de pijnlijkheid der gekneusde zachte declen en verraadt dikwerf nog de breuk in de diepte onder sterk gezwollen bekleedselen, waar alle andere teekenen ontbreken. 2) Daar liet ligchaamsdeel — vooral de extremiteit — zijn steun verloren heeft, ontstaat verrigtingmtoornis, meestal volkomene onbruikbaarheid van het gebroken lid. De verwonde is zich daarvan niet altijd dadelijk bewust, maar eerst de eerste instinctmatige poging, om het lid te gebruiken, op te staan, voort te gaan, zich met de hand vast te houden en derg. onderrigt hem omtrent de ondergane breuk eu doet hem dadelijk verdere poging-en staken. Menigmaal blijft slechts het lid wel in groote mate in zijne verrigtmg gestoord, maar niet geheel onbruikbaar, b. v. bij breuken der aangezigts- en schedelbeenderen of der hulpsteun-beenderen van tweebeenige ledematen (fibula, ulna of radius); eindelijk nog eenigen tijd wanneer de fragmenten niet verplaatst zijn (bij ongeschondenheid van het fibreus bekleedsel der patella) of eindelijk bij indrijving derzelvc in elkander (bij fr. colli femoris, van het onderste segment van den radius en derg.). 3) Terwijl nu het gebroken been ophoudt de steun te zijn van de willekeurige beweging, wordt liet op de plaats der breuk zelf abnormaal bewegelijk. Deze abnormale bewegelijkheid uit zich bij het in het werk stellen van objectieve pogingen; op eene ongewone plaats van het lid zijn bewegingen, buigingen en draaijingen uitvoerbaar, waarbij 4) een droog, ruw kraken der harde breukeinden tegen elkander ontwaard , d. i. gevoeld en gehoord wordt — de crepitatie. Ook de lijder heeft deze voor hem pijnlijke en eigendommelijk onaangename gewaarwording. De crepitatie is gering bij alle sterk getande, in elkander grijpende fracturen, voorts bij tusschenplaatsing van zachte declen (spierbundels), bloedcxtravasatcn cn exsudaten tusschen dc breukspleet, waarom dit teeken bij een lang bestaan van de breuk — reeds na eenige dagen — verdwijnt of minstens onduidelijk wordt. Het is het duidelijkst waar te nemen bij losse, bewegelijke breukstukken en spliuterbreukeu. Men voelt liet, als men de bovenste helft van het gebroken lid fixeert en met liet andere bewegingen maakt, voornamelijk het roteert, buigt, sterk trekt. Somwijlen voelt ook de vinger, die de plaats der breuk betast en drukt, de krakende, medegevende splintering, vooral bij oppervlakkig liggende beenderen; hij ontdekt daar ter plaatse abnormale verdiepingen, groeven, vooruitspringende randen en punten. Dit ruwe, brooze gevoel van crepitatie van beenfragmenten moet overigens niet verwisseld worden met' het gladde wrijven en gerekt kraken van ontstoken en verdikte peeskanten, slijmbeurzen en synoviaalvlakten, van ruwe, atrophische of verbeende kraakbeenvlakten (gewrichtskraken); eene dwaling, die dikwijls verkeerdelijk tot het aannemen eener fractuur verleidt. Gemakkelijk nog is de onderscheiding van liet zachte knerpen van het emphysema der zachte deelen en het weeke wrijvingsgeluid van hard gestolde bloedextravasaten. 5) Het gebroken lid ondergaat zijne vormverandering in de eerste plaats en hoofdzakelijk door de verschuiving der breukstukken — „de verplaatsingen der fractuur", vervolgens door de zwelling, die op de beleediging volgt. § 82. De verschuiving der beenfragmenten is het natuurlijk gevolg der door de breuk ontstane abnormale bewegelijkheid in de continuiteit des beens. Zij ontstaat of dadelijk door het inwerkende geweld, die het been brak en het daarna nog verschoof; of het gewigt van het eigen vallende ligehaam van den lijder, dat zijn steun verloor, dringt de fragmenten voorbij elkander, vooral aan de onderste extremiteit; — of eindelijk eene latere actieve beweging van het lid, vooral van zijn het digst bij de breuk gelegen gewricht (om zich op te rigten, te gaan, te grijpen) of eene ongunstige passieve plaatsing van het beleedigde deel (afhangen, halve ondersteuning) brengt de beeneinden van elkander. Al deze momenten kunnen zoo sterk werken, dat voóral bij scheeve fracturen de spitse fragmenten niet slechts nieuwe onderhuidsehe verscheuringen der zachte deelen van allerlei aard j nieuwe pijn, nieuwe bloeduitstorting, vaat- en zenuwverwondingen te weeg brengen, maar zelfs de huid doorboren en de fractuur in eene opene, gecompliceerde kunnen veranderen. — Intusschen is niet slechts de willekeurige spierwerkdadigheid dadelijk na de beleediging in staat de breuk te verschuiven; nog meer en aanhoudender doet dit de onwillekeurige, krampachtige spiercontractie, welke door den prikkel der beleediging en de daarop volgende ontsteking van het spierweefsel wordt opgewekt. Deze irritatie is nu eens aanhoudend, dan weder keert zij krampachtig, dus periodisch weder en wordt dan pijnlijk ontwaard (sidderen, trekken). Zij verwekt, indien zij haar hoogsten graad bereikt, retractiën der spieren, die het dubbele der natuurlijke verkorting en der normale energie bedragen kunnen (Malgaigne). Het sterkst is zij bij gevoelige, maar musculeuse personen, bij hevige reactieve ontsteking en dus bij geeompliceerdc beenbreuken. Zij vormt een belangrijken hinderpaal voor de genezing in het algemeen en voor de goede genezing (in regte rigting) der fractuur in het bijzonder. De verplaatsing der fragmenten door zoo verschillende, ten deele gelijktijdig werkende oorzaken voortgebragt, is even veelvuldig, ja zij kan naar iedere denkbare rigting geschieden. Daarop is ook van invloed eene scheeve of regte breuklijn en de oorspronkelijke vorm van liet been, b.v. eene natuurlijk bestaande kromming. — 1) De fragmenten kunnen zich in een hoek tegen elkander plaatsen, zonder elkander te verlaten: — dislocatio angalaris .1. ad axin. Deze heeft vooral plaats, als bij natuurlijk gebogen beenderen (femur, clavicula) zich aan hunne holle zijde een overwigt van spieren bevindt. 2) De fragmenten behouden hunne as, doch een of beide draaijen zich in Fig- 42. Fig. 43. 3a) Disl. longitudinalis. 5b) Rijden der fragmenten. dezelve; — rotatio — het onderste fragment, als het meest bewegelijke, vertoont eene grootere draaijiug. — 3) De fragmenten verwijderen zich van elkander: diastasis, distractio (patella, olecranon, hiel). — 4) Zij dringen in hunne as of in een hoek in elkander, gomphosis (zie fig. 41). — Zij wijken van de as af, doordat zij zich in de dwarste verschuiven: disl. lateralis, ad latitudinem; daarbij raken zij zich welligt nog met de tegenovergestelde randen aan of zij wijken reeds geheel van elkander af en wel het eene naast het andere ter hoogte van eenige lijnen tot eenige duimen (Disl. longitudinads). Staan zij in het laatste geval nog in een hoek tegen elkander over, d. i. kruisen zij zich, zoo „rijden" zij. Deze variëteiten combineren zich onder elkander. Bij alle dislocatiën bestaat afwijking van den vorm, somwijlen ook verandering van maat.; d. i. verkorting: bij de impressie, bij de zijdelingschc verschuiving en hoekvorining, bij het rijden; — verlenging: bij de diastase. Het oog van den heelmeester moet de normale omtrekken van het ligchaam en van het lijdende deel kennen, alsmede door vergelijking van de lijdende plaats met de gezonde zijde van hetzelfde ligchaam en door metingen van de dimcnsiën aan beide zijden tusschen bepaalde punten controleren. § 83. De diagnose der fractuur berust op de volgende grondslagen : 1) op de anamnese van het geval, als de geschiedenis van het ontstaan der event. fractuur of beleediging, met de daarbij gemaakte subjectieve ervaringen van den lijder (pijn, kraken, verrigtingsstoornis); 2) op de aanwezigheid der vormverandering; 3) op de resultaten van het manuale onderzoek, van het beleedigde deel en van het geheele ligchaam (om meerdere gelijktijdige beleedigingen op te sporen) en vooral van de plaats, waar de breuk vermoed wordt. — -^ij groote pijnlijkheid en spierirritatie wordt het manuale onderzoek door de aetlier- en chloroformenarcose voor den lijder en den geneesheer vrij wat gemakkelijker gemaakt. Wij constateren te gelijker tijd de abnormale bewegelijkheid, de verschuiving der fragmenten, hunne crepitatie en de plaatselijke breukpijn. Dit alles is echter slechts bij recent onderzoek zoo volkomen mogelijk te bereiken, nog eer de ontstekingszwelling is ingetreden. Deze zelfs, alsmede bloeduitstortingen en contusiën der zachte deelen, geven volstrekt nog geen fractuur te kennen; dikwerf zijn zij aanwezig zonder breuk en simuleren deze of omgekeerd zij dissimuleren haar, vooral bij breuken der schedelbeenderen en van den dijbeenshals. In andere gevallen vertoonen zij zich op plaatsen, die ver van de breuk verwijderd liggen; zoo bij alle indirecte breuken of bij extravasaten ouder sterke aponeurosen, die eerst laat op de dunste plaatsen aan de peripherie der fascia doorschemeren. Zij zijn dus als diagnostisch teeken zelden en bijna niet te gebruiken. De primaire zwelling door extravasaten en hyperaemie is veerkrachtig, de later intredende ontstekingszwelliug daarentegen vaster, meer deegachtig; vooral de over vrij oppervlakkig liggende gebroken beenderen. § 84. Van buitengewoon belang voor de diagnose, waar de frantuurspleet is, voorts of eene uitpuiling en vormverandering van het lid dooi- een zacht gezwel in de diepte (extravasaat, exsudaat) of door een uitstekend fragment van het been gevormd wordt, verschaft ons de exploratie-naald (Fig. 8) — de „s?ibcutane sonde — {Middeldorp/'s Akidopeirastik) opheldering. Zij wordt bij vermijding van groote slagaderen en zenuwen zonder gevaar overal ingestoken en leert door het gevoel van het verschil in weerstand, naar gelang vau de consistentie der in de diepte getroffen deelen herkennen, of zij eene holte, eene vloeistof (etter, water), eene verschuifbare massa (extravasaten, exsudaten), of een week, maar cohaerent weefsel (spier), een peesachtig, elastisch ligchaam (fascia, baud, beenvlies), of een vast, ondoordringbaar, glad ol ruw been ontmoet. Hare punt voelt de tanden der breuklijn, de ^beenpunten, het vastweeke gewrichtskraakbeen enz. De „akidopeirastiek' is voor de gevoels-diagnostiek een niet mindere aanwinst dan de percussie voor de aanwending van het gehoorzintuig. § 85. liet ziekenondei'zoek moet dadelijk zoo naauwkeurig mogelijk den graad van beleediging der zachte deelen en andere organen, alzoo de eomplicatiën vaststellen, daar deze van groot belang zijn voor de voorzegging en behandeling der fractuur. Vooral moeten de hoogere graden van kneuzingen (verplettering en verscheuring) der musculeuse en tendineuse deelen, de rupturen van vaten (ecchymosen, extravasaten, vrije bloedingen, aneurysmata) en zenuwen (tetanus, neuralgiën), eindelijk de medeaandoening van gewigtige 5* naburige organen (hersenen, ruggemerg. longen, pisblaas enz.) naauwkeurig opgespoord worden. ^ 86. Normaal en abnormaal beloop der beenbreuk. Dadelijk na het ontstaan der breuk stort zich bloed tussehen de fragmenten uit. Het vult stollende de been- en spiertusschenruimten, die door de afgeweken breukeinden gevormd zijn, wordt echter spoedig weder opgeslurpt, gaat gedeeltelijk tot vet over en heeft dus minder aandeel aan de callusvorming, dan Hmter, Haller en Scarpa meenden. De prikkel der beleediging, van de vreemdaardige, scherpe beeneinden en van het extravasaat wekken alsdan eene ontsteking of veeleer eene verhoogde vormingswerkdadigheid op, welke, doordien zij een in beenzelfstandigheid overgaand exsudaat verschaft, het genezings- en generatieproees des beens wordt. Dit exsudaat is aanvankelijk een homogeen, geleiachtig blastema. Het wordt hoofdzakelijk en in de eerste plaats door het periosteum van beide fragmenten geleverd (Ikihamel, ffowslip, Flonrens, Foetsch, Virchow), maar ook Fig. 48. Fig. 49. Fig. 50. door de omliggende weefsels, spieren enz., en vormt een bindweeiselkapsel om de breuk (Cruveilhier, B. IIeit>). Het periosteum zwelt reeds na 36 tot 48 uren op, is sterk geinjiccerd en vertoont rijkelijke kern- en celvorming in de naar het been gekeerde vlakte. Van beide zijden gaan deze aangroeijende exsudaatmassa s elkander te gemoet en vereenigen zich, terwijl zij onafgebroken vaatrijke en fibrcuse weefsels en daarin beenligchaampjes vormen. In deze zetten zich kalkzouten af, en wel wederom van uit de binnenste laag dezer kraakbeenige kapsel. Ondertusschen heeft een soortgelijk proces, doch langzamer en minder blijkbaar ook van uit de mergholte der beenfragmenten plaats gegrepen, welke dezelve sluit. Op deze wijze vormt dus het beenvlies-exsudaat een breeden riug om de breukeinden, het product der mergholte een pen, die de laatste De callusvorming aan de ulnn eener duif op den lOden da? volgens H. Hein. — n Doorsnede van het been. 6 öindweefselmassa ecZwclling van het beenvlies. A hloedstolsel. fff Nieuwe ten ileele nog kraakbeenige callusmassa. Na 19 dagen. — aaaa Uitwendige beenise callus , 66 inwendige, de mergholte sluitende callus, cc vezel-kraakbeenice verbindinesmassn, d overblijfsel van het bloed coagulum. Na SO daten — Vaste callus. a beenige vereenigingsmassa met beginnende ruimtevorming, 66 beenige lamellen, die «ie mergholten der beenfragmenten sluiten. verbindt. Beiden vereenigen zich ten laatste door eene tusschen de breukvlakten afgezette calluslaag, die zich het laatst vormt. Daaruit hebben Camper, Dttjiuytren, Miescher, Rokitmtky naar gelang van de plaats een uit- en inwendigen, — naar den tijd een vroegen en laten (eerste en tweede formatie), —volgens het beloop een provisorischen en een defiuitieven callus gemaakt en den verbeeningstijd van beiden van elkander gescheiden. Het is waar, dat de peripherische callus vroeger ontstaat en volumiueuser is; hij sluit de fragmenten in, die inmiddels glad geworden zijn en zich afgerond en in de nieuwe beenvorming ingestulpt hebben. Deze laatste hecht zich spoedig aan hen vast, treedt, zoo als gezegd is, door de ruimten der fractuur met den centralen callus in organische verbinding en vormt het beenlikteeken. Nadat nu de consolidatie van den geregenereerden beenwrong — van den callus — door rijkelijke afzetting van kalkzouten, door verbeening van den eelachtigen Fiff. 51. Fis:. o2. Verschovene breuk der tibia van eene «luif op ilen Callusvereenigingcn van 13den das, volgens H Hein. — aaaa Uitwendigebeen- geheel verschovene fractu- callns, bb inwendige de mergholte «Ier fragmenten ren in doorsnede, volgens sluitende callus. Kluye De fragmenten heb¬ ben /ich afgerond en zijn door callus vereenigd, die zich tusschen dezelve afzet en duidelijk door het beenvlies geleverd is. grondslag bereikt is, vormen zich in denzelven kanalen en ruimten, evenzoo als zij in de oude beenzelfstandigheid voorkomen. Het sterkst heeft zijne interstitieele resorptie plaats in dc wrongvormige, volumineuse peripherie en in het midden van den callus. Daardoor wordt deze van buiten glad, van binnen ontstaat allengs eene nieuwe mergholte en zoo verdwijnt na eenige jaren bij overigens gunstige omstandigheden ieder spoor der vroegere fractuur en hare genezing. Dit is het vereenigingsproces eener eenvoudige breuk, waarbij de beeneinden noch zeer gesplinterd, noch de breukvlakten ver van elkander verwijderd waren. Wanneer daarentegen de breukvlakten zich door verschuiving der fragmenten niet slechts niet aanraken, maar meer of minder van elkander-verwijderd en afgewend staan; wanneer voorts splintering en eene sterke kneuzing van het been heeft plaats gegrepen, waar- door zelfs verlies van zelfstandigheid des beens en der zachte deelen ontstaan is (geschoten wonden, gecompliceerde fracturen); — zoo wordt daardoor de callusvorming en de organische wedervereeniging wezenlijk bemoeijelijkt en aanmerkelijk vertraagd. Ook hier stort zich eene groote hoeveelheid bloed uit, dat de in ieder geval sterk gekneusdb zachte deelen infiltreert. Zijne resorptie is in dit geval moeijelijker en trager, de daarop volgende ontsteking en zwelling vrij wat heviger en tot ettering geneigd, welker ontstaan door de knpuzing der zachte deelen en de oplossende bloedcoagula, vooral bij toetreding der lucht, begunstigd wordt. De vrij wordende pathologische vloeistoffen dringen in de ruimten der zachte deelen in de breukspleet. Ondertusschen zetten zich uit de beenvliesfragmenten en uit de omringende spieren en hare aanhechtingen van alle zijden organiseerbare exsudateu af, welke, terwijl zij allengs in eene zamenhangende compacte massa ineenvloeijen, de geheele plaats der breuk als een volumineusc zak van lieverlede omsluiten en de spleet vullen (verg. §§ 54 en 55). Zelfs de verschovene breukeinden en tanden, die zich afronden, worden door hen geheel bekleéd. Ja het vereenigde exsndaat vormt breede bruggen tusschen evenwijdig maar verwijderd staande fragmenten, zelfs tusschen niet b" elkander behoorende, b. v. bij ledematen met 2 beenderen, zoodat eene aaneenligging van de fragmenten van beide zijden en eene opvulling der tusschenruimte met opvolgende stoornis der beweging ontstaan kan (voorarm, onderbeen). In dezen onregelmatigen, volumineusen zak hebben nu dezelfde weefselmetamorphosen van het callusexsudaat in kraakbeen en been plaats, zoo als boven beschreven werden. In de nabijheid van het beenvlies is de verbeening het eerst en stevigst afgeloopen; op andere plaatsen is de callus poreus, week, gebrekkig. Slechts bij zeer sterke vormingsenergie ontstaat aan alle zijden een overal gelijkmatig verbeenend , dan echter zeer omvangrijke callus, wanvormig door zijne eigene grootte en door de vormverandering en verschuiving van het gebroken been. Door resorptie wordt wel is waar ook daar met der tijd weder veel verwijderd, maar desniettemin blijven veelvuldige vorm- en dikwerf bewegingsstoornissen over. Vooral het „rijden" der fragmenten heeft zulke ongunstige callusvereenigingen ten gevolge. — Belangrijke splinteringen, vooral in de beeuige gewrichtseinden en bij breede en dikke beenderen, gecompliceerd met uitwendige kneuzingen der zachte deelen, brengen dikwijls profuse veretteringen met erysipelas en zelfs opvolg-end c&uusbru? tusschen koudvuur der zachte deelen te weeg. Enkele splinters sterven of spoedig af (het gunstigste) of worden later necrotisch afgestooten. Vertraagt dit laatste, zoo sluit zich de callus daarover, zij worden in de wanvormige massa van deuzelven ingesloten en geven tot opvolgende fistuleuse verzweringen aanleiding. De tijd, welke de verbeening van den callus behoeft, is verschillend, naar gelang van de gesteldheid der fractuur (splintering, verschuiving , verettering), naar gelang van den vitaliteitsgraad van het gebroken been en de organische vormingsenergie (gezondheid en leeftijd van den lijder). Volgens Middeldorp/'s statische tabellen vereisehen gemiddeld: de ribben 23, het sleutelbeen 30, de beenderen der bovenste extremiteit 40—50, die der onderste extremiteit 64, de tibia alleen 57, de femur 90, de knieschijf 115, het collum femoris 120 dagen ter consolidatie. § 87. Als eene fractuur om eene of andere reden niet in den gewonen tijd tot eene beenige vereenigiug komt, ontstaat een nalach gewricht, eene pseudarthrosis. De bewegelijkheid is zoowel ten opzigte van de plaats (maar steeds binnen de continuiteit van het been), als van de textuur der bewegelijke plaats abnormaal, d. i. de tussehenzelfstandigheid, welke het been veroorlooft, zich op deze abnorme plaats te bewegen, is geen gewrichtsapparaat en zal zulks i geen gewrichtsapparaat en zal zulks ook nimmer worden; zij beperkt zich echter alleen tot de bepaalde plaats, het geheele been wordt dus ook niet week en buigzaam, zoo als in de osteomalacie. Men onderscheidt 4 soorten van pseudarthrosen (volgens G. Norris), die zich volgenderwijs ontleedkundig kenmerken: 1) De kraakbeenige pseudarthrose. De beenige einden der fragmenten zijn gezwollen cu door eene kraakbeenigvezelige digte massa op onvoldoende wijze vereenigd, welke de beweging der beenstukken wel bemoeijelijkt, maar toch naar ééne of meer zijden toelaat. Daardoor wordt het gebruik van het lid onvolkomen en onzeker. Iedere beenbreuk, die zich op weg van genezing bevindt, verkeert eiaen- lijk in dezen toestand, alvorens zijne consolidatie volbragt, en de callus verhard is; dezelve wordt slechts dan pathologisch, wanneer deze consolidatie zeer lang vertraagt of in het geheel niet plaats heeft. 2) De veelvuldigste soort der volkomene pseudarthrosen is de fibreuse of ligamenteuse. Het mergkanaal van beide fragmenten is geoblitereerd; ieder uiteinde is door handvormige strepen, peesachtige strengen en kraakbeenige, vezelaehtige massa bedekt, somwijlen eenigzins gezwollen, menigmaal ook geatrophieerd. Zoo vereenigt zich dikwerf de fractuur der knieschijf. 3) De celluleuse pseudarthrose: De breukstukken missen alle vereeniging, zijn spits of stomp, steeds verdund, bewegelijk, gewoonlijk naast elkander verschoven of staan van elkander af. Bindweefsel Kraakbeenige pseudarthrcae van beide voorarmbeenderen. a de breukplaats van den radius met eene opening in ilen callus; 6 dü gezwollen fiagmenteinden derulna. c .1«' kraakbeenig-fibreuse verbindingsaag der fragmenten. vult de ruimten tusschen de fragmenten. Het lid is volkomen ongeschikt voor liet gebruik, daar het zijn steun ontbeert; daardoor zijn zijne spieren geatrophieerd en verlamd. Ligamenteuse vereeniging der knieschijf. — na De fragmenten 'Ier patella, b de tot een pees verepniüdc uitstrekkends spieren der knie, c lig pateilne, d de fibreuse tusschenmassa. Pseudarthrodie der voorarmbeeaderen volgens een praeparnnt in Gunts Hospitaal — volgens Uehrend. n Het bovenste afgeronde fragment van den radius, b holte van het valsche gewricht, cc de deels fihreus- kraakbeenige, deels met osteophyten bedekte kapsel van hetzelve geopend en omgeslagen, d smallere pseudarthrodie der ulna. 4) De ware iiseudarthrodie, d. i. de vorming van een nieuw rudimentair kogelgewricht: de beeneinden zijn in een kapsel zonder opening besloten, welke een op synovia gelijkend, dun, geleiachtig vocht bevat. Meestal is het eene fragment bol glad, het andere verdiept, bekervormig uitgehold en beiden bewegen zich in elkander, op de wijze van een werkelijk gewrichtshoofd in eene kom. Deze zeldzaamste soort van pseudarthrose komt het veelvuldigst voor aan het collum femoris, waar impressie van het onderste fragment in het gewrichtshoofd, maar geene beenige vergroeijing heeft plaats gegrepen. § 88. Oorzaken der pseiularthroscnoorming: zijn eensdeels de plaatselijke reeds genoemde ongunstige omstandigheden der fractuur. De breukvlakten zijn gedurende den tijd van genezing niet aanhoudend niet elkander in aanraking geweest wegens oorspronkelijke, belangrijke dislocatie; of zij hebben wegens gebrekkige retentie der beenstukken, door te vroege bewegingen der fractuur, te vroeg gebruiken van het deel eene verplaatsing ondergaan. Voorts had in het been en in de zachte deelen, door de beleediging zelve of de opvolgende verettering, verlies van zelfstandigheid plaats. Vervolgens is de vormingskracht, het daardoor vereischte ontstekingsproces op de plaats der breuk te zeer afgestemd, door te lange therapeutische aanwending der koude, door gestoorden bloedtoevoer. Het wordt soms veroorzaakt door te vast aangelegde verbanden; voorts ten gevolge eener door de beleediging somtijds noodzakelijk gewordene onderbinding van den hoofdslagaderstam, welke minstens eene vertraagde callusvorming ten gevolge had. Ook de plaats, waar de fractuur in hare verhouding tot de inmondingsplaats der groote voedingsslagaderen voorkomt, heeft invloed en fracturen, die aan die zijde van het foramen nutritiae voorkomen, welke aan de rigting van het beloop en de vertakking der art. nutritia tegenovergesteld is, waardoor alzoo de bloedtoevoer van het eene breukeinde belemmerd wordt, genezen moeijelijker en langzamer, ja blijven soms onvereenig-d en worden gedeeltelijk necrotisch (§§ 52 en 53). — Bene andere nog belangrijker reeks van oorzaken, die pseudarthrosen ten gevolge hebben, bestaat in algemeene ligchaamsgebreken, die over het algemeen de vormingskracht verzwakken: alzoo anaemie (groot bloedverlies); cachexie, uitterende koortsen (bij tuberculeusen genezen echter beenbreuken meestal goed); seorbut, pokkeninfectie; mercurialisme en syphilis; welligt ook chronische loodvergiftiging; de scrophuleuse, chronische osteoporosis. De „fragilitas ossium" sluit gewoonlijk ook de callusvorming uit. De dronkaardsdyscrasie is slechts ten gevolge van de onrust en de deliriën des lijders voor de consolidatie der fractuur gevaarlijk, doch overigens zonder storenden invloed. Eindelijk vertragen zwangerschaft en lactatie, blijkens de ondervinding, de vorming en verbeeniug van den callns; daarna echter pleegt de vereeniging volkomen te worden. De hooge ouderdom, bij ovorigens goed vormingsvermogen des ligchaams, heeft slechts weinig vertragenden invloed. § 89. De voorzegging der fracturen is in de eerste plaats gebaseerd op de soort van breuk. Hoe eenvoudiger de beenbreuk is, des te ongevaarlijker is zij. De plaatsing der breukeinden tot elkander en de mogelijkheid, ze gedurende den tijd van genezing in eene normale rigting te houden, is van grooten invloed op de regelmatigheid van den callus en daardoor op het weder bruikbaar worden van het lid. Is deze retentie niet mogelijk, dan ontstaan afwijkingen van het lid van zijne as, scheeve en kromme standen, draaijingen om de as, verkortingen en somtijds onvolkomene genezingen. Daardoor en door de wanvormigheid van den callus wordt het lid meer of minder onbruikbaar en verkrijgt misstand; ook kunnen daarbij andere organen in hunne verrigtingen gestoord worden. In hoe verre de splintering en gelijktijdige aandoening der zachte deelen als directe complicatie der fractuur de prognose verergeren, blijkt genoegzaam uit het boven gezegde. Van den beginne al aan kan ook bij dergelijke gecompliceerde splinterbreuken, vooral bij geschoten wonden en kneuzingen de plaatselijke en algemeene terugwerking zoo stijgen, dat in de plaats van een herstellend exsudatieproces koudvuur en iehorvorming der zachte deelen, necrose der fragmenten en eene algemeene ichorrhaemische of purnlente infectie uitbreekt, die meestal den dood ten gevolge heeft. Dezen echter kan ook de amputatie van het lid niet meer afwenden, wanneer de pyaemie eenmaal is uitgebroken; ja die operatie is zelfs niet in het geringste bij magte, om met eenige zekerheid dezen laatsten ougunstigen uitgang te voorkomen. — In hoe verre voorts andere ziekten als indirecte complicatiën de voorzegging der fracturen verergeren, de consolidatie belemmeren, is reeds vermeld. Daarbij komt nog: dat sommige personen het gemis aan ligehaamsbeweging, die noodzakelijk is, gedurende den tijd van genezing der beenbreuken, vooral der onderste ledematen, moeijelijker verdragen. Dit geldt vooral van zulke personen, die aan verrigtingsstoornissen der onderbuiksorganen lijden, van oude lieden, die dikwerf te midden van de genezing der breuk aan eene pneumonia hypostatica bezwijken, van hartlijders en derg.; zonder nog te spreken van het chronisch alcoholisme, die het uitbreken van een acuut delirium zelfs na eene eenvoudige breuk pleegt te veroorzaken. De verhouding van de loealiteit der breuk tot de voorzegging zal bij de later volgende bijzondere beschrijving der afzonderlijke beenbreuken overwogen worden. Hier merken wij in het algemeen slechts zoo veel aan: dat bij voorkeur de nabijheid van gewigtige organen de voorzegging verduistert, zoo bij beleedigingen der schedel- en bekkenbeenderen, der wervelen, der ribben enz.; dat voorts de breuken in de nabijheid der gewrichtseinden bijna steeds moeijelijkheden in het later gebruik van het lid ten gevolge hebben. Verstijvingen der gewrichten, der extremiteiten, volgen wel is waar op iedere fractuur, daar gedurende den duur van het genezingsproces het lid tot werkeloosheid gedwongen is. Daardoor wordt het gewricht droog; bovendien zijn de spieren, omdat ze niet gebruikt worden, verzwakt. Deze verstijving neemt echter dikwerf zeer toe, vooral bij breuken in de nabijheid van het gewricht, wanneer bloeduitstortingen of exsudaten in de gewrichtsholte, gedeeltelijke vergroeijing of ruwe afzettingen op het gewrichtshoofd ontstaan of eindelijk de gewrichtsbanden zich verdikken, ja zelfs met callusmassa bedekt worden. De fracturen der gewrichtshoofden zelve (intracapsulaire breuken) of die van de schaft., welke zich tot in de gewrichtshoofden uitstrekken, hebben niet zelden de vorming van pseudarthrosen of bij gelijktijdige wonden der zachte deelen bij voorkeur vaak gangreen, iehorvorming en pyaemie ten gevolge, gewoonlijk, als een zeer ongunstig teeken, door spontaan emphysema voorafgegaan. In het gelukkigste geval blijven echter door de ontsteking van den gewrichtstoestel duurzame stoornissen der bewegelijkheid op de beschrevene wijze na. In de allereerste plaats gelden deze prognostische bezwaren bij breuken der gewrichtshoofden, die te gelijk met dislocatiën derzelve gepaard gaan: — „ontwrichtingsbreuken" (z. 1.). Zij behooren ontegenzeggelijk tot de belangrijkste verwondingen, vooral wanneer zij met wonden der zachte deelen gecompliceerd zijn. § 90. l)e behandeling der beenbreuken kan nimmer direct de consolidatie der fractuur op het oog hebben; deze geschiedt veelmeer alleen door de eigene vormingskracht der natuur, welke hier eene restituerende is, daar zij de scheiding vau zamenhang des beens door homogene callusmassa sluit. De behandeling bevordert dit proces slechts, door de meest gunstige voorwaarden daartoe te ver- schaffen en alle stoornissen van dit proces te weren. Daarom begint de behandeling reeds dadelijk met het transport van den gekwetsten van de plaats, waar hem het ongeluk overkwam, tot daar, waar hij de genezing zal afwachten. Eene ondoelmatige eerste hulpverschaffing kan den graad van beleediging onberekenbaar verergeren. Door ondoelmatig optillen en dragen, door onvoorzigtig stooten en schudden bij het transport en bij het verwijderen van kleedingstukken kan eene eerst eenvoudige fractuur in eene gevaarlijke gecompliceerde veranderen, doordien de puntige splinters in de zachte deelen diep indringen en zelfs de huid doorboren, eene kleine reeds bestaande opening verder openrijten enz. De irritatie, welke de bovendien reeds gekneusde spieren daarbij ondergaan, brengt voorts pijnlijke krampen van dezelve te weeg — eene nieuwe bron van de ergste complicatiën van de bezwarendste soort! — Daarom is het beter, den gekwetsten, zelfs onder ongunstige omstandigheden, nog eenigen tijd te laten liggen, tot men zich geschikte transportmiddelen heeft verschaft, dan dat men hem overijld opligt en voortsleept. De militaire geneeskundigen hebben veelvuldig hunne scherpzinnigheid op de proef gesteld, om de doelmatigheid der transportmiddelen voor hunne verwonden met de bezwaren te vereenigen, welke zich gelijktijdig voordoen in het rumoer van den slag, in het aantal der gekwetsten, in de noodzakelijkheid, om over talrijke, weinig kosten en ruimte vereischende, en toch duurzame transportmiddelen en goed geoefende transporteurs te beschikken. Tot deze onmisbare vereischten behoort in de eerste plaats in het veld de inrigting der zoogenaamde saniteitscompagniën, die de slaglinie onmiddellijk volgen; voorts: eenvoudige draagbaren, waarvan die van Percy en Goerke nog steeds de beste zijn en met veêren voorziene mande wagens, waaraan dekens, hangmatten, groote doeken of draagriemen zijn aan te brengen, waarin de gebrokene, geschotene ledematen, hoofdzakelijk de onderste, zwevend knnnen opgehangen worden. Soortgelijke voertuigen moeten voor alle gekwetsten gebezigd worden* en vooral is een dergelijke draagbaar gemakkelijk te bekomen of te improviseren. Anders dient een breede plank, eene deur, een matras met vaste handvatsels tot transport van den lijder. In nood snijdt men van een ledigen stroozak de 4 hoeken af en steekt twee staken langs de beide zijden van den zak door de hoekgaten. Een middel, dat het transport, vooral van eenvoudige fractureu of van zulke, die reeds beginnen te consolideren, vergemakkelijkt, vindt men in de weldra te vermelden verhardende „Gi/s- en Stijfselverbanden." Het ontkleeden van den gekwetsten geschiede uiterst omzigtig. Men kent nimmer vooraf de bestaande beleedigingen. De lijdende arm, het gebroken been worden het laatst van den mouw, van de broekpijp bevrijd; de laars wordt beter opengesneden of minstens door aanhoudend trekken zonder draaijen verwijderd. Bij soms noodig wordend transport langs eene trap Fig. 57. moeten steeds het hoofd van den gekwetsten naar onder, de voeten naar boven, gedragen worden, daar anders het ligchaam onwillekeurig op het gebroken been wil steunen. Het bed, waarop de gekwetste komt te liggen (fig. 58), zij zoo breed Fig. 58. Breukbed mei giltta-percha-katrol (volgens Middeldorf) ; a klep aan liet voeteinde des bcds. om het te verlengen, b Toestel voor de guttfl-pcreha-katrol c, de ijszak d, en liet handvatsel e mogelijk, om hem naar verkiezing te verplaatseu; het zij van beide zijden toegankelijk en met eene goed gevulde, maar toch veerkrachtige matras — (paardenhaar, boomwol) — voorzien, het best in drieën verdeeld, om het middelstuk, dat het meest verbruikt, verontreinigd wordt, afzonderlijk te kunnen omdraaijen, luchten, verwisselen. Het is doelmatig bij fracturen der onderste ledematen den voetplank (a) zoo in te rigten, dat hij verwijderd of neergeslagen kan worden. Boven het bed kan in de lengte een toestel (b) geplaatst worden, van welks dwarsbalken aan verplaatsbare haken zweeftoestellen (c), ijsblazen (cl), ondersteuningslissen en dergel. afhangen, alsmede eindelijk een handvatsel (ch heeft de conservatieve heelkunde van den Iateren tijd eene reeks van gefokte gevallen aan te wijzen, waar de extremiteiten werden behouden, door de onderbinding van den hoofdstam, zonder dat dit de callusvorming vertraagd had, zooals men vreesde (verg. mijne conservative Chirurgie; pag. 173 en volg.). De voorstanders der verhardende verbanden roemen ook ten opzigte van het voorkomen van nabloedingen liet nut der circulaire drukking.. Aderverwondingen, vooral van aderspattige venae, zijn dikwerf \ an zeer gevaarlijken aard, niet zoo zeer door de bloeding, welke men door de drukking ligtelijk meester wordt, als wel door de opvolgende phlebitis, aderverstopping en de daaruit ontstaande beide moorddadige vijanden der gekwetsten, pyaemie door embolie 011 koudvuur. § 114. Vreemde liychanten in ile wond, die de fractuur compliceert, moeten zoo spoedig mogelijk verwijderd worden, vooral bij geschoten wonden (verg. LoAmeijer's allg. Chirurgie, pag. 199 205, mijne cons. Chirurgie, 2 Ausg., pag. 95—110); — de beenfragmenten en splinters steken dikwerf buiten de zachte deelen uit. Eene zorgvuldige repositie der fractuur is in het algemeen het best in staat deze uitstekende beensplinters op hunne plaats te brengen (zie lager § 273). — Met het uittrekken van bewegelijke splinters moet men zich nooit haasten; slechts die, welke bepaald los zijn, moeten dadelijk worden weggenomen, wanneer zij met gemakkelijk toegankelijk zijn. Te zeer naar hen in de wond te zoeken, brengt den lijder meer nadeel toe, dan ze er in te laten. De opvolgende ettering spoelt de splinters weg; wanneer zij los zijn van alle organische verbinding. De aanhechting van geheel losse beenfragmenten, doch die met zachte deelen nog in innig verband zijn gebleven, geschiedt dikwerf wonderbaar snel. Zij worden door den callus omsloten en sterven niet altijd af. Heeft dit toch plaats, zoo blijven zij wel is waar in holten van den callus en in beenfistels als sequester steken. Heeft men daarentegen te veel splinters weggenomen, zoo ontstaat ligtelijk een defect in den callus, dat de vaste vereeniging vertraagt en tot eene pseudarthrose aanleiding geeft. 5 115. De groote strijdvraag omtrent de noodzakelijkheid der amputatie of resectie bij fracturen heeft door het conservatieve streven in de nieuwere chirurgie eene belangrijke wijziging ondergaan. Naardien men statistisch ') heeft aangetoond en leereu inzien dat de o-roote voordeeleu, die men zich voor het behoud van zwaar aan de ledematen gekwetsten door de amputatie en resectie voorstelde, ten deele illusorisch zijn; — dat voorts het gebruik van het ligchaam na amputatiën en van het lid na resectiën ten deele zeer twijfelachtig blijft; — zoo heeft men op de pogingen der conserverende methode meer en meer acht gegeven en beproefd, hoe ver men het zonder amputatie zou brengen bij sommige, naar de tot nog toe geldende leerstellingen tot deze operatie (en wel bijzonder de prophylactisehe) gedoemde extremiteit-verwondingen. En ziedaar! men bereikte een resultaat, waarlijk niet ongunstiger dan dat der amputatiën en resectiën, vooral met betrekking tot de questie der mortaliteit; ja zelfs gunstiger, vooral voor de beleedigingen der groote ledematen '). De Indicatie tot de onmiddellijke of primaire amputatie_ beperkt zich daardoor hoofdzakelijk tot die gevallen, waar te gelijk met de fractuur zeer uitgebreide beleedigingen der zachte deelen, verbrijzelingen der- ') De Statistiek van de resultaten van amputatiën in mijne „conservativen Chirurgie der Glieder" (2 Ausg. p. 3) toont op 12689 amputatiën 4240 doodeliike gevallen aau, dus 33,4%; of wanneer men de daaronder begrepene amputatiën vau vingers en toonen geheel afrekent, op 11927 amputatiën 4185 sterfgevallen, dus 35%; met andere woorden: van 13 geamputeerden der meest verschillende soort genezen in den regel 2, terwijl 1 sterft. De statistiek der resectiën" (1. c. p. 41) geeft op 1128 gevallen 310maal doodelijken uitgang = 27,47%; d. i. van 4 genezen naauwehjks 3, terwijl 1 stgfft. 2) Verg. mijne „cons. Chir." pag. 57 en het statistiek overzigt van de berigten uit den Krimoorlog door Legouest, Archives générales 1859, Janvier, Février. zelve en bepaaldelijk ook gelijktijdige verscheuringen der hoofdvaaten zenuwstammen hebben plaats gegrepen. In zulke gevallen voorkomt de amputatie zooveel mogelijk het stellig ontstaande koudvuur in het beleedigde lid en m verdere uitgestrektheid en den hoogst waarschijnlijk doodelijken uitgang. Hetzelfde geldt van de opening en verbrijzeling van groote gewrichten, vooral door geschoten wonden, inliet bijzonder van het kniegewricht, terwijl voor het schouder- en ellebooggewricht de resectie liet beste resultaat heeft opgeleverd (li. Lmwenbeek) indien namelijk ook hier de hoofdvaten en zenuwstammen niet verscheurd zijn. Doch ook bij de splinterbreuken (vooral bij geschoten wonden) van het elleboog- en handgewricht, alsmede van den voet en bij soortgelijke beleedigingen van de diaphysen der lange beenderen, heeft de behoudende, d. i. exspectatieve handelwijze zelfs boven de resectic de voorkeur erlangd (Stromeyer, Esmarch). Bovenal moet juist \ oor de resectie van de diaphysen der lange beenderen bij splinter breuken gewaarschuwd worden, daar zeer dikwijls geene vereenigin» plaats heeft, maar moeijelijk of in het geheel niet te genezen pseudarthrosen volgen, terwijl het gesplinterde been zich" ligter tot eene callusmassa vereenigt en hoogstens slechts gedeeltelijk necroseert (\erg. mijne conserv. Chir. 156 en 193). Secundaire, consecutieve amputattën worden bij uitzondering noodig bij gecompliceerde fracturen , wanneer langs geen anderen weg de uitputting der krachten van den lijder door de sterke en aanhoudende suppuratie kan worden egengegaan. De geamputeerde bevindt zich dan echter evenmin m veel gunstiger positie; — of wanneer eene uitgebreide caries en necrose het been zelfs tot in en boven de naburige gewrichten heeft aangetast. ^ 1 '_ ('qui'phcuii'èn. der fractuur met ontwrichting vereischen de onmiddellijke reductie der laatste. Deze is veel moeijelijker, omdat net gebroken been niet als hefboom kan gebezigd worden, om het gewrichtshoofd terug te brengen. De chloroforme-narcose is hier het beste hulpmiddel. De voorstanders van de verhardende verbandmethode hebben de kunstmatige vervanging van het vaste been door het stijve verband ook in dit geval geroemd. Gelukt de repositie der ontwrichting bij eenige voorzigtige pogingen niet, zoo blijft er niets over, uaii daarv an voorloopig af te zien, daar geforceerde pogingen van het gebroken lid niet mogen gevergd worden. Na de consolidatie van den callus gelukt de repositie van vele luxatiën (b. v. van den schouder) somwijlen nog. Gelijktijdige fractuur en ontwrichting, die met groote doordringende wonden der zachte deelen verbonden zijn, behooren tot de zwaarste beleedigingen en maken meestal de amputatie, 111 het gunstigste geval de resectie van het gebroken of afgebroken gewrichtshoofd noodzakelijk. § 117. Zware toevallen bedreigen den lijder voorts dikwerf nog van de stoornissen des zenuwstelsels. In de eerste plaats de plaatselijke <»f algemeene commotie dadelijk na de beleediging, die tot stupor kan klimmen, doch gewopnlijk vrij spoedig voorbijgaat op het gebruik \an analeptiea en bij rustige ligging. Slechts bij gelijktijdige aandoening der hersenen en des ruggemergs houdt zij natuurlijk langer aan als zelfstandig lijden van deze centraalorganen. Later zijn het de reeds vermelde spiertrekkmgen en neitralgieti; zij worden slechts door rust, horizontale ligging en afwering van eiken prikkel, even als de ontsteking door de koude, gestild. Somwijlen echter, vooral bij verkorte splinterbreuken, zijn zij oorzaak, dat men van de permanente extensie, zelfs op kosten van de meest volkomene reductie der fragmenten moet afzien (verg. § 273 en „cons. Chir.", pag. 125—129). Morphium'en inhalatiën van chloroformedampen hebben zich nuttig betoond. — De belangrijkste zenuwstoornissen zijn eindelijk a) de tetanus traumaticus, b) het neroeuse wonddelirium en c) het delirium potatormn. De verhardende verbanden betoonen zich iu de beide laatste gevallen zeer doelmatig, naardien zij in staat zijn, zelfs bij onstuimige bewegingen in het delirium de fractuur evenwel op hare plaats te houden. De tetanus komt veelvuldiger voor bij beleedigingen van kleine leden (teenen, vingers), dan bij die der groote. Zij komen het meest voor bij splinterbreuken. Zijne behandeling is troosteloos (verg. Lohmeyei's allg. Chir. 183 en mijne conserv. Chir. 2 Ausg. pag. 416). Het nerveuse wonddelirium tast gewoonlijk kleinmoedige personen aan, die gebukt gaan onder de zorgen voor huu door het ondergane ongeval gestoorde bestaan. Vaak compliceert het zich met het koudvuur der beleedigde plaats, die sterk opzwelt; morphium (Heyfelder), opium-lavementen {Dupuytren) zijn in deze gevallen vooral dan nuttig, wanneer men met individu's te doen heeft, die spirituosa, hoewel niet in overmaat, maar toch dagelijks naar gewoonte gebruikt hebben. \ 118. Als uitwendige complicerende toestanden, die met fracturen, vooral met wonden gepaard gaan, moeten nog vermeld worden: de epidemische wondroos (verg. Lo/imeyer's allg. Chir. 177—178>; de pyaemie (eod. 1. pag. 179); phlebitis (verg. conserv. Chir. pag. 94); eindelijk de gangraenct nosocomialis (Lohmeyer 1. c. pag. 59, conserv. Chir. p. 422'. § 119. Ten opzigte van de diëet der gefractureerden moet aangemerkt worden, dat zij slechts dan spaarzaam moet wezen, wanneer de plaatselijke of algemeene ontstekingsverschijnselen hevig zijn; anders is bij overigens goeden toestand der spijsvertering cene meer voedende diëet noodzakelijk. Spaarzaam voedsel brengt spaarzamen callus te weeg. De gewone levens- en voedingswijze van den gekwetsten moet men in het oog houden; dit geldt vooral voor die personen, welke aan het gebruik van geestrijke dranken gewoon zijn. Men kan bij zulke individu's het uitbreken van het delirium potatorum door voorzigtige toediening van eene geringe hoeveelheid van spirituosa voorkomen en het is nuttig, een ongewonen drank te geven, dus den brandewijndrinkers een klein glas goeden wijn (Dupuytren) enz. Nog noodiger is eene betere diëet gedurende den tijd van genezing van gecompliceerde beenbreuken. Goede en aanhoudende luehtverversching, reinheid enz. zijn vereischten, om bloeddissolutiën te voorkomen, die van zelf spreken. De gangraena a decubitu , wanneer hij niet door eene doelmatige holle ligging van het bedreigde deel en door spiritueuse koude wasschingen (met citroensap en rum) bestrijken met collodium, kan vermeden worden, wordt met eene zalf van tannas plumbi of terpentijn met houtskool verbonden (verg. mijne conserv. Chir. p. 423). § 120. Onder deze voorzorgen is de tijd voor de consolidatie der fractuur vervlogen. De uitwendig harde ealluszwelling is als zoodanig te voelen; -— dat is echter geen bewijs, dat, hij ook inwendig reeds zoo verhard is, om liet lid of ligcliaam tot een zekeren steun te verstrekken. Men beproeft dus vooraf door bewegingen de hardheid van den callus en laat den lijder zelf liet lid gebruiken, doch nimmer te vroeg en zonder ondersteuning. De lijder is gewoonlijk, vooral bij de eerste poging om te gaan overdreven wantrouwend in het herkregen vermogen om het lid te gebruiken. Hij moet door het gelukken eerst overtuigd worden. Maar ook 2 opvolgende toestanden van materiëelen aard zijn in staat, zelfs bij de volkomenste callusvereeniging, in ieder geval het gebruik van het lid gedurende langer of korter tijd te beletten; d. i. 1) spierzwakte en atrophie van het lid, 2) de gewrichtsoerstijving. Van beiden is de langdurende onwerkzaamheid van het lid de oorzaak. Een te vast of te zwaar verband kan eveneens de aanleiding worden. Bij permanente strekking der ledematen schijnt de gewrichtsverstijving veelvuldiger voor te komen. Men moet daarom nu en dan passieve bewegingen b. v. van het knie- en ellebooggewricht gedurende den tijd van genezing der fractuur in het werk stellen en het stijfselverband daarnaar inrigten. Het dubbel hellend vlak biedt de beste gelegenheid aan, om 'door verandering van den hoek aan het gewricht passieve bewegingen mede te deelen. Zulke verrigtingsstoornissen van het lid verdwijnen door warme baden, inwrijvingen van olie, vet en spiritus, inwikkeling van flanel, douches en den electrischen stroom. Meer ernstige bezwaren tot zelfs onvolkomene paralysis hebben slechts plaats, als door verettering en extravasaten de spieren gedeeltelijk verwoest zijn en fibrineuse exsudaatknobbels of likteekenweefsel bevatten. Dan ontstaan vooral de zoogenaamde „almanakken," d. i. neuralgiën ter plaatse van de fractuur bij naderend natkoude weersgesteldheid. Het gebruik van warme bronnen (Warmbrunn, Baden, Teplitz, Gastein," Ofen, jTrenczin, Aken, Montmorency, Mehadia) ook van zeebaden is dan aangewezen; soms helpt ook het iod-kalium. § 121. Schijnt de callus zelf nu echter op de eene of andere wijze nog niet geconsolideerd, zoo is het gebruik van het lid nog gevaarlijk , doordien de plaats der fractuur doorbuigt, of eene recidieve fractuur ontstaat. De gebogen callus laat zich gewoonlijk door eene genoegzame drukking regt buigen en wordt in zulke gevallen dadelijk met zorg een verhardend verband geapplieeerd. Onder beschutting daarvan worden nu, bij slechts geringe onvastheid van den callus met voordeel ligte bewegingen gemaakt: gaan met eene kruk, grijpen , opligten van ligte voorwerpen, om de spieren te oefenen. Zoo bevordert de natuur de om de eene of andere in- of uitwendige oorzaak — (wanneer 'deze namelijk niet blijft voortduren) — vertraagde consolidatie van den callus. Bekende voedingsstoornissen en dyscrasiën worden doelmatig behandeld door iodium, zwavel, ijzer, kina en vooral phosphorzuren kalk '). De callus, die niet consolideert en op eene der beschrevene (§ 87) wijzen zich tot pseuda throse heeft ontwikkeld, vereischt eene mechanische, operatieve behandeling. De >) De phosphorêüre kalk zou de vertraagde verbeening bespoedigen. Een man brak binnen den tijd van 8 maanden driemaal den bovenarm. De genezing dnnrde de eerste maal 45 dagen, de beide andere malen, toen hij phosphas caleis gebruikte , slechts 35 en 26 dagen — (Milne-T.dica.rds). Ik heb geen zoo gunstige ervaring gemaakt: eons. Chir. p. 278. onderscheidene directe geneeswijzen der pseudarthrosen komen allen daarop neder, in de niet hard geworden vereenigingsmassa eeue nieuwe plastische ontsteking te voorschijn te roepen, die een nieuw voor verbeening vatbaar exsudaat moet leveren. Daartoe behooren de wrijvingen der breukuiteinden tegen elkander door rotatie door middel van de handen of door eene verbandmethode, welke de pseudarthrotische plaats beweegt en uitrekt; door den zoogenaamden aequilibriaal-toestel (zie § 100, tig. 08')- Voorts worden of uitwendig op de huid, tegenover het valsche gewricht, prikkelende middelen geapplieeerd: spaansdie vliegen, iodium-tinctuur, cauterisatie mee kali causticum enz.; of er worden in de pseudarthrotische tusschenzelfstandigheid vreemde ligehamen ingevoerd: aeupunctuurnaalden, setacea, een platinadraad, invoering van den thernio-galvauischen stroom (Middeldorp/), een of meer ivoren pennen, na voorafgaande doorboring van het onvereenigde been (Dieffenbach, Klose). Of eindelijk , de gelieele kraakbccnig-ligamenteuse tusschenmassa wordt gereseceerd en door middel van den beennaad (Seerig, Bussel) of door twee in de beeneindeu geschroefde, op eene gemeenschappelijke staaf beweegbare stiften (B. Lungenbeek) wordt de recente doorsnede der beenfragmenten tot elkander gebragt en de vereeniging door eallus afgewacht. Zulke in de beenderen, door zoo klein mogelijke wonden ingebragte vreemde ligehamen blijven zoo Jang zitten, tot de reacticve ontsteking zich door knoestachtige zwelling der breukeinden te kennen geeft. "Wanneer de lijder zich aan zulk eene operatieve behandeling niet wil onderwerpen of wanneer het valsche gewricht ongeneeslijk blijft, wordt als palliativum een koker of iets derg. om het pseudarthrotische lid gelegd. Bekend zijn vooral BailUf's armkoker, Bonnet's draadkuras. Guttapereha- of blikken spalken, naar den vorm van het lid vervaardigd, met een'ceintuur bevestigd, zullen het best aan het doel beantwoorden. (Verg. mijne cons. Chir, p. 273—-312). Fig. 81. § 122. Om den hypervolumineusen en daardoor vorm en verrigting- storenden eallus tot den norm terug te brengen, bezitten wij slechts weinige middelen. Tinct. iodii, Karlsbadwater (?) en drukking zullen welligt iets uitrigten; het meest echter doet de tijd en de opslorpingswerkdadigheid van het organisme. § 123. Om eindelijk krom of difform genezen ledematen regt te maken, zijn in de latere operatieve techniek onderscheidene pogingen in het werk gesteld. Na vcr- uoiioff koker. cultus weder week te maken, ') Verg. Middel dorjf's „Beitra,ze' zur I/ehre von den Knochenbriiehen" pag. 217 ; en mijne cons. Chir. p. 287. geefsche pogingen, om den eallus weder week te maken. Fig. 82. is men overgegaan tot het met geweld weder breken van den volkomen maar misvormd geeonsolideerden callus, tot de „dysmorphosteopalinklasis" (Oesterlen). Deze wordt door gewelddadige uit- en tegenrekking (Wagner, M. Langenbeck) door de handen van helpers of met behulp van stroppen bereikt; of men brengt de drukking op de te breken plaats zelve aan en wel tegen hare eonvexiteit of concaviteit (Dieffenbaeh, Bonnet, Blasius, B. Langenbeck'). De laatstgenoemde handelwijze verkoos Dieffenbaeh als de minst gevaarlijke en gemakkelijkste. Het been wordt alzoo naar den buigingshoek over de knie van den operateur of over eene opgevulde tafelkant gebroken. Om het been van uit zijne eonvexiteit te breken, handelt men eveneens, of men wendt bepaalde werktuigen aan, welker eerste aanwending van uit de school van Hippoerates voortgesproten, echter door de Oesterlensche dysmorphosteopalinklastcs en liet werktuig van Blasius, die door schroefdrukking langzaam, gelijkmatig en onwederstaanbaar werken, grootere volkomenheid hebben verkregen. De chloroformnarcose heeft de vrees benomen voor deze operatiën, maar toch niet het gevaar der soms opvolgende hevige ontsteking in de gekneusde deelen. Eindelijk wordt door middel van de zaag de misvormde callus verdeeld (osteotomie van Mayer). Het wordt dwars, scheef of boogvormig gekliefd, of een wigvormig stak uitgezaagd, om de regte rigting te verkrijgen. B. Langenbeck heeft het gevaar der beenverettering en der niet teberekenen beensplintering zeer verminderd, en dus de kunstbewerking ongevaarlijker gemaakt, doordat hij de wond' der zachte deelen zoo klein mogelijk maakt, door dezelve eerst met een boor het been doorboort, met eene zaag hetzelve naar beide zijden bijna onderhuids doorzaagt en een dunnen beenwand doorbuigt, die hij opzettelijk aan de concaviteit heeft laten staan. Zulke kunstbewerkingen veroorzaken echter niets anders, dan gecompliceerde beenwonden, zelfs met eenige schudding (kneuzing) van het been, zoodat eene ontsteking van het inwendige blootgelegde beenweefsel en pyaemie a priori te vreezen zou zijn. Desniettemin is deze zeldzaam, daar het been en zijn hypertrophisch-sclerotischen toestand slechts eene zeer kleine of in het geheel geene mergholte of mergniassa meer bezit, die juist het meest vulnerabele deel van het been is. Ook de opvolgende ontwikkeling eener pseudarthrose kan het doel der osteotomie verijdelen; intusscheni zijn hierdoor reeds meermalen de gunstigste resultaten verkregen (verg. mijne conserv. Chir. 2. Ausg. d. 167—170). Fractnren van de afzonderlijke beenderen van het skelet. § 124. De fracturen van de beenderen, die den schedel zamen- Werktuig van Blasius, tot het breken van kromme beenderen stellen, zijn zonder gelijktijdige beschouwing van de beleedigingen der bedekkende zachte deelen en van de ingesloten organen voor tjeene bijzondere behandeling vatbaar. Onder 28 bevallen van beenbreuken komt, volgens eene verzameling der GrurtV■ tabellen (Deutsch. Klinik 1857 , Monatsbl.), één van de schedelbeenderen voor, . s 125. De fracturen der aangezigtsbeenderen. De neusbeenderen breken of door een slag van buiten, die den neus naar binnen drukt, platter, breeder maakt; of door een stoot van binnen, d. i. een vreemd ligchaam (een pijpensteel, een potlood) dringt door de neusopening in, stoot met het buiten gebleven uiteinde op een vast voorwerp en drijft het beemge dak van den neus uit elkander. In het eerste geval Veekt niet zelden de beemge en kraakbeenige tussclienwand van den neus, die het dak ondersteunt, en de perpendiculaire plaat van liet ploegbeen, wanneer zij met voor den stoot uitwijken; inliet laatste kan niet slechts de sterke getande naad, welke de neusbeenderen onder elkander en met de neusbeeiiuitsteeksels der bovenkaak verbindt, maar ook de zeef beenplaat, de traanbeentjes en conchae verbrijzelen. Zeldzaam scheuren de neuskraakbeenderen en het neustnsschensehot van het been at. Onder 190 gevallen van fractunr komt slechts een van de neusbeendeien voor Compliceren kunnen zich breuken van het neusbeen met huidwondeu, met'verscheuring en hevige bloedingen van het slijmvlies en met beleedisnngen der naburige organen, vooral van de hersenen en den oogbol. De meeste gevallen zijn echter van eenvoudigen aard, vooral die, welke door een stoot van buiten ontstaan zijn. & 126 Symptomen. De breuk bepaalt zich meestal tot de voorste, breede uiteinden der neusbeenderen. De ueus is dan ingezonken en indien ook het tusschenschot gebroken of verbogen is, staat luj scheet. De eene neusholte is vernaauwd. De zachte deelen zwellen steeds sterk en snel op en zijn bloederig geïnfiltreerd. Bij drukking op aen neuswortel voelt men crepitatie en bewegelijkheid, liet neustussehenschot „knettert". Steeds heeft neusbloeding plaats, vooral wanneer de gró'ote adernetten van de achter-bovenstreek der neusnolte verscheurd zijn. Is ook het traanbeen en het beenig gedeelte van het traankanaal gebarsten, zoo vertooneu zich bloedige tranen en eene ecchymose in den binnenooghoek en onder de conjunctiva. Bij liet. snuiten kan in dit gQval een halfzijdig emphyseem aan den binnenooghoek ontstaan, door dien lucht door het traankanaal derwaarts gedreven wordt. De reuk is in den eersten tijd verloren, reeds alleen door de commotie der slijmvlieszenuwen. ^ 127. Prognose. De breuk der neusbeenderen heeft slechts 14 tot '20 dagen voor hare genezing noodig; doch blijven niet zelden misvormingen na. De gelijktijdige aandoening der hersenen bij de belcediging' bewijst niet steeds het bestaan eener tot in den schedel zich uitstrekkende breuk, maar kan eene eenvoudige, steeds gevaarlijke hersenschudding zijn. Integendeel dringt welligt eene tot in de schedelbasis, zonder in den aanvang in het oog vallende hersenverscliijnselen te veroorzaken en ontwikkelt eerst later hare verderfelijke gevolgen. — De beleedigingen en ontstekingen van het neusslijmvlies hebben menigmaal blijvende verdikkingen en verrigtingsstoornissen ten gevolge (belet neussnuiten, slijmpolypen, neusspraak enz.); vooral die in de bovenste ruimten der neusholte en in den voorhoofdsboezem. Splinters en groote etterachtige verwoestingen van het slijmvlies , vooral der conchae geven aanleiding tot necrose (ozaena); vernaauwingen van het traankanaal, verschuiving der beenstukken, callusranden of slijmvliesverdikkingen kunnen traanvloei] hig, catarrhus van het traankanaal of obliteratie van hetzelve en traanfistels ten gevolge hebben. § 128. Behandeling. De repositie geschiedt door middel van de vingers en stompe hefboomen (korentang). Fijnere instrumenten (sondes) wekken de slijmvlieszenuwen meer tot niezen aan dan dikke. Men late het ingebragte instrument snel los, als de lijder moet niezen. De repositie gelukt gewoonlijk duurzaam, daar de verplaatsing slechts het gevolg is van een brekend geweld. Bij uitzondering wederkeerende verplaatsingen, alsmede eene te hevige bloeding vereischen de tamponade van den neus. Deze geschiedt door kleine stukjes spons (met tannine bestrooid of met liq. ferri muriatici bevochtigd), die men door middel van dé korentang eerst naar achter inbrengt en daarmede beide neusholten geheel opvult; of door de Bellocq'sehe buis (fig. 83). De laatste bestaat in een horologieveêr, die, in eene buis verborgen, in den neus horizontaal wordt ingebragt en aan de achterste choanenopening aangekomen, uit de buis te voorschijn komt. De elastisch zich krommende veêr komt achter het gehemelte Fjg. 83, in den mond te voorschijn. Aan haar uiteinde wordt een langwerpige plukseltampon met een draad bevestigd, de veêr teruggetrokken en daardoor den tampon door de achterste neusopening gedreven; de geleidingsdraad hangt uit den mond, om den tampon na eenige dagen te kunnen terug trekken. Nog beter zijn caoutchoucblaas-tampons, die slap ingebragt, door middel van lucht of water in de neusholten worden uitgezet. Men moet de tampons niet te lang laten liggen, daar zij anders verwoestende ontsteking van het neustusschenschot veroorzaken. Over den neus worden vlijtig ijsomslagen, naar omstandigheden ook koude, later laauwe inspuitingen gemaakt, wanneer dc muco-purulcute afscheiding de overhand neemt, (inademen van warme dampen). In dit stadium zijn alle opvullingen van den neus, om vergroeijingen te voorkomen b. v. met het vingerhoedvormige BelTsclie buisje slechts sohadelijk, daar zij het slijmvlies slechts tot vermeerderde doorzwceting aanzetten. § 129. De bovenkaak breekt slechts door uitwendig geweld (val op een hard ligchaam, vuistslagen, mklemming van het hoofd). De breuk strekt zich of door de- brooze wanden van het bovenkaaksligchaam uit, stoot den voorwand der Highmor's holte in, of zijn tandkasrand breekt afzonderlijk af, b. v. bij het tandtrekken, bij een val of slag op de kin, in zekere mate door contrecoup. Onder 572 fracturen komt volgens de tabellen van Gurtl eerst een breuk der bovenkaak voor, daar het been zeer door het dikke elastische bind- cn vetweefsel, welke het bedekken, alsmede door de uitsteeksels van den neus en het jukbeen beschut, is. Bellocq'scbe buis ter tamponade van de neusholten. Symptomen. Zwelling cn onderhuidschc bloeduitstortiug, kneuzing en somwijlen verscheuring vooral van de inwendige zachte deelen van den mond is steeds aanzienlijk, de fragmenten zijn bewegelijk en crepiteren, kaauwen en spreken is dus verhinderd. Ecchymosen der conjunetiva en belangrijke sugillatie van het onderste ooglid duidt vaak op eene fissuur, die zich tot in den onderwand der orbita uitstrekt. De n. infraorbitalis kan voorts door vernaauwing van zijn kanaal het eerst door bloeduitstorting, vervolgens door een uitstekenden callusrand gedrukt worden, waardoor anaesthesie der wang, bovenlip en haar slijmvlies, alsmede van het tandvleesch ontstaat, waarbij zich somtijds eene periodische neuralgie voegt. Bij het hevige stooten, dat de breuk veroorzaakte, kunnen commotiën van den bulbus (bloeduitstorting in de oogkamers enz.J alsmede der hersenen aanwezig zijn. De prognose is daarom juist niet steeds gunstig. De breuk der bovenkaak geneest binnen 30—40 dagen. § 130. De behandeling vereischt in den aanvang krachtdadige antiphlogose. De afgebroken tandkasrand wordt bij aanhoudende sluiting van den mond door den evenwijdigen onderkaaksrand in eene goede plaatsing gebragt. Men legt guttapereha-sleuven daar tussehen en geeft slechts vloeibaar voedsel. v. Graefe heeft er haakvormige krammen om gelegd, die aan een voorhoofdsband met schroeven bevestigd worden; zulke voorhoofdshoepels plegen zeer lastig te worden, doch de toestel desniettemin niet onbewegelijk te blijven. Men vergelijke omtrent deze handelwijze hetgeen bij de breuk der onderkaak zal gezegd worden (§ 139). § 131. De jukbeensboog breekt eveneens eerst door groot geweld, daar het een sterk, weêrstandbiedend gewelf met breede schoren vormt. Men voelt in weerwil van de aanmerkelijke zwelling den boog naar binnen gedrukt, crepiterend, bewegelijk. Is er een geheel stuk van den boog uitgebroken, zoo trekt de masseter het naar onder; door commotie van den n. facialis is menigmaal de gezigtshelft voorbijgaande verlamd. — De behandeling eischt eene strenge antiphlogose. Kaauwbewegingen moeten nagelaten worden, om de verplaatsing door de werking van den masseter te verhinderen. Breuk der onderkaak. § 132. Statistiek. Ue onderkaak breekt onder de beenderen van het aangezigt het veelvuldigst, in het algemeen echter in weerwil van zijne oppervlakkige ligging toch juist niet dikwijls. Het uit de tabellen van Gurlt berekende gemiddelde geeft onder 54 gevallen van fractuur één onderkaaksbreuk. Het ligchaam breekt veelvuldiger dan de zijdelingsebe deelen en uitsteeksels, ofschoon het dikker is en meer weerstand biedt. § 133. Soort en plaats der breuk. Het ligchaam der mandibula breekt loodregt in de middellijn of schuin ter zijde van dezelve, nog binnen het middelstuk (tussehen beide hoektanden) één- of tweemaal. Uiterst zeldzaam breekt de kin dwars af. De zijdelingsche deelen—door den hoektand en den masseterrand van iedere zijde begrensd -1— breken meestal schuin door, eveneens de hoek en de opstijgende tak. Bovendien kunnen afzonderlijk afbreken: procesms coronoideus dwars, de proe. condyloideus aan zijn hals, de proe. aloeolaris in meer of minder uitgestrektheid. Splinterbrcuken hebben schier niet dan door geschoten wonden plaats; andere stompe werktuigen (wagenwielen, vuistslagen enz.) plegen gelijktijdig meervoudige breuken op de genoemde plaatsen te veroor- zaken. Zoo zag Houzelot de onderkaak op 5 plaatsen gebroken ('Nélaton) en in Dupuytren's museum bevindt zich eeue 4malige fractuur der mandibula. § 134. Ontstaan der fractuur. Het brekende geweld treft de onderkaak of van voren, van eene zijde of van onder. De stoot van voren drukt de kin naar achter , den sluitsteen van den boog naar binnen; daarom heeft meestal eene dubbelbreuk in het middelstuk plaats; of dit biedt weerstand en de stoot breekt door eontrecoup de gewrichtsuitsteeksels. De stoot van ter zijde tracht de bogt van den onderkaaksboog (eigenlijk een parabool) te vergrooten; hij breekt daarom eenvoudig het midden, voorts direct het getroffene of door tegenstoot het tegenovergestelde zijdelingsche deel. Door zijdelingschen stoot kunnen vervolgens het gewrichtsuitsteeksel en proc. coronoideus afbreeken, doordien de eerste in het gewricht wordt vastgehouden, de laatste aan de bovenkaak, bepaaldelijk den jukboog (bij gesloten mond) tegenstand biedt. De proc. alveolaris breekt bij het tandtrekken niet den sleutel, die zijdelings werkt of bij het scheef op elkander bijten, ook wel bij een slag van ter zijde, die niet sterk genoeg is, om de onderkaak zelve te verbrijzelen. Een val op de kin, een stoot van onder, breekt deze af of verplettert het middelstuk fbii het boksen). §135. He fragmenten nemen naar de plaats der breuk of naar de rigting der breuklijn eene verschillende ptaatsing in, waarbij de spierwerking meer dan bij andere breuken werkzaam is. De sterkste verplaatsing ondergaat het uitgebroken middelstuk, dat door de mm. biventres colli, alsmede eenige zwakkere spieren van den mond (genio- en mylohyoides enz.) van beide zijden naar onder getrokken wordt, terwijl de krachtige masseteres, temporales eu pterygoidei de zijdelingsche deelen naar boven en binnen trekken. Daar¬ door komt de tandkaslijn van het afgebroken middelstuk onder het niveau der zijdelingsche deelen, en te gelijk eenigzins naar voren. Bij de eenvoudige breuk in het ligchaam ter zijde van de middellijn, wordt door de tractie der pterygoidei interni de boog der onderkaak vernaauwd, zoodat de breukstukken naast en voorbij elkander zich plaatsen, het kortere naar binnen, door het langere omvat, dat gewoonlijk door biventer, mylo- en hyoideus zijner zijde in schuinsche rigting getrokken, ook eenigzins naar onder verplaatst wordt (fig. 85). — De breuk, die juist in de middellijn valt, ondergaat geene verplaatsing. Het afgebroken tandkasuitsteeksel rigt zich daarheen, Fig. 84. Fig. 85. fr. der onderkaak in het middelstuk. Zydelingsche verschuiving der fr. .mandibulae. waar het geweld het gedreven heeft, dus bijna steeds naar binnen; de tanden volgen die rigting. — Het bovenste fragment van den afgebroken proc. coronoideus volgt de naar boven elastisch gecontraheerde slaapspier, wijkt echter niet zeer af en is onder den jukboog, bewegelijk van uit de mondholte te voelen. — De fractuur van het gewrichtsuitsteeksel en zijne basis, den onderkaakshoek, ondergaat eene over het geheel niet belangrijke verplaatsing, naardien wel is waar het onderste gedeelte van den pterygoideus externus en de pterygoideus internus het onderste fragment naar binnen trachten te trekken, doch daarin door den masseter verhinderd worden. Daardoor rigt zich niettemin de kin merkbaar naar de beleedigde zijde (het tegendeel bij de luxatie). Het bovenste gedeelte van den pterygoideus externus is in staat, het bovenste fragment van liet gewrichtsuitsteeksel naar voren te trekken en daardoor de breukvlakten van elkander te verwijderen. § 136. Symptomen en diagnose. De dubbelbreuk van liet, midden geeft den grootsten misstand: de mond opent zich als het ware rondachtig puntig (onderscheid van de ontwrichting, waarbij hij wijd open staat). De wangen zijn vlak tot aan den slappen masseter. De tandkasrand van liet idtgebroken stuk staat onder het niveau van de zijdelingsche tanden met of zonder zigtbare bcleediging van het tandvleesch. — Bij de eenvoudige breuk van het zijdelingscli gedeelte is de onderrand van de basis der onderkaak op de plaats der breuk voelbaar en zigtbaar trapsgewijs verlaagd, evenzoo de horizontale tandlijn en in geval van wederkeerig omvatten der fragmenten ook de voorvlakte van den onderkaaksboog (alsdan steeds met verschuiving van het tandvleesch). Daaruit volgt, dat de kin scheef gerigt is naar de zijde der breuk, eenigzins naar onder daalt en het aangezigt er in het onderste gedeelte smaller, puntig uitziet. — Het afbreken van de uitsteeksels maakt minder in het oogvallenden misstand, hoogstens den reeds vermelden scheeven stand bij de fractuur van het gewrichtsuitsteeksel of eene meer door het gevoel dan door het gezigt merkbare zwelling der slaapstreek op de getroffene plaats, door de contractie van den temporalis. De onderkaak maakt bewegingen: naar boven en onder (het openen en sluiten van den mond), voorts naar voren en naar achter, en eindelijk zijdelings; alle drie vereenigd stellen het kaauwen daar. Deze verrigtingen zijn gestoord bij iedere soort van fractuur. De fractuur van het middelstuk laat in weerwil der sluitingsbeweging den mond open, daar slechts de achterste deeleu der onderkaak door de masseteres enz. opgeligt worden. Daarmede is ook een afbijten (met de snijtandeu) onmogelijk. Ook de beweging der tong is veranderd, daar de genioglossus zijn steunpunt verloren heeft; is hij gecontraheerd, zoo steekt de tong naar voren. — De breuk der zijdelingsche deelen verhindert meestal de zijdelingsche bewegingen of maakt ze, alsmede sluiten en openen van den mond ongelijk. Daarbij zijn de kaauwbewegingen krachteloos of zelfs onmogelijk. — Heizelfde geldt voor de breuk van een hoek of gewrichtsuitsteeksel. Het afbreken van den proc. coronoideus, wanneer dat niet, zoo als gewoonlijk, met eenigc andere fractuur der onderkaak gepaard gaat, zou de bewegingen niet belangrijk storen, maar slechts eenzijdig 8 verzwakken of pijnlijk maken. — De breuk van den proc. alveolaris verbiedt het kaauwen aan die zijde door het pijnlijke waggelen van het fragment, niet door gestoorde spierwerking. Alle fracturen der onderkaak, die eene sluiting van den mond onmogelijk maken, verhinderen ook het slikken. Wanneer sluiten en openen niet vrij plaats heeft, wordt voorts het spreken onduidelijk. Iedere actieve en passieve poging tot bewegen is op zich zelf pijnlijk en veroorzaakt anomale bewegelijkheid en crepitatie der fragmenten. Deze is voelbaar voor den heelmeester, die de hand oplegt of de continuiteit der onderkaak onderzoekt, en voelbaar voor den lijder door de pijn (verscheuring der onderste alveolaarzenuw) en zelfs hoorbaar bij de breuk van den proc. condyloideus (oorsuizen, kraken, beenwrijving) en coronoideus. ■— De zwelling neemt de plaats der breuk in — niet slechts in de uitwendige zachte deelen van het aangezigt, dat dikwerf zeer belangrijk, ja monstreus is, maar ook het tandvleesch en somwijlen den mondbodem, ja zelfs het gehemelte (Stoniatitis). § 137. Complicatiën zijn in de eerste plaats wonden van het tandvleesch, welke wel spoedig genezen, maar doordien zij van uit den mond toetreding van lucht tot de fractuur verschaffen, de hij onderkaakshreuken zeer dikwerf nccrotische exfoliatiën en pseudarthrosen veroorzaken. Tanden worden los, luxeren, ofschoon de breuklijn zelden door eene tandkas, maar bijna altijd tussehen dezelve verloopen. Verdere complicatiën zijn : wonden van de zachte deeleu van het aangezigt met opvolgende koudvurige verwoestingen of likteekenmisvormingen ; heleedigingen der a. maxillaris externa, alveolaris inferior, ja zelfs der carotis, met iuoeijelijk te stillen bloedingen, vooral hij geschoten wonden, kneuzingen en opvolgende ontstekingen der speekselklieren; gelijktijdige sehedel- en hersenbeleedigingen door voortplanting der traumatische commotie; fissuren in het wiggebeeu, in het slaapbeen, vooral bij van onder en voren inwerkende hevige stooten, vuistslagen (een verdacht kenteeken daarvan is: uitvloeijing van bloed uit het oor); eindelijk belangrijke en langdurige neuralgiën in den gekneusden, haltVerscheurden n. alveolaris, of traumatische verlammingen op het gebied van de derde tak van den trigeminus en van den facialis. § 138. De voorzegging is met opzigt tot de beenige vereeniging der breukeinden niet steeds gunstig. Deze heeft eene tijdruimte van 3 tot 4 weken noodig en eene zeer zorgvuldige contentie der fragmenten. Pseudarthrosen zijn daarom niet zeldzaam, vooral bij splinterbreuken , welke defecten (door uittrekken, resectie of necrose) lieten ontstaan. De verrigtingsstoornis is echter bij eene slechts ceuigermate vaste fibreus-kraakbeenige verbinding zeer vering. Meer storend is de necrose zelve der gladde breukvlakten, die wel niet diep pleegt door te tasten, maar langdurig is en menigmaal de resectie, maar met goed gevolg noodzakelijk maakt. liet afbreken van den proc. alveolaris -—• eigenlijk eene sterke infractie — heeft over het geheel niet veel te beduiden en geneest snel, hoogstens met beperkte splinternecrose. — De breuk van den proc. coronoideus en condyloideus kan door osteophyten-woekering de beweging storen (wrijving ja vergroeijing met het jukbeen). — Het gevaar der complicatiën stijgt met dc physiologische waarde van het gelijktijdig beleedigde orgaan. § 139. Behandeling. De natuurlijkste coaptatiespalk voor alle verplaatsingen van de gebroken onderkaak vormt de tandrij der bovenkaak, waarbij men moet bedenken, dat slechts de kiezen van beide kaken direct op elkander liggen, terwijl daarentegen hij de meeste menschen de snijtanden der onderkaak achter die der bovenkaak liggen en slechts bij zeer groote onderkaken van enkele personen heeft het omgekeerde plaats. Wie alzoo de gebroken onderkaak tegen de bovenkaak gedrukt, aldus den mond volkomen en permanent gesloten houdt, die zou de repositie en retentie der fragmenten volkomen bereiken; de tandrijen worden in hetzelfde niveau gedrukt, het vooruitgeschoven middelstuk begeeft zich van zelf achter de tanden der bovenkaak, de natuurlijke ^parabool der onderkaak wordt door die van den bovenkaaksrand weder hersteld en van onder door tegendrukking door middel van een zwachtel (capistrum, funda maxillaris) bevestigd (Sckre(jer, Boyer, Eager). Maar deze permanente drukking der tanden teo-én elkander gedurende minstens 20 dagen, tot de callus vast is o-eworden, is onmogelijk, dewijl zij neuralgie en ontsteking der tanden te weeg brengt, en dus onverdragelijk wordt; dewijl zich voorts de vermeerderde en veranderde mondsecreta ophoopen en omdat het bijna onmogelijk is voedsel en drank in te brengen, want zelfs eene tandopening geeft geen ruimte genoeg. Ook zijn voor deze wijze van retentie ongeschonden tandrijen noodig, die vooral in de bovenkaak zelden worden aangetroffen. Men heeft daarom tusschen de tanden spalken gelegd, die zich gootvormig naar de tandrij deigebroken onderkaak voegen en wederom door de drukking der bovenkaak, alzoo door de gedwongen sluiting van den mond doormiddel eener over het hoofd geslagen kinzwachtel bevestigd worden. Deze sleuven of goten zijn van kurk, guttapercha en derg. stoffen, die door de mondsecreta niet worden aangetast, en zich gemakkelijk voegen. Niettemin volgde dezelfde misstand als daar, waar niets was tusschen geplaatst. Men dacht er dus over, om de breuk der onderkaak aan zich zelve te bevestigen, door een kramvormig instrument aan te leggen. V\cr 87 V\ uit" ,1aSLVeerSlitrL1iSm7difa?n°Tif::'ra!tn bfetrekkin8, trau- door den cathefpr i„' , v" ^ voorts voor de urinelozmg moeten zorgvnldiï ' vG"schoteu of andere begeleidende wonden weefsel enTttv L,T' f T' T^6 %^amen; afgestooten , . , geiemigd worden; daarom is hier en bii deenhitim mg iggmg met te vermijden (eenigzins verligt door ligginc met dZ^efgebrdfv^f^' ^'T' Z^ade)0; voorts as s? --!r;»sEr,fe -• splinters uittrekkcn'eT/elff raseer^b,J ges(!hotenc wonden zal men ook thans plaatste braukeXU^ TT^ SngTep^y w™den. dit eeschiedt bii de fractuur der voorste uitsteeksels door het opligten van den arm en buigen van den elleboog (ora den biceps t.c verslappen) ■ de arm hangt in eene sjerp. De afgebrokeu spina wordt, door watténcilinders in de fossa supra- en infraspinata gereponeerd en de geheele seapula door een stijfselverband met breede gangen bedekt. De horizontale ligging is met aan te raden, daar zij liet gebroken schouderblad indrukt of den schouder bij fractuur der uitsteeksels no°* meer naar voren dringt. De kneuzing der zachte doelen vereischt meermalen eene voorafgaande krachtdadige aanwending der koude Geschoten wonden, die door het ligchaam der seapula dringen en in de costo-seapulaire ruimte blind eindigen, vereischen eene verwijding door trepanatie. De breuken van den opperarm- , . S 183. Statistiek. Onder 12 fracturen is reeds een in het ligchaam van het opperarmbeen, onder 58 echter eerst een aan het boven- onder 38 één aan het ondereinde. „ , , . pn S 183. Plaats der breuk-. In iedere der drie groote afdeelnigen heeft de breuk van den humcrus eene velschillende beteekems voor de symptomatologie, diagnose, prognose en behandeling. i-T,,. Atulxt.uk bestaat uit den zoogenaamden anatomischen en chirurgicalen hals. De eerste draagt het qewrichtshoof d; zijne grens 'is eene ondiepe gleul (fig. 97 cd) boven de beide tubercula. Vrij parallel, maar een weinig daar onder, verloopt in het inwendige des beens de kraakbeenige tusschenwand der bovenste e/riphi/se in het jonge been. De chirurg, hals is het dunner wordende, wel lduim lange gedeelte onder de tubercula (a b), tusschen hen en de peesaanhechtingen der m. pectoralcs, teres maj. en latiasimus (de spinae ttibercnlorum). In het bovenste eindstuk van den humerus alleen komen dus voor: fracturen van het gemrichtshoofd, fr. der tubercula, fr. in den anatomischen en chirurgicalen hals en traumatische loslatincjen der epiphyse. De eerste kunnen zich onder elkander combineren. — De schaft van den humcrus breekt dwars of schuin op onderscheidene plaatsen. — Het ondereinde breekt of dwars boven de gewrichtskraakbeenderen, of deze breken afzonderlijk af en er verloopt eene dwarse breuk boven en eene overlangsche breuk tusschen de coudyli, de Tvormige fractuur. Eindelijk komt ook hier de traumatische scheiding der epiphysea voor, welker tusschenwaud dwars door de gewrichtskraakbee aderen verloopt. § 184. De oorzaken van do fracturen van den opperarm zijn meestal directe; ol' zijdelings meestal van de ouitenzijae inwerKenu gewciu, -endc halt buiging van beide gewrichten op het dubbel hellend vlak boven andere behandelingswijzen te verkiezen en vervangt het best alle spalktoestellen. De regthoekige buiging van den eubitus reponeert het naar achter staande fragment, doordien de triceps verslapt en de onderarm, en dus met dezen de gewrichtsdeelen van den eubitus naar voren verplaatst worden. Deze halfbuiging moet hier overigens reeds wegens de te vreezen eventueele ankylose van den beginne af aangenomen worden. Om deze te voorkomen moet van af de derde week dagelijks eene passieve, voorzigtige beweging van het gewricht in het werk gesteld worden. Een naauwkeurig aangelegd, verhardend veiband met zorgvuldig sluitende spalken aan de zijden van het elleboogsgewricht zal voldoende zijn ter retentie. — De afgebroken eondyli worden door eene aan hare afwijking tegenovergestelde draaijing^ van den voorarm (§ 192) gereponeerd en na afloop \an de ontstekingszwelling het best door een watten-stijfselverband bevestigd, waarbij dikwijls moet gelet worden op huidzweren ten gevolge van kneuzing boven den eondylus. De behandeling van de kneuzing der zachte deelen, vooral bij fractuur van het boven- en ondereind, vereischt de grootste omzigtigheid. Geringe graden beletten het onmiddellijke verband niet, de hoogere en hoogste veroorzaken echter eene zeer aanzienlijke, vaste en daarom dikwijls onaangename zwelling en ecchymose, die krachtdadig door koude slechts bij krachtige ligchamen, daarentegen voorzigtig eerst met koude, daarna laauwe aromatische azijnomslagen bij zwakke en oude lieden moet behandeld worden, om abscesvorming of koudvuur, ichorvorming en putride ol pyaemische infectie te voorkomen. Eerst nadat de zwelling volkomen geweken is, kan een verband aangelegd worden, dat vroeger toch spoedig niet meer zou passen, dat is te wijd worden. ... ^ 1^7. Gelijktijdige hixatio humeri en fractura colli eischen, zoo mogelijk op staanden voet, de repositie van de eerste. Daar eene extensie van «en arm hier niet mogelijk is of veeleer niet werkzaam is op het gewrichts- hoofd, zoo moet dit vau uit de okselholte direct naar de gewrichtskom gedrukt worden (Cooper, Richel), hetgeen dikwijls gemakkelijker is, dan het later na consolidatie der breuk door middel van een katrol enz. te reduceren (Langenbeck en and). De breuken van den voorarm. Statistiek. Zij komen zoo veelvuldig voor, dat er zich onder 5 fracturen reeds één bevindt. De radius breekt veelvuldiger alleen (1 : 17), dan beide voorarmbeenderen gelijktijdig (1 : 12), of dan de ulna alleen (1 : 39), of het oleeranon (1: 108). § 198. Plaats der breuk. Beide voorarmsbeenderen gelijktijdig breken schier uitsluitend in het midden of in de onderste helft schuins, soms op ongelijke hoogte. De radius alleen breekt in s/4 der gevallen in het onderste, ofschoon sterkere derde deel. Van de ulna" breekt het oleeranon afzonderlijk af, of zij splintert in haar bovenste dikker gedeelte door een direct geweld, breekt in het midden of in het onderste derde deel, dan meestal met den radius te gelijk. Geisoleerde fracturen van den proc. styloideus radii oi ulnae komen aan het handgewricht, van den proc. coronoïdeus aan het elleboogsgewricht voor. Aan den kinderlijken leeftijd zijn slechts de zeer vaak voorkomende halffracturen, infractiën van den radius alleen of ook van beide beenderen, eigen. A. Breuken van beide voorarmsbeenderen. (j 199. Wijze van ontstaan. Een direct geweld breekt beide beenderen vau den voorarm op eenmaal slechts, wanneer hij hol ligt. Veel vaker breken zij liet een na het ander door drukking op de uiteinden, zoo als bij een val op de hand plaats heeft. De directe stoot treft hier in de eerste plaats het ondereinde van den radius, die aan liet handgewricht alleen ten steun dient. Deze breekt eerst, daarna de ulna, waarvan het elleboogsgewricht de grootste eindvlakte vormt. Daarom ligt gewoonlijk de breuk van den radius iets lager dan die der ulna, daar gene naar onder eenigzins gebogen is. 200. Plaatsing der fragmenten. Beide voorarmsbeenderen zijn boven en onder door vaste bandmassa's verbonden en slechts langs hunne driehoekige, met hunne kanten tegen elkander gewende diaphysen loopt een langwerpige, boven en onder spits toeloopende ruimte, tusscheu welke het peezige lig. interosseum gespannen is en spierbuiken gelegen zijn. Derwaarts rigteil zich nu de fragmenten van beide beenderen. Bij breuk op gelijke hoogte vernaauweu zij de tusschenbeensruimte. Het bovenste stuk der ulna rigt zich door het overwigt der aldaar zich inplantende lange flexores een weinig naar de buigzijde, evenzoo en naar binnen de verder'onder gebroken radius door de tractie van den krachtigen pronator quadratus. § 201. Symptomatologie. Het onmiddellijke gevolg der verschuiving is eenc vormverandering van den voorarm. Deze neemt in dikte toe, daar de zijden ter plaatse van de breuk ingebogen zijn en de in de tusschenbeensruimte liggende spiermassa, vooral van de flexorzijde daaruit verdrongen, zich naar buiten welft en wel het meest in het onderste derde deel. Zoo wordt de gedaante van den anders meer platten voorarm cilindrisch. — De verrigtingsstoornis geeft zich tc kennen door de magteloosheid der twee bewegingsgroepen van den voorarm, waaraan de steun ontbreekt: de scharnierbeweging Van het elleboogsgewricht (ulna) en de draaibewegingen (radius). Het opligten van een voorwerp met de hand is onmogelijk. Ook liet spel der vingers en de beweging van het handgewricht is zwak en pijnlijk. De hand hangt krachteloos af en wordt ondersteund. -Lene meting van de beide proc. styloidei tot de resp. condyli geeft eene onbeduidende verkorting. Crepitatie en pijn wordt door iedere vooral door roterende beweging duidelijk te voorschijn geroepen. De zwelling doet nooit de Breuk van belde voomrmbeenderen. abnormale zijdelingsclie , bogten verdwijnen, doet daarentegen de ronding der volaarvlakte toenemen. Ecchymoseu komen veelvuldig op de plaats der breuk ter zijde te voorschijn. De comphcahën der voorarmfracturen hebben schier uitsluitend plaats bii geschoten wonden of bij verbrijzeling vau het lid door werktuigen. J 202. Na het bovengezegde is de diagnose gemakkelijk. Slechts bij dwarse breuk vau beide beenderen van onder, niet ver van het handgewricht, zou het in de eerste plaats twijfelachtig kunnen zijn, ol ook de ulna gebroken is. Voorts zou eene momentanele verwisseling met de ontwrichting der hand, op de rugvlakte van den voorarm denkbaar wezen. Deze laatste sluit de vrije beweging vau het handgewricht en den normalen stand van de proc. styloidei radii en ulnae tot den carpus dadelijk uit. De breuk der ulna blijkt echter uit de bliksemsnelle fractuurpijn bij betaling langs den uluaarrand, de afwijking eu de crepitatie, alsmede uit de medebeweging van den proc. styloideus ulnae bij draaijingen der hand. De prognose der consolidatie is gunstig, zij vereischt 20—30 dagen; minder voor de breuk der onderste, meer voor die der bovenste helft. De rigting der fragmenten naar binnen is moeijelijk geheel te beletten, heeft zelfs menigmaal eene overmatige callusontwikkeling, ja zelfs eene vereeniging van beide eallusmassa's in de tussehenbeensruimte ten gevolge, waardoor de draaijingen van den voorarm verhinderd worden. § 203. De behandeling moet hoofdzakelijk deze gevolgen van blijkende fragmentverplaatsing verhoeden. De repositie der breukstukken heelt van zelf plaats, wanneer bij de plaatsing van den voorarm tusschen pro- en supinatie, — de ulnaarzijde naar onder, de radiaalzijde naar boven, — de voorarm wordt geëxtendeerd en de hand aan hare zwaarte overgelaten naar de ulnaarzijde overhangt. Dit laatste heft de knikking van den radius naar binnen op. Br is echter nog eene drukking op de uitpuilende zachte deelen in de tussehenbeensruimte en het afplatten van den rond geworden voorarm noodig, om op eene onmiddellijke wijze en op den duur het naar binnen keeren der fragmenten tegen te gaan en ze naar buiten te dringen. Tot het eerste doel gebruikt men: gegradueerde kompressen (Pelit), linuen(Ponteau) of wattencilinders [Burggraeve), kurkschijven (Nélaton); tot het tweede: twee breede spalken, die aan de rug- en handpalmzijde aangelegd en uoor middel van banden bevestigd worden. De verhardende verbanden beantwoorden te weinig aan dit laatste doel; ja zij dringen zelfs, daar zij kringvormig aanliggen, de fragmenten nog meer naar binnen, ook zelfs wanneer die wattencilinders nog vóórihet hard worden geplaatst zijn. Die kompressen heeft men overigens beschuldigd, dat zij , wanneer zij hun doel werkelijk vervullen, voor den bloedsomloop gevaarlijk worden en spoedig de huid doen ontvellen. Van de wattencilinders is-dit het minst te vree- Fig. 106. Fig. 107. zen, Het verband bestaat dus in een los gedurende de extensie over de wattencilinders aan te leggen zwachtel; daarover een stijfselzwachtel, dat nog vóór de hardwording door stevige spalken platgedrukt wordt. Deze laalste steken aan beide zijden buiten de hand uit, raken elkander ter zijde niet aan en worden door banden of gespriemen bevestigd. De arm wordt in een brceden armband gedragen. Kneuzingen, wonden der zachte deelen vereischen een plaatselijke, doelmatige behandeling vóór het definitief verband, gedurende welke de arm op een kafkussen of goed opgevuld op een zweeftoestel ligt. B. Fracturen der ulna. 1) Van de bovenste uitsteeksels en wel a) van het olecranon. § 204. Soort van breuk. Het olecranon breekt meer in zijn midden, dan aaii zijne basis, daar het door de diepe uitholling zijner voorvlakte aldaar verdund is. De breuklijn verloopt meestal dwars; somwijlen komen splinterbreuken voor, ten gevolge van een zeer hevig direct geweld. § 205. Wijze van ontstaan. Ben direct geweld is veel vaker de oorzaak der breuk en zelfs moet men zich bij de aan beleediging blootgestelde plaatsing en het uitsteken van dit been over de zeldzaamheid dezer breuk verwonderen. Bij een val op den rug en de zijden, bij een stoot van of naar achter treft het olecranon den harden wederstand het eerst en het hevigst, vooral wanneer de elleboog gebogen is. Bij plotselinge maar belette uitstrekking van hetzelve cn overmatige zamentrekkiug van den krachtigen m. triceps scheurt voorts het olecranon af. — In ieder geval worden dc fragmenten door den triceps van elkander getrokken: zij gapen '/j tot 2 duim. Voor de hoegrootheid der verplaatsing is het van belang, of met dc fractuur te gelijk de peesachtige uitbreiding van den triceps, die zich tot het ligehaam der ulna uitstrekt, alsmede het lig. cubiti posticum totaal zijn afgescheurd, dan wel of eenige vezels daarvan overblijven en of op de brekende extensie eene ftexiebeweging gevolgd is, die dadelijk daarop het afgebroken stuk omhoog trok cn de overblijvende fibreuse vezels volkomen verscheurde. Andere dislocatiën ondergaat het olecranon niet. § 206. Symptomatologie. De voorarm verkeert steeds in eenige buiging en kan willekeurig vermeerderd worden. Iedere uitstrekking is echter actief onmogelijk, passief daarentegen zeer gemakkelijk. !; Va" ,elkaüdC1' affweken breukvlakten zijn uitwendig duidelijk zigtbaar door eene dwarse groeve der huid, die begrensd is door twee harde knobbels, liet bovenste het afgebroken stuk, het onderste de basis der ulna (fig. 108). Het afgebroken stuk kan zijdelings verschoven worden; de punt staat des te verder van de gewrichtsuitsteeksels van het opperarmbeen af, hoe grooter de diastase is. Meestal vult een crepiterend bloedextravasaat de tusschenruinite op, en is daarom eene groota ecchymose zigtbaar. Crepitalie is om die reden niet waar te nemen, behalve wanneer het gelukt de breukvlaken tot elkander te brengen. De pijn is dof, spannend, dewijl de gevoeligheid der deelcn door de kneuzing verminderd is. Complicatiën besstaan niet zelden: door gekneusde wonden der huid eitravasaten van bloed en gewriclitsvoeht, daar met de breuk van het olceranon ook bijna steeds de gewrichtsbcurs openrijt; voorts door geliiktiidi"c commotie der naburige ellepijpszenuw. r Juist deze complicatiën maken de voorzegging ongunstig; in de eerste plaats de mogelijke gevolgen van de gewrichtsbeleediging, vooral wanneer zij met eene uitwendige wond gepaard gin». Eeiu' volkomene consolidatie is meestal niet te verwachten, daar het contact der fragmenten slechts moeijelijk te verkrijgen, en nog moeijeIijkei te behouden is. Daarom heeft slechts eene flbreuse vereeniging plaats, die echter 0 tot 7 weken noodig heeft, doch het gebruik van het lid weinig of in het geheel niet stoort. Meestal heeft dil plaats door eene maanden lang, ja blijvende verstijving van het gewricht. § 207. De behandeling heeft in de eerste plaats de complicatiën op het oog, in dc eenvoudige gevallen het extravasaat en de ontstekings-zwelliug. Reeds de nabijheid van het gewricht eischt de krachtdadige aanwending der koude (ijswater met azijn) De elleboog rust bijna geheel uitgestrekt op een kranskussen of een vochtigen zandzak onder den condylus. Slechts de gestrekte ligging is in staat de tweede aanwijzing te vervullen, namelijk de fragmenten tot elkander te naderen. Zij is dus voor het verband rationeel, voor den lijder trouwens lastig, voor de ankylose niet ongevaarlijk. Inmiddels moet zij voor de eerste 2 tot 3 weken streng volgehouden en door een verband bevestigd worden. In hetzelve heeft men onderscheidene middelen aangebragt, om het afgeweken fragment tot de onderste breukvlakte te doen naderen, gegradueerde kompressen (.Duvernoy), spalken (langenbeck, Amestury en and. aan ,«e Klu9e aan de V001'zijde); ook zou Ma/gaigne's kniesehijfs-krani 3' . 'T'1 er aanwendbaar kunnen zijn. Al die verbanden gaan met meer ot minder totale zwachtelinwikkeling van den geheelen arm gepaard. Het doelmatigst schijnen de kringsgewijze kleefpleisterstrooken te" zijn in den Vormverandering bij breuk van het olecranon. vorm eener „testudo," om het bovenste fragment naar omlaag te du- noodzakelijkheid , door passieve buiging den lijder verligting te verschaffen. Daarom hebben sommigen (Camper, Earle, Fuiler, Dieffenbach) van den aanvang af'aan de buiging onder een hoek van 160° de voorkeur gegeven en in een doelmatig verband den arm horizontaal laten liggen ol nu en dan laten hangen. _ Wanneer de beleediging eenvoudig is, zoodat men eallus\ereem<*ing kan hopen, dan is een extensief-verband nu en dan gepaaid met passieve Bewegingen doelmatig, heeft men echter door primaire aandoening van het gewricht vergroeijing zijner holte to vreezen, zoo brenge men den elleboog dadelijk in de voor de ankylose gunstigei middelbuiging van ongeveer 140 tot 150° en benenie het gevaar van eene pseudarthrosis olecrani, dat niet meer aanwezig is, daar geene extensie meer zal plaats hebben. In zeldzame gevallen is de tonische kramp in den triceps zoo sterk en pijnlijk, dat men, nadat men te vergeefs bloedontlastingen, ijsblazen, chloroforme (dat^ voor hel oogenblik steeds helpt) heeft aangewend, zelfs tot tenotomie van de pees van den triceps zijne toevlugt moet nemen. Zij worden digt bij de spierbreuk verrigt, ten einde de verlenging der gewrichtsbeurs ouder dezelve niet te openen. § 208. />) Be geïsoleerde fractuur van den proc. coron. der ulua behoort tot de chirurgische zeldzaamheden !). Een direct geweld bereikt het breede, maar niet lange, scherpkantige beenuitsteeksel met, daar het te zeer verborgen ligt. Maar bij een val op den^ uitgestrekten, buitenwaarts gedraaiden voorarm, waar eene ontwrichting der ellepijp dreigt, stoot het tegen de gewrichtsvlakte van het opperarmbeen en breekt; of bij hyperextensie scheurt de musc. brachialis internus de beenpunt af, waaraan hij is ingeplant. Groote dislocatie is niet mogelijk, zoo lang de fibreuse banden van het lig. annulare radii en lig. laterale intern., die van beide zijden zich naar den proc. coronoideus begeven, dezen vasthouden. Bij ontwrichtingen en distorsiën scheuren ook deze. (§ 478 en volg.). § 209. Symptomatologie. Het half ontwrichte lid zwelt in korten tijd sterk op, vooral in de buiging. Bij drukking op de binnenzijde wordt die bliksemsnelle pijn ontwaard, die aan eene subcutane fractuur zoo eigen is. Het gewricht is uitgestrekt, de buiging hoogst 1) Siuds A. Cooper zijn elf gevallen beschreven (A. Cooper 2, Zeis 2, Brass.ird, Ziihnholz, Pennek, Combes, Guersant, Liston, LorinserJ; ik heb kortelings een tioa.alfde éclatant geval bij een 11 jarigen knaap waargenomen, die op de hand van den uitgestrekten arm gevallen en eene hyperextensie van den cubitus met naar buitendraaijing, alzoo eene distorsie had ondergaan. De bovenstaande beschrijving der symptomen is aan dit geval ontleend. Fis. 100. wen. Een daarover aangelegd verhardend verband waarborgt het resultaat en de permanente extensie. Deze wordt, zoo als gezegd is, op den duur moeijelijk verdragen, pijnlijk en na 2—3 weken ontstaat de dringende pijnlijk en gestoord, somwijlen heeft daarbij eene geringe beenwrijving plaats. Pro- en supinatie zijn daarentegen vrij" ongestoord. Het olecranon steekt een weinig naar achter uit, herneemt echter bij eene geringe tractie aan de hand zijne plaats. Eene abnorme bewegelijkheid van het fragment, eene vormverandering, in het bijzonder een uitsteeksel in de buiging is wel nimmer te ontdekken. Het voornaamste symptoom echter is de ecchymose, welke zich op den 2dlm tot 4 dag dwars en rijkelijk juist boven den proc. eoronoideus in de binnenzijde der buiging uitstrekt en eerst laat verdwijnt. Na 3 weken bestaat op dezelfde plaats eene harde, ronde diepgelegene zwelling, de callus, die dikwerf rijkelijk voorhanden en aan de totale nugmg zells hinderlijk kan worden. Eene fïbreuse vereeniging komt veel minder voor. — Eene gelijktijdige ontwrichting der éllepijp kan gemakkelijker dan gewoonlijk gereponeerd worden, doch vertoont eene in het oog vallende neiging tot recidive, daar de weerstand van den proc. eoronoideus ontbreekt. §21,0. De behandeling is streng ontstekingwerend, wegens de nabijheid van het gewricht. Vervolgens wordt het geheele onder 160° gebogen lid in een verhardend verband gelegd, waarin een wattenpelot op den proc. eoronoideus drukt. A. Cooper boog den elleboog zelfs regthoekig, om den brachialis internus geheel te verslappen, doch laat deze houding te naauwernood eene krachtige, directe tegendi'ukking op het fragment toe. § 211. 2) Fractuur der diaphyse en van het ondereinde der ulna. De onderste helft, als de dunste en vrijer liggende, breekt eerder door een direct op den voorarm aangebragten slag of bij het vallen op de ulnaarzijde, ook bij sterke draaijing van den voorarm — zoo bij het uitwringen der wasch (Hamilton). De beenstukken plaatsen zich m een hoek naar binneu en wel zoo, dat voornamelijk het onderste fragment door den pronator quadratus naar binnen getrokken, liet bovenste door het elleboogscharnier iu zijne rigting vastgehouden wordt § 212. Symptomatologie. Inkmkking van de binnenzijde van den voorarm op de plaats der breuk, breukpijn en erepitatie daar ter plaatse, rigtmg der hand naar dezelfde zijde, stoornis in de draai- Vormverandering van den voorarm bij fr. ulnne. WCgeilS de integriteit Vail den radius. De genezing behoeft 25 tot 30 dagen. De reductie geschiedt door eerst de fragmenten naar de radiaalzijde te verplaatsen; vervolgens wordt een verband, gelijk § 203, fig. 107, aangelegd, doch zoo, dat doorliet vooruitschuiven der spalken de hand belet wordt af te hangen. § 213. De breuk van den processus styloideus tdnae verhoudt zich, als die aan den radius (§ 221), doch komt veel zeldzamer Fig. 110. jingen, vooral in de actieve pronatie, terwijl de supinatoren nog hun volle steunpunt aan den onbeleedigden radius hebben. De zwaarte der hand doet dezen echter passiefin pronatie overgaan. De arm is niet krachteloos voor. Fractuur van den radius. , f214 Plaats der breuk: De radius breekt het veelvuldigst aan het onderemie, d. i. van af den bovenrand des pronator quadratus tot aan de o-ewriehtsvlakte van den handwortel; minder veelvuldig, doch nog dikwijls genoeg, in de diaphyse tot boven het aanhechtmgspunt van den pronator teres, het zeldzaamst daarboven, in den halsvan zyn hoofdje. S -215. Ontstaan der breuk. De oorzaken zijn dezelfde als die, welke bii de breuk van den voorarm zijn opgesomd. De stoot van den grond, welke het lid bij den val op het handgewricht voora het in de hoogste mate uitgestrekte ondergaat, treft bijna alleen het onderste, wel is waar dikke, maar sponsachtige einde van den radius- het breekt dus, zonder den stoot voort te leiden op deze plaats.' Of het gewigt van het vallende ligchaam steunt zich op den arm, klemt dus den radius tusschen 2 vaste punten; hij breekt in het midden op zijne natuurlijke krommingsplaats. Direct geweld treft den radius zeldzamer in het midden, want slagen worden bijna altijd met de ulnaarzijde van den voorarm gepareerd. Het boveneinde, in dikke spieren verborgen, breekt dus zelden; veeleer bij distorsiën en luxatiën van het elleboogsgewricht door het stuiten tegen de trochlea van het opperarmbeen, wanneer met te voren het lig. annulare en dan het radiushoofdje naar voren of ter zijde voorbij den buitensten gewrichtscondylus luxeert. ... , Vorm der breuk. De breuk is meestal dwars; het midden der diaphyse breekt menigmaal schuins, splinteringen zijn zeldzaam, behalve bij directe verbrijzeling. Het ondereinde breekt schuins, dwars met grove tanden en vertoont, vooral als het laag van onder KvooVt dnnr den terugstoot eene m- dnéking van het bovenste breukstuk of van zijn schuinsehen tand in het onderste sponsachtige einde, zoodat deze op een dikken steel zit als een paddestoel, ten gevolge waarvan eene compressie van het diploè en splintering van de schorslaag der epiphyse ontstaat (Voillemier) (fig. 111)- Daarbij verscheurt ook somwijlen de kraakbeenig-vezelige onderste verbinding tusschen ulna en radius en beiden ' wijken van elkander. Bij de fractuur van het bovenste vierdedeel staan de fragmenten slechts weinig veranderd tot elkander, doordien de pees van den biceps humeri het capitulum radii met de breukvlakte naar voren trekt; eene verdere <üolnnnti« verhinderen de banden. De fragmenten der diaphyse ondergaan oonn V»irmpnwanr ^draa/mne'. doch niet in eenen zich aanrakenden hoek, maar met zijdelingsche diastase der -breukeinden, doordien de pronator teres het bovenste breukstuk naar de handpalmvlakte trekt, de pronator quadratus echter het onderste tegen de ulna aandringt. Breuk cn impressie aan het ondereinde van den radius , volgens Malgaigne. dA!^" Sp't0mat0l°9ie- BlJ de breuk der di"Ph"> begint reeds de hand zich eveneens naar de radiaalzijde te neigen en? niet ondersteund wordende in buiging over te gaan. Den bewegingen van het handgewricht ontbreekt de kracht, zij zijn pijnlijk, doch draaijingen bepaald onmogelijk. De lijder behelpt zich in plaats daarva!i met draaijmgen van den geheelen arm in het schoudergewricht. De v,an £eu elleboog is ongeliiuderd, terwijl zij bij afbreken van het hoofdje slechts met halve kracht geschiedt, daar de biceps XJfTTAr TU ? De la"Ss de spaakbeenvlakte tastende ? verplaatsing, de breukpijn, zelden echter eeue crepitatie wegens de diastase der breukstukken. Wanneer men met den dn? i beledigden voorarm van boven omvat en met den duim de breukplaats, tevens ook den hals van het hoofdje fixeert, doch met de andere hand het ondereinde sterk roteert, zoo zal men den radius in zijne geheele lengte boogvormige bewegingen Reiden n fT i™ ?eS0 lrijven eu het h°°«je voelen mefidraaifen. sïlt sfi r6 !1 t J eu ,-T deu radius - het bovenste fragment einden ^ PiJ J 6" crcpiteert bij aanraking der breuk- § 217. De breuk van het ondereinde van den radius veroorzaakt .m 'et °"S vallende vormveranderingen. De radiaalzijde is scherp ingebogen, de volaarzijde gewelfd, daar de nm„atnr nL. , , , l *1^ aratus net bovenste fragment naar binnen trekt eu de pezen van de handpalmvlakte naar voren dringt (fig. 112). Bij schuimche breuken (Oogrand, R. Smilh, Linhart) verplaatsen zich de fragmenten voorbij elkan- ,j„... i l i , ' . , . , „on i i UC1; luuP[' ac oreuKviaKte ^ld® v°laa™jde en boven naar den rug en onder, zoo drijft het onderste bieukstuk de streek van deu pronator quadratus (dé polsn°gf me^ naar buiten eu de hand geraakt in vermeerderde strekking, terwijl het bovenste fragment den rug van den voorarm een weinig verhoogt en door eene vlakke groeve van den carpus Fig. 113.» Fig. 112. Vormverandering dwarse fr; van het onderste radiushaofd Sehuinsehe breuk van het onderste radiuseinde. breukrisftin?. scheidt (fig. 113). Bij een tegenovergesteld beloop der breukvlakte Schuinscbe breuk van het ondereinde van den radius. « 6 De breukngtinf Zoo doende wordt dus de anders regtlijmge as van den voorarm door het handgewricht tot aan den middelsten vinger twéémaal gebroken, éénmaal naar de rugzijde op de breukplaats (fig. 115), de tweede maal in den carpus naar de_ spaakbeenzijde (fig. ■>)• (van don rug en boven naar de vola en ouder) wordt de welving aan de voorzijde eveneens sterker, de handwortel schijnbaar overmatig geextendeerd, de rugvlakte verdiept ingebogen (fig. 114). Velpeuu vergelijkt deze misvorming treffend met den modernen \orm der op den rug gebogen vork. Steeds verkeert gelijktijdig de hand in eene draSjing naar de radiaalzijde en terwijl de voorarm tot pronatie neigt (pronator quadr.), helt de hand meer tot supmatie over door eenzijdige werking der exteusoren en abductoren (supmatoren), daar de radius van onder geen weerstand meer biedt. Fig. 111. proc. stvloideus ulnae (p) steekt daarom merkbaar uit. j>ij ut wdriivina der fragmenten heeft dezelfde misvorming plaats: de neiging der hand naar de radiaalzijde is nog sterker; vandaar is deze rand van den voorarm korter, het capitulum ulnae nog meer naar buiten eedrongen, somwijlen naar den rug ontwricht, springt nog meer vooruit, het handgewricht is verbreed. Ook hier is de rotatie van den voorarm onmogelijk, maar ook de bewegingen van het handgewricht zijn gestoord. De passieve draaijingen zijn pijnlijk en verwekken duidelijke crepitatie, zelfs bij de indrijving. Bij kinderen komt de traumatische loslating der epipliyse voor, welke volkomen o-elijk aan eene dwarse breuk aan de onderzijde, zonder crepitatie, met een klappend geluid gereponeerd wordt (Middeldorp/). De zwelling is in alle gevallen zeer beduidend, vooral aan de volaarzijde, de ecchymose ontbreekt daar nimmer en op de breukplaats aan den radiaalrand, daar de huid vlak op het been ligtzij is bil hevige kneuzingen naar alle kanten verspreid, zoo als bil het gewelddadig slaan op de bovenmatig uitgestrekte of gebogen hand De complicatie met luxatiën vooral van het ellepijpshoofdie en distorsie van het handgewricht, die de geheele breuk kan doen over het hoofd zien is frequent en gevaarlijk; zij vermeerdert de ontstekingszwelling en bloeduitstorting ook tusschen de voorarmbeenderen in de dikwerf afgescheurde synchondrosenbeurs van beiden en in die van het handgewricht zelf. ^4 j- °r C^e ^ifferentieële diagnose dezer beenbreuken van de luxaue, distorsie en confusie van het handgewricht — iets wat wegens de snelle en gespannen zwelling menigmaal vrij moeijelijk is" — ïenen vooral de plaatsing der beide knokkels tot den handwortel als leiddraad. De afstand is bij de breuk en bij de contusie normaal , bij de ontwrichting zeer toegenomen en veranderd. De inknikkmg aan de dorsaal- en welving aan de volaarzijde (of omgekeerd naar gelang der breukvlakte) is steeds veel oppervlakkiger, dan bij de ontwrichting, waar het ongelijke relief van de ontwrichte gewrichtslijn ook door de zwelling heen voelbaar blijft. Yan de distorsie onderscheidt zich de breuk van den radius door de eigendommelijke fraotuurpijn op de breuklijn, die hooger ligt dan de bij de verstuiking ook zeer pijnlijke gewrichtslijn; de proe. stvloideus radii ligt tusschen beiden. De distorsie zal nimmer die sterke inbuiging van den radiaalrand en bovenal niet die scheeve houding der hand te weeg brengen, welke aan de fractuur eigen is. § De prognose vordt slechts ongunstig door de lievige zwelling, ontsteking en infiltratie der pezen, deeventueele uitzetting en verschuiving van den bandtoestel der synchondrose en van het handgewricht. In zware gevallen blijven langen tijd stoornissen der beweging over door infiltratiön tusschen de peesscheeden, vergroeiingen van deze met de pezen, etteringen en peesnecrosen, eindelijk ■verslappingen en diastasen der gewrichtsverbindingen, atrophie en oedema der hand. De fractuur zelve consolideert binnen 30 tot 40 dagen dooi lijkelijken callus. Geschoten breuken van het ondereinde des spaakbeens hebben bij eene exspeetatieve behandeling (uittrekken Va"s oon ^ti enf'"* 6eU .otlverwaollt gunstigen uitgang (Stromeyer). S • behandeling moet duurzaam de disloeatiën vooral van de hand bestrijden. Wordt deze naar de ulnaarzijde gedrongen, zoo verplaatst zich het naar binnen gerigte radiusfragment' van zelf. Het inleggen van ronde ligchameu is hier geheel zonder resultaat, daalde voorarmsbeenderen van onder digt bij elkander liggen en daar \ooits de drukking op den gespannen pronator quadr., wel verre van ,!e verslappen' dezen slechts meer tot contractie aanspoort en spoedig de huid doet ontvellen, de pezen hinderlijk is. Daarom is hei $ 20o beschreven platdrukkende spalkverband aangelegd geworden met die wijziging, dat men de hand naar de ulnaarzijde fixeert. ^krijgt men reeds, door den voorarm met een platgedrukt verhardend verband te omgeven en hem zoo in een armverband te plaatsen, dat de hand door hare eigene zwaarte naar de ulnaarzijde at hangt. Zekerder wordt dit bewerkstelligd door eene stomphoekige spalk, waaraan de hand door zwaehteltouren bevestigd wordt (fig. 117) (DupuytrenJ. Middeldorpf doet hetzelfde, door de rugspalk tot voorbij de hand aan te leg- gen, aan den rand van den duim schuins af te snijden en nu de met watten opgevulde hand door een zwachtel te bevestigen (fig. 118). Wanneer Fig. 117. FiS- 11S" hand bovenmatig blijft uitgestrekt, bij schuinsche breuken van het ondei^ einde des spaakbeen* met verplaatsingen naar de voiaarzijde (§ 2 W), wordt een kussen tusschen den handrug in de dorsaalspalk geplaatst, welte do hand naar de volaarziide drukt. , Al deze verbanden mogen steeds niet eerder aangelegd worden, dan wanneer de ontsteking heeft nagelaten. De infiltratie der peesscheeden neemt echter beter in het wattenverbaud en door vette &Pf2U2Te Het Kfbreken van den proc. styloidei radii volgt soms geïsoleerd door afscheuring bij bovenmatige werking van den supinator longus; of compliceert bij distorsien en luxatien van het hand gewricht; bij diastasen van de synchondrose des voorarms, wanneer de lig. lateralia niet meegeven of verscheuren; eindelijk door dnecten slac. Het afgebroken beenuitsteeksel is bewegelijk, een weinig verplaatst, zelden crepiterend; kenmerkende pijn en ecchymose ontbreken nimmer. Wanneer de complicatie mets anders behoeft, zoo is eene kringsgewijze zwachteldrukkmg ter retentie voldoende aan de wedervereeniging. Breuken aan de hand. . „„ , , & 222 Statistiek. De eenvoudige fracturen der 27 beenderen, die hand zamenstellen (8 in den carpus, 5 metacarpi 14 phaianges) betooren tot de chirurgische zeldzaamheden; het veelvuldigst breekt nog liet derde en vijfde middelhandsbeen en de eerste duimphalanx. Des te ^^^^e^enz' tegen zijn gecompliceerde breuken, verbrijzelingen geschoten breuken enz. der vingers en der overige handbeenderen, zoo dat op 22 breuken 1 tuur der handbeenderen komt. . . S 223. Ontstaan. De oorzaak is bijna altijd eene dnecte en jui. daarom beleedigt zij zoo dikwerf de zachte deelen. De breuk bestaat in eene zamenpersing der sponsachtige, in eene splmtering der harde beenzelfstandigheid. Enkele beenderen van den carpus woiden dikwerf geheel uitgerukt of verpletterd (door scherpe haken, kogels). Eenvoudige dwarse breuken komen bijna alleen voor aan den metucarpus en de langere phalangen. Het allermeest ontmoeten wij splmterbreuken, die dikwerf onderscheidene beenderen gelijktijdig treiteu. De breukstukken ondergaan met uitzondering van verscheuringen dooi het verbrijzelend geweld zelden eenige noemenswaardige dislocatie. De fraqmenten der ■phalangen draaijen zich bij de eenvoudige breuk gewoonlijk naar de buigzijde wegens het overwigt der aan iedere phalanx zich inplantende flexores (m. lumbncales, flex. sublim. et iwZdl' '0",P ÏU b™ves). tegenover den eenigen extensor, die zich slechts aan de tweede phalanx msereert. § 224. Symptomatologie. Begeleidende wonden laten de snlinteringen direct voelen; men vermijde echter liet vele sonderen. Ook breuk' rt/t 0r6I"tatle' v.ei'korting, inbuiging op dc plaats der in het oog De verrigtingsstoornis is niet te miskennen • evenzoo pijn dadelijk ontstaande zwelling en bloedinfiltratie. In het gebroken deel, vooral m de vingers, treedt meestal in het ben-in door de kneuzing paresis in, die echter niet belet bij aanrakingïtvige pijnen te verwekken. Complicaties met allerlei wonden verwondingen der gewrichten, vaatbeleedigingen, pees- en spi'erverschemmgen, ontwrichtingen eu andere fracturen, tetanus (gewoonlijk eerst op den vijfden tot achtsten dag), maken de prognoseongunstig. Deze heeft bij de eenvoudige fractuur van de beenderen der mid- piffnh-eU /haknfU /oIstrekt geen bezwaar. De callusvorming heelt bijna zonder mtzondenng in 17 tot 20 dagen plaats. De fracturen van den carpus daareutegen, met zijne ook naar den metacarpus zich uitstrekkende synoviaalverbindingen, hebben zelden een g-elukkiger mtgang-, dan ankylose der gewrichten en eene lange onbruikbaarheid, dus verlamming der hand. Verder moet er zoroworden gedragen voor de phlegmoneuse ontstekingen der huid° pezen, opene gewnchtsvliezeii, der beenderen en hare on?unsti»<' uitgangen in suppuratie, necrosen en derg. § 225 Behandeling. Men plaatst het beleedigde deel op een kussen de hand uitgestrekt op eene breed?, van den voorarm beginnende, voorbij de vingertoppen uitstekende spalk op de vola manus, waar zij door zwaehtelgangen bevestigd wordt. Somwijlen wordt ook de handrug gespalkt. De gebrokene nietacarpi dienen elkander wederkeerig fot steun; dit is ook met de vingers het geval. De verhardende verbanden - bij ligtere wondcomplicatiën met watten — zijn ook hier voortreffelijk en worden iii den vorm dei oude „chiroteka met smalle zwachtels, met of zonder bordpapieren spalken aangelegd. - De beste methode van aanwending der koude en van reinigingsmiddel juist voor hand- en vingerverwon(ingen biedt de immersie, het koude en warme waterbad, aan (S 110) Jr daarin eene wezenlijke verrijking dei- conservatieve chirurgie, . de verbrijzelde vingers met dezelfde zorgvuldigheid tracht te behouden f ® e™ ë™otcr M zich hier meermalen over het welgelukken msg verhuigen. Men zij daarom spaarzaam met de amputatiën van verbrijzelde ungers, vergenoege zich meestal, wanneer de zachte deelen niet in'al te grooten omvang gekneusd, afgescheurd zijn, met het uittrekken van geheel losse splinters, of uitgescheurde of uitgedraaide handvvortelbeeuderen. Dc gevolgen zijn juist hier dikwijls verwonderlijk gunstig (verg. § ] 15 en mnnc conserv. chirurgie, 2 Ausg. pag. 72, 78 en 200). De breuken der bekkenbeenderen. § 226. De breuken der bekkenbeenderen betreffen of een der 3 beenderen (darmbeen, zitbeen, sehaambeen) alleen of gemeenschappeJ , ïe. bijzondere vermelding verdient als gelijktijdige breuk van de drie beenderen de fractuur der heupkom (tig. 119) en het pendant, de dubbele verticale fractuur van het bekken (fig. 120) (Malgaigne). waarin juist de heupkom gaaf is. De breuklijn verloopt bij de laatste door de horizontale tak van het sehaambeen en de opstijgende tak van het zitbeen (c-d), dus vóór de heupkom, en lood- Dubbele verticale fractuur van nei oeKKeu. wisselt af tusschen de eenvoudige spleet en getande scheur, tot de stervormige of splinterbreuk. § 228. Aan het darmbeen breken afzonderlijke uitsteeksels, de crista en de spina anter. super, afzonderlijk af; — van het zitbeeu (behalve de breuk door de. takken) de zitbeensknobbel, door een val (van de trap) op de billen; — van de kom een stuk van den rand. Juist zulke breukstukken ondergaan de veelvuldigste verplaatsingen; de spina anterior wordt door den Sartorius naar omlaag getrokken; regt of schuins, zelfs gesplinterd door het darmbeensblad en de linea arcuata van het bekken Fig. 119- (a—b), dus achter de heup- —^ Votv» Tn nlnftf.R vnn PP,TIP dezer fracturen kan ook diastasis der symphysis pubis (Gerdy) of sacroiliaca (A. Cooper) plaats hebben. § 227. Ontstaan: al deze breuken zijn over het geheel zeldzaam en steeds een gevolg van direct geweld. Geschotene breuken daargelaten, onstaan zij door overrijden, een val; door tegenslag bij het vallen van eene belangrijke hoogte en val op de voeten (vooral bij breuk der kom); eindelijk door excentrische bersting bij zware verlossingen en de daarbij ureub der u.ker heupko,,, e„ v»n het oS pubis. voorkomende kunstbewerkingen. De vorm van de breuk Pier. 120. de crista iloi volgt de tractie der buikspieren, de tuber iscliii die van den bic.eps femoris, semitendinosus, semimembranosus en quadratus femoris. De fracturen van de bekkenbeenderen verplaatsen zich voorts dadelijk door het brekende geweld naar binnen en vormen hoekige, scherpe uitsteeksels, welke de bekkenholte momentaneel en door den vereenigenden callus blijvend vernaauwen en zoo de verrigting der buiksorganen (ook liet baringsvermogen) storen. Bij de breuk der gewrichtsholte kan het gewriehtshoofd in het bekken treden, even als bij de straks beschreven dubbele overlaugsche breuk het middelste heupkomstuk de onderste extremiteit en hare bewegingen naar onder volgt. § 229. Symptomatologie. Behalve de anomale bewegelijkheid deivoor het gevoel bereikbare fragmenten (crista en spina ilei, tuber ischii) zijn niet steeds andere directe teekens der breuk voorhanden. De opvolgende verschijnselen van de inwerking- van het kwetsende en schuddende geweld op de buiks- en bekkenorganen, de wervelkolom en het geheele ligchaam overtreffen zoo zeer de plaatselijke symptomen der breuk, dat deze moeijelijk te diagnosticeren zijn. Bij breuken van het schaam- en zitbeen is het gaan moeijelijk of onmogelijk, daar de dijspieren hare aanhechtingspunten ten deele verloren hebben. Breuken door het ligchaam des darmbeens verraden zich door eene onduidelijke bewegelijkheid en eene diepe, maar hevige pijn bij het uit elkander buigen der beide darmbeensbladen of bij het omleggen op de zieke zijde. Kenmerkend zijn ook voor sommige bekkenbreuken de beleedigingen der belekenorganen b. v. der pisblaas en urethra (ischurie, urine-iufiltratie, urine-abseessen) bij breuken van het scliaambeen. "V an uit de scheede zijn somwijlen de verplaatste fragmenten te voer len en te reponeren; evenzoo door den catheter van uit de pisbuis of in de blaas, wanneer daar .splinters zijn ingedrongen of het fragment deze organen comprimeert. Peritonitis of perityphljtis ontstaat bij de breuk van het regter, —- hardnekkige verstopping (flex. sigmoïdea coli) bij verplaatste breuken van het linker darmbeen (later ook door callusexsudaat). De heupkombreuk veroorzaakt verkorting des beens en draait den voet naar binnen of buiten; echter blijft het vrij bewegelijk ter onderscheiding van de luxatio femoris. Bij de dubbele verticale fractuur is daarentegen het been door afzakking van het fragment verlengd en naar buiten gedraaid, doch blijft in het heupgewricht bewegelijk, waarbij crepitatie van het bekkenfragment wordt waargenomen. — De bekkenfracturen gaan te allen tijde niet aanzienlijke zwelling en naar gelang van de oorzaak en den omvang der breuk met belangrijke ecchymosen gepaard. De ontsteking der bekkenorganen is bij de vitaliteit dezer deelen en de nabijheid van het buikvlies hevig en verklaarbaar. Zij vertoont zich eerst tegen den tweeden tot derden dag en neemt snel toe, terwijl spoedig na de verwonding een toestand van de hoogste zwakte pleegt te ontstaan. Met de bekkenbreuk compliceren zich behalve de genoemde niet zelden nog andere gevaarlijke beleedigingen der wervelkolom, van het ruggemerg, rupturen der milt, der lever, der darmen enz. De prognose is steeds twijfelachtig, dikwerf ongunstig met betrekking tot de met de fractuur gepaard gaande beleediging en de consecutieve aandoening der bekkenorganen; — zij is echter ook twijfelachtig met opzigt tot den callus, minder door een defect, dan vaker door zijn overmaat, waardoor de organen gedrukt en verschoven worden. de lin. intertrochant post. (cd) strak aau hals De breuklijn bij de fract. colli verloopt nu binnen of buiten de gewnchtsbeurst of w voren binnen, van achter buiten dezelve wegens die W v„»l u- ?°S v" lnl'lantmg- J,list het laatste gemengde beloop is t veelvuldigs te. — \an de trochanteres splinteren een of meer stukken geïsoleerd af, of de breuklijn verloopt vlak onder de trochanteres - een analogon der fractura colli chirurgici humeri, doch zonder de bijzondere beteekenis van deze Meer aan haar gelijkvormig zou de schuiusche breuk zijn tusschen de beide dragers door. De diaphyse van het been breekt het elvuldigst m het midden schuins of dwars, daar waar zijne natuurlijke dwaT"fS l"aar Ten ü? /bui^en hct gr00tst is- - Het ondereinde breekt dwars af boven de condyh of deze worden afzonderlijk of beide te gelijk oodregt of schuins afgespleten. Hier komt de traumatische afscheiding der epiphysen bij jeugdige individu's veelvuldiger en wel in het bovenste vier(teneel der condyh voor. Het ontstaan en het mechanisme van de dijbeensbreuken verschilt naar de zitplaats: A. in het bovenste gewrichtseinde en wel § 233. a) iu het collum. In de eerste plaats moet onderscheid gemaakt worden tusschen de uitwendig mechanische processen, die het been breken en de anatomische, maar meer nog de physiologischc verhoudingen, welke het ontstaan der breuk voorbereiden, dus het been daartoe „praedisponeren . Deze zijn: de afwisselende hoek, dien de dijbeenshals vormt en de vettige ontaarding der sponsachtige massa en atrophie der schorsaag, zoo als die bij chronische ontsteking en in het oud wordend been voorkomt 3n hetzelve van de weerstandbiedende kracht berooft, loe meer de hoek tot den regten nadert; hoe broozer dc beenmassa wordt; hoe verder naar buiten eindelijk de heupgewrichten staan, hoe minder dus delast des ligehaams in de assen der dijbeenen zelve, veelmeer op den dijbeenshals rust of in eene lijn valt, welke men zich denkt, getrokken te zijn van het binnenwaarts staand dijbeeushoofd naar dc binnenwaarts zich bewegende knie: — des te eerder breekt de dijbeenshals, wanneer eenig geweld het ligchaam naar onder of de extremiteit naar boven duwt. Deze drie, de fractuur begunstigende momenten hebben juist bij oude wouwen in de hoogste mate (meer nog dan bij mannen) plaats; daarom is de breuk van de diibeenshals bij oude vrouwen het veelvuldigst. , Ci , Ieder voorval dus, dat de boven opgesomde ,werkmgen heelt, kan een of beide dijbeenshalzen breken, b. v. de val op een ol beide uitgestrekte voeten of knieën, vooral met daarop volgend struikelen naar ééne zijde. Het gewigt des ligehaams van boven, de stoot van onder tracht den hoek nog meer tot den regten te doen naderen; bii het struikelen geraakt het been in do grootste adductie en woidt de trochauter met kracht naar boven getrokken, om dc dij te fixeren; het gewigt des ligehaams dringt naar de tegenovergestelde zyde eu te gelijk met alle kracht op het gewrichtshoofd m de rigtmg naar binnen en buiten, zoodat het — nog vóór den val op de zijde — aan deze beide krachten toegeeft en breekt (Perrm). Dit is het gewone mechanisme bij fracturen van volwassene, maar nog niet oude Heden. Bij dezen daarentegen is meestal eerst het omvallen des 'igchaams op de zijde en de stoot der trochanterstreek op den grond de oorzaak der fractuur. Ook hier breekt dc horizontale stoot, welke de naar boven gerigte as van het collum femoris schuins snijdt, het been, vooral als het medegeeft en broos is. Juist bij dit breukmechanisme gebeurt het vaak, dat het collum in het sponsachtige weefsel dei trochanterstreek ingedreven wordt. Bij de vorige wijze van ontstaan heeft hetzelfde op gelijke wijze plaats, doordien het vallende ligchaam het evenwigt verliest en naar dc gebroken zijde om- en op den trochanter valt. Beide omstandigheden komen in het gewone leven onder verschillende wijzigingen voor: ot het vallen van eene hoogte of in eene laagte (kelder); struikelen, het wegglippen van den voet van onder het ligchaam lnj liet gaan op gladde, glibberige vlakten (ijs); door het vallen of geworpen worden op de zijde enz. — Wanneer het been tot in den hoogst en graad seatrophiëerd is, is het bloote gewigt des ligehaams en eene zeer geringe valhoogte voldoende. Apoplectischen, epileptischen breken bij het vallen den dijbeenshals (en ook andere beenderen), ja het bloote struikelen en zelfs het omdraaijen in het bed , dus de momentanele, stootsgewijze werking vaii liet gewigt des ligehaams en de actieve, hoewel geringe spierkracht op het tot een minimum verdunde collum is in staat dit te buigen. Bij overmatige, plotselinge extensie en gewelddadige abductie van het been, zoo als bij het uitglijden naar buiten, bij het blijven hangen in den stijgbeugel van een hollend paard, bij het trappen door een gat met slechts één been, zoodat het andere met het ligchaam sterk geabduceerd boven blijft en derg. ontstaat — wel is waar veelvuldiger bij jonge lieden eene ontwrichting — doch soms ook een breuk van het co lum femoris. Ben schot is de eenigste directe oorzaak der fractura femoris. 11* den va^wlSd/'nfT^' breekt °f door ee» directe» stoot bij en vdl op dc zijde of door een schot; — indirect door tegenstoot van onder, doordien de naar boven gestuwde diaphyse en ]e naar buiten dringende dijbeenshals hem naar buiten slingert GeliiküX breekt menigmaal ook de kleine trochanter af. Dc losscheuring van den laatsten alleën door plotselinge contractie van deu psoas bij deze verkorting blootelijk liet resultaat is van de verplaatsing der extremiteit, dan wel of een scheeve stuud vuti het hekken eene anatomische ongelijkheid — aangeboren oi verkregen — in de lengte der extremiteit tusschen trochanter en hiel daarvan de oorzaak is. Slechts in zeldzame gevallen van trochanterbreuk en na reeds verrigte uitrekkingspogingen is de dij verlengd en welligt naar binnen gedraaid (Hellion, M&rcier). De verandering in de lengte wordt gecontroleerd door het meten van beide onderste extremiteiten van de punt des trochanters tot aan den buitenenkel, voor zoo verre het dijbeen betreft tot aan den uitwendigen condylus femoris. De scheeve stand van het bekken verraadt zich daardoor, dat dc spinac anteriores superiores der darmbeenderen niet in eenc horizontale lijn liggen. Dit blijkt reeds met het bloote oog; zekerheid echter verschaft eene door een band van de eene tot de andere spina getrokken lijn, welke bij den normalen stand door een loodlijn regthoekig gesneden wordt, die men van den proc. xyphoideus op dezelve laat vallen; bij scheeven stand van het bekken vormt zij schuinsche hoeken. Het been is voorts naar buiten gedraaid, de voet ligt op den buitenenkel en is in permanente extensie als verlamd. Slechts in niw »plHz!imp prevallen. waarschiinliik door com™mor?s'lp"tra- capsu- uitwendige aanleidende oorzaak of bij sommige "in"tr"' indrijvingen van het bovenste fragment, naar achter, heeft men den voet, zoo als gezegd is, naar binnen gedraaid aangetroffen. Onder pijn naar buiten gedraaid, blijft hij in dezen stand. — Ook de trochanter ligt meer naar achter en hooger (digter bij de spina ilei), daarom is het been in zijne buiging alsmede de heup van voren vlak, de bil echter eenigzms bol door de gezwollen glutaei (niet zoo als bij de lnxatio femoris naar achter ten gevolge van stoffelijke vermeerdering door het gewrichtshoofd). Eig. 129. De rotatie van het caput femoris in ile se. WriChtsIfnm i„ Bt5 Wanneer men voorts rotatiën met de geheele uiteesti-Plrt,. „vt,. •, Fig. 130. 1L*e';' 200 a^s i11 normalen wtsauuiu, ai een boog vau achter naar voren, welks radius de dijbeenslials, welks middenpunt de heupkom vormt (fig. 130). Dit teeken, dat mathematisch juist en theoretisch van groote waarde is voor de diagnose, is integendeel praetisch slechts zelden duidelijk genoeg. Het is het volkomenst, wanneer de breukeinden zich geheel van elkander verwijderd hebben en reeds glad geworden zijn, wanneer dus de bovengenoemde beide meer eewie-tie-e t.pp. . . i™„„ ..... ° °r — ontbreken. Bij de weinia- vernlaatstr i,™ T > .experiment alsmede bij Je int»e^iSSl£S' i,V,d,r,,U-' jmg van den trochanter en hij volvoert ziine h™ rolv.orm!"e draal" . geheel in overeenstemming met de continXt^0™'^ beWegW breuk "stort de geLttóe^in ^ eÏ ï T^ÏT-' Ua de der krachteloosheid schier o-ecn noe-infp m mstllictief gevoel bewegingen van liet lid in ° li Pt l° U-?m °P staan; actieve lijder ondersteunt onwiHekeurie met^n 6Wril j ^ kl;achteloos, de (door chloroforme of aether) ziin df L anesthesie voerbaar en crepiteren sterk J bewegingen gemakkelijk uit- d.^JL^S%frï£7'iabii.de T- - '•« Ster.- et trekfirlfbed deifvol ^ k»ie' ^frtuS^ÏÏÜ11 dÈ h W"van° het ^7^ S tSSsaassK^ïs» schen de fractuur en veilinderén ^7^11 ! ^Poneren zich om cn tusgelijk aa» den toestand, welken eene hevige krrm 6 "°ldt volkomcn te weeg brengt, waardoor de ni™ 2 7 COtll,'.otie derheuP bij een val op de heup Ecchvmospn hi>ï w?" 6 ver'amd ziJn — vooral chanterstreek; dikwei/ook 'ooraflifTh "'^ ^ tr°" in de dijbuiging aangetroffen. ' " 'j de brenk v'an den hals, § 243. De intracapstdaire breuk vertoont dezelfde symptomen, doeh allen met geringer intensiteit. De vorm kan nimmer in dien "•raad veranderd zijn, daar de fragmenten in de nog ongeopende gewrichtsbeurs niet zoo ver vaneen wijken; daarom wordt de verkorting nimmer zoo aanmerkelijk (slechts tot V» duim); de heup, de voet is slechts weinig naar buiten gedraaid; de verrigtingsstoorms van het heupgewricht zou dus ook geringer zijn. Daar echter de intracapsulaire breuken zonder uitzondering bij zwakke grijsaards met seniele atrophie der beenderen en spieren plegen voor te komen, zoo zal van eene energie der beleedigde organen (bewegingsorganen) te naauwernood sprake zijn. $ 244. De breuk met indrijving verschaft het been een supplementairen steun, maar op kosten van de normale hoekvormiug en afstand van de basis van den dijhals van de heupkom d. i. des trochanters van het bekken. De hoek helt tot den regten over, ja hij daalt zelfs onder 90°; het been is dus verkort en geadduceerd (door spanning van den ileopsoas en der adductores). Anomale bewegelijkheid, crepitatie ontbreken, de verrigting is op genoemde wijze slechts beperkt '). Slechts bij afscheuring van den trochanter major houdt de indrijving dadelijk op en het staan is onmogelijk. De zwelling en ecchymose pleegt hier nog belangrijker te wezen (Robert). Complicatien der dijbeenbreuken vormende kneuzingen der weeke deelen, "■elijktijdige bekkenbreuken enz., geschoten wonden. De porosis senilis van het been is eene voor de consolidatie uiterst nadeelige complicatie. § 245. De diagnose van de breuk van het colluiu femoris is gebaseerd op de vormverandering: (verkorting, buitenwaartsche stand; beiden gemakkelijk, maar niet duurzaam op te heffen) in vereeniging met de actief onmogelijke, passie/ zeer gemakkelijke, maar pijnlijke crepiterende beweging van het dijbeen in het heupgewricht. Dezt enkele punten verschaffen de differentiaal- diagnose van de ontwrichting van het dijbeen (verg. de tabel bij de ontwrichtingen § 518). De constante verkorting van het been bij de breuk van den dijbeenshals sluit van den beginne af aan de beide varieteiten van de ontwrichting der heup uit, welke het lid verlengen (luxatio in incisuram ischiadicam en in foramen obturatorium). De constante stand van den voet naar buiten sluit de eveneens verkortende ontwrichting op de achtervlakte van het darmbeen uit, welke de punt van den voci naar binnen keert. De eenige in de vormverandering dus overeenkomstige luxatie, die op den ram. horizontalis ossis pubis (de zeldzaamste) . alsmede de overige ontwrichtingssoorten in liet algemeen — (voor het geval eener toevallig anomale vormverandering [verlenging, binnenwaartsdraaijing] bij de breuk van den dijbeenshals § -42) wordt wezenlijk van de fr. colli femoris door die omstandigheid onderscheiden , dat de laatste de functie van het heupgewricht opheft, door verlies van het steunpunt krachteloos maakt, of, wat hetzelfde zegt, actief opheft, passief echter schijnt toe te laten, — terwijl de ontwrichting de functie belemmert door verplaatsing van liet draai- ») Ik heb een man met eene ingedreven breuk van den .dijbeenshals, die hij voor 2 dagen had gekregen, een vrij verren afstand te voet, op een stok steunende in het hospitaal zien komen. De indrijvini hield van zelf bij de eerste manipulatiën van het onderzoek op. punt, haar alzoo passief en actief meestal tot in de hoogste mate bemoeijelijkt. Bijzondere zwarigheden levert het onderscheid tussclien de ingedreven dijbeenshalsbreuk, en de luxatio femoris op of boven het schaambeen op. Maar terwijl bij de ontwrichting het geluxeerde gewrichtshoofd in de buiging der dij als beenhard uitsteeksel dooiden vinger en den exploratienaald herkend wordt, ontbreekt bij de ingedreven fract. colli femoris zelfs iedere uitpuiling der liesstreek. Het opheffen der impressie door rotatie en extensie zou de diagnose gemakkelijker maken, maar slecht» op kosten der prognose. Men kan veeleer niet genoeg waarschuwen voor zulke te ver gedrevene diagnostische experimenten. Niet slechts, dat daardoor de gewenschte vereeniging der breukstukken, welke door geen verband op zoo gunstige wijze kan hersteld worden, gestoord wordt; maar ook menige kostbare voedingsbrug van het periosteum of van de gewrichtsbeurs, die bij den dijbeenshals gering zijn, verscheurt. Daarmede verdwijnt inmiddels meer en meer de hoop op beenige vereeniging der meestal reeds seniele beenderen. Dezelfde waarschuwing geldt ook met betrekking tot de naauwkeurige onderscheiding van de intra- en extracapstdaire breuk bij het leven, die eigenlijk slechts van anatomisch, maar niet van therapeutisch belang is. A. Cooper, die de meeste breuken van het collum femoris (vooral van oude lieden) voor intracapsulaire verklaarde, maakte er vooral melding van, terwijl Bonnet het tegendeel beweerde. De waarheid ligt, even als de breuklijn, in het midden, d. i. vele intracapsulaire breuken zijn dit slechts van voren, van achter overschrijden zij de grens der capsula en toorden extracapsulair; daar zij daarmede eigenlijk geheel de laatste varieteit, „met fibreuse zamenhangsoverblijfsels" daarstellen, zoo zal Bonnet wel gelijk hebben. De naauwkeurige onderscheiding bij het leven tusschen deze breukvarieteiten, die door de grens der gewrichtsbeursinsertie wel scherp, maar tusschen de symptoomgroepen slechts onduidelijk gescheiden zijn, brengt den lijder niet slechts geen nut aan, maar benadeelt hem en verergert de voorzegging, wanneer de zoo even genoemde experimenten voor de diagnose noodzakelijk zijn. A. Cooper en R. TV. Smith geven eene differentiaal-diagnostische tabel (waaraan wij eenige uitbreiding geven). Fractura intracapsularis. Fractura extracapsularis. Voorkomen. Op hoogen leeftijd, zeld- Op iederen leeftijd; in zaam voor de 50 jaren, veel- den ouderdom veelvuldiger, vuldiger bij oude vrouwen. bij beide geslachten even dikwijls. Aeliologie. Dikwijls na geringe aan- Na meer gewelddadige leidende oorzaak, vooral na inwerkingen (door val op een val op de heup. de heup of hevig wegslin¬ geren). Verkorting van het 1' tot 2", allengs3" tot 4". Hoogstens 6'" tot 9"'; been. bij indrijving trouwens tot op 2'. Fractura intracapsularis. | 1ractura extracapsularis. I Creuiialie. Niet vaak aanwezig, wordt Wordt dadelijk mcrkslechts merkbaar door uit- baar door iedere slechts rekking van het been tot ligte rotatie, zonder voorzijne normale lengte (en door afgegane extensie. rotatie). De qroote tro- Beschrijft bij rotatiën van Beschrijft geen boog, chanter. het lid een kleineren cirkel- maar slechts eene draaijing boog dan in normalen toe- om zijne eigene overlang- « stand en wel des te korter, sche as, (indrijving); de hoe digter de breuk zich bij trochantcr steekt naar ach- de basis van het collum fe- ter en boven hoekig vooruit, moris — den troehanter zei- terwijl de voorvlakte der ven bevindt. (Bovendien heup vlakker is. is de breedte der heup verminderd doordien de troehanter digter bij het bekken is, vooral bij de indrijving). De pijn. In rust zeer matig, wordt Steeds zeer hevig en uit- hevig in den omtrek van den gebreid, niet slechts in de kleinen draaijer, in de diepte diepte (tot aan de knie), voelbaar, wanneer het been maar over de geheele heup- bewogen wordt. Steeds ech- streek; — onverdragelyk ter kan de lijder met be- vermeerderd door iedere ac- heersehing der pijn eenige tieve of passieve poging om beperkte (boven beschrevene) te bewegen, waarom de lij- bewegingen maken. der geheel bewegingloos neder ligt (indnjving). Ecchymosen en Zijn onbeduidend of in het Zijn steeds aanzienlijk uitwendige kneu- geheel niet voorhanden (be- (vooral by den opvolgenden zingen. halve bij den val op de heup), val op de heup). Stand van den Ligt niet geheel naar bui- De voet ligt geheel op voet. ten. ^n buitenrand. Rei/ositie~. Gemakkelijk en weinig Pijnlijker en door de pijnlijk. spierirntatie moeijelijker. Van meer gewigt is de onderscheiding der fractuur van bloote confusie der lieup en des geicrichts. De snel toenemende zwelling en ecchymose, de groote pijnlijkheid bij aanraking en beweging, de krachteloosheid der spieren door kneuzing maken deze diagnose dikwerf moeijelijk, ja juist voor den eersten tijd onmogelijk; gelukkigerwijs niet ten nadeele der behandeling en prognose, daar het snellere verdwijnen van alle ziekelijke verschijnselen de bloote kneuzing laat herkennen. De behandeling moet daarom bij twijfelachtige diagnose den ergsten toestand, d. i. de fractuur met contusie aannemen. Men vermijde ook hier te strenge exploratie, welke de ontsteking der gekneusde deelen ligtelijk zou kunnen verergeren. Ter onderscheiding diene het volgende: J Contusie der heup. | Fraet. colli femoris. hefAW deDf trochantel; lnaj<"- ^ de diepte, aan den troS°- 1 • bliksemsnel doorschietende bij beweging der fragmenten. AXSZSÏS. «***-»*» lingen. Berging. Bij beheenching der pijn actief meestal eenigzins mo- onmogelijk (,. o ) natief gelijk passief (chloroforme) (chloroforme)normaal vriier aend met sterke crepitatie). Ds trochanter. Maakt zijne volle rotlt^ 7, ntiHf.•' ;s™7s~ sieve rotatie van den voet. { Verkorting. Slechts geriu" en schii'n v iss'-t-ï -■F ? -,x evenwiidiffp H !^onz°ntale > lelijk wederkeerende. De tremiteiten da^ve^! Ftaft Z nenae. De pnnt van den trochanter staat nooit naar achter. UÏL=A~"- I rJ%v:z;'z r r ■***> et capitis femoris kan niet (oorkomn,, ™n porosis senilis colli mmmrnsm mmmmm boring van het gewrichtshoofd brengt welTerkortin'^Ï wee^ d°°1'" siSliiisl^SI te heffen verkorting van het been door hoogeren stand van de spina ilei superior der gebroken bekkenhelft en somwijlen eene anomale bewegelijkheid van het bekkenfragment bij gefixeerde dij. Ook het onderzoek door scheede en endeldarm geeft opheldering (Gerdy, Malgaigne). § 246. De prognose is slechts gunstig voor bijeengehoudene breuken van het collum femoris bij personen van middelbaren leeftijd, dus in de zeldzaamste gevallen. Zij is ongunstig: a) ten opzigte van den tijd van duur; want zij vereischt wel de langste behandeling, 50 tot 90 dagen bij gemiddelden (Middeldorp/), 3 tot 12 maanden (Nêlaton) bij hooger leeftijd; b) ten opzigte van de consolidatie der fractuur door callus; want deze is onder 50 gevallen gemiddeld te naauwernood éénmaal te verwachten A. Cooper, Cliassaignac loochenen haar geheel). De oorzaken der gebrekkige callusvorming liggen in de zoo frequente, door verbanden te naauwernood reponibele diastase der breukvlakten — wanneer geene indrijving of fibreuse continniteitsoverblijfselen plaats hebben ; voorts in de gebrekkige voeding en dus ook voortbrenging van het bovenste fragment, dat hoofdzakelijk slechts door de slagader van het lig. tercs gevoed wordt (')■ De dijbeenshals bekomt slechts eenige art. nutritiae uit zijn fibreus bekleedsel, dit echter verscheurt bij de fractuur. Daarbij komt eindelijk nog de eventueele atrophia senilis van het been. Ook de zachte deelen (§ 86) zijn niet bij magte, een dikken callusrand, hoogstens osteophyten te verschaffen, daar geen spierbundels zich aan het collum inplanten. Bij de mtracapsuiaire oreun ueiei ook de voortdurende bespoeling der synovia iedere directe verecniging. De extracapsulaire komt nog eer tot beenigc vereeniging, daar de trochantermassa en hare dikke spierinplantingen het halsfragment — vooral het ingedrevene — met callus omsluiten; trouwens somtijds met zeer veranderde hoekvorming. In het meerendeel der gevallen ontstaan dus kraakbeenige of ligamenteuse verbindingen of misvorming door callus. De prognose is dus ook ongunstig: c) ten opzigte van het te verkrijgen vermogen van het deel te gebruiken en eindelijk d) ten opzigte van het verder beloop en de daaruit voortvloeiende sterfte. Geen fractuur, met uitzondering van die der wervels en van den schedel, geeft zoo dikwijls doodelijke uitgangen : '/3 der beleedigden sterft (Malgaignè). l) Hyrtl loochende deze slagader van het lig. - teres; tingel en Wal/mam hebben haar echter onlangs door injectie aangetoond; somwijlen moge zij trouwens ontbreken of oblitereren. Fig. 131. Genezen t'ract. coll. fem. intracapsul. van een 92 jarige vrouw (volgens B. Langeubeck en Senftleben) a b net beeniikteeSen. . d°°d wordt veroorzaakt door marasmus, door pueumonia hvpostatiea, pleuritis, tuberculosis, waterzucht, door krachtverlies ten gevolge van deeubitus, phlegmoneuse ettering der gekneusde deelen; zeldzaam door purulente ontsteking van het heupgewricht; door gelijktijdige andere organische ziekten, hartgebreken, apoplexia cerebri en derg. De genezing wordt belet door uitbreiding van de osteoporosis senilis.^ Deeubitus, strangurie, stoornissen der spijsvertering en verstopping, in het algemeen het lange liggen plagen de lijders en vereischen vele oplettende zorgen van den geneesheer. § 247. De autopsie geeft steeds eerst volkomen opheldering over j-jn, plaats en soort der fractuur. vnnrn I aaL- over de indrijving. Wanneer de genezing gelukte, zoo is nog na jaren niet slechts het beenlikteeken in het sponsachtige weefsel te zien (fig. 131) en de callus menigmaal zeer volumineus, maar hoofdzakelijk zijn de vereenigingen der ingedreven fragmenten en de vormverandering van den dijbeeiishals van gewigt (fig. 32 en 34). De meestal fibreuse pseudarthrose (fig 133) wordt door talrijke osteophyten ondersteund, die zich aan en om dezelve afzetten. De Doorsnede eener genezende fract colli tem. extracavs breUK Vlakten polijsten Vf*n een man, die ö weken ria de glkiUldpi' Wfdpi'lcppn'ff beleedigins stierf — volgens Senftleben. a Trochanter ma- „ WCUeiKeerig minor. eusC bundels'> c weeke callus; d trochanter of llieil villdt deil , . ingedreven corticalen tand als een knop afgerond, het collum femoris bijna verdwenen en in de sponsachtige trochantermassa als het ware als eene fibreuskraakbeenige kom uitgeslepen (fig. 134). Het eigenlijke heupgewncht is meestal geatrophieerd, door inwendige adhaesiên en uitwendige osteophytuitwassen gefixeerd of althans de gewrichtsbeurs verdikt. De porosis der fragmenten gaat dikwerf ten gevolge van den traumatischen prikkel in sclerose van het ondereinde over, teiwijl het bovenste verder atropliiëert. De spieren der heup verdwijnen en gaan tot vet over. J. J*) afbreken van den trochanter, meestal met de fr. colli femoris gecompliceerd, vertoont eene geisoleerde bewegelijkheid van het bovenste fragment en eene aanzienlijke zwelling en su»illatie der heupstreek. § 249. c) Symptomatologie van de breuk der diaphyse. De misvorming van de dij hangt geheel af van den graad der verplaatsing Breuk van het dijbeen. Een, pseudarthrose van het dijbeenshoofd met enorme afzakking van bet zelve1- (volgens Malgaigne). n Gewrichtshoofd; b flbreuse vereenigmg van! den dijbeenshals ; c osteophyten; d trochanter major. ... i'ig. 134. Ingedreven vezGl-kraakbeenig, met verkorten hals en afgezakt genezen breuk van het collum femoris — volgens Malgaigae. a Gewrichtshoofd; 6 denkbeeldig profiel van het normale gewrichtshoofd; c d vezelkraakbeenachtige dtjbeenshals; ƒ trochanter. der fragmenten. De verkorting van het been wordt door het gezigt en door vergelijkende meting van af den trochanter tot aan den condylus externus femoris bepaald; zij kan 2 tot 12 centimeters bedragen. Het. been is voorts in een hoek gebogen en meestal naar buiten geroteerd (fig. 135). Het been ligt dus op de buitenzijde, nalfgebogen, buiten staat om het ligchaam tot steun te dienen, dat het zelf heeft verloren. De doormeter van de dij is boven de rijdende breuk verbreed. De betastende hand voelt bij zwakke muscuiatuur het vooruitspringende onderste fragment van de buitenzijde • het binnenste is verborgen. Directe drukking op de breukplaats bewegingen van het lid verwekken pijn en crepitatie, abnormale oewegelijklieid en mknikking van de continuiteit van het been. De zwelling is slechts, even als de eccliymose, van eenige beteekenis bij directe oorzaak der breuk. — Daaruit resulteert de diannose en onderscheiding van eene bloote contusie des beens. § 250. CompUcatiën zijn bij de breuk der diaphyse betrekkelijk zeldzaam, ja zij komen bijna alleen voor bij aeschoten breuken. Want zelfs bij zeer gewelddadige directe fracturen komt het toch zeer zelden tot doordrin-pi- gende wonden der zachte ïg. iaa. deelen, hoogstens tot on- derhuidsche spier-en vaatkneuzingen en bloeduitstortingen. Bij geschoten >ronden van de dij is de verwonding dera. femoris van meer gewigt dan die van alle andere deelen en zelfs van de splintering des beens; hoogstens staat zij gelijk met de volko- ludsche) verbrijzeling der zachte_ deelen door stukken eener granaat enz. ovJrl"0 '+ i6 }"'°Sn0se 1S bij geen verplaatste dijbreuk volkomen fprnl' I de, absolute herstelling van den vorm (de opheffing der p smg dus) aanbelangt. Eeiie genezing der breuk met '/„ tot /4 cuim verkorting is uiterst zeldzaam te vermijden, omdat eene voldoende en duurzame retentie der verplaatste fragmenten bepaald onmogelijk is. Maar deze verkorting schaadt noch ten opzigte van den vorm noch van het gebruik; zij wordt gemakkelijk vergoed door eene spontane afzakking des bekkens en een hoogeren hak aan den laars. l)c callusvormmg is ook bij aanmerkelijke verplaatsingen in iLT\ gT un v°ldoeilde■ Wel vereischt zij eene langere en bij tnf'tkrirtp1^"rfr ' vooral bij rijden der fragmenten, eene aau- nn^ ?i -i J [U1™je; • 40 tot 60' hier 90 tot 100 dagen. De 2t nntt f'll "S j8'6 homoiltale is voor menig gestel te wen^en (§103)6U "1)romenade" in llet' verband niet steeds aan De prognose van de geschoten breuken des dijbeem is bedenkelijk Men resultateif't ZCer Z°nd<* door dezelve'gunstige resultaten te verkrijgen; want de sterfteverhouding der dyamputatiën ooral die uit traumatische aanleiding, zijn schrikbarend — te naauwernood taten Ltr£rVerwe mtth0de heeft zelfs het geheel betere resulvmJ nTl Tl t van 'le bovenste 2 derdedeelen zonder vtmondmg der slagader. Ja zelfs b.j deze zijn onderbindingen in dc con- ') Verg. mijne conservatieve Chirurgie der Glieder 2 Ausg. pag. 30. Vormverandering b« ^breut 'in de dlaphjse van het tinuiteit gelukt, ofsehoon nog vaker koudvuur ontstond. Nooit worden voorts de gekwetsten meer door pyaemie aangetast, dan bij geschoten breuken van het dijbeen. Slechts bij geschoten breuken van het onderste derdedeel des dijbeens wordt de amputatie vereiseht, en wel te noodzakelijker, hoe korter de breuk bij de knie is. De conservatieve chirurgie acht zicli hier onmagtig, daar zachte deelen en slagader mede verwond plegen te zijn en daar de splintering zich in het sponsachtig weefsel van het dijbeen tot in het kniegewricht uitstrekt en hoogst waarschijnlijk osteitis purulenta pyaemica en arthropyosis ten gevolge heeft, die ongetwijfeld den dood te weeg brengt '). § 252. d) De fractuur oan het ondereinde vertoont de gewone teekenen der breuk, gewijzigd naar gelang van de breukrigting eu verplaatsing, zoo als reeds § 2él vermeld is. De knieschijf is bij breuken van het onderste derdedeel steeds zeer bewegelijk, wanneer het been door verplaatsing verkort is; zij kan daarentegen ook door contractie van de uitstrekkende pees vastgedrukt zijn, bij hoekbuiging of door het uitstekende fragment (Trélat). De fractuur der condyli brengt geisoleerde, crepiterende bewegelijkheid van het afgebroken stuk te weeg. — De prognose is volstrekt niet gunstig, vooral wegens de nabijheid eu vermoedelijke beleediging of reactieve ontsteking des kniegewrichts (fissuren, extravasaten enz.); splinterbreuken der condyli verhoogen dit gevaar (gangraena a contusione, ankylosis of osteitis pyaemica). Ook heeft het onderste fragment, eene g-roote neiging, om naar achter om te kantelen en belet daardoor de genezing der breuk in eene regte lijn. § 253. Behandeling der dijbeenfractweti. De strijd, of de gestrekte of halfgebogen plaatsing van een gebroken lid meer geschikt is ter genezing der fractuur en ter retentie der breukstukken, wordt hoofdzakelijk op het veld der dijbeenbreuken gevoerd. Wij hebben boven (§ 95) in het algemeen de voor- en nadeelen van beiden tegen elkander overwogen. Alle fracturen der onderste ledematen behoeven over het algemeen de horizontale ligging tot hare genezing — althans in de eerste periode der callusvorming; eerst later is het als uitzondering geoorloofd, vooral in een verhardend verband en bij ondersteuning des ligchaams, eene perpendiculaire houding aan te nemen. De dijbeenbreuken op zich zelf veroorloven deze uitzonderingen weder slechts uiterst zeldzaam en laat. § 254. a) Behandeling van de fr. colli femoris. De repositie deiverplaatste fragmenten geschiedt in de horizontale ligging gemakkelijk door tractie in de lengte-as des beens en rotatie van hetzelve naar binnen. Dat zij gelukt is, blijkt uit de vergelijking met de omtrekken van het gezonde lid. Het bekken wordt gefixeerd door de eigene ligchaamszwaarte en de drukking, die de helpeï met de handen uitoefent, of door eene breede, langs het perinaeum tusschen de beenen doorgehaalde, aan het hoofdeinde des beds bevestigde, uit een beddelaken gevouwen strik. Bij de keuze van het verband moet in de eerste plaats op onderscheidene omstandigheden worden acht geslagen: ten eerste de meestal hooge leeftijd, de onhandigheid en vulnerabiliteit (decubitus) des lijders; reeds bestaande ziekelijke toestanden (hart-, respiratie-, buikziekten), voorts: de — ook zelfs bij jongere personen — te voor- ') Verg. mijne conserv. Chirurgie "2 Ansg. 16, 30. 145. 12 ziene lange duur der horizontale ligging en hare gezoiidheidstoreude gevolgen. Vervolgens: de a priori betrekkelijk geringe hoop op beenige consolidatie van de breuk van het collum femoris tegenover alle andere, alzoo het acht slaan op de meest geschikte vorming der mogelijke pseudarthrotische verbinding en den 'toestand der overige gewrichten. De eerste en laatste omstandigheid zal bovenal eene al te lange en te krachtige inwerking der koude en der antiphlogose verbieden en eene betere maar ligt te verteren voeding met het oogop het tweede en derde punt noodzakelijk maken. Halve buiging of strekking? Gemak, leeftijd des lijders, de noodwendige lange duur van het liggen, de mogelijkheid van passieve bewegingen des kniegewrichts gedurende hetzelve pleiten voor het eerste; het resultaat der repositie, het beter bijeenhouden der fragmenten maken het tweede raadzaam. Men zal dus onvoorwaardelijk daar, waar minder acht op den algemeenen toestand behoeft geslagen te worden en waar alle hoop bestaat op vaste consolidatie der breuk — dus bij gezonde lijders van jeugdigen en middelbaren leeftijd — de extensietoestellen, in het tegenovergestelde geval — bij oude en gebrekkige lieden — de halve buiging aanwenden. De extensie trekt den naar boven verplaatsten trochanter naar omlaag, maar met denzelven het bekken en zelfs wanneer het al gelukte, het lid permanent en in gelijke mate en door eene tractie, die steeds verdragen wordt (door middel van gewigten over een rol), te extenderen , zoo zou toch geene contra-extensie het bekken zóó fixeren, dat het niet naar eene zijde zou kunnen overgehaald worden. — Dc halve buiging is eigenlijk beter in staat het bekken te fixeren, daar de romp geheel aan de zwaartekracht gehoorzaamt en naar achter zakt. Maar in plaats dat de naar boven gestegen trochanter naar omlaag zou getrokken worden, gaat hij nog meer naar boven. Ook verslapt de semiflexie niet de spieren, welke bij de verplaatsing werkzaam kunneu zijn, want de glutaeus maximus wordt bij de halve buiging des heupgewricht» gespannen en ligtelijk tot contractie aangezet; medius en minimus echter verslappen slechts in hunne voorste helft, de achterste wordt eveneens gespannen. Ook belet de semiflexie niet in het minst de abnormale draaijing van den trochanter naar achter en waarborgt ten slotte niet voor bewegingen des bekkens, en dus van liet bovenste fragment. Hoe minder dus van den aanvang af de breukstukken verplaatst zijn, des te gepaster is de semiflexie, daar zij dezelve toch niet kan keeren ; zij past dus bovenal bij intracapsulaire breuken en de zoodanige, die nog in zamenhang zijn. De representant der extensie-toestellen is het Desault'sche, door Boyer verbeterde, verband. Een lange spalk, die nog voorbij den bekkenrand reikt, met eeu voetplank, wordt door onderscheidene opgevulde riemen aan het been bevestigd; een tussehen de beenen doorgaande breede lederen gordel is aan het boveneinde der spalk bevestigd en eontra-extendeert het bekken; de voet wordt aan de voetplank bevestigd en door eene schroef naar verkiezing daaraan uitgerekt, en te gelijk naar binnen gedraaid. De verbeteringen, die Ilagedom en Dzondi aan dezen toestel gegeven hebben, zijn theoretisch juist en hebben ook behalve de werkelijke extensie het meest mogelijke gemak van den lijder op het oog. Ofschoon men ze in den beginue bovenmate prees en de leerboeken hen beroemd hebben gemaakt; zoo heeft zich die lof toch niet practisch bevestigd en moeten zij thans als verouderd beschouwd worden. De contra-extensie wordt door eeue tot ouder de okselholte verlengde spalk (a b), de extensie aan eene horizoutale voet- Verband van Boyer-Desault. plank (cd) bewerkt, welke zoo laag aan de spalk wordt vastgeschroetd, als de gezonde extremiteit lang is. Hagedorn legt de spalk aan de zieke, Dzoncli daarentegen aan ae gezonae zijue; ïu Let laatste geval vormt diw het gezonde lid le extensiespalk van het zieke. Door onderscheidene gordels om de borst (ƒ), het bekken (g), de dij (//), dcknie(>), bevestigt men le opgevulde spalk (k k) aan het ligchaam en egt twee breede, geregen gordels boven de fuit (m) en boven het voetgewricht (n) aan iet zieke lid voor de extensieriemcn. De werldny van het apparaat, zoowel bij le breuk van het collum als bij die der diaohyse, ofschoon zij in den beginne volkomen ian zijn, wordt helaas zeer spoedig illusorisch jn beloont de ongemakken niet, die het den ijder veroorzaakt. De contraextensie en met laar de fixering des bekkens zijn ook hier volstrekt niet verzekerd; de lijder verschuift loor bewegingen van den arm de okselkruk; le wervelkolom, scoliotisch wordende, geeft n de lendenstreek mede; aldus zakt het bekken naar de zieke zijde af en voorbij het *eextendeerde onderste fragment, daalt het uovenste met de bekkenhelft naar omlaag 'cc en x' in fig. 137). Daarbij komen nog ïlle andere illusiën der permanente extensie S 99). - t De plaatsing der extremiteit tusschen zandzakken (Langenbeck) of in den 7I/«yor'schen (fig. 63) en Bonnet*schen (fig. 138) „draadtoestel," die tot voorbij het bekken en tot onder de hielen reiken, verzekert de onbewegelijkheid en kunnen van onder met een extensiespil verbonden worden. Zij schijnen daarom regt bruikbare extensietoestellen te zijn. Alle overige apparaten van dien aard, zoo talrijk, zoo gecompliceerd zij mogen zijn, rieten niet meer uit, dan de Boyer-Desaulf Apparaat van Haiedorn-Dzondi. SCUe, Ot Uageaom-vzonat MM en vwj daarom met stilzwijgen voorbij. De semiflexie wordt voor beiden of slechts voor het zieke been aangewend, 12* op een gemeenschappelijk of op twee dubbele, dus vier afzonderlijke kussens, welke een dubbel hellend vlak vormen (fig. 139). Deze laatste inrig- Fis\ 138. Jiïennet*sch draadtoestel. ting van vier kussens is uiterst geschikt voorde defaecatie en bedreiniging; men neemt naar verkiezing een kussen weg, zonder het verband te storen' De voeten worden aan verplaatsbare voetplanken bevestigd. Tn plaats van kussens komen de verschillende dubbele plana iuclinata in aanwending, die zich vooral bij de breuken van den dijbeenshals tot gecom- Fig. 130. Uit vier stukken bestaand kussen als dubbel hellend vlak voor de fraet. femoris. pliceerde verplaatsbare apparaten (Amesbv.ryt Köppenstadter, Hatjer, Delpech enz.), tot geheele breukbedden {Earle, Kiecke (fig. 67), Gohier, Heine) omgevormd hebben. Mayor, Bhtme en and. hebben zulke apparaten zwevend opgehangen. De ^ aeyuilibrtaalmethode (§ 100), de verbinding der permanente extensie met de semiflexie, is ook op de fr. colli femoris van toepassing gemaakt, door Mojsisowicz zoo, dat beide extremiteiten in den beschreven stand gebragt werden en het gebrokene door een gewigt werd uitgerekt. Ook zij heeft daarom zeldzaam het gewensclite resultaat, daar zij het opgehangen lid eene te groot.e slingervorinige zijdelingsche beweging veroorlooft, welker draaipunt in plaats vau in het heupgewricht, op de fractuurplaats valt en aldus de goede consolidatie belet. Waar deze dus niet te hopen is, daar is de aequilibriaalmetliode aanwendbaar; eveneens echter ook, waar de fractuur voor die zijdelingsche bewegingen kan bewaard worden : d. i. bij breuken der diaphyse door een contentief-verband. Aan de verhardende verhanden heeft men bij de breuk van den dijbeenshals een bijzonder resultaat verwacht, zoowel in gestrekte als in gebogen houding. Ofschoon hunne hoofdwerking, die der kringvormige coaptatiedrukkiiig op de breukstukkeu hier, waar deze zoo diep in spiermassa's verborgen en volstrekt niet in de rigting van de as des verbands liggen, schier nul is, zoo verzekeren zij toch het best het herstelde contact der fragmentvlakten, verhinderen zijdelingsche afwijkingen en veroorloven (vooral in de halve buiging) bewegingen des geheelen ligchaams, welke ouden lieden, asthmatici enz. zeer nuttig zijn. Onder het wattenstijfselverband verdwijnen het ligtst de contusiepijnen en extravasaten, de ueuralgiën en spiertrekkingeu enz. Men moet oude lieden met breuken van den dijbeenshals, welker beenige vereeniging toch niet te verwachten is, nimmer te lang te bed laten, om ze niet aan andere ziekelijke aandoeningen bloot te stellen. Met het oog daarop wordt het noodig, " door aanvankelijk passieve (in de vierde tot zesde week), later actieve bewegingen de breukvlakten tegen elkander te wrijven en de pseudarthrose, die in de plaats van de heuparthrodie treedt, te bevorderen, en ook de spieren voor atrophie te bewaren. § 255. b) De trochanterbreuk behoeft geene verdere behandeling, dan de rustige ligging en de bevestiging door middel eener met gips voorziene spica coxae. § 256. c) De behandeling van de breuken der diuphyse vereischt meestal niet slechts een kringsgewijs contentief-verband, maar ook eene uitrekking en binnenwaartsdraaijing, tegenovergesteld aan de breukverplaatsing. Ook hier komen dus permanente extensie-verbanden in gestrekte en halfgebogen ligging te pas en al wat daarover in de §§ 95—100 is gezegd, herhaalt zich hier. De halve buiging verdient de voorkeur boven de uitstrekking, dewijl zij de fragmenten in de lengteas van elkander trekt, zonder eenzijdig spieren te spannen, terwijl zij andere (de adductores en kuitspieren) verslapt. De op den top van het dubbel hellend vlak hakende knie en het afzakkende bekken vormen de vaste punten der uit- en tegenrekking. Met deze extenderende buiging verbindt zich de noodwendige graad van binnenwaartsdraaijing van den voet, die onder nog door een strop bevestigd wordt. De dij worde steeds door een eontentief-, vooral een verhardend verband met zijspalken omgeven, om zijdelingsche verplaatsing te verhoeden en de breuk door circulaire drukking te coapteren. De hoek des driehoeks, welken het dubbel hellend vlak vormt, moet naar gelang van het meer of minder dringen der fragmenten naar voren, meer tot den regten naderen of stomper worden. Hoe ver dit noodzakelijk is, blijkt het best uit de vergelijking met de gezonde extremiteit, die men ook op het hellend vlak legt '). Het dubbel hellend vlak bestaat uit matrassen-kussens of de beschrevene drichoektoestellen uit hout, blikken halfcilinders, draadvlechtwerk (fig. 63 en 138). Bestaat er nog verkorting, zoo kan een gcwigt over een rol in ') Sinds Amesbury is het gewoonte, slechts het gebroken lid op het apparaat tc leggen, het gezonde echter vrij daarnaast te laten liggen, om uitgestrekt den lijder als steunpunt aan het voeteinde van het bed te dienen. Intusschen is deze ongelijke stand der beide kniegewrichten den lijder op den duur niet aangenaam; het bekken zakt aan eene zijde af, wanneer dat steunpunt niet gezocht wordt. Bij de semiflexie van beide onderste ledematen drukt daarentegen het bekken gelijkmatig in het bed, steunt daardoor zich zelf en oefent daarbij nog met zijn geheele zwaarte eene permanente tegendrukking uit. overeenkomstige rigting gemakkelijk (volgens fig. 70) aangebragt worden (Amesbury, Lorinser, Stni(h). Ook in den driehoek zeiven zijn inrigtingen aangebragt, welke de lengte der zijden en van den hoek willekeurig kunnen veranderen en vaststellen, zoodat daarmede de fractuur van de daarop bevestigde verkorte dij ver wordt geextendcerd {Mayor, Rag er, Middeldorp/). Inrigtingen, om den hoek te veranderen (verg. fig. 165 de schroef in de grondplank) veroorloven te regter tijde passieve bewegingen des kniegewrichts te maken, opdat het niet verstijft, zonder daarbij den toestel weg te nemen. Eindelijk is ook hier de aequilibriaalmethode met goed gevolg aangewend, niet slechts bij recente fracturen, maar nog meer bij zulke, die verplaatst door een nog weeten callus vereenigd waren, die dan in den toestel behoorlijk uitgerekt, consolideerde (verg. „mijne conserv. Chir." § 88). De verbunden in gestrekte houding werden vroeger door de lange spalken van Desault, Ilagedorn-Dzondi enz. thans bij voorkeur door de verhardende verbanden eveneens met bordpapieren spalken, halve cilinders van guttapercha enz. uitgevoerd* Met hen worden permanente uittrekkingen aan den voet en het been door strikken (Desault, Vermandois, Seutin), hefboomen fAllan), spiltoestellen (Boyer, PhysikJ, aangehangen gewigten bereikt. Dzondi maakt op de vermelde wijze van de gezonde extremiteit tot extensor gebruik. De „spoorwegtoestellen" van Pit ha en v. Dumreicher zijn eindelijk hier nog als ingenieuse, mobiele, permanente trekmaschinen te vermelden (fig. 69 en 70). Het lijdt geen twijfel, dat de semiflexie bij de breuk van het dijbeen voor den lijder (ook voor de reiniging) gemakkelijker is, dan de permanente extensie en dat zij evenveel nat aanbrengt als de laatste, te meer daar zij de permanente uitrekking door gewigten enz. niet uitsluit. § 2ó7. d) Behandeling der fracturen van het ondereinde en der condyli. De soort van verplaatsing der fragmenten (hoekvorming of verplaatsing van het ondereinde naar achter) maakt eene krachtige, permanente uitrekking in bijna gestrekte houding, d. i. buiging onder een zeer stompen hoek noodzakelijk. De totaal gestrekte zal juist daardoor dc repositie moeijelijk maken, dat zij de spieren van de achterzijde des beens, die de verplaatsing bewerken, spant en de minder daarbij werkzame uitstrekkers verslapt. Ook de nabijheid en gelijktijdige aandoening van het kniegewricht aan de beleediging maakt juist eene volkomene extensie onverdragelijk. — Dezelfde omstandigheid en de dikwijls zeer belangrijke kneuzing der zachte deelen doornet geweld, dat in staat was, het zoo dikke been te breken, maken eene in den beginne krachtdadiger antiphlogose noodig, dan andere fracturen die behoeven. Nadat echter het gevaar voor ontsteking van het gewricht verdwenen is, is een verhardend verband over het gehecle lid het doelmatigst. Het hardnekkig naar achter dringen van het onderste fragment bestrijdt men door de drukking eener watten-pelotte en eene volkomene opvulling van den kniekuil met watten, doch moet men, ter controlering van den bloedsomloop in het been, de teenen vrij laten. De „spoorwegtoestel" (fig. 69) is voor zulke gevallen zeer aanbevelingswaardig. In een geval van hardnekkige hoekvorming der fragmenten naar achter en bij nog weeken callus heb ik met volkomen resultaat het been zwevend aan een draagtoestel zoo opgehangen, dat de ondersteuningsstrikken juist onder de breukplaats en vóór den hiel lagen, en aldus de voornaamste zwaarte van het geheele lid juist op de eerste strik aan kwam, de fractuurhoek dus naar boven-voor werd gedreven. Esmarc/i's spalkzweeftoestel voor resectiën van het kniegewricht (Baitr. zui praet. Chir. 1859, 1) zou ook hier passen. De grondtrekken deibehandeling voor geschoten breuken des dijbeens zijn reeds in § 251 opgesomd. 5 258. Breuk der knieschijf. Statistiek. De breuk der patella komt ouder 58 gevallen van fractuur éénmaal voor (Gurlt), de dwarse breuk is het veelvuldigst, de driehoekige of stervormige, dus splinterbreuk zeldzaam, nog zeldzamer de overlangscne of schuinsche breuk. De dwarse breuk verloopt niet steeds in het midden, maar vaak in de bovenste helft. § 259. Ontstaan en mechanisme der fractuur. De patella is niet, even als het olecranon, het inplantingsplint van de uitstrekkende pees van het onderbeen, maar even als de sesamsbeentjes een onder deze pees geplaatste rol, waardoor deze pees de groeve tusschen de condyli verlaat en bij de buiging der knie de werking dei uitstrekkende spieren over een hoek veroorlooft. Bij de extensie steunt de knieschijf tusschen de voorste dwarse groeve des kniegewrichts en in de overlangsche sleuf der condyli. Bij de buiging stijgt zij 2 centimeters naar omhoog en staat bijna met het midden op den dwarsen rand des condylus femoris, — van boven en onder door de uitstrekkende pees vastgehouden en gedrukt (fig. 140). Zij bevindt zich dus in dezelfde spanningsverhouding, Fig. 140. als een stok, die over een kant gebogen wordt. , 1 1 .1 X ,1„ A. 1.1, Even als deze dwars oreeKL, mis ue uckkciiuc krachten aan de einden sterker worden, dan de coliaesie van het midden, zoo breekt ook de patella dwars bij gewelddadigen overgang uit_ de buiging in de uitstrekking of omgekeerd. Biedt liet beenweefsel weerstand, zoo scheurt de uitstrekkende pees. Dit is dus een ware „fracture par arrachement" door spiertractie aan een gezond , wel eenigzins poreus maar kort been, een bewijs voor de enorme kracht van de gecombineerde uitstrekkende spier (vasti, rectus en cru«Uoï Dn hrpnlr knmt. voor bii dansers, die s„na der patella in dc pirouetten maken en op de teenen springen (Nébuieine der kuie- a Dii- lnlr\>n\ • hii nprsnnpn . ril ft Sllft ClO.n eenCll VOet VOOT Knieschijf." d. uitstrek- den ander zetten (VroUIc), en bij struikelenden, tciiae.16 p die zich door snelle extensie cler knie op de been willen houden. — Veelvuldiger nog is de breuk der knieschijf door een val op de knie, als directe verbrijzeling. § 260. De fragmenten wijken bij de dwarse breuk van elkander; de uitstrekkende pees trekt het bovenste tot zich, het onderste volgt het elastische lig. patellae. Bij de overlangsche breuk verplaatsen de fragmenten zich zijdelings gedurende de buiging door de tractie der zijdelings adhaererende peesstrengen der mm. vasti (de la Motte). Verplaatsingen worden over het algemeen slechts door bewegingen na het ontstaan der breuk veroorzaakt. Het aponeurot.iscli overtreksel der patella is, indien het niet scheurt, in staat de fragmenten bijeen te honden. § 261. Symptomen. De lijder ontwaart bij het ontstaan der breuk door spierwerking eene lievige pijn en een kraken. Hij ver- Liest het vermogen om de knie te buigen en weder uit te strekken geheel ot bijna geheel. Wanneer hij het been uitstrekt, zoo kan hij des noods op gelijken grond gaan — vooral achteruit, indien hij het been uitgestrekt terug-sleept. Trappen op- of afklimmen is hem onmogelijk. — De voorvlakte der knie vertoont eene merkbare verbreeding der zwelling, maar ook van de diastase der fragmenten. In het midden der knieschijfvlakte bespeurt men eene ondiepe dwarse gleuf, die te dieper wordt, hoe sterker de huid met de aponeurose der knieschijf zamenhangt en hoe kleiner de over de patella liggende onderhuidsche slijmbeurs is (Linharf). Bij ongeschonden overtreksel der patella is deze groeve slechts lijnvormig; bij diastase der Iragmenten van 1 of meer centimeters verkrijgt zij de breedte van een vinger. De van elkander gewekeii breukstukken zijn zijdelings verschuifbaar bij een gestrekt been, zij bewegen zich divergerend bij de flexie en zijn afzonderlijk te voelen. ij zeer aanmerkelijke diastase ontdekt men op de plaats der knieschijf 111 eene met sereus exsudaat gevulde ruimte de diepe voorste ge\\ lichtsgleuf des kniegewrichts met de vier randen der eondvli. Crepitatie kan slechts verkregen worden, als de fragmenten korf bij elkander staan, dus zeldzaam bij de dwarse fractuur. Bij comminutieve breuken der knieschijf komen groote extravasaten, huidverwondingen, gewrichtswonden, fracturen der gewrichtshoofden voor. Ook ile breuk van beide knieschijven is waargenomen fCoojjer, BichatJ. § 262. De diagnose grondt zich op de betasting der knieschijfstreek , bovenal op de groeve in de knieschijf, welker aanwezigheid en zachte achtergrond door den exploratienaald bewezen kan worden voor het geval dat hare zeer geringe breedte, de libreuse intrekkingder huid, extravasaatspanning, dwarse osteophytenkanten of zwellingen van het periosteum haar onduidelijk maken. Het expenment, om de zijdeliiigsche bewegelijkheid der fragmenten te bewerken, mag niet met geweld geschieden, om overblijfsels van liet fibreuse overtreksel te ontzien. § 263. Prognose. De diastatisehe dwarse breuk geneest zelden anders, dan door ligamenteuse vereeniging (fig. 55) en behoeft daartoe, alsmede tot ealleuse consolidatie, 40 tot 60 dagen. Deze laatste is slechts dan te verwachten, wanneer er fibreuse zamen11 angsovei blij fselen bestaan of de fragmenten niet ver vaneen geweken zijn, dus vooral bij overlangsche breuken. De oorzaak deigebrekkige callusproductie ligt aan het plaatselijk gebrek aan geschikte oiganen. De peesstrengen der knieschijf zelve hebben weinig vaten; spieren ontbreken; de achterwand der patella steekt vrij in de kniegewriehtsholte uit en is slechts door eene kraakbeenlaag, niet door periosteum overtogen. Maar ook eene fibreuse, vastei zelts duimbreede vereeniging hindert de functie van het been niet,' uitgenomen eenige bewegingen, waarbij vooral de m. extensor werkzaam isb. v. bij het trappenafklimmen. Anderen kunnen niet meer springen, worden ligt vermoeid en struikelen dikwerf. Bij hen atrophiëren de extensores. Hoe korter en strakker het likteekenweefsel is, des te ongestoorder is het gebruik. Ontsteking, stijfheid en vergroeijing des kniegewrichts is bij directe plaatselijke oorzaak om die reden te vreezen, dat de knieschijf een integrerend deel is van den voorwand der kniebeurs. § 264. Behandeling. De repositie is slechts bij gestrekte knie mogelijk; de weerstand der uitstrekkende spier bemoeijelijkt haar aanmerkelijk. Daaruit volgt, dat de retentie nog moeijelijker moei zijn, daar zij eene permanente sterke drukking op de kleine vlakte der kniesehijfranden moet uitoefenen. Deze drukking wordt daarom ondragelijk en gevaarvol voor de huid, doch belet niet, dat de fragmenten daaronder wegslippen. Daar zij voorts sterk op de extensorpees vlak boven het bovenste fragment werkt, doet zij dit laatste, omkantelen, zoodat de breukvlakten elkander slechts met de achterste kraakbeenranden aanraken en in een naar voren open hoek gapen. Men heeft deze drukking op onderscheidene wijze willen uitoefenen: Om het in volkomen extensie gebragte been appliceerde men zwachtelgangen , die van boven en onder de knieschijÉfra^menteu tot elkander bragten en zich in den kniekuil kruisten, de oude testudo, de chiaster, de carreauzwachtel (bij sterbreuken), Dupuytren's verband. Daar zwachtelgangen op de huid gemakkelijk verschuiven, zoo nam Alkoclc zeer doelmatig kleefpleisterstrooken, of Seutin en Mathysen hun stijfsel- of gipsverband. Daarbij is de geheele inwikkeling der extremiteit en het plaatsen eener spalk in de opgevulde knieholte noodzakelijk. Daardoor gaat trouwens de controle over de volkomene retentie der fragmenten verloreu, daar het openleggen des verbands hier niet past. Iedere te sterke circulaire insnoering ter naderbrenging der fragmenten verhindert ook den bloedsomloop te zeer, verwekt gevoel van doofheid en pijn in het been, excoriatiën en zelfs koudvuur. Het spreekt van zelf, dat het slinken der ontstekings-infiltraten (9/-*Ü1t- rlrvr>v noorl Pn VPrh«Tlf] Cftslo- bre"kdeT'buitBn1- ten worden, om het blootliggende been niet te laten neoroseren. Gewrichtswonden sluite men dadelijk door de hechting. Uitstekende beeneinden b. v. de ontwrichte binnenenkel of het hoofdje van den astiagalus worden door het reponeren der luxatie na verwijding der huidwond teruggebragt, o! wanneer zij hardnekkig weder te voorschijn treden, dadelijk gereseceerd. De conservatieve chirurgie heeft juist hier het gebied der amputatie zeer beperkt. § 283. Breuken van den voet. Statistiek. De eenvoudige fracturen van de 27 den voet zamenstellende beenderen (8 in den tarsus, 5 metatarsi, 14 phalanges) zijn frequenter dan aan de hand, in zoo verre juist in den tarsus de fracturen der 2 grootste beenderen, talus en ealcaneus, afzonderlijk voorkomen, terwijl in den metatarsus de derde en vijfde als de meest blootgestelde toch zeer zelden breken. Fracturen der teenen zijn eveneens buitengemeen zeldzaam, daar deze korter zijn dan de vingers. Daarentegen zijn gezamenlijke fracturen, vooral gecompliceerde der tarsaal- en metatarsaalbeenderen veelvuldiger. Voor de laatste is de verhouding volgens Gurlt's tabellen als 1 : 71, de fracturen van den tarsus en metatarsus als 1 : 154, die der teenen als 1 : 217. § 284. Plaats en soort der fractuur. De gezamenlijke fracturen (splinterbreuken) niet medegerekend, breekt de talus in het ligchaam of aan zijn hoofd; de calccmeus vaker in het achterste hieluitsteeksel dan in het ligchaam. Deze fracturen zijn vaak zonder complicatie. De metatarsi breken dwars in het midden, evenzoo de teenphalauges, vooral die van den hallux. De fracturen in hot ligchaam der tarsusbeenderen zijn zeer dikwerf compressiebreuken, slechts de talus vertoont fissuren. § 285. Ontstaan. Direct bovenmatig geweld alleen is in staat, de korte, dikke beenderen van den voetwortel te breken. Daartoe behoort ook het ligehaamsgewigt. Dit stoot bij het springen, bij een val met alle zwaarte loodregt op het anders zeer veerkrachtig voetgewelf — vooral wanneer de gestrekte voet eer den grond raakt, dan de springende dit berekende. Het voetgewelf wordt plat- en neergedrukt (compressiebreuk); daarbij breekt vooral de sluitsteen het gewelf, de talm, m twee of meer stukken, daar hij tussehen de tibia en het den grond rakende hielbeen ingesloten is. Het hoofdje van den talus kan bij geforceerde rotatie van den voet naar buiten ^re,kei,1; Do°r+ hf gewelddadig stooten op den grond breekt voorts het hielbeenuitsteeksel ai. Evenzoo kan door overrijden, door opvallende lasteu eindelijk door kogels verbrijzeling van den voetwortel ontstaan. Het hielbeensmtsteeksel breekt voorts öf door eene krachtige tractie der kuitspier naar boven, wanneer de voet op den grond staat en de hiel plotseling wordt opgeligt (bij het staan of springen). Deze spierwerking is zoo magtig, dat - 6f en wel het veelvuldigst de dikste pees des ligchaams, de Achillespees, scheurt bf het aanhechtmgspunt — de hiel afbreekt. De metatarsi en teenen breken bij het overrijden van den voet, bij liet afglijden van het voorste ge- door eTn schot" VaU eeM traP' Hj ll6Vig Sprin=en' einde^k § 286. Eenoverplaatsing der breukstukken heeft plaats in de compressiebreuk. De vaste bastscherven worden in de sponsachtige massa ingedreven. Voorts bij de breuk van het hielbeensuitsteeksel, dat door de krachtige tractie, alsmede door een stoot van onder naar oven. verplaatst wordt. Doch blijft deze verschuiving steeds tegen verwachting gering daar de solei dit krachtig beletten, welker antagomsmus welligt ook het afbreken des beens zeldzamer toelaat, dan de ruptuur der Achillespees. Het afgebrokene talushoofdje kan door ce drukking van boven op het ligchaam des beens naar voren en boven door de huid gedreven worden. § 287. Symptomatologie. Het voetgewelf is bij de gezamenlijke fractuur of bij de compressie van den talus, alsmede bij het afbreken van den hiel lager geworden. De voet wijkt naar buiten af, de binnenste voetrand ligt niet meer hol. De hiel is door de verplaatsing van het fragment naar achter verlengd. De bewe°-ino-en in het voetgewricht zijn pijnlijk, reeds bij de bloote fissuur van den talus, nog meer bij uitgebreidere fracturen 1). Op het oogenblik van het ontstaan van eenvoudige breuken van den talus en caleaneus wordt door den ijder een pijnlijk kraken ontwaard. Op de afscheu™»..yan lnclbeensuitsteeksel door spiertraetie volgt eene hevige pijnlijke kramp der kuitspieren, die ook later eenigzins gecontraheerd worden aangetroffen. In rust is de voet verdoofd, gevoelloos door commotie der zenuwstrengen. Gebogen (door het optrekken van den hiel) kan hij niet worden. De huid boven den hiel is geplooid, ürepitatie ontbreekt, bij eenvoudige breuken van den talus, bij die van den talus- en caleaneushals blijft zij vrij onduidelijk; des te sterker is zij echter bij splinterbreuken. De ecchymose der huid pleegt bij de eenvoudige fractuur van den talus op den voetrug en bij de breuk van het hielbeen onder den buitenenkel voor te komen. -Niet zelden is de breuk van den voetwortel met die van het onder- ') De rigting der breuklijn wordt menigmaal door de pijn van sommige bewegingen verraden; bij dwarse fractuur is de (passieve) buiging en uitstrekking van den voet, bij schuinsche of overlangsebe breuk de ab- en adductie bijzonder pijnlijk. . einde der tibia, met die der fiDula, met ontwrichtingen en eindelijk met verscheuring der zachte deelen gecompliceerd. § 288. De diagnose van de breulc van den talus is buitengewoon moeijelijk, ja dikwerf onmogelijk en slechts uit de bepaalde breukpijn bij sommige bewegingen van het talo-tibiaalgewrieht, later uit het ongunstig beloop op te maken. Het afbreken van het hieibeensuikteeksel wordt door extravasaten verborgen, doeh verzekert de magteloosheid der kuitspieren de diagnose. Bij de hielbeensbreuk zijn zij slechts matig gecontraheerd, terwijl zij zich bij de ruptuur der Achillespees krampachtig zamentrekken. Evenzoo is de inknikking bij deze laatste sterker en breeder (holler), wijl de pees in de celseheede hooger optrekt, dan bij de breuk van het hielbcen. De fractuur der metatarsi en teenen is slechts door de crepitatie en de kenmerkende breukpijn boven de breukplaats te herkennen. Dislocatiën hebben wel bijna nimmer plaats. § 289. De prognose zelfs van eenvoudige tarsaal-fracturen is steeds bedenkelijk; het minst bij die van het hielbeensuitsteeksel, doeh blijven zeer dikwerf blijvende verlengingen van den hiel en platvoet door diastase der breukstukken na, die zich in 40 tot 50 dagen door beenigen, of veelvuldiger door fibreusen callus opvult. — De fissuren, compressie- en splinterbreuken der overige voetwortelbeenderen worden uiterst gevaarlijk, ja doodelijk door de opvolgende gewrichts- en beenontsteking, die purulente of putriede infectie ten gevolge heeft. Van den anderen kant behoeven de zachte deelen, vooral de pezen, die necroseren, langen tijd ter genezing. De fracturen van den metatarsus en der teenen zijn minder gevaarlijk; de gecompliceerde doen zich menigmaal kennen door hardnekkige nabloedingen wegens de veelzijdige anastomoses in den voet, alsmede door de neiging tot tetanus traumaticus. § 290. Behandeling. De gezamenlijke fracturen van den wet vereischen de meest krachtdadige antiphlogose en hel in acht nomen van alle zoowel in § 115 beschrevene algemeene, als die in § 225 ten opzigte 'van de gecompliceerde fracturen der hand besprokene bijzondere grondregelen der behandeling. De amputatie zal veelvuldiger eerst door consecutieve arthrocace, dan primair door de beleediging noodig wezen, vooral bij splinterbreuken, waar het uittrekken van losse splinters, gedeeltelij-ke of geheele resectiëti van gebrokeu voetwortelbeenderen (bijzonder van den talas § 282) haar zullen kunnen vervangen. (Verg. mijne „couserv. Chirurgie d. Gl. 2 ed. § 49—53). Ja zelfs bij caries is de conservatieve chirurgie nog op hare plaats, wanneer de zachte deelen niet in grooten omvang verwoest zijn. De afzonderlijke fracturen vereischen in de eerste plaats het fixeren van het voetgewricht onder een bijna regten hoek met het onderbeen. De fractuur van het hielbeen behoeft even als die van het oleeranon de verslapping van den retractor, dus het naar omlaag rigten van de punt van den voet. Het hielbeenfragment wordt door kleefpleisterstrooken (Allcock) of door een wattenstijfselverband naar omlaag gedrukt. Eene sterkere drukking door riemen en derg. (de pantoffels van Petit, Lonsdale en Hof er) verdraagt de huid boven de Achillespees niet goed; ook spant zich onder denzelven de pees des te sterker en het fragment kantelt zelfs om. Bérard beproefde met goed gevolg de tenotomie der Achillespees. — Eenvoudige fracturen van den metatarsus en der teenen vereischen een verhardend verband, gecompliceerde een zweeftoestel; splinteringen maken hier dikwerf eene amputatie raadzaam in de tarsaallijn (Chopart), vóór het os naviculare en dwars door het os cuboideum 1) in de metatarsotarsaalgrens (Lisfranc) of in de continuiteit der metatarsi (Danzel). De exarticulatie van verbrijzelde teenen is als geschikter en meer zeker voor de aanhechting der huidlappen steeds boven de amputatie te verkiezen. ') Door mij is deze methode het eerst voorgeslagen en uitgevoerd: verg. Günsburg's „Zeitschrift f. klinische lledizin" 1851. 11.98; door Ilêyfelder en Bonn verder aanbevolen. II. DE GEWRICHTSTOESTELLEN. § 291. Anatomuch-paihoLogische opmerkingen. De gewrichten behooren tot de meest zamengestelde organen des ligchaams, minder door den tengeren bouw der afzonderlijke bestanddeelen, dan door de verscheidenheid der weefsels en door het verschillend vitale standpunt, dat de in ieder gewricht steeds wederkeerende weefsels, die het gewricht, vormen, innemen. Deze laatste zijn: 1) als vaste deelen: de geicrichtsleenieren, welke als gewrichtshoofd en kom, holte of als twee gewrichtshoofden, gewrichtsvlakten, middellijk tegenover elkander staan; 2) als tusschenliggende organen: de gewrichlskraalcbeenderen, en wel: a) die, welke de beenvlakten bedekken (de eigenlijke, ware gewrichtskraakbeenderen); b) de vrije interarticulaire vezelkraakbeenderen, tusschenkraakbeenschijven (menisci) en omvattingsringen; 3) als zamenhoudende, vereenigende organen: de Jibreuse ge■wrichtsbeurzen en heupbanden binnen en buiten de gewrichtsholte; 4) als afscheidende organen: het synomaalvlies met zijne getande uitsteeksels, plooijen of vlokken. Dit bekleedt den inwendigen wand der genoemde beurs en is in eene zekere uitgestrektheid nog tot over de gewrichtskraakbeenvlakte te vervolgen, (K'óttiker, Förster) zij secerneert het gewrichtsvocht, synovia, en is het vaatrijkste en gevoeligste deel van den gewrichtstoestel. Daarbij komen 5) eindelijk als opvullingsorganen: vaatrijlce velophoopingen (glandulae Haversianae), die zich tusschen de ruimten der gewrichtsvlakten en banden bevinden. Al deze organen hebben zeer verschillende histologische en vitale eigenschappen, zoodat hunne voedingsstoornissen, vooral outstekingsprocessen zeer verschillend en onder afwijkende uitwendige versehijnselen verloopen. Het meest acuut zijn deze laatste aan het synoviaalvlies en zijne aanhangsels, vervolgens aan het been; langzamer reeds aan de fibreuse beurs; het traagst verloopen zij bij het kraakbeen en aan de versterkingsbanden. § 292. Deze gecompliceerde anatomische zamenstelling der gewrichtsapparaten maakt 1) alle ontstekingsprocessen des te heviger en hardnekkiger. 2) In de eerste plaats is het synoviaalvlies uiterst gevoelig voor het contact met de dampkringslucht, meer nog dan voor ieder ander pathologisch product, ja zelfs voor werktuigelijke prikkels bij afslui- vlies zoowel als gewriclitsbeenderen moeten als die deelen beschouwd worden, welke wegens hunne fijnere en vaatrijke structuur en de betrekkelijk sterkere stofwisseling gewoonlijk het uitgangspunt der ontsteking vormen. Yan het een dezer orgaandeelen tot het andere, en van uit beiden slaat vervolgens het ontstekings- en structuur veranderende proces snel over op de nog vrije deelen, en zoo plegen van uit het synoviaalvlies hoofdzakelijk de fibreuse deelen en het periartieulair bindweefsel, van uit het been het kraakbeen aangetast te worden. Het ontstekingsproces iu het been en kraakbeen pleegt meermalen chronisch te verloopen, terwijl de aandoening van het synoviaalvlies uiterst acuut kan zijn. Yaak echter vindt ook het tegenovergestelde plaats. Het meest chronisch verloopen de veranderingen van het kraakbeen. § 294. De klinische symptomatologie der ontstekingachtige gewrichtsziekten doen wij voegzaam door de beschrijving van de anatomische veranderingen der afzonderlijke gewrichtsorganen voorafgaan, dewijl juist de eerste geene scherpe afscheiding toelaat van deze laatste, overeenkomstig hare zintuigelijk waarneembare verschijnselen en kenteekenen. 295. 1) Het gewrichtskraakbeen. Het ware kraakbeen heeft geen vaten en slechts een vochtsomloop in de intercellulaire ruimten van zijne hyaline grondzelfstandigheid J). Alle vaatvorming, die men in hetzelve bespeurt, is het slechts uitwendig door het woekerende synoviaalvlies medegedeeld, of ontspringt pathologisch van uit het been 2) (O. IVeber). Er kan dus in hetzelve geene ontsteking plaats grijpen, zoo als in vaatrijke organen, d. i. geene hyperaemie, wel echter eene vermeerderde opname van voedingsvocht, eene vermeerderde endogene celvorming, celhypertrophie, eene parenchymateuse woekering plaats hebben 3). Het kraakbeen zwelt, wordt dof, vertoont hoekige, klierachtige zwellingen, die eerst indrukbaar zijn, dus verweekingen te kennen geven, doch later verbeenen. Het verliest dus ten slotte zijne elasticiteit en zijn glans. De kraakbeencellen vertoonen zich opgezwollen en bevatten in groote hoeveelheid nieuwe kiemcellen; de tusschenzelfstandigheid daarentegen wordt gestreept en krijgt openingen. Deze voedings- en textuurstoornis heeft weldra de vernietiging van het kraakbeen ten gevolge. Het gladde - ») Dit bewijst de imbibitie van kleurende vloeistoffen in het levende kraakbeen, zooals Richet door directe experimenten (inspuiting in de gewTichtsholte) heeft aangetoond. Dit ontbreken van vaten wordt voorts bewezen door de afwezigheid van alle injectie-roodheid en bloeding na eene verwonding van het gezonde kraakbeen. Dit laatste geneest als eene gapende spleet zonder vereenigende tusschengeplaatste zelfstandigheid. *) In dien geest moeten voorzeker de gezegden van Liston, Mowship , Wernher, Zeis omtrent kraakbeenvaten verstaan worden. Kölliker echter, die vaten in groeijend kraakbeen (dus in de jeugd) wil waargenomen hebben, beweert zulks slechts van het kraakbeen van het neustusschensehot,, maar niet van de gewrichtskraakbeenderen. Gerlach betwist bepaaldelijk aan alle ware kraakbeenderen het bestaan van vaten. ■) Zoo ergens, dan kan daarom juist in het kraakbeenweefsel de ontsteking als „voedingsstoornis" waargenomen worden. Het kraakbeen wordt ziek, omdat zijn been ziek is —, het ontvangt van dit laatste zieke vormingsstof en kan dus niet normaal blijven (Bickdt, BrodieJ. kraakbeen schijnt als met een fijn viit bedekt door fijne microscopische vezeltjes, krijgt groeven op de oppervlakte, splitst zich in lamellen of stoot zich eindelijk bij gedeelten van het gewrichtshoofd af, het „exulcereert" (Brodie) „vervalt tot vezels" (.Uedfern, Wedl). De overblijfselen verbeenen somwijlen en blijven, terwijl zij glad worden; of zij atrophieren en gaan over „tot een viltachtig, met vei beende vezels vermengd bindweefsel" (Schötnann); de atrophie van het kraakbeen. Bij een sneller beloop kan het geheele kraakbeen spoedig tot een brokkeligen, veel vet bevattenden brij verweeken {Nelaton) (granulaire en vetachtige ontaarding van Bryant); vooral op ouderen leeftijd, terwijl de vezelvorming meer aan jeugdiger leeftijd eigen is. Eindelijk wordt het kraakbeen somwijlen bij zeer acute osteitis door totaal koudvuur niet eerst wezenlijk in zijnen vorm en consistentie veranderd, maar dadelijk in grooten omvang door eene reactieve granulatielaag opgeligt. — Ziek kraakbeen verhoudt zich ook chemisch anders, het verliest aan chondrinegehalte en geeft eindelijk slechts l m. — De kraakbeendejecten vertoonen zich dus als bloote verdunnin- rrprt r>f li of 7nn meer of minder omschrevene defecten, op welker" bodem het been bloot ligt en slechts door een bindweefsel-geleiachtige zelfstandigheid m den aanvang bedekt, later glad en verhard is (Rokitansky). De landen dezer kraakbeendefecten zijn getand, niet zelden met kraakbeen-neoplasmata bedekt, — zoo vooral bij kraakbeenexulceratie ten gevolge van chronische osteitis {Tingel). Het been verkeert daarbij ook steeds in den toestand van porosis (caries) of sclerosis, in zeldzamer gevallen in dien der ouderdoms-atrophie, — steeds dus in o-estoorde voedings- en vaatverhouding. De zoogenaamde vezelkraakbeenderen echter, die in sommige o-ewrichten als tusschenkraakbeenschijven (wervel-, onderkaak-, kniegewricht enz.) voorkomen, bezitten in der daad geene vaten. Zij inflammeren dus zelfstandig, worden troebel door een parenchymateus exsudaat, dat hen opzwelt, geleiachtig verweekt, en tot verettering of zeldzamer tot verbeening aanleiding geeft. § 296. 2) De beenderen, die het gewricht vormen, worden op geen andere wijze ziek, dan wij het in het eerste hoofdstuk beschreven hebben. Uit aanmerking van den sponsaehtigen bouw der gewriehtshoofden zullen wij de »3ute of chronische osteitis spongiosa Fig. 151. Vezclvormlne op het sewrichtskraakbeen — ^volgens llunch aantreffen, dus zeer dikwerf: de osteoporosis met vetontaarding van , het diploe en zijn inhoud; de daaruit ontstaande caries of necrose; t alsmede de tuberculose van het beenweefsel onder zekere omstandigheden. Eindelijk zal zich in geval van genezing een scleroserend, centraal osteophyt en ten slotte eburneatie der gewrichtshoofden vertoonen. De sponsachtige, vaatrijke laag, welke het been in de jeugd van het gewrichtskraakbeen afscheidt en in later jaren aanmerkelijk in dikte afneemt, verdunt zich dra door de ontsteking, daar de cen. trale drukking van het exsudaat, in het diploetisch parenchym des beens hoofdzakelijk naar de zwakste plaatsen werkt, waar het minder tegenstand ontmoet, dan aan de schorslagen. Vandaar baant zich — dikwerf reeds door de zwaarte — hier de etter van het smeltende beenweefsel een weg; het diploetische gangreen verbreidt zich in deze rigting en de vaten dezer beenlaag worden mede verwoest. Een onmiddellijk gevolg daarvan is gestoorde voeding der aangrenzende kraakbeenplaats, die van daar zijn blastema erlangt, koudvuur, smelting en doorboring van hetzelve in onregelmatige, zeefvormige, somwijlen echter ook ronde, als met een dril uitgeslagen defecten. De etter uit de carieuse beenholte stort zich nu in de gewrichtsholte uit en brengt een acuut empyema derzelve te weeg, dat door de gelijktijdige ontsteking van de gewrichtsbeurs spoedig vergroot. De beenontsteking kan echter ook in sclerose overgaan. Het gevolg dezer eburneatie zal ook hier vaak eene atrophie van het kraakbeen en abnormale kalkafzetting in het anders hyaline kraakbeen zijn. Het verbeende kraakbeen slijt door het gebruik af en door beide soorten van atrophie der gewrichtskraakbeenlaag wordt het been zelf bloot gelegd. De gewrichtshoofden wrijven en polijsten elkander wederkeerig en krijgen gladde geslepen vlakten of facetten. Deze prikkel brengt chronische exsudatie te weeg van osteophyten rondom de grootste peripherie des gewrichtshoofds en aan zijn hals, die hem werkelijk of schijnbaar verkorten, verdikken, kortom zijn vorm veranderen, zoodat het somwijlen een paddestoelvormig, nu eens scheef-rond, door afslijping der gewrichtsvlakten en atrophie van den hals zelfs geheel defect voorkomen verkrijgt. Op de in § 10 reeds vermelde wijze atrophiëert, rareficeert ook het gewrichtshoofd in den ouderdom en verandert zijne gedaante daardoor en door afzetting van osteophyten. Eindelijk is eene beenige ankylose van beide gewrichtsvlakten, nadat alvorens de kraakbeenlaag (ook de vezelkraakbeen-schijven, b. v. tusschen de wervelen) verdwenen of verbeend is, mogelijk, die of totaal en dikwerf zoo volkomen zich ontwikkeld heeft, dat geen spoor der vroegere ontleedkundige grenzen meer te herkennen is; — of gedeeltelijk, doordien beenige bruggen van de eene gewrichtsvlakte naar de andere leiden, osteophytpunten de gewrichtsranden als stalactiten omgeven en wratvormige bulten, als tanden in elkander grijpende, tegenover elkander staan, vermengd met fibreuse adhaesiën (anhylosis vera). Obliteratie der gewrichtsholte, verlies van het bewegingsvermogen, zeer dikwijls ook abnormale houding van het gewricht (in gebogen of gestrekten stand) is daarvan het natuurlijke gevolg. (Eig. 152 en 153). § 297. 3) Het synoviaalvlies j zijne bogten en communieatiën tusschen de spieren en met de naburige gewrichten, alsmede zijne vetaanhangsels tusschen de banden en de ruimten, welke de ge- Pig. 152. van het regter heupgewricht van ecu -10 jarigen man. a Trochanter; 6 gescleroseerde bastlaag van den dijbeenshals; c sponsachtige zelfstandigheid; vroegere gewrichtsholte, voor een klein gedeelte met vet, voor her grootste met beenmassa gevuld ƒ doorsnede der kom ; ff doorsnede van het zitneen; h van het schaambeen. wrichtshoofden tusschen elkander vormen, — vertoont zieh in het vroegere tijdperk der acute, traumatische, rheumatische ontsteking over liet geheel netvormig geinjiceerd, door afstooting van zijn epithelium dof, verdikt, sereus geimbibeerd, ondoorschijnend, gevoelig (nieuwe vorming van cellen en haarvaten). Later is het synoviaalvlies op de oppervlakte met granulatiën bedekt, analoog aan het trachoma der conjunctiva, zeer vaatrijk, fluweelachtig, somwijlen zeer vast. Het bedekt zich met een etterig exsudaat, dat zelfs dik vliezig, dus croupeus worden kan bij gewrichtsontstekingen, die in het kraambed, bij den druiper en bij sommige acute huiduitslagen en bij de purulente infectie voorkomen. Bij tuberculeuse personen komen soms ook wel onder afneming der hyperaemie, dus als teruggaande producten miliaire, gelei-vezelstoffige granulatiën voor, die als gele amorphe tuberkelkorrels vrij op het synoviaalvlies zitten en door een vlokkig gewrichtsexsudaat omspoeld worden (Reinhardt) 1). *) Deze etterdepóts komen slechts zelden en op den rand der kraakbeenvlakte voor, meestal op de synovialis, die tegen de fibreuse beurs aanligt, weder een bewijs, dat het synoviaalvlies het gewrichtskraakbeen niet bekleedt. Bij het chronisch beloop der ontsteking van het synoviaalvlies bereikt de sponsachtige, zeer waterrijke zwelling van hetzelve soms de dikte van 1—l1/» centimeter (Nélaton) en vertoont zich in het oogloopend als eene vergrooting van de anders te naauwernood met de loupe zigtbare vlokken. Deze liggen als sap-, vet- en vaatrijke, dikke wrongen ter lengte van 1 dnim en ter dikte van eene lijn, boomvormig ineengestrengeld over en naast elkander (lipoma arborescens van J. Muller)-, ja zij verkrijgen door flbreuse, kraakbeenige, zelfs beenige depóts in haar oorspronkelijk bindweefsel-stratnm eene overeenkomstige consistentie en veroorzaken in het laatste geval bewegingsstoornissen, gewrichtskraken en bewegelijke gewrichtsligchamen. Van bijzonder gewigt en zeer sterk ontwikkeld zijn deze monstreuse vlokken in den „tumor albus" en Crocq gaat te ver, om deze ontwikkeling van een „tissu cellulo-vasculaire hypertrophique •van het synoviaalvlies als het ontleedkundig criterium van de ontaarding van het synoviaalvlies aan te merken, dat aan ieder geval van tumor albus ten gronde ligt. De hypertrophische vlokken woekeren over de kraakbeenvlakte en vullen alle tusschenruimten en hoeken der gewrichtsholte. Ook de dunne bindweefsellaag tusschen de huid, die het gewricht bedekt, ontstaan, welke tot fistels overgaan. Gewoonlijk heeft reeds vooraf het doorbreken naar de gewrichtsholte plaats gegrepen en op die wijze, alsmede door de purulente doorzweeting van het gewrichtsvlies ontstaat het „empyema des gewrichts. § 298. 4) Steeds heeft namelijk bij de ontstekingachtige processen der synovialis eene verandering van den gewrichtsinhoudj in de eerste plaats eene in het oog loopende quantitatieve en qualitatieve verrigtingsstoornis plaats. De synovia of het gewrichtsvocht is in den normalen toestand eene geelachtige, draderige, kleverige, maar vloeibare zelfstandigheid, welke volgens Frerichs uit 94,8"/q water, 3,5 eiwit, 0,07 vet, 0,5, slijmstof en epithelium en 0,9 zouten bestaat. Dit neemt bijna steeds quantitatief aanmerkelijk toe, dikwerf enorm (10—-20 oneen in groote gewrichten) en vertoont meestal eene groote toename van het watergehalte. Het verandert in eene zwak albumineuse , strookleurige of witte , spermatisch riekende vloeistof, die eenigzins kleverig, somwijlen vlokkig, zelden troebel en bloedrood is; of het is zeer rijk aan vezelstof en stolt spoedig. Eindelijk wordt een zuivere, meer of minder dikke, gele of een Hypertropnie der synoviaaivlokken.' Fig. 154. de flbreuse en de synoviale beurs wordt waterig of vezelstofflg geinfiltreerd en dit exsudaat verdikt de bindweefsellaag of blijvend door organisatie of het gaat tot etter over. De daaruit ontstaande abscessen zijn gewoonlijk de eerste en hebben neiging, zoowel de flbreuse beurs als het synoviaalvlies te macereren en te doorboren. Het eerste heeft zeldzamer plaats, dewijl zij meer weerstand biedt; kwam het echter toch tot stand, weiligt gelijktijdig met den anderen uitgang , zoo zijn onderscheidene abscessen in het periarticulair weefsel en in 14 vooral wanneer zij op de oorspronkelijk niet aangetaste organen des gewrichts overgaat. Het meest acuut verloopt gewoonlijk de ont- ekmg van het synoviaalvlies. Een naauwkeurige grens waar het ontstekingsstadium ophoudt en dat der volgtoestanden of uitgan-en aanvangt, is nimmer te maken. ° § 302. Symptomatologie. Het eerste verschijnsel der gewrichtsontsteking is steeds de verrigtingsstoornis, uitgedrukt in het gevoel ecner op zich zelf nog met zeer pijnlijke, meer lastige bewegingsstoorms, eener vermoeidheid des gewrichts en neiging van hetzelve om een matige buiging aan te nemen. Dit verschijnsel pleegt niet zelden des morgens bij het opstaan het sterkst voorhanden te zijn later echter bij een matig gebruik een weinig, maar niet duurzaam te verminderen {Scott, Bicmus). Spoedig echter wordt iedere poging tot beweging pijnlijk en ook in rust ontwaart de lijder eene spannLg zwaarte en borende, scheurende, stekende, drukkende pijnen in het gewnent. De hoedanigheid dezer pijnen zou voor sommige <*ewrichtsdeelen als primaire zetel der ontsteking, alsmede voor sommige soorten van gewrichtsontstekingen naar gelang van hare aanleidende ooizaak kenmerkend, „pathognomomsch" zijn en wordt in der daid menigmaal bewaarheid. De scheurende, spannende, stekende pijnen geven meestal het rheumatisch karakter en de aandoening van het nbreuse en sereuse apparaat te kennen; - de doffe, drukkende borende het scropliuleuse, jichtige, het syphilitische karakter en verraden de zitplaats der ziekte in het been en kraakbeen. In het chronisch beloop houden zulke onderscheidingsteekenen reeds daarom Hano-etast meestal alle gewrichtsdeelen gezamenlijk worden Van meer belang dan dit onderscheid in qualiteit is de plaats der pijn A. i haar voorkomen niet slechts ter plaatse van het zieke gewricht zeil maar ook daarvan verwijderd, meestal in het naast daaronder gelegene gewricht en de tusschen gelegene deelen. Daar moet een onderscheid gemaakt worden tusschen een subjectief of uitstralend, en een eemgermate objectief of plaatselijk gevoel van pijn. Ue subjectieve, uitstralende is die, welke zich in „aberratie" bevindt; zij heeft ook plaats, wanneer het werkelijk zieke gewricht in absolute rust verkeert; zij is daarom voor den lijder zeer kwellend en misleidt den geneesheer ligtelijk, om den zetel der ziekte verkeerdelijk m het lager gelegene gewricht aan te nemen, ofschoon geenerlei vorm- of verrigtingsstoornis, ja zelfs niet steeds eene S (Iuxatie)- ziJ is menigmaal volkomen of vaker onvolkomen; — het eerste veelvuldiger aan de komgewrichten, het laatste aan de scharnieren. Voorts is zij vaak eene Iuxatie door asdraaijmg. Bestaat daarbij caries der gewrichtshoofden, zoo onten 569) Verplaatslu° natuurlijk des te ligter (zie verder lager § 343 § 336. Aan de suppuratie van den tumor albus kan eindelijk door en marastischen of hectischen dood een einde gemaakt worden, vooial wanneer phthisis der longen zich zou ontwikkelen. Ook door e oongestie-abscessen ontstaan onder zekere omstandigheden onderscheidene ,_ reeds opgesomde soorten van levensgevaar, namelijk: ichorrhaemie, doorvreeting van naburige vaten en nabloedingen, spontane rupturen van den etterzak naar eene orgaanholte (pleura, peritoueum, blaas darm); errosie en secundaire caries van nabijgelegen beenderen (ribben, bekkenbeenderen enz); moeijelijk slikken en stikkmgstoevallen bij de retropharyngeaal- of halsabscessen, direct of door drukking op den n. vagus; verlammingen en neuralgiën van enkele gedrukte of gecorrodeerde zenuwplexus. waaraan Bonrqeot de diagnostische aanwijzingen voor den oorsprong en den we» der congestie-abscessen ontleenen wil. § 337. De aetiologie van den tumor albus is die der chronische gewrichtsontsteking m het algemeen. Daar wij de beenaandoeniu°streng van het begrip van den tumor albus uitsluiten, zoo zal voor ons eene als frequent opgesomde oorzaak, namelijk de scrophuleuse en tuberculeuse ofschoon buiten kijf ook menigmaal chronische verdikkingen van den synoviaal- en baudtoestel bij scrophuleuse individuen ais tot de zeldzaam voorkomende beschouwd worden De traumatische en rheumatische voorts de puerperale, syphilitische en b ennoirhoische tumores albi zijn echter steeds de frequentste Het verdient nog vermelding, dat in vrij zeldzame gevallen een waar zeei bloedrijk .woekerend carcmoma de plaats vervangt van de vaatrijke kypertrophie der synovialis. Dit is dan de ware merghanlcer des gewnchts, die langen tijd eene bedriegelijke overeenkomst hebben .rM dï°.SeTn "ledU""' en § 338. De prognose van den tumor albus is in geen enkel opzigt absoluut gunstig. Noch ten opzigte van de verrigtingsherstelling des gewriehtsj, welke steeds meer of minder gestoord blijft, — ja zelfs ankylosis en gewrichtsdeformiteit moeten menigmaal als de gunstigst mogelijke uitgang beschouwd worden; — noch ten opzigte van de reactie op het geitel. Dit lijdt reeds aanmerkelijk door het langdurende sukkelen en de pijn; voorts bij de aandoening der onderste ledematen door het gedwongen gebrek aan beweging en zijne terugwerking op de spijsvertering; eindelijk in geval van suppuratie dooide dreigende consumptie der krachten. De invloed der te gronde liggende oorzaak op de- geneeselijkheid blijkt van zelf uit het bij de arthrophlogosis gezegde. § 339. De behandeling van den tumor albus vindt men vermeld bij die van de chronische arthrophlogose (§ 308 en volg.). Wat het tijdperk der suppuratie aanbelangt, zoo komt de behandeling volkomen overeen met die van het gewrichtsempyema en de gewrichtscaries; — want het een of het ander is in dit geval aanwezig. Een groot geduld en volharding in de behandeling, afwisseling in de methoden, combinatie derzelve zijn echter in de eerste plaats noodig. Het is van het grootste belang, den overgang der zwelling in suppuratie te vermijden, daar deze de gevaarlijkste uitgang is, die minstens tot ankylose, gewoonlijk tot amputatie aanleiding geeft, zeer dikwerf met en zonder dezelve den dood te weeg brengt. Gewrichtscaries (en gewrichtsnecrose), arthrocacej ostitis articularis. § 340. De ontsteking der gewriohtsbeenderen met hare uitgangen is of eene primaire, d. i. zij tast eerst het been aan, of eene consecutieve, d. i. zij gaat van andere ontstekingsbrandpunten op de beenderen over. Zij staat wel nimmer geisoleerd; want nog veel vroeger en zekerder gaat het ontstekingsproees van het been op de andere gewrichtsdeelen over, dan de ontsteking van deze laatste op de gewrichtsbeenderen. De ontsteking dezer laatste is ook veel frequenter, dan men gelooft en zelfs van den beginne af aan reeds aanwezig. Vele der voor onderzoek vatbare gewrichtsontstekingen vert.oonen bij het ontleedkundig onderzoek eene niet vermoede of toch reeds ver gevorderde ontsteking van het merg en het diploë in het been. De verborgen ligging der beenderen van sommige gewrichten, vooral der kogelgewrichten, welke wederom juist het veelvuldigst door ontstekingsprocessen der beenderen worden aangetast; — de verschillende vorm van de beendeelen der afzonderlijke gewrichten, welke dezelfde ontstekingsgevolgen onder geheel andere verschijnselen te voorschijn doen treden; — het bijna altijd trage beloop van de ontsteking der gewrichtsbeenderen en hare verduistering door andere meer oppervlakkige veranderingen; — eindelijk de vroeger meer gebrekkige kennis van de anatomische en pathologische gesteldheid der beenderen en de zeldzaam voorkomende en nog zeldzamer gebruikte gelegenheid ter onderzoeking van zieke gewrichten: — al deze omstandigheden hebben daarover langen tijd een dieper sluijer laten liggen, dan over de ziekten der beenderen in het algemeen. Meestal was men geneigd, de soms gevondene been- en kraakbeen verwoesting als een gevolg der suppuratie en niet als oorzaak derzelve, dus als ostitis te beschouwen. Ford (1793) is de eerste, die dit juiste begrip verkreeg. Daarbij komt nog, dat men de hier bedoelde gewriehts-earies of — neerosis hoofdzakelijk als gewrichtsziekte het eerst en slechts aan het heupgewricht onder namen beschreef, die de toenmalige onkunde ten duidelijkste bewijzen, zoo als „coxalgie , vrijwillig hinkenontwrichting door inwendige oorzaken", en derg. Geheel dezelfde processen in andere gewrichten daarentegen bestempelde men met den naam van caries, spina ventosa, paedarthrocace, en derg. Eerst Schreger toonde identische ziekteprocessen, even als in het heupgewricht, zoo ook in het schouder- en elleboogsgewricht, Rust eindelijk voor alle gewrichten aan, door er den naam van arthroca.ee aan te geven. § 341. De ostitis articiilaris zal, in verband met den ontleedkundigen bouw van alle gewriehtsbeenderen, steeds bij voorkeur de kenmerken vertoonen der als ostitis spongiosa s. diploëtica in § 30 en volg. beschrevene beenontsteking. Zij erlangt met deze de neiging tot verettering van het beenweefsel, dus tot caries, of tot abseesvorming bij gewoonlijk slechts gedeeltelijke necrose. Het sponsachtige beenweefsel is, zoo als in | 69 werd aangetoond, de meest gewone zetel der tuberculcuse afzettingen, hetzij van de miliaire granulatie, die zich in de cellen van het diploë ontwikkelt, of van de infiltratie in massa. Beide processen hebben eveneens een duidelijk streven tot vervloeijing, tot ichorvorming. Ook zij doen zich dus als caries en abscesvormige holten (cavernen) in de beenzelfstandigheid voor. Zoo is het gekomen, dat men zich gewend heeft, de veretteringen der gewrichtsbeenderen (de arthrocacen) steeds onder het beeld der caries voor te stellen en op de necrose der gewrichtsbeenderen weinig of in het geheel geen acht te slaan. Desniettemin bestaat echter ook deze, ofschoon zeldzamer en in minder duidelijken vorm, even als bij de diaphysen der lange beenderen. In de eerste plaats is het partieele koudvuur vrij veelvuldig en sequesters, welker vorm door maeeratie meestal zeer veranderd is, worden in grooten getale in de abscesholten der gewrichtshoofden aangetroffen of laten zich door beenfistels verwijderen. Maar ook totaalnecrosen komen voor, zoowel aan de kleine beendsren van den voet- en handwortel (paedarthrocace, cheir- en podarthrocace), aan sommige wervels, vooral aan den eersten en tweeden halswervel, eindelijk het duidelijkst aan de in § § 31 en 37 reeds uitvoeriger beschouwde spontane epiphysenafscheidingen van jeugdige personen na periostitis en ostitis der gewrichtseinden. Van welken aard nu de beenontsteking moge wezen; zij zal, wanneer zij primair aan de gewrichtsziekte ten gronde ligt, spoedig op de overige gewriehtsdeelen overslaan, in de eerste plaats op het kraakbeen. Somwijlen duurt dit zeer laug en de caries van het gewrichtshoofd, b. v. van het dijbeen, wordt bij het ontleedkundig onderzoek somwijlen tot diep in den tro«hauter, door het collum fsmoris zich uitstrekkende aangetroffen, terwijl de kraakbeenbekleedsels nog intact zijn. Ja de inwendige ontsteking strekt zich somwijlen door de mergholte der diaphyse tot in het tegenovergesteld gewrichtshoofd uit en zelfs tot in het naaste gewricht (§ 302 irradiatie-pijn). Echter is het rationeler, in plaats van eene uitbreiding der ontsteking door de diaphyse, eene gelijktijdige ontwikkeling van hetzelfde proces aan de tegenovergestelde einden van het been, welligt in verschillende tijdperken, aan te nemen. Is daarentegen de ostitis peripherisch, zoo wordt het kraakbeen eer aaugetast en eindelijk verwoest en de carieuse, ruwe beenvlakte steekt in liet gewricht uit; het stort voortaan zijn corrosieven etter in die holte uit, waarom nu het exuleeratieproces snellen voortgang maakt. De banden, vooral de tusschenfig- 15c. banden (lig. teres coxae , lig. cruciata ycliu, UC xlfri' tuoouuuu o-uxtbo V,JL1 pheus aan den proc. odontoid. van dezen laatsten enz.) worden spoedig verwoest en daarmede het gewricht van zijn steun beroofd. Breidt de verwoesting der beurs, der zijdelingsche versterkingsbanden zich uit, zoo volgt er spoedig ontwrichting; des te eer, hoegrooter de bewegingssfeer van het gewricht was, dus het vroegst aan de kogelgewrichten. § 342. Dezegenyrichtsverschuivingen komen op onderscheidene wijze tot stand; 1) daardoor, dat door de earies een groot gedeelte van eene of van beide gewrichtsvlakten verwoest is, zoodat het overige irn« rrnlf ■»-. o wawiiafimTifp rl oi* Kgti^prt ZilUli \ au i net \ uuiiiwv/ü afscheidt en zijne plaats verlaat. Dit is van een 9 jang mc,sje. ^et gevai bij carieuse verwoesting van den heupkomsrand en van het caput femoris, dat dikwerf tot aan den hals verbrokkeld en opgelost wordt , of als epiphyse totaal necroseert en zich van den hals afscheidt. Iets soortgelijks heeft Caries van de heupkom van hetzelfde meisje A Darmbeen; li. Zitbeen; c. Schaambeen; a. Overblijfsel van het kraakbeen; b. Ruw been; e. Vanhet kraakbeen beroofde, weinig: veranderde beenvlakte; d. Inciöura acetabuli. plaats aan den een of anderen gewrichtscondylus der scharnier-gewrichten. In het laatste geval ontstaan de subluxatiën met rotatie des gewrichts en varus- en valgusmisvormingen (§ 586). 2) Bij plaatselijk nog geringe, meer eenzijdige carieuse verwoesting, b. v. van een gewrichtskomsrand en derg. wordt door eene toevallige be- weging, door eenzijdige spiercontractie, zelfs door de eigene zwaarte van het gewricht en van het lid het eene gewrichtseinde van het andeie verwijderd, gehoorzaamt aan de verdere spierwerking en de door de ligging in het bed veroorzaakte drukking, daar de veerkrachtige retentie door de gewrichtsbanden ontbreekt en neemt eindelijk eene der zoogenaamde secundaire plaatsingen in. § 343. Deze consecutieve of pathologische ontwrichtingen — in tegenstelling van de traumatische — doen zich bij de afzonderlijke gewrichten gewoonlijk op de navolgende wijze voor: De phalanx-yewrichten nemen gedurende het ontstekingsproces meestal eene overmatige buiging aan, wijl de buigers, bovendien reeds in overwigt, aen antagonismus der meest nog veretterende uitstrekkende pezen overtreffen. Daardoor ontstaat eene verplaatsing (subluxatie) der bovenste phalanx op de buigzijde der daarop volgende. In het handgewricht wijkt de ulna vaak naar de strekzijde en naar buiten. Soortgelijke verplaatsingen van het onderste spaakbeenseinde zijn zeer zeldzaam, gelijk over het algemeen de stevige scharniergewrichten eerst na volkomene vernietiging der banden eene verplaatsing ondergaan. Daarom wordt aan het elleboogsgewricht meestal slechts eene afwijking van het spaakbeenshoofdje naar buiten en voren of ook naar achter waargenomen (Lobstein, Sonnet), zoodat het spaakbeen zich met het opperarmbeen kruist, vooral wanneer een groot gedeelte van het ellepijpsgewricht verwoest is, zoo als ik aan eene gewriehtsverettering van beide cubiti na variola vera, die zeldzamerwijs gelukkig, doch natuurlijk met verkorting en misvorming was afgeloopen eerst onlangs waarnam. Het opperarmbeenshoofd wijkt reeds door de eigenzwaarte naar de okselholte en schijnt zich dan veelvuldiger naar voren onder het sleutelbeen (Sanson, Nélaton) dan naar achter onder het schouderblad te plaatsen, welligt doordien de borstspieren minder door de suppuratie geleden plegen te hebben, dan de m. m. teretes en subscapularis. In het voetgewricht gaat bijna altijd de astragalus of het scheenbeenshoofd naar voren, dewijl de voorwand der gewrichtsbeurs zich steeds het eerst opent. Zijdelingsche afwijkingen komen slechts bij eenzijdige exulceratie der zijbanden roor. Aan het kniegewricht neemt men vooral de subluxatiën met rotatie van het onderbeen naar buiten waar bij carieuse verwoesting van den buitensten dij- en scheenbeenscondylus, en rotatie naar binnen, als de binnenste condylus carieus is. Evenzoo kan buitenwaarts- (genu varum) of binnenwaartsdraaijing der knie (g. valgum) ontstaan en met deze deformiteiten, waarbij zich meestal curvatuur van de knie voegt, de relatieve genezing volgen. De knieschijf wordt daarbij naar binnen of buiten verplaatst. "V an het meeste belang is de verschuiving van het heupgewricht. In de eerste plaats komt hier eene, wel zeer zeldzame, maar aan dit gewricht eigendommelijke verplaatsing voor, namelijk de afzakking en de eindelijke doorboring van het carieuse gewrichtshoofd door de carieuse gewrichtskom tot in het bekken. Gewoonlijk echter heeft het spontane verlaten der kom na verwoesting der gewrichtsbeurs zoodanig plaats, dat het gewrichtshoofd — bij de liggende houding van den lijder -r- naar onder, en dus naar het foramen obturatorium afzakt en nu of zich hierin plaatst of door de glutaei naar achter en boven op de achtervlakte van het darmbeen getrokken wordt. Het laatste heeft het veelvuldigst plaats. Zeldzamer vindt men het rudimentaire gewrichtshoofd van voren boven de kom op den rand van het heupbeen tusschen de beide spinae onder den m. ileopsoas (Nélat on). De wervelligchamen wijken meestal zijdelings van elkander, draaijen zich daarbij een weinig of zij knikken in zich zelve, vooral naar voren te zamen (z. o. „spondylarthroeace" § 354). Men heeft in de gevallen van eindelijke genezing van zulke verwoestende gewrichtsveretteringen in het vervolg supplementaire vormingen van nieuwe gewrichten waargenomen, gelijk wij die ook bij verouderde traumatische ontwrichtingen aantreffen (verg. § 406). Zulke ontwrichtingen door caries hebben geenszins eene ongunstige beteekenis voor de genezing der gewrichtsverzwering. Zij verwijderen namelijk de elkander wederkeerig tot verdere ichorvorming aanzettende etteringsbrandpunten van elkander; zij vereenvoudigen deze in zekere mate, bijna analoog aan de resectie van het gewrichtseinde. De carieuse gedeelten der kom of des gewrichtshoofds sterven daarna somwijlen af en kunnen als grootere of kleinere sequesters door de verwijde fistels uitgetrokken worden, b. v. gelieele gewrichtscondyli. De kom atrophiëert, de overblijfsels des gewrichtskraakbeens ossificeren of atrophiëren geheel; de beendefecten heelen; het beenvlies blijft verdikt en met osteophyten bedekt. § 344. De etterdoorbraak uit het ontstoken been zoowel naar buiten als eventueel in de gewrichtsbeurs heeft, zooals reeds gezegd is, meestal acuut plaats. Heeft deze echter langzaam plaats, chronisch, op onderscheidene plaatsen, zoo kan men het er voor houden, dat de beenontsteking consecutief is, de arthrocace zich dus uit eene chronische arthrophlogosis (synovitis of syndesmitis) — alzoo uit een tumor albus ontwikkeld heeft. Dit is in het algemeen wel het meest voorkomende geval. Wij hebben in § 333 de plaatsen opgesomd, waar gewrichtsveretteringen te voorschijn plegen te komen. Dit geldt voornamelijk ook voor de gcwrichtscaries. § 345. De zutgang der arthrocace is zeldzaam volkomene genezing. Deze kan slechts gelukken, wanneer nog geene veretteriug des beens en van den overigen gewrichtstoestel, vooral geene perforatie, gevolgd is. De zwelling des beens neemt af, een eventueel sereus exsudaat der gewrichtsholte en der gewrichtsbanden wordt opgeslurpt en de verrigting treedt weder volkomen in. Dit is echter uiterst zeldzaam en slechts bij volkomene afwezigheid van alle zoogenaamde dyscrasie mogelijk. In de meeste zelfs gunstiger gevallen blijft toch eene relatieve of absolute onbewegelijkheid van het aangetaste gewricht over, door verkorting der fibreuse deelen en adhaesieve spanning van de aponeurose des lids, door verdikking en exsudatieve aaneenkleving van het synoviaalvlies. In de ergste gevallen vergroeit na aandoening van het kraakbeenig bekleedsel en verettering der gewrichtsbeenderen het gewricht door middel van fibreusen en verbeenenden callus. Difformiteiten, die de .functie storen, blijven natuurlijk na en zijn ten deele in het geheel niet, ten deele slechts moeijelijk en onvolkomen te genezen; steeds echter komt in het laatste geval slechts laat eéne operatie te pas, daar iedere afgeloopene gewrichtsziekte gedurende langen tijd eene groote neiginotot recidieven behoudt. Helaas echter komen zelfs deze onvolkomen genezingen in de minste gevallen en eigenlijk slechts bij de geringere en \roegere graden der ziekte voor. De gewrichtscaries wordt zelfs m een zeer groot aantal gevallen de zekere en onvermijdelijke aanleiding tot den dood van liet lid (door de amputatie — die slechts ■ somwijlen de vroegtijdige resectie van het gewricht kan voorkomen) ot van den lijder, doordien of door pyaemie (osteophlebitis) en ïchorrhaemie, alsmede door overmaat van pijnen het leven snel vernietigd, of door langdurende vochtverliezen en de ontwikkeling van phthisis langzaam ondermijnd wordt. § 340. De prognose van iedere ostitis articularis, nog meer van iedere arthrocace, is daarom uiterst bedenkelijk. Zij is treurig, wanneer de een of andere aanleg tot taberkei vorming der borstorganen uit den bouw van den thorax of uit erfelijkeu aanleg kan ondersteia worden, dewijl men dan met groote waarschijnlijkheid tot het tuberculeus karakter ook der ostitis kan besluiten. De caries der scharniergewrichten verschaft nog ongunstiger uitzigten dan die der kogelgewrichten. § 347. De diagnose der arthrocace volgt, ter onderscheiding van den tumor albus, in den aanvang uit de dadelijk aanwezige pijn des beens, die men hoofdzakelijk moet opsporen, niet slechts door het gewricht in zijne gewone rigtingen te bewegen, maar door de geniichtsvlakten tegen elkander te stooten, dus b. v. door het dijbeensof oppei armbeenshoofd in de kom te duwen, den zittenden lijder bij wervelontsteking sterk en snel op de schouders en zco de wervelkolom zamen te drukken en derg. Alsdan ontwaart de lijder eene hevige, onverwachte pijn, veel heviger dan bij de gewone bewegingen des wederom bij de synovitis en syndesmitis articularis pijnlijker zijn. De gevoeligheid des beens wordt bij vrij liggende gewrichten ook door directe drukking met den vinger ontwaard en strekt zich dikwerf nog tot voorbij de condyli tot in de diaphyse uit. Het ontstoken gewrichtshoofd vertoont zich eenigzins gezwollen en verbreed, terwijl de kogelvormige zwelling des gewrichts, het vroegtijdige verdwijnen der natuurlijke ongelijkheden, die den tumor albus kenmerkt en de diepe vochtgolving bij de synovitis hier nog niet voorhanden is. § 348. De oorzaken der arthrocace zijn in de meeste gevallen inwendige ziekelijke voorbeschiktheden, die wij met den naam van „scrophuleuse, tuberculeuze diathese" bestempelen. Er komen echter buiten kijf ook arthrocaeen voor van specifiek „rheumatischen" oorspiong. Oponthoud in vochtige woningen, slapen op vochtigen grond, lang staan in het water, in moerassige kuilen bij het werken daarin' bij de jagt, bij liet hengelen, vooral bij personen, die ongewoon zijn aan het natte element (want jagers, visschers, schippers van professie worden daar niet ziek van), brengen acute of chronische gewrichtsontstekingen te weeg, welke in tumor albus en arthrocace plegen o\ er te gaan. Na zulken arbeid in het water zal men vooral bij jeugdige personen, in het bijzonder bij hen, wier beenstelsel eenigzins is achterlijk gebleven, hetgeen met scrophulosis en rachitis in verband staat, die heillooze epiphysen-ontstekingen waarnemen, welke steeds met koudvuur derz'elve, pyaemie en doodelijke ichor- haemie plegen te eindigen. Voorts liggen aan vele arthrocacen traumatische oorzaken, inspannende marschen, verstuikingen ten gronde, die in den beginne geheel verzuimd worden. Overigens leveren zulke uitwendige aetiologisehe momenten slechts de gelegenheidgevende oorzaak op tot ontwikkeling der door een ziekelijken aanleg lang vooraf bestaande ziekte. De chronische scrophuleuse gevallen geven in het algemeen eene betere prognose, dan die, waaraan andere oorzaken ten gronde liggen (rheumatismus, syphilis, scorbuut, purulente diathese en derg.). Alle gewrichten des ligchaams kunnen wel is waar door caries aangetast worden, van af de articulatiën der gehoorbeentjes tot aan het heupgewricht toe. De gewrichten der onderste ledematen worden echter het veelvuldigst aangetast, daar de beenderen hier meer aan drukking, schudding blootgesteld zijn en meer oppervlakten voor spongieuse ostitis aanbieden. De veelvuldigheid, waarin de onderscheidene gewrichten worden aangetast, heeft ongeveer in de volgende reeks plaats: heupgewricht, knie, wervels, voet, elleboog, hand, schouder, bekken, onderkaak !). De arthrocace komt in verreweg de meeste gevallen bij jeugdige personen tusschen 5 en 25 jaren voor. Op hooger leeftijd vervalt de meest frequente oorzaak, de ostitis spongiosa „scrophulosa;" de ontwikkeling van het beenstelsel is voleindigd, en biedt dus meer weêrstand aan in- en uitwendige ziekmakende invloeden. Enkele gewrichten leveren voor het algemeen ontworpen ziektebeeld der arthrocace nog eenige kenmerkende verschijnselen; in de eerste plaats het heupgewricht en de gewrichten der wervelkolom, vooral ten opzigte van de vormveranderingen. § 349. De coxarthrocace, coxalgie heeft als eene der veelvuldigste gewrichtsveretteringen de meeste bouwstoffen voor hare studie geleverd. Maar niet alles, wat voor het lijden van dit kogelgewricht geldt, komt even standvastig bij arthrocacen voor van de ginglymus- en andere gewrichten. Daartoe behoort de subjectieve of irradiatiepijn (§ 302), die hier in het begin der ziekte zeer constant in het kniegewricht voorkomt — hetzij door bemiddeling van den n. obturatorius, n. saphenus internus of n. cruralis zeiven, hetzij door uitbreiding der ostitis van het boven- op het ondereinde des femurs. De locale, objectieve pijn daarentegen heeft plaats in de liesplooi naar binnen van de art. cruralis, op de plaats, waar men door directe drukking het digtst bij het gewricht kan komen. Aldaar vertoonen zich meestal ook zwellingen der watervaatsklieren zoowel der bovenste als onderste rij en niet zelden eene werkelijke tumescentie van den geheelen omtrek. Spoedig wordt de trochanter uiterst pijnlijk voor elke nog zoo ligte aanraking — zelfs van het beddelaken. Deze drukking plant zich namelijk op het gewrichtshoofd voort (want hier kan men in der daad een continunm der ostitis door het ') Het linker heupgewricht wordt vaker door arthrocace aangetast, dan het regter, — wclligt omdat het ligchaamsgewigt hoofdzakelijk op het linker heupgewricht pleegt geworpen te worden. Bij de bezigheden van den menseh is namelijk bij voorkeur de regter arm werkzaam, die bij zijne bewegingen zich op het gefixeerde overige ligcliaam steunt; dit fixeren heeft echter op de linkerzijde en dus op het linker heupgewricht plaats. 16 Tr^hTZfJt ia bei fpl0ë van deü tr0chantei- ™men) en dringt het ontstoken caput femons tot in de ontstoken gewrichtskom zich or6rilp ^ Va^' i + troehanter noodzaakt weldra den lijder' Zt °P ,de Sponde zijde te leggen - voor de latere afwijkingen in Dez/ZuT9 ™ 7 Va° r6t Hd Van Sroote beteekenis. Deze laatste zijn de moeijelijkst te verklaren verschijnselen der meTÏstoffeliike ^ b,el°0p' Zij hangen slechts ten deele ktl S VTteMgffl des gewriohts> hoofdzakelijk met de latere „spontane luxatie zamen, van den anderen kant hebben zii b£ Deniin 0OTSP™g of zij zijn slechts schijn- baar De pijn noodzaakt m de eerste plaats den lijder tot de meest mogelijke verslapping des gewrichts en zijner spieren" De in den hnff"1116 lSp0efgi^plaa,ts grijpende sereuse uitstorting in de o-ewrichtsholte, alsmede de zwelling van de vetlaag in dezelve en dCkraak eens noopt den lijder, het gewricht dien stand te geven waarin abduehV en + caPacitelt heeft. Dit is echter de halve buiging met het zÏkVbUlten (§ 310)" Z°° is llu de %P"g ^an • i ' want weldra verdwijnt elke moe-eliikheid van opgerigten gang. Het gezonde lid wordt instinctmatigeeïzins te s'teunen I^d geaddu?eerd > om den romP naar onder thans afleer, bil is X' Afl? h°UdT d06t het lid 2ich ^»ngd voor, de ] S plat' d? bilplooi en de groote schaamlip der zieke ziide staat de TebrufSe "r Tdzaakt de PÜ* van den troehanter (alsmede heup) on SfieedsT f6 ^ .afieldende op de lijdende te vlanderen ï ,^schreven wijze de ligging op de gezonde zijde Hii buiging wel is waar te behouden, maar de zieke de gez°ondeeezüde tJ' 6*1lvJnaar biunen te «teren, haar aldus op worden de Z ggT' Neemt nu de IiJder om onderzocht te eeniten'duurg/P d<ïn 7*,"?' Z°° vertoollt »<* «eds na wrichtsnlooi ^IÏÏ u Verrderde ,1;ggiDg d® bü gewelfd, de geZtSt. g6r' gCheele extremiteit ^ «enige eentime- hJ.3®0' De verlenging heeft men sinds Petit reeds als een gevolg vwW W 7U be\mtfreden des dijbeenshoofds uit de kom Later verlaat het deze geheel en al, luxeert en neemt nu een secundairen envanT h 611 T aan d°0r de spiercontractie der glutaei verkorting der dij; dit is dan de oorzaak der den weTrsnrokeii 7 ^ . # °nderzof;k heeft zulks eehter niet zeiwel ZT i « , ® houdlng- en maatveranderingen hebben ook wel zonder luxatie plaats of zij zijn later weder verdwenen a?s er wrichtshoofd 't ^ ^P^etisch uitdringen 'deS ge- "e^iï s£ zich t 6e!J T' S T de drukkinS des bimen de n. ™ , dl bevindende exsudaats verklaard (Petit, Brodié) diL rTi VjD gebroeders Weber over de verhouding des dijbeenshoofds w de gewrichtskom in den gezonden en die van Il-f?iif,in.de" z.1.e, en toestand doen in allen gevalle aan deze mee dJJf ' t nn tw'Jtelen- Te gelijk bewijzen zij echter ook blijkbaar uï de komedaalt00er, Ad?r, 6" banden het dijbeenshoofd daarentegen S L t ] ?°h rlengt' Te naauwernood komt daarentegen als oorzaak van de uitdrijving in aanmerking de zwelling des gew htsh fd K (Rus^ q( yan kraakbeenlaag (Lobsteinf of des vetweefsels (Boyer). Steeds echter zal het gewricht Xchts dan van eenige beteekenis uit elkander gedrongen kunnen worden, wanneer het exsudaat rijkelijk, de gewriohtsbeurs volkomen verslapt, het lig. teres verscheurd en de rand der kom, alsmede haar kraakbeenige limbus verwoest is, welke het gewrichtshoofd in zijn grootsten omvang omvat. Ook eerst dan is een volkomen uittreden uit de kom, eene ontwrichting mogelijk. De uitzetting van den gewrichtsbeursband is hoofdzakelijk naar de buiten-, achter- (in de horizontale ligging des lijders: de onder-) zijde mogelijk, daar van binnen en vóór het breede en sterke _Be/^'»'sche versterkingsband (lig. ileo-femorale) verloopt (fig. 122). De carieuse verwoesting van den komrand, vooral het doorbreken van den gewrichtsetter door de gewriohtsbeurs is anatomisch voorbereid aan de achterzijde des gewrichts door de incisura acetabuli, alsmede door het natuurlijke afzakken des etters naar den achterwand, die bij het liggen de onderste wordt. Dat is dus de zwakste plaats der gewrichtsbeurs. Derwaarts wijkt het veelvuldigst het gewrichtshoofd uit, terwijl het de kom verlaat. Het plaatst zich na verwoesting van het lig. teres dus op den ondersten komrand, gaat van daar of naar binnen op het foramen ovale of naar de incisura ischiadica en naar achter langs het heupbeen. Het gewrichtshoofd is in het laatste geval onder de uitpuilende glutaei te voelen, wanneer het niet door caries verkleind of geheel verwoest is. Thans zijn de maat-, plaatsing- en vormveranderingen ligtelijk te verklaren en geheel analoog aan die bij de traumatische ontwrichting. — Desniettemin komen zij echter, zoo als reeds gezegd is, ook in gevallen voor, waar volstrekt nog geene ontwrichting is gevolgd of kon volgen. Zij hebben dan hoofdzakelijk haren grond in eene verschuiving des bekkens, in eenz verkorting van den dijbeenshals, die met de diaphyse meer een regten hoek vormt (een gevolg van de verweeking des beens); eindelijk in den aangenomen stand van het lid, welks flexie in het heupgewricht bij het meten niet geheel is weg te nemen. Het bekken buigt zich of eenigzins naar voren (welligt eene reactie van den ileopsoas bij de aanhoudende buiging), zoodat de lendenwelving aan den rug sterker is. Daarbij zakt de bekkenhelft naar de lijdende zijde af, om het heupgewricht te verslappen, zoodat de crista ilei lager staat. Eindelijk draait het zich een weinig naar voren. Dit veroorzaakt eene schijnbare verlenging der zieke extremiteit van 1 tot 2 centimeters, daar zij met deze bekkenhelft lager te staan komt, dan de gezonde. Bij de latere permanente ligging op de gezonde zijde gaat echter menigmaal de bekkenhelft der lijdends zijde van zelf weder omhoog en zelfs wel boven haar normale niveau. Daardoor ontstaat weder schijnbare verkorting van het lid. Beide maatverschillen zijn dus eigenlijk slechts schijnbaar, wanneer men enkel het oog heeft op de onderste ledematen, zonder acht te geven op het verschil in den stand der bovenste bekkenranden. De directe metingen stemmen hiermede ook niet overeen, zij geven dikwerf overeenkomstige lengten van beide extremiteiten, of veel kleinere, ja zelfs tegenovergestelde resultaten, dan men zou verwachten, welke men dan niet eerder weet te verklaren, dan nadat men de afwijking van het bekken erkend en gewaardeerd heeft. § 351. De uitgangspunten der metingen vormen de spina ilei super, anter., de bovenste punt van den trochanter en de buitenste condy- 16* lus temoris. Bij het bloote dalen of stijgen der bekkenhelft zullen de afstanden dezer punten gelijk blijven aan die der gezonde ziide dewijl de dij met den bekkenwa.nd op- en afdaalt. Slechts bij neiging van het bekken naar voren zal de spina super. ant. een weinig tot Fig. 159 a. T*i i li--, , ö . uouucu uuüiazaKeiijK ae ontstekingen der tusscheuwervelgewrichten te beschouwen, daar zij van af den tweeden hals- tot aan den laatsten lendenwervel de veelvuldigste zetel der spondylarthrocace zijn. De ostitis der wervelligchamen, als eene spongicuse, heeft de grootste neiging tot etterige smelting \ an het exsudaat en der beenmassa. Het doorbreken van den ichor van het carieuse absces eens wervels tot aan den naastbij gelegenen geschiedt spoedig, door perforatie van de bandschijf tusschen de wervelligchamen (zie fig. 30). De uitgeholde verweekte wervelmassa wordt niet lang meer door de verdunde bastlaag gesteund; deze valt in een, — langzaam onder het comprimerend gewigtdes ligchaams, plotseling bij eenige beweging of een stoot. Daarmede knikt deze zwakke plaats der wervelkolom in, zinkt in een meer of minder scherpen hoek of concaven boog naar voren, terwijl naar achter de doornvormige uitsteeksels een convexen boog vormen (kyphosis, gibbm Pottii). Is de destructieve ostitis eene eenzijdige, zoo zakt ook het wervelligchaam slechts naar deze zijde over, waarbij het zich een weinig om zijne as draait. De dislocatie der 11 1 - ^ ITT.,, mio-p i i i n, wcivciKoiom, Dcpaaiaelijk der doornvor- fkvDhos?' ^ rH hxeeft4?,n &elijktljdiff llaar achter en zijdwaarts plaats £tT 0h0tr}\-Dlt '?atste is Juist veelvuldigste, daar het rins- Ln5' °gf' !t1T der wervelkolom aan de etterige doorboa»i £ weerstand biedt, op die wijze den etterdoorbraak zijdwaarts die nprinh £ i T ■ Mg d°°l' oste°Pbyt-bladen versterkt wordt, ™ f i, °fleUSe werve^rgchaam omvatten en in sommige v^t n werden aangetroffen, dat zij langen tijd het geraamte De Pl li/f ? 7 • steunden en het omkantelen verhinderden, sehwvmp " i "ui™ oeenholte volgt op dezelfde reeds be- frr ZT Wi1JfZe l congestie-absces (§ 333). De carieuse smelting rroJ vT f beenfe^tandigheid gaat vaak ook gepaard met Jcrose van grootere gedeelten, vooral der bastlaag. .„ÏÏ 6? fw'if der carieuse wervelgewrichten komen aan de vijf onderste halswervels, de rug- en lendenwervels niet voor, slechts de der moe' l hal™e™els voltooijen de asdraaijing, totdat de luxatie lipl Kn- ' ranfyersi werkelijk plaats heeft. Door verwoesting van vp_ oru«atum, dat het tandvormig uitsteeksel bevestigt, door verzwering der gewrichten tusschen het achterhoofdsbeen en den atlas Dubbel kyphot. gekromde wervelkolom van een 4'/2 jarig kind met gelijktijdige carieuse verwoesting van den iOden borst- en 2den lendewervel; a en b carieuse overbl. van beide wervels . welker overige zelfst. tot eene etterig- korreliee massa is overgegaan; c en d kv- H«°it."Jerkro,m'3linp naar achter; e de Ilde en 12de rib. of tusschen deze en den epistropheus, worden volkomene dislocatiën dezer verbindingen, asdraaijingen, verplaatsingen naar voren of achter te weeg gebragt. Fig. 161. Uibbus bij spondylarthrocace dorsalis van een veertienjarigen knaap. De gevolgen van al deze vormveranderingen in liet beloop van de caries der wervelligchamen zijn eensdeels difformiteiten in de rigting en stoornissen in de bewegelijkheid der wervelkolom; anderdeels irritatie, compressie, verlamming der naburige organen hoofdzakelijk des ruggemergs en der ruggemergzenuwen, die ter plaatse der wervelziekte ontspringen; eindelijk verwoestende uitwerkselen op het organisme. De laatste zijn in de eerste plaats functionele, dikwerf ook structuur veranderende; d. i. er komen verdikkingen der dura meninx spinalis, injectie en exsudaten van den spinaalzak, eindelijk verweeking en verettering der medulla zelve voor. § 355. Symptomatologie, a) Caries der rug- en lendenwervels. De eerste toevallen zijn van zeer onbepaalden aard en volgen uit den geprikkelden toestand, waarin het ruggemerg en de op de zieke plaats ontspringende ruggemergzenuwstrengen door het naburige ontstekingsproces verplaatst worden. Daar de ziekte zeer vaak op kinderlijken leeftijd voorkomt, zoo worden dergelijke verschijnselen niet zelden over het hoofd gezien, nog veelvuldiger verkeerd beoordeeld. Er ontstaan dus dwalende pijnen, in den rug en in het algemeen in het ligchaam (hvperaes/hesiën, die voor „haemorrhoidaal-lijden" en „rheumatismen" worden aangezien), voorts eene merkbare krachteloosheid en spoedige vermoeidheid der ledematen. Kinderen verleeren het loopen, struikelen en zakken dikwerf in een. Volwassenen spreken van het gevoel van drukking rondom de borst, waardoor de ademhaling gestoord wordt; kinderen ademen werkelijk met moeite — een op het gebied der n. intercostales uitstralend irritatie-verschijnsel. Nu begint eene plaats aan de wervelkolom pijnlijk te worden, dikwerf eerst laat en slechts bij sterke drukking op de dwarse uitsteeksels, bij aanwending van verhoogde warmte (het Copelanh'sche experiment door het bestrijken der wervelkolom met de warme spons of het onderzoek in het warme bad volgens Slieèel), — eene hyperaesthesie door het overspringen van den prikkel op de achterste ruggemergszenuwwortels. In vele gevallen wordt de pijn slechts door sommige bewegingen opgewekt: het afspringen met beide voeten van eene zekere hoogte; vervolgens, wanneer men den zittenden lijder sterk op de schouders drukt of wanneer de wervelkolom gedraaid wordt. Daarna steekt een of 2 doornvormige uitsteeksels merkelijk vooruit, en wijkt ook eenigzins ter zijde af. De lijder vermijdt thans steeds meer bewegingen der wervelkolom, gaat daarom stijf of scheef, drukt de armen tegen de borstkas, steunt met de handen gaarne op het bekken of de dij, om het gewigt van de bovenste ligchaamshelft aan de wervelkolom te ontnemen. Thans vertoonen zich ook formicatiën, trekkingen of onvolkomene verlammingsverschijnselen *) en wel in die deelen, welke door de overeenkomstige ruggemergzenuwvlechten worden voorzien; — dus zeer veelvuldig in de onderste ledematen, daar de arthrocace der laatste rug- en eerste lendenwervels de meest frequente is; en de bovenste ledematen bij spondylarthrocace cervicalis. Slechts wanneer de streng des ruggemergs zelve reeds lijdende is, zijn de innervatie-stoornissen ook algemeen in die ligehaamsdeelen, die onder de aangedane plaats gelegen zijn.— Soortgelijke stoornissen vertoonen zich in de organen van den buik: cardialgiën, stoornis in de spijsvertering en stoelgang. Deze schrijft Bardeleben wel te regt, even als het lijden der spina medullaris, aan sympathische aandoeningen van den n. sympathicus toe, die digt bij de wervelkolom zijnen loop neemt. De flatulentie hangt af van eene motorische zwakte der darmspieren en zoo kan het later gebeuren, dat de sphincter ani verlamd open staat, doch het rectum met harde faeces gevuld blijft. Soortgelijke verlammingen hebben in de pisblaas plaats: vooreerst vertraagde aandrang tot urineren (paralyse van den detrusor), vervolgens pisdruppelen (paralyse ook van den sphincter). De stagnerende urine wordt in de blaas ammoniacaal, veroorzaakt catarrhus van het slijmvlies en incrustatiën. Ondertusschen is onder meervoudige dikwerf langdurende remissiën en exacerbatiën de gibbus aan den rug grooter geworden; de spierzwakte heeft den lijder tot eene horizontale ligging genoopt en thans vertoont zich meestal ook een gezwel op eene verwijderde plaats: *) Dergelijke gewaarwordingen vertoonen zich ook op het gebied der genitaliën (pruritus), vooral bij caries der onderste rug- en lendenwervels, en daarom zijn zulke lijders dikwerf aan onanie onderhevig. het congestie-absces. Het is vooral de horizontale ligging, die een plotseling inknikken der verweekte wervelen, zoomogelijk, verhoedt. Heeft dit echter plotseling plaats, zoo kan daarvan de dood het onmiddellijk gevolg zijn, als daarbij het ruggemerg gedrukt wordt of eene uitstorting van etter in het ruggemergkanaal volgt. Slechts zeer zelden zijn inwendige verblocdingen door corrosie der a. vertebralis bij de spondylarthroeace cervicalis gevolgd (Bouvier) en zelfs voor den aortastam is dit mogelijk, wanneer b. v. een aneurysma van denzelven door zijne drukking tot ontsteking en verettering van den wervel heeft aanleiding gegeven. Bij de caries der borstwervelen ontwikkelen zich niet zelden chronische pleuritides, vooral ter regter zijde, waar de pleura zich digt aan de wervelligchamen hecht, terwijl cie aorta en oesophagus aan de linkerzijde daar tusschen geplaatst zijn. Thans is het stadium der uittering gewoonlijk reeds ingetreden onder voortdurende ichorvorming van het congestie-absces, of, wanneer het gesloten blijft, onder dikwerf enorme vergrooting van hetzelve. Menigmaal komt het tot spontaan koudvuur of decubitus aan de doornvormige uitsteeksels der zieke wervelen. Uitputting , longtuberculose en Bright'sche hydrops besluiten het treurige lijden. § 356. De genezing volgt slechts in den beginne volkomen, wanneer de ontsteking afneemt of het (tuberculeuse) exsudaat verkalkt. Daarom is de prognose bij de solitaire geënkysteerde tuberkelfocus betrekkelijk beter (Broca). Eene genezing met deformiteit (gibbus en verschillende graden van kypho-scoliosis) heeft plaats door langzaam vergroeijen van het beendefect, ankylosis en aanvulling door hypertrophie der naburige wervelen (Teissier). Zoo kan een wervelligchaam menigmaal, tot op een gering overblijfsel na, uit de rij verdwijnen, sterke stalactietvormige osteophyten vullen de ruimten aan, die dan, ofschoon ook gebrekkig, vergroeijen. Zelden zal echter de levenskracht eens lijders al deze gevaren gelukkig te boven komen. Men wachte zich, bedriegelijke remissiën voor genezingen aan te zien en den lijder te veroorloven, de horizontale ligging te vroeg te verlaten. Zulke lijders zijn maanden, ja jaren lang aan het bed gekluisterd, hetzij genezing of dood hun lot zij. § 357. b) De caries der bovenste halswervels heeft nog eenige bijzondere toevallen. In de eerste plaats eene algemeene stuipachtige spierbeweging door irritatie der nabij gelegene spina medullaris; deze klimt tot chorea. Voorts: door medeaandoening van den pharynx ontstaat in den beginne moeijelijkheid in het slikken, (angina fiippocratis), later het retropharyngeaal-absces (§ 333). Vervolgens: sympathiën van den n. phrenicus (singultus en paralyses van het middenrif) , van den vagus (kramphoest, asthma, cardialgie), eindelijk van den accessorius Willisii (verkorting van den sternocleidomastoideus, stijfheid en pijn in den nek). Deze schijnbare „spierrheumatisme" wil niet verdwijnen. Daarna zwelt eene zijde van den nek pijnlijk op, de hals en het hoofd rigt zich schuin naar de gezonde zijde, daar het midden minder dan de zijdelingsche gewrichtsdeelen der bovenste halswervelen in de beenzwelling deelt. De lijder ondersteunt vreesachtig het bevende hoofd met de handen; hij is weldra gedwongen, in het bed en op de zijde te liggen. Bij caries van den atlas en epistropheus is van den beginne af aan de beweging van het - Sa.pTa.fïSiif esrfli01i? >d» <*»«• gen. Hier bestaat voorThet Sn ***"*■ f&ar voren SeS°doordien eene draaijende beweginj van hetVofd ft6lmSen d°od, verscheurt, het hoofd voorover valt V ,e brooze banden epistropheus afbreekt, en in het verlentde o^oideus van den eigendommelijkheid der congestie „ W g fedreveu wordt. De boven reeds besproken. M™wj™ d<5Ze wervelcaries is voorste necrotische atlasboog uit het nharf6"0K16"' d&t d® &eheele (zelfs spontaan in een hoestLval, ^wf^Safv Werd haemorrhagiën uit de door°-ewretên 7 l l ■ 00rts echter ook Voorts vertonnen zich exsudatieve procêssen o/ett 7^ ruggemergholte en zelfs omhoo- tot T l ! ,ett,erdo°rbraak '» de zeldzamer zijn genezingen V™ al de sehedelholte. Des te luxatie is boven (S 342) reeds MsnrnlT r> ^ • ®n gevaar van lmg ontstaande convulsiën en dfod ten ] TJ hebben Plotse" zijnde, brengen zij slechts onn-pnepsl"! £e.' 0ironisch ontstaan te weeg. * J ongeneeslijke deformiteit en verlammingen eene ootp^M'/ZcLkL"S "er zetel neemt. Zij heeft veel nvwP ? de symphysis ïleosacralis haren selen eerst met''dTiÏÏto? de uitLwen<%> verschijnaanvang is eene onbepaalde rug°-epijn en'de C,OX,artbrocace- In den te rekken, aanwezig. Een onderLpt £ ï j1106^®' om zlch uit het oog loopende pijnlijkheid en ]rcer. ?ndenstreek zal eene in dit halfgewricht aantoonen. De lijder li"f He ^ f6" omtrek van en laat de zieke bekkenhelft afzakt™, ^ op de gezonde zijde bnigt het lijdende, geabduceerde ,J Staat, °P de Sponde, begint te vermageren (Boyer Halm r "" ^erlengde been, dat breken van den etter heef ' wtl ' Lau{ler > boksen). Het doorin het bekken plaats (endeldarm) ne°P 'f6" IUg- °f veeIvuldiger nog door osteophlebitis, putriede infectie hecÊ^ Er T'u d°°telijk' nezing donr ankylose zonder etter,"m, ™ 's echtei' ook ge- acute ontstekingen der heüïbeensheft^Ogenomen 1). De ichoreuse zijn steeds doodelijk heÜlgbeensbekkengewnehten in het kraambed orL "H™ "« S»mLTJJ ^ fa ™ sequent, op den duur voorzio-tie- Pn ? re "de het beloop con- bloote remissiën, dKok 7|!10udend ziju> opdat niet voor genezingen worden aangezien. ndelmg kunnen Plaats hebben, wijze van een^tumor albus ^effene' ratatekL®'™1 r,erlooPen - dat op de bet halfgewricht scheen begonnen te ziin ™ I T ™ bandtüeste] van "» de glutaei had veroorzaakt, dat doormiddel ® 'T'? conKeatie-fb«'es van verdunde tinct. iodü tot sluiting werd ihi I"" ^CMh,aalde iasPuii>»S e gewrichtsbeenderen vrij gebleven Twee nnrl ® ' A ^^aar waren hier gevallen eindigden daarentegen met neerose des") T m'J waargen°mcn •symphysis sacro-iliaca doodelijk. darmbeens en caries der De prophylaxis is hier bijna van meer belang, in allen gevalle echter van meer resultaat, dan de eigenlijke behandeling der arthrocace. Eene krachtige aanhoudende antiphlogose tegen eene traumatische acute gewrichtsontsteking weert ongetwijfeld de arthrocace af. Eene vroegtijdige diagnose der dyscrasie en eene krachtdadige antidyscratische behandeling voorkomt welligt den overgang der chronische gewrichtszwelling in verzwering. In de eerste plaats speelt de afleidende methode in de behandeling der arthrocace eene zeer gewigtige rol en ofschoon de aanwending der gloeihitte niet steeds dat gevolg heeft, wat de enthusiasme van Rust haar toeschreef, zoo blijft zij toch steeds een der belangrijkste middelen. — De rust van het lid volgt reeds uit den toestand zeiven. Al wat wij boven (§ 310) over de verbetering van den stand des geicrichts en over de middelen om dien te behouden, gezegd hebben, geldt hier natuurlijk des te meer, daar in geval van genezing ankylose de gunstigste uitgang is en het eventueele vermogen om het lid later te gebruiken alleen daarvan afhangt, in welken stand het nog vóór de ankylose gebragt is. § 360. De operatieve behandeling bij de arthrocace bestaat behalve de reeds vermelde applicatie van het gloeijend ijzer, van fontanellen, van het setaceum in den omtrek van het gewricht d) in het geven van een uittogt aan den etter, hetzij ter plaatse van het ge- • wricht of van het op eene verwijderde plaats te voorschijn komende gewrichtsabsces; — b) in het verwijderen der carieus- necrotische beenstukjes. Deze laatste kunnen slechts bij uitzondering volgens de grondstellingen en regels uitgevoerd worden, die in de § § 60-—63 gegeven zijn, dewijl de caries zich hier op andere gewrichtsdeelen heeft geworpen. Als conservatief middel van de operatieve behandeling der arthrocace komt dus c) de resectie des gewrichts d. i. van de uiteinden van beide of van één der beenderen van het gewricht in aanmerking. Maar ook dit middel heeft, helaas! maar al te dikwijls zijne grenzen. Ter voorkoming van de uitputting des geheelen ligchaams door de gewrichtsverettering, is de heelmeester meer dan ooit juist bij arthrocace der ledematen d) tot de „ultima ratio chirurgorum," tot de amputatie gedwongen. Wat boven (§ 327) over de opening van het gewrichtsempyeem gezegd is, geldt nog meer voor de gewrichtsettering met beencaries. Ja, onder sommige omstandigheden zal de perforatie des beens zijn aangewezen, wanneer er reden bestaat voor het aannemen van een absces in het gewrichtshoofd. Men zij met alle operatiën in gewrichtsbeenderen voorzigtig, daar zij als nieuwe verwondingen geneigdheid hebben, om nieuwe ontstekingen der naburige synovialis en gewrichtsbanden te voorschijn te roepen. Maar het natuurlijk beloop der arthrocacen bespaart ons meestal zulke overwegingen en operatiën. Het doorbreken heeft meestal van zelf langzaam plaats, nadat het zich door roodheid en vochtgolving der huid heeft aangekondigd. Het is dus slechts de vraag, of men het bij deze spontane fistelopening laten, dan of men haar verwijden zal, wanneer de uitvloeijing vertraagt. Men heeft, aangemoedigd door de treurige gevolgen van de behandeling der opengebroken arthrocace in het algemeen, ook hier eene actieve behandeling en in de eerste plaats het intreden van lucht in het gewricht gevreesd, doch ten onregte (verg. mijne conservat. Chir. pag. 219-—221). De spontane fistels zijn nu eenmaal niet voldoende ter eliminatie van den ïchoreusen, met kraakbeen en beenstukken gemengden inhoud der gewrichtsholte. Hunne belette verwijdering brengt eene zich verder uitbreidende maceratie der nog gezonde gewrichtsdeelen, ontleding en het gevaar van resorptie der putriede gassoorten en vloeistoven te weeg. Daarom zijn verwijdende insnijdingen tot op volkomene ontlediging gewis geregtvaardigd. Zij moeten in de lengte-as van het lid en op laag gelegene plaatsen gemaakt worden; zij moeten de aanwezige abscessen der zachte deelen en de fistels splijten en zoo mogelijk vereenigen, om niet nog meer likteekenweefsel te geven, dat aan de gewrichtsbeweging hinderlijk is. Het carieus verweekte leel1,.™oe^. zc^ aangetast en welligt aanwezige sequesters zoodra mogelijk uitgehaald worden. Ter bewaring van de reinheid en ter \eiwijdeling der schadelijke secreta worden niet slechts zuiverende inspuitingen (indompelingen in warm water) vereischt, maar bij de torpiede gesteldheid dezer ulceratieve processen komen ook desinfecterende, prikkelende, zamentrekkende inspuitingen te pas (kamillen met tinct. myrrhae, chlore, aromatische wijn, dec. fol. jugl., tinet. ïodn). Ja zelfs cauterisatiën der earieuse gewrichtsbeenderen door het gloeijend ijzer zijn met goed gevolg verrigt (Küchler). Juist bij die gewrichten, welke uit onderscheidene kleine beenderen zijn zamengesteld, de hand- en voetgewrichten, de vingergewrichten, maar ook bij het knie-, schouder- en ellebooggewricht, hebben Gay, Reybard,Bonnet, en and. de beste gevolgen gezien van zulke incisiên en mjectiën. § 361. Moet men congestie-abscessen openen? De heelkundigen zijn het omtrent de beantwoording dezer vraag niet eens. Yelen zijn voor eene late opening met eene kleine punctie of met het causticum. Sommigen willen zelfs dit nooit, maar wachten de spontane doorbraak der huid af. Anderen openen het congestie-absces vroegtijdig, zoodra het als zoodanig (door punctio exploratoria en vochtgolving) herkend of althans wanneer de huid dunner wordt. De klinische ervaring leert, dat na de opening der congestie-abscessen de verettermg uit de holte dikwerf toeneemt en slechter wordt. Maar heeft dit niet plaats, als de doorbraak spontaan volgt? Verschaft de eivaiing zoo vele gevallen, waar niet-geopende congestie-abscessen verbetering ondergingen? of leert zij en het anatomisch onderzoek met, dat m verre weg de meeste gevallen de zwelling van het eongestie-absces onophoudelijk toenam, zich naar andere zijden uitbreidde, olmde zakken of nieuwe verzakkingskanalen door maceratie vormde en dan ten slotte toch perforeerde niet alle gevreesde gevolgen ? kan in het algemeen de aanwezigheid van etter slechts het geringste nut stichten. Neemt hij niet toe of ondergaat hij geene ontleding, ot het absces al dan niet geopend wordt ? Zulke overwegingen brengen er wel toe, het congestie-absces te openen, zoodra het zich als zoodanig doet kennen; het langzaam door den troisquart te ontledigen , om haemorrhagiën uit de absces wanden en onmagten te vermijden en, zoo mogelijk, de holte door een verband te comprimeren; bij voortdurende ettering echter vlijtig met eenvoudige, aromatische, desinlecterende of zamentrekkende inspuitingen te zuiveren (Chassaignac appiiceert gevensterde caoutchouc-buizen, welke den inhoud in een aanhoudenden stroom doen afvloeijen en noemt dit „drainage"). De iodium-inspuitingen volgens Boinet in den zak van het cougestie-abaees zijn een voordeelig adjuvans in de behandeling van torpiede gevallen; zij bevorderen de afstootiug der veranderde weefseleljmenten van den absceswand; of zulks ook van het earieuse been het geval is, is zeer de vraag. In allen gevalle zijn zij minder nuttig, dan Boinet beweerde, maar ook minder gevaarlijk , dan men a priori vreesde. De opgegeven handelwijs verergert den toestand niet, die bij een ongunstige 11 loop toch dit einde zou genomen hebben; zij voorkomt echter slechte gevolgen, die moeten afgewend worden, wanneer men niet werkeloos blijft uit vreeze, dat te zien ontstaan, wat men ten slotte toch niet kan beletten. § 362. De excisie van necrotisch geworden deelen van het zieke been, somwijlen van geheele teerlingbeenderen uit de zamengestelde gewrichten leidt tot de resectie der zieke gewrichtseinden, welke aan het earieuse gedeelte in het gezonde been eene kunstmatige grens stelt en het van de zachte deelen separeert. De gewrichtsreseetie verandert de groote bogtige etteringsvlakte in eene vrije, eenvoudige wond, die de afvioeijing des etters gemakkelijker maakt (Roser); zij snijdt de verettering af, doordien zij de oorzaak daarvan uit de omringende deelen wegneemt, die alsdan cicatriseren en zich aan de fibrense en beenige aanvullingsproducten ter plaatse van het gewricht kunnen vasthechten. Hoofdzakelijk de elleboogresectie en de gedeeltelijke resectiën der gewrichten, waar dus slechts een gewrichtshoofd of een deel der het gewricht zamenstellende beenderen weggenomen wordt, geven dergelijke gunstige resultaten. Het overblijvende segment van het gereseeeerde been gaat eene soort van gewrichtsvereeniging aan, die vrije bewegingen toelaat. — Maar in weerwil van alle voordeelen der resectie boven de amputatie is toch juist het gebied der arthrocacen slechts op eene beperkte wijze gunstig voor de resectie. De zachte deelen, die het zieke gewricht omgeven, alzoo de wanden van die holle wanden zijn door de voorafgaande ulceratiën verdund, meestal zoo ziekelijk en veelvuldig doorboord, dat zij in zoodanig geval weinig hoop op genezing geven en ligtelijk koudvurig worden. Inmiddels is het niet te ontkennen, dat menigmaal, na de resectie, de verzworen zachte deelen op eene verrassende wijze weder versterken. De gewrichtsreseetie vereischt overigens voor de genezing der wonden meer krachten van den lijder, dan de amputatie. Daarom zijn zeer verzwakte personen en vooral tubereuleuse, en die aan dyscrasie lijden, daarvoor niet geschikt. Evenmin is in het algemeen de onderste extremiteit voor totale gewrichtsreseetie geschikt, daar het lid b. v. na de knieresectie zich verkort en somwijlen slingerende bewegelijkheid behoudt. De gevolgen der resectie aan de gewrichtshoofden der kogelgewrichten, dus van het schouder- en dijbeenshoofd zijn daarentegen veel gunstiger, reeds daarom, wijl de hier zeer dikke lagen der zachte deelen steeds nog genoeg en meer levenskracht bezitten dan de ongelijke dunne bekleedselen der scharniergewrichten. Deze resectiën zijn dus in ieder opzigt te verkiezen boven de veel meer verwondende exarticulatie van het geheele lid. § 363. De amputatie verwijdert het voortaan onbruikbare lid en geeft eene zuivere gesneden wond, welke in de gunstigste voorwaarden der genezing per primam intentionem gebragt wordt, in de plaats. Deze consecutieve amputatiën bij arthrocacen kan de conservatieve heelkunde van den lateren tijd het minst bestrijden, daar zij de gunstigste sterfteverhouding leveren, daar zij in der daad voor een langdurig sukkelen en voor een zekeren dood vrijwaren en daar zij zelfs, vroeg genoeg volvoerd, de verdere ontwikkeling der tuberculeuse dyscrasie in de longen en darmscheilsklieren schijnen te vertragen, die bij voortdurende suppuratie des gewrichts anders voorzeker onafgebroken voortgangen maakt tot den dood toe. De indicatie tot amputatie .treedt in, wanneer het zieke gewiicht naar alle of de meeste zijden doorboord is, de beenderen overal carieus, de zachte deelen in grooten omvang verzworen en ondermijnd zijn (dit sluit de resectie uit) en wanneer de lijder teekenen geeft van beginnend afnemen in krachten. § 364. De spondylitis vereischt de meest naauwlettende en volhardendste verpleging in haar eerste, ontstekingachtig stadium, ten einde, zoo mogelijk, den overgang in verettering te voorkomen. Alzoo antiphlogose naar gelang van de intensiteit der ontstekingsverschijnselen (bloedzuigers, ijsblazen b. v. bij traumatische spondylitis, aanhoudend of liever herhaalde malen aangewend); bij chronische gevallen krachtige afleidingen, vooral fontanellen aan 'beide zijden der pijnlijke proe. spinosi. § 365. De deformiteit der wervelkolom wordt voorts verhoed of wel verbeterd door de horizontale plaatsing, het best — ter bestrijding der kyphosis — door de buikligging. Zij ontneemt aan de wervelkolom, welke hare draagkracht heeft verloren, het gewigt des ligchaams. De ligging op den buik kan door eene gegradueerde plaatsing van matraskussens gemakkelijker worden gemaakt, zoo dat heup- en kniegewricht half gebogen zijn; slechts in het begin, vooral voor volwassenen, is zij lastig; kinderen echter voegen zich er gemakkelijk in. Zij kan nu en dan met de zijdelingsche ligging afgewisseld worden. Wordt zij volstrekt niet verdragen, zoo plaatst men groote ringkussens (fig. 59) onder de kyphotische plaats. De Bonnefsdhz draadkorf verzekert het best de onbewegelijke ligging. Zieken met spondylarthrocace mogen de horizontale ligging niet eer verlaten, dan tot alle pijn der zieke wervelplaats en elk abnorm verschijnsel in de zenuwsfeer verdwenen is en ook dan moeten zij een (voor de ademhaling) rekbaar korset dragen, dat door doelmatig geplaatste stalen staven het gewigt des bovenligchaams van de wervelkolom op bekken en schouder overdraagt. Soortgelijke toestellen bestaan ook voor het hoofd [Glisson's halstoestel). Deze ondersteuning is zoo lang noodig, tot de natuurlijke consolidatie des beenstelsels gevolgd is. Men wachte zieh voor te vroege aanwending van orthopaedisehe middelen, extensietoestellen, gymnastie. Zij wekken dikwerf het slechts sluimerend ontstekingsproces in den werwel weder op, zoodat er suppuratie volgt of zij maken ankylosen los, die de wervelkolom weder bevestigd hadden. Dit sluit echter eene rationele^ tijdige d. i. latere gymnastie niet buiten. Vooral is het zwemmen in de eerste plaats aan te bevelen. De latere stadiën der spondylarthrocace vereischen behalve de constante aanwending van afleidingen vooral versterkende antidyscratische middelen, zuivere land- of zeelucht, zout- en staalbaden, kalkhoudende en ligt verteerbare goede voeding en de reeds vermelde behandeling der eongestie-abscessen, welke trouwens hier meestal een doodelijken uitgang laten voorzeggen. § 366. De atrophierende gewrichtsverbeening, — arthritis chronica sicca. Malum coxae senile, verbeenitig van het {heup-) gewricht, vegetatie-ziekte des gewrichts, osteratrophia exuberans, arthroxerosis enz. Het aantal van synonyma bewijst al dadelijk de onzekerheid van de beoordeeling dezer gewrichtsziekte. Zij is vooral dikwerf aan één of gelijktijdig aan beide heupgewrichten waargenomen en bestudeerd, vervolgens aan knie-, schouder-, borstbeen-, sleutelbeens-, phalangsgewrichten en aan het tandvormig uitsteeksel des tweeden halswervels. Aan het hand-, voet- en onderkaaksgewricht zou zij nooit voorkomen (Ilescht). Zij is volstrekt niet alleen van rheumatischen oorsprong, nog minder zijn hare producten arthritisch (piszure zouten). Niet slechts op hoogen leeftijd — ofschoon het veelvuldigst, — maar ook bij jonge personen na kneuzingen van een gewricht wordt zij aangetroffen. Het woekerende product, de osteophyten , zijn niet steeds voorhanden, ja het gewrichtshoofd verkleint zich meestal. Of het geheele proces echter over het geheel ooit of steeds eene ontsteking is, wordt nog zeer betwist. Ten slotte treft men geheel overeenkomstige gewrichtsveranderingen ook vooral bij paarden aan. — Aldus zijn al die namen niet overal juist en slechts dit eene: het „drooge" d. i. ettervrije beloop van het geheele ziekteproces heeft vooral plaats. Daar het heupgewricht verreweg de veelvuldigste zetel der aandoening is, zoo heeft de volgende beschrijving hoofdzakelijk dit gewricht op het oog. § 367. Symptomatologie. Iemand van hoogen leeftijd, die meermalen rheumatisme en tegelijk aan harden arbeid, vooral staande, blootgesteld was, ontwaart eene allengs toenemende stijfheid en vermoeidheid van het eene heupgewricht. In rust, gedurende den nacht verdwijnt dit, bij het gebruik des lids wordt het weder ontwaard. Weersverandering oefent weinig invloed uit. Enkele bewegingen zijn bemoeijelijkt, vooral buiging en adductie der dij (trappenklimmen, bukken des ligchaams bij het staau); daarom gaat de gezonde voet voor, de zieke wordt nagesleept (slepende gang). Dat zijn de grenzen des stadiums der „coxalgie". Het duurt maanden lang. Thans begint bij de gewrichtsbeweging voor den lijder en den geneesheer een kraken merkbaar te worden. Het lid verkort {zonder voorafgaande verlenging) — blijkbaar door meting, in den afstand tusschen trochanter en spina ilei, dus in het gewrichtrayon zelf, tot Yj—1 duim en zelfs meer. De voet draait zich naar buiten. De lijder zet voorzigtig maar krachteloos de teenen op den grond. Tweede tijdperk der „woekering" of der „beenvegetatie". In het derde — dat der afslijting, eburneatie des gewrichtslioofds — houden bewegingsstoornis, pijn en kraken des gewrichts allengs op; verkorting en spierzwakte nemen toe. Hoe meer bewegingen gemaakt kunnen worden (vooral bij jeugdige personen), des te vrijer wordt de bewegelijkheid. Oudere lijders vervallen steeds meer tot marasmus en bezwijken zoo aan eene intercurrente ziekte (pneumonia hypostatiea, apoplexie, hydrops enz.). Ook krijgen zij gemoedsstoringen (melancholie) en benemen zich het leven {Schoemann). Menigmaal vertoont zieh de ziekte in beide heupgewrichten spoedig na elkander, uiterst zelden in meer andere gewrichten te gelijk. § 368. Anatomische veranderingen des gewrichts. Gewrichtshoofd en kom vertoonen in den aanvang eene interstitiele atrophie van het diploetisch weefsel, waardoor zijne holten zich vergrooten en met een geleiachtig merg vullen. De doorsnede van het verdwijnende been- weefsel vertoont grootere, talrijker, groepsgewijs opeengehoopte beenligehaampjes (ruimten), verwijde kanaaltjes, een zeer sterk vetgehalte en eene afneming van den phosphorzuren, maar niet van den kooizuren kalk {JFackenroder). Yaatontwikkeling en aanmerkelijke bloedovervulling wordt zoo zelden aangetroffen, dat sommigen (Engel, Iieschl) er bezwaar in vinden, dit proces eene chronische ontsteking te noemen, terwiil Hokitansky het juist tot eene chronische ontstekingachtige osteoporose terugbrengt. Ook de bastlaag van het dijbeenshoofd en hals, alsmede de kom verdunt zich. Echter breidt de verweeking in het sponsachtige dijbeenshoofd zich sneller uit. Thans reeds wordt zijne welving vlakker, zelfs schotel\ ormig ingedrukt; de pan wordt grooter, door de rotatiën van het hoofd uitgeslepen; het dijbeenshoofd dringt in den murwen kals; deze buigt zich naar omlaag, verkleint zijn hoek tot de diaphyse en woidt korter. Het kraakbeenovertreksel van beiden, door het porotische atrophische been gebrekkig gevoed, verdunt zich diensvolgens, verkrijgt groeven en vlakke defecten, waaronder de beenzelfstandigheid bloot ligt. Op enkele plekken doet de afslijping des kraakbeeus, op andere de verbeening haar verdwijnen. Nu begint het tweede gewigtige proces — de beenwoekering. ^ De osteophyten zetten zich allereerst overal daar af, waar de gewrichtsvlakten elkander aanraken: — dus aan de peripherie van het gewricktshoofd en van den acetabulumrand; vervolgens in de gewrichtskom, op het gewrichtshoofd zelf, op den dijbeenshals, op de gewrielitsbeurs, op het lig. teres, zelfs op de m. synovialis en hare hypertrophische villi, eindelijk in den omtrek, de gewrichtsbanden en spieren. Het osteophyt strekt zich echter nooit verder uit dan de streek der gewricktskom en de linea intertrochanterica. Het 1 irof uevai uver uci gcucw mmuw enkalkphosphaten, dan het gezonde been, daarentegen meer koolzuren Fig. 162. kalk. Het stort zich als een po- reuse weeke massa over het dijbeenshoofd uit, zet zich op den gewrichtskomrand en overdekt de gewrichtskom. Is de welving des gewrichtshoofds reeds plat of ingedrukt , zoo omgeeft het osteophyt het gewrichtshoofd als een halskraag , verbreedt het en verandert zijn vorm. Het dijbeenshoofd wordt aan een paddestoel gelijk (Rokttansky, Dittrich). In het andere geval verandert het osteophyt den vorm des gewrichtshoofds in een hoekigen,kegelvormig-schuinschen De nieuwe beenvorming vervangt het kraakbeenovertreksel enkomen er overblijfselen van het laatste voor, zoo is de nieuwe beenvor- minor nn (\P7.P. nlpikken defect en l , verdiept (fig. 162). 'Nimmer vertoonen zich kraakbeenlagen op net Paddestoelvormige verandering des dijbeenshoofds door arthritis chronica sicca bij een 62 jarig man- a. Verbeende, uitgeslepen plekken der kraakbeenvlakte van het platgedrukte gewrichtshoofd. b Osteophyten aan den ver- Korten aijQeensnais osteophyt; het ontstaat dus niet ouder of uit het kraakbeenbekleedsel door verbeening van hetzelve. Daartoe is het ook in den aanvang der uitstorting veel te murw en te poreus. Den rand der gewrichtskom verhoogt het; den bodem maakt het vlakker; daardoor wordt de kom nu eens dieper dan ondieper. De drukking en afslijping van de vlakten der gcwrichtsbeenderen veranderen voorts deu vorm en de structuur, zoowel van het nog niet verharde osteophyt als van het murwe been. Waar zij elkander drukken, daar verharden zij tot eeu vast, wit email. Alle verharde plaatsen echter worden als porcelijn gepolijst (osteohyalasis — Zeis) en slijpen wederkeerig tegen elkander gladde facetten, terwijl de ongeslepen plaatsen poreus eu grijs blijven. Bij de scharniergewrichten vertoonen zich de facetten als strepen van voren naar achter, beantwoordende aan de hoekbeweging, terwijl de kogelvormige gewrichten ronde of polygonale slijpvlakten hebben. Sterker gebruik des gewrichts doet de afslijping toenemen; in rust wordt zij vervangen door de drukking der gewriehtsvlakten. Het grootste verlies aan volumen ondergaat in den regel de gewrichtskom, welke zich door uitslijping aanmerkelijk verwijdt en vergroot. Aan het eene gedeelte met osteophyt gevuld, aan het andere uitgeslepen, gaat zij schijnbaar in de hoogte, vooral naar de spina ilei. Het gewrichtshoofd, betrekkelijk of (door eigen volumen-verlies) voor de verwijde kom absoluut te klein geworden, volgt de werking van den ileopsoas naar boven; de trochanter draait zich naar buiten en achter. Dit beantwoordt aan de verkorting en buitenwaartsche plaatsing des beens gedurende het leven en het is dus niet noodig, eene psoitis volgens Wernher als oorzaak derzelve en in het algemeen van de vormverandering des gewrichts aan te nemen, welke ook het ontleedkundig onderzoek volstrekt niet aantoont. Zoo lang- de osteophyten ruw en recent zijn, kraakt het gewricht en is het pijnlijk; zijn zij echter glad geworden en tot sclerosis overgegaan, zoo verbetert de verrigtingsstoornis. Het murwe been gaat ook menigmaal, vooral bij jongere personen, door een inwendig osteophyt tot sclerosis over. Op later leeftijd daarentegen reproduceert zich het been niet; ja de woekerende osteophyten onttrekken aan hetzelve nog het spaarzame voedingsmateriaal en geven zoo zelfs aanleiding tot toenemende verkleining des gewrichtshoofds en -hals, eene atrophie, die ten slotte op de osteophyten zelve overgaat. § 369. De overige deelen van den gewrichtstoestel worden eveneens met osteophytenblaadjes en naalden bedekt, vooral het lig. teres, dat menigmaal geheel verbeent. De m. synovialis is opgespoten, hare villi woekeren — een gevolg van de wrijving der gewrichtsonevenheden. Het gewrichtsvocht is meestal niet verminderd, vaak komen gewnehtsligchaampjes voor. Eene vergroeijing der gewriehtsvlakten binnen de beurs komt hier nooit tot stand wel echter kunnen uitwendige osteophyten de beweging naar zekere rigtingen beperken (ankylosis invaginata, Cruueilhier). De omringende spieren atrophiëren, wanneer het gewricht tot lange werkeloosheid gedoemd is. Somwijleu vertoonen zich op andere plaatsen verbeeningsprocessen: zoo als in de slagaderwanden en het endocardium. § 370. De differentiaaldiagnose der ziekte van alle soorten van chronische gewrichtsontstekingen bestaat hoofdzakelijk uit de absolute 17 onpijnlijkheid des gewrichts bij rust, die bij deze laatste nimmer voorhanden is; in bet ontbreken van alle koortsige en nachtelijke verschijnselen; in het kraken bij de passieve maar bijna onpijnlijke bewegingen van het verbeenende gewricht; alsmede in de afwezigheid van vloeibare exsudaten, zwelling en van de voorbijgaande verlenging des lids. Fig. 103. Verwijding der heupkom eu osteophy ten-woekering aan het dijbeenshoofd bü malum coxae «enile — volgens Sc/ioemann. § 371. De voorzegging is ongunstig, daar het ziekteproces niet te stuiten is. Het oefent echter weinig algemeenen invloed uit op het ligchaam en is daarom op zieh zelf niet levensgevaarlijk. Op hoogen leeftijd brengen echter andere oorzaken den dood te weeg, te midden van het jarenlange beloop des gewriehtslijden. Bij jonge personen kunnen de verrigtingen althans ten deele weder herstellen. § 372. De behandeling leidt uit het beloop en de anatomische veranderingen de gevolgtrekking af, dat absolute rust en goede voeding, versterkende (spiritueuse) inwrijvingen, warmte noodig is, om de atrophie des beens te beletten en de nieuwvorming te begunstigen. Iedere antiphlogose werkt haar en dus de eenige mogelijkheid van genezing tegen; evenzoo afleidende middelen; zij kwellen den lijder onnoodig en schaden hem zelfs, door hem voortbrengende sappen te ontnemen. Daartoe behoort trouwens eene scherpe vroegtijdige, dus moeijelijke diagnose, die somwijlen juist slechts „ex juvantibus et noeentibus" te verkrijgen is. In het verder beloop, na de afzetting van het osteophyt, na het ontstaan van het gewrichtskraken zijn juist bewegingen voordeelig, daar zij de afslijping en de coaptatie der gewrielitsvlakten begunstigen. De gewrichtsverstjjving (Ankylosis). § 373. De gewrichtsverstijving (Ankylosis) is eene gestoorde gewrichtsbeweging, die bij ontleedkundig-rigtigen stand der gewrichtsbeenderen tot elkander slechts in veranderingen van het bandapparaat of in vergroeijingen der gewriehtsvlakten — in vele gevallen in beiden te gelijk — haren grond heeft. Daardoor onderscheidt zij zich van de gestoorde beweging bij de ontwrichting en van die door onwillekeurige contractie of verlamming der spieren, die het gewricht bewegen. Volgens dezelfde definitie worden de ankylosenook in extracapsulaire en intracapsulaire verdeeld, in zoo verre de vergroeijingen der gewriehtsvlakten steeds binnen de gewrichtsbeurs moeten liggen, de verdikkingen, vergroeijingen en likteekenachtige verkortingen der fibreuse gewrichtsdeelen meestal buiten dezelve plaats hebben; (ook binnen de beurs gelegene banden b. v. de lig. cruciata genu kunnen door haar aangedaan worden). — De ankylosen worden voorts verdeeld in volkomene en onvolkomene, in zoo verre gene volstrekt geene, deze toch eenige bewegelijkheid hebben of sommige bewegingen veroorloven. De ontleedkundige gesteldheid der ankylose legt den grond tot de beste verdeeling. Diensvolgens onderscheidt men beenige en,fibreuse. De eerste hebben drie soorten (§ 296). a) Volkomene beenige ineensmelting van beide gewrichtsbeenderen met verdwijning der kraakbeenlaag en der gewrichtsruimte (fig. 152); b) beenige bruggen vereenigen de gewriehtsvlakten; de kraakbeenlaag is ten deele nog aanwezig, ten deele verbeend; — de veelvuldigste soort van ankylose gaat gewoonlijk met vezelachtige aanhechtingen en verdikkingen gepaard (fig. 153); c) peripherische osteophyten of enorme callas omgeven uitwendig het gewricht en beletten alle of enkele zijner bewegingen. De beide laatste soorten gaan veelvuldig gepaard. In de ontleedkimdige veranderingen der fibreuse gewrichtsvergroeijingen (verg. § 209) deelen eveneens de fibreuse en synoviale beurs, de versterkingsbanden en de naburige pezen; — hier verbindt de gewrichtsverstijving zich dikwerf met de contractuur. § 374. De ankylose is meestal een product van de ontsteking des gewrichts (van het been of van de synovialis); althans in zoo verre exsudaten aan haar ten gronde liggen. Wij hebben echter herhaalde malen van gewrichtsverstijvingen gesproken, die na absolute, langdurende onbewegelijkheid eens gewrichts ontstaan. Ook deze hebben vrij dikwijls een verborgen en chronisch verloopen den inflammatoiren oorsprong. Behalve de traumatische commotiën, die bij verwondingen eener extremiteit, bij eene fractuur en derg. ook het naburige gewricht ondergaat, is het ook de verdere peripherische uitbreiding van ontstekingachtige aandoeningen in fibreuse apparaten, welke eene genoegzame verklaring geeft van de exsudatieve processen in de zoo vulnerabele gewrichten, ofschoon zij van de plaats der eigenlijke 17* primaire ontsteking verwijderd zijn. De absolute onbewegelijkheid eens gewrichts alleen kan echter ook daardoor nog aanleiding o-even tot voedingsstoornis en exsudatie, dat het gewricht in zijne geringste ruimte-capaciteit verkeert — dus vooral in de extensie dezelfde punten der kraakbeenvlakte steeds naar elkander gekeerd zijn, die elkander drukken, daardoor irriteren en tot ontsteking overgaan. De gewnehtskraakbeenderen hypertrophiëren en verbeenen, de svnovialis veroorzaakt plastische aanhechtingen, de banden fibreuse verkortingen. Er blijft dus toch ten slotte geen andere oorzaak voor sewrichtsverstijving over, dan het zoogenaamde ontstekingsproces. Ook heeft men in der daad bij gewrichten, die jarenlang, maar in eene gunstige plaatsing der gewrichtsvlakten jegens elkander verkeerden zoodat zij zich te naauwernood aanraakten, geene ankvlose waargenomen. Zoo b. v. bij de onderkaak: — waaneer het eene gewricht door totale vergroeijing der gewrichtsvlakten of door beenachtige vergroening van den proc. coronoideus met den jukboog, gelijk ik gezien beb, eindelijk door contractuur der kaauwspieren onbewegelijk blijft, zoo wordt het andere jarenlang onbewegelijk gehouden, doch niettemin na opheffing der ankvlose volkomen bewegelijk aangetroffen. f 'i7.5' ,..L)c ailkylose verplaatst het gewricht in dien stand, dien het juist bij het ontstaan der vergroeijing inneemt. Ontstoken gewrichten plegen zich echter te buigen, waarom de gebogen en geadduceerde ankylosen de veelvuldigste zijn. Onder sommige omstandigheden , vooral bij geneeskundige behandeling, ankyloseren sommige gewrichten ook voorbedacht of zonder opzet in gestrekte houding. § 376. De onvolkomens ankylosen veroorloven alle of althans" de meeste natuurlijke bewegingen des gewrichts in beperkte mate of zii beletten slechts het uitvoeren van enkele, terwijl zij andere volkomen vrij laten. In zoo verre veroorzaakt bij voorkeur de knieschijf of het. olecranon, door vergroeijing met de gewrichtshoofden de gebogen ankylose, doordien zij de volkomen extensie belet. —- De nog voorhandene bewegelijkheid van een ankylotisch gewricht moet objectief onderzocht worden, daar de subjectieve, willekeurige beweging van den lijder ook door paralyse eener spiergroep beperkt kan zijn. De eene gewrichtsarm wordt gefixeerd, de andere in zijne natuurlijke rigtingen bewogen. Om echter verzekerd te wezen, in hoe verre slechts gewrichtsvergroeijingeu en niet ook spiercontracturen het gewricht in den abnormaleu stand houden, verrigte men het onderzoek gedurende de chloroform-narcose. § 377. De bruikbaarheid van een ankylotisch gewricht wordt bepaald door den stand, waarin het verstijfd is en door de nog mogelijke natuurlijke bewegingen. Die gewrichtsstanden, welke^ zelfs m de volkomene ankylose den nog hoogst mogelijken graad van bruikbaarheid verschaffen, hebben wij reeds in § 310 aangeduid. De kunst heeft beproefd, de ankylosen in dien zin te verbeteren of in het algemeen het gewricht weder bewegelijk te maken en aan de heerschappij der willekeurige spieren te onderwerpen, welke zelfs, ofschoon niet deelende in de ziekte-oorzaak der ankylose, toch door gedwongene werkeloosheid met der tijd atrophisch en paralytisch worden. § 378. De prognose van zulke, kunstbewerkingen aan aukylotische ledematen moet echter nimmer te gunstig gesteld worden. Veeleer geldt als grondregel van de behandeling der gewrichtsverstijving: dat men nimmer te veel moet willen verkrijgen, dewijl men daarmede dikwerf het nog bestaande goede bederft. Door deze kunstbewerkingen herkrijgt men namelijk zeer zelden de volle bewegelijkheid. Meestal vormt de operatie slechts eene oorzaak voor nieuwe ankylotische ontsteking, zoodat de winst eene nieuwe gewrichtsverstijving is, doch' in een voor het gebruik gemakkelijken stand. Gelukt het meer te verkrijgen, des te beter! Te dien einde worden gepaste passieve bewegingen verrigt, overeenkomstig die, welke bij de behandeling der fracturen en gewrichtsontstekingen te pas komen, om in het algemeen verstijvingen en ankylosen te voorkomen. Dit geldt althans van de meeste uitgebreide beenige en fibreuse ankylosen , terwijl in de geringere graden eene volkomene, hoogstens krakende bewegelijkheid des gewrichts te bereiken is, die door afslijping der onevenheden verbetert. § 379. De behandeling der ankylosen, analoog aan de in § 123 beschrevene difform genezen fracturen, is steeds eene operatieve, gewelddadige, dewijl elke geneeskundige inwerking zonder gevolg is. Er worden om het gewricht bewegelijk te maken, zoowel gewelddadige extensiën als buigingen, in sommige gevallen ook ab- en adductien of rotatie bewerkstelligd, en wel: a) plotseling en volkomen of b) allengs met dagen- en wekenlange toeneming der aangewende kracht. § 380. De plotselinge totale extensie of buiging eener ankylose vereischt veel kracht; men heeft daarom tot machines zijne toevlugt genomen, — maar ook veel omzigtigheid in de regeling van de kracht en harer rigtingen; men heeft om die reden de kracht van de handen des operateurs beter geoordeeld. In beide gevallen werkt het operatieve geweld of aan de gewrichtsarmen zelve, of zij drukt op den top van den ankylotischen gewrichtshoek. Al het in § 123 gezegde geldt ook hier. In het algemeen geeft men aan de eerste handelwijze de voorkeur en vervangt de tractie der handen door een strop of een Schneider-Mennel'seh spiltoestel (B. Langenbeck, Wagner), die eene voorzigtige regeling der extensiekracht toelaat. De vroegere Louorier'sche extensietoestel (voor kniekrommingen), waarin eene schroef op den gewrichtshoek drukte en te gelijk aan het onderbeen eene krachtige extensie plaats vond, heeft het gevaar dier drukking op de zachte deelen en van die te plotselinge tractie in sommige ongelukkige gevallen doen kennen. De zachte deelen der knieholte of zelfs de door likteekenaardige adhaesiën omgeven a. poplitea scheurden, de huid boven de knieschijf werd koudvurig, of eindelijk zelfs in het geval van eene beenige ankylose brak niet het gewricht, maar het seheenbeenshoofd (Velpeau). Daarom heeft men deze handelwijze geheel verlaten. De chloroformnarcose heeft aan deze kunstbewerkingen niet slechts veel schrikwekkends benomen, maar haar ook in der daad gemakkelijker^ gemaakt (B. Langenbeck). Bij dezelve valt alle weerstand weg, die zich voegt bij de ankylotische vergroeijing van de zijde der willekeurige of onwillekeurige spier- en peescontraeturen en die somwijlen hardnekkiger en gevaarlijker zijn, dan de ankylosis zelve. Alle zachte deelen verslappen gedurende den diepen chloroforme-slaap volkomen en daarom is de bloote kracht van den operateur en van een deskundigen helper voldoende, om de gewrichtsvergroeijing te scheiden. Krommingen worden in den aanvang gemakkelijker los gemaakt door vermeerderde buiging des gewrichts dan door extensie. Gelijkmatig toenemende krachtsaanwending brengt meestal minder te weeg, dan stootsgewijs herhaalde „toenemende." Door deze scheurt lig. 164. de eene exsudaat- bru g na de andere onder hoorbaar kraken. Vezel-kraakbeenige adhaesiën laten niet zelden moeijelijker los en eerst door herhaald buigen en uitstrekken. De ankylolische knieschijf biedt den grootstenweêrstand, zoodat men zich zelfs en met goed gevolg genoodzaakt zag, haar met bijtel en hamer, na vooraf gemaakte huidsne- Spiltoestel van Sclieidei-Mennel - volgens Ravot/,. de, te Verbreken ■ , . . . , . , (Schtth). Eene ee- wrichtsopenmg is hierbij daarom niet zoo gevaarvol, als op eene andere plaats, dewijl hier geene gewrichtsholte en geen synoviaalvlies meer bestaat. Na de kunstbewerking wordt het lid met een flanellen zwachtel omgeven en op eene vaste, regte of in een hoek gebogen spalk (naar gelang van de verbeterde houding, die men beoogt) bevestigd. Wegens de pijn krijgt de geopereerde eene gift morphiue, doch verkeert het lid eer in den toestand van anaesthesie, dan in dien der neuralgie, welke eerst door de opvolgende, meestal niet hevige outsteking wordt te voorschijn geroepen (ijsblazen, ook plaatselijke bloedontlastingen). Bij het definitieve ophouden dezer verschijnselen worden om de twee of drie dagen passieve bewegingen beproefd, ten einde de wederaaneengroeijing te beletten. § 381. De langzaam toenemende extensie van ankylotisehe curvaturen — want in uitstrekking verstijfde gewrichten kunnen op deze wijze met wel bewegelijk gemaakt worden — geschiedt door middel van ;oestellen, waarin het lid (of het geheele ligchaam b. v. ankylotische verkrommingen der wervelkolom) bevestigd en aan eene aanhoudende willekeurig en regelmatig toenemende tractie wordt onderworpen. (Men vergelijke hetgeen daaromtrent in § 310 is gezegd). Het is de taak der „Orthopaedie," de toestellen en handelwijzen, die daarvoor zijn uitgedacht, aan te wenden; — zij zijn zoo talrijk, meestal zoo gecompliceerd en grootendeels niet zeer bruikbaar bevonden, dat wij ze hier allen met stilzwijgen kuunen voorbijgaan en slechts de eenvoudigste en beste extensietoestel voor de curvaturen des kniegeiorichh- — die van Lorins&r — willen vermelden (fig. 165). Het is niets anders, dan het reeds uit § 96 bekende dubbel hellend vlak, welks onderste been op eene in de voetplank aangebragte zetschroef „zonder einde" met een op haar beweegbaren ring met overeenkomstige Fig. ]65. Lorinser's exten-ietoestei voor de verkromde knie u b Schroef in de voetplank, waarin de toestel dooreen moerschroef ingrijpt, cd Maatstaaf in centimeters. schroefgangen (eene „moer") bevestigd is, zoodat door draaijingen der eerste de hoek van het hellend vlak naar willekeur kan veranderd worden. Het lid wordt zorgvuldig en stevig op de in fig. 165 aangeduide wijze met breede riemen bevestigd en alsnu door de schroef dagelijks eenige gangen om te draaijen de hoek van het hellend vlak van den toestel, en dus ook de kcie, allengs in eene regte lijn gebragt. Voor den in sterke kromming verstijfden elleboog zou de Middeldorp/'scha tweede armtriangel (§ 194, fig. 102) op dezelfde wijze te gebruiken zijn. Bij eenvoudige nog recente, niet zeer vaste verkrommingen der knie b. v. bij fracturen, na matige ontstekingen en derg. was mij een zeer eenvoudig middel dikwerf voldoende ter verkrijging eener langzame extensie, namelijk een ettelijke ponden zware zandzak, die er op geplaatst werd. (Pitha, Heyfelder). Voor het gebogen heupgewricht hebben Lorinser en Beu/iring toestellen uitgedacht, welke de zwaarte van den romp ter extensie doen dienen en wel door dien allengs uit eene eerst meer opgerigte houding in een horizontaal vlak te laten overgaan, terwijl het bekken en de dij gefixeerd zijn. § 382. Men lieeft voor de langzame permanente kunstbewerkingder ankylosen (ten deele ook voor de plotselinge) de volgende algemeene regelen in acht te nemen. 1) Men ga tot de kunstbewerking niet over, alvorens alle fistels, zweren, ja zelfs alle huid-excoriatiën volkomen genezen zijn. Het niet opvolgen van dezen regel heeft het wederkeeren der suppuratieve ontsteking met roosachtige complicatiën ten gevolge. Daarmede wordt ook de tot het gebied der gewrichtscontracturen behoorende questie beantwoord, of de subcutane doorsnijding van verkorte spieren, pezen en aponevrosen aan de kunstbewerking der ankyloses moet voorafgaan ? Zijn deze werkelijk noodig — en zulks blijkt uit de chloroformeuareose — zoo mag de gewelddadige, plotselinge of langzame reductie der ankylosis eerst volgen, als die huidwonden genezen en ook de doorgesneden pezen en spieren door bindweefsel weder vereenigd zijn. 2) De bevestiging op het hellende vlak van den toestel moet op het zorgvuldigst geschieden, niet slechts wat aangaat de stevigheid, maar ook met het oog op het ontzien van alle vroeger (§ 93) reeds opgesomde vulnerabele plaatsen. 3) De uitrekkingen geschieden geheel gelijkmatig en langzaam, in weêrwil van welligt bestaande rekbaarheid. Het is hier minder te doen, om de adhaesiën te verbreken, dan ze uit te rekken. Nog meer echter bieden reflectorische of ontstekingachtige spierkrampen aan het cxtenderend geweld weerstand, niet ongelijk aan die bij verplaatste fracturen (§ 91). Daarom wordt het dikwerf noodig, narcotica (chloroformefomenten, belladonna, iodiumlood en kamfer volgens DuvaT), koude of laauwe irrigatiën, warme baden aan te wenden. De flanel-inwikkeling of het wattenverband van het lid is ook hier van prophylactisch-geneeskrachtig nut. Het voorwaartsschroeven geschiede volgens eene aan de voetplank des toestels aangebragte schaal en men wachte liever, ja ga zelfs eenige gangen terug, dan haastig en onbedacht voorwaarts te dringen. 4) Men vergete niet, wanneer men met de extensie tot eene zekere hoogte gekomen is, ook nu en dan buigingen met het gewricht te maken. 5) Ter versterking van het gewoonlijk door gebrek aan beweging en door de suppuratie atrophisch en paretisch lid dienen flanellen inwikkelingen , wrijven, beschutting der slagader- en zenuwstammen voor elke drukking der bevestigingspunten, inwrijvingen van vet en aromatische en dierlijke baden, koude wrijvingen, warme douches en baden (Gastein, Teplitz, Aken, Leuk en and.), de aanwending van den galvanischen stroom (electrische baden?). Het meeste nut echter verschaft de actieve spieroefening, het gebruik van het lid, de gymnastische versterking van sommige spiergroepen. Wij moeten het aan de „orthopaedie" overlaten, dit meer in bijzonderheden te behandelen. § 383. Beenige ankylosen, die involkomene synostoses zijn overgegaan , bieden aan de genoemde operatieve pogingen weerstand. Men heeft daarom getracht door middel van doorzaging van het ankylotisch gewricht zelf of van het been vlak daaronder eene bewegelijkheid of door het beletten der wedervereeniging der beenstukken een kunstmatig gewricht, eene pseudarthrose te verkrijgen. De kunstbewerking komt dus volkomen met de reeds § 123 vermelde osteotomie overeen. Men moet de uitgestrekte ankylosis dwars doorzagen, bij de curvatuur daarentegen een wigvormig stuk uitsnijden, om den regten stand te verkrijgen. Zulke kunstbewerkingen zijn door onderscheidene geneesheeren (Barton, Btire, Eettsser, Textor, May er, Rodgers, Maisonneuve, Weber, Klose en and.) met verschillend resultaat verrigt. Het zijn gewaagde, maar theoretisch en practisch geregtvaardigde operatieve pogingen. Gewrichtsligchamen. § 384. Symptomatologie. Sommige personen voelen bij bewegingen eens gewrichts — het veelvuldigst van de scharnieren. meer dan in alle andere gewrichten zamen genomen, in de knie — eene hevige, bliksemsnelle pijn, die bij beweging ophoudt, in het volgende oogenblik en ook wel bij dezelfde poging tot beweging verdwenen is. Bij het onderzoek en bij passieve bewegingen des gewrichts — bij het liggen meestal onpijnlijk — voelt de betastende vinger den schok van een hard ligchaam vooral op die plaatsen der gewrichtsbeurs, welke uitwendig toegankelijk zijn. Slechts zelden blijft hetzelve, wanneer het gewricht denzelfden stand behoudt, zoo lang op dezelfde plaats, dat het zich laat betasten; gewoonlijk echter vliegt het snel voorbij en slechts, als men het gewricht in dien stand brengt, waarin het de geringste capaciteit heeft (§ 310), voegt het zich naar de natuurlijke uitzetting der gewrichtsbeurs en laat zich vasthouden. Somtijds — maar zelden — verkeert het gewricht in een chronisch ontstekingachtigen geprikkelden toestand en bevat nog veel vloeibaar exsudaat; of het kraakt bij bewegingen, wordt ligtelijk vermoeid. Gewoonlijk echter zijn er, behalve de genoemde tijdelijke bezwaren, geene abnormale verschijnselen aanwezig. Dit zijn „de gewrichtsligchamen" of „gewrichtsmuizen" (wegens hunne buitengewone bewegelijkheid). § 385. Het onderzoek derzelve kenmerkt ze als verschillende, meestal lang-ronde ligchamen, van de grootte eens mostaardkorrels, eener erwt, van een amandel tot die eener knieschijf (A. Gooper), in verschillend aantal (tot 25—Morgagnï), die zich of vrij in de gewrichsholte bewegen of ergens aan het synoviaalvlies, aan den rand van het kraakbeenovertreksel, met een dikken kraakbeenigen of dunnen flbreusen steel vastzitten en dus in verschillende mate bewegelijk zijn. In hunne structuur verschillen zij nog meer. Nu eens zijn het harde, half of geheel verbeende kraakbeenstukken met glinsterende oppervlakte en facetten of groeven ten gevolge der wrijving; — ot het zijn vastweeke, fibreuse ligchamen uit vormelooze massa's, bindweefsel met eene groote hoeveelheid vetcellen; voorts in concentrische lagen, wit met eene geelroode of zwarte kern (vezelstof- of bloedcoagulum?); of zeer brokkelige, vormelooze concrementen, meestal meervoudig. In aether worden zij volgens Bidder niet veranderd, bevatteden dus in die gevallen geen vet, door azijnzuur zwollen zij op. Andere zullen zich scheikundig voorzeker anders verhouden. § 386. Het verschil in structuur en voorkomen duidt op verschil in plaats van oorsprong en bestaan daaromtrent de volgende meeningen, van welke natuurlijk geene uitsluitend voor alle gevallen kan passen, maar de eene of de andere in de onderscheidene gevallen bevestigd wordt en zich gemakkelijk laat toepassen op de opgesomde soorten der gewrichtsligchamen. De kraakbeen ig-beenige concrementen worden beschouwd: 1) als toevallig afgesprongen heen- (gewriehtskornranden) of gewrichtskraakbeenstukken (vooral van tusschenkraakbeenschijven, b. v. het cartilago semilun. van het knie- of onderkaaksgewricht enz.) — (Monro, Führer); 2) veelvuldiger nog als ontstekings-gevolgen, vooral osteophjten buiten, doch in de nabijheid van het gewricht, welke door het synoviaalvlies naar binnen zijn iuqestulpt. Gewriehtslizch&men in iet kniege- uuiieii, uueu m uc wneht in al hunne Yormtii —»oigens nabijheid van het gewricht, welke door het Cruveilhier, Richard en Robert. ° . .. . synoviaalvlies naar binnen zijn iiigestulpt. Deze meening waren reeds Laennec, Brodie, onlangs Hyrtl en Gurlt toegedaan. Anderen (RoJcitansky, Forster) houden hen ) V°"J ^reus «rdigte vaatlooze gehypertrophïéerde vlokken vau het synoviaal vlies, — eene ineening, welke voor die gevallen geregtvaardigd is waar behalve het vrije of aan een dunnen vezelsteel hangende ligchaampjé eene dentrihsche woekering der synoviaalvlokken bestaat („lipoma arborescens § .397). In beide gevallen wordt de oorspronkelijke steel allengs zoo verdund dat hij eindelijk scheurt. Nog anderen (Paré, Hunter, Cruveilhier, Jtslaeius) beschouwden hen 4) als praecipitaten uit de qualitatief-veranderde synovia, als fibreuse exsudaat- of bloedstolling. Juist de laatstgenoemde brokkelige species beantwoordt aan dezen oorsprong (Virchow). In dat geval zullen ook wel veranderingen der synovialis en in de anamnese ontstekingsprocessen inliet gewricht aangetroffen worden, die dan meer oorzaak dan gevolg van het concrement zijn. § 387. De verwijdering der gewrichtsligchamen wordt slechts dan noodig, als zij door de pijn het gebruik des gewrichts storen. Daar geene andere dan eene operatieve behandeling mogelijk is, deze echter het vulnerabele gewricht en zijne gewrichtsbeurs aantasten en openen moet, zoo moet de indicatie tot dezelve steeds zeer ernstig overwogen en in de eerste plaats eene palliatieve, niet opererende handelwijze beproefd worden. Dit bestaat in verbanden, die de Gewrichtsbewegingen eenigermate beperken en haar een steun geven (§ 322). Veel nut brengen zij echter niet teweeg. Bij ontstekingachtige irritatie wordt eene onbewegelijke ligging van hetzelve en zelfs eene matige plaatselijke antiphlogose noodig. Soms brengt juist zulk een ontstekingachtig intermezzo een gelukkig aaneengroeijen van net ligchaampjé aan den binnensten gewrichtswand te weeg, waardoor zijne bewegelijkheid wordt verhinderd. Op hetzelfde plan berusten eenige operatieve handelwijzen, welke de opening des gewrichts vermijden. Tidal fixeert het ligchaampjé met zijn serre-fine in een plooi vau het synoviaalvlies. Dieffenbach spijkerde het met een dun ijzeren staafje vast, dat hij door de huid in het gewricht, in het ligchaampjé en in het gewrichtshoofd dreef. Het concrement adhaereert door plaatselijke doorzweeting De werkelijke verwijdering van het concrement geschiedt het beste op onderhuidsehe wijze (Goyrand) en en deux temps op de volgende manier: Het gewrichtsligehaam wordt aan de buitenzijde der knieschijf gefixeerd de huid in eene plooi opgeligt en aan hare basis een ligt gekromd lan* smal tenotoom in en door de gewrichtsbeurs gestooten. Bij het uithalen van het mes wordt de snede verwijd en te gelijk op het concrement gedrukt. Uit springt uit de gewrichtsholte in het bindweefsel tusschen m. rectus en vastus ext.; daar wordt het voorloopig gelaten en de wond met collodium gesloten. Na 10 tot 12 dagen wordt het aldus geexarticuleerde gewrichtsligchaam door directe incisie verwijderd. Deze operatiewijze is het minst gevaarlijk, wordt door eene matige reactie in het gewricht gevolgd, tot welker bestrijding rust van het lid en koude voldoende zijn. B. TMngenbeck gaat op dezelfde wijze te werk doch snijdt het ligchaampjé dadelijk uit. Dit past vooral voor matig groote, smalle, niet gesteelde concrementen. De menigmaal onverwacht aangetroffen steel des concrements en het uiterst moeijelijk vooraf te berekenen volumen bemoeijelijken de exstirpatie dikwerf aanmerkelijk en verijdelen het doel der onderhuidsehe incisie volkomen. Hier kan men de verdere directe opening der gewrichtsbeurs en het inbrengen vau een haakpincet en kromme schaar, om het ligchaam te fixeren en af te snijden, maar tevens natuurlijk ook het intreden van lucht in het gewricht, niet vermijden. Even onvermijdelijke gevolgen zijn hevige gewrichtsontstekingen met den besten uitgang in ankylose, ongunstiger in gewrichtsempyema of zelfs in ichorvorming, amputatie of dood. 3. Jlnomaliën van den zamenhang. Beleedigingen der gewricbtstoestellen. § 388. De ontleedkundige zamenstelling der gewrichtstoestellen uit harde en weeke deelen (§ 291) is oorzaak, dat iedere beleediging eens gewrichts op zich zelve reeds gecompliceerd en dus belaugrijk is. Al die verschillende weefselelementen des gewrichts vertoonen juist wegens hunne ontleedkundige organisatie eene verschillende gevoeligheid en terugwerking na de beleediging (verg. § 292 en volg.) § 389. De beleedigingen der gewrichten moeten onderscheiden worden A. in zoodanige, welke alleen betrekking hebben op de zachte deelen, die het gewricht zamenstellen en hetzelve omgeven. Deze zijn of: a) kneuzingen zonder directe uitwendige scheidingen van den zamenhang, of b) wonden, die echter niet in de gewrichtsholte dringen, c) wonden, die het gewricht in meer of mindere mate openen; — B. in zoodanige, waarin de gewrichtshoofden en kraakbeenovertreksels alleen, of gelijktijdig met de zachte deelen betrokken zijn. Deze zijn of: a) scheidingen van den zamenhang des gewrichtshoofds en van het kraakbeenovertreksel, fissuren, breuken of splinteringen, zelfs met defect, — gewichtsfracturen, of als zij met de straks te noemen afwijkingen der gewrichtshoofden verbonden zijn: ontwrichtingsbreuken ; b) plaatsingsveranderingen der gewrichtsbeenderen jegens elkander, buiten de normale bewegingswijdte der gewriehtsverrigting, en wel zoo, dat deze verandering <*) onvolkomen of slechts voorbijgaande (distorsiën , distemiën, subluxatièn, verstuikingen), — of dat zij (1) volkomen en blijvend zijn (luxatiën, ontwrichtingen). Beiden zijn meer of minder met verwondingen ook van den fibreusen toestel verbonden. De zachte gewriehtsdeelen en de huid zijn gelijktijdig of in het geheel niet of weinig, of in het sub a genoemde geval in hoogeu giaad verwond, gekneusd, gespleten, verscheurd, en is ook hier de gewrichtsholte of nog gesloten of geopend. Een groot gedeelte der belangrijke opvolgende toestanden na be- . leedigingen der gewrichten komt overeen met de ontstekingsprocessen derzelfde organen en hunne uitgangen, daar het juist de producten der reactieve ontsteking zijn. § 390. A. a) De gewrichtskneuzingen geven tot commotie der sponsachtige gewrichtsuiteinden, kraakbeenverweekingen, verdikkingen van den fibreusen toestel en tot uitgebreide, suppuratieve gewrichtsontstekingen aanleiding; vooral tot chronisch verloopende, wanneer het gewricht niet dadelijk na de beleediging door het gips-, watten- of stijfselverbaud in aanhoudende rust is gebrast. Zij vereischen echter daarenboven eene strenge autiphlogose (vooral de ^{Zrop terug"6 ^ ^ k°Ude)" Bij de ïerstuiki"S<* komen ^j391»', b) D': 3wichtstoonden komen in de eerste plaats als .uitwendige slechts aan fa omgevende zachte declen des gewrichts 'voor ZIT?, r moeijelijker, hoe meer zij retractiele, fibreuse fleetsels beleedigd hebben en hoe minder rust aan het gewricht gegeven wordt. Door hevige ontsteking ontstaan dikwerf uitgebreide suppiiratien met ai de m het vorige hoofdstuk vermelde gevolgen. Bij gelijktijdige beleediging van pezen en aponeurosen kunnen retrac- n derzelve ontstaan en door likt$ekenaardige contractuur het latere ^ebW^np68 ' uT i 0ok kan de oorspronkelijk ongeschonden geblevene gewnchtsbeurs door de periarticulaire ettering later nog verweekt worden. ° 5 § 392. c) Alle opgesomde gevaren ontstaan echter dadelijk, zoodra At gewnchtsbeurs van den beginne af aan door de verwonding voor de toetreding der lucht geopend is. Dat verraadt zich door de dadelijke en herhaalde uitstorting der draderige, kleverige, geelachtig- door- ffewS S^nCmi?' ^el, 6Chter als zoodanig slechts bij versehe • ? 6 i161*6™611 18. maar later spoedig qualitatieve verandering ondergaat en zich met bloederigen etter vermengd, dus onkenbaar wordt. Overigens leveren geopende peesscheeden en slijmbeurzen een soortgelijk secretum en kan het daarom bij kleinere J°nden m wewwil dier uitvloeijing nog twijfelachtig blijven, of zij oordringend zijn Het werkelijke gewrichtsvocht vloeit trouwens in groote hoeveelheid, aanhoudend af, vooral bij gewrichtsbewegingen, zelfs uit naauwe gestoken wonden van groote gewrichtsholten. Nooit mag echter de sonde ter diagnose aangewend worden en is over het algemeen het invoeren van instrumenten slechts veroorloofd ter verwijdering van vreemde ingedrongen ligchamen, die voor verwijdering vatbaar zijn (hagel, splinter enz.). Ook daar moet echter een lang zoeken vermeden worden, ja het vertoeven van zulk een vreemd ïgchaam schaadt meestal minder, dan langdurige pogingen tot opsporing en uithaling. F Hoe grooter de opening is, des te ongunstiger is de voorzegging, vooral hoe zamengestelder en grooter de gewrichtsholte is Intusschen brengt reeds eene eenvoudige gestoken wond hetzelfde, zoo met een grooter gevaar te weeg, zoodra zij slechts wijd genoeg is, om de dampkringslucht gedurende langen tijd vrijen toegang tot de gewnchtsholte te veroorloven, d. i. te gapen. Het etterige voortbrengsel der daarop steeds volgende, zeer intensieve gewrichtsbeursontsteking hoopt zich dan wegens de naauwe opening in de gewrichtsholte op en gaat spoedig tot eene ichorreuse ontleding over, die wederom de vochtmassa op purulente of putriede wijze aantast. Uat het slechts de aanhoudende toetreding der lucht tot de geopende synoviaalholte is en niet het etterig secretum dat op het gewrichtsvlies zoo nadeelig inwerkt, bewijst de omstandigheid, dat scheef doordringende gewnchtswonden, waarbij de daarover zich verplaatsende zachte deelen den toegang der lucht beletten, een veel gunstiger beloop hebben en slechts bij bepaald verkeerde behandeling tot ontsteking overgaan; — dat voorts de andere primitieve »e wrichtsontstekingen, met, een chronisch beloop, etterachtige, waterachtige en derg. producten in groote hoeveelheid in de gewrichtsholte, vóór de doorboring der gewriehtsbeurs afzetten, die geenszins en eerst na deze laatste, tot putrefactie overgaan (§ 323 en vol".). Hiertoe en tot de gevaarlijke uitbreiding van de ontsteking der Gewrichten geven vooral de reeds § 318 vermelde verlengingen °ea bogten der gewriehtsbeurs aanleiding. Van deze gaat het proces over tot het kraakbeen en het gewrichtshoofd, verweekt ze en maakt Ize necrotisch. Wij kennen uit § § 324 en 345 de treurige uitgangen vau het gewrichtsempyema en der arthocaee. Slechts wanneer het gelukt, de ontstekingachtige reactie, die op de verwonding volgt, binnen die enge grenzen te beperken, dat slechts eene agglutinatieve uitzweeting der wond tot stand komt, zijn die treurige uitgangen te voorkomen en zal de verrigting des gewrichts slechts in geringe mate gestoord zijn. § 393. De ondervinding heeft daarom aan de therapie den weg gewezen, om op alle mogelijke wijzen de toetreding der lucht tot een door verwonding geopend gewricht en elke andere irritatie te beletten; doch wanneer zich de eerste ontstekingsverschijnselen vertoonen en zich uitbreiden, deze dadelijk op het krachtdadigst te bestrijden. Het afhouden der lucht wordt het zekerst door den omgewonden naad der gewrichtswond bereikt, waarbij slechts de huid behoeft gevat te worden. De naad kan nog met eene laag collodium hermetisch gesloten worden. De ontsteking voorkomen wij of couperen haar op de § § 308—315 beschreven wijze — door absolute rust, verhardende verbanden, ijsblazen, dagenlange indompeling in koud water, vooral bij beleedigingen der vinger- en handgewrichten. Wanneer de zwelling desniettemin toeneemt , worden sterke plaatselijke bloedontlastingen gemaaJct. De stand des gewrichts moet behalve zijne onbewegelijkheid ook zoodanig zijn, dat de gewrichtsholte de geringste capaciteit bezit (dewijl daardoor de vlakte van aanraking voor de welligt indringende lucht en het afgescheiden secretum zooveel mogelijk verkleind is); welke voorts bij soms volgende ankvlosis het meest mogelijke gebruik toelaat (§ 310). Gelukt de prima intentio der wond, zoo is het gevaar voorbij. Verstijvingen des gewrichts worden door passieve bewegingen tegengegaan. Bttering des gewrichts maakt spoedig eene verwijding der traumatische gewrichtsopening noodzakelijk, om aan het secretum vrije afvloeijing te verschaffen en de spanning van de ontstekingszwelling te voorkomen (§ 327 en 360). § 394. B. a) Beleedigingen, waarin behalve de kneuzing en opening der gewriehtsbeurs ook nog de gewricMsbeenderen breken, doorboord , verbrijzeld worden, vooral geschoten wonden, behooren tot de belangrijkste, gecompliceerde fracturen, welker klinische beteekenis reeds in de boven gegevene beschrijving der beenbeleedigingen in het algemeen en in details genoegzaam is aangetoond (verg. Cyclus: Lohmeyer's Allgem. Chir. pag. 119). § 395. L) De plaatsingsveranderingen der gewricMsbeenderen jegens elkander, boven de normale bewegingswijdte der gewrichtsverrigting zijn: «) of onvolkomene en voorbijgaande: verstuikingen — distorsiën en distensiën, verdraaijingen des gewrichts of bovenmatige uitzetting der geheele of slechts van een deel der gewrichtsbeurs ; fi) of er hebben volkomene, blijvende ver ander inge?i in de plaatsing der gewrichtsuiteinden plaats: ontwrichtingen (luxatiën). y) Daar tnsschen instaande beschouwen en beschrijven wij de subluxatiën, welke zich van de verstuikingen daardoor onderscheiden, dat bij de verstuiking de gewrichtsuiteinden, op het oogenblik der beleediging, d. i. der inwerking van het verplaatsende geweld, van elkander afgeweken, doch door de elasticiteit der banden (of spieren) dadelijk weder in den normalen stand teruggebragt zijn; terwijl bij de subluxatie de gewrichtsvlakten wel is waar nog met elkander in directe verbinding en aanraking blijven, maar hunne wederkeerige normale plaatsing toch in eenig opzigt blijvend veranderd is. In het laatste geval blijft dus het gewrichtshoofd op den rand der gewrichtsholte staan; of het eene gewrichtsbeen des scharniergewrichts is een weinig om zijne as gedraaid enz. Wij stellen dus als het ware den naam Subluxatie, etymologisch juist, in de plaats van dien welken men gewoon is, ten deele „onvolkomene ontwrichting" te noemen, zonder dezen laatsten naam in de volgende beschrijving — wegens de algemeene overeenkomst — te willen laten vuren. Men pleegt anders geen onderscheid tusschen subluxatie en verstuiking te maken, maar noemt iedere onvolkomene niet blijvende ontwrichting of verdraaijing eens gewrichts met beide namen. Het zijn hoofdzakelijk scharniergewrichten, die aan distorsiën onderhevig zijn en aan gewelddadige draaijingen, rotatorische beweging, die de gewrichtsbouw niet toelaat en daarom dadelijk door de elasticiteit van den bandtoestel van zelf tot den natuurlijken stand terugkeert. Blijft daarentegen de plaatsingsverandering bestaan, doordien de elastisch-fibreuse, soms ook beenige beletselen vernietigd zijn, zoo bestaat er eene „rotatieontwrichting." Bij kogelvormige gewrichten hebben als subluxatiën gewelddadige uitzettingen der gewrichtsbeurs, vaneenwijking der gewrichtsvlakten met sp^ntanen terugkeer van het gewrichtshoofd in de kom plaats, waarbij het, zoo als reeds is aangestipt, niet zelden gebeurt, dat hetzelve op den rand blijft staan. Scharnieren worden voorts in hunne bewegingsrigting door hyper extensie en hyperjlexie —, dus door bovenmatige uitzetting van den eenen gewrichtsbeurswand gesubluxterd, zoodat de eene gewrichtsvlakte met haar midden op den rand der andere komt te staan en soms in dezen stand blijft. Bij de onbewegelijk, met een tusschengeplaatst kraakbeen verbondene beenderen (synchondrosen, halfgewrichten) noemt men eene overeenkomstige gewelddadige afwijking eene d'mstasis; zoo als bij de wervelligchamen, de kleinere beenderen van het hand- en voetgewricht, bij de verbindingen der bekken- en ribbekraakbeenderen enz. § 396. Iedere verstuiking zoowel als iedere ontwrichting gaat met eene kneuzing des gewrichts gepaard, omdat de vereenigingstoestel van alle gewrichten veel te stevig is, om gemakkelijk aan eene bovenmatige kracht toe te geven, die de rigting verandert. In de eerste plaats zetten de zijdelingsche en binnenste banden des gewrichts zich uit; ja zij moeten zelfs van elkander scheuren, om de gewrichtshoofden te veroorloven, zoo ver van elkander te wijken. Hetzelfde lot ondergaat de, vooral bij kogelvormige gewrichten, meer rekbare fibreuse gewrichtsbeurs. Zij wordt schier altijd op de eene of andere plaats bij de ontwrichting gescheurd en laat het gewrichtshoofd passeren; zij wordt hevig gekneusd en uitgerekt bij de verstuiking en subluxatie, ja zij scheurt daarbij niet zelden. In het laatste geval zou zelfs de eveneens gekneusde membr. synov. desniettemin onbeleedigd kunnen blijven (?) en door de scheur der beurs uitpuilen. Peesstrengen, die in hunne flbreuse scheeden over het gewricht heenloopen, worden bij dergelijke verstuikingen verschoven. Peesaanhechtingen scheuren voorts af, beenuitsteeksels breken af, die als zoodanig dienen (proc. styloid. ulnae, radii (§ § 213, 221); tuberc. humeri (§ 183); gewrichtsranden der seapula, ulna (§ 209) en der heupkom (§ 228). Of bij distorsiën en ontwrichtingen van het hoofdgewricht breken de bijbeenderen des gewrichts: zooals bij het voetgewricht het kuitbeen (§ 278), de ulna bij het handgewricht (§ 211), het radiushoofdje (§ 216) of olecranon (§ 204) bij den elleboog en derg. Zulke fracturen zijn bij kogelvormige gewrichten, waar de beenderen meestal enkelvoudig zijn, zeldzaam; bij de minder bewegelijke scharniergewrichten veelvuldiger, gelijk ook over het algemeen de laatste meer plegen te verstuiken, de eerste daarentegen meer te ontwrichten. Eindelijk komen dikwerf belangrijke kneuzingen der omringende zachte deelen, onderhuidsche verscheuringen der vastnetten, ecchymosen rondom het gewricht en extravasaten in en om hetzelve voor. § 397. Al deze gelijktijdige beleedigingen hebben natuurlijke overeenkomstige gevolgen: hevige pijn tot onmagt toe, die echter betrekkelijk snel voorbijgaat en in eene soort van anaesthesie („paresis, gevoel van doofheid") overgaat, doch door beweging of drukking weder wordt opgewekt; blijvend onvermogen, om het deel te gebruiken ; consecutieve zwelling; ontsteking van den gewrichtstoestel; weiachtige, vezelstoffige, zelfs etterige uitzweetingen in de gewrichtsbeurs, in de peesscheeden en gewrichtsbanden; met één woord: langen of korten tijd aanhoudende zwakte en stoornis in het gebruik van het gewricht. Het algemeene gevoelen, dat eene verstuiking veel ernstiger en langer aanhoudende gevolgen pleegt te hebben, dan eene te regter tijd weder gereponeerde ontwrichting en eene eenvoudige beenbreuk wordt daarom door de klinische waarneming volkomen bevestigd. Behalve de pijn en de belemmering in het gebruik van het beleedigde lid zelf, zijn gewoonlijk ook enkele daarover liggende spiergroepen meer of minder pijnlijk, blijkbaar ten gevolge van de uitrekking der pezen. Eveneens neemt men bij kort bij elkander gelegene gewrichten, die elkander in de beweging completeren, gelijktijdige uitbreiding der verstuikingspijn waar; zoo b. v. bij verstuiking van het talo-tibiaal- of voetgewricht ook in dat tusschen talus en calcaneus; bij de distorsie van het radio-carpaal- ook in het carpo-metacarpaalgewricht enz. § 398. Daarom wordt juist bij dergelijke onvolkomene ontwrichtingen de grootste opmerkzaamheid en de krachtigste ontstekingwerende behandeling onvoorwaardelijk vereischt, om al die noodlottige opvolgende toestanden te voorkomen, die, als zij eenmaal aanwezig zijn, moeijelijk te overwinnen zijn en dan zeer lastig, ja gevaarlijk worden. Bij iedere recente verstuiking is het nuttig, eene voorzigtige uitrekking van het lid te bewerkstelligen, om mogelijke inklemmingen der beurs tusschen de condyli of zijdelingsehe verschuivingen, draaijingen, subluxatiën derzelve op te heffen. Ruwe empirici doen dit steeds, doch niet zelden veel te sterk. Daarna plaatse men het geheele lid in absolute rust en legge een ijsblaas op het beleedio-de gewricht *). Aan het eerste doel beantwoordt een verhardend gipsverband het meest volkomen, dat bij ontbrekende acute zwellingdadelijk , maar matig vast kan aangelegd worden en de aanwendingder koude niet buitensluit (§ 103). Na afloop der ontsteking zijn bewegingen en het gebruik van het geheele lid geoorloofd, in zoo verre daarbij het beleedigde gewricht door het verhardende verband voor zijne eigene bewegingen eu nieuwe omknikkingen en verdraaijingen beschut is, waartoe de slapheid deibanden hetzelve geneigd zou maken. Aanhoudende pijnlijkheid des gewrichts en exsudaatoverblijfsels geven nog niet geheel gewekene irritatie te kennen en eischen behalve rust en het boven genoemde aan alle zijden drukkende verband de aanwending van vliegende vesicatoria, potasch- en soolbaden, de endermatische aanwending der tinct. iodii, der chloorzink-, helsehen steen- en koperoxydezalf. Slechts bij blijvende krachteloosheid des gewrichts en zijne spieren, veroorzaakt door onbewegelijke exsudaten of door atrophie ten gevolge der drukking, eindelijk opgeslurpte uitzweetingen, zijn „malaxeringen" (afwisselende zachte drukkmgen met de vingers en wrijvingen) warme of koude douches, dierlijke baden, de thermen van Warmbrunn, Teplitz, Aken, Wiesbadea, Johannisbad, Gastein, Leuk enz., ook de „faradisatie" van nut. De ontwrichtingen of luxatiën. § 3J9. Bij iedere ontwrichting komen twee beenderen in aanmerking: liet eene wordt als het verplaatste gedacht, dat zijne plaats, zijn ontleedkundigen stand tot het andere verlaat, „ontwricht; — het andere heeft men zich daarentegen gewend, als het vaste, onbewegelijk op zijn plaats blijvende te beschouwen. Men is overeengekomen en door liet grootst aantal ervaringen geregtvaardigd, de van de middellijn des ligchaams, dus bij de ledematen de van'den romp — bij den romp de van het hoofd meest verwijderde, dus de als het ware onder het gewricht gelegene beenderen als de verplaatste te beschouwen: en deze als de „ontwrichte" aan te duiden. Dit is echter noch factisch steeds juist, noch streng volgehouden. Dikwerf is juist het onderste deel, dus het ouder het gewricht gelegen been het bij de ontwrichting „uiet verplaatste," het bovenste het „ver plaatste." Het been wordt b. v. vastgeklemd, aan het ligchaam getrokken, gedraaid en zoo het heupgewricht geluxeerd, d. i. de heupkom verlaat het dijbeenshoofd enz. Hieraan beantwoordt dan ook de ontleedkundige bevinding van menige, ontwrichting — dat namelijk de gewrichtsbeurs met het als „ontwricht" aangeduide onderste been in volkomene verbinding gebleven is, terwijl het als onverplaatst beschouwde de gewrichtsbeurs heeft doorboord; b. v. bij ontwrichtingen van den elleboog en der phalanges. Aan den anderen kant gebeurt het ook wel, dat beide gewrichtsbeenderen gelijktijdig eene tegenovergestelde beweging maken en zoo „ontwrichten." Zoo bij wervelontwrichtingen, waar de bovenste wervel zich links, de onderste zich regts omdraait, of bij gelijktijdige, in tegenovergestelde rigting werkende l) Ter aanwending der koude werd reeds door Boyer het koude bad (+8 + 12°) gedurende 5—24 uren aanbevolen (§ 110); Bonnet maakt koude irrigatiën of omslagen van een kouden brij van gekneusde, raauwe aardappelen, een oud, niet te verwerpen volksmiddel. geweld en spierkracht, die beiden het gewricht stootend of draaijend ontwrichten (Elleboog, knie). Eindelijk spreekt men van „ontwrichtingen des sleutelbeens aan het schouderbladsuiteinde," ofschoon het schouderblad verder van de middellijn gelegen is, dan het sleutelbeen. Desniettemin komt, zoo als gezegd is, bovengenoemd hoofdzakelijk door Roux, Gerdy en Chelius in de beschouwing en benaming der afzonderlijke ontwrichtingen consequent volgehouden principe gewoonlijk niet de wijze van ontstaaiï overeen. Bij de klinische benaming der ontwrichtingen voegt men doelmatig nog iets, wat den nieuw erlangden stand des als „ontwricht" ge•dachten gewriehtbeens moet aanduiden, door vaste ontleedkundige punten in aanmerking te nemen, in welker nabijheid het gekomen is. Deze terminologie — hoofdzakelijk sinds het grooten opgang makende geschrift van Malgaigne „over de fracturen en ontwrichtingen" ingevoerd, is veel naauwkeuriger en meer verstaanbaar dan de vorige, aan welke de algcmeene plaatsgroepen voor—achter, boven— onder, buiten — binnen voldoende waren. Men spreekt thans dus van eene „lu-xatio humeri subcoracoidea ," die men vroeger eene „antica superior" noemde en eene „ontwrichting van het dijbeenshoofd op de heupbeensinsnijding'," welke men vroeger als eene „naar achter en onder" aanduidde. Volgens het bovenstaande zou men echter logisch juist slechts van eene ontwrichting des genoemden gcwrichts mogen spreken met verplaatsing des gewrichtshoofds op zijne nieuwe plaats, dus: „ontwrichting des schoudergewrichts met stand van het opperarmbeenshoofd onder den proc. coracoideus"; — even als men zegt: „breuk van het opperarmbeen met verplaatsing van het onderste fragment naar de okselholte" — eu niet „breuk van de onderste helft des opperarmbeens en plaatsing van hetzelve naar boven en binnen." § 400. Statistiek. De ontwrichtingen zijn juist geene veelvuldig voorkomende beleedigingen. Tegenover 12,584 fracturen van de § 78 aangehaalde tabel van Gurlt staan in dezelfde statistische tabel 907 ontwrichtingen (uit de verzameling van Malgaigne, Norris en Gurlf), d. i. 13,8 : 1. Echter sprak Malgaigne's berekening van de in het Hótel-Dieu voorgekomen waarnemingen voor eene grootere frequentie d. i. 6 : 1. — O. Weber (Cliir. Erfahr. u. Unters. 1859) heeft voor de Bonn'sche kliniek zelfs de enorme verhouding van 3,7 : 1. Tussehen het 20s,e tot 65ste jaar, den leeftijd van den arbeid, zijn de ontwrichtingen het veelvuldigst; de mechanische oorzaak overtreft hier de stevigheid der deelen van den mannelijken leeftijd. Echter zijn de luxatien in de levensperiode van 45 tot 65 bijna dubbel zoo frequent, als in die van 20 tot 45 (Malgaigne). Kinderen en grijsaards ontwrichten zich in het algemeen oneindig zeldzamer (A. Cooper, Malgaigne, Gurlf) en wel kinderen nog veelvuldiger dan grijsaards (O. Weber)-, — wegens de broosheid der beenderen en zelfs der verbeenende gewrichten van de laatsten, die eer aan fracturen onderhevig zijn, terwijl het medegevende gewricht des kinds eer ontwricht, alvorens het taaije been breekt. De „vrije" gewrichten ontwrichten natuurlijk gemakkelijker, dan de „minder bewegelijke." Diensvolgens verhouden zich volgens Gurlt de ontwrichtingen aldus: schoudergewricht 52,«%; heupgewricht 12,0,o;0; ellebooggewricht 11,„°/o; duimgewricht 4„.0/o; voetgewricht 4, ,°/0; kniegewricht, knieschijf, sleutelbeengewricht 2,»»°/„; onderkaaksgewricht l,«i°/0; handgewricht 0,tc,°/o; wervelgewrichten 0,7.°/0.— Ten opzigte van het geslacht bestaat het belangwekkende feit, dat volgens de overeenstemmende berekeningen van Malgaigne, Gurlt en 18 .?■ meer dan driemaal zoo veel mannen aan ontwrichtingen lijden, dan vrouwen. § 401. Behalve de traumatische, gewelddadige ontwrichtingen komen er nog afwijkingen der gewrichten voor en zulke, die aangeboren zijn, welke door esne voorafgegane ziekte des gewrichts zijn .voorbereid. Diensvolgens onderscheidt men: I. traumatische, gewelddadige ontwrichtingen,: II. pathologische, consecutieve of zoogenaamde spontane luxatién, gelijk wij die reeds in het vorige hoofdstuk (§ § 335 tot 343) vermelden; III. aangeboren of foetale gewrirhlsaf'wijkingen. Traumatische ontwrichtingen. § 402. Wijze van ontstaan enmechanisme der traumatische ontwrichtingen. 1) Een werktuigelijk geweld treft het eene gewrichtsbeen op de eene of andere plaats zijner lengte; zijne zelfstandigheid weerstaat den stoot, zoodat liet niet breekt; — de werking van het geweld uit zich nu aan het einde des beens: het drijft hetzelve uit zijne verbinding met het andere been, dat ondertusschen op de eene of andere wijze door eene bijzondere spierwerking of door de algemeene ligchaamshouding gefixeerd is. Voorbeeld: Bij opgeheven arm valt oen slag op den opperarm onder het schoudergewricht; het gewrichtshoofd wijkt naar onder van het schouderblad at Dit geweld kan ook van ter zijde af werken, b. v. op de knieschijf. Dat is het ontmichtingsmechanisme door een direct eenzijdig geweld. . 2) Het uitwendig geweld beweegt het onderste — peripherische — uiteinde des lids; zijne diaphyse, niet ver van liet gewrichtshoofd, aan den gewrichtshals ontmoet aan den rand der gewrichtskom of in het algemeen in de nabijheid des gewrichts b. v. aan het tegenovergestelde gewrichtshoofd bij scharnieren een beenigen hinderpaal, waartegen het steunt en tot hefboom wordt, zoodat het gewrichtshoofd van het verplaatste been of zelf uit de kom treedt of liet andere gewrichtshoofd door hetzelve er uit -gedrongen wordt. Zijn hyponiochlion is: die beenige hinderpaal, waartegen het steunt, — de lange hefboom: de diaphyse, resp. de gehecle extremiteit, — de korte hefboom van den last of den weêrstand: de gewrichtshals of het gewrichtshoofd, — de weêrstand of de last zelf: de stevigheid dei gewrichtsbeurs en der banden van het luxerende gewricht. Voorbeelden Het eollnm femoris zet zich bij bovenmatige abductie en buitenwaartsche rotatie van het dijbeen tegen den heupkomsrand, het diieenshoold treedt uit de kom, doordien het de gewrichtsbeurs verscheurt; — ot. de elleboog^ verkeert iu hyperextensie (dorsaalbuiging), de punt van het olecranon zet zich tegen de achtervlakte van het gcwrichtsuiteinde de« opperarmbeens, dringt dit naar voren, terwijl het ellepijpshoofdie daaronder uit en naar achter wijkt. Dat is het ontwrichtingsmechanisnie door hefbooniwerrking. 3) Het geweld treft het einde van het eene been en drijft het uit het naaste gewricht, terwijl het vallende ligchaamsgewigt zelf de andere gewriehtsbeeiideren in de tegenovergestelde rigting uit dezelfde gewrichtsverbinding dringt — geheel analoog aan de verplaatsing in de lengte van de fragmenten bij de fractuur door het vallen van den gekwetste (§ 82 en 268). Voorbeeld: Val op den uitgestrektcn arm; het handgewricht ontmoet den grond; dadelijk wordt de geheele ligchaamszwaarte benevens het gewigt van den val op het elleboogsgewricht overgebragt; de gewrichtsrol van het opperarmbeen begeeft zich van boven naar onder, het ellepijpshoofdje wijkt naar achter en boven uit. Dat is het ontwrichtingmechanisme door gelijktijdige tegenovergestelde beweging der gewrichtseinden, de werking van het vorige of eene fractuur van den gewrichtsrand gaat daaraan gewoonlijk vooraf. 4) Door gewelddadige tractie en rotatie worden beide gewrichtsbeenderen van elkander verwijderd en in verschillende rigting gebragt. Voorbeeld■■ Be verplaatsing van den atlas van den epistropheus door het opligten des ligchaams aan het hoofd of de luxatio femoris door roterende trekking aan het been bij personen, die naar beneden gestort ziju. Dat is het ontwrichtingsmechanisme door gewelddadige rotatie. Bij alle vier soorten is in de eerste plaats niet altijd eene werking der spieren bij liet tot stand komen der ontwrichting in liet spel; in tegendeel begunstigt de verzwakking of staking van den wilsinvloed op de spieren — blijvend bij verlamden, voorbijgaande bij bewusteloozen, dronkaards, nachtwandelaars — het ontstaan van ontwrichtingen. Wanneer echter reeds op het oogenblik van het ontstaan de spierwerking- op het ontwrichte been inwerkte, zoo was het, gelijk gezegd is, slechts eene zoodanige, die het been fixeerde. Ook hier is de boven (onder 2) genoemde hefboomtheorie ter verklaring bruikbaar, in zoo verre namelijk het verplaatste been uit een éénarmigen hefboom, welks hypomochlion tot dus ver in den gewrichtstoestel lag, in een twee-armigeu veranderd wordt, die nu ondersteund is aan het aanhechtingspunt der fixerende spiergroep. Het op het vrije uiteinde des beens werkende uitwendig geweld drijft dus het andere gewriehtshoofd met des te grooter kracht uit de gewrichtsverbinding (de plaats van den weerstand), hoe langer de hefboomarm is, waarop het werkt. Eene actief ontwrichtende spierwerking treedt in den regel eerst dan in, als de gewrichtsvlakten reeds van elkander verwijderd zijn. De onder dezelve zich inplantende spieren kunnen thans het van zijnen tegensteun aan de andere gewrichtsvlakte beroofde gewriehtshoofd tot zich over trekken. Zij veranderen zijne rigting of conform met het eerst verplaatsende geweld, of eenigzins daarvan afwijkende en in eene met die spierwerking overeenkomstige rigting. Daaruit zijn primaire en secundaire standen des ontwrichten gewrichtshoofds, primitieve en consecutieve ontwrichtingen gemaakt. Gene waren die standen van het afwijkende gewrichtsuiteinde, welke aan hetzelve doorliet mechanische geweld gegeven waren; deze de later, zoo als het heette, steeds door secundaire spierwerking ontstane. Dit laatste geschiedt echter niet steeds en bij de eerste zijn, zoo als reeds vermeld is, somwijlen ook spieren in zoo verre in het spel, als zij de afwijking van de rigting des verplaatsten beens door eenzijdige fixering van hetzelve reeds vooraf bepaald hebben, of naardien zij van den anderen kant werkelijk alleen het werktuigelijk geweld daarstellen, dat hen luxeert. Dit is het geval bij vele ontwrichtingen door overmatige spierwerking, zoo als bij onderkaaksontwrichtingen, b. v. bij het geeuwen, — of bij ontwrichtingen door epileptische krampen, — bij de hyperextensiiin des phalango- metacarpaal- duimgewrichts, welke sommige personen willekeurig daarstellen en reponereu kunnen, — bij de slechts betrekkelijk d. i. voor de slappe, ni°t meer elastische gewrichtsbanden te sterke werking der 18* schouderspieren en der kniestrekkers, die herhaaldelijk recidieven vau sehouder- en knieschijfontwrichtingen te weeg brengen en derg. - $ *03^ Ofschoon sommige gewrichten in het algemeen meer blootgestdd zijn aan werktuigelijke beleedigingen, dan andere, zoo bestaat niettemin ook eene anatomisch-physiologische en eene anatomischpathologische praedispositie tot ontwrichting bij de onderscheidene gewrichten. De eerste bezitten bij voorkeur de kogelvormige gewrichten, te meer hoe vlakker de gewrichtskom is; — minder de scharnieren; het minst de stevige gewrichten. Zekere standen van een gewricht die zwakke zijden aan het uitwijkende hoofd blootstellen, b. v. de afzakking der onderkaak, de opligting van den opperarm, de uitstrekking van den voorarm, de extensie van den voet, — vermeen eren c e geneigdheid tot ontwrichting. Eene vergrooting der gewrichtsholte door slapheid van den bandtoestel, ten gevolge van uitzetting door sereuse uitstorting, door niet geheelde inscheuringen d?r gewrichtsbeurs of banden, door pseudarthrosis, of door afbreken, atslijpmg ot carieuse verwoesting van komranden en gewrichtsuitsteeksels : dit alles stelt eene pathologische voorbeschiktheid tot ontwrichting daar. § 404. Symptomatologie. Op het oogenblik van het ontstaan eener ontwrichting ontwaart de beleedigde een kraken, eene hevige pijn .ot op het punt van onmagt, waarop spoedig een gevoel van verdoomng volgt en het bewustzijn van het onvermogen, om het ontwrichte , pruiken Dadelijk vertoont zich ook eene vormverandering van het lid in de omtrekken, de rigting en in zijne afmetingen: Het vertoont zich verlengd of verkort; is geab- of geadduceerd, binnen- ot buitenwaarts gedraaid en kan in dezen abnormalen stand met verbeterd worden; veeleer „springt" (liavoth) vaak onder pijnlijke gewaarwordingen het lid in denzelven terug. Deze beperking \ an ie passieve en nog meer van het actieve beweqmqsvermoqen is naar sommige ngtingen verschillend. Op de plaats van het gewricht treft men voorts eene verdieping aan, die aan de ledigefcewrichtsholte beantwoordt; op andere plaatsen door het verplaatste gewrichtshoofd een beenharde door de gecontraheerde spierbuiken een halfweeke uitpuiling (exploratie-naald), die de normale ronding en den vorm des gewrichts stoort. Daarbij is de geheele vorm en het voorkomen des gewrichts en dus ook van het ligehaamsdeel veranderd: de mond staat open, — de schouder hangt naar omlaag, — de bekkenhelft staat omhoog, — de hals is scheef, — de arm gekromd enz. Zeer veelvuldig vertoont zich eindelijk de ecchymosis, de standvastige begeleider der beleediging, ter plaatse van het inwerkende geweld, dikwerf met huidontvelliiig ook ter plaatse van het verplaatste gewrichtshoofd of van deinkmkking des gewrichts, zoowel aan de concave (door de kneuzing) als aan de convexe zijde (door de uitrekking der huid vaten). Dit geldt nog meer voor de bloote verstuikingen. • l j \ u,lt:..deze teekenen stelt men de diagnose daar. Zij bedient zich daartoe bij voorkeur van de vergelijking met de gezonde zijde, van de tastbare, zigtbare en meetbare veranderingen. De ecchymosis verschaft ophelderingen omtrent de wijze van ontstaan. — Maar de diagnose wordt spoedig bemoeijelijkt door de zwelling, die op de plaatselijke traumatische verandering volgt. Vandaar is de recente ontwrichting gemakkelijker te diagnosticeren, dan nadat de uitzwee- ting reeds heeft plaats gegrepen, zelfs wanneer de aanvankelijk sereuse , ontstekingachtige zwelling reeds verdwenen is. Evenzoo bemoeijelijken krampachtige en ontstekingachtige spiercontractiën het onderzoek en de diagnose. De chloroformnarcose zal die doen ophouden. Gelijktijdige fracturen verbergen de ontwrichting door hare eigene abnormale bewegelijkheid. Intusschen zal de absolute subjectieve onbewegelijkheid van het lid, alsmede de crepitatie der breukvlakten de fractuur verraden. Bij oudere ontwrichtingen vertoont zich wel is waar ook kraken bij de beweging des gewrichtshoofds door wrijving tegen de peeskauten, tegen eene andere beenvlakte en tegen fibreuse exsudaten. Doch dit wrijvingsgevoel is niet zoo ruw, slechts eenigzins overeenkomende met het kneden van een sneeuwbal (Vidal) of droog stijfsel (Bardeleben). Het ontbreken van eene blijvende difformiteit zal de distorsie en contusie, die het lid ook onbewegelijk en passief afhangend maakt, van de luxatie onderscheiden. § 406. Beloop der niet gereponeerde ontwrichting: De ontwrichting is volgens het boven gezegde meestal met eene meer of minder groote scheur in de gewrichtsbeurs in verschillenden vorm verbonden; bij zeer hevig geweld en stevigheid van dea bandtoestel scheurt de geheele beurs van het eene gewrichtshoofd af; de zijdelingsche en binnenste versterkingsbanden worden volkomen afgerukt. Het vooruitspringende gewrichtshoofd kneust spieren, scheurt hare aanhechtingen en pezen af en verschuift ze. Aan zulke beleedigingen beantwoorden in de eerste plaats bloeduitstortingen en vervolgens ontstekingsprocessen binnen de eerste 2 tot 4 dagen na de verwonding. Eerst hebben sereuse uitstortingen in het weefsel plaats (ontstekingachtig oedema); bij het voortduren van de verplaatsing des gewrichtshoofds zetten zich vervolgens vezels-toffige uitzweetingen om hetzelve en in de overblijfsels der gewrichtsbeurs af. Is deze geheel afgescheurd, zoo krimpt zij in, legt zich als een zak op de vlakke gewrichtskom en wordt met een spekachtig exsudaat gevuld, dat zich later in bindweefsel („vullingsmassa" van Malgaigne) omvormt. Of hare verscheurde fragmenten kleven met de omringende organen aan een. Dit maakt het reponeren des geluxeerden gewrichtshoofds vooral moeijelijk. Fibreuse exsudaten omringen het en vereenigen hetzelve benevens de aanhangende fragmenten der gewrichtsbeurs met de naburige spieren en pezen of met eene beenvlakte, waartegen het zich geplaatst heeft. Deze wordt door zijne drukking en zijne bewegingen na eenigen tijd vlak of hol uitgeslepen; zij bedekt zich zelfs met eene kraakbeenachtige laag en zoo ontstaat eene nieuwe geiorichtsholte uit deze pas gevormde fibreuse ontstekingsproducten, welke eene met het synoviaalvlies in structuur en afscheiding overeenkomstige, inwendige, gladde vlakte verkrijgt. Is het gewrichtshoofd niet vervan zijne gewrichtsholte verwijderd en staat het door onverscheurde beursfragmenten nog met haar in verbinding, zoo vormt de oude en nieuwe gewrichtsholte dikwerf een geheel, dat de repositie der ontwrichting gemakkelijker en ook in later tijd nog mogelijk maakt. De nieuwe gewrichtsbeurs is steeds ongelijk verdikt, dus nimmer zoo buigzaam als de normale. Ook zetten zich in haar beenige producten, osteophyten, af, die ook den rand der nieuwe gewrichtsvlakte zelve bedekken, en de vrije beweging hinderen (fig. 167 a). Door de drukking en de wrijving tegen de gewrichtsvlakten, waartegen het aanligt, ondergaat het gewrichtshoofd velerlei veranderingen (fio- 167 6) Haar kraakbeenovertreksel verdunt en verbeent zich vooral gemakkelijk. Zoo kunnen uit kogelgewrichten scharnierachtige gewrichtshoofden ontstaan; zelfs de hals van het gewrichtshoofd verandert zijn hoek. Al deze omvormingen grijpen in '/, tot 1 jaar plaats Door drukking des gewrichtshoofds op vaat- en zenuwstammen, die aan de buigzijde der gewrichten verloopcn en bij de ontwrichting dikwerf plegen verschoven te worden, ontstaan stoornissen van den bloedsomloop, de sensibiliteit, beweging en voeding. Nog meer echter verliezen door de onbewegelijkheid en de drukking gelieele spiergroepen hare contractiliteit , doordien zij atrophiëren en eene bindweefsel- vetachtige ontaarding ondergaan. kome".^.h'r"i'kom -«"«■" t'ruveiiiiier „, D, „udf inmiddels pleegtvaak in oB»oikam"npC\rrMndió/*tïdi)»,Vt de nip"*<' kom met den nieuwen ge- flitstoestel ook eene allengs grooter wor- > , i;; . ,, dende bewegelijkheid "'"staan weiKe slechts in de eene of andere rigting eenjBeimate beperkt is. De spiergroepen accommoderen zich naar Tig. 167 b. i6 n*euwe plaats harer aanheehtingspunten en slechts de uitwendige vnrm Hp.s lio-phnnmcrlpAlc jlijft voor altijd gestoord. Minder is zulks liet geval met de verrigting. Het nieuwe lid wordt des (e volkomener en bewegelijker, hoe meer het dadelijk van den beginne af gebruikt, d. i. in beweging gebragt is. Anders ontstaan vaste aanhechtingen, die het aukyloseren. — Dit is het beloop der niet gereponeerde of „verouderde ontwrichting." i; 40/. Heeft daarentegen de repositie zoo spoedig mogelijk plaats, zoo glijdt met een ruk door de elastische tractie der banden, flpi* hpnvc ah .1 H . , .— v " i vjiuimgciiuc spieren —onaer fc»n8hoofd'J 'i 0S«°d*,jï; eeu eigenaardig gevoel en geluid het gewrichts- bernofde en seleroüsche bdy" hooal door de Scheur der bdirS op zijne ' (v«* Lohmeyefs . orf-, , pa8- 1S^' — ZuIke rupturen worden echter ook somwijlen voor Sw fchtblrT'o/d^r'T'r —groeying van den va.CSZet de ziekte (a herosé t t 1 l voorafgegaan toeval of door eene z eiste (atherose ■— vetachtige metamorphose of verbeening) van den sla» aderwand is reeds de vorming van een anenrysma begunstig^ dat alsdfn vast met de gewrichtsbanden vergroeid is en' des te eer veicheurt ^ zeer zeldzame gevallen wordt door de drukking van het tP»Pn ,5!„ ! !' j aanliggende ontwrichte been deze geïrriteerd! verweekt °7oo al bftó ontwrichtingen. Steeds ontstaat bij groote vaatscheuringen dadelijk na de beleediging of na de extensie van het lid eene onder de oogen des waar nemers sterk in omvang toenemende zwelling aan de buigzijde "des gewrichts Deze pulseert en vertoont blazende geluiden bii de r.,ntn„, J ! S7 j ' waarbij de pols (de radialis, de mallolaris e^.)ta T S e dS ïi'i aderverscheunngen komen de laatste teekenen natuurlijk niet voor * des te uitgebreider worden de bloeduitstortingen, welke blaauwe zachte' na de ™stwe„eke> somwijlen fibrerende en crepiterende gezwellen daarstellen. Len frequent gevolg der vaataandoening bij de ontwrichting is ofader™ he hd'- noodzakelijk: vooral bij compressie der hoofdtkgader of dei groote aderstammen door het verplaatste gewrichtshoofd; vervolgens bij kneuzing derzelve, waarop spontane ontsteking — verweekine of bersHng hnlnaX |'ceht°ef 7^ ~ ™ ^ ^ lingen volgt. Echter kunnen ook rupturen van vaten van minderen ransr Dan? bWft d? nol» ;er00rZ,akfü> die ,dan »'eder door resorptie verdwijnen De uitrekking der zachte deelen van den omtrek des gewrichts kan eindelijk zoo groot zijn, dat op het oogenblik der beleediginÏt onfwXhT\g« 6 of,k!einere uitgestrektheid scheurt; waardoor sjlr H u ? T- bult6n treedt Men verstaat on^r deze steeds zeldzame beieedigmg „eene gecompliceerde luxatie in engeren ■ i k" ,, oort tot ,de gevaarlijkste, zwaarste verwondingen, daar dlwY geVT.n dei', 01ltwrichtinS en kneuzing nog die der doordringende gewnchtswond voegt. Meestal ontstaat de huidscheur zoo als gezegd is dadelijk primair; slechts zelden eerst consecutief door omschreven koudvuur der gekneusde zachte deelen en verzwering der huid boven het ontwrichte gewrichtshoofd (b. v. bii ontwrichtingen vau den astragalus). voo^TdeVtTijderdVe0D1IlliCatiën ,zija ia de eerste Plaats zenuwtoevallen, vooral de tetanus, die zich voegt by ontwrichtingen der phalanges en bij zulke ontwrichtingen, die met sterke uitrekking der lenuwstammen, ja van ^ rugp°?ergswortelen zelve gepaard gaan; b. v. bij gewelddadige ^ntwrichtmgen; voorts nog meer bij die der wervelen, door gelijk- Silnlr g T SC,he,Ur;"S der medulIa spinalis en hare verlengsels. liVnhi nmen/e S^'jktijdige beleedigingen van gewigtige organen der hgchaamsholten de meest verwijderde complicatiën. § 409. De prognose volgt reeds uit de voorafgegane beschrijving , e.ie eenvoudige, spoedig gereponeerde ontwrichting behoort over het geheel tot de met gevaarlijke beleedigingen, daar door eene voorzigtige nabehandeling alle onaangename gevolgen en verri»tin?sstoornissen en zelfs recidieven worden voorgekomen. Bedenkelijker T/6T n6 ontwrichtingen. Zij maken ten deele het lid voor altijd onbruikbaar, storen ten deele de volkomene verrigting van hetzelve, naar gelang van de vorming en oefening van het nieuwe supplementaire gewrichtsapparaat. De repositieuatbaarheid van verouderde ontwrichtingen heeft een zeer verschillenden duur, naar gelang van de soort van het gewricht en den graad der gevolgde reactie en uitzweeting van nieuwe fibreuse omgevingen des gewrichtshoofds. In het algemeen zijn reeds weinige weken voldoende, om de verouderde ontwrichting ongeschikt ter repositie te maken. Iedere, zelfs maandenlang bestaande, verouderde luxatie kan wel is waar beproefd worden, doch met inachtneming der daarbij aan te wenden kracht, daar meer wordt verkregen door voortgezette herhaling der repositiepogingen (B. Langenbeck, Pravaz, 6. Simon) dan door overmatige krachtsinspanningen. Gelijktijdig moet men er daarom steeds aan denken, dat al te sterke repositie-pogingen zeer ligt veel meer kunnen schaden, dan de blijvende ontwrichting bezwaar veroorzaakt en dat door doelmatige oefening dit laatste nog belangrijk kan verminderd worden. Hoe gevaarlijk alle complicatiën der ontwrichting zijn, blijkt genoegzaam uit het boven gezegde. Gelijktijdige fracturen der diaphyse des ontwrichten beens maken de repositie dikwerf onmogelijk; — gelijktijdige breuken deige wrichtsvlakten maken de retentie van het gereponeerde gewrichtshoofd moeijelijk en begunstigen recidieven der luxatie in hoogen graad, genezen ook zelfs meestal onvolkomen of necroseren (Smith). § 410. De behandeling heeft ten doel, het gewrichtshoofd in zijn natuurlijken, anatomischen stand terug te brengen. Dit moet natuurlijk langs even zuiver werktuigelijken weg geschieden, als de afwijking mechanisch tot stand kwam en geldt daarbij de grondregel: dat even als bij de reductie eener verplaatste fractuur, de doelmatige rigting der tractie, de goed berekende beweging en het hefboommatige bestuur van het te reponeren been veel werkzamer is, dan het groote geweld. Van de tegenovergestelde dwaling kon zich de chirurgie geruimen tijd moeijelijk vrij maken; zij hoopte geweld op geweld, zonder daarbij tot haar doel te geraken. Wel echter kwamen te dier tijde die ongelukkige toevallen en complicatiën veelvuldiger voor, waarvan boven sprake was. De beletselen der reductie van het ontwrichte gewricht zijn talrijk en in ieder bijzonder geval van verschillenden aard. De latere vergroeiingen niet medegerekend, welke het afgeweken gewrichtseinde meer of minder van de gewrichtsvlakte verwijderd in zijn nieuwen stand in de verouderde luxatie fixeren, treft hetzelve eene reeks aan van directe hinderpalen aan beenuitsteeksels des gewrichtshoofds, uitstekende randen der kom, osteophyten enz., achter welke het hoofd afzakt en vasthaakt. In hoe verre ook de luchtdrukking, welke volgens de proeven der gebroeders Weber bij de fixering der gewrichtshoofden in hunne holten eene rol speelt, de repositie bemoeijelijkt, is nog niet geheel uitgemaakt (Fitte»', Henke). Nog grooter hinderpaal vormen de spieren, doordien zij zich om het gewrichtshoofd plaatsen, het neerdrukken en achter zulke beenuitsteeksels dringen, doordien zij zich op den prikkel der drukking door het gewrichtshoofd of der tractie bij de extensie krampachtig nog meer contraheren. Men heeft in vroeger tijd dezen spierwederstand veel te hoog aangeslagen, alle andere hinderpalen over het hoofd gezien en te vergeefs, door toenemende contra-extensie, de hardnekkige contractie der spieren meenen te kunnen meester worden. Boor voorafgaande verzwakking van den lijder trachtte men dezelve voor de extensie te breken; door aderlatingen tot on- ee" TT bad■ ,d00r het opwekken van braken door middel van tart. stibiatus of door verdoovmg door middel van opium, tabakslavementen, zelfs alcoholhoudende dranken (Delpech). Die nieuwere tijd heeft door de aetlier- en chloroformnarcose juist dit laatste beter en zekerder bereikt en daardoor is de repositie van ontwnehtnigen tegenwoordig veel gemakkelijker gemaakt. Het geweld alleen rigt niets uit. Eene krampachtig zamengetrokkeu spfer verscheurt eer, alvorens mede te geven. Eene zeer sterke tractie kan voorts m den weg staande beenuitsteeksels afbreken, waarop de reductie wel gemakkelijk, doch de retentie moeijelijker ja onmogelijk wordt. Evenzoo kunnen door geforceerde reductie-bewegingen fracturen van den gewrichtshals te weeg gebragt worden, inmiddels vereischt de repositie vooral vau verouderde ontwrichtingen, bij krachtige, gespierde personen, in weerwil van de voorafgegane chloroforme-verdooving eene dikwerf zeer aanzienlijke krachtsaanwending '). Heelt men het gewrichtshoofd nu van zijne abnormale zitplaats verwijderd zoo volgt het tweede doel der repositie, namelijk die: om het op de normale gewrichtsvlakte zelve terug te brengen, waarbij het weder door de scheur der gewrichtsbeurs in zijne gewrichtsholte moet terugglijden. Dat doet het echter niet steeds dadelijk; veeleer plaatst zich met zelden een ligament of het fragment der fibreuse beurs voor de gewrichtsvlakte en sluit deze af, zoodat het gewrichtszeJ*s kij recente luxatie snel weder zijne vorige plaats herneem!. Door directe drukking op het gewrichtshoofd en somwijlen " r j'- teee»drukki?g °I' he' andere, de gewrichtsvlakte vormende f".'.. °P wijze^ elkander tegengevoerd worden; voorts door rotatien en hefbooinaardige bewegingen van het afgeweken gewrichtseinde worden dergelijke hinderpalen het gemakkelijkst overwonnen. IJeze mampulatien begrijpt men onder den naam van de coaptatie. De extensie, beter „distensie en distractie," brengt het gewrichtshoofd dus op gelijke hoogte met de gewrichtsvlakte; de coaptatie schuift het — meest horizontaal of roterend — daarop en voleindigt de repositie. ^ De coaptatie wordt dikwerf door de spierwerking der het kortst bij het gewrichtshoofd zich inplantende spieren ondersteund of voleindigd, welke de normale rigting van haar steunpunt weder verkrijgen, doordien het gewrichtshoofd in het niveau der kom komt. Om die reden neemt men zelfs zetfrepositiën van ontwrichtingen waar, wanneer namelijk aan die voorwaarde is voldaan; vooral aan de onderkaak, maar ook aan den opperarm, zelfs aan de dij, waar korte, sterke spieren het gewrichtseinde zelf omgeven, zich aan hetzelve inplanten en het besturen. § 111. Het gelukken der repositie wordt vooral bij recente ontwrichtingen , door een eigenaardig geruisch en de herstelling van den normalen vorm, rigting en bewegelijkheid des gewrichts aangeduid. i) Gemiddeld berekent Ma1gaiy?ie de trekkracht voor de groote gewrichten op 150 tot 180 Ned. ponden. De grootste gemetene krachtsontwikkeling, die tot nu toe en wel ter repositie eener 14 dagen oude luxatie van het dijbeen in aanwending werd gebragt, bedroeg 275 Ned. ponden (Matton). Men wachte zich echter voor dwalingen! In geval de reductie slechts onvolkomen is, wijkt het hoofd weder af, dewijl het slechts tot aan den rand der gewrichtsvlakte gekomen was, of dewijl er zich iets tusschen geplaatst, heeft of dewijl eindelijk bindweefselachtige of zelfs beenige nieuwvormingen de normale gewrichtsholte ot- vlakte bij verouderde luxatiën reeds ontoegankelijk gemaakt hebben. § 412. Het doel van de retentie, der ontwrichting na gelukte repositie is niet slechts het gewrichtshoofd te bevestigen, maar ook iederen prikkel van het steeds gekneusde gewricht en lid af te houden, alzoo eene opvolgende ontsteking te voorkomen. De onmiddellijke repositie is op zich zelf reeds het beste antiphlogisticum. Eindelijk moet men trachten, eene recidieve door te vroegtijdige beweging vóór de genezing der scheur in de gewrichtsbeurs en deigescheurde banden te verhoeden. Het fixeren des gewrichts gedurende 2—3 weken, het best door een verhwdend verband, beantwoordt het meest volkomen aan dit doel. De tijd van genezing berekent Malgaigne (welligt iets te lang) voor de bovenste extremiteit op 40, voor de onderste op 60 dagen, waarbij hij echter reeds van af den 12—14 dag (welligt hier wat te vroeg) ligte, passieve bewegingen des gewrichts en des lids, die echter aan de gewrichtsbeurswond niet hinderen, raadt te verrigten, ten einde geene gewrichtsverstijving te laten ontstaan — in de onderstelling, dat zwelling en pijn alsdan verdwenen zijn. § 413. De mechanische werking der reductie wordt of door menschenhanden of door machines uitgeoefend. Beide behoeven steunpunten, waaraan zij het lid aangrijpen. Daarom worden strikken, gordels om het lid gelegd, waaraan getrokken wordt. Deze kneuzen steeds de plaats, waar zij aangelegd worden,- waarom zij goed opgevuld moeten zijn. Pi ^0g De strikken hebben bepaalde vor- B' * .1 ^ nliipui een goed steunpunt verschaften. . Vindt ze deze echter met, zoo wordt het daarop volgende gewricht getendeerd en de tractie ook over het hand- en vo j wricht verdeeld De tractie daar alléén aan te brengen, is nfet raadzaam, dewijl daardoor het tusschengelegene gewricht op eene gevaarlijke wijze uitgerekt en de kracht aan den te langen hefboomarm van het geheele lid wordt verspild. De contra-extensie fixeert liet ligchaam in eene aan de extensie tegenovergestelde rigting door breede strikken, welke b. v. tusschen de dij of onder de okselholte en over den schouder aangelegd en aan den wand bevestigd worden of eindelijk door tegendrukking op den schouder, op het bekken en derg. § 414. Bij de verouderde ontwrichtingen zijn meestal herhaalde, maar niet te lang voortgezette distensiën en rotatiën noodig, om de aanhechtingen te verscheuren en het gewrichtshoofd vrij te maken. Daarop volgt in eene volgende zitting de reductie des gewrichtslioofds. Zelden zijn subcutane doorsnijdingen van gespannen pezen, spieren en aponeurosen noodig, maar dan ook van goed gevolg geweest (JDieffenbach, Guérin, Wildberger~). De chloroforme-narcose maakt ook haar meestal overbodig. De later volgende beschrijving der afzonderlijke ontwrichtingen zal omtrent deze manipulatiën meer in bijzonderheden treden. § 415. De nabehandeling vordert behalve het bevestigen van het gereponeerde lid de aanwending der koude ter matiging der traumatische hyperaemie. Bene opvolgende spier- en gewrichtszwakte wordt door voorzigtige geleidelijke oefening, geestrijke en vette inwrijvingen, baden, douches, kneden en in het uiterste geval dooiden electrischen stroom behandeld. Men wachte zich echter zorgvuldig daarmede den ehronisch-ontstekingachtigen toestand der gewrichten te verwisselen, welke zich door pijnlijkheid van elke beweging, eenigzins verhoogden warmtegraad en zwelling des gewrichts verraden en krachtdadige afleidingen, alsmede rust des gewrichts behoeven. § 416- De met fractuur der diaphyse gecompliceerde ontwrichtingen vereischen eene onmiddellijke repositie, dewijl na voleindigde consolidatie der fractuur de ontwrichting verouderd en dikwerf irreponibel geworden is. Wel biedt de bewegelijkheid der fractuur een groote hinderpaal voor het steunpunt en de hefboombewegingen ter repositie van het hoofd. Een gipsverband der fractuur is hier somwijlen in staat het lid den verloren steun te hergeven. Men overdrijve echter de repositie-pogingen niet op kosten der fractuur. Bij fractuur van den gewrichtshals kan menigmaal door doelmatige drukking op het afgeweken gewrichtshoofd zelf, b. v. van uit de okselholte, de reductie onmiddellijk .verkregen worden. Afsplinteriiigen van den rand der gewrichts vlakte of van de condyli maken de repositie somwijlen gemakkelijker, verijdelen echter de retentie; dit doen vooral de randfracturen. Ook hier is in de eerste plaats eene langdurige bevestiging des gewrichts door een stijfselverband, zelfs op het gevaar af eener gewrichtsverstijving, noodzakelijk. De met verscheuring der bekleedselen gecompliceerde ontwrichtingen vereischen de onmiddellijke repositie van het uitstekende gewrichtshoofd, hetwelk wegens verscheuring der banden meestal gemakkelijker pleegt te zijn. Somwijlen moet tot dit oogmerk de wond vooraf fiks verwijd worden. Bene sluiting der wond door den naad is daarna steeds aan te raden, doch zal zeer zelden de suppuratie verhoeden. De strengste antiphlogose van den beginne af aan is absoluut noodig. Wanneer het gewrichtshoofd dadelijk weder uit de wond te voorschijn treedt, moet het in vele gevallen gereseceerd worden. Sommige beenderen b. v. de astragalus bij gecompliceerde ontwrichtingen van het voetgewricht, enkele handwortelbeenderen, het uiteinde der ulna bij handoutwrichtingen etc., zijn soms wel met goed gevolg geheel geëxstirpeerd "). Op deze wii/e is 1„V, i de amputatie vermeden, dan men zou gelooven (1 CooJ n gene^Suïr'te^ en/n^" Soraw^n ^rkort'de reséctie den lende necrosen van °het gLrichtsh!,ofrt'olgen^Zij ™eTff gunst™'" \ve]U is ten de verrigting Zhet &.^TSS veiliot T' m pfrkte' maai' tQch v< ldoende mate volgt en be- £ srdsré he.fl mmdembcl,™ «d.rbonden bij scboud.rontIStün^n imi « br «rfev**bii «-&XSÏ an aen schouder. De directe onderbinding van het aneurvsma wordt noodMkeliirT v °' ^U6'18'* hebbende ruptuur van hetzelve ooazakelijk, b. v. in de elleboog- of kniebuiging. Alle blocduit ling sTeinto7seta2ekdetaanTdiUg del' ijsbkaS> waaro»der de stolHnm- = 'f ■ . 611 de resorPt'e een aanvang neemt welke steund en ^-«""tnur), watten verband' onder- Traauiatisclie ontwrichtingen der afzonderlijke gewrichten. Ontwrichtingen van het onderkaaksgewricht; - Luxatio mandihularis. § 417. Anatomie en mechaniek des onderkaaksgewriclts. staan aT"? *t\ onder,ca"k' welke de gewrichtshoofdeu dragen staan, dewijl dit been een parabool beschrijft, evenwijdig naast el' kander en beiden m dezelfde rigting naar achter. Daardoor worden wegingen van beide onderkaaksgewrichten corresponderend en grootendcels van elkander afhankelijk. Beide gewrichten S lliik een' t fcfiT » °e —n van'beiden ifggei nief^n m /e honzontale lijn £in de dwarse as des gewrichtshoofdsj maar convergeren van beide zijden naar achter. Dit beperkt de o-eliikijdigheid der zijdelingsche verplaatsing van beide gewrichten "d i rrn hetlinkJr g®Wri°htshoofd "aar b^ uit het gewricht ïree'dt,' zoo kan het Imker reeds daarom niet geheel naar binnen volgen daar bieekfkafh gewrichtswand stoot. Slechts wanneer het De natuurl k / ^ °ewnchtfhoofd d« kom naar buiten verlaten. -Ue natuurlijke bewegingen van het onderkaaksgewricht zijn de hoek- weeJSn0D^f lf" SCharfT' WM,t ,T krukvormi& gewriclitshoofd been binnen doof st 7 Tr" T ' °Vale k°m ' Welkc naal'achter buitr ieheel nn. ra, Jgende becmvandeu begrensd en slechts naar . , ! &eh®e} open ligt; naar voren echter in een liet ^looiienden hoofd wegens "de r°UllUm artlculare' overgaat, waarop het°gewrichts- gens de wel 13 waar zeer vaste, maar ook zeer slappe ge- cwiuxjel^éder!6 sZtïg Lu^oneB'1«8; mijne conserv. Fa.uS in Ga, des Hêpit. 185|'; ^ Z wrichtsbcurs gemakkelijk kan postvatten. Eene kraakbeenige, dubbel gebogene tusschenschijf, welke de gewriehtsruirate in twee ongelijke helften verdeelt, maakt de kom nog vlakker, doordien zij aan alle kanten aan de gewrichtsbeurs vastgehecht, ook tot aan het tuberculuni articulare reikt, zoodat het gewrichtshoofd over deze gladde oppervlakte tot op dat tubercnlum heenglijden kan. — De gewrichtsarmen der onderkaak maken dus onder de kom evenwijdige slingerbewegingen; naar voren zoo ver, tot de tanden van beide kaken elkander raken en de mond gesloten wordt; — naar achter slechts zoo ver, dat het uiteinde des gcwrichtshoofds, d. i. de onderkaakshoek, weinig buiten de loodlijn gelegen is, die van uit de kom wordt getrokken. Het draaipunt dezer slingerbewegingen bevindt zich slechts in het drooge skelet in het gewrichtshoofd zelf, bij integriteit van den spier- en bandtoestel echter iets ouder hetzelve, aan den hals van het gewrichtsuitsteeksel ongeveer tussehsn de pees van den m. pterygoideus externus en het éénige krachtige tot 1,5 millimeters dikke versterkingsband der gewrichtsbeurs, het lig. later, intern, (het lig. extern, komt slechts weinig in aanmerkiug). Wanneer het ondereinde des beeus, de onderkaakshoek naar voren treedt en dus de mond gesloten wordt, zoo beweegt zieh het gewrichtshoofd in tegenovergestelde rigting een weinig uaar achter, d. i. het plaatst zich midden in de kom, tegen haren geheel gesloten achterwand (fig. 170). Begeeft zich de onderkaakshoek echter naar achter bij het openen vau den mond, zoo komt het gewrichtshoofd naar voren op het tuberculum articulare te staan, alzoo tegen den open voorwand der kom ("fig. 171). Fig. 170. Doorsnede des onderkaaksgewrichts bij de opening: van den mond, a) proe. e >ndyl. mandib., 6) eart. interartic., ff1 tuberc. articulare, d) fovea articularis- Doorsnede des onderkaaksgewricht* bij gesloten mond (volgens Henle) a proc. condyl. 6) eartil. interart., e) tuberc. articul., d) fovea artic. en bovenste gewrichtsbeurs , ) onderste gewrichtsbeurs, ƒ) flbrause beursband, g\ m. pterygoid. ext Deze verplaatsing van het draaipunt voor den onderkaakshefboom onder het gewrichtshoofd is eerstens mogelijk door de wijdte der beurs en kom welke aan het gewrichtshoofd meer speelruimte veroorlooft, dan het strakke inwendige lig. laterale, dat van achter af schuin naar den gewrichtshals gaat en vervolgens door den hoek, F'g- 172 "■ Kg. 172 b. HOek "bij volwassenen?*1613 'St ,* Mj Kind en den grijsaard. welken de geheele zoogenaamde opstijgende tak, dus ook het gewriehtsuitsteeksel zelf, met het ligchaam der onderkaak maakt. Deze is variabel steeds meer dan een R., ongeveer 100° bij den volwas- ene (fig.172 a) bij het kind of den grijsaard echter aanmerkelijk 77 TT ï } 0UC'e vrouwen volgens Byrtl). Hoe meer dus de ngting van den gewrichtstak naar voren afwijkt van de uit de gewrichtskom getrokken loodlijn, des te meer speelruimte heeft bij het aannemen van dat draaipunt onder het gewrichtshoofd, de onderkaakshoek als uiteinde van den langeren hefboom, om zich naar achter te begeven, zonder dat daarbij het gewrichtshoofd, als kortere hefboomsarm , eene grootere beweging naar vorendZ°u moeten maken, en de voorste gewrichtsgrens overschrij- Ydör het gewrichtshoofd verheft zich een tweede tandvormig uitsteeksel aan den gewrichtstak der onderkaak, de proc. coronoideus, die vrij wel op dezelfde hoogte en evenwijdig aan het gewrichtshoofd pleegt te zijn, somwijlen echter ook verticaal staat en een weinis korter of langer kan zijn. Hij ligt binnen de door den jukooog omsloten ruimte en beschrijft daarin, zonder de binnenzijde van den jukboog te raken, een kleinen boog, welke overeenstemt met de ewegingen des gewnchtshoofds. Overschrijdt echter de laatste naar voren de natuurlijke grens (het tuberc. articulare), zoo begeeft zich ook de proc. coronoideus meer naar voren, stoot tegen het jukbeen en treft daar eene ligte verdieping aan, die aan zijn onderrand, juist ter plaatse van de ombuiging des jukboogs, waar het jukbeensuitsteeksel der bovenkaak en het jukbeen zich vereenigen, achter het tuberc malare ligt. Dit laatste is bij het sluiten van den mond ongeveer 1 centimeter van de punt des proc. coronoideus verwijderd [Nelaton); de spanning van den boog, welken deze tand dus zonder gevaar van vast te haken, alzoo ook van ontwrichting, beschrijven kan, bedraagt dus evenveel. De onderkaak wordt door sterke spieren in beweging gebragt. De opligters (masseter en temporalis) zitten — mechanisch niet voor•j T . orter. blJ het draaipunt, dan de last, die aan de kin en m ,n horizontalen onderkaaksboog liggende gedacht wordt; zij zijn daarom uiterst krachtig. De neêrtrekkers (digastricus, mylo- en geniohyoideus) liggen voor aan de binnenzijde van den kinboog, zijn daarom mechanisch voordeelig en dus zwakker. Zij trekken te gelijk de onderkaak een weinig horizontaal naar achter. De beide pterygoidei, die van den wiggebeensvleugel — de externus naar den gewrichtshals, de internus onder dezen heen — naar den onderkaakshoek verloopen, werken naar hunne rigting te gelijk van buiten naar binnen en van voren naar achter, d. i. beiden te zamen trekken de onderkaak naar achter en te gelijk naar boven, die der eene zijde alleen rigten haar naar de tegenovergestelde zijde en ligten haar daarbij eenzijdig op. Het eenvoudige voor- en achterwaartsbewegen der mandibula in de horizontale vlakte is zeer beperkt, voor zoo verre de smalle kom en vooral de gewrichtsbeurs speelruimte laat, terwijl het gewrichtshoofd eerst op het tuberculum komt te staan en vervolgens van daar teruggetrokken wordt. De voorste masseterbundels, alsmede beide pterygoidei interni doen het eerste, de neêrtrekkers en beide pterygoidei externi het laatste. De afwisselende werking van alle drie spiergroepen -—- eerst de neêrtrekkers, vervolgens de zijdwaartsdraaijers, eindelijk de opligters — brengt de rotatie-beweging van het knauwen te weeg. § 418. Anatomie van de luxatie des onderkaaksgewrichts. De onderkaak is alleen het verplaatste ontwrichte been; de kom kan nimmer haren stand tot dezelve veranderen, daar zij onbewegelijk in het rotsbeen en dit in den schedel ingevoegd is en hoogstens nikbewegingen van het gansche hoofd in het achterhoofdsgewricht de kom op de gefixeerde onderkaak kunnen bewegen. Het gewrichtshoofd heeft de kom volkomen verlaten, het staat: 1) op het tuberculum articulare — de onvolkomene ontwrichting van een of beide gewrichten, alzoo van de eene zijde der onderkaak of van het geheele been. De opligtende spieren, de gewrichtsbeurs, het lig. laterale zijn gespannen, omdat het gewricht ter hoogte van het tuberculum uit elkander gedreven, naar onder verlengd wordt. De tusschenkraakbeenschijf is of mede naar voren tussehen het tuberculum en het hoofd geraakt; of zij ligt achter hetzelve in de kom naar achter gedrongen. Ja er komen luxatiën des gewrichts voor, welke welligt in niets anders bestaan, dan in zulk een beklemd zijn der kraakbeenschijf vóór en tussehen het daarachter (dus nog in de kom) zich bevindende gewrichtshoofd, (luxatiën van het tusschenkraakbeen, —- A. Cooper). De gewrichtsbeurs pleegt hier volstrekt niet ingescheurd, doch verslapt en naar voren verwijd te zijn, waarom deze verschuivingen vaak recidieveren. 2) Beide gewrichtshoofden hebben de tuberculi oversprongen en zijn in de daar vóór zich bevindende groef aan den ondersten jukbeens-wortel getreden. Daar dus het bovenste einde van den gewrichtstak voorwaarts geschoven is, zoo is het onderste, de onderkaakshoek, naar achter geplaatst. Het ophangband van het draaipunt (het lig. later, int.) is gespannen, de kin gedaald. De proc. coronoid. wordt mede naar voren geplaatst en naar gelang het langer of korter en meer verticaal of schuin naar achter gerigt is, zal hij zich of van voren tegen den jukboog plaatsen, zelfs in die groef geraken en zich daarin vasthaken (fig. 173); — of hij zal nog in den omtrek der jukbeenruimte blijven, vooral als het gewrichtshoofd niet veel naar voren is afgeweken. 19 Dit zich vastzetten heeft dus niet zoo vaak plaats, als Nélaton schijnt te meenen, die onlangs (en vóór hern reeds Uunauld en Monró) hetzelve en zijn gewigt als reductie-hinderpaal aantoonde. De gewnchtsbeurs is niet of naar voren ingescheurd. De opligtende spieren en pterygoidei zijn gespannen; de neertrekkers eerst verslapt, contraheren zich later elastisch: lux at io mandibularis anterior bilateralis j de ontwrichting der onderkaak naar voren aan beide zijden. 3) Het gewrichtshoofd is slechts naar eene zijde verplaatst. Daardoor ondergaat de onderkaak naar voren en naar de tegenovergestelde zijde eene draaijing; de kin is uit de middellijn des aangezigts verplaatst en staat lager; de onderrand der onderkaak lift ni'pf. in hot horizontale vlak, maar helt naar de ontwrichte zijde. De pterygoidei der laatste zijn gespannen en naar voren verplaatst; die der gezonde zijde daarentegen in den aanvang verslapt, later elastisch gecontraheerd, vermeerderen daardoor de draaijing: — de half- of eenzijdige ontwrichting naar voren-, luxatio condyli mandibulae dextra s. sinistri anterior. Menigmaal komt fractuur van het andere niet ontwrichte gewrichtsuitsteeksel voor, dat daarom ook niet luxeerde; vervolgens andere fracturen der onderkaak, voorts ook van het kroonuitsteeksel, dat tegen den jukboog aanstiet. 4) Het eene gewrichtshoofd heeft aan de buitenzijde de kom verlaten ; liet staat tevens meestal vóór haar, naast den bovensten wortel des jukboogs in de slaapbeensgroeve (in de gevallen vau Robert, Richard en Krocker king). Steeds heeft daarbij — op eene andere wijze was de afwijking niet wel mogelijk ') — eene fractuur van den anderen gewrichtstak in den hals of in zijn ligchaam, ook in den boog der mandibula plaats gevonden. Het kroonuitsteeksel stond in het Rotert'sche geval nog binnen de fossa zygomatica, de jukboog kruiste dus den rand van de uitsnijding der mandibula; hij kon ook afbreken: — Ontwrichting der onderkaak naar buiten; luxatio mandibularis extema s. lateralis. § 419. Mechanisme der ontwrichting. Het wezentlijke der volkomene ontwrichting is, dat liet gewrichtshoofd het tuberculum articulare geheel overschrijdt. Bij iedere aftrekking der onderkaak d. i. bij het openen van den mond plaatst zich, zoo gezegd is, het gewricht reeds tegen en op het tuber- ') In K. King's geval, waar slechts één condylus mandibulae ontwricht was, had eene met pseadarthrose overeenkomstige kraakbeenige, dus bewegelijke vereeniging in het midden der kin plaats. Fig. 173. Ontwrichting der onderkaak naar voren; vastfclemmen van den proc. coronoideus tegen het tuberc. malare (a) in de zich daar bevindende groef (6), culum articulare. Bij gevolg is eene gewelddadige en overmatige opening van den mond de ontwrichtende oorzaak. Het is volstrekt niet altijd het overmatig geweld der steeds zwakke spiergroep der neêrtrekkers, die daarenboven aan het tongbeen een al te bewegelijk steunpunt bezitten, van waaruit zij werken. Slechts bij krampachtige, gewelddadige zamentrekking dezer spieren b. v. bij het overmatig geeuwen, bij epileptische krampen en gedurende het hevige braken b. v. bij cholera-lijders, bij wie het tongbeen door kramp van andere spieren nog lager wordt gefixeerd, zijn deze spieren in staat, de ontwrichting te bewerken : ja, wanneer de gewrichtsbeurs reeds van den beginne af aan verwijd en het tuberculum articulare zeer vlak is, is zelfs de gewone kracht van de spieren, die den mond openen, b. v. bij het geeuwen en lagchen voldoende. Meer frequente en krachtiger oorzaken der aan beide of aan eene zijde voorkomende ontwrichting zijn daarentegen vreemde ligchamen en geweld, welke de kin naar omlaag, of de tandrijen, vooral die der kiezen, uit elkander dringen, b. v. groote harde beten, voorts het notenkraken; het uittrekken van een tand; gedurende het gewelddadige inbrengen van voedsels bij krankzinnigen (A. Cooper)-, bij onderzoekingen en kunstbewerkingen in de keelholte; vervolgens stooten van ter zijde, een oorvijg bij geopenden mond; overreden worden; hoefslag enz. Deze laatste oorzaken ontwrichten meestal de eene zijde, terwijl de andere breekt. Eene eenzijdige ontwrichting kan in de eerste plaats door een zijdelings werkend geweld ontstaan, dat de ontwrichte onderkaakshelft gedwongen heeft, eene geforceerde zijdelingsche beweging te maken, d. i. zich naar buiten, en dan, om het tuberc. articulare heên, naar voren te plaatsen. Daarbij moet echter slechts de eene onderkaakshelft en het eene gewrichtshoofd bewogen worden, de andere rusten, daar, als beiden zich eerst eenmaal bewegen, zij het ook gelijkmatig moeten doen en dus ook beiden ontwrichten. \'oorts ontstaat de eenzijdige ontwrichting, en dit schijnt het meest veelvuldig en natuurlijk te wezen, door een eenzijdig van een sperren der tandrijen der boven- en onderkaak (door een noot, een stukje hout), waardoor deze zijde der onderkaak alleen naar omlaag gedrukt wordt, zoo dat het gewrichtshoofd onder het tuberculum geraakt en door eene toevallig volgende beweging naar voren getrokken wordt. De schuinsche rigting van het tuberculum van binnen en achter naar buiten en voren begunstigt dit proces. In het eerst nemen de kaauwspieren er nog geen deel aan. Eerst wanneer het gewrichtshoofd bij het uitwijken naar voren over het tuberculum heen gegleden is, dringen de achterste bundels van den masseter, welke thans achter het gewrichtshoofd werken, hetzelve naar voren, door den onderkaakshoek naar achter op te ligten. Op soortgelijke wijze werkt de pterygoideus internus. Het kroonvormig uitsteeksel speelt bij het tot stand komen der ontwrichting eene passieve rol. Wanneer het lang en verticaal genoeg is, zoo belet het, terwijl het tegen het jukbeen aanstoot, zelfs het uittreden des gewrichtshoofds. Door het meervermelde vasthaken in de groef van het tuberc. malare belet het daarentegen evenzoo het terugtreden des gewrichtshoofds in het gewricht, ook wanneer dit onder het tuberc. articulare weggedrukt wordt. Deze hinderpaal is 19* echter voorzeker niet alléén zoo dikwijls de oorzaak van mislukte en moeijelijke pogingen ter reductie, -want slechts een lange proc. coronoideus haakt zich aan den jukboog vast. Even zoo dikwerf is het voorzeker het strak gecontraheerde lig. laterale, dat thans in schuinsche rigting gekomen is, het gewrichtsuitsteeksel naar achter trekt en het boven zijn aanhecht,ingspunt gelegene gewrichtshoofd stevig tegen het overschreden tuberc. articulare aandringt. De onvolkomene of volkomene habituele ontwrichting komt niet voor dan bij zeer slappe gewrichtsbeurs, bewegelijke kraakbeenscbijf en een zeer laag, schuin tuberculum articulare. § 420. Statistiek. De onderkaaksontwriehting is eene der meest voorkomende ontwrichtingen. Zij is, in verband tot de gesteldheid en ontwikkeling van den onderkaakshoek, aan den volwassen leeftijd eigen, daar hier de onderkaakstak het meest loodregt onder de kom staat, terwijl zij bij kinderen en grijsaards schuinscher gerigt is. Echter zijn deze laatste niet vrij, ja de habituele en sublnxatiën komen zeer dikwerf bij oudere, zwakke vrouwen, of bij hysterischen, die dikwerf door geeuw- en lachkrampen worden aangetast. Vrouwen ontwrichten veel frequenter de onderkaak, dan mannen, in verhouding van 54 : 31. De ontwrichting aan beide zijden . is veel frequenter, dan de eenzijdige, d. i. 54 : 22. Onder 40 gevallen ontstond de luxatie door krampachtig geeuwen 20 maal, door het inbrengen van groote ligchamen in den mond 7 maal, door tandtrekken 6 maal, door braken 4 maal (Malgaigne). § 421. Symptomatologie. 1) Ontwrichting aan beide zijden naar voren. De mond staat wijd open. De rijen der tanden zijn 1 tot l'/j duim van elkander verwijderd; de onderste staat voor de bovenste; de achterste kiezen staan daarentegen op elkander. De kin steekt puntiger vooruit, de wangen zijn vlak en gespannen. Daardoor verkrijgt het gelaat eene stupiede uitdrukking. Eene sluiting van den mond, over het algemeen iedere beweging der onderkaak is onmogelijk; ofschoon de lippen elkander trachten te naderen, bedekken zij toch slechts de tanden en laten eene ovale mondopening bestaan. Daarom is ook het spreken, kaauwen en slikken gestoord. De lipen fluitletters ontbreken, de spraak is stamelend, dewijl de beweging der tong door de spanning der mm. genioglossi gestoord is. Door drukking en prikkeling der parotis neemt de speekselafscheiding toe en het dunne speeksel druppelt over de afhangende onderlip. — Men voelt onder den jukboog twee vreemde ligchamen, vóór aan den wang het kroonvormig uitsteeksel, achter aan den wortel van den boog den hoek des gewrichtshoofds. Masseter en temporalis zijn gespannen. Brengt men den kleinen vinger in den uitwendigen gehoorgang, zoo ontbreekt de anders daar ter plaatse bij kaauwbewegingen bewegelijk voelbare condylus articularis; van buiten voor den tragus vertoont zich de streek der kom ledig. Yan uit de mondholte treft men de voorkant van het kroonvormig uitsteeksel duidelijk naar voren verplaatst aan. De vaneenwijking der kaken is het grootst en onbewegelijkst, als de punt van dit uitsteeksel vast tegen den jukboog staat. De lijder kan noch spreken, noch de geringste kaauwbeweging maken. 2) Henzijdige ontwrichting. De verandering der gelaatstrekken en de stand der onderkaak wijkt weinig af van de vorige, doch treedt de scheefheid en eenzijdigheid der misvorming in alle teekens op den voorgrond (fig. 174). De mond is aan de ontwrichte zijde openge- sperd; de kin naar de gezonde zijde gerigt; de betreffende wang alleen plat; het speeksel vloeit slechts op die zijde over den lip; het gewriehtshoofd ontbreekt slechts hier in den gehoorgang, de proc. coronoideus staat slechts in de wang der ontwrichte helft naar voren; de lippen kunnen wel is waar meer gesloten worden, maar toeh is spreken en kaauwen bemoeijelijkt. — Somwijlen bij uitwendig, zijdwaarts aaugebragt geweld komen ecchymoses voor der aangedane gezigtshelft. Door drukking en prikkeling van den facialisstam ontstaan menigmaal verlammingen en trekkingen der wangspieren, door spanning van den derden tak des quintus neuralgie der tanden; door kneuzing der chorda tympani scheeve stand der uvula. ó) JJe naoaueie suoiuxauen oj mxauen des gewriclits en van het tusschenkraakbeen, die zich somwijlen spontaan reduceren en door het opligten der kin hersteld worden, geven zich te kennen door een pijnlijk knakken in het oor, waarna de mond open blijft staan. § 422. Veranderingen bij bestaan blijvende ontw lichting. De opensperriug van den mond vermindert na eenigen tijd, doordien de kaauwspieren met de pterygoidei zich contraheren en de kaak eenigzins naar achter trekken. Steeds echter blijven de tandrijen nog gapend, zelfs wanneer de lippen elkander aanraken. De afplatting der wangen is laneen tijd kenbaar, zelfs wanneer hare spanning nalaat. Bijna onveranderd blijft de scheefheid van het aangezigt, bepaaldelijk van de kin bij eenzijdige ontwrichting. Het slikken wordt bij achterover gebogen hoofd steeds gemakkelijker; zoo ook de spraak allengs duidelijker. Maar de vrijheid der kaauwbewegingen herstelt zich nimmer weder geheel, zelfs wanneer zich in de groeve voor de jukbeenswortels een nieuw gewricht gevormd heeft. De punt van liet kroonvormig uitsteeksel slijpt zich eene facette aan den jukboog en gaat eene soort van gewrichtsverbinding aan. De kaauwspieren verliezen door het gebrek aan werkdadigheid in dikte en kracht. Zfco neemt de verrigtingsstoornis allengs af en met matige bezwaren in het spreken, kaauwen en slikken herstelt zich het gebruik van het deel weder ten deele. Zeldzaam komt het tot ankylotisclie vergroeijingen tusschen jukboog en proc. coronoideus; of osteophylen houden het gewriehtshoofd vast; eindelijk: er ontstaan onbewegelijke contracturen van den temporalis, verlammingen van den buccinator door drukking van den facialis. § 423. Het gereponeerde onderkaaksgewrieht fungeert spoedig weder volkomen, doch blijft hier door de eenmaal plaats gehad hebbende uitzetting der beurs, zonder dat die gescheurd is, de neiging tot recidief. § 424. Diagnose. Geschiedenis en symptomatologie doen de ontwrichting der mandi bula vrij duidelijk kennen. Desniettemin is eene verwisseling vooral der eenzijdige ontwrichting met fractuur van het middelstuk en die van den condylus articularis mogelijk. Kg. 174. Portrait van eeue reguijdige onderkaaksontwriehting. Wij hebben (§ 136) over de verschillen ten deele reeds gesproken en plaatsen ze in onderstaande tabel tegenover elkander. Onderkaaksontwrichting. Onderkaaksfractuur (5 133). De kin: Staat (bij de luxatio later.) (Bij zijdelingsche breuk) naar de gezonde zijde. naar de zieke zijde. De mond: is veel verder geopeud; (Bij dubbelbreuk van het ovaal. — middelstuk) rond-puntig. Proc. articularis: niet iu het oor, maar onder In het oor (ofschoon ouden jnkboogwortel voelbaar, bewegelijk — bij fract. condyl.) voelbaar. Proc. coronoideus: Van uit den mond in de Op de normale plaats, wang naar voren geplaatst te voelen. Bewegingen des Actief en passief onmoge- Actief mogelijk , wanneer gewrichts: lijk. Beide gewrichten staan de breuk in het ligchaam vóór vast. de masseters plaats heeft, passief steeds, doch ouder pijn eu crepitatie mogelijk. Onderste kaak- Zonder, interruptie; de Getande trapvormige af breen tandrand. tandrandeu der boven- en king op de plaats der breuk, onderkaak divergeren sterk evenzoo van den tandkasrand. naar voren. Scheeve stand der tanden (bij fractuur des ligchaams). § 425. De prognose der recente ontwrichting is gunstig, die der verouderde wordt moeijelijker ten opzigte der repositie, onzeker met betrekking tot het herkrijgen der verrigting. Men heeft groote moeijelijkheden in die repositie aangetroffen, die trouwens menigmaal verwonderlijk ligt door eene verandering in het mechanisme der reductie, ja spontaan, zeer zelden door verhooging van kracht weken. De betere kennis dezer hinderpalen, alsmede de chloroforme-narcose hebben de prognose der repositie verbeterd. De reductie is na 35 (Stromeyer), 60 (Grossmann) en zelfs na 98 dagen (Donovan) nog gelukt. De complicatiën bestaan in de hoofdzaak slechts in de fracturen. Deze bemoeijelijken natuurlijk zeer de repositie, wannéér zij aan dezelfde zijde der ontwrichting voorkomen; anders zijn zij er minder hinderlijk aan. Gelijktijdige hersenbeleedigingen verergeren de prognose. § 426. Behandeling. Het gewrichtshoofd heeft zijn weg in een boog naar onder over het tuberculum articulare en dan dadelijk naar voren genomen; gevoegelijk moet, opdat het langs dezen weg terugkeere, de onderkaak eerst naar onder, dadelijk daarop echter, dewijl het tuberculum slechts laag is, naar achter gedrukt worden. De noodzakelijkheid van de combinatie dezer drukking heeft men lang niet regt ingezien, eigenlijk niet voor dat men vooral op het vasthaken van het kroonvormig uitsteeksel opmerkzaam is geworden. Repositie: De lijder zit op een stoel, het hoofd drukt een helper met beide handen tegen het voorhoofd tegen zijne borst aan. De heelkundige legt beide duimen — men raadt aan, ze te omwikkelen, Repositie der onderkaak. beter caoutchouc-vingers aan te trekken — in den geopenden mond van den lijder op de kiezen van beide onderkaken, drukt ze te gelijk tegen de voorranden der kroonvormige uitsteeksels. Hij drukt nu een oogenblik naar onder en wanneer hij voelt, dat de onderkaak meegeeft, dadelijk naar achter: ■— de repositie heeft plaats met een duidelijk geluid (fïg. 175 a). De mond des lijders is gesloten, de onderkaak kan bewogen worFig. 175 a. den. Men late zijne duimen snel naar buiten naar de wang toe van de tanden afglijden, om niet bezeerd te worden. Het neerdrukken pleegt meestal geen groote kracht te vereisehen. Mogten de zaamgetrokken kaauwspieren echter een ernstigen weerstand bieden, zoo zou de chloroforme-narcose het gemakkelijker en beter meester worden, dan eene vermeerderde krachtsaanwending. Om eene grootere kracht bij het neerdrukken uit te oefenen, kan men den lijder op den grond laten zitten, zich achter hem plaatsen, het hoofd tusschen zijne beenen bepalen en nu de onderkaak zoo ver mogelijk naar achter omlaag drukken, door een helper echter de kin dadelijk laten opligten, om door deze hefboombeweging het gewrichtshoofd onder het tuberculum door naar achter te drukken (Paré, Pétü). Men kan ook eerst de eene en dan de andere zijde der onderkaak reponeren (Leo). Voor moeijelijke, verouderde gevallen, waar soms contractuur der kaauwspieren met adhaesiën gepaard gaan, hebben echter de duimen op deze wijze kracht noch plaats, de kaaktanden ver genoeg naar achter van elkander te drukken. Men plaatste daarom reeds op raad van /. de Vigo, Paré, A. Cooper houtwiggen (houten messteelen) tusschen de kiezen en drukte de kin met geweld naar boven, het hoofd naar omlaag: met de handen, met de onder geplaatste knie (Bernard), met eenen om de kin over het hoofd aangelegden breeden zwachtel, welke boven het hoofd op een lederen kussen werd aangehaald (Gwj de Ghauliac), eindelijk met een eigenaardigen zamengestelden hefboomtoestel (Grosemann). Terwijl de kin naar boven wordt opgeligt, daalt de onderkaakshoek, dus het gewrichtshoofd naar onder en achter, de wig vormt hiervoor het draaipunt. Stromeyer, Janke, Asti, Volmar heDDen voorts tangvormige siuuwerKtuigen , waarvan dat des eerstgenoemden (fig. 175) het eenvoudigste en doelmatigste is en eene vaneenwijking der kiezen tot 'V' toelaat. Daarop volgt de drukking der kin naar boven en achter en de repositie wordt door de spontane rugwaartsche werking der pterygoidei voleindigd. Myotomiën dezer spieren ziin te naauwernood nuttig, maar zeer ge¬ vaarlijk. Door allengs toenemende drukking si™mtytr't siumais dier werktuigen, alsmede door voorafgaande beweging van het ontwrichte gevfricht in het algemeen verslappen de spie- Fig. 175 b. ren liet best en scheuren de adhaesiën. Men neemt daardoor ook een alsnog onopgemerkten reductie-hinderpaal weg, welke welligt veelvuldiger piaats heeft, dan men denkt, eene „interpositie van het tusschenkr aakbeen," welke door de ontwrichting van den voorwand der gewrichtsbeurs losgescheurd, voor het gewrichtshoofd uit naar achter rolt en de kom verplaatst. Eenzijdige ontwrichtingen vereischen slechts de eenzijdige gecombineerde drukking. — Om recidieven te voorkomen, is een hoofdzwachtel, welke den mond gesloten houdt en het onthouden van alle kaauwbewegingen gedurende 8 tot 10 dagen noodig. De lijder nuttige daarom vloeibaar voedsel, vermijde nog langen tijd, den mond wijd te openen, het kaauweu van harde groote voorwerpen en ondersteune de kin bij het geeuwen. Tegen de verslapping der gewrichtsbeurs, alsmede van het lig. laterale is de inwrijving van liq. amm. caust., een klein veticatorium of de herhaalde applicatie van een galvanischen stroom van nut. Ontwrichtingen der wervelgewrichten. — Luxationes vertebrales. § 427. Anatomie en mechaniek der wervelgeivrichten. De wervelen articuleren onder elkander met hunne ligchamen door syncliondrosen en met hunne proc. obliqui door vlakke, werkelijke synoviaalbeurs-gewrichten. Terwijl wij voor als nog de articulatie der beide bovenste halswervels onder elkander en met het achterhoofd buiten beschouwing laten, welke echter wezenlijk op dezelfde grondbeginselen berust, als die der overige wervelen, betitelen wij: de wervelligchaam-gewrichten als zeer vlakke kogelgewrichten , d. i. de zwak concave eindvlakten der wervelligchamen vormen eene bovenste en onderste kom, tusschen welke zich eene veerkrachtige kraakbeeuschijf met zwak convexe oppervlakten bevindt (fig. 176). Deze schijven zijn verschillend van dikte: — relatief (d. i. in verhouding tot de hoogte der beide aangrenzende wervelligchamen) zijn zij het dikst: tusschen de halswervels, — het laagst tusschen de borst wervels. Haar voorste rand is voorts dikker dan de achterste tusschen de onderste halswervelen, nog meer tusschen de lendenwervelen. Omgekeerd vertooaen zij zich van voren lager dan achter tusschen de borstwervelen. — De tusschenwcrvelschijven staan in onmiddellijke vereeniging met de beide aaugrenzende wervelligchamen, zoodat, in weerwil dat zich midden tusschen de schijf en het been een plat synoviaalzakje bevindt (Luschka), de breede randen toch zoo vast vereenigd zijn, dat de continuiteit van het ooreusr wervellia-nhaam p.p.r verbroken wordt, dan dat dit stevige halfgewricht medegeeft. Ter bevestiging — minder der afzonderlijke wervelgewrichten, dan veeleer der geheele wervelkolom — dienen nog de overlangsche banden van de voor- en achterzijde der wervelligchameu. In tegenoverstelling van de permanent horizontale gewrichtsvlakten der wervelligchamen (met uitzondering van het strakste beschrijven tandgewricht van den epistropheus) hebben de gewrichtsvlakten: der proc. obliqui op de verschillende plaatsen der wervelkolom onderschei- Fig. 176. Verticale doorsnede ?«n een wervelligcliaamsgewricht met de tusschcnwervelachijf. aa. werTelligchaam , b tusschenwervelschijf, cc. lig. longit antie. dd. lig. long. po?tie. dene rigtingen. De schedel articuleert op den eersten halswervel, deze op den tweeden met bijna horizontale en zeer weinig naar achter afbellende vlakten. Van af het gewricht des tweeden met den derden halswervel, draaijen zich de gewrichtsvlakten zóó om bare dwarse as, dat die, welke tot den bovensten wervel behoort, naar voren en onder, die, welke tot den ondersten behoort, naar achter en boven gerigt zijn, tot dat zij van af den vijfden borstwervel volkomen verticaal staan, die van den bovensten wervel naar voren, die van den ondersten naar achter gerigt zijn. Van af den 12den borst- en eersten lendenwervel draaijen zij zich nogmaals, zoo dat de onderste uitsteeksels van den bovensten wervel wel is waar nog loodregt, maar zijdwaarts naar buiten, de bovenste van den onmiddellijk volgenden ondersten wervel naar de middellijn gekeerd zijn. Ook deze uitsteekselgewrichten zijn zeer vlakke kogelgewrichten. Op eene concave elliptische vlakte van het naar boven gerigte schuinsche uitsteeksel beweegt zich de zwak gewelfde, naar onder gerigte proc. obliquus van den volgenden ondersten wervel. De verbinding dezer uitsteeksel-gewrichten geschiedt door eenvoudige fibreuse en synoviale beurzen. De banden der wervelbogen en andere uitsteeksels komen voor de bewegingen en ontwrichtingen der wervelgewrichten slechts secundair in aanmerking. § 428. De verbinding van het achterhoofd met den atlas behoort tot de uitsteekselgewrichten. Zij heeft dus plaats tusschen de convexe zadelvormige condyli van het achterhoofdsbeen eu de concave gewrichtsvlakten van den atlas door eene losse gewrichts- en svnoviaalbeurs. Het analogon van het wervelligchaamgewrlcht vormt eigenlijk de tand van den tweeden halswervel. Het tandgewricht. Het tandvormig uitsteeksel legt zich tegen de achterzijde van den voorsten Atlasboog, alzoo in de voorste naauwere helft van het lumen des wervelkanaals en reikt bijna tot aan den voorrand van het achterhoofdsgat (flg. 177). Het is hiermede door eene breede aponeurose {g g) draait hij zich als een pen, als een loodregte cylinder in een gat en behoudt hij te gelijk eene geringe speelruimte in de verticale vlakte bij de zijdelingsche bewegingen deshoofds, om zijdwaarts af te wijken; want werd hij loodregt geheel vastgehouden, zoo zou hij moeteu afbreken. De voor- Het gewricht van het tandvormig uitsteeksel, van achter geopend — volgens Henlt■ a. Achterhoofdsgat. b. b. lig. lat. dentis c. d. f lig cruciat. — e. Opstijgende, d. neerdalende, ƒ.ƒ. de dwarse banden, g. Doorsnede der membrana ligam n, h. liq. interarticul. m. m. zijdelingsche deelen van den atlas. n.n. van den epistropheus in doorsnede, r. Het tandvormig uitsteeksel. Fig. 177. en door schuinsche banden (b b) verbonden. Het sterke lig. cruciatum (c d f) binnen het wervelkanaal achter het tandvormig uitsteeksel verbindt hetzelve door zijn zwak. bovenste loodregte beeu (c) aan den rand van het achterhoofdsgat (a), met zijne beide stevige dwarse beenen {ff) aan de zijdelingsche deelen van den atlas, eindelijk met het onderste loodregte (d) aan zijn eigen wortel, het ligchaam van den epistropheus. Deze kruisband begrenst dus de gewrichtsholte van het tandvormig uitsteeksel naar achter, even als de voorste atlasboog zulks naar voren en ter zijde doet. In deze ruimte zijde van den atlas (zijn voorste boog en tuberculum) en van den epislropheus verbindt het lig. rectum en latum anterius, alsmede het breede lig. atlantico-epistrophicum of obturatorium. De overeenkomstige lig. porteriora behooren bij den achtersten boog. De gewrichten der schuinsche uitsteeksels eindelijk aan den epistropheus zijn volkomen gevormd als de overige halswervels. § 429. De wervelkolom maakt in hare gewrichten twee hoofdbewegingen : buigingen (om de horizontale as) naar voren en achter, resp. naar beide zijden, en draaijingen (om de verticale as). De laatste zijn de meest omvangrijke en gewone; de buigbewegingen bestaan eigenlijk slechts aan het achterhoofdsgewricht, beschrijven daar een boog van 45° (Henle) en gaan verder naar voren dan naar achter, d. i. de spanning der achterste lig. obtuiatoria begrenst ze later dan die der voorste. De overige uitsteekselgewrichten laten, dewijl zij nog vrij horizontaal staan, ook nog eene buiging toe, afnemende naar mate zij meer loodregt staan. Is de laatste rigting der gewrichlsvlakte in de uitsteekselgewrichten der borstwervels bereikt, zoo is iedere buiging naar voren en achter onmogelijk, daar het gewricht alsdan naar de convexe zijde der buiging zou moeten gapen. — Bij de wervelbewegingen bepalen echter de synchondrosen de uitgestrektheid. Het veerkrachtige kussen der kraakbeenschijf laat zich aan eene zijde zamendi ukken , terwijl het zich aan de andere uitzet en wel naar alle rigtingen in de geheele uitgestrektheid. Daardoor zijn buigingen naar voren en achter en ook eenzijdige laterale buigingen mogelijk — maar trouwens zeer beperkt en wel des te beperkter, hoe smaller de tusschenschijf en hoe hooger het wervelligch&am is; alzoo aan de halswervelen het sterkst, in de borstwervelen het zwakst. Deze beweging is in ieder wervelligchaam-gewricht op zich zelt zeer gering; zij wordt eerst merkbaar door de vereeniging van alle of onderscheidene gewrichten der wervelkolom. De betrekkelijk grootste buiging in de wervelgewrichten heeft plaats tusschen den vierden tot zevenden halswervel; vervolgens tusschen den elfden borst- tot tweeden lendenwervel; eindelijk tusschen den vijfden lendenwervel en het heiligbeen In het borstgedeelte der wervelkolom is daarentegen de buiging steeds slechts tot een minimum beperkt. Iedere gewelddadige overdrijving dezer buigbewegingen naar iedere rigting eindigt met verscheuring der continuiteit (breuk of ontwrichting) en slechts de veerkrachtige rekbaarheid van den band-kraakbeenachtigen toestel, welke sommige acrobaten en gymnastici door oefening van de vroegste jeugd af verkiegen hebben, laat die'verwonderlijke verbuigingen der wervelkolom, vooral in het lendengedeelte, zonder ontwrichtingen en rupturen tot stand komen. —- Eene horizontale verplaatsing der wervelligchamen op elkander is zonder totale verscheuring van het wervelligchaamgewricht volstrekt onmogelijk. De rotatiën der wervelkolom worden voor het grootst gedeelte door het draaigewricht van het tandvormig uitsteeksel uitgevoerd. Wij hebben in § 144 van de draaiwijdte der wervelkolom melding gemaakt, welke bij regtopstaand ligchaam en gefixeerden voet in het geheel hoogstens 180° bedraagt en wel aan het bekken (in de heupgewrichteu) 73°, aan den hals 79°, aan de borst- en buikwervelen 28° (JE. II. Weber), d. i. de wervelkolom laat — natuurlijk bij buigzame menschen — toe, dat de teenen naar voren en de punt van den neus naar achter gekeerd zijn. Dit is echter slechts mogelijk bij deelname van alle wervelgewrichten en slechts de bekende caoutchouc-man Petropolis draait alléén in de borst- en lendenwervelen de wervelzuil op die wijze om hare as. Het tandvormiguitsteeksel-gewricht heeft bij alle draaijingen der wervelkolom het grootste aandeel, d. i. het hoofd wordt het meest gedraaid. De draaijingen der overige wervelkolom geschieden zoo ver als de rekbaarheid der kraakbeenschijven het toelaat. De uitsteeksel-gewrichten bieden daaraan weinig weerstand, daar zij even als het achterhoofdsgewricht zadelvormige, of even als de andere halswervelgewrichten meer ovale gewrichtsvlakten hebben, zich dus ook nog in de horizontale as naar voren en achter, alsmede ter zijden bewegen. De verticale gewrichten der borst- en lendenwerveluitsteeksels leenen zich nog beter tot geringe loodregte draaijingen, daar zij eveneens ëlliptisch convex-concaaf uitgeslepen zijn. Wordt echter de draaijing bovenmatig, ja wordt bij een gewoon meusch reeds het bovengemelde maximum snel bereikt, zoo scheuren de banden en beurzen der uitsteekselgewrichten en de gewrichtsvlakten der proc. obliqui glijden van elkander af, d. i. zij ontwrichten aaD ééne of aan beide zijden. De stevigheid van de bandmassa der welvelkoïom is zeer aanzienlijk, zoodat zij door verticale vaneentrekking der wervelen uiterst moeijclijk te scheuren is en slechts voor de gelijktijdige draaijing of gewelddadige hoekbeweging wijkt '). Bij de dislocatiën der wervelkolom komen anatomisch nog in aanmerking: de medulla spiualis en hare vliezen in het wervelkanaal, alsmede de zenuwwortels, welke uit haar ontspringen en door de wervelopeningen treden; eindelijk bij de halswervels de a. vertebralis. Deze organen kunnen, even als bij de fracturen, zoo ook bij luxatiën gecomprimeerd of verscheurd worden. § 430. Anatomie en mechanisme der wervel-ontwrichlingen. Het ontleedkundig onderzoek van die gevallen, welke gedurende het leven zich als wervel-ontwrichtingen voorgedaan hebben, toont meestal geene luxatie, maar fracturen der wervelligchamen of hunne uitsteeksels. Maar ook de werkelijke gevallen van ontwrichting zijn niet steeds ontleedkundig met die juistheid beschreven, dat zij bij hare zeldzaamheid buiten twijtei waren. Dit geldt voornamelijk voor het achlerhoofdsgeioricht. Na een hevigen val van een last of van het eigen ligchaam van eene hoogte af op het voorover gebogen hoofd (Paletta, Lassus) of door overrijden over den hals (Bouisson), eindelijk in een geval, bij eene oude vrouw, zonder bepaalde oorzaak (Cruveilhier) — (dat zijn vier geconstateerde gevallen) — was de atlas naar voren afgeweken, zoodat (in het laatste geval) zijn regter zijdelingsehe gewrichtsvlakte vóór den condylus van het achterhoofd stond, of wel deze van gene afgegleden was en in de ruggemergsholte '/> duim u^stak (fig. 178). De banden tusseheu het achterhoofd en het tandvormig uitsteeksel waren verscheurd, de ingang tot het wervelkanaal boogvormig vernaauwd, het ruggemere tegen den voorwand van het achterhoofdsgat gedrukt en verpletterd. De luxatiën van het tand- ') Maisonnabe onderzocht door het belasten van een verticaal opgehangen ligchaam de draagkracht van verschillende gedeelten der wervelbauden en bevond, dat de halsgewrichten 120 pond, de borstwervelgewrichten 150 pond, de lendengewrichten 250 pond, boven de cigenzwaarte des ligchaams (dus 130—160 pond meer) konden dragen, zonder te scheuren. Bouvier ontdeed de wervelkolom van een lijk van alle spieren en de overige ligchaamsdeelen, hing het bij het hoofd op en bezwaarde het uiteinde met 300 pond, zonder dat het scheurde. Fig. 178. Ontwrichting van het achterhoofdsgewricht met compressie van het ruggemerg. a. Occiput; b. voorste, c. achterste atlasboog ; d. tanduitsteeksel en epistrophcus; e. doornvormig uitsteeksel van dezen laatsten; ff. drie halswervels; g. ruggemerg; 'A. de gecomprimeerde plaats des ruggemerga — volgens Cruveilhier. gewricht des epitropheus en van zijne zijdelingsche gewrichten komen ongetwijfeld voor, ofschoon ook hier de fracturen oneindig frequenter zijn. De proc. odontoïdeus heeft het dwarse been van het kruisband en de merabrana ligamentosa verscheurd en is naar achter, in de achterste ruimte van het wervelkanaal en in het ruggemerg gedreven. Te gelijk heeft de epistropheus tegen den atlas eene rotatie om de horizontale as naar achter of naar eene zijde gemaakt, zoodat in het laatste geval één of beide uitsteekselgewrichten ontwricht zijn. Dit is betrekkelijk het veelvuldigst bij kinderen waargenomen, die men bij het hoofd in de hoogte geligt heeft en waarbij onwillekeurig liet hangende ligchaam eene zijdelingsche draaijing in het halsgewricht veroorzaakte. Hier zou het kortere tandvormig uitsteeksel zelfs onder den dwarsen band kunnen ontsnappen. Evenzoo bij gehangenen, vooral wanneer een val of een ruk aan de becuen van den gehangene het gewricht heeft uitgerekt (Orfila, Duméril). Ook hier zijn echter fracturen veel frequenter (Realdus Columbus, v. Walther). Voorts: bij het zoogenaamde „halsbreken," (wederom meestal een wervelbreuk), bij het vallen van een trap over het hoofd heen en het ter neder komen op het gebogen hoofd, of bij het „over het hoofd duikelen," waar het gewicht van het overkantelende ligchaam naar voren of ter zijde het reeds sterk gebogen hoofd nog meer naar voren drukt. Twee gevallen, waar men de verplaatsing van het tandvormig uitsteeksel van de sterke en plotselinge spierwerking alléén afhankelijk moet maken, zijn de volgende: Een man stoot met geweld zijn kruiwagen vooruit, — fixeert alzoo het hoofd, terwijl de draagband van den kruiwagen bij de plotselinge voorwaartsbeweging het onderste gedeelte van den hals naar voren dringt — eu valt dood neder. De lijkopening toonde aan: doorboring van het verscheurde lig. trausvers. (Ch. Bell). Voorts: een man kijkt plotseling snel om — draait dus het hoofd horizontaal 90° in het gewricht van het tandvormig uitsteeksel, en stort dood neder en heeft zich het tandvormig uitsteeksel alsmede het zijdelingsche gewricht van den epistropheus geluxeerd. (Désault). Er kunnen ook bloote subluxatiën voorkomen, waarbij de uitsteeksel-gewrichten elkander niet geheel of slechts eenzijdig verlaten, het tandvormig uitsteeksel den band slechts inscheurt, maar niet in het wervelkanaal treedt en het ruggemerg niet direct comprimeert. Intusschen hebben ook hierbij extravasaten met hetzelfde resultaat in liet wervelkanaal plaats. Bij dergelijke omstandigheden heeft of eene bovenmatige knikking der wervelkolom in den hals plaats gevonden of er is eerst eene uitrekking des gewrichts en dan meestal eene zijdelingsche rotatie gevolgd. § 431. De overige vijf halswervel-ontwrichtingen ontstaan meestal door overmatige draaijingen of omknikken van dit gedeelte der wervelkolom naar voren en ter zijde. Zeldzamer is een directe stoot van achter naar voren in staat, twee wervelligchamen horizontaal op elkander te verschuiven. De gewrichts-uitsteeksels wijken naar eene of beide zijden af, plaatsen zich tegen elkander en kunnen niet in hunnen natuurlijken stand terugtreden. Het veelvuldigst komt de afwijking tusschen den vijfden en zesden halswervel voor. Ook hier is het vallen van eene hoogte op den nek, of van een last op denzelven de oorzaak der ontwrichting. Beleedigingen des ruggemergs en der a. vertebralis zijn ook hier het veelvuldigst '). Pathologisch voorbereid, doch meestal traumatisch, trouwens hier zonder geweld en dikwerf door bloote spierwerking te weeg gebragt, hebben ontwrichtingen van alle wervelgewrichten, voornamelijk echter van die der bovenste halswervels plaats bij spondylarthrocace (verg. § 354). § 432. Ontwrichtingen der ruggewervels zijn zonder gelijktijdige breuken — voornamelijk der doornvormige en dwarse uitsteeksels, zelfs ook der tegenovergestelde proeessus articulares, vaneenrijting der synchondrosen of fracturen der wervelligchamen niet mogelijk. De hevigheid van het geweld, dat noodig is, om zulke gewrichtsverbindingen te vernietigen, komt ook steeds overeen met de beleediging van het merg, dat hier minder door de verplaatsing van den wervel gecomprimeerd wordt, daar door bloote rotatie-ontwrichtingen der wervelen niet noodzakelijk ook het ruggemergskanaal vernaauwd wordt. Dit alles is nog meer van toepassing op de ontwrichting der lendenwervelen , welke door den veranderden stand hunner gewrichtsuitsteeksels zelfs geene rotatie toelaten, zonder dadelijk te breken. Daar het merg het onderste gedeelte der wervelkolom niet meer opvult, zoo zijn hier kneuzingen, verscheuringen van dit edel orgaan nog minder voorhanden, wel echter andere beleedigingen: bekkenbreuken, verscheuringen van inwendige organen der buik- en borstholte en derg. § 433. Verplaatsingen oan het heiligbeen naar voren zijn slechts door verscheuring der achterste bekken-synchondrosen mogelijk, door de hevigste traumatische oorzaken (vallen van groote lasten). Wanneer alle drie symphysen van het bekken door een opvallenden last, die het bekken naar binnen gedreven heeft, of door den partus, welke het centrifugaal uit elkander drijft, uit elkander zijn gerukt, zoo kan men dit slechts oneigenlijk eene „ontwrichting der bekkenbeenderen" noemen; beter eeDe diastase van hunne synchondrosen (zie fractuur des bekkens: § 226). § 434. Ontwrichtingen van het stuitbeen hebben naar voren en binnen (naar het rectum in de holte des kleinen bekkens) of naar achter en buiten plaats. Gene ontstaat door stooten, vallen op de billen, vooral op een smal voorwerp, dat tusschen de beenen geraakt en het perinaeum treft. Van Meeleren, R'óser en Bonna/ont hebben zulke ontwrichtingen van het stuitbeen gezien. Naar buiten ontwricht het stuitbeen bij den partus, door het zich ontwikkelende sterk naar achter dringende kindshoofd (Petit, Levret, Lauverjat). § 435. Statistiek. De ontwrichtingen der halswervels zijn de veelvuldigste, en verdeelen zich volgens de optellingen van Malgaigne zoo, dat van 23 gevallen van dubbelzijdige complete ontwrichtingen — 18 zonder fractuur, 4 met fractuur voorkwamen 2 den tweeden, i den vierden, 6 den ') Paletta verhaalt: (Exercit. pathol. pag. 335) een tegenovergesteld geval, een zelfmoord door gewelddadige achteroverbuiging van den hals, doordien het individu zijn hoofd tegen den grond en de hand gefixeerd, het ligchaam, en dus den hals het meest naar achter gebogen en de voeten tegen den tegenovergestelden muur geplaatst had. De derde halswervel was met zijn tusschengeplaatst kraakbeen van den vierden afgescheurd en zijdwaarts verplaatst. vijfden, 9 den zesden, 2 den zevenden halswervel betroffen. Daarmede stemt de opgave van Williams vrij wel overeen, die 32 Engelsche en Americaansehe waarnemingen van halswervel-ontwrichtingen opsomt, waarvan 17 den vijfden, 8 den zesden, 3 den vierden, 2 den tweeden, 1 den eersten betreffen. — De rotatie-ontwrichtingen komen veel frequenter voor, dan de horizontale verplaatsingen der wervelligchamen. De veelvuldigheid der wervelluxatien is in verhouding tot die der wervelbreuken aanmerkelijk kleiner, dan de verhouding der ontwrichtingen tot de fracturen in het algemeen. § 436. Symptomatologie. Ten opzigte van de verschijnselen, welke van de eene of andere beleediging des ruggeraers en van zijne zenuwstrengen afhankelijk zijn, verwijzen wij naar de meer uitvoerige beschrijving derzelve na wervelfracturen (§ 147), daar die bii de wervelluxatien geheel dezelfde moeten zijn. 1) Gewichten van den atlas en epistropheus. De dood volgt dadelijk na de ontwrichting door compressie of verbrijzeling van het ruggemerg, of bij betrekkelijke integriteit van het merg blijft de gekwetste in het leven. Hij vertoont eene in het oog vallend stijve naar voren gebogen houding van het hoofd en stijfheid der halsspieren. De halskuil is pijnlijk, gevuld. Eene abnormale bewegelijkheid van den hals heeft slechts bij fracturen plaats. Bij eenzijdige verschuiving, van de uitsteeksel-gewrichten worden de spieren dei ontwrichte, dus concave zijde van den hals verslapt, die van de andere zijde gespannen en daardoor de lijn van den hals ter zyde gebogen. De naar voren ontwrichte atlasboog is in den pharynx te voelen. Het boven vermelde Cruoeilhier'sche geval is merkwaardig door de daarbij waargenomeue enorme vermindering van temperatuur des ligchaams, welke subjectief en objectief voelbaar gedurende het nog eenige da-en voortdurende leven der oude vrouw aanhield eu hare huid deed gelijken op die vau een koudbloedig dier. Bij een anderen lijder hing het hoofd naar voren, het bewustzijn was ongestoord, het slikken eenigzins bemoeijelijkt; maar de verlamde lijder verklaarde, niet te weten, of hij armen en beenen had en slechts zijn hoofd te voelen {Hom). 2) Halsioeroelgetorichten. De eenzijdige rotatie-ontwrichting ontstaat onder pijnlijk braken. Het hoofd buigt zich stijf ter zijde met de km naar den schouder en wel van de zijde der ontwrichting afgewend. De lijn der doornvormige uitsteeksels zal naar de luxatlezijde concaaf gebogen zijn; ook daar zijn de spierstrengen gespannen. Slikbezwaren, heeschheid, het uitsteken van het geluxeerde wei velligchaain in den pharynx zullen somwijlen aanwezig zijn. Bovendien zijn de verlammingsverschijnselen meer of minder volkomen. Bij de ontwrichting aan beide zijden staat het hoofd volkomen onbewegelijk naar voren gebogen. De hals vormt eene gebroken lijn, liet doornvormig uitsteeksel van den naar achter verplaatsten wervel (meestal de onderste) steekt vóór, somwijlen ook zijdwaarts uit; daarboven ligt eene plotselinge verdieping, waarin de doorn van den verplaatsten wervel uit de rigting geweken voelbaar wordt. De verlammingsverschijnselen komen aan beide zijden voor en zijn volkomener. Door compressie der wervelslagader heeft een vermeerderde bloedtoevoer door de carotides naar het hoofd eu het aangezigt plaats; vandaar is het gelaat gezwollen, heet, donker gekleurd; — welligt ook ten gevolge van gestoorden afvloed van het bloed van Let hoofd door de aderen, welke door de gespannen spieren ten deele gecomprimeerd worden. 3) De teekens van de ontwrichtingen der rug- en lendenweroels komen geheel overeen met die der verplaatste fractuur (§ 147). Evenzoo vertoont 4) de ontwrichting van het stuitbeen naar voren of binnen bij het ontstaan eene hevige piju met intensieve opwekking van het geheele zenuwstelsel (trillen, zinsbegoochelingen, prikkelen tot in den hals, gezigtsverdraaijingen), welke echter met de repositie verdwijnen. In het rectum wordt de verplaatste stuitbeenwervel als vooruitstekende stompe punt gevoeld, ja de endeldarm zou doorboord kunnen zijn. Door uitrekking der ruggemergscheede en der n. coccygei ontstaat pijn aan de binnenzijde der nates en der dijen. Bij de ontwrichting naar achter wordt boven den anus eene bij uitstek pijnlijke, medegevende stomp-puntige uitpuiling aan het uiteinde der wervelkolom aangetroffen. Het gaan en het tegen elkander plaatsen der beenen, de verrigtiiig van endeldarm en pisblaas zijn in beide gevallen aanmerkelijk gestoord. § 437. Het beloop der wervel-ontwrichtingen komt geheel overeen met dat der verplaatste fracturen, en hier is bijna niets bij te voegen (verg. § 151). De aandoening van het ruggemerg is steeds kenmerkend. Hetzelfde geldt ook van de blijvende of allengs veranderde stoornis in vorm en verrigting in het geval, dat de ontwrichting niet doodelijk, maar ook niet reponibel is. Mogt echter de repositie gelukken, zoo zal langen tijd iedere geringste (vooral) draaibeweging der wervelkolom ook die van het hoofd zorgvuldig moeten vermeden worden, daar bij de ongetwijfeld belangrijke bandverscheuring doodelijke recidieven moeten volgen. Juist bij de betrekkelijk meer gevaarlijke ontwrichtingen der middelste halswervels is de repositie in enkele, trouwens nog zeldzame gevallen gelukt, waarbij hoofdzakelijk de schuin horizontale stand hunner gewrichtsuitsteeksel-vlakten gunstig moge zijn. De reductievatbaarheid der wervelluxatiën duurt overigens slechts enkele dagen. § 438. De prognose gelijkt op die der wervelfracturen. De graad van aandoening des ruggemergs bepaalt het gevaar. — Het spreekt van zelf, dat eenzijdige ontwrichtingen der schuinsche uitsteeksels de gunstigste gevallen zijn, daar bij hen het ruggemerg geheel ongeschonden kan blijven; terwijl verplaatsingen der wervelligchamen in de dwarse as en sterke rotatiën derzelve meestal of door verplaatsing des wervelkanaals of door extravasaten, door al te groote kneuzing en ontsteking der wervelsynchondrosen en der spinaalvliezen vroeger of later doodelijk worden. —- Wanneer men wil, kan men de voorzegging bij de zuivere wervelluxatiën zonder fractuur iets gunstiger stellen, daar het gevaar van irritatie der ruggemergsvliezen door splinters hier ontbreekt; daar voorts de mogelijkheid, om de verplaatsing duurzaam te reduceren en gereduceerd te houden, iets grooter is, dan bij verplaatste wervelfracturen, en daar eindelijk bij de laatste verrigtiugs-stoornissen kunnen ontstaan door de callus-zwelliug der breuk, die bij de ontwrichting niet bestaan. § 439. Diagnose. Wij herhalen den reeds voor de diagnose der wervelfracturen dringend aanbevolen regel, om ieder rigoreus onderzoek voor eene strenge diagnose achterwege te lateu, om niet op kosten der prognose eene toch twijfelachtige diagnose te verkrijgen. Daarom maken wij geene melding van eene differentiële diagnose tusschen wervelluxatie en wervelfractuur, die practisch niet mag toegepast worden, daar b. v. de beslissing, of bij eene gewelddadige afwijking in de wervelkolom al dan niet crepitatie bestaat, den lijder het leven kan kosten, doordien zij eene subluxatie in eene volkomene luxatie verandert, of de fractuurstukken nog meer verplaatst. § 440. Daarentegen komt er een toestand voor, de „rheiimalische scheeve hals" genaamd, welke door vorm- en verrigtingsstoornis zeer groote overeenkomst heeft met de halswervelluxatie (Dupuytren) en op eene acute pijnlijke contractuur der halsspieren en -aponeurosen, van den cucullaris en der scaleni van ééne zijde berust, welke dikwerf van rheumatischen oorsprong door plotseling op de uitwasemende huid uitstroomenden togt ontstaat en analogiën in den deltoideus, de kaauwspieren, in den quadratus lumborum en in de glutaei heeft, welke onder den naam van „Hexenschuss" bekend zijn. De diagnostische onderscheidingsteekenen zijn : de ontwrichting met hare gevolgen ontstond oogenblikkelijk, het halsrheumatisme bereikt wel snel, maar toch eerst binnen eenige dagen of uren zijn toppunt. De spieren bij de ontwrichting zijn wel is waar gewelfd maar slap, — de rheumatisch-zaamgetrokkene zijn gespannen. De hals is in beide gevallen wel gekromd, doch bij de ontwrichtingen de rij der doornvormige uitsteeksels op de eene of andere plaats afgebroken en verplaatst, uitpuilend of ingedrukt, — terwijl zij bij het rheumatismus nuchae in eeue regte lijn staan. Eindelijk neemt de contractuur door rust, koppen, geestrijke inwrijvingen, zweetmiddelen en den galvanischen stroom af; — terwijl de ontwrichting daarbij onveranderd blijft. — Die toevallen van krakende pijn en moeijelijke beweging op ééne plaats der wervelkolom is overigens dikwerf genoeg niets minder dan van rheumatischen, maar van zuiver traumatischen oorsprong en bestaat in eene distorsie van een wervelgewricht, uitzetzetting der banden en uitrekking of compressie der intervertebraalschijf, welke door hevige spierwerking of sterke rotatiën en buiging der wervelkolom (bij het worstelen , klimmen, lastdragen of springen) wordt te weeg gebragt. Het volk duidt dit ook zeer juist aan met den naam van „zich bezeeren," en wendt daartegen het middel van het „trekken," dus de langzame matige distractie der wervelgewrichten aan. § 4él. De behandeling der icervelonticrichtingen behoeft dezelfde voorzorgen, als die der fracturen (§ 152). Behalve dat de dood onze reductie-maatregelen voorafgaat of de uitputting van den gekwetste iedere poging verbiedt; — zoo is bovendien het gelukken der reductie, vooral van volkomen horizontale wervelontwrichtingen, veel te onzeker en het gevaar, dat dë verplaatsing bij de poging ter repositie toeneemt, te groot, dan dat niet de grootste omzigtigheid moet in acht genomen worden. In der daad zijn herhaaldelijk plotselinge sterfgevallen op het oogenblik der repositiepoging voorgekomen, vooral bij halswervelontwrichtingen. De repositie van alle wervelluxatiën vereischt eene uitrekking der ontwrichte plaats en vervolgens eene indraaijing, om het afgegleden gewrichtsuitsteeksel op de kom van het andere te plaatsen. De reductie van den epistrojiheus heeft ten doel, om het tanduitsteeksel uit het bereik en uit de nabijheid des ruggemergs te brengen en het daarover gebogen hoofd op te ligten. Het hoofd van den op den grond zittenden patiënt wordt met beide handen ter zijde omvat, de schouder gefixeerd en nu het hoofd opgeligt en voorzigtig gedraaid naar de aan de aangenomene ziekelijke rigting tegenovergestelde zijde. ~y[algaigne raadt uog, ten einde de tractie krachtiger te kunnen uitoefenen en de handen voor de indraaijing vrij te houden, onder den kin van den lijder en over den nek van den van achter zich overhuigenden heelmeester een doek te brengen, zoodat de laatste, door zijn hoofd op tc ligten, de extensie en achteroverbuiging van het hoofd des gekwetsten bewerkstelligt, terwijl de zijdelings geplaatste handen de rotatie verrigten. Ee schouders van den lijder worden door helpers gefixeerd, — niet door de knie van den heelmeester, zoo als Malgaigne wil, want hoe zou de laatste dan in het algemeen zelve een zekeren stand hebben. De reductie gelukt niet steeds dadelijk eu veieischt evenveel krachten als omzigtigheid, terwijl de lijder dikwerf akelig met de tanden knarst, trilt, duizelig en onmagtig wordt. — De reductie der overige /4afe«>enW-ontwrichtingen geschiedt geheel op dezelfde wijze en is dit in allen gevalle te verkiezen boven het ophangen des ligchaams aan het hoofd en het trekken aan de schouders. De repositie van de ontwrichtingen der borst- en lendenwervelen wordt het best in de buikligging verrigt , doordien onder voortdurende uitrekking der wervelkolom aan de schouders, aan het bekken, eene directe drukking door middel der hand op den vooruitstekenden wervel wordt aangebragt, zelfs ook wel wordt voortgezet door een opgeplaatst gewigt (Ritdiger). De repositie komt in de onbewegelijke horizontale ligging, die door langwerpige kussens wordt verzekerd, allengs tot stand. Om het hoofd bij halswervel-ontwrichtingen tegen buigingen en rotatiën te beschutten, is de Kohier'sclie muts aan te bevelen. Voor de retentie van de ontwrichtingen der borst- en lendenwervels is eene aanhoudende buikligging noodzakelijk. De repositie van het naar voren ontwrichte stuitbeen geschiedt gemakkelijk door drukking van een in den endeldarm ingebragten vinger tegenover de rigting der ontwrichting. Daarna wordt de endeldarm getamponeerd. De ontwrichtingen naar achter worden door eene drukking van buiten, gepaard met eene tegendrukking van uit den endeldarm, bestreden. — Alle belangrijke algemeene verschijnselen houden bij den gekwetsten plotseling op, wanneer de luxatie onder een hoorbaar geluid is gereduceerd. — Plaatselijke antiphlogose, vooral koude is in alle gevallen noodzakelijk. § 442. Ontwrichtingen des borstbeens. Slechts zoo lang het borstbeen uit de drie foetale stukken bestaat, welke door synchondrosen verbonden zijn, kan men eigenlijk nog van luxatiën, beter diastasen dezer stukken, vooral van het bovenste spreken, die volkomen analoog zijn aan de epiphysen- scheidingen van jeugdige beenderen (§ 77). Een orderscheid in het ontstaan, symptomatologie en behandeling der borstbeen-fractuur (§ 155—157) bestaat er niet. Br zal alleen geene splintering en crepitatie, maar eene verscheuring der synehondrose plaats hebben. Het manubrium sterni plaatst zich steeds achter het middelstuk. Ook het zwaardvormig uitsteeksel zou menigmaal luxeden. Malgaigne somt zes dergelijke gevallen van traumatische oorzaak op. 2° Ontwrichtingen der ribben. Luxationes costarnm. § 443. Anatomie en mechanisme der ribbegeicrichten. De ribben articuleren met de wervelligchamen en dwarse uitsteeksels. Het ribbehoofdje is in eene vlakke uitholling ter zijde van het wervelligchaam, niet verre van de tusschenkraakbeenschijf, geplaatst en door eene beurs en bevestigende banden aan den vezelacbtigen ring dier kraakbeenschijf bevestigd. Daarentegen is de geleding van het tuberc. costae met de punt van het dwarse uitsteeksel geheel vlak, doch daarmede eveneens door middel eener synoviaalbeurs en een achtersten hulpband vereenigd. Het dwarse uitsteeksel geeft den steun aan de ribben. Beide gewrichten laten slechts geringe voor- en achterwaartsclie bewegingen, een op- en neerdalen en draaijingen toe, gelijk zij bij de ademhalingsbewegingen van den thorax noodig zijn. De strakke en stevige hulpbanden bieden aan iedere verdere beweging des gewrichts weerstand. De beide laatste ribben missen de gewrichten der dwarse uitsteeksels. § 444. Naar voren staat de rib met het ribbekraakbeen en dit met het borstbeen in verbinding. De vereeniging der rib met haar kraakbeen is eene directe, doordien zich de convex-ovale kraakbeenrand in het concave uiteinde der rib invoegt. Alle ribben hebben kraakbeen, behalve de eerste en de beide laatste; gene vereenigt zich direct met het borstbeen, deze liggen vrij in de buikbekleedselen. De kraakbeenderen der zevende tot tiende rib vereenigen zich met dat der zesde, om gemeenschappelijk in het borstbeen-kraakbeengew richt te treden. Deze zijn zoogenaamde halve gewrichten, met eene synoviaalbeurs bekleed, welke de concave kom aan den zijwand des borstbeens en het convex-ovale hoofd des ribbekraakheens omvatten en nog een voorst en achterst ligainent bezitten. De ligcnamen der ribbekraakbeenderen zijn nog door wit-glinsterende vezels verbonden (lig. corruscantia). § 445. Dc luxatie der ribbe-wervelgewrichten. Zonder totale verscheuring der banden is eene ontwrichting der ribbehoofdjes en met hen der ribbeknobbels onmogelijk. Daar echter deze banden zeer vast en strak zijn en ieder geweld van achter komende eer den hoek der ribben, dan bet door spierlagen en dwarse uitsteeksels beschermde gewricht treft, zoo is de breuk oneindig frequenter, daar zij gemakkelijker ontstaat. — Het gemakkelijkst moeten de hoofdjes der laatste ribben kunnen ontwrichten, daar zij hunnen steun zoowel van voren (de kraakbeenverbinding) als van achter (het dwarse uitsteeksel-gewricht) missen. De voorgekomen gevallen (6—8) zijn gedurende het leven niet herkend, maar voor fracturen van den ribbehoek gehouden en bleken eerst bij de lijkopening ontwrichtingen of liever gewriehtsverseheuringen te wezen. Somwijlen was ook het dwarse uitsteeksel gebroken {Webster). De wijze van ontstaan was steeds direct, een stoot op het ribbe-wervelgewricht door een val op stomppuntige voorwerpen (tafelkanten). Het ribbehoofdje wordt daardoor naar voren vóór de gewrichtsvlakte van den wervel gedreven. Extravasaten omgeven de dislocatie. De teekenen zijn gelijk aan die der fractuur te dezer plaatse; — alzoo eene niet te miskennen, maar eenigzinc onduidelijke grootere bewegelijkheid der ribben bij drukking langs dezelve. Crepitatie ontbreekt, doch wrijft het geluxeerde hoofdje der rib dikwerf op eene bedriegelijke wijze tegen den ruwen wervel. De repositic kan door drukking op het voorste uiteinde beproefd worden, maar zal wel nimmer gelukken. Het bevestigend verband moet even als bij de fractuur der ribben (§ 165) aangelegd worden. *1 § 446. De verplaatsingen der ribbekraakbeeti-verbindingen zoowel met het borstbeen als met de ribben, oneigenlijk „ontwrichtingen der ribbekraakbeenderen " genoemd, verhouden zich in alles geheel als de fracturen (§ 168). Ontwrichtingen der sleutelbeengewrichten. Het sleutelbeen articuleert aan zijne uiteinden a) met het sternum, en b) met het acromium. 1) Ontwrichtingen van het borstbeen-sleutelbeens-gewricht. § 447. Anatomie en me:haniek van het geioricht. De beide hier in aanraking komende gewriehtsvlakten passen weinig op elkander; de ligt en onregelmatig concave, facetaardige kom van het borstbeen is kleiner, dan het knoestachtig-hoekige hoofd des slcutelbeens, dat buiten de gewrichtskom van boven hoekig en van achter stomphoekig uitsteekt. Daarom plaatst eene veerkrachtige kraakbeenschijf zich daar tusschen, welke aan beide zijden met eene synoviaalbeurs voorzien is, door libreuse banden de gewrichtseinden vereenigt en eene bewegelijkheid des gewrichts naar alle zijden, vooral echter naar boven, achter en voor toelaat, die noodig is, als de schouder en de arm opgeligt, alsmede naar achter en voor gebragt moeten worden. Verdere bewegingen des gewrichts hebben noodzakelijk eene vaneenwijking der gewriehtsvlakten tot op het pi.nt van verscheuring van den beursband ten gevolge aan die zijde des gewrichts, welke tegeuovergesteld is aan de bewegingsri»ting. — Aan deze excessieve bewegingen bieden anatomische hinderpalen weerstand ■—■ en wel aan de opligting: het lig. costo-claviculare, een band tusschen het sleutelbeenshoofd en de eerste rib. De achterwaartsche beweging, welke het gewricht eigenlijk uit elkander trekt, wordt behalve door de versterkingsvezelen van de pees van den sterno-eleido-mastoidcus, ook door het lig. interclaviculare verhinderd , dat over den bovenrand des sternums tot het gelijknamige gewricht der andere zijde gespannen is. De nederwaartsche beweging eindelijk belet de eerste rib, waarop de clavicula stoot. Intusschen kan deze laatste juist het gewricht naar boven het eerst luxeren, doordien de eerste rib het hypomochlion daarstelt voor het tot tweearmigen hefboom gewordene sleutelbeen, welks lange arm bijna de geheele lengte van het been vormt, terwijl de korte arm ligtelijk den tegenstand overwint van den aan de bovenzijde onbeschutten gewrichtsband. Zwakke plaatsen bevinden zich dus aan alle zijden des gewrichts; in de eerste plaats debovenen voorzijde; eindelijk ook de achterzijde, welker beursband slechts door eenige peesvezels der m. sternoliyo- en thyreoidei versterkt is en waartegen bij iedere voorwaartsche beweging het sleutelbeen evenzeer gedrongen wordt, als tegen de borstbeenvlakte zelve. 448. Anatomie en mechanisme der ontwrichting. Het borstbeen staat steeds vast; vandaar is het sleutelbeen het bewegelijke been en gevolgelijk kan de dislocatie van dit gewricht met regt ook „ontwrichting des sleutelbeens" genoemd worden. De ontwrichting heeft plaats 1) naar voren, d. i. het sleutelbeenshoofd staat vóór de borstbeens-gewrichtsvlakte en is te gelijk naar binnen , d. i. meer naar het midden des borstbeens verplaatst. Het volgt de bewegingen van den schouder. Yandaar staat het nu eens naar boven, dan weder naar onder, steeds echter naar de middellijn des ligchaams en op de voorvlakte des borstbeens. De peesuitbreiding van den sterno-cleido-mastoideus pleegt niet te scheuren, maar klemt zich tusschen sleutelbeenshoofd en borstbeen. Daarentegen scheurt niet zelden de gewrichtsbeurs tusschen meniscus en sternumBij de verre weg frequenter subluxatie van het sleutel-borstbecnsgewricht naar voren (S. Cooper, Sanson) vertoont zich slechts het sleutelbeenshoofd uit de borstbeenskom naar voren 2—3"' uitpuilende, 20* de bandmassa uitgerekt eu uitpuilende of ingescheurd. Eeue ecchymosis aau de voorzijde verraadt de beleediging. Iedere gewelddadige achterwaartsche buiging van den schouder, zelfs door bloote spierwerking, b. v. werpen, kan den voorwand des gewrichts openen en deze verplaatsing naar voren te weeg brengen, terwijl daarbij nog gene bovenvermelde hefboomwerking door het steunen der clavicula op de eerste rib werkzaam is. Biedt het gewricht weerstand, zoo breekt het sleutelbeen (§ 168). — Houdt hierop dit achterwaarts werkende geweld op, zoo mist de schouder, even als bij de fractuur van het sleutelbeen, zijn steun, welke het naar binnen dringt; hij daalt dus naar voren af en daardoor begeeft het ontwrichte slentelbeenshoofdje zich naar binnen en boven. Dit laatste is dus de „consecutieve verplaatsing van den primairen stand." Zij verdwijnt, zoodra de schouder opgeligt, naar buiten en naar achter getrokken wordt; ja het ontwrichte gewrichtshoofd staat dan zelfs onder de borstbeensgewriehtsvlakte: — de ontwrichting van het sleutelbeen naar voren. 2) Het sleutelbeenshoofd plaatst zich achter het borstbeen naar het midden en zelfs tot aan den tegenovergestelden rand des borstbeens (Malgaigne). Somwijlen daalt het 10"' af {Morel, Lavallé, Pellieux en and.). Het heeft den achterwand der gewrichtsbeurs gescheurd en plaatst zich tusschen de pezen van den sternohyo-, thyreo- en mastoideus. Het drukt niet zelden op de vena jugularis interna; op den n. phrenicus, middellijk op den vagus en de subclavia. In het bindweefsel der halsgroeve is bloed uitgestort. Een sterk snel voorwaartsschuiven der schouders (zamendrukken van het bovenligchaam) beklemt het sleutelbeen tusschen zijne vereenigingen met het borstbeen en acroniion; in de meeste gevallen breekt het, zeldzamer scheurt het den achterwand der gewrichtsbeurs. Ook een directe slag, stoot op het borstbeensuiteinde is in staat, het sleutelbeen uit zijn gewricht naar achter te dringen — naar voren nimmer, daalde achterste gewrichtszijde beschut is: — de ontwrichting van het sleutelbeen naar achter. i 44'J. Statistiek. De ontwrichtingen van het sleutelbeen-borstbeengewricht zijn veel zeldzamer, dan de fracturen der clavicula, voorzeker als 50 : 1. De luxatiën naar voren zijn nu frequenter, dan die naar achter, waarvan Malgaigne slechts 11 gevallen heeft kunnen opsporen. § 450. Symptomatologie, d) Ontwrichting naar voren. Het ontwrichte sleutelbeenshoofd vertoont zich onder de dunne huid in vergelijking met de gezonde zijde als een eenigzins pijnlijk uitsteeksel, — zelfs bij de subluxatie op de normale gewrichtsplaats, — bij de volkomene ontwrichting daarentegen meer naar het mii.den des borstbeens in de nabijheid of zelfs op en boven den rand van het manubrium, terwijl het de bewegingen van den schouder volgt. Wanneer deze sterk naar achter wordt getrokken, verdwijnt het in de streek der borstbeenskom. De stand van den schouder is even als bij de sleutelbeensbreuk, hij daalt naar omlaag en naar voren — daar hem ook hier de tegensteun ontbreekt; hij kan niet eeheel opgeligt, de arm niet op het hoofd gelegd worden, daar de bundels van den pectoralis major en deltoideus, die zich aan het sleutelbeen insereieu, het ontwrichte been pijnlijk bewegen. Ook het hoofd helt gewoonlijk naar de zieke zijde over , om den sterno- cleidomastoideus te verslappen. Er ontstaat dus volkomen de in Hg. 89 voor de fractura claviculae afgebeelde Hgchaamshouding. b) Ontwrichting naar achter: Het afgewekene gewrichtseinde is niet te voelen, maar verraadt zijne verplaatsing somwijlen zeer in het oog loopend door de verschijnselen, welke het door de drukking op de organen van de keelkuil te voorschijn roept. In gevallen van geringe verplaatsing ontbreken deze trouwens (jLenoir). Daarentegen vertoonden zich in enkele gevallen van belangrijke afwijking ademhalingsbezwaren, hik, stemspleetkramp, door prikkeling van den vagus, laryngeus inferior, phrenicus (Rodriguez), eyanotische kleur van het gelaat, duizeligheid, storingen des bewustzijns door drukking van de vena jugularis, — of liviede bleekheid en onmagten, ontbrekende pols der armslagaderen, anaesthesie, koude en mierenkruipen in den arm door drukking op de carotis, subclavia en den plexus braehialis ( SpaaKOeeilSUOOIU Siaai VOOr ren naar buiten en achter a De den COndyluS llUmeri, Somwijlen Schuin naar buiten verplaatste üiceps. J boven hem, in de buiging des gewrichts. zijne kom boven de rotula. Daardoor zijn de beide voorarmsbeenderen boven somwijlen van elkander eenigzins verwijderd, wanneer het lig. teres geen weerstand heeft geboden. De beurs is van voren gescheurd, het lig. laterale extern, naar voren horizontaal verplaatst, 22 Ontwrichting der nlna (allsen) naar achter. bijna nimmer ingescheurd; evenmin het lig. annulare dat mpt w voorgaande naar boven verplaatst is (Q.rdy, Danyau). Daw deze nnnr]f»n mot ™^4- l,„j_ i_ , uei Deen zeü vereenigd zijn, maar het bloot omvatten, zoo scheuren zii nnt nipf (Qf/»omat spaakb'eenshoofd boven de rotnla of met haar nog ongeveer in hetzelfde niveau doch voor haar staat, is deze ontwrichtinq van het spaakbeenshoofd naar voren eene volkomene (fig. 195) of onvolkomene [Goyrand, Gardner)- bij de eerste komt m cenigo gevallen fractuur in het midden der eilepijp voor (Roser). 9) Het spaakbeenshoofd staat tegen de schuinsche helling van het opperarmbeen tusschen condylus externus en rotula dus naar buiten van deze of naar voren of naar achter gekeerd, doch steeds boven haar. Het is een weinig naar buiten gedraaid, clewijl de bicepspees hare naar binnen gelegene inplanting naar voren draait. Het lig. annulare is gerekt, het buitenste lig laterale verslapt, de afstand der voorarmbeenderen van elkander vergroot, de om "en buitens ten cubitaalrand grijpende m. supinator longus ligt niet meer boven,' naar het spaakbeen gekeerd is en dit als het ware naar buiten dringt: _ _ T.itr.nfin v/tJll i ü —cocc/nu, weL amerior of posterior (Malgaigne) (flg. 196). Dit zijn de anatomisch tot dus verre aangetoonde afwijkingen in het voorarmgewricht. § 41 9. Statistiek. De oudere chirurgie hield de voorarmontwrichtingen voor veel frequenter daar zij de fracturen van het onderste opperarmbeensuiteinde, van de condyli en ook wel die van het spaakbeenshoofd verkeerdelijk tot de luxatiën rekende, welke allen op zich zelf frequenter zijn, dan alle volkomene ontwrichtingen van den elleboog gezamenlijk. In het algemeen zijn de ontwrichtingen naar achter veelvuldiger, dan die naar voren en ter zijde. A an 21 cubitaal-ontwrichtingen, welke O. Weber opsomt, zijn 21 luxatiën naar achter. De luxatiën van den radius alleen schijnen de veelvuldigste, wanneer men de incomplete gevallen daarbij rekent. Volkomen ontwricht echter het veelvuldigst de geheele voorarm. De luxatie naar voren is veel zeldzamer. Tegen verwach- van ontwrichte zonder seliikffidL7 t T '"W rafr W gallen ja-*- tsf-rk -fXTs ïttfi; s Fig. 194. Ontwrichting van het spaakbeen (alleen) naar achter. jeugdigen en kinderlijken leeftijd voor. De oudere, broos gewordene beenderen breken veel eer, dan de weinig rekbare banden des gewrichts medegeven. § 480. Mechanisme der voorarms-ontwrichtingen. Zoo ergens, dan blijkt bij deze ontwrichtingen het onjuiste der methode, om de van den romp meest verwijderde beenderen dus hier de voorarmsbeenderen steeds de bij de luxatiën bewogene, ontwrichte en aldus de luxatiën naar hen te noemen. Wij hebben deze inconsequentie reeds bij de wervel- en sleutelbeen-schouderbladsontwrichtingen (§§ 421, 445) aangetoond. Hier zijn de ontwrichtingssoorten wel is waar gebruikelijk naar de voorarmsbeenderen genoemd, maar deze namen beantwoorden niet steeds aan het mechanisme der dige verdraaijing van den voorarm, welke door de spierwerking aan den bovenarm of door het ligchaamsgewigt wordt tegengewerkt; —bij een val op de hand van den uitgestrekten arm, waar het op het ondereinde werkende geweld den voorarm naar boven en achter stoot, het vallende ligchaamsgewigt den opperarm naar onder en voren drijft. Wij hebben hier met hetzelfde verplaatsings-mechanisme te doen, als bij de dislocatie der breukstukken (§ 82), waar ook volstrekt. niet altijd alléén het onderste fragment het alléén bewogene is, d. i. naar boven geschoven of getrokken wordt, maar evenzoo ook het bovenste breukstuk door het gewigt des ligehaams of door spierbewegingen naar onder verplaatst wordt. Alle bewegingen van het voorarmgewrieht, welke strijden met zijne constructie, zijn in staat, eeae ontwrichting te veroorzaken, wanneer niet vooraf de beenderen breken. In de eerste plaats zijn het: 1) te sterke extensiën: Iemand valt op het handgewricht van den uitgestrekten voorarm, het olecranon zet zich in de fossa posterior; de op den grond stootende voorarm dringt naar achter, het gewigt des ligehaams in de humerus-as naar voren en onder tegen den voorsten beurswand; deze hinderpaal wordt overwonnen en de arm knikt onder het gewigt des ligehaams zamen; het opperarmbeensuiteinde is naar voren, de voorarm naar achter uitgeweken. De humerus is daarbij als tweearmige befboom werkzaam geweest: Hypomochlion is: de punt van het olecranon, lange hefboomsarm, de humerus, korte: het onderste gewrichtshoofd; kracht: het ligchaamsgewigt; last: de weerstand der gewrichtsbanden. Reeds door Bichat en in den laatsten tijd hoofdzakelijk door Roser en Streulel is door onderzoek op lijken dit mechanisme als het veelvuldigste aangetoond geworden. 22* Ontwrichtingen van het spaakbeenshoofdje naar voren. Fig. 195. ontwrichting. In vele gevallen is zelfs de opperarm als het alleen bewogen deel, zijn ondereinde als het ontwrichte te beschouwen, terwijl devoorarmgefixeerd is. Meéstal trouwens worden tot het ontstaan der ontwrichting beide beenderen bewogen, maar in tegenovergestelde rigtingen, b. v. bij geweldda- jij jgg 2) Bij den val op den uitgestrekten arm zal voorts bet vol crftnrlp mpolinnic. me de ontwiichting van beide voorarmsbeenderen (of van de ulna alléén vooral niet fractuur van den radius) verklaren : In de tegenwerking van den stoot van onder en van het gewigt van den val van boven knikt de arm in een naar de spaakbeenszijde open hoek. Door de schuinsche as des gewrichts is daartoe reeds de voorbereiding gegeven, welke maakt, dat beide voorarmen in de buiging convergeren (§ 477) en welke oorzaak is, dat de radiaalzijde van den uitgestrekten voorarm niet dezelfde zijde van den opperarm een wel zeer stompen, naar buiten open hoek vormt. Den eersten en sterken schok ontvangt de radius van onder. Wanneer hij dezen ■■ , ÜUU Ï 1/ li. CL VU Uil- Ontwnchuneja^het^tbeeo». werkende geweld deze natuurlijke knikking der spaakbeenszijde; de gewrichtsbeurs spant zich aan de tegenovergestelde, d. i. aan de binnen- en voorzijde, scheurt open en de gewrichtsrol treedt aan de voorzijde naar buiten, terwijl de ulna naar achter gedreven wordt. Daarbij breekt de proc. coronoideus ulnae af, of wanneer hij heel blijft, zoo moet met die omknikking naar de spaakbeenszijde, wanneer de ontPi wrichting tot stand zal komen, zich voor een ' oogenblik ook het humero- ulnaargewricht aan de voorzijde zoo ver openen, dat dit uitsteeksel onder de trochlea humeri kon voortslippen (fig. 197). Want de gewrichtsrol wordt in de extensie steeds nog voor 2/e van haren omvang door den proc. coronoideus naar boven omvat, en zijn afwijken zelfs bij gescheurde beurs nog zoo lang verhinderd, tot de anders op elkander rustende gewrichtsvlakten der rol en der ulna zoo ver van elkander staan (hyperextensie) als het kroonvormig uitsteeksel hoog is; dan echter glipt deze onder de trochlea door. Aldus heeft ook hier ten slotte, in geval de proe. coronoideus niet afbreekt. iiyperpxtensie des elleboog- het. mechanisme der „hyperextensie" plaats. A Humerus. a. pewrichtsrol Meestal trouwens komen de opgaven der B Ulna' c. pJó"a°o0ronoid. gekwetsten daarin overeen, dat zij bij ligt gebogen elleboog op het handgewricht zijn gevallen. Wanneer daarbij geen ligt te verklaren zelfbedrog heeft plaatsgegrepen, zoo zou het proces, hoewel gedwongener, zich zoo laten verklaren, dat de stoot toevallig het uiteinde van den opperarm getroffen en naar voren bewogen, de sterke tractie van den triceps echter den voorarm aan het olecranon naar achter heeft gefixeerd; of omgekeerd, dat bij den val op het handgewricht te gelijk de geheele voorarm naar achter gestooten is, terwijl de opperarm door het schuin werkende ligchaamsgewigt. ,bij het vallen naar voren werd gedreven (Fischer, O. IPeber). Intusschen — al die gevallen, waarbij de genoemde ontwrehting van den voorarm naar achter aan den half gebogen arm zou hebben plaats gegrepen, zijn ook theoretisch gemakkelijker tot de twee bovengenoemde mechanismen terug te brengen. l)e buiging is of snel en instinctmatig op de hyperextensie gevolgd —- of zij is van zelf met die inknikking naar de spaakbeenszijde tot stand gekomen ■— of eindelijk de proc. coronoideus is vooraf gebroken, welke het afwijken van het gewricht naar voren des te^ meer verhindert, hoe meer de elleboog gebogen is. Werkt daarentegen 3) op den sterk gebogen voorarm een stoot van achter, b. v. een val op het olecranon van den naar achter gerigten arm, zoo stuwt deze den voorarm naar voren, het gewigt des ligchaams werkt in de rigting der opperarmbeens-as naar achter, de achterste gewrichtsbeurswand scheurt en het gewrichtshoofd passeert over het naar voren gestooten olecranon naar achter; want in de hoogere graden der buiging blijft '/s tot '/» van den achtersten omvang der gewrichtsrol van het thans horizontale olecranon vrij. Bij extensie des gewrichts moet er eene fractuur van het olecranon aan de ontwrichting voorafgaan, om het gewrichtshoofd naar achter, den voorarm naar voren te laten gaan. Ja eene voorafgaande fractuur van het olecranon, belet zelfs de ontwrichting, omdat zij het naar voren stootende geweld breekt. Ui: bij overmatige scherphoekige buiging (fig. 198) plaatst zieh de proc. coronoideus in de voorste groeve des opperarmbeens en kan met een soortgelijk hefboommechanisme , als in het vorige geval, waar de punt van het olecranon het steunpunt vormt, de achterste beurswand doen bersten en deze naar achter uit het niet door het olecranon beschermde gewricht dringen. Eene ontwrichting van den betrekkelijk gestrekten voorarm naar voren zonder breuk van het olecranon is slechts dan mogelijk, wanneer het ontwrichtende geweld gelijktijdig het gewricht aan den voorarm zoo ver uit elkander rukt, dat de gewrichtsrol over het naar gelang van den graad A. Hamerus- a. Oowpichtsiol ii«6 b tiua- f J; ProV'co'onoid uitstekende olecranon kan wegglippen. Bij volkomene extensie is dit zonder dadelijke verscheuringvan den arm niet mogelijk, bij halve buiging zou het echter in het Leva'sche geval in Gent geschied zijn. Het 4) en welligt daarom het veelvuldigste mechanisme van de ontwrichting van den voorarm, omdat het tsn slotte aan alle soorten van dezelve, vooral echter aan de laatstgenoemde, de zijdelingsche en de „vorksgewijze" afwijking ten gronde kan liggen, is de gewelddadige distractie en rotatie des gewrichts door een geweld, dat op den voorarm werkt en hem vasthoudt. B. v. bij het optrekken of hangenblijven des ligchaams aan eene hand; het gewigt des ligchaams, vermeerderd door de spierinspanningen van den patiënt, om zich los te maken, trekt het gewricht gewelddadig uit elkander en draait den bovenarm in het scharnier naar buiten of binnen om zijne as. De aan de rotatie tegenovergestelde segmenten der beurs en der Mg. 198. Hyperflexie des ellebooggewrichts. zij banden spannen zich, geven mede of scheuren en er ontstaat eene der ontwrichtingen, die wij rotatie- luxatièn (§ 402 en vroeger) noemden, zijdelingsche of Jialfzijdige, volkomene of onvolkomene ontwrichtingen. Dit proces is in de eerste plaats de oorzaak der geïsoleerde spaakbeens-ontwrichtingen bij kinderen, die aan den opgeligten, geproneerden arm geleid en als zij struikelen, voortgesleept of over een greppel getild worden (gewelddadige extensie van den voorarm). De bovenarm blijft daarbij naar buiten gedraaid, de buitenste condylus staat reeds achter den geproneerden radius; het zwaartepunt van het omvallende ligchaam valt naar achter, draait dus den humerus nog meer naar achter. De radius wordt door den biceps en pronator teres naar voren getrokken, ontwricht dus naar voren. Omgekeerd, —— wanneer het kind aan den gesupineerden arm opgeligt, naar voren valt: dan draait zich de humerus naar voren, het spaakbeen luxeert naar achter. Perrin heeft hetzelfde proces waargenomen, als de arm van een kind met geweld door een mouw werd getrokken. Hetzelfde heeft plaats bij het worstelen, wanneer een der strijders den ander bij den voorarm grijpt of wanneer een werkman in de raderen van een machine geraakt en de voorarm gewelddadig naar buiten gedraaid wordt, terwijl de eigene spierkracht en het gewigt des vallenden ligchaams den opperarm in eene tegenovergestelde rigting beweegt en daarbij nog het gewricht uit elkander trekt. Hetzelfde heeft bij een val op den sterk gesupineerden of geproneerden voorarm plaats, wanneer de val deze rotatie vermeerdert, het gewricht daarbij bovenmatig extendeert of zijdwaarts omknikt. De zijdelingsche luxatiën van den voorarm zijn dus slechts varieteiten der ontwrichtingen naar achter, waarbij nog een stoot van de zijde en eene draaijing krachtig heeft medegewerkt. — De ontwrichtingen van het eene voorarmbeen, voornamelijk van den radius, ontstaan eveneens het meest door as-araaijing van den humerus op de ulna, terwijl gelijktijdig het elleboogsgewricht zijdelings omknikt (FüArer). De ellepijp biedt voor zulk eene rotatie eene breedere opper/lakte, dan de kleine kom van het spaakbeen, waarom de laatste veelvuldiger ontwricht. Stelt zich echter de arm op het spaakbeenshoofd vast, zoo vormt dit het middelpunt, om hetwelk de ontwrichte ellepijp naar achter een boog achter de trochlea humeri beschreven heeft. Dit proces en dus deze ontwrichting der ellepijp zou frequenter zijn, wanneer niet het spaakbeen als de onderste steun van den voorarm veel vroeger onder den val brak. — De divergerende, vorksgewijze ontwrichting is het schitterendste bewijs van plaats gehad hebbende rotatie van den voorarm te gelijk met gewelddadige afwaartsche beweging vim den opperarm. § 481. Symptomatologie. Het oogenblik van het ontstaan der ontwrichting wordt aangeduid door een hoorbaar kraken der verscheurende stevige banden en een over het lid, vooral langs zijne ulnaarzijde tot in den 4 vermeerderd, vermeerderd, vermeerderd. R verminderd vermeerderd. f*^^t Onveranderd. Onvera^wd. Onveranderd. Vergroot. Breedte Niet veran- niet veran- a. niet veranderd Vergroot, doormeter: derd. derd. b. toegenomen. daarvan verwij- Daarboven en In normalen In normalen In normalen stand. Stand v. h. ole- Daarboven daaronder en , a. daarachter naar binnen , erd, naai. buiten, daarachter. stand. stand. cranon tot den en daarachter, zelfs daarvoor. \ en daarboven ter en boven. chter en boven. cond. int humeri. j daarachter en V— ' binnenwaart9 -Verachter en daar- In normalen Daarachter en Daarvoor en daar- Buitenwaarts. Stand v. h. Daarachter daaronderen la. daarvoor daarachter e» °ven stand. daarboven. bovenkruising. spaakb.hoofd tot daarvoor J ^.buitenwaarts nenwaarts i" den cond. int. fossa P°st- _ humeri. 1 Ia ije gewrichts- De trochlea De rotula In de gewrichts- De rotatie weinig. De o-ewrichtsrol geheel in de achterdcole- a. om de trochl. In de gewrii jj'ging uitsprin- alleen voelbaar weinig. buiging in het ge- van dsn gewrichtsbui- cranonpuut. I b geheel in de buiging uit?l D(Je, heel niet voelbaar. humerus. ging voelbaar | gewrichtsbuig.^ gende. ) rnaaronduidelijk (te voelen. I ^eratrelten7 Verstreken. Scherp, vooral De buitenste helft Scherp. Gewrichts- Verstreken scherp;proc. a. uitpuilende Uitpuilende de buitenste verstreken, zelfs buiging: coronoid. uit- b. in de breedte helft. gevnld. __ stekende. verstreken. , ^°Ocaaf. , Concaaf. Concaaf. Normaal. Normaal- Ulnaar- 1 Normaal normaal (a. beide con- Convex. l— - rand. I ^ | vex. ^ ..j 'nuves. Convex. Normaal. Concaaf. Convex. Radi- j ö 8 Normaal normaal t a. beide Concaaf. I aalrand | " > li. convex. van ^ —— : — r . . ZZ _ -i . fïp.rino-p. vprkortine* van rlp.n ra rl ia al rand. Maatveranderingen: verKonmg verlenging verKorung. ' — v"" «(1 tot 2') aan derzelve den voorarm,* ,( 'rand des voorde vola des 1". der radiaalzij" voorarms -'ainll5.e'tking en su- Strekking en ger. beperking Meerdere buiging Rotatiën. Hoogste extensie en (a. extensie ) a. buiging Strekking eUt-ie^ supinatie. d. bewegingen, en extensiebeperkt beperking der snpinatie ) b. buiging^ rotatie. natie. . ^ proc eoron. Ifr- cap. radii | Veelvuldige compïi^" fract. proc. fr, olecrani |r- Proc- cor° hp^-j^P^radii fr. proe. coron. ■ catie met coron. ulnae nln- condyl. ext. Fr. condyli Fr. condyl. Fr. cond. ext. " Overeenkomst fractuur van Fractuur van Fr. antit> • intern, hum. ext. hum. humeri. met het ondereinde beide condyli met schuinsche Fr. ulnae su- — des hum.; lux. overlangschebreuk van het on» per. i der ulna naar van het humerus- humeruseinde- _ ' | achter alleen. einde. , en 5de vinder 4e en 5e vinger. Geene. Geene. j Geene. pare;8. Alle vingers geene dc 4de en 5de 4de en 5tl,; vooral de 4de vinger of alle. ^ en 5de „. , , . „ J11 Wnchtingsvorinen, § 481, No. 2 en 3. • J en 1' Zie de ondersoorten^, ƒ — Hifferentiele diagnose der luxatio cubiti bepaald, ulnae en der fractuur van het ondereinde des opperarmbeens bepaald, van den condylus int. humeri (§ 192). Luxatio cubiti Fract. transv. ' Fract. condyli s. ulnae. hum. inferior. ! int. humeri. Staud van het Daarboven en Geheel onveran- Normaal tot den olecranon tot de daarachter. derd als bij den ge- cond. ext.; veranderd condyli: zonden arm. tot den cond. int.; naar gelang van zijne verplaatsing. Uitsteeksel Bond, rolvormig, Kuw, getand bo- Ontbreekt. in de met loodregte on- ven de gewrichts¬ gewrichtsbuiging : cveuheden; lager,lijn; smaller. dan de eigenlijke gewrichtsliju; breeder. Meting van den Normale lengte. Verkorting. cond. lat. humeri tot aan het acromion: Bewegingen van Pijnlijk, beperkt. Pijnlijk ligt ere- Ligt crepiterend (de den elleboog: Ipiterend. condylus bewegelijk). Door tractie met Moeijelijk, maar Gemakkelijk, doch slechts tijdelijk, buiging aan den blijveud behalve zij keert spoedig weder, als de tractie voorarm verdwijnt bij fr. proc. coron.1 ophoudt. de difformiteit: ulnae,waar deontwrichting ligtelijk wederkeert. I _ § 485. Prognose. De ontwrichtingen van den voorarm, vooral die naar achter, alsmede die der ulna alleen geven over liet algemeen betere resultaten ten opzigte van hare geschiktheid ter reductie, dan men a priori wel zou meenen, wanneer men denkt aan de steeds belangrijke bandverscheuring, die aan de complete ontwrichting moet voorafgaan. In allen gevalle is de ontsteking des gewrichts ten gevolge der kneuzing steeds belangrijk. De repositie moet daarom aan dit haar ongunstig toeval voorafgaan, of wel uitgesteld en de ontsteking eerst krachtig bestreden worden. De recente ontwrichting levert aan de repositie niet al te groote bezwaren op, de verouderde volkomene veroorlooft echter nog na 2 tot 3 maanden, de onvolkomene na, 4 tot 6 maanden de reductie, ofschoon in dat geval steeds wegens de adhaesiën meer hinderpalen te overwinnen zijn en vele blijven bestaan. Van alle ontwrichtingen vertoont die van den radius naar voren de hardnekkigste neiging om terug te keeren, daar het lig. annulare, verscheurd of slechts uitgerekt, nimmer den graad van elastische spanning herkrijgt, welke het bezitten moet, om het spaakbeenshoofdje bij zijne draai- en hoekbewegingen vast te houden. De ellepijp wijkt spontaan naar achter af bij fibreuse vereeniging van den proc. coronoideus, wijl de gewrichtsrol van den humerus zijn steun naar voren mist (§ 208 — Zeis, Penneck). Bene minder gunstige prognose, dan de ontwrichtingen naar achter, hebben over het algemeen die naar voren en de zijdelingsche ten opzigte van reductievatbaarheid in het bijzonder. De repositie-pogingen vinden hier dikwerf de hardnekkigste hinderpalen, die bij voorkeur daarin hunnen grond schijnen te hebben, dat zich de zijdelings verplaatste biceps- en brachialispees, de gemeenschappelijke beenen van den ringband of de zijdelings ingescheurde zijbanden tusschen de gewrichtsvlakten inschuiven. Zoo kon onder 25 door Malgaigne verzamelde gevallen van luxatio radii anterior 11 maal de repositie niet duurzaam verkregen worden. Ook de ontsteking des gewrichts is bij alle rotatieontwrichtingen — en tot deze behooren de zijdelingsche, alsmede de divergerende ontwrichtingen — aanmerkelijk, wijl de gewrichtskneuzing en uitrekking der fibreuse weefsels grooter is. Daarom blijft hier nog veelvuldiger gewrichtsstijt'heid en beperkte beweging naar sommige zijden over. Ja dit geldt zelfs voor de onvolkomene gevallen. Gelijktijdige fracturen der beenderen of van het eene, terwijl het andere ontwricht is, bemoeijelijken de repositie, die' echter evenwel dadelijk moet beproefd worden, daar men niet op de consolidatie der breuk mag wachten. Een gipsverband van den gebroken voorarm verligt de repositie der ontwrichting. Bij huidverscheuring der elleboogsbuiging schijnt de prognose volgens Malgaigne'^ statistische mededeeling beter, dan men zou meenen. Bij 19 gevallen werd 12 maal de repositie beproefd en 8 maal daardoor genezing verkregen. Maar de veel talrijker amputatie-gevallen zullen wel onbekend gebleven zijn! Men heeft ook met goed gevolg de resectie van het uitstekend irreponibel opperarmbeensuiteinde verrigt (Frera, Wainman, Evans, Sublier, Ward). De verscheuring der a. brachialis is geeue absolute aanwijzing ter amputatie, als Monteggia meende, maar vereischt de onderbinding in de wond, eu waar deze ontbreekt (Abernethy) in het midden, van den opperarm. Koudvuur der hand en van den voorarm is inmiddels niet steeds te vermijden. De zenuwstammeu rekken meer uit, dan zij verscheuren, echter brengt beide verlamming te weeg. § 486. Behandeling. 1) Ontwrichtingen naar achter (van den voorarm zoowel, als van de ulna of den radius alleen): — De vooruitstekende humerus moet terug-, de achteruit gewekene ellepijp en spaakbeen naar voren gebragt worden. Dit geschiedt reeds van zelf a) door eene regt- en scherphoekige buiging van den voorarm. Nog beter verkrijgt men dit, wanneer een breed rond ligchaam in de gewrichtsbuiging gezet wordt, dat door zijne breedte, de bij de buiging elkander naderende beenderen vaneen houdt, dus den gewrichtshoek uitspant en eene distensie der gewrichtsbanden te weeg brengt. Zoo de Coopsr'sche methode: arm en voorarm worden over de knie of over de ronde zijleuning van een sopha gebogen. Voor onvolkomene ontwrichtingen is deze methode steeds, voor enkele volkomene dikwerf voldoende. Men wachte zich echter, door te gewelddadige buiging den voorarm te breken. b) Anderen, zoo als Theden, Stromei/er houden de distensie des gewrichts in de extensie en supinatie van den voorarm voor bepaald noodzakelijk. Zij plaatsen dus -een strop boven het handgewricht, distenderen met behulp van een assistent of zelfs met den katrolof spiltoestel onder fixering van den schouder en den romp (ook door 33 het plaatsen van den eigen voet in de okselholte des lijders volgens Lhton, A. Cooper, Boyer, Chelius) en maken dan, als ulna en gewrichtsrol in een niveau gekomen zijn, eene snelle scherphoekige buiging, om ze naar voren te dringen. Tot dit doel wordt ook nog het olecranon door den duim van een helper krachtig naar voren gedrongen. Nélaton bezigt zelfs in ligte, recente gevallen deze laatste handelwijze als hoofdzaak, terwijl hij eene stevige spalk tegen de achterzijde van den arm plaatst, eene rijglus over haar en eene kompres over het gewricht slaat en door aanhalen derzclve onder extensie en daarna regthoekige buiging des gewrichts het opperarmbeen naar achter, het olecranon naar voren drukt. c) De meest rationeele methode volgt het mechanisme der ontwrichting (Roser, Liston). Zij keert hetzelve juist om. — Even als door hyperextensie of „dorsaalbuiging" van den voorarm de voorwand der beurs en de voorranden der zijbanden inscheuren en den proc. coronoidens onder en achter de gewrichtsrol laten treden; — zoo wordt door dorsaalbuiging van het zoo sterk mogelijk gestrekte geluxeerde lid over de nu tegen de rugzijde geplaatste knie van den operateur eerst de scheur der gewrichtsbeurs weder geopend en de zijdelingsche bandtoestel verslapt. Dadelijk daarop trekt een helper aan den voorarm, een ander aan den bovenarm het gewricht uit elkander, en terwijl de heelmeester voortdurend het olecranon (met de knie) naar voren, de gewrichtsrol naar achter duwt, wordt het gewricht snel in een scherpen hoek gebogen en volgt de reductie hoorbaar. Hoe meer de bandtoestel verscheurd is, des te gemakkelijker gelukt de repositie; in het tegenovergestelde geval is eene sterkere distractie noodig. De chloroforme- narcose maakt de operatie werkelijk gemakkelijker, daar zij den spierweêrstand van den biceps, brachialis en triceps opheft, zoodat de elasticiteit van den bandtoestel alléén nog te overwinnen blijft. De voorafgaande tenotornie der uitstrekkende pees heeft slechts ongunstige gevolgen gehad. Adhaesiën der gewrichtsvlakten worden door herhaalde buigingen en uitstrekkingen in de narcose vooraf verscheurd. De naar achter ontwrichte ulna wordt ligter gereduceerd, dan het even zoo verplaatste spaakbeenshoofdje. Er is eene bijzondere en sterke drukking met den duim van achter en boven noodig, gepaard met eene sterke buiging, om het onder de gewrichtsrol terug te schuiven. Daarom moet het bij gelijktijdige ontwrichting van beide beenderen somwijlen nog, nadat de reductie der ulna reeds gelukt is, daarna alleen gereponeerd worden. Het lid wordt onder een hoek van J00° gebogen, om de randen van de scheur der beurs vereenigd te houden en in dezen stand door spalken bevestigd. Eene inwikkeling van den geheelen arm van uit de hand is aan te raden; daarop koude kompressen. In recente gevallen zou een „wattengipsverband" doelmatig zijn, bij zorgvuldige zorg voor den bloedsomloop in de hand. De lijder kan den arm in een armband dragen en op de been zijn. "Van den 10den dag af aan worden passieve bewegingen gemaakt, eerst rotatiën, dan buigingen, eindelijk extensiën. De genezing van de scheur der gewrichtsbeurs pleegt in 15 tot 20 dagen te geschieden (Streudel). Bij vermoeden van fractuur van den proc. coronoideus zie men van deze bewegingen af en make hoogstens slechts zeer geringe flexiën en supinatiën. Stromeyer ver- maant te regt, om het terugtreden van den radius door een bijzonder aan de achter-buitenste gewrichtsvlakte aangebragt kompres te voorkomen. 2) De ontwrichtingen naar coren vereischen eene buiging met sterke drukking op de gewrichtsbeenderen naar achter — door middel der knie. De drukking zal hier meer de beenderen van den voorarm treffen, daar zij naar voren gedrongen zijn, even als zulks in het eerste geval voornamelijk met de gewrichtsrol van den humerus het geval was. Het naar voren verplaatste spaakbeenshoofd kan niet anders gereponeerd worden, dan door directe zeer krachtige drukking op zijne plaats in de gestrekte gewrichtsbuiging met opvolgende snelle scherphoekige buiging. De retentie geeft groote moeijelijkheden (pelotte en flexie-verband), doch behoedt volstrekt niet voor recidieven.. 3) De zijdelingsche ontwrichtingen zijn grootendeels ook luxatiën naar achter en door gewelddadige rotatiën ontstaan. Daarom zullen dorsaalbuiging en distractie de eerste acte, eene buiging, met tegenovergestelde rotatie de tweede acte der repositie zijn (Streuiel). Qok de dorsaalbuiging zal de abnormale hoekbuiging van den ulnaarof radiaalrand, die aan deze ontwrichtingen eigendommelijk is, reeds in iets tegenwerken, d. i. de knie zal nu eens meer tegen de ulnaar-, dan weder meer tegen de radiaalzijde geplaatst, de buigingsrotatie echter naar de tegenovergestelde zijde verrigt worden. Alzoo: bij de lux. interna post.: distractie en dorsaalbuiging naar den radiaalrand en roterende buiging naar de ulnaarzijde; omgekeerd: bij de lux. externa posterior: distractie en dorsaalbuiging naar den ulnaarrand, roterende beweging naar de radiaalzijde. Daardoor wordt het olecranon, dat den condylus hunieri omvat, om denzei ven heen naar onder en voren gebragt. Het spaakbeenshoofd behoeft ook hier nog eene eigene directe drukkiug. De reductie ontmoet, zoo als gemeld is, door tjusschenplaatsing van slappe pezen en ligamenten dikwerf onoverkomelijke hinderpalen, welke zelfs de chloroforme-narcose niet kan te boven komen, dewijl zij de spieren verslapt. Herhaalde distractie en snelle rotatiën overwinnen soms den hinderpaal, dien gewoonlijk eerst bij het ontleedkundig onderzoek definitief herkend wordt. Men zijj voorzigtig, het spaakbeen niet te breken. — De repositie der luxatio radii externa vereischt distensie, supinatie, draaijing zonder buiging en directe drukking op het spaakbeenshoofdje naar binnen en voren (Thomassin). De retentieverbanden zijn dezelfde. Nimmer mogen repositie-pogingen gedurende den ontstekingstoestand des gewrichts in het werk gesteld worden. Later bespoedigt echter niets meer de opslurping der exsudaten, dan de gelukte repositie. Daarentegen kunnen repositie-pogingen aan het ontstoken gewricht door bovenmatige suppuratiën en door koudvuur gevolgd worden. Ontwrichtingen der handgewrichten. Luxationes carpales. § 487. Anatomie en mechaniek des handgewrichts. Anatomisch moeten in het handgewricht afzonderlijk beschouwd worden (lig. 202) de verbinding van het ondereinde des spaakbeens en der ellepijp (radio-ulnaar-gewricht); — de articulatie der eerste of bovenste rij van handwortelbeenderen met de radio-ulnaar kom (carpaal-gewricht); — voorts die tnsschen de beide rijen der handwortelbeenderen {mediocarpaal-gewricht); — vervolgens die tnsschen de tweede handwortelrij en de uiteinden der metacarpi 23* (metacarpaal-gewricht); — eindelijk de zes gewrichtsaardige vereenigingen der elkander wederkeerig toegekeerde zijvlakten der acht handwortelbeenderen (laterale gewrichten). Deze laatste monden (met uitzondering der zelfstandige verbinding van het os pisiforme met het os triquetrum) naar boven en naar onder in de gewrichtsholte tusschen beide rijen van handwortelbeenderen en deze zelve staat met de gewrichtsruimte tusschen de metacarpaal-beenderen en de tweede carpus-rij in onmiddellijke verbinding door eene communicatie van den synoviaalzak, welke zich tusschen de beide veelhoekige beenderen (M. m) begeeft. Tusschen den dikken radius en het spitse onderste ellepijpshoofd, die elkander niet geheel gelijkvormige vlakken toekeeren, bevindt zich een driehoekig tusschenkraakbeen (a) en een synoviaalbeurs (membrana sacciformis) (b), dat het ulnaarvlak verbreedt en zich naar onder ombuigt, om zich tusschen het ellepijpshoofd en het tegenoverstaande os triquetrum te begeven en j}e daar overgeblevene tusschenruimte op te vullen. — Tegen elkander staan dus over: tegen over het spaakbeen het os naviculare en lunatum; — tegenover het tusschenkraakbeen en de ellepijp het os triquetrum. Het os naviculare articuleert wederom van onder met multangulam maj., min. en capitatum, met het lunatum ter zijde; — het laatste met het capitatum en een punt van het hamatum naar onder, met het triquetrum en naviculare ter zijde; —- het triquetrum eindelijk met het hamatum naar onder, met het pisiforme en lunatum ter zijde. Op het os muitang. maj. steunt de eerste metacarpus, op het muit. min. de tweede, op het capitatum de derde, op net namatum de vierde en vijtde te zamen. — Vóór beteekent aan het handgewricht de volaarzijde (flexie); achter de dorsaalzijde (extensie); buiten de radiale rand (abductie); binnen de ulnare (adductie); boven de rigting naar den voorarm; onder die naar de vingers; draaijing naar binnen, zoodat de handrug van voren zigtbaar wordt, heet pïonatie; draaijing naar buiten, welke de vola naar voren draait, supinatie. — In het geheel vormt de carpus een uit 8 stukken zamengesteld van de volaartot de dorsaalzijde afgeplat gewrichtshoofd — en wel eene abnormale rol, die aan haar bovenste dwarse gedeelte niet horizontaal afgerond is, maar van de ulnaar- tot de radiaalzijde een vrij steil convexen boog vormt. Deze wordt door eene op dezelfde wijze uitgeholde Schematische doorsnede van het handgewricht, kom opgenomen, Welker buitenste en middelste derde deel door het tusschenkraakbeen gevormd wordt, dat het ellepijpshoofdje overdekt. De kom-concaviteit en rol-convexiteit zijn noch in de rigting des dwarsen (radio-ulnaren) noch in dien des dikte- (dorso-volaren) noch eindelijk in dien des hoogtedoormeters (van den carpus tot den voorarm) aan elkander gelijk; — d. i. het carpaalhoofd is breeder, dikker en hooger gebogen, dan de kom, — eene omstandigheid, welke de afwijking van het radio-carpaal-gewricht naar alle zijden vrij wat gemakkelijker zou maken. Daaraan bieden echter moeijelijk te overwiunen, ligamenteuse en beenige, hinderpalen weerstand. De gewrichtsbeurs is slap en zou spoedig medegeven; maar naar voren en achter loopen de dikke peesbundels van de buigers en strekkers der hand van den voorarm at, die door zeer vaste, aponeurotische, door zes loodregte wanden, tusschen de peesstrengen, ondersteunde scheeden met sterke versterkingsbanden vergezeld (lig. car pi volare en dorsale) worden. De peesbundcl der buigers is dikker: dien overeenkomstig is de handwortel aan de volaarzijde eenigzins uitgehold, terwijl zij op den rug bijna plat is. Dit maakt ook de -luxatie naar de volaarzijde veel moeijelijker. — De zijdelingsche afwijkingen worden niet slechts door stevige zijbanden, maar nog meer door beenige kanten ter weerszijde, proc. styloidei radii et ulnae, belet, van welke, vooral de eerste, de zijdelingsche vlakken van het convexe carpaalhoofd in grooten omvang omvatten en niet slechts aan de zijdelingsche verplaatsing in de horizontale as weerstand bieden, maar ook de draaijing in dezelve, d. i. de neiging der hand naar de ulnaar- of radiaalzijde (adductie cn abductie) begrenzen, doordien zij tegen de zijden van den carpus aanstooten. Slechts bij het afbreken dezer beenkanten is dus eene zijdelingsche luxatie mogelijk. De lijn van het mediocarpaal-yewricht is naar boven verreweg minder steil convex; ja zij loopt naar de radiaalzijde zelfs zeer vlak af (ossa multangul. maj. en min.), zoodat het hoofd van het os capitatum bijna alleen den top van dezen boog daarstelt. — De lijn van het metacarpaal-gewricht is eene gebroken dwarse. — De banden dezer beide gewrichtsverbindingen vooral der laatste zijn veel strakker cn de vereeniging der gewrichtsvlakten veel inniger, dan die der eerste rij met de radio-ulnaarkom. — De radio-ulnaar-verbinding eindelijk zelve staat loodregt en is vrij los, vooral door de interpositie der kraakbeenschijf, welke naar onder door zeer rekbare bandvezels (lig. subcruentum) aan den proc. styloideus ulnae en aan het os triquetrum bevestigd is, terwijl zij met een langwerpigen synoviaalzak naar boven in de tusschenruimte der beenderen bekleed is. Het handgewricht maakt als scharnier op zich zelf slechts hoekbewegingen. Daar echter de rol van de eene tot de andere zijde convex is , zoo kunnen ook draaijingen naar buiten en binnen in dezelfde horizontale as, d. i. aben adductiën of radiaal- en ulnaarflexiën plaats hebben, waaraan de beschreven perken gesteld zijn. De abductie of ulnaar-buiging is vrijer en bijna zoo ver mogelijk, dat de ulnaarrand der hand en des voorarms een hoek van 145® vormen, dewijl deze beweging in het wijderradio-carpaalgewrichtvoornamelijk volvoerd wordt en dewijl de tusschenruimte tusschen os triquetrum en het korter proc. styloideus ulnae grooter is, dan die tusschen os naviculare en proc. styloidei radii. De abductie of radiaalbuiging geschiedt grootendeels in het medio-carpaalgewricht en steeds met eene zekere neiging tot gelijktijdige volaarflexie. De gecombineerde werking der strekkers en buigers van den handwortel op de eene of andere zijde der hand brengt deze horizontale draaijingen te weeg. Terwijl zij zich opvolgend met de hoekbewegingen verbinden, beschrijft de hand met hare vingertoppen juist het segment van een kogel of maakt sphaerische rotatiën om een in het handgewricht gelegen middelpunt. De hoekbewegingen gaan bij elastische gewrichten zoo ver, dat de hand met den voorarm zoowel naar de volaar- als dorsaalzijde een regten hoek vormt, zoodat beter van eene volaar- en dorsaalbuiging (Giinther), dan van eene buiging en uitstrekking kan gesproken worden, in zoo verre men door de gesteldheid van het elleboog- en kniegewricht gewoon is geworden, door strekking een stand der gewrichtsarmen in regtlijnige rigting te verstaan. Aan beide scharnierbewegingen nemen beide gewrichts-rijen der handwortelbeenderen deel, doch zal men bij oplettende beschouwing bespeuren, dat de tweede rij van den carpus eerst bij den overgang in den tweeden graad der buiging en strekking (boven de 45°) aan de beweging deelneemt. De meeste ontleedkundigen kennen de dorsaalbuiging meer aan de eerste, de volaarbuiging meer aan de tweede carpaalrij toe (Günther, Malgaigne, Pirogoff )• Dat echter de eerste gewrichtsrij dadelijk aan de buiging moet deelnemen ,'vbewijst de insertie van den flexor carpi ulnaris aan het erwtebeen, alzoo aan een been der eerste rij, terwijl eindelijk de fl. carpi radialis zich zelfs eerst aan de uiteinden van den tweeden en derden metacarpus inplant. Met deze bewegingen, zoowel de hoek-, de horizontale, als de sphaerische draaijingen des handgewrichts heeft het onderste gewricht der voorarmbeende- reu mets te maken. Wordt daarentegen de hand 0111 hare overlangsche as (om den middelsten vinger) gedraaid, alzoo in het verticale vlak tot den voorarm, zoo gedraagt zij zich daarbij wederom geheel passief en volgt het spaakbeen, welke zich in het radio- ulnaar-gewricht hoofdzakelijk door de werking van den pronator quadratus 0111 de ellepijp draait, ongeveer voor */» van den omtrek eens cirkels, welks middelpunt in het ulnaarhoofd moet liggen, daar eene vrijwillige medebeweging van het laatste niet kan geconstateerd worden. Inmiddels is het onderste radio- ulnaar-gewricht een integrerende factor der handbewegingen (pro- en supiuatie der hand), ofschoon deze rotatie ra de verticale as niet bepaald tot het mechanisme des handgewrichts behoort, maar slechts de werking is der rotatie van de voorarmsbeenderen om elkander op de hand. § 488. Anatomie der luxatiën van de handgewrichten. De onvolkomene afwijkingen (verstuikingen) der handgewrichtsverbindingen zijn verreweg frequenter, dan de volkomene ontwrichtingen. Zij verloonen somwijlen rupturen van den dorsalen beurswand met extravasaat des gewrichts, na bovenmatige gewelddadige volaarbuiging der hand. De volaarzijde is bij hyperextensie meer besehut door den dikkeren bundel van de flexores-pezen; hier breekt eerder net spaakbeen bij de verstuiking. Komt het echter in het algemeen tot eene volkomene ontwrichting des handgewrichts, zoo zal deze veel trequenter met complicerende breuken of huidverscheuringen gepaard, dan eenvoudig zijn. De dunne gespannen huidbekleedsels des handgewrichts en de blootgestelde ligging der door strakke banden bevestigde beenderen laat dit gemakkelijk verklaren. a) Radio-ulnaar-gewricht. 1) De evenwijdige stand van beide beenderen tot elkander is opgeheven; de stand der hand tot het spaakbeen of onveranderd of gelijktijdig gewelddadig gestoord. In het eerste geval vertoont het ulnaarhoofdje zich naar den rug des handgewrichts, dus dorsaalwaarts over het os triquetrum verplaatst. Het tusschenkraakbeen aan het spaakbeen is afgescheurd, de synoviaalzak gescheurd en de daaraan gehechte vezels van den pronator quadratus gesepareerd, daar ter plaatse eene bloeduitstorting; de pees van den extensor carpi ulnans ter zijde geschoven en de binnenste zijband verscheurd. De veelvuldige, blijvend gewordene subiuxatiën van dien aard bij handwerkslieden, waschvrouwen berusten op verslapping van den zij- en beursband, waarbij de ulna van het os triquetrum naar de dorsaalzijde vaneenwijkt: — „Ontiorichting van het radio-ulnaar-gewricht, of van het ellepijpshoofdje naar achter." 2) Het ellepijpshoofdje is naar de volaarzijde op geheele analoge wijze over het os triquetrum geschoven. Het is hier in elk geval verder van zijne normale plaats verwijderd, daar zijne natuurlijke plaatsing tot het os triquetrum meer naar den handrug overhelt. Voorarm en hand staan in sterke supinatie: — ,,Ontwrichting van het radio-ulnaar-gewricht voorwaarts, van het ellepijpshoofdje volaarwaarts". 3) De radio-ulnaar-verbinding is geheel van een gesprongen, het kraakbeen hangt verscheurd aan een der beenderen, de laatste staan van elkander; de pronator quadratus is ingescheurd: — „Diastase van het onderste voorarmgewricht of ontiorichting der ellepijp (van den radius af) naar binnen". Met alle die ontwrichtingssoorten, vooral met de beide laatste, ging volgens de tot dus verre gemaakte ondervinding, uiterst vaak fractuur vau het onderste spaakbeenseinde gepaard, soms ook fractuur van een der proc. styloidei met de daaraan beantwoordende ontleedkundige verhoudingen (§ 213, 217, 221). Of deze scherpe beenuitsteeksels, vooral de naar achter verplaatste pr. styloid. ulnae heeft de huid doorboord en steekt uit de woud. b) Carpaal-gewricht. De stevigheid der omhullings-apoueurose laat moeijelijk volkomene verplaatsingen toe. Zij hebben slechts naar den rug en de vola heen plaats. Zijdelingsche verplaatsingen zijn theoretische inbeeldingen en wanneer zij na ongehoorde verscheuring der gewrichtsverbindingen zijn ingetreden, zoo heeft het geval opgehouden, den naam van ontwrichting te verdienen: want de continuiteit des gewrichts is zoo ver verwoest, dat zelfs de abnormale stand der gewrichtsbeeiideren geen steun meer heeft. Ook hier zijn gelijktijdige fracturen van den radius in het onderste derde gedeelte of der ulna in het midden vrij veelvuldig. 1) Bij de verplaatsingen des handgewrichts naar den rug des lids staat de handwortel 4—8"' boven de voorarmbeenderen, zoodat deze de eerste rij der earpaalbeenderen bedekken. Daardoor zijn de uitstrekkende pezen opgeligt, de tusschenwanden van hare aponeurotische scheeden van den spaakbeensrug afgescheurd, de handgewrichtsbeurs aan de dorsaal- zoowel als aan de volaarzijde gebersten en van het ellepijpshoofdje afgescheurd, beide proc. styloidei achter den handwortel somwijlen in het vleesch der flexores carpi ulnaris cn radialis ingeboord (Voillemier, Marjolin) of afgebroken. Rijkelijke bloeduitstortingen omgeven het gewricht. De a. radialis alsmede de n. medianus zijn naar buiten tegen het spaakbeen gedreven: — „Ontwrichting des handgewrichts naar achter". 2) Bij de ontwrichting van den earpus naar de vola stijgt de carpus tot 5"' (Collin) aan de volaarzijde der voorarmbeenderen omhoog, plaatst zich op den pronator, heeft de gewrichtsbeurs aan de dorsaal- en volaarzijde ver opengescheurd, de buigpezen met de zenuwstrengen uit de volare uitholing van den handwortel verplaatst, terwijl de uitstrekkende pezen over de uitstekende voorarmbeenderen, op den handrug hol liggen. De proc. styloidei drijven de huid voor zich uit en dreigen haar te doorboren (Malle) of zij zijn afgebroken. De a. radialis wordt gewoonlijk zamengedrukt. Het ondereinde van het spaakbeen is vaak verbroken: — „Ontwrichting des handgewrichts naar voren of volaarwaarts." Tusschen de earpaalbeenderen is bij beiderlei verplaatsingen de bandverbinding door verscheuring van enkele tusschenbanden vaak gerelaxeerd (Voillemier). 3) Bij verder zich uitbreidende verscheuring des handgewrichts kunnen deze verplaatsingen met diastasen der radio-ulnaar-articulatie gepaard gaan of de inter-earpaalverbindingen zijn zoo los geworden, dat de afzonderlijke earpaalbeenderen, b. v. het naviculare naar den rug geworpen (A. Cooper), het triquetrum en lunatum uitgerukt (Mougeot); dat het hoofd van het os capitatum of hamatum naar achter uitgesprongen (Chelius, Maisonneuve, R. Smith), andere gebroken zijnen door gelijktijdige huidwonden uitsteken: —„Ontwrichtingen in het medio- carpaalgewricht." — Het os pisiforme schiet niet zelden van het os triquetrum af en volgt de tractie van den m. flexor carpi ulnaris naar boven en voren (Chopart, Boy er). § 489. Mechanisme van de luxatiën der handgewrichten. I reumatische hyperextensien en hyperflexiën des handgewrichts door een val op de gestrekte of gebogen hand kunnen bij uitzondering volkomene ontwrichtingen derzelvc te weeg brengen, waarbij de hand naar de rigting van den stoot uitwijkt, het ondereinde van den voorarm echter in de tegenovergestelde zijde verplaatst wordt naar de drukngting van het ligchaamsgewicht. Alzoo zijn ook hier beide gewrichtsbeenderen als verplaatst te beschouwen. Verre weg veelvuldiger zijn echter hierbij fractureu -van het spaakbeen, den voorarm, opperarmbeen, sleutelbeen en derg. de gevolgen, vooral bij een val op de gestrekte hand 1). Verstuikingen van dit gewricht ontstaan op de aangeduide wijze, echter verreweg veelvuldiger en zijn evenzoo hardnekkig. Veelvuldiger brengen gelijktijdige of op zich zelf staande gewelddadige rotatien des handgewrichts met daarop volgenden stoot eene ontwrichting te weeg, terwijl gene eerst de banden verscheuren. Door zulke overmatige rotatien, overmatige pro- en supinatiën bij het worstelen, beklemd raken m eene machine, voornamelijk ook bij het wasch-uitwringen, Dij een val op den ulnaarrand der hand ontstaan voornamelijk ook de vaneenwijking der ellepijp- spaakbeensverbindingen met of zonder schuinsche breuk van den radius, doordien te gelijk het lig. laterale ulnare scheurt en het ellepijpshoofdje ontwricht. De ontwrichtingen der afzonderlijke handwortelbeenderen worden uitsluitend naar de dorsaalzijde waargenomen, dewijl, zoo als reeds gezegd is, de carpus aan de volaarzijde concaaf, doch aan de dorsaalzijde vlak-convex is. bterke, gewelddadige flexie der vingers, b. v. bij een val op de rugzijde derzelve en omknikken der hand spant de convexe rugzijde des geweifs, verwijdt daardoor de ruimten van de laterale verbin' m§C" , handwortelbeenderen en perst ze naar de vola zamen, zoodat het uitspringen derzelve naar den rug zich van zelf verklaart. Daarbij komt nog de mindere stevigheid der dorsaalbanden. Het laat zich verder begrijpen, dat het breedere carpushoofd onder den smalleren en vlakkeren radio-ulnaar-boog moeijelijk plaats kan vinden vooral zonder vooraf de proc. styloidei af te breken. Directe oorzaken der verplaatsingen van enkele handwortelbeenderen worden door stooten op de volaarvlakte daargesteld, b. v. bij het verbrijzelen van noten sprong het naviculare uit (O. Weber) enz. Éindelijk worden de handgewrichten door springende geweerloopen verscheurd en door de kracht van machines verdraaid. { 490. Statistiek. Alle .ontwrichtingen in de handgewrichten behooren tot e heelkundige zeldzaamheden. Het zeldzaamst zijn onder haar weder die naar de volaarzijde in het algemeen. Bij Malgaigne zijn slechts drie dergelijke luxatiën van den carpus door ontleedkundige onderzoeking geconstateerd, alsmede 7 van luxatie des ellepijpshoofds volaarwaarts. Door lijkopening bewezene gevallen van volkomene handontwrichtingen bestaan 'er ongeveer 12, en van deze zijn de meesten gecompliceerd met fracturen. Des te veelvuldiger zijn daarentegen de subluxatiën en distorsiën. De afwijkingen van het radio-ulnaar-gewricht zijn eveneens zelden volkomen, die naar den handrug •) Vapmjtren hield alle waarnemingen van ontwrichtingen des handgewrichts naar de volaarzijde van den voorarm voor miskende schuinsche fracturen van het spaakbeensemde; eene meening, waarin hem de tweemalige dwaling van Marjohn nog meer versterkte, die hem twee gevallen als luxatiën voorstelde en men bij de sectie toch schuinsche fracturen van het spaakbeen aantrof. verreweg frequemer. Onvolkomen en verouderd heb ik de afwijkingen van het eUepijpshoofdje naar de dorsaalzijde bijzonder frequent bij vele handwerkslieden zonder aanmerkelijke storing in de verrigting aangetroffen. 6 491. Symptomatologie, a) Afwijkingen van het radio-ulnaar-gewricht. 1) Be ellepijp naar den handrug (fig. 203 a). De diktedoormeter des handgewrichts is verbreed; het ellepijpshoofd vormt boven den binnenrand van den handwortel-rug een aanmerkelijk uitsteeksel, dat door de zwelling bedekt is. Zoekt men den proc. styl. ulnae door dezelve op, zoo staat die Fig. 203. a. 203. b. niet meer in eene lijn met den ulnaarrand der hand, maar is naar den rug derzelve en radiaalwaarts verplaatst , waardoor dus de breedtedoormeter van het handgewricht eenigzins is afgenomen. De hand staat een weinig geadduceerd en vrij stijf gestrekt in pronatie; buiging, rotatie en zijdelingsche beweging zijn gestoord, Vormverandering der Vormverandering der niinliik. De SUDinatie IS OU- hand bij lux. uln.dorsalis. hand bij lux uln. volaris. * J J , r , , mogelijk, want de ulna stoot op het os triquetrum. 2) Bij de afwijking der ulna naar de volaarzijde (fig. 203 b) zal de hand in supinatie en matige flexie staan, de muis van den kleinen vinger uitpuilende, de hand radiaalwaarts gerigt zijn. Op den handrug boven de radio-earpaalgroeve bestaat op de normale plaats van den proc. styloid. ulnae eene verdieping, welke niet daar, maar digt onder het os pisiforme onder de pees van den flexor earpi ulnaris te voelen is. De ellepijp langs den rand vervolgd wordende, kruist zich volaarwaarts met het spaakbeen. Meestal is de laatste 1 duim voorbij het gewricht schuin gebroken. 3) De onderste diastase der voorarmbeenderen vertoont verbreeding van den breedtedoormeter. Meestal steekt de proc. stvloideus ulnae door eene huidwond uit; de afstand van denzelven van den proc. styloid. radii is voor de helft grooter, dan aan den gezonden voorarm. Het geheele handgewricht is krachteloos, los slingerend, hoe verder het tusschenkraakbeen af- en de membrana sacciformis opengescheurd is. Ook hier is vaak de radius van onder schuin gebroken. § 492. b) Afwijkingen van het carpaal-gewricht: — en wel 1) De hand naar de dorsaalvlakte (fig. 204 u). De hand staat onbewegelijk gestrekt, de vingers zijn half gebogen en eene meting van het olecranon tot aan den top van den middelvinger toont eene werkelijke verkorting van den lengtemaat in vergelijking van den gezonden arm; evenzoo van de proc. styloidei tot denzelfden vingertop verkorting van de lengte der hand — juist zooveel (5—10"'), als de carpus naar boven verplaatst is. Ook de diktedoormeter van het handgewricht en den voorarm is duidelijk 6-—6"' vergroot (zonder de traumatische zwelling mede te rekenen), d. i. zooveel, als de carpus zelve dik is. Deze vormt op de rugzijde een uitsteeksel, waarop eene verdieping volgt. Doch is hier de vormverandering van ^bijfrac.radiiinfe, in fig. 113 en 114 aangeduidde „vorksgewijze" rad yerschillend Het tegenovergestelde uitsteeksel van den ladius m de volaarvlakte is verborgen en afgerond door de snieren de pezen en de aponeurose der handpalm. De volare dwarse lmnd- Fig. 204 a. Fig. 204 b. Vormverandering der hand bij luxat v.^n„ , manus dorsalis. Vormverandering der hand bij luxat. manus volaris. gewrichtsgroeve ontbreekt hier. Door dezen trapvormigen stand der hand tot den voorarm vallen de verlengingen der overlangsche assen qtSa T?n m "fT ■!?'. maM eveuwijdig naast elkander (verg. fig 204) De proc. styloidei van beide zijden liggen vrij wat nader bij de onderste uiteinden van den metacarpus pollieis en quintus maar aan de volaarzijde onder hen ; die van den radius aan de binnenzijde van het os naviculare, die der ellepijp onder het os triquetrum en pisirorme. De naauwkeurige waarneming van de plaatsing dezef punten beveiligt het best voor verwisseling der luxatie met de verplaatsing der hand na sehuinsehe breuk van het spaakbeen (S 217). De hand is meestal anaesthetiseh, koud (door compressie der radialis en der zenuwstammen). 2) De afwijkingen der hand naar de volaarzijde (fig. 204 b). De hand staat onbewegelijk naar omhoog gebogen tot den voorarm in bovenmatige extensie. De vingers zijn in de onderste phalanges gestrekt, in de bovenste eemgzins gebogen (spanning van den flexor sublimis over den ontwrichten handwortel heen). Ook hier zijn de lengte-afmetingen van den voorarm en der hand verkort de diktedoormeter des handgewrichts vermeerderd. Het uitsteken van de eerste handwortekij aan de volaarzijde des voorarms is duidelijker blJ gewoonlijk slechts onvolkomene volare ontwrichting. De rugpezen der hand spannen zich als strakke strengen met groeven daartusschen over de dwarse dorsaalgroeve des handgewrichts, welke buitengewoon scherp en diep geteekend is, vooral naar de ulnaarzijde heen De proc. styloidei aan beide zijden staan in dezelfde verhouding tot den metacarpus genaderd en aan de dorsaalzijde over hem heen, — evenzoo liggen de overlangsche assen der hand, van den voorarm niet in eene verlenging. c) De dorsaalafwijkingen in het mediocarpaalgeicricht komen verreweg meer bij vrouwelijke personen van tengeren bouw, vooral in de betere standen voor na eene snelle en sterke volaarbuiging der hand v* aarbij het gewricht van het os capitatum opspringt (Bouer). Zii vertoonen eene ronde zwelling aan den handrug op de plaats, waar gewoonlijk de zoogenaamde overbeenen (pees- of synoviaalbeurzen) aanwezig zijn, die daarmede niet moeten verwisseld worden. Het afgeweken been is het hoofdje van het os capitatum en hamatum. drukking daarop en strekking der hand verdwijnt de uitpuiling keert echter van zelf terug en neemt bij buiging toe. Grootere en meervoudige verplaatsingen zullen bijna nimmer zonder huidwond (slechts Maisonneuve zag een geval zonder dezelve) en zonder verdere verscheuring der intercarpale gewrichtsbanden mogelijk zijn, en dus de continuiteit des gewrichts opheffen. § 493. De differentiaaldiagnose der luxatio manus dorsalis van breuk des spaakbeens in de onderste epiphyse en van de distorsie des handgewrichts hebben wij reeds in § 218 behandeld. Wij herhalen slechts, dat het voornamelijk aankomt op den stand der proc. styloidei tot de dwarse handgewrichtsplooi op den rug en aan de buigzijde, alsmede tot de uiteinden van den l*ten en 5den metacarpus, welke bij de fract. radii inf. onveranderd, bij de luxatie steeds gestoord, bij de distorsie in het geheel niet of bijna niet merkbaar veranderd is. Zwelling en de zoo veelvuldige fractuur van een proc. styloideus in recente gevallen zijn trouwens hinderlijk aan de naauwkeurige waarneming dezer onderscheidingsteekenen en daaruit ontspringen de veelvuldige diagnostische dwalingen. De beide verschillende rigtingen der schuinsche breuk aan het ondereinde des spaakbeens (§ 217) simuleren in de misvorming, beantwoordende aan de verplaatsing der breuk, ook beide handgewrichtsluxatien, — de eene (van den rug en boven tot de vola en onder: zie fig. 112) gelijkt schijnbaar op de ontwrichting van den carpus op den handrug; de andere (van de vola en boven tot den rug en onder zie fig. 113) is gelijk aan de lux. carpi naar de volaarzijde. § 494. Prognose. Toestand des gewrichts en zijner verrigting bij verouderde luxatie of na de repositie. — Iedere ontwrichting aan het handgewricht, zelfs iedere onvolkomene, heeft eene gewigtige beteekenis voor het volkomen wederkeeren der verrigting. Niet de verscheuring der beurs alléén, maar veelmeer de traumatische beleediging der peesscheeden en aponeurotische bevestigingen, alsmede van de fibreus-synoviale verbindingen der medio-carpaalrij heeft meestal eene slepende en hardnekkige ontsteking en doorzweeting in deze beperkte ruimten ten gevolge. Daaruit volgt echter ook langdurende stoornis der beweging, neuralgie door drukkende exsüdaten om de zenuwstammen en pijnlijk kraken door adhaesiën in de peesscheeden (tenalgia crepitans), alsmede die eigendommelijke hygroscopische gevoeligheid voor atmosphaerische veranderingen (vulgo rheumatismus en „thermometer"). De ontstekingsgevolgen kunnen permanent worden, maar tot de synoviaal-fibreuse deelen des gewrichts beperkt blijven en een met tumor albus overeenkomstigen toestand veroorzaken. an den anderen kant zijn de handwortelbeenderen primair, door de kneuzing, of consecutief aangetast en gaan in osteitis diploëtica en chirarthrocace over. Dit geldt vooral voor de distorsiën in het algemeen en de dislocatiën der medio-carpaalrij. De prognose der complicerende huidverscheuring en der fracturen rigt zich naar de in § 409 ontwikkelde grondregels. De verplaatsingen in het radio-ulnaargewricht geven, wat de zekerheid en kracht der draaibewegingen van het handgewricht aangaat, over het geheel eene ongunstige prognose. Het tusschenkraakbeen geneest nimmer in zijnen eigendommelijken normalen stand; verschoven zijnde, wordt het echter veeleer een hinderpaal, dan een hulpmiddel der rotatiën. De ellepijp behoudt de neiging om zijdelings en naar achter en voren af te wijken, daardoor echter wordt het gewricht difform en krachteloos. § 495. Behandeling: De repositie van de ontwrichtingen der hand- moeSkTr 'bi^de zeei' gemakkelijk, de retentie echter ? ] u J 1 radio-ulnaar-verplaatsingen bijna onmogelijk, bij die van het carpaalgewncht te moeijelijker, hoe grooter de inscheu ringen der gewrichtsbeurs zijn en nlar' mate er fracturen deTpÏoc" WfH p61 aan,Wflg ZIJn" 1)62elfde neiging tot recidief behoudt het, hoofdje van het os capitatum en hamatum in den mediocarpus De repositie der ontwrichting van het eliepijpshoofdje geschiedt door directe drukking op hetzelve onder horizontale trekking de hand met geringe neiging derzelve naar de spaakbeenszijde, om het ellepijpshoofdje van het os triquetrum af te trekken. Hierop wordt r2rifJn;fand;talS b! de fraCtUUr des sPaakb— Aelegd (J hg. 117), met twee kussens aan de volaar- en dorsaalziide (gTpsveTandf pt °P ^ ^ ^ deS beens versterk* week plaats draaibewegingen hebben eerst na de derde aaif d/hZn ,hand'fortelo'litcrichti'>9^ geschiedt door distensie aan de hand m de haar door de ontwrichting gegevene ristin" tot dat de gewnchtsvlakten wederkeerig in LetlLale n veau z£ gekomen. Aldus zullen de volare ontwrichtingen eene tractie in de rigting der dorsaalbuigmg, de dorsale in de volaarbuiging vereischen SastfsX m6t eeue,zekere hevigheid plaats, wegens de elastische spanning vau zoo vele pezen. Alle handbewegingen worden daarop passiet weder mogelijk. Hierop een contentief (gips-) verband met twee breede overlangsche spalken over de hand, waardoor het handgewricht in den middelstand absoluut tot rust wordt gebragt rtgen m°g?rn,let te laag voortgezet worden; vandaaf is een en kti- T' ^ ^iT™ waterbad beter. Bij matige ontsteking e later is een ligt druk- (watten-) verband doelmatig. Passieve bewegingen, na 2—3 weken, moeten menigmaal eenigzins geforceerd worden, om adhaesieu der peesscheeden te verbreken. Verbrijzelingen van het geluxeerde handgewricht vereischen steeds de amputatie van den voorarm. ^ Ontwrichtingen der metacarpaal-gewrichten. § 496. Anatomie en mechaniek der middelhand De vier metacarpi van den tweeden tot vijfden vinger zijn vrij innig met tamelijk congruente gewnchtsvlakten met de beenderen der tweede handwortelrii ereenigd. In de ruimten, die deze laatste open laten, grijpen de tanden der metacarpaaftoofden (proc. styloid. metacarporum). Het stevigst verecnigen zich op deze wijze de tweede en derde metacarpus met bet 09 capitatum en lianiatum. Zeer stevige dorsaal- en volaarbanden bewerken de aaneenvoeging De ïïnle.me'acarPus. llst wel 18 w^r slechts tegen het os hamatum aan, maar is door banden stevig bevestigd. De duim-metacarpus alleen beweegt zich met zijn stompdnehoekig gewnchtshoofd op de elliptische kom van het os rnulangnlum majus in eene wijde vaste gewrichtsbeurs. Hij maakt op dezelve bewegingen in volare en dorsale, ulnare en radiale rigting; d. i. hii beschrijft komt 1'^^^teinde het segment van een kogel, welks middelpunt zijne om is. Intusschen hebben deze sphaerusche draaijingen hare grenzen— esie en extensie door de vaste beurs, welke door de daarover loopende uit- strekkende pees en de spierinplantingen van deu duim versterkt is; — de abductie door het plaatsen van den duim tegen den metaearpus des wijsvingers ; de abductie door de zachte deeleu in de ruimte tusschen beiden en ook daardoor, dat het onderste gewrichtshoofd van den duim-metacarpus met zijn rand tegen dien des wijsvingers aanstoot; — de buiging eindelijk naar de vola manus, de zoogenaamde oppositie (eene vermeerderde adduetie met ulnaarflexie) 'door spanning van den dorsaalwand der beurs en den pas genoemden aanstoot. Deze beperkingen der gewrichtsbeweging zijn ook van gewigt voor het mechanisme der ontwrichting. Ook aan het zoogenaamde holmaken der hand heeft de beweging van het duim-metacarpaalgewricht het grootste aandeel, dewijl het juist dien oppositie-stand inneemt, terwijl de vijfde metaearpus eene geringere, maar soortgelijke tegenbeweging maakt. Het overige der welving vormen de tegenbewegingen van de phalanx- einden der middelste metacarpi. § 497. Anatomie en mechaniek van de ontwrichtingen der middelhand. Bij de geringe en bijna onbewegelijkheid der metacarpaalgewrichten is eene ontwrichting in den eigenlijken zin volstrekt niet mogelijk, maar slechts eene meer of minder gecompliceerde verscheuring en verbrijzeling door een of ander reeds vermeld geweld. Zoo zag ik na het springen van een geweerloop den 3d™ , 4J'" en 5':'" metaearpus ontwricht, de beide laat3te gebroken; Roux bij een mijnontploffing het 3dc en 4de metacarpaalgewricht; Blandin het zeer onbewegelijke derde, Bourguet het tweede ontwricht na een val op de gesloten hand enz. Steeds hadden de afwijkingen dorsaalwaarts plaats. Slechts het kogelgewricht van den dtiimmetacarpus veroorlooft werkelijke en zuivere ontwrichtingen der gewrichtsvlakten en wel 1) naar den handrug, zoodat dus het metacarpaal-hoofd op de dorsaalvlakte van het os multangulum majus komt te liggen, de beurs gescheurd, de uitstrekkende pees opgeligt en meestal terzijde geschoven heeft. De afwijking is steeds radiaalwaarts gerigt (.Vemarquay, Michon), dewijl derwaarts plaats genoeg tot uitwijken bestaat, en dewijl het verplaatsende geweld, b. v. een val op den radiaalrand des duims, eene gewelddadige rotatie der zich daaronder buigende hand naar de ulnaarzijde, — de duim en het onderste metacarpaaleinde naar dezelfde zijde binnenwaarts, alzoo het bovenste gewrichtshoofd naar buiten en achter dringt: — De onticrichtingen van het duim- carpo- metacarpaal-gewricht naar den handrug en naar buiten; lux. metacarpi pollicis dorsalis. 2) Dezelfde verplaatsing naar de vola ontstaat door een val of drukking op den palm van den geabduceerden en gestrekten duim — door overbuiging (dorsaalilexie) van denzelven. Het phalanxeinde van den metaearpus wordt naar achter geschoven, het bovenste gewrichtshoofd springt dus naar de vola uit. De naaste metaearpus indicis verhindert hier de uhiare rigting der afwijking: — „Lux. metacarpi pollicis volaris." § 498. Statistiek. De dorsale afwijking is de frequentste; Chelius houdt ze zelfs voor de eenigste. Gevallen van volare ontwrichting hebben slechts A. Cooper, Wernlier en Ressel beschreven. Overigens is iedere ontwrichting van deze soort zeer zeldzaam, zelfs subluxatiën zijn niet veelvuldig. Het geweld, dat den duim treft, breken hem of ontwrichten veel eerder het meer blootgestelde metacarpo- phalanxgewricht. § 499. Symptomatologie. 1) Bij de dorsale ontwrichting staat de duim sterk geadduceerd en gebogen — beantwoordende aan de radiale of dorsale neiging der afwijking. De oppositie is mogelijk de te genovergestelde beweging onzeker. Het duim-phalanxgewrichtis ge- ranrTn h' v. j °° VrV ultSestrekt worden. Aan den radiafen and op den handrug op de aan het gewricht beantwoordende plaats springt het afgewekene gewriohtshoofd ais een hard gezwel vooruit sterkte ln reoeute gevallen door zwelling bedekt wordt-, bij versterkte oppositie van den duim zich medebeweegt. De duim is ver Lort. In een verouderd geval van subluxatie, dat ik waarnam waar het extensie- en abductievermogen beperkt wedergekeerd was sprong de uitstrekkende pees over het gewriohtshoofd, op de wijze' van de ontwrichtende knieschijfpees. ' p Jze van de hJ}- Bij dj/°iare ont>°riMing is de duim geabduceerd en gestrektbuiging adductie en oppositie zijn onmogelijk. De uitstrekkende pees steekt gespannen vooruit. Bij liet carpale begin van den palm reft men een door spieren gemaskeerd uitsteeksel aan. Het duimphalanx-gewncht is gestrekt en kan slechts moeijelijk bewogen worden wegens spanning* der buigpees. Jr\";Tr-iS Zee^ ^ustiS' noch v°°r de repositie, noch voor het herkrijgen der vrije bewegelijkheid en voldoende stevigheid des gewrichts - vandaar zijn recidieven te verwachten. ° 5 oUO. üz behandeling bestaat in distensie des gewrichts aan der, abductie by de volare, tractie met buiging in de oppositie-rio-tinobij de dorsale ontwrichting. Gelijktijdig wordt het vooruitspringend! ontwrichte gerichtshoofd direct op zfne kom teruggedrongenHet moeijel.jkste blijft hierbij, den duim zoo zeker te^vatten dat de tractie de noodige kracht erlangt. Later (§ 506) komen wij op de middelen daartoe terng. De bloote tractie met de hand is gewoon- 'Sen.?wikkelin° T Str°P?en glijiden b!jna altijd af' Daar°P volgt rergewricS|. 6611 glpSZWaChteI met kruisin= *4» op Ontwrichtingen der metacarpo-phalanx-gewrichten. § 501. Anatomie en mechaniek dezer gewrichten. De articulatiën tusschnn ZeT7?ZrJE eT FrfT Zijn Wat ^are constructie aangaat scha™ meren, d. 1. het afgeronde elliptische hoofd van den metacarnns dra»,'* h op eene zeer vlakke kom der "phaianx op eI1 neder om de dwart ^ De zijdelingsche afronding van dit gewelfde lioofd veroorlooft echter bij de 4 vingers geringe rotatien om de overlangsehe as. Daarom heeft men /e ook W "ge gewriChten aangezien , hetgeen zij echter slechts zeer onvolkomen ziin mlr g^T;tr V"hf rhlter n0g n"Uder- De Selyrichtsheurs Ts ° tèrig maar wijd, wijl zij b,j sterke buiging en strekking zeer meegeven en /iel, plooijen moet. Zij is door strakke zijbanden, versterkt door de peesachtige neef aan de rak fl zijdwaarts- °P den rug door de uitstrekkende den 'aaif d ƒ beurs beschermd aanhechtingen harer schee- Het phatango- metacarpaalgemricht des duim.s is dus een zuivere scharnier ïjne gewrichtsvlakten zijn in den diktedoormeter (van den rug tot de vola) slechts smal en weinig uitgebogen, zoodat het afglijden zeer ligt mogelijk is it gewricht gelijkt in zijne constructie volkomen up de phalanx-gewrichten Bij de meeste menschen maakt het gewricht slechts eene volaarbuiging en staat in de extensie in eene regte lijn. Bij sommige menschen kan echter door bloote spierwerking eene hyperextensie, eene dorsaalbuiging uitgevoerd worden, welke inderdaad reeds eene sterke subluxatie der phalanx volaarwaarts is, terwijl deze zich in een stompen hoek tot haren metacarpus plaatst ')• Het gewricht wordt gesloten door eene strakke beurs, die door de twee gewone zijbanden en de uitstrekkende pees van den extensor pollicis longus, aan de radiaalzijde ook door die van den abductor longus beschut wordt. De volaarzijde des gewrichts wordt aan de radiaalzijde omgeven door de spierbuiken van den adductor brevis, in het midden van den flexor brevis en ulnaarwaarts van den adductor met de pees van den flexor pollicis longus. Deze plaatsing wordt van gewigt voor de ontwrichting en hare reductie. § 502. Anatomie en mechaniek der ontwrichting. a) Van het duimgewricht: door een val op den gestrekten of gebogen duim wordt hij of nog meer naar den rug of in de vola. gebogen. Daardoor scheurt hier de dorsale, daar de volare wand der gewrichtsbeurs. Bij gewelddadige dorsaalbuiging schiet alsdan het phalanx-einde volaarwaarts in de spiermassa, terwijl het hoofd van den metacarpus door het ligchaamsgewigt af- en achterwaarts, op den rug der phalanx gedreven wordt. Omgekeerd bij gewelddadige hyperflexie springt de phalanx naar den rug uit en glijdt op de dorsaalvlakte van den metacarpus, terwijl de laatste aan de volaarvlakte der eerste in het vleesch van den duim steekt. Aldus ontstaan twee soorten van ontwrichting, die zich anatomisch verhouden volgens de onderzoekingen der werkelijke of proefondervindelijk daargestelde gevallen van Lawrie, Qünther, Pailloux, Nélaton, Wernher, Michel, Streubel en anderen. 1) De ontwrichting der phalanx naar achter heeft plaats met scheuring van den volaren beurswand; de dorsale is gespannen. De zijbanden, vooral de buitenste, zijn aan den volaren rand ingescheurd en zijn meer dwars geplaatst. De uitstrekkende pees wordt naar achter gedrongen, over de vooruitstekende phalanx gespannen, de buitenste buik van den fleqor brevis ingescheurd. Het metacarpushoofd steekt door de scheur tusschen dezen, den naar binnen geschoven inwendigen buik en de pees van den langen buiger. De buitenste duimtak der spaakbeenszenuw treedt naar buiten van den metacarpus tusschen dezen en de phalanx, daar waar beiden over elkander rijden. Bij verouderde gevallen heeft zich eene gewrichtsfacette op de rugvlakte van den metacarpus uitgeslepen en nieuw bindweefsel in het pseudogewricht gevormd. 2) Bij de phalanx-ontwrichting voor- of volaarwaarts steekt integendeel de phalanx in de spleet van den flexor brevis. De metacarpus vormt in verouderde gevallen op zijne rugvlakte eene facette. De ') Boy er, die daarvan ook alleen spreekt, laat het onbeslist, of eene slapheid van den bandtoestel of eene eigeudommelijke vorming der gewrichtseinden daaraan te gronde ligt. Ik zelf ben in staat door middel dezer abnormale beweging de duimen mijner beide handen bijna regthoekig tot den handrug te plaatsen. Dit geschiedt steeds met een zekeren ruk, doch onpijnlijk, en wijkt daarbij voelbaar de phalanx volaarwaarts van den metacarpus af, zoodat ik het er voor houd, dat behalve de wijdte en rekbaarheid der beurs bovendien ook eene abnormale versmalling der gewrichtsvlakten in den dikte-doormeter plaats heeft. uitstrekkende pees is verslapt, dewijl haar insertiepunt, door neiging der phalanx naar boven geplaatst is. De beurs is aan de volase- tts-i p^\,?eïï>^b"d'de buis'"" § 503. Symptomatologie. Bij de luxatie naar achter staat de duim in geringe buieine de p alanx m een stompen hoek tot den metaearpus, doch kan gewoonlijk noch meer gebogen noch uitgestrekt worden. Eerst in verouderde gevallen wordt dit mogelijk (PaiUoux). Aan de rugzijde van den duim zoowel als aan den rand komen twee harde, scherpe uitsteeksels voor. De laatste vertoont twee evenwijdige overlaugsche plooijen m den muis, de eerste verdubbelt de huidplooi tusschen duim en wijsvinger in den vorm van een scherpen, scheeven driehoek met de top naar den laatsten (Dupnytren) (Fig. 205 a). De duim is verkort De gekwetste voelt meestal steken en scheuren, vooral bij de tractie aan het vmgeruiteinde (kneuzing der zenuwtak). Zwel- nWnaTl e, ?mose begeleiden het recente geval. Ook kwamen menigmaal fracturen der phalanges en wonden voor, die tot in het gewricht drongen, zoodat zelfs het hoofd van den metaearpus naar "tadtw.TZS"5*' *" k0°d'°" 0'erbell"'de }) Blj d,e ?°lare ontwrichting is de duim in een stompen hoek naaister en buiten gebogen, zigtbaar (1/, centimeter) verkort, de na- -evaUer^ZW7^ /gt0g^D' Bulgin^ " onfflogelijk zelfs in verouderde «evalJen (O. Web er). De muis puilt aan den buitenrand kogelvormig uit met twee huidplooijen aan den duimwortel (fig. 205 b). Fig- 205 b. Fig. 205 a. Vormverandering bij ontwrichting van — den duim naar achter. , Vormverandering by ontwrichting van den duim naar voren. f °P zich zelf zcldzaam, komen de dorsale ontwrichtingen iets frequenter voor, dan .de volare. § 504. De prognose is ten opzigte van de reductie en vooral der retentie vrij ongunstig. Verouderde gevallen van dien aard sluiten ec er e gebruik van den duim niet uit, doch veroorzaken eene Mijvende wanstaltigheid — meer de volare dan de dorsale. stnmï thrri°? V!m de ,linderPaleu, die aan de reductie weêr- eemaikt Tn' "ïsde dmmontwrichtingen tot een chirurgisch kabinetstuk gemaakt. In de 18^ eeuw spraken de heelmeesters van haar als van cene OTerdrijven' ee<™ komt zij hun bijna als irreductiebel voor. Beiden J 505 De hinderpalen der ontwrichting vertoonen zieh eensdeels bij den tegenstand der repositie, anderdeels in het slechte resultaat derzelve en het dadelijk wederkeeren der verplaatsing. Zij liggen: 1) in de geringe uitgestrektheid , welke de duim aan de reductiehandelwijzen biedt en in den kraehtigen tegenstand der digt. om het gewricht gerangschikte spieren. Deze hinderpaal kan tegenwoordig overwonnen worden door de chloroforme-narcose, door een warm handbad kort vóór de reductie (A. Cooper), en door verbeterde trektoestellen, vooral door de Luër'sche tang (fig. 206). — De weerstand, die in sommige gevallen aan de reductie geboden wordt, is buitengewoon groot en oogenschijnlijk grooter, dan de muisspieren zouden doen verwachten, — ja op het lijk zelfs en in de narcose heeft zij nog plaats, terwijl andere gevallen voor de geringste tractie zelfs met de vingers wijken. Daaruit blijkt, dat de oorzaak der hinderpalen nog ergens anders moet te zoeken zijn. Men vermeent die te vinden; 2) in het beklemd raken van den metacarpus of phalanx tusschen de spleet van den flexor brevis — de „theorie van het spierhnoopsgat" van Vidal, Malgaigne, Günther; of tusschen de uit hunnen verticalen stand overgaande zijbanden — de „theorie van het bandknoopsgat" van Bupuytren, Hey en Chelius. Het laatste wordt door het ontleedkundig onderzoek wederlegd, hetwelk de banden, althans de buitenste, steeds ingescheurd (Shaw, Pailloux) en over het algemeen te zwak gevonden heeft, om zoodanigen weerstand te bieden. Daarentegen vindt de eerste theorie haren steun juist in de sectie en in de omstandigheid, dat het metacarpushoofd op een dunneren hals staat, waar omheen de spierbundels zich slaan en door iedere tractie in de overlangsehe as gespannen en naauwer worden. In deze verkeerde rigting der tractie, welke bovendien aan een korten en daarom ongunstigen hefboom werkt, zie ik vervolgens juist nog een belangrijk kraehtsverlies. De beletselen voor de retentie van het geluxeerde gewricht liggen 1) in de geringe breedte der gewrichtsvlakten, welke na inscheuring van de gewrichtsbeurs en van een zijband ligtelijk afglijden; vooral daar 2) de spierkracht in de muis van den duim eenzijdig naar de vola verdeeld is: 3) worden zij toegeschreven aan de interpositie van den beurswand {Roser, Pailloux), zelfs der buigpees (Lisfranc) en van het lig. intersesamoideum, dat volgens Giinther van de scheede der buigpees naar de beide sesamsbeentjes en van daar naar het hoofd der phalanx en van den metacarpus strak gespannen is en met de daaraan gehechte spierbundels van den korten buiger als een lus den hals van den metacarpus omsnoert. Deze „interpositie-theorie" moge voor vele gevallen juist zijn, volgens de proeven op lijken is zij het echter doorgaans niet, het minst de interpositie der buigspier. Bij de Volaar-ontwrichtingen schijnt zich de op den duimrug loopende uitstrekkende pees bij tractie aan den duim tusschen de gewrichtsvlakten te kunnen inklemmen, doordien zij zich radiaalwaarts verplaatst en door de in de muis gelegen phalanx schuin over het gewricht getrokken wordt. § 506. Behandeling. Om deze beletselen te ontwijken of te boven te komen, zullen de repositie-manoeuvres niet slechts in eene krachtige distractie in de overlangsehe as van den duim moeten bestaan, maar zij zullen gepaard moeten gaan met eene hefboomwerking op het boveneinde der phalanx van onder, d. i. van den geheelen 24 duim uit. Eindelijk zal eene directe drukking den metaearpus en de phalanx in tegenovergestelde rigting trachten terug te schuiven. Extensietoestellen bestaan: in een stevig gekruisten strop, die over een om de duimphalanx geplaatsten eaoutehouc-ring aangebragt wordt (Chelius, Tig- 206. iS00pe&' ° doormen mpn waar "lakte beTV W'm,g vet en dc inscrtie van het Hg- teres is gevuld — oppei vlakten van dit ware kogelgewricht sluiten luchtdigt tegen elkanderalle wryvmg wordt door de gladheid der kraak beenvlakten belef Bij geené beweging wijken daarom de kraakbeenvlakten van elkander af en het gewist van de geheele extremiteit wordt alléén door deze luehtdigte g^kvormS geen v^kraeht^e ge luchtd"'kking gedragen. Geen sterke banden, tot tlkand ' ge,7'nC . eUrS' gee" sPiert°"us h»«at de gewrichtsvlakten luiwlr J:'T h"e aam'a! c. de lom. gemaakt (Bouisson, Malgaigne, Kluge en and.). Het is echter niet noodig, deze drie als hoofdsoorten der ontwrichting aan te nemen; hoogstens zijn zij zeldzame varieteiten met bijzondere aetiologie. 3) Het gewriehtshoofd staat onder de kom, op het foramen obtu- ratorium van den voorsten bekkemvand, of op den gekneusden obturator externus onder den pectineus, of op de bloote merabrana obturatoria, nog onder den buitensten ingescheurden obturator; ja liet heeft zelfs in enkele gevallen dit fibreuse vlies doorboord (fig. 211). Ook hier kan liet korter bij de kom, alzoo op den bovenrand van het eironde Fig. 210. Fig. 211. Luxitio femoris m bet foramen ovale. gat, of verder daarvan verwijderd op den onder- of buitenrand van hetzelve staan dus naar de raphe scroti. De trochanter is steeds naar achter en buiten van de kom gerigt; zijne punt staat op gelijke hoogte van haar. De scheur der beurs bevindt zich aan den voorsten ondersten omvang; het lig. Bertini is vrij slap, omdat zijne anders Luzatio femoris iufracotyloidea lT)66r SChUlïISCllG ngtïllg (V3.I1 buiten naar binnen) door de buitenwaartsdraaijing van het dijbeen loodregt geworden is en daarbij nog de kleine trochanter zich naar voren draait; dit doet de punten vau inplanting van het ligament meer tot elkander naderen, dan het geringe afdalen van het dijbeenshoofd hetzelve zou kunnen verwijderen. De glutaei en kleine draaijers van het been zijn verslapt,, de adductores een weinig in de breedte gespannen, de ileopsoas om dezelfde reden, als het lig. Bertini, slechts weinig uitgerekt: — „de ontwrichting op hel foramen obtnratorium, naar voren en onder, luxatio obturatoria, infrapubica, ischio-pubica." Het gewrichtshoofd is naar binnen boven het niveau der kom gestegen, het bevindt zich a. tussehen den bovensten komrand en ileopsoas in de fossa ileopectinea. De dijbeenshals ligt dwars voor de kom; de trochanter wordt door de buitenwaartsrollers tegen haren buitenrand aangedrukt, de overlangsche as des dijbeens convergeert naar binnen, zoodat het Fig. 212. ontwrichte been zich over het gezonde plaatst. Het dijbeenshoofd ligt den ileopsoas en het binnenste hoofd van den rectus femoris in de hoogte, dringt de dijvaten en zenuwen van den buitensten pectineusrand naar binnen. Het voorste gedeelte des darmbeens verschaft den nieuwen zetel van het gewrichtshoofd. Begeeft liet laatste b. zich nog meer naar binnen, zoo komt het in het midden tusschen symphysis pubis en spina ilei anterior en inferior (Gerdy, Schuh, Sédillot en and.), staat dus boven het foramen obturatum en den aan den buitenrand ingescheurden pectineus op de voorvlakte van het horizontale schaambeen. Ja het kan zich zelfs op zij 11 kam plaatsen (fig. 212) terwijl het de dijvaten en den Poupart'schen band opligt, zoodat gene pulserend over hetzelve heenloopen of ook door hptzftlve s-eeomDrimeerd worden (Wem- her). Eindelijk is het zelfs over den schaambeenrand als een haak overstekende aangetroffen (Cooper, Dumreicher). De scheur in de beurs heeft niar boven plaats. De buigers der dij en liet lig. Bertini, niet minder echter ook de strekkers zijn verslapt: — „ontwrichting op het schaambeen naar voren en boven, hratio ileopubica, suprapubica." c. Eene bijzondere soort van deze ontwrichting is de afwijking des gewrichtshoofds regt naar boven, boven de kom, zoodat het de spina ilei anterior inf. bedekt. De trochanter staat geheel naar achter, staat boven de kom, het been is in do grootste extensie, de spieren echter in den omtrek verslapt. De scheur in de gewrichts beurs bevindt zich boven, de voorrand der kleinere glutaei is ingescheurd (Barrier, Gerdy): — „ Ont- wrichtinq naar voren en boven, luxano Luxatio femoris in os pubis. ƒ . „ supracotyxoidea. Onvolkomene ontwrichtingen, langen tijd en zelfs nog twijfelachtig (Malgaigne, Langier), zijn zulke, waarbij het dijbeenshoofd na bersting der beurs en van den kraakbeenring op deu komrand en vooral op zijne ineisuren blijft staan. Gelijktijdige fracturen worden bij de heupontwrichting zeldzamer aangetroffen, dan bij de schouderontwrichting. Het veelvuldigst komen zij nog voor aan den komrand of de diaphyse van het dijbeen. Door de hevigheid der beleediging zijn inmiddels soms gelijktijdige meer verwijderde beenbreuken (wervelen, bekken) ontstaan of schuddingen, verscheuringen der bekkenorganen. De dijbeenshals is , als hij gebroken is, veel vul diger eerst bij krachtige repositie-pogingen gebroken, dan door het geweld. Beleedigingen der vaten en zenuwen, alsmede der huid behooren bij de heupontwrichtingen tot de grootste zeldzaamheden. $ 514. Statistiek. De heupgewrichts- luxatiën staan wel is waar in frequentie aanmerkelijk achter bij de schouderor.twrichtiugen (wegens de diepte der gewrichtsholte, de stevigheid der beurs en de betrekkelijke zeldzaamheid der voor de luxatie gunstige standen van het lid — geforceerde ab- en addurtie . zij zijn echter na deze steeds nog de meest voorkomende ((htrtl) de derhjke soorten komen ten opzigte van de veelvuldigheid afTaLni fn de voT gende oide voor: Lux. iliaca, ischiadica, obturatoria pubicT Voln-pne r waren de verhoudingsgetallen van 20 dijbeensfracturên in'dezelfde volgofde U volgens £ £*£ ten deele op de buitenvlakte van het darmbem "kal" wel^tls8Ï hett'f5 T f °r?te ^l^ntrtTL!ZZl B geren stand, d. i. op de banden der darmbeensinsnijding inneemt. § 515. Mechanisme en oorzaken der henpont lorichlinn. rP-r Wn°htlng k0mt steeds door iefboomwerW tot stand Aan het uitspringen van het dijbecnshoofd door direct geweld biedt zoowel de zeer d.epe stand van hetzelve in de kom lis de dikke spteren der heup weerstand, Des te meer begunstigt de lenL van n hefboomarm (meestal de geheele gestrekte onderste extremiteit) waarop het ontwrichtende geweld kan werken, daarvan h effee ' De ontwnchtmg wordt eerst dan mogelijk, waaneer het gewrichte hoofd met meer dan de helft zijner peripherie de kom verlalt Dit kan eerst door distractie der gewriehtsvlakten in de overlangsehe as J geschieden; daaraan biedt echter de stevige gewriehtsbeurs de ^akbeenrmg de luchtdrukking op het hernfetiseh gesloten Zl kracht' welke zulke 1 f i'' del', Spl6ren weêrstand, zoodat de Kracht, welke zulke hinderpalen zal overwinnen, eene hooest aan- door'"'^6 ZOU,moeten ^eze?' RavaiUae's gewrichten konden noo-niet door 4 paarden verscheurd worden. Anders is het bij sommiee <*e forceerde bewegingen des gewrichts. Zij brengen niet slechts het chHon de lrn "J een twefrmïgen hefboom, welks hypomoli ï. «. komrand is, waartegen zich de dijbeenshals aan/ef welks hefboomarm de kracht - de extremiteit tot aan de Ce tf hZn ° wa,arvarLde >st e°Wer — het korte dijbeenshoofd is. Die 1 -Am°en ,(?er ,dlJ zlJn> z°oals wij reeds boven zeiden de uit°-e breidste, welke den dijbeenshals in de incisuren van den komrand en Taf'het LtsatSrbr6®dd \ewrjchtshoofd verst uit de kom e zal het ligtst bij iedere schrede over dit maximum boven den komrand uitglijden, d. i. luxeren. Omgekeerd: over deze verdie pingen van den komrand zal het gewrichfshoofd het gemakkelijkst verbflPP6n' ,Wann®er de dijbeenshals zieh tegen eene tegenoverli^ende verhevene plaats des komrands plaatst. Door draaiiingen der°dii om hare as komt het gewrichtshoofd juist vaak in zulk eene insnijding te liggen en wipt door voortzetting der rotatie daarover heen Deze en nT V mC1SUra ^eo-ischiadica bij de bovenmatig geadduceerde wenZJT6n gr°teerde dij: de dijbeenshals zet zich op den in- het deg t!rrnf ;ddee7-g ?6Welu °Verdrijft dezen stand, doordien rotatie of adductie door buiging des gewrichts vermeerdert of doordien van achter een stoot op het kruis, eene opvallende last het ligchaam voorover doet vallen: — het gewnehtshoofd glijdt over de achterste incisura bij geringe flexie des gewrichts naar boven flux. iliacja), bij sterkere naar onder (lux. ischiadica). Wanneer b. v. iemand over zijn eigen geadduceerd been struikelt of daarmede in een gat geraakt en voorover valt; wanneer hij van het paard valt en in den stijgbeugel blijft hangen, of bij ^het omvallen van een rijtuig ter zijde uitgeworpen met den voet m het kleed is blijven hangen; bij aardstortingen en derg. De incisura ischio-pubioa laat bij bovenmatige abduet.ie en binnnenwaartsche rotatie der dij het cewrichtshoofd naar het foramen obturatum uitwijken. Zoo b. v. bij het geforceerd, plotseling vaneenwijken der beenen of bij een val des ligchaams of van een last op hetzelve bij uitgespreide voeten of knieën (bij aardstortingen enz.). De incisura pubo- iliaca eindelijk vormt de zwakke plaats bij bovenmatig gestrekte en naar buiten geroteerde beenen. Tegen deze beweging opponeert zich echter direct het lig. Bertini en de grootste breedte van den kraakbeenrmg, waarom eene ontwrichting in deze rigting zoo zeldzaam is en slechts door afglijden of verscheuren van den band tot stand kan komen. Het bovenmatig extenderende geweld pleegt hier op den romp te werken: b. v. het been is in een gat geraakt; en wordt daarin vastgehouden, naar buiten gedraaid, de romp slaat achterover, d. 1. het ligchaamsgewigt veroorzaakt eene geforceerde extensie en abductie. "Iedere der genoemde afwijkingen met hare zeldzame varieteiten, als het ware middelstanden des gewrichtshoofds, kan dus eene „primaire" ontwrichting zijn. Hier is nog minder aan eene rigting van hetzelve als de alleen primaire te denken. Men zag vroeger die over den ondersten komrand als primaire aan. De onderste kommsniiding is wel is waar de diepste, maar niet de breedste en ook meer naar binnen gerigt, alsmede door de bruggen van den kraakbeenring goed beschermd. Wanneer werkelijk deze stand van het ontwrichte hoofd naar onder de eerste zou moeten wezen, zoo zou het vreemd zijn, waarom niet veelvuldiger de verplaatsing des gewrichtshoofds op het foramen obturatorium plaats heeft, daar dit de geschiktste en naaste plaats is, waarop daarenboven nog de krachtige obturator internus steeds het hoofd zou moeten heentrekken. Desniettemin is deze ontwrichting echter veel zeldzamer, dan de iliaca en ischiadica. Ook hier wordt de steeds oorspronkelijke verplaatsing van het gewrichtshoofd veranderd door voortwerkingen van het uitwendig geweld, zoowel van dat, wat de ontwrichting veroorzaakte, als van den tegenstoot bij het vallen des ligchaams; voorts door latere verplaatsingen ten gevolge van spierbewegingen, bij pogingen om op te staan, het been te draaijen, eindelijk het te reponeren. Vooral wordt daardoor het ontwrichte gewrichtshoofd hooger onder de glutaei opgedreven en niet opgetrokken; want deze spiergroep, wel verre van zich wegens spanning te contraheren, is veeleer door de ontwrichting verslapt. S 516. Symptomatologie■ De verplaatsing van zulk een groot en vast gewricht gaat meestal met eene zekere schudding van het geheele ligchaam gepaard, v°orai wanneer het luxerende geweld het bekken of heiligbeen heeft getronen. Vandaar komen zoo vaak schuddingen des ruggemergs voor, voor- der biaas b» de u vuren voorts kneuzingen der zeuuwstammen an iet lid door het uitwendig geweld of door het afgeweken »e-n• wnclltshnnfH Da j_ *° ö . »^"xvciauuermgen en ver- ngtmgsstoornissen verschillen naar de rigtingder verplaatsing, alzoo naar de soorten der ontwrichting. 1) Ontwrichting en naar achter: Luxatio iliaca i)e onderste extremiteit heeft eene geheel andere houding aangenomen (fig. 213). Het is geadduceerd en ongeveer voor '/ van den cirkel, dien de groote teen om den hiel beschrijft, naar binnen geroteerd, te geliik zoowel door Jigte buiging in het heup- en kmegewneht, als^ ook in werkelijkheid verort — tot 2 duim — zoodat bij opgerigten stand _ van den gekwetsten de groote teen van zelt zich op den middelvoet van het andere been plaatst, den grond echter slechts met (IR nimf nanvon lr 4- • rT lVT, cu eemgzins acuter het gezonde lid blijft staan. - In het bijzonder komen overeenkomstige vormveranderingen voor. (, trochanter is naar boven verplaatst, staat dus korter bij de spina ilei anterior; de heup schijnt daarom verbreed te zijn; de bil in de bovenste helft meer gewelfd, — eensdeels door de gezwollen glutaei, anderdeels door het daaronder geschoven gewrichtslioofd. ii de onderste helft daarentegen is zij vlakker uoor ae dwarse onderste bundels van den fflUtaeilS mflTlmne 1_ i i . vormverandering bü lux fe- i j. awarse onderste bundels van den a.Too£'t"' pu3t-: g'nteeus maximus. Daardoor komt ook de tervlaktp Hp- A" i, 7 /' f ensPlooi tusschen bil en achals ut de h '' °g *taa»> dan de gezonde zijde, zoo Seint bliikt nUTg r° f lydCr bij het staan ea dc buikggmg blijkt. De liesplooi, de grens tusschen buikbeklcedsels en voorzijde der dij - is bij de adductie scherper geteekend en naar boven verlengd. De adduetores en de ileopsoas zijn gespannen de: glutaei slap gezwollen. De bewegingen desüeen* ziji zeer Cperkt! Het been is stijl, lam, kan actief in het geheel niet, passief noch worden"11 liTde "VT gedraaid en S^bduceerd iThet midder, / v?e7° i '"^beweging des gewrichtshoofds inliet mdden der bil door de spiermassa voelbaar, somwijlen zelfs met wrijfgeluiden op de darmbeen vlakte, wanneer niet belangrijke deden n e" ®e°e, 0nt/teklnsaeh%e zwelling de dikte dezer zachte aanmerkelijk heeft vermeerderd. In den beginne is het o-aan ean^te daarn.aIbrenSt de, verkorting van het lid een hinkenden onhfffen W6Eg; HJ f 1 aa" het been te trekken niet 1W < p effen en zelfs in de chloroforme-narcose blijft dit moeiieliik hpH ^ ** i "Po^^-pogingen eene aanmerkelijke, dikwijls zeer beduidende krachtsaanwending vereisehen. 2) De luxatio ischiadica. Onderscheidt zich van de symptomen der vorige ontwrichting „naar achter" — waarvan zij eenigermate slechts eene varieteit „naar onder is — in niets anders, dan door de geringere verkorting (hoogstens 1 duim) en door eenige afdaling en draaijing van den trochanter naar voren, zoodat ae Duitensre aijvidKLe vóór zigtbaar wordt. Heup- en kniegewrielit plegen sterker gekromd, vandaar de verkorting meer denkbeeldig te zijn, zoo zelfs, dat zij bij de grootst mogelijke extensie des gewrichts dikwerf geheel verdwijnt (fig. 214). De stam van den n. ischiadicus is aan de drukking des gewrichtshoofds blootgesteld (Berard), waarom aan de achterzijde der extremiteit tot in den voetzool paresis pleegt voorhanden te zijn, vooral wanneer het gewrichtshoofd regt diep in de incisura saero- tuberosa gedrongen is. Bij nog lager stand van het gewrichtshoofd op den neerdalenden zitbeenstak of in het perinaeum CL. infracotyloidea en periuaealis) heeft verlenging met geringe binnenwaartsdraaijing des beens, bij de 1. perinaealis ook met stoornis der defaecatie en pislozing plaats. Het afgeweken gewrichtshoofd is in het perinaeum of in de nabijheid van den zitbeensknobbel meer of minder duidelijk te voelen als een hard rond gezwel. 3) Ontwrichting en naar voren : Luxatio obturatoria. De vorm en houding van het lid is de tegenovergestelde (fig. 215): abductie en rotatie naar buiten, zoodat de buitenste voetrand bij de horizontale ligging van den lijder op den grond ligt. Daar het gewrichtshoofd onder het niveau der kom staat, zoo is het been verlengd, de voet wordt dus met de teenen naar buiten gerigt plat neergezet, de knie en de heup is eenigzins gebogen, om de verlenging te vereffenen; niet door spanning van den ileopsoas, welks inplantingspunt, door de buitenwaartsche rotatie des beens naar voren verplaatst, dus naderbij gebragt is. Bij het gaan sleept de voet in een boog van achter — buiten naar voren — binnen, en wordt steeds naar voren gebragt, terwijl het gewigt des ligchaams op het gezonde been drukt. — Het op het foramen obturatum afgeweken gewrichtshoofd, eenigzins verwijderd van den Coupart'schen band, is in den voorsten mguinaaldriehoek meer of minder gemakkelijk dooiden gespannen pectineus te voelen. Daarom is deze streek gevuld, ja opgezet, de liesplooi verstreken; daarentegen de bilplooi lager staande, de billen week en vlak. De trochanter staat naar achter en in plaats van hem aan de buitenzijde der heup te voelen, ligt er eene massa zachte deelen. Aldus is de heup niet meer rond, maar naar buiten afgeplat. Iedere sterkere buiging des heupgewrichts, vooral met adductie en binnenwaartsche draaijing, maar ook volkomene extensie van hetzelve, is onmogelijk en zelfs gevaarlijk, daar Fig. 214. Vormverandering by lux. fem. ischiadicA. zij, overdreven, de membrana obturatoria kan bersten en het van voren tegen het bekken geplaatste dijbeenshoofd breken. Door drukking op den n. obturatorius kan soms neuralgie in de binnenste dijviakte tot aan de knie ontstaan (even als bij de hernia obturatoria). 4) Luxatio pubica. De houding van het been is bijna dezelfde, doch vertoont het zich steeds gestrekt (%. 216). Hoe meer het geabduceerd is, des te meer ligt het gewnchtshoofd op de voorvlakte of den kam van het Fig. 215. Pig. 210. Vormverandering bij lux. femor. obturatoria. Vormverandering bij luxatio femoris pubica. dijbeen zelf. Rust het daarentegen op de fossa ileopectinea, zoo zal liet been geaddueeerd, maar sterk buitenwaarts geroteerd zijn, zoo dat het zich zelfs met het andere kruist. De billen zijn plat, de trochanter door de rotatores tegen den bovenrand der kom gedrukt, het been is werkelijk 1 tot l'/2 duim verkort, het bekken, de romp een weinig naar voren overhellende. Daar het ontwrichte dijbeenshoofd vóór de kom ligt, zoo valt de verlengde as van het geheele been niet evenwijdig met de andere in de kom, maar vóór beiden; het^ been ligt in een vlak, dat vóór dat des anderen beens (in de horizontale liggings des ligchaams boven hetzelve) gelegen is (Sédilloi), d. i. deze ligchaamsstreek is eenigermate hooger, dan de symmetrische andere. De trochanter staat naar achter en buiten, daardoor wordt de heup verbreed, de liesplooi vlak, maar gevuld, de spierrand der adductores is gespannen. Ouder den Poupart'schen band is een rond, hard gezwel — het dijbeenshoofd voelbaar (exploratie-naald) — over en naast hetwelk aan de binnenzijde de a. cruralis pulserend heenloopt. Niet zelden wordt het been oedemateus , wegens de spanning zijner vaten. Door uitrekking van den n. cruralis ontstaat paresis en neuralgie tot aan de knie. Somwijlen bestaat er pisopstopping. Iedere binnenwaartsehe draaijing en buiging van het been is onmogelijk, de verkorting slechts door sterke tractie op te heffen, waarbij de repositie volgt. § 517. Veranderingen en beloop bij het voortbestaan der ontwrichting, alsmede na gelukte repositie. Het gewrichtshoofd vormt zich in betrekkelijk korten tijd door ontstekingachtig, ten deele verbeenend exsudaat in den omtrek in de gedrukte spieren, op het periosteum der darmbeens- of schaambeensvlakte, of op de zich verdikkende, ten deele verbeenende membrana obturatoria een nieuw beursvormig leger en slijpt zich daar eene komvormige verdieping uit, vooral op de fossa ileo-pectinaea (verg. fig. 167 a. en b.) of aan het buitenste gedeelte des darmbeens, aan den zitbeens- of schaambeenskam (fig. 217). De in de nabijheid der oude kom gelegene nieuwe gewrichtsholte communiceert meestal door het overblijfsel der aan het gewrichtshoofd nog adhaererende gewrichtsbeurs met de laatste en de gewrichtskom, die zich na een tijdsverloop van 2 tot 3 maanden met een geleiachtig exsudaat vult. De verrigting van het lid herstelt zich bij verouderde ontwrichtingen Fig 217. Verouderde luxatio pub. met osteophyten-woekeringen (6 6:) a. Het ontwrichte caput : — volgens A. Cooper,. naar achter nog beter, dan bij die naar voren. De slingerbewegingen des beens, dus het gaan wordt mogelijk; ofschoon steeds met hinken, binnenwaartsehe rotatie en adductie des beens verbonden, dus onzeker en magteloos. Bij de luxatiën naar voren komt het echter nooit weder tot een genoegzaam buigingsvermogen des beens; dit en ^ het bekken behouden tegenover elkander een stijven stand. Evenmin verdwijnt de buitenwaartsche draaijing; de gang is daarom gebrekkig en vermoeijend, dikwerf pijnlijk. Het gereponeerde heupgewricht wordt eerst na ongeveer drie weken weder bruikbaar, minder wegens te vreezeu recidief, dan veeleer wegens de steeds aanzienlijke verwonding van den stevigen bandtoestel, voornamelijk van den kraakbeenring. Het is onzeker, of eene verceniging van het gescheurde lig. teres ooit tot stand komt. De scheur der beurs geneest bijna altijd volkomen, daar recidieven dezer ontwrichting zeer zeldzaam zijn en slechts bij onvereenigd geblevene fracturen van den komrand of zeer slappe hydropische gewrichtsbeurs worden waargenomen. § 518. Diagnose. De kennis van de vormveraudering en verrigtingsstoornis maakt de diagnose der heupontwrichting vrij gemakkelijk. Een wezenlijk bezwaar heeft slechts de onderscheiding derzelve van de fractuur des gewrichtshals en die der verouderde luxatie van de vormverandering door coxitis (z. o.). — De afmetingen zijn bij de heupontwrichting niet minder bedriegelijk, dan bij de schouderontwrichting en bij de overige heupgewrichtsaandoeningen in het algemeen (fract. colli femoris en contusio coxae [§ 245], coxarthrocace [§ 349], Vaste punten vormen ook hier de spina ilei anterior superior, de punt van den trochanter, het tuber ischii en de condylus externus femoris of buitenenktl. Elke zijdelingsche en voorwaartsche helling van het bekken verandert het eerste vaste punt, draaijing van het been het tweede, buiging of strekking van het heup- en kniegewricht de beide laatste. Nélaton heeft zeer bruikbaar en scherpzinnig den afstand des trochanters van de spina ilei anterior superior en den stand van den eersten tot eene denkbeeldige lijn van die spina tot het tuber ischii als diagnostische maatbepaling voor de soort van ontwrichting aangeduid. „Bij den normalen stand des gewrichtshoofds in de kom , zegt Nélaton, valt de trochanter bij regthoekige buiging des beens tot het bekken in het niveau dezer lijn;" of— laat ik er op volgen — bij extensie van het been een weinig naar buiten van dezelve en te gelijk slechts over haar midden, even als in het skelet een van den schaambeensknobbel op haar nedergelaten loodlijn juist in het middenpunt der kom valt (fig. 214 c. d.) Nélaton maakt dit door de volgende handelwijze zelfs bij den vetsten persoon duidelijk: Hij legt een kleefpleisterstrook van de spina ilei sup. ant. over de heupwelving naar de streek des zitbeenknobbels. Deze strook raakt in normale omstandigheden den grooten trochanter op zijne punt of een weinig onder dezelve, onder de grens van het bovenste derde deel der geheele lijn (alzoo boven het midden, wijl de onderste helft dezer lijn zich meer kromt dan de bovenste). Bij ontwrichtingen naar achter zal daarentegen de trochanter steeds ver daarachter, bij ontwrichtingen naar voren daarvóór vallen, en bij ontwrichtingen naar boven gelijktijdig boven, bij ontwrichtingen naar onder ondef dit punt kornen te liggen. Alzoo is bij ontwrichting naar achter, d.'i.vooren hoven (iliaca, ileopectinea, pubica) de punt van den trochanter korter bij de spina ilei anterior superior; bij luxatie naar achter d. i. voor en onder (ischiadica, infracotyloidea, obturatoria) verder van dezelve verwijderd. In de volgende differentieel- diagnostische tabellen plaatsen wij de overeenkomsten en onderscheidingsteekenen van de onderscheidene species der heupgewrichts-luxatiën tegenover elkander en tegenover die der fractura colli femoris, om eene aanschouwelijke vergelijking mogelijk te maken: 25 Differentieele diagnostiek van de onderscheid/ der heupgewrichts-luxatiën. Naar achter. ^ Naar^voren. , . , iliaca™" Ijuxatio~"ïachïa(Uca. I luxatio infracotj «Xatio obturatoria Luxatio pubica. I Luxatio supracotyloidea ' (tig 213)'.' (fig- | tubero-ischiadic&__^_^(fig. ^15). (fig. 216). j s. ileopectinaea. Heupgewricht: Ligt gebogen.; Weinig gebog^--i^ggns gebogen; Gestrekt; _ Gestrekt. Stand der dii tot de Adductie en sterke Adductie en rotatie Ad-en ahductieMe, sterke rotatie naar Ahductie, matige rotatie Buitenwaartsche rotatie, ' liechaams-aa • rotatie naar binnen; naar binnen; tatie naar buiten . naar buiten; echter sterke adductie, zoo- ° binnen, naar gel' dat het been zich met het het gewrichtsho' andere kruist. meer naar achter voren gerigt is; Kniegewricht en^Sder"- Geboden; Ligt gebogen; Liit^S^n; W gebogen; Gestrekt; Gestrekt. beeu: —< G(Jr~r— Stand van den Voet: Naar binnen gerigt; Naar binnen gerigt; Eenigzins naai' l'y naar buiten gerigt, Naar buiten gerigt, raakt Naar binnen schuin gerigt, ligt met den binnen- desroote teen van den ten, raakt met ^ t den geheelen zool op met den buitenrand en de tee- ligt met den buitensten voetrand op den metatar- ontwrichten voet ligt buitenrand den gr 8 ond; nen den gl.on(1. rand en den hiel op den ge- sus van het gezonde en op dien van den ge- aan; j zouden voetboog. raakt slechts met de zonden; teenen den grond aan; —— Lengte van het lidl Verkorting van 1 Schijnbaarverlcortdoor '/, tot 2 duin" 1 ot 3 drto» verlengd; " 1 duim verkort; 1 tot 2 duim verkort, tot 3 duim; de buiging der gewrich-lengd; ten; bij de extensie '/, tot 1 duim verlengd; "jTPht—— - Vorm der billen'; Uitpuilende, vooral Uitpuilende, meer Plat naar 111 de. streek van den Geheel afgeplat; Afgeplat. naar boven; naar buiten en onder; eenigzins gewei» r major ingevallen; onder; BilplooU Hooger; Op de normale plaats, Vlakker somVl1' r> Hooger; Naar boven gerigt. ' somwijlen verstreken; lager; Liesstreek: Ingevallen; Ingevallen; Ingevallen; 111661 naar onder; Zeer gewelfd naar boven; Gewelfd naar boven en ———_ buiten. Liesplooi: Zeer scherp, naar Scherp, naar onder Scherp, naar 0 vlakker, onder ver- Geheel verstreken; Geheel verstreken. boven verlengd; eenigzins verlengd; sterk ve',IeDë^l^77^rp^ Het diibeens- ïs in de bovenste Moeijelijker tc voe- Gewoonlijk:_n'®|jde der 111 hinnen- Duidelijk te voelen digt onder Voelbaar in de buiten- bo- hoofd- helft der bil op de ach- len in de onderste helft voelen — (hij Voupart'Schles®treek, van den het lig. Poup. in het bovenste venhoek van den liesdriehoek, tervlakte van het darm- der bil, in de streek rinaealis in het en band verwijderd; gedeelte der liesstreek; digt onder den Poupart'schen been onder de glntaei der heupbeensinsnij- naeum); j u band, naar binnen van de te voelen; ding ■ (Trager, — spina ilei. ïrochanter "major • Staat hooger en naar Lager en naar achter Lager en naar verwijf!? van de spina Hooger, nader bij de spina Het kortst bij de spina ilei, achter korter bij de gerigt, verder van de gerigt, verder ^iitspringenZ' • w«nig voor-ilei; weinig vooruitspringende, spina ilei (dan aan de spina ilei verwijderd; spina ilei verw'jj gezonde^ „ verticaal onde^i~^^^ . ; Vaten en zennwen: Somwijlen neuralgie (Pis-opstoppi Ljnnenvlaltte aan de Paresis en neuralgie op het Paresis en neuralgie tot — en paresis op het gebied ,atorius); er dij (n. obtu- gebied van den n. cruralis; pul-aan de knie. van den nerv. ischi- seren der a. cruralis boven het adieu9' —— gewrichtshoofd (pisopstopping); Ahductie eiTrötetü ^AMi^tïe en rotatie Extensie^ en ext^^1® naar bin- ~~Adductie, rotatie naar biu- Ahductie en flexie onmo- naar buiten, alsmede naar buiten actief en lijk, buiging ^ hogelijk; nen en buiging onmogelijk; gelijk; extensie pijnlijk. volkomene extensieac-passief onmogelijk; lijker , ^ °r]jt tief en passief onmo-l adductie ep gelijk; i ?ieüêi : : J 25* Wij hebben boven (§ 245) reeds aanwijzingen voor de menigmaal *^ ^ ^ dijbeenshals gegeven. Wij vereenigen 1 ° i, , . j ~ iuxatio pubica Luxatio ischiadica ! Luxatio obturatoria (™g.C°129) 8 (% gisr (%■ 216). [ (%. 214). [ (fig. 215). Voorkeu,,: W^e^fr equ enter , v^ral Zcldzamer7meër bi Van jeUgdigel1 611 raamielijken leefti^ op hoogen leeftijd; p — ■- i , . , ,, . 7 77 ï 77 I ^ei'kort; Verlengd: Verlengd. Lengte van het been: Verkort, meestal meer dan bij Verkort; | de luxatie; ; —, o. j i , , " ~ " huiten srestrekt; Naar binnen gebogen; Naai buiten een weiStand van het been: Rotatie naar buiten, in het Naar binnen gebogen; uig o-ebogen. heupgewricht krachteloosgestrekt; —- _ ; War.fl van ,i„„ "tij "t_»7i . li V Tl 7 , ' I Naai' buiten en boven; Naar buiten en onder; Naar huiten en onder, htana van uen Naar Inutcn (achter) en boven; Naar huiten en boven; trochanter: ~~ 7 Onder gewelfd. gewrichtshoofd plat, hilplooi lager. Iill: plat = slaP = niets vreemds te Gewelfd, het gewrichtshof somwijlen voelbaar, bilplooi |voelen, bilplooi hooger; voelbaar; j vlakker; ii-q-i. n- J„1.1 • 7 7~T. ~ ~ TT r7VJrdH> pulïatie der vaten, Ingevallen, liesplooi scherp Gewelfd, gewrichtsreek. Bij drukking breukpvjn en Ingevallen; mets vreemds| ^dharde verhevenheid, liesplooi naar onder verlengd; hoofd in de diepte, liescrepitatie somwijlen daar ter liesplooi zeer scherp, naar bo* | erstreken • plooi verstreken. plaatse; verlengd; ~—-— ; r, •, ,. 7 -;7J ^eeae crepitatie; Geene crepitatie: Geene crepitatie. C repitatie: Bij recente fractuur sterk, Zelden bij oudere ontwricht ruw wrijfgeluid; gen een ligt wrijfgeluid des r wrichtshoofds op de darmbe j vlakte of tegen exsudaten; ! ^Wge^kheid; Krachteloosheid van de spi. De "bewegingen naar biJ ^ heupgewrichts' Beweging naar binnen mo- Buiging het gemakren des heupgewrichts; en de buiging mogelijk; j "* -—— ■ a ' Passieve bewegelijk- Extensie en bi^a^"- De beweging naar buitenj ^ ^ bi ÏSl- J,ing f gemakkelijk, pijnhjk en mogelijk; de uitrekking tot o^ moeijclijk 'De verlenging slechts door repositie blijvend en Wit%fn M a oftV61" n0rmale len£? Zeervm°eS bül>% - - Sti; • werkeip, - gewrichtsbuiging kortmgvanhet lid — ofschoon maar mogelijk en bij repos* ^end; schijnbaar op te heffen. slechts tijdelijk — op; zij keert der ontwrichting blijvend; dadelijk weder; i ~W15S™1,r I w»«, «— ». vemgting: ,n doo, rin, «fc bnukb™,, - ! „ Kj 'nl,l pkd. gch.d h.htode rep.,ili. wrfi bruKbar. of slechts onvolkomen bij pseu- slechts met hinkenden gang waart_'gang en buiten-1 Met slechts weinig hinken enlStijv. gang metbuitenw. (larthrose; binnenwaarts gedraaid been ** i ';tle rotatie van het heen; binnenwaartsche rotatie; stand van den voet. bruikbaar; ~~—— 1 1 Luxatiën van het heupgewricht. Luxatiën van het heupgewricht. De onderscheiding der contusie van het heupgewricht van de ontwrichting is ongeveer op dezelfde grondregels gebaseerd, als 'de in S 295 voorkomende tabel voor de onderscheiding van de breuk des dijbeenshals aangeeft. Echter 1S zij slechts voor recente gevallen moeijelijk waar zwelling en pijn de kenmerkende vormveranderingen uitwischt en de vemgtingsstoorms onkenbaar maakt. In de chloroforme-narcose zal de laatste na eemgen tijd en door antiphlogose de eerste binderpaal der diagnose verdwijnen. De onderscheiding der traumatische heupontwrichting van de coxarthrocace die ook met bmnenwaartsche en buitenwaartsche rotatie verkorting en veriengmg des beens gepaard gaat, is uit de in 8 350 opgesomde teekenen en naar analogie van de in S 470" voor het schoudergewricht opgemaakte differentiaal- tabel op te maken. Hetzelfde geldt van de neuralgie der n. ischiadicus en cruralis De werkelijk spontane consecutieve ontwrichting van het carieuse dijbeenshoofd heeft bijna uitsluitend naar de achterste darmbeensvlaktë plaats en wordt met zelden door eene plotselinge, uitwendige aanleidende oorzaak te weeg gebragt of gecompleteerd (§ 342). Zij onderscheidt zich in hare teekenen in mets van de traumatische, dan door de tegenwoordigheid der etterdepöts. § 519. Prognose. De ontwrichting van het zoo vaste heupgewricht moet steeds ter plaatse van het inwerkend geweld zoowel, als aan den gewrichtstoestel zeiven verwoestingen ten gevolge hebben, welker omvang uitwendig menigmaal volstrekt niet te berekenen is. Extravasaten verscheuringen van spier- en bindweefsel begeleiden dc kneuzing van de oorspronkelijke plaats van inwerking van het geweld, even als de rupturen der beurs en van den kraakbeenring en het naar de eene of andere ngtmg luxerende gewrichtshoofd. Niet zeer zeldzaam is de breuk van den komrand. Zij is van gewigt voor de repositie des gewnchtshoofds, nu eenS gunstig, dan weder ongunstig; nog moeijelijkei echter voor de retentie, want bij de gewone nietvereeniging dezer fractuur wordt de recidieve der ontwrichting door verwijding der komopenmg begunstigd. 8 De in vergelijking tot do schouderontwrichting steeds belangrijker verscheuring van den gewrichtstoestel vereischt ook op zich zelf'een langer tijd van genezing en daarom mag het gebruik van het lid binnen 4 weken met worden toegestaan. In hoe verre bij niet gereponeerde ontwrichtingen het lid weder bruikbaar wordt, is reeds, vooral in de laatste tabel, voor de afzonderlijke ontwnchtings-soorten uit elkander gezet. De spieren van het bewuste lid zullen door gebrek aan oefening zich steeds' vermagerd toonen, daar dit toch nu eenmaal een niet meer zoo krachtigen steun des ligchaams daarstelt , als bij integriteit des gewrichts. Intusschen zijn de uitgangen van niet gereponeerde zoowel, als van gereponeerde luxatiën dikwerf ongunstig, daar zich uit de verscheuring van banden, de spier- en beenkneuzing, ontsteking, etterine en canes, aus ankylosis ontwikkelt. Meer omvangrijker spierverscneuringen brengen ook zekere blijvende stoornissen van de beween"en contracturen te weeg. ° Zoo als van zelf spreekt, wordt de voorzegging door gelijktijdige commotien en beleedigingeu van andere organen, bijzonder van den romp het bekken, de wervelkolom, uitermate verzwaard. Gelijktijdige fracturen van het dijbeen maken de repositie nagenoeg onmogelijk een toeval, dat daardoor des te meer van gewigt is, als de mogelijkheid voor de repositie eener heupontwrichting in den reo-el veel vroeger ophoudt, dan bij analoge beleedigingen des schoudergewrichts. Wel heeft een beter inzigt in het mechanisme der ontwrichtingen thans over het algemeen gunstiger resultaten voor de repositie opgeleverd, maar eene heupontwrichting veroudert meestal reeds in 3—4 weken, en wordt na 2 maanden irrepomebel (Cooper en Morris reponeerden echter na drie maanden nog 2 heupontwrichtinzen naar achter) en ik ken een zelfde gev.il, waar bij een knaap zelfs na 7 maanden de repositie nog gelukte. Ontwrichtingen naar voren houden meestal vroeger op, reponibel te zijn, dan die naar achter. Ure reponeerde echter eene lux. suprapubica nog na 8 weken. De reductie der lux. posteriores schijnt ook in het algemeen gemakkelijker, dan die der anteriores verkregen te kunnen worden. & 520. Behandeling. De moeijelijkheden van de reductie der heupontwrichting liggen niet alleen, ja zelfs veel minder in den te overwinnen spiertegenstand, die het afgeweken gewrichtshoofd op zijn nieuwe standplaats door de allengs versterkte tpierelasticiteit vasthoudt; deze weerstand wordt in de eerste plaats door voorbereidende maatregelen verminderd: een warm bad, eene ruime aderlating, voor alles de chloroforme-narcose, ten slotte ook de katrol. De grootste moeijelijkheid bestaat veeleer daarin, het gewrichtshoofd naar de scheur in de gewrichtsbeurs te voeren, waardoor het alléén weder in de kom kan treden, welks plaats echter nimmer naauwkeurig is vooruit te zien en werwaarts ook liet gewrichtshoofd, wegens de dikke spiermassa's, moeijelijk te verplaatsen is. "Wegens den eersten hinderpaal heeft men spoedig de noodzakelijkheid gevoeld, om de repositie in de buiging van het gewricht te bewerkstelligen; zij verslapt alle door de plaatsverandering des gewrichtshoofds gespannen en verschoven spieren, de ilexores, addujtores en rotatores des gewrichts en rekt langzaam de glutaei uit, die, zooals wij boven gezieu hebben, van zeil verslapt zijn. De buiging van het been doet voorts meestal de scheur der beurs gapen en maakt haar tot de wederopname des gewrichtshook s bereid. Den tweeden hinderpaal kan men slechts door hefboomwerkingen aan het ondereinde des dijbeens overwinnen en het gewrichtshoofd niet door directe drukking naar de kom stuwen. De repositiemethode der heupontwrichting in de buiging, verbonden met hefboombeweging wordt daarom thans eigenlijk voor de beste gehouden, wijl zij de meest rationeele is. Zij bestaat naar gelang van de 4 hoofdrigtingen der gewrichtsafwijkingen _ _ a) in eene distractie van het gebogen gewricht in de adductie met opvolgende buitenwaartsche draaijing voor • de ontwrichtingen naar achtsr * en b) in eene distractie van het gebogen gewricht m de abductie met opvolgende buitenwaartsche draaijing voor de ontwrichtingen naar voren. De flexie-methode van de repositie des heupgewrichts, door hare natuurlijke noodzakelijkheid ingegeven, was de ouden reeds bekend. Reeds Hippocrates (de artieulis) spreekt van een „tuigen des gewrichts, dat de spieren ™rslaF. de dijbeenderen draait en de repositie gemakkelijk maakt." Echter bleef tot op weinige uitzonderingen {Poutea», Paletta, Larrey, Waürnann Mauor b nl f fd", !«f"" C:L" » matras bedekte lage tafel of van het bed. Het gezonde been wordt n abductie gehouden. Het bekken wordt naar Lder door ee7 breed gevouwen bedüelaken of een breeden lederen gordel, die dwars over den buik tusschen de spmae ilei en trochanteres aangelegd en onder de tafel bevestigd wordt, gefixeerd. Een helper bevordert"door drukking op de darmbeenskammen die bevestiging nog meer dewiü zii het meest van belang is. De romp wordt vlrvoljens door e^ dergelijk gevouwen beddelaken naar boven vastgehouden dat over den of T l,£ Hbee"° en over' SS'JA i eU,de des ligehaams gelegd en over den schouder der gezonde zijde vereeniffd, aan een beloer hanft heelmeester gaat thans op de knieën liggen hangt het onderbeen van het ontwrichte lid met de knie over z^n langzaam' m t*r\ T ^ beide llanden aa» ™ staat an0zaam op, terwijl een helper, des noodig, het onderbeen des ijders op den rug van den heelmeester vasthoudt. Daardoor buigt .« hM k.upge.ri.ht tot ... s«b,,pe,Toet ?! \ ® oek]k het afgeweken gewrichtshoofd van zijne abnormale plaats af tot in het niveau der kom. Wanneer hH deze plaatsverandering van het dijbeeushoofd gewaar wordt maakt hH onder het voortzetten der tractie, bij de Ontwrichtingen naar act ' "t'6™ het been, doordien hij zich en daarmede ook het over zijn schouder hangende been naar buiten draait g de oentwHchSLmet * ^ ^ ™ ^en; of te keeren eenp - ^°len' maakt hij door zich binnenwaarts , • , adduetie en eene binnenwaartsche rotatie. Met deze gecombineerde beweging glijdt het hoofd onder een hoorbaar °rluid heeft «F**?" " d<3 k°'"' ~ ^ heett hare normale houding en beweging daardoor herkregen Bii de ontwrichtingen naar boven wordt het gewrichtshoofd bij sterke buiging door opligtmg van het been naar omlaag getrokken en over het" na^^boven geschoven. ^ °ntwriohtinSen aaar ^ echter wordt De reductie-bewegingen mogen nimmer te gewelddadi» plaats heb ™ £" ^aard0°r ^ fra°turen van de" dijbeenshals°of komrand veroorzaakt kunnen worden. Vooral moet de distensie Wzaam en t t6a e'Ude T* ?°°r te Snelle traotie spierinplan- vo^,".^hrr1u-^saa kz?i moïeüjk t de2C heü^iaS sIecht's totlfo, wf^ogene^ver ovefde^lOOo trekken. Bij zwakke spieren, bij kinderen is de kracht van beide handen des heelmeesters wel voldoende, zonder het beschreven werpen der knie over den schouder, dat trouwens de trekkracht aanmerkelijk versterkt; bij sterke musculatuur wordt de tractie — volgens Dumreicher's methode — door een eigen sterken helper uitgeoefend, die boven den lijder staat, zijne dij in een regten hoek met het bekken buigt en dezelve aan een, boven de knie aangelegden gordel naar boven trekt; de operateur geeft nu gedurende de tractie en op het oogcnblik, dat de grootste kracht wordt uitgeoefend, aan het been de overeenkomstige rotatie naar buiten of binnen. De katrol die ook naar boven werkt, en op het oogenblik der repositie wordt nagelaten, vervangt ten slotte den helper. „Mayor's methodus osteotropica cum tractione" is de verbinding van de katrol met de methode der buigende indraaijing. De extensie-methode is in de handelwijzen van Boyer, A. Cooper en Watlmann tot meerdere volkomenheid gebragt; zij verbindt de distractie door middel der handen (Wattmam en Boyer) of door middel van werktuigen (A. Cooper) gelijktijdig met de hefboomwerking op het boveneinde des femurs. De tractie heeft bij eene soortgelijke contraextensie-bevestiging des ligchaams, even als voorheen, het eerst in die rigting plaats, welke het ontwrichte lid abnormaal heeft aangenomen. Diensvolgens zal ook de contraextensie in de tegenovergestelde rigting geschieden, zoodat extensie en contraextensie eene regte, schuin de ligchaamsas doorsnijdende lijn vormen, waarin de overlangsche as van de te extenderen dij valt. Om het bovenste gedeelte der dij is een breede strop gelegd voor de latere inbrenging van het gewrichtshoofd CA. Cooper). De katrol wordt aan een lederen gordel, die boven de knie op een natten zwachtel vastgegespt is, bevestigd en langzaam aangetrokken, totdat de lijder eene pijnlijke spanning der spieren ondervindt. Deze houdt spoedig op. Daarop wordt de extensie zoo lang voortgezet, totdat het dijbeenshoofd zijne plaats verlaat en in de nabijheid der kom komt. Is dit verkregen, dan wordt door middel van dien bovensten („coaptatie-") strik de dij naar buiten, naar binnen of naar voren gebragt, naar gelang het gewrichtshoofd tot den binnen-, buiten- of achterrand der kom genaderd is. Boyer maakt deze hefboombewegingen met zijne handen, doordien hij de knie naar buiten of binnen keert, den trochanter te gelijk naar omlaag en naar binnen dringt (bij de 1. ischiadica en iliaca). Voor de 1. obturatoria is deze handelwijze eenigermate omgekeerd , d. i. de extensie heeft aan het boveneinde der dij naar buiten plaats, schuin tegen de dwarse as des ligchaams, de contraextensie dus tegenovergesteld; — is daardoor het gewrichtshoofd van zijne abnormale plaats, onder en van de binnenzijde der kom opgeligt en in hare nabijheid gebragt, zoo vat de heelkundige den voet van het ontwrichte lid en trekt het naar binnen, werkt dus aan den langen liefboomarm van het geheele been op den korten van het gewrichtshoofd, dat naar buiten in de kom treedt. Watt/nam heeft aan deze hefboomwerkingen aan het bovenste uiteinde der dij hare rigting nog naauwkeuriger voorgeschreven. Hij wil daardoor niet slechts het ontwrichte gewrichtshoofd naar de kom voeren, maar ook doordat hij het van zijne abnormale plaats direct aftrekt, de extensie ondersteunen en eventueele hinderpalen, waaraan het kon vasthaken, ontwijken, alsmede aan de kracht tier spiergroepen weerstand bieden. Het invoeren des gewriehtshoofds in de kom laat hij ten slotte aan de „werking der antagonisten" over. llij legt een opgevulden gordel om het bovenste derde deel der dij, om haar daaraan gedurende de extensie niet de regter hand de noodige ngting te geven, terwijl hij de linker tegen het bekken plaatst, als contraextensie. Bij de lux. obturatoria trekt hij dus aan den bovensten gordel in de rigting eener lijn, welke men zich eene hand breed achter de spina ilei ant. sup. der gezonde zijde tot dezelfde spina der zieke zijde getrokken denkt. Bij de lux. pubica geschiedt de tractie in de rigting van de spina ant. sup. der gezonde zijde naar den trochanter der zieke zijde. Bij de lux. ischiadica valt de tractie in eene lijn, welke twee handen breed achter de spina ant. sup. der gezonde zijde aanvangt en naar de spina ant. sup. der zieke zijde loopt. Bij de lux. iliaca eindelijk gaat leeds // attmanti in de ,,flexie-methode" over. Hij laat het onderbeen op de dij in een regten hoek buigen en de d'j zoover in de hoogte ligten, tot zij ook met het bekken een regten hoek maakt. Het been draait zich dan van zelf om zijne overlangsche as (of het wordt naar buiten gedraaid), daarop laat men het zakken en het gewrichtshoofd glipt in de kom. De flexiemethode zal hoofdzakelijk en uitsluitend bij recente gevallen aan te wenden zijn, waar de spieren nog niet in de spontane retractie verouderd geworden zijn en niet meer meegeven en waar n0£ geene nieuwe adhaesiën het gewrichtshoofd vasthouden. Deze maken de aanwending van werktuigen bijna altijd noodig, doch moet ook hier de reeds (§ 410) vermelde regel, dat eene doelmatige hefboombeweging, vooral eene rotatie voor de voleinding der repositie verreweg nuttiger is, dan het krachtigste distractiegeweld — zorgvuldig behartigd worden. De retentie van het gereponeerde lid geschiedt door eene onbewegelijke ligging tusschen zandzakken, in de draadkous (fig. 138) in watten-, 'stijfsel- of gipsverband op een zwak dubbel hellend vlak. Passieve bewegingen van het gewricht moeten niet verzuimd worden; elke aan het mechanisme der ontwrichting beantwoordende beweging (vooral dus sterke en plotselinge ab- of adductie) moet in de eerste maanden zorgvuldig vermeden worden. Vtrouderde heupontwrichtingen vereischen somwijlen voorafgaande onderhuidsche doorsnijdingen van gespannen spieren of aponeurosen, waarna de bewegelijkheid der abnormaal geplaatste extremiteit zeer vrij kan worden. Nog belangrijkeren van meer gevolg zijn passieve bewegingen, vooral sterke buigingen en buitenwaartsche draaijingen, welke abnormale vergroeijingen des gewriehtshoofds verbreken. Deze herhaalde voorbereidingen moeten steeds voorafgaan en de repositiepogingen nimmer overdreven, maar liever in zekere tusschenrmmten herhaald worden, om of de repositie geheel te doen gelukken of althans den stand des gewriehtshoofds betrekkelijk te verbeteren. Te krachtdadige reductie-pogingen kunnen behalve het mogelijke voortbrengen van fracturen, bij zwakkelijke personen levensgevaarlijk warden , koudvuur van het deel na zich slepen en derg. Ben doorgaand gunstig resultaat geven deze pogingen trouwens niet. In allen gevalle moet ook hier de flexie-methode het eerst beproefd worden en heeft dikwerf nog gunstige resultaten opgeleverd, waar de katrol en de Wattmann'sche handelwijze r.iets vermogten (». Dumreicher en and.). Ontwrichtingen in net Kmegewricni. mxauones genu ei paieiide. § 521. Anatomie en mechaniek des kniegewrichts. liet dijbeen eindigt van onder niet even als het opperarmbeen in eene dwarse katrol, maar in twee door eene vrij diepe groeve gescheidene, langwerpig ronde hoofden. — Hunne onderste omtrekken vormen elliptisch uitgeholde bogen op de wijze van een balans eener weegschaal, die naar achter eenigzins verder omgebogen is, dan naar voren: de geiorichtsknobbels. Hen tegenover vormt het gewrichtshoofd van het scheenbeen geene overeenkomstige en daaraan beantwoordende concave uitholling, even als de ellepijp tegenover de gewrichtsrol van het opperarmbeem, maar eene veel vlakkere gewriehtskom, eveneens in tweeën verdeeld, in het midden door een lagen kant gescheiden, die wel tusschen de condyli komt te liggen, doch de ruimte niet geheel vult, maar zich niettemin toch verzet tegen zijdelingsche verschuivingen des gewrichts. He concaviteit dezer holten is zeer gering, doch zij wordt vergroot door kraakbeenige ringen, die met hunne dikke randen op hare buitenzijde geplaatst zijn, de menisci des kniegewrichts. Deze kraakbeenige ringen met dikken buitenrand, naar binnen scherp gekant, zijn nog eenigzins bewegelijk op de scheenbeenskom gehecht en aan de gewrichtsbeurs bevestigd. Zij verdiepen de groeven der scheenbeenshoofden en vormen de gladde gewrichtsvlakten, waarop zich de condyli bewegen. Door hunne gladheid beletten zij de wrijving en afslijting bij de beweging; door hunne elasticiteit verminderen zij de drukking van het gewigt des ligchaams, alsmede de stooten bij het springen, in welke beiden het kniegewricht meer dan eenig ander deelt. Zij begeven zich voorts bij de buiging van achter naar voren, bij de extensie omgekeerd, om voor iedere toenadering der gewrichtsvlakten plaats te maken en dringen daarbij de gewrichtsbeurs naar buiten, zoodat zij zich niet over de gewrichtshoofden heen slaat en bij de volgende beweging beklemd raakt. De boogvormige gewrichtshoofden liggen dus op schaalvormige gewrichtskommen, d. i. de eerste rollen of slepen veeleer op de laatste hoofdzakelijk slechts in een hoek op en neder. Maar er is ook factisch eene asdraaijing mogelijk, doordien de binnenste gewrichtscondylus als de langste, laagst staande, bij de buiging der knie liet middelpunt daarstelt, waarom de andere, buitenste ongeveer '/• van een cirKtel (39° in de sterkste, 35° in de gemiddelde buiging des kniegewrichts volgens Set. Weber) om denzei ven op zijne kom en op zijn meniscus beschrijft. Ja deze draaijing heeft zelfs bij iedere hoekbeweging op die wijze plaats, dat, daar het voorste gedeelte van den binnensten tot den buitensteu condylus een weiuig convergeert, het dijbeen zich op het einde van iedere extensie binnenwaarts, bij het begin der buiging buitenwaarts draait, zich alzoo om eene scheeve as beweegt (H. Meyer, Dursy). — De beide gewrichtsbeenderen worden in de hoofdzaak bijeengehouden door banden en wel aan iedere zijde door twee evenwijdige zij- en door twee zich kruisende banden, welke in de insnijding tusschen de condyli, de voorste van*buiten, de achterste van binnen naar de tegenovergestelde kom der scheenvlakte loopen. De zijbanden houden de beenderen, als zij loodregt op elkander staan, aan een; zij verslappen bij de buiging, als hunne punten van inplanting elkander naderen, daar de krommingen der gewrichtscondyli segmenten van ellipsen en niet van cirkelbogen zijn. In de buiging echter houden de kruisbanden de beenderen bij elkander, daar zij elkander wederkeerig beletten, verdere rotatiën te maken of de gewriehtskom zijdwaarts te verlaten. De buitenste zijbanden zijn aanmerkelijk zwakker dan de binnenste; want bij opg rigten stand der extremiteit moeten de binnenste zij banden eene veel sterkere drukking verduren, omdat het dijbeen zijne rigting schuin naar binnen neemt en niet loodregt op het scheenbeen staat, maar daarmede een naar buiten open stompen koek vormt (analoog aan den radiaalrand van het opperarmbeen). Dit is noodig, om de rotatie van den buitensten condylus vrijer te maken, welke voor de onderextremiteit in de plaats getreden is van de veel omvangrijker pro- en supinatiën van den vooraim. Uit deze constructie volgt echter ook dc neiging tot luxatiën van de buitenzijde des kniegewrichts. — De eigenlijke bewegingen van het kniegewncht Wijven echter de hoekbewegingen van den scharnier, de buiging en uitstrekking. Deze gaan naar voren (extensie) niet verder dan tot het lood legt op elkander staan der beide beenderen, even als bij den elleboog. Hier echter belet geen sluithaak, geen van de tibia tegen de voorvlakte des femurs stuitend uitsteeksel, gelijk het olecranon, de hoekbeweging naar voren, maar slechts de uiterst stevige, door scbuinsehe fibreuse vezels aanmerkelijk versterkte ac iterwand der gewnchtsbeurs (lig. poplitaeum en de lig. cruciata) veroorloven geene hoekbeweging van het onderbeen op de dij, dan tot aan denloodregten stand. De hoekbeweging naar achter, de eigenlijke buiging, strekt zich daarenegen zoo verre uit, dat beide beenderen ongeveer een stompeu hoek van , v<^'me gen 6eue verdere buiging verzet zich de gemeenschappelijke uitstrekkende pees aan de voorzijde des gewrichts, die tusschen de uitstrekkende spieren der dij en de tuberositas tibiae over de knieschijf uitgespan?Zo1S; TV .kuilnen de dijbeenknobbels op de scheenbeenskom ongeveer 140 (op het lijk zelfs 160° volgens E. Weier) beschrijven; of met andere woorden: De kniebuigingen hebben van den loodregten staud des onderbeens naar omlaag tot aan de hoogste opligting van het naar achter en boven zegebogen onderbeen in deze uitgebreidheid plaats. In deze bewegingen bedekken verschillende quanta van de gewrichtsvlakten van beide beenderen elkander, zoowel van de met kraakbeen bekleede dijbeensknobbels als van de komvlakte der tibia. De voorste kraakbeenvlakte der condyli blijft, daar de extensie nooit verder gaat dan de loodregte stand van beide beenderen, steeds onaangeroerd door de komvlakte. Zij is bestemd om de knieschijf op te nemen. De grootste aanrakingsvlakte onder alle standen des gewrichts hebben de naar onder gerigte segmenten der condylibogen en de komvlakte des scheenbeens met elkander in de extensie. Hoe meer echter de knie gebogen wordt, des te meer nadert de komvlakte het achterste segment van den condyliboog. Vóór blijft dus een steeds grooter wordende spleet vrij tusschen de veel vlakkere gewrichtskom eu de hooger afgeronde gewrichtskuobbels. De knieschijf, de tusscheukraakbeenschijven, de uitzettingen der gewnchtsbeurs en het opvullings-vetweefsel in dezelve plaatsen zich in dezen hiatus. lloe glooijender echter de condyliboog naar achter wordt, waarop de kom des scheenbeens bij de buiging glijdt, en hoe zwakker de weerstand is welken de voorwand des gewrichts — eigenlijk slechts de uitstrekkende pees en de patella aan het afglijden van het dijbeensuiteinde naar voren biedt: des gemakkelijker volgt hier eene afwijking des scharniers, vooral daar bij deze hoogere graden der buiging zich nog de mogelijkheid der asdraaijing voegt. Dat is het tibio-f emoraalgewricht. De vereeniging der knieschijf met de dijbeen- en scheenbee?is/cnobbels vormt liet tweede voortte gedeelte des kniegewrichts, dat door breede synoviaalplooijen, de zoogenaamde lig. alaria en mucosa win het „tibiofemoraal.gewricht" onvolkomen gescheiden is. Dz patella , een rond, plat, ligt, poreus beenligchaam, van den vorm eener kastanje, met eene ruwe, buitenste en eene met kraakbeen bedekte binnenste vlakte , dat tegenover de eveneens met kraakbeen bedekte voorzijde van het dijbeensuiteinde binnen de gewrichtsholte staat, — is een sesamsbeen in de uitstrekkende pees, hetwelk haar over het gewricht en over de intercotyloide insnijding des dijbeeiis henen leidt, opdat zij in deze laatste zich bij de buiging der knie niet plaatse of bij de extensie beklemd rake. In dezen stand is de knieschijf dus een vaste rol, waarover de uitstrekkende pees zich beweegt. De knieschijf gaat aan de voorzijde van het gewricht op en neer op een loodregten afstand vaneneer dan 2 duimen. Bij de gestrekte knie staat zij het hoogst boven de gewrichtsrol met hare bovenste helft boven de condyli. Hoe meer de knie zich buigt, des te lager daalt de patella af en in de groeven der condyli, zoodat zij aan beide zijden met hare zijranden deze aanraakt. Daar de buitenste condylus femoris meer naar voren springt, dan de binnenste, zoo ligt zij korter bij deze, wordt echter ook een weinig door hem opgeligt ep naar binnen gedrongen. Daardoor althans wordt hare afwijking en verplaatsing naar buiten meer verhinderd, dan naar binnen. Komt nu bij gestrekte knie daarbij nog eene drukking van buiten naar binnen, zoo kan de bewegelijk in de slappe uitstrekkende pees liggende knieschijf daardoor ligtelijk naar "binnen verplaatst worden. Wordt echter de knie gebogen, zoo dringt, door de werking der zich spannende uitstrekkende pees voortgestuwd, de knieschijf naar buiten tegen den buitensten condylus, ja bij plotselinge werking der uitstrekkende pees overwint ze soms ieder beletsel en ontwricht over den condylus externus naar buiten. De uitstrekkende pees van af de spieren tot aan den bovensten knieschijfrand en het lig. patellare van af den onderrand derzelve tot aan de tuberositas tibiae vallen namelijk in den normalen toestand niet geheel in eene regte lijn, maar vormen een vlakken, convexen boog, welks naar binnen gerigt toppunt ongeveer de knieschijf is en die den condylus femoris omval Contraheert zich echter de uitstrekkende pees krachtig en snel, zoo zal deze boog zieh tot eene regte lijn verkorten, de knieschijf dus naar'buiten gescheurd en over den buitensten condylus geslingerd worden (Ross). Uitstrekkende pees en knieschijfband hechten zich bij voorkeur aan de bovenste, smallere randen der ovale knieschijf en loopen over de voorvlakte derzelve. Te gelijk vormen zij dc eeuig wezentlijke bevestiging derpatella, welker zijranden vrij in den voorwand der gewrichtsbeurs liggen. Daarom is abnormaal eene draaijing der knieschijf om hare overlangsche as mogelijk, zoodat zij niet met de vlakte, maar met den zijrand in de intercondyloide gleuf komt te staan. Dc opligting van een rand der verslapte bewegelijke knieschijf door den uitstekenden condylus externus femoris zal deze omdraaijing begunstigen, welke ontstaat op het oogenblik van de spanning der uitstrekkende pees. Eene afwijking der patella naar boven of onder boven de normale bewcgingsgrenzen is slechts mogelijk bij eene verscheuring van den knieschijfband of de uitstrekkende pees. Het iibio-femoraal- en patelluar-geicricht heeft eene gemeenschappelijke yewricktsbmrs, die naar buiten door uitgebreide verlengsels en naar binnen dooide inwendige banden veelvoudige bochten vormt (§ 318, fig. 156). Daardoor is zij verslapt en veroorlooft zelfs verplaatsingen der gewrichtsbeenderen, vooral der patella, zonder te scheuren; ja zij alléén zou voorzeker volstrekt niet in staat zijn, het vaneenwijken der gewrichtsbeenderen of hoofden te beletten, wanneer zij niet door de reeds genoemde zeer stevige banden (de 4 zij-, de 2 kruisbanden, de knieschijfband en de uitstrekkende pees), vervolgens dooide gespannen, breede aponeurosen der zijdelingsche ,rn. vasti en de fascialata, eindelijk van achter door de dikke kuitspierhoofden, de pezen van den biceps, semimembranosus en semitendinosus en den popliteus bijeengehouden werden. Slechts de voorzijde der gewrichtsbeurs ligt het meest open. In den hriekuil, bedekt ter zijde door de vooruitspringende dijbeensknobbcls en de peeskanten der genoemde spieren, liggende op den popliteus in los bindweefsel, liggen de vaten en zenuwstammen, welke door de normale en abnormale bewegingen des kniegewrichts minder beleedigd worden, omdat de genoemde spier ze steeds van den achterwand des gewrichts afhoudt en zij zich gemakkelijk in het losse bindweefsel kunnen verschuilen. I. Ontwrichtingen der knieschijf. § 522. Anatomie van de ontwrichtingen der knieschijf. — Luxationes pateltares. 1) De knieschijf is uit de tussehem-uimte der condyli op den buitensten condylus getreden en zit daar bijna onbewegelijk op (incomplete ontwrichting). Hare niet kraakbeen beklecdc achtervlakte gaat nim- Sad ^JS Vel°ndeiie ^^richtingen geheel verloren, maar blijft glad en gaat geen verbindingen met den condjlus aan (Temiurier) ■ in sommige gevallen is zij den buitensten condylus geheel voorbijgegaan , en heeft zich dan met hare voorvlakte naar buiten gekeerd (complete ontwrichting) De uitstrekkende pees is in het eerste geval sterk ETd^r^ S? 'lg- Pat,ellare- D° beurs is n*e' ingescheurd, slechts de zwakke flbreuse verbindingen van het knieschijfbekleedsel met den binnensten condylus zijn gescheurd en aldaar eene kleine p^Te*ZSna.~ der bekijf naar buiten: Luxaüo 2) Geheel hetzelfde heeft, mutatis mutandis, naar binnen plaats doch met die beperking, dat hier steeds eene verplaatsing der knieschijf op den binnensten condylus wordt waargenomen: — Luratio patellans interna (completa)." „wxatio Het criterium der onvolkomene" ontwrichting is, dat in beide gevallen de loidTruimte 'aanraakt. ^ -g dc intercondy- 3) De knieschijf is met zijdelings verplaatst, maar heeft zich half om hare overlangsche as gedraaid, zoodat zich een rand, meestal de binnenste m de tusschenruimte der condyli plaatst, hare voorvlakte zich dus geheel naar binnen, hare achtervlakte zich geheel naar buiten wendt De uitstrekkende pees en het lig. patellare zijn dus voor 90 geroteerd. Daarbij kan de gewrichtsbeurs van den naar boven gengten kmeschijfrand afgescheurd en synovia uitgestort worden. „de rotatie-ontwrichting of asdraaijing der knieschijf naar binnen of naar buiten — luxatio patellae longitudinalu of verticalis (Malgaigne) interna of externa." In het ergste geval komt het zelfs tot eene totale omkeering der knieschijf, dus tot eene omdraaijing der uitstrekkende pees en van het lig patellare voor 180°, zoodat de voorvlakte zich naar achter, de achtervlakte zich naar voren keert. De beurs is hier steeds in- ^patellae ' noodzakeliJk aan beide zijden: - „inversio 4) Het hg. patellare is aan den onderrand der knieschijf of van de tuberositas tibiae afgescheurd, de knieschijf aan de voorvlakte der dijbeensrol in de bovenste voorste bocht der gewrichtsbeurs naar omhoog verplaatst; de uitstrekkende spieren, vooral de rectus femoris zijn gezwollen gecontraheerd, doch krachteloos. De voorwand der gewrichtsbeurs ligt bloot, kan zelfs ingescheurd zijn. Een bloederig extravasaat omgeeft de plaats, waar zich de scheur van den band bevindt, eene svnoviale uitstorting die van de beurs. Somwijlen is van den kmeschijfrand of van het tuberculum tibiae een beensplinter afgescheurd en zit aan het ligament vast: - Ontwrichting der knieschijf naar boven, met verscheuring van het lig. patellare." In uiterst zeldzame gevallen zal eene zoo enorme rekbaarheid en slapheid IZrtllT V,erscheurtde" bi,ui voorhanden zijn, dat dc knieschijf ook bij gerekte knie haren stand naar boven blijft behouden. Daarentegen kan na eene onvolkomene slechts celluleuse vereeniging van de scheur van het lig habitueel worden"" nmatige uitrekking ™n het likteeken deze anomalie 5) De gemeenschappelijke pees der 4 uitstrekkende spieren is afgescheurd, of deze laatste, vooral de biceps en cruralis door eene dwarse, gapende spierwond of eene onderhuidsehe scheur gescheiden. De knieschijf rust in de voorste tusschenruimte des gewrichts en op den voorrand des scheenbeenshoofds. Bloederig en synoviaal exsudaat duidt de scheur der spieren en pezen, alsmede van het synoviaalvlies onder de uitstrekkende pees aan: —• „Ontwrichting der knieschijf naar onder door ruptuur van de pees der uitstrekkende spier." Statistiek. In het algemeen tot de heelkundige zeldzaamheden behoorende, is de zijdelingsche ontwrichting der knieschijf naar huiten veelvuldiger, dan alle andere waargenomen. Van 46 ontwrichtingen heeft Malgaigne er slechts 6 naar binnen kunnen vinden, waarvan echter slechts eene volkomen was. Er bestaan eigenlijk slechts 2 stellige gevallen van luxatio interna completa van Walther en Putegnal-, onvolkomene trouwens meerdere. De verticale asdraaijingen zijn eveneens zeer zeldzaam. De stand der ontwrichte knieschijf met de achtervlakte naar buiten, met den binnenrand dus in de intercondyloide ruimte, is eenigzins frequenter, dan de omgekeerde, van welke slechts twee twijfelachtige gevallen bestaan. Van de omkeeringen der knieschijf kent men slechts 4 gevallen van Sue, la Bruyere (vermeld door Hevin) Castara en Payen. Ontwrichtingen door pees- en bandruptuur zijn veel zeldzamer, dan fracturen, de bandruptuur is de frequentste. De meeste knieschijf-ontwrichtingen vallen op rijper leeftijd en bij het mannelijke geslacht voor. § 523. Mechanisme der knieschijf-ontwrichtingen. Een uitwendig geweld, een stoot of drukking van ter zijde kan de knieschijf slechts dan van hare plaats dringen, wanneer zij bewegelijk is; alzoo wanneer de uitstrekkende peesslap, de knie gestrekt en de knieschijf niet tusschen de condyli femoris beklemd is. Juist op het oogenblik van het verslappen dier pees, op het oogenblik dat de patella uit de intercotyloide ruimte treedt, of kort voor het begin, d. i. dus bij den overgang der strekking in de buiging of omgekeerd is de bewegelijkheid en de mogelijkheid der ontwrichting het grootst. De snelle overgang van de verslapping tot de contractie en viee versa is in staat, op de reeds meermalen vermelde wijze de knieschijf naar buiten te stuwen. Eene drukking van binnen zal het dan stellig bewerken. 'Wel verhindert, zoo als gezegd is, de vooruitstekende buitenste' condylus de afwijking, maar hij begunstigt daardoor wederom de verticale asdraaijing der knieschijf, doordien hare achtervlakte daar tegen aanstoot en de buitenrand er zich tegen oprigt. De ontwrichting naar buiten zou welligt frequenter zijn, wanneer een stoot van de binnenzijde des beens gemakkelijker kon inwerken. Stooten van buiten wendt echter de uitstekende condylus externus van de knieschijf af, daarom zijn ontwrichtingen naar binnen zoo zeldzaam. Begunstigende momenten der ontwrichting zijn atrophiën — aangeborene (§ 583) of later ontstane — van den eenen condylus femoris '); ») Bij een jong mensch zag ik aan beide knieën bij de bewegingen derzelve deze ontwrichting naar buiten spontaan ontstaan en zich reponeren, bij de eene knie geheel over den buitensten condylus heen, bij de andere onvolkomen. Beide condyli externi waren aangeboren in liet oogvallend plat. Bij jonge meisjes komen dergelijke recidieve ontwrichtingen hoofdzakelijk in het evolutie-tijdperk voor. Eene stoornis in. de innervatie van den vastus internus schijnt aan dezelve ten gronde te liggen. Ik zag ze bij eene bevallige balletdanseres, die zich herhaaldelijk bij hare uitvoeringen de knieschijf ontwrichtte en daarom hare kunst moest vaarwel zeggen. voorts eenzijdige zamentrekking van den eenen m. vastus (somwijlen ook wegens atrophie of verlamming van den anderen — vooral van den vastus int.); vervolgens vochtophooping in de gewriehtsbeurs, welke de knieschijf opligten, hare banden uitrekken (§ 317 en volg.).' Daardoor ontstaan habitueele ontwrichtingen, die meermalen spontaan onfctaan en evenzoo van zelf menigmaal reponeren. De scheur van het lig. patellae heeft onder dezelfde omstandigheden plaats, als de dwarse breuk der knieschijf, vooral bij geforceerde achterwaartsche bewegingen van den romp. Skaw zag dezelve bij beide knieën gelijktijdig ontstaan bij het blijvenhangen van de hakken der laars op de trede van een trap. § 524. Symptomatologie. Op het oogenblik der ontwrichting knikt de lijder zamen en voelt eene hevige pijn in de knie; hij kan niet opstaan, omdat hij de knie niet kan uitstrekken; het lid blijft in het heup-en kniegewricht gebogen. Naar gelang van de zijdelingsche verplaatsing der knieschijf naaiden buitensten of binnensten condylus heeft zich de vorm der knie veranderd, het profil van hare voorzijde is scheef geworden, omdat de patella die zijde verhoogt, wanneer zij afgeweken is. Daarentegen is het midden der knie platter, zelfs ingezonken, dewijl de voorste hiatus der dij- scheenbeensvereeniging niet meer door de knieschijf bedekt is. De welving der dijbeensrol en de kant van het scheenbeenshoofd zijn daarin voelbaar. Is de knieschijf den condylus externus geheel gepasseerd en ligt zij naar buiten, zoo is de voorzijde der knie geheel verbreed. De uitstrekkende pees, ja de rectus femoris zelf hebben eene schuinsche rigting en zijn daarin sterk gecontraheerd. De knie buigt zich, omdai in deze „excentrische lijn" om den condylus externus heen de uitstrekkende pees zich korter contraheert, dan over de knie heen, waar hare verkorting het onderbeen moet strekken. Daardoor wordt de quadriceps de buiger van het onderbeen en draait daarbij het laatste eenigzins naar buiten. Een overwigt der buigspiergroepen over de strekkers ié, zooals Bardeleben meent, geen oorzaak van de buiging der knie. Bij verouderde gevallen kan deze excentrische tractie zelfs een buitenwaartsche kromming der knie, een genu valgum te weeg brengen. De verschovene knieschijf is aan haren vorm op of naast den buitensten of binnensten condylus te voelen. Bij passieve strekking der knie kan zij bewegelijk worden. Het gebruik van het been is dadelijk na de ontwrichting onmogelijk. De verwonde zakt meestal bij pogingen daartoe in een, hoogstens sleept hij den voet na, kan er echter niet op staan. Bij verouderde gevallen is elk gebruik van het lid, waartoe eene strekking gevorderd wordt, bemoeijelijkt, zoo b. v. het beklimmen eener trap. Bij incomplete ontwrichtingen ter zijde komt het gebruik eer terug en daarmede dikwerf eene zelfrepositie. Hetzelfde heeft plaats bij de habitueele ontwrichting (z. 1.). De verticale asdraaijingen der knieschijf vertoonen steeds een hoekigspits voorprofiel der knie, beantwoordende aan de beschrevene en voelbare verplaatsing van het been. De knie is steeds pijnlijk en onbewegelijk gespannen. De verdraaijing der uitstrekkende pees en van den band is door de huid als een koord te voelen. Het gebruik van het lid is hier slechts in den aanvang gestoord, doch herstelt zich — dikwerf met zelfrepositie — weder. De door ruptuur van het ligament naar boven verplaatste knieschijf ligt 2 tot 4 vingers breed hooger, dan die van het gezonde been aan de voorvlakte der dij; onder haar is eene vlakke groeve, geheel overeenkomende met die bij de dwarse breuk der patella; het onderste breukstuk alsmede crepilatie ontbreekt. In plaats daarvan voelt men den voorsten hiatus van het kniegewricht des te duidelijker en lediger, zelfs door het voorhandene exsudaat heen, dat meestal blaauwachtig doorschemert. De uitstrekkende spiergroep aan de dij is opgerold. De verrigtingsstoornis is in den beginne eene absolute en blijft meestal zeer groot (z. 1.). — Mogt de uitstrekkende pees verscheurd zijn, zoo is eigenlijk van eene luxatio patellae naar onder geen sprake, daar het lig. patellae voor geene zelfstandige zamentrekking vatbaar is, en dus de knieschijf slechts permanent onder blijft liggen. § 525. Diagnose. Het gevoel toont de nieuwe plaats der knieschijf en den ledigen voorsten hiatus des kniegewrichts aan. De exploratie-naald kan mogelijken twijfel ophelderen. Van de fractuur der patella onderscheidt zicli de luxatie ter zijde en naar boven genoegzaam door het ontbreken van twee gescheiden beenstukken met ruwe kantige breukvlakte, alsmede de afwezigheid van alle crepitatie door het wrijven der fragmenten. Ook hier is de exploratie-naald ter onderscheiding der extravasaten van fragmenten van nut. Bij zijdelingsche ontwrichtingen moet ook op de schuinsche rigting der uitstrekkende pees en van het lig. patellare worden acht gegeven. § 526. Prognose. De ontwrichting der knieschijf levert geene geringe moeijelijkheden voor de repositie, dewijl het kleine door peesinsertiën omgeven been weinig steunpunten voor de directe inwerking aanbiedt. De onvolkomene ontwrichtingen reponeren zich echter dikwerf zelfs bij doelmatige bewegingen des kniegewrichts, worden echter van den andereu kant ook niet zelden habitueel-recidief. De mede-aandoening des kniegewrichts door de commotie is meestal zoo gering, dat zij geene aanleiding tot bekommering pleegt te geven. Als belangrijke complicatiën zijn slechts de verscheuringen van het lig. patellae of de uitstrekkende pees te vermelden. De wedervereeniging dezer rupturen is nimmer eene volkomene stevige en in het beste geval blijven fuuetioneele storingen over door uitrekkingen der fibreuse tusschenzelfstandigheid. Dat deze echter het gebruik des beens niet geheel beperken, hebben wij reeds bij de fibreuse vereeniging der dwarse knieschijfbreuk gezien (§ 263). De vereeniging der ruptuur vereisclit eene tijdruimte van minstens 46 tot 60 dagen (Baudens). § 527. Behandeling. Daar de strekking des kniegewrichts de uitstrekkende pees betrekkelijk het meest verlengt, d. i. verslapt en de knieschijf het bewegelijkst maakt; zoo zal deze stand des gewrichts het eerste vereischte zijn, om de zijdelings al'gewekene of de om hare as gedraaide knieschijf van hare nieuwe standplaats te verplaatsen. Bene drukking van den kant der afwijking naar het midden, of bij de asdraaijing eene nederdrnkking van den opgeligten rand voleindigt de repositie. Met regt wordt door Valentin den raad gegeven, de uitstrekkende pees 26 met slechts door horizontaal gestrekte plaatsing der extremiteit te ontspannen, maar den rectus femoris zeiven door buiging des heungewrichts aan zijn punt van oorsprong te verslappen. De chirurg neemt dus den zieken voet op zijn schouder, duwt de knieschijf van ter zijde met beide duimen het eerst een weinig naar boven en te gelijk naar het midden over den condylus heen (complete ontwrichting) of van denzelven af (incomplete) en laat daarop eene passieve uigmg der knie volgen (Oldenow, Cozze). Watso/i en Malgaigne laten omgekeerd de drukking naar boven en binnen in de halve buiging der knie beginnen en bij snelle extensie tot aan de repositie voortduren. Beide handelwijzen moeten in hardnekkige gevallen beproefd worden Men wachte zich, om door te sterke zijdelingsche drukking uit de zijdelingsche ontwrichting eene asdraaijing te makeu. Oiynat heeft zelfs — met goed gevolg — een puntigen hefboomhaak door de gewrichtsbeurs achter de knieschijf ingebragt, om deze om tt kantelen (analoog aan de repositie van ribben-fragmenten S 165). rwm t t°°k d|6 .teuol;omie der uitstrekkende pees ondernomen (W°lf), het geval is echter door suppuratie doodelijk afgeloopen, blijkbaar, omdat de gewnebtsbeurs geopend werd. Wilde men tot eeje,Te^i ke °Per?tle overgaan, zoo zou men den m. rectus zeiven onderhuids moeten doorsnijden, 2'/j duim boven de knieschijf. De behandeling, vooral de retentie der naar boven verplaatste knieschijf by ruptuur van den band heeft dezelfde bezwaren te overwinnen, als die der dwarse fractuur. Wij. hebben (8 264) de zoo dikwerf denkbeeldige werking der verbanden leeren kennen, die echter ook hier in verbinding met de gestrekte houding (met opligtmg van den voet) moeten aangewend worden. Bij iedere soort van ontwrichting moeten na 1 tot 4 weken (bii de laatste soort het laatst) passieve bewegingen gemaakt en het kmegewricht in den eersten tijd van het gebruik nog met een gipsverband, een caoutchouc- of lederen kap voorzien worden, om het voor plotselinge bewegingen en recidieveu te bewaren en de knieschijf van buiten dien steun te geven, welken hare uitgerekte en afoescheurde aanhechtingen verloren hebben. II- Dij- scheenbeengewricht; — kniegewricht. I 528; Anatomie der ontwrichtingen van hetzelve. De al wijkingen des kniegewrichts hebben in de eerste plaats in e li mg van voien naar achter plaats, zóó dus dat de gewrichtshooiden met meer boven maar achter elkander staan. Hebben met deze horizontale afwijking de beide gewrichts-uiteinden elkander iu tegenovergestelde ngting verlaten, zoo is eene volkomene ontwrichting en tegelijk eene verkorting van het lid ontstaan. Raken de tegenovergestelde randen der horizontaal achter elkander staande gewrichts-uiteinden elkander daarentegen aan, zoo is de ontwrichting eene onvolkomene. De tweede soort van ontwrichtingen heeft in de dwarse of zijdee plaats. In de tot dus verre waargenomen gevallen heeft dit bijna steeds zoo plaats gegrepen, dat, de condyli des dijbeens de kom van het scheenbeen nooit verlaten hebben, maar zoo, at nog een condylus eene scheenbeenskom, ofschoon niet tot hem behoorende, bedekte, de beide andere tegenovergestelde echter vrij uitstaken. Eene totale zijdelingsehe verplaatsing zou met eene bijna volkomene verscheuring van de bekleedselen des kniegewrichts gepaard gaan en zou niet meer eene ontwrichting maar eene verscheuring des gewrichts zijn. Bij deze zijdelingsehe afwijkingen ontwricht in den regel ook de knieschijf uit de voorste intercondyloide insnijding op dat gewrichtshoofd, dat zich op het midden des seheenbeenshoofds plaatst. Eene derde groep van ontwrichtingen zijn rotatïèn des scharniers (verdraaijingen), welke of op zich zelve staan, en bijna altijd normale rotatiën der knie zijn in eene te groote uitgestrektheid. Haar middelen draaipunt is dus de condylus femoris internus , de condylus externus daarentegen is naar achter of voren van zijne scheenbeenskom afgeweken. Slechts zeer zelden is de binnenste condylus de gedraaide. Somwijlen verbinden zieh horizontale afwijkingen der gewrichtshoofden, in de rigting naar achter en voren, met zijdelingsehe en te gelijk nog met draaijingen des gewrichts. Ook hier wijkt de knieschijf mede af en volgt het 'scheenbeen, waaraau zij door haar ligament bevestigd is. De stevigheid van de banden des kniegewrichts en de breedte der gewrichtsvlakten zal zelfs onvolkomene, nog meer echter volkomene afwijkingen niet anders toelaten, dan gepaard met groote rupturen van den bandtoestel, de gewrichtsbeurs en zelfs dehuidbekleedselen, alsmede van nabij gelegene spieren en aponeurosen. De graad van het uitwendig geweld en de uitgestrektheid zijner inwerking, om een zoo stevig gewricht te verwoesten, heeft wederom vaak, behalve die complicatiën ook fracturen der gewrichtsbeenderen, vooral der condyli femoris of der diaphysen des dij-, scheen- en knitbeens ten gevolge. Daarom zijn kniegewnents-luxatien steens belangrijke en uiterst vaak gecompliceerde beleedigingen. — Volgens deze drie groepen worden de ontwrichtingen der knie anatomisch in de volgende soorten onderscheiden: 1) De dijbeenshoofden staan achter de tibia-kom, zoodat de achterwand der laatste de voorzijde der dijbeensknobbels aanraakt — of nog aan het begin hunner boogkromming(onvolkomene ontwrichting) of reeds meer of minder (1—2 duim) boven hen (volkomene ontwrichting) (fig. 218). Daardoor is het geheele gewricht verplaatst. Wat daarin anders van boven naar onder ging, ligt thans van voren naar achter; wat onder elkander stond, heeft thans naast en achter elkander plaats genomen; zoo als de condyli des dij- en des scheenbeens zelve, de knieschijf met hare uitstrekkende pees, welke bijna hori¬ zontaal over de vrij naar voren en boven gaande scheenbeenvlakte heenloopt; zoo ook de zijbanden , welke aan de gewelddadige rigtingsverandering niet geheel weerstand kunnen bieden en ingescheurd 26* Fig. 218. Luxatio genu anterior. zijn en met hen de aponeurosen der vasti, de hoofden der gastroenemii, de pezen van den biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus. "Volkomen gescheurd zijn eindelijk de kruisbanden, welker insertiën aan het scheenbeenshoofd somwijlen beenstukken afgescheurd hebben, en de sjnoviaalplooijen in het gewricht (ligg. alaria, mucosa), welke de halvemaansvormige kraakbeenschijven bevestigen. De beurs is meestal van voren in groote uitgestrektheid, ook somwijlen van achter ingescheurd. Gelijktijdige huidinscheuringen komen gewoonlijk slechts ter zijde voor. In weinige, bijzonder lievige beleedigingen heeft men den kniekuil opengescheurd aangetroffen. De vaten en zenuwstammen van den laatste ondergaan bij de incomplete ontwrichting steeds, maar ook in de volkomene meermalen, slechts eene geringe uitrekking, doordien zij zich in de diepe achterste mtercotyloide groeve der naar achter en omlaag geplaatste gewrichtsrollen des dijbeens plaatsen. De circulatie kan echter even als het geleidingsvermogen toch meer of minder door de drukking en de spanning gestoord en geïrriteerd worden, zij kunnen zichinflammeren, verstopt worden, verweeken en daarna verscheuren. Echter worden zij ook niet zelden door de magt van den stoot gescheurd, vooral de ader (Dcsprez), zoodat eene uitgebreide bloeduitstorting dadelijk den kniekuil vult, of de slagader, welke in haar geheel of slechts een der wanden scheurt met de gewone gevolgen van het aneurysma spuiium difFusum of circumscriptum. De verdere gevolgen dezer onderscheidene circulatiestoornissen in de vaat- en zenuwstammen zijn oedema, verlamming, koudvuur van het onderbeen: — „de luxatie des kniegewrichts of van het onderbeen naar voren (de dijbeensgewrichtsrol naar achter)" 2) De gewrichtsverplaatsing heeft in eene omgekeerde orde plaats. uc uuniryn iemoris rusten op den voorrand van het scheenbeenshoofd (onvolkomeneontwrichting) (fig. 219) of zij hebben hetzelve reeds op zoodanige wijze overschreden, dat het laatste achter de dijbeensrol 1 duim en meer naar boven verplaatst is (volkomene ontwrichting). Daar deze laatste naar achter veel meer gewelfd is, zoo gaat het tot stand komen dezer volkomene afwijking met veel belangrijker verscheuring van den bandtoestel gepaard, dan de eerste ontwrichting. De hoofden der kuitspier en de m. poplitaeus scheuren steeds ter plaatse hunner insertie in, of in complete gevallen door. De beurs berst aan den achterwand in groote uitgestrektheid. Ook de vaten hebben meermalen door de scherpere kanten van het scheenbeenshoofd en de grootere spanning eene beleediging ondergaan. De knieschijf neemt de omgekeerde rigting van boven voor naar onder — achter , onder een meer of minder scherpen hoek met het scheenbeen aan. TTp.t Ho- nntplloi-o i o n.nr.v,n«„A« u;; i . - O IO goojmimoii j uijua horizontaal geplaatst, maar niet ingescheurd (Malgaigne),- zij- en kruisbanden zijn meestal gescheurd; „luxatie des kniegewrichts of oan het onderbeen naar achter (de dijbeensrol naar voren"). Fig. 219. Laxatio genu posterior. 3) en 4) Bij zijdelingsche verplaatsing des kniegewrichts zijn de condyli, zoo als gemeld is, slechts op die wijze van plaats veranderd, dat de eondylus internus femoris op de kom van den conaylus externus tibiae is komen te staan en de buitenste eondylus femoris, alsmede de binnenste scheenbeens-kom vrij is; of — veel zeldzamer omgekeerd. Ook dit is slechts met zijdelingsche verscheuring der beurs en der ligg. lateralia mogelijk. In enkele gévallen brak de fibula in het bovenste derde gedeelte. Dikwerf ook berst de huid en de aponeurose der vasti boven den voortwaarts dringenden dijbeensknobbel. De kruisbanden scheuren niet altijd, het eerst nog de achterste, als het meest gespannen bij de ontwrichting naar binnen. De voor- en achterzijde der beurs en de inhoud van den kniekuil zijn verre weg minder bedreigd: — „Zijdelingsche ontwrichtingen des kniegewrichts of van het onderbeen naar buiten of binnen." 5) en 6) De vereeniging van de zijdelingsche afwijking der gewrichtshoofden met die naar voren of achter is meermalen waargenomen dan de inwendige zijdelingsche afwijking. Zij zijn meestal incompleet in beide rigtingen en behooren wat haar ontstaan betreft baarblijkelijk reeds tot de volgende soort. De verscheuring van den bandtoestel is hier des te aanzienlijker, zeer vaak ook de complicatie met fracturen. 7) en 8) De rotatie-afwijkingen des kniegewrichts zijn eindelijk eenvoudig te sterke rotatiën van het scheenbeen naar achter en voren, waarbij de binnenste dijbeensknobbel als draaipunt zijne kom niet verlaten heeft, de buitenste daarentegen van de zijne naar achter of voren afgegleden is. Het laatste is frequenter, dan het eerste, deze ontwriehtingssoort, echter over het algemeen zelden waargenomen . „Buit ernc aart sdraaijing van het onderbeen naar achter of voren. INog zeldzamer was de buitenste eondylus het draaipunt terwijl de binnenste naar achter of voren afweek: — „Binnenwaartsdraaijing van het onderbeen." Steeds zal daarbij eene zijdelingsche knikking in een hoek naar binnen of buiten: — genu varum of valgum — plaats hebben. Deze sooit van luxatie wordt veelvuldiger als het gevolg van pathologische veranderingen der gewrichtshoofden waargenomen (z. § 581); van traumatischen oorsprong zijn te naauwernood 6—8 gevallen tot dus verre bekend geworden, waarvan de meeste met gelijktijdige fracturen van het onderbeen gecompliceerd waren. Het lig. laterale van die zijde, waar de verdraaijing plaats heeft, is ingescheurd, verslapt of uitgerekt; maar ook het lig. lateiale der andere zijde — vooral het binnenste, wordt aanmerkelijk uitgerekt, naardien het aan de drukking van het dijbeen toegeeft, welks as geheel naar binnen gerigt is. De kruisbanden verslappen bij de rotatie van het scheenbeen naar buiten en van het dijbeen naar binnen, doordien zij zich meer parallel achter elkander plaatsen, „van elkander afwikkelen" (Eyrtl)\ zij scheuren dus slechts bij gelijktijdige horizontale luxatiën, die zich met de verdraaijing compliceren. De halvemaansvormige "kraakbeenschijven worden door den afglijdenden dijbeensknobbel van de tibiakom afgescheurd, mede naar voren getrokken of zamengeperst en verdrongen {Bonnet). De knieschijf volgt de rigting, welke het scheenbeen aanneemt en plaatst zich over den naar voren staanden eondylus femoris. § 529. Deze boven vermelde afwijkingen der kraakbeensehijven, zonder gelijktijdige aanmerkelijke verplaatsingen der gewrichtshoofden, r«£ 'UXatië\der knie ' aIs »ontwrichtingen der menuet of der dijbeenderen van de menisci der knie" beschreven Als g volg van zulke onvolkomene rotatie-ontwrichtingen of distorsiën rkU;gr Z1J 00k exP«imenteel door Bonnet klhisch door A CooperLubreml, Martelliere en Chassaignac aangetoond Zij zullen meestal chronisch, habitueel geworden fijn. Echter ont staat naar mij toeschijnt, voor vele zoodanige gevailen de vraaf of met welligt eene zoogenaamde gewriehtsmuis (§ 384) de oorzafk der m,n bij beweging en der schijnbare verplaatsing van een lichaam m de gewriehtslijn was, welke Brom field He-u A rnn„~ Tuo'' St£' ƒ?• 611 an,?eren Wille° °Pgémerkt hebben.^™' mmsmm mssësmmm MmmêP-m ji.g.n .Ml, door - "" J 6dl Mechanisme der luxatiën van het kniegewricht. fa,-Me. De „et ei het o„de,™eS "dt ^Ve^ld ~'eert bij snel opspringen, of doordien het in een gat blijft steken het gewigt des ligchaams slaat over en sleept de dn mZ ïf 'a De zijdelingsche en rotatie-ontwrichtingen worden meestal veroor- Fig. 220. zaakt door een of ander draaijend werktuig, de spaken van een rollend rad of wiel, die den voet omklemd hebben. Hier zijn dikwerf combinatiën der ontwrichtingen aanwezig. Of de beleedigde is plotseling en schuin op een voet en (onder een last) zijdelings neergevallen, zoodat de knie ter zijde — natuurlijk vaker naar buiten — omknikte. Gewelddadige verdraaijingen brengen overigens veel frequenter schuinsche fracturen van het onderbeen (volgens Bonnet onder 16 experimenten 15 maal) te weeg. Slechts in de halve buiging des kniegewriehts zijn zijdelingsche en rotatie-ontwrichtingen mogelijk, omdat de tegenstand der zij- en kruisbanden te zamen grooter is , dan die' der tibia of van het dijbeen. De subluxatiën der kraakbeenschijven heeft men bij bet struikelen van den naar buiten gekeerden en door een beletsel (een plooi in het tapijt, een uitstekenden steen) gefixeerden voet zien ontstaan. De dij wordt, om het evenwigt te herstellen, door eene krachtige tractie der adductores naar binnen gedraaid en de buitenste condylusboog glijdt over den achter- en buitenwaarts afwijkenden kraakbeenigen ring; of deze dringt zich met hem naar voren. Omgekeerd, wanneer de punt van den voet naar binnen gefixeerd is, trekken de buitenwaartscbe draaijers en de ileopsoas het dijbeen naar buiten, het kraakbeen wijkt naar voren af. Hieruit ziet men weder, dat hierbij ook eene „subluxatie door rotatie" bestaat (Dubreuil en Martelliere). De buitenste meniscus is tot dus verre bijna steeds alleen de verplaatste geweest; daarjuist de binnenste condylus femoris als draaipunt op zijn meniscus blijft staan. § 532. Symptomatologie. 1) Ontwrichting (der tibia) naar voren (fig. 220). De dikte- door¬ meter des gewrichts is vermeeraera, ue uieeuie onveranderd. liet hoofd der tibia vormt naar voren een scherprandig, breed, naar boven plat trapvormig uitsteeksel, waarop zich de ronde knieschijf zeer schuins in de rigting van het dijbeen met hare verslapte pezen, dus bewegelijk plaatst. Het lig. patellae buigt zich in een stompen hoek over den rand der scheenbeenkom naar zijn punt van inplanting henen. Dwars over de voorzijde des gewrichts gaat eene breede huidgroeve, beantwoordende aan den afstand van den voorrand der tibia en het naar achter verplaatste dijbeen. Daardoor heeft dus het kniegewrieht van voren geheel zijn vorm, zijn profiel, het uitsteken der ronde knieschijf en zijne beide overlangsche groeven der patella verloren; het heeft, om zoo te zeggen, een tegenovergesteld voorkomen verkregen. Ook de vorm van den achterwand is veranderd; de kniekuil is opgevuld met een groot hard ligchaam (de gewrichtsrol van het dijbeen), dat de huid van den kniekuil voor zich uit stuwt. De a. poplitea pulseert voelbaar in het eenigzins verdiepte midden van dat ligchaam, soms zelfs zigtbaar. De kuit heeft door de spanning der soleus-hoofden hare zachte afronding verloren, is verbreed en aaair van dat beenuitsteeksel als eene schuinsche harde vlakte af. De spanning der kuitspieren vertoont zich ook aan het andere einde; de Achillespees trekt den hiel in de hoogte. De pezen van den biceps, semimembranosus en semitendinosus liggen Vormverandering bij luxatio genn anterior. Fis. 221. aan de buitenzijde van het scheen- en kuitbeen; zij vormen niet meer de zijdeljngaehe kanten van den kniekuil. Het onderbeen is in een ,Sensl c0ht Z nCt lf6en geb°fn' sP°ntaan en P^sief onbewefetkheid eÏ v/J. Tene 0°twnchtin- zou «ene geringe beweJ n vnllT g me . ®eu stlJTen en nasiependen voet mogelijk zijn De volkomene verschuiving des gewrichts veroorzaakt noodzakelijk eene verkorting van het lid van 1—3 centimeters. Bij de onvol- hooTte ;nWXcl LhgrrittShrfden n°g °P dezelfde ^rizontale hoogte en slechts achter elkander staan, is de verkorting slechts schijnbaar door de stomphoekige buiging en door de verbreedinC van den doormeter der knie van voren naar achter. VCT?reectmS De grootte der beleedigmg veroorzaakt steeds eene belangrijke enTS kan w ^ doo,heid met fo™icatie> dat^ gerekt of in i ® zen«wstam">en van den kniekuil sterkuit- gerekt of ingescheurd zijn. Aan de voorzijde bevindt zieh steeds eene ecchjmose van verscheuring der huidvaatnetten. Hebben de kniekmlvaten eene scheuring of kneuzing ondergaan, zoo ontbreekt de pols aan de enkels de voet is blaauw, bleek, koel en kan van de penpherie af zelfs koudvung worden. Bij volkomene obliteratie been" ^DrT" een,e. drooSc mumificatie van het geheele onder¬ en blazende ^ a t zich als grooter wordende, pulserende vêêrkZTf "7 daarente&e» aderlijke bloeduitstortingen als ^ Y 1 •• • *. o* zzij. De knie heeft 6<-uOOJ mjI1 punugen vorm verloren, dien zij in de stomphoekige buiging pleegt te hebben; het voorwaarts gengte gewrichtseinde des scheenbeens vormt een breeden ronden wrong. In de voorste ïntercondyloide groeve is het lig. patellae ingedrukt, terwijl de knieschijf met hare voorvlakte zeer schuin, bij de onvolkomene bijna plat, bij de volkomene ontwrichtingen naar onder gerigt en door de gespannen pees onbewegelijk bevestigd is.. De diktedoormeter des gewrichts van voren naar achter is hier vermeerderd, die der breedte onveranderd. De huid aan de voorzijde gaat niet meer van de knieschijf naar het scheenbeen regt vlak naar onder, maar welft zich over de uitstekende gewrichtsrol naar achter. Zoo ontstaat eene analoge huidverdieping onder het gewricht, even als in het eerste geval daarboven. In den kniekuil is de wanstaltigheid vrij gelijk aan die van het eerste geval, doch gaan hier de peeskanten met de tibia naar achter en steken naast de breede kuit uit; de kniekuil is gevuld. De vaten en zenuwstammen zijn over den scherpen kant van het scheenbeenshoofd gespannen; vandaar is tle bloedsomloop hier nog veelvuldiger gestoord. gertzijne dienst en is bi, £" bTuLr/'ir T\ort---L\enkeie ë'eva,ie" jaZi Blanchard, ook ,n het mijne hier afgebeelde) is zelfs eene dorsaal- Vormverandering bij luxatio fcenu posterior ï ncompleta. buiging of overstrekking en een schuinsohe stand van het onderbeen naar voren aangetroffen, die gemakkelijk daardoor te verklaren is, dat het dijbeensuiteinde het seheenbeenshoofd naar achter duwt, terwijl de diaphyse van het scheenbeen het lig. patellae naar voren fixeert. In verouderde gevallen treedt weder bewegelijkheid in. 3 De zijdelingsche ontwrichtingen zijn vooral pijnlijk wegens de daarmede verbondene gewrichtsbelee* diging, zelfs bij zeer onvolkomen graad van verplaatsing. Hier is de breedte-doormeter des gewrichts vermeerderd, te meer, hoe hooger de graad is der zijdelingsche verplaatsing. De condylus femoris, die — naar binnen of naar buiten — van zijne scheenbeenskom afgeweken is en dus zijn steun mist, steekt als een rond uitsteeksel van bekende omtrekken vooruit. Aan de tegenovergestelde zijde steekt de andere vrij gewordene scheenbeenskom even ver vooruit. Door deze twee hoekige uitsteeksels vertoont zich de overlangsche as der extremiteit in de knie zijdwaarts als in een zigzag gebroken, dat echter door de snel toenemende zwelling weldra verduisterd wordt. Het lid vormt een naar buiten (of naar binnen) open hoek (even als bij de zijdelingsche ontwrichtingen in het ellebooggewricht ■ § 481J. De knieschijf is zijdelings verschoven, van boven naar den afwijkenden dijbeensknobbel, van onder met het lig. patellare naar het ter zijde verplaatste seheenbeenshoofd gerigt. Bij de strekking wijkt het onderbeen naar binnen, of naar buiten af. Femur en tibia wijken van elkander af, omdat het lig. laterale verscheurd is (Norris, Malgaigne). De wanstaltigheid van het lid zal nog grooter zijn, als de vooren achterwaartsche luxatiën zich met de zijdelingsche verbinden. Dan is dikte- en breedtedoormeter van het gewricht gelijktijdig vergroot. 4) De rotatie-ontwrichtingen des gewrichts zullen grootendeels de teeken- en vormveranderingen van de voor- en achterwaartsche luxatiën van het scheenbeen nabootsen, doch meer eenzijdig en in verbinding met eene duidelijke buiten- en binnenwaartsche draaijing van den voet. De knieschijf luxeert gelijktijdig op den condylus externus femoris, die zich in eene aan het scheenbeen tegenovergestelde rigt.ing heeft gedraaid. Bij de habitueele ontwrichtingen van de hoogere graden van genu valgum is de vormverandering slechts in de extensie duidelijk zigtbaar, in de buiging verdwijnt zij grootendeels, dewijl alsdan ook de binnenste condylus tibiae zich achter de dijbeenshoofden plaatst. § 533. Diagnose. De herkenning der knie-ontwrichting zelve en van hare afzonderlijke soorten heeft volgens het boven gezegde weinig bezwaar, omdat de vorm- en verrigtingsstoornissen te zeer in het oog vallen, om over het hoofd te worden gezien. Van veel beteekenis is al dadelijk de belangrijke omvangstoename des kniegewrichts in zijn dikte- of breedte-doormeter. Volgens de metingen van Malgaigne is het normale kniegewricht ongeveer 21/, duim dik, het onvolkomen ontwrichte 3" tot 3" 4"', het volkomen geluxeerde 4" 2"' — 4"', ja bij ontwrichtingen naar voren tot 5". Bene differentiaal-diagnostische tegenoverstelling der lcnie-ontwrichting (vooral der onvolkomene naar achter of voren) en der schuinsche fractuur van het ondereinde des dijbeens, welke laatste volgens § 211 fig. 121 en 128 soortgelijke vormveranderingen aan de voor- en achterzijde des beens kan veroorzaken, komt mij doelmatig voor: Onvolk. ontwrichting der f ^oXhiles'dijbeens'6' knie (der tibia) naar voren y ™^en -^ bovt nLr £ £oVtk ™ aohto ~ ^ ™ (verg. fig. 229 en 231). acbter onder ^ g' voren — onder. : __ De uitpuiling der zachte Door het hoofd der tibia; Door het onderste frag- Door de gewrichtsrol des Door het bovenste fragdeelen aan de voorzijde wordt ment; dijbeens; ment. te weeg gebragt: In het niveau der gewrichts- Ver over het gewricht en de In het niveau of onder de Niet veel over het gewricht i Dezelve ligt: ]jjn v;tn |le^ andere lid; knieschijf van hetzelfde been; gewrichtslijnv. h. andere been; van hetzelfde been. Groot van omvang, breed, Matig hoog, waaronder Zeer omvangrijk, breed, Onbeduidend met een scherpDezelveis: waaronder het scherpkantige het scherp-getande been; waaronder het rolvormige getand been (exploratie-naald), been te voelen is; been; Deabnormale dwarstTvoër- Vlak boven de uitpuiling Hooger boven de knieschijf; Vlak onder de uitpuilmgen Boven de Werchijf aan ste huid verdieping ligt: en de knieschijf; vlak boven de uitpuiling; onder de knieschijf bij het het uiteinde der dij. r begin van het onderbeen; Dezélve~ïs^ Zeer diep en breed; Matig diep en smal; Zeer diep en breed; Rechts frinf' dikwerf in ueze het geheel niet aanwezig. Stand der knieschijf: Schnins naar achter, de Normaal; bij sterke verplaat- Schuin naar achter, de Normaal. voorvlakte naar boven; sing de voorvlakte eenigzins voorvlakte naar onder; naar onder; De uitpuiling in den knie- Door het dijbeenauiteiivde: Door het bovenste frag-! Door het scheenbeenshoofd; Door het onderste fragkU\\ wordt veroorzaakt. \ r L_ rment. / ln het niveau der gewrichts-1 Boven de gewrichtslijn J In het niveau of boven del Geheel in het bovenste ge( Dezelve ligt: lijn, in of onder het midden! boven het midden der fossa gewrichtslijn; jdeelte der fossa popi,, boven j der fossa, poplitea; poplitea; het gewricht. j . Van zeer grooten omvang, Zeer gering, waaronder een Van matigen omvang, waar- Matig, met een puntig- I Dezelve is: waaronder een rolvormig been, puntig getand been te voelen; onder een scherp-kantig been; getand, bovenwaarts gerigt [ in welks midden eene over- been. langsche groeve; Stand van het kniegewr: Gestrekt of zwak gebogen; Passieve gestrekte ligging; Strekking, zelfs dorsaalbui- Passieve gestrekte ligging. ging; zelden ligte buiging; Bewegelijkheid van het Volkomen opgeheven, actief Act. absol. krachteloosh.; Schier volkomen opgehe- Act. krachteloosh. pass. abn. kniegewricht: en passief; pass. abn. bewegel. boven het ven, actief en passief; bewegel. boven het gewricht gewricht met crepitatie; met crepitatie. De kuit is: Zeer gespannen, verbreed Slap, week, van gewonen Sterk gespannen, verbreed, Zeer slap. van boven afgeplat; vorm; van boven uitpuilende; De Achillespees is: Gespannen; Verslapt; Zeer gespannen (paardevoet); Verslapt. Verkorting f bij compL lux. i_3 centimeters; Gering 2—3 centimeters; Matig. van het 0, slechts schijnbaar; 0, slechts schijnbaar; lid- I ' mcomP*> ^ux* J De eventueele doorboring Dadelijk bij de verwonding Consec. verzwering in het Dadelijk bij de verwon- Consec. verzw. aan de voorz. der zachte deelen is: breed, meestal terzijde, met midden van de voorzijde des ding breed, ter zijde (doorb. der dij, midden vlak boven eencondyl. fem. zelden dwars dijbeens boven de knieschijf v. een condyl. fem.), ver- de pat., met doorb. v. h. bodoor den kniekuil; met doorb. van het onderste scheuring of compressie van venste fragm., consec. doorbofragmentstuk. vaat- en zenuwstammen; ring der a. poplitea door het onderste fragment. § 534. Prognose. De gevolgen der knieontwrichting zijn, wat de ontsteking aangaat, in den regel niet zoo belangrijk, als bij den gecomplieeerden bouw des gewrielits en zijne kwetsbaarheid (« 292) hlilltT Z°U W°,rden- De ziidelingslie luxatiën verwekken blijkens de ervaring, de gevaarlijkste, doeh meer slepend verkopende ht { Ir9™!I W igt Wijl z'j raet Srootere kneuzing der gewnJitskraakbeenvlaktcn gepaard gaan. Ook hier blijft trouwens , met achterwege en leidt zelfs na gelukte reductie tot tiidV^-Js 6i ' 1S,.e,C in al*en gevalle gedurende langen i;;£. onmogelijk; als eene uitzondering kon la Fave's lijder na 14 dagen die van Gerdy na 21 dagen gaan; jaBlanchard's gm,f T ^ 40 tIag 10 llren te ™et- Ook later blijft vaak, zelfs bij onvolkomene ontwrichtingen, een hinkende, stijve gang eene zekere zwakte en neiging tot nieuwe distorsiën, om- SwLS RWn°^' geSt?°rde bul'ging"a. Deze stoornissen laten zich gemakkelijk uit de verscheuring en onvolkomene aangroeijing der banden verklaren. ^ ooral zou na ruptuur van den achterwand der gewnchtsbeurs en van den m. popliteus, alsmede na verscheuring van f ^banden, zelfs na de genezing, die neiging tot omknikken pT J t v1/ vi naar de ziJde der ruPtuur zich vertoonen en het gebruik des lids onzeker maken. Intussehen gelukt zelfs nog bij volkomene en matig gecompliceerde ontwrichtingsgevallen de repositie en erlangt men toch nog een vrij bruikbaar lid. Daarom baaste men zich met met de amputatie! Heister en Percy wilden reeds bij iedere eenvoudige maar volkomene knie-ontwrichting de dij amputeren, c ..a c ,le"gj ontsteking en koudvuur te voorkomen, voor welke zij ongetwijfeld bevreesd waren. Welligt zijn deze echter niet meer te vreczen, dan de dood na de amputatio femoris, vooral van die na verwonding! Onder 21 ontwrichtingen werden er 15 met goed gevolg gereponeerd en was slechts bij 6 de amputatie door te belangrijke compheatiën noodzakelijk (Malgaigne). de n,0emVIs voo™aa^ 'Ier amputatie: 1) ruptuur der a.poplitea; de onderbinding der cruralis zou intussehen welligt te beproeven zijn Bii verscheuring der venae popliteae is echter gangreen zeer waarschijnlijk. 2) Fêterende gewrichtsverscheuringen - d. i. zulke, die meer dan een vierde gedeelte van het gewricht openen. Het doorboren van den condylus femoris allReVer?scht S<*nszins gebiedend de amputatie; ja White heeft volgens Gallwey zelfs de gewrichtsknobbels met goed gevolg gereseceerd [let vlfhamT Vaü .dVUWenjlge SeOTichtsrilimte door den naad en het verhardende IZl » V i vereisehte, om den betrekkelijk gnnstigsten uitgang eener ankyloserende gewrichtsontsteking mogelijk te maken. Dit gelukte in degevaUen van Adaws, Galji, Miller en Hqffmann. Eene opvolgende arthrocace kan trouwens dikwerf genoeg de amputatie noodig maken; om die reden c°0per™u' dezelve beginne afte verrigten. 3) Groote bloeduitstortingen en dreigend of reeds ontstaan koudvuur; — de amputatie zal nier geen gunstig tijdstip treffen. 4) Complicerende fracturen zullen ook volgens het vroeger gezegde minder de amputatie vereischen, dan wel de reposi ie verhinderen. 5) Groote gelijktijdige verwondingen der zachte deelen maken ook hier somwijlen de amputatie dringend noodzakelijk. De mogelijkheid van de repositie der knie-ontwrichtingen duurt met lang, hoogstens 10 tot 24 dagen. Bruch's geval staat geheel °P mn ,•!' Waar na.3 maanden de repositie nog door eene tractie van kilogr. zou zijn gelukt. Niet gereponeerde ontwrichtingen, vooral onvolkomene, veroorloven niettemin door wederkeerige confortnatie der gewrichtsvl akten eene beperkte bruikbaarheid des lidsj doch komen slechts zelden zulke gunstige uitzonderingen voor (Cloquet, Malgaigne, A. Cooper, mijn boven vermeld geval); meestal bleef het bewegingsvermogen zeer beperkt (Desormeaux, Morgan). § 535. Behandeling. De reductie der knie-ontwrichting zal des te minder bezwaren ontmoeten, hoe grooter de verscheuringen zijn van den bandtoestel; — de hoop op het herkrijgen van volkomene bruikbaarheid mindert dan trouwens ook. De handelwijs bij ds reductie is de volgende: de verwonde ligt horizontaal op een matras op eene lage tafel en wordt sterk genarcotiseerd. De dij en het ligchaam wordt gefixeerd ; het onderbeen opgeligt en daaraan eene sterke tractie, in de door het lid aangenomen rigtiug, uitgeoefend, om in de eerste plaats de verplaatste gewrichtshoofden te distraheren. Hierop volgt eene snelle buiging (luxatie naar voren) of strekking (lux. naar -—achter), naar gelang het been door de ontwrichting gestrekt of gebogen was. Gelijktijdig wordt eene directe drukking uitgeoefend, door de handen die de knie omvatten, en doordien de heelmeester zijn knie tegen het vooruitspringend gewrichtshoofd plaatst, om het naar voren verplaatste terug en het achterwaarts gewekene naar voren te duwen. De reductie is echter in geen geval gemakkelijk, noch de retentie zeker, vooral bij de ontwrichtingen naar achter, waarbij de tibia dikwerf hardnekkig over de condyli femoris terugglijdt (Thompson, üikson). Bij zijdelingsche en rotatie-ontwrichtingen zal deze directe drukking aan deze abnormale rigtingen moeten beantwoorden en bij de laatste eene distenderende achterwaartsche draaijing aan het voetuiteinde gemaakt worden. De reductie der ontwrichting heeft plaats, terwijl de lijder een schokkenden stoot ontwaart. Hierop wordt het gewricht gestrekt, een lange holle spalk, twee zijdelingsche spalken aan de knie aangebragt —■ het beste een . gipsverband en een ijsblaas geapplioeerd. Passieve bewegingen moeten eerst ondernomen worden, als alle pijn bij drukking verdwenen is, dus gewoonlijk na 14 dagen. Na weken is bij een gunstig beloop het gaan geoorloofd. Het omknikken des gewrichts wordt door een gipsverband, later door eene lederen kap belet. Verslappingen van den bandtoestel, sereuse exsudaten der gewrichtsholte vereischen vlugtige prikkels (vesicantia, moxen, douches, koude inwikkelingen). Weder op nieuw ontstaande pijn vereischt daarentegen dadelijke rust, om chronische ontstekingen te voorkomen. Ontwrichtingen der bovenste scheen-kuitbeen-verbinding. § 536. Anatomie en mechaniek van dit gewricht. Het bovenste met kraakbeen overtrokken kuitbeenshoofd ligt met eene naar voren en binnen schuin hellende vlakte tegen eene naar buiten en voren gerigte, nagenoeg even groote kraakbeenfaeette van den buitensten scheenbeen sknobbel en wordt daaraan door eene stevige fibreuse beurs bevestigd. De gewrichtsbeurs is somwijlen door eene naauwe buis met die der knie verbonden, hetgeen voor de voorzegging van nut kan zijn. Orer de gewrichtsbeurs heen breiden zich de dikke peesiusertiën van den biceps, van het buitenste soleus-hoofd en van het lig. lat. extern, der knie uit, die het gewricht versterken. Zijne bewegelijkheid is zeer gering; zij veroorlooft slechts eene bijna onmerkbare zijdeling- sche en overlangsche verschuiving ten bedrage van ongeveer 1"' bij de draai Jingen van den voet naar binnen en buiten en bij het opligten van den buitensten en binnensten voetrand. Sterkere beweging laat het gewricht niet toe en biedt daaraan zoo grooten weerstand, dat het kuitbeen eer in liet mid boven luxeert ^ ^ den V°et' daD dat het gewricl>t van § 537. Anatomie en mechanisme der ontwrichting. Bewegingen van het ondereinde des kuitbeens zijn als hefboomwerkingen tegen het bovenste kuitbeen-gewricht onvoordeeliff ■ de lange en dunne hefboomarm der kracht — de geheele fibula — breekt, zoo als gezegd is, eer, dan de weerstand der gewrichtsbeurs aan den zoo korten hefboomarm — de hoogte der gewrichtsvlakte — overwonnen wordt. Daarom zijn krachten, welke direct op het boveneinde des kuitbeens werken, grooter, d. i. werkingen der bicepspees en van den zijdehngschen knieband. Bij sterke en snelle buigingen kan op die wijze het kuitbeenshoofd naar achter gerukt worden b. v. bij een grooten sprong, of naar voren bij plotselinge strekking der knie, b. v. bij het struikelen en bij het blijvenhangen van den hiel op een trap, waarbij de lijder balancerende den naar achter afwijkenden voet sterk naar voren tracht te trekken de mm extensores communes, den extensor hallucis longlis en den peronaeus anticus snel en krachtig spant. Deze ontspringen echter allen aan de bovenste helft van het kuitbeen en kunnen dit dus naar voren uit het bovenste gewricht rukken (Goyrand). Daardoor ontstaan de luxatiën van het bovenste scheen-kuitbeensgewricht 1) naar achter en 2) naar voren, zoo als Dubreuil, Nétaton aan de eene en Jobart, Thomson en Goyrand aan de andere zijde nebben waargenomen. De ligamenten zijn verscheurd, het gewricht gaapt, het hoofd van het kuitbeen staat voor 3—6'" en meer naar achter vóór zijne gewrichtsvlakte, met eene bloeduitstorting er rond om henen. De n. peronaeus wordt door hetzelve gedrukt , het soleus-hoofd ingescheurd, wanneer het achterwaarts geplaatst is, de pees van den biceps daarentegen krom naar voren getrokken en'gespannen. Ook een direct geweld (overrijden — Bransby, Cooper) kan deze verplaatsing (naar achter) te weeg brengen. 3) Eene verplaatsing van het kuitbeenshoofd naar boven met eenio-e neiging naar achter of voren is in eenige gevallen van gelijktijdige fractuur der tibia aangetroffen. Het ligchaamsgewigt bij het opsprin gen, doorliet brekende scheenbeen zonder steun gelaten, valt voor een oogenblik op het kuitbeen (breekt het meestal — of) luxeert het gewricht van boven en schuift het in de overlangsche as over elkander. Of : bij gewelddadige rotatie van den voet splijt het scheenbeen schuin in liet midden (§ 368) en het bovenste kuitbeensgewricht luxeert; te gelijk echter verplaatsen zich de fragmenten der fractuur eenigzins in de lengte en met het geluxeerde kuitbeenshoofd naar* boven (en achter of voren, naar gelang de rotatie van den voet naar binnen of buiten plaats had). Boyer verhaalt van een geval, waar de geheele fibula meer dan naar boven zou zijn verplaatst geweest, doordien door overmatige buitenwaartsche rotatie van den voet eerst het onderste kuitbeensgewricht geluxeerd, de buiten enkel naar boven verplaatst was, dien ten gevolge dus ook het bovenste kuitbeenshoofd naar boven uit zijn gewricht trad, daar, vreemd genoeg, het been hier niet brak. A. Cooper en Dupuytren spreken voorts van eene abnor- male bewegelijkheid en diastase van het bovenste scheen- kuitbeensgewricht door verslapping van de gewrichtsbeurs , welke tot hebbelijke subluxatiën aanleiding geeft. Ik zelf heb een hiertoe behoorend geval bij een jongen man waargenomen, dat de bewegingen der onderste extremiteit vrij onzeker maakte. § 538. Symptomatologie. Het naar achter, voren of boven verplaatste kuitbeenshoofd steekt aan de buitenzijde der knie uit, zich te kennen gevende door hardheid, pijn, zwelling en ecchymoses. De knie is gebogen, om den biceps te verslappen; bij de ontwrichting naar boven is zij een weinig naar buiten gebogen (g. valgum). Bij de lusatie naar achter en die naar boven rigt zich de punt van den voet naar buiten, de buitenrand van den voet naar boven; bij die naar voren daarentegen is de voet naar binnen gerigt en geaddueeerd, de binnenrand van den voet opgeligt. Strekkingen van het kniegewricht en stevig staan en neerzetten van den voet bij het gaan zijn onmogelijk, vooral daar door de kneuzing van den n. peronaeus hevige neuralgie bij bewegingen, kuitkrampen, formicatiën en paresis bij de rust gevoeld worden. Pogingen om te staan zijn in den aanvang vergeefs, de beleedigde stort door de pijn neêr; later bij wederkeerige betere accommodatie der deelen in hunnen verplaatsten stand herstelt zich de verrigting weder volkomen en blijft slechts eene onbeduidende deformiteit over. § 539. Statistiek. De gevallen dezer ontwrichting zijn uiterst zeldzaam. Slechts de boven reeds vermelde zijn bekend geworden. Ook van de met fractuur der tibia gecompliceerde kent Malgaigne er slechts fi. Daarbij komt de alleen staande waarneming van Boyer van de dubbele ontwrichting en eene van donnet van gelijktijdige luxatie en fractuur van het kuitbeen. § 540. Behandeling. De repositie geschiedt onder hoorbaar geluid in ieder geval bij gebogene knie (om biceps en soleus te verslappen) door directe drukking op het afgewekene kuitbeenshoofdje naar zijne kom door middel van den duim. Slechts bij de ontwrichting naar voren is het aan te bevelen, deze drukking in de extensie der knie reeds te laten beginnen en onder het voortduren der drukking den gekwetsten actief de knie te doen buigen; dan is ook de contraherende biceps behulpzaam, om het kuitbeen naar achter te trekken. Hierop wordt het kniegewricht en het geheele onderbeen gedurende 8 dagen in geringe buiging onbewegelijk bevestigd (gipsverband), om voor plaatselijke of verspreide ontsteking beveiligd te zijn en daarna ter bevestiging des gewrichts nog een kousenband van caoutchouc met eene pelotte op het kuitbeenshoofd gedragen. Herhaalde vesicantia herstellen de snbluxatie en gewrichtsverslapping somwijlen radicaal en genoemde kousenband brengt dikwerf eene palliatieve hulp aan. Ontwrichtingen der voetgewrichten. Luxationes pedis. § 541. Anatomie en mechaniek der voetgewrichten. De voet stelt een gewelf daar, dat op drie punten steunt; van voren naar binnen op den bal van den grooten teen, naar buiten schijnbaar op den geheelen buitenrand der voet. in waarheid echter slechts op den bal en den achtersten knobbel van den vijfden metatarsus; van achter eindelijk alleen op liet hieluitsteeksel, welke echter niet in de middellijn, maar iets korter bij den buitenrand van het gewelf ligt. De breedte van het gewelf neemt di^s naar achter af en de welving der voetranden is niet even hoog, d. i. de inwendige is sterker gewelfd: zoowel naar voren; want slechts het voorste hoofd van den metatarsus hallucis raakt den grond, — als naar achter en boven; want in dezen binnensten boog ligt te gelijk ook de sluitsteen van het gewelf, de talus, welke voor het grootste gedeelte op het ligchaam des hielbeens rust. Szymanowsky vergelijkt daarom zeer juist den voet met een nisgewelf. Het is echter geen regelmatig nisdak, welks top in het midden van den eenen gewelfboog moet liggen, maar een eivormig, welks top korter bij den hiel gelegen is en welks achterste helft hooger is, dan de voorste. De binnenste boog van het voetgewelf convergeert voorts niet slechts naar achter met den buitensten, maar hij begint zich ook met dezen te kruisen, daar hij over denzei ven heengaat, d. i. de voet breidt zich naar voren als een waaijer uit, welks ribben aan het achterste vereenigingspunt over, aan de peripherie daarentegen naast elkander liggen, Daardoor verliest trouwens de eene voet, als men zich dien alléén denkt, aan de binnen (mediaan-) zijde des ligchaams in zekerheid. Beide voeten naast elkander geplaatst completeren zich daarentegen tot een aan beide zijden naar buiten symmetrisch hellend breed gewelf en geven aan het daarop drukkend ligchaamsgewicht een des te beter steun. Op den hoogsten top van dit gewelf, op zijn sluitsteen, den talus (astragalus, kootbeen), drukt het gewigt des ligchaams in de rigting van de overlangsche as des onderbeens en wel bijna uitsluitend van het scheenbeen. Aldus valt het zwaartepunt wederom meer op het binnenste gedeelte des gewelfs, dat daarom het sterkste is, daar de ronde boog meer draagt, dan de vlakke. Echter bestaan door eene zeer stevige, zoowel beenige als fibreuse structuur onder den talus, door het sustentaculum tali aan het hielbeen en de sterke bandlagen van het lig. calcaneo- naviculo- plantare, eindelijk door de dikke buigpezen en de sterke aponeurosis plantaris genoegzame voorzorgen, om de drukking op het achterste gemeenschappelijke steunpunt van den hiel over te brengen. — Voor de rustende last van het ligchaamsgewigt zou een dikke soliede beenkubus in den voet eene meer geschikte onderlaag geweest zijn. Daar het echter ook om het draagvermogen voor eene plotselinge, stootende, dus door het gewigt van den val versterkte belasting bij het springen enz. te doen is, zoo moest in den voet stevigheid met elasticiteit vereeoigd zijn en daartoe was behalve de boogconstructie van het voetgewelf slechts de zamenstelling van hetzelve uit een systeem van onderscheidene naauw, door stevige elastische bandmassa's, aan elkander gevoegde afzonderlijke stukken in staat. De voet is voorts, als steunend eindpunt des ligchaams, bewegelijk onder hetzelve geplaatst; — d. i. zelfs wanneer de stand van de verticale as der onderste extremiteit tot de hoogte van het voetgewelf zich verandert, wanneer dus ook de drukrigting ophoudt, eene verticale te zijn (bij het staan) en in een naar voren stompen of scherpen, een zijdelings schecven hoek op het voetgewelf werkt, zoo kan toch het laatste met zijne drie steunpunten stevig op den grond blijven, of omgekeerd: — De voet kan zijn stand ten opzigte van het onderbeen naar drie rigtingen veranderen: hij kan in de verticale, in de transversale en in de horizontale overlangsche as beioogen worden. Dit wordt verkregen door de vereeniging van het onderbeen met het voetgewelf in het talo-cruraalgewricht en gecompleteerd door articulatiën tusschen den talus (in zekere mate hier de voortzetting van het onderbeen) en calcaneus en os naviculare. Deze drie gewrichten stellen te zamen het voetgewricht daar, welks hoofddeel allezins de eerstgenoemde articulatie vormt. De andere gewrichtsverbindingen, tusschen teerling- en hielbeen, tusschen het schuitvormig been, de drie wigvormige beenderen en het teerling-been, eindelijk de metatarsotarsaalgewrichten zijn voor de bewegelijke draagkracht van den voet van ondergeschikte beteekenis. Wij hebben reeds in § 278 de namen en verrigting der drie voetgewrichten aangegeven: l) Het bovenste- of „enkelgewricht", dat hoekbewegingen om de dwarse as, die van den eenen tot den anderen enkel getrokken is, maakt en slechts geringe rotatiën veroorlooft; 2) het onderste (achterste) of „hielgewricht", dat draaijingen van den voet toelaat, om de horizontale overlangsche as, die van voren naar achter door den voet loopt; 3) het voorste of „hoofdgewricM', dat draaijingen om alle drie de assen, doch slechts beperkt en meestal in verbinding met bewegingen der andere gewrichten toelaat. De beide beenderen van het onderbeen vertoonen geene met de onderste radio-ulnaar- articulatie overeenstemmende gewrichtsverbinding; veeleer heeft hier slechts eene eenvoudige aaneenvoeging van twee eenigzins uitgeholde beenfacetten plaats, zelfs zonder kraakbeenbekleeding, welker geringe tusschenruimte met vet opgevuld en door eene convexe klep van de synoviaalbeurs van het enkelgewricht gesloten is (HenleJ. Aldus is slechts een zeer beperkt vaneenwijken der tibia en fibula in de dwarse rigting maar geene vooren achterwaartsche beweging van dezelve mogelijk, zonder de continuïteit te verbreken. Beide beenderen vormen voor het enkelgewricht de kom, een matig breede boog van geringe spanning, dwars geplaatst, die naar buiten en binnen snel afdaalt en in twee driehoekige sterke beenkanten, de enkels eindigt. In dezen vorksgewijzen koker der kom plaatst zich de bovenste hoogvlakte, de rol van den talus, die tegenovergesteld in de horizontale overlangsche rigting (van voren naar achter) in een matig vlakken boog van ongeveer 120° spanning gewelfd is. De stralen der kom, zoowel als van den talnsboog zijn vrij gelijk, de articulatie-vlakken dus van gelijke welving. In de breedte staan zij ongeveer in verhouding als 2 : 3, in tegenovergestelde rigting tot. elkander, d. i. de smallere kom glijdt rijdend op de langere rol van den astragalus naar voren en achter en laat steeds een segment der laatste onbedekt. Aldus is het gewricht een scharnier, welks hoekbewegingen tegenstand vinden door het stooten van den voorsten of achtersten cruraal-koinrand op de uiteinden van den talusboog, welks zijdelingsche afwijkingen echter door de enkels verhinderd worden. Het bovenste of enkelgewricht veroorlooft echter door eene eigendommelijke inrigting ook eene beperkte draaijïng om de verticale as. Doordien namelijk de hoogvlakte van den talus van achter smaller is, de kom echter overeenstemt met het breeder voorste gedeelte derzelve, ontstaat bij het terugglijden der kom, bij de zoogenaamde buiging van den voet, d. i. bij het dalen van de punt van den voet, eene speelruimte tusschen de gekruiste boogvlakken, welke geringe draaijingen (zijdelingsche bewegingen van de puut van den voet) toelaat. — Eene zijdelings strakke, van voren en achter zich plooijende fibreuse en synoviale geiorichtsbeurs sluit het gewricht. Zij wordt versterkt door twee schuin van het scheenbeen naar de voorvlakte van den talus en van achter naar de fibula, alsmede naar den calcaneus gespannen band (lig. articuli pedis anticum en lig. tibio- fibulare transversum), welke bovendien nog de kom verbreeden. De hulpzijbanden aan de enkels zijn fibreuse stevige strengen, eenvoudig breed aan den binnenenkel, dricarmig aan den buitensten. Deze laatste spannen zich sterker, terwijl de binnenenkel met zijne punt zich in de bandmassa dringt, welke van den calcaneus tot het os naviculare gespannen is en het voorste of hoofdgewricht helpt dragen. Het hoofd van den talus, op een slechts weinig dunner wordenden hals zittende, is de helft van een schuin geplaatst ellipsoide, welke tegenover eene vrij congruente uitholling van het os naviculare staat en naar onder buiten deze uitsteekt. Eene kraakbeenschijf, welke in het breede lig. calcaneo-naviculare plaut.are geplaatst is en door de daaronder in den voetzool loopende buigpezen bevestigd gehouden wordt, dient dit laatste deel als kom. Het voorste gewricht behoort dus tot de kogelgewrichten en is, hoewel beperkt, naar alle rigtingen bewegelijk. Want de hoekbewegingen worden beperkt door de strakke dorsaal- en kort gespannen plantaarbanden tusschen de tarsusbeenderen dezer rij, ondersteund door de daarover glijdende strek- en buigpezen, zooispieren en de 27 plantaar-aponeurose. Deze banden moeten zoo sterk zijn, omdat de drukking van het op het voetgewelf drukkende ligchaamsgewigt hetzelve vlakker tracht te maken, neer te drukken, dus eene dorsaal-flexie van dit gewricht te weeg te brengen. Daarbij echter stuit het naar onder uitspringende talushoofd op die onbuigzame bandkraakbeenschijf. Omgekeerd: de buiging van den voet geschiedt behalve in het enkelgewricht versterkt, nog in het voorste gewricht (analoog aan het „hoofdgewricht" in den mediocarpus). De te sterke buiging, waarbij het astragalushoofd boven zou ontwrichten, wordt door de eenigzins zwakkere rugbanden van den voetwortel verhinderd De dwarse en horizontale draaijing van het voorste kootgewricht worden voorts belet door de zijdelingsche bandstrepen van den binnensten voetrand, met de pees \ an den m. tibialis ant. — alsmede nog meer door de aanwezigheid van het teerlingbeen en den zeer vasten zoogenaamden apparatus ligamentosus sinus tarsi, naar buiten van den astragalus tot de voor de uitstrekkende pezen bestemde verdieping aan de buitenste welving van den rug van den voet. Het beletsej is dus van buiten veel krachtiger en moest het zijn, want de drukking vau het gewigt des ligchaams door scheeven stand des beens van binnen naar buiten (bij buitenwaarts geplaatste beenen) is frequenter en krachtiger, dan de omkeering dezer drukking bij binnenwaartsche plaatsing der extremiteit, in welken stand het ligchaam dadelijk naar buiten dreigt om te vallen. Daardoor is echter ook de ontwrichting naar binnen de waarschijnlijkste. Het onderste of achterste kootgewricht bestaat uit eenc eenigzins onregelmatig uitgeholde kom aan de ondervlakte van het kootbeen, waarin zich de zadelvormig gebogene rol van het hielbeen plaatst. Aldus is het gewricht in de eerste plaats tot draaibewegingen om de horizontale overlangsohe as van den voet geconstrueerd, d. i. tot afwisselend opligten en dalen van den voetïand. Van voren is de articulatie vlakker, van achter hooger en aan de binnenzijde wordt de hielbeenrol zelfs hol, terwijl aldaar het sustentaculum tali aan het hielbeen breed en haakvormig onder den talus heengaat. Door eene constante ongelijkvormigheid der gewrichtsvlakten, die echter door vet en plooijen van liet gewriehtsvlies wordt geaplaneerd, zijn daarom in de zeer strakke gewrichtsbeurs en hare nog strakkere plantaar-versterkingsbanden over langsche draaijingen niet slechts, maar daarbij ook geringe dwarse rotatiën mogelijk. • Het gewricht tusschen het kleine, vlak spiraalvormige hielbeens hoofd en het overeenkomstige teerlingbeen laat eveneens eenige draaijingen om de verticale overlangsche en dwarse as toe en vereenigt zich dus met de beperkte rotatiën van het talo-naviculaargewricht, waarvan het aan de buitenste helft des voetgewriehts het complement daarstelt. — Door eene vlakke articulatie tusschen de zijvlakten vau het teerliugbeen en die van het talushoofd is gezorgd, dat deze plaats de overlangsche draaijingen van het onderste kootgewricht volgen kan. § 542. Wij noemen de gewrichtsvlakten van het bovenste kootgewricht het „planum submalleolare". De gewrichtsvlakten van het onderste en voorste kootgewricht, waarvan de eerste eenigzins schuin van achter naar voren afen binnenwaarts verloopt, de andere verticaal tegen zijne voorste grens stoot, vereenigen wij onder den naam van het „planum subtalicum" of calcaneonavicv.la.re". De gewrichtsverbinding van het talushoofd met het os naviculare aan de eene, en van het hielbeenshoofd met het teerlingbeen aan de andere zijde, vormen het „planum mediotarsale", of het „gewricht van den voorvoet". Eindelijk gullen de gewrichtsverbindingen der wigvormige beenderen met het schuitsgewijs been als zoodanig, die der metatarsi met gene en met het teerlingbeen als metatarsaal- of „middelvoetgewrichten" betiteld worden. De draaijingen van het voetgewricht om de verticale as hebben dus in het bovenste en vervolgens in het voorste kootgewricht, alsmede in het hielteerlingbeen- (of mediotarsaalgewricht) plaats. Deze bewegingen heeteu buigingen van den voet, « aarbij de zool zich naar achter rigt. Zij heeten extensiën met omgekeerde rigting. De buiging heeft betrekkelijk meer uitgestrektheid, dan de strekking, d. i. de voetrug kan in een zeer stompen hoek tot de voorvlakte des scheenbeens geplaatst worden (tot 180° bij beroemde danseressen, wat voor eene zeer gracieuse houding gehouden wordt), terwijl de strekking hoogstens tot een hoek van 75° gehragt kan worden. In hetzelfde gewricht, waaraan ook het voorste kootgewricht eenigzins deel neemt, hebben de zijdclingsehe bewegingen van den voet in het horizontale vlak om de dwarse as plaats, zoodat dus de punt van deu voet een horizontalen cirkel beschrijft, welks middelpunt zicirin het enkelgewricht bevindt. Deze bewegingen zijn de eigenlijke ai- en adductïén van den voet, analoog aan de zijdelingsche bewegingen der hand naar den ulnaar- en radiaalrand. Wegens de vernielde versmalling der talusvlakte naar achter worden deze rotatiën bij buiging v&u het voetgewricht in grooter, bij extensie in kleiner omvang mogelijk. Evenzoo verbinden zij zich met de volgende bewegingen. De draaijingen van den voet om de horizontale overlangsche as hebben daarentegen in het onderste kootgewricht plaats, ouder slechts geringe mededraaijingen van het voorste koot- en tcerlingbeengewricht, welligt zelfs van het bovenste, voor zoo ver althans de enkels dit toelaten. Men pleegt ze eveneens als adductie en abductie aan te duiden, beter echter is het naar analogie der haudbewegingen te spreken van: supinatie en pronatie van den voet. Bij de eerste ligt zich de binnenrand van den voet op, het voetgewelf wordt binnen nog hooger, de zool nog holler, te meer wanneer daarbij het bovenste voetgewricht eenigzins gebogen en naar binnen gekeerd wordt. Bij de tweede ligt zich de buitenrand van den voet zoo ver op, tot de buiteuenkel tegeu de calcaneusvlakte stoot, het binnenste voetgewelf wordt vlakker, de zool verliest zijne uitholing (platvoet). De laatste is beperkter, dan de eerste. üe verbindingen der wigvormige beenderen onder elkander, alsmede met het schuitsgewijs en teerlingbeen is zeer strak en laat geene eigenlijke bewegingen naast elkander toe, hoogstens eene geringe buiging in de horizontale overlangsche as van den voet (bij het holmaken van denzelven). Zijne vaste plantaarbanden geven uiterst elastisch aan de drukking van boven toe en beletten het instorten van het voetgewelf. Hetzelfde geldt van de tarso-metatarsaalgewrichten. Beide gew richtsrijen zijn overigens minder aan den stoot des ligchaamsgewigts blootgesteld, daar zij buiten de drukrigtiug liggen, terwijl de voornaamste zwaarte 9teeds door deu talus, alsmede door het voorste kootgewricht wordt gedragen. § 543. Anatomie van de luxatïèn des voetgewrichts. Afzonderlijke ontwrichtingen der onderste tibio-fibulaar-verbinding komen zonder fractuur der seheenbeenskant (fig. 148) en van een of beide enkels (§ 278) niet voor en hebben in de dwarse rigting plaats, waarbij het allezins mogelijk is, dat in de diastase der onderschenkelbeenderen de gewrichtsvlakte van den talus omhoog stijgt en zich vastklemt. Men heeft dit „ontwrichtingen van den voet naar boven" genoemd, doch is de uitdrukking „diastase van de onderste scheenkuitbeensoerbinding'" beter, daar zij meermalen nog zonder dit omhoog stijgen der talusvlakte plaats heeft. Zij gaat overigens niet zelden gepaard met de opvolgende „rotatie-ontwrichtingen" van het voetgewricht. Door eene nomenclatuur der luxatiën in de voetgewrichten, welke niet steeds naauwkeurig op ontleedkundige onderzoekingen en directe waarneming der verplaatste gewrichten berustte; maar meer uit de uitwendige betasting en vormverandering der ontwrichting vermoedens koesterde en theoretiseerde, is deze paragraaf der bijzondere ontwrichtingsleer in eene groote verwarring geraakt. De wei is waar zeldzame sectie-resultaten van dien aard, zoo als die door Nélaton, Malgaigne, Macdonnel, Kankok, Broca, Führer en and. onlangs verzameld zijn, zijn voldoende, om betere inzigteu te verschaffen. Experimenten op het lijk gelukken slechts zelden. 27* rl0lQ ^ plaatj diene het volSende overzigt: Wij behouden de in § 542 genoemde drie articulatievlakten als basis der ontleed,kundige beschouwing, dewijl op haar de gewrichtsverplaatsingen slechts alleen kunnen voorkomen. Op het planum submalleoare ontwricht dus alleen het enkelgewricht: „luxatio submalleolaris": — op het planum subtalicum ontwricht de astragalus in het voorste en onderste kootgewricht: „luxatio subtalica"; - op het planum mediotarsale ontwricht het voorste koot- en hiel-teerlingbeengewricht : uxatio mediotarsalis of „ontwrichting van den voorvoet". De afzonderlijke disloeatien van het hielbeen onder den talus met of zonder deelname van het teerlingbeen zijn zeer beperkt. — Gene ontwrichtingen kunnen zich voorts met elkander combineren en eene vereenigmg der luxatio submalleolaris met de subtalica stelt de totale ontwrichting van het kootbeen" daar. Eindelijk komt de zeldzame geisoleeide ontwrichting van de verbindingen tusschen schuitvormio-en wigvormige beenderen en deze onder elkander als gewrichtsverscheuringen voor. § 544. I. ONTWRICHTINGEN VAN HET BOVENSTE KOOT- OP ENKELGEWKICHT; LUXATIONES SU.BMALLEOLARES. a) De astragalusboog heeft zieh onder de cruraal-gewrichtskom voor ,,om de horizontale overlangsehe as gedraaid: „rolatie-onticncnting — analoog aan de laterale ontwrichtingen van andere scharnieren — en wel: lj de talus heeft zich met zijne bovenste hoogvlakte naar binnen gekeerd; zijne buitenste vlakte ligt in de kom, de binnenste is naar onder gerigt. Daarmede is, daar zijne ondervlakte zich niet van het planum subtalicum gescheiden heeft, de voet op gelijke wijze om de horizontale overlangsehe as gedraaid. De fibula is steeds boven den buitenenkel gebroken (§ 279), de binnenste enkelband dwars afgescheurd, de punt van den scheenbeensenkel dikwerf afgebroken en slechts bij onvolkomene gevallen (%. 144) (achtste- draaijmgen om de horizontale overlangsehe as) zou eene bloote uitrekking van dezen band zonder verscheuring mogelijk zijn. De gewrichtsbeurs is binnenwaarts en van voren gescheurd. In sommige gevallen scheurt ook de huid boven den binnenenkel, deze zelf steekt door dc wond uit en dc bovenste hoogvlakte van den talus, alsmede de liiatus des gewrichts is door de wond heen te voelen - ontwrichting van den voet naar binnen, luxatio submalleolaris pedis interna" (tibiae externa, in geval men, zoo als A. Cooper en Malgaigue, van het Vidal',sche grondbeginsel der nomenclatuur (§ 399) afgaat). 2) Door draaijing om dezelfde as is de overeenkomstige maar omgekeerde plaatsing van den talus en voet ontstaan. De buitenenkel is eveneens gebroken, of het voorste en middelste been van zijn band verscheurd, de buitenste voorste beurswand doorboord: — „ontwrichting van den voet naar buiten — luxatio submalleolaris pedis externa (tibiae interna) h) De astragalus is van onder de cruraalkom naar voren of achter verplaatst en staat daarom met zijne welving niet meer onder dezelve; dus: 3) De hoogvlakte van den talus ligt in hare geheele uitgestrekt- heid achter de cruraal-kom; deze rijdt op den hals van het talushoofd en op het voorste kootgewricht (fig. 222). Tussehen het os naviculare en den scheenbeensrand blijft trouwens eene holle ruimte, welke zich eerst met extravasaat, daarna met vet en bindweefsel vult (B. Srnith). In verouderde gevallen zou zieh ook een dubbel facette op de scheenbeenskom voor den hals van den talus en^ het schuitvormig been Normen (Tyrrel, A. Cooper). Gewrichtsbeurs en enkelbanden zijn verscheurd (met uitzondering van den voorsten buitensten), de enkel zelf niet steeds gebroken. In geval van fractuur van den buitenenkel is de voet eenigzins om de overlangsche as naar binnen gedraaid. De sinus tarsi is sterk gekneusd en bloed in denzelven uitgestort: — „Ontwrichting van den voet naar achter, luxatio submalleolaris pedis posterior (tibiae anterior)." 4) De astragalusboog ligt'vrij vóór de cruraalkom, welke op den hielbeenshals rijdt. De gewrichtsbeurs is van achter en van voren gebersten. Beide enkels zijn niet steeds gebroken (Pirrie); daarentegen menigmaal de astragalus in de lengte of wel zijn hals gespleten , het voorste kootgewricht van een gescheurd, de huid van den voetrug geopend en het hoofd van den talus ligt in de wond: „ontwrichting van den voet naar voren, luxatio submalleolaris pedis anterior (tibiae posterior)." Eindelijk c) komen combinatiën dezer ontwriclitingssoorten met de sub 1 en 2 genoemde rotatie-ontwrichtingen van den voet voor en heeft men waargenomen: 5) eene ontwrichting van den voet naar voren met gelijktijdige draaijing van denzelven naar buiten — „lux. submalleolaris pedis anterior interna (tibiae posterior externa)" — door Huguier zonder, door A. Cooper, B. Srnith met breuk van het kuitbeen beschreven. De talusboog lag schuin, bijna dwars met zijne buitenvlakte voor de naar achter geschovene cruraalkom. II. ONTWRICHTINGEN VAN HET VOORSTE EN ONDERSTE KOOTGEWRICHT GELIJKTIJDIG, OF ONTWRICHTINGEN VAN HET KOOTBEEN OP HET PLANUM SUBTALICTJM OP CA1CANEO-NAVICULARE : LUXATIONES SUBTALICAE S. ASTRAGALI. § 545. De verplaatsingen geschieden hier in de horizontale overlangsche as van den voet; in dezelve ligt ook de articulatievlakte van het hielbeen, doch, zoo als boven reeds gezegd is, eenigzins schuin afhellende van buiten — achter — boven naar binnen — onder — voor. Daaruit volgt reeds, dat de voor- en achterwaartsche verplaatsingen van den talus te gelijk eene zijdelingsche rigting hebben en met zijdelingsche rotatiën gepaard gaan. Het enkelge- Fig. 222. Ontwrichting van den voet naar achter, de tibia naar voren. wricht, kan gelijktijdig intact of insgelijks ontwricht zijn, zoodat in het eerste geval het onderbeen de verplaatsing van den astragalus gevolgd is of kom en enkel in tegenovergestelde rigting verplaatst zijn, Aetalus dus zijn natuurlijken stand in de drie kootgewrichten geheel verlaten heeft. Deze laatste gevallen duidt men ook aan met den uaam van „volkomene" (Nélaton) of „dubbele" (Mulgaigne) ontwrichting van den astragalus, terwijl de eerste geheel onjuist „onvolkomene" genoemd worden. Eene volkomene ontwrichting van het voorste kootgewricht alleen in de dwarse as, zonder gelijktijdige verplaatsing van het teerlinghielbeengewricht of eene zijdelingsche in de overlangsche as van den voet, zonder gelijktijdige verplaatsing van het onderste kootgewricht is onmogelijk, ofschoon Boyer, A. Cooper, Richerand, Chelius beweren dergelijke gevallen gezien en gereponeerd te hebben. Want wanneer de genoemde beide evenwijdige gewrichten intact zijn, zoo moeten zij iedere verdere verschuiving van het voorste kootgewricht beletten en er is slechts eene zoogenaamde subluxatie van het talushoofd denkbaar, namelijk een scheuren der gewrichtsbeurs naar boven, waarop het talushoofd boven- of binnenwaarts uitspringt en het gewricht elastisch gaapt. Naar onder wordt dit door het zeer stevige lig. calcaneo-naviculare plantare bijna steeds, naar buiten door de tegenoverstaande buitenste helft van het voetgewelf definitief verhinderd. Evenzoo zijn geisoleerde verplaatsingen van het kootgewricht onmogelijk en hoogstens slechts gedeeltelijke buitenwaartsche rotatiën van het hielbeen mogelijk. De als „ontwrichtingen van liet hielbeen" beschrevene eenigzins onduidelijke gevallen (Chelius, Hankok, Rognetta, Jourdan en and.) behooren daarom mede hiertoe. De luxationes snbtalicae doen zich onder de volgende soorten voor: 1) Het talushoofd rust op de boven- en binnenvlakte van het os naviculare, welks achter-, binnen- en bovenrand in de halsgroeve van den astragalus grijpt. Het ligehaam van den talus is dus op de gewrichtsvlakte van den calcaneus naar voren verplaatst, heeft zich van het hieluitsteeksel naar voren verwijderd en draagt a) onveranderd het onderbeen. De pezen van den voetrug zijn slap, de Achillespees loopt gekromd naar den hiel; de ruimte tussehen dezen en het scheenbeen is aanmerkelijk grooter. De gewrichtsbeurs van het voorste kootgewricht is van boven ingescheurd en eene groote hoeveelheid bloed in den voetzool en in het bindweefsel van den voetrug uitgestort. Menigmaal is de buitenenkel hoog gebroken, te meer, wanneer de rigting der ontwrichting naar binnen praedomineert; of het hoofd van den astragalus is afgebroken. Ook scheurt meestal de huid van den voetrug boven het vooruitstekende talushoofd: — „luxatio subtalica anterior et interna, ontwrichting van den astragalus naar voren en binnen " b) ln geval van gelijktijdige luxatie van het enkelgewricht rust de talus nog evenzoo. op de voorvlakte van den tarsus; zijn boog ligt vrij naar boven en door de uitstrekkende pezen en de huid bedekt, die hij niet zelden doorboord heeft. De scheenbeenskom rijdt op de achterste hellende vlakte van den talus of zells op liet hielbeen, naar gelang de talus meer of minder verplaatst is. De laatste keert zich naar den binnensten voetrand, staat dus schuin op de overlangsche as van den voet, of hij heeft zich nog meer zijdwaarts gerigt en gedraaid, zoodat hij geheel op den binnensten voetrand komt te liggen: — „Luxatio astragali totalis antenor et l'ïtt QV71& 2) De talus staat geheel dwars met zijn hoofd naar den binnenenkel tusschen de pees van den tibialis posticus en flexor digit, longus (Thierr,y, Foucher) of naar den buitenenkel (Fiihrer) gerigt; daarbij kan het talushoofd gebroken ('Denonvilliers) of de onderste verbindingen van scheen- en kuitbeen diastatisch geworden zijn (Laumonier): „Luxatio astragali transversa." 3) Het kan eindelijk zelfs tot eene gelijktijdige dubbele draaijmg van den astragalns komen, die zijne vlakten bijna omkeelt en hall dwars vóór, ten deele nog tusschen de enkels ligt (Boyer, Dupuytren, R. Smith, Liston, Rognetta): — „Luxatio astragali inversa" (en sens dessus dessous"). Verscheuringen van de huid boven den voet ol boven de enkels hebben ook hier somwijlen plaats. 4) Het voorste kootgewricht is eveneens naar boven geluxeerd, het talushoofd echter onmiddellijk buitenwaarts op de buitenste afhelling van den voetrug getreden en rijdt op den buiten- bovenrand van het os naviculare, alsmede op het teerlingbeen. Het onderste kootgewricht is geluxeerd en in eene schuinsche kruising zijner factoren gekomen. Meestal brak de buitenenkel. In den sinus tarsi en op den voetrug is zeer veel bloed uitgestort, de uitstrekkende pezen zijn naar omlaag, naar buiten en voren gedrongen en gekneusd: — Lux. subtalica anterior et externa (fig. 223). 5) In zeer zeldzame geFig. 223. vallen heeft de verplaatsing van den talus op nei pianum subtalieum naar achter plaats gegrepen met neiging naar binnen (Williams) of buiten (Nélaton): — Lux. subtalica post. interna vel externa, — zonder gelijktijdige verplaatsing van het enkelgewricht (Parise) of met dezelve Ontwrichting van het kootbeen naar huiten en ,,t/. , ' n t i voren — volgens Malgaigne ; «. kootbeen ; ó. grootc ^iVéldtOU). 111 Hel ïadlolü gL.- tee"- val ligt de talus tusschen het scheenbeen, dat op het schuitvormig been rijdt en de Achillespees, zijdwaarts gedraaid, meestal gebroken. De huid boven den binnenenkel is gebarsten, de buitenenkel gebroken: — „Lux. astragali totalis post." III. LTJXATIËN VAN HET MEDIO-TAKSAALGEW-RICHT. § 546. 1) De hoofden van koot- en hielbeen springen op den rug van den voet over het schuitvormig en teerlingbeen heen, welke dus naai' omlaag verplaatst zijn. De voorvoet is een weinig om zijn as en naar binnen gedraaid. De beurzen van beide gewrichten zijn ver opengescheurd. De stevige ligg. calcaneo- naviculare en cuboideum plantare werden soms intact aangetroffen door J. L. Petit, Liston, Smith: — „Luxatio mediotarsalis in/erior s. plantaris, onttorickting van den voorvoet naar onder." gevolgd' (7PSSg wS deZe\fde Wij\6 T*biMen en naar «-laag ontwrichting van den voorvoet' naar boven." medlotarsahs superior, IV. AFZONDERLIJKE ONTWRICHTINGEN VAN HET ÏÏIELBEEN =.:33s5Sïr^ssa-ï Z7J fe0htS, tTijtfelach%e gevallen fchelL JoZl7ZntT7ai freIdtChet°h ÏT °Ver,lan^ohe as gedraaid ei in geval het scheurt, ™ ^°P het teerlingbeen!-' V. AFZONDERLIJKE ONTWRICHTINGEN DER WIGVORMIGE BEENDEREN, T"1 efrst?' z'ju naar boven door Meynier, Villars van ZlTr^T' Serlheranrl > Key, ter zijdeen naaromlla^ . coper naar buiten door Nélaton waargenomen ten deele de kWder "ewriS ^ behoorden°daarom'meestal tot ne Klasse der „gewrichtsverscheuringen", ofschoon ook enkele der geSn^He't °n*Wnohtm,?sg;evallen „verouderde" werden aangetroflen. Het scheepsgemjs been zag Bournett uit zijne verbinding hoofd 6 rrrmlge becnderen' ~iet ^ die met het tal SLr^S/n7rT d00r/enf d7arse huidwond B- SmM' Walker vonden beide gewrichten geluxeerd en het^seheepsgewys beentje daar tusschen nafr binnen en boven ge § 547. Mechanisme der tarsus-verbindinrjen Luxaben in de voetgewrichten ontstaan het veelvuldigst door on willekeurige geforceerde hoekbewegingen in het enkelgewricht waarbii nog een stoot Komt m de veranderde as van het onderbeen of eeni door uitwendig geweid bewerkte draaijmg van den voet. De voet of het ontwrichte been van den voetwortel, in het bijzonder de astragalns, is dus volstrekt niet altijd het bii de IuxhHp li» gewriohtsdeel; j, hij i, h„ betekkel$ ^«2'„tJ,™°S het onderbeen, waarom A. Cooper en Malgaigne ook de ontwrichtin gen des enkelgewricht* juist luxatiën van het onderste schSeen" «teinde noemen. Aiet zelden maken echter ook beide gewrichtsdeelen gelijktijdig tegenovergesteWe ontwrichtende bewegingen, gelijk wij !:»«V" gew"cl"™(b- -• -"™ -"AS m»i,j ,r 1)0 voet luxeert bij het springen of vallen met den vlakken zool op een schuin hellend vlak, dat naar voren of achter, welligt ook zijdwaarts' afhelt. Daardoor wordt de voet m do kootIwrichten ineen, geforceerde buiging, of extensie gebragt engeUiktiidig ter zijde gedraaid. Hij ontwricht voorts, wanneer hij in een gaf, in dei stijgbeugel, in eene goot, tusschen de spaken of TL hangriem van een rollend rad, in het traliewerk van eene trapleuning en derg. steken of bij het afglijden van een trap aan de lange hak van een laars hangen blijft. Daardoor slaat bipa a üjd het ligchaam naar achter of ter zijde of voorover en het uiteinde van het onderbeen bekomt ten slotte door een tegenoverstaand ligchaam de spil van een rad, de kant van eene andere trede van den trap, waarover de lijder struikelde en derg., nog een stoot van ter zijde. Ter verklaring van het mechanisme dezer ontwrichtingen moet m de eerste plaats op de veranderde rigting van de drukking des hgchaamsgewigts worden acht gegeven welke het laats)* het staan in de oildcrbeensas verticaal op den talusboog als het toppunt van het voetgewelf uitoefent. . „ j_„„; Het is de eene bewegende factor, de andere is de toevallige draaiÜng van den voel om de horizontale overlangsche en dwarse as. btaat Fig. 224 (i. Eicr. 224 b. Fier. 224 c. de voet bij verticalen stand van het onderbeen op gelijken grond (fig. 224 «.), zoo zal het voetgewelf aan deze door de snelheid van den val vermeerderde drukking elastisch weerstand bieden en de talus, die even als iedere sluitsteen met het breede einde naar boven in het gewelf steekt, wordt slechts nog i-nyfpv 1*11 tred reven. Ook de tegenstoot, die het voetgewelf zou kunnen doorbuigen, duwt hem er niet uit. Hij luxeert dus niet en kan hoogstens door dezen stoot en tegenstoot verbrijzeld worden. Daarom is een direct op den voetwortel werkend geweld bij luxatiën der voetgewrichten zeer zelden Het voetgewricht in gebogen stand a. Scheenbeen; b. talus; c. calcaneus; <1 echeepsgewijs been; e. wigvormig been ; ƒ. middelvoet; y. tecnphalanges. in het spel, vooral niet bij luxatiën van den talns w• i isSLFSwj; z ï XSSM»-*- A=: Geraakt de voet daarentegen in geforceerde buiging, zoodat voetrue en voorste onderbeenvlak bijna in eene lijn liggen (fig 224 b) /of gaat de drukrigting van het ligchaamsgewigt in de onderbeensas uit' den regten m een naar voren geopende® zeer stompen hoek over De cruraalkom glijdt van de hoogte van den talnsboog naar voren af denÜ den gespannen voorsten ge.vrichtsbeurswand en' komt op den l als van het kootbeen te staan; _ d. i. er ontstaat ontwrichting van den voet naar achter (het scheenbeen naar voren). Is de ristin" van het onderbeen daarbij eene zijdelingsche, b. y. van buiten "naar binnen, wanneer het ligchaam bij gebogen b. v. afgegleden voet naar buiten en achter omslaat, - 0f wor°dt zij eene gzfdeliugsche naardien door fixering van den voorvoet (in de leuning van een raPh!i J ^ omvalIen dezelve gewelddadig naar buiten gedraaid geabduceerd en geproneerd wordt; zoo roteert de astragalusboog onder de wegglijdende kom en er ontstaat eene „ontwrichting van den voet naar binnen", welligt gecompliceerd met die „naaSer" wanneer de eerst vermelde scheeve drukrigting van het onderbeen (van achter naar voor) praedommeerde. Het is gemakkelijk zich lensvolgens het mechanisme der tegenovergestelde ontwrichting te verklaren. Zij ontstaat m overdreven extensie (opligting van den voet) onder scheeve drukrigting van het onderbeen vangoren naar achter addlTie/Z^^d!ge rotatie van den voet naar binnen (supinatie en aaduetie) (lig. 224 c.). De boven vermelde toevallige stoot welke tïftTh ïee„T T f6 °(, dT, voetJ °P.het «ogenblik der verplaatsing .•m / ? 1 vallen) kan de beweg-ingsrigting der luxerende gewnchtsdeelen nog merkbaar belemmeren. Wij nemen dus aan het scharnier des enkelgewriehts, behalve de natuurlijke dislocatie-gevolgen van overmatige buiging en strekkina: geene eigenlijke zijdelingsche verplaatsingen waar, dewijl de enkefs te ver vooruit staan en hunne banden te vast zijn, om onverscheurd te kunnen blijven. In plaats daarvan ontstaan onder de dwarse rotaten V?r, T enk®1Sewrl.cMs des, te gemakkelijker bovenmatige rotatien van den voet om zijne overlangsche as, welke meestal ten kosten van een of beide enkels de luxatiën compliceren. Het mechanisme der enkelbreuken hebben wij § 278 genoegzaam toegelicht. Het ontwrichtende geweld werkt juist bij de rotatie-ontwrichtingen des enkelgewriehts somwijlen slechts aan den voorvoet, welken zij als hefboom bezigende, bovenmatig en plotseling naar buiten en bmnen keert, terwij de extremiteit of het geheele ligchaam rust en in zijne onbewegelijkheid gefixeerd is. Zoo b. v. bij een wijnkuiper die van een vat werd nedergeworpen en wien het vat over het on- derbeen rolde, den voet naar buiten draaide en in het enkelgewricht naar binnen ontwrichtte (Huguier). . , Naar gelang nu de veranderde drukrigtmg oi de rotatie van den voet het eerst inwerkt, naar gelang dus de verpkatsmg het eeist naar voren of achter en door het bijkomen van den tweeden tactor eene ziidelingsche of omgekeerd geweest is, zal men do ontwrichting naar voren (of achter) als de „primaire , die naar binnen (of buiten) als de „secundaire" ontwrichting (en omgekeerd) kunne beschouwen (Vidal, Bardeleben). Daardoor moeten de theoretische menigte soorten van voetgewricht-luxatiën tot weinige hoofdspecies ~ M pi.™ naviculare is de veranderde drukrigting van het l.gehaamS|ew gt m de onderbeens-as nog werkzamer. De voet staat b v. m buiging de hiel zeer in de hoogte; de onderbeens-as is sterk naai achter en buiten gerigt (valt over), de kom zit ten gevolge van de ireforceerde buiging op de achterste afhelling van den talus. L e door een stoot ^van den voet, val des ligchaams) vermeerderde drukking dringt het scheenbeen naar voren en binnen, den astiagalus in Srfisa.s «« hetzelve ui., ,.r».k.urt kootgewricht en ontwricht het „naar voren en bmnei . • wordt geheel uit het voetgewelf en onder de cruraalkom verdrongen, de laatste blijft op het hielbeen zitten, er ontstaan de „totale ont irichtingen van don talus naar voren". De schuin van achter naar voren afhellende rigting der bovenste _calcaneus-vlakte begon gdeze verplaatsing. De overmatige neiging van den voorvoet naar onder verscheurt eerst het voorste kootgewricht, het hoofd 'anl den talus steekt voor het schuitvormig been uit en verliest zijn teg ^ steun naar voren en de geheele talus wijkt „naar voren en bmne UltHef 'is^ gemakkelijk, het mechanisme der tegenovergestelde luxatierigting naar achter en buiten te verklaren. Daarbij moeten de omgekeerde voorwaarden plaats hebben; d. i. de ondfrbeens"°f van binnen en voren tot den voet overhellen de laatste steik Destre de voorvoet opgeligt zijn. Wijl deze drukngüng niet zoo gemakke^k plaats grijpt en de pas beschrevene begunstigende momenten m constructie van den voet daarbij niet bestaan, zoo -om ff® ,, wrichting veel zeldzamer tot stand. Ook hier zullen gewelddad ge draaijingen van den (ingeklemden) voet om de horizontaeoverlangsch^ alsmede om de verticale as (ab- en adduetièn) gewoonlijk medewerken tot het tot stand komen der ontwrichting. De stevigheid der ligamenten , vooral der enkelbanden, welke meei weêrstand bieden dan de enkels zelve, biedt in de meeste gevallen waar de voetgewrichten in dergelijke gewelddadige bewegmge.i . raken, zoo lang aan de sehuinsche drukking des ligchaamsgewichts tegenstand, tot dat door de werking van de spieren des ondeibee de veranderde asrigting van het onderbeen weder gereguleerd, d . het evenwigt weder hersteld is. De struikelende valt en breekt me zelden wegens de sterkte der enkelbanden den buitenenkei boven het gewricht. Wordt daarentegen de voet vastgehouden en dooi het fixerende geweld nog op de vermelde wijze geroteerd, zoo ontstaan echter juist die ontwrichtingen van den voet des te zekerder, fverg." § °^78°)Ilr0lkcmen (distorsiën) gelijktijdig met de enkelbreuk De luxatien van Let medio-tarsaal-gewrieht plegen steeds gevolgen ÏLT IT hoveanf1Se flexie waarbij het gewricht zich van boven pent, tams- en caleaneushoofd naar voren overkantelen en schuitvormig en teerlmgbeen hun tegenwigt verliezende. door de pezen van den ra. tibialis posticus en anticus naar achter en omlaag getrokken woi den. Daardoor echter wordt de caleaneus door het teerlink-been XtterUÏrkorterren' ^ ^ ineen&edrongen> het voetgewelf wordt sinorn ^ifn^ T den tf1US °m d° verticale as, zijne dwarse plaatsingen zijn slechts gevolgen eener gewelddadige draaijing van den voet om dezelfde as. Daardoor wordt slechts het enkelgewricht iT -ïV i bufene"kel, steeds gebroken, daarbij nog de cruraalkom diastatisch daar de talus met zijne langste afmeting tusschen haar indringt. In dit geval moet ook de voet niet meer in de lioriZ?l\ °verla°Sscllf as> maar dwars geplaatst zich voordoen. Wordt Lt 61 j 7 Vf gehouden, zoo scheurt onder zijne draaijing ook liet onderste en bovenste kootgewricht en het scheenbeen dringt in schiunsehe tegenoverstellende rigting het talushoofd naar voren naar in6 dPUl-/+a\ten7°etrUg' ,Hier Vindt het slechts een%en weerstand n de uitstrekkende pezen, draait zich daarom binnenwaarts naar den tr u VOetZ°01 (VLux" transversa") (of gaat buitenwaarts over het teer mgbeen naar den buitenenkei). Ja het kan zelfs met zijne oppervlakte uit het enkelgewricht binnen- en afwaarts glijdende halt of geheel zijne vlakten omkeeren (Lux. inversa"). in ■ Het gCtaJ. der werkeliik geconstateerde ontwrichtingen de voetgewrichten is in vergelijking tot die der schouder- en heungewrich- eewricht 20neer ^tren de lux,,ti™ ™ W enkel- vnTveplvnWV Z6g ?eZien,- 6 hcbbeI1' 200 heeft hiJ steIiiS de trouwens vnjveelvüd.ge, maar geringe : distorsie des enkelgewrichts bij kuitbeenbreuken, om de overlangsche as naar binnen, die dus slechts subluxatie is, voor vol gerekend. Hij zou zich dan zelfs in enkele gevallen door de overeenkomst van de vorm- en standverandering van den voet bij de enkelbreuk hebben moeten laten verleiden, reeds zulke onvolkomene luxatien van het voetgewricht kTan;mongel?ik ^ ^ bl°°te ^ - De ontwrichting van den voet in het enkelgewricht naar binnen is verreweg de veelvuldigste van al deze dislocatiën; die naar voren de zeldzaamste. Van ile luxationes subtalicae zijn die naar voren en binnen de frequentste. De totale verplaatsingen van den astragalus schijnen over het geheel niet zeldzamer te wezen, dan die, waar het enkelgewricht nog intact bleef. De beroemde chirurg en syphihdoloog Carmichael leed zelf aan zulk eene ontwrichting Broca somt in het geheel ongeveer 130 gevallen van tot dus verre bekend gewordene astragalus-ontwrichtingen op; velen zullen echter nog wel onbekend gebleven zijn ten gevolge der verrigte amputaticn. Van de zeldzamer species der subtahsche en mediotarsale, alsmede der afzonderlijke tarsale ontwrichtingen zijn slechts weinige, ten deele boven met denamen der waarnemers vermelde gevaiJen bekend. Symptomatologie van de luxatien der voetgewrichten. ^ 549. I. Luxatiën des enkelgewrichts. I) luxatio pedis submalleolatis interna: De voet staat in abductie en pronatie (fig. 225). De binnenste voetboog is gedaald, de zool is plat, de punt van den voet staat eenigzins naar buiten. De Fig. 225. Vormverandering bij lux. pedis submalleolaris int. dwarse doormeter van het enkelgewricht vertoont zich verbreed, de binnenenkel springt meer naar buiten; vóór en onder hem bevindt • ï _i_ i • J— i.: zien eene ronue weiymg vau ucu umucuwaarts gedraaiden talusboog en sanguinolent synoviaal-exsudaat. De kuitbeenszijde vertoont boven het gewricht eene inknikking van de buiten-enkelbreuk („coup de hache" — § 279). Ecchymoses komen aan beide enkelstreken voor. Heeft de binnenenkel de huid doorboord (onder 22 gevallen had dit 19 maal plaats bij Malgaigne s voorbeelden), zoo stort zich eene in den beginne profuse hoeveelheid bloed uitdevena saphena interna en het rete malleolare; dooide gescheurde wond steekt de enkel eenige lijnen tot een duim uit en wordt zelfs het kraakbeenbekleedsel van den talusboog voelbaar. De verrigting is in hooge mate en veel meer gestoord, dan bij de bloote buitenenkelbreuk (§ 277); gaan, staan en de bewegingen der kootgewrichten zijn onmogelijk. Pogingen om te gaan (bij distorsiën) voleindigen dikwijls eerst de breuk van het kuitbeen en het omkantelen van den voet. 2)' Luxatio pedis submalleotaris externa. De voet is in adductie en supinatie; de binnenste voetboog zeer hoog, de zool holler, de voet ligt op den buitenrand (fig. 226). De punt van den voet is naar binnen gedraaid, de bui¬ tenste giooying van uen voeirug siait. gewelfd door den talusboog en extravasaten. De teenen staan gewoonlijk eenigzins in de hoogte (geëxtendeerd) door spanning der uitstrekkende pezen. De verrigtingsstoornissen zijn dezelfde, absolute. Huidberstingen zijn over het geheel zeldzamer. 3) Luxatio pedis malleolaris posterior. Na eene geforceerde extensie van den voet is eene buiging onmogelijk; de punt van den voet blijft veeleer naar omlaag gerigt, de onderbeensas staat op het voetgewelf in een naar voren stompen hoek (fig. 227). De voetrug vertoont zich verkort en vormt te naauwernood de helft van de geheele lengte van den voet. De hiel is verlengd, de welving van den voetrug is steiler en vertoont vlak achter de metatarsaallijn een breeden knobbel (tibia); evenzoo steekt de buitenenkel uit. Daar het kuitbeen gewoonlijk gebroken is, zoo draait de voet zich een weinig naar buiten en ligt den buitenrand op. De uitstrekkende pezen liggen op den voetrug slap bijeen. De Achillespees loopt concaaf en laat tusschen zich en de tibia eene breede tusschenruimte De verrigting is aan alle zijden gestoord; Fig. 226. Vormverandering bij luxi pedis submalleolaris externa. de gekwetste zet, bij pogingen om te gaan, den voet naar voren en ligt den hiel op, daar deze hem door de permanente extensie als yj„. 227 ^et ware 'ann schijnt te " ' ziin pfiwnrdpn é) Luxatio pedis submalleolaris anierior. Na eene geforceerde buiging van den voet is eene extensie onmogelijk ; de punt van den voet blijft een weinig in de hoogte, de voetrug vormt met de onderbeensas een scherpen hoek (flg. 228). De voetrug is in het oog vallend, 1—2" verlengd en vormt s/4 van de geheele lengte van den Vormverandering bij lui. pedis «ubmalleolari. postica. Voet. Daarentegen is het ... ^ uitsteeksel van den hiel bijna ge ee vei wenen. De Achillespees ligt tegen het scheenbeen aan, ja kan zelfs door extravasaal eenigzins convex naar achter gewelfd Pig. 228. z'jn- Daarentegen is de voet- uuiguig voor ne opstijgende voorvlakte des scheenbeens ledig, iu de diepte een rondachtig, met vrij scherpe randen voorzien , aan beide zijden afgeplat ligchaam te voelen — de talusboog. De uitstrekkende pezen vertoonen zich gespannen, de teenen opgeligt. De enkels liggen abnorm naar achter tegen het hieluitsteeksel aan; tegenover hen en dwars over Vormverandering bij luxatio submalleoiaris pedis (ie VOetbuiffino' heen veiantica. • i ° i toonen zich onderhuidsche bloeduitstortingen. De verrigling is grootendeels matig gestoord, zelfs is liet gaan vóór of na den afloop der. traumatische ontsteking en zwelling mogelijk, waarbij trouwens de geheele voetzool en het eerst de hiel wordt neergezet en het gaan dus niet gemakkelijk is. Het is den gekwetste steeds onmogelijk, zich op de teenen op te lieten en den 'voet te buigen. 5) bij combinatie van de afwijking in de overlangsche en dwarse as van den voet zouden ook de teekenen der binnen- en buitenwaartscbe draaijing en der voor- of achterwaartsche verplaatsing met elkander vereenigd voorkomen. § 550. II. Ontwrichtingen van het kootbeen, luxat. pedis subtalicae. IJ Luxatio pedis mbtalica anterior et interna. De voet staat in geringe buiging, de voorvoet dus naar omlaag en eenigzins naar buiten gerigt. (lig. 229). De voetrug schijnt verkort en vóór het opstijgende onderbeen steekt een hard uitsteeksel uit, dat naar clen binnensten voetrand gekeerd is — het talushoofd. De enkels zijn i/t—3/i" naar voren' verplaatst, verder van het hielbeensuitsteeksel verwijderd. Van uit den zool aan den binnensten voetrand, ter plaatse van liet talushoofd, voelt men eene onduidelijke verdieping onder den binnenenket, daarvoor eene hoogte — het naar omlaag gedrukt os naviculare. Eene gelijktijdige fractuur van het kuitbeen verraadt zich door orepitatie en inknikking van den buitensten omtrek van het onderbeen. Heeft het talushoofd de huid doorboord, zoo pleegt de bloediug uit de a. tibialis antioa aanzienlijk te"WEzeu en door de wond wordt h^t gespleten talushoofd voel- en zigtbaar. Of na eenigen tijd gaat de huid, die het door den talus gevormde uitsteeksel aan den binnenrand van den voet bedekt, in koudvuur over en het genecroseerde been steekt er door uit. De verrigtingsstoornis heeft bepaald betrekking tot de zijdelingsehe draaijingen van den voet; het vermogen om te gaan herstelt zich later weder, doch blijft door pijn beperkt. 2) Luxatio pedis mbtalica anterior et interna totalis. De deformiteit en verrigtingsstoornis is nog grooter, wanneer de verplaatsing van den talus ook het enkelgewricht heeft verscheurd. De voetrug vertoont zich hier verlengd, als bij I. 4, zijne welving echter door den vooruitstekenden knobbel van den talusboog afgebroken. De huidverscheuring komt veel frequenter voor en door haar is het gapende enkelgewricht te zien of met den vinger te voelen. De verplaatsing van den talus naar binnen dringt den voet naar buiten, zonder dat zich zijne randen omkeeren, veeleer steekt aan den binnenrand een groot uitsteeksel — de binnenenkel en vóór dezen een tweede — het talushoofd i/i-—3', duim in de holte van den zool, die daardoor vrij wat gevuld wordt. De buitenrand daarentegen vertoont eene verdieping tussehen den buitenenkel en het uiteinde van den metatarsus quintus, die aldaar zijn normaal uitsteeksel vormt. De bewegingen der kootgewrichten zijn natuurlijk opgeheven, daar zij niet meer bestaan. Eene dadelijke of opvolgende exulceratieve ontblooting van den astragalus is hier uiterst frequent. 3) Dwarse rotatiën en omdraaijingen van den astragalus brengen verbreediugen van den dwarsen doormeter des voetgewrichts (diastase van scheen- en kuitbeen) te weeg, alsmede abnormaal vooruitsteken der voetbuiging en van de streek vóór de enkels, welke san de dislocatie van den talus beantwoorden. Huidverscheuring komt hier in den regel niet voor. De voet staat in halve buiging en bij binnenwaartsche draaijing van het talushoofd naar binnen, bij buitenwaartsche rotatie van hetzelve naar buiten gerigt. 4) Luxatio subtalica externa. De voet is sterk naar binnen gerigt, de binnenrand opgeligt, zoodat de voetzool naar binnen ziet (geadduceerd en gesupineerd is) (fig. 230). Over den buitenrand steekt de buitenenkel door de zwelling vergroot uit en onder denzelven een tweede rondachtig uitsteeksel over het teerlingbeen; — het naar Vormverandering bij lux. tali anterior buiten gekeerde talushoofd. De voetrug (bij intact enkelgewricht) schijnt daarom eenigzins verkort. De binnenenkel springt daarentegen bij uitzondering een weinig voornit en staat korter bij het o schuitvormig been, zoodat de geheele Fig. 230. binnenste voetrand iets concaver en ver¬ kort is. Het voetgewelf vertoont zich als het ware onder het onderbeen aan den voorvoet naar binnen gedraaid, d. i. do verlengde onderbeensas valt niet op het kootbeen, maar dit blijft naar buiten liggen (Dupnylren). 5) Jmxaiio subtalica posterior De voetrug schijnt eenigzins verkort, de inplanting van het onderbeen op den voet naar voren verplaatst. De ruimte tusschen hen en de Achillespees is daarentegen niet, even als bij de lux. submalleolaris posterior ledig, maar over het hieluitsteeksel ligt een lang rondachtig, hard gezwel, dat de AchillesDees naar vormYerandenng^bu ]ltx. t«ii achter en ter zijde zelfs convex wegdringt (fig. 231). Het been is een weinig, d. i. ter hoogte van den astragalus verkort, de enkels staan lager, de binnenste staat in de holte van den binnensten zoolrand, de buitenste stoot op de buitenvlakte -F'g- 231. van het hielbeenshoofd. De voet staat in onbewegelijke, regthoekige extensie met bet onderbeen. Het gaan is mogelijk, maar krachteloos; gevoel van doofheid in den voet, drukking op den nervus tibialis posticus dooiden astragalus (Nélalon). § 551. III. Luxatiën der mediotarsaal-gewrichten. Het voetgewelf is verkort in zijne overlangsche as en in het midden Ar, ; j;i,l 1 i » Wi > U^UUU.^UIQ VUIVIVOl , WUUtll VormveranderinB^MJ lux.subtalica een terrasvormig, door Zwelling en exiravasaat onduidelijk uitstek op den voetrug de naar boven staande tarsaal-rij aanduidt, terwijl de voetzool door de andere naar omlaag verplaatste wordt gevuld. De voet bevindt zich in buiging, wanneer de voorvoet naar onder en achter — in extensie daarentegen, wanneer deze naar boven verschoven is en daar door den m. tibialis posticus, hier door de strekkers en peronaei naar achter getrokken wordt. De verrigting is in den beginne matig en meer door de pijn gestoord; het enkelgewricht lijdt slechts door de kneuzing. Na eenigen tijd zou het gebruik, zelfs bij niet gevolgde reductie, werder hersteld ■ worden (Listan). Bij de incomplete zijdelingsche luxatie van het mediotarsaal-gewrieht zouden de voetranden gebroken lijnen daarstellen. IV. Bij de ontwrichtingen vun den calcaneus is het hieluitsteeksel naar buiten verplaatst. Het voetgewelf is verbreed, afgeplat, de de zool staat plat op deu grond, de voet staat eenigzins geabdueeerd. De buitenste voetrand vertoont bij gelijktijdige verplaatsing van het teerlingbeen-gewrieht een overeenkomstig uitstek naar boven van het hielbeenshoofd. Het plaatsen van den voetzool op den grond verwekt in den aanvang ondragelijke pijnen, later wordt echter het gaan weder mogelijk, wat bezwaarlijk, even als bij den platvoet. V. De geisoleerde ontwrichtingen van enkele tarsusbeenderen veroorzaken abnormale verhevenheden op den voetrug, die aan de plaats en den vorm van het verplaatste been beantwoorden. § 552. De complicatiën van de luxatiën in de tarsusgewrichten zijn frequenter dan aan alle andere gewrichten. Wij hebben ze te gelegener plaatse reeds vermeld. Breuken van het onderbeen in het onderste derde deel; de fractuur van den buitenenkel, de bijna constante begeleider der ontwrichting, zeldzamer die van den binnensten of de diastase met losscheuring der inwenwendige scheenbeenskant (fig. 148); de overlangsche of splinterbreuk van den astragalus of de fractuur van zijn hals; de breuken van het hielbeen; zeldzamer die der metatarsi; — voorts traumatische onmiddellijke of opvolgend gangraeneus-esulceratieve scheidingen der huid, het meest vóór de enkels en boven het astragalushoofd dwars over den voetrug. Daaraan sluiten zich de bloedingen, subcutane of vrij uit de wondopening stroomende, slagaderlijke en aderlijke, die zeer belangrijk plegen te zijn en groote door exsudaten nog wanstaltiger zwellingen veroorzaken, doch die dikwerf ook uiterst snel geresorbeerd worden. De bloedingen staan niet zelden voor tampon-drukking, in het tegenovergestelde geval vereischen zij de onderbinding der slagader in de wond. Het zeldzaamst zijn peesverscheuringen. § 553. Het beloop der niet gereduceerde voetontwrichlingen is in weerwil van de belangrijke traumatische ontsteking toch niet steeds ongunstig; de deformiteit trouwens blijft en daarmede ook de verrigtingsstoornis. Echter komen er talrijke gevallen van ankylosis aan den eenen en necrose aan den anderen kant voor, van slepende ontstekingen, die tot ichorvorming en uittering aanleiding gaven. De rotatie-ontwrichtingen veroorzaken al de bezwaren van het gaan en staan, welke aan den plat- en klompvoet (zie § § 385 en 386) eigen zijn, dus zwakte, spoedige vermoeidheid en onzekerheid in de beweging. Gunstiger is hierin de ontwrichting van den voet naar voren of achter. De luxationes subtalicae, desgelijks de mediotarsale en intertarsale gaan met zoodanige belangrijke verwondingen gepaard, dat hierin een voldoende grond voor eene bedenkelijke voorzegging gelegen is. Vormingen van nieuwe gewrichtsvlakten, ineenvloeijing van den talus met andere tarsaalbeenderen, afplattingen, verkortingen van den voet ontwikkelen zich allengs. Het enkelgewricht ankyloseert daarbij niet zelden. Bij alle tarsaal-ontwrichtingen bestaat de neiging tot spoedige recidieven, welke de repositie-pogingen vruchteloos maken. Het gunstigst verhoudt zich hierin nog het enkelgewricht. Het herkrijgen van het gebruik en de stevigheid van een weder gereduceerd tarsaalgewricht vereischt verscheidene weken, eene langere tijdruimte dan bij alle andere gewrichten. De complicerende verschijnselen zijn steeds ongunstig, ofschoon van een verschillend prognostisch gewigt; het minst nog de bloedingen en de fracturen der enkels, ofschoon bij de laatste spoedige recidieven 'der ontwrichting frequent plegen te zijn. De breuk van den buitenenkel is zelfs prognostisch gunstig voor de door een val op 28 den voet of het omvallen des ligchaams veroorzaakte ontwrichting, in zoo verre door de het eerst ontstaande fractuur de kracht van den stoot vroegtijdig gebroken, de eontinuiteit der banden gespaard, de eventueele ontwrichting dus eene onvolkomene wordt. Dc breuk van den astragalus is prognostisch een veel belangrijker toeval, dan zijne luxatie, dewijl na gene zich zoo ligt dat gevaarlijk pathologisch proces in den talus ontwikkelt, dat wij als osteitis spongiosa pyaemica in § 40 beschreven en in § 289 weder vermeld hebben. Evenzoo is de recente wond gunstiger dan de exulceratieve opening der huid en van het geluxeerde gewricht, dewijl necrose en arthrocace steeds het gevolg is. mogelijkheid der repositie van deze ontwrichtingen heeft in korten tijd hare grenzen. Reeds na 2—3 weken pleegt de reductie niet meer mogelijk te zijn, vooral bij de verplaatsingen van den astragalus. § 554. Dijfrerentieeie diagnostiek. De opgesomde uiterlijke kenteekenen, in vereeniging met de anatomisch-mechanische kennis des voetgewrichts en van zijne mogelijke verplaatsingen maken de diagnose van de onderscheidene soorten der tarsaal-ontwrichtingen nu eens moeijelijk, dan weder gemakkelijk. /- er wisselingen van eenige derzelven met fracturen, waarop overeenkomstige vormveranderingen, doch steeds slechts in onvolkomene mate, volgen, zijn mogelijk en wel die der luxatio submalleolaris interna met fractuur van den buitenenkel en der 1. subm. externa met die van den binnenenkel. Daar de laatste meestal complicatiën der eerste zijn, zoo zullen de verschijnselen bij de resp. luxatiën slechts in hoogere mate aanwezig zijn, namelijk een hoogere graad der aan beiden eigene vormverandering van den voet, alsmede de onbewegelijkheid van het verdraaide enkelgewricht, dat bij de bloote enkelfractuur passief en actief vrij bewegelijk blijft. — De luxationes subtalicae zonder dat het enkelgewricht daarin deelt en de geïsoleerde ontwrichtingen des hielbeens onderscheiden zich van die der artic. submalleolaris door de althans passief vrije bewegelijkheid des bovensten kootgewrichts, terwijl de rotatiën om de overlangsehe as gestoord en hoogst pijnlijk zijn. Bovendien bestaan de onderscheidingsteekenen in de vermelde, zelfs door de algemeene zwelling henen duidelijk voelbare uitsteeksels, welke de talus vormt. Vervolgens zijn de afstanden der enkels van den hiel aan den eenen kant en van het os naviculare of vijfden metatarsus (de beide meest vooruitspringende der medio-tarsaal-lijn) van den anderen kant bruikbare teekenen voor den normalen of veranderden stand van de gewrichtskom des onderbeens, in vereeniging met den astragalus tot den geheelen voet of tot den astragalus op zich zeiven. De contusie en de rheumarthritis van het geheele voetgewricht veroorzaken pijnlijkheid van ieder der drie bewegingen; de distorsie van een voetgewricht maakt slechts dat gewricht pijnlijk, hetwelk eene met zijne constructie onvereenigbare beweging onderging. Oorspronkelijke traumatische ontstekingen zelfs der synovialis beperken zich zeer dikwijls blijvend tot eene der drie kootgewrichten, dewijl deze niet, zoo als hij het handgewricht, door synoviaal verlengsels en communicerende diverticula een ontleedkundig continuum vormen. § 555. Behandeling. Voor de repositie der eenvoudige ontwrieh- ting van liet enkelgewricht wordt de knie gebogen , om do kuitspieren te verslappen en den hiel, alsmede den geheelen achtersten hefboomarm van den voet bewegelijk te maken. In dezen stand wordt het onderbeen vastgehouden. De eene hand van den heelmeester omvat den hiel van onder, de andere plaatst zich op den voetrug om den voorvoet (even als bij het uittrekken van den laars; beiden maken hierop door distensie het geluxeerde gewricht bewegelijk en voeren dan door eene aan de verplaatsings-rigting tegenovergestelde beweging den voet in zijn normalen stand terug. Hierbij is dikwerf eene directe drukking op de door de ontwrichting toegankelijk gewordene oppervlakte van den astragalus, alsmede eene hefboom beweging van den voet van wezenlijk nut. Met de luxatie reponeert zich ook van zelf de fractuur van den enkel. Een gipsverband of het Dupuytren'sche verband voor de breuk van den buitenenkel (fig. 150) beveiligt de repositie. Met goed gevolg wordt het lid op een laag hellend vlak, niet op een zweeftoestel geplaatst. De ijsblaas is wel steeds een vereischte wegens de verwonding der banden en buitengewoon hevige ontsteking. Passieve bewegingen des gewrichts zijn eerst na 10—12 dagen, het gebruik des lids op zijn vroegst na 3—4 weken geoorloofd en dan nog steeds in een gipsverband, wegens de enkelfractuur. De repositie der-eenvoudige luxationes subtalieae is veel moeijelijker. Ook hier moeten de vorige repositie-handelwijzen in het werk gesteld worden; echter kan slechts eene krachtige directe drukking den astragalus op zijne plaats terug brengen. De lijder ligt daarbij horizontaal (gechloroformiseerd) met gebogen knie- en heupgewricht. Dupuytren bevorderde deze buigingen gedurende de repositie zelfs door een verband. Het onderbeen wordt boven de enkels door de handen van een helper gefixeerd en de voet uit de distractie in de grootst mogelijke extensie verplaatst, om ook daardoor den astragalus naar achter te duwen. Te gelijk wordt de voorvoet naar buiten of binnen gedraaid, naar gelang de afwijking van het talushoofd naar buiten of binnen plaats heeft. Zelfs hij de afwijkingen naar achter zal de extensie dadelijk op de distractie moeten volgen, daar de overgang in de strekking van den voet het enkelgewricht ter wederopname van den talus van achter opent. Al deze manipulatiën worden door helpers verrigt. De heelmeester zelf drukt direct („impnlsie") op het hoofd van den astragalus met den duim van beide handen, welker vingers den voetzool omvatten (Rognetta, Cooper). Of de knie (Petronti) daartoe meer geschikt is, zou ik betwijfelen. Desniettemin zijn niet zelden alle met volharding aangewende repositie-pogingen of door onverwachte hinderpalen (tusschenplaatsingen van peesstrengen, insnoeringen van het talushoofd tusschen de uitstrekkende pezen, zelfs in de wond en derg.), voorts door de onbewegelijkheid (vergroeijing) der verplaatste deelen, die dikwerf reeds na 12—14 dagen aanwezig is, of nog veelvuldiger door het hardnekkig terugkeeren der talus-ontwrichting verijdeld, welke met geen mogelijkheid door eenig verband kan bevestigd worden. Dit laatste moest zelfs Dupuytren erkennen, die met zijn enkelbreuk-verband en een stijgbeugelzwachtel alle moeijelijkheden meende te kunnen meester worden; voor de ontwrichtingen des enkelgewrichts naar voren en achter had hij hetzelve zoo gewijzigd, dat het zijdelingsche kussen en de spalk (fig. 15CN naar achter werden geplaatst. De talus biedt, zoo als van zelf spreekt, des te meer weêrstand, 28* hoe meer de banden van het voorste kootgewrioht verscheurd ziin en hij daardoor allen steun verloren heeft, die hem tegen het schuitvormig been aandrukt, dus nog meer bij de zoo frequente huidverscheuringen. Hier zinkt de voorvoet door zijne zwaarte naar onder het gereponeerde gewricht gaapt en het talushoofd luxeert weder, terwijl de pezen van den tibialis posticus en peroneus longus den voorvoet naai- onder, buiten en achter trekken. § 556 Wegens dit bezwaar, — voorts wegens de te verwachten exuleeratie van de huid, boven het vooruitstekende talushoofd, — eindelijk wegens de spoedig volgende necrose en ichorvorming van liet op die wijze of door directe huidruptuur bloot gelegde talushoofd en der gapende gewrichten heeft men in een niet onaanzienlijk aantal gevallen de resectie of exstirpatie van den ontwrichten (gebroken) astragatus bewerkstelligd. Zij werd of onmiddellijk of in het suppuratietijdperk uitgevoerd, doordien men de aanwezige wond verwijdde (Desault Dupuytren, Norris maken zelfs dadelijk eene incisie) en den taJus uit zijne bandoverblijfsels geheel losmaakte of zijn hoofd af- astragalus ^ n°S meer gere&tvaardigd tij splinterbreuken van den De fadische gevolgen van deze operatiën zijn over het geheel verrassend gunsig uitgevallen, zooals de kritische onderzoekingen aantoonen, welke ' K°9neUa> Dechamps, Broca en ik („conservative Chirurgie" 2. Ausg. § 53) daaromtrent hebben medegedeeld. De sterfte-verhouding is daarna beter , dan die der amputatie van het onderbeen boven de enkels of der articiüatio tarsi — de overige therapeutische vergelijkingen in dit geval — • namelijk voor gene 9: 1 (Dupuytren), voor deze 3,97 : 1; voor de exstirpatio ion in ',:i (myne »conserv- Chir." 30. 208) of volgens Broca; 130 : 10 _ 13 : 1 (Gaz. des Ilóp. 1852). De onmiddellijke exstirpatiën door de complicerende wond gaven een veel minder gunstig resultaat (mortateit 36 : 9), dan die m het stad. suppurationis (16 : 1); even als de sterfteverhouding bij de primaire en consecutieve amputatiën 2,2 : 1, of 3,4 : 1 ( cons. Chir." 31). Het ongunstigst vielen de weinige gevallen uit van operatief wegnemen van den geluxeerden talus bij ongeschondenheid der nuid: sterfte 4:1. De gelukkig afgeloopen gevallen van deze operatieve handelwijze leverden het bemoedigende resultaat op van eene meer of minder volkomeme herstelling van het gebruik van den voet, welks mechanische veranderingen een ter ontleedkundig onderzoek gekomen geval Sherry kon mededeelen. Hier was het astragalusligchaam weggenomen; het hoofd had men kunnen laten zitten, daar liet voorste kootgewricht was gespaard gebleven ten gevolge van de breuk in den taiusnals. Het scheenbeen drong in de ruimte, welke den talus toekwam. He overblijfsels van bet laatste hadden zich afgeslepen en waren door bmdweefselstrengen pseudarthrotisch verbonden. Daardoor was echter ook een supplementair gewricht ontstaan en het • voetgewelf iets lager, vlakker geworden, terwijl de punt van den voet evenveel naar de hoogte was gegaan. "W aar echter de excisie van den talus noch door de gapende wond noch door de koudvurige exuleeratie der huid en vrijwillige afstooting van den talus noodig was, doch niettemin de repositie niet kon verkregen worden, daar bleef desniettegenstaande in 23 gevallen (Broca) het lid toch bruikbaar en ofschoon eene eenigzins deforme, toch tot gaan geschikte steun des ligchaams. § 557. Daaruit leidt dan de praxis de volgende regels af voor de behandeling der luxationes subtalicae: 1) De repositie van al deze ontwrichtingen moet beproefd worden; zij is echter vooral bij gecompliceerde gevallen wegens de krachteloosheid van het voorste kootgewrieht meestal denkbeeldig. Ook Malgaigne's schroefstift (fig. 146) heeft geen stand gehouden. 2) Die gevallen dus, welke geene duurzame reductie van den talus veroorloven en niet met huidverscheuring gecompliceerd zijn, behandelt men het doelmatigst exspectatief, d. i. men verhoedt door plaatselijke antiphlogose de belangrijke gevolgen der traumatische ontsteking en kan in weerwil der verplaatsing op een vrij bruikbaar lid rekenen. 3) De met eene huidwond gecompliceerde gevallen vereischen gewoonlijk de verwijding der wond, om den uitstekenden, dikwerf door de wondranden ingeklemden talus vrij en reponiebel te maken. De verwijding der wond mag nimmer de gewrichtsholte zelve nog verder bloot leggen en openen. Men kieze veeleer eene van de gewrichtslijn afwijkende rigting en mijde de peesstreugen. 4) Steekt het talushoofd of- ligehaam irreponiebel uit de wond, zoo is de resectie van het uitstekende gedeelte te verkiezen, wanneer het bedekte gedeelte des beens nog aan alle zijden vast adhaereert. Slechts wanneer de andere gedeelten zeer los verbonden zijn, moet dadelijk de totale exstirpatie verrigt worden. Daardoor worden opvolgende uitgebreide ontstekingen en veretteringen voorgekomen, die toch tot necrose van den talus aanleiding zouden geven, ja den geheelen voet aan het gevaar van koudvuur zouden blootstellen. Somwijlen wordt ook de resectie van een uitstekenden enkel noodig. 5) In niet dringende gevallen, dus vooral bij kleine huidwonden, waardoor het ontwrichte, nog vast adhaererende been niet uitsteekt,— of bij bloote uitpuiling der nog onbeschadigde huid wachte men het verder beloop af, sluit de wond voor de lucht, handele streng ontstekingwerend en verwijdere eerst den door suppuratie loslatendeu talus met behulp van de schaar. De incisie der onbeschadigde huid op Hen vooruitstekenden talus is steeds te verwerpen, ofschoon trouwens de doorsnijding eener reeds phlegmoneuse en bovenmatig gespannen huid, die koudvurig dreigt te worden, doelmatig is en den lijder werkelijke verligting aanbrengt. 6) De amputatio cruris boven de enkels wordt slechts absoluut noodzakelijk door splinterbreuk, met belangrijke huidverscheuring of door uitgebreide suppuratieve verwoesting van het geheele voetgewricht, van het uiteinde der tibia en van de zachte deelen van den voetrug. Zij kan dus consecutief nog noodig wordeu, wanneer de exstirpatio astragali reeds verrigt is. Men heeft dan voor de prognose meestal niets wezentlijks verloren. § 558. De repositie van de afzonderlijke ontwrichtingen des calcaneums vereischt eene „coaptatie", dus een kleefpleister- of gipsverband, dat blijvend den hiel naar binnen gedrukt houdt. — Het mediotarsaal-gewrieht wordt op soortgelijke wijze, als het bovenste kootgewrieht gereponeerd. De overige afzonderlijk ontwrichte tarsaalbeenderen worden bij voorkeur door directe drukking gereponeerd ; bij eenigen is het ook tot exstirpatiën gekomen, als bij het schuitvormig been en and. Ontwrichtingen der metatarsaalgewrichten. i ..... hunne verbindingen met de ,1,..-* • . f1 even a's die der metaearni; ja -ifs nog strakker, hle ^ ben luxatiën der geheele metain— 11" f Pel' — dus op aile plaatsen, waar de luxatie van den opperarm voorkomt. De gewrichtsbeurs is steeds intact, verwijd ten deele verdund steeds rekbaar. De schouderspieren zijn vetti- gea lophieerd en verlamd (myopathische ontwrichtingen volgens Friedtero). r gelang de de toideus, de achterste of de voorste sehfcuderspier- groep geatropheerd en verlamd is, zal de abnormale stand van liet opperarmbeenshoofd naar onder, voor of achter afwisselen. Echter is deze paralysis en atrophie volstrekt niet noodzakelijk en 3. Ammon somt gevallen op, waar krachtige arbeiders niettemin aangeboren afwijkingen van het schoudergewricht vertoonden, die hen echter in hun werk slechts weinig hinderden. De spieren van' den voorarm en de band plegen daarentegen krachtig te zijn. Menigmaal gaan klomphanden gepaard met de aangeboren schouderverplaatsingen, even as in de afbeelding van een 20 jarigen bedelaar in fig. 233, die zijne aeiormiteiten liet zien als middel om aan den kost te komen. De vormverandering van den schouder komt overeen met die bij de traumatische verouderde ontwrichtingen. Zeer vele dezer congenitale schouderontwrichtingen zijn toch traumatiseh-foetale, gedurende de geboorte ontstaan. De atrophie der spieren of van eene groep doet natuurlijk de vermindering van den omvang des schouders, het uitsteken des aeromions, de afplatting van den voorsten of achtersten spierwand der okselholte des te meer in het oog vallen. Die „veerende stijve stand van den recent traumatisch ontwrichten arm (§ 466) ontbreekt trouwens, daar de gewrichtsverplaatsing verouderd is. Somwijlen is ook het schouderblad atrophisch, in zijne ontwikkeling gestoord (Fried- , "«yy- paraiyiiscn ontwrichte opperarm slingert dan aan den wegens verdunning van den subscapularis zeer bewegelijken schouder heen en weder. De opligting en abductie is steeds beperkt, daar de deltoideus nimmer intact blijft. Fig. 233. Aangeboren outwrichtiuR van beide schoudergewrichten en klomphanden bii een 20jarigen idioot. Het is gelukt, enkele gevallen van congenitale d. i. verouderde, maar niet originale schouderontwrichtingen te reponeren. Gaillard reponeerde er een bij een 16 jarig meisje, ofschoon na langere distensiën des gewrichts door krachtige aanhoudende tractie en na tot vier malen de reductie beproefd te hebben. § 577. In de congenitale afwijkingen van het voorarmsgewricht deelt alleen het spaakbeenshoofd, dat zich achter de gewrichtsrol en den buitensten condylus huineri verplaatst heeft (Cruveilhier, Dupuytren, Sandifort en and.). Chaussier zag ook de eltepijp afgeweken. De repositie is somwijlen gemakkelijk, de retentie echter onmogelijk. De gewrichtsafwijking blijft dus habitueel. DEFORMITEIT DER HAND; DE KLOMPHAND. § 578. De congenitale afwijkingen der handgewrichten hebben naar de 4 rigtingen — naar de volare, dorsale, uluare en radiale zijde plaats, het veelvuldigst naar de volare en radiale zijde. In dit geval staat echter niet even als bij de traumatische ontwrichting hand en voorarm in dezelfde lineaire rigting (fig'. 203), maar de carpus is door de tractie der krampachtig gecontraheerde buigers in een regtof scherphoekig gebogen stand naar de volaarvlakte van het onderste spaakbeenseinde heengetrokken. De verlamde extensores zijn verlengd, bleek, geatrophiëerd, de buigers verkort, dikwerf ook dooide onwerkzaamheid vermagerd. De vingers plegen eveneens geretraheerd te zijn en kunnen slechts moeijelijk bewogen, nimmer vol- ' komen uitgestrekt worden. Door contractuur der mm. interossei, opponentes pollicis en digiti V wordt de hand uitgehold. De eerste rij der carpaalbeenderen atrophieert door drukking en plat zich af. Het hoofdgewrieht der mediocarpaal-rij schijnt dikwerf gesubluxeerdfB.&i'M, v. Ammon en and.). Somwijlen heeft behalve de volare nog eene zijdelingsche verdraaijing der hand plaats, zoo als bij fig. 233 links. De klomphanden zijn meestal aangeboren, gevolgen van binnenbaarmoederlijke convulsiën en hersenziekten van het foetus (vormingsanomaliën, hydrocephalus chronicus, hersenbreuken). Zij hangen zeer vaak van gebrekkige vorming van het spaakbeenseinde af en vertoonen nog andere ontleedkundige gebreken, b. v. het ontbreken van sommige spieren, van den pronator quadratus, der korte duimspieren enz. (Ledru). De pathologische klomphand ontstaat later door contracturen uit dezelfde oorzaken (epilepsie, hemiplegie, meningitis, eneephalomalacie) of door verlamming der extensores (bij chronische loodvergiftiging); voorts door plaatselijke of dyscrasische gewrichtsveranderingen bij gewrichtsontsteking, osteitis radii, eindelijk na fractura comminuta of obliqua van het onderste spaakbeenseinde (§ 217), na dwarse peeswoaden, likteeken-retractiën en brandwonden. Het is duidelijk, dat deze klomphand geene eigenlijke ontwrichting meer is des handgewrichts. De behandeling zal door tenotomiën en toestellen naar de grondbeginsels van de behandeling der klompvoeten (zie § 589 en volg.) moeten ingerigt worden. CONGENITALE DEFORMITEIT DES HEUPGEWRICHTS. § 579. Anatomie en symptomatologie. Bij het pasgeboren of nog jonge kind komen de drie oorspronkelijke deelen der kom (fig. 158) nog van elkander gescheiden en ongelijk ontwikkeld voor, zoo zelfs dat gewoonlijk slechts het darmbeensgedeelte de behoorlijke grootte heeit verkregen en bijna alleen de komruimte verschaft, terwijl de beide andere gedeelten geatrophiëerd en afgeplat naar buiten als omgelegd zich voordoen {LM,art). De kinderlijke henpkom is dns nog geene halfkogelvormige holte, maar eene door vet en kraak beenwoekering vlak gemaakte kom, zonder den beenigen en kraakbeenigen verhoogmgsrand van de ontwikkelde kom der volwassenen de gevallen nu van aangeboren heupontwrichting is de komrand naar buiten geheel nedergedrukt, zoodat het gewrichtshoofd gemak- Sca externaenZTrd ♦ We^1jPPen Mar ^ regio ischiadica of Üu! daa.rentegei1 de Pars ischiadica acetabuli meer ontwikkeld en de pubica en iliaca geatrophiëerd, zoo zal de verreweg zeldzamer afwijking des gewnchtshoofds naar de schaambeenskam (fiuerin) 0{ naar het foramen obturatorium (Chaussier) plaats hebben Ook het gewrichtshoofd is verdund en zit op een geatrophiëerden dL^MsWd S' De geWrichttbeUrS' alsmede de ro"de band des dijbeenshoofds zijn nimmer verscheurd, daarentegen aanmerkelijk verwijd verdikt en verlengd. De beurs is van uit de kom vóór het afgeweken gewrichtshoofd uitgedreven en ligt onder hetzelve op de darmbeensvlakte, waarop zich in het vleesch van den glutaeus minimus een nieuwe, groote komholte gevormd heeft. Bij een langer bestaan der aangeboren ontwrichting gedurende het verdere leven Fiff. 234 ondergaat het gewrichtshoofd nog meerdere ° * VfiMnnpmiffPn . kof- Jo -i ~.0—, unieera, met groeven voorzien, naar gelang van het onderliggende deel afgeslepen, conisch of plat, somwijlen geheel geatrophiëerd (flg. 234). De kom is nog gelijker geworden, meer driehoekig naar den vorm van het darmbeen. Het lig. teres bestaat echter steeds en is buitengemeen dik en lang. Hutton trof het bij een volwassenen 4" lang aan en ter dikte van de Achillespees (Kyrtt). De gewrichlsbeurs behoudt hare wijdte en en laat het gewrichtshoofd vrije speling, om door liet omlaag trekken des beens nader bij de kom gebragt te worden; of zij heeft zich aan de eene zijde om het hoofd, aan de andere om de kom zaamgetrokken met eene vernaauwing in het midden, even als een geldbeurs. De holte der beurs bevat meestal veel synovia. Het lig. ileofemorale is verdikt en dwars vertrokkpn Do miicnnlnlii»» li. W . ."uuvumuuui V»U1UI ,.?°ÏS°piïë?rd °ver. , geheel atrophiseh, ten deele verkort, bTh'c^i,0. ten eirle (de üeopsoas) verlengd en fibreus ontaard. anderine'et lf dp6 r ondergaat noodzakelijk eene vormver- de drukking ontwnchtmg eenzijdig, dau helt het bekken door se wiet od d p n gewr!C ^°°fdS- f het aldaar «^kende ügchaamsdrukkW ereenkomstige zijde; de wervelkolom wijkt, om de drukking van voren en ter zijde te compenseren en het evenwigt weder te verkrijgen in het lendendeel naar voren (lordosis), in het ruggedeel naar achter en naar de tegenovergestelde zijde (kypho- scoliosis) (zie §§ 593 Fig. 235. en volg.). Gelijktijdig gaat de darmbeenspiaat naar boven en buigt zich hol naar binnen. Bij dubbelzijdige aangeboren ontwrichting helt het bekken naar omlaag, de lordosis wordt nog aanzienlijker, üe bovenranden der darmbeenderen werpen zich naar buiten om , terwijl zij van onder elkander naderen en de bovenste bekkenopening aanmerkelijk vernaauwen. Bekkenuitgang en schaamboog behouden hunne normale wijdte (fig. 236 a. b. c.) De musculatuur der dij vermagert, die van het ujy,'g" '• verplaatste stuitbeen . bekte». onderbeeu kan krachtig . blijven. Fig. 236 a. Fig. 236 b. Fig. 236 c. V ormveranderiugen in de ligchaamshouding bij aangeboren luxatie der heupgewrichten volgens de beroemde afbeeldingen van Dupuytren. 29 Statistiek. Boy er telde onder 29 gevallen van aangeboren heupontwrichtingen ld dubbele, 16 eenzijdige en wel evenveel regts als links. De vormingsstremming is hier even frequent f». Arnmon), als de pathologische oorzaak der afwijking (larwe), terwijl de traumatische wel de zeldzaamste zal wezen. Bij liet pasgeboren kind is de anomalie minder merkbaar, dan men zou verwachten. Eerst bij liet groeijen der onderste ledematen en bij het begin van het gebruik valt het eerst eene groote passieve bewegelijkheid van één of beide onderste ledematen in het oog, bii betrekkelijke zwakte van de bewegingskraeht en voeding. De beeneu kunnen over de schouders geworpen worden, zoodat zij deze aanraken 1'jvenzoo veroorloven zij somwijlen — volgens Chassaignac — )ij horizontale buikligging des lijders—eene onnatuurlijke beweging na,n ac ter. Kortom: er bestaat eene abnorme bewegineswiidte der heupgewrichten. Nog meer valt de eenzijdige aangeboren heupontwriehting in het oog. liet been is korter, magerder, steeds gekromd, naar binnen gedraaid, geadduceerd; de trochanter staat hooger, de heup is daardoor verbreed. Het ligchaam steunt bij het staan nimmer op het zieke been, dat instinctmatig onder hetzelve wordt zameugetrokken. Bij liet loopen wordt het gewigt des ligcbaams snel op het gezonde lid verplaatst; daardoor wordt de gang waggelend. Bij het springen, wanneer dit werpen van liet ligehaamsgewigt natuurlijk is, vertoont zich grootere gemakkelijkheid, maar miuder volharding en kracht. ar het steunpunt van het bekken en den romp naar achter is verplaatst, steekt de buik naar voren uit, nog meer door de reeds vermelde compensatie-kromming der wervelkolom, zoodat de in fi<*. 237 opgeteekende eigendommelijke ligchaamshouding ontstaat. Li de lendenwervelgewrichten bestaat eene abnormale bewegelijkheid welke het balancerende heen- en wederwerpen des ligchaamsgewigts en den waggelenden gang vermeerdert. 580. Behandeling. Buitengewoon volhardende en geduldige genezingspogingen, zoo als zij door Jalade-Lafond, Humbert, maar in de eerste plaats door Pravaz en Wildbergen werden ondernomen, zouden tegen verwachting reductiën dezer verouderde aangeboren heupontwrichtingen tot stand gebragt hebben. Zijn het al geen volkomene reductiën geweest, zoo waren het toch minstens verbeteringen in den gewrichtsstand, zoodat Pravaz in 19 gevallen 17 maal een ontegenzeggelijk „goed gevolg" beweerde te kunnen aantoonen. been der „genezen" lijders was echter ouder dan 16 jaren (Oailled) en zijn alle pogingen ter genezing bij oudere personen tot dus ver zonder gevolg geweest. De taak der reductie, vereischt maandenlange voorbereidingen: distensiën en asdraaijingen des gewrichts, bij voorkeur scherphoekige buigingen, om het gewrichtshoofd naar omlaag te trekken en de ontstane adhaesiën te scheiden. In de verbeterde standen moet het lid bevestigd worden door plaatsing in Bonnet's „draadkorf" onder permanente distensie door eigene toestellen, welke den trochanter veêrend omvatten (Heme's bekkengordel). Bij verdere repositiemanipulatiën (volgens de „osteotropische methode" in de scherphoekige buiging zie § 520), nadat onderscheidene teno- en myotomiën, van de faseia lata, der abductores, zelfs van enkele bundels der glutaei en derg. waren voorafgegaan, gelukte somwijlen de reductie des dijbeenshoofds. Bijna nos: moeijelijker is zijne retentie daar ter plaatse. Zij heeft wederom het best plaats in de rdraadkorf" en door veêrende pelotten, welke het gewrichtshoofd van uit de liesstreek of ook wel van uit den zitbeensknobbel tegen de vlakke 237. kom drukken, om zijn uitspringen naar voren en naar achter te beletten. Eerst na geruimen tijd kan men hopen, dat dijbeenshoofd en kom zich voldoende geaccommodeerd hebben. Nu eerst volgen passieve en eindelijk actieve bewegingen onder bescherming van contentieve verbanden. De laatste taak is eindelijk de versterking der musculatuur door gymnastie, wrijvingen, kneden, electromaguetisme, douches en baden. Het is duidelijk, dat de traumatischcongenitale ontwrichtingen, vooral bij eene vroegtijdige diagnose eene veel betere voorzegging toelaten, dan de originale, dewijl bij deze de kom te rudimentair is, om het knoestvormig spitstoeloopend, atrophisch gewrichtshoofd duurzaam te kunnen opnemen. § 581. De deformiteiten des kniegewrichtSj welke op gewrichtsverschuiving berusten, zijn slechts in zeldzame gevalleu van congenitalen oorsprong. Zij worden naar alle rigtingen ter zijde en naar achter (Meyer, Chaussier en and.) of voren (Kleberg) , met of zonder verticale rotatie (Guérin) waargenomen en gaan dan meestal ook met andere originale deformiteiten der gewrichten (klompvoeten, vooral valgus enz.), niet zelden ook met ontbrekende knieschijf _ 1 /T ƒ/• .... /. _.A TV,,-.: /lïo rvl\ _ ^CUcltUU V fr Ct Mitst ). vuil «.XV, Luxatio eoneenita fcm sin. mat consc» o i •• i ±' V. f 4- 1 <-»« cutieve ïordosu ïumbaiis van een is jarig vallen schijnen van traumatiscn-ioeuiien °iel8i0' oorsprong te zijn. Zij waren dan werke¬ lijke onvolkomene ontwrichtingen en lieten zich ook ten deele reponeren. Vaak komen echter verkrommingen der kniegewrichten voor, die minder op eene werkelijke luxatie der gewrichtsbeendercn, dan op een abnormen stand derzelve op elkander ten gevolge van eene deformiteit der geiorichts-epiphyse vooral van het dijbeen en vervolgens op veranderingen der banden, verrigtings- en voedingsstoornissen der spieren berusten. Vaak zijn deze deformiteiten gevolgen van ontsteIcingk-, maar afgeloopen verweekingsprocessen der gewrichtshoofden en -banden. Deze ontsteking kan even goed tot atrophie als tot hypertrophie van het gewrichtshoofd geleid hebben; de eerste heeft eene tot de zieke zijde 'convergente, de andere eene daarvan divergente knieverkromming ten gevolge. Deze deformiteiten behooren dus tot de „pathologische" gewrichtsafwijkingen. ^ In andere gevallen ontstaan zij door gestoorde ontwikkeling der onderste epiphjsen-laag der tibia of van liet dijbeen, door rachiti», waardoor verkrommingen van het lid in de gewrichtsstreek, de zoogenaamde „knikbeenen" en „sabelbeenen" ontstaan, die alzoo noch tot de aangeboren, noch zelfs tot de ontwrichtingen beliooreu. Men noemt deze zijdelingsche knieverkrommingen genu valgum en genu varum (fig. 238). Uiterst zeldzaam zijn de gevallen, waar de eene knie als varum, de andere ah valgum zich kromt en beide gekromde Fig. 238 a. Fig. 238 h. Genu valgum. Uenu varum. extremiteiten alzoo evenwijdig liggen, maar van de loodregte ligchaamsas zijdelings afwijken (Heme) — Meestal zijnde knie verkrommingen dubbelzijdig, vooral de door rachitis en bandverslapping ontstane. De natuurlijke rigting van liet dijbeen naar binnen, de grootere lengte vau den binnensten dijbeensknobbel is oorzaak, dal de drukrigting van het ligchaamsgewigt eene hoekvorming des kniegewrichts naar binnen (genu valgum — het frequentste) begunstigt (§ 521 en 528). Het epiphysen-kraakbeen wordt hier zaamgedrukt. liet lig. laterale internum is verlengd (verslapt) en door den prikkel der drukking verdikt, het externum verkort of golvend gebogen, maar niet gespannen, — ten bewijze, dat eene contractuur der banden geen schuld heeft aan de misvorming. De lig. cruciata staan meer parallel. Bij het genu varum heeft het tegenovergestelde plaats. Bene laatste oorzaak van eenzijdige knieverkromming is eindelijk het door eene abnormale langere onderextremiteit gestoorde evenwigt het statische genu valgum. De knie kromt zich zoo ver concaaf naar buiten, tot de overmaat vau delengte des lids vereffend is (Dit/l). Bij het buigen des kniegewrichts plegen de verkrommingen te verdwijnen, wijl de scheenbeenskommen zich naar achter op de booguiteinden der condyli plaatsen; de laatste zijn echter slechts in de hoogte, maar niet in de rigting van voren naar achter veranderd d. i. de buitenste is lager, maar niet smaller geworden. Door pathologische processen kunnen de gewrichtsbeurs en de banden des kniegewrichts verder nog zoo verslappen en verlengen, dat de knie heen en weder slingert. Het is gemakkelijk in te zien, hoe ver de verrigting der onderste ledematen door deze deformiteit moet belemmerd zijn. § 582. Behalve de operatieve behandeling door tenotomie deieenzijdig verkorte knickuilpezen, vooral van den biceps, — of door „osteotomie" — zijn orthopaedische toestellen voorhanden, welke in lange spalken met scharnieren aan beide zijden der knie bestaan, die aan de dij, aan het bekken en aan liet onderbeen door gordels goed bevestigd zijn (Schuh, Dumreicher en and.). Deze spalken kunnen doelmatig door halfeilinders, welke den achtersten omvang der dij en de kuit omvatten en aan de nates en in den kniekuil ver uitgesneden zijn, verbonden worden, om des te zekerder hare verplaatsing naar voren en hare wederzijdsche toenadering naar achter bij de buio-ing en strekking der knie te voorkomen en de knie zelve te beletten, bij hoekbeweging niet tevens te roteren. Daarom is liet in den aanvang, vooral bij de rachitische misvormingen, beter, het gewricht eenigen tijd geheel onbewegelijk te houden (b. v. in het gipsverband), ten einde liet epiphysen-kraakbeen tijd tot aaneengroeijen te geven. De veranderingen in de banden vereischen eene deels afleidende, deels prikkelende en roborerende methode. § 583. De afwijkingen der knieschijf zijn herhaaldelijk congenitaal en zelfs erfelijk waargenomen (Paletta. WutzerJ. Zij schijnen echter de gevolgen te zijn van stoornissen in de voeding der kniegewrichtshoofden of van ontstekingachtige veranderingen van den gewrichtstoestel, welke heiden trouwens reeds tot de intra-uterinaire periode kunnen behooren. Men heeft een aangeboren, bij iedere buiging terugkeerend uitspringen, d. i. ontwrichten der knieschijf over den lagen atrophischen condylus femoris externus heen (§ 523); ook bij het genu valgum uit dezelfde oorzaak waargenomen. Men zag voorts afwijkingen van beide knieschijven naar boven (tot 41/. eentim. hoog — Eulenburg, Ravoth) met sterke verlenging van liet lig. patellae, die echter het gaan tegen verwachting weinig hinderden en daarom geen voorwerp van behandeling werden. DEFORMITJSITEN VAN DEÏI VOET. § 584. Anatomie en symptomatologie. Men verstaat de aangeboren en pathologische afwijkingen der voetgewrichten onder den gezamelijken naam van: klompvoet, talipes, strephopodie, pied-bot. De meeste dezer deformiteiten zijn van foetalen oorsprong; want de op zich zelf natuurlijke ligging en houding van den voet tot het onderbeen gedurende de binnenbaarmoederlijke periode en bij den pasgeborene is zoodanig, dat zij volkomen gelijkt op den eersten graad van de eene soort van klompvoet, den varus. Eschricht beschouwt daarom te regt in een aetiologiseh opzigt den klompvoet als den voortduur en de toeneming vau de foetaal- binnenbaarmoe- derlijke ligging der voeten. Desniettemin moet men toestemmen, dat de hoogere graden dezer misvormingen bijna altijd met ziekelijke processen in het foetus, van blij ven den of voorbijgaanden aard, in zamenbang moeten gedacht worden; gelijk het van den anderen kant ook zeker is, dat eensdeels door latere ontstekingachtige veranderingen in het been- en bandtoestel, voorts bij stoornis van het spierevenwigt, contracturen of paralysen van enkele spiergroepen na plaatselijke of centrale ziekelijke processen, eindelijk door likteekenretractie der huid en aponeurosen van den voet accidenteele klompvoeten ontstaan, die alsdan tot de pathologische ontwrichtingen moeten gerekend worden. Nergens is, ten opzigte van den gewrichtsstand, de ontleedkundige gesteldheid der deformiteit meer als eene onvolkomene luxatie te beschouwen, dan bij den klompvoet en men duidt de geringere of hoogere afwijkingen der gewrichtsvlakten van elkander, en de mindere of meerdere combinatiën derzelve in de onderscheidene tarsusgewrichten als de „graden der deformiteit" aan. Als anatomisch substraat bestaat bij hen echter niet slechts de afwijking der gewrichtsvlakten, maar ook eene dikwerf zeer wezenlijke vormverandering der beenderen, die of primair foetaal of secundair door drukking is ontstaan. De meer naauwkeurige ontleedkundige kennis derzelve begint voornamelijk met Scarpa en Deipech en wordt meer volkomen, alsmede hare behandeling met de invoering der onderhuidsche tenotomie door Stromeyer, Diejfenbach, Ouérin en and., alsmede door de ijverige pogingen der latere orthopaeden, en door de ontleedkundige onderzoekingen van klompvoeten, welke Bouvier, JHttl, Adams, Henke, Linliart en and. geleverd hebben. De wanstaltige (ook de aangeboren) draaijingen der voetgewrichten hebben in de horizontale overlangsche as, alsmede in de verticale en wel het uitgebreidst in het enkelgewricht plaats (zie § 541). Men onderscheidt diensvolgens in de afwijkingen 1 rigtingen, welke door combinatie 6 hoofdsoorten van den klompvoet daarstellen, die weder door verbindingen onder elkander nog eenige meer zeldzame ondersoorten vormen (Henke) en van welke ieder in het bijzonder onderscheidene graden vertoont van af de subluxatie tot aan de meest volkomene verdraaijing: De 6 hoofdsoorten zijn de volgende: 1) Is de voet in de horizontale overlangsche as naar binnen gedraaid, gesupineerd en geadduceerd — de veelvuldigste soort —; zoo ontstaat de varus of klompvoet hut' è^o^tjv, — strephendopodie — pes adductus supinatus. 2) Wendt hij zich naar buiten, geproneerd en geabduceerd, zoo is hij een valgus, platooet — strephexopodie — pes abductus pronatus. 3) Eeeft de draaijing in de loodregte as op die wijze plaats, dat de punt van den voet daalt, de voet das gebogen is, zoo heet hij pes equinns, — strephocatapodie, — pes flexus. 4) Geschiedt hetzelve op die wijze, dat de hiel naar omlaag gerigt is, de punt van den voet naar boven, zoo wordt hij een pes talus of calcaneus, — strephanapodie, pes extensus. 5) De eerste met de derde species combineert zich als pes equinovarus, pes adductus-snpinatus-flexus. 6) Zeer zelden verbindt zich de tweede soort met de vierde als pes calcaneo-valgus, pes abductus- pronatus-extensus. Statistiek. Dieffenbach berekent approximatief op 1000 mensehen een klompvoetigen. De varus en pes equinus zijn aangeboren en accidenteel, 111 het algemeen de frequentste onder de voetverkrommingen. De platvoet komt verreweg frequenter op later leeftijd en accidenteel toegenomen voor, dat hij bij kinderen aangeboren wordt aangetroffen. De pes talus wordt het zeldzaamst gezien. De equinus is het veelvuldigst pathologisch-aceidenteel, vervolgens de valgus en calcaneo-valgus, beiden zeldzamer aangeboren, dan de varus en equino-varus. In het oog vallend is de zeldzaamheid van den accidenteelen varus volgens de volgende statistiek: Van 999 in Adam'% orthopaedische inrigting aanwezige niet aangeboren, accidenteele voetverkrommingen hadden den vorm van equinus 401, valgus 181, equino-varus 162, calcaneo-valgus 110, equino-valgus 80, varus 60, valgus van den eenen en varus van den anderen voet gelijktijdig 5. 25 maal was varus regts, 20 maal links, 15 maal aan beide zijden voorhanden. Daarentegen was de nummerieke verhouding bij 764 waargenomen gevallen van aangeboren voetverkrommingen de volgende, dat op den varus en equino-varus (als de „binnenbaarmoederlijke stand van den voet") 688, op den valgus 42, op den calcaneus 19, gelijktijdigen varus van den eenen en valgus van den anderen voet 15 gevallen kwamen. \olgens deze statistiek is nu wel de frequentie-vraag der voetdeformiteiten in bovengenoemden zin definitief beslist! § 585. Anatomie en symptomatologie van den varus en equino-varus. De stand van den voet is in het algemeen die van de luxatio pedis in het enkelgewricht naar binnen (§ 544 en volg.): d. i. de binnenste voetrand staat naar omhoog, de buitenste naar omlaag. Daardoor plaatst zich de voetzool van onder naar binnen, de voetrug van boven naar buiten en de voet steunt alleen op den buitensteii voetrand; — (de drie eerste graden van den klompvoet volgens de indeeling van Dieffenbuch). In hoogere graden is de verdraaijing nog aanzienlijker, zoo, dat de voetrug ten laatste naar onder, de voetzool naar boven gerigt is, de binnenste voetrand de buitenste (bovenste), de buitenste daarentegen de binnenste (onderste) woidt, (de 4C en 5e graad volgens Dieffenbach). Met deze draaijing van den voet om zijne horizontale overlangsche as, welke alleen in het enkelgewricht plaats heeft en waarbij slechts in de hoogere graden het voorste en onderste kootgewricht deelnemen, gaat ook eene graadsgewijs toenemende verkorting van het voetgewelf gepaard, door verkromming van het mediotarsaal-gewrieht, waar.ian dus ten laatste ook de interen metatarsaal-gewrichten deelnemen. Daardoor wordt de voetzool en wel vooral de binnenste voetrand concaaf gecontraheeid cn vertoont deze onderscheidene dwarse en ééne diepe overlangsche groeve. De talusboog ligt naar buiten gerigt in de kom en doet de huid van den voetrug uitpuilen; hij heeft den buitenenkel naar buiten gedreven, die des te meer vooruitspringt, hoe meer de buitenste voetrand naar onder en binnen verplaatst is. Daarbij is ook de buitenste vlakte van den calcaneus allengs de onderste geworden; het hielbeenuitsteeksel is als het ware naar binnen gekeerd, verkort en staat omhoog; het sustentaculum tali heeft zich verkleind. In de hoogere graden verbindt zich gewoonlijk de varus met den equinus. Dan draaijen zich de hoofden van den astragalus en calcaneus in hunne resp. kommen van het schuitvormig en teerlingbeen om hunne overlangsche assen en zijn naar binnen gerigt; de laatste is zelfs geheel van het teerlingbeen afgegleden. Het hootd en de hals van den astragalus is schuin aan de binnenzijde verkort en naar binnen Fig. 239 verdraaid. De bmnenenkel raakt hem en zelfs het uitsteeksel van liet os naviculare aan, dewijl de binnenste voetrand verkort is (fig 239) De aponeurosis plantaris, welke door de huid van den voetzooi henen gespannen gevoeld wordt, is meestal verdikt; haar extensor, ue nexor aigitorum brevis en de adiluetor transversus zijn atrophiseh , bleek, zonder veerkracht en verkort; daardoor worden de teenen klaauwvormig gekromd. Ook de overige voetzool- ligamenten zijn eveneens verkort, hunne peesbundels door vetmoleculen uiteengedrongen, terwijl de voetrugligamenten , vooral die naar den buitenenkel en de enkelbanden zelve verlengd, verdikt en peesachtig glanzend worden aangetroffen. De Achillespees wordt eenigzins geretraheerd, hypertrophisch en biedt weerstand aan dc buitenwaartsche rotatie en volkomene extensie van den voet. De kuitspieren, de buigers der teenen, de binnenwaartsdraaijers van den voet (mm. tibialis antici et postiei) zijn geatrophiëerd, de peronaei en extensores verlengd en gespannen en in deze retractie neemt hunne voeding ook allengs af, zoodat het rondom vermagerde onderbeen, de platte en zachte kuit des te meer bij den dikken klompigen voet afsteekt. M' anneer deze deforme voet gebruikt wordt om te gaan, is hij niet den buitenrand en den buitenenkel, in hoogere graden zelfs met de buitenste helft, van den voetrug op den rrrrmrl cwmlaafof 1?.. ...• u j._. v ui mi, aivu uus een sup- Pes varus — volgens Hoinc. pleinentaire liiel in de streek van het teerlil lingbeen en aan het achterste hoofd van het vijlde middelvoetsbeen, dus op het midden van het werkelijk naar buiten verbogene mediotarsaal-gewricht, dat zich met eene dikke epiderinislaag overdekt en daar ter plaatse meestal eene onderhuidsche slijmbeurs vormt. Ook de en 5"= metatarsus kromt zich naar omlaag. Het gebruik van den voet verergert dus de boogere graden der deformiteit, zonder de geringere te verbeteren, doordien wel het gewigt des ligcliaams den naar onder gerigten voetrug geheel naar omlaag- drijft, maar niet de bloote binnenwaartsdraaijing van den eersten en tweeden graad vereffent. Het staan is onzeker, wijl de voet het derde voorste steunpunt mist; het gaan wordt waggelend. tJe lijder ,„stampt" op den grond met de buitenste vlakte van den voet. Dewijl echter de punt van den voet ook naar binnen getrokken is, zoo moet hij bij het gaan den eenen voet steeds in een cirkel over den ander heenbrengen, waarbij hij ligtelijk tegen den bmnenenkel stoot en te gelijk naar voren het evenwigt verliest. andaar vervangen lieden met klompvoeten aan beide zijden in hoogen graa,d meestal het voorste steunpunt van den voet door een of twee stokken Door de hevige drukking plegen later de vroeger genoemde huidverdikkingen te ontsteken en te etteren, even als de „likdoorns", ook zijn zij even hygroseopisch als deze, d. i. zij zijn pijnlijk bij naderend vochtig weder. Volwassene klompvoetigen plegen, bij liet bewustzijn van hunne mismaaktheid en van hunne bewegingszwakte, psychisch ontstemd, melancholisch en zeer prikkelbaar te zijn. Hunne ligehamelijke en intellectueele ontwikkeling is echter zelden en slechts bij andere gebreken der centraaldeelen gestoord. § 586. Anatomie en symptomatologie oan den platvoet of valgus. De draaijing van het enkelgewricht beantwoordt aan de ontwrichting van den voet naar buiten. De binnenste voetrand staat naar omlaag, de geheele zool raakt den grond ; het voetgewelf is volkomen vlak geworden. De voet rust op de binnenvlakte van zijn gewelf en op de punt van den binuenenkel (fig. 240). Het talushoofd is van de gewrichtskom van het os naviculare afgezakt en articuleert bijna geheel met de kraakbeenschijf van het verdikte en verlengde lig. calcaneonaviculare plantare. Ook het hielbeen heeft zijne binnenste vlakte naar omlaag gedraaid en het sustentaculum tali grijpt niet ver genoeg onder den talus naar binnen. De aponeurosis plantaris is verlengd, de buitenste zooibanden tusscheu hiel-, lig. 210. teerling-, schuitvormig en kootbeen zijn verdund, vettig-los, evenzoo de apparatus ligamentosus sinus tarsi en de buitenste enkelbanden, terwijl de binnenste zeer verdikt en verlengd zijn. Bij hoogen graad, langen duur en paralytische oorzaak des gebreks atrophiëren de spieren van het onderbeen, de peronaei worden verkort, de tibiales en kuitspieren verlengen. Door de wederkeerige drukking ondergaan ook hier de tarsaalbeenderen vormveranderingen. De calcaneus wordt kleiner; de binnenenkel dikker, de buitenste slijpt zich eene groeve op de buitenste hielbeenvlakte. De beenderen zijn bij den valgus het veelvuldigst porotisch. de bast verdund. De gang van den platvoetigen is minder wankelend, dan plomp en moeijelijk. Hij wordt pijnlijk bij den verderen voortgang des gebreks, dat door gebrekkige ontwikkeling van enkele mediotarsaalbeenderen somwijlen reeds aangeboren bestaande, in den aanvang wordt over het hoofd gezien, doch later door de drukking van het op het binnenste voetgewelf steunende ligchaamsgewigt zich bij het gaan en staan verder ontwikkelt. Door de pijn van den voorvoet wordt de lijder genoopt, bii het saan den hiel neêr te zetten en zoo laai zich de combinatie: calcaneo-valgus verklaren. Die verergering heeft meestal op dien leeftijd plaats, waarop de ontwikkeling van het beenig. skelet nagenoeg voleindigd is, dus na de intrede der puberteit. Dan is te gelijk het ligchaamsgewigt toegenomen en het gebruik der ledematen bij het aanvaarden van een beroep neemt toe. Men neemt den valgus vooral bij handwerken en bezigheden waar, die een lang gaan en staan noodzakelijk maken, bij bakkers, smeden, rekruten, jonge dienstmeisjes, loopjongens enz. Bij het staan drukt ,Sterker 0J! h6t voet&ewelf- "'«dat het aanhoudend is, dan bij het loopen, als wanneer het van den eenen voet op den ander geworpen wordt. Buiten twijfel voegt zich hier zelfstandig zonder die congenitale voorbereiding dikwerf genoeg eene traumatische ot rheumatisehe oorzaak bij de ontwikkeling van den' valgus, welke mets anders is dan eene chronische ontsteking van de fibreuse beurs des enkelgewrichts, nog veelvuldiger echter eene osteitis spongiosa eene osteoporosis van enkele voetwortelbeeuderen vooral van den talus en het schuitvormig been. Dit geldt vooral weUreTVnJr1 a7Ui vfiooPende gevallen van eenzijdigen valgus, laten hert* duistere uiterlijke teekenen der beenhyperaemie ende SSTS "l rV',001' 661,0 g6paste' PlaatseliJk ontotakiugwesfeelkw ^ -^e "g 6U blj rust wijkon' dikwerf echter ook toTvLZ/ ree!dl6;erfn eu eindelijk stationair worden en de lijders tot verandering m de keuze van een beroep noodzaken. Het poro- ?ed!nktW 6! Vav !f ta,\US 611 llet sc,luitvormig been wordt zamennnderff at™phieert Door het vlakker worden van den voetzool ondergaan ook de voetzool- vaten en zenuwen eene drukking, waarom n Wen T J *1 °yanotiscl1' de sP;«en atrophisch en paretisch vleten , • W°rden> Bvenz°° verhouden zich de paralytische platte voeten bij hemi- of paraplectici ten gevolge van hersen- en rug«-emergsverlamming. Hier worden ook de kuiten atrophiseh. 5 i>8/. Anatomie en symptomatologie van den pes equinus, JJe pes equmus beantwoordt aan de ontwrichting van den voet 1 'if1 6 g?W Uaali V0Ten' De voet staat dus in verschillende, eindelijk overdrevene graden van buiging, — van de matige afdaling van de punt van den voet en ophgtmg van den hiel af tot zoo ver, dat de horizontale overlangsche as van den voet eene regtlijnige verlenging van de overlangsche as des onderbeens vormt (3dc graad), de voet dus slechts nog de teenen en de metatarsushoofden op den grond plaatst (pes equinus plantaris) (fig. 241). De teenen spreiden zich iiit elkander, om de stennvlakte te verbreeden. Zoo ver heeft de afwijking nog in het enkelgewricht alleen plaats, doordien de talusboog zich met zijn voorste »/, gedeelte vóór de kom en bijna loodregt onder haar plaatst, zoodat zij te naauwernood nog op zijn achterste gedeelte, meer op het daaraan grenzende hielbeen zit.. In de hoogste graden echter is de voet als het ware omgekeerd. De voe rug ligt op den grond, de teenen liggen naar achter om (pes eqmnm dor min of invenm). Dit geschiedt door contractuur der teenbuigers m den zool en door volkomene ontwrichting van den talus uit zijne gewnchtskom, door gapen der medio-tarsaalgewrichten eindelijk door kromming en misvorming der metatarsi zelve. lerwijl m de geringere graden tot aan de beschreven grens der achterover-buiging de voet geene andere vormverandering aantoont, dan die der hoogste buiging en eene zekere welving van den voetrug, misvormen de ergste graden denzelven volkomen. De uitgewekene gewnchtshoofden steken hoekig aan den voetrug uit; de nam- voren hoog convexe voorvoet is verkort, de voetzool concaaf o^ elkander gebogen. De sterk gespannen Achillespees loopt sterk gebogen als een harde, breede kant naar den hiel en plooit de huid boven hem. lusschen den achtersten seheenbeenskant en het hielbeensuitsteeksel, waarop zij eene articulatie-facette vormt, hebben zich korte bandstrepen gevormd, welke aan de terugvoering van den voet in de extensie de grootste hinderpalen, zelfs na de tenotoinie der Achillespees, in den weg stellen. De achterste beurswand is dun, gecontraheerd of geplooid; de voorste verlengd en verdikt, peesachtig glinsterend — ter onderscheiding van de pathologische ontwrichting ten gevolge van sero-purnlente uitstortingen in dc synoviaalbeurs, die den voorwand verdunnen en uitzetten. De buitenste enkelbanden ziin in hunne rigting en sterkte veranderd, de binnenste meestal . _ L 1_ ' ■' ] ~P\ „ „ ^ , ..^>01' c ril on + aYM Q flnpt 71P.ll geairopmeeru. apuncuiuoio wwv,», in de hoogere graden voor als bij den varus. Do zooispieren atrophiëeren, de plantaarbanden der mediotarsaalgewriehten zijn verkort, verdund, de dorsale verlengd en verdikt. De kuitspieren contraheren zich en vermageren door werkeloosheid. Doordien de geheele lengte van den voorvoet als een stelt onder het been geplaatst is, moet het lid zieh verlengd voordoen. Deze verlenging wordt echter gecompenseerd door eene permanente kromming der knie en der heup en door eene opwaartssehuiving van de overeenkomstige bekkenhelft. Wijl voorts het ligchaamsgewigt bij dubbelzijdigen equinus zijn achterste steunpunt — den hiel — mist, zoo wordt het zwaartepunt van den romp door eene compenserende kromming (lordosis) van het lendengedeelte der wervelkolom naar voren, in het bovenste naar achter verplaatst (kyphosis der bovenste borst- en nekstreek) (§ 594) en daardoor het evenwigt des ligehaams hersteld. De gang van den eenzijdigen equinus is vrij gemakkelijk, als op stelten loopend, als op een zeer hoogen laarshak. Bij het staan rust het ligehaam op het gezonde lid. Die met een dubbelen behebd is, kan echter het evenwigt niet duurzaam vinden; hij moet zieh daarom op krukken voortslingeren, vooral daar vaak de beide onderste ledematen verlamd zijn. Ook de hoogste graad van den eenzijdigen equinus vereischt de krukken bij het gaan wegens de atrophie en pijnlijke zwakte van het lid. Daarentesen wordt de eerinee graad van den aangeboren equinus door het gebruik van het lid verbeterd, dewijl het gaan de spieren versterkt en het gewigt des ligehaams den hiel naar omlaag drukt. § 588. Anatomie en symptomatologie van den calcaneus. De voet staat in sterke buiging analoog aan de luxatio pedis naar achter. De voet vormt met het onderbeen een scherpen hoek; hij raakt slechts met den hiel den grond aan en onder de zwaarte van het geheele ligehaam rigt deze zich spoedig naar buiten (ealeaneovalgus). De calcaneus is bijna altijd aangeboren. Geringere graden worden door pathologische verkorting der uitstrekkende pezen (likteeken-retractie) of door paralyse der kuitspieren accidenteel te wcag gebragt. Het hielbeen vertoont zich in vergelijking met de andere tarsaalbeenderen hypertrophisch, de voorvoet daarentegen is vaak Fes equinus. Fig. 242. gebrekkig ontwikkeld (fig. 242). Het enkelgewricht gaapt „iet zelden -ewricht en ^ A?,hlllesPefs is verdund. Het mediotarsaalgewricht en de teenffewnchten vp.rkppr*n in _x_ .1 1 • «.uivjiwuauiic sueKKing. )p Tllf C+roL-lronrï/% 1 • 1 1 , . - " vivAi/uuc pcz,en ngien ais strakke koorder), de van vet ontbloote huid van den voetrug op. De gewricht,skom van het on- hoofd6'1 Zit °P ^en halS VSn ll6t astraSalus" De combinatie dezsr vier hoofdsoorten der klompvoeten zijn in de voorafgaande schildering reeds gelijktijdig vermeld. § 589. De behandeling der klompvoeten is ooi de onderhuidsche doorsnijding der gespannen pezen eerst met een goed gevolg bekroond geworden. Stromeyer heeft juist hier, bij de behandeling van den varus, deze kunstbewerking het eerst ingevoerd. Op deze operatieve verwijdering van het meest hinderlijk beletsel der reductie volgt eene mechanische, orthopaedische behandeling, welke het gewricht allengs tot den juisten vorm terugbrengt , doordien zij de verkorte baudstrepen uitrekt en verscheurt, alsmede de misvormde beenvlakten noodzaakt, zich in deniigtigen stand naar elkander te voegen. Ten slotte wordt deze laatste bij bewegingen des gewriehts door verbanden en toestellen bewaakt en de spieren door een stelselmatig gebruik versterkt (gymnastie). Eene gedetailleerde beschrijving dezer mechanische toestellen en eene ontwikkeling der gymnas- va„ , , , . "3uue voorscnriiten past niet voor den oravanc handelwi zen Vn "TT ** na?uwke,lriSe schildering van de operatieve Z S „ Vo°r de 'ezers <1™ cyclus zijn ook bovendien daarvoor de orthopaeJitT besfemd ^ , alsmede over ,/J 59°/- ?6 T7Sn 60 de eVuin°-var"s vereischt de onderhuidschc f? Pe6S' niet zelden ook der pees van den tibialis anticus en der aponeurosis plantaris, zelfs van den flexor hallucis Tr-lJT" blJ den, "holvoet". Ziet men van te voren de noodzakelijkheid 111 van de doorsnijding der aponeurosis plantaris, zoo onderneme men haar voor die van de Achillespees, dewijl zij zich moeijelijker spant, als de lnel bewegelijk gemaakt is. Ook dc tibialis postcus is meestal gecontraheerd, dikwerf nog meer dan de anticus; doch verschuilt, zich zijne pees te zeer achter den binnenenkel en tegen den binnensten voetzoolrand, om gemakkelijk en zeker te worden doorgesneden. De tenotomie geschiedt over het algemeen doelmatiger van buiten naar binnen: het tenotoom wordt door een aan de overlangsche as des lids beantwoordende insteek in- en tusschen huid en pees doorgevoerd en met de punt van het mes bij het terugtreken de sterk te spannen pees of aponeurose onder de medehelpende drukking van den vinger doorgesneden. Pes calcaneus Op de tenotomie volgt niet dadelijk de volle reductie der gewrichtsdeformiteit door een apparaat, ofschoon pseudoligamenten, die voor het mes niet te bereiken zijn, dadelijk daarna door geforceerde bewegingen verscheurd kunnen worden (verg. § 380 en volg.). Veeleer wordt in den regel volgens Diejfenbach, wiens duizendvoudig beproefde voorschriften eene blijvende waarde behouden, een verband van de volgende soort aangelegd: Het onderbeen wordt met een flanellen zwachtel omwikkeld, waaronder de kleine tenotomische steekwonden met natte lapjes bedekt worden. Aan de kuitbeenszijde van het been komt eene houten spalk te liggen, die dik genoeg is, om nog eenigzins elastisch te veêren en eenige duimen buiten den voet uitsteekt. Tusschen het lid en de spalk wordt een dikke flanellen kompres ingeschoven, aan het onderste gedeelte dubbel omgeslagen, even als het kussen bij het Dupuytren'sche verband bij de breuk van het kuitbeen (fig. 150). Ben tweede flanellen zwachtel bevestigt deze spalk aan het onderbeen. Nu wordt de voet tegen het uitstekende einde der spalk naar buiten op die wijze gedreven, dat een smalle balsdoek met het midden op den binnensten voetrand geplaatst, over rug en voetzool heengevoerd, tusschen de spalk en den buitensten voetrand gekruist en om het scheenbeensuiteinde geslagen, vast aangehaald en geknoopt wordt '). Zijdelingsche inkervingen aan het ondereinde der spalk beletten het verschuiven van den doek. Dit verband draait en trekt den voet dus naar buiten, terwijl het hem te gelijk buigt, en dus den varns door den equinus heenvoert. Het verband blijft zoo lang (ongeveer 8 tot 10 dagen) liggen, tot de steekwond goed gecicatriseerd en de plastische uitstorting tusschen de doorgesnedene peesuiteinden zoo ver georganiseerd isi dat zij deze nog op eene rekbare wijze verbindt. Bij iedere vernieuwing van het verband en ook reeds bij de eerste applicatie wordt de voet naar alle zijden bewogen, door de hand van den heelmeester in den normalen stand en zelfs daarover gedreven , — manipulatiën, waaraan Diejfenbach en Stromeyer eene zeer groote waarde hechten, dewijl zij inderdaad menige gespannen vezel verscheuren en de gewrichtsvlakten coapteren. Dit geldt vooral bij kinderen en jonge volwassenen. Nu vangt de verdere behandeling der deformiteit aan door middel van een reductie- of orthopaedisch apparaat. Geringe graden van den klompvoet vooral bij kinderen behoeven die wel is waar niet en pleegt zijne reductie door middel van dat verband en van de manipulatiën alleen bereikt en door een gipsverband of een retentie-toestel verzekerd te worden. Omgekeerd zijn de beste en het meest consequent aangewende toestellen zonder tenotomie — gelijk zij vóór deze reeds aangewend werden [Scarpa, J'órg en and.) te naauwernood in staat bij geringe graden van klompvoet datgene in jaren te bereiken, wat de tenotomie met hen in dagen en weken erlangt (Diejfenbach). De Stromeyer'sclie reductie-machine, voor den equino-varus ingerigt, ') IMt verband is oorspronkelijk door Brückner beschreven en door Diejfenbach aangenomen, die somwijlen, om het te vroege verschuiven der zwachtelgangen te verhoeden, daarop nog gipsbrij of eene oplossing van colophonium in wijngeest streek. beantwoordt het best aan alle vereisehten. De nadere beschrijving ,eprpn t T Ti' Z0°ahS™Sd is, aan de instrumenten stellino' orth°Paedle overlateii- Wy stippen hier slechts hnnne zamenstelling met een enkel woord aan. Aan eene holle kuitspalk is een voetplank aangebragt, die door een tandrad — eene schroef zonder eind en een sluittoestel ouder verellende hoeken in de r.gtmg van de extensie en flexie van den voet dus in de verticale as, - en door zijschuiver« en klemsehroe® ". de pr°- ,en supmatie-ngting - dus in de horizontale over- Dnnr T u*1 V° ■ * gGn het onderbeen k<™ geplaatst wordeu. Door a lengsclie beweging van deze voetplank in den horizontalen en regthoekigen stand ten opzigte van de holle spalk moet de daaraan bevestigde voet uit de abnormale varus- en equinus-rigting tot de . °fm, ter"ggebl'agt worden. Het eerste geschiedt gewoonlijk na het tweede en wel zeer langzaam en met de meest naanwkeurige .esWtSdëSnie\°P wg/T id11.C, T dr0kkiü" van den toestel bloott? ft dagehjksch verder schroeven des apparaats mag steeds slechts zoo ver gaan, dat de lijder een matig gevoel eigenlijk van onpijnlyke spanning ontwaart (§ 381, 382). an tijd tot tijd vooral bij den aanvang der behandeling moet de toestel afgenomen, de voet bezigtigd en aan de boven vermelde manipulahen onderworpen worden. Is de regtstelling bereikt, dan wordt het lid m eene lederen kous of beter in een gipsverband ingesloten en aan de zelfbeweging overgelaten. Voor kinderen daarentegen, wie de bewuste wil ontbreekt, door eigene opmerkzaamheid de spieren in de normale rigtingen op het lid te laten werken, of in geval de voet eene wederstrevende neiging tot recidief vertoont, _ wordt eindelijk de applicatie der orthopaedische retentie-toestetlen noodi<* we er prototype voor de behandeling van den klompvoet de ScarJjCI scne schoen is. Door veerende spalken, die aan een gewonen lederen schoen aange.bragt en aan het onderbeen tot boven de knie bevestigd worden wordt de voet naar buiten getrokken, terwijl de hoekbewegiugen des enkelgewrichts door middel van een eigendommelijk vorksgewiis scharnier der verticale en horizontale spalken mogelijk gemaakt worden; ja er is zelis zoig gedragen, om door eene klemschroef in dit scharnier of door veerkrachtige koorden den eqninusstand tegen te werken De schoen wordt eerst over den met een kous bekleeden'voet geaano-eïeod11 81114 vertlcale sPalken met hare onderbeens-koorden Langenbeck Günther, Roser, Werner, Schub, Eschbanm, Martin en and hebben veranderingen zoowel in de Stromeyei>sehe machine a n.' den &'^ schen schoen aangebragt, welke voor hooge graden van mdividueele gevallen hare doelmatigheid bewezen hebben (Zie Burger s en Cessner's instrumenten- en verbandleer). Daarmede is de behandeling van den equinus mede beschreven. Door bijzondere riemen wordt de naar boven gerigte hiel tegen de voetplank van den reductie-toestel aangetrokken en door veerkrachtige kcorden, spiraalveeren, verplaatsbare spalken, welke de uitstrekkende spieren moeten vervangen, de voet uit de buiging in de extensie gebragt. De Schuh sehe „toestel met den boog" schijnt zeer aanbevelingswaardig te wezen. Bij de hoogere graden zullen steeds nog door de aanwending van den galvanischen stroom en de andere geneesmiddelen voor spierverlauiming (§ 537) de verlamde en geatrophiëerde spieren opgewekt moeten worden. § 591. De behandeling van den talm vereischt in de eerste plaats eene naauwkeurige opsporing van de oorzaak der deformiteit. Ontstekings- en exsudatieve processen zouden onder eene orthopaedische behandeling slechts toenemen. Zij vereischen rust, antiphlogose, en laten eerst na volkomen afloop van alle irritatie eene mechanische behandeling toe. Paralytische platvoeten daarentegen vereischen eene versterkende algemeene en eene plaatselijke behandeling: wassehingen met brandewijn, soolbaden, koude douches, adstringerende voetbaden; somwijlen ook sterkere prikkels, acupunctuur met faradisatie, moxae. Dewijl platvoeten meestal van osteopathologischen en paralytischen oorsprong zijn, zoo kunnen tenotomiën (der peronaei) slechts weinig baten. "Veelmeer is het doel eener consequent, 3—4 maanden durende, mechanische behandeling, door middel van een toestel de regtplaatsing van den voet en de welving van den voetzool weder te herstellen. Dit geschiedt door rijglaarzen van leder met een hoogen hak en een kurken zool, welke door eene doelmatige en goed opgevulde verhevenheid binnen den laars den binnensten boog van het voetgewelf opvult en opligt. Veêrende zijspalken met omgekeerde werking gelijk bij den Scarpa'schen laars, veerkrachtige koorden en derg. voleindigen de vaststelling van den voet (SckuKs apparaat voor den valgus). Platvoetigen moeten niet zelden hun ge'heele leven een zticer steuuverband om het voetgewricht dragen, b. v. lederen rijgxappen en die inrigting in den zool, om betamelijk te kunnen gaan. Desniettemin worden zij zeer ligt vermoeid. Op later leef^jd verdwijnen wel is waar de bezwaren der platvoetigen, die ten tijde der puberteit door dit gebrek worden aangetast; de eenmaal ontstane deformiteit en haar effect op de wijze van het gaan herstelt zich niet meer. § 592. Ook de pes calcaneus berust, en wel nog frequenter, op paralyse der kuitspieren; van den anderen kant zijn ook de antagonisten (extensores en peronaei) aangeboren geretraheerd, of door atrophie verlamd. Slechts zelden zal daarom eene tenotomie dezer laatste spieren noodig zijn. De Stromeyer'sche machine wordt hier met omgekeerde beweging van haar mechanisme aangewend, d. i. de strekking in de buiging veranderd, waarbij de voetrug door een watten kussen zorgvuldig voor drukking moet gevrijwaard worden. Bij kinderen zijn gegipste flanellen zwachtels met eene bordpapieren spalk aan de strekzijde des beens meestal voldoende. DEFORMITEITEN DER WERVELKOLOM. § 593. De vormafwijkingen der wervelkolom hebben zeldzamer betrekking op enkele gewrichten of beenderen derzelve, even als bij het malum Pottii (§ 354) of bij de afzonderlijke wervelbreuken (§ 143) en ontwrichtingen (§ 427), maar strekken zich, in verband met den zamengestelden bouw der wervelkolom, over een meer of minder groot gedeelte derzelve uit en bestaan dan — slechts zeer zelden in congenitale — meestal in allengs toevallig ontstane afwijkingen der wervelgewrichten d. i. in verslappingen en verschuiving van den bandtoestel en in vormveranderingen der wervelligchamen en tusschenkraakbeensehij ven. Volgens de m § 4-27 gegevene beschrijving maakt de wervelkolom de anatomsch-physiotogische of normale kromminqen met de convexiteit naar achter: op het einde van het hals-, in he/gehee e rug Sde ctïïïtieT 7 idei b.ein "Z'SSJ&sjüi In °ini^ f eIke daarom ook het zwaartepunt des liochaams en zijne ondersteumngsas overhelt. Bühring brengt deze lering 3ÜS& °"ms d*"~ "* de & De pathologische krommingen derzelve zijn daarentegen c-rootendeels overdrijvingen der natuurlijke buigingen en' hebben plaL^naar S/t sis r» a',S lTd0sis on ter zVde als skolions. Kypho- sis en skoliosis alsmede kyphosis en lordosis combineren zich niet zelden; de skohosis der eene zijde verdubbelt zich na de andere ÏSSSÏTE matoirp nf rlnVf 1 primitieve «**«, ^ wervelkolom, inflamTlT °f ™chlüsch* verweekingen, carieuse verwoestingen der beenderen en wel van materieele omvangsverminderingen derzelve vooral der wervelligehamen (behalve van soortgelijke traumatische) —' voorts overeenkomstige des bandapparaats, voornamelijk der tusschenkraakbeenderen en uvMeeksel-gewrichten. Maar deze krommingen nemTn steeds slechts de korte uitgestrektheid in van één, twee hoogstens drie over elkander liggende wervelen, die ziekelijk ineenknfkken De kromming is in dit geval daarom steed, eene hoekige meer of 'sszfzsxgr*(%-16I)-D"" *"""""" zamenhangende groep van wervelen, over een geheel gedeelte der wer7V u f®!1 g beschrijft, alzoo boogvormig verloopt wrTel.J immmgCD b,ehooren e'genlijk tot het hoofdstuk der gejl rChr;1DgeD' Zlj suhlueatiên der uitsteekselgewrichten en rotatie-ontwrichUngen, verdraaiingen der tusschenioervel-gewnchten darstellen. Eerst consecutief veroorzaken zij eene materieele vormverdes^esrke!etser WerVell,§:chamen en eindelijk ook van andere beenderen De wervelkolom heeft steeds, met uitzondering der horizontale a'ÜTÏ ^ denri1'0mp +.het°P haar halsgedeelte balanlioofd te dragen. De verdeeling der ligchaamsmassa is nu blijkbaar van dien aard, dat het overwigt derzelve, zoowel in den romp als in het hoofd, naar voren overhelt; want de wervelkolom ligt excentrisch in de achtervlakte van den romp. /jij draagt dus het ligchaam niet als een het zwaartepunt doorkruisende vaste stang, maar het evenwigt moet door spierwerking gezocht eu behouden worden. Vandaar zijn de lagen der rugspieren als strekkers der wervelkolom veel talrijker en krachtiger aan hare achterzijde aangebragt, terwijl de voor- of buigzijde eene veel spaarzamer en zwakker musculatuur bezit. Het evenwigt wordt dus niet door eene veerkrachtige bandmassa, maar door eene willekeurig werkzame musculatuur geregeld, welke wel bewegingen naar alle zijden veroorzaakt, maar ook nu en dan vermoeid wordt. De wervelkolom is gearticuleerd, opdat zij in haar beloop zou kunnen bewogen worden. Reeds onder het bloote gewigt des ligchaams vertoont de wervelkolom de zamendrukbaarheid voornamelijk van haar veerkrachtig tussclienkraakbeen. Wanneer het ligchaam een dag lang regtop staat, zoo verliest de volwassen menseh van gemiddelde grootte wel ongeveer één duim van zijne hoogte, een verschil, dat zich gedurende de nachtrust in de horizontale ligging weder vereffent {Bishop). Deze tusschenkraakbeenderen zijn echter niet slechts loodregt in hunne geheele dikte compressibel, maar ook ten deelc schuin, aan de randen. Al de buigingen der wervelkolom zouden niet mogelijk zijn, wanneer bovengenoemde halfweeke kraakbeenmassa's niet tusschen de meer onbuigzame beenderen ingeschoven waren. Maar ook deze laatste zijn in zekeren geringen graad zamendrukbaar; eindelijk overwonnen keeren zij minder veerkrachtig tot hunne vroegere vormen terug. De beweging van het op de wervelkolom staande hoofd en van den romp — bij onbewegelijkheid der wervelkolom — kan des noods, maar ook niet duurzaam door haren bandtoestel bij zijn blijkbaar overwigt naar voren alleen bewerkt worden. Bij voortdurende opgerigte houding, doch nog meer b'j de bewegingen des lioofds, van den romp en der bovenste ledematen, eindelijk zelfs bij belasting des ligchaams , vooral aan ééne zijde, moet de musculatuur die taak overnemen, en door gepaste, aan de drukrigting van de gewigtsovermaat tegenovergestelde, buigingen der wervelkolom het evenwigt herstellen, alsmede na het ophouden der evenwigts-stoornis de wervelkolom weder eene regte rigting geven. Werkt deze evenwigtsstoornis aanhoudend of wordt de wederstand aan den bandtoestel overgelaten, zonder dat de musculatuur regulerend ingrijpt, -— zoo zijn niet slechts blijvende compressiën der meer bezwaarde zijde, maar ook uitzettingen der tegenovergestelde de gevolgen, welke zich niet meer elastisch vereffenen en blijvende vormveranderingen daarstellen. In deze laatste declen voornamelijk de tusschenkraakbeenschijven, later ook de wervelligchamen en geven aan beiden eene wigvormige gedaante; — de uitzetting daarentegen verandert de fibreuse banden. Het zwaartepunt wordt verplaatst, de wervelkolom eenzijdig overladen bij lasten, die aanhoudend en steeds wederkeerend op één schouder, aau eene zijde der thorax, of op de rug- of voorvlakte van den romp gedragen worden. Zij brengen de tegenovergesteld hellende houding van den romp, dus der wervelkolom te weeg, welker convexiteit dus naar de overladen zijde gekeerd wordt, om het 30 evenwigt te vinden In den aanvang draagt, de mnseulatuur alléén de overmaat van den last, gelijk zij ook de kromming der wervelkolom door eigene werkdadigheid aan den last onttrekt en daarna tot de normale ngtmg terugbrengt. Maar allengs vermoeiien de spieren de been- en bandtoestel draagt alléén, de verslapte spieren laten de wederopngtmg na en de kromming blijft bebtaan: — de ,,statische curvatuur of evenwigtsverkromming der wervelkolom" De last drukt of») gedurende eenigen tijd uitwendig aanhoudend eenzijdig op het ligchaam, b. v. door het beroep van den menseh. Hoe langer deze evenwigtsstoornis duurt, des te eer ontstaat de statische lanbrnJd1111^' , il ^ 1S j®' ei9en3ewi9t des ligchaams, dat aanhoudend op de wervelkolom onder verplaatsing van het zwaartepunt inwerkt. Deze wanverhouding heeft plaats bij iedere zijdelings scheeve voor of naar achter gebogen ligchaamshouding. De oorzaken om die lang te behouden, zijn: eene bezigheid (schrijven, naaijeu! stikken bij. scheeve houding van den romp en der schouders)- dikwerf ook slechts een luim (curvatura simulata), een wel-of onbehao-en (om de drukking van een kleedingstuk b. v. zelfs de okselkruk van een korset te vermijden); aanhoudend zitten, zonder te kunnen leunen waarbij het hgchaam noodwendig naar voren moet overbuigen daar de uitstrekkende spieren van de ruggegraat zich vermoeijen • — vervolgens sommige ligehamelijke toestanden, welke het overwint es ligchaams of van een deel van hetzelve naar voren, naar achter oi naar eene zijde versterken, zoo als eene aanmerkelijke zwaarlijvigheid, de zwangerschap, de buik- en eijerstoks-waterzucht (zij veroorzaken lordosis lumbalis) of hydrocephalus chronicus fdeze brengt kyphosis cerviealis te weeg) en derg. Daartoe behoort in liet al4meen nog de evenwigtsstoornis des ligchaams, die door spierzwakte, hetzij uit nalatigheid, ziekte of hoogen ouderdom (kypho-skoliosis), onvolkomene en volkomene verlamming van enkele spiergroepen of hem,plegie wordt veroorzaakt: _ de habitueele curvatuur, de gewoonheidskromming der wervelkolom. Deze ontstaat des te eer en zekerder wijl de oorzaak aanhoudend inwerkt. Eene verdere oorzaak der ruggegraatskromming vormt de omstandigheid, dat de ondersteunmgs- en bewegingstoestel van den romp asymetrisch is, — d. i. dat onderestremiteiteu en bekken naar de eene of andere zijde naar voren of naar achter, van de noimale ngtmg afwijken. Daartoe behooren abnormale bekken-hellingen vooral naar achter; vervolgens ongelijke lengtemaat der onderste ledematen, die of aangeboren of ten gevolge van verschoven en met. verkorting genezen fracturen, van verouderde ontwrichtingen, door beencaries en neerosis, door verkrommingen en ankvlosen der heup-, knie- of voetgewrichten, of door amputatiën ontstaan zijn; daartoe behoort voorts een voorover hellend gaan met een stok, met een kruk; en derg. In al zulke gevallen wordt het zwaartepunt van den romp uit de verticale as der wervelkolom verplaatst en moet door overeenkomstige helling en kromming der ruggegraat gezocht worden; op den duur worden laatstgenoemde eindelijk habitueel. Ook pijnlijke toestanden, vooral der heupgewrichten, der onderbuiksorganen, ja der wervelkolom, zelfs belemmeringen'in de ademüaiing, vooral pleuritische essudaten noodzaken den lijder door willekeurige eenzijdige oontractie der spieren de ruggegraat naar de pijnlijke zijde te krommen. Deze contractuur wordt blijvend, de antagonistische spiergroep door permanente uitrekking verlamd en kan de wervelkolom niet weder regt rigten. Ook liier zijn dus habitueele ruggegraatskrommingen de gevolgen. Hetzelfde treedt in bij halfzijdige verlamming van de spieren der wervelkolom, waarbij niet zelden zich nog krampachtige contractuur der andere zijde kan voegen: — de paralytische ruggegraatskromming. De habitueele abnormale houding van slechts een gedeelte der wervelkolom oefent eene veranderde drukking uit op het daaronder gelegen gedeelte derzelve, welke daarom van de gewone verticale rigting afwijkt. In den beginne, maar slechts korten tijd weerstaat de musculatuur ook aan deze oorzaak van de verplaatsing van het zwaartepunt. Weldra echter ontstaat op dezelfde wijze eene uitwijkende tegenovergestelde kromming van dat tweede gedeelte der wervelkolom, welke aan de eerste natuurlijk evenzoo tegenovergesteld is, als deze aan het oorspronkelijke overwigt naar de tegenovergestelde zijde ontweek: — de compensatorische curvatuur of vereffenende ruggegraats-kromming. Het evenwigt van het balancerende hoofd kan op zich zelf in enkele gevallen ook nog in het halsgedeelte der wervelkolom eene soortgelijke compensatorische curvatuur te weeg brengen, wanneer zijn zwaartepunt door verkromming der rugwervels uit het evenwigt is gekomen. Vandaar komt het somwijlen zelfs tot drievoudige afwijkingen, waarvan de middelste de oorspronkelijke, de onderste en bovenste de compensatorische is. Hoe grooter de boog der oorspronkelijke curvatuur wordt, hoe grooter dus het aangedaan wervelgedeelte is, des te zeldzamer zijn'de compensatorische krommingen. Lordosis en kyphosis compenseren elkander; de skoliosis naar regts wordt vereffend door skoliosis naar links; eene kypho- skoliosis verwekt echter vaak eene compensatorische skolio- lordosis naar de tegenovergestelde zijde. Diensvolgens zullen zich dus de ruggegraatskrommingen aetiologisch laten verdeelen: 1) In zoodanige, die door verplaatsiag van het zwaartepunt en gestoord spier evenwigt ontstaan zijn, hetzij uit een eenzijdig overwigt der uitwendige belasting of een gebrek der spierwerking, gelijk zij ook bij gelijkmatige belasting der wervelkolom, ter regulering derzelve moet plaats hebben: — de statische en habitueele verkrommingen; 2) In zoodanige, die haren oorsprong te danken hebben aan eenen gebrekkigen toestand der wervelkolom zelve. Deze bestaat dus van den eenen kant in ziekten (rachitis, caries, verplaatsingen, fracturen), van den anderen kant in embryonale afwijkingen in den bouw deiwervelkolom, gelijk die daargesteld worden door de zeldzame eerst onlangs door Rokitansky en and. ontdekte interpolatien van overcomplete halve wervelligchamen tusschen de normale of de door Eschricht waargenomen foetale onvolkomene defecten van enkele wervels; — idiopathische verkrommingen; 3) In zoodanige, die ten gevolge van andere, met de wervelkolom niet in betrekking staande ziekten, b. v. der centraalorganen door willekeurige of statische spierwerkingen of door hemiplegie worden veroorzaakt; — sympathische verkrommingen. 30* De ruggegraatskrommingen worden somwijlen, trouwens zeldzaam ook reeds bij pasgeborenen aangetroffen en kunnen evenzeer tot gebrek aan ruimte van het zich ontwikkelend foetus binnen den uterus teruggebragt worden, gelijk dit op de andere deformiteiten van oepassing was. Dit zouden dan de foetale curvaturen der wervelkolom zijn, welke aetiologisch onder eene der drie genoemde rubriekei zouden moeten gebragt worden. § 595. Anatomie en symptomatologie der kyphosis. De kyphotische kromming treft meestal het borstgedcelte, zeldzaam de plaats, waar hals- of lenaendeel zich met het borstgedeelte vereenigen. De kyphosis vormt, zoo als vermeld is, of een meer hoekig (fig. 161) of boogvormig uitstek naar achter. Daardoor helt het bovenste gedeelte van den romp met de bovenste ledematen, alsmede het hoofd in een bepaald overnigt naar voren; destrekkers van het hoofd, d. i. de halsspieren, trachten daarom het hoofd naar achter en omlaag te trekken, wat op den duur eene compensatorische lordosis der halswervels te weeg brengt en het hoofd als tusschen de schouders ingezonken laat vertoonen. De houding van den romp is eene gedrukte, voorover hellende en zoo is ook dfe van het hoofd b. v. bij grijsaards, wanneer het bovenste derde gedeelte der wervelkolom door spierzwakte kypholisch geworden is. Door de kromming van het borstgedeelte der ruggegraat is de loodregte doormeter der thorax verminderd, gelijktijdig daarmede de geheele lichaamslengte. Dit verplaatst de ligging der borst- en middellijk ook die der buiksingewanden, daar de thorax tot het bekken genaderd wordt; de gedaante des borstbeens zeiven verandert De ribben naderen tot elkander, de tusschenribbige ruimten verkleinen. De zijdelingsche bogen der ribben worden des te regtlijniger, hare hoek des te scherper, hoe verder de kromming der wervelkolom naar achter uitbuigt, daar de afstand van haar tot aan het borstbeen grooter geworden is. Daardoor vernaauwt zich echter de thorax ook in den dwarsen doormeter en ten slotte wordt het sternum vooral in zijn middelste gedeelte naar achter getrokken, zoodat het van voren concaaf, van onder aan het zwaardvormig uitsteeksel door de buiksorganen puntig naar voren wordt gedreven. De schouderbladen glijden langs de vlakker gewordene zijwanden der thorax, door het gewigt der armen getrokken en door de kyphotische wervelkromming uit elkander gedrongen, naar voren en onder; zij draaijen zich eenigzins, hunne onderhoek springt vooruit, de gewrichtshals en de schouder zijn meer naar voren gerigt. Dit geeft aan de thorax van voren een nog smaller, vlakker voorkomen, dan zij reeds bovendien heeft, vooral bij de habitueele kyphosis door spierzwakte (slechte, krachtelooze houding). In de statische kyphosis daarentegen, bij zulke personen, die zware lasten op den rug dragende door het vooroverbuigen van den romp het evenwigt zoeken, doet de krachtige werking der mm. pectorales en serrati den voorwand der thorax weder naar voren welven. De borstorganen ondergaan door de deformiteit der thorax zoowel beperkingen wat de ruimte aangaat, als verplaatsingm, vooral de longen, die van boven naar onder en ter zijde gecomprimeerd worden; minder het hart, aanmerkelijk meer de aorta en de oesophagus, welke het gekromde beloop der wervelkolom volgen en zelfs hoekige in- knikkingen moeten verduren. De venae eaoae daarentegen worden uitgerekt. Daardoor ontstaat benaauwde ademhaling bij de hoogere graden der kyphosis, vooral bij de kypho-skoliosis, welke de eene borstbelft dikwerf tot een minimum vernaauwt, zonder de andere eenigzins noemenswaard te verwijden, — door de ruimte voor de longen te beperken en door zwakte der ademhalingsspieren. Voorts treden peripherische bloedstases in tot aan cyanose, eene verzwakking van den slagaderlijken bloedsomloop, temperatuurstoringen der peripherische punten, daarentegen stases der bloedmassa en eetasie van het regter hart. De wervelligehamen en tussehenwervelsehijven vertoonen zich aan de voorzijde verdund, zamengedrukt, te meer, hoe hoekiger de kyphosis is. Hun weefsel was of door rachitis weder verweekt of iD de jeugd, bij nog onvolkomene verbeening zonder structuurverandering, wigvormig van achter naar voren afnemende, gecomprimeerd. De kyphosis door spondylitis (§ 354) ontstaat en verloopt meer of minder snel, verweekt het wervelligchaam doordien zij zijne mergmassa met een bloedig exsudaat imbibeert en de diploëtische celwanden en den bastwand verdunt, zoodat de defecte wervel (fig. 160) langzaam of op eenmaal bij eene beweging zamenknikt. Of de rest van den wervel scleroseert en de ingeknikte plaats wordt door osteophyten gesteund en omgeven. Hoe concaver en hoekiger de wervelligehamen van voren elkander naderen, des te verder staan van achter de doornvormige uitsteeksels van elkander en rekken de banden uit. De schuinsche gewrichten verschuiven zich van boven naar onder gapende. De spieren zijn bleek, in het algemeen atrophisch. -— Treft de kyphosis de heiligbeensstrcek, zoo doet zij het promontorium verdwijnen , het bekken wordt zeer ruim, een partus verloopt dan overhaast. Is echter op de hooger gelegene dorsale kyphosis eene compensatorische lordosis van het lendengedeelte gevolgd, zoo vernaauwt deze het horizontaal geplaatste bekken, doordien zij het promontorium naar voren stuwt en aldus eene stoornis voor den partus wordt. § 596. Anatomie en symptomatologie der lordosis. De voorwaartsbuiging der wervelkolom heeft het allermeest plaats bij de vereeniging der onderste borst- en der lendenwervels, een gedeelte der ruggegraat, dat op zich zelf reeds convex naar voren gekromd is. De eompensatorische lordosis bij kyphosis dorsalis is veelvuldiger dan de primaire. Die van den hals is uiterst zeldzaam. Het aangezigt rigt zich dan naar boven, de hals is verlengd, de larynx springt vooruit. Het achterhoofd helt naar achter, in de ergste gevallen als in den nek begraven. De voorwaartsche beweging van het hoofd is onmogelijk, de draaijing zeer moeijelijk. Bij de zoo zeldzame lordosis dorsalis is de ademhaling door vernaauwing der borst zeer bemoeijelijkt, minder door compressie deilongen, dan veelmeer daardoor, dat de naar voren convexe wervelboog al de gewigtige organen, die in de mediastina verloopen, verdringt, in de eerste plaats de trachea, den n. vagus en phrenieus, de aorta. Het naar links en onder verschoven hart verwijdt zich. De gevolgen zijn dyspnoe, hoest, dikwerf bloedspuwen en stoornissen van den bloedsomloop. De veelvuldigste lordosis is dus de dorso-lumbalis. Zij komt, zoo als gezegd is, eompensatorisch tot stand , vooral bij rachitisch- kypho- tischen, voorts bij onvolkomen spinale verlammingen, vooral van kinderen (Heine), waar de zwakke half verlamde beenen, de krachtelooze spieren der ruggegraat te naauwer nood in staat zijn, het Stadnet balfanCeren,en het bandapparaat zulks alleen moet verngten. Het gewigt van den romp verergert dus de evenwMskrommingen der wervelkolom, naardien onder hetzelve de natuurlijke krommingen derzelve toenemen. Ziekten van het heupgewricht vooral stomphoekige ankyloses, verouderde, pathologische of aangeboren ontwrnlitmgen (fig.159 236, 237), welke hef ondersteuningpunt vde dijbeenshoofden) achter de zwaartepuntslijn van dsn romp verplaatsen, zijn de pathologische oorzaken der leudenlordosis en veroorzaken, als zij eenzijdig zijn, eene statische skoliosis, welker zich S zeïden 'J ^ "• DeZe '0rd°sis Verbindt ich niet zelden met eene abnormale bewegelijkheid der wervelce- wrichten tusschen de lenden- en laatste borstwervels. De houdW en beweging des ligchaams wordt daardoor eene gedwon<*ene en onzekere. De buik puilt uit, de heupen steken uit', de lendensfreek is diep ingevallen. Het bovenligehaam rigt zich om het evenwi<-t te verkrijgen naar achter, het hoofd om dezelfde reden eeniczins naar voren. De gang is waggelend, stampend, de beenen slingeren door spierzwakte. Hei bekken helt zeer, daarom zijn de genftaMa naar omlaag gengt. De schaambeensvereeniging staat naar onder de! llïï, -fen gengtJe Promontori<™ staat boven haar en vemaauwt den bekkenuitgang in die mate, dat daaruit een belangrijke barings- ferw'3 T) t i u°g VaU 'ïet heÜig" en staartbeen is naar achter en verwekt 17' u gew?onIljk naar voren over, drukt de blaas en verwekt herhaalden aandrang tot pislozing. De uitstrekkende spieren van den rug zijn verkort en verbleekt. De wervelligchamen I7,fr ,eohts weiniS ineengedrongen, de doornvormige uitsteeksels liggen daarentegen digt op elkander. f. Anat°™ie en symptomatologie der skoliosis. e zijdelingsche kromming der wervelkolom is de frequentste van allen en gaat m de hoogere graden meestal gepaard met eene kyphose van het reeds sterk zijdwaarts afgeweken ruggegraatsgedeelte. In overeenstemming met de als schier normaal aangeduide geringe e ïterwaartsche neiging van het borstwervelgedeelte naar regts, heeft de primaire kromming m verre weg de meeste gevallen ook in de borstwervels naar regts plaats en daarmede gaat dan eene compen- kromming gepalr!^ ImkS' S°mWijlen 66116 dergelijke aek" De geringe, nog recente graden der skoliosis laten door eigene krachtdadige werkzaamheid der uitstrekkende spieren, hoogstens ondeisteund door eene drukking op de convexiteit van den boog eene ïegtstelling toe, die trouwens bij het nalaten der buitengewone spierinspanning weder verloren gaat. Ontleedkundige veranderingen brengen deze voornamelijk habitueel ontstane skoliosen door eene nalatige, permanent scheeve houding niet te weeg; desniettemin veranderen zij in het oog vallend den vorm, terwijl zij den zoogenaamdeu ,, ïoogen schouder te weeg brengen. Deze staat niet zoozeer zelf hooger, maar wordt veelmeer door de wervelwelving en daardoor veioorzaakte verschuiving der ribbebogen van de thorax verwijderd, terwijl de andere schouder door spierzwakte omlaag zakt. Eerst de hoogere eu verouderde graden der skoliosen veroorzaken belangrijke veranderingen van den vorm en den ontleedkundigen bouw des ligchaams: De romp verliest door de één- of meermalige krommingen der wervelkolom in lengte en verliest de symmetrie der afzonderlijke ligchaamsdeelen en der beide zijhelften tot elkander. Die thoraxhelft, waarnaar de ruggegraatskroinming gebogen is — de convexe zijde — vertoont zich naar achter en naar buiten uitgezet; de concave zijde daarentegen wordt smaller en vlakker, ja in het onderste gedeelte zelfs schuin naar binnen wegvallende en zelfs uitgehold. De thorax heeft door de verplaatsing der ribbewanden en van deze tot het bekken hare symmetrie volkomen verloren en de daardoor veroorzaakte verschuiving der schouderbladen doet de thorax aan de convexe zijde naar achter zich nog gewelfder vertoonen, dan zij is. Door de wervelbogt gaan hoofdzakelijk de onderste ribben, der convexe zijde meer omhoog en meer naar buiten van de middellijn des ligchaams. Zij beschrijven een grooteren boog aan de convexe zijde; deze borsthelft wordt dus schijnbaar ruimer. De ribbebogen der concave zijde daarentegen naderen elkander en plaatsen zich zoodanig op elkaar, dat de tussehenribbige ruimte verloren gaat; deze borsthelft wordt daarom vlakker, lager en naauwer. Daaraan beantwoordende steekt het schouderblad der convexe zijde naar achter, buiten en boven uit, vooral wijkt zijn onderhoek af, terwijl dat der concave zijde af- en in de door de wervelbogt verlatene uitholling zakt. Als een noodzakelijk gevolg daarvan rigt zich het sleutelbeen der convexe zijde op- en voorwaarts, dat der concave zijde naar omlaag. Evenzoo verandert zich naar onder de stand der convexe zijde; zij verdwijnt ten laatste tot een minimum (JaladeLafond). De zachte deelen vormen daarom aan de convexe zijde naar het Scoliosis dorsalis dextra. Fig. 243. borstwanden tot het bekken. Door de loodregte verkorting der wervelkolom naderen bekken en thorax elkander; de onderste zoogen. valsehe ribbebogen naderen de darmbeenskammen; de hoogte van den buik neemt af. Aan de convexe zijde is deze toenadering geringer, dewijl de ribbenwand zich na:ir buiten welft en opgeligt wordt. Des te in het oog vallender zakt de borstwand der concave zijde af, totdat zij de crista ilei aanraakt; ja de onderste ribbebogen draaijen zich zelfs, zoodat de ribben met hare thans bovenste en onderste breedte-vlakten op elkander komen te liggen en zien concaaf naar binnen buigen Daardoor wordt de afstand der okselholte van den bekkenrand aan de concave zijde voor de helft verkort, in vergelijking van die aan de d" T™ Ir»"*» «» ~ r E£- =5 ir;!™: kromming der wer vel kol om dZ S^0SI beschrijven, stelt de da,. * JU*KwS£tf£, S„S:Sbb„T5" """ f. naar de zijde beschrijft, maar dat daarhii T b,°gt,eener wervelrij steeds nog een spiraaldSaaijing JerJroeUnZ d 'l„7*? plaats gegrepen, want de mm ten rW 1 • loodiegte as lieeft dewijl deTevelS elvf 'lr,;r het geval, dan het eerste, «■ lt„«ub °"r * m,r° •*•'«»** d,«. jï'Ï d°d *» »k zijde verdwijnt zoodat tp,> cUtf i * . "e 0°ucave directe vereeniging 5er wervdllcha°2 " T*6 anky'°^be de voorvlakten der laatste en df 5™ \°? !Daardoor ecl'ter staan diametraal tegenover elkander O ,0™V01mlffe ultsteeksels niet meer vexe zijde stiL Z ^kom^vï ™ foramina intervertebralw der rn ''I 86 uitsteekse's- De passerende zenuwwartels gedrukt^dus ook6 dTd^ \eraaauwd' de deelen, vooral de rugspieren dier . °°r h? verzo^e borrfwand, onvolkomen verlamd en geatrophiëeïd worden!" C°D°aVen nimmer Tfoornllen" iK™0™ ^ !,00Skroir'mingen der wervelkolom haren vorm — De banden 7erngtln& ®n accommodeert zich naar k« mJtm de convexe zijde "ï «-ftl»» de^JfplTatrd// ^7 °ndcr&aan belangrijke stoornissen, in behouden wordt Maar ooi- H "l velJ1Jden' in deze vernaauwing SS&Ïis 7r^ o r gaan, vrij ongestoord haren gang, terwijl eene lordotische skoliosis, die trouwens slechts zeldzaam is, de hoogste dyspnoe werktuigelijk moet te weeg brengen. Maar ook dynamisch, want de in het mediastinum postieum gelegene organen ondergaan de reeds boven opgenoemde belemmeringen in hooge mate. Vandaar is dyspnoe, chronische irritatie der bronchi, tuberculeuse infiltratie zijner klieren en der longen, voorts stoornis van den circulatie-toeslel op de reeds vermelde wijze (palpitatie en excentrische hypertrophie vau het hart, knikking der aorta, cyanose, oedema enz.) bij skoliotischen zeer frequent. Door de drukking, die de leoer en de milt van de ribberanden, maag en darm van de verkorting der buikholte ondergaan, ontstaan spijsverteringsbezwaren. Voorts hebben anomaliën der menstruatie en door rachitische bekkenmisvorming baringsbeletselen plaats. Dit ligchamelijk lijden, alsmede het deprimerende bewustzijn der eigen zwakte en misvorming brengen skoliotischen in eene mismoedige, maar ook wantrouwende en geprikkelde psychische stemming. In verhouding tot den verkorten romp en het tusschen de schouders geplaatste hoofd schijnen de beenen van den skoliotischen te lang. Beiden vermeerdert de asymetrische wanstaltigheid. Desniettemin plegen skoliotischen zeer dikwijls eene kleingeestige ijdelheid, ja kluchtig provocerende manier van doen te vertoonen, die sterk met hunne ligchamelijke hulpeloosheid contrasteert. De skoliose van het halsgedeelte, der wervelkolom is of een gevolg eener spondylitis cervicalis (§ 357), vooral van eene op tumor albus gelijkende ziekte van eenige halswervelgewrichten, voorts door eene rheumatische of andere contractuur van den sternocleidomastoideus of der halsspieren (cucullaris, rhomboidei, splenii etc.) der concave zijde te weeg gebragt. Het hoofd neemt eene scheeve, stijve, naar voren gebogen houding aan, even als reeds bij de luxatie van den halswervel beschreven werd en die bij langjarigen duur der scheeve houding eindelijk zelfs op de gelaatstrekken veranderend inwerkt, daar deze naar de zijde der overhelling scheef getrokken worden. § 598. De skoliosis ontstaat vooral vaak in de jeugd , wanneer het wervelskelet in zijne nog onvoleindigde verbeening meer zamendrukbaar en door de zoo veelvuldige verweeking van het beenweefsel uitrekbaarder is. Zij is dan een gevolg van ongelijke belasting van eene zijde des ligchaams door het eigene ligchaamsgewigt, door aanhoudende scheeve houding bij het zitten , b. v. van den knaap bij het schrijven op een te hoogen schoolbank, van het meisje aan het borduurraam, waarover zij den regter arm heen beweegt, terwijl de linker onder blijft liggen. Deze scheeve houding wordt allengs tot gewoonte en, dewijl zij de meest gemakkelijke is en de spieren van den rug niet vermoeit, uit onverstand, luim of onverschilligheid behouden. Zoo ontstaat de kypho-skoliosis dorsalis, die zoo vaak uit de jeugd haren oorsprong neemt. Meisjes worden door dit ongemak veelvuldiger aangetast, daar de vrijer zich bewegende jongens door spieroefening de verkromming spoedig weder vereffenen. Een erfelijke aanleg tot skoliosis, haren oorsprong ongetwijfeld in aangeboren betrekkelijke weekheid des beenparenchyms hebbende, is niet te miskennen. Eulenburg kon bij 26°/0 skoliotischen, vooral meisjes, deze erfelijkheid aantoonen en onder 17 gevallen van aan- geboren scheefheid, welke Werner waarnam, waren 13 bij meisies en slechts 4 bij jongens voorgekomen. een? ^root deel skoliotische volwassenen is voorts de verkromming ene statische, door eene aanhoudende, ongelijke, uitwendige belasting de eene ligchaamshelft of door asymetrie der onderste ledematen e voorschijn geroepen, welk laatste in zoo verre met het eerste op heTf i neerkomt, als daarbij die ligchaamszijde als de zwaarst belaste te beschouwen is, waarop het ligchaam pleegt te rusten, dus oornameUk de zyde der kortste extremiteit, Om deze reden beveilig ook £ geliefkoosde staande schrijven aan een lessenaar niet voor rug°-e Inl7efrrntV Trdienrwillekeurife' het daarbif°op n been pleegt te rusten en daarbij nog voorover gebogen gehouden te worden Even weinig kan het dienvolgens, naar het Went den st'oef f fU+ 'T*?' kindMen het lennen tegen dea van heid en tot LT verbleden. dewijl dit noodzakelijk tot vermoeid. . tot ^ ' voorover hangen van het bovenligchaam en dus tot kyphosis aanleiding moet geven. Kindermeisjes, die het kind aan iWp6IKp10P f-"1 ar'" dl'agen' wordeu skoliotisch; evenzoo J nge lieden, die een zware tasch, boeken en derg. onderdenzelfden voorkeur dt SChf°Udfir dra\en' of Jonge handwerkslieden, die bij IZftZ i re§ u !U'm gebruiken> b- kleermakers enz. Jonge soldaten zouden scheef worden, wanneer zij niet door het excerceren hunne ruggestrekkers aan beide zijden oefenden. In hoe verre andere verplaatsingen van het evenwigt, des ligchaams, vooral ziekten vin e^udaten8Ta^atro f-"156,11' 1verlammingen• opgeslurpte pleuritische wp^.d! skoliotische boog eerst genoegzaam gekromd, zoo zal iedere ° t er rugstrekkers van beide zijden die kromming vermeerde- trekkenen LT n °TVeXe Zijde "I68 b°°gS ingeP'ante spieren del^ toP Tan de,n booS naar omlaag, de aan de concave zijde t & sar—« r 43S33& t—tti thesen blijkt hare ongegrondheid. Evenmin kan steeds en in iIIp onv n eeue osteopathologische oorzaak, eene osteitis spongiosa der wervelen aaneen^ SEm—™tssttsx wel§ Bij de \e^delin9 der ruggegraatnerkrommingen moet zoo- "eïet worden'si -1 6 "f als °P deU ^'ad brommig „elet worden Sommige gevallen zijn een noli me tangere geworden en kunnen ze fs door actief- therapeutische middelen, door gymnastiek of mechanische regtstelling der kromming levensgevaarlijk gemaakt Sri' r "tv" ■>; <»•>= p"»f d.s'bZi»s™pt. ylitis, hetzij m het stadium der ontsteking, infiltratie eu etterin» o der mknikkmg en ankylosis. De eerste Un slechts door mecha® msche inwerkingen op de zieke wervelkolom toenemen of onder dezelve valt plotseling het uitgeholde wervelligchaam in een. De ankylotische curvatuur daarentegen weerstaat elke regtstelling, wijl zij reeds te vast verbeend is; of de heilzame, ofschoon deforme aaneenhechting van het werveldefect wordt vernietigd. Wij kennen reeds uit § 365 de verhoedende en zoo mogelijk vereffenende behandeling der kyphosis en skoliosis iu de vroegere tijdperken der spondylarthrocace. De Bonne/'sohe draadkorf, als beveiligend werktuig voor het geheele ligchaam , maakt den treurigen toestand van den dikwerf jarenlang aan het bed gekluisterden lijder dragelijker, doordien zij het tijdelijke, ja geheele nalaten der buikligging en te gelijk het genot van de vrije lucht veroorlooft. De lijders, meestal kinderen, die nog daarenboven voor hunne overige ligchaamsontwikkeling zoo dringend de frissche lucht behoeven, worden in een draadkorf in een wagen in- en uitgetild. Ook de door rachitis en door algemeene spierzwakte veroorzaakte ruggegraat.sverkrommingcn vereisschen in de eerste plaats geene actieve behandeling en worden niet door orthopaedische toestellen, gymnastische oefeningen en electrische stroomen, nog minder door subcutane myotomiën genezen; maar vereisehen boven alles de versterking van den geheelen bewegingstoestel , zoowel van den beenigen, als van den spieraehtigen door eene doelmatige hygiëne, door krachtige voeding en antidyscratische geneeswijze. Wel verhoogt de oefening der spier op zich zelve ook hare trophische kracht; maar alléén is zij toch niet in staat, de geheele atrophische musculatuur op te wekken. Daartoe is echter de galvanische stroom op zich zeiven evenmin in staat, noch de afwisselende (faradisatie), noch de constante (Remak). Eerst wanneer de vormingskracht in het ligchaam weder algemeen ontwaakt en gesterkt is, roept ook het verbruik van bewerktuigde stof door de stelselmatige werkdadigheid der spier de reproductie van betere stof te voorschijn. Iedere te vroege inspanning verbruikt snel het laatste overblijfsel, op welks plaats alsdan niets nieuws en beters treden kan. Eene rachitisch-verweekte wervelkolom verkromt echter onder de drukking des ligchaamsgewigts niet alleen, maar onder de tractie der op haar ingeplante spieren steeds meer en sneller. Daarom vereischt de eerste, dikwerf wekenlange behandeling rust, horizontale ligging in goede lucht, op aromatische matrassen, op een droog grasperk, door de zon verwarmd zand, in ernstiger gevallen in den draadkorf, met doelmatige ondersteuning of uitholling van verkromde plaatsen, om door het eigene gewigt des ligchaamdeels de regtstelling te verkrijgen. Daarbij wordt het gebruik van diaetetische eu medieamenteuse tonica vereischt (§ 18). Deze behandeling moet nog meer prophylactisch zijn, bij het begin van de oorzakelijke toestanden, of bij hereditairen aanleg tot ruggegraatsverkrommingen. De statische en habitueele werwelbogten daarentegen vooral dus de skoliosen en kyphosen door ongelijke belasting en slechte houding, die zonder eenig vermoeden op ontstekingsprocessen in de beenderen of gewrichten der wervelkolom, daarentegen met weinig of in het geheel verzwakte ligchaamsvoeding verbonden zijn; bij welke veeleer slechts de eene spiergroep ongeoefend en daarom verslapt, eene andere daarentegen welligt zelfs te werkdadig is; bij welke voorts ook elke verlamming eens deels of van de gansche musculatuur als gevolgen van lijden der centrale zenuworganen ontbreekt: bij deze ruggegraatsverkrommingen komt eene gymnastisch- orthopaedische be- handeling te pas. Deie mag evenmin uitsluitend eene gymnastische, spieroefenende ziju, als zij zich alleen op orthopaedische manipulatiën en toestellen mag verlaten. Beiden moeten elkander veeleer ondersteunen ; de eerste behandelingswijze hergeeft de door de tweede anatomisch gereguleerde wervelkolom als het ware hare physiologische herstelling. De orthopaedische toestellen en handelwijzen zijn echter in het eerst geen absoluut vereischte, wanneer de lijder nog door eigene wilskracht en spierwerkdadigheid zijne verkromming in staat is op te heffen: alzoo in de eerste tijdperken der skoliosis en kyphosis door verkeerde houding en door het toegeven der musculatuur en der wervelkolom bij verplaatsing van het zwaartepunt ten gevolge van ongelijkzijdige belasting. In het laatste geval moet deze oorzaak der anomalie verwijderd, de soms onvermijdelijke last tijdelijk op de andere zijde overgebragt, de te korte voet door een verhoogden laarsliak verlengd worden. In de eerste plaats echter moet door omzigtigheid de ongelijkheid der spierwerking, de verkeerde of door beroepsbezigheid te weeg gebragte voorover of zijdelingsch gebogen houding van den romp vermeden worden. Zoo bij het schrijven, naaijen enz.; zelfs bij het liggen, wanneer dit uit gewoonte slechts op de^ zijden plaats heeft. Zullen echter de spieren met meer inspanning werkzaam zijn, zoo moeten zij ook, om niet te vermoeijen, lust genieten. Daarom behoeft de lijder nu en dan, ook gedurende den dag, rust in horizontale ligging op eene stevige matras, met eene aan de kromming tegenovergestelde, haar spontaan opheffende houding, lot eene bijzondere versterking der gezamenlijke musculatuur dient voornamelijk het militaire exerceren, het zwemmen, waarbij de touiserende inwerking van het koude water met de spieroefening der ruggegraatstrekkers medewerkt; eindelijk de gymnastiek, zoowel de eenvoudige Duitsche, als de Zweedsche geneeskundige gymnastiek. Het eerste ontwikkelt de gezamenlijke musculatuur door oefenen van groote groepen, de laatste oefent kleinere, tot dus verre paretische groepen door zinrijk berekende systematisch wederkeerende bewegingen. § 600. De gymnastische oefeningen laten zich volgens Buuvier in drie klassen verdeelen: 1) Oefeningen met vaststaan op de onderste deelen des ligchaams, afwisselende buigingen en strekkingen van den romp. Zij zijn nutteloos, dikwerf schadelijk bij ruggegraatsverkrommingen, dewijl zij de wervelkolom niet onttrekken aan de inwerking des ligchaamsgewigts. Beter zijn wederkeerende opligtingen van den aan de eonvexiteit tegenovergestelden arm, het dragen van een last met denzelven, het steunen van de hand der convexe zijde op de heup in het gaan, waardoor vooral de compensatorisehe lendenbogt pleegt vereffend te worden; het spel met de „Fiiusteln" of „Hanteln", dat de schouderspieren versterkt, de kyphotische wervelkolom strekt en de thorax door de tractie der mm. pectorales verwijdt. l2) Oefeningen met ophangen aan de bovenste deelen, vooral aan den arm, die aan de concaviteit beantwoordt; zij verminderen wel de kromming, maar vermoeijen spoedig. 3) Oefeningen in horizontale ligging, voorttrekken met de handen in de rug- of buikligging, vooral bij kinderen het kruipen op den effen grond of op liet gras; eene ondergeschikte gymnastische oefening. Hiertoe behoort in zeker opzigt ook liet zwemmen. § 601. Ecne ruggegraatsverkromming daarentegen, die door de eigene spierwerking des lijders niet volkomen en vooral niet duurzaam of in liet geheel niet gereguleerd kan worden, behoeft de mechanische behandeling en ondersteuning. Zij bestaat: 1) in eene reductie der kromming door drukking met de hand of icerktuigen op de couvexiteit der boog of 2) in eene tractie aan de uiteinden van dezen laatsten, alzoo eene excentrische strekking der wervelkolom, door tractie aan haar hals- en lendengedeelte. Beide methoden verbinden zich somwijlen. Zij worden of in horizontalen of in opgerigten stand aangewend. In den eersten zijn zij van den beginne af aan werkzamer. De oiideie orthopaedie bediende zich bij voorkeur van de tweede handelwijze; maar in weerwil van het bewonderingswaardig geduld en de volharding van de zijde der lijders, zoowel als van de orthopaeden, pleegden deze pogingen slechts uiterst geringe resultaten op te leveren, waaraan gewoonlijk de goede wil en het uitgeputte geduld meer toekende, dan zij in werkelijkheid waard waren. En hoe kon dit ook anders? De oude orthopaeden trokken hunne lijders, als met de middeleeuwsche tortuurwerktuigen aan het hoofd en aan de beenen door katroltoestellen uit elkander; hingen ze regt of onderstboven op met zware gewigteu beladen. Daarmede rekten zij echter slechts de hals-, heup- en kniegewrichten uit, de verkromde wervelkolom bleef onveranderd. De betere latere orthorachidische toestellen of „strekbedden" wenden in horizontale ligging de tractie aan een bekkengordel, korter bij het ondereinde, aan een oksel- en ondcrkaaks-halsgordsl, korter bij bet boveneinde der vvervelzuil aan; zij verbinden hen voorts aan beide zijden met de spannende kracht van een veêr, om dezelve permanent te behouden, door gewigten over rollen of schroeftoestellen te doen toenemen, waarbij zij door een dynamometer de trekkracht bewaken en reguleren. Maar ook zelfs daar nog werkt de distensiekracht veel meer op de buiten de bogt liggende wervelgewrichten dan op de verkromde, daar zij aan de lange hefboomarmen, door welke zij eerst op de convexiteit van den boog werken, oneindig veel kracht verspillen. Door de permanente uittrekking echter verlengen zij de wervelbanden, verslapt de musculatuur geheel en de voorwaarden der verkromming vermeerderen slechts; geheel afgezien van de steeds nadeelige terugwerking op het ligchaam, vooral op het nog in ontwikkeling verkeerende, groeijende, dus nog zachte skelet door de maandenlang durende uitgerekte ligging. Eindelijk is de tractie wel in staat, de kromming op te heffen, maar zij is onwerkzaam op de gelijktijdige spiraaldraaijing der wervelen en op de opheffing van den wigvorm der laatste en der tusschenkraakbeensebijven. _ De veêrende strektoesteilen, die bij voorkeur voor de behandeling der hals- en bovenste rugskoliosen en kyphosen bestemd zijn, heeten „Minerven". Zij bestaan in een stalen stang, die van een bekkengordel langs en achter de wervelkolom opstijgende, zich over het hoofd hecnbuigt en met eene onderkaaks-halsgesp verbonden is, die naar verkiezing naar gelang van de rigting der kromming naar achter of ter zijde aan den veerenden ring wordt vastgegespt. Twee okselkrukken, met den bekkengordel en de stalen spalk door elastische, de thorax als een korset omvattende gordels verbonden, bevorderen de fixering van deu toestel, opdat de bekkengordel zich niet naar omhoog kan plaatsen. De veerkracht van den beugel moet bet hoofd en vooral het hals- gedeelte der wervelkolom permanent strekken. Echter is de werkinodezer toestellen geheel denkbeeldig, wegens de ongestoorde bewegelijkheid der schouderbladen naar boven en de halsring zou zeer spoedig den uiterst gevoeligen hals drukken, wanneer hif werkelijk °» C^eze^rïe plaats bleef liggen. Men heeft daarom deze „strekbedden en „halsiiouders thans bijna geheel verlaten en wendt ze slechts bij uitzondering en te naauwernood gedurende eenige uren, vooral des nachts en meestal ook in verbinding met orthopedische toestellen aan, welke door drukking op de verkromming zelve inwerken. Deze laatste apparaten zijn niet de retentieverbandeu bij fracturen en luxatiën te vergelijken; zij behoudeu dat, wat doelmatige manipulatien en plaatsing voor de reductie van de zamenhangsstoornis bewerkt hebben en werken door passende plaatselijke d. i. zijdelingsche drukking (door middel van bewegelijke pelotten) of door permanente distensie (door middel van veerkracht) als een aanhoudende reductie-handelwijze. De een dezer toestellen is portatief, de andere op horizontale leggers bevestigd. De portatieve toestellen zijn keurslijven met bijvoeging van orthoraehidisehe vaste of veêrende steunsels. De eene soort derzelve (Portal, Jórg) wil het gewigt van den romp aan de wervelkolom ontnemen en op het bekken door okselkrukken overdragen, daarbij tevens den te lagen schouder opheffen. Intusschen is het effect dezer toestellen wegens de geisoleerde bewegelijkheid der schouderbladen desniettemin denkbeeldig; ten slotte verlengen eer de spieren, dan dat de wervelkolom zich regt liet maken. De gewone keurslijven met okselspalken en krukken, die nog steeds veelvuldig bij beginnende skolioses gedragen worden, oefenen daartegen slechts geringen invloed uit. Hoogstens herinneren de okselkrukken den lijder onophoudelijk, om door eigene spierwerking de wervelkolom regt te houden en beide schouders op gelijke hoogte te houden. Daarom is ook eene eenzijdige okselkruk," b. v. aan de lage, concave zijde of omgekeerd een den hoogen schouder omlaag trekkende riem onverstandig en nutteloos, de laatste kan zelfs schadelijk worden, ^ daar de skoliotische hem door verdere kromming tracht te ontwijken. Anders, namelijk door directe drukking op de convexiteit der wervelkromming, werkt de als reductie- en retentiemiddel der rugen lendenskoliose beroemde „Hossard'sehe inclinatie-gordel (fig. 244). Op een breeden bekkengordel, die door dijriemen naar onder bevestigd wordt, is raidden aan zijn achtersten omtrek boven bet heiligbeen een sterke stalen stang bevestigd, die door een getand rad naar links of regts schuin kan vastgesteld worden. De stang wordt naar de concave zijde, dus schuin naar den gezonden., lager staanden schouder gerigt. Daar nu de meeste skoliosen regtzijdig zijn, zoo zal deze stang dus vaker scheef naar links moeten geplaatst worden, zoodat zijn boveneinde op het linker schouderblad rust. Aan de voorzijde des bekkengordels zijn twee sterke, breede, goed opgevulde riemen bevestigd, die slechts in een hal ven spiraalgang onder den „hoogen" schouder over de convexe thoraxhelft heen naar het boveneinde der stang, dus naar den gezonden schouder gevoerd en aldaar sterk aangehaald, onder elkander op een doelmatigen afstand aan knoppen der stang bevestigd worden. Zij drukken den boog der convexe kromming der ruggegraat naar de schuin egenovergestelde stang. Voor de gewoonlijk gelijktijdig compensatorische lendenkrommig voegde Tavernier er een tegenovergesteld verloopenden len- dengordel bij, welke hetzelfde onder naar de tegenovergestelde rigting doet. Onder dezen toestel draagt de lijder een ligt, elastisch keurslijf, dat van achter kan digtgeregen worden. De Hossard'sche gordel wordt eerst aangelegd, nadat vooraf dooide handen van den orthopaedist de skoliotische wervelkolom liggende regt geplaatst, ja zoo mogelijk zelfs haar de tegenovergestelde rigting heen gebogen geworden is (JVerner's omkrommiiig). Bij den op- Hossftrd'3 pordei, bij skoiïosis dextrsaan- men liet nadeel niet voorbij zien, fö?i«;e\1^ra^iordeis:alen5ta,,Si"' dat de circulaire drukking der thorax door de riemen ondergaat en reeds daarom is het permanente dragen van dit en alle andere keurslijven bij vernaauwing der borstkas ondoelmatig. Wanneer het niet mogelijk is in de horizontale ligging des lijders door de drukking met de handen de wervelkolom regt te stellen, en „om te buigen", zoo moet dit door een vaststaand mechanisch apparaat geschieden, dat zulks door aanhoudende en voor toeneming vatbare drukking op de convexiteit der krommingen bij horizontale ligging des lijders vermag. De Biihring'sche reductietoestel (de zijdelingsche ruggegraatsverkrommingen, Berlin 1851) is eenigermate de prototype van alle talrijke, meestal zeer gecompliceerde orthorachidische druktoestellen. Op eene stevige matras is een vierhoekige langwerpige, met leder of linnen overtrokken ijzeren plaat, door riemen bevestigd. Van onder is daarmede een breede lederen gordel verbonden, die om het bekken van den lijder geslagen en bevestigd wordt. In de vlakke uitholing van den toestel, tusscheu hem en de rugvlakte des lijders bewegen zich op sledevormige inrigtingen opgevulde holle pelotten, welke de wervelkrommingen omvatten, op veêren rusten en door stelschroeven op die sleden voorwaarts kunnen bewogen worden. Door voortschroeven derzelve en door de drukking der pelotte tegen de convexiteit Fig. 244. gerigten stand moet men herhaaldelijk de rigting der wervelkolom in den toestel in het oog houden. Ook mag de toestel nooit te lang, zelfs niet den geheelen dag onafgebroken aanleggen. Yeeleer moet de lijder ook gedurende den dag 1—2 uren eene horizontale ligging op eene platte matras aannemen en moet de geneesheer met de handen herhaaldelijk de wervelzuil regt drukken. Allengs ook door frictiën en aanwending vau den galvanischen stroom in de verzwakte spieren, door versterkende algemeene behandeling en door wilskracht van den lijder ontwaakt hierop eene eigene werkdadigheid in de ruggegraatstrekkers, welke de skoliosis zelve in staat is op te heffen. Nu ondersteunt de toestel deze spierwerkingen, wanneer zij zouden vermoeijen, maar hij vervangt ze niet! Overigens moet der wervelkromming wordt dus liet skoliotische gedeelte der wervelkolom allengs naar de middellijn gedrukt, dus regt gerigt. De schouders worden eveneens door zulke pelotten in één niveau gebragt; ook ter reductie der compensatorische hals- en lendenskoliosis worden dergelijke pelotten ingevoegd (Ross). Het is duidelijk, dat de inwerking van dezen toestel, daar zij slechts zeer langzaam en voorzigtig mag versterkt worden, weken en maanden moet duren, dat voorts de lijder gedurende dien tijd nimmer de horizontale ligging en den toestel mag verlaten, daar een magteloos in elkander zakken en de stoornis van het evenwigt de wervelkolom bij het ophouden dier drukking dadelijk zou terugkrommen. Ook daarna is een aanhoudend steun-apparaat. — Hossard's gordel met okselkrukken, om de wervelkolom het gewigt des ligchaams te ontnemen -— een vereischte en eerst bij algemeene en plaatselijke versterking der spieren gedurende korten, allengs langeren tijd kan de regthouding der wervelkolom aan deze laatste overgelaten worden. De spierdoorsnijding, welke Guérin in zijne valsche theorie van het ontstaan der ruggegraats-verkromming door contractuur tot hare genezing aanwendde, zij hier slechts uit een geschiedkundig oogpunt vermeld. Het ligt niet in het plan van dit leerboek, nog breedvoeriger de orthopaedie, vooral der ruggegraatsverkrommingen te behandelen; daarom mogen deze aphoristische, therapeutisch instrumenteele opgaven voldoende zijn! De geschriften van Heine, Tamplin, Wernher, Behrend, Bühring, Muienburg, Bouvier en and. handelen daaromtrent meer in het bijzonder. Aan de ruggegraat worden nog twee vormings- en vormafwijkingen waargenomen, die zich aan de aangeboren deformiteiten van de tot dusverre behandelde soort het best aansluiten: de „hydrorachis met de ruggegrautsplijting" en de „aangeboren heiligbeen-gezioelleti". § 602. De hydrorachis en spina bifida, aangeboren sereus gezwel aan de gespleten ruggegraatj is eene vormings-stoornis der wervelkolom. Bij sommige pasgeboren kinderen treft men gezwellen aan op de eene of andere plaats van den rug langs de wervelkolom, van al' het achterhoofd tot aan het heiligbeen, die een verschillenden omvang en een meestal rond- langwerpigen vorm hebben, alsmede door eene duidelijke vochtgolving hunnen vloeibaren inhoud verraden. Zij zijn meestal geheel door de huid bedekt, die echter in vele gevallen op den top dezer gezwellen verdund, bijna doorschijnend is, zoodat ten slotte slechts eene door vaten doorsnedene sereuse huidbedekking overig blijft. Het gezwel staat door eene meer of minder dikke, aan den lengte-doormeter van het gezwel vrij conforme brug met de achtervlakte der wervels in verbinding. In deze brug wordt dadelijk een verschillend breed defect in den achtersten wervelboog merkbaar, dat zich het duidelijkst door de afwezigheid der doornvormige uitsteeksels van dat gedeelte der wervelstreek kenmerkt. Deze gezwellen zijn in zekere mate zamendrukbaar, d. i. hun vloeibare inhoud wijkt voor drukking, oogenschijnlijk naar het ruggegraats-kanaal, daar hetzelve geen anderen uitgang heeft, dan juist door het defect der achterste wervelbogen in de zamenhangsbrug. Daarbij schreeuwt het kind somwijlen plotseling en valt in krampen, vooral der onderste ledematen — ook der bovenste, wanneer het gezwel aan het halsgedeelte der wervelkolom zetelt. Evenzoo ontstaan in het laatste geval asthmatische toevallen en onmagten. Is de drukking sterker en aanhoudend, zoo verlammen de convulsieve ledematen. Bij het ophouden der drukking verdwijnen al deze verschijnselen en het gezwel keert tot zijn vroeger volumen terug. Grootere dergelijke ruggegraats-tumores wil Longet gedurende de inademing slapper, gedurende de uitademing meer gespannen gezien hebben en verklaart dit uit de afwisselende drukverhouding van het aderlijke bloed gedurende de in- en uitademing, in zoo verre in gene het bloed naar de borstkas stroomt, daardoor een vacuum in het ruggemergskanaal ontstaat en om die reden de de hydrorachische vloeistof derwaarts terugvloeit. § 603. Het ontleedkundig onderzoek dezer gezwellen bevestigt hun zamenhang met het ruggegraatskanaal en het defect der achterste wervelbogen. Dc zijdelingsche of uitsteekseldeelen der wervels vereenigen zich niet in een processus spinosus, maar staan meer of minder ver van elkaar. Deze splijting is het meest slechts tot enkele, 1, 2 of 3 wervelbogen beperkt en neemt naar boven en onder af, vormt alzoo een ovaal gat, begrensd door de normale achterste wervelboog-vereeniging van het ruggegraatskanaal. Deze partieele splijtingen hebben veelvuldiger aan de lenden- en heiligbeenswervelen plaats, omdat hunne achterste sluitbogen en doornvormige uitsteeksels korter zijn en horizontaal staan. Zeldzamer komen zij aan de borstwervels, het zeldzaamst aan de halswervels voor. Onder 27 gevallen van hydrorachis betroffen 15 de lenden- en heiligbeenswervelen, 7 de borst-, 2 de halswervelen (Hennig). Het heiligbeen vertoont menigmaal slechts een door de slappe huidbekleedsels gesloten groeve, zonder een nitpuilenden zak. Herhaaldelijk heeft men voorts ook den wervelbooghiatus in de grootste uitgebreidheid waargenomen. Zoo berigten Valsalva, Malacarne, Tulpius, Richter en Bidloo van totale vaneenwijkingen der geheele ruggegraat naar achter. Omgekeerd zijn weder soortgelijke gezwellen, natuurlijk van kleinen omvang en meer dwarsen vorm, waargenomen, die zonder gelijktijdig gapen der wervelbogen in hunne tusschenruimten naast de dwarse uitsteeksels te voorschijn kwamen. Zij kwamen weder het veelvuldigst in de lendenstreek en vervolgens aan het achterhoofdsgewricht voor en boden alle kenmerken van hydrorachis aan (Fleischmann, Nél "ton en and). Onder de allerzeldzaamste gevallen behooren eindelijk de splijtingen der wervelligchamen, zoodat de hydrorachische zak naar voren uitpuilt. Het gezwel bestaat onder zijn opperhuids-omhulsel uit een sereusen vliezigen zak van de hoedanigheid der ruggemergsvliezen en vormt duidelijk eene uitstulping derzelve uit het gapend wervelkanaal. Er is dus een meer of minder breed communicatie-kanaal uit de holte van den zak naar de ruggemergsholte voorhanden, welke lang en wijd is bij meervoudig en breed defect der wervelbogen, — enger en smaller bij geringe splijting. Brewerton, Matteucci, Vrolik hebben ook biloculaire zakken met wederkeerige gemeenschap en gemeenschappelijke monding naar het ruggegraatskanaal gezien. Slechts in zeldzamer gevallen is bij het ouderworden van het individu, doch ook bij pasgeborenen nog in het vruchtleven, deze gemeenschap tot een minimum beperkt, eindelijk totaal geoblitereerd aangetroffen geworden (Busch sen., Malgaigne, Vrolifc), en op deze weinige waarnemingen alleen berust de hoop van de genezing der hydrorachis op physiologisch-spontanen en op heelkundig-operatieven weg. 31 De inhoud der gezwellen is eene waterige, eiwithoudende, heldergele en doorschijnende of grijsroode en troebele vloeistof, ten bedrage van eemge oneen tot 1 of 2 ponden. Deze beweegt zich in vrije go vingen naar den arachnoidaalzak des ruggemergs, welks omstulpmg juist de binnenwand van het gezwel is. Slechts uiterst zeldzaam wordt het niggemerg zelf door het sereuse vocht in twee helften verdeeld, zijne strengvorm opgeheven, zijne mergzelfstandigheid centraal verweekt en oedemateus aangetroffen (Meckel, Cruveilhier). Vaak ziet men het door de drukking der vloeistof afgeplat. Daarnaar onderscheidt men: eene hydrorachis interna ol' inirumMlaris en eene hydrorachis externa of meningealis. Bij de heiligbeensspleet wijken de de evenwijdige emdstrengen van het merg van een , drijven als witte draden in de vloeistof en leggen zich tegen den binnenwand der holte De memnges eindigen in met water gevulde ampnllae. De gevallen van aanmerkelijke wervelsplijtingen en vooral der intramecuiïaire hydrorachis gaan meestal met andere vormingsstoornissen des ligchaams gepaard, in de eerste plaats met chronisch waterhoofd vooral aer zijdelmgsche ventriculi {CtruUÏ), met hersenbreuken (hersen-araclmoidaalzakken), voorts met hazenlip en gespleten gehemelte, met klompvoeten en andere soortgelijke vormingsanomaliën, die tot hemi- en aneneephalie en tot absolute, levensonvatbaarheid afdalen. Statistiek. De ruggegraatsspleten zijn over het geheel miuder zeldzame -tr:e!,en' 7 ? T, gel00f^, miard zaë in een jaar in bet Parijsche vondehngshuis 7 dergelijke gevallen en ('haussier vond ouder 132 kinderen die binnen 5 jaren met vormingsgebreken behebd geboren werden 22 met nydrorachis. § 604. _ Omtrent de oorzaken der hydrorachis heerscht dezelfde diepe duisternis, als omtrent de vormingsafwijkingen in het algemeen. Ket sereuse exsudaat in de ruggemergsliolte, dat de meninees ais een sak voortstuwt, komt als een ziekelijke toestand in het vroegste foetale tijdperk voor en is natuurlijk eer voorhanden, dan de wervelzuil of althans eer dan de sluiting van haar kanaal naar achter door de wervelbogen, welke zij juist belet. Daarom heeft zij de kenmerken met der herniën en prolapsus van ingesloten organen, welke door de openingen der wanden heen dringen en uitgestulpt worden. Slechts die uitzonderingen van uitstulpingen zonder spliitinc Me» twee wervelbogen, hebben dit kenmerk van herniae spinales! 5 öU5. Beloop en prognose der hydrorachis kan niet anders dan treurig zijn. De beste uitgang zou de reeds vermelde zelfoblileralie zijn van het gemeenschapskanaal. Deze is slechts mogelijk, wanneer de laatste naauw is en het normale streven, om het wervelkauaal van achter te sluiten, wel vertraagt doch ook nog later bestaat. Vit kan nog m de vruchtperiode of eerst na de geboorte plaats hebben, het eerst bij kleine gezwellen. De hydrorachidische zak verandert in eene beurs met waterigen inhoud, afgesloten van de holte des wervelkanaals, nadat de wanden der gemeenschap vergroeid zijn. r Met zulke hygromen op den rug worden kinderen geboren, of reeds een paar jaren oud aangetroffen. De sereuse, golvende inhoud kan dan niet meer in de wervelholte teruggedreven worden en is somwijlen ook door spanning der wanden of door bovenliggende vetlagen onkenbaar (Busch Jun.). Met zekerheid is echter nimmer de definitieve sluiting van den hals der beurs te voorzeggen; want de opening is somwijlen met eene klapvliesvormige plooi voorzien, of slechts zoo naauw en schuin, dat liet water niet zou kunnen binnentreden, doch wel de lucht na de opening van het gezwel in staat zou wezen door te dringen, zoo als ik bij een dergelijk walnootgroot gezwel van een éénjarig aan diarrhoe gestorven kind waarnam. Een ontstekingsproces zou het best in staat wezen, de gemeenschap definitief te sluiten. Het is echter steeds gevaarlijk, omdat het zoo ligt op de ruggemergsholte overslaat, het sereuse exsudaat vermeerdert, verlamming en dood ten gevolge moet hebben. Eene ontsteking treedt somwijlen spontaan in, waarschijnlijk na werktuigelijke aanleidende oorzaak. Zij kan koudvuur van het geheele gezwel te weeg brengen. De verdunde huid n.ecroseert ook door de spanning, door wrijvingen, door snelle verdrooging bij pasgeborenen. De zak berst, iuflammeert .en verzweert. De dood is het gewone gevolg. Bérurd, Cruoeilhier hebben niettemin ook hierbij bij uitzondering gevallen van genezing gezien, waar eene adhaerente likteekenvorming der huid met de dura mater der cauda equina intrad, doch trouwens ook verlamming der onderste ledematen achterbleef. Het leven van zulke lijders is daarom meestal slechts kort en een dezer toevallen pleegt reeds in de eerste levensweken zich te vertoonen. Het leven duurt echter ook wel voort, in weerwil van aanzienlijke grootte des gezwels. — Ik zag een overigens goed gevormd, naar ligchaam en geest zich krachtig ontwikkelend meisje van zes jaar met een lendenwervel-gezwel van de grootte eens manshoofds, dat volgens den bepaalden viii der ouders werd geopend. In het heldere serum dreven de ruggemergsdraden vrij , de gemeenschapsopening vormde eene '/» duim breede ovale spleet. De onmiddellijke gevolgen der operatie waren verlamming en krampen, na 18 uren de dood. IVerner heeft iemand met eene hydrorachis zijn leven tot 20 jaren, Camper tot 28, Moulinier tot 27 jaren zien rekken en eerst ten gevolge van andere ziekten den dood zien vólgen. De intramedullaire hydrorachis, welke dadelijk met verlamming der onder gelegene ligchaamshelft in de peripherische uitbreiding, die aan den relatieven zetel der zenuwwortels beantwoordt, aanvangt (verg. § 174), heeft eene bepaalde ongunstige voorzegging. De verlamde ledematen alsmede het geheele ligchaam atrophiëren; endeldarm en pisblaas ontledigen zich onwillekeurig; de zak berst en de dood volgt in de eerste levensdagen of hoogstens weken. § 606. Het rationele doel der behandeling is : de zelfobliteratie der gemeenschapsopening te bespoedigen, de te vroege bersting der bekleedselen te verhinderen en den sereusen inhoud met de huidbeurs te verwijderen. Het eerste is slechts door een kunstmatig opgewekt ontstekingsproces te verkrijgen. Wij kennen daarvan het groote gevaar! Daarom zijn alle operatie-methoden te verwerpen, welke in eene onmiddellijke verwijdering van het gezwel en het blootleggen der opening bestaan; zij zijn doodelijk, en zouden slechts dan geoorloofd zijn, wanneer die gemeenschap reeds als spontaan gesloten te beschouwen, het gezwel alzoo geene hydrorachis, maar eene geiso- 31* leerde kyste geworden is. Wij kermen echter de onzekerheid dezer diagnose. Men heeft desniettemin deze metltoden : door middel van het setaceum ((hopart, Desault), door middel der incisie of exstirpatie ondernomen; trouwens met doodelijken uitgang; want de gelukkige gevallen van Genga (bij Morgagni) en de zeer uitgetrompette van Dubourg zijn uiterst twijfelachtig. (Welligt waren het echter slechts geisoleerde hygromen). Wil men het wegnemen van het gezwel niettemin wagen, zoo moet men den hals van hetzelve, die bovendien slechts smal mag wezen, met eene klem (Tamgnot), met een ligatuur (Trowbridge, Beijnard) comprimeren, daarvóór het gezwel wegnemen en de wond dadelijk met den omgewonden naad sluiten. Maar ook hier was meestal de dood het gevolg. Ook in het boven, door mij medegedeelde geval werd op deze wijze gehandeld. De het veelvuldigst beproefde methode is de punctie; zij voldoet aan de beide vroeger genoemde indicatiën en moet natuurlijk, wegens de reproductie van den waterigen inhoud, dikwijls herhaald worden. Zij kan met oompressie van den steel verbonden worden en is in staat eene obliteratie van den zak te bewerken, doordien door iedere punctie en compressie zijne wanden matig geirriteerd en voorts daardoor de excentrische drukking op de randen der spleet en de wanden van het gezwel weggenomen word't. A. Cooper ging op deze wijze te werk en verkreeg na 30 punctiën met een naainaald in l1/, jaren geneziug, — in 6 andere gevallen minstens verbetering; evenzoo Breschet, Velpeau en and. Chassaignac waagde onder compressie van den steel eene inspuiting van iodium en verkreeg genezing na 6 weken bij een klein gezwel, dat niet was weg te drukken. Deze operatie-methode door punctie zou dus de eenig geoorloofde zijn, in de onderstelling, dat het gezwel slechts matig groot, de steel dun, de gemeensehapsopening alzoo slechts klein of in liet geheel niet voorhanden, de huidbekleedselen gezond en overigens geene aangeboren misvormingen en verlammingen voorhanden zijn, die eene encephalische of spinale misvorming doen vermoeden. Maar ook deze methode zag ik doodelijk worden. Alle andere zijn buiten kijf of levensgevaarlijk of nutteloos. Tot de laatste categorie behoort ook de compressie van het gezwel door middel eener pelotte, zoo als Heister en A. Cooper, de laatste 5 maanden tot 4 jaren lang, zonder eenig of slechts met denkbeeldig gevolg aanwendde; d. i. bet gezwel verdween ouder de drukking in het rnggegraatskanaal, doch kwam dadelijk weder te voorschijn, wanneer men de pelotte wegnam. § 607. Aan het heiligbeen en het staarlbeenseinde der wervelkolom komen bij pasgeborenen gezwellen vau onderscheidene consistentie en gemengden inhoud voor, die langzaam medegroeijen, dikwerf ook niet verder veranderen, en met den naam van aangeboren heiligbeensgezwellen, of tumores coccygei bestempeld worden. Zij zijn van de grootte eener walnoot tot een manshoofd waargenomen en vormen of ronde, veêrkrachtige, golvende of zware harde, ongelijke gezwellen. Zij zitten op de achtervlakte van het heiligbeen of op de lendenwervelen, of zij gaan van het stuitbeen uit en vertoonen zich als zakvormige aanhangsels; of eindelijk zij vertoonen zich slechts voor een klein gedeelte in het perinaeum, voor het grootste gedeelte dringen zij in het bekken en vullen zijne holte. Eenige zijn holten met vloeibaren inhoud, in een vliezigen zak; andere hebben eene meer of minder vaste consistentie, vibreren daarbij er>. bevatten alzoo holten in eene vaste zelfstandigheid of gevuld met een geleiachtige, brijige stof; weder andere zijn eindelijk geheel vast en hard. § 608. Bij ontleedkundig onderzoek blijken het te zijn zuivere, afgesloten enkelvoudige of meer hokkige kysten met een sereusen inhoud. Wij kennen een groot deel dezer aangeboren hygromata, als afgesnoerde hydrorachische zakken. Andere vertoonen zich als lipomata, weder andere hebben eene gemengde structuur met praedominerenden celbouw (cystosarcomata) en holten daartusschen met wei- geleiachtigen inhoud op de wijze der colloïde. Wedl vond de celwanden met vlikker-epithelium bekleed, Lotzbeck trof de digte, bindweefselachtige structuur van een fibroide, Knopf den geleikanker daarin aan. Het merkwaardigst zijn die heiligbeensgezwellen, in welker binnenste zich, in vloeibaren of celvormigen inhoud haren, kraakbeen en beenstukken, tanden bevinden, op de wijze van dermoide-kysten (zie Lohmeyer's allg. Chir. § 195—207); of eindelijk diegene, welke meer of minder duidelijk, menschelijke ligchaamsdeelen — vooral oe. derextremiteiten — als vrij aanhangende gezwellen of in kysten ingesloten, bevatten: -5- de zoogen. intrafoetatiën of foetus in foetu. Hot, monstreuse aanhangsel hangt slechts aan het heiligbeen, met hetzelve in vaatverbinding uit de art. ischiadica, of werkelijk met hetzelve vereenigd. § 609. Deze gezwellen laten zich noch zamendrukken, noch in de bekkenholte terugbrengen en onderscheiden zich daardoor en door de afwezigheid van ruggemergsaandoeningen van de hydrorachis aan den eenen en van de hernia ischiadica aan den anderen kant. Zij zijn dikwerf op eene voor het oogenblik raadselachtige wijze eene stoornis bij de baring, scheuren daarbij somtijds af, of worden door de drukking koudvurig. Op later leeftijd worden zij door het afhangen gesteeld, peervormig, variqueus, pijnlijk en verzweren somwijlen. Andere groeijen voort of blijven stationair, atrophiëren of exuleereren. § 610. De behandeling bestaat in de exstirpatie van het gezwel door middel der ligatuur, van het mes, den ecraseur of van den galvanocaustischen draad. Eene proefpunctie, welke te gelijk den sereusen, alsmede den vasten inhoud ter onderzoek ontlast, en omtrent het inwendige van het gezwel in het algemeen opheldering geeft (§ 48), zal steeds moeten voorafgaan. De gevallen, waar eene hydrorachis ongekend onder een vast gezwel lag, b. v. een lipoma (Busch), een fibroide {Lotzbeck), voorts het geval van Pit ba, waar de vereeniging der intrafoetale onderextremiteit met het heiligbeen eene zeer innige en gecompliceerde was, — deze drie, bij volwassenen gemaakte ervaringen, bewijzen de gevaren en de mogelijkheid van geheel onverwachte, doodelijk wordende moeijelijkheden van zulke kunstbewerkingen. Bij kysten is de punctie en inspuiting van iodium aanbevelenswaardig. III. DE SPIEREN, PEZEN, APONEUROSES EN SLIJMBEURZEN. §611. Anatomisch-pkysiologische opmerkingen. De spieren zijn de actieve factoren van den bewegingstoestel. Zij voimen de hoofdmassa des ligchaams en zijn over of tusschen de beenderen van het skelet geplaatst als ronde of langwerpige vleeschligchamen ( buiken ), als vlakke of als holle ligchamen en overlangsche holten. De spiervleeschmassa is onder de vaste ligchaamsdeelen de meest waterrijke, zij bevat 72 tot 75% water (v. Bibra) en bestaat overigens uit de zoogen. proteine-stoffen, vezelstof, eiwit, lijm en zouten. Het wisselproces der voeding van het verbruik en de wederhers elling heeft in die bewerktuigde ligchaamsdeelen zeer snel plaats: — daarom verloopen ook de pathologische veranderingen sneller. e bouw der spier wordt door haren vorm niet veranderd. Iedere spier vormt een conglomeraat van secundaire en tertiaire bundels, ie zich verder laten splijten tot op primitiefvezels van eene gemiddelde doorsnede van ongeveer 0,005"'. De vezels en bundels worden onder elkander door bindweefsel bijeen gehouden, dat haar net- en viiesvormig omspint en om de primitief-vezels: myo- of sarcolemma, om de grootere bundels: penmysium internym, om den geheelen spierbuik: penmysium externum of spierseheede genoemd wordt. In de laatste mengen zich anastomoserende elastische vezels in de biudweeiselmazen. Men onderscheidt dwarsgestreepte en gladde spieren. De eerste vormeD bij voorkeur het roodc spiervleesch en vertoonen een paarlsnoeraardigen bouw der primitiefvezels, dus golvende contouren: ja zij kunnen in deze dwarsstrepen hare continuiteit verliezen en in ronde, platte schijven overgaan. Deze soort van vezels vormt voornamelijk die spieren, welke de willekeurige bewegingen te weeg brengen; zij komen echter ook in spierorganen voor, welke tot onwillekeurige, organotrophische, doch vooral stootsgewijze bewegingen dienen, zoo als in het hart, middenrif, in den zwaugeren uterus enz. De gladde spiervezels daarentegen, welke slechts aan zulke spierachtige organen voorkomen, die eene van den wil onafhankelijke meer gelijkmatige beweging veroorzaken, stellen platte, ongekleurde banden voor, met bleeke contouren en vele langwerpige kernen. . voeding der spier wordt door de rijkelijk in het perimvsium mternum verloopende vaten verzorgd, die, om de door de werkingen en bewegingen der spierbundels noodzakelijk ontstaande drukking voor den bloedsomloop onschadelijk te maken, zich in een ruim net met langwerpig-ronde mazen vertakken. De zenuwen der spier vormen daarentegen schuinhoekige anastomoserende vlechten, welke eveneens in het tusschenvezelig bindweefsel liggen en de primitieve spierbundels lusvormig omstrikken. § 612. De verrigting der spier is hare eontractiliteit, de verkorting der vezels m den lengte-doormeter, zonder wezentlijke toename der breedte. Dit is eene eigenschap der spier en heeft bij de dwarsg, reepte spier meer stootsgewijs en eer nalatend („vermoeijend") als trekking' , — bij de gladde daarentegen allengs, maar meer aanhoudend plaats. Of de spier de trekking zelfstandig op een uitwendigen (mechamsehen, thermischen, chemischen, electrischen) prikkel kan uiten, — of eene idio-musculaire werkdadigheid plaats heeft, is door de jongste onderzoekingen der physiologie uiterst waarschijnlijk gemaakt en daarmede heeft de oude „irritabiliteit" der spier als zoodanig weder hare plaats hernomen. Deze beteekende echter ook dat zamentrekkingsvermogeu der spier, welke de vrucht is van eene opwekking der overal in haar verspreide beweegzenuw. Deze opwekking en deze neuromusmlaire werkdadigheid is afhankelijk van bepalingen des centraalorgaans (hersenen en ruggemerg) en wel op bewust gewordene wilsuiting, of onbewust als het ware met overspringen van het bewustworden op gevoelszenuwen door reflex-werking. Bij de organotrophische bewegingen komt zij daarentegen zonder eenigen invloed van den wil en' het bewustzijn, op een nog onbekenden weg, door toedoen van het gangliën-zenuwapparaat tot stand. De neuromusculaire werkdadigheid is zoo lang mogelijk, als de geleiding van den zenuwtoestel onafgebroken blijft en als de spier normaal physiologisch-chemisch zamengesteld is. Is het een of het andere veranderd of opgeheven, zoo heeft de spier zijn geleidingsvenogen verloren. Daarom vernietigen niet slechts geleidiugs- en zamenhangsstoornissen der zenuwstammen of destructie van hare wortels in de centrale zenuwtoestellen het geleidingsvermogen of de contractiliteit der spieren; maar ook voedingsstoornissen derzelve heffen haar tijdelijk of blijvend op, b. v. afbrekingen van den bloedsomloop of atrophie der vezels. Volgens dezen drievoudigen zetel van de oorzaken der verlamming onderscheidt men ook de centrale spierverlamming (bij gebreken in de centraalorganen), de peripherische verlamming bij afbreking van den geleidingsbaan), en de trophische verlamming (bij voedingsstoornis der spier). — Met de neuromusculaire contractiliteit heeft de electromusculaire de grootste overeenkomst, d. i. de opwekking der spierzenuw door den electrischen stroom, waarvan het gevolg de electromusculaire trekking is. Dit vermogen dooft in de spier eerst na eenigen tijd uit, zelfs nadat de musculaire door de stoornis der zenuw-geleiding of der spiervoeding reeds verdwenen is. Daarom is het voorhanden zijn der electromusculaire contractiliteit het eenig zekere kenmerk van de nog bestaande normale constitutie der spier; terwijl het uitdooven ook van deze prikkelbaarheid de onmogelijkheid te kennen geeft om eene verlamming op te heffen, zelfs wanneer het mogelijk zou zijn, de zenuwgeleiding weder te herstellen. Omgekeerd blijkt uit de electromusculaire opwekking de mogelijkheid van de genezing eener neuromusculaire verlamming, en versterkt in de plaats der willekeurige werkdadigheid de voeding der verlamde spier. Want opheffing of vermindering van de werkdadigheid der spierfunetiën heeft eene overeenkomstige terugwerkiug op de voeding derzelve ten gevolge; —- d. i. de ongeoefende of verlamde spier wordt atroph'sch, terwijl ook vice versa de atrophiërende spier ongeschikt ter geleiding, verlamd wordt. De spier verkort zich bij het uiten van hare verrigting voor 5/b—3/4 van hare oorspronkelijke lengte. De grootste krachtswerking uit zij in het begin der verkorting. Een weerstand brengt haar in spanning, welke de zamengetrokken spier hard maakt. Aan de spier is eene eigendommelijke sensibiliteit eigen, die het bewust- zijn geeft hoeveel zamentrekkingskracht zij tot het overwinnen yan teit vanTet 1 "T ^ W,enden-, 0verigens is de gewone sensibili- 7H I I ®I,lervlee,so1'' hef Se^el van pijn in dezelve zeer gering. Zij geeft zich vooral door een gevoel van vermoeidheid, d. i. van uitputting der neuro-museulaire zamentrekkingskracht te kennen De rustende, levende spier bezit eene wel is waar betrekkelijk geringe, maar toch volkomene elasticiteit, d. i zij biedt aan de ...reklmg een „teen „ sij k,,,t JC't ™J«' nieuwe neuro-musculaire zamentrekking tot hare vroegere lengte °f b''lna Seh®el teruS- Daarom trekken zich uitgerekte spieren bij de doorsnijding terug, waarbij zich trouwens nog de mechanische neuromusculaire prikkel voegt, terwijl gecontraheerde zich daarna weder uitzetten. Op het oogenblik der werkdadigheid is nog rekbaarder" ^ ; d°°r wordt zij Deze elasticiteit der rustende spier, de toestand van aanhoudende geringe spanning is het, welke het evenwigt houdt tusschen de elkander tegenwerkende spiergroepen (antagonisten) in rust en welke daar zij aan beide zijden bestaat, belet, dat uit het antagonisme >ewegmg ontstaat. ]ir heeft dus geene wederkeerig zich opheffende contractie der antagonisten plaats, zoo als het geval is bij het werkelijk balanceren des ligchaams, b. v. op een voet, enz. en welke zeer spoedig vermoeit. De elastische spanningstoestand, waarin de levende spier zich steeds bevindt, kan men ook haren tonus noemen. Is de contractiliteit van de eene spiergroep door eene voedino'sof verngtingsstoornis (paralyse of atrophie) opgeheven, zoo trekt «el is waar reeds door hare elasticiteit de antagonistengroep het ligchaamsdeel een weinig naar hare zijde, doch zijn deze paralytische scneeve standen en verkrommingen — van de verlammingszijde algewend, — met het gevolg van voortdurende elastische of zelfs spastische zamentrekking, maar zij zijn in de eerste plaats de vrucht eener eenzijdige werking en standverandering door de nog voor contractie vatbare spiergroep, die niet meer in staat is, de tegenovergestelde verlamde terug te voeren. Deze blijft dus bestaan en wordt dan eene atrophiërende retractie, terwijl de verlamde spieren eene atropbierende uitrekking ondergaan. De neuromusculaire zamentrekking wordt pathologisch, d. i. krampticlihg, spastisch, wanneer een abnormale prikkel in den centralen /.enuwtoestel direct langs eenvoudigen baan, of indirect door reflexwerking bestaat Deze spastische zamentrekking is aanhoudend •tetan'sojb)' of treec,t stootsgewijs in (klonische krampen, spiert rillen;. Met de spastisch-motorische opwekking verbindt zich niet zelden ook eene spastisch-sensibele of eene neuralgie, d. i. de krampachtige spiercontractiën worden pijnlijk ontwaard. j 613. De pezen zijn verlengings-' en inplantingsorganen der spieren, ün als deze zijn zij of lang, strengvormig of plaatvormig, vUesvormig. In het laatste geval heeten zij aponeurosen. De pees is zamengesteld uit zeer digt ineengedrongen, eenigzins golvende, evenwijdig naast elkander verloopende, rondachtige fibrillen, die in bundels door zeer strak tusschenweefsel innig vereenigd zijn. De primitieve fibrillen bestaan uit zeer lange cilindercellen en veêr- krachtige vezels, kernvezels; in losse groote pezen, komen eenige vetcellen, zelden ook vaattakjes voor. De aponeurosen zijn geheel zoo zamengesteld, slechts zijn de flbrillen onregelmatig, gekruist en de veerkrachtige vezels frequenter. Benige van zulke aponeurosen vormen het centrum van plaatvormige spieren, andere de peripherie, nog andere omhullen te gelijk geheele spiergroepen en geheele ledematen. Deze laatste fibreuse omhulsels heeten ook fasciëu. Onder en over haar ligt eene losse bindweefsellaag met matige vaat-vorming, welke zeer vatbaar is, om exsudaten te leveren en op te nemen. De verbinding der peesflbrillen met de spiervezels is vrij scherp. Zij stooten direct tegen elkander en hare vereenigingsplaatsen vallen in ongeveer eene regte lijn. De knoestachtige spiervezels plaatsen zich in groefjes des peesweefsels. De oneindige veelvoudigheid der aanrakingspunten is alleen in staat de uiterst vaste vereeniging van beide weefsels te verklaren, dat bijna niet te verscheuren is. Bij de lange en vooral gevederde spieren vereenigen zich de spier- en peesvezels onder meer of minder scherpe hoeken, wat de vereeniging nog steviger maakt. De pezen hechten zich aan beenderen, aan fibreuse vliezen, terwijl zich hare vezels nog met die van het periosteum of van de banden op het innigste zamensmelten, zoodat ook hier eerder fractuur dan eene afscheuring der peesinplanting volgt (zie §§ 208, 213,. 221, 259, 285). De pezen worden op die plaatsen, waar zij aan wrijvingen zijn blootgesteld, waar zij zelve digt bij elkander liggen, over beenkanten en gewrichten loopen, door slijmscheeden begeleid en omgeven, die eene taaije vloeistof, gelijkvormig aan het gewrichtsvocht of nog meer aan het sap der colloïde (Virchow), bevatten, uit eene verdigte celstof bestaan en inwendig gladde buizen daarstellen, waarin de pezen heen en weder glijden. Analoog aan de synoviaalzakken komen zelfs villositeiten aan de binnenste wandvlakte voor, welke pathologisch kunnen hypertrophiëren en verharden. Bijzonder ontwikkeld zijn deze peesscheeden aan de lange pezen van de buigers en strekkers der vingers, vooral in de streek van het handgewricht, ook aan den voet, in den zool. § 615. Met hetzelfde doel, om namelijk de wrijving te voorkomen, dienen ook de slijmbeurzen, bursae mucosae, welke onder de huid over kantige of hoekige beenderen (bursae subcutaneae) of tusschen deze en spieren of pezen ingeplaatst zijn (bursae subtendineae), om de wrijving en de drukking van de zachte deelen af te weren en de vrije bewegelijkheid en verschuiving te begunstigen. De slijmbeurzen zijn ronde, platte zakken zonder uitvoerbuis en zonder een eigendommelijk omhullingsvlies; veelmeer bestaat hare wand slechts nit verdigt bindweefselzelfstandigheid, die eene ruimte tusschen zich laat, opgevuld met een mucilagineus vocht. Haar ontstaan is ook inderdaad geen ander, dan de vorming van abnormale toevallige slijmbeurzen en de vergrooting van bestaande, gelijk de omstandigheid bewijst, dat bursae subcutaneae niet eens een inwendig epithelium-bekleedsel vertoont. Hare vorming begint ook eerst bij het gebruik van den bewegingstoestel , dus bij het begin der wrijving welker naaste gevolg die physiologisehe doörzweeting is en die overal ook daar dadelijk abnormaal zich vertoont, waar abnormale uitstekken en dus wrijvingen ontstaan. § 616. volgens de ontleedkundige onderzoekingen van Camper, Fourcroy, Béc.lard, Velpeau, Sommering, Bourgery, W. Gruber, Lenoir, 1,in hart, en de opsomming van Padisu, komen slijmbeurzen normaal, d. i. in de meeste gevallen op de navolgende plaatsen voor: Aan het hoofd en den hals: aan de onderkaakshoek, onder de insertie van den masseter en aan de buitenkant der kin; boven den hoek van het schildvormig kraakbeen en ter zijde van het tongbandje; Aan den arm: onder het aoromion ; aan beide condyli des opperarmbeens; aan beide uitsteeksels van radius en ulna; aan de rugen palmzijde der metaearpo-phalanxgewrichten; Aan het been: boven de spina ilei anterior superior, op den tuber des sehaambeenskams, onder den ileopsoas; op de vlakte van den grooten troehanter, op den zitbeensknobbel; aan de knieschijf een oppervlakkige subeutane, een middelste onder de aponeurose en eene onder de uitstrekkende pees; onder het lig. patellare op den knobbel der tibia onder of op beide enkels ; onder de pezen' van den sinus tarsi; onder het hielbeensuitsteeksel; op de rugzijde der teengewrichten (den zetel der exteroogen), in den zool boven de hoofdjes van den l"ten 3den en 5den metatarsus. I. Anoinaliën van «le voeding-, den vorm en de verrigting. A. Der spieren. § 617. Dc hypertrophie des spierweefsels komt aangeboren bij voorkeur aan de tongspier als macrog/ossie voor en bestaat even zoowel in eene hyperplasie der spier (C. Weber), als nog meer van het intermusculaire bindweefsel (Virc.how). Pathologisch en toevallig worden veel frequenter de onwillekeurige, organische spieren hypertrophiseh, dan de willekeurige, in de eerste plaats de hartspier en de vezels van den detrusor vesicae urinariae, vervolgens ook die van den darm (Tingel), vooral van de dikke darmen en van den pylorus (.Bruch); voorts de tussehenribbige spieren en levatores costarura bij pleuritische exsudaien (Bardeleben) Het vleeseh der hypertrophische spier is vaster, rooder doch niet zelden murwer en ligter verscheurbaar; de primitief-vezel is merkelijk dikker dan de normale van hetzelfde orgaan, vier-tot vijfvoudig bij het hypertrophische hart, het dubbele bij de blaasspier (Eastig). Bij een sterker gebruik eener spier is hare voeding evenzoo verhoogd, als bij den groei van het geheele ligchaam. Doch bestaat deze normale toename in massa — deze „gebruikshyperlrophie" der spier niet in eene verdikking der primitief bundels, maar in eene vermeerdering derzei ve. § 618. De atrophie van het spierweefsel vertoont zich het zuiverst bij spieren, welke door obliteratie der voedingsvaten, door aanhoudende compressie of uitrekking atrophisch worden; eindelijk wordt zij aangetroffen bij algemeene voedingszwakte, bij tabes, na zware ziekten, bij verhongeren, op hoogen leeftijd. Zoo ook b. v. aan amputatie-stompen, bij borstkanker aan den pectoralis major of lipkanker aan de kin- en lipspieren, onder eeltachtige zweren aan het onderbeen, bij eijerstokgezwellen aan de buikspieren enz.: — d. i. de bindweefselatrophie der spier. l>e bundels worden werkelijk smaller en broozer, verliezen hunne dwarse, later ook hunne overlangsche strepen, verbleeken tot lila-wit; de spiervezel gaat allengs tot bindweefsel terug, in langgestrekte cellen met uitloopers met geelbruine korrels in het myolemma; deze wordt verder gelijkmatig glanzend en sterker liehtbrekend (BillrotA), bevat echter weinig of in het geheel geen vetcellen en slechts talrijke kernen en kerncellen. Het oeiema der spier bij algemeene hydrops zoowel, als bij het oedema der onderbeenen van chronische lijders en zwakken, voorts bij drukking door gezwellen, verdikte fasciën en derg. doet de spieren eveneens atrophiëren, nadat de weiaehtige imbibitie de spierbundels uit elkander gedrongen, ontkleurd en broos gemaakt heeft en doen zwellen. § 619. Veel frequenter is de vettige atrophie des spierweefsels. Zij volgt de ontstekingsprocessen in hetzelve, de traumatische, zoowel als de dyscratische —, bij de atrophiën der spier wegens opgeheven functie bij relatieven voortduur der voeding, alzoo bij geparalyseerde en bij aanhoudend onwerkzame spieren (bij gewrichts- en beenlijden, contracturen, ankylosen , verouderde ontwrichtingen en deformiteiten, — zie in vele der voorafgaande paragraphen). De spier verliest ook in de vettige atrophie in het eerst minder in omvang , dan in consistentie en veerkracht, wordt week, murw en ongeschikt om werkzaam te zijn. De electrische gevoeligheid en zamentrekking dooft allengs uit, het roode spiervleesch wordt eerst geel gevlekt en gestreept, daarna eene geelbruine, bandachtige massa. Daarbij heeft ook de spier aanmerkelijk in omvang verloren. De bundelvormige rangschikking blijft wel bestaan, doch zijn de bundels losser vereenigd, dus kleiner van omvang, gemakkelijker te verscheuren. De dwarse strepen worden steeds onduidelijker, tusschen de bundelvezels herkent men reeds bij zwakke vergrooting talrijke ronde vetdruppels aan hunne glanzende lichtreflexen (fig. 245 a). Allengs vertoonen zich ondertusschen ook in het centrum der primitieve spiervezels kleine vetcellen (b) en kernen, en ten laatste blijft het ledige slechts met vetdruppeltjes gevulde myolemma-kanaal van den primitieven spierbundel over, welks contouren nog zwakke, rozenkransvormige insnoeringen vertoonen als overblijfsels der dwarse Fig. 245. strepen. Zelfs de bloedvaatwanden der vettig geatrophiëerde spier zijn vetkorrelig (Virchow). § 620. De behandeling der spieratrophie bestaat in de eerste plaats in de oefening der spier. Hare werkdadigheid wekt ook hare voeding op; met hare werking klimt ook hare reproductie, wijl de bloedtoevoer vermeerdert. Nadat vooraf de oorzaak van hare onwerkzaamheid bestreden is, begint men haar contractie-vermogen op te wekken door de aanwending van den galvanischen stroom (faradisatie), onder welks inwerking alléén reeds na korten tijd de temperatuur en de omvang der geatrophiëerde spier toeneemt (Ziemssen). Voorts wordt door wrijvingen, baden en douches de sensibiliteit der huid, de vaatstrooming, de temperatuur en daardoor het musculaire leven verhoogd, door gymnastiek met bijzondere, allengs stijgende functie der zieke spiergroep gesterkt. Eindelijk is eene geneeskundig-diaetetische, tonische algemeene behandeling een eerste en hoofdvereischte. § 621. Met de vettige atrophie der spierbundels stemt histologisch overeen eene eerst onlangs uader bestudeerde, voortgaande aandoeningder geheele musculatuur of althans van sommige groote groepen derzelve, welke men de „progressieve vettige spieratrophie" genoemd heeft. De ziekte vertoont zich onder twee vormen, doordien zij zich of over het geheele willekeurige spierstelsel uitstrekt of slechts eene zekere groep van spieren, te midden van een aantal gezond blijvende, vernietigt. In beide gevallen pleegt zij van de spieren der hand, vooral van die van den bal van den duim en van de tussehenruimten des metacarpus haren uitgang te nemen, vervolgens over den voor- en opperarm tot den schouder en de schouderbladsrugspieren ziehuitte breiden, om of, zoo als gezegd is, zich aldaar te bepalen of van lieverlede het geheele spierstelsel aan te tasten. In de eerste plaats is de schouder-musculatuur, in allen gevalle dus de opperarm het frequentste uitgangspunt {Aran). Noch de spieren van het aangezigt, noch van den buikwand, zelfs niet de ribbespieren en het middenrif (Cohn) blijven daarvan vrij. Slechts de spieren van den oogbol, van het hart, van de darmen en der blaas (ook hare sphincters) zijn tot dus verre nog niet op deze wijze ontaard aangetroffen , ofschoon anders ook bij haar de vettige atrophie kan voorkomen. Het begin der ziekte geeft zich door een in het oog vallend snelle vermoeidheid en zwakte alsmede eene zigtbare vermagering der als uitgangsplaatsen aangeduide spieren te kennen. Deze wordt daarom des te eer opgemerkt, omdat in de meeste gevallen (35 maal onder 50) de atrophie van de ééne extremiteit haren aanvang neemt. Weldra voegen zich daarbij ligte spontane trekkingen in de aangedane spiergroepen, die, ofschoon niet pijnlijk, toch ontwaard worden en bliksemsnel onder de huid doorschieten. Zij ontbreken zelden (onder 60 gevallen slechts 6 maal — Dunhennè). Deze fibrillaire trekkingen worden in het bijzonder opgewekt door plotselinge vermindering van temperatuur, door aanraking der huid met koude voorwerpen, door percussie en door blazen op dezelve. De sensibiliteit is gedurende dit stadium ongestoord. Een gewigtig teeken van den voortgang dezer spierontaarding is de verandering der electro-musculaire prikkelbaarheid. Deze blijft in weerwil van een zekeren graad van zwakte en atrophie nog langen tijd onveranderd bestaan; maar zij neemt allengs eerst in snel- heid, daarua in intensiteit van samentrekking', eindelijk in omvang af, zoodat zij op sommige punten der spier het eerst uitdooft en dan eerst allengs in de geheele spier en in de gelieele groep verdwijnt (Duchenne). Haar uitdooven duidt liet tijdperk aan, waar liet weefsel der spiervezels opgehouden heeft, een continuum te vormen en tot vetmoleculen is overgegaan. De atrophie des middenrifs, de buik- en ribbespieren iu het bijzonder, heeft stoornissen der ademhaling ten gevolge; de maagkuil zinkt in, de buik zet tympanitisch op, de stoelgang wordt traag, de expectoratie stuit en er ontstaan secundaire longaandoeningen Leubuseher heeft ook voortdurende kalkuitscheidingen in de urine van zulke lijders aangetroffen en deze daardoor verklaard, dat de aan de normale spier eigene kalkzouten niet afgezet, in den bloedsomloop teruggevoerd en door de nieren afgescheiden worden. Suiker en eiwit heeft men tot dusverre niet in de urine kunnen aantoonen. Zoo duurt de aandoening jaren lang, onder aanhoudende afname van de voeding en kracht des ligchaams en onder uitbreiding der spierverlamming, bij volkomen ongeschonden geestvermogens en eindigde tot dus verre steeds doodelijk door bijkomende longtuberculose en waterzucht. § 622. Het ontleedkundig onderzoek, heeft de te voren beschreven vettige metamorphose van het parenchym in de eerste plaats in den * spiertoestel verspreid aangetoond. Ook in de tot de veranderde spieren loopende zenuwstrengen beweren Virchow en Valentiner eene infiltratie van vetkorreltjes en eene vermindering der zenuwfibrillen opgemerkt te hebben. Eenige der tot dusverre bekend gemaakte gevallen — hun getal beloopt ongeveer 100, — hebben nu inderdaad niets verder aangetooud en diensvolgens laat het zicli wel verwachten, dat de ongeveer 15 tot 20 gevallen van zoodanige plaatselijk en stationair geblevene spier-atrophie ook niets anders zouden opgeleverd hebben. Ben deel van de gevallen van verspreide spiervervetting vertoont echter bovendien nog eene zeer belangrijke verweeking der witte zelfstandigheid des ruggemergs en atrophie van zijne voorste zenuwwortels, die door Oruoeilhier hierbij het eerst werd aangetroffen. Zij bestaat volgens hem en Virchow in eene atrophie der voorste zenuwvezels van de witte zelfstandigheid op onderscheidene inconstante plaatsen des ruggemergs, waarin de overblijvende vezels door amyloid-korrels uit elkander gedrongen worden. De ziekte zou dus geene vet-, maar eene amyloide-ontaarding zijn. Schneevoogt heeft in weinige andere gevallen eene vettige verandering der sympathische grensstreng aangetroffen. § 623. Aldus is niet slechts de anatomische en klinische waarneming der progressieve spiervervetting nog niet afgesloten, maar ook de aetiologie en pathologische beteekenis duister. Het is nog zeer twijfelachtig, of de verweeking der zenuwcentra, hetzij van het ruggemerg of van den sympathicus, de spierontaarding voorafgaat, of haar eerst volgt, of beide uit eene gemeenschappelijke bron of van elkander ontspringen ? § 624. Ook de diagnose heeft menige moeijelijkheid. Want atrophie en vetontaarding der spieren komt ook, zoo als boven gezegd is , in alle onwerkzame en verlamde spiereu voor en breidt zich over grootere provinciën uit, of over liet geheele ligchaam in sommige gevallen van u, eneephalo- en wyelomalacie en bij de toenemende algemeene verlamming van sommige zielszieken. Hier echter levert de standvastigheid der centrale verweekingsbrandpunten, hare met den omvang der verlamming overeenkomende zetel, alsmede de stoornis van de verstandsverrigtingen het diagnostische verschil. "Van de paralytische spier-atrophiën onderscheidt zich de progressieve spiervervetting duidelijk daardoor, dat bij gene eerst de verlamming, daarna echter — als het gevolg van de afgebroken verrigting — de voedingsstoornis, de vetatrophie ontstaat, terwijl bij deze de voedingsstoornis voorafgaat, langzaam toeneemt en dan eerst allengs de verrigting (de willekeurige, zoowel als de electromusculaire contractiliteit) opheft. Bij eene derde progressieve verlamming en atrophie der spieren , die door chronische loodvergiftiging (§ 639), verschilt echter de zitplaats der ziekte van den beginne af aan genoeg; want terwijl de spiervervetting hoofdzakelijk in den bal van den duim en schouder, doch in allen gevalle in de flexores en extensores gelijkmatig begint en voortschrijdt, tast de loodverlamming uitsluitend de extensorengroep at.n. Voor de spiervervetting zijn eindelijk de fibrillaire trekkingen een vrij sprekend herkenuingsteeken: ofschoon zij ook bij primaire verweekingsprocessen der centraalorganen voorkomen, doch hier meer in den vorm van vlugtige neuralgische contracturen, van sidderen en krampen. Ten opzigte der aetiologie staat slechts zooveel vast, dat eene reeks van gevallen de erfelijkheid of familie-aanleg tot de ziekte laten aantoonen. Merion zag i broeders na elkander daardoor aangetast worden. Oppenheim en Aran vervolgen haar door 2 generatiën. De nog weinige bekendheid met deze raadselachtige ziekte maakt dergelijke verdere bewijzen nog onmogelijk. Zij tast voorts, blijkens de ervaring, bijna uitsluitend mannen aan. Wachsmuth somt in zijne verzameling der tot nu toe beschreven gevallen 46 mannelijke lijders, slechts 9 vrouwelijke op. Hun leeftijd is verschillend, doch helt tot den jeugdiger leeftijd over. Excessieve spiervermoeijingen schijnen de atrophie vooraf te gaan en voorzeker iedere belangrijke inspanning der zieke spiergroep het gebrek dadelijk te verergeren (Duchenne, Lebert). Des te zekerder is de prognose. Alle gevallen eindigden tot dus verre doodelijk; alle pogingen ter genezing van de meest verschillende soort hadden geen, of een slechts zeer voorbijgaanden invloed. De plaatselijk blijvende gevallen alléén laten, wat het leven aangaat, eene betere prognose stellen, doch geene vermeerdering der spiervoeding verwachten. § 625. De behandeling is geene heelkundige en behoeft hier dus slechts met weinige woorden vermeld te worden. Zij bestaat in algemeene versterking des ligchaams en in de faradisatie der zieke spieren, welke zoolang deze daarop nog reageren, de verdere degeneratie voor het oogenblik in staat is te keeren (Duchenne, Aran , Eulenburg en and.). § 626. Spierhaemorrhagiën komen na kneuzing door verscheuring der intramuseulaire vaten voor; het uitgestorte bloed verzamelt zich in de ruimten der verscheurde of uit elkander gedrongen spierbundels en wordt snel genoeg opgeslurpt. Het resterende vormt zich ten slotte in bindweefsel om of vervet. "Voorts geven dissolutie-ziekten, in de eerste plaats de scorbuut en de typhus aanleiding tot bloeduitstortingen uit het spierweefsel. Doch ook deze hebben haar ontstaan meer aan toevallige uitwendige drukking te danken, dan dat zij door doorzweeting des bloeds of vrijwillige rupturen van den vaatwand plaats hadden; slechts begunstigt de verscheurbaarheid en verweeking van den laatste en de dunvloeibaarheid en dissolutie van het eerste de uitstorting zoo zeer, dat de minste drukking, ja de geringste spierwerking voldoende is, om haar te veroorzaken. Deze dissolute haeinorrhagièn hebben meer neiging tot ichorvorming, dan om opgeslurpt te worden. Aan den anderen kant dringen zij op veelvoudige wijze door de spier heen, omspinnen en atrophiëren hare bundels door drukking en veranderen zich tot een spekachtigen callus, welke voor de organisatie en resorptie nog moeijelijker toegankelijk is '). Zij kunnen daarom voor de verrigting der spier hoogst gevaarlijk worden. Hare resorptie wordt door aromatisch-geestrijke en azijnwasschingen bevorderd. § 627. De ontsteking der spieren heeft over het geheel zeldzamer plaats, dan men bij de levendige stofwisseling en den vaatrijkdom dezer organen zou verwachten. Zij is of eene rheumatische, ofschoon niet ieder acuut spierrheumatisme eene ontsteking in al hare phasen tot exsudatie toe daarstelt, — of eene traumatische. De vroeger dus genaamde metastatisehe spierontstekingen en abscessen zijn de resultaten van phlebitische vaatemboliën. Eene meer zeldzame oorzaak van exsudatieve spierontsteking is eindelijk de syphilis. § 628. Symptomatologie. De ontstoken spier wordt pijnlijk, zoowel in als buiten hare verrigting, d. i. hare contractie wordt pijnlijk ontwaard, is onregelmatig en gestoord, traag tot op totale onbewegelijkheid, afgebroken door onwillekeurige krampen en trekkingen. De ontstoken spier is voorts pijnlijk op uitwendig aangebragte drukking en bij passieve bewegingen van het lid; zij wordt hard, verliest hare veerkracht, haar uitrekkingsvermogen, omdat zij zich in een aanhoudenden toestand van krampachtige verkorting bevindt, die het lid in eene houding brengt, welke de insertiepunten der ontstoken spier tot elkander doet naderen — „de ontstekingachtige contractuur". In denselfden zin zijn ook verrigt.ingen van onwillekeurige spieren gestoord; holle spieren bieden aan de excentrische uitzetting door pijnlijke trekkingen weerstand. Zij trachten diensvolgens haren inhoud stootsgewijs en pijnlijk, maar te vergeefs te ontlasten en blijven onbewegelijk in onvolkomene en onregelmatige contractie. Zoo voleindigt de ontstoken uterus den partus niet en put zich in pijnlijke weeën uit; het ontstoken hart arbeidt in onregelmatige en hevige slagen; de ontstoken pisblaas, de ontstoken darm verrigten pijnlijkkrampachtige inspanningen ter ontlasting (tenesmus, kolijk). De ontstoken spier wordt voorts murw en broos, en verscheurt ligt bij hare verhoogde inspanningen, vooral zoo daar een weerstand bij komt. Een verdere uitgang is de ontstekingachtige verweeking der spier, ') Verg. mijne Krankheiten der Gefangenen, in Henlce's Zeitschrift f. Staatsarzueikunde 1856, I. welke zich diensvolgens overmatig uitzet en soms ook hier berst. Daarmede verbindt zich de ettering der ontstoken spier, welke in parenchymateuse dissolutie, in abscessen, spiercavernen overgaat en in geval van genezing door vorming van likteekenweefsels de ontstekingachtige contractuur der spier in eene blijvende organische retractie veraudert. § 629. Het ontleedkundig onderzoek der spierontsteking, haar beloop en hare producten toont wezentlijke veranderingen der spierbundels en -vezels aan. De eerste verliezen hunne dwarse strepen en hun rooden glans, zwellen op, worden bleek en verweeken. In het tussehenbindweefsel zet zich een sereus, vervolgens rood-geleiachtig, coagulerend exsudaat af, dringt de bundels en vezels uit elkander en drukt ze zamen. Hier organiseert het zich tot een vast, overmatig bindweefsel, dat het spierparenehym wel is waar vaster en en volumineuser maakt, maar zijne verrigting vernietigt en in eene ziekelijke spanning (retractie) houdt. — Eerst allengs herkrijgt, door resorptie van het exsudaat, door allengsche rekking van het trouwens steeds weerstandbiedende likteekenweefsel en door contractie van het naburige gezonde spierweefsel, de spier hare normale werkdadigheid, alsmede hare natuurlijke lengte. Of het exsudaat smelt en gaat tot etter over. Deze vertoont zich eerst als stippen tusschen de spierbundels; spoedig vormt hij strepen ; eindelijk verzamelt hij zich in lange of ronde abscessen en holten, die met vlokkige en brugvormige weefseldeelen en extravasaat-hollingen voorzien zijn (C. O. lVeber). Het spierabsces ontlast zich of naar buiten, of zijn inhoud wordt door verdigtiug der wanden afgesloten en gaat tot kaasachtige verdikking (tuberculisatie), tot verkrijdiug tot eene asbest-aardige zelfstandigheid (A. Meijer) en tot verbeening over. Deze laatste uitgang wordt vooral bij dikwerf herhaalde matige kneuzingen van een en dezelfde plaats gezien en is onder den naam van „exerceer- en cavalleriebeentje" in den deltoïdes, biceps en de adductores der dij waargenomen, als gevolg van het herhaald aanslaan des t geweers of van het bij het rijden noodzakelijke „sluiten" en de drukking der binnenste dijvlakten tegen het zadel. Dergelijke osteophyten worden echter ook nog waargenomen bij de iusertieplaatsen der spieren op beenvlakken, door het naburig ontstoken periosteum geleverd. § 630. De syphilitische spierontsteking levert eeu spekachtig, in den aanvang vast, later vervloeijend exsudaat, dat het geheele spierparenehym doordringt, verdringt en atrophiëert. De aandoening ontstaat langzaam met retractie der spier en somwijlen met borende pijnen in dezelve, vooral bij verwarming gedurende den nacht in veêren bedden en eindigt in necrose of in verkrijding des exsudaats, steeds met voortduring der retractie, der verrigtingsstoornis en deipijn. Dit proces wordt het veelvuldigst in den biceps bracliii aangetroffen. Ik zag het in zeer grooten omvaug in de dijspieren en in het vleesch van den deltoides; Ricord beeldt het in het hartvleeseh af. Het is overigens zoo zeldzaam, dat Sigmund onder ongeveer 30.000 syphilitischen slechts 23 dergelijke waarnemingen kon maken. Het is dus een over het algemeen vrij zeldzaam tertiair verschijnsel, dat het eerst door Lagneau en Notta beschreven is. § 631. De behandeling der spierontsteking moet eene krachtig ontstekingwerende zijn, om den uitgang in smelting te verhoeden en de resorptie te bevorderen (ung. hydrarg.). De traumatische en syphilitische myitis behoeft de koude; de rheumatische daarentegen inwikkeling in wol en zijde, alsmede huidprikkels met plaatselijke bloedontlastingen verbonden, d. i. door bloedige koppen. De spierkrampen worden door narcotica en fomentatiën, alsmede door inademingen van chloroforme, in de eerste plaats echter door rust en ontspanning der spier, door doelmatige houding bestreden. De heelkundige behandeling van het spierabsces wijkt op geen wijze van die van andere abscessen af (zie Lohmeyer, Allg. Chir. .§ 00—70); op die der overblijvende contractuur komen wij later (§ 637) nog eenmaal terug. § 632. Een bijzonder heelkundig belang heeft de ontsteking van den m. ileopsoas — de psoitis '). Sinds A. G. Richter het eerst meer uitvoerig over de abscessen des psoas handelde, is veel voor eene ontsteking van den psoas aangezien, wat liet oorspronkelijk niet was. Reeds Rust erkende dit en wijst ouder 10 gevallen van psoas-abscessen er 9 af als secundaire aandoeningen, die niet in den psoas haren oorsprong hadden. Ja de primaire ontsteking der psoas-spier zelve is zelfs eene zeer zeldzame eu meestal traumatische, terwijl de m iliacus weiligt iets frequenter primair zou inflammeren. Daarentegen is, zoo als gezegd is, de ontsteking en verwoesting dezer spieren als eene consecutieve, door uitbreiding van naburige organen ontstaan, veelvuldig en gewigtig genoeg, om haar hier eene korte beschouwing te wijden. De oorsprongsbrandpunten der ileopsoïlis zijn veelvoudig, omdat de naburige organen van den ileopsoas verschillend zijn. Het veelvuldigst is het een retroperitonitis, een ontstekingachtig doorzweetingsproces der achterste retroperitoneaalplaat van ééne of van beide zijden, dat zijn product niet in de buikholte, maar in het subperitoneale bindweefsel van den ruggewand afzet. Wij treffen deze retroperitonitis in de eerste plaats in het kraambed aan, waar zij toch nog voor een gunstiger aandoening te houden is, dan de gewoonlijk doodelijke peritonitis puerperalis purulenta. Gene pleegt daarentegen hare retro- maar extraperitoneale exsudaten vooral in de ruimte der darmbeensbladen, dus op den m. iliacus, of meer naar achter op den psoas af te zetten. Hier worden zij verder in het gunstigste geval (b. v. ook eenzijdig) geresorbeerd, of minder gunstig gaan zij tot ettervorming over en brengen congestie-' of psoas-abscessen te weeg. Bene verdere primaire oorzaak der ileopsoïtis is voorts de periostitis en ostitis spongiosa (caries) der lendenioervel-ligchamen , of de periostitis en necrosis van de linnenvlakte der darmbeensbladen. Ik heb ze zelfs gezien bij oorspronki lijke periostitis van de buitenvlakte van het os ileum, welke de glutaei naar buiten, maar ook het necrotische darmbeen naar binnen doorboorde, den iliacus opligtte en verwoestte. De lendenwervel-abseessen volgen de rigting van den psoas, verzakken in zijn vleesch, dat mede in het ontstekings- en etteringsproces deelt. Ten laatste vertoont zich de gemeügde suppuratie van het been en de spier als eongestie-absces in r<3%falciformis der verdikte faseia lata, door eene fract. cruris en . of nog hooger op het gebied der bekkenaderen, bij tumores bekken, bij zwangerschap. Van den anderen kant ontstaan ^Cances door eene ontstekingachtige verweeking van den aderwand, ^^velligt ook door dynamische vertragingen van den bloedsomloop, en door bloeddissolutie. Aan deze mechanische en pathologische oorzaken sluiten zich eindelijk de het zeldzaamst voorkomende varicositeiten der onderste ledematen aan, die door stoornissen van de voortbeweging des bloeds op het gebied der vena portarum, verder in de vena cava inferior en in de v. hypogastricae haren oorsprong nemen en die ook de beruchte ectasiën der endeldarmaderen, de zoog. haemorrhoiden te weeg brengen. Daarom noemen limt en Jüngken deze onderbeens-zweren met variqüeusc aderen „haemorrhoidale" en „abdominale" en verklaarden ze voor producten van verrigtingsstoornissen der buiksorganen en als het ware voor veiligheidskleppen der bloedstasis aldaar; — haar bloederig-etterige afscheiding zou „metastatisch" zijn en de „plethora abdominalis" vereffenen; zij zou de stascs verminderen, ja de plaats vervangen der periodieke, zoo verligtende bloedvloeiingen uit de aderen van het rectum. Deze verklaring is rijker aan phantasie, dan wel klinisch juist. Hetzelfde geldt ook van de zoogenaamde menstmaal-zweren bij menostasie. "Wel bestaan eenige weinige waarnemingen, waar uit zulke variqueuse zweren een paar malen vrij typisch, — ten tijde der natuurlijke menstruaal-congestiën naar de bekkenvaten, — belangrijke bloedige afscheidingen gedurende eenige dagen plaats hadden. Desniettemin kan dit nog niet als vicariërende menstruatie, of als eene plaatsvervangende haemorrhoidaalbloeding aangezien worden, — daarvoor is reeds de hoeveelheid der afscheiding te gering; — maar het is slechts het verwijderd zich vertoonende product van pathologische of mechanische bloedstases in het adergebied der onderste ligchaamshelft en vooral der bniksorganen. De variqueuse zweer ontstaat door ontsteking van een varix en ulceratieve verwoesting der bovengelegene huid. Hier komt het tot geen bloeding, maar slechts tot eene bloedig-etterige doorzweeting; het lumen van den varix wordt vóór den doorbraak door een thrombus gesloten. De vorming der zweer wordt door jeuken, een eczema, of een brandblaas der opperhuid voorafgegaan; wrijven en krabben verwoest de laatste en is het begin van den ulceratieven doorbraak. Zeldzamer ontstaat de variqueuse zweer na het bersten van een varix, — hetzij dit toevallig is, dan wel traumatisch of door verweeking der verdunde huid was voorbereid. Hier volgt eene dikwerf zeer aanzienlijke aderlijke haemorrhagie, die echter in verhouding tot het dikwerf enorme bloedverlies den lijder weinig pleegt te verzwakken, dewijl, zoo als reeds J. L. Petit zegt, het in de aderspatten stilstaande bloed buiten de circulatie is en tot het organisme als het ware niet meer behoort. De variqueuse zweer is voornamelijk aan de vrouwen eigen, bij wie door de zwangerschap, chronische zwellingen der baarmoeder en der eijerstokken, door het dragen van naauwe kousenbanden de aderlijke bloedsomloop der onderste ledematen bij voorkeur gestoord wordt. Bij waschvrouwen komt zij zeer vaak voor. Bij mannen m uwui ixau ïiivKuauiov/uu v/ia uw: komt zij ook voor, die veel en aanhoudend staan en gaan, b. v. bij boekdrukkers, bakkers, smeden, bankwerkers, boden enz. De variqueuse zweer is bleekrood, livied, onpijnlijk, spaarzaam met fletse granulatiën bedekt. Hare randen zijn plat, getand; somwijlen eeltachtig verdikt. De omtrek is nu eens week sereus, dan weder vezelstoffig vast geinfiltreerd en meestal sterk gekleuru. Door de huid schemert een blaauwachtig wijdmazig aderspattig net door, dat zich in verdere ectasiën der huidadereu voortzet. Vele van dc variqueuse aderen zijn door pblebitische of coagulatie-proppen gesloten en worden als harde strengen gevuld. Sommige, van grooter omvang, eindigen zeer scherp en digt bij den rand der zweer, of zij zetten zich onder den bodem der zweer voort. De afscheiding der aderspattige zweer is bloedig sereus en verdroogt bij kleinere zweren snel tot een bruine platte korst. Het likteeken is steeds zeer tenger, glad gespannen, dat ligtelijk scheurt en ligtelijk inflammeert en ulcereert; daarom zijn recidieven frequent. Tot de ealleus-variqueuse, of prominerende onderbeenszweren behoort ook de jichtige der vroegere helkologie. Zij vertoont eene in het oogvallend gladde, glanzende, koperroode oppervlakte, met harde, uleererende verhevenheden en door dikke afgeknaagde randen omgeven. Hare afscheiding is dun, scherp en rijkelijk. Meestal zit zij op de voorvlakte van het scheenbeen, of op de enkels, op het verdikte beenvlies en op wratachtige osteophyten. Bij een auamnestisch onderzoek blijkt gewoonlijk meer zamenhang met tertiaire syphilis dan met de zoogenaamde jicht. Daaraan beantwoordende is de zweer ook bij temperatuur-verauderingen pijnlijk, vooral des nachts en geneest even moeijelijk, als zij tot recidief geneigd is. § 679. De putriede en koudvurige zweer ontstaat in de meeste gevallen, bij anders gezonde personen, door een hoogen graad vau onreinheid. Wanneer dagen en weken lang vuile en grove verbandstukken op eene te voren zelfs goedaardige zweer blijven liggen; wanneer de opgehoopte afscheiding en de ransige verbandzalven in rottende gisting overgaan, de lijder daarbij bedelende rondloopt en al eet, wat hij krijgen kan; — zou is het geen wonder, wanneer de zweer eerst hyperaernisch, pijnlijk en fungeus wordt. Door snel gangreen der randen breedt zij zich uit (ulcus phagedaenicuni); door reactieve ontsteking wordt de omtrek en de grond calleus. Zoo neemt de zweer een onregelmatigen vorm, een groenaehtig-grijze, vuil-roodgemarmerde kleur aan en verspreidt een onverdragelijken reuk door hare rijkelijke, bijtende, bloedig-etterige afscheiding. Dat is de gedaante der putriede of rottende zweer. De scheurbuik geeft haar eene fletse, fungeuse, bloerlende granulatie en violet-bruine, grootvlekkige of roodgestippelde apoplexiën in het onderhuidsch bindweefsel van den omtrek: — „de haemorrhagische zweer." Ook de spekaehtige monstreuse infiitratiën van het bindweefsel en verdikkingen der fascia aan het onderbeen, die meestal tertiair-syphilitische producten zijn en dikwerf spontaan koudvurig necroseren, vormen dergelijke calleus putriede zweren , — vulgo lepra en elephantiasis. § 680. Een verdere oorzaak van putrescentie van zweren des onderbeens is de overbrenging en inwerking van uitwendige ontledingsstoffen (hospitaal- en milthrand, rotgift, rottende dierlijke en plantaardige stoffen). Zij brengen veranderingen der zweer te weeg 34 van den meest in het oogloopenden aard, welker beschrijving hier echter niet verder te huis behoort, daar zij bij alle zweren ook van andere ligchaamsdeelen dezelfde is (zie Lohmeijer's Allg. Chir. §§ 88, 92, 130). Evenmin hebben wij de koudourige zweren door bevriezing (Lohmeyer's Allg. Chir. § 120) en door vaatsluitinij (Allg. Chir. § 122) bij gangraena senilis (Allg. Chir. § 129) meer in het bijzonder te beschrijven, die trouwens juist het veelvuldigst aan de onderbeeneu en voeten plegen voor te komen. Het zeldzaamst zijn kankerzweren aan de onderbeenen, die zich uit dergelijke gezwellen door zelfexulceratie ontwikkelen. § 681. De genezing van eene onderbeenszioeer heeft slechts dan plaats, wanneer dezelve in eene eenvoudige, etterende en granulerende vlakte verandert. Vooral moeten de randen dezen eenvoudigen vorm aannemen ; want hoofdzakelijk van hen gaat de likteekenvorming uit; later ook van afzonderlijk staande granulatie-heuvels in het midden der zweer, die zich tot het niveau van den rand verheven hebben. Steeds gaat eene regelmatige nieuwvorming van vaatlussen het begin der huidvorming vooraf. Van uit den rand uit het gezonde huid bindweefsel zetten deze zich eer en gemakkelijker voort, dan van den bodem der zweer, van uit de fascia naar omhoog. Daarom ontbreekt bij de anaemische, ealleuse zweer nog meer iedere voorwaarde ter genezing, dan bij de hyperaemische, fungeuse, welker granulatie-producten weder versmelten. Wanneer eene granulatie een opperhuidslikteeken-plaatje zal worden, verkrijgt zij een witachtig, ondoorschijnend, opdroogend bedeksel, dat zich verbreedt en met andere naburige granulatiën vereenigt. Dit fijne, nieuwe verbindingsvliesje vormt alzoo aan den rand een kringvormigen band, op de oppervlakte ronde eilanden. Is de rand zacht glooijende en wordt niet door adhaesiën en verdikkingen der huid gespannen en getrokken, zoo is die epidermidale vastwording der granulatie begunstigd en blijvend. De tengere opperhuidszoom verscheurt niet weder door bewegingen van het lid en weldra zijn er bruggen van likteekenhuid tusschen den rand en de eilanden van het midden. Bij overstekende zweeroppervlakte hoopen zich daarentegen deze opperhuidslagen aan den rand over elkander op, drukken de randvateu zamen, zoodat de granulatievlakte in aderlijke stasis geraakt, eindelijk koudvurig of atrophisch wordt. Is daarentegen de rand der zweer scherp en strak gespannen naar den verdiepten aang-ehechten bodem, zoo verscheurt reeds de minste beweging der spieren en fascia ieder zich vormend opperhuidslikteeken. Wanneer de ulceratie eene fascia doorboord heeft, zoo ontstaat daaruit geene verslapping der randen en der basis; want de fascia is door hare intermusculaire verlengsels met de spieren in naauwe verbinding. De oppervlakte der zweer ondergaat dus slechts nog sterkere tractiën. De randen krullen om, worden afgeknaagd en verdikt. Onder de fascia loopen somwijlen sinus, gevuld met fungeuse granulatiën, terwijl zulke sinus boven dezelve in het verharde bindweefsel zich niet kunnen vormen, doordien gelijktijdig de huid door de phagedaenische ulceratie vernietigd wordt. Na de genezing der onderbeenszweren heeft meestal geen of eene slechts zeer onbeduidende liklecken-contractuur plaats. Veeleer is het, vooral bij de calleuse, atonische en variqueuse zweren, eene fijne gelijkmatig dunne likteekenlaag, die haarloos blijft, in deu aanvang^ onbewegelijk en glad is, ziek later een weinig plooit en verschuiven laat, — een teeken van de van nu af waarschijnlijk duurzame sluiting der zweer. Blijft het likteeken daarentegen hard en glad, de grond der zweer calleus en het bindweefsel tusscken dezelve en de nieuwe opperhuid gespannen, zoo is het weder openbreken der ulceratie, vooral na ligte verwondingen met zekerheid te verwachten. § 6S2. De yenezingsvatlaarheid der onderbeenszweren moet uit twee oogpunten beschouwd worden, met het oog op de individualiteit deizweer en die des lijders en zijn algemeen-bevinden. Voornamelijk geldt dit van oude, of dikwerf recidiverende zweren. Ten opzigte van de gesteldheid der zweer ontbreken volgens het bovengezegde de voorwaarden ter genezing, wanneer al de opgesomde oorzaken zich voordoen, die eene eenvoudige zweer tot eene chronische, abnormale maken en welite de vorming van tot likteekenvorming geschikte granulatiën beletten: — dus voortgezette plaatselijke irritatiën van buiten of binnen, eensdeels door bewegingen, verwondingen , prikkelende onreine of smetstoffen, — anderdeels door calleuse infiltratiën, bloedstases, beenziekte of door dyscrasiën. Daarom breken juist calleuse en variqueuse zweren, alsmede de exanthematische en haemorrhagiscke, bij vooreduur der overeenkomstige vochtziekte, zoo dikwerf en hardnekkig weder open, Met het oog op de individualiteit en het algemeen-bevinden des lijders zijn, vooral door Rust en zijne school, bedenkingen geopperd tegen de genezing van oude onderbeenszweren. Deze bedenkingen steunden op de phantastische metastasenleer, welker gebouw tegenwoordig zoo zeer ondermijnd is. Men geloofde met het bestaan van sommige zweren, vooral der eczemateuse , der variqueuse („abdominale ), vroegere ziekten des lijders te hebben zien ophouden of verminderen, bragt beiden dadelijk in het naauwste physiopathologisch oorzakelijk verband, terwijl in zeer vele gevallen slechts een zeer verwijderde physicaal-ontleedkundige zamenhang te constateren is. Men beweerde in allen ernst, dat zulke oude zweren „noodzakelijke afscheidingsplaatsen van slechte vochten, een nieuw vicariërend afscheidingsorgaan, een metasehematismus, een noodzakelijk, ja heilzaam kwaad waien, " dat men niet mogt genezen, al kon men het ook. Dat deze waarneming somwijlen juist is, zal niet betwist worden; maar de verklaring was valsch. Het voortduren van een organisch lijden, eener dyscrasie en derg. is het, wat de nadeelige gevolgeu te weeg brengt, welke wij dus van den beginne af te bestrijden hebben. Deze maakt tusschenpoozen, hetzij er al dan niet eene zweer aanwezig is. Zij zou echter, wanneer zij werkelijk de zweer veroorzaakt had, hare genezing door plaatselijke middelen even weinig toelaten, als alleen door inwendige antidyscratica eene zweer geneest, welker hardnekkig voortbestaan op plaatselijke oorzaken (callositeiten, plaatselijke irritatiën) berust. De afscheiding der zweer is ook nimmer op die wijze en in die hoeveelheid voorhanden, dat zij met eene andere, natuurlijke secretie zou overeenkomen en deze kan ook door ( geprezene praeventieve fontanellen niet vervangen worden. ij moeten dus iedere onderbeenszweer trachten te genezen, waar en op welke wijze ons dit mogelijk is; maar wij mogen nimmer na- laten, gedurende en na de genezing, op het algemeen-bevinden acht te geven en te regter tijd, voor zooveel de kunst dit vermag, andere organische ziekten te herkennen. Wanneer genezen zweren echter weder recidiveren, zoo geven de veelvuldige werktuigelijke stoornissen van haar likteeken, door de bewegingen enz., of het voortduren van plaatselijke afwijkingen meer voldoende verklaringen der recidief, dan dat wij tot verdere pathologische raadsels onze toevlugt zouden moeten nemen. § 683. De behandeling rigt zich in de eerste plaats naar het karakter der zweer, zoo als zij in de drie hoofdcategoriën vroeger is beschreven. Zij is dus antiphlogistisch bij de hyperaemische, —• excitatorisch bij de anaemische, — desinfecterend bij de putriede zweer. De meer bijzondere wijziging dezer algemeene therapeutische methoden wordt voornamelijk nog bepaald door het in aanmerking nemen van de werktuigelijke omstandigheden, waaraan de onderbeenszweer in de wijze van haar ontstaan, van haren voortduur en van haren pathologischen bouw onderhevig is. De middelen, die aan deze therapeutische vereischten beantwoorden, zijn: 1) de rust en verhoogde ligging van hel lid; 2) de zuivering van de afscheiding en van vreemde stoften; 3) de fomenlatiën, irrigatiên en plaatselijke baden der zweer met water van verschillenden warmtegraad en met desinfecterende, aromatische of narcotische toevoegsels; — zoodat de geliefkoosde verbandzalven en pleisters, met uitzondering van enkele, zeer zeldzame gevallen, bijna geheel wegvallen en ook dit overblijfsel der vastere verbandmiddelen een vorm aanneemt, die van het zalvenrijke misbruik der vroegere heelkunde en der nog bestaande geheime middelen zeer moet afwijken; 4) de cauterisatie; 5) de compressie; 6) de operatieve behandeling der zweer; — eindelijk 7) zoo noodig, de antidyscratische, dus de inwendige geneeskrachtig diaetetische middelen. § 684. 1). De rustige eenigzins verhoogde plaatsing van het lid. Wij kennen den wezentlijken invloed op de onderhouding en verergering der zweer, welken de bewegingen van het lid, de daarbij onvermijdelijke tractie der zweer, de afhangende houding en de daarvan onafscheidelijke aderlijke bloedstasis hebben. Onderbeenszwcren genezen niet, dan wanneer de lijder besluit, tot zoo lang eene horizontale ligging aan te nemen. Door voortgezet gaan worden eenvoudige zweren, zelfs door bloote furunkels en excoriatiën ontstaan, hevig ontstoken en daarna chronisch-calleus, even als een gecicatriseerde zweer door het gebruik des beens recidiveert, omdat de likteekengranulatiën verscheuren en apoplectisch te gronde gaan. Op den algemeenen toestand moet natuurlijk gedurende de horizcntale plaatsing diaetetisch zorgvuldig acht gegeven worden. § 685. 2). Onderbeenszweren zijn meestal door een amalgama van verdroogd secretum, uitwendig vuil en overblijfsels van zalven en pleisters verontreinigd. Voor alles dus reinheid: — door zwakke zeepbaden ter afspoeling, ter neutralisering van het in rottende of vetzure gisting overgegane bedekkende secretum. § 686. Ter verdere zuiverhonding dienen 3) de fomentatiën, ir- rigatiën en urenlange plaatselijke baden met water, van verschillende temperatuur en met onderscheidene bijmenging. Deze hebben echter nog een verder tnerapeutisch doel en wijzigen zich daarom naar de vitaliteit der zweer. Bij de eenvoudige bloedrijke zweer is het gewone water voldoende; —bij de hyperaemisehe, inflammatoire moet het nu en dan in lager warmtegraad aangewend worden. De verhoogde ligging, somwijlen de compressie, hoogstens nog afvoerende middelen en diëet zullen, in vereeniging daarmede, een voldoenden antiphlogistischen apparaat vormen. Bij pijnlijke, erethische zweren zal daarentegen laauwe warmte zijn aan te bevelen, in den vorm van het warmwater-verband, van het urenlange permanente laauwe waterbad te huis of in sommige beroemde geneeskrachtige bronnen (Teplitz, Aken, Luik, Warmbrunn, Gastein, Johannesbad, Kreuznach, Rehme enz.), welker gehalte aan vulkanische warmte of zouten eerst eene secundaire werking te weeg brengt. Slechts zelden zullen narcotische toevoegsels zijn aan te bevelen (afkooksels van maankoppen, aftreksels van belladonna of hyoscyamus). De anaemische, oedemateuse of de fungeuse, haemorrhagische, kortom de atoj nische onderbeenszweer behoeft de aromatische en adstringerende fo* menten van sterke kamillenthee, met myrrhe of tinct. arnieae, ver- * dunden rooden wijn, oplossingen van keukenzout, houtazijn, loodsuiker, chloorkalk, aluin, koper, looizuur (eikenbast) helschen steen, chloorzink, bijtenden potaseh, sublimaat, ijzerchloride in water, naar gelang de adstringerende en toniserende , of de styptische, of de desinfecterende werking dezer middelen is aangewezen. — Bij rottende zweren zijn de sterkere, desinfecterende middelen geindiceerd: chloorwater, sterke oplossingen of onverdunde aanwending van houtazijn en van creosoot. Het laatste maakt dunne, witachtige, het eerste zwarte, drooge korsten. Bij rijkelijke afscheiding van putrieden en gangraeneusen ichor is het koolpoeder, of, voor zoo ver mijne ondervinding strekt, nog werkzamer de kool-terpentijnolie-zalf, aan te bevelen; (uit gelijke deelen gevormd en op watten of linnen uitgestreken; —■ zie mijne conserv. Chir. d. Gl. 2 Ausg. p. 378). Dit geldt in de eerste plaats voor de behandeling van de diphtheritische gangraena nosocomialis. Tot reiniging der zwarte zalf dient de terpentijnolie. — Andere zalven zijn naauwelijks noodig en aan te raden, dewijl vooral haar eonstituens — het vet — door zijn spoedig ransworden de zweer verontreinigt. Welligt zal het glycerine, dat een voortreffelijk zalf-constituens is, zonder aan die nadeelige ontleding onderhevig te zijn, den zalfvorm weder tot eere brengen. § 687. 4-). Daaraan sluit zich de cauteiiserende behandeling. Zij heeft plaats bij de fungeuse en bij de besmette gangraeneuse zweren en wordt door directe bijtmiddelen volvoerd: vooral door kali causticum en rookend salpeterzuur, of door de gloeihitte, de thermische of de eleetro-galvanische. Bij aanwending van vloeibare of vervloeijende bijtmiddelen moet de omtrek der zweer zorgvuldig door bebekking van watten of hechtpleister beschut worden. § 688. 5). Yan het grootste belang voor de therapie der onderbeenszweren is de compressie door middel van klee (pleisterstrooken (volgens Baynlon), of door middel eener plaat uit gutta percha, lood of eene vaste pleistermassa, bij voorkeur van het oude emplastrum consolidans, dat nog warm op leder of gewast linnen gegoten, na de Dekoelmg eene drooge en welligt opdroogende plaat vormt, die bij de wederverwarming op de zweer zich naar hare oneffenheden naauwkeurig voegt, de heuvels neerdrukt en de diepten opvult. De kleefpleisterstrooken moeten van achter af het lid omgeven, zich over de zweer kruisen en als dakpannen elkander bedekkende aangelegd worden. De drukplaten worden eveneens, van grooter omvang dan de zweer, door eene zwachtel-inwikkeling van het geheele lid bevestigd. Naar gelang van de hoeveelheid en hoedanigheid der afscheiding, welke onder het hermetisch verband spoedig vermindert, moet de inwikkeling vernieuwd worden. Ook het wal.tenverband, b. v. met een venster, is aanwendbaar, vooral bij calleus variqueuse zweren. Het bestrijken met collodium is een nuttelooze aardigheid. Het werkzaamst is de compressie bij slappe, anaemische of fungeuse zweren; vervolgens bij nog niet al te lang bestaande calleuse verdikkingen van den rand en den bodem. Onder haar heeft de resorptie der laatste zigtbaar plaats, de aderlijke hyperaemie verdwijnt •sn vaste granulatiën verheffen zich, die door de drukking snel tot ^ opperhuid verharden. Laat men het drukverband te lang liggen, zoo wordt het opgehoopte secreet ontleed en bijtend. Daarom mag men putriede zweren niet dadelijk op die wijze behandelen en is het zelfs goed, bij vernieuwing van het drukverband, de zweer met chloorwater af te spoelen. § 689. 6). De genezing van verouderde calleuse zweren wordt dikwijls door operatieve behandeling bevorderd. De stijle of strak insnoerende calleuse rand der zweer, die elke vaatontwikkeling en toevoer van plastische stof en het terugvloeijen van het aderlijke bloed uit de granulatiën der zweer belet, moet 1—2"' ver ondermijnd, of wel de spekachtig verharde omringende huid in nog verdere uitgestrekheid geëxstirpeerd worden. Zijdelingsche boogvormige insnijdingen in de calleuse huid, tot ontspanning van den rand (Gay), zijn minder nuttig. Den bodem der zweer searificeert men; vernietigt subcutaan calleuse aanhechtingen van denzelven met de fascia of het periosteum; snijdt enkele zeer harde knobbels, vooral bij de prominerende zweer op de voorvlakte van het scheenbeen weg, waar het afbijtelen der meest brooze, poreuse osteophyten van het periosteum, welke de genezing absoluut beletten, voorzeker eerder aan te raden en onpijnlijker is, dan eene verwoesting derzelve door bijtmiddelen. Bij de bloedrijke, prominerende, calleuse zweer zijn deze exeisiën te gelijk antiphlogistisch; bij de calleus-anaemische heeft tevens onder het daaropvolgende drukverband snelle verdunning van het verharde weefsel en eene levendige granulatie plaats, die tot likteekenvorming overhelt. — Evenzoo wordt somwijlen de onderhuidsche doorsnijding eener pees of fascia noodig, wanneer de zweer daaraan aahaereert en door hare bewegingen heen en weer getrokken wordt. Men heeft eindelijk overplantingen van gezonde huidlappen uit de omringende gezonde huid van hetzelfde lid of uit die van de andere dij verrigt (Krakowiczer, Adelman), daar op de wijze der neusvorming uit de voorhoofdshuid door draaijing van den lap, hier volgens die uit de huid van den opperarm met behulp van een bevestigend verband. Het resultaat was twijfelachtig. De huid der ledematen, vooral van het onderbeen, is gespannen, gerimpeld, arm aanvaten, gewoonlijk iii den omtrek der zweer calleus ; zij wordt dus ligtelijk koudvurig en is daarom minder tot overplanting geschikt, dan die yan het gelaat. Verouderde, geen blijvende genezing beloovende, groote, vooral cirkelzweren des onderbeens, gelden ook als aanwijzingen tot amputatie, om het levensgenot en het vermogen om te werken, dat de zweer absoluut belet, weder te herkrijgen. Men verwisselt inmiddels de eene verminking voor de andere, en wel met een steeds groot levensgevaar. Want onder 1242 amputatiën van het onderbeen eindigden 480 met den dood = 40,8°/0 en onder 2389 secundaire amputatiën hadden 700 sterfgevallen plaats = 29,3% (cons. Chir. d. GI. 2 Ausg. 30). En ofschoon men het er algemeen voor houdt, dat juist bij amputatiën wegens zweren van het onderbeen de genezingsresultatcn gunstiger zijn, — statistiscli bij een groot aantal waarnemingen bewezen is het niet, — zoo is toch het gevaar steeds zoo groot, dat men slechts, na alle andere geneesmiddelen vergeefs te hebben beproefd, tot zulk eene kunstbewerking en wel slechts od bepaalden aandrang des lijders mag overgaan, doch zelf haar nimï mer mag aanraden. Daarbij moet ook weder toegestemd wordeu, dat inderdaad het verkorte lid veel minder hinderlijk is, dan het zwerende, dat in ieder opzigt voor den lijder en zijne omgeving lastig is. § 690. 7). De medicamenteuse behandeling komt grootendeels slechts bij dyscral ischo oorzaak der zweer te pas. In de eerste plaats zal het iodetum kalicum vaak moeten aangewend worden. Bij arme anaemische, cachectische, scorbutische lijders, is de kina en het ijzer aangewezen, gepaard met eene versterkende dieet. Onlangs is de phosphorzure kalk als een middel geroemd, dat op al die ziekteprocessen voordeelig en heilzaam zou werken, waaraan eene gebrekkige of vertraagde celvorming ten gronde ligt. „Want de celvorming vereischt vet, eiwit en phosphorzuren kalk" [Beneké). Ik zelf heb eenige gunstige waarnemingen daaromtrent — bij de onderbeenszweren van een atonisch karakter gemaakt. De gift van den phosphorzuren kalk is 3—5 gr. 3 tot 4 maal daags in poedervorm. INHOUD. % flte - » r Fag' ' Fag. Indeeling 3 Normaal en abnormaal^UoopoB ^ I. het geraamte. CaUusvorraing ... 3^ rseudarthrosis -*71 Anatomisch-pliysiologische op- Behandeling der beenbreuken^ 74 merkingeu 4 Transport ^5 1. Anomalïèn van de voeding en Repositie den vorm der beenderen . 5 Retentie Hypertrophie, exostosis . . 6 Plaatsing — zweven . . . gH Atropliie 7 Kritiek der halfbuiging en ^ Rachitis 8 strekking 82 Osteomalacie 15 Contentief-en verhardende ver- Haemorrhagiën 16 banden 90 Ontsteking — Behandeling der ontstekings- en Periostitis 19! exsndatie-verschijnselen . . 97 Ostëitis 22 Immersie en irrigatie . . . 100 Osteomyelitis 20 Complicatie der fracturen . . 102 Osteomyelitis septica ... 27 Amputatie- en resectie-vraag. 103 Osteophlebitis , osteïtis py- Behandeling der calius-anomaliën aemica 29, en pseudarthrosen .... 107 Caries, osteoporosis . . . &^\Fracturen der afzonderlijke been- Beenabsces ...... 33 d-ren. Necrosis 35 „ der schedelbeenderen . 109 Wederherstelling van het been. 42 „ der aangezigtsbeende- Behandeling der caries en ne- ren, neusbeenderen. cro9's 46 „ der bovenkaak. . . 110 Heteroplasmatain het beenweefsel 50 „ van den jukboog . . 111 Osteosarcoma, — fibroïde . 51 „ der onderkaak . . . Enchondroraa — „ van het tongbeen . . 116 Beentuberkel — ^ van <]e kraakbeenderen Beuregezwellen 52 van het strottenhoofd. 117 Been-aneurysma 53 „ der wervelkolom . . — Beenkanker 54, w van het heilig-en stuit- 2. Anomalïón van den zamenhang been ^ 125 der beenderen 57 „ van het borstbeen. . — Beenbeleedigingen, — wonden. — „ der ribben en hare Infractiën . . . . . . , 58 kraakbeenderen . . 127 tissnren, impressiën ... — „ van het sleutelbeen . 130 Iracturen 591 >} van het schouderblad . 134 Traumatische loslatingen der „ van den opperarm . 137.| cpiphysen 60 „ vau den voorarm . . 147 Statistiek der beenbreuken 61 „ der ulna en olecranon . 149* Ontstaan en mechanisme. . . C2 „ van den radius . . 153 Symptomatologie en diagnostiek. 64 „ der hand en vingers . 1^7 VI «HOTD. fP Fracturen der bekkenbeenderen. 158'ijÉoo^der niet gereponeerde van het dijbeen ... 101, ontwrichting. . . . . . -77 van den dijbeenshals . 162 Beloop na de repositie . . . "78 " der knieschijf . . . 183 Prognose. . . . - - . -80 van het onderbeen . 186 Behandeling der luxatien . . -81 " der tibia 192 j Ontwrichtingen der afzonderlijke « M " der fibula . . . . 198 j gewrichten 286 van den voet . . . 198 Luxatiën der onderkaak ... — der wervelkolom 296 ^Bpj^^GEWR^uTSAT paraten. ^ borstbeens . 305 Kmisch-plfsiologische op- „ der ribben . . 306 mer>duse'ijp "203 „ van het sleutelbeen . 307 I j_ de voedingen 1. van het sterno-claviculaarge- voWi detjfpwrichlen . . . 204 wricht . . • ■ • • PrPathologische veranderingen van 2. van het cleido- acromiaalge- dc'Jtf'.en dea gewrichts . . 205, wricht. . . • • ■ ■ • 8 0 ]. GeÜrichtskraakbeen . . . — |Lusatiën v het schoudergewricht. 313 ÊMewrichtsbeenderen. ... 206 „ van hel elleboogsu'ew. . 331 yÉPvnoviaalvlies 208 „ der handgewrichten . 355 ^Gewrichtsinhoud .... 209 „ der metacarpaalgew . . 364 K Fibreuse gewrichtstoestel. . 210 „ der metacarpo-phalanx ^6 De om het gewricht zich be- gewrichten . . 3bb ' vindende spieren en huid . . 211 „ der vinger-phalanxge- Gewriehtsoutsteking in het al- wrichten. . . . • 3/1 gemeen 211 .. des heupgewricht . . — Gewrichtswaterzucht .... 222, „ in het kniegewricht. . 39o Gewrichtsabsces 226 „ der knieschijf . . . » Gewrichtsfungus — tumor albus. 229j „ des kniegewrichts . . i» Decougestie-abscessenenspon- „ van het bovenste sc.ieen- tane gewrichtsfistels ... 233 kuitbeensgewrieht. . 413 Gewrichtscaries en -necrosis. 235 „ der voetgewrichten 4.U De consecutieve of pathologi- der metatarsaalgewnch- sche ontwrichtingen . . . 238 ten . . . ■ • • Coxarthrocace 241 „ der teengewr.chten . 439 Omarthrocace, gonarthrocace. 245 II. Consecutieve pathologische Spondylarthrocace .... ontwrichtingen . ' ' ' Atrophicrende gewrichtsverbee- 111. Aangeboren of foetale ont- njn» . . . . 255 wrichtmgen 4'*i* Gewrichtsverstijving -ankylosh . 259 Defomvteiten der gewrichten. 445 Gewrichtsligchamen .... 264 Ucformiteiten van het onderkaaks- 2. Anomalïèn van den samenhang gewricht . . . der gewrichten 267 „ der sleutel-borst- Gewrichtsbeleedigingen ... - beengewrichten . - Gewrichtskneuzingen ... - » des schoudergew. . ~ Gewrichtswonden .... - » der hand . . 447 Gewrichtsbreuken .... - , des heupgewricht*. - Plaatsingsveranderingen der ge- des kmegewric s . wrichtsuiteinden - , van den voet . . 453 Verstuikingen, distensiën . . - der wervelkolom . 461 SuMuxatiën — Hydrorachis en spina bifida . 480 k Ontwrichtingen of luxatien . . 272 Aangeboren heiligbeensgezwellen 4b4 Statistiek der ontwrichtingen. 273|jjj DE SP1EKEN) pezen, aponeu1. Traumatische ontwrichtingen. 274 K0SEN ek slijhbeurzen . ■ 485 Wijze van ontstaan en mechanisme — Symptomatologie en diagnos- Anatomisch-physiologische op- M tiek 276 meikingen .... «ff» 1. Anomaliën van de voedm^fj^^^^Ê^^' spieren, kneuzingen . — den vorm en de verrigting Ruptuur. . 517 A. Der spieren — VeWW^Eren + . 519 Hypertrophie . — DislocalHp(fc^*s . . . . 520 Atrophie — B. Der p&sscJieeden* . — Bindweefselatrophie. ... — Subcutan^ruptuur . . A . Vettige atrophie 491 Verwondqre^n *^L- • 521 Progressieve atrophie . 492 Dislocatiën^^. — Haemorrhagiën 194 C. Der slijmbeWLenr. • Ontsteking 495 Verwondingen, Heopsoitis, psoasa^scessen 498 Heteroplasiën — AAN Entozoa 499 ,7 . .. , De onderbeenszwerf.i^M Verrigting9stoornissen , spier- verlammingen —Zetel en aetiologie . . Krampachtige contractiën . 500 Verdeeling Contracturen, retractiën . 502 Anatomie en pathologie. B. Pezen, !are schee den en apo- Granulerende zweer . . neuroses 503 Hyperaemische zweer . . Hypertrophie en atrophie . — Anaemische zweer .... Ontsteking 504- Calleuse zweer Panaritia 509 Variqueuse zweer .... C. Slijmbeurzen 513 Putriede zweer 529^Hj Abnormale en accidenteele . . — Genezingsproces ..... 530 ^ Hygroma 514 Genezingsvatbaarheid .... 531 2. Anomaliën van denzamenhang. 516 Behandeling 532 Beleedigingen — MCjT-w- -ijrAo LEERBOEK DER BIJZONDERE HEELKUNDE. D«. HERMANN JULIÜS PAUL'S LEERBOEK der HEELKUNDIGE ZIEKTEN van den BEWEMSTOESTEL ANATOMISCH—PHYSIOLOGISCPIE OPMERKINGEN over de BEENDEREN, GEWRICHTEN EN SPIEREN van het MENSCHEL IJ K LICHAAM. Met 245 ophelderende Platen. UIT HET HOOGDUITSCH VERTAALD door Dr. J. E. C. VAN CAMPEN". ^wvwVWWvvw- Arnhem , Nijmegen , E. G. COHEN. 1878. MARTIN COHEN. * / \ "Hl I bJ. I r< ff * ! 4 . :i ƒ s. _*?.« y ■v . m7 5 - 2 7 1 4 1)e bijzondere Heelkunde omvat al die ziekelijke toestanden des ligchaam, waarbij het mechanische element op den voorgrond staat: — in hun ontstaan, in de soort van het aangedane orgaan en zijne verrigtingsstoornis, in de rigting van hunne ontwikkeling en hare gevolgen, eindelijk in de technische behandelingswijze. Dit karakter van het mechanische vormt nog alléén den grondslag voor de grenmuur tusschen genees- en heelkunde, die reeds lang van alle kanten bouwvallig is geworden en door de klinische waarneming dikwerf genoeg moet worden overschreden, Be ziekten van den bewegingstoestel behooren in alle opzigten zeer eigenaardig tot hel heelkundig gebied. Daarmede beginnen dus de monographische hoofdstukken van dit „Leerboek der bijzondere Heelkunde," die vervolgens de heelkundige ziekten der overige ligchaamdeelen in topographisclie opvolging zullen behandelen en in korten tijd zullen verschijnen. Ah een deel van den „Cyclus organisch verbundener medicinischer Lehrbücher" sluit zich dit leerboek als een vervolg aan de „Allgemeine Chirurgie von C. F. Lohmeyer" en verwijst, waar het te pas komt, ;mar dit laatste. Het bewaart echter icit- en inwendig zijne monographische zelfstandigheid. De gemeenschappelijke intellectueele band echter is de physiologischrklinische behandeling en het klinisch-practische doel. Daarom moet de inrigting geen kunstmatig indeelingssysteem volgen, maar zich zoo veel mogelijk aan het natuurlijke, aan dat der klinische werkelijkheid aansluiten. Zij moet de verschijnselen bij den. zieke volgent de werkelijke bevinding beschrijven, welke het klinisch onderzoek — vreemde zoowel als eigene — heeft opgeleverd, en zoo veel mogelijk overal op statistische, in de eerste plaats echter op anatomischphysische basis steunen, — te meer, daar het allermeest om vnechanisch-pathologische processen en toestanden te doen is. Hene analytische diagnostiek moet het geheel hl zijne deelen herkenbaar maken en naar alle zijden de grenzen afbakenen van toestanden, die elkander wel verwant zijn, maar in der daad verschillen. Eindelijk moet de ontwikkeling der prognostische en therapeutische grondstellingen op de grondzuilen van beproefde klinische kritiek en — zoo veel mogelijk — op eigene ervaring berusten. Bit is de taak eetier klinische behandeling. Maar ook slechts hierin vindt zich zoowel de wetenschappelijke waarheid als de practische behoefte van den geneesheer en van den studerende bevredigd; want de ziekten doen zich ons voor als concrete individuen en niet in het gewaad van theoretische geslachten en soorten. De Schrijver beseft de moeijelijkheid dezer taak zeer wel! Om die echter naar zijn vermogen te vervullen, trachtte hij zich even ver verwijderd te houden van de Scylla van eenzijdige beschouwing als van de Charybdis van bloote compilatie. — In de Voorrede voor de tweede uitgaaf zijner „Conservative Chirurgie der Glieder — Breslau 1859' beloofde de Schrijver de pathologische aanvulling van dit zijn bij voorkeur therapeutisch geschift. Moge het, a's het vorige, even talrijke, als vriendschappelijk gezinde lezers vinden. DE HEELKUNDIGE ZIEKTEN VAN DEN bewegingstoestel. DE TTEELKIJNDIGE XI 10KTEN VAX DEN BEWEGINGSTOESTEL. § 1. De werktuigelijke bewegingen den Hgchaams worden door drieërlei organen te weeg gebragt: 1) door vaste steunsels — de beenderen en kraukbeendereii — die 2) het contractiele deol of apparaat, de spieren , tot aanheehtingspunten dienen en 3) door fibreuse weefsels, die de beenderen op die plaatsen, waar liet stijve skelet bewegelijkheid bezit — d. i. in de gewrichten — onderling vereenigen, de spieren als pezen verlengen en ze eindelijk groepsgewijze als aponeurosen omhullen en bijeenhouden. Deze bij uitsluiting werktuigelijk werkzame organen zijn natuurlijk ook meer dan andere mechanisch lijdende, oi* door hunne nutritieve of formatieve veranderingen in hunne mechaniek gestoord. Hunne stoornissen vormen het omvangrijkste hoofdstuk dei- bijzondere chirurgie. Wij zullen dezelve in de volgende orde beschouwen. I. Het geraamte, skelet. 1. Anomaliën van de voeding en den vorm. 2. Anomaliën van den zamenhang, beleedigingen der beenderen. (Beenwonden, beenbreuken), a) In het algemeen, b) van de afzonderlijke beenderen. II. De g-ewriehten. 1. Anomaliën van de voeding en den vorm. 2. Anomaliën van den zamenhang, beleedigingen der gewrichten. A. GewricJdsverwondingen. li. Ontwrichtingen. a) In liet algemeen, b) der afzonderlijke gewrichten. III. De spieren, pezen en aponeurosen. 1. Anomaliën van de voeding en den vorm. 2. Anomaliën van den zamenhang (beleedigingen). 1* I. HET GERAAMTE OE SKELET. § 2. Anatomisch-physiologische opmerkingen. De beenderen hebben in tegenoverstelling van alle overige ligchaamsdeelen het geringste gehalte aan organische en waterige, daarentegen verreweg het grootste aan anorganische, aardachtige deelen: — phosphorzuren en koolzuren kalk, magnesia en natron, een weinig fluorcalcium enz. — en vormen daarom de hardste deelen des ligehaams. Uit eene in den eersten aanvang in het foetale leven niet minder fijne organische vormingsstof, dan alle overige organen ontsproten, _ erlangen zij al spoedig, in het tijdperk der verbeening door afzetting van die aardachtige zouten, eene aanmerkelijke vastheid, welke zij als de steunsels des ligehaams en als steunpunten voor zijne bewegingen zoo zeer behoeven. .. § 3. Naar hunnen vorm worden de beenderen in platte, teerlmgaclitige of onregelmatige en lange of buisvormige verdeeld. § 4. In den bouw van het been onderscheidt zich de vaste peripherische bast door zijn grooter gehalte aan beenzouten en de zeer digte opeenhooping van zijne verbeende lagen, — dus door zijne consistentie, zwaarte en vastheid — wezenlijk van het poreuse, ja dikwijls holle, losse inwendige, dat of een veelvuldig, gesplitst, waaijerwerk met polygonaalronde, beenige celwanden of eene kanaalachtige, lange holte, de mergholte, vormt, en veel rijkelijker met organische bestanddeelen, hoofdzakelijk echter met het beenmerg opgevuld is, welks organische grondslag in cellen besloten vet vormt. Ook de bastzelfstandigheid vertoont kanalen en ruimten tusschen de verbeeningslagen, hoofdzakelijk gevormd door kleine holten met excentrische spruiten, die met elkander in verbinding staan (de zoogenaamde, vroeger in hun wezen miskende beenligehaampjes). Mergholten komen slechts in de lange beenderen voor. De bastlaag vormt het omkleedsel der lange, de wanden der teerlingachtige, de boven- en ondervlakte der platte beenderen; het waaijerwerk, liet diploë of de sponsachtige zelfstandigheid ligt tusschen hen in. Aan de lano-e beenderen komen alle drie soorten voor: m het middelstuk de bast, door hem omsloten de mergholte, in de gewriehtseinden de sponsachtige zelfstandigheid. De verbeening van een been gaat van zekere constante punten straalvormig zich verspreidend uit, de ossificatie-kernen, waarvan sommige beenderen er één, andere meer hebbeu. De lange beenderen hebben gewoonlijk drie afzonderlijke hoofd-ontwikkeliiigsfoci met eigene verbeeningspunten, welke zich in de middelste schacht of diaphyse, en in de beide eindstukken of epiphysen scheiden. De laatste vormen wel is waar voor het grootste gedeelte de gewrichtshoofden, doch zijn hare grenzen met identisch met die, welke de uitwendige vorm tusschen gewnchtseinde en middelstuk van het been aangeeft. Deze histologische grenzen door eene kraakbeenlaag gemarkeerd, bestaan echter slechts in de jeugd des beens; op rijper leeftijd en na voleinding der ossificatie van het skelet verdwijnen zij geheel. ( 5. Dc voeding van het been geschiedt eensdeels door een vezelvliesachtig bekleedsel, beenvlies, periosteum; anderdeels door voedingsvaten, die op anatomisch vrij constante punten den bast des beens doorboren en zich in het inwendige van hetzelve vertakken (Art. nutritiae). Wij moeten ons met deze aphoristische opgaven vergenoegen en voor de meer uitvoerige bijzonderheden omtrent den bouw en de voeding der beenderen naar de histologische en physiologische leerboeken verwijzen. IJeze anatomische gesteldheden zijn echter van het grootste gewigt voor de beoordeeling der ziekelijke toestanden in het been. Naar gelang van hunnen vorm dienen de beenderen als hefboomen, rollen, wiggen, of als beschuttende wanden, randen, steunselsbogen, voor de beweging en de zich bewegende organen. . Onder elkander zijn de beenderen bewegelijk (gewrichten) of onbewegelijk (naden, synostosen) verbonden. S 6. Het kraakt eenweefsel komt voor als bekleedsel der gewnchtshoofden, als veerkrachtige tusschenlagen in gewrichtsverbindingen, om deze gladder, bewegelijker te maken en als medegevende verlengselen en hulsels (ribben, neus). Het vormt een vasten grondslag voor sommige organen in de plaats van beenweefsel, dewijl dit te stijf voor de verrigting zou wezen (pharynx, luchtpijp, oogleden). I. Anomaliën van de voeding en den vorm der beenderen. § 7. De pathologie der beenderen is eerst in de nieuwere chirurgie tot een helderder begrip gekomen. Een meer specieel en fijner ontleedkundig onderzoek begon vrij laat de klinische feiten te rectificeren en te verklaren. Door do vastheid der structuur, de traagheid van de organische stofwisseling, door de grootendcels verborgen ligging der beenderen en de grootere moeijelijkheid van hun ontleedkundig onderzoek werd trouwens het inzigt in de veelzijdigheid der ziekteprocessen verzwaard, welke in de klinische waarneming vrij eenvormig slechts als „beenzwelling" en als „beenverettering" (caries en necrosis) in de vroegere heelkunde pleegde vermeld te worden. Intusschen erkende reeds J. L. Petit de ontsteking als een in het beenweefsel op dezelfde wijze zich vertoonend proces, als het in de weekc organen voorkomt, en wees op het verband dcrzelve met dc caries en necrosis. De ontwikkeling der verschillende veranderingen van de beenstructuur door het ontstekingsproces heeft echter eerst de nieuwere fijnere pathologische anatomie aangetoond en nadat IIowslüp, Duvernoy, Troja. Lobstein waren voorgegaan, hebben Miescher, Rokitansky, Bishop, H. Meyer, 1irchotc Sponsachtige exostose (osieocele) aan het dijbeen. Doorsnede. gezwel ot Virchoirfs „ecclioiidrose"). Zulke exostosen hebben een ') Ook de schrijver van dit werk heeft zich beijverd, iets tot naauwkeuriger osteopathologie bij tc dragen in zijne opstellen in Günsburgs Zeitschrift für klin. Med. 1850, I. 250—266 en 337—342; 1851, II. 445— 454 en in zijne „conservaiiven Chirurgie der Glieder" 2. Ausgabe 1859, pag, 313—362. 2) Zoo zag ik een 16jarigen knaap, wiens linker onderbeen lJ3 grootèr, (1. i. langer en sterker was, dan het andere, dat in verhouding stond tot het ligchaam en den leeftijd. Het overgroote been was volkomen normaal gevormd, dus in betrekking tot het overige ligchaam kolossaal, niet monstreus. De dij vertoonde zich van boven als verjongd, van onderen dikker wordende, zoodat de kniën op gelijke hoogte van vrij gelijken omvang waren. Deze aangeboren hypertrophie van het geheele lid ging oogenschijnlijk van het skelet uit, dat eene kolossale, maar regelmatige, als men wil, in de ontwikkeling vooruitgestreefde beenformatie, met wel is waar vergroote, maar toch niet in dezelfde mate enorme bekleeding van zachte deeleu ver- j,j } toonde. Zij was af- en and. met ijver het duistere onderwerp in helderder licht geplaatst. De eigenlijke chirurgen lagen er zich op toe, om door klinische waarneming ■p- | het anatomisch feit te verklaren (Scarpa, Brodie, Gerdy, Nélaton, Wernlier, Geist K/ose en and). Eindelijk heeft he' regeneratieproces * in het bijzonder de aandacht tot zich getrokken (Troja» Duharnel, Rokitans/cy, Geist, Waguer, Steiiilin, Hein en and.), alsmede de voedingsanomaliën, die onder den naam van rachitis, osteomalacie en derg. begrepen worden. (Guérin, Bouvier , Riefz, KoeUiker, Virchov), H. Meijer etc.) ') § 8. De hypertrophie van het been is zeldzaam eene genuine, b. v. aangeborene 2). Zij komt soms voor. als ware exostose, als spontaan zich ontwikkelende beenwoekering , die zich uit eene kraakbeenige, prolifèrerende kiem, homoloog met het normale beenweefsel ontwikkelt, zonder voorafgegane ontsteking; (het Cooner'sche been- hankclijk van eene overmatige, embryonale vorming en niet van eene ziekte, welke, gelijk b. v. de elephantiasis, met osteoporotische opzetting der beenderen verbonden, liet lid ook wel een soortgelijk kolossaal, doch steeds te gelijk difl'orm, d. i. monstreus aanzien geeft. Aangeboren hypertrophie van hel refter onderbeen van een löjarigen knaap a) de normale, b) de hypertrophische extremiteit. verschillende vorm en grootte en komen zelfs meervoudig aan het ligchaam symmetrisch aan onderscheidene beenderen van beide ligchaamshelften (extremiteiten, sleutelbeenderen, ribben), zonder eenige boosaardige beteekenis voor ')• De exostose bestaat ol in eene centrifugale uitzetting der primitieve beenschaal, welker holte uit een diploë met groot er vakken bestaat — „ Osteocele" (Nélaton); of zij is eene nieuwvorming op de oppervlakte van liet, oude been. In het laatste geval is zij „een ontstekiugsproduct of een heteroplasma" (z. o.)- Dn behandeling der exostosen kan slechts operatief zijn, d. i. de exostose wordt, wanneer zij zonder gevaar toegankelijk is, met de steekzaag, kettingzaag of door middel van beitel en hamer weggenomen, gereseceerd. In zoo verre daarbij noodzakelijk het diploëtis'che inwendige van het been wordt blootgelegd, ontstaat steeds het gevaar van opvolgende beenverettering en zelfs van pyaemie. De bloeding uit het diploë is dikwijls zeer sterk en wordt liet best met het gloeijend ijzer gestelpt. § 9. 'Meestal echter zien wij de beenhypertrophie als uitgangsstadiuin van ontstekings- of heteroplastisclie processen. In liet eerste geval is zij eene zuivere toename in massa van den geheelen omvang (hyperoslosis) J) of gedeeltelijk (e.vostosix), peripherisch afgezet (periostosis, osteophyt) of wel centripetaal in de rigting der mergholte (enostosis); eindelijk eene bloote interstitieele verdigting van het weelsel met een plus aan kalkzouten en aan zwaarte (sclerosis). De ontstekingachtige toename van den omvang kan ook eene schijnbare wezen door verwijding der mergholte en kanalen, niet gelijktijdige verdunning der wanden en uitzetting der bastlaag (osteopurosis, spina ventosd); vermeerderingen van den omvang, die later door toenemende afzetting van beenmassa in de verwijde celruimten stationair worden (osteosclerosis). Den overgang tot heteroplastisclie volumenvermeerdering des beens (door ontwikkeling van fibreuse, carcmomateuse vormelementen, van kvsten en ecliinococci, vaatgezwellen) levert de voedingsverandering van het beenweefsel, die wij onder den naam van rachitis dadelijk zullen beschrijven. Zij gaat somtijds in sclerotische hypertropliie over. Omtrent de behandeling dezer toestanden zie men § 33 (osteitis) en §§ 70, 71, 72 (nieuwvormingen in het been). _ . § 10. Ook de Atrophie van het been is als voedingsstoornis dikwerf een gevolg van ontsteking: — b. v. de atrophie en verdunning der bast- en gelijktijdig der sponsachtige zelfstandigheid met verwijding' der mergholte, die wij ontstekingachtige osteoporosis, product der osteitis spongiosa noemen zullen. Voorts hot ontbreken van enkele plaatsen in het been door verzwering en onvolkomene wederherstelling, of gebrekkige beenige wedervereeniging eener beenbreuk (pseudarthrosis § 87). ') Bij een 25jarig mensch telde ik 23 uitwendige voelbare exostosen, waarvan 18 aan beide zijden, die volkomen symmetrisch waren, van de grootte eener kersenpit tot die eener pruim. a) B. v. aan de schedelbeenderen, die tot eene dikte van 4 centimeters werden waargenomen {Dupuytren's Museum). Het hyperostotische lange been verliest zijne mergholte; in die schedelbeenderen zijn de auatomisclie openingen en kanalen vernaauwd. Als genuine voedingsstoornis vertoont zich vervolgens de atrophie van het beenweefsel in de atrophia senilis der beenderen (senile rarefactie van het beenweefsel). Zij kenmerkt zich door verwijding der mergholte en cellen zonder toename van volumen en bloedgehalte, ja meestal met vermindering van hetzelve. De compacte beenzelfstandigheid verdunt zich, de spongieuse krijgt wijdere mazen, de verwijde beenruimten vullen zich spaarzaam met een bruinachtig vet en het been verliest eindelijk zijne vastheid, zoodat de sponsachtige deelen indrukbaar (osteopsatyrosis), de langere beenderen breekbaar worden (fragilitas vitrea). Hier verliest het been het eerst van zijne organische bestanddeelen en daardoor ontstaat de schijnbare , slechts betrekkelijke vermeerdering der anorganische zouten, tegenover de organische elementen, van 2/3 tot op 7/s. Tën slotte vermindert echter ook zijn gehalte aan beenzouten (verg. „malum coxae senile" § 366). Sommige ziekten, welke in een vroegtijdig oudworden van het normale organisme bestaan, doordien zij de voedingskracht bovenmatig verzwakken of op ziekelijke deelen afleiden, zijn in staat eene soortgelijke vroegtijdige atrophia senilis der beenderen voort te brengen; zoo als de zooien, algemeene cachexiën (kanker, hooge graad van mercurialisme, syphilis, scheurbuik, jicht), waarbij trouwens ook dikwijls exsudaten en afstervings-processen der beenderen in het spel zijn. Eindelijk kan de permanente drukking van gezwellen , vooral kloppende, in omvang toenemende (aneurysmata, carcinomata) eene plaatselijke atrophie van het onderliggende been-te weeg brengen, dewijl daardoor de voedingsvaten en de levenswerkdadigheid van het periosteum daar ter plaatse meer en meer gestoord worden. Twee belangrijke atrophiën van het beenweefsel, de eerste eene ontwikkelings-anomalie, de tweede eene voedingsziekte, zijn: de rachitis en de osteomalacie. Beiden zijn acuut of chronisch verloopende verweekingen van het beenweefsel door onttrekking der anorganische bestanddeelen, de beenzouten (kalk en natron), die hetzelve zijne hardheid geven, bij voorduur "der overige voeding. Slechts dat hoofdonderscheid valt daarbij in liet oog, dat deze voedingsstoornis bij de rachitis op een tijdstip ontstaat, waarop het skelet zich uit den foetalen kraakbeenigen grondslag tot gevormd, vast been ontwikkelt; terwijl bij de osteomalacie aan het reeds gevormde, volwassen geraamte de harde grondslag door interstitieele opslurping van den kalk onttrokken wordt, zoodat het nog beneden de grens der embryonale kraakbeensgesteldheid daalt. § 11. De rachitis is dus eene ziekte van het kinderlijk organisme; zij vertoont zich in de meeste gevallen (onder 346 volgens Guérin 309 maal) binnen het lc en levensjaar, waar bovendien de tandvorming veel phosphorzuren kalk verbruikt; duurt maanden, jaren lang, zelden echter tot aan de manbaarheid; ontstaat echter nog zeldzamer eerst later, alsmede omgekeerd vóór de geboorte, als embryonale ziekte. Omtrent hare erfelijkheid bestaat geen strijd meer; echter vertoont zij zich evenzoo dikwijls bij kinderen van zeer gezonde ouders, bij wie door ongepaste voeding de ontwikkeling van het geheele organisme gestoord is. De erfelijke rachitis is meestal chronisch, algemeen, de verkregene daarentegen minder intensief en meer plaatselijk. Zij is meer eene ziekte der koude en vochtige streken, der laag gelegene rivierbeddingen, der stilstaande kust» plaatsen, en overstroomde terreins, van de vijver- en moerasrijke deelen van Noordduitschland, van Bretagne, Schotland, Engeland („Engelsehe ziekte"), Holland, enz. Het laat zich begrijpen, dat de ziekelijke verandering van het beenweefsel des te minder snel kan plaats hebben, hoe verder de natuurlijke beenontwikkeling reeds geavanceerd, d. i. hoe ouder het kind geworden is. Reeds daarom ontwikkelt zich dus de rachitis hoofdzakelijk in het eerste en tweede levensjaar. § 12. Symptomatologie. In het eerst vertooncn zich spijsverteringsstoornissen ; ontlasting van zure, wit en groen gekleurde, grumeuse en waterige massa's. Daarbij zwelt de buik tympanitisch op, de extremiteiten vermageren, terwijl de museulatuur slap en de huid rimpelig wordt. De kinderen koortsen, zijn knorrig, hebben grooten dorst en lozen eene scherpe, zure, aan kalk- en natronphosphaten en uraten overrijke, albumineuse urine. Zij zijn ongelijkmatig warm, zweeten nu en dan en stinkend, op enkele plekken. De huid van den buik is droog, heet, terwijl de extremiteiten vochtig en koel zijn. De beenen worden hardnekkig naar den buik opgetrokken en over elkander geslagen. Zoo zitten en liggen de kinderen in het bed en glijden over den vloer, terwijl zij weigeren te gaan en te staan. Het gelaat verkrijgt eene steeds meer lijdende uitdrukking en doordien museulatuur en het vet van hetzelve afnemen en de huid rimpelig wordt, schijnt het kleiner te zijn tegen over het groote hoofd, dat door de welving van het voorhoofd, uitzetting der wandbeendereu en vliesachtige verdunning van het achterhoofdsbeen (eranio- Fig. 3. * terhoofdsbeen (eramotabes — Elsaesser) als het ware vierhoekig wordt. Yaak gaat er chronische hydrocephalus mede gepaard. De aderen turgesceren in de van vet ontbloote huid. De tandontwikkeling heeft opgehouden; ja de geheele groei van het kinderlijk ligchaam schijnt stil te staan. Ondertussehen zwellen de epiphysen van schier alle beenderen der ledematen op, het eerst van de voet- en handgewrichten; allengs wordende beenderen krom en wel meestal naar die zijde, — „i„ waai uc jllui uiad.o »uxui _ , , ... , . , , . , Doorsnede van een rachitisehcn thorax op de hoogte van Vail het been reeds neen den 8slen rugwervel. — a) Borstbeen, b) wervcllig- gerigt is, zoodat b. V. chaam, cc) begin van ribbekraakbeen. de dij naar voren en buiten, de tibia met een convexen boog zich naar binnen buigt. Dit kan tot eene volkoinene S kromming en nog verder stijgen. De gewrichten wijken ter zijde uit (varus, valgus) en verslappen. Evenzoo ondergaat de borstkas eene wezenlijke vormverandering, die nog meer in het oog valt, hoe dikker de opgezette buik uitpuilt. De ribben geven als papier mede en bewegen zich bij de ademhaling in haren convex.cn boog zelfs concaat naar binnen, leggen zich als dakpannen over elkander, met de binnenvlakte naar onderen gerigt. De gelijktijdige atrophische m. pectorales en serrati antici zijn daarbij niet meer in staat, den borstwand convex naar buiten te trekken. De breedtedoormeter der borstkas wordt daardoor al smaller, het borstbeen met dc ribbekraakbeendeien gaat; vooruitsteken (pect.us carinatum, kippeborst); de geledingen der laatste zwellen rozenkransvormig op, de sleutelbeenderen buigen om en de wervelkolom neemt na elkander krommingen naar achteren (kyphosis), naar de zijden (skoliosis) en naar voren (lordosis) aan, zoodat zij ten laatste eene slangvormige gedaante krijgt. Daardoor ontstaan de verwonderlijkste ongelijkheden in de capaciteit der beide thoraxhelften, dewijl de wervel liet midden van den achtersten omtrek verlaat en de ribben zich concaaf en convex, zelfs hoekig verbuigen. Op soortgelijke wijze heeft het met de bekkenbeendeien plaats. De stoornissen der ademhaling en van den bloedsomloop door de misvorming der thorax en der wervelkolom; de gestoorde bewegingen door de spieratrophie en de buigzaamheid der beenderen, die aan de drukking en de tractie der spieren toegeven, zonder te breken , of bij een plotselingen stoot in te knikken (infractio); de spijsverteringsstoomissen, de afwisseling van diarrhoe met harde, witte stoelgangen, vraatzucht met gebrek aan eetlust en braken, vermagering; dat al zijn verschijnselen, wrelke het geheel veranderde voedingsproces in het kinderlijk ligchaam op het onmiskenbaarste aantoonen. De uitgang is in de hoogere graden der ziekte dikwerf dc dood door algemeene uitputting der krachten, door het gestoorde voedings- cn ademhalingsproces; of acuter: door eene intercurrente pleuropnenmonie (tuberculosis bij rachitis is over het geheel zeldzaam) of eene uitzweeting in de hersenen. In geval van genezing neemt de voeding des ligchaams toe, het uitzigt wordt gunstiger, de lijder wordt opgeruimder. Naarmate de dikke buik kleiner, de eetlust en spijsvertering regelmatiger wordt, neemt de musculatuur toe. De urine verliest haar overmatig kalkgehalte en de beenderen worden weder vast, doch behouden hunne eenmaal aangenoinene misvormingen en verkrommingen. Echter blijft het skelet niet slechts alleen door de verkrommingen verkort, maar zijn wasdom is werkelijk over het geheel en in zijne deelen belemmerd. Gedurende de rachitische periode zijn de beenderen in het algemeen schier in liet geheel niet in de lengte, eerder in de dikte cn breedte (epiphysen) gegroeid. Dc wanverhouding in het volumen des hoofds en der bovenste ledematen tegenover de onderste, welke in het algemeen aan liet kinderlijk ligchaam als overblijfsel van de foetaalperiode nog bestond, is thans bovenmatig en verdwijnt bij hoogere graden van genezene rachitis eerst zeer laat, of in het geheel niet meer volkomen. § 13. De geringere graden der rachitis zijn veelvuldiger, tasten goed ontwikkelde, dikwerf te rijkelijk •) en ondoelmatig gevoede kinderen b. v. in de gegoede standen aan. /.ij benadeelt dezen schijnbaar goeden ligchaamstoestand niet in liet oogloopend; doelt is ook hier de buik opgezet. Evenwel leeren de kinderen niet loopcn of' verleeren het weder en verzetten zich tegen iedere poging, om ze daartoe aan te sporen, door hardnekkig de voeten op te trekken. Daarbij zijn de beenderen bij drukking onpijnlijk en niet vermagerd, zoodat dit weigeren, om op de voeten te gaan staan, slechts een instinctief wantrouwen op de vastheid en kracht der ligehaamssteunsels is. De musculatuur wordt eindelijk van lieverlede, vooral aan de beenen, slap door gebrek aan oefening; de gewrichtshoofden, vooral deihand- en voetgewrichten, zwellen knoestig op („dubbele leden") zijn eenigzins pijnlijk en rammelen. De urine is ook hier van tijd tot tijd rijk aan kalk. Zulke kinderen glijden veel in de kamer rond, spelen meestal gaarne en door deze bewegingen, alsmede door het gewig-t des ligchaams wordt genoegzame aanleiding gegeven, de allengs eveneens medegevende lange beenderen te buigen en te knikken en de wervelkolom te krommen. De beenverkrommingcu breiden zich meestal van onderen naar boven over de beenderen van het skelet uit (wet van Guêrin). Eene misvorming van het hoofd, over het algemeen ook een zoo belangrijke wanverhouding der ligehaamsdeelen onder elkander, als in den acuteii vorm, heeft hier niet plaats; ook zijn zulke kinderen meestal intellectueel ontwikkeld. De ziekte wordt met dit beloop zelden doodelijk. Na eenige maanden treedt het stadium van teruggang in, terwijl de epiphysen slinken, de diaphysen harder, de gewrichten vaster worden; eenmaal ontstane verbuigingen (b. v. ook bekkenmisvormingen) blijven echter. De opvolgende overmatige, levendige groei van de beenderen der ledematen in de lengte compenseert soms zeer gunstig het in het oog vallende van zulke verkrommingen meer of minder. § 14. Pathologische anatomie der rachitis. Behalve de op eene andere plaats te besprekene veranderingen in het spijsverteringsstelscl: (lever: vergroot, vetrijk; milt: spekachtig, vet, vergroot; klieren van het mesenterium en der darmen: gezwollen, zeldzaam met kaasachtige stof geïnfiltreerd) en in de spieren (slap, atrophisch, vettig) — komen de volgende veranderingen der beenderen voor. Er zijn drie anatomisch verschillende tijdperken te onderscheiden: 1) Het eerste stadium stelt zich daar als eene interstitieele opslurpitiy en atropine van den reeds aanwezigen kraakbeen-beenachtigen grondslag des beens als bloedig-geleiachtige drenking der verwijde tnergholten onder vermindering van het gehalte aan kalkzouten. Dit vertoont zich vooral duidelijk in de epiphysen, die uit onvolkomene, sponsachtige, diploetisehe beenmassa en uit een sponsachtig, gcel- ') Zoo disponeert eene te vroegtijdige en rijkelijke vleesclivoeding tot rachitis. Guérhi voederde honden uitsluitend met vleesch en liet ze weinig in de vrije lucht — hunne beenderen werden rachitisch verkromd; andere honden voederde hij niet melk, vet en brood; zij hieven gezond. Uitsluitende stijfselmeelvoeding maakt kinderen eveneens ziek, maar scrophuleus, niet rachitisch. Een kind, dat zijn tanden heeft, behoeft kreatin-(stikstof), vet- en amylumbevattende voedsels te gelijk. achtig kraakbeen bestaan, welks openingen en intercellulaire ruimten reeds niet kalkzouten beginnen opgevuld te worden. Deze laag van het been gaat medegeven, wordt dus platter; vandaar ten deele het zwellen der epiphysen in de breedte, het afnemen van den groei in de lengte en het bijna hoekig ombuigen van het been op de vereenigingsplaats van de apophyse met de diaphyse, waar deze sponsachtige laag het dikst is. Hoe trager de verbeening van dit, sponsachtige epiphysendeel plaats heeft, des te meer woekert door endogene celvorming de blaauwachtig witte kraakbeenlaag, die lie digtst bij het gewrichtskraakbeen ligt en bestemd is, nog verder 111 die spongoïde en daarna in de diploëtische massa door verbeening over te gaan; d. i. de kraakbeenvorming gaat haar gang, maar de verbeening van het gevormde been staat stil en gaat weldra achteruit Het beenkraakbeen blijft half verbeend en het reeds verbeenende verliest zijne kalkzouten. Bij de diaphysen heeft hetzelfde plaats, slechts in verhouding tot de hier geldende periphenschc ontwikkeling. Van uit het periosteum zet zich anders om het been een zeer fijn korrelig, engmazig, jong weefsel af, dat spoedig verbeent zonder veel mergruimten en openingen tusschen zich te laten; veeleer worden deze door de afzettende kalkzouten spoedig opge\uh . Dit heeft in het rachitische been niet plaats. De concentrisch gerangschikte lamellen blijven week en worden poreus, door loodregt op de beenoppervlakte staande balken doorkruist (hg. 4), Tig- 4. die meer naar het centrum des beens, de oor¬ spronkelijk compacte overlangselie vezpis au bastlaag verloopen (Virchow). Hot periosteum vertoont zich verdikt en is er vast aan gehecht. De mergholte is bloedrijk, vertoont eene grootere ruimte, dan haar in dit ontwikkelingstijdperk van het jonge been reeds zou toekomen, naardien de oude, naar binnen gerigte corticaallaag wordt opgeslorpt. Zoo neemt het been van buiten wel in volumen toe, doch wordt van binnen zwakker en geelt daarom aan uiumvmg \aS «1 trekking toe: bij de epiphysen in de breedte Busch. bij de diaphysen in de lengte; d. 1. net laat zien bnigen en indrukken. ^ .. , , , , 7 2) Daarmede is het reeds geheel m het 2' stadium dat der kraakbeeniq-Jibroide verweeking getreden, dat in uitgebreidheid en duur verschilt In de breede beenderen des schedels die eene centrale verbeeningskern hebben, blijven door het stilstaan der verbeening de randen kraakbeenig, de verbinding der beenderen onder elkander (de naden en fontanellen) vliezig. In de reeds verbeende deelen ontstaan openingen , — verbeeningsdefecten en de dikwerf pathologisch verhoogde omvangsvermeerdering der hersenen drijft de schcdelbeenderen uit elkander De korte beenderen, vooral de wervelligchamen, buigen door verweeking der centrale, door verdunning der corticale laag en onder het gewigt des ligchaams naar eene zijde om. De hoek, dien sommige epiphysen met liet middelstuk des beens vormen ( . v. e diihals) ondergaat verandering en wat aan het weeke been met aan de onmerkbare drukking toegeeft, wordt bij de eene of andere gelegenheid door een stoot gebogen, waarbij de mergholte zich tot m den hoogsten graad vernaauwen kan (fig. 5). — Het rachitische been is dus niet eerst verweekt — want het was eigenlijk in het geheel nog niet vast, maar zijne vastwording 5. • l_ l i i „1 .] iö UClOt, l/tgtllgÜUUUUVU. 3) Komt het tot het derde stadium, tot dat der genezing, door snel inhalen der verbeening van den overgrooten, nieuwen, voorbereiden kraakbeengrondslag, alsmede tot wederverbeening der opgeloste, beenige laag, zoo wordt het been inwendig verdigt, sclerotisch, verkrijgt eene hardheid als ivoor (eburneatio), wordt naar buiten hypervolumineus: vormveranderingen, die even als de verkrommingen ten deele blijven bestaan. Tusschen de naden der schedelbeenderen zijn dikwerf kraakbeenige kernen ontstaan, die thans snel verbeenen, de bij rachitischen zoo vaak voorkomende ossicula wormiana. Soortgelijke verbceningdepóts vormen zich aan de concave zijde der lange beenderen tusschen hen en het periosteum, uit de fibreuse afzettingen. § 15. De chemisch-physicale toestand van het rachitische been komt met deze ontwikkelingsstoornis overeen. Het beencehalte aan kalkzou- t.en daalt van het normale 63% Breuk *»« ond.'rsle dijbeenuilemde van . . . 1 . nrvfii ^ een anderhalfjarig rachitisch kind. De (Prertchs) tot op 20% en nog lager, bastlaag aJ,, sfuil d(. mergholte. liet meest in het scheen- en borstbeen. Daarmede overeenkomende vermindert ook de zwaarte van het Fis?- 6. Kuitbeen van een rachitisch kind met verbeening van de fibreuse verdikking der concave zijde — volgens Bouvier en Nélaton. been, — het wordt specifiek ligter, het drijft. De kalkzouten komen daarentegen in 6maal grootere hoeveelheid in de urine voor (Marchand). § 16. Pathologische phytiologie en aetiologie: De erfelijke voorbescliiktheid, volgens welke reeds in de foetale vormingsenergie een ontbreken van de voorbereiding des beenweefsels ter opname van kalk of van de vertering en afscheiding tot kalkbereiding hypothetisch moet aangenomen worden, behoeft geen verder onderzoek, daar zij geheel duister is. (Welligt dikwerf en snel opeenvolgende zwangerschappen der moeder). Anders gaat het met de verkregen rachitis. Een gebrek aan kalkafzetting in het beenweefsel is ontwijfelbaar. De kalk- en natronphosphaten worden aan het ligchaam bij uitsluiting uit de voedsels, in het bijzonder uit de leguminosae, en dranken verschaft. Wanneer men nu bij voorkeur amylumbevattende of eene te lang durende uitsluitende melkvoeding (te lang zogen — wijl de melk minder kalk levert, dan het ontwikkelende organisme van het kind behoeft), voorts te laat of te ruim gebruik van vleeschspijzcn of van kalkhoudend water als oorzaak opsomt, zoo heeft dit slechts in zoo verre eenige beteekenis, dat in het eeue geval te weinig kalk wordt ingevoerd, of dat in het andere een te veel van zulke aanphosphaten zoo rijke stof de spijsverteringskracht der maag en de geschiktheid tot opname der darmen stoort, dat dus deze stoffen onverteerd, de genoemde zouten ongebruikt passeren. Zoo is het ook inderdaad. De ziekte begint met een maagdarm-catarrhus. De excreta zijn dikwerf witachtig gekleurd en rijk aan phosphorzure natron- kalk- magnesia. Of eindelijk: deze zouten worden niet blijvend in de ligchaamshuishoudiug ingevoerd, om in de beenderen over te gaan, maar zij gaan sneller door het organisme ca door den filtreert-oestel der nieren. Dat dit zoo is, blijkt uit de opmerkelijke overmaat aan kalkzouten in de urine van rachitischen. Eene te vroege snelle oplossing derzelve, een zure overmaat van liet maag-darmvocht (melk-, azijn- of zoutzuur), waarin phosphorzure kalk gemakkelijk oplosbaar is en dat niet door de galzouten geneutraliseerd wordt, schijnt dit te weeg te brengen. Men houdt ook vochtige, ongezonde woningen (kelder- en tuinwoningen in nieuwe gebouwen), gebrek aan luchtverversching en aan zonlicht in dezelve bij de ontwikkeling — het tegendeel van dit alles bij de genezing der rachitis voor uiterst werkzaam. Dat zijn echter over het algemeen omstandigheden , welke organische processen van hunne kracht berooven en niet bloot alleen op de kalkafzetting kunnen werken. § 17. De diagnose van het beenlijden springt zoo in liet oog, dat het slechts hoogstens bij het eerste ontstaan twijfelachtig zou kunnen zijn. Met het geliefde conglomeraat van ziekten, die men scroplmlosis noemt, heeft de rachitis niets gemeen, ja zij is aan deze zelfs vrij vreemd. — De prognose is uit het gezegde van zelve op te maken. $ 18. De behandeling heeft, een vermeerderden toevoer van kalk- en natronzouten en tevens eene versterking der spijsvertering en assimilatie door opwekkende middelen ten doel. Diaetetiek en geneesmiddelen grijpen hier in elkander. Daar alle toevoer van kalk slechts dan nuttig is, wanneer hij geassimileerd en naar de regie plaats d. i. in het beenstelsel afgezet wordt, zoo is de laatste taak als de belangrijkste te beschouwen. Tot de diëel behoort goede lucht, eene gezonde droogc woning. Daarom groeijen vooral de arme kindei en niet en worden meer en meer gebrekkig, wanneer zij niet in gun- stiger uitwendige omstandigheden verplaatst worden. Rachitische kinderen moeten daarom gedurende den dag in den zomer op drooge grasperken en op door de zon beschenen aardbodem (zandbaden) vertoeven. De voeding zij krachtig, afwisselend d. i. kreatine-, veten amylumhoudend: versch, raauw vleeseh, goede melk, goede levertraan, leguminosen, suikererwten, arrowroot (revalenta), voorts gekookte vruchten (de plantenzure zouten zetten zich in koolzure om). Men diene 1 tot Smaal daags ouden goeden wijn toe en geve een bad van een aftreksel van versterkende kruiden. Rachitische kinderen moeten op matrassen liggen uit paardenhaar, boomwol (pijnboomnaalden), of goed gedroogd hooi. Men late hen zoo weinig mogelijk zitten, maar zoo lang zij zwak zijn, regtuit liggen. Worden zij sterker en vrolijker, zoo mogen zij zich op geurigen, warmen grond, zachte kleeden wentelen, om niet door de last des ligchaams hunne leden te laten verkrommen. Het schreeuwen belette men hen niet, daar het eene gymnasliek der longen en ademhalingsspieren is en de ingedrukte borstkas weder uitzet. De medicamenteuze behandeling rigt zich naar de volgende grondregels: het gi»bruik van rheum en alcaliën, van bismuth met extr. nuc. vom., van kina en ijzer regelt en versterkt de spijsvertering. De kool- en phosphorzure kalk- en natronzouten zijn voorts de eigenlijk rationele middelen. Eene zeer doelmatige wijze van toediening is de aq. calcis met melk, 1 tot 4maal daags een eetlepel en de phosphas calcis gr. III—VI met pulv. rhei gr. I—II. Yan dierlijke vetten, van spek (in Schotland een volksmiddel), van levertraan heb ik eveneens groot nut gezien (Schenk, Trowseuu, Bouchut). Eene chirurgische behandeling eischen de verkrommingen en infractiën. Daarbij is het gemakkelijker het ontstaan door horizontale ligging te voorkomen, dan ze later te verbef eren. Zijn zij eenmaal aanwezig, zoo zijn zij, zoo lang het been nog buigzaam is, vrij gemakkelijk regt te krijgen. Spalken en stijfselverbanden verhoeden wel het terugkeeren. De permanente drukking door middel van een doelmatig bandage is ook wel bij magte, het niet meer buigzame, verkromde been allengs eene regte rigting te geven (Delpech). Omtrent, de meer bijzondere handelwijzen, vooral bij verkrommingen van de ruggegraat, moeten wij naar de orthopaedische schriften verwijzen. § 19. De osteomalacie is eene verweeking van het gevormde been, wederom te voorschijn geroepen door een verdwijnen der kalkzonten, maar hier van de bestaande, reeds voltooide ossificatie door een ware regressieve absorptie , eene ontkalking, terwijl de rachitis eene gestremde verkalking was. Daardoor wordt de schors en het balkènnet van het diploë verdund en verweekt; osteomalacie is dus de rachitis der volwassenen. Daarbij komt nog, even als bij de rachitis, eene algemeene, bloedig-vettige, saniense drenking der mergholte, ja in de hoogste graden is het been in een roodachtig, geleiaardig-, in een papierdunnen bast besloten merg veranderd. Deze gelei is alcalisch; Bence Jones vond eene soortgelijke stof in de urine. Het been heeft een enorm watergehalte tot 70% (in plaats van 5 tot 10°/o) en geeft bij het koken in plaats van lijm eene eitwitaardige gelei (Virchoto). Het been laat zich dus ook op zijne digtste plaatsen, te meer in spongieuse deelen doorsnijden. Ook de kraakbeenderen plegen te verweeken. De ziekte begint met algemeene hyperaesthesie (pseudorheumatismus vagus). Het bewegingsvermogen neemt in duur en kracht af; de verweekte beenderen verbuigen zich snel door spierwerking en ligchaamsgewigt, zelfs in het bed, dat de betreurenswaardige lijders dikwijls jaren lang en hun gansehe leven door niet meer verlaten. De atrophie van het geraamte en de verkrommingen mismaken den lijder somwijlen verbazend en verkorten zijne lengte één en meer voeten. De osteomalacie brengt van alle ziekten de erbarmelijkste gebrekkigen te weeg. De hoofdzakelijk en het eerst aangetaste beenderen zijn in de eerste plaats het bekken, verder de onderste ledematen en de wervelkolom; zeldzamer reeds de ribben en bovenste ledematen; het minst of in het geheel niet de schedel- en aangezigtsbeenderen. De osteomalaeie is hoofdzakelijk uit een verloskundig oogpunt van belang, daar zij bij voorkeur vrouwelijke personen aantast, in de verhouding tot den man 10 : 3; — gewoonlijk tusschen het 30"" en 40"" levensjaar, vooral na een of meer snel op elkander volgende kraambedden, in kommerlijke omstandigheden, bij slechte voeding, zware ziekten met vochtverlies. Zeldzaam beperkt zieh de ziekte tot het bekken alleen. De geslachtsverrigtingen blijven daarbij ongestoord en zwangerschap komt zelfs ligt tot stand; des te meer komt echter de bekkenmisvorming als absolute hinderpaal van den partus in aanmerking. Tast de osteomalaeie het geheele skelet op eene acute wijze op eenmaal aan, zoo wordt zij snel doodelijk door consumptie. EcJcmann nam haar gedurende drie generatiën erfelijk waar. —- De genezing dezer raadselachtige ziekte wil men somwijlen door het consequent gebruik van ijzer, zeebaden en levertraan (Trousseau) verkregen hebben. Bene regressieve sclerose, even als bij de rachitis, heeft echter in het malacische been niet plaats. § 20. Haemorrhagiën neemt men in het beenweefsel slechts zelden waar, wegens het mindere voorkomen van grootere vaten, die zouden kunnen barsten. Hoofdzakelijk komen zij voor in de mergholte en komen meestal bij de ziekten met bloedontmenging (typhus, scheurbuik) voor. Het cephalaematoma der pasgeborenen bestaat in eene eigendommelijke uitstorting van bloed op of in het been (Burchard). § 21. Ontsteking der beenderen, osteitis. Het ontstekingsproces in het beenweefsel is lang duister gebleven, daar die uitwendige symptomen minder in het oog vielen, welke de ontsteking voor de vroegere pathologie kenmerken: „de calor, rubor, tumor, dolor. In de eerste plaats beletten de door meer of minder dikke weeke deelen bedekte beenderen een naauwkeurig onderzoek en maakte liet inoeijelijk te onderscheiden, in hoe verre het been primitief, of wel de zachte deelen consecutief of reeds aanvankelijk in de ontsteking deelden. Juist daarom eu wegens de stijfheid van den beenbouw ontbrak vooral een van de meest in het0 oog loopende oude criteria der ontsteking: de zwelling. Voorts wijzigt deze niet medegeveride structuur het ontstaan van de ontstekingsproducten: de exudatie. Eindelijk ontbrak het anatomisch onderzoek der beenderen langen tijd en werd ook later bij de uitbreiding, die de pathologische anatomie erlangde, minder naauwkeurig en dikwijls ondernomen, dan die van andere weefsels. Men kende daarom de ontstekingen der beenderen hoofdzakelijk slechts in hare beide uitgangen en heeft ze slechts in dc oudere, klinische waarneming als caries en necrosls gewaardeerd; te meer daar juist deze opvolgende toestanden duurzaam en in het oogvallend waren en zich in hunne uitwendige verschijnselen en uitgangen zeer verschillend vertoonden. Men vergeet echter, dat beide toch steeds slechts één pathologisch begin hebben , en van uit hetzelfde gezigtspunt moeten beschouwd worden, namelijk dat der ontsteking van het been als divergerende uitgangen derzelve en der exsudatie■ § 22. Het been „inflammeert" of : 1) in zijn omhullings- en voedingsvlies, het periosteum, dat tot hetzelve behoort en als voedingsorgaan in eene geheel andere verhouding tot het been staat, dan andere omhullingsvliezen tot hunne betrekkelijke organen, b. v. de pleura tot de longen, het buikvlies tot de lever enz. 2) Het beenweefsel zelf kan inflamraeren en hierbij vormt zich een wezenlijk onderscheid in de verschijnselen, het beloop, de gevolgen der ontsteking, naarmate sponsachtig, diploëtisch of hard, corticaal beenweefsel in de ontsteking deelt. 3) Einctelijk kan het mergvlies en het bevatte merg vooral der lange beenderen ontstoken zijn. Daar alle drie de grondlagen van het been zoo innig en wel door een gemeenschappelijk vaatstelsel en talrijke anastomoses van hetzelve zamenhangen, zoo is de snelle mededeeling der ontsteking van de eene laag op de andere ligtelijk te verklaren. Vooral geldt dit voor de mergontstekingen, welke bij de ontsteking van sponsachtige beenderen in het met merg gevulde diploë steeds plaats heeft. Daarom is ook het beloop der „diploëtische of spongieuse osteïtis" en de mergontsteking der „diaphysen", zoo als wij later zullen aantoonen, van den beginne af aan hetzelfde. De vaatverdeeling in het been is uiterst gewigtig voor het tot stand komen der ontsteking. Zij is zeer verschillend, naar gelang het been, 1) een lang, 2) een sponsachtig gewrichtshoofd, of een sponsachtig kort of 3) een plat been is. In een lang been dringen van uit het periosteum gewoonlijk een of twee aanzienlijke art. nutritiae door anatomisch vrij constante beengaten (Ouéretin, en Bérard, Jobt . Adam) scheef in de schorslaag, geven eenige takken aan de kanalen der vaste corticale zelfstandigheid van het been af en vertakken op meervoudige wijze in de mergholte en het mergvlies. Zij zijn dus voornamelijk de voedingsvaten van het merg. In der daad behoeft ook de vaste, harde, meest anorganische bastzelfstandigheid minder voedingstoevoer. Talrijke, zeer fijne slagadertakjes, die van uit liet beenvlies hier of daar door inconstante openingen der beenschors in de Haversische kanalen dringen en zich daar dichotomisch vertakken, zijn voldoende ter onderhouding van de stofwisseling. De vaten, die het bloed afvoeren, de aderen, verzamelen zich uit het mergvlies weder in de beenkanalen en vormen hier wijdmazige, niet van klapvliezen voorziene, netten, waarin ligtelijk stasis, stollingen van den bloedinhoud kunnen plaats vinden, wanneer de mondingen naar hel periosteum verstopt raken, waarin zij meestal onmiddellijk overgaan. Uit deze ontleedkundige vernaauwing van den bloedsomloop in de onbuigzame en riaauwe beenkanalen en uit den wederkeerigen bemiddelingsrol van het beenvlies in de vaatafgave en terugname volgt eene wijziging van het ontstekingsproces en zijne gevolgen, die zich vooral te kennen geeft door het mcnigvuldiger ontstaan van koudvuur in het beenweefsel, tegenover dat na ontsteking der zachte deelen. De slagaderlijke vaten van het spongieuse beendeel dringen onmiddellijk en vrij uit het beenvlies door talrijke openingen in het 2 diploëtische weefsel, vertakken als capillair-netten in de interstitia van dit waaijerwerk en treden, nadat zij zich veelvoudig netvormig geanastomoseerd hebben, evenzoo als aderen weder uit. Hetzelfde heeft ook bij de platte beenderen plaats, die slechts ecne dunnere diploëlaag- hebben dan de korte beenderen; ja het uittreden van het aderlijk gedeelte der vaten is hier nog vrijer (emissaria Santorini). De bloedsomloop in het been wint door anastomoses voor de vorming van haarvaten aan vrijheid, wat het door vernaauwing in het onbuigzame weefsel verliest. Ontstaat eene hyperaemie in de vaten des beens, zoo vindt zij ten gevolge van de anatomische inrigting der beenstructuur eigenlijk nergens eene plaats; het eerst nog in het beenvlies en de mergholte. Des te meer begunstigt deze zelfde ontleedkundige gesteldheid de belemmering van den bloedsomloop in de vaten en hare gevolgen. Komt het nu in haar beloop tot exsudatie, zoo zal deze zieh geheel verschillend voordoen, naar gelang zij van uit het periosteum, of in vast, in sponsachtig beenweefsel, of eindelijk in de mergholte wordt afgezet. § 23. Het exsudaat ligt het fibreuse beenvlies van het been af, wanneer het, zoo als meestal het geval is, in de bindweefsellaag wordt afgezet, welke zich tusschen periosteum en de oppervlakte van het been bevindt. Daarmede gaat echter dadelijk eene trekking, drukking of zelfs verscheuring der uit- en intredende beenvaten gepaard; aldus eene onbepaalde en tot de verwijdering van het exsudaat en aangroeijing van het beenvlies durende stremming van den bloedsomloop. Zoo ver echter deze stremming in het beenweefsel zich uitstrekt, of door anastomoses in den bloedtoe- of afvoer op andere wijze wordt voorzien, ontstaat er gangreen van het been weefsel („necrosis, sequestervorming"). In de sponsachtige beenderen en in de meer naar binnen, naar de mergholte gekeerde , rijker van openingen voorziene deeleu der lange beenderen is de vaat-gemeenschap vrijer. Om deze reden zal zulk eene viearierende compensatie bij exsudaten onder het periosteum aldaar ligter plaats vinden, d. i. het afsterven zeldzamer volgen, dan in de harde, aan vaten arme bastzelfstandigheid. Hoe acuter de uitzweeting geschiedt, des te minder kan deze viearierende compensatie tot stand komen, des te zekerder is dus de uitgang in koudvuur van het buiten den bloedsomloop zich bevindende gedeelte beens. Daarbij is hot onverschillig, welke metamorphose hel exsudaat onder het beenvlies ondergaat. Slechts dit is zeker, dat de vloeibaarwording of ichorvorming vaai hetzelve des te volkomener de vaatverbinding verwoest, terwijl de organisatie van een exsudaat onder het beenvlies met nieuwe vaatvorming tusschen been en periosteum ongestoord plaats heeft. Zoo kan daardoor en door den onderwijl ontwikkelden anastomotischen bloedsomloop het gangreen somwijlen nog vermeden worden of geheel oppervlakkig blijven, zoo als wij bij chronische periostitis zien („osteophi/ten, periostosis"). In de holten en mergkanalen der vaste beenzelfstandigheid vindt een exsudaat naast de daarin verloopendc vaatbuisjes te naauwernood plaats, zonder deze in hooge mate te comprimeren. Vandaar strekt het koudvuur zich even ver als de vaatsluiting uit („oppervlakkige, partieële necrosis"). Anders in de sponsachtige beenderen. Hier vult het exsudaat de cellen van het diploë, vermengt zich met het olie-vetachtige merg, dringt de vezelnetten en het waaijerwerk mechanisch uil elkander, verdunt en verwoest ze door maceratie, terwijl liet tot smelting, en tot yervloeijing, welligt door het contact met het mergvet, door vorming van een vetzuur {Klose — (?) —) tot ichorvorming, putride ontbinding overhelt. Daarom heeft hier minder koudvuur dan verzwering, moleculaire verweeking („caries") plaats, die in de eerste plaats het exsudaat en de organische weefsels, later ook het kalkachtige been zelf aantast (osteoporosis) en zelfs met etter gevulde holten voortbrengt: („been-absces, — cavemèEen exsudaat echter in de sponsachtige zelfstandigheid, dat zich homogeen met zijn moederbodem organiseert, alzoo verbeent, vult eveneens de diploëtische holten met verbeenend kraak beenweefsel op, zoodat de celvormige bouw van het gezonde been tot een compacten ivoorachtige» overgaat („ebumeatio, sclerose"). De exsudatic in de mergholte vindt inmiddels plaats genoeg; zij kan door organisatie de ruimte sluiten, of door vervloeijing met eeue meer of minder deletere stof opvullen, die zich tracht uit te breiden en te ontlasten; (zoo ontstaat het „inwendige beenabsces"); of het exsudaat lost eerst liet merg, later de inwendige beenlaag op („inwendige caries"). Het sluit de mergvliesvaten door drukking en berooft het been van de stofwisseling van binnen („inioendige necrose"); — of eindelijk het dringt door maceratie of bersting in de vaatbuizen, brengt coagula en dus in sommige gevallen emboliën in verwijderde ligchaamsaderen en pyaemie, met snelle ichorvorming en totaal koudvuur van het aangetaste been voort, te meer daar er zich meestal snel periostitis totalis bijvoegt. Deze laatste uitgang heeft vooral bij ontstekingen van liet sponsachtige beenweefsel plaats, om de reeds vermelde anatomische reden, daar hier merg en vaten der eigenlijke waaijersgewijze beenzelfstandigheid innig en in groote menigte vermengd zijn en reeds werkelijke, dikkere aderstammen binnen het diploë verloopen („osteophlebitis). Men ziet alzoo uit deze anatomische grondtrekken, volgens welke de ontsteking en vooral de exsudatie in de onderscheidene groepen van het been weefsel — in liet periosteum, in de compacte, diploetische beenzelfstandigheid en in het beenmerg — zich ontwikkelen, hoe zeer de verschijnselen van de ontsteking des beens van die deizachte deelen moeten verschillen. Wij hebben klinisch: 1) de periostitis, 2) de osteïtis en wel: als O. corticalis of compact a en als O. diploëtica of spongiosa; — vervolgens 3) de osteomyëlitis (simplex en septica); — eindelijk 4) de osteophlebitis of osteitis pyaemica te onderscheiden. Periostitis, beenvliesontsteking. § 24. Aettologie. Het periosteum, een vezelachtig, witglanzend vlies met sterke vaatvertakking, inflanimeert meestal door werktuigelijke belcedigingen. alsmede door rheumatische of zoogenaamde dyscratische voedingsstoornissen (syphilis, welligt hydrargvrosis, kanker , scheurbuik, jicht), welke het beenvlies tot plaats van afzetting kiezen, nadat haar meestal eene toevallige, traumatische gelegenheidgevende oorzaak voorafgegaan is. Ook geven ontstekingen en verzweringen der daarover gelegene zachte deelen aanleiding tot gedeeltelijke, chronische periostitis, bijv. bij chronische zweren van het onderbeen enz. § 25. Symptomatologie en beloop. Dikwerf onder koortsverschijnselen , ol zonder deze, ontstaat eene begrensde scheurende pijn boven een been, die door drukking toeneemt. Naar gelang daarover meer 2* of minder zachte deelen gelegen zijn, worden de symptomen objectief duidelijker of onduidelijker. Eene zwelling is in den aanvang zelfs aan de oppervlakkigste beenderen (tibia, schedelbeenderen) slechts in zeer geringe mate voorhanden. Eerst nadat het exsudaat is toegenomen en vloeibaarder is geworden, neemt de zwelling toe. Dan beginnen ook de zachte deelen rood te worden, eerst bestaande in een smallen, erysipelateusen weerschijn der diepgelegene ontsteking op de huid, die zich echter eerst scherp begrensd en als roode vlekken vertoont, wanneer het exsudaat smelt, terwijl bij zijne organisatie hare roodheid spoedig verdwijnt. Op gelijke wijze draagt het zich met de warmteverhooging toe. De resistentie van de zieke plaats is vermeerderd en wordt bij vervloeijing van het exsudaat door phlegmoneuse ontsteking en smelting der boven gelegene zachte deelen en huid deegaahtig-, ten laatste fluctuerend; bij ossificatie daarentegen hard en vast. In het geval, dat rondom een etterig exsudaat vaak als grens der ontsteking eene vezelachtige, kraakbeenige, daarna verbeenende afzetting (osteophyt) gevormd wordt, is een harde ring om de deegachtige plaats voelbaar. Somwijlen ook stolt het exsudaat tot eene geleiachtige, vastweeke massa (gumma), vooral bij chronische of dyscratische periostitis en blijft dan eene meer of minder harde, gespannen, minder bij drukking, dan spontaan in de warmte en 's nachts pijnlijke zwelling (syphilitische periostitis). Het exsudaat ligt liet beenvlies van het been op, dikwijls verder, dan het ontstoken is, doordien het zich in de breedte uitzet, daar het zich eerst na de doorboring van het ontstekingachtig verdikte vlies in de zachte deelen en naar buiten ontlasten kan. Deze verheffing van het beenvlies stelt een gespannen, dikwerf Fig. 7. ten gevolge der spanning zeer hard gezwel daar, dat ech¬ ter door ae nuctuatie en nog vroeger uoor ue exploraticnaald gemakkelijk als een subperiosteaal absces herkend wordt. De punt van de naald beweegt zich vrij in de abscesholte en doet het been ruw ontbloot aanvoelen; ook dringt soms een druppel etter door het wondje of kan door de canul van een exploratietroicar met een spuitje opgezogen worden. Eindelijk heeft nu de etter het periosteum doorboord, dringt door de zachte deelen heen; deze gaan in ontsteking over en smelten; het absees opent zich naar buiten in een of meer fistelgangen, somwijlen op verschillende tijdstippen en in verschillende rigting b. v. door afzakking naar lagere plaatsen. De fistelopeningen ontlasten veel etter uit de diepe holte en laten met de sonde het been ontbloot, eigendommelijk helder klinkend, ongevoelig, in het begin nog glad, la- i -i i« _ „r j ter uour maueraue zijiiei uppervictAte ui uuui uouuw, Exploratienaald, phytvorming ruw en hobbelig aanvoelen. De laatste geven gewoonlijk het levendig-blijven van het been te kennen, wanneer na ontlasting van den etter het beenvlies zich allengs weder tegen het been heeft aangelegd of wanneer de voeding van het been van uit zijn binnenste op eene voldoende wijze plaats heeft, docli aan de oppervlakte in geen grooten omvang verwoest is, veeleer op de plaats der doorboring door den ziekteprikkel een plus van been- vorming (het genoemde osteophyt) heeft plaats gegrepen. Wordt daarentegen het beenvlies in groote uitgestrektheid en bovenmatig gespannen van het been opgeligt, zoo zal het in zekeren omvang afsterven, verwoest en afgestooten worden, en er volgt eene necrose der beenoppervlakte. Wanneer echter eindelijk eene organisatie van het exsudaat volgt, zet zich in het aanvankelijk geleiachtig product beenmassa af, die de gewone metamorphose tot been doorloopt. Dit exsudaat vormt of een homogenen, dikwijls zeer dikken wand, een meer of minder compact, ivoorhard of puimsteenaardig osteophyt; of het is in dunne plaatjes, naalden, druppels afgezet. Somwijlen vereenigt zich het osteophyt innig met het oude been, zoodat de mergkanalen van beiden in elkander monden en de beenligchaampjes van het eene zich straalvormig met die van het andere verbinden. Of het nieuwe been vormt een omhulsel voor liet oude, door absolute vaatsluiting necrotisch gewordene — „eene doodkist" — met fistelopeningen — „cloaken" (Weidmann) d. i. ossificatiegaten, in het nieuwe been, die toegang verschaffen tot het doode, ingesloten been of „seyuester" („necrom invaginata") en waardoor het zich gecorrodeerd , als metaal klinkend en ongevoelig laat aanvoelen. § 26. Het periosteum zelf ondergaat door de ontsteking in 'zijne structuur eene wezenliike en meestal hliivfinde veranderino- Hot verliest zii.n glans, wordt in den aanvang streepsgewijze of gelijkmatig rood gekleurd, daarna geelrood, verdikt', ongelijk, kleeft sterker en gaat bij een langer, chronisch beloop tot eene vezel-spekachtige verdikking over, waarin zich kraakbeeuplaatjes ontwikkelen. Bene absorptie van het exsudaat heeft slechts zeer vroeg plaats, zoo lang het sereus, vezelstoffig is, later meestal slechts onvolkomen, d. i. met gedeeltelijke verbeening. De uitbreiding der periostitis is verschillend; of gedeeltelijk, d. i. zoo ver de beleediging, de kneuzing etc. zich uitstrekt; (evenzoo dc dyscrasiscKe p.), of totaal, uitstralend (zoo vooral de rheumatische p.). Door eene cirkelvormig uitgebreide, totale periostitis kan een eenige duimen lange, ja de geheele diaphyse van een lang been in zijne geheele dikte necroseren. Aan de grenzen der diaphyse (bij den overgang tot de epiphyse) pleegt de periostitis totalis niet zelden op te houden, vooral bij jongere voorwerpen. § 27. De behandeling der periostitis heeft in de eerste plaats de verhindering der doorzweeting door plaatselijke antiphlogose ten doel. Deze gelukt beter bij traumatische, dan bij rheumatische en dyscrasische periostitis. De resorptie van het eenmaal geexsudeerde wordt verkregen door de aanwending van ung. hydrarg., epispastica, vooral van tinct. iodii en koperzalf (Hoppe), die het inwendig gebruik van iodet. kalic. en natric. wezenlijk ondersteunt. Ook de methodische drukking is in staat dc resorptie to begunstigen. Bij purulent exsudaat is de vroegtijdige ontlasting van den etter dringend noodzakelijk, om de verdere loslating, verwoesting van het periosteum en eene uitgebreide necrosc van het been te verhoeden. Eene vroegtijdige, diagnose (door de exploratie-naald) en eene vroegtijdige insnijding beantwoordt aan dit geneesplan. Daarna hecht zich onder een zacht drukkend verband door eene zwachtelomwikkeling van het deel het reeds losgelaten periosteum weder aan het been, dc vaatverbinding vernieuwt zich snel en de necrose volgt niet. Men moet het been zelf zoo min mogelijk ontblooten, vooral het niet aan den invloed der lucht blootstellen, maar met warme kompressen, met olie bedeeld pluksel bedekken, en voor ieder anderen prikkel behoeden'). De behandeling der necrose van het been als opvolgende toestand van dc periostitis volgt later § § 58—65. § 28. De Osteitis ontstaat of door uitbreiding van de ontsteking der zachte deelen, vooral van het ontstoken periosteum op de oppervlakkige en diepere lagen van het been (op deze wijze vcelvuldiger bij de compacte en bij de platte beenderen, dan bij de sponsachtige); of zij komt genuin in het beenweefsel tot stand door mechanische aanleiding, indringende verwonding, commotie met uitstorting of door dyscratische voedingsveranderingen. Dikwerf zijn beide momenten vcreenigd de oorzaak. Zoo begint de osteïtis bijna uitsluitend aan de sponsachtige beenderen, in de gewrichtseinden en korte beenderen en in het jeugdige, in ontwikkeling verkeerende, dus nog poreuse beenweefsel. ïig. 9. § 29. Symptomato- u loaie. De klinische verschijnselen der osteitis onderscheiden zich niet wezenlijk van die der periostitis. De pijnen worden als dof „borend" aangegeven, terwijl zij in de periostitis „scheurend" en spannend zijn. De zwelling van het ontstoken been kan slechts langzaam cn in matigen graad stij- Doorsnede eeuer sjiina venlosa van den metatarsus primus. - 1U matigen gtddu SLlj- anu. De balvormig opgezette, gedeeltelijk verdunde heenschors, gen en zij doet dit des bbb. Openingen in dezelve door de beenettering van binnen. ® . i c. Neurotische splinter of sequester. iM. Verweekte plaatsen van te meer, noe meer (IC bet diplüe. schorslaag medegeeft, welke bij de zoogenoemde kleine beenderen (metatarsi, phalangen) dik- •) Daarin worden niet zelden groote fouten begaan, vooral bij hoofdverwondingen, waarbij de schedelbeenderen ontbloot zijn. Bene consecutieve necrose is hier volstrekt niet noodzakelijk en wordt veeleer door prikkelende behandeling der beenvlakte, dan door de traumatische ontblooting te weeg gebragt. Tenorfs proeven hebben juist bewezen, dat eene vochtig-warme of vettige bedekking van een blootgelegd been nimmer eene necrotisclie afstooting ten gevolge had, terwijl de aanraking der lucht of wei eene stimulerende behandeling steeds necrosc der buitenste plaat veroorzaakte. wijls nionstreus, balvormig zich uitzet (spinet oentosa). Ook osteophyten op de oppervlakte van liet ontstoken been vermeerderen zijn omvang. ' (ingekeerd kan de uitgang der ontsteking in smelting en verzwering, eene verkleining van den omvang, een ombuigen b. v. van de wervelligehamen ten gevolge hebben. -— Voorts ontstaat eene consecutieve ontsteking der bedekkende zachte deelen met het karakter van erysipelas phlegmouoides en met den veelvuldigen uitgang in abscessen en fistuleuse zweren, die tot op het zieke been doordringen. Bij een acuut beloop — bij de traumatische en rheumatischc osteïtis, zelfs van kleinere beenderen ontstaat steeds algemeene vaatkoorts, die in sommige gevallen door phlebitis of ichoreuse infectie een typheus karakter kan aannemen. — De dyscratische osteïtis heeft bijna altijd een chronisch beloop. Eerst, in het smeltingstijd perk ontstaat versnelling van den bloedsomloop eu wel hectische koorts. § 30. De klinische beteekenis der beenontsteking wordt eerst duidelijk door de anatomische veranderingen. Berst lijdt het teedcre, vetbevattende bindweefsel, dat de mergcellen en kanalen vim het been bekleedt en de vaten omhult. Dit wordt geimbibeerd door een bloedig, vezelstoffig serum; zijne vaten zijn rijkelijk geinjiceerd, vandaar ziet de doorsnede van het sponsachtige been er levendig rood gekleurd en van donkere bloedpunten voorzien uit (doorsnede van volle vaatlumiua) en is bij het leven b. v. aan eene amputatiestomp of bij eene gapende beenwond buitengewoon pijnlijk. De normale beendoorsnede is daarentegen slechts ligt rozenrood geinjiceerd en niet bijzonder gevoelig voor aanraking. De vaathyperaemie gaat allengs in eene nieuwvorming over en een woekerend vaatnet doorkruist het inwendige van het been, vooral bij een chronisch beloop, niet slechts bij kankerachtige exsudaten (Bugel), maar ook bij andere, b. v. scrophulense osteïtis. Spoedig tast de imbibitie ook liet beenkraakbeenweefsel aan. De holten worden verwijd, de Haversisclic kanalen en de beenligchaampjes vullen zich met moleculair vet. Daardoor versmelt het beenweefsel op vele afzonderlijke kleine plekken tot „een vloeibaar-vettigen brij" in een (Virchow's Archiv I\ , 301). Deze exsudatie gaat nog met eene verminderde afzetting, dus met een verlies van kalk zouten gepaard. Zoo worden door de excentrische drukking en de interstitiëele resorptie de beenige wanden van het diploë en de concentrische lagen der compacte zelfstandigheid allengs of schielijk verdund, geatrophiëerd, gedeeltelijk doorboord, zoodat door communicatie grootere holten ontstaan. Dat is de „aucte osteoporosis" (Lobstein, Rokitansky) of anabrosis ossium (Otlo). § 31. Deze exsudatie neemt de volgende uitgangen: 1) Reso/ptie: — zeldzaam met volkomene wederherstelling der vroegere textuur, somwijlen met blijvende atropine van het poreuse weefsel (rarefactio ossis)-, dikwerf ook met verandering i'an den vorm (zoo als bij den platvoet, genu valgum, bij sommige deformiteiten van de wervelkolom en derg.); of met gedeeltelijken overgang inde volgende toestanden. 2) Organisatie tot eene nieuwe beenmassa, welke de verwijde ruimten volkomen opvult, het weefsel overal gelijkvormig, gevuld, hard en zwaar maakt (osteosclerosis, eburneatio) — op de oppervlakte of op verheven plekken, als compact of poreus osteophyten-gezwel zich j'j„. ]o voordoet; somwijlen ook nog (lnnvflrincrpnrlp t-ioon fïatolc met neerotische fragmenten, als nog ongenezen overblijfsels vertoont (Kg. 10). Hiermede gaat steeds een verhoogde, dikwerf overmatige groei zelfs van het gezond gebleven been gepaard. 3) Verweeking, vervloeijing van het exsudaat: a) De smelting van het diploëtisehe weefsel is van den beginne af aan diffmis en breidt zich zonder ophouden verder uit, terwijl het in vele kleine deeltjes totaal necroseert, „zijne chemische en morphologische kenmerken verliest en tot week, niet meer kalkhoudend weefsel overgaat yaegeneranve osieiDoorsnede eener selerosis tibiae. u. Homogeen scle- (is van VirdlOw). Het eXSUlutibGii beenweefsel, b. poreuse plaats, c. Fistelholte ] , i , ,. , d. Boenige brug e. Neerotische splinter, f. Osteophyt "aat benevf'ns de Omliggende van het periosteum. tela ossea smelt dikwerf zoo . , snel, dat van het geheele been mets dan eene ichoreuse massa overblijft (zoo vooral bij de zoog: „sciophuleuse , of de „totale caries" der sponsachtige beenderen). 11 )cen is alsdan op vele plaatsen doorboord, wormstekig (vermouure — Lobstein). Het laat zich snijden als was, wijkt voor de drukking der sonde en van den vinger, onder welke de verdunde beenschaal en het brooze diploë snel ineenvalt. Uit de opening stort zich een stinkende, ^ scherpe wankleurige ichor, waarin groote mergveldruppels eu talrijke^ zandige beenfragmenten drijven. Door zijn zwavelgehalte worden ijzer, zilver (sondes) en loodbevattende stoffen (klecfpleisters) zwart gekleurd, — een oud beroemd teekeu van caries. Het secreet is somwijlen zuur, veelvuldiger echter door ontleding alcalisch en corrodeert de gezonde deelen („ caries aperta"). I)c verzwering breidt zich naar andere orgaandeelen, naar de gewrichten, synoviaalbeurzen, naar de overige zachte deelen uit, die allen doorboord en verwoest kunnen worden. Eveneens dringt li "i-'^r ln merS'10lte» ontleedt haren inhoud, verwekt somwijlen e..jtls val1 ^ ^een en algemeene purulente infectie. Door ge'U vtljdige snelle verwoesting van het been wordt iedere voedingsbron van hetzelve afgesneden en het vervalt tot uitgebreid koudvuur (,, neerotische epiphyse7i-afscheiding en''). b) De smelting van het weefsel in het vervloeijend exsudaat blijft van den beginne af aan begrensd, partieel, inwendig. Door vereenigmg van eene geheele groep mergholten ontstaat eene met etter mi beendetritus gevulde holte: het acute beenabsces [osteopijosis, caries interna circumscripta), Door verdunning der omringende beenlaag vindt hetzelve een doortogt naar het mergkanaal met verderfelijke gevolgen, of naar buiten; waarna liet zich na afstooting van al wat ziekelijk is door granulatie kan sluiten. Deze uitgang is echter zeldzamer dan die, waar de beenettering chronisch wordt (fistuleus , chronisch beenabsces), naardien zich het omgevende beenweefsel verdigt; de inhoud echter deels uitgestooten wordt, deels atrophiëert cn tot vet overgaat. é) Er volgt een meer of minder begrensd, koudvurig afsterven, necrosis van het geheele ontstoken gedeelte des beens, welke van het gezonde door ettering en granulatie wel is waar afgescheiden (scquester), maar nog door een peripherisch, verbeenend exsudaat van het beenvlies of door de niet ontstoken gebleven oude beenlaag omsloten wordt (necrosis interna, invaginata). 5) Het exsudaat krimpt ineen of tuberculiseert. De verwijde mergholten bevatten dan eene vethoudeude, brokkelige, brijachtige, korrelige massa, die men er als het ware kan uitnemen. Daarbij heeft meestal atrophie der beenige diploë-wanden en bastlagen, somwijlen gedeeltelijke ichorvorming plaats. Door latere herhaalde afzetting van verbeenend exsudaat kunnen echter ook de openingen gesloten cn het porotische been door sclerose genezen worden. 6) Zeldzaam komt het er toe, dat een gedeeltelijk exsudaatfocus in een beurs besloten wordt, welks inhoud ineenkrimpt, welks holte atrophiëert. De beenontsteking begint dus met osteoporosis — osteite rarefiante volgens Gerdy; — gaat over tot verettering, abscesvorming, ichorvorming (caries) of tot koudvuur (necrosis); — geneest na afstooting van het koudvurig weefsel en regeneratie van het defect door vorming van nieuwe beenzelfstandigheid en likteekenvorming of door sclerose van het porotisch uitgezette been — (osteite condensante volgens Gerdy). De uitgang in resorptie met atropine, of in ichorvorming (tuberculisatie) is zeldzaam. § 32. Het beloop der osteïtis is alzoo in het algemeen meer chronisch, in zooverre de metamorphosen van het exsudaat slechts zeer langzaam plaats hebben; het snelst komt het gangreen van het been en de pyaemische infectie tot stand. De osteïtis heeft als chronisch ontstekingsproces eene zeer groote geneigdheid tot recidieven of liever na groote remissiën steeds op nieuw weder te verergeren. § 33. De behandeling wijkt in het staduini der acute hyperaemie in niets af van die der periostitis; zij is streng en aanhoudend, vooral plaatselijk ontstekingwerend; bestaat dus in plaatselijke, herhaalde bloedontlastingen en afleidingen. — De koude moet hier krachtdadig en lang aangewend worden, om door de dikke zachte deelen heen eenig effect te doen (ijs, irrigatiën § 111). Bij constitutioneel lijden zal de inwendige behandeling door middel van gepaste antidyscratische middelen — iodet. kalic. bij syphilis, iodet. ferr. bij scrophulosis, ijzer en plantenzuren bij scorbuut en derg. — het meeste nut doen. Somwijlen vereisehen naburige organen eene therapeutische, zeer krachtdadige behandeling. De hevige pijnen vorderen het gebruik van morphine; de plaatselijke aanwending van narcotica, als zulks niet op eene van opperhuid ontbloote plaats geschiedt, heeft voorzeker slechts eene ingebeelde werking. — De behandeling der opvolgende toestanden der osteïtis zal later vermeld woi'den. §3 J. Osteomyelitis, beenmergontsteking.--Men heefi reeds vroeger ' Diiistekiiig- \an het beenmerg als oorzaak van zeer pernieieuse beenontstekingen beschouwd, zonder zich daarvan heldere voorstellingen te kunnen maken. Vooral bij de beschouwing van het beloop der lissaren, der hevige eommotiën en kneuzingen van een been, der „uitgebreide inwendige caries" enz. namen reeds Petit, Dtwernoy en and. eene mergontsteking van lust been aan. De voornaamste, nieuwere klinische geschriften over deze „medullitis ossium" (iGerdy), „inflammation intraosseuse" (ficlal), „osteomyelitis purulenta" (Scoutet'i „osteomyelite' (Chassaignac en Kidd), „meningophlebitis ossium" (A/ose), die zich als klinische onderzoekingen aan de anatomische van 11''"and, Rokitansky, Virchow, F'órster en and. aansluiten, bevesI igen allezins eveneens de in het oog loopende pernieieuse gevolgen, maai zij bewijzen ook, dat er eenvoudiger, in hunne verschijnselen beperkt blijvende gevallen van osteomyelitis kunnen voorkomen, zoo ilat de algemeeue gevaardreigende verschijnselen der pyaemie, die ei dikwerl mede gepaaad gaat, als zoodanig moeten afgescheiden worden van de directe en plaatselijke veranderingen, welke de mergontsteking veroorzaakt. Eene myelitis als zoodanig kan in de eerste plaats slechts aan die beenderen aangenomen worden, welke een mergkanaal, alzoo een zelfstandigen mergcilinder met een vaatrijk omhnllingsvlies bezitten, jlns aan de diaphysen der lange beenderen. Het sponsachtig been hezit in de beencellen wel is waar ook merg, maar deze kan nimmer alleen en op zich zelf, maar steeds slechts in gemeenschap met de wanden der diploëcellen „ontsteken", zoodat zulke gevallen tot de osteïtis spongiosa of osteophlebitis moeten gerekend worden. Het mergvlies met den vetten mergcilinder is echter een zoo rijkelijk met vaten en bloed voorzien orgaan, dat zijne ontsteking even gemakkelijk als hevig zich moet vooidoen. W ij hebben te onderscheiden: 1) eene zuivere, beperkt blijvende mergontsteking en 2) eene zoodanige, die zich na koudvurige of [mrulente ontaarding van het merg, door opname van ontledingsproducten in het bloed of door phlebitis, met de verschijnselen der putride of purulente algemeene infectie verbindt. § 35. De zuivere mergontsteking neemt men direct bijna alleen aan amputatiestompen, ten gevolge van verscheuring des beenmergs door de tanden der zaag waar. Het is waarschijnlijk , dat zij zich ook anders in de diaphysen na soortgelijke oorzaken ontwikkelt, welke de meer gevaarlijke species der osteomyelitis te weeg brengen; vooral na commotie van het been, waardoor liet mergvlies gedeeltelijk af¬ gescheurd worat, en het merg eene moleculaire Donlede v«n een geam^u- verandering ondergaat. Dan komt zij 1) zonder teerd.been mei iaddesioelvor- i i ' ,• i . n.ige zwelling van heiomsto- "e genoemde, meer ernstige gevolgen tot ge- ken merg. — aaa de merg- nezing door afsluiting der ontstoken plaats ec'veSte- d°°r middel osteophyten of „inwendige riosieum. <; mergholien. exostosen", '2) vaker ontstaat daaruit het een- trale bcenabsces, waarvan later meer, 3) kan eene necrosering der binnenste beenlagen daardoor volgen, welke dan als ware „necrosis interna" in de behouden bastlaag des beens of in een daarover been zich ontwikkelend beenvlies-osteophyt steekt, dus „geinvagineerd" is. Uit de zaagvlakte van het geamputeerde been komt het eerst sterlc opgespoten, daarna geelroode, compact, wordende merg paddestoelvormig, ais eene rooaoruine, zeer gevuenge, uiucucmui, met gele etterpunten bezette massa te voorschijn. Te gelijk vertoont zich het periosteum eenige lijnen boven de zaagvlakte verdikt, ontstoken, losgelaten en wanneer zich geen toevallen van typheuse wondkoorts vertoonen . zoo laat zich na allengs plaats hebbende etterige afstooting van dat paddestoelaardig gezwel ook een beenring met uitstekende tanden van de beenstomp necrotisch los, 11a welks verwijdering de wonde geneest. Meestal echter loopt liet proces op gecnc wijze zoo gunstig af, maar er ontwikkelt zich de niet putriede verschijnselen gecompliceerde merg¬ ontsteking , osteomyelitis septica. § 3(j. Aetiologie. Men neemt dezen gevaarlijken uitgang der osteomyelitis eenerzijds spontaan bij personen waar, wier vochten op eene of andere wijze reeds belangrijk zijn aangedaan; zoo als bij zwakke lieden, die daarenboven nog in kommerlijke omstandigheden verkeeren; bij zoodanigen, die door langdurige ziekie, zorgen, gevangenschap, ongelukkigen strijd of door de verwonding zelve (b. v. de arme arbeider, de eergierige soldaat, de gevangene en derg.) alle hoop verloren hebben; voorts bij gezonden, op wie oorzaken inwerken, die in staat zijn in deri omtrek bloeddissolutiën te bewerken, b. v. slechte hospitaallucht, overvulling met gekwetsten en typhus-, scorbutlijders enz. — analoog aan de kwaamvrouwenkoortsen. Zoo was het in den ki'imoorlog! Men neemt ze waar bij lieden, die lang in natkoude aarde gewerkt en daar eoinmotiën, kneuzingen, fracturen, of zelfs slechts groote vermoeidheid van een lid geleden hebben, daarop pijnen in een been voelden, door onverstandige kwakzalvers getrokken en ingewreven werden en dan gewoonlijk reeds met ontwikkeld, phlegmoneus erysipelas of hevige zwelling van het been in het hospitaal komen. Vervolgens bij gecompliceerde splinterbreuken der diaphysen, niet ver van het, gewricht, wanneer splinters of kogels, kleedingstukken en derg. in het mergkanaal en het sponsachtige gewrichtsuiteinde gedreven en beiden voor de toetreding van lucht toegankelijk geworden zijn. De ziekte wordt verreweg meer bij jonge personen (van 12 tot 30 jaren) waargenomen, dan bij oudere, daar het mergkanaal bij genen veel sap- en bloedrijker is, dan op later leeftijd. § 37. Symptomen. De lijder ondervindt, eene buitengewone pijn in het been, op de eventuëele fractuurplaats, in de amputatiestomp. Weldra ontstaat eene deegaehtig-oedemateuse zwelling der zachte deelen, eene vale roodheid en stekende hitte der huid. Er vertoonen zich hevige, onregelmatige aanvallen van koude bij voortdurend toenemende polsfrequentie met zeer verhoogde temperatuur der huid, Fig. 12. Neurotische lieenr ng, alleen van de inwendige beenvlakte ontslaande. zwakte, deliriën, coma, miltzwelling. Spoedig volgen diarrhee en de ontlasting van zeer stinkende winden, longinfiltraten, ten laatste emphysema en koudvurige plekken aan het zieke lid, hooge graad van afmatting, decubitns, diphfcheritis in den mond enz., kortom alle teekens van putride bloedontleding of ichorrhaemie. Daarbij vloeit uit de amputatiestomp, uit de wond der gecompliceerde fractuur of de ichor afscheidende abseesopening een dnn, stinkend, corroderend, geelgroen secretum. Uit het binnenste van het been dringt eene slappe granulatie en een soortgelijk ichoreus vocht, sterk met ohedrappels (uit de gebersten vetcellen) en luchtblaasjes (van ontlede gassoorten) gemengd te voorschijn. Het periosteum is verdikt en onder hetzelve verzamelt zich een dunne ichor, die het in groote uitgestrektheid van het been losmaakt, op vele plaatsen doorboort en zich 111 de spiertusschenruimten uitstort. Deze deelen daardoor in de ichorvorming. Ten gevolge daarvan komen hier en daar diepliggende abscessen op de oppervlakte van het lid, welker spoedige spontane opening slechts nog door de aponeurosen wordt tegengehouden. Is de lijdende plaats van het been niet ver van een gewricht, zoo zakt de ichor uit het mergkanaal tot in het diploë der epiptyse af, macereert de beencelwanden en de gewrichtskraakbeenderen, zoodat deze, zeefvormig doorboord, den scherpen ichor in het gewricht doorlaat. Door de verwoesting van het overblijfsel van den spongoiden tusschenwand tusschen diaphyse en epiphyse van jeugdige beenderen, komt het hierbij tot spontane scheiding van het been te dezer plaatse of bij oudere beenderen tot ware zelffracturen van het door ichor omspoelde, murwe been , dat van alle zijden afgestoiven van zijn periosteum en merg, dus van alle voedings-en aanvullingsbronnen beroofd is, zoodat zich ook nergens sporen van beginnende wederafzetting vertoonen. De fractuur volgt door eene of andere beweging, ja zelfs alleen dooi4 de zwaarte van het lid; het eene afgebrokene brooze fragment vertoont zich onder de huid, die het spoedig doorboort, of in eene abseesopening. § 38. Het beloop der osteomyelitis septica is meestendeels zeer acuut. Reeds tegen den 5en tot 7eu dag vertoont zich bij de insnijding onder het periosteum eene verzameling van ichor, na welks ontlasting echter de pijnen niet plegen te verminderen, zoo als zulks bij de periostitis suppurativa dadelijk geschiedt. Op het einde der tweede week is de ichorvorming reeds tot volkomen gangreen van het been en zelfs tot zelffractuur geklommen. Is de dood niet vooraf door de bloeddissolutie gevolgd, zoo heeft hij daarna door uitputting zeker plaats. Eene genezing zou slechts met het verlies van het lid (door amputatie) kunnen gekocht worden, dewijl de uitgebreide verwoesting dei zachte deelen en van het been eene resectie onmogelijk maken. § 39. De behandeling moet hoofdzakelijk in de spoedige verwijdeïing van den ichor bestaan. Ter onderscheiding van eenvoudige periostitis en phlegmone diffusa wordt nu en dan eene diepe insnijding, die het periosteum klieft, gemaakt. Dringt dunne etter onder het beenvlies te voorschijn, is deze, alsmede het been, wankleurig, het laatste bij aanraking met de sonde ruw, houden de pijnen in het been, de zuchtige zwelling in de zachte deelen aan, ja nemen zij zelfs toe, zoo is de spoedige amputatie het eenige redmiddel voor den lijder Wijl de afvloeijing slechts mogelijk is uit het opene mergkanaal van dc amputatiestomp, wijl liier de drukking van den overmatig door de ontsteking gezwollen mergcilinder vervalt en het merg als eene hernia kan uitpuilen, zoo hebben hier eerder genezingen plaats. De amputatie van het lid opent den ichorfocus. Zij moet, zoo ver mogelijk van den zetel der ziekte, het lijdende been geheel wegnemen, dus het best in of boven het naaste gewricht geschieden, daar men niet weten kan, hoe ver de ontsteking in de mergholte zich uitstrekt, of welligt zelfs reeds in het gewricht doorgedrongen is. Van den beginne af moet daarbij een krachtig desinficerende en versterkende behandeling van den lijder in het werk gesteld worden. § 40. De osteophlebitis of osteïtis pyaemica komt bij voorkeur aan de sponsachtige beenderen voor; vooral na fracturen met splinteis, drukking der beenzelfstandigheid en gapende, wonden; na kneuzingen van het been met commotie (sehot), zoowel der gewrichtshoofden , als der korte, platte diploëtische beenderen, als eindelijk ook der diaphysen, wanneer zij door voorafgegane ontstekingen los, porotisch geworden zijn, vandaar ook inliet nog jonge, compacte beenweefsel. ° § 41. De symptomen onderscheiden zich door niets anders van die der osteïtis, dan door het snel ontstaan van pyacmischc verschijnselen, gewoonlijk tusschen den 7" en 21'"' dag- (koude rillingen, geel worden der handen, verschijnselen van irritatie der hersenen, dei longen enz. — Verg. lohmeyer's allgem. Chirurg, p. 179). Vervolgens vertoont zich eene pijnlijke, strengvonnige zwelling langs het beloop der diepliggende groote aderen van het lid (b. v. der vena cruralis tot boven den Poupartschen band) of van de groote huidaderen, legelijk komen pyaemische abscessen in onderscheidene streken des ligchaams te voorschijn, die in dc inwendige organen bij de lijkopening zigtbaar worden: in de diepere spierlagen, longen, lever, nieren, milt, hartezakje, gewriehtsholten enz. De randen van gekneusde wonden zwellen op, bedekken zich met taaijen, geelgrijzen etter (diphtheritis), bloeden ligt en zijn zeer pijnlijk. Dc omliggende zachte deelen worden erysipclateus. — Het been zelf is door etter geimbibeerd. Het in het weefsel des beens smeltende exsudaat doorboort de bast, zoo dat fistelgangen zich in het brooze inwendige des beens openen. Op gelijke wijze worden de spieren iu groote uitgestrektheid verwoest en van het heen gesepareerd, zoodat deze somwijlen in eene groote etterholte zoo ver afgestorven wordt aangetroffen, als de suppuratie zich uitstrekt. Meestal is ook het periosteum verwoest, tot op eenige vlokken na, die met osteophytplaatjes bezet nog aan het been hangen. Eindelijk komen purulente exsudaten in de gewrichtsholten, maceratie en doorboring van het gewrichtskraakbeen en gewrichtsbeurs voor. De moleculaire verzwering van het been heelt dus meermalen plaats, dan geheel koudvuur van hetzelve, zoo als bij de osteomyelitis septica. Wanneer de krachtige constitutie van den lijder de purulente infectie en hare gevolgen overwint, zoo is genezing mogelijk, d. i. er blijft caries van het been na, die trouwens later nog door uitputting dooden of de amputatie noodzakelijk maken kan. § 42. Anatomische veranderingen. Het been vertoont op de doorsnede behalve eene rijkelijke vet- en etterimbibitie zijner cellen eene menigte kleine haemorrhagische ichordepöts en wormsgeyvijs stremsel, ^muHacling carieus been . Scroiilinteuse earien van liet gewriclitaehiile Je 'lbla v»" "" '•» «»ii een M jnvige,, Jan^eu ntftu. kenZiCwaaraaHph1 'ner£kanaal. en in, de Haversische kanalen uitstrek™ 'l n ,ni he?i]dere" haren lo°P nemeu. Door imbibitie van ontlede bloedk eurstof is het been groenbruin gestreept, ontkleurd De grootere aderstaminen van het lid zijn vrij digt met vaste stremsels verstopt, die slechts los aan den inwendigen onveranderdeu vaat- sirftn- r™ ™•-* b»"di»a - * C"«". den en ™ fc ^ mT" &emakkelijk voortgestuwd worden en van daar m den bloedsomloop en in zeer verwijderde ader- stemmen en organen geraken. Met groote waarschijnlijkheid is nu uit de gewone integntieit van den inwendigen wand dezer groote aderen het besluit op te maken, dat de stolsels eerst door vefpTaat 1 5 u ul g 0ri'e" Z1J" en zich door uitwendige appositie vermeerderd hebben (embolie); dat het ontstaan der vezelstoffige uitzweeting Mt knT Tt de fijUere adertakken '"«et gezocht worden. Dit kunnen echter volgens de vroegere bevindingen der lijkopening siechtT'de arWp /'l K ^dadere" btaCt ^ -IkJ ge'3 slechts de aderen der beenderen en hoogstens eenige spieraderen bcTetsêls bi het" T rtV°Tmig a,lastomosereild beloop en de stroombose) ^ 6 " ZGer Vatbaal' Zij" v001' versf°ppi"g (trom- °m f opneming van septische of purulent ei0iftigde stoffen, waarvoor de blootliggende, verwonde sponsachtige Fig. 13. beenzelfstandigheid of de zaagvlakte' van eene amputatiestomp zoo sunstie is zoo mogelijk te verhoeden, is het „permanente, warme ö P . , ° • /„• f 11 n\ l waterbad , de „indompeling in warm wcucr ^ic 9 nu; uij^nuu mutig bevonden door Langenbeck. Focïc, Kidd, Burns, mij en and. Men heeft ook, wegens hetzelfde gevaar van osteomyelitis en osteophlebitis , aan de exartieulatiën de voorkeur willen geven boven de amputatiën (.Heyfelder). ' De verdere behandeling der osteophlebitis is in de eerste plaats die der pyaemie, d. i. eene zeer onzekere (ehinine, chlore, creosot, asconiet 'enz. — verg. Lohmeyer's allg. Chir. § 355); vervolgens die der nablijvende caries (zie lager §§ 58—05). § 44. Caries, 'beeneter of verzwering. Het begrip van caries lost zich volgens de boven gegcvenc voorstelling in de osteoporosis en het beenabsces op. Het ontstaan van beiden uit dc osteïtis en hunne anatomische verhouding; hebben wij aldaar reeds besproken: gelijktijdig ook hunne diagnostische kenteekens (§§ 23,20,31). De caries is niet identisch met dc suppuratieve osteïtis van een vroeger gezond been, maar zij is dc uitgang der ontsteking van een reeds lijdend, daardoor geatrophiëerd, moleculair verweckt beenweefsel (alzoo van eene „degeneratieve osteïtis" — Virchow's ('ellularpatholon-ie 374)- Daarom kan caries ook door traumatische oorzaak ontstaan, wanneer de beenbeleediging ziekelijk, bijv. reeds ontstoken, syphilitisch of tuberculeus geinfiltreerd beenweefsel getroffen heeft. § 45. Symptomatologie. Pijnlijke fistuleuse zweren van verschil-[?■ . i- lenden omvang, in eene diffuse harde zwelling der zachte deelen, welker randen slap , los, afgeknaagd en dooi' eene laxe granulatiemassa bedekt zijn, beantwoorden aan dc carieuse plekken van het been. Een dunne , ammoniacale, zwavelhoudende , corrosieve . dikwerf met beensplintertjes vermengde ichor van ransigen reuk ontlast zich in groote hoeveelheid. De sonde stoot op een ongelijk, verweekt, uitgehold, pijnlijk been. Deze fistelzweren hebben dikwerf een verren, gekronkelden weg afgelegd, alvorens zij op dc huidoppervlakte te voorschijn komen en zijn spierbuiken, peesrau- lgu („afzakkings-abscessen", zie "verder lae § 333). 8 Fig. 16. Verdiept beenlikteeken op het voorhoofd, na syphilitische necrosis cener 27 jarige vrouw. Fig. 17. er: „Gewrichtsziekten" § 46. Anatomische veranderingen. Het osteoporotischc, carieuse been is steeds zeer vaatrijk en of: a) sponsachtig opgezet en als afgeknabbeld („eenvoudige caries parenchymateuse verzwering); (Fig. 13)of b) de verwijde holten zijn met een spek-kaasachtig, geel exsudaat gevuld, dat bij hoopen vervloeit, uitvalt en groote holten achterlaat, (Fig. 14) („scro■ phulev.se cariesvooral aan de sponsachtige beenderen) of c) op hoogen leeftijd zijn somwijlen de bastlagen en beenbalken verdund , de cellen en het mergkanaal verwijd en met vetachtigen bloedigen etter gevuld. (Rarefactie en vervetting van het marastische been, vooral van de diaphysen (fig. 15). § 47. l)e genezing der osteoporosis heeft op drie verschillende wijzen plaats : 1) daardoor, dat op de plaats der smelting eene fibreuse granulatie het etteringsproces afsluit, waarbij eene likteekenvorminc en ad- ltaesie van de zachte deelen met de door de ulceratie verdiepte, carieuse beenplek, een adhaerent, verdiept, straalvormig beenlikteeken (Fig. 16 en 17) ontstaat — de zeldzaamste uitgang; vooral bij begrensde, oppervlakkige, b. v. syphilit ische caries necrotica van het been na genezen dyscrasie. 2) In het porotische weefsel wordt een nieuw vezelstofllg exsudaat uitgestort-, dat alle gaten vult en spoedig door rijkelijke afzetting van kalkzouten tot eene homogene beenmassa verhardt —• („parenehymateus inwendig osteophyt; sclerose, ebvrneatie van het been — osteïte condensante Verdiept becn-likteeken van necrosis syphilitica van een 28 jarigen man volgens Gerdy). Somwijlen blijven enkele, het sclerotische been scheef doorborende beenflstels na, die kleine, necrotisehe splinters en vettige granulatiemassa's voortbrengen en de genezing vertragen (Kg. 10, c. e.). Het been is in dezen toestand wel is waar niet normaal: noch in den vorm! — want het is volumineuser, ja dikwerf monstreus; noch in zijne physicale eigenschappen, — want het is zwaarder, harder en vaster; 'noch in de chemische, — want het bevat verreweg meer kalkzouten. Maar de caries is genezen en de vormafwijking wordt somwijlen door allengsche, interstitieele opslorping eenigermate hersteld. 3) De veelvuldigste en langzaamste uitgang der caries is het kunstmatig te weeg gebragt of spontane koudvuur van het carieuse beengedeelte. Het is of dadelijk totaal of breidt zich van lieverlede over de carieuse plaats uit en verwoest ze geheel. Intusschen blijft het omliggende been gezond en stoot het ziekelijke door etter en granulatie af, terwijl het zich door eene weefselverdigting, door een interstitieel osteophyt rondom het carieuse brandpunt beschut: — een proces, dat wij ook bij het beenabsces, alsmede bij parenchymateuse suppuratiën in andere, weeke organen aantreffen (cavernes in de longen vertoonen peripherische weefselverdigting — Èiihle). Het carieuse weefsel schiet er dus door vaatobliteratie het laatste overblijfsel van voeding bij in en cariëert snel. De ontlaste etter bevat rijkelijke beenstukjes („caries necrotiea"), alzoo kalkzouten (Darcet). Na uitstooting van het carieuse volgt de genezing wederom, zonder dat het defect in het been zich geheel herstelt, door granulatie en een verdiept, adhaerent likteeken. Door het defect in het beenweefsel ontstaan bij sommige beenderen niet zelden vormveranderingen, verkrommingen, inknikkingen; op andere plaatsen daarentegen osteophytwoekeringen. De eerste uitgang wordt het veelvuldigst aan platte en oppervlakkig liggende beenderen waargenomen; de tweede komt overal voor, vooral echter aan de lange beenderen; de derde heeft bij de sponsachtige beenderen plaats. Niet zelden wordt gedurende eene uitgebreide beenverettering morbus Brig-htii en albuminurie waargenomen (Rosenstein). De genezingen der caries hebben ook spontaan plaats, vooral ten tijde der puberteit, na verbetering der constitutie. Kunstmatig worden zij operatief, door middel van beitel, zaag, gloeijend ijzer of bijtmiddelen verkregen (zie lager § 60). § 48. Het beenabsces is eene stilgestane, begrensde, parenchymateuse beenveretteriug. Naar gelang de primaire osteïtis snel of langzaam tot verettering komt, heet het beenabsces acuut of chronisch. Het laatste is verreweg frequenter. Het is of nog gesloten of eene kratervormige opening heeft de allengs reeds verdunde beenbedekking doorboord. De fistelopening heeft meestal geene granulatiën, de beenrand is getand, ruw. Zoo lang de ontsteking in het been bestaat , blijft de huid rood. Neemt zij af — gewoonlijk met het doorbreken der fistelopening —- zoo wordt het absces kleiner en de huid hecht zich met een likteeken aan het been vast. — Ter onderscheiding van de caries dringt de sonde hier door de spontane fistel of na doorboring- van het beenbekleedsel door middel van den exploratieboor in geen broos, sponsachtig beenweefsel, maar zij beweegt zich overal vrij in eene van alle zijden met weeke granulatie bezette 3 holte, met gelijke wanden, waarin hoogstens kleine splintertjes, meestal echter slechts eene vettige granulatie en een half dikke, half wate- Fig. 18. Boorstang op de halve grootte. Exploratieboor volgens Middeldorp/. rige etter wordt aangetroffen — ter onderscheiding van de sequestcrholte van een necrotisch been. De zitplaats van het beenabsces is meestal het bovenste sponsachtige hoofd der tibia, de buiten- of binnenenkel, het bovenste hoofd der ulna, het inwendige der wervelligchamen en van het hielbeen. In de laatste gevallen kan het doorbreken van den etter naar de hersenof ruggemergsholte plaats hebben met de gewone verschijnselen. Het absceshoudende been blijft dik, pijnlijk. Na de opening is het zulks iets minder, dan vóór dezelve (Fig. 19, 20). De abscessen in de mergholte van het been ontstaan of door begrensde myelitis of ten gevolge van het doorbreken van een parenchymateus beenabsces in het mergkanaal, alvorens nog eene uitwendige opening voorhanden was. Hevige ontstekingsversehijnselen vertooncn zich in beide gevallen. De exploratieboor wordt gebezigd om de holte op te sporen, terwijl de door een lepelvormig stilet verkregen inhoud aan een microscopisch onderzoek kan onderworpen worden. Het beenabsces is vatbaar voor eene spontane genezing: door middel van afsluiting van zijnen inhoud door verbeenende verdigting van het omliggende weefsel of door middel van langzame ontlasting dooide ontstane fistelopening. Het laatste proces is niet gemakkelijk, daar de fistel gewoonlijk naauw is, de etter dus stagneert, zich ophoopt en door drukking en corrosie het gezonde weefsel atrophiëert en oplost. Slechts na verwijding derzelve kan de inhoud totaal ver-p. -j^g " wijderd worden, waarop de holte zieh door granu¬ latie en een vezelstoffig likteeken sluit. Hef. omliggende been weefsel wordt sclerotisch (Fig. 21.) § 49. Necrosis der beenderen. Het heengangreen is de totale en snelle vernietiging van de voeding van een geheel been of een deel van hetzelve door verwoesting zijner vaatverbinding cn opheffing van zijnen bloedsomloop in hetzelve. Het komt in de meeste gevallen tot stand: 1) Op eene zuiver mechanische wijze door scheuring der vaten, b. v. door totale afsplintering bij fracturen en 'beenwonden — of door sterke commotiën van het been, waarbij ook de beenzenuwen cn haar invloed op de stofwisseling verlamd worden, (maar niet „door loslating van de membrana medullaris," die in het geheel niet mo- geirjK is; — evenzou uoor Beenabsces van het bovenste hoofd der tibia van een 4-«>qiiiYiofiop]ip vpvwoosiinfr 30jarigen man - aa spontane flstelopeningen, welke in UaumailSCIie VeiWUtbl,IU& de inwendige groote holte voeron. van beenvlies. 2) Door sluiting der vaten ten gevolge van ontsteking der beenzelfstandigheid, doordien, zoo als reeds vermeld is, het in de Haversische kanalen afgezette exsudaat de vaten comprimeert; of ten gevolge van de ontsteking van het beenvlies, doordien het tusschen beenvlies en been gedeponeerde product, 't zij vloeibaar (etter) of verbeend (osteophyt), het beenvlies van het been losmaakt. Daartoe behooren de producten van alle zoogenaamde specifieke ontstekingen, welke „dyscratische afzettingen" daarstellen, celvormige, vezelstoffigc of verbeenende; daartoe behoort ook de eigendommelijke productie van osteophyten in het beenvlies der boven- en onderkaak door voortdurende, directe inwerking der phosphordampen ■— de phosphornecrose of het pliosphorosteophyt aan het kaakbeen (fig. 22). Het contact van het beenvlies met een van buiten op hetzelve liggend etterdepót (bijv. uit een eongestieabsces) heeft eerst laat eene verwoesting van hel beenvlies cn eene beperkte, peripherische necrose ten gevolge. 3) Eindelijk kan de beennecrose ontstaan door adhaesieve ontsteking 3* in het geheel geene verplaatsing, wanneer zij liggende ontstaan is en geene pogingen werden gedaan om op te staan. Hetzelfde geldt van splinterbreuken (schot, hoefslag), terwijl zij zich juist bij hei vallen het meest verplaatsen. De fibula breekt daarbij in dit oogenblik alleen. Bij het uittrekken der naauwe voetbekleeding worden vaak nog nieuwe verplaatsingen der fragmenten veroorzaakt. § '269. Symptomatologie en diagnose. Het onderbeen is verkort, — (de maat wordt van de gewrichtsgroeve des kniegewrichts tot den binnen- en buiteuenkel genomen en met het gezonde been vergeleken), het is naar binnen en achter of naar buiten gebogen, naar gelang van de verplaatsing der breuk. Op dezelfde wijze is de voet gestrekt of gebogen, d. i. de hiel staat lager of hooger, in ad- of abductie, d. ï. de binnenste of buitenste voetrand is opwaarts gerigt en naar buiten of binnen gedraaid. Hoe digter de breuk zich bij het voetgewricht bevindt, des te belangrijker zullen dergelijke misvormingen zijn, zoodat eene momentanele verwisseling met de verschillende luxatiën van het voetgewricht, wegens de uitwendige overeenkomst in vorm, ligtelijk kan plaats hebben. De mogelijkheid echter, onder crepitatie de verplaatsing gemakkelijk maar niet blijvend te reponeren, zal de diagnose dadelijk op de fractuur rigten (verg. § 268, fig. 143, 144). — De belette functie, de hevige pijn, de duidelijke "crepitatie vertoonen zich reeds bij de geringste beweging. De langs den voorsten scheenbeenkant en -vlakte tastende vinger voelt de spleet en verplaatsing der fractuur dadelijk, wanneer zij eenigzins merkbaar is, doch nog meer bij bewegingen. Het bovenste vooruitspringende fragment ligt vlak onder dc huid, welke het eventueel doorboort. Uit de gescheurde wond vloeit een weinig aderlijk of een kleine stroom slagaderlijk bloed, wanneer een groote spiertak of zelfs, zoo als niet zelden geschiedt, de art. tibialis antica door het scherpe fragment verscheurd is. De breuktand steekt eenige lijnen tot een duim lang uit. De splintering van het scheenbeen is menigmaal door bloote drukking zoo duidelijk door het bewegen der splinters te voelen, dat men geneigd zou zijn een veel grooter aantal losse splinters aan te nemen, dan er werkelijk voorhanden zijn. Splinterbreuken veroorloven soms belangrijke horizontale asdraaijingen van het lid. Dwarse of niet-verplaatste, weinig schuinsche fracturae obliquae zijn moeijelijker en eerst door draai- en buigbewegingen aan den voet te vtielen. Extravasaten, traumatische emphysemen der huid boven de breuk (door het directe geweld) verbergen de breukspleet. § 270. De gelijktijdige breuk der fibula is moeijelijker en slechts door het ontbreken van alle vastheid (zoodat bij het opligten de voet niet volgt), voorts door palpatie langs het beloop der fibula te herkennen. De plaats der breuk, zelfs wanneer zij (van boven) diep in de spieren verborgen is, verraadt zich bij drukking door de plotselinge pijn en door het medegeven. Bij de breuk in het onderste derde deel staat de buitenenkel uaar binnen en de buitenomtrek van het been vertoont 1 tot 2 duim boven het voetgewricht eene inknikking {„coup de Aache" van Dupuytren). § 271. De complicatien zijn reeds genoemd; in de eerste plaats bloedextravasaten en traumatisch emphysema in de gekneusde zachte deelen. Bovenal zijn verscheuringen van de zoo vaak bestaande variquense venae saphenae te vreezen, waarvan hevige bloedingen het gevolg ziju. Daarna vormen zich in deze vaten, vooral bij een spoedig of later doorbreken en contact met de lucht, ligtelijk tot etter overgaande proppen of ichor. Voorts: slagaderlijke bloedingen door verscheuring vooral der a. tibialis autica dadelijk bij de verwonding of door bewegingen der verplaatste fragmenten, of lateidoor erosie van den slagadcrwand in de breukabscesseu. De splinterbreuk van het boveneinde zet zich dikwerf door fissuren ongemerkt tot in het kniegewricht voort. De breuk van het onderste gewrichtsuiteinde leidt soms tot impressie van het bovenste Wormige breukstuk van den spongieusen voetwortel (Gosselin). Gelijktijdige openingen en luxatiën van het voetgewricht, breuken van den voetwortel zijn bij zeer gewelddadige directe oorzaak der fractuur van het ondereinde ernstige eomplicatiën. § 272. Prognose. De genezing der eenvoudige, niet aanmerkelijk verplaatste onderbeensbreuk bedraagt 35 tot 40 dagen. De calleuse vereeniging heelt buiten bedenking zelfs bij verplaatsing en subcutaue splintering der breukstukken plaats. Slechts aan de eomplicatiën is liet helaas! dikwerf zeer ongunstig gedeelte der prognose toe te schrijven. Wij rekenen daartoe reeds het hardnekkig vooruitsteken eener fragmentpunt tegen de huid, daar eene exulceratieve verwoesting der huid daarvan vaak het gevolg is. In wonden, welke niet gesloten kunnen worden en waarin zich fragmentpunten, splinters vertoonen, vormt zich ligtelijk etterophooping, die zich in de kuit uitbreidt („verzakt"), vooral wanneer de spieren door de fragmenten beleedigd zijn. Door omspoeling van de plaats der breuk en verwoesting van liet periosteum, door loslating der spierinplantingen worden de bronnen van den callus verwoest, de organische zamenhangsoverblijfselen der splinters vernietigd en deze alsmede de fragmenteinden neerotisch. Zoo komt het tot overmatige callusvorming, dat sequesters in zich bevat of geheel gebrekkig is. Bij eene omzigtige behandeling en wanneer de lijder krachtig is, blijft echter ook bij aanzienlijke gecompliceerde breuken van het onderbeen nog steeds hoop op behoud des lids bestaan en men heeft vroeger, voorzeker te dikwerf en te snel de hoop verloren gevende, de amputatie vaker verrigt, dan de conservatieve chirurg dit meent te mogen doen. Slechts uitgebreide kneuzingen der zachte deelen, inwendige verbrijzeling derzelve, welker uitgebreidheid uitwendig dikwijls geheel niet te zien is — in verbinding met splinterbreukeu maken de primaire, onmiddellijke amputatie, die eene zuivere, gladde wond maakt, raadzaam. De ergste vijanden der conservatieve behandeling ziju de spierkrampen, die somwijlen ook slechts voorloopers van den tetanus traumaticus kunnen zijn; voorts de uit de osteitis spongiosa deigesplinterde tibia en uit eene phlebitis venae saphenae zich ontwikkelende pyaemie; vervolgens de putriede infectie, die zich ontwikkelt door de koudvurige massa der gekneusde, verpletterde spieren en extravasaten; eindelijk de aderlijke en slagaderlijke bloedingen. Door de stasis der terugvloeijing ontstaat somwijlen eene aderlijke bloedovervulling in den voet en koudvuur. De slagaderlijke bloedingen herhalen zich dikwijls, kunnen slechts moeijelijk door onderbinding of omsteking op de plaats zelve gestild worden en vertoonen zich weder, wanneer de gekwetste slagaderstam en zijn thrombus door den hem omspoelenden etter gemacereerd wordt. Eene onderbinding deiart. femoralis in zoodanig geval doet meer vreezen voor koudvuur, dan voor nelette callusvorming. Ook hier zijn echter gelukkig ver- e«ui ™ Je di,2L°S"*idh?°trf'' Vb eene tijd het gewigt van den voet dragen; daarom kan het been bii°de iggmg op JnhertUgnon°g .la,n^m,opge%t worden. Vooral echter in de as en in de fe T f 6°f' \uitbeen _ eene verplaatsing de as en in de lengte der scheenbeenfragmenten onmogelijk ^aflT'\nitenzSdeTJlnv '"w de V°6t naM eene ziJde valt (nfeestal i Duitenzijde). \oor het overige gelden alle beschouwingen voor de geïsoleerde breuk van de diaphysedes scheenbeen^ DeE in het boveneinde vereischt somwijlen de half gebogen ligging ouder S,ritxbo,k' -bet d- £!;%i „Je,3'6' .Mo?1Jelljk v.oor de diagnose en uiterst gevaarlijk voor de p ognose zijn 111 sommige gevallen de overlangsche breuken der tibia Zij schijnen door sterk tegen den grond stooten van den vort te ont' staan en worden bijna altijd over het hoofd gezien, wanneer £ met met dwarse breuken gecompliceerd zijn, daar zij op zich zelve de beweging en den steun van het onderbeen niet benemen en ook geene vei plaatsing of crepitatie veroorzaken; vandaar wordt de pijn slechts voor eene kneuzing gehouden. Welligt zou de exploratienaald omtren de fractuur opheldering kunnen geven, wanneer eene kleiL uitee- strektheid in de voorste beenvliesvlakte der tibia bijzonder pijnlijk was. er geen gunstige gevallen met eenvoudige sluiting der fissuur door callus voorkomen weet men niet. In ongunstig verLpende gevatn daarentegen zwelt het beenvlies en vervolgens het geheele onderbeen deegachtig op, langs de voorvlakte breken abseessen onder pvaemische verschijnselen open en het gezwollen been vertoont earieus-necrotische £kK behtr d00ddijk a'lool)end° gevallen zeer langen tijd § 277. De breuk der fibula in haar ligchaam levert niets opmerkenswaardigs, wat «iet reeds bij de breuk van het onderbeen gezegd is UD lï Ste °ierde 9edeelte en mn den Uitenen/cel der Jibula eiscbt echter eene meer naauwkeurige beschouwing. V,l' 0nts'™nf" mechanisme van de fractuur van den luitenenkel Het voetgewricht laat dneerlei bewegingen toe: 1) om de dwarse as ■ — de hoekbeweging naar voren en achter, strekking en buiging. zij heeft n aats in het talo-eruraal gewricht, en kan door het talo-navicSafr gewrXin gerins" mate verhoogd worden; 2) om de oertieale as: - de draling in de eikelvlakte naar buiten eu naar binnen: ab- en adductie, eene slechts onvolkomene cirkelbeweging (te naauwernood •/, der voorste peripherfel; zij kan slechts door gelijktijdige draaijmg van het heup- en kniegewricht vergroot worden (voor ongeveer./,; 3) om de verticale as van den voet -op waartstrekkmg van den buitensten of binnensten voetrand, pro- en suvinatie van den voet. Verg. § 541. De enkels omvatten nu vorksgé^js den talus aan gewricht al' ° V *Ijde?.mSsche, afwijkingen van het vrij smalle talo-tibiaal bene,ken' Tin h > d^atJingen des gcwrichts tusschen talus en calcaneus te beperken. De buitenenkel stoot bij te sterke abductie op het ligchaam van den alcaneus, terwijl de sterke bandmassa's der drie dcelen van het lig. laterale extemum de te sterke abductie van den voet beletten. Van uit den binnenenkel biedt een even sterk ligament, dat zich naar den calcaneus en naar het os naviculare begeeft, aan eene te sterke abductie weerstand, terwijl deze enkel bij de adductic in deze bandmassa bij een zekeren graad van adductie weerstand vindt. Ieder geweld, dat de geoorloofde grenzen van deze drie rotatiën des voetgewrichts overschrijf, heeft traumatische gevolgen: of verscheuring der banden en ontwrichting of afbreken der enkels cn wel doen zich deze beleedigingen volgenderwijze voor: 1) Bij gewelddadige abductie en pronatie (opwaartstrekking van den uitwendigen voetrand) stoot de buitenenkel op de buitenvlakte van het hielbeen; de bovenste gewrichtsvlakte van den talus wendt zich naar binnen, zijn inwendige rand dringt tegen den binnenenkel en spant het lig. laterale internum, alsmede de gewrichtsbeurs op het punt van te verscheuren. Gevolgen: de buitenenkel breekt 2 tot 2'/j duim van de punt af, alzoo in het onderste vierde gedeelte der fibula (Dupuytren's breuk), dewijl zij vanuit hare beide eindpunten werkelijk naar binnen gebogen wordt — en vervolgens luxeert of subluxeert het voetgewricht d. i. de bovenste talusvlakte draait zich naar binnen. Breekt de enkel dadelijk, zoo blijft het meest bij eene subluxatie. Dit proces heeft het veelvnldigst plaats: bij het afglijden of springen op een hellend vlak, waarop de voet zich. dadelijk in abductie stelt; bij het omslaan des ligchaams naar buiten, terwijl de voet gefixeerd is, b. v. wanneer hij in een gat steekt. Beiden heeft plaats, wanneer iemand b. v. onvoorziens in een greppel stapt en op zijde omvalt (fracture par divnlsion volgens Maisonneuve — beter „breuk door impressie der Jibula" — door omknikken van den voet naar buiten). 2) Bij gewelddadige adductie en supinatie (opwaartstrekking van den inwendigen, afwaartstrekking van den buitensten voetrand) spant zich het lig. laterale externum, trekt den buitenenkel sterk naar onder en tracht hem tegelijk over den uitwendigen rand der zich naar buiten draaijende gewrichtsvlakte van den talus te buigen, die den enkel naar buiten dringt. Gevolgen: daar het sterke ligament zelden verscheurt, zoo breekt de enkel, toegevende aan deze dubbele trek- en drukkracht, dwars '/i tot 3/4 duim boven het uiteinde en het voetgewricht luxeert of subluxeert, d. i. de bovenste talusvlakte draait zich naar buiten. De aanleiding is hier omgekeerd. De voet treft in den stoot zoo op de schuinsche vlakte, dat dc inwendige voetrand hoog staat en dat het iigchaam naar binnen omslaat, terwijl de voet wordt vastgehouden. Beiden is veel zeldzamer, laar hierbij het evenwigt door den anderen voet veel eerder kan hersteld worden — (fracture par arrachement volgens Maisonneuve, „breuk door afscheuring", door omknikken van den voet naar binnen). 3) Bij gewelddadige hiitenwaartsche draaijingen van den voet — met en zonder gelijktijdige ab- en adductie van denzelven wordt de middelste bundel van het lig. laterale extern, sterk gespannen cn trekt den enkel naar onder. Hij plaatst zich daarbij tegen den naar buiten gedraaiden talus, aan deszelfs boven-buitensten gewrichtsrand. Gevolgen: het kuitbeen breekt en wel nimmer de dikke enkel, maar meer naar boven, waar het kuitbeen het zwakst is, één tot 2 duim boven den enkel of zelfs in het midden der diaphyse. Hetzelfde heeft plaats bij gewelddadige binnenwaartsdraaijing van den voet, welke echter zeldzamer is en waarbij eerder de voorste bundel van 13* het lig. lat. ext. scheurt. Dit is het veelvuldigst beloop van de „breuk door rotatie" (fracture par diastase volgens Maisonneuve). Zij heeft plaats bij ingeklemden voet, in een gat, wanneer een hollend paard den ruiter afwerpt en hem in den stijgbeugel hangend medesleept of nog in den zadel tegen eeu boom, eene muur dringt, zoodat de naar buiten staande punt van den voet gewelddadig naar achter gedrongen wordt enz. (verg. § 547). 4) De enkel kan eindelijk direct afbreken door een stoot op denzelven of daarboven op de buitenzijde van het onderbeen. Hetzelfde geldt voor den enkel der tibia, terwijl de boven beschreven mechanismen veel zeldzamer in staat zullen wezen, den binnenenkel indirect te breken, wegens zijne meerdere dikte zoowel als omdat hij ter zijde geen vasten weerstand ontmoet. De drie eerste mechanismen moeten theoretisch goed uit elkander gehouden worden en kunnen factisch ook ieder op zich zelf de oorzaak der onderste kuitbeenbreuk worden. Intusschen combineren zich in praxi de overkanteling met de gewelddadige ab- en adductie, bij voorkeur met de eerste. Bij zeer gewelddadige verdraaijingen van den voet, vooral verbonden met het stooten van denzelven b. v. op schuinschen bodem, komt het eindelijk somwijlen nog tot eene diastase van de beenderen van het been en wel veelvuldiger door de afscheuring van den onderbuitenkant der tibia, waaraan zich de gewrichtsvlakte voor het kuitbeen bevindt, dan door verscheuring der zeer vaste onderste tibio-fibulaarverbinding zelve (verg. § 541); het kuitbeen breekt 148_ gelijktijdig 1 tot l»/2 duim gelijktijdig X tot J-Y2 duim hooger en de voet kan in het ergste geval zelfs, naar boven ontwrichten, de talus dus tusschen tibia en fibula zich plaatsen; of de tibia wordt naar binnen en onder gedreven, zonder eigenlijk van de talusvlakte te luxeren; de voet kantelt daarbij naar buiten en boven om (Pott'sche breuk) (Hg. 14S.) De breukstukken zijn bij de breuk van het kuitbeen boven den enkel in een hoek naar binnen gerigt ten gevolge van het breukmechanisme; de spierwerking heeft daaraan te naauwernood deel. Het dwars afgebroken binnenste enkelstuk wordt niet verplaatst, wanneer het niet door de gelijktijdige luxatie van het voetgewricht verschoven is. De onder van de tibia afgebroken kantsplinter (bij de diastase der tibio-fibulaarverbinding) blijft aan het kuitbeen hangen en dringt naar buiten. § 279. Symptomatologie: De misvorming door de breuk van het ondereinde des kuitbeens bestaat in de eerste plaats in eene in het oog Pott*sche breuk, a Schuinsche breuk der fibula- ö Overlanjfsche breuk van deubuitenstcn scheenbeen kant met diastase der beenderen van het crus; n Dwarse breuk van den blnnenenkel; d Bovenste vlakte van den talusboog. e Hielbeen. Fig. 149. vallende inknikking van de buitenzijde van het onderbeen boven het voetgewricht, de „coup de hache" volgens Dupuytren. Zij beantwoordt aan de hoekvorming der fragmenten; door haar treedt werkelijk of schijnbaar de buitenenkel te voorschijn. De buitenste voetrand is steeds naar boven gerigt, de binnenste raakt bijna den grond aan, even ais oij uen piai.vuei. in den eersten graad. Deze vormverandering ontstaat zelfs, wanneer de enkel door het naar binnen omkantelen van den voet (2 in den vorigen §) afbrak; want zij heeft plaats, omdat dc voet zijn uitweadigen steun verloren heeft en bij het neerzetten thans met de geheele zool den grond aanraakt. Gelijktijdige ontwrichtingen des voetgewrichts vermeerderen in hooge mate de wanstaltigheid, vooral de opwaartsdraaijing van den binnensten voetrand. Zij verdwijnt daarentegen bij de luxatie van het voetgewricht naar buiten en bij dezelve met d astase van tibia en fibula. Hier verbreedt zich de doormeter van het onderbeen vlak boven het voetgewricht. — De verrigtingsstoornis is dadelijk na de enkelbreuk geene absolute. De gekwetste kan onder pijn en hinkend voortgaan, daar het been zijn grootsten steun nog niet verloren heeft. Slechts bij meer belangrijke verstuiking of bij ontwrichting van den voet, bij confusie-verlamming der spieren, hevige trekking en verscheuring der banden is dit niet mogelijk. De zwelling neemt dan van oogenblik tot oogenblik toe. Doch ook in de eenvoudige gevallen van fractuur is deze niet onbelangrijk en loopt vooral door haar snel toenemen in het oog. Zij wordt door bloedextravasaat, weiachtige infiltratie en uitstorting van gewrichtsvocht gevormd, daar de gewrichtsbeurs en de daarmede gemeenschap hebbende tarso-fibulaarverbindingen meestal inscheuren. De ecchymose der huid is niet slechts bij de directe breuk, waar zij natuurlijk veel uitgebreider en dikwerf met excoriatiën of wonden gepaard gaat, maar ook bij de indirecte steeds zigtbaar boven, op en onder de plaats der breuk. Over het algemeen is zij op de plaats der draaijing meestal grooter, dan op die der inknikking, dewijl de eerste meer huidaderen verscheurt, dan de laatste. Daarom bestaat er eene breede ecchymose aan den binnenenkel bij de breuk van het ondereinde der fibula door buitenwaartskantelen van den voet (1); terwijl aan de buitenzijde, slechts onder den enkel (door het stooten van den malleolus op het hielbeen) en op de fractuurplaats der fibula eene kleine sugillatie wordt aangetroffen. Bij de fractuur daarentegen door binnenwaartskantelen (2) is de ecchymose om den buiten- Breuk van den buiteuenkel («) en ruptuur van den binnensten enkelband (ft). («Coup de hache"). ting der lucht; eene omstandigheid, die bij de klinische beschouwing van de ulceratieve en traumatische opening der gewrichtsbeurs van groot gewigt is. 3) De tragere stofwisseling in de meeste gewrichtsdeelen vertraagt wel is waar meestal de ontstekingsprocessen, doch maakt ze des te hardnekkiger en bij het betrekkelijk gebrek aan vaten pleegt ook de resorptie en teruggang langzaam en gebrekkig te zijn. Om ''F.'-6" ne®mt men 200 vaak blijvende verrigtingsstoornissen, vergroeiingen der ge^^^^^ en totale of gedeeltelijke onbewcge- J 1C1C j yveiide ziekelijke producten in de gewrichtsholte en het bandapparaat en derg. waar Bij voorkeur zijn de kraakbeenovertreksels der gewrichtsbeenvlakten evenzoo tot pathologische veranderingen geneigd, als zij lang van duur zijn. Dat echter de uit sponsachtige, vaatrijke zelfstandigheid bestaande gewrichtshoofden meer geneigd zijn tot ontsteking en hare meer ongunstige uitgangen, volgt uit het vroeger gezegde. ooi & 4) Eindelijk ondergaat het ontstoken, gezwollen gewricht van de met medegevende, gewoonlijk eerst consecutief aangetaste en zeer laat verweekende fibreuse deelen van den gewrichtstoestel eene sterke ïnklemmmg en aanhoudende compressie; — een gewigtig moment te meer voor het ongunstig beloop, dewijl daardoor het terugvloeijen van het aderlijke bloed gestoord wordt, het ziekelijke secretum zich m e gewrichtsholte ophoopt, haar bovenmatig uitzet en een schadelijken invloed op de inwendige gewrichtsdeelen #n de geheele vochtmassa uitoefent. In de genoemde vier punten ligt de anatomische kern van de over het geheel ongunstige voorzegging van alle voedingsstoornissen, a. i van de m haren oorsprong praedominerend ontstekingachtige aandoeningen der gewrichtsapparaten, zoowel wat het beloop als den uitgang betreft. ^ Er heerschte veel verwarring in de klinische beteekenis der gewrichtsziekten m het algemeen, even als in die der gewrichten afzonderlijk; tot dat het nauwkeuriger anatomisch onderzoek van vele zieke gewrichten de onderscheidene tijdperken en de bij voorkeur aangetaste organen van de gewoonlijk eerst later aangetaste kon afscheiden. Terwijl men vroeger zich met algemeene groepennamen en chaotische ziektebegrippen, zoo als „tumor albus , coxalgie malum coxae senile" enz. vergenoegde en alleen de eindtoestanden, welke de weefsels en hunne pathologische veranderingen nog slechts vaak vertoonden, m het algemeen anatomisch kende, is men thans het trouwens moeijelijke doel naderbij gekomen, om door experimenten, alsmede door talrijke studiën op het lijk ook de vroegere perioden te doorgronden. In de eerste plaats moeten hier B. Brodie, Bonnet, üichet, Kedfern Onrlt,Fuhrer en and. genoemd worden, welke dc anatomische kliniek der gewrichtsziekten voltooid hebben. 1. Anomaliën van de voeding en vorm der gewrichten. § 29.3. De klinische beschrijving van de veranderingen in de gewrichtsapparaten kan niet wel door eene streng afgescheidene schildering der verschijnselen geschieden, die beantwoordt aan het lijden en wel bij voorkeur aan de ontsteking en de metamorphosen van het ontstoken gewrichtselement. Ook hier trouwens begint het ontstekingsproces het eerst in een der deelen van het gewricht, en gewrichts- haemorrhagische, ichoreuse etter in het gewricht aangetroffen.— Haversische vetkussens zijn niet zelden de zetel van in absces overgaande ontstekingsbrandpunten. Kg. 155. Hypertrophische vlokken van het synoviaalvlie-? dp« rn»hnn!ra(,(vm.i«u. volgens Heschl, 400 m. vergr « Uiteindcn . uit bindwee^ en gegranuleerde cellen bestaande ; c zijde lingache uitwis "ntcniian u tende (lipoma avborescens). 8 e Ultwas, vetcellen bevat- Een verdere uitgang is de afzetting van plastisch, in de gewnchtsholte zelve dadelijk stollend exsudaat, dat eene aeute aaneenkleving en, daar zeldzaam resorptie tot stand komt, door organisatie fibreuse, ten deele verkraakbeenende en verbeenende vergroeijin? der gewriehtsuiteinden te weeg brengt, meer of minder volkomene, ware ol valsche anlcylosis. De gewrichtsvergroeijing bestaat dus in breede, verdikte vezelstoffige exsudaten, fibreuse banden en kraakbeen-beemge bruggen, in stalactietvormige, in de gewriehtsholte uitstekende verbeemngen (verbeende gewriehtsvlokken), of in volkomene versmelting der gewriehtseinden. Langzaam kan de vergroeiing meestal eene fibreus-kraakbeenige der gewriehtsvlakten en der verdikte banden — door granulatie bij afvloeijing van etter uit het gewricht tot stand komen. Dan is het cavum synoviale geoblitereerd, de gewrichtskraakbeenderen zijn grootendeels geresorbeerd, fistelgangen en likteekenstrengen doorkruisen huid en spieren en dé stand des gewrichts is schier altijd abnormaal, gebogen door retractie van spieren, pezen en aponeurosen. § 299. 5) De fibreuse gewrichtstoestel is spekachtig verdikt door een tusschen de vezelbundels en het bindweefsel, dat de afzonderlijke lagen verbindt, uitgestort en georganiseerd, ten deele verhard exsudaat. Ook hebben abnorme, dikwerf zeer vaste en breede adhaesiën en likteekenstrengen tussohen de banden onderling of met de capsula, met do pezen en fasciën on retractiën derzelve plaats. Door dit alles ontstaan gedeeltelijke of totale bewegingsstoornissen . doordien de niet meer elastische banden te kort geworden zijn en niet meer medegeven; voorts drooge wrijfgeluiden bij bewegingen des gewrichts en abnormale gewriehtsstanden. Vcelvuldi