RUPTURA PERINEI F. C. VAN TONGEREN RUPTURA PERINEI RUPTURA PERINEI PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. R. C. BOER, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, IN HET OPENBAAR TE VERDEDIGEN IN DE AULA DER UNIVERSITEIT OP DONDERDAG 26 JUNI 1924 DES NAMIDDAGS 4 UUR, DOOR Frederik Christiaan van Tongeren GEBOREN TE AMSTERDAM DRUK VAN BLIKMAN & SARTORIUS, AMSTERDAM- SLOTERDIJK AAN DE NAGEDACHTENIS VAN MIJN DOCHTERTJE Gaarne grijp ik de gelegenheid aan, mij door het verschijnen van dit Proefschrift geboden, om U, Hoogleeraren, Lectoren en PrivaatDocenten der Medische en Natuur-Philosophische Faculteiten mijn oprechten dank te betuigen voor het van U genoten onderwijs. U, Hooggeleerden van Rooy, Hooggeachten Promotor, ben ik grooten dank schuldig, niet alleen voor Uw steun mij verleend bij het samenstellen van dit Proefschrift, maar ook voor het vele, dat U voor mij, sinds ik assistent bij U werd, gedaan hebt. Uw vriendschappelijke leiding, de bereidwilligheid, waarmee U mij steeds ter zijde staat, maken mij het werken met U tot een bijzonder voorrecht. En ik acht mij gelukkig, dat ook nu, na de voltooiing van mijn opleiding, mij de gelegenheid geboden wordt aan Uw zijde te blijven arbeiden. Ook U, Zeergeleerde Barendrecht, hebt een deel van mijn opleiding op U willen nemen en ik dank U voor de degelijke en kundige wijze, waarop Gij getracht hebt daaraan een chirurgischen grondslag te geven. Ten slotte een woord van dank aan hen, die mij bij het tot stand komen van dit Proefschrift behulpzaam zijn geweest. INHOUD blz. Inleiding g Hoofdstuk I Frequentie n Hoofdstuk II Gevolgen 26 Hoofdstuk III Aetiologie 36 Hoofdstuk IV Prophylaxis 60 Hoofdstuk V Episiotomie 86 Hoofdstuk VI Diagnose en Prognose 105 Hoofdstuk VII Therapie 108 Geraadpleegde Literatuu r 115 Tabellen I - VIII INLEIDING Von Ritgen schreef in 1855 aan het slot van zijn artikel: „Ueber sein Dammschutzverfahren" in het Monatsschrift für Geburtskunde und Frauenkrankheiten: „Wer diese Blatter mit dem Worte oder Gedanken — Viel Larmen um einen Dammriss ! — aus der Hand legt, für den sind sie nicht geschrieben; er mag sich mit seinem Gewissen abfinden". En zonder ook maar in het minst de volgende bladzijden te willen vergelijken met die, welke een grootmeester in de Verloskunde, als von Ritgen, er over schreef, mag in deze aanhaling toch een verklaring gezien worden voor het opnieuw behandelen van een reeds zooveel besproken onderwerp. Hoe weinig toch is er in die drie kwart eeuw veranderd ! Nog steeds worden wij, die immers in een baring een physiologisch gebeuren blijven zien, voortdurend getroffen door de waarneming, dat zoo vaak de bekkenbodem der vrouw bezwijkt, zelfs tijdens de meest normale bevalling. En vanzelf komt dan de vraag op: is daar niets aan te verbeteren? Hebben wij een juist inzicht in de oorzaken en zijn wij op den goeden weg met onze hedendaagsche methoden, om een dergelijke inscheuring, die voor de vrouw zulke verstrekkende gevolgen kan hebben, te voorkomen? Na jaren van vaak heftigen strijd in de medische geschriften, leven wij nu in een periode, waarin iedereen in stilte zijn gang gaat, elk voor zich doende, zooals hem dat het beste lijkt. Daarom kan het juist nu zijn nut hebben te trachten uit alles, wat die afgeloopen strijd ons heeft gebracht het beste te putten, daarbij gebruik makende van wat het bewerken van alle bevallingen, die in de jaren 1918 tot en met 1922 in de Amsterdamsche Vrouwenkliniek hebben plaats gevonden, heeft geleerd. HOOFDSTUK I. Frequentie. Voordat de frequentie der perineaalrupturen besproken kan worden, is het noodig even aan te stippen, wat wij hier toe rekenen. De groote verschillen toch, die de zoo straks te noemen statistieken der verschillende waarnemers vertoonen, moeten voor een belangrijk deel toegeschreven worden aan hun uiteenloopende opvattingen, over wat nog wel en wat niet tot de rupturen gerekend dient te worden. De meest gewone scheur is wel de vagino-perineaalruptuur, want, afgezien van hoe men zich het ontstaan ervan denkt, n.1. vanuit de perineaalhuid, het vaginaalslijmvlies of van hun grenslijn: de commissura posterior, altijd nagenoeg blijkt, dat zoowel huid als slijmvlies in de scheur zijn betrokken. Wij zijn in Nederland gewend, naar gelang van de grootte der scheur, 3 graden te onderscheiden, n.1. zóó, dat wij onder ie graad verstaan een scheur, die slechts huid of slijmvlies met hoogstens de oppervlakkige fascielaag scheidt, van 2e graad spreken, als ook diepere lagen geraakt zijn, dus als de M.m. transversus perini superficialis en profundus en de constrictor cunni, benevens de diepe fascielaag min of meer zijn ingescheurd, terwijl wij met een 3e graad ruptuur bedoelen een scheur, die ook de sphincter ani klieft. De eerste twee worden samen onvolkomen, de laatste volkomen, of totale perineaalruptuur genoemd. Niet tot de rupturen worden gewoonlijk de frenuluminscheuringen gerekend; waarschijnlijk terecht. Want deze wondjes zijn inderdaad zóó klein en onbeduidend, dat zij moeilijk in één adem met de andere genoemd kunnen worden. Maar dat hierdoor het aantal rupturen bij Primiparae 100 % zou worden, lijkt mij zeker overdreven. Het percentage, dat ik hiervoor bij de I Parae vond, n.1. 5,85 (zie Tabel I: aantal niet gehechte rupturen) lijkt mij meer overeen te stemmen met den indruk, dien ik daarvan bij de baringen heb gekregen. Toch zullen het juist deze wondjes zijn, die de getallen zoo verschillend maken, en waaraan wij dus steeds dienen te denken. Ook in de andere landen wordt bovengenoemde indeeling meestal gegeven, al houdt men er daar vaak wel rekening mee, of de scheur slechts de sphincter ani, geheel of gedeeltelijk, doorsnijdt, of ook het rectum opent. Zoo verdeelen b.v. Demelin en Devraigne onze totaalrupturen nog in een „déchirure compléte" en een „déchirure compliquée". Het lijkt mij, dat deze onderscheiding zeker van belang is, zoowel wat therapie als prognose betreft, zoodat ook wij goed zouden doen te spreken van een complete, eventueel gecompliceerde ruptuur. Een onderverdeeling te maken voor de incomplete rupturen, waarvan Litzmann zelfs weer 3 graden onderscheidt (waarbij dan nog de frenulum inscheuringen !), komt mij niet noodzakelijk voor, behalve dan voor het aangeven der grootte van de scheur, waarvoor een zoo minutieuse indeeling evenwel niet noodig is. Gewoonlijk gaan in de vagino-perineaalscheuren over de meer zeldzame centraal-rupturen, waaronder wij verstaan scheuren in het midden van het perineum, die zoowel in de huid als in de vagina kunnen beginnen. Soms echter blijft de commissura anterior gespaard, en zien wij gebeuren, dat het kind door de centraalruptuur heen geboren wordt. Dat dit zeldzaam is bewijst wel, dat steeds opnieuw de gevallen van Sitzinsky, Grenser, Stadfeldt, Kahn, Harley en Succow worden aangehaald; Scheven voegde verleden jaar daaraan nog een nieuw voorbeeld toe. Dat de geboorte van een voldragen kind er door mogelijk is, wordt verklaarbaar, omdat de scheur zich naar verschillende kanten voortzet, zelfs een stervorm kan aannemen, waardoor de omtrek van het gat natuurlijk zeer in grootte toeneemt. Als groote uitzondering komt voor een vagino-rectale ruptuur, waarvan het geval van Reignier een klassiek voorbeeld is. Wel altijd zal de scheur zich in het perineum voortzetten, als men de baring aan haar lot overlaat. (In Reignier's geval werd forcipaal getermineerd, zonder dat zich verder iets bijzonders voordeed). Bovendien kunnen nog diepe spierverscheuringen ontstaan, zonder dat huid of slijmvlies gelaedeerd zijn. (De „Ruptures interstitielles" derFranschen).Hetis vooral Schatz geweest, die daar de aandacht op vestigde. Hij noemt als de belangrijkste en meest voorkomende, de levatorscheuren, die hij onderscheidt in achterste,voorste en zijdelingsche; in deze volgorde neemt ook hun frequentie af. Zonder er nu verder op in te gaan, moet toch even in dit verband opgemerkt worden, dat hun diagnose moeilijk en onzeker is, en dat zij voor geen behandeling in aanmerking komen, zoodat zij vanzelf niet gerekend kunnen worden bij de perineaalrupturen en dus ook in geen statistiek zijn opgenomen. Wel natuurlijk die spierverscheuringen, waarbij een open wond is ontstaan. Daar ik in het nu komende gedeelte steeds de achter in het boek opgenomen tabellen zal hebben aan te halen, lijkt het mij noodzakelijk, eerst de indeeling ervan duidelijk te maken, waardoor zij hopelijk overzichtelijk zullen worden. Van deze 8 tabellen zijn 7 gerangschikt naar de grootte van het pasgeboren kind en de 8ste naar den leeftijd der Moeder. In beide afdeelingen zijn de bevallingen weer ondergebracht in 3 groepen n.1.: I. Spontane bevallingen in Achterhoofdsligging (A. 1.) II. Spontane bevallingen in Abnormale ligging. III. Kunstverlossingen. Van elk der 3 groepen bestaan weer 3 lijsten, daar zij opnieuw onderverdeeld zijn in: 1. Primiparae. 2. Secundiparae. 3. Tertii — et pluriparae. Dat een afzonderlijke indeeling gemaakt is voor de Secundiparae, dient wel even genoemd te worden, daar dit in geen andere statistiek voorkomt. Overal vindt men slechts de getallen voor Primi- en Multiparae. Mijns inziens evenwel ten onrechte. De Secundiparae vormen toch zeker een groep op zichzelf, want al is bij hen het percentage der inscheuringen belangrijk kleiner dan bij Primiparae, toch is het beduidend grooter dan bij de overige Multiparae, zooals ook uit de tabellen is te zien. Wel zou opgemerkt kunnen worden, dat ik, om consequent te blijven, zoo ook voor elke volgende Pariteit een nieuwe groep had moeten maken, maar dan worden de verschillen zóó klein, dat dit niet noodig geacht behoeft te worden. Elke lijst nu in de eerste afdeeling (gerangschikt naar de grootte van het kind) vertoont 7 vertikale kolommen. In de eerste staat een onderverdeeling, waarover zoo dadelijk nog even nader gesproken ;al worden. De tweede kolom geeft de getallen, waar het op aankomt, ait de laatste 5 kolommen samen. En wel het eerst het totale aantal bevallingen, dat in die lijst thuis hoort (t. a.) Daar naast het totale lantal rupturen (t. a. R.), dan het totale aantal episiotomiën (t. a. E.), waarna de laatste 2 getallen samen zijn genomen, dus alle rupturen :n alle episiotomiën (t. a. R. & E.). Nu volgt een vak voor de niet gehechte rupturen (t. a. n. g. R.), dan één voor de niet gehechte jpisiotomiën (t. a. n. g. E.), welke beide dus overeenkomen met spontane, respectievelijk arteficiëele frenulum-inscheuringen. En ils slot het getal, dat aangeeft het totale aantal verwondingen, dus gehechte en niet gehechte, rupturen, zoowel als episiotomiën t. a. verw.). Onder de laatste 6 getallen vindt men cursief gedrukt iet percentage, berekend naar het totale aantal bevallingen, waarbij uj thuis hooren. De overige 5 kolommen bevatten nu dezelfde opgaven als de /orige kolom, maar dan ieder voor die bevallingen, waarbij de zwaarte van het pasgeboren kind viel onder het boven de kolom langegeven gewicht, dus respectievelijk 4—5 Pond, 5—6 Pond, 5—7 Pond, 7—8 Pond en meer dan 8 Pond. Hier zijn de percentages uitgerekend naar het totale aantal bevallingen in de betreffende iolom. Het percentage onder het iste getal van deze kolommen jeeft aan in hoeveel procent der bevallingen kinderen van het boven iie kolom staande gewicht zijn geboren. Aan het eind van elke kolom /indt men nog 2 rijtjes van 4 getallen, die met elkaar alle rupturen ;n episiotomiën aangeven, die in zóó'n kolom thuis hooren en waaruit dus alle vorige getallen zijn getrokken. De bovenste rij is /oor de rupturen, de onderste voor de episiotomiën en van links laar rechts staan: niet gehechte (n. g.), die welke met agrafes zijn gehecht (agr.), vervolgens de met 1 hechting gesloten, dus kleine 2e graadsverwondingen (1 h.) en ten slotte de met meer hechtingen gesloten, dus groote 2e graadsverwondingen (m. h.). Alleen voor de rubriek Kunstverlossingen is deze laatste rij iets anders. Hier vond ik n. 1. geen enkele scheur of episiotomie, die met agrafes is gesloten, terwijl daarentegen daar wel totaalrupturen voorkomen, die ik in iie 5 jaren bij geen enkele spontane partus, ook niet bij die in abnormale ligging, ontstaan zag. Daardoor wordt de volgorde van links naar rechts: niet gehecht, 1 hechting, meer hechtingen, totaal rupturen (t. r.). De eenige lijst der 2e afdeeling, die ingedeeld werd naar den leeftijd van de vrouw, de 8ste tabel, bevat slechts een opgave voor alle bevallingen te zamen in elke groep; overigens is zij op dezelfde leest geschoeid. Alleen is hier de 2e kolom, die een samenvatting was van alle volgende, weggelaten, daar die precies gelijk is aan de overeenkomstige kolom in de staat, ingedeeld naar het kindsgewicht. Verder komen er 6 inplaats van 5 kolommen voor, n. 1. verdeeld over de volgende leeftijdsgroepen: jonger dan 20 jaar, 21—25 jaar, 26—30 jaar, 31—35 jaar, 36—40 jaar, ouder dan 40 jaar. Nu nog een enkel woord over de iste kolom van deze lijsten. In die, welke de spontane bevallingen in Achterhoofdsligging behandelen, is getracht een onderverdeeling te verkrijgen naar de verschillende oorzaken, die van invloed kunnen zijn voor het ontstaan van rupturen. Zonder hier verder op in te gaan, daar dit nader in Hoofdstuk III besproken zal worden, mag ter verduidelijking gezegd worden, dat daar b. v. toe gerekend wordt een uitgangsvernauwing, litteekenweefsel van het perineum, enz. In genoemd Hoofdstuk zal natuurlijk ook besproken worden of, en zoo ja, in hoeverre deze factoren van beteekenis zijn. Ook voor de spontane bevallingen in abnormale ligging en voor de kunstverlossingen is een onderverdeeling gemaakt en wel respectievelijk voor de verschillende liggingen, waarin het kind, behalve in Achterhoofdsligging, spontaan ter wereld kan komen, als voor de onderscheidene obstetrische operatie's, die verricht zijn geworden. Hierover ook nader in Hoofdstuk III. Nu wij dus zullen gaan trachten uit onze cijfers iets te leeren en ze ter vergelijking naast die van andere te stellen, komen wij dadelijk voor de moeilijkheid te staan, dat zoo weinig statistieken vergelijkbaar zijn. Uit den strijd, die indertijd Hecker en Schultze voerden over de verklaring van de groote verschillen in het percentage der perineaalrupturen, die de klinieken te München, respectievelijk te Dresden, gaven, blijkt wel, hoe voorzichtig men met deze getallen moet wezen. Alle mogelijke oorzaken werden genoemd: geroutineerde praktikanten, weinig wisselend personeel, klasse afdeeling, zelfs betere waarneming ! Maar wij moeten nu eenmaal roeien met de riemen, die wij hebben en zullen dus ook dienen te zien wat andere statistieken, waarvan wij mogen aannemen, dat ze naar waarheid opgemaakt zijn, ons leeren. Dan kunnen wij eenigszins oordeelen, hoe onze resultaten zijn, waarnaar wij onze verdere gedragslijn hebben te bepalen. Jammer is het, dat wij altijd klinische cijfers hebben te toetsen, want daar zullen toch juist de grondslagen zoo ongelijk zijn. Veel beter ware het, zoo verloskundigen vermochten te berichten over hun eigen praktijk; een geroutineerd obstetricus, die steeds op dezelfde wijze zijn perineaalbescherming toepast, moet veel betere en waardevoller getallen kunnen geven, dan een kliniek met zijn leerlingen, studenten of a. s. vroedvrouwen, die door hun onervarenheid zooveel minder goede resultaten zullen hebben te boeken. Maar het gebrek aan tijd, noodig om een voldoend uitvoerige administratie eener particuliere praktijk te kunnen houden, zal ons wel steeds in hoofdzaak op de klinieken aangewezen doen blijven. Zooals reeds eerder is opgemerkt, wordt de vergelijking der cijfers onderling dubbel moeilijk gemaakt, doordat de een niet meetelt, wat de ander reeds tot een ruptuur rekent. En verder ook door het zoo ongelijke materiaal; hoe weinig zeggend toch zijn cijfers over alle verlossingen uit een kliniek, als wij niet precies weten, hoeveel spontane bevallingen daaronder waren en hoeveel kunstverlossingen, welk percentage de Primiparae vormden en welk de Multiparae. Daarom zal ik beginnen met onze eigen cijfers te geven en toe te lichten, waarna ik wil probeeren ze voorzichtig naast die van anderen te stellen, daarbij goed in het oog houdend alle omstandigheden, die de percentages kunnen beïnvloeden. Het spreekt vanzelf, dat nu niet alle onderverdeelingen genoemd zullen worden; die komen tot hun recht in het Hoofdstuk Aetiologie. Hier kan slechts sprake zijn van alle groepcijfers bij elkaar, onverschillig de min of meer bevorderende factoren. Uit die 5 jaren, waarover de statistiek loopt, kan ik over 7218 bevallingen berichten. Hiervan waren: 6396 verlossingen in de gewone achterhoofdsligging 227 verlossingen in abnormale ligging en 595 kunstverlossingen, terwijl wij te maken hadden met: 3501 Primiparae en 3717 Multiparae, wat merkwaardigerwijze een verhouding is, die wij van de meeste klinieken opgegeven vinden; overal toch is hun aantal ongeveer gelijk. Ook in de Amsterdamsche Vrouwenkliniek doen wij de ervaring op, dat de vrouwen vooral voor hun eerste bevalling graag het ziekenhuis opzoeken, deels om sociale redenen, deels uit vrees voor het komende onbekende. Dan daalt het percentage sterk, om voor de zoogenaamde „grandes multipares" weer op te loopen, hetgeen de huiselijke omstandigheden gewoonlijk begrijpelijk maken. Vóór we nu van deze bevallingen het percentage rupturen gaan opgeven, dienen wij eerst af te spreken, wat hieronder verstaan zal worden. Juist om alle moeilijkheden te ondervangen, ben ik met het opgeven der verscheuringen zoo uitgebreid mogelijk geweest in de tabellen. Onder rupturen heb ik gerekend alle spontane verscheuringen vanaf een dergelijke grootte, dat een hechting noodig was, ook al werd hiervoor slechts 1 agrafe gebruikt. De niet-gehechte rupturen kunnen dus zeker gelijk gesteld worden met de frenulum inscheuringen. Hetzelfde geldt voor de episiotomiën; de nietgehechte hieronder zijn dus inderdaad arteficiëele frenulum-inscheuringen, zij het dan ook gewoonlijk meer lateraal. De gehechte rupturen en episiotomiën heb ik samen in één kolom genomen, daar dit gewoonlijk bedoeld wordt, als men het aantal „rupturen" vermeldt. Toch moeten wij ook in dit opzicht voorzichtig zijn, want vaak worden er toch alleen spontane verscheuringen onder verstaan, terwijl men de incisie's eenvoudig vergeet, blijkbaar diep doordrongen van het zooveel grootere gevaar eener ruptuur ! Aan den anderen kant zijn er ook statistieken, die de kleinste frenulumscheur er bij rekenen, waarom ik deze en de dito episiotomiën met de kolom der grootere rupturen en episiotomiën heb samen genomen tot een nieuwe kolom: „totaal aantal verwondingen". Zien wij nu wat de uitkomsten zijn en beginnen wij daarom met alle bevallingen samen te nemen (hoewel, zooals reeds boven gezegd is, ik aan deze cijfers haast geen waarde meen te mogen toekennen), dan vinden wij dat ontstonden op 7218 bevallingen 1257 (17.41%) rupturen en episiotomiën. 1961 (27.17 %) verwondingen. 3 Stellen wij daarna ter vergelijking de 3 hoofdgroepen naast elkaar, dan krijgen wij: t.a. Aantal R. & E. t. a. Verw. Spontane bevall. in A. 1. 6396 908 (14-19%) x553 (24.28%). ti tt „ Abnorm. 1. 227 61 (26.87%) 73 (32.16%). Kunstverlossingen 595 288 (4848,0) 335 (56.3%). Nog juister wordt het overzicht, als we dit bekijken van éénzelfde groep, b. v. de Primiparae: t.a. Aantal R. & E. t. a. Verw. Spontane bevall. in A. 1. 3°59 658 (21.50%) IX35 (37*°9 o). ff tt „ Abnorm.1. 98 43 (43.88%) 49 (5°* A)' Kunstverlossingen 344 237 (68.90%) 276 (80.24%). Uit beide is trouwens duidelijk te lezen het grootere gevaar, dat abnormale liggingen en nog meer de Kunstverlossingen voor het perineum bieden. De verdere bespreking der rupturen bij Kunstverlossingen overlatende aan het Hoofdstuk III, zullen wij nu onze aandacht wijden aan de spontane baringen, nadat ik nog eerst eenige cijfers over alle bevallingen te zamen genoemd heb. Gelukkig zijn deze gegevens maar zeer weinig in aantal, terwijl bovendien nog vaak moeilijk is uit te maken of er al dan niet de Kunstverlossingen bijgerekend zijn. De opgaven, waarvan ik zeker meen te weten, dat zij op dezelfde wijze verkregen zijn, vindt men in het onderstaand lijstje: Alle bevallingen te zamen. Naam Aantal R- & E. Verw. Broomall 2X2 82 (38-68 %)' Litzmann xooo 276 (27.6 %). 327 (32.7 Ah Kruimel *44 34 (23.61 %)• Montfort 1105 ? (22 %)> WlNCKEL ? ? (2° %)' 0/. Eigen cijfers 7218 1257 (i7-4i %)• ^6l Melchior 3090 833 (a6,9 Naam Aantal R. & E. Verw. SCHAUTA ? ? (8.7 %). Hildebrandt ? 30 (8.3 %). Hecker 12054 442 (3.66%). Spiegelberg 3000 ? (3.5 %). Preiter 7190 250 (3.47%). Nader hierop in te gaan lijkt mij dus overbodig, daar de getallen vrijwel geen beteekenis hebben, door het ontbreken van nadere gegevens. Van meer waarde wordt de vergelijking, als wij ons met één groep gaan bezig houden. Stellen wij zoo hetzelfde lijstje samen voor de spontane bevallingen bij Primiparae, in normale en abnormale ligging, dan krijgen wij: Spontane Bevallingen bij Primiparae. Naam Aantal R. & E. Verw. SNOW BECK 112 75 (66.97%). 2e LEE ? ? (35 %). ? (95 %) wlnckel 120 ? (82.60%). Melchior 1160 546 (47.07%). Litzmann 504 219 (41.1 %). Montfort 189 71 (37.6 %). schroeder ? ? (34.5 o/^ Kleinwachter ? ? (34 %). Fasbender 150 5I (34 %). Liebmann 471 I45 (30 %). Balandin 1903 533 (24.63%). Eigen cijfers 3157 701 (22.20%) 1184 (37-50%). Olshausen ? ? (21.1 %). Langheinrich 223 45 (20.18%). Schauta ? ? (i6<5i %). Hildebrandt ? 28 (15.8 %). 1) 1) Opgemerkt moge worden, dat in deze tabel ontbreekt Preiter, die herhaaldelijk wordt aangehaald met een percentage van 88.4 op 250 gevallen. Het bleek mij evenwel, dat van de 250 rupturen, die hij waarnam, 88.4 % bij Primiparae ontstonden, wat dus wel heel iets anders is! Een soortgelijke lijst volgt hieronder voor de Multiparae: Spontane Bevallingen bij Multiparae. Naam Aantal R. & E. Verw. wlnckel 120 ? (16.66%). Fasbender 15° (io*6%)« SCHROEDER ? ? (9%)' Montfort 100 9 (9%). Eigen cijfers 34^6 268 (7*73 %) 442 (I2*75 o)- Litzmann 496 57 ("4%)* De Lee ? ? (i0%)- Langheinrich 275 5 (1-82%) Olshausen ? ? (4-7%)* Liebmann 593 25 (4*2%)* Melchior 1347 ^9 (6-61 %)• Balandin 5352 201 (3-7® %)♦ Schauta ? • (ï'95%)* Hildebrandt ? 2 %)• Het is moeilijk uit bovenstaande tabellen een behoorlijke conclusie te trekken. In de eerste plaats toch weten wij niet precies, in welk percentage der gevallen het kind in achterhoofdsligging met volbrachten spildraai geboren werd en in welk percentage er een min of meer abnormale ligging bestond. En dat dit een groot verschil zal maken, toonen wel onze hierboven gegeven cijfers voor beide groepen. Afgezien hiervan geven de cijfers voor de Primiparae het zuiverste beeld. En dan kunnen wij over onze percentages wel tevreden zijn; betere resultaten worden alleen bereikt door Olshausen en Langheinrich, die bovendien maar weinig met de onze verschillen; veel betere door Schauta en Hildebrandt. iVIaar daarbij mogen wij niet vergeten, dat de laatste slechts 28 rupturen telde, waar wij 701 tegenover kunnen stellen, waardoor het percentage natuurlijk meer waarde heeft. Verder vallen alle andere opgaven boven de onze; moeilijk is het een behoorlijke verklaring er voor te vinden. Het liefste zou het ons wezen, als de behoorlijk geïnstrueerde en doorgevoerde perineaalbescherming daartoe bijdroeg, maar zeker komen ook andere lactoren in het spel. Zoo heeft De Lee zijn hoog aantal rupturen te wijten aan de snelheid, waarmee hij met opzet den schedel laat doorkomen, terwille van het kind. Merkwaardig is wel het belangrijke verschil tusschen onze cijfers en die van Melchior, die aan het materiaal van dezelfde kliniek ontleend zijn; hij kreeg toch over het tijdperk, dat ongeveer 25 jaren terug ligt, een percentage van 47.07%, wij 37.50%. Misschien, dat hier een zorgvuldigere perineaalbescherming haar invloed doet gelden; maar in elk geval werden toen ook veel meer episiotomiën gemaakt dan nu, althans de laatste jaren, gebruikelijk is en waardoor het aantal verwondingen zeker toe moet nemen, zooals uit Hoofdstuk V duidelijk zal worden. Voor de opgaven over Multiparae komt er nog een andere factor bij, n. 1. het aantal Secundiparae hieronder. Dit is zeker van veel belang, zooals ook blijkt uit de volgende cijfers, die aangeven het aantal verscheuringen bij onze Secundiparae en die bij de overige Multiparae. Aantal R* & E» Verw. Secundiparae 1379 154 (11.16%) 250 (18.13%). Overige Multiparae 1958 96 (4.90%) 168 (8.58%). Hierin ligt misschien een verklaring voor de hooge plaats, die wij op het ranglijstje voor de Multiparae innemen. Bekend is mij alleen van Balandin's materiaal, dat er zich vele „grandes Multipares" onder bevinden; de overige vermelden hierover niets. Meer cijfers ter vergelijking kon ik in de literatuur niet vinden. Uit mijn eigen tabellen is nu nog het volgende op te merken over de grootte der scheur. Door het noemen der wijze van hechten is deze aangegeven; de niet gehechte rupturen zijn natuurlijk de kleinste; die, welke met agrafes gesloten zijn, vormen de ie graad rupturen; is er 1 hechting gebruikt, hebben wij met een kleine 2e graad ruptuur te doen; waren er meer hechtingen noodig, was het een grootere scheur van dezelfde soort; totaalrupturen kwamen bij de spontane bevallingen niet voor. Hetzelfde geldt voor de episiotomiën. Zetten wij nu onder elkaar de verschillende soorten rupturen en episiotomiën bij spontane bevallingen in A. 1., dan zien wij voor de Primiparae: Grootte der Verwonding bij Primiparae. Aard Aantal Percentage ifrenulumscheur 179 5.85 ie graad 98 3.20 kleine 2e graad 37 1.21 groote 2e graad 403 13*17 ifrenulumscheur 298 9.74 ie graad 75 2.45 ii- a Q ~ kleine 2e graad o 0.20 groote 2e graad 37 1.21 1135 37.09 Terwijl dit voor de Multiparae wordt: Grootte der Verwonding bij Secundiparae. Aard Aantal Percentage ifrenulumscheur 54 3.92 ie graad 32 2.31 kleine 2e graad 16 1.16 groote 2e graad 85 6.16 ifrenulumscheur 42 3.05 ie graad 16 1.16 kleine 2e graad 2 0.15 groote 2e graad 3 0.22 250 18.13 Grootte der Verwonding bij Tertiï et Pluriparae. Rupturen Episiotomiën Aard Aantal Percentage / frenulumscheur 56 2.86 1 ie graad 35 1.80 j kleine 2e graad 5 0.25 ( groote 2e graad 48 2.45 ! frenulumscheur 16 0.82 ie graad 3 0.15 kleine 2e graad 1 0.05 groote 2e graad 4 0.20 168 8.58 Uit alle 3 de tabellen is dus te lezen, dat het vooral de allerkleinste en de groote 2e graad-rupturen zijn, die het meeste voorkomen, over welk belangrijk gegeven nog nader bij de Aetiologie gesproken zal worden. Bij de episiotomiën vormen de, vooral in de eerste jaren, veel toegepaste kleine knipjes de meerderheid. Om dit duidelijker voor te stellen zijn in onderstaande Curve de getallen voor de rupturen vereenigd, waardoor men ook een beter overzicht over de verschillende aantallen krijgt: n / 15 /o 14 % 13 % 12 % II % 10 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % O % CURVE A Frequentie der Rupturen Primiparae ~ Secundiparae _ Tertiï et Pluriparae — Groote 2e graads — Kleine 2e graads ~ le graads " Frenulumscheur Voor de episiotomiën wordt dit: 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% i% o% Frenulumscheur ie graads Kleine 2e graads CURVE B Frequentie der Episiotomiën Groote 2e graads Primiparae Secundiparae TertiïetPluriparae De eenige opgave, die ongeveer hetzelfde aangeeft, welke ik in de literatuur kon vinden, is die van Litzmann. Aan zijn dissertatie, die in Kiel bewerkt is, onüeen ik de volgende cijfers, berekend voor alle bevallingen te samen. Grootte der Rupturen (Litzmann). xe graad (tot in de anus) 4= x-45 %• 2e „ (tot bij de anus) 45=16.30%. 3e „ (tot halverwege de anus) 80=28.98%. 4e „ (tot minder dan halverwege de anus) 147=53.26%. Wij kunnen evenwel maar weinig van deze cijfers ter vergelijking gebruiken, daar zijn indeeling zoo slecht met de onze overeenkomt. De eenige groep, die wij ook afzonderlijk hebben, is die, welke hij iste graad rupturen noemt en wij totaalruptuur. Hiervoor loopen de cijfers maar weinig uiteen; onder de 327 verscheuringen vindt hij er toch 4, wat een percentage van 1.45 vormt, terwijl wij 21 onder de 1257 verscheuringen (dus eveneens zonder frenulumscheuren), = 1.67 % vonden. Zijn 2e graads rupturen zijn natuurlijk gelijk te stellen met onze groote 2e graads rupturen; maar of hiertoe ook zijn 3e graads rupturen behooren of bij onze kleine 2e graads, zal toch wel van de lengte van het perineum afhangen, al zullen de meeste natuurlijk met meerdere hechtingen gesloten zijn. En nog minder zekerheid hebben wij van zijn 4e graads ruptuur, die gedeeltelijk tot onze kleine 2e graads ruptuur, gedeeltelijk tot de iste graads ruptuur zal behooren. Zoodat het mij nutteloos lijkt een dergelijke indeeling der rupturen, als hierboven voor de verschillende groepen is gegeven, voor al onze bevallingen bij elkaar ter vergelijking met zijn cijfers te maken; te meer nog, daar ook hier het aantal kunstverlossingen en het aantal bevallingen in abnormale ligging, zoo geheel verschillend van de onze kan wezen. In het hoofdstuk Aetiologie en in dat over de P r o p h y1 a x i s zal het mogelijk zijn een verdere bespreking te houden over de statistische gegevens, in de tabellen achter in het boek neergelegd. HOOFDSTUK II. Gevolgen. De gevolgen kunnen wij verdeelen in die, welke onmiddellijk, of althans in de eerste dagen na het ontstaan der ruptuur optreden, en die, welke eerst na langeren tijd duidelijk worden; beide weer te scheiden in subjectieve en objectieve. Van de symptomen, die op een ruptuur wijzen, moge in de eerste plaats genoemd worden d e p ij n; niet, omdat dit tot de belangrijkste behoort, als wel, daar het de allervroegste aanwijzing kan zijn, dat een inscheuring heeft plaats gehad. Toch mogen wij daaraan niet te veel waarde hechten, want het behoort ongetwijfeld tot de uitzonderingen, althans bij de kleinere verwondingen, dat de vrouw door een gevoel van pijn de ruptuur zal doen herkennen. Tegenover de pijn der wee en der tegelijkertijd maximaal gespannen weeke deelen, zal een inscheuring, die gewoonlijk meteen gevolgd wordt door het uittreden van den schedel en een daardoor ontspannen raken van het perineum en ophouden der wee, slechts een gevoel van verlichting geven. Maar een enkele keer wordt even een scherpe pijn gevoeld; vaak zal wel, zooals ook Pankow het aangeeft, een brandend gevoel waargenomen worden, waarvan het meest karakteristieke is, dat het na de geboorte van het kind niet verdwijnt, maar de vrouw blijft hinderen. Veelvuldiger is het gevoel van pijn gedurende de volgende dagen. Dan kan de vrouw dikwijls op onaangename wijze aan haar ruptuur herinnerd worden, doordat het bewegen haar op die plek pijn veroorzaakt. En nog meer zal dat het geval zijn, als de genitaliën met prikkelende stoffen gereinigd worden of wanneer scherpe lochiën in de wond loopen. Een bloeding behoort eveneens tot de zeldzame gevolgen, althans een van eenige beteekenis. Wel ontstaat er een parenchymateuse bloeding, maar het treffen van een eenigszins grooter vat, arterie of vene, behoort tot de uitzonderingen. Evenwel kan een belangrijke bloeding optreden, wanneer de scheur aan den voorkant der vulva plaats grijpt. Hoewel dus geen eigenlijke perineaalruptuur meer, mag zij hier toch genoemd worden, daar ook grensgevallen hiertoe kunnen behooren. De uitwendige wond behoeft niet groot te zijn; het is door haar diepte, waardoor de scheur tot in het corpus f cavernosum clitoridis reikt, dat de bloeding ontstaat. En dat deze zeer belangrijk kan wezen, blijkt wel uit de 2 gevallen, die Young publiceerde: het eene verliep doodelijk; in het andere gelukte het nog met veel moeite de vrouw in het leven te houden. Van meer beteekenis echter zal een derde gevolg geacht moeten worden, n. 1. de grootere infectiekans. Toch wordt ook hier nog zeer verschillend over geschreven. Aan den eenen kant erkent men ten volle dit gevaar; zoo noemen von Jaschke en Pankow het ontstaan van een puerperaalzweer met al haar nadeelige gevolgen, als bezwaar van een perineaalscheur. Olshausen ziet ook de vermeerderde infectiekans in: zelfs peritonitis kan het gevolg er van zijn; ook meent hij, dat het openen van het septum recto-vaginale, met zijn vele groote Venenstammen, aanleiding zou kunnen zijn tot het ontstaan van phlebitis en dus van pyaemie. Kouwer en Müller zeggen in het Zesde Integraal Overzicht der Verloskundige Kliniek en Polikliniek te Utrecht, dat in de jaren, waarover het overzicht loopt (1909 en 1910), 2 maal een draadettering ontstond (hoewel de temperatuur slechts 38.3°, respectievelijk 38.1° werd); x keer zagen zij een ettering van de vaginaalwand (in een geval, waar de ruptuur niet gehecht was, omdat er van te voren reeds koorts bestond). En ook overigens vonden zij bij uitzondering een ongestoorde genezing der wond. Von Braun Fernwald zag zelfs een doodelijk verloop van een infectie na een gehechte episiotomiewond. Wel is hier dus een wond gemaakt, heeft men een mes gebruikt, waardoor de infectiekans grooter werd, maar toch meen ik juist te doen, dit geval hierbij reeds te noemen; want hoewel bij het bespreken der episiotomie duidelijk zal worden, dat ik daarbij het infectiegevaar nog grooter acht dan bij een ruptuur, toch zullen ook bij deze laatste dergelijke incidenten voor kunnen komen, al kon ik hiervan geen voorbeeld in de literatuur vinden. Want ook het goed nagegane geval, dat zich in 1891 in de Leidsche kliniek voordeed, door Broeksmit in zijn dissertatie genoemd en ook door Treub in een vergadering der Nederlandsche Gynaecologische Vereeniging besproken, ontstond in aansluiting aan een episiotomie, hoewel deze pas gemaakt werd, nadat een ruptuur was begonnen te komen; de wond werd onmiddellijk met 4 hechtingen gesloten. 5 Dagen na de partus klaagde de vrouw voor het eerst over pijn in de perineaalstreek en onderbuik; de temperatuur was 40.40. Ondanks het verwijderen der hechtingen en de gewone antiphlogistische maatregelen, ging de toestand steeds achteruit, labia en perineum werden oedemateus, een groot ulcus ontstond in de vagina en 11 dagen na de bevalling overleed de patiënte onder septische verschijnselen. De sectie (door Siegenbeek van Heukelom verricht) wees uit, dat de Uterus en zijn bekleedselen volkomen normaal waren. Vanuit de perineaalwond echter was een etterige infiltratie te zien, die links van de vagina in het periproctische weefsel doordrong en vandaar naar het pelveoperitoneum. In de buikholte was wat vrij vocht; de darmserosa en het peritoneum waren beslagen, de peritoneaalbladen in het Cavum Douglasi verkleefd. Het periproctale weefsel was sterk oedemateus en purulent geïnfiltreerd; het rectumslijmvlies was eveneens zeer oedemateus. Zoodat de diagnose van den patholoog-anatoom dan ook zonder aarzelen kon luiden: „peritonitis septica post perinei ruptura". Ziehier dus een goed gefundeerd voorbeeld van het gevaar eener perineaalverwonding; ook zonder incisie toch zou waarschijnlijk de infectie wel ontstaan zijn, want, zooals Treub terecht opmerkt, is een secundaire infectie der wond nagenoeg zeker, daar de toestand de eerste dagen na de bevalling zoo goed was. Maar aan den anderen kant wordt evenwel ook ontkend, dat perineaalverwondingen zulke funeste gevolgen zouden kunnen hebben. Credé en Colpe b. v. rekenden uit, dat zij onder 2000 baringen 19 vrouwen aan sepsis verloren; van de 1572 puerperae, die geen perineaalwond hadden, stierven 15 onder septische verschijnselen, wat dus een mortaliteit van 0.954 % maakt. Van de 428 met niet-intacte perinei, succombeerden 4 aan sepsis, dus 0.934%; inderdaad een gering verschil. Moeilijker wordt het, wanneer wij de infectiekans niet alleen berekenen naar het aantal overledenen, maar een andere maatstaf probeeren aan te leggen. Als vanzelf dringt zich dan de temperateur in het kraambed aan ons op. Doch dan stuiten wij op het bezwaar: hoe deze te gebruiken ? Heel verschillend toch zijn de grenzen, die de verschillende auteurs nog als normaal aannemen, meest wisselend tusschen 37.—0 en 38.—°. Maar Littauer b.v. neemt pas koorts aan, wanneer de kraamvrouw i X39.—° of 2 dagen minstens 38.—0 temperatuur heeft. Credé en Colpe voelden ook dat beswaar en legden daarom een anderen maatstaf aan. Zij rekenden uit, hoeveel vrouwen na 14 dagen de kliniek nog niet verlaten hadden, blijkbaar zonder een nadere schifting te maken. Het resultaat was, dat van 1000 Primiparae dan nog niet naar huis waren: 69 Vrouwen met intact perineum = 11.4% 92 „ „ niet-intact perineum = 23.1 %. Dus m. i. een belangrijk verschil, al vinden Credé en Colpe het onbeduidend. En ook komen de niet-letaal verloopen gevallen van Kraamvrouwenkoorts onder 1000 Primiparae + 1000 Multiparae in een hooger percentage voor bij de verwonde perinei, n. 1.: Van 1572intacte perinei: 46 = 2.94%. „ 428 niet-intacte „ 14 = 3.24%. De getallen, die Melchior geeft uit de Amsterdamsche Vrouwenkliniek over de jaren 1896—1902, geven maar zeer weinig verschil te zien voor de al of niet verwonde perinei; bij de Primiparae is het cijfer voor de verwonde perinei zelfs iets gunstiger dan voor de intacte. Uit zijn cijfers, die hij niet voor dit doel gebruikte, laat zich het volgende voor de spontane bevallingen afleiden: Van 614 Primiparae met intact perineum kregen koorts 332=54,07 % „ 546 „ „ niet-intact „ „ „ 297=53,66% En voor de meerbarenden wordt dit: Van 1258 Multiparae met intact perineum kregen koorts 498=39.59 % 89 „ „ niet-intact „ „ „ 38=42.70% Als „koorts" rekende hij elk kraambed, waarbij de hoogste temperatuur 37.70 oksel, of hooger was. Die gevallen, waarbij een andere, waarneembare oorzaak voor koorts bestond, zooals mastitis, erysipelas, adnexitis, werden uitgeschakeld. Preiter kreeg voor de verwonde perinei wel een veel hooger koortscijfer. Onder de 7190 bevallingen, die hij bewerkte, kwamen 461 gevallen van koorts in het kraambed voor (wat hij onder „koorts" verstaat, wordt niet vermeld), dus 6.41 %. Hierbij waren evenwel 60 vrouwen met rupturen, wat dus van het totale aantal: 250 een percentage van 24 vormt, dus aanzienlijk hooger. Maar hij vergeet daarbij, dat hier veel meer kunstverlossingen bij zijn geweest, waardoor zijn getallen dus niet voor vergelijking gebruikt kunnen worden. Ook ik stond, toen ik over de door mij nagegane 5 jaren wou berekenen, of een verwonding een hoogere infectiekans biedt, voor de moeilijkheid, welke grens wij tusschen een normaal en een abnormaal kraambed moeten trekken. In aanmerking kwamen alleen de spontane verlossingen, waar geen enkele andere reden voor een temperatuursverhooging was aan te nemen. Zelfs die gevallen, waar maar even sprake was van iets bijzonders, b. v. van zogstuwing, die toch gauw een lichte stijging kan veroorzaken, heb ik uitgeschakeld. Het bezwaar, een min of meer willekeurige grens te moeten trekken, heb ik getracht te ontkomen, door voor elke temperatuur te noteeren, hoe vaak die als hoogste in het kraambed voorkwam. Door een curve hoopte ik dan het verschil te kunnen doen uitkomen. De poging dit in een curve voor te stellen mislukte, daar de verschillen, waarschijnlijk door de sterke verdeeling, te klein bleken te zijn. Dus was ik toch gedwongen een bepaalde temperatuur als de grens van het normale aan te nemen, wilde ik eenigszins de cijfers laten spreken. Ik koos daarvoor ook 37.6° (okseltemperatuur), eensdeels, omdat ik den indruk had gekregen, dat dit wel heel vaak in een normaal kraambed werd bereikt, anderdeels om mijn getallen met die van Melchior te kunnen vergelijken. Het resultaat is nu als volgt: Aantal koortsgevallen in het kraambed. Temp. Tot 37.70 37-7° en hooger Prrminarap (intact perineum 1108(72.5%) 419(27.5%) ^ verwond perineum 538 (67 %) 263 (33 %) c (intact perineum 679 (77%) 203 (23%) Secundiparae { . , a,\ , Q/\ I verwond perineum 142 (73 %) 53 (27 %) TertiïetPlurioaraeSintaCt Perineum ii69 (83 %) 240 (17%) I verwond perineum 91 (74%) 32 (26%) Ongetwijfeld is het verschil niet groot, maar toch is het bij alle 3 de groepen duidelijk aanwezig; overal blijkt dus, dat het nietintacte perineum wat meer aanleiding geeft tot temperatuursverhooging dan de niet-verwonde. En begrijpelijk is, dat het juist de rupturen, die hechten noodig maakten, zijn, welke dat het meeste doen, zooals uit het volgende lijstje duidelijk blijkt. Aantal koortsgevallen in het kraambed. Temp. Tot 37.70 37.70 en hooger S intact perineum 1108 (72.5%) 419 (27.5%) niet geh. ruptuur 96 (77.5 %) 28 (22.5 %) gehechte ruptuur 175 (63.5 %) 101 (36.5 %) i intact perineum 679 (77 %) 203 (23 %) Secundiparae j niet geh. ruptuur 45 (90 %) 5 (10 %) ( gehechte ruptuur 59 (68 %) 28 (32 %) (intact perineum 1169 (83 %) 240 (17 %) TertiïetPluriparaeniet geh. ruptuur 34 (75.5 %) " (24-5%) (gehechte ruptuur 39 (68.5%) 8 (31.5%) Ook hier mag nog even opgemerkt worden, dat ik tot de gehechte rupturen ook die reken, welke met agrafes zijn gesloten. De nietgehechte zijn dus slechts kleine inscheuringen van huid of slijmvlies; gewoonlijk dus alleen de frenulum-inscheuringen. Merkwaardig in dit lijstje is, dat, althans voor de I en II Parae, een kleine, niet gehechte ruptuur minder hooge temperaturen geeft dan de intacte perinei. Wat dit voor oorzaak kan hebben, vermag ik niet te beslissen; misschien is het slechts toeval, doordat de getallen betrekkelijk zoo klein zijn. Alles bij elkaar genomen kunnen wij dus, naar het mij lijkt, aannemen, dat een ruptuur, en dan vooral een grootere, die gehecht moet worden, een ruimere gelegenheid tot infectie biedt, waarvoor toch zeker het hoogere percentage koortsgevallen bij perineaalverwondingen spreekt. En niet te ontkennen valt dan ook de meerdere kans op sepsis, waarvoor trouwens het Leidsche geval een onweerlegbaar bewijs levert. Dit gebeurde toch in den tijd, dat reeds even goed als nu alle maatregelen voor een behoorlijke asepsis en antisepsis in acht werden genomen, zoodat daar de fout niet in gezocht dient te worden. En al hadden wij geen ander voorbeeld voor oogen als dit, dan moeten wij hierdoor toch al voldoende gewaarschuwd zijn voor het infectiegevaar na een perineaalverwonding. Vanzelf hebben wij reeds een ander gevolg van de verscheuringen genoemd, n. 1. een verlenging van het kraambed. Credé en Colpe gebruikten dit toch als maatstaf om het aantal koortsgevallen na te gaan, en de percentages, die zij vonden van vrouwen, die na 14 dagen de kliniek nog niet hadden verlaten, n. 1. 11.4% der Primiparae met intacte en 23.1 % van die met niet-intacte perinei geven al een zeer belangrijke aanwijzing in die richting. Het lijkt mij trouwens ook niet anders denkbaar, dan dat de vrouwen door een ruptuur, althans door een, die gehecht moet worden, langer aan het bed gebonden zullen blijven. Wel maakt natuurlijk verschil, na hoeveel dagen men gewoonlijk de kraamvrouwen uit bed laat komen. Is dit lang, dan zal ook de ruptuur reeds gelegenheid hebben gehad te genezen. Maar zelfs, wanneer men, zooals in de Amsterdamsche Vrouwenkliniek, de vrouw de 8ste dag laat opstaan, blijkt nog niet een voldoende genezing der ruptuur te bestaan. Door de ervaring geleerd, wordt dan ook voor kraamvrouwen met een gehecht perineum (niet die, welke slechts met agrafes zijn gesloten) de tijd van opkomen tot den ioen dag verlengd. En vaak waren wij genoodzaakt hier nog eenige dagen aan toe te voegen, als niet een volledige genezing per primam intentionem was opgetreden. Het maken van een statistiek om dat langere kraambed aan te toonen, leek mij dan ook overbodig. Te meer, waar er nog bijkomt de boven besproken grootere kans op infectie, die dus ook de genezing moet vertragen en het kraambed verlengen. Hiermede zijn wel de meer onmiddellijke gevolgen der perineaalrupturen uitgeput en heb ik dus te spreken over de nadeelen, die de verscheuringen later nog voor de vrouw kunnen hebben. En dan dringt zich wel in de eerste plaats aan ons op de p r o 1 a p s. Volkomen nutteloos lijkt het mij hier nog eens uitvoerig te betoogen, dat een ruptuur het ontstaan van een verzakking zeer in de hand werkt; in elk gynaecologisch hand- en leerboek toch kan men dit in den breede betoogd vinden. En ook, als bewijs, dat haast geen vrouw, die zich voor een prolapsoperatie aanmeldt, een intact perineum bezit, de z.g.n. primaire prolapsen uitgezonderd. Dit wil niet uitsluiten, dat bij vrouwen, waar geen verwonding tijdens de baring optrad, nooit een lichte uitzakking der vaginaalwanden zou zijn waar te nemen. Dit zijn juist de gevallen, die Schatz en von Ott bedoelen, als zij spreken over de subcutane spierverscheuringen, vooral van de levator ani, die onbekend blijven en waar men later een prolaps ziet ontstaan, ondanks het schijnbaar intacte perineum. En ook van Amerikaansche zijde wordt hier de nadruk opgelegd, bij het aanbevelen van een meer actieve therapie in de Verloskunde. Zoo noemt De Lee in een opstel, waarin hij „The Prophylactic Forceps Operation" introduceert, naast overrekking en eventueele verscheuring van de fascie's om vagina, rectum en levator ani en van deze laatste zelf, de scheuren in het septum urogenitale, die bij elke partus, ook de meest normale, zouden ontstaan. Zonder hier nu verder daarop in te gaan en zonder het in zijn geheel te willen onderschrijven, mag toch wel begrijpelijk worden geacht, dat elke baring een lichte prolaps tot gevolg zal hebben. Want al treden geen verscheuringen op, overrekking heeft toch zeker plaats, niet alleen van perineum en vaginaalwanden, maar ook van het ophangapparaat van den Uterus, met name de ligamenta cardinalia. En een volmaakte restitutio ad integrum wordt ook zeker niet bereikt. Maar even duidelijk is dan ook, dat een perineaalruptuur wel de voornaamste oorzaak voor een prolaps zal wezen, daar dan toch een belangrijk deel van den steun gevenden bekkenbodem te loor gaat en de hiatus genitalis zooveel grooter wordt. Min of meer hierbij aansluitend zijn de mictie- en defaecatiestoornissen als een gevolg der beschadigingen tijdens de baring te noemen, daar zij toch wel grootendeels afhankelijk zullen wezen van de daardoor ontstane prolaps. Echter niet geheel en al; wat de blaasklachten betreft kunnen wij ook te maken hebben met een parese van de sphincter vesicae, die gewoonlijk weer na kor teren of langeren tijd spontaan geneest. En hetzelfde valt te zeggen over de sphincter ani externus. Hier evenwel zullen wij meer te maken hebben met de gevolgen van een totaalruptuur, dus die ook de sphincter ani verscheurde en de vrouw niet meer in staat stelt haar ontlasting naar willekeur te regelen. En zeker zou het lot dezer vrouwen zeer treurig geacht moeten worden, als wij het niet verstonden operatief afdoende verbetering te brengen. Geen wonder echter, dat men in tijden, toen de chirurgie nog niet bij machte was een dergelijk lijden te verhelpen, met afgrijzen over dit, het zwaarste gevolg van een perineaalscheur kon spreken. Minder realistisch dan b. v. Sedillot en Eichelberg, met meer gevoel vooral voor de psychische depressie, die de vrouw er door moet ondervinden, drukt Chailly-Honoré het uit, als hij zegt: „Pour 1'accoucheur, le perinée, qu'on me passé cette comparaison, qui m'a valu bien des critiques, est une toile d'araignée h laquelle sont attachés d'un cöté 1'avenir moral de la femme, et de 1'autre 1'existence morale et physique de 1'accoucheur", waarin dus ook het gevaar, dat een perineaalscheur voor den Verloskundige kan opleveren, niet is vergeten. En ook Dieffenbach weet de psychische gevolgen der rupturen te waardeeren, als hij schrijft: „Das Weib fühlt sich bei Dammrissen erniedrigt und beschamt, wie ein Castrirter". Als laatste gevolg zijn nog de litteekenbezwaren te noemen, zooals die na een ruptuur kunnen ontstaan. Deze klachten, die ik nergens genoemd vond, mogen toch ook zeker niet genegeerd worden, want van de 100 vrouwen, die ik hierop onderzocht, bleken toch nog 9 last van het litteeken te hebben. Ik geef toe, dat dit geen groote getallen zijn, maar het was al moeilijk om dit aantal bij elkaar te krijgen; vóór ik 100 vroegere rupturen kon onderzoeken, was het noodig ongeveer 400 oud-patiënten aan te schrijven. En daar ik begonnen was met als kortste tijd, die verloopen moest zijn tusschen baring en onderzoek, op s/4 jaar te stellen, kwam ik al spoedig zóóver terug, dat het percentage, dat de oproeping beantwoordde, steeds kleiner werd en er dan bovendien vaak een 2e bevalling of iets anders tusschen was geweest, dat een goed onderzoek onmogelijk maakte, terwijl schriftelijke mededeelingen mij onbruikbaar schenen. Ook meen ik met stelligheid, dat het aantal 9 niet te hoog is, omdat van hen, die wel bezwaren hadden, een grooter aantal zou zijn opgekomen. Daarvoor waren de klachten gelukkig weer niet ernstig genoeg en geen van allen zou dan ook spontaan hiervoor naar een dokter zijn gegaan, of wenschte door een behandeling van de klachten bevrijd te worden. Welke waren nu de bezwaren? In 7 gevallen bestond druk- pijnlijkheid; onnoodig te zeggen, dat suggestie hierbij vermeden is, door b. v. eerst op niet-litteekenweefsel te drukken, i Vrouw had daarbij steeds op die plek een pijnlijk gevoel tijdens het loopen, een andere daarentegen bij het zitten; 3 waren tijdens, maar vooral vóór de menstruatie gevoelig in het litteeken, terwijl 5 daarvan bij de coïtus hinder ondervonden. Het is mij niet gelukt een bijzondere oorzaak hiervoor te vinden, zooals uit het volgende lijstje zal blijken. Haast gelijkmatig was hun verdeeling, naar gelang der grootte van de ruptuur, waarvoor het hechten een graadmeter is, terwijl ook de genezing der scheur, n. 1. of die per primam intentionem had plaats gevonden of per secundam, van nagenoeg geen beteekenis bleek te zijn; ook de leeftijd was dezelfde. Alleen zijn naar verhouding wat meer Primiparae bij de 9 te vinden. Pariteit Hechting Genezing Gemid- Plaats per per Primi- Multi- delde niet hech- primam secundam para para Leeftijd Med. Lat. gehecht Agrafes tingen intent. intent. 100 Rupturen 60 40 23 91 9 10 21 69 82 18 9 Pijnlijke 72 23 810 27 72 Hoewel dus deze bezwaren niet te hoog mogen worden aangeslagen, hebben wij ze ook zeker niet te negeeren. Dat van haast elke 10 vrouwen, die tijdens de baring inscheurden, 1 op pijnlijke wijze hieraan voortdurend herinnerd blijft worden, is toch te veel! Waar nu al deze onaangename gevolgen de vrouw te wachten staan, zoo het den Verloskundige niet lukt, het perineum intact te houden, is het duidelijk, dat wij alles hebben te doen, wat in ons vermogen ligt, om een ruptura perinei te voorkomen. ,ï HOOFDSTUK III. Aetiologie. Het is vóór alles noodig een helder inzicht in de oorzaken der perineaalverscheuringen te krijgen, willen wij ooit met vrucht een doeltreffende prophylaxis gaan toepassen. En dan hebben wij ons het eerst af te vragen: wat gebeurt er in het laatste deel van het uitdrijvingstijdperk? Hiermee bedoelen wij dat gedeelte der baring, waarin het voorliggende deel, dat op den bekkenbodem staat, terwijl de ontsluiting volkomen is geworden, onder de arcus pubis door naar buiten wordt gedreven, waarbij het zich dus een weg moet banen door de weeke deelen, die den bekkenuitgang afsluiten. Nemen wij ter verduidelijking een geval van achterhoofdsligging met zich in de goede richting volbrengenden, of volbracht hebbenden spildraai, dan zal dus bij het uitdrijven de schedel de vagina dilateeren, den bekkenbodem uitrekken, zoodat deze steeds meer naar buiten uitpuilt, en ten slotte de schaamspleet dusdanig vergrooten, dat het kind er door geboren kan worden. Hierbij zal de schedel den gunstigsten stand trachten in te nemen, door zich met den nek onder het lig. arcuatum te plaatsen, waarna het sinciput, gevolgd door het aangezicht over het perineum kan roteeren. Zóó is in het kort de laatste phase van het baringsmechanisme, welke elementaire voorstelling wij evenwel juist noodig hebben, om de gevaren voor het perineum goed in te zien. Het voornaamste gedeelte van dit perineum wordt gevormd door het z. g. n. diaphragma pelvis, dat uit de levator ani met zijn beide fascie's bestaat. Hiervóór ligt het diaphragma urogenitale, waartoe behooren de volgende spieren: M. m. perinei profundi, M. m. perinei superficiales en de M. constrictor cunni (= M. m. bulbocavernosi); bovendien de M. m. ischio cavernosi en de M. constrictor urethrae; hieromheen liggen de verschillende fascielagen. Door enkele vezels wordt daarmee verbonden de sphincter ani externus, die tusschen huid en diaphragma pelvis ligt. Het achterste gedeelte van den bekkenbodem bestaat dus uit een stevige spiermassa, terwijl het voorste door dunnere spieren gevormd wordt. En het is juist dit dunne deel, dat het meest door den schedel uitgerekt zal worden. Zonder meer is het duidelijk, dat de oorzaak der perineaalrupturen in verschillende richtingen gezocht zal kunnen worden. Het meest dringt zich wel naar voren de rekbaarheid van het perineum. Maar daarnaast vraagt ook de vrucht, en hiervan voornamelijk het vóórkomende deel, onze aandacht. Zoodat wij nu zullen dienen na te gaan welke oorzaken er bestaan van den kant der moeder en welke van dien van het kind. Daarnaast komt dan nog een enkele andere oorzaak, die niet tot de beide groepen gerekend kan worden. Zooveel mogelijk is bij de volgende bespreking gebruik gemaakt van de gegevens, die de tabellen ons verschaffen. Van lang niet alle oorzaken echter, kon ik voldoende cijfers verkrijgen. De gegevens toch had ik te putten uit de baringsverslagen van de 5 jaren, waarover het onderzoek loopt. En al is er over het algemeen geen reden tot klagen wat de nauwkeurigheid van het bijhouden betreft, toch ondervond ook ik het bezwaar, waarop iedereen stuit, die feiten tracht te verzamelen uit een reeks ziektegeschiedenissen, n. 1. dat in deze verslagen te weinig rekening is gehouden met het onderwerp, waarvoor men zich interesseert. Veel, wat nu van waarde blijkt te zijn, is niet genoteerd, waardoor het dus onmogelijk is voor alle oorzaken een behoorlijk statistisch bewijs te geven. Om een enkel voorbeeld te noemen, ontbreekt steeds een opgave over den vorm van het perineum. Voor deze en andere oorzaken zal ik dus met een beredeneering moeten volstaan; zooveel mogelijk evenwel zal ik natuurlijk trachten gebruik te maken van wat de feiten, verzameld in de tabellen, die achter in het boek zijn opgenomen, ons kunnen leeren. Beginnen wij nu systematisch alle oorzaken te bespreken en vangen wij aan bij de groep: A. OORZAKEN VAN DEN KANT DER MOEDER. Ook hier moet weer een scheiding gemaakt worden, want wij zullen onze aandacht moeten wijden aan de w e e k e en aan de harde deelen die samen den baringsweg vormen. Gewoonlijk wordt aan de weeke deelen, waaronder men dan vooral het perineum verstaat, den grootsten invloed toegekend, wat ook verklaarbaar is, als men bedenkt, hoe bij elke baring weer het uitrekken van het perineum en het toenemen van de spanning daarin, opvalt. En zeker moet ook voor een groot deel in de eigenschappen, physiologische zoowel als pathologische, van het middenvleesch de verklaring worden gezocht voor het tot stand komen van een perineaalverscheuring. Te weinig aandacht wordt nog besteed aan de physiologische eigenschappen, terwijl het toch vaak treffen moet, hoe van 2 vrouwen, die beide volkomen normaal gebouwd zijn, geen bekkenafwijking hebben en weeke deelen, waaraan niets bijzonders te bespeuren valt, de eene tijdens de baring inscheurt, terwijl de andere een gaaf perineum behoudt, wat alleen is toe te schrijven aan een verschil in consistentie van het perineaalweefsel in al zijn lagen, dus huid, vet, fascie, spier en slijmvlies. Terecht zegt Olshausen, dat dit geheel te voldoen heeft aan 2 eischen: aan den eenen kant moet het meegeef baar, elastisch zijn, terwijl aan den anderen kant toch ook voldoende resistentie wordt geëischt. Dit stemt goed overeen met de 2 groepen vrouwen, die, naar Manton opgemerkt heeft, vooral gepraedisponeerd zijn tot perineaalrupturen. De eerste soort vrouwen heeft een donkere huid, goed ontwikkelde spieren, met een behoorlijke laag vet, terwijl het perineum gewoonlijk stijf, dik en niet plooibaar is; hier zou dus een te kort aan elasticiteit bestaan. Terwijl de tweede soort een weinig ontwikkeld musculair apparaat heeft en een overmatige panniculus adiposus, waardoor het perineum zonder de minste waarschuwing tijdens de baring uiteenwijkt; volgens Manton zouden oude vrouwen dit als een „boter-perineum" betitelen. Inderdaad zal wel elk verloskundige zich voorbeelden hiervan, waar dus het perineum te weinig resistentie vertoont, herinneren. Maar meer bekendheid nog geniet de eerste groep, die dus gevormd wordt door vrouwen, met een perineum, dat tegenwoordig algemeen als „rigide" aangeduid wordt. Wel kan Leishman gelijk hebben, die meent, dat meestal de rigiditeit door den verloskundige geschapen wordt, omdat deze te veel haast had of een ruptuur niet kon voorkomen; Graily Hewitt gaat zeker te ver als hij het bestaan er van ontkent en steeds aan ongeduld van den praktikant toeschrijft. Bij een meer nauwkeurige en geregelde beschouwing van de constitutie, zullen de typen vrouwen, waarvan het perineum gemakkelijk barst bij de partus, zich nog juister afgrenzen of misschien een uitbreiding in aantal ondergaan. Was tot nu alleen sprake van een constitutioneele factor, iets anders wordt het, als wij den leeftijd er bij gaan beschouwen. Het kan niet aan twijfel onderhevig zijn, dat deze invloed uit moet oefenen op de elasticiteit en de resistentie der weeke deelen en vrij algemeen wordt dan ook aangenomen, dat beide verminderen met het toenemen der jaren, waardoor o. a. de baringen steeds meer complicatie's gaan vertoonen. In ons land is dat aangetoond door de onderzoekingen van Kouwer en van Remmelts, waarbij evenwel niet het meerdere ontstaan van rupturen is genoemd. Daarom kan het van belang zijn mee te deelen, welke rol in het Amsterdamsche materiaal de leeftijd speelde bij het tot stand komen van perineaalverscheuringen, te meer, daar af en toe nog stemmen gehoord worden (Olshausen), die voor vrouwen, jonger dan 20 jaar, de kans op het ontstaan van rupturen haast even groot achten als voor de oude primiparae, omdat de elasticiteit dan nog niet voldoende ontwikkeld zou zijn, terwijl er ook nog waarnemers zijn (Preiter), die ontkennen, dat oudere eerstbarenden meer kans op inscheuren zouden hebben. Uit de volgende lijst, ontleend aan Tabel VIII, blijkt echter duidelijk, dat bij klimmenden leeftijd meer rupturen ontstaan. Totale aantal Perineaalverscheuringen bij Primiparae, ingedeeld naar den leeft ij d. d!nTrj.21-25 '• 26 3° j-31-36 j. 37-4o j. d°nuJrj, Spontane beval- 330 513 211 52 24 5 lingen in A. 1. (31.95 %) (36,12 %) (47.63 %) (41.94 %) (77.92 %) (62.50 %) Spontane beval- 10 23 6 6 3 1 hmale 'ligging'" (4°.- %) (47-92 %) (46.15 %) (75-- %) (100.-%) (ioo.-%) Kunst- 35 87 73 54 20 7 verlossingen. (63.64 %) (81.31 %) (84.88 %) (87.10 %) (83.33 %) (70.— %) Wel bestaat er in de laatste kolommen een lichte schommeling, maar dit zal wel aan de kleinere getallen toegeschreven moeten worden. Dat vrouwen, jonger dan 20 jaar, een grootere kans op verscheuringen hebben, wordt hier evenwel afdoende weerlegd: in alle 3 de groepen hebben zij het kleinste aantal rupturen. Dit wordt ook bevestigd door de experimenten van Florinsky (neergelegd in een Russische dissertatie), die spierweefsel onder verschillende omstandigheden op hun rekbaarheid onderzocht en o. a. op 18—20 jarigen leeftijd een dubbel zoo groote elasticiteit vond als bij 30—35 jaar oude vrouwen. Nog sprekender worden de getallen, wanneer wij ze, zooals hieronder gebeurd is, in een curve vastleggen. Curve van het totale aantal Perineaalverscheuringen bij Primiparae, ingedeeld naar den leeftijd. IOO % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % O % Dnger dan 21 jaar 26—30 jaar. ü—35 jaar. 36—40 jaar. Ouder dan 40 jaar Spontane Bevallingen in A. 1. Spontane Bevallingen in abnormale ligging. Kunstverlossingen. 21—25 jaar. De gelijkmatige toename der rupturen met het stijgen der jaren, maakt het wat moeilijk een bepaalde leeftijdsgrens aan te nemen, waarboven men van oude primiparae kan spreken. In de literatuur wordt gewoonlijk het 30ste jaar als grens aangenomen. Doen wij dat eveneens, dan kan ik, ter vergelijking, de volgende cijfers geven, de weinige, die hierover genoemd worden. Aantal Rupturen en Episiotomiën bij alle Bevallingen bij oude Primiparae (ouder dan 30 jaar). Aantal Percentage Bevallingen. R. & E. Grenser 42 47.61 Eigen cijfers 271 43«9i Ahlfeld 102 35.29 Hecker 422 20.38 cohnstein 394 3.56 De percentages vormen dus een vrij gelijkmatig dalende reeks, waarin alleen die van Cohnstein buitenvallen. Opgemerkt moge nog worden, dat Ahlfeld pas primiparae vanaf het 32ste jaar is begonnen mee te rekenen. Zoowel Hecker als Ahlfeld telden kleinere incomplete rupturen niet mee. Het was mij niet mogelijk in dit verband nog het onderscheid te maken, door Leopold Meijer aangegeven, die n.1. de oude Primiparae verdeelt in de groep, die laat trouwen en dan spoedig zwanger worden, en die, welke na lang gehuwd te zijn, pas na verloop van jaren moeten bevallen. De laatste groep zou tot de min of meer infantielen gerekend dienen te worden, waardoor juist zij het contingent leveren, dat moeilijkheden tijdens de baring ondervindt. Tot zoover de physiologische eigenschappen van het perineum. Gaan wij nu over tot de pathologische veranderingen, dan ligt het voor de hand, in aansluiting aan het voorafgaande, het eerst te bespreken de daardoor veroorzaakte verschillen in de consistentie, waardoor dus afbreuk gedaan wordt aan elasticiteit of resistentie, wat meerdere rupturen tot gevolg heeft. Van de talrijke oorzaken is wel de meest frequente ilitteekenweefsel, soms als gevolg van een vroeger gehechte perineaalscheur, meestal na een perineoplastiek. Dat de kans op inscheuren dan heel groot is toonen wel de tabellen, waaruit blijkt, dat in de 10 gevallen bij meerbarenden, waar opgegeven was, dat er litteekenweefsel bestond (bij eerstbarenden zal het practisch niet voorkomen), steeds een grootere of kleinere verscheuring optrad, 7 keer zelfs een grootere. Het spreekt vanzelf, dat in deze gevallen wel een beduidend gedeelte van het perineum litteekenachtig veranderd zal zijn geweest, en dat niet altijd het resultaat zóó slecht zal wezen. Maar toch blijkt daaruit hoe de gevaren voor een inscheuring er door vergroot worden, zoodat wel vaak een episiotomie noodig zal zijn; zie hierover verder Hoofdstuk V. Ook kan echter litteekenweefsel ontstaan na ontstekingen, waarvan door de Lues wel de grootste litteekens gevormd worden. Hiernaast bestaan verschillende ziektetoestanden, die eveneens een dusdanige verandering in de consistentie van het perineaalweefsel te weeg brengen, dat gemakkelijk verscheuringen optreden. Van deze, meer zeldzame complicaties der baring zijn te noemen: Kraurosis Vulvae, uitgebreide Condylomata Acuminata, Absces van de Glandula Bartholini, Haematoma Vulvae, Varices, soms ook Nieuwvormingen. Ook zullen algemeene ziekten met hun toxinen het perineaalweefsel kunnen beïnvloeden, waarom De Lee dan ook in dit verband de Febris Typhoidea en de Tuberculose noemt. Of oedeem van het perineum als een nadeel is te beschouwen, wordt niet eenstemmig beantwoord. Terwijl b. v. Demelin en Devraigne, Bumm, Stoeckel en De Lee het een bevorderend moment voor het ontstaan van rupturen noemen, vindt Budberg juist, dat door het vochtig worden van de verschillende weefsellagen de elasticiteit verhoogd wordt, terwijl de lagen gemakkelijker over elkaar verschuifbaar zijn. Hij raadt dan ook aan kunstmatig tijdens de partus een oedeem te veroorzaken. Waarschijnlijk is de verklaring van Olshausen de juiste, n. 1. dat een chronisch ontstaan oedeem het perineum wel rekbaarder maakt, maar ook murw; begint een scheur te komen, dan zal die gauw heel groot worden. Een oedeem, tijdens de baring ontstaan, geeft zelfs geen meerdere elasticiteit. Dat daarentegen te weinig vochthoudende weefsels zeker meer gevaar loopen in te scheuren, vooral door gebrek aan elasticiteit, is wel duidelijk en men heeft dan ook al vroeg het bezwaar van droge weeke deelen ingezien (ook uit een oogpunt van vertraging der baring) en getracht dit te verbeteren. Het is mij niet mogelijk statistisch iets over deze pathologische afwijkingen mee te deelen; opgaven in de literatuur ontbreken en ook bij de door mij nagegane baringen kwamen zij maar sporadisch voor, te weinig om er iets met zekerheid over te kunnen zeggen. Vóór wij er toe over kunnen gaan den invloed van den vorm van het perineum te bespreken, is het noodig nader in te gaan op het mechanisme van het ontstaan der rupturen. Houden wij ons aan de elementaire voorstelling van de laatste phase der baring, zooals die in het begin van dit Hoofdstuk is gegeven, dan weten wij dus, dat het perineaalweefsel: slijmvlies, huid, spieren zoowel als fascie's, door het voorliggende deel maximaal uitgerekt wordt en onder sterke spanning komt te staan; van de elasticiteit en consistentie zal het afhangen, of het al dan niet zonder verscheuringen afloopt. De vraag is nu, welk weefsel hier de grootste rol speelt; want het is verklaarbaar, dat de ruptuur tot stand zal komen, zoodra een weefsellaag bezwijkt, wat kan zijn de huid, het slijmvlies of de spierfascielaag. Het antwoord moet luiden, dat in elk van deze lagen • de scheur kan beginnen, maar dat het verschil in frequentie niet zoo gemakkelijk is te bepalen. Vroeger werd algemeen aangenomen, dat nagenoeg elke scheur ontstond in het frenulum, dus op de grens van slijmvlies en huid, waarna zij in de richting der laatste verder ging. Langzamerhand is men echter gaan begrijpen, dat hier wel meestal het eerst de scheur zichtbaar wordt, maar dat zij dan al heel vaak het uiteinde van een vaginaalscheur kan zijn, die vandaar op de huid overgaat (Ribemont-Dessaignes en Lepage, von Jaschke en Pankow, van der Hoeven). En inderdaad lijkt mij, dat nog veel meer dan nu aangenomen wordt, het vaginaalslijmvlies zijdelings van de columna rugarum barst, welke scheur steeds meer mediaan loopt tot aan het frenulum, zonder hier echter geheel het midden te bereiken en nu overgaat op de huid, waar meestal ook min of meer extra-mediaan de scheur in de richting van de anus verder gaat, aan denzelfden kant, waar de vaginaalwand verscheurd is. Wie oplet bij het hechten van een perineaalruptuur, zal vaak overtuigend kunnen waarnemen, hoe de scheur in haar geheel in één perineaalhelft ligt, blijkbaar slechts bij het frenulum naar mediaan gegaan, omdat het dunste gedeelte van den vaginaalwand, naast de columna rugarum, dien kant uitleidde. Gesterkt wordt deze verklaring over het ontstaan, als wij een scheur bij een forcipaal-extractie zien komen: de beginnende laesie in den vaginaalwand, zichtbaar tusschen de uiteenspreidende lepels, is de inleiding tot een flinke ruptuur en stelt ons in staat bijtijds het dreigende gevaar af te wenden. Ook is opvallend, hoe vaak wij bij een spontane bevalling in A. 1. kunnen zien, dat, terwijl het middelste deel van het perineum reeds onder flinke spanning staat, zonder dat het frenulum overmatig gerekt wordt, wat bloed langs den schedel naar buiten siepelt, tot bij het verder doorsnijden van het voorliggende deel, de scheur aan het frenulum zichtbaar wordt en ook de huid min of meer barst. Hier was dus ook wel de ruptuur in den vaginaalwand begonnen, wat tot de lichte bloeding aanleiding heeft gegeven. Maar daarnaast ontstaat zeker ook vaak de scheur in het frenulum, wat al bewezen wordt door de rupturen, die zich daartoe beperken. Met een enkel woord moge de opvatting van Matthews Duncan genoemd worden, die een afzonderlijk orificium vaginae aanneemt achter het frenulum en in den rand daarvan de praedilectieplaats ziet voor het ontstaan van de rupturen, hetgeen dus een bevestiging zou kunnen zijn van de veronderstelling, dat meestal de scheuren in de vagina beginnen. Van meer belang is de door Cohen ontwikkelde theorie, daar die tot een doeltreffende therapie heeft geleid. Hij meent n. 1., dat de scheur niet ontstaat in huid of slijmvlies, maar in de constrictor cunni. Als met kracht door het voorliggende deel tegen het perineum wordt geduwd, contraheeren de min of meer in lengte-richting verloopende vezels van deze spier. Tenslotte zouden dan de stevige voorste gedeelten het zwakkere gedeelte onder de vagina stuk trekken. Nu doen de antagonisten hun invloed, die anders genivelleerd is, gelden en trekken de M. m. transversus perinei en soms zelfs de levator ani, de ruptuur ineens wijd open. Doch dit is slechts theorie; ook de vergelijking met het ontstaan van de cervixinscheuringen bij Primiparae, waarop wij hier niet nader ingaan, daar het te ver voeren zou, is voor critiek vatbaar en bewijst evenmin. Tot welke therapeutische handelingen een vast geloof hierin leiden kan, wordt in Hoofdstuk V vermeld. Dit neemt niet weg, dat rupturen ook in de spier-fascielaag ontstaan kunnen en hiertoe beperkt blijven, waarop vooral Schatz zoo met nadruk gewezen heeft. Maar dit zijn uitzonderingen. Wie er geregeld zijn aandacht op vestigt, zal bij vrouwen, die gebaard hebben en wier perineum geen sporen van een huid- of slijmvliesverscheuring vertoont, zelden een hiaat in de spiermassa kunnen vinden; wel daar, waar een open verscheuring bestond, die slecht gehecht of slecht genezen is. Een enkele keer zien wij ook wel een scheur midden in de huid ontstaan, dus niet op de grens met den vaginaalwand. Het eerst barst de, gewoonlijk droge huid, spoedig gevolgd door een uit elkander wijken der overige lagen. Wat nu de invloed van den vorm van het perineum betreft, hebben wij na te gaan de lengte en de dwarse afmeting hiervan. Algemeen wordt erkend, dat een h o o g perineum, dat vooral bij infantiel gebouwde vrouwen voorkomt, de grootste gevaren biedt, al geeft het ontstaan van de scheuren in de lengte-richting te kennen, dat in de dwarse afmeting de rekbaarheid gewoonlijk wordt overschreden. Dit zou gesteund worden door de metingen van Kehrer, die vond, dat in de lengte het perineum met ±5°% toeneemt, in de breedte evenwel met ruim 100%. Baskin echter kwam bij meten net tot het omgekeerde resultaat. Gedeeltelijk zou dit te verklaren zijn, doordat de laatste de breedte halverwege anus-vulva naging, terwijl Kehrer het op de hoogte van het frenulum deed. Maar hierdoor wordt nog niet duidelijk het verschil van hun metingen in de lengte-richting, waar volgens Baskin de toename wel 200 % of meer kan bedragen. Maar het lijkt mij ook minder juist, die metingen te gebruiken om den invloed van den vorm na te gaan, daar er toch meer in uitgedrukt wordt, in welke richting de spanning het grootste is. Bedenken wij, hoe de doorsnijdende schedel het perineum voor zich uitduwt, zoodat de vulvairopening steeds meer naar voren komt te liggen, dan wordt het duidelijk, hoe een hoog perineum kwaad kan doen. Dan toch komt deze opening zóó ver ventraal te liggen, dat, als het achterhoofd al goed onder de symphysis staat en de schedel hierom begint te roteeren, het voorhoofd niet door de vulvairring kan glijden, maar nog steeds het perineum voor zich uit blijft stulpen. Geen wonder, dat dan vaak een ruptuur, soms zelfs een centrale, zal ontstaan. Beter kunnen als verklaring hierbij de onderzoekingen van Mandelberg dienen, die naging welke gedeelten van het perineum het meest aan rekking onderhevig waren. Hij trok daartoe met een anilinstift de mediaanlij n op het nog niet gerekte perineum anterior; door het midden van deze lijn maakte hij een andere, loodrecht op de eerste staande, zoodat dus het perineum, in 4, ongeveer gelijke, kwadranten werd verdeeld, waardoor hij de vormveranderingen kon volgen, die het perineum tijdens de baring onderging. Hij nam nu waar, dat de uitzetting in de dwarsrichting van lateraal naar mediaal toenam, in de lengte-richting evenwel van achter naar voren. Dit bevestigt dus ook, dat een minder hoog perineum, waar dus juist dat gedeelte, hetwelk het sterkst wordt uitgerekt, niet zoo groot is, geringere kans tot inscheuren heeft. Een abnormale grootte van de dwarse afmeting zal het aantal perineaalrupturen echter zeker niet vermeerderen; hierdoor toch wordt het juist gemakkelijker een zóódanige afmeting te verkrijgen, dat de schedel geboren kan worden, zonder dat de elasticiteitscoëfficient overschreden wordt. Gevaar zou hier juist dreigen door een te smal perineum, dat wel gewoonlijk voor zal komen bij een te nauwe arcus pubis, evenals trouwens de hooge perinei. Boven is reeds opgemerkt, dat wij deze vooral te zien krijgen bij de infantiel gebouwde vrouwen, maar niet uitsluitend: ook bij normaal gebouwde vrouwen kan de lengte-afmeting van het perineum te groot zijn, terwijl bovendien ziekelijke afwijkingen, als haematomen, abscessen, varices, behalve door elasticiteits- en restistentievermindering, nog door de vormverandering van het perineum de kans tot inscheuren hiervan vermeerderen. Dezelfde moeilijkheden als een hoog perineum geeft een ventrale ligging der schaamspleet, die dan dus abnormaal ver naar voren ligt. Het zal zonder meer duidelijk zijn, dat hierdoor een groote kans op het ontstaan van rupturen wordt geboden, nu toch de ruimte der schaamspleet niet ten volle benut kan worden, daar het bovenste gedeelte vóór de symphysis ligt, zoodat het perineum zeer ver uitgestulpt en gerekt wordt. Dit zijn de gevallen, die ook een pseudo-vaginismus (vaginisme symptomatique) zullen geven. Veit vestigde het eerst de aandacht op de baringsmoeilijkheden bij deze afwijkingen en ook van Rooy wijst met nadruk op deze, te weinig begrepen, stoornis in het laatste gedeelte van het uitdrijvingstijdperk; bij de prophylaxis komen wij hier nog nader op terug. Dat een breed ligamentum arcuatum dezelfde gevolgen kan hebben als een sterk ventraal gelegen vulva, zooals Schultze en Wijder opmerkten, behoeft verder geen betoog. Gaan wij nu onze aandacht wijden aan de harde deelen J van het baringskanaal, dus aan het bekken. Op verschillende wijzen toch zou dit een nadeeligen invloed kunnen uitoefenen, door afwijkingen aan den uitgang, aan den ingang, door een abnormalen vorm der bekkenholte of door een ongewone bekkenhelling. Maar hoewel al lang de meeste dezer oorzaken bekend zijn en geregeld genoemd worden, merkt toch Olshausen terecht op, dat het gevaar voor geen van alle met zekerheid is aangetoond. Uit het mij ten dienste staande materiaal was het wel mogelijk dit te bewijzen voor die bekkenafwijking, welke den meesten invloed op het ontstaan van rupturen heeft, n. 1. de uitgangsvernauwing. Dat c hierdoor de frequentie der perineaalverscheuringen verhoogd moet worden is eenvoudig te verklaren, daar nu toch, door de nauwe arcus pubis, het occiput niet voldoende onder de symphysis kan schuiven; tusschen dit been en den schedel blijft een onbenutte ruimte over. Het bovenste gedeelte van de schaamspleet wordt daardoor ook onvoldoende gebruikt, zoodat het perineum meer dan normaal uitgerekt zal moeten worden. Uit de Tabellen I, II en III blijkt nu, dat hier de praktijk de theorie niet in den steek laat. Voor Primi- zoowel als voor Multiparae is het aantal perineaalverscheuringen veel grooter in de 3e groep, waar dus een uitgangsvernauwing bestond, dan in de iste groep, zonder eenige afwijking. Dit zal nog duidelijker spreken, als wij de cijfers naast elkaar plaatsen: Totale aantal Perineaalverscheuringen bij Spontane Baringen in A. 1. A. Zonder bijzonderheden. B. Uitgangsvernauwing. A B Primiparae 694 (32.69%) 203 (51.92%) Secundiparae 173 (15.19%) 37 (35.23%) Tertii- et pluriparae 118 ( 7.10%) 16 (17.39%) Het heeft geen zin hier alle cijfers te herhalen, maar in de tabellen is te zien, hoe, vrijwel regelmatig, in overigens gelijkwaardige gevallen, het aantal rupturen toeneemt, zoodra er een bekkenvernauwing bijkomt. Dit blijkt zoowel uit de spontane baringen in A. 1., waar een bijzondere handgreep is gebruikt, of pituitrine ingespoten, bij de bevallingen in abnormale ligging als voor de kunstverlossingen. Bij de laatste groep is de invloed der uitgangsvernauwing niet zoo duidelijk merkbaar, wat bij deze gecompliceerde ingrepen, waar zooveel factoren meewerken, wel begrijpelijk is. Dat een wijde bekkenuitgang eveneens gevaren kan opleveren, zooals vooral Balandin, maar ook Schroeder, Kröner en Busch meenen, is mogelijk; het werd te weinig met zekerheid in de ziektegeschiedenissen vermeld, dan dat ik het statistisch kon nagaan. De verklaring zal hier wel wezen, dat de uitdrijving te snel van stapel loopt, nu het bekken geen voldoende weerstand biedt, / waardoor het dus gaat lijken op een partus praecipitatus. De weerstand van de weeke deelen is toch dezelfde, zoodat er geen reden is, waarom het occiput zich niet goed onder de arcus pubis plaatst. Iets anders wordt het, wanneer wij met een abnormaal h o o g e symphysis te doen hebben, waar o. a. Scanzoni, Schultze en Harley de aandacht op vestigden; dan loopt het perineum zeker meer gevaar, want nu kan, evenals dat bij een sterk ventrale ligging der vulva het geval was, het bovenste gedeelte van de schaamspleet niet gebruikt worden. Statistische gegevens hierover ontbreken mij. Geen poging heb ik gedaan, om de bewerking te contröleeren, dat een nauwe bekkeningang eveneens de oorzaak van perineaalverscheuringen zou kunnen wezen, daar dit m. i. toch slechts in een verwijderd verband tot elkaar kan staan. De sterke moulage, die een in achterhoofdsligging indalende schedel door een ingangsvernauwing ondervindt, maakt deze afwijking zelf tot geen gevaar voor het perineum. Wat anders kan het wezen, wanneer de schedel zich in kruinligging in de ingang plaatst, wat bij de veel voorkomende platte bekkens wel vaak het geval is. En daar bij deze liggingen meer rupturen voorkomen, dan bij de achterhoofdsligging, zou dit er toe kunnen bijdragen, indirect de ingangsvernauwing gevaarlijk voor het perineum te doen zijn. Bovendien bestaat ook de kans, dat de sterk gemouleerde schedel tijdens een flinke wee ineens den laatsten weerstand overwint en met kracht door de bekkenholte en -uitgang gedreven wordt. In zulke gevallen is het begrijpelijk, dat door de snelle uitdrijving, dus weer overeenkomende met een partus praecipitatus, een ruptuur ontstaat, vooral bij de bekkens, die von Wörz gevaarlijk acht voor het perineum, n. 1. die, waar een nauwe ingang gepaard gaat aan een wijde uitgang. Dat een wijde ingang moeilijkheden zou opleveren voor het perineum, zooals Schmitt beweert, omdat door de niet-gemouleerde schedel de uitdrijving zooveel langer duurt, klinkt wel rationeel, maar vond ik nergens anders vermeld en is ook moeilijk te bewijzen. Voor den vorm van de bekkenholte is vooral van belang, de concaviteit van het sacrum, die te gering of te sterk kan wezen. Meestal werd of wordt een afgeplat sacrum als een gevaar voor het perineum beschouwd, b. v. door Scanzoni, Schultze, Leishman, Preiter, Succow, von Braun-Fernwald, Scheven, Demelin en Devraigne. Men veronderstelt, dat door de verminderde concaviteit het achterhoofd niet goed over de arcus pubis geleid wordt, maar meer tegen de symphysis aan zal stooten, waardoor een minder gunstige doorsnede door de vulva moet gaan. Bovendien drukt de schedel nu rechter op het perineum, in plaats van schuin, wat een 2e ongunstige factor veroorzaakt. Uit de Tabellen I—III blijkt, dat ook uit het Amsterdamsche materiaal wel een aanwijzing in die richting werd verkregen zooals uit onderstaand lijstje duidelijk wordt, al is hieraan, door het kleine aantal gevallen, niet veel waarde te hechten. Totale aantal perineaalverwondingen bij Spontane Baringen in A. 1. A. Zonder bijzonderheden. B. Afgeplat sacrum. A B Primiparae 694 (32.69%) 9 (37.50%) Secundiparae 173 (15.19%) 1 (10 %) Tertiï- et Pluriparae 118 ( 7.10%) 3 (33.33%) Minder eensgezindheid bestaat over den invloed van een sterk uitgehold sacrum op het perineum. Terwijl b. v. Birnbaum er een gevaar in ziet, vindt Schultze het juist een gunstig moment; beiden volgen denzelfden theoretischen weg, waarlangs de eerste tot het resultaat komt, dat de schedel door de groote concaviteit steil op den bekkenbodem drukt, terwijl Schultze meent, dat hij juist beter naar de schaamspleet gericht wordt. Van practisch belang is de invloed van de waarschijnlijk weinig voorkomende, althans weinig bekende, abnormaal sterke sacraalkromming niet. Evenmin die van een t e s m a 1 of van een te breed s a c r u m. Mekertschiantz meent, dat een kleine dwarse afmeting van het sacrum de elasticiteit der zijdelingsche weeke deelen ten goede zou komen. Van veel gewicht voor het perineum is dit zeker niet. Over een verandering in de bekkenhelling als oorzaak voor het meerdere ontstaan van rupturen is eveneens veel strijd gevoerd. Diegene, die in een verminderde bekkenhelling gevaar zien, als Schultze, Preiter, von Braun-Fernwald, Stoeckel, Demelin en Devraigne, betoogen, dat de schedel nu niet goed in de richting der schaamspleet gedreven wordt, maar meer naar het midden van het perineum; waartegenover gynaecologen als Birnbaum, die een te sterke bekkenhelling gevaarlijk achten, opmerken, dat nu de schedel te veel naar de schaamspleet gericht wordt en daardoor het perineum niet goed kan benutten, maar het voorste gedeelte er van overrekt. De waarheid zal wel wezen, dat ook hier de door de natuur gekozen gulden middenweg de beste is en beide extremen gevaarlijk zijn. Statische gegevens hierover bezit ik niet. Veel is gesproken over de vraag of de bekkenbeenderen bewegelijkheid ten opzichte van elkaar bezitten. Eerst als een voldongen feit beschouwd, werd het na de anatomische onderzoekingen van Vesalius, spoedig aangevuld door nieuwere klinische waarnemingen verworpen. Tot nu weer algemeen een zekere, zij het ook beperkte bewegelijkheid in de bekkengewrichten wordt aangenomen. Dat een vermindering hiervan invloed zou kunnen uitoefenen op het ontstaan van perineaalverwondingen, is niet goed aan te nemen. Hoogstens zou, door onbewegelijkheid der gewrichten, een of andere afmeting van het bekken zich niet kunnen vergrooten tijdens de baring, waardoor dus secundair het perineum bedreigd wordt. Hiermede zijn de Moederlijke oorzaken besproken en kunnen wij dus overgaan tot: B. OORZAKEN VAN DEN KANT VAN HET KIND. Beginnen wij met na te gaan, welke factoren, het Kind betreffende, bij een baring in A. 1., waar de spildraai zich op normale wijze heeft volbracht, van belang kunnen zijn voor het ontstaan van rupturen. En dan valt vanzelf onze aandacht op de 2 voornaamste factoren: de grootte der vrucht en de snelheid waarmede zij uitgedreven wordt. Wat de grootte der vrucht betreft, zal wel niemand a priori de beteekenis hiervan voor het ontstaan van perineaalverwondingen ontkennen; het heeft dan ook niet aan pogingen ontbroken, te trachten uit statistisch materiaal een bevestiging te vinden voor de gedachte, dat hoe grooter de kinderen zijn, des te frequenter de rupturen. 2 Wegen kunnen hiervoor gevolgd worden, n. 1. dat men uitsluitend let op den schedelomtrek, of wel het gewicht van het kind in aanmerking neemt. De eerste weg is de meest gekozene, met het onverwachte gevolg, dat Liebmann, Hecker Preiter zoowel als Fasbender vonden, dat de meeste verscheuringen veroorzaakt werden door schedels met een omtrek kleiner dan de normale. Slechts Winckel zag de grootte der schedels parallel gaan aan de frequentie der rupturen. Dadelijk echter dient opgemerkt te worden, dat de door bovengenoemden uitgevoerde berekeningen in den regel niet juist zijn, omdat zij slechts hebben nagegaan de grootte der schedels als een ruptuur is ontstaan, zonder in aanmerking te nemen hoe de verhouding was in de gevallen, waarin geen ruptuur optrad. Ook krijgt men, wanneer men uitsluitend met den schedel rekening houdt, het bezwaar, dat zich nu ten volle andere eigenschappen der schedelbeenderen, als hardheid en vervormbaarheid, zullen doen gelden. (Hierop kom ik nog even terug.) Daarom leek het mij dan ook beter om voor dit onderzoek het gewicht van het kind in aanmerking te nemen, daar in het algemeen toch de schedel in normale verhouding tot het overige lichaam staat. Bovendien had het nog dit extra voordeel, dat in de baringsverslagen zeker met groote nauwkeurigheid het gewicht wordt vermeld, terwijl misschien niet altijd de schedelmaten met volmaakte juistheid opgegeven worden. Het resultaat van dit onderzoek vindt men uitvoerig neergelegd in de eerste 7 tabellen; het moet opvallend zijn, hoe werkelijk over de heele linie de invloed van de grootte van het Kind merkbaar is; steeds neemt, zij het ook met kleine schommelingen, vooral daar, waar de getallen kleiner zijn, het aantal verwondingen toe met het stijgen van het gewicht. Ter demonstratie zijn hieronder in curve gebracht de resultaten bij alle bevallingen in de 3 groepen van A. 1. Curve van het totale aantal Perineaalverwondingen bij Spontane Bevallingen in A. L., ingedeeld naar het gewicht van het kind. 80 % 7° % 60 % 50 % 40 % 3° % 20 % 10 % O % Hiermede zijn dus m. i. wel afdoende de vroegere onderzoekingen van Hecker c. s. weerlegd. Alleen voor de Amerikanen zou misschien beter de schedelomtrek dan het gewicht in aanmerking genomen kunnen worden, als wij den Heer Wijlie gelooven, die beweert: „It is claimed by some, that in this country, to a much greater extent than in any European state, the intellectual faculties are 4—5 p- 5—6 P. 6—7 P. 7—8 P. > 8 P. _ Primiparae. _ Secundiparae. __ Tertii et Pluriparae. more generally forced to develop at the expense of the physical strength. If this is true, we may have the cranium become relatively larger than the pelvis and thus have more lacerations of the cervix". Hetzelfde zal dan wel voor het perineum gelden. Blijft nog over de mouleerbaarheid van den schedel. Dit is inderdaad een factor, waaraan wel te weinig aandacht is geschonken, waarschijnlijk, omdat het vaststellen er van zoo moeilijk is en met zekerheid slechts door nauwkeurig registreerende instrumenten is waar te nemen. Het is echter zeer gewenscht, dat dit onderzoek uitgevoerd zal worden, opdat ook deze factor voor ons duidelijk zal zijn. Vanzelf blijkt dan, of inderdaad bij jongens zooveel hardere schedels voorkomen dan bij meisjes, wat zou moeten verklaren, dat verschillende onderzoekers een grootere frequentie van perineaalverwondingen vonden bij kinderen van het mannelijke geslacht. De 2e voorname factor is dus de snelheid, waarmee de schedel doorsnijdt. Ook hier is het zonder meer duidelijk, dat bij langzaam doorsnijden het perineum goed opgerekt zal kunnen worden, waardoor dus minder rupturen zullen ontstaan Moeilijk is ook hier het statistische bewijs te leveren. Voor zoover ik weet is dit alleen eenigszins uitvoerig geprobeerd door Litzmann, die den tijd opnam van het begin van insnijden tot aan het eind van doorsnijden. Het is wel duidelijk, hoe deze waarnemingen maar gedeeltelijk kunnen bevredigen; vóór de schedel begint in te snijden is toch al een gedeelte van het oprekken verricht, een ander goed te herkennen beginpunt is evenwel niet te vinden. Ook is verder zóó natuurlijk niet na te gaan, wanneer de voortschrijding van den schedel het langzaamst ging, b. v. hoe het was op het gevaarlijkste moment van het doorsnijden. Maar een andere regeling is nu eenmaal niet mogelijk en Litzmann kreeg ook inderdaad wel ongeveer de verwachte uitkomsten. Hij vond n. 1. het volgende: Aantal Aantal Duur Bevallingen Rupturen Percentage < V4 uur 92 55 59.7 1/4—1/2 uur 68 26 38.2 > 1/2 uur 50 20 40 Verdere aanwijzingen zijn alleen nog maar te krijgen, als wij nagaan het aantal rupturen bij partus praecipitatus. Hier toch is de snelheid wel maximaal ontwikkeld, zoodat den weeken deelen zeker geen voldoende tijd tot oprekken werd gegeven. Uit de tabellen is te zien, hoe in alle 3 de groepen van bevallingen in A. 1. de frequentie der rupturen ver boven het gemiddelde is. Bij elkaar genomen zien wij dit: Aantal Perineaalverwondingen bij Spontane Bevallingen in A. 1. A. Zonder bijzonderheden. B. Partus praecipitatus. A B Totale Aantal Totale Aantal Aantal Rupturen Aantal Rupturen Primiparae 2123 694 (32.69%) 18 11 (61.11%) Secundiparae 1139 173 (15.19%) 24 8 (33.34%) Tertii et Pluriparae 1660 1x8 ( 7.10%) 91 16 (17.58%) Het is hier misschien de beste plaats, om het ontstaan van perineaalrupturen na het gebruik van pituitrine te bespreken. Door het inspuiten daarvan wordt toch zonder twijfel de snelheid van het uitdrijven grooter; wel komen daar nog andere factoren bij, zooals misschien lichte uitgangsvernauwingen, weinig elastische perinei, e. d., die waarschijnlijk in alle gevallen mede oorzaak zijn dat een pituitrine-injectie gewenscht was. Al wordt hierdoor dus het perineum al meer dan anders bedreigd, is het toch van belang dat aantal rupturen bij bevallingen, waar pituitrine toegepast werd, na te gaan. Is de frequentie hierbij niet of weinig grooter dan in de andere gevallen, dan kan dit althans niet geschreven worden in het debet der pituitrine, dat nog steeds veel vijanden heeft. Knappert vond nu na pituitrine-injectie het volgende: Kliniek Polikliniek Ingesch. Niet ingesch. Ingesch. Niet ingesch. Primiparae 10 7 15 20 Multiparae 1 8 11 31 Vergelijken wij dit met de cijfers, die van der Hoeven geeft van bevallingen zonder pituitrine: Ingescheurd Niet ingescheurd Primiparae 115 155 Multiparae 21 143 dan is er maar weinig verschil, al geven de kleine getallen nog niet het recht een conclusie te trekken. Grooter is echter het aantal gevallen, dat ik uit het Amsterdamsche materiaal heb kunnen halen, en een bestudeering der eerste 3 tabellen zal duidelijk maken, hoe inderdaad de pituitrine als weinig of niet gevaarlijk voor het perineum beschouwd kan worden. Onderstaand zijn nog eens de cijfers voor baringen, waarbij pituitrine is gebruikt, onder elkaar gezet, naast de overeenkomstige, zonder pituitrine-toepassing. Aantal Perineaalverwondingen bij Spontane Bevallingen in A. 1. A. Zonder pituitrine-injectie's, B. Met pituitrine-injectie's. Normaal bekken. Uitgangsvernauwing. A B A B Primiparae 694 (32,69%) 31 (40,79%) 203 (51,92%) 18 (32,71%) Secundiparae 173 (15,19%) 1 ( 7,14%) 37 (35,23%) 1 (100 %) Tertii et Multiparae 118 ( 7.10%) 2 ( 6,45%) 16 (17,39%) 1 (16,67%) Hiermede kunnen wij de bespreking van de oorzaken voor perineaalrupturen bij een normale achterhoofdsligging als afgeloopen beschouwen, nadat nog terloops er op gewezen zij, dat wel in verreweg de meeste gevallen de verscheuring tijdens het doorsnijden van den schedel optreedt, maar dat ook nog de schoudergordel en zelfs stuit en voeten daaraan schuld kunnen hebben. Wel gelooft het meerendeel der obstetrici, dat dit niet vaak gebeuren zal en dat gewoonlijk slechts een door den schedel veroorzaakte kleine ruptuur tot een groote wordt gemaakt, toch hechten andere meer waarde er aan en meent zelfs Kilian, dat de schouders de meeste rupturen veroorzaken. In het volgende hoofdstuk kom ik daar uitvoerig op terug, en aangezien de oorzaken voor dit gedeelte zoo nauw samenhangen met de gevolgde perineaalbescherming, daar toch haast altijd de Verloskundige op de een of andere wijze het doortreden van de schouders leidt, is het verstandiger beide samen bij de prophylaxis te bespreken. Dat pathologische toestanden bij het Kind, als Hydrocephalus, Ascites, Algemeene Hydrops, Gezwellen, enz., het gevaar voor het perineum doen toenemen door den grooter geworden omvang, behoeft wel geen betoog; ook niet dat een armpje naast het hoofd ditzelfde te weeg brengt. Tevens moge hier nog de aandacht er op gevestigd worden, hoe uit de tabellen blijkt, dat het gebruik van de handgreepvanKristeller, waarbij de vrouw gewoonlijk in de ligging van Jonges was geplaatst, tot meer rupturen aanleiding heeft gegeven, wat niet te verwonderen is, als wij bedenken, dat de genoemde handgreep alleen werd toegepast, wanneer er iets bijzonders is, waardoor de vrucht met meer snelheid uitgedreven moest worden, of een uitgangsvernauwing een belemmering vormde. De handgreep van Ritgen, die ik als onderdeel der perineaalbescherming beschouw, vindt daar haar plaats. Als een afwijking van de normale gang van zaken bij een achterhoofdsligging kan genoemd worden een niet geheel volbrengen van den spildraai. Meer gevaar voor het perineum zal dit opleveren, daar nu niet geheel de ruimte onder de arcus pubis ten volle benut kan worden. Toch moet de pijlnaad wel vrij sterk schuin loopen bij het doorsnijden, wil het van werkelijk belang zijn als oorzaak voor een ruptuur. Dit was ook inderdaad zoo bij de enkele gevallen, die als zoodanig genoemd staan in de eerste 3 tabellen en waaronder de perineaalverwondingen dan ook veel voorkomen. Kleinere afwijkingen werden niet vermeld in de baringsverslagen, maar toch mag hieruit niet geconcludeerd worden, dat gewoonlijk de pijlnaad eenigszins schuin door de vulva gaat, zooals Leishman opgeeft. Hij zegt, dat wanneer men een draadje legt mediaan op een doorsnijdende schedel, dit blijkt te loopen van het midden der 1. orbita, over de groote fontanel naar een punt van de lambdanaad, dat 1 inch van de kleine fontanel verwijderd is. Hoewel ik hier later geregeld op lette vond ik de pijlnaad steeds vrijwel in de mediaanlijn; een dergelijke stand als Leishman beschreef, was een groote uitzondering. Een zich volbrengen van den spildraai in de *verkeerde richting is een veel grootere afwijking, die voor het perineum ook veel gevaarlijker is. In de 5 jaren, waarover het onderzoek liep, kwam het geen keer tot een spontane partus, zoodat ik hierover geen cijfers kan geven. De A. 1. met verkeerde spildraai vormt als het ware een overgang van de meest natuurlijke houding, waarin het kind geboren kan worden, tot de abnormale liggingen. Een vergelijking v J van de eerste kolom der 4e Tabel met die van Tabel I—III, zal dadelijk doen zien dat elke andere ligging dan de A. 1. meer perineaalverwondingen veroorzaakt. Voor al de bijzondere liggingen te zamen bleek het ook duidelijk uit het lijstje, dat wij reeds in Hoofdstuk I gaven en hier nog even afdrukken: Bevallingen bij Primiparae. t. a. Aantal R. 8 Pond E. E. R.4E. °Rg' 1 vem. ^ u. | u. ^ ^ j v"„. ?| S ^ 1 R.' e.-r"é.j| ve?w. d I ^ 1 R.' E.' Rak. ' °£- »"w. g § * | t.,. »' 'g; R'|k, «*■ ig. »'^. gS.jl '■'• R.' E.' R.&. vem. dif^jl Zondet bijzonderheden. 2123 309 63 372 121 201 694 187 4 2 6 8 15 29 8 -- 4 552 56 19 75 30 38 143 3016 5 35 897 133 23 156 45 90 291 45 231199 405 89ii 103 32 48i 183 3220 6 63 82 27 E. 32i 610_ 486 -■ 126 14.55 2.97 17.52 5 70 9 47 32.69 8.81 2.14 1.07 3.21 4.28 8.02 15.51ib 2 - - 26.—10.15 3.44 13.59 5.43 6.88 25.90 3813 1 5 42.25 14.83 2.56 17.39 5.02 10.0332.44,90,12 4 1 19.08 21. 97\ 3.46 ^5.43 7.90 11. 85,4o. 18,-i812 1 1 3.86 32. 93| 6.09 39.02 /. 32 1~_._~0 I Handgreep van RÏt^enT ^36 ~15 ÏÏ 26 5 10 41 13 = I F~~ T30 5 ~2 7 1 4 - 56 6 7 13 2 5 20 2 3 - 3 29 2 73^1 I 5 r"T - ^ 8 2 - ~2 ï~ - 7T--^ 11.03 8.09 19.12 3.S8 7.35 30.15 9.56 7.69 7.69 7.69 --- j 22.06 16.67 6.67 23. 34 3. 33 13.33 404 2 41.18 10.72 12.50 23.22 3.57 8.94 35.73 5 6 1 - 21.32 6.90 3.45 10.35^3.45 3.45 17.25 1 1 5.88 25.^ 25^ 12. 50 37.50 uitgangsvernauwing .391^109^22" 131 29 43 203" 22 4 13" 4 j 1 6 1 1 - 3 106 24 6 30 7 17 54 7 4- 2 18 172 45 9 54 13 14 81 13 6 4 35 76 29 6 J '. *1 1 , , x, '7 , J, \7 , ,7 J" ]' , 27 88 5 62 33.50 7.42 11 — 51 92 5 63 18.18 18.18 4 55 4 55 27.28 1 27.11 22.64 5.66 28.30 6.60 16.04 50.9417',3 - 3 43.0926.16 5.23 31.39 7.56 8.14 47.09,1^ 5 - 4 19.44 38.16 7.90 46.06 9.21 13 I6168.4310 2 - 4 3.83 46.67 6.67 53.34,6.67i6.67 66.6_l_l-_-__l Rit„en en 51" 15 j _ 15 "~~2 3 20 2 1~ — 1 — — 1 1 14 3 — 3 1 1 5 12-1 23 7 7 — 1 8-1-6 11 4 — 4 |!\* 1 6 \ 1-31 — — — — — — Uitgangsvernauwing ■ ■ ■ 29.41 29.41 3.92 5.88 ,39.21 3.92 50 _50 50 - - I- - 27.45,21.43 21.43 7.14 7.14 35.71 1 45.1030.44 30.44 4.35 34. 79j^-_21^67 38. 37 36.37<9J)9 9.09_ 54.55, - 1 Jonges & Kristeller .... 401 10 3 13 1 7 I 21 3 — — — —II 1 11 2 1 3 1 1 5 Ï7-I 2 14 5 2 7 — 3 10 5 6 1 — 1 J1 1 b 2 2 1 3 1 1 norm. uitg 25.— 7. 50 32. 50 2. 50 17. 50 52. 50 7. 50 33.3333.33 1 27.5 18.19 9.09 27.28 9.09 9.09 45.46 1 - 1 - 35 .—,35.71 14.29 50. — 21.43,71.43 3^- 215.— 16.67 16.67 16.67 33.34 1 15. 33_^33 133;33 16.67 50. 1 jonges & Kristeller .... 60 22 2 24 5 7 36 3 1 ~"~i =~ - 1 1-37114 2T= 2 I ï 4~ f:- - 2 25 12 2 14 1 3 18 1 3 2 7 16 6 - T] 3 l~lï "3 - B2 1 - TT" - - ~T 1 vern. uitg 36.67 3.33 40.— 8.33 11.67 60.— 5.— 33.33 33.33, 33.33 23.33\14.28\ 14.28 7.14 7.14 28.56\ l~ 41. 67\48. — 8. — 56^ _4. — 12. — 72. — „|_2^^ ^ • 67 37. 50 75 18.75 75. —_3.33 50 Ji0_ 5Ö__ _ ^ __J_ Pituitrine 76 18 2 20' 4 7 31 6 1 1 2, — — 2 - 1 - - 18 1 1 2 1 4 7 - 1 28 5 — 5 2 — 7 2--5 21 9 9 1 3 13 Tl 6 3 2 norm. uitg 23.69 2.63 26.32 5.26 9.21 40.79 7.89 16.67 16.67,33. 34, 33.34 1 23.68 5.56 5.56 11.12 5. 56 22.22.38.90, 4 - - 1 36.85,17.86 17.86 7-j£ 25. — ^ 27.63 42.86 42J6^76_14.28 61 96 3]- -|- 3.95 66.67 ^6? Pituïtrïne 55~9 4 13 3 2 18 3 =T - — — 17 _ 16 — 2 2 — — 2 - - - - 26 5 2 7 3 2 12 3-148 3 - 3 — — 3 3 2 1 — 1 - - 1 1 vern. uitg 16.36 7.27 23.63 5.45 3.63 32.71 5.45 29^09 12.50,12.50\ 12.50-A - \ 47.27 19.23 7.69 26.92\11.54 7.69 46.15 %2 ^14.55 37.50 _37J0 50 5±~- — — ^ Tonees & Kristeller 40 7 7 14 4 2 20 1 — — — — 1 1 .10 1 1 2 3 — 53--1 12 — 4 4 1 — 51-- - 10 4 1 5 1 6 1 37 2 1 3 -- 3 2 lTtukrine. norm, uitg. 17.50,17.50,35.-10.- 5.- 50.- 2.50 100.- 100.1 25.- 10 10 20 30 5J^^l^^0 33^33 3^33 _8^33^ 50 10 17^ 5 28.57 14.29 42.86 Tonges & Kristeller 29 9 4 13 2 4 19 2 — — — — — — — - - 1 — — — — — — — — - — 12 31 4 1 2 7 1--38 3 2 5 - 2 7j 36 + Pituitrine. vern. uitg. ,1 03 13 79,44.82 6.90 13.79 65.5^6.90 L^^JLÜL -|- - - 41.3825.^ 8.33 33.33 8.33 16.6758.331 2 -^.1 27.5837.5025.- 62.50 25.-87.5^ 2_1 ^20.69 50.-16.6766.6716.67 Pituitrine en Ritgen.... 91 1 2 — 4 6 1 — — — — 1 1 — — — — 1 — — — — 1 1----5 1 1 2 2 41 norm, uitg ll.lllll.ll 22.22 44.44 66.66 11.11 [ 100100.- 1 11.11 100 100 1; 55.56 20 20 40 40 80 J— Pituitrine en Ritgen.... 2 — 11 — 121 — — — — 11--- — — 1 11 vern. uitg 50 100 50. — 100 100 1U §0.— IQ0 100 10Q_^.A—^ — s — ^= — — — j— Partus praecipitatus ... 18 8 8 3 — 11 4 1 — i 1 — 1 — — 5 3 — 3 — — 3 — 3 3 2 2 1 31- - ^ ' 11 11 \o sn 50 44.44 44.44 16.67 61.11 22.22i25.-~ 25.— 25. - - 27.78 60 60___ 60 16.6766.67 66.67i33.33 100 ^^^^22.22 25. — 25\—5tL 75_.— 11 Al 50 50_ 50 Litteekenweefse! — — •—■ — Afgeplat sacrum 24 3 — 3 — 6 9 2 — — — — — — - -- -7 1 — 1 — 2 3 -1 10 1 1 3 4 - - - 1 1 [ " " " ^ 12.5 12.5 25. — 37. 50 8.33 29.17 14.29 14.29 28.57,42.86 2 41.67 10 10_ 40 3^^^ 4.16 100 100 Ib.b7\25. — 25. — Niet volbrachte 53 — -3 — 1422 2 2—1—1 — 21 1 12 — 1— — 1 spildraai 60_ __60 20 80 40 100 IM ML 50 50 50 100 20^ |~ Alles te zamen 3059 538 120 658 179 298 1135 252 14 4 18 9 20 47 9 4 - 10 785 98 32 130 45 69 244 45;27 7 64 1286 226 52 278 69 126 473 693818,170 597 151 24 175 j 47 71 j 293 47 2810113 139 49 8 57 9 12 78 9 1 2 46 17.58 3.92 21.50 5.85 9. 74 37.09 8.24 5.56 1.59 7.15 3.57 7.94 18.66 20 2 - 2 25.6612'.48 4.08 16.56 5.73 8.79 3i.6g6920 2^10 42.0417.57 4.04 21.61 5.37 9.80 36.7*126 31 5^16 19. 52^25.29 4. 02 29.3L_7_.87 JJ. ^9^9. 67 71 17 J. _6 4.54 35.25 5.76 41.01 6.47 8.63 56.11 l2_b^_3 . * ' ... • Voor de verklaring dezer Tabellen zie bl. 13. TABEL II SPONTANE BEVALLINGEN IN A. L. BIJ I! PARAE TABEL II t.a. t.a. t.a. *-a- t-a- t.a. 4~5 Pond 5"6 Pond P°nd 1~~8 Pond > 8 Pond R. E. R.&E. r. e. verw. , _ t.a. t.a. t.a. t,a' t,a' t.a. m ^ i i f „ t.a. t.a. t.a. *'a' *'a' t.a. & C ji t t.a. t.a. t.a. *'a' *'a' ■ t.a. ti h -C -4 f t*a» t,a- t,a' n z n'g' t«a' ei fc. -4 t a tAa' t4?' ■r>t"r^ n.e. n.e. t*a' 'i1 ei l-a* R. E. R.&E. nRg* ngg' verw. d « H g R- E- R-&E- r Ê verw* ö « m S R- E. R.&E. Rg- jf' verw. c « „ g R. E. R.&E. Rg £g- verw. a « _ g R. E. R.&E. Rg Eg verw. c « „ g Zonder bijzonderheden. 1139 91 10 101 39 33 173 55 2 — 2 1 1 4 1 1 - 1 209 14 — 14 7 8 29 7 5 - 9 478 25 4 29 17 13 59 17 6 415 299 33 4 37 11 9 57 11 7 818 98 17 2 19 3 2 24 3 7 - 10 7.99 0.88 8.87 3.42 2.90 15.19 4.83 3.64 3.64 1.82 1.82 7.28 1 - - - 18.35 6.7 6.7 3.35 3.83 13.88 8 - - - 41.97 5.23 0.84 6.07 3.56 2.72 12.3513 1 1 2 26.25 11.04 1.34 12.38 3.68 3.01 19.07 9 4 - - 8.60 17.35 2.04 19.39 3.06 2.04 24.49 2 2 - - Handgreep van Ritgen. 42 2 4 6 4 — 10 3 — — — — —■ — _ _ _ _ 8 — .—. —. — — -— _ _ _ _ 20 1 2 3 4 — 7 4 1 - - 6 1 2 3 — —• 3 - - - 1 5 — — —• — — — ____ 4.76 9.52 14.28 9.52 23.80 7.14 - - - - 19.05 - 47.62 5 10 15 20 35. 2 - - 14.29 16. 67 33. 33 50 50. 2 - - 11.90 - Uitgangsvernauwmg ... TÓ5 24 2 ~26 5~ 6 37 3 — 24 5 — 5 1 1 7 11- 4 40 8 1 9 3. 2 14 31-7 26 7 1 8 1 2 11 1 1 - 6 12 4 — 4 — 1 5 1 3 22.86 1.90 24.76 4.76 5.71 35.23 2.86 - - - - 22.86 20.83 20.83 4.17 4.17 29.17 ï - - - 38.09 20 2.5 22.5 7.5 5.— 35.— 2 1 - - 24.7626.92 3.85 30.77 3.85 7.69 42.31 2 1 - - 11.4333.33 33.33 8.33 41.66 1 - - - RÏtgen en 6 — — — 1 — 1 — 2 — — — 1 — 1 1 — — — 2 — — — — — — — — — — — — _ _ - — 1 .— — - ____ Uitgangsvernauwing . .. 16.67\ 16.67 : 33.33 50. — 50. 33.33 16.67 Jonges & Kristeller .... 9 — 1 1 — — 1 1 — — — — — — — — — — — —2 — 1 1 — — 1---— 4 — — — — — — — — - - 1 — ■— — — — — ____ norm. uitg 11.11,11.11 11.11 11.U 11.11 j_ 22.22 50___50 50. 1 - 44.45 - - - - 11,11 — — "Jonges & Kristeller 12 5 — 5 2 1 8 — 2 — — — 1 — 11---2 — — — — — — - -- -6 3 — 3 1 1 511-22 2 — 2 — — 2---2 vern. uitg 41.67 41^67 16.67 8.33 66.67 16.67 50. — 50. - - 16.67 - - - - 50 50 50 16.67 16.67 83.34 1 - - - 16.67 100 1M Pituitrine 77 14 1 — 1 — — 1 — 2 — — — — — — - -- -6 — — — — — — _ _ _ _ 4 1 — 1 1 — — 1 — 2 — — ■ — ____ norm. uitg. 7.14 7.14 7.14 14.29 ; - - - - 42.85 - - - - 28.57 25 25.— 25. - - 14.29 Pituitrine 1 — — — — 11 — — 1 — —■ — — 11--- - — — vern. uitg. 100.-100 - . 100.- 100.- 100.- 1 - - - j Jonges& Kristeller 5112 — — 2 — — 2 — 11 — ■— 1----31 — 1 1---1 — + Pituitrine, norm, uitg. 20.— 20. — 40.— 40.— 40. — 50 50 50. 1 — - 60 33.33 33.33 33.33 — — — - j Jonges & Kristeller .. 7. 2^7^ — — — — — — 1 — — — — — — - - - - 1 — — — — — — - — — - — -f Pituitrine, vern. uitg. 50 — — — — 50 . Pituitrine en Ritgen — — — — — — — — — — — — norm, uitg. ! Pituitrine en Ritgen ....l — — —■ — — — — _ —. 1 •—••— — — — — ____ — vern. uitg. 1M i ~ Partus praecipitatus ... 24 7 — 7 1 8 3 1 1 — — 1 - - 1 - 8 2 — 2 2-11-6 1 — 1 1 21--16 3 — 3 — — 3---31 — — — — — — ____ 29.17 29.17 4.17 33.34 12.5 33.33 33.33 33.33 - - - - 33.33 25.— 25.— 25. _ 25 — 76.67 16.67 16.67 33.34 - 25 50 L 50 _J 5Q_^_^^z_^AJJL Litteekenweefsel 61342 — 6 — — — 4 — 222 — 4 2- -- 2 112 — — 2---1 16.67 50. — 66.67 33.33 100.- ; 66.67 50___ 100 - 1 - 1 33.33 50 50 100 100.-, -— Afgeplat sacrum 10 — — — — 1 1 1 — — — — — — ___-2 — — — — — — ____4 — — — — 1 1----2 — — — — — — ____1 — _ — — — — ____ 10.— 10.— 10. — . 20 \ 40.— 25.-25.— 1 - =_^_2.Q — Niet volbrachte 31 — 1 — 1 — — 21 — 1 — — 1---1 — 1 — — — — ■— — spildraai 33.33 33.33 33.33 66.67 50 5Ü 50. - - 33.33 Alles tezamen 1379 133 21 154 54 42 250 66 3 — 3 1 1 5 1 1 1 1 258 21 — 21 10 9 40 10 7 1 13 566 36 9 45 25 17 87 25 8 434 363 49 9 58 15 12 85 15 9 931 126 24 3 27 3 3 33 3 7 1 16 9.64 1.52 11.16 3.92 3.05 18.13 4.79 4.55 4.55 1.52 1.52 7.59 1 - - - 18.71 8.14 8.14 3.87 3.49 15.50 9.~ - - 4-1 05 6.36 1.59 7.95 4.42 3.— 15.3717 5 2 2 26.33 73.5 2.47 15.97 4.13 3.31 23.41 12 8 - j 9.14 19.05 2.38 21.43 2.38 2.38 26.19_3_3^^ I I TABEL III SPONTANE BEVALLINGEN IN fl. L. BIJ III ET PLURIPRRRE TABEL III t t a t a t a t a 4—5 Pond 5 - 6 Pond 6 7 Pond 7 f POnd _^ , > - ^°nd t . - - I t „1 •* °i - YftU&j- ü|,£.ji*i-|ft ftkfe.£ £ <£.1* ih! 1 "• ft ft i^'i T-1 ft I ft t t ft I £ N£ l£ — *l»i-1 R« E* s 1 I * i ~~ """"" • ' "!"' ~~ ~~ ~~~~~ ~~~ „ r O O ., o o , ,ao <« _ 18 n 7 36 11 10 - 8 497 14 1 15 18 3 36 18 1 - 13 260 18 2 20 9 2 31 911 - 7 Zonder bijzonderheden. 1660 56 4 60 43 15 118 88 2 - 2 2 - 4 2 - 1 1 233 4 1 5 3 3 11 3 3 - 1 ^1 29.94 2.82 0.20 3.02 3.62 0.60 7.24 3 -- 1 75.66 6.92 0.77 7.69 3.46 0.77 11.92 ^^_2 3.37 0.24 3.61 2.59 0.90 7.10 5.30{2.27 2.27\2.27\ 4.54 14..04 1. 72 0. 43 2.15 1.2S 1. 28 4. 71 ^±^^35JJb ó ^ .u» ^ ^ _ T^= — — 1 1 — — T" Handgreep van Ritgen. 34 1 1 2 2 — 4 1 3 ^ 33.33- - - - 41.18 7.14 7.14 7.14 - - - - 29.41 10. 10. 10. ~ 2.94 2.94 5.88 5.88 11.76 2.94 ZZ —ZZ ~ 8'82 3 _ , ^ -r r ZZ T 1 = nTTl"S 3 = 3"^= — 3 "^^-3—9 3 I — d ï 5 1 - - d Uitgangsvernauwing... 921 12" 1 IXl 3 — 16 6 1 1 2 • 2 - - - _ _ 77 70 39 7? 77 77 11 11 2 78 13.89 - - - - 25.—13.04 13.04 13.04 - - - - 9.75 33.33 33.33,~?i. i?, 44.44 - 13.04 1.09 14.13\ 3.26 j?. 39 6. 53 16. 67\16.67,33. 3 4, 33.34 - 1 19.57 5.56 5.06 5.56 LLLiglZIZZZ ZZ ^5;1y1-11 __ 11 ^ L— j——_ — =—| Ritgen en "~5| 1 — 1 — — 1 100.-20— 20.— W- — —n = zzzrz: Uitgangsvernauwing ■ ■ ■ ■— 20.— 20. — ■ ■ — \ — — — — — — - -- -3 — Jonges & Kristeller .... 7 — — — — — 57.14 ~ ~ ~ — 42.86 - norm. uitg — — — Z~~ZZZI J ~ - ZZ ZZ UI ZZ Z~ZZ^ZI ~ — Jonges & Kristeller .... 2------- ~ ~ ~ _ 50— „ - „ n n n j J vern. uitg . j? — — — ZZ Z=~ - 11 — — — — — — ° 2 — Z — a 11 pituitrine . T7T 31 2 - 2 - - 2 1- 5 ------- b ^ ^ 25.8025.- 25.- 2a'--.irZ norm, uitg 6,45 6.45 6.45 3.23 1ZZ ~ I ~ ZZ _ I 3 1 = 1 == ~ ~~ Pituitrine 6 1 — 1 — — 12 66.67 25.— 25.— 25. - - vern. uitg. 16.67 16.67 16.67 33.33 IZZZ—ZI — j j J IZZZ~~ 5 \ — I — I 1 — — — ~T — Jonges & Kristeller 9 112-13 44 44 25. 25.— 25. 1 - 55.5620.— 20.— 20.—40.— 1 - - - 4- Pituitrine, norm, uitg. 11.11 11.11 22.22 11.11 33. 33 j — — — — — ZT Z""^ZZz: __ — Jbnges & Kristeller .... 1 — — — — — — — 1Q0 _ _ _ _ _ [___ j- Pituitrine, vern. uitg. : ^ ZZ — Pituitrine en Ritgen.... — — — — — '— — — norm, uitg — 1 — — — — — — ____ — Pituitrine en Ritgen 1 — — — — — _ — 100- j ~ ~ ~ ~ 1 > vern. uitg ; — j 5 «0 7 — 7 q ~ Jn 3 5 2^ 24 — — — 3 — 3 ~3 - — — 6 1 Partus praecipitatus ... 91 10 — 10 6 — 16 13 1 1 1 - ' - - 20 p/; w 7p 72 _ _ _ _ 26.37 12.50 12.50 - - - - 6.60 16.67 16.67 16.671- 10.99 10.99,6.59 17.58 14.28, 7.69 7^69_ _Z^g^^.ZZ ^21.98\5.— Arz y¥g-~ — ^ 10^ — 3 ~~~~g—ï = ZZ Z^pï ZZ \ Litteekenweefsel 4 3 — 3 1 4 wf) _ 100 _ _ _ 25.— 100 - 100. - - T 75.- 75.—\25.- m- 3 a————TT r 1 - ï = 1 ïZrzFr^ ZZ ZZ^= = = |- J- ~~2 I - 1 1 Afgeplat^sacrum 14 1 1 2 1 - 3 1 - - _ _ - 3 ' - J J ~ ~ . „°77 ' 2020. -- 21.43 14.29^50.- 60— 50—- .7.14 7.14 14.28 7.14 21.42 7.14 • - - ~ -21.43 33.33 33.3o\ 33.33 L'IÈjI. j — ; . — _ - - - — Niet volbrachte 1 — — 7 100.— Z_JI^ZZZI | — „„ . 0/ ° FOna — .- J , ■ „ c r>™A 6—7 Pond ' " 4—5 Pond 5 ° Pond _ __ t.a. t.a. t -1 - Lö La "• t t £. ï T 2. - f |f uii fc e'; t .t ^ " '£ ^ """ *'1 T " K- -■ _ ; Aa. 1 — I " ij ! I | ' — J | v-L ••••: ~ " Xri 1 ~ 1 " P^ÏRS—I4IIZII—1 _ 1 - 144-L—■-r+^-r-T^; - 2 _ -3 tkfek -K^rT7777rr7^T7. ï2TT~h= 4 1 - 5 =^T I Ty " ' " _ I-I-I-I - 50.-116.671 16.67.16.67\ _ |^2 I Ll_| i^r-|_I-j—_ ; 4 _U_-h- 33.33 33.33 8.33 41.66 _ 1 L_ hr 3 1 1 — ^ 1 6 1 ~ 1 — ~ 1 .. ~ 1 M fJ,ft U/, tn _ inn J_ L L L 3.70 \l00.~ 100.- V. St. 1. .TT T^TT" 10 1 — [T^ 1 — 2 5 ■ I • ^ — 1 — | — — .•} 0.—,33.33 133.331 33JS3— —J0J I ,—. j 4 ^ | 10. — 10,— 10■ — 20.— 50 — _ ^ _ 9, iL - 1 15 3 - 3 1 - 4 12-|17 __4 - 4 2 - ^ Z " J__ 50.- J0.— - - - - : 501^9j - Ug9_|/_i - 613__j89_, - - - ~ 1 - " b::: .jjjlam.. \nAM^-oAi^A. —(— rrrt . _ - . H» 1 ft h »—> bp-tii kb hik f™ ""s™ ni 1 1 r"31 r3? fi IT3® in ET" SPONTANE BEVALLINGEN IN ABNORMALE LIGGING BIJ 111 El PLÜRIPHKHt —, ^— i „ ^ Jï U nmiïL. Ut. ï i — — — — --- 7_g Pond > 8 Pond 4 pond 5- 6 Pond 7 ^ ^— a : t a i i . : t5 ï^si»j-1^1*i^-i? yi»^nn»Slg|gw#' •• - - R- j I ^ ' ; _ __ _ Aa. 1 7 2 - 2 - - 2 2g57 ' -i-l-l- ^-8^66.67, \66.67\ .66^7^.^.—— H• M |-|-^_ 28.57 28.57 28.57 M^L — — _ _ _ __ 1 1 — 1 1 * _ _ 1 V7TT. TTTTTTT^ 2 1 — 1 — — 1 ~ rQ __ -1-1- - 50 —100.- UM^__L_ _ I i __ 4 1 - - - 50.— 50.— ö'p; . i 1 r. 1 13 1 — 1 — — 1 - 1 -- 4 — — 1 , 16 67 16.67\-.- - .- Kr.L 19 2 - 2 - - . J,2 J\ - 2o_ | lo, 1-1- 15 - 79 33.331 33.33 \33^^^21^_ 10.53 10.5310.53 \21.06 5.26 I 2.32 20. . - | _ | - 2 . _ 2 2 6 H °q\gO 1 i?fl — 20. („;v. s: ! :••• 3 - 15-^^1 5 - - - - - - „4J. - - - " ilm !LM UJ-JJ. ' 1 - ! 1 - ' - 1 ±ÉL ML '4:M ^^ ^_ _ _ -'-T;.: 3 | — - | - - - - |-^- ,3„ - ■ »».»»— W— v. St. 17 16 1 — 1— — 14 — — _ lft.75\ 18.75, 6.25 6.25 6.25 25.— ÜU |—| j — — ~ — ——— | ~i ' ~ ~1 " f , ... , _ , i _ 2 1 - - 1 13 2 — 2 1 — 3 1-11 KC. , 4 _ i| 1 24 5 — 5 — — 5 - 1 - 4 16 1 1 1 ?25 16 46 15.38 15.38 7.69 23.07 79 9 - 9 2 - 11 10 16 1 „ l, 6.25\ 30.3820.83 20.83\ ^25 TT^ I 11 39 11.39 2.53 13.92\12.66 ~_Z±1\~ 20-25 b"25 \"''° \ L 1 f 1 1 I 1 . 1 1 | I ! I 1 I 11-11 , 1 R.&E tabel iv tabel iv ■ . . . . . . . . ' . ..... TABEL V TABEL V KUNSTVERLOSSINGEN BIJ I PARAE t>a t a ta 4-5 Pond 5-6 Pond 6-7 Pond 7~8 Pond > 8 Pond R. lUllf °Eg' verw. ,^ I tg. Lu». I £ I^S.. Sfll 3 «* | » E.' R&. °£' "£ v"-- 2 - 1 'J' '«• R'™- ff' T - 1 ~ 1 * * R"k R* "é!" ""'i ^1'- * ''' I I ^ R"k "r i "£ ""H ° ^ - — = — — — —— — — * — — "" " ' "" ' — H«odr S!ev"B:T::: 84 '*« "?[s"¥"7 ™ I" ~ U l=: j; 7 w--lii2"3V9y¥^[€l I VVVVl 7 7 ^tiiIKYIVVT1 I I'f'cil: 57|B3£ËI».,&7£fsr"~ «7~h" " -:"ff;T:14^4, 1-7-17^—^ ^^4^ ^5Sp!^n7 4i7^ty4^M44445ffl ££T^ij^4=LJ^^I^^u^— v?r„ uug.ange;;;::: ' U £«> i: - "•"! '«ljêl _™l_z._a-^_ Tang vlg. gcanzoni.. •" 12~3zV~ 4 2 3 9 1 1 — 1 — — 1 - - 1 - ? — 1 1 "" ~J ~ ~ ~ ~ J\VAn .'A .} o0 9 TA- /oö jöö jiorm^uitg 25—\ 8.33 33.3316.67 25.— 73.— 8.33__100 i00_ JOO 33.33 25 —,25 — 25.— 50 — li - 1 - 41.67 40.— __ Li j j _ { = — r^TZ^ ■ • • 6 33.33 16.67 50.- 50.- 100.- 16.66 33^33 33^3 66.67 100- 2 - 1 - 16.66 100.- 100 "-- — , g — ^ — ~ Hooge- enHalf HoogéTT 14 ~1T~ 3 H — — 11 1 1 — 1 — — 1 li- 2 — 1 1 — — 1 - 9f V1 fin on sn 80 1 49 86 66 67 16 67 83 34 83 34 1 - norm. uitg. ^ 57.1421.43 78. 57 7^57 7.14 100. 100 1£0_^^IL1=1 50 51 _ 50 ~ Z 1 ~ £11 1 1~~ =~42_M66^67 16JM 83_3£_ _ I' [' |I^4~ 3 2 1——3 ZZ _ 3 _ L TT 6 ejLjlsjJL Z Z iL I '«■" "» I j°° _ y.y ^ ^«i «ei— _ 17 rl= ;l= 2 »'-«L J- ~ ^ «L 1 i | I I 1 I « . ^ L--l-—!«o_._ JL Perfor. en Craniocl. ... 10 4 — 4 — — 4 3 1 — 1 — — 1 1 - — 6 _ 3 vern. uitg 40. — 40.— 40.— 30 33.33\ 33.33 33.33 °° 50;~ ^ = 5 5 _ 0 3 ZI^ Tl~T"ï "^xtr. a/dTvoet 7T7" 11 7 O 7 ï 8 3 2~~ — 2 — — 2 - 2 - 1 1 — 1 — — 1 1-42 — 2 Z - l norm, uitg 63.63 63.63 9.09 72.72 27.27 66.67 66.67 66.67 9.09 100 100 100_ 3Ji^L._1°L 5A — Z. — —j — — — — 3 J_ 1 ! ^ 1^-25^ 25.-^5oZ 50 50 50_-_^ ~ M_=_ _ ^ j ^ -_ j g — T~-j- L4J ~ I ~ i I- - "l - \66.7 ^l2Je6.67\33.,8J_j|0_ "_J^_AAA^ "■= ff ~A™ '*' ~ A4—44-^4=-^4^=44-4^^4-^4- Extr. a/drStSTTTTTTr 16 11 ~T~|Ï2; — 113 3 1 — 1 — — 1-1 6 3 1 4 — 1 5 -( - 3 - 5 5 5 5. r rnn wn 700 norm. uitg g*. 75i 6.25 75.—. 6.25 81.25 18.75 33.33, 33.33 33.33 37.5 50. - 16. 67\66. 67 16.67 83.34 1 - 1 - 31.25 J00 100 _ ~=j~_ ~ ~ — Extr. a/d. StüïTTTTT^T" 4 1 — 1 2 — 3 2 rrzr- 1 ■ ! — 2 1 1 - - — • J_ vern. uitg 25. — 25.— 50. — 75.— 50.— 50 ^ 50 50 100 - — — - j— j — j — j — ——j— — Extr. m/perf. v/h. nak. 2 2^ - 2 - - 2 J * - . — 1 - - 1 - - ^ Jfl0 200 hoofd; norm» uitg* .. 100 100.— ^ • ±QQ 100 — j——— — — —_ ~ _ _ _ _ Extr. m/perf. v/h. nak. 1 — — — — — — — 10Q hoofd ; vern. uitg ♦ . . -— ; 3 Braxton Hicks — — norm, uitg. — | 1 — ^ j "^Braxton Hicks T ZZ — — . vern. uitg. : ; j ^ "TJÏtg. T. bij Kr. 1 1 1 — 1 — T~ — 1 1 — 1 — — 1 1- — norm, uitg 100 100 100 100 10° 12È. 100 ~—Z ~ ~ ^ ^ ^ — ——i—r —— — ; " T. vf Lange -bij AaXTZ 2~ 2 — 2 — — 2 — 'A ' ~ An -.aa norm. uitg 200 100 100 ^ — 1 1 ; 1 344 170 I 58 937 9 30 276 30 10 4 14 1 4 19 1 2 8 - 74 31 19 50 I 1 7 58 1 1 28 2 135 71 19 ! 90 2 13 105 2 6 57 8 80 49 11 60 4 j 6 70 4 2 44 3 25 ^18 5 23 1 — 24 1 1 12 5 52.oll6.86 68.90 2.62 8.72 80.24 8.72 33.33^33.33 46.66^ 3.33 13.33^63.32 4 - 4 - 21.51 41.90^25.68^67.58,1.35 9.47 78.40 7 2 Y] - 39.24^52.60 14.07^6.67 1.48 9.63 77. 78 13 - 19 - 23.26 61.25 13.75 75.— 5 ■—| 7. 5 87.50j 6j-ll- 7.27 72 .—\20.—92 .—,4.—■ . j—^ 3^ t 961 136 49 185 6 ^7 218 13 5 ! 3 8 4 12 57 24 14 38 1 6 I 45 107 53 17 I 70 2 11 83 67 42 | 11 53 3 6 62 17 . 12 4 16 j ^ 52 11 18 77 70 88 2.30 10 3583.53 4 98 38.46 23.08 61.54 30.7792.31 _ 21. 84,42.11,24.56 66. 67 1. 75 10.53 78.95 41.-49.53 15.89 65.42 1.87 10.28*7.57 25.67 62^9 16.42 79.11^48 8.96 92^5 6.51 70.5*23^3 94.121 _ _ 94.12 JZ ' ~ ZlZIZi^ ~ n.ss ~ I ' T _ _ T L I ''■»»«■» = T mgj. ^ 'f _ _ | _ i-_ I I 4- T1 - ] ? -1 Li 1z—^— Extr. a/d Voet '■ K°M^7 G 'e? J'\;s :» W.Ti 9 30 276 30 10 4 14 1 4 19 74 31 19 50 1 7 58 135 71 19 90 2 13 105 80 49 11 60 4 6 70 25 18 j , 2o 1 2i 52.04 16.86 68 90 2.62 S. 72 80.24 8.72 33.33 13.33 46.66 3.33 13.33^63.32, 21. 51 41.90 25.68,67. 58 1. 35 9.47 78.40 \ 39. 24 42. 60\14.07,66,67\ 1.48 9.63 77.78 23.26 61.25 13.75 75. 5. 7.50 87. oO 7.27 j 73. j 20. ^ 9 . ,f . 1—| 1 1 I j— 1 i——I—— t 1 1 1 I * ' 1 ^ ^ ' ' r '■ : v :: TABEL VI TABEL VI KUNSTVERLOSSINGEN BIJ II PARflE • — 1 t t.a. t.a. t.a. t.a. t.a. t.a. 4~5 Pond 5~6 Pond 6—7 Pond 7—8 Pond g pond Midden- en Uitg. T... i0 3 1 4 _ 1 5 4 ______ 1 i _ i __ 1 _ 1__ 3 t _ 4 __ , _ _ | _ 4 , ,, o __ , Q —m^ZTn^.T.::—5 _g_jgL. 100 igg 33f~- i^:,::: 40 ^•-^-^- 2s.-rs.-~1Z iZ 10 __=1IL_ = T = = T = 20_J00 100 50.-50.- <25.- 75— 1 - 2| - norm. uitg 100 100 100 ~~ ~~ 1 1 — 1 — — 1 - - 1 - "^Ting^IgTXiHgêTr^7^ 6 5 — 5 zr — 5 = - H = , , — , — ,——-j— 1 100 100 100 iqq vern- «tg 66.67 66.67 66.67 1(t «„ rL * ~~ rL " 1 4 2- 2- — 2--2-1 1 — 1 — — i I TaHi^IgTSEiiHzSmTTT: 3 2 = 2 — ZT 2 ZT ~ ZZ K^6_^J00_ _ ^ 100 ~ ~ — — 66. 66 50.— 50 50. 16.67 100 100 m - norm. uitg 66.67 66.67 66.67 _ 2 2 _ 2 — — 2--2- — Tan^IgTScanzonTTrz: f — _ : ?M1 _ __ 66.67 100 100__ ™0_zzzzzzzz vern- u% rL - — - - — _ _ Hoögi^'etrHairHoogeT^ 2 I I 2 rr ~ 2 1 — -j — , , — — Z-Z-Z-Z norm' u^g 50 50 100 100 ™ ,L ?L h ~ ~ 1 1 — 1 — — 1 _ _ 1 _ Höogë^enHalTHoógeT; rr — — 5A ^ 1_^_Z1.IlAzZ 100 100 -i vern. uitg — — Perfor.TiTüramocI." ~~~ • - ~ ; H — — : norm. uitg. — — FerforrëïrCraniocI7~77: J zz — — — — — ——J • _[ vern. uitg. 1 — — — _ _ — _____ — Extr. a/cTvoet...7T.V. 2 - — :^~~~zz zz — zz j — — — — z^zTZT~ * — - so -~zz ,o ~ - - - ~ ~ :::- Extr. a/d. voet — ZZ zZ vern. uitg. - . — — -Virlïi^HEÏtjicïïrTT^ ïff—g I 7 I = g 2 = = = — ~~~ 1 — T = = y-—Zr~j— —g ö = "ö T = q ^3-7 5 ï 7 7 k—I —JL ^E^rj/dr^ui^rr777. 5 %—zz~~P7-^f1^z—— ————— i———T———~—1^-Azr~^ _—__—_—__—__ ______ 25 100 100 WLLZLJ^Z norm. uitg. •• 40.— 40.— 40.— in — 50 10 *n ~ on ~ 11 — 1— — 1 — — 1 — 1 — — — _______ Extr. a/d. Stuit TTTTT! I __ ^ j — """UI ~ ~ ~ —~~ZT~3—ZZT — — 100 - 20 _ _ vern. uitg 100 _ _ _ _ -— Extr. m/perf. v/hrnak. I - zz ZZ — ~ ~ ZZ — hoofd; norm, uitg» • • " - ~ — Extr. m/perf. v/h^ nak. 2 - " — ■— - - ZZ — j _ — — — — j Z_JZZI hoofd; vern. uitg. •• — — — VÏ-. - ou ■— — ~ — — 50 ____ Braxton Hicks J — — — — — 4 — — — __ — 2 norm. uitg 33.33 — Braxton Hicks — ~zz — — ' ] vern. uitg — — Decapitatie 1 — = - ~ — zr J -^= zz zr zz r~~z:—zz:— - - : norm. uitg 100 _ ~ ~ — 66 22 5 I 27 1 3 31 7 1 1 — — 1 — — 1 — 9 4 — 4 — 1 5-13- 26 4 3 7 1 1 9 1 -31 18 Q 2 11 — \ 19 I Q fi / / i / , \™M?-58\40.91^52\4.55\46.98\l0.6114.29 ^4.29 U.29 U.64U.44 44.44 11.11 55.55 1 --- 39.39 15.38 11.54 26.92 3 85 3 85 34 62 1 - 3 - 27 27 50 -> 11 U 61 11 5 56 66 67 't 9*09 66"67 ~ J 67 J ~ 4~ I I —I—— 1 —I 1 —|—\—A— 1 1 ——— , Tang 28 42l86 14i28 57l14 ~ 7.14 64^8 3^7 " ~ ~ ~ ~ ~ ,2 , 2 ~ 2 ~ ~ 2 11 2 3 5 - 1 6 10 5 1 6 - 1 7 4 3 - 3 - - 3 Perforatie 1 — ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ 7.14 100 iöö iöö 39.29 18.18 27.27 45.45 9.09 54.54 35.72 50 10 60 10 70 14.28 75. 75. 75. Extr. a/d Voet 2 ZZ zz ZZ ZZ zz~ —ZT j- = —— —— — — — — j ^L__ Hxtr. a/d Stuit ö 2 — 2 — ^ 2 T ^""~~ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ^ j j — — j y Versie en Extr 22 ^8^ 1 33g33~l r¥ T = — T T ~ ~T — ï T ig-g? 1°° 100 M. jlél Braxton Hicks ^36^36 4.55 40.91 4^5 4^50^11^64 33^3 33.33 33^33 13.6433^33 33^33 33.33 66.66 40.91 22.22 22.2211.11 33.33 21.27 50.— 16.67 66.67 66.67 4 ^54 100 100 100 2 — — — — — — — Extr. m/perf. v/h. nak. 3 — — — ZZ ~ _ — 66.67 hoofd " ^ — — — — — — | 33.33 eg, 67 Decapitatie ^oo — — *6.98 10.61 14.29_ 14.29 14.29 13.64 44.44 44.44 11.11 55.55 39. 39 15. 38 11. 54 26.92 3. 85 3. 85 34.62 21L27 50.— 11.11 6U11 5.56 66 ^7 9&09 66.67 ~~ 66.67 ~ ~ 66.67 1 - 1 verw. TABEL VII TABEL VII KUNSTVERLOSSINGEN ISI ET FLURIPARAE t a t a< t.a. t.a. t.a. j t.a. 4—5 P°nd 5—6 Pond 6—7 Pond 7—8 Pond > 8 Pond R. E. R.&E. R§' Eg verw. t.a. t.a. t.a. j *'a' J ^ j t.a. ^ t.a. t.a. ! t.a. I ^ ***• I t.a. ^ J:U| ^ I t.a. t.a. | t.a. j *'a* *'a' [ t.a. I ,J.a 4 ^ ta t,a* ! t,a* ne n.g. t,a' »>U I ta t.a. t.a. j t.a. j *'a* | *-a* t.a. -4 L l-a' R. E. R.&E. n^- ngg* verw. d „ g ^ t,a* R. E. R.&E. n^' n£ iVerw. l-a' j R. E. R.&E.J ^g' n£ vcrw. s „ g ~ t,a- R. | E. R.&E. n£ verw. d|H a|« R- E. R.&E. n* n£ verw. c „ g ~ — ' — ■ - ■ - ■ — — - - ; " ~ Midden- en Uitg. T.. ■ 10 2 1 3 1 — 4 1 — — 3 _______ 2 2 — 2 _ _ 2-11-1 _ — — _ — — 3 — 1 1 1 — 21 norm, uitg 20 10 30 10 40 10 ___ i___^ _ - _ 20 100 100 100 - - - - 10 I- - - - 30 33.33 33.33 33.33 ,66.66 - - 1 - _ Midden- eTTuït^rTTT 5 — 2 — ZT~ 2 1 — — — — — - 1 1 ~ — 1 — — 1 ~ _ 12 — — — — I " 1 ~1 1 — 1 — — ~~ 1 - - 1 - yern. uitg 40 40 40 20 j ___| - - 20 100 100 100 - - 40 - - - - 20 100 100 100 - - - - Tang vlg. Lange 8 ~TT~ 4 1 —22—— - — — — — • 2 — — — 1 — 11 ~3 ! — 1 1 — — 1 {— 1 _ _ _ _ — — ___ norm, uitg 12.5 12.5 12.5 25.— 25 - _25 _50 50 37.5 j 33.33^33.33 33.331- 1 12.5 Tang vlg. Lange 1 — — — — — — — — 1 — — — — — — _ _ _ _ — I — yern. uitg 1QQ Tang vlg. Scanzoni 11 — 1 — — 1 — — 11 — 1 — — 1--1- — — norm, uitg 100 i00 iqq 1QQ 100 100 100 - |- - - Tang vlg. Scanzoni 21 — 1 — — 1 — — 21 — 1 — — 1 1 - — — vern. uitg 50_ 50 __50 _ 100 50 50 50_ Hooge- en Half HoogeT. 9 1 — 1 1 — 2 — 2 1 — 1 — — 1 1 - — 4 — — — 1 — 11 3 ______ _ _ ____ norm.' uitg 11.11 11.11 11.11 22.22 22.22 50. — 50. — 50. - 44.45 25. — 25. - - 33.33 - Hooge- en Half HoogeT. 3 — _ TT- —11-^- 2 — — — — 11- 1— — — — — — — — vern. uitg 33.33 33.33 66.67 50.—50.— 1 - 33.33 - - - - Perfor. en Craniocl. ...51 — 1 — — 1 1 1 — 1 — — 1__1_2 — — — — — — - -- -1 — — — — — — - - - - — 1 — — — — — — _ _ _ _ norm, uitg 20 20 20 20 100 100 100 - - - - 40. — ^.^^^_20 , 20 - - - - Perfor. en Craniocl. ... 22 - 2 — — 2 — ^ ~ — 1 1 |~ — 1 — — 1 '1— 11 — 1 — — 1 1 - ; _____ vern. uitg. 100 100 100 50 100 100 100 - - -_j^_ 50__ 100 100 100 - - - - Extr. a/d. voet 7 — — — — — — 1 — — — — — — _ _ _ _ 2 — — — — — -— - -- -3 — — — — — — - - — - 1 — — — — — — _ _ _ _ — _ norm, uitg 14.29 28.57 42.85 - - - - 14.29 Extr. a/d. voet — —- — _ — — — ■ vern. uitg Versie-en Extractie .... 69 4 — 4 — — 4 7 1 •— 1 — — 1--1-J3 1 — 1 — — 1-1-- 23 2 — 2 — — 2 ... - - 2 - 11 — — — — — — - -- - 15 — — — — — — _ _ _ _ norm, uitg 57.97 57,97 57.97 10.15 14.29 _ 14.29 14.29 - 18.84 7.69 7.69 j 7.69 - 33.33 8.70 8. 70 8.70 - 15.94, I 21.74 Versie- en Extractie .... 16 3 1 | 4 _ _ 4 2 — ~ 1 1 — — 1 --5 1 — i — 1 1-3 — — — — — — - 1 1 — — 1 - - 1 - 3 1 — 1 — — 1 1 - vern. uitg. 18.75, 6.25 9.5 — 2512.5 50 50 50__^_ - 1 - 31.25 20 20 20 - 18.75 - 18.7533.33 33.33 33.33\ J3.75 33.33l 33.33 33.33 - Extr. a/d. Stuit 19 2 - 2 — — 2 3 — -- — _ _ __ 1 _ _ _ _ _ __ -4 — — — — — — 6 i 1 — 1 —— 1 1-5 1 — 1 — — 1 1- norm, uitg 10.53 10,53 10.53 15.79 1 5.26 21.05 31.58 16.671 \16.67 16.67 26.32 20 20 20_——^~ Extr. a/d. Stuit 5 1 — 1 — — 1 1 — — — — — — ____2 1 — 1 — — 1--1-1 — — — — — — ____ — 1 — — — — — — ____ vern. uitg 20. — 20. — 20.— 20 40 50 50 50 - 20 — 20 Extr. m/perf. v/h.nak. 2 — — — — — — 1 — — — — — — ____ — — ____ — 1 — — — — — — ____ hoofd, norm, uitg. . . 50 ; 50 Extr. m/perf. v/h. nak. 2 — — — — — — — — — TT — — hoofd, vern. uitg. . . . 50 - _ 50 ! Braxton Hicks 17 — — — — — — — 9 — — — — — — - - - - 1 — — — — — — - - - - 1 — — — — — — ____ — l norm, uitg 52.94 — — - - 41.18 - - - - 5.88 J Braxton Hicks — — — — — — ' vern. uitg Uitg. T. bij Kr. 1»...... 1 — — — — — — — 1 — — — — — — — — — norm, uitg. 100 T. v. Lange bij Aa.1.. ..11 — 1 — — 1 — — — 11 — 1 — — 1— — 1— — norm, uitg WO i00 100 100 100 100 100 -1 Ti r 1 I 1 li ^1 tl 1111 Ir Li j- " "t iii j_ 185 21:3 24 3 1 28 20 2 1 3 — — 3 2- 44 5 — 5 — 1 6-1 3 1 55 7 — 7 1 — 8 1151 31 3 1 j 4 1 — 5 1-3- 35 4 1 5 1 — 6 1 - 4 - 11.35 1.62 12.97 1.62 0.54 15.13 10.81 10. — 5.— 15.— 15. 1 - 23.79 11.36 11.36 2.27 13.63 1 29.73.12.73 12.73 1.82 14.55 -- 16.75 9.68 3.23\12.91 3.23 16.11 - 1: 18.92 11.43 2.86 14.29 2.86 17.15 1 - — I i ———1—1 pfH—H — ———M f 1——M—I M—1—4 ■ Tang 41 8 2 10 3 1 14 4 — — — — — — 9 2 — 2 — 1 3 11 4 — 4 1 — 5 9 1 1 2 1 — 3 8 1 1 2 1 — 3 19.51 4.88 24.39 7.32 2.44 34.15 9.76 21.9522.22 22.22 11.11 33.33 26.8336.36 36.36 9.09 45.45 21.9511.1111.11 22.2211 ■ 11 33.33 19.51 12.5 12.5 25.— 12.5 37.5 Perforatie ~7 3 — 3 — — 3 1 1 TZT~ 1 _ = ï 2 - = = — — — 2 1 — I 1 = — I — 2 1 — 1 — — 1 42.85 42.85 42.85 14.29 100 100 100 28.57 28.57 50 50__ 28.57 50 50 50 Extr. a/d. Voet T — — —- — — — 1 — — -— — — — 2 — — — — — — 3 — — — — — — 1 — — — — — — — 14.29 28.57 42.85 14.29 1 Extr. a/d. Stuit 24 3 — 3 — — 15 4 — — — — — — 31 — 1 — — 1 5 — — — — — — 61 — 1 •— — 6^ T "— 1 — — 1 12.5 12.5 12.5 16.67 12.5033.33 33.33 33.33 20.83 25.—16.67 16.67 16.67 25.—16.67 16.67 16.67 Versie en Extr "85 7 I 8~ — — ~8 9" 1 ~~ï 2 — — 2 18 2 = 2 — — 2 26 2 — 2 — — 2~ 14 I T — — I 18 I — — — 1 8.24 1.18 9.42 9.42 10. 59 11.1111.11 22.22 22.22 21.18 11.11 11.11 11.11 30.58 7.69 7.69 7.69 16.47 7.14 7.14 7.14 21.18 5.56 5.56 5.56 Braxton Hicks 17 — — — — — — — 9 — — — — — — 7 — — — — — — 1 — — ' — — — — — 52.94 41.18 5.88 ^ Extr. m/perf. v/h. nak. 4 — — — — — — 1 — —. — — — — \ — — — — — — 1 — — — — — — — I — — — -— — — hoofd 25 25 25 25 I - ' —— 185 21 3 24 3 1 28 20 2 1 3 — — 3 44 5 — 5 — 1 6 55 7 — 7 1 ' — 8 31 3 1 4 1 — 5 35 4 1 5 1 — 6 11.35 1.62 12.97 1.62 0.54 15.1310.81 10 5 15 15 23.79 11.36 11.36 2.27 13.63 29.73 12.73 12. 73 1.82 14.55j 16.75 9.68 3.23 12.91 3.23 16.14 18.9211.43 2.86 14.29 2.86 17.15 TABEL VIII TABEL VIII < 21 j. 21—25 j. 26—30 j. 31—35 j- 36—40 j. > 40 j. t,a' Ê. Rg' Eg' verw' ^ " S l'a' R- Ê. |r.'1ê. nRg' ngg' | verw. d S tÜ 1 t,a' | R.' E*.' |r!&R n^g* n£' verw. d & « g ^ R* E*' R-&Ê- pg* ^ verw. d 8? * g* t,a' j R*' \ R* R.'IêJ pg* verw. d l|^|a j R.' *£•' r!&Ê.| nRg" | n^' Verw. £ §>|^ | I Parae 1033 136 38 174 60 96 330 60 33 9 941420 248 47 295 84 134 | 513 !84;4o|22! 186 443 115 23 138 28 45 j 211 2816 3I96 124 25 8 33 7 12 52 7 6 3I16 31 12 4 16 j — 8 24 - - 3I -1 9 8 2 I2! "I3I 5 [-2 33. 77 13.17 3.68 16. 85 5. 81 | 9.29 31.95fi6.30' 2 6 46.43 17,46\ 3. 31 20. 77 5.91 \ 9.44 \36.12\\U 27 2jl8 14.4825.96 5.19 31.15 6.32 10.16 47.63ib 15 3j 5 4.05 20.16 6.45 26.61 5.65 9.68 41.94 12 2 1 5 1.01 38.71 12.90 51.61\ 25.81 77.42 8 l|-! 3 0.26 25.— \25.—\ 137 50 6* 50 3 -1 !I parae ~T54~pL6 j ~5 21 5 52 6!"5~2ÏT 700 | 45~1 5 5Ü 32 20 102 |32ll6 6 23 343 44 5 49 11 7 6T|IT~7r&3Ï 124 19 1 20 2 3 25 2 5 113 45 7 5 12 ! 2 6 I 20 2 -1 l| 6 13 2 — 2 1 1 ! 4 1 l'_l 1 - 11.17 1IL39JL25\13.64\ 3.90^^25^,20.79 5 5 - |- 50.76\ (L_43 0.71 \ 7.14 \ 4.57 2.86 14.57\20 4 II- 24.87 12.83\ 1. 45 14. 28 3. 21 2.04 19. 53\ 7 4 - 1 8.99 15.32, 0. 81 16.13 1.61 2.42 20.16\ 3 1,-1- 3.27 ,15.55,11.11,26. 66, 4.44 13.33,44.431 6, 2 1 _2 0.94 15.38'. 15 38\ 7.69 ,7 69 130. 76 -I - j - ,- III et Pluriparae 17 3 — 3 3 - 2 347 | lfflT 1 | 14 [ 14 4 '32 |14 6l - 7 510 33 3 36 20 . 7 63 20161 215 484 17 2 19 14 2 35 14 3 - 14 415 14 1 Ijff 3 1 19 3' 6 - 8 185 8 I 1 9 5 2 16 I 5 3' 31 2 \°-87 |-?7^gg| \17.65\ \17.65\-|-[-\-\17.72> 3.75 | 0.29 | 4.04 1 4.04 1.15 9.23 j 4| 1 - - \26.05\ 6.47 | 0.59 7.06 3.92 1.37\12.35 7[ 2 1 - 24.72 3.51 0.41 3.92 2.90 0.41 7.23 2| 9, 21.20^3.37 0.24 3.6l\0.72 0.24 4.57 1 1 9.45 4.32\0.54 4.8612.70 1.08 ;? j 9. _|_ -I SPONTANE BEVALLINGEN IN A. L. SPONTANE BEVALLINGEN IN ABNORMALE LIGGING < 21 j. 21—25 j. 26—30 j. 31— 35 j. 36—40 j. 4q j, t,3> | R' E' Rg> "e.' verw. d ff * j g ! ^ R* e!' verwj d m |g t,a* R.' r' |r!&Ê.| nRg" ve?w. d ^ t,a' R*' R* R.&E. n£' verw. d ff * 1 t,a' r' R* BU&E. ^ n£' | verw. d ff «|l t>a' FL R* ^ verw.' d 11 | g —— - : 1 Parae 25 7 1 8 1 1 10 1-16 48 19 120 — 3 23 -1414 13 4 1 5 1 — 6 11-38 6 — 6 — — 6 63 3 — 3 — — 3 31 1 — 1 _ — 1 1 25.511 28 4 32 4 4 40 1 1 48.98 39.59 2.08 41.67 6.25 47.92 3 -1-1 1 13.27 30. 77\ 7.69 38.46 7.69 46.15 - ~ - 1 8.16 75. — 75.—, 75. 3.06 100 100 100 2.17 100 100 100 n parae 4 — — ~ ~ 24 4 4 3 — 7 3 2 -2 14 2 21 — 311-172 — 2— — 2 2— 1 1 1 _ 1 J ' 8.— - -1 48.—.16.67 \16.67 12.50 29.17\ 28.—14.28 14.28\ 7.14 21.42 - _ 14.—28.57 28.57 28.571 2 100 10R IML. III et Pluriparae 1 ~ — ~ ~ — ~ 11 1 1 1 - 1 ~ ~ 16 1 11 21-1- 27 3 — 3 1 4 1 - - 3 14 4 4 — — 4 4 10 — _ _ \1-27\ -1 j-[-|-]-p.93j9.0p| | 9.99 j 9.09 |-|-|-|-|20.gj| 6.25 \6.25\6.25\ 12.50-|- 34.1811.54 11.54 3.85 15.39 17. 72^8.57 28.57 29.57 12.66 KUNSTVERLOSSINGEN < 21 j. 21—25 j. 26—30 j. 31—35 )• 36—40 j. > 4o j. 'Ê | E.' |r"é. ) '£■ 3' R.' | t |r"é.| £ j 5' li" "• 1 1 E.' |k'&. ^ "• R.' E.' r!&.| y. v«™. ii i|s "• R | E.' r'&J | | £ | t |r!&.| 1 W. & ! 1 |i " ; :: 1 x Parae 55 20 j 8 | 28 1,6 35 1 2 16 2 107 62 { 13 75 4 8 87 4 548 9 86 47 19 66 2 5 73 , 2 241 4 62 31 13 44 1 9 54 1 3 27 1 24 14 3 17 1 2 20 1 - 13 1 10 5 2 7 — — 7 ,_!_ 4! 1 ; 15.99 36.36 14.55 50.91 1. 82 llO. 91 63.64 6| 1 7 - 31.10.57.94 12.15 70.09 3.74 7.48 81.31 8 ljl2 - 25.— 54.65,22.09,76. 74 2.33 5.81 84.88 5 - 19 - 18.02 5020. 47 70.97 1.61 14. 52 87.10 9 2 11 - 6.98 58.33 12.50 70.83 4.17 8.33 83 33 2! - 3 - •> 91 50 20 170 70- 2!- H Parae 3 I — 1 — - — — ' — l-l--1- 22 j 3~T 2 5 j - 2 7 -I- 31- 17 8 — | 8 1 - 9 1 1 7 - 12 5 1 6 - 1 7 - -I 5 - 7 3 2 5 & - 5~-I- 3'- ~5 3 - 1 3 - - 3 I- 1 l| 1 4-5ü ' |- 33.33.13.64 9.09 \22.73< ,9.09\31.82 2 - 2 - 25.76,47.06 \47.06 5.88 52.94 - - - - 18.18.41.67 8.33 50. — 8.33 ,58.33 1 - 1 - 10.60 42.86 28.57 71.43 71. 43 - j- 2 - 7 58 60 — '60 — 60 - III et Pluriparae V,1 — | — I — | 17 ] "2 2 1 3 -j-| 1 1 35 8 1 ~T" 9-161 46 6 - 6 2 - 8 2-6- 50 3 1 ~4 r 1 - 5 36 T 2 rj3 - - I 3 '-1- 2 1 . I I 1 |-|-|-[-|9.J9jJi.y6| 11.76\ | 5.88 \17.64\ l|- - |-\18.92\22.86\ 2.86 \25.72\ \25. 72\ - l| - - J24. 86f 13.04 13.04\4.35\ |jy.39|~- 27.03 6. — 2. — 8. — 2. — 10. '- 1 - 19.46 5.56 2.78 8.34 j 8 ."34 -1- lj- STELLINGEN i. Het is onjuist die methoden ter perineaalbescherming toe te passen, waarbij het perineum gesteund of teruggeschoven wordt. II. Men zij met het geven van episiotomiën zoo zuinig mogelijk. Zoo het aanbrengen er van noodzakelijk is, make men een mediolaterale incisie. III. Het is onjuist een traumatische genese van de keratitis parenchymatosa aan te nemen. IV. Vóór een operatieve ingreep wegens steriliteit wordt verricht, is men verplicht de pertubatie uit te voeren. V. Bij het ontstaan van icterus neonatorum speelt, naast een relatieve leverinsufficiëntie, abnormale doorlaatbaarheid van den vaatwand een rol. VI. De intraveneuze injectie van 40% — urotropine is als een aanwinst te beschouwen voor de behandeling van post-operatieve mictiestoornissen. VII. Ondanks de verbetering van de Röntgentoestellen in de laatste jaren is geen vooruitgang in de resultaten van de Röntgenbestraling van carcinoom-patienten te bespeuren. Het is niet te verwachten, dat verdere vervolmaking der toestellen hierin verandering zal brengen. VIII. De zeer verschillende resultaten, die men verkreeg bij het bepalen van de flora in de vrouwelijke urethra, blijkt zóó weinig samen te hangen met de wijze, waarop het materiaal gewonnen werd, dat een nieuwe weg ter bestudeering van dit vraagstuk gevolgd zal moeten worden. IX. De arbeidstherapie bij de behandeling van longtuberculose is in het sanatorium niet op haar plaats, doch vereischt afzonderlijke inrichtingen. X. Bij het opzoeken en verwijderen van metalen vreemde lichamen, make men gebruik van de „vreemde lichamen-telefoon". XI. Een Universiteits-Vrouwenkliniek dient in het bezit te zijn van een hoeveelheid Radium ter behandeling van haar carcinoompatienten.