L E E R B O E K YAN HET PHYSISCÏÏ ONDERZOEK VAN BORST EN BUIK. LEERBOEK DER AUSCULTATIE EN PERCUSSIE EN VAN HET VERDER PHYSISCH ONDERZOEK, ADSPECTIE. PALPATIE, B1MATIE VAN BORST ESI BOK, TEN BEHOEVE DER DIAGNOSE DOOR Dr C. G E R H A R D T, gewoon Hoogleeraar in de geneeskunde, enz. te Jena. ï xrOTVCTOT. Hl h Met 27 in den tekst gedrukte Houtsneden. Utrecht, KEMINK EN ZOON. 1868 VOORBERICHT. Terwijl ik mij gedurende vijf jaren bijna uitsluitend heb bezig gehouden met voordrachten over Auscultatie en met klinisch ziekenonderzoek, heb ik bij de eerste dikwijls het gemis gevoeld van een leiddraad voor mij, en van een boek voor mijne hoorders, waarin zij konden nalezen, en dat voor de kliniek geschikt was. Ik dacht daarom dien werkkring te sluiten met het schrijven van een handboek voor dit gedeelte van het praktische zieken-onderzoek. Eer het gereed kwam, na vele stoornissen, zijn bijna weder vijf jaren verloopen , gedurende welke menige opvatting door voortgezet onderzoek verbeterd is en mijne ervaring zich zeer verrijkt heeft. Moge daardoor deze arbeid zijn oorspronkelijk doel nader gekomen zijn, moge hij de studie van het physisch onderzoek bevorderen en verligten. Jena, April 1866. C. GERHARDT. INHOUD. Bk. Inleiding _ \ A. Inspectie . 7 I. Kleur der huid 9 II. Vormen der borstkas 16 III. Ademhalingsbewegingen 34 IV. Pulsaties 49 V. Inspectie van den buik 73 B. Palpatie 84, I. Betasting der borstkas 84 II. Betasting der vaten 91 III. Betasting van den buik 98 C. Mensuratie 106 D. Percussie I. Methode UB II. Eigenschappen van het geluid 118 III. Tympanitische percussietoon 120 IV. Hoogte van den percussietoon ]j27 V. Doffe toon VI. Volle toon VII. Metaalklank VIII. Gevoel van den weerstand 133 IX. Topographische percussie X. Grenzen der long .135 XI. Grensbepaling van het hart 14 ^ XII. Grenzen der lever 4^ | XIII. Percussie der milt ^ 4 9 XIV. Percussie der nieren jsj Blz. XV. Percussie der maag 153 XVI. Larynx ,..154 E. Auscultatie 156 I. Algemeene opmerkingen 156 II. Auscultatie op afstand 158 III. Auscultatie der longen 162 IV. Auscultatie van het hart 186 A. Tonen 186 B. Geruisch 194 C. Tonen en geruisch aan de slagaderen en aderen. 202 V. Auscultatie der buikorganen 208 F. Plivsiseh-diagnostische groepen van verschijnselen 211 I. Vernauwing der bovenste luchtwegen 212 II. Stand van het diaphragma 217 III. Uitstorting van vloeistof in den pleurazak .... 221 IV. Lucht in den pleurazak 229 V. Verdigting der longen 236 VI. Cavernen 255 VII. Emphyseem 259 VIII. Vloeistof in den hartzak 265 Aanhangsel: Vergroeiing van het pericardium . . 269 IX. Lucht in den hartzak 270 X. Hypertrophie van het hart 272 XI. Klapvliesgebreken . : 280 XII. Plaatsverandering van het hart 296 XIII. Aandoeningen der aorta 298 XIV. Lucht in den buikvlieszak 301 XV. Vloeistof in den buikvlieszak 303 XVI. Meteorismus intestinorum 306 XVII. Gezwellen in den buik 308 XVIII. Verwijding der maag 312 XIX. Verkleining der lever 314 XX. Vergrooting der lever 316 XXI. Miltgezwellen 319 XXIT. Uitzetting der pisblaas 322 XXIII. Niergezwellen 323 INLEIDING. Wanneer wij eene ziektegeschiedenis gehoord en de bezwaren van een zieke vernomen hebben, zijn verreweg de meeste overige ziekteteekens, die wij nog kunnen nagaan, van physischen aard, in de meest uitgestrekte beteekenis des woords; een geringer deel er van steunt op chemische processen. Alle resultaten, die door betasten, beschouwen van verscheidene deelen, door het inbrengen van vinger of sonde in holten, door mikroskopisch onderzoek van ziekelijke produkten, door thermometer, specula en exploratienaalden verkregen worden, bestaan uit een grooter of geringer aantal physische waarnemingen, die wij gewoon zijn niet afzonderlijk als zoodanig, maar in den vorm van een oordeel uit te spreken. Deze waarnemingen hebben grootendeels betrekking op vorm, hardheid, rekbaarheid, doorschijnendheid, kleur, temperatuur der organen. Samenhangende reeksen van eenvoudige, veelbeteekende, physische eigenschappen der deelen van het lichaam heeft men gescheiden van de menigte der overigen, die moeielijk te overzien zijn, en met den naam van physisch onderzoek de methoden bestempeld, waardoor de vermelde teekens kunnen waargenomen worden. Eene eerste reeks van deze methoden van physisch onderzoek in engeren zin, voor zoover zij de voornaamste steunpunten voor alle wetenschappelijke diagnose van borst- en buikziekten opleveren, zal eene grondige behandeling in de volgende bladzijden vinden. Men onderscheidt ze als: 1) beschouwing der uitwendige vormen met het oog op hun samenhang met of afhankelijkheid van de inwendige deelen: inspectie; 2) het betasten: palpatie; 3) het meten: G er hardt, auscultatie. X mensuratie; 4) het bekloppen: percussie; 5) het beluisteren: auscultatie. Deze methoden bevorderden de kennis der geneesheeren reeds meer dan al de tallooze sophisterijen en bespiegelingen der middeleeuwen, dan menige treurige dwaling van lateren tijd, die nu nog enkele krachten onder de betoovering der natuurphilosopische droomerij gevangen houdt. Zij waren in geenen deele aan de heldere verlichte natuurbeschouwing der oudheid, vooral der hippokratische school geheel vreemd. Worden zij ook nergens als methoden vermeld, in hoofdstukken beschreven en aan nuttelooze, samengestelde instrumenten gebonden, toch zijn er in verscheidene opzichten rijke physisch-diagnostisclie resultaten van waarneming in de hippokratische geschriften, niet minder bij eenige latere schrijvers, te vinden; b. v. het inzinken der borstkas na exsudaten der pleura, het pleuritische wrijvingsgeluid, de vorm van ademhaling bij laryngostenose, de verschillende percussietoon van den buik bij ascites en meteorismus. Deze en vele andere waarnemingen zijn miskend, vergeten, door overwijze critici verkeerd opgevat — een nieuwe uitvinding moest deze teekens op nieuw doen kennen, ze moesten doordacht en verwerkt als georganiseerde methode in de wereld komen, om de onverschilligheid en traagheid te overwinnen, om de muggenzifterij en, de philosophische en mystieke stelsels der geneeskunde te doorkruisen en de blikken van den geneesheer op den mensch als voorwerp van natuurkundig onderzoek te richten. Dat geschiedde. De eerste impulsie ging van Weenen uit. Na zevenjarige studieën inter taedia et labores liet Auenbrugger zijn inventum novum, een klem boekje, verschijnen, dat, naar eene bewonderenswaardige eenvoudige methode, toen reeds zonder hamer, zonder plessimeter de grensbepalingen der borstorganen en vele ziekteteekens er van, door de percussie juist uiteenzette. Hoewel A. von Halier hem eene korte vermelding vergunde, hoewel Rogière de la Chassagne eene vertaling in het Fransch bewerkte, scheelde het toch niet veel of ook Auenbruger's met moeite verkregene ervaringen zouden aan de vergetelheid zijn prijsgegeven, had niet J. N. Corvisart, lijfarts van Napoleon, ze noodig gehad voor zijne studiën over de hartziekten en eerlijkheid genoeg bezeten om den grijsaard, die reeds naar het graf neigde, en vergeten werd, naar zijne verdien- ste te doen waardeeren, en hem de achting te doen schenken, waarop hij aanspraak had. De percussie van Auenbruger werd, vroeger slechts onmiddelijk op de borst aangewend, middelbaar door Piorry, den uitvinder van den plessimeter, instrumentaal door Wintrich, den uitvinder van den percussiehamer. Meer nog dan Auenbrugger door de ontdekking der percussie, heeft Laennec door die der auscultatie gedaan, hij heeft bijna den geheelen voorraad van onze positieve, praktische ervaring hierover verzameld en met een helderen blik voor vele der gevondene teekens eene physische verklaring gegeven , waartegen zelfs zijne scherpzinnigste tegenstanders vruchteloos streden. Hij heeft in den korten tijd, dien eene der door hem het best bestudeerde borstziekten voor zijne werkzaamheid overliet, die onverwachte en veelgeroemde zekerheid in de herkenning der borstziekten voor ons geschapen, waarnaar wij nog heden voor zoovele andere ziekteafdeelingen te vergeefs trachten. Wat Laennec voor de praktische kennis, voor de nosologische verklaring der symptomen gedaan heeft, dat heeft Skoda, allen, die na Laennec geschreven hadden in scherpzinnigheid, duidelijkheid en zelfstandigheid in het denken ver overtreffend, voor hunne physische verklaring gedaan. Hij verwerkte het rijke, praktische materiaal tot een streng verdeeld, regelmatig gebouw, en leerde het eerst physische toestanden der organen, niet ziektenamen, uit physische teekenen herkennen. Wel heeft de latere tijd menig eene zijner leerstellingen aangetast en op verschillende punten Laennec, den door Skoda zoo scherp gekritiseerden Laennec, in zijn volle recht hersteld; de betere, de juiste methode echter hebben wij alleen aan hem te danken. En wat aan zijn reuzengebouw door de latere werken van Wintrich, Traube, Hoppe, Wachsmuth, Schweigger, Seitz, Geigel en anderen verbeterd of veranderd werd, dat heeft betrekking op de tinnen en toppen, slechts voor het kleinste gedeelte op de grondsteenen. De physische diagnose heeft nu eene blijvende en verzekerde plaats verworven onder de geneeskundige vakken, zij heeft den prikkel der nieuwheid, der bijzonderheid verloren, maar zij heeft niet opgehouden, de gewichtigste methode te zijn, die ons evenzoo zekere, onbedriegelijke en nauwkeurige ziekteteekens levert, als 1* der chirurgie voor uitwendige gebreken ten dienste staan, teekens, die niet op de afwisseling van stemming en luim der menschen berusten, niet afhangen van het streven om te bedriegen of te verzwijgen, maar die enkel en alleen op onveranderlijke natuuiwetten berusten. Het is wat anders die teekens waar te nemen en ze te begrijpen, en naar het laatste moeten wij steeds zóó streven, dat wij eerst tot physische toestanden der organen, en eerst daaruit en uit hunne combinatie en opvolging tot pathologische processen besluiten. Deze wijze van onderzoek is zeker niets nieuws en buitengewoons meer, dat slechts aan weinigen, die zoo gelukkig waren in Parijs of Weenen er mede vertrouwd te raken, toebehoort: zij is algemeen eigendom, ja behoefte voor iederen geneesheer geworden. Langs den nieuwen weg, die voor den vooruitgang der geneeskundige kennis door deze studiën geopend is, is reeds menig nieuwer gebouw onder ééne kroonlijst met dit eerste opgetrokken. Zij vormen eene overeenstemmende reeks, wier leden elkanders waarde verhoogen en elkander onderling tot een geheel maken. In tijdsorde wekte het eerst de thermometrie, de bepaling der lichaamswarmte, de algemeene belangstelling op. Hare groote waarde voor de herkenning van het regelmatige verloop van koortsachtige ziekten en plaatselijke ontstekingen, is duizendmalen proefondervindelijk aangetoond en in vaste wetten gesloten, die van het wonderbare verschijnsel der constante eigenwarmte van alle menschen uitgaan. Men is ook begonnen het physische experiment, de chemische inwerking op deze constante eigenwarmte van den mensch en de zoogdieren toe te passen en heeft zoo de eerste voorwaarde van enkele weinige afwisselingen der temperatuur leeren kennen. Alles echter, wat daaromtrent voorhanden is, is eene som van waarnemingen, die zich groepeeren en schikken, maar nog lang niet kunnen teruggebracht worden tot physische en chemische grondwetten. De werken van Lieb er meister, Weikart, Billrotli, Weber hebben in de laatste jaren meer dan één lichtstraal van kennis in dit donkere, maar op vele punten goedgebouwde gewelf doen vallen, een overzicht van het geheel kan niet bereikt worden voordat de uiterst samengestelde voorwaarden der normale eigenwarmte, even als hare afwijkingen ■HM bij zieken allen duidelijk herkend zijn. Reeds nu is door de temperatuurbepaling voor de streng localiseerende richting, die met eene overstrooming dreigde, een dam opgeworpen, de waarde van vele der acustische teekenen ver overtroffen, de kennis en nog vaker de geheele beoordeeling, de voorzegging bij vele borstziekten vei'ligt, verbeterd en gecompleteerd. Geene der jongere zusters van auscultatie en percussie heeft er meer toe bijgedragen om deze in de juiste perken terug te brengen, dan zij. Laat ons slechts zorgen, dat wij om de bekoorlijkheden van deze jongere zuster de voorrechten der oudere niet miskennen. Zeer spoedig heeft de laryngoscopie zich de alleenheerschappij op haar gebied, trouwens een klein gebied, verworven. Zij kon dit gemakkelijk doen, omdat zij reeds bij hare eerste schreden in den werkkring van den geneesheer, behalve de geschiktheid voor diagnose, de macht van het therapeutisch handelen met zich bracht. Voor de ziekten der ademhalingswerktuigen heeft zij zich doen kennen als voldoende aanvulling juist daar, waar eene onoverkomelijke leemte voor de diagnostiek was. Zij bestaat in de aanwending van een eenvoudig beginsel der optica op eene omschrevene plaats, en alles wat er over de methode zelve te zeggen is, kan slechts betrekking hebben op vorm, plaatsing en belichting van den spiegel. Eene andere vraag is het, hoe ver zich de endoscopie (Desorneaux) wegen zal banen in de lichaamsholten, in hoever de doorlichting der organen, die bij enkele chirurgische vraagpunten en ook bij de laryngoscopie gebruikt kan worden, nog naar binnen zal kunnen dringen, als zij hulpmiddelen, zooals b. v. de buizen van Rumkorff te baat neemt. De akidopeirastiek van Middeldorpf, het onderzoek van hardheid, consistentie en samenhang van dieper gelegen deelen door middel van ingestoken naalden, geeft ter beantwoording van moeielijke diagnostische vragen dikwijls beslissende antwoorden. Men zal echter steeds aarzelen, de diagnostische naalden diep in voor het leven gewichtige organen te drukken en de methode zal evenmin als bij de zieken geliefkoosd, in de praktijk alledaagsch of onmisbaar worden. Daarentegen zijn ook de zenuwziekten, die tot nog toe voor cle physische diagnose zoo goed als afgesloten waren, daarvoor toegankelijk geworden, door het gelukkig overbrengen van Weber's methode van onderzoek voor den tastzin, door de ontwikkeling van verwante methoden tot meting bij de waarneming der zintuigen, vooral echter daardoor, dat Duchenne, Remak, Ziemssen, Benedict en anderen aan de aanvankelijk blinde en aan diagnose arme electrotherapie het hulpmiddel ontleenden om ook op dit uitgestrekt gebied, het lievelingsgebied van geneeskundige droomerijen en kwakzalverijen, strenge plaatselijke diagnosen te maken. Bijzonder scherp heeft Benedict de beteekenis van het electrische onderzoek als methode voor de kennis van den zetel der zenuwziekten doen uitkomen. Rekenen wij nog hierbij, wat het mikroskopisch onderzoek van af- en uitscheidingen, van ziekte-producten, die de oppervlakte van het lichaam aanbiedt, of die uit de diepte er van door chirurgische operaties worden te voorschijn gebracht, oplevert, dan overzien wij de som van de bouwstoffen, die wij thans zouden kunnen leveren om het denkbeeld te verwezenlijken, dat Corvisart als verwijderd doel van zijn streven voor oogen zweefde, om, namelijk, op het werk van Morgagni een ander te doen volgen met den titel: „De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomen confirmatis."' De onderlinge verhouding dezer methoden is duidelijk. Ieder grijpt aanvullend in de grenzen der anderen. De eene geneesheer zal de eene, een tweede eene andere met voorliefde gebruiken of als specialist beoefenen, doch slechts de geneesheer, die allen in zijne macht heeft, zal een speciaal vak met volkomen goed gevolg kunnen beoefenen. Wat bepaaldelijk de auscultatie en percussie betreft, zij heeft behoefte aan alle physische methoden, ook waar het te doen is om de ziekten te onderscheiden, die anatomisch de geringste onderlinge overeenkomst hebben. Zij levert echter teekenen, die veel gemakkelijker te gebruiken en veel menigvuldiger zijn, dan de meeste dezer methoden b. v. de thermometiie, die zoo dikwijls de resultaten van auscultatie en percussie aanvullen, hunne verklaring verbeteren moet, haar aanwending echter nooit overbodig maken kan. Den student, die uit de anatomische en physiologische gehoorzalen op de kliniek komt, zal zij steeds door cle duidelijkheid van hare resultaten in aangename spanning brengen , den practicus, die veel ziet, zal het zich steeds op nieuw opdringen, hoe juist deze wijze van onderzoek onvermoeid, volgens eene juiste methode, moet worden beoefend. Alle methoden van onderzoek vereischen oefening, moeten den geneesheer gemakkelijk vallen, maar geene vereischt meer oefening, betoont zich daarentegen ook dankbaarder door de velerlei inlichtingen, die zij bijna op ieder gebied geeft, dan deze. Niet alleen echter hebben de practici haar noodig, de auscultatie en percussie zelve hebben ook nog de praktische ontwikkeling evenzeer noodig, als de theoretische nasporing; de praktische ontwikkeling, in zooverre de doeleinden, waartoe zij verder gebruikt kunnen worden, zich nog steeds vermenigvuldigen en door het bijbrengen van feiten bereikbaar gemaakt moeten worden, nog veel meer echter de theoretische nasporing. Aan haar physischen grondslag toch ontbreken nog op te veel plaatsen de elementaire bouwsteenen: de herleiding tot de eenvoudigste wetten der physica. Hier ontbreken dan gedeeltelijk aan de geneesheeren opgaven der physici in den vorm, waarin zij juist naar hun smaak zouden zijn, deels wederstaan de samengestelde voorwaarden, waaruit de betrokkene acustische verschijnselen ontstaan, ook in de handen der geoefende physici aan eene navolging in experiment of ontbinding in meer eenvoudige groepen, waaruit zij weder zouden kunnen worden samengesteld. Wel zullen van de physica ook nog vele voorbereidende werkzaamheden op haar eigen gebied moeten geëischt worden, eer zij alle vragen, die van onze zijde gesteld worden, eenvoudig zal kunnen beantwoorden. Het gebouw wordt eerst voltooid, bekroond, wetenschappelijk gewijd, wanneer al de resultaten der geneeskundige waarneming in plaats van tot bekende physische feiten, tot de grondwetten der geluidsleer zullen zijn teruggebragt. A. Inspectie. Men is dikwijls verbaasd geweest over de ervaring van oude practici, die, zonder den zieke aan te raken, eene ziekte herkenden, welke een jongere na aanwending van een aantal instru- menten, na herhaald betasten, beluisteren, bekloppen van den zieke, over het hoofd zag of verkeerd opvatte. Dat zijn de mannen, die het lijden van den zieke „in zijne oogen lezen," die uit de kleur der huid tot den toestand der klapvliezen van het hart, uit de trekken in het gezicht, tot een maagkanker, uit de physiognomie tot eene hersenziekte besluiten. Hunne handelwijze is niet zoo wonderbaarlijk als het dikwijls schijnt, is niet zonder wet of regel, steunt niet op persoonlijke bekwaamheden. Het goede gevolg hunner handelwijze berust op eene juiste schatting der algemeene gevolgen van ziekteprocessen voor den groei, de voeding, den bloedsomloop, de innervatie der spieren van het geheele lichaam of van groote gedeelten er van en op het snel opvatten van een aantal kleine ziekteteekens, die door geheel plaatselijke processen op de lichaamsoppervlakte zijn uitgedrukt en als signalen hunne bepaalde waarde hebben. Tot de eersten behooren de grootte, de omvang van het ligchaam en zijne afzonderlijke deelen, de kleur, gladheid, dikte, plooien der huid, de physiognomie, de gang der zieken, de sterkte der spieren, de bouw der beenderen en tallooze anderen. Tot de signalen der tweede soort levert de geheele pathologie hare bijdragen. De eene draagt eene psoriasis-vlek op de handpalmen, de andere witte vlekken op het hoornvlies en lidteekens aan den hals, de derde vertoont eenige herpesblaasjes op de bovenlip, de vierde eene kloppende vena jugularis, weder een ander pokputten. Dat alles wil gekend, in aanmerking genomen en gebruikt worden, alleen kunnen wij niet, ter liefde van de inspectie, de geheele bijzondere pathologie hier afmonsteren, doch moeten ons bepalen tot datgene, wat in hare andere afdeelingen niet speciaal beschreven, tot de herkenning der borst- en buikziekten in nadere betrekking staat. Dezelfde groote beteekenis, die in het algemeen moet toegekend worden aan den ervaren en zorgvuldigen blik op de zieken, komt ook bepaald aan de inspectie voor het herkennen dezer ziekten toe. Zij levert daarvoor veel meer kenteekens, dan men gewoonlijk denkt, zij levert dikwijls de gewichtigste en beslissende teekens, altijd echter worden juist haar de resultaten ontleend, die aan den geheelen verderen gang van het onderzoek eene bepaalde richting geven. Daarom moet steeds, en men zal daardoor groote omwe- gen kunnen vermijden, de waarneming der physische teekens met de inspectie begonnen worden. I. Kleur der huid. Men let het eerst op de huidkleur der zieken. Waar deze bepaald van de normale afwijkt, vindt men ze bleek, rood, blauw, geel of geelbruin, of anders gekleurd. Tegenover de verscheidenheden van het teint, de eigenaardigheden der rassen, de invloeden van ouderdom, klimaat, levenswijze kan men geene nuance van kleur als normaal opgeven, doch moet men zooveel mogelijk als punt van vergelijking uitgaan van het uiterlijk, dat iemand het laatst in gezonde dagen gehad heeft. Bleeke kleur ontstaat voorbijgaand door flauwte, schrik, pijn, koortshuivering, koude en eene reeks van zaken, die door middel van zenuwinvloed anaemie der huid-capillaria te weeg brengen, zij ontstaat voortdurend door bloedverlies, verlies van sappen of diep ingrijpende stoornissen in de voeding. Hoe dieper zulke stoornissen ingrijpen, des te meer verbindt zich met de anaemie der huid atrophie van het onderhuidsche vetweefsel, daardoor rimpeling der huid en afschilfering van hare epidermis, atrophie der lederhuid zelve, van waar sterk doorschemeren der huidaderen. Juist in deze gevallen van bloedarmoede en snel verdwijnen der weefsels krijgt de huid een vaal, naar het gele of grauwe trekkend uiterlijk, terwijl de conjunctiva blauwachtig begint te schemeren. — Verarming van het bloed aan plastische bestanddeelen kan tevens bleekheid en hydropische gesteldheid der huid veroorzaken, hydrops zelf kan, de capillaria der huid samendrukkend en van hun verloop afdringend, haar bleek maken; in deze beide gevallen is de bleeke huid tevens gespannen, glad en van een wasachtig doorschijnend aanzien. Ook de slijmvliezen nemen aan de bleekheid der huid deel tot zij geheel ontkleurd worden; even als deze zijn zij geneigd tot vatten van koude, dikwijls veranderend in de verhoudingen van hunne afscheidingen , gelijk dan ook de huid droog, en bijna nooit zweetend pleegt te worden gevonden. Ten gevolge van verstopping van slagaderen, of samendrukking, of te liooge ligging van een deel, kan plaatselijke bleekheid, ten gevolge van aderverstopping, lage ligging of samendrukking door binden kan plaatselijke waterzucht in een deel worden te weeg gebracht of begunstigd, en deze kan op haar beurt de cyanose, die anders met dezen toestand verbonden is, door drukking doen verbleeken. Roodheid der huid ontstaat voorbijgaand door neuroparalytische verwijding van slagaderen ten gevolge van opgewektheid, toorn, schaamte, onrust; menige, anders bleeke, zieke biedt zulk een bedriegelijk uiterlijk aan bij ieder geneeskundig onderzoek, daarbij zijn de extremiteiten warm, verschillende plaatsen geneigd tot zweeten, vooral gezicht en extremiteiten, de hartslagen zijn versneld, de carotiden kloppen sterk. Alle sterke spierinspanningen , alle verhittende momenten, vooral geestrijke dranken, kunnen een dergelijk gevolg hebben, niet minder over eene groote uitgestrektheid werkende huidprikkels, zooals beschijnen door de zon, een warm bad. Alle ziekten met steiging der eigenwarmte kunnen onder overigens gunstige omstandigheden zulk eene gelijkmatig verhoogde, slechts aan de wangen, de lippen, het oor en eenige andere deelen sterker uitkomende roodheid te weeg brengen door vergroot aantal en vermeerderde kracht der slagen en door verslapping der vaatwanden. Het tijdperk van hitte in ieder en koortsaanval, het begin van iedere acute ziekte geven daarvan voorbeelden. Voor den invloed van het hart heeft het groote bewijskracht, dat Lebert eens bij aneurysma aortae een werkelijken capillairpols waarnam: roodheid der wangen bij iedere systole, verbleeken bij elke diastole. Niet zelden mengen er zich andere tinten onder, een ligt geelachtige schijn bij pneumonie, een donker, naar het blauw trekkend rood bij lijders aan arthritis, emphyseem, hartziekten en al diegenen, die lijden aan verwijding der aderen aan de peripherie. Komt bij deze toestanden eene verlangzaming van den bloedstroom in de peripherische vaten, dan is dikwijls eene ligtere drukking dan te voren voldoende om omschrevene gedeelten der huid nog sterker dan de overigen rood te doen worden. Van daar de in het oog vallende roodheid van eene wang bij typhus- en pneumonielijders, de roode vlekken bij drukking op de huid van lijders aan meningitis, die echter beide bij vele andere ziekten ook aangetroffen worden. Blauwe kleur der huid, cyanose, is altijd het gevolg van bloeclophooping in liet aderstelsel, nooit van het bevatten van veneus bloed in de arteriën, zij ontstaat ten gevolge van zware stoornissen in de ademhaling, sluiting der bovenste luchtwegen, inademing van irrespirabele gassoorten, verstopping van talrijke bronchi door slijm, verlamming der ademhalingspieren, asphyxie, terwijl het bloed met koolzuur overladen en daardoor het hart verlamd wordt. Terwijl nu de rechter kamer en voorkamer geen bloed verder drijven, moet de ophooping er van in het aderstelsel plaats vinden. In deze gevallen bereikt de cyanose een hoogen graad, is kort van duur en bedreigt zij het leven zeer. Zij ontstaat verder voorbijgaand bij iedere hevige hoestbui; aanhoudend bij vernauwing der longslagader zelf, verstopping, samendrukking, vergroeiing van een groot aantal van hare takken of van een groot gedeelte van haar capillairgebied, voorts bij alle mechanische belemmeringen voor de samentrekking van het hart, exsudaat in het pericardium, ontaarding van de hartspier, bij alle klapvliesgebreken met terugstuwing, zij moge van de linker of rechter kamer uitgaan, die door het voorkamerklapvies onvolledig gesloten wordt, of van eene der voorkamers, waaraan het vernauwde ostium slechts onvolledige uitstorting in de kamer toelaat, in den regel echter ook in een vergevorderd tijdperk der klapvliesgebreken van de aorta, die aanvankelijk niet tot terugstuwing leiden. Plaatselijke cyanose kan door sluiting, samendrukking of andere vernauwing eener hoofdader veroorzaakt worden, vooral voor de bovenste of onderste helft van het lichaam door sluiting van de Vena cava descendens of adscendens, voor de extremiteiten door sluiting van eene subclavia of femoralis en van een aantal huidaderen. De cyanotische kleur der huid kan van het donkerste zwarte blauw, van een werkelijk mooren-koloriet tot eene zeer lichte, nauwelijks merkbare blauwachtige tint afwisselen. In de meer sprekende gevallen zijn altijd tevens de slijmvliezen blauwrood tot zwartrood gekleurd, zelfs de conjunctiva vertoont in haar geheel een tintje naar het blauwroode, terwijl zij bij nauwkeuriger beschouwing eene menigte verwijde vaten als oorzaak dezer kleur laat herkennen. Op de lippen en de uitwendige huid laat zich altijd door drukking met een vinger geheele bleekheid te voorschijn roepen, hetgeen bij de argyrose, grijskleuring der huid door zilver, natuurlijk niet gelukt. In zoo verre zieken, die deze hebben, dikwijls het beeld der cyanose bij den eersten aanblik bedriegelijk vertoonen, is dit kenteeken van gewicht. Men vindt bij cyanotische personen de halsaderen en huidaderen van de hand en den voorarm ten gevolge van hare sterkere vulling duidelijker zichtbaar dan anders, de eersten altijd met iedere ademhaling, dikwijls ook met iederen hartslag zwellend en invallend. De huid is op het gevoel in het algemeen koel, aan handen, voeten, neus en voorhoofd dikwijls geheel koud. Bij langeren duur worden de fijne aderlijke vaten van de wangen, den neus, de keel, de lippen gelijkmatig of zakvormig verwijd en vormen een fijn net van blauwroode, gewondene, hier en daar puntvormig verdikte lijnen. De groote huidaderen der onderbeenen, de aderen van den endeldarm worden zeldzamer ten gevolge van algemeene dan van plaatselijke belemmeringen in den bloedsomloop zakvormig verwijd. Bij sterke, aanhoudende cyanose komt meestal oedeem, bij grooter spanning van haar inhoud resorbeeren de aderen minder en scheiden zij zelfs serum af. Terwijl de huid ten gevolge der cyanose nauwelijks merkbare veranderingen in hare struktuur ondergaat, en ook haar oedeem slechts voor de plaatsverandering hinderlijk wordt, zijn de gevolgen van algemeene cyanose zeer bedenkelijk voor vele inwendige organen. De cyanose der weivliezen leidt tot uitzweetingen in hare holten, die de ruimte en de beweging van gewichtige organen belemmeren; aan de slijmvliezen levert zij den bodem, waarop catarrhen ligt gedijen en vast wortelen, en het materiaal voor die alleracuutste exsudaties, die als oedeem van longen en glottis zoo verderfelijk worden. De met bloed overvulde leveraderen vergrooten het orgaan, comprimeeren zijne galwegen en brengen eindelijk zijn parenchijn tot atrophie. De nieren worden door aanhoudende drukking harer aderen geatrophiëerd, daarentegen neemt de milt slechts weinig aandeel aan de gevolgen der cyanose, doordat hare aderen eerst door de capillaria van het poortaderstelsel heen door de terugstuwing getroffen worden, wier uitwerking zich gedeeltelijk op de lever uitput. Voor de long is verharding met pigmentafzetting het gevolg. Het is eene vreemde, even gemakkelijk te bevestigen als moeielijk te verklaren waarneming, dat vele aangeborene en ook andere zeer sterke cyanosen, die de kleine aderen der huid tot het uiterste uitzetten, op de groote aderen bijna in het geheel geen verwijdende, spannende invloed uitoefenen. Juist deze zieken, bijv. met stenose der art. pulmonalis, krijgen ook minder ligt hydrops en vertoonen eene geringere aandoening van hunne inwendige organen. De meest voorkomende gele verkleuring krijgt de huid, afgezien van haren rijkdom aan pigment, eigenaardig voor vele personen en stammen, door pigmentvorming ten gevolge van inwerking der zon. De voor de laatste door de kleeding beschutte deelen constrasteeren dan door hunne normale kleur en de conjunctiva bulbi vertoont zich onveranderd wit. Wordt galkleurstof in het bloed opgenomen en hierdoor in de huid gebracht, dan krijgt zij eene bleekgele, stroogele, tot donkergroen- of donkerbruingele, olijfgroene kleur, de conjunctiva neemt volledig deel aan de gele verkleuring der huid, de lippen vertoonen zich eveneens geel op eene plaats, die door vingerdrukking van hare roode kleur is beroofd, het weeke verhemelte bij wijdgeopenden mond door spanning bleek wordend, laat eveneens het geel uitkomen (de Longon), de urine bevat galkleurstof, en waar deze door sluiting der galwegen opgeslorpt werd, is do ontlasting niet gekleurd, de pols wordt langzaam1), de voeding lijdt. Terwijl de meeste, en steeds meer vormen van icterus kunnen bewezen worden hepatogeen te zijn, dat is ontstaan door resorptie van galstoffen, die in de lever zijn uitgescheiden, zou ik toch het voorkomen van liaematogenen icterus bepaald verdedigen. De identiteit van haematoidin en bilifulvin is chemisch bewezen, ook de praktijk levert bewijzen. Zoo zag ik bij acute vetontaarding in de lever, in het hart en in de nieren, twaalf uren nadat ruime, ten slotte alleen galachtige brakingen plaats hadden gehad, sterken icterus optreden. Dit stemt niet overeen met het bekende feit, dat na het sluiten van den ductus choledochus drie dagen verloopen voor het ontstaan van gele huidkleur. Weinige uren later maakte de icterus plaats voor donkerroode kleur der huid, bij de lijkopening waren alle organen 1) Zelfs iu gevallen waar voor het optreden van den icterus digitalis zonder uitwerking was. — De galzure zouten werken onmiddelijk op de hartgangliën (A. Röhrig) en op de hartspier (Traube). sterk met roode bloedkleurstof doortrokken. De grootste overeenkomst met geelzucht heeft de kleur der weefsels van het lichaam na het innemen van kali picronitricum. De kleur der huid trekt wat meer naar het bruine, is niet zoo levendig geel, de urine geeft geene reactie op galkleurstof; deze pikrine-icterus kan tot de zonderlingste bedriegerijen aanleiding geven. Ook op grond van het onderzoek der urine zou men een simulant, die tot dit middel zijn toevlucht had genomen, niet met zekerheid kunnen beschuldigen, omdat ook nu en dan bij den gewonen icterus de galkleurstofreactie van de urine ontbreekt. — Bij vernietiging der bijnieren door nieuwvormingen werd door Addison en vele anderen bronskleur der huid waargenomen, een donker grijsbruingeel, dat zich het eerst ontwikkelt op plaatsen, die aan het licht zijn blootgesteld, later dikwijls aan de genitalia, de okselholten, de streek der borsttepels het sterkst is. Dikwijls bevinden zich in de mondholte of over het lichaam verspreid enkele zwarte vlekken, de conjunctiva is altijd wit; vermagering gaat er mede gepaard. Beginnende gevallen hiervan kunnen ligt met eenvoudige verbranding der huid door de zon verwisseld worden. Van andere verkleuringen der huid moeten vooral de zilververkleuring en de koperverkleuring vermeld worden. De eerste ontstaat somtijds na verscheidene groote giften Nitr. argenti en levert in het eerst een bleek grijs uitzicht op, als of de huid ligt met potlood ware aangestreken; hare uitbreiding over het lichaam is tamelijk gelijkmatig, doch doorgaans spreekt de kleur wat meer in het gezicht en op de handen. Bij voortdurend opnemen van zilver verandert de kleur der huid zich in donker blauwgrijs, later in zwartgrijs, bij deze hoogere graden kleurt zich tevens de conjunctiva blauwgrijs, en aan het slijmvlies van lippen en mond vormen zich te midden der toch naar het grijze trekkende vlakte diffuse, donkere, blauwgrijze vlekken. De zilververkleuring der huid wijkt in het minst niet voor vingerdrukking, al wordt ook de huid zelve er bleeker door. De constitutioneele kopervergiftiging komt in het algemeen zelden voor, en bereikt nog veel minder zulk een hoogen graad, dat zij aan de huid van het gezicht eene geelgroenachtige kleur mededeelt, Daarbij zouden donkerblauwe vlekken op enkele plaatsen van het slijmvlies van den mond, en een grijze zoom aan de basis der tanden waargenomen worden. Dikwijls ziet men bij overigens gezonde koperwerkers een grasgroenen zoom langs de basis der snijtanden. Onder de combinaties, die deze kleuren aangaan, vermelden wij er twee, als van beteekenis voor de diagnose: de vermenging van icterus en cyanose, waarbij de laatste de overhand heeft bij de talrijke zieken die, even als aan overvulling der andere aderen, ook aan sterkere uitzetting der leveraderen lijden, en wel in zulke mate, dat de galwegen gedrukt worden en de beweging der gal daarin belemmering ondervindt. Lijders aan hartziekten vooral, maar ook aan emphyseem, aan chronische pneumonie vertoonen dit koloriet. Hunne cyanose is sterk en deelt daarenboven aan de huid en zelfs aan de conjunctiva een tintje naar het vuilblauwe mede, dat door het bijkomen van het geel naar het bruine trekt. Bijna altijd is er tevens oedeem van de onderste helft des lichaams. Drukking op de huid laat hare gele kleur, wanneer het bloed uit de vaten verdrongen is, herkennen; de lever is gezwollen, hard, glad; de urine bevat galkleurstof, in den regel laat echter een blik op de conjunctiva hare icterische kleur dadelijk herkennen. Het is eigenaardig hoe de sterkste vormen der cyanose vele jaren lang kunnen bestaan, zonder een zoo sterken vorm van muskaatlever (veneuse leverhyperaemie) te veroorzaken, dat daaruit geelzucht ontstaat, zooals bij de aangeboren stenose der pulmonalis, terwijl z'.j bij gebreken aan de valv. mitralis en tricuspidalis zelden lang op zich laat wachten. — De andere combinatie, die te vermelden valt, is die van bleekheid en blauwe kleur der huid, ook meermalen livor genoemd. Zij komt voor bij plotselinge onmacht van cyanotische personen, bij vele toestanden van zwakheid van het hart, bij suffocatietoestanden van anaemici en clilorotici, bij ziekten, die ophooping van het bloed in het aderstelsel en tevens opzuiging er van in de intrathoracische aderlijke holten veroorzaken: zoo lost zich b. v. de oude vraag of crouplijders bleek of blauw zien, zeer eenvoudig op, zij zijn beide te gelijk. Al het rood is daarbij uit de kleur der huid verdwenen, eene donkere, blauwgrijze tint ligt er over, eene ware loodkleur; aan de wangen; de lippen, en de infraorbitaalstreek is zij sterker uitgedrukt, ook aan de nagelleden komt zij te voorschijn. II. Vormen der borstkas. Niet symmetrisch bij nauwkeurige meting, voor den zorgvuldig onderzoekenden blik echter een volmaakt beeld van evenredigheid aanbiedend, tegen een sterken steunpilaar opgebouwd, die minstens vier krommingen vertoont, ieder oogenblik van vorm verwisselend, maar bepaalde wetten bij de wisseling volgend, en door haar het beeld der inwendige levensverrichtingen zichtbaar uitdrukkend, levert de vorm der borstkas rijke stof voor de waarneming op. Haar beenig geraamte heeft den vorm van een van voor naar achter afgeplatten, met de geknotte punt naar boven gekeerden kegel; door de toevoeging van den gordel der bovenste extremiteit en zijne spieren ontstaat een evenzoo afgeplatte, meer naar onderen dunner wordende kegel. De lengte van haar voor-, achter- en zijwand verhouden zich als 5:11:12", haar grootste omtrek valt in het midden van hare hoogte en bedraagt gemiddeld 25" (Hyrtl). Van dezen omtrek komt op alle hoogten bij rechtsche personen iets meer op de rechter dan op de linker zijde (1—1 i Cm.), hij schijnt echter op het oog aan beide zijden gelijk. Bij linksche personen is hij aan beide zijden gelijk of links een weinig grooter dan rechts; hij schijnt echter op het oog in beide gevallen links iets grooter dan rechts. — Men beschouwt de ontbloote gelijkmatig verlichte borstkas, met gelijkmatig in rust gehouden spieren, van varen en van de rugzijde om hare lengte en hare breedte (costaalafmeting), van ter zijde en van boven, om hare diepte (sterno-vertebraalafmeting) waar te nemen. De costaalafmeting bedraagt volgens Wintrich bij gezonde, jonge mannen boven aan 25,8, in het midden 26,1, van onderen 25,8 cm., de sternovertebraal-afmeting 16,5; 19,2; 19,2. — Bij deze beschouwing zal men te gelijk gewaar worden of de borstkas regelmatig gebouwd is, of niet. Ook bij gezonden vindt men eene reeks van afwijkingen in den vorm, die door Woillez onder den naam van physiologische heteromorphieën zijn zamengevat. Daartoe behooren: uitsteken, ingedrukt zijn van enkele deelen of zijwaarts afwijken in het verloop van het borstbeen, vooral uitsteken van de plaats van verbinding tusschen manubrium en corpus sterni in den vorm van eene kleine dwarse plooi, verder dikwijls ten gevolge van arbeiden met voorover gebogen bovenlijf, ten gevolge van aandrukken van instrumenten bij vele handwerkslieden ingedrukt zijn van het onderste gedeelte van het sternum in den vorm van eene groeve, verder gelijkmatig uitsteken van beide borsthelften voor de vlakte, waarin het borstbeen ligt, uitsteken van enkele paren ribbekraakbeenderen, omschrevene binnen- of buitenwaartsche welvingen van enkele plaatsen van den borstwand, stand der borsttepels op ongelijke hoogte. — Bij de minderheid van gezonden (een vijfde volgens YVoillez), bij wie die onregelmatigheden in den bouw der borst niet aangetroffen worden, vertoonen zich de beide borsthelften geheel symmetrisch gebouwd, de zijvlakten gelijkmatig afloopend, de enkele afmetingen ongeveer in de boven opgegeven verhoudingen ontwikkeld. Onder de afzonderlijke deelen, die de borstkas vormen, is verreweg het gewichtigste de wervelkolom, omdat zij van hare zijde bij alle vormveranderingen en afwijkingen van richting, die uit hare ziekten ontstaan, ook de vorm van de geheele borst moet veranderen, en ook aan de meeste op andere wijze veroorzaakte vormveranderingen der borst deelneemt. Het is daarom altijd voordeelig, de beschouwing der borstkas, die op enkele van hare deelen gericht is, te beginnen met de beschouwing der wervelkolom. Zij biedt, bij zuigelingen nog recht, bij volwassenen vier aanzienlijke krommingen aan, die in de middenvlakte van het lichaam gelegen zijn, van welke die der hals en lendewervels naar voren, die der borstwervels en van het heiligbeen naar achteren convex zijn. In zijwaartsche richting bevindt zich normaal slechts ééne zwakkere kromming in de streek der bovenste en middelste borstwervels, die gekeerd is naar de hand, die bij voorkeur gebruikt wordt, dus gewoonlijk de rechter. Het is van gewicht den gewonen graad van deze buigingen der wervelkolom te kennen, daar vergrooting er van groote onregelmatigheden in den verderen bouw der borst kan verklaren, zooals zich ligt laat inzien als men de inhechtingen en het verloop der ribben in aanmerking neemt. Een betrekkelijk geringen zoodanigen invloed hebben de buigingen der wervelkolom, die met hunne convexiteit juist naar achteren gericht zijn: de kyphosen. Zij komen vooral onder twee vormen voor: Gerhardt, auscultatie. 2 1) na het 508te jaar, bij zwakke lieden ten gevolge van involutieprocessen aan de wervel-lichamen en verdrooging der spieren, die aan de wervelkolom hare houding geven, zelden reeds tusschen het 30 ,e en 50ste jaar. Bij personen, die door ongebondenheid of ziekte vóór den tijd oud zijn geworden neemt de normale kromming der borstwervelkolom, vooral in hare bovenste twee derde gedeelten, zoozeer toe, dat daardoor eene merkbare verkorting deiborstkas met vergrooting van hare sterno-vertebrale afmeting ontstaat: senile kyphose; daarbij kan tevens de, in normalen toestand zwakke, zijdelingsche buiging der wervelkolom eenigzins toenemen; eene compenseerende lordose (voorwaartsche buiging der wervelkolom) wordt daarbij niet aangetroffen, zoodat het hoofd ver voor de middellijn van het lichaam staat; 2) door verettering der lichamen van de borstwervels ondergaat de wervelkolom hoekige knikkingen die tot een of meer wervels beperkt, en naar achteren, zelden tevens naar eene zijde gericht zijn, die de afmetingen der borstkas in gelijke richting, doch in hoogere mate dan de vorige vorm, veranderen, en zich dikwijls met compenseerende lordose der lenden- of halswervels verbinden, en dus de plaatsing van het hoofd in de middellijn van het lichaam herstellen: kyphose door caries der wervels, gewoonlijk met verzakkingsabscessen, intercostale pijn, koorts en samendrukking van het ruggemerg plaats hebbende. De geringe, zijdelingsche uitbuiging der wervelkolom, die ontstaat door de sterkere trekking der spieren tusschen de wervelkolom en de meest gebruikte bovenste extremiteit, neemt pathologisch toe bij zwakke personen, die gedurende langen tijd en aanhoudend een der bovenste extremiteiten alleen en op zulk eene wijze gebruiken, dat daai-door de gelijkzijdige schouder hooger gehouden en de tegenovergestelde zijvlakte der borstkas ingebogen, en dus juist het convex worden der wervelkolom naar de betrokkene zijde bevorderd wordt. Zij leidt tot toenadering der ribbenranden aan de zijde, waarheen de wervelkolom concaaf gebogen is, tot verwijding der intercostale ruimten aan de andere zijde. Eene kromming, die zich aan de onderste borstwervels en aan de lendewervels in tegenovergestelde richting ontwikkelt, compenseert de eerste kromming, die zich vooral over de bovenste twee derde gedeelten der borstwervelkolom uitstrekt, en vormt daarmede te zamen eene uitgerekte S, of er ontwikkelen zich twee zulke, aan de oorspronkelijke tegenovergestelde compenseerende krommingen aan de hals- en lendewervelkolom. Het sternum neemt deel aan deze uit habitueele scoliose ontstane misvorming der borstkas op die wijze, dat het als een slinger zich met het bovenste gedeelte niet, met den processus xiphoideus het meest naar de bolle zijde van den boog der wervelkolom beweegt. Dikwijls is tevens de eene zijde meer van voren, de andere meer van achteren en minder van voren gewelfd. De opgenoemde oorzaken maken het natuurlijk, dat in meer dan 9/10 van de gevallen de oorspronkelijke kromming haren boog naar rechts keert, de hooge schouder de rechter is, en tevens de hartstreek, vergeleken met de overeenkomstige plaats aan de rechter borsthelft, een weinig vooruitsteekt. ') Eene tweede, niet minder dikwijls voorkomende oorzaak van scoliose is de rliachitis. Eer zij echter belangrijke veranderingen aan de wervelkolom veroorzaakt, heeft zij in den regel reeds te voren andere vormveranderingen aan de borstkas teweeg gebracht; wij zullen daarom haar invloed op de gedaante van deze stap voor stap moeten nagaan. Vooreerst worden de chondrocostale verbindingen der kinderborst, die door rhachitis wordt aangedaan, verdikt, zoodat zij divergeerend van boven naar onder loopende rijen van platkogelvormige uitsteeksels vormen (rhachitische rozenkrans), die zich echter met den afloop der rhachitis, dus op zijn laatst met het zevende jaar, verliezen. Dan vormt zich eene voorbijgaande kyphose der lendenwervelkolom, die bij het opheffen van het kind weder verdwijnt; ook zij is zonder beteekenis; daarna echter vormt zich tusschen de axillaire- en parasternale lijn eene reeks van infracties der ribben, waartoe gedeeltelijk aanleiding gegeven wordt door de trekking die sterke inademingen uitoefe- 1) Voor korten tijd werden mij uit naburige plaatsen verscheidene meisjes voorgesteld, die, hoewel wat het gebruik der handen betreft rechts, scoliose naar links hooge Imkerschouders, enz. hadden. Dc schoolmeesters aldaar laten hunne leerlingen den Imker elleboog, rechts echter alleen de hand en een klein gedeelte van den voorarm op de tafel leggen, natuurlijk om den „hoogen schouder" rechts te vermijden. De voornaamste fout lag aan het te groote aantal schrijf- en verdere werkuren, minder aan den vermelden, slecht gekozen voorzorgsmaatregel. 2* nen, gedeeltelijk door het opnemen van kinderen onder de armen. Deze infracties, op de enkele punten weinig merkbaar, oefenen toch in het groot en in hun geheel den gewichtigen invloed uit, dat zij altijd met blijvende misvorming (inbuiging der ribben) genezend, de borstkas den vorm van de kippenborst doen aannemen, die ze reeds bij den eersten aanblik als rhacliitisch kenmerkt, de resultaten van auscultatie en percussie aanmerkelijk verandert en voor de zieken, als zij in hoogen graad ontwikkeld is, reeds op zich zelve in verloop van tijd eene bron van groote bezwaren kan worden. Hierbij vindt men het sternum naar onderen en voren gewelfd, bij de naastbij zijnde ongeveer 1" breede gedeelten der ribbenkraakbeenderen kielvormig uitstekend (van daar pectus carinatum), beide zijvlakten van de borstkas tussclien okselholte, achterste axillaire lijn en parasternale lijn in plaats van bol, plat of hol, daardoor de dwarse afmeting verkleind , de sternovertebrale van boven weinig, van onderen veel vergroot. Bij deze verandering voegt zich nu de scoliose. Ook hier begint zij aan de bovenste en middelste rugwervels, de trekking der sterkere spieren volgend naar rechts (of bij linksche personen naar links) convex; de compenseerende krommingen aan de hals- en lendewervelkolom komen er bij, de rechter schouder gaat naar de hoogte, de intercostale ruimten van deze zijde worden verwijd, die der andere zijde vernauwd. Het borstbeen maakt zijne zijwaartsche slingerbeweging of ondergaat eene zijdelingsche knikking in dezelfde richting, als de kromming der wervelkolom volgde. Zoo ver volgt alles dezelfde regels als bij de habitueele scoliose , maar aan eene reeds misvormde borstkas; doch de rhachitische scoliose, blijft zelden alleen, zij combineert zich met kyphose en aanzienlijke wringing der wervellichamen. Ten gevolge der eerste buigt zich de scoliotische borstwervelkolom tevens naar achteren, terwijl met de secundaire zijdelingsche kromming der lendenwervelkolom zich tevens lordose verbindt, door de kyphose wordt de bostkas verkort, het sternum nog meer naar voren gedreven. De daarmede verbonden torsie der wervellichamen veroorzaakt afplatting der eene en sterkere welving, zelfs 1111 en dan hoekig uitsteken der andere achterste helft van de borstkas, enz. Zoo ontstaan die samengestelde veranderingen, die men naar het meest in het oog loopend verschijnsel gebocheld zijn noemt, doch die altijd tevens op de ademhaling en den bloedsomloop een zeer storende, op de akustische verschijnselen een verwarrende invloed uitoefenen. — Misvormingen der borstkas, die op deze gelijken, ontstaan bij osteomalacie; al de ziekten, die de symmetrische ontwikkeling van het bekken storen kunnen zijdelingsche afwijkingen der lende- en dan secundair der borstwervelkolom na zich slepen. Keeren wij nu terug tot de beschouwing der gezonde borstkas, en vervolgen wij ze aan hare voorzijde, dan zien wij hier de middellijn vrij nauwkeurig door het borstbeen aangegeven, dat bij volwassenen gemiddeld eene lengte van 16—20 cm. heeft, in zijn midden het verst, aan het manubrium en den processus xiphoideus het minst ver vooruitsteekt, en gedragen wordt door de ribbenkraakbeenderen, die zich aan beide zijden onder gelijke hoeken inplanten en door de sleutelbeenen. Zoo neemt het eene plaats in, die zoowel physiologisch, als ook bij ziekten, voor eenige verandering vatbaar is. Zijne verschuiving bij de buiging naar eene zijde en ligging op zijde kan men gemakkelijk bij zichzelven waarnemen. Bij samenschrompeling eener long, bij gecompliceerde misvormingen der borstkas ontstaan ligt zijdelingsche afwijkingen van het onderste deel van het sternum, ook hoekige zijdelingsche knikkingen. Terwijl de processus xiphoideus bij schoenmakers en andere handwerkslieden, die gereedschappen tegen de borst laten steunen, ligt wordt ingebogen, neemt het manubrium sterni slechts aan meer uitgebreide vernauwing van het bovenste gedeelte der borstkas deel. Het plaatst zich daarbij in een meer of min vooruitspringenden hoek tegen het corpus sterni (angulus Ludovici). De sleutelbeenen verloopen aan beide zijden bijna horizontaal naar buiten, met hun binnenste helft nog den voorwand der borstholte vormend, en worden naar boven door de aan beide zijden gelijkmatig sterk uitgeholde fossa supraclavicularis. naar onderen door de bijna geheel vlakke fossa infraclavicularis begrensd. Daar ook juist boven den inham van het manubrium zijdelings door het sternale gedeelte van de knikspier, naar achteren door de spieren tusschen strottenhoofd en borstbeen en de trachea begrensd eene (asymmetrische) groef, fossa jugularis ligt, bevinden zich geheel bovenaan de voorvlakte der borst vijf zulke groeven, waarbij, bij zeer magere personen met halsspieren, die ten gevolge van dyspnoe vooruitspringen, nog twee andere komen, die gelegen zijn tusschen de beide hoofden van den m. stemocleidomastoideus. In iedere daarvan kunnen onder zekere omstandigheden kloppingen waargenomen worden. Verder naar onderen levert nog de borsttepel, ten minste bij het kind en den man, een gewichtig punt voor de richting bij de beschouwing der deelen. Hij bevindt zich op de hoogte der vijfde rib, aan beide zijden 9—11 cm. van het midden van het borstbeen verwijderd. Onder normale verhoudingen der borstorganen kan een iets lagere stand er van links, even als ter zelfder plaatse een hoogstens ^ cm. geringere afstand van het sternum voorkomen. Bij de vi-ouw is hij door de borstklier verschoven, of, wegens losheid van het omringende weefsel, verschuifbaar, en dus niet bruikbaar als vast punt voor de richting, doch door de boven opgegeven afmetingen te vervangen. — Een ander punt van uitgang, (trouwens minder tot de borst- dan tot de buikorganen in betrekking staande volgens zijne vorming) voor de beschouwing der voorste helft van de borstkas vinden wij in het hypochondrium, wiens grens van de aanhechting van het zwaardvormig uitsteeksel tot aan de tiende rib, door de aan elkander sluitende kraakbeenderen der zevende tot tiende rib gevormd wordt. Ook hier is vooral de symmetrie der deelen na te gaan, voorts of niet eene verwijding van de geheele onderste opening der borstholte of bovenwaartskeering van den rand van den ribbenboog (bij kyphose) heeft plaats gegrepen. — Deze reeksen van kraakbeenranden, verbonden tot twee aan beide zijden samenstrekkende bogen, steken des te meer uit, hoe verder het borstbeen van de wervelkolom ligt en hoe meer de buik is ingezonken. Van den anderen kant kunnen zij door de drukking van het keurslijf naar binnen gedrongen zijn of de opgezette buik kan er nog voor uitsteken. Engel heeft met recht op den veranderlijken afstand tusschen ribbenboog en darmbeenkam, die bij den paralytischen thorax zeer gering kan worden, opmerkzaam gemaakt als een teeken, dat voor de diagnose van gewicht is. Ter hoogte van het zwaardvormig uitsteeksel bevindt zich meestal aan de voorste helft van den thorax eene ondiepe horizontale sleuf, die vrij wel be- antwoordt aan den normalen stand van het diaphragma, en wel door de samentrekkingen hiervan in verloop van tijd zal ontstaan zijn (Harrison's sleuf). Aan den rug zijn nog van bijzondere beteekenis de schouderbladen, die in den bekenden vorm gewoonlijk de tweede tot de zevende, of derde tot achtste rib bedekken, doch de aanzienlijkste verschuivingen kunnen ondergaan, naar mate b. v. de armen op de borst, boven het hoofd of op den rug gekruist worden. Men heeft, met het oog op de percussie, getracht deze plaatsingen der armen onder eene methode te brengen (Carson), waarmede ondertusschen geen aanmerkelijk voordeel verbonden is. Men kan door zulke houdingen bij gezonden de interscapulaire ruimte breeder maken, zooals zij wordt bij contracturen en verlammingen van sommige schouderspieren. In deze ruimte kan men aan beide zijden der wervelkolom gewichtige physische verschijnselen waarnemen, die uitgaan van de trachea, bronchi en bronchiaalklieren, alsmede van de aorta en den oesophagus, en die wij in volgende afdeelingen zullen bespreken. Topographie. Om voor ziektegeschiedenissen of referaten de zitplaats van afzonderlijke pathologische verschijnselen aan te geven, om, wat gewichtiger is, ze zelf duidelijk in te zien, heeft men plaatsbepalingen noodig. Voor dit doel kan men door gekruiste lijnen de borst verdeelen in eene reeks van benoemde streken, zooals b. v. door Piorry en anderen gedaan is, doch de organen, waaraan de namen dier streken ontleend zijn, worden bij ziekten naar andere streken verschoven, en aan de werkelijk misvormde borstkas houdt alle mogelijkheid van kunstmatige indeeling op. Hier moet dus het systeem der natuurlijke grenzen zooveel mogelijk in toepassing gebracht en iedere willekeurige indeeling als overtollig en lastig vermeden worden. Als algemeene aanwijzingen voor de plaats, waar pathologische teekenen worden waargenomen, zijn dikwijls opgaven toereikend als „rechts, voor, boven; achter, links in het midden," in den regel echter zijn er nadere bepalingen noodig. Deze hebben betrekking op de hoogte en de breedte, die aan te wijzen is. De hoogte zal voor de meeste plaatsen kunnen bepaald worden naar de naastbijzijnde rib of intercostale ruimte. Op andere plaatsen is de verhouding tot de fossa supraen infraclaricularis, de drie stukken van het sternum, de fossa supra- en infraspinata, de onderste hoeken van de schouderbladen een wervel, de grondslag voor de aanwijzing, waarbij valt op te merken dat het schouderblad bij op de borst gekruiste armen van de tweede tot zevende rib reikt. Om te tellen ter hoogte van de hoeveelste rib een bepaald punt gelegen is, gaat men het best uit van het kraakbeen der tweede rib aan de verbindingsplaats van corpus en manubirum sterni, minder zeker van het kraakbeen der zevende rib, als het laatste, dat het sternum bereikt, voorts achter onder van de elfde en twaalfde rib. De breedte wordt bepaald naar het borstbeen, de wervelkolom, hunne randen, voorts een aantal wel kunstmatige, doch door natuurlijke richtingspunten gedachte lijnen; deze zijn: parasternale lijn, in het midden tusschen den rand van het borstbeen en den borsttepel, papillaire lijn door den laatste, voorste en achterste axillaire lijn, door de voorste en achterste grens der okselholte, scapulaire lijn, door den ondersten hoek van het schouderblad vertikaal getrokken. Bijzonder met het oog op de voorste grens van de milt neemt men voorts nog eene linea costoarticularis aan, van het sternoclaviculaire gewricht schuin door het vrije uiteinde der elfde rib. Bij de bespreking der percussieresultaten zullen wij ons moeten herinneren , dat de ruimte, in de borst door de longen ingenomen, van voren boven tot 3£ cm. boven den bovensten rand van het sleutelbeen reikt, achter boven tot een vlak, dat door de punt van het doornvormig uitsteeksel van den zevenden halswervel loopt, van onderen in de parasternale lijn tot aan den onderrand deizesde, in de papillaire lijn tot den bovenrand der zevende, in de axillaire lijn tot den onderrand der zevende, naast de wervelkolom tot de elfde, in de scapulaire lijn tot de negende rib (Strempel jun.). Steekt men op de rechter zijde op deze plaats sen naalden in, dan raken zij den rand der long, iets lager de lever. Over topographie der hartstreek zullen wij gelegenheid vinden, bij de auscultatie en percussie meer te zeggen. Pathologische vo rmen der borstkas. Men onderscheidt vooreerst welvingen naar buiten en naar binnen, voor zooverre slechts kleine plaatsen der borst zijn aangedaan, uitzetting en inzinking wanneer eene zijde, of ten minste de helft er van de zetel der verandering is. Omschrevene welving naar buiten door gezwellen der borstklier, door lip oom van den borstwand, door exostose of periostitische abscessen der ribben is voor ons doel niet van belang, daarentegen kunnen gezwellen in de borst holte gelegen, op alle plaatsen van den borstwand welving naar buiten doen ontstaan; van welke soort zijn zij en waaraan herkent men ze? Tot de bedoelde gezwellen behooren: carcinomata, cancroiden, sarcomata, cystosarcomata, abscessen, echinococci in de longen, de pleura, het mediastinum, de weiklieren van mediastinum en bronchi, enz., voorts aneurysmata der groote vaten en herniae der longen. Deze gezwellen dringen deels meestal in de intercostale ruimte te voorschijn, vooral de etterhoudende gezwellen , deels kunnen zij de ribben doorbreken en met eene grootere oppervlakte naar buiten komen, zooals de aneurysmata en nieuwvormingen. Allen zijn bij het begin, velen, zooals de longbreuken, aldoor bedekt met onveranderde, verschuifbare huid. De overigen, behalve de longbreuken, vergroeien dan met de huid en leiden bij genoegzaam langen duur, terwijl zij ontsteking of necrose er van teweeg brengen, tot perforatie der huid. Velen laten zich in het begin deels met, deels zonder gelijktijdig ontstaande dyspnoe in de borstholte terugdringen, en het betasten der randen van de spleet, waardoor zij naar buiten gekomen waren, geeft dan meer zekerheid aan de diagnose. De longbreuk laat het emphysemateuse knetteren bij drukking herkennen. Onvolledige long-pleurafistels, luchthoudende, met den pleurazak samenhangende abscessen (pneumothorax) geven bij de repositie een plassend, klaterend geluid, dat gevoeld, op afstand als reutelen , met het opgelegde oor als metaalklank gehoord wordt. Slechts bij uitzondering verkrijgen door vergroeiingen de borstspieren eenigen invloed op de ligging van die gezwellen, wier bewegelijkheid daarenboven gewoonlijk uiterst gering is, daar zij met hunne breedere basis aan de uitgangsopening bevestigd zijn. Hunne eigenaardigheid ligt daarin, dat zij bewegingen, die binnen de borstholte plaats hebben, voortleiden en dat zij drukking op de organen in de borstholte uitoefenen. Voortgeleide pulsaties er van vertoonen zich niet alleen dan, wanneer zij behooren tot gedeelten van het slagaderlijke stelsel, maar ook wanneer zij hierop liggen; van daar bijna met dezelfde duidelijkheid bij vele etterzak- ken, cysten en carcinomata als bij aneurysmata der aorta. De voortgeleide inademingsbewegingen dezer gezwellen uiten zich door verkleining van het gezwel, zelfs bij vloeibaren inhoud onder sommige omstandigheden door verdwijnen er van, bij diepe inademing of snikken; door toenemen van spanning en omtrek er van bij uitademing en hoesten. Intrathoracische drukking oefenen geenszins al zulke gezwellen uit, b. v. de longbreuk nooit, de etterzakken dikwijls niet; de aard en het ontstaan der uitwerkingen dier drukking volgen uit de anatomische verhoudingen en physiologische functies der Nn. vagi, recurrentes en phrenici, der groote vaten, der lucht- en spijshuis. — Eene bijzondere beteekenis moet men toekennen aan de uitstekende welving van de streek tusschen derde en zevende ribbekraakbeen, borsttepel en sternaalrand links, de uitstekende welving der hartstreek („voussure"), wanneer zij aan eene overigens regelmatig gebouwde borstkas waargenomen wordt. Bij uitbuiging van het onderste gedeelte der borstwei'velkolom met de bolle zijde naar links, is zij eenvoudig als het gevolg van deze op te vatten. Zij vertoont zich gewoonlijk als eene weinig en gelijkmatig verhoogde bolheid der genoemde streek, dikwijls slechts van hare onderste helft, en is niet zelden ontoereikend om den omtrek van de linker borsthelft meetbaar te vergrooten. Hare meest voorkomende pathologische oorzaak is in aanzienlijke vergrooting van het hart gelegen, daarenboven treft men ze ook aan bij uitstortingen van vloeistof in den hartzak, aandringen van het hart tegen den b en wij bemerken reeds nu, dat niet alleen de wijdte, maar ook het vermogen van verwijding der geheele zijde zoowel als van de intercostale ruimten is verminderd! De wervelkolom alleen schijnt aan de beklemde zijde meer ruimte te verschaffen, daar zij bol naar de gezonde zijde buigt. Doch juist door deze verhouding wordt de vernauwing van de aangedane zijde en hare intercostale ruimten, hare geringere wijdte te weeg gebracht en noodzakelijk eenige verwijding der andere zijde veroorzaakt. Slechts bij wijze van zeldzame uitzondering vindt men de door Walshe aangegevene afwijking: hooger stand van den schouder aan de lijdende, overigens vernauwde zijde. Die teekens, die uit de veranderde ligging der naburige organen van borst en buik voortvloeien, of die beantwoorden aan den verdigten toestand der long, zullen later besproken worden. Uit deze, blijvend in den vorm der borst uitgedrukte teekens kan dikwijls nog na jaren, na tientallen van jaren eene vroeger doorgestane pleuritis herkend worden, en er is geen twijfel aan, dat in verloop van tijd de eens ingezonken borstkas als aanhoudend beletsel de wederuitzetting der luchtledig geworden deelen der long kan in den weg staan. Het is zeker, dat ook langdurige drooge pleuritis met slechts gedeeltelijke vergroeiing, beperkte, maar duidelijk in het oog vallende inzinkingen, afplattingen van den borstwand kan doen ontstaan. Ten opzichte der diagnose moet in het oog gehouden worden, dat niet alleen pleuritis en pneumopyothorax, maar even goed chronisch geworden pneumonische infiltratie, genezene veretteringen van het longweefsel een geheel overeenkomstig beeld kunnen doen ontstaan , namelijk allen dat van de eenzijdige vernauwing der borstkas. Uitzettingen van grootere gedeelten der borstkas worden meestal veroorzaakt door pleura-exsudaten, en beginnen dan, in zoover aan deze niet reeds te voren door vergroeiingen der pleurabladen eene bepaalde andere plaats was aangewezen, aan het onderste en achterste gedeelte der aangedane helft van de borst, terwijl de intercostale ruimten daar minder concaaf, platter worden dan die aan de gezonde zijde. Van hier dringt dan de aanvankelijk slechts weinig merkbare toename der welving aan de aangedane zijde, naast de wervelkomen altijd zich hooger uitstrekkend dan van voren, in de papillaire- en sternale streek naar voren en later naar boven, tot dat zij die helft der borst in haar geheel, in vergelijking der andere zijde, verwijd heeft. De wervelkolom buigt eenigzins convex naar deze zijde, de borsttepel schijnt zich van het borstbeen verwijderd te hebben, de afstand tusschen sleutelbeen en ribbenboog schijnt grooter geworden te zijn. (Daarbij verminderde of opgeheven bewegelijkheid der geheele zijde en der minder concave intercostale ruimten). Zelden komt het bij matige uitstorting en zwakke muskulatuor zoover, dat de intercostale ruimten convex naar buiten worden. Men vindt zulke zieken meestal in het begin van hun lijden (omdat zij anders pijn hebben) op de gezonde, later (om dyspnoe te vermijden) geheel of ten halve op de zieke zijde liggend. Eene nog sterkere welving der aangedane zijde, meermalen verbonden met uitpuiling der intercostale ruim- ten, wordt door pneumothorax veroorzaakt, wanneer geen oudere belemmeringen aan de verwijding der borst door dezen in den weg staan. Verlies of vermindering der elasticiteit van beide longen in haar geheel, heeft algemeene verwijding der borstkas ten gevolge doch het vesiculaire emphyseem der long bereikt niet dikwijls die uitgebreidheid. Alle afmetingen der borstkas zijn dan vergroot, het minst de transversale, verreweg het meest de stenovertebrale. Borstbeen en borstwervelkolom zijn beide sterker convex geworden, de ribben verloopen nagenoeg horizontaal, de intercostale ruimten zijn verwijd, vlak of zelfs geheel plat, zeer zelden uitpuilend, de groeven boven en onder het sleutelbeen zijn verdwenen en sterk uitpuilende welvingen zijn in hare plaats gekomen. De geheele borstkas biedt een cylindrischen — letterlijk een „vat\ 01111 aan en steekt met hare uitstaande hypochondria ver uit over den buik. De hypertrophische halsspieren vormen scherpe uitstekende strengen aan hare inserties, ook de omtrekken der borstspieren zijn onder de vermagerde huid meestal duidelijk te herkennen. De houding van zulke emphysematici, vooral bij het zitten, heeft dikwijls iets uiterst karakteristieks. De thorax wordt naar voren gestrekt, het hoofd wat achterover gebogen, de armen steunen op de dijen. Is daarbij nog de gewone cyanose van het gezicht, vermagering van het lichaam, die sterk afsteekt tegen de omvangrijke borstkas, de frequente, ingespannen, maar uiterst weinig lucht verplaatsende ademhaling, de sterke, doch vruchtelooze inspanning van vele ademhalingspieren; klopt het hart met zijn punt zwak op eene laag gelegene plaats, doch daarentegen sterk met zijn rechter ventrikel in het epigastrium, is dit door eene ondiepe, met te respiratie zich verschuivende, dwarse sleuf in een kleiner (pulseerend) bovenste en grooter onderste gedeelte gesplitst - dan is de diagnose door de enkele inspectie zoo zeker, dat er geene verwisseling mogelijk is. In de hospitalen zijn zulke emphysematici, dikwijls blauw en kuchendi met de armen op de randen van twee bedden steunend, met het bovenlijf voorover gebogen, zeer eigenaardige figuren. Gedeeltelijk emphyseem kan zich zoowel aan de beide bovenste, als aan de beide onderste borsthelften, en ook slechts aan eene zijde bevinden; altijd zal het voor de inspectie slechts door geringere bewegelijkheid en sterkere welving van het aangedane gedeelte merkbaar zijn. Gerhardt, auscnltatie. g III. Adeiulialiiigsbewegingen. Slaap en schijndood laten nauwelijks zichtbare ademhalingen over, een snelle loop, gloeiende toorn maken ze jagend en hijgend, op een rijkelijken maaltijd volgt eene behaaglijke dyspnoe, sterk bloedende personen ademen krampachtig, nauwsluitende kleederen beknellen de borst, een broodkruimel, die een luchtpijptak verstopt, verwekt de grootste benauwdheid. Zoo hangt de ademhaling, wat betreft haar gang, het aantal deelnemende werktuigen, het aantal operaties, af van de innervatie, de bewegelijkheid der borstwanden, het vrij zijn der luchtwegen, den toestand van vulling der buikorganen, de geschiktheid van het bloed om de ingeademde zuurstof op te nemen. Als de plaats, van waar de opwekking tot de adembewegingen uitgaat, heeft Flourens den „noeud vital" in het verlengde merg aangewezen, als oorzaak der automatische prikkeling er toe is het ontbreken van zuurstof in het bloed te beschouwen (Rosenthal), of ophooping van koolzuur er in (Traube), als oorzaak van opwekking door reflectie: prikkeling van peripherische zenuwen, die op dat centrum overgebracht van daar uit respiratiebewegingen opwekt, daarenboven oefent de wil invloed uit. Blijft de laatste buiten werking, hebben er geene buitengewone peripherische prikkelingen plaats, dan geschiedt bij gezonde volwassenen de ademhaling 16—20 maal in de minuut (Vierordt), bij pasgeborenen gemiddeld 44 maal (Quetelet). — De verwijding deiborstkas, als eerste bedrijf van iedere ademhaling, de inademing wordt volbracht door de samentrekking van het middelrif, de scaleni. de Mm. intercostales externi (volgens den tegenwoordigen stand van deze vraag ook der interni). Door de samentrekking der Mm. scaleni worden de eerste en tweede rib, en daarmede van zelve ook alle volgende opgeheven, hoe meer naar boven, des te sterker, en tevens met haar sternaaluiteinde van de wervelkolom verwijderd. De ribben zelve en nog meer hare kraakbeenderen worden daardoor in zekere mate gedraaid en gespannen, het borstbeen wordt opgeheven en van de wervelkolom verwijderd, de sternovertebrale, zoowel als de transversale afmeting vergroot. Wat van zelf reeds door de samentrekking der Mm. scaleni bewerkt wordt, de opheffing der ribben, die dadelijk op de eerste en tweede volgen, dat wordt in verhoogde mate teweeg gebracht door de medewerking der Mm. intercostales, die iedere volgende rib de \ooi afgaande doen naderen. Terwijl op deze wijze voor het bovenste en middelste deel der borst de verwijding in de rechte en dwarse afmeting plaats heeft, werkt tot de verwijding naar alle zijden der onderste borstopening ook het diapbragma mede. Terwijl deze spier eene verkorting van al hare bundels ondergaat, wordt zij platter en oefent dus eene nederdrukkende werking uit op de onmiddelijk onder haar gelegen buikorganen, die eene verhoogde spanning van den geheelen inhoud der buikholte ten gevolge heeft. Zoo wordt dan de voorste buikwand bij de inspiratie meer gewelfd en de epigastrische kuil, waaraan deze werking het duidelijkst uitkomt, wordt uitgewischt of gaat uitpuilen; doch ook de hypochondria, als deel van de voorste en zijdelingsche grenzen der buikholte, vormen gunstige punten van aangrijping voor deze verhoogde drukking in de buikholte. Zij worden naar buiten, en, zooals de eigenaardige aanhechtingen der ribben reeds met zich biengen, tevens naar voren bewogen, deelen onvermijdelijk deze beweging mede aan de naast bovengelegen ribben, en dragen dus bij tot de verwijding van het onderste gedeelte der borstkas (Duchenne) zoolang aan het diapbragma door de buikorganen bij eene zekere spanning der buikspieren een steun tot dit doel verleend wordt. Tot het fixeeren der ribben, zoodat zij aan de trekking van het middenrif tegenstand bieden, ja zelfs zich naar buiten bewegen, dienen behalve de Mm. intercostales vooral de M. serratus posticus inferior en de Levatores costarum (Henle, Luschka). Door deze spieren worden gelijktijdig met de samentrekking van het middenrif zijne punten van aanhechting uit elkander getrokken, het werkt zelf mede tot deze verwijding van de rechte en dwarse afmeting der borstholte, doordat het de buikorganen dringt tegen den voorsten buikwand, die spiertegenstand biedt, en tegen de ribbebogen, in hoofdzaak bewerkt zijne samentrekking eene verlenging der borstholte aan alle punten van haar basis, zoowel in de streek van het centrum tendineum. als vlak aan de ribben, waar de lijn van afwijking van het diapbragma daalt en de complementaire ruimten zich openen. 3* Onmiddelijk op de inspiratie, en wat langer durend dan deze, noodzakelijk dadelijk met het ophouden van de werking der inademingspieren beginnend, volgt dan de exspiratie, die onder de boven gestelde voorwaarden van volle gezondheid en lichamelijke rust, zonder eenige spierwerking plaats heeft De om hunne as gedraaide ribben en ribbenkraakbeenen streven om terug te komen in hun toestand van evenwicht, de trekking der elastische, door de inspiratie sterker uitgezette long, even als de zwaarte van den borstwand zeiven ondersteunen ze hierbij; de elastische trekking der long ondersteunt verder den terugkeer van het diaphragma in zijn vroegeren stand, welke terugkeer daarenboven bewerkt wordt door de uitzetting der eerst samengedrukte elastische buikorganen. De afmetingen der borstkas worden dus allen weder verkleind, de voorste buikwand verliest aan welving en de maagkuil wordt weêr dieper. Als derde tempo van iedere ademhaling onderscheidt men gewoonlijk de pauze, het blijven der borst in den stand van uitademing tot aan het begin der volgende inademing , ongeveer V*—V5 van den geheelen duur eener ademhaling bevattend. — Graphische voorstellingen der adembewegingen, zooals de hierbij gevoegde, toonen de tijdverdeeling over de 3 afdeelingen van eene ademhaling zeer duidelijk, laten echter ook zien, dat de pauze dikwijls onzuiver, dat is nog voor een deel door eene ligte uitademingsbeweging, voor een deel door de langzaam beginnende inademing wordt ingenomen, dat in alle geval de zuivere pauze zeer kort uitvalt. Fig. 1. Ademhalingscurven van een gezonden, jongen man, de voorwaartsché beweging aantoonend Tan het 7e ribbekraakbeen bij rustige en bij ingespannen ademhaling. Physisch verklaart zich deze verhouding zeer gemakkelijk naar analogie met de beweging van een slinger, die telkens in vertikalen stand een stoot naar de eene zijde krijgt; de beweging van den borstwand gedurende de pauze beantwoordt dan aan de beweging van den slinger na zijn terugkeer tot den vertikalen stand tot den nieuwen stoot. Zoo is het bij rustige ademhaling, bij inspanning daarentegen komen bij de genoemde, dan sterker werkende inademingspieren nog een reeks van andere, en ook de uitademing wordt dan door spierhulp ondersteund. Tot de inademing werken bij ingespannen ademhaling mede de Mm. levatores costarum, serrati postici superiores, sternocleidomastoidei, pectorales minores, serrati antici majores, verder, door voor de overige genoemde spieren de geschiktheid der borstkas tot verdere verwijding voor te bereiden: de strekspieren der wervenkolom, verder, als aan de verwijding der borstkas niet deelnemende medearbeiders, de verwijdende spieren der neusgaten, der glottis en de spieren, die het strottenhoofd naar beneden trekken, die van dit laatste naar het manubrium sterni gaan. Bij de hoogste graden van dyspnoe komen tevens nog de rompschouderblad- en romparmspieren in werking, eveneens eenige onderkaak- en tongspieren. Als uitademingspieren komen dan in werking: alle spieren voor de buikpersing, waaronder vooral op den M. transversus als zuiversten antagonist van het diaphragma door Luschka is gewezen, de Mm. serrati postici inferiores, sterno-costales, quadrati lumborum, en de buikspieren der wervelkolom. \oor konijnen heeft Traube de normale medewerking van den M. obliquus abd. ext. bij de uitademing aangetoond, verder dat bij hen als inademingsspieren bij het toenemen der belemmeringen voor de ademhaling, slechts de volgende spieren in deze volgorde gebruikt worden: diaphragma, intercostales interni (volgens Traube slechts gedeeltelijk) en externi, levatores costarum, scaleni, serrati postici superiores, dan de spieren tusschen borstbeen en strottenhoofd. Voor de verschijnselen van dyspnoe bij den mensch laat zich zulk eene volgorde niet waarnemen, geslacht, gewoonte, aard der belemmering voor de ademhaling, enz. hebben tc veel invloed, andere spieren dan de genoemde werken nog mede. Den waarnemer bieden zich twee verschijnsels bij dezen stand van zaken aan: de zigtbare samentrekking, die aan vele opper- vlakkige spieren duidelijk als te voorschijn treden hunner omtrekken en toenemen van hun omvang kan waargenomen worden, en de beweging van hunne punten van aanhechting, de uitwerking van hunne samentrekking. De eerste hangt, behalve van de grootte der belemmering voor de ademhaling nog af van de mate van gebrek aan zuurstof in het bloed, van de geschiktheid tot werkzaamheid der betrokken spieren en harer zenuwen, de laatste van den graad van bewegelijkheid der te bewegen deelen in de vereischte richting. Zoo ziet men dan bij ingespannen inademing de wervelkolom meer recht gestrekt, of met iedere inademing zich strekkend, de halsspieren met iedere inademing zich spannend en met scherpe omtrekken te voorschijn tredend; vooral de sternocleidomastoidei, de scaleni, de sternothyreoidei, de borst- en schouderspieren in werking tredend en mede den vorm der borstkas veranderend, bij de uitademing daarentegen de wervelkolom voorovergebogen en de buikspieren gespannen, zoodat enkele bundels der obliqui en de geheele omtrek der recti voor den dag komen. Men ziet verder bij de ingespannen inademing de neusvleugels zich telkens verwijden, het strottenhoofd en de luchtpijp (dikwijls ook de daaraan zijdelings verbonden glandula thyreoidea) dalen, schouders, sleutelbeen en borstbeen zich verheffen, zoodat een anders zichtbaar gedeelte der trachea zich achter het laatste verbergt, ieder gemakkelijk te volgen punt van den voorsten,borstwand, b. v. de ribbekraakbeenderen en de borsttepels aan de beweging naar voren en boven deelnemen. Ik heb laryngoscopisch aangetoond, dat bij ingespannen ademhaling niet alleen de stembanden telkens van elkander wijken, maar ook de strotklep zich opligt, hetgeen door het dalen van het strottenhoofd en gelijktijdige strekbeweging van den tongwortel mogelijk wordt. Daardoor kan men bij zieken met sterke dyspnoe het best in de keel zien. — De intercostale ruimten winnen ten gevolge van de elastische trekking der longen, die met hare uitrekking toeneemt, en van het in vergelijking met de aanvankelijk snelle inspiratiebeweging langzame instroomen der lucht, aan concaven vorm, zij worden naar binnen getrokken en wel, afgezien van locale belemmeringen, op geheel gelijkvormige wijze op beide zijden. Eene gelijke verhouding vertoonen de supra- en infraclaviculaire groeven. De bewe- ging van het diaphragma uit zich meestal slechts door de sterkere uitpuiling van den epigastrischen kuil, in vele gevallen echter kan door sterke, door de intercostale spieren veroorzaakte, verwijding der onderste borstopening zooveel ruimte voor de buikorganen onder de hypochondria zijn, dat de epigastrische streek inzinkt in plaats van zich te verheffen; in weinig gevallen staat het diaphragma zoo diep (bij emphysematici), dat men zijne lijn van afwijking als dwarse sleuf tusschen beide hypochondria zich met de inspiratie benedenwaarts ziet verschuiven (Stokes). Ik zag eenige malen bij zulke zieken, met zeer korte en diepe inademingen, dat zich in het begin er van deze sleuf eerst een weinig naar boven en dan eerst naar beneden bewoog (aanvankelijke opzuiging van het zwak samengetrokken diaphragma). Zeer zelden kan de beweging van het diaphragma bij sterk vermagerde personen, ook bij hoogeren stand er van, aan de intercostale ruimten gezien worden; eene ondiepe, horizontale sleuf scheidt dan het bovenste meer concave deel der intercostale ruimte van het onderste vlakkere, en stijgt en daalt. Kunstmatig gevoede zuigelingen leveren in de eerste plaats de treurige voorbeelden ter demonstratie van deze stelling. — Ook eene andere beweging, die dikwijls en gemakkelijker bij dyspnoe waar te nemen is, wordt vaak aan den invloed van het diaphragma toegeschreven, namelijk de inzinking, bij inspiratie, van het onderste gedeelte van het sternum en van de naburige plaatsen der ribbekraakbeenderen, langs de lijn van afwijking van het diaphragma. Het zou verkeerd zijn, als men beweerde, dat zij bij iedere hevige dyspnoe gezien werd, of als men ze van onmiddelijke trekking van het diaphragma afleidde. Men zal ze niet ligt bij pneumonie of pleuritis, bij pneumothorax of zuiver nerveuse dyspnoe vinden, wel echter, en zoo sterk dat de proc. xiphoideus de wervelkolom tot op 2" naderen kan, bij tracheaal- en laryngostenose, voorts bij atelektase, bij de asthmatische aanvallen der lijders aan emphyseem, caeteris paribus te sterker, hoe weeker de ribben en ribbekraakbeenderen zijn, dus met name zeer sterk bij rhachitische kinderen. Zij ontstaan, gelijk wij zagen, in eene reeks van toestanden, waarin belemmerde toetreding van de lucht tot de bronchi of alveolen de eigenlijke hindernis voor de ademhaling is; hier wordt de borstkas telkens eerder sterk verwijd, dan daarmede overeenkomstig met lucht gevuld en dus door de overwegende uitwendige luchtdrukking op deze medegevende plaatsen ingebogen. Moest het diaphragma zulk eene sterke trekking op den borstwand uitoefenen, dat het hem kon inbuigen, dan zou het eerder zijn (het naast bij de insertie gelegen) vertikaal stijgend gedeelte van den borstwand moeten aftrekken; doch juist bij vele van deze toestanden kan men geheel gemis van de daling van het diaphragma aantoonen (Niemeyer), zoodat dan des te zekerder het diaphragma den borstwand niet naar binnen kan trekken. De invloed van dergelijke tijdelijk plaats hebbende intrekkingen, kan ook oorzaak wezen, dat zich dikwijls reeds in de jeugd eene ondiepe, blijvende dwarse sleuf, beantwoordend aan de lijn van afwijking van het diaphragma vormt (Harrison), die wel naderhand als merk van den vroegeren, misschien nog tegenwoordigen, stand van het diaphragma kan aangezien worden, maaide veranderingen er van niet volgt. — Is het diaphragma verlamd, dan verwijdt zich het onderste gedeelte van den thorax minder bij de inademing, maar het verwijdt zich toch nog, het bovenste gedeelte van den voorsten buikwand daarentegen valt in, omdat bij het uit elkander wijken der hypochondria ook nog het diaphragma naar boven opgezogen wordt, en dus gedurende de inademing voor de buikorganen veel ruimte vrij komt. Aan den anderen kant trouwens kan ook afplatting van den voorsten buikwand bij inademing teweeg gebracht worden doordat bij krachtige samentrekking van het diaphragma de buikspieren zich sterk spannen en daardoor de buikorganeu nog meer samendrukken, zoodat zij naar de hypochondria gedrongen worden en dus eene grootere verwijding dezer laatsten en van de geheele onderste borstopening plaats heeft. Reeds bij rustige ademhaling, nog meer bij inspanning, is een zekere tonus der buikspieren noodig, opdat het diaphragma van den kant der buikorganen ondersteuning zou kunnen vinden en aldus medewerken tot de verwijding der onderste borstopening; eerst onder bijzondere, niet nader bekende omstandigheden worden de buikspieren van lijders aan dyspnoe gelijkmatig gebruikt ter ondersteuning van in- en uitademing. Ik heb mij door bijna onmiddelijke betasting van het centrum tendineum diaphragmatis, die ik bij een overigens gezond meisje door een darmfistel in de navelstreek deed, overtuigd, dat het zelfs bij rustige ademhaling, nog meer bij inspanning, daalt en niet, zooals Hyrtl meent, onbewegelijk blijft. Vivisecties geven hetzelfde, daarenboven op talrijke gronden te verwachten, resultaat ') Bij ingespannen ademen hebben gewoonlijk geene, bij wijze van uitzondering korte, pauzen tusschen de volbrachte uit- en de weder beginnende inademing plaats. Eigenlijke spierwerkingen, niet de vroeger vermelde mechanische natrillingen van den borstwand zijn het hier, die de pauze doen eindigen. De wijze van ademhaling bij gezonden laat velerlei variaties opmerken. Reeds bij weenen of snikken, bij het opgewekte ademen van kleine kinderen volgen rukkende inademingen en langgerekte uitademingen bijna zonder pauze op elkander. Een gewichtig en tamelijk standvastig onderscheid vindt men ongeveer van het 10de jaar af (Boerhave) tusschen beide geslachten: mannen en jongens ademen bijna uitsluitend met het diaphragma en gebruiken nauwelijks merkbaar de Mm. scaleni en intercostales, terwijl deze laatsten bij vrouwen en meisjes bijna uitsluitend onder zeer geringe medewerking van het diaphragma het rustige ademen doen plaats hebben. Bij enkele mannen wordt wel is waar door de gewoonte een keurslijf te dragen, het ademen door middel van het diaphragma zeer beperkt en wordt het meeste werk door de Mm. scaleni en intercostales verricht; men krijgt een vrouwelijken inspiratietypus, doch de eigenlijke grond voor het verschil in wijze van ademhaling bij beide geslachten kan toch niet wel gelegen zijn in het dragen van dit middel ter verbetering der lichaamsvoimen, want ook meisjes, voordat men begint de borst te beknellen, en vrouwen van het land, die er nooit aan gedacht hebben deze handelwijze toe te passen, vertoonen den duidelijken ademhalingstypus van haar geslacht. Door deze wijze van beschouwen der werkzaamheid van enkele spieren wordt de door Beau en Maissiat verdedigde verdeeling in drie ademhalingstypen overbodig. Zij nemen aan: eene abdominale ademhaling, uitgevoerd door het middelste gedeelte van den buikwand, volgens 1) Het schijnt bijna ongeloofelijk, dat ook nog in den laatsten tijd het diaphragma eens als uitademingspier is aangegeven; etempla sunt odiosa. opgaaf normaal bij kinderen tot liet derde levensjaar, eene onderste costale (het diaphragmatische ademen van den man), en eene bovenste costale (het costale ademen der vrouw). De eerste wijze van ademen schijnt eene pathologische te zijn: diaphragmatisch ademen met intrekking langs de lijn van afwijking van het diaphragma. Het aantal ademhalingen verschilt, afgezien van de willekeurige vermindering of vermeerdering, werkelijk bij de ziekten van verschillende organen. Versnelling valt meestal zamen met die voorwaarden , die de ademhaling tevens ingespannen maken, dus vooral met vermindering der ademende oppervlakte van de long, verhinderd toetreden van de lucht, veranderde gesteldheid van het bloed (leukaemie, anaemie), doch de beteekenis van den zenuwinvloed doet zich te gelijk en wezenlijk kennen door de beteekenis van de pijn bij het inademen voor het aantal ademhalingen (Rühle). De absolute vermeerdering der ademhalingen kan 100 per minuut te boven gaan, doch verheft het cijfer zich gewoonlijk niet ver boven 40. Van veel gewicht voor de diagnose is de waarneming der verhouding van het aantal ademhalingen tot dat der polsslagen, die van de normale (1:4 — 1 : 3,5) kan afwisselen tot 1:7 — 1:1. De grootste betrekkelijke stijging der ademhalingsfrequentie wordt bij longontsteking waargenomen, de aanzienlijkste vermindering treft men bij hersenziekten aan. — Op de talrijkheid der ademhalingen werken velerlei ziekten, die allen tot karakter hebben vermeerdering in volume van den inhoud der schedelholte, zij doen het aantal er van verminderen. Zoo doen beroerten, gezwellen, abscessen. Van ziekten der medulla oblongata, die de streek van den noeud vital aantasten, kent men eveneens vooral een verlangzamenden invloed op het ademen. De excitatie en het onregelmatig worden der ademhalingen heeft Griesinger ons leeren kennen als een verschijnsel der aneurysmata der Artt. basilares, dus van zekere ziekten van den pons. Aan den anderen kant is de reflectorische, van de groote hersenen uitgaande versnelling der ademhaling wel hakend, die b. v. gemoedsaandoeningen van den meest verschillenden aard kenmerkt. Bij vele toestanden van verhoogde reflectie-werkzaamheid, b. v. bij hysterie, komt zulk eene versnelling der ademhalingen ligter, zelfs habitueel tot stand. Zoo ontstaat bij vele personen, vooral bij hyste- ricae, bij abnormale temperatuurgraden de behoefte om sneller te ademen. Ook pijn, huidprikkels en vele opwekkingen van inwendige organen uitgaande, verhoogen door reflectie de behoefte tot ademhaling. Eene eigenaardige verhouding in deze richting nemen de pleura en het slijmvlies der ademhalingsorganen aan. Niet alleen, dat pleuritische pijn door het belemmeren der diepte van iederen ademtocht op zich zeiven het aantal der ademhalingen doet toenemen, men kan ook bij minder pijnlijke aandoeningen der pleura een invloed op den vorm en bet aantal der ademhalingen niet miskennen. Van het slijmvlies der ademhalingsorganen bevindt zich dat gedeelte in eene bijzondere verhouding, dat door den nerv. laryngeus superior verzorgd wordt. Wat de schoone ontdekking van Rosenthal voor den stam er van leerde, moet natuurlijk ook zijne toepassing vinden op alle verspreide prikkelingen zijner takken. Bernard heeft er de aandacht op gevestigd, dat de ademhaling bij geworgde dieren stil staat, ook wanneer men bij hen tracheotomie doet. Op dezelfde wijze verklaart zich de verlangzaming der ademhaling bij ontstekingen van het slijmvlies van het strottenhoofd, nog eer er stenose is. Verder is het wel de stenose van het strottenhoofd of de luchtpijp op zich zelve, die verlangzaming der ademhaling te weeg brengt (hoe? zullen wij spoedig zien). Afgezien van de bovenste luchtwegen vermeerdert iedere verkleining der ademhalende oppervlakte het aantal ademtochten, niet minder doet dit de verminderde geschiktheid van het bloed om zuurstof op te nemen (leukaemie, anaemie, dissolutio sanguinis). Het effect der ademhalingsbeweging kan op drie wijzen gemeten worden, 1) naar het toenemen der longen in omtrek, kenbaar door het meten van de borstkas en de percussie der longen, waarover.in de beide eerstvolgende afdeelingen; 2) naar de hoeveelheid in de longen bevatte, uit- en ingeademde lucht; hieromtrent geeft de spirometrie antwoord, en 3) naar den spanningstoestand der ademhalingslucht. Na zoo diep mogelijk uitademen blijft eene hoeveelheid van ongeveer 1230—1640 Cc. „overgeschoten lucht in de borstholte achter; na gewone uitademing kan men door ingespannen uitademing nog ongeveer 1280—1800 Cc. „reservelucht" uitdrijven, bij een gewonen adem- tocht worden ongeveer 500 Cc. „ademlnclit" uit- en ingeademd, na gewone inademing kan men door bijzondere inspanning nog eene hoeveelheid („complementaire") lucht inademen. De geheele hoeveelheid lucht eindelijk, die men van het oogenblik eener zoo diep mogelijke inademing tot de zoover mogelijk volbrachte uitademing kan uitdrijven, wordt als vitale capaciteit aangeduid , en bedraagt gemiddeld bij krachtige, volwassen mannen 3200 Cc. De drukkingsverhoudingen zijn volgens Donders zoo, dat in de luchtpijp bij het uitademen eene drukking plaats heeft gelijkstaande met hoogstens 2—3 mm. kwik, bij het inademen — 1 mm. kwik, terwijl bij geforceerd ademen de sterkste negatieve inademingsdrukking gemiddeld 57 mm., de sterkste uitademingsdrukking 87 mm. bedraagt. Bij iedere inademing veranderen beide longen van vorm en wel het minst aan den top, het meest aan de basis, meer aan den voorsten dan aan den achtersten rand. Bij iedere uitademing keeren de longen tot haar vorigen vorm terug. Daaruit volgt eene inademingsverschuiving van ieder punt der pleura pulmonalis tegenover de aan haar beantwoordende pleura costalis, of diaphragmatica, of het diaphragma, welke vooral plaats heeft in de richting van boven naar beneden, doch ook in die van achteren naar voren, van buiten naar binnen, enz. Iedere uitademing brengt eene verschuiving in tegenovergestelde richting met zich. Deze verschuivingen hebben niet geheel op dezelfde wijze plaats bij ligging op den rug, opgerichte houding, ligging op de linker- en rechter zijde; de topographische percussie, aan welke men de nadere inlichtingen hieromtrent te danken heeft, toont aan, dat deze verschuiving voor den ondersten longrand tot 1", ja nog meer kan bedragen; voorts dat zij voor den rand der longen grooter is, dan voor de middelste deelen der superficies diaphragmatica, gelijk dit daarenboven volgens de eigenaardige anatomische verhoudingen van het diaphragma verwacht moest worden. Normaal plaats hebbende ademhaling bewijst dat de beweegbaarheid van den borstwand, de innervatie en de samentrekking der bewegende spieren, eindelijk de uitzetbaarheid der longen normaal is. Storingen van een dezer momenten kunnen aan de wijze van ademhalen een pathologischen typus verleenen, gelijk dit verder ook geschieden kan door te sterke uitzetting der buikorganen en abnormale gesteldheid van het bloed. Zoo ziet men de door rhachitis verkromde borstkas zich ongelijkmatig bij de inademing bewegen, de verlamde zijde bij apoplectici zwakkere in- en uitademingsbewegingen maken, eveneens de verdorde zijde bij agenesie der hersenen, zoo wordt verder bij progressieve spieratrophie somtijds eene zijde minder uitzetbaar. Meestal echter zijn het ziekten van de organen in de borstholte, die verandering in de wijze van ademhalen teweeg brengen. Hier geldt dan de regel, dat ieder afzonderlijk deel van den borstwand in zijne beweegbaarheid voor de ademhaling afhankelijk is van de uitzetbaarheid der onmiddelijk daaronder liggende deelen. Zoo belemmert pneumonisch, tuberculeus geïnfiltreerd, atelectatisch, cirrhotisch, door haemorrhagisch infarct aangedaan longweefsel de ademhalingsbeweging van enkele gedeelten of eene heele zijde van den borstwand, niet minder pleuritische exsudaten of luchtuitstortingen in den pleurazak, die de long van den borstwand afdringen, eveneens tumoren der organen van het mediastinum; doch aan de andere zijde kan, wanneer dunwandige, uitzetbare, oppervlakkig liggende cavernen ontstaan zijn, de naburige borstwand, vroeger minder bewegelijk, zich weder even sterk of nog sterker dan op normale wijze bij de ademhaling uitzetten. Pleuritische exsudaten en pneumothorax verminderen tevens de (geheel locale) vormveranderingen der intercostale ruimten, hetgeen de aandoeningen van het longweefsel niet in gelijke mate kunnen doen. Het vaststellen van pathologische ademhalingstypen is ook nu nog eene tamelijk verwarde geschiedenis. Kan het ademhalingsmechanisme op zich zelf als een zeer gecompliceerd proces beschouwd worden, dit is nog veel meer het geval met die gestoorde vormen van ademhalen, die afhankelijk zijn van ziekten der ademhalingswerktuigen. Men moet in ieder geval waarnemen welke bewegingen der borstkas en der weinige andere betrokken deelen, met name van strottenhoofd en buik, vermeerderd, welke verminderd en welke van hare richting afwijkend of verkeerd plaats hebben. Dit eerste resultaat der waarneming moet dan uit de verhoogde of verlamde werking der normale ademspieren, uit het medewerken der hulpspieren en uit de veranderde drukkingen, die op de borst- kas inwerken, verklaard worden. Altijd kan men ook, bij zulk eene dieper indringende wijze van beschouwen der afzonderlijke gevallen wederkeerende typen opsporen, ja deze kunnen zich aansluiten aan de normale bedrijven en wijzigingen der ademtochten. Wij onderscheiden dan: 1) Inademingsdyspnoe. Langgerekte inademingen met de grootste krachtsinspanning der spieren volbracht, dikwijls met strekking der wervelkolom en achterover gebogen hoofd, meestal onder sterk dalen van het strottenhoofd. Daarbij de teekens van belemmerd, verlangzaamd instroomen der lucht en een sissend, snorrend, slorpend geluid in het strottenhoofd. De uitademing daarentegen gemakkelijk, kort, zonder geluid als een snel terugzinken der te voren met moeite opgeheven borstwanden. Gelijk bij dieren de doorsnijding van den vagus dezen toestand ten gevolge heeft, zoo kan hij bij den mensch door verlamming van den verwijden stemspleet (M. crico arytaenoideus posticus) teweeggebracht worden. ') Verder wordt deze belangrijke storing op gelijke wijze veroorzaakt door ontstekingachtige of waterzuchtige zwelling der ary-epiglottische plooien, die als klapvliezen door opzuiging gesloten, bij de uitademing weder uit elkander gedreven worden, eindelijk door gesteelde polypen in de larynxopening, die door de inademing in de stemspleet opgezogen, door het uitademen er weder uitgedreven worden, minder gemakkelijk door op gelijke wijze zwevende croupvliezen. Ook als bestanddeel van gecompliceerde krampaanvallen (epilepsie, hysterie, cholelitliiasis, spasmus glottidis) vindt men dezen vorm. 2) Uitademings dyspnoe. Lange, ingespannen, kuchende, vooral door sterke samentrekking der buikspieren en buiging der wervelkolom gekenmerkte uitademing bij vrije, korte inademing. Het gemakkelijkst kan men haar ontstaan begrijpen bij langgesteelde polypen in de trachea, zwevende croupvliezen, vreemde lichamen in de luchtpijp als klapvlieswerking. Zij treedt echter ook op als gevolg van kramp van het diaphragma (Wintrich, 1) Ik heb daarvan een zeer duidelijk sprekend voorbeeld in Virchow's Archiv beschreven en naderhand den geneesheer dien het betrof nog dikwijls met zeer veel geruisch hooren inademen, doch met eene klankvolle stem hooren spreken. v. Bamberger) en bij gecompliceerde aanvallen van dyspnoe, b. v. bij morbus Brightii. 3) Ademen met het onderste gedeelte der borstkas. Vergroot en gedeeltelijk misvormd beeld der mannelijke wijze van ademen. Geringe beweging of ten minste geringe welving naar buiten van de bovenste lielft der borst bij sterke spanning harer spieren, die haar bij geschrompelde longtoppen hoogstens naar boven kunnen trekken. Te sterkere welving der onderste borsthelft bij sterke beweging in de intercostale ruimten, bij sterk buitenwaarts dringen van den buikwand door het krachtig werkende diaphragma. Matig ingespannen inademing, zeer versneld opvolgen der ademtochten. De meeste phthisici vertoonen dit beeld. 4) Ademen met het bovenste gedeelte der borstkas. Overdrevene vrouwelijke, ongeveer aan de verhoudingen bij het einde der zwangerschap beantwoordende ademhalingstypus maakt zich kenbaar door sterke inspanning, bij inademing der Mm. scaleni, sternocleidomastoidei en intercostales, aanzienlijke stijging der bovenste rib, verwijding der bovenste borstopening bij geringe of ontbrekende werking van het diaphragma. Dientengevolge blijven de onderste ribben en de voorste buikwand bijna in rust, hunne beweging is sterk verminderd of bijna tot 0 gereduceerd. Deze vorm van ademhaling vindt men vooral bij verlamming, of naar boven gedrongen zijn, of gespannen afplatting van het diaphragma. De gewone voorbeelden worden door groote gezwellen of vloeibare uitstortingen in de buikholte geleverd, en zijn dan gemakkelijk te kennen door de gelijktijdige verwijding der onderste borstopening en den hoogen stand van het hart. 5) Typus der ligging op de zijde. Verminderd ademen der eene zijde, vermeerderd aan de andere zijde ten gevolge daarvan. Alle wezenlijke veranderingen in de spanning van den borstwand, het zij de werkzame krachten haar aangrijpingspunt aan zijn buiten- of binnenzijde vinden, belemmeren de ademhaling. Stelt men door eene gapende wond van den borstwand, zijne beide zijden onder gelijke luchtdrukking (vrij communiceerenden pneumothorax), dan houdt zijne beweging bijna geheel op. Door eene uitstorting van vloeistof in den pleurazak, door verlies van elasticiteit der longen, door samenschroinpeling er van, door druk- king van buiten op den borstwand, zooals die bij de ligging op de zijde voorkomt, wordt de arbeidsverrichting der inademingsspieren voor eene zijde verminderd, ten gevolge daarvan wordt van deze meermalen dienst geverd, de intensiteit hiervan wordt verhoogd en dus de andere zijde, waaraan zich de volle werkzaamheid der ademspieren kan ontwikkelen, wordt sterker uitgezet. 6) Onvolledig instroomen der lucht. Typus der pasgeborenen, wier ademspieren wel in volle werking komen, wier atelektatische longen echter slechts onvolledig lucht opnemen. Alle toestanden, die het instroomen der ademhalingslucht in eenig gedeelte der ademhalingsorganen belemmeren, hetzij in den isthmus faucium, hetzij in de bronchi der tweede of derde orde, hebben vermeerderde inspanning der ademhalingspieren, echter gedeeltelijk verminderde, gedeeltelijk verkeerde uitwerking er van ten gevolge. De ademhaling is ingespannen, sleutelbeen, borstbeen en bovenste ribben worden opgeheven, het strottenhoofd daalt, de glottis wordt verwijd, de ademhalingsholten worden niet met lucht gevuld, de drukking op de binnenvlakte van den borstwand vermindert, de overwegende uitwendige luchtdrukking dringt de weeke deelen van den borstwand naar binnen. Dit ziet men aan de sleutelbeengroeven, de intercostale ruimten en bovenal het zwaardvormig uitsteeksel en de aangrenzende ribbekraakbeenderen. Daarbij is het aantal ademtochten, alleen wanneer de bronchi verstopt of vernauwd zijn, vermeerderd, is de vernauwing hooger geplaatst, verlangzaamd, en in dit geval gaat dikwijls het in- en uitademen met snorkend of klinkend geluid gepaard, naarmate de vernauwing in de keel of het strottenhoofd zetelt. Het diaphragma, in plaats van door zijne samentrekking het inzuigen van een gedeelte van den borstwand teweeg te brengen, wordt zelf door iedere ademhaling overwonnen en naar boven opgezogen. De voorste buikwand zinkt bij de inademing in, in plaats van zich te welven, de onderste leverrand verplaatst zich naar boven. Dij langen duur van zulk eene verkeerde verhouding lijdt de groei van de borstkas, zij blijft of wordt nauw. Het hoofdverschijnsel bij dezen vorm van ademhaling is de dikwijls duimdiepe insnoering langs de sleuf van Harrison. Hoe buigzamer de borstwand is, des te ligter ontstaat zij; zij wordt alleen of vooral aan eene zijde waargenomen bij broncho-stenose, bij tracheobroncho-stenose en bij atelektase van eene zijde. Daarenboven vindt men ze bij alle vernauwingen van de keel, bet strottenhoofd en de luchtpijp, alsmede bij zware catarrhen en de aanvallen van asthma bij lijders aan emphyseem. IV. Pulsaties. Alle door de systole of diastole van het hart opgewekte, met de eene of andere in tijdsopvolging overeenstemmende bewegingen worden met dezen naam bestempeld. De gewichtigste van die bewegingen is die, welke door de punt van het hart opgewekt wordt de hartstoot, juister de stoot van de hartpunt genoemd. Met dezen hangen dikwijls pulsaties zamen, van meer naar boven of naar rechts gelegen deelen van het hart, die men als zichtbare hartsbeweging kan aanduiden. Verder zullen wij te bespreken heben, de pulsaties tusschen navel, processus xiphoideus en beide ribbebogen: epigastrische pulsatie; van voren tusschen het tweede en vierde paar ribbekraakbeenderen: pols der groote slagaderstammen, verder de pulsatie der V. jugularis, A. carotis, A. subclavia en den ader pols aan den hals. A. De stoot van de hartpunt wordt bij gezonden in de vijfde Imker intercostale ruimte tusschen de papillaire- en de parasternale lijn als eene, met 2—3 vingertoppen gemakkelijk te bedekken, systolische, ligte uitpuiling der huid waargenomen ten mmste bij geheele rust van het lichaam en horizontale ligging op den rug, of zittende of rechtopstaande houding. Hij verandert echter ook bij geheel gezonde personen van plaats. Of iemand staat of ligt') heeft nauwelijks invloed hierop, bij diepe inademing daarentegen daalt hij in de zesde intercostale ruimte en wordt hij zwakker, bij zoo diep mogelijke uitademing beweegt hij zich eene intercostale ruimte naar boven en wordt meer uitgebreid. Bij liging op de linkerzijde schuift hij tot de papillaire lijn, ja zelfs no&g nit.,.1,! '?Ï-t9 wden dik- wijls samenvallen, dat, b. v. de groote pols gewoonlijk ook vol en hard zal zijn, bij verbloedenden echter kan de pols ook groot en ledig, bij ziekten met atonie van den spierrok der slagaderen kan hij ook groot zijn ten gevolge van koortsachtige opgewektheid en echter week. \ ele bijzondere benamingen worden nu en dan nog gebruikt, hoewel zij strikt genomen geheel overbodig zijn. Zoo noemt men een kleinen, talrijken, nauwelijks voelbaren pols: myurus, eenen vollen, harden pols met langzame slagen: cephalicus, enz. Eene bijzondere gesteldheid van den pols, die slechts bij weinig ziektetoestanden aangetroffen wordt, verdient nog bijzonder vermeld te worden: de dubbelslaande pols (puls. dierotus). Hij wordt aangetroffen bij eenige koortsachtige ziekten, die zich kenmerken door groote spierzwakte, boven allen bij typhus, en wordt naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt door atonie van den vaatwand. Eene andere zeldzame, doch belangrijke wijze van ontstaan vindt men bij vele gevallen van dubbelen hartslag; zij berust daarop, dat de systole van den linker ventrikel in twee afdeelingen plaats heeft. De sphygmograaf heeft geleerd, dat iedere pols minstens dubbel slaat, doch de tweede, aan iedere systole van het hart beantwoordende golf is te klein, om met den vinger gevoeld te worden. De pathologische, minstens dicrotische pols berust slechts op een grooteren tijdsafstand tusschen de eerste en tweede golf en op aanzienlijke verhooging van de laatste. De rhythmus van den pols wordt gestoord, onregelmatig 1) zeer dikwijls in den ouderdom, zonder dat er andere veranderingen aan te gronde liggen, dan de involutieprocessen, die normaal bij deze periode behooren; hij is ook nu en dan bij personen op den mannelijken leeftijd onregelmatig door onbekende, voor onze hulpmiddelen tot onderzoek niet toegankelijke oorzaken. 2) De meest verschillende ziektetoestanden van het hart, ontstekingen, klapvliesgebreken, verandering der spierzelfstandigheid kunnen voorbijgaand of aanhoudend een onregelmatigen pols doen ontstaan, vooral myocarditis en beginnende pericarditis hebben dikwijls dezen invloed. 3) Organische hersenziekten van verschillenden aard, vooral die, welke gepaard gaan met verhoogde drukking in de schedelholte, storen den rhythmus van den pols; in zoo verre gewoonlijk daarbij verlangzaming er van waargenomen wordt, kan men aannemen, dat deze invloed op de baan van den vagus plaats heeft, en niet door het automatische centrum in het verlengde merg. 4) Vele vergiften, boven allen digitalis, werken op gelijke wijze, en naar analogie van hunne werking verklaart zich ook het voorkomen van een onregelmatigen pols bij sommige infectieziekten. Men kan onderscheiden, hoewel zonder eenig praktisch voordeel, of de pols ongelijk (inaequalis) is, en dus slechts onregelmatig wordt door verschillend lange tusschenpoozen tusschen de afzonderlijke samentrekkingen van het hart, of dat enkele samentrekkingen van het hart tusschen de normale zijn ingeschoven of er tusschen uitgenomen zijn (pulsus intercurrens en intermittens). Daarbij kan nog eene soort van regelmatigheid lieerschen, zoodat om de 6, 8, 20 slagen er een ontbreekt of dubbel is. De onregelmatige pols kan, naarmate de voorwaarden van zijn ontstaan het veroorloven, weder met de opheffing van ziekteoorzaken m een regelmatigen veranderen, of men ziet ook somtijds, dat hij door verschillende uitwendige invloeden, bij den een door lichaamsrust, bij den ander door inspanning, door spirituosa, of door sommige geneesmiddelen voor eenigen tijd regelmatig wordt. Te laat komen en kleinheid van den pols kan, gelijk door uitwendige samendrukking, ook door ziekelijke vernauwing der slagaderen teweeg gebracht worden; vooral de atheromateuse verandering harer rokken veroorzaakt menigmaal ontbreken van den pols in sommige slagaderen. Zoo kan de pols van beide arteriae radiales geheel verschillend zijn. Is de aorta ascendens verwijd, dan komt de pols van alle slagaderen te laat, bij aneurysma deiaorta thoracica slechts die van de onderste extremiteiten. Vernauwing der aorta op de plaats van ombuiging van den ductus artenosus Botalli maakt den pols aan de slagaderen van de onderhelft des lichaams klein. Het is denkbaar, dat bij vernauwing eener artena subclavia, brachialis, enz. door interferentieverhoudingen der golven de pols der artt. radiales in frequentie verschilt. Bij groote frequentie, ongelijkheid en zwakte der samentrekkingen van het hart is dikwijls het aantal polsslagen der slagaderen geringer dan dat van het hart, daar vele golven de noodige kracht missen om zich tot de peripherie voort te planten. Bijzonder dikwijls vindt men deze verhouding bij groote exsudaten in het peri- cardium en bij vetverandering van het hart. Eene soort van regelmatige onregelmatigheid van den pols ontstaat door den invloed der ademhaling. Diepe inademingen verzwakken den pols, lang ophouden van den adem doet hem stilstaan. Als bij ziekten de pols zeer zwak en frequent geworden is, terwijl de zieke zelden en in diepe, lange teugen ademt (b. v. in het derde stadium van croup), dan verdwijnt bij iedere inademing de pols uit de slagader. Griesinger vond in een geval van mediastinitis, dat de pols bij iedere inademing uitbleef, doordat exsudaatstrengen, die de aorta als strikken omknelden, daarbij gespannen werden. Ook versterkte uitademingen, hoestbewegingen geven polsgolven (Wintrich). De sphygmograaf van Marey heeft in de handen van den uitvinder, van Duchek, Naumann en anderen spoedig het gewichtige feit aan het licht gebracht, dat de pols in normalen toestand dubbel slaat. Men heeft het dicrotismus, d. i. de tweede verheffing bij de systole der slagader in het begin opgevat als lokale uitwerking der elasticiteit van de slagader (Duchek), als terugslag der bloedgolf aan de splitsing der aorta (Marey). Tegenwoordig neemt men algemeen met Buisson aan, dat terugkaatsing op de klapvliezen der aorta de oorzaak van het verschijnsel is. Bij hunne meer nauwkeurige onderzoekingen hebben Wolf en Landois de wrij\ing der sclu-ijfpen en in het algemeen de bronnen van fout tot een minimum kunnen reduceeren, en nu werd het vroeger bekende voor den radiaalpols aldus uitgebreid, dat hij in normalen toestand trikrotisch, of, zooals men volgens Landois zou moeten zeggen kataaikrotisch is. — Yolgens den laatste staat het aantal verheffingen in omgekeerde rede tot het aantal polsslagen. Wolf heeft getracht als koortspols den dikrotischen, in tegenstelling met den normalen trikrotischen, en in verschillende wijzigingen met den monokrotischen naar mate der lichaamstemperatuur te doen aannemen. Deze verhouding en afhankelijkheid zou nog aan een uitgebreid en onpartijdig onderzoek moeten onderworpen worden. De geheele sphygmografische polsleer is nog te zeer in een toestand van wording, dan dat zij voor het ziekenonderzoek reeds nu geheel rijpe vruchten zou kunnen dragen. Wij vergenoegen ons dus met hier in Fig. 2 naar de voortreffelijke teekeningen van Wolf een beeld van den normalen trikrotischen radiaalpols en in Fig. 3 van den dikrotischen koortspols te geven. an den aderpols heeft Bamberger aangetoond, dat hij eene anadikrotische curve geeft (zie Fig. 22 en 23). De eerste zwakkere verheffing ontstaat door de samentrekking van het rechter voorhof, de volgende sterkere door die van den ventrikel. De betasting der slagaderen van het lichaam geeft inlichting omtrent abnormale wijdte, abnormale richting en wijze van verloop alsmede over ongewone hardheid harer wanden. Zij laat omschrevene verwijdingen herkennen als cylindrische, spoel- of zakvormige, pulseerende gezwellen, die bij eenige grootte snorren bij de systole en daarenboven, wanneer zij zeer nabij het hart liggen, een stoot bij de diastole laten waarnemen. Zij laat uitgebreide of algemeene verwijding van slagaderen, b. v. tengevolge van atheroom of hypertrophie van het hart herkennen, gedeeltelijk aan de aanzienlijke dikte, gedeeltelijk aan het gekronkelde verloop , dat met iedere diastole eene versterkte kromming zijner bochten ondergaat. Dit ziet men vooral duidelijk aan de arteria brachialis en cubitalis. Zij komen oppervlakkiger te liggen, steken met enkele harer bochten uit en kunnen dus gewoonlijk reeds dooide inspectie herkend worden. Talrijke verwijde, pulseerende en snorrende slagaderen aan de borstwanden voeren bij sluiting of vernauwing van den boog der aorta voor de onderste helft van het lichaam bloed aan. Waar de slagaderwanden in hunne volle uitgestrektheid verkalkt of met afzonderlijke hardere platen of ringen bezet zijn (atheroom), worden zij als stijve, nauwelijks meer pulseerende buizen, of als rozenkransvormige, knobbelige strengen gevoeld. Toch schijnt in deze gevallen de hardheid der slagader bij levenden veel sterker, dan ze daarna bij het anatomisch onGerhaidt, auscultatie. ^ derzoek op het lijk gevonden wordt. Sedert de leer van embolie en thrombose eene zoo groote praktische beteekenis gekregen heeft, heeft men ook vaker de gelegenheid waargenomen, om door betasting van oppervlakkig gelegene slagaderen en aderen, hare verandering in harde strengen aan te toonen, om zoo hare opvulling met gestold bloed te constateeren. Voor de slagaderen is dit aantoonen zeker, daar de pols van de verstopte plaats af geheel ophoudt, of, veel zeldzamer, zich zeer zwak vertoont. Voor de aderen is, waar men met kleine huidaderen te doen heeft, bij groote zwakte van den bloedsomloop en vergevorderde atrophie van het onderhuidsch bindweefsel, vergissing mogelijk, vooral wanneer een weinig verdikt bindweefsel ze het eerst omkleedt. Waar echter grootere aderen als vaste cylinders gevoeld worden, mag men de aanwezigheid van thrombose als zeker beschouwen. III. Betasting yaii de» buik. Het gevolg van deze is wezenlijk afhankelijk van de grootere of kleinere belemmeringen, die in de toestanden der buikbekleedselen zetelen. Zoo vestigt men tegelijk zijne aandacht op hun rijkdom aan vet, plankachtige hardheid, deegachtige gesteldheid, waarbij de vingerindruk lang bewaard blijft (oedeem), knetteren der buikbekleedselen bij drukking (emphyseem), terwijl zij dooide verdunde, dikwijls papierdunne gesteldheid, die zij bij vermagerende zieken aanbieden, het diagnostische resultaat van het onderzoek wezenlijk bevorderen. De eenvoudigste waarnemingen kunnen reeds bruikbare punten van uitgang geven, b.v. de elastische gesteldheid, als die van een luchtkussen, die bij gasophooping in de buikorganen in het oogloopend wordt en de golfbeweging, die een ligte stoot of slag op den met vloeistof gevulde buik de buikbekleedselen doet aannemen. Waar deze golfbeweging wegens geringere hoeveelheid vloeistof minder duidelijk is, of wegens sterke spanning van hetgeen de vloeistof omvat met zeer kleine golven plaats heeft, gelukt het het best na een korten, snellen stoot met den rechter middelvinger ze digt daarbij met de vlak opgelegde linkerhand te voelen. Het kan noodig worden, de zieken de ligging op knieën en ellebogen te doen aannemen, opdat de vloeistof, die in geringe hoeveelheid aanwezig is zich in den omtrek van den navel in toereikende hoeveelheid verzamele om fluctuatie te veroorzaken, of bij sterk hellende ligging op eene zijde ze aan den gelijknamigen zijwand van het abdomen op te zoeken. Eene bijzondere soort van fluctuatie werd door Brian50n beschreven als hydatidensnorren. Zij zou uitsluitend aan de echinococcuszakken toebehooren, ja zelfs slechts bij aanwezigheid van verscheidene dochtercysten ontstaan; het laatste is door eene waarneming van Jobert voldoende wederlegd, doch ook buitendien blijkt het, dat eene zeer duidelijke fluctuatie met kleine golven kan voorkomen aan eiken sterk gespannen elastieken zak, die dunne vloeistof bevat, met name aan eierstokcysten. Zulk eene fluctuatie, die de vermelde kenmerken in groote mate bezit, is nu juist het hydatidensnorren. Terwijl het dus niet absoluut, maar alleen ten opzichte der sterkte kan onderscheiden worden van de fluctuatie van andere, niet parasitische cysten, ontbreekt het ook weder bij vele vormen der echinococci geheel, zooals bij de multiloculaire gezwellen en bij die, welke aan het verkalken zijn. De betasting geeft ook, en wel dikwijls op zeer hinderlijke wijze, inlichting over pijnlijkheid van den geheelen buik of enkele organen, welke dikwijls reeds bij ligte, dikwijls eerst bij diepe drukking zich door afweerende bewegingen, afkeeren van den zieke of spanning der buikbekleedselen kenbaar maakt. Om deze belemmeringen en de reflectie-spanning der buikbekleedselen te vermijden, zooals in het algemeen om tot bruikbare resultaten te komen, is het noodig naar eene bepaalde en juiste methode te werk te gaan. Altijd moet het geheele onderzoek van den buik bij horizontale ligging plaats hebben. Het hoofd en de nek kunnen daarbij een weinig hooger liggen, alle spieren moeten zich zooveel mogelijk in verslapten toestand bevinden, alleen is het nuttig, om de spanning der buikbekleedselen te verminderen, de beenen met gebogen knie te laten optrekken. De aandacht van den zieke moet door gesprekken of op eene andere gepaste wijze van het onderzoek afgeleid worden. Nadat men nu de reeds besprokene waarnemingen over de gesteldheid der buikbekleedselen en den inhoud van den buik in het algemeen gedaan heeft, gaat 7* men over tot het onderzoeken der afzonderlijke organen, terwijl de ulnaire rand der hand oppervlakkig er over gevoerd wordt, en dan aan hare grenzen met langzaam, doch zeker toenemende kracht er in gedrukt wordt. Waar niet dadelijk belangrijke gezwellen aan het onderzoek eene bijzondere richting geven is het goed met de groote parenchymateuse organen te beginnen. Lever en milt zijn grootendeels onder normale verhoudingen voor de betasting niet toegankelijk, zelfs het tusschen de ribbebogen en het zwaardvorvormig uitsteeksel neerdalende gedeelte van den lever, alsmede de door pneumothorax of dergelijken naar beneden gedrukte normale milt zijn, ofschoon toegankelijk, toch door het gevoel niet van de overige buikorganen te onderscheiden. Zij moeten eene vermeerderde consistentie aanbieden, als hunne randen tastbaar zullen worden. Dit is nu in werkelijkheid zeer dikwijls het geval. Reeds bij schijnbaar gezonden vindt men toestanden van vetontaarding, bloedophooping in' de lever, of van verharding ten gevolge der drukking van nauwe kleedingstukken (gesnoerde lever), die ze voelbaar maken. Voor de milt komt zoo iets veel zeldzamer voor. Kan de lever gevoeld worden, dan overtuigt men zich van de uitgebreidheid der toegankelijke oppervlakte, hare hardheid en gladheid, van de gesteldheid, de scherpte of afronding harer randen. Niet zelden gelukt het ook de laatste te omgrijpen en een goed deel van de ondervlakte te betasten. De vorm van het orgaan, reeds onder physiologische verhoudingen aan vele afwisselingen onderworpen, kan bij ziekten geheel onregelmatig, in kogelvormige kwabben verdeeld, of zeer plat uitgerekt zijn, de grootte kan zoo gering geworden zijn, dat in het geheel bij de betasting niets meer van de lever te vinden is, doch het geheele orgaan achter het diaphragma verborgen, of op eenige andere wijze van den voorsten buikwand afgeweken is. Zij kan zich echter ook tot onder den navel, ja tot aan de symphysis uitstrekken. De randen, somtijds afgerond en stomp, somtijds peesachtig verdund en scherp, kunnen even als het geheele orgaan met knobbels en uitsteeksels van verschillende grootte en hardheid bezet zijn. Het zou niet goed zijn bij matige afwijkingen in de grootte van dat deel der lever, dat gevoeld kan worden, hieruit onmiddelijk te besluiten tot de ware grootte van het orgaan, want behalve van deze is de grootte van het toegankelijke deel ook nog afhankelijk van den hoogeren of dieperen stand van het middelrif. Slechts waar de plaats van den hartstoot, de vorm en bewegingsverhoudingen van borstkas en buik eene normale ligging van den wand tusschen beide laten verwachten, kan men eenvoudig uit diepen of hoogen stand van den voelbaren ondersten leverrand tot vergrooting of verkleining van het orgaan besluiten. Reeds de omstandigheid bewijst dit, dat met iedere samentrekking van het diaphragma de voelbare leverrand naar beneden gaat. Deze ademhalingsbeweging van den rand, die alleen bij innige vergroeing van de lever met den buikwand, bij zulk eene vergrooting er van, dat zij zich tegen beide hypochondria aandrukt, of bij sterke spanning van den geheelen buik ontbreekt, is zeer geschikt om de grenzen van het orgaan te kenmerken. Alleen moet men er op passen aan den rand of de ondervlakte der lever adhaerent geworden gezwellen niet mede bij haar te rekenen. Zelden gelukt het galsteenen in de galblaas te voelen, somtijds echter neemt men bij dit onderzoek het hoorbare en voelbare stooten van dezen waar. De vergroote galblaas kan somtijds gezien, meermalen gevoeld, in de meeste gevallen echter door de percussie herkend worden, waarom wij bij deze op hare verhouding zullen terugkomen. De milt is op normale wijze voor de betasting niet toegankelijk. Waar zij bij ontsteking of bij acute of chronische bloedziekten vergroot is (intermittens, typhus, leukaemie, spekontaarding)> of waar zij bij belemmering in den bloedsomloop door het poortaderstelsel (levercirrhose, sluiting der poortader) eene hyperaemische zwelling ondergaat, is altijd tegelijk haar weefsel in die mate harder geworden, dat zij tevens gevoeld kan worden, als haar punt die der elfde rib nadert of overschrijdt. Bij geringe zwelling is het noodig de vingertoppen onder de ribbebogen te steken, om het stomp-puntige uiteinde dei' milt te bereiken. Komt zij onder de ribbebogen uit, dan vormt het uitstekende gedeelte, eene gladde, naar den navel gerichte, afgeronde wig, die eveneens met het ademen eenigzins stijgt en daalt. Bij nog sterkere vergrooting wordt de nagenoeg elliptische vorm van het orgaan kenbaar , al blijft ook een groot deel er van achter den linker ribbeboog, een kleiner achter het darmbeen en zijn dikke spierlaag verborgen. Alleen vertoont zich de lengteafmeting meer naar de symphysis gericht, en nu ontstaat ook eene abnormale beweegbaarheid van het orgaan, zoodat het door de tastende hand een weinig verschoven kan worden en bij het draaien naar de rechter zijde eenigzins hierheen zakt. Zeer zeldzame gevallen, waar kankergezwellen of echinococci aan de vergrooting der milt, te gronde liggen, uitgezonderd, biedt het orgaan altijd gladde oppervlakten en gladde randen aan, slechts naar binnen en boven van de punt wordt eene ondiepe insnijding gevoeld. Deze kan trouwens ook als toevallige anomalie langs den voelbaren rand aangetroffen worden. Waar bij het bestaan van groote miltgezwellen eigenlijke darmbloedingen, maagbloedingen of rijkelijke slijmig-bloedige uitscheidingen in den darm plaats hebben, heeft dikwijls snel eene verkleining van de gezwollen milt plaats („splenicis dysenteria prodest" Hippokrates). Gedurende den intermittensaanval vergroot de milt zich snel. Gedurende het bestaan van groote milt- en leverzwellingen heeft men dikwijls gelegenheid met de opgelegde hand peritoneale wrijfgeluiden er van te voelen ofte voorschijn te roepen. Sterke spanning van het peritoneale bekleedsel dezer organen schijnt op zich zelf reeds weefselwoekering van ontstekingachtigen aard te kunnen doen ontstaan. In andere gevallen bestaat, onafhankelijk daarvan, chronische, zelden acute peritonitis, die de oppervlakten dezer organen en de tegenoverliggende vlakten van het peritoneum ruw maakt. Zulke wrijfgeluiden aan den buik zijn het eerst door Desprez in 1834 beschreven, later door Beathy, Bright, en anderen. Zij ontstaan aan de lever en milt gewoonlijk op rhythmische wijze door het stijgen en dalen dezer organen bij de ademhaling, hebben dus ook plaats in de afwisselende richting dezer beweging en kunnen, waar zij aan den thoraxwand zeiven waargenomen worden, met de geheel overeenkomstige pleuritische wrijfgeluiden verwisseld worden. Wij handelen ze op deze plaats af, daar ze gewoonlijk vroeger en gemakkelijker gevoeld dan gehoord worden, en wij zullen tegelijk daarmede alle overeenkomstige geluiden, die aan den buik voorkomen, bespreken. De wezenlijke voorwaarden voor hun ontstaan liggen 1) in de ruwheid der betrokkene oppervlakten van het peritoneum, 2) in de aanhoudende verschuiving er van, die niet door vergroeiing of inklemming belemmerd mag zijn, 3) in de innige aansluiting, zelfs drukking tegen elkander der oppervlakten van het peritoneum. Het ruw worden van deze vlakten wordt zoo overwegend dikwijls door chronische ontsteking veroorzaakt, dat ik zelfs vroeger geene uitzondering op dezen regel kende; doch reeds aan de milt treft men wrijfgeluiden aan bij subacute ontsteking, die met groote pijnlijkheid van het orgaan verbonden is. In den laatsten tijd heb ik nu ook bij acute peritonitis, bijv. bij eene keizersnede, gedaan door B. S. Schultze, vier uren na de operatie en in een geval van perityphlitis wrijfgeluiden tusschen darm- en buikwand hooren ontstaan. In alle geval mag men bij acute peritonitis ze niet als een regelmatig en noodzakelijk verschijnsel beschouwen, doch slechts als een, dat bij uitzondering voorkomt. Ook voor de lever werd een acuut peritonitisch wrijfgeluid door Patterson waargenomen. Aan de vergroote lever en milt worden deze wrijfgeluiden waar zij rhytmisch plaats hebben als een ruw stijgend en dalend krassen waargenomen, en kunnen daarenboven door verschuiving der buikbekleedselen op willekeurige, onregelmatige wijze te voorschijn geroepen worden. Op gezwellen van den buik en de buikholte heeft men bijna uitsluitend deze laatste soort van wrijfgeluiden waargenomen, en wel altijd of nagenoeg altijd bij chronische ontsteking hunner oppervlakte. Dit verschijnsel is vooral den gynaekologen door de eierstokcysten en uterusgezwellen bekend. In tegenstelling met de gewone acute vormen der peritonitis zijn het hier zoo dikwijls adhaesive ontstekingen, die het wrijfgeluid veroorzaken, dat men zich aangewend heeft uit deze symptomen tot de aanwezigheid van vergroeiingen met de naburige organen te besluiten. Hoe weinig gerechtvaardigd dit besluit is, blijkt deels uit een aantal in de literatuur voorhanden zijnde tegenovergestelde waarnemingen, deels uit het feit, dat deze altijd onregelmatige, slechts door verschuiving der buikbekleedselen verkrijgbare, knarsende wrijvingsverschijnselen van gezwellen van het onderste gedeelte der buikholte, vooral dikwijls na punctie van ascitesvloeistof te voorschijn komen. Als eene eigenaardige soort van wrijving wordt nog door Ballard die beschreven, die bij uitgebreide peritonitis door de peristaltische beweging te voorschijn geroepen wordt. Hoewel zij gemakkelijk kenbaar moet zijn, staan mij eigene waarnemingen daarover niet ten dienste. In den laatsten tijd heeft Mosier een merkwaardig geval van het onderhavige verschijnsel beschreven, dat er op wijst, hoe menigvuldige organen er de zetel van kunnen zijn. In het gedachte geval werd op de galblaas, die kankerachtig ontaard en tot de grootte van een kinderhoofd gezwollen was, met de ademhaling stijgend en dalend wrijven gevoeld. De verloskundigen kennen aan den uterus eene veel hierop gelijkende waarneming van kraken, dat door de beweging van kleine kinderdeelen na het afvloeien van het vruchtwater ontstaat. De nier, gewoonlijk bij hare diepe ligging voor betasting geheel ontoegankelijk, kan onder abnormale verhoudingen op twee wijzen voelbaar worden, 1) door verandering van ligging, 2) door vergrooting. De bewegelijke nier vormt een gezwel, dat aan de bekende afmetingen der nier beantwoordt, op karakteristieke wijze boonvormig is, tusschen de wervelkolom en hare oorspronkelijke plaats ligt verschuifbaar is en aan welks hilus somtijds de intredende slagader pulseerend gevoeld kan worden. Hoe dunner de buikbekleedselen zijn, des te gemakkelijk is het gezwel te herkennen. Niet zelden is zij tevens naar beneden van hare plaats geweken, zoodat zij dan op den ileo-psoas ook nog nader bij den voorsten buikwand komt. Het kolon schijnt dikwijls aan de bewegelijkheid der nier deel te nemen; hoewel deze soort van gezwel bijzonder dikwijls gevormd wordt door de, toch reeds bewegelijke, rechter nier, en een tijd lang uitsluitend voor de rechterzijde werd aangenomen, bevindt zij zich toch ook, hoewel zeldzamer, links, ja somtijds aan beide zijden te gelijk. Zij is sedert lang bekend, reeds sedert 1825 door Baillie, later door Aberle beschreven, doch wordt ook heden nog dikwijls verwisseld met pathologische nieuwvormingen en in zoo verre, maar ook bijna alleen in dit opzicht, is het van belang ze te kennen. Een kunstbroeder, die zelf in dezen toestand verkeerde, verklaarde dat drukking op zijne bewegelijke nier eene eigenaardige pijn opwekte, overeenkomend met die, welke ontstaat door knijpen in den zaadbal. De reeds in normalen toestand harde zelfstandigheid der nier verklaart, dat zij voelbaar wordt, zoodra zij bereikt kan worden, en dus eene verhouding aanbiedt, geheel verschillend van die van lever en milt. Vergrootingen der nieren, die ze onder lever of milt voelbaar zouden maken, zonder altijd reeds een zeer aanzienlijken omvang moeten hebben. Zij worden dus meestal reeds vroeger door middel der percussie herkend, later voelt men ze als langwerpige, naar hun aard knobbelige of gladde, in hun geheel cylindrische, weinig of niet bewegelijke gezwellen, die vrij nauwkeurig met hunne grootste afmeting van boven naar onderen gelegen zijn, of met hun onderste uiteinde wat naar binnen van deze richting afwijken. Zij kunnen door verettering der nier, cystoide ontaarding er van, echinococci, hydronephrose of ook carcinoma en daarmede verwante kwaadaardige nieuwvormingen ontstaan zijn. In de eerstgenoemde gevallen laten zij golving herkennen, die ook aan hunne achtervlakte, aan de naar buiten gewelfde weeke deelen der lendestreek waarneembaar kan zijn, dit laatste gewoonlijk vrij onduidelijk, of die welligt door percussie aan de voorvlakte opgewekt, naast de wervelkolom kan gevoeld worden. Voor de niergezwellen is een gewichtig moment hunne verschuifbaarheid in de richting van voren naar achteren, die met de eene hand op de lumbaalstreek liggende, en de andere op de voorvlakte der buikbekleedselen geplaatst, bij afwisselende drukking van beiden wordt waargenomen. Andere teekens worden ontleend aan de ligging van darmkronkels op de nieren, zooals wij bij de behandeling van hare percussie zullen zien, uit hare verhouding tot colon en diaphragma. Gezwellen van het pankreas zullen niet dikwijls kunnen geconstateerd worden wegens zijne diepe, en door den uitstekenden leverrand beschutte ligging, men wordt echter somtijds rechts tusschen de papillaire- en middellijn onder en achter den leverrand, door darmlussen rijkelijk bedekte en daardoor onduidelijke, weinig beweegbare gezwellen, die ten deele aan het veranderde hoofd van het pankreas, ten deele aan het duodenum en de naburige lymphklieren toebehooren. Zij spelen onder de oorzaken van zware icterusvormen eene hoofdrol. Het eenige geval van Addisonsche ziekte, dat ik van het begin tot het einde kon vei v olgen, leverde de eigenaardigheid op, dat de linker (kaasachtig veranderde) bijnier als een knobbelig, met de aorta mede kloppend gezwel kon gevoeld worden. De mesenteriale klieren worden deels afzonderlijk als gladde, harde, verschuifbare gezwellen waargenomen, als zij de zetel van kwaadaardige afzetting geworden zijn, en worden dan vooral door haar regehnatigen vorm, en niettegenstaande hare verschuifbaarheid door hare in den loop van ettelijke dagen niet veranderende ligging onderscheiden van de drekgezwellen, die er veel er op gelijken , doch week zijn en voortschuiven. Voor een ander gedeelte vormen zij met het net, het colon en de maag minder bewegelijke, breede, aan den onderrand der lever sluitende gezwellen, of zij vormen met de retroperitoneale klieren te zamen gezwellen, grooter dan een hoofd, die op de wervelkolom zitten, somtijds het kloppen der aorta goed voortplanten, en zich van de vorige door geheel ontbrekende beweegbaarheid onderscheiden. Aan maag en darm worden deels verschuifbare of vergroeide, uit hun vorm en de functioneele verhoudingen evenals door de percussie nader te bepalen gezwellen gevoeld, deels dient ook de snelle drukking der voelende hand om vloeistofbewegingen er in teweeg te brengen. De uit het bekken opstijgende gezwellen zijn vooral aan de overvulde of ziekelijk veranderde blaas, of aan den uterus of de eierstokken toe te schrijven. C. Mensuratie. De geneeskundige praktijk is juist niet bevriend met de talrijke en somtijds zeer gecompliceerde meetinstrumenten, die haar door de wetenschap worden aangeboden. Geheel kan zij ze echter ook niet altijd missen. Het staat vast, dat bij een enkel onderzoek alles, wat vorm en beweging der deelen voor wetenswaardigs opleveren, door de beschouwing alleen in voldoende mate kan herkend worden, ja, het geoefende oog ziet verschillen in den vorm van beide zijden, die het meetlint onopgemerkt laat. Toch zijn de metingen noodig, als objective instantie tegenover den onzekeren indruk, dien de waarnemer individueel ontvangt, als niet te vervangen middel om de vluchtige waarneming te fixeeren en met hetgeen men later vindt te vergelijken. Vele gewone ziektegevallen vinden gemakkelijk, zonder met het gewicht der cijfers bezwaard te worden hunne oplossing; vele der zwaarste echter kunnen slechts met hulp van meting grondig nagegaan worden. Ook hier is het om vormen en beweging te doen. De verschillende methoden worden naar de aangewende instrumenten aangeduid. Deze zijn : 1) Het meetlint, 2) de kromme passer, 3) de cyrtometer, 4) de thoracometer, 5) de spirometer. 1) Het meetlint, voor gerechtelijk geneeskundige doeleinden onontbeerlijk, is ook overigens een der gewichtigsie hulpmiddelen voor nauwkeurig ziekenonderzoek. Terwijl wij hier slechts zijne toepassing op de borst en den buik kunnen bespreken, is er nauwelijks een deel van het lichaam, waar het nog niet met voordeel gebruikt is. Het dient om den geheelen omtrek der borstkas, den halven omtrek er van of den afstand tusschen willekeurig gekozen punten te bepalen. Om den geheelen omtrek te meten, legt men het lint over het kraakbeen der zesde rib, over de borsttepels , en in de derde plaats over de onderste grenzen der okselholten aan. Het onderzoek van talrijke personen heeft geleerd, dat tot het 63ste levensjaar de bovenste van deze maten de grootste, de onderste de kleinste is, later echter de onderste lijn grooter dan de bovenste wordt. Op den mannelijken leeftijd wisselen de aldus verkregen cijfers af tusschen 80 en 90 Cm. — Terwijl de geheele omtrek van den thorax tot nog toe bij het ziekenonderzoek geheel zonder beteekenis is, kan men van de vergelijking der beide halve omtrekken geenszins hetzelfde zeggen. Normaal met bij personen, die de rechterhand het meest gebruiken, de rechter borsthelft tot 2| Cm. meer dan de linker, bij linksche personen vindt men een geringer of geen verschil ten gunste der linkerzijde. De in den borstwand gelegen oorzaken van ongelijken omtrek der beide borsthelften, zooals oedeem, emphyseem, gezwellen, enz., zijn meestal zoo in het oog loopend, dat zij eerder het meten der borst verhinderen, dan er door herkend worden. Daarentegen meen ik te moeten vermelden, dat herhaalde metingen mij hebben getoond, dat de eenzijdige atrophie der hersenen (agenesie) tegenover de gewone opgaven, b. v. bij H a s s e, ook een kleineren omtrek der tegenovergestelde buik- en borsthelft ten gevolge heeft. an de ziekten der borstorganen zijn het vooral pleuritische uitstortingen, die sterke, van onderen opstijgende verwijding eener borsthelft met zich brengen; hieronder weder het meest de ophoopingen van lucht, het minst die van vloeistof. Heeft men ook voor eenvoudige longontsteking eenige verwijding der lijdende zijde aangetoond (Wintrich), dan is zij toch gering, onstandvastig en komt slechts bij matige hepatisaties voor. Voor de linkerzijde gaan ook van vergrooting van het hart en uitstortingen in den hartzak verwij dingen uit. De onderste omtrek der borst kan door vermeerderde spanning van den buikinhoud naar alle zijden, door de lever, milt en maag naar eene zijde verwijd worden. Vernauwingen van een halven omtrek berusten op gestoorden groei van den borstwand, gelijk b. v. Walshe na meervoudige ribbebreuken aan eene zijde waarnam, of op samenschrompeling eener long, in welk geval door emphjseem der andere dit onderscheid nog meer in het oog valt. Een soortgelijk onderscheid ontstaat bij aanhoudende verstopping of vernauwing van een bronchus. Door de samenkrimping eener long ten gevolge van chronische, lidteekenvormde ontsteking of genezene pleuritis worden verschillen tot van 12 Cm. teweeg gebracht. Tuberculeuse aandoening, genezene abscessen en gangraeneuse holten hebben gewoonlijk geringen invloed. De meting van afzonderlijke punten heeft vooral betrekking op den afstand der beide acromia, der borsttepels van het borstbeen en van het sleutelbeen en der laatste ribben van den darmbeenkam. Hoe kleiner de laatste is, des te meer zijn de ribben gedaald, des te meer heeft de borst een paralytischen vorm. Eenige voorbeelden mogen de aanwending van het meetlint ophelderen. H. De mme heeft aangetoond dat bij kropzieken met vernauwing der luchtpijp de omtrek van de borst na verwijdering der drukkende schildklier verscheidene centimeters grooter wordt, dat dus de vernauwing der luchtpijp eerst eene vermindering van den geheelen omtrek der borst veroorzaakt. Hirtz heeft aangetoond, dat bij tuberkellijders dikwijls de onderste omtrek der borst den bovensten in grootte overtreft. Als voorbeeld voor de verandering der afmeting van eene zijde moge dienen, dat bij een genezende pneumothorax, door mij waargenomen de zieke zijde in drie maanden 4| ctm. kleiner werd. Bij hartzieken met sterke vergrooting van het or- gaan toont dikwijls de meting grooteren afstand van den linker borsttepel tot het borstbeen zoowel als tot het sleutelbeen. Aan den buik zijn als algemeen gebruikelijke plaatsen van aanwending van het meetlint te vermelden: van het zwaardvormig uitsteeksel tot den navel, en van daar tot de symphysis, van de eene spina anterior ossis ilei tot de andere, en rondom den buik ter hoogte van den navel. 2) Door middel van den krommen passer, wiens tegen elkander gekromde stompe punten op een index haren onderlingen afstand laten aflezen, bepaalt men de rechte of sternovertebrale afmeting op verschillende hoogte, de dwarse- of ribbenafmeting, daarenboven nog eene afmeting van het midden van het sleutelbeen tot de graat van het schouderblad, enz. De belangïijkste afmeting der borstholte, de vertikale, kan men natuurlijk niet door middel van dit instrument bepalen, en wat men in dit opzicht getracht heeft te meten, heeft niet betrekking op de borstholte , maar op uitwendige verhoudingen van den borstwand, b. v. den afstand tusschen het sleutelbeen en de laatste rib. De eenige afmeting, die van praktische beteekenis kan zijn, is de sternovertebrale; zij wordt, als men toch eens meten wil, te gelijk verkregen bij de aanwending van den cyrtometer. 3) Gaan wij over tot het gebruik van dit instrument, door Woillez aangegeven, dan vinden wij, dat het, datgeen wat de beide hieivoor besprokene verschaffen, vereenigd en nog meer daarenboven levert, namelijk den nauwkeurigen omtrek van eene ideale doorsnede van den thorax. Het bestaat uit 2 ctm. lange, moeielijk beweegbaar tot eene keten van 60 ctm. verbonden baleinen staafjes, slechts in het midden bevinden zich twee geledingen, die gemakkelijk tegen elkander kunnen bewogen worden. Het instrument wordt na diepe exspiratie vast op de borsthelft gepast, op de beweegbare plaats geopend, afgenomen en weder gesloten en op papier nageteekend. Zal het weder sluiten voor het afteekenen zeker zonder fouten plaats hebben, dan moet óf op de buitenzijde van het beweegbare gewricht een kleine graadboog aangebracht worden om daarop radii te kunnen waarnemen, óf men moet de sternovertebrale afmeting, die men door den krommen passer gekregen heeft, ter controle gebrui- Fig. 4, 5 en 6 Cyrtometercurren met ingeteekende thoraxafmetingen ter hoogte Tan de okselholten , Tan den borsttepel en Tan het zeTende ribbekraakbeen. Pleuritis exsudatiTa links. '|s der nat. grootte. ken. Op deze wijze zijn de hierbij gevoegde curven van een kind met pleuritis en (fig. 17) van een pneumothorax, die nafistelvorming inkromp, verkregen. Ook over schouderblad, sleutelbeen en borsttepel aangelegd, geeft de cyrtometer goede curven. Het is, hoewel geenszins eene behoefte voor den praktiseerenden geneesheer, toch zeker het beste hulpmiddel, dat aan de nauwkeurige ziekenwaarneming, ter opteekening van de rustende vormen der borstkas ten dienste staat. De zijdelingsche rechte afmetingen, even als de dwarse, laten zich ten allen tijde gemakkelijk aan de verkregene figuur meten. Ook tot orthopaedische doeleinden en voor de beschrijving van gezwellen van den borstwand zal men het instrument met voordeel kunnen aanwenden. Met hetzelfde doel als dit kan men ook het door Weil uit vele beweegbare staven geconstrueerde meetap- paraat gebruiken. Ook de stethogoniometer van Alison dient tot een gelijk doel. 4. Moeielijker dan de rustende vormen van de borst zijn hare bewegingen voor de meting toegankelijk. Wintrich heeft ze in haar geheel door een meetlint bepaald, waarvan de uiteinden door een caoutchoucband verbonden waren, zoodat zij over elkander konden heen en weêr glijden. Bij deze meting der geheele beweging van de borst vertoonde zich bij alle met moeielijkheid in de ademhaling verbonden ziekten, vermindering der excursies tot op haar %. Verminderde verwijding bovenaan bij tuberculose deilongen; vernauwing van onderen bij de inademing bij vernauwing van het strottenhoofd. Tot het meten der beweging van afzonderlijke punten aan de borst werd door Sibson een instrument aangegeven en met den naam van thoraconieter bestempeld, dat op eene wijzerplaat de grootte der bewegingen laat aflezen van eene staaf, die loodrecht op den borstwand gezet is, en die door eene veêr er altijd tegen aan gehouden wordt. Het noodzakelijke overwinnen der veerkracht, de samendrukking der weeke deelen en de eenzijdigheid der meting zijn nadeelen, die de waarde van het instrument zoo verminderen, dat alle verdere bespreking overbodig wordt. Wil men de geheel onbelemmerde beweging van den borstwand meten, dan moet men op verschillende plaatsen er van kleine schalen teekenen of plakken, en de verschuiving van deze door vizieren in eene rechte lijn aflezen (optische methode), oi men moet de beweging van een punt van den borstwand door middel van een vastgeplakt dun staafje op eene vooibijloopende plaat met roet laten opteekenen (graphisclie methode). Ik heb dezen laatsten weg sedert eenigen tijd gevolgd, en wil den stethogrraf, waarvan ik mij daartoe bedien, hier kort beschrijven (fig. 7). Hij bestaat uit twee deelen: den teekenaar en de plaat (a). De eerste bestaat uit een ligt houten staafje, dat zich aan het eene uiteinde tot een dun plaatje verbreedt, aan het andere eene opening heeft om een ivoren haakje op te nemen. Het wordt door middel van collodium op de borst geplakt. Het andere deel van het apparaat wordt door ijzeren staven gedragen, die in verschillende richtingen tegen elkander verschoven kunnen worden, waarvan de eene door middel eener Cyrtometercurve aan het diaphragma en door de scapulaire en parasternale lijn, 1/G der nat. grootte. R. Rug, V. Voorvlakte, C. Clavicula. De kleine streepjes duiden op de figuur links de beweging naar voor en zijwaarts, op die rechts die naar voor en boven aan, en wei in de eerste, dunnere helft van de streep bij rustig ademen, in volle dikte bij ademen met inspanning. klemschroef aan een stoel bevestigd wordt. Het apparaat toont vooreerst aan, dat ieder punt van den borstwand gedurende de adembeweging eene kromme lijn doorloopt, van wier vorm men eene voorstelling verkrijgt door opteekening der beweging in drie hoofdvlakken. Men moet dus door verschillenden stand der plaat de beweging voorwaarts, zijwaarts en naar boven teekenen. De zoo verkregen curven kunnen gemeten worden en dienen dus dadelijk er toe om de grootte der adembeweging te leeren kennen. Men vond b. v. bij een gezonden 24jarigen arbeider, dat het kraakbeen der tweede rib aan zijn uiteinde zich bij rustig ademen zijwaarts in het geheel niet, naar boven zeer weinig, naar voren mm. bewoog, bij diep ade¬ men daarentegen naar boven 8, naar voren 7 en zijwaarts 5 mm. Het zevende ribbekraakbeen daarentegen ging bij rustig ademen 4| mm. voorwaarts , 4 naar boven, verschoof zich niet zijwaarts. Bij ademen met inspanning daarentegen bereikte de beweging naar voren en boven 2 ctm. In de axillaire lijn op dezelfde rib bedroeg de zijwaartsche beweging reeds bij rustige ademhaling 2—3 mm., en kon tot 18 toenemen. De beweging naar voren van het 'epigastrium bedroeg in rust 6, bij inspanning 13 mm. De beweging naar boven, gewoonlijk onmerkbaar klein, kon tot 12 mm. toenemen. De grootte der excursies neemt met den leeftijd af, en vertoont bij mannen en vrouwen voor de bovenste en onderste streek van de borst overeenkomstige verschillen. Zij kan, gelijk de bijstaande figuren aantoonen, op de cyrtometercurve gezet worden, zoodat aan de stijve doorsnede der borst een beeld en eene maat van hare natuurlijke beweging wordt toegevoegd. Daarenboven vertoonen de curven de tijdsverhouding van inspiratie, exspiratie en pauze onderling. De laatste is onmerkbaar klein, de inspiratie en exspiratie zijn vooi de drie hoofdrichtingen, waarin de curven genomen worden, geenszins op alle plaatsen even lang. Eindelijk geeft de vorm der curven ook nog inlichtingen over het oogenblik en den aard van het ingrijpen der afzonderlijke spieren in het samengestelde bedrijf der adembeweging. Zoo toont de eigenaardige curve van het epigastrium (fig. 9) aan, dat het diaphragma bij de inademing zich het eerst samentrekt en het langst in samentrekking blijft; eene vergelijking van de curve van het tweede en zevende nbbekraakbeen laat de verklaring toe, dat de intercostale spieren langs de rij af van boven naar beneden in werkzamen toestand komen. De spirometer van Hutchinson, verbeterd door Vogel en Wintrich, dient praktisch uitsluitend tot het meten der vitale Gerhardt, auscultatie. g capaciteit. Hij neemt de uitgeademde lucht, die door eene slang ingeblazen wordt, in een gegradueerden gazometer op, die door een gewicht gebalanceerd, uiterst gemakkelijk uit het water stijgt, naar mate van zijn luchtgehalte. De hoeveelheid uitgeademde lucht verschilt bij gezonden naar leeftijd, grootte en geslacht, minder naar de houding van het lichaam en de vulling van den buik. De vitale capaciteit bedraagt gemiddeld ongeveer 3600 bij mannen, 2500 bij vrouwen; de lichaamsgrootte geeft in den ouderdom tusschen 20 en 40 jaar ongeveer 22 kub. cm. ademlucht op 1 cm. lichaamslengte meer, bij vrouwen 16—17 kub. cm. Ten opzichte van de vulling der maag hebben proeven op mijne kliniek geleerd, dat bij krachtige individu's groote hoeveelheden vloeistof de uitwerking hebben, dat ongeveer door 24 kub. cm. de uitgeademde lucht 1 kub. cm. minder wordt. Omgekeerd kan echter ook bij honger lijdende individu's eene matige vulling der maag de vitale capaciteit een weinig verhoogen. Wat de pathologische oorzaken van verminderde vitale capaciteit betreft, zij zijn te zoeken in alle aandoeningen van strottenhoofd, luchtpijp en bronchi, die stenose te weeg brengen, in alle ziekten, die de bewegingen van den borstwand bemoeielijken. eindelijk in al die toestanden der longen, die de ademhalende oppervlakte verkleinen. Men kan zonder bedenken normale vitale capaciteit als een teeken van gezonde respiratieorganen beschouwen. Onder de longziekten werkt geene vroeger en geene bij haar voortgang in hoogere mate op het ademingsvermogen dan de tuberculose. De spirometer is dus bijzonder van gewicht als herkenningsmiddel van geheel latente, of door een ander ziektebeeld gemaskeerde tuberculose. Daarna oefenen emphyseem en chronische pneumonie den grootsten invloed uit. Bij de behandeling der ziekten van bronchi en trachea levert de spirometer de zekerste controle op voor het therapeutische gevolg. Zoo zag ik bij een syphilitische tracheostinose gedurende eenige weken de vitale capaciteit van 1100 tot 3000 kub. cm. stijgen; bij eene strumeuse van 1300 tot 2000. Beide waren met jodium behandeld. Het principe van den spirometer kan in geschikte gevallen op vele manieren gewijzigd, toegepast worden. Zoo kon bij een lijder met pneumothorax gemeten worden, dat hij 230 kub. cm. lucht uit eene fistel kon uitpersen; eene caoutchoucbuis door middel van een stethoskooptrechter aangezet en onder water in een gegradueerd glas geleid, vormde het geheele apparaat. Ten slotte wil ik nog vermelden, dat het tegenwoordig algemeene gebruik van den spirometer den voorslag van Chelius in vergetelheid heeft doen geraken, groote, door eene stethoskoopbuis uit eene bijzondere massa geblazen zeepbellen, tot meting van het ademingsvermogen te gebruiken. De tijd, die zij noodig hadden om zich door dezelfde buis weder te ledigen, zou tot maat strekken. Ik heb ze somtijds op cursus ter demonstratie van de hoeveelheid uitgeademde lucht, doch nooit als maat gebruikt. D. Percussie. I. Methode. De percussie, dat is, het kloppen op sommige plaatsen van het lichaam, om uit het verkregen geluid te besluiten tot de physische eigenschappen, met name het luchtgehalte der onderliggende deelen, werd wel, zooals enkele plaatsen bewijzen, reeds in de oudheid uitgeoefend, doch het eerst in 1761 door Leopold Auenbrugger in Weenen als bepaalde methode van onderzoek bekend gemaakt. Hij oefende uitsluitend de onmiddelijke percussie uit, dat is, hij gaf met een of meer vingertoppen den slag, die het geluid voortbrengt. Het gelukte hem op deze wijze met die eenvoudige, ja onvolkomene methode, de normale grenzen der borstorganen en vele pathologische verschijnselen hieraan met groote juistheid aan te toonen. Zijn werk, getiteld: Inventum novum, werd eerst kort voor zijn dood (1808) door Corvisart aan het licht gebracht en tot het herkennen van hartziekten gebruikt. Later heeft Piorry de methode verbeterd, door eene ivoren plaat (plessimeter) als middel tot het overbrengen der percussietrilling eerst op de huid te plaatsen. Deze middelijke percussie .wordt tegenwoordig bijna uitsluitend uitgeoefend, door sommigen met den rechter wijsvinger als voortbrenger van klank, door anderen door middel van den hamer, dien Wintrich in 1841 tot dat doel aanbeval. Daarna zijn materiaal en vorm van 8* plessimeter en hamer op oneindig veel wijzen gevariëerd geworden, zonder dat voor de percussieleer als zoodanig uit deze uitvindingen ook slechts het geringste voordeel is ontsproten. Men heeft plessimeters van metaal, ivoor, caoutchouc, hout, leder en vele andere stoffen gemaakt, rond of ovaal, met twee handvatten of een rondloopenden opstaanden rand, van de grootte van een gulden tot zulk eene, die geschikt is om een heelen vestzak te vullen, en, het is wonderbaar! men heeft op allen kunnen percuteeren. Ja nog meer, ieder heeft aan den zijnen bijzondere voortreffelijkheden waargenomen. De hamer van Wintrich heeft niet minder verschillende transformaties ondergaan. Men vindt hem kort en zwaar gebouwd, en weder slank en buigzaam, met leder of caoutchouc overtrokken, ja de uitvinder laat hem ook nog in een bijzonderen meer eleganten vorm afbeelden, en een later uitvinder heeft hem door een vingerhoed trachten te vervangen; een ander het stethoskoop met den hamer gewapend. In werkelijkheid is er veel minder aan gelegen, waarmede men percuteert, dan of men door oefening heeft leeren hooren. Ik laat het geheel op zijne plaats, of de door Wintrich en andere geroemde voordeelen der middelijke hamerpercussie in de daad bestaan, Mij zijn zij tot nog toe niet gebleken. Van uit het praktisch gezichtspunt is het zeker, dat het een voordeel is, instrumenten zonder nadeel te kunnen missen, en dat de geneesheer menigmaal in de noodzakelijkheid is zonder hamer en plessimeter te percuteeren. Voor iederen studeerende is het dus aan te raden, in het begin de middelijke vingerpercussie uit te oefenen en zoo dikwijls op den vast aangedrukten middel- of wijsvinger der linkerhand met den haakvormig gekromden middelvinger der rechterhand te percuteeren, tot ook op het bovenbeen op deze wijze een duidelijke klank wordt te voorschijn geroepen. Oefeningen op het eigen ligchaam, op lijk of op gezonden, leiden het best tot het verkrijgen der noodige handigheid. Men zal daarbij spoedig dooide ervaring, dat men slechts op deze wijze een duidelijken klank kan te voorschijn roepen den raad van Skoda proefhoudend vinden, om uitsluitend met het handgewricht te percuteeren. Kiest men met andere bedoelingen, hetzij om de vingers te beschutten, hetzij in de meening dat men op die wijze een sterkeren percus- sietoon doet ontstaan, den plessimeter, dan is het altijd nog voor de praktijk nuttig, de eenvoudige vingerpercussie niet geheel achterwege te laten. Als plessimeter zijn kleine, ongeveer 1"— groote, niet te dikke ivoren plaatjes met een lagen opstaanden rand het meest in gebruik. Plessimeters met ingegraveerde maten geven geene meer naauwkeurige plaatsbepaling, dan de gewone. Hierop wordt door middel van den rechter middelvinger of den hamer gepercuteerd. Op de laatste wijze laat zich een zoo luide percussietoon te voorschijn roepen, als slechts weinig zeer geoefenden met den vinger kunnen doen, waarom vooral in zeer groote klinieken deze wijze van percuteeren voordeel oplevert. Terwijl men gewoonlijk op de rugzijde van het tweede vingerlid percuteert, hebben anderen de volaire zijde daartoe gebezigd, hetgeen in de meeste gevallen niet anders dan lastig zijn kan. Piorry heeft in later tijd ernstig, niet uit aardigheid, er over geschreven, dat men ook op den omgekeerd opgelegden plessimeter zou kunnen percuteeren. Ook hiermede is de methodologische overdadigheid, die op dit gebied heerscht, nog in lang niet uitgeput. Gelijk iedere regel zijne uitzondering heeft, laten zich ook enkele gevallen opnoemen, waarin de plessimeter meer voordeel oplevert, dan de eenvoudige vingerpercussie. Hij laat zich b. v. gemakkelijker diep in de buikbekleedselen indrukken dan de vinger, en zijn gebruik beschermt somtijds den laatsten voor vuil worden. Doch ook het tegenovergestelde geval komt voor, dat op eene zeer magere, ongelijke borstkas de plessimeter zich in het geheel niet voldoende laat aanleggen, of waar men, in de kinderpraktijk, spoediger met den vinger het doel bereikt. Het beslissende voor mijn regel, om de vingerpercussie het eerst te beoefenen, is dat ieder, die dit in voldoende mate geleerd heeft, er zeer gemakkelijk met hamer en plessimeter zal komen, diegene echter, die slechts in het gebruik van deze instrumenten onderricht is, zonder hen, gelijk ik meermalen op mijn cursus zag van studenten van andere hoogescholen, onverrichter zake zich weder van het ziekbed moet verwijderen. Volgens Tirsch zou het zelfs noodig zijn zich altijd van een en denzelfden hamer te bedienen. De percussie strekt zich vooral uit over de borstkas en den voorsten buikwand. Zeldzamer wordt zij in de lendestreek en aan den hals aangewend. Degeen, die onderzocht moet worden, moet over de noodige oppervlakte ontkleed, of hoogstens met het hemd bedekt zijn, zich in volkomen gelijkmatige houding der overeen- komstige deelen bevinden, de spieren moeten zooveel mogelijk verslapt zijn. Bij het onderzoek van den buik is de horizontale houding altijd te verkiezen. Alle geruisch in de ziekenkamer moet zooveel mogelijk vermeden worden; eenige aandacht moet men bij liggende houding van den zieke ook wijden aan de gesteldheid van het meubel, waarop hij ligt, daar b. v. een goed bekleede sopha den toon werkelijk luider maken, doch ook tevens de nuancen uitwisschen kan. Bij de middelijke percussie, die wij vooreerst bijna uitsluitend uit te oefenen hebben, moet het gepercuteerde medium zeer vast, zonder dat er eenige lucht tusschen gedrongen is, op de gepercuteerde plaats van het lichaam sluiten. De stoot van den vinger veroorzaakt, ook als hij zeer sterk is, wanneer hij uitsluitend uit het handgewricht komt, onder gewone omstandigheden geene voor den zieke onaangename gewaarwording. Op ontstoken plaatsen van de huid of van inwendige organen moet men, met het oog op de pijn, die spoedig bij de zieken ontstaat, zoo ligt mogelijk percuteeren. Aan de borstkas der kinderen, voorts bij vele fijne grensbepalingen van zeer oppervlakkig liggende organen laat de ligte percussie duidelijker verschillen in geluid waarnemen dan eene matig sterke. Om de grenzen van diep gelegen organen te bepalen is juist sterke percussie veel doelmatiger. II. Eigenschappen van het geluid. Daar de eigenschappen van het percussiegeluid, dat op verschillende organen verkregen wordt, zich geenszins naar de anatomische, doch alleen naar de physische eigenschappen der organen richten, kan men geene eigenaardige soorten van geluid voor deze laatsten aannemen, doch is men genoodzaakt de verschillende physische eigenschappen van het geluid als zoodanig te onderscheiden, daaruit tot de physische eigenschappen der organen en uit deze eindelijk tot hare anatomische gesteldheid te besluiten. Wat wij gewoonlijk percussietoon noemen, moet van het akustische gezichtspunt uit zonder voorbehoud als een geruisch beschouwd worden, en mag dus eigenlijk evenmin toon als klank heeten De dagelijksche ondervinding leert, dat de verschillende geluids- golven, waaruit geruischen zijn samengesteld, zeer goed het gemeenschappelijke karakter van eene groote of kleine excursiewijdte der afzonderlijke trillingen kunnen hebben, dat is hard of zacht kunnen zijn. Eene tweede eigenschap 'van zulke geruischen is deze: dat trillingen van een betrekkelijk groot of klein aantal in de tijdseenheid er de overhand in hebben; wij noemen ze daarnaar hoog of laag. Ten derde ontstaan er geruischen, wier hoogte of diepte zeer ligt te onderscheiden is, omdat de geluidsgolven, waaruit zij samengesteld zijn, niet veel in aantal trillingen verschillen. Zij zijn nog ver verwijderd van hetgeen onlangs Helmholtz ') van het zuiver acustische gezichtspunt uit als toon bepaald heeft, doch zij naderen den klank en kunnen zeer goed met den naam van klinkend bestempeld worden. Deze eerste eigenschappen der klankverschijnselen, die men aan het lichaam waarneemt, laten zich niet op zeer eenvoudige wijze overbrengen op het praktische gebruik der klankverschijnselen aan het lichaam. Men onderscheidt in alle geval vooreerst, of de percussietoon klinkend is of niet, en noemt hem in het eerste geval: „tympanitisch" in het andere „niet tympanitisch". Men onderscheidt verder zijne hoogte of diepte; bij den niet tympanitischen toon echter maakt men slechts bij uitzondering gebruik van deze onderscheiding. Daar zwakheid van den percussietoon vooral voorkomt daar, waar de percussieschok bij het doordringen tot een luchthoudend lichaamsdeel (dat tot trillen geschikt is), door dikke, slecht voortplantende lagen zeer verzwakt wordt, pleegt men naar de door Skoda ingevoerde nomenclatuur den zachten percussietoon als dof, den luiden als helder aan te duiden. Skoda heeft nog eene vierde hoedanigheid van den percussietoon opgegeven, die in de laatste werken over dit onderwerp met zeldzame overeenstemming als physisch niet op bekende gronden steunende wordt aangeduid, als: door Wintrich, 1) Een toon wordt slechts gevormd door eenvoudige slingerbewegingen (zonder boventonen). Waar behalve den grondtoon nog boventonen aanwezig zijn, is dit een k 1 ank, eene som van partieele tonen. Geruischen laten zich uit klanken samenstellen en in klanken scheiden. Zij bestaan uit afwisseling van verschillende soorten van geluidsgewaarwordingen, die snel, onregelmatig, doch duidelijk herkenbaar plaats heeft. Seitz, Schweigger. Skoda verstaat onder vollen percussietoon dien, welke door zijn langen duur en kracht aantoont, dat hij van een groot klankgevend orgaan afkomt; onder ledigen den kort aanhoudenden, dunnen klank van een klein klankgevend lichaam. Kleine klokjes of korte snaren zullen nu ongetwijfeld bij een even sterken aanslag korter klinken dan groote, men zal echter, daar de duur van hun trillen werkelijk mede van de kracht van den aanslag afhankelijk is, tot hunne grootte niet alleen uit deze verhouding besluiten, doch veel meer uit de diepte van den toon, dien zij geven. Zoo zal men dan voorzeker genoodzaakt zijn, zooals Traube heeft doen opmerken, het vol-en ledig zijn van den percussietoon vooral af te leiden uit zijne diepte of hoogte. Bij den tympanitischen percussietoon is zijne hoogte of diepte ligt te herkennen, ook wordt hij slechts met den naam ..hoogen of „diepen' percussietoon aangeduid. Spreekt men bij den niet tympanitischen percussietoon van zijne volheid of leêgheid, dan oordeelt men naar zijne hoogte of diepte en tevens, daar deze zeer dikwijls slechts onduidelijk te herkennen zijn, naar zijn korteren of langeren duur. Zoo schijnt het geregtvaardigd te zijn, wanneer wij ook hier nog den percussietoon classificeeren, naar mate hij 1) in verschillenden graad tympanitisch of in het geheel niet tympanitisch, 2) hoog of diep, 3) dof of helder, 4) vol of leeg is. III. Tympanitische percussietoon. Noch eene trilling der vrije lucht, noch ook zulk eene van vloeistof of vaste lichamen kan ooit een tympanitischen toon doen ontstaan. De op deze wijze ontstaande klank is altijd zoo dof, dat hij in het geheel geene verdere hoedanigheden laat waarnemen. Tympanitische toon ontstaat echter, zooals Wintrich aantoonde, die zich in het geheel door eene nieuwe, ontginnende bewerking der leer van den tympanitischen toon eene groote verdienste verworven heeft, wanneer luchtkolommen in holle ruimten met gladde wanden en van een regelmatigen vorm bevat, door percussie in beweging gebracht worden. Dezen tympanitischen toon vindt men aan het menschelijk lichaam weder, wanneer men de geopende mondholte, het strottenhoofd percuteert, of wanneer men met de hand eene holte vormt en den daarop gelegden plessimeter aanslaat. Deze tympanitische toon is hooger, naar mate de luchtkolom, die hem doet ontstaan, korter, en de opening, waardoor zij met de buitenlucht in gemeenschap is, wijder is. Bij het percuteeren op een plessimeter, die bij afwisseling op verschillend groote glazen of vaten gehouden wordt, kan men zich ligt daarvan overtuigen. Nog gemakkelijker is dit bij het percuteeren op de wang bij open mond, wanneer men of de mondholte, of de mondopening wijder of nauwer maakt, of aan het strottenhoofd, wanneer men bij plat gelegde tong den mond afwisselend opent en sluit. Ter klinische demonstratie van deze verhouding kwam het mij altijd het geschiktst voor, met de hand eene holte te vormen en tusschen duim en wijsvinger, dus in den bovensten ring dezer holte, een plessimeter vast in te vatten. Sluit men dan door aandrukken van den laatsten, door den pink gevormden ring op den romp of op de dij, de holte, dan wordt de toon veel dieper; opent men weder het onderste uiteinde der holte en strekt men nu achtereenvolgend de vingers van de ulnairzijde af, dan wordt telkens de holte korter en de toon hooger. Zeer kleine luchtkolommen laten den tympanitischen toon niet meer herkennen. Percuteeit men eene plaats van den borstwand, waarachter long ligt, dan is de toon, die ontstaat, niet tympanitisch; percuteert men de uit de borst genomen long, dan klinkt zij tympanitisch. De uitgenomen, opgeblazen long klinkt eveneens niet tympanitisch. W at is het nu, dat dien tympanitischen toon te weeg brengt, en waardoor gaat het klinkende karakter van den toon verloren, wanneer de long in de borstkas uitgespannen, en wanneer zij door opblazen kunstmatig gespannen wordt? De tympanitische toon der verslapte long, wier elastische elementen in den toestand van 1 ust zijn gekomen, wordt niet te weeg gebracht door de trillingen der afzonderlijke kleine hoeveelheden lucht in de alveolen. Haar omvang is daartoe te gering, luchtkolommen van tienmaal grooteie afmetingen zijn nog niet groot genoeg om een waarneembaren tympanitischen toon te leveren. Hij wordt ook niet teweeg gebracht door de trillingen der luchtkolommen in de bronchi, want wanneer men den hoofdbronchus of de doorsneden van vele bron- chi van een stuk long sluit en weder opent, verandert de hoogte van den tympanitischen toon der verslapte long niet (Wintrich). Hij kan ook niet, zooals Schweigger aannam, daardoor ontstaan , dat de in de long bevatte lucht als een geheel klinkt, even als of de alveolen-wanden er niet waren, eene luchtkolom voorstellend, want deze tusschenwanden zijn er nu eenmaal, al zijn zij ook nog zoo dun, en moeten de eenparigheid der trillingen van de tusschengelegen lucht onvermijdelijk storen, en wat zou verder de noodzakelijke, stijve, terugkaatsende grens van die klankruimte vormen ? W ij kunnen dus vooreerst dit zoo eenvoudige verschijnsel nog niet langs elementairen weg verklaren, en moeten ons tevreden stellen met het feit dat zeer fijne, tusschen talrijke tusschenwanden verdeelde luchtblaasjes, wanneer een groot aantal er van tegelijk gepercuteerd wordt, een tympanitischen toon geven. Houdt men een plessimeter op eene hoeveelheid schuim van eiwit en percuteert hem dan, of percuteert men den bodem van een glas sterk schuimend bier, dan ontstaat een tympanitische toon. In het laatste geval wordt de tympanitische toon te hooger, naar mate het schuim zich naar de oppervlakte begeeft en vermindert, dus in gelijke mate als het luchtgehalte der gepercuteerde massa vermindert (Geigel). Op overeenkomstige wijze wordt de percussietoon hooger, wanneer een stuk long, dat men percuteert, kleiner wordt of door spanning van zijn luchtgehalte beroofd wordt. Het is a priori onwaarschijnlijk, dat de niet tympanitische toon, dien men op de borstkas krijgt, van den borstwand afkomstig, en slechts daarom niet tympanitisch zou zijn, want ook de uitgenomen, opgeblazen long klinkt niet tympanitisch. Om dadelijk bij deze gelegenheid dit punt af te handelen, zij vermeld, dat de gepercuteerde borstwand in het geheel geen ander aandeel aan het verwekken van den percussietoon heeft, dan hetgeen hij door zijne dikte als demper van den toon krijgt. Het zekerste bewijs hiervoor schijnt mij daarin te liggen, dat de toon, dien men bij de percussie op een ribbekraakbeen krijgt, volkomen dezelfde blijft, als dit ribbekraakbeen zich gedurende de uitademing in den toestand van rust, en gedurende de inademing in groote mate van spanning bevindt. Het experiment van Mazonn, dat aantoont, dat men door het drukken met beide handen van een helper naast de gepercuteerde plaats, den toon v an die plaats kan veranderen, is juist. De toon echter wordt slechts doffer naar mate de geschiktheid tot trillen van den borstwand en daarmede zijn vermogen om de percussieschudding te geleiden verminderd wordt. Alleen het borstbeen bezit eene eigenaardige geschiktheid om het geluid voort te planten, op wier invloed wij later zullen terugkomen. Als dus de borstwand in het geheel geen aandeel heeft aan het voortbrengen van den percussietoon, dan kan het ook niet aan zijn invloed toegeschreven worden, dat de long bij gezonden geen tympanitischen toon geeft. De in de borstkas van een gezonde (of van een lijk) op normale wijze uitgezette long heeft met de opgeblazen, uit het lijk genomen long gemeen, dat het longweefsel in spanning, en dus geschikt is om door den percussiestoot zeiven in toongevende trillingen te geraken. ') Men kan zich nu wel denken, dat de anders vervulde voorwaarden voor het ontstaan van een klinkend geluid daardoor, dat eene massa in dikte en trillingen verschillende wanden van alveolen het produkt hunner trillingen er tusschen voegen, opgeheven worden en dat daarbij een geruisch ontstaat, dat niet in het minst op klank gelijkt, dus niet tympanische percussietoon. Gemakkelijker is de tympanitische toon te verklaren, dien men op de buikorganen verkrijgt. Hier zijn gegeven: vele holten met gladde wanden, geschikt tot weêrkaatsing van het geluid, regelmatig gevormd, zoodat het nog slechts van het veranderlijke luchtgehalte afhangt, of, en hoe ver een tympanitische toon ontstaat bij de percussie van maag en darmen. Waar deze holten geheel met vloeistof of dikke, weeke massa's gevuld zijn, geven zij denzelfden, geheel doffen toon als het bovenbeen. Waar zij eene zeer steike spanning van hare wanden ondergaan, hoort men, niettegenstaande een volkomen luchtgehalte, den tympanitischen toon niet. Hare wanden komen dan zelve in trilling en deze stoort de 1) „Alle vleezige, met luchthoudende organische doelen, gespannen vliezen en draden niet medegerekend, alsmede vloeistoffen geven een geheel doffen, nauwelijks waarneembaren percussietoon, dien men zich door kloppen op het been kan verzinnelijken." Skoda. regelmatigheid, waarmede de luchtkolom, die er in bevat is, moet trillen om tympanitisch te klinken. Onder pathologische verhoudingen doet de long dikwijls een tympanitisch geluid hooren, waar vroeger het normale, niet tympanitische geluid werd waargenomen. Schijnbaar is dit aan den kinderthorax het geval, wanneer men eerst ligt percuteert en dan sterk. De groote uitbreiding, die hier de percussieschok ondergaat en de kleinheid der organen, alsmede hunne onderlinge nabijheid brengen met zich, dat van de borstkas uit bij sterke percussie de tympanitisch klinkende buikorganen ligt in trilling kunnen geraken. Indedaad echter vindt men bij zieken het voorkomen van het tympanitisch geluid op de long, veroorzaakt 1) door de aanwezigheid van groote, geschikt gevormde holten; 2) door de verslapping van het longweefsel in de borst, beantwoordend aan den toestand van retractie, dien het na opening der borstholte op het lijk aanneemt; 3) door gelijktijdig gehalte der alveolen aan vloeistof en lucht. Grootere, tamelijk regelmatig gevormde holten met gladde wanden in de long ontstaan vooral door verwijding der normale holten, der bronchi, of na vernieling van het longweefsel door gangreen, verettering of verweeking van tuberkels. Liggen zij oppervlakkig, zoodat zij voor den percussieschok toegankelijk zijn en zijn zij groot genoeg, zijn zij geheel of grootendeels met lucht gevuld, dan geven zij een tympanitisch geluid. Eene absolute maat voor de grootte, die zij daartoe moeten gekregen hebben, laat zich niet aangeven, omdat ligging en gesteldheid van het omringende weefsel ook van invloed zijn. ') Cavernen ter grootte van hazelnoten kunnen reeds op deze wijze merkbaar worden, en bij de grootte van een duivenei zal men onder overigens gunstige omstandigheden den tympanitischen toon zelden missen. Daar het luchtgehalte dezer holten in den regel door de ademhaling er ingebracht is, doet het ook bijna altijd het openzijn der toevoerende bronchi onderstellen. Is dit het geval dan staat de lucht in de caverne 1) Zoo kan eene diep liggende caverne in luchtledig pneumonisch longweefsel tympanitisch klinken, en met de oplossing van dit proces en het weder intreden der lucht in de alveolen weder haar invloed op den percussietoon verliezen. door een bronchus, de trachea, den larynx, de keel-, mond- en neusholte met de buitenlucht in gemeenschap. De weg voor deze gemeenschap wordt wijder bij het openen van den mond, kleiner bij het sluiten er van, en zoo wordt ook de toon van zulke cavernen in het eerste geval hooger, in het tweede lager, nog lager, wanneer gelijktijdig ook de neusopening gesloten wordt (Wintrich). Door deze verhouding wordt de tympanitische toon, die in eene caverne ontstaat, van ieder tympanitisch geluid in de borstholte, dat uit andere oorzaken ontstaat, onderscheiden. Slechts ééne uitzondering is hier te vermelden, die ook reeds door Wintrich werd opgegeven. Is al het longweefsel eener bovenste kwab, van den hilus pulmonis af tot aan den voorsten borstwand luchtledig geworden, zooals dat bij het verloop van pleuritis pulmonalis en costalis voorkomt, dan percuteert men door dit goed geleidend longweefsel heen den hoofdbronchus der betrokken zijde. Zijne luchtkolom staat eveneens met die der mondholte in onmiddelijke gemeenschap, zijn tympanitische toon wordt dus eveneens met het openen van den mond hooger. Waar de toevoerende bronchus eener caverne niet open is, somtijds ook wel door andere, minder goed bekende oorzaken, blijft de vermelde verandering van den percussietoon op cavernen uit, zij kan niet in elk geval verwacht worden, zij is slechts positief bewijzend, niet negatief. In deze gevallen kan de tympanitische percussietoon op eene andere wijze als van eene caverne afkomstig gekenmerkt worden, die daarop berust, dat niet de hoeveelheid lucht, die eene klankruimte bevatdoch haar grootste lengte-afmeting de maatstaf geeft voor de hoogte van haar percussietoon. Zulke cavernen zijn zelden geheel rond meestal langwerpig, eivormig of onregelmatig van vorm. De vloeistof die zij bevatten, neemt, als zij niet te taai en kleverig is altijd de diepste plaats der holte in. Zij ligt dus b. v. in eene' in de lengterichting van het lichaam gelegene caverne van uitgerekte gedaante, bij het rechtop staan in haar onderste uiteinde, by het liggen op haar achterwand. De vloeistof verkort dus in het eerste geval de lengte der luchtholte van de caverne, terwijl zij in het tweede geval met deze dezelfde langste afmeting heeft. e percussietoon van zulk eene caverne is bij het staan of zitten hooger dan bij het liggen. De tympanitische percussietoon van eene met hare langste afmeting van voren naar achteren gerichte caverne, wier vloeibare inhoud van plaats kan veranderen, moet bij het staan dieper, bij het achterover liggen hooger worden. De long in de borstkas kan door verschillende oorzaken in denzelfden toestand van samenkrimping komen, waarin zij, uit de borstkas genomen, gewoonlijk geraakt. Dringt b. v. door eene wond in den borstwand, of eene doorboorde plaats der pleura costalis, lucht in den pleurazak, en trekt de long zich zoolang terug, tot hare elastieke elementen den toestand van evenwicht bereikt hebben , dan krijgt men in dit geval bij de percussie van den borstwand niet den toon der samengekrompen long, maar dien der lucht, die tusschen long en borstwand ingedrongen is. Wordt in den pleurazak vloeistof uitgestort, dan komt bij eene zekere mate van deze uitstorting de long voor een grooter of kleiner deel in den toestand van samenkrimping, en wel is het juist het gedeelte der long, dat boven de uitstorting ligt, dat tegen den borstwand geplaatst, den tympanitischen toon geeft ten gevolge der verminderde spanning van zijne elastische elementen. Zoo kan ook door gezwellen in de borstholte, door vergrooting van normale, aldaar liggende organen, b. v. het hart, in de naaste omgeving een tympanitische toon veroorzaakt worden. Zelfs kan een deel der long tijdelijk, door sterke uitzetting zijner luchtholten (b. v. bij exsudatie er in) zich zoo vergrooten, dat de naburige deelen in den toestand van samenkrimping kunnen komen. Deze tympanitische percussietoon verandert niet van hoogte met het openen en sluiten van den mond, hij kan echter in sommige gevallen gedurende eene zeer diepe inademing zijn tympanitisch karakter verliezen. Men weet bij ondervinding, en men kan het ieder oogenblik door proefneming op nieuw bevestigd zien, dat longweefsel, waarvan de alveolen gelijktijdig vloeistof en lucht bevatten, een tympanitischen percussietoon geeft, ook wanneer het zich niet in den toestand van samenkrimping bevindt. Spuit men namelijk water in de trachea in toereikende hoeveelheid, zonder dat de borstkas geopend is, dan wordt de vroeger niet tympanitische borsttoon op het lijk tympanitisch. Het zou vooralsnog zeer moeielijk zijn, den physischen grond voor dit verschijnsel op te geven. Men vindt bij verscheidene ziekten, b. v. in het eerste en derde stadium der pneumonie en bij oedema pulmonum anatomisch de alveolen met lucht en vloeistof gevuld , en men neemt bij dezelfde ziektetoestanden bij levenden tympanitischen percussietoon van den borstwand waar, die bij het openen en sluiten van den mond niet van hoogte verandert, doch in niet tympanitischen percussietoon overgaat zoodra de alveolen geheel met vloeistof gevuld, of weder geheel' luchthoudend worden. Dit zijn de eenigzins beter bekende physische voorwaarden, waaronder tympanitische percussietoon der borst bij het ziekenonderzoek wordt aangetroffen. Enkele andere, nog tamelijk duistere gevallen, zijn daarenboven in de leerboeken ingeslopen Zoo zou bij longemphyseem nu en dan een tympanitische toon aangetroffen worden. Dit verschijnsel is echter zulk eene uitzondering dat men wel bijzondere compliceerende verhoudingen als oorzaken mag aannemen, en niet genoodzaakt is het aan het emphyseem als zoodanig toe te schrijven. IV. De hoogte van den percussietoon laat zich, zooals reeds vermeld is, bij den tympanitischen percussietoon ten allentijde ligt beoordeelen, en zij komt daarbij vooral in twee opzichten in aanmerking: 1) om aan de borst den tympanitischen percussietoon, van eene caverne afkomstig, te ondersc ei en van dien, welke op eene andere wijze ontstaat; 2) om uit c e ïoogte van den tympanitischen percussietoon bij benadering een besluit te trekken omtrent de grootte van het tympanitisch klinkende orgaan. Dit heeft vooral plaats bij het onderzoek van den buik, waar de diepe tympanitische maagtoon dikwijls gemakkelijk van den veel hoogeren toon van het colon en de dunne darmen wordt onderscheiden, waar verder de groote, zich langs den voorsten buikwand uitstrekkende luchtruimte, die door uittreding van gas m den peritonealen zak ontstaat, op alle plaatsen even laag klinkt, en niet die afwisseling in hoogte laat waarnemen, die gewoonlijk door de verschillend wijde darmkronkels veroorzaakt wordt. Ook op de luchthoudende buikorganen wisselt de ïoogte van den percussietoon onder verschillende omstandigheden af, vooral bij verschillende graden van vulling, doch te onregel- matig, om voor de diagnose gebruikt te kunnen worden. Slechts aan de maag kan men zich dikwijls overtuigen, dat bij matige vulling en overwegend luchtgehalte haar tympanitische toon met de inademing hooger of lager, dan bij de uitademing wordt. De niet tympanitische toon, dien men ook wel als klankloos geluid kan aanduiden, laat slechts veel minder duidelijk en alleen dan, wanneer men zeer aanzienlijke verschillen ter vergelijking heeft, eene bepaling zijner hoogte toe. Wanneer echter beweerd wordt (Seitz), dat men nooit zijne hoogte zou kunnen onderscheiden, dan laat zich voor deze beweering a priori geen theoretische grond zien, en praktisch genomen zal ieder, die ook maar half heeft leeren hooren, den percussietoon van de derde rechter intercostale ruimte eener gezonde borst (tusschen de kraakbeenderen) in de papillaire lijn dieper vinden, dan dien van de vijfde intercostale ruimte. V. Doffe toon. Geheel dof en daarbij niet tympanitisch in den vollen zin, is de percussietoon van het bovenbeen. Eveneens die, welken men op den deltoideus krijgt, en bij volwassene, eenigzins gezette lieden ook die der wervelkolom. Zeer mat, maar toch niet geheel dof is voorts de toon, dien men bij het percuteeren op het schouderblad en op den bovenrand van den m. cucullaris verkrijgt. Zeer helder daarentegen is die onder het sleutelbeen tot de zesde rib.. Dikke borstwanden, lagen vloeistof tusschen borstwand en long, aan den borstwand rakende lagen der long, die geen lucht bevatten, maken den percussietoon dof, gelijk de percussietoon van een stuk long doffer wordt, naarmate men het dieper in eene vloeistof dompelt, op wier oppervlakte door middel van een plessimeter gepercuteerd wordt. Legt men een stuk lever, milt of spier, huid of geronnen bloed op een met lucht gevulden darm, dan wordt zijn toon dof. Eveneens wordt aan den buik, waar de lever in eene dunne laag op de maag of de darmkronkels ligt, hun toon doffer waargenomen, dan waar zij slechts door den buikwand bedekt zijn. Eene laag vloeistof van eenige duimen dikte tusschen darm en buikwand maakt den toon geheel dof, d. i., de percussietrilling verliest zich er in, en de, door haar overblijfsel ontstaande toon verliest zich verder geheel, eer hij tot de oppervlakte komt. In alle geval mag men verwachten, dat eene 6" dikke laag vloeistof den toon geheel dof maakt, dikwijls echter is hieitoe niet zulk eene dikke laag noodig. VI. Yolle toon. Wij hebben reeds vroeger besproken, in hoever het ons toeschijnt, dat voor den tympanitischen percussietoon de onderscheing van vol en leêg op geheel voldoende wijze vervangen is, door het m aanmerking nemen der toonhoogte. Voor den niet tympanitischen percussietoon is dit niet in gelijke mate het geval. Zijne oogte is volstrekt niet altijd gemakkelijk te bepalen, en daarom zal men zijn duur en zoogenaamden omvang mede in aanmerking nemen om tot de grootte van het gepercuteerde luchthoudende orgaan te besluiten. In dezen zin vol is de toon b. v. tusschen de tweede en vierde rib der rechter zijde van voren. Van daar af wordt hij allengs leêger tot de zesde. In dezen zin vol is verder de toon eener emphysematische borstkas in vergelijking met dien eener overigens gelijksoortige, nauw gebouwde. Volgens de eer van Skoda wordt de percussietoon, zoodra hij dof wordt tevens leêger, men kan hem echter zeer helder en toch zeer hoog' kort en kort aanhoudend op een klein, oppervlakkig gelegen deel dei long vinden, dat rondom door luchtledig longweefsel is omgeven. De praktische beteekenis van dit onderscheid zal het duicelijkst worden op eene latere plaats, waar wij de grensbepaling der borst- en buikorganen door de percussie zullen bespreken Zij berust vooral daarop, dat men uit het leêger worden van den percussietoon diep gelegene, uit het dof worden er van oppervlakkig gelegene, luchtledige lichamen, die niet tot trillen geschikt zijn herkent, die in het eerste geval onder, in het andere geval op' luchthoudende organen liggen. VII. Metaalklank. lerwijl men aan ïederen percussietoon de dofheid of helderGerhardt, auscultatie. 9 heid, hoogte of diepte, tympanitischen of meer of min vollen klank onderscheiden kan, terwijl dus naar deze grondeigenschappen bij ieder onderzoek door de percussie, de vraag is, zijn er daarenboven nog eenige percussieverschijnselen, die slechts nu en dan eens onder bijzondere omstandigheden worden aangetroffen. Daartoe behooren de: metaalklank en het geluid van den gebarsten pot. De metaalklank wordt het best aangeduid door de vergelijking met den hoogen, klinkenden nagalm, die ontstaat bij het slaan op een leeg vat. Hij kan ook aan veel kleinere holle voorwerpen worden voortgebracht, aan zulke, die tot 6 centimeters doorsnede hebben (Wintrich), ondersteld, dat zij lucht bevatten, gladde, regelmatig gebouwde wanden bezitten en eene in regelmatigen vorm vernauwde opening aanbieden. Men krijgt hem in den nagalm bij het aanslaan van eene kruik, eene flesch, echter niet van een glas. Hij ontstaat er in door een regelmatig stelsel van teruggekaatste geluidsgolven. Juist door dat de meeste geluidsgolven weder naar binnen gereflecteerd worden, gelukt het dikwijls slechts, wanneer men het oor nabij de monding van het vat brengt, den metaalklank te herkennen, Hij wordt op grootere afstanden gehoord, naarmate de opening, die met de buitenlucht gemeenschap geeft, wijder is. Zijne hoogte richt zich, even als die van den tympanitischen toon, naar de grootste afmeting der klinkende ruimte, waarin hij ontstaat, doch wisselt daarenboven nog eenigzins af naarmate van de richting, waarin de percussieschok plaats heeft. Terwijl bij sterk gespannen wanden eener overigens geschikte luchtholte een tympanitische toon niet kan ontstaan, wordt het ontstaan van metaalklank hierdoor niet belemmerd. Men kan zich aan de rond opgeblazen mondholte zeer duidelijk hiervan overtuigen. Op deze verhouding steunt het, dat de metaalklank dikwijls juist dan ontstaat, wanneer de tympanitische klank verdwenen is. Onder normale verhoudingen vindt men nooit metaalklank aan de borstkas, bij ziekelijke toestanden vindt men hem dan, wanneer eene grootere luchtholte, die de vereischten bezit voor het ontstaan van den metaalklank, in het longweefsel in de nabijheid van den borstwand, in den pleurazak, of in het cavum perieardii voorhanden is. De cavernen in de longen staan gewoonlijk in vrije gemeenschap met de bronchi en de zich daaraan sluitende luchtholten; daardoor kan haar metaalachtige percussietoon bij liet openen van den mond duidelijker gehoord worden. De holten, die bij het uittreden van de lucht tusschen de beide pleurabladen of in het cavum pericardii ontstaan (pneumothorax, pneumopericardie), worden gewoonlijk door snelle obliteratie der fistelopeningen aan alle zijden afgesloten , of hare communicatie wordt toch nauw en beperkt, haar metaalklank wordt niet luider bij het openen van den mond. Op die holten bevindt zich de borstwand in abnormaal sterke spanning, zoodat de intercostale ruimten uitpuilen. Deze graad van spanning bemoeielijkt het doordringen der geluidstralen. Men is daarom dikwijls genoodzaakt, om den metaalklank, die op zulke holten ontstaat, in het geheel te hooren, het oor zeer nabij de gepercuteerde plaats van den borstwand te brengen, of in de nabijheid er van aan te leggen (p e r c u s 8 i e - a u s c u 11 a t i e). Vloeistof, die zich in zulke holten bevindt verwisselt veel gemakkelijker en vrijer, dan die der cavernen van plaats, verandert dus den vorm der luchtholte en heeft in zooverre invloed op de hoogte van den metaalklank, die met de lengte der grootste afmeting in diepte toeneemt. Op de maag ontstaat onder normale verhoudingen dikwijls metaalklank, wanneer hare holte sterk met lucht gevuld is; onder pathologische verhoudingen kan aan den geheelen voorsten buikwand metaalklank ontstaan, wanneer lucht in den peritoneaalzak uitgetreden is en de darmkronkels, lever en milt van den buikwand heeft afgedrongen, of aan het grootste deel er van, bij sterke vulling der darmkronkels met lucht. Het geluid van den gebarsten pot (bruit du pot fêlé, geldrammelen) heeft de grootste overeenkomst met het geluid, dat gemaakt wordt, als men met de beide hol op elkander gelegde handen op de knie slaat, of als iemand bij schreeuwen of zingen sterk op zijne borst slaat. Juister kan het nagebootst worden door percussie aan de zijvlakte van het strottenhoofd bij bijna aangesloten strottenklep. Het ontstaat zeker in vele pathologische gevallen op gelijke wijze als bij het slaan der handen op de knie, door ontwijken der lucht uit eene los geslotene holte, waarbij zij zich met een sissend geluid door eene nauwe spleet dringt, en dit geluid den vroeger tympanitischen 9* toon of metaalklank afbreekt. In andere gevallen is het waarschijnlijk, dat, gelijk Wintrich aanneemt, de bestaande metaalklank, terwijl de caverne door den percussieschok verkleind en hare lucht daarbij verdigt wordt, plotseling afgebroken en in een geruisch veranderd wordt. Dikwijls is er sterke percussie noodig om het geluid van den gebarsten pot, daar waar het kan verkregen worden, hoorbaar te maken. Het waarnemen er van wordt door openen van den mond en wijde stelling der keelorgauen en van den ingang van het strottenhoofd gemakkelijker gemaakt , men laat daarom de zieken door den mond ademen. Dit geluid ontstaat niet alleen op oppervlakkige, onder een buigzamen borstwand gelegene, groote cavernen, waar het voorkomen er van op de boven aangeduide wijze eene voldoende verklaring vindt, doch wordt ook waargenomen, waar kleine gedeelten van de long, tusschen gehepatiseerd weefsel, luchthoudend gebleven zijn. Verder treft men het aan in de nabijheid van, met name boven verdigt longweefsel, b. v. bij pneumonie en pleuritis, doch het is ook bij kinderen dikwijls, bij volwassenen enkele malen (H. Bennet) aangetroffen op de geheel gezonde long. Daar voor het ontstaan er van de voorwaarde is: groote buigzaamheid van den borstwand, wordt het menigvuldig voorkomen er van bij kinderen gemakkelijk verklaard. Om dezelfde reden treft men het het meest aan tusschen sleutelbeen en borsttepel, zeldzamer op de rugvlakte, en hier weêr meer tusschen den hoek van het schouderblad en de elfde rib, dan op het schouderblad. Als een bijzonder geruisch is door Briangon en Piorry het hydatidensnorren beschreven. Het moet eveneens door auscultatie in de nabijheid der gepercuteerde plaats waargenomen worden. Men voelt daarbij op echinococcusblazen en andere sterk gespannen zakjes, die ligt verplaatsbare vloeistof bevatten, aan het opgelegde oor de fluctuatie met kleine golven. Tevens hoort men een doffen, op het trillen eener bassnaar gelijkende toon. Ik moet het vooralsnog in het midden laten, of deze toon ontstaat in het gespannen vlies of in de luchtkolom van het stethoskoop. Van bijzondere beteekenis bij de diagnose ter herkenning van hydatiden is hij in alle geval niet. TIII. Gevoel van weerstand. In innigen samenhang met de dofheid van den percussietoon staat de weêrstand der gepercuteerde oppervlakte, dien men bij het percuteeren kan waarnemen. Men voelt wel overal, waar een geheel doffe toon ontstaat, dat het gepercuteerde lichaam niet in trilling geraakt, en men voelt dus een hoogen graad van dezen weêrstand zoowel bij het percuteeren op de oppervlakte eener vloeistof, als ook op een vast lichaam. Doch er voegt zich in deze gevallen nog eene andere waarneming bij, namelijk die, of het gepercuteerde lichaam in het geheel medegeeft en een indruk aanneemt, of ook hiertegen absoluten weêrstand biedt. Overal, waar geheel doffe toon ontstaat is de weêrstand aanzienlijk, hij verschilt echter weder door dat hij op harde lichamen en weeke, als beide dof klinken, niet gelijk kan zijn. Zoo voelt men op een verkalkten echinococcuszak grooteren weêrstand, dan op een, die vloeistof bevat. Op luchthoudende lichamen wordt hij geringer naarmate de percussietoon helderder en voller is. Op groote, gespannen, luchthoudende holten (b. v. bij pneumothorax) voelt men eigenaardig golven van den borstwand bij het percuteeren. Eene beslissende beteekenis voor de diagnose kan men aan de verhouding van den voelbaren weêrstand nooit toeschrijven, bij sommige ziektevormen echter zijn er gewichtige verschillen, die daarop berusten. Zoo geven vloeibare uitstortingen in den pleurazak altijd aanzienlijker weêrstand, dan luchtledige deelen der long, en somtijds kan de grens tusschen een exsudaat der pleura en de daarboven liggende luchtledige deelen der long uit den voelbaren weêrstand nagenoeg bepaald worden. IX. Topographische percussie. Men krijgt de grootste zekerheid in de techniek der percussie door dikwijls herhaalde pogingen op de borstkas van zieken en gezonden, om de normale of verplaatste anatomische grenzen der organen te leeren kennen. Voor praktische doeleinden is men zeer dikwijls genoodzaakt deze grenzen te herzien, en men wordt daarbij zeer dikwijls en levendig er aan herinnerd, hoe zonder nauwkeu- keurige kennis der normale verhoudingen eene juiste opvatting der pathologische onmogelijk is. Bij het onderwijs gebruikt men reeds lang de methode van het aanteekenen der geluidgrenzen, naarmate men ze bepaalt. Voor beginnenden wordt het dikwijls slechts op deze wijze mogelijk, een overzicht over de verhouding der normale, of weinig veranderde grenslinie der organen te krijgen. Bij een moeielijk ziekenonderzoek, wanneer b. v. verschuifbaarheid der geluidgrenzen bij het ademen of bij verandering van houding naar hare grootte en uitgebreidheid bepaald moet worden, kan ook de meest geoefende genoodzaakt zijn van deze hulpmiddelen gebruik te maken. Men gebruikt er verschillende kleurstoffen toe. Piorry heeft een vet mengsel, door zwartsel gekleurd, als crayon dermographique aanbevolen. Inkt is er minder geschikt toe, daar hij te gemakkelijk vloeit, Oostindische inkt maakt de vingers vuil, daarentegen is uitstekend geschikt er voor de door Ziemssen aanbevolene, donkerblauwe creta polycolor. Slechts waai- grenslijnen voor langen tijd moeten geteekend worden, is helsche steen het eenige geschikte materiaal. In de praktijk kan dikwijls een bevochtigd week potlood geheel voldoende diensten bewijzen. Voor beginnenden moet nog vermeld worden, dat bij bepaling van dofklinkende holten natuurlijk, wanneer men de eerste dof klinkende vinger- of plessimeterbreedte percuteert, de merkstreep juist aan hare buitenzijde moet gezet worden, wanneer men de laatste helder klinkende vingerbreedte voor heeft, juist naar binnen aan haar rand. Men heeft bijzondere methoden aangewend om de juistheid dezer grensbepalingen te verhoogen. De van maten voorziene breede plessimeters zouden hiertoe moeten dienen, maar zij geven gewoonlijk den klank van de geheele door den plessimeter bedekte vlakte op die plaats, niet den verschillenden klank van physisch verschillende afdeelingen er van. Wintrich heeft voor dit doel onder den naam van lineaire percussie eene handelwijze aanbevolen, die daarop berust, dat men den plessimeter scheef, slechts met den rand opzet en op de vlakte percuteert. Wanneer men toch den plessimeter gebruikt, dan kan voorzeker de nauwkeurigheid der resultaten hierdoor zeer verhoogd worden. ') Oefent men 1) Over den plessigraaf door Peter geconstrueerd ora allernauwkeurigste lineaire percussie te kunnen doen, staat mij nog geene ervaring ten dienste. de vingerpercussie uit, dan kan men zeker op eene vingerbreedte verschillende klankruimten onderscheiden, ja ook op de helft of een derde gedeelte van eene vingerbreedte, wanneer men b. v., als wij eene grenslijn als bekend onderstellen, den klank vergelijkt, dien men krijgt bij het opleggen van den vinger midden op, juist boven en juist onder haar. Zoo laat zich op | ctm. breedte eene juiste bepaling maken. Wij gaan thans over tot de beschouwing der klankgrenzen van de long en het hart, de lever, de milt, de nieren en de maag. Grenzen der long. Anatomisch kunnen deze aan de geopende borstkas niet herkend worden, omdat daarin de longen reeds uit hare ligging geweken zijn. Zij kunnen slechts herkend worden aan doorsneden van bevrozen lijken, van buiten af door het praepareeren der doorschijnende pleura of door het insteken van verscheidene naalden in de nabijheid der veronderstelde grens, om na de opening te zien, welke er van den rand der long getroffen hebben. Doch ook deze grenzen zijn niet juist de gemiddelde der ademende long, doch die bij uitademing. Daar de long altijd de afwisselende vormen der borstkas volgt, moeten ook hare grenzen aldoor veranderend zijn. Wanneer de nauwkeurige bepaling der grenzen van de longen op het lijk ook de waarde niet heeft, dat zij die grenzen gedurende het leven leert kennen, toont zij echter, in verband met de percussie , die eerst op het lijk uitgeoefend is, in hoeverre de resultaten der laatste juist zijn en juist kunnen zijn. Dezelfde methode van percussie op levenden aangewend, moet dan met dezelfde nauwkeurigheid de grenzen der longen aanwijzen. De percussietoon der long is op alle plaatsen der borstkas een niet tympanitische. Uitzonderingen op dezen regel zijn slechts schijnbaar, wanneer gelijktijdig met de long naburige, tympanitisch klinkende organen in trilling gebracht worden. Hij is verder in verschillende mate helder en vol en onderscheidt zich door de eerstgenoemde eigenschap van den toon der luchthoudende buikorganen, door zijne helderheid en volheid van dien der parenchymateuse organen: het hart, de lever, de milt. De bovenste grens der long ligt aan beide zijden even hoog, 8—4 centim. boven den bovenrand van het sleutelbeen (Strempel, Heyer), en aan de r ïg. i u. -öoveiiste grenzen der long en verschuiving der grenzen van de long door ligging op de zijde. O. bovenste grens der long. JO. bovenste grens bij inademing. D. stand van het diaphragma. LD. dezelfde bij ligging op de linkerzijde en rustige ademhaling. L JD. dezelfde bij ligging op de linkerzijde en diepe inademing. U. onderste grens der lever. rugzijde op gelijke hoogte met den processus spinosus van den zevenden halswervel. Naar binnen en voren wordt de top der long begrensd langs den achterrand van denm. sternocleido-mastoideus, of iets meer naar voren. Tusschen de beide longtoppen vindt men gedeeltelijk den ledigen toon der spieren en \aten van den hals, gedeeltelijk den tympanitischen toon der trachea. De onderste grens der long beantwoordt noch aan de aanhechting van het diaphragma, noch aan het onderste uiteinde van den pleurazak, doch zij ligt hooger dan beide, en vormt eene nagenoeg op dezelfde hoogte om de borstkas loopende lijn daar, waar het diaphragma van zijn aanvankelijk vertikaal stijgend verloop, naar binnen buigt. Deze lijn vindt men naast het borstbeen aan den onderrand der zesde, in de papillaire lijn aan den bovenrand der zevende, in de axillaire lijn aan den onderrand der zevende, in de scapulaire lijn aan de negende, en naast de werverkolom aan de elfde rib. Zij gaat bij diepere uitademing verder naar boven, bij diepe inademing, ook bij het liggen op de andere zijde naar beneden, doch slechts in één geval, namelijk wanneer de onderzochte persoon horizontaal op eene zijde ligt en zoo diep mogelijk inademt, daalt de rand der long tot de onderste grens van den pleurazak, vult de door mij zoogenaamde complementaire ruimte, die van het onderste gedeelte van den pleurazak uitgaat, geheel en geeft een helderen, vollen, niet tympanitischen toon tot 1" breedte van den ribbenboog. Eene bijzondere gesteldheid heeft de percussietoon tusschen vierde en zesde ribbekraakbeen, tusschen sternalen rand en parasternale lijn Hnks. Hij is hier geheel dof en ledig, tegen den borstwand ligt over de genoemde uitgestrektheid het hart en geeft den toon van een niet luchthoudend lichaam. Onder alle gedeelten van den borstwand wordt de helderste toon gegeven door het binnenste deel der infraclaviculaire streek, en hier heeft weder de linkerzijde dikwijls een eenigzins helderder toon dan de rechter zijde (geringere ontwikkeling der spieren). Het buitenste deel der regio infraclavicularis geeft reeds een eenigzins dofferen, de regio supraclavicularis een dofferen en leêgeren toon. \an de tweede rib af tot aan de vierde wordt links de percussietoon des te leêger in vergelijking met de overeenkomstige punten aan de rechterzijde naarmate men meer naar beneden gaat. Aan de rechter zijde begint de percussietoon bij de vierde rib, waartegenover in het midden der borstholte het hoogste punt van diaphragma en lever ligt, leêger te worden, en deze grootere leegte neemt toe tot de zesde of zevende rib, waar plotseling de helderheid verandert in volkomen dofheid. De percussie van het sleutelbeen zelf geeft naar binnen een eenigzins dofferen toon, dan de daarboven en daaronder gelegen deelen van den borstwand, beantwoordend aan de dikte van het been, naar buiten toe een zeer doffen toon. Zeer eigenaardig zijn de percussieverhoudingen van het sternum. Men krijgt op het manubrium, aan welks binnenzijde deels niet luchthoudende organen gelegen zijn, deels ook de tympanitisch klinkende holte der trachea grenst, toch een helderen, vollen, niet tympanitischen toon. Het helderst en volst echter klinkt het middelste deel van het borstbeen tusschen de tweede en vierde rib. Evenzoo is het tusschen de vierde en zesde rib; hier raakt de linkerhelft van het borstbeen het hart aan, en toch klinkt zij even helder, vol en niet tympanitisch als de rechter helft. Daaruit laat zich afleiden, dat het borstbeen een eigenaardig, van den geheelen Jjostwand alleen aan dit orgaan toebehoorend, voortplantend vermogen voor de percussietrilling bezit. Men kan dit voortplantend vermogen kunstmatig opheffen, wanneer namelijk een helper in de nabijheid der gepercuteerde plaats beide handen dwars over het borstbeen vast oplegt. Drukking van binnen uit, door gezwellen of sterke vergrooting van het hart teweeg gebracht, kan eveneens den helderen toon van het borstbeen dof maken. Nog doffer dan in de vermelde streken is de toon onder de okselholte, onder het schouderblad en het dofst hierop. Percuteert men links, van de okselholte af recht naar beneden, dan wordt de toon allengs helderder en krijgt hij in de streek der vijfde, vierde of zesde rib een tympanitischen bijklank, die te sterker is, naarmate de fundus der maag door een geschikt luchtgehalte meer geneigd is tot tympanitischen klank. Vulling der maag met veel spijsbrij, vergrooting der milt en vele andere pathologische momenten zijn geschikt om dit verschijnsel te verstoren of op te heffen. Anders is het hiermede gesteld op de rechterzijde. Hier beantwoordt de onderste longrand tevens aan de bovenste grens van den doffen levertoon. De geheele dikte der lever scheidt de long van de luchthoudende buikorganen. Hier wordt de toon van de okselholte of van den borsttepel af naar beneden wel leeger: hij beantwoordt aan eene dunnere laag longweefsel, maar hij wordt niet tympanitisch. In deze streek is meer dan op andere plaatsen, waar de toon in dezelfde mate leeger wordt, zijn hooger worden waar te nemen. De toon is hier zelfs op eene en dezelfde plaats bij het staan hooger, dan bij het liggen. Ik besluit daaruit, dat verhoogde spanning van het longweefsel, veroorzaakt door het trekken van de lever aan het diaphragma, deze verhooging van den toon doet ontstaan. Wanneer Seitz gelooft, dat iedere toon, die verschil in zijne hoogte laat waarnemen, tympanitisch zou moeten zijn en in de dissertatie van zijn leerling Pirsch gezegd wordt dat men boven de lever een tympanitischen toon van de gezonde long aantreft, dan vindt dit in het bovengezegde eene geheel voldoende verklaring. Bij praktisch ziekenonderzoek moet men den percussietoon van ieder punt der eene borsthelft vergelijken met dien van het daaraan beantwoordende punt van de andere zijde. Slechts de praecordiale streek maakt hierop eer\e uitzondering. Men begint op deze wijze aan de groeve boven het sleutelbeen, bepaalt zich van de vierde rib af tot de percussie der rechterzijde en percuteert als voren, zoo van de beide okselholten af zijwaarts en van de beide fossae supraspinatae af aan de rugzijde benedenwaarts tot de lijn van afwijking van het diaphragma. Bijzonder gewicht moet hierbij aan de bovenste grens gehecht worden, die bij samenschrompeling der long lager gevonden wordt, zooals dan ook in dit geval de toon van de geheele supra- en infraclaviculaire streek leêger wordt. — Juist op deze plaats is het zeer noodig, dat op beide zijden de spieren gelijkmatig verslapt zijn, ligt omdraaien van het hoofd, zooals vele zieken doen om dengeen, die percuteert meer ruimte te laten, doet reeds den percussietoon der bovensleutclbeengroef dof zijn. Ook de richting van den percussieslag heeft hier veel invloed. Percuteert men op geheel gelijke plaatsen der genoemde groef op eene zijde loodrecht naar beneden, op de andere meer van voren naar achteren, dan zal op de laatste de toon doffer schijnen. Eindelijk worde reeds hier opgemerkt, dat een groot aantal volwassenen aan den longtop verdigting door bindweefsel heeft, en dat daardoor de toon op de eene of andere zijde doffer is, weshalve men met meer voorzichtigheid, dan gewoonlijk plaats heeft, bij het besluiten tot tuberculeuse verdigting der long uit dofheid van toon aan den eenen top, te werk moet gaan. Bij het hoesten en sterk persen wordt deels door de spierspanning, deels door de in de borstholte plaats hebbende samendrukking der lucht de toon veel doffer. Dit merkt men ook zeer duidelijk op bij het schreeuwen der kinderen; bepaaldelijk op de rechterzijde komt het uit. A. Vogel gelooft, dat rechts de lever bij het persen naar boven gedrongen wordt; daar hij aangeeft, dat deze verandering van toon zich tot aan de spina scapulae uitstrekt, hoort er eene eigenaardige beschouwing over de bewegelijkheid der lever en de rekbaarheid van het diaphragma toe, om deze verklaring genietbaar te vinden. De boven beschrevene grens tusschen helderen, niet tympanitischen toon der long en den geheel doffen toon van lever en milt duidt men gewoonlijk aan als stand van het middelrif en kan dan ook met het meeste recht de gemiddelde stand van het middelrif genoemd worden. De bovenste middelrifgrens bevindt zich dan van voren aan het vierde rechter ribbekraakbeen, of waar de toon tegenover het hoogste punt deilever leêger begint te worden (ware bovenste levergrens), als ondersten stand van het middelrif zou men de onderste grens van den pleurazak aanduiden, tot welke de long slechts bij tegenovergestelde zijligging en diepst mogelijke ademhaling zich uitzet. Deze gemiddelde stand van het middelrif wisselt bij gezonde menschen uiterst weinig af. Hij is b. v. bij kinderen van eiken leeftijd, wanneer ten minste hunne ademhaling in geregelden gang is, juist dezelfde als bij volwassenen. Bij grijsaards daarentegen is hij gemiddeld wat dieper. Zelfs de zwangerschap heeft slechts een geringen invloed, daarentegen de baring een eenigzins grooteren. Gedurende de eerste heeft het toenemen der drukking in den buik allengs plaats, zoodat de voorste buikwand overeenkomstig daarmede uitgerekt kan worden. Daar de onderste omtrek der borstkas aanmerkelijk verwijd wordt, worden ook de aanhechtingspunten van het diaphragma uit elkander getrokken en dit septum transversum wordt door verhoogde spanning geschikt om aan het aandringen der buikorganen grooteren weerstand te bieden. Bij de baring daarentegen vermindert de inhoud der buikholte snel, de hypochondria keeren tot hun vorigen stand terug, het diaphragma is nog uitgerekt en slap. Zoo komt het dat bij het einde der zwangerschap het diaphragma nauwelijks hooger staat dan bij het begin er van, na de baring echter 1—2 ctm. dieper aangetroffen wordt, dan te voren. Ten opzichte van pathologische afwijkingen zij hier vermeld, dat de stand van het diaphragma afhangt van de elastische trekking der longen, van de samentrekking van het diaphragma zelf, van de spanning van den inhoud der buikholte, en dus op indirecte wijze ook van den tonus en de samentrekkingen der spieren van den voorsten buikwand, eindelijk van zijne belasting door een deel van het gewicht van het er op rustende hart, van lever en milt, die er aan hangen. Hieruit volgt, dat vermindering in elasticiteit der longen het diaphragma dieper laat dalen, dat verlamming van het diaphragma hoogen stand, kramp daarentegen diepen stand er van zou moeten veroorzaken. De belasting van het diaphragma door hart, lever en milt kan, als een dezer organen in gewicht is toegenomen, diepen stand er van te weeg brengen, doch met grootere regelmatigheid geldt dit voor hypertrophie van het hart, dan voor die der beide andere genoemde organen. Somtijds ontstaat abnormale belasting van het diaphragma door gezwellen, of door uitstortingen van vloeistof op zijne oppervlakte. De spanning van den buikinhoud wordt verhoogd bij zwangerschap, uitzetting der darmen door gas, ascites en de meest verschillende gezwellen der buikorganen. Omdat lever en milt bij hare vergrooting tevens de geheele spanning in de buikholte doen toenemen, veroorzaken zij ook meermalen hoogen dan diepen stand van het diaphragma. XI. De grensbepaling van liet hart Onderstelt nauwkeurige kennis van zijne verhoudingen tot de omgeving. Herinneren wij ons bij deze gelegenheid, dat van de groote vaten naar beneden de rechter — door het rechtervoorhof gevormde — grens van de tweede intercostale ruimte tot het zesde ribbekraakbeen in den boog naar beneden loopt, links van de tweede intercostale ruimte tot aan de punt van het hart de linker, en van onderen dwars door het zesde rechter ribbekraakbeen naar het zwaardvormig uitsteeksel en het zesde linker ribbekraakbeen de onderste, door den rechter ventrikel gevormde, grens zich uitstrekt. \an de groote voorvlakte van het hart, dat binnen deze grenzen ligt, is slechts een klein gedeelte tusschen het vierde en zesde linker ribbekraakbeen, het midden van het borstbeen en de punt van het hart niet door de long bedekt. Beide omtrekken: den grooteren van de geheele voorvlakte van het hart en den kleineren, niet door long bedekten heeft men door percussie trachten te bepalen. De binnenste, kleinste moet volgens den aard van het geluid, dat hij oplevert, als doffe toon van het hart aangeduid worden. In dit opzicht bestaat echter eene niet geringe spraakverwarring, daar het door anderen als leêge of matte toon van het hart wordt aangeduid (Conradi, Seitz, Friedreich). Percuteert men langs den linker rand van het sternum van boven naar beneden, dan wordt van de tweede rib af de toon leêger, daar eene aldoor dunnere laag longweefsel het hart van den borstwand scheidt. Bij den onderrand der vierde rib of in de vierde intercostale ruimte eindigt deze laag en de toon wordt geheel dof. Teekent men deze plaats aan en de, door percussie langs de rechter papillaire lijn naar beneden gevonden, onderste giens der rechter long, dan is het gemakkelijk door percussie in transversale richting tusschen beide lijnen den binnensten (rechter) en den buitensten (linker) rand van den doffen toon van het hart weder uit het geheel doffe geluid te herkennen. De eerste beantwoordt aan den linker rand van het borstbeen, de andere strekt zich uit van het uiteinde van den bovenrand af scheef naar beneden en buiten tot aan de plaats der punt van het hart. Daar de Verschuiving van den doffen harten levertoon bij de ademhaling. H. Doffe hartstoon bij rustige ademhaling. D. Stand van het diaphragma. E. H. Doffe hartstoon bij diepe uitademing. E. D. Stand van het diaphragma bij diepe uitademing. J. H. Doffe hartstoon bij inademing. J. D. Stand van het diaphragma bij inademing. lingula der linker bovenste kwab niet breed genoeg is om op den percussietoon een belangrijken invloed uit te oefenen en de linker leverkwab onmiddelijk onder het hart gelegen is, bijna zoover als de punt van het hart naar buiten reikt, gaat de doffe toon der hartstreek onmiddelijk over in dien der linker leverkwab. Men bepaalt dus de onderste grens van het hart op indirekten weg door verlenging der rechter onderste grens van de long naar de plaats waar de punt van het hart aanslaat, men krijgt dan een vierhoek met zijden van verschillende lengte, waarvan echter de binnenste en onderste zijde, tamelijk gelijk, 5—-6 ctm. lang zijn. De grootte dezer ruimte is afhankelijk van de grootte van het hart en van de uitzetting der long, of eigenlijk m . . Ti T-11 1 aen stanci van net cuapnragma. ötaai uu nameiijK nooger, uau zal het hart met een grooter gedeelte zijner voorvlakte den borstwand aanraken en een doffen toon geven. Daalt het diaphragma, dan zakt het er op liggende hart achterover en ligt het voor een kleiner deel tegen den borstwand, de vrijblijvende ruimte echter vullen de longen altijd aan. De gebruikelijke wijze van uitdrukking dat de doffe toon van het hart grooter of kleiner is door sterkere samenkrimping van de long, of omdat de long zich tusschen hart en borstwand in geplaatst heeft, is in zooverre onjuist . als de long aan het hart noch drukt, noch verschuift. doch slechts de vrij wordende ruimte in de nabijheid er van aanvult. Is de long vergroeid, of staat het diaphragma laag, dan kan zelfs de sterkste uitzetting van het hart zonder eenige vergrooting van den doffen hartstoon bestaan. Juist om deze reden zou het veel meer waard zijn, wanneer men de geheele grootte der voorvlakte van het hart door de percussie kon bepalen. Dit is echter feitelijk onmogelijk, omdat, wegens de afgeronde en ver van den borstwand afliggende randen van het hart, de overgang van vollen tot eenigzins leegen toon slechts allengs plaats heeft, zoodat een deel van het hart, ook wanneer men naar den leegeren toon wil oordeelen, aan de percussie altijd ontgaat. Nauwkeurige onderzoekingen, die over dit onderwerp door Kobelt in Giessen zijn verricht, en wel met het doel de geheele grootte van het hart te bepalen, hebben tot het resultaat geleid, dat noch de rechter, noch de bovenste grens met juistheid uit den leegeren toon kan bepaald worden, doch alleen de linker grens, die daarenboven door den hartslag aangewezen is. Daaruit besluite men echter niet, dat deze methode in het geheel niet moet aangewend worden, hoewel men door haar slechts een groot, doch onbepaald groot gedeelte der voorvlakte van het hart nagaat. Ik vind in tegendeel, dat in gevallen, waar de doffe hartstoon door vergroeiing der naburige longranden of andere dergelijke redenen betrekkelijk klein schijnt, eene groote uitzetting van het orgaan uit de percussie herkend kan worden, wanneer men op de grenzen van den leegen toon, dus op de leegheid van den hartstoon let. Het allernauwkeurigst zou men het hart kunnen meten naar de methode, onlangs door Piorry aangegeven , volgens welke aan den voor-, achter- en linkerwand der borstkas de percussie een volledigen omtrek van den vorm van het hart zou leveren. Jammer, dat deze handelwijze onuitvoerbaar is I)e dofte hartstoon komt dieper en wordt kleiner gedurende iedere inademing, hij komt hooger en vergroot zich gedurende de uitademing. Hij vergroot zich naar links en boven bij ligging op de linkerzijde en verkleint zich in dezelfde richting bij ligging op de rechterzijde. Zijne binnenste grens echter blijft in al deze gevallen dezelfde. Of de zieke staat of ligt, heeft meestal geen invloed er op, zeer zelden een zoo aanzienlijken, dat het vergelijkende onderzoek waarde heeft. Wij zien hieruit, dat het hart normaal niet alleen met het diaphragma stijgt en daalt, doch ook in zekere mate zijdelings verschuifbaar is. Deze verschuifbaarheid wisselt af binnen tamelijk nauwe grenzen, slechts in enkele gevallen is het orgaan in staat, 1 tot 3" naai beide zijden te verschuiven, men kent echter de nadere oorzaken van deze verschuifbaarheid niet. Schijnbare vergrooting van den doffen hartstoon wordt teweeg gebracht door in de nabijheid gelegen gezwellen, uitstortingen van vloeistof, of verdigting deilong. Werkelijke vergrootingen strekken zich bij hypertrophie van het geheele hart, of van den linker ventrikel in het bijzonder vooral naar de linker zijde uit. Bij vergrooting van den rechter ventrikel of het rechter voorhof ontstaat er een doffe hartstoon ter rechterzijde, die, eerst door den helderen toon gescheiden van den doffen hartstoon links, bij voldoende grootte echter ook den toon van het sternum dof maakt en met dien links samenvloeit. Vergrooting naar boven heeft vooral plaats bij aneurysmatische verwijding der groote vaten, voorts bij ophooping van vloeistof in den zak van het pericardium, waarbij overigens een eigenaardige, van onderen breede, van boven stomppuntige vorm van doffen hartstoon ontstaat. Buiten deze vergrootingen of daarnevens kan verschuiving van den doffen hartstoon aanwezig zijn. Die naar boven en naar onderen altijd met analoge verplaatsing van een deel van het diaphragma verbonden, brengt ook altijd in het eene geval vergrooting, in het andere verkleining van den doffen hartstoon met zich. De zijdelingsche verschuiving heeft vooral plaats door drukking van gezwellen of uitstortingen van vloeistof in den pleurazak, naast wier, op zich zelfbestaande, doffen toon men den doffen hartstoon aantreft, die door de pulsatie van de altijd naar links gerichte punt van het hart gerakteriseerd wordt. XII. Grenzen der lever. Voor de lever en de bepaling harer grenzen door de percussie ontmoeten wij verschillen van meening over de methode en de nomenclatuur, zeer veel overeenkomende met die, welke wij bij het hart besproken hebben. Ook dit orgaan biedt een kleiner, door luchthoudende organen niet bedekt gedeelte aan, dat een doffen percussietoon geeft, en een grooter, door longweefsel bedekt deel, dat in verschillende mate leêger klinkt, dan de daarboven liggende long. Noemt men, gelijk het volgens de leer van Skoda geschieden moet, de dof klinkende streek leverdofheid, anderen zouden welligt zeggen levennatheid, dan vindt deze hare bovenste grens juist langs den onderrand der long aan de zesde, zevende, negende en elfde rib. wanneer wij van het borstbeen uit onder den borsttepel, den schouder en het schouderblad voorbij naar de wervelkolom gaan. De onderste grens strekt zich in de axillaire lijn uit bijna tot den ribbeboog, kruist dezen in de papillaire lijn onder een scherpen hoek en ligt in de middellijn ongeveer midden tusschen processus xiphoideus en navel, om van daar uit, scheef naar boven verloopend, tusschen de linker parasternale en papillaire lijn met liet diaphragma en gewoonlijk ook de punt van het hart samen te treffen. Binnen dit gebied is de toon geenszins ovei al gelijk, doch slechts in het bovenste deel er van geheel dof en ledig, naar beneden wel nog geheel dof, maar beantwoordend aan de verdunning van den leverrand, in verschillende mate tympanitisch. Daar menigmaal de leverrand over de breedte van een vinger minder dan 1 ctm. dik is, is ook in zulke gevallen de dofheid , die hij aan den toon der daaronder liggende buikorganen mededeelt, zeer gering, waardoor ook dikwijls de onderste levergiens te hoog gesteld wordt en slechts dan met volle zekerheid heikend worden kan, wanneer de leverrand aan de buikbekleedselen gezien of gevoeld kan worden. Doffe toon der galblaas bij icterus catarrhalis. Aan den leverrand sluit zich soms eene kleine halfronde, naar onderen convexe dofheid der galblaas aan, die nauwkeurig beantwoordt aan de plaats der incisura pro vesica fellea. Nieuwere onderzoekingen hebben mij aangetoond, dat ook bij gezonden bij leege maag en darmen de galblaas kan gepercuteerd worden. Men vindt eene nagenoeg 1" lange en breede dofheid, die reeds bij de beschouwing aan eene kleine uitpuiling beantwoordt en die door drukking met een vinger, onder het ontstaan van een rommelend geluid kan weggeduwd worden. Ook de grootte der leverdofheid wisselt reeds onder physiologische verhoudingen zeer af. Bij kinderen is zij, overeenkomstig met de nauwheid der borstGerhardt, auscultatie. 10 kas en de sterke vetinfiltratie, die de lever in den zuigelingsleeftijd bijna normaal ondergaat, over eene betrekkelijk groote uitgestrektheid te percuteeren. Bij vrouwen heeft de lever dikwijls eene platte, sterk naar onderen uitgezette gedaante, beantwoordend aan de vormverandering, die zij door herhaald rijgen ondergaat. Daardoor ontstaat eene uitgebreide, dikwijls tot den navel uitgestrekte leverdofheid. Eindelijk verandert bij iedereen bij verschillende lichaamshoudingen en met iederen ademtocht de plaats der lever en de uitbreiding der leverdofheid, overeenkomstig met de, in het algemeen, groote verschuifbaarheid onzer inwendige organen. Voor de verschuifbaarheid der lever bij de ligging op zijde fungeert het ligamentum suspensorium geheel in overeenstemming met zijn naam, terwijl bij ligging op de linkerzijke de linker leverkwab hooger, de rechter dieper te staan komt en omgekeerd bij ligging op de rechterzijde. Hieraan beantwoordend, verandert dan de leverdofheid van vorm en grootte. Daarbij geldt de regel, dat altijd het diepere dalen der leverdofheid of van een deel er van met verkleining, het stijgen met vergrooting der dof klinkende ruimte gepaard gaat. Ook bij het recht op staan daalt de lever eenigzins in vergelijking met hare plaatsing bij het liggen, doch het onderscheid, aan haar onderrand gemeten, bedraagt nauwelijke meer dan 1 ctm. Bij het ademen toont de percussie aan, dat bij het maximum eener diepe inademing de onderrand der lever een weinig daalt, de bovenrand der leverdofheid echter dubbel of driemaal zooveel. Dit verklaart zich gemakkelijk daaruit, dat de onderste leverrand slechts deelt in de beweging van het gewelf van het diaphragma, de bovenste grens der leverdofheid echter ook daalt over de uitgestrektheid, waarover de long met haar rand in de complementaire ruimte dringt. Van daar komt het ook, dat met het dalen der lever, de leverdofheid gelijktijdig in uitgestrektheid afneemt. Het omgekeerde heeft gedurende de uitademing plaats. Het zou van veel waarde zijn de geheele hoogte der lever te kunnen percuteeren en niet slechts dat gedeelte, dat wij als leverdofheid hebben aangegeven. De vergelijking met de anatomische verhoudingen doet echter ligt inzien, dat wel bij sterke percussie een deel der lever, door de long bedekt en in het gewelf van het diaphragma gelegen, herkenbaar moet zijn, doch dat het hoogste punt van liet diaphragma veel te ver van den borstwand verwijderd ligt, om voor de percussietrilling toegankelijk te kunnen wezen. Wil men in pathologische gevallen uit de bestaande leverdofheid besluiten tot de grootte van het orgaan, dan moet men zich vooreerst herinneren, dat de lever van onderen door den darm, van boven door de long bedekt worden kan, en dat haar doffe toon daardoor minder uitgestrekt wordt. Wat den darm betreft, is het gewoonlijk een deel van het colon transversum, dat dit, op' zich zelf met dikwijls voorkomend, verschijnsel veroorzaakt. De voorvlakte der lever bezit verder in de nabijheid van haar onderrand eene onregelmatig, dwars verloopende breede sleuf, die met den voorsten borstwand samen eene gootvormige holte uitmaakt, geschikt om het colon op te nemen, waaronder nog lussen van den dunnen darm tusschen leverrand en buikwand kunnen liggen. Voorts eindigt de doffe levertoon daar, waar het colon ligt, en men gelooft dikwijls op deze plaats met zekerheid den ondersten leverrand te voelen. Het is mogelijk dat hier in eenige gevallen eene aangeboren anomalie in het spel is, eene waarneming van Hellenberger toont echter aan, dat deze dislocatie van het colon ook in latere levensjaren en wel onder tamelijk acute verschijnselen plaats kan hebben. Wordt de lever zeer klein, dan begunstigt dit de bedekking er van door verschillende deelen van liet daimkanaal, bij de acute gele leveratrophie verdwijnt dikwijls, in zoo verre men bij eene zoo zeldzame ziekte dit woord gebruiken mag, de geheele leverdofheid, terwijl de lever terugzinkt naar de wervelkolom en de darmen voor haar tegen den buikwand komen te liggen. Ook onder physiologische verhoudingen neemt men somtijds een gedeeltelijk verdwijnen van den doffen levertoon op deze wijze waar. Als iemand bij ligging op de linkerzijde zeer diep inademt, dan wordt rechts de geheele complementaire ruimte door de long gevuld, wier rand ter breedte eener hand daalt tot den ribbenboog. Daaronder vindt men nog een smalle strook leverdofheid. Bij enkele gezonde menschen echter kan de laatste in de axillaire lijn ontbreken en door een helderen tympanitischen toon vervangen worden, een bewijs, dat de lever in het geheel zoover naar links zakt, dat tusschen haar en den zijdelingschen 10* buikwand zich darmlussen kunnen inschuiven. De bedekking der lever door de long heeft op de meermalen aangetoonde wijs plaats bij iedere sterke contractie van het diaphragma, bij verlies van elasticiteit der longen dan, wanneer de lever door drukking van onderen op met het diaphragma te zamen sterk in de hoogte gedrongen wordt. Zij kan dan geheel onder het gewelf van het diaphragma verborgen en voor de percussie ontoegankelijk zijn. Dit laatste geval, dat de lever, naar boven gedrongen, achter de long ligt, en dat de long naar beneden schuift en het grootste gedeelte der lever bedekt, heeft zeer dikwijls plaats en geeft aanleiding tot alleronaangenaamste vergissingen over de grootte van het orgaan. Slechts nauwkeurige kennis van den graad, waarin op den omtrek der leverdofheid, behalve de grootte der lever zelve, ook nog de uitgestrektheid der long inwerkt, en eene grondige studie van het mechanismus der leververschuivingen, kunnen den onderzoeker in staat stellen, de leverdofheid met juistheid te gebruiken. In dit opzicht is het bijzonder leerrijk, zieken met groote eierstokcysten of ascites onder aanteekening der organen nauwkeurig te percuteeren voor en na de punctie, en verder gedurende het verloop van een pleuritisch exsudaat, vooral aan de rechterzijde, de grenzen der lever te vervolgen. Pathologische verschuivingen der lever hebben plaats naar beneden bij het emphyseem der long gelijkmatig, bij pleuraexsudaten en pneumothorax op ongelijkmatige wijze, het sterkst aan de aangedane zijde. Op eene nog minder regelmatige wijze hebben zij plaats door exsudaten in het pericardium, gezwellen van het mediastinum, gezwellen aan de boven- en ondervlakte van het diaphragma, afgekapselde peritoneale exsudaten boven de lever. Verschuivingen naar boven hebben plaats door samenschrompeling der long of sterke drukking in de buikholte. Zeer onregelmatige verschuivingen kunnen veroorzaakt worden door gezwellen, die zich onder of naast de lever ontwikkelen, niergezwellen, retroperitoneale gezwellen, enz. Vergrooting van het orgaan kan zijne bovenste grens soms op eene regelmatige wijze, soms als eene golflijn tot de tweede rib naar boven verschuiven en de onderste de bekkenholte doen naderen , zij kan maken, dat de lever tegen den geheelen voorsten buikwand komt liggen en daardoor nog bijzonder moeielijk te herkennen worden , dat de overigens eigenaardige verschuiving van den ondersten leverrand bij het ademen door inklemming of vergroeiing ophoudt. Verkleining tot geheel verdwijnen der dofheid werd reeds boven vermeld. XIII. De percussie der milt is van bijzonder gewicht, in zooverre bij de meeste niet zeer aanzienlijke veranderingen in grootte van dit orgaan teekens bij de betasting, zooals bij het hart de aanslag der punt, bij de lever de onderste rand zoo ligt geeft, geheel ontbreken, en in zooverre men, geheel afgezien van zeldzamere primaire aandoeningen der milt, zeer dikwijls bij het aantoonen van acute en chronische bloedziekten, genoodzaakt is den doffen milttoon na te gaan. De normaal gelegen milt is deels door het diaphragma en den longrand van voren bedekt, voor een ander, grooter deel, ligt zij onmiddelijk tegen den borstwand aan. Het achterste einde bevindt zich naast het lichaam van den elfden borstwervel, de bovenrand van de doffe miltstreek, dus de grens tusschen bedekt en onbedekt gedeelte van het orgaan, wordt door de meergemelde onderste grens der long gevormd, de top der milt, het voorste einde dus der milt-dofheid ligt eenigzins naar achteren en boven van het vrije uiteinde der elfde rib. De grootste breedte der dofheid die zich tusschen het voorste en middelste derde gedeelte bevindt, bedraagt 5—6 ctm.; haar langste afmeting is naar den navel gericht. Binnen deze grenzen wisselt de doffe milttoon sterk af; ook zij is, behalve van de zeer veranderlijke grootte van het orgaan, afhankelijk van de uitzetting der long, die het, zoowel bij emphyseem, als bij naar bovendringen van het diaphragma gemakkelijk geheel bedekt. Bij inademing en bij ligging op de rechter zijde komt de dofheid lager en wordt zij minder uitgebreid, omgekeerd bij uitademing en ligging op de linkerzijde. Wezenlijken invloed heeft verder nog de vullingstoestand der maag en wel in twee richtingen Is de milt dun en de fundus sterk met lucht gevuld, dan gelukt het dikwijls slechts bij zeer ligte percussie onduidelijke omtrekken van hare dofheid te krijgen. Is daarentegen de fundiis door spijsbrij uitgezet, dan omgeeft hij, dofklinkend naar onderen en voren de milt en vergunt in het geheel geene herkenning harer grenzen. In pathologische gevallen hebben de verschuivingen der milt plaats naar boven en beneden even ais cue aer lever. Unregeimatige verschuivingen, die zelfs tot onherkenbaarheid van den doffen milttoon leiden, worden veroorzaakt door gezwellen der linkernier, die het orgaan met het achterste uiteinde naar boven draaien en tegen het diaphragma dringen, zoodat naast de wervelkolom een doffe milttoon ontstaat, gelijkende naar dien van een afgekapseld pleuraëxsudaat, verder door sterke vergrooting der linker leverkwab en door andere in de nabijheid ontstaande gezwellen. De doffe milttoon ontbreekt schijnbaar, wanneer het orgaan zeer klein is, gelijk 1, •" J „ 1 • _1 1 , 1 Miltgezwel na intermittens: D. Diaphragma. H. Doffe hartstoon. TT. Onderste grens der lever. M. Doffe milttoon. M. E. Rand der milt naar de betasting. dikwijls bij oude lieden plaats heeft, of geheel van plaats veranderd is (wandelende milt), om in het kleine bekken of ergens anders tijdelijk verblijf te houden. De doffe milttoon verdwijnt, waar gas, dat zich in den peritonealen zak heeft uitgestort, zich tusschen milt en buikwand plaatst, gelijk dit ook reeds voor den doffen levertoon vroeger vermeld werd. Vergrooting der milt heeft gewoonlijk plaats in de breedte en lengte, tamelijk gelijkmatig, en kan zoover komen, dat meer dan de helft van den buikwand door de milt wordt ingenomen. Aanvankelijk wordt daarbij de bewegelijkheid der milt grooter, later, wanneer zij op de bekkenbeenderen komt te liggen, géring. De lengteafmeting richt zich meer naar de symphysis, het achterste uiteinde dringt zich een weinig naar boven door de aanzienlijke daling van het orgaan. De verschuiving der miltgezwellen bij de ademhaling is betrekkelijk geringer, dan die der levergezwellen, omdat zich aan het diaphragma eene kleinere oppervlakte ter aangrijping aanbiedt. Het gelukt nauwelijks ingrijpende verschillen van vorm van grootere klassen van miltgezwellen aan te geven; met uitzondering van de zeer zeldzame nieuwvormingen in de milt hebben hare vergrootingen zeer gelijkmatig plaats, zoodat zij eenvoudig den oorspronkelijken vorm in vergroote maatstaf wedergeven, natuurlijk voor een veel kleiner deel door de long bedekt. Slechts voor de zwelling der milt bij typhus kan men zeggen, dat zij misschien door het gewoonlijk aanwezige meteorismus meer in de breedte dan naar voren de dofheid vergroot. In eenige gevallen scheen het ook of de miltgezwellen bij intermittens en cirrhose der lever een platteren, die bij leukaemie een meer cylindrischen vorm hadden. De vroeger geliefkoosde onderscheiding van veneuse en arterieële miltzwellingen, naarmate de vergrooting in de lengte of in de breedte de overhand had, is geheel hersenschimmig. Bij meting der percussiegrenzen van miltgezwellen of van de normale milt, zijn de afmetingen altijd slechts zeer omzichtig te beoordeelen, omdat de dikte en buiging van den costaalwand een zeer grooten invloed er op hebben en deze altijd mede gemeten wordt. XIV. Percussie der nieren. De diepe ligging dezer organen brengt met zich, dat zij op den percussietoon van den voorsten buikwand geen invloed uitoefenen. Percuteert men ze echter van de lendestreek uit, dan moet men in aanmerking nemen, hoe gering de dikte der nieren, hoe afwisselend de verhoudingen van het vetkapsel, dat ze omgeeft, en hoe aanzienlijk de dikte van den achtersten buikwand reeds onder normale verhoudingen is. Bij zeer vette personen geeft de percussie der nieren daardoor geen resultaat, doch ook bij zeer mageren kunnen niettegenstaande sterke verkleining der nieren de percussiegrenzen van deze normaal aangetroffen worden. Deze normale grenzen hu omgeven eene streek met een doffen toon, die zich aan beide zijden naast de wervelkolom onmiddelijk aan die van lever en milt aansluit. Altijd is er voor nierpercussie een zeer sterken aanslag noodig. Als onderlaag verdient een plessimeter in zooverre de voorkeur, als hij de daarenboven aanzienlijke weeke deelen niet zoozeer verdikt, als de opgelegde vinger. Het doelmatigst voor dergelijke onderzoekingen is de ligging op den buik, die door kussens gesteund wordt. Bij geheel methodische wijze van handelen zoekt men het eerst de diaphragmagrenzen, dan van deze uit in de scapulaire en axillaire lijn aan beide zijden de onderste grenzen van lever en milt; onder deze vindt men een tympanitischen toon, door het colon en door den fundus ventriculi v eroorzaakt. Gaat men nu langs de onderste grenzen van lever en milt, van de axillaire lijn uit, naar de wervelkolom, naar binnen, dan vindt men aan beide zijden ongeveer 3 vingers breed van de wervelkolom verwijderd eene dofklinkende streek, die zich onmiddelijk aan die van lever en milt aansluit en. waar men de onderste grenzen kan bepalen, ongeveer eene handbreed naar onderen reikt tot den bovenrand van het darmbeen. Uit het gezegde is het duidelijk, dat de bovenste grens der nier zelden onmiddelijk bepaald, meestal slechts door verlenging der onderste grenzen van lever en milt geconstrueerd kan worden. Naar binnen kan men de grens tusschen wervelkolom en nier nooit bepalen, alleen naar buiten onderscheidt zich de doffe toon van deze altijd duidelijk van het luchthoudende colon, ondersteld, dat het laatste niet te sterk met drekstoffen is gevuld. Metingen der doffe nierstreek, zoools die door Vogel verricht zijn, zijn zeer moeielijk en verdienen daarom dank, ook zijn zij niet zonder praktisch gewicht. Volgens Vogel bedraagt de afstand tusschen haar uiterste grens en de wervelkolom 4—6 ctm., de langste afmeting der nieren 8 12 ctm. De praktische beteekenis der nierpercussie strekt zich vooral uit tot twee gevallen. Vooreerst het aangeven van een helderen toon aan de eene zijde bij bewegelijke nier, die, zoodra de nier gereponeerd wordt, weder in den doffen niertoon overgaat. Ten tweede het aantoonen van niergezwellen, die óf nog niet toegankelijk zijn geworden voor de betasting, óf, hoewel zij gevoeld worden, door de betasting nog niet voldoende als niergezwellen gekarakteriseerd zijn. Niergezwellen geven eene dofheid, die zich van de vermelde streek uit min of meer ver om de borstkas heen uitstrekt, wier uitbreiding niet verandert met de ademhaling en die een zeer eigenaardig kenmerk daaraan ontleent, dat over de zijof achtervlakte van zulke niergezwellen een ongeveer 2 vingers breede streep van een tympanitischen, helderen percussietoon verloopt, die beantwoordt aan het op het niergezwel bevestigde coIon adscendens of descendens. Waar aan zulk een gezwel de normale vorm eener nier behouden is, en hij zich aan zijn omtrek in vergroote maatstaf vertoont, wordt daardoor de diagnose werkelijk ondersteund. XY. De percussie der maag is bij sterke uitzetting door gas van alle luchthoudende buikorganen, bij tympanites peritonaei, bij aanwezigheid van groote leveren miltgezwellen, bij sterke vulling der maag met vloeibaren inhoud in het geheel niet mogelijk, In alle gevallen kan men haar, ook wanneer haar resultaat nog zoo zeker schijnt, slechts met groote voorzichtigheid en in overeenstemming met alle overige verschijnselen gebruiken. Men mag, gelijk in het algemeen de percussie van den voorsten buikwand, ze slechts bij liggende houding van den zieke verrichten, daar bij staande houding hare resultaten nog bedriegelijker worden, Het best begint men met de juiste bepalingen van den stand van het diaphragma en de onderste grenzen van lever en milt; onder deze klinkt dan de geheele voorste buikwand tympanitisch, doch met groote verschillen in de hoogte van den tympanitischen toon. Is de maag van matige grootte en voornamelijk luchthoudend, dan vindt men onder den doffen toon der linker leverkwab, den onderrand der milt en den tusschen beiden gelegen onderrand der long eene streek waar de toon diep en gelijkmatig tympanitisch is, welke streek tusschen middellijn en linker hypochondrium door een schuin naar onderen en buiten loopende boog van onderen begrensd wordt. Deze streek, die behoort aan het gedeelte der maag, dat tegen den voorsten buikwand ligt, heeft hoogstens de breedte van eene hand en bereikt dikwijls niet geheel de middellijn, omdat zij zich reeds vroeger onder den rand der lever verbergt. Zij kan bij sterke vulling der maag met spijsbrij, in plaats van door een diepen tympanitischen, door een geheel doffen en leêgen toon gekenmerkt zijn, of ook daarentegen bij sterke spanning der wanden van de luchthoudende maag door een fraaien metaalklank. Verkleining der maag laat zich uiet met eenige zekerheid herkennen, vergrooting kan bij herhaald onderzoek dan aangenomen worden, wanneer de diepe tympanitische toon van dit orgaan zich over de middellijn naar rechts of naar onderen tot de hoogte van den navel op de eene of andere plaats uitstrekt. Andere teekens, uitpuiling der maagstreek, zichtbare peristaltische bewegingen, klinkend rommelende geluiden bij de betasting, braken van groote massa's en gezwellen, die voelbaar den pylorus vernauwen , komen gewoonlijk de diagnose te hulp. De anomale vormen der maag, die in grooten getale bekend zijn, zullen ongelukkig veel vaker eene belemmering, dan een geschikt voorwerp voor de diagnose zijn. De meer eenvoudige er van, b. v. de zandloopervormen der maag, kunnen somtijds door de percussie herkend worden. Bij niet al te sterke vulling met lucht of met spijzen ondergaat de maag zelfs door diepe ademhalingen geene verschuiving, doch eene vormverandering. De onderrand van lever en milt, die haar begrenzen dalen wel meer en bedekken meer de maagstreek, maar de onderste, slechts door de hoogte van den tympanitischen toon herkenbare grens der maag behoudt hare plaats. De tympanitische toon verandert dus van hoogte, gelijk hij dit doet bij verandering van lichaamshouding. Waar de maag uitgezet is en een dunnen inhoud heeft, kan de plaatsverandering, die deze inhoud bij verschillende houdingen van het lichaam ondergaat, aan de veranderde ligging der horizontale grens van den doffen toon binnen het bereik der maag aangetoond worden. XVI. Larynx. Van bijzonder gewicht is nog de percussie van het strottenhoofd, waaraan wij hier, hoewel zij gewoonlijk in het geheel niet vermeld wordt en hoewel hare praktische resultaten tamelijk onbeduidend zijn, toch eene eigen plaats moeten gunnen, reeds omdat zij in veel opzichten theoretisch van belang zal zijn en eene zeer nauwkeurige studie toelaat van die verschijnselen, die voor de diagnose der cavernen in de borst van waarde zijn. Bij de percussie van het ring- of schildkraakbeen bij levenden hoort men een tympanitischen toon, die veel dieper en helderder is dan die, welke verkregen kan worden aan een strottenhoofd, dat uit het lijk genomen is. Wordt de glottis gesloten, dan wordt de toon dezer organen zeer dof, doch hij blijft tympanitisch. De toon op het tongbeen daarentegen blijft helder, ook wanneer de glottis gesloten wordt. De toon op de trachea is minder vol en helder dan die van het strottenhoofd. Daaruit volgt, dat de toon van het strottenhoofd bij levenden versterkt wordt door medetrillingen der luchtkolommen in de neus-, keel- en mondholte. Men kan zich gemakkelijk overtuigen, dat bij het sluiten der neus-, mond- en keelholte door den wortel der tong, eindelijk bij de drievoudige sluiting der glottis door strotklep, valsche en ware stembanden telkens de tympanitische toon van het strottenhoofd veel dieper wordt, dat dus eene zesvourlige afsluiting van het strottenhoofd naar buiten mogelijk is. Slechts de afsluiting er van door de stembanden alleen, gelijk zij b. v. bij het intoneeren van een klinker plaats heeft, heeft geen invloed op de hoogte van den tympanitischen toon. De percussietoon van het strottenhoofd en de gelijktijdig ontstaande toon van de daarmede in verbinding staande luchtkolommen is nog tot eene bijzondere wijziging geschikt, die wij alleen op deze plaats aantreffen. Hij kan namelijk de klanktint („Klangfarbe") der meeste vocalen aannemen. Spreekt men b. v. met klanklooze stem afwisselend de vocalen a, o, u, e uit, dan hoort men bij het percuteeren op het strottenhoofd duidelijk den klank er aan. Die reeks van bijgeluiden en klanken, die in de verschillend gehouden strottenhoofds-, keel- en mondholte ontstaand, de vocalen voimen, kan dus ook door de percussietrilling te voorschijn geroepen, en aan den tympanitischen toon van het strottenhoofd toegevoegd worden. Slechts de vocaal i maakt eene uitzondering, daai bij de uitspraak er van de rug der tong te volledig het gehemelte nadert en de communicatie tusschen keel- en mondholte bijna opheft. Gedurende de inademing wordt de klank van het strottenhoofd hooger, gedurende de uitademing dieper. Ontbreken der strotklep laat zich uit de percussie gemakkelijk herkennen, daar in dit geval bij het afwisselend uitspreken van a en e de percussietoon dezelfde hoogte houdt. Normaal echter wordt bij den overgang van a tot e de strotklep opgeligt, dus de communicatie tusschen strottenhoofd en keelholte verwijd en daardoor de toon van het eerste hooger. E. Auscultatie I. Algemeene opmerkingen. Deze handelwijze, reeds vroeger als onmiddelijke auscultatie meermalen aangewend, trouwens altijd slechts in afzonderlijke pogingen, werd daardoor, dat Laennec leerde, de geluiden, die in het lichaam ontstaan, door middel van eene buis, die tusschen het oor en de onderzochte plaats van het lichaam geschoven wordt, na te sporen (middelijke auscultatie), tot eene methode. Het voordeel, dat het nieuwe instrument opleverde, dat bij de eerste proeven van Laennec door eene rol papier werd voorgesteld, was voor het hooren zelf onbeduidend, voor de methode echter, en hare verbreiding en aanwending onmetelijk. Laennec geloofde, door middel van zijn instrument, het stetboskoop, meer te kunnen hooren, dan zij. die vóór hem slechts het oor op de borst hadden gelegd. Hij hoorde slechts meer, omdat hij het instrument veel vaker aanwendde, dan zij het ongewapende oor, en omdat hij zoo alle aan het lichaam hoorbare verschijnselen leerde kennen en gebruiken. De theoriën van het gehoorde, die hij bouwde, zijn door Skoda herzien en met onbarmhartige kritiek doorgewerkt, ook de stellingen van Skoda hebben weder hare critici gevonden. De krachten van velen, die zich later daaraan gemeten hebben, hebben deels Laennec's inzichten weder in hun recht hersteld, deels wat door Skoda gewonnen was, uitgebreid en aangevuld, maar zij hebben allen te zamen geene volledige, als ik zoo zeggen mag, elementaire, akustische verklaring kunnen leveren van de klankverschijnselen, die in het levende lichaam geproduceerd worden. De physische kennis van sommigen was niet toereikend, die van anderen niet gesteund door genoegzame kennis van de voorhanden zijnde anatomische en physiologische grondslagen, zoodat het meeste nog zuiver op empirie berust. Wat de methode betreft, is ook hier gelijkmatige houding der deelen, zoo- veel mogelijk lichamelijke rust van hem, die onderzocht zal worden, geheele ontblooting der lichaams vlakten, die men zal ausculteeren, altijd wenschelijk, doch door eene zachte laag linnen, die gelijkmatig aanligt kan nog altijd goed geausculteerd worden. Bij aanwending van het bloote oor moet dit luchtdigt op de betrokkene oppervlakte gehouden worden, en daarbij, even als in alle andere gevallen, moet de onderzoekende een vasten steun voor zijn lichaam, de schouders, den elleboog of de hand op het bed of den stoel van den zieke, of aan eenig ander geschikt naburig voorwerp trachten te vinden, alleen niet, zooals het bij beginnenden ligt geschiedt, hiertoe het lichaam van den zieke gebruiken. Vergelijkende proeven leeren, dat als stethoskoop zoowel eene elastieke buis, als een niet doorboorde houten cylinder slechtere dienst bewijzen dan de gewoonlijk gebruikelijke houten buizen. Buizen van caoutchouc, hoorn of dergelijke stoffen bewijzen gelijke, maar geenszins betere diensten. Of deze buis eindigt met eene platte, mosselschelpvormige of bolle plaat, of in een hollen kegel, die in den uitwendigen gehoorgang gestoken wordt, of zij kort of lang, dik of dun is, is een punt van liefhebberij van ieder voor zich, en ieder zal het beste hooren door het stethoskoop, waaraan hij gewend is. Heeft iemand de bijzondere liefhebberij zich zeiven te ausculteeren, dat meestal slechts uit nieuwsgierigheid plaats heeft, dan kan hij daartoe een trechter van glas, ivoor of metaal gebruiken over de buis waarvan een overeenkomstig dikke caoutchouc slang geschoven is, die met het andere uiteinde in den gehoorgang gestoken wordt. Onder de bijzondere wijzigingen van het stethoskoop ') schijnt mij slechts ééne der vermelding waardig te zijn: van een van boven blind eindigend stethoskoop gaan twee caoutchouc slangen uit, die de onderzoeker in zijne beide gehoorgangen neemt. Men hoort daardoor luider, doch niet meer dan door het gewone stethoskoop. Hardhoorenden zou overigens deze methode zijn aan te bevelen. In den laatsten tijd gebruiken de verloskundigen gelijktijdig twee met eene enkele slang eindigende 1) Ook het nieuwe stethoskoop van König in Parijs, een dunne metalen cylinder met een vlies van caoutchouc gesloten, dat door eene buis kan opgeblazen worden, schijnt niet veel meer te doen, eer minder dan de gewone houten cylinders. stethoskopen, om de isochronie der kinderlijke hartstonen op verschillende plaatsen van den uterus na te gaan. Daar de aanwending van het stethoskoop geenszins in alle gevallen gemist kan worden, deels met het oog op de wenschen der zieken, of het oor van den geneesheer, deels omdat men er eene meer omschrevene ruimte mede kan onderzoeken, en zoo vele geluidverschijnselen beter kan isoleeren, daar verder het hooren met het bloote oor dubbel zoo gemakkelijk is als met het stethoskoop, zullen beginners wel doen zich eerst slechts van het instrument te bedienen. Terwijl men bij het aanleggen van het oor slechts de oorschelp aan alle zijden sluitend heeft aan te leggen, moet bij het gebruik van het stethoskoop dit aan zijn ondereinde luchtdigt sluiten, en weder het oor op de plaat van het instrument juist aangelegd worden. II. Auscultatie op afstand. Men hoort met het bloote oor, zonder dit op het lichaam van den zieke gelegd te hebben, ja dit ook slechts zeer genaderd te zijn, vele klankverschijnselen, die deels wezenlijk bestemd zijn om op deze wijze gehoord te worden, en op afstand beter vernomen worden, dan aan de borstkas, deels slechts aan toevallige omstandigheden eene ongewone intensiteit te danken hebben, doch aan den romp beter gehoord worden dan uit den mond van den zieke. Tot de eersten behooren: de stem, het hoesten, geeuwen, zuchten, niezen, snikken, schreien, enz. Tot de tweede reeks behooren verschijnselen, die aan de ademhalingsorganen, de buikorganen of het hart ontstaan. Van de eerste soort is voor ons doel vooral de stem van belang, in zooverre zij eene reeks van pathologische wijzigingen kan opleveren, die niet alleen voor de diagnose van aandoeningen der neus-, mond- en keelholte, doch ook voor die der borstorganen van beteekenis kunnen zijn. Zij ontstaat daardoor, dat de stemvliezen in gespannen toestand elkander tot op eene lijnvormige spleet naderen, en dan door den uitademings (slechts zelden ook den inademings) stroom in trilling gebracht worden. Terwijl de spanning der stembanden naar willekeur versterkt , de toestroomende lucht echter eveneens met elke noodige kracht kan aangewend worden, wordt het mogelijk iederen toon met willekeurige kracht te zingen (compensatie). Aan den vorm der aanliggende ruimten hebben dan de vokalen, aan bijgemengde geruischen de consonanten haar ontstaan te danken. Als pathologische wijzigingen der stem moeten vooral vermeld worden : 1) De verstopte en open neusstem. De eerste een teeken van verstopping der neusholte of van het bovenste gedeelte der keelholte, de laatste een teeken van verlamming, onbewegelijkheid, splijting of doorboring van het gehemelte, kortom der gedurende het spreken niet afgebrokene gemeenschap tusschen mond- en neusholte. 2) De heesche stem met storende bijgeluiden gepaard, ontstaan door beslagenheid, verdikking of verzwering, gestoorde spanning of gestoorde sluiting der stembanden. 3) De zwakke stem, door zwakte van den toetredende luchtstroom veroorzaakt, hetzij deze ontstaat door ziekten der uitademingspieren, van de long, doorboring der trachea, of het openstaan van een deel der glottis. Nemen de oorzaken, die heeschheid veroorzaken, of die, welke de zwakte der stem teweeg brengen, tot eene zekere mate toe, dan verliest de zieke de stem, hij kan spreken, maar zonder dat de woorden van klank vergezeld zijn. 4) Van de beide stemregisters, die gewoonlijk onderscheiden worden, borst- en faussetstem, en waarover gezonde volwassenen kannen beschikken, kan de eene, de borststem, tegelijk met alle diepere toonen verloren gaan bij verlamming der spannende spieren van een stemvlies. De zieke spreekt met aanhoudende faussetstem. Dikwijls liggen aan dezen toestand ziekten der borstorganen, aneurysma der aorta, gezwellen in het mediastinum te gronde. De stem bepaalt zich tot één toon, (monotonie der stem), tot enkele toonen, of 5) bij eene "bepaalde sterkte der uitademing altijd tot eenen toon (gebrek aan compensatievermogen) bij verschillende graden van onvolledige verlamming der stemvliezen aan beide zijden. 6) In zeldzame gevallen van gezwellen in de luchtpijp is bet gelijktijdig ontstaan van hooge en diepe stem, spreken met twee stemmen, waargenomen. 7) Waar zeer dikwijls behoefte tot ademen is, of eenigzms dieper uitademen pijn veroorzaakt, die terughoudend werkt, wordt eene afgebroken stem, vox incercepta, gevonden. Niet gearticuleerde geluiden, gelijk men ze bij het physisch onderzoek van kinderen dikwijls genoeg op storende wijze te hooren krijgt, worden schreien genoemd, en ook hieraan kunnen punten van aanhechting voor de diagnose ontleend worden, die zich overigens even als bij de stem laten beoordeelen. Het hoesten heeft plaats door ingespannen uitademing bij gesloten, en zich daarna snel openende glottis; de luchtstroom, die langs de stembanden dringt verwekt een aanvankelijk hooger, met de verwijding der glottis dieper wordend geluid, dat soms met klanken, soms met bijzondere geruischen vermengd is. Gewoonlijk wordt het hoesten door reflectie teweeg gebracht door prikkeling der vagusvertakking aan het strottenhoofd of in de luchtpijp. 1) Geschiedt dit door kitteling door een vreemd lichaam, een secretum, dan kan dit uitgehoest worden en daarbij een bijzonder geluid veroorzaken. Somtijds wordt hoesten van de huid of de pleura uit door reflectie opgewekt. In deze gevallen, voorts wanneer ontsteking of eenige andere wijziging in het weefsel de vezels van den N. laryngeus superior prikkelt, is de hoest leeg, droog, hij brengt niets op en gaat niet gepaard met eenig geruisch, dat door vloeistof in de luchtwegen veroorzaakt wordt; hij is kort, herhaalt zich dikwijls en is vaak verbonden met het gevoel van een vreemd lichaam in de keel. 2) Hoest iemand, wiens larynx en trachea rijkelijk met slijm gevuld zijn, dan mengen zich bij het gewone geluid van het hoesten, rijkelijk reutelende geluiden, en er ontstaat eene krakende, luidruchtige soort van hoest, gelijk zij in het bijzonder bij longoedeem, longbloeding, uitgebreide katarrhen der luchtwegen en ziekten, die zich daarmede verbinden, gevonden worden. Waar de sputa als uit eene bron opwellen, ontstaan rijkelijk borrelende geluiden. Men kan deze soort reutelend hoesten noemen. 3) Aanhoudende vernauwing der strotholte, zoodat de glottis of een ander deel van den larynx bij het hoesten eene smalle spleet vormt, veroorzaakt hooge, sissende, fluitende of kraaiende geluiden als uiting van den hoest. Men zal tamelijk zeker uit deze geluiden tot het bestaan van laryngostenose (hoogstens nog van pharyngoof tracheostenose) mogen besluiten. 4) Liggen in de borst, in verbinding met de bronchi, groote, regelmatig gevormde holten, dan kan het geluid van den hoest zich verbinden met metaalklank in deze, en deze hoest met metaalklank kan, gelijk Win- ti i c li met recht opmerkt, als teeken van het bestaan der vermelde holten gelden. 5) Niet klinkende, doffe hoest ontstaat, waar de glottis niet volledig gesloten kan worden, of waar door eene andere oorzaak slechts een zwakke luchtstroom voor het hoesten kan gebruikt worden. Op deze wijze zal men zoowel zieken met verlamming van het strottenhoofd, als ook emphysematici, verlamden, hooren hoesten. Uit deze voorstelling blijkt, dat men uit bepaalde vormen van hoest wel in ieder geval tot eene bepaalde stoornis in de functie der betrokken organen kan besluiten, doch dat uit de akustiscbe verschijnselen bij het hoesten nooit afzonderlijke ziekten kunnen herkend worden. Dit geldt zelfs dan nog,' wanneer men de verhoudingen, wat menigvuldigheid der hoestbewegmgen betreft, hare verbinding tot aanvallen en dergelijke momenten meer, in rekening brengt. Juist de kinkhoest, de ziekte, die naaiden aard van het hoesten genoemd is, toont het best, hoe dezelfde soort van hoest bij verschillende ziekten kan behooren. Terwijl het ademen gewoonlijk zonder geruisch plaats heeft, kan er een op afstand hoorbaar wrijfgeluid mede vermengd worden, wanneer een zeer sterke luchtstroom teweeg gebracht en de glottis synergisch met iedere uitademing vernauwd wordt, gelijk bij het kinken, of wanneer een luchtstroom van geringere sterkte zich door vernauwde gedeelten der luchtwegen dringt. Dit is somtijds een hoog, luid, bijna klinkend ademen, wanneer vaste lichamen, zooals gezwellen, lidteekenstrooken of sterk geïnfiltreerde stemvliezen de grenzen der spleet vormen, somtijds een diep, ruw, naar snurken of zagen gelijkend geluid, wanneer de slappe, verlamde (bij paralyse van den crico-arytaenoideus posticus) of oedemateuse stemvliezen, of aanklevende massa's slijm de grenzen vormen. Het geruisch is bij beide deelen der ademhaling tamelijk gelijk van sterkte, zeldzamer bij de uitademing zwakker of slechts bij de inademing aanwezig (verg. blz. 45). Het ademen bij croup levert het meest bekende voorbeeld van deze soort op. Ook het ademen kan, even als het hoesten in de bovenste luchtwegen luid hoorbare reutelgeluiden doen ontstaan. Het rochelen der stervende, het reutelende ademen der epileptici in een aanval ontstaat in de keelholte en luchtpijp. Het ligte knetteren in de borst van vele oude lieden, lijders aan emphysema en katarrh, ontstaat Gerhardt, auscultatie, door die taaie afscheiding in de bronchi, die dikwijls zoo moeielijk en luidruchtig opgegeven wordt. Geluiden, die wel aan de borst sterker gehoord worden, omdat zij in de borst ontstaan, maar nog op eenigen afstand, vooral bij open mond, kunnen waargenomen worden, kent men in grootere getale. Wij zullen ze spoedig moeten bespreken en ze daarbij uitvoeriger nagaan. Voorloopig zij vermeld, dat men gereutel, wrijving, fluiten en snorren, een systolisch geluid, dat de punt van het hart aan den borstwand veroorzaakt, het plassen van vloeistof in groote holten, die tevens lucht bevatten, en gereutel, dat met de hartsbeweging plaats heeft, op die wijze aan de borst hoort, aan den buik het plassen van den maaginhoud, het borrelen van gassen in de darmen en misschien hier en daar wrijfgeluiden. Velen van de vermelde geluidsverschijnselen worden bij het opleggen van het oor zeer duidelijk en dikwijls gehoord en komen toch zelden op afstand tot de waarneming. Anderen daarentegen en wel juist eenige zeldzaam voorkomende geluidsverschijnselen, zooals het plassen van de vloeistof bij pneumothorax en pneumopericardie, het systolisch gereutel in cavernen, die nabij het hart liggen, worden bijna zoo dikwijls als zij voorkomen, op afstand goed gehoord. III. Auscultatie der longen. 1. Drie groepen van geluidsverschijnselen komen hier vooral ter sprake: de wrijfgeluiden, die door het ademen in de luchtwegen ontstaan, de aan de borstkas hoorbare stem, en de reutel geluiden, die door den luchtstroom worden opgewekt wanneer er vloeistof in de luchtwegen is, of op vernauwde plaatsen er van. Al deze geluidsverschijnselen treden op twee wijzen op. Zij worden luider, helderder en schijnen nader bij het oor, wanneer het longweefsel luchtledig geworden is. Zij laten zich zachter, als meer verwijderd, doffer hooren, het ademen is slurpend, niet zuchtend, wanneer het longweefsel op normale wijze luchthoudend is. Trachten wij ons het eerst aan de verhouding der stem deze verschijnselen duidelijk te maken. Ausculteert men aan den borstwand van iemand, die spreekt, dan hoort men overal, waar gezond longweefsel er tegen aan ligt, een ligt, onduidelijk murmelen. Men is niet in staat de afzonderlijke woorden te verstaan, de klanken der stem laten zich nauwelijks herkennen onder de doffe geluiden, die zevergezellen. Hoort men daarentegen op eene luchtledig gewordene, b. v. pneumonisch geïnfiltreerde kwab, of op eene caverne de stem, dan zijn de afzonderlijke woorden te herkennen, de klanken duidelijk, slechts een weinig zwakker, dan of men ze hoorde aan den mond van dengeen, die spreekt, en ze brengen eene duidelijke trilling in het oor teweeg (bronchophonie). Het kan nu gebeuren, dat voor enkele oogenblikken de bronchophonie weder verdwijnt, ja dit heeft zeker plaats zoo dikwijls de toevoerende bronchi door slijm verstopt worden. Men hoort dus bij normaal longweefsel slechts onduidelijk murmelen, op uitgebreide luchtledige deelen der long duidelijk de stem. Als grond van dit verschijnsel gaf Laennec het betere voortplantingsvermogen van het luchtledige longweefsel aan. Volgens deze verklaring zouden de, door de stemvliezen opgewekte, geluidsgolven zich ook mededeelen aan de luchtkolommen, die zich bevinden in de lager gelegen luchtpijp en bronchi, en nadat ze door de wanden der bronchi op het longweefsel zijn overgegaan, bij normale gesteldheid hiervan verstrooid, bij luchtledigen toestand goed voortgeplant worden. Skoda bestreed deze, op het voortplantingsvermogen van het longweefsel steunende verklaring, terwijl hij het normale longweefsel als lucht, het verdigte als vast lichaam beschouwde, het laatste voor beter geleider verklaarde, en zich daarbij op voorbeelden uit het dagelijksch leven beriep, b. v. op de goede voortplanting van zwakke geluiden door een balk, waaraan men ausculteert. Hij meende, dat door de verdigting van het longweefsel zijne bronchi, in holten met stijve wanden veranderd, geschikt zouden worden om door consonance de ontvangen geluiden versterkt te reproduceeren. Zoo zou men door de consonance de stem onder geschikte omstandigheden aan de borstkas sterker kunnen hooren, dan aan den mond van dengeen, die spreekt. Zoodra men vergeleek, wat de physici onder consonance verstaan, bleek ook de verklaring der bronchophonie door consonance onmogelijk te zijn. In eene holte van bepaalden vorm kan altijd slechts een toon met zijne harmonische boventonen consoneeren. Zou men dus op eene luchtledige longkwab ausculteeren, li* wier bezitter een toonladder zong, dan zou men slechts zeer weinige der gezongen tonen aan de borstkas versterkt hooren. Werkelijk echter hoort men in dat geval alle tonen. Het hoofdbezwar van Skoda tegen de voortplantingstheorie van Laennec berust op de onjuiste onderstelling, dat het voortplantingsuermogen van normaal longweefsel met dat der lucht zou mogen gelijkgesteld worden. Het bestaat integendeel uit uiterst talrijke, afwisselende lagen van lucht en vaste stof, aan wier grenzen telkens terugkaatsing der geluidsgolven plaats heeft, zoodat eindelijk de verstrooiing er van, van de stem slechts een onduidelijk murmelen over laat. Ook de tweede tegenwerping, dat verstopping van een bronchus, die slechts dezen afsluit, maar het voortplantingsvermogen van het longweefsel niet verandert, toch de bronchophonie opheft, kan gemakkelijk wederlegd worden. Door den vorm der bronchi wordt aan hnnne wanden zulk eene terugkaatsing der geluidswalen veroorzaakt, dat zij telkens meer loodrecht op den wand van den bronchus gericht worden en dezen dan gemakkelijk in deze richting doordringen. Verstopping der bronchi door een week lichaam, waarin alle geluidsgolving smoort, simt dus voor de geluidsgolven de groote oppervlakte af over welke zij uit de lucht van het bronchiaalkanaal in het longweefsel konden overgaan. an daar het ontbreken der bronchophonie bij verstopping der bronchi. Het sterkere voortplantingsvermogen voor geluid van verdigt longweefsel is dus allezins de oorzaak van de daarop waargenomen bronchophonie. Op gelijke wijze hoort men andere vormen van het ademhalingsgeruisch, waar de long gelijkmatig goed geleidt, andere waar zij de uit de groote bronchi afkomstige geluiden verstrooit, op gelijke wijze voor beide vormen verschillende soorten van reutelgeluiden. Consonance komt wel aan de borstkas voor, doch slechts in zeldzame gevallen, waar zeer groote holten aanwezig zijn. Geene der gewoonlijk hoorbare verschijnselen wordt er door verklaard. 2. De auscultatie der stem heeft in bet algemeen zeldzamer dan die der ademhaling tot praktische doeleinden plaats; de eenvoudige reden hiervoor is beslissend, dat de teekens, die zich bij beiden vertoonen, van gelijke waarde zijn, dat echter voor vele zieken het spreken ten dienste van het onderzoek bezwaarlijk, voor anderen geheel onmogelijk is, terwijl het ademen altijd plaats heeft en ligt wat versterkt kan worden. Zoo moet men dan ook praktisch geene groote waarde hechten aan het onderscheiden van verschillende vormen der bronchophonie; te minder omdat het kenmerkend verschil zeer afhankelijk is van het subjective oordeel. Skoda noemt namelijk sterke bronchophonie die, bij welke de ausculteerende een duidelijk trillen van het oor waarneemt; waar dit ontbreekt of zeer zwak is, wordt ook de bronchophonie zwak genoemd. De sterke bronchophonie wordt weder gesplitst, naarmate de articulatie der geluiden duidelijk herkend wordt of niet, in sterke heldere en sterke doffe bronchophonie. Beide laatsten vindt men vooral bij pneumonische infiltratie en cavernenvorming. Zwakke bronchophonie vindt men ook bij andere, minder volledige verdigtingen der long boven pleuritische exsudaten, eindelijk ook bij normale gesteldheid der long tusschen de schouderbladen en somtijds onmiddelijk onder het sleutelbeen. 3. Bij het spreken hoort men verder somtijds nog een bijzonder verschijnsel, dat door Laennec als aegophonie werd aangèduid. Men verstaat daaronder een hoog, blatend nagalmen der stem, even als wanneer men door eene gebarsten buis spreekt, of als wanneer men tegen eene houten schijf, die digt tusschen de lippen en tanden genomen wordt aan spreekt. Dit verschijnsel vindt men vooral bij eene zekere hoogte van pleuritische exsudaten tusschen borsttepel, hoek van het schouderblad en wervelkolom, onmiddelijk aan de bovenste grens der vloeistof hij hydrothorax, somtijds echter ook bij verdigte long zonder uitstorting van vloeistof. Het is gewoonlijk een spoedig voorbijgaand verschijnsel, met name in het eerste, meest voorkomende der vermelde gevallen. Het is waarschijnlijk, dat het in afgeplatte, nog niet geheel luchtledige, fijne bronchi ontstaat, wier wanden door de geluidstrillingen sidderend elkander oogenblikken aanraken en zich dan weder scheiden. De aegophonie is altijd zwakker dan de gewone bronchophonie. 4. Ademhalingsgeluiden. Zet men den stethoskoop op het strottenhoofd of de trachea van een gezond persoon, of legt men, wat aan beginnenden meer aan te bevelen is, het oor op den zevenden halswervel van zoo iemand, dan hoort men bij eenigzins sterk ademhalen zoowel gedurende het in- als uitademen een geruisch, dat nagemaakt kan worden door zacht uitademen van lucht bij open mond, opgeheven punt van de tong en eene plaatsing der deelen, als of men li of ch wilde uitspreken. Dit zuchtende geluid kan verder nagemaakt worden door blazen in de buis van een stethoskoop. Van daar noemt men het: buisademen, laryngeaal-tracheaal ademen, of, omdat het naar alle waarschijnlijkheid ook in de bronchi op gelijke wijze ontstaat: „bronchiaal ademen." Het wordt bij de uitademing sterker en langer gehoord, dan bij de inademing. Voor de bronchi verklaart zich dit gemakkelijk, daar zich hunne dwarse doorsnede naar boven vernauwt; voor trachea en larynx verklaart het zich uit de nauwere opening der glottis. Zoo vindt de uitademings luchtstroom eene grootere hindernis, zijne wrijving zal sterker zijn, en dus ook het door wrijving ontstaande geluid, dat hem vergezelt. Ausculteert men aan den borstwand, dan wordt dit geluid nergens, of alleen tusschen de schouderbladen of tusschen rechter schouderblad en wervelkolom gehoord. Overigens ontstaat overal, waar gezond longweefsel tegen den borstwand ligt, door het inademen een week, slurpend, veel zwakker geluid, dat men namaakt, door den mond te stellen als tot het uitspreken van f, b of w en dan lucht in te slurpen. Bij het uitademen hoort men aan de gezonde long geenerlei geluid. Het beschreven geluidsverschijnsel ontstaat in de longcellen, en heet van daar „celademen" of „vesiculair ademen." Aangezien deze nu wel voor hare uitzetting bij de inademing, maar niet voor de uitademing aanzienlijken tegenstand bieden , is ook slechts bij den eersten actus aanleiding gegeven tot wrijving en tot het ontstaan van geruisch. Bij rustig uitademen hoort men in het geheel geen of slechts een uiterst zwak respiratiegeruisch, dat een ander karakter heeft, dan het geluid bij inademing. Ook dit karakter wordt het best aangegeven door proeven om het geluid na te maken. Men krijgt een geluid, dat er veel naar gelijkt. wanneer men de lippen stelt alsof men f of h wilde uitspreken, en daarbij lucht uitstoot. Hier ontbreekt dus het slurpende karakter, en treedt dat van ligt zuchten of blazen in. Een duidelijk, luid, langgerekt exspiratiegeruisch bewijst altijd, dat aan den luchtstroom in de fijnste luchtwegen eene hindernis in den weg staat. 5. Vesiculair ademen vindt men over het geheele bereik der longoppervlakte, en het strekt zich nog veel verder naar beneden uit dan de grenzen van deze. De kracht van het geruisch is vooral afhankelijk van de kracht der ademtochten en van de gesteldheid der long. Bij vele personen hoort men gedurende eene geheel rustige ademhaling geen duidelijk te onderscheiden geruisch, of slechts een zeer zwak gonzen, bij de meesten wordt bij eenigzins dieper ademen het vesiculair ademen duidelijk hoorbaar, bij enkelen blijft het ook dan nog onduidelijk. Wordt het vesiculair ademen, door ingespannen ademhaling zeer sterk, dan kan het nog nevens zeer luid hijgen waarneembaar zijn en over het grootste gedeelte van den buik gehoord worden. Of dit geruisch scherp of week, hoog of diep, ruw of zacht gehoord wordt, hangt deels van blijvende individueele eigenaardigheden, deels van geheel voorbijgaande, toevallige verhoudingen der ademhalingsorganen af. Dit ademhalingsgeruisch ontstaat door den tegenstand der wanden van de alveolen voor het indringen der lucht, door de wrijving der indringende lucht. Zijne aanwezigheid bewijst dus het indringen van lucht in de alveolen over de uitgestrektheid der geausculteerde longoppervlakte. Het uitademingsgeruisch toont, waar het gehoord wordt, aan, dat de uitademing niet zonder aanmerkelijken weêrstand plaats heeft, en wijst op vernauwing, zwelling, kortom op geringe belemmeringen in de luchtwegen. Of deze belemmeringen in de alveolen kuunen liggen, of in de bronchioli, weet men niet, waarschijnlijk zetelen zij in de meeste gevallen in beide organen. Men hoort het vesiculairademen niet op alle plaatsen der borst even sterk, somtijds is het links, somtijds rechts in de streek onder het sleutelbeen, maar iets menigvuldiger links het duidelijkst. De dikteverhoudingen der weeke deelen kunnen hiervan wel de oorzaak zijn. Van voren, van onderen en ter zijde is het zwakker dan van boven; aan de rugzijde zwakker dan van voren. Het is van het grootste praktische gewicht door herhaalde oefening, door namaken van de betrokkene geluiden en door bijzondere aandacht voor deze vraag vesiculair en bronchiaal ademen zeker te leeren onderscheiden. Het slurpende karakter van het vesiculair ademen, het zuchtende, bijna klinkende van het andere, de omstandigheid, dat vesiculair ademen slechts bij de inademing gehoord wordt, en met een zwak of geen uitademingsgeruisch gepaard gaat, moet hier beslissend zijn tegenover het langere en sterkere bronchiaal ademen bij in- en uitademing. Ook den meest geoefende komen geluiden voor, die hij noch als zuchtend op de wijze van bronchiaal ademen, noch als duidelijk slurpend kan herkennen. Zij worden als onbepaald opgegeven, doch hoe grooter de geoefendheid des onderzoekers is, des te geringer wordt het aantal onbepaalde geluiden. Somtijds gelukt het nog behalve vesiculaire inademing bronchiale uitademing te onderscheiden. of bij de inademing op dezelfde zijde der borstkas vesiculair en bronchiaal ademen waar te nemen. De onlangs door Seitz ingevoerde onderscheiding tusschen week en scherp, scherpweek en weekscherp ademen, waarbij slechts het scherpweeke of het scherpe ademen eigenlijk vesiculair zou zijn. is mij in vele opzichten onduidelijk gebleven. De verschillen, die daarmede aangegeven moeten worden missen alle objectief kiïterium, alle betrekking tot een pathologisch of physiologisch proces of tot eenigen toestand. Zoo kwam het mij voor, en daardoor kon ik in de eigenlijke beteekenis dezer fijnere classificatie maar niet t' huis komen. Ook de verklaring, die door Seitz zeiven van deze leer gegeven is, schijnt mij nog eenigzins aan onduidelijkheid te lijden, ten minste nu eens wordt alleen het scherpweeke, dan weder ook het scherpe ademen als eigenlijk vesiculair ademen aangegeven. Voorloopig zal men dus nog het meeste gewicht moeten hechten aan de onderscheiding tusschen vesiculair en bronchiaalademen, die ook werkelijk bij ziektetoestanden van het meeste belang is. 6. Wijzigingen van het vesiculair ademen. Als zood&nig zijn aan te nemen: a) het puerile ademen, ruw of verscherpt vesiculair ademen; b) het gesaccadeerde ademen; c) het vesiculair ademen in verbinding met luid en verlengd expiratiegeruisch; d) het systolische vesiculairademen. Al deze wijzigingen verminderen geenszins de waarde van het vesiculair ademen, die het in het groot en algemeen genomen bezit, als teeken, dat eene grootere afdeeling der luchtwegen de lucht goed doorlaat. a) Herhaald onderzoek toont aan, dat bij kinderen het vesi- culairademen zeer zuiver, doch tevens scherp en luid gehoord wordt. Hunne dunne borstwand en snelle ademtochten kunnen dit verschijnsel wel begunstigen. De voornaamste oorzaak zal echter wel zijn te vinden in het sterker samenkrimpingsvermogen van het longweefsel bij kinderen, dat zich kenbaar maakt, b. v. door de neiging tot het vormen van atelektasen. Daaruit verklaren zich vermeerderde tegenstand voor het indringen van lucht, scherper ademgeruisch. Men heeft dus zulk verscherpt, door beginnenden dikwijls met bronchiaalademen verwisseld ademgeruisch vaak met den naam van „puerielademen' bestempeld, ook dan, wanneer het bij volwassenen door versterkte adembewegingen, of door plaatselijke belemmeringen voor den inademingsluchtstroom ontstaat. De beteekenis er van, praktisch genomen, is gewoonlijk die, dat het op katarrhalen toestand van de fijnste luchtwegen wijst. Voor ééne plek heeft men het als bijzonder veelbeteekenend voor een bepaalden ziektetoestand aangezien. Verscherpt vesiculairademen aan den top der long geldt mede als een teeken van het eerste tijdperk der tuberculose in de long. Daar op deze plaats katarrhen anders niet dikwijls voorkomen, of ten minste niet gemakkelijk lang bestaan, de beginnende tuberculose echter een eigenaardigen katarrhalen toestand in het leven roept en juist hier haar lievelingsplaats heeft, is deze beschouwing tamelijk gerechtvaardigd. Dikwijls blijft echter ook na ontsteking, hevige katarrhen, kortom na de meest verschillende ziektetoestanden verscherpt vesiculair ademen achter en bestaat het weken lang op de betrokkene plaatsen. b) Onder gesaccadeerd ademen verstaat men ademen, dat plaats heeft met zeer korte tusschenpoozen, of ten minste zwakkere oogenblikken. Onlangs is de aandacht er op gevestigd dat eigenlijk iedere ademtocht met afwisselende versterkingen en verzwakkingen plaats heeft. Dit mag, precies genomen, juist zijn, bij eenige oefening echter onderscheidt men gemakkelijk van dit gewone, weinig opmerkelijke verschijnsel, de grovere en duidelijke stakingen, waardoor men bij sommige zieken het ademgeruisch afgebroken vindt. Men kan ze nabootsen door opzettelijk stootsgewijze inademen, zij komen echter ook zóó voor, dat bij gelijkmatige spierwerkzaamheid een plaatselijk beletsel in de bronchi het instroomen van lucht in de alveolen van een gedeelte der Ion- gen verhindert, en herhaalde malen gedurende een ademtocht overwonnen wordt. Ook op dit teeken is vooral voor den top der long de aandacht gevestigd geworden en het heeft zich den naam verworven van een vroegtijdig kenteeken van beginnende tuberculose te zijn. ') c) Expiratiegeruisch, nevens vesiculaire inspiratie bestaande vindt men dikwijls en het kan nog niet als ziekelijk aangemerkt worden. Waar daarentegen het expiratiegeruisch zoo luid als dat der inspiratie, zoo lang als dit of nog langer gehoord wordt, daar wijst het met groote waarschijnlijkheid op ruwen, gezwollen toestand van het respiratieslijmvlies, meestal op catarrhen. Door Fournier en anderen is met ware verfijning deze verhouding der expiratie met de inspiratie vergeleken en zelfs door getallen aangegeven. Welke beteekenis men aan zulke getallen kan hechten, blijkt reeds bij een oppervlakkigen blik op de oorzaken, die aan dit verschijnsel te gronde liggen. Het is eene soort van pharisaeïsmus der nauwkeurigheid, waarmede in praktisch geneeskundige zaken met eenige voorliefde gepronkt wordt. d) Door Wintrich en anderen is een zeer dikwijls voorkomend verschijnsel beschreven geworden, dat het beste met den naam van systolisch vesiculair ademen wordt aangeduid Wij hebben er reeds meermalen op gewezen, hoe de long genoodzaakt is iedere vormverandering der borstkas te volgen. Zoo volgt zij niet slechts in het algemeen de verwijding der borstkas bij ademhaling en veroorzaakt daarbij het vesiculaire ademen, doch hare randen volgen ook de vormverandering van het hart, zij nemen bij de systole hiervan meer lucht op, om de ruimte, die bij de verkleining van het hart vrij wordt, aan te vullen, en geven zoo bij de grenzen der hartstreek aanleiding tot een eigenaardigen vorm van vesiculair ademen, Zelden hoort men werkelijk gedurende iedere systole een kort geruisch van dezelfde soort als het vesiculaire ademen, dikwijls gedurende de inademing eene met iedere systole plaats hebbende versterking van het inspiratiege- 1) De gewone curven van den stethograaf laten niets van gesaccadeerd ademen herkennen, de curven echter, die van oude lieden en lijders aan tuberculose genomen zijn. zeer duidelijk. ruisch. Het voorkomen van dit verschijnsel schijnt de regel te zijn, het ontbreken er van wordt echter ook dikwijls waargenomen. De voorwaarden voor de laatste verhouding zijn nog niet nauwkeurig bekend. Het is mogelijk, dat men daardoor diagnostische herkenningspunten b. v. voor het vastgroeien der longranden in de hartstreek zou kunnen krijgen. 7. Het vesiculaire ademen kan over een grooter of kleiner deel der borstoppervlakte ontbreken, zoowel omdat het door een ander ademhalingsgeruisch vervangen is, als ook zonder dat er zulk eene substitutie heeft plaats gehad. De gevallen van de eerste sooit zullen later bij het bespreken van het bronchiaalademen en van den amphorischen nagalm behandeld worden. Eenvoudig ontbreken van het vesiculaire ademen zou b. v. gedurende iedere staking in het ademproces noodwendig plaats hebben, eveneens bij verstopping van een bronchus, voorts daar, waar de long door een gezwel of eene uitstorting van vloeistof van den borstwand weggedrukt is. Deze hoofdvoorwaarden ondergaan tallooze wijzigingen. Zoo is een hoofdtak van de eene zijde door vreemde lichamen verstopt, of door een gezwel samengedrukt; de long wordt door exsudaat van de pleura van den borstwand weggeschoven, of door eenvoudig samenschrompelen atelectatisch. Eene massa alveolen van een distrikt wordt door vloeistof gevuld in die mate, dat zij luchtledig worden. Geheel tijdelijk zet zich eene prop slijm in een bronchus vast. In al deze gevallen ontbreekt voor korter of langer tijd het vesiculaire ademen. Het wordt verzwakt door verminderde adembeweging, of door vulling van een deel der alveolen met exsudaat, vloeistof of welk vastweek lichaam men ook wil. Zoo vindt men in de nabijheid van ingeschrompelde deelen der long, op lobulair gehepatiseerde of miliair tuberkuleuse stukken omschrevene, bij emphyseem der long uitgebreide, bij verlamming der ademhalingspieren van eene zijde eenzijdige zwakte van het vesiculaire ademen. 8. Het bronchiale ademen vindt men, behalve op de eene vermelde plaats tusschen beide schouderbladen, niet aan de borstkas van gezonde personen. Kan men het in pathologische gevallen waarnemen, dan moet een tamelijk uitgebreid stuk der long, dat groote luchthoudende bronchi bevat, aan of nabij de opper- vlakte gelegen, luchtledig zijn geworden, zoodat het ademgeruisch, dat in de bronchi ontstaat, bij in- en uitademing zuchtend, bij de uitademing iets langer dan bij de inademing is, naar den borstwand voortgeplant en daar gehoord worden kan. Het wordt gewoonlijk iets dieper gehoord, dan het laryngeale en tracheale ademen. De percussietoon is daar, waar het waargenomen wordt, dof en de stemtrilling versterkt. Tijdelijke of aanhoudende sluiting van die bronchi, die door een luchtledig deel der longen loopen, brengt het bronchiale ademen, en in het algemeen ieder ademgeruisch er aan voor korter of langer tijd tot zwijgen. Bronchiaal ademen wordt verder gehoord op luchthoudende cavernen, die nabij de oppervlakte gelegen en door verdigte wanden omgeven zijn. In dit geval is wel de stemtrilling eveneens versterkt op de betrokken plaats, doch de percussietoon tympanitisch , het bronchiale ademen zelf wordt op eene en dezelfde wijze gehoord, onverschillig of het door verwijde of door normaal gevormde bronchi in het verdigte longweefsel geraakt is. Uit de qualiteit van het bronchiale ademen kan dus niet de aanwezigheid van cavernen herkend worden. Men herkent verschillende graden van sterkte van het bronchiale ademen, die wel dikwijls in elkander overgaan, doch in zooverre niet geheel onvermeld mogen blijven, als zij bij de eene ziekte veel menigvuldiger worden aangetroffen dan bij de andere. De meest gelijkmatige en volledige verdigting der long ontstaat zonder twijfel door de lobaire pneumonie. Bij deze hoort men nu ook een sterk, schel bronchiaal ademen in de meeste gevallen, gelijk het b. v. bij tuberkuleuse of atelektatische verdigting der long niet dikwijls waargenomen wordt. Bij exsudaten der pleura wordt wel dikwijls een groot gedeelte der longen zeer volledig verdigt door de drukking der vloeistof, maar de toevoerende bronchi zijn gedrukt en vernauwd en daarom voor den overgang der geluidstralen minder gunstig. Zoo komt het, dat in deze gevallen het bronchiale ademen wel helder, maar toch zeer zwak waargenomen wordt, en men kan uit het zwakke, maar gewoonlijk hooge bronchiale ademen boven het exsudaat der pleura dikwijls tamelijk zeker die plaatsen afleiden, waaraan aegophonie zal kunnen gehoord worden. Het bronchiale ademen op grootere cavernen staat, wat zijne sterkte betreft, gewoonlijk in het midden, tamelijk helder, maar veel dieper, dan de vroeger vermelde vormen. De hoogte van het bronchiale ademen is van zeer verschillende verhoudingen afhankelijk, waarvan de volgende met eenige zekerheid kunnen opgegeven worden. Waar het in den larynx ontstaande ademgeruisch of het pharyngeale ademen een bijzonderen bijklank heeft, waaraan het herkend kan worden, kan men zich dikwijls en gemakkelijk overtuigen, dat het sterke, opzettelijk verrichte kinken, of het bij laryngostenose ontstaande, door snorrende bijgeluiden vergezelde laryngeale ademen aan den geheelen borstwand, nevens de plaatselijk ontstaande geluiden, gehoord kan worden, of deze overstemt. In andere 'gevallen gelukt het deze geluiden te herkennen en te doen ophouden daardoor, dat men den zieke zwakker laat ademen, of, volgens Wintrich daardoor, dat zich met het veranderen van de houding van den mond hunne toonhoogte verandert. Waar men echter midden tusschen plaatsen, waar men vesiculair ademen hoort, op ééne plaats bronchiaal ademen vindt, zal men mogen aannemen, dat dit uit de naaste bronchi is voortgeleid en die hoogte heeft, die het volgens den vorm van deze bronchi hebben moet. Daartusschen liggen vele gevallen, waarin het moeielijk te bepalen is, of het bronchiaal ademen de toonhoogte, die het bezit, aan de naastbij gelegen grootere bronchi of aan de hoogere luchtruimten te danken heeft. Op het bronchiaalademen, dat in groote cavernen betrekkelijk diep is, heeft zonder twijfel de vorm dezer holten eenen beheerschenden invloed. Wordt behalve bronchiaal- ook vesiculair ademen gehoord, dan moet men aannemen, dat dit ontstaat in eene oppervlakkige, nog lucht bevattende dunne laag longweefsel. 9) De aan de borstholte waarneembare reutelgeluiden ontstaan grootendeels daardoor, dat vloeistof door lucht in beweging gebracht, in vele gevallen daardoor, dat zij geheel tot blazen gevormd wordt, die spoedig weder springen. Men onderscheidt, ten opzichte der reutelgeluiden of zij vochtig of droog, klinkend of zonder klank, meer of minder rijkelijk zijn, door groote of kleine blazen ontstaan. Het is bijster moeielijk te beschrijven, wat men gewoonlijk onder vochtige en drooge reutelgeluiden verstaat. In werkelijkheid zijn het die indrukken, die ons alleen door middel van het gehoor laten herkennen, of eene schuimende zelfstan- digheid uit water, serum, etter en dergelijke andere dunne vloeistoffen bestaat , of uit taai slijm of geleiachtige stof. Wanneer ook vergelijkingen, b. v. van vochtige reutelgeluiden met het springen der blaasjes in kokend vet of water, of schuimenden wijn, van drooge reutelgeluiden met het knarren van leder, versch bevrozen sneeuw, of met het kraken van hout, ongeveer een denkbeeld van de hier in aanmerking komende geluiden en hun onderscheid kunnen geven, kan toch slechts dikwijls herhaald onderzoek van ziektegevallen, die hierop betrekking hebben, tot zekere kennis van vochtige en drooge reutelgeluiden leiden. Bij zieken die etterachtige , gangraeneuse of sereuse vloeistoffen in groote hoeveelheid door hoesten kwijt raken, of zelfs, wanneer dunne, slijmigetterachtige fluimen worden opgegeven, zal men zelden vochtige reutelgeluiden in de borst missen; in gevallen, waar taaie slijmige sputa met moeite uitgehoest worden, vindt men dikwijls drooge reutelgeluiden, deze kunnen echter ook door slijmvliesplooien, door half losgeraakte pseudomembranen, enz. teweeg gebracht worden. Uit de aanwezigheid van vochtige reutelgeluiden zal men dus altijd besluiten tot gedeeltelijke vulling der luchtwegen met dunne vloeistof, uit drooge reutelgeluiden tot taaie slijmmassa's of vernauwde plaatsen der bronchi. Als klinkend, volgens Skoda consoneerend gereutel beschouwt men datgene, dat helder, hoog en nabij het oor schijnt. Het onderstelt goede geleiding van zijn plaats van ontstaan tot den borstwand door verdigt longweefsel. Zijne diagnostische beteekenis is dus geheel dezelfde, als die van het bronchiale ademen en van de bronchophonie. Alle minder heldere, meer van het oor verwijderd schijnende reutelgeluiden worden als klankloos, volgens Skoda als niet consoneerend aangeduid. Nadat de consonancetheorie der ademgeluiden geheel onhoudbaar is geworden, moet ook de naam consoneerend gereutel geheel geschrapt en vervangen worden door dien van: klinkend of goed voortgeleid gereutel. Het ligt voor de hand, dat in vele gevallen, b. v. waar gereutel ontstaat in een klein verdigt gedeelte der long, het gehoorde geluid zwak van klank maar toch niet geheel klankeloos zal zijn, zoodat het onmogelijk kan zijn te beslissen, of geheel willekeurig wordt aangenomen of het klankeloos of klinkend is. De hoeveelheid der blazen wordt beoordeeld naar het aantal ontvangene geluidsindrukken. Zelden hoort men geheel alleenstaande reutelgeluiden, dikwijls echter zulke, die uit honderde blazen moeten bestaan. Hoevele er ontstaan hangt af van de sterkte van den luchtstroom, die door het ademen veroorzaakt wordt, van de verhouding in hoeveelheid van lucht en vloeistof, van de dikte der laatste, vooral echter van het aantal en de grootte der met vloeistof gevulde ruimten. De grootte der blazen wordt beoordeeld als in het dagelijksche leven, ieder zal het geluid, dat men hoort boven eene gistende vloeistof, van dat wat in een kokenden ketel ontstaat onderscheiden en herkennen, dat in het eene geval kleinere, in het andere grootere blazen het geruisch veroorzaken. Voor de grootte der blazen, die in de luchtwegen ontstaan, is in zekeren zin de grootte der luchthoudende ruimten, waarin zij gevormd worden, een maatstaf, in zooverre namelijk, als in kleine luchthoudende ruimten slechts kleine, in groote daarentegen groote en kleine blazen gevormd worden. Men kan verder onderscheiden of het reutelgeluid sterk of zwak, hoog of laag, het duidelijkst bij de in- of bij de uitademing is, doch dit is van veel minder gewicht, dan dat men de boven opgenoemde verschillen in het oog houdt, die bij de beoordeeling van ieder reutelgeluid , als men nauwkeurig te werk wil gaan, in rekening gebracht moeten worden. Aan beginnenden moet zulk eene analyse van alle waargenomen reutelgeluiden dringend aanbevolen worden; zij leidt alleen tot zekere kennis hunner beteekenis. Voor een praktisch doel heeft men kortere, meer bepaalde namen noodig, zoo als b. v. die van: vochtigklinkend, rijkelijk, grootblazig gereutel zou zijn. Men onderscheidt in deze richting: 1) vesiculair gereutel, ook knetteren of knetterend gereutel genoemd: gereutel met kleine, gelijke blaasjes, overeenkomend met het knetteren van zout in het vuur, of met het geluid, dat ontstaat bij wrijven der haren voor het oor. Het wordt meestal zeer rijkelijk waargenomen en op zulk eene wijze, dat het als vochtig zou kunnen worden aangeduid, hoe weinig ook de boven vermelde vergelijkingen op dit laatste wijzen. Bij ziekenonderzoek hoort men dit geruisch meestal onder omstandigheden, die de gelijktijdige aanwezigheid van lucht en vloeistof in de alveolen doen aannemen, vooral in het eerste en derde tijdperk van pDeumonie en bij oedema pulmonum. Het is nu wel is waar moeielijk zich voor te stellen, dat door het ontstaan en het springen van vloeistofblaasjes in de alveolen nog een waarneembaar geluid zou kunnen veroorzaakt worden, doch het zou ook bepaald moeielijk zijn het bewijs der onmogelijkheid te leveren. Beschouwen wij dus die onderstelling als een beeld, waarvan het niet ten volle bewezen is, ol het geheel juist den aard van hetgeen geschiedt weêrgeeft. Zeker is het wel, dat ook op eene andere wijze knetterend gereutel zou kunnen ontstaan. Blaast men de uitgenomen long van een pas geslacht dier op, dan wordt aan haar het duidelijkste geknetter gehoord. In een geval hoort men nu ook bij het ziekenonderzoek een geknetter, dat niet door vloeistof in de alveolen verklaard kan worden. Wanneer verzwakte zieken, die lang op den rug hebben gelegen, weder eens eenige diepe ademhalingen doen, dan hoort men aan het achterste onderste deel hunner longen, gedurende het eerste paar ademhalingen duidelijk, doch eenigzins drooger dan gewoonlijk, klinkend knetterend reutelen. In beide gevallen moet men aannemen, dat bij het samenvallen der long de wanden der alveolen aan elkander gekleefd waren, en dat door het van elkander trekken er van gedurende het opblazen het vesiculaire gereutel veroorzaakt wordt. 2) Klinkend gereutel kortweg noemt men ieder, door verdigt longweefsel goed voortgeplant reutelgeluid, onverschillig of het in eene caverne of in een bronchus ontstaat. Daar voor de verdigting van het longweefsel de alveolen luchtledig moeten zijn, kan dit geruisch nimmer met kleine, gelijke blaasjes plaats hebben, maar het moet als ongelijkblazig gehoord wordenIn den regel hebben deze geluiden in hooge mate het vochtige karakter; men hoort ze zoowel in pneumonische als atelektatische en tuberkuleuse verdigtingshaarden, als op cavemen van aanzienlijke, maar niet al te uitgestrekte ruimte, onverschillig of zij ontstaan zijn door verwijding der bronchi, tuberkulose, vorming van abscessen, gangreen of waardoor ook. Het is geenszins volstrekt noodzakelijk, dat zulke cavemen in het longweefsel gelegen zijn, zij kunnen ook door afgekapselde luchtholten tusschen de pleurabladen gevormd worden. In een, door mij waargenomen, geval was het in den oesophagus, die boven eene vernauwing verwijd was en met de trachea in gemeenschap stond, dat er klinkend gereutel ontstond. Waar de cavernen wel door verdigte wanden omgeven, maar nog door eene aanzienlijke laag luchthoudend longweefsel van den borstwand gescheiden zijn, is het gereutel niet klinkend, doch wordt het, zoodra het tusschenliggende longweefsel luchtledig wordt. Wanneer personen, die aan bronchiectasie lijden, door pneumonie worden aangetast, heeft men dikwijls gelegenheid dit waar te nemen. 3) Knetterend gereutel, dat op zich zelf, als met groote blazen en droog, daarbij niet klinkend gehooid wordt, beantwoordt in vele gevallen alleen aan de aanwezigheid van taaie vloeistof in de bronchi. Van bijzondere beteekems is het echter, wanneer het aan de toppen der longen optreedt, omdat hier in normalen toestand geene groote bronchi verloopen en catarrhale afscheidingen zich hier niet ophoopen, maar de wetten der zwaartekracht volgend naar beneden zakken; zoo wijst knetterend gereutel, gedurende langen tijd aan de longtoppen gehoord, op beginnende vorming van abnormale holten. Het meest heeft dit plaats door smelting van tuberkelhaarden. liet is niet te loochenen, dat ook ampullair verwijde bronchi er oorzaak van kunnen zijn. 4) Onbepaald gereutel; daartoe behoort alle gereutel, dat noch met kleine, noch met gelijke blaasjes plaats heeft, noch knetterend is. Het ontstaat meestal door catarrhale afscheidingen in de bronchi, zeldzamer door water, etter, bloed, ichor er in. Uit zijn droog of vochtig karakter kan men eenigermate besluiten tot den aard der betrokken vloeistof. Men wordt niet zelden verbaasd, door dat personen, aan wier borst nooit gereutel gehoord wordt, dag aan dag kwispedoren vol slijm uitlioesten. In dit geval is het negative resultaat der auscultatie karakteristiek. Het toont aan, dat van den borstwand verwijderd liggende, dus groote bronchi de zetel der afscheiding moeten zijn. Men moet aannemen, dat het in de groote bronchi ontstaand reutelgeluid even als onder gewone omstandigheden het bronchiale ademen, eer het door de dikke laag luchthoudend longweefsel gediongen is en tot den borstwand zou zijn gekomen, geheel verstrooid is geworden. 10. Aan het gereutel sluit zeer nauw het piepen, snorren en sissen. Deze geluiden werden eerst door Skoda wat den Gerhardt, auscultatie. 22 naam betreft er van afgescheiden. Men verstaat er onder geheel hetzelfde, wat men in het dagelijksche leven door dezelfde namen aanduidt, zoodat de diepere en door grootere pauzen gescheiden geluiden snorren, de hoogere, uit fijne afdeelingen bestaande sissen en piepen worden genoemd. De wijze van ontstaan van deze geluiden is aan dezelfde voorwaarden gebonden, als die van het drooge gereutel, dus de aanwezigheid van vernauwde plaatsen in de bronchi of taaie afscheiding, die ze gedeeltelijk verstopt. Men kan dikwijls voor deze geluiden eenige der kenmerken laten gelden , die aan het gereutel regelmatig toekomen; terwijl er gewoonlijk geen klank bij voorhanden is, wordt in enkele gevallen het piepen, minder dikwijls ook het sissen en snorren klinkend gehoord, waaruit men dan moet besluiten tot afwezigheid van lucht in het naastbij gelegen longweefsel. Ook van rijkelijkheid van deze geluiden kan onder sommige omstandigheden sprake zijn. Men hoort dikwijls op eene en dezelfde plaats van den borstwand regelmatig terugkeerend sissen, piepen of snorren geheel afzonderlijk, een verschijnsel, dat, wanneer het aan den borstwand voelbaar, of voor den zieke zeiven hoorbaar wordt, hypochondriaci en niet geringe gemoedsbeweging brengt. In andere gevallen, bij recht geïncarneerde emphysematici, schijnt de geheele borst te piepen of te steunen, alleen hebben deze geluiden, als zij meermalen aan de borst voorkomen, nooit die gelijkmatigheid, die verschillende vormen van gereutel bezitten. Het ontstaan er van is in den regel van zeer toevallige en afwisselende omstandigheden afhankelijk, voorbijgaand, en nauwelijks onder algemeene regels te brengen. Piepen en sissen, welligt ook snorren, die anders van de ademhaling afhaugen en somtijds bij in- en uitademing, somtijds slechts bij een der beide bedrijven plaats hebben, kunnen nu en dan in de hartstreek van de hartsbeweging afhangen, dus systolisch of diastoliscli gehoord worden. Inhouden van den adem of een flinke hoest doet spoedig dit in het oog vallende verschijnsel, dat ligt met eigenlijke hartsgeluiden verwisseld wordt, ophouden. 11. Verscheidene der tot nog toe beschrevene geluiden, met name bronchiaal ademen, bronchophonie en klinkend gereutel kunnen onder sommige omstandigheden ook nog met metaalklank verbonden voorkomen. Dezelfde voorwaarden liggen hieraan ten grondslag die ook bij de percussie het ontstaan van metaalklank veroorzaken, /ijn er in de borstholte groote, minstens 6 ctm. lange, eenigzins afgeronde holten voorhanden, die lucht, of lucht en vloeistof bevatten en gladde wanden hebben, dan kunnen zich daarin ontstaande, of uit de nabijheid daarin voortplantende geluidsverschijnselen op deze plaats met metaalklank verbinden. Men verstaat daaronder denzelfden hoogen en helderen klank, die in de rond gestelde, geopende mondholte het springen van grootere speekselblazen vergezelt, die bij het schudden van vloeistof in een kroes gehoord wordt, of die bij het kloppen op leêge vaten naklinkt. Hij doet, even als de metaalklank bij percussie, holten onderstellen, die eene terugkaatsing der geluidsgolven aan alle zijden, het ontstaan van een gesloten golfsysteem toelaten. De hoogte van den metaalklank is werkelijk afhankelijk van de grootste afmeting der luchthoudende holte, waarin hij ontstaat. Het is dus mogelijk de lengte dier afmeting te bepalen door vergelijking met kunstmatig gevormde, luchtbevattende holten, die dezelfde toonhoogte hebben. Het is echter onjuist, dat de wijdte der opening van zulk eene holte zonder eenigen invloed op de hoogte van zijn metaalklank zou zijn, Hiervan kan men zich overtuigen zoowel bij het toehouden van wijde borstfistels, die in een pneumothorax voeren, alsook bij het percuteeren van iederen glazen flesch, wier opening men met het ausculteerende oor allengs sluit. Zulk een geringen invloed op de hoogte van den metaalklank heeft volgens de proeven van Biermer ook de spanning van den wand. Niet overal, maar in verreweg de meeste gevallen, waar de percussietoon metalliek is, wordt ook bij de auscultatie metaalklank gehoord. Hij kan door het ademen, de stem, of door gereutel, somtijds ook door fluiten teweeg gebracht worden. Het is onverschillig, of de metaalachtig klinkende holte met de betrokkene bronchi in gemeenschap is of niet, dus ook of in haar zelve deze aanleidinggevende geluiden ontstaan, of slechts in de nabijheid. Het menigvuldigst veroorzaakt gereutel metaalklank, en het trekt dan gewoonlijk de aandacht, dat men onder eene massa niet metallisch klinkende reutelgeluiden slechts nu en dan een helderen, hoogen metaalklank hoort. Men heeft aangenomen, dat deze somtijds werd verwekt, door droppels, die in de holte vielen, doch 12* het is volstrekt niet te begrijpen, waarom juist droppels dat zouden doen, wat de bestaande reutelgeluiden niet doen. Ik geloof, dat hier eigenlijke consonance verschijnselen plaats hebben, en dat het op die wijze te verklaren is, waarom slechts weinige van de talrijke, in het gereutel bevatte klanken den metaalklank verwekken. Slechts de toon, die bij de betrokkene klankholte zelve behoort, die bij de percussie altijd verwekt wordt, en de harmonische boventonen er van, kunnen de betrokkene lucht in de holte in consonance brengen. Van daar het zeldzaam ontstaan van dezen sterken, helderen klank, wiens hoogte onder gewone omstandigheden altijd dezelfde is. Bij bronchiaal ademen en bronchophonie wordt nog zeldzamer, dan bij gereutel, metaalklank gehoord. Men zal van deze verklaring uitgaande door de bepaling der muzikale toonhoogte van den metaalklank ongeveer eene voorstelling van de ruimte der betrokkene holte kunnen krijgen. Op dezelfde holten, die den metaalklank leveren, hoort men het ademen gewoonlijk gepaard met een diep, hol suizen, gelijk het ook door blazen in eene ledige kruik ontstaat. Het wordt amphorische galm genoemd en heeft dezelfde beteekenis, als de zooeven genoemde verschijnselen. Deze, de metaalklank bij auscultatie, en die bij percussie, identisch in beteekenis, worden ook dikwijls onder één naam, dien van metallische verschijnselen samengevat. Zij ontstaan op zeer groote cavernen of pneumothoracische holten. Zij zijn de zekerste teekenen voor het bestaan van den eenen of anderen dezer toestanden, en toch wijzen zij er niet met volstrekte zekerheid op. Door Kolisko en Wintrich werd metaalklank gehoord op cavernen, ter grootte van een duivenei, die met wijde bronchi in verbinding stonden. Deze wijde bronchi schijnen de ruimte der cavernen zoo vergroot te hebben, dat beide te zamen metaalklank konden teweeg brengen. Door Friedreich werd de aandacht er op gevestigd, dat in zeer zeldzame gevallen amphorisch ademen in de schouderbladstreek bij gezonde long gehoord wordt. Skoda vermeldt, dat het bij sterke dyspnoe in de keel ontstaan en aan de geheele borstkas waargenomen worden kan. Ook ik heb in een geval van uitgestrekte cylindrische ektasie der bronchi van eene long met verdrooging van het tusschenliggende weefsel verbreid, metaalachtig klinkend gereutel gehoord, zonder dat ergens eene eenigzins groote caverne lag. De leer van den metaalklank is onlangs aanmerkelijk verrijkt doordat Biermer heeft aangetoond, dat met de verandering der langste afmeting van zulk eene holte de toon van hoogte verandert. Is er dus eene genoegzame hoeveelheid vloeistof in, die gemakkelijk van plaats verandert, dan zal de metaalklank bij het zitten hooger of dieper dan bij het liggen zijn. Geigel heeft dit verschijnsel eveneens waargenomen, ook ik kan het bevestigen, doch houd het voor zeker, dat het bij alle metaalachtig klinkende holten, die ligt te bewegen vloeistof bevatten, dus ook bij vele cavernen in de longen en niet alleen bij pneumothorax voorkomt. Bij een kleinen, afgekapselden pneumothorax heb ik vergeefs naar dit verschijnsel gezocht, bij eenige groote, vrije daarentegen er mij gemakkelijk van kunnen overtuigen. Volgens de laatste mededeelingen van Biermer hierover wordt de metaalklank bij pneumothorax gedurende het zitten dieper, dan hij bij het liggen is, en wel in het eene geval eene kleine terts, in het andere een kwart. Volgens deze waarneming wordt de luchtholte bij het zitten langer, terwijl men a priori het tegendeel zou verwachten. Het diaphragma moet dus wel dieper komen te staan (zooals ik dit ook reeds bij gezonden uit den percussietoon boven de lever heb aangetoond). Bieimei heeft verder aangetoond, dat de metaalklank bij inademing op een pneumothorax hooger gehoord wordt dan bij uitademing. Aan den buik vindt men metaalachtig klinkend gereutel in de verwijde maag en het colon, in luchthoudende cysten, in het met lucht gevulde cavum peritonaei. Het ontstaat deels door peristaltische beweging, deels door drukking of schudden. Ook metaalachtig klinkende aortatoon komt bij den laatst vermelden toestand voor. 12. Aan de hier beschrevene verschijnselen sluit zich het succussiegeluid (succussio Hippocratis) onmiddelijk aan. Ook hier is metaalklank voorhanden, alleen wordt hij op eene andere wijs opgewekt. In vele groote, lucht en vloeistof bevattende holten namelijk, kan door schudden de vloeistof in beweging gebracht worden, zoodat zij een plassend, met metaalklank gepaard geluid veroorzaakt, gelijkende naar datgene, dat bij schudden van een weinig water in eene kruik ontstaat. Somtijds is dat geluid zoo sterk, dat het in de geheele ziekenkamer kan gehoord worden, somtijds ook weder zoo zwak, dat het slechts bij het opleggen van het oor kan worden vernomen. Zijne toonhoogte is altijd dezelfde, als die van den op andere wijze gehoorden metaalklankHet verspreide gevoelen, dat zulk succussiegeluid slechts bij pneumothorax gehoord zou worden, moet als geheel onjuist worden beschouwd. Wel heeft men, al worden er ook vaak groote cavernen aangetroffen, slechts zelden gelegenheid om zich te overtuigen, dat zij, tengevolge van aanwezigheid van eene groote hoeveelheid ligt verplaatsbare vloeistof, ook succussiegeluid laten hooren; doch er zijn door Gendrin, Web er, e. a. bewijzende gevallen beschreven. Zelden zijn het tuberkuleuse cavemen, die dit geluid laten vernemen, veelmeer zulke, die ontstaan zijn uit gangreen in de long of vorming van abscessen. De inhoud der laatsten is meestal vloeibaar genoeg. Dit schijnt mij op zich zelf reeds bewijs genoeg te zijn daarvoor, dat ook bij cavemen de metaalklank met het gaan zitten van hoogte kan veranderen. Het is echter waarschijnlijk, dat hij dan bij overlangs liggende cavernen hooger en niet dieper zal worden, gelijk bij pneumothorax. Ook door de beweging van het hart kan zoowel in naburige pneumothoracische holten, als ook in het luchthoudend geworden pericardium metaalklank ontstaan, die dan meestal door gereutel wordt opgewekt, dat bij de systole plaats heeft. 13. Het pleuritische wrijfgeluid werd, voor zoover het voelbaar voorkomt , reeds op eene vroegere plaats besproken. Wij vermelden hier kortelijk, dat ieder bedrijf der ademhaling verschuiving van ieder punt der pleura pulmonalis, tegenover de pleura costalis tot bij de longtoppen met zich brengt. Grootendeels is deze verschuiving eene stijgende en dalende, in mindere mate eene van achteren naar voren gerichte. Ook tusschen pleura pulmonalis en mediastinum, en tusschen de eerste en de pleura diaphragmatica heeft op overeenkomstige wijze verschuiving plaats. Zijn de pleurabladen door afzetting van vezelstof of vegetatie van weefsel ruw geworden, dan heeft er wrijving plaats, die bij genoegzame sterkte en snelheid van verschuiving een geluid veroorzaakt. Gewoonlijk ontstaat dit, de hoofdlichting der verschuiving volgend, stijgend en dalend, minder dikwijls in eene transversale of schuine richting (frottement ascendant et descendant). Het wordt gewoonlijk bij beide phasen der ademhaling gehoord, somtijds bij de eene luider en langer, zelden bij eene alleen. Het karakter van het geluid is strijkend, zelfs nu en dan niet ongelijk aan zuchten, schavend, krabbend, knarsend, somtijds te vergelijken met het geluid, dat door een vinger op eene natte glasruit gemaakt wordt. Het duidelijkst is het te herkennen, wanneer het werkelijk wrijvend of schavend met groote tusschenpoozen plaats heeft, die den indruk maken, alsof de wrijvende vlakten somtijds aan elkander blijven kleven. Het karakter er van wordt onduidelijk, wanneer het ligt slurpend of zuchtend naar vesiculair ademen of exspiratiegeruisch gaat gelijken, of wanneer het kuetterend met groote tusschenruimten plaats heeft, en zoo nader bij gereutel of snorren komt. Voor deze laatste gevallen gelden als onderscheidende kenmerken, dat: 1) zeer luide, op eene of weinige plaatsen aldus hoorbare geluiden, eerder als gereutel of snorren beschouwd moeten worden; 2) wrijfgeluiden vaker gevoeld worden; 3) droog gereutel niet zelden door hoesten opgeheven kan worden, en in alle gevallen op eene en dezelfde plaats van korter duur is dan de wrijfgeluiden; 4) het eigenlijk wrijvende, strijkende of krassende timbre der wrijfgeluiden dikwijls bij oplettend onderzoek kan herkend worden. Alle oorzaken der wrijfgeluiden hebben haar gemeenschappelijk punt van uitgang in de ontsteking der pleura. Zij zijn somtijds het eenige, of behalve pijn in de zijde het eenige verschijnsel der pleuritis (drooge pleuritis), zij zijn in andere gevallen gedurende het geheele verloop dezer ziekte te hooren, of slechts in het begin en aan het einde er van; na den afloop der pleuritis echter kan de pleura ook nog maanden lang ruw blijven en wrijfgeluid geven. Dikwijls vindt men het wrijfgeluid gemakkelijk juist op de plaats, waar de pijn in de zijde het sterkst is; met eenige voorliefde vertoont het zich in de streek tusschen den ondersten hoek van het schouderblad en de 'axillaire lijn, het kan echter ook op iedere andere plaats van den borstwand gehoord worden en van de eene plaats naar de andere trekken. Wrijfgeluid, dat aan den longtop hoorbaar is en verscheidene dagen aanhoudt vindt men meermalen bij lijders aan tuberkulose. Zulke geluiden aan de longranden, in de nabijheid van het hart, vei-- gezellen dikwijls pericarditische aandoening. Terwijl het vloeibare exsudaat van iedere pleuritis naar de diepste plaatsen van den pleurazak daalt, kan het wrijfgeluid, dat op de vastgehechte ontstekingsprodukten berust, de zitplaats der pleuritis kenmerken. De vroeger besprokene verhouding der complementaire ruimten verklaart, waarom men b. v. bij infractie der negende rib in de axillaire lijn vaker een wrijfgeluid in de streek der zevende rib, echter niet op de plaats der beleediging zelve hoort. Op de laatste liggen slechts pleura costalis en diaphragmatica onbewegelijk tegenover elkander, eerst hooger op dringt de rand der long met zijne pleura verschuivende er tusschen. — Met het stijgen van een pleuritisch exsudaat verdwijnt het wrijfgeluid achtereenvolgens op de vroeger bezette plaatsen, om aan de bovenste grens van het exsudaat weder hoogerop trekkend weder te voorschijn te komen. Bij eene zekere uitgebreidheid van het exsudaat is in het geheel geen wrijfgeluid meer mogelijk, omdat de long gedeeltelijk eene vaste plaats heeft ingenomen, gedeeltelijk door exsudaat van de pleura costalis verwijderd gehouden wordt. Neemt de vloeistof af, of wordt zij door thoracenthese verwijderd, dan kan dadelijk weder wrijving plaats hebben, en zoo lang aanhouden, tot dat óf de ruwe oppervlakten zich glad geslepen hebben, óf hare beweging door vergroeiing onmogelijk geworden is. Volgens Seitz zou in het laatste geval het geluid met grootere tusschenpoozen krakend, en niet allengs zachter en fijner worden, gelijk dit beantwoordt aan het proces der afslijping. ^ ersterking der wrijfgeluiden door betere voortplanting van het geluid, zooals wij ze voor het gereutel hebben leeren kennen, komt eenvoudig daarom niet voor, omdat het geluid onmiddelijk onder den borstwand ontstaat. Men kan zich dikwijls er van overtuigen, dat het bij aanwending van het stethoskoop duidelijker gehoord wordt en het karakter van wrijving beter laat herkennen. Mogelijk is het dat in deze gevallen het stethoskoop de wrijvende oppervlakten vaster op elkander drukt en zoo het geluid versterkt, terwijl het de betrokkene plaats van de borst in hare uitzetting belemmert en daardoor andere gelijktijdige geluiden verzwakt. Tegelijk met het wrijfgeluid kan vesiculair of bronchiaal ademen, gereutel van allerlei soort, maar niet ligt metaalachtig geluid hoorbaar zijn. 14. Aan de wervelkolom hoort men van de bovenste borstwervels tot de elfde toe het geluid van het slikken, eene soort van klateren of plassen, dat in de richting van boven naar beneden plaats heeft en altijd een uitnemend vochtig karakter heeft. Wij vermelden het hier, omdat het van den toestand van het naburige longweefsel niet geheel onafhankelijk is. In gevallen van pneumonie in de bovenste kwab aan beide zijden wordt het namelijk bijzonder goed voortgeplant, en daardoor als klinkend geruisch gehoord in de streek der bovenste borstwervels. Daarenboven heeft het in zooverre beteekenis voor de ziekten, die gepaard gaan met vernauwing van den oesophagus, als eene verlangzaming op eene bepaalde plaats en aanmerkelijke verzwakking van liet slikgeluid deze plaats laat herkennen als den waarschijnlijken zetel der oesophagusvernauwing, die op andere wijze aangetoond is. Bij bronchooesophageale fistelvorming hoort men aan de betrokkene plaats der wervelkolom metaalachtig klinkend gereutel. Eene zeer gunstige verhouding voor de voortplaating kan tusschen bronchus en wervelkolom ontstaan door vaste gezwellen in het mediastinum, met name door gezwellen der bronchiale klieren. Daardoor kan bronchiaal ademen en klinkend gereutel op sommige plaatsen der wervelkolom met groote duidelijkheid hoorbaar worden. Omdat de dikte der wervels en der weeke deelen, die zich er aan sluiten voor de voortplanting van het geluid zeer ongunstig is, heb ik eenige malen eene blind eindigende slokdarmsonde door eene caoutchoucbuis met het oor in verbinding gebracht. Men hoort daardoor de aortatonen en het tracheale ademen zeer luid. De bruikbaarheid van deze auscultatiesonde zal beperkt zijn. 15. Eindelijk moet nog met een paar woorden gesproken worden over de geluiden, die op de longen hoorbaar zijn en van vaten afhangen. Verscheidene er van zijn reeds vroeger vermeld geworden, b. v. het adergeruisch, dat op het eerste en tweede ribbekraakbeen somtijds hoorbaar is en zich nog uit de V. jugularis in de rechter V. anonyma voortzet, en het systolische vesiculaire ademen. Door Friedreich en anderen, werd in den laatsten tijd een systolisch, doch slechts gedurende de uitademing hoorbaar geruisch in de sleutelbeenstreek waargenomen, en wel bij lijders aan tuberculose aan de zijde, waar de kwaal het meest ontwikkeld was. Ook mij is dit meermalen voorgekomen. Het schijnt door drukking van den vergroeiden longtop tegen de arterie te ontstaan. Eindelijk moet ik hier eene zeldzame en bijna alleen staande waarneming vermelden, die eveneens op een lijder aan tuberculose betrekking heeft. In zijne rechter fossa supraspinata hoorde men bronchiaal ademen en enkele consoneerende reutelende geluiden, en daarenboven een systolisch, klinkend blazen, dat eenige weken vóór den dood ophield. De lijkopening toonde daar eene caverne, waardoor een geoblitereerde, in het midden tot een knobbel ter grootte eener erwt uitgezette tak der art. pulmon. verliep. Eene soortgelijke waarneming werd door Cejka bekend gemaakt. IV. Auscultatie van het hart. A. Tonen. 1. Bij de teekens, die voor de kracht der hartsbeweging en de ligging van het orgaan aan den aanslag der hartpunt, voor zijn omtrek aan de resultaten der percussie en voor zijne arbeidsverrichting aan de verhouding van den slagaderpols ontleend worden, komen verder nog die, welke de auscultatie levert, en geven door middel van het gehoor den toestand der sluiting en der klapvliesfuncties en de verwijding der groote vaten bij systole te kennen. Aan ieder klapvlies van het hart en aan de beide hoofdafdeelingen van zijne werkzaamheid beantwoordend worden geluidverschijnselen gehoord, die men bij Laennec, Gendrin en alle andere schrijvers vóór Skoda als geruischen vindt opgegeven, die nu daarentegen tamelijk algemeen tonen genoemd worden. Het is ontegenzeggelijk nuttig deze korte, scherp afgesneden klankverschijnselen, die zulk eene gelijkmatigheid bezitten, dat men reeds kon trachten muzikale hoogte er van te bepalen, door de benaming „tonen" dadelijk volkomen te onderscheiden van die langer aanhoudende, meer ongelijkmatige en ruwere geruischen, die in pathologische gevallen waargenomen worden. In akustischen zin juist en beantwoordend aan het begrip van een toon is dit echter niet in de verte. De hartstonen zijn evengoed geruischen, als de geruischen aan het hart, zij zijn echter geruischen van een anderen aard. Men hoort aan iedere plaats van het hart, waar men wil, twee tonen gedurende het verloop van eene samentrekking van het hart. De eerste er van begint juist met de systole, dus met het begin van den hartslag en den slagaderpols en duurt bijna tot het einde der systole. Op eene korte pauze, die het slot der systole inneemt, volgt dan, juist met de diastole beginnend, de tweede toon en deze houdt aan gedurende het grootste deel der diastole. Hieraan sluit zich de groote pause tot de eerstvolgende samentrekking van het hart weder begint. Deze. hartstonen zijn niet op alle plaatsen der hartstreek op gelijke wijze te hooren. Tusschen het tweede en vierde ribbekraakbeen aan beide zijden wordt de eerste toon zwakker en korter, de tweede sterker en langer gehoord. Op de plaats, waar de punt aanslaat, aan het manubrium sterni en de naburige rechter ribbekraakbeenderen wordt de eerste systolische toon langer, luider en geaccentueerd, de tweede diastolische, wiens ontstaan de verslapping der ventrikels en het instroomen van het bloed uit de voorhoven aangeeft, zwakker gehoord. Onder bijzondere omstandigheden vindt men zoowel aan de basis van het hart, als ook aan zijne punt de tonen links van een anderen klank: hooger, dieper, ruwer of op andere wijze veranderd, in vergelijking met die, welke rechts in de tweede of vijfde intercostale ruimte gehoord worden; bewijs genoeg er voor, dat zoowel de rechter- als de linker ostia van het hart tonen laten ontstaan aan hunne klapvliezen. De menigvuldige vroegere discussies, waar aan het hart de tonen ontstaan, zijn nu als gesloten aan te merken : slechts klapvliezen, peesdraden of elastische vaatwanden worden door spanning toongevend. Deze leer van Rouanet (1832) heeft spoedig aan de comités, die vroeger het ontstaan der hartstonen trachtten toe te lichten, en aan al de talrijke theoriën over de hartstonen een einde gemaakt. Enkele twijfelingen of niet spiersamentrekkingen of dergelijke oorzaken meer in het spel zijn, komen nog wel hier en daar op, maar het blijft bij enkele en zij hebben hoogstens betrekking tot bijzaken. Ook over het aantal der tonen, die aan het hart ontstaan, is er nauwelijks meer twijfel mogelijk. Zij zijn zes in aantal. Zoowel de valv. mitralis als de valv. tricuspidalis wordt bij de systole gespannen, hare spanning begint tegelijk met de systole, nadat reeds te voren, aan het eind der diastole, het klapvlies in verslapten toestand gesloten was, en door de spanning van het klapvlies en de peesdraden ontstaat nu aan beide zijden een toon. Is de systole voorbij dan verslapt het klapvlies, zijne slippen naderen den wand van den ventrikel, de peesdraden zijn daarbij niet in spanning en er is geen oorzaak denkbaar, waardoor gedurende de diastole aan de beide veneuse klapvliezen tonen zouden kunnen ontstaan. Anders is het gesteld bij de valw. semilunares der aorta en der longslagader. Met het begin der systole verslappen de klapvliezen en naderen zij den wand van het vat, die wand zelf echter wordt gespannen door het instroomen van het bloed, en geeft daarbij met het zelfde recht aan ieder der beide hoofdslagaderen een systolischen toon, met welken de carotis of de art. cruralis er een geeft bij het aankomen der bloedgolf. Is de systole voorbij dan vermindert de spanning van den slagaderwand, wiens toon toch reeds vroeger eindigde , maar de klapvüezen worden opgezet en gespannen en geven daarbij een diastolischen toon. Hoewel nu slechts twee diastolische tonen aan het geheele hart ontstaan, hoort men toch op de valv. tricuspidalis en mitralis niet alleen den systolischen toon, dien zij teweeg brengen, maar ook op elke een diastolischen toon. De laatste is voortgeplant voor de mitralis van de aorta, voor de tricuspidaüs van de longslagader uit. Er ontstaan dus zes tonen aan het hart, aan ieder der veneuse klapvliezen een, aan ieder der arterieele twee, aan ieder ostium een systolische, slechts aan de arterieele een diastolische. 2, Beschouwt men het hart in zijne natuurlijke ligging, zooals de uitstekende derde plaat van Luschka's borstorganen het voorstelt, of steekt men op het lijk naalden in den borstwand, of heeft men gelegenheid om doorsneden van bevrozen lijken te bestudeeren, dan blijkt omtrent de ligging der klapvliezen van het hart het volgende: de klapvliezen der art. pulmonalis liggen in de tweede linker intercostale ruimte en strekken zich ter breedte van naar buiten van den rand van het sternum uit. Die der aorta liggen achter het sternum ter hoogte van de tweede intercostale ruimte en reiken nog juist tot het sternale uiteinde deitweede rechter intercostale ruimte, zoodat zij nog door eene scheef naar binnen ingestoken naald getroffen kunnen worden. De valv. tricuspidalis strekt zich dwars van het sternale uiteinde van het derde linker tot dat van het vijfde rechter ribbekraakbeen uit. De valv. mitralis eindelijk ligt tegenover den bovenrand van het derde linker ribbekraakbeen. Waren de verhoudingen waaronder het geluid aan het hart wordt voortgeplant zeer eenvoudig, dan zou men ieder klapvlies ausculteeren aan de deelen van den borstwand die er juist tegenover liggen. Men zou zich dan met het stethoskoop, dat voor de waarneming der hartstonen den voorkeur verdient boven de onmiddelijke auscultatie, uitsluitend op een zeer klein veld bewegen, namelijk in de onmiddelijke nabijheid van het binnenste uiteinde van het derde ribbekraakbeen. Dit is nu echter niet zoo, slechts van twee klapvliezen zoekt men de tonen daar op, waar zij volgens de anatomische verhoudingen, moeten gevonden worden, namelijk de tonen der art. pulmonalis aan de binnenste helft der ruimte tusschen het tweede en derde linker ribbekraakbeen, en die der valv. tricuspidalis aan het vijfde en zesde ribbekraakbeen en het aangrenzende stuk van het borstbeen. De tonen der aorta worden, omdat op het sternum de beide groote slagaderen te nabij en gedeeltelijk achter elkander liggen aan den binnenrand der tweede rechter intercostale ruimte opgezocht. Die der valv. mitralis eindelijk zouden te vergeefs aan het derde linker ribbekraakbeen verwacht worden; men zou daar veeleer de tonen der beide groote slagaderen hooren dan die der valv. bicuspidalis. Dit verklaart zich gedeeltelijk daaruit, dat hier de linkerventrikel niet met den borstwand in aanraking en grootendeels achter den rechter ventrikel gelegen is. Men hoort echter de tonen der valv. mitralis, of liever een systolischen toon der mitralis en den voortgeplanten diastolischen der aorta met zekerheid aan de punt van het hart juist op de plaats waar de aanslag van deze geschiedt. Overal waar het hart normaal geplaatst is, zijn op de genoemde vier plaatsen, aan het binnenste gedeelte der tweede rechter en tweede linker intercostale ruimte, aan het vijfde rechter ribbekraakbeen en aan de punt van het hart de tonen der aorta, pulmonalis, tricuspidalis en mitralis te zoeken. 3. De tonen, die men hier hoort, worden met het tikken van een uurwerk vergeleken. Zij hebben echter niet geheel den rhythmus van een slinger, maar eene eerste kortere, eene tweede (op den tweeden toon volgende) langere pauze. Aan de punt van het hart en aan de valv. tricuspidalis is de eerste geaccentueerd, aan de arterieele klapvliezen de tweede, zoodat men door de eerste eene overeenkomst met den trochaeus, voor de tweede met een jambus als vergelijking aanvoert. Bij verschillende personen zijn ook bij geheel normale verhoudingen van het hart deze tonen verschillend in helderheid, kracht, zuiverheid en hoogte, zonder dat men daaruit eenigzins belangrijke besluiten kan trekken; hunne sterkte wisselt zelfs bij een en denzelfden persoon af onder den invloed van al de oorzaken, waarvan de innervatie van het hart afhankeüjk is. Normale hartstonen bewijzen met zekere waarschijnlijkheid , dat alle klapvliezen van het hart goed kunnen sluiten, vrij zijn van afzettingen en verdikking, zich goed kunnen spannen, normaal gespannen worden, en dat de ostia noch vernauwd, noch met vegetaties bezet zijn. Daar eene volledige sluiting der atrioventriculaire klapvliezen daarenboven nog werkelijk afhankelijk is van de verkorting der Mm. papillares, kan ook tot eene normale werkzaamheid van deze besloten worden uit de eerste tonen van beide voorhofsklapvliezen. 4. Als geringe veranderingen der hartstonen moeten vermeld worden: a) onzuivere tonen. Herinneren wij ons, dat hetgeen men hartstoon noemt, even weinig in akustischen zin een toon mag genoemd worden, als de knal van een geweer of het geruisch, dat men door spannen van een vochtige blaas verwekt, doch dat dit geruisch van hetgeen men in de pathologie van het hart een geruisch noemt, even zoo verschilt, als de knal van een geweer van het bruisen van een waterval. Men noemt nu de hartstonen onzuiver, wanneer zij, minder rond en afgesloten, bestaan uit meer onregelmatige trillingen, of door zulke vergezeld worden. Men kan daaruit vermoeden, dat geringe veranderingen van het betrokken klapvlies, verdikkingen of losgeworden plaatsen er in voorhanden zijn, of dat de sluiting niet geheel volledig of eenigzins onregelmatig aan hunne afzonderlijke slippen plaats heeft. Men kan dit vooral dan vermoeden, wanneer somtijds een afzonderlijk geruisch behalve den toon, somtijds slechts onzuivere klank van den toon waargenomen wordt. Een zeker besluit echter kan uit onzuivere hartstonen nooit getrokken worden. b) Zwakheid der hartstonen wordt door geringe spanning der klapvliezen, of voor de eerste slagadertonen door geringe spanning van den slagaderwand teweeg gebracht. Zwakheid van alle hartstonen wijst aan, dat de samentrekkingen van het hart op onvoldoende wijze plaats hebben; zwakheid van enkele hartstonen hangt eveneens gewoonlijk samen met zwakken toestand van het geheele hart; bij voorbeeld de zwakheid der eerste slagadertonen bij zware typhusgevallen, de zwakheid van den eersten mitraaltoon bij vetverandering van het hart. Dit gezichtspunt is echter slechts dan geldig, wanneer a) geene bijzondere moeielijkheden voor de voortplanting der hartstonen bestaan, en b) zij niet zwak schijnen, door dat zij door andere geluiden overstemd worden. Evenals bij een slecht aangezet stethoscoop alle hartstonen zwak schijnen door deze stoornis in de leiding, zoo schijnen zij ook zwak, wanneer de borstwand in hoogen graad oedemateus is, of wanneer eene laag vloeibaar exsudaat van het pericardium, of de emphysemateus uitgezette long het hart van den borstwand scheidt. De goedgevormde toon van een klapvlies kan door gelijktijdig geruisch aan een ander klapvlies zwak schijnen. Talrijke reutelgeluiden of luid ademgeruisch in de omgevende long verzwakken de hartstonen schijnbaar. c) Versterking der hartstonen is dikwijls het gevolg van versterkte samentrekkingen van het hart, of betere voortplanting der hartstonen tengevolge van verdigting der aangrenzende randen der longen. Dit geldt bepaaldelijk voor de tonen der aorta en dei pulmonalis, daar tusschen haar plaats van oorsprong en den borstwand luchthoudend longweefsel ligt. Versterking van enkele hartstonen kan door hypertrophie van den wand bij enkele afdeelingen van het hart ontstaan, doch ook door de drukking van eene sterkere bloedkolom op de slagaderlijke klapvliezen. Vooral zijn ten opzichte hiervan te vermelden a) de versterking van den eersten mitraaltoon door een klinkend geluid, dat ontstaat door schudding van den borstwand door versterkten aanslag van de punt van het hart. Deze klank kan zelfs op afstand gehoord worden, en ontstaat óf bij sterke hypertrophie van den ventrikel óf bij zeer opgewekte werkzaamheid van het hart. b) Versterkte tweede toon der aorta ontstaat door verwijding van dit vat. Is hij tevens klinkend, dan wijst hij op atheromateuse verandering van den vaatwand. c) Versterking van den tweeden pulmonaaltoon ontstaat door verwijding der art. pidmonalis en door drukking van eene zwaardere bloedkolom op hare klapvliezen, en wordt aangemerkt als een teeken van ophooping in den kleinen bloedsomloop. De versterking van den tweeden toon van een der groote vaten wordt gewoonlijk herkend uit vergelijkend onderzoek er van, hunne tweede tonen zijn in normalen toestand gelijk in sterkte. d) Gesplitste hartstonen. Men kan dikwijls bij gezonden of lijders aan de meest verschillende ziekten een verschijnsel aan het hart waarnemen, dat het eerst den indruk maakt, alsof er gedurende ééne hartswerking drie of meer tonen ontstonden. Onderzoekt men nauwkeurig, dan blijkt het, dat een der beide tonen door eene uiterst korte pause in twee afdeelingen gesplitst is. Hoe langer de pauze aanhoudt, des te bedriegelijker is de indruk, dat er meer tonen zijn; hoe korter de pauzen zijn en hoe meer afdeelingen en pauzen een toon bevat, des te sterker is de indruk van een onzuiveren met een geruisch gepaarden toon. Ieder deizes tonen, die in het hart ontstaan, kan dit verschijnsel opleveren, doch degene die het meest gesplitst waargenomen worden zijn de tweede slagadertonen en daarna de (eerste) tonen der klapvliezen van het voorhof. Splitsing van den tweeden toon aan de punt van het hart of valv. tricuspidalis onderstelt noodwendig, dat ook de tweede aorta- of pulmonalistoon gesplitst is. Het verschijnsel waarvan wij spreken kan zeer verschillende oorzaken hebben. Het meest zijn het bij zwakke, slecht gevoede personen, in afdeelingen plaats hebbende samentrekkingen der ventrikels van het hart of ongelijkmatige samentrekking van de aorta of pulmonalis, die dit verschijnsel veroorzaken. In enkele zeldzame gevallen kan men zich zeer bepaald overtuigen, dat er werkelijk samentrekking van den linker ventrikel in afdeelingen plaats heeft, die te gronde ligt aan der gesplitsten eersten mitraaltoon, namelijk dan, wanneer de hartslag dubbel is. Het moeielijkst is de oorzaak te vinden van den zoo vaak gesplitsten tweeden aortatoon, die zoowel aan de punt van het hart, als aan de carotis als gesplitste toon ge- hooi cl wordt. Het zou mogelijk zijn, dat hierbij de pols der artt. ooronariae, of de aanraking van de aorta met het rechter oor van het hart mede in rekening moet gebracht worden. Jaksch meent in een geval ongelijke lengte der aortaklapvliezen als oorzaak van den gesplitsten tweeden toon anatomisch aangetoond te hebben. Daar echter gewoonlijk het verschijnsel van splitsing van den toon snel afwisselt, nu komt en dan verdwijnt, moeten zulke gevallen met ongelijke lengte der klapvliezen toch zeer zeldzaam zijn en zich daardoor kenmerken, dat zij constant onveranderlijk de splitsing vertoonen. Drasche heeft aangetoond, dat gesplitste tonen onder gunstige omstandigheden, b. v. bij sterke opwekking van het hart, in eigenlijke geruischen kunnen overgaan, met name zou dit, volgens Drasche en Skoda met den gesplitsten tweeden mitraaltoon plaats hebben in gevallen, waar de tweede aortatoon niet gesplitst is. Mij heeft het dikwijls getroffen, dat men slechts op eene omschrevene plek, in de streek der punt van het hart of van zijne basis een toon gesplitst vond, die in de verdere omgeving enkelvoudig waargenomen werd. Ik heb ook in zulke gevallen gezien , dat de splitsing zich verloor bij de eene of andere zijdeligging, of gedurende diepe ademhalingen. De sectie toonde dan op de plaatsen, waar de toon gesplitst werd waargenomen, uitgebreide, ruwe peesvlekken aan. In zulke gevallen, waar de toon slechts over eene geringe uitgestrektheid gesplitst waargenomen wordt, en deze eigenschap onder omstandigheden, die willekeurig tot stand gebracht kunnen worden, kan worden opgeheven, is de splitsing een schijnbare, veroorzaakt door een kort, aan eene peesvlek opgewekt geruisch, dat een der hartstonen vergezelt. In al die gevallen, waar de gesplitste toon onder geene omstandigheden tot een duidelijk herkenbaar geruisch kan teruggebracht worden, is hij voor de diagnose zonder eenige beteekenis. ') In de overige gevallen heeft hij dezelfde waarde als het betreffende geruisch. ° 1) Men vermijde het bij de betasting, de onregelmatige schudding der hartstreek door sterk gesplitste toonen te verwisselen met het trillen, dat door geruisch wordt veroorzaakt. Gerhardt, auscultatie. 13 B. Geruisch. 5. Geruisch in de reeds besproken beteekenis ontstaat vooial, wanneer vloeistoffen in buizen met ruwe wanden, of met vernauwing van hun lumen stroomen. De intensiteit van het geruisch hangt dan af van de mate van ruwheid of vernauwing, die den stroom der vloeistof onregelmatig maakt, en in de tweede plaats van de snelheid, waarmede zich de vloeistof beweegt, üe proeven van Kiewisch en Th. Weber hebben aangetoond dat vloeistoffen die door elastische buizen stroomen op vernauwde plaatsen door hare draaiende beweging geruisch opwekken. Op deze wijze moet men het ontstaan van geruisch aan ostia met stenose en aan vele ontoereikende klapvliezen verklaren, bepaaldelijk kan het geruisch in aneurysmazakken met gladden wand slechts zoo opgevat worden. De vraag, of in deze gevallen de vliezen en klapvliezen of de vloeistof de plaats is waar het geruisch ontstaat, dat wil zeggen welke van hen het eerst in trilling geraakt moet men grootendeels ten gunste der eerste beantwoorden. De verhoudingen echter van het geruisch in de aderen toonen aan dat ook bij vliezen, die kunnen trillen, de vloeistof de zetel van het geruisch kan zijn. Vele, maar niet alle soorten van geruisch in het hart ontstaan op deze wijze. Voor het mechanismus van anderen beslist de giae weging, die men bij ophooping van gas in maag of darm vindt, ontbreekt. De ademhalingsbeweging is beperkt tot de bovenste helft der borst, frequent en oppervlakkig, de buikbekleedselen blijven daarbij onbewegelijk. Veranderde houding van het lichaam iee geen merkbaren invloed op den vorm van den buik. Uit de percussie blijkt dat het diaphragma en de doffe hartstreek hoog iggen, de hartslag wordt dus in de derde of vierde intercostale ruimte aangetroffen. Bij de percussie verkrijgt men verder overal aan den uitgezetten buik verbreiden, gelijkmatig helderen en zeer vollen toon met tympanitisch timbre of met metaalklank gepaard. De doffe toon van lever en milt is verdwenen in zooverre deze organen niet door vergroeiingen op hunne plaats blijven of in zooverre de uitstorting van lucht in den buikvlieszak niet van te geringen omvang en in het onderste gedeelte der buikholte geloaliseerd is. Het is dikwijls zeer moeielijk den helderen vollen met tympanitischen buiktoon nog te onderscheiden en dus met name in de leverstreek de onderste grens der long te bepalen Voor zoover ik weet is bij dezen toestand door de auscultatie nog geen peritonaeaal wrijfgeruisch waargenomen, hoewel dikwijls de voorwaarden daarvan wel vervuld zullen zijn. Daarentegen vindt men twee andere gewichtige auscultatieverschijnselen: metaalachtig klinkende aortatoon, die overigens ook bij sterke uitzetting deimaag door gas kan voorkomen, en succussiegeruisch. Het laatste, een luid metaalachtig klinkend plassen, ontstaat bij het schudden van den romp van den zieke. Het is standvastiger, luider en dieper dan het geruisch dat er ee'nigszins op gelijkt en dat somtijds in de maag ontstaat, en kan ook niet gemakkelijk verwisseld worden met dat, wat ontstaat in luchthoudende gezwellen der ovaria of in echinococcuszakken. Is de drupvormige vloeistof rijkelijk voorhanden, dan kan zij op de diepst gelegene plaatsen van den peritonaealen zak een doffen toon geven, begrensd door het niveau der vloeistof, dat bij verschillende houdingen van den zieke snel en gemakkelijk van vorm verandert. De teekenen van dezen toestand kunnen onvolledig voorhanden zijn wanneer peritonaeale vergroeiingen of samenkleving de uitbreiding der luchtuitstorting belemmeren, den vorm van den buik onregelmatig en de verplaatsing der groote klieren er van onmogelijk maken. Verwisseling is mogelijk vooral met het meteorismus der darmen dat spoedig besproken zal worden, sterke opzetting der maag, gezwellen die van het begin af luchthoudend zijn of dit eerst later geworden zijn, eindelijk is vergissing ook mogelijk bij zeer snel verloopende vormen der acute gele leveratrophie, die eveneens den doffen levertoon doen verdwijnen. Uitgebreide maag- en darmperforaties, die reeds grooter dan eene erwt zijn, geven meestal sterk sprekende subjectieve verschijnselen: gevoel van eene inwendige verscheuring, plotselinge pijn, verder de teekenen eener plotselinge zich snel uitbreidende peritonitis. Anders is het weder in die gevallen, waarin bij peritonitis de perforatie komt, waarin zij op eene kleine plaats langzaam geschiedt, of waarin gas zich spontaan ontwikkelt in het cavum peritonaei uit een ichoreus exsudaat. Hier verkrijgen de physische teekenen hunne volle, beslissende waarde. Ten slotte zij het hier nog geoorloofd er op te wijzen dat de uitstortingen van lucht in de sereuse zakken, ten minste die in de pleuraholten, het pericardium en het cavum peritonaei teekenen opleveren die onderling op vele punten overeenkomen. De uitpuiling van den buitenwand is het sterkst aan den buik wegens de grootere slapheid van den buikwand, het geringst aan het hart wegens den stijveren wand en de kleine ruimte De percussie geeft voor alle gevallen metaalklank die in de plaats komt van de normale toon der betrokkene organen, in het eene geval de long m het andere het hart, in het derde de lever en milt. De auscultatie gee eveneens metaalklank, m het eene geval opgewekt door het ademhalingsgeruiseh en het schudden, in het tweede door de beweging van het hart, in het derde door schudden of den toon der buikaorta. De functioneele stoornis zoowel als de pijn zijn het geringst voor het pericardium. XV. Vloeistof in den buikvlieszak vindt men zoowel ten gevolge van circulatie- en eenvoudige voedingsstoornissen als transsudaat, als ook bij de sereusfibrineuse etterachtige en icboreuse vormen der peritonitis als ontstekingachtige uitzweeting. Zij veroorzaakt eene overeenkomstige vergrootinvan den buik, zij neemt altijd de diepst gelegene plaatsen van den peritonaealen zak in, bedekt dus bij ligging op den rug den achtersten, bij knieelleboogligging den voorsten buikwand; bij het staan vult zij de bekkenholte. De vorm van den buik is niet in dezelfde mate kogelrond bij deze ziekte, als wij hem bij vrij meteonsmus aantroffen. Bij de ligging op den rug namelijk oefent de vloeistof eene sterkere zijdelingsche drukking uit, zoodat de mk tusschen hypochondria en darmbeenen meer uitpuilend aan de voorvlakte, in den omtrek van den navel meer afgeplat schijnt. De vorm van den buik wisselt af overeenkomstig de vrije beweegykheid der vloeistof die door den medegevenden buikwand en de luchthoudende buikorganen toegelaten wordt; bij iedere ligging op zijde -heeft sterkere welving op de gelijknamige, afplatting op de tegenovergestelde zijde plaats; gedurende de verandering van ligging geraken de buikbekleedselen in eene golvende beweging die hun door de vloeistof is medegedeeld. Nog duidelijker kan deze golvende beweging gevoeld, dikwijls ook gezien worden bij een korten aanslag van den vinger op het onderste deel van den buikwand, dat met de vloeistof in aanraking is. Dit gevoel van fluctuatie zal bij ligging op de rechterzijde duidelijker zijn in de rechter, bij ligging op de linkerzijde in de linker regio illiaca. Percussie toont aan dat hoe grooter de ophooping van vloeistof is, het diaphragma des te hooger staat bij overeenkomstigen hoogen stand van hartslag en doffe hartstreek. Dikwijls verraste het mij dat in zulke gevallen in tegenstelling met de theoretische onderstelling de doffe hartstreek geene noemenswaardige vergrooting liet waarnemen. Dit is wel te verklaren bij langer aanhoudende buikwaterzucht door de verwijding van den ondersten omtrek der borst die daarbij plaats heeft. Overigens worden bij matige uitstorting de dofheid der lever en die der milt hoog gelegen en klein aangetroffen, overeenkomstig met de verplaatsing dezer organen onder de welving van het diaphragma. Het deel van den buikwand tusschen den navel en het zwaardvormig uitsteeksel geeft altijd bij ligging op den rug of bij het staan den helderen tympanitischen toon der luchthoudende buikorganen, die op de uitstorting drijven; dikwijls vindt men reeds in de streek van den navel, dikwijls op verschillenden afstand tusschen dezen en de symphysis bij loodrechte percussie naar beneden den doffen toon der vloeistof die tegen den buikwand aanligt. De vorm dezer dofheid is kenmerkend voor den toestand; zij levert bij de ligging op den rug met verhooging van het bovenlijf, gelijk zulke patienten zich gewoonlijk plaatsen eene grenslijn op die halvemaanvormig en naar boven concaaf is, overeenkomend met eene geheel horizontaal door den voorsten buikwand gaande doorsnede. Deze grens verandert met de houding van den zieke. Legt zich deze op den rechter schouder, dan is een korte tijd voldoende om de vloeistof geheel naar deze zijde te laten overzakken en de luchthoudende op de vloeistof drijvende darmen naar de bovenliggende zijde te verplaatsen; bij geheel horizontale ligging op de zijde zou dan de grens der vloeistof boven en onder de linea alba juist evenwijdig met deze verloopen en zoo door de percussie moeten gevonden worden. De auscultatie geeft gewoonlijk geene kenmerkende teekenen. De grenslijn, in hoofdrichting horizontaal, vertoont overigens bij nauwkeurige opteekening een eenigszins ongelijk verloop, hetgeen ontstaat door het uitsteken der vloeistof tusschen de darmkronkels (Breslau). a) Is gewoonüjk de doffe streek van lever en milt verkleind, men vindt toch dikwijls daarbij dat de miltstreek door den geheel doffen toon der vloeistof die ze aan alle zijden omgeeft in het geheel niet bepaald kan worden. Van de lever hebben wij dikwijls het tegenovergestelde waargenomen, namelijk geheel verdwijnen van hare dofheid, wanneer het rechter hypochondrium en het betrok- i ei! ' /an ^ voorsten buikwand zoozeer werden opgeligt, dat luchthoudende darmkronkels tusschen hen en de lever konden worden ingedrongen, of wanneer het toch reeds kleine orgaan, bijv. jij cirrhosis hepatis geheel onder de welving van het diaphragma kon worden verdrongen. In deze gevallen gaf alleen de overgang van den niet tympanitischen toon der long in den tympanitischen darmtoon den stand van het diaphragma aan. Om zich van dit schijnbare verdwijnen der dofheid van milt en lever te overtuigen heeft men geen beter middel dan het herhaalde onderzoek voor en na de punctie van ascites. b) Na Punc'ties kan men zich dikwijls gemakkelijk overtuigen hoe de doffe levertoon en de hartslag twee of drie vingerbreedten dalen, de omtrek der onderste borstopening zich verera , e doffe leverstreek lager komt liggen, grooter wordt en het onderzoek door betasting gemakkelijk en vruchtbaar wordt gemaakt. Het is dringend aantebevelen, nadat voor de punctie •e grenzen der dofheid waren opgeteekend, dadelijk er na eene nauwkeurige betasting en percussie te laten volgen, daar'dikwijls reeds den anderen dag de vloeistof zich weder zoo heeft opgehoopt dat het onderzoek onmogelijk of ten minste veel minder vruchtbaar wordt. Vooral twee teekenen komen dikwijls na puncïes onverwacht te voorschijn: bij ontoereikendheid der valv. tricuspidalis de pols der vena cava inferior en bij ruwe oppervlakten van het pentonaeum, het peritoneale wrijfgeluid, dat, vooral op en milt rhythmisch door de ademhaling opgewekt, hoorbaar en voelbaar kan optreden. c) De teekenen van zulk eene uitstorting van vloeistof kunnen geheel dubbelzinnig worden wanneer er gelijktijdig een gezwel vooran en is at afgekapselde vloeistof bevat, of wanneer enkele pen oneale aanhechtingen den vorm van den buik en de grenzen van den doffen percussietoon onregelmatig maken en belemmeren 111 ai e vi ije beweging die voor de percussie van zooveel beteeke6 diagnose kan echter ook moeielijk zijn eenvoudig door . ö Ü^C. 0ph°°ping \an vloeistof ten tijde der eerste onderzoeking Bijna de geheele buikwand geeft dan den doffen leegen bei-hardt, auscultatie. 20 toon der vloeistof, ook de samengedrukte en met drekstof gevulde darmen geven denzelfden, de buik wordt meer kogelvormig uitpuilend en verliest zijn in het midden afgeplatten vorm; van vrije beweging van vloeistof zijn geene teekenen meer waartenemen. Hier kan dan dikwijls nog de toon van het colon die aan de lendenstreek is waartenemen de onderscheiding van eenvoudige eierstokcysten met dunne wanden verzekeren. In alle geval echter kunnen na de punctie de verhoudingen juist beoordeeld worden. d) Eierstokcysten met dunne wanden, die slap zijn doch een grooten omvang hebben geven een beeld dat het meest gelijkt op den onderhavigen toestand. Ook zij zijn tot verandering van plaats, tot overzakken in staat, worden aan de oppervlakte afgeplat en geven zelfs, wanneer zij op eene bepaalde wijze gedeeltelijk door darmkronkels bedekt zijn, aan den doffen percussietoon niet den gewoonlijk bij haar behoorende naar boven convexen vorm, maar een die schijnbaar naar boven concaaf is, die echter altijd in vergelijking met de vrije uitstortingen van vloeistof eene scherpere, niet door inhammen afgebrokene grenslijn vertoont. Hier beslist nauwkeurig onderzoek van de wijze van ontstaan van uitzetting van den buik, onderzoek per vaginam en mikroskopische en chemische analyse der ontlaste vloeistof. e) Vele ontstekingachtige uitstortingen van vloeistof wijken door dat zij afgekapseld en taaier zijn, wezenlijk van de transsudaten af, zoodat zij niet alleen uit het koortsachtige verloop, de pijnlijkheid, de heviger stoornissen in de functies van maag en darmen herkend worden maar veelmeer uit hunne physische teekenen tengevolge waarvan zij veel meer onregelmatig begrensde in hun groei zeer afwisselende gezwellen vormen dan uitstortingen van vloeistof. De plaats waar zij tegen den buikwand aanliggen vertoont meestal eene omschrevene uitpuiling, een veel dofferen toon dan de omgeving, sterken weerstand, wrijvingsgeruisch dat stijgt en daalt of op het vesiculaire ademen gelijkt, somtijds ook onduidelijke fluctuatie. XYI. Meteorismus intestinorum. Gasophooping in het darmkanaal ontstaat zoowel wanneer er belemmering ontstaat voor de beweging der drekstoffen als ook bij paralytische toestanden der buikbekleedselen en van den spierrok der darmen zelf. Zij wordt begunstigd, dikwijls ook opgewekt door het gebruik van spijzen die bijzonder geneigd zijn tot gasontwikkeling. Bij hemiplegici heeft men somtijds gelegenheid éénzijdig meteorismus waartenemen, beantwoordend aan de eenzijdige verlamming der buikspieren. Laat men in zulke gevallen persen, dan vertrekt zich de navel naar de gezonde zijde. De buik gaat in zijn geheel kogelvormig uitpuilen, het diaphragma wordt even als bij de beide reeds besprokene toestanden naar boven verdrongen, de hartslag en de dofheid van het hart naar boven verplaatst, bij langeren duur en hoogen graad zelfs de onderste opening der borst verwijd. De buikwand is echter niet glad maaide darmkronkels zijn er aan uitgedrukt, en bij darmstenose ziet men hen m levendige peristaltische beweging. De percussietoon is niet overal gelijkmatig vol maar overeenkomstig de verschillende wijdte der darmkronkels op enkele plaatsen hooger of dieper. Onder sommige omstandigheden kan men ook eene afwijking van den overigens regelmatigen kogelvorm van den buik waarnemen. Zoo zal bij vernauwing van liet colon adscendens of van de flexura hepatica de buik rechts van onderen iets meer uitgezet schijnen dan links. Hoe hooger aan den dunnen darm de vernauwing ligt, des te geringer is het meteorismus dat in dit geval meer de middelste, bovenste deelen van den buik inneemt. (Is tegelijkertijd vloeistof uitgestort, dan ziet men met iedere •inademing de sleuven tusschen de darmkronkels iets dieper worden). De bovenstaande opgaven over de verschillende volheid van den tympanitischen toon kunnen bij darmstenose eene wezenlijke wijziging ondergaan door dat aan alle zijden de darmkronkels die tegen den buikwand aanliggen gelijkmatig gevuld zijn met lucht en vloeibare drekstof en dus een gelijkmatig hoogen tympaniti*c ien toon geven. Hier heeft eene innige vermenging der lucht met de vloeibare drekstof plaats en de onlangs meer in gebruik gekomene enterotomie toont dikwijls op verrassende wijze aan, dat geenszins alleen lucht, maar een dik schuim van drekstof de darmen vulde. Onder zulke verhoudingen verklaart zich gemake ijk dat (le tympanitische toon overal gelijkmatig hoog was. Bij de auscultatie verneemt men slechts menigvuldige en talrijke 20* reutelende geluiden, die met groote blazen ontstaan en klinkend zijn, het zoogenaamde borrelen in den buik. Aan het hart Terneemt men bij de auscultatie somtijds een systolisch geruisch in de streek der punt van het hart, dat zich het best verklaart uit de drukking van het diaphragma op den rechter ventrikel. Deze verschijnselen kunnen zuiver op zich zelve of gemengd met die eener uitstorting van vloeistof of van een gezwel in de buikholte voorhanden zijn. XYII. Gezwellen in den buik. Het kan hier onze taak niet zijn de afzonderlijke vormen van gezwellen in de buikholte uitvoerig te bespreken. Wij kunnen ons slechts met de gesteldheid van groote, middelmatige en kleine zwelling van den buik volgens hare meest algemeene verschijnselen bekend maken. Iedere groote zwelling van den buik, die gedurende langen tijd bestaat, veroorzaakt niet slechts vermeerderde welving van den voorsten buikwand, maar ook een glad glimmend aanzien der huid en sterkere ontwikkeling van adernetten aldaar. Deze laatste moeten wel onderscheiden worden van dien bepaalden vorm van eene aderpyramide die met hare basis naar den navel gericht is, caput Medusae genoemd worden en dien men afleidt van de communicatie van het gebied der poortader met de aderen der buikbekleedselen, hetzij door dat de vena umbilicalis weder voor den bloedstroom geopend geworden en verwijd is (Rokitansky), hetzij door bijkomende nieuwgevormde takken der poortader (Sappey). Bij iedere vorming van een gezwel in de buikholte gevende algemeene omtrekken der vormen van den buik bepaalde inlichtingen. Zoo vindt men in een aantal gevallen de ruimte tusschen navel en symphysis bijzonder sterk uitgezet, de navel naar boven vertrokken de onderste opening der borstholte betrekkelijk weinig verwijd. In andere gevallen weder is de navel verder van het zwaardvormige uitsteeksel verwijderd en de basis van den thorax veel vergroot. Men heeft onder de eerst opgegevene verhoudingen te doen met gezwellen die uit het bekken opstijgen, met name gezwellen van uterus of ovaria of gezwellen die aan den uterus gehecht zijn. In de tweede reeks van gevallen zijn het de bovenste buikorganen, lever, maag, milt, misschien ook retroperitonaeale klieren of nieren die de zwelling veroorzaken. Verder zijn zijwaartsche verschuivingen der middellijn en met name van den navel, omschrevene zijdelingsche uitzettingen der buikholte, zooals zij aan de eene zijde door de lever en ileocoecale gezwellen, aan de andere zijde door die van de milt veroorzaakt worden, verder door zwelling der eene nier, van het ovarium of van eenig ander parig orgaan op te merken. Heeft men door het betasten van den buik, door zichtbare uitpuiling, of door omschreven doffen persussietoon de aanwezigheid van gezwellen in de buikholte erkend, dan moet men na hunne ligging hunne beweegbaarheid, grootte en hardheid nagaan. Gezwellen die sterk en duidelijk met de ademhaling dalen en stijgen, staan met het diaphragma in onmiddelijke verbinding en behooren dus gewoonlijk bij de lever of de milt, echter kunnen ook de gezwellen van de maag, het net, de retroperitonaeale klieren, die aan het diaphragma adhaerent geworden zijn, of gemengde gezwellen de vermelde eigenaardige beweging vertoonen. Voor de gezwellen van den uterus en de organen die met dezen verbonden zijn, is het kenmerkend dat hunne beweging zich mededeelt aan de portio vagmalis en dus door het gecombineerde in en uitwendig onderzoek waargenomen kan worden, eveneens door middel der in de baarmoederholte gebrachte sonde. Zeer weinig beweegbaar zijn gezwellen die aan alle zijden zijn vastgegroeid, in den regel de gezwellen van de nieren, het pankreas en dé retroperitonaeale klieren, eene zeer groote beweegbaarheid vertoonen daarentegen gezwellen die in het mesenterium of het net gelegen zijn of die van de mesenteriale klieren of ovaria zijn uitgegaan. Spontane beweging wordt dikwijls waargenomen, bovenal aan de allengs vooruitschuivende drekgezwellen, verder aan de gezwellen der ovaria, die vaak nadat zij eene zekere grootte bereikt hebben, in de voorste of achterste ruimte van Douglas dalen, verder aan' de gezwellen der maag vooral van den pylorus en van den darm, met de velschillende toestanden van vulling hunner organen van llggmS veranderen. Voor de gezwellen aan den pylorus vooral iet tijdelijk dalen zoowel als de rotatie naar voren en naar achteren waargenomen. Bijzondere aandacht verdient bij kleinere oppervlakkige gezwellen de vraag, of zij van de bewegingen deibuikspieren onafhankelijk zijn; of hieraan deelnemend als gezwellen der buikbekleedselen worden herkend. Uit al liet gezegde blijkt, dat waar ook gezwellen aan den buik worden waargenonomen, de betasting herhaaldelijk en vooral na lediging van den buik door ruimen stoelgang moet geschieden. De grootte kan slechts bij tamelijk oppervlakkige ligging met eenige juistheid herkend worden. Ook daar wordt zij gemakkelijk wegens de dikte der buikbekleedselen, die men mede grijpt overschat. Zij laat zich slechts onvolledig overzien bij de gezwellen die ontspringen achter de hypochondria of van de organen die het naast bij den achtersten buikwand liggen, terwijl de gezwellen in het kleine bekken meestal nog door gecombineerd uit- en inwendig onderzoek, het laatste van het rectum of de vagina uit, grootendeels omvat kunnen worden of ten minste kunnen nagegaan worden ten opzichte van hunne grootste afmeting, hunne aanhechting, enz. Ook over de hardheid der gezwellen doet de betasting dikwijls, verkeerde voorstellingen ontstaan, die vooral berusten op de spanning der omhulsels van het gezwel. Zoo wordt een bijna vloeibare weeke mergkanker, die onder het gespannen peritonaeum bijv. aan de lever zit, niet zelden als hard en vast gevoeld. Ook de spanning der buikbekleedselen zelve kan er toe bijdragen dat de hardheid der gezwellen er onder overschat wordt. Aan den anderen kant worden half weeke massa's in een omhulsel van geringe spanning met name mergkankers dikwijls ten onrechte als vloeibaar beschouwd en zelfs door deze onderstelling aan punctie onderworpen. Oefening van den tastzin en zorgvuldig onderzoek van ieder geval geven alleen zekerheid in deze richting. De percussie der buikgezwellen geeft wel in verreweg het grootste aantal gevallen den doffen, leêgen toon van vaste of vloeibare stoffen, wij hebben echter menigvuldige uitzonderingen op dezen regel aangetroffen. Zij betreffen het uittreden van lucht in vroeger gevormde, afgekapselde peritonitische haarden, zooals dit met name bij perityphlitis perforativa in de ileocoecaalstreek waargenomen wordt; voorts door communicatie met maag en darmkanaal of door spontane ontbinding van den etterachtigen inhoud van luchtbevattende perinephritische abscessen, leverecliinococci, eierstokgezwellen, enz. In al deze gevallen vindt men op het gezwel tympanitischen of metaalklank. De percussie op zich zelve geeft slechts het onderscheid aan of zulk een gezwel lucht bevat of niet, of het vast of vloeibaar is leert de, bij de palpatie waargenomen, weerstand en fluctuatie er van. De percussie levert verder in verband met de palpatie den nauwkeurigen omtrek van den vorm van zulk een gezwel en laat daardoor zijn oorsprong uit het eene of andere orgaan raden, in zoover het den bekenden vorm hiervan op vergroote schaal teruggeeft. Zoo behooren peervormige gezwellen boven de symphysis gewoonlijk bij de blaas, wigvormige eerder bij den uterus, zakvormige, naar boven convexe gezwellen, zijdelings uit het bekken opstijgend zijn meer aan de ovaria toe te schrijven, peervormige, die zich aan den leverrand sluiten aan de galblaas, cylindrische, van het linker hypochondrium uitgaande, met eene kerf in den voorsten rand behooren eerder bij de milt enz. De auscultatie der buikgezwellen geeft niet bepaald dikwijls inlichtingen over hun aard, maar deze kunnen des te gewichtiger zijn. Ruwheid der oppervlakten veroorzaakt ook bij rustende organen wrijfgeluid, dat door verschuiving te voorschijn geroepen wordt, aan lever of milt, of andere tegen het diaphragma liggende organen een rhythmisch wrijfgeluid. Afwisselende drukking op de met galsteenen gevulde galblaas kan het rammelen der steenen later herkennen. Soortgelijke drukking op de maag of de ileocoecaalstreek geeft somtijds rammelende geluiden. Van het allergrootste gewicht voor de diagnose van gezwellen, die uit de bekkenholte opgestegen zijn, bij vrouwen, is de aan- of afwezigheid van kinderlijke hartstonen, die wel zeer nauwkeurig en grondig mag vastgesteld worden, als de geneesheer zich wil vrijwaren voor vergissingen van de ergste soort. Zij moeten op het betrokken gezwel met alle duidelijkheid gehoord worden en bepaald in frequentie de moederlijke hartstonen overtreffen. Het groote gewicht van dit verschijnsel blijkt het eenvoudigst als men denkt aan de reeds gemaakte toepassing er van ter herkenning van het sterven van het kind, de tweelingzwangerschap en aan de poging om het geslacht van het kind en foetale hartsgebreken aan te toonen. Van veel geringer belang is het systolische blazen, dat in de nabijheid van den zwangeren uterus, maar ook van eierstokgezwellen en fibroiden in den uterus gehoord kan worden, en ontstaat in verwijde slagaderen van dit orgaan. Soortgelijke blaasgeluiden ontstaan niet alleen in aneurysmata der aorta en van andere buikslagaderen, maar ook in gezwellen, die op de aorta drukking uitoefenen of ook maar vast er op liggen. Bij carcinomata ventriculi en retroperitonealia heeft men dikwijls gelegenheid om zich van deze verhouding, alsmede van de medegedeelde pulsatie van zulke gezwellen te overtuigen. Ten slotte hebben wij nog een, eigenlijk aan den omtrek der borstholte voorkomend verschijnsel te vermelden, dat echter ook zijne waarde heeft voor het bepalen van ziekten der spijsverteringswerktuigen. Bij vernauwing van den oesophagus kan het stokken, de verlangzaming der geluiden , die bij het slikken ontstaan op eene bepaalde plaats van zijn verloop, trouwens slechts naast de resultaten van het onderzoek met de sonde, deze plaats als vernauwd laten herkennen. Op overeenkomstige wijze kan de auscultatie der maagstreek, terwijl de zieke drinkt, voor de diagnose der vernauwing van de kardia belangrijk worden. XYIII. Verwijding der maag. De oorzaken van de verwijding der maag liggen deels in vernauwing van den pylorus, in habitueele uitrekking der maag door spijzen, schudding van de maag of naar verlamming gelijkende toestanden harer vliezen. Verreweg in het grootste aantal gevallen zijn het pylorusvernauwingen of vernauwingen in het bovenste gedeelte van den dunnen darm. die aanleiding geven tot ophooping der ingesta en daaruit voortvloeiende verwijding van de maag. Heeft deze eene aanzienlijke mate bereikt, dan oefent zij op den vorm van den geheelen buik en in het bijzonder op de zoogenaamde epigastrische streek haar invloed uit. De laatste vertoont in plaats van den ondiepen kuil tusschen navel, zwaardvormig uitsteeksel en ribbebogen eene uitgestrekte uitpuiling, die zich vooral in de dwarse afmeting verbreidt, bij de rechter zoowel als bij de linkerzijde behoort en hare onderste grens somtijds nog boven, somtijds op verschillenden afstand onder den navel door eene ligte dwarssleuf vindt. Dikwijls laat het niet rechte, eenigzins naar rechts stijgende verloop dezer laatste ze herkennen als de groote curvatuur. Juist in de gevallen, waarin pylorusvernauwing aanleiding heeft gegeven tot verwijding der maag, steekt het uitzicht der opgezette maagstreek sterk af bij dat van het ingezonken overige gedeelte van den buik. Bij de betasting doet het uitpuilende stuk zich wel dikwijls gespannen voor, doch altijd medegevend, ongeveer als een luchtkussen. De percussie geeft naarmate van den inhoud der maag over verschillende uitgestrektheid metaalklank, of doffen leêgen toon. Gewoonlijk is in de uitgezette maagholte vooral lucht opgehoopt en daardoor wordt het meest metaalklank aangetroffen die door de groote luchtholte zeer diep, en dooi de dunne buikbekleedselen zeer helder en luid gehoord wordt. De uitzetting er van overtreft ver die der normale maag, zij strekt zich naar onderen dikwijls tot voorbij den navel uit, naai rechts tot aan de laatste ribben. De onderscheiding van dezen metaalklank of onder sommige omstandigheden van dezen tympanitischen toon van den toon der darmen die onder de maag gelegen zijn, steunt vooral op de diepte er van, die groot en over eene groote uitgestrektheid gelijk is. Waar aan de onderste deelen der maagholte het niveau der vloeistof van zijn inhoud als percussiegrens kan aangetoond worden, verandert de doffe toon er van met iedere lichaamsbeweging snel van plaats Men kan zich gemakkelijk overtuigen van den invloed dien het gebruik van voedsel aan den eenen, het braken aan den anderen kant op de hoogte van den percussietoon en de uitgestrektheid er van heeft. Ook de ademhaling verandert eenigszins de afmeting der maagholte door de drukking van het diaphragma en krijgt daardoor eenigen invloed op de hoogte van haar toon. Bij sterke percussie kiijgt men somtijds, als eene dunne laag lucht onmiddelijk onder de buikbekleedselen ligt, het geluid van den gebarsten pot, vaker nog klinkend gereutel met groote blazen dat behalve den percussietoon te hooren is. Zulk klaterend geluid of een eigenlijk fluctuatiegeluid kunnen zieken met uitzetting der maag dikwijls op zeei hooi bare wijze door schudden van hun romp veroorzaken, of de geneesheer kan het door afwisselende drukking op twee ver- schillende plaatsen der maag met de handen uitgeoefend gemakkelijk te voorschijn roepen. Voor een pathognomonisch teeken der maaguitzetting kan ik het echter niet houden, omdat het dikwijls bij gezonde personen, wanneer hun maag sterk met vloeistof gevuld is, gehoord kan worden. Slechts waar het over eene ongewone uitgestrektheid, tot den navel, of nog rechts van den middellijn door de drukking der handen opgewekt kan worden, mag het als een teeken van uitzetting der maag beschouwd worden. De diagnose van uitzetting der maag kan daardoor ondersteund worden, dat er zulke hoeveelheden vloeistof worden uitgebraakt, als in de normale maagholte onmogelijk plaats zouden kunnen vinden. Omdat met de uitzetting der maag gewoonlijk ook hypertrophie van hare wanden verbonden is, vindt men tengevolge daarvan nog een teeken, namelijk dat de wormvormig voortgaande samentrekkingen, die zich gewoonlijk in de dwarse afmeting uitbreiden, zichtbaar worden door de versterkte spiersamentrekkingen van den maagwand die tegen den voorsten buikwand gedrongen is. Het kan te voorschijn geroepen worden door de aanwending van elektrische of door ligte mechanische prikkeling der maagstreek, bijv. door snel er overheen te strijken met den vinger. Bestaande uitzetting der maag kan verminderd of geheel opgeheven worden wanneer de oorzaken daarvan weggenomen worden, met name wanneer de eerst vernauwde pylorus door ontbinding eener nieuwvorming of uitrekking naast een lidteeken weder voldoende wijdte verkrijgt, daarenboven wanneer zich eene ruime fistel naar het colon vormt. XIX. Verkleining der lever ontstaat langsaam door cirrhose of eenvoudig roode atrophie, snel door acute gele atrophie. Verkleining der vroeger vergroote lever volgt uit de genezing van vele leverziekten. Eene schijnbare verkleining der lever is altijd het gevolg eener aanzienlijke ophooping van vloeistof of gas of van vorming van gezwellen in den buik; de lever wordt dan geschoven onder het diaphragma, dat zich sterker welft, en zoo hare dofheid verkleint, op eene soort- gelijke doch eenigszins andere wijze als bij iedere diepe inademing de doffe leverstreek kleiner wordt. De verkleining der lever heeft gewoonlijk geen merkbaren invloed op den vorm van den ribbenboog, wel zou echter sterke inzinking (leegheid) der weeke deelen die zich het naast aan de ribbebogen sluiten, gezien kunnen worden wanneer niet in de meeste gevallen ascites met meteorismus in tegenovergestelden zin werkten. De percussie geeft den doffen levertoon aan de normale lijn, of naar omstandigheden lager of hooger beginnend en van zeer verminderde hoogte. Gewoonlijk begint de verkleining aan de linker kwab, waardoor deze geringere hoogte en breedte van hare dofheid laat herkennen, en tevens een toon geeft die zoo tympanitisch is dat daaruit ook besloten kan worden tot verdunning van dit gedeelte der lever. Dan wordt ook dè toon der rechter kwab tympanitisch nevens zijne dofheid en tevens tot eene smalle strook gereduceerd. Slechts bij zeer onregelmatige verkleining ontbreekt de doffe levertoon op enkele plaatsen bijv. in de okselstreek over eenige breedte. Zijn de buikbekleedselen slap en dun, dan kan men dikwijls nog den leverrand bereiken en bijv. bij cirrhose hem als hard, scherp of knobbelig herkennen. Van bijzonder gewicht is het voor de diagnose van verkleining der lever, wanneer op verschillende tijden, onder gelijke spanning der buikbekleedselen, bij gelijken stand van het diaphragma, hare hoogte afnemend, haar ondersten rand nader bij den bovensten gevonden wordt. Het mag namelijk als regel beschouwd worden dat de voortgaande verkleining der lever zich door stijging van den onderrand kenbaar maakt, omdat zij hare aanhechting aan het diaphragma heeft. Slechts bij zeer snel ontstaande sterke verkleining, of bij gelijktijdige ontwikkeling van emphyseem daalt ook de bovenrand. De snelste en aanzienlijkste verkleining van dit orgaan heeft plaats bij de acute gele atrophie ei van, een uitwerksel van allerhevigste algemeene vergiftiging verbonden met vetontaarding van de lever, het hart en de nieren. Hier kan dikwijls in den loop van een of enkele dagen geheel verdwijnen van den doffen levertoon aangewezen worden, omdat liet orgaan tegelijk slap wordt, tegen de werwelkolom aanzakt en dooi dtirmlussen bedekt wordt. Twee processen kunnen maken dat de grootte der lever veel te gering geschat wordt; namelijk sterke verwijding der onderste opening van de borstholte, zoodat de bolle vlakte der lever van den voorsten buikwand verwijderd wordt, gelijk dit vooral plaats heeft bij vele vormen van ascites, waarbij bewegelijke darmlussen zich voor de lever plaatsen; verder de onbewegelijke plaatsing der darmlussen in sleuven der vergrootte lever. Het laatste proces leer ik kennen als een verschijnsel dat steeds meer en bij de meest verschillende leverziekten wordt gevonden. XX. Yergrooting der lever. Wanneer het rechter hypochondrium sterker gewelfd is, bij onveranderden vorm zijner intercostale ruimte, maar verminderde beweging der aangrenzende deelen van de borst, wanneer zich naar den navel toe eene schuine aan de rechterzijde het laagst liggende sleuf met de ademhaling naar boven en onderen beweegt, wanneer men tot aan deze sleuf op ongewone hoogte den toon ledig en dof vindt, en op hare plaats de gladde, of knobbelige of afgeronde rand der lever met zijne insnijding voor de galblaas gevoeld, misschien ook een gedeelte der onderste leverstreek betast kan worden, en de beweging van het orgaan bij de ademhaling voor den tastenden vinger duidelijk wordt, dan heeft men de zekerste teekenen der vergrooting van de lever voor zich. Wat de oorzaken der zwelling van de lever betreft, kan men vele vormen als zwelling van het orgaan, anderen als gezwellen die bij de lever behooren of met haar verbonden zijn, onderscheiden. Dikwijls is trouwens de lever zelf gezwollen en met gezwellen bedekt. De gelijkmatige vergrootingen, de zwellingen van het orgaan zijn vooral door overvulling er van met bloed, stasis der gal, hyperplasie van bindweefsel, vetachtige, amyloide ontaarding zijner cellen, of door talrijke er in liggende nieuwvormingen veroorzaakt. Zij vermeerderen zijne grootte in alle richtingen, verhoogen zijne vastheid en veroorzaken dus uitgebreiden doffen toon en voelbare hardheid der lever. Omdat de lever gewoonlijk eene belasting voor het diaphragma is en geen steun er van, heeft ook de uitbreiding van den doffen percussietoon bij vergrooting der lever vooral in de richting naar beneden plaats, minder in die naar boven. Alleen dan wanneer haar peritonaeaal omkleedsel innig vergroeid is met het peritonaeum parietale, wanneer het orgaan zulk eene breedte gekregen heeft dat het op beide hypochondria drukking uitoefent en daar een vast steunpunt vindt, of wanneer de inhoud van den buik toch reeds vermeerderd is, dringt de vergroote lever het diaphragma naar boven en heeft dus ook vergrooting der doffe leverstreek naar boven plaats. Gewoonlijk wordt dus alleen de onderste grens verplaatst, zij bereikt den navel, gaat zelfs voorbij dezen en kan zich uitstrekken tot bij de symphysis. Daarenboven breidt zich de linker leverkwab in overeenkomstige mate uit naar de milt, zoodat zij deze aanraakt of zelfs naar boven verschuift en zich onmiddelijk tegen het linker hypochondrium vast drukt. De rechter leverkwab kan zich natuurlijk niet verder tegen den ribbenwand uitzetten, maar dezen wel doen uitpuilen of hem zelfs naar buiten ombuigen. Bij zulke groote zwelling deilever komt het voor dat hare dofheid, die het grootste deel van den voorsten buikwand inneemt, de maag geheel bedekt en, vooral wanneer er ascites of zwelling der milt bijkomt, overal aan den voorsten buikwand een doffen toon veroorzaakt. In deze gevallen kan dan ook het diaphragma sterk, zelfs tot de derde of vierde rib naar boven verplaatst worden. Bij de betasting voelt men de giaciae, 01 met eenige knobbels of gezwellen bedekte oppervlakte der lever, voor zoover het gelukt den buikwand in voldoende mate tot verslapping te brengen. Van bijzonder gewicht is de onderscheiding van den nu eens scherpen peesachtig snijdenden dan weder afgeronden of knobbeligen rand der lever, die door de incisura pro vesica fellea, verder door zijne beweging bij de ademhaling gekenmerkt wordt. Gelukt het de onderste oppervlakte te bereiken, dan zijn hieraan de beide overlangsche insnijdingen waar te nemen. Gezwellen der lever worden vooral door carcmoma, echinococcus en absces gevormd. Zij kunnen bij meer centrale ligging zich alleen Doffe levertoon bij echinococcus hepatis. Binnen de gepuncteerde lijnen was de lever door darmkronkels bedekt en dus alleen te voelen, niet te percuteeren. door eene vergrooting van het geheele orgaan kenbaar maken in dier voege dat zijn regelmatige vorm tamelijk wel bewaard blijft, vaker echter steken zij aan eene der beide oppervlakten of aan den rand der lever uit. Hun tastbare vorm alsmede hun doffe percussietoon sluit zich onmiddelijk aan dien der lever aan, tusschen beide organen is geen indringen van een vinger mogelijk, geen rand te voelen, zij deelen voor zoover zij niet vast met naburige organen vergroeid zijn, geheel in de beweging der lever, op hen wordt dikwijls peritonitisch wrijvingsgeluid gehoord. Twee vormen dezer gezwellen verdienen vooral besproken te worden. Die, welke aan het bovenste deel der bolle oppervlakte of aan den bovenrand hunnen oorsprong hebben, zijn slechts voor de percussie, niet voor de betasting toegankelijk. Zij veroorzaken golfvormige of half-cirkelvormige, naar boven convexe uitbuigingen der anders horizontale grenzen van het diaphragma, uitbuigingen er van die trouwens door omschrevene longaandoeningen aan den ondersten rand, door afgekapselde uitstortingen van vloeistof in het onderste deel van den pleurazak of tusschen lever en peritonaeum op geheel overeenkomstige wijze kunnen veroorzaakt worden. Omschrevene longaandoeningen veroorzaken geene uitpuiling, belemmeren de beweging der intercostale ruimte niet en versterken de stemvibraties, afgekapselde exsudaten van pleura of peritonaeum verminderen de concaviteit der intercostale ruimten, verlammen de intercostale spieren en verminderen de stemvibraties. Gezwellen der lever die naar boven uitsteken hebben in den regel een groei waardoor het orgaan zich gelijkmatig vergroot, zij kunnen plaatselijke uitpuiling der ribben en intercostale ruimten veroorzaken, zij verzwakken de stemvibraties en laten slechts verminderd ademhalingsgeruisch en geen wrijvingsgeruisch waarnemen. Gezwellen der galblaas zijn door de plaats van hun ontstaan (ongeveer twee vingerbreedten rechts van den middellijn) door hun onmiddelijk aansluiten aan den onderrand der lever, hunne beweging met deze en hunne gedaante, gewoonlijk die eener peer, te herkennen. Zij ontstaan tijdelijk bij verstopping van den ductus cysticus door vreemde lichamen of ontstekingsproducten, aanhoudend bij sluiting er van door lidteekens of degeneratie, voorts bij degeneratie der wanden van de galblaas zelve, of bij sterke vul- ling van hare holte met galsteenen. Ligt de oorzaak van hun ontstaan in den ductus choledochus, dan zij zij met geelzucht ') verbonden; berusten zij op vorming van galsteenen, dan kan men somtijds het rammelen der galsteenen voelen; zijn zij geheel stationnair, matig van grootte, elastisch en fluctueerend bij overigens ongestoorde gezondheid, dan mogen zij als hydrops vesicae felleae beschouwd worden, zijn zij hard, knobbelig en zeer groot dan kunnen zij door kankerachtige ontaarding der wanden van de galblaas ontstaan zijn. Vele andere wijzen van ontstaan blijken slechts uit de analyse der verschillende gevallen afzonderlijk. Vele gezwellen van het net, de maag, het pankreas en de retroperitonaeale lymphklieren die met de lever vergroeien, onder haar zijn ontstaan en zich naar onderen uitbreiden, veroorzaken eveneens uitzetting van den geheelen buik, vooral van zijne bovenste gedeelten, vergrooting der basis van den thorax, onder sommige omstandigheden zelfs sterkere welving van het rechter hypochondrium. Hun doffe toon sluit zich zoo onmiddelijk aan dien van den lever, dat hij door de percussie alleen er niet van kan onderscheiden worden, zelfs is dikwijls de zorgvuldigste betasting niet voldoende, om den leverrand die op-het gezwel vastgekleefd, onbewegelijk geworden is, of onmerkbaar met de ademhaling stijgt en daalt er van te onderscheiden. In het grootste aantal gevallen trouwens gelukt het, wanneer de tumor niet adhaerent is, de bewegende grenslijn van den ondersten leverrand aan de buikbekleedselen te zien, of anders zijne omtrekken door de betasting waar te nemen. XXI. Miltgezwellen. Dezelfde methode van percussie waardoor de normale doffe milttoon wordt nagegaan, dient ook ter herkenning van het vergioote orgaan. \ ooreerst wordt dus in de okselstreek van de long uit de bovenste grens der milt (stand van het diaphragma aan 1) Bij deze gelegenheid wil ilc hier een feit vermelden dat voor de leer van den haematogenen icterus niet zonder gewicht is, namelijk dat men kunstmatig lokalen ïcterus kan doen ontstaan door inspuiting onder de huid van eene oplossing van natron de linkerzijde) opgezocht, dan door loodrechte percussie naar beneden de onderste grens; nadat dit op verscheidene lijnen heeft plaats gehad, wordt de achterste grens in de nabijheid van den llen borstwervel en de voorste in de streek van hejL vrije uiteinde der lle rib bepaald. Van deze eenigszins omslagtige wijze van handelen wordt men dikwijls ontheven, wanneer tusschen de symphysis en linker ribbenboog een groot deel der milt buiten den laatsten uitsteekt, en dus voor de tastende hand toegankelijk is. In deze gevallen van sterke zwelling der milt is het linker hypochondrium uitgezet, de linkerhelft van den buik sterker gewelfd, de ademhalingsbewegingen van het onderste gedeelte der linkerborsthelft zijn verminderd, en men voelt onder het linker hypochondrium uitstekend een naar de symphysis gerigten afgronden, eenigszins gebogen rand van een vast glad lichaam waarvan het stomppuntige uiteinde gewoonlijk zeer duidelijk kan omvat worden, en naar omstandigheden voor het uiteinde der lle rib in de streek van den navel, het meest naar links en beneden van dezen aangetroffen wordt. Het kan eenigszins teruggedrongen en zijdelings verschoven worden, stijgt en daalt een weinig met de ademhaling, en verandert ook bij ligging op de rechter en linkerzijde eenigs zins van plaats. Om geheel tot de overtuiging te komen dat juist de milt het voorliggende harde vaste lichaam is moet men nog aan den voorsten rand er van, nabij de punt de inkervingen opzoeken die trouwens niet geheel standvastig zijn, somtijds meer dan een bedragen, den achtersten rand zoover mogelijk naar het darmbeen of den ribbenrand vervolgen, eindelijk door de percussie de omtrekken van het dofklinkende orgaan volledig trachten te bepalen, daarbij blijkt het dat het diaphragma nabij de wervelkolom eenigszins naar boven is verdrongen, en bij zeer groote gezwellen, dat het hart eenigszins naar binnen en naar boven is verplaatst. Op zulke zeer groote miltgezwellen heb ik bij cirrhose en bij intermittens wrijvingsgeruisch waargenomen, dat rhythmisch met de ademhaling plaats had; ook bij leukaemie werd zulk geruisch door Roth en anderen gehoord. De tijdelijke vergrooting van zulke gezwellen gedurende den aanval van tusschenpoozende koorts is gemakkelijk te constateeren, evenzoo hunne verkleining bij darmbloedingen of dysenterie en maagbloedingen. Kleinere miltgezwellen steken dikwijls met hunne punt in het geheel niet of weinig buiten den ribbenboog uit, zij veroorzaken noch versterkte welving der miltstreek, noch verplaatsing van diaphragma en hart of deze verplaatsing is hoogst onbelangrijk. Zij worden dus slechts door de percussie herkend, indien niet zeer gunstige verhoudingen der buikbekleedselen en groote hardheid der gezwollen milt den top van deze ook achter of juist onder den ribbenboog voor het tastgevoel toegankelijk maken. Vooral de uitbreiding van den doffen toon der milt laat tot de vergrooting van het orgaan besluiten. Altijd moet het onderzoek meermalen gedaan worden en wel bij dezelfde houding, omdat de afmetingen der doffe miltstreek met verandering van houding niet weinig afwisselen, de bewegelijkheid van zulke kleine miltgezwellen is echter betrekkelijk geringer. Het circulatiegeruisch, waarschijnlijk in de aderen, dat door velen op deze gezwellen gehoord wordt, heb ik nooit kunnen waarnemen, hoewel ik lijders aan intermittens, waarbij het zou voorkomen, dikwijls met het oog daarop onderzocht. De herhaalde percussie der milt is vooral wanneer het om eene geringe zwelling van deze te doen is, noodig opdat men zich voor verwisseling met den doffen toon van den sterk met spijzen gevulden fundus ventriculi met den milttoon hoede. Daarenboven kunnen er nog meer dwalingen ontstaan. De doffe toon der vergroote linkernier kan opgevat worden als eene uitgebreide dofbeid der milt of ten minste met deze samengerekend worden. Hiervoor is men veilig wanneer men let op den helderen toon van het colon, dat in den vorm eener overlangsche strook voor de nier verloopt, en op den inspringenden hoek die zich tusschen den doffen toon der milt en dien der nier bevindt. Zeer gemakkelijk komt men er toe om den doffen toon der milt bij naburige pleuritische en peritonitische exsudaten te rekenen. Van een anderen kant zag ik eens den doffen milttoon die zich in een aanval van intermittens uitbreidde en van achteren steeg, verwisselen met eene beginnende pneumonie der linker onderste Gerhardt, auscultatie. Miltgezwel van een lijder aan leukaemie. Naast den navel de voelbare insnijding. •21 kwab, een anderen keer met een exsudaat der pleura. Terwijl gewoonlijk de regelmatige vorm der doffe miltstreek de herkenning er van gemakkelijk maakt, komt het ook voor dat de knobbelige kanker- of echinococcus gezwellen met soortgelijke gezwellen van het net, de maag of de retroperitonaeale klieren verwisseld worden. In dit opzigt moet men in het oog houden dat gezwellen der maag niet ligt een zoo geheel doffen toon geven als die der milt, dat die van het net eene grootere, di e der retroperitonaeale klieren eene geringere beweegelijkheid hebben dan de opgezette milt. Terwijl de genoemde beide vormen van gezwellen, die hoogst zelden, vooral zelden primair in de milt voorkomen zeer uitgebreide, onregelmatig gevormde tumoren opleveren, is de verhouding anders bij den meest voorkomenden vorm van miltgezwel, bij het syphiloom der milt. Dit vindt men meestal tegelijk met den analogen vorm van gezwellen in de lever, maar bij dozijnen het donker violette parenchym der milt doorwevend, in elke grootte tot den omtrek van een duivenei, bleekgeel van kleur. De milt is daarbij twee- tot viermalen vergroot. Zij steekt meestal uit buiten den ribbenboog. Men vindt aan dit voorste gedeelte van het orgaan, dat blijkens de percussie sterk vergroot is, bij cle betasting eene reeks van knolvormige harde uitsteeksels. Deze onderscheiden den onderhavigen vorm van miltgezwel bij syphilitici van eenvoudige hyperplasie van het orgaan en van spekachtige ontaarding er van. Door jodkalium wordt zeer snel het syphiloom der milt genezen zoodat de knobbels en hardheid verdwijnen en het geheel orgaan zich tot aan of binnen zijn normaal volumen terugtrekt. XXII. Uitzetting der pisblaas. De volkomen geledigde pisblaas heeft geen invloed op den percussietoon van den buik. Hoedanig een gehalte aan Een vijftienjarige brandewijndrinker met cirrhosis hepatis H. doffe hartstreek. D. diaphragma. L. onderste grens der lever. M. Milt. urine er van reeds toereikend is om eene merkbare dofheid van den toon boven den sympliysis te veroorzaken, hangt mede af van de welving en dikte der buikbekleedselen. Bij zeer ingevallen buikbekleedselen wordt reeds de matig gevulde pisblaas boven de sympliysis zichtbaar als een peervormig gezwel, dat bij ligging op eene zijde zijne zwaarte volgend, eenigszins naar rechts of links zakt. Veel gemakkelijker wordt de vulling der pisblaas herkend door middel van de percussie die van verschillende zijden radiair naar de symphysis gericht wordt, en die bij matige vulling der blaas dofheid over eene uitgestrektheid die ongeveer de grootte en den vorm der voorste helft van de hand heeft, bij zeer sterke uitzetting dofheid tot boven den navel in den vorm van een meloen aantoont. Drukt men op de streek van dezen doffen toon dan ontstaat behoefte om de urine te loozen, heeft dit plaats gehad dan wordt de doffe streek kleiner. Brengt men den katheter in, dan kan hij in het gezwel dat door de blaas gevormd is door de buikbekleedselen heen gevoeld worden. Het gezwel der pisblaas kan bij sterke spanning van haar wand gevoeld worden als gespannen blaas, voorts wordt het en wel aanhoudend gevoeld bij goedaardige hypertrophie of carcinomateuse infiltratie van haar wand, die zoo sterk is, dat het orgaan tot een vast, stijf vat geworden is. Het inbrengen van den katheter kan twee auscultatieverschijnselen ten gevolge hebben: het klinkende geluid, dat ontstaat bij het stooten van het metaal tegen blaassteenen en ten ftreede een klokkend geluid door het indringen van de lucht, wanneer bij uitgebreide vergroeiing van den fundus der blaas met de naburige peritonaeale vlakken, het orgaan door drukking geledigd was bij het ophouden dezer drukking. XXIII. Niergezwellen. Wij hebben reeds vroeger bij het behandelen der percussie en der palpatie van de nieren verscheidene werkelijke eigenaardigheden er van opgenoemd en vermelden hier dus slechts dit: zij veroorzaken uitpuiling der nierstreek (het sterkst en met oedema der lendestreek verbonden de paranephritische abscessen), uitpui- Doffe nierstreeek. O. M. Bovenste grens der milt. O. L. bovenste grens der lever. TT. M. onderste grens der milt. U. L. onderste grens der lever. A. L. N. uiterste linker-, A. K. X. reehtergrens der nieren. TT. L. N. onderste linker-, TJ. R. N. onderste reehtergrens der nieren. afbeelding der normale percussieverhoudingen bij een gezond man. ling van den zijdelingschen en in het uiterste geval ook van den voorsten buikwand met uitzetting van het betrokken hypochondrium. Zij worden bij leege maag en darmen het gemakkelijkst getast, terwijl de linker hand bij ligging op de tegenovergestelde zijde de nierstreek van achteren eenigszins tegen de rechterhand drukt. Men percuteert ze het gemakkelijkst na bepaling der grenzen van lever en milt van den rug uit terwijl men tevens den zijdelingschen buikwand in het oog houdt en vooral den helderen toon van het colon, die als een overlangsche strook over groote niergezwellen verloopt. Ter opheldering voegen wij hierbij eene E E G I S T E B. Addison's ziekte 14, 105. Ademhaling, bewegingen 34. » „ van den buik 80. Ademhaling, frequentie 42. „ typen, physiologische 41. Ademhaling, „ pathologische 45. Ademhaling, geruisch 165. » „ pueriel 169. » „ gesaccadeerd 169. » „ bronchiaal 171. Ademhaling, luid hoorbaar 162. „ metamorphoseerend 256. Adergeruisch 91, 207. Aderpols 66, 289. Aegophonie 165, 225. Aneurysma aortae 298. „ art. pulmonalis 300. „ varicosum 72, 299. Angulus Ludovici 21. Aorta klapvliezen, ontoereikendheid 284. Aortapols, epigastrische 62. Aortastenose 287, 299. Arcus aortae 67. Arteria subclavia 66. „ thyreoidea ima 67. Ascites 303. Atelectase 237. Auscultatie 156. „ der longen 162. „ van den buik 208, 311. Baarmoedergeruisch 204. Borstbeen 21. Borstkas 16. Bronchiaalademen 166. Bronchiectasie 258, 264. Bronchophonie 165. Buik, betasting 98. „ vormen 73. „ gezwellen 77, 308. Bijnieren 105. Capillairpols 287. Caput Medusae 308. Carotidenpols 66. Cavernen 255, 124. Cirrhosis hepatis 314, 322. Complementaire lucht 44. Consonance 164, 180. Cyanose 10. Cyrtometer 109. Dexiocardie 50, 296. Diaphragma, 39, 139, 217, Diastase der musculi recti 76. Doffe toon 128. „ „ van het hart 142. »ï ») ïï » „ bij pericarditis 267. Doffe toon der nieren 324. Ductus Botalli (open blijvend) 300. Dyspnoe 38. Emphyseemder longen 33, 64, 259. Empyeem 31, 32, 224. Endocarditis 295. Expiratie 36. Fremitus pectoralis 84. Galblaas, percussie 145. Geelzucht 13. Geluid van den gebarsten pot 130. Geruisch 118. „ aan het hart 194. „ accidenteel 198. Gezwellen van den borstwand 25. „ „ de galblaas 318. „ „ het colon 77. Grenzen van den percussietoon 133. Habitus phthisicus 29. „ van geresorbeerd empyeem 31. Hamerpercussie 115. Harrison's sleuf 23. Hart, hypertrophie 272. » „ bij atrophie der nieren 274. Hart, hypertrophie bij zwangeren 277. Hart, zuivere hypertrophie 276. Hartslag 49, 89. Hartstonen 186. „ gesplitste 192. Hepatisatie 243. Hersengeruisch 203. Hersensinus, thrombose 73. Heteromorphie 16. Heterotasie 50, 296. Hoogte van den percussietoon 126, 127. Hoesten 160. Huidkleur 9. Hydatidensnorren 99, 132. Hydrothorax 221. Hypertrophie van het hart 272. Icterus 13. Inspiratie 34. Insufficientia valv. aortae 284. „ „ mitralis 280. » „ pulmonalis 293. i, „ tricuspidalis 288. Intrekking van den borstwand complementaire 28. Intrekking van den borstwand, systolische 58. Kippeborst 20. Klank 118. Klapvliezen van het hart ligging 188. Klapvlies aandoeningen, wet der 294. „ gebreken 280. „ samengestelde 294. „ geruisch 195. Kleur 9 Knetteren 175. Knetterend reutelen 177. Kopervergiftiging, chronische 14. Kromme passer 109. Kyphose 17. Laryngostenose 213. Larynx, percussie 154. Lever; atrophie 314. „ palpatie 100. „ percussie 144. „ gezwellen 102. „ vergrooting 316. Leveraderen, pols 65. Leverrand, zichtbare 81. Livor 15. Longbreuk 25. Luchtuitstorting in de sereuse zakken 301. Maag, uitzetting 312. „ geluiden 208. Maag, percussie 153. Meetlint 107. Mensuratie 106. Metaalklank bij auscultatie 178. » „ percussie 129. Meteorisraus 306. Milt betasting 101. „ doffe toon 149. „ gezwellen 79. „ vergrooting 319. „ verschuifbare, wandelende 150. Neusstem 159. Nieren, betasting 104. „ doffe toon 151. „ gezwellen 79, 104, 323. „ wandelende 104. Obliteratie der vena cava superior 300. Obliteratie van het pericardium 269. Palpatie van den borstwand 84. 5: „ de vaten 91. „ „ den buik 98. Pankreas 105. Percussie 115. „ van de galblaas 145. » „ het hart 141. » „ de lever 144. „ „ de longen 135. „ „ de milt 149. „ „ den buik 310. „ lineaire 134. Percussietoon 118. Pericarditis 267. Peritonitis 303. Peristaltische bewegingen zichtbare 83. Piepen 177. Pisblaas 76, 322. Plaatsverandering van het hart 296. Plessimeter 117. Pleurafistel 227, 232, Pleuritis 31, 32, 221. Pneumonie 241. „ chronische 28. Pneumopericardie 270. Pneumoperitonitis 301. Pneumothorax 229. Pols 92. Pulsatie 49. „ van den arcus aortae 67. » „ „ bulbus venae jugularis 70. Pulsatie van den vena cava infe- rior 65. Pulsatie epigastrische 62. Punctie van den buik 305. Punt van het hart, aanslag 49, 89. Reutelen 89, 173. Rhachitis der borstkas 19, Samendrukking der long 240. Schouderblad 23. Scoliose 18. Sissen 177. Slagadergeruisch 203. Slagaderpols 92. Slagadertonen 202. Sleuf van Harrison 23. Slikken, geluid 185. Snorren 177. „ voelbaar 89. Sphygmograaf 96. Spirometer 43, 113. Stand van het diaphragma 139. Stem 159. „ auscultatie der 164. „ trillingen 84. Stenosis aortae 287, 299. „ art. pulmonalis 293. „ oesophagi 312. „ ostii venosi dextri 292. Stenosis ostii venosi sinistri 282. Sternum 21. „ percussie 137. Stetliograaf 111. Stethoskoop 157. Succussiegeluid 181. „ abdominaal 302. Syphiloom van de milt 322. Thoracometer 111. Thorax 16. „ paralytische 29. „ vatvormige 33. Toon 118. Topografie der horst 23. Tracheaaltoon 226. Tracheostenose 214. Tuberculosis pulmonum 27, 250. Valv.mitralis, ontoereikendheid 280. „ „ stenose 282. „ tricuspidalis ontoereikendheid 65, 71, 288, 290. Valv. tricuspidalis stenose 292. Yena jugularis, pols 68. Verdigting der long 236. Vernauwing der bovenste luchtwegen 212. Vergroeiing der pleura 228. „ van het pericardium 58, 269. Verschuifbaarheid van het hart 143. „ „ de lever 146. „ „ „ milt 150. Vesiculair ademen 167. Vitale capaciteit 44. Volheid van den toon 129. Weêrstand, voelbare 133. Wervelcaries 18. Wervelkolom 17. Wrijvingsgeruisch 86. „ pericardiaal 87,199. „ peritoneaall02,211 311. Wrijvingsgeruisch pleuritisch 86, 182. Zwangerschap, stand van het diaphragma 140.