Ik verneem dat er bij de beoordeeling, zelfs in de zitting der Académie, afkeurende stemmen uit de omstanders zijn opgegaan. Op mijne herhaalde brieven heb ik geen antwoord, van niemand gekregen. Mijne platen heeft men gehouden. Ik geef de verhandeling hier zonder eenige verandering, zoo als ik ze in het Hollandsch opstelde. Het hoofdstuk over absorptie heb ik de vrijheid genomen met eenige wijzigingen nogmaals in het verband te laten drukken. Mogen mijne landgenooten beoordeelen of ik de vraag beantwoord heb of niet; maar bij de beoordeeling vergete men niet dat het stuk bijna twee jaren oud is. INLEIDING. De vraag die wij hier te beantwoorden hebben levert ons verscheidene zwarigheden op. Vooreerst moeten wij wel in het oog houden, dat de meeste aandoeningen der placenta in innig verband staan met aandoeningen der vrucht en der overige deelen van het ei, niet minder ook met aandoeningen der baarmoeder, en vooral met die van het afvallend vlies. Zullen wij ons dus alleen bepalen tot de aandoeningen der gevormde placenta, of zullen wij dit orgaan ook in zijne vorming en vóór zijne vorming beschouwen? Ontegenzeggelijk worden de meeste aandoeningen der gevormde placenta uit vroegere storingen verklaard, die de vlokken ondergaan hebben, en is er eene naauwkeurige kennis noodig van die aandoeningen der vlokken, om de aandoeningen der placenta te verklaren. Zij wijst ons, naar mijne meening, den eenigen juisten weg om tot eene goede bepaling te geraken. Op deze wijze vervalt ook de moeijelijkheid om bepaald te spreken van den tijd waarop de placenta gevormd wordt, daar we zoodoende een aaneengeschakelde reeks van veranderingen kunnen aantoonen, die elkander verklaren. Walden we ons aan de gevormde placenta alleen houden, dan zouden wij onder anderen eigenlijk hier die hydatidenmolen kunnen overslaan, die in strikten zin geen placenta hebben, eu zouden we ons alleen moeten bepalen tot die gevallen, waarin de placenta werkelijk hydatideus geworden was. Ik stel mij dus voor bij de behandeling dezer vraag de geheele pathologische ontwikkeling van het menschelijk ei vlugtig te doorloopen, en zoo reeds te bepalen, wat we naar alle waarschijnlijkheid in de gevormde placenta vinden zullen. Ik ben overtuigd dat het mij niet moeijelijk zal vallen dat verband bijna overal aan te toonen. De ziekten of aandoeningen der gevormde placenta zijn niet vele, vooral in verhouding tot de ziekten van het ei vóór dat de placenta gevormd is, en dit is een bewijs te meer voor de vooropgeplaatste stelling, daar gewoonlijk de aandoeningen van de eerste drie maanden het ei vroegtijdig doen afsterven, en alzoo aanleiding tot vroegtijdig uitdrijven geven, een toestand dien ik, op grond van honderde waarnemingen, zou willen noemen, eene baring van het zieke of aangedane ei, liever dan miskraam. Dit geldt ten minste voor verreweg de meeste gevallen, zoo men alleen die wil uitzonderen waar uit- of inwendig geweld gepleegd is, wat in den regel zoo moeijelijk niet te onderscheiden is, of voor sommige gevallen van habituele miskraam. Voor 't overige vindt men in 't algemeen zulke groote veranderingen aan het ei niet, nadat de placenta gevormd is. Maar eene andere moeijelijkheid is het om, wanneer wij ziekelijke aandoeningen der placenta en der overige eideelen te gelijk en vooral der vrucht vinden, te bepalen welke aandoening de primitieve is, daar wij zoodoende wel eens zouden kunnen handelen over den invloed die de aandoeningen van het foetus zouden hebben op die der placenta, en niet omgekeerd. Ik beken dat de moeijelijkheid niet gemakkelijk is op te lossen. De leerboeken over teratologie en al wat daaromtrent verder geschreven is, geven ons bijna niets, daar men tot nog toe de zaak van dien kant nimmer heeft beschouwd. Ik zal dit punt niet bepaald afzonderlijk behandelen, daar ik hoop dat men uit den loop der beschouwingen, in de volgende pagina's neergelegd, genoeg zal vinden om de conclusie zelf te kunnen maken. Het zij mij echter vergund te doen opmerken, dat in het algemeen misvormingen, evenmin als het afsterven der vrucht, eene bepaalde aanleiding tot ontaardingen der placenta geven, ook zelfs daar niet, waar gebrekkige vaatontwikkeling vooral van de navelstreng is, waarvan de vaten of verkeerd loopen of gedeeltelijk ontbreken kunnen. Te vroeg loslaten, afscheuren, en apoplexiën kunnen dan als 't ware niet als alteratiën beschouwd worden, daar wij hier meer aan een zeker geweld moeten denken dan aan ziekelijke aandoeningen, waardoor die processen ontstaan zijn. Wij zullen echter deze ook niet mogen overslaan. Ik aarzel ook geen oogenblik de primaire aandoening in de vrucht te zoeken in die gevallen, waarin ziekelijke aandoeningen der placenta en der vrucht tegelijk gevonden worden, waar bijv. huidziekten, variolae, pemphigus, enz. bestaan, en ook sommige gevallen waar brides placentaires voorkomen, van de vrucht alleen uitgegaan. Ontegenzeggelijk ontstaan vele algemeene aandoeningen ten tijde van de vorming der placenta. Sommige vruchten laten zich met zekerheid tot dien tijd terugbrengen. Het is echter even zeker, dat hier verschillende omstandigheden te zamen hebben gewerkt. Niemand kan hier djtn stellig beslissen. De juiste bepaling wordt nog moeijelijker omdat men, zooals we reeds van de bluasmolen gezegd hebben, soms geen placenta vindt, en omgekeerd omdat men ook vruchten aantreft, wier groei den tijd van het vormen der placenta aanwijst, docli waai bij men 4 no& bijna alle vlokken van het chorion vrij en rondom het ei aantreft. Misschien mag men ook in sommige gevallen aannemen dat foetus en placenta tegelijkertijd zijn aangedaan, door de eene of andere dyscrasie. Ik kan hier door bepaalde feiten niets beslissen. Dit zou naar mijn inzien stellig het geval moeten wezen, waar vroeggeboorte en puerperaallijden te zamen treffen, en waar Trousseau zoo juist van eenen ziekelijk puerperalen toestand der vrucht spreekt; zoo wij namelijk in die gevallen geene bepaalde ziekte der decidua kunnen aanwijzen. Maar in die gevallen waar de afwijkingen der placenta groot zijn, en wij een opvolgend pathologisch proces kunnen aantoonen, terwijl wij eenvoudig terugblijven en afsterven der vrucht vinden, hebben wij meer regt om vast te stellen, dat de aandoening der placenta de primaire was. Evenzoo in de gevallen van slecht ontwikkelde placenta, waar de vrucht door te weinig voeding schijnt te gronde gegaan te zijn. Eveneens zou ik tot de primaire aandoeningen deiplacenta de sclerose brengen, niet alleen op grond van redenering, maar ook op grond van waarneming. Ik heb namelijk twee gevallen van sclerose waargenomen, bij gezonde moeders, die al vroeger gezonde kinderen hadden gebaard, en waarbij de vruchten klein, zwak en op verscheiden plekken ontveld waren, welke toestand dadelijk na de geboorte verbeterde. Ook den toestand die tegen sclerose vlak overstaat, zoude ik er toe rekenen. Toen Simpson reeds in April 1836 in het Edinb. Med. and Surg. Journal zijne waarnemingen bekend maakte over congestie en inflammatie der placenta, drukte hij de eenigzins overdreven hoop uit dat wij spoedig in de ziekte van den moederkoek de oorzaken van de ziekten der vrucht en natuurlijk ook die van haren dood zouden kunnen vinden. Hij zeide: „De studie van deze aandoeningen zal zeker een geheel nieuw licht verspreiden over de afwijkingen, de ontwikkeling, de ziekten en den dood der vrucht in de baarmoeder. En waarlijk de latere onderzoekingen omtrent dit punt schijnen mij nog al duidelijk te bewijzen, dat sommige afwijkingen der vrucht toegeschreven kunnen worden, in sommige gevallen ten minste, aan eene ziekelijke aandoening der placenta of der membranen." Zijne verwachting was te opgewonden, omdat hij juist over het hoofd zag dat de aandoeningen der vrucht ook op die der placenta invloed kunnen hebben, of deze veroorzaken, wat zoo moeijelijk is om uit te maken. De woorden van Serres, die Simpson hier uit diens Récherches d'anatomie transcendante in eene noot aanhaalt, bewijzen naar mijne meening niets: ,,En dernière analyse la cause la plus générale des irregularités de développement et de monstruosité resident en premier lieu dans la dualité primitive du placenta, et en second lieu dans la séparation ou la coalescence de ces deux organes." Ik zoude zoodoende eigenlijk de geheele vraag reeds in de voorafgaande beschouwingen behandelen, maar gelijk ik gezegd heb, zal dit vraagpunt bij elke beschouwing afzonderlijk genoegzaam uitkomen. Straks heb ik ook met een enkel woord van aandoeningen van het afvallend vlies gesproken. Dat deze zeer zeker een grooten invloed hebben op de vorming en den toestand der placenta, is niet te weêrspreken. Die aandoeningen der decidua zijn voor een gedeelte uit aandoeningen der baarmoeder zelve te verklaren. De alteratien der vlokken zijn vooral van geen minder belang; die van de navelstreng, in zoo ver ze op ons onderwerp betrekking hebben, evenmin. Wij zullen dus hier ter algemeene verklaring van ons onderwerp de volgende hoofdstukken of paragrafen laten voorafgaan. 1 Aandoeningen van het afvallend vlies. 2 „ der vlokken. 3 ,r van de navelstreng. De overige ziekten der eideelen zullen wij eveneens, doch alleen ter loops, behandelen, daar ze minder in verband staan met de aandoeningen der placenta. HOOFDSTUK I. Over de aandoeningen van het ei in het algemeen. § 1. Over de aandoeningen van het afvallend vlies. Ik heb zoo even gezegd, dat wij bij de beschouwing der aandoeningen van de decidua ook op den toestand der baarmoeder moesten letten. Hieromtrent is bijna niets bekend. Wel zijn er gevallen opgegeven waar carcinoma en andere ziekten der baarmoeder de zwangerschap niet uitsloten; maar met het oog op ons onderwerp is er niet veel van bekend. Het eenige geval dat ik heb waargenomen is het volgende. Eene phthisica stierf in het laatste stadium, nadat ze den dag te voren eene vrucht van vier maanden was kwijt geraakt. De placenta had enkele extravasaten van bloed, de decidua, die vrij dik was, was apoplectisch aan eene zijde. Bij de sectie bleek het dat er in den linker zijwand der holte van de baarmoeder eene uitgebreide ulceratie was. De apoplexie der decidua en de extravasaten in de placenta vonden daaruit dus hunne verklaring. Hoewel het- nog niet uitgemaakt is welke de eigenlijke dikte der membrana decidua in de vroegere maanden der zwangerschap is, zoo blijkt het toch uit verscheidene op dien tijd uitgestoote eijeren, dat ze dan tamelijk dik nemen alle holten van het ei in, omringen soms de decidua, doch zeer zeldzaam, komen meestal tusschen decidua en chorion voor, ook wel tusschen chorion en amnion, ja zelfs vullen zij in enkele gevallen de holte van het amnion geheel. Dat hier aan verscheuring der vliezen moet gedacht worden is allerwaarschijnlijkst. De oorzaak is natuurlijk zeer verscheiden, maar iets pathologisch is niet bepaald aan te wijzen. Zij doen het ei meestal in de eerste maanden te gronde gaan. Dat er primaire ontaardingen van de vrucht bestaan, die als vitia primae conformationis moeten beschouwd worden, bewijst het ovum door Velpeau afgebeeld, en waarvan ik nog twee volkomen gelijke exemplaren in mijne verzameling bezit (Sireen- of vischvorm). Ontsteking der vliezen en vastgroeijing onderling of met de baarmoeder schijnt bepaald te moeten worden aangenomen. De toestand van de vrucht geeft in apoplectische eijeren weinig. Door de geweldige stoornissen, die er soms plaats hebben, wordt deze gestoord, verscheurd en misschien door chemische veranderingen van het liquor amnii opgelost. Dat dikwijls de vrucht met het amnion, dat nog niet tegen het chorion aanligt, wordt uitgestooten, heb ik verscheidene malen gezien, bij zeer weeke vliezen, waaruit de dwaling ligt te verklaren is dat er eijeren gevonden worden zonder vrucht. Abnorme bewegingen der vrucht doen dikwijls de navelstreng als een koord in een draaijen, en scheuren het amnion van het chorion ;:f. De teratologie geeft voor ons onderwerp weinig licht. Soms komt er eene kleine scheur in de vliezen en dan wordt het ei langzaam, geheel en al het binnenste buiten gekeerd, uitgestooten. Over aandoeningen van de vesicula umbilicalis zal ik hier niet spreken, omdat er nog niets van bekend is, evenmin over veranderingen van het liquor amnii. Slotsom. Wanneer wij nu den invloed willen nagaan, die de aandoeningen der placenta op de ontwikkeling der vrucht hebben, moeten wij deze vooreerst beschouwen in verband tot de opgenoemde deelen van het ei. De aandoeningen der decidua kunnen de ontwikkeling der placenta geheel teofen^aan; sommige kunnen de verdere ontwikkeling storen. Dit is onderanderen bepaald het geval, waar het geheele ei zonder eenige moeite ongeschonden wordt uitgedreven, en wij de decidualaag tusschen placenta en uterus door vetmetamorphose vinden aangedaan. Groote rol spelen de aandoeningen der vlokken van het chorion, die niet alleen de vorming der placenta storen kunnen, maar in de gevormde placenta kunnen blijven voortduren. Dit geldt voor bijna alle aandoeningen dier vlokken. Als intermediair deel tusschen placenta en vrucht, als verlengsel van beide vaten spreekt het van zelf, dat de invloed van aandoeningen der navelstreng in sommige gevallen ook groot kan zijn. HOOFDSTUK II. § 1. Over opslorping der nageboorte. Er kan wel geen nieer gewigtige vraag in de verloskunde gedaan worden, dan die handelt over het al of niet wegnemen der nageboorte in sommige gevallen van terughouding, na de geboorte der vrucht. De doodelijke gevolgen, die eene teruggeblevene nageboorte meestal na zich sleept, spreken voor het wegnemen derzelve in alle gevallen; en alhoewel de geschiedenis der verloskunde vele daadzaken weet aan te wijzen van nageboorten, die dagen en maanden lang in den uterus zonder nadeelige gevolgen, zijn achtergebleven, zoo geloof ik dat men gerust Kilian mag nazeggen: »Es heisst gewiss die Stinime der Natur missverstehen, wenn man, so wie Saxtorph und Froriep es gethan haben, vereinzelt dastehende Facta dazu benutzen will, um der alltaglichen Erfahrung entgegen zu behaupten, dass ein Mutterkuchen, so lange er mit den Uterinwandungen in Berührung bleibe, nicht in Faulniss übergehen könne" I). Als algemeene regel mag het dus wezen : Neem ze weg. Al het overige kan niet anders dan als uitzondering gelden. 1) Kilian, die Geburtslehre, vod Seiten der Wissenschoft und Kunst dsrgestellt. 2'er Theil. e. 597, Behalve de daadzaken, waarover wij zoo even spraken, van nageboorten, die dagen en maanden zijn teruggebleven, zijn er nog andere in de wetenschap opgenomen van geheele terugblijving van dit orgaan, teregt of ten onregte opslorping der nageboorte (absorptio placentae) genaamd. Dit punt ligt nog geheel in het duister; waarnemingen zijn er, door sommigen erkend en opgenomen, door anderen verworpen. Hoe het ook zij, twijfelen mogen wij aan de juiste waarneming der daadzaken al eens, loochenen kunnen wij zeniet. Onwaarschijnlijkheid, ja zelfs geheele tegenstrijdigheid in het verloop der zaken, geeft ons nog geen regt om tot de onmogelijkheid te besluiten. Het vraagpunt wordt des te moeijelijker om te beslissen, daar het geen gewone waarnemers geldt, maar de grootste coryphaeën der verloskundige wetenschap, en zoo groot is de naam van den ouden Naegele, dat het twijfelen aan zijnen waarnemingsgeest zelfs heiligschennis zou kunnen genoemd worden. Maar wij kunnen evenmin positieve bewijzen aanvoeren; dit alleen vermogen wij: de waarnemingen door andere waarnemingen, al zijn zij ook negatief, in een meer helder daglicht te plaatsen, om zoo bij analogie verder te geraken. Over aandoeningen der nageboorte sprekende mogt ik de questie over opslorping niet geheel en al voorbijzien, die in zulk een naauw verband met die aandoeningen schijnt te staan. Sommige schrijvers verklaren zich als bepaalde voorstanders der zaak, anderen betwijfelen ze, en weder anderen laten ze in het midden. De litteratuur over het onderwerp is gering en bij dat geringe ben ik niet in staat alles mede te deelen en zelf na te zien. Ik moet mij veelal met opgaven van anderen vergenoegen. Eene geschiedkundige beschouwing van dit punt kan men vinden in het Handbuch der Geburtslcunde, in alphabetischer Ordnung, von Busch und .Moser 1), en in Kilian , Die Geburtslehre von Seiten der Wissenschaft und Kunst, etc. 2); welke geschiedenis, wat de namen der waarnemers betreft, wel hier en daar uit elkander loopt. Den ouderen verloskundigen was de zaak onbekend. » YVenigstens," zegt Busch, »würden die hierher gehörenden Falie nicht in dieser Art beurtheilt." Velpeau haalt een geval van Guillemeau, en een ander van Planquc aan. Naegele en Salomon schijnen echter het eerst de zaak te hebben waargenomen en meer bepaald wetenschappelijk te hebben behandeld. Dadelijk trad Madame Boivin op, die ineen stukje, getiteld: Observations et réflexions sur les cas d'absorption du placenta, in het jaar 1829 te Parijs uitgegeven, de waarde der opgegevene daadzaken trachtte te verminderen en poogde te bewijzen, dat Naegele en Salomon verkeerd hadden waargenomen. Kilian noemt dit stukje in de lijst der aangehaalde werken tslecht," terwijl het mij nog niet duidelijk is, of hij hiermede heeft willen zeggen, dat het stukje werkelijk slecht was, of weinig om het lijf had. "Wat er ook van zij , de argumentatie van Madame Boivin heeft niet veel gebaat; trouwens is het ook niet te verwonderen, zoo als wij boven reeds gezegd hebben, dat argumentatie hier niet beslissen kan. Alle litteratuur staat mij niet ten dienste. Zoo ver ik de waarnemingen echter bezit, zal ik ze tot meerdere duidelijkheid der zaak mededeelen. 1) Artikel Placenta litt. G. Resorption der Placenta, Seite 226. 2) Seite 597, 2ter Theil. l,te waarneming van Naegele. De vrouw beviel voor de eerste maal in de zevende of achtste maand van hare zwangerschap; het kind leefde eenige uren. Er was weinig vloeijing. De nageboorte bleef in de baarmoeder. De streng brak bij de aanhechting van den koek , niettegenstaande de vroedvrouw geen geweld gebruikt had. Gedurende vier dagen vloeiden de lochien zeer weinig met eenige stukjes geronnen bloed. De vroedvrouw heeft het geval gedurende negen dagen zonder ophouden waargenomen en niets gezien, dat na eene nageboorte geleek. 2de waarneming van Naegele. Miskraam op de vijfde maand. Bijna geen bloedvloeijing. De nageboorte bleef in den uterus; er was nergens eenige plaatselijke pijn, en er vloeide niets uit de vagina. De menstruatie kwam na negen weken terug, zonder dat men het minste spoor der nageboorte gezien had. Naegele voegt er bij, dat Dr. Golzenberö-er uit Pleidelbero; eveneens twee geval- O O o len, volkomen van denzelfden aard, had waargenomen. 34e waarneming van Naegele. Den 13. Jan. 1828 werd Naegele geroepen bij de vrouw van een landeigenaar, 24 jaren oud. Zij was den vorigen dag, om elf uur des ochtends, bevallen van haar tweede kind. De nageboorte was niet gevolgd. In den namiddag ontstond er eene hevige bloedvloeijing met flaauwten gepaard. Een verloskundige en een geneesheer, die men in consult riep, vonden de baarmoeder als een zandlooper toegesnoerd en de placenta zoodanig ingesloten, dat zij er onmogelijk met de hand konden bijkomen. Zij schreven tinctura cinnamoni met een weinig opium voor, en laauwe fomentaties op den buik. De vloeijing herhaalde zich verscheidene keeren in den nacht, en den volgenden dag ' O O begonnen de lochien stinkend te worden. N., die de vrouw dertig uren na hare bevalling zag, vond haar zeer bleek, de baarmoeder was vrij goed te zamen getrokken , niet in den vorm van een zandlooper, maar als een bol. Het vocht, dat uit de vagina liep, stonk geweldig, men voelde met den vinger een gedeelte der nageboorte in den mond der baarmoeder. N. meende, dat de nageboorte zich had losgelaten van den uterus, en Rigby van Norwich, die bij toeval aanwezig was, deelde in dit gevoelen. Men besloot dus om de nageboorte weg te nemen. Het inbrengen van de hand in de baarmoeder was uiterst moeijelijk, en daarenboven vond men, dat een groot gedeelte des koeks nog zeer vast zat aan de wanden van het orgaan. Deze omstandigheid en het verzetten der vrouw maakte, dat men niet meer dan ongeveer twee derde der nageboorte weg nemen kon. Het overige kon niet worden weggenomen, daarvan waren alle tegenwoordig zijnde geneesheeren overtuigd. Er volgde volstrekt geene bloedvloeijing meer op. Den volgenden nacht en ochtend deed men verschillende inspuitingen, die slechts eenige bloedcoagula deden uitdrijven. Vier en twintig uren na de operatie ontstond er eene hevige koorts met geweldige hoofdpijn gepaard, vollen pols en groote hitte. De onderbuik was onpijnlijk, zelfs bij drukking. De borsten waren slap, ofschoon men het kind dikwijls aanlegde. De lochien hadden geheel opgehouden. Men schreef eenen amandeldrank met nitrum voor en verkoelende dranken; lavementen en inspuitingen in de baarmoeder met een aftreksel van kamillen. Den derden dag zwollen de borsten en begon de zogafscheiding, maar het kind wilde niet zuigen. De koorts hield op en met haar de melkafscheiding. De vrouw bleef wel tot op den 27. Januarij, toen zij eene hevige ontsteking kreeg aan het linkeroog, die binnen weinige dagen het gezigt geheel deed verloren gaan. De dertiende week na de verlossing vertoonde zich de stondenvloed weder, en de vrouw genoot sedert den volkomensten welstand. Tot dusverre Naegele's waarnemingen. Ik heb ze woordelijk vertaald uit het stukje van Mme. Boivin en mij van alle aanmerkingen onthouden, ten einde die later meer algemeen te geven ook over de andere waarnemingen. Op deze is vooral het aannemen der daadzaak gegrond en op die van Salomon uit Leiden, die gevonden wordt in hetzelfde stukje van Mme. B. en bijzonderlijk door Mevrouw Wyttenbach tot dit doel vertaald is. Ze is echter te lang, dan dat ik ze in haar geheel kan mededeelen, waarom ik mij alleen tot de hoofdpunten bepalen zal. Den 17. Maart 1826 werd ik te Noordwijk bij Mevr. N. geroepen, die den vorigen dag van haar eerste kind bevallen was. De Chirurgijn van der Boon wachtte mij, uit wiens mond ik het volgende vernam. De zwangerschap was normaal geweest, alleen op de vijfde week was er eenige vloeijing ontstaan, die na rust ophield, en die twee weken later zich weder vertoonde met eenige pijn, die echter weldra verdween. Veertien dagen voor hare bevalling had de vrouw geen leven meer gevoeld. De verlossing duurde slechts drie uren; — volgens de berekening der vrouw moest zij nog drie weken loopen. Het kind kwam met het hoofd voor. Het was onvoldragen en scheen eenige weken dood te zijn Er ontstond eene aanmerkelijke vloeijing, doch bij het onderzoek bleek het, dat die zoo groot niet geweest was. De mond der baarmoeder was zoo te zamen getrokken, dat men er geen twee vingers in kon brengen. De verloskundige kon de nageboorte niet wegnemen, en moest de uitdrijving aan de natuur overlaten. Bij volgende onderzoekingen bleek het dat liet ostium in denzelfden toestand gebleven was. In geen vier en twintig uren was er eenige verandering gekomen, waarop ik in consult geroepen werd. De vrouw had angstige trekken, koude huid, en snellen pols, was dorstig en klaagde over zwervende pijnen in den buik, die niet gespannen was. De urinlozing ging gemakkelijk. De baarmoeder was zamengetrokken, de genitalia externa waren zeer gevoelig, de mond der baarmoeder zeer zamengetrokken. De streng was zoo dun, dat zij geen trekken velen kon. Den 18. Maart was de nacht goed geweest, behalve eenige rillingen; de borsten eenigzins opgezet, even als de buik, die pijnlijk was aan beide zijden , de tong droog, geene lochia, de baarmoeder nog meer te zamengetrokken, en nog lager gezakt; de mond meer gesloten en naar achteren getrokken. Den 19. Maart slechte nacht, meer koorts, geen zog in de borsten, geene pogingen om de placenta uit te drijven. De mond der baarmoeder in denzelfden toestand. Den 20. niets buitengewoons. Den 21. kalme nacht, drie stevige ontlastingen. Het was duidelijk, dat 's ochtends de natuur pogingen had aangewend, om de placenta uit te drijven; behalve de pijn , voelde de zieke eene drukking naar beneden. Er vloeiden verscheidene golven bruine en zwarte lochia af. De spieren van het aangezigt waren slap, de oogen mat, de pols klein en snel. Er volgden fiaauwten. De buik bleef echter zacht, onpijnlijk, behalve op een klein punt boven de pub^s, dat zeer gevoelig op het aanraken was. De uterus was nog lager gezakt, de hals was week, er zat een klein stukje der nageboorte in het ostium, dat ik met mijne vingers wegnam, de baarmoeder was geheel om de nageboorte te zamengetrokken. Den 22. was de toestand beter, de koorts minder, de lochia weinig, maar zeer stinkende, de buik minder pijnlijk, het orificium uteri, weinig geopend, en niet meer gekeerd naar het heiligbeen. Er zat nog een klein stukje placenta in, dat werd weggenomen. Den 23. meer koorts, de buik zacht zonder eenige pijn. Eene belangrijke ontlasting. De baarmoeder wordt gestadig kleiner. Daar de mond bijna gesloten was, vond men zich genoodzaakt met inspuiten op te houden. Den 24. meerder koorts, pijnen in de buik, sterk zweet, drie ontlastingen, troebele urine, weinig lochien, die bruin waren en minder stonken. De regio epigastrica opgezet en pijnlijk bij het aanraken. Het ostium uteri geheel gesloten. De volgende dagen is er weinig opmerkingswaardig geschied, de lochien werden rood, meer natuurlijk en overvloediger, bruine urine met een wit bezinksel, de baarmoeder pijnlijk. Den 26. ligte pijnen met eenige vloeijing. Den 29. had de pijn geheel opgehouden, doch braakte de vrouw hevig zuur. Later op den dag verergerde de toestand zeer, verschrikkelijke pijnen in de regio epigastrica, braking van eene groote hoeveelheid groene, zeer zure en bittere stuf. De buik gezwollen als bij tympanitis, zonder bij drukking pijnlijk te zijn, uitgezonderd in de regio umbilicalis, waar de pijn vast bleef en bij drukking vermeerderde. Het verdere verloop en de behandeling der ontsteking volgt nu: — de vloeijing had opgehouden. Den 6. April was de baarmoeder geheel tot haren norm teruggekeerd, het zeeltenbekje geheel natuurlek, de opening niet grooter dan bij eene vrouw, die de stonden heeft. De lochien waren sedert den vorigen dag teruggekomen, omtrent de toedragt der zaak, niettegenstaande hij drie gevallen aanvoert. (Zie het artikel Resorption.) De woorden, waarmede hij de gevallen verhaalt, luiden aldus: «J'ajouterai que dans trois cas d'avortement, effec- tuées en 1833, j'ai rencontré tout ce qui caractérise la resorption du placenta. J'ai suivi 1'une des femmes avec M. Cisset. J'ai vu la deuxième avec MM. Caillard et Manec. La troisième était h, Phópital de la Pitié. Le foetus est sorti seul dans les trois cas. Tous les caillots, soig- neusement examinés, n'ont jamais offerts la moindre tracé de membranes ni de placenta. Le col utérin s'est réfermé et endurci au bout de quelques jours comme de coutume et les lochies n'ont pas été trés abondantes. Celle que j ai observee a 1'höpital m'a surtout paru offrir un grand intéret. Lnceinte de deux a trois mois, elle était a peine sortie de la periode dangereuse d'un erysipéle grave, quelle fut prise d'une perte et de tous les symptömes de lavortement. Voyant que 1'oeuf, qui proéminait depuis deux jours k travers le col dans le hautdu vagin, n'avan- 9ait pas, je pris le parti d'en rompre la coque. Le foetus ramolli et demi putrifié, en sortit aussitót, mais le reste du produit ne voulut pas céder. Je le laissai en place, esperant que 1 action de la matrice allait se réveiller et que les annexes du foetus ne tarderaient pas k descendre. J'enjoignis tres-expressément a 1'élève de la salie, k la religieuse et a linfirmière, de surveiller la malade, de ne jeter aucuns caillots, de me montrer tous ses linges, et de ne rien écraser. Or cette femme qui est rétombée dans 1'adynamie, qui n'a pas bougé du lit, que j'ai touché chaque matin, n'a rien rendu de consistant. Le san"- a Ö promptement cessé de couler. Le col s'est réfermé en trois jours. Elle a fini par succomber, et nous avons trouvé la cavité uterine parfaitement libre et entièrement XV. • drukt zich volgender wijze uit, als of hij, de waarnemers niet willende, of niet kunnende tegenspreken, eenen slag om den arm gehouden had. »Le placenta retenu dans la cavité utérine peut disparaitre, sans qu'aucune de ses portions soit expulsee a 1'extérieur. L'absorption du placenta est aujourd'hui un fait acquis a la science. Les faits observés par MM. Naegele, Salomon, Stoltz et autres, ne laissent plus, quoi qu'en dise Mme Boivin, aucun doute sur la possibilité par absorption du délivre. II est important de rappeler toutefois avec M. P. Dubois que ces faits sont excessivement rares, qu'ils out exposés les femmes aux dangers les plus graves, etc 1)." VY ij noemen hier alleen ook nog de latere waarnemingen van Villeneuve, van Olavide en van Dithurbide, die gevonden worden in de Gaz. Med. de Paris, 1837 en 1848, en in de Révue clinigue francaise et étrangère, 1851. Uit het aangehaalde ziet men, dat de zaak over het algemeen door de Fransche schrijvers, evenwel onder zekere voorbehoudingen en met uitzondering van de ontslapene Mme Boivin, wordt aangenomen. De Duitschers nemen de resorptie vrij algemeen aan; 't welk ook wel niet te verwonderen is, als men nagaat, dat de eerste waarneming door den zoo hooggeschatten en dikwijjs zoo blind gevolgden Naegele gedaan is. Vele handboeken zwijgen over de resorptie; in het alphabetisch woordenboek van Busch en Moser is er, zoo als reeds gezegd is, een artikel aan gewijd. Hier vindt men niet zulke stellige woorden als bij Cazeaux. »Wir wollen," heet het daar, «jedoch keinesweges die gemachten Er- fahrungen leugnen , u. s. w Sicher gehort die Re- sorption zu den seltensten Ereignissen , nnd die Boobach- 1) Cazeaux, Traité des accouchemens, pag. 313. tangen hierüber dürfen nur mit der grössten Vorsicht benutzt werden 1)." Hohl, over den tijd van het wegnemen der placenta sprekende, raadt aan dit spoedig te doen: »Da wir den oft plötzlicli erfolgenden Moment einer eintretenden Blutung, oder einer kramphaften Einsackung der Placenta nicht bestimmen können und die Absorption einer reifen Placenta wolil zu den grossen Seltenheiten gehort 2)." Kilian twijfelt niet het minst aan de zaak. Hij zegt verder: »Es erfolgt dieselbe bei ganzlich wie bei stückweise zurückgehaltenem Mutterkuchen, auch eben sowohl nach vollreifen als nach vorzeitigen Geburten, und es geschieht das Resorptionsgeschaft entweder langsam, in 14—17 Tagen, oder rasch , in 5— 8 Tagen 3)." Evenwel raadt hij voorzigtigheid aan omtrent verscheidene gevallen: »Wenn man auch gerechten Zweifel an der Aechtheit maneher der unter der Firma der PlacentarAbsorption gegebenen Wahrnehmungen nicht unterdrücken mögte." Buscli zegt het volgende in zijn Lehrbuch der Geburtskunde, 1836, s. 802: »In den seltensten Fallen wird sie allmahlig auf'gelöst und resorbirt, wobei indessen ein nicht unbedeutender Theil derselben aufgelöst, mit den copiösen Wochenflnsse ausgeleert wird, liingegen der aashafte Geruch aller Ausleerungen, und der Theile des Körpers, selbst der Haare für die Resorption sp richt." De duitsche verloskundigen van onze dagen spreken echter over de zaak niet meer, of ontkennen het feit geheel en al. Braun zegt alleen dat men vroeger het 1) Seite 228 , Art. Resorption der Placenta. 2) Vortrüge iiber die Geburt des Mensehen, von Dr. A. F. Hohl. Halle , 1845, Seite 423. 3) 1. c. S. 598. feit dal de placenta of hare deelen niet werden uitgedreven, aan resorptie toeschreef. De Engelschen liebben volgens Kilian deze zaak al lang als iets bekends aangenomen, onder anderen Denman, Ramsbotham, Blundell, Ingleby en meerderen. Natuurlijkerwijze .vindt de zaak voorstanders bij hen, die zoo iets volgens hunne meening hebben waargenomen. Burns evenwel, die algemeen als een onbevangen waarnemer en uitmuntend practicus bekend staat, hecht er in zijn werk, in 1843 uitgegeven, het zegel niet aan. Daar heet het: »lt has been supposed that any retained portion of placenta might be absorbed; but this is doubtful, and certainly it is not the usual mode of getting rid of it 1)." Zelfs ziet men hieruit, dat hij alleen nog maar over enkele stukjes spreekt. Te vergeels heb ik Denman, t. a. p., nagezocht maar niets omtrent dit onderwerp kunnen vinden. Ryan , wiens Manuel of Midwifery, a companion to all obstetric works, in 1841 is uitgegeven, gaat verder en zegt: »It is stated that te placenta may be absorbed, not only in early abortion but even after parturition at the full time; but," voegt hij er verder bij, «further evidence is wanted to establisli this fact 2)." Iloe wij de zaak nu ook willen opvatten, zeker is liet, dat zij niet uitgemaakt is; zeker is het, dat men meer om den naam der waarnemers de absorptie heeft aangenomen dan wel uit overtuiging, en dat men ze niet heeft durven loochenen. Men heeft iets dergelijks bij dieren meenen te vinden, en haalt er verscheidene voorbeelden van aan, vooral bij Carus en Meckel te vinden; maar ze bewijzen, naar mijn inzien, even weinig, daar zij de absorptie niet aanwijzen, daar de oplossing van 1) Principles of Midwifery, 1843, p. 562. 2) Conf. p. 320. London, 1841. vaste deelen van liet foetus in liet liquor ainnii geene zeldzaamheid is, en daar een toegesloten uterus niet bewijst, dat hij altijd toegesloten geweest is, waardoor het vruchtwater zou hebben kunnen wegvloeijen. Absorptie van vaste deelen, hoezeer ook somwijlen waargenomen, (zie de diss. van Mensonides, Tr. ad Rh. 184b , onder Donders) is nog in utero niet bevestigd, en dus moeten wij naauwkeurig waarnemen en toezien , of wij langs eenen anderen weg niet tot eene betere verklaring der zaak kunnen geraken, Het niet uitstooten der nageboorte, als zoodanig, loochenen wij niet, wel de wijze van verdwijning door regtstreeksche absorptie, en waren de eerste waarnemers betere phvsiologen geweest, ot hadden zij zich de moeite gegeven van later nog eens op dit punt door te denken, dan twijfel ik er niet aan, ot men had zulk eene d'.vaze zaak uit navolgingszucht niet opgenomen in de verloskunde. Het oordeel moge hard zijn, maar hoe meer ik doordring in de beoefening van ons vak, hoe meer ik zie, dat zelfs de grootste mannen elkander hebben nageschreven, uit beleefdheid gezwegen, of' grovelijk elkander uitgeveegd en voor weetnieten gescholden. Zuiveren waarnemingsgeest vindt men zelden. De Duitschers vooral zijn ontzettend beleefd omtrent onze zaken, zij vleijen, of lezen de IIollandsche werken niet, het laatste vooral j waarom hun oordeel dan ook niet ongunstig zijn kan. Meer naijverig zijn zij op de Franschen, die dan ook minder genadig behandeld worden. De Engelschen staan meer op zich zelve, en zijn eerlijk omtrent de verdiensten van anderen. Wat mij betreft, wanneer ik mij op een onzijdig terrein plaats, dan meen ik mij geheel en al tegen de zaak als zoodanig te moeten verklaren. Zoo als wij gezien hebben, nemen niet allen, die de absorptie der placenta opgeven, de daadzaak als ware absorptie aan. Zoo vindt men tegenspraak bij den eenen, twijfeling bij den anderen, en uitvlugten bij eenen derden. VYat toch moet men zeggen, wanneer men Ryan, wien wij zoo even hoorden verhalen dat: *It is stated that the placenta may be absorbed", eenige paginas vroeger hooit zeggen. »Tlie danger of' retained placenta is haemorrhage, or if the placenta can not be extracted, and remains two or more davs, it decomposes, is partially absorbed, and produces typhoid syinptoms and death 1), of wanneer men Kilian in eene daaropvolgende paragraaf hoort verklaren: >Aber die Natur besitzt noch einen gedoppelten Weg um den Nachtlieden einer placenta retenta zu begegnen und ihre unheilsvollen Eigenschaften zu lahmen , welcher yon den vaterlilndischen Fachgenossen nirgends, so viel wir wissen, gebührend gewürdigt worden is, und doch, nach unserem Dafürhalten, ein hauferiges ist, als der so eben bescliriebene, Ueberhciutung namlich und organische Verbindung 2),' terwijl wij boven reeds opmerkzaam gemaakt hebben, dat de Franscheschrijvers de zaak alleen aannemen op autoriteit van anderen, wier waarnemingen geen twijfel schijnen over te laten. Wat men nu ook zeggen moge, hoevele zoogenaamde waarnemingen er ook bestaan , ik geloof dat de zaak niet als waarheid in de annalen der wetenschap mag opgenomen worden; wat wij alleen zouden kunnen gedogen, wanneer de absorptie der placenta bewezen werd door een geheel ledigen uterus, bij een allernaauwkeurigst microscopisch onderzoek der lochien en juist nazien der faeces. Laat ons nog eens nagaan, welke argumenten Madame 1) 1. c. p. 288. 2) 1. O. Seite 600. moeten wij ze liier toch vermelden, daar ze somwijlen ook van dat gedeelte van het amnion ontstaan dat de bovenzijde van de placenta bedekt. Zij geven aanleiding tot verschillende aandoeningen van de vrucht, die deze meestal doen sterven, of monstreus doen geboren worden. Men zal zich herinneren dat aan deze brides veelal de amputatio spontanea der ledematen wordt toegeschreven; maar Grustav Braun, professor te Weenen gaat verder en beschouwt ze ook nog als oorzaak van verschillende andere misvormingen. Hij schrijft het ontstaan dier banden bepaald aan splijting van het amnion tue. Hij geeft twee gevallen op, die hij ook afbeeldt, waar hij in het eerste vond: presentatie der placenta met zijdelingsche adhaesie, en waar het kind, een meisje, hemicephala was, met hazenlip aan de regterzijde en amputatie deivingers van de beide handen. Men vond ook Simonartsclie banden aan de plaatsen der dura meter, waar de amputatie had plaats gehad en dezelfde banden zaten aan de placenta vast. In het andere waren het aangezigt en de beide handen met de placenta geadhaereerd: De cotyledonen der placenta waren gezond. Wanneer deze banden van die deelen van het amnion uitgaan , die meer in de nabijheid der extremiteiten liggen, of van de navelstreng, is het mogelijk dat zij alleen op die deelen schadelijk kunnen inwerken; maar ontstaan zij meer in de nabijheid van het hoofd , dan kan er adhaesie vooral van dit deel ontstaan, waarop dan de gewigtige veranderingen volgen die monstiositeit ten gevolge hebben, waardoor bepaald het leven der vrucht gestoord wordt. Met het oog op de wijze van ontstaan zoo als ze door Braun wordt opgegeven , heb ik ze hier vermeld, want nemen wij eene andere oorzaak van ontstaan aan , dan kunnen zij geenszins tot de aandoeningen der placenta worden gebragt. Maar aan de zijde van Braun scharen zich mannen als Rokitansky, Friedinger, Scholier, enz., zoo dat wij gerust mogen aannemen dat de moeijelijkheid van het ontstaan op deze wijze, vrij zeker is. Er zijn echter anderen die eene andere meening omtrent hun ontstaan zijn toegedaan, waarvan ik alleen Simpson en Simonart noemen zal, naar wien de banden Simonart'sche banden genoemd zijn. Zij gelooven beide dat zij ontstaan door eene ontsteking van de huid, en Simonart neemt daarbij ook nog eene inflammatie van het amnion aan. Volgens praeparaten in mijne verzameling meen ik die eerste oorzaak tevens, als eene der oorzaken te moeten aannemen waardoor brides ontstaan, en ik kan mij dus vergenoegen met hier de zaak slechts even te hebben aangestipt 1). Aan dezelfde inflammatie van de huid schrijf ik ook in de meeste gevallen de zoogenaamde stenose van de navelstreng toe. Deze komt meestal aan de streng bij den annulus abdominalis voor, ofschoon ik ook praeparaten bezit waar zij tegelijk op meer punten van de streng gevonden worden. Al heb ik daar geen brides gevonden, zoo mag men toch wel aannemen dat zij allen ver van den buikring op die wijze verwijderd, ontstaan zijn. Niet zelden vindt men in deze gevallen apoplexie der placenta, en deze laat zich zeer gemakkelijk als gevolg der hevige congestie en stagnatie van het bloed verklaren. Ik spreek er hier alleen over, omdat sommigen, ofschoon geheel ten onregte, opgeven dat de zoogenaamde stenose altijd bij vruchten die lang dood ge- Over deze brides anniotiques en de amputatio spontanea, zie men lUontgommery Signs of Pregnancy and of the spontaneous Amputation London 1837. weest zijn, gevonden wordt, en men hier misschien dan ook de oorzaak des doods in de nageboorte zou willen zoeken. In twee gevallen van variolae bij de vrucht heb ik ook stenose waargenomen. § 4. De schotel- of napvorm der nageboorte. Somwijlen vindt men de placenta in zekeren zin ontaard, doordat zij geheel en al haren vorm verloren heeft. In plaats van de gladde vlakte, die zij der uterus-zijde aanbiedt, vindt men op eenigen afstand van haren rand eene ringvormige verhevenheid, somtijds van eenige centimeters hoogte, die als het ware een schoteltje of nap vormt, in wiens midden veel gecoaguleerd bloed wordt aangetroffen, ofschoon dit nimmer van ouden datum is. Zoo ver ik weet heeft men nog nergens van dien toestand der placenta eenige beschrijving gegeven, dan in dit Tijdschrift, waarom wij er hier slechts naar verwijzen. Ik heb zeker wel tien dergelijke placenta's gezien, en wanneer men verloskundigen vraagt, is de zaak hun niet vreemd. Zonderling is het dat dit den schrijvers geheel en al ontgaan schijnt te zijn. De rand is hard, heeft eene gele kleur, en bestaat grootendeels uit gehypertrophieerd bindweefsel, waar tusschen nog enkele, ofschoon zeer weinige vaten verloopen. Dit weefsel heeft volkomen overeenkomst met die stukken gehypertrophieerd bindweefsel, die zoo veel aan de foetaalvlakte van de placenta voorkomen. Ik heb het eerst er de opmerkzaamheid op gevestigd, en verondersteld dat gedeeltelijke loslating er de oorzaak van is, of dat de placenta in een zak der baarmoeder, of in een gedeelte dat krampachtig is zaamgesnoerd, gevormd wordt. Dr. J. de la Faille heeft later eene andere inededeeling gedaan, waarin hij dien toestand aan placentitis toeschrijft. Hij vond dan ook veel pijn in de baarmoeder op de plaats der placentair-insertie gedurende de drie laatste maanden der zwangerschap, met koorts. De vrouw beviel van een dood kind en stierf aan metroperitonitis den 5. dag na hare bevalling. Bij de lijkopening bleek het dat het weefsel der baarmoeder los, en de mucosa uteri donkerpaarsch gekleurd was. De insertie-plaats der placenta was ingezakt. De la Faille tracht nog eenige verschijnselen , die hij aan deze placenta vond, uit een te zetten, en zonder dat hij eenige bepaalde conslusie er uit trekken wil, voert hij daarbij toch de woorden van Rokitansky 1) aan, die in zijne paragraaf over Puerperal-Krankheiten des U terus, Paralyse, mangelhafte und ungleichmassige Contraction , mangelhafte Involution des Uterus nach dem Puerperium, zegt: „Ein höchst merk würdiger hieher gehöriger Zustand, welche anhaltenden, durch mehrere Wochen, nach dem_Puerperium und zumal nach einem Abortus, andauerenden und endlich tödtlich werdenden Hamorrhagien zu Grunde liegt, ist f'olgende: An einem ziemlich entsprechend involvirten Uterus ragt das der Placentarinsertionstelle entsprechende Stück der Uteruswand in die Uterushöhle und den erweiterten Cervix, in Form eines runden auf einen Halse sitzenden, aus schwammiger von weiten offen stehenden oder durch Pfröpfe obturirten Venen durchsetzster Uterusubstanz bestehenden Tumors herein, welchen entsprechend ausserlich eine leichte Einstulpung der Uteruswand walirgenommen wird. 1) Lehrbuch der pathologischen Anatomie], Dritte Auflage, Dritter Bd. Wien 1861, Seite 501. Es ist hier somit bei ringsum normgemass vor sich gehender Contraction und Involution des Uterus die der Placentarinsertion entsprechende Antheil der Uteruswand hierin zurück geblieben, und nach innen hereingetreten." Hij voegt daarbij. „Vielleicht moge hiezu manchmal die Zerrung bei künstliche Lösung der Placenta Veranlassung geben." Deze laatste woorden mogen nu wel hier voor onze beschouwingen niet gelden, ze verdienen echter de aandacht van den praktischen verloskundige vooral, te meer daar ik reeds gezegd heb, dat ik de vorming der besprokene placenta in een reeds zamengesnoerd gedeelte tier baarmoeder mogelijk achtte. Voor ons onderwerp betreuren wij het hier echter, dat Rokitansky geen verder verloskundig onderzoek gedaan heeft naar die gevallen, waar hij zulk een toestand der baarmoeder aantrof. Hij zegt er echter verder niets van , en misschien had het onderzoek der placenta dit punt bepaald uitgemaakt. Jammer dat de la Faille ons ook omtrent de navelstreng niets zegt, daar ik het er zeker voor houd dat die toestand, zoowel van baarmoeder als van placenta, in een naauw verband staat, of veroorzaakt woidt door het trekken van eene te korte navelstreng. In alle gevallen toch die ik gezien heb, en die mij mondeling door anderen zijn medegedeeld, was de navelstreng bijzonder kort. Er is dus weinig zwarigheid om die instulping der baarmoeder en dien sc.hotelvorm der placenta aan te groote kortheid der navelstreng toe te schrijven; maar dan komt de vraag hier vooral te pas: kan deze toestand als eene dadelijke aandoening der placenta beschouwd worden, en in dat geval, heeft ze eenigen invloed op het leven en de ontwikkeling dpr vrucht? Bij de waarneming van de la Faille was de vrucht dood, maar voldragen; in die van mij was dit eveneens het geval, maar was de vrucht slechts van zes maanden. In de andere gevallen waarnaar ik mij geinformeerd heb, waren levende, voldragene kinderen geboren, en waren er geene ziekten in het kraambed gevolgd. Ik moet daarbij opmerken, dat, ofschoon Rokitansky zegt, dat hij dien toestand der baarmoeder ook wel bij miskraam gevonden heeft, ik nimmer onder honderde eijeren bij miskraam uitgestooten, dien vorm der placenta heb aangetroffen. Wanneer men er nu toe komen kan om onze zienswijze te deelen omtrent het verband, dat er tusschen die aandoening der placenta en den toestand der baarmoeder bestaat, door Rokitansky beschreven, dan kan het niet anders of men moet een negatief antwoord geven op de vraag of die aandoening der placenta een nadeeligen invloed kan hebben op de ontwikkeling der vrucht. Want ofschoon de circulatie in den ring wel bijna volkomen gestoord is, zoo schijnt er toch in een groot gedeelte der placenta volkomene circulatie bestaan te hebben, zeker genoeg om de vrucht regelmatig te blijven voeden. Er schijnt dan ook in zulke gevallen geene uitgebreide loslating der placenta te bestaan, waardoor de vrucht zeker te gronde zou gaan. Bij monstrositeiten vindt men ook dikwerf korte navelstrengen, doch daar de leer der monsters gewoonlijk afzonderlijk behandeld wordt, geeft de geschiedenis hier omtrent dit feit weinig licht. Maar in den regel heeft men niet gevonden dat kortheid van de navelstreng het afsterven der vrucht ten gevolge had. Wanneer men dit punt verder zou willen nazien, vindt men de meeste der tot op dien tijd bekende gevallen opgenomen in de Dissertatie van Otto Kohlschütter te Leipzig, onder den ouden Naegele van Heidelberg geschreven: Quaedam de funiculo umbilicali, frequenti mortis nascentium causa, 1833. Vrolik doet opmerken dat kortheid van de navelstreng vooral zamentreft met ectopie der buikingewanden, waar het beschouwd moet worden als een stilstaan der ontwikkeling. Zie zijn Handboek der ziektekundige ontleedkunde, zijne Tabulae, en zijn Artikel: Teratology, in the Cyclopedia of Anatomy and Physiology. Dezer dagen verhaalde mij een kunstgenoot dat hij dezen vorm der placenta bij eene lange navelstreng had gevonden, doch die om verscheidene deelen der vrucht geslagen was, en dientengevolge relatief te kort was geworden. Wij vinden in deze waarneming ons gevoelen derhalve niet tegengesproken. § 5. Onvolkomens ontwikkeling der placenta. Wij moeten hier nog eenigzins in het breede uit een zetten, waarover we reeds met een enkel woord in het artikel Absorptie der placenta gesproken hebben, namelijk over de onvolkomene ontwikkeling der placenta. Wij hebben reeds gezien dat door sommigen aangegeven is dat de placenta geheel kan ontbreken, en dat anderen eenen toestand aannemen dien zij met den naam van inembraneuse placenta bestempelden. Wij moeten om dit punt te verklaren terug gaan tot dezen toestand der vlokken, die men in sommige uitgestooten eijeren. vindt van de eerste maanden. 1) Mad, BoiviBi Observatiops ct réflexions, etc., pag. 12 et 13. spreekt, en men in de laatste als hoofdbestanddeel gecoaguleerde fibrine, met ingelegerde, nieuw gevormde organische elementen vindt, die reeds vetmetamorphose hebben ondergaan, maar hier geen genecrotiseerde bloedligchaampjes gevonden worden. Lehrbuch, s. 667. Simpson s onderzoekingen, of liever zijne beschouwingen over dit punt, hebben het groote materiaal geleverd voor de na hem komende schrijvers. Hij heeft met groote zorg en naauwkeurigheid de verschillende waarnemingen nagegaan en in verband gebragt. Hij neemt eene acute en eene chronische ontsteking aan, eene primaire en eene secundaire, eene partiele en eene algemeene. Hij neemt als constant verschijnsel pijn in de baarmoeder en in de lendenstreek aan. Volgens de statistiek der door hem bijeengezamelde waarnemingen was die pijn 17maal in de baarmoeder en in de lendenstreek tegelijk aanwezig, in één o-eval had de vrouw slechts een gevoel van spanning in de lendenstreek, eene voelde zich slechts niet wel; in één geval ontbrak de pijn bepaald. De zitplaats der pijn was ook niet dezelfde. Wat den duur der pijn betreft, was ze in 3 gevallen aanhoudend, in een bijna aanhoudend, in een ander remitterend; in het eene werd ze erger des nachts, soms ook bij verandering van ligging of bij drukking. De aard der pijn verschilde eveneens. Vele zieken leden aan heftig braken. De uitgangen van placentitis zijn ook al dezelfde als Scanzoni heeft opgegeven, die getrouw gebruik schijnt gemaakt te hebben van het opstel van Simpson. Simpson neemt in den regel drie tijdperken der inflammatie aan. Als bewijs voor het bestaan der ontsteking geeft hij ook voornamelijk de abnormale adhaesies der placenta aan de baarmoeder aan. Hij meldt verder dat alle tijdperken der inflammatie in eene en dezelfde placenta gevonden worden. 71 Ik wil hier alleen in 't voorbijgaan melden, dat gangreen der placenta ook door sommigen als uitgang van placentitis wordt aangegeven; de putrescentie der placenta van Hüter. Verder haalt Simpson ook nog de aangroeijing der placenta aan de vrucht aan als bewijs voor de ontsteking, en redeneert ook nog over de mogelijkheid der resorptie van dit orgaan, wat hij ook niet beslissen wil. Zoover wij dus tot hiertoe hebben weergegeven wat de verschillende schrijvers gemeld hebben, die bepaald over placentitis geschreven hebben, blijkt het dat er eigenlijk geene bepaalde pathognomonische teekenen dier ziekte zijn, dat de pijn vooral en de koorts niet bepaald voor eene ontsteking van dat deel alleen spreken, maar dat deze ook verschijnselen kunnen zijn van een partiele baarmoederontsteking, dat congestie als eerste stadium, of als voorafgaand stadium der ziekte wordt aangemerkt, dat placentitis van die congestie moeijelijk te onderscheiden is, en dat zoogenaamde hepatisatie der placenta het kenmerkend onderscheid moet uitmaken tusschen de gevolgen der ontsteking en der bloedextravasaten die bij apoplexie der placenta gevonden worden — en dan zal het wel niemand vreemd voorkomen, dat die ontsteking niet door allen zoo gaafweg wordt aangenomen, en dat de meesten nog niet bepaald over de zaak durven beslissen. Het komt hier vooral aan op eene juiste waardering der zaak. Volgen wij daarom de waarnemingen en beschouwingen van Jaeger en Grierse, de krachtige bestrijders der ontsteking, en zien wij later naar welken kant onze opinie moet overhellen. Jaeger was wel mede een deieersten, die twijfel opperde aan het bestaan der placentitis. Hij verklaart dat er meerdere en betere waarnemingen iioodig zijn om die ziekte te bewijzen. (Des maladies du placenta. Thèse présentée a la Faculté de Médecine de Strazbourg, 1845.) Het doet mij leed hier te moeten verklaren dat ik deze uitmuntende verhandeling, waaraan Grenser in Schmidt's Jahrbücher zulk een uitbundigen lof toezwaait, niet heb kunnen bekomen, maar alleen heb moeten gebruik maken van het extract inde gemelde Jahrbücher van 1846. Meckel, die Gierse's waarnemingen bekend maakte, kende haar ook alleen uit dat extract. Ik moet mij daarom vergenoegen met alleen mede te deelen wat ik geven kon, om meer bepaald bij Gierse's opmerkigen stil te staan. Gierse 1) onderzocht de bloedextravasaten der placenta, en trachtte reeds te bewijzen dat Brachet, d'Outrepont, Simpsou en Rokitansky, zich door de analogie met de hepatisatie der long vooral hadden laten verleiden om hier eene ontsteking aan te nemen. Hij zegt dat als bloedextravasaten langen tijd in de placenta bestaan hebben, zij hunne kleur verliezen en digter en vaster, dikwijls fibreus worden. De vezelstof' organiseert zich tot bindweefsel. In andere gevallen volgt deze organisatie niet, maar vervalt de vezelstof van het bloedcoagulum in eene breiachtige massa, door eene soort van „Verwesung." Hij beroept zich hier op de moeijelijkheid in 't algemeen om, wanneer er een bloedcoagulum verkleurd is, te bepalen of de vezelstof of het daaruit ontstaan bindweefsel door ontsteking of extravasaat gevormd zij, en zegt wat hier in 't algemeen voor al de deposita in de placenta gelden mag, waarover wij niet breedvoerig hebben uitgewijd, dat grootere extravasaten, wanneer ze met verscheuring van het weefsel gepaard gingen , door sommigen genoemd werden scirreuse, fibreuse, cartilagineuse, sarcomateuse, 1) Ik heb hier alleen Gierse laten spreken, ofschoon het eigenlijk Meckel's woorden zijti, die het door Gierse iiagelatene voordraagt. • lipomateuse gezwellen, of waar ze in etter vervielen, etterabcessen (Brachet). Ten einde nu gereedelijk te kunnen voortgaan, onderzocht hij andere extravasaten in andere ligcliaamsdeelen. In die parenchymateuse extravasaten welke zich geen weg naar buiten konden banen, b. v. in het corpus luteum en in den uterus bij inperforatio hymenis, vond hij dat het coagulum zich eerst in serum en bloedkoek scheidde, dat het serum zeer spoedig en de bloedkoek bijna in 't geheel niet werd geresorbeerd, terwijl de vezelstof zich tot bindweefsel vormde. Doch dit komt toch zeldzaam tot stand en meestal alleen daar, waar de omliggende weefsels zeer weinig tegen het extravasaat reageren. Wat de metamorphosen van bloedcoagula binnen de vaten betreft, vond hij: 1. Dat in een zak van aneurysma coagula, die jaren bestaan hadden, zich op geen andere manier veranderden , dan dat ze verkleurden en ontkleurden en vaster werden; maar dat ze nooit in bindweefsel overgingen. 2. Dat volgens Zwicky's onderzoekingen de thrombus in onderbonden arteriën langzaam in bindweefsel verandert. De bloedligchaampjes verdwijnen spoedig, en er blijft alleen vezelstof over. Dan komen er korrelhoopen, die weder verdwijnen. Later verdwijnt de netvorming der vezelstof, en er ontstaan bindweefselcellen in dezelve, en de vezelstof verandert in bindweefsel. In dien tijd heeft de geheele massa hare bloedkleur geheel verloren. 3. Dat in de aderen het coagulum meestal eene regressive O O metamorphose, in plaats van eene progressive ondergaat. De lymphbolletjes krijgen kleine vetligchaampjes, en wel in zoo hooge mate, dat zij korrelcellen worden. De vezelstof vervalt eindelijk in eene korrelige, kruimige of breiachtige massa. plaats bekleeden in de pathologische anatomie van liet menschelijk ei. Waarom zonden wij bij dusdanige veronderstelde ontsteking dan niet liever datgene aannemen, wat 7,00 gemakkelijk voor.de hand ligt, en wat met zoo degelijke bewijzen door znlke uitmuntende waarnemers gestaafd wordt? Ik mag mij dus niet aan de zijde der voorstanders van placentitis scharen, waaraan weinigen ook thans meer gelooven. Maar de groote voorstander der zaak, Simpson, geeft toch in een later stuk eenigzins toe, ofschoon hij met hand en tand zijne placentitis verdedigt. Bij gelegenheid dat hij in 1845 over ziekten der placenta handelde, besprak hij de vetontaarding van dat orgaan, naar aanleiding van eene waarneming van Dr. Barnes, en deed daarbij opmerken , dat hij al vroeger aan Bennett eer.ige gevallen van in vet ontaarde placenta's gezonden had, die deze als gevolgen van placentitis had beschouwd, maar dat hij er ook reeds eenigzins in zijn vroeger stuk over had gesproken in 1836, als dat de chronische infiammatie dikwijls voortbragt „a somewhat stearoid, lardaceous or fatty-looking structure" en dat hij nu geloofde, dat zulke vetdeposita ook in geextravaseerd bloed of bij congestie kunnen ontstaan. Toen was hij echter nog niet zeker of er werkelijk vetbolletjes in gevonden werden. Obstetric Works, vol. II, Edinb. 1856, pag. 455. De waarneming van Barnes, waarover hier ter loops gesproken wordt, en de opinie van Hecker voeren ons natuurlijk tot die aandoening der placenta, die in den lateren tijd als vetmetamorphose der placenta is bekend gemaakt, en die hier hare plaats verdient. Aan het slot dezer § moet ik slechts melden, dat, wat de gevolgen dier aandoeningen van de placenta betreft voor het leven der vrucht, het geheel en al onverschillig is of zij van extravasaten of van placentitis afhangen , daar hier geheel en al geldt wat ik bij apoplexie der placenta gezegd heb. O 2T5 § 10. Vetmetamorjjliose der placenta. Voedde men ook nog twijfel omtrent den waren aard van de verschijnselen die men óf aan metamorphose van het bloed, óf aan placentitis toeschreef, Kilian hakte bepaald den knoop door in zijn uitmuntend stukje: ,,Eine Krankheit des Mutterkuchens, von Dr. Franz M. Kilian, Adsistent an der Entbindungs-Anstalt in Mainz. (Neue Zeitschrift für Geburtskunde von Busch, von Kitgen und von Siebold, Berlin, 1849, Seite 35,) waarin hij de placentitis bepaald ontkende, en door naauwkeurige mikroskopische waarnemingen dat proces van teruggang der weefsels in dit orgaan verklaarde, wat in 't algemeen vetmetamorphose wordt genoemd. Hij laat daar alles wat Meckel (Gierse) over involutie of regressive metamorphose der placenta, atropliie, verweeking, Faulniss, enz. gezegd heeft, en doet alleen opmerken dat dit niet te bewijzen is, door dat er geen mikroskopisch onderzoek is gedaan. Kilian onderzocht eene placenta van een kind dat reeds 14 dagen voor de baring gestorven was en dat den wasdom van 8 maanden had. Hij onderzocht eveneens het kind. Hij zegt dat de placenta op 't oog veel had van die welke Gierse als involutie van dat orgaan beschouwd had. De vrouw van wie deze placenta was, eene eerstbarende, had in den beginne der zwangerschap veel aan braken en misselijkheid geleden. In den aanvang der zesde maand werd zij door intermittens tertiana aangedaan, die door 10* chinine bestreden werd. Later had zij weder recidiven gehad, die op dezelfde wijze behandeld werden. Daarop had zij aan kramphoest geleden, en daartegen opium gebruikt. Het kind kwam dood ter wereld, het vruchtwater was, zoo als gewoonlijk bij doode kinderen, wankleurig. De decidua was grootendeels nog aanwezig, was week en bestond uit vormloos bindweefsel, en uit vele vrij liggende vetbolletjes. In een woord, dat vlies was zoo als het in gewone omstandigheden door vetmetamorphose geïnvolveerd wordt of teruggaat. Geene pathologische veranderingen. De placenta zelve was klein, bleek, anaemisch, vooral aan hare uterinaal-vlakte, week en zeer ligt te verscheuren. De heldere, witgele kleur der baarinoederzijde strekte zich bijna geheel over deze vlakte uit, en drong twee of drie lijnen diep in de zelfstandigheid, terwijl de diepere lagen rozenrood of geheel bloedrood geverfd waren. Apoplexie was slechts op enkele plaatsen zigtbaar. Het zwart gekleurde coagulum had de grootte van eene hazelnoot. Oudere, geheel ontkleurde extravasaten vond hij nergens, hier en daar echter eenige korrels van vergane vezelstof. Het extravasaat had volgens de beschrijving en zijn mikroskopisch onderzoek verder de geheele inetamorphose der extravasaten doorlocpen, maar de vezelstof die hier gevonden werd, scheen meer eene neiging tot vergaan te hebben, dan tot organisatie. Er werden vele vetbolletjes gevonden. Zoo als ik zoo even vermeldde was die wit gekleurde massa weeker, murwer en kruimeliger dan anders. De oorzaak hiervan was dat de vaten, die het placentairweefsel daarstellen, aan hun einde met vetbolletjes gevuld waren. Deze vetbolletjes lagen digt, in hoopen bij elkander, en het vat had daardoor een donker, ondoorzigtig aanzien gekregen, dat anders liet geval niet is. In de einden dezer vaten, die met vet gevuld waren, ontbraken bloedligchaainpjes, en in hunne plaats vond men vet. Deze vetbolletjes vond men niet alleen in het luinen der vaten, maar ook in de cellen die de wanden der vaten omkleedden Bijna alle einden der vaten waren met vet volgepropt. Ging men verder op in het bloedvat, dan ontbraken weder de vetbolletjes en vond men weder de bloedligchaampjes. Vrij vet, dat tusschen de einden der vaten in lag, kon Kilian niet ontdekken. Ten einde beter over de zaak te kunnen oordeelen, onderzocht K. tevens de einden der vaten van gezonde placenta's en vond daarin geen vet, slechts enkele oliedroppels, maar bijzonder weinige. Hij legde normaal placentairweefsel in water, en vond de einden dan wel verkleurd maar zonder vet. De ontkleuring ontstaat dan alleen door het exosmotisch verdwijnen der bloedbolletjes. Om met meerdere juistheid het oorzakelijk verband aan te kunnen toonen tusschen deze ziekte der placenta en den dood der vrucht, onderzocht hij ook nog de vrucht zelve en de navelstreng. Deze laatste bood niets bijzonders aan waaruit men den dood der vrucht zou hebben kunnen verklaren. Het kind had een extravasaat in de schedelholte, doch het gaf geen stank van vergaan zijn af'. Kilian meent, dat de beschrevene veranderingen in de placenta „Product der Zersetsung" en gevolg van den dood des kinds zijn, ofschoon hij den aanvang der ziekte , waardoor de vrucht gestorven is, ook in de placenta, namelijk in het uiteinde der vaten zoekt, waardoor de levensenergie al minder en minder werd. Op dit punt, als het meest belangrijke voor ons onderwerp , komen wij straks terug. Kilian had in 1849 zijne waarneming bekend gemaakt, De schijnbaar gezonde lobi der placenta bleken ook reeds aangetast te zijn. Hij wenscht hierbij echter te doen opmerken, dat er altijd een klein weinigje vet, onder den vorm van zeer kleine bolletjes, in de placenta gevonden wordt. Men ziet dat de beide onderzoekingen overeenkomen. Barnes gaat nu over tot het overwegen van het punt in questie, den dood der vrucht. Alvorens hem hier te volgen moet ik nog het geval mededeelen door Murphy aan het slot der waarnemingen gevoegd, waar eene andere placenta, op het oog van denzelfden aard, door Ilassall onderzocht was, en waar de massa uit fibrine bestond, maar met ontelbare vetbolletjes er in. De placenta was van eene gezonde moeder afkomstig, bij een voldragen levend kind. Volgen wij nu de beide waarnemers, om hunne redeneringen te toetsen aan hetgeen mijne eigene praeparaten mij leeren. Kilian trachtte reden te geven waarom hij meende dat het proces eerst na den dood der vrucht begonnen was. Hij zegt dat hem geene daadzaken bekend zijn van verandering van stagnerend bloed in eene zuivere vetmassa. Hij meldt dat \ irchow en Reinholdt slechts binnen de ongekleurde bloedligchaampjes vetvorming aantroffen. Bij de roode bloedligchaampjes was, volgens Virchow, nog geene vetontaarding gevonden. Daarbij voegt hij, dat niet alle vaten der placenta met vet verstopt waren, en dat het proces slechts aan de einden der vaten plaats had. Waarom, vraagt hij, was niet al het bloed in vet veranderd, als de beschrevene vetinassa's uit vergaan bloed ontstaan waren? Waarom was dan ook een gedeelte der placenta geheel gezond? Maar, zegt hij, er zijn tegen deze beschouwing ook degelijke bedenkingen te maken, namelijk dat de obstructie der vaten door vet zich ook reeds gedurende hut gezonde leven, of tegelijk met liet afsterven der vrucht, kan ontwikkeld hebben. Kr zijn geen waarnemingen, die meer licht verspreiden kunnen, en de zaak blijft onbeslist. Hij beschouwt de vetmetainorphose der placenta echter op dezelfde wijze als die der decidua, als verschijnsel namelijk der involutie. Hij haalt verder aan -dat eene trage, zwakke circulatie in de laatste einden der placenta, eene slechte voeding dier vaten zelve heeft kunnen te weeg brengen, nog vermeerderd door de verzwakkende werking der geneesmiddelen, opium vooral; zoodat ten slotte de regressive metamorphose, de vetvorming in de vaatwanden ontstond. Dit proces eenmaal begonnen zijnde, zou tot verderen voortgang aanleiding hebben gegeven, en zoo zou deze geringe oorzaak den dood der vrucht veroorzaakt kunnen hebben. Hij tracht verder te bewijzen, dat stoornissen in de circulatie, door drukking der navelstreng veroorzaakt, werkelijk apoplexie van de vrucht teweegbrengen, en dat de apoplexie, die bij deze vrucht gevonden werd , het gevolg was van stremming der circulatie in de zieke placenta. Barnes is een voorstander der placentitis en vindt grond genoeg daarin om aan te nemen, dat de placenta aan dezelfde ziekten lijden kan als de overige deelen deimoeder. Hij doet verder opmerken, dat zwangerschap reeds tot vetvorming disponeert. Hij zegt dat de vermeerderde hoeveelheid van vezelstof in het bloed, de neiging tot eiwithoudende urine, het vet dat daarin altijd aanwezig is, en de waarneming dat er altijd eenig vet in de placenta gevonden wordt, redenen genoeg geven om aan te nemen dat er oorzaken kunnen zijn om onder sommige omstandigheden een exces van vet in cje circulatie te kunnen veronderstellen. Barnes kaalt verder de vetmetamorphose der placenta aan, als een bewijs hoe spoedig die vetmetamorphose kan voortgaan. Ik moet ten slotte'hier nog zijne woorden mededeelen, waardoor hij ons bekend wil maken met zijne zienswijze omtrent vetclepositie en vetdegeneratie. Ilij zegt: „liet eigenlijk gezegde vet is een organisch weefsel uit bloedvaten bestaande en uit cellen, die eene olieachtige zelfstandigheid bevatten. Dit weefsel is even als andere organische weefsels voor verschillende aandoeningen vatbaar, zooals hypertrophie, atrophie en ontaarding. Alleen aan deze laatste aandoening moet men in den eigenlijken zin den naam geven van vetontaarding (fattijdegeneration). Deze aandoening, de ware vetontaarding, verschilt geheel en al van die aandoening der nageboorte, die ik aan de vereeniging bij mijne eerste mededeeling vertoonde. In de aandoening der nageboorte vindt men geen vetvorining, maar deposita van olie, onder den vorm van uiterst fijne en kleine korreltjes en bolletjes, gevolgd door verandering van het eigen weefsel der placenta, waarin de olie is nedergezet. Daarom zou de benaming „nederzetting van granulaire olie en ontaarding van het eigenlijk placentair weefsel (granular oily deposit in, and consecutive degeneration of the proper tissues of the placenta) duidelijker en beter de natuur der veranderingen uitdrukken, die dat orgaan hierdoor ondergaat; eene verandering die ik kortheidshalve en in overeenstemming met andere schrijvers vetontaarding der placenta genoemd heb. In hare anatomische karakters komt zij overeen met die aandoening van de lever en van de nieren, die men ook zoo genoemd heeft. Het is van groot belang, dat men wel het onderscheid in liet oog boude, dat er is tusschen de ware vetontaarding en de nederzettingen van oiijachtige korrels met ontaarding van het weefsel gepaard, een onderscheid dat door vele latere pathologen is aangewezen. Velen noemen nederzetting van vet, de abnormale ontwikkeling van de ware vetlaag, en noemen daarentegen alleen vetontaarding, wanneer er olie gedeponeerd wordt, met ontaarding der weefsels, zooals die in de lever, de nieren , enz. voorkomt. Het is duidelijk, dat in dien zin deze benamingen onnaauwkeurig zijn. Deze granuleuse aandoening der placenta, die haar meteen doet ontaarden, kan onder verschillende omstandigheden voorkomen. 1. Kan ze zich zonder twijfel gedurende het leven voordoen als het gevolg van veranderingen, die fibrine of' eiwitachtige uitstortingen na ontsteking kunnen ondergaan. Wij vinden analoge voorbeelden in de veranderingen, die bloedextravasaten, enz. in andere ligchaamsdeelen ondergaan. Ik heb eene placenta onderzocht, die tegelijkertijd afscheiding van beenstof en van fibrine vertoonde roet vetontaarding; maar in dat geval kan ik onmogelijk bepalen of de granulaire ontaarding het gevolg was van metamorphosen, die de geëxtravaseerde beenstof en fibrine te voren hadden ondergaan; of omgekeerd. Voor het laatste pleit wel het volgende: „Het is mogelijk dat de wanden der navelvaten zoodanig door de granulaire ontaarding waren verweekt, op een tijd dat tr nog bloed doorging, dat ze geborsten zijn en er eene bloeduitstorting op gevolgd is. Deze verweeking kan de oorzaak van die apoplexie der placenta geworden zijn die overeenkomt met de hersenapoplexie, door Paget aaneeceven als het orevols van granulaire ontaarding O ö v J O O i 3 der eapillaria van de hersenen. 2. Kan zij ontstaan door eene storing der functien, hetzij in de placenta zelve of' in andere meer verwijderde organen, zonder eenige organische stoornis. Het blijkt dat die organen, wier strekking het is, het bloed koolstof te onttrekken, zooals de lever, de nieren , de placenta, voornamelijk bloot staan aan die granulaire ontaarding. 3. Kan zij voorkomen als metamorphose na den dood, en dan komt ze overeen met de vetinetamorphose van liet spierweefsel en met de vorming van adipocire. Wij willen hier de zaak niet verder behandelen, maar alleen nog doen opmerken, dat Chambers in een brief aan Lee, getiteld: Corpulence , or excess of fat during pregnancy, London 1852, op pag. 6 de oorzaak der vetmetamorphose in de placenta aan vetdepositie toeschrijft, en beweert dat dit de reden is waarom vette vrouwen zooveel miskramen krijgen. Vetmetamorphose der placenta zou dus gelijkelijk voorkomen met algemeen vetworden gedurende de zwangerschap. Ik geloof echter niet dat er voor deze stelling eenig bewijs is. Ik heb gemeend hier ter beoordeeling van de zaak verscheidene gevallen te moeten mededeelen, die er op betrekking hebben. In de vroegste perioden van het ei vindt men reeds de vlokken op verschillende punten gevuld met donkere massa's, die bij mikroskopisch onderzoek mij bleken uit ongeorganiseerde proteine en vet te bestaan. Altijd vond ik in de holte van het amnion eene laag depositum in het liquor amnii, die uit dezelfde bestanddeelen bleek te bestaan. De vrucht was altijd van vorm veranderd, zonder dat ik ze bepaald tot eenige klasse van misvormingen kon terugbrengen. Ik wil over dit laatste punt alleen zeggen dat dikwerf het em- bryo in de vroegste tijden ineengeschrompeld gevonden wordt en allerlei vormen aanneemt, wat welli^t nan imbibitie en chemische veranderingen moet worden toegeschreven. In die ova heeft vetdepositie plaats gehad. Er is bij de uitdrijving nooit bloeding bespeurd, zoo ver ik dit bij mijne eigene gevallen verzekeren kan. Een tweede geval vertoonde een eenigzins vergroot of uitgezet ei, met eene misvormde vrucht, en ontaarde vlokken door vetmetamorphose. Een derde vertoonde dezelfde bolletjes als in liet eerste geval, maar daarbij waren de vlokken eenigzins hydatideus. Het embryo ontbrak geheel. Het vierde geval vertoonde eene vrucht van tusschen 3 en 4 maanden, waarvan de placenta geheel en al in de afzonderlijke villi, door vetmetamorphose was aangedaan. De vrucht was gedeeltelijk opgelost in het liquor amnii. Eindelijk gaf een ander geval een prachtig exemplaar van eene ware placenta hydatica, met vetdegeneratie van sommige vlokken, en vetvorming in de hydatideuse blaasjes zelve, terwijl de vrucht van vier maanden (de zwangerschap was tot dien tijd geregeld verloopen) eenigzins verdroogd en platgedrukt is. Uit deze praeparaten blijkt het dat vetdepositie in de vlokken kan plaats hebben, terwijl het embryo nog geheel en al gevoed wordt door imbibitie, voor dat er zich bloedvaten ontwikkeld hebben, maar ook, dat de vetmetamoiphose kan plaats hebben in elk der villi afzonderlijk, nadat zich de placenta gevormd heeft. Over den dood der kleine embryonen kan ik niets beslissen; hare misvormingen zouden wel pleiten voor het denkbeeld, dat het proces met den dood der vrucht begonnen was. Ook zou het geheel ontbreken van embryo en navelstreng in het eene praeparaat wel voor eene gestoorde of onmogelijke stofwisseling pleiten, te meer daar de vlokken ook hydatideus waren, en de meeste waarnemers de vrucht afwezig vonden bij hydatideuse eijeren. Dit laatste feit vermeld ik alleen pro memorie, ofschoon ik het niet geloof, en in zulke gevallen altijd a;in eene oplossing in het liquor amnii denk, daar men- dikwijls bijna geheel opgeloste of resten van embryones vindt bij het openen van eijeren, bij miskraam uitgestooten. Maar de beide andere praeparaten, waar normale ofschoon veranderde foetussen gevonden werden en de» placenta's zoodanig ontaard waren, zijn moeijelijker te verklaren. Ik neem de verschillende wijzen, waarop vetmetamorphose der placenta in algemeenen zin kan plaats hebben, aan ; maar uit hetgeen ik gezien heb, zou ik zeer geneigd zijn, een bepaalden toestand van het bloed (welke weet ik niet, aan te nemen, waardoor scheikundige toestanden mede in het leven geroepen worden, die wij nog niet kennen, en waarbij wij bepaald zullen te letten hebben op de veranderingen, die liet liquor amnii, zoowel in zulke gevallen, als in sommige gevallen van livdramnios ondergaat. Kon ik maar iets zeggen van den toestand der decidua in de gevallen die ik vermeld heb, misschien zouden wij in dat vlies, en in de vetinstainorphose die dat te vroeg ondergaan had, de oorzaken vinden van den toestand waarin deze ova voorkwamen? In een woord, al nemen wij eens de metamorphose van geextravaseerd bloed aan, ook al spreken wij met Kilian van eene involutie van het ei, of van de placenta, de voorbeelden die ik bijgebragt heb, verschillen zoo zeer van alle andere eijeren, vooral van die, waarin men onder tamelijk gelijke omstandigheden, altijd bloed geextravaseerd vindt, dat men hier wel aan J ~ een eigenaardig proces denken mag, dat we tot nog toe niet bij magte zijn te verklaren. Ik beschouw dan ook al hetgeen ik hier hel) medegedeeld, zoowel van mij zelven als van anderen over dit punt, alleen als aanwijzingen voor eene nader te bewerken pathologie van de graviditeit. Hoe het ook zij, al stellen wij ook dat in sommige gevallen de dood der vrucht is voorafgegaan, er zijn gevallen, die voor een normale ontwikkeling derzelve pleiten tot op zekere hoogte, terwijl later de veranderingen in dezelve ontstaan zijn. De aandoeningen der placenta staan daa* op den voorgrond, en wij mogen gerust besluiten, dat als de vetmetamorphose als algemeen lijden begint, de dood der vrucht spoedig volgt. Het schijnt een ander proces dan dat der apoplexie van de placenta te zijn, waar men meer ziekelijke toestanden der vlokken kan aannemen dan hier, waar de voedingstof' zelve meer schijnt veranderd te zijn. § 11. Ilydatiden der placenta. Wij mogen wel degelijk in het oog houden, dat wij hier onderscheid moeten maken tusschen hydatiden der placenta en de hydatiden molae, die eigenlijk geene placenta hebben, of' liever waar de placenta niet is kunnen ontwikkeld worden; zoo als ik reeds in de inleiding gezegd heb. Het zal wel niet noodig wezen hier veel over de geschiedenis der blaasmola te handelen, daar deze overbekend, en de litteratuur omtrent dit punt zeer rijk is. Ik zal mij daarom bepalen alleen tot datgene wat op de questie bepaald betrekking heeft, en beginnen te vragen, bestaat er werkelijk placenta hydatica? Waanneer wij hydatideuse ova vinden met eene vrucht, en (leze reeds o Hij zegt dat dikwijls in placenta's gedeelten voorkomen van grootere of kleinere uitgebreidheid, die haar sponsachtig aanzien verloren hebben, verkleurd, vuil geel of wit, en hard en droog op het gevoel zijn. Men heeft die ontaarding op verschillende wijze trachten te verklaren: dan eens nam men ontsteking aan , dan rnetamorphose van extravasaten of atrophie der vlokken. Hij wil niet ontkennen dat in sommige gevallen de opgegeven oorzaken de ware kunnen zijn, daar hij dit niet zelf heeft kunnen constateren; maar hij vond in de placenta's die hij onderzocht, eene andere oorzaak, namelijk woekering der vlokken van he,t chorion. Hierdoor worden de holten waarin zij onbedekt hangen en die door caverneuse ectasie der vaten van de decidua, (volgens Virchow, Schröder van der Kolk en anderen) ontstaan, te sterk opgevuld. In deze holten worden de vlokken door het bloed, dat daarin vrij circuleert, omspoeld, en nu is het duidelijk dat dit niet in genoegzame hoeveelheid als in den normalen toestand geschieden kan. Is nu de hypertrophie der vlokken algemeen , dan zal er algemeene sclerose der placenta ontstaan, en wel des te eerder, naarmate de vezels der decidua digter bij elkan- der liggen en strakker zijn, zoo als Neumann daarbij eveneens aanneemt. Is de structuur der decidua echter losser, of zijn de vlokken niet over de geheele oppervlakte gehypertrophieerd, dan zal er of alleen eene hypertrophische placenta ontstaan, of eene die slechts gedeeltelijk door sclerose is aangedaan. Bij algemeene sclerose zal de vrucht spoedig sterven, bij partiele kan zij lijden. Bij algemeene hypertrophie zal zij niet in het minst worden aangedaan, tenzij de te groote toevoer van bloed apoplexie mogt kunnen doen ontstaan, wat tot nog toe niet bewezen is. Ik herinner er hier echter weder aan van hoeveel belang het is dat men de ziekten en afwijkingen der decidua goed nagaat. Terwijl ik hier van sclerose spreek , doe ik alleen nog opmerken dat dergelijke toestand aan de randen der placenta ook wel gevonden wordt, ten gevolge van loslating der vlokken en daardoor ontstane zamentrekking derzelve. Er bestaat hier geen ware atrophie der vlokken. Bij de baring vloeit er slechts een weinig bloed uit de moederlijke "vaten. Of werkelijk deze soort van sclerose bestaat bij den rand der placenta die den schotel-vorm heeft of die door zamentrekking ontstaan, ben ik tot nog toe niet in staat uit te maken. Ik mag hierbij niet nalaten melding te maken van hetgeen de Heer van Biervliet, Belgisch geneesheer, over hypertrophie der placenta mededeelt in de Annales de la Société de Médecine d'Anvers, Avril et Mai 1861. Bij een aan syphilis gestorven voldragen kind vond hij eene nageboorte van 40 centimeters in diameter, in plaats van 16 k 22, zoo als gewoonlijk. Het weefsel was niet in het minste veranderd. Hij beweert dat syphilis in t algemeen tot hypertrophie aanleiding geeft, en dus ook tot die der placenta aanleiding geven kan. Hij wil die door kwik tegengaan. Wij zullen hem op dit terrein niet volgen, doch alleen doen opmerken, dat de rapporteurs van zijn stuk beweren weinig hypertrophie der placenta gevonden te hebben bij syphilis, maar wel andere ontaarding; daarbij komt dat de diagnose eener hypertrophische placenta gedurende de graviditeit onmogelijk is. Whitehead, On the causes and treatment of Abortion and Sterility, London 1847, heeft bepaaldelijk omtrent syphilis bij graviditeit gehandeld, hij maakt echter volstrekt geene melding van hypertrophie der placenta in zulke gevallen; wel wijdt hij een artikel aan congestie der baarmoeder als oorzaak van miskraam, en daarbij geeft hij meestal op, eene groote placenta. Bij hem, dit zij in het voorbijgaan gezegd, hangen alle ziekten der placenta bepaaldelijk van ziekten der baarmoeder af, wat wij niet kunnen toestemmen. Braun nam bij syphilis eigenlijk meer hypertrophie van het celweefsel waar (Zellgewebneubildung). In een geval zag hij er atrophie van hetparenchyma van hetchorion door ontstaan (Pag. 671). Als oorzaak echter van atrophie der placenta geeft hij constitutioneel lijden der moeder ten gevolge van secundaire syphillis op. Hij spreekt hier evenwel alleen van frühzeitig Altern der placenta (Caducité). Cazeaux heeft reeds de atrophie en de hypertrophie der placenta als oorzaak van miskraam aangenomen (Traité des Accouchements, Paris 1845, 2 d. p. 265), en die de verschillende grootte-verhoudingen der placenta wil nagaan, leze Crede's Klinische Vortrage über Geburtshülfe, Berlin 1853, pag. 243, waar ook nog bepaald melding gemaakt wordt van het voortgroeijen der placenta na den dood der vrucht. Aan het slot van deze § moet ik nog met enkele woorden melding maken van de placenta duplex, succen- turiata, enz. Somwijlen vindt men aan eene placenta kleinere placenta's, wat men ligt verklaren kan uit het afzonderlijk ontwikkelen van vlokken, waartusschen andere zijn uitgevallen. Als de placenta geheel dubbel is zou het wel mogelijk kunnen wezen dat er eene vrucht geheel en al verloren was , en dat de eene placenta toch verder ontwikkeld was, door de eene of andere later gebroken vaatverbinding. Soms ook zijn de beide placenta s bij het aanwezig zijn van één foetus door eene brug verbonden, zoo als in het geval door Ferd. Zepuder, in de Wien. Med. Halle, 1861, n. 32., medegedeeld, en gerefereerd in de Med. Chir. Monatschr., 1862, Marz, p. 270. Goodsir deelt ons een merkwaardig geval mede van een foetus dat, natuurlijk geboren, eene kleine placenta had, terwijl eene grootere in den uterus was teruggebleven. Elke placenta had eene eigene navelstreng, die 6" alleen verliep, om zich dan in eene algemeene dikke navelstreng te vereenigen. (British Med. Journ. No. 44. Nov. 1861.) Dat zulke toestanden geen nadeel aan het leven der vrucht toebrengen, spreekt wel van zelf. Ik wil hier ook met een enkel woord over de verdeeling der navelvaten in of vlak bij de placenta spreken. Deze verdeeling kan somwijlen aanleiding geven tot het scheuren der vaten bij beweging der vrucht, en zoo tot den dood derzeive. Somtijds vindt men ook de navelstreng aan den annulus abdominalis verdeeld, en dien op verschillende plaatsen intredende. In sommige navelstrengen ontbreekt eene arteria umbilicalis of wel beide, vooral bij ectopie der buikingewanden en gestoorde ontwikkeling der onderste deelen van het ligchaam, waaraan Serres deze monstrositeit bepaald toeschrijft, maar ten onregte, daar het ligchaam der vrucht bij afwezigheid van eene arteria volkomen goed ontwikkeld kan zijn , zoo als in het geval van Mende. Ook kan te groote ophooping der Whartoniaansche gelei in sommige gevallen den groei van de vrucht belemmeren. Zie Vrolik. Zeer juist is echter Braun's opmerking, dat wanneer dergelijke verdeeling der placenta met misvormingen der vrucht zamenvalt, deze gewoonlijk sterft en het geheele ovum vroegtijdig wordt uitgestooten, en dat dit dan vooral plaats heeft, wanneer het parenchvma slecht ontwikkeld is. Hier is dan echter niet aan eene bepaalde ontaarding der placenta als oorzaak der misvorming te denken. § 7. Waterzucht der placenta. Wij zijn aan O. Braun eene naauwkeurige beschrijving dezer aandoening verschuldigd. Hij zegt pag. 663 van zijn Lehrbuch: „Het oedeem der placenta is eene cystenaartige uitzetting der vlokken van het chorion, eene hypertrophie met gelijktijdig oedeem van de cellenmembraan, waarbij de vlokken op zich zelve in hunne anatomische verhouding slechts van die der hydatidenmole verschillen, door de cystenaartige holte, en door de tegenwoordigheid en eigendommelijke ordening der laatste einden der umbilicaalvaten, waarbij komt een groote rijkdom derzeive, oppervlakkige ligging, zeer wijd lumen, en wijdmazig net van capillaria van eene vlok, met een aanzameling van serum, 't welk alles in de vlokken der mola hydatica ontbreekt (Meckel)." Het volumen der placenta is grooter dan gewoonlijk , en zij is goed gevormd. Zij is anaemisch, sereus geinfiltreerd , opvallend bleek en week. Men kan door drukking het grootste gedeelte van het serum uitpersen en daardoor het volumen bijzonder verminderen, waarbij het uitwendige uiterst fijne vlies der villi, als ook dat wat de vaten verbindt, breekt, het serum wegvloeit, en de vroeger van elkander verwijderde vaten elkander naderbij komen. De waterzucht der placenta komt in de tweede helft der zwangerschap veel meer voor dan in de eerste, en is gewoonlijk verbonden met hydrops der vrucht waardoor deze sterft, terwijl er gewoonlijk ook hydramnios bestaat, zonder dat de moeder aan anderen hydropisien lijdt. Bij gelijktijdig voorkomen van hydrops bij de moeder en in het ei, is het wel mogelijk dat de hydraemie der moeder de primaire is en als zoodanig oorzaak is der hydropisien van de placenta, van. het amnios en van de vrucht; maar in al die gevallen, waar hydropisien der peripherische deelen van het ei en van het foetus bij eene gezonde krachtige vrouw voorkomen, kan men wel met meer waarschijnlijkheid eene zelfstandige hydropische aandoening der placenta aannemen, waaruit de hydrops der vrucht en de hydramnios des te gemakkelijker verklaard worden, daar de invloed van de placenta op den toestand der vrucht niet kan bestreden worden, en de placenta aan de vorming van het vruchtwater meer deel neemt, dan de wanden der baarmoeder die het chorion omkleeden. Volgens onze waarnemingen waren de hydropisien der moeder dikwijls bepaald secundair en ontstonden ze door hydramnios of door een enorm volumen der baarmoeder, door bloedophooping veroorzaakt. Het oedeem der placenta heeft dikwijls invloed op het ontstaan van apoplexie der placenta, van miskraam, van vroeggeboorte, en op weeënanomalien en bloedingen gedurende de baring. Ik heb eenmaal hydrops der placenta en van het voldragen foetus te gelijk waargenomen, waarbij een ovum, volkomen overeenstemmend met een windei eener kip, XV. * doch veel grooter, werd uitgedreven. Ik bezit verder een foetus van twee maanden dat geheel oedemateus is, en talimanus en talipes varus der beide handen en voeten heeft, waarbij stellig aan eene inflammatie van de huid moet gedacht worden, en waar de hydrops der placenta naar alle waarschijnlijkheid secundair is. Dat hydropisien primair bij de vrucht ontstaan kunnen, bewijst de hydrocephalus, zoo de waarneming van Vrolik juist is (Teratology). Ook wat het al of niet primair ontstaan van de hydropisien der placenta betreft, zou ik Braun gaarne gelijk geven, gesteund door de, in dit geval, negative waarnemingen van C. G.Lauth, in zijne Thèse inaugurale, Strazbourg 1852. De la cachexie séreuse des enceintes et des accouchées. § 8. Apoplexie der placenta. Ik zal mij niet bezig houden met het onderzoek of het woord apoplexie hier in de juiste beteekenis genomen wordt, en of ecchyrnose beter zou wezen ; ik verwijs daaromtrent naar Simpson's redeneringen op pag. 402 van het tweede deel van zijne Obstetric's Works, Edinburgh 1856; maar houd mij aan het woord apoplexie als hetgeen algemeen aangenomen is, zoowel voor de extravasaten in het geheele ei, als in de placenta. Waarschijnlijk ontstaan die uitstortingen van bloed uit de moederlijke vaten der placenta, ofschoon Scanzoni bepaald zegt, dat ze even goed uit de foetaalvaten ontstaan kunnen, terwijl het toch ook waar is dat groote extravasaten aan de foetaalzijde tot de zeldzaamheden behooren. Zij komen op verschillende plaatsen der placenta voor in grootere of kleinere uitgebreidheid. Zij dringen soms in het weefsel zelf, soms liggen zij alleen tusschen de placenta en de uterus; soms vindt men eene groote scheur in de placenta, met uitgebreid extravasaat. Zij kunnen door verschillende oorzaken ontstaan , of door geweld, of door een ziekelijk proces. Wij mogen gerust de mogelijkheid aannemen dat er enkele vaten der placenta breken bij springen, dansen, bij .een val, een stoot, enz., terwijl de door Eschricht, Weber en anderen aangewezen utero-placentaire vaten , die geheel en al tot de foetaal vlakte toeloopen, ook voornamelijk door hunne dunheid er bepaald aanleiding toe geven, hoewel Velpeau toch weder aan de mogelijkheid, dat uitwendig geweld placentairvaten kan doen losscheuren, twijfelt. Hij zegt: „Quand on se rappelle que 1'oeuf remplit exactement Futérus, qu'il est exactement rempli lui-même par Peau de 1'amnios, on voit bientöt que les mouvements imprimés h, la femme par des secousses sont presqu'aussi incapables de séparer le placenta de la matrice, ou le chorion de lamnios, qu'ils le seraient d'isoler deux vessies emboiteés 1'une dans 1'autre et dont Pinterne serait rempli de liquide." Velpeau's twijfel is niet in allen deele gegrond, daar wij dikwerf op uitwendig geweld, b. v. slagen of stooten op den buik, bloedingen en abortus zien ontstaan; maar zijn twijfel bevestigt ook weder mijne bepaalde overtuiging, dat de stoornissen die men in 't algemeen als oorzaken van miskraam opgeeft, dan voornamelijk werken als er ziekelijke ontaardingen der deelen van het ei zijn voorafgegaan. De hevigste oorzaken bewerken slechts zelden miskraam bij geheel gezonde eijeren. Kilian zegt dat de apoplexien der placenta ook gedurende de baring kunnen ontstaan. Eene te korte navelstreng kan ook soms vaten doen afscheuren, even als wij veronderstellen dat te groote congestie hetzelfde doen kan, hetgeen vooral liet geval is, wanneer de navelstreng bij stuitgeboorten of bij uitzakkingen langen tijd gedrukt wordt. Maar uit al hetgeen we reeds gezegd hebben blijkt het ten duidelijkste, dat in de meeste gevallen ziekelijke aandoeningen van het ei of van eenig deel van het ei, vooral der vlokken , zijn voorafgegaan. Op verscheidene plaatsen heb ik reeds van de atrophie der vlokken gesproken , en over de ziekelijke inkrimping, waardoor opvolgende extravasaten kunnen ontstaan. Omtrent het veelvuldig voorkomen dier uitstortingen bij dyscrasien der moeder, zoo als scorbut, typhus, acute exanthemen, enz., of bij hart- en longziekten , die den terugvloed van bloed uit de onderste extremiteiten beletten, zoo als Seanzoni opgeeft, kan ik geene bepaalde waarnemingen bijdragen. Nog verdient hier onder de oorzaken opgenomen te' worden de ontsteking der navelader, zoo als Seanzoni in liet Prager Vierteljahrschrift, XII Bd. s. 1 heeft medegedeeld, waardoor de geheele ader verstopt was, en zoodoende een extravasaat was ontstaan. Het is hier de plaats niet de metamorphose van het bloed na te gaan, waarop wij straks bij de placentitis en bij de vetdegeneratie nog zullen terugkomen. Genoeg zij het in liet algemeen te doen opmerken, dat de bloeduitstortingen in de vroegere perioden veelal aanleiding tot vroegtijdig uitstooten geven, en ze bij de voldragen placenta zeldzaam voorkomen, 't Was mij te doen om uit den vroegeren pathologischen toestand der deelen, vooral der vlokken, de oorzaken van apoplexie der placenta te verklaren, zoo als ik vooral bij de atrophie gedaan heb. Bij meer gevormde placenta geven de scheuringen der vaten meer aanleiding tot uitwendige metrorrhagiën, en deze schijnen niet altijd eenen nadeeligen invloed op het leven der vrucht te hebben, noch het ontstaan van partus praematurus te weeg te brengen, ofschoon de vrucht gemakkelijk door verbloeding sterven kan. Er bestaan voorbeelden dat bij drie- en tweelingen, twee eijeren of een, onder metrorhagie zijn uitgedreven, en het overblijvende ei goed ontwikkeld werd. Ik bezit in mijne verzameling een stuk ontkleurd bloed dat den fundus uteri 11a abortus van een ei was blijven bedekken, en als een kussen gediend had voor liet overgebleven ei. Dit stuk werd eene maand vóór de normale baring uitgedreven. Kleine stillicidia sanguinis schijnen in de laatste maanden der zwangerschap weinig nadeel te doen, zoo ze soms niet aan een ziekelijk puerperium bevorderlijk zijn of daarmede in verband staan , gelijk ik wel eens meen opgemerkt te hebben. Van hoeveel belang rust is in zulke omstandigheden en het onthouden van alle ingrijpende behandeling, is duidelijk. Dat apoplexie liet gevolg wezen kan van sterke congestie is uitgemaakt, maar bij normale vaten komt het evenwel niet ligt tot uitstorting. Dit gebeurt dan vooral wanneer de wanden dun en teder zijn, en dus weinig weerstand kunnen bieden. Die dunheid der vaten is a priori reeds aan te nemen, zoo als b. v. bij phthisicae veel voorkomt; maar ze is ook reeds dikwerf genoeg waargenomen in die gevallen waar we met uiterst dunne vliezen te doen hadden, en met eene navelstreng die bij de geringste trekking afbrak. Ik bezit in mijne verzameling eene bijna geheel apoplectische placenta van een kind van 6|- maand, dat nog levend ter wereld kwam. De navelstreng scheurde bij de geboorte van het kind af, en alle vaten waren even dun en teder. Tegenover deze dunheid en tederheid der vaten staat, dit zij in 't voorbijgaan gezegd, de krachtige ontwikkeling over, die aanleiding gegeven heeft, om een ligam^ntèus aanhechten der placenta aan de baar- moeder bij placenta retenta te veronderstellen, doch die door de nieuweren, vooral nadat Credé zijne wijze van verwijdering der nageboorte bijna algemeen ingang heeft weten te verschaften, met regt verworpen wordt. In de eerste, perioden der zwangerschap kunnen volgens Braun apoplectische eijeren zoo vast met de baarmoeder verbonden raken, dat zij gedurende maanden aanleiding tot vloeijingen geven, aan welke eijeren sommigen ten onregte den naam van fibrineuse polypen gegeven hebben. Rokitansky heeft er ons in den laatsten tijd af beeldingen van gegeven in het Wiener Med. Wochenschrift; ik beken echter dat ik ze nooit heb aangetroffen, wat welligt ontstaat , door dat ik nooit bij abortus styptica aanwend, maar eerder eene pap op den buik laat leggen of de zamentrekkingen der baarmoeder door secale cornutum tracht te bevorderen. Als anatomisch kenteeken van congestie en apoplexie der placenta kan men de donkerviolette kleur van het orgaan aan zijne buitenzijde aannemen. Verder schijnt de placenta over het geheel grooter, de vaten zijn donkerrood en sterk opgevuld. Dikwijls vindt men allerhande phasen van bloeduitstortingen in eene en dezelfde nageboorte. Ten slotte moet ik hier herhalen, dat alleen groote uitstortingen voor de vrucht nadeelig schijnen te zijn in de latere perioden der zwangerschap. Als bijkomend symptoom geeft Rosshirt nog aan:pijnen in de baarmoeder. Ik vermeld dit hier bijzonder, omdat de meesten deze pijnen als een diagnostisch teeken van placentitis aannemen. Ik vereenig mij liever met Scanzoni's beweren, dat er, behalve uitwendige bloedingen, yeene kenteekenen van uitstorting in de placenta zijn, voor dat deze is uitgedreven, en zijne slotwoorden mogen hier wel eene plaats vinden. „Waar geene diagnose mogelijk is, daar kan men ook niet aan eene rationele behandeling denken.' § 9- Placentitis. Ontsteking der placenta. Reeds a priori is het moeijelijk eene ware placentitis aan te nemen, omdat de placenta geene zenuwen heeft. De schrijvers zijn het ook omtrent de verschijnselen niet eens. Dadelijk aangewezen kan ze niet worden, en het onderscheid tusschen de ontsteking van dat orgaan en de bloeduitstortingen in hetzelve is, evenmin als dat tusschen congestie en ontsteking, gemakkelijk aan te geven. Nadat Simpson ze voor het eerst naauwkeurig beschreven had, volcdeu anderen hem soms blindelings, soms aan de zaak twijfelende; maar ze vond steeds hare voorstanders, tot Dubois, Gierse en Jaeger van Strazbourg en Robert haar bestaan geheel en al in twijfel trokken, en zulke deugdelijke bewijzen aanvoerden, dat men met regt aan de juistheid der benaming twijfelen mag. Scanzoni begint met te verklaren dat een orgaan dat zqo dikwijls de zitplaats is van intensieve hyperaemiën, reeds in zich de kiem draagt van ontsteking, en hij zegt tevens dat alle momenten die men als oorzaken der bloeduitstortingen in de placenta heeft leeren kennen, ook als oorzaken van ontsteking der placenta moeten beschouwd worden. Na hyperaemie volgt volgens hem de ontsteking, en eerst nadat er exsudatie heeft plaats gehad, komt er het stadium van hepatisatie, dat de eigenlijke placentitis karakteriseert. Deze hepatisatie komt, volgens zijn zeggen, in den vorm van donkergekleurde, stevig weerstand biedende, ligt brekende plaques voor, van de grootte van een duiven- of ganzen-ei, die min of meer diep in het parenchyma indringen. Deze zijn harder dan gezonde plaatsen der placenta. Op de doorsnede ziet men óf eene gelijkmatig roodbruine kleur, en het digte bijna korrelige weefsel, bf men vindt er allerhande apoplectische foyers in van verschillende grootte. Bij het afschaven met een mes komt er uit de gehepatiseerde plaatsen eene graauwroode, stolbare vloeistof, die men onder het mikroskoop als eenvoudig fibrineus exsudaat erkent. Hij wil dezen vorm van hepatisatie onderscheiden hebben van dien, welken zich secundair om groote haemorrhagische foyers vormt, en door een reactief ontstekingsproces in de naaste omgeving van het extravasaat ontstaat. Bij het mikroskopisch onderzoek van dit geinfiltreerde weefsel vindt men de vaten zeer uitgezet, met eene groote menigte bloedbolletjes overvuld, en in de gewoonlijk wijdere tusschenruimten van dezelve een geelrood vezelachtig stremsel, waarin men deels ronde, deels platte, tedere vezelen vindt, korrelkernen en kernhoudende cellen. Bij hepatisatie van ouderen datum vindt men deze minder donker gekleurd ; de vloeibare elementen zijn meer opgeslorpt, en de geexsudeerde vezelstof is meer tot het fibroïde weefsel overgegaan. De placentitis gaat zoodoende in induratie over. Maar hier doet hij weder opmerken, dat het dikwijls onmogelijk is te onderscheiden of de oorsprong dezer induratie van haemorrhagischen of ontstekingachtigen aard is. Als uitgang van placentitis noemt hij in de tweede plaats, vergroeijingen van dit deel met de baarmoeder, door middel van strengen. Hij wil niet beslissen of de baarmoeder zelve in deze ontsteking deelt, daar anatomische bewijzen geheel en al ontbreken, maar waarvoor toch volgeus hem wel de pijn op de plaats der placenta spi'eekt, die niet door eene ziekte der placenta, maar alleen door eene partiele metritis verklaard kan worden. Verder spreekt hij hier over de veretteringeu der placenta, dat dit orgaan in een etterachtige brei vervalt, en daardoor de ware phthisis placentae ontstaat, waaraan niet getwijfeld kan worden. Daarop laat hij de zoogenaamde verbeeningen der placenta volgen, depositie van phosphorzure en koolzure kalk. Hij meent verder dat het mikroskopisch onderzoek der exsudaten er voor spreekt, dat de ontsteking der placenta, even zoo goed van de foetale, als van de moederlijke vaten kan uitgaan. Als verdediger der oude crasenleer neemt hij ook hier een ontstekingachtigen vorm van het foetaalbloed aan. Ook worden hier weder als oorzaak opgegeven, alle soorten van aandoeningen van de navelstreng, vooral drukking van dit deel door omslingering, kuoopen, enz. Maar boven alles zoekt hij in de moederlijke vaten de oorzaak der ontsteking van de placenta. Van de diagnose zegt hij, dat zij niets zekers geeft, dat wij alleen eene placentitis vermoeden kunnen, als er verschijnselen zijn van metritis, koorts, pijn in de baarmoederstreek , enz. Rosshirt neemt ook hepatisatie als bepaald karakteristiek voor placentitis aan, en tracht haar eveneens te bewijzen uit het vaste aanhechten aan de baarmoeder, door strengen of pseudomembranen. Braun en Wedl trachten, gelijk wij reeds gezegd hebben, deze plekken in de placenta ook als gevolgen van exsudatie en ontsteking te verklaren, en niet als metamorphosen van bloedextravasaten, daar volgens hen het anatomisch onderzoek niet ten gunste der extravasaten Hierbij moet men opmerken dat dit alles buiten het ligchaam door bederf eveneens in de bloetfcoagula kan worden voortgebragt. Virchow meende dat er eindelijk werkelijke etter uit de vergane vezelstof kon ontstaan , maar dit schijnt onjuist te zijn, daar de cellen, die men in het bloed van eene vergane venenprop vindt, slechts op ettercellen gelijken, maar geen werkelijke etterbolletjes zijn. Van deze onderscheiden zij zich, dat zij alle meer of min vetkorreltjes bevatten, terwijl men nergens jonge cellen vindt. Het is verder bewezen dat deposita van vetkorreltjes in elke eiwitachtige cel ontstaan kunnen, en dat zoo uit elke cel een korrelcel en een korrelhoop ontstaan kan. Dit proces is dus een symptoom van langzaam vergaan, zoo als de vruchten in utero door vetontaarding soms veranderd worden. Het vet dezer korrelcellen is vast, niet vloeibaar, wat dan ook wel voor wezenlijke vetmetamorphose spreekt. Ditzelfde proces nu, beweert Gierse , heeft bij de extravasaten der placenta plaats, en het zou, naar zijne beschouwingen over phlebitis, in de placenta wel ontsteking kunnen veroorzaken, maar ze is nog niet aangewezen. Hij doet verder opmerken, dat parenchymateuse bloedingen zich meestal alleen als infiltratie voordoen, maar dat het ontaarde weefsel, gelijk aan de roode hepatisatie der longen, dan vaster en steviger is. Bij naauwkeurig onderzoek blijkt het dat het bloed niet, zoo als in de hepatisatie der longen, in de vaten gestuwd, maar werkelijk geextravaseerd is. Hierbij komt dat als de parenchymateuse bloedingen in de placenta eene groote uitgebreidheid hebben verkregen, deze extravasaten alleen bloedcoagula, en geen vlokken van het chorion bevatten. De bloeduitstortingen aan de uterusvlakte ontstaan duidelijk uit oppervlakkige bloedingen in liet parenchyma. Meckel zegt hier, dat volgens Dubois de extravasaten in de placenta op tweederlei wijze veranderd worden: 1. standigheid vormde in vele blazen de grens der holte, hier of daar wareh meer of min kernen, nergens was zij tot eene epithelium-laag ontwikkeld. In anderen blazen zag men aan de binnenvlakte eene weeke, als vet glinsterende massa, die geel of bruinrood ook deze kleur aan de blazen gaf. Water deed deze kleur langzaam verdwijnen, ether deed eveneens de massa verkleuren, terwijl er weinig vet werd medegevoerd. Bloedligchaampjes kon hij in of aan den wand evenmin vinden, als in de daarin bevatte vloeistof, Zelden vond men verdeeling in vakken, terwijl anderen den cystenvorm bepaald aannemen. De steelen waren van hetzelfde weefsel als de blazen. Tot zoover wil ik slechts liet mikroskopisch onderzoek aanhalen; nog moet ik alleen doen opmerken dat de buitenste laag dikwijls barst bij de groote blazen, en dit duidelijk zigtbaar is niet het bluote oog. Willen wij ons een duidelijk begrip der hydatidenmola vormen, dan dienen wij eigenlijk de ge;:eele reeks dier molen te doorloopen, en ons vooral niet alleen bepalen tot die waar de ftiola eene belangrijke grootte verkregen heeft, van b. v. een hal ven emmer vol. Aan de kleinste eijeren vindt men soms al de einden blaa'svormig uitgezet; wat doer sommigen als een rudimentaire toestand beschouwd wordt. Dan vindt men daarbij tevens dikwijls vetbolletjes in de vlokken. (Ik behoef hier zeker niet meer te berigten} dat hydatiden ontaardingen der villi zijn.) Maar het te 'zanien treffen van hydatiden en vetbolletjes in de vlokken van hetzelfde ovum komt lang niet altijd voor. De decidua is daarbij, week, vleezig, oedemateus. Ik heb dergelijke ova dikwijls bij anaemische en chlorotische vrouwen gevonden. Dan weder vindt men een tamelijk groot door :ydramnios uitgezet ei, waarvan vele vlokken atrophisch , andere hydatideus zijn. Maar hydramnios komt bij de vroege eijeren ook dikwijls voor zonder hydatideuse vlokken. Bij de eerstgenoemde eijeren vindt men dan eene dunne weeke decidua, op verscheidene plaatsen gescheurd. Ik doe daarbij opmerken dat de grootste blaasjes bet digtst aan de decidua zitten. Ook vindt men eijeren, geheel en al door eene dunne decidua los omsloten, waar ontelbare blaasjes, als in eene vaste massa besloten, onder zitten. Sommige molae zijn sterk met bloed bevochtigd, en de blazen zitten dan als het ware in een bloedigen vleezigen klomp , maar de buitenste blazen zijn dan ook weder de grootste en zijn witter van kleur. Dat bloed komt van de sterke metrorrhagie onder welke zij zijn uitgestooten. Bij de geboorte van andere molae van dien aard ontmoet men echter dikwerf geene vloeijing hoegenaamd. De decidua verkeert dan in een staat van involutie, zij heeft reeds vetmetamorphose ondergaan. De vrucht is meestal bij alle hyda-j tidenmolen, waar ze nog gevonden wordt, klein, ontaard ingekrompen, misvormd durf ik niet bepaald zeggen' daar ze tot geene bekende misvorming kan teruggebragt worden. In vele eijeren ontbreekt ze geheel en al. In enkele eijeren vindt men eene goed gevormde vrucht. Soms zijn de 'blazen bijzonder dun, in anderen weer bijzonder dik. Deze reeks van hydatidenmolen biedt ons belangrijke punten ter overweging aan. Vooreerst vinden wij reeds die aandoening bij zeer jonge vruchten. Gelijk ik zeide kan men dien toestand als een rudimentairen toestand beschouwen (Vrolik. b. v.), maar men kan ook aannemen dat hij ziekelijk is. Ik zou het laatste gelooven, daar ik geen eene reden zie, waarom die rudimentaire toestand dan niet algemeen gevonden wordt bij eijeren die op denzelfden leeftijd van het ei, ouder dezelfde omstandigheden, zijn uitgestooten, namelijk voor zoo ver wij die omstandigheden tot nog toe beoordeelen kunnen. Ten tweede vindt men bij vele molen hydramnios, en men zou al zeer ligt geneigd zijn aan te nemen, dat hydramnios en hydatidenmola van dezelfde oorzaak afhingen. Maar noch in de latere perioden van het ei-leven, noch in de vroegere perioden vindt men deze beide aandoeningen geregeld te zamen. Integendeel is het eene zeldzaamheid dat ze zamentrefï'en. Hydramnios kan ook niet de oorzaak der hydatiden zijn, daar de steelen niet hol zijn, en de groote blazen altijd aan de uterus-zijde gevonden worden. Dit blijkt vooral duidelijk bij meer ontwikkelde molen, ook bij die waar de decidua nog gevonden wordt. Het vocht nemen zij van de zijde der baarmoeder op. Nog blijft ons hier ter beantwoording over of de dood of de ontaarding of misvorming der vrucht, zoo men wil, de primitieve oorzaak zij? Ik behoef hier zeker de meening van hen niet tegen te spreken, die geloofden dat een ei zonder vrucht primitief bestaan kon, en als zoodanig tot hydatidenmola aanleiding gaf. Ik voor mij geloof bepaald aan den dood en de ontaarding der vrucht als het secundaire; want bij bepaalde misvormingen der vrucht in de eerste perioden der zwangerschap vindt men geene hydatiden. Deze zijn dus niet het bepaalde gevolg van den dood der vrucht, en die dood dwingt de overige eideelen geenzins altijd tot voortgroeijen. Wij zijn zoo doende genaderd tot de nadere verklaring van de oorzaken der hydatidenmolen, waaruit we weder licht scheppen kunnen voor ons onderwerp. Ik zal de voornaamste opinien hieromtrent slechts mededeelen. Vooral moeten wij in het oog houden dat wij in den regel de hydatidenmolen als hypertropliie van het celweefsel beschouwen kunnen, met oedeem. Ik zal mij , met voorbijgaan van de oudere meeningen, vooral bepalen tot die van Gierse (Meckel), die veronderstelt dat zich eene geheele decidua serotina vormt op de plaats der placenta, waar zich anders in den regel slechts eene gedeeltelijke vormt, door welke de vlokken zich tot vorming der placenta gemakkelijk dringen kunnen. Nu worden volgens zijne meening de vlokken hypertrophisch. Het is, zoo als hij zich uitdrukt, eene physiologische hypertrophie, en de vrucht kan alleen door de vlokken voeding krijgen, waarop spoedig oedeem volgt (Gierse, 1. 1. p. 135). Hij deukt zich de decidua daarbij als een vlies dat geen bloedvaten heeft. Scanzoni bestrijdt deze meening; hij wil wel toegeven dat de vlokken hypertrophisch worden, maar hij gelooft niet dat die meer krachtige vorming der decidua serotina te bewijzen is, en al ware het zoo, dan ziet hij nog niet in waarom dit aan de vorming der placenta hinderen zou, daar de overige vlokken, die zeker eene sterke decidua vera en reflexa hebben, dan ook niet verdwijnen maar hypertrophisch worden, en daardoor toch in hare functie belemmerd worden. Hij komt tot het besluit, dat daar bij blaasmola nimmer eene bepaalde placenta-plaats gevonden wordt, en het vaststaat dat de vliezen na den dood der vrucht ook nog kunnen voortgroeijen, naar alle waarschijnlijkheid de oorzaak der vorming van blaasmola in de vrucht te zoeken is. Hij tracht dit te verklaren door eene afwijking bij de vrucht en hare aanhangsels aan te nemen, waardoor de langzame nadering der navelvaten tot den binnenwand van het chorion verhinderd en zoo de vorming der placenta geheel onmogelijk gemaakt wordt. Heeft dit plaats dan blijven de vlokken des chorions langer in werking, zij nemen in massa toe en worden zoo hypertrophisch. Hierop volgt, volgens hem, de dood der vrucht, en nu worden de vlokken, die de voedingsstoffen toch blijven opnemen, blaasvormig uitgezet. Daarbij beweert hij dat er nog eijeren bestaan waar alreeds placenta begon gevormd te worden, dat de vrucht dan afsterft, en daarop de blaasvorming plaats heeft. Sommigen hebben eene dispositie der vlokken tot blaasvorming aangenomen, wat niets ter wereld verklaart. Ik bezit, en ik haal het hier aan, nu wij over de mee- ning van Meckel spreken, een ei, waar hydatiden gevonden worden met eene volkomene decidua serotina. De vrucht is volkomen goed gevormd. Aan alle kanten van het ei breken hydatiden door 1). Hier zou dus iets te vinden zijn wat voor Meckels opinie pleitte. Maar het is zulk een ongewoon verschijnsel niet, dat er zich eene geheele secotina vormt; en ik bezit vele eijeren waar dit plaats heeft, zonder vorming van hydatiden. Meckel's meening is dus, zoo als Scanzoni teregt aanmerkt, eene eenvoudige gissing door niets te bevestigen. Over dit ei sprekende, moet ik wijzen op de extravasaten binnen in het ei, die in de afbeelding te zien zijn, die echter niet de bepaalde bosselures vormen. Maar al spreekt Scanzoni Meckel met grond tegen, hij zelf heeft geene betere argumenten voor zijne meening. Indien de dood der vrucht de aanleiding tot hydatidenvorming gaf, dan moest deze vorm van mola bijna altijd voorkomen, en dan zou ze zeker gevonden worden, waar wij de doode vrucht in het ei volgens Denman hebben opgegeven met de menigte extravasaten, eijeren die soms maanden lang nog in utero verblijven. Maar daar waren de vlokken atrophisch, en Scanzoni neemt bij hydatidenmolen hypertrophie aan. Doch hypertrophie der vlokken geeft volstrekt geene aanleiding tot oedeem. Het amnios zou echter niet tegen het chorion aangroeijen, en zoo zouden de navelvaten niet tot het chorion komen! Ook dat bewijst de ondervinding, dat het in jonge eijeren gebeuren kan zonder vorming van hydatiden. En in hydatidenmolen ligt het amnion dikwijls digt aan het chorion. Wij zien dus dat zij die eene bepaalde meening 1) Het is in Jaargang III van dit tijdschrift afgebeeld. bluasvorm; en zeker is liet dat ireene aandoening der ° O vlakken, zoowel voor als na de vorming der placenta gevaarlijker is voor de ontwikkeling der vrucht als de vorming der hydatiden , daar die bijna altijd universeel is, en bijna geene enkele vlok spaart, wat zeker nog meer aanleiding geeft om de oorzaak in het bloed der moeder te zoeken. Waarom die oorzaak in de eerste maanden der zwangerschap sterker werkt dan later, kunnen wij niet beslissen. Maar het kan per analogiam ligt verklaard worden.