keurig bepalen kan, daar een gedeelte hiervan gebruikt wordt om het oog dieper in de orbita te drukken. Dit is echter niet juist. Door het terugwijken van het oog in de orbita wordt wel de weg, waarover men de kracht uitoefent, grooter, m.a.w. men verricht meer arbeid. Doch het maakt geen verschil voor de op den bulbus werkende kracht, of deze tenslotte door een gecomprimeerden orbita-inhoud of door een vaste onderlaag in een verder naar achteren schuiven wordt verhinderd.
Een geheel anderen weg ter bepaling van den retinabloeddruk sloegen LlNDBERG en KUKAN in. Zij oefenden daartoe namelijk een zuigende werking op den bulbus uit. De eerste 149) bezigt hiertoe een zuigklok, welke nauwkeurig om den limbus corneae afsluit en aan de voorzijde door een vlakke glasplaat is afgesloten (fig. 11). Een buisje aan den zijkant biedt gelegenheid tot het bevestigen van een gummislang, welke tijdens het spiegelen met GULLSTRAND's ophthalmoscoop in den mond van den onderzoeker wordt gehouden. De hoogte van den bloeddruk drukt hij uit in de grootte van den negatieven druk, welke in de zuigklok moet worden opgewekt.
Meer uitgewerkt is dit idee door KUKAN 125): een kleine zuignap met een doorsnede van 9 a 13 mm is met behulp van een gummislang met een recordspuit en een vacuummeter verbonden (fig. 12). Het napje wordt temporaal op de conjunctiva bulbi gezet en door middel van de spuit wordt de lucht hieruit weggezogen. Intusschen beziet men de vaten op de papil en kan aldus het oogenblik waarnemen, waarop de centrale arterie begint te pulseeren; dan leest men den vacuummeter af. Het instrument is op cadaveroogen geijkt, zoodat men met behulp van curven kan bepalen tot welke hoogte
de tensie is gestegen.
KUKAN verklaart de werking aldus: wanneer de grootte van den opgewekten negatieven druk per mm2 bekend is, weet men ook de totale, door het instrument uitgeoefende, zuigkracht, daar het oppervlak van den zuignap ook bekend is. De rand hiervan, welke tegen de sclera is vastgezogen, oefent hierop een druk uit welke in evenwicht met en dus gelijk is aan den negatieven druk, door het centrum uitgeoefend.
Het is niet moeilijk in te zien, dat deze redeneering onjuist is: het is onmogelijk, dat het instrument, zonder te steunen op een punt buiten het oog, hierop een druk zou kunnen uitoefenen. Integendeel: de zuigende werking in het midden en de druk van den rand heffen elkander juist op.



Op het eerste gezicht lijkt het vreemd, dat men door zuiging den intraoculairen druk verhoogen kan. Men bedenke echter, dat hierdoor de bulbuswand gedeeltelijk in de klok zal worden gezogen: door de verandering, welke de vorm van den oogwand ondergaat, zal de totale inhoud geringer moeten worden en zal dus de oogdruk stijgen.
Onderzoekingen over den invloed, welke de oogdruk ondergaat, wanneer op den bulbus een zuigende werking wordt uitgeoefend zijn reeds door WESSELY 240) verricht. Met behulp van een op den orbitarand vastgekleefde zuigklok gelukte het hem zonder moeite, om bij konijnen den oogdruk tot boven 100 mm Hg op te voeren. Doch tevens beschrijft hij, hoe tegelijkertijd belangrijke circulatiestoringen, hyperaemie en oedeem, zijn waar te nemen; ook het eiwitgehalte van het kamerwater neemt toe.
Ofschoon LlNDBERG en KUKAN hun zuigklok niet op den orbitarand doch op den bulbus zelf aanbrengen, toch blijkt uit de mededeeling van LlNDBERG, die een oedemateusen wal om de cornea en subconjunctivale bloedingen waarnam, dat ook op deze wijze de bloedcirculatie zoozeer wordt beïnvloed, dat hun methode ongeschikt moet worden geacht tot het bepalen van den intraoculairen bloeddruk.
De door BAILLIART aangegeven methode blijkt dus toch de voorkeur te verdienen, doch wel was het mogelijk, aan zijn instrument nog enkele verbeteringen aan te brengen. Aan pogingen hiertoe heeft het dan ook niet ontbroken. BAILLIART zelf ontwierp nog een model, waarbij men den druk op een ronde schaal aflezen kan (fig. 4 b); de hierlangs loopende wijzer neemt dan een tweeden wijzer mede, welke blijft staan op de hoogst bereikte waarde. Hiertoe moet deze wijzer echter niet te licht om de as beweegbaar zijn met het gevolg, dat men een grootere kracht aanwendt dan de wijzer aangeeft.
UYEMURA en SUGANUMA 229) bevestigen den dynamometer aan een voorhoofdsteun (fig. 13); het instrument zelf heeft den vorm van een injectiespuit. Het einde van den zuiger, vlak, met een doorsnede van 6 mm, drukt tegen de sclera door middel van in de spuit gedreven water. Het door hen beoogde voordeel, dat de stand van den dynamometer steeds gelijk blijft, wordt natuurlijk wel bereikt, doch niet ten opzichte van het te onderzoeken oog: want er zullen weinig patiënten zijn, die tijdens het onderzoek zóó rustig



Fig. 14.
IJkcurven van 4 dynamometers van SOBANSKI.



In het gebruik is deze dynamometer onpractisch: het zware gewicht aan het einde maakt het vasthouden moeilijk, de handgreep is te dik en het voortdurend schommelen van het gewicht maakt het onmogelijk, om het instrument voorzichtig met het oog in aanraking te brengen.
(Ber. dtsch. ophthalm. Ges.
Heidelberg 1938 52 435)
Fig. 16.
Dynamometer van MtiLLER.
Veel gelijkend op den dynamometer van SOBANSKI, doch beter van constructie is die van MüLLER, welke vorig jaar is verschenen 166) (fig. 4e en 16). De afwerking is buitengewoon zorgvuldig, de wrijving tijdens de beweging van den stempel door toepassing van kogellagers zeer gering. Het convexe eindstuk heeft dezelfde afmetingen als dat van den dynamometer van BAILLIART. Behalve een tabel ter omrekening van de schaaldeelen in gram, bevindt zich bij het instrument nog een tweede, waarop den bereikten intraoculairen druk is af te lezen (zie ook fig. 9).



c. 30—40 jaar
Leeftijd
Oogdruk mm Hg
A. _ V.
centralis centralis
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Algemeene bloeddruk
Retina bloeddruk
Algemeene
1 W.v.K. 39 R 23 28 36 SP 23 115/70 0,51
L 23 28 36 0 23 0,51
2 J. V. 36 R 25 24 35 S P 25 110/65 0,54
L 23 24 33 S P 23 0,50
3 J. V. 37 R 19 31 36 0 19 120/80 0,45
L 19 30 35 0 19 0,44
4 J. D. 34 R 25 32 44 0 25 140/90 0,49
L 25 32 44 0 25 0,49
5 J. v. d. S. 32 R 25 35 44 SP 25 130/85 0,52
L 25 35 44 S P 25 0,52
6 S. L. 38 R 20 38 38 S P 20 125/80 0,48
L 20 38 38 S P 20 0,48
7 L. P. 35 R 22 32 36 0 22 125/70 0,51
L 22 32 36 0 22 0,51
8 F. v. L. 38 R 18 40 38 SP 18 130/80 0,48
L 18 40 38 SP 18 0,48
9 Th. S. 33 R 22 35 38 S P 22 125/75 0,50
L 22 35 38 0 22 0,50
10 H. d. R. 31 R 20 40 42 SP 20 120/80 0,52
L 20 40 42 S P 20 0,52



d. 40—50 jaar
Leeftijd
Oogdruk mm Hg
A' centralis
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
V. centralis
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Algemeene bloeddruk
Retina- ., .. ,
— bloeddruk
Algemeene
1 P. V. H. 45 R 25 27 40 S P 25 130/75 0,53
L 22 31 39 S P 22 0,52
2 H.v.d.H 41 R 23 28 36 SP 23 115/70 0,51
L 25 27 36 S P 25 0,51
3 P. v. d. B. 40 R 20 36 41 SP 20 130/85 0,48
L 20 36 41 SP 20 0,48
4 J B. 45 R 22 27 34 0 22 125/70 0,49
L 22 27 34 0 22 0,49
5 C. v. d. S. 41 R 16 31 31 0 16 115/70 0,44
L 16 31 31 0 16 0,44
6 J. K. 49 R 17 31 33 SP 17 110/70 0,47
L 17 31 33 S P 17 0,47
7 D. G. 42 R 22 52 55 S P 22 155/100 0,55
L 22 52 55 S P 22 0,55
8 K. H. 46 R 20 30 34 0 20 110/65 0,46
L 20 30 34 0 20 0,46
9 F. S. 48 R 22 33 36 SP 22 120/75 0,48
L 22 33 36 S P 22 0,48
10 D W. 43 R 24 33 40 SP 24 125/80 0,50
L 24 33 40 S P 24 0,50



e, 50—60 jaar
Leeftijd
Oogdruk mm Htf
A. V.
centralis centralis
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Algemeene bloeddruk
Retina- ,,
srg¥s^5ibl0eddruk
1 A. d. K. 58 R 25 37 44 S P 25 130/80 0 55
L 20 40 42 S P 20 052
2 L. F. 52 R 22 36 40 SP 22 125/80 0,50
L 22 36 40 0 22 0 50
3 R. V. 52 R 18 38 37 0 18 110/70 0,52 ~ „ L 18 38 37 0 18 0 52
4 C. v. Z. 55 R 20 38 38 S P 20 125/80 048
c c T ei t ?? 38 38 SP 20 0,48
5 S. L. 51 R 22 39 43 S P 22 130/80 0,54 c M _ L 22 39 43 SP 22 0,54
6 M. S. 57 R 19 36 35 Q 19 120/70 0,50
7 M.v.d.M. 51 R 20 26 31 SP 20 115/65 0^48
8 H. R. 52 R 24 35 40 IP 24 135/80 0,50 Q A R „ L 22 35 39 SP 22 0,48
9 A. B. 57 R 24 39 47 0 24 130/85 0,55 at TT L 24 39 47 0 24 0 55
10 N. V. 57 R 20 39 40 S P 20 125/75 0^53
L 20 38 38 S P 20 0,51



zeer zwak op licht. De netvliesarterien waren beiderzijds uiterst nauw. De diastolische druk hierin bleek beiderzijds 35 mm Hg te bedragen, de druk in de A. brachialis was 115/55. De onderlinge verhouding was dus tot 0,63 gestegen.
BOLLACK57) beschrijft eveneens een dergelijk geval van kininevergiftiging.
Ook de arteriosclerose zal natuurlijk de weerstand in de retinavaten verhoogen, doch hier moeten wij onderscheid maken tusschen die gevallen, waarbij een algemeen vaatlijden bestaat en zulke, waarbij alleen of voornamelijk de retinavaten zijn aangedaan. Terwijl bij de eersten de druk wel absoluut doch niet in verhouding tot den algemeenen bloeddruk verhoogd zal worden gevonden, kan men bij de laatsten een geïsoleerde retinahypertensie verwachten. Of dit ziektebeeld inderdaad ook bestaat is echter hoogst twijfelachtig; in de overgroote meerderheid der gevallen van geïsoleerde retinahypertensie zullen hiervoor andere oorzaken zijn aan te wijzen.
Wanneer een tak der A. centralis door een embolie of anderszins is afgesloten, zal natuurlijk een groot deel van het stroomgebied van de circulatie zijn uitgeschakeld. Een belangrijke verhooging van den bloeddruk zal hiervan het gevolg zijn. Een dergelijk geval beschrijft KALT 120), waarbij de druk 78 mm bedroeg, tegen 45 mm aan de gezonde zijde.
De oorzaken van een bloeddrukverhooging, welke proximaal van de papil zijn gelegen, brengen ons meer op neurologisch terrein. Uit fig. 17 blijkt, dat wanneer de druk in de A. carotis interna verhoogd is, ook in de A. centralis retinae de gevolgen hiervan te bemerken zullen zijn.
Evenals bij glaucoom de weerstand in de retinavaten is verhoogd, zal ook bij verhoogden intracranieelen druk de circulatie in den schedel worden bemoeilijkt. De drukverhooging, welke hierdoor in de A. centralis retinae ontstaat, werd terstond na de toepassing der dynamometrie reeds door BAILLIART waargenomen 20, 23, 25) en geruimen tijd was dit ziektebeeld het eenige, waaraan de dynamometrie haar waarde ontleende. Vooral van Fransche zijde bestaat een groote hoeveelheid literatuur over dergelijke waarnemingen; de meest belangrijke zijn die van CLAUDE, LAMACHE en DUBAR 62), BERENS 50), d'OSVALDO 167) en ASCHER 8). Ook KALT 118) bespreekt dit onderwerp uitvoerig. De verhooging van den bloeddruk is niet evenredig met die van den intracranieelen druk; deze laatste kan een



verkrijgen van een beter inzicht in een ziektebeeld, hetwelk anders gemakkelijk over het hoofd wordt gezien.
Men kan zich ook omstandigheden voorstellen, waarbij de druk in de A. centralis verlaagd zal worden gevonden. Op de eerste plaats zal dit zijn in die gevallen, waarin een abnormaal lage druk heerscht in de A. carotis. Zoo zagen LAEDERICH, MANON en BEAUCHESNE 134) dit bij eenzijdige aplasie van het arterieele systeem, waarbij ook de pols aan de A. radialis rechts afwezig was. LAIGNIER 135) beschreef een patiënte met een algemeenen bloeddruk van 210/100, bij wie de arterieele retinabloeddruk rechts 30 en links 60 mm Hg bedroeg. De linker A. carotis pulseerde duidelijker en was dikker dan de rechter. BAILLIART en TlLLé 33) nemen aan, dat er ook een solitaire retinahypotensie bestaat, door spasmus der arterien achter de papil of vaatafwijkingen in de retina. VON GRAEFE 101) nam reeds bij een patiënt met een sarcoom van den N. opticus waar, hoe de druk in de A. centralis retinae hierbij zoozeer was gedaald, dat er spontane pulsaties bestonden bij normalen oogdruk. Ook wijzelf zagen een dergelijk geval:
Mej. K. K., 39 jaar, heeft reeds jaren een lichte exophthalmus rechts, die langzaam toeneemt. Visus beiderzijds 1. De rechter papil is iets gezwollen, de venae wat dik. De bloeddruk in de A. centralis is rechts 30, links 45 mm Hg. De algemeene bloeddruk 135/85. De druk in de V. centralis is rechts 25, links 15 mm Hg.
Wanneer men dus bij het meten van den retinabloeddruk een abnormale waarde vindt, behoeft men hieruit niet — in tegenstelling tot BAILLIART's aanvankelijke opvatting — te besluiten tot een pathologisch veranderden hersendruk. Doch, zooals wij zagen, kan de dynamometrie in vele gevallen bijdragen tot een beter inzicht in de circulatieverhoudingen in den schedel.
De veneuse druk.
De kennis der afwijkingen, welke zich kunnen manifesteeren door een abnormalen druk in de vena centralis, staat nog pas in het begin van haar ontwikkeling. In Frankrijk wordt het meten van dezen druk eigenlijk onbelangrijk geacht. De oorzaak hiervan zal wel voornamelijk liggen in de constructie van BAILLIART's dynamometer: meestal toch zal een verhooging van den bloeddruk in de vena zóó gering zijn, dat men tot het meten hiervan een kracht van



slechts enkele grammen noodig heeft. De eerste deelstreep op de schaal van BAILLIART's dynamometer daarentegen beteekent reeds een kracht van 20 g. Alleen DUBAR en LAMACHE 76) hebben een korte publicatie gewijd aan de resultaten, welke zij verkregen met een dynamometer, die van een minder sterke veer was voorzien. Daar zij echter aannamen, dat de veneuse druk was bereikt, zoodra de V. centralis begon te pulseeren, waren hun resultaten betrekkelijk verwarrend.
De publicaties uit andere landen, overigens gering in aantal, beperken zich in het algemeen tot het verband tusschen den intracranieelen druk en dien in de V. centralis.
Alvorens dan de afwijkingen in dezen druk te bespreken, moeten wij een korte beschouwing wijden aan den samenhang tusschen den druk in het periphere veneuse stelsel en den veneusen druk in de retina. Zooals wij reeds zagen, is deze laatste onder normale omstandigheden gelijk aan den oogdruk, dus gemiddeld ongeveer 20 mm Hg. De druk in de vena van den elleboog daarentegen is ongeveer 3—5 mm Hg 52) en in de vena jugularis kan de druk zelfs
negatief worden.
Deze veneuse druk kan natuurlijk in pathologische omstandigheden stijgen, doch de gevallen, waarin deze stijging zóó belangrijk is, dat bij overigens normaal gebouwde personen de bloedafvoer uit de retina daardoor wordt gehinderd, moeten toch tot de grootste zeldzaamheden worden beschouwd.
In de interne kliniek werd bij een aantal patiënten met een belangrijke veneuse stuwing nagegaan, of er ook verschijnselen bestonden, welke er op wezen, dat de bloedafvoer uit de retina gestoord was. Het verslag van het onderzoek van hen, bij wie de hoogste veneuse druk gevonden werd, moge hier volgen:
M. v. L., 41 jaar, is lijdende aan een mitraal-stenose met insufficientie. Thans heeft hij een uitgesproken decompensatio cordis. De lever is vergroot en er bestaat een sterke stuwing in de lichaamsvenen. De veneuse druk in de elleboog is 22 cm bloed. Beiderzijds vertoont hij( bij een oogdruk van 22 mm Hg, spontane veneuse pulsaties op de papil.
Mej. F. L„ 44 jaar, heeft algemeene lympheklierzwelling en een tumor in het mediastinum. Er is een belangrijke stuwing in het gebied der V. cava superior. De veneuse druk in de elleboog is 26 cm bloed. De oogdruk is beiderzijds 19 mm, terwijl de V. centralis spontaan pulseert.
H. K., 58 jaar, heeft een ernstige decompensatio cordis tengevolge



een verstopping was opgetreden. Daar de zoutsolutie langzaam werd geresorbeerd, werd van tijd tot tijd met behulp van kraan D de druk wederom op de oorspronkelijke hoogte gebracht.
Zooals wij boven zeiden, was bij het inbrengen van de canule in de voorste oogkamer de druk daarin 20 mm Hg. De ballon F stond dus op een hoogte van 27 cm. Daar alle bepalingen zijn gedaan met watermanometers, zullen verder de drukwaarden in cm water worden opgegeven.
De kranen M en L waren in den stand gebracht, welke de capillair N van de circulatie afsloot. De kraan G werd daarop gesloten. Met de linker hand werd nu de electrische oogspiegel vast gehouden en in het rechte beeld op de papil ingesteld. Daarna werd de spuit K, welke op de grondplank was bevestigd, met de rechter hand zóóver ingedrukt, dat men even de V. centralis zag collabeeren. Op den manometer H werd dan den intraoculairen druk afgelezen.
De capillair N werd gebruikt bij de op pag. 29 beschreven proeven, waarbij de invloed van den vorm van het dynamometer-eindstuk werd nagegaan:
In de voorste oogkamer van het te onderzoeken oog werd een canule gebracht, welke met de kraan M werd verbonden. In de capillair N werd een luchtbel gelaten; dit gelukte zonder moeite door L naar alle richtingen te sluiten, O te openen en M zóó te stellen, dat N en J met elkaar verbonden waren. Door met de spuit nu even te zuigen, kon een kleine hoeveelheid lucht naar binnen worden gebracht. O werd daarna gesloten, L in den stand gezet, waarbij de drie richtingen met elkander communiceerden en M een halven slag gedraaid, zoodat alleen N met de canule in verbinding stond. Terwijl nu met den dynamometer op het oog werd gedrukt, werd tegelijkertijd met de spuit K de druk achter de luchtbel verhoogd, zoodat deze op haar plaats kon worden gehouden. De benoodigde druk werd op H afgelezen.
Het verloop der dierproeven was nu aldus:
1. Blauwgrijs konijn. Urethaannarcose.
Nadat de schedel is getrepaneerd, wordt de druk hierin op 300 mm water ingesteld. De bloeddruk in de V. centralis blijkt 270 mm.



gaan, is natuurlijk het meten van den veneusen bloeddruk bij patiënten met verhoogden intracranieelen druk.
Wij zijn in de gelegenheid geweest, dit onderzoek in een aantal gevallen te verrichten; een woord van hartelijken dank is hier op zijn plaats aan Prol. BROUWER, Dr. OLJENICK en Dr. HERDERSCHêE voor de bereidwilligheid, waarmede zij mij daartoe in staat stelden.
Een zoo fraai resultaat als BAURMANN opgeeft, hebben wij echter niet kunnen bereiken. Verschillende oorzaken zijn hiervoor aan te wijzen.
Op de eerste plaats is het niet raadzaam bij patiënten, welke lijden aan een tumor cerebri, door middel van lumbale punctie den liquordruk te meten. Het gevaar van een inklemming van het cerebellum in het foramen magnum is te groot. Wij moesten ons dus tevreden stellen met de gegevens, welke de ventrikel punctie ons opleverde. En al mag bij deze ingreep het bestaan van een verhoogden liquordruk duidelijk aan het licht komen, voor een nauwkeurige kwantitatieve bepaling is zij toch niet geschikt. Op de eerste plaats gaat er steeds een grootere of kleinere hoeveelheid liquor verloren, hetgeen vooral in die gevallen, waarbij de communicatie tusschen de ventrikels is afgesloten, tot een belangrijke daling van den druk aanleiding geeft. Maar ook behoeft de druk in de ventrikels niet gelijk te zijn aan dien in de subdurale ruimte. Het feit, dat een afsluiting van een der verbindende foramina een uitzetting der ventrikels ten gevolge heeft, bewijst reeds, dat de druk hierin grooter is dan dien aan de oppervlakte der hersenen. Om de oogzenuw echter heerscht dezelfde druk als die in de subdurale ruimte, en deze is het, welke gemeten wordt op de papil.
Bij lijders aan meningitis, waarbij lumbale punctie wél geoorloofd is, stuiten wij op een andere moeilijkheid: Patiënten met menigitis epidemica zijn bijna zonder uitzondering in een dergelijken toestand, dat een eenigszins nauwkeurige meting van den retinabloeddruk bij hen practisch onmogelijk is: ofwel zij zijn dusdanig soporeus, dat men onmogelijk in htm naar boven gedevieerde oogen de papil kan spiegelen, ofwel zijn zij zóó opgewonden, dat men van tijd tot tijd slechts een flits hiervan kan waarnemen. Toch stelt, wat dit betreft, de dynamometrie bij eenige oefening geen hooge eischen. Ook patiënten met een hersentumor kan men in een dergelijken toestand aantreffen, doch hierbij werden nooit onoverkomelijke moeilijkheden ondervonden.
Iets anders is het bij lijders aan meningitis tuberculosa. Hier



verloopt in de meeste gevallen de meting vlot. Doch het ziekteproces is hier voornamelijk gelocaliseerd aan de schedelbasis, met een voorkeur voor de streek rondom het chiasma. Het zal hierdoor herhaaldelijk kunnen voorkomen, dat de communicatie van de ruimte om den N. opticus met de duraholte door verklevingen is afgesloten.
In tabel 3 vindt men dan de resultaten der metingen aangegeven. Men ziet, hoe ook bijna steeds de arterieele retinadruk is verhoogd, doch dat deze verhooging in geen verhouding staat tot den intracranieelen druk. In enkele gevallen was de papilzwelling zóó sterk, dat de arterien door het oedeem geheel onzichtbaar waren.
Men kan natuurlijk alleen dan den liquordruk berekenen, wanneer deze hooger ligt dan de oogdruk. Zoo ziet men, hoe in geval 6 de oogdruk zóó hoog was, dat pas bij een liquordruk boven 340 mm Hg de gevolgen hiervan zich in den veneusen retinadruk zouden hebben gemanifesteerd.
In geval 7 moet men wel aannemen, dat de druk in den ventrikel belangrijk hooger lag dan die in de subdurale ruimte.
De patiënte van No. 19 kon met een tusschenruimte van enkele dagen tweemaal gemeten worden: men ziet, hoe hier de veneuse druk de daling van den liquordruk gevolgd heeft.
Ten slotte nog een enkel woord over een omstandigheid, welke grooten invloed hebben kan op den bloedafvoer uit de V. centralis en wel het bestaan van opticociliaire venen. Het is duidelijk, dat dergelijke anomale verbindingen de veneuse bloeddruk geheel onafhankelijk maken van een hindernis, welke zich in de scheede om den N. opticus bevindt. Hoewel zij vaak voorkomen, toch is hun kaliber meestal zóó klein, dat zij bij een stuwing geen rol spelen (BEAUVIEUX en RlSTITCH 44)). Toch zal men er steeds op moeten bedacht zijn, dat bij uitzondering een dergelijk vat van grooter kaliber de gevolgtrekkingen, welke men uit de hoogte van den veneusen bloeddruk zou willen maken, geheel foutief zouden kunnen doen zijn.



Tabel 3.
Naam
" m i"
Leeftijd
Oogdruk Druk A. een- Druk V. cenmm Hg tralis mm Hg tralis mm Hg
R L R L R L
Algemeene bloeddruk
Berekende liquordruk mm water
Druk bij punctie mm water
Diagnose
^ ^ ^ 42 42 125/75 575 590 Tumor vermis cerebelli,
2 J' 8 17 17 40 40 19 19 120/55 258 260 Tumor cerebelli.
^ ^ ^5 34 36 130/85 460 280 Glioom van rechter frontaalkwab. Bij de ven-
4 J. H. 34 16 16 trikelpunctie ging veel liquor verloren.
l^ 17 135/80 260 250 Glioom van rechter frontaalkwab.
^ ^4 ^ 26 26 130/90 354 350 Glioom rechts, occipeto-temporaal.
^ ^ 25 25 180/115 340 280 Bij operatie geen tumor gevonden.
^ ^ 38 39 20 20 120/70 270 400 Parasagittaal meningioom rechts. Sterk uitge-
8 K W M on 1 q zette ventrikel, de andere ong. samengevallen.
20 18 60 60 20 20 135/8O 270 500 Frontaal meningioom links.
^ ^ 34 35 12 12 145/70 160 170 Tumor pontis.
10 E' W' 18 17 17 32 32 17 17 130/65 230 120 Tumor pontis.
^ ^ 3® 31 15 15 | 130/80 200 150 Geen afwijkingen gevonden.
^ ^ 2® ^2 62 23 23 150/100 313 300 Meningioom van achterste schedelgroeve.
^ ^ 3® 38 16 16 125/85 218 900 Geweldig glioom van het cerebellum, afdalend
14 L. M. 16 ia ^en epistropheus.
35 22 22 135/90 300 280 Tumor der corpora quadrigemina.
^4 ^ 1^ 24 24 170/100 326 300 Glioom van linker frontaalkwab.
6 ^ ^ 17 ^l 41 30 30 130/80 400 400 Tumor cerebelli.
^ ^ 17 34 34 23 23 135/85 313 340 Glioom links parietaal.
^ 52 52 17 17 145/95 230 230 Meningitis tuberculosa.
*4 2® 2® 81 28 28 110/70 380 390 Meningitis tuberculosa.
20 20 70 72 20 20 110/70 275 290 Meningitis tuberculosa.
^ V ^ 2® 1® 90 80 20 18 145/110 245 450 Meningitis tuberculosa.



CONCLUSIES.
Metingen van den bloeddruk in de retina zijn met voldoende nauwkeurigheid te verrichten om van waarde te zijn in de kliniek. Indien de beteekenis hiervan nog niet algemeen wordt ingezien, zoo is dit voor een groot deel te wijten aan het geringe aantal der afwijkingen, waarbij systematisch aan een groot aantal patiënten het gedrag van den retinabloeddruk is nagegaan.
Voor gevallen van verhoogden intracranieelen druk komt hierbij nog, dat verschil van meening kon bestaan, zooals uit de literatuur blijkt, over de interpretatie van een verhoogden arterieelen en veneusen druk.
Uit de hier beschreven experimenten kan worden opgemaakt, dat er inderdaad een nauw verband bestaat tusschen de hoogte van den veneusen bloeddruk in de retina en den intracranieelen druk. In hoeverre dit verband door pathologische processen in den schedel of in het verloop van den N. opticus wordt beïnvloed en welke gevolgtrekkingen men hieruit zal kunnen maken ten opzichte van de localisatie van die processen, is iets, dat slechts na een zeer groot aantal waarnemingen zal kunnen blijken. Hiervoor is dan noodig, dat deze methode van onderzoek meer dan tot nu toe in de ophthalmologische en neurologische kliniek wordt toegepast.



SAMENVATTING.
De bloedcirculatie in de retina wordt aan een bespreking onderworpen, waarbij meer uitvoerig aandacht wordt besteed aan de pulsaties, welke zich aan de arterien en venen kunnen voordoen. Getracht wordt, een verklaring te geven voor de localisatie der arterieele pulsaties op de papil.
Vervolgens worden, na een kort historisch overzicht, de methoden besproken, welke men heeft aangewend, om den bloeddruk in de retina vaten te bepalen; de critiek, welke daarop is uitgeoefend, wordt nagegaan, evenals de factoren, welke de oorzaak van fouten kunnen zijn.
Na de zelf gevolgde techniek te hebben uiteengezet, wordt een hoofdstuk gewijd aan de mogelijkheden, welke de toepassing van deze methode van onderzoek bij verschillende afwijkingen bieden kan. Uitvoeriger wordt dan stilgestaan bij het verband, dat wordt gelegd tusschen den druk in de V. centralis en dien in de schedelholte. Het verslag wordt gegeven van proefnemingen, waarbij de veneuse bloeddruk in de retina werd bepaald bij dieren, nadat de intracranieele druk kunstmatig was verhoogd. Ten slotte volgen de resultaten van een aantal metingen bij patienten met drukverhoogende processen in den schedel.



RESUME.
La circulation sanguine dans la rétine est 1'object d'une discussion oü une attention plus profonde est donnée aux pulsations qui peuvent se présenter aux artères et aux veines. On cherche a donner une explication de la localisation des pulsations artérielles sur la papille.
Après un historique sommaire on procédé a la discussion des méthodes qu'on a appliquées afin de déterminer la pression du sang dans les vaisseaux de la rétine; on examine la critique qu'on a exercée a ce sujet ainsi que les facteurs qui peuvent être la cause d'erreurs éventuelles.
Après avoir expliqué la technique pratiquée, un chapitre est consacré aux possibilités que 1'application de cette méthode de recherche peut offrir en présence de diverses anomalies. On s'arrête a la discussion plus détaillée du rapport qui s etablit entre la pression dans la veine centrale et celle dans la cavité cranienne. On donne le compterendu d'expériences oü la pression veineuse dans la rétine est déterminée chez des animaux après qu'on a augmenté artificiellement la pression intracranienne. Suivent enfin les résultats d'un nombre de mesurages chez des malades ayant des procés augmentant la pression dans le crane.



ZUSAMMENFASSUNG.
Der Blutkreislauf in der Netzhaut wird besprochen, und im besondern werden die Pulsationen, welche an den Arterien und Venen auftreten können, beachtet.
Es wird versucht eine Erklarung ze geben für die Platzbestimmung der arteriellen Pulsationen auf der Papille.
Danach werden, nach kurzer historischer Uebersicht, die Untersuchungsarten besprochen, welche man angewandt hat, um den Blutdruck in den Netzhautgefassen zu bestimmen. Die Kritik, welche daran geübt wurde, wird verfolgt, ebenso wie die Faktoren, welche die Ursache van Fehlern sein können.
Nach Erklarung der eigenen Technik, wird den Möglichkeiten, welche die Ausübung dieser Untersuchungsart bei verschiedenen Abweichungen bieten kann, ein Kapitel gewidmet.
Ausführlicher wird dann der Zusammenhang zwischen dem Druck in der Zentralvene und im Schadel betrachtet.
Versuche werden beschrieben, in denen der venöse Blutdruck in der Netzhaut bestimmt worden ist bei Tieren, wo der intrakranielle Druck künstlich erhöht worden war.
Schliesslich folgen die Resultate einer Anzahl von Messungen bei Kranken mit erhöhtem Gehirndruck.



SUMMARY.
The circulation in the retina is discussed. Special attention has been drawn to arterial and venous pulsations. An attempt has been made to explain the arterial pulsations on the optie disc.
After a short historical introduction the experimental methods for the measurement of blood pressure in the retina are discussed.
Critiscisms against these are discussed as well as possible sources of error.
After describing the experimental technique used by the author a entire chapter is devoted to the possibilities opened by the application of this method in various abnormal cases. The relations between the pressure in the vena centralis and the pressure of the cerebrospinal fluid are described in greater detail. Animal experiments are reported in which the venous pressure has been determined after artificially increasing the pressure of the cerebrospinal fluid. Finally the results are given of a series of measurements from patients with increased intracranial pressure.



GERAADPLEEGDE LITERATUUR
1 abrami, P., j. Gallois en j. fouquet. Papillites oedémateuses pseudo-
tumorales dans 1' hypertension artérielle. Buil. Soc. fran?. Ophtalra. 1931 44 567-573.
2 ABRAMI, P., J. gallois en Stehelin. Pression artérielle rétinienne et fond d'oeil
dans certains cas d' hypertension artérielle. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1930 262-271.
3 ABRAMOWICZ, I. en M. DE MlENICKI, L influence de la ponction lombaire sur la
pression artérielle rétinienne chez les malades syphilitiques. Arch. Ophtalm (Fr.) 1927 44 566-573.
4 Adamkiewicz. Die sog. „Stauungspapille" und ihre Bedeutung als eines Zeichens
von gesteigertem Druck in der Höhle des Schadels. Z. Klin. Med. 1895 28 28-50.
5 ADSON, A. en W. LlLLIE. The relationship of intracranial pressure, choked disc
and intraocular tension. Trans. amer. Acad. Ophthalm. a. Ot. Omaha. 1927 138-154.
6 ALBRICH, K. en F. KUKaN, Ueber die Blutdruck- und Druckverhaltnisse des
Auges, zugleich ein Beitrag zur Pathologie der tabischen Sehnervenatrophie. Klin. Mbl. Augenhk. 1938 100 545-560.
7 ASCHER, K. Bestimmung des intraokularen Gefassdruckes bei verschiedenem
Luftdruck. Klin. Mbl. Augenhk. 1932 88 688.
8 Messung des Blutdruckes in den Netzhautgefassen. Z. Augenhk. 1937
93 167.
9 Zur Messung des intraokularen Blutgefassdruckes. Graefes Arch. 1938
139 62-79.
10 bailliart, P. Contribution a 1' étude du pouls rétinien. Clin. ophtalm. 1909 179.
Ref. Ann. Ocul. (Fr.) 1910 143 483.
" Circulation artérielle rétinienne. Essai de détermination de la tension
artérielle dans les branches de 1' artère centrale de la rétine. Ann. Ocul. (Fr.) 1917 154 257-271.
12 La pression artérielle dans les branches de 1' artère centrale de la rétine;
nouvelle technique pour la déterminer. Ann. Ocul. (Fr.) 1917 154 648-666.
13 Quelques variations de la tension artérielle intra-oculaire. Ann. Ocul. (Fr.)
1918 155 267-296.
14 La circulation veineuse rétinienne. Ann. Ocul. (Fr.) 1918 155 453-472.
15 Les oscillations du levier du tonomètre de Schiötz. Leur valeur sphygmo-
manométrique. Un procédé d' enregistrement. Ann. Ocul. (Fr.) 1919 156 73-89.
16 A propos d' un cas d' hypertension artérielle rétinienne. Ann. Ocul. (Fr.)
1919 156 297-304.
17 La circulation rétinienne a 1" état normal et pathologique (étude de pres¬
sion vasculaire locale). Ann. Ocul. (Fr.) 1919 156 672-714.
18 L' état actuel de nos connaissances sur la pression artérielle rétinienne.
Ann. Ocul. (Fr.) 1920 157 308-316.



19 La circulation rétinienne dans le glaucome. Ann. Ocul. (Fr.) 1922 159
432-441.
2Q La circulation rétinienne dans les états d hypertension intra-cranienne.
Ann. Ocul. (Fr.) 1922 159 785-790.
21 La circulation rétinienne. Paris, G. Doin. 1923.
22 La pression artérielle rétinienne. Ann. Ocul. (Fr.) 1928 165 321-348.
23 La pression artérielle rétinienne dans 1' hypertension céphalo-rachidienne.
Ann. Ocul. (Fr.) 1929 166 271-295.
24 Aspect clinique des rapports entre la pression artérielle générale et la
tension oculaire. Buil. Soc. fran?. Ophtalm. 1929 42 343-344.
25 Pression artérielle rétinienne et hypertension intracranienne. XIII con-
cilium ophthalm. Amsterdam 1929 414-415.
2g L' oeil des hypertendus. Buil. Soc. beige Ophtalm. 1930 61 18-32. Ref.
Zbl. Ophthalm. 1932 26 464-466.
27 A propos de certains aspects du fond de 1' oeil dans 1 hypertension
artérielle. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1930 451-462,
28 Quelques considérations sur la pression dans la veine centrale de la rétine.
Ann. Ocul. (Fr.) 1931 168 513-539.
29 A propos de la pression moyenne en ophtalmologie. Buil. Soc. Fran?.
Ophtalm. 1932 45 324-328.
30 A propos de la pression moyenne de 1' artère centrale de la rétine. Ann.
Ocul. (Fr.) 1932 169 832.
31 L' hypertension artérielle rétinienne. XV concilium ophthalm. Cairo.
Rapports I 87-142.
32 BAILL1ART en BOLLACK. De 1' action de certaines substances medicamenteuses
sur la tension intra-oculaire et sur la pression artérielle. Ann. Ocul. (Fr.) 1921 158 641-654.
33 BAILLIART en TlLLé. Hypotension rétinienne. Buil. Soc. Ophtalm. Par.
396-399.
34 BAJARDI. Sopra alcune condizioni atte a modificare la pressione sanguigna nelle
arterie della retina. Ophthalmologica (Sp.) I 405. Ref. Jber. Ophthalm. 1910 41 677-678.
35 BAURMANN, M. Ueber die Entstehung und klinische Bedeutung des Netzhaut-
venenpulses. Ber. dtsch. ophthalm. Ges. Heidelberg 1925 45 53-59.
36 Vergleichende Blutdruckmessungen an den Gefassen des Auges. Graefes
Arch. 1927 118 118-130.
37 Weitere Ergebnisse der intrakraniellen Druckmessung mit Hilfe der Netz-
hautvenenpuls-Beobachtung. Ber. dtsch. ophthalm. Ges. Heidelberg 1927
38 Demonstration eines neuen Dynamometers. Klin. Mbl. Augenhk. 1929
83 115-116.
39 Ein neues Dynamometer. Graefes Arch. 1930 124 693-704.
40 Ueber die Schwankungen des intrakraniellen Druckes. Graefes Arch. 1933
129 205-215. . , „ ^ .
41 Zur Differentialdiagnose zwischen Stauungspapille und Papilhtis. Graefes
Arch. 1935 134 189-191.
42 Druckmessungen an der Netzhautzentralarterie. Ber. dtsch. ophthalm. Ges.
Heidelberg 1936 51 228-239.



43 BAUWENS, L. Deux cas d'hypertension rétinienne unilatérale par tumeur
cérébrale. J. Neur. (Belg.) 1928 28 387-389.
44 BEAUVIEUX en RlSTITCH. Les vaisseaux du nerf optique. Arch. Ophtalm. (Fr.)
1924 41 352-369.
45 becht, Fr. Studies on the cerebrospinal fluid. Amer. J. Physiol. 1920 51 1-125.
46 becker. O. Ueber die sichtbaren Erscheinungen der Blutbewegung in der
menschlijhen Netzhaut. Graefes Arch. 1872 18 I 206-296.
47 Ueber spontanen Arterienpuls in der Netzhaut. Wien. med. Wschr. 1873
23 565-568, 589-592.
48 Der spontane Netzhautarterienpuls bei Morbus Basedowii. Klin. Mbl.
Augenhk. 1880 18 1-4.
49 behr, C. Neue anatomische Befunde bei Stauungspapille. Graefes Arch. 1937
137 1-60.
50 berens, C. Diagnostic de 1'élévation de la pression intra-cranienne en 1'absence
de stase papillaire, par 1'étude de la pression artérielle rétinienne. Ann. Ocul. (Fr.) 1929 166 853-864.
51 berens, C., H. SMITH en L. cornwall. Changes in the fundus and in the blood
pressure in the retinal arteries in increased intracranial pressure. Arch. Neur. (Am.) 1928 20 1151-1171.
52 bethe, A. e.a. Handbuch der normalen und pathologischen Physiologie.
Band 7 II: Blutzirkulation. Berlin. Julius Springer 1927.
53 bldault, R. Contribution a 1'étude anatomique et fonctionnelle de la circulation
rétinienne chez le vieillard. Ann. Ocul. (Fr.) 1929 166 13-23.
54 La tonoscopie rétinienne chez les hypertendus. Ann. Ocul. (Fr.) 1931 168
255-264.
55 Amblyopie alcoolo-nicotinique et circulation rétinienne. Buil. Soc. Ophtalm.
Par. 1936 269-272.
56 BliEDUNG, C. Die Beziehungen zwischen allgemeinen Blutdruck, Blutdruck in
den intraokularen Gefassen und Augendruck. Arch. Augenhk. 1924 94 198-257.
57 BOLLACK, J. Amaurose quininique et tension artérielle rétinienne. Ann. Ocul.
(Fr.) 1920 157 154-162.
58 bremer, H. coppez, G. HiCGUET en P. Martin. Le syndrome commotionnel
tardif dans les traumatismes fermés du crane. J. Neur. (Belg.) 1932 32 466-476.
59 breslauer, Fr. Die Pathogenese des Hirndruckes. Mitt. Grenzgeb. Med. u.
Chir. 1918 30 615-640.
60 CARLOTTI en JACQUET. La tension artérielle rétinienne dans certains syndromes
cérébraux. Rev. Oto. Neuro-Ophtalm. (Fr.) 1931 9 493-499.
61 CLAUDE, H., A. LAMACHE, J. CüEL en J. DUBAR. Action des solutions hyper-
toniques et hypotoniques sur la tension normale et pathologique du liquide céphalo-rachidien. Presse méd. 1928 36 305-308.
62 CLAUDE, H.j A. LAMACHE en J. DUBAR. Essai sur la pathogénie de la stase
papillaire. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1928 384-396.
63 CLAUDE, H., A. LAMACHE en J. DUBAR. La circulation rétinienne. Intérêt de
son étude en neuropsychiatrie. Presse méd. 1928 36 1057-1060.



64 claude, H., R. targlowa en A. lamache. Récherches sur la pression veineuse
dans les maladies mentales. C. r. Soc. Biol. 1926 94 641-643.
65 claude, H., R. targlowa en A. lamache. Pression du liquide céphalorachidien
et pression veineuse. C. r. Soc. Biol. 1927 96 259-260.
66 COCCIUS, A. Ueber die Anwendung des Augenspiegels. Leipzig 1853. Pag. 3 e.v.
67 COPPEZ, H. Sur la pression de 1' artère centrale de la rétine et sa valeur
diagnostique. J. Neur. (Belg.) 1930 30 272-276.
68 Sur 1' hypertension excessive de 1' artère centrale de la rétine et ses
rapports avec 1' état des parois artérielles. Buil. Soc. Fran9- Ophtalm. 1931 44 518-524.
69 cüshing, H. en J. bordley. Observations on experimentally induced choked
disc. Buil. Hopkins Hosp., Baltim. 1909 20 95-101.
70 donders, F. Ueber die sichtbaren Erscheinungen der Blutbewegung im Auge.
Graefes Arch. 1854 1 II 75-105.
71 DORREPAAL, D. De bepaling van den maximalen en minimalen bloeddruk en
van de pression moyenne. Dissertatie Leiden 1937.
72 DUBAR, J. Remarques sur 1' examen fonctionnel de la circulation rétinienne.
Buil. Soc. fran?. Ophtalm. 1933 46 370-375.
73 DUBAR, J. en A. LAMACHE, Note sur les rapports de la tension artérielle
rétinienne et de la tension du liquide céphalo-rachidien. Buil. Soc. fran?. Ophtalm. 1928 41 259-261.
74 Remarques sur la tension veineuse rétinienne dans 1' hypertension intra-
cranienne et de la stase papillaire. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1928 323-326.
75 La circulation rétinienne et la circulation cérébrale. XIII concilium
ophthalm. Amsterdam 1929 416-419.
76 Tension veineuse rétinienne, stase papillaire et circulation cérébrale. Buil.
Soc. fran?. Ophtalm. 1929 42 448-450.
77 Sur I' examen fonctionnel de I' artère centrale de la rétine. Buil. Soc.
fran?. Ophtalm. 1931 44 509-511.
78 Duke EldER, St. The ocular circulation: its normal pressure relationship and
their physiological significance. Brit. J. Ophthalm. 1926 513-572.
79 DüMAS, G., A. LAMACHE en J. DUBAR. Variations de la tension artérielle sous
1'influence de 1'émotion. C. r. Soc. Biol. 1927 96 159-160.
80 DüVERGER, C. en J. A. BARRé. Tension artérielle rétinienne. Arch. Ophtalm.
(Fr.) 1920 37 71-87.
81 EDENS, E. Die Krankheiten des Herzens und der Gefassen. Berlin. Julius
Springer 1929.
82 EHLERS, H. Blutdruckmessung in der Centralarterie. Hosp. tid. 1929 II. Ref.
Zbl. Ophthalm. 1930 23 427.
83 elliot, R. The retinal pulse. Brit. J. Ophthalm. 1921 481-500.
84 espildora, C. L' hypertendu artériel céphalique. Ann. Ocul. (Fr.) 1931 168
923-931.
85 friedenwald, J. Retinal vascular dynamics. Amer. J. Ophthalm. 1934 17
387-395.



86 FRIEDENWALD, J. Contribution to the theory and practice of tonometry. Araer.
J. Ophthalm. 1937 20 985-1024.
87 FRITZ, A. Mesure de la rigidité de 1' artère centrale de la rétine et son impor-
tance en clinique. Arch. Ophtalm. (Fr.) 1930 47 476-482.
88 Les effets de la rigidité artérielle sur la circulation rétinienne physiolo-
gique et pathologique. Buil. Soc. franf. Ophtalm. 1931 44 511-518.
89 Souplesse, calibre et pression de 1' artère rétinienne. Buil. Soc. beige
Ophtalm. 1931 63 97-102.
90 Quelle est la signification exacte de 1' écrasement diastolique de 1' artère
rétinienne? Buil. Soc. fran9. Ophtalm. 1932 45 321-324.
91 Contribution a la physio-pathologie de la veine rétinienne. Buil. Soc.
fran?. Ophtalm. 1933 46 375-380.
92 La vitesse de propagation du sang dans les vaisseaux rétiniens. BulL
Soc. fran9. Ophtalm 1938 51 509-515.
93 FUCHS, E. Ueber Anomalien der Blutgefasse im Sehnerveneintritt. Klin. Mbl.
Augenhk. 1923 71 583-589.
94 GALLOIS, J. Tumeur de 1' angle ponto-cérebelleux. Modifications homolatérales
de la tension rétinienne et de la tension oculaire. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1929 154-157.
95 * Glaucome chronique et hypotension artérielle thérapeutique. Buil. Soc.
Ophtalm. Par. 1935 165-167.
96 GAUDISSART, P. The ocular blood tension. Amer. J. Ophthalm. 1921 4 500-502.
97 GlESEN, J. Bloeddrukmeting. Het oscillotonophotogram. Dissertatie Amster¬
dam 1934.
98 GLEY, Pen D.-M. GOMEZ. La détermination des pressions moyenne et minima
par la méthode oscillométrique. Presse méd. 1931 284-286.
99 GOWERS, W. Die Ophthalmoskopie in der inneren Medizin. Leipzig & Wien
1893. Pag. 23-25.
100 GRAEFE, A. VON. Notiz über die Pulsphanomene auf der Netzhaut. Graefes
Arch. 1854 1 I 382-390.
101 Zur Casuistik der Tumoren. Graefes Arch. 1864 10 I 201.
102 Ueber Neuroretinitis und gewisse Falie fulminirender Erblindung. Graefes Arch. 1866 12 II 131-132.
103 GRIFFITHj J., W. JEFFERS, A. FEWELL en W. FRY. A study of the communication
and direction of the flow between cerebrospinal fluid and optie discs in the rat. Amer. J. Ophthalm. 1937 20 457-461.
104 GUILLERMIN, M. en G. CHAMS. Les variations de la tension artérielle rétinienne
dans les interventions endonasales. Rev. Oto-Neuro-Ophtalm. (Fr.) 1931 9 1-12.
105 HAAB, O. Atlas und Grundriss der Ophthalmoskopie. München 1908. Pag. 81 e.v.
106 HAGEDOORN, A. Standardisation of tonometers. XIV concilium ophthalm.
Hispania 1933.
107 helfreich, Fr. Zur Lehre vom Venenpuls der Retina und der intraocularen
Circulation. Graefes Arch. 1882 28 III 1-32.
108 HELMHOLTZ, H. Beschreibung eines Augenspiegels. Berlin 1851. Pag. 34.



109 henderson, Th. Clinical proof of the vcnous level of the intraocular pressure
and a method of estimating the arterial diastolic pressure in the eye and its clinical significance. Trans, ophthalm. Soc. U. Kingd. 1914 34 309-315.
110 Hippel, E. von. Augenarztliche Erfahrungen der Behandlung von Hirngeschwul-
sten. Arch. Augenhk. 1930 103 76-91.
111 HOLZ, B. Ueber Venenpuls im Auge. Berl. klin. Wschr. 1889 26 1086-1087.
112 hoonacker, van. Effet de 1' extirpation du corpuscule carotidien sur la
circulatïon rétinienne. Buil. Soc. beige Ophtalm. 1930 61 86-92.
113 ISCHREYT, G. Zur Mechanik der Skiera. Graefes Arch. 1898 46 677-705.
114 JACOBI, J. Studiën über die Circulation im Auge. Graefes Arch. 1876 22 I
111-134.
115 jaeger, E. Ueber die sichtliche Blutbewegung im menschlichen Auge. Wien.
med. Wschr. 1854 4 36-39, 51-54, 69-71.
116 jancke, G. „Stauungsnetzhaut" und „Cyanosis retinae" bei Blut- und Kreis-
lauferkrankungen. Klin. Mbl. Augenhk. 1936 96 605-613.
117 Die Stauungsnetzhaut als Ausdruck der Beteiligung der Netzhautgefasse
bei Versagen des rechten Herzens. Klin. Mbl. Augenhk. 1937 99 756-760.
118 KALT, M. Contribution a 1' étude de la pression artérielle rétinienne. These
Paris 1927.
119 Sur un cas d'hypertension intracranienne sans stase papillaire, décelée
par 1' hypertension artérielle rétinienne. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1928
120 113-118.
• Etude de la pression artérielle rétinienne dans un cas d' obstruction de
121 1' artère temporale inférieure. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1929 340-345. Kamagowa, A. Ueber die Blutdruckveranderungen in der Zentralarterie der
Netzhaut durch Lagewechsel des Körpers bei gesunden Menschen. Klin. Mbl. Augenh. 1936 97 611-626 en 1937 98 54-77.
122 KEIL, J, Ein neues Ophthalmodynamometer. Klin. Mbl. Augenhk. 1937 99 625-636.
123 KOKOTT, W. Das Spaltlinienbild der Skiera. Klin. Mbl. Augenhk. 1934 92 177-185.
en 1935 94 33-45.
124 KRaMER, R. Die Bedingungen für das Entstehen arterieller Pulsation im Auge.
Graefes Arch. 1920 103 14-24.
125 KUKaN, Fr. Ergebnisse der Blutdruckmessungen mit einem neuen Ophthalmo¬
dynamometer. Z. Augenhk. 1936 90 166-191.
126 Ueber die Beziehungen des Gefassdruckes der Netzhaut zu dem Hirndruck
auf Grund von mit eignem Gerat angestellten Untersuchungen. Klin. Mbl. Augenhk. 1936 97 331-344.
127 KüMMEL. R. Ueber Pulserscheinungen der Augengefasse. Arch. Augenhk. 1915
78 336-358.
128 Ueber entoptische Wahrnehmung von Pulsationserscheinungen des Auges.
Arch. Augenhk. 1919 84 75-80.
129 Ueber Pulsverhaltnisse der Netzhautgefasse, besonders bei Exophthalmus
pulsans. Arch. Augenhk. 1923 92 127-142.



130 KüMMEL, R. Ueber den physiologischen Netzhautvenenpuls. Arch. Augenhk. 1925
95 195-203.
131 Zur Frage der Pulsation der Netzhautgefasse. Klin. Mbl. Augenhk. 1926
76 528-531.
132 KYRIELEIS, W. Untersuchungen über Stauungspapille. Graefes Arch. 1936 135
100-119.
133 Kurze Bemerkungen zur Stauungspapillenfrage. Graefes Arch. 1937 137
481-485-
134 laederich, l., H. Manon en H. beauchesne. Hypotension artérielle des mem¬
bres supérieurs et hypotension rétinienne avec tension normale aux membres inférieurs par aplasie artérielle localisée. Buil. Soc. Höp. Paris. 1932 1057-1060.
135 laignier, M. A propos de quelques cas d'hypotension artérielle rétinienne.
Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1935 151-156.
136 LAMACHE, A. Etude sur la tension du liquide céphalo-rachidien. These Paris 1926.
137 lamache, A. en J. üubar. Relations de la circulation rétinienne avec la tension
intracranienne. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1928 229-233.
138 Le syndrome d' instabilité des tensions vasculaires rétiniennes. Buil. Soc.
Ophtalm. Par. 1929 282-287.
139 langenbacher, L. Vergleichend anatomische Untersuchungen über die Blut-
gefasse in der Netzhaut des Auges. Oest. Vjschr. wissensch. Veterinark. 1880 53 121-149.
140 LAUBER, H. The formation of papiledema. Arch. Ophthalm. (Am.) 1935 13
733-743.
141 Der Einfluss niedrigen allgemeinen Blutdruckes auf den Verlauf von
Sehnervenerkrankungen. Wien. klin. Wschr. 1935 48 1079.
142 Ergebnisse der augendrucksenkenden Behandlung des Sehnervenschwundes
und der Pigmententartung der Netzhaut. Ber. dtsch. ophthalm. Ges. Heidelberg 1936 51 245-253.
143 Die Blutdruckmessung in den Netzhautgefassen und ihre möglichen
Fehlerquellen. Ber. dtsch. ophthalm. Ges. Heidelberg 1936 51 240-244.
144 leber, Th. Die Cirkulations- und Ernahrungsverhaltnisse des Auges. Graefe-
Saemisch' Handbuch. Band II Abt. 2. Pag. 125 e.v.
145 leplat, G. La pression artérielle dans les vaisseaux de 1' iris et ses modifications
sous 1' influence des collyres. Ann. Ocul. (Fr.) 1920 157 693-701.
146 De 1' influence de 1' adrénaline sur la tension oculaire et sur la tension
sanguine générale et rétinienne chez 1' homme. Ann. Ocul. (Fr.) 1921 158 414-423.
147 De la circulation sanguine intraoculaire et de son importance en clinique.
Scalpel (Belg.) 1922 75 345-355. Ref. Zbl. Ophthalm. 1923 8 11-12.
148 llndberg, J. Experimentelle Untersuchungen über den Blutdruck in den
retinalen Venen des Kaninchens bei erhöhtem Gehirndruck. Graefes Arch. 1935 133 191-210.
149 Ein neues Ophthalmodynamometer. Acta ophthalm. 1936 14 311-319.
150 magitot, A. La pression vasculaire rétinienne dans un cas de cécité post-
hémorragique. Ann. Ocul. (Fr.) 1919 156 666-672.



151 MAGITOT, A. How to know the blood-pressure in the vessels of the retina. Amer,
J. Ophthalm. 1922 5 777-784.
152 4 observations d' hypertension intracranienne décelée par la pression
artérielle rétinienne. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1929 45-53.
153 magitot A.» en P. bailliart. Modifications de la tension oculaire sous
1' influence de pressions exercées sur le globe. (Recherches expérimentales) Ann. Ocul. (Fr.) 1919 156 656-666.
154 La pression comparée dans les vaisseaux de 1' iris et de la rétine.
Recherches sur 1' action des vasomoteurs oculaires. Ann. Ocul. (Fr.) 1921 158 81-95.
155 magitot, A. en dübois. Evolution des tensions artérielles rétiniennes diastoli-
ques et moyennes comparées avec la tension rachidienne après ponction lombaire. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1933 I 115-119.
156 Rétinite hypertensive et décompression rachidienne. Buil. Soc. Ophtalm.
Par. 1933 I 120-128.
157 magitot, A. en G. offret. Troubles visuels et hypertension rétinienne dans
une intoxication quininique et une intoxication barbiturique. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1936 163-170.
158 magitot, A. en TlLLé. Hypertension rétinienne rélative et hypertension oculaire
consécutive a un hématome oculaire. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1932 3 170-174.
159 Mann, I. Some observations on the vascularisation of the vertebrate eye.
Trans, ophthalm. Soc. U. Kingd. 1929 49 353-392.
160 manz, W. Experimentelle Untersuchungen über Erkrankungen des Sehnerven
in Folge von intracraniellen Krankheiten. Graefes Arch. 1870 16 1 265-296.
161 Ueber Veranderungen am Sehnerven bei acuter Entzündung des Gehirns.
Ber. dtsch. ophthalm. Ges. Heidelberg 1874 447-460.
162 marchesani, O. Die Untersuchungen über den Blutkreislauf in der Netzhaut
und ihre praktische Bedeutung. Jkurse arztl. Fortbild. 1937 XI 27-34.
163 marquez, J. Les caractères du pouls rétinien en pathologie intracranienne.
Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1930 130-132.
164 MAUTHNER, L. Lehrbuch der Ophthalmoscopie. Wien. 1868. Pag. 245-248.
165 mlmocky, M. Ueber den Einfluss des intraocularen Druckes auf die Blut-
bewegung im Auge. Graefes Arch. 1865 11 II 84-112.
166 müller, H., A. brüning en H. sohr. Ein Dynamometer. Ber. dtsch. ophthalm.
Ges. Heidelberg 1938 52 434-438.
167 OSVALDO, E. d'. Ricerche cliniche di tonoscopia retinica. Boll. Ocul. 1933 12
972-1027. Ref. Zbl. Ophthalm. 1934 30 390.
168 OVIO, J. Anatomie et physiologie de 1' oeil dans la série animale. Paris 1927.
169 QüINCKE, H. Beobachtungen über Capillar- und Venenpuls. Berl. klin. Wschr. 1868 5 358.
170 RAEHLMANN, E. Ueber einige Beziehungen der Netzhautcirculation zu allgemeinen Störungen des Blutkreislauf es. B: Die pathologische Bedeutung des Netzhautarterienpulses. Virchows Arch. 1885 102 198-217, 221-257.



171 RAEHLMANN, E. Ueber ophthalmoskopisch sichtbare Erkrankung der Netzhaut-
gefasse bei allgemeiner Arteriosklerose, mit besonderer Berücksichtigung der Sklerose der Hirngefasse. Z. Klin. Med. 1889 16 648-650.
172 Ueber den sichtbaren Puls der Netzhautarterien. Klin. Mbl. Augenhk.
1890 28 3-10.
173 Ueber die ophthalmoscopische Diagnose sclerotischer Erkrankungen der
Netzhautk'efasse. Z. Augenhk. 1902 7 449-450.
174 Reis, W. Der Netzhautvenenpuls und der intrakranielle Druck. Z. Augenhk.
1932 78 47-54.
175 RlNTELEN, F. Zur diagnostischen Bedeutung der Dynamometrie. Ref. Klin. Mbl.
Augenhk. 1938 100 469-471.
176 RlSER. Physio-pathologie de la pression intracranienne, de la production et de
la résorption du liquide c.-r. Encéphale 1935 30 II 685-736.
177 RlSER, COUADAU en PLANQUES. Sur la signification de 1' hypertension artérielle
rétinienne rélative chez les hypertendus artériels. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1936 4 320-324.
178 RlSER, COUADAU, PLANQUES en VALDIGUIé. Sur la pathogénie des papillo-
rétinites des hypertendus artériels. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1936 324-335.
179 RlSER, PLANQUES en VALDIGUIé. La tension rachidienne des hypertendus arté¬
riels. Buil. Soc. Höp. Paris. 1936 186-193.
180 ROGER, H. Influence des compressions et des embolies cérébrales sur la pres¬
sion sanguine. Arch. Méd. exp. 1916/17 27 591-608.
181 RUBINO. La pressione del sangue nell' arteria retinica e suoi rapporti con la
pressione nel circolo di Willi. Riforma med. 1911 1345. Ref. Jber. Ophthalm. 1911 42 111-112.
182 SAKURAI, Y. Eine topographisch-anatomische Untersuchung der Ernahrungs-
gefasse der Netzhaut in der Orbita bei Kaninchen. Acta Soc. ophthalm. jap. 1932 36 42-43.
183 SALVATI. La pression artérielle rétinienne en position assise et couchée. Ann.
Ocul. (Fr.) 1928 165 917-919.
184 SAMOJLOFF, A. Zur Blutdruckmessung in den Augengefassen mittels der
Pelottenmethode. Graefes Arch. 1928 119 235-254.
185 SCHEERER, R. Theorie des Blutkreislaufs in der Netzhaut. Ber. dtsch. ophthalm
Ges. Heidelberg 1925 45 59-62.
186 Die funktionnellen Erkrankungen der Blutgefassen der Netzhaut. Zbl.
Ophthalm. 1933 29 257-271.
187 SCHIöTZ, I. Der diastolische Druck in der Arteria centralis retinae. Acta
ophthalm. 1927 5 293-297.
188 SCHöN, W. Der Venenpuls der Netzhaut. Klin. Mbl. Augenhk. 1881 19 345-349.
189 SCHULTéN, M. VON. Experimentelle Untersuchungen über die Circulations-
verhaltnisse des Auges und über den Zusammenhang zwischen den Circulationsverhaltnissen des Auges und des Gehirns. Graefes Arch. 1884 30 1-76.
190 Untersuchungen über den Hirndruck mit besonderer Rücksicht auf seine
Einwirkung auf die Circulationsverhaltnisse des Auges. Arch. klin. Chir. 1885 32 455-490.



191 schultze, O. Zur Entwicklungsgeschichte des Gefass-systemes im Saugetier-
Auge. Festschrift Koelliker. Leipzig 1892 1-41.
192 seidel, E. Ueber die Messung des Blutdruckes in dem episcleralen Venen-
geflecht, den vorderen Ciliar- und den Wirbelvenen normaler Augen. Graefes Arch. 1923 112 252-259.
193 Zur Blutzirkulation im Ziliargefasssystem. Ber. dtsch. ophthalm. Ges.
Heidelberg 1924 44 79-86.
194 Ueber die Messung des Blutdruckes in den vorderen Ciliararterien.
Graefes Arch. 1924 114 157-162.
195 Prinzipielles zur Blutdruckmessung in den intraokularen Arterien. Ber.
dtsch. ophthalm. Ges. Heidelberg 1925 45 235-245.
196 Ueber die Höhe des Blutdruckes in den Gefassen der Aderhaut beim
Menschen. Ber. dtsch. ophthalm. Ges. Heidelberg 1936 51 253-260.
197 Ueber die Bestimmung der Blutdruckhöhe in den Vortexvenen am Mensch-
lichen Auge mit normalem Augendruck. Graefes Arch. 1936 136 303-311.
198 serr, H. Ueber die Entstehung des Augendruckes, besonders im Hinblick auf
den intraokularen Capillardruck. Graefes Arch. 1926 116 692-741.
199 Die Stauungspapille in ihrer algemein klinischen und ophthalmologischen
Bedeutung. Graefes Arch. 1936 135 431-450.
200 Zur Analyse der spontanen Pulserscheinungen in den Netzhautgefassen.
Graefes Arch. 1937 137 487-505.
201 SMITH, priestley. The blood-pressure in the eye and its relation to the chamber-
pressure. Brit. J. Ophthalm. 1917 1 4-26, 657-677, 1918 2 257-272, 1923 7 449-469.
202 M. BAILLIART's method of measuring retinal bloodpressure; an amended
description. Brit. J. Ophthalm. 1918 2 487-489.
203 sobanski, J. Ueber den Blutdruck in den Netzhautvenen und sein Verhaltnis
zum intrakraniellen und Netzhautarteriendruck. Die Entstehung der Stauungspapille. Klin. oczna. 1934 12 146-176. Ref. Zbl. Ophthalm. 1934 31 540-541.
204 Der Blutkreislauf in der Netzhaut unter physiologischen Bedingungen.
Graefes Arch. 1936 135 372-382.
205 Der Augendruck und sein Einfluss auf den Blutkreislauf in der Netzhaut.
Graefes Arch. 1936 135 383-400.
20b Das Wesen der tabischen Sehnervenatrophie und ihre Behandlung. Graefes
Arch. 1936 135 401-430.
207 Ein Ophthalmodynamotonometer und seine Handhabung. Klin. Mbl.
Augenhk. 1936 96 351-356.
208 Der Wert dynamometrischer Untersuchungen für die Erklarung der
Stauungspapille. Graefes Arch. 1937 137 84-92.
209 sobanski, J. en J. szczeniowski. Der venöse Blutdruck der Netzhaut und seine
Beziehungen zum intrakraniellen Druck. Klin. oczna. 1933 11 360-370. Ref. Zbl. Ophthalm. 1934 31 55.
210 sondermann, R. Augendruck und Gefassdruck im Auge. Klin. Mbl. Augenhk.
1936 97 443-448.
211 speyr, Th. de. Le pouls des artères rétiniennes: phénomène physiologique.
Ann. Ocul. (Fr.) 1915 152 419-429.
■



212 SUGANUMA, S. Studiën über den Blutdruck in der Zentralarterie der Netzhaut.
Klin. Mbl. Augenhk. 1936 96 74-84.
213 Ueber den Blutdruck in der Zentralarterie der Netzhaut bei verschiedenen
Formen von allgemeiner Hypertonie und über die sog. isolierte zephale Hypertension. Klin. Mbl. Augenhk. 1936 97 498-514.
214 Ueber <Ien Blutdruck in der Zentralarterie wahrend des Verlaufes der
normalen Schwangerschaft und der Schwangerschaftstoxicosen, sowie über seine frühdiagnostische Bedeutung. Klin. Mbl. Augenhk. 1937 99 637-654.
215 Ueber das Flimmerskotom. Acta soc. ophthalm. jap. 1937 41 37-38.
216 TARGLOWA, R., A. LAMACHE en J. DUBAR. A propos des accidents de la ponction
lombaire. Intérêt de la tension artérielle rétinienne. Encéphale 1928 23 593-596.
217 Recherches manométriques et ophtalmoscopiques sur les vaisseaux
rétiniens dans les syphilis nerveuses. Encéphale 1930 25 519-521.
218 THOMA, R. Ueber die Elasticitat der Netzhautarterien. Graefes Arch. 1889 35
II 1-28.
219 THOMAS, CH. La pression vasculaire rétinienne en médicine générale et en
pathologie oculaire. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1938 248-269.
220 Enregistreur ophtalmo-dynamométrique. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1938
270-271.
221 TlLLé, H. Lésions vasculaires fonctionnelles observées sur des yeux atteints
de décollement de la rétine. Buil. soc. Ophtalm. Par. 1930 318-325.
222 Instabilité unilatérale des pressions artérielles rétiniennes dans un
syndrome d' hémi-excitation sympathique. Ann. Ocul. (Fr.) 1931 168 278-280.
223 TOURNADE, A. Des mécanismes nerveux régulateurs de la pression artérielle.
La régulateur réflexe: sa mise en jeu par 1' hypotension aortique. C. r. Soc. Biol. 1921 84 723-725.
224 TOURNADE, A., M. CHABRAL en H. MARCHAND. Des mécanismes nerveux
régulateurs de la pression artérielle. I. La régulateur centrale. C. r. Soc. Biol. 1921 84 610-612.
225 TRIGT, A. VAN. De Oogspiegel. Nederl. Lancet 1852/53, 3e serie, 2e jaargang
417-509.
226 TüRK, S. Untersuchungen über die Entstehung des physiologischen Netzhaut-
venenpulses. Graefes Arch. 1899 48 III 513-557.
227 TZANCK, A. en P. RENAULT. Des rapports entre la tension veineuse et la tension
du liquide céphalo-rachidien. C. r. Soc. Biol. 1927 96 157-158.
228 UYEMURA, M. Ueber den Blutdruck in den Kapillaren der Makulagegend der
Netzhaut. Klin. Mbl. Augenhk. 1936 96 324-341.
229 UYEMURA, M. en S. SUGANUMA. Ueber einen neuen Ophthalmo-dynamometer.
Klin. Mbl. Augenhk. 1936 96 481-494.
230 VANCEA, P. Die Bedeutung der retinalen Tension für die Allgemeinerkran-
kungen. Graefes Arch. 1931 126 601-612.
231 VAQUEZ, H., P. GLEY en D.-M. GOMEZ. Une nouvelle étape de la sphygmomano-
metrie. Presse méd. 1931 281-284.



232 VELTER, E. Quelques mensurations de la tension artérielle rétinienne. Arch.
Ophtalm. (Fr.) 1920 37 88-94.
233 VENCO, L. La circolazione retinica in rapporto ai vari stati di pressione
intracranica. Boll. Ocul. 1932 11 246-295. Ref. Zbl. Ophthalm. 1932 27 647-648.
234 VET, A. DE. De medicamenteuse behandeling van den verhoogden intracra-
nieelen druk. Ndld. Tschr. Geneesk. 1937 81 4385-4390.
235 VOSSIUS, A. Beitrage zur Anatomie des N. opticus. Graefes Arch. 1883 29 IV
119-148.
236 Persistierendes blutführendes Pupillarmembrangefass. Ein Beitrag zur
Frage des Blutdruckes in den intraokularen Gefassen. Graefes Arch. 1921 104 320-324.
237 WEGEFARTH, P. Studies on cerebro-spinal fluid VI. The establishment of
drainage of intra-oculair and intracranial fluids into the venous system. J. med. Res. (Am.) 1914 31 149-166.
238 WEISS, O. Der intraokulare Flüssigkeitswechsel. Z. Augenhk. 1911 25 1-14.
239 Herkunft und Schicksal der Augenflüssigkeiten. Dtsch. med. Wschr. 1925
51 21-23, 63-65.
240 WESSELY, K. Experimentelle Untersuchungen über den Augendruck, sowie
über qualitative und quantitative Beeinflussung des intraokularen Flüssigkeitswechsels. Arch. Augenhk. 1908 60 97-160.
241 Ueber den intraokularen Flüssigkeitswechsel. Z. Augenhk. 1911 25 315-330.
242 WlART, L. Contribution a 1' étude du pouls veineux rétinien. Thèse Paris 1920.
243 WlNTHER, K. Sur la détermination de la tension intracranienne par 1'ophtalmo-
dynamometrie de Bailliart. Acta psychiatr. 1930 5 403-427.
244 WORDSWORTH, J. Notes of a case in which pulsation was observed in the
central retinal artery of a healthy eye, during a temporary faintness. Hosp. Rep. 1863/65 IV 111.
245 WORMS, G. en G. CHAMS. Angiospasmes rétiniens au cours de quelques
affectiöns du segment céphalique, en particulier dans la paralysie faciale ,,a frigore". Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1931 67-74.
246 Pression artérielle rétinienne de type anormal au cours d' un syndrome
d' hypertension intracranienne d' origine tumorale. Buil. Soc. Ophtalm. Par. 1931 249-253.
247 L' hypotension artérielle rétinienne après aspiration des tonsilles. Rev.
Oto-Neuro-Ophtalm. (Fr.) 1931 9 595.
248 Tension artérielle rétinienne et système trigémello-sympathique. Par.
méd. 1931 81 190-194.
249 Le réflexe vestibulo-rétinien. Buil. Soc. fran$. Ophtalm. 1931 44 125.
250 La tension artérielle rétinienne dans les rhinopathies. Buil. Soc. fran9-
Ophtalm. 1931 44 524-525.
251 YOSHIDA, P. Einige Bemerkungen über die Eintrittstelle der Arteria centralis
in den Sehnervenstamm. Acta Soc. ophthalm. jap. 1930 34 354-356.
252 ZWAARDEMAKER, H. Leerboek der Physiologie. Haarlem 1914. Pag. 183.



INHOUD.
Pag.
Inleiding 9
Hoofdstuk I
Arterieele pulsaties 11
Hoofdstuk II
VENEUSE PULSATIES 20
Hoofdstuk III
De methoden ter bepaling van den bloeddruk in
DE RETINA VATEN 25
Hoofdstuk IV
Gevolgde techniek en normale waarden 39
Hoofdstuk V
DE TOEPASSING DER BLOEDDRUKMETING IN DE KLINIEK 53
a. De arterieele druk 54
b. De veneuse druk 57
Hoofdstuk VI
Het verband tusschen den druk in de vena
CENTRALIS EN DEN INTRACRANIEELEN DRUK 62
a. Experimenteele gegevens 65
b. Klinische gegevens 69
Conclusies 74
SAMENVATTING 75
Literatuur 79







STELLINGEN.
I
De bepaling van den bloeddruk in de vena centralis retinae kan in vele gevallen de ventrikel- of lumbale punctie vervangen bij de meting van den druk van den liquor cerebrospinalis.
II
De dacryocysto-rhinostomie is als therapie der dacryocystitis chronica ongeschikt.
III
De behandeling der pancreatitis acuta zij niet conservatief.
IV
Nephrose is een aandoening der glomeruli.
V
Bij de cholecystographie is voor de toediening van het contrastmiddel de orale wijze te verkiezen boven de intraveneuse.
VI
De z.g. „tonische voetreflex" (GOLDSTEIN) is op te vatten als een analogon van den grijpreflex van de hand en heeft een overeenkomstige klinische beteekenis.
VII
Epidermophytie der nagels behandele men niet chirurgisch.
VIII
Pseudoxanthoma elasticum en seniele elastose van de huid zijn in wezen aan elkaar verwant.
IX
In gevallen van functioneele steriliteit denke men, ondanks het optreden van mensueele bloedingen, aan het ontbreken van ovulatie.
X
De physiologische daling van het calciumgehalte in het bloed van pasgeborenen maakt de toediening van koemelk minder gewenscht.
XI
De neusplethysmometrie volgens VAN DlSHOECK behoort bij het vermoeden van thrombose der vena jugularis aan de lumbale punctie vooraf te gaan.
XII
De toeneming van het aantal zwembaden heeft een bevordering der volksgezondheid noch tot doel, noch tot gevolg.















DE BEPALING VAN DEN BLOEDDRUK IN DE RETINA
A. J. P. M. DE ROOY







DE BEPALING VAN DEN BLOEDDRUK IN DE RETINA







DE BEPALING VAN DEN BLOEDDRUK IN DE RETINA
ACADEMISCH PROEFSCHRIFT
ter verkrijging van den graad van doctor in de geneeskunde aan de universiteit van amsterdam, op gezag van den rector magnificus,
Mr. p. a. j. losecaat vermeer,
hoogleeraar in de faculteit der economische wetenschappen, in het openbaar te verdedigen in de aula der universiteit op dinsdag 25 april 1939 des namiddags te 4 uur
door
ALBERTUS JOHANNES PETRUS MARINUS DE ROOY
geboren te nijmegen
n,v, uitgevers-maatschappij „de gelderlander" — nijmegen
1939







Aan de nagedachtenis van mijn Vader
Aan mijn Moeder
Aan mijn aanstaande Vrouw.







VOORWOORD.
Een der voornaamste gronden der voldoening, welke het verschijnen van dit proefschrift mij verschaft, is wel, dat ik hierdoor in de gelegenheid ben, mijn dank te betuigen aan zoovelen, die hebben bijgedragen tot mijn opleiding: De Hoogleeraren, Lectoren en Privaat-Docenten der Medische en Natuurphilosophische Faculteit.
En dan noem ik op de eerste plaats U, Hooggeleerde ZEEMAN, Hooggeachte Promotor. Veel dank ben ik U verschuldigd, zoowel voor de ruime gelegenheid, welke Gij mij hebt geschonken om mij in de oogheelkunde te bekwamen, als ook voor uw raad en hulp, waarmede Gij mij in de afgeloopen jaren in het algemeen en bij het bewerken van dit proefschrift in het bijzonder hebt terzijde gestaan.
Bij mijn eerste schreden op het pad der ophthalmologie hebt Gij mij geleid, Zeergeleerde HOEFNAGELS. Uw lessen hebben den grond gevormd, waarop ik verder heb kunnen voortbouwen; deze, en de tijd van prettige samenwerking met U zullen nooit uit mijn dankbare herinnering verdwijnen.
Veel dank ik ook U, Zeergeleerde HAGEDOORN. De gesprekken met U waren steeds een bron van verrijking van mijn kennis; uw aangename critiek was mij voortdurend van buitengewoon nut.
Ook U, collega's assistenten, zoowel van de oogheelkundige als ook van de overige af deelingen van het Wilhelminagasthuis, zult steeds bij mij in aangename herinnering blijven; uw prettige omgang en medewerking zijn daarvan de oorzaak.
De nauwkeurigheid en ijver waarmede Gij, Mejuffrouw BlNGER, het vervaardigen der teekeningen van dit proefschrift op U hebt genomen, leggen mij den plicht op, om U hiervoor mijn hartelijken dank uit te spreken.
De hulp van U, GUUS LAMMENS, heeft mij het verrichten der experimenten ten zeerste vergemakkelijkt. Hiervoor, en voor de buitengewone bereidwilligheid waarmede Gij mij steeds ten dienste stond, blijf ik U steeds erkentelijk.







INLEIDING.
Vanaf het oogenblik, dat door de uitvinding van den oogspiegel de mogelijkheid was geschapen, om onder normale omstandigheden arterien en venen te zien, lag het voor de hand, dat men naar teekenen zocht, die de stroom van het daarin circuleerende bloed verraadden. HELMHOLTZ 108) zelf kon er geen vinden, doch kort daarop ontdekte COCCIUS en VAN TRIGT pulsaties aan de venen, JAEGER aan de arterien. Sindsdien hebben talrijke ophthalmologen zich bezig gehouden met de vraag naar de oorzaak van deze verschijnselen en naar de beteekenis, welke zij in pathologische omstandigheden hebben; totdat BAILLIART de mogelijkheid zag, om door het kunstmatig opwekken van deze pulsaties den bloeddruk in de retinavaten te meten.
In de 20 jaar, welke na zijn eerste publicatie zijn verloopen, heeft zich een uitgebreide literatuur ontwikkeld, zoowel over de techniek der bepaling als ook over de waarde, welke men bij verschillende aandoeningen aan den druk in de retinavaten mag toekennen. In het algemeen kan men zeggen, dat, terwijl men in Frankrijk voornamelijk in den arterieelen druk belang stelt, in Duitschland vooral aan den druk in de vena centralis aandacht wordt besteed. In de Engelsch sprekende landen blijkt daarentegen nauwelijks eenige interesse voor dit vraagstuk te bestaan.
In dit proefschrift wordt nu getracht om, na een korte bespreking van de normale retinacirculatie en een overzicht van de literatuur, aan de hand van ervaringen uit de kliniek en de resultaten van eenige experimenten op dieren, een bijdrage te geven tot de kennis van het verband, dat gelegd wordt tusschen den druk in de vena centralis en dien in de schedelholte.







HOOFDSTUK I.
ARTERIEELE PULSATIES.
Onder invloed van het bloed, dat stootsgewijze door het hart wordt voortgestuwd, is het mogelijk, dat de netvliesarterien tweeërlei bewegingen uitvoeren en wel in de lengte- en de dwarsrichting.
De eersten ziet men betrekkelijk vaak. Men behoeft slechts bij een jeugdig individu, dat duidelijke reflexen langs zijn vaten vertoont, met GULLSTRAND's ophthalmoscoop den oogfundus te onderzoeken; weldra ontdekt men dan deze bewegingen. Noodzakelijk is hierbij echter, dat zoowel onderzoeker als onderzochte eenige oogenblikken volkomen stil kunnen zitten. Ziet men dan nauwkeurig toe, dan wordt men plotseling getroffen door het telkens opduiken en weer verdwijnen van een klein glanzend plekje, ergens langs een arterie, of men ziet een heele rij reflexen langs een vat zich op en neer bewegen. En als men dit dan eenmaal heeft waargenomen, ziet men hetzelfde verschijnsel nu ook op allerlei andere plaatsen, niet alleen langs de grootere vaten bij de papil, doch ook langs kleinere zijtakjes: zelfs de kleine vaatjes, welke in de richting van de macula verloopen, vertoonen hetzelfde beeld. Tenslotte is men er zelf over verbaasd, dat men nu in een fundus, waar aanvankelijk alles stil leek, overal leven en beweging ontwaart.
Wanneer men eenmaal het rhythme dezer bewegingen in zich heeft opgenomen, ziet men op enkele plaatsen ook de oorzaak van de beschreven verschuiving der reflexen: hier en daar blijkt het, dat in ditzelfde rhythme scherpe bochten in de arterien zich iets strekken of op een vertakkingsplaats een bloedvat zich telkens wat oplicht.
Hoewel dit beschreven verschijnsel dus physiologisch genoemd kan worden, toch is de intensiteit ervan minimaal. Zooals wij verder zullen zien, kunnen echter in pathologische omstandigheden de beschreven bewegingen zóó duidelijk worden, dat zij terstond in het oog springen.
Wil men nu nagaan, wie de ontdekker is geweest van het hierboven beschreven phenomeen, dan stuit men op de volgende moeilijkheid: de meeste auteurs, welke zich terstond na de uitvinding van den oogspiegel bezig hielden met het bestudeeren van de retinacirculatie, maakten niet voldoende onderscheid tusschen pulsaties in de lengteen die in de dwarsrichting der arterien. Men beschouwde aanvankelijk iedere beweging dezer vaten als pathologisch en trachtte uit



te maken bij welke ziekten men dit als een symptoom kon waarnemen. De eerste, die een duidelijke beschrijving gaf, was BECKER46); hij onderzocht een aantal lijders aan hartklepgebreken en zag naast rhytmische veranderingen in de doorsnede der netvliesarterien ook lichte verschuivingen van het vat in zijn geheel; hij gebruikte hiervoor den naam „locomoties". Een jaar later 47) zag hij deze bewegingen ook bij patiënten met M. BASEDOWI, waarbij hij opmerkt, dat hierbij veranderingen in kaliber minder duidelijk waren, terwijl hij daarna 48) bij een beschrijving van 8 patiënten met deze aandoening eigenlijk geen onderscheid meer maakt tusschen beide vormen van beweging.
RAEHLMANN 171) deelt dan mede, bij lijders aan arteriosclerosis retinae vaatpulsaties te hebben waargenomen aan de arterien, meestal in den vorm van locomotie.
Nadat echter in 1911 GULLSTRAND zijn ophthalmoscoop had geconstrueerd, konden KüMMEL 127) en DE SPEYR211) verklaren, dat de beweging der arterien in den vorm van locomoties als een physiologisch verschijnsel moesten worden beschouwd; de laatste echter stelt toch weer locomotie met kaliberwisselingen op één lijn, waar hij zegt, dat men deze pulsaties dus niet alleen bij aortainsufficientie waarneemt.
De andere vorm van arterieele pulsaties, de rhythmische veranderingen van het kaliber der netvliesarterien, werd het eerst door JAEGER H5) beschreven. Isochroon met den pols aan andere periphere arterien zag hij soms de arteria centralis zich op de papil als met stooten verwijden. VON GRAEFE 100) kan dit verschijnsel dan bij dieren opwekken door „einen sehr heftigen Druck" op den bulbus uit te oefenen; ook zag hij het bij lijders aan glaucoom. DONDERS 7°) geeft dan de verklaring: wanneer de intraoculaire druk stijgt, kan deze zóó hoog worden, dat alleen tijdens de systole van het hart de bloeddruk hoog genoeg is om dezen te overwinnen. QUINCKE 169) neemt dan als eerste bij aorta-insufficientie arterieele pulsaties waar, terwijl ook BECKER 46) een aantal van dergelijke gevallen beschrijft.
Men vindt dan in de literatuur de pulsaties op 3 wijzen beschreven: le als locomotie, 2e als „intermitteerend instroomen" en 3e als een verwijding en vernauwing, waarbij het vat toch nooit geheel leeg is, hetgeen men dan meestal bij aortainsufficientie waarneemt. De eerste en derde vorm werden meestal te zamen scherp gescheiden



van de tweede groep gehouden, welke men meestal bij glaucoom zag. Daar JACOBI114) geen reden zag om deze derde groep principieel verschillend van de tweede te beschouwen, wil hij alle vormen van arteriepulsaties bijeen nemen. RAEHLMANN 170) verzet zich dan hiertegen: de locomotie is iets geheel anders dan de kaliberwisselingen. Het eerste verschijnsel kan men doen verdwijnen door druk op de arteria carotis en versterken door de vena jugularis dicht te drukken, hetgeen op de kaliber-wisselingen geen invloed heeft. Doch wanneer hij later pulsaties beschrijft bij arteriosclerosis retinae en neurasthenie, kan men toch niet uitmaken, welken vorm hij bedoelt.
Wanneer wij nu trachten, een verklaring te geven van al de genoemde verschijnselen, dan geeft ook dit ons aanleiding om, al naar gelang de oorzaak, het bestaan van 2 groepen te onderscheiden. Tot één groep behooren dan de pulsaties die ontstaan door rhythmische veranderingen in den druk, welke door het bloed tegen de binnenzijde der vaten wordt uitgeoefend. En tot een tweede die, welke door rhythmische sne//ieitfsveranderingen van het bloed worden veroorzaakt. Beschouwen wij eerst deze laatste.
Wanneer men een vloeistof in een buis, welke aan één zijde gesloten is, onder een zekeren druk brengt, dan zal hierdoor op de binnenzijde per eenheid van oppervlakte overal dezelfde kracht worden uitgeoefend. Zoodra echter de vloeistof door de buis kan stroomen, zal op plaatsen waar deze buis gebogen is, en de richting van den stroom dus een verandering moet ondergaan, hierdoor nog een extra druk op den wand worden uitgeoefend aan de zijde tegengesteld aan die, waarin de stroom zich nu moet begeven. En men ziet gemakkelijk in, dat de grootte van dezen druk zal afhangen van de snelheid van den stroom en van het soortelijk gewicht en de viscositeit der vloeistof, terwijl de druk, welke heerschen zou wanneer de vloeistof niet zou stroomen, niet ter zake doet.
Is de buis nu maar voldoende buigzaam, dan zal deze door den tegen één zijde van den binnenwand werkenden druk zich iets verplaatsen en deze verplaatsing is ook weer geheel onafhankelijk van de grootte van den druk welke buiten de buis heerscht: immers de totale inhoud van de buis verandert niet.
Wanneer wij deze redeneering nu toepassen op de verhoudingen in het oog, dan is het begrijpelijk, dat, wanneer de bloedstroom continu was, de bloedvaten op plaatsen waar hun richting verandert, aan een voortdurenden druk naar één zijde zouden zijn blootgesteld.



En wanneer, zooals in werkelijkheid, de stroomsnelheid varieert, zal men dit in bepaalde omstandigheden kunnen waarnemen als geringe verplaatsingen, afhankelijk van de grootte der richtingsverandering, de snelheid der toe- en afname der stroomsnelheid, de stevigheid waarmede de vaten zijn gefixeerd enz. Hieraan doet niets af, dat de krachten welke hier in het spel zijn, waarschijnlijk zeer gering zijn. ZWAARDEMAKER 252) schat deze vis viva op 1U %. Hoogstens bevestigt het ons nogmaals, tot in welke fijne details men het gebeuren kan observeeren. Deze bewegingen zijn het dan, welke BECKER „locomoties" noemde en welke wij, wanneer de vergrooting maar voldoende is, als physiologisch verschijnsel bij een ieder kunnen waarnemen; het aantal factoren, waardoor zij bevorderd of belemmerd worden is zóó groot, dat wij uit de mate van zichtbaarheid van het verschijnsel moeilijk zekere of zelfs waarschijnlijke conclusies kunnen trekken ten opzichte van afwijkingen in vaatstelsel of oog.
De andere groep van pulsaties vinden hun oorzaak in het periodiek toe- en afnemen van den druk in de toevoerende bloedvaten, hetgeen in kaliberwisselingen tot uiting kan komen. Daar de bloeddruk in het geheele arterieele gebied normaliter nooit daalt beneden den intraoculairen druk — in hoofdstuk IV komen wij hierop nog uitvoerig terug — zal men hen alleen in pathologische omstandigheden aantreffen.
In fig. 1 wordt het ontstaan dezer pulsaties nader toegelicht. De bovenste curve stelt voor het verloop van den bloeddruk in de A. brachialis, curve 2 den druk in de A. centralis retinae, curve 3 de lichte schommelingen in den oogdruk. Wanneer nu bij een glaucoomaanval b.v. een verhooging van de oogtensie ontstaat tot 40 mm Hg (curve 3a), dan zal het duidelijk zijn, dat tijdens de oogenblikken, gedurende welke de retina-bloeddruk daalt tot beneden den oogdruk, de A. centralis even zal moeten samenvallen. Natuurlijk zal bij een dergelijke tensieverhooging de weerstand in het stroomgebied der A. centralis toenemen, waardoor de bloeddruk op de papil omhoog gaat; waarschijnlijk zullen ook hierbij vasomotorische reacties in het spel komen. Het gevolg hiervan zal zijn, dat de pulsaties wederom ophouden. Men ziet dan ook dergelijke pulsaties alleen, wanneer de oogdruk boven het hoogste in het oog mogelijke bloeddrukniveau komt, óf in het begin van een plotseling optredende tensieverhooging. Men kan daarom ook geen conclusies trekken



rig. I.
over de hoogte van den normalen retinabloeddruk door het meten van den oogdruk bij een glaucoomaanval, waarbij spontane arterieele pulsaties bestaan.
Uit de curven blijkt ook, dat men eveneens pulsaties zal zien optreden wanneer de algemeene bloeddruk zoover daalt, dat de diastolische bloeddruk in de retina beneden den oogdruk komt.
Hoe grooter nu het gedeelte van den hartcyclus is, gedurende welke de oogdruk den bloeddruk overtreft, des te duidelijker zal men het samenvallen van de arterie kunnen waarnemen, terwijl wanneer deze tijd slechts kort is, m.a.w. wanneer de oogdruk slechts even boven den diastolischen bloeddruk ligt, men slechts een gering trillen van de arteriewanden zien zal: het verschil is dus slechts kwantitatief.
Alle toestanden, waarbij men volgens de literatuur arteriepulsaties



kan waarnemen, laten zich nu in een van beide groepen onderbrengen.
Ofschoon, zooals boven gezegd, pulsaties in den vorm van locomoties als een physiologisch verschijnsel moeten worden opgevat — hoewel slechts onder gunstige omstandigheden waarneembaar — zoo kan men zich toch wel voorstellen, dat er zich toestanden voordoen, waarbij de bewegingen der bloedvaten zóó heftig worden, dat zij ook tijdens het oogspiegelen onder minder gunstige omstandigheden opvallen. Dat een geslingerd verloop der vaten deze zichtbaarheid zal bevorderen, ligt voor de hand. (In hoeverre de stroomsnelheid invloed heeft op het verloop der vaten, laten wij hier buiten bespreking.)
Op de eerste plaats moet hier dan genoemd worden de verhoogde stroomsnelheid van het bloed, of liever een groot verschil in snelheid tijdens de systole en diastole van het hart. Deze stroomsnelheid wordt dan beinvloed door de sterkte van de hartswerking en de eigenschappen van de bloedvloeistof, n.1. de hoeveelheid en de samenstelling (vgl. 52), pag. 1213). Hierdoor zijn dan ook de waarnemingen te verklaren van BECKER 47, 48), JACOBI114), RAEHLMANN170) e.a., die locomotie der netvliesarterien zagen bij M. BASEDOWI, terwijl de laatste dit verschijnsel ook bij „neurasthenie beschrijft. Dat ook de bloedsamenstelling invloed heeft op de stroomsnelheid blijkt uit RAEHLMANN's waarneming van locomoties bij anaemie. Ook deelt hij 171, 173) een aantal gevallen mede van het voorkomen dezer pulsaties bij arteriosclerosis retinae. Zooals hijzelf reeds opmerkt, zal de vermeerderde slingering der bloedvaten, welke hierbij voorkomt, tevens een rol spelen en behoeft men zijn toevlucht niet te nemen tot de hypothese van THOMA 218), die veronderstelt, dat in het eerste stadium der arteriosclerose de vaatwand soepeler en meer rekbaar is dan normaal.
De pulsaties in de dwarsrichting der vaten kunnen, zooals boven reeds opgemerkt, alleen voorkomen wanneer tijdens een deel van den hartcyclus de druk buiten de arterien hooger wordt dan daarbinnen. Reeds VON GRAEFE 100) kon ze bij dieren door druk op den bulbus opwekken; ook zag hij ze bij lijders aan glaucoom. Doch ook treft men ze vaak aan bij abnormaal lagen bloeddruk: QUINCKE 169), BECKER 46), JACOBI 114), HAAB 105) en RAEHLMANN 170) namen ze bij lijders aan aortainsufficientie waar, terwijl JACOBI hen ook aantrof bij een vergevorderd stadium van cholera en evenals



Fig. 4.
a en b: Dynamometers van BAILLIART. c: Dynamometer van BAURMANN. d: Dynamometer van SOBANSKI. e: Dynamometer van MULLER.
(Arch. Augenhk. 1924 94 219) Fig. 10.
Dynamometer van BLIEDUN'G.







WORDSWORTH 244), tijdens lipothymie. Ook door locale oorzaken kan de druk in de A. centralis dalen beneden de oogtensie: VON GRAEFE beschreef ze bij een geval van sarcoom van den N. opticus 101) en bij 2 gevallen van neuritis der oogzenuw 102), waarbij klaarblijkelijk de centrale arterie dermate werd gecomprimeerd door het pathologische proces, dat tijdens de diastole van het hart de bloeddruk peripheer ervan beneden den oogdruk daalde.
Allen, die het hierboven beschreven verschijnsel meer uitvoerig schilderen, wijzen er op, dat men het uitsluitend op de papil ziet, terwijl men het bij uitzondering nog een eind weegs langs de voornaamste takken der centrale arterie kan vervolgen; enkelen verwonderen zich hierover, daar het toch voor de hand ligt, dat juist op de papil de intraoculaire bloeddruk het hoogst zal zijn; toch is er niemand, die hiervoor een verklaring tracht te geven. Het is echter wel aannemelijk te maken, dat juist en alleen op deze plaats de arterie tijdens de diastole wordt gecomprimeerd. Aan de hand
Fig. 2.



van het schema in fig. 2 zij dit nader toegelicht. De lijn AV stelt schematisch het verloop der retinacirculatie voor, te beginnen bij de A. centralis, bij iedere zijtak dunner wordend, via een capillair naar de V. centralis. Hierboven geven de lijnen S en D de hoogte van den bloeddruk in deze vaatgebieden weer, resp. tijdens de systole en de diastole. Over de absolute waarden hiervan zal verderop nog gesproken worden, maar het is duidelijk, dat in normale gevallen (fig. 2a) overal de bloeddruk boven den intraocu1 air en druk I moet liggen. Stellen wij ons nu voor, dat b.v. door een acuut optredenden glaucoomaanval de intraoculaire druk stijgt (fig. 2b). Er zal dan in de circulatie een stuwing ontstaan, te beginnen bij het punt, waar de bloeddruk het laagst is, dus bij V. De lijn D zal daardoor een geringere helling gaan vertoonen en a.h.w. draaien om het linker einde: de diastolische druk toch, welke heeischt in de centrale arterie voordat deze het oog binnentreedt, blijft bij snel toenemen der tensie betrekkelijk constant, daar hier de druk op de buitenzijde van het vat geen verandering ondergaat. Ten slotte, wanneer de tensie gestegen is tot boven den diastolischen druk bij A, zal alleen tijdens de systole bloed in het oog worden geperst, terwijl bij de daarop volgende diastole weer een gedeelte hiervan terug zal vloeien naar het gebied met lageren druk achter den bulbus. Zoodra aldus de arterien op de papil zijn leeggedrukt, collabeeren zij en sluiten daardoor het overige gedeelte van het retinale vaatnet af. Deze bij iedere polsgolf optredende terugdrijving van een zekere hoeveelheid bloed zal natuurlijk beginnen, zoodra na den systolischen top de bloeddruk wederom beneden den oogdruk is gedaald.
Men kan zich nu voorstellen, dat hoe sneller de druk achter den golftop daalt, des te langer het dichtgedrukte vaatstuk zijn zal. En dit komt overeen met de algemeen beschreven waarneming, dat meestal de pulsaties zich niet tot over den papilrand uitstrekken, doch dit in sommige gevallen wel doen. Wanneer men nu nagaat, wat dit voor gevallen zijn, dan blijkt, dat dit altijd bij lijders aan aortainsufficientie wordt waargenomen (vgl. BECKER 46)). Ook onze eigen waarnemingen bij een tiental dergelijke patiënten stemmen hiermede volkomen overeen. Men is dus op deze wijze tot op zekere hoogte in staat, een indruk te krijgen over den vorm van de polsgolf der patiënten, tenminste kan men de mate van celeriteit hiervan beoordeelen.



Fig. 3.
De hier beschreven verhoudingen zijn schematisch weergegeven in fig. 3: a. stelt voor het drukverloop in het eerste gedeelte der centrale arterie wanneer bij een normale polscurve pulsaties optreden, b. bij aortainsufficientie.



HOOFDSTUK II.
VENEUSE PULSATIES.
In tegenstelling tot de hierboven beschreven arteriepulsaties, welke, wanneer zij reeds bij het gewone oogspiegelonderzoek opvallen, steeds pathologisch zijn, moeten de pulsaties der centrale vene als physiologisch worden opgevat. In overeenstemming hiermede ziet men, dat waar de literatuur zich bij de eersten voornamelijk bezig houdt met de afwijkingen waarbij zij voorkomen, het er bij de laatsten veel meer om gaat, achter de oorzaak van haar ontstaan te komen.
De eersten, die het verschijnsel ontdekten, waren VAN TRIGT 225) en COCCIUS 66). Ofschoon het ook nadien herhaaldelijk is beschreven, moet hier toch nog op enkele punten de aandacht worden gevestigd.
Om de bewegingen van de vena centralis goed te kunnen bestudeeren, is het op de eerste plaats noodig, dat zoowel patiënt als onderzoeker rustig zitten. Niets is zoo hinderlijk, dan dat de patiënt voortdurend met kleine rukjes zijn oogen beweegt: de telkens veranderde verlichting kan dan gemakkelijk oorzaak zijn, dat men meent ergens een gedeelte van den venenwand te zien bewegen, terwijl aan den anderen kant een bestaande pulsatie over het hoofd wordt gezien. Ook kleine bewegingen van den arm des onderzoekers, vaak veroorzaakt door den bloedsomloop hierin, kunnen het onderzoek zeer bemoeilijken.
In sommige gevallen is het verschijnsel zeer duidelijk en ziet men telkens een geheele tak der vene op de papil verdwijnen; dan weer kan men het alleen waarnemen op de plaats waar de vene zich rechthoekig op den rand der excavatie naar achteren buigt. Een andere maal is het alleen het allerlaatst zichtbare gedeelte der vene, welke pulseert, soms daar, waar het reeds bijna geheel door papilweefsel is bedekt. Ook kan alleen een rhythmische kleurverandering, van donker- naar meer steenrood, het dunner worden van de vene in de blikrichting verraden.
Hoewel de plaats der pulsaties bij denzelfden persoon steeds gelijk blijft, kan de grootte der excursies, zelfs tijdens het onderzoek, belangrijk veranderen, zoodat sterk in het oog vallende bewegingen na eenigen tijd nauwelijks zichtbaar kunnen worden, om daarna weer in intensiteit toe te nemen. Het is niet mogelijk gebleken — dit in tegenstelling tot de meening van sommigen — om eenig verband met de ademhaling te vinden.



Zooals hierboven reeds gezegd, ontbreekt het in de literatuur niet aan pogingen om voor dit verschijnsel een verklaring te geven. Een overzicht van de voornaamste theoriën moge hier volgen.
1. De oudste verklaring is die van den ontdekker van het verschijnsel, VAN TRIGT 225) zelf. Hij nam aan, dat bij iederen hartslag de polsgolf via de capillairen de venen bereikt. Daar volgens zijn meening de vena centralis in de oogzenuw plotseling nauwer wordt, kan hier niet opeens al het bloed worden afgevoerd, zoodat stroomopwaarts een vernauwing ontstaat. TüRK 226) is het hiermede eens: uit modelproeven bleek hem, dat het voortgeleiden der polsgolf langs de vertakkingen van het vaatnet der retina werd bevorderd door het feit, dat deze vaten ook aan de buitenzijde met een zekeren druk worden belast. KüMMEL 127, 130), die met GULLSTRAND's ophthalmoscoop in alle zichtbare retinavaten pulsaties kon waarnemen, wijst er op, dat deze pulsaties bij het veneuse einde der stroombaan ten slotte bijzonder duidelijk worden, daar hier de vene met een knik naar achteren buigt.
2. JAEGER 115), SCHöN ISS) en GOWERS 99) meenen, dat de arterien zich bij iedere hartsystole iets uitzetten. Ter plaatse, waar de A. centralis het oog binnendringt, is zij te zamen met de vene door een bindweefselring omgeven, waardoor deze laatste bij iederen hartslag gecomprimeerd moet worden; dit zou zich dan op de papil door een opzwelling verraden. Een directen druk van de arterien op de venen neemt ook PRIESTLEY SMITH 201) aan, die echter meer de vaatkruisingen in de retina hiervoor aansprakelijk stelt, zoodat dan juist tijdens de systole de bloedtoevoer naar de venen op de papil zal zijn verminderd.
3. HELFREICH 107) en HOLZ Hl) zochten de oorzaak buiten het oog: volgens hen is het de wisselende druk in den sinus cavernosus, welke den afvoer van het veneuse bloed uit de retina zal beïnvloeden. Het bloedvolume, dat bij iederen hartslag in de schedelholte wordt geperst, zal den druk hierin doen stijgen, waardoor een stuwing in de veneuse sinus zou ontstaan. Ook de aanzuiging van het hart, welke daarop volgt, zou mede oorzaak zijn, dat daarna het bloed wederom sneller wegstroomt.
4. Tenslotte blijven dan over de theoriën, welke de schommelingen in den oogdruk te hulp nemen om het samenvallen der vena centralis te verklaren. Een interessante demonstratie hiervan gaf BAURMANN 35); hij liet water stroomen door een elastische buis, welke was opgesloten in een vat waarin hij den druk verhoogen kon. Bij



een bepaalde hoogte hiervan werd dan het afvoerende einde van deze buis samengedrukt, om daarna weder door het opstuwende water te worden geopend en even later weer samen te vallen. Liet hij nu het water niet met een eenparige snelheid, doch in een bepaald rhythme door de buis stroomen, dan nam ook het samenvallen en weder opengaan dit rhythme aan. De analogie met de retinacirculatie behoeft wel niet nader te worden uiteengezet.
Hoewel vele ophthalmologen aanvankelijk van meening waren, dat de oogdruk volkomen constant bleef — MlMOCKY 165) dacht, dat juist door het samenvallen der vene de oogdruk werd constant gehouden — bleek uit LEBER's onderzoekingen, dat hierin toch schommelingen voorkomen. COCCIUS 66) en DONDERS 70) nemen dan aan, dat juist het einde der vena centralis, waar de bloeddruk het laagst is, hiervan den invloed zal ondervinden: de eerste verwacht hierdoor een snellere afvoer, de laatste een rhythmisch opstuwen van het bloed, hetgeen ook de meening is van MAUTHNER 164), BECKER 46) en LEBER I44). VON GRAEFE 100) acht het meer waarschijnlijk, dat de vernauwing pas in de oogzenuw zelf tot stand komt, daar ook het papiloppervlak door den schommelenden oogdruk zal worden gecomprimeerd. Volgens JACOBI114) wordt door het telkens terugwijken der lamina cribrosa de vene langs den rand der physiologische excavatie af geknikt; de arterien met hun dikkeren wand kunnen echter aan deze afknikking weerstaan.
Eindelijk moeten nog worden genoemd HAAB 105) en ELLIOT 83): volgens hen ontstaat de veneuse pols door de omstandigheid, dat de druk in het arterieele stelsel het hoogst is, wanneer zij in de venen het laagste punt bereikt en omgekeerd.
Bezien wij thans deze theoriën eens wat nader. Allereerst moeten wij dan den nadruk leggen op het feit, dat de vena centralis bij iedere pulsatie niet wijder wordt, doch nauwer. Wij kunnen dit gemakkelijk constateeren bij een oog, waarin geen pulsaties zichtbaar zijn; vaak is dan de geringste aanraking van de oogleden reeds voldoende om deze pulsaties op te wekken en wij zien dan steeds, dat de vene rhythmische vernauwingen gaat vertoonen. Het vaststellen hiervan weerlegt terstond reeds enkele theoriën: allereerst die van VAN TRIGT, want als de polsgolf via de capillairen de vene bereikte, zou deze telkens even wijder moeten worden; tevens kan men hiertegen aanvoeren, dat deze langs de capillairen voortgeleide golf zooveel verschillend lange wegen heeft afgelegd, voordat zij



bij de vena centralis aankomt, dat door interferentie niet veel van de totale polfsgolf zal zijn overgebleven.
Wanneer de uitzettende arterien de vene zouden comprimeeren, zou men ook een rhythmische opstuwing moeten zien in plaats van een dichtvallen, zoodat ook deze, onder 2 genoemde, theorie hiermede vervalt.
Eveneens is het niet mogelijk, dat het bloed vanuit de sinus cavernosus wordt opgestuwd: vooreerst al, omdat er zooveel anastomosen bestaan nadat de vena centralis de opticusscheede heeft verlaten: de veneuse druk in de schedelholte zal daarom slechts een minimalen invloed kunnen uitoefenen op den bloedafvoer uit het oog. Maar ook de aanzuigende werking van het hart moet als een factor in de veneuze retinacirculatie worden uitgeschakeld; enkele waarnemingen uit de interne kliniek mogen dit toelichten.
J. M., 46 jaar, is opgenomen wegens een hartinfarct, waardoor een totaal hartblok is ontstaan. Polsfrequentie: 28 a 32 per minuut. Op het electrocardiogram blijken de boezems regelmatig te contraheeren, ongeveer 70 maal per minuut. In de fundus oculi blijkt hij nu beiderzijds duidelijk veneuse pulsaties te vertoonen, met volkomen gelijke frequentie als de gelijktijdig opgenomen radialispols.
P. K., 45 jaar, is lijdende aan een mitraalstenose. Pols geheel onregelmatig, zeer inaequaal. Het electrocardiogram vertoont de verschijnselen van boezemfibrilleeren. Beiderzijds op de papil veneuse pulsaties, telkens vallend even voor de radialispols. Ook aan de grootte der pulsaties is tevoren reeds te zien, hoe groot de terstond daarop komende pols aan de A. radialis zijn zal.
Ook Mej. E. D.—M., 46 jaar, die wegens pulsus irregularis perpetuus is opgenomen, vertoont volkomen hetzelfde beeld.
Zooals uit deze waarnemingen blijkt, is het zeer onwaarschijnlijk, dat door de aanzuiging van het hart eenige invloed wordt uitgeoefend op den afvoer van het veneuse bloed uit de retina.
KüMMEL 130) beschreef ook eenzelfde waarneming bij een patiënt met hartblok. Zijn conclusie echter, dat de veneuse pulsaties dus via de capillairen moeten zijn voortgeleid, volgt hier niet direct uit, temeer daar juist bij deze langzame polsfrequentie zoo duidelijk blijkt, dat het bloed in de vena centralis niet wordt opgestuwd, doch dat deze daarentegen wordt leeggedrukt.
Het meest voor de hand ligt dan ook de door COCCIUS en DONDERS de eerst gehuldigde opvatting: de geringe stijging, welke de intraoculaire druk bij iederen hartslag vertoont, is aansprakelijk voor het dichtdrukken van het einde der vena centralis.



Aan SERR 200) is het gelukt, ook objectief aan te toonen, dat inderdaad de vene wordt leeggedrukt telkens wanneer een polsgolf het oog binnendringt. Hij was in staat bij een glaucoompatiënt, die behalve veneuse ook arterieele pulsaties vertoonde, dit geheele verschijnsel op een film vast te leggen en hiermede de juistheid van COCCIUS' opvatting te bewijzen.
Hoewel het pulseeren der vena centralis dus een physiologisch verschijnsel is, toch kan men dit niet bij eenieder waarnemen. bailliart I4) zag het bij 37% van zijn 66 hierop onderzochte patiënten, terwijl hij bij 21 °/o een lichte beweging van den vaatwand kon waarnemen. WlART 242) onderzocht 80 oogen; in 16 daarvan zag hij spontane veneuse pulsaties. elliot 83), die 100 patiënten onderzocht, vond ze 46 maal in beide oogen en 14 maal in één oog. Reis 174) geeft 16 °/o op, bij 123 onderzochte personen, sobanski204) 40 °/o van 80 personen, kukan 125) 70 °/o. Bij het onderzoek, waarvan de resultaten in de tabel op pag. 47 zijn weergegeven, hebben wij, alvorens de bloeddrukmeting te verrichten, met gullstrand's ophthalmoscoop naar polsverschijnselen aan de vena centralis gezocht. Zoo men ziet, konden deze in practisch alle gevallen worden waargenomen.
Hoe komt het, dat men ze niet steeds even duidelijk ziet? Waarschijnlijk moet dit worden verklaard door een verschil in anatomische verhoudingen op de papil. Vaak toch ziet men in oogen, waarin met den oogspiegel geen pulsaties waren te ontdekken, binoculair in het diepste punt der excavatie toch bewegingen van den venenwand. Hoewel de vene op de papil tenslotte door het omgevende weefsel onzichtbaar wordt, moet men toch aannemen, dat de intraoculaire druk zijn invloed nog een eindweegs iii de diepte zal uitstrekken. En waar de vene het eerst zal samenvallen daar, waar de druk het laagst is, zoo zal dit punt bij een eenigszins los weefsel reeds niet meer zichtbaar kunnen zijn. Zoodra wij echter even den bulbus, of zelfs de oogleden aanraken, zal dit papilweefsel door de samendrukking een geringere elasticiteit verkrijgen, waardoor het punt der veneuse pulsaties zich naar voren zal verplaatsen; wij kunnen dan op deze wijze in die gevallen, waar spontaan geen pulsaties zichtbaar zijn, deze te voorschijn roepen.



HOOFDSTUK III.
DE METHODEN TER BEPALING VAN DEN BLOEDDRUK IN DE RETINAVATEN.
Wanneer wij trachten den bloeddruk te meten in de bloedvaten van de retina, dan stuiten wij op dezelfde moeilijkheden als die, welke in de interne kliniek bij de drukbepaling in de A. brachialis worden ondervonden. Want ófwel deze meting eischt een operatief ingrijpen en geeft dan uitkomsten, die met enkele reserves wel nauwkeurig zijn te noemen, ófwel men moet er zich mede tevreden stellen dat men cijfers krijgt, die alleen relatief ten opzichte van bepalingen op een anderen tijd of bij een anderen patiënt verkregen, waarde hebben, doch aan welker absolute hoogte men niet te veel beteekenis moet hechten. Hiertegenover staat dan, dat men deze verkrijgt op een wijze, die door haar eenvoud en afwezigheid van onaangename sensaties bij iedereen is toe te passen.
Wat nu de eerste, directe, methode aangaat: de verhoudingen verschillen bij de A. centralis retinae zoozeer van die aan de A. brachialis, dat het slechts één ophthalmoloog is gelukt, op deze wijze den bloeddruk te meten. Het zal ook eenieder duidelijk zijn, dat hiertoe een meer dan gewone vaardigheid vereischt wordt. DUKE ELDER 78) dan bracht op geleide van een oogspiegel en met behulp van een micromanipulator een fijne canule, welke met een gekleurde vloeistof gevuld was, in de A. centralis van een kat en regelde den druk hierin juist zóó, dat tijdens de systole van het hart noch bloed in de canule stroomde, noch de vloeistof zich in de richting van de arterie bewoog. Dezen druk beschouwde hij dan als den systolischen en vond als gemiddelde hiervan in 6 proeven 78.5 mm Hg. Liet hij den druk daarna dalen, dan bereikte hij een punt, waarop alleen tijdens de diastole de bloedstroom stil stond. Deze diastolische druk bleek gemiddeld 64 mm te zijn.
In de kliniek is het natuurlijk onmogelijk, om op een dergelijke wijze te werk te gaan. Doch wel kunnen wij den oogdruk opvoeren en al oogspiegelend het oogenblik waarnemen, waarop tijdens dat gedeelte van den hartcyclus, waarbij de druk het laagst is, de A. centralis dicht valt. Verhoogen wij dan den intraoculairen druk nog meer, dan bereiken wij een punt, waarbij ook tijdens de systole geen bloed meer den bulbus binnendringt.



De meest voor de hand liggende methode ter verhooging van den intraoculairen druk is wel het drukken op den bulbus en in 1909 beschreef BAILLIART 10) reeds, hoe het hem was opgevallen, dat de druk, welke men met den vinger op den bulbus moet uitoefenen om de retinavaten tot pulseeren te brengen, bij verschillende individuen zoo verschillend groot is. Hoe soepeler en jonger de bloedvaten en hoe minder hoog de algemeene bloeddruk, des te lager behoeft ook de kracht te zijn waarmede men op het oog drukt. Toen reeds zag hij hierin een belangrijk middel bij het onderzoek van het vaatstelsel in het algemeen en van de arterieele hersencirculatie in het bijzonder. Talrijk zijn zijn publicaties waarin hij bijdraagt tot de vervolmaking dezer methode en tot de uitbreiding ervan in de kliniek, zoodat hij steeds zal worden beschouwd als de grondlegger der „dynamometrie", zooals hij zijn methode noemde.
Om de kracht te meten, met welke men op het oog drukt, gebruikte hij aanvankelijk 11) de sphygmomanometer van BLOCH-VERDIN: een in een handvat tegen de werking van een veer in beweegbare stempel, welke oorspronkelijk diende om er den bloeddruk in de A. radialis mede te bepalen. Het convexe stempeleinde plaatste hij op het ooglid boven den canthus externus en oefende dan een druk uit totdat hij een duidelijke pulsatie van de centrale arterie zag ontstaan.
Na den benoodigden druk te hebben afgelezen, voerde hij dezen dan nog verder op totdat de pulsaties wederom verdwenen.
Aanvankelijk telde hij, om den bereikten intraoculairen en dus den bloeddruk te berekenen, den uitgeoefenden druk bij den tevoren heerschenden oogdruk op en vond op deze wijze 61 mm Hg bij het verschijnen der eerste pulsatie en 86 mm Hg bij het ophouden der circulatie.
Reeds spoedig 12) erkende hij, dat deze redeneering niet juist was: men mag de kracht, welke men op het oog uitoefent, niet eenvoudig bij den oorspronkelijken oogdruk optellen om den daaruit resulteerenden oogdruk te krijgen. Daarom meette hij dezen laatsten nu met den tonometer onder het uitoefenen van dezelfde kracht, als waarmede hij de pulsaties had zien verschijnen en ophouden. Op deze wijze kon hij dan een tabel opstellen, waarvan men, uitgaande van een tensie tusschen 10 en 25 mm Hg, den verkregen oogdruk kon aflezen. Tevens had hij aan het instrument van BLOCHVERDIN een aantal wijzigingen laten aanbrengen, waardoor dit meer aan zijn speciale doel kon beantwoorden. Dit instrument, waaraan



hij den naam „dynamometer" gaf, bestaat dan (fig. 4a) uit een ongeveer 7 cm lange huls, welke als handvat dient en waarin, tegen de werking van een veer in, een staafje kan schuiven, welks einde is voorzien van een knopje van 7 mm doorsnede. Het oppervlak hiervan is convex en heeft een kromtestraal van ± 5 mm. Wanneer het staafje in de huls wordt gedrukt, verschijnt aan de andere zijde hiervan een busje waarop de kracht kan worden afgelezen waarmede de veer tracht het staafje wederom terug te duwen. De schaal verdeeling loopt van 20 tot 190 g. Met dit instrument en op de boven beschreven wijze berekend, vond BAILLIART dan den bloeddruk in de A. centralis diastolisch 25 en systolisch 50 mm Hg.
Te zamen met MAGITOT 153) verrichtte hij later nog een aantal proeven op katten, waarbij hij, tijdens het drukken op den bulbus met zijn dynamometer, op een met het oog verbonden kwikmanometer direct de verhooging van den oogdruk kon aflezen. De resultaten zijn dan de ook thans nog vaak gebruikte curven, welke hieronder zijn afgedrukt (fig. 5). Uitgaande van verschillend hooge tensiewaarden kan men dan aflezen, tot welke hoogte deze stijgt, wanneer men met een kracht, welke men op de abscis afleest, op den bulbus drukt.
Dynamometerdruk in g.
Fig. 5.
Drukcurve van MAGITOT en BAILLIART.
70



Na aldus in het kort het ontstaan en den grondslag der retinabloeddrukmeting te hebben uiteengezet, zullen wij, alvorens de critiek te bespreken, welke van verschillende zijden hierop is uitgebracht, even wat dieper op de theoretische zijde ervan ingaan.
De normale bulbusvorm wordt bepaald door vorm en elasticiteit van het buitenste, steunende, omhulsel: de cornea en sclera, en door de krachten, welke hierop van buiten en binnen inwerken.
De van binnen uit werkende krachten kan men samenvatten onder het begrip „oogdruk". Daar het grootste gedeelte van den inhoud uit vloeistof en gemakkelijk vervormbare weefsels bestaat, zal deze druk overal in den bulbus even hoog zijn, m.a.w. iedere mm2 van den wand weerstaat eenzelfde kracht. Nu zijn cornea en sclera op zich genomen gemakkelijk in hun dwarse afmeting vervormbaar, zoodat de bulbus dien vorm zal aannemen, welke den grootsten inhoud heeft (verg. ISCHREYT 113) en KOKOTT 123)). Schematisch hebben wij dit weergegeven in fig. 6. De ooginhoud oefent op den
Fig. 6.
wand een druk uit volgens de radiair gerichte pijlen a; deze wand zal daardoor iets worden gerekt (b) totdat de aan deze rekking weerstand biedende kracht (c) hiermede in evenwicht komt en de druk van buiten naar binnen (d) gelijk is aan den oogdruk. In normale omstandigheden is de invloed der van buitenaf werkende krachten — oogspieren, zwaartekracht — van geringe beteekenis voor zijn vorm. Pas wanneer het volume van den bulbusinhoud belangrijk is gedaald, bij atrophia bulbi b.v., kunnen zij, gelijk bekend, een overwegenden invloed op den vorm gaan uitoefenen.
Wat gebeurt er nu, wanneer men op een klein deel van het bulbusoppervlak drukt? Het eerste gevolg zal zijn, dat op deze plaats de oogwand zal worden afgeplat en dus de bulbusvorm gaat afwijken van dien, welke de meeste inhoud had. Daar de inhoud niet samendrukbaar is en wij op het oogenblik even afzien van volumevermindering door filtratie en wegstroomen van bloed, zal de wand iets moeten rekken om denzelfden inhoud te kunnen omsluiten. De spanning in den wand zal daardoor stijgen en de druk op den inhoud



toenemen, m.a.w. de oogdruk gaat omhoog en wel des te meer, naarmate de afwijking van den oorspronkelijken bulbusvorm grooter is.
Hoe kleiner nu — bij gelijkblijvende kracht — het oppervlak is, waarop wij druk uitoefenen, des te geringer zal de tegenstand zijn welke de intraoculaire druk bieden kan en des te grooter zal dus de deformatie zijn. Gebruiken wij een instrument met een oppervlak
Fig. 7.
als in fig. 7a dan zal bij toenemenden druk het contact met den bulbuswand steeds grooter worden; bij een eindvlak als in fig. 7b daarentegen blijft dit contactoppervlak gelijk, doch wordt het resultaat weer beïnvloed door het feit, dat de vervorming zich nog een eindweegs om het drukkende oppervlak zal voortzetten: een probleem dat zich immers ook bij de ontwikkeling van SCHIöTZ' X-tonometer voordeed. Om na te gaan of dit verschil in eindvlak nu werkelijk een grooten invloed heeft op de drukstijging, werd op een zestal kalfsoogen een reeks proeven genomen.
In de voorste oogkamer werd een canule gebracht, welke via een capillair, waarin zich een luchtbel bevond, verbonden werd met een manometer. De dynamometer was zoodanig bevestigd aan een statief, dat deze met behulp van een schroef en tandreep zuiver loodrecht op het bulbusoppervlak kon worden bewogen. Tijdens iedere instelling werd de druk in den manometer zoodanig verhoogd, dat de luchtbel niet verschoof en de druk gemeten, welke noodig was om deze op zijn plaats te houden. Hiertoe werd gebruik gemaakt van het op pag. beschreven apparaat.
Als convexe eindstuk werd dat van BAILLIART's dynamometer gebruikt. Hiermede werd vergeleken het eindstuk van den dynamometer van SOBANSKI, waarop wij nog later terugkomen. Dit heeft een doorsnede van 6 mm en is licht concaaf.
Het resultaat is weergegeven in fig. 8. Men ziet, dat het verschil niet groot is: het feit, dat SOBANSKl's eindvlak zooveel kleiner is,



Fig. 8.
Vergelijking der tensieverhooging in een kalfsoog bij druk met een concaaf en een convex stempeleinde.
heft waarschijnlijk juist het zich over een grooter oppervlak uitbreidende effect van het concave raakvlak op.
Het zou natuurlijk mogelijk zijn, op een dergelijke wijze bij geënucleëerde menschelijke oogen het verloop van den oogdruk na te gaan tijdens applicatie van den dynamometer, doch de waarde van dergelijke proeven is betrekkelijk gering. Afgezien van het feit, dat de elasticiteit van cornea en sclera na den dood aan verandering onderhevig is, zal het ontbreken van de bloedcirculatie, vooral in de chorioidea, grooten invloed op de uitkomst uitoefenen (vergelijk hierover ook friedenwald 86)).
Dit is dan ook nog steeds het zwakke punt in de geheele dynamometrie: op welke wijze is het mogelijk, in vivo den oogdruk te bepalen tijdens het drukken op den bulbus.
BAILLIART's eerste methode: deze tensie met den tonometer bepalen, terwijl men nogmaals met dezelfde kracht op den bulbus drukt (en welke thans ook nog herhaaldelijk wordt gebezigd), heeft één groot bezwaar: door de belasting van het oog met den tonometer wordt de tensie hierin reeds verhoogd en de bulbuswand dus al iets gerekt. Hierdoor zal de door den dynamometer teweeg gebrachte drukstijging een ander verloop hebben dan wanneer men zonder tonometer op het oog drukt. Tevens moet men er op bedacht zijn, dat de bij den tonometer gevoegde ijkkrommen de tensie aangeven, welke in het oog zou heerschen, wanneer de tonometer



er niet op rust. De druk, welke in het oog bestaat tijdens de belasting met den tonometer, is o.a. door HAGEDOORN 106) bepaald. Noch BAILLIART, noch andere ophthalmologen, welke op deze wijze hebben getracht den door den dynamometer verhoogden oogdruk te meten, vermelden, dat zij met deze moeilijkheden rekening hebben gehouden.
Ook de curven van MAGITOT en BAILLIART zijn aan critiek onderhevig. Het kattenoog is beduidend kleiner dan dat van den mensch. Weinig weten wij omtrent de elasticiteit van den wand. Alleen het feit dat „son système nerveux oculaire.... se rapproche beaucoup de celui de 1'homme" 153) is nog geen voldoende reden om deze cijfers aan te nemen als de meest juiste ook voor het menschelijk oog.
Onlangs heeft MüLLER op het ophthalmologisch congres te Cairo verslag uitgebracht over zijn proeven, waarbij hij, op cadaveroogen nogmaals zeer nauwkeurig deze waarden heeft trachten te bepalen.
Fig. 9.
Vergelijking der drukcurven van MAGITOT en BAILLIART (getrokken) en van MüLLER (gestippeld).



Een nader oordeel hierover moet worden uitgesteld, daar de verhandelingen van dit congres nog niet zijn verschenen. Een vergelijking van zijn resultaten met die van MAGITOT en BAILLIART vindt men in fig. 9. De gestippelde lijnen zijn geconstrueerd naar de tabel, welke bij MüLLER's dynamometer zijn gevoegd, de getrokken lijnen geven dezelfde waarden weer als die van MAGITOT en BAILLIART in fig. 5. Men ziet, dat wat de lagere waarden betreft, de resultaten wel overeenstemming vertoonen, doch dat daarboven aanzienlijke verschillen bestaan.
Voor de kliniek zijn de absolute waarden van betrekkelijk weinig belang. Zoolang ieder maar de curven van MAGITOT en BAILLIART gebruikt en het eindstuk van hun dynamometer ook maar hetzelfde is (PRIESTLEY SMITH 202) wees reeds hierop) zijn alle waarden goed vergelijkbaar. Alleen bij het meten van den veneusen druk zijn, zooais wij zullen zien, de absolute waarden belangrijk, doch juist van deze lagere waarden zijn wij betrekkelijk zeker.
Van verschillende zijden is op BAILLIART's methode van bloeddrukmeting critiek uitgeoefend. PRIESTLEY SMITH 201), die hiertoe verschillende proeven deed op rubber oogmodellen, kon zich tenslotte er wel mede vereenigen. BLIEDUNG 56) echter had groote bezwaren, waarvan het voornaamste wel was, dat men de verhooging van den intraoculairen druk niet berekenen kon. Daarom paste hij een methode van bloeddrukmeting toe, waarbij een doos met glazen bodem luchtdicht voor het te onderzoeken oog werd bevestigd (fig. 10). Met behulp van een pompje, van een manometer voorzien, comprimeert hij dan de lucht in de doos, totdat hij de netvliesarterien, welke hij met den oogspiegel door den glazen bodem kan observeeren, ziet pulseeren. Om nu de hoogte van den intraoculairen druk, dus ook van den bloeddruk, op dit oogenblik te berekenen, telt hij den luchtdruk buiten op het oog en den tevoren gemeten oogdruk tezamen. Dit nu is niet juist: wanneer wij nogmaals fig. 6 bezien, is het duidelijk, dat zoodra de druk op de buitenzijde gaat stijgen, de kracht d, welke evenwicht maakt met den intraoculairen druk, geringer behoeft te zijn, waardoor ook c, de spanning in den oogwand, zal dalen. Tenslotte komt er een punt, waarbij d en c zelfs o worden: de druk binnen en buiten het oog zijn dan gelijk. M.a.w.: tijdens het opvoeren van den buitendruk zal een steeds kleinere fractie hiervan zich bij den oogdruk voegen, doch daar wij de grootte van deze fractie niet kennen, stuiten wij hier op dezelfde



(Acta ophthalm, 1936 14 312) Fig. 11.
Dynamometer van LlNDBERG.
(Klin. Mbl. Augenhk. 1936 96 489) Fig. 13.
Dynamometer van UYEMURA en SUGANUMA.
(Z. Augenhk. 1936 90 177) Fig. 12.
Dynamometer van KUKAN.
(Klin. Mbl. Augenhk. 1937 99 632) Fig. 15.
Dynamometer van KEIL.







moeilijkheid als bij BAILLIART's dynamometer, zoodat BLIEDUNG's methode wat dit betreft geen voordeel heeft. Daar verder het aanbrengen van het apparaat verre van eenvoudig is, heeft dit ook weinig ingang gevonden.
BAURMANN 39) trachtte de moeilijkheden op een andere wijze te ontgaan: hij drukt met zijn dynamometer (fig. 4c) direct op den bulbuswand, doch als eindstuk dient niet een metalen plaatje, doch een gummi ballonnetje. Hij redeneert nu aldus: wanneer de druk in den bulbus en in het ballonnetje in evenwicht zijn, moeten ze beiden ook even hoog zijn, daar anders het scheidingsvlak naar de richting van den laagsten druk zou uitwijken; een kleine correctie is dan nog noodig, daar het scheidingsvlak gekromd is en het oppervlak buiten staat tot dat aan de binnenzijde als 1.124 : 1. Om den druk in het ballonnetje te meten, staat dit door middel van een capillair, waarin zich een kwikdruppel bevindt, in verbinding met een door een kraan afgesloten ruimte. Drukt men nu met het ballonnetje op het oog, dan wordt de lucht in het geheele systeem gecomprimeerd en door middel van een schaalverdeeling op de capillair is de verplaatsing van den kwikdruppel en daardoor den druk af te lezen. Opdat dit aflezen niet tijdens de meting behoeft te geschieden, schuift het kwik een tweetal glazen staafjes voor zich uit: mocht het kwik bij het teruggaan door adhaesie een staafje medenemen, dan blijft het andere toch steeds op zijn plaats liggen en geeft gelegenheid de afwijking, welke de druppel uit zijn nulstand maakte, af te lezen.
Het gebruik van het instrument is buitengewoon lastig: wanneer men, na het inwendige geheel droog en vetvrij gemaakt te hebben, met veel moeite het kwik en de beide staafjes tegen elkaar en bij de nulstreep heeft gebracht, is één onverwachte beweging van den patiënt voldoende, om den druk in het ballonnetje zóó plotseling te verhoogen, dat het kwik langs de staafjes schiet en de geheele instelling opnieuw gemaakt moet worden. Maar behalve dit, kleeft aan dezen dynamometer hetzelfde bezwaar als aan dien van BLIEDUNG: behalve de dynamometer is het ook de elastische bulbuswand, welke op den ooginhoud drukt en het aandeel van dezen laatsten wordt geringer bij toenemenden druk, zonder dat men de grootte ervan kent.
Herhaaldelijk komt men in de critiek de opmerking tegen, dat men de kracht, waarmede op den bulbus wordt gedrukt, niet nauw-



kunnen blijven, als bij een dergelijk gefixeerd instrument noodzakelijk is.
Wél een groote verbetering daarentegen was de dynamometer van SOBANSKI 207), en wel op de eerste plaats omdat deze de mogelijkheid bood, ook lagere waarden af te lezen. BAILLIART's dynamometer toch heeft een schaal, welke bij 20 g aanvangt, terwijl gene nog drukwaarden van 4 g aan kan geven. De veer van dit instrument (fig. 4 d) is bevestigd aan een verschuifbaren knop; hierdoor kan hieraan een hoogere voorspanning worden gegeven, zoodat het meetbereik wordt vergroot. Een met den wijsvinger te bedienen fixeerinrichting verhindert het terugschieten van den stempel na de meting; het stempeleinde heeft een doorsnede van 6 mm en is licht concaaf. Den invloed op het verloop der intraoculaire drukstijging hebben wij reeds hierboven nagegaan; deze blijkt, zooals gezegd, weinig met BAILLIART's eindstuk te verschillen, zoodat, wat dit betreft, het gebruik van BAILLIART's curven, zooals SOBANSKI doet, wel geoorloofd is. Alleen is het moeilijk te begrijpen, hoe hij de lagere drukwaarden omrekent, daar deze curven bij 20 g aanvangen.
Een nadeel van dezen dynamometer is zijn slechte afwerking, de stempel, welke vaak door tranen wordt bevochtigd, roest snel, waardoor de noodzakelijk lichte gang van het instrument in sterke mate wordt bemoeilijkt. Daar de schaal willekeurig in 65 gelijke deelen is verdeeld, kan men in een bijgevoegde curve aflezen, hoe groot de uitgeoefende kracht is. Het blijkt nu, dat in werkelijkheid deze kracht steeds minder wordt, naarmate de ouderdom van het instrument toeneemt, gelijk de opgenomen curven van een viertal exemplaren van verschillenden leeftijd doen zien. In fig. 14 stellen de getrokken lijnen de gevonden waarden voor, de gestippelde zijn die, zooals zij volgens de bijgevoegde tabellen zijn moesten. De veer in BAILLIART's dynamometer vertoont daarentegen in een 15 jaar oud exemplaar nog niet de minste teekenen van afneming zijner kracht.
Om het risico van vermindering der veerkracht te ontgaan, liet KEIL 122) een dynamometer construeeren, waarbij de veer door een gewicht is vervangen (fig. 15). Wanneer men dezen tegen het oog brengt, doet de naar binnen bewegende stempel een as draaien, waaraan een hefboom is verbonden die aan het einde een gewicht draagt. Ter vergrooting van het meetbereik is het gewicht langs den hefboom verschuifbaar. Ook is een arrêteerinrichting aanwezig.



HOOFDSTUK IV.
GEVOLGDE TECHNIEK EN NORMALE WAARDEN.
Na in het vorige hoofdstuk de methoden te hebben besproken, waarvan men zich bediend heeft, om den bloeddruk in de retinavaten te bepalen, zullen wij thans de techniek van de meting zelf nader uiteen zetten.
In de Amsterdamsche kliniek is de gang van het onderzoek als volgt:
Eenigen tijd tevoren krijgt de patiënt — tenzij hiervoor contraindicaties bestaan — een mydriaticum in den vorm van 1 °/o homatropine. Een wijde pupil toch vergemakkelijkt de meting zeer, daar bij geringe oogbewegingen van den patiënt of tijdens de lichte verplaatsing van den bulbus door den druk met den dynamometer, de papil toch in het gezichtsveld blijft.
Terstond voor het onderzoek wordt dan 1 % pantocaine ingedruppeld, waarna met den tonometer van SCHIöTZ de tensie wordt bepaald.
Vervolgens wordt in de donkere kamer met den electrischen oogspiegel in het rechte beeld op de papil ingesteld en gaat men nauwkeurig na, of zich ergens in het verloop van de vena centralis of een harer takken pulsaties vertoonen.
Hierna neemt men den dynamometer als een potlood tusschen den duim en de twee voorste vingers, bij het onderzoek van het rechter oog in de linker-, bij dat van het linkeroog in de rechterhand.
Terwijl men nu met den pink op den temporalen orbitarand steunt, wordt met den ringvinger het benedenooglid iets van den bulbus afgetrokken; intusschen ziet de patiënt naar de tegenovergestelde zijde.
In de holte, welke aldus ontstaat, kan men dan, zonder dat de patiënt hiervan iets bemerkt, den knop van den dynamometer laten glijden, welke dan ongeveer op de insertie van den M. rectus externus komt te rusten.
Geleidelijk, doch niet te langzaam, wordt nu de dynamometer aangedrukt, terwijl men zorgvuldig erop let, het instrument loodrecht ten opzichte van den bulbuswand te houden of, zooals BAILLIART het uitdrukt: men tracht hiermede op het middelpunt van het oog te richten. Houdt men den dynamometer scheef, dan heeft dit twee gevolgen: ten eerste wordt niet het geheele eindvlak als rakend



diastolischen druk is aan den arm natuurlijk een moeilijkheid, want daar gaat het om de vraag: hoe gedraagt zich de arterie tijdens de reeks verschijnselen welke men tijdens de meting aan den arm kan hooren, voelen of zien. In het oog bestaat deze moeilijkheid niet: hier kunnen wij direct het gedrag van de arterie gade slaan.
Wij zien dus, dat, wat deze foutenbronnen betreft, de bloeddrukmeting in het oog hiervan minder zal hebben te lijden dan die aan den arm. Daarentegen heeft men hier de boven besproken moeilijkheid, dat wij den bereikten oogdruk niet met groote nauwkeurigheid bepalen kunnen. Vooralsnog is de kans, dat dit mogelijk zijn zal, niet groot: dieren- en cadaveroogen geven slechts benaderende waarden en ook al zou men bij menschen in vivo bepalingen verrichten, dan heeft men nog niet het recht, om de uitkomsten voor allen geldig te verklaren: FRIEDENWALD 86) toonde aan, hoeveel de rekbaarheid van den bulbuswand kan uiteen loopen. Men moet de nauwkeurigheid van de bloeddrukbepaling in de retina vergelijken met die van de tonometrie. En evenmin als men deze laatste in de kliniek zou willen missen, ondanks haar fouten, moet men ook de dynamometrie haar plaats bij het oogheelkundig onderzoek ontzeggen.
Naar aanleiding van DORREPAAL's tweede foutenbron: de compressiedruk van het bloedvat, willen wij nog even een theorie bespreken, welke FRITZ 87) heeft opgesteld. Hij bepaalt den druk, welke noodig is, om de eerste beweging van den arterienwand te doen ontstaan en dien, waarbij de eerste complete pulsatie optreedt en beschouwt het verschil daartusschen als een maat voor de rigiditeit van den vaatwand. Is dit verschil meer dan 10 g, dan zou deze pathologisch verhoogd zijn. Wanneer wij nu zien, dat zelfs bij de dikke A. brachialis de druk, noodig om haar te comprimeeren, °P 5—10 mm Hg wordt geschat, dan kan die voor de A. centralis retinae met onze methoden moeilijk meetbaar zijn. Wel is het mogelijk, dat men in pathologische omstandigheden dit drukverschil hooger vindt dan normaal, doch dit moet dan worden gezocht in een abnormalen vorm van de polsgolf. Wanneer men nogmaals fig. 1 beziet, is het duidelijk, dat, hoe vlakker de polscurve tijdens de diastole verloopt, des te minder kracht noodig zijn zal om de arterien na de eerste beweging van haar wand geheel samen te doen vallen.



Indien de bloeddrukmeting wordt verricht op de wijze, zooals wij hierboven hebben beschreven, geeft zij voor den patiënt niet de minste onaangename sensaties en is dan ook bij zenuwachtige en gevoelige menschen vaak nog gemakkelijker uit te voeren dan de voorafgaande tonometerbepaling. Het meten van den systolischen druk vereischt soms wel eens het aanwenden van tamelijk groote kracht. Daar men ook aan de klinische beteekenis hiervan weinig waarde hecht, hebben wij ons steeds tot de bepaling van den diastolischen druk beperkt.
Bij een aantal normale personen, die wegens een geringe refractieanomalie de oogheelkundige polikliniek bezochten, hebben wij den retinabloeddruk bepaald en de resultaten in tabel 2 weergegeven. Van iedere leeftijdsgroep van 10 jaar werden 10 personen uitgezocht. De omrekening van de uitgeoefende kracht op mm Hg intraoculairen druk geschiedde volgens de curven van BAILLIART.
Het verdient aanbeveling, om behalve de absolute waarden ook de verhouding tot den algemeenen bloeddruk, aan den arm bepaald, op te geven. BAILLIART vindt normaliter een verhouding van 0,54 a 0,50. Het is ook onze meening, dat een verhouding boven 0,55 als pathologisch moet worden beschouwd.
Zooals wij boven reeds ter sprake brachten, zullen wij, door het stuiten van de polsgolf en het onderbreken van den bloedstroom, den systolischen druk te hoog vinden. Op den diastolischen druk heeft dit minder invloed, op één voorwaarde echter: de bepaling moet niet te lang duren. De verhooging van den oogdruk toch verhoogt de stroomingsweerstand in het vaatgebied van de retina, zoodat zoowel door stuwing als reflectoir de bloeddruk stijgen zal. Men moet dus den dynamometerdruk zóó snel laten toenemen als nog juist voor een goede waarneming van het tijdstip der eerste pulsatie toelaatbaar is. Wil men op de eerste bepaling ter controle nog een tweede laten volgen, dan dient men hiermede minstens vijf minuten te wachten.
Men kan dit oploopen van den bloeddruk duidelijk waarnemen, wanneer men bij het verschijnen van de eerste pulsaties den dynamometer een oogenblik in den bereikten stand laat: na enkele pulsaties houdt het verschijnsel op; verhoogt men den druk dan weer, dan begint de arterie opnieuw te pulseeren. Op deze wijze kan men den druk belangrijk opvoeren.



Tabel 2.
NORMALE RETINABLOEDDRUK.
a. 10—20 jaar
Leeftijd
Oogdruk mm Hg
A. V.
centralis centralis
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Algemeene bloeddruk
Retina- bloeddruk
\lgemeene
1 M. K. 13 R 17 25 29 S P* 17 105/60 0,48
L 17 25 29 SP 17 0,48
2 Chr. S. 13 R 22 26 33 S P 22 105/60 0,55
L 22 26 33 S P 22 0,55
3W.R. 17 R 25 17 33 S P 25 115/70 0,47
L 22 17 30 SP 22 0,43
4 N. J. 16 R 22 38 45 0" 22 145/85 0,53
L 20 38 45 0 20 0,53
5 A. T. 17 R 17 29 33 S P 17 125/65 0,51
L 17 29 33 SP 17 0,51
6 T. G. 17 R 16 33 35 S P 16 120/80 0,44
L 19 33 39 S P 19 0,49
7 G. O. 18 R 22 31 33 S P 22 125/70 0,47
L 20 31 33 S P 20 0,47
8 J. P. 18 R 22 35 39 S P 22 150/80 0,49
L 22 35 39 S P 22 0,49
9K.S. 17 R 20 26 30 S P 20 115/60 0,50
L 20 26 30 S P 20 0,50
10 V. J. 19 R 22 28 34 S P 22 115/70 0,48
L 22 28 34 S P 22 0,48
* S P : Spontane Pulsaties.
** d.w.z.: De V. centralis collabeert reeds bij het aanraken van den bulbus.



f. 60—70 jaar
Leeftijd
Oogdruk mm Hg
A' Vcentralis centralis
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Algemeene bloeddruk
^Una- - bloeddruk Algemeene
1 G v S 63 R 24 39 47 0 24 130/85 0,55
L 24 39 47 0 24 0,55
2 F J 61 R 22 37 42 S P 22 135/80 0,52
* L 22 38 43 SP 22 0,54
3 j S 62 R 25 36 43 S P 25 140/90 0,48
L 25 36 43 0 25 0,48
4 K D 62 R 24 34 40 S P 24 125/80 0,50
4 * L 25 33 40 S P 25 0,50
5 E v d H 65 R 20 36 36 SP 20 125/75 0,48
5 t.v.d.n. l 2q ^ ^ Q 2() 050
6 A v R 61 R 22 32 35 0 22 115/70 0,50
L 22 32 35 0 22 0,50
7 Th K 69 R 20 40 43 SP 20 135/90 0,48
L 18 43 43 SP 18 0,48
8 K C 68 R 22 40 45 SP 22 130/80 0,56
L 22 40 45 S P 22 0,56
9 Th G 68 R 25 37 44 0 25 125/80 0,55
L 23 38 44 0 23 0,55
10 H. v. S. 61 R 20 38 38 S P 20 125/80 0,48
L 20 38 38 S P 20 0,48



HOOFDSTUK V.
DE TOEPASSING DER BLOEDDRUKMETING IN DE KLINIEK.
Wanneer men wil trachten, een indruk te krijgen van de waarde, welke het meten van den retinabloeddruk voor de kliniek heeft en daartoe de literatuur nagaat, dan is het moeilijk, een overzichtelijken indruk te verkrijgen. Men heeft bij de meest verschillende aandoeningen dezen druk bepaald, doch in de meerderheid der gevallen is het aantal patiënten te gering, zoodat men niet kan nagaan, of nu een afwijking in den bloeddruk een constant of toevallig begeleidend verschijnsel is.
Zoo vindt men mededeelingen over den retinabloeddruk bij trauma capitis (BREMER, COPPEZ, HlCGUET en MARTIN 58)), (VENC0 233)), epilepsie (LAMACHE en DUBAR138})I endonasale operaties (GUILLERMIN en CHAMS 104)), flikkerscotoom (SUGANUMA 215)), aspiratie der tonsillen (WORMS en CHAMS 247)), netvliesloslating (TlLLé221)), lues nervosa (TARGLOWA, LAMACHE en DUBAR217)) enzoovoort. Bij allen zal steeds de betrekkelijke kleinheid van het aantal gevallen een beletsel zijn voor statistisch voldoend gestaafde gevolgtrekkingen.
Men kan echter dit vraagstuk ook van een anderen kant beginnen en aldus redeneeren: gegeven de mogelijkheid om den veneusen en arterieelen bloeddruk te bepalen op de papilla nervi optici, onder welke omstandigheden kan men dan afwijkingen hiervan verwachten?
Beschouwen wij hiertoe fig. 17. Schematisch is hier weergegeven
Fig. 17.
Schematische voorstelling van den bloedsomloop in het gebied der A. carotis interna.



de circulatie in het oog en de schedelholte. De A. carotis a geeft bij b de A. ophthalmica af. Hieruit ontspringen de A. ciliares c en de A. centralis retinae d, welke zich door de opticusscheede, die in open communicatie met de schedelholte staat, naar de retina begeeft. De uit de A. carotis ontspringende takken vereenigen zich, via de capillairen in de schedelholte, ten slotte tot de V. jugularis e, terwijl de V. centralis f, tezamen met de V. vorticosae g daarin uitstroomen.
De punten x en y stellen dan de plaatsen op de papil voor, waar wij den bloeddruk bepalen kunnen.
De arterieele druk.
Zooals wij zagen, bedraagt de arterieele druk in de retina 0,45 a 0,50 x de bloeddruk in de A. brachialis. Onder welke omstandigheden zullen wij nu een verhooging van dezen druk vinden? Men kan de oorzaken hiervoor in twee groepen verdeelen en wel naargelang zij distaal of proximaal ten opzichte van het punt x zijn gelegen.
De druk in het punt x zal verhoogd zijn, wanneer stroomafwaarts daarvan de weerstand verhoogd is. Wij zagen reeds, hoe men kunstmatig, door langzaam met den dynamometer op den bulbus te drukken, den bloeddruk kan opvoeren. Dezelfde omstandigheden treffen wij aan bij lijders aan glaucoom (verg. b.v. BAILLIART I9)). De oogdruk kan tenslotte zoo hoog worden, dat de bloeddruk hier niet meer boven uit komen kan: wij zien dan spontane pulsaties ontstaan. Dit is dan het geval, zoodra de tensie 50 a 60 mm Hg is geworden.
Vervolgens vinden wij den druk verhoogd bij vernauwing van de retinabloedvaten. Zoo deelen MAGITOT en OFFRET 157) mede, den arterieelen druk belangrijk verhoogd te hebben gevonden bij een patiënt met kinine- en een met barbituurzuurvergiftiging. Beiden hadden zeer nauwe netvliesarterien en de eerste had bij een algemeenen bloeddruk van 140/90 een diastolischen arterieelen druk in de retina welke 85 mm Hg bedroeg, evenals de tweede, bij wien de algemeene bloeddruk 130/90 was. Ook wij beschikken over een dergelijke waarneming:
M. K.—D., 32 jaar, had 10 g kinine ingenomen, ten einde een abortus op te wekken. 2 dagen later begon zij plotseling slecht te zien. Toen zij was opgenomen, bleek haar visus rechts tot lichtperceptie te zijn gedaald, links was deze 1/60. De pupillen waren wijd en reageerden



van een luetische aorta-insufficientie, Aan den arm is de veneuse druk 25 cm bloed. De oogdruk is 17 mm Hg; de V. centralis collabeert bij de minste aanraking van den bulbus.
Wanneer men het soortelijk gewicht van bloed op 1,05 aanneemt, was dus de hoogste waarde aan den arm gemeten 20 mm Hg; die in de vena jugularis zal dus nog enkele millimeters lager geweest zijn. De druk in het veneuse systeem moet dus wel zeer belangrijk verhoogd zijn, alvorens de gevolgen hiervan zich in de retina zouden kunnen doen gelden; of dit inderdaad zou geschieden, zou eerst nog moeten blijken. Het is daarom te betreuren, dat JANCKE 116, 117) een viertal gevallen beschrijft, waarbij een dusdanige algemeene stuwing bestond, dat de retinavenae waren opgezwollen en haemorrhagien waren ontstaan, zonder dat hij hierbij cijfers over de hoogte van den veneusen druk of de oogtensie vermeldt. Zijn betoog, dat een dergelijk fundusbeeld uitsluitend door de stuwing ontstaat, terwijl de polyglobulie, welke vaak hiermede gepaard gaat en tot nu toe als de oorzaak der retina-afwijkingen werd beschouwd, hiermede niets heeft uit te staan, verliest daardoor veel van zijn waarde.
Onder welke omstandigheden kunnen wij nu veranderingen in den veneusen retinabloeddruk verwachten?
Een verlaagde druk is, zooals wij reeds zagen, niet bestaanbaar: in de dichtgedrukte vene zou het bloed terstond weer tot zijn normalen druk worden opgestuwd.
Vi'ij zullen dus steeds afwijkingen vinden in den zin van een verhooging, welke zich zal voordoen, zoodra de weerstand in de afvoerwegen van het retinabloed is toegenomen.
Het eenige geval, waarbij hiervan de oorzaak in het oog ligt, doet zich voor bij een tumor van de papil of bij een thrombose der centrale vene of van een harer takken. Daar in het laatste geval de bloedstroom in een dergelijk vat is tot staan gekomen, zal de druk daarin gelijk zijn aan die in den toevoerenden arterietak. M.a.w. de druk wordt dan ongeveer gelijk aan den arterieelen retinabloeddruk. In een dergelijk geval zal men bij de drukmeting de vene niet op één plaats zien samenvallen, doch daar de druk overal gelijk is geworden, krijgt de vene tegelijkertijd op verschillende plaatsen insnoeringen, waarbij het bloed zich in de tusschengelegen gedeelten ophoopt. FRITZ 91) deed hierbij de volgende waarneming: wanneer men, na aldus de oogdruk boven dien in de vene te hebben gebracht, den dynamometer in deze positie laat



staan, vult de vene zich wederom; een hoogere druk is dan noodig om haar dicht te drukken en na enkele oogenblikken wordt ook deze weder overwonnen. Het gelukt aldus, den veneusen druk zoodanig op te voeren, dat men ten slotte een 30 g grootere kracht moet uitoefenen. Zooals FRITZ reeds opmerkt, kan men dit niet verklaren door een daling van den oogdruk hierbij: deze is nooit grooter dan 10 mm Hg. Doch de meening, welke hij hierover heeft, moet toch als onjuist worden beschouwd. Volgens hem toch beteekent dit verschijnsel, dat de thrombus het lumen niet geheel afsluit, zoodat men met eenige moeite toch wel het bloed er langs kan persen. Hij beveelt daarom aan, therapeutisch een dergelijke passage te forceeren.
Het is niet te begrijpen, hoe de druk in de vene kan stijgen, wanneer men op een dergelijke wijze een deel van haar inhoud kan wegpersen. De verklaring moet waarschijnlijk daarin worden gezocht, dat door de verhooging van den oogdruk de weerstand in dat gedeelte van de circulatie, welke nog intact is, vergroot wordt, zoodat overal de arterieele druk stijgt. Hiervan profiteert dan ook de arterie, welke zich naar het afgesloten gebied begeeft. Vooral wanneer men langen tijd een zóó belangrijken druk op het oog uitoefent (FRITZ moest wel met een kracht van 70 g beginnen), zal niet alleen in de retina, doch ook in de chorioidea en waarschijnlijk wel in de geheele orbita de bloeddruk stijgen, waardoor ook zelfs de druk in de A. ophthalmica wordt beïnvloed.
De overige oorzaken van veneuse retinahypertensie zal men dan in of achter de papil moeten zoeken. Daar het afgevoerde bloed reeds kort na het verlaten van het oog de uitgebreide veneuse plexus van de orbita bereikt, zal alleen invloed kunnen uitgaan van processen, welke den afvoer belemmeren tijdens het verloop der vene in de opticusscheede. Aan een hiervan, den verhoogden intracranieelen druk — welke zich tot in deze scheede voortplant — zal het volgende hoofdstuk gewijd zijn. De andere oorzaken zijn dan de ontstekingen en de tumoren. Een waarneming van verhoogden veneusen druk bij een tumor van den N. opticus vermeldden wij reeds op pag. 57. De geschiedenis van een patiënte met een ontsteking in dit gebied moge hier volgen:
M. v. K.-H. had sinds 2 weken bemerkt, dat zij slechter zag met het rechter oog. Bij haar opneming in de Oogenkliniek bleek haar visus rechts Vio met fouten, links Niet te corrigeeren.



Bij verder onderzoek waren uitwendig aan de oogen geen afwijkingen te vinden, links was ook de fundus normaal. De rechter papil was wazig en onscherp begrensd, de kleur was iets rooder dan links. De venen waren gezwollen en rondom de papil bevonden zich enkele kleine bloedinkjes.
De tensie was beiderzijds 25 mm Hg. De druk in de vena centralis bleek rechts 34, links 25 mm Hg te zijn. Het gezichtsveld was links normaal, rechts bestond nasaal onder een sectorvormig defect. Intern noch neurologisch werden verder afwijkingen gevonden. Ook de bijholten van den neus waren normaal.
Na een verblijf van 2lh week in de kliniek was haar visus rechts tot i/t gestegen en bleken de haemorrhagien te zijn verdwenen, evenals het oedeem van de papil.
De meting van den bloeddruk in de V. centralis stelt ons dus in staat, meer objectief een storing in de circulatie van de retina te constateeren dan alleen door hetgeen het aspect van de venen ons leert. Want wanneer gekronkelde of verwijde venen een pathologische oorzaak hebben, dan moet dit ook in de hoogte van den bloeddruk daarin tot uiting komen.



HOOFDSTUK VI.
HET VERBAND TUSSCHEN DEN DRUK IN DE VENA CENTRALIS EN DEN INTRACRANIEELEN DRUK.
Reeds in 1874 deelde MANZ 161) in een voordracht op het ophthalmologische congres in Heidelberg mede, hoe het hem was opgevallen, dat bijna steeds bij lijders aan ontstekingen in den schedel, met name bij meningitispatienten, spontane pulsaties van de vena centralis retinae afwezig waren.
Drie jaar later schreef LAQUEUR, dat hij er zich bij gevallen van stuwingspapil herhaaldelijk van had overtuigd, dat niet alleen de veneuse pols op de papil ontbreekt, doch ook, dat men, door met den vinger op den bulbus te drukken zelfs geen voorbijgaand samenvallen van de V. centralis kan waarnemen: de intraveneuse druk is dan zóó hoog, dat hij zelfs den kunstmatig opgevoerden intraoculairen druk kan weerstaan.
Geen van beiden brachten de waargenomen feiten in direct verband met den verhoogden intracranieelen druk.
In 1925 echter publiceerde BAURMANN 35) zijn modelproeven ter verklaring van den spontanen veneusen retinapols en deelde tevens mede hoe men, door de kracht te meten, welke noodig is om deze pols op te wekken, een middel had om den druk in de V. centralis terstond achter den bulbus te bepalen. Deze vene komt nu, na haar verloop door den oogzenuw, onder den invloed van den druk, welke heerscht in de scheede om den N. opticus. En daar deze scheede in open verbinding staat met de schedelholte, zal, wanneer de intracranieele druk verhoogd is, het bloed in de V. centralis tot dezelfde hoogte worden opgestuwd.
Hoewel de geldigheid van deze redeneering niet onweersproken is en aan de hand van anatomische gegevens van BEHR, waarop wij hier niet willen ingaan, zou kunnen worden in twijfel getrokken, zullen wij zien, in hoeverre zij door de feiten schijnt te worden bevestigd.
Zoo wij reeds zagen, beschouwde BAURMANN dan den oogdruk gelijk aan dien in de V. centralis, wanneer deze laatste pulsaties vertoonde. Doch dit criterium is niet altijd juist, terwijl het vooral in gevallen van stuwingspapil vaak onmogelijk is, de vene tot pulseeren te brengen. Ook BAURMANN ondervond dit als een moeilijkheid.



Twee jaar later 36) is hij dan in staat om verslag uit te brengen van de resultaten zijner metingen bij een groot aantal patienten met verhoogden intracranieelen druk. Op enkele uitzonderingen na klopt zijn berekening uitstekend met de bij lumbale punctie gevonden waarden. Eenige van zijn cijfers mogen hier volgen:
Druk in V. Liquor-
Naam Diagnose Fundus centralis druk
in cm water
A. W. Meningitis luetica. Stuwingspapil 175—190 185
F. J. Tumor cerebri Stuwingspapil 310 320
M. H. Tumor cerebri Stuwingspapil 245 245
F. B. Frontaalkwabtumor Stuwingspapil 255 250
M. H. Tumor cerebelli Stuwingspapil 405 220
F. W. Tumor cerebri Stuwingspapil 350 400
Nadat hij dan in 1930 zijn dynamometer had ontworpen, welke beter in staat was, geringe bloeddrukverhoogingen te meten, bleken hem de resultaten zóó nauwkeurig, dat hij voorstelde om op deze wijze curven van het drukverloop van den liquor cerebrospinalis gedurende den dag op te nemen, daar de drukbepaling zonder bezwaar meermalen daags, desnoods ieder uur, mogelijk was. 40). Het bleek nu ook, dat voor het verrichten van een kwantitatieve bepaling de veneuse druk veel meer waarde heeft dan de arterieele: deze laatste is ook wel steeds verhoogd, doch een sterk verhoogde liquordruk kan samengaan met een weinig verhoogden arterieelen druk en omgekeerd42).
Langen tijd stond BAURMANN met zijn opvattingen alleen. BAILLIART 20) had zelfs nooit een bloeddrukverhooging in de vena waargenomen, evenmin DUBAR en LAMACHE 74). In dit opzicht is ook een artikel van CLAUDE, LAMACHE en DUBAR van belang: hieruit blijkt, dat zij een eventueel verhoogden veneusen druk in de retina in verband willen brengen met een veneuse drukverhooging in den schedel. Merkwaardig is, dat zij als bewijs hiervoor aanvoeren, dat tijdens de proef van QUECKENSTEDT de druk in de V. centralis stijgt 76). Doch dit is zeer moeilijk te meten: want bij compressie der halsvenen ontstaat ook een stuwing in de venae vorticosae (fig. 17), waardoor ook de oogtensie stijgt. Men kan dit gemakkelijk nagaan, door tijdens een tonometerbepaling deze proef te nemen. Hierdoor zal dus weer de oorspronkelijke verhouding tusschen oogdruk en veneusen retinadruk ongewijzigd blijven.



Over deze proeven is het volgende op te merken: Tegen de ijking van den zuigklok op de wijze, zooals hierboven is beschreven, kan men talrijke bedenkingen maken. De drukstijging in het geënucleëerde oog moet anders verloopen dan in een oog, dat nog in verband met de bloedcirculatie staat. Verder is de tonometer van SCHIöTZ niet geschikt om via de sclera den oogdruk te meten en nog veel minder via de sclera van een konijnenoog.
Doch de grootste moeilijkheid is de volgende: BAURMANN's waarnemingen berusten op de omstandigheid, dat de vena centralis bij haar verloop door de scheede van den oogzenuw onder invloed van den hersendruk staat. Maar bij het konijn verlaat de V. centralis terstond achter de papil de oogzenuw en passeert de opticusscheede niet (OVIO168), LANGENBACHER139)). Het konijn moet dan ook ongeschikt worden beschouwd voor deze proeven.
a. Experimenteele gegevens.
Wij hebben de bovenbeschreven proefnemingen herhaald en hiervoor behalve konijnen ook honden gebezigd.
De gang dezer proeven was als volgt:
Nadat de dieren genarcotiseerd waren (de konijnen met urethaan, later werd voor de honden Numal-Roche gebezigd), werd een incisie gemaakt over het os parietale. Met behulp van een boor werd nu een opening in het tuber parietale getrepaneerd met een doorsnede welke iets kleiner was dan die van de te gebruiken canule. Vervolgens werd met een discissienaaldje een kleine kruissnede in de dura mater gemaakt en de canule ingeschroefd onder tusschenvoeging van een rubber ringetje. Deze canule had bij de konijnen een lumen van IV2 mm; bij de veel grootere honden was dit 4 mm.
Met behulp van enkele hechtingen werden vervolgens de oogleden open gehouden en een fijne toegespitste canule via den limbus in de voorste oogkamer gebracht. Dit inbrengen geschiedde terwijl een stroom physiologische zoutoplossing uit de canule druppelde onder een druk van ongeveer 20 mm, Hg.
Beide canules werden nu verbonden met het volgende apparaat (fig. 18):
Aan een vertikaal opgestelde plank was aan de linkerzijde een glazen ballon B bevestigd door middel van een koord, waarmede, met een eenvoudig windwerk C, de hoogte van den ballon kon worden ingesteld. Door middel van een driewegkraan D stond de



Fig. 18.
slang, welke aan den ballon was verbonden, in verbinding eenerzijds met een manometer E, anderzijds met de canule, welke in den schedel van het proefdier was bevestigd. Het geheel was met physiologische zoutoplossing gevuld.
Ter rechterzijde van de plank was op dezelfde wijze een ballon F aangebracht, welke via een kraan G met den manometer H was verbonden. Tevens stond deze manometer, langs de driewegkranen L en M en de slang J in verbinding met de canule in de voorste oogkamer van het proefdier. Door middel van een T-stuk in de slang J was hiermede een injectiespuit van 20 cm3 aangesloten. Tusschen de kranen M en L bevond zich nog een capillaire buis N, waarin door middel van den driewegkraan O een luchtbel kon worden gelaten.
Wanneer nu de beschreven voorbereidingen getroffen waren, werd door middel van het windwerk C de intracranieele druk op de gewenschte hoogte ingesteld, welke kon worden afgelezen op den manometer E. De kraan D werd daarna in den stand gezet, welke den ballon B afsloot: de door de hartwerking teweeg gebrachte schommelingen in den intracranieelen druk waren dan duidelijk in den manometer zichtbaar en leverden het bewijs, dat nergens



11.45: De druk in de V. centralis is nog steeds 270 mm. De intracranieele druk wordt op 400 mm gebracht.
15.00: De bloeddruk in de V. centralis is 270 mm. Het aspect der retinavaten is nog hetzelfde als bij den aanvang van de proef. De intracranieele druk wordt op 500 mm ingesteld.
20.00: Beiderzijds lichte exophthalmus en wat chemosis der conjunctiva. Overigens geen oedemen. In fundo nog geen veranderingen zichtbaar.
Veneuse retinabloeddruk: 270 mm.
Het konijn wordt gedood.
2. Wit en zwart konijn. Urethaannarcose.
10.00: Intracranieele druk 350 mm. Bloeddruk in V centralis: 250 mm.
14.30: Druk in V. centralis: 260 mm. Aspect van papil en vaten normaal. Intracranieele druk verhoogd tot 500 mm.
22.00: Beiderzijds exophthalmus en chemosis conjunctivae. Verder geen oedeem. Papil normaal. Het proefdier wordt gedood.
3. Hond, teef. Gewicht 8 kg.
9.30: 5 cm3 Numal intraperitoneaal. Te 10.00 blijkt de narcose volledig en wordt het dier tusschen warme kruiken opgespannen.
11.00: De intracranieele druk wordt op 100 mm ingesteld. Bloeddruk in V. centralis: 265 mm.
11,30: Hersendruk: Veneuse retinabloeddruk:
20.00:
15.00:
100 150 200 250 300 350 400 400 300 200 500 500 300
260 260 260 265 310 370 395 405 305 250 490 510 295



De retinavenen zijn nu duidelijk verdikt. Een oedeem van de papil is echter niet te bespeuren.
Door injectie van 10 cm3 chloroform intracardiaal wordt de hond gedood.
4. Hond, reu, 10,5 kg.
9.30: 5,5 cm3 Numal intraperitoneaal.
11.00: Schedel getrepaneerd; intracranieele druk wordt op 250 mm gebracht.
15.00: Hersendruk: Veneuse retinabloeddruk:
22.00: Het dier krijgt nog 2 cm3 Numal.
Den volgenden morgen blijkt de druk in den schedel nog steeds 400 mm. In de voorste oogkamer blijkt zich echter veel fibrine te hebben gevormd, waardoor de canule verstopt geraakt. De metingen worden daarom in het andere oog voortgezet. De venen zijn duidelijk gezwollen. Er is echter geen oedeem van de papil te zien.
10 00: Hersendruk: Veneuse retinabloeddruk:
Daar de algemeene toestand slecht wordt, wordt het dier
Wij zien dus, dat bij het konijn niet het minste verband was te ontdekken tusschen den druk in de schedel en dien in de V. centralis. Bij den hond daarentegen was een volkomen parallel gaan van de beide drukwaarden vast te stellen.
250 300 400 500 400
270 270 385 480
400 300 200
410 295 260
gedood.
b. Klinische gegevens.
Een andere weg, om de juistheid van BAURMANN's theorie te toetsen en tevens haar eventueele beteekenis voor de kliniek na te



oppervlak benut; dit bezwaar is minder wanneer dit vlak convex is dan bij een concaaf vlak, daar bij dit laatste dan alleen de scherpe rand op het oog drukt; tevens ondergaat de bulbus niet de totale met den dynamometer uitgeoefende kracht, doch een resultante ervan.
Een tweede gevolg is echter, dat de dynamometer van zijn plaats glijdt en dan meestal in de onderste overgangsplooi terecht komt. Ook hierbij is het convexe eindstuk in het voordeel, daar dit afglijden veel eerder plaats vindt en men dus hierdoor op een verkeerden stand opmerkzaam wordt gemaakt.
Al drukkende let men dan scherp op de verschijnselen welke men op de papil waarneemt. Hoewel de eerste komen van den kant der vene, zullen wij de bespreking hiervan tot later uitstellen. Wanneer men dan den druk steeds opvoert, komt er een oogenblik, waarop over een klein gebied der centrale arterie of van een van haar takken zich bliksemsnel een beweging voordoet, welke zich dan tijdens den volgenden hartcyclus wederom herhaalt. Hoe klein de papil ook is, toch is het oppervlak nog te groot om in zijn geheel te overzien; zoolang dus nog geen bewegingen zichtbaar zijn, moet men zijn aandacht snel overal laten rondwaren; bij de eerste beweging, welke soms niet meer dan een lichte siddering is, weet men dan, welk punt men moet fixeeren.
Daarop ziet men, steeds verder den dynamometer indrukkend, hoe de waargenomen beweging tot een pulsatie wordt: aanvankelijk nog onvolledig, m.a.w. ook tijdens de diastole van het hart vernauwt zich de arterie slechts en valt niet samen, doch tenslotte komt er een moment van complete afsluiting. Op dit oogenblik is de oogdruk dan een fractie boven den diastolischen bloeddruk en nu leest men den dynamometer af: men kan hierbij met den oogspiegel de schaal verlichten, terwijl het zonder bezwaar mogelijk is, intusschen het instrument volkomen stil te houden. Ook kan men, terwijl men met den ringvinger den stempel fixeert, den dynamometer afnemen. Het gebruik van een eventueel aanwezige arrêteerinrichting is af te raden: de knop hiervan zit voortdurend in den weg en na eenig gebruik gaat deze toch slippen.
Wil men ook den systolischen druk meten, dan verhoogt men hierna nóg meer den druk. De pulsaties gaan dan geleidelijk over van een intermitteerend dichtvallen in een intermitteerend opengaan van de arterie, totdat deze tenslotte gesloten blijft: dan is de systolische druk bereikt.



Een enkele maal komt het voor dat men, lang voordat men een regelmatige reeks pulsaties ziet verschijnen, een geïsoleerden polsslag waarneemt; waarschijnlijk is de pols dan iets inaequaal en moet men den druk opvoeren tot een regelmatige serie verschijnt.
Herhaaldelijk heeft BAILLIART erop gewezen, dat men aanvankelijk steeds te hooge waarden vindt. Men houdt den dynamometer niet in de goede richting, is niet voldoende ingesteld op de verschijnselen, welke men te zien krijgt en de aandacht, welke men aan het vasthouden van den dynamometer moet besteden, maakt ook een goede waarneming van den fundus moeilijk. Het is dan ook aan te raden, alvorens in pathologische gevallen gewicht aan de gevonden uitkomst te hechten, zóólang de techniek bij normale personen te oefenen, totdat het resultaat met de als normale waarden opgegeven getallen overeenkomt.
Op de boven beschreven wijze kan men zonder eenig bezwaar alléén de meting verrichten. Sommigen geven er den voorkeur aan, door een assistent den dynamometer te laten aflezen, terwijl MüLLER c.s. 166) het zelfs met drieën doen, waarbij dan de een spiegelt, de tweede den dynamometer tegen den bulbus drukt en de derde op een gegeven teeken hem afleest. Naar onze meening is dit een onnoodige complicatie, zoodat men door een tekort aan assistentie een bloeddrukmeting niet behoeft achterwege te laten.
Is men het er in het algemeen over eens, op welk oogenblik men den diastolischen en systolischen arterieelen druk heeft bereikt, anders is dit wat betreft den veneusen druk. Zooals wij hebben gezien, wordt in normale gevallen de hoogte van dezen druk volkomen passief door den oogdruk bepaald: zoodra deze stijgt, gaat ook de veneuse druk omhoog; daalt deze, dan zal ook de veneuse druk dalen, daar de druk in de overige venen van het lichaam en dus ook in die van de orbita ver beneden den oogdruk ligt. Daar op de bloedkolom in de vene behalve de oogdruk ook de minimale spanning in den dunnen venenwand rust, zal dus de veneuse bloeddruk een fractie van een millimeter boven den oogdruk liggen. Wij zagen reeds, dat de spontane pulsaties hiervan een uiting zijn; zijn deze afwezig, dan is de eerste aanraking van den dynamometer reeds voldoende, om hetzij deze te voorschijn te roepen, hetzij een, al is het nog zoo geringe, vernauwing van de vene te doen ontstaan. Dit bewijst dan, dat de oogdruk reeds boven den veneusen druk is gestegen en in het volgende oogenblik zal de veneuse druk weer tot



even boven den oogdruk zijn opgestuwd. En ook op dit hoogere niveau zijn weer dezelfde momenten aanwezig, die aanvankelijk de veneuse pulsaties veroorzaakten, zoodat het herhaaldelijk voorkomt, dat zelfs tijdens het meten van den arterieelen druk naast de arterieele ook de veneuse pulsaties bestaan.
Ook wanneer in pathologische gevallen de veneuse druk verhoogd is, heeft men dan de tensie tot boven den veneusen druk opgevoerd, wanneer men hetzij een afplatting, hetzij een samenvallen, hetzij pulsaties ziet ontstaan.
Het is noodig, dit even duidelijk uiteen te zetten, daar op dit punt in de literatuur de grootste verwarring heerscht, terwijl juist uit de hoogte van den veneusen druk de meest belangrijke conclusies kunnen worden getrokken. Zoo neemt BAURMANN 35, 36) steeds het oogenblik, waarop de vene gaat pulseeren, als criterium voor den druk daarin aan, terwijl LAUBER 140) en SOBANSKI 204) zelfs onderscheid maken tusschen een diastolischen en een systolischen veneusen druk (zij huldigen n.1. de theorie van VAN TRIGT, ter bepaling waarvan zij de drukwaarden aannemen, waarop de pulsaties verschijnen en weer ophouden, in analogie met de arterieele. Zooals de laatste persoonlijk mededeelde, verlaagt hij, wanneer het niet gelukt om de vene te doen pulseeren, door massage den oogdruk en vindt dan herhaaldelijk waarden, die ver (tot 10 mm) beneden den oogdruk liggen 205), Ook KEIL 122) neemt een diastolischen en systolischen veneusen druk aan, welke normaliter bij gemiddeld 18, resp. 25 mm Hg zou liggen.
Nadat wij dan de normale waarde voor den druk in de vena centralis gelijk hebben gesteld aan den oogdruk, zullen wij thans dien in de arterie aan een beschouwing onderwerpen. In onderstaande tabel zijn de resultaten van verschillende onderzoekers bijeen gezet.
Tabel 1.
Jaar
Auteur
Arterieele retinabloeddruk Diastolisch Systolisch
1914 HENDERSON 109) 1917 BAILLIART 11) 1917 BAILLIART 12) 1920 DUVERGER-BARRé 80)
25—35
61 25
50—60
86 50 80—100



Jaar Auteur Arterieele retinabloeddruk
Diastolisch Systolisch
1922 MAGITOT151) 30—35 70—80
1924 BLIEDUNG 56) 75—94 96—117
1928 bailliart 22) 30—35 70
1929 BERENS 50) 32,2 67,4—86,2
1930 MARQUEZ163) 40—50 75—85
1930 WlNTHER 243) 50
1931 VANCEA 230) 30 g 65—70 g 1931 FRITZ 88) 30—45 g
1931 Carlotti-Jacquet 60) 35 70—100
1932 VENCO 233) 40—45 70—75
1936 UYEMURA en SUGANUMA 229) 36,4 ± 0,2469 56,5 ± 0,7637
1936 SUGANUMA 212) 38,5 59,7
1936 SEIDEL196) 35 55—60
1936 SOBANSKI204) 48—56 80—90
1936 KUKAN 125) 39_46,5
1937 MARCHESANI162) 48 80 1937 KEIL 122) 35 70 1937 BAILLIART 31) 35
In voorste ciliairarterien
1924 SEIDEL 193) 30—45 55—75
1928 SAMOJLOFF184) 34—46 50—65 Tenzij anders aangegeven zijn alle waarden in millimeters kwik.
Hierbij valt het volgende op te merken: In het algemeen kan men zeggen, dat 35 mm voor den diastolischen en 70 mm voor den systolischen druk de meest waarschijnlijke waarde is. De eenigen, die, gebruik makend van den dynamometer van BAILLIART, afwijkende getallen vonden, zijn DUVERGER en BARRé. Hun bepalingen werden door twee personen verricht: terwijl de een den dynamometer hanteerde, nam de ander met den ophthalmoscoop van GULLSTRAND de verschijnselen op de papil waar. Hun conclusie was dan, dat het verschil tusschen den algemeenen en den retinabloeddruk juist gelijk was aan de hoogte van de bloedkolom tusschen het hart en het oog. Hadden zij ook in liggende houding van den patiënt den bloeddruk gemeten, dan zouden zij de onjuistheid van deze meening wel hebben ingezien.
De houding toch heeft een minimalen invloed op den retinabloeddruk: KAMAGOWA 121) vond terstond na het gaan liggen een



geringe stijging, welke echter na 10 minuten weer was verdwenen; LAMACHE en DUBAR 137) konden geen verschil waarnemen, evenmin SALVATI 183). Ook wijzelf hebben nooit een onderscheid van eenig belang kunnen vinden.
De hooge waarden, welke BLIEDUNG vond, moeten wel aan zijn methode worden toegeschreven, zooals wij bij de bespreking hiervan reeds hebben opgemerkt.
Ter vergelijking zijn onderaan de tabel de waarden opgegeven, welke SEIDEL en SAMOJLOFF vonden voor den bloeddruk in de voorste ciliairarterien. Zij bepaalden deze door hierop een kleine gummi ballon te plaatsen en den druk hierin te verhoogen totdat pulsaties optraden en weer verdwenen. Men ziet, dat de resultaten goed overeenstemmen.
Nog even willen wij ingaan op de vraag of, en zoo ja, in hoeverre de klinische waarde van de bloeddrukmeting in de retina ten achter staat bij die aan den arm.
De verschillende factoren, welke deze laatste kunnen beinvloeden, zijn door DORREPAAL 71) nagegaan. Wanneer wij deze nu vergelijken met die, welke zich bij de retinabloeddrukmeting kunnen voordoen, dan komen wij tot het volgende resultaat:
Als bronnen, welke aanleiding kunnen geven tot een foutieve uitkomst, beschouwt DORREPAAL:
1. De invloed van de weeke deel en van den arm. In het oog kunnen wij deze vergelijken met den bulbusinhoud. Daar deze geen gelegenheid heeft tot uitwijken, zooals dit aan den arm van onder de manchet mogelijk is, kunnen wij dezen factor wel verwaarloozen.
2. De compressiedruk van het vat. DORREPAAL schat dezen op 5—10 mm Hg en vermoedt, dat deze bij een sclerotisch bloedvat weinig hooger zijn zal. Het verschil in wanddikte tusschen de A. brachialis en de A. centralis retinae is zoo aanzienlijk, dat deze compressiedruk volkomen kan worden verwaarloosd.
3. Het onderbreken van den bloedstroom en het stuiten van de polsgolf. Dit zal in de retina op dezelfde wijze de uitkomst beinvloeden als bij de meting aan den arm. M.a.w. ook hier zal de systolische druk te hoog worden gemeten en de diastolische druk weinig worden beïnvloed.
4. De breedte van de manchet is een factor, welke in het oog vanzelfsprekend niet voorkomt.
5. Het criterium voor het bereiken van den systolischen en



b. 20—30 jaar
Leeftijd
Oogdruk mm Hg
~~A. V~
centralis centralis
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Dynamometerdruk g.
Bloeddruk mm Hg
Algemeene bloeddruk
Retina- .. ,
-ï-j bloeddruk
Algemeene
IMS. 22 R 20 24 30 0 20 110/60 0,50
L 17 27 30 0 17 0,50
2 E. M. 21 R 22 31 38 S P 22 145/90 0,42
L 19 32 38 SP 19 0,42
3 C. P. 22 R 17 32 38 S P 17 115/55 0,60
L 16 32 34 S P 16 0,60
4 W.v.d.B. 29 R 17 23 28 0 17 110/55 0,50
L 15 25 28 0 15 0,50
5 A. W. 23 R 25 27 40 S P 25 125/80 0,50
L 25 27 40 S P 25 0,50
6 M. B. 25 R 15 40 40 S P 15 120/80 0,50
L 15 40 40 S P 15 0,50
7 Th.v.d.L. 27 R 25 31 42 0 25 125/85 0,49
L 25 31 42 0 25 0,49
8 J. S. 22 R 20 28 32 S P 20 145/80 0,40
L 20 28 32 S P 20 0,40
9 A. K. 25 R 18 34 34 0 18 115/70 0,48
L 18 34 34 0 18 0,48
10 B. M. 28 R 22 36 40 S P 22 130/80 0,50
L 22 36 40 S P 22 0,50



zeer hooge waarde hebben bij een middelmatig verhoogden bloeddruk en omgekeerd. MAGITOT en DUBOIS I55) deelen een drietal waarnemingen hiervan mede; het bleek hun, dat tijdens een lumbale punctie de retinabloeddruk niet terstond met den liquordruk daalt, dat deze daling niet parallel gaat met dien van den liquordruk en dat beiden eenigen tijd na de punctie wederom een stijging vertoonen. Ook ABRAMOWICZ en DE MlENICKI 3) en TARGLOWA, LAMACHE en DUBAR 216) namen dit waar. Verder is nog van belang, dat de retinabloeddruk wederom daalt, zoodra zich een stuwingspapil heeft ontwikkeld. KALT H8) beschrijft uitvoerig een dergelijke waarneming:
Bij een 27-jarigen man, die sinds enkele maanden over heftige hoofdpijn klaagde, werd beiderzijds een lichte zwelling van de papilla nervi optici gevonden, met iets onscherpe begrenzing. Bij een algemeenen bloeddruk van 140/80 bleek de diastolische retinabloeddruk 70 mm Hg, Een maand later had zich beiderzijds een uitgesproken stuwingspapil ontwikkeld. Toen was de retinabloeddruk 35 mm bij een algemeenen bloeddruk van 120/70.
De verklaring van dit verschijnsel moet men waarschijnlijk zoeken in de compressie, welke de A. centralis ondergaat, wanneer de papil ter plaatse, waar de oogzenuw de sclera doorboort, gaat zwellen.
Enkele waarnemingen wijzen er op, dat een éénzijdige verhooging van den retinabloeddruk een aanwijzing kan zijn voor de localisatie van een drukverhoogend proces in den schedel. Zoo deelt BAUWENS 43) een geval mede van een tumor der frontaalkwab, waarbij de retinabloeddruk aan de gezonde zijde 35 mm was tegen 52 mm aan den anderen kant. GALLOIS 94) zag een éénzijdige bloeddrukverhooging bij een brughoektumor. De waarde van dit symptoom zal men echter pas na een grooter aantal waarnemingen kunnen beoordeelen.
Ook andere processen, welke den weerstand in de schedelcirculatie verhoogen, kunnen aldus een bloeddrukverhooging in de retina doen ontstaan. Zoo namen CLAUDE, LAMACHE en DUBAR 63) waar, dat tijdens een migraine-aanval de bloeddruk in de retina stijgt.
Van groot belang kan het bepalen van den retinabloeddruk zijn in die gevallen, waarbij een essentieele hypertensie bestaat, welke zich beperkt tot het gebied der A. carotis. ESPILDORA 84) en SUGANUMA 213) beschrijven enkele patiënten met deze aandoening en het blijkt, dat op deze wijze de weg gebaand wordt tot het



Ook venco 233) vond bij verhoogden intracranieelen druk den veneusen bloeddruk in de retina verhoogd. Daarentegen konden Reis 1W), ladder ho), sobanski en szczeniowski 209) een duidelijk samengaan der beide drukwaarden vaststellen. von hippel 110), in wiens kliniek baurmann zijn metingen verrichtte, deelt zelfs mede, dat daar alleen lumbale punctie wordt verricht, wanneer een onderzoek van den liquor cerebrospinalis moet geschieden; voor het bepalen van den druk is het niet meer noodig.
Men ziet, dat de meeningen nog verre van gelijk gestemd zijn. De eenige, die tot op heden heeft getracht, door middel van het experiment licht in dit vraagstuk te brengen, is LlNDBERG 148) geweest. Bij konijnen verhoogde hij kunstmatig den intracranieelen druk en ging dan tevens het gedrag van den veneusen retinabloeddruk na. Hij gebruikte hiertoe een origineele methode:
Na in den schedel een opening te hebben getrepaneerd, bevestigde hij hierin een phalanx van een der teenen. Wanneer dit beenstuk na enkele dagen was vastgegroeid, verwijderde hij het merg hieruit en had nu een aanzetstuk ter bevestiging van een gummislang. Door nu hierlangs lucht in te blazen, kon hij den intracranieelen druk op iedere gewenschte hoogtf brengen. Deze meer omslachtige methode paste hij toe, omdat hij er bezwaar tegen had den hersendruk met zoutsolutie te verhoogen, terwijl voorafgaande proeven hem hadden geleerd, dat het zeer moeilijk was, op andere wijze een luchtdichte verbinding met de schedelholte te verkrijgen.
Om den veneusen druk in de retina te meten, plaatste hij een zuigklok met glazen bodem op het oog — hieruit heeft hij later zijn op pag. 34 beschreven dynamometer ontwikkeld — en verdunde hierin door middel van een in den mond gehouden slang de lucht, totdat hij de venen zag samenvallen. Daar hij moest weten, tot welke hoogte dan de intraoculaire druk gestegen was, ijkte hij dit apparaat tevoren op geënucleëerde konijnenoogen: na deze tot een bepaalden druk te hebben opgespoten, plaatste hij zijn zuigklok voor de cornea en meette met den tonometer van SCHIöTZ op de sclera de hoogte van den oogdruk.
Op deze wijze vond hij, dat de druk in de retinavenen stijgt en daalt overeenkomstig de veranderingen in den intracranieelen druk. Andere verschijnselen zag hij niet aan de retinavaten: ook wanneer hij gedurende 3 uur den hersendruk op 40 mm Hg hield, bleef hun kaliber onveranderd; evenmin werden teekenen van een stuwingspapil waargenomen.