GENEESKUNDE ENCYCLOPAEDISCH O VEEZICHT







GENEESKUNDE
encyclopaedisch overzicht
BEWERKT DOOR
Dr. j. g. de lint
NAAR PROF. DR. H. E. SIGERIST'S EINFÜHRUNG IN DIE MEDIZIN
INLEIDING VAN PROF. DR. J. A. J. BARGE
H. E. STENPEET KROESE'S UITGEVEBS-MAATSCHAPPIJ n.V. LEIDEN—AMSTERDAM 1933







TER INLEIDING
Wat wel de reden mag zijn, dat men, het leerplan onzer Universiteiten bestudeerend, daarop slechts in twee faculteiten de encyclopaedie der hiertoe behoorende wetenschap als afzonderlijke leeropdracht vermeld vindt, is niet zonder meer duidelijk. Dat alleen de „encyclopaedie der heilige Godgeleerdheid" en de „encyclopaedie der rechtswetenschap" in een werkelijke behoefte zouden voorzien en dat deze behoefte in de overige faculteiten niet zou bestaan, kan ik niet aannemen. Zeker geldt dit niet voor de faculteit van Geneeskunde met haar uitvoerige propaedeuse en talrijke hulpwetenschappen; meer wellicht dan eenige andere vraagt zij een opzettelijke en sterke belichting van de centrale gedachte, die al deze verscheidenheden tot een organische eenheid bindt.
Eerder dan in het ontbreken van zijne behoefte, schuilt waarschijnlijk de oorzaak van het gemis aan encyclopaedisch geneeskundig onderwijs in het buitengewoon moeilijke van deze leeropdracht. Wie deze meening is toegedaan begroette met buitengewone geestdrift het verschijnen van de „Einführung in die Medizin" door Prof. H. E. Sigerist, waarvan ik de Nederlandsche bewerking door Dr. J. G. de Lint hier mag inleiden.
Als ooit het bewijs geleverd is, dat een encyclopaedische behandeling der geneeskunde geen dorre opsomming van historische feiten, noch ook een de aandacht benemende aaneenschakeling van begripsbepalingen behoeft te zijn, dan toch heel zeker in dit boek, dat op iedere bladzijde van waarlijk levend en lichtend onderwijs getuigt.
Men weet niet, wat meer te bewonderen, de grondige kennis van de geschiedenis der geneeskunde, die hier altijd



als probleemgeschiedenis verschijnt; het volkomen beheerschen van de moderne medische wetenschap met haar actueele vraagstukken, nieuwe begripsvormingen, technieken en hypothesen; het zuivere menschelijke sentiment bij de instelling van den arts als handelend persoon tegenover zieke en samenleving; de toegankelijkheid voor de wijsgeerige zijde der diepere medische en biologische problemen, of het groot synthetisch vermogen en de litteraire begaafdheid, die uit een zoo bonte verscheidenheid van feiten, begrippen en emoties een zoo evenwichtig en aesthetisch beeld te scheppen wisten, een beeld, welks geledingen de werking der eenheidsgedachte steeds versterken, nimmer verstoren.
Ik aarzel geen oogenblik dit werk een schepping te noemen uit een rijke en sterke persoonlijkheid en zou mij tegenover den auteur reeds hier den tolk der dankbaarheid willen maken van al degenen, die den rijkdom, hier geboden, genieten zullen.
Medici zullen het werk lezen en zij zullen verzuchten: „hadden wij dit eerder gekend!" Studenten zullen het in zich opnemen en in de verwarrende veelheid hunner studievakken zal zich de noodzakelijke samenhang openbaren, die het universitaire vakonderwijs hun niet vermag te geven. En de ontwikkelde leek, die ordening vraagt in hetgeen hem dagbladen en periodieken over medische aangelegenheden voorzetten, zal uit het gezuiverd begrip, dat Sigerist's werk hem bracht, tot grooter waardeering van het „divum humanitatis ministerium" geraken.
Leiden, Februari 1933.
J. A. J. Barge.



INHOUD.
Bladz.
TEE INLEIDING 5
VOORREDE 9
I. DE MENSCH 11
1. DE BOUW VAN DEN MENSCH 12
2. DE FUNCTIES 33
3. ZIEL EN GEEST 60
II. DE ZIEKE 78
III. DE ZIEKTEVERSCHIJNSELEN 94
IV. DE ZIEKTE 104
1. DE ONTWIKKELING DEE ZIEKTEBEGEIPPEN 106
2. ALGEMEENE ZIEKTELEEE 130
3. BIJZONDEEE ZIEKTELEEE 152
4. HET VEELOOP DEE ZIEKTE 169
5. BESTAAN VAN ZIEKTE EN STEEFELIJKHEID 176
V. DE OOEZAKEN DEE ZIEKTE 186
1. UITWENDIGE ZIEKTE OOEZAKEN 188
2. INWENDIGE ZIEKTEOOKZAKEN 216
VI. DE GENEESKUNDIGE HULP 226
1. HEEKENNEN 227
2. GENEZEN 239
3. VOOEKOMEN 285
VII. DE GENEESHEER 310







VOOREEDE.
Dit boek is in de eerste plaats bestemd voor die groep van jonge menschen, die het beroep van arts uitgekozen hebben en aan het begin van hunne studie staan. Het wil trachten in groote trekken een beeld te geven van de geneeskunde, hare opgaven en problemen. Het wil de grondgedachten uiteenzetten en gebruikt daarbij de geschiedenis als methode, want hoe kan men iets gemakkelijker begrijpelijk maken dan door den lezer aan de ontwikkeling te laten deel nemen?
Dit boek bedoelt den aanstaanden geneesheer in te leiden in het wezen van zijn studie en van zijn toekomstig beroep, het wil voor hem een wegwijzer en een hulp zijn om in de groote massa geneeskundige vakken, die hem in den loop zijner studie zullen bestormen, gemakkelijker den weg te vinden.
De opbouw van het boek wees zich van zelf: het heeft de ervaring ten grondslag en wijst den weg, dien de studeerenden in hun studietijd, de arts in zijn optreden bewandelt. De jonge student, die gymnasium of hoogere burgerschool doorloopen heeft, verkreeg daardoor een algemeene ontwikkeling en staat nu voor de taak in een specieele studie door te dringen. Dit boek beoogt een inleiding in het specieele gebied der geneeskunde, uitgaande van de algemeene begrippen.
Het zal den schrijver een groot genoegen zijn, wanneer ook artsen in dit boek belangstellen. Misschien gaat het hen bij het lezen evenals het den schrijver ging tijdens het schrijven, namelijk dat zij hun geheelen studietijd, die onvergetelijk diepe indrukken, wederom doorleven. Al zijn zij met de geneeskunde volkomen vertrouwd,



misschien is de geschiedkundige bewerking der stof voor velen nog iets nieuws. Hebben wij allen niet de behoefte, van tijd tot tijd de geneeskunde weder als een eenheid te zien en ons rekenschap te geven over hare fundamenteele vraagstukken ?
Moge dit boek aanstaande collega's tot een hulp zijn en moge het begrip en geestdrift wekken voor de groote vraagstukken, die in den tegenwoordigen tijd talrijker dan ooit, aan den arts worden voorgelegd.
Henry E. Sigerist.



I. DE MENSCH
Het denken en handelen van den arts geldt den mensch. Doel is hem te genezen, wanneer hij ziek is en ook hem voor ziekte te bewaren. De ziekte uit zich in veranderingen van den lichaamsbouw, van de verrichtingen van het lichaam en in de uitingen van den geest. Wil de arts met succes in het ziekte-gebeuren ingrijpen, wil hij den menschen de gezondheid hergeven en hen weder in de gemeenschap terugvoeren, dan moet hij kunnen beschikken over een grondige kennis van den mensch, in de eerste plaats van den gezonden mensch. Daarom is een zoo groot gedeelte van den studietijd gewijd aan de bestudeering van den gezonden mensch. Het is duidelijk, dat slechts hij, die den gezonden mensch nauwkeurig kent, ziekelijke veranderingen kan waarnemen en deze juist kan beoordeelen. Waarneming van het ziekelijke en kennis der ziekten zijn echter voorwaarden voor het genezen.
In tegenstelling met de oude voorstellingen, ziet de tegenwoordige wetenschap den mensch als het eindproduct van de ontwikkeling der aarde. In de eerste plaats moet men dus den mensch bestudeeren als het hoogst ontwikkelde wezen in de reeks der zoogdieren, vaststellen wat hij met dier en plant gemeen heeft, welke plaats hij inneemt in en tusschen de andere organismen. Maar de arts mag zich niet tevreden stellen met deze zuiver natuurwetenschappelijke beschouwing, hij dient ook na te denken over de afzonderlijke plaats, die de mensch in de natuur inneemt; hij moet hem ook als een bezield wezen begrijpen. De arts heeft steeds te maken met den geheelen mensch, met de totaliteit der levensverhoudingen.



1. DE BOUW VAN DEN MENSCH
Wij bestudeeren den bouw van den mensch. aan het cadaver. Om den levenden mensch te leeren kennen, ontleden wij den dooden mensch. Vergeten wij echter niet, dat dit slechts een hulpmiddel is. Wij dienen ons daarbij steeds bewust te zijn, dat vorm en liggingsverhoudingen bij het levende individu in menig opzicht afwijken van die bij het doode. In het begin onzer jaartelling leerde Celsus dit reeds, in den jongsten tijd hebben de Röntgenfoto's dit bevestigd.
Na het eerste academische examen krijgt de jonge student toegang tot de snijkamer. Op de tafels liggen cadavers, die als studievoorwerp dienen. Men leert omgaan met de instrumenten, benoodigd voor het praepareeren en de hand wordt geoefend in subtielen arbeid, een oefening, die de arts in hooge mate noodig heeft, want iedere arts, ook wanneer hij geen chirurg is, staat telkenmale voor het geval, dat hij hulp moet brengen met zijn handen, een hulp, die voor de zieken tot een kwelling kan worden, wanneer deze niet deskundig en gemakkelijk gebracht wordt. Het cadaver wordt gepraepareerd en schrede voor schrede dringen wij door in de geheimen van het menschelijk organisme. Hoe noodzakelijk daarbij ook het theoretisch onderricht is, toch blijft de practische oefening in de snijkamer het voornaamste van het ontleedkundig onderwijs. Wat op college gehoord is, wat op teekeningen en afbeeldingen gezien, ook nageteekend is, dat ligt op de snijkamer in werkelijkheid voor ons. Waardoor kan het oog beter geoefend worden dan hier, waar iedere snede van het mes iets nieuws te voorschijn brengt? En wat kan beter in het geheugen bewaard worden, dan datgene, wat wij onder onze handen te voorschijn zagen komen! De eerste spier, die men gepraepareerd heeft, is een wonder. Wat men te voren als een dikte gevoeld heeft, ligt nu voor ons als een klein kunstwerk. Yorm en bouw zijn zichtbaar geworden evenals oorsprong en aanhechting, de functie



is duidelijk, het doode wederom levend geworden. De snijkamer is de eerste groote gebeurtenis tijdens de studie van den student in de geneeskunde. Het is de eerste aanraking met den dood, dien de arts zoo dikwijls tegenover zich zal zien. Het is de eerste maal, dat de ernst en de omvangrijkheid van het toekomstig beroep zich aan hem opdringen. Wij zijn maar al te zeer geneigd het als van zelf sprekend te beschouwen, dat er cadavers voor studiedoeleinden afgestaan worden en toch is het een ontzagwekkend iets, dat wij mogen leeren van de lichamen van gestorven medemenschen. Het doode lichaam is ook voor de tegenwoordige menschheid nog iets heiligs en alleen het doel door bestudeering van den doode, levenden te kunnen behouden, rechtvaardigt het, dat de mogelijkheid van het praepareeren aan den student verschaft wordt. Men houde dit steeds voor oogen: de snijkamer is geen collegezaal of laboratorium!
De ontleedkunde is het fundament van de tegenwoordige geneeskunde. Juist door de ontleedkunde en de ontleedkundige gedachten is onze geneeskunde verder gekomen, meer ontwikkeld dan de geneeskunde der oudere culturen. Wat nu zonder al te veel moeite in betrekkelijk korten tijd aangeleerd wordt, is de vrucht van honderden jaren van arbeid door talrijke onderzoekers. Groote strijd, een onvermoeid doorzettingsvermogen en idealisme zijn noodig geweest om de kennis te verkrijgen, die ons tegenwoordig zoo gemakkelijk wordt bijgebracht. Hoe de ontleedkunde is ontstaan, weten wij niet. Wij kunnen ons voorstellen, dat de primitieve mensch zich, evenals het kind, op zekeren dag bewust geworden is, dat hij ledematen had, en daar namen voor bedenkt. Hij doodt dieren op de jacht, slacht ze, leert de verschillende deelen kennen en leert eetbare van oneetbare onderscheiden. Op een hoogere trap van cultuur worden enkele lichaamsdeelen, voordat zij gegeten worden, aan de Goden geofferd. Men gaat die organen nu nauwkeuriger beschouwen, vooral toen men trachtte uit afwijkingen in den vorm de toekomst



te voorspellen. Eeeds vroeg zag men overeenkomst tusschen dierlijke en menschelijke verhoudingen. Datgene, wat na hard loopen of bij hevigen angst in onze borst zoo heftig klopt, moest hetzelfde lichaamsdeel zijn, dat men in de borst van pasgeslachte dieren nog kloppende vond. Waarnemingen bij verwondingen konden zulke vermoedens niet anders dan bevestigen.
Toen de mensch zoo ver ontwikkeld was, dat hij ging nadenken over de beteekenis der wereld, waarin hij leefde, begon hij overeenkomst te zoeken tusschen de deelen van die wereld en die van het menschelijk lichaam: tusschen macrocosmos en microcosmos. Overblijfselen van een dergelijke cosmisch-mythische ontleedkunde zijn nog in onze taal behouden: de eerste halswervel wordt nog de atlas genoemd, de wervel die het hemelgewelf van den schedel draagt. Wij spreken nog van Adamsappel, van Venusberg en van het labyrinth, verborgen in de diepten van het rotsbeen. Dit alles behoort tot de speculatieve ontleedkunde. Men vraagt niet naar vorm en bouw der organen, maar naar de beteekenis van het organisme voor de omgeving, een beschouwingswijze, die lang in zwang bleef, die wij bij Plato, later vooral bij de Meuwplatonisten, in de Kaballa en bij de mystici van alle tijden weder aantreffen. Aan de Grieken komt de eer toe, als eersten de beschrijvende of descriptieve ontleedkunde beoefend te hebben. Het begin daarvan ligt ongeveer in de zesde eeuw v. Chr. De wetenschappelijke nieuwsgierigheid is opgewekt. Men beschouwt de natuur met bewondering. Men opent dieren om te zien hoe zij er van binnen uitzien. Men beschrijft wat men gevonden heeft en houdt daar beschouwingen over. Aristoteles zou reeds 50 verschillende diersoorten ontleed hebben. Na hem zijn het voornamelijk geneesheeren, die zich aan deze studie wijden. Alexandrië wordt de voornaamste oefenplaats der natuurwetenschappen en van de ontleedkunde, die in het begin der 3de eeuw v. Chr. door Herophiltjs en Erasistratos geweldige vorderingen maakte door het onderzoek ook



van enkele menschelijke cadavers. Oude dwalingen worden nu door nieuw opgedane kennis op zijde gezet, dwalingen, die nog tegenwoordig in de -volksspraak verder leven. Aristoteles maakte b.v. nog geen onderscheid tusschen pees en zenuw, noemde hen beiden „neuron". De boeren spreken nog van een paard met sterke zeenen en bedoelen peezen. De oude Egyptenaren en ook de Grieken verwarden hart en maag, wij zeggen nog: het hart draait me in het lijf om en bedoelen onpasselijkheid. Tot na Christusgeboorte bleef Alexandrië de plaats, waarheen men trok om ontleedkunde te leeren. Daar was het dat de Grieksche arts Galenos in de 2de eeuw n. Chr. zijn eerste ontleedkundige kennis opdeed, later door hem aangevuld door middel van talrijke secties. Zijn ontleedkundige geschriften, die ons nog met verbazing vervullen door hunne uitvoerigheid en nauwkeurigheid, werden later eerst in het Arabisch, daarna in hetj Latijn vertaald. Tot laat in de 16de eeuw golden zij als de wetenschap bij uitnemendheid.
Vergeten wij echter niet, dat de antieke ontleedkunde bijna uitsluitend dierenontleedkunde is. Voor zoover ons bekend is, zijn na de Alexandrijnsche ontleedkundigen geen onderzoekingen op het menschelijk cadaver meer gedaan en Galenos bekent zelf, dat hij uitsluitend dierenlijken ontleed heeft.
De antieke wetenschappelijke anatomie heeft de eigenaardigheid, dat in de meeste gevallen in de beschrijvingen niet wordt opgegeven van welk dier de organen afkomstig waren. Een lever blijft een lever, is dus meer een begrip dan een werkelijk orgaan.
De ontleedkunde behandelt het normale menschelijke lichaam. Terwijl het zieke lichaam beschouwd wordt als te behooren tot het gebied van den arts, is men het daarover eens, dat dit met het gezonde lichaam en zelfs met het cadaver niet het geval is. Aesthetische, ethische en godsdienstige begrippen bepalen de inzichten omtrent het eigen lichaam. Alle volken stemmen echter daarin overeen,



dat het cadaver iets heiligs en tevens iets onreins is, dat men niet dan in noodzaak zal aanraken. De Grieken hebben den cultus van het levende lichaam zoodanig beoefend, dat zij in staat waren de schoonheid van het menschelijk lichaam in al zijn uitingen in hunne beeldhouwwerken te vereeuwigen. Maar ook voor hen was het inwendige van het lichaam iets onreins. Er bestond bij hen geen noodzaak om de ethische grenzen te overschrijden, omdat de antieke geneeskunde geheel afweek van de tegenwoordige. In een later hoofdstuk willen wij aantoonen, dat de antieke geneesheeren over het algemeen niet ontleedkundig dachten; hoe zij ziekteverschijnselen niet tot in het lichaam zelf vervolgden. Er hebben zelfs belangrijke artsenscholen bestaan, die als een axioma vooropstelden, dat de ontleedkunde onnoodig was om de geneeskunde te leeren. Zoo heeft men zich dus vergenoegd als natuuronderzoekers dieren te ontleeden en van het dier tot den mensch te besluiten.
Er bestaat echter één gebied der geneeskunde, dat ten allen tijde zonder ontleedkundige kennis geheel ondenkbaar is, namelijk de chirurgie. De oudheid heeft een zeer bijzondere chirurgie beoefend, de beenderencMrurgie, die door de groote verbreiding der lichaamsoefeningen en de daarmede samenhangende ongevallen, zich wel moest ontwikkelen. Maar wat de chirurgie zoo noodig heeft is de topographische kennis, kennis van de ontleedkunde van bepaalde lichaamsgedeelten. Zoolang het chirurgisch ingrijpen beperkt is, zal de chirurg met betrekkelijk weinig kennis, die hij zich in de practijk kan verwerven, kunnen volstaan zonder zich van den systematischen samenhang der organen rekenschap te geven. De ontdekking van den menschelijken lichaamsbouw is het werk der Westersche beschaving. Die ontdekking begint tijdens de renaissance en een volledige omwenteling in de geneeskunde is er het gevolg van geweest. Het christendom heeft in de eerste tijden voor de ontwikkeling der ontleedkunde niet gunstig gewerkt. Lichaam en ziel vormden een



schrille tegenstelling. Terwijl de ziel het verhevene, het goddelijke in den mensch is, is het lichaam het nederige, aardsche deel van den mensch, de dierlijke zetel der begeerten, iets dat geen bijzondere aandacht verdient. Toch is de slagboom verbroken en werd de ontleedkunde geschapen. Yan af het begin der 14de eeuw worden weder langzamerhand, het eerst in Bologna, menschelijke cadavers ontleed. Men komt dan tot de ontdekking dat het voor den arts noodzakelijk is het menschelijk lichaam te kennen. Deze ontledingen, die met feestelijkheden gepaard gingen en in tegenwoordigheid van studenten en doctoren soms meermalen per jaar gehouden werden, waren slechts demonstraties. Men leefde nog in het volle bewustzijn, dat de ouden het menschelijk lichaam tot in alle onderdeden gekend hadden. Doel is slechts om den antieken tekst te verklaren door de beschreven deelen bij het corpus aan te wijzen.
Stemt dit niet overeen met de werkelijkheid, welnu dan neemt men eenvoudig aan, dat de mensch in den loop der tijden veranderd is, de ouden konden immers geen fouten gemaakt hebben! De macht der traditie was te groot! En toch is het vooroordeel op zij gezet en de weg gebaand. De renaissance brengt den omkeer. Onder den invloed der antieke kunst wordt men zich weder ten volle bewust van de schoonheid van het naakte menschelijke lichaam. Men bestudeert de opgegraven, oude standbeelden, men bestudeert voor alles de natuur.
De kunstenaars gaan vooraan, zij krijgen belangstelling voor het spel der spieren onder de huid, voor den steun van het lichaam: het skelet. Vandaar naar het onderzoek der inwendige organen is slechts een enkele schrede, maar dan ook de beslissende. Leonardo da Yinci heeft deze gedaan. Hij vergenoegt zich niet met de studie van den uitwendigen vorm in al zijn variaties. Hij grijpt naar het mes en praepareert en wat hij daarbij ziet, dat teekent hij op honderden bladen. Tevens tracht hij door inspuitingen met vloeibare was de bloedvaten zichtbaar te maken.
2



Leonardo's wetenschappelijk werk is niet voleindigd, zijn ontworpen anatomieboek verscheen nooit in druk!
Hierdoor heeft hij geen invloed kunnen uitoefenen op de ontwikkeling der ontleedkunde. Maar ook geneesheeren waren aan het werk getogen. Ook zij praepareerden en hoewel zij nog vasthielden aan de onovertrefbaarheid der ouden, hadden zij toch geleerd om hunne oogen te gebruiken en konden zij de ontleedkunde verrijken met tal van kleine waarnemingen, totdat de man verscheen, die de eigenlijke schepper der menschelijke ontleedkunde werd: Andreas Yesalius. Deze stamde uit een artsenfamilie, zijn vader was lijfapotheker van Kabel Y. Hij werd geboren op oudejaarsnacht 1514—1515 te Brussel. Van jongs af aan had hij een onbedwingbaren lust tot natuur-onderzoek en voornamelijk tot anatomie, zoodat hij alle dieren, die hem in handen vielen, ging ontleden. STa in Leuven op school geweest te zijn, vertrok hij naar Parijs om de geneeskunde te bestudeeren. Daar trof hij Sylvitjs, die de ontleedkunde doceerde en nog geheel van den geest van Galenos doordrongen, de dierontleedkunde onderwees. Yesalius was teleurgesteld en stal beenderen op de kerkhoven om zich te oefenen met gesloten oogen de botjes te herkennen. Oorlogen noodzaakten hem naar zijn vaderland terug te keeren, maar Italië oefende als het land der nieuwere wetenschappen een groote aantrekkingskracht op hem uit. Hij trekt naar Venetië, leert daar zijn landgenoot Johan Stephan van Kaleer, een schilder en een leerling van Titiaan kennen en neemt hem mede naar Padua. Hier promoveert Vesalius den 5den Dec. 1537. Den volgenden dag werd hij benoemd tot hoogleeraar in de chirurgie en daarmede ook in de ontleedkunde. Nu volgt een tijd van rusteloozen arbeid. Vier maanden later verschijnen zijn zes ontleedkundige prenten, waarvan hij zelf er drie teekende en van Kaleer onder zijn toezicht de drie anderen. Deze voor de studenten bestemde platen waren nog doordrongen van de oude opvattingen, de lever heeft er nog zes lobben! blechts



twee exemplaren zijn bewaard gebleven. Maar dit was alleen een begin, de uitgeversfirma Gitjnta te Venetië had bet plan voor een monumentale uitgave van de werken van Galenos. Hiervoor was een staf van medewerkers uitgenoodigd. Vesalius zou de ontleedkundige boeken bewerken en tijdens dezen arbeid kreeg hij de overtuiging, dat de Galeensche, de antieke ontleedkunde niets anders was dan dierontleedkunde en dat de bouw van den mensch aan de ouden niet bekend was.
Daarmede waren de banden der traditie verbroken! Met de bouw van rund, varken of aap, maar die van den mensch diende onderzocht te worden en omdat daarvan niets in de boeken stond, moest deze kennis bij het cadaver verworven worden. Den eersten Augustus 1542 is het manuscript beëindigd van zijn groote werk: De corporis humani fabrica libri septem. (Zeven boeken over den bouw van het menschelijk lichaam.) Yesalius was toen 27 jaar oud.Maar nu moest een uitgever gevonden worden. Hij kiest daarvoor niet het nabijgelegen Venetië met zijn beroemde drukkerijen, maar Bazel, dat meer in het hart van Europa ligt. Vesalius reist er zelf heen en in 1543 verschijnt zijn werk, 663 foliobladzijden met ongeveer 300 afbeeldingen, het eerste ontleedkundig werk over den mensch. Tegelijkertijd is een uittreksel gedrukt, in een Latijnsche en een Duitsche vertaling, bestemd voor het onderwijs. Op 28-jarigen leeftijd heeft VESALrüS' levenscurve zijn hoogtepunt bereikt, zijn zending is vervuld! Hij gaat dan terug naar Italië, maar krijgt kwestie met zijn collega's, komt als lijfarts in dienst van den keizer, eerst van Kabel V, later van Philipps II, bewerkt een tweede uitgave van de Fabrica, verwart zich in onver kwikkelijke polemieken, totdat hij in 1564 een bedevaart doet naar het Heilige land. Hiervan kwam hij niet terug, hij sterft op het eiland Zante. Vesalius heeft den weg gewezen, hij heeft de methode der ontleedkunde geschapen. Zijn werk was het monumentale voorbeeld, maar nog tal van raadsels waren onopgelost. De anatomie blijft ge-



durende de geheele 16de eeuw in het middelpunt der belangstelling. Te Padua ontstaat een ontleedkundige school, die tal van beroemde ontleedkundigen heeft voortgebracht: Colombo, Falloppio, Fabrizio, Casserio. Te Bologna werken Aranzio en Varollio, te Rome Ettstachio, namen, die allen in de ontleedkunde bewaard gebleven zijn, waar evenals in de botanie de namen der ontdekkers aan hunne ontdekkingen vastgeknoopt worden. Tegen het einde der 16de eeuw springt de vonk de Alpen over en de ontleedkunde verkrijgt aan de universiteiten een steeds grooter plaats in het onderwijs. De techniek wordt verbeterd, de injectie der bloedvaten, die vergeten was, wordt door Rtjysch weder toegepast en verbeterd. Opblazingen der vaten met lucht, inspuitingen met wijn, gekleurd water, vitriool maken plaats voor de vloeibare gekleurde was, waardoor tal van ontleedkundige verhoudingen duidelijk worden, die tot dusverre niet begrepen waren.
Men praepareert, men ziet, men beschrijft en teekent, opent organen, plukt ze uiteen, legt ze in water om hun bouw te onderkennen, maar het menschelijk oog is aan grenzen gebonden, overal stoot men op de grondsubstantie, die schijnbaar vormloos als een stolling der sappen (parenchym) de organen vormt. Het microscoop wordt uitgevonden en met één slag het veld van onderzoek op ongedachte wijze uitgebreid.
Tegen het einde der 13de eeuw begon men in Italië brillen te maken. Dit waren de eerste optische instrumenten waarbij gebruik gemaakt werd van de breking van het licht. Drie honderd jaar later vonden Janssen en Lrppershey, twee Middelburgers, den verrekijker uit, door Galileo in 1609 uitgebreid tot hetsamengesteldmicroscoop.
Nu was de blik verlengd en ontdekt men een nieuwe wereld. Galileo schrijft vol vreugde: „Vliegen schijnen zoo groot als lammeren, zijn geheel met haren bedekt en hebben scherpe klauwen, waarmede zij zich vasthouden en langs een glas klimmen of er aan hangen met de pooten



naar boven." Nu wordt alles wat men in de banden krijgt onder bet microscoop gelegd: planten, dieren, ook waterdruppels. Hoe primitief die eerste instrumenten ook waren, men zag reeds veel: infusoriën, bakteriën, de dwarsstreping van spiervezels, bloedlichaampjes. Organen blijken samengesteld te zijn. De huid is geen ongelooid leerovertreksel van het lichaam, maar een fijn gedifferentieerd orgaan, waarin men verschillende lagen, zweeten talkkliertjes kan onderscheiden. Onder diegenen, die in de 17de eeuw de microscopische studiën beoefenden, treden twee personen op den voorgrond: Marcello Malpighi te Bologna, die om het dier beter te kunnen begrijpen, ook de ontleedkunde der planten bestudeerde en Antony van Leeuwenhoek uit Delft, het type van den naturae curiosus, den bewonderaar der natuur, die uit liefhebberij brillenglazen slijpt, microscopen samenstelt en telkens verbetert en die zijn eigen instrumenten ook wist te gebruiken. Hij was het, die voor de eerste maal bacteriën zag en beschreef.
Wij kunnen nu een onderscheid maken tusschen ontleedkundige verhoudingen, die met het ongewapende oog kunnen worden waargenomen (macroscopische anatomie) en die, welke slechts met den verlengden blik gezien kunnen worden (microscopische anatomie). Het is zonder meer duidelijk, dat deze onderscheiding alleen uit een practisch, een technisch oogpunt, gemaakt is.
De ontwikkeling van de microscopische ontleedkunde is innig met de ontwikkeling der techniek verbonden. Iedere verbetering van het microscoop schiep voor het waarnemen nieuwe mogelijkheden. Terwijl Galileo bij opvallend licht werkte, deed Leeuwenhoek zijn waarnemingen bij doorvallend licht evenals wij dit tegenwoordig nog doen. Het aanbrengen van een spiegel onder het object om het licht te versterken, was een groote verbetering, een nog grootere werd bereikt toen het gelukte door een combinatie van verschillende glassoorten achromatische lenzen samen te stellen, d. w. z. lenzen, die ongevoelig



zijn voor de kleursverschillen van de componenten, van het zonnelicht, en later, toen men het objectief uit verschillende lenzen ging opbouwen. Behalve de hoedanigheid van het microscoop is de behandeling van het te onderzoeken voorwerp van groot belang. Dit moet in de eerste plaats bewaard worden voor vernietiging, het moet gefixeerd worden, b.v. door alcohol. Wij onderzoeken in den regel dunne schijfjes. Om gesneden te kunnen worden moeten de voorwerpen gehard zijn, want de sneden moeten zoo dun zijn, dat zij het licht doorlaten, daar anders de bouw niet duidelijk wordt. Van groot gewicht was derhalve de uitvinding in 1821 van den microtoom, een instrument, dat ons in staat stelt gelijkmatig dunne doorsneden te maken. Nog gewichtiger is de ontdekking, gedaan omstreeks het midden der vorige eeuw, dat zich de microscopische doorsneden laten kleuren en dat bepaalde gedeelten der cel affiniteit voor bepaalde kleurstoffen bezitten. Hierdoor is het mogelijk geworden de fijnste onderdeelen der structuur zichtbaar te maken, die zonder dit hulpmiddel nooit herkend zouden zijn. Wij hebben ons aan deze gekleurde praeparaten zoo gewend, dat wanneer wij ons den microscopischen bouw van een orgaan voorstellen, een beeld ontstaat in de blauwe en roode kleuren der hamatoxylin-eosinkleuring. Wij moeten echter bedenken, dat het leven niet zoo bont is. Wij hebben slechts een cadaver-anatomie voor ons, een hulpmiddel, waardoor wij alle kans loopen om normale verhoudingen te verstoren. Het is daarom zoo leerrijk om levende praeparaten onder het microscoop te bezichtigen, b.v. het stroomen van het bloed in de vaten van de tong van een kikvorsch.
Beeds in de 17de eeuw heeft de Engelsche plantkundige Bobekt Hooke de plantencel gezien. Hij onderzocht kurksneden en vond een structuur, die hem aan een bijenkorf herinnerde. Ook hier hebben de verbeterde instrumenten verdere waarnemingen mogelijk gemaakt.
In 1773 zag de Italiaansche geestelijke Cokti den cel-



inhoud van bepaalde algen zich als een vloeistof bewegen en in 1833 vond Bobert Brown in de cellen van orchideeën en ook bij andere planten een kern. Men wist dus, dat de plant uit cellen was opgebouwd, dat de cel het vormelement der planten was. Toen ontdekte in 1839 Theodoor Schwann, dat ook het dierlijk organisme uit zulke kernhoudende cellen opgebouwd is. De cel is dus ook het vormelement van het dierlijk lichaam. Plant en dier zijn beiden celstaaten. ïfu kent men ook organismen, die slechts uit éen cel bestaan. De cel is dus het elementair organisme. Haar inhoud is de levende substantie en bestaat uiteen taaie vloeistof, die men vanaf 1846 protoplasma genoemd heeft, uit de kern en de centraallichaampjes. Door deeling vermeerderen de cellen zich: omnis cellula e cellula.
Bij de eencellige wezens is de cel dus de drager van alle levensfuncties, bij de hoogere organismen zien wij, dat de cellen zich specialiseeren. Cellen die denzelfden vorm en functie, hebben, vormen, verbonden door een tusschensubstantie, weefsels, waaruit de organen opgebouwd zijn. De histologie, de leer der weefsels, onderscheidt verschillende grond\ormen: epitheelweefsel, (dat het lichaam van de buitenwereld afzondert en met haar verbindt), steunweefsel (bind-, been- en kraakbeenweefsel), spier- en zenuwweefsel.
In de eerste plaats bestudeert de ontleedkunde den bouw van den volwassen mensch. Praepareert men echter het lijkje van een pasgeboren kind, zooals reeds tijdens de renaissance geschiedde, dan zijn er groote verschillen op te merken. De lever is naar verhouding veel grooter dan bij volwassenen en het kind bezit organen, die later verloren gaan b.v. de thymusklier. Men komt dan reeds spoedig tot de ontdekking, dat het kind geen verkleind beeld voorstelt van den volwassen mensch, maar dat het nog aan diep ingrijpende veranderingen bloot staat. Deze ontwikkeling is tijdens het tijdperk vóór de geboorte nog "v eel wonderbaarlijker. Waarnemingen bij zwangere dieren



leeren, dat de foetus in het moederlichaam, dat het embryo, vormen te zien geeft, die groote verschillen vertoonen met die van het voldragen dier. Dan dringt zich de vraag aan ons op naar de ontwikkeling van het organisme. Gaat men daarbij terug tot het allereerste begin, dan stoot men op het mysterie van de bevruchting, een probleem, dat de phantasie van alle volken in alle tijden in hevige mate heeft bezig gehouden, dat in mythen zijn uitdrukking vond en het onderwerp werd van de oudste natuurphilosophische speculaties.
Men merkt op, hoe de geheele organische natuur ingesteld is op het behoud der soort. Ieder jaar strooit de plant haar zaden uit en bevrucht de aarde. De mensch en vele dieren zijn tweeslachtig, gevoelen zich tot elkander aangetrokken en na de bevruchting kiemt en groeit de vrucht in het vrouwelijk individu. Het mechanisme der bevruchting moest verklaard worden. Wat is het onderscheid tusschen den man en de vrouw? In de eerste plaats de geslachtsorganen; men meende dat deze vloeistoffen afscheidden, die zich vermengden tijdens de bevruchting en te samen de vrucht vormden. Aristoteles zegt: de zaadvloeistof komt alleen van den man; daarmede correspondeert bij het vrouwelijk individu bij de eierleggende dieren het ei en bij de zoogdieren het menstruaalbloed. Het wijfje geeft de materie, het mannetje het vormgevende element, de beweging. Tijdens de bevruchting wordt de trage vrouwelijke afscheiding door het mannelijk zaad opgewekt met de vrucht als resultaat. Deze antieke beschouwingen beheerschen de middeleeuwen en ook nog de renaissance. Het microscoop brengt andere inzichten. Harvey, die wij nog als de ontdekker van den bloedsomloop zullen leeren kennen, kwam tot de overtuiging, dat bij alle levende wezens het ei het uitgangspunt moet zijn: omne vivum ex ovo, dat dus ook zoogdieren eieren moeten vormen. Nu gaat men zoeken naar het zoogdierei, voornamelijk Hollandsche onderzoekers. (Reinier de Graaf.) Men zoekt het waar het ook te vinden is: in de
■



vrouwelijke geslachtsklieren, die nu herdoopt worden. Wat men vroeger de vrouwelijke testes noemde, heet voortaan eierstokken (ovaria). Maar men vindt het ei niet, het is te klein, de microscopen vergrooten nog niet voldoende. Eerst in 1827 ziet Karl Ernst von Baer het eitje. Meer geluk had men bij het onderzoek van het semen. Johannes Ham, een Hollandsch student ontdekt in 1677 in de zaadvloeistof eigenaardige levende wezens, die er als diertjes uitzagen, met een kop en een staart, waardoor zij zich voortbewogen. Men noemde ze zaaddiertjes, tegenwoordig spermatozoën. Toen volgde er een tijd van de wildste speculaties, die aanhield tot in de 19de eeuw. Men meende dat het organisme geheel volledig in het ei aanwezig was in zeer klein formaat, zoodat de geheele ontwikkeling niets anders was dan een ontplooiing van reeds bestaande deelen, evenals de plant zich ontwikkelt uit den knop. (Praeformatie- of evolutietheorie). Na de ontdekking der zaaddiertjes werden deze op den voorgrond geschoven in plaats van het slechts veronderstelde eitje. Men keerde nu de zaak om en meende, dat in het zaaddiertje het geheele organisme reeds a&nwezig was en het eitje als voedingsbodem diende. Nu ontbrandde er een heftige strijd tusschen ovaristen en animalculisten. De praeformatietheorie voerde tot duizelingwekkende conclusies: wanneer in het eitje het geheele organisme voorhanden was, dan moest het ovarium eieren bevatten, die op hun beurt weder gepraeformeerde organismen bevatten, die wederom ovaria met eitjes zouden herbergen, enz. Iedere vrouw of volgens de leer der animalculisten, iedere man zou reeds zijn totale nakomelingschap voor alle tijden gepraeformeerd bij zich dragen! Caspar Friedrich Wolff komt in het midden der 18de eeuw hiertegen op. Onder het microscoop is in de afscheidingen der geslachtsorganen geen organisatie waar te nemen, die ook maar in de verte aan een voltooid organisme doet denken. Waarom dan de zintuigelijke waarneming wantrouwen en geloof hechten aan gewaagde



hypothesen? Waarom niet liever aannemen, dat de kiem oorspronkelijk niet georganiseerd is, maar dat zich na de bevruchting allengs de organen vormen zooals men in latere stadia ook werkelijk kan zien? De theorie van Wolff wordt de epigenesis genoemd. Yrij van ieder hypothetisch denkbeeld, werd zij tot zekerheid door de cellenleer, toen men de geslachtsafscheidingen als cellen herkende en men het gebeuren bij de bevruchting, het indringen der spermatozoën in de eicel en het samensmelten der kernen kon waarnemen. Wij moeten hier een oogenblik stilstaan om ons goed voor oogen te houden wat het beteekent, dat men een zoo geheimzinnig gebeuren als de bevruchting, iets waarover men zich duizenden van jaren suf gepeinsd had, kan zien en als het ware als toeschouwer bijwonen. Wat een lange weg van de speculaties der vóór-Socratici tot onze moderne microscopie!
Wat gebeurt er nu na de bevruchting, hoe geschiedt de verdere ontwikkeling? Eeeds in de oudheid deed men hieromtrent talrijke waarnemingen. Yoor de ouden was, evenals nog voor ons, het meest geliefde voorbeeld dat van de ontwikkeling van de kip in het ei. De methode werd in de 5de eeuw v. Chr. beschreven door een schrijver uit de hippocratische boekenverzameling. (Corpus hippocraticum). Men laat door een hen een aantal eieren gelijktijdig bebroeden, opent iederen dag een ei en ziet welke veranderingen waar te nemen zijn. Zelfs zonder gebruik van instrumenten kan men reeds veel waarnemen. Eerst vormt zich een wormvormige kiem, later worden langzamerhand de organen herkenbaar. Welk orgaan het eerste ? Want het eerste zal wel het belangrijkste zijn. Yoor Aristoteles is het het hart, dat zich voordoet als punctum saliens, als voornaamste punt, voor Galenos is het de lever, terwijl de hippocratici meenen, dat alle organen tegelijkertijd verschijnen. Ook hier heeft het microscoop klaarheid gebracht. Het gelukte van af de bevruchting de ontwikkeling te volgen. Men zag, dat het bevruchte ei zich deelt in twee samenhangende cellen,



daarna in vier, in acht, in zestien, enz., zoodat er iets ontstaat, wat op een moerbei gelijkt. (Morula). Het is van binnen hol, een blaasje (Blastula); op zeker oogenblik stulpt het zich in, nu is een larve ontstaan, gelijk aan een dubbelwandige beker (Gastrula), waaraan een buitenen een binnenlaag (Ectoderm en Entoblast) te onderscheiden zijn en een holte, de darmlichaamsholte. (Coelenteron). ïfu vormt zich tusschen die beide primaire kiembladen een derde, de mesoblast en uit deze drie kiembladen ontwikkelen zich de weefsels en organen van het organisme. De studie der latere ontwikkelingsstadia sloot zich aan bij de waarnemingen der oude ontleedkundigen. Reeds Leonardo da Vinci heeft de ontwikkeling van het embryo geteekend en ook de vliezige omhulsels, waarmede de vrucht met de moeder verbonden is. Na de renaissance ontstaat een groote verandering in de vraagstelling bij de ontwikkelingsgeschiedenis. De oudheid en de middeleeuwen hielden zich bezig met embryologische vragen uit natuurphilosophisch oogpunt: het probleem van het ontstaan der levende wezens, de vraag naar het tijdstip der bezieling van den foetus, welk orgaan het eerste ontstond. Vanaf de 16de eeuw bestudeert men de ontwikkeling om de ontleedkunde van den volwassen mensch beter te leeren begrijpen, men maakt gebruik van de geschiedkundige methode, evenals de geologie dit doet. De bouw der aarde is slechts dan te begrijpen, wanneer men hare geschiedenis kent. Zoo is het ook met den bouw van den mensch. Eerst dan wordt alles ons duidelijk, eerst dan verkrijgen wij een plastische voorstelling van de betrekkingen der organen tot elkander wanneer wij ze als het ware zien ontstaan. Dit is de reden waarom de ontwikkelingsgeschiedenis (embryologie of ontogenie) in het leerplan van den aanstaanden geneesheer opgenomen is. Wij willen den bouw van den mensch leeren kennen en daarom boezemt ons in de eerste plaats de ontwikkeling van den mensch belang in. Nu is het duidelijk, dat juist aan dit eerste stadium onoverkomelijke moeilijkheden



verbonden zijn. Waar zou men liet materiaal vandaan moeten halen om de ontwikkeling van de menschelijke vrucht van dag tot dag, van uur tot uur te kunnen volgen? Dat zal nooit mogelijk zijn, men zal steeds aangewezen zijn op toevallige waarnemingen. Ons weten omtrent de wording van den mensch zou tal van gapingen vertoonen, wanneer het ons niet gelukt was door waarnemingen bij andere werveldieren deze gapingen aan te vullen. Op het eerste gezicht lijkt het een bedenkelijke terugslag tot de oude methoden, wanneer men onderzoekingen bij amphyoxus, kikvorsch, kip, konijntjes en dergelijken gebruikt om menschelijke verhoudingen te belichten. Maar het is gebleken, dat de ontwikkeling van alle werveldieren volgens een voor allen gemeenzaam plan geschiedt. Dit wetende openen zich wijde perspectieven. De cellenleer bewees de eenheid der organismen, de embryologie veroorlooft ons nog een schrede verder te gaan en ons te verdiepen in de verwantschap der afzonderlijke diergroepen, ja zelfs in hunne geschiedenis. De ontwikkelingsgedachte, reeds door Goethe, O ken, Lamark en Cuvier geopperd, door Dak win gegrondvest op een menigte van proeven en waarnemingen, heeft door de resultaten van het embryologisch onderzoek grooten steun gekregen. Het merkwaardige feit, dat het menschelijk embryo in zijn vroegste ontwikkelingsstadia op lagere dieren gelijkt, dat het kiemspleten vormt en een schubvormige huidbekleeding, dat alles laat zich het gemakkelijkste verklaren door in de erfmassa verankerde herinneringen aan vroegere voorvaders aan te nemen. Zoo zien wij den mensch als het laatste lid van een lange ontwikkelingsrij en het denkbeeld ligt voor de hand dat de ontogenie, de ontwikkeling van het individu, een verkort beeld vertoont van de phylogenie, de geschiedenis der soort, wat Haeckel geformuleerd heeft als de biogenetische grondgedachte. Geologisch dateerbare fossiele vondsten leeren ons, dat de samengestelde organismen in de geschiedenis van onze planeet de jongste zijn en dat niet het



omgekeerde het geval is. De ontleedkunde brengt ons steeds weder binnen de grenzen der biologie. Het is ons doel den bouw van den mensch te leeren kennen, maar wij kunnen hem niet op zich zelf beschouwen, wij zijn gedwongen verder te zien. Het is ons niet te doen om een zekere hoeveelheid wetenschap van buiten te leeren, maai om te begrijpen. Wij moeten den mensch zien te midden van de natuur, daarom moeten ook plant- en dierkunde onze belangstelling hebben. Wij zagen reeds, dat de embryologie steeds een vergelijkende embryologie is en ook moet zijn; maar ook de overige gedeelten der ontleedkunde worden door vergelijkende beschouwingen veel duidelijker. De ouden hebben getracht den bouw van het dier te doorgronden en van het dier tot dien van den mensch te besluiten. Tijdens de renaissance heeft men den mensch ontleed, maar toen is het pas duidelijk geworden, dat voor een diepere kennis van den mensch de studie der overige levende wezens noodzakelijk is. Wij bestudeeren dus niet de zoölogie ter wille van eenige parasieten, die den mensch ziek kunnen maken, noch de botanie van wege de geneeskrachtige planten, die wij als artsen toch bijna nooit onder de oogen krijgen; wij bestudeeren deze vakken in de eerste plaats om ons van den mensch te verwijderen, hem van grooter afstand, uit een wijder perspectief, te zien. Terwijl hij anders steeds in het middelpunt van onze beschouwingen staat, verwijderen wij ons van hem en zien hem nu nog slechts als een deel van een groot geheel. De planten en dieren leeren ons het plan kennen, volgens hetwelk de levende wezens opgebouwd zijn, de wetten en regels, volgens welke zij in stand blijven en groeien, zich voortplanten en sterven. Wil men een samengesteld apparaat begrijpen, dan beginne men met het eenvoudige te bestudeeren. Alleen door proeven met planten en lagere dieren was het mogelijk de voor de ziekteleer zoo waardevolle erfelijkheidsleer op te bouwen. Zoölogie en botanie laten ons dus ook weder den mensch benaderen, zij leverden de bouwstoffen, noodzakelijk voor vollediger begrijpen.



Welken weg moeten wij nn bewandelen bij de voorclinisclie studie1? Het is een dubbele weg: analyse en synthese. De eerste verdeelt zich in twee paden, het theoretische en het practische. Theoretisch leeren wij op de colleges den bouw van den mensch van binnen naar buiten kennen, van het enkelvoudige overgaande tot het samengestelde. Na het vormelement, de cel, gaan wij over tot de weefsels, dan volgen de organen, die systematisch worden beschreven. Tegelijkertijd wordt op de snijkamer practisch gewerkt in omgekeerden zin, hier gaan wij van buiten naar binnen, volgen den weg, dien de geschiedenis doorloopen heeft. Wij beginnen met de huid af te praepareeren, daarna het vet weg te nemen, dan volgen de fascie, vervolgens de spieren, laag voor laag doorgesneden, totdat wij op de beenderen komen. Nu praepareeren wij de borstingewanden, de buikholte, de hersenen, zenuwen en bloedvaten. De fijnere bouw der organen, der weefsels en van de cel wordt bestudeerd op den histologischen cursus. De analyse heeft ons de bouwstoffen doen kennen, wij weten nu uit welke deelen en deeltjes het menschelijk lichaam is samengesteld. Nu begint de eigenlijke arbeid: de synthese. Nu komt het er op aan, zich deze deelen als levende deelen voor te stellen. Bij al onze beschouwingen stond de vraag naar de functie op den voorgrond, ook hier. Wat gebeurt er, wanneer de spier zich samentrekt? Werkt hij geheel alleen of bestaan er andere spieren, die zich tegelijkertijd samentrekken? (Synergisten.) Welke zijn de spieren, die de tegenovergestelde beweging veroorzaken? (Antagonisten.) Men begrijpt, het is onmogelijk om de spier alleen te beschouwen. Spieren, beenderen, gewrichten, banden, zij allen vormen een eenheid, het beweegapparaat, dat wij als zoodanig moeten bestudeeren.
De spieren hebben evenals alle overige organen, voedingsstoffen en zuurstof noodig, die hen door het bloed der arteriae worden aangevoerd. De afvalproducten moeten worden weggevoerd; dit geschiedt door het bloed der venae.



De spieren hebben, evenals alle overige organen, om te kunnen arbeiden prikkels noodig. Deze worden door het zenuwstelsel overgebracht. Ook dit systeem van periphere geleidingsbanen moet bestudeerd worden. Verder zullen wij ons voorstellingen moeten maken, ook in onderlingen samenhang, van de ingewanden, het centrale zenuwstelsel, de huid en de zintuigen. Evenmin mogen wij ons de microscopische ontleedkunde voorstellen als doode, vlakke, tralie- of mozaïekvormige, praeparaten. Integendeel, wij moeten trachten ze te zien in de ruimte, als een ontzagwekkende menigte van blaasjes, borrelend van leven, wij moeten ons steeds voor oogen houden, welke veranderingen daar ieder oogenblik in plaats vinden. Daarom zijn ontleedkunde en verrichtingsleer niet van elkander te scheiden. Tot aan het midden der vorige eeuw waren deze vakken zoowel bij het onderzoek als bij het onderwijs nog samengevoegd. De vergaande specialiseering van het onderzoek maakte een scheiding noodzakelijk. Daarom moeten wij trachten bij onze studie deze kloof te overbruggen door beide vakken gelijktijdig te beoefenen. Bij onze pogingen tot een synthetisch beschouwen van den mensch hebben wij een machtigen steun aan de embryologie, die ons het ontstaan der organismen doet kennen. Wij moeten hierbij echter oppassen en de embryologie niet met de momentopnamen, die het microscoop ons vertoont, in ons geheugen vast leggen. Wij dienen haar in beweging te zien, daarom zou hier de film het beste hulpmiddel zijn om zich plastisch de verschillende phasen der ontwikkeling te kunnen inprenten. Ten slotte moeten wij ook nog de topographische ontleedkunde bestudeeren, die in het bijzonder voor den chirurg van belang is en daarom ook chirurgische ontleedkunde genoemd wordt. Zij brengt ons niets nieuws, maar geeft een nuttige herhaling uit een practisch-geneeskundig oogpunt. Doordat zij niet synthetisch is, maar een begrensd gedeelte onderzoekt, vergemakkelijkt zij de voorstelling in de ruimte. De studie der ontleedkunde stelt zonder



twijfel groote eischen aan ons voorstellingsvermogen en aan ons geheugen. Iedere student steunt onder de massa Latijnsche namen, die hij zich moet inprenten, maar daar is nu eenmaal niets aan te veranderen. Evenals in de aardrijkskunde iedere heuvel en ieder stroompje een naam dient te hebben, zoo behooren ook alle deeltjes van den mensch een naam te bezitten om hen van elkander te kunnen onderscheiden. Wanneer een spier Pectoralis heet, dan is daarmede reeds eenigszins aangeduid, waar deze spier te vinden is. Wordt hij Serratus genoemd, dan betreft dit zijn vorm, Adductor pollicis, dan wordt de werking aangegeven. Wij moeten al deze namen niet in ons opnemen als een dooden ballast, maar als een wegwijzer in het levende geheel. Tal van bijzonderheden, die wij ons met eenige moeite inprenten, verdwijnen weder uit het geheugen, maar wat wij eenmaal goed wisten, dat komt altijd, zoodra het noodig is, direct in ons geheugen terug. Zelfs de best onderlegde chirurg zal bij een zeldzaam voorkomende operatie nog wel eens naar zijn boeken moeten grijpen! Het is dan ook niet de bedoeling der ontleedkunde, dat wij voortdurend duizenden bijzonderheden tot onze beschikking hebben, maar het doel is, dat wij ons uit de vele bouwstoffen een beeld vormen van den levenden mensch, een beeld, dat ons niet weder verlaat, en dat wij ons klaar bewust zijn, dat dit geheel iets anders en veel meer is dan de som der bijzonderheden. Is ons dit gelukt, dan bezitten wij een stevigen grondslag voor de verdere geneeskundige studie en voor het toekomstig beroep.
De ontleedkunde schüdert ons den normalen mensch, een mensch, die in werkelijkheid niet voorkomt, een zuivere abstractie. Wij weten, dat ieder mensch, ook in zijn lichaamsbouw, maar eens voorkomt. Geen twee menschen hebben dezelfde vingerafdrukken. Hij die in de ontleedkunde iets on-geestelijks ziet en meent dat voor de bestudeering alleen voorstellingsvermogen en geen denken noodig is, die bestudeere niet den mensch, maar de menschen.



Hij geve er zich rekenschap van waarom geen twee mensehen gelijk zijn, wat hem met het probleem der constitutie in aanraking zal brengen. Hij kan ook het leerboek ter hand nemen van de ontwikkelingsmechaniek, de wetenschap die Wilhelm Roux gegrondvest heeft waarin men de wetten tracht te doorgronden volgens welke zich de organen en de individuen vormen. Dan openen zich wegen, die van de morphologie in de physiologie, ja tot in de metaphysica voeren, wegen, die zijn geheele denkvermogen in beslag zullen nemen.
2. DE FUNCTIES.
De physiologie of verrichtingsleer beantwoordt de vragen naar de verrichtingen der organen, en wat het organisme daarmede kan doen. Het beste is het wezen der physiologie duidelijk te maken aan een paar voorbeelden, de ontdekking van den bloedsomloop en de geschiedenis der ademnalingstlieorieëii.
De ontdekking van den bloedsomloop door den Engelschen ontleedkundige William Harvey beteekent het begin van de moderne physiologie. Wat Vesalius was voor de ontleedkunde, dat was Haevey voor de physiologie. Al vroeg heeft men nagedacht over het wezen en de beteekems van het bloed, waarschijnlijk zelfs vroeger dan wij unnen nagaan. Reeds voor den primitieven mensch zal het duidelijk geweest zijn, dat bepaalde stoffen noodig waren om zijn leven te onderhouden, voedsel en de lucht ie in- en uitgeademd wordt zoolang er leven is, ook het bloed, dat uit iedere wonde vloeit, dus overal in het lichaam voorhanden moet zijn. Ook het hart zal reeds vroeg de aandacht getrokken hebben, daar het gelegen is in het midden van het lichaam en zich in voortdurende beweging bevindt, nu eens onvoelbaar zacht, dan weder hevig kloppend bij sterke inspanning, een beweging die met den dood ophoudt. Alle physiologische overdenkingen zijn uitgegaan van deze voor het leven noodzakelijke stoffen
3



en hebben gepoogd betrekkingen vast te stellen tusschen de dingen der buitenwereld, het voedsel, de lucht en de voor het leven noodzakelijke stof in het lichaam: het bloed. Eeeds in Egypte en bij de Israëlieten zijn de beginselen te vinden van dergelijke theorieën, die bij de Grieken verder ontwikkeld worden. Aristoteles meent dat het hart voor het lichaam is, wat de zon is voor het heelal. Het is de oorzaak der lichaamswarmte, tevens zetel van het verstand. Het is alweder Galenos geweest, die een theorie heeft opgebouwd, die meer dan 1500 jaar stand hield. In geen enkel geschrift is deze echter als zoodanig te vinden, daar er in de oudheid geen verrichtingsleer als afzonderlijke wetenschap bekend was. Wij moeten dus, evenals de artsen in de middeleeuwen en in de renaissance deden, de theorie uit de verschillende geschriften als het ware uitpeilen, en vinden dan ongeveer het volgende: Het voedsel komt nadat het aan het verteringsproces blootgesteld geweest is, uit den darm in de venae en daarna in de lever, waar het tot bloed verwerkt wordt. Hier wordt het verzadigd met den spiritus naturalis, een principe dat de vegetatieve functies zou veroorzaken, het bloed stroomt dan gedeeltelijk in het lichaam, gedeeltelijk in de holle ader naar de rechter harthelft. Hier verdeelt zich de bloedstroom, een deel vloeit in de longen, waar de afgewerkte producten, slakken genoemd, worden afgegeven. Een ander gedeelte sijpelt door den wand, die de beide harthelften scheidt, in de linker harthelft. Hier vinden gewichtige veranderingen plaats: het bloed vermengt zich met de lucht, die door de longvenae in het hart komt. Daar ontstaat dan de spiritus vitalis, een principe dat de animale, de dierlijke functies zou beheerschen. Dit proces wordt vergeleken met de verbranding, hierdoor ontstaat de lichaamswarmte, die door de ademhaling geregeld wordt. Uit het linker gedeelte van het hart stroomt door de groote slagader bloed van een andere samenstelling dan het veneuze bloed in het organisme, bloed, dat nu lucht bevat. Een gedeelte hiervan komt in de



hersenen terecht en ontvangt hier een derde principe: den spiritus animalis, die vervolgens uit het bloed langs de zenuwen in het lichaam komt en de werking der zenuwen beheerscht. Men dacht zich de beweging van het bloed als een heen en weer gaande, waarbij als voorbeeld diende de zeestrooming van den Euripos, de zeeëngte tusschen het eiland Euboea en het Grieksche vasteland, waarin de stroom op raadselachtige wijze telkens van richting wisselt, een natuurverschijnsel, dat de verbeelding der oude natuuronderzoekers ten sterkste geprikkeld heeft en dat pas eenige tientallen van jaren geleden door de wetenschap verklaard kon worden.
Deze theorie is streng logisch opgebouwd, ze verklaart veel: den verschillenden aard van het arterieele en het veneuze bloed, de inademings- en uitademingslucht, en het bestaan van betrekkingen tusschen voeding, lucht, bloed, lichaamswarmte en het organisme. Ten slotte beschouwt zij het bloed als den drager van alle voor het leven noodzakelijke stoffen. Kenmerkend voor deze theorie is wel, dat zij zuiver kwalitatief en beschrijvend is. De begrippen getal en tijd zijn haar volkomen vreemd, het is een wetenschappelijke denkwijze, die voor ons geheel vreemd is. De middeleeuwen en de renaissance behielden de theorie van Galenos over de bloedbeweging.
Wij zagen reeds, dat de menschelijke ontleedkunde in de 16de eeuw gegrondvest werd en men er zich met grooten ijver op toelegde. Daardoor werd de bouw van het hart en der bloedvaten beter bekend en daar men langzamerhand begon meer mechanistisch te denken en begrip der organen kreeg, ontstond twijfel omtrent de juistheid van de oude theorieën. Het bloed moest volgens deGaleensche opvatting uit de rechterkamer door de poriën van het septum in de linkerkamer vloeien. Die poriën waren echter niet te vinden, ook in de oudheid had niemand ze gezien, wat niet verhinderd had, dat men ze toch aannam, omdat anders de theorie niet klopte. De 16de eeuw deed afstand van het probleem der bloedbeweging, wat Frascatoro



deed zeggen: de beweging van het hart is slechts aan God bekend. Het probleem was toen echter niet meer actueel. Men had statisch gedacht, den bouw van het lichaam bestudeerd en daarover philosophische speculaties gehouden, evenals de Grieken. Dit verandert nu geheel in de 17de eeuw door William Habvey. Deze werd in 1578 te Folkestone geboren, ging op zijn 19de jaar naar Padua, waar hij drie jaar vertoefde als leerling van den ontleedkundige Fabkicius ab Aquapendente. Hij leefde te Padua in een kring van ontleedkundigen, waarin de traditie van Yesalius voortleefde. Teruggekeerd in zijn vaderland, oefende hij de geneeskundige practijk uit, totdat hij in 1615 benoemd werd tot hoogleeraar in de ontleedkunde bij het College of Physicians te Londen. Uit een dictaat van zijn colleges uit dat jaar blijkt dat hij toen reeds een duidelijk beeld van den bloedsomloop had. Hij heeft echter nog 13 jaar gewacht, voor hij het waagde zijn ontdekking algemeen bekend te maken. In 1628 verscheen zijn werk. Laten wij het wat nader bezien. Op het eerste gezicht schijnt zijn arbeid niet revolutionnair te zijn. Habvey was aanhanger van de leer van Abistoteles: de waarde, die hij aan het hart toekent ] de vergelijking van het hart met de zon in het heelal, met het hoofd van den staat. Zijn lijfspreuk: Natura nil facit frustra, de natuur doet niets tevergeefs, is eveneens aan de scholastiek ontleend. Iedere stelling wordt bewezen door redeneering. Deze dient echter ook sensu patere, uit de aanschouwing geboren te worden. Dit geschiedt door ontleding van tallooze dieren en wat nog van meer beteekenis is, van tal van diersoorten. Het resultaat is in het kort het volgende: Wanneer men het nog kloppende hart van een dier in de hand neemt, dan voelt men dat het samentrekt en hard wordt. Dit samentrekken van het hart, de systole, is, tegen de heerschende meening in, het actieve deel der hartsbeweging. Tijdens de systole wordt het bloed in de aderen geperst, die zich passief verwijden. Dit is de oorzaak van den pols. Nadere studie van den bouw van het



hart en der hartkleppen leert de beteekenis van de boezems, waarvan de oudheid geen verklaring wist te vinden, en de richting van den bloedsstroom in de afzonderlijke deelen van het hart kennen. Reeds voor Harvey wist men, dat bloed uit het hart in de longen en dan terug in het hart stroomde. Habvey bevestigt dit, maar hij doet meer, hij bewijst dat het de gehééle bloedshoeveelheid is, die dezen weg volgt. Maar wat is er nog meer? Uit de linkerkamer stroomt het bloed door de groote slagader in het lichaam. Wat gebeurt met dit bloed? En nu volgt hij een geheel nieuwe redeneering. Harvey schat de bloedhoeveelheid, die bij één systole uit het hart stroomt, op twee ons. Wanneer het hart 72 slagen in de minuut doet, maakt dit per uur een hoeveelheid uit van 72 maal 60 maal 2, dat is 8640 ons. Dat is het drievoud van het lichaamsgewicht. Waar komt deze groote hoeveelheid bloed vandaan? Uit de voeding? Dat is door de hoeveelheid alleen reeds onmogelijk. Waarheen gaat het bloed? Naar de weefsels? Ook dat is onmogelijk, ze zouden bersten onder den aandrang van een dergelijke hoeveelheid bloed. Daarom bestaat er geen andere mogelijkheid dan dat het bloed uit de arteriën weder naar het hart terugvloeit en dan bestaat er geen andere weg dan door de venae. Daarom moest bewezen worden, dat de bloedstroom in de venae maar in ééne richting en wel in de centripetale stroomt. Door een eenvoudige proef, het drukken van de vingers op de oppervlakkige venae van den arm en scherpe waarneming, gelukt het aan te toonen dat de door Harvey's leermeester reeds beschreven kleppen in de venae, inderdaad zoo geplaatst zijn, dat zij een stroomen van het bloed in centrifugale richting beletten. Nu was de kring gesloten en de bloedsomloop ontdekt! Uit de linkerkamer stroomt het bloed door de arteriën in het geheele lichaam, vloeit door de spleten in de weefsels, (de haarvaten werden pas later ontdekt) in de venae, stroomt naar den rechterboezem van het hart, in de rechterkamer, dan door de long naar den linkerboezem en terug in de linkerkamer. Hierbij



heeft Hakvey het gelaten, problemen zooals de vraag naar de beteekenis van de ademhalingslucht, het ontstaan van de lichaamswarmte etc., heeft hij niet getracht op te lossen, meenende dat zij op dat oogenblik onoplosbaar waren. Hij vergenoegt zich dus alleen met datgene, wat hij door waarneming kan bewijzen; daarin ligt zijn grootheid en voor die tijden iets geheel nieuws. Hakvey was ontleedkundige en hij heeft de ontleedkunde een nieuwen vorm gegeven, hij heeft ze gemaakt tot de anatomia animata,
tot physiologie!
Wij leeren uit dit voorbeeld, dat de physiologie uitgaat van de waarneming. Zij beschouwt de levensverrichtingen en beschrijft ze, zij stelt vast dat er een vraagstuk omtrent den pols bestaat en onderzoekt dit, maar gaat dan nog een stap verder en vraagt naar de oorzaak der verschijnselen. Tot hiertoe gaan de oude en de moderne physiologie dezelfde wegen, maar nu scheiden ze zich. De ouden trachten de vragen naar de oorzaken der verschijnselen alleen door denken en veronderstellingen op te lossen, zij hebben getracht een zoo logisch mogelijk gesloten systeem op te stellen, uitgaande van het denkbeeld, dat die theorie de beste is, die zonder gapingen alle bekende verschijnselen verklaart. De moderne physiologie doet afstand van den eisch van een gesloten systeem, zij heeft den moed te bekennen dat ook de wetenschap zijn grenzen heeft.
Na IIakvey is de verrichtingsleer onafscheidelijk met de ontleedkunde verbonden,de ontleedkunde is de materieele grondslag voor de functie: uit den bouw der organen tracht men tot hare functie te besluiten. In tal van gevallen is dit mogelijk. Hakvey schiep zich een beeld van den bloedsomloop door de studie der hart- en venenkleppen, maar in verschillende gevallen kan men niet door den vorm zonder meer tot de functie besluiten. Onze rechterhand is op dezelfde wijze gebouwd als de linker, maar beider gebruik is verschillend. Andere methoden waren dus noodig. Zoo mogelijk zal men trachten voor een



physiologisch verschijnsel een anatomischen grondslag te vinden. De ervaring leert dat de smaak aan de tong gebonden is, hiermede is men echter niet tevreden, maar men zal verder vragen, welk deel van de tong voor den smaak dient. Door het histologisch onderzoek zijn de uiteinden der smaakzenuwen, de smaakpapillen gevonden, die het eigenlijke orgaan voor den smaak vormen. Daarmede is de ontleedkundige grens echter bereikt, want waarom de papillen op de spits der tong voornamelijk voor zoet, die op de tongbasis voor bitter gevoelig zijn, kan niet uit den ontleedkundigen bouw worden opgemaakt en men moet zich met de verklaring behelpen, dat de afzonderlijke smaakindrukken afhangen van verschillende zenuwen.
Sinds Harvey houdt men een physiologische verklaring slechts dan voor juist, wanneer zij anatomisch mogelijk is. Het septum cordis heeft geen poriën, de oude theorie dat het bloed er door heen naar de andere hartshelft sijpelt, is dus persé foutief.
De ontleedkunde is derhalve de grondslag en het uitgangspunt voor de physiologische waarneming. Vergelijken wij de antieke theorie der bloedsbeweging met die van Haüvey, dan zijn er nog andere principieele verschillen. De oude theorie is zuiver kwalitatief, Harvey's ontdekking daarentegen berust op kwantitatieve overwegingen. Hier is voor de eerste maal het bij de Grieken vreemde tijdsbegrip ingevoerd en is getracht om levensverschijnselen te bepalen met hoeveelheids- en tijdsbepalingen, werden dus bij het denken nieuwe hulpmiddelen gebruikt, waarmede een probleem als de bloedsomloop kon worden opgelost. Het is de eerste maal, afgezien van den voorlooper Leonakdo da Vinci, dat men vraagt naar de hoeveelheid van het bloed, dat men de polsslagen telt en dat men tracht natuurkundige wetten bij het levende organisme vast te stellen. Het bloed is een vloeistof, de vaten buizen en het hart de motor. Wetten der hydraulica, moeten dus ook hier gelden, het moet mogelijk zijn een biologisch gebeuren mathematisch te formuleeren. De methode van



Harvey is de experimenteele methode. Hij vergenoegt zich niet met te beschrijven, met wat hij ziet, maar stelt aan het organisme bepaalde opgaven. Ook de oudheid heeft proeven genomen, maar deze waren hoofdzakelijk beschrijvend en kwalitatief, terwijl de proeven der 17de eeuw causaal en kwantitatief zijn. Wij zien dus, dat de physiologie, terwijl zij naar de oorzaken der levensverschijnselen vraagt, tracht de uitingen van het leven tot wetten terug te voeren, die ook in de levenlooze natuur voorkomen. De voornaamste arbeidsmethode is het experiment. Het voorbeeld van den bloedsomloop leerde ons tevens, dat daarbij een groote rol aan de natuurkunde toebedeeld is. Maar de ontdekking van den bloedsomloop is ook uit een cultuurhistorisch oogpunt van belang. Waarom is de functioneele gedachte juist opgekomen bij de geneeskunde in het begin der 17de eeuw, waarom niet vroeger, niet later? Wij zullen trachten Harvey's plaats in de geschiedenis der ontwikkeling van den geest nader te bepalen. In de 16de eeuw heeft een diepgaande verandering plaats in de wijze, waarop men de wereld beziet. De verhouding van het individu tot de omringende wereld verandert, dit uit zich het eerst in de beeldende kunst. In de 2de helft der 16de eeuw begint een nieuwe kunst, die zich ontwikkelt in de 17de en die wij den barokstijl noemen.
Heinkich Woelfflin heeft aangetoond, dat de oude kunst vlak en in zich zelf gesloten was, terwijl de barokstijl diepte en beweging wenscht. Deze kunstopvattingen der natuur zijn een beeld der wereldbeschouwingen. Aan de eene zijde het volkomene, begrensde, tastbare, wat de mensch kan zien, aan de andere zijde het bewegende, wordende, onbegrensde. De barok is meer dan een stijl in de beeldende kunst, het is een uiting van veranderde wereldbeschouwing, die zich in dien tijd overal vertoont, in de muziek, de literatuur, de mode en ook in de wetenschap. Zoo had de ontleedkunde in de 16de eeuw het volkomene, harmonisch geproportioneerde tot doel. De



arts van honderd jaar later wordt geboeid door de onbegrensde beweging van bet lichaam en zijn deelen, hij ziet niet alleen de spier, maar ook haar samentrekkingen en werking. Zoo ontstond de anatomia animata, de physiologie. Zij opent den toegang tot het onbegrensde, het oneindige. Ieder probleem voert tot de beginselen van het leven.
Hakvey was de eerste arts, die de wereldbeschouwing van het barok toegepast heeft, hij is ontleedkundige en ziet aan het lichaam naast den vorm ook de beweging, zijn onderzoekingen betreffen naast den bouw van het hart en de klepvliezen der venae, ook den pols en de ademhaling. Behalve dit baanbrekende werk, schreef Haiivey nog over embryologie. Ook embryologie is dynamische ontleedkunde, ook haar onderwerp is beweging, verandering. Zoo blijft Hakvey in al zijn werk consequent dynamisch. Het spreekt van zelf, dat de physiologie volgens de nieuwe opvatting op de ontleedkunde steunt evenals de barokkunst op de klassieke kunst. Evenzoo spreekt het van zelf, dat Hakvey zijn voorgangers gehad heeft, maar Hakvey was de man, die zich in de nieuwe wereldbeschouwing zoo had ingedacht, dat hij er zich van bewust werd. Op deze wijze is de physiologie uit de barok geboren en staat Hakvey op één lijn met mannen als Michel Angelo en Galilei, wier denken een zelfde verandering van statisch naar dynamisch op het gebied der natuurkunde te zien geeft.
Wij zagen, dat de geneeskunde nauw verband houdt met de algemeene cultuur, dat iedere verandering in het geneeskundig denken het gevolg is van veranderingen in de wereldbeschouwing.
Laten wij nu het tweede voorbeeld, de geschiedenis der theoriën omtrent de ademhaling eens bezien. Wat is het doel der ademhaling? Zoolang de mensch leeft ademt hij, de laatste ademtocht beteekent den dood. De lucht is dus een voor het leven noodzakelijke stof, ja zelfs de noodzakelijkste. Voedsel kan gedurende vrij langen tijd



ontbeerd worden, maar gebrek aan lucht voert in zeer korten tijd tot den dood. Het ligt dus voor de hand in de lucht, het pneuma, het levensprincipe te zien zooals dat het geval was in het oud-Grieksche volksgeloof en bij tal van oudere philosophen en geneesheeren. Bij deze wetenschap bleef men niet staan, maar men trachtte het doel der ademhaling te doorgronden. Het lichaam der zoogdieren is, zoolang het dier leeft, warm. Het is alsof er een inwendig vuur in huist. Bij het slachten van een offerdier, waarbij het versche bloed over de handen liep, kon men constateeren, dat het bloed de drager der warmte was. De zetel van de inwendige warmte moest dus het hart zijn. Nu komt het voor, dat die warmte grooter is dan normaal, de mensch is dan ziek en heeft koorts. Er moet dus in het organisme een inrichting zijn, die in gezonden toestand de warmte regelt. De ingeademde lucht is koud. Het kon dus zijn dat het doel der ademhaling was om de hitte van het lichaam af te koelen en te regelen. De oudere artsen meenden, dat bij iederen ademtocht lucht door de longarterie in het hart zou komen. Ook had men waargenomen, dat er een verschil bestaat tusschen de ingeademde en de uitgeademde lucht. Waar veel menschen tezamen zijn in een kleine ruimte, wordt de lucht slecht; waar vuur is, ontstaat rook, die ook de lucht slechter maakt, vandaar dat men schoorsteenen bouwt. Ook het inwendige vuur vormt rook en het behoort tot de taak der ademhaling deze verbrandingsproducten naar buiten af te voeren. Galenos was deze meening ook toegedaan, maar met Harvey komt verandering. Men weet nu, dat de geheele bloedshoeveelheid door de longen stroomt, dat in de longen, het donkere veneuze bloed overgaat in licht gekleurd arterieel bloed. Dat zal dan wel gebeuren onder den invloed der lucht, die geheel of gedeeltelijk met het bloed wordt vermengd. Maar wat is het doel? Nu hebben de natuurkundigen der 17de eeuw zich zeer uitvoerig met de lucht bezig gehouden en talrijke proefnemingen omtrent den luchtdruk gedaan. (Tokricelli,



Otto van Guericke.) Robert Boyle ontdekt, dat een kaars uitgaat in tot op zekeren graad verdunde lucht. In het luchtledige kan geen verbranding plaats hebben, evenmin als het leven daarin bestaanbaar is. Verbranding en leven zijn dus gebonden aan de tegenwoordigheid van lucht. Maar het is niet de lucht als zoodanig, die de verbranding onderhoudt, maar alleen een deel er van, want brengt men een kaars in een gesloten flesch, dan brandt zij een tijdlang door en gaat dan uit terwijl er nog lucht in de flesch overblijft. Dit is slechts te verklaren door aan te nemen, dat na een zekeren tijd het voor de verbranding benoodigde gedeelte der lucht verbruikt is. John Mayow noemde dit deel salpeterige lucht.
Wij zien, het probleem komt nu in de handen der scheikundigen. Mayow had het in 1699 toen hij 25 jaar oud was, bijna opgelost. Het is hem volkomen duidelijk, dat, evenals bij de verbranding, een gedeelte der lucht tijdens de ademhaling wordt opgenomen, dat dit deel in het bloed komt en door het bloed in de weefsels, waar chemische veranderingen plaats vinden, die een uitdrukking zijn van de levensfuncties. Er ontbrak nog aan, dat deze salpeterige lucht nader onderzocht was en men zou de zuurstof en hare beteekenis gevonden hebben. De wegen der wetenschap verloopen echter niet in rechte lijnen. Er kwam een terugslag, die de verdere ontwikkeling bijna een eeuw vertraagde. Oorzaak was Georg Ernst Stahe, (1660—1734) hoogleeraar te Halle, die meende, dat bij de verbranding een gedeelte vervluchtigt. De brandende kaars wordt korter, uit de vlam gaat er dus iets weg. Zoo is het ook bij de uitgeademde lucht te herkennen aan den reuk. Deze vluchtige stof noemt Stahl het phlogiston. Ieder brandbaar voorwerp bevat het phlogiston en verliest het bij verbranding en bij het omgekeerde proces, bij de reductie, neemt het phlogiston op. Waar ligt hier de fout? Alleen in het verwaarloozen van den kwantitatieven factor. Er moest dus eerst een man komen, die ook de scheikunde van een kwalitatieve tot een kwantitatieve



wetenschap vervormde en de weegschaal tot het gewichtigste instrument in de scheikunde verhief. Die man was Antoine Laürent Lavoisier, (1743—1794). De weegschaal toont hem de toename van gewicht bij het blusschen van kalk (oxydatie.) Er komt dus in tegenstelling met de phlogiston-theorie iets bij en wel uit de lucht, want het gewicht der lucht neemt met hetzelfde bedrag af. Wat er uit de lucht bijkomt, is de zuurstof, die Scheele en Priestley pas ontdekt hadden, en wat van de lucht overblijft is de stikstof, die Rutherford een paar jaar vroeger gevonden had. Hierdoor waren niet alleen de oxydatie en de reductie verklaard, maar tevens bleek, dat de som der gewichten constant was, m. a. w. dat de materie veranderen kan, terwijl de hoeveelheid dezelfde blijft. Lavoisier kon verder vaststellen, dat alle organische stoffen koolstof en waterstof bevatten en dat bij hunne verbranding kooldioxyde en waterdamp ontstaan. Daarmede was nu ook de ademhaling begrijpelijk geworden. Uit de lucht komt zuurstof door de longen in het bloed, dan in de weefsels, waar oxydatie plaats vindt, terwijl in de uitgeademde lucht koolzuur en waterdamp aanwezig zijn. Wij zien aan dit voorbeeld, hoe groot de beteekenis van de scheikunde voor de physiologie geweest is, een beteekenis, die in de 19de eeuw steeds toeneemt. De physiologie tracht dus, terwijl zij gebruik maakt van het experiment en uitgaat van de morphologie, om de levensverschijnselen te analyseeren, deze in causaal verband te brengen en, voor zooverre dit mogelijk is, terug te brengen tot natuurkundige en scheikundige wetten. Het is dus niet te verwonderen, dat de ontwikkeling der physiologie verder ten nauwste samenhangt met die van de chemie en van de natuurkunde. De atoomtheorie van Dalton opent de wegen tot de studie der bouwstoffen van het organisme. Men kwam tot de ontdekking, dat de organische substantie samengesteld was uit dezelfde elementen, die ook in de levenlooze natuur voorkomen. De vooruitgang der kwalitatieve en kwantitatieve analyse,



en de microanalyse veroorloofden een steeds dieperen blik in de stoffelijke omzettingen van het lichaam.
Yan bijzonder gewicht werd de kennis der organische chemie, die zich vastknoopt aan de namen Woehler en Liebig. De scheikunde kende tal van producten uit het planten- en dierenrijk, die klaarblijkelijk ontstaan waren door de inwerking van een aan het leven adhaerente kracht en waarvan de kunstmatige samenstelling in het laboratorium onmogelijk scheen. Toen gelukte het in 1828 aan Woehler door verhitten van cyaanzuur ammonium een stof te bereiden, die met het ureum identiek was. Uit een organische stof was dus alleen door omzettingen in het laboratorium een stof ontstaan, die tevoren slechts voorkwam als een eindprodukt van dierlijke omzettingen. „Ich muz Ihnen erzahlen" schreef Woehler aan Berzelius, ,,dasz ich Harnstoff machenkann,ohnedazu Nieren oder überhaupt ein Tier nötig zu haben." De ontdekking van Woehler kwam echter pas ten volle tot zijn recht toen het in het midden der vorige eeuw gelukte ook andere organische stoffen, zooals azijnzuur, vet, enz. in het laboratorium te bereiden. De grenzen tusschen organische en anorganische chemie vervielen. De eerste werd nu de chemie der koolstofverbindingen genoemd en men hoopte ook de meest samengestelde koolstofverbindingen nog eens buiten het organisme om in het laboratorium te kunnen bereiden. De physiologie ontving door deze ontdekkingen een zeer sterken steun en de physiologische chemie werd in den loop der eeuw een steeds gewichtiger tak van studie. Pas toen men een blik gekregen had in het ontstaan der organische verbindingen, kon men met vrucht de problemen van de vertering en van de stofwisseling bestudeeren, nagaan welken weg de voedingsmiddelen in het organisme nemen, hun afbraak en verbranding tot aan de uitscheidingsproducten volgen. Justtjs von Liebig ging vooraan met zijn school, onderzoekers in alle landen volgden hem. Evenals de ontwikkeling der chemie, heeft ook de ontwikkeling der natuurkunde de phy-



siologie sterk beïnvloed. Harvey had bewezen welke resultaten te verkrijgen waren door een mechanische denkwijze.
Het ligt voor de hand, dat in een tijdperk, waarin een Galilei en een Newton werkten, ook anderen meegesleept werden. Het waren vooral Italiaansche artsen, die zich bezig hielden met het mechanisme der ademhaling, der bloedbeweging en met dat der spieren. Tegenover de iatrochemische school, gesticht door Jean Baptist van Helmont, waarbij aan de scheikunde de grootste plaats was ingeruimd, ontstond de iatromathematische school, die alle levens- en ziekteuitingen natuurkundig wilde verklaren. Vooral Santokio Santobio is bekend door zijn stofwisselingsproeven, door hem zelf genomen, zittende op een groote weegschaal.
De electriciteitsleer en het energieprincipe werden voorde physiologie van baanbrekende beteekenis. De galvanische electriciteit is het eerst ontdekt in 1792 door Galvani bij zijn physiologische proeven. Men had opgemerkt, dat de tong een eigenaardige smaakgewaarwording ondervindt, wanneer men haar tusschen twee, elkander aan één kant rakende, platen van zink en koper, schuift. Galvani vond, dat een kikvorschenpoot niet slechts begint te trekken door de inwerking van een electriseermachine (wrijvingselectriciteit was reeds lang bekend), maar ook, wanneer hij in aanraking komt met ijzer en koper. Zijn verklaring van het verschijnsel was foutief, want hij geloofde, dat hier een kracht tot uiting kwam, die adhaerent was aan die in het dierlijk organisme, een opvatting, die, zooals wij later zullen zien, voor de geneeskunde vérdragende gevolgen gehad heeft. Eerst Volta heeft de verklaring gegeven, maar de toepassing der electriciteit in de physiologie ging echter niet meer verloren en gewichtige onderdeelen, zooals de zenuwphysiologie, konden daardoor pas met goed gevolg ter hand genomen worden. Lavoisier. heeft aangetoond, dat de hoeveelheid materie onveranderlijk blijft; in het midden der vorige



eeuw heeft de arts Robert Mayer uit Heilbronn het bewijs geleverd, dat ook de energie constant is. Wat beteekent dit? Legt men een warm stuk ijzer naast een koud, dan koelt het warme stuk af en het koude neemt warmte op, totdat beiden een zelfde temperatuur hebben. Het ligt voor de hand om aan te nemen, dat warmte een zeer fijne stof is, die van het warme ijzer overgaat op het koude, totdat ze gelijkmatig verdeeld is. Buigt men echter een stuk ijzerdraad heen en weer, dan wordt het ook warmer en wel des te warmer, naarmate de beweging langer aanhoudt of sneller is. De eerste hypothese kan dus niet goed zijn, men moet daarom aannemen, dat warmte een energie is, die door mechanischen arbeid kan teweeg gebracht worden. Dat omgekeerd uit warmte mechanische arbeid kon voortkomen, bewees de stoommachine. Zoo werden langzamerhand de begrippen der levende kracht of kinetische energie duidelijker, evenzoo de in een bewegende massa voorhanden energiehoeveelheid en de spankracht of potentieele energie, b.v. de energiehoeveelheid bij een in de hoogte getild gewicht. Robert Mayer ging uit van physiologische overwegingen. Hij was in 1840 scheepsarts en op Java viel het hem op, dat het veneuze aderlaatbloed opvallend licht van kleur was. Hierdoor kwam hij op het denkbeeld te overwegen hoe de verhouding is tusschen warmteontwikkeling en het geoxydeerde materiaal. De wet van het behoud der energie leert, dat de vormen van energie (mechanische en chemische energie, warmte, licht, electriciteit) wel is waar in elkander kunnen overgaan, maar dat hun som constant blijft. Wat beteekent dit, overgedragen op het organisme1? In het organisme ontstaat kinetische energie in den vorm van warmte en beweging. Deze kinetische energie ontstaat uit de potentieele energie, die in de voedingsstoffen voorhanden is en wel door oxydatie door de zuurstof van de ingeademde lucht. De potentieele energie van de voedingsstoffen is chemische energie, zij ontstaat in de plant, die in staat is met behulp van het



bladgroen, het chlorophyl, onder inwerking van het zonnelicht uit koolzuur, water en ammoniak organische stoffen op te bouwen (koolhydraten, vetten en eiwit) en zuurstof uit te scheiden (Ingenhousz.) De kracht, waar de plant gebruik van maakt, door haar in chemische energie veranderd, is de levende kracht der zonnewarmte. Zoo zijn ten slotte alle levende wezens kinderen van de zon!
De physiologie heeft vooral nut gehad van de cellenleer, nadat de cel als het elementairorganisme herkend was. Zij is de draagster van de levensfuncties, haar inhoud, protoplasma en kern, vormen de levende substantie, welker uitingen de oorzaak van alle levensverschijnselen zijn. De studie dezer laatsten dient dus te beginnen bij de cel, vandaar dat de algemeene physiologie in hoofdzaak cellulairphysiologie is. Teekenen van het leven zijn stofwisseling, groei, voortplanting en sterven. Een nieuw hulpmiddel was de natuurkundige scheikunde, waardoor de eigenschappen van oplossingen beter bekend werden. Corpora non agunt nisi soluta. Wij hebben dus in de physiologische chemie steeds te doen met oplossingen, de metalen komen in de cel niet voor in vrijen vorm, maar zijn èf een bestanddeel van organische verbindingen öf van opgeloste zouten. Nu leert de natuurkundige scheikunde, dat opgeloste zouten in groote verdunning uiteenvallen in positief of negatief geladen atomen of atoomgroepen: „Ionen" en dat de osmotische druk, de druk van dergelijke oplossingen op een membraan, overeenkomt met den gasdruk. Bij alle levensuitingen speelt de electriciteit een rol. Verder bleek, dat in de cel een aantal stoffen, b.v. de eiwitstoffen, slechts schijnbaar in oplossing verkeeren, en in uiterst fijne verdeeling voorkomen. Grahaji noemde deze stoffen colloïden en bij onderzoek bleek, dat hunne eigenschappen, zooals osmotische druk, geleidingsvermogen, oppervlaktespanning, hoewel er geen scherpe grenzen zijn, toch inderdaad te onderscheiden zijn van die der niet colloidale stoffen en tevens, dat beide toestanden, al naar mate de omstandigheden, in elkander



kunnen overgaan. Wij moeten ons den inhoud der cel voorstellen in een toestand van aanhoudende beweging, een voortdurend heen en weder slingeren om evenwichtstoestanden. Iedere hartslag, iedere ademtocht, iedere gedachte werkt als prikkel en beïnvloedt dien evenwichtstoestand.
Beeds in het begin der 19de eeuw had men opgemerkt, dat bepaalde chemische reacties door de tegenwoordigheid van sommige stoffen, ook al waren deze slechts in zeer kleine hoeveelheid voorhanden, zeer bespoedigd konden worden.
Men noemde zulke stoffen katalysatoren en vond, dat ze ook in het organisme een belangrijke rol spelen. Men herkende zulk een katalysator in de gist, aan welker tegenwoordigheid de alcoholische gisting gebonden is. Men vond organische katalysatoren, die ontstaan als product der cellen en die men fermenten of enzymen noemde, ook in het menschelijk lichaam, het eerst in de verteringssappen, later in iedere cel.
ÏTog een ander begrip der algemeene physiologie moeten wij hier even vermelden: het begrip der prikkelbaarheid.
. Men wist van oudsher, dat het organisme op bepaalde uitwendige prikkels door bepaalde levensuitingen reageert. Glisson sprak in de 18de eeuw van irritabiliteit en bedoelde daarmede de algemeene eigenschap van dierlijke organismen om op invloeden der buitenwereld te reageeren. Dit begrip is uitgewerkt door Albrecht von Haller, die het eerste leerboek over physiologie schreef (Primae linea physiologiae, 1747, Elementa physiologiae 1757—66.) Hij vroeg naar de oorzaak der spierbeweging en door talrijke proeven op dieren kwam hij tot de overtuiging, dat sensibiliteit en irritabiliteit de grondverschijnselen van het dierlijk leven zijn. Onder irritabiliteit verstond hij de eigenschap van bepaalde organen, voornamelijk der spieren, om op een prikkel (mechanische, thermische, chemische, electrische) door samentrekking te reageeren. De spiercontractie is dus niet uitsluitend een mechanisch gebeuren,
4



maar zij berust op een specifieke eigenschap van de spiersubstantie. Op iederen prikkel, van welken aard deze ook is, zal de spier slechts op één wijze, namelijk door samentrekking, reageeren. Evenzoo is de sensibiliteit een eigenschap, die eigen is aan de zenuwsubstantie. John Brown heeft deze voorstellingen tegen het einde der 18de eeuw tot een systeem opgebouwd, waardoor ook de practische geneeskunde gedurende langen tijd beïnvloed is. Het leven is voor hem een door prikkels onderhouden toestand: uitwendige en inwendige, zooals gemoedsbewegingen. Wanneer de prikkels binnen normale grenzen blijven en de organen een normale prikkelbaarheid, dat is geschiktheid om op prikkels te reageeren, vertoonen, dan is de mensch gezond, en omgekeerd, wanneer de prikkels sterker of zwakker zijn of de prikkelbaarheid verandert, dan ontstaat ziekte. Hoewel het systeem van Brown te kunstmatig en te schematisch is, komt hem de verdienste toe de beteekenis der prikkelbaarheid voor de physiologie en de pathologie scherp uiteen gezet te hebben. Tegenwoordig formuleeren wij het anders. Ook wij nemen aan, dat de levende substantie op prikkels reageert, maar verstaan daaronder geschiktheid om de meest verschillende , prikkels te beantwoorden door veranderingen in de stofwisseling en daarmede in de omzetting der energie. De prikkels kunnen een vermeerdering of een vermindering van de stofwisseling bewerkstelligen, zij kunnen assimilatorisch of dissimilatorisch werken, dat wil zeggen, zij kunnen een ophooping van potentieele energie of een vrij worden van kinetische energie ten gevolge hebben. Evenals een vonk in een vat buskruit, kan ook hierbij een zwakke prikkel groote energiehoeveelheden vrij maken. Brown sprak van inwendige prikkels, ook wij kennen een automatische prikkeling, ontstaan in de cel zelf door producten
der stofwisseling.
Niets is echter minder juist, dan de physiologie eenvoudig als toegepaste scheikunde of natuurkunde te beschouwen. Evenals zij haar eigen problemen heeft,



bezit zij ook haar eigen methodiek. Wij zagen reeds, dat het experiment de voornaamste arbeidsmethode der physiologie is. Ook schei- en natuurkunde werken met het experiment, maar het principieele verschil ligt hierin, dat de physiologie op het levende organisme experimenteert, dus naast de krachten der anorganische natuur, warmte, druk, electriciteit, ook de levende substantie inschakelt. Yoor den arts is de physiologie van den mensch het belangrijkste. Maar ook hier doemen dezelfde onoverwinbare moeilijkheden op, die wij reeds bij de bespreking der embryologie vermeld hebben. Weliswaar zal men menige physiologische verhouding bij den mensch direct kunnen doorgronden, maar zeer veel is niet te onderzoeken, dan door in de substantie zelf in te grijpen. Men is daarom gedwongen tot proeven op dieren en van het dier te besluiten tot den mensch. Evenals dit in de embryologie mogelijk is, doordat alle gewervelde dieren zich naar een zelfde bouwplan ontwikkeld hebben, zoo komt dit principe hier eerst goed tot zijn recht, omdat het dezelfde levende substantie is, waaruit alle organismen bestaan. Hunne fundamenteele functies zijn overal dezelfde en-hoe meer een dier gedifferentieerd is, des te meer zal het in zijn levensuitingen den mensch naderen. De physiologie is dus een bij uitstek vergelijkende wetenschap. In nog hoogere mate dan dit bij de ontleedkunde het geval is, blijkt kennis van zoölogie en botanie noodzakelijk te zijn. Morphologie en physiologie zijn niet te scheiden, samen vormen zij het gebied der biologie. De leer van het leven onderzoekt dus vorm en functie van de levende wezens. Al moet de physiologie zich ook hoofdzakelijk beperken tot het dierexperiment, zoo zal zij toch geen enkele gelegenheid verzuimen om direct bij den mensch zelf ervaringen op te doen, waarbij de cliniek een rijke bron van kennis verschaft. De door ziekte veranderde functie kan ons veroorloven gewichtige gevolgtrekkingen te maken voor de normale functie, evenals de storingen in het geestesje\ en onze kennis omtrent het normale geestesleven



belangrijk hebben uitgebreid. Daarom moet de physiologie zich in verbinding stellen met de cliniek, die op haar beurt, zooals wij nog zullen zien, de physiologie niet kan ontberen. Ook de door geneesmiddelen veranderde functie heeft zijn nut voor de physiologie: samenwerking met de pharmacologie is dus ook noodzakelijk.
Door de narcose is het dierexperiment humaner geworden, de dieren worden niet meer gekweld, wat natuurlijk niet verhindert, dat een groot aantal dieren voor proefnemingen geofferd moet worden. In de laatste decenniën zijn vereenigingen ontstaan, die het dierexperiment bestrijden uit humanitaire gronden, zij verklaren, dat de mensch niet gerechtigd is, alleen voor proefnemingen schepsels te vernietigen en zij trachten door den wetgever het dierexperiment uit het laboratorium te doen verbannen. Al kan men dit streven billijken, toch behoort men hier tegen in te gaan, daar de antivivisectionisten de beteekenis van het dierexperiment geheel miskennen. Of de mensch gerechtigd is dieren te dooden alleen om daardoor zijn kennis te vermeerderen, is een vraag, die wij hier niet willen beslissen. Het gaat hier om iets geheel anders, om iets practisch, om een humaan doel. De dood der proefdieren dient om leven te behouden, niet alleen menschenlevens maar ook dierenlevens, want ook de resultaten der physiologie komen de veeartsenijkunde ten goede. Het doel rechtvaardigt hier de middelen, evenals bij de ontleedkunde, waar de ontwijding van den dood eveneens strekt tot behoud van leven. Ongetwijfeld ligt er iets tragisch in, dat het leven zich slechts door den dood kan handhaven. Onze voedingsmiddelen zijn in hoofdzaak cadavers van dieren en planten en wij zelf vormen een schakel in den kringloop van leven en dood. Ook den mensch valt ten offer aan andere levende wezens, onze moleculen dienen na den dood weder tot opbouw van nieuwe organismen. Het spreekt van zelf, dat er ook een ethica van het laboratorium bestaat, dat men zich ook daar verantwoordelijk gevoelt en zich zal hoeden voor



onnoodig experimenteeren. Tal van dierproeven, die voor het onderwijs noodig zijn, kunnen door filmvoorstellingen vervangen worden.
Bij de bespreking der microscopische ontleedkunde hebben wij gezien, dat de ontwikkeling van deze wetenschap ten nauwste verbonden was met de ontwikkeling der techniek. Hetzelfde geldt in nog hooger mate voor de physiologie, waarbij de proefnemingen dikwijls ingewikkelde technische apparaten noodzakelijk maken. Ludwig veroorzaakte in 1847 een grootc omwenteling door de invoering van de graphische registreeringsmethode. De physiologische verschijnselen zijn bewegingen, gaan derhalve voorbij. Men moest dus trachten deze vast te leggen om hen rustig te kunnen bestudeeren en te meten. Dit gelukte door het cymographium, een apparaat, waarbij de beweging door een stift op met roet bedekt papier op een draaienden cylinder kon worden opgeteekend. Een groote vooruitgang was het om de stift, die door haar traagheid storend op de beweging kon werken, te vervangen door een lichtstraal, waarbij de beweging op een spiegel inwerkt en het gereflecteerde licht op de photographische plaat wordt vastgelegd.
Laten wij nu nog eens in het kort de afzonderlijke gedeelten der specieele physiologie nagaan, zooals wij ze bij het onderwijs leeren kennen. Vergeten wij echter niet, dat iedere indeeling kunstmatig is. Men kan de functies van een orgaan niet afzonderlijk begrijpen. Het organisme is een eenheid en alleen door het samenspel van alle organen ontstaat het accoord des levens. Ook hier is analyse noodzakelijk, ook hier synthese. Men heeft het organisme dikwijls vergeleken met een machine. Brandstof wordt toegevoerd, wordt verbruikt, warmte ontstaat, ook krachten; rook en slakken worden naar buiten afgevoerd. Hoewel de vergelijking in menig punt niet opgaat, is ze toch te gebruiken en men zal het doelmatigst beginnen met de voeding. Men bestudeert de afzonderlijke voedingsmiddelen, die echter niet alleen brandstof zijn en dit is



een fundamenteel onderscheid met de machine, maar ook dienen voor den opbouw der levende substantie. De practijk is de wetenschap voorafgegaan. Instinctmatig wist de primitieve mensch het voor hem noodige voedsel te vinden en een rationeele voeding was reeds lang bekend, voordat de wetenschap het „waarom" had vastgesteld. Maar het was een geweldige vooruitgang, toen het de physiologische chemie gelukte, de voedingsmiddelen te analyseeren en te onderkennen, welke chemische stoffen daarin voor het leven noodzakelijk zijn. Het bleek toen, dat de voedingsmiddelen hoofdzakelijk drie organische stoffen bevatten: eiwitten, koolhydraten en vetten, dat voor den opbouw van het organisme verder anorganische zouten en voor het normale verloop van het leven nog andere organische stoffen, zooals lipoïden en vitaminen, noodzakelijk zijn. Yan ouds her wist men, dat het leven onmogelijk is zonder het water, dat ongeveer 65 % van ons lichaamsgewicht uitmaakt.
De volgende schrede beoogt de veranderingen na te gaan, die de voedingsmiddelen op hun weg door het darmkanaal onder inwerking der verteringsklieren ondergaan en vast te stellen welk gedeelte als faeces den darm verlaat. Wat van het voedsel door den darm wand is opgenomen, komt gedeeltelijk door de lymphvaten, gedeeltelijk direct in het bloed. Daarom dient na het bloed bestudeerd te worden, zijn vorming, zijn bestanddeelen en zijn physiologische eigenschappen, plasma en bloedlichaampjes, verder de krachten, die het bewegen, dat is de physiologie van den bloedsomloop, de rol van het hart en die der bloedvaten.
Het bloed brengt niet alleen de voedingsstoffen naar alle lichaamscellen, maar ook de zuurstof en voert het koolzuur uit de weefsels naar de longen. Men dient zich dus ook bezig te houden met de bloedgassen, met hunne hoeveelheid, de wijze waarop zij gebonden zijn, met de wegen, die zij van het begin af aan volgen. Men bestudeere het mechanisme der ademhaling, der uitwendige: de gaswisseling tusschen longen en bloed en der



inwendige: de gaswisseling tusschen bloed en weefsels. Het lot der voedingsstoffen verder nagaande, komen wij aan den overgang in de weefsels en de stofwisseling in de organen. Dit geschiedt in twee phasen: assimilatie en dissimilatie, opbouw en afbraak. Opbouw van de door splitsing der voedingseiwitten in het darmkanaal ontstane aminozuren tot eiwitten, aan de soort eigen, opbouw van de door splitsing der koolhydraten ontstane suiker tot glycogeen, resorptie van het voedingsvet en vorming van vetafzettingen in het lichaam. Op deze wijze wordt de levende substantie telkens aangevuld en worden reserves aangelegd, waarvan het organisme ingeval van gebrek gebruik maakt. Afbraak tot de eindproducten der stofwisseling, waarbij kinetische energie ontstaat. De eindproducten komen door de lymphe in het bloed en moeten worden uitgescheiden. Dit geschiedt door de longen, darmen en voornamelijk door de nieren en de zweetklieren.
Pas in de latere jaren heeft men nog een andere zeer gewichtige groep van stoffen leeren kennen, die door het bloed naar de organen gevoerd worden, de producten der klieren met inwendige secretie, de hormonen. Men wist wel, dat er organen bestonden, die wel is waar door hun epithelialen bouw tot de klieren gerekend moesten worden, maar die geen uitvoerbuis bezaten. Hunne afscheidingsproducten moeten dus direct in het doorstroomende bloed overgaan. De stoot tot het onderzoek dezer klieren kwam van de cliniek. In 1855 beschreef de Engelsche arts Addison een ziekte, die gepaard ging met een eigenaardige bronskleuring der huid en waarbij hij een ziekte der bijnieren vond. Proefnemingen door BrownSequard bevestigden dit. Het bleek toen dat het wegvallen van het afscheidingsproduct der bijnieren een goed gekarakteriseerde, doodelijk verloopende ziekte ten gevolge had. Men vond dergelijke klieren in de schildklier, de thymus, de hypophysis. Verder bleek het, dat sommige klieren, die wel een uitvoerbuis bezaten, daarnaast nog een inwendige secretie hadden, zooals de alvleeschklier en de



geslachtsklieren. Men kwam steeds meer tot de overtuiging, welke enorme beteekenis de hormonen bezitten voor de huishouding der lichaamsfuncties, hoe een te veel, een te weinig of een uitblijven van de afscheiding volkomen bepaalde, sinds lang bekende ziekten ten gevolge had, waarvan echter de oorzaak volkomen duister gebleven was. Bijna nooit zijn cliniek en physiologie voor elkander in zoo buitengewone mate nuttig geweest als op dit gebied, dat op het huidige oogenblik in het brandpunt der belangstelling staat.
Ten slotte diene men de physiologie der voortplanting te bestudeeren, de vorming der geslachtsproducten, het mechanisme der bevruchting en den groei. Al deze functies heeft het dier gemeen met de plant, hoewel er natuurlijk in de bijzonderheden groote verschillen bestaan. Men spreekt daarom van de vegetatieve functies en onderscheidt deze van de animale functies, die kenmerkend zijn voor het dierlijk organisme: de physiologie der spieren, van het zenuwstelsel en der zintuigen.
Op het gebied der spierphysiologie heeft de experimenteele arbeid der 17de en 18de eeuw reeds belangrijke resultaten kunnen boeken, de physiologie van het zenuwstelsel echter is, van wege de verwantschap met psychologie en philosophie, nog langen tijd in handen geweest van de meest gewaagde speculaties. Hoe belangwekkend deze ook uit cultuur-geschiedkundig oogpunt zijn, het zou ons te ver voeren, er nader op in te gaan. Reeds Haller vermeldt proeven, waardoor de zenuwen als prikkeloverbrengende organen bekend werden. Deze proeven werden het uitgangspunt voor de moderne zenuwphysiologie, die, afstand doende van een alles omvattende theorie, tracht langs experimenteelen weg zooveel mogelijk verschijnselen te doorgronden. Men leerde een onderscheid maken tusschen centripetale (sensibele) en centrifugale (motorische) zenuwen, en vond de beteekenis der ruggemergswortels voor de reflexen, dat zijn de onwillekeurige reacties op prikkels. De verbeterde techniek, voornamelijk



de meerdere toepassing der electriciteit, deed wetten der prikkelgeleiding en der voortplantings,snelheid vaststellen. Met het microscoop drong men steeds verder door in den bouw der hersenen en door vernietiging van enkele hersengedeelten trachtte men zich door de uitvallingsverschijnselen een beeld te vormen van de functies dier deelen. Ten slotte heeft men een systeem van zenuwen leeren kennen die, onafhankelijk van de groote hersenen, onafhankelijk van den wil, de organen der vegetatieve functies verzorgen, de darmen, het hart, de bloedvaten, enz., die hun arbeid in stilte verrichten, ook dan wanneer wij slapen. Dit is het vegetatieve zenuwstelsel.
Hoe indrukwekkend de resultaten van het physiologisch onderzoek tot dusverre ook zijn, men zal moeten toegeven, dat het nog niet gelukt is ook maar één levensverschijnsel geheel mechanisch te verklaren. Wel zijn een groot aantal verschijnselen op natuurkundige en chemische wetten teruggebracht, maar iedere analyse stuit op een ondoordringbaren muur, zoodra ze tot zekere diepte is doorgedrongen. Wij kunnen bepalen, welke stoffen in het organisme gebracht worden, wij kunnen schrede voor schrede hun lotgevallen vervolgen, totdat zij in veranderden vorm het lichaam weder verlaten. Wij kunnen de hoeveelheden energie meten, die bij deze omzettingen vrij komen en toch blijft het eigenlijke van al deze gebeurtenissen, de motor en ook de rol van de levende substantie, volkomen duister. Wij weten aan welke voorwaarden voldaan moet zijn, opdat het hart kloppe, wij kennen het rythme der hartbeweging, de kracht, die er bij ontwikkeld wordt, kunnen wij nauwkeurig vaststellen, maar de reden, waarom het hart klopt, waarom de spier zich samentrekt, die kan niet mechanisch worden verklaard.
Tegenover het probleem van het leven nemen de physiologen zeer verschillende standpunten in, wisselende tusschen volslagen gelatenheid en groot optimisme. In 1872 heeft du Bois-Reymond zijn beroemde rede gehouden over de grenzen der natuurkennis, die hij eindigde met een:



Ignorabimus. De meerderheid der tegenwoordige physiologen huldigt de meening, dat er in het organisme slechts mechanische krachten werkzaam zijn, die ook in de levenlooze natuur te vinden zijn. Het wezen yan het leven ligt dan in een bepaalde stoffelijke combinatie. Onbekend is nog de samenstelling der fermenten, die in de meeste biologische processen een beslissende rol spelen, onbekend is de samenstelling van het eiwit, het gewichtigste bestanddeel van het protoplasma.
Ook wordt er op gewezen, dat de levende substantie een buitengewoon samengestelde structuur bezit, die voor het onderzoek moeilijk toegankelijk is, omdat iedere ingreep dit teere samenstel vernietigt. Mocht het gelukken hierin klaarheid te scheppen, wat men zich, na het tot dusverre bereikte, wel zou kunnen voorstellen, dan zou men het raadsel van het leven misschien benaderen.
Een principieel andere beschouwing wordt door een kleine groep van biologen gehuldigd, aan welker spits Hans Dkiesch staat. Yoor hen heeft het leven eigen wetten: het is autonoom. Die autonomie uit zich daarin, dat de biologische functies in tegenstelling met de verschijnselen der anorganische wereld, betrekking hebben op het geheel van het organisme als zoodanig. Proeven over regeneratie kunnen hier den weg wijzen. In het zich ontwikkelende organisme heeft iedere cel haar bepaalde taak, die zij onder normale omstandigheden ook vervult. Worden cellen kunstmatig vernield, dan kunnen andere cellen de taak overnemen (prospectieve potentie). De cellen zijn dus aequipotentiëel en waar het resultaat steeds een harmonisch geheel vormt, kan men spreken van het samenstel der cellen als van een aequipotentiëel systeem. Er is in hen een principe aanwezig om een bepaalden vorm voort te brengen, dat Dkiesch in aansluiting met Aristoteles entelechie noemt. Men meene nu niet, dat het hier alleen om woorden gaat. Het nieuwe vitalisme is in het laboratorium ontstaan en is niet meer of minder speculatief dan het denkbeeld, dat



het in de toekomst nog eens zal gelukken het leven natuurkundig-chemisch te begrijpen. Hoe men zich nu plaatst tegenover deze eindvragen der biologie, is van geen belang voor de practische uitwerking der physiologie. Het onderzoek zal trachten, steeds meer levensuitingen op natuurkundige en chemische wetten terug te voeren en iedere nieuwe ontdekking zal voor de geneeskunde vruchtdragend blijken te zijn.
Evenals bij de ontleedkunde, splitst zich het onderwijs in de physiologie in een theoretisch en een practisch gedeelte. Theoretisch wordt de physiologie systematisch voorgedragen en omdat men hier gebeurtenissen en geen toestanden beschrijft, zal men zich ook hier van proefnemingen bedienen. Het onderwijs krijgt daardoor een geschiedkundige beteekenis, want de proeven, die voor de studenten gedaan worden, zijn in hoofdzaak de klassieke proeven, die tot de ontdekking van het verschijnsel gevoerd hebben. In den practischen cursus krijgen de studenten gelegenheid eenvoudiger proeven zelf te doen, waardoor zij een inzicht verkrijgen in de werkplaats der physiologie; zij leeren omgaan met de benoodigde instrumenten en kunnen zich op deze wijze de fundamenteele verschijnselen der physiologie beter in het geheugen prenten. Ook bieden de cursussen gelegenheid zich te oefenen in de physiologisch-chemische reacties, die den grondslag vormen voor de clinische onderzoekingsmethoden. Yoor den student in de geneeskunde vormt de physiologie de brug tusschen ontleedkunde en cliniek. De ontleedkunde hebben wij bestudeerd aan het doode, en met hulp van onze verbeelding moesten wij ons het doode als levend voorstellen. Hier gebruiken wij het levende object, hier zien wij levende organen en het nut der ontleedkunde wordt ons nu eerst volkomen duidelijk. De methode der physiologie is ook die der cliniek, ook deze gaat uit van het verschijnsel, het ziektesymptoom, dat zij waarneemt en beschrijft om daarna te vragen naar de oorzaak. Op deze wijze brengt ons de physiologie een geweldige schrede dichter bij de geneeskunde.



3. ZIEL EN GEEST
Wij zijn uitgegaan van de overweging, dat het geneeskundig beroep een diepgaande kennis van den gezonden mensch vereis cht. Tot dusverre hebben wij gesproken over den bouw en de gestalte van het menschelijk lichaam over de verrichtingen van zijn organen. Dat wij den mensch door de ontleedkunde en de physiologie alléén niet leeren doorgronden, ligt voor de hand en het is daarom de vraag of deze kennis nu voor den arts wel voldoende is. Zeker niet, die kennis zou voldoende zijn, wanneer het er om ging om een defecte machine te repareeren. De zieke is echter in de eerste plaats .een mensch, die lijdt. In de meeste gevallen wordt dit lijden veroorzaakt door een organische ziekte, in andere echter niet, ja het kan voorkomen, dat de organische ziekte zelfs een gevolg is van het lijden. De arts moet dus het lijden doorgronden. Kennis der organen is niet voldoende, hij moet ook op de hoogte zijn van het geestelijk leven. Tegenwoordig is dit noodzakelijker dan ooit. De godsdienstige, door zielesmart gepijnigde mensch ging naar een priester, klaagde hem zijn nood en vond raad en troost. Tegenwoordig hebben velen zich van de kerk afgewend, deze menschen missen den zielenherder, zij kroppen hun smart op, totdat zij ziek worden en de arts geraadpleegd wordt. Het is duidelijk, dat de arts dan te kort schiet, wanneer hij geen inzicht heeft in den psychologischen toestand. Arts en priester waren bij den primitieven mensch een en dezelfde persoon. Door de voortschrijdende cultuur werden deze twee gescheiden, maar juist in den tegenwoordigen tijd moet de arts dikwijls de taak van den priester overnemen. Iedereen is het er over eens, dat het geneeskundig beroep menschenkennis vereischt, en dan wordt daar gewoonlijk aan toegevoegd, dat die noodzakelijke practische menschenkennis niet aan te leeren is. Men dient als geneesheer geboren te zijn. Ongetwijfeld bestaat er een groot onderscheid; terwijl de eene arts als het ware spelend contact met zijn patiënten



heeft, zich met gemak in hun toestand kan indenken, en uit de onbeduidenste aanduidingen intuïtief begrijpt in welke richting het lijden zich beweegt, zijn er anderen, wien dit zeer moeilijk is. Toch meen ik, dat de bewering dat men als arts „geboren" moet zijn, in dien engen zin niet juist is. In ieder mensch sluimert instinctmatig de drang tot helpen en genezen; zonder het te hebben geleerd zal de moeder haar zieke kind trachten te kalmeeren door streelingen en zoéte woordjes. Zoo doet de groote zuster tegenover den jongeren broeder, ieder mensch tegenover zijn medemensch. Bij de jonge lieden, die het beroep van arts gekozen hebben, mogen wij dezen drang in de eerste plaats verwachten. Het is dus de plicht van het onderwijs om dezen drang naar voren te brengen en verder te ontwikkelen.
De psychiatrie is zonder de psychologie niet denkbaar. Hoe zal men een ziek zieleleven kunnen begrijpen, hoe kan men daar helpen, wanneer men het normale zieleleven niet kent? Wat voor de inwendige geneeskunde de physiologie is, dat is voor de psychiatrie de psychologie. Met alle artsen worden psychiaters, maar allen zullen zonder uitzondering in hunne practijk patiënten ontmoeten, die onderhevig zijn aan psychische stoornissen en ook zullen allen bij hunne behandeling, van welken aard deze ook is, rekening moeten houden met het psychiatrisch moment. Die artsen, die bewust met dezen factor bij de behandeling rekening houden, zullen een grooten voorsprong hebben tegenover hunne collega's. Uit het bovenstaande volgt, dat de student in de geneeskunde zich ook vertrouwd dient te maken met de functies der ziel, beperkt hij zich tot den somatischen mensch, dan blijft zijn beeld van den mensch slechts een torso! Nu staan wij echter voor het feit, dat in de meeste landen in het geneeskundig leerplan geen onderwijs in de psychologie is opgenomen. Ofschoon de noodzakelijkheid van psychologische kennis door niemand ernstig wordt bestreden, laat men het aan den student over, hoe, waar en of hij zich deze kennis



wil verwerven. De oorzaak voor deze leemte in het leerplan is van verschillenden aard. Ten eerste heeft de geneeskunde tijdens haar jongste ontwikkeling in haar streven naar objectiviteit het psychologisch moment op den achtergrond gedrongen. Verder bestaan er moeilijkheden van methodieken aard. Hoe zal men psychologie onderwijzen? Er bestaat niet één psychologie maar talrijke psychologische systemen. Het ligt voor de hand, dat de psychologie, zooals die bij de philosophische faculteit onderwezen wordt, niet datgene is, wat de geneesheer zoekt en noodig heeft. Daarom wordt aan verschillende universiteiten door den docent in de psychiatrie getracht de psychologische grondgedachten te onderwijzen. Ieder clinisch leeraar heeft de gelegenheid bij bespreking der ziektegevallen, practische psychologie te onderwijzen, maar geschiedt dit altijd? Niettegenstaande al deze moeilijkheden meen ik, dat het mogelijk en uiterst nuttig zou zijn, colleges over psychologie te geven. Hoe verschillend ook de afzonderlijke systemen zijn, in de grondvragen heerscht toch een zekere eenheid, en juist door de artsen heeft de psychologie in de laatste twintig jaar een belangrijke uitbreiding ondergaan. Enkele colleges, waarbij de stof nauwkeurig werd uitgekozen en alleen datgene, wat algemeen wordt aangenomen, op den voorgrond gesteld werd, zouden het voorclinisch onderwijs afronden en een betere voorbereiding voor de cliniek en de practijk geven. Wij willen trachten in het volgende, ter aanvulling van ons beeld van den mensch en tevens ter aansporing om deze gewichtige vragen door zelfstudie nader onder de oogen te zien, de grondbeginselen der psychologie kort te bespreken.
Laten wij een voorbeeld nemen. Ik ga naar bed en slaap. Mijn wekker gaat af, ik sta op, kleed mij aan en ga naar college. Wat is er gebeurd? Ten gevolge van een bepaald mechanisme loopt mijn wekker af en brengt geluidsgolven voort. Deze treffen mijn lichaamsoppervlakte en werken als een prikkel op een bepaald gedeelte daarvan, in casu mijn oor; deze prikkel wordt door de gehoor-



zenuw overgebracht naar de hersenen, -waardoor bij mij de gewaarwording van toonen wordt opgewekt. Het zijn echter geen willekeurige toonen. Zij hebben een bepaalde toonhoogte, toonsterkte en klank, die ik in deze combinatie vroeger reeds hoorde. De gewaarwording roept een herinneringsbeeld te voorschijn. Door wat men associatie noemt is door deze bepaalde toongewaarwording het begrip van den wekker in mij levendig geworden, ik kan mij den wekker voorstellen, ik weet hoe hij er uit ziet, hoe hij werkt, waartoe hij dient. Ik heb de gewaarwording van het afloopen van den wekker, niettegenstaande ik slechts geluid waarnam. Ik sliep, nu ben ik wakker. Andere, misschien zelfs sterkere, toonen vermochten mij niet te wekken. In de gang werd gehamerd. Mijn buurman in de kamer naast de mijne is reeds een uur vroeger opgestaan, zijn wekker heb ik niet gehoord, den mijnen hoorde ik direct. Ik heb dus uit een aantal van mij omringende geluiden een keuze gedaan. Al die geluiden hebben mijn gehoororgaan geprikkeld, maar ik reageerde slechts op het geluid van mijn eigen wekker. Waarom? Omdat dit voor mij een bijzondere beteekenis had, omdat het in mij een menigte van voorstellingen wakker roept. De nacht is ten einde, de dag begint voor mij. De arbeid wacht, ik moet naar college, ik ondervind den drang om op te staan.
Nu ben ik vandaag echter erg moe. Ik heb gisteren tot laat in den nacht zitten studeeren, ik heb niet genoeg geslapen, voel mij niet uitgerust. Ik heb nu een drang om weder in te slapen en beide aandrangen vechten met elkander. Iedere drang is met bepaalde voorstellingen verbonden en ik overleg: sta ik op, dan heb ik een langen dag voor mij, ik kom met mijn werk klaar en ik voldoe aan datgene, wat mij mijn plicht schijnt te zijn. Slaap ik daarentegen weder in, dan weet ik niet hoe vandaag klaar te komen; terecht zal men mij voor een luiaard houden. Juist een arts moet in sterke mate in staat zijn, zijn eigen gemak op zijde te schuiven. Aan den anderen kant kon ik vandaag eens een uitzondering maken en mij



laten, vertellen, wat op college behandeld is of liet in een boek nalezen. Het geluid van den wekker beeft, als gevolg van mijn moeheid, in mij onlustgevoelens gewekt, die mij tegenhouden om mijn eersten aandrang te volgen. De voorstelling om weder in te slapen is daarentegen zeer genoeglijk en ik ben geneigd alle tegenwerpingen het zwijgen op te leggen en den laatsten drang te volgen. Daar valt mij in, dat juist het eerste uur mij bijzonder veel belang inboezemt, een docent, die bij mij zeer hoog aangeschreven staat, zou heden een onderwerp behandelen, waarop ik mij reeds lang gespitst heb. Nu verandert de zaak ineens, de moeheid is vergeten; de eerste drang overwint. Het is mij nu gemakkelijker tot een besluit te komen, het besluit voert tot de handeling: ik spring uit mijn bed. Tot dusverre heeft zich alles in mijn bewustzijn afgespeeld, terwijl ik mij nu aankleed, volbreng ik een aantal handelingen, b.v. het opwinden van mijn horloge, die mij niet bewust worden. Het psychisch gebeuren is echter hetzelfde. Van het horloge gaan lichtstralen uit, die mijn netvlies treffen; ik ondervindt lichtgewaarwordingen, neem mijn horloge in de hand en volbreng een handeling, die niet tot mij doordringt. Wij kunnen dus twee psychische lagen onderscheiden: het bewustzijn en het onderbewustzijn. Over de groote beteekenis van het onderbewustzijn, juist voor de geneeskunde, spreken wij later nog.
Laten wij de afzonderlijke psychische functies, die wij in ons voorbeeld ontmoet hebben, kort samenvatten. Het eenvoudigste psychische element is de ondervinding. Zij wordt ons overgebracht door de zintuigen (waarmede wij met de buitenwereld in contact staan) of direct door de sensibele zenuwvezelen, b.v. bij pijn. De waarneming komt tot stand doordat de ondervinding een herinneringsbeeld van vroegere ondervindingen in ons opwekt. Het is dus een samengestelde gebeurtenis. Zij veronderstelt dat iedere ondervinding blijvende sporen nalaat, door Semon „engrammen" genoemd, en tevens dat er een mechanisme



bestaat, dat het mogelijk maakt, deze engrammen weder te reproduceeren, veronderstelt dus herinnering en associatie. Vergeten wij iets, dan is het daarom nog niet verdwenen, wij zijn alleen niet in staat het te reproduceeren, de associatie gelukt niet en onder andere omstandigheden bestaat de kans dat het wel gelukt. Iemand met een goed geheugen is iemand, die beschikt over een sterk associatievermogen, die gemakkelijk engrammen produceert. Associatie is derhalve de verbinding van psychische voorstellingen. Twee voorstellingen zijn met elkander geassocieerd, wanneer de eene de andere in ons geheugen terugroept.
Uit ons voorbeeld is de groote beteekenis der gemoedsaandoeningen reeds gebleken. Ieder psychisch gebeuren is "v ergezeld van lust en onlustgevoelens. De gemoedsaandoeningen komen tot uiting ten eerste: physisch b.v. door lachen en weenen, ten tweede kunnen zij bij lichamelijke afwijkingen ontstaan, zoo de angst bij hartziekten. Zij beïnvloeden onze handelingen in hooge mate. Wij streven naar lustgewaarwordingen en trachten die van onlust van ons af te weren. Zij beïnvloeden ook ons denken. Beleef ik iets plezierigs dan worden de overeenkomstige associaties vergemakkelijkt, in het tegenovergestelde geval tegengehouden. Het oordeel hierover wordt nu gemakkelijk vertroebeld. Wij zijn geneigd bij iemand, waarvan wij veel houden, niets dan goeds te zien en omgekeerd. Ook de tijd voor het denken wordt door de gemoedsaandoeningen beïnvloed; moet ik een opgave oplossen, die ik plezierig vind, dan gaat het ook veel vlugger dan bij een, waar ik mijn gedachten met geweld bij moet houden. Wanneer een voordracht ons belang inboezemt, dan zal het ons niet invallen om naar buiten te kijken: alle associaties, die met het onderwerp der voorlezing in verband staan zijn in werking, de overigen worden teruggehouden. Zoo is dus de opmerkzaamheid een uiting der gemoedsaandoeningen. Ook het geheugen wordt er door beïnvloed. Hoe grooter de indruk is, die een ge-
5



beurtenis op ons maakt, des te sterker wordt zij in ons geheugen geprent en nog jaren later kan men zich. de kleinste bijzonderheden herinneren. Iedereen weet uit ervaring, dat het gemakkelijker is zich aangename gebeurtenissen te herinneren dan onaangename, dat men tracht juist deze van zich af te schudden. De gemoedsaandoeningen bezitten ook een sterke associeerende kracht. Talrijke voorstellingen kunnen saamgevoegd worden en men spreekt van complexen, wanneer door een enkele gemoedsaandoening verbonden voorstellingsgroepen, het denken overheerschend beïnvloeden. De gemoedsaandoeningen zijn een essentieel bestanddeel van het karakter. De vier typen der oude geneeskundigen, sanguinici, cholerici, phlegmatici en melancholici, vroeger psychophysische constitutietypen, noemen wij thans zuivere gemoedsaandoeningstypen.
De psychologie, die in het begin van onze eeuw de overheerschende was en die door Wilhelm Wundt haar hoogtepunt bereikte, werd de physiologische psychologie genoemd. Haar uitgangspunt was de physiologie der zintuigen, haar methoden die der physiologie, dus in de eerste plaats het experiment, vandaar ook wel de naam van experimenteele psychologie. Evenals bij de physiologie werd getracht levensuitingen, hier dus geestelijke, met natuurwetten in verbinding te brengen, voornamelijk met natuurkundige, waardoor men ook sprak van psychophysiek. Men heeft daarbij gewichtige dingen gevonden, men bepaalde de kwantitatieve betrekkingen tusschen prikkel en gewaarwording, vond dat slechts een prikkel van bepaalde sterkte in staat was de gewaarwording te weeg te brengen, dat de gewaarwording een bovengrens heeft, dat de sterkte der gewaarwording in rekenkundige reeks stijgt, terwijl de prikkel toeneemt in een meetkundige reeks. (Wet van Webek-Fechner.) Men heeft met scherpzinnig uitgedachte instrumenten den tijd bepaald, dien een individu noodig heeft om op een prikkel met een handeling te reageeren (Reactietijd) enz. Langs dezen weg



is men gekomen tot waarnemingen van groote practische beteekenis, die bij bet onderzoek naar de geschiktheid voor een bepaald beroep zeer waardevol zijn. Maar het bleek toch, dat de op deze wijze beoefende psychologie slechts een deel vermag te begrijpen, van hetgeen zich in den geest afspeelt. De psychoanalyse van Sigmund Freud heeft ons een veel dieper inzicht gegeven in het geestesleven. Ook hij, die niet met de leer van Freud tot in alle consequenties meegaat, of het niet eens is met den dogmatischen vorm, dien zij aangenomen heeft, zal moeten toegeven, dat wij aan Freud fundamenteele kennis danken.
Het therapeutisch gedeelte der psychoanalyse zullen wij in een later hoofdstuk behandelen, nu willen wij ons bezig houden met de beteekenis voor de psychologie. De geestelijke wortels der psychoanalyse gaan terug tot diep in de 19de eeuw, tot Carus en Goethe; verwand zijn zij met het beeld van den mensch, zooals dit door Nietzsche is ontworpen. Uitgangspunt waren de onderzoekingen van Josep Breuer in 1880—1882 bij hystericae, die door Freud, die de cliniek van Charcot te Parijs bezocht had, werden voortgezet. In 1895 verscheen een boek van Freud en Bretjer: „Studiën über Hysterie."
Het was hun gebleken, dat hystericae in hypnotischen toestand, in staat waren gebeurtenissen te reproduceeren, die het ziektebeeld konden verklaren. Angsttoestanden, schuldgevoelens, die uit het bewustzijn verdreven waren, die echter in het onderbewustzijn hun kwellende en ziekteveroorzakende kracht verder ontwikkelden, kwamen weder aan de oppervlakte van het bewustzijn en door dit bewustworden van onbewust geworden gebeurtenissen, die sterk tot het gemoedsleven gesproken hadden, werd de zieke van hen bevrijd.
Freud en Breuer noemden hunne methode de catharthische. De groote rol, die het onderbewustzijn vervult bij de psychische ziekteoorzaken, was nu bekend. Freud heeft om verschillende oorzaken deze methode weder verlaten. Hij vond andere toegangswegen tot het onder-



bewustzijn. In de volgende jaren lieeft hij zijn leer opgebouwd, waarvan de hoofdgedachte ongeveer de volgende is: Ieder psychisch gebeuren laat zich ten slotte terugbrengen tot driften; deze bestaan zoolang er leven is, zij zijn een doorloopende uiting van het leven. Zij hebben een verschillend doel, gedeeltelijk dienen zij tot behoud van het individu (voedingsdrift, drift tot zelfbehoud), anderen voor het behouden der soort (geslachtsdrift), weder anderen tot behoud van de samenleving (kuddedrift), enz. Hoofddrift is de libido, lust om te genieten haar doel, de sexuaaldrift haar sterkste uitdrukking. De driften streven naar rust, is de rust gekomen dan is de drift bevredigd. Die bevrediging is echter in zeer veel gevallen niet mogelijk. Uitwendige omstandigheden verhinderen haar, voor alles het verbod. Zuigelingen zoeken lustbevrediging door hun honger te stillen, en met het eigen lichaampje te spelen. Het duimzuigen is verboden en dus reeds het kleine kind ondervindt, dat de bevrediging van driften verboden is. Het beschouwt zijn eigen lichaam als de voornaamste bron van lust winning (wat Feetjd nabcismus noemt) maar het ervaart al spoedig, dat juist die b'chaamsdeelen, die hem het meeste genoegen verschaffen, iets bijzonders, iets verbodens zijn. Het kind groeit op en hoort telkens, dit mag niet en dat mag niet. Hij brengt nu den liefdedrang voor zich zelf over op andere menschen, op zijn ouders. Zij strekken hem tot voorbeeld. Hij vereenzelvigt zich met hen, de jongen met zijn vader, ook in zijn positie tegenover zijn moeder. Tijdens de puberteit vormt zich dan, wat Fkeud noemt, het oedipuscomplex. De jongeling herkent in zijn moeder de vrouw, hij houdt van haar en haat den vader, in wien hij zijn tegenstander ziet. De dubbelwaardigheid der gevoelens (ambivalentie) maakt den toestand nog samengestelder. De vader is niet alleen de gehate tegenstander, hij is ook het bewonderde voorbeeld, de moeder niet alleen het geliefde wezen, zij voedt ook op en verbiedt. Al deze zaken klinken, in zoo korte samenvatting, plomp en ruw. Inderdaad zijn het echter uiterst



fijne geestelijke aandoeningen, die meestal onbewust zich afspelen. Ons begrip omtrent de onstuimigheid der puberteitsjaren is door deze kennis zeer vermeerderd.
Wat gebeurt er nu met de driften, die niet tot rust komen, die geen bevrediging vinden? Wanneer ik aan een wensch om zekere redenen, zedelijke of andere, niet kan voldoen, dan doe ik er afstand van, ik beheersch mij zelf. Misschien valt het mij moeilijk, moet ik met mij zelf vechten, maar^ ik verwerk dien wensch, en dat geheele gebeuren speelt zich af in mijn bewustzijn. Anders is het met wenschen, die met mijn geheele bewuste persoonlijkheid onvereenigbaar zijn; zulke wenschen komen niet in het bewustzijn tot uiting, zij zijn in een toestand van „verdringing" in het onderbewustzijn. Worden zij ook voor een oogenblik bewust, dan worden zij toch onmiddellijk weder verdrongen. Onze persoonlijkheid bestaat op deze wijze uit twee deelen: het bewuste ik, dat van buiten waarnemingen en van binnen zekere driften ontvangt, dat denkt en bewust handelt; en daarnaast is nog iets in mij, waarvan ik niet weet, dat het er is, dat mij beïnvloedt en dat steeds weder doorbreekt. Fkeud noemt het ,,das es". Een Fransch schrijver van een 50 jaar geleden heeft gezegd: 1'homme se compose de deux personnes, 1'un et 1'autre. Het „es" is het onbewuste wenschleven, het omvat de primitieve, oorspronkelijke driften, die door geen cultuur beïnvloed zijn. Nu moet er toch klaarblijkelijk nog een derde iets zijn, dat, figuurlijk gesproken, aan de poort tusschen het onderbewuste en het bewuste staat, dat scherpe censuur uitoefent op de aandriften, die jiaar het bewustzijn dringen, iets dat slechts zulke lusten en driften bewust doet worden, die voor ons mogelijk zijn, die zich vereenigen laten met onze persoonlijkheid, maar die de andere driften zorgvuldig verdringt of ze gesublimeerd laat passeeren. Onder sublimeering verstaat men de verandering door aanpassing aan sociale eischen. Ik heb b.v. trek om een bepaald gerecht te eten, maar ik doe er afstand van en eet iets



inders, wat.mij ook bevredigt. Ik ben verliefd op een vrouw, iie voor mij onbereikbaar is. Ik gebruik de kracht, die ik door deze drift ontvang, om een groot werk tot stand te brengen. De sexuaaldrift is gesublimeerd. Feetjd aoemt dit derde bestanddeel van de persoonlijkheid, het: „Ueber-Ich of het Ich-Ideal. Het is een deel van ons „ik", een product van opvoeding, zeden en cultuur.
Het onderbewustzijn is in ons en beïnvloedt zeer sterk ons zieleleven. Hoe komen wij er iets van te weten, van dit ^ geheimzinnige onderbewustzijn? Er bestaan verschillende toegangswegen. Wij spraken reeds van de hypnose. Ook invallende gedachten, die opkomen, en zonder overleg bepaalde associaties volgen, kunnen belangwekkende uitkomsten geven. Ook de vergissingen. Wanneer wij ons verspreken, verschrijven, stotteren, dan zijn dit geen toevallige dingen. Het zijn gevolgen van dikwijls diep in het onderbewustzijn verscholen uitingen, die bij de analyse te voorschijn kunnen komen.
De droom is een der gewichtigste toegangspoorten tot het onbewuste. Duizenden van jaren geloofde men, dat droomen de toekomst voorspellen. Met het: „droomen zijn bedrog," had de droom, een product der fantasie, afgedaan. Fkeud heeft overtuigend bewezen, dat de droomen wel is waar niet de toekomst voorspellen, maar wel in vele gevallen het verleden der menschen openbaren en de diepste roerselen der ziel kunnen bloot leggen. Maar droomen moet men kunnen verstaan. Er zijn er, die zuiver op physiologischen grondslag ontstaan, b.v. door een overvulde maag, door honger, urinedrang, enz., anderen echter ontstaan psychisch door de herinnering aan een gebeurtenis uit het verleden. Het is merkwaardig, welke droomen door zulke prikkels kunnen ontstaan. Yele droomen zijn eenvoudig wenschvervullingen en als zoodanig gemakkelijk te herkennen, anderen zijn echter veel samengestelder. De droom heeft een eigen beeldspraak. Het is evenals een film, waarin iedere gedachte, iedere aandoening in beeld gebracht is. Ik droom, dat ik



een collega bezoek. In mijn droom woont de collega in een bepaalde school in een stad, waar ik in mijn kindsheid gewoond heb. Toen ik tien jaar oud was, zou ik deze school bezoeken, maar mijn moeder had die school bezocht en vertelde thuis, in hevige verontwaardiging, dat in die school de kinderen nog geslagen werden, reden waarom ik naar een andere school ging. Ik kende verder een meisje van die school, dat ik niet mocht lijden. Dat ik in mijn droom den collega liet wonen in die school, waaraan ik nooit meer gedacht heb, maakt het mij bewust, dat de collega mij niet sympatiek is en bij nadenken waarom hij mij met sympatiek is, herinner ik mij, dat ik eens in zijn tegenwoordigheid te veel gezegd heb. Op deze wijze bedient de droom zich van een eigenaardige symbolenspraak en krijgen wij een inzicht in aandoeningen, die ons onbewust gebleven zijn, die wij verdrongen hadden.
. Een volgende toegangspoort tot het onbewuste opent zich in sommige gevallen bij menschen met een bepaalden aanleg door de neurose, een geestesziekte. De therapeutische beteekenis van de psychoanalyse ligt daarin, dat zij complexen uit het onbewuste in het bewustzijn brengt, opdat ze door de zieken bewust verwerkt kunnen worden, maar daarover in een later hoofdstuk.
Terwijl Fbetjd de libido als den voornaamsten factor beschouwt, legt Alfred Adler, een leerling van Fkeud, in zijn Individualpsychologie het zwaartepunt op het streven naar waardigheid bij den mensch. Iedereen bezit dit streven in een zekere mate, dikwijls geheel in tegenspraak met zijn positie. Hieruit volgt een minderwaardigheidsgevoel, dat men nu tracht te compenseeren en dat ook overgecompenseerd kan zijn. Het is nu de taak van den leider de moedeloozen moed in te spreken, en zijn streven naar compensatie dusdanig te leiden, dat werkelijk iets bereikt wordt. De volkomen fictieve normale toestand is dan bereikt, wanneer het plus (het streven naar waardigheid) even groot is als het minus, het minderwaardigheidsgevoel, zoodat beiden elkander opheffen. Het nulpunt zou



dan het gemeenschapsgevoel zijn, waarbij het leven zuiver zakelijk, zonder wrijving in de gemeenschap ingevoegd is. De individuaalpsychologie is zeer sterk op de practijk gericht en is voor de paedagogie van groot nut. C. G. Jung heeft nog een anderen vorm aan de psychoanalytische beschouwingen gegeven. Bij Freud is het onbewuste iets individueels waarvan de inhoud zich vormt in den loop van het leven van af de geboorte. Jung neemt nog een derde, diepste laag van de ziel aan, het overpersoonlijke, het collectief onbewuste, dat aan alle menschen gemeen is. Tot deze diepste laag krijgt men tusschenbeide toegang tijdens de analyse. Men ontmoet dan oersymbolen, die terug te vinden zijn in de mythologie van verschillende volken. Met alleen de driften zijn de grondelementen van het leven, ook het irrationeele behoort er toe. Ook dit kan verdrongen worden. De menschelijke natuur is opgebouwd uit onverzoenlijke tegenstellingen. Uit deze polariteit spruit de voor het leven noodzakelijke spanning voort, ontstaan echter ook mogelijkheden voor conflicten.
De psychologie tracht de wetten te benaderen van het zielsgebeuren. Door het onderzoek van tal van individuen wil zij het algemeen geldige vaststellen. In den laatsten tijd heeft zich een richting ontwikkeld, die onder leiding van ludwig klages, het hoofdkenmerk legt op het vaneenscheidende, het individueele. De karakterologie wil het karakter van den afzonderlijken mensch, den opbouw van zijn persoonlijkheid doorgronden. Ieder mensch is een psychophysische eenheid, iets, dat maar eenmaal voorkomt. Door zijn schrift, reeds alleen door zijn handteekening is hij te identificeeren, een feit, dat ook door de juristen erkend wordt. Men dient dan van buiten naar binnen voortschrijdende, van af de studie der veranderingen en vormen van uitdrukkingen door te dringen tot de latente vermogens en het persoonlijk zijn; het karakter bepalen volgens materie, aard en bouw. De karakterologie is nog een zeer jonge wetenschap. Wat haar streven betreft komt zij in aanraking met bepaalde stroomingen



in de geneeskunde, waarvan later nog sprake zal zijn (persoonsleer). Zij belooft rijke vruchten.
Geestelijke functies zijn niet alleen den mensch, maar ook het dier eigen. Ja wij moeten zelfs aan de plant een psyche in den eenvoudigsten vorm toeschrijven, wat Max Scheler, aan wiens werk wij deze opvattingen ontleenen, als gevoelsdrang aanduidt. De plant is een levend wezen, hoewel haar gewaarwording, bewustzijn en voorstellingsvermogen ontbreekt, evenals een centrum, dat prikkels van organen verwerkt. Toch is ook in de plant een drang aanwezig naar groei en voortplanting. De gevoelsdrang is eigen aan alle levende wezens. Bij het dier komt de tweede vorm van geestelijk leven te voorschijn, het instinct, een samenstel van aangeboren, erfelijke, streng aan de soort gebonden wijzen om zich te gedragen. Uit het instinct ontstaan het associatieve geheugen en de practische intelligentie. Het instinct is gebonden aan de soort, het associatieve geheugen is persoonlijk. De intelligentie komt voor den dag wanneer een levend wezen spontaan een rationeele handeling verricht, zonder dat deze door oefeningen door anderen van te voren kon worden beïnvloed. Proeven hebben bewezen, dat ook bij het dier intelligentiehandelingen voorkomen. Maar wat onderscheidt het dier dan van den mensch? Zijn rechtopgaande gang, zijn fijner ontwikkeld zenuwstelsel, het bezit van een gearticuleerde spraak? Met andere woorden bestaat er slechts een gradueel onderscheid? Wat den mensch tot mensch maakt, dat is de ziel. Wat is echter die ziel? Aan een voorbeeld van Max Scheler willen wij het duidelijk maken. Ik heb mij aan de hand verwond; op het oogenblik, dat ik verwond werd, heb ik de hand reflectorisch teruggetrokken, ik handelde instinctmatig, ik volgde de drift tot zelfbehoud. Nu doet mijn hand pijn en ik ga overleggen, nadenken: hoe is die pijn ontstaan, wat kan ik doen om de pijn te verdrijven? Nu kan ik verder gaan en daarmede komt de ziel te voorschijn. Uitgaande van mijn pijngewaarwording, kan ik mijzelf



de vraag voorleggen, wat is pijn? waarom is er pijn in de wereld? Door de ziel wordt liet ons omringende tot wereld. Ik heb niet slechts een bewustzijn, maar tevens een eigen bewustzijn, het zich-zelfbewustzijn. Ik zie en hoor niet alleen, maar ik weet, dat ik zie, dat ik hoor. Door de ziel bevrijd ik mijzelf van de mij omringende wereld. Ik verdeel de wereld in twee deelen, een buiten- en een binnenwereld, (de ik-wereld), in object en subject. Ik kan nadenken over mijn eigen zijn, kan trachten de wereld te doorgronden. Daarbij vorm ik abstracte begrippen, ik maak mij voorstellingen over het verleden en de toekomst, en ben in het bezit van geschiedenis. Ik ken ook absolute waarden, idealen, die ik nastreef en waarbij ik mij schik in zelfgemaakte normaaltoestanden.
Wij zijn in het gebied der philosophie terecht gekomen, en vragen ons: heeft de arts iets aan philosophie of is het voor hem verloren tijd zich met philosophische vragen bezig te houden? Misschien is het zelfs gevaarlijk, omdat het ons geneeskundig oordeel zou vertroebelen, ons verwijderen van de nuchtere waarneming en tot speculaties zou kunnen voeren. Er is in de Duitsche romantiek een tijd geweest, dat de geneeskunde geheel onder den invloed der natuurphilosophie stond. Het geneeskundig resultaat was treurig. Slechts met moeite heeft men zich weder vrij gemaakt. Wij weten, dat men een zeer goede arts kan zijn en tegelijkertijd een slecht philosoof, men kan scherp logisch denken zonder van de wetten der logica eenig besef te hebben, men kan een ethisch hoogstaande arts zijn en daarbij nooit hebben nagedacht over het gebod der zedelijkheid. Toch bestaan er nauwe betrekkingen tusschen geneeskunde en philosophie. Eeeds de eenvoudige vraag, welke plaats de geneeskunde inneemt onder de andere wetenschappen, is een philosophische vraag. Men heeft er lang over gestreden of de geneeskunde behoort tot de natuurwetenschappen of tot de geesteswetenschappen. Tegenwoordig weten wij, dat zij noch tot de eene groep, noch tot de andere behoort, maar een autonome



plaats inneemt evenals b.v. de aardrijkskunde. De geneeskunde gebruikt natuurwetenschappelijke methoden, maar bevat ook geesteswetenschappelijke elementen. De geneeskundige begrippen, zooals gezondheid, ziekte, diagnose, prognose, enz., zijn philosophische begrippen. Door de waarneming aan het ziekbed kan de geneeskunde gewichtig materiaal aan de philosophie verschaffen, omgekeerd ontleent de geneeskunde aan de philosophie principes en methoden. De geschiedenis der geneeskunde leert ons, dat de geneeskundige theorieën altijd een product van de wereldbeschouwing waren, dat de philosophen steeds een diepgaanden invloed op die theorieën hebben uitgeoefend. Wij denken aan Plato, Aristoteles, D esc artes, Leibnitz en Kant. Geneeskundig handelen zonder theorie is onmogelijk. Om rationeel tegenover de ziekte te kunnen optreden, is een groote hoeveelheid werkelijke kennis noodig, en deze kennis is niet te verkrijgen, wanneer ze niet door de theorie saamgehouden en tevens verdeeld wordt. Iedere theorie is echter een product der philosophie. De arts heeft steeds met den geheelen mensch te doen, met de totaliteit der levensverhoudingen1. De geneeskunde is daarom evenals iedere afzonderlijke wetenschap een afgebakend geheel en heeft als zoodanig een philosophisch karakter. Later zullen wij nog zien, welke rol de omringende wereld speelt ten opzichte van het ontstaan van ziekten. De omringende wereld is echter niet alleen de natuur, maar ook de gemeenschap. Wij behandelen de zieken niet alleen als individuen, maar tevens als lid van de gemeenschap, het is onze opgave, hen weder in de gemeenschap te kunnen inlijven, en daarom moeten noodzakelijkerwijze ook vraagstukken der sociologie ons belang inboezemen.
Ten slotte heeft de arts ook het recht zich met metaphysische vragen bezig te houden. De arts, die steeds door lijden omringd is, moet toch, wanneer hij niet geheel afgestompt is, in een stil oogenblik wel eens vragen: wat is de beteekenis van het lijden, de ziekte, het leven en



den dood. Doet hij dit, dan doet hij het als philosoof, niet als arts, maar zijn geneeskundig handelen kan daardoor wel degelijk beslissend worden beïnvloed.
Samenvattend kunnen wij zeggen, dat men een zeer goede arts kan zijn zonder bewust te philosopheeren. Toch ligt er zeker waarheid in het woord van Hippoceates : „De arts, die ook philosoof is, komt de Goden nabij." Door de philosophische beschouwing geraken wij pas tot een beeld van den mensch in zijn geheel.
De geneeskundige anthropologie is de grondslag der geneeskunde, de leer van den mensch in zijn physische totaliteit tijdens gezondheid en ziekte, van den mensch, den bezitter van het verstand. Reeds wezen wij er op, dat de psychologie en de philosophie in het leerplan van den arts ontbreken. De student, die zijn kennis verdiepen wil, is daarom op zich zelf aangewezen. Hij kan college loopen bij de philosophische faculteit, meestal zal dit echter door tijdsgebrek bezwaarlijk worden. Sigeeist te Leipzig is de eerste geweest, die het denkbeeld geopperd heeft om de medico-historische instituten niet alleen te gebruiken om de geschiedenis der geneeskunde te doceeren, maar om deze in de eerste plaats in aanmerking te doen komen voor het onderwijs in de geneeskundige anthropologie. Er bestaat echter een practische wijze om het beeld van den mensch af te ronden: de studie van het leven, zooals het ons omringt, terwijl wij er handelend midden in staan. Yoor geneeskundig handelen zijn waarneming en nadenken in de allereerste plaats noodig. Wij behoeven dit echter niet tot het ziekelijke te beperken, het waarnemen en nadenken dient zich ook tot onze omgeving uit te strekken. Tijdens onze dagelijksche wandeling op straat kunnen wij heel veel leeren, wanneer op een zonnigen dag de menschen met flinken stap als het ware geopend langs ons gaan, terwijl op een regenachtigen herfstdag hun gelaat gesloten en hun gang passief is. Eeizen wij, dan dringt zich het onderscheid aan ons op tusschen het stadsleven en het leven op het land,



de invloed der omgeving op den kring, waarin wij leven en op het levensrythme.
Omdat wij als arts een zoo verantwoordelijke rol op het levenstooneel spelen, moeten wij ons niet afzijdig houden van het leven in een gemeenschap, waarvan wij deel uitmaken. Wij vinden een spiegel des levens in de literatuur der klassieke schrijvers en zelfs in de courant. Menigmaal kan een gedicht ons een ondervinding, een smart, veel duidelijker maken dan een lange verhandeling. Een roman, een tooneelstuk, kunnen ons een probleem, een psychologische situatie, dikwijls beter doen begrijpen dan een wetenschappelijk werk dat vermag. Daarom moeten wij deze bron benutten om ons eigen leven te verdiepen. Laten wij daarom door het leven gaan met belangstelling voor alles en niet met de oogkleppen van den vakman. Wij willen als arts te midden van onze medemenschen staan, geen kunstmatige uiterlijke waardigheid, maar een diepe kennis der menschen en van het leven moet ons het overwicht verschaffen, waardoor wij in staat zijn onze zieke medemenschen te raden en ook te leiden!



II. DE ZIEKE
Fa den gezonden mensch te hebben bestudeerd, wordt de student toegelaten tot het ziekenhuis, staat hij tegenover den zieken mensch. Een nieuwe wereld opent zich. Eerst nu betreedt hij het eigenlijke gebied der geneeskunde.
De staat stelt ter verdere ontwikkeling een inrichting ter beschikking, die in de eerste plaats dient om het welzijn der menschen te bevorderen. Het is de eerste schrede van de school naar het leven.
Er heerscht een bijzondere atmospheer. Overal pijnlijke zindelijkheid, lange gangen met pleegzusters en artsen, de lucht bezwangerd met een moeilijk te bepalen reuk, waaraan men in de geheele wereld direct het ziekenhuis herkent. Het theoretisch onderwijs wordt voortgezet, maar het onderwijs aan het ziekbed, het clinisch onderwijs neemt een steeds grootere plaats in. De student wordt geoefend in het waarnemen van ziekteverschijnselen, leert aanpakken, oefent zich in het gebruik van instrumenten, nu niet meer op cadavers of genarcotiseerde dieren, maar bij levende, zieke menschen. Zieke menschen worden hem op de cliniek voorgesteld, niet de zieke Jansen of Pieterse, maar ontdaan van hun persoonlijkheid als: een geval van een zekere ziekte. Zij dienen alleen als een voorbeeld om van te leeren, vertegenwoordigen de ziekte, die wij bestudeeren. Een zeldzame ziekte, een bijzondere complicatie wordt door de wetenschap gezien als: „een mooi geval." Hierbij mag niet vergeten worden, dat de patiënt zelf zich niet als een geval beschouwt, en tevens dat hij een offer brengt door zich voor het onderricht beschikbaar te stellen. Het is duidelijk, dat hier mede rekening moet worden gehouden; daartegenover staat, dat de zieke



dikwijls gunstige gevolgen kan ondervinden van de nauwkeurigheid en de veelvuldigheid van het onderzoek op college en doordat er zooveel aandacht aan zijn ziekte geschonken wordt. Wij beschouwen het tegenwoordig als iets van zelf sprekends, dat zoo vele groote ziekenhuizen voor het onderwijs beschikbaar gesteld zijn. Vroeger was dit anders. De benoodigde kennis kon toen alleen verkregen worden langs theoretischen weg. Zoolang de geneeskunde nog als een handwerk beschouwd werd, werd zij geleerd, zooals men een handwerk leert: door bij een meester in de leer te gaan. De student werd als leerling bij het ziekenbezoek medegenomen, kreeg verklaringen, soms ook theoretisch onderwijs. Zoo was het in de geheele oudheid. In de middeleeuwen tot zelfs in den nieuweren tijd toe, was dit de wijze, waarop de chirurg zijn kennis opdeed. Intusschen was de geneeskunde een wetenschap geworden, zij was in het keurslijf van een bepaalde wereldbeschouwing vastgekneld en aan de jonge universiteiten werd uitsluitend theoretisch onderwijs gegeven. De arts was een geleerde, een doctor. Geheel ontberen kon men het practisch onderricht niet. Op menige plaats was de hoogleeraar tegelijkertijd stadsdokter en moest de armen voor niets behandelen. Zij namen hunne studenten ook wel eens mede en op die wijze konden dezen wat aan het ziekbed leeren. Het denkbeeld om het ziekenhuis voor het onderwijs dienstbaar te maken, is pas tijdens de renaissance opgekomen.
Te Padua, in het Ospedale San Francesco heeft Da Monte, een tijdgenoot van Vesalius, het eerste clinische onderwijs gegeven. Het was echter een persoonlijke proefneming, die na den dood van Da Monte weder verlaten werd. Maar het was zoo nuttig gebleken, dat de Duitsche studenten er om gingen vragen. In 1578 werd het weder ingesteld in hetzelfde ziekenhuis door Bottoni, die mannelijke en door Oddi, die vrouwelijke patiënten behandelde. Toen deze twee gestorven waren, was het weder gedaan met het clinisch onderricht. Hollandsche studenten brachten de methode van Padua naar Holland, van



waaruit de methode zich over geheel Europa verspreid heeft. De cliniek van Herman Boerhaave, den grooten geneeskundigen leeraar, naar wien in het begin van de achttiende eeuw de studeerende jongelingschap van heinde en ver toestroomde, (men noemde hem totius Europae praeceptor, Wat door Welsch veranderd is in: praeceptor totius mundi), werd het voorbeeld en hoewel slechts langzaam, aan sommige universiteiten eerst in de 19de eeuw, werd deze wijze van onderricht geven, overal ingeburgerd. Wij kunnen ons dit begin niet bescheiden genoeg voorstellen. De cliniek van Boerhaave, die zoo'n geweldigen internationalen invloed gehad heeft, bestond uit twaalf bedden, zes voor mannen en zes voor vrouwen. Tegenwoordig beschikken de universiteitsziekenhuizen over honderden bedden, zoodat de gelegenheid bestaat om ongeveer alle ziekten, die voorkomen, te bespreken. Wanneer de staat een zoo groot aantal zieken aan de onaangenaamheden van het onderwijs blootstelt, dan geschiedt dit wederom in het belang van de gemeenschap, om de artsen zoo degelijk mogelijk op te kunnen leiden. De groote voordeelen, die de geneesheeren daarvan plukken verplichten hen tot vergroote prestaties. Wat beteekent het ziek te zijn? Wat onderscheidt den zieke van den gezonde? Deze vragen zijn de eerste, die zich aan ons opdoen, zij zijn het uitgangspunt voor de geneeskundige behandeling. Laten wij eerst de sociologische zijde van het vraagstuk bespreken. De zieke neemt zonder twijfel een afzonderlijke plaats in de gemeenschap in. De taak van den arts bestaat nu niet hierin om den zieke anatomisch te herstellen, dat is zoo lang te behandelen totdat al zijn organen in hun bouw en functie aan dezelfde eischen voldoen als vroeger. Hoezeer ook deze „restitutio ad integrum" behoort te worden nagestreefd, de arts beschouwt zijn taak als vervuld wanneer het hem gelukt is den zieke weder als een bruikbaar lid in de maatschappij terug te voeren. Lidteekens, vergroeiingen, het missen van de appendix, gevolgen van een doorstane ziekte,



zijn van minder belang, wanneer de patiënt daardoor maar niet wordt beïnvloed bij zijn arbeidsgeschiktheid. Waar bestaat die afzonderlijke plaats van den zieke in? Door de ontwikkeling van duizenden jaren is dit een zeer samengesteld iets geworden, slechts begrijpelijk door een historische analyse, waarbij wij iets uitvoeriger moeten zijn. Iemand ontwaakt des morgens en gevoelt zich -anders dan gewoonlijk. Gewend om zijn dagtaak te beginnen met een aantal kleine handelingen, die meestal onbewust geschieden, bemerkt hij, dat deze hem nu moeilijk vallen. Zijn hoofd doet hem pijn, zijn keel is rauw. Hij rilt en gevoelt zich ziek. Een ander heeft zijn gewone werk achter den rug. Zoolang de inspanning van den arbeid aanhield, ging alles goed, maar nu overvalt hem een gevoel van onbehagen. Weder een ander ontdekt op zekeren dag een vlek, een zwelling aan zijn lichaam, die er te voren niet was. Een vierde woont op de derde verdieping, jarenlang heeft hij deze hoogte niet opgemerkt, plotseling overvalt hem het bewustzijn dier hoogte, het klimmen wordt hem moeilijk, zijn adem begeeft hem. Zoo kan het ook gebeuren, dat iemand plotseling te midden van zijn werk door koude rillingen overvallen wordt, een borende pijn in de borst bespeurt en op den grond valt, of dat hem een ongeluk met een machine treft. Wat is er in al deze gevallen geschied? Er is iemand ziek geworden. Dat beteekent voor hem, dat zijn levensrythme gestoord is. Wij leven allen in een bepaald rythme, ontstaan onder invloed van natuur, cultuur en zeden. Dag en nacht lossen elkander af, wij volgen dit rythme, door waken en slapen, arbeid en rust. Het uit het oude Oosten afkomstige gebruik van den wekelijkschen rustdag heeft het rythme van ons leven verscherpt. Begin en einde van onzen dagelijkschen arbeid, het uur der maaltijden, dit alles bepaalt het rythme van ons leven, dat anders is voor een boer dan voor een stedeling, anders voor den handswerkman dan voor den geestelijken arbeider. Ongestoord rythme beteekent gezondheid. Verwisseling van het rythme, b.v. wanneer een boer
6



naar de stad trekt en daar werk zoekt, beteekent een gevaar voor de gezondheid en schept andere voorwaarden voor het ontstaan van ziekten en voor hunne genezing. De ziekte grijpt brutaal in en verstoort het levensrythme.
Het wordt nacht, iedereen slaapt behalve de zieke. Het etensuur is gekomen, de maag weigert voedsel, of vraagt dat op ongewone tijden, dan wel de zieke heeft trek in buitengewone spijzen. De zieke leeft dus anders dan de overige menschen. Ziekte isoleert. Ziekte beteekent lijden, in dubbele beteekenis. Lijden is passief zijn. De zieke is uitgeschakeld uit het gewone leven; hij is in zijn bewegingen geremd, wat zoover kan gaan, dat hij niet meer in staat is, zich zelf voedsel te verschaffen. Hij is dan hulpeloos en op de hulp van anderen aangewezen.
Lijden beteekent ook het hebben van onlustgevoelens. Iedere ziekte gaat gepaard met onlustgevoelens, afhangende van de sterkte van het individu en van de ziekteverschijnselen, die pijn veroorzaken.
De onlustgevoelens kunnen tot angst worden, tot doodsangst. Iedere ernstige ziekte is een memento mori. Ziekte onderbreekt het rythme van het leven, zet een rustpunt in het raderwerk van het bestaan, evenals het zich verdiepen in de natuur b.v. bij den aanblik van het firmament in een helderen zomernacht. Ziekte brengt het noodlot in het leven, brengt den geest in beweging, richt den blik op het oneindige.
Laten wij de verhoudingen bij primitieve volken eens nagaan. Sumatra herbergt een volk, de Koeboes, waarbij nog geen geneeskundig helpen wordt aangetroffen. Het is een zeer onintelligent volk, dat geheel met de natuur is vereenzelvigd en in het oerwoud een moeilijk bestaan voert. Huidziekten en huidverwondingen komen er zoo menigvuldig voor, dat het niet als iets abnormaals ondervonden wordt. Zoo iemand is dus geen zieke, hij leeft evenals zijn andere stamgenooten. Anders wordt het bij koortsachtige ziekten, zooals bij een pokkenepidemie, dan kan zoo iemand niet meer deelnemen aan het leven



van den stam. De ziekte isoleert hem en wel volkomen daar hij meedoogenloos in den steek gelaten wordt,' men ontvliedt hem evenals een doode. Dit is wel het primitiefste geval. De drift tot zelfbehoud der gezonden is almachtig en weegt zwaarder dan de sociale driften. Zoowel van den zieke als van den doode dreigt gevaar, men ontvliedt hen. Hier is dus de afgezonderde plaats' van den zieke gekenmerkt door absolute isoleering, de zieke is dood voor zijn lotgenooten, reeds voordat de lichamelijke dood hem bereikt.
De Koeboe vraagt niet naar een oorzaak voor de ziekte; de zieke wordt eenvoudig uitgeschakeld. Bij hooger staande natuurvolken treffen wij echter de behoefte aan om een oorzaak voor de ziekte te vinden. Dan ziet men den zieke als iets buitengewoons, waarvoor een oorzaak moet bestaan; hij is ziek, kan niet leven als de andere menschen, omdat iemand hem iets heeft aangedaan. Hij is betooverd' men heeft iets vreemds aan hem toegevoegd of hem iets voor het leven noodzakelijks afgenomen. Het kan ook een bovenmenschelijk wezen zijn, dat het hem bezorgd heeft: een geest heeft bezit van hem genomen.
De zieke is dus een slachtoffer en heeft daardoor aanspraak op buitengewone belangstelling van zijn medemenschen, dus op hulp. Men zoekt den schuldige, om hem onschadelijk te maken, wanneer het een mensch is, om hem uit te bannen, te verdrijven, wanneer het een geest is. De positie van den zieke is hier gekenmerkt door de magisch-godsdienstige sfeer, waarin zijn toestand hem gebracht heeft. Hij is het meestal onschuldige offer van geheimzinnige machten, waarbij het de taak is van de priesters, die machten te vinden en af te weren. De Schamanen-priester is toovenaar en arts tegelijkertijd. Op een hoogere cultuurtrap, voornamelijk bij de Semitische volken treffen wij de opvatting aan, dat de zieke geen onschuldig offer is, maar dat hij door zijn lijden boet voor schuld. Ziekte is nu straf voor zonde. Duidelijk is dit uitgedrukt in de Babylonische geneeskunde, die overigens



niets anders is dan een zeer primitieve geneeskunde. Ook in het Oude Testament is de ziekte een straf voor zonde, straf voor zelf begane zonden, of voor die van ouders of voorouders. Des te tragischer is daarom de persoon van Job, die onschuldig lijden moest. Ziekte is echter niet alleen straf, maar ook verzoening, ziek worden kan dan als verlossend ondervonden worden. Door de opvatting der ziekte als straf wordt de zieke met een smaad belast; hij is geen onschuldig slachtoffer, hij heeft zijn lijden verdiend. Door zijn ziekte wordt zijn zonde bekend, hij is een geteekende, ook hier weer isoleert hem de ziekte. Geheel anders is de plaats van den zieke bij de Grieken in het klassieke tijdperk. Gezondheid, verkondigt men, is het hoogste goed, Plato zou gezegd hebben: „het is beter weinig geld te hebben en gezond te zijn, dan ziek te moeten zijn, al heeft men alle goederen van een koning."
Socbates schrijft in zijn Gorgias: „Is er grooter goed voor de menschen dan gezondheid?" De arts, die de gezondheid behoudt en teruggeeft, is daarom in hooge eere, de persoonlijke hygiëne reeds vroeg op hooge trap van ontwikkeling. De ideale mensch is de harmonische mensch, die lichamelijk en geestelijk in evenwicht, edel en schoon is. Ziekte is nu een groot ongeluk. Zij verwijdert de menschen van den toestand van volkomenheid. Ziekte maakt minderwaardig.
Zieken en zwakken kunnen slechts dan op hulp rekenen, wanneer hun toestand voor verbetering vatbaar is. Het is het doelmatigste om een zwak individu te vernietigen. Zorg voor minderwaardigen heeft de oudheid niet gekend. De zieke moet weder gezond worden wil hij als volwaardig mensch gelden. De arts moet hem daarbij helpen. Is de toestand van den zieke hopeloos, de ziekte ongeneeslijk, dan is een geneeskundige behandeling zonder zin, omdat het doel, de gezondheid, toch niet te bereiken is. Zoo is de zieke bij de Grieken belast met een smaad, wel niet die der zonde, maar die der minderwaardigheid. De Stoa



heeft getracht dit standpunt te overwinnen. Zij verklaarde ziekte en gezondheid voor gelijkwaardige begrippen: adiaphora. Later heeft de Stoa concessies gedaan door verschil in waarde der adiaphora aan te nemen in verband met de behoeften van het practische leven. Nu wordt gezondheid iets wenschelijks, iets begeerenswaardigs, ziekte iets verwerpelijks. Chrysippos verklaarde, dat het onzinnig was om naar gezondheid, rijkdom en pijnloosheid te verlangen. Een ongeneeslijke ziekte is een voldoende reden voor zelfmoord. Zenon hangt zich op van wege een gebroken vinger!
Het christendom brengt de beslissende verandering in de positie van den zieke. Het is de wereld ingetrokken als de heilsgodsdienst, als de goede boodschap van den Heiland tot genezing. De wereld was ziek en had behoefte aan een geneesmiddel. De nieuwe leer wendt zich tot de zieken, de zwakken en de minderwaardigen in tegenstelling met de oudere godsdiensten, die bestemd waren voor gezonden en reinen. Het christendom belooft genezing voor de ziel en ook voor het lichaam. Christus zelf bewerkstelligt genezingen. Ziekte is nu geen smet, geen straf meer voor eigen of door anderen begane zonden. Ziekte maakt niet minderwaardig, integendeel ziekte beteekent loutering, genade. Uit het pathos wordt een ethos. Ziekte is lijden en lijden volmaakt den mensch. Ziekte is een vriend van de ziel, ontwikkelt geestelijke hoedanigheden, richt den blik naar het eeuwige. De ziekte wordt tot een kruis, dat de zieke draagt in navolging van Christus. Voor de lijdende menschheid zijn de gevolgen zeer groot geweest. De zieke, bevrijd van zijn smet, kan zijn smart vrij uiten. Max Scheler drukt dit aldus uit: „Der so lange verhaltene Schrei der leidenden Kreatur durchtönt ■wieder frei und herb das All." Maar blijft er nog plaats voor den arts, wanneer het lijden geleden moet worden? Mag de arts het verzachten? Inderdaad heeft men telkenmale de behoefte gevoeld den arts te rechtvaardigen, door argumenten zooals: de arts is de dienaar en het



werktuig van God, enz. Ziekte is genade en aan deze genade kan ook de gezonde deelnemen door medelijden met den zieke. Ja dit is tot een plicht geworden door de woorden van Christus: „Ik ben ziek geweest en gij hebt mij genezen, wat gij doet aan den geringsten mijner broederen, dat doet gij aan mij." De positie van den zieke is nu principieel veranderd, de isoleering wordt tot een bevoorrechte plaats. Het oogenblik is gekomen, waarop de ziekenverpleging grootscheeps ter hand genomen wordt. Het wordt een taak der gemeente. De bisschop gaat voor, diakenen en weduwen zijn zijn hulp. Des Zondags worden vrijwillige gaven verzameld voor zieken en armen van de gemeente. Yanaf de 4de eeuw worden ziekenhuizen opgericht, vanaf de 6de eeuw zijn het vooral de kloosters, die de ziekenverpleging op zich nemen. Benedicttjs van Ntjbsia drukt het zijn monniken speciaal op het hart: „infirmorum cura ante omnia adhibenda est!" (De zorg voor gebrekkigen moet voor alles betracht worden). De gemeenschap is zich deze verplichting tegenover den zieke steeds bewust gebleven. Eerst nam de kerk, als vertegenwoordigster van den staat, de taak op zich; speciale kloosterorden werden gesticht en van af de 13de eeuw bestonden overal in Europa de Heilige Geest-Hospitalen. De bestrijding van besmettelijke ziekten, zooals de lepra, werd nu in grooten stijl ter hand genomen. Door deze geschiedkundige ontwikkeling is het begrijpelijk geworden, waarom nog heden de ziekenverpleging grootendeels in handen is van godsdienstige vereenigingen, terwijl een sociologische noodzakelijkheid niet meer bestaat. Met het opkomen van den burgerstand in de léde eeuw ontstonden de burgerziekenhuizen. Particuliere organisaties, zooals de gilden, zorgden voor hunne zieke medeleden. De zorg voor de zieken kwam hoe langer hoe meer in handen van de gemeenschap. Het motief verschuift. Gold in de middeleeuwen de zieke als een begenadigde, die bijgestaan werd uit naastenliefde, later treden verstandsredenen op den voorgrond. Hoe meer een staat zich ontwikkelt tot een



sociaal gemeenschapsleven, des te talrijker en grooter worden zijn verplichtingen tegenover de zieken, iets wat ten slotte in de sociale ziektewetten tot uiting komt.
Beschouwen wij nu de plaats van den zieke in de moderne gemeenschap, dan is deze, na de geschiedkundige ontwikkeling veel begrijpelijker geworden. Voorop zij gesteld, dat alle tot dusverre genoemde meeningen, min of meer verkapt, voortleven. Hoe sterk men ook sociaal voelt, toch blijft er ergens diep verscholen een gevoel, een neiging, bestaan, om de zieken te mijden. Onder gewone omstandigheden komt dit niet tot uiting, maar voor het geval Europa nog eens bezocht mocht worden door een pestepidemie, wat wel heel onwaarschijnlijk is, dan zou ongetwijfeld de massa in paniekstemming vluchten. Dit bleek nog in 1918 in de streken, waar de griep hevig heerschte. Tijdens de christelijke middeleeuwen en de renaissance werden epidemiën van pest en syphilis als straf aangezien voor zonde en nog tegenwoordig wordt in sommige kringen de syphilitiker beschouwd als een mensch, die boet voor begane zonde, hij schaamt zich voor zijn ziekte en onder het volk is dit vooroordeel uitgebreid tot alle huidziekten. Dezelfde voorstelling is te vinden in het beleedigde rechtvaardigheidsgevoel van tal van zieken, die hun lijden als onverdiend aanvoelen. Ten slotte heeft de psychoanalyse ons geleerd, dat herhaalde malen ziekten als zelfbestraffing bij zuivere gedachtenzonden kunnen ontstaan. Ook de oude opvatting van de minderwaardigheid der zieken leeft nog voort. Wij geven iemand een hand en bemerken, dat hij een vinger mist. Onze eerste opwelling is medelijden, dat ons dringt te vragen hoe hij aan deze verminking gekomen is. Wij onderdrukken deze vraag om het te vermijden hem aan iets pijnlijks te herinneren, maar vooral omdat wij onbewust de verminking als iets minderwaardigs aanvoelen.
Zeer beslist leeft de bevoorrechte plaats van den zieke voort. Weliswaar isoleert de ziekte steeds en altijd, omdat het dagelijksch leven van een zieke anders is dan van een



gezonde, maar deze isoleering verwijdert niet, maar integendeel zij brengt de mensclien nader tot elkander. De moeder houdt "van haar ziek kind meer dan van hare gezonde kinderen, echtgenooten sluiten zich nauwer bij elkander aan bij ziektetoestanden. De zieke staat in het middelpunt der familie, wiens geheele leven zich op hem instelt. Banden, die schenen los te zijn, wordt men zich weder bewust. Evenals onze smart ons doet beseffen, dat er iets van ons weg wil gaan, wat ons toebehoort, zoo wordt ook iedere zieke zich bewust van saamhoorigheid in het gemeenschapsverband. De gemeenschap ondervindt als het ware smart bij iedere ziekte van een harer leden en wordt tot handelingen aangezet om zich te behoeden voor het verlies van een van hen. Zelfs de armste mensch, die zonder familie of vrienden is, ondervindt dit gevoel tegenover zijn medicus. Ziekte geeft kwijtschelding, zij ontslaat van vele plichten tegenover de gemeenschap, van af de school- tot de werkplicht toe. De zieke wordt het voorwerp van bijzondere opmerkzaamheid en de ziekte bevrijdt hem van de gevolgen van menige handeling, zij vermindert de verantwoordelijkheid of heft deze geheel op, een opvatting, waardoor het strafrecht sterk veranderd is.
De bevoorrechting der zieken gaat zoo ver, dat men een ter dood veroordeelde niet terecht stelt, wanneer hij ziek is. Toen in Griekenland eenige jaren geleden de ministers van een gevallen kabinet werden doodgeschoten, was de verontwaardiging daarover daarom zoo groot, omdat een der ministers gedood werd, terwijl hij aan typhus lijdende was.
Ziekte bevrijdt van den arbeidsplicht. In de tegenwoordige gemeenschap, waar arbeid de voorwaarde is voor iedere bestaansmogelijkheid, waarin vraag en aanbod de arbeidsvoorwaarden regelen, zou de positie van den zieke hopeloos moeten zijn. Dank zij de ziekteverzekering is dit niet het geval. Door in gezonde dagen iets van zijn weekloon af te staan, bekostigt de werkman zelf grootendeels zijn zieke



dagen, hij heeft geen aalmoes meer noodig. De bevoorrechte positie, die hij als zieke geniet, heeft hij zich door zijn arbeid zelf geschapen. Dat de gezonde arbeider, die nooit ziek is, ook zijn aandeel betaalt voor de verzekering, die zijn zwakken makker ten goede komt, is een prachtig voorbeeld van menschelijke solidariteit. Hoe grooter de bevoorrechte plaats is van den zieke, hoe meer de neiging op den voorgrond zal treden, die positie deelachtig te worden en zich bij de minste aandoening ziek te melden. In werkelijkheid gebeurt dit. Er bestaat dan een ziekelijke aanleg, dien wij hysterie noemen; hoe grooter de strijd om te leven, hoe meer van den enkeling gevergd wordt, hoe grooter de afmatting van het moderne leven, des te veelvuldiger zijn de voorwaarden aanwezig voor hysterische ziekteverschijnselen. Men moet echter oppassen om niet te generaliseeren en het woord simulant bij iedere gelegenheid te gebruiken. Ook hij is hulpbehoevend, die voor het leven capituleert en geen anderen uitweg vindt dan ziek te worden.
De ontwikkeling van den modernen staat heeft in de positie van den zieke nog een verdere verandering gebracht. Vroeger waren gezondheid en ziekte een persoonlijke aangelegenheid, tegenwoordig is het een plicht om gezond te zijn. De wet tot bestrijding der geslachtsziekten in Duitschland van 1927 is de eerste schrede in deze richting. Hij, die deze ziekten overbrengt of niet alles in het werk stelt om gezond te worden, wanneer hij ziek is, is strafbaar. In plaats van de smet der zonde of der minderwaardigheid komt nu de smet van den onsocialen mensch, den misdadiger.
Nog enkele woorden over bet gedrag van den zieke. De zieke is een mensch in nood, ziekte beteekent voor hem noodlot, lijden. Zijn gedrag in ziekte is dus hetzelfde als bij nood of lijden. Bij ieder mensch verschillend, hangt het gedrag af van ouderdom, geslacht, ras, sociale positie, ontwikkelingsgraad, temperament, karakter en ook van den aard der ziekte, acuut of chronisch.



Het kind zoowel als de primitieve mensch geven onbelemmerd uiting aan hunne gevoelens. De Zuidelijken zijn heftiger in hun uitingen dan de Noordelijke volken. Vrouwen verdragen pijn geduldiger dan mannen. Sommige zieken laten zich volkomen gaan en zijn niet vatbaar voor redeneering; voor hen moet de arts de toovenaar zijn. Anderen daarentegen met een vasten wil om de gezondheid te herkrijgen, werken bewust mede tot de genezing, zij stellen belang in alle symptomen en vragen aan den arts van alles verklaringen. De arts kan alle overgangen van af de grootste lafheid tot de meest lofwaardige dapperheid waarnemen. Dapperheid is ook dikwijls daar noodig, waar de behandeling pijnlijk is of walgingwekkende geneesmiddelen geslikt moeten worden. Hoe verschillend nu het individueele gedrag ook is, toch heeft de ziekte, evenals iedere andere nood, iets nivelleerends, doet de zieken in dezelfde richting reageeren. Zoo maakt ziekte de menschen egoïstisch. De gezonde maakt door zijn arbeid deel uit van een geheel. De ziekte geeft hem een afzondering, maakt hem bewust, dwingt hem zich met zich zelf bezig te houden en roept de egoïstische drift, de drift tot zelfbehoud wakker. De gemeenschap duldt in dit geval het egoïsme. Sommige zieken trachten dit egoïsme te onderdrukken, anderen misbruiken het en tyranniseeren hun omgeving. De ziekte voert den mensch terug naar primitiever ontwikkelingstoestanden; zij neemt alle uitwendige vernis van beschaving weg. Tal van menschen gaan als het ware met een masker door het leven. De ziekte neemt het masker weg, de ware gedaante komt te voorschijn, schijnbaar onverschilligen en stoicijnen, worden klagende kinderen; anderen blijken bijgeloovig te zijn of ontdekken nu pas, dat zij meer aan het leven hechten, dan zij meenden.
Ook primitieve instincten, oeroude meeningen komen in ziektetoestanden naar boven, en anders zeer critische menschen loopen naar een kwakzalver, die zij in gezonde dagen niet volwaardig vinden. Ook de gevoeligheid neemt toe. Terwijl in gezonde dagen een zekere mate van „dik-



handigheid" ons behoedt voor storende prikkels der buitenwereld, ligt de zieke als het ware met „blootliggende zenuwen." Een flauw licht, het geluid van een mug kan dan tot een onduldbaar iets worden. Hieruit blijkt de groote invloed, dien de omgeving van den zieke, dus de ziekenkamer, kan uitoefenen. Men zal dus trachten gunstig op de ziekte in te werken door storende prikkels verre te houden en door een vriendelijke omgeving te scheppen. Deze verhoogde gevoeligheid voor prikkels is een der oorzaken voor de groote toegankelijkheid voor suggestie, die de meeste patiënten bezitten. De zieke is hulpeloos, hij zoekt hulp bij dien arts, waarvan hij meent hulp te kunnen verwachten. Alleen dus door het bezoek aan den arts, geeft hij zich over aan den wil van een ander. Door den geheelen physiologischen toestand wordt de suggestibiliteit vermeerderd en een bekwaam arts zal dien toestand dan ook zeer zeker benutten. Daarbij moet de arts bedenken, dat er zieken zijn, die ieder zijner woorden op een goudschaaltje wegen; dat zijn woorden als een orakel worden uitgelegd en de grootste suggestieve kracht kunnen ontwikkelen.
Een bijzondere plaats nemen die menschenin, die aan een langdurende, een chronische ziekte lijdende zijn, zooals tuberculeuzen en jichtlijders. Nu gaat het niet om een voorbijgaanden toestand, die voor een beperkten tijd aan de ziekte den voorrang geeft, hier gaat het leven door, maar nu tegengehouden, geremd. Hier moet de zieke als het ware een verdrag sluiten met zijn ziekte. Hier ontstaat een strijd tusschen beiden en dan moet blijken of de geest sterker is, of de mensch niettegenstaande zijn ziekte toch een dragelijk leven kan hebben. Chronische ziekten beïnvloeden de levenshouding ten zeerste, jichtzieken, tuberculeuzen, hypochondrische personen zijn omschreven typen. Hierbij komt het eigenaardige verschijnsel voor, dat iemand van zijn ziekte houdt, waar deze hem een zekere mate van belangstelling verschaft, die hij niet op andere wijze kon deelachtig worden.



Wanneer de ziekte haar hoogtepunt overschreden heeft, komt de zieke in het stadium der reconvalescentie, ïsu begint een tijd, die in veel gevallen zoo aangenaam is, dat zij opweegt tegen de ziekteverschijnselen. De zieke geniet nog van de bevoorrechte plaats, behoeft geen enkelen plicht van de gemeenschap te vervullen, wordt verpleegd en vertroeteld, voelt iederen dag zijn krachten toenemen. Als een kind moet hij weder leeren loopen en verheugt zich in de verbetering. Kleinigheden worden tot groote genietingen. Hij komt tot het leven terug. Scheen het leven vóór de ziekte dikwijls als iets ondragelijks, nu heeft hij het leeren kennen als iets zeer begeerenswaardigs en dat is hem nu teruggegeven. Hierom zijn bloemen, het schoonste zinnebeeld van het leven en der levensvreugde, zoo op hun plaats in de kamer van den herstellende. Scheen den zieke vroeger de gezondheid als iets van zelf sprekends, nu weet hij wat ziekte beteekent en wat de waarde van de gezondheid is. Nu verlaat hij zijn egoïstischen kring, ontdekt de wereld op nieuw, neemt weder deel aan hetgeen om hem heen geschiedt en nadert steeds meer tot zijn gewone levensrythme, totdat hij op zekeren dag zijn oude plaats in de gemeenschap herneemt, of wel een nieuwe, wanneer de ziekte sporen nagelaten heeft, die hem dit niet meer veroorloven. Maar te snel is nu het lijden vergeten, ook te snel diegenen, die hem als helper bijstonden, die hem tijdens zijn ziekte alles waren. Wij denken aan de vier prenten van Goltzius, den geneesheer voorstellende als God, Engel, Mensch en Duivel, respectievelijk bij een zwaar zieke, bij de kentering ten goede, bij den herstellende en bij den genezen zieke, die nu de rekening voor de behandeling ontvangt.
In romans gebeurt het, dat bij critieke omstandigheden de held plotseling ziek word. Dit is geen uitvinding van den schrijver, geen Deus ex machina, die willekeurig losgelaten wordt om een oplossing te vinden, maar de uitdrukking van een juiste waarneming, evenals wij over het algemeen meer over de psychologie der zieken in de



gewone literatuur kunnen vinden dan in de geneeskundige vakliteratuur. Het komt inderdaad voor, dat bij beslissende momenten in het leven plotseling de ziekte zich vertoont, die dan het uitwendig zichtbaar gevolg is van de crisis. Later zullen wij nog spreken over de dispositie voor ziekten. Het is duidelijk, dat iemand, die inwendig „kapot" is, door een zware ontgoocheling, het ineenstorten van zijn levenswerk, in zulke oogenblikken voor ziekten vatbaarder is dan op andere tijden. Ziekte kan in zulk een geval een beslissing brengen, tot een catharsis leiden, een keerpunt in het leven beteekenen, het afsluiten van een periode, het begin van een nieuwe onder veranderde omstandigheden. In menig geval echter zal de ziekte niet het gevolg zijn van een crisis, maar integendeel de oorzaak daarvan.
Wij moeten ook nog vermelden, dat gezonde menschen door zekere physiologische gebeurtenissen de bijzondere plaats der zieken kunnen innemen. Dit is het geval bij de ouden van dagen en bij de kraamvrouw. Oud worden is een physiologisch gebeuren, maar door de toenemende zwakte en hulpeloosheid komen de oudjes in een toestand, die groote overeenkomst vertoont met dien van een zieke. Ook zwangerschap, baring en kraambed zijn physiologische toestanden, die bij de primitieve volken de levenswijze der vrouw volkomen onveranderd laten. De cultuurvolken der oudheid hebben de kraamvrouw een afzonderlijke plaats in de gemeenschap bezorgd door haar voor een bepaalden tijd onrein te verklaren, een tijd waarin zij kon herstellen, een tijd waarvan wij tegenwoordig weten, dat hij ongeveer overeenkwam met den tijd, noodig om de baarmoeder tot den normalen toestand te doen terugkeeren. Met de toenemende ontwikkeling der cultuur verandert de positie van de vrouw en nadert meer en meer tot die eener zieke. Tegenwoordig verzekert men zich reeds voor baring en kraambed en een steeds grooter aantal vrouwen wachten in de ziekenhuizen en kraaminrichtingen hunne bevalling af.



III. DE ZIEKTEVERSCHIJNSELEN
Nadat wij beschouwingen over den zieke gehouden hebben, dienen wij nu de ziekte te bespreken. In de eerste plaats vragen wij naar de wijze, waarop de ziekte zich openbaart. Ook hier willen wij uitgaan van de verschijnselen, zooals deze zich aan den zieke en den arts voordoen. Waaraan bemerkt men dat iemand ziek is? Aan bepaalde verschijnselen, die men ziektesymptomen noemt. De leer dezer symptomen heet symptomatologie of semiotiek. Is ziekte en symptoom hetzelfde? Iemand heeft hoofdpijn, heeft hij geen andere klachten, dan is voor hem de hoofdpijn ook de ziekte. Voor ons echter niet, want wij weten, dat hoofdpijn uit verschillende oorzaken kan voortkomen: door weersinvloeden, onweder, bij misbruik van alcoholica en tabak, bij maagstoornissen, constipatie, maar ook bij typhus, influenza, hersentumoren, enz. Misschien zijn wij in al deze gevallen in staat door bepaalde geneesmiddelen de hoofdpijn te verzachten of tijdelijk geheel te doen verdwijnen, maar daarmede hebben wij de ziekte niet genezen. De pijnen zullen terugkomen. De hoofdpijn is dus slechts een deel van een grooter complex van verschijnselen. In sommige gevallen is de hoofdpijn zeer onschuldig en verdwijnt spoedig zonder eenig spoor achter te laten. In andere daarentegen b.v. bij een hersentumor, is de hoofdpijn een verschijnsel van een toestand, die met den dood van den patiënt eindigt. Wij mogen ons dus niet vergenoegen met alleen de symptomen waar te nemen, zooals deze zich aan ons voordoen, wij moeten ze ook tot in het organisme vervolgen. Evenals bij de physiologie vragen wij ook hier naar de oorzaak der verschijnselen. Symptoom en ziekte zijn dus niet identiek maar de



symptomen zijn de uitingen van de ziekte. Ons voorbeeld leerde dat- hetzelfde symptoom voor kan komen bij verschillende ziekten. Slechts in enkele gevallen is een symptoom pathognostisch, d. w. z., dat het karakteristiek is voor een bepaalde ziekte en alleen voor die ziekte.
In de meeste gevallen wordt een ziekte pas herkend door het gezamelijk optreden van bepaalde symptomen; de kunst der diagnose berust op de juiste interpretatie der symptomen. Lang heeft men het hoofdsymptoom, evenals de zieke dit doet, voor de ziekte zelf gehouden. In ons spraakgebruik zijn daar nog uitdrukkingen van overgebleven zooals tering, wondroos, waterzucht, enz. Pas het zoeken naar het oorzakelijk verband bracht hier een scheiding.
Waar de ziekte zich uit door verschijnselen, bestaat de taak van den arts in de eerste plaats om deze verschijnselen te leeren waarnemen en dit is in werkelijkheid niet gemakkelijk. Hinkt iemand, dan is dit zonder meer waar te nemen, hinkt hij slechts weinig, dan is het reeds moeilijker om te zeggen met welken voet hij hinkt. Waarnemen is dus de noodzakelijke grondslag voor het geneeskundig denken en handelen, nooit genoeg kunnen wij onze zintuigen daarin oefenen. Dat iemand hoofdpijn heeft, zien wij niet, hij zegt het ons. Misschien kunnen wij aan zijn gelaatsuitdrukking bemerken, dat hij pijn heeft, misschien steunt hij het hoofd met de handen en zoo kunnen wij vermoeden dat hij hoofdpijn heeft, maar zeker kunnen wij het niet zeggen. Hier hebben wij te maken met een subjectief ziekteverschijnsel. Daartegenover staan de objectieve verschijnselen, die wij kunnen zien, hooren en tasten; een verkort been, een veranderd ademhalingsgeruisch, een gezwel, enz., verschijnselen die wij dikwijls zelfs kwantitatief vaststellen, met instrumenten meten kunnen.
Onder de subjectieve verschijnselen is de pijn het belangrijkste. Pijn is een verschijnsel bij de meeste aandoeningen, hoofdsymptoom bij ontstekingen. Door het optreden van pijn merkt men dikwijls pas, dat men ziek is.



Pijn drijft naar den geneesheer. Door de pijn wordt de ziekte tot iets kwellends en het wegblijven der pijn wordt als een verlossing ondervonden. Alle trappen van pijn komen voor, van af de geringste onbehaaglijkheid tot de hevigste smart. Pijn is moeilijk te verdrijven, ook haar uiting kan verschillend zijn; borend, stekend, drukkend. Weiszaeckek, aan wiens studie over de pijn wij dit ontleenen, zegt dat de pijn onverschillig toezien onmogelijk maakt. Pijn maakt een beslissing noodzakelijk, men moet zich öf van haar afwenden, öf trachten haar te verhelpen. Hij die het beroep van geneesheer gekozen heeft, heeft zijn keus reeds gedaan. Vaak bemerkt men pas aan de pijn, wat tot ons lichaam behoort. Ik voel niet dat ik een maag en nieren heb, eerst wanneer zij pijn doen, word ik mij dat bewust. Door de pijn krijg ik den indruk, dat er iets, wat mij toebehoort, van mij weg wil gaan. De tand, die mij pijn doet, wil van mij weg gaan. Het doet mij ook pijn, wanneer een kind ons verlaten wil of wanneer men uit het vaderland verdreven wordt. Pijn is een teeken van vernieling, tegelijkertijd echter een alarmkreet, die ons aanspoort de vernieling tegen te houden, zij kondigt ons aan, dat op een bepaalde plaats in ons lichaam een strijd tusschen leven en dood gestreden wordt. Pijn is derhalve nuttig, dient tot ons zelfbehoud. Zonder pijngewaarwording zouden wij ons zelf telkenmale verwonden, b.v. de vingers en den mond branden. Menschen met gevoelsverlammingen, verkeeren aanhoudend in gevaar zich te verwonden. Patten, waarbij de gevoelszenuwen zijn doorgesneden, vreten hun eigen pooten op. Wanneer kanker reeds in het begin der ziekte pijn veroorzaakte, dan zou het mogelijk zijn de ziekte vroegtijdig te herkennen en den tumor door een operatie te verwijderen. Het feit, dat kanker in den regel pas dén pijn veroorzaakt, wanneer het voor een operatie te laat is, verhoogt de gevaarlijkheid van deze aandoening aanmerkelijk.
Wij hebben tegenwoordig zeer goed werkende pijn-



stillende middelen. Door cocaïne en aanverwante praeparaten kunnen wij de gevoeligheid, door chloroform en aether ook het bewustzijn opheffen. De alcaloïden uit het papaversap, voornamelijk de morphine, door Sertuerner in 1805 ontdekt, veroorloven ons in de meeste gevallen de pijn weg te nemen. Er bestaan echter ook gevallen, waar wij de pijn noodig hebben, waar alleen de pijn ons inzicht in het ziekteverloop kan geven.
Behalve een vernielingspijn bestaat er ook een wordingspijn; pijn is niet alleen een symptoom van sterven, maar ook van het leven. Groei kan pijn veroorzaken, maar ook doet het pijn een kind te baren. Deze pijn is echter van een anderen aard, ook hier is scheiding en vernieling, maar het is een vernieling evenals het barsten van een eierschaal, waaruit het nieuwe leven te voorschijn komt.
De subjectieve symptomen vormen de klachten van den zieke, zij drijven hem naar den geneesheer. Hij komt met een klacht, die ons dikwijls den weg wijst in welke richting ons handelen moet gaan. De objectieve symptomen stellen wij vast door het eene orgaan-systeem na het andere te onderzoeken. De symptomen uiten zich in veranderde functie, in structuurveranderingen en in veranderingen in de uitingen van geest en ziel. De ziekelijke toestand wordt dus gekenmerkt door veranderingen, die wij waarnemen door vergelijkingen met gezonden. Daarvoor hebben wij een paar jaar besteed om bouw en functie van het gezonde organisme te bestudeeren. Al is het ook zeer moeilijk om het begrip gezondheid wetenschappelijk te definieeren, wij hebben toch een practische voorstelling van de gezondheid verkregen. Hoewel wij weten, dat ieder begrip van het normale slechts fictief is, toch spreken wij van normaal in tegenstelling van ziek. Het behoort bij onze kennis van den gezonden mensch, dat wij weten, hoe bij de verschillende individuen de variatiebreedte verschillen kan. Door statistische onderzoekingen is het ons bekend, dat de pols van een normaal volwassen persoon in doorsnede 72 maal in de minuut klopt. Dit is een gemiddelde,
7



dat slechts in enkele gevallen werkelijk gevonden wordt, bij de meeste menschen schommelt de pols tusschen 60 en 80, ook bij hetzelfde individu schommelt hij in den loop van den dag. Vindt men nu bij iemand een pols van 40, dan moet dit wel een ziektesymptoom zijn. Volgens de overlevering had Napoleon zelfs in gezonde dagen maar een pols van 40. Wat dus voor den een een ziekteverschijnsel is, is voor een ander normaal. Dit voorbeeld leert ons voorzichtigheid. Men mag niet zoo maar met een statistisch verkregen norm vergelijken, maar zoo mogelijk slechts met de verhoudingen bij een zelfde individu.
Dit is eenvoudig, wanneer het gaat om een verandering aan een der ledematen, waarbij met het gezonde deel vergeleken kan worden. Meestal is het zeer lastig, daar men in den regel iemand pas te zien krijgt, wanneer hij reeds patiënt geworden is. Kennen wij den patiënt niet, dan moeten wij op zijn eigen opgaven en die van zijn omgeving vertrouwen. Ons voorbeeld toont ons verder, dat het bij de beoordeeling van symptomen aankomt op de prestatie, de verrichting. Wanneer een organisme met 40 hartcontracties in de minuut volkomen kan voldoen aan de eischen, die het gesteld worden, dan is dat organisme gezond en het oogenschijnlijk geringe aantal polsslagen in casu normaal. Gezondheid is dus slechts een functioneel begrip. Gezond is iemand, niet wanneer zijn organen een zoo mogelijk in getallen uitdrukbare werking kunnen ontvouwen, maar wanneer zijn organen zoo samenwerken, dat het organisme opgewassen is tegen de eischen, die er door het leven aan gesteld worden, terwijl het tevens in staat is zich aan veranderde omstandigheden voldoende snel aan te passen. Iemand, die een nier mist, verkeert zeker niet onder normale omstandigheden. Maar de andere nier kan dubbelen arbeid verrichten, zij hypertrophieert, d. w. z. zij vergroot zich en compenseert door vermeerderden arbeid het wegvallen van de andere nier. Zoo iemand blijft gezond, niettegenstaande zijn anatomisch abnormalen toestand. In dit geval is dus het ontbreken van een nier niet



als een ziektesymptoom te beschouwen. Toch is een dergelijke toestand niet onverschillig. Wanneer één nier ontbreekt en de andere voor twee arbeidt, dan heeft het organisme zijn reserve verloren. Ontstaat nu een aandoening van de overgebleven nier, dan is er geen mogelijkheid voor compensatie meer aanwezig. Ons voorbeeld leert ons alweder, dat er geen scherpe grens bestaat tusschen gezondheid en ziekte. Voortdurend wordt ons lichaam benadeeld, maar in de meeste gevallen wordt dit door de afweerkrachten van het organisme snel overwonnen, zoodat wij er niets van bemerken. Bij de lijkopeningen blijkt, dat ongeveer 97 % van alle menschen tijdens hun leven een tuberculeuze infectie hebben doorgemaakt, maar de meesten hebben er niets van bespeurd.
Tijdens de spijsvertering vermeerderen zich de witte bloedlichaampjes. Hetzelfde geschiedt bij een beginnende infectie; naar mate de aanleiding is dezelfde gebeurtenis nu eens physiologisch, dan weder pathologisch. Thomas Sydenham, een beroemd geneesheer uit de 17de eeuw, onderscheidt twee groepen van symptomen: symptomata essentialia, die door benadeeling veroorzaakt worden en symptomata accidentalia, die ontstaan door de reactie op de benadeeling. Verbrandt iemand zijn vinger, dan worden door de inwerking der hitte weefseldeelen vernietigd; wij zien verschijnselen, die direct door de benadeeling ontstaan zijn. De afgestorven weefseldeelen werken als een vreemd lichaam en het organisme reageert daarop door deze af te stooten en door nieuwe cellen te vervangen. Wij krijgen nu een reeks van verschijnselen te zien, als uitdrukking van die reactie. Op deze wijze is het clinische beeld der verbranding volgens de opvatting van Sydenham: samengesteld uit symptomen, die gedeeltelijk van de verbranding, gedeeltelijk van de reactie daarop, afhangen. In de meeste gevallen is het zeer lastig te onderscheiden tot welke der twee groepen een symptoom gerekend moet worden. Enkele ziekteverschijnselen zijn van oudsher waargenomen. Zoodra de mensch begon na



te denken over zijn eigen toestand, werd hij zich menig subjectief verschijnsel bewust. En toen de menschen in een sociaal verband leefden, en elkander hulp brachten, leerden zij ziekelijke veranderingen bij hun medemenschen ■waarnemen, wonden, zweren, gezwellen, en ook veranderingen in hunne gedragingen. De oudste geneeskundige oorkonden, kleitafeltjes met Babylonisch spijkerschrift en de Egyptische papyri geven de beschrijving van een menigte ziektesymptomen, die meestal zeer plastisch, in de taal van het volk geschilderd worden: „Het binnenste verheft zich (misselijkheid), het binnenste vreet (buikpijn), enz." In den loop der tijden werden steeds meer ziektesymptomen opgemerkt. De Grieksche geneeskunde heeft een zeer hooge trap van ontwikkeling bereikt wat betreft de waarneming der ziektesymptomen. Alle zintuigen werden in haar dienst gesteld, zelfs in veel hooger mate, dan tegenwoordig het geval is. Met zijn oog beziet de hippocratische geneesheer het gelaat der zieken, den vorm, de kleur, de ooguitdrukking en ook de oogen zelf, de ooren, neus en tong. Hij merkt op hoe de zieke te bed ligt, of hij ligt ot zit, boven of onder in het bed, wat hij met zijn handen doet, of hij ze rustig houdt of ze beweegt alsof hij vliegen wil vangen of den muur krabben. Huid, haren en nagels worden bezichtigd, vorm en kleur van het lichaam, de voedingstoestand, hij let op de kracht van de handen en op onwillekeurige bewegingen, ook de uitscheidingen: urine, faeces, sputa worden nagezien. Het oor wordt tegen den borstwand gedrukt en de arts hoort een koken als van azijn (ons kleinblazig reutelgeruisch), of hij hoort een knarsen als van Iedere riemen, (het wrijven van droge ontstoken pleurabladen). Of hij schudt den patiënt heen en weer en hoort het plassen van vocht in de borstholte. Op het gevoel wordt de temperatuur van den zieke vastgesteld, de pols gevoeld, de weerstand onderzocht, en waar die vergroot is, ligging, grootte, vorm, consistentie, pijnlijkheid van gezwellen vastgesteld. Ook de reuk en de smaak werden in dienst van het onderzoek



gesteld. In een der geschriften van het corpus hippocraticum lezen wij: ,,De neus geeft bij den koortslijder vele aanwijzingen, want de geuren zijn zeer verschillend van elkander." De Grieksche arts heeft zich zelfs niet ontzien ook de uitwerpselen te proeven.
Wat men niet met de zintuigen kan waarnemen, dat tracht men door vragen te weten te komen: het begin der ziekte, het subjectieve gevoel der zieke, zijn slaap, droomen, honger- en dorstgevoel, pijn, jeuk, enz. Wij kunnen dus gerust zonder overdrijving zeggen, dat de Grieksche geneeskunde nauwelijks één symptoom vergeten heeft, dat met de zintuigen waar te nemen is. Het was een groote schrede vooruit toen men tot de ontdekking kwam, dat verschillende symptomen steeds gezamenlijk voorkomen. Wanneer in een Egyptischen tooverpapyrus de ziektedaemon genoemd wordt: broeder van het bloed, kameraad van den etter en vader van de zwellingen, dan beteekent dit, dat men reeds toen enkele verschijnselen van de ontsteking als bijeenbehoorende beschouwde. De wetenschappelijke literatuur van het Oosten bevat eveneens beschrijvingen van symptoomgroepen, maar de Grieksche nog veel meer. Als een klassiek voorbeeld uit de hippocratische prognostiek noemen wij de beschrijving van het gelaat van een stervende, nog tegenwoordig het facies hippocratica genoemd: „Bij de acute ziekten moet men op het volgende letten: In de eerste plaats op het gelaat van den zieke, of dit gelijkt op dat van een gezonde, vóór alles echter of het op hem zelf gelijkt, dan is het het gunstigste; maar het ongunstigste is, wanneer hij niet meer op zich zelf gelijkt: spitse neus, holle oogen, ingevallen slapen, koude, samengetrokken ooren met afstaande oorlelletjes, de huid van het gelaat hard, gespannen, droog, Ie kleur groen of vaal."
Het facies hippocratica is geen ziektebeeld, maar een symptomencomplex, dat in het verloop van verschillende ziekten kan optreden. Het is als het ware een moment3pname. Bij het ziektebeeld behoort het element tijd,



want ziekte is geen toestand, maar een gebeuren. Om bet te beschrijven moet men het ontstaan, de veranderingen en het verdwijnen der symptomen van het begin der ziekte tot het einde toe, vermelden. De beste wijze om in het bezit van ziektebeelden te komen, is te beschrijven zonder vooringenomenheid, zoo nauwkeurig mogelijk. Ook dit hebben de Grieken voorbeeldig gedaan. Ben enkel voorbeeld uit het eerste boek der „Epidemieën" en wel het eerste geval:
„Te Thasos viel in den herfst, toen dag en nacht evenlang waren en de pleïaden nog zichtbaar waren, een zachte, aanhoudende regen bij Zuidewind. Zachte winter, geen Xoordewinden, droogte. Over het geheel genomen was de winter lenteachtig. Het voorjaar bracht een kouden Zuidewind, geen neerslag, de zomer meest een bewolkte lucht, gebrek aan water. De Passaatwinden waren zeldzaam, zwak en onderbroken. Nadat aldus het weer in zijn geheel een zuidelijk karakter met droogheid gehad had, sloeg het in het begin van het voorjaar heelemaal om en verkreeg een noordelijk karakter. Toen ontstonden bij sommige menschen brandende koortsen, echter meestal van goedaardigen aard. Sommigen kregen neusbloedingen. Sterfgevallen kwamen bij hen niet voor. Yelen echter kregen zwellingen in de streek van het oor, aan een of aan beide zijden. De meesten waren koortsvrij en konden opblijven. Enkele kregen een lichte koorts. Bij allen verdwenen de zwellingen, zonder verdere gevolgen en bij niemand gingen zij in ettering over, zooals bij zulke gezwellen, die uit andere oorzaken ontstaan, pleegt te geschieden. De zwellingen waren week, groot, uitgebreid, zonder ontsteking, pijnloos. Zij verdwenen bijna allen spoorloos. Zij kwamen voor bij knapen, jongelingen, volwassen mannen, en onder hen het meest bij diegenen, die de gymnastische oefeningen en de kampplaats bezochten. Slechts weinig vrouwen kregen de aandoening. Yele zieken kregen een drogen hoest, gaven niets op, hun stem was rauw. Niet lang daarna, bij sommigen eerst na



zekeren tijd, ontstonden er pijnlijke zwellingen der testes soms aan eene zijde, soms aan beide zijden. Enkelen kregen koorts, anderen niet. De meesten ondervonden er grooten hinder van. Overigens bleven de menschen op Thasos gezond, voor zooverre wij hiertoe uit de practijk mogen besluiten." Dit hoofdstuk is een prachtig voorbeeld van het waarnemingsvermogen van de hippocratische geneesheeren. Door eenvoudige waarneming gelukt het, het ziektebeeld van den bof uit te beelden. Hij onderscheidt nauwkeurig de zwelling in de omgeving van het oor en die, welke in het verloop van andere ziekten optreden en neiging vertoonen tot abcesvorming. De meest voorkomende complicatie bij den bof, de zwelling der testes, ontgaat hem niet en hij herkent den samenhang van beide aandoeningen. Hij merkt op, dat vrouwen, die tehuis zitten, veel zeldzamer aangetast worden, dikwijls echter knapen en mannen, in het bijzonder degenen, welke plaatsen bezoeken, waar veel menschen tezamen komen. Hij geeft verder aan, dat de ziekte niet bij iedereen op dezelfde wijze verloopt, dat de een koorts krijgt, anderen hoesten en weer anderen niet. Zeer merkwaardig is verder het zoeken naar het verband tusschen de atmospherische invloeden en het ziek worden der menschen. Wij zagen dus, dat symptomen en ziekte geen identieke begrippen zijn; de eersten zijn de verschijnselen der ziekte, zij komen voor in groepen, die tezamen het ziektebeeld vormen. Wat is echter de ziekte zelf?
I



IV. DE ZIEKTE
Tot dusverre hebben wij steeds gesproken over de ziekte alsof het ging om een levend wezen. Dit is een anthropomorphisme, door het spraakgebruik ontstaan. Ziekte is niet iets wat losgerukt van de organismen voorkomt.
Wanneer wij spreken over: de ziekte, dan bedoelen wij een abstractie. Er zijn alleen zieke menschen en daar geen twee menschen volkomen aan elkander gelijk zijn, kunnen ook geen twee ziektegevallen geheel identiek zijn. Alleen omdat alle menschen niettegenstaande individueele verschillen toch een zelfden bouw vertoonen en hunne physiologische verrichtingen volgens een bepaalden norm zich afspelen, verloopen ook twee ziektegevallen niet onregelmatig maar volgens een zelfde schema. Men kan waarnemen, dat bij de meest verschillende menschen dezelfde ziekteverschijnselen in dezelfde combinatie optreden en in den zelfden tijd afloopen. Aan deze symptomen ligt een gelijk biologisch mechanisme ten grondslag. Door abstractie, dus door een denkproces, denkt men zich de totaliteit van deze verschijnselen saamgevat en zoo komt men tot het opstellen van bepaalde zieMetypen. Spreken wij dus van een longontsteking, dan bedoelen wij een som van bepaalde levensuitingen, zooals die zich bij iemand kunnen voordoen. Een mensch is ziek, hij heeft klachten en voor den waarnemer geeft hij een aantal symptomen te zien, die ook bij andere menschen op dezelfde wijze voorkomen. De symptomen zijn daarom bij verschillende menschen dezelfde, omdat zij door dezelfde anatomische veranderingen van de long te voorschijn geroepen worden, die op hun beurt wederom de gevolgen



zijn van een infectie door bepaalde bacteriën. Omdat wij te doen hebben met een gebeurtenis, die zich op typische wijze herhaalt hebben wij het recht te schematiseeren. Nu zijn de menschen individueel verschillend en dit zal zich uiten in het feit, dat sommigen door een longontsteking ziek worden, anderen gezond blijven, ook komt dit tot uiting in den ernst, den duur en den afloop der ziekte. Soms zal ook het ziekteproces in menig punt van den regel afwijken, het is dan niet typisch, maar atypisch. Evenals in het physiologisch gebeuren, bestaat er ook bij het pathologische een zekere variatiebreedte. Desniettegenstaande houden wij vast aan het begrip der longontsteking. De afzonderlijke ziekten zijn dus abstracties, die door den waarnemer gemaakt zijn, het zijn hulpmiddelen voor zijn geneeskundig denken en handelen, hulpmiddelen, die volstrekt noodzakelijk zijn, wanneer wij in de groote hoeveelheid van verschijnselen den weg willen vinden, en een absolute voorwaarde voor de geneeskunde als object van onderwijs. De bacteriën, die in het geval van de longontsteking zich in de long van den mensch genesteld hebben, leven daar, dat is zij assimileeren, groeien, vermeerderen zich, sterven, nemen voedsel op uit de omgeving en produceeren afvalstoffen. De bacteriën werken op het lichaam als een prikkel, niet als een normale prikkel, waaraan het organisme gewoon is, maar als een abnormale. Het organisme reageert op dien prikkel, maar zijn reactie is niet de normale physiologische, maar een abnormale, een pathologische reactie. Wij kunnen daarom het gemakkelijkste het begrip: ziekte, naar Boessle definieeren als het totaal van elkander opvolgende abnormale reacties van het organisme of zijn deelen op een ziektemakenden prikkel. Voordat wij op bijzonderheden ingaan, moeten wij iets teruggaan in onze beschouwingen. De tegenwoordige zijn het product van een lange ontwikkeling. Zij worden ons begrijpelijker, wanneer wij hunne wordingsgeschiedenis kennen. Zij zijn niet zelfstandig, niet definitief. Eerst dan kunnen wij ze naar waarde schatten, wanneer wij weten,



hoe men de ziekte ook op andere wijze kan opvatten en opgevat heeft.
Nog om een andere reden dienen 'wij de ziektevoorstellingen van vroeger tijden te kennen en wel omdat deze nog tegenwoordig in de volksgeneeskunde voortleven. Wij zullen ze bij onze patiënten, zelfs in de hoogst ontwikkelde kringen, telkenmale ontmoeten, wij zullen gemakkelijker contact krijgen en met meer succes verklaringen geven, wanneer wij vertrouwd zijn met deze zoo eigenaardig aandoende beschouwingen. De volksgeneeskunde is een bonte mengeling van resten der oergeneeskunde en der wetenschappelijke geneeskunde uit vroeger tijden. De leekenbehandeling, die zooveel onheil aanricht, kunnen wij slechts dan met goed gevolg bestrijden, wanneer ons hare physiologische en geschiedkundige grondslagen volkomen bekend zijn.
1. DE ONTWIKKELING DER ZIEKTEBEGRIPPEN
Wij komen een kennis op straat tegen. Hij ziet er uit alsof hij ziek is; wij vragen: wat mankeert er aan? TT ij antwoordt: ik heb hoofdpijn. In dezen banalen dialoog, die zich dagelijks herhaalt, heeft onze taal de beide oorspronkelijkste grondvormen van het wezen der ziekte, bewaard. Wij vragen naar iets, dat ontbreekt, naar een minus. En de zieke antwoord met een plus. In de primitieve geneeskunde, beter oergeneeskunde genoemd, wordt de ziekte eveneens beurtelings als iets dat ontbreekt of als iets, dat er bij gekomen is, beschouwd. Wat ontbreekt? Iets gewichtigs voor het leven, het levensprincipe, de ziel. Ook kan het het lichamelijk substraat van het levensprincipe, volgens Australische stammen het niervet zijn. Job klaagde: „mijn nieren zijn verteerd in mijnen schoot."
Hoe is dit ontbreken tot stand gekomen? Magisch, door tooverij. Iemand heeft een ander, die hem vijandig was, betooverd, heeft zielevangers op zijn weg geplaatst of door tooverij hem iets ontnomen, dat voor het voort-



duren van het leven noodzakelijk is. Vooral ziekten, die zeer slepende zijn, worden op deze wijze verklaard. Volgens de andere meening, is de ziekte iets dat te veel is. Iets vreemds zit in het lichaam van den zieke. Dit vreemde is volgens de begrippen van Australische stammen een houtsplinter, een beenstukje, een stukje kwarts, een steen, die door tooverij in het lichaam van het slachtoffer kwam. Het geloof aan een tooverschot is algemeen verbreid. Job: „want de pijlen des Almachtigen zijn in mij." Apollo zendt met zijn pijlen de pest, terwijl de H. Sebastiaan van die ziekte verlost, doordat hij de pijlen opvangt. De Duitschers spreken tegenwoordig nog van Hexenschusz bij spit in den rug. In de eerste plaats zijn het natuurlijk plotseling optredende, pijnlijke ziekten, die op deze wijze verklaard worden. Het vreemde, dat in het lichaam van den zieke zit, kan ook wat anders zijn dan een pijl van een vertoornde Godheid of dan een door tooverij erin gebracht voorwerp. Het kan ook een bovenmenschelijk wezen, een daemon, een booze geest zijn, die van het lichaam bezit genomen heeft en van daar uit spreekt en handelt. Wanneer een zieke bij hevige koorts ijlt en uit het bed springt of wanneer iemand krankzinnig is, is het dan niet alsof een vreemd wezen in dien zieke huist?
Alle volken kennen booze geesten, duivels, daemonen, wier doel het is, kwaad te doen, ziekte te brengen. Er zijn verschillende Babylonische gedichten bekend, waarin de ziektedaemonen in hun doen en laten geschilderd worden. Gevreesd zijn ook de geesten der afgestorvenen, die rusteloos onder de menschen dwalen om een lichaam te zoeken om weder in het leven, op de wereld terug te komen.
Bijzonder gevaarlijk zijn de pas gestorvenen en voornamelijk de geesten van zulke dooden, die weggerukt zijn "v óór de vervulling hunner wenschen; bruiden, zwangeren, kraamvrouwen. In deze gevallen is de ziekte een vreemd wezen. Mensch en ziekte zijn afzonderlijke dingen. De mensch wordt ziek doordat de ziekte in hem dringt, van hem bezit neemt. De ziekte is dan een wezen, een iets.



Dit is dus een ontologische ziektevoorstelling in woordelijken zin.
De oergeneeskunde heeft drie componenten; een empirische, een magische en een godsdienstige. Bij voortschrijdende cultuur splitst zich de oergeneeskunde en zijn drie componenten ontwikkelen zich zelfstandig. De magische voorstellingen verzinken in het volk, waar zij zich met ongehoorde standvastigheid handhaven. Nog heden gelooft het volk aan beheksen van het vee, aan de tooverkracht van den boozen blik. ÏTog heden gebeurt het, dat men een naald in een beeld van een vijand steekt met het doel om den voorgestelden persoon langs dezen magischen weg pijn te doen. De godsdienstige voorstellingen krijgen bij verdere ontwikkeling der cultuur vastere vormen; b.v. in Griekenland, de dienst van de genezingbrengende Godheid Asclepios en bij deRoomschKatholieken de bedevaarten naar Lourdes en Kevelaar.
Ook hier blijven oeroude voorstellingen nog lang behouden. Tot in den allerjongsten tijd hield men krankzinnigen voor bezetenen.
Op den bodem van den empirischen component groeit een nieuwe geneeskunde, die op waarneming en ervaring berust en tracht het bovennatuurlijke in hare verklaringen uit te schakelen. De eerste poging daartoe vinden wij in Egypte. Wel is waar is de ziekte een vreemd iets, dat bezit neemt van den mensch, maar dit vreemde iets is geen geest, maar een dier, een worm. Wormziekten komen in het Oosten veel voor. Men bemerkte, dat zieken wormen kwijtraakten en dan genazen, men kon zich gemakkelijk voorstellen, dat die worm het voedsel voor den mensch wegnam en deze daardoor ziek werd. Het lag voor de hand zulke waarnemingen te generaliseeren. Verdere theorieën ontstaan uit de voorstellingen, die men zich maakte van het normale levensverloop. Ook hier is het begin in Egypte te vinden, b.v. in de leer der Metu, de vaten, die paarsgewijze in het geheele lichaam voorkomen en dienen om lucht, bloed, voeding, kortom alles wat voor het leven



noodzakelijk is, te brengen waar het benoodigd is. Men weet uit technische ervaringen, dat buizen kunnen verstoppen, des te gemakkelijker naar mate zij nauwer zijn. Waarom zou het in het lichaam niet evenzoo geschieden? "Verstopping der metu, iedere stoornis in de buizen of hun inhoud zou ziekte ten gevolge hebben. Hiermede komen wij tot een theorie, die reeds tot de Grieksche beschouwingen nadert. De ziektebeschouwingen van de oergeneeskunde zijn magisch-godsdienstig, die der Grieken natuurphilosophisch. De begrippen der geneeskundige theorieën der Grieken zijn aan de philosophie ontleend. Tot aan Socrates is de Grieksche philosophie natuurphilosophie, zijn de philosophen natuuronderzoekers en dikwijls tegelijkertijd geneesheeren. Hunne boeken dragen bijna allen den titel: negl cpvaios.... Over de natuur
van Zij behandelen den mensch en den cosmos,
de harmonie der wereld. Deze harmonie spiegelt zich af in den mensch. Ziekte is een stoornis in deze harmonie. Fit de vóór Socratische philosophie ontstaat de hippocratische geneeskunde. In de hippocratische geschriften kan men den invloed der verschillende philosophische scholen terugvinden. Het oude, gedeeltelijk van het Oosten overgenomen, deels zelfstandig nieuw verworven, geneeskundig materiaal wordt door de philosophen tot systemen verwerkt. Het handwerk wordt tot wetenschap.
Gezondheid is voor de Grieken evenals voor ons een evenwichtstoestand; is deze gestoord, dan uit dit zich als ziekte. Maar met deze algemeene bepaling kan men niet practisch werken, men vraagt dus naar de dragers van dit evenwicht en men vindt deze in de öwd/ieis, de krachten, die in het lichaam werkzaam zijn of in de lichaamsvochten, wier aantal afwijkt in de oudere hippocratische geschriften, maar in de latere, voornamelijk in het boek: ,,Van de natuur der menschen," op vier wordt gesteld. Dat het er juist vier zijn, bloed, slijm, gele en zwarte gal, waaruit een physiologisch-pathologisch systeem is opgebouwd, is geen toeval. Het



geschiedde onder den invloed van de pythagoreïsche symmetriegedachte. Een evenwichtstoestand, die echter aan wisselingen onderworpen is, kan men zich niet goed indenken bij vaste stoffen, gemakkelijker bij vloeistoffen, en dan op een ideale wijze, wanneer het gaat om twee paren met tegenovergestelde eigenschappen. Deze behoefte naar een viertal der vochten heeft waarschijnlijk ook gemaakt, dat men de hypothetische zwarte gal, die in de oudere literatuur geen rol speelt, tot den rang van een der voornaamste lichaamsvochten verheven heeft. Waarneming van het braaksel bij maagcarcinoom, van de faeces bij een bloedende maagzweer, kunnen de aanleiding geweest zijn tot het aannemen der zwarte gal. Het bloed vindt zijn oorsprong in het hart, het slijm in de hersenen, de gele gal in de lever en de zwarte in de milt. Dat een zoo oogenschijnlijk onbeduidend orgaan als de milt deze beteekenis verkreeg, wordt misschien verklaard, doordat op de Grieksche eilanden de malaria epidemisch heerschte, zoodat miltvergrootingen veelvuldig waren, terwijl deze veel gemakkelijker zijn te voelen dan die van de lever. Met het aannemen der viervochtenleer werd een flinke brug geslagen van den mensch naar den cosmos. Evenals de mensch volgens Empedocles uit vier elementen, vuur, lucht, water en aarde bestaat, zoo zijn in den mensch vier vochten werkzaam. Elementen en vochten bezitten dezelfde eigenschappen: warm, koud, vochtig en droog. Zijn de vochten in evenwicht, zijn zij in hunne menging, werking en hoeveelheid normaal, dan bestaat de toestand der eulcrasie, de mensch is gezond. Wordt dit evenwicht gestoord, dan wordt uit de eukrasie een dyslcrasie, dan treedt een toestand in, die als ziekte aangevoeld wordt. De natuur zoekt door de haar eigen zijnde kracht, de vis medicatrix naturae, zooals men ze later noemde, het verloren evenwicht te herstellen. De verkeerde vochten, die als het ware rauw in het organisme liggen, moesten een proces doormaken, dat met het koken vergeleken werd, om dan, wanneer zij rijp waren, als materia peccans



afgevoerd te worden, hetzij langs natuurlijke, hetzij langs kunstmatige wegen. Uit zich de stoornis in sommige gevallen ook alleen plaatselijk, dan heeft dit toch zijn invloed op het geheele organisme, dit volgt als iets vanzelf sprekends uit de geheele theorie en daarom moet men steeds den geheelen mensch en niet slechts een deel van hem, behandelen.
Om de levens- en ziekteverschijnselen te verklaren, was er nog iets meer noodig. De kracht, die het voedsel in opneembaren vorm bracht, is de ë^wov öe^öv, de ingeplante warmte, die haar zetel heeft in het hart en door de ingeademde lucht, het pneuma, vernieuwd wordt. Enkele richtingen in de Grieksche geneeskunde hebben bij het ontstaan van ziekten het zwaartepunt op de beteekenis van het pneuma gelegd. Wij hebben ons opzettelijk zoo lang bezig gehouden met deze theorie, omdat de viervochtenleer gedurende meer dan twee duizend jaar een overheerschende rol in de geneeskunde gespeeld heeft. Zij ontstond tegen het einde van de vijfde eeuw v. Chr., verkreeg haar dogmatischen vorm tegen het einde van de oudheid door Galenos, drong daarna door tot de Arabieren, beheerschte de geneeskunde der middeleeuwen tot aan de elfde eeuw volkomen en werd pas in den laatsten tijd overwonnen. Nog heden ontmoeten wij hare sporen. Wanneer de Franschen een verkoudheid rhume de cerveau, (rheuma cerebri, vloeiing der hersenen), noemen, dan herinnert dit aan de oude voorstelling, dat het slijm in de hersenen afgescheiden zou worden en bij verkoudheid door den neus afvloeien. Spreken wij van een uitslag, dan ligt in dit woord de voorstelling, dat de materia peccans naar buiten naar de huid geslagen, afgeleid is. Vandaar de vrees van menigen patiënt, dat de ziekte, wanneer wij den uitslag behandelen, naar binnen zal slaan en het organisme vergiftigen. Daarom weigeren soldaten dikwijls om hun zweetvoeten te laten behandelen, omdat zij het zweet voor een materia peccans aanzien, die moet afgeleid en niet tegen gehouden mag worden. Deze voorbeelden



laten zich gemakkelijk vermeerderen. Men noemt de ziektetheorie van de vier vochten humoraalpathologie, omdat het ziektegebeuren primair in de vochten van het lichaam gezocht wordt, in tegenstelling met de solidairpathologie, waarbij de vaste deelen van het lichaam, de organen, als primaire zetel der ziekte beschouwd worden. De tegenstelling is gezien van uit het standpunt van de oude geneeskunde. Tegenwoordig spreken wij niet meer van vaste en vloeibare deelen van het lichaam, maar eerder van gevormde en ongevormde deelen.
Natuurlijk heeft de hippocratische geneeskunde ook de vaste deelen gekend, zij spelen echter in de pathologie tegenover de vochten een onderschikte rol. Beslissend is misschien geweest, dat de mensch uit het semen, dus een vloeistof ontstaat, dat dus de vochten het primaire moesten zijn.
In het verloop van hare ontwikkeling heeft de antieke geneeskunde ook naar andere verklaringen gezocht. Onder den invloed van de atoomleer van den philosoof Heraclides Ponticus meende Asclepiades in de eerste eeuw v. Chr. dat het lichaam in laatste instantie opgebouwd was uit atomen, uit dvaQ/ioi óyxot, ongeordende oerlichaampjes, en onzichtbare kanalen jióqoi. Ben goede verhouding tusschen oerlichaampjes en poriën veroorzaakt een evenwichtstoestand: gezondheid. Verstopping der poriën, dus stilstand der oerlichaampjes, verstoort het e~v enwicht, geeft ziekte. Themison, een leerling van Asclepiades, heeft getracht de veelvuldigheid der ziektevormen tot enkele grondvormen terug te brengen; hij onderscheidde drie pathologische toestanden, den status strictus, den status laxus en een mengsel van beiden; een opvatting, die voerde tot het opstellen van een eenvoudige methode van behandelen, die in korten tijd was aan te leeren en waardoor de aanhangers van deze school zich methodici noemden. Nog dient vermeld, dat in de derde eeuw v. Chr. een geneeskundige school was ontstaan, die zich kenmerkte door iedere verklaring van de verschijnselen van leven en



ziekte, overboord te gooien. Het philosophisch-scepticisme drong dus door tot in de geneeskunde. De natuur is ondoorgrondbaar. Was zij het wel, dan moest er eenheid van inzicht bestaan bij phüosophen en geneesheeren. Dit is niet het geval en toch hebben de laatsten succes bij de beaandeling der zieken. Zij huldigen allen verschillende inzichten, maar het is dezelfde gezondheid, die zij bij de zieken nastreven. En waarom hebben zij succes? Omdat zij zich bij hunne behandeling niet door de theorie maar oor de ervaring laten leiden. De ervaring maakt den boer, maa t den stuurman; daarom moet de ervaring ook de eenige leermeesteres van den arts zijn: de eigen ervaring en die van anderen en waar ook die ontbreekt: de analogie, eze geneesheeren noemden zich empirici. Onder hen e ronden zich knappe koppen en hun argumenten vielen
hadden Smaak ^ ^ pUbliek' zoodat z'j grooten toeloop
Ten allen tijde hebben zulke empirici geleefd, waarvan velen aan een groote ervaring een betrouwbare intuitie paarden. En toch zijn deze argumenten foutief. Hoe meer wij van het mechanisme der ziekte weten, hoe doelreffender wij kunnen ingrijpen. De symptomen, die wii waarnemen, zijn immers uitingen van de ziekte. Hoe nauwkeuriger wij de oorzaak kennen, hoe beter wij deze Jcunnen bestrijden, hoe schitterender de uitkomst zal zijn.
-Bij de beschrijving van de epidemie van den bof, die wij aan het einde van het vorige hoofdstuk hebben vermeld, moet ons één dmg zijn opgevallen, namelijk dat de ziekte daar geen naam heeft. Wij hebben tegenwoordig voor alle ziekten een bepaalden naam. Wij bezitten een wetenschappelijke terminologie, een mengsel van Latijn en Orieksch, dat ons veroorlooft, iedere ziekte nauwkeurig en ondubbelzinnig aan te duiden. Wij noemen den bof i^arotitis epidemica. Daar wij met den Griekschen uitgang „itis ontstekingsprocessen aanduiden, beteekent Parotitis epidemica dus een ontsteking van de parotis, de oorspeekselklier en wel een ontsteking, die epidemisch op-



treedt. Daar deze ziekte van oudsher aan het volk bekend geweest is, heeft ieder land, iedere streek daar zijn bijzondere naam voor. Wat in het Hollandsch bof genoemd wordt, heet in het Duitsch Mumps, Ziegenpeter, in het Fransch oreillons. Wanneer de naam van een ziekte door de wetenschap is vastgesteld, dan wordt de volksnaam gewoonlijk een soort vertaling, zoo wordt appendicitis tot blindedarmontsteking, terwijl de eigenlijke vertaling, ontsteking van het wormvormig aanhangsel zou moeten luiden. Dat men vertaalt is een concessie aan den patiënt, die weten wil, wat hem mankeert.
In de hippocratische beschrijving van de bof-epidemie heeft de ziekte geen naam, maar er wordt zeer in het algemeen gesproken van zwellingen in de streek van het oor, waarbij gezegd wordt, dat er ook andere zulke zwellingen bestaan naast de buitengewone, waarvan in het onderhavige geval sprake is, ook anderen, die uit andere oorzaken ontstaan. Zoo wordt ook de diphteritis, waarvan wij een zeer goede beschrijving bezitten uit de tweede eeuw na Chr. eenvoudig aangeduid als zweren in de halsstreek. Ook hier geen terminus technicus. Omdat men nu eenmaal de bepaalde symptomencomplexen, waarover men spreekt, een naam dient te geven, om begrepen te worden, kiest de Griek die benamingen, die van oudsher bij het volk in gebruik waren. Het volk noemt de ziekten naar de meest in het oog vallende verschijnselen of naar de plaats der ziekte. Op die wijze spreekt ook de arts van eendaagsche, derdendaagsche koorts, van slaapziekte, geelzucht, waterzucht, diarrhoe, dysenterie maar ook van peripneumonie, pleuritis, enz.
Het feit, dat wij eenerzijds een scherp omgrensde wetenschappelijke nomenclatuur bezitten, terwijl wij aan den anderen kant geen namen of slechts vage aanduidingen gebruiken, is niet zonder beteekenis, maar wijst op een verschil in de opvatting van het wezen der ziekte. Tegenwoordig trachten wij de ziektebeelden zoo scherp mogelijk te omgrenzen, gekenmerkt door oorzaak, zetel en ver-



schijnselen. Wij typeeren de ziekten, waarbij echter, binnen zekere grenzen, individueele afwijkingen van het normale toegelaten worden. De hippocratische geneeskunde daarentegen typeert de ziekten niet, maar wanneer zij typeert, doet zij het de menschen. Uit de menigte van ziekteverschijnselen neemt zij enkele groepen van bijeenhoorende verschijnselen, maar zij wacht zich wel scherpe grenzen te trekken. De afzonderlijke ziekte is voor haar nooit de uitdrukking van iets werkelijks; overdreven uitgedrukt : zij kent geen ziekten, maar alleen zieke menschen. Het Grieksche woord „vóaos" beteekent eigenlijk niet ziekte, zooals wij het gewoonlijk vertalen, maar de toestand van ziek zijn, het feit, dat iemand ziek is. Natuurlijk heeft het ook in de oudheid niet ontbroken aan pogingen tot systematiseering der ziekten, maar dit is nooit tot zijn recht gekomen. En was men genoodzaakt te groepeeren, dan geschiedde dit in den meest primitieven vorm door te rangschikken naar den zetel der aandoening: a capite ad calcem (van het hoofd tot de voeten). Wij treffen deze mdeeling reeds aan in den papyrus Smith, die van ongeveer 3000 jaar v. Chr. dateert. De oorzaak van deze ziekteopvatting ligt waarschijnlijk in de gebrekkige kennis van het ziektemechanisme. Zoolang men alleen waarde hecht aan de symptomen en de oorzaken, die aan hen ten grondslag liggen, niet uit ervaring kent, maar slechts speculatief denkt, komt men onmogelijk tot een heldere voorstelling der ziekte, tot een afgrenzing der afzonderlijke ziektebeelden. Om de geneeskunde te kunnen aanleeren, is een zekere indeeling noodzakelijk. Wanneer een wetenschap niet schematisch in onderdeelen verdeeld is, laat zij zich niet overzien. Een dergelijke indeeling kan uitgaan van de ziekte of van den mensch. Men kan de menschen als iets standvastigs beschouwen waartegenover de ziekten staan. Mensch plus typhus geeft den aan typhus lijdenden mensch. Ook kan men zeggen: er zijn geen ziektetypen, wel echter verschillende menschentypen. Treft een zekere benadeeling een mensch dan zal



hij volgens zijn natuur op een bepaalde wijze ziek worden. De ouden moesten den tweeden weg volgen en zijn daardoor gekomen tot een zeer belangwekkende constitutieleer, die wij nog zullen leeren kennen, wanneer wij de ziekteoorzaken zullen bespreken. Hier slechts dit: volgens de hippocratici is ieder mensch iets aparts, beeft bij zijn eigen individueele constitutie. De behandeling moet derhalve in ieder geval individueel zijn. ïJu leert de dagelijksche ondervinding, dat sommige menschen op elkander gelijken. Er zijn groote en kleine, dikke en dunne, zwarthaarige en blonde, geestelijk levendige en geestelijk trage, toornige en zachtmoedige menschen. Wel is waar reageeren verschillende menschen op bepaalde prikkels verschillend, in vele gevallen echter ook op dezelfde wijze. Op die wijze ontstaat langzamerhand in de Grieksche wetenschap de tendens sommige menschengroepen af te zonderen, constitutietypen op te stellen en physiologisch te bepalen. Wat de ziekte dan karakteriseert is niet de aard der ziekte, maar de aard van den zieken mensch. De vochtenleer gaf een bruikbaren theoretischen grondslag, omdat zij kon uitgaan van de voorstelling, dat in ieder mensch één der vier hoofdvochten de overhand had en daardoor het temperament van den mensch bepaald was. Op deze vragen komen wij nog terug.
De middeleeuwen hebben aan de antieke ziektebeelden vastgehouden, men had de wetenschappelijke erfenis der ouden overgenomen. Tijdens de onrustige tijden van de vroege middeleeuwen, trekt de ontwikkeling zich terug in de kloosters. Monniken trekken zich het lot der zieken aan, copieeren geneeskundige werken en bearbeiden ze. Men spreekt dan van de kloostergeneeskunde.
In de elfde eeuw verrijkt een monnik, Constantijn van Afrika, de geneeskundige literatuur door de vertaling van een aantal belangwekkende Arabische en Grieksche boeken. Universiteiten ontstaan. Salerno in de 12de, Montpellier in de 13de eeuw. De scholastiek bewerkt de overgenomen kennis en vermeerdert die met nieuwe
1



waarnemingen. Stonden in de eerste helft der middeleenwen de inzichten der methodici op den voorgrond, later worden Galenos en de Arabische geneesheer Avicenna onweerlegbare autoriteiten. In de pathologie heerscht daarom de viervochtenleer in haar meest dogmatischen vorm.
Maar zware ziekteplagen dwingen tot nadenken. De lepra verbreidt zich en wordt tot een plaag. Men kan ze niet genezen. Hoe kan men er zich voor behoeden? De Grieksche geneeskunde was nooit tot een heldere voorstelling gekomen omtrent het wezen der besmetting. Maar de bijbel hielp. Hij die een onrein persoon aanraakt — onrein in godsdienstigen zin — wordt zelf onrein. Onreinheid is derhalve besmettelijk. Onrein in hooge mate was de zieke, die lijdende was aan „Zaraath" een ziekte, waarmede waarschijnlijk de lepra bedoeld is. En in het boek Leviticus wordt uitdrukkelijk gezegd, hoe men met deze patiënten moet omgaan: verplichte aangifte, onderzoek, in twijfelachtige gevallen tijdelijke isoleering, is de diagnose zeker, dan levenslange isoleering, desinfectie der kleederen en van alles wat den zieke toebehoort. De kerk heeft in de middeleeuwen deze maatregelen overgenomen en een grootscheepsche leprabestrijding doorgezet. Langzamerhand kwam men tot de gevolgtrekking, dat ook andere ziekten: miltvuur, schurft, tuberculose' erysipelas^ enz., op dezelfde wijze besmettelijk zijn. Vooral was dit het geval met de pest, die in de 14de eeuw moorddadig door Europa trok. Men bemerkte, dat er een aantal ziekten bestaan, die door een contagium, door een besmettingsstof, over welks aard men in het onzekere verkeerde, van individu op individu konden worden overgedragen, deels door directe aanraking, deels indirect, doordat het contagium aan voorwerpen blijft hangen,' ja zelfs door de lucht wordt overgebracht. De vraag hoe een besmettelijke ziekte primair ontstaat gaf aanleiding tot verschillende meeningen. De een meende, dat zij door de Godheid gezonden werden, anderen beschuldigden



eosmische, atmospherische, tellurische invloeden of meenden, dat deze samen konden werken om een constitutio epidemica te doen ontstaan. Dergelijke meeningen leven nog voort en de naam influenza dankt zijn ontstaan aan influentia astrorum. Ook heden weten wij nog heel weinig over het primaire ontstaan der besmettelijke ziekten. Maar het herkennen van de besmettelijkheid van vele ziekten beteekent een groote schrede vooruit, die wij te danken hebben aan de middeleeuwen.
In de 19de eeuw heeft men kunnen aantoonen, dat het contagium een contagium animatum is, dat het geen doode besmettingsstof is maar dat men te doen heeft met uiterst kleine levende wezens, in hoofdzaak schimmels en bacteriën. Wij zullen nog zien, hoe de uitkomsten der bacteriologie onze kennis der besmettelijke ziekten buitengewoon hebben uitgebreid en belangrijke middelen ter bestrijding gevonden hebben. Eeeds de veronderstelling van het bestaan van een contagium gaf aanleiding tot den opbouw van een grootscheeps opgezette prophylaxe.
De uitvoerige studie der besmettelijke ziekten, van de vormen waaronder zij zich openbaarden, moest wel invloed uitoefenen op de opvattingen omtrent ziekten in het algemeen. Het is kenmerkend, dat men in de 15de en 16de eeuw tal van nieuwe ziekten ontdekt: diphteritis, syphilis, vlektyphus, het Engelsche zweet, enz., waarvan velen in het geheel niet nieuw waren. Maar men was begonnen de ziektebeelden scherper af te grenzen. Bij de syphilis blijkt duidelijk, dat men de ziekten als entiteiten ging opvatten. Tijdens de renaissance ontwaakt in Europa het individu. Uitgaande van Italië ontstaat langzamerhand een nieuwe samenleving, die haar idealen vindt in de wederontdekking van wat de oudheid voortgebracht had.
Ook veel, wat in de oudheid onbekend was, wordt nu ontdekt: werelddeelen, zooals Amerika en ook het menschelijk lichaam. Men waagt het zelfs de hoogste autoriteiten van dwalingen te beschuldigen. Vesalius deed het met de ontleedkunde en Paracelsus liep storm tegen het



fundament van de Galeensche ziekteleer, tegen de viervochtenleer. Hij gebruikt zijn groote genees- en natuurwetenschappelijke ervaring tot den opbouw van een nieuwe ziekteleer. In nog hoogere mate dan in de oudheid is voor hem de gezonde en tevens de zieke mensch een deel van den cosmos, het eeuwig onveranderlijke gebeuren in de natuur. Ook zijn pathologie is natuurphilosopliie, maar hij werkt met begrippen, die aan de nieuwe natuurwetenschappen, voornamelijk aan de chemie ontleend zijn. pakacelsus is alleen gebleven. Hij is een verschijning, zooals men ze vindt op den drempel van nieuwe tijdperken, tweeledig en groot, ver vooruitziende, voor zijn tijd onverstaanbaar. De voorwaarden voor een nieuwe pathologie rijpten in de 16de en de 17de eeuw. Aan de eene zijde de ontleedkunde, aan de andere, de natuurwetenschappen, vooral de natuurkunde en de chemie. Maar het ging langzaam. Eeuwen waren noodig, voordat men bescheidenheid leerde. Want hierin ligt het wezenlijke onderscheid tusschen een natuurphilosophische en een natuurwetenschappelijke pathologie, dat men in het eene geval de verschijnselen door denken tot een onafgebroken systeem zoekt samen te vatten, en in het andere geval slechts datgene verklaart, wat door waarneming en experiment steun ontvangt. Er bleven groote leemten over. Ook hier bleek het noodig om speculatieve bruggen te slaan om verder te kunnen komen. Dit geschiedde door hypothesen, die men weer opgeeft, wanneer nieuwe waarnemingen dit noodzakelijk maken. De behoefte aan causaliteit schept ook in de pathologie de behoefte aan gesloten reeksen. Tegenwoordig tracht men het verloop van een ziekte van af de primaire oorzaak tot het laatste symptoom toe onafgebroken te doorgronden. Juist in de beperking tot hetgeen wat onomstootelijk vaststaat, ligt het voordeel van een natuurwetenschappelijke theorie. Op de oude landkaarten heeft men de onbekende gebieden aangevuld met phantastische eilanden en gebergten, waarvan men het bestaan alleen vermoedde. Op de nieuwere kaarten



heeft men den moed, de onbekende streken door witte gedeelten aan te geven en slechts datgene te teekenen, wat gezien en opgemeten is. Wie met de oude kaarten reisde, liep gevaar te verdwalen. Hetzelfde geldt voor de natuurwetenschappelijke theorieën. De groote natuurkundige en chemische ontdekkingen van de 17de eeuw, voor het grootste gedeelte te danken aan geneesheeren, voerden tot een stormachtige ontwikkeling der wetenschappelijke geneeskunde. De practische geneeskunde daarentegen bleef voorloopig de traditioneele banen volgen en bespeurde weinig van den nieuwen tijd. De knapste koppen wierpen zich met grooten ijver op de nieuwe studies. Evenals de Grieken, beschouwden ook zij de gezondheid als een evenwichtstoestand, ziekte als een stoornis daarvan. Maar,nu zijn het niet meer de vage krachten, de vis pulsificans, de spiritus, de qualitates occultae, niet meer de hypothetische vochten der ouden, die den toestand beheerschen. Het worden nu natuurkundige krachten en scheikundige omzettingen, die men kan waarnemen, meten en door proeven herhalen. En al deze gebeurtenissen spelen zich niet in een onbepaald substraat af, maar in de organen, die men steeds nauwkeuriger leert kennen, en die den indruk geven van machinedeelen en van instrumenten.
Habvey heeft aangetoond hoe men een physiologisch probleem mechanisch kan opvatten. Op dezen weg schreed men, voornamelijk in Italië, voort en men trachtte niet alleen het normale, maar ook het ziekelijke van uit een natuurkundig oogpunt te doorgronden. Men noemde deze artsen iatrophysici. (Zie blz. 46). In tegenstelling daarmede hebben Paracelsus en Jean Baptist van Helmont een honderd jaar later, de beteekenis van de chemie voor de biologie bewezen. Wat er in de vochten gebeurt, is hetzelfde, wat buiten het lichaam in de retorten geschiedt. De vertering is een soort gisting en ook in het menschelijk lichaam ontstaan zure en alcalische stoffen als de eindproducten van chemische reacties. Vooral in de noordelijke streken



ontstaat nu een groep van geneesheeren, die men iatrochemici noemt en die de uitingen van het leven zoowel als die van de ziekte langs chemischen weg trachten te verklaren. Beide groepen hebben de geneeskunde vooruit gebracht. Van dit oogenblik af aan zijn de lotgevallen der geneeskunde en der natuurwetenschappen, enkele terugslagen uitgezonderd, niet meer van elkander te scheiden. Iedere natuurwetenschappelijke ontdekking geeft een terugslag in de geneeskunde. Zoowel iatrophysici als iatrochemici hebben menig vraagstuk op bewonderenswaardige wijze opgelost. Wanneer het hun desniettegenstaande niet gelukt is de ziektevoorstellingen op een beslissende wijze te beïnvloeden, wanneer hunne systemen spoedig ineen gestort zijn zonder invloed op de practijk te kunnen uitoefenen, dan komt dit omdat beide scholen in hun ijver het doel voorbijstreefden. Met ontoereikende en eenzijdig gekozen middelen, wilden zij te veel, wilden zij alles verklaren. Al gebruikten zij ook andere hulpmiddelen, in hun pathologie waren zij nog steeds natuur philosophen. Dezelfde fout heeft zich nog vaker herhaald. Steeds heeft men getracht onder den indruk van een groote ontdekking alles te willen verklaren van uit een enkel principe. (Zuurstof, electriciteit, irritabiliteit.) Juist hierom heeft de reeds genoemde Thomas Sydenham zoo'n succes gehad met zijn leer: „Ziekte is de strijd van de natuur der menschen met een beleediging van hun lichaam." Het is de opgave van den medicus om de natuur hierin te ondersteunen en om dit te kunnen doen, moet hij de ziekten kennen.
Iedere ziekte heeft zijn eigen verschijnselen. Er bestaan soorten van ziekten, species moborum, evenals er plantenen diersoorten bestaan. Tegenover de ziekte treedt de individueele constitutie van den mensch op den achtergrond. De geneesheer moet zich dus in de eerste plaats door zorgvuldige waarneming van alle ziekteverschijnselen en van het ziekteverloop op de hoogte stellen. Hij moet de afzonderlijke ziekten dus nauwkeurig van elkander



afscheiden. Het gevolg is geweest, dat tegen het einde der 17de eeuw een aantal uitstekende monographieën over ziektebeelden, zooals tering, apoplexie, rachitis, ontstaan zijn. Men begint nu de ziekten van het hart te bestudeeren en ook de ziekten aan sommige beroepen eigen.
In 1700 verschijnt het klassieke werk van den Italiaan Ramazzini over de beroepsziekten. Wanneer het waar is, dat er zoowel ziektesoorten als plantensoorten bestaan, dan moet men ook de ziekten in een systeem kunnen onderbrengen. Men neemt nu de botanische en zoölogische systemen als een voorbeeld. Een tijdgenoot van Linnaeus, de arts en botanicus Boissier de Sauvages heeft in het midden der 18de eeuw getracht een dergelijk ziektesysteem op te stellen. Eeeds op het titelblad zegt hij, dat hij „juxta Sydenhami mentem et botanicorum ordinem", in den geest van Sydenham en volgens de methode der botanici, gewerkt heeft. Linnaeus, die zelf arts was, schrijft een werk: „Genera morborum." Tot diep in de 19de eeuw heeft men dergelijke pogingen gedaan. Het denkbeeld was verlokkend, om tabellen op te maken, waarin alle ziekten evenals planten konden gerangschikt worden. Het is echter duidelijk, dat een dergelijk systeem de natuur geweld moest aandoen en wij zullen nog zien, dat men tegenwoordig het denkbeeld om alle ziekten volgens een enkel principe te rangschikken, geheel heeft laten varen. In ieder geval van af de 17de eeuw bestaat er een ontologisch ziektebegrip. Er bestaan nu ziektebeelden, wel is waar zijn het abstracties, ficties, die door den waarnemer opgebouwd zijn, maar het zijn toch goed gekarakteriseerde ziektebeelden, die men tot in onderdeelen kan vervolgen. Deze beschouwing kreeg een machtigen steun, doordat de anatomische gedachte in de 18de eeuw ook van de pathologie bezit nam. Vesalius heeft in de 16de eeuw de ontleedkunde gegrondvest, Hakvey veranderde in de 17de eeuw de anatomie in de anatomia animata, de physiologie.
En nu ontstaat in de 18de eeuw de anatomische patho-



logie. De cadavers, die gepraepareerd werden, waren niet alleen cadavers van terechtgestelden, maar in de meeste gevallen afkomstig van personen, die in een ziekenhuis gestorven waren. Men moest dus dikwijls abnormale verhoudingen vinden en het lag voor de hand deze met de ziekte, waaraan de persoon gestorven was, in verbinding te brengen. De Alexandrijnsche arts Ebasistbatos heeft dergelijke ziekelijk veranderde organen reeds gezien, en was daarvan zoo onder den indruk, dat hij, in tegenstelling met de traditioneele pathologie, tot localisatie der ziekten kwam en meende dat de ziekte door een plethora, door een bloedstuwing, in enkele organen zou ontstaan. Men was er toen reeds niet ver van af om een ontkleedkundige ziekteleer te ontwerpen. Maar de proef mislukte. Erasistratos had wel aanhangers, maar het was hem niet mogelijk aan de antieke pathologie een andere richting te geven. Wij zien telkens hoe verschillende denkvormen in bepaalde culturen niet mogelijk zijn. Duiken zij een enkele maal op, dan vinden zij geen weerklank. In de 3de eeuw v. Chr. heeft Aristarchus het heliocentrische systeem opgesteld, maar het geocentrische van Ptolemaios bleef overwinnaar. Op aezelfde wijze is ook het ontleedkundig denken specifiek voor het latere Europa.
Bijna alle ontleedkundigen der 16de eeuw hebben pathologisch-anatomische waarnemingen gedaan en deze in hunne werken beschreven. Monstra hebben van oudsher op de verbeelding gewerkt. Galsteenen en blaassteenen werden verzameld. Deze laatsten werden reeds in de oudheid operatief verwijderd. Dat zulke steenen de normale functies moesten verstoren, was zonder meer duidelijk. Maar met de overige waarnemingen wist men geen weg. Om een anatomische verandering met een ziekte in verband te kunnen brengen, moet men de normale functie van het orgaan kennen, eerst dan is het mogelijk te beoordeelen, in hoeverre het verschijnsel een uitdrukking van een gestoorde functie is. Een anatomische pathologie veronderstelt dus niet alleen kennis van de anatomie,



maar ook van de anatomische physiologie. Voor de 18de eeuw, voordat de nieuwe physiologie een zekere ontwikkeling had bereikt, kon de pathologische anatomie geen beteekenis krijgen. Kenmerkend is het echter, dat reeds de grondvester der moderne physiologie, Harvey, de beteekenis van pathologisch-anatomische waarnemingen duidelijk herkend heeft, wanneer hij zegt, dat de sectie van iemand, die gestorven is aan phtysis of aan een langdurige ziekte, leerrijker is dan die van tien ter dood veroordeelden. Eeeds in de 17de en in het begin der 18de eeuw heeft men pathologisch-anatomische waarnemingen en ook reeds praeparaten verzameld, meestal echter als curiositeiten, als spelingen der natuur. Het wordt de tijd van de naturaliën- en rariteitenkabinetten, voor een gedeelte ook reeds met een bepaalde vraagstelling, b.v. wanneer Bartoletti in 1633 de dyspnoe, ademhalingsstoornissen bestudeert en de oorzaak zoekt in veranderingen der ademhalingsorganen en van het hart.
Hoewel het hem niet aan voorloopers ontbroken heeft, heeft toch een ontleedkundige uit Padua, Giovanni Battista Morgagni (1682—1771) de groote verdienste, de pathologische anatomie gegrondvest te hebben. Zijn werk: „De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque", vijf boeken over den zetel en de oorzaken van ziekten, ontleedkundig nagegaan, verscheen in 1761 te Venetië. In geschiedkundige beteekenis is het op een lijn te stellen met de werken van Vesalius en Harvey, van wie de eerste eveneens ontleedkundige was te Padua, de laatste heeft in Padua beslissende indrukken opgedaan. In Padua ontstond het eerste clinische onderwijs, van Padua kwam het fundamenteele boek over de pathologische anatomie, zoodat deze Italiaansche universiteit terecht beroemd is en de beslissende wegen tot de moderne geneeskunde baande. Vesalius was 28 jaar oud, toen zijn boek verscheen, Harvey was 37 jaar, toen hij omtrent den bloedsomloop op het juiste spoor gekomen was, hoewel zijn publicatie pas later verscheen, maar Morgagni was reeds in



zijn 80ste levensjaar, toen zijn werk de drukpers verliet. Het is de rijpe vracht van een lang leven vol arbeid! Zijn boek is niet ingericht evenals een tegenwoordig leerboek der pathologische anatomie, maar geheel bewerkt, volgens clinische gezichtspunten. Morgagni beschrijft de afzonderlijke symptomen, symptomencomplexen en ziektebeelden, zooals men deze tijdens het leven waarneemt en zoekt hen door de anatomische veranderingen, die men bij de sectie vindt, te verklaren. Hij volgt daarbij de traditioneele volgorde „a capite ad calcem" en begint met de ziekten van het hoofd: hoofdpijn, apoplexie, enz. Met de clinici werkte hij samen en het is voor Morgagni een groot voordeel geweest, dat hij zelf zoolang de practijk uitgeoefend had. Hoewel het ook hem niet aan tegenspraak ontbroken heeft, heeft zijn boek toch een bepaalden invloed uitgeoefend op de ontwikkeling der geneeskunde in latere tijden. Men wist nu, dat de ziekte ergens gezeteld was en dat de pathologische orgaanveranderingen de oorzaak van de meeste symptomen waren. Hierdoor werd de ontologische ziekteopvatting versterkt. De symptomen, die een ziektebeeld samenstellen, werden met een ijzeren hand samengehouden door de ontleedkundige bevindingen, die hen verstrekkend konden verklaren. Men verkreeg nu een blik in de pathogenese, in het mechanisme van de ziekte. Tal van symptomen kon men begrijpen en in enkele gevallen zelfs logisch afleiden. Men wist nu op welke wijze het hart werkt, men kende immers den bouw van het hart. Wanneer men zich nu een grendel denkt, die voor de tnitraal-klep geschoven is, zooals soms door vergroeiingen kan geschieden, dan kan men zich voorstellen, wat er [iet gevolg van moet zijn. Men kan de verschijnselen van le mitraalstenose begrijpen en door de verandering in de verschijnselen kan men de anatomische afwijkingen van iet hart verder vervolgen. Zoo wordt, om een uitdrukking van Virchow te gebruiken, de pathologie „een physiologie net hindernissen." De methode was gegeven volgens yelke de ziekteleer van nu af aan moest arbeiden. Het



is de taak der cliniek om de verschijnselen van een ziektegeval zoo nauwkeurig mogelijk waar te nemen, en het verloop aaneengeschakeld na te gaan. De diagnostiek is nu een orgaandiagnostiek geworden. Eeeds tijdens het leven tracht men de pathologische veranderingen vast te stellen. De ziektegeschiedenissen zijn het literarisch resultaat van dezen clinischen arbeid. Sterft een zieke, dan wordt er sectie gedaan, men onderzoekt de organen met alle ten dienste staande middelen. Het literarisch resultaat van deze pathologisch-anatomischen arbeid is het sectieprotocol. En nu gaat men beide oorkonden, ziektegeschiedenis en sectieprotocol met elkander vergelijken. Dit noemt men de epicrise van het ziektegeval. Men tracht de symptomen in overeenstemming te brengen met hetgeen men bij de sectie vond. Men gaat zijn diagnose nog eens na en corrigeert haar wanneer het noodig is. De zieke is daardoor natuurlijk niet meer te helpen, maar de dwalingen komen latere ziektegevallen ten goede. Men tracht ook door de sectie symptomen te begrijpen, die tijdens het leven onverklaarbaar gebleven waren. De op zich zelf staande gevallen worden verzameld en vormen de casuistieJc, waaruit men algemeene gevolgtrekkingen kan maken en ziekten kan construeeren. Het is de onsterfelijke verdienste van de Parijsche cliniek in het begin van de vorige eeuw, deze methode voor de eerste maal systematisch te hebben doorgevoerd. De Parijsche cliniek is daardoor de wieg geworden der moderne cliniek, het voorbeeld voor alle andere landen. De voornaamste vertegenwoordigers waren Corvisart en Laennec. Met onvermoeiden ijver hebben zij, de nieuwe methoden volgende, de ziekten van het hart en der ademhalingsorganen op een geheel nieuwe basis geplaatst. Hun invloed reikte ver buiten de grenzen van hun vaderland.
Voor Morgagni was het orgaan de zetel der ziekte. Nu had zich de ontleedkunde ondertusschen verder ontwikkeld. Men wist nu, dat de organen uit weefsels zijn samengesteld. De Fransche anatoom Xavier Bichat, die,



toen hij in 1802 op dertigjarigen leeftijd stierf, vier groote werken over de algemeene anatomie naliet, heeft getracht een indeeling en een beschrijving der weefsels te geven, iets wat toentertijd nog zeer moeilijk was, aangezien men de dierlijke cel nog niet kende. Bichat heeft zelf de gevolgtrekking uit zijn onderzoekingen gemaakt, door te verklaren, dat niet het orgaan als zoodanig ziek behoeft te worden, maar dat ieder weefsel afzonderlijk aangedaan kan zijn. Hij toonde verder aan, dat wanneer gelijke weefsels op dezelfde wijze ziek worden, de veranderingen, die ontstaan, steeds dezelfde zijn, onverschillig in welk orgaan dit weefsel ook voorkomt. Ten slotte heeft hij aangetoond, dat de door organische ziekten te voorschijn geroepen symptomen door veranderingen in de weefsels veroorzaakt werden.
Men had dus de ziekte een schrede verder in de diepte verlegd, van het orgaan in de bestanddeelen van het orgaan, in de weefsels. Nu komt de ontdekking van Schwann: de dierlijke cel. Men zag, dat de weefsels uit gelijksoortige cellen en een tusschen de cellen gelegen substraat, waren opgebouwd, dat de organen dus cellenstaten zijn. Het lag nu voor de hand om ook in de pathologie weder een stap verder te gaan en niet de weefsels, maar de cel als zetel der ziekte te beschouwen. Dit is geschied door de cellulairpathologie van Uitdolf Virciiow. Zijn werk verscheen in 1858. De cel is nu de draagster van het leven. Ziekte is niets anders als leven onder veranderde omstandigheden en dan is ook de cel de draagster der ziekte en ziekte de reactie van de cel op abnormale prikkels. Het geheele gebouw der moderne pathologie steunt op de leer van Virchow. Wel is waar had men op macroscopisch gebied verder gewerkt, voornamelijk de Weensche patholoog Rokitansky, maar Virchow heeft de pathologen het microscoop in de hand gedrukt, waardoor men pas in staat was de fijnere veranderingen te zien en een nauwkeurige indeeling der ziekten kon ter hand nemen. Het microscoop heeft ook algemeene ziekte-



vormen, zooals de ontsteking, binnen het bereik van een nauwkeuriger onderzoek gebracht. Virchow was echter geen eenzijdig morpholoog. Hij legt telkens den nadruk op de beteekenis der physiologie. Zijn definitie van ziekte is uitdrukkelijk dynamisch. Wat wij op de sectietafel of onder het microscoop zien, is ook hier slechts cadaverontleedkunde. Het zijn oogenbliksbeelden, meestal eindproducten. Evenals wij ons het normale orgaan als levend moeten voorstellen, zoo moeten wij ons het zieke orgaan, waarin geregeld veranderingen optreden, zeer zeker als levend voorstellen.
Het is duidelijk, dat een dergelijke leer de geheele geneeskunde, tot in de therapie toe, ten sterkste moest beinvloeden. Geen enkel gebied bleef onondoorzocht. Wilde men de inzichten van Virchow afzonderlijk vermelden, dan zou men bijna de geheele tegenwoordige pathologie moeten voordragen, want nog heden, na 70 jaar is zijn leer de grondslag van de pathologie gebleven. Natuurlijk is de ziekteleer niet blijven stilstaan. Er is veel nieuws gevonden. Virchow was zich volkomen bewust, dat hij geen eindresultaat bereikt had, hij wilde zijn leer niet als een afgesloten systeem beschouwd zien, maar als een principe, waarop kon worden voortgebouwd. Volgens dit principe is verder gewerkt en nog heden ten dage geschiedt dit. Maar nu bleek, dat ook de cellulairpathologie alleen niet voldoende was om alle ziekteuitingen te omvatten. Bij menige ziekte is men genoodzaakt een andere wijze van beschouwing te gebruiken. Op het huidige oogenblik staan wij midden in deze nieuwe phase, zoodat er nog niets bepaalds te zeggen valt. Wij willen daarom slechts enkele punten naar voren brengen. De cellulairpathologie is zuiver locaal. Zij heeft de aandacht gevestigd op die deelen, die volgens de opvatting van Virchow samen een eenheid vormen. Het organisme is echter geen onverdeelde eenheid, maar een sociale inrichting. Nieuwere onderzoekingen hebben ook in de geneeskunde voor het organisme als geheel, een weg gebaand. Wij hebben



reeds gesproken van het physiologische orgaan in tegenstelling met het anatomische. Men begint nu dit physiologisch orgaan in sommige gevallen als den zetel der ziekte te beschouwen. De leer der hormonen, de kennis en de beteekenis van het sympathische zenuwstelsel hebben ons steeds sterker overtuigd van de wisselwerking der organen, de eenheid in de levensfuncties. In dit opzicht staan wij zonder twijfel voor een verandering in de leer van Virchow. Bij tal van ziekten, en niet alleen bij de neurosen, zijn geen anatomische veranderingen aan te toonen, hoewel de mogelijkheid blijft bestaan, dat deze later nog gevonden kunnen worden. De stoornis in de functie beheerscht het geheele ziektebeeld, reden, waarom men nog dikwijls spreekt van functioneele ziekten in tegenstelling met organische ziekten, een zeer ongelukkige onderscheiding, omdat zij een verschil in den aard der ziekten veronderstelt' iets wat niet bestaat. Het komt ook voor, dat er slechts een zoo geringe anatomische afwijking te vinden is, dat deze niet in "verhouding staat tot de functioneele stoornis. In al deze gevallen moet de physiologische beschouwing, de functioneele gedachte, gemakkelijker een verklaring brengen.
Wanneer ziekte een leven is onder veranderde omstandigheden, dan kan men trachten om door het experiment deze veranderde omstandigheden na te bootsen. Men kan dan waarnemen op welke wijze het dierlijk lichaam op de veranderde omstandigheden reageert en zich daardoor een inzicht in de pathogenese verschaffen. Dit is de methode der experimenteele pathologie, een methode, die het eerst beoefend is door physiologen lis JOHANNES MUELLER, MAGENDIE, CLAUDE BeRNARD en door clinici als Traube en Naunyn. Zij is tegenwoordig een der gewichtigste methoden bij het ziektemderzoek geworden en wordt zoowel door clinici als door pathologen gebruikt. Men gaat hierbij op dezelfde wijze ;e we*k als de physioloog bij zijn proefnemingen, alleen net dit onderscheid, dat de physioloog zich normale, de
9



patholoog abnormale, pathologische voorwaarden voor zijn onderzoek schept. Ook hier zijn de hulpwetenschappen dezelfde als bij de normale physiologie, in de eerste plaats dus de natuurkunde en de chemie.
Het aetiologisch onderzoek en de bacteriologie hebben ook feiten aan het licht gebracht, die de grenzen der cellulairpathologie in menig opzicht overschrijden. De tusschensubstantie is geen doode materie, ook zij leeft, al is haar leven misschien verschillend van dat der cellen. Wanneer in de tusschensubstantie leven mogelijk is, dan moet ook deze voor ziekten ontvankelijk zijn. Ook in de vochten van het organisme, in het bloedplasma en in de weefselvloeistoffen, ook wanneer deze niet in de cel voorkomen, kan men verschijnselen waarnemen, die noodzakelijk als levensuitingen moeten worden opgevat. Dit alles heeft natuurlijk niets te maken met een speculatieve humoraalpathologie in den zin der oude geneeskunde. Uit al hetgeen hierboven gezegd is, blijkt duidelijk, dat de ziekten slechts uit één punt gezien, niet te begrijpen zijn.
De verdienste -van Virchow wordt er niet kleiner door, zijn werk was een reusachtige prestatie, die de ziekteleer een ijzeren fundament verschaft heeft.
2. ALGEMEENE ZIEKTELEER.
Onze beschouwingen over de ontwikkeling der ziektevoorstellingen hebben ons midden in de problemen van den tegenwoordigen tijd gevoerd. Wij willen nu deels samenvattend, deels wat dieper op de stof ingaande, in het kort het gebied der algemeene pathologie schetsen. Pathologie is, zooals de naam aanduidt de leer van den pathos, van het zieke. Tot het ziekelijke behoort nu niet alleen de ziekte. Wanneer iemand op de wereld komt met zes vingers aan één hand, dan is dit geen ziekte, maai toch ook geen normale toestand. Niet alleen in het volwassen, maar ook in het onvoldragen individu komen stoornissen voor. Dergelijke stoornissen hebben mis-



vormingen ten gevolge, die een afzonderlijk onderzoekingsgebied der pathologie vormen. Wij verdeelen de pathologie in twee groepen: de leer der misvormingen, de teratologie en de leer der ziekten, de nosologie. De pathologie is evenals de physiologie een natuurwetenschap. Zij beschrijft natuurverschijnselen, ordent ze systematisch en vraagt naar de oorzaken. Zij is evenals de anatomie en de physiologie een hulpwetenschap der geneeskunde en wel de gewichtigste. Anatomie en physiologie verschaffen den arts de kennis van het normale, pathologie die der afwijkingen van het normale, de mogelijkheden daarvan en de regels waaraan deze gebonden zijn. De pathologie beschouwt het probleem der ziekte van verschillende zijden en bedient zich van verschillende methoden, naar gelang van de vraagstelling. Zij vraagt in de eerste plaats naar de oorzaken der ziekten. De aetiologie, de leer der ziekteoorzaken, die wij in een afzonderlijk hoofdstuk willen bespreken, is dus een deel van de pathologie. Daarna vraagt zij naar de morphologische veranderingen, die in het verloop der ziekte optreden en in dit opzicht is zij pathologische anatomie en gebruikt de methoden der anatomie. Om deze reden bestaan er een macroscopische en een microscopische pathologische anatomie, een pathologische histologie en een cytologie. Ook de embryologie behoort er bij om de misvormingen en tal van andere pathologische verschijnselen te kunnen begrijpen. Verder vraagt zij naar pathologische veranderingen en bij deze vraagstelling is zij pathologische physiologie en gebruikt alle hulpmiddelen van de physiologie, in de eerste plaats dus de natuurkunde en de chemie.
Tegenover deze drie analytische vraagstellingen, staat een vierde, een synthetische, de vraag naar de pathogenese. Hierbij is het experiment de voornaamste methode, vandaar dat wij spreken van experimenteele pathologie. Nu moeten wij een scherp onderscheid maken tusschen aetiologie en pathogenese. Wij verstaan onder aetiologie van een ziekte (het woord aetiologie wordt niet alleen



gebruikt in den zin van oorzakenleer, maar ook in de beteekenis van ziekteoorzaak in het algemeen) datgene, wat bet ontstaan van de ziekte veroorzaakt heeft. Aetiologie van den typhus is dus de typhusbacil, waarbij dan tevens verschillende voorwaarden vervuld moeten zijn, opdat de bacil de ziekte kan verwekken. Onder pathogenese verstaan wij de reeks van oorzaken van af het optreden der primaire oorzaak door alle verschijnselen heen tot aan het ophouden van de ziekte. Het spreekt wel van zelf, dat het ons tegenwoordig nog niet mogelijk is om de pathogenese van een ziekte onafgebroken te omvatten, daartoe is onze physiologische kennis niet voldoende. Hoe meer verschijnselen bekend zijn en met elkander in oorzakelijk verband gebracht kunnen worden, des te grooter wordt het inzicht in het ziektegebeuren en des te grooter de mogelijkheid om met succes te kunnen ingrijpen. Het pathogenetisch onderzoek gebruikt alle methoden der pathologie. De leer der afzonderlijke misvormingen en ziekten is het gebied der bijzondere pathologie. Het blijkt nu, dat, hoe verschillend ook de afzonderlijke ziekten zich voordoen, zij tot bepaalde pathologische grondverschijnselen terug te voeren zijn op dezelfde wijze als men de oneindige verscheidenheid der melodieën tot een bepaald aantal tonen kan terug brengen. De leer van het algemeen ziektegebeuren is het gebied der algemeene pathologie. Algemeene en bijzondere pathologie zijn niet te scheiden. De algemeene pathologie gebruikt het ervaringsmateriaal en bij het onderwijs de voorbeelden van de speciëele pathologie, terwijl om deze laatste te begrijpen de voorstellingen van de algemeene pathologie als bekend verondersteld worden. Wij zien dus dat het gebied der pathologie buitengewoon uitgebreid is en het beheerschen van de meest verschillende methoden vereischt. In het begin der vorige eeuw waren clinicus en patholoog in één persoon vereenigd, de clinicus onderzocht zelf zijn gestorven patiënten. Tegenwoordig bestaat ook hier een verregaande arbeidsverdeeling. De ontwikkeling der geneeskunde sinds



Morgagni en vooral sinds Virchow maakt het noodzakelijk, dat de patholoog in de eerste plaats ontleedkundige is. Hij krijgt de cadavers op de snijtafel, hem worden langs operatieven weg verwijderde, zieke deelen tot onderzoek en ter diagnose gezonden. De pathologische physiologie doet waarnemingen bij den zieken mensch, wanneer zij zich niet tot het dierenonderzoek beperkt. Zij is derhalve een der meest gewichtige manieren van onderzoek van den clinicus geworden en een moderne cliniek heeft dan ook een sterke gelijkenis met een physiologisch laboratorium. De patholoog heeft bij zijn aetiologisch onderzoek een gewichtigen bondgenoot gekregen m den vorm van den hygiënist. Deze tracht alle benadeelingen van den mensch te vermijden. Hij moet dus de factoren bestudeeren, die nadeelig kunnen worden. Later zullen wij zien, op welke wijze de geschiedkundige ontwikkeling de oorzaak werd van het feit, dat een groot gebied van de aetiologie, de bacteriologie, tegenwoordig in handen is van de hygiënisten. Hetzelfde is het geval met deserologie. Ten slotte blijkt, dat bij het pathogenetisch onderzoek ongeveer alle geneeskundige leervakken betrokken zijn. Artsen van de meest verschillende speciale gebieden werken samen bij het ziekteonderzoek. De patholoog staat in het middelpunt van dezen arbeid, bij hem komen alle ervaringen terecht, hij heeft de draden in handen, hij maakt de gevolgtrekkingen.
Een uitsluitend locale ziekte is niet denkbaar, omdat alle organen door de bloedvaten en het zenuwstelsel met elkander in verbinding staan. In tal van gevallen staan echter de algemeene verschijnselen zoo op den achtergrond dat zij practisch geen beteekenis meer hebben. Men is dus ook tegenwoordig nog gerechtigd een onderscheid te maken tusschen algemeene ziekten van het geheele organisme en ziekten van afzonderlijke orgaangroepen, organen, celgroepen en cellen. Ook daar, waar geheele orgaansystemen ziek zijn, spelen de pathologische processen zich in hoofdzaak in de cel af. Wij dienen dus,



wanneer wij vragen naar de grondvormen der ziekten, te beginnen met de cel te bestudeeren. Wij weten, dat de cel een buitengewoon samengesteld iets is. Haar morphologische, chemische en physische organisatie kennen wij zeer onvoldoende.
De cel leeft, d. w. z. zij assimileert, dissimileert, groeit, vermeerdert zich en verricht specifieken arbeid. Haar levensuitingen zijn het antwoord op prikkels, die zij voortdurend ontvangt. Deze prikkels zijn onder normale omstandigheden dan eens sterker, dan weer zwakker en de cel past zich aan deze wisselingen aan, zoolang zij een zekere grens niet overschrijden. Zijn de prikkels te sterk of te zwak of zijn het geen physiologische prikkels, maar zulke, die in het normale leven niet voorkomen b.v. bacterieprikkels, dan kan zich de cel niet meer aanpassen. Zij werkt te hard of te langzaam, te sterk of te zwak, verkeerd of anders dan gewoonlijk. Haar reacties zijn niet meer physiologisch, maar pathologisch. Het gevolg is, dat er in de cel veranderingen ontstaan, waarbij twee hoofdvormen onderscheiden kunnen worden: regressieve en progressieve veranderingen. De eerste ontstaan door verminderde werking in de cel, die begint te ontaarden, en in hare functie gestoord is. Deze stoornis kan voorkomen in het physisch evenwicht, in hare scheikundige werking of in de morphologische structuur. Meestal werken deze drie factoren samen. Wij zien dan, dat in het protoplasma druppels en vacuolen optreden, de cel zwelt en wordt ondoorzichtig of vervet. De stofwisselingsproducten hoopen zich op en de verhouding in grootte tusschen kern en plasma verandert. Bij verdere ontaarding ontstaat verval, en dood van de kern (necrose). De dood treedt langzamerhand in (necrobiose) of plotseling, b.v. bij stolling van het eiwit. Wat gebeurt er vervolgens met de cel? Deze valt uiteen in moleculaire korrels, vervloeit of verkalkt. De regressieve veranderingen komen ook voor in het intracellulaire weefsel, en in de tusschensubstantie, die verweeken kan of zijn elasticiteit verhezen. Progressieve veranderingen zijn de



uitdrukking van verhoogde werking van de cel. De cellen groeien, kern en plasma vergrooten en vermeerderen zich. Yoor zulke processen wordt de prikkel afgegeven èn door verminderde spanning in de aangrenzende weefsels, zooals die bij substantieverlies ontstaat, èn door voortdurend verhoogde functioneele werking. Het orgaan hypertrophieert dan. In de zwangere baarmoeder vergrooten de spiervezels zich tot het 7—11-voud der lengte en het 4-voud der breedte. In het lichaam der zoogdieren is de cel een gedeelte van een groot geheel. Om deze reden hebben wij de cel afzonderlijk beschouwd en hierdoor enkele hoofdvormen leeren kennen van het ontstaan van ziekten. Wij dienen ook te bedenken, dat de functioneele stoornis vaak primair is. Deze voert tot morphologische veranderingen. Hierdoor ontstaat' een circulus vitiosus: gestoorde functie geeft verandering van den vorm, die op haar beurt weder gestoorde functie medebrengt. Verder hebben wij gezien, dat er tusschen physiologische en pathologische prikkels geen scherpe grenzen bestaan. Verdund zoutzuur werkt op de tong als een physiologische prikkel, dien wij als een zuren smaak ondervinden. Is het zoutzuur sterker geconcentreerd, dan kan de prikkel pathologisch worden, de cellen ontaarden en bij nog hooger graad van concentratie van het zoutzuur gaan ze snel te gronde. De aanpassingsgrens van een organisme is de grens tusschen physiologisch en pathologisch gebeuren.
De verrichtingen van het organisme zijn het product van de doelmatige samenwerking der cellen. Vragen wij nu naar algemeen pathologische reacties van het organisme, dan moeten wij het geheele organisme als uitgangspunt nemen. De beste methode is om te beginnen met het jonge, in ontwikkeling zijnde organisme, dat op meer dan één wijze bloot staat aan stoornissen, doordat het niet alleen arbeid te verrichten heeft voor zijn instandhouding, maar ook voor zijn ontwikkeling. Mets heeft de verbeelding der menschen zoo bezig gehouden als het feit, dat er tusschenbeide kinderen geboren worden zonder achter-



hoofd, met slechts één oog, met twee gezichten, met een ' hazenlip of zonder extremiteiten. Op de kermissen vertoonde men aaneengegroeide tweelingen. Men meende, dat deze misvormingen een gevolg waren van den invloed van booze geesten: „een spel des duivels", of men sprak van spelingen der natuur. De embryologie en het experiment brachten ook hier een verklaring. Kleine onbeteekenende misvormingen, moedervlekken, enz. komen veelvuldig voor. Zulke lichte afwijkingen van het normale noemt men variaties. In iedere snijkamer ontmoet men dergelijke variaties. Misvormingen zijn geen gebeurtenissen, die eensklaps tot stand komen, maar toestanden, die als een gevolg van pathologische ontwikkeling ontstaan zijn. Doordat de ontwikkeling nog na de geboorte voortduurt, op zijn minst tot in 5e periode der geslachtsrijpheid, kunnen ook later nog ontwikkelingsstoornissen optreden. De testes kunnen terugblijven in de buikholte, de secundaire geslachtsteekenen achterwege blijven. Ontwikkeling is de ontplooiing van den lichaamsaanleg volgens een bepaald bouwplan, groei de toename van het geheel. Ook de groei kan gestoord zijn. Stoornissen in ontwikkeling en in groei kunnen samen gaan. Een uiterst kleine misvorming kan door abnormalen groei een ernstig gevaar voor het organisme worden. De pathologie onderzoekt de formale genese der ontwikkelingsstoornissen en tracht vast te stellen, op welk tijdstip deze zijn opgetreden.
De oorzaken kunnen in- of uitwendig zijn. In vele gevallen bestaat een erfelijke aanleg, in anderen is de oorzaak te zoeken in beschadigingen van den foetus door physische of chemische inwerkingen of in ziekten, want ook het kind is in het moederlichaam niet beschermd voor ziekten. Vergiften zooals lood, arsenicum, phosphorus, maar ook bacteriën kunnen van uit het moederlichaam door de placenta invloed op den foetus uitoefenen. Deze kan op die manier pokken en syphilis krijgen. Door de ziekte van een foetus kan een beleediging ontstaan, die de ontwikkeling stoort. De gevolgen zullen des te



zwaarder zijn, naar mate de vrucht op een vroeger tijdstip in haar ontwikkeling gestoord is. De misvorming wordt bepaald door den zetel, den aard en het moment der stoornis, ook door het feit of het geheele organisme of slechts een van zijn deelen getroffen is. Organismen die, voor zoover wij kunnen nagaan, anatomisch geheel normaal opgebouwd zijn, kunnen toch gedeeltelijk abnormaal reageeren. Er bestaan oogenschijnlijk geheel gezonde menschen, die pentosen, suikers in de urine afscheiden (pentosurie), anderen wier organisme het homogentinezuur niet verder kan afbreken en het met de urine verwijdert (alcaptonurie). Waarschijnlijk is ook de haemophilie, de zoogenaamde bloedersziekte, te beschouwen als een dergelijke functioneele aandoening.
Onder de algemeene pathologische verschijnselen, rekenen wij een groep van ziektevormen, die men aanduidt als functiestoornissen. Wij hebben reeds gezien dat bij iederen ziekelijken toestand functiestoornissen kunnen voorkomen. Met de functiestoornissen in engeren zin bedoelen wij stoornissen in de werking van orgaansystemen, die het geheele organisme beïnvloeden, ook storingen in de gezamenlijke huishouding van het organisme. Wij rekenen in de eerste plaats hiertoe de storingen in de stofwisseling" en daarmede onafscheidbaar verbonden die van de krachten. Nergens is de samenhang der levensfuncties zoo duidelijk te herkennen als op dit terrein. Voedsel wordt opgenomen en verwerkt, de afvalproducten uitgescheiden. Ieder orgaan neemt van het voedsel, wat het noodig heeft voor zijn onderhoud en geeft zijn arbeid als deel van het geheel daarvoor in de plaats. Ook hier heerschen vraag en aanbod. Wanneer de hoeveelheid arbeid grooter is of het lichaam wordt afgekoeld, dan dekt de vermeerderde voedselopname de verhoogde behoefte aan brandstof.
Bij pathologische aandoeningen verandert dit. De verbranding is sterker bij koorts, maar de voedselopname geringer. Wij hebben hier dus een dissociatie tusschen de warmtebalans en de voedselopname. Dissociatie is dus



een verschijnsel van een ziekelijken toestand. Ook tusschen de gezamenlijke stofwisseling en die der afzonderlijke deelen moeten wij een onderscheid maken. De gezamelijke stofwisseling kan verhoogd of verminderd zijn. Haar intensiteit hangt in de eerste plaats af van de hoeveelheid van het opgenomen voedsel. Bij honger is de stofwisseling verminderd. Het organisme voorziet dan in zijn onderhoud door verbruik van de reservevoorraden, eerst de koolhydraten, dan het vet en daarna de eiwitten. Omgekeerd is bij zeer rijkelijke voedselopname de stofwisseling verhoogd, waarbij een soort luxe-consumptie kan ontstaan.
De stofwisseling kan onafhankelijk van de hoeveelheid opgenomen voedsel verhoogd of verminderd zijn. Verhoogd is zij bij koorts, bij hyperfunctie van de schildklier, bij kwaadaardige gezwellen, bij sommige geestesziekten en in het algemeen bij nerveuze invloeden. Met alleen de hoeveelheid maar ook de samenstelling van het voedsel oefent een invloed uit op de stofwisseling. Wanneer noodzakelijke stoffen, zooals sommige vitaminen, ontbreken, dan is het organisme niet in staat om zich aan te passen. Het reageert pathologisch en er ontstaan bepaalde ziekten, waarover wij nog zullen spreken. Bij tal van gevallen is de stofwisseling niet in haar geheel gestoord, maar het organisme blijft in gebreke om sommige stoffen te verwerken. Dikwijls zijn de oorzaken van dergelijke stoornissen ons nog niet duidelijk. Bij de diabetes mellitus, de suikerziekte, bestaat een stoornis in de stofwisseling der koolhydraten, waardoor de druivensuiker niet zooals bij gezonde menschen tot koolzuur en water geoxydeerd wordt, maar onverwerkt met de urine wordt uitgescheiden. Bij de jicht is de nucleïnestofwisseling gestoord, er ontstaan afzettingen van urinezuur in de weefsels, voornamelijk in de gewrichten. Bij sommige gevallen van vetzucht is het organisme niet in staat om de toegevoerde hoeveelheid vet te verwerken. Ook kan er een stoornis bestaan in de waterstofwisseling en in die der mineralen. Nu is het duidelijk, dat iedere storing in het organisme de stof-



wisseling moet beïnvloeden. Die invloeden uiten zich in een storing in de huishouding der krachten. Eindelijk komen storingen ook morphologisch in de weefsels voor. Wij spraken reeds over de pathologie van de cel. Wanneer de stofwisseling gestoord is,' dan beteekent dit niets adders dan dat de cellen en hunne nakomelingen hun werk niet voldoende verrichten. Wij moeten dus ook in de weefsels regressief veranderingen kunnen waarnemen. Zulke veranderingen zijn de atrophie en de degeneratie. Bij eenvoudige atrophie zijn de elementen der cel kleiner geworden en door onvoldoende nieuwvorming is het aantal cellen verminderd. Het volume van het orgaan wordt dus kleiner. Atrophie ontstaat bij onvoldoende voedselopname, te groot verbruik, innervatie-stoornissen en ook physiologisch, b.v. in den ouderdom. Degeneratie geeft ontaarding der cellen; ontstaat daarbij tevens een vermindering van volume, dan spreekt men van degeneratieve atrophie. De wijze van degeneratie wordt bepaald door de wijze, waarop de stofwisseling gestoord is. Bij stoornis in het eiwitgehalte ontstaan degeneraties met vervloeiing van het protoplasma of met stollingsverschijnselen in het protoplasma.
Bij de stoornis in het vetgehalte maken wij een onderscheid tusschen de eenvoudige vetinfiltratie, een pathologische vetophooping in verder gezonde cellen en de degeneratieve vetinfiltratie, die in beschadigde cellen optreedt en wel in cellen, die normaal geen vet bevatten. Stoornis in het gehalte aan koolhydraten uit zich door een vermeerdering van het glycogeen der cellen of in het \ oorkomen daarvan in cellen, die anders geen glycogeen bevatten. Bij de stoornissen in de stofwisseling der mineralen vinden wij stoffen, die normaliter in opgelosten vorm in het organisme voorkomen, in vasten vorm in de weefsels afgezet. In het bijzonder geldt dit voor de kalk. Verkalking is een veelvuldig voorkomende vorm van degeneratie. Wij hebben reeds vermeld, dat bij de jicht zouten in vasten vorm in de weefsels neerslaan. Ook in de gal- en



urinewegen en ook in andere lichaamsholten kunnen zich afscheidingen in vasten vorm afzetten. Naar hunne consistentie spreken wij van concrementen en steenen, (gal-, blaas-, bronchiaalsteenen). Ten slotte noemen wij de storingen in de pigment - sf of wis s eling. Soms komen er kleurstoffen voor op plaatsen, waar deze normaal niet voorkomen. Zulke kleurstoffen kunnen van buiten af in het lichaam komen, zooals het roet, dat verkleuringen in de longen teweeg kan brengen (exogene pigmentvorming). Meestal ontstaan de pigmentafzettingen in het lichaam zelf door omzetting van lichaamsbestanddeelen, voornamelijk van het bloed (endogene pigmenteering).
De cellen krijgen hun bouwstoffen toegevoerd door het bloed. Het zenuwstelsel regelt de stofwisseling der cel. Storingen in de bloedbaan of in het zenuwstelsel zullen zich dus overal in het lichaam kenbaar maken. Bij de storingen in de bloedbaan onderscheiden wij algemeene en locale stoornissen. De algemeene vinden hun oorzaak in het hart of in de vaten. Het hart bezit groote reservekrachten. Overtreffen de eischen echter een zekere grens of duurt de overbelasting geruimen tijd, dan kan het normale hart den nu benoodigden arbeid niet meer verrichten, het hypertrophieert, vergroot zich in zijn geheel of in die deelen, die hoofdzakelijk te veel werk moeten doen. Door de hypertrophie kan de storing vereffend, gecompenseerd worden. De bloedsomloop is dan, niettegenstaande de veranderingen, volkomen sufficiënt. De compensatie zal nu misschien voldoende blijken te zijn voor de eischen door het dagelijksche leven gesteld, maar niet bij buitengewone eischen zooals bergklimmen, trappen loopen, enz. De sufficiëntie is dan niet volkomen. Ook de mogelijkheid om te hypertrophieeren heeft haargrenzen. Op een gegeven oogenblik, wanneer de eischen steeds grooter geworden zijn of de hartspier ziek is, zal het hart er het bijltje bij neerleggen. Uit de compensatie ontstaat dan een decompensatie, dat wil zeggen de bloedsomloop is nu niet meer voldoende. Het ligt voor de hand dat dit voor het voort-



bestaanyan het organisme de ernstigste gevolgenkanhebben.
Ook van de vaten kunnen algemeene storingen uitgaan. Om normaal te kunnen functioneeren moeten de vaten glad, stevig en elastisch zijn. Hunne spanning wordt bepaald door de vasomotorische zenuwen (vasoconstrictoren en vasodilatatoren). Vaatspanning en hartswerking bepalen den bloeddruk, die verhoogd (hypertonie) of verlaagd (hypotonie) kan zijn. Storingen in de functie der vaatzenuwen, beschadiging van den vaatwand kunnen dus algemeene storingen in den bloedsomloop ten gevolge hebben. Ook de bloedcappilairen zullen zeker een groote beteekenis voor de pathogenese hebben, maar hiervan weten wij nog niets.
Wanneer een orgaan in werking is, dan bevat het meer bloed dan tijdens den rusttoestand, het is dan hyperaemisch. In casu spreken wij van een locale hyperaemie. Het omgekeerde, de onvoldoende bloedhoeveelheid in een orgaan noemen wij locale anaemie. Wat normaal physiologisch gebeurt, kan in het verloop van verschillende ziekten als een pathologische reactie voorkomen, als een locale stoornis van den bloedsomloop. Dergelijke storingen ontstaan vasoneurotisch door reflectorische invloeden op de vaatzenuwen of langs mechanischen weg. Wanneer een bloedvat onderbonden is, dan behoeft daaronder de bloedverzorging nog niet te lijden, het bloed neemt dan andere wegen, de zoogenaamde collaterale banen. Wanneer echter een geheel vaatcomplex verstopt of buiten werking gesteld is, dan moet het gedeelte van het organisme, dat nu geen bloed meer toegevoerd krijgt, noodzakelijk te gronde gaan. Er ontstaat een wigvormig afgestorven, necrotisch stuk, dat men een infarct noemt. Bevindt zich ergens in de bloedbaan een beweegbaar partikeltje, dan wordt dit door den bloedstroom medegevoerd, totdat het op een plaats komt, waar de passage te nauw wordt. Men noemt dezen toestand embolie en het partikeltje een embolus. Zulke emboli kunnen bestaan uit vet, b.v. bij een
beenbreuk, waar het beenmerg bloot ligt, of uit een
*



propje uit bloedbestanddeelen bestaande, zooals o.a. bij thrombose in de venae. De storingen in de wisseling van de vloeistoffen in de weefsels staan in nauwe betrekking tot de storingen in den bloedsomloop. Men spreekt van oedeem, wanneer vloeistof in grooter hoeveelheid dan normaal in de weefsels teruggehouden wordt. Uitstortingen van vloeistof in lichaamsholten noemt men hydrops.
Laten wij ten slotte nog de bloeding vermelden. Deze kan arteriëel, veneus of capillair zijn. Het bloed kan naar buiten, uit het lichaam vloeien (uitwendige bloeding) of uitgestort worden in de weefsels of in de lichaamsholten (inwendige bloeding). De gevolgen hangen af van de grootte van het bloedverlies en bij inwendige bloedingen ook van de betroffen plaats. Een kleine bloeding in de hersenen kan de ernstigste gevolgen hebben, ja zelfs den dood veroorzaken. De bloedsomloop heeft ons de groote beteekenis aangetoond van nerveuze invloeden. Hij functioneert slechts dan normaal, wanneer zijn organen aan normale nerveuze invloeden onderworpen zijn. Het zenuwstelsel heeft aan den anderen kant om zijn functie normaal te kunnen uitoefenen, een normale bloedverzorging noodig. Zoo grijpen verschillende organen in elkanders werking in en daarom zijn alle storingen in het organisme samengesteld uit verschijnselen van verschillenden aard. Wanneer wij dan ook in dit overzicht enkele ziekten afzonderlijk bespreken, dan doen wij dit alleen uit practische overwegingen.
Het leven van de cel wordt door het zenuwstelsel geregeld. Storingen in de functies van het zenuwstelsel moeten dus diepgaande werkingen uitoefenen. Over de vasomotorische stoornissen spraken wij reeds. Maar ook de sensibele, de motorische, de secretorische en de trophische functies kunnen gestoord zijn. Ook hier kan het een plus, een minus zijn of wel een slechte, een dysfunctie. De sensibiliteit kan verminderd (hypaesthesie), opgeheven (anaesthesie) of verhoogd (hyperaesthesie) zijn. Ook kunnen er abnormale gevoelens (paraesthesien), kriebelgevoel en pergelijke optreden. Is de functie geheel verdwenen, dan «f>



ontstaat er verlamming (paralyse), is zij verhoogd, dan ontstaan krampen, abnormale spierbewegingen. Krampen komen zoowel in de gladde als ook in de dwarsgestreepte spieren voor. Het zijn samentrekkingen der spieren, die zonder, zelfs tegen den wil in, worden uitgevoerd. Men maakt een onderscheid tusschen tonische krampen, waarbij de samengetrokken spier dikwijls zeer langen tijd in dien toestand blijft volharden en klonische krampen, waarbij de samentrekking slechts kort duurt, maar 'zich echter telkens herhaalt.
In een vorig hoofdstuk hebben wij gewezen op de beteekenis der geestelijke functies. Het geheele zenuwstelsel, zoowel het cerebrospinale als het vegetatieve staat onder den invloed van het geestelijk moment, dat hierdoor de functies van het geheele organisme kan beïnvloeden. Als uitdrukking van geestelijke stoornissen kunnen op deze wijze pathologische reacties van de meest verschillende organen tot stand komen. Gebeurtenissen, gemoedsbewegingen en aandriften kunnen door hun invloed op het zenuwstelsel veranderd worden in lichamelijke stoornissen. Hierbij speelt het onbewuste een groote rol. Er ontstaan dan ziekten (neurosen), die zeer veel gelijken op organische ziekten, ofschoon hun pathogenese geheel verschillend is. Men herkent in tal van gevallen de neurose slechts daardoor, dat er geen anatomische afwijkingen te vinden zijn. Hier is echter de grootste voorzichtigheid geboden. Een neurose kan zich op den bodem van een reeds bestaande aandoening, ontwikkelen. Een maagzweer, die tot dusverre geen bezwaren gaf, vormt een locus minoris resistentiae, een plaats van verminderden weerstand, waardoor een neurose \ an de maag zal ontstaan en niet die van een ander orgaan. Omgekeerd kan een langdurige neurose ook morphologische veranderingen ten gevolge hebben.
Wij hebben de tot dusverre besproken vormen van pathologische reacties, ontwikkelings- en functiestoornissen genoemd. Wij willen nu een groep van pathologische reacties bespreken, die in de eerste plaats het karakter



hebben van afweer of genezing. Ook bier moeten wij deze benamingen niet te nauwkeurig en te woordelijk opvatten. Ook hier gaat het om pathologische functies. Misschien zijn alle ziekelijke reacties wel bedoeld als afweer en genezing, maar bij de vormen, die wij nu willen bespreken, is het karakter van afweer al buitengewoon duidelijk. Het zijn ziektevormen, die optreden als reacties op een infectie, in gevallen dus, waar wij de oorzaak der benadeeling van het organisme kunnen waarnemen. Het gaat daarbij om vreemde levende wezens, die onschadelijk gemaakt moeten worden. Laten wij beginnen met het verschijnsel der immuniteit. De dagelijksche ervaring leert ons reeds, dat men verschillende infectieziekten slechts eenmaal in zijn leven doormaakt. Het eenmaal doorstaan van een dergelijke ziekte moet dus in het organisme blijvende sporen achterlaten. Het organisme moet de eigenschap verkregen hebben om onvatbaar te zijn voor die ziekte, het organisme is immuun geworden voor die bepaalde ziekte. Eeeds voor eeuwen is deze kennis practisch toegepast. Bij lichte pokkenepidemieën werden de menschen kunstmatig met de pokken besmet, opdat zij bij zware epidemieën immuun zouden zijn. Verder had men opgemerkt, dat de immuniteit voor verschillende ziekten niet even lang aanhoudt, bij sommige slechts zeer kort, bij anderen vele jaren duurt, zelfs gedurende het geheele leven.Door welk mechanisme ontstaat deze immuniteit ? Wat gebeurt er wanneer bacteriën in het lichaam dringen? In de meeste gevallen niets. Wij herbergen in de mondholte, in het geheele maagdarmkanaal, tallooze bacteriën, die ons in geen enkel opzicht schade doen. Het zijn niet vergiftige, avirulente, parasieten. Andere bacteriën, zooals de bacil van de runderpest, veroorzaken bij sommige diersoorten de ergste ziekten terwijl zij den mensch niet aantasten. De mensch bezit dus klaarblijkelijk tegenover hen een natuurlijken weerstand, een aangeboren immuniteit. Er bestaan verder een aantal bacteriën, die voor den mensch pathogeen zijn, hem dus ziek maken. Deze



bacteriën zijn giftig, virulent en men noemt een dergelijk, \ oor vermeerdering vatbaar gift, een virus. Deze bacteriën beginnen met op de plaats, waar zij zich genesteld hebben, locale stoornissen te veroorzaken. Dringen zij in de bloedbaan, dan ontstaat er een algemeene infectie van het organisme. Het lichaam verweert zich tegen een dergelijke invasie van bacteriën en het mobiliseert een groot aantal van afweerkrachten. Wij stellen ons voor, dat dit geschiedt door chemische stoffen, die zich, onder invloed van de afscheidingen der bacteriën, in het organisme vormen. De bacteriën vormen vergiften, toxinen, scheikundige stoffen met een eiwitachtig karakter. Het is de groote verdienste van Behring geweest, uitgaande van de diphtheritis, te hebben aangetoond, dat het organisme op deze toxinen reageert door de vorming van tegenstoffen, antitoxinen, die de toxinen binden en daardoor onschadelijk maken. Deze eigenschap om tegenstoffen te \ ormen, komt niet alleen tot uiting bij de bacterievergiften, maar ook tegenover talrijke andere stoffen, zooals b.v. soortvreemd eiwit. Wanneer men melk parenteraal, dat is niet door den darm, in het lichaam brengt, dan Tverkt de melk als een vergift en ook dan vormen zich tegenstoffen. In het algemeen noemt men stoffen, die de vorming van tegenstoffen opwekken, antigenen, de tegenstoffen zelf: antilichamen. Maar het organisme beschikt over nog meer afweerkrachten. Soortvreemd eiwit wordt door praecipitine uitgevlokt en gepraecipiteerd. Maar ook tegen het vreemde cellichaam zelf richt zich de aanval. De vijandelijke bacteriën worden verlamd en saamgeklonterd door agglutinine, opgelost door bacteriolysine. Ook soortvreemde bloedlichaampjes worden opgelost (haemolyse) waarbij een uiterst samengesteld mechanisme in het spel is. Wij kunnen verder waarnemen, hoe „Wanderzellen , in hoofdzaak leucocythen, de bacteriën direct aanvallen, in zich opnemen en als het ware hen opeten (phagocythose), een gebeurtenis, die zich niet zonder strijd afspeelt, daar zoowel door de bacteriën als door het
10



organisme krachten in het werk gesteld worden, die de phagocythose tegenwerken of haar bevorderen. Het organisme gaat in den strijd tegen de infectie ten onder of het overwint door de bacteriën te vernietigen. Maar er kan ook een compromis gesloten worden; de bacteriën blijven in het lichaam maar kunnen aan hun gastheer geen schade meer toebrengen. De mensch is nu niet meer ziek, maar hij is bacillendrager geworden en als zoodanig is hij een gevaar geworden voor zijn omgeving.
Nadat een infectieziekte doorstaan is, hebben de cellen andere eigenschappen gekregen dan zij tevoren bezaten. Het organisme reageert anders, allergisch. Deze allergie uit zich in meerdere of mindere gevoeligheid tegenover het vergift, dat tijdens de ziekte overwonnen is. Wanneer men nu een dergelijk vergift opnieuw in het allergische organisme brengt, dan is dit óf ongevoelig tegenover dit vergift geworden, het verkreeg een verworven immuniteit, óf het is integendeel overgevoelig geworden en veroorzaakt zelfs in de kleinste hoeveelheden de meest ernstige, als een schok, optredende verschijnselen. Men noemt dit verschijnsel anaphylaxie. Er bestaat dan een idiosyncrasie tegenover dit vergift. Herhaaldelijk komen deze idiosyncrasien aangeboren voor, ook zijn zij dikwijls tijdens de kindsheid verworven. Zij uiten zich tegenover de meest uiteenloopende dingen: aardbeien, soorten van het geslacht der primula's, sommige vischsoorten, mosselen, kreeften, stuifmeel van grassen, enz. Hooikoorts en asthma behooren tot de allergische ziekten.
Een der meest voorkomende afweerreacties van het organisme tegen benadeelingen der buitenwereld, is de ontsteking, een ziektevorm, die reeds in de oudste tijden als zoodanig bekend was. Zooals de naam reeds uitdrukt is de warmte, de locale temperatuursverhooging een van hare verschijnselen. In de oudheid heeft men den nadruk gelegd op vier hoofdsymptomen: rubor, calor, dolor en tumor (roodheid, warmte, pijn en zwelling). De ontsteking stond in het middelpunt van bijna alle ziektetheorieën.



De Engelsche chirurg John Hunter heeft tegen het einde van de 18de eeuw de ontstekingsleer van de toenmalige speculatieve beschouwingen gezuiverd. Maatgevend voor den vorm en het verloop der ontsteking zijn de oorzaak, de constitutie van het lichaam en de toestand van het betrokken lichaamsdeel. Hunter was de eerste, die het vermoeden geopperd heeft, dat de meeste vormen van ontsteking een middel ter genezing zouden zijn. Eerst de pathologische anatomie heeft met behulp van het microscoop de ontstekingsverschijnselen aan een nauwkeuriger onderzoek kunnen onderwerpen. Hoewel ook tegenwoordig onder de pathologen nog geen eenstemmigheid omtrent de bijzonderheden heerscht, is het toch duidelijk, dat de ontsteking een zeer samengesteld proces is, dat in hoofdzaak bestaat uit drie componenten.
In de eerste plaats ontstaan door de beleediging stoornissen in de weefsels, van af lichte veranderingen tot necrose toe, daarna ontstaan storingen in den bloedsomloop: actieve hyperaemie (vandaar de calor en de rubor), uittreden van bloedbestanddeelen (leucocythen, lymphocythen, „Wanderzellen" en ook vloeibare bestanddeelen van het bloed en roode bloedlichaampjes) in de weefsels (vandaar de tumor en waarschijnlijk ook de dolor) of aan de lichaamsoppervlakte (excudaat, infiltratie). De derde component betreft de weefselwoekeringen. Men begrijpt nu gemakkelijk, wat de bedoeling van de ontsteking is. Door de reactie der ontsteking tracht het organisme de ingedrongen schadelijkheden te verwijderen, de afvalproducten af te voeren en verloren gegane deelen door nieuwe te vervangen. Steeds zijn alle drie de componenten voorhanden, anders kan men niet van ontsteking spreken, maar dikwijls is dit in zeer ongelijke mate het geval. Wij onderscheiden, naar mate van het verschijnsel, dat op den voorgrond treedt, verschillende vormen, die de student leert kennen op het college over algemeene pathologie.
Gelukt het aan het organisme om de beleediging te



overwinnen, dan treedt er genezing op, in het tegenovergestelde geval wordt de ontsteking chronisch. Terwijl bij de acute ontsteking de exsudatieve vormen op den voorgrond treden, neigt de chronische ontsteking meer tot weefselwoekeringen. Ontstekingen worden niet allen veroorzaakt door bacteriën, maar ook nog door andere oorzaken. Er bestaan ziekteoorzaken, die chronische ontstekingen ten gevolge hebben van een zeer bijzonderen aard en die men specifieke ontstekingen noemt. Hiertoe behooren de tuberculose, de syphilis, de melaatschheid, enz. Het kenmerkende is hierbij het ontstaan van knobbelvormige weefselwoekeringen.
Warmte is een der hoofdsymptomen van de ontsteking. Reeds de oudste geneeskunde kent een toestand, waarbij het geheele lichaam door een inwendig vuur verteerd wordt, een gloed, die de wangen kleurt, het zweet uit de poriën drijft en zoowel hartswerking als ademhaling doet versnellen. Het lag voor de hand de locale warmte, de ontsteking, in verband te brengen met de algemeene warmte, de koorts, te meer omdat beide toestanden dikwijls te samen voorkomen. Yoor de oude geneeskunde was de koorts een ziekte, voor ons is het een symptoom. Koorts ontstaat in hoofdzaak door infectie. Het protoplasma van de cellen zoowel van den indringer als van het organisme, wordt vernietigd en hierbij ontstaan stoffen, die op een bijzondere wijze op het zenuwstelsel inwerken. Het gevolg is een vermeerderde stofomzetting, die door verhooging van de lichaamswarmte tot uiting komt. Zoowel de normale als de verhoogde lichaamstemperatuur worden dus veroorzaakt door stofwisselingsprocessen. Met alleen bij infecties, maar ook door andere, b.v. door mechanische oorzaken, kunnen lichaamscellen vernietigd worden en ook dan worden koortsverwekkende stoffen geproduceerd.
Al gaapt een wonde nog zoo sterk, mettertijd sluit zij zich. De uiteinden van een gebroken been groeien steeds weder aaneen. Er bestaat dus niet alleen een normale groei, zooals wij die bij jeugdige individuen kunnen waar-



nemen, maar ook een groei als reactie op beschadigingen: een pathologische groei. Ook hierbij komen beide groeivormen voor: celvergrooting (hypertrophie) en celvermeerdering (hyperplasie). Wij zien een dergelijken pathologischen groei bij de regeneratie, de aanvulling van ziekelijke defecten. De regeneratie kan volledig zijn en wij spreken dan van een „restitutio ad integrum". Meestal, vooral bij grootere defecten, zal zij onvolledig zijn. Het defect is dan wel verdwenen, opgevuld met weefsel, maar met functioneel minderwaardig weefsel. Bij de wondgenezing treedt steeds regeneratie op. Zij is primair bij verwondingen, waarbij alleen epitheeldefecten en geen weefselverlies bestonden en waarbij tevens de wondranden dadelijk vereenigd konden worden, de wond dicht kleefde en een litteeken vormde. Zij is secundair bij open wonden, waar wel weefselverlies bestaat en zich granulatieweefsel vormt, dat de wond opvult, die ten slotte bedekt wordt met epithelium. Wij treffen ook pathologischen groei aan bij de pathologische organisatie, een procédé, waarbij vreemde lichamen en afgestorven weefseldeelen worden afgekapseld.
Wij moeten nu nog een enkel woord aan de echte gezwellen wijden (tumoren, neoplasmen of blastemen). Het zijn wel de merkwaardigste en de meest onbegrijpelijke ziektevormen. Bij de zooeven besproken pathologische veranderingen kwam het afweer- en genezingskarakter duidelijk te voorschijn, waarbij het van de afzonderlijke organen afhing of er hyper-, hypo-, of dysfunctie zou optreden en waarbij toch steeds de reactie van het geheele lichaam te herkennen was. Nu zien wij, dat er cellen gaan woekeren, dat er een gezwel, een orgaanachtig iets ontstaat, dat autonoom is, een eigen leven heeft en een eigen stofwisseling bezit.
Uit vetcellen ontstaat een vetgezwel, dat echter niet deelneemt aan de algemeene stofwisseling. Zelfs bij sterk vermagerde individuen kan een vetgezwel ontstaan. Met het organisme is het door de voeding verbonden.



Ieder gezwel is samengesteld uit parenchym, het specifieke gezwelweefsel (vet-spier-epitheelcellen) en een niet-specifiek stroma van steunweefsel, waarin de bloedvaten loopen. Het organisme voedt het gezwel met zijn eigen bloed. Het is alsof het organisme zelf een parasiet vormde, die het nu moet voeden zonder daarvoor iets in ruil te ontvangen. Uit spiercellen kan een spiergezwel ontstaan, maar geen spierwerking voor het organisme. In den regel is het gezwel zoowel morphologisch als functioneel minderwaardig. Soms verrichten de cellen hunne specifieke werking, kliercellen leveren afscheidingen, maar zij doen het slecht en niet in verband met het geheel. Van het standpunt van het organisme gezien, zouden wij het krankzinnig noemen. Het gezwel is te vergelijken met een caricatuur van een orgaan. Gelijken de cellen van een gezwel op die, waaruit zij ontstaan zijn, dan spreekt men van homologe, homoiotypische of rijpe gezwellen. Meestal bereiken de cellen van het gezwel de differentieering der moedercellen niet, zij gelijken meer op de embryonale vormen van het moederweefsel. De rijpe gezwellen zijn in den regel goedaardig, de onrijpe kwaadaardig. Wij zullen zoo aanstonds zien, wat dit beteekent.
De indeeling der gezwellen is morphologisch, dat is volgens de weefsels, waaruit zij voortspruiten en men benoemt hen met den naam van die weefsels, waaraan het woord blastoom of eenvoudig den uitgang „oom" wordt toegevoegd. Men noemt dus b.v. gezwellen van het bindweefsel, fibroblastomen of fibromen. De onrijpe, dus de boosaardige vormen van deze gezwellen werden van wege hun vleeschachtig uiterlijk, sarcomen genoemd. Er bestaan dus fibrosarcomen, enz.
Ook uit het epitheelweefsel ontstaan er gezwellen, epitheliomen. De onrijpe vormen zijn het carcinoom, de kanker. Deze eigenaardige uitdrukking, die uit de oudheid is overgenomen, dankt haar ontstaan aan waarnemingen bij borstkanker, waar zich de lymphvaten in een bepaald stadium op de borst afteekenen, zoodat er een



figuur gevormd wordt, dat aan een kreeft, in het latijn cancer, doet denken.
Wij weten niets omtrent de oorzaak van het ontstaan van gezwellen. Er zijn een groote menigte van theorieën bedacht, wel het beste bewijs, dat wij niets met zekerheid weten. Vermoedelijk is ook hier een pathologische prikkel werkzaam, maar van welken aard deze prikkel is, ontgaat ons tot dusverre volkomen. Over de geheele wereld wordt met ongekende scherpzinnigheid en onvermoeid geduld gewerkt aan de oplossing van het kankerprobleem. Al is het ook gelukt om onder bepaalde omstandigheden bij dieren tumoren te verwekken, toch is de oplossing van het vraagstuk nog verre!
Wij weten slechts, dat de gezwellen uit een moederbodem te voorschijn komen en dat zij den prikkel tot groeien in zich zelf hebben. Er bestaan twee vormen van groeiwijze. De rijpe gezwellen groeien expansief en exstructief. Zij blijven locaal, in zich zelf afgesloten en tegen de omgeving begrensd. Zij beschadigen het organisme slechts mechanisch, afhankelijk van den zetel en de grootte van het gezwel. Dit geschiedt bij de goedaardige gezwellen. De groei der kwaadaardige gezwellen (sarcomen en carcinomen) is daarentegen infiltratieƒ, dat wil zeggen, het gezwel woekert door zich in alle toegankelijke lichaamsspleten in het gezonde weefsel uit te breiden en dit hierdoor te verwoesten. Door de lymph- en bloedvaten worden deeltjes van het gezwel in de gezonde deelen van het organisme gebracht, deze gaan daar vast zitten en groeien uit tot dochtergezwellen (metastasen). Ook wat betreft de behandeling staan wij tegenover de kwaadaardige gezwellen nog vrijwel machteloos. De verwijdering, zoo vroeg mogelijk, door het mes of verstoring van het parenchym door bestraling (radium, röntgenstralen)heeft de meeste kans op succes. Maar ook dan komt het na langer of korter tijd tot vorming van een recidief, er ontstaat een nieuw gezwel, hetzij doordat er ergens in het lichaam tumorcellen achter gebleven zijn, die door de behandeling niet



getroffen werden, hetzij dat de ziekmakende prikkel opnieuw werkzaam wordt, zoodat wederom nieuwe cellen beginnen te woekeren.
Verder hebben de kwaadaardige gezwellen de eigenschap, dat zij het organisme zeer ernstig benadeelen.
Het gevolg is een algemeen verlies van krachten (cachexie), zooals men ook aantreft bij langdurig hongerlijden of bij chronische vergiftigingen.
De algemeene pathologie is het gewichtigste gebied van de theoretische geneeskunde. Hij, die den bouw van den mensch kent, zich werkelijk de functies der organen kan voorstellen en weet op welke wijzen het organisme op beschadigingen en beleedigingen reageert, weet welke mogelijkheden van storingen in het huishouden van het organisme kunnen voorkomen en over welke afweermiddelen dit beschikt, die heeft de theorie der geneeskunde voor het grootste gedeelte onder de knie. Men blijve steeds indachtig, dat een ontsteking van het oog en een ontsteking van den grooten teen geen twee verschillende zaken zijn, maar een zelfde gebeuren voorstellen. Men behoeft niet van buiten te leeren, welke verschijnselen, welke clinische symptomen daarbij ontstaan, men kan ze zelf afleiden wanneer men weet, hoe of ontstekingen verloopen, hoe het orgaan, dat is aangetast opgebouwd is en hoe het physiologisch werkt. De student dient zich dus vanaf het begin van zijn clinische studie met de algemeen pathologische verhoudingen zoo veel mogelijk, vertrouwd te maken. Hierdoor zal hij zich zijn verderen weg zeer vergemakkelijken.
3. BIJZONDERE ZIEKTELEER.
In het vorige hoofdstuk hebben wij de grondvormen der ziekten leeren kennen. Enkele dezer grondvormen bleken zeer samengestelde processen te zijn. Zoo zagen wij, dat de ontsteking een bepaalde combinatie is van een groot aantal pathologische reacties. Reeds vroeger hebben



wij de ziekte als een abstractie gekenmerkt. Wanneer de longontsteking een abstractie is, dan is de ontsteking het zeker in nog hooger mate, omdat wij iets, dat véle ziekten gemeen hebben, als één grondbegrip afscheiden. Ontsteking zonder meer komt niet voor. Er bestaan slechts ontstoken weefsels, evenals ziekte op zich zelf niet voorkomt en er alleen zieke menschen bestaan.
Wat den afzonderlijken zieke karakteriseert, dat is de ziekte, waaraan hij lijdende is. Wat de afzonderlijke ziekte bepaalt, dat zijn de daarbij tot uiting komende pathologische grondvormen en de zetel daarvan. Lotgevallen en levensduur van een zieke, worden bepaald, doordat zijn ziekte b.v. een longontsteking is. Het kenmerk van de ziekte zelf is de ontsteking, die zich in zijn longen afspeelt, die het ziektebeeld beheerscht en bepaalt. Ook bij diphteritis en bij pest komen ontstekingsverschijnselen voor, maar samen met nog andere pathologische reacties, die het ziektebeeld in hooger mate karakteriseeren. De afzonderlijke ziekte is dus een combinatie van pathologische grondvormen, die tot uiting komen in het geheele organisme of in zijn deelen. Wij kunnen het in beeldspraak uitdrukken door de ziekte de melodie te noemen, de grondvormen de toonen en de toonsoort wordt dan bepaald door den zetel der ziekte.
De bijzondere pathologie is de leer der afzonderlijke ziekten. Zij behandelt de oorzaken van een ziekte, het verloop van af de eerste tot de laatste uiting, de verschillende vormen, die dit verloop kan nemen, de verwikkelingen, die er bij kunnen optreden, de symptomen, de pathogenese en de pathologische anatomie. Het ligt niet in de bedoeling van dit boek de afzonderlijke ziekten te beschrijven. Maar één vraag moeten wij toch beantwoorden. Hoe kan men de ziekten indeelen? Wij hebben als een hulpmiddel bij ons denken een zekere groepeering noodig, een bepaald systeem, om het groote aantal van ziekten te kunnen overzien.
De behoefte naar een ziektesysteem heeft zich steeds



doen gevoelen. Wij zagen reeds, dat men in de 18de eeuw zelfs zoover gegaan is om een gesloten kunstmatig ziektesysteem op te stellen in den trant van het systeem van Linnaeus voor de planten.
Evenals men het kunstmatige systeem voor de planten heeft opgegeven ten gunste van een na tuur lijk systeem, dat de planten niet volgens een enkel principe indeelt, maar volgens alle verschijnselen samen, zoo heeft men er van afgezien een volledig ziektesysteem te zoeken en zich bepaald tot het omgrenzen van enkele ziektegroepen. Ieder systeem, behalve het mathematische, doet de natuur geweld aan en de kracht van ons tegenwoordig ziektesysteem ligt daarin, dat het eigenlijk geen systeem is, maar een samenvoeging van losse groepen. Daarbij is het mogelijk een indeeling te maken, gezien van uit verschillende gezichtspunten. Men beschouwt de ziekte in haar geheel en die factor, welke eigenlijk het karakter bepaalt, wordt beslissend voor de indeeling in een groep. In sommige gevallen is dit de zetel der ziekte, in andere de oorzaak, in weer andere de functiestoornis, enz.
Laten wij beginnen met deze afzonderlijke groepen te bespreken. Wij hadden het reeds over de longontsteking, een ziekte, die door twee factoren bepaald wordt, door de longen als zetel en door de ontsteking als ziektevorm. Nu vernamen wij, dat er verschillende vormen van ontsteking bestaan. Wij kunnen dus veronderstellen, dat er niet een enkele, maar meerdere vormen van longontsteking voorkomen, naar mate den aard der ontsteking. Inderdaad bestaat er een catarrhale en een fibrineuze longontsteking, twee geheel verschillende ziekten. Tevens bestaan er specifieke ontstekingen zooals tuberculeuze, syphilitische, enz. Nu merken wij verder op, dat in de longen, niet slechts ontstekingen, maar ook andere ziektevormen als pathologische reacties op beleedigingen kunnen optreden: stofwisselingsstoornissen (gangraen der longen), circulatiestoornissen (bloedingen, stuwingen, emboliën, oedeem), gezwellen (kanker), en veranderingen in de ligging. Ook



het luchtgehalte der longen kan door de meest verschillende oorzaken verminderd (atelectase) of vermeerderd (emphyseem) zijn.
Dezelfde ziektevormen komen tot uiting ook in alle overige organen. Een groot aantal ziekten laat zich door zetel en ziektevorm bepalen. Wij krijgen hierdoor tevens een indeelingsprincipe, waarbij twee mogelijkheden denkbaar zijn: of men neemt den ziektevorm als grondslag, wij kunnen b.v. een groote groep ontstekingsziekten opstellen en de ontsteking in hare afzonderlijke vormen door alle organen heen vervolgen, of men gaat uit van de anatomie en neemt het orgaan als indeelingsprincipe en beschrijft welke ziektevormen in de afzonderlijke organen voorkomen. De laatste wijze is gebleken de meest practische te zijn. Het is ook de weg, die door de geschiedenis wordt aangegeven. Wij zagen, hoe men vroeger de ziekten „a capite ad calcem" beschreef. Deze topographische indeeling heeft men vanwege de vermeerdering van de anatomische kennis ten gunste van een systematische opgegeven. Wij hebben dus in de eerste plaats een groote groep van ziekten, die hoewel ook het geheele organisme er in meerdere of in mindere mate bij betrokken is, toch daardoor 'gekenmerkt zijn, dat het pathologisch gebeuren primair is en zich in een bepaald orgaan afspeelt. Daarbij merken wij op, dat niet alle ziektevormen in dezelfde menigvuldigheid en gelijke beteekenis in ieder orgaan tot uiting kunnen komen. Er bestaat geen longneurose, wel komen er veel maagneurosen voor. Tuberculose van de maag is zeer zeldzaam, tuberculose der longen zeer algemeen. Ook treffen de beleedigingen niet alle organen op dezelfde wijze en de afzonderlijke organen hebben een voorkeur voor bepaalde pathologische reacties. Ook komt het dikwijls voor, dat een orgaan pathologische processen herbergt, zonder dat daardoor een ziekte veroorzaakt wordt. Wanneer er in het verloop van een hartaandoening stuwingen in de longen ontstaan, is deze reactie niet de ziekte, maar een gevolg van de ziekte, want in het



middelpunt van dit ziektebeeld staat de stoornis in de hartsfunctie. Is deze stoornis opgeheven, dan verdwijnt ook de stuwing in de longen. Het gaat er dus niet om, om spitsvondige theoretische onderscheidingen te maken, maar om zulke, die een groote practische beteekenis, hebben, want zij bepalen de handelingen van den geneesheer.
Uit pathologisch-anatomisch oogpunt kunnen wij de ziekten verdeelen in: Ziekten der ademhalingsorganen (ziekten van den neus, de keel, de luchtpijp, de bronchiën, de longen, het borstvlies), ziekten van den bloedsomloop, der verteringsorganen, der urinewegen, der geslachts- en bewegingsorganen, van het bloed en de bloedbereidende organen, der huid, van het zenuwstelsel en van de zintuigen. Deze ziekten worden in het algemeen benoemd naar het betrokken orgaan en naar den ziektevorm. Uit geschiedkundige overwegingen en voor een internationaal beter begrip gebruikt men Grieksche en Latijnsche uitdrukkingen. Wij zagen reeds, dat de ontsteking aangeduid wordt door den uitgang „itis", zoo is gastritis de ontsteking van de maag, die verder door adjectiva nader wordt omschreven als gastritis acuta, chronica, phlegmonosa. Staat de zweervorming op den voorgrond, dan spreekt men van ulcus ventriculi, maagkanker is carcinoma ventriculi, enz. Deze terminologie is niet altijd consequent, maar werd door de geschiedkundige ontwikkeling ten sterkste beïnvloed. Voor ziekten, die reeds in vroeger tijden omgrensd en volkomen duidelijk beschreven waren, heeft men de oude, ingeburgerde namen behouden. Daarom wordt de longontsteking niet pneumonitis genoemd, zooals men zou verwachten, maar pneumonie. De verkoudheid heet niet rhinitis acuta maar coryza. Daarentegen heeft men diphteritis in Duitschland in diphterie veranderd om uit te drukken, dat niet de locale ontsteking, maar de algemeene vergiftiging het wezenlijke van deze ziekte is. Soms worden ziekten genoemd naar den arts, die ze voor de eerste maal beschreven heeft, waarbij het nationaliteitsgevoel aanleiding



kan geven tot verschillende benamingen. Morbus Basedowii is b.v. hetzelfde als Grave's Disease. De ziekteterminologie heeft ook haar grapjes. Een bepaalde complicatie van de gonorrhoe noemt men bartholinitis, dit is geen ontsteking van den Deenschen anatoom Bartholinis, maar van de naar hem genoemde klieren. Hoe onverkwikkelijk een dergelijke verwildering van de terminologie ook is, zoo is een overdreven purisme toch niet op zijn plaats, het zou slechts verwarring stichten en het is dan ook meer dan voldoende wanneer wij voor iedere ziekte een zelfde, overal gangbare, benaming hebben. Men vermijde echter barbarismen bij het naamgeven van nieuwe ziektebeelden.
Al laat de meerderheid der ziekten zich door zetel en ziektevorm bepalen, toch blijft er een aantal over, dat niet in dit systeem kan worden ingepast. In de eerste plaats is er een groep van ziekten, die hoewel zij ook locale veranderingen teweeg brengen, volgens hun wezen storingen in de stofwisseling van het geheele organisme beteekenen. Het zijn de suikerziekte (diabetes mellitus), de jicht (arthritis urica) en de vetzucht (polysarcia adiposa.) Nu wordt de functie het principe van indeeling. Alle drie de ziekten hebben gemeenzaam, dat voedingsstoffen, die door het gezonde lichaam voor zijn huishouding gebruikt worden, niet voldoende verwerkt worden. Die stoffen hoopen zich op in het organisme en benadeelen het daardoor. Zij worden óf ongebruikt uitgescheiden óf in de weefsels neergeslagen. Eeeds vroegtijdig heeft men opgemerkt, dat verschillende van deze ziekten in bepaalde families voorkomen. Zij moeten dus op de een of andere wijze verwant zijn. Uit een gemeenschappelijken ziekelijken aanleg, door de Franschen met den naam van arthritismus aangeduid, ontwikkelt zich bij individuen van een zelfde familie nu eens de eene, dan weder een andere van deze ziekten. Het organisme is bij geen enkele van deze ziekten tegen de eischen der stofwisseling opgewassen. Bij sommige rassen is de aanleg voor stofwisselingsziekten grooter dan bij anderen, zoo komt de suikerziekte bij het



Joodsche ras veelvuldig voor. De Fransche kliniek gebruikt hierbij het begrip diathese. Deze uitdrukking wordt door de Duitschers in de eerste plaats gebruikt bij de kindergeneeskunde. Diathese is geen ziekte, maar het is de eigenschap van een organisme om op de meest verschillende prikkels op een bepaalde wijze te reageeren. De ontstekingsof exsudatieve diathese komt het veelvuldigste voor. Kinderen, die een dergelijke diathese bezitten, hebben een typisch uiterlijk: zij zijn tenger, maar tevens vet en hebben zwakke spieren. De thymusklier en de lymphatische organen zijn sterk ontwikkeld. Dergelijke kinderen reageeren op de geringste prikkels door catarrhale ontstekingen van de meest verschillende organen, zij zijn geneigd tot nerveuze stoornissen, zijn onrustig, schrikachtig en slapen slecht. Het is zeer waarschijnlijk, dat er een nauwe betrekking bestaat tusschen de diathese der kinderen en het arthritisme der volwassenen.
Een volgende groep van ziekten wordt bepaald door de oorzaak. Hiertoe behooren de avitaminosen. Voor het onderhoud van het leven zijn niet alleen koolhydraten, eiwit, vet, zouten en water noodig, maar ook zekere aanvullingsstoffen: vitaminen, welker natuur nog niet bekend is. Wij kennen op dit oogenblik vijf zulke vitaminen, die aangeduid worden met de letters A—E. Wanneer een dezer stoffen in de voeding ontbreekt, dan ontstaan bepaalde ziektebeelden. Het ontbreken van vitamine A veroorzaakt een oogziekte (xerophthalmia), van vitamine B een zenuwziekte (beri-beri), van vitamine C de scheurbuik, een ziekte, die eertijds veelvuldig op zeilschepen voorkwam en door tandvleeschbloedingen gekenmerkt was. Het vitamine C is een bestanddeel van alle groene plantendeelen en van de meeste versche vruchten. Reeds in de 17de eeuw deden de Hollandsche schepen, die naar Indië voeren, de Kanarische eilanden aan om citroenen aan boord te nemen. Jacobus Bontius gaf in 1642 de eerste beschrijving van de beri-beri en noemde als geneesmiddel de rauwe lever van een haai.



Later bleek, dat deze een groote hoeveelheid van het vitamine C bevat. Ontbreken van het vitamine D, dat hoofdzakelijk voorkomt in de levertraan en in het geel van een ei, veroorzaakt rachitis, een ziekte, die in 1650 door den Engelschen geneesheer Glisson voor de eerste maal beschreven is. In de laatste jaren heeft men aangetoond, dat voedingsmiddelen, die met ultravioletlicht bestraald zijn, antirachitische eigenschappen verkrijgen. Een bekende chemische verbinding, het ergosterine, verkrijgt door de bestraling eveneens anti-rachitische eigenschappen. Door deze ontdekking behoort de rachitis, een der meest verbreide volksziekten, niet meer tot de gevreesde kinderziekten. Later heeft men nog een vitamine E aangenomen, dat voor de voortplanting noodzakelijk is en in de melk en in de meeste groene kruiden voorkomt.
Tot de groep van ziekten, die door hun oorzaak bepaald worden, behooren ook de vergiftigingen. Deze kunnen endogeen door stofwisselingsproducten ontstaan of door vergiften van in het organisme levende micro-organismen (autointoxicatie). Ook kan het vergift van buiten af worden toegevoerd, dan heeft men te maken óf met een plotselinge (acute) vergiftiging, óf het vergift komt langzamerhand in het lichaam (chronische vergiftiging), zooals bij de beroepsvergiftiging geschiedt. Al zijn ook de ziektebeelden, die door vergiftiging ontstaan, zeer verschillend, zoo ligt het toch voor de hand hen te verdeelen naar het vergift, dat de ziekte veroorzaakt.
De oude geneeskunde verdeelde de ziekten in twee groote groepen uit een zuiver practisch gezichtspunt. Zij maakte een onderscheid tusschen inwendige ziekten en uitwendige benadeelingen. De inwendige ziekten vormden het eigenlijke gebied der geneeskunde. Zij vormden het gebied van den arts, terwijl uitwendige benadeelingen, zooals wonden, beenbreuken, ontwrichtingen en ook darmbreuken (herniae), blaassteenen, fistels en oogziekten door den chirurg behandeld werden. Geneeskunde en



chirurgie waren tijdens de middeleeuwen en tot ver in de 19de eeuw, afzonderlijke gebieden. De arts was de doctor, de geleerde en genoot een academische opleiding, de chirurg was een handarbeider. Deze verdeeling in twee gedeelten gaf van zelf een verdeeling der werkzaamheden, dus ook van de ziekten. In de 19de eeuw werd een brug geslagen over de kloof tusschen geneeskunde en chirurgie. De chirurg groeide uit tot den arts, die behalve de algemeene geneeskundige kennis tevens de operatieve chirurgie moest beheerschen. De chirurgie was nu geen afzonderlijk gebied meer, maar een behandelingsmethode der geneeskunde. In de tweede helft van de 19de eeuw nam de chirurgie een groote vlucht en breidde haar arbeidsterrein op wonderbaarlijke wijze uit. Zij bepaalde zich niet meer tot de behandeling der uitwendige beleedigingen, maar betrok alle organen binnen haren werkkring. Ziekten, die zonder twijfel tot de interne behoorden, zooals b.v. de maagzweer, werden operatief behandeld. Daardoor zijn de grenzen tusschen interne geneeskunde en chirurgie geheel verdoezeld. Toch spreekt men nog tegenwoordig van inwendige ziekten, deels uit traditie, maar voornamelijk uit practische overwegingen. Men stelt er nu niet meer de uitwendige beleedigingen, maar de chirurgische ziekten tegenover, waartoe in de eerste plaats liggingsveranderingen, verwondingen, ontstekingen en wel voornamelijk de etterige ontstekingen en de gezwellen gerekend worden. Het is duidelijk, dat het slechts een zuiver practische indeeling en geen wetenschappelijke is. Er zijn natuurlijk tal van ziekten,die uitsluitend chirurgisch, andere die uitsluitend intern behandeld worden, maar daarnaast bestaan er tal van aandoeningen, die dan eens intern, dan weder chirurgisch ingrijpen vereischen, zoodat de behandeling als zoodanig geen bruikbaar kenmerk voor een systematische verdeeling kan geven. Ben afzonderlijke groep vormen de geestesziekten, de psychosen, waar men gedurende langen tijd hulpeloos tegenover stond. Terwijl de overige ziekten die zich in het corpus afspelen



waarbij de symptomen lichamelijke zijn en de daarbij optredende psychische reacties duidelijk secundair, heeft men bij de geesteszieken te doen met menschen, die lichamelijk schijnbaar volkomen gezond zijn, en zich slechts van hunne medemenschen onderscheiden, doordat zij anders voelen, denken en handelen. Het is dus niet te verwonderen, dat men zulke menschen niet tot de zieken rekende, en dat men bij een toestand, die tot uiting kwam door geestelijke veranderingen, ook naar geestelijke oorzaken zocht, dat men aan bezetenheid, betoovering of aan straf van de Godheid dacht. Men heeft zulke zieken, dan ook niet geneeskundig, maar geestelijk behandeld, ten minste wanneer zij behandeld werden. Men vergenoegde zich met goedmoedige krankzinnigen aan zich zelf of aan hunne familie over te laten en beschermde de gemeenschap voor onrustige, en razende krankzinnigen, door ze eenvoudig in de gevangenis te zetten. Toch moesten tal van waarnemingen te denken geven. Men zag, dat in het verloop van acute met koorts verloopende ziekten, deliriën optraden, waarbij de patiënten zich als krankzinnigen gedroegen. Ook had men waargenomen, dat sommige stoffen toestanden van opwinding deden ontstaan, die eveneens aan krankzinnigheid herinnerden. Men moest dus wel aannemen, dat verschijnselen, zooals zij bij krankzinnigen voorkomen, ook uit lichamelijke oorzaken kunnen ontstaan. Het lag zelfs voor de hand om aan te nemen, dat alle vormen van krankzinnigheid door lichamelijke oorzaken in het leven geroepen worden, dat alle krankzinnigen zieken waren. De Grieksche geneeskunde van vroeger tijden was deze meening toegedaan. Maar ook in Europa brak langzamerhand de overtuiging door, dat men met zieken te doen had en zoodra men dit herkende, moest ook het zware lot der krankzinnigen verbeteren. In het verloop der 18de eeuw openden zich de gevangenisdeuren en heeft men speciale inrichtingen voor de verpleging van krankzinnigen gebouwd. De geesteszieken werden nu ook
de afzonderlijke plaats der andere zieken deelachtig
Ö *
11



Dat de behandeling dikwijls een zeer hardvochtige was en het dwangbuis tot voor enkele jaren nog tot de requisieten van de meeste krankzinnigengestichten behoorde, is een uitdrukking van de hulpeloosheid der geneeskunde tegenover de meeste geestesziekten. Vanaf de 18de eeuw kunnen wij in de opvatting der krankzinnigheid dezelfde ontwikkeling waarnemen als op het gebied der overige ziekten. Men tracht in de eerste plaats symptomatische ziektebeelden af te grenzen en ook hier werden dikwijls symptomencomplexen, zooals de manie, de melancholie, voor zelfstandige ziektebeelden aangezien. Maar dan dringt ook in de psychiatrie de anatomische gedachte door. Eeeds in 1793 publiceert Ciiiarugi te Florence 62 sectieprotocellen van geesteszieken en men nadert steeds meer tot de opvatting, dat geestesziekten niets anders zijn dan ziekten der hersenen. Maar nu blijkt, dat men slechts een gedeelte der psychosen pathologischanatomisch kan begrijpen. Evenals iedere ziekte is ook de psychose de pathologische reactie op een beleediging. Maar hetgeen bij de psychose reageert dat is de psyche, die individueel, in de persoonlijkheid oneindig fijner gedifferentieerd is dan de orgaanfuncties, zooals de ademhaling en de bloedsomloop. Terwijl de eene mensch slechts op grof anatomische beleedigingen reageert, bestaan er andere menschen, die zoo zijn aangelegd, dat gebeurtenissen en conflicten uit het dagelijksche leven, die de meesten zonder meer overwinnen, bij hen de beteekenis krijgen van ziektemakende benadeelingen. Bij de pathogenese van deze psychosen is dus niet zoozeer de oorzaak als wel de persoonlijkheid datgene, wat den doorslag geeft. Wij kunnen daarom de psychosen volgens Karl Birnbaum het beste verdeelen in twee groote groepen, exogene en endogene psychosen. Tot de exogene psychosen rekenen wij dan zulke, die door grove uitwendige beleedigingen ontstaan, zooals hersenbeleedigingen, vergiftigingen (alcohol, morphine, cocaïne), infecties (koortsdeliriën, syphilis). Onder endogene psychosen verstaat men daarentegen



zulke, die uit een psychopathischen, persoonlijken aanleg ontstaan. Hiertoe behooren de hysterie, de paranoia, de epilepsie, de manische depressieve krankzinnigheid en de schizophrenie. De eerste psychosen zijn verworven en daardoor dus vermijdbaar, al komt er niet zelden een ziekelijke aanleg bij, die b.v. iemand naar den alcohol of de morphine doet grijpen. Personen, die door een dergelijke psychose ziek worden, reageeren plotseling psychisch heelemaal anders dan te voren, kwalitatief verschillend. De endogene psychosen daarentegen wortelen op een aangeboren aanleg. Zij ontwikkelen zich langzamerhand, de psychische functies zijn hierbij, wanneer de ziekte uitgebroken is, slechts kwantitatief verschillend. De overgang van gezond naar ziek ontstaat zeer langzaam, de grenzen zijn niet vast te stellen.
Nu blijft ons nog een groep van ziekten te bespreken, die een zoo groote beteekenis hebben, dat wij ze slechts aan het begin of aan het einde van dit hoofdstuk konden behandelen. Het zijn de algemeene infectieziekten. Alle hebben dit gemeen, dat zij hun ontstaan te danken hebben aan uiterst kleine levende wezens, deels van plantaardigen aard (splijtzwammen, bacteriën), deels van dierlijken oorsprong (protozoa), of aan ultrazichtbare oorzaken, die zoo klein zijn, dat wij hen met de ons op dit oogenblik ten dienste staande hulpmiddelen niet kunnen zien. Men spreekt in dit geval van filtreer bare virus. Onder een virus verstaat men, zooals wij reeds zagen, een voor vermeerdering vatbaar vergift. Filtreerbaar worden zij genoemd, omdat ze zoo klein zijn, dat zij door de fijnste filters heengaan.
Al deze ziekten hebben ook dit gemeen, dat zij niet slechts locale verschijnselen in sommige organen "veroorzaken op de plaats waar de ziekteverwekkers zijn ingedrongen of waar zij zich genesteld hebben, maar ook algemeene verschijnselen teweegbrengen, die in den regel het ziektebeeld beheerschen en er het ernstige karakter aan geven. Veroorzaakt worden deze algemeene verschijn-



selen door de intoxicatie, de vergiftiging van liet organisme door de uitscheiding»- en uiteenvallingsproducten van den ziekteverwekker, zoodat bij deze ziekten dan ook het geheelé afweermechanisme gemobiliseerd wordt, zooals wij in een vorig hoofdstuk besproken hebben. Verder hebben deze ziekten het epidemisch optreden gemeen. Ten allen tijde hebben de epidemische ziekten zeer sterk de aandacht getrokken. Dit is zeer begrijpelijk, want terwijl andere ziekten een enkel individu betreffen, ziekten, die men dikwijls door den levensloop van den betrokken persoon kan begrijpen, in wiens leven zij passend zijn ingevlochten, betreft het hier groepen van personen, die gelijktijdig of bijna gelijktijdig ziek worden. Personen van den meest verschillenden stand, beroep en levenswijze worden plotseling als een bliksemstraal uit helderen hemel door de ziekte overvallen en in menigte uit het leven weggerukt. De gemeenschap gevoelt zich bedreigd. Evenals een brand grijpt de ziekte om zich heen, kan geheele steden, landstreken, landen, ja zelfs werelddeelen aantasten, waarbij men dan spreekt van pandemieën, om plotseling, evenals bij een brand, wanneer er niets meer te verbranden valt, gebluscht te worden. Het is duidelijk, dat men in vroegere tijden bij zulke epidemieën het gevoel kreeg, dat men tegenover een hoogere macht stond. Men dacht aan goddelijken toorn, aan straf voor zonden der gemeenschap, waarvoor zoowel rechtvaardigen als onrechtvaardigen moesten boeten. Nog in het einde der 15de eeuw beschouwt keizer Maximiliaan in een edict de syphilis als een straf voor de toenemende godslastering. Men aanvaardde de epidemieën als een noodlot, deed boete en verpleegde de zieken. In tijden, dat men meer rationalistisch dacht, zocht men de oorzaak der epidemieën in invloeden der omringende wereld, in factoren, die een grootere groep van menschen op denzelfden tijd moesten treffen.
Men beschuldigde weersinvloeden, bodemverhoudingen, in sommige tijden ook astronomische gebeurtenissen. Men ondervond de epidemieën als een natuurcatastrophe.



Men bestreed ze door te trachten door middel van brandstapels de lucht te zuiveren, want in de lucht, die alle menschen tegelijkertijd inademen, moest wel de directe oorzaak in de allereerste plaats gezocht worden. Het is duidelijk, dat men in de oudheid zijn blik niet zoozeer richtte op datgene, wat de afzonderlijke besmettelijke ziekten van elkander deed verschillen, op de symptomen, maar veeleer op hetgeen zij allen gemeen hadden, het optreden en het resultaat. Onder ,,loimos", pest, verstond men in het algemeen een zware doodelijk verloopende besmettelijke ziekte. De hippocratische beschrijving der epidemie van bof, die wij aan het slot van het derde hoofdstuk hebben medegedeeld en de voorbeelden laten zich gemakkelijk vermeerderen, leert ons echter, dat de Grieksche geneesheeren wel degelijk het verloop van de afzonderlijke infectieziekten goed hadden waargenomen. De heerschende ziekte-opvatting verhinderde echter, dat men de afzonderbjke ziekten scherp van elkander onderscheidde en voor alles bleef de besmetting en de wijze yan overbrenging voor de oudheid duister. Wij spraken er reeds over, dat het begrip van het contagium pas in de middeleeuwen duidelijk werd, maar daarmede was dan ook de fundamenteele kennis verworven, dat de besmettelijke ziekten direct of indirect van mensch op mensch overgaan. Men herkent langzamerhand, dat niet: de pest bestaat, die dan eens dien, dan weder een anderen vorm aanneemt, maar dat de afzonderlijke pestziekten specifieke eigenschappen bezitten, dat er geheel verschillende, nauwkeurig gekarakteriseerde pestziekten bestaan, die niet in elkander kunnen overgaan. Door de ontdekking der ziekteverwekkers werd deze specifieke natuur nog duidelijker toen men voor ieder dezer ziekten een bepaalde verwekker kon aanwijzen.
Voordat wij zullen trachten de algemeene infectieziekten onder te verdeelen, moeten eerst nog eenige algemeene begrippen opgehelderd worden. De meeste epidemische ziekten zijn infectieziekten, maar niet alle infectieziekten



treden epidemisch op. De fibrineuze longontsteking is ongetwijfeld een infectieziekte, is echter niet besmettelijk. In vroeger tijden trad de wondinfectie in de ziekenhuizen epidemisch op, tegenwoordig niet meer, dank zij de energieke bestrijding. Daartegenover bestaan epidemieën, die niet door infectieziekten worden teweeggebracht. Scheurbuik treedt epidemisch op zonder besmettelijk te zijn. In een dergelijk geval ontstaat de epidemie, doordat een grooter aantal menschen gelijktijdig aan een zelfde benadeeling, in casu een gemis in de voeding, blootgesteld zijn. Op dezelfde wijze spreekt men van een epidemie bij massavergiftigingen. Daartusschenin staan ziekten zooals de typhus. Een typhusepidemie kan ontstaan, doordat een waterleiding besmet is met typhusbacillen. Een aantal personen, die van dit water drinken, krijgen typhus. Wij kunnen het vergelijken met een vergiftiging, niet veroorzaakt door een chemische stof maar door een levend wezen. De typhus kan zich dan echter verder verspreiden door besmetting van persoon op persoon.
Men spreekt ook van psychische epidemieën. Men verstaat daaronder een psychisch ziek worden van een groot aantal menschen, zooals dit in de middeleeuwen meermalen is voorgekomen (danswoede, St. Vitusdans, flaggellantisme). Ook tegenwoordig komt dit nog voor, wanneer een grooter aantal personen onder den indruk van een groote catastrophe onder gelijke verschijnselen ziek wordt. Het gebeurt ook, dat een geesteszieke andere personen, die daartoe aanleg hebben „aansteekt", waardoor dezelfde of een dergelijke ziekte te voorschijn kan komen. Hier is natuurlijk geen sprake van overdragen van een besmettelijke stof maar betreft het een zuiver suggestieve werking.
Wij verstaan diis onder epidemie, een ziekte van de massa, die daardoor tot stand komt, dat öf een aantal personen gelijktijdig door een zelfde beleediging getroffen wordt, öf doordat de ziekte van mensch op mensch, hetzij direct, hetzij indirect wordt overgedragen, öf door een combinatie van deze factoren. Men heeft natuurlijk



ook vroeger opgemerkt, dat zelfs bij zware epidemieën niet alle menschen ziek werden, al verkeerden zij onder dezelfde omstandigheden. Wanneer honderd personen van met typhus besmet water en in dezelfde hoeveelheid drinken, zal toch nog maar een gedeelte van hen ziek worden.
Eigenlijk is dit vanzelfsprekend, want wij weten, dat het bij het ontstaan van een ziekte niet alleen aankomt op de beleediging zelf, maar ook op de wijze, waarop het betroffen organisme daarop reageert. De voortdurende en de tijdelijke toestand van een organisme, constitutie en dispositie, toestanden, die wij in het volgende hoofdstuk nader zullen beschouwen, spelen eveneens een belangrijke rol bij het ontstaan van infectieziekten. Een strenge systematiek van de infectieziekten is niet door te voeren. Hoogstens kan men van uit verschillende gezichtspunten enkele groepen onderscheiden. Zoo bestaat er een groep van infectieziekten, die bij voorkeur op den kinderlijken leeftijd voorkomen: mazelen (morbilli), roodehond (rubeola), roodvonk (scarlatina), waterpokken (varicellen), kinkhoest (pertussis), diphteritis. Bijna ieder mensch krijgt de mazelen. Blijkbaar is dit dus een zóó besmettelijke ziekte, waarvoor tevens de vatbaarheid zóó groot is, dat iedereen, die er mede in aanraking komt, besmet wordt, reeds in de jeugd. Wij onderscheiden verder epidemische ziekten, die van uit het darmkanaal het lichaam ziek maken: buiktyphus (typhus abdominalis), de paratyphusziekten, de roer (dysenteria), de cholera (cholera asiatica). Weder andere ziekten gaan uit van het centrale zenuwstelsel. Hiertoe behooren de epidemische nekkramp en de kinderverlamming (meningitis epidemica en poliomyelitis acuta), die beiden hoofdzakelijk op den kinderlijken leeftijd voorkomen. Hiertoe behoort ook een ziekte, die bij haar laatste epidemie van 1916—1918 naar een van hare hoofdverschijnselen, de slaapziekte genoemd werd.
Wij kunnen ook een groep van epidemische ziekten afzonderen, die gekenmerkt is door het feit, dat de ziekte-



verwekker niet direct van uit de buitenwereld in het organisme terecht komt door de ademhalingswegen of van uit het darmkanaal, maar door tusschenkomst van een ander organisme. Door een steek van een mug (Anopheles) wordt de verwekker van de malaria overgebracht. Door de kleederluis die van de vlektyphus (typhus exanthematicus), een ziekte, die niets te maken heeft met de typhus abdominalis niettegenstaande beide ziekten tot voor ongeveer honderd jaar onderling verward werden en onder den gemeenschappelijken naam van typhus bekend waren.
De pest, eigenlijk een rattenziekte, wordt op den mensch overgedragen door de vlooien van de rat. Verschillende insecten brengen op dergelijke wijze de febris recurrens over. Ook het miltvuur (anthrax), een ziekte die personen overvalt, die in aanraking geweest zijn met zieke dieren of hunne cadavers, is een besmettelijke dierziekte. Het miltvuur is nu daarom zoo'n gevaarlijke ziekte, omdat de ziekteverwekkers sporen vormen, die jaren lang in den bodem levensvatbaar blijven en door het voedsel gezonde dieren kunnen besmetten.
Weder andere epidemische ziekten laten zich tot geen enkel der boven genoemde groepen brengen: de pokken (variola), die tot aan de 19de eeuw in Europa zware verwoestingen hebben aangericht, maar die tegenwoordig, dank zij de koepokinenting practisch geen rol meer spelen, de hondsdolheid (lyssa), voorheen een der meest gevreesde ziekten, eveneens in den tegenwoordigen tijd zoo goed als overwonnen en eindelijk de griep of influenza, die zoo om de 20 of 30 jaar geheele werelddeelen overvalt.
Terwijl de tot dusverre besproken ziekten plotseling optreden en hevige reacties veroorzaken, bestaat er nog een laatste groep van algemeene infectieziekten, die een slepend, een chronisch verloop hebben. Ook hier betreft het besmettelijke ziekten, die overgaan van mensch op mensch. Zij treden echter niet periodiek op evenals epidemieën, maar blijven voortdurend een gevaar in de



landen, waar zij voorkomen. Men spreekt nu niet van epidemieën, maar van endemieën. Zulke endemische, chronische infectieziekten zijn bij ons de tuberculose en de syphilis, in Zuidelijke landen de lepra. Men spreekt niet alleen bij chronische infectieziekten van endemieën, maar men noemt alle ziekten endemisch, die in een bepaalde landstreek geregeld voorkomen. De pest is endemisch in Indië, de krop in de alpine landen.
Laten wij ons bewust blijven, dat iedere ziektesystematiek niets absoluuts voorstelt, maar slechts een hulpmiddel bij ons denken. De grenzen zijn nergens scherp. De kracht van onze tegenwoordige ziekteleer, vergeleken met die van vroeger tijden, ligt juist hierin, dat zij er naar streeft de afzonderlijke ziekten zoo scherp als mogelijk is in al haar uitingen te omvatten en dat zij tracht om zoo diep mogelijk in de pathogenese door te dringen, terwijl zij een alle ziekten omvattend systeem wil vermijden.
4. HET VERLOOP DER ZIEKTE.
Beeds meermalen hebben wij het gezegd: ziekte is geen toestand maar een gebeuren. Dit duurt een zekeren tijd en wij willen nu vragen hoe verloopen de ziekten? Het is duidelijk, dat de afloop verschillend kan zijn naarmate den aard der ziekte en van het daarop reageerende organisme. Laten wij eerst het begin der ziekte beschouwen. Er werkt een niet-physiologische prikkel op het organisme. Het organisme reageert door abnormale, pathologische reacties, die wij als ziektesymptomen waarnemen. Wanneer de prikkel zeer hevig is en plotseling optreedt, zooals dit bij mechanische inwerkingen het geval is, dan zal de reactie ook plotseling zijn. Het betreffende individu valt in zwijm of ondergaat een schok, het weefsel is gedeeltelijk verwoest en het geheele afweer- en genezingsmechanisme komt achtereenvolgens in actie. Bij andere ziekmakende prikkels zien wij herhaalde malen dat er een zekere tijd



verloopt tusschen de inwerking van den prikkel en de pathologische reactie. Br bestaat een latente periode tusschen beiden. Wij liggen in de zon en gevoelen ons behaaglijk. Wij gaan weder naar huis en pas na zekeren tijd bemerken wij, dat de bestraling te hevig was, dat zij schadelijk gewerkt heeft. Er zijn circulatiestoornissen in de huid ontstaan. Hetzelfde kan bij tal van chemische inwerkingen gebeuren. Vele vergiften, zelfs in hooge dosis, hebben een zekeren tijd noodig om hunne werking te ontvouwen. Sommige vergiften kunnen in kleine dosis gedurende langen tijd, soms jaren lang, gebruikt worden, zonder dat zich ziekteverschijnselen voordoen. Tijdens de latente periode is het organisme echter niet onwerkzaam, maar de reacties zijn zoodanig, dat zij niet waargenomen worden. Zelfs gelukt het aan het organisme gedurende dien tijd wel eens de beschadiging geheel te overwinnen, zoodat de aandoening niet tot uiting komt. Wij hebben wel eens het gevoel „verkouden te zullen worden", wij zijn nat geworden, hebben het koud gehad, gevoelen ons onbehaaglijk, gaan vroeg naar bed en verwachten wakker te worden met een verkoudheid of met pijn in de keel. Maar den volgenden morgen gevoelen wij ons geheel gezond. Gedurende den nacht is de aandoening overwonnen, de ziekte blijft uit!
Bij de infectieziekten komt een latente periode regelmatigvoor. Men noemt den tijd tusschen het indringen van den ziekteverwekker en het optreden der eerste ziekteverschijnselen den incubatietijd. Bij verschillende ziekten is deze ook verschillend van duur. Wij willen enkele getallen noemen. De incubatietijd bedraagt bij sepsis, de algemeen infectieuze bloedvergiftiging, dikwijls maar enkele uren, bij diphteritis gewoonlijk 2—4 dagen, bij roodvonk 4—5 dagen, bij kinkhoest 8 dagen, bij mazelen 8—12, bij den bof 15 en bij syphilis 20—30 dagen. Bij de hondsdolheid kan de incubatietijd soms meerdere maanden duren, zoodat men tijd heeft patiënten, die door een verdachten hond gebeten zijn, kunstmatig actief te immuni-



seeren, waardoor de ziekte dan niet uitbreekt. Bij de lepra zijn gevallen waargenomen, waar de ziekte zich pas na jaren manifesteerde. De antieke geneeskunde heeft groote aandacht gewijd aan de infectieziekten en verdeelde het verloop in meerdere stadia. De hippocratici namen drie stadia aan, die men verklaarde door den veranderden toestand der vochten. In het eerste stadium, bij het begin der ziekte, waren de vochten, wier evenwicht verstoord was, als het ware rauw (apepsis). In het tweede stadium, wanneer de ziekte volledig ontwikkeld was, maakten zij een proces door, dat men met koken of rijp worden vergeleek (pepsis). In het derde stadium viel de beslissing (crisis), de vochten werden opgelost of uitgescheiden. De ziekte gaat over in genezing of de dood treedt in. Galenos nam vier stadia aan: begin (arche), toename (epidesis), hoogtepunt (acme) en afname (paracme). In navolging van de antieke traditie nemen ook wij nog een dergelijke verdeeling van het ziekteverloop in verschillende stadia aan, waarbij ons dan het verloop der koorts als maatstaf dient. Wij zagen, dat de koorts een der hoofdsymptomen der acute infectieziekten is. Het verloop der koorts geeft ons dus aanwijzingen omtrent het verloop der ziekte. Teekent men de temperatuur na iedere opname graphisch op, waarbij de abcis den tijd en de ordinaat de hoogte der temperatuur aangeeft, dan verkrijgt men een temperatuur- of koortscurve. Het is gebleken, dat de meeste infectieziekten een zeer karakteristieke temperatuurcurve vertoonen, zoodat een dergelijke curve een beeld geeft van het ziekteverloop. Na de incubatie volgt het stadium incrementi. De koorts loopt op, soms zeer snel, met koude rillingen zooals bij de longontsteking of langzaam zooals bij den typhus. Het daarop volgende stadium heet het fastigium of hoogtepunt. Het ziektebeeld is nu volkomen ontwikkeld. Het laatste stadium noemen wij het stadium decrementi. De koorts daalt plotseling of in den loop van een enkelen dag. Wij spreken dan van een crisis, van een critische temperatuurs-



daling. Het kan ook langzaam gaan, de koorts verdwijnt pas in het verloop van meerdere dagen, de daling heet dan een lytische (lysis). Men kan nog bij de acute exanthematische ziekten, dus bij die infectieziekten, waarbij een huiduitslag kenmerkend is, zooals bij mazelen, roodvonk en pokken, een afzonderlijk stadium onderscheiden. De huiduitslag komt dan niet direct te voorschijn na afloop van het incubatietijdperk. De ziekte begint met verkoudheid, pijn in de keel, roode oogen, dus met algemeene verschijnselen van ontsteking van de bovenste luchtwegen. Het zijn de voorboden der ziekte, die eenige dagen aanhouden en meestal met koorts gepaard gaan. Wij noemen dit het prodomaalstadium. De voorboden verdwijnen, de temperatuur daalt en nu komt eensklaps de huiduitslag te voorschijn, de temperatuur stijgt weder, de zieke komt nu in het stadium der eruptie. Verschillende dezer ziekten zijn gekenmerkt door typische perioden. Bij kinkhoest heeft men van oudsher volgens de symptomen drie stadia onderscheiden: het stadium catharrhale, convulsivum en decrementi. Groote individueele verschillen komen voor, wat betreft den duur der ziekte. Toch is het mogelijk voor de meeste infectiezieken een gemiddelden duur vast te stellen. Pneumonie duurt gewoonlijk een week, typhus drie weken. Mazelen is een kortdurende ziekte, die in de meeste gevallen in een week voorbij is. Nu komt het voor, dat een ziekte na eenige dagen plotseling geneest, de ziekte is dan abortief verloopen. Het komt ook voor, dat de ziekteduur veel langer dan normaal is. De ziekte schijnt voorbij te zijn, de koorts is verdwenen, de reconvalescentie staat voor de deur en plotseling vertoonen de ziekteverschijnselen zich opnieuw, er is dan recidief opgetreden. De ziekteverwekkers waren nog niet geheel vernietigd, zij hebben weder kans gezien zich te vermeerderen, vergiften (toxinen) af te scheiden en het lichaam opnieuw overstroomd, de temperatuur stijgt weder. Er kunnen ook complicaties optreden. Een klein kind krijgt de mazelen, de huiduitslag komt voor den dag', maar tegelijkertijd de



verschijnselen van een zware bronchitis, die naar de longen overslaat. Er ontstaat een longontsteking, die voor het kind doodelijk kan worden. Ook een middenoorontsteking kan als complicatie ontstaan. Bij andere gevallen is de ziekte schijnbaar geweken, de patiënt is reconvalescent en nu ontstaat een naziekte. IIippocrates maakte melding van een ontsteking der testes nadat de bof geweken was.
Vooral de naziekten van het roodvonk staan in een kwaden reuk: nierontsteking, middenoorontsteking, gewrichtsaandoeningen, ontsteking van het binnenste hartvlies (endocarditis), een aandoening, die aanleiding kan geven tot zeer ernstige hartziekten. Roodvonk kan hierdoor ten slotte blijvende schade veroorzaken.
Eeeds in de oudheid had men waargenomen, dat terwijl bij verschillende ziekten de verschijnselen gelijkmatig verloopen en de koorts een voortdurende, een continueele is, bij andere, de verschijnselen in aanvallen, in een bepaald rythme optreden. In het bijzonder komt dit voor bij de malaria, de moeraskoorts. Hooge temperaturen wisselen af met koortsvrije tusschenpoozen en dit geschiedt in een bepaald rythme en men spreekt dan van intermitteerende koorts. Hierbij kunnen wij verschillende vormen onderscheiden, hoofdzakelijk de malaria quotidiana, tertiana en quartana, naarmate de koortsaanval zich iederen dag of op den tweeden of derden dag herhaalt. Het rythme wordt bepaald door de biologie van den ziekteverwekker, een protozoön, dat indringt in de roode bloedlichaampjes, daar groeit en zich vermeerdert. De eene soort (Plasmodium vivax, verwekker der tertiana) heeft 48 uur noodig voor zijn ontwikkeling, de andere (Plasmodium malariae, verwekker der quartana) 72 uur. Doordat na afloop van dezen tijd de nieuwe generatie weder nieuwe bloedlichaampjes overvalt, komt een nieuwe koortsaanval tot stand. De malaria quotidiana ontstaat, doordat twee generaties van tertianaparasieten gelijktijdig werkzaam zijn. Ook bij andere ziekten vond men dergelijk scherp afgebakende rythmische perioden. Verder had men opge-



merkt, dat bij de longontsteking de crisis bij voorkeur op oneven dagen optreedt, meestal op den vijfden of zevenden, een enkele maal op den negenden, elfden of dertienden dag. Dergelijke waarnemingen hebben gevoerd tot bet streven om bet ziekteverloop in getallen uit te drukken, waardoor de duur der ziekte zieb te voren liet berekenen. Zoo ontstond in de oudheid de leer der critische dagen als een behoefte tot prognostische zekerheid, een leer, die het doel verre voorbijschoot en de deur opende voor getallenspeculaties.
Wij spraken tot nu toe over acute ziekten, over ziekten, die plotseling optreden en na korten tijd in genezing overgaan of tot den dood voeren. Er bestaan nog een aantal ziekten, die langzaam aan, slepende, beginnen, die geen stormachtige verschijnselen veroorzaken, maar die langen tijd, zelfs tientallen van jaren kunnen duren. Het zijn de chronische ziekten. De hippocratische geneeskunde was van meening, dat zij de gevolgen waren van acute ziekten. Inderdaad komt het niet zelden voor, dat een acute ziekte niet geheel geneest, maar in een milderen vorm chronisch wordt. Ook chronische ziekten kunnen acute verschijnselen vertoonen. De jicht heeft haar aanvallen en een longtuberculose kan na tal van jaren plotseling een doodelijk verloop nemen.
De methodici, de aanhangers van een geneeskundige school in Italië (zie blz. 112), hebben de verdienste te hebben aangetoond, dat er ziekten bestaan, die van het begin af als chronische ziekten optreden, die dus volgens hun wezen echte chronische ziekten zijn. Daarom zijn de leerboeken over de bijzondere pathologie van deze school in twee gedeelten verdeeld: acute en chronische ziekten.
Hoe kan een ziekte verloopen? Er bestaan drie mogehjkheden: de ziekte voert tot den dood, doordat de benadeeling van het organisme zoo groot is, dat het er niet tegen opgewassen is en voor den vijand bezwijkt. Hoe paradox het ook klinkt, de zieke sterft niet aan de benadeeling zelf, maar aan de reactie daartegen. Die reactie



is dan zoo heftig, dat het organisme ten onder gaat door zijn eigen maatregelen van afweer. Wij zagen, dat de koorts een afweer-, een beschermingsmiddel is. Stijgt de temperatuur te hoog, dan voert zij tot den dood. Wij hebben verder gezien, dat er in het organisme krachten werkzaam zijn, die het vermogen bezitten, ingedrongen bacteriën te vernietigen. Gebeurt dit proces van vernietiging al te stormachtig, dan worden plotseling de toxinen uit de bacteriën in zulk een hoeveelheid vrij, dat het organisme bezwijkt.
Ben volgende mogelijkheid bestaat hierin, dat de strijd tusschen den ingedrongen vijand en het organisme onbeslist blijft, dat beide partijen als het ware een verdrag sluiten. Dan is de vijand wel niet overwonnen, maar zijn macht is gebroken, het lichaam reageert, maar behoeft niet van de groote strijdmiddelen gebruik te maken. De ziekmakende prikkel is een chronische geworden en ook de ziekte is dus een chronische geworden. Een dergelijke ziekte kan ten slotte nog in genezing overgaan, zij kan echter ook tot den dood voeren. Chronische etteringen hebben ten slotte doodelijke degeneratieve verschijnselen in de meest verschillende organen ten gevolge. Ook bestaat de mogelijkheid, dat iemand zijn chronische ziekte behoudt tot aan den dood, die optreedt als gevolg van een andere oorzaak. Bij de bacillendragers hebben wij hier een bijzonder geval van leeren kennen. De bacteriën zijn er nog, leven verder in het organisme, maar kunnen hun gastheer niet meer schaden.
Ten slotte de derde mogelijkheid: de genezing. In het gunstigste geval ontstaat een „restitutio ad integrum," het organisme is na afloop der ziekte zoowel anatomisch als functioneel weder in gelijken toestand, als vóór de ziekte. Bij lichte ziekten is dit de regel. Wij hebben ook reeds vermeld, dat na afloop van tal van infectieziekten, het lichaam wel is waar anatomisch onveranderd kan zijn, maar functioneel anders, allergisch geworden is.



Andere ziekten genezen, maar er blijven anatomische veranderingen, vergroeiingen, verkalkingen. Verlies van weefsel wordt meestal niet volledig hersteld, zoodat functioneel minderwaardig weefsel ontstaat, b.v. bij litteekenvorming. ÜTu kan een litteeken voor iemands welzijn volkomen onverschillig zijn, maar dit hangt af van de plaats van het litteeken. Door een litteeken aan een hartklep als gevolg van een endocarditis, kunnen vergroeiingen ontstaan, die den bloedsomloop beïnvloeden. In den bloedsomloop is dan een hindernis ingeschakeld. De persoon is wel is waar van zijn endocarditis genezen, maar dientengevolge een hartlijder geworden. Noemen wij de ziekte een pathologisch gebeuren, dan is het lijden evenals de misvorming een pathologische toestand. In den zin der pathologie is het lijden dus een gevolg van ziekten en beteekent het een gevaar voor het leven. Het organisme kan het menigmaal compenseeren, maar het wordt tot een „locus minoris resistentiae" en kan op zijn beurt weder de aanleiding worden voor andere ziekteoorzaken.
5. HET BESTAAN VAN ZIEKTEN EN STERFELIJKHEID.
Wij dienen ook eens te vragen, hoe oud is eigenlijk de ziekte? Heeft er een paradijsachtige toestand bestaan, waarin de mensch, niet door ziekte gekweld, een natuurli jken dood stierf? Is ziekte dus een cultuurverschijnsel? Of is de ziekte zoo oud als het leven zelf? Eeeds a priori is te verwachten, dat er vanaf het begin van het leven altijd ziekte bestaan heeft. Ziekte is immers niets anders dan leven onder veranderde omstandigheden en deze veranderde omstandigheden hebben steeds bestaan. Wij kunnen daarom niet anders aannemen dan dat het dierlijk organisme zich daartegen op dezelfde wijze moet hebben gedragen dan tegenwoordig. Ziekte ontstaat, doordat er op het organisme prikkels inwerken, waarbij het aanpassingsvermogen te kort schiet. Misschien is het aanpassings-



vermogen bij vroegere menschenrassen grooter geweest dan bij de tegenwoordige, maar ook dan nog kunnen zóó sterke prikkels op hen hebben ingewerkt, dat deze iedere biologische grens overtroffen. Wij kunnen de vraag naar het bestaan van ziekten in de vroegste perioden van het menschdom ook objectief onder de oogen zien en daartoe verschillende wegen inslaan. In de eerste plaats bestaat er een orgaansysteem, dat bestand bleek te zijn tegen duizenden van jaren: het beenderenstelsel. De palaeonthologie onderzoekt de bewaard gebleven beenderen der praehistorische menschen, en tevens de beenderen van fossiele dieren. Zij zoekt naar pathologische veranderingen. En dergelijke veranderingen zijn gevonden niet alleen bij menschenbeenderen, maar ook bij die van de oudste vormen der werveldieren, lang voor het ontstaan van den mensch. Nog gewichtiger is het feit, dat dit onderzoek geleerd heeft, dat de ziekten van toen dezelfde grondvormen vertoonden als heden. Men heeft stoornissen kunnen vaststellen in de ontwikkeling en in de functie, ontstekingsprocessen, pathologischen groei en echte gezwellen. Wanneer de beenderen op die manier ziek konden worden, dan moeten wij wel aannemen, dat ook de overige lichaamsdeelen aan dezelfde invloeden bloot stonden. Direct laat dit zich volgens een andere methode bewijzen. Er bestaan gebalsemde cadavers van Egyptenaren, waarbij de weeke deelen behouden gebleven zijn. Door het onderzoek van mummies is het mogelijk gebleken vast te stellen, dat reeds in zeer oude perioden tuberculose en arteriosclerose zijn voorgekomen.
Ook de studie van beeldhouwwerken uit perioden, waar de literatuur nog niet kan helpen, heeft verschillende bewijzen geleverd. Op een grafsteen uit ongeveer 2000 jaar v. Chr. is een duidelijk geval van kinderverlamming te zien. Beeds in het cambrium, een der oudste perioden in de geschiedenis der aardkorst, heeft men bacteriën kunnen aantoonen. De bacteriën behooren tot de oudste vormen van levende wezens. Wij weten natuurlijk niet of deze
12



vroege vormen ook pathogeen waren, maar er schijnt geen twijfel te bestaan, dat de ontstekingen, waarvan de sporen te vinden zijn bij fossiele beenderen, door bacteriëele inwerkingen zijn ontstaan. Wij zien dus, dat inderdaad de ziekte zoo oud is als het leven, en dat de ziekte ten allen tijde in dezelfde vormen is opgetreden.
Toch zou het verkeerd zijn om aan te nemen, dat de ziekten, zooals wij ze tegenwoordig kennen, overal en in alle tijden op dezelfde wijze en in dezelfde verspreiding voorgekomen zijn. In de eerste plaats weten wij, dat vele ziekten afhangen van plaatselijke omstandigheden. Er bestaan gezonde en ongezonde streken. De tropen hebben hun eigen ziekten. In streken met een vochtig klimaat, zooals Engeland, komt de rheumatiek veelvuldiger voor dan elders. In het Abessinische hoogland is de wondinfectie zoo goed als onbekend. Wij weten verder, dat een bepaalde ziekte anders verloopt in andere streken. De longontsteking is in Madrid zeer gevreesd en verloopt er dikwijls in een paar dagen doodelijk. De ziekten hangen verder niet alleen af van plaatselijke voorwaarden, maar ook de tijdsomstandigheden hebben invloed. Tal van ziekten, die in vroeger tijden groote verwoestingen hebben aangericht zijn uit Europa verdwenen. De lepra, een plaag der middeleeuwen, was practisch reeds in het begin der 15de eeuw overwonnen. De pest heeft sinds het begin der 18de eeuw Europa niet meer bezocht. Ook pokken, vlektyphus, malaria en hondsdolheid behooren thans tot de zeldzaam voorkomende ziekten. Andere ziekten daarentegen, zooals de zenuw- en de beroepsziekten zijn toegenomen. Weer andere ziekten hebben hun karakter veranderd. De syphilis, thans een chronische ziekte, had op het einde der 15de en in het begin der 16de eeuw een acuut verloop. Hier kan het wel niet anders of de menschheid is er aan gewoon geraakt, er heeft zich een zekere overerfelijke immuniteit gevormd.
Ook weten wij, dat de tuberculose, eveneens een chronische ziekte, in streken, waar zij geïmporteerd wordt, acuut



verloopt. Kwam iemand gedurende de 18de eeuw ter wereld, dan had hij alle kans om reeds als zuigeling te sterven. Kwam hij dien leeftijd te boven, dan dreigde op den jongelingsleeftijd de tuberculose. Geregeld stond hij bloot aan de meest verschillende acute infectieziekten, waardoor hij dikwijls in den bloei van zijn leven werd weggerukt.
Tegenwoordig is de zuigelingensterfte belangrijk afgenomen. De tuberculose is nog steeds een der meest voorkomende doodsoorzaken, toch bedroeg de sterfte in 1921 slechts 37 % van die in 1877. Tal van epidemische ziekten zijn verdwenen. De tegenwoordige mensch bereikt gemiddeld een hoogeren leeftijd dan vroeger. Ziekten kunnen dus in den loop der tijden veranderen èn wat betreft hun veelvuldig voorkomen èn wat betreft den vorm, waarin zij optreden. Met zelden kunnen zij ook plaatselijke eigenaardigheden vertoonen. Willen wij dus een ziekte grondig bestudeeren, dan moeten wij ook haar geschiedenis en geographie bestudeeren. Bij de epidemische ziekten, waarbij deze verschillen het grootste zijn, is dit in de eerste plaats noodig.
Zelfs wanneer wij ons tot de laatste jaren en decenniën beperken, zijn er groote verschillen waar te nemen in de menigvuldigheid van optreden (morbiliteit) en in de sterfte (mortaliteit).
Hierover oriënteert ons de geneeskundige statistiek. Deze statistiek maakt deel uit van de bevolkingsstatistiek. Zij tracht de pathologische verschijnselen der menschheid nauwkeurig in getallen samen te vatten. Het is duidelijk, dat hare resultaten van groote waarde zijn, niet alleen voor de ziekteleer, maar ook voor de sociale hygiëne, de gezondheidspolitiek en de wetgeving. Haar opgave is een drievoudige. Zij doet onderzoek naar de geboorten, naar de ziekten op verschillenden leeftijd vanaf het leven in het moederlichaam tot aan den dood, daarbij alle factoren, nationale, sociale, beroeps- en andere in aanmerking nemende en ten derde naar de sterfte. Hoe grooter de getallen zijn, waarmede gewerkt kan worden, hoe be-



trouwbaarder de resultaten. Het materiaal wordt in hoofdzaak door den burgerlijken stand geleverd, die voortdurend statistieken van geboorte en sterfte bijhoudt. Voor het bepalen der morbiliteit moet men gebruik maken van locale statistieken, waarvoor materiaal verzameld wordt in de ziekenhuizen, door verzekeringsmaatschappijen, enz. Onder het geboortecijfer verstaat men het aantal geboorten op 1000 inwoners per jaar. De bevolking van Europa heeft zich in den loop der 19de eeuw zeer sterk vermeerderd. In ons land steeg zij van 31 Dec. 1899 tot 31 Dec. 1930 van 4,511,415 tot 7,935,565. In Duitschland van 1800—1900 van 21 tot 60 millioen en in geheel Europa van 180—450 millioen. Het geboortecijfer is vanaf het begin der 20ste eeuw in Europa overal achteruit gegaan. Het bedroeg in Duitschland van 1841—1850: 36,1 en van 1926—1928 slechts 18,8; in Oostenrijk daalde het van 38,4 tot 18,2; in Zwitserland tusschen 1871 en 1880 van 30,8 tot 17,8. Eusland heeft tegenwoordig het hoogste geboortecijfer: 40,8, Zweden het kleinste: 16,4. Yoor de beoordeeling van de wisseling der bevolking is het geboortecijfer alleen niet voldoende, wij moeten ook het sterftecijfer kennen, dat is het aantal sterfgevallen op 1000 inwoners gedurende een jaar. Het geboorteoverschot, dat is geboortecijfer min sterftecijfer, bedroeg in ons land in 1900 en 1930 resp. 13,7 en 14,4, van 1921—1925 in Duitschland 8,8, in Oostenrijk 6,4 en in Zwitserland 7,0. Eusland had in dien tijd het grootste geboorteoverschot: 19,1 en Frankrijk het kleinste: 2,1.
De morbiliteitsstatistiek is nog zoo ver niet. Geboorte en dood zijn vaste punten in het menschelijk leven. De grenzen tusschen gezondheid en ziekte zijn wisselende en verschillende ziektegevallen kunnen door de statistiek niet worden achterhaald. Op den duur zullen wij ook hier wel nauwkeurige cijfers ter onzer beschikking krijgen, waar de ziekteverzekering zich steeds meer uitbreidt en de hygiënische sectie van den Volkenbond nauwkeurige onderzoekingen in deze richting verricht. De statistiek



naar de doodsoorzaak is buitengewoon belangrijk. Zij leert ons de ziekten kennen, die den mensch het veelvuldigste bedreigen, waar de strijd tegen de ziekte in de eerste plaats moet worden aangebonden en wat bet resultaat van dien strijd is. Wij weten nu, dat de sterfte aan mazelen nog slechts 13 % bedraagt van die in 1877, van diphteritis 10 %, van typhus abdominalis 9 % en van roodvonk .3 %. Daarentegen is de sterfte aan kanker toegenomen. Waar kanker een ziekte van later leeftijd is, was dit a priori te verwachten: de menschen worden tegenwoordig ouder! De gemiddelde levensduur steeg in Duitschland van 35 jaar in 1870 tot 57 jaar in 1925. Deze cijfers zijn teekenend! De geneeskundige statistiek is nog een jonge wetenschap. Het begin dateert wel van de 17de eeuw, maar Nederland heeft pas sinds 1898 een ambtelijke geneeskundige statistiek, Duitschland sinds 1877. Willen wij iets weten op statistiesch gebied uit vroeger tijden, dan staan wij voor groote moeilijkheden, wij zijn dan aangewezen op de doopboeken en sterfteregisters der kerken. Dit materiaal is zuiver plaatselijk, dikwijls vol leemten en wel eens minder betrouwbaar. Verder moeten wij ons vergenoegen met de algemeene opgaven van geneesheeren en chroniekschrijvers.
Het was reeds in vroeger tijden opgevallen, dat de ziekten, waarmede het menschdom bezocht wordt, niet constant, maar aan wisselingen blootgesteld waren. Vooral bij de epidemische ziekten was een duidelijke verplaatsing waar te nemen. In de eerste plaats viel het op, dat enkele ziekten tot de jaargetijden in betrekking staan. Ziekten der ademhalingsorganen, zooals de influenza treden bij voorkeur tijdens de wintermaanden op, terwijl typhus en roer den zomer prefereeren. Bij de pestpandemie van 1348 kon men vaststellen, dat de pest in den vorm van builenpest in den zomer, als longenpest in den winter voorkwam. Eeeds in de hippocratische geschriften wordt de betrekking tusschen ziekte en jaargetijde op voorbeeldige wijze beschreven. Tegenwoordig weten wij, dat ook de immuniteits-



verhoudingen van de bevolking van invloed zijn op het periodiek optreden van epidemische ziekten. Wanneer een stad door mazelen bezocht wordt, dan zullen vanwege de groote gevoeligheid voor deze ziekte alle kinderen, die nog geen mazelen hadden, voor zoover zij in aanraking komen met reeds besmette personen, aangestoken worden. De schoolkinderen brengen de ziekte mede naar huis en besmetten de jongere broertjes en zusjes. ïfa eenigen tijd verdwijnt de ziekte, omdat alle kinderen haar gehad hebben en nu verloopen er meerdere jaren, voordat een nieuwe epidemie optreedt, namelijk totdat een nieuw geslacht er voor in aanmerking komt. Bij besmettelijke ziekten, die alle ouderdomsklassen tegelijkertijd aantasten, zooals de influenza, zullen de tusschenperioden veel grooter zijn. Hier is een nieuwe generatie noodig, ongeveer 30 jaar, voordat de ziekte weder een geschikte voedingsbodem vindt. Wij kunnen in het optreden van tal van besmettelijke ziekten een eigenaardig rythme waarnemen, dat eeuwen omvat. In het bijzonder schijnt dit het geval geweest te zijn met de malaria. In den voor-romeinschen tijd was de romeinsche campagna, de streek om Rome, dicht bevolkt. Dit was ook het geval in den glanstijd van het keizerrijk, in de 8ste en 9de eeuw en voor en tijdens de renaissance. Ook tegenwoordig neemt de bevolking er toe. In de tusschenperioden ontvolkte de malaria telkenmale de geheele streek, geen bezweringen of dwang bleken in staat te zijn de ontvolking tegen te houden. De ziekte maakte eeuwenlang alle leven onmogelijk, totdat zij opeens verdween en het land weder bewoonbaar werd. De menschelijke geest heeft in het komen en gaan der epidemieën ingegrepen en tegenwoordig beleven wij een vermindering der besmettelijke ziekten, zooals de geschiedenis ze nooit gekend heeft. Zelfs catastrophen zooals de wereldoorlog bleken niet meer in staat te zijn epidemieën als een noodzakelijk gevolg te veroorzaken. Door verbeterde woning- en levensverhoudingen, verhoogde zindelijkheid en door bijzondere afweermaatregelen gelukte het vele ziekten



uit Europa te verdrijven. Ben typhusepidemie wordt niet meer beschouwd als een natuurcatastrophe, maar als een schandaal, waarbij de nalatigen voor het gerecht gedaagd moesten worden. Natuurlijk bestaan er nog wel epidemische ziekten, maar èn hunne gevaarüjkheid èn hun menigvuldigheid van optreden is aanmerkelijk verminderd. Niet alleen de infectieziekten, maar ook andere ziekten vertoonen schommelingen. De chlorose, de bleekzucht, de jongemeisjesziekte van onze moeders, is bijna verdwenen terwijl de sociale verzekering een nieuwen vorm van neurose, de renteneurose, in het leven riep. Hierdoor moeten wij tot de gevolgtrekking komen, dat het veelvuldig voorkomen van een ziekte alsmede de aard der ziekten ten sterkste beïnvloed worden door de algemeene cultuur van een bepaald tijdperk. Er bestaan ziekten, die slechts in bepaalde tijden een rol spelen en op andere oogenblikken geheel op den achtergrond geraken. Groote gebeurtenissen van politieken en socialen aard, ook natuurcatastrophen bereiden den bodem voor tal van ziekten. Oorlog, hongersnood en pestilentie vormen van ouds een trias van menschelijke plagen. Nog in den Fransch-Duitschen oorlog van 1870—1871 stierven meer soldaten aan de pokken dan aan verwondingen. De wereldoorlog was de eerste, die met dezen regel brak. Wanneer in tijden van hongersnood de voorraadsschuren leeg waren of wanneer overstroomingen de kelders onbruikbaar maakten, kwamen de ratten en al het kleine ongedierte, dat van den afval der menschen leeft, dichter bij de menschen om hun voedsel te zoeken en dan kwam de pest gevaarlijk dichtbij. Was bij burgelijke onlusten de regeering van een stad gedesorganiseerd, dan hoopten zich de afvalsproducten op, verstopten de waterleidingen en de bodem was voorbereid voor de ontwikkeling der meest verschillende ziektekiemen. Evenals een tuin, die niet voortdurend wordt onderhouden, in korten tijd verwilderd, met onkruid bedekt en door schadelijke insecten bezocht wordt, zoo gaat het ook met de menschelijke gemeenschap: wanneer



de "waakzaamheid ook maar een oogenblik vermindert, valt zij ten prooi aan de meest verschillende ziekten. De ziekten hebben echter aan den anderen kant ook een terugwerkende kracht op de cultureele verhoudingen van een bepaalden tijd, het sterkste komt dit uit ten tijde van algemeene ziekten, zooals epidemieën. Tijdens de groote pestepidemie van 1348 stierf in Europa bijna een vierde deel der bevolking. Men zou nu een goedkooper leven verwachten, maar het tegendeel bleek het geval te zijn. De velden bleven onbebouwd, het vee liep weg, straten en bruggen raakten in verval, handel en industrie kwamen tot stilstand. Overal moest hersteld worden en overal ontbraken de arbeidskrachten. Het gevolg was een enorme stijging der prijzen. In Italië daalde de opbrengst der landgoederen van 18% op 4%. Men moest den slavenhandel tijdelijk weder invoeren om zich arbeidskrachten te verschaffen.
Het spreekt vanzelf, dat een dergelijke groote nood de menschen ook geestelijk moest beïnvloeden. Boccacio schildert in de inleiding der Decamerone op zeer aanschouwelijke wijze de psychische stemming in het besmette Florence en nog lang na het verdwijnen van den zwarten dood traden geestelijke massaziekten op onder verschillende vormen. Hoe diep epidemieën in het gemeenschapsleven kunnen ingrijpen, toont ons b.v. de cholera-epidemie, die in 1892 te Hamburg aan 8605 menschen het leven heeft gekost. Men heeft berekend, dat de Hamburgsche staat hierdoor in totaal een verhes had van 430 millioen mark. Een nieuwe waterleiding, die het volgende jaar gebouwd werd, heeft 22,6 millioen mark gekost. Was dit eenige jaren vroeger geschied, dan zou naar menschelijke berekening, de epidemie niet zijn uitgebroken en had Hamburg zich over de 400 millioen mark bespaard! Wij zagen dus, dat de algemeene cultureele verhoudingen de ziekten der gemeenschap sterk beïnvloeden, maar dat zij op hun beurt door de ziekten beïnvloed worden. Nu treden in ieder tijdperk bepaalde ziekten op den voorgrond,



die op dat oogenblik kenmerkend zijn en zich aan den stijl der periode aanpassen. Het is alsof de stijlvormende krachten en invloeden, die op een periode hun stempel drukken, zich ook openbaren in de ziekten. Tijdens de middeleeuwen domineeren de collectiefziekten, zooals de lepra, de melaatschheid (de ziekte van het proletariaat der middeleeuwen), verder de collectiefneurosen en de pest, die zich in de 6de en in de léde eeuw bij de keerpunten in de Europeesche cultuurgeschiedenis het sterkste vertoont. Tijdens de renaissance treedt de syphilis op als een uitgesproken persoonlijke ziekte, die men niet krijgt dan door een handeling, volbracht met eigen wil. In het op twee gedachten hinkende tijdperk der barok staan aan de eene zijde gebreksziekten zooals legerziekten, scheurbuik en ergotisme op den voorgrond, aan den anderen kant echter ziekten, die men moet beschouwen als een gevolg van overvloed. De pathologische typen van dien tijd zijn de podagralijders, de waterzuchtigen en de hypochondrici. Longtuberculose, chlorose en dergelijke ziekten zijn het pathologisch kenmerk van de romantiek, terwijl in de 19de eeuw de reusachtig toenemende industrie, de ontwikkeling der groote steden en het sterk versnelde levenstempo, oorzaak werden van de beroepsziekten, van algemeene nerveusiteit en van neurosen van den meest verschillenden aard.
Het is merkwaardig om te letten op de beoordeeüng van enkele ziekten in den loop der eeuwen. Toen tijdens de renaissance de syphilis bekend werd, beschouwde men haar als een natuurcatastrophe of als een straf van God voor een slechten levenswandel. De rococo-tijd noemde de syphilis de ziekte der cavaliers, de vergiftigde pijlen van Amor, welker wonden door Mercurius genezen werden. Voor het gevoel der burgers beteekent de syphilis schande en de tegenwoordige sociale staat wil den syphilislijder, die zich niet laat behandelen en daardoor kans heeft de ziekte te verspreiden, als een misdadiger straffen!



V. DE OORZAKEN DER ZIEKTE
In het vorige hoofdstuk spraken wij herhaalde malen over ziekteoorzaken. Men kan niet over een ziekte spreken zonder zich met de oorzaken bezig te houden. De aetiologie is, zooals wij reeds zagen, een deel van de pathologie. In dit hoofdstuk willen wij de vraag „waardoor wordt iemand ziek?" wat uitvoeriger en nu systematisch bespreken.
Als definitie van ziekte noemden wij het geheel van op elkander volgende abnormale reacties van een organisme of deelen daarvan op een ziekteveroorzakenden prikkel. Hieruit volgt, dat bij het ontstaan van een ziekte twee factoren in het spel zijn: de ziektemakende prikkel en het daarop reageerende organisme. Een prikkel en in het algemeen een inwerking, veroorzaakt een ziekte, wanneer het organisme zich in het geheel niet of niet voldoende snel kan aanpassen. Er bestaan inwerkingen, die door hunne intensiteit eo ipso pathologisch zijn, doordat zij demogelijkheid van aanpassen bij ieder organisme uitsluiten. Daarentegen zijn andere inwerkingen voor het ééne organisme nog physiologisch, terwijl zij voor een ander organisme reeds pathologisch zijn. In dit geval is het niet de prikkel, maar het organisme, dat den doorslag geeft. De eigenlijke ziekteoorzaak is dus een gebrek aan aanpassingsvermogen van het organisme. Wij kunnen een onderscheid maken tusschen uitwendige en inwendige ziekteoorzaken, al naarmate een der beide factoren de overhand heeft. Beiden zijn echter steeds voorhanden, van het samenspel hangen de aard en de hevigheid der ziekte af. Bij deze twee factoren komen in veel gevallen nog andere momenten. De tuberkelbacil is de oorzaak der longtuberculose. Wij hebben reeds gezien, dat het meerendeel der menschen



tijdens hun leven een tuberculeuze infectie doormaakt, maar dat alleen de minderheid er werkelijk ziek door wordt. Er is dus een zekere gevoeligheid van het organisme noodig, wil de ziekte uitbreken. Wij weten, dat lang opgeschoten menschen met een nauwe borstkas in het bijzonder voorbeschikt zijn voor de tuberculose. Maar ook deze worden lang niet allen ziek, wanneer zij aan een infectie bloot staan. Dikwijls zijn er nog uitwendige omstandigheden noodig, causae adjuvantes zooals de oude geneeskundigen ze noemden: slechte sociale verhoudingen, ongunstige arbeidsvoorwaarden en ondervoeding. Omdat het in tal van gevallen slechts dan tot een uitbreken der ziekte komt, wanneer een geheele rij van factoren heeft samengewerkt, heeft men voorgeslagen niet meer te spreken van ziekteoorzaken, maar van ziektevoorwaarden. Men wil daardoor uitdrukken, dat de ziekte niet door een enkele oorzaak ontstaat, maar door een complex van voorwaarden. Ook dit standpunt is niet juist, aangezien de verschillende voorwaarden zeer ongelijkwaardig zijn. In ons voorbeeld zal nooit een longtuberculose kunnen ontstaan, al zijn ook alle voorwaarden aanwezig, maar wanneer de tuberkelbacil ontbreekt. Zonder tuberkelbacillen bestaat er geen tuberculose. Onder de voorwaarden voor het ontstaan dezer ziekte neemt de tuberkelbacil daarom een bijzondere plaats in, het is de conditio sine qua non en wij hebben dus het volste recht om de tuberkelbacil als de oorzaak der tuberculose te beschouwen, al zijn ook nevenomstandigheden noodzakelijk, opdat de ziekte kan uitbreken.
Bevruchting, geboorte en dood zijn de drie vaste punten in het leven van den mensch, dat hierdoor verdeeld wordt in twee perioden: het leven in de duisternis van het moederlichaam vanaf de bevruchting tot aan de geboorte en het leven in het licht vanaf de geboorte tot aan den dood. Gedurende beide perioden kunnen ziekteoorzaken het organisme treffen. Daarnaast kan het lot van den mensch, wat betreft ziekten, reeds vóór de bevruchting, door een derden factor, de erfelijkheid, in hooge mate



bepaald zijn. Voordat de mannelijke en de vrouwelijke kiemcellen zich vereenigd hebben, zijn in deze cellen reeds erfelijke factoren opgehoopt, die voor de gezondheid en voor ziekten van het toekomstig individu beslissend kunnen zijn, factoren, die door verschillende generaties heen, aanwezig kunnen blijven. Ook is het mogelijk, dat de kiemcellen door vergiften of andere inwerkingen beschadigd zijn. Ook hierdoor is het pathologisch lot van de vrucht in hooge mate bepaald.
1. UITWENDIGE ZIEKTEOORZAKEN.
De mensch leeft te midden van zijn omgeving, hij staat er mede in voortdurende wisselwerking. Hij ontneemt er zijn voedingsstoffen en zijn energie aan, die voor het onderhoud van zijn leven noodzakelijk zijn. Hij verricht arbeid en geeft van zijn kant stoffen en energie aan de buitenwereld af. Wij hebben gezien, dat alle physiologische beschouwingen uitgingen van de waarneming, dat er twee dingen in de buitenwereld: de lucht en het voedsel voor het levensonderhoud, per se noodzakelijk zijn. Een ontbreken van een van deze twee heeft den dood tengevolge. Het ligt dus voor de hand om aan te nemen, dat storingen in den toevoer of verkeerde samenstelling van deze dingen ziekten moeten veroorzaken. Inderdaad heeft de geneeskunde, toen zij niet meer in de mystiek gevangen was, maar rationeel dacht, op deze twee voorwaarden hoofdzakelijk haar aandacht gevestigd. De hippocratische geneesheeren onderzochten de lucht en in het algemeen de atmospheer. Zij onderzochten ook de voedingsmiddelen en het water op schadelijke bestanddeelen. De buitenwereld van den mensch bestaat niet alleen uit de natuur maar ook uit de gemeenschap, waarvan hij deel uitmaakt. In de levenswijze der menschen, die zeer sterk onder den invloed staat van het gemeenschappelijk samenleven, en wel des te sterker naarmate de cultuur hooger ontwikkeld is, liggen eveneens tallooze mogelijkheden voor



beleedigingen. Wanneer wij de uitwendige ziekteoorzaken nader willen onderzoeken, dan doen wij het beste met drie factoren te onderscheiden: de atmospheer, de voeding en de levenswijze. Het leven speelt zich af in de atmospheer. De lucht omgeeft ons als een omhulsel. Wij ademen haar in en ontnemen haar zuurstof. De lucht is, wat betreft haar samenstelling uit zuurstof, stikstof en edelgassen, zoo goed als constant. De zuurstof wordt rijkelijk door de planten geproduceerd, maar zelfs daar, waar het zuurstofgehalte der lucht verminderd is, zooals in overvolle ruimten, bevat zij toch nog voldoende zuurstof voor het behoud van het leven. Wordt de toevoer van lucht afgesneden, zooals bij verdrinken of bij bedolven zijn, dan ontstaat geen ziekte, maar er volgt een snelle dood.
De lucht kan verontreinigd zijn en drager zijn van stoffen, schadelijk voor het organisme. Zij wordt namelijk verontreinigd door menschelijke invloeden, het meeste daar, waar veel menschen tezamen wonen, dus in de steden. De verontreinigingen kunnen vaste stoffen zijn: stof, roet of microörganismen. Zij kunnen ook gasvormig zijn: vluchtige vergiften, zooals deze ontstaan in vulkanische streken en door de industrie in groote hoeveelheid gevormd worden. De vernietiging van deze laatsten is een hoofdtaak der beroepshygiëne. Voor de gezondheid der menschen is ook de samenstelling van de lucht van groote beteekenis. De luchtdruk is aan wisselingen onderhevig, waaraan het organisme zich in hooge mate kan aanpassen. Het organisme beantwoordt verminderde luchtdruk (in het hooggebergte, in de vliegmachine) door vermeerdering der roode bloedlichaampjes. Daalt de luchtdruk beneden een zekere grens, dan ontstaat bij vele menschen de bergziekte. Menschen, die onder verhoogden luchtdruk verkeeren, zooals in duikerklokken en caissons kunnen een druk van 5—7 atmospheeren verdragen. Gevaarlijk is echter een snelle drukwisseling. Wordt de druk te snel verhoogd, dan kan het trommelvlies barsten. Door den hoogen luchtdruk vermeerderen zich de bloedgas-



sen, voornamelijk de stikstof. Worden menschen, die onder hoogen druk gewerkt hebben, te snel weder onder normalen druk gebracht, dan vormen zich in het bloed en in de weefsels gasblazen, er ontstaan gevaarlijke gasembolieën en andere stoornissen, die wij de caissonzieTcte noemen. De mensch heeft een lichaamstemperatuur van 37°, die het lichaam, alleen slechts met kleine verschillen, tracht te handhaven. Het spreekt van zelf, dat deze temperatuur aanhoudend door de atmospheer beïnvloed en tevens bedreigd wordt.
Geregeld wordt, ten minste in onze streken, warmte aan de omgeving afgestaan en deze moet door hernieuwde oxydatie aangevuld worden. De aanpassingsmogelijkheid van het organisme is ook hier zoo groot, dat groote temperatuurswisselingen van de buitenlucht zonder meer verdragen kunnen worden. De cultuur heeft van oudsher, door kleeding en woning het lichaam beschermd, waarbij het behoud der eigen warmte het hoofddoel was. Hitte wordt slechter verdragen dan koude. Wanneer de buitenlucht slechts een paar graden warmer is dan de lichaamstemperatuur, dan wordt dit als onaangenaam ondervonden, terwijl een temperatuur der lucht van 50° lager dan de bloedwarmte, nog gemakkelijk verdragen wordt. Het is daarom ook moeilijker in de tropen te wennen, dan in noordelijke streken.
Overmatige hitte zoowel als koude beschadigen het organisme. Men spreekt dan van thermische ziekteoorzaken. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden naarmate de temperatuursinwerking plaats heeft op het geheele lichaam of slechts op een deel daarvan. Wanneer een groote hitte op het geheele lichaam inwerkt kan, voornamelijk wanneer nog bovendien lichamelijken arbeid verricht wordt, b.v. bij een vermoeienden marsch van soldaten op een heeten zomerdag en daarbij nog in ondoelmatige kleeding, een toestand ontstaan, dien wij met: „bevangen worden door de warmte." aanduiden. Iets anders is de zonnesteek, de insolatie, die tot stand komt door directe inwerking



der zonnewarmte op het hoofd. Plaatselijke hitte geeft verbranding, waarbij wij vier graden onderscheiden: roodkleuring der huid(hyperaemie), blaasvorming, weefselversterf (necrose) en verkoling (carbonisatie). Dezelfde verschijnselen ontstaan door plaatselijke inwerking van koude. Hierbij krijgt men eerst een samentrekking der bloedvaatwanden (anaemie), die door hyperaemie gevolgd wordt, zooals wij dit bij de winterhanden en voeten kunnen waarnemen. Bij verdere inwerking der koude ontstaan blazen (perniones) op de huid en ten slotte komt het tot vaatkramp enweefseldood. Vooral handen en voeten, neus en ooren zijn aan de gevaren der koude blootgesteld, omdat hier een circulatiestoornis het gemakkelijkst tot uiting komt. Is het geheele organisme aan de koude blootgesteld, dan zal het lichaam zijn temperatuur niet kunnen handhaven en het bevriest.
Het kouvatten speelt bij het ontstaan van tal van ziekten een groote rol. In vroeger tijden heeft men daaraan in de aetiologie een overheerschende rol toegekend, daarna was men onder invloed der bacteriologische ontdekkingen geneigd haar allen invloed te ontzeggen, tegenwoordig is men overtuigd, dat het kouvatten, al is het niet een afzonderlijke ziekteoorzaak, toch wel als bijkomende omstandigheid, als begunstigend moment, een groote rol speelt. Kouvatten ontstaat hoofdzakelijk, wanneer het lichaam plotseling wordt afgekoeld en voornamelijk, wanneer het tevoren verhit was. De meest verschillende ziekten kunnen door kouvatten ontstaan: ontstekingen der ademhalingsorganen van af de eenvoudige verkoudheid tot longontsteking toe, maar ook darmcatarrhen, neuralgieën en rheumatische ziekten. De patiënt weet meestal niet, waardoor hij ziek geworden is, is er echter kouvatten bij in het spel, dan weet hij in den regel zelfs, wanneer hij ziek geworden is. Bij geen enkel geval van ziek worden, is de gewaarwording van het ziek worden zoo duidelijk als bij het kouvatten, men heeft dan het gevoel van door de ziekte overvallen te worden. Een van de belang-



rijkste mechanismen, waarmede het organisme zijn warmtehuishouding regelt, is de waterverdamping door de zweetsecretie. Hierdoor is het ook duidelijk, dat niet alleen de temperatuur van de buitenlucht, maar ook de vochtigheid en de beweging van de lucht van groote beteekenis zijn. De lucht bevat steeds waterdamp. Wanneer de vochtigheid zeer groot is, zal de verdamping moeilijker plaats hebben. Daarom is vochtige hitte slechter te verdragen dan droge hitte en begunstigt dit het „door de warmte bevangen" worden. Aan de andere zijde werkt droge lucht, zooals men die dikwijls in het hooggebergte aantreft, ongunstig op de slijmvliezen der ademhalingswerktuigen, die daardoor gevoeliger worden voor infecties. De waterverdamping wordt ook door de beweging der lucht bevorderd. Vandaar de verfrisschende werking van de buitenlucht, die steeds in beweging is. Maar dit kan ook aanleiding worden tot te snelle afkoelingen en daardoor tot kouvatten. Daarom vreezen vele menschen den tocht. De individueele weerstand tegenover zulke atmospherische invloeden, het gehard zijn, is zeer verschillend. Ook de afzonderlijke volken vertoonen hierin groote verschillen. De Engelschen leven voortdurend in den tocht en vinden dit zeer aangenaam, terwijl bewoners van andere landen zich in den tocht zeer onbehagelijk voelen, direct rillen en ieder tochtje angstvallig vermijden.
Nog onverklaard is de ziekteveroorzakende werking van bepaalde winden, zoo als de föhn, de sirocco, de mistral enz., waardoor sommige menschen zich zeer vervelend gevoelen, hevige hoofdpijnen krijgen en gestoord worden in hunne psychische functies. Dit kan zoover gaan, dat b.v. te Eome, op dagen dat de sirocco waait, het aantal ongevallen grooter is dan op andere dagen. Ook nog andere inwerkingen der natuurkrachten, die grootendeels door de atmospheer den mensch treffen, kunnen oorzaak van ziekten worden, o. a. het licht. Alle levende wezens zijn kinderen van de zon. Zonder licht geen leven, tenminste wanneer wij de wezens uitsluiten, die in de diepten der



zee leven. Het cosmiscli verband komt duidelijk voor den dag, doordat ons leven innig aan de tegenwoordigheid van de zon gebonden is. Ons geestelijk leven en voornamelijk ons gemoedsleven wordt sterk door het zonlicht beïnvloed. Wij ondervinden licht en helle kleuren als iets, wat ons aangenaam aandoet. Iemand, die vroolijk is, ziet de wereld in al haar bontheid van kleuren, iemand, die gedrukt is, ziet alles grauw. Het is bekend, dat ook het door de maan teruggekaatste licht op sommige menschen een sterke werking uitoefent. Gebrek aan zonlicht houdt de ontwikkeling tegen, maakt de levende wezens vatbaarder voor benadeelende invloeden der buitenwereld. Maar ook een overmaat van licht kan schaden. Wij weten, dat de roode stralen warmtewerkingen, de violette en ultraviolette, chemische werkingen veroorzaken. In het hooggebergte, waar de ultraviolette stralen door de atmospheer slechts weinig geabsorbeerd worden en waar de sneeuw het licht nog terugkaatst, reageert de huid zoo sterk, dat men er ziek van kan worden. Wij zien, dat de huid bruin wordt, zich dus door pigmentatie tegen de bestraling behoedt en bij roodharige menschen, die een bijzonder teere huid hebben, vormen zich zomersproeten.
De bliksem slaat in en treft iemand. De huid is verbrand, eigenaardige vasomotorische figuren teekenen zich op de huid af (bliksemfiguren), krampen en verlammingen kunnen het gevolg zijn. Zijn de centraalorganen van het zenuwstelsel getroffen, dan treedt de dood in. Op deze wijze kan ook de electrische stroom tot doodsoorzaak worden. Dood door den bliksem behoort tot de zeldzaamheden, maar verwondingen door den electrischen stroom komen veelvuldig voor. Zij uiten zich door verbrandingen, pijnlijke, hevige spiertrekkingen, flauw vallen, dood door verlamming van het hart of van de zenuwcentra. Reeds een wisselstroom van 120 volt kan doodelijk zijn, wanneer de stroom door het hart gaat, dus wanneer men onvoorzichtig met beide handen tegelijkertijd een contact aanraakt. In den regel zijn het echter veel sterkere stroomen,
13



wisselstroomen van 3000—5700 volt, gelijkstroomen van 1500 volt, die tot zulke ongevallen aanleiding geven. De röntgenstralen en het radium hebben een nieuwe bron van gevaren opgeleverd, hoewel slechts een klein aantal menschen daar aan blootgesteld is. In 1895 ontdekte Wilhelm Eoentgen de naar hem genoemde stralen. Men leerde hunne biologische werking pas kennen door de beleedigingen, die zij kunnen veroorzaken: ontstekingen, zweren, die kankerachtig kunnen worden, necrosen, enz. Bijna alle pioniers der röntgenologie hebben dit moeten ondervinden. Met het radium ging het evenzoo. Zoowel Becquerel, die in 1896 ontdekt heeft, dat uraniumzouten een bijzonder soort stralen uitzenden, als Pierre Curie, die met zijn vrouw in 1898 uit het pikblende, dat sterk uraniumhoudend is, het radium kon afzonderen, kregen verbrandingen, waardoor zij op bepaalde eigenschappen van het nieuw gevonden element opmerkzaam gemaakt werden. Het bleek nu, dat deze stralen hoofdzakelijk jonge groeiende weefsels, cellen die in het stadium van deeling verkeeren, aangrijpen en vernietigen, dat zij schadelijk zijn voor de geslachtsklieren, de bloedvormende organen en de epidermis, dus voor die organen, waarin normaliter voortdurend nieuwe cellen gevormd worden. Op deze eigenschap der röntgenstralen en van het radium berust de toepassing bij kwaadaardige gezwellen, die ook bestaan uit jonge, nog weinig gedifferentiëerde, in deeling verkeerende cellen. In het algemeen zijn alle natuurlijke factoren, die wij als ziekteoorzaak leerden kennen, ook ten nutte van het organisme aangewend. Zij beschadigen, omdat zij een zekeren invloed kunnen uitoefenen. Gelukt het ons om dien invloed niet blindelings te laten inwerken, maar er richting aan te geven, op bepaalde plaatsen in bepaalde intensiteit te laten inwerken, dan krijgen wij de beschikking over gewichtige hulpmiddelen bij de ziektebehandeling. Ook het geluid kan ziekten veroorzaken. Wij weten uit ervaring, dat geluiden ongunstig op het zenuwstelsel kunnen inwerken. Het is buiten kijf, dat het



lawaai der groote steden een der factoren van de toenemende zenuwachtigheid der stadbewoners is. De oorlog heeft verder bewezen, dat sterke geluiden schadelijk kunnen worden niet alleen voor het gehoororgaan, maar ook voor het zenuwstelsel en daardoor voor het geheele organisme.
Door de huid, de zintuigen en de ademhalingsorganen staat de mensch in verbinding met de lucht, met de atmospheer. Maar er is nog een andere weg, waarlangs hij met de buitenwereld in contact komt, namelijk door het darmkanaal. Door de darmen staat de mensch in verbinding met de aarde, want uit de aarde komt het voedsel. De voedselopname is een natuurlijke aandrift. Het hongergevoel zegt ons, dat het organisme voedsel noodig heeft. Instinctmatig heeft de mensch die natuurproducten opgezocht, die zijn organisme kan verwerken. Hierbij waren reuk en smaak de wegwijzers. De mensch in de oudere steenperiode leefde van de producten van jacht en vischvangst, van vruchten en wortelen, welke hij verzamelde. Tijdens de jongere steenperiode vond een der belangrijkste schreden op den weg tot de ontwikkeling der cultuur plaats: de schrede tot de productie. De dieren, die men voor voedsel gebruikte, werden gefokt, de planten gekweekt. Uit den nomade, die zich al voorttrekkende zijn voedsel zocht, ontstond de boer met vaste woonplaats, die zelf het benoodigde kweekte. Reeds vroeg had men geleerd het vuur te gebruiken om het voedsel smakelijker te maken. Het voedsel onderhoudt het leven. Uit het gedoode dier, uit de afgerukte plant wordt levende substantie. Men voelt, dat hier een mysterie bestaat. De voedingsopname wordt tot een eeredienst. Alvorens aan tafel te gaan, offert men den Goden. Het gemeenschappelijk genomen maal wordt tot een symposion. Men staat in gemeenschap met tezamen doorleefde mysteriën. Overblijfselen van deze godsdienstige gebruiken bleven behouden in onze gewoonten bij eten en drinken. Het was dus niet het hygiënische overleg, dat de keus en toebereiding der voedingsmiddelen bepaalde, maar de gewoonte, van-



daar de groote verscheidenheid der volksspijzen in verschillende landen. Eerst veel later hebben de geneesheeren onderzoekingen gedaan over de gemakkelijke verteerbaarheid en de voedingswaarde der spijzen. Het ligt voor de hand, dat de voeding tot ziekteoorzaak kan worden. Gebrek aan voedsel geeft vermagering, verval van kracht, verminderd weerstandsvermogen tegen ziekten, ten slotte den dood. Hongersnood kwam vroeger meer voor dan tegenwoordig. De verkeersmiddelen maken het mogelijk misoogst door voedselimport te compenseeren, waardoor hongersnood zeldzaam geworden is. Dat men er echter ook tegenwoordig nog rekening mede moet houden, heeft de oorlog, hebben de verhoudingen in Eusland geleerd en wordt bijna ieder jaar nog in China ondervonden.
Over het algemeen bevat de gemengde kost, dien wij gewoon zijn te gebruiken, alle voor het leven noodzakelijke stoffen. Wordt de voeding door bijzondere omstandigheden te eenzijdig, ontbreken er noodzakelijke stoffen aan (zouten, vitaminen), dan ontstaan bepaalde ziekten. Wij spraken reeds van de avitaminosen. De voedselopname is niet alleen een behoefte, zij geeft ons tevens een lustgevoel, evenals de bevrediging van elke aandrift. Dit verklaart de neiging meer voedsel te gebruiken dan noodzakelijk is. Niet alleen gebrek maar ook overdaad is voor het organisme nadeelig. Een zekere mate van vetafzetting is een zeer bruikbare reserve, maar wanneer dit een bepaalde maat overschrijdt wordt het tot een storende overbelasting van den bloedsomloop. In de eerste plaats worden de verteringsorganen door overmatige voeding en door een te veel van sommige voedingsmiddelen geschaad evenals ieder orgaan, dat overmatig werk moet verrichten en hierdoor worden zij ontvankelijker voor infecties. Ook kunnen de voedingsmiddelen bedorven of vervalscht zijn door de industrie, waardoor chemisch vergiftigde stoffen in het lichaam geraken. Ook kunnen met de voeding ziekteverwekkers naar binnen geraken



(typhus, paratyphus, roer, cholera), waardoor een infectie van uit het darmkanaal kan ontstaan.
Naast de stoffen, die het organisme van nut zijn, gebruiken wij ook genotmiddelen. Gedeeltelijk zijn dit stoffen die, zooals de specerijen, door hun smaak eetlustopwekkend zijn, gedeeltelijk zijn het stoffen, die in bepaalde dosis op het zenuwstelsel een prikkelende werking uitoefenen, zooals koffie, thee, tabak en de alcoholische dranken. Onafhankelijk van elkander hebben alle volken dergelijke genotmiddelen uitgevonden. Het blijkt dus wel, dat zij aan een diepgevoelde menschelijke behoefte voldoen, een behoefte, die des te sterker tot uiting komt naarmate het leven sterker belast is.
Door den slaap stelt men zich schadeloos van vermoeidheid, maar steeds zullen er omstandigheden voorkomen, waarbij geen gelegenheid tot slapen is en men niettegenstaande vermoeidheid gedwongen is om verder te werken. Men grijpt dan naar een genotmiddel, dat de vermoeidheid doet vergeten. En ook hij, wien het leven tot een last geworden is, die zware zorgen heeft, zal geneigd zijn, al is het dan slechts voor korten tijd, door de werking van alcohol of andere bedwelmende middelen vergetelheid te zoeken. Alle genotmiddelen zijn schadelijk, wanneer zij overmatig gebruikt worden. Zij werken dan als vergiften en versnellen het afslijten van het zenuwstelsel en van de organen van den bloedsomloop. Het gevaarlijkste zijn de alcoholische dranken en de bedwelmende middelen in het algemeen, niet alleen doordat zij na zekeren tijd hoogst schadelijk gaan werken, maar ook door de tijdelijke werking, het loslaten der remmen, het berooven van verantwoordelijkheidsgevoel, waardoor de mensch in de verleiding komt handelingen te verrichten, die voor de gemeenschap gevaarlijk, zelfs vijandig daaraan kunnen zijn. Hierdoor is de studie der genotmiddelen niet slechts een geneeskundig, maar ook een bij uitstek sociaal vraagstuk geworden. Bij het uitkiezen der voedingsmiddelen bestaat een groote speling. Voorzoover het iemands sociale



verhoudingen toelaten, kan ieder voor zich. die voedingsmiddelen uitzoeken, die hij het liefste gebruikt. Hij kan nemen, wat hij wenscht en het toebereiden op de wijze, die hem het aangenaamste is. Anders is het met het water, dat genomen moet worden, zooals het in de natuur voorkomt. Het water, dat wij drinken en dat ook gebruikt wordt bij de toebereiding van allerlei gerechten en ook voor de reiniging van het lichaam, is grond-, kwel-, rivier-, zeewater en ook hemelwater (regen, sneeuw). Steeds komt het water in aanraking met den bodem. Nu komen in den bodem tal van afvalstoffen, de cadavers van eens levende wezens, die in de aarde rotten, en ook de uitscheidingsproducten. Een mensch levert per jaar ongeveer 46 kilo faeces, 400 kilo urine, 110 kilo keukenafval en 36000 kilo keuken- en waschwater, dat allemaal in de aarde terecht komt. Maar ook de uitscheidingen van zieke menschen en dieren en daardoor ziektekiemen, komen in de aarde terecht. Nu ligt het in den aard van het water in beweging te zijn en zoo wordt het tot den drager en verbreider van verontreinigingen en van ziektestoffen. Wij hebben allen dagelijks water noodig en gebruiken het, waar het zich in onze nabijheid bevindt. Omdat steeds groepen van menschen hetzelfde water gebruiken, kunnen door verontreiniging ook groepen van menschen tegelijkertijd ziek worden. Met andere woorden: het water speelt een beslissende rol bij het ontstaan van tal van epidemieën, voornamelijk bij typhus, paratyphus, roer en cholera. De staat heeft de zorg voor goed drinkwater op zich genomen. Eeeds vroeg heeft men waargenomen, dat de gezondheidstoestand van een volk grootendeels afhangt van de waterverzorging, dat er zuiver water rijkelijk voorhanden dient te zijn, ook om de zindelijkheid te bevorderen. In het Eomeinsche rijk was de watervoorziening voorbeeldig geregeld. In de stad Eome brachten in de 4de eeuw n. Chr. elf aquaducten en achttien waterleidingen het water van het gebergte naar de stad. Bijna ieder huis werd van water voorzien, dat kosteloos geleverd



werd. Er waren te Rome 15 brongebouwen, 1352 waterbekkens, 856 baden en 11 groote badhuizen. Het is beden nog een indrukwekkend gezicht, overal waar de Eomeinen geheerscht hebben, de ruïnes te zien van die geweldige aquaducten, verheven getuigen van wat staatszorg voor de menschelijke gezondheid vermag, een voorbeeld voor alle tijden! De ziekteoorzaken, waarmede de mensch door de voeding in aanraking komt, zijn hoofdzakelijk chemische. Met de voeding komen vergiften in het organisme, waarop dit pathologisch reageert. Ook op andere wijzen kunnen vergiften in het organisme geraken. Vluchtige vergiften komen door de lucht, weder andere door de huid in de bloedbaan, zooals dit het geval is bij den beet van slangen. De vergiften komen deels uit het dieren-, planten- of mineralenrijk, deels zijn het industrieel vervaardigde chemische stoffen. Men maakt onderscheid tusschen etsende vergiften, zooals de minerale zuren, die op de plaats van aanraking vernietigend op de levende substantie inwerken en ontstekingen veroorzaken en andere "v ergiften, die pas na opneming in het lichaam hun werking vertoonen. Deze vergiften ontvouwen hunne werking meestal op bepaalde plaatsen.
Er bestaan bloedvergiften, hart-, zenuw-, nier-, en stofwisselingsvergiften. Het organisme verweert zich en maakt het vergift onschadelijk door chemische omzettingen of verwijdert ze met de lichaamsuitscheidingen. Tegenover vele vergiften is het echter weerloos of het organisme gaat te gronde doordat de dosis te groot was of de toevoer te lang aanhield. Het lichaam kan aan verschillende vergiften gewoon raken. De eerste sigaar geeft verschijnselen van een acute nicotinevergiftiging, terwijl later groote hoeveelheden tabak verdragen kunnen worden. Maar ook hier kan het zelfs na langen tijd nog tot vergiftigingsverschijnselen komen. Evenals bij de natuurkrachten kunnen ook tal van vergiften het organisme niet alleen schade, maar ook nut brengen, wanneer zij op het goede oogenblik en in de goede dosis toegepast worden.



Door de lucht en de voeding, door de ademhalingswerktuigen en het darmkanaal, maar tevens door de huid, geraken plantaardige en dierlijke organismen in het menschelijk lichaam, waar zij als parasieten leven en tot ziekteoorzaak kunnen worden. Door vernietiging van organisch leven onderhoudt de mensch zich, maar hij valt zelf ten offer aan andere levende wezens. Reeds in de oudheid had men waargenomen, dat wormen ziekten konden te voorschijn roepen, men zag, dat zieken wormen overgaven en daarna genazen. De alles overheerschende beteekenis der parasieten voor het ontstaan van ziekten is echter pas in de 19de eeuw ten volle herkend.
Wel is waar ontbreekt het in veel vroeger tijd niet aan onbestemde voorgevoelens. Men wist, dat de nabijheid van moerassen schadelijk voor de gezondheid was, men vermoedde, dat er dampen uit op stegen, die het organisme vergiftigden. In de eerste eeuw voor Christus schreef Yarro in zijn werk over landbouwkunde: ,,Op vochtige plaatsen groeien heel kleine diertjes, die men niet met de oogen kan waarnemen, die met de lucht door mond en neus in het lichaam komen en zware ziekten veroorzaken." Onbewijsbaar vermoeden, maar een geniaal voorgevoel. Honderden van jaren gingen voorbij eer het microscoop werd uitgevonden en men die kleinste diertjes zichtbaar kon maken. Men ontdekt de zaaddiertjes en de infusoriën. Leeuwenhoek ziet voor de eerste maal bacteriën, die uit zijn eigen mondholte afkomstig waren. Vandaar tot aan het vermoeden, dat de bacteriën de oorzaak van ziekten waren, lag nog een lange weg. Leeuwenhoek gevoelde zich kerngezond, de bacteriën uit zijn mondholte konden dus niet schadelijk zijn. Men wist trouwens, hoe de besmettelijke ziekten overgedragen werden, men wist, dat dit door een contagium geschiedde, door een ziektestof, die dan eens als iets vluchtigs door de lucht, dan weer door voorwerpen, waaraan zij kleefde, overgebracht werd.
Op het laatst der 17de eeuw werd ijverig gemicroscopiseerd. De veelzijdige jezuitenpater Athanasius



Kircher onderzoekt etter uit pestbuilen en bloed van pestzieken. Hij meende daarin heel kleine wormpjes te zien, zooals men ook in rottende stoffen aantreft en ook hij, evenals Varro opperde het vermoeden, dat de ziektemakende dampen der moerassen onzichtbare levende wezens moesten bevatten. Varro's vermoeden berustte op speculatie, bij Kircher lagen er waarnemingen aan ten grondslag, al waren die ook onjuist, want wat hij door zijn primitief microscoop zag, waren geen wormpjes, maar de vage omtrekken van ettercellen en roode bloedlichaampjes. Maar in ieder geval, het denkbeeld dat het contagium een contagium animatum kon zijn, begint meer tastbaren vorm aan te nemen. Men begint te vermoeden, dat het parasitisme een veel grootere rol speelt bij het ontstaan der ziekten, dan men tot dusverre gedacht had, dat de geneesheer zijn aandacht niet alleen moet richten op groote wormen, die men met het bloote oog kan zien, maar juist op die heele kleine, slechts door het microscoop zichtbare wormpjes, de micro organismen. Wederom gaat er een eeuw voorbij. ÜTu stonden verbeterde instrumenten ter beschikking. De biologie had groote vorderingen gemaakt. In rottende stoffen had men een steeds grooter aantal van de kleinste levende wezens gevonden. In het Noordelijk ge eeltevan het gebied der Middellandsche Zee werden op zekeren dag de zijderupsen overvallen door een ziekte, die men muscardine noemde. Agostino Bassi ontdekt in 1835, dat de ziekte veroorzaakt werd door een draadschimmel (Botrytis Bassiana). Nu wist men, dat een parasitaire zwam in staat is een epidemische ziekte te verwekken. Kon dit nu ook niet bij den mensch het geval zijn? Aangespoord door de ontdekking van Bassi, heeft twee jaar later de clinicus Schoenlein ontdekt, dat bij een menschelijke huidziekte, de favus, een draadzwam de oorzaak was. Later is deze naar den ontdekker Achorion Schoenleinii genoemd. Het is dus mogelijk, dat ook ziekten der menschen door parasitaire zwammen veroorzaakt kunnen worden. Men zocht nu verder en vond ook zwammen als oorzaak



van andere ziekten. Het is duidelijk, dat de huid, die het organisme van de buitenwereld afsluit, blootgesteld is aan beleedigingen van den meest uiteenloopenden aard. Sinds lang was het bekend, dat de huid de inwerkingen van tal van insecten, zooals luizen en vlooien, te verduren had, ma,ar nu was bewezen, dat ook planten zich evenals de schurftluis in de huid konden vast zetten om een parasitair leven te lijden en daardoor tot een oorzaak van ziekte konden worden. Dit was vrij gemakkelijk om zich voor te stellen, veel moeilijker was het zich een denkbeeld te vormen hoe microörganismen in de weefsels, in de cellen, ja tot in het bloed kunnen doordringen.
Op de verdere ontwikkeling hebben onderzoekingen op een geheel ander gebied, een blijvenden invloed uitgeoefend. In 1837 heeft de natuurkundige Cagniard de la Touk met het mircoscoop aangetoond, dat de gist, noodzakelijk voor de alcoholische gisting, een laag organisme is, dat zich door knopvorming en sporen voortplant. Later heeft Schwann dit bevestigd. Men wist nu, dat microörganismen in een zeer kleine hoeveelheid reeds in staat zijn groote chemische veranderingen te bewerken, dat zij kunnen groeien en zich vermeerderen door ontbinding van organische substantie. Een ferment, dat men tot dusverre voor een kristalliseerbare stof gehouden had, ontpopte zich als een kolonie van zwammen. Men vergeleek toentertijd het contagium, de ziektestof, met een ferment. Dat was ook een stof, die in uiterst geringe hoeveelheid in staat was groote werkingen te voorschijn te roepen en zich tegelijkertijd vermeerderde. Op eens openden zich nu wijde perspectieven.
In 1840 schreef Jakob Henle zijn: „Pathologische Untersuchungen." Het eerste hoofdstuk behandelt de „Miasmen und Kontagien und die miasmatisch-kontagiösen Krankheiten." Men verstond onder miasma een hypothetische ziektestof, die in de natuur voorkomt, een vergiftige materie, die, wanneer zij in het lichaam dringt, dit naar den aard van het miasma, ziek maakt.



Men meende dat de malaria door een miasma werd veroorzaakt. Het contagium daarentegen was volgens de opvatting dier tijden een tijdens het verloop van een ziekte ontstaande (uitgescheiden, zegt Henle) stof, die overgeplant in de weefsels, dezelfde ziekte daarin ook kon teweegbrengen. Men hield de syphilis voor een uitsluitend contagieuze ziekte, terwijl de meeste epidemische ziekten miasmatisch-contagieus zouden zijn, dat is, dan eens door invloeden der buitenwereld (miasmen), dan weder door besmetting van mensch op mensch (contagium) zouden ontstaan. Wanneer een contagium en een miasma dezelfde ziekte veroorzaakten, moesten zij ook identisch zijn. De materie van de contagïen moet echter niet alleen een organisch, maar ook een met leven, met individueel leven bezield iets zijn, dat tot het zieke lichaam in dezelfde verhouding stond als een parasitair organisme, want alleen maar levende wezens hebben de eigenschap, zich door assimilatie van vreemde stoffen te vermeerderen. Verder moesten het hier levende wezens zijn op de manier van de gistcellen en de zwammen, die Bassi en Schoenlein ontdekt hadden. Het werk van Henle was een geniale greep, maar het waarnemingsmateriaal was nog te gering om te overtuigen. Hoe verlokkend ook zijn conclusie was (en dat zij juist was, weten wij heden), zij maakte toch een speculatieven indruk en men sloeg er weinig acht op. Men leefde in een tijd, dat men naar feiten verlangde. Met fraaie theorieën en hypothesen was men in Duitschland overstroomd geworden, nu wilde men nuchtere, zichtbare en tastbare feiten. Maar nu versnelde zich het tempo der ontwikkeling. Het waren voornamelijk twee mannen, Louis Pasteur in Frankrijk en Bobert Koch in Duitschland, die een zoo ontzaglijk groot waarnemingsmateriaal bijeenbrachten, dat uit het teedere gebouwtje van Henle een machtig bouwwerk met ij zere fundamenten ontstond. Wij moeten bij deze twee mannen iets langer stilstaan en ons met hun leven en werk vertrouwd maken. Beiden, de chemicus Pasteur en de arts Bobert Koch, hoe



verschillend zij ook in hun gansche wezen waren, zijn de represensatieve figuren uit dezen, aan groote onderzoekers zoo rijken tijd.
Louis Pasteur is als zoon van een leerlooier in 1822 te Dole geboren en was bestemd om onderwijzer te worden. Hij kwam in 1843 op de Éeole normale te Parijs, werd assistent bij den beroemde scheikundige, Dumas en reeds zijn eerste wetenschappelijke arbeid was een opzienbarende ontdekking. Men wist, dat wijnsteenzuur en druivenzuur dezelfde structuur bezaten, maar kon zich niet verklaren, waarom het wijnsteenzuur het gepolariseerde licht naar rechts draaide terwijl het andere zuur zich neutraal gedroeg. Het gelukte Pasteur aan te toonen, dat het druivenzuur uit twee wijnsteenzuren bestond, die het gepolariseerde licht beiden even sterk maar in tegengestelde richting draaiden, wat zich slechts liet verklaren door een assymetrische ligging der atomen. Hiermede was de grondslag gelegd voor de tegenwoordige theorie der sterëochemie. Pasteur kwam uit een wijnstreek. De klachten der wijnbouwers, dat de wijn zoo gemakkelijk bedierf, dat de wijn even als een levend wezen aan ziekten blootstond, waren hem welbekend. Toen hij in 1854, na meerdere jaren in Dyon en Straatsburg les gegeven te hebben, als decaan der pas opgerichte natuurwetenschappelijke faculteit naar Rijssel beroepen was, kwam hij in een streek, waar de alcoholfabricatie een der voornaamste industrieën was. Dit alles tezamen gaf Pasteur aanleiding om zich met het gistingsproces bezig te houden. Hij kon de waarnemingen van Cagniard de la Tour en van Schwann ten volle bevestigen en nu ontdekte hij ook in de melk allerkleinste levende wezens en kon hij door proefnemingen bewijzen, dat uit de melksuiker het melkzuur gevormd werd onder den invloed van deze microben. Bij de boterzuurgisting vond Pasteur dergelijke verhoudingen alleen met dit principieele verschil, dat de boterzuurbacteriën alleen groeien bij aanwezigheid van zuurstof, een waarneming, die den grondslag vormde om datgene te kunnen begrijpen, wat



bij de rotting geschiedde. Nu was het duidelijk waarom wijn en bier konden bederven; ook hier waren microscopische wezentjes aan het werk. Het lag niet in den aard van Pasteur alleen genoegen te nemen met de theoretische oplossing van een vraagstuk, steeds trok hij de practische conclusies uit een waarneming om de gemeenschap van dienst te kunnen zijn. Hij zocht nu naar middelen om de werking der microben te kunnen opheffen en hij vond dit in het verhitten der betreffende stoffen, in het: „pasteuriseeren". De regeering kreeg belangstelling voor de zaak. Er zou een schip vertrekken en men gaf het twee vaten wijn mede, het eene gepasteuriseerd, het andere niet. Na tien maanden was de behandelde wijn nog onveranderd, de andere nauwelijks meer genietbaar. Nu lag de vraag voor de hand: vanwaar komen deze kleinste levende wezens? Ontstaan zij spontaan in bedorven dingen of komen zij van buiten af? Zijn zij de oorzaak van het bederven? Pasteur, die intusschen directeur geworden was van de Études scientifiques aan de Bcole normale, waagde zich ook aan dit netelig probleem, hoewel zijn vrienden en vroegere leermeesters hem daarvoor waarschuwden. De leer der generatio spontanea heeft een eigenaardige geschiedenis doorloopen. Steeds weder overwonnen, duikt zij telkenmale met de vooruitschrijdende natuurkennis weder op. In de 17de eeuw geloofde men nog vast, dat in rottend vleesch wormen ontstonden, totdat de Italiaan Francesco Eedi door een eenvoudige proef kon aantoonen, dat de wormen zich ontwikkelden uit eieren van vliegen. Hij liet een stuk vleesch onder een laag gaas rotten. De vliegen, aangelokt door den reuk van het rottende vleesch, legden hunne eieren op het gaas, zoodat de wormen zich op het gaas en niet in het vleesch vormden. Toen de infusiediertjes ontdekt werden, traden in de 18de eeuw Needham en Buffon opnieuw op als verdedigers der generatio spontanea, totdat een andere Italiaan Spallanzani hunne meening door proeven kon wederleggen. Toen men in wijn, bier en in melk overal



mtUioenen van de kleinste levende wezentjes ontdekte, werd de vraag wederom gesteld. Waar konden die ontelbare wezentjes toch vandaan komen als het niet uit de substantie zelf was? Vooral Pouchet was een hartstochtelijk voorstander der generatio spontanea. Pastexjb trad met zijn geheele energie tegen deze theorie in het strijdperk. Gemakkelijk bedervende stoffen werden in kleine glazen kolven gesteriliseerd en voor toetreding der lucht beschermd. Zij bleven kiemvrij, bedierven echter zoodra er lucht bijkwam. ïfu was het zeker; er bestaat geen generatio spontanea. De kiemen komen uit de lucht, deze wemelt van allerkleinste levende wezentjes. Maar niet alleen in de lucht, ook in het water, overal zijn deze kiemen aanwezig.
Het spreekt vanzelf, dat men te velde trok tegen een dergelijke revolutionaire voorstelling, maar de tegenstanders verstomden tegenover de onmogelijkheid om de experimenten anders uit te leggen. De ontdekking van Pasteur had ongekend verstrekkende gevolgen. De . Engelschman Josef Lister trok er de gevolgtrekkingen uit voor de practische chirurgie. Hij herkende in de kiemen der lucht de verwekkers der wondettering en beschermde de wonden door een desinfecteerend verband. De antisepsis was geboren. Pas in den tegenwoordigen tijd heeft men de volle beteekenis van de leer van den Hongaarschen geneesheer Ignaz Philipp Semmelweis leeren waardeeren. Semmelweis was in 1847 tot de overtuiging gekomen, dat de kraamvrouwenkoorts, toentertijd een moorddadige ziekte, niets anders was dan een wondinfectie, die ontstond, doordat de vingers van den onderzoekenden arts rottende stoffen in de baarmoeder brachten. Hij verlangde dat iedere onderzoeker voor het onderzoek zijn handen met chloorwater zou desinfecteeren en overal, waar dit bevel gehoorzaamd werd, verminderde zeer snel het aantal sterfgevallen aan kraamvrouwenkoorts. Nu wist men, dat deze infecteerende rottingsproducten microben waren.
Ook op andere practische gebieden, de steriliseering van



het drinkwater, het conserveeren van levensmiddelen, heeft de leer van Pasteur zich uiterst vruchtbaar getoond. In het jaar 1865 stond de Zuid-Fransche zijde-industrie voor een catastrophe, doordat de zijderupsen overvallen werden door een snel doodende ziekte, de pébrine. Het was de tweede maal, dat de zijderups aan de geneeskunde een dienst zou bewijzen. Geheele districten verarmden. Pasteur werd aangezocht de ziekte en hare bestrijding te bestudeeren en na eenig talmen reisde hij naar het Zuiden. Na een arbeid van meerdere jaren onder onuitsprekelijke moeilijkheden gelukte het bem de oplossing te vinden. Hij kon het wezen der ziekte, de wijze van infectie vaststellen en tevens kon hij een methode aangeven, waardoor het gelukte weder gezonde teelt te verkrijgen. De Fransche zijdecultuur was gered. Pasteur was door deze studies steeds meer in de richting der infectieziekten gedrongen. Nu ging hij twee besmettelijke dierenziekten, die aan de boeren groote schade berokkenden, bestudeeren, de kippencholera en het miltvuur, dat ook bij menschen voorkomt. Welk een onnoemelijke schade deze laatste ziekte kan aanrichten, blijkt uit het feit, dat tusschen de jaren 1864 en 1870 in het Eussische gouvernement Nowgorod 65000 paarden, koeien en schapen alsmede 87528 menschen er aan te gronde gingen.
Eeeds hadden vroegere onderzoekers in het bloed van aan miltvuur lijdende dieren een bacil gezien, waarover de jonge Bobert Koch een fraaie studie geschreven had. Ook bij de kippencholera was een bacil gevonden, die zich het kweeken op een kunstmatigen voedingsbodem en die, bij gezonde dieren ingeënt, de doodelijke ziekte overbracht. Toen Pasteur op zekeren dag een dier inentte met een cultuur, die in een hoekje van het laboratorium vergeten was en die toen meerdere weken oud was, bleek, dat het dier wel ziek werd, maar niet stierf. Door het bewaren waren de bacteriën klaarblijkelijk minder vergiftig geworden. En toen daarop hetzelfde dier geënt werd met een versche, dus sterk virulente cultuur, werd



het in het geheel niet ziek. Het was door het doorstaan van de eerste, lichtere infectie onvatbaar, immuun geworden. Hiermede waren wederom nieuwe perspectieven geopend. Men zag nu plotseling de mogelijkheid om de vergiftigheid der bacteriën zoover te verzwakken, dat men door overenting een vrij onschuldige, maar immuniseerende ziekte kon teweegbrengen. De gedachte der actieve immuniteit was niet nieuw. Gedurende de geheele 18de eeuw had men tegen de pokken ingeënt. Op allerlei wijzen had men getracht een verzwakte entstof samen te stellen, totdat Jenner kon bewijzen, dat het doorstaan van de onschuldige koepokken beschutte tegen de menschenpokken. Maar bij deze eene ziekte was het gebleven. Pasteur daarentegen was in staat, voor verschillende ziekten, entstoffen, vaccins, zooals hij ze in analogie met de koepokinenting noemde, te vervaardigen. Het gelukte hem de kippencholera en het miltvuur met goed gevolg te bestrijden en aan de landbouwers onmetelijke diensten te bewijzen. Het gelukte hem echter ook een ziekte onschadelijk te maken, die van oudsher tot de grootste verschrikkingen der menschheid had behoord: de hondsdolheid, een ziekte van honden, wolven en andere dieren, die door den beet van een aangetast dier op den mensch overgedragen wordt en tot een jammerlijken dood voert.
Na tallooze proefnemingen, verkreeg Pasteur door indrogen van het ruggemerg van zieke dieren een entstof, die gedurende den langen incubatietijd bij den persoon, die gebeten was, herhaaldelijk werd ingespoten en een immuniteit veroorzaakte, vóórdat de ziekte kon uitbreken. Ook de hondsdolheid heeft hare verschrikkingen verloren! Pasteur heeft de voldoening gehad, dat zijn methode algemeen erkenning verkreeg. Geestdriftig werden de gelden gezameld om een „Institut Pasteur" tot behandeling van de hondsdolheid en tot onderzoek der infectieziekten, in het leven te roepen. In zeer korten tijd was de som bijeen: twee en een half millioen! Den 14den November 1888 werd het nieuwe instituut feestelijk



geopend. Pasteur stierf 27 September 1895. Drie jaar voor zijn dood mocht hij zijn zeventigsten verjaardag vieren, die een internationale huldiging werd en Jozef Lister sprak uit naam van allen toen hij zeide: „Er bestaat op de geheele wereld niemand, aan wien de geneeskundige wetenschappen meer te danken hebben, dan aan U." Toch bestond er zoo iemand en dat was Robert Koch. Hij stamde uit een bergwerkersfamilie, werd in 1843 geboren, en was dus ongeveer 20 jaar jonger dan Pasteur. Van jongs af aan gevoelde hij zich aangetrokken tot de natuurwetenschappen. Hij studeerde te Göttingen, begon met wiskunde en natuurwetenschappen, maar ging al spoedig over tot de geneeskunde en werd een leerling van Henle. Na afloop van zijn studies bekleedde hij verschillende betrekkingen, die hem weinig bevredigden, hij nam als vrijwilliger deel aan den oorlog van 1870 en vestigde zich in 1872 in Bomst, een stadje van 4000 inwoners. Hij had hier spoedig een groote practijk, maar de rechte liefhebberij ontbrak. Hij, die den lust tot wetenschap in zich heeft, vindt ook onder de meest bescheiden omstandigheden gelegenheid tot wetenschappelijk onderzoek. In de streek waar Koch woonde kwam nogal eens miltvuur voor. Nu had de dierenarts Pollender, reeds in 1849 in het bloed van aan miltvuur gestorven dieren een staafje, een bacillus gevonden, maar de vraag of deze de oorzaak of een gevolg der ziekte was, bleef onopgehelderd. Het gelukte Davaine, door enting met bloed, waarin zulke staafjes voorkwamen de ziekte over te brengen. Onder den indruk van de ontdekkingen van Pasteur verklaarde hij, dat de bacil de oorzaak der ziekte was.
Maar toch bleef er nog veel raadselachtigs. Bij vele, aan de ziekte gestorven dieren, vond men geen staafjes en de ziekte liet zich overenten door materiaal waarin geen bacillen te vinden waren. Hier beginnen de onderzoekingen van Koch. Het resultaat verscheen in 1876 in een kleine, zeer duidelijke verhandeling.
14



Men moet zich daarbij voorstellen, wat het beteekende, toentertijd bacteriologisch te werken. Tegenwoordig weten wij, hoe men het bacteriehoudende materiaal uit het organisme neemt, op welke voedingsbodem zich de bacteriën laten kweeken en onder welke voorwaarden, hoe men ze isoleeren en kleuren kan, om ze beter te kunnen zien. Dat wij dit alles weten, danken wij in de eerste plaats aan Koch, die deze methoden heeft uitgewerkt. Hij kon onder het microscoop waarnemen, dat de miltvuurbacteriën tot lange draden uitgroeien, dat zij zich vermeerderen door dwarsdeeling en dat zij sporen vormen. Terwijl de bacteriën zelf gemakkelijk te gronde gaan, bleven de sporen, ook buiten het organisme, jarenlang levensvatbaar. Komen zij b.v. door het voedsel of met de ademhalingslucht in een dierlijk lichaam, dan groeien zij weder tot bacteriën uit en veroorzaken opnieuw de ziekte. Hiermede was de aetiologie van het miltvuur afdoende verklaard en daarmede waren ook vaste gegevens voor de bestrijding gevonden. Men wist nu: wat uit den bodem of uit de lucht in het organisme dringt en het ziek maakt, is geen vaag miasma maar een bepaald specifiek plantaardig microörganisme. Miasma en contagium zijn niets anders dan bacteriën of hunne sporen. Nu klonk de strijdkreet, op dezen weg voort te gaan en alle infectieziekten te bestrijden. Koch zelf stond aan de spits. Yol moed door het resultaat van zijn eersten arbeid maakte hij een studie der wondinfecties. In 1880 werd hij naar Berlijn beroepen bij het keizerlijke „Gesundheitsamt", dat in 1876 opgericht was bij de uitvoering van de twee jaar tevoren afgekondigde wet op de koepokinenting, een instelling, die tot een centrale voor epidemiologisch onderzoek zou uitgroeien. Hier, onder zooveel gunstiger omstandigheden, kon Koch de methoden der bacteriologie verder uitwerken en tevens de methoden ter vernietiging der bacteriën, de methoden der desinfectie. Den 24sten Maart 1882 heeft hij in de Berliner Physiologische Gesellschaft de mededeeling gedaan, dat hij den verwekker



der tuberculose, de tuberkelbacil gevonden had. De longtering was dus geen chronische voedingsstoornis, maar inderdaad een chronische infectieziekte, zooals dit reeds door de proefnemingen van Villemin waarschijnlijk gemaakt was, aan wien het gelukt was de tuberculose van menschen op konijntjes over te enten. Allerlei ziekten, huidaandoeningen, verschillende chirurgische ziekten, ontpopten zich, nu men den verwekker kende, als uitingen der tuberculose. Men bezat nu een betrouwbaar diagnostisch kenmerk. Men wist, vernietiging van den bacil beteekent vernietiging van de besmettingsstof. Nieuwe ziekten werden in studie genomen. De cholera trekt in 1883 van Indië naar Egypte en bedreigt Europa. Koch reist de cholera tegemoet en vindt den verwekker, de choleravibrio, een kommavormigen bacil. De runderpest in Zuid-Afrika en de builenpest in Indië worden onderzocht en hierbij gelukt het den weg vast te stellen, die de door Yersin ontdekte pestbacil noodig heeft voor de besmetting: van de rat door de vloo op den mensch. In 1885 werd Koch hoogleeraar in de hygiëne en directeur van het hygiënisch instituut te Berlijn. Het lag echter niet in zijn lijn om jaar in jaar uit voor de studenten de hygiëne te doceeren. Hij was een onderzoeker en verruilde in 1891 zijn professoraat met een positie als leider van een door hem opgericht instituut voor infectieziekten, welke functie hij bekleedde tot 1904. Koch heeft zich in het bijzonder met de tuberculose bezig gehouden en het verwekte groot opzien, toen hij in 1890 op het 10de internationale geneeskundige congres te Berlijn, de mededeeling deed, dat het hem gelukt was een stof samen te stellen: „die nicht allein im Reagenzglas, sondern auch im Tierkörper das Wachstum der Tuberkelbazillen aufzuhalten imstande sei." Nu meende men, dat deze ernstige volksziekte reeds was overwonnen. Zieken uit alle deelen der wereld verdrongen zich als het ware om het nieuwe middel, dat tuberculine genoemd werd en uit een glycerine-extract van bacillenculturen bestond, deelachtig te worden. De tuberculine heeft niet



aan de verwachtingen beantwoord, er volgde een geweldige ontnuchtering. Later heeft men nieuwe tuberculinepraeparaten samengesteld, die tegenwoordig waardevolle diensten bij de diagnose bewijzen en ook voor de therapie niet zonder beteekenis zijn. Robert Koch stierf op 21 Mei 1910 na een zeer arbeidsvol leven.
Pasteur en Koch hebben talrijke navolgers gehad. Een geheele generatie van onderzoekers toog aan het werk. Men bezat nu een nieuw principe en een nieuwe methode, waarmede men de infectieziekten achtereenvolgens aanviel. Ieder jaar bracht nieuwe ontdekkingen. Dit blijkt ten duidelijkste door enkele data te noemen. In 1873 ontdekte Obermeier den verwekker van de febris recurrens, in 1879 Neisser den gonococcus, die de gonorrhoe veroorzaakt. De typhusbacil werd in 1880 door Eberth en Gaffky gevonden. In hetzelfde jaar vond Hansen den leprabacil en ontdekte Laveran een dierlijk protozoön, dat de malaria veroorzaakt. Bijna voor iedere infectieziekte werd een organisme als oorzaak gevonden. Wij willen ze hier niet allen opsommen, toch kunnen wij het niet nalaten te vermelden, dat Loeffler in 1884 den diphteritisbacil ontdekte, Kitasato en Yersin in 1897 den pestbacil en dat in 1905 door Schaudinn de spirochaete pallida, de verwekker van de syphilis, gevonden is.
Bij de meest voorkomende epidemische ziekten, de mazelen, den kinkhoest en het roodvonk, vond men niettegenstaande de meest nauwgezette onderzoekingen geen bacteriën. En toch zijn dit uitgesproken infectieziekten, die zonder twijfel door parasieten veroorzaakt worden. Maar klaarblijkelijk zijn hier de verwekkers zoo klein, dat zij zelfs met het sterkst gewapende oog niet zichtbaar zijn, zij zijn ultravisibel, en worden door de fijnste filters niet teruggehouden. Men noemt deze periode de bacteriologische aera. Het was een groote tijd, want de ontdekking der ziekteverwekkers had niet alleen een wetenschappelijke, maar ook een buitengewoon practische beteekenis. De „microbenjagers" zochten de bacteriën om ze te ver-



nietigen. En dit is wonderwel gehikt. Geheele landstreken, die voor den mensch eenvoudig onbewoonbaar waren, konden gekoloniseerd worden. De bouw van het Panamakanaal is niet in de eerste plaats het werk der ingenieurs, maar van de geneesheeren, die het arbeiden in die streken hebben mogelijk gemaakt. Verschillende infectieziekten zijn nu tot ziekten geworden, die wij kunnen vermijden. Wij weten nu, welk een geweldige rol het parasitisme bij het ontstaan van ziekten speelt, niet die paar ingewandswormen, die men van oudsher kende zijn de eigenlijke vijanden der menschen, maar die kleinste, nietige, levende wezentjes, die eencellige microörganismen, de dierlijke en voornamelijk de plantaardige, de splijtzwammen. Men weet thans, waar zij voorkomen, men kent hun levenswijze, men kan hen in het laboratorium kweeken en weet onder welke voorwaarden de ontwikkeling gunstig, onder welke deze voor hen verderfelijk is. Men weet nu, dat ze in den mensch indringen, hoe en waar ze te vinden zijn, waardoor een betrouwbaar diagnostisch hulpmiddel gevonden werd. Men weet op welke wijze zij het organisme schade brengen, weet echter ook, hoe het lichaam daarop reageert, met welke middelen het zich te weer stelt. Door deze kennis heeft men geleerd het organisme in zijn strijd krachtdadig te ondersteunen door het bijtijds actief te immuniseeren, zooals het geval is met het vaccin van Pasteur of het organisme passief te immuniseeren door het antitoxine kunstmatig in te brengen, zooals geschiedt bij het diphteritis-serum van Behring.
De teleurstellingen zijn niet uitgebleven, het is duidelijk dat iedere methode haar grenzen heeft. Evenals vroeger bestaan er besmettelijke ziekten, o. a. de influenza, waartegen wij geheel machteloos staan. Nog steeds sterven jaarlijks duizenden menschen aan tuberculose. Wij kennen den weg, dien het malariavirus noodig heeft om tot ontwikkeling te komen, maar het zal wel nooit gelukken om de laatste mug te dooden of den laatsten poel, waarin zich de larve ontwikkelt, uit te drogen. Desniettemin is



datgene, wat in den korten tijd van een halve eeuw, dank zij de bacteriologie en de serologie, voor het behouden der gezondheid bereikt is, verbazend groot. Nooit heeft er in de geschiedenis der geneeskunde een periode bestaan, die zooveel practische resultaten bereikt heeft. Met dankbaarheid gedenken wij de onderzoekers, die met gevaar voor het eigen leven (want het werken met bacteriën is niet ongevaarlijk en de beoefening der bacteriologie veroorzaakte een lange doodenlijst) een succesvolle bestrijding der besmettelijke ziekten mogelijk gemaakt hebben.
Wij hebben gezien, dat door de atmospheer en de voeding krachten op den mensch inwerken, die tot ziekteoorzaak kunnen worden. Nu staat de mensch niet passief te midden van zijn omgeving. Hij beweegt zich. Hij moet zich verplaatsen om zijn voedsel te verkrijgen. Hij arbeidt en die arbeid vindt plaats in een sociaal verband. De arbeid bepaalt hoofdzakelijk de levenswijze, die zelfs bij den meest ingespannen arbeid een gezonde kan zijn, die echter ook een oorzaak van de meest verschillende ziekten kan worden. Door het verplaatsen komt het tot botsingen tusschen den mensch en de hem omgevende wereld. Mechanische invloeden worden ziekteoorzaken. Er ontstaat een trauma, een verwonding, die naar den aard der werkende kracht zich uit als een kwetsuur, een schok, een ontwrichting of bij scheiding der continuïteit als een wonde of breuk, waarbij de aard en de ernst der reactie grootendeels van het getroffen lichaamsdeel afhangt. Organen van het bloedvaat- en zenuwstelsel reageeren zeer sterk op beleedigingen, waardoor deze meestal niet plaatselijk blijven, maar ook het geheele lichaam er bij betrekken. Kleine schijnbaar onbeduidende verwondingen kunnen verregaande stoornissen ten gevolge hebben, wanneer een reeds ziek orgaan door een beleediging getroffen wordt of wanneer een prik met een naald, de „porte d'entrée" vormt voor bacteriën of ook wanneer zich in een vroeger verwond gedeelte na jaren een gezwel gaat vormen. Het tegenwoordige bedrijf,



dat de menschen aan machines koppelt, heeft de mechanische beleedigingsmogelijkheden ten zeerste vermeerderd. De bedrijfshygiëne tracht de arbeiders voor ongelukken te bewaren. Het streven, hen voor de materieele gevolgen daarvan te behoeden, heeft in alle cultuurstaten geleid tot de ongevallenverzekering. Steeds meer wordt aan de artsen de vraag voorgelegd, of een ziekelijke verandering in zakelijk verband kan staan met een ongeluk. Daarom is kennis der traumatische en vooral der mechanische oorzaken van ziekten en hunne uitwerkingen voor den tegenwoordigen arts beslist noodzakelijk. Men herstelt zich van den arbeid door rust, van het waken door slaap. De goede verhouding tusschen arbeid en rust, wakker zijn en slapen is een noodzakelijke voorwaarde voor het onderhouden der gezondheid. Wordt deze verhouding gedurende langeren tijd gestoord, dan verzwakt het weerstandsvermogen van het organisme, zoodat het nu getroffen kan worden door invloeden, waartegen het zich anders had kunnen verweren. Het leven der menschen speelt zich af te midden der gemeenschap. Door familie en beroep, door het deel uitmaken van een staatsverband, komt de mensch met een aantal andere menschen in betrekking. Hij heeft lief, hij haat, beleeft vreugde en verdriet. Hij heerscht en wordt beheerscht. Aandriften komen te voorschijn en willen bevredigd zijn, maar de gemeenschap laat dit niet toe. Op die manier ontstaan toestanden, die voor iemand ondragelijk kunnen zijn, waartegen hij niet is opgewassen, die hem niet alleen ongelukkig, maar ook ziek kunnen maken. Al naar gelang van den aanleg kan bij den een als reactie een psychose uitbreken, bij een ander kan psychogeen een storing van lichamelijke functies, kan een neurose ontstaan. Ook kan het gevolg zijn, dat de algemeene weerstand verminderd wordt, zoodat het organisme door de meest verschillende ziekten gemakkelijker kan worden aangetast.



2. INWENDIGE ZIEKTEOORZAKEN.
Drie mensehen maken op een mooien voorjaarsdag een boottocht. Daar breekt plotseling een storm los, de boot slaat om en slechts met moeite gelukt het om de verongelukten te redden, nadat zij gedurende geruimen tijd in het koude water gelegen hebben. Aan land gebracht worden zij verwarmd, maar de eene krijgt een verkoudheid, de tweede een zware longontsteking doch de derde ondervindt in het geheel geen gevolgen, hij blijft volkomen gezond. Wat is hier nu gebeurd? Alle drie menschen waren aan denzelfden ongewonen toestand bloot gesteld, alle drie zijn sterk afgekoeld, maar alle drie de organismen hebben op deze sterke afkoeling verschillend gereageerd. De eene was in staat zich aan te passen aan de tijdelijk abnormale omstandigheden, hij heeft het warmteverlies door verhoogde warmteproductie opgeheven, waarbij alleen normale physiologische mechanismen werkten, waardoor het niet tot eenige abnormale levensuiting gekomen is. De beide anderen zijn ziek geworden. De afkoeling werd tot ziekteoorzaak, zij konden zich niet snel genoeg aanpassen. Door de afkoeling ontstonden bij beide menschen de voorwaarden, waaronder de mogelijkheid van de ontwikkeling der bacteriën, die alle drie herbergden, tot stand kwam. Maar beiden zijn op verschillende wijze ziek geworden, de eene kreeg een onschuldige, de andere een zeer ernstige ziekte. De vatbaarheid voor ziekte, de dispositie was klaarblijkelijk bij die drie menschen op den dag van hun boottochtje, niet dezelfde, vandaar dat zij verschillend reageerden op een zelfde trauma. Bij nader onderzoek blijkt nu, dat hij, die verkouden werd, van nature een zwak mensch was, die bij iedere gelegenheid ziek wordt. Een tochtje is voldoende om hem een keelontsteking te bezorgen. Eeeds als kind was hij teer en dikwijls ziek, gaat hij in het natte gras zitten, dan krijgt hij een darmcatarrh. Deze persoon was klaarblijkelijk niet alleen op dien Zondag slecht gedisponeerd, maar hij



is het altijd. Hij heeft een aangeboren gevoeligheid om ziek te worden, die overgeërfd is, want ook zijn moeder is in dit opzicht zeer gevoelig. Heel anders is het bij den tweeden persoon, hij die een longontsteking kreeg. Het is een zeer krachtig en gezond iemand, maar hij was dien dag oververmoeid. Hij had zware weken van arbeid achter den rug, had weinig geslapen. Hier hebben wij dus een voorbijgaande, door de oververmoeidheid verkregen dispositie voor de ziekte. Tevens blijkt, dat deze zelfde persoon jaren geleden reeds eenmaal een longontsteking heeft doorgemaakt, die hij toen gemakkelijk heeft overwonnen. Door die ziekte is echter een gevoeligheid van de longen overgebleven en daarom reageerde hij op de afkoeling door een nieuwe longontsteking. En de derde, die gezond bleef? Hij is uit zich zelf niet sterk, maar hij heeft veel aan sport gedaan en komt veel in de frissche lucht. Hierdoor is hij gehard en heeft hij een zekeren weerstand tegenover ziekten verkregen. Hij heeft het vermogen van zijn organisme om zich aan te passen aan veranderingen in de omgeving, kunnen vergrooten, daardoor had de afkoeling op hem geen invloed. Uit dit voorbeeld zien wij, dat bij het ontstaan van ziekten de dispositie den doorslag lrnn geven. Wij zagen tevens, dat de dispositie verworven of aangeboren kan zijn. Is zij aangeboren, dan kan zij overgeërfd of tijdens het embryonale leven verworven zijn. De overgeërfde dispositie is familiair, de verworven individueel. Het voorbeeld toonde ons verder, dat er ook een orgaandispositie bestaat. In ons geval bestond een pathologische orgaandispositie, ontstaan door een vroegere ziekte. Ook physiologisch bezitten de organen een verschillende gevoeligheid voor bepaalde ziekten. Enkele organen zijn door hunne ligging en functie minder beschut voor beleedigingen of meer dan andere aan afslijten blootgesteld. Ook de weerstand tegenover bacteriën kan zeer verschillend zijn. De typhusbacillen doen in de maag geen kwaad, maar komen zij in het onderste gedeelte van de darmen, dan zijn zij de oorzaak van ernstige



darmaandoeningen. De physiologische dispositie wordt bepaald door ouderdom, geslacht en ras. Zuigelingen, en grijsaards zijn aan geheel verschillende ziekten onderhevig. Iedere leeftijd brengt zijn eigen gevaren, als gevolgvan den toestand, waarin het organisme zich in die verschillende perioden bevindt. Man en vrouw verkeeren reeds door het verschil in geslacht in andere omstandigheden, beiden zijn ook nog op andere wijzen belast, de vrouw in hooger mate dan den man. Beroep en levenswijze brengen pathologische disposities, voor den man geheel andere dan voor de vrouw. Ten slotte bestaan er disposities, eigen aan het ras.
De slaapziekte overvalt den neger eerder dan leden van het blanke ras, terwijl de sterfte aan gele koorts bij de laatsten weder grooter is dan bij de negers.
Het ontgaat ons tegenwoordig nog volkomen, waarin het wezen der dispositie ligt. Wij zoeken het in de geheele structuur van het organisme, in de constitutie van ieder mensch afzonderlijk. In de tegenwoordige wetenschappelijke geneeskunde zal de constitutieleer een belangrijke rol gaan spelen. De practische resultaten zijn nog gering, maar dit alles is nog vaag. Ook in de pathologie ontmoeten wij het begrip „constitutie." In een vorig hoofdstuk zagen wij, dat de antieke ziekteleer sterk constitutioneel was, dat zij geen schemata der ziekten, maar der menschen opstelde en dat zij er naar streefde bepaalde menschengroepen af te grenzen en psycho-physisch te bepalen. De oudste poging daartoe is de beschrijving van den melancholicus door Aristoteles. Het is echter niet de melancholicus, zooals wij hem voorstellen. Wij zullen zoo aanstonds zien vanwaar die naam stamt. Het is geen pathologisch type, maar het valt nog onder het normale: öia rpvoiv• Het is de geniale mensch. Groote philosophen, politici, kunstenaars behooren er toe. Ook is het de labiele mensch, die dan weer „himmelhochjauchzend," dan weer „zum Tode betrübt ist." Aristoteles tracht dit type somatisch te verklaren en hij doet dit met de weten-



schappelijke kennis, die hem ten dienste stond: met de kwaliteitsleer. Uit vier elementen is de wereld opgebouwd, uit vier vochten het organisme. De vochten met hunne kwaliteiten houden elkander in evenwicht. Een kan er echter domineeren, zonder dat daarom de normale toestand overschreden wordt. Dit verklaart de verscheidenheid en de gelijkheid der menschen. De melancholicus is die mensch, waarbij de fih?.aiva %oZy', de zwarte gal de overhand heeft. Nu is de weg gebaand, waarlangs de antieke constitutieleer zal voortgaan. Aristoteles was een philosoof, maar ook geneesheeren hebben in deze richting gewerkt en tegen het einde van de oudheid, in de 2de eeuw na Chr. vinden wij bij Galenos een scherp gesystematiseerde constitutieleer. Galenos zocht een canon, zooals de muziek het vond in het monochordion, de plastiek in het standbeeld van Polycletos. Galenos vindt het in den volkomen gezonden mensch, den mensch, waarvan alle deelen geëvenredigd en fraai zijn, die lichamelijk en geestelijk in evenwicht is. Het tegenovergestelde is de absoluut zieke mensch en daartusschen staat de mensch, die noch gezond, noch ziek is, dien wij relatief gezond of relatief ziek zouden noemen. En nu wordt een rij van constitutietypen opgesteld en psycho-physisch beschreven. Zoo zijn er menschen, die gekenmerkt worden door een breede borstkas, door een behaarde borst, door een snellen pols. De ademhaling is diep, hij handelt impulsief en neigt tot opvliegendheid. Bij deze personen domineert de kwaliteit: warm. Zijn tegenhanger is hij, die een nauwe, onbehaarde borst, een kleinen pols en een oppervlakkige ademhaling heeft, een angstig persoon, die niets zal wagen en altijd talmt. Hier domineert de kwaliteit: koud. Op die manier worden 40 typen onderscheiden. Dit getal is niet toevallig. Want er zijn 4 hoofdorganen, 4 enkelvoudige en 4 samengestelde kwaliteiten die daarin kunnen overheerschen en op dezelfde wijze kunnen deze 8 kwaliteiten heerschappij over het geheele organisme uitoefenen. Zonder twijfel zijn vele van deze onderscheidingen zuiver speculatief.



Evenals in al zijn werken construeert Galenos ook hier. Wij zijn dan op het einde van de antieke wereld, in een tijdperk van decadentie, waarbij de groote vruchtbare gedachten langzamerhand verdwijnen, de cultuur verstijft en zich op ieder gebied een neiging vertoont tot systexnatiseeren. Toch liggen zonder twijfel waarnemingen ten grondslag aan de voorstellingen van Galenos. De apoplecticus en de phthysicus zijn te midden der Galeensche typen duidelijk herkenbaar. De antieke constitutieleer heeft het denken en voornamelijk het handelen der geneesheeren sterk beïnvloed. De arts, die bij een zieke stond, vroeg niet: wat mankeert mijn patiënt? maar, wat is het voor iemand, die daar neerligt? De bepaling der constitutie werd de grondslag voor de waardebepaling der symptomen en voor de behandeling van den zieke.
Zoolang het antieke denken in zwang was, zoolang de geneeskunde onder den invloed der antieken stond, sprak het van zelf, dat men zijn gedachten op de constitutie richtte. Deze denkwijze beheerschte de geneeskunde der middeleeuwen en werd versterkt door den invloed der Arabische geneeskunde. De Arabische artsen hebben zich voor alles bij Aristoteles aangesloten. Evenals Aristoteles den melancholicus gekenmerkt had, zoo schilderen zij nu den phlegmaticus, den cholericus en den sanguinicus. De leer der vier temperamenten wordt verder uitgebreid en komt door vertalingen uit het Arabisch in het bereik der Westersche cultuur. Er.ontstaat nu een uitgebreide literatuur over de vraag der menschelijke constitutie en alle scholastische geneesheeren, in de eerste plaats Alberttjs Magnus, de groote natuuronderzoeker, hebben hieraan hunnen arbeid gewijd.
Op nog een anderen, eigenaardigen weg heeft men getracht de menschentypen te begrijpen, namelijk door de astrologie. Eeeds in de oudheid had men de menschelijke temperamenten in verband gebracht met enkele planeten, namelijk met die, welke door dezelfde kwaliteit gekenmerkt waren. Zoo werd de melancholie met Saturnus vereenzelvigd.



De melancholicus is de saturnische mensch, zooals Duerer dit zoo fraai heeft voorgesteld. Op die wijze ontstond de leer van de planetehkinderen. Menschen onder eenzelfde planeet geboren, hebben bepaalde eigenschappen en nu wordt getracht voor iedere planeet een bepaald menschentype af te grenzen, dat psycho-physisch afgebakend wordt tot in alle bijzonderheden van zijn wezen en van zijn lot. De renaissance brengt hierin een grooten ommekeer. Wij spraken er reeds over, hoe zich dan een nieuwe ontologische voorstelling der ziekten ontwikkelt, die door Sydenham haar eerste duidelijke formuleering verkreeg en die nog meer verscherpt werd door de waarnemingen der pathologische anatomie en het aetiologisch onderzoek. ïfu treedt de persoon op den achtergrond, de ziekte wordt de hoofdzaak. Men systematiseert nu niet meer de menschen, maar de ziekten. Al werd de beteekenis der dispositie nooit geheel uit het oog verloren, toch geraakte zij tegenover de expositie geheel op den achtergrond, zoodat Cohnheim in 1884, sprekende van de tuberculose, kon zeggen: „Alles komt aan op de eigenschappen van het virus van de longtering en op de werkingen daarvan, tuberculeus wordt iedereen, in wiens lichaam zich het virus nestelt." Dit waren nu wel overdrijvingen, die volkomen begrijpelijk waren, gezien de ontzaglijke ontdekkingen, die de bacteriologie gebracht had. Zoodra echter het tempo van de ontwikkeling wat kalmer geworden was, moest er een reactie optreden. Reeds in 1891 schreef Rosenbach een: „Kritik des Kochschen Verfahren", twee jaar later houdt Hueppe een voordracht over de oorzaken van gisting en van infectieziekten. Beiden hebben voor het tot stand komen der ziekte, den nadruk gelegd op de beteekenis van de wijze, waarop het organisme bij een infectie, reageert. Gottstein heeft in 1897 een formule opgesteld voor de genese der ziekten: C/P. constititutie gedeeld door ziekteverwekkend agens. In hetzelfde jaar publiceerde de Berlijnsche clinicus Kraus zijn onderzoekingen, waarbij hij de vermoeidheid van het corpus



als maatstaf voor de constitutie aannam. Het volgende jaar heeft Martius tijdens een bijeenkomst van natuuronderzoekers te Düsseldorf een veel opgang makende voordracht gehouden, waarin hij de rol van het constitutioneele moment niet alleen voor het ontstaan der infectieziekten, maar voor de geheele pathologie naar voren bracht. De arbeid begon in het begin van onze eeuw eerst aarzelend, later werd hij meer intensief. Men heeft zich gericht tot die groep van ziekten, die pathologisch-anatomisch moeilijk te begrijpen waren: jicht, diabetes en vetzucht. Men heeft zich toen herinnerd, dat de Fransche cliniek andere, meer rustige wegen bewandeld had. Maar voor alles, men kon nu over veel verbeterde hulpmiddelen beschikken. De erfelijkheidsleer, die sinds de wederontdekking van de wet van Mendel in 1900 door de botanici Hugo de Vries, Tschermak en Coerens een groote vlucht genomen had, werd nu van een verregaande beteekenis. Sinds lang wist men, dat ziekten en de aanleg daartoe familiair voorkomen en gedurende meerdere generaties van individu op individu overgeërfd worden. Mendel heeft de groote verdienste gehad, de erfelijkheidsleer in getallen te hebben uitgedrukt. Hij heeft door schrandere kruisingsproeven bij planten kunnen aantoonen, dat het ontstaan van bastaarden, de vermenging en het uitblijven van de eigenschappen der ouders aan vaste wetten gebonden zijn (wet van Mendel). Hij heeft aangetoond, dat het eene kenmerk domineerend is, terwijl het andere regressief is. Heeft een kind zwart haar, terwijl de vader zwart en de moeder blond haar heeft, dan is in dit geval de zwarte haarkleur domineerend, de blonde regressief. Men verkreeg meer licht in deze problemen, toen men de materieele verschijnselen bij de bevruchting beter leerde kennen, de verdeeling van de celkern in chromosomen, de dragers der erffactoren en de vermenging en versmelting van de vaderlijke en moederlijke chromosomen. Men heeft verder aangetoond, dat het individu bepaald wordt door de vermenging der erffactoren van



de zijde der ouders aan de eene en van de invloeden der buitenwereld aan de andere zijde, maar dat ook sprongsgewijze nieuwe eigenschappen kunnen optreden, die overerfelijk zijn (mutaties). Zoo zijn al de bruine beuken in Zuid -Duitschland en in Zwitserland afstammelingen van een bruinen beuk, die in 1190 in de nabijheid van Ziirich spontaan, dat is dus door mutatie, ontstaan is. Het individu, zooals de waarnemer het ziet (phaenotypus) is het product van zijn erfelijken aanleg (genotypus) en van zijn levensomstandigheden. Met alle overgeërfde eigenschappen worden gemanifesteerd. Dat zij wel degelijk aanwezig zijn, herkent men dikwijls pas in een volgend geslacht. Het bleek nu, dat deze gewichtige eigenschappen niet alleen voor de planten- en de dierenwereld golden, maar ook voor de menschen, hoewel hier de verhoudingen veel ingewikkelder zijn, daar alle menschen bastaarden zijn, er geen zuivere rassen meer bestaan en het gering aantal nakomelingen het wetmatige der overerving veel moeilijker te zien geeft. Het bleek, dat ook de menschelijke eigenschappen „mendelen". Toen werd het begrijpelijk, dat in families van mulatten plotseling een zuivere neger te voorschijn komt. Ook aanleg voor ziekte volgt dezelfde wet van overerving. Hierdoor verkreeg men een nieuwen blik in het mechanisme der overerving van erfelijke misvormingen en van ziekteaanleg, die in de geheele pathologie der stofwisselingsziekten en ook bij de geestesziekten een overwegende rol speelt. Door de erfelijkheidsleer kreeg het onderzoek naar de constitutie nu een vast fundament, door de leer der inwendige secretie ontving zij een krachtigen stoot, doordat men zag, dat het geheele organisme door de functie der klieren met inwendige secretie in al zijn verhoudingen ten sterkste wordt beinvloed. Sommige constitutietypen kan men als hormoontypen opvatten. Hoewel men zich steeds bewust bleef, dat ieder mensch een geheel is, dat maar eenmaal voorkomt, heeft men nu wederom getracht evenals de antieke geneeskunde het gedaan had, het gemeenschappelijke bij ver-



schillende menschen op te zoeken en daardoor te komen tot de verdeeling in afzonderlijke typen. De pogingen om de constitutieleer voor de practijk dienstbaar te maken, maakte een dergelijke typeering noodzakelijk. Mocht het gelukken te ontdekken, dat zulke types inderdaad voorkomen, dan was daarmede een waardevol hulpmiddel voor het denken en handelen van den geneesheer gewonnen. Behoort een zieke tot een dergelijk type, dan veroorlooft dit verregaande gevolgtrekkingen op zijn reactiemogelijkheden. In 1907 beschreef Stiller de asthenische constitutie. De asthenicus is geen zieke, maar een zwakkeling, en daardoor wordt zijn leven tot een lange lijdensgeschiedenis. Men ziet nu, dat de vatbaarheid voor ziekten, zooals de exsudatieve diathese en het arthritisme, ergens in de constitutie verankerd moeten zijn, dat menschen, die dezen aanleg hebben op de een of andere wijze met elkander verwant moeten zijn, dat zij tot een bepaald type moeten behooren. De Fransche cliniek heeft vier constitutietypen opgesteld, uitgaande van de morpholigische en de functioneele kenmerken en deze aangeduid als: respiratorische, digestieve, musculaire en cerebrale typen. Terwijl het in hoofdzaak geneesheeren waren, die getracht hebben op zuiver somatische gronden een constitutieleer te grondvesten, ook op een ander gebied, in de psychologie zijn, dergelijke pogingen in het werk gesteld. Jaensch, Jung, Spranger hebben getracht psychologische menschentypen op te stellen. Nu is juist tegenwoordig de behoefte aan een constitutieleer, diedengeheelen psychophysischen mensch omvat, buitengewoon groot en dit verklaart den grooten opgang, dien het kleine boekje van Kretschmer: „Körperbau und Charakter," gemaakt heeft. Dat karaktereigenschappen met bepaalde lichamelijke kenmerken samengaan, wist men reeds lang. Daarop berust immers het werk der physiognomici van alle tijden. De duivel kon men zich niet anders voorstellen dan mager en met een spitsen neus, Falstaff niet anders dan dik en met een kaal hoofd. Kretschmer heeft op grond van een



groot clinisch materiaal drie constitutietypen opgesteld, die hij duidelijk onderscheidt. Het zijn de ,,pycnici", die tot corpulentie en kaalhoofdigheid neigen, die om beurten zeer vroolijk of zeer bedroefd kunnen zijn en bij geestelijke ziekten worden zij manisch-depressief. Daartegenover staan het asthenische en het athletische type, somatisch twee verschillende typen, maar die psychisch verwant zijn en die, wanneer zij geestelijk ziek worden, tot de schizophrenen behooren. Door de onderzoekingen schmer kreeö men een vasteren grondslag voor het begrijpen van zaken, waarvan men tot dusverre alleen intuïtief zich een begrip kon vormen. Ook de physiognomie kreeg een nieuwen impuls. Terwijl de constitutieleer het algemeen geldige, het typeerende zoekt te beschrijven, zijn Kratjs en Brtjgsch een stap verder gegaan en hebben hun leer van de personen overgebracht op het eenmalige, het individueele. Zij onderzoeken een enkele persoonlijkheid wat betreft zijn uiterlijk voorkomen, zijn geheele samenstelling, organisatie, zijn psychophysische neutraliteit met hare gezamelijke reacties tegenover de buitenwereld, met alle periodieke en niet periodieke schommelingen (Brugsch). Deze pogingen komen tegemoet aan de klachten van de zijde der beoefenaren der geesteswetenschappen en trachten, zooals wij reeds zagen, in hunne karakterologie ook het afzonderlijke individu te omvatten.
Steeds wordt het duidelijker, dat iemands constitutie niet iets is, wat alleen voor de geneeskunde van belang is. Het is het gewichtigste probleem van de anthropologie, de leer van den mensch in zijn psychophysische eenheid. Slechts te samen met psychologen en philosophen kunnen wij tot een universeele constitutieleer geraken, waarvan het geneeskundig gedeelte slechts een onderdeel kan zijn.
In haar tegenwoordigen vorm is de constitutieleer slechts een jonge wetenschap, waarbij alles nog zeer vaag is. De toekomst zal het leeren, in welk opzicht zij voor de geneeskunde belangrijk kan worden.
15



VI. DE GENEESKUNDIGE HULP
De zieke is een mensch in nood, hij zoekt hulp, het eerst bij zijn huisgenooten en bij diegenen, die hem het naaste zijn. Hij heeft verpleging noodig. Hij is belemmerd in zijn bewegingen, kleine handelingen die hij anders zelf kan uitvoeren, moeten voor hem gedaan worden. Maar zijn nood is een nood van zeer buitengewonen aard en daarom heeft hij behoefte aan buitengewone hulp en die zoekt hij bij menschen, waarvan hij aanneemt, dat zij buitengewone kennis bezitten om hem in zijn nood te helpen. Het zou dwaasheid zijn te meenen, dat alleen de officieel erkende arts geraadpleegd wordt. De arts krijgt vele ziektegevallen, ja zelfs de overgroote meerderheid, nooit te zien. In de eerste plaats geldt dit voor de lichte ziektegevallen. Zij worden door den zieke zelf of door zijn omgeving behandeld. Deze zelf- of familiebehandeling kan geheel wetenschappelijk zijn. Een kind hoest, de moeder laat den arts komen, die een lichte bronchitis constateert en de noodige voorschriften geeft. Ben half jaar later hoest het kind wederom op dezelfde wijze. De moeder laat nu den arts niet komen, maar zij behandelt het kind, zooals zij het de vorige maal gezien heeft. In de tweede plaats kan de behandeling geschieden niet overeenkomstig de beginselen der wetenschappelijke geneeskunde, maar volgens die der volksgeneeskunde. Iedere boerenvrouw kent een massa huismiddeltjes, reeds door haar moeder en grootmoeder met succes toegepast. Ook de volksgeneeskunde heeft haar eigen specialiteiten. Een verdere groep van ziekten wordt niet behandeld door den arts maar door den priester. Ieder tijdperk, iedere cultuur heeft eigen vormen van priestergeneeskunde, die voldoen



aan de behoeften der minderheid. De hulp van den geneesheer wordt slechts ingeroepen in een gedeelte der ziektegevallen, een gedeelte, dat echter dank zij de ontwikkeling van de bevolking en dank zij de ziekteverzekering steeds grooter wordt.
Wij ontmoeten nu voor de eerste maal den persoon van den geneesheer en pas nu beginnen wij eigenlijk over de geneeskunde te spreken. De geneeskunde heeft twee personen noodig, den zieke als hulpzoekende, den geneesheer als hulpbrengende. De geneeskunde is de leer van de menigvuldige betrekkingen tusschen deze beiden. Tot dusverre hebben wij gesproken over den mensch in het algemeen, over den zieke en zijn bezwaren, over de ziekte en haar oorzaken. Wij moesten wel zoo uitvoerig zijn, want de geneesheer heeft diepgaande kennis van den mensch en een uitgebreide kennis der ziekten noodig om de ziekten te behandelen. Hoe hij deze kennis gebruikt zal ons dit hoofdstuk leeren.
Het is de taak van den arts, de zieke menschen hunne gezondheid te hergeven en de gezonden voor ziekten te bewaren. Wil dit helpen doelbewust zijn, dan moet de arts weten, waartegen hij in ieder geval heeft te strijden. Met andere woorden: genezen en voorkomen veronderstellen kennis.
1. HERKENNEN.
De zieke komt bij den arts met een klacht, hij vertelt, spreekt van zijn bezwaren. De arts luistert en stelt vragen! Er ontspint zich een dialoog tusschen beiden. Door een samenspraak wordt de verhouding tusschen arts en patiënt ingeleid. Het is dus niet voor niets, dat spreekuur en spreekkamer hunne namen kregen. Meestal zijn arts en patiënt vreemden voor elkander. Dikwijls behooren zij tot een geheel verschillend sociaal milieu. ÏTu zullen zij een eind weegs samen gaan, de arts als leider, de zieke als degeen, die geleid wordt. Tijdens die eerste samen-



spraak zoeken zij aanraking met elkander te verkrijgen. De zieke heeft vertrouwen in den arts, anders was hij niet juist dezen arts gaan opzoeken. Hij overwint zijn schaamtegevoel en is bereid zich lichamelijk en geestelijk bloot te geven, hij wil den arts zijn geheimen toevertrouwen, zelfs die welke hij zijn familie niet mededeelt. De arts wil alles doen om dit vertrouwen te rechtvaardigen, de zieke moet van den beginne afaan het gevoel krijgen, dat hij aan de juiste deur heeft aangeklopt, dat de arts hem begrijpt, dat hij tijd voor hem heeft en belang stelt in zijn klachten. De arts zal trachten zich op dezelfde basis als zijn patiënt te verplaatsen, hij zal andere woorden gebruiken bij een ontwikkeld persoon dan bij een boer.
De zieke vertelt over het algemeen graag, want het is voor hem een opluchting met een zaakkundige over zijn lijden te spreken en zijn vrees te uiten. Terwijl hij tot dusverre zijn geestelijken last alleen gedragen heeft, voelt hij, dat er nu een ander, een sterkere is, die mededraagt en helpt. Hij behoeft nu niet meer alleen te denken en te zorgen, een ander denkt voor hem, een ander weet, wat een pas opgetreden verschijnsel beteekent, of het kwaad kan of niet en het is nu voor hem voldoende wanneer hij de voorschriften van dien andere volgt.
Ook voor den geneesheer is deze eerste samenspraak van groote beteekenis. Hij beoogt daarbij de anamnese op te nemen, de voorgeschiedenis van den zieke tot op het oogenblik, dat hij bij hem kwam. Hij wil weten, hoe de ziekte begonnen is, welke subjectieve symptomen zij maakt, hoe de ziekte tot dusverre is verloopen en wat er tegen gedaan is. Hij wil trachten uit te vorschen of de patiënt zijn ziekte ergens mede in verband brengt. Maar hij wenscht toch nog meer te weten, namelijk wat voor persoon hij voor zich heeft, hoe oud de patiënt is, welk beroep hij uitoefent, hoe zijn levenswijze is en of hij tevoren steeds gezond was of dat hij vroeger ziekten heeft doorgemaakt. Wij weten reeds, welk een groote rol de erfelijkheid bij het ontstaan van ziekten speelt, en daarom moeten wij, om



een overgeërfden ziekteaanleg te kunnen vaststellen, ook naar de ouders, broeders en zusters vragen. De zieke is bij zijn mededeelingen dikwijls onbeholpen. Hij weet niet, waar het eigenlijk op aan komt. Hij heeft zich een beeld van zijn ziekte gemaakt, dat misschien foutief is. Dikwijls is het ook moeilijk om ondervindingen onder woorden te brengen. Het is ook niet gemakkelijk kinderen te ondervragen. Klaagt een kind over buikpijn, dan zegt dat niet veel, want bij het kind loopt de buik van de kin tot de knieën. Het komt ook voor, dat de zieke ons opzettelijk tracht te bedriegen, dat hij zijn klachten overdrijft, hetzij omdat hij er voordeel in ziet, hetzij dat hij tracht ons medelijden nog sterker op te wekken. Men dient dus de antwoorden critisch te verwerken. Door geschikt te vragen kan men aan de samenspraak een bepaalde richting geven, maar men moet daarbij oppassen geen antwoorden door het vragen te suggereeren. Bij vele ziekten zijn de patiënten zoo versuft, dat zij slechts zeer onvoldoende kunnen antwoorden. In dat geval moet men de anamnese opnemen door ondervragen van de familie. De anamnese is de richtsnoer voor ons verder handelen. Een goede anamnese kan ons onderzoek in hooge mate vergemakkelijken. Menige ziekte heeft een zeer karakteristieke anamnese. Nadat wij door deze samenspraak de voorgeschiedenis vernomen hebben, moeten wij den tegenwoordigen toestand, den status praesens opnemen. Wij onderzoeken nu den zieke, maar het onderzoek is reeds lang begonnen. Terwijl wij ons met hem onderhielden, hebben wij den zieke goed opgenomen. Wij hebben gekeken naar zijn gelaatsuitdrukking, zijn kleur en tot op zekere hoogte konden wij reeds zijn voedingstoestand beoordeelen. Wij kregen tevens een kijk op de wijze van zijn psychisch reageeren. De eene is met de deur in huis gevallen, heeft ons met een stroom van woorden overgoten, de andere daarentegen is rustig en kalm de kamer binnengekomen, heeft duidelijk en eenvoudig zijn geschiedenis medegedeeld. Het gesprek heeft ons reeds georiënteerd omtrent



geheugen en ontwikkeling van den zieke. Wij hebben de subjectieve klachten gehoord. Bij het eigenlijke onderzoek is het onze opgave de objectieve symptomen vast te stellen. Het doel, dat ons daarbij voor oogen zweeft, is om tot een diagnose te komen, tot de kennis der ziekte, aan welke de patiënt lijdende is.
Ook de hippocratische arts onderzocht zijn patiënten en deed zijn best zooveel mogelijk symptomen te vinden. Hij had echter een ander doel. Hij bezat geen ontologische ziektevoorstellingen, hij kende geen ziekten in de beteekenis, die wij daaraan hechten. Het kon dus ook zijn bedoeling niet zijn om ziekten te diagnostiseeren. Hij onderzocht om tot een prognose te geraken. Hij beoordeelde de verschijnselen naar de waarde, die zij hadden voor het toekomstig lot van den patiënt. Ook wij maken prognosen, maar voor ons voert de weg naar de prognose over de diagnose, daar wij de opvatting huldigen, dat het lot van den patiënt ten nauwste samenhangt met de ziekte, waaraan hij lijdende is. Het onderzoek wordt derhalve beïnvloed door de voorstelling, die wij ons reeds van de ziekte maakten. Wij weten dat tijdens het verloop van de meeste ziekten anatomische orgaanveranderingen optreden. Wij zullen dus trachten deze veranderingen waar te nemen, wij zullen voor zooverre dit mogelijk is, bij den levenden mensch datgene doen, wat de patholoog bij het cadaver doet. Wij bedienen ons daarbij van onze zintuigen. De methoden zijn de volgende: Eerst de inspectie. Wij bezien het ontbloote lichaam van den zieke. Daarbij kan reeds veel worden waargenomen. Maar het oog kan niet alles waarnemen, en wij willen niet alleen de oppervlakte van het lichaam beschouwen, wij willen er ook in kijken. Dat doen wij met behulp van instrumenten. Een lepel is voldoende om de keel te inspecteeren. Met behulp van een spiegel kan men tot in het strottenhoofd zien. In 1851 heeft Helmholtz den oogspiegel uitgevonden, waardoor het mogelijk geworden is den achtergrond van het oog te zien, en waardoor de oogheelkunde in geheel nieuwe



banen geleid is. Met lampen en spiegels is men doorgedrongen tot in alle mogelijke lichaamsholten om pathologisch-anatomische veranderingen te kunnen opsporen: in de blaas (cystoscopie), in het rectum (rectoscopie), in den oesophagus (oesophagoscopie), in de maag (gastroscopie). De röntgenstralen hebben ons op ongedachte wijze een hulpmiddel aan de hand gedaan om het inwendige van het organisme te bezichtigen en het af te zoeken naar veranderingen. Eerst alleen bij de chirurgie in gebruik om de diagnose van beenbreuken te stellen, werd de toepassing der röntgenstralen allengs uitgebreid tot het onderzoek van andere organen: longen en hart. Door contraststoffen, die de stralen niet doorlaten, verkreeg men schaduwen, zoodat de wanden der darmen zichtbaar gemaakt konden worden en op die wijze is de röntgendiagnostiek een der gewichtigste methoden geworden, die niet alleen bij de chirurgie, maar op ieder gebied der practische geneeskunde toepassing vindt.
Om anatomische veranderingen vast te stellen, is het oog wel het meest op den voorgrond tredende zintuig. Maar ook de overige zintuigen werden in dienst van het onderzoek gesteld. Met de tastzin, door de palpatie, kunnen wij den spanningstoestand van den buik, gezwellen en pijnlijke plaatsen herkennen. Ook het gehoor is al vroeg bij het onderzoek gebruikt. Wil men vaststellen of een vat leeg of vol is, dan klopt men er op. Aan den toon herkent men of het vat gevuld is met lucht of met vloeistof. Het lag voor de hand ook de borst te bekloppen om te onderkennen, of de long luchthoudend is of dat er een vochtophooping in de pleuraholte bestaat en ook om de grootte van het hart vast te stellen. In hetzelfde jaar, in 1761, waarin Mokgagni's werk verscheen, dat den grondslag vormde van de anatomische pathologie, heeft de Weensche geneesheer Leopold Auenbrugger een klein geschrift uitgegeven met den uitvoerigen titel: „Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi" (Nieuwe



uitvinding om door bekloppen van de menschelijke borstkas teekenen te verkrijgen ter herkenning van verborgen ziekten der borstholte). Door dit geschrift werd de methode der percussie gegrondvest. Hoewel deze nieuwe methode niet geheel onopgemerkt bleef, zoo is het toch te begrijpen, dat zij in het midden der 18de eeuw nog niet algemeen toegepast kon worden. Het anatomische denken in de pathologie was nog niet overal doorgedrongen. En zoo is het begrijpelijk, dat de Fransche cliniek van het begin der 19de eeuw, de cliniek, waaraan wij een groot gedeelte van onze tegenwoordige ziektebeelden, voornamelijk op het gebied van de long- en hartziekten te danken hebben, dat deze cliniek het eerst de volle beteekenis van de percussie begreep. In 1808 vertaalde Corvisart het geschrift van Auenbrugger in het Fransch. Hij toonde in zijn werk aan, wat de methode voor het onderzoek beteekent en van dit tijdstip af behoorde de percussie tot de voornaamste methoden van onderzoek. Uit dezelfde Fransche cliniek is een tweede, niet minder gewichtige, acustische onderzoekingsmethode voortgekomen: de auscultatie. Wanneer men het oor tegen den borstwand drukt, hoort men de harttonen, men hoort een ademhalingsgeruisch. Eeeds in de oudheid had men waargenomen, dat bij ziekten van de borst tusschenbeiden bijzondere geruischen te hooren waren. In het corpus hippocraticum lezen wij: „het borrelt evenals kokende azijn, het knarst als een nieuwe riem van leder." Met deze volkomen juiste waarnemingen was echter weinig te beginnen, zoolang men niet anatomisch kon denken. Maar nu, in het begin der 19de eeuw, stond de zaak anders. De geruischen geven inlichtingen omtrent den toestand der organen, die hen voortbrengen. Het wordt duidelijk, dat het ademhalingsgeruisch anders moet zijn, wanneer de longblaasjes met vocht gevuld zijn, dan wanneer zij zich bij iederen ademtocht ontvouwen en lucht bevatten. Het wordt duidelijk, dat veranderingen aan de hartkleppen invloed moeten hebben op de harttonen. Men onderzocht die tonen.



ï)it deed de Parijsche clinicus Laennec. Hij luistert, hij ausculteert door het oor tegen den borstwand te leggen. Op zekeren dag bezoekt hij een vrouw, die een hartaandoening heeft en een dikke vetlaag bezit. Het geval is niet duidelijk, hij hoort zeer weinig, want de linker borsthelft verleent het oor geen voldoenden toegang. Op weg naar zijn patiënte, komt hij over het plein van het Louvre. Daar liggen een troep balken en planken en kinderen spelen er op. Zij hebben een nieuw spelletje bedacht. Br ligt een lange balk, een jongen heeft zijn oor tegen het eene uiteinde gedrukt en een tweede geeft hem aan de andere zijde van den balk klopsignalen. Laennec denkt plotseling: zoo moet het gelukken. Hij versnelt zijn schreden, komt bij de patiënte, vraagt een stuk papier, rolt het op, legt het eene uiteinde tegen de plaats waar de hartstoot gehoord moet worden en luistert aan het andere einde. Het lukt, hij hoort de harttonen veel duidelijker, veel beter dan met het direct tegen de borst gedrukte oor. Hij verschuift de rol en beluistert het geheele hart. Hij luistert ook naar het ademhalingsgeruisch. Het is zoo luid, dat het hem bijna hindert. De stethoscoop is uitgevonden, de hoorbuis, die een symbool van den arts zou worden, evenals het urineglas dit in de middeleeuwen was. De auscultatie is van een rechtstreeksche in een indirecte methode veranderd. Laennec bouwt zijn methode verder op, analyseert de tonen en controleert door lijkopeningen, aan welke anatomische veranderingen zij hun ontstaan te danken hebben. In 1819 verscheen het resultaat van zijn onderzoekingen in twee dikke banden: »De 1 auscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et du coeur, fondé principalement sur ce nouveau moyen d'exploration." Lang voor de ontdekking der röntgenstralen hebben de methoden der auscultatie en der percussie de ziekelijke veranderingen van hart en longen aan het oor geopenbaard. Zoowel auscultatie als percussie zijn reeds indirecte onderzoekingsmethoden. Men ziet daarbij de veranderingen niet, men



besluit er toe door bepaalde physische teekenen. Hoe grooter in het verloop der 19de eeuw het inzicht in de physiologie en in de pathogenese werd, des te meer aanknoopingspunten verkreeg men voor de diagnose. Wanneer de organen niet physiologisch maar pathologisch reageerden, kon men dit aantoonen. De urine gaf inlichtingen over de functie van de nieren en van de stofwisseling.
Het urineonderzoek heeft in de oude geneeskunde een groote rol gespeeld. Men had toen echter niets dan eenige vage aanwijzingen. Men beoordeelde de urine naar haar kleur, naar het voorhanden zijn van troebelingen en neerslagen. Tegenwoordig heeft men den vasten bodem der scheikunde onder de voeten, nu kan men objectief nagaan of een urine normale of pathologische bestanddeelen bevat, welke die zijn en in welke hoeveelheid ze voorkomen. Men kan verder een sediment, een bezinksel, onder het microscoop onderzoeken en nagaan waaruit het bestaat: uit chemische verbindingen of vormelementen. Evenals met de urine kan men met de faeces doen, met den maaginhoud, het bloed, het cerebrospinaalvocht en met pathologische vochtuitstortingen, waarvan men met een holle naald een proefje neemt. De chemische en microscopische methoden voor onderzoek namen met de toenemende kennis van de normale en pathologische physiologie een steeds grooter plaats in, ja nog meer, al de methoden, die gebruikt werden bij het onderzoek van physiologische gebeurtenissen, dienden ook voor diagnostische doeleinden, doordat zij veroorloven om na te gaan of een reactie binnen of buiten de normale variatiebreedte valt. Het ligt voor de hand, dat deze methoden een beslissende beteekenis kunnen hebben voor de diagnose van ziekten, waarbij geen eigenlijke morphologische veranderingen voorkomen. Wij weten verder, dat vele infectieziekten bepaald worden door hunne verwekkers. Lukt het dus bij een ziekte dezen verwekker te vinden, dan staat de diagnose vast. Vinden wij in een zweer de spirochaeta pallida, in het sputum den tubercelbacil of in het



beslag op de amandelen den diphteritisbacil, dan bestaat er geen twijfel meer omtrent den aard der ziekte. Het gebeurt meermalen, dat de bacterie niet te vinden is. In zoo'n geval kan men een proefdier met bet verdachte materiaal inspuiten, door de reactie van bet dier herkent men de ziekte en dan kan men meestal de bacteriën wel vinden. Wij weten verder, dat het organisme op infecties reageert, en dat daarbij bepaalde afweerkrachten in actie komen. Kunnen wij deze krachten in het bloedserum van een zieke aantoonen, dan hebben wij ook hierin een diagnostisch hulpmiddel. Op dit principe berust de reactie van Wed al ter herkenning van den typhus en van BordetWasserman voor de diagnose van de syphilis. Wij hebben ook nog gezien, dat het organisme na het doorstaan van een infectie allergisch geworden is, dat het tegenover hetzelfde vergift on- of overgevoelig geworden is. Bij de reactie van Pirquet ent men bij een op tuberculose verdacht kind, tuberculine in. Indien het werkelijk tuberculeus is of reeds een tuberculeuze infectie heeft doorgemaakt, dan is het overgevoelig voor het tuberculine.
Het onderzoek van den zieke is een analytische handeling. Wij trachten daarbij zooveel mogelijk symptomen te ontdekken. Het stellen der diagnose vormt dan de synthese. Het gaat er dan om de symptomen critisch te verwerken, deze tot aan de eerste oorzaak terug te vervolgen, te verklaren en te herkennen, wat bijeen behoort en wat van iets anders afhankelijk is. Het is duidelijk, dat dit slechts mogelijk is bij een grondige kennis. Men zegt wel eens, dat het beroep van geneesheer een zekere mate van intuïtie, van onbewust aanvoelen, noodig heeft. Ieder beroep, dat niet zuiver mechanisch is, kan een bepaalde intuïtie niet ontberen. De koopman en deindustriëelhebben nog veel meer intuïtie noodig om den toestand van hun zaak juist te kunnen beoordeelen. De geneeskunde bezit ook een sterken irrationeelen factor, maar het onderzoek moet daarop gericht zijn, dezen factor zoo klein mogelijk te



maken. Zij zal, wat betreft de diagnose, trachten steeds nieuwe methoden te bedenken, die het veroorloven de symptomen objectief en kwantitatief te omvatten. Het spreekt van zelf, dat alleen door het waarnemen der symptomen geen diagnose gesteld kan worden, dat er een zeker combinatievermogen, dus ook inzicht voor noodig is. Voor den arts, die inzicht bezit, zal de opgave gemakkelijker zijn, maar de kracht der tegenwoordige geneeskunde ligt juist hierin, dat zij niet steunt op dit subjectieve moment, maar hoe langer hoe meer herkenningsmiddelen bezit voor een objectieve opvatting van de ziekte. De diagnose zou zeer eenvoudig zijn, wanneer alle ziekten typisch, volgens een vast schema, verliepen. Omdat de menschen allen verschillend zijn en ook de ziekten groote afwijkingen van hun normaal verloop kunnen vertoonen, kan het moeilijk, soms onmogelijk zijn, een diagnose te stellen. Men vergete daarbij ook niet, dat de diagnose geen doel, maar het middel is om tot het doel te komen. Wij maken een diagnose om de ziekte met meer succes te kunnen bestrijden.
Zoodra wij de diagnose kennen, begint pas onze eigenlijke taak: de behandeling der ziekte. De methoden van onderzoek zijn dikwijls pijnlijk voor den patiënt. Wij zullen dus trachten met de eenvoudigste middelen tot een diagnose te komen en den zieke alle onnoodige pijn besparen. Het onderzoek is ook niet iets, wat slechts eenmaal noodig is. Wij onderzoeken onze zieken steeds opnieuw, zoolang zij nog onder onze behandeling zijn. Wij dienen te weten, hoe de symptomen veranderen, of er verdwijnen en of er nieuwe bijkomen. Door de verandering van het complex der symptomen vervolgen wij den loop der ziekte.
Wanneer wij de anamnese opnemen, stellen wij vragen aan de zieke. Nadat wij hem hebben onderzocht stelt hij ons vragen. Nu wil hij weten, wat hij mankeert, en vooral wat hem te wachten staat. Hij wil weten of zijn toestand vrij onschuldig is of dat zijn leven in gevaar verkeert.



Hij wil weten of een lang ziekbed te verwachten is, of dat hij spoedig weder gezond zal zijn. Ten slotte wenscht hij te weten of er kans bestaat op een volledig herstel of dat zijn ziekte gevolgen voor later kan hebben. Wij moeten nu de prognose stellen. Voorspellen is altijd een moeilijke zaak en wij zullen ons wel wachten iets met zekerheid te zeggen, waar geen zekerheid bestaat. Maar toch zijn er altijd goede aanknoopingspunten, die ons veroorloven een antwoord te geven. Ten eerste door de diagnose. Wij weten, aan welke ziekte de patiënt lijdende is, wij kennen de ziekten en weten, hoe zij gewoonlijk verloopen. Wij weten, dat een longontsteking gewoonlijk een week, typhus drie weken duurt. Wij weten, dat waterpokken in het algemeen onschuldig zijn, terwijl een tuberculeuze hersenvliesontsteking bijna steeds den dood ten gevolge heeft. De statistiek verschaft ons een basis, op getallen berustende. De sterfte bij typhus bedraagt ongeveer 10 %, d. w. z. van honderd typhuszieken sterven er gemiddeld tien. Een algemeen richtsnoer is van groot gewicht, maar dit is niet voldoende; de patiënt, die aan typhus lijdende is, wil weten of hij behoort tot de 10 %, die dood gaan of tot de 90 %, die genezen. De diagnose verschaft ons slechts de algemeene prognose der ziekte, wij moeten nu ook de prognose in ieder geval en bij ieder individu afzonderlijk stellen. Wij kunnen dit slechts doen door de verschijnselen bij den betreffenden persoon te wikken en te wegen. Ook hier is de kennis der pathogenese beslissend. Wanneer wij weten, dat bij een longontsteking een zeer groote weerstand in den bloedsomloop is ingeschakeld, moeten wij aan het hart bijzondere opmerkzaamheid schenken. Iemand met een volkomen gezond hart zal dus een betere prognose hebben dan iemand wiens hart, b.v. door alcohol, benadeeld is. Ook de ouderdom legt gewicht in de schaal. Diabetes bij een kind heeft een veel slechtere prognose dan bij volwassenen. Het algemeene weerstandsvermogen is bij oude menschen geringer dan bij jeugdige individuen. Ziekten, die een jong persoon



gemakkelijk kan overwinnen, kunnen bij oude lieden een zeer slechte prognose hebben.
Wij zagen dus, dat het niet voldoende is een diagnose van de ziekte te maken, "wij hebben ook een diagnose bij een bepaald individu noodig. Wij dienen niet alleen te weten, welke ziekte de patiënt heeft, maar ook wat hij voor een mensch is. Om dit te weten te komen, moeten wij ook zijn constitutie zoo nauwkeurig mogelijk onderzoeken. In vele gevallen is het niet voldoende om vast te stellen in hoeverre een orgaan op een gegeven oogenblik veranderd is, in hoeverre het abnormale levensuitingen vertoont, wij dienen ook te weten, wat dit zieke orgaan nog kan praesteeren, of het sufficiënt of insufficiënt is. Wij trachten dit te weten te komen door aan het orgaan opgaven te stellen van bekende grootte. Om het hart na te gaan, laten wij den patiënt een bepaalden arbeid verrichten: trappenklimmen, kniebuigingen maken. Wij weten, hoe een normaal hart zich dan gedraagt en kunnen op die wijze de capaciteit van het hart beoordeelen. Om de maagfunctie te onderzoeken geven wij een proefontbijt van bekende samenstelling. Na afloop van een bepaalden tijd ontledigen wij de maag en onderzoeken, in hoeverre de vertering van haar inhoud normaal is. Dit zijn methoden der functioneele diagnostiek, die ons vooral waardevolle prognostische aanknoopingspunten verschaffen. Op deze wijze steunt dus de prognose op kennis der ziekte en op kennis van het individu. Steeds moet men de grootste voorzichtigheid betrachten, want de prognose kan tijdens het verloop der ziekte veranderen. Onvoorziene complicaties kunnen zich voordoen. De patiënt verlangt een prognose. De diagnose kan hij niet controleeren, wel echter de prognose. En daarom hangt het in de eerste plaats van zijn prognostische kunst af of de arts in hoog aanzien zal zijn en of men hem met vertrouwen tegemoet zal gaan.



2. GENEZEN.
Wij hebben een diagnose gesteld en weten nu, aan welke ziekte de patiënt lijdende is. De anamnese heeft ons over de voorgeschiedenis en het begin der ziekte georiënteerd. Wij hebben ook een prognose gemaakt en bezitten nu een voorstelling, welke vooruitzichten er voor genezing zijn, welke gevaren er dreigen. En nu begint onze eigenlijke taak. Nu willen wij trachten den zieke te helpen en hem zijn gezondheid terug te geven. Wij zijn het erover eens, dat niet wij het zijn, die genezen, maar de natuur, die door een haar inwonende kracht genezing brengt. Alles, wat wij kunnen doen, is, dat wij deze genezende kracht ondersteunen, versterken, richting geven, dat wij voorwaarden scheppen, die zoo gunstig mogelijk zijn, opdat die kracht tot uiting kome, dat wij invloeden verre houden, die haar nadeelig kunnen zijn.
Vele ziekten genezen ook zonder behandeling. Beteekent dit, dat wij in dergelijke gevallen overbodig zijn? Neen, wij staan als een wachter bij den zieke. Wij volgen den strijd, die in hem gestreden wordt, ieder oogenblik bereid om in te grijpen, wanneer de toestand erger mocht worden en gevaar opleveren. En wanneer wij door de behandeling den ziekteduur verkorten en het lijden van den zieke draaglijker kunnen maken, hebben wij hem eveneens een dienst bewezen. Soms is alleen onze tegenwoordigheid reeds voldoende: het gevoel, dat de medicus aanwezig is om den zieke weder met moed te vervullen en daardoor zijn genezing te helpen bevorderen. Het gezegde: „praesente medico nil nocet", is geen ironie! Daarom mogen wij ook geen hulp weigeren, zelfs wanneer de toestand hopeloos is. De geneesheer uit het oude Oosten en ook de hippocratici onthielden zich in hopelooze gevallen van hulpverleening. Wij moeten nooit weigeren en trachten om ten minste pijnen te verminderen en het bittere einde te verzachten.
Het is heelemaal niet vanzelf sprekend, dat de arts ingrijpt in het natuurgebeuren. Voor den primitieven mensch



is de natuur liet heilige, sterke, vruchtbare, de groote, genezing aanbrengende kracht. Bij toenemende cultuur ontwaakt het streven om de natuurkrachten te ondersteunen, hen te vergrooten. De natuur is vruchtbaar. Men vermeerdert hare vruchtbaarheid, de landbouw ontstaat. De natuur geneest. Men vermeerdert de geneeskracht en de geneeskunde ontstaat. De Grieken hebben duidelijk gevoeld, dat dit ingrijpen in de natuur door menschenhanden iets volkomen ongeoorloofds was. Dit komt o.a. tot uiting in de sage van de genezing brengende Godheid Asclepios, doordat Zeus hem door een bliksemschicht vernietigt, omdat hij menschen van den dood gered had. Zelfs Plato voelt nog de noodzakelijkheid om de geneesheeren te rechtvaardigen, zeggende dat de gemeenschap, de staat, artsen noodig heeft.
De behandeling, de therapie, begint met een regeling van de levenswijze van den zieke. Deze wenscht dergelijke maatregelen. Hij wil weten, wat hij doen mag, wat hij moet nalaten, wat goed, wat slecht voor hem is. In tal van lichte ziektegevallen zijn geen bijzondere voorschriften noodzakelijk. De zieke mag leven, zooals hij wenscht, zooals hij gewoon is. De ziekte kan vanzelf genezen, op zijn hoogst ondersteund door een ambulante behandeling. In andere gevallen zijn bepaalde beperkingen noodzakelijk, de patiënt mag zich niet opwinden, moet oppassen voor tocht, langere rustpoozen nemen bij den arbeid, enz. In alle ernstigere gevallen en vooral bij alle zieken, die koorts hebben, is bedrust noodzakelijk. Hiermede verandert de levenswijze van den patiënt geheel. Het organisme bevindt zich in een critieken toestand, er is een strijd in ontstaan, de patiënt moet het zelf met zijn ziekte in orde trachten te brengen. Wij kunnen hem dien strijd niet ontnemen, maar wij moeten in de eerste plaats trachten hem daarbij te helpen door voor hem de meest gunstige voorwaarden te scheppen. Wij zullen zorgen, dat de ziekenkamer goed gelucht wordt, dat sterke uitwendige prikkels, schel licht, harde geluiden niet tot den patiënt door-



dringen, dat hij gemakkelijk in zijn bed ligt, dat hij geen prikkelend voedsel krijgt en regelmatig ontlasting heeft. Tevens zullen wij trachten hem ook psychisch in een goede stemming te houden, steeds moet hij het gevoel hebben, dat hij niet alleen is, maar dat men aan hem denkt, dat hij in ons zijn bondgenoot ziet. Na een ellendigen nacht wordt het bezoek van den geneesheer dikwijls met groot verlangen tegemoet gezien. Ieder bezoek moet den patiënt meer moed geven. Er dient een zekere atmospheer van kracht en vertrouwen van ons uit te gaan, dat op den patiënt overgaat. Br staat ergens in een text uit de middeleeuwen: ,,de arts moet vroolijk zijn." Wanneer een opgewekte geneesheer in de ziekenkamer komt, dan is het alsof in een duister vertrek de lamp wordt aangestoken. Waar tevoren angst en moedeloosheid heerschten, daar wordt opnieuw moed geschept en de zieke gevoelt zich weder gesterkt. Dit is alles volkomen waar, maar wij dienen toch op te passen den zieke niet te hinderen door een luidruchtig binnenkomen, waardoor het contrast met zijn eigen toestand voor den zieke nog duidelijker wordt. Toch zal een bepaalde zekerheid in het optreden van den arts en een gezond optimisme weldadig op den zieke werken. Het spreekt vanzelf, dat het voor den arts met al zijn dagelijksche beslommeringen niet altijd gemakkelijk is opgewekt en kalm te schijnen, maar wij dienen ons voor iedere deur van een ziekenkamer, die wij openen, bewust te zijn, dat wij niet komen als een willekeurige bezoeker, maar in een bepaalde functie, in die van arts. Evenals bij iedere behandeling, moeten wij ook hier individualiseeren. Iedere zieke wenscht op een andere wijze behandeld te worden. Het komt er slechts op aan, dat wij steeds het heft in handen houden. Er kunnen zich gevallen voordoen, waarbij wij er niet tegen op moeten zien om een patiënt in zijn eigen belang wat harder aan te pakken.
Uit het hierboven gezegde blijkt, dat de verpleging van een zieke een groote rol bij de behandeling speelt. Nu verplegen wij de patiënten niet zelf, maar dit geschiedt
16



door de familie of door daartoe opgeleid en geschoold personeel. Toch blijft het noodzakelijk, dat ook de geneesheer volkomen op de hoogte is van de ziekenverpleging om de omstanders aanwijzigingen te kunnen geven en te weten, wat men van een verpleegster kan eischen en wat niet. Wij hebben in een vorig hoofdstuk gezien, dat de ziekenverpleging door het Christendom een machtigen steun verkreeg. Nog tegenwoordig berust in vele landen de ziekenverpleging in de handen van godsdienstige vereenigingen. Het is een zwaar beroep, dat veel idealisme vordert, veel offervaardigheid en een nauwgezet geweten. Maar het is een prachtig beroep, want het welzijn der zieken hangt voor een groot gedeelte af van hen, die hen verplegen. Alle arbeid, iedere hartslag, die het zieke organisme bespaard wordt, is winst! Hoe oneindig vele kleine weldaden kunnen aan een zieke bewezen worden: een kussen, dat op het juiste oogenblik eens opgeschud, een rol, die onder de knie geschoven, een gordijn, dat dicht gedaan wordt om voor al te schel licht te beschermen.
Al deze kleinigheden te samen groeien aan tot sterke factoren bij de genezing. Wij, geneesheeren, zien den patiënt slechts een kort oogenblik van den dag, wij kunnen slechts voorschriften en raad geven, maar dat deze ook uitgevoerd worden, is het werk der verpleging, die daardoor tot onze gewichtigste medewerkster wordt. De verpleegster omgeeft den zieke den geheelen dag met de liefdevol gebrachte kleine zorgen, die hij in zijn toestand zoo noodig heeft. De groote beteekenis van de ziekenverpleging voerde tot de oprichting van ziekenhuizen, opdat ook die personen, die tehuis geen voldoende verpleging konden hebben, niet zonder hulp zouden blijven. In het begin waren het slechts inrichtingen voor behoeftige patiënten. De ontwikkeling der geneeskunde, de steeds gecompliceerder methoden voor onderzoek en behandeling, het zich geregeld uitbreidende veld der chirurgie zijn oorzaak geweest, dat steeds breedere kringen der bevolking van



het ziekenhuis gebruik maken en men mag veronderstellen, dat dit steeds meer zal toenemen.
Tot dusverre bespraken wij slechts één vorm van behandeling, de zuiver algemeene behandeling. Zij beperkt zich tot algemeene maatregelen, verpleging, diëet, enz., om daardoor voor het organisme de gunstigste voorwaarden voor de genezing te scheppen. Het is de oorspronkelijkste behandelingswijze, ontstaan door de instinctmatige houding van den zieke. Iemand, die zich ziek voelt, gaat uit zich zelf liggen, vermijdt uitwendige prikkels en weigert sommige spijzen. De geneeskunde heeft deze uitwendige voorwaarden bestudeerd, uitgebreid en hunne aanwending scherper geformuleerd. Bij tal van patiënten is het ook niet noodig, om iets meer te doen dan hen op deze algemeene manier te behandelen. Bij andere daarentegen dienen wij tegen de ziekte zelf op te treden. Den doorslag voor ons optreden geven daarbij onze opvattingen over de aetiologie en de pathologie van een ziekte. Is de oorzaak nog altijd werkzaam, dan beginnen wij met deze zoo mogelijk te verwijderen. Denkende aan het gezegde: „causa remota cessat effectus" zullen wij op die manier het snelste ons doel bereiken, wanneer ten minste het nadeel nog te herstellen is. Onze therapie is in een dergelijk geval een causale therapie. Bij tal van ziekten is dit betrekkelijk eenvoudig. Bij avitaminosen geeft men het ontbrekende vitamine.
Is de ziekte ontstaan door het wegvallen van een hormoon, dan zal men dit als geneesmiddel toedienen. Was een vreemd voorwerp de oorzaak der aandoening, dan zal men dit verwijderen. Wormen zal men afdrijven, vergiften trachten te neutraliseeren, bij infectieziekten de bacteriën vernietigen. Dit alles is nu buiten het lichaam vrij gemakkelijk, maar de desinfectiemiddelen laten zich niet inwendig aanwenden, omdat zij niet alleen de bacteriën, maar tegelijkertijd de lichaamscellen en daarmede het natuurlijke afweermechanisme beschadigen, iets wat wij in ieder geval moeten trachten te voorkomen. Slechts



voor enkele ziekten bestaan specifieke geneesmiddelen. Zoo werkt chinine specifiek bij malaria, salycilzuur bij acuut gewrichtsrheumatisme, kwikzilver bij syphilis. Het is waarschijnlijk, dat deze stoffen den verwekker der ziekte zelf aantasten. Men zocht naar andere dergelijke stoffen, vooral Paul Ekrlich heeft dit gedaan. Als ideaal zweefde hem de „therapia sterilisans magna" voor den geest, een behandeling, waarbij het zou gelukken door een enkele inspuiting van een chemische verbinding de bacteriën te vernietigen zonder het lichaam te schaden. Zoekende naar dergelijke stoffen vond hij het salvarsan, een arsenicumpraeparaat, dat tegenwoordig bij de syphilisbehandeling veelvuldig gebruikt wordt en niet alleen bij syphilis, maar ook bij de febris recurrens en de framboesia werkelijk in den zin van de therapia sterilisans magna schijnt te werken. Slechts bij weinige ziekten gelukt het de primaire oorzaak te verwijderen. Maar het is reeds veel gewonnen, dat het mogelijk is, op grond van onze kennis der pathogenese van een ziekte, in haar mechanisme te kunnen ingrijpen. Bij de longontsteking gelukt het niet den verwekker kunstmatig te vernietigen. Wij moeten de ziekte haar loop laten. Wij weten echter, dat het gevaar voor het leven dreigt van de zijde van het hart, dat dan een zeer grooten weerstand ondervindt. In de eerste plaats richt zich nu onze opmerkzaamheid naar het hart, zien wij, dat het zwak begint te werken, dan gaan wij het prikkelen door de hartswerking verhoogende middelen; wij doen alles, wat wij kunnen om die te onderhouden, totdat de crisis doorstaan is, de weerstand gebroken en de bloedsomloop ontlast is. Hoewel dus de longontsteking een ziekte van de long is, bestaat onze behandeling, voorzooverre die geen algemeene is, in een behandeling van het hart. Uit dit voorbeeld blijkt ten duidelijkste, van welk een fundamenteele beteekenis een zoo diep mogelijk gaande kennis van de pathogenese voor de therapie is en wij begrijpen, dat het zwaartepunt der onderzoekingen te zoeken is op het gebied van de pathogenese. Nu zal in vele



gevallen deze pathogenetische behandeling niet mogelijk zijn en moeten wij ons bepalen tot de bestrijding van enkele gevaarlijke of voor de patiënten bijzonder kwellende symptomen. In die gevallen spreken wij van een symptomatologische behandeling. Bijna altijd bestrijden wij enkele symptomen. Nemen wij weder bet voorbeeld van de longontsteking. Is de koorts te boog, dan houden wij die binnen de perken door koude inwikkeMngen. Aangezien een pneumonie in den regel gepaard gaat met een ontsteking van het borstvlies, heeft de patiënt soms hevige pijnen in de zijde, die zijn ademhaling bemoeilijken en waardoor hij niet kan slapen. Geven wij nu een spuitje pantopon, dan verdwijnen de pijnen, al is het maar tijdelijk, en maken wij het den patiënt mogelijk om een tijd gemakkehjker te kunnen ademhalen en misschien een paar uur te slapen. Het is slechts een symptomatologisch middel, dat de ziekte niet direct beïnvloedt, wel echter indirect, omdat het verlichting geeft en daardoor het weerstandsvermogen verhoogt.
Wij zien dus, dat de behandeling gedeelteüjk een algemeene is, waarbij wij ons niet tegen de ziekte richten, maar trachten het organisme in de meest gunstige condities te brengen, zoodat het zelf de ziekte kan overwinnen. Voor een ander deel is de behandeling een speciale, wij beinvloeden direct het ziekteproces. De aanval kan geschieden vanuit drie punten van verschillende diepte: bij het symptoom, doordat wij trachten het afzonderlijke symptoom te doen verdwijnen, of dieper, wij grijpen in de pathogenese in en bevechten de oorzaak van een groep van symptomen, of ten derde wij zoeken de ziekte bij de primaire oorzaak aan te pakken. TVeiken weg wij zullen inslaan, hangt af van de ziekte en van de middelen, die ter onzer beschikking staan. Natuurlijk zullen wij er naar streven de ziekte zoo grondig mogelijk aan te vallen. De causale therapie is in den regel het ideaal. In vele gevallen is er echter geen sprake van, namelijk wanneer de oorzaak reeds heeft opgehouden te werken. Vele ziekteoorzaken,



voornamelijk de physische en daaronder vooral de mechanische, werken slechts zeer korten tijd op het organisme, zij veroorzaken een beschadiging, een verwonding en de ziekte bestaat daarin, dat het organisme deze beleediging weder tracht te herstellen. In deze gevallen bestaat de behandeling in de ondersteuning van het organisme bij zijn streven naar herstel en in het uitsparen van omwegen. Wij weten, dat b.v. afgestorven lichaamsdeelen afgestooten worden; door ze kunstmatig met het mes te verwijderen bespoedigen wij het herstel.
Wij willen nu spreken over de middelen, waarvan de therapie zich bedient. De behandeling bestaat hierin, dat wij krachten op het organisme en zijn deelen laten inwerken. Deze krachten kunnen van het organisme zelf afkomstig zijn of van de buitenwereld. Wij hebben reeds gezien, dat tal van ziektevormen het karakter bezitten van afweer- en genezingsprocessen. Wij kunnen trachten deze processen kunstmatig voort te brengen, hen als geneesmiddelen te gebruiken. Wij weten, dat het organisme zich tegen infectie verweert, wij weten, dat er tegengiften gevormd worden tegen de bacterievergiften. Yoor de vorming van zulke antitoxinen is echter een zekere tijd noodig. Gelukt het niet aan het organisme om snel genoeg antitoxinen te vormen, dan valt het ten offer aan het bacterievergift, het toxine. Hier kunnen wij nu met veel succes ingrijpen, wanneer wij het organisme dadelijk bij het begin der ziekte kunstmatig het antitoxine in een flinke dosis toevoeren. Op dit principe berust de behandeling der diphteritis met het BEHEiNG'sche serum. Wij wachten niet af tot het organisme actief immuun geworden is, maar maken het zoo spoedig mogelijk passief immuun. Men verkrijgt het serum door paarden herhaalde malen in te spuiten met een filtraat van diphteritisculturen. De dieren sterven er niet van, maar worden langzamerhand actief immuun, hun bloedserum bevat dan een groote hoeveelheid antitoxine en dit serum spuiten wij bij de zieken in. Wij kunnen het ook gebruiken als een middel



ter voorkoming door het bij gezonde personen in te spuiten. Worden zij dan geïnfecteerd, dan hebben zij het antitoxine reeds in hun bloed en de ziekte komt in het geheel niet tot uiting.
Met deze methode heeft men ook groot succes gehad bij de behandeling van den tetanus. Men spuit tegenwoordig bij iedere verdachte wond het tetanusserum prophylactisch in. De werkzaamheid van deze methode is tijdens den wereldoorlog schitterend bewezen. In den zomer van 1914 heeft de tetanus in Champagne groote verwoestingen aangericht. De ziekte verdween geheel, toen men systematisch, zoo vroeg mogelijk, direct na de verwonding immuniseerde. Ook tegen de pest kan men een dergelijke beschuttende werking toepassen. Wij weten ook, dat koorts en ontsteking afweer- en genezingsreacties zijn. Daarom zullen wij ze in bepaalde gevallen kunstmatig te voorschijn roepen. Door stuwing kunnen wij een hyperaemie bewerken, die als geneesmiddel werkt. (BiEu'sche stuwing, reeds in 1829 door Junod aanbevolen). Door inspuiting van prikkelende stoffen zooals soortvreemd eiwit, kunnen wij de afweerkrachten van het organisme activeeren, kunnen wij chronische processen acuut doen worden en daardoor een enkele maal de genezing bevorderen. De ontdekking om de progressieve paralyse, een syphilitische naziekte, door koorts te behandelen, heeft veel opzien gebaard. De koorts wordt dan verwekt door den patiënt met malaria te besmetten. In al deze gevallen gebruiken wij, in den strijd tegen de ziekte, krachten, die aan het organisme eigen zijn. Het zijn pathologisch-physiologische mechanismen, die wij kunstmatig aan het werk zetten. Wij grijpen daarbij diep in het natuurgebeuren in. Het is, alsof wij het organisme er op wijzen, dat het vergeten heeft van zijn genezingsprocessen gebruik te maken en het dwingen om die mogelijkheid alsnog aan te grijpen. Aan de andere zijde zijn het krachten iiit de buitenwereld, die wij op het lichaam of zijn deelen laten inwerken. Welke zijn die krachten? Het zijn al die



krachten, die wij reeds leerden kennen als ziekte-oorzaken. Wij hebben aangetoond, dat deze krachten schade kunnen brengen, omdat zij staan tegenover die van het lichaam. Wanneer deze krachten niet blindelings inwerken, maar wanneer wij ze in de hand hebben, hen leiden, op het juiste oogenblik op de goede plaats laten inwerken, dan zijn zij niet schadelijk, maar komen het organisme ten goede. Wij kennen deze krachten reeds. Wij zagen, dat de voeding ziekten kan veroorzaken, wij gebruiken de voeding als factor ter genezing. Dit is de diëetetische behandeling.
Wij hebben er over gesproken, dat chemische krachten schade aan het lichaam kunnen toebrengen, ook van deze krachten bedienen wij ons als geneesmiddel. Dit noemt men de pharmacologische therapie, de behandeling door geneesmiddelen. Verder hebben wij natuurkundige krachten leeren kennen, die op het corpus kunnen inwerken en wij gebruiken deze krachten in de physische therapie.
De diëetetische behandeling is de meest algemeene van deze methoden. De mensch gebruikt voedsel, zoo lang hij leeft, daarom hebben wij in het voedsel een middel om geregeld het organisme te beïnvloeden. In de hippocratische geneeskunde speelt de diëetetiek een fundamenteele rol, zij was de gewichtigste behandelingsmethode. In overeenstemming met de ziektevoorstellingen, was de therapie in hoofdzaak een algemeene behandeling en daarom werd aan de voeding der zieken groote aandacht besteed. Er bestaat in de hippocratische geschriftenverzameling (corpus hippocraticum) een werk, waarin de oorsprong der geneeskunde gezocht wordt in het feit, dat de zieke instinctmatig een onderscheid leert maken tusschen voedsel, dat hij verdragen en voedsel wat hij niet verteeren kan. Door eenvoudigen kost, meelsoepen, en dergelijke, wilden de hippocratici het zieke lichaam voeden zonder het te belasten. Men bestudeerde op voorbeeldige wijze de inwerking van de afzonderlijke levensmiddelen zooals vleesch, brood, groenten, vruchten, dranken zoowel op



het gezonde als op het zieke lichaam. De diëetleer is niet gemakkelijk onder formules te brengen. Zij eischt een diepgaande individualiseering, eischt een zeker geneeskundig gevoel. Waar dit voorhanden was, bleek de diëetleer een zeer werkzame behandelingsmethode te zijn. De ontwikkeling der physiologische chemie heeft natuurlijk ook hier vruchten afgeworpen. Terwijl men de kennis omtrent het diëet vroeger zuiver empirisch moest verwerven, verkreeg men nu een blik in de physiologische werking der voedingsmiddelen en daardoor een vastere basis voor hunne toepassing. De diëetleer is een algemeene methode der therapie en dient tot ondersteuning der behandeling. Bij de stofwisselingsziekten en bij de ziekten der verteringsorganen is zij een specifieke behandelingsmethode. Bij deze ziekten kan men door regeling van het diëet pathogenetisch behandelen. In de kindergeneeskunde heeft dit bijzonder veel resultaat opgeleverd. Hier kunnen de voedingsstoffen als vergiften werken en zijn de voedingsstoornissen niet alleen ziekten der verteringsorganen, maar tevens algemeene ziekten. Er bestaat niets, wat meer indruk maakt, dan te zien, hoe een tot op het skelet vermagerde zuigeling door een gepaste voeding in korten tijd opbloeit. Dat de zuigelingensterfte in later jaren zoo sterk is afgenomen, is in de eerste plaats het gevolg van de verbeterde behandeling der voedingsstoornissen en dit was alleen mogelijk door het inzicht, dat men in de pathogenese had verkregen. In de laatste jaren is men tot de overtuiging gekomen, dat er meer met een diëetetische behandeling verkregen kan worden, dan men tot nu toe meende. Het is gelukt een tot dusverre doodelijke bloedziekte, de pernicieuze anaemie door een leverdiëet met goed gevolg te bestrijden, waarbij men aan de zieken het gebruik van lever als eenige vleeschspijs voorschrijft. Ook bij de tuberculose kan men door een geschikt diëet een gunstige wending in de ziekte waarnemen.
De voorwaarden tot een uitbreiding van de methoden voor diëetbehandeling zijn tegenwoordig zeer gunstig.



Zoolang men sterk localistisch dacht, was de pharmacologische behandeling, waarbij men nauwkeurig kan doseeren en bepaalde cellengroepen bereiken, de aangewezen methode. Vandaar de groote vlucht, die de pharmacologie in dien tijd genomen heeft. Diëetetiek is nooit exact, omdat zij niet werkt met geheel zuivere stoffen. Waar men in vroeger tijd met diëet werkte, beperkte men zich tot bepaalde ziektegroepen, waarbij men ook locaal en met een zekere nauwkeurigheid kon doseeren. De tegenwoordige beschouwing, zooals die in de constitutieleer tot uiting komt, is buitengewoon gunstig voor het bestrijden van een ziekte door invloed uit te oefenen op het geheele organisme. Van de therapie door diëet naar die door pharmaca (geneesmiddelen), zijn de overgangen zeer geleidelijk. De voeding bestaat uit plantaardige, dierlijke en minerale stoffen. Maar ook de geneesmiddelen bestaan uit zulke stoffen. Waar houden de voedingsmiddelen op en waar begint het geneesmiddel? Hier laten zich geen scherpe grenzen trekken. Fruit is ontegenzeggelijk een voedingsmiddel, maar kan ook als een laxeermiddel werken. Galenos, die zich veel met deze vragen heeft bezig gehouden, noemt een geneesmiddel alles, wat op ons organisme veranderend inwerkt in tegenstelling met een voedingsmiddel, dat vermeerdering van substantie veroorzaakt. Hij drukt zich ergens in beeldspraak zoo uit, dat het voedsel door het lichaam overwonnen wordt terwijl omgekeerd het geneesmiddel het lichaam overwint. De behandeling door geneesmiddelen is wel een der oudste therapeutische methoden. Het zieke dier zoekt instinctmatig bepaalde kruiden. De oermensch, geleid door instinct en smaak, heeft, wanneer hij ziek was, planten gebruikt, die niet tot de gebruikelijke voedingsmiddelen behoorden en deze ondervinding van generatie op generatie overgeleverd. De tegenwoordige natuurvolken hebben dikwijls een hoogst merkwaardige kennis van geneeskrachtige kruiden. De oudste geneeskundige werken, de Egyptische papyri en de Babylonische



kleitafeltjes zijn voor het grootste gedeelte receptenboeken. Niet alleen planten, ook deelen van dieren en zouten werden gebruikt. Men bad geleerd, dat combinatie van meerdere stoffen de werking kan verhoogen. Men schrijft recepten. Deze zijn niet gemakkelijk te onthouden en daarom greep men naar de schrijfstift. In die oudste oorkonden vinden wij alle bestanddeelen terug van onze tegenwoordige voorschriften: de naam der middelen, de enkelvoudige, de simplicia, de hoeveelheid, die gebruikt moet worden, de manier van toebereiding en ook de wijze en tijd van toediening. Eeeds de vormen der geneesmiddelen, zooals wij die tegenwoordig kennen: pillen, zalven, pleisters en drankjes, zijn in de oudste oorkonden terug te vinden. Bij de hippocratici staat de behandeling door geneesmiddelen tegenover die door diëet geheel op den achtergrond. Men gebruikte enkelvoudige kruiden, samengestelde middelen, maar slechts uit zeer weinig bestanddeelen bestaande en oude huismiddeltjes, en dan alleen als ondersteuning bij het diëet. Zij dienden als laxeer-, braak- en urinedrijvende middelen. Met de opkomst van de botanie in de 4de eeuw v. Chr. beginnen de pharmacologische studiën. Diocles van Carystos, de samensteller van het oudste Grieksche kruidenboek, schreef een werk over vergiften. De Alexandrijnen en de empirici hielden de geneesmiddelen in hooge eere, velen van hen hebben een geneesmiddelleer samengesteld. Herophilos noemt de geneesmiddelen de handen der Goden en gebruikte ze bij alle ziekten. In de eerste eeuw voor Christus werden de boeken over geneeskunde met plantenafbeeldingen voorzien om de planten gemakkelijker te kunnen herkennen. Pharmacologie en toxicologie komen in de mode. Men behandelt ze in gedichten. Bekroonde dilettanten, voor allen mithridates vi eupator, hielden zich met dergelijke studiën bezig. Drijfveer was de angst voor vergiftiging, het streven een algemeen tegengift te vinden. Men meende in de theriak zulk een tegengift gevonden te hebben, een middel, dat naast talrijke andere



bestanddeelen vleesch van adders bevatte en zich tot voor vrij kort gehandhaafd heeft. In het begin van den Romeinschen keizertijd ontstaat een ware zondvloed van pharmacologisehe literatuur. De Romeinsche legerarts Dioscobides, schrijft een materia medica, die tot ver in de middeleeuwen de beteekenis van een canon behield en nog tegenwoordig in Arabische vertalingen in het Oosten gebruikt wordt. Hoe ouder de antieke cultuur, hoe grooter plaats de geneesmiddelen bij de behandeling innemen, vooral nadat Galenos de geneesmiddelleer in eenvoudige formules gebracht had. Bij Galenos vinden wij voor de eerste maal een afgesloten pharmacologisch systeem, waarin getracht is, vaste verhoudingen te bepalen tusschen de geneesmiddelen en hunne pharmacologisehe werking. Dit gebeurde met de hulpmiddelen, die de toenmalige wetenschap tot haar beschikking had: met behulp der kwaliteitenleer. Om een geneesmiddel met succes te kunnen aanwenden dient men de daarin overheerschende kwaliteit te kennen. Men herkent deze aan de werking van de betreffende stof op het lichaam, dus langs empirischen weg. Zeewater is op zichzelf beschouwd vochtig, maar pharmacologisch droog, want het werkt op de menschen uitdrogend. Galenos maakte onderscheid tusschen twee soorten van hoofdkwaliteiten: Vuur is warm evenals zijn eigen natuur. Aan dit eenvoudige begrip van de hoofdkwaliteit had Galenos niet voldoende. De meest in het oog loopende smaakeigenschappen van bepaalde geneesmiddelen of de specifieke werking van stoffen, zooals laxeer- en braakmiddelen lieten zich niet voldoende verklaren en daarom bedacht hij het begrip van een tweede kwaliteit, waardoor de stoffen zoet, zuur, bitter of zout zijn en nog een derde kwaliteit, die zich b.v. uitte in een laxeerende of braakverwekkende werking.
Natuurlijk hebben al deze stoffen ook een hoofdkwaliteit, die echter bij de behandeling op den achtergrond treedt. De oorzaak van deze bijzondere kwaliteiten is te zoeken in een bepaalde samenstelling der elementen. ïfog een



verdere indeeling, een kwantitatieve, bleek noodig te zijn. Hierdoor werden de geneesmiddelen volgens de intensiteit in vier graden ingedeeld, in stoffen, die onmerkbaar, die wel merkbaar, zulke die heftig en die volledig werken. Nu wordt de practische toepassing volgens den regel contraria contrariis slechts een eenvoudig rekensommetje, want ook de ziekten waren volgens een dergelijk systeem ingedeeld. Een ziekte, die koud was in den tweeden graad, bestrijdt men door een middel of een mengsel van middelen, dat warm is in den tweeden graad. Galenos heeft in het zesde boek van zijn geschrift over de eenvoudige geneesmiddelen een tabel samengesteld, waarin men de kwaliteit van ieder geneesmiddel kan opzoeken. Bij de behandeling moest individueel nagegaan worden, niet alleen aan welke ziekte de patiënt lijdende was, maar ook zijn temperament en de natuur van het zieke lichaamsdeel. Op die wijze was een wel is waar kunstmatig, maar in zijn afgerondheid sterk imponeerend systeem tot stand gekomen. Het succes er van bewees dat er behoefte aan bestond. Juist dit gedeelte van de leer van Galenos werd door de scholastici van Oost en West aangegrepen en vormde het voornaamste deel van hunne studiën. De middeleeuwen hielden aan de antieke opvattingen vast. In de kloostertuinen waren bepaalde bedden bestemd voor het kweekèn van geneeskrachtige planten. De Arabische literatuur verschafte nieuwe pharmacologisehe kennis. De recepten werden steeds langer en steeds ingewikkelder. De handel in kruiden nam in de samenleving een steeds grooter plaats in. Faculteiten en andere vereenigingen van geneesheeren stelden pharmacopoeën samen, officiëele verzamelingen van recepten, die men goed bevonden had, tevens met opgave van de bereiding. Zij waren bestemd voor artsen en apothekers om de anarchie bij het klaarmaken der recepten tegen te gaan. Strenge wetten controleerden de apothekers om het publiek te beschermen voor vervalschingen.
Het is altijd moeilijk om de werking van een geneesmiddel op den mensch na te gaan. Wanneer een zieke



herstelt, kan men nooit met zekerheid zeggen, dat de genezing door het geneesmiddel tot stand gebracht is. Men kan dit nog minder, wanneer het geneesmiddel niet enkelvoudig is, maar uit een mengsel bestaat. Wij begrijpen daarom, dat men niet kon besluiten een middel als onwerkzaam te schrappen, voornamelijk wanneer het gesteund werd door de autoriteit der antieke schrijvers. Maar hierdoor werd de artsenijschat van jaar tot jaar grooter en steeds moeilijker om te overzien. Er was nauwelijks een plant of een dierlijk bestanddeel, dat niet als geneesmiddel gebruikt werd. Toen kwam Paracelsus. Op de hoogte van de scheikunde zooals weinigen van zijn tijdgenooten, ziet hij in, dat chemische stoffen een veel sterker en veel duidelijker werking ontvouwen dan groote en vage plantenmengsels. Hij noemt de gebruikelijke recepten een knoeiboel en maakt de chemie dienstbaar aan de therapie zooals dit tevoren nooit gebeurde, ja, hij verklaart, dat het een der gewichtigste opgaven der scheikunde is om geneesmiddelen te bereiden. Paracelsus leert de aanwending van zwavel, lood, antimonium, kwikzilver, ijzer enkoper in hunne verschillende verbindingen, hij maakt analyses van mineraalwater om de werking te kunnen begrijpen. Men heeft Paracelsus bestreden, wierp hem voor de voeten, dat hij zijn zieken vergift gaf. Hij antwoordde: „Alle dingen zijn vergift, er is niets zonder vergift, maar de dosis maakt, dat iets geen vergift is. Dit dient gij te onthouden, dat d&t geen vergift is, wat voor de menschen goed is. Alleen dat is vergift, wat voor de menschen kwaad is, dat niet dienstig voor hen is, maar schadelijk. Het komt aan op het werkzame bestanddeel, dit moet uit de grondstoffen gehaald worden."
Het ideaal der therapie is de specifieke behandeling. De winst aan de eene zijde en de schifting aan de andere was voor den artsenijschat van groot belang. Maar er ontbrandde nu een heftige en langdurige strijd tusschen de aanhangers der oude Galeensche middelen (Galenica) en de



nieuweren met hunne „spagirische" praeparaten, zoo als men ze noemde. Vooral één middel, het antimonium, heeft de gemoederen in sterke beroering gebracht en gedurende vele jaren in Frankrijk de geneesheeren in twee sterk vijandig tegenover elkander staande legers verdeeld. De Paiïjsche faculteit verstiet een harer leden met smaad en schande, omdat hij het gebruik van antimoniumpraeparaten had aanbevolen. Theophraste Eenaudot, die in 1631 het eerste dagblad oprichtte, en Guy Patin, de tegenstander van Mazarin, kozen hartstochtelijk pro en contra partij. Dit conflict werd nog verscherpt, doordat in den loop der 17de eeuw uit Amerika nieuwe geneesmiddelen kwamen, plantaardige middelen, die evenals de chemische praeparaten zonder bijmenging van andere stoffen, sterke zoo goed als specifieke werkingen uitoefenden. Bovenaan staat de kinabast (1640). Guy Patin noemt het een impertinente nieuwigheid! De werking tegen de malaria was echter niet te miskennen, zoodat men er op den duur niet tegen kon blijven strijden en zelfs de Parijsche faculteit bakzeil moest halen. De chemische praeparaten en de nieuwere geneesmiddelen veroverden zich langzamerhand een plaats in de pharmacopoea.
In den loop der tijden zijn hier nog tal van waardevolle geneesmiddelen aan toegevoegd, waarvan wel de allerbelangrijkste waren: de digitalis bij de therapie van de hartziekten, die door Withering (1778) en de morphine, die door den apotheker Sebtürner in 1804 ontdekt is. Toch was de pharmacologie tot in de tweede helft der vorige eeuw een zuiver empirische wetenschap, men beoordeelde een geneesmiddel naar de ervaringen aan het ziekbed en wij spraken er reeds over, hoe vaag en moeilijk te onderkennen deze meestal zijn. Men gaf de geneesmiddelen in afkooksels, aftreksels, extracten en tincturen. Naar gelang van den oogst waren deze nu eens sterker dan weer zwakker zoodat de doseering groote bezwaren had. Bij iedere behandeling behoorde een geneesmiddel, de zieken



verlangden er naar en de artsen gaven dikwijls alleen voorschriften „ut aliquid fieri videatur". Yan uit Weenen kwam een voorbijgaande reactie. De geneesheeren van de jongere Weensche school in het midden der vorige eeuw wierpen alles over boord, wat hun in zijn werking niet boven allen twijfel zekerheid boodt. Wat er over bleef, was zoo weinig, dat men eigenlijk tot een therapeutisch nihilisme kwam, waarmede de zieken natuurlijk niet gediend waren. Door de ontwikkeling van de chemie en de physiologie is de pharmacologie geworden tot een zelfstandige wetenschap met nieuwe doeleinden en nieuwe methoden. Men begon de geneeskrachtige kruiden te analyseeren en probeerde vast te stellen, welke chemische stoffen zij bevatten.
Men ging verder en onderzocht de werking der afzonderlijke bestanddeelen op het organisme en in de eerste plaats deed men dit met het gezonde organisme. Door dierproeven kon men nagaan, in hoeverre de lichaamsfuncties door een chemische verbinding beïnvloed werden. Dit kon nauwkeurig en kwantitatief geschieden, aangezien men niet met mengsels maar met zuivere stoffen kon arbeiden en men in staat was de physiologische veranderingen nauwkeurig te registreeren. Men kon nu nagaan, waar het aangrijpingspunt van een bepaalde stof en hoe hare werking was, maar ook zag men welke dosis zonder gevaar verdragen wordt (maximaaldosis) en welke den dood ten gevolge heeft (letale dosis). Men kon de vergiftigingsverschijnselen bestudeeren en tevens de werking van middelen om die vergiften te bestrijden. De pharmacologie was hierdoor tot een experimenteele wetenschap uitgegroeid. Zij kon nu werken met de methoden der physiologie, alleen met dit verschil, dat zij de reacties van het organisme bestudeerde onder abnormale, door toevoer van een chemische stof, veranderde verhoudingen. Hierdoor verkreeg de pharmacologie ook zeer nauwe aanrakingspunten met de experimenteele pathologie, welker doel het eveneens is om de levensuitingen onder abnormale,



pathologische voorwaarden, te doorgronden. Pharmacologie, pathologie en physiologie arbeidden nu hand in hand en hadden wederkeerig van elkander voordeel. Men ziet, dat niettegenstaande de verregaande arbeidsverdeeling van de tegenwoordige geneeskundige onderzoekingen, niettegenstaande de specialiseering, het toch dezelfde grondgedachten, dezelfde methoden van onderzoek zijn, waarvan men gebruik maakt. Al zijn er vele handen aan het werk, toch is het een afgesloten, één geheel vormend, gebouw, waaraan gewerkt wordt. De weg is overal dezelfde: zooveel mogelijk zonder leemten de levensuitingen der menschen, zooals deze tot uiting komen onder normale en pathologische omstandigheden, na te speuren en te begrijpen. En al deze studiën worden niet gemaakt om de kennis der natuur om haar zelfs wille, maar om macht te verkrijgen den zieken mensch te genezen, den gezonde voor ziekte te behoeden.
Wanneer de pharmacologie vastgesteld heeft op welke wijze een chemische stof op het gezonde dierlijke organisme inwerkt, dan zijn reeds daarmede waardevolle aanknoopingspunten gewonnen voor een algemeene therapeutische toepassing. Zoodra wij weten, dat een stof verlammend werkt op de periphere uiteinden van het zenuwstelsel, zooals b.v. de atropine, dan gebruiken wij haar in die gevallen, waar een vermindering der werking noodig is, dus bij kramptoestanden. Nu moeten wij niet vergeten, dat het gezonde lichaam anders reageert op geneesmiddelen dan het zieke. Wat wij willen beïnvloeden is de pathologische functie. Tal van middelen werken eerst dan, wanneer de functie veranderd is. Koortswerende middelen hebben op het gezonde organisme zoo goed als geen invloed. De werking is daarentegen een zeer opvallende, zoodra de lichaamstemperatuur verhoogd is. Wij mogen ons dus niet vergenoegen met de werking van een chemische stof op het gezonde organisme te bestudeeren, maar moeten dit ook doen bij ziekelijke toestanden. Ook hier roepen wij het dierexperiment te hulp.
17



Nadat de pharmacologie proefondervindelijk door het dierexperiment heeft aangetoond, hoe een middel op het gezonde en op het zieke dierlijke organisme inwerkt, welke de maximaaldosis is, komt de clinicus in actie. Nu behoeft hij niet meer op grond van vage algemeene ervaringen te handelen, nu weet hij nauwkeurig, wat voor een middel hij in de hand heeft, welke de eigenschappen daarvan zijn en wat het kan uitrichten. Hij kan nu doelbewust met dit middel de ziekte bestrijden, des te zekerder naarmate zijn kennis omtrent de pathogenese van de betreffende ziekte grooter is. De kennis, bij het dier gewonnen, moet nu op den mensch worden overgedragen. Wij hebben reeds in een vorig hoofdstuk gezegd, dat alle zoogdieren volgens een zelfde bouwplan ontstaan zijn, dat zij uit dezelfde levende substantie bestaan en de elementairfuncties dezelfde zijn. Nu bestaan er ongetwijfeld zekere verschillen in de wijze van reageeren tegenover chemische stoffen. De ervaringen, die met een geneesmiddel bij den zieken mensch opgedaan worden, zijn niet altijd dezelfde als die, welke bij het dier werden waargenomen. Maar het dierexperiment geeft ons in ieder geval een fundamenteel richtsnoer en leert in de eerste plaats, in hoeverre een middel voor de levende substantie vergiftig is en in hoeverre het gevaarlijk kan zijn. Het experimenteeren op den levenden mensch, vroeger de eenige mogelijkheid om de werking van een middel vast te stellen, is hierdoor tot een minimum beperkt en van zijn gevaren beroofd geworden.
Door de moderne pharmacologie is de behandeling door geneesmiddelen op een nieuwe vaste basis geplaatst en de geneesheer verkreeg nieuwe werkzame wapenen in den strijd tegen de ziekte. Maar de pharmacologie heeft nog meer vermeerdering van kennis gebracht. Het bleek, dat tal van oudsher aangewende geneesmiddelen een aantal chemische verbindingen bevatten, en dat van deze maar een enkele pharmacologisch werkzaam is. Daarom heeft men getracht de werkzame bestanddeelen af te zonderen en deze synthetisch op te bouwen. De chemische



industrie heeft de bereiding van pharmaceutische praeparaten op groote schaal overgenomen en brengt ze nauwkeurig gedoseerd en geheel voor het gebruik gereed in den handel. Hierdoor is het te verklaren, dat de apotheker, die vroeger zijn kruiden voor het grootste gedeelte zelf verzamelde, onderzocht, bewaarde en volgens het recept van den medicus toebereidde, hoe langer hoe meer tot een tusschenhandelaar tusschen fabriek en patiënt geworden is.
Het bleek verder, dat er bepaalde betrekkingen bestaan tusschen de chemische samenstelling van een stof en haar pharmacologische werking. Dit is vooral gewichtig, omdat het veroorlooft, systematisch naar nieuwe geneesmiddelen te zoeken door in het laboratorium synthetisch chemische stoffen samen te stellen, die groepen bevatten, waaraan bepaalde geneeskundige werkingen gebonden zijn. Volgens deze methode zocht Ehblich naar een specifiek middel tegen de syphilis en werd het 606ste praeparaat, het salvarsan, ontdekt.
In het begin der vorige eeuw heeft Samuel Hahnemann een bijzondere pharmacologische theorie opgesteld. Hahnemann dacht zich het ontstaan van ziekten door verandering van de levenskracht, die hij zich zuiver geestelijk voorstelde. Om het wezen der ziekte behoeft de arts zich niet te bekommeren, zijn doel is alleen genezen. De symptomen wijzen daarbij den weg. Nu had Hahnemann bij zich zelf waargenomen, dat de kinabast bij gezonde menschen dezelfde verschijnselen veroorzaakt als die, welke bij malaria voorkomen. Kinabast is echter het specifieke geneesmiddel tegen de malaria. Verdere onderzoekingen met andere geneesmiddelen schenen deze waarnemingen te bevestigen en waren aanleiding voor Hahnemann om het algemeen therapeutisch grondbeginsel op te stellen, dat ziekten genazen door die middelen, die bij gezonden dezelfde verschijnselen teweegbrengen, en verder dat de geneesmiddelen in groote verdunning het beste zouden inwerken. De behandeling moest geschieden volgens het beginsel:



„similia similibus", en daarom noemde Hahnemann zijn leer: homoeopathie in tegenstelling van het principe der oude therapie, die hoofdzakelijk volgens het „contraria contrariis" handelde en die Hahnemann daarom de allopathie noemde. Het hoofdwerk van Hahnemann, het: „Organon der rationellen Heilkunde" verscheen in 1810. De homoeopathie is hevig bestreden. De strijd richtte zich daarbij gedeeltelijk tegen het principe, gedeeltelijk tegen de overmatige verdunningen van het geneesmiddel. Het is zeer bezwaarlijk om zich voor te stellen, dat een stof nog invloed kan uitoefenen, wanneer zij zoover verdund is, dat in de oplossing geen enkel molecule van die stof meer voorkomt. Ook de werking van een homoeopathisch middel is bezwaarlijk na te gaan. Men moet zich daarbij beperken tot algemeene clinische indrukken. In later tijd zijn waarnemingen gedaan, die de homoeopathen tot steun van hunne theorie kunnen aanvoeren. Abndt en Schulz hebben er op gewezen, dat de pharmacologische werking van vele stoffen met de concentratie kan wisselen, dat b.v. een stof in kleine dosis prikkelend werkt en in groote verlammend (alcohol, chloroform). Serologische ondervindingen leerden, dat er ook bij groote verdunningen werkingen mogelijk zijn. De meeste homoeopathen van den tegenwoordigen tijd hebben ook de phantastische verdunningen, de „Hochpotenzen" opgegeven. Zoodoende is het vraagstuk der homoeopathie nog niet afgesloten en blijft het mogelijk, dat onze artsenijschat nog door homoeopathische middelen verrijkt kan worden.
Wij laten niet alleen chemische krachten op het organisme inwerken om genezing te verkrijgen, wij maken ook gebruik van natuurkrachten en wel van al die krachten, die wij als ziekteoorzaken hebben leeren kennen. De physische therapie is niet nieuw. Aanwending van warmte, van heete omslagen, vormt een vast bestanddeel reeds van de oergeneeskunde evenals het wrijven van zieke lichaamsdeelen, de massage. Men wrijft zich instinctmatig, wanneer men zich gestooten heeft. Ook tracht men instinct-



matig zich tegen warmte door koude te verweren en koude vinden wij in de natuur in den vorm van het water. Het is de verdienste van de methodische school, voor de eerste maal de physische therapie tot een systeem opgebouwd te hebben. Wanneer men humoraalpathologisch denkt, wanneer men dus het ziekelijk gebeuren in de vochten laat afspelen, dan moet men streven om den toestand der vochten te verbeteren en de kwade vochten naar buiten af te leiden. De middelen daartoe waren diëetregeling en behandeling met geneesmiddelen. De methodici waren, zooals wij reeds gezien hebben, solidairpathologen, zij hielden de vaste deelen van het lichaam, die zij zich uit atomen, uit oerlichaampjes, opgebouwd dachten, voor het wezenlijke van het organisme (zie blz. 112). In de eerste plaats moest men de krachten van het organisme herstellen, pas daarna kwam de eigenlijke behandeling uit physische middelen bestaande, massage in al haar vormen, actieve en passieve bewegingen en voor alles het gebruik van water, dat warm of koud bij iedere ziekte aangewend werd als baden, overgietingen, omslagen en inpakkingen. Eeeds de Grieksche arts Asclepiades in de eerste eeuw v. Chr. de voorlooper en wegbereider van de methodische school, was een groot vereerder van de koudwaterbehandeling, zoo zelfs dat hij den bijnaam van den koudwaterarts kreeg. Van Asclepiades is afkomstig het zoo dikwijls geciteerde: „de arts moet: „tuto, celeriteret jucunde" dus, zeker, snel en op aangename wijze naar de genezing voeren," een gezegde, dat zonder twijfel het ideaal voorstelt van therapeutisch optreden. Maar ook andere physische factoren werden gebruikt: warmte door zonnebestraling, door heete zandbaden; verder licht, lucht en klimaatwisseling. Vooral chronische ziekten werden op deze wijze behandeld. Het doel was steeds om het lichaam van meet af aan te veranderen. Wanneer wij heden patiënten naar het hooggebergte zenden, handelen wij geheel volgens het principe der methodici. De invloed der methodici op de geneeskunde der middeleeuwen was



in den beginne zeer groot, maar werd later meer en meer door het Galenisme verdrongen, zoo zelfs dat de meeste geschriften der methodici voor ons verloren gegaan zijn.
Door het Galenisme verkreeg de humoraalpathologie weder de overhand en daarmede ook de diëetbehandeling en de pharmacotherapie. De physische geneesmethoden gingen echter nooit geheel verloren. Zelfs in tijden, dat de geneeskunde maar weinig met hen kon uitrichten, leefden zij bij het volk voort als natuurgeneesmethoden. Twee leeken, Vincenz Priesznitz en de R. K. geestelijke Sebastiaan Kneipp hebben de waterbehandeling opnieuw ingevoerd. Steeds duidelijker herkende men de beteekenis van versche lucht en van het zonlicht voor het welzijn der menschen en tevens hunne geneeskrachtige werking. Talrijke vereenigingen ontstonden, die meestal zonder eenige critiek en steeds zeer eenzijdig enkele natuurgeneesmethoden beoefenden, dikwijls met een vervoering, zooals die anders alleen bij godsdienstige denkbeelden gevonden wordt. Niettegenstaande alle overdrijving hebben zij toch de onmiskenbare verdienste, een flink gezondheidsideaal in breede lagen der maatschappij bekend gemaakt en de algemeene opmerkzaamheid op de genezende werking der natuurlijke geneeskrachten gevestigd te hebben. Maar ook de geneeskunde is niet onwerkzaam gebleven. Hoe grooter de physiologische kennis werd en hoe nauwkeuriger men den invloed der omgeving op het organisme leerde kennen, des te meer werden natuurkrachten voor genezingsdoeleinden gebruikt, zoo zelfs, dat tegenwoordig vele hoogescholen een afzonderlijken leerstoel voor physische therapie bezitten. De zoogenaamde natuurgeneesmethoden werden een vast bestanddeel der therapie, maar zij worden niet willekeurig in alle gevallen aangewend, maar slechts daar, waar zij werkelijk aangewezen zijn, waar door het aanwenden van een bepaalde physische kracht een gunstige invloed op het ziekteverloop verwacht kan worden. De hydrotherapie heeft ten allen tijde ook onder de geneesheeren ijverige voorvechters gehad. Men leerde



ook de biologische werking van het licht kennen, in het bijzonder van de ultraviolette stralen. Men bemerkte, dat de genezing van een wond door het zonnelicht gunstig kan worden beïnvloed en de heliotherapie werd een gewichtige behandelingsmethode bij de chirurgische tuberculose. Wij spraken reeds van de werking der röntgenstralen en van het radium. Het gebied, waarop deze gebruikt worden, neemt steeds grooter afmetingen aan.
. Nauwelijks was de electriciteit ontdekt of men heeft haar in dienst der therapie gesteld. Na de onvermijdelijke overdrijvingen in het begin, heeft men hare beteekenis herkend, b.v. bij de behandeling van bepaalde verlammingen. Dat een stijf gewricht door bewegingen mobiel gemaakt moet worden, is duidelijk. De therapie door actieve bewegingen is steeds doelbewuster geworden, hoe nauwkeuriger men het mechanisme der gewrichten leerde kennen en zij werd een van de gewichtigste behandelingsmethoden der orthopaedie. Men begreep, dat de gymnastiek, die in het leven der ouden zoo'n groote rol had gespeeld, niet alleen waarde heeft voor de hygiëne en de opvoeding. De heilgymnastiek, in de oudheid zeer verbreid, vierde haar wedergeboorte in Zweden in het begin der vorige eeuw en in den nieuwsten tijd hebben wij in de rythmische gymnastiek een middel om de menschen, niet alleen lichamelijk, maar ook geestelijk te beïnvloeden.
Bij de klimatotherapie werken tal van natuurkrachten samen. Zenden wij een patiënt naar het hooggebergte, naar de zee, in het algemeen naar een ander klimaat, dan geschiedt dit niet om een bepaald orgaan te beïnvloeden of in de pathogenese der ziekte in te grijpen, maar wij trachten het geheele organisme te bewerken, en de natuurlijke weerstandskrachten te verhoogen. Een verandering van lucht kan dikwijls als een zweepslag op de stofwisseling werken. Natuurlijk spelen hierbij ook psychische momenten een rol. De zieke is uit zijn gewone omgeving verwijderd, hij geniet in buitengewoon hooge mate, gedurende zijn kuur, een bevoorrechte, afzonderlijke plaats. De genezende



kracht der mineraalbronnen is van zeer samengestelden aard. Physische krachten werken bij de badkuur, chemische bij de drinkkuur. Daarbij komen dan nog klimatologische, dus wederom physische factoren en dikwijls verbindt men aan de kuur nog een bepaald diëet.
Yan oudsher zijn bepaalde bronnen door hare warmte, haar kleur en smaak opgevallen, en van oudsher werden deze voor de genezing gebruikt. De bron te St. Moritz was reeds in praehistorische tijden in gebruik. Tal van warme bronnen, tegenwoordig bloeiende badplaatsen, werden reeds ten tijde der Romeinen veel bezocht: Aken, Wiesbaden, Badenweiler, Baden bij Weenen, in Zwitserland enz. Zij raakten in verval tijdens de volksverhuizing, werden in de middeleeuwen opnieuw ontdekt en in de eerste plaats door de omwonenden benut.
Maar de roep verbreidde zich, men kwam steeds van verder af gelegen plaatsen om genezing te zoeken. De badreizen werden gewoonte, de badplaatsen werden nu niet alleen plaatsen, waar men genezing, maar ook middelpunten van het gemeenschapsleven, waar men ontspanning zocht. Hierdoor zijn de badplaatsen reeds verschillende eeuwen in gebruik, groote geneeskundige ervaringen werden in dien tijd verzameld, de practijk ging meermalen aan de theorie vooraf en men had zelfs daar een goed gevolg, waar men zich dit niet eens kon verklaren.
De chirurgie neemt onder de behandelingsmethoden een bijzondere plaats in. Het woord chirurgie beteekent hand-werk, beter: hand-werking, of zooals men het vroeger in het Latijn zeide: manus operatio. De chirurgie is dus die methode van behandelen, die door werk van de hand zoekt te genezen, waarbij dan de hand door instrumenten en apparaten versterkt wordt. Door de chirurgie tracht de arts verschillende opgaven op te lossen. In de eerste plaats bestaan er een aantal acute gevaarlijke toestanden, waarbij het organisme niet in staat is, de beleediging te overwinnen en het leven slechts door een snel chirurgisch ingrijpen gered kan worden. Een bloeding



uit een groot vat voert onverbiddelijk tot den dood wanneer de bloeding niet dadelijk kunstmatig gestild kan worden. Het organisme kan zelf of door een interne behandeling ondersteund, een diphteritis overwinnen. Slaat de diphteritis echter op het strottenhoofd over, dan sterft de patiënt, niet aan de diphteritis, maar door verstikking, wanneer niet door een snede in de luchtpijp onder het strottenhoofd de ademhaling weder mogelijk gemaakt wordt. Een afsluiting van den darm heeft den dood binnen korten tijd tengevolge wanneer de darm niet weder toegankelijk gemaakt wordt. In deze gevallen werkte de chirurgische ingreep dus direct levensreddend, maar de ingreep heeft de ziekte niet genezen, deze blijft bestaan. De patiënt kan er later nog aan sterven. De behandeling was een zuiver symptomatische, maar zij heeft een symptoom uitgeschakeld, dat voor het oogenblikkelijk doodsgevaar beslissend was.
Ook het verwijderen van vreemde voorwerpen behoort tot de taak der chirurgie. Het lichaam staat tegenover vreemde lichamen in het geheel niet hulpeloos. Een ingedrongen kogel kan door een kapsel van bindweefsel worden omhuld en kan tientallen van jaren in het lichaam blijven zonder eenige stoornis te veroorzaken. Een doorn roept een ontsteking te voorschijn en wordt dan door ettering uitgestooten. Naar gelang van den aard en de ligging kunnen vreemde lichamen echter zware beleedigingen veroorzaken, zelfs het leven bedreigen, zoodat men zal trachten ze te verwijderen. Wanneer wij den onschuldigen doorn verwijderen, besparen wij het organisme een ontsteking en den patiënt onnoodige pijn. In deze gevallen is de behandeling causaal. Evenals vreemde lichamen gedragen zich enkele ziekelijke producten, namelijk de gezwellen. Wij hoorden reeds,, dat de goedaardige gezwellen naar gelang van grootte en ligging nadeel aan het organisme kunnen toebrengen. Zoodra zij bezwaren gaan opleveren, moet men ze verwijderen. Zoo vroeg als mogelijk zal men de kwaadaardige gezwellen uitsnijden, omdat deze, zooals



wij reeds weten, metastasen vormen en het organisme vergiftigen.
Ook andere ziektehaarden moet men trachten uit het corpus te verwijderen. Ben ontstoken appendix kan zonder operatie genezen, maar hij kan veretteren, in de buikholte doorbreken en de oorzaak worden van een buikvliesontsteking, een ziekte met een zeer slechte prognose. Iedere appendicitis beteekent derhalve een groot gevaar. Verwijderen wij nu de zieke appendix, dan wordt daarmede de ziekte zelf verwijderd, de patiënt is na de operatie geen zieke meer, dat wil zeggen, hij heeft nu in plaats van zijn ziekte een onschuldige operatiewond, die in korten tijd geneest. Dit is dus een ideaal geval voor een chirurgische behandeling, omdat de ziektehaard gelocaliseerd is en nog wel in een orgaan, dat wij kunnen missen, zoodat de door de operatie veroorzaakte verminking van geen belang is. Op dezelfde wijze zal men overal daar handelen, waar het organen of deelen van organen betreft, die het organisme kan ontberen. Het spreekt van zelf, dat men slechts dan naar het mes zal grijpen, wanneer de conservatieve behandeling geen vooruitzicht oplevert of wanneer de operatie een dreigend groot gevaar uit den weg kan ruimen. De chirurgische behandeling kan de genezing bespoedigen. Bij een abces zal de etter van zelf doorbreken maar daar is tijd voor noodig en wanneer het abces diep zit, misschien een zeer lange tijd. Dit beteekent een lange ziekteduur en daar iedere etterhaard de mogelijkheid medebrengt van een bacterieele bloedvergiftiging, ook een langer durend gevaar voor het organisme.
Door een messnede, die aan den etter een uitweg baant, grijpen wij in de pathogenese in. Wij handelen dus in de richting, die de natuur volgt, maar besparen door de ingreep krachten aan het organisme, verkopten den ziekteduur en nemen gevaren weg. Een verdere taak der chirurgie bestaat hierin, dat men door mechanische middelen de genezing zoodanig beïnvloedt, dat uit de ziekte geen lijden ontstaat. Een gebroken been geneest vanzelf,



de beenuiteinden vereenigen zich door pathologischen groei, waarbij zich. een beenwoekering, een zoogenaamde callus vormt. Samentrekking der spieren geeft echter verschuiving der beenuiteinden, zoodat het been na de genezing zijn vroegere gedaante niet terugkrijgt, maar korter blijft. Zoo iemand hinkt, hij is door zijn beenbreuk minderwaardig geworden. Het is de taak der chirurgie het gebroken been in een zoodanige positie te fixeeren, dat het zonder verkorting kan genezen. Het moet daartoe tot zijn normale lengte uitgerekt worden en dan gefixeerd, zoodat spiercontractie de positie niet meer kan veranderen. Door de meest verschillende ziekten en ongelukken kunnen blijvende stoornissen ontstaan, zooals verkortingen, verkrommingen, vernauwingen, verwijdingen en verslappingen. De chirurgie zal trachten zulke stoornissen op te heffen, hetzij direct door een operatieve ingreep, hetzij door behandeling met toestellen. Het corrigeeren van dergelijke abnormale toestanden van het bewegingsapparaat ligt op het terrein der orthopaedie. De chirurgie maakt door haar ingreep wonden, zij komt dus steeds voor de opgave te staan, die wonden weder te moeten genezen. Van oudsher is de wondbehandeling een van de meest gewichtige chirurgische handelingen. Chirurg en wondarts waren synonieme begrippen.
Vroeger een weinig geacht handwerksman, geniet de chirurg van heden wel het grootste aanzien, de meeste achting, onder alle genezing brengende personen. Dit verschil is ontstaan door de groote vlucht, die de chirurgie in de vorige eeuw gemaakt heeft, door hare ontwijfelbaar groote successen. Er komen echter ook psychologische momenten bij. Op geen enkel gebied der geneeskunde, is het directe aandeel, dat de arts aan de genezing heeft, zoo duidelijk als bij de chirurgie. Nergens worden het succes en het mislukken van een behandeling zoo snel en zoo duidelijk zichtbaar als hier. De chirurg moet niet alleen veel kennen, maar ook veel kunnen. Terwijl de geneeskundige behandeling in het algemeen bestaat uit



raadgevingen en voorschriften, die de zieke zelf of het verplegend personeel moeten uitvoeren, is het bij de chirurgie de arts zelf, die handelt, en zijn handelingen zijn daarom zoo indrukwekkend, omdat zij dikwijls direct over leven en dood beslissen en omdat zij niet speculatief of individueel zijn. Een darmnaad houdt of hij houdt niet. Hier helpt geen speculeeren, maar het is alleen de kunst van den chirurg, die over de uitkomst beslist. De chirurg was vroeger een handwerksman, tegenwoordig is hij een arts, maar naast zijn geneeskundige kennis, beheerscht hij nog een handwerk, dat buitengewone eischen aan hem stelt en dit geeft hem zijn overwicht. De eerste operatie, die wij als student bijwonen, is een groote gebeurtenis. Ook de operatiezaal heeft haar eigen atmospheer. Overal heerscht de pijnlijkste zindelijkheid. Veel licht stroomt in de zaal. Geneesheeren en assistenten zijn evenals de zusters in zuiver wit gekleed. Instrumenten worden gereed gelegd. Men voelt, dat hier iets buitengewoons gaat gebeuren. Onwillekeurig wordt men herinnerd aan den ernst van godsdienstige handelingen. Nu wordt de patiënt binnen gebracht en op de operatietafel gelegd. Hij is bleek, maar vastberaden, hij heeft zich in zijn lot geschikt en zich met de operatie accoord verklaard. Hij weet, dat hij, wat betreft zijn ziekte, op een beslissend punt gekomen is, dat hem den weg tot genezing opent.
Wij weten echter, dat iedere operatie voor den patiënt een groote psychische belasting is, dat het besluit hem dikwijls zeer zwaar valt. Wij zullen hem voorbereiden, moed inspreken en ieder woord vermijden, dat hem zou kannen verschrikken. Wij weten ook, dat iedere operatieve ingreep gevaren medebrengt en zullen daarom alleen bij een strenge indicatie opereeren. De narcose begint, het bewustzijn verdwijnt. De zieke is nu volkomen willoos aan onze handen toevertrouwd. En nu begint de eigenlijke operatie. De chirurg, zijn assistenten, de pleegzusters, zij allen arbeiden onder de grootste inspanning. De huid wordt doorgesneden, bloedingen gestild. Doelbewust



wordt verder geopereerd. Somtijds zijn de pathologischanatomische verhoudingen, die men vindt, anders dan men zich had voorgesteld en men is genoodzaakt plotseling het verloop der operatie te veranderen. Geregeld wordt de algemeene toestand van den patiënt bewaakt. Hoe korter de narcose, des te beter voor hem. Eindelijk is de operatie achter den rug, de huidwonde wordt gehecht en de patiënt weggebracht. In zijn bed komt hij tot bewustzijn. Nu begint de zoo gewichtige nabehandeling. Het is duidelijk, dat het beroep aan den chirurg zeer groote eischen stelt,' zoowel geestelijke als lichamelijke. Alleen krachtige,' energieke artsen met een geoefende hand, doortastend en met tegenwoordigheid van geest, zijn voor chirurg geschikt. Opereeren alleen is echter niet voldoende. De chirurg is niet alleen handwerksman, maar hij is ook arts. Een goede diagnose dient de operatie vooraf te gaan en het resultaat van een operatie hangt voor een groot deel af van de nabehandeling. Een goed chirurg moet dus in de eerste plaats een goed geneesheer zijn. Dat de chirurgie tegenwoordig een zoo veel grooter plaats in de geneeskunde inneemt dan nog vóór honderd jaar, hangt samen met de geheele ontwikkeling der geneeskunde. Chirurgisch ingrijpen behoort tot de oudste therapeutische methoden. Het is uit instinctmatige handelingen voortgekomen. Instinctmatig trekt men een doorn, een ingedrongen v reemd lichaam uit het lichaam, tracht men bloeding door druk te stillen. In de oergeneeskunde worden verwondingen ook magisch behandeld. In de Odyssee wordt een bloeding gestild door tooverzangen. De chirurgie, waarbij het resultaat en het mislukken der behandeling zoo duidelijk te bemerken zijn, heeft zich het eerste uit de magischgodsdienstige sfeer losgemaakt. Wij moeten aannemen, dat reeds in praehistorischen tijd beenbreuken met spalk verbanden behandeld werden. De talrijke getrepaneerde schedels uit het jongere steenen tijdperk, die men voornamelijk in Frankrijk gevonden heeft, toonen aan, dat men met de meest primitieve werktuigen een zware



ingreep aandorst. In de Babylonische literatuur van het recht, is reeds sprake van de werkzaamheden van den chirurg en in Egypte is voor de eerste maal een zuiver chirurgisch leerboek (papyrus Edwin Smith) voor den dag gekomen, dat ons een kijkje geeft op den betrekkelijk zeer hoogen stand der chirurgie in de 3de eeuw v. Chr.
Recepten worden schriftelijk overgeleverd, men leert ze uit boeken. Opereeren kan men alleen practisch, alleen door oefening aanleeren. Daardoor is de overlevering van de chirurgie dikwijls een geheel andere als bij het overige gedeelte der geneeskunde. Chirurgie wordt in de eerste plaats mondeling overgeleverd, van vader op zoon, van leeraar op leerling. De artsen worden gerecruteerd uit den stand der geleerden, die kunnen lezen en schrijven, de chirurgen waren in vele tijdperken slechts ongeletterde handwerkslieden. Hierdoor komt het, dat wij soms perioden ontmoeten van groote chirurgische kunde, over welker oorsprong wij geheel in het duister verkeeren, omdat de schriftelijke bewijzen ontbreken. Wij weten, dat de geneeskundige denkbeelden sterk aan de cultuur gebonden zijn, zij laten zich niet van de eene cultuur in de andere overdragen, chirurgische techniek daarentegen wel. Men kan in een vreemd land leeren opereeren, evenals men het leert om kanalen aan te leggen en de ruimte van epn graanzolder te berekenen. Zoo kunnen operatieve kundigheden werelddeelen doortrekken. In de 7de eeuw v. Chr. waren er Ionische soldaten in dienst van den pharao Psammetich en waar legers zijn, zijn ook chirurgen. Het is mogelijk, dat op die wijze chirurgische kennis van Egypte naar Griekenland kwam, daar wij uit de 5de eeuw v. Chr. een aantal uitstekende chirurgische werken bezitten. Het is vooral de chirurgie der beenderen, de leer der beenbreuken en der ontwrichtingen, die in den hippocratischen tijd bloeide. De sport gaf gelegenheid voor waarneming en oefening. Als voorbeeld volgt hier een beschrijving der symptomen van een schouderont wrichting uit een hippocratisch geschrift: „Over het in orde brengen



der gewrichten. Men tan de ontwrichting van den bovenarm herkennen aan de volgende teekenen: In de eerste plaats moet men, daar armen en beenen bij het menschelijk lichaam symmetrisch gebouwd zijn, de gezonde zijde met de zieke en de zieke zijde met de gezonde vergelijken. Daarbij mag men niet letten op de gewrichten bij andere individuen (want bij den een springen zij meer naar voren dan bij een ander), maar alleen op die van den patiënt zelf, om te kunnen beoordeelen, of de gezonde zijde verschillend is van de zieke. Dit is volkomen juist, maar hier kan men zich toch geweldig vergissen en het is ook niet voldoende deze kunst alleen in theorie te kennen, maar men moet er ook practisch mede weten om te gaan! Er zijn namelijk vele menschen, die door pijn of vanwege een andere reden, zonder een ontwrichting te hebben, bepaalde houdingen niet aannemen, die een gezond lichaam wel kan aannemen, men dient dus een dergelijke houding te onderzoeken en er zich over te beraden. Nu blijkt, dat het hoofd van den ontwrichten bovenarm dieper in de okselholte ligt dan aan de gezonde zijde, verder blijkt er in de streek ter hoogte van den schouder een leege plaats te zijn, terwijl het schouderbeen naar voren springt, omdat het gewrichtshoofd naar beneden verplaatst is! Ook blijkt, dat de elleboog van den ontwrichten arm verder van de ribben afstaat dan bij den anderen arm. Gebruikt men geweld, dan kan men hem weliswaar dichter bij brengen, maar alleen met pijn. Ten slotte zijn de patiënten niet in staat hun arm bij gestrekten elleboog recht langs het oor naar boven te brengen, zooals zij het met den gezonden wel kunnen doen en evenzoo zijn zij niet in staat nog andere bewegingen naar beide zijden uit te voeren. Dit zijn de teekenen van de schouderontwrichting." De verschillende methoden der hippocratici om een ontwrichting weder in orde te brengen, zijn voor het grootste gedeelte tegenwoordig nog in gebruik. Maar ook aan grootere ingrepen hebben de Grieken zich gewaagd: opening van den schedel, waarbij de wijzen, waarop deze



verwond, kon worden, zeer nauwkeurig bekend waren, opening van de buikholte, der borstholte bij etterophoopingen, wegbranden van aambeien, enz. Met iedere eeuw vermeerdert zich de chirurgische kennis. Wij leeren haar kennen bij Celsus, later bij Paulus van Aegina. Men ontdekt de onderbinding der bloedvaten, en kan nu grootere kunstbewerkingen doen zonder een doodelijke bloeding te vreezen. Met het alruinsap, dat, zooals wij tegenwoordig weten, de narcotische stof scopolamine bevat, worden de patiënten in tal van gevallen vóór de operatie bedwelmd, een voorzeker werkzame, maar niet ongevaarlijke methode. Het instrumentarium breidde zich uit naar behoefte. Dit alles vormde den grondslag tot de ontwikkeling van een groot getal klassiek geworden operaties, zooals de tracheotomie (de insnijding van de luchtpijp), breuk-, blaassteen- en fisteloperaties, verwijdering der halsamandelen, van klierzwellingen in den hals, van kanker en van de verduisterde lens van het oog, een operatie, die in 1745 door Daviel opnieuw ontdekt werd. Ook verloskundige operaties ontwikkelden zich, zooals bij abnormale kindsliggingen de keering op het hoofd of op de voeten en de verkleining van den foetus. De grootste zindelijkheid was plicht voor de chirurgen en waarborgde tot op zekere hoogte eenige asepsis. Nu komen de middeleeuwen en wij hooren eeuwenlang niets meer van de chirurgie. De antieke chirurgie was echter niet dood, zij leefde verder door mondelinge overlevering, totdat wij haar in de 13de eeuw opnieuw tot grooten bloei zien komen, voornamelijk in Italië en Frankrijk, waar de chirurgen tevens artsen waren, aan de universiteiten studeerden en ook boeken schreven. In Duitschland zag het er droeviger uit, hier bemoeiden zich de geneesheeren alleen theoretisch met de chirurgie, terwijl zij de practijk aan de handen der barbiers en badknechten overlieten. De invoering der vuurwapenen in de 14de eeuw, waarbij de groote looden kogels steeds geïnfecteerde wonden veroorzaakten, heeft geleid tot de noodlottige opvatting, dat de ettering



normaal bij de wondgenezing behoorde, terwijl de chirurgen van de 13de eeuw het ideaal in een etterloos wondverloop zochten. De opleving van de ontleedkunde in de 16de eeuw, die, zooals wij reeds herhaaldelijk konden aantoonen, de geneeskunde van den grond af zou hervormen, kwam het eerst de chirurgie ten goede. Chirurgie is eenvoudig onmogelijk zonder ontleedkundige kennis. Zoolang de operaties beperkt zijn, kan men met een betrekkelijk eenvoudige topographische kennis volstaan, hoe dieperen blik men echter in den bouw van het organisme verkreeg, des te doelbewuster werd het opereeren. In de 16dé eeuw leefde Ambeoise Paré (1509—1590), een chirurg van groote beteekenis. Hij was een barbiersleerling* nam deel aan tal van veldtochten, kreeg een groote ervaring, en werd ten slotte lijfchirurg van den Franschen Koning Kabel IX. Pabé heeft de chirurgie over de geheele linie vooruitgebracht, in vergetelheid geraakte methoden, zooals de vaatonderbinding na amputatie, ontdekte hij opnieuw, hij verbeterde verschillende operatiemethoden, het vele geschriften na en hij leeft in de geschiedenis voort als iemand van onbesproken karakter en van groote bescheidenheid. Het beste is deze man gekenmerkt door zijn lijfspreuk: „je le pensai, Dieu le guérit". Frankrijk heeft gedurende langen tijd de leiding gehad bij de chirurgie, die echter evenals vroeger techniek, handwerk bleef. De operatieve mogelijkheden waren beperkt. Het gebied der chirurgie was scherp omschreven en had zich in den loop der eeuwen zoo goed als niet uitgebreid. Men deed een aantal klassieke operaties, die men technisch trachtte te verbeteren, maar veel verder kwam men niet. Wij kunnen het begrijpen, dat in die tijden de chirurg nog op den tweeden rang stond. Hij was de hand, waarvan de geneesheer zich in bepaalde gevallen bij de therapie bediende. Deze positie veranderde door de ontwikkeling der ziektevoorstellingen. Wij hebben gezien, dat de anatomische gedachte in de 17de eeuw de physiologie, in de 18de de pathologie en in het begin der 19de ook de cliniek be¬
is



heerschte. Men krijgt de voorstelling, dat de ziekte een zetel heeft, dat haar oorzaak in anatomische veranderingen gezocht moet worden. Denkt men in deze richting, dan sprak het vanzelf, dat men zou trachten de anatomische defecten te verbeteren. Dit is het juist wat de chirurg doet. Hij grijpt met het mes in de weefsels in en maakt kunstmatig anatomische verhoudingen, die gunstig voor den patiënt zijn. Zoolang men de maagziekten verklaarde door bederf van de vochten, door veranderde spanning of door storing in de levensgeesten, was een behandeling door diëet of met geneesmiddelen de eenig mogelijke, zoodra men echter de maagzweer, de stenose der maag en den maagkanker herkend had, lag het voor de hand, hier chirurgisch in te grijpen, ziektehaarden te verwijderen, nieuwe uitwegen te maken. Het was duidelijk, dat de anatomische gedachte, nadat zij ieder gebied der geneeskunde aan zich had onderworpen, niet voor de therapie halt zou maken. Door deze verandering van inzicht werd de bodem geschapen, van waaruit de chirurgie in de tweede helft der 19de eeuw haar geweldigen sprong vooruit, kon maken. De moderne chirurgie is de laatste étappe van een langdurende ontwikkeling, begonnen tijdens de renaissance. Zij is de sterkste uitdrukking van de anatomische gedachte in de therapie. Voordat die ontwikkeling zich vrijuit kon ontwikkelen, moesten er twee boeien, verbroken worden, die de chirurgie voortdurend lam
geslagen hadden.
Vroeger konden slechts kortdurende operaties worden verricht, omdat de patiënt langdurig ingrijpen vanwege de pijn niet kon uithouden en verder werden zeer dikwijls de prachtigste resultaten van een operatie te niet gedaan door de daaropvolgende wondinfectieziekten, die een groot percentage der geopereerden deden sterven. Beide boeien werden verbroken. Het vraagstuk, hoe men de patiënten ongevoelig kon maken, heeft de chirurgen altijd bezig gehouden, niet alleen omdat men de zieken pijn wilde besparen, maar ook om te kunnen opereeren bij een ont-



spannen lichaam. Wij spraken reeds van de antieke alruinnarcosen. De Egyptische chirurgen van ca. 3000 jaar y. Chr. maakten gebruik van een mengsel van fijn gepoederde memphitische steen met azijn vermengd, als plaatselijk verdoovingsmiddel. Hierbij ontstond koolzuur in statu nascendi, dat de uiteinden der gevoelszenuwen tijdelijk ongevoelig maakte. Ook deze methode geraakte in vergetelheid evenals de alruinnarcose, die nog tot in de middeleeuwen bekend was. Men probeerde andere middelen, men heeft getracht door sneeuw, door druk op de zenuwstammen, door electriciteit ten minste een plaatselijke ongevoeligheid te weeg te brengen of men gaf de patiënten zooveel alcohol, dat zij iD een roes verkeerden. De werking van al deze middelen was zeer onvoldoende. Men kwam pas verder tegen het einde der 18de eeuw," toen men de therapeutische werking van sommige gassen ging bestudeeren. In 1800 ontdekte de scheikundige Humphrey Davy, dat het door Priestley ontdekte stikstof oxydule een narcotiseerende werking bezat. Hij noemde het lachgas, omdat het in geringe hoeveelheden ingeademd, vroolijkheid teweegbrengt. Door deze laatste eigenschap werd het als een attractie in variététheaters gebruikt en pas na jaren, in 1844, heeft de Amerikaansche tandarts Hoeace Wells bij een tandextractie met het lachgas een inhalatienarcose gedaan en wel met het beste gevolg. Men bezat toen een middel, dat ingeademd, ongevoelig maakte. Het was echter geen ideaal middel, omdat de werking slechts van korten duur en de behandeling met het gas bezwaarlijk was. Men zocht derhalve naar andere stoffen, die een dergelijke werking vertoonden en men vond zoo'n stof in den aether, die sinds de 16de eeuw bekend was en ook therapeutisch gebruikt werd, b.v. met alcohol vermengd in de tegenwoordig nog geliefde Hoffmansdruppels. Aan de Amerikanen komt de verdienste toe, de aethernarcose te hebben ingevoerd.
De medicus W. C. Long deed er omstreeks 1840 proeven mede, die echter niet gepubliceerd en daarom onbekend



gebleven zijn. Ongeveer gelijktijdig, in 1841, stelde de arts en scheikundige Charles T. Jackson de ongevoeligmakende werking van den aether vast. Na zorgvuldige proefnemingen heeft hij den aether als een narcoticum aanbevolen. Wederom een tandarts, William Morton heeft in 1846 den aether voor de eerste maal als narcoticum gebruikt. Dit gaf aanleiding voor den chirurg J. C. Warren in Boston om in dat zelfde jaar 1846 de aethernarcose te gebruiken bij groote operaties en vanaf dat oogenblik werd zij snel bij de chirurgie ingeburgerd. Maar zij bleef niet zonder concurrentie. In Maart 1847 voerde de Edinburgsche gynaecoloog James Young Simpson de aethernarcose op zijn cliniek in, maar reeds in November van hetzelfde jaar publiceerde hij het succes, dat hij met een ander narcoticum gehad had, met de chloroform, een scheikundige verbinding, die door Liebig in 1831 ontdekt en door Soubeeran in 1832 in het laboratorium kunstmatig bereid was en waarvan de narcotische werking door Flourens door middel van proeven bij dieren was vastgesteld. Nu was de inhalatienarcose ontdekt en vanaf het midden der vorige eeuw was men in het bezit van meerdere middelen, die het mogelijk maakten een volledige anaesthesie te "v erkrijgen. Het gaf een groote ontnuchtering, dat deze middelen niet heelemaal onschuldig waren en dat sterfgevallen er het gevolg van konden zijn. De sterfgevallen gaven echter aanleiding om het geven van narcose nauwkeuriger te bestudeeren en te verbeteren tot de gevaren tot een minimum gereduceerd waren. Dit minimum van gevaar bestaat helaas nog tegenwoordig en er zijn ziektegevallen, waarbij een narcose zelfs verboden is, b.v. wanneer de organen van den bloedsomloop aangedaan zijn. Br zijn ook kunstbewerkingen, die gunstiger verloopen en beter verdragen worden, wanneer de patiënt niet genarcotiseerd wordt. Daarom was het van groote beteekenis, dat men naar methoden zocht voor plaatselijke pijnstilling, voor de locale anaesthesie.
Men wist reeds lang, dat de huid door koude ongevoelig



wordt. Door bespuiten met aether of chlooraethyl kan men gemakkelijk een plaatselijke anaesthesie tot stand brengen, die voldoende is voor kleine ingrepen zooals puncties en incisies. De invoering van het cocaïne door den Weenschen arts Koller in 1884 verkreeg een belangrijke beteekenis. De Indianen der Andes waren gewoon verschijnselen van vermoeidheid te bestrijden door te kauwen op de cocabladeren. Koller heeft aangetoond, dat het gevoel opgeheven wordt, wanneer cocaïne gedurende eenigen tijd op de slijmvliezen kan inwerken. Karl Ludwig Schleich, Heinrich Braun en August Bier hebben later de verschillende methoden voor plaatselijke gevoelloosheid: infiltratie-, geleidings- en lumbaalanaesthesie, verder uitgewerkt. In de plaats van het niet ongevaarlijke cocaïne werden minder vergiftige verbindingen, zooals het novococaïne gebruikt, zoodat wij tegenwoordig in staat zijn, een operatiegebied, ook zonder algemeene narcose en de daarmede verbonden gevaren, volkomen gevoelloos te maken. Het ligt voor de hand, dat hiermede een buitengewoon waardevol hulpmiddel verkregen is. Dat de tandarts zijn afschrikwekkendheid bij het publiek heeft verloren, is in de eerste plaats te danken aan de locale anaesthesie.
Ook de tweede boei is verbroken. Het is gelukt de wondinfectieziekten meester te worden. De ontdekking van Pasteur: het alom tegenwoordig zijn der bacteriën, was beslissend. Wanneer de lucht, de geheele omgeving der menschen, wemelt van ziektekiemen, dan moet wondinfectie tot stand komen, doordat bacteriën uit de lucht, uit de omgeving in de wond dringen, waar zij eengunstigen voedingsbodem vinden. Men moet dus trachten de wond te beschutten voor luchttoevoer, daardoor het indringen van kiemen beletten en tevens de reeds ingedrongen bacteriën vernietigen. Dit was de redeneering van den Schotschen chirurg Josef Lister. Hij bedacht, om door het verstuiven van carbolzuur de lucht in de operatiezaal en door in carbol gedrenkte verbanden de wond te des-



infecteeren en deze hierdoor tegelijkertijd te beschutten, (1867). Met dit antiseptisch verband verkreeg men schitterende resultaten. Het aantal wondinfecties verminderde snel. De chirurgische werkplaatsen kregen nu een geheel ander aanzien, de bacteriëele bloedvergiftigingen, sepsis en pyaemie werden zeldzaam, het koudvuur verdween. Ook Listek ondervond tegenstand, omdat men vooral in Weenen met de open wondbehandeling, dus juist met toetreding der lucht, zeer gunstige ervaringen had opgedaan.
Later heeft men opgemerkt, dat het gevaar voor besmetting van een wond, minder van de zijde van de lucht dreigt dan wel van de voorwerpen, die met de wond in aanraking komen, zooals de instrumenten, verbandstoffen en de handen van den chirurg. Een groot bezwaar was ook, dat de desinfectiemiddelen niet alleen de bacteriën dooden, maar ook de weefsels ernstig beschadigen en daardoor ook de natuurlijke afweerkrachten van het organisme. Men heeft daarom de chemische desinfectie door de physische vervangen en bracht slechts die voorwerpen in aanraking met de wond, welke vooraf in kokend water of waterdamp gesteriliseerd waren. Uit de antisepsis was de asepsis ontstaan, zooals deze tegenwoordig nog in de operatiezaal gebruikelijk is. Narcose en asepsis hebben het mogelijk gemaakt, dat de chirurgie, ook in verband met de geheele ontwikkeling der geneeskunde, zoo'n hooge vlucht genomen heeft. Ook de bloedstelpingsmethoden werden verbeterd. Dit hebben wij in hoofdzaak aan von Esmakck te danken. Het eene orgaangebied na het andere werd nu voor het mes ontsloten. Ook in de chirurgie is de ontwikkeling van de anatomische tot de functioneele gedachte tot uiting gekomen. Was vroeger de chirurgische ingreep in de eerste plaats een anatomische correctie, tegenwoordig worden steeds meer de functioneele overwegingen op den voorgrond geplaatst. Hoe wijder blik men in de pathogenese van een ziekte kreeg, hoe duidelijker de indicatie voor het therapeutisch ingrijpen



werd. In de laatste jaren heeft men de ontwikkeling der chirurgie weder in kalmer banen geleid. De chirurgie heeft tegenwoordig haar vaste plaats onder de geneeskundige wetenschappen. Operaties, die vroeger slechts door een enkelen, buitengewoon begaafden chirurg konden gedaan worden, zijn nu zoodanig uitgewerkt, dat zij door iederen arts aangeleerd kunnen worden. In alle cultuurlanden arbeiden tegenwoordig goed geschoolde chirurgen en uit het verachte baantje van den barbier van vroeger is de thans hoog in aanzien zijnden chirurg voortgekomen.
Het ligt voor de hand, dat de groote verbeteringen in de chirurgische handelingen ook op de verloskunde en de gynaecologie invloed zouden uitoefenen. De baring is een physiologische gebeurtenis, maar de barende vrouw is bij alle cultuurvolken iemand, die evenals de zieke, hulp noodig heeft. Veelal wordt de verloskundige hulp door andere vrouwen verleend, door familieleden of door vroedvrouwen. Nu kan een verlossing ook pathologisch verloopen. Een vrouw met een abnormaal nauw bekken kan geen groot kind ter wereld brengen. Het kind kan in de baarmoeder een ligging hebben, waarin het niet geboren kan worden. Tijdens de zwangerschap, tijdens en na de geboorte, kunnen storingen van den meest verschillenden aard optreden. In al deze gevallen is de algemeene hulp niet voldoende en die van den arts noodzakelijk. En aangezien het meestal spoedeischende toestanden zijn, toestanden, die het leven der moeder bedreigen, zal dikwijls een operatief ingrijpen noodig zijn. Wij hebben reeds gezegd, dat men in de oudheid al verloskundige operaties gekend heeft: de keering van het kind, de perforatie van den schedel en de verkleining der vrucht. Een groote moeilijkheid voor de geheele ontwikkeling der verloskunde was gelegen in het feit, dat in tal van perioden de zeden verboden, dat de geneesheer zich met de verloskunde bezig hield en de barende dus alleen op hulp van vroedvrouwen was aangewezen. Ook hier heeft



de vooruitgang van anatomie en physiologie grooten invloed uitgeoefend.
Om bij alle liggingen der vrucht doelbewust te kunnen handelen, moet men eerst den bouw der geslachtsdeelen kennen benevens dien van de vrucht en tevens het mechanisme der geboorte. De eerste groote verloskundigen waren chirurgen, zooals Ambkoise Paré in de 16de eeuw, die de keering op de voeten weder heeft ingevoerd en tot een succesvolle operatie verheven heeft. Wij hebben reeds gezien, dat Frankrijk op het gebied der chirurgie de leiding in handen had, dus ook op dat van de verloskunde.
In Parijs werd de eerste kraaminrichting geopend. De verloskunde werd in Frankrijk in de 17de eeuw voor de eerste maal een zelfstandig leervak. De 17de eeuw bracht de uitvinding van de verlostang. Eerst was het een familiegeheim van Engelsche verloskundigen, de Chamberlens, die door het geheimhouden van het instrument financiëel voordeel zochten, daarna werd de tang uitgevonden door den Belg Jean Palfyn („mains de Palfyn"). Deze maakte zijn vinding bekend, naderhand is de tang voortdurend verbeterd en een onmisbaar instrument voor den verloskundige geworden.
De ontwikkeling der moderne chirurgie schiep ook voor de verloskunde nieuwe mogelijkheden. De keizerssnede, in de oudheid en in de middeleeuwen herhaaldelijk bij gestorvenen, tijdens de renaissance bij de levende vrouw toegepast, is pas door de narcose en de asepsis een ingreep kunnen worden, waarvan succes verwacht kon worden. De gynaecologie is door toepassing der methoden van de buikchirurgie tot een geheel nieuwen tak van wetenschap uitgegroeid.
Ook de oogheelkunde en de tandheelkunde hebben de ontwikkeling der chirurgie gevolgd. Tot de 18de eeuw waren beide voornamelijk in handen der kwakzalvers, die rondtrekkend op de jaarmarkten hun handwerk uitoefenden. De 18de eeuw beteekent voor beide het keer-



punt. Knappe chirurgen, voornamelijk Franschen, hebben zich tot deze speciale vakken aangetrokken gevoeld, de techniek verbeterd en hunne waarnemingen te boek gesteld. Met het werk van Piekre Fauchard: „Le Chirurgien dentiste" begint in 1728 een nieuw tijdperk in de tandheelkunde. Tegelijkertijd verscheen in Frankrijk een geheele rij van belangrijke boeken over oogheelkunde. Ook hier hebben de anaesthesie en de asepsis in de 19de eeuw rijkelijk vruchten afgeworpen en therapeutisch ingrijpen mogelijk gemaakt, waar het dit vroeger niet was.
Er blijft ons nu nog over om een behandelingsmethode te bespreken, die te midden van alle therapeutische methoden een geheel afzonderlijke plaats inneemt. Wij hebben telkens gewezen op de groote beteekenis van geestelijke invloeden op het verloop der ziekten. Ziekte is voor de patiënten een gebeurtenis, die ook geestelijk wordt ondervonden. Ziekte beteekent lijden en moet geestelijk verwerkt worden. Iedere cel van ons organisme staat onder den invloed van het centrale zenuwstelsel en is daardoor aan geestelijke invloeden onderhevig. Door het geestelijke komen wij met de zieken in verbinding en trachten wij de leiding te verkrijgen. Wij zullen daarom bij de behandeling nooit met materieele krachten alleen genoegen mogen nemen, hetzij dat deze van chemischen, physischen of biologischen aard zijn, maar steeds moeten wij trachten met het doel om te helpen ook op de geestelijke functies van de zieken, door geestelijke middelen in te werken. Wij zullen dus ook psychotherapie toepassen. Iedere geneeskundige behandeling heeft een psychisch en component, waarvan heel dikwijls de geneesheer zich volkomen onbewust is. De wijze waarop wij de anamnese opnemen, een diagnose of prognose mededeelen, een therapeutischen raad geven, een zieke geruststellen bij een pijnlijke behandeling, dit alles zal meer of minder sterk suggestief werken. Hoe grooter onze kennis der psychologie en onze geschiktheid is om mee te gevoelen, hoe meer ons taktgevoel ontwikkeld



is, des te krachtiger zullen wij onze therapie versterken. Wij hebben reeds vermeld, hoe vatbaar voor suggestie de mensch door de ziekte wordt en hoe de arts zijn woorden op een goudschaaltje moet afwegen. Een enkel woord, op het goede oogenblik geuit, kan soms meer uitwerken dan het sterkste geneesmiddel. En omgekeerd kan een onvoorzichtige opmerking onberekenbare schade toebrengen. School-psychologie helpt hier niet. Het komt in de eerste plaats aan op practische menschenkennis, op persoonlijke begaafdheid. Dit is alles psychotherapie van iederen dag. Het wordt anders, wanneer de psychische componenten in het ziektebeeld overwegend zijn of wanneer de ziekte zelf bestaat in een geestelijke storing. Hier zullen wij, bij de neurose en de psychose, niet voldoende hebben aan zoo eenvoudige middelen als de overreding en de suggestie. Wij zagen aan het voorbeeld der progressieve paralyse, dat ook exogene psychosen toegankelijk zijn voor een somatische behandeling. Bij de neurose en de endogene psychosen daarentegen, die zich op den bodem van een aangeboren ziekelijken aanleg ontwikkelen, kunnen wij met somatische middelen wel enkele symptomen opheffen, maar een genezing, voor zooverre bij psychopathische personen van genezing sprake kan zijn, kunnen wij alleen met geestelijke middelen bereiken. Psychotherapie heeft men ten allen tijde bewust in verschillenden graad uitgeoefend. De therapie van de oergeneeskunde keerde zich veel meer tot de ziel dan tot het lichaam van den zieke. De wonderkuren in de tempels van Asclepios warenljeen vorm van psychotherapie. In vol vertrouwen deed de zieke een bedevaart naar den tempel. Door vasten, offeren, afwasschingen, door baden te nemen, door bidden, door de lectuur van genezingsberichten en zelfs door het zien van andere genezingen, werd hij voorbereid. Tri een toestand van groote vatbaarheid voor suggestie legde hij zich in den tempel ter neder om te slapen. Dan droomde hij van de Godheid, die met zijn gevolg bij hem kwam en hem genas. Gezond stond hij op. Of hij deelde



zijn droom mede aan de priesters, die een uitlegging en voorschriften gaven. De genezingen in de E. K. kerk zijn niets anders. De priester, die door uitbanning een geesteszieke, een bezetene, genas, deed dit met geestelijke middelen. Ook de genezingen, die geschieden in bedevaartplaatsen, door de Christian Science, en overal daar waar de godsdienstige geneeskunde uitgeoefend wordt, zijn niets anders dan psychotherapeutische werkingen. Zij zijn vooral mogelijk, omdat zij gebeuren binnen de perken van een godsdienstige gemeenschap, omdat de priester buiten zijn persoon om, in naam van zijn God handelt.
Waar wetenschap en godsdienst niet gescheiden zijn, arbeiden geneesheer en priester hand in hand. De beschaving voerde tot een breuk. Br moest een nieuwe vorm der psychotherapie gevonden worden, berustende op een nieuwe, natuurwetenschappelijke basis. Ook hier was, evenals bij de somatische behandeling, de kennis van de normale functie, dus van het normale geestesleven en tevens kennis der pathogenese, noodig. De psychiaters in het begin der 19de eeuw probeerden tastenderwijze psychische kuren. De cliniek van Charcot te Parijs wordt de wieg van de moderne psychotherapie door zijn herkenning van de psychogene natuur der hysterische symptomen. Janet en Freud werken in de cliniek van Charcot. De hypnose wordt de weg om tot het onderbewustzijn door te dringen en geeft groote suggestiemogelijkheden. De school van ÏTancy bestudeert de hypnose, die een blijvend hulpmiddel van de psychotherapie wordt. Maar de leiders verlaten haar. Janet en Dubois zoeken, door suggestie in wakenden toestand en door de persuasie, opvoedkundig op hunne zieken in te werken. Freud verwerkt zijn waakanalyse. Wij spraken in een vorig hoofdstuk reeds uitvoerig over de psychologische ontdekkingen van Freud. Hierop grondvest hij nu zijn therapie. De leer der aangeboren driften gaf een nieuwen kijk op de pathogenese van de neurosen. Door psychoanalyse wordt getracht den sluier van het onder-



bewustzijn op te lichten, verdrongen complexen, die door hunne verdringing als ziekteoorzaak werken, in het bewustzijn terug te roepen, opdat zij bewust verwerkt zouden kunnen worden. Op deze wijze hebben de laatste vijftig jaar op het gebied der psychotherapie rijkelijk vruchten afgeworpen. De psychotherapeut is een nieuwe, scherp omschreven figuur in de geneeskundige wereld geworden. De methoden zijn talrijk. Welke gekozen zal worden, hangt af van de persoonlijkheid van den arts, maar tevens van den patiënt, van zijn ziekte en van den ernst van het geval. Ook hier evenals overal elders zal men er om denken, ,,tuto, celeriter et jucunde" genezing te brengen. Het is vanzelf sprekend, dat de psychotherapie een bijzondere persoonlijkheid verlangt. De arts heeft menschenkennis van noode, de psychotherapeut echter in zeer hooge mate en hij moet tevens een geboren leider zijn, want hier zijn de banden tusschen arts en patiënt al zeer sterk aangehaald. De patiënt is hier al buitengewoon eenzaam, angstig en zwak geworden en heeft daarom behoefte aan een sterken leidsman. Psychotherapie is het leiding geven aan den geest.
In groote trekken geschetst, hebben wij de verschillende methoden der therapie de revue laten passeeren. De behandeling geschiedt nooit alleen volgens een enkele methode, maar steeds door een combinatie van meerdere. Drie factoren bestemmen de keus van het geneesmiddel: de ziekte, de persoon van den zieke en ook de persoon van den arts. Algemeen geldende regelen laten zich slechts in zeer beperkte mate geven. Clinische ervaringen gaven voor de behandeling van de afzonderlijke ziekten bepaalde aanwijzingen, die men in het Duitsch: „Methode der Wahl" noemt, d. w. z. de methode, die het beste gebleken is, die men volgt, wanneer men de keus heeft en wanneer men niet door bijzondere omstandigheden tot een andere behandeling gedwongen is. Steeds moet men individualiseeren. Ook de individueele begaafdheid van den geneesheer is voor de keus van het geneesmiddel en voor het resultaat



beslissend. De afzonderlijke therapeutische middelen vertoonen in andere handen dikwijls een andere werking. Op die wijze is ten slotte de genezing de resultante van het samenspel van twee menschen in den strijd tegen de ziekte. Nog een enkele vraag moeten wij beantwoorden. Wanneer is de behandeling afgeloopen? Wanneer is de zieke hersteld? Het subjectieve gevoel van den patiënt is klaarblijkelijk niet beslissend. Een reconvalescent kan zich weder geheel normaal gevoelen. Wij weten echter, dat het gevaar voor een terugslag nog niet voorbij is, dat het nog lang daarna noodzakelijk kan zijn om voorzichtig te zijn. Ook het anatomische herstel van het orgaan is niet het beslissende punt. Wij hebben gezien, dat het herhaalde malen voorkomt, dat uit ziekten ziekelijke toestanden kunnen overblijven, die evenals een litteeken voor de patiënten geheel zonder belang kunnen zijn. Neen, het beslissende moment moet meer van functioneelen aard, meer van sociale beteekenis zijn. Iemand is dan genezen, onze leiding is dan pas geëindigd, wanneer de patiënt weder is opgewassen tegen de eischen, die het leven hem stelt, wanneer hij weder in de gemeenschap is opgenomen, op zijn oude plaats of, wanneer dit niet mogelijk was, in een andere werkzaamheid. Het behoort niet tot onze taak die nieuwe werkkring te zoeken. Hierbij zijn ook oeconomische factoren in het spel, maar wij zijn de vakkundigen, die alleen daarover kunnen beslissen, wat de persoon, die ziek was, nog kan presteeren, in hoeverre zijn organisme nog sufficiënt is.
3. VOORKOMEN.
Het is niet alleen de taak der geneeskunde om te genezen, maar daarnaast heeft zij nog een tweede, niet minder gewichtig doel: de gezonde menschen te bewaren voor ziekte. Naast de therapie staat de prophylaxe. Den dood kan men den mensch niet besparen. Ieder organisme slijt af, wordt oud en sterft, wanneer zijn tijd daar is.



De physiologische ouderdomsdood is echter zeldzaam. Voor de meeste menschen komt op zekeren dag een ziekte, waartegen geen kruid gewassen is. Maar voor den te vroegen dood kan men hem meestal wel bewaren. Vele ziekten zijn te vermijden. Het is het doel der hygiëne, voor ziekten te behoeden. De hygiëne is dat gedeelte van de geneeskunde, dat de middelen en wegen bestudeert om de gezondheid te bevorderen en ziekten te voorkomen. Wij spraken reeds van de ziekteoorzaak en hebben gezien, dat er uitwendige en inwendige oorzaken bestaan. De hygiëne wil trachten de uitwendige ziekteoorzaken, de schadelijkheden in de omgeving, van de menschen verwijderd te houden. Ook tegen de inwendige zal zij zich keeren, zij zal probeeren, de constitutie van den mensch te verbeteren, overgeërfden aanleg door een passende levenswijze tegen te werken, den mensch zóó krahctig te maken, dat zijn aanpassen aan de invloeden der omgeving zoo groot mogelijk wordt, zoodat hij geen nadeel behoeft te ondervinden van prikkels, die nog binnen de physiologische grenzen vallen. Op die wijze heeft de hygiëne een tweevoudige taak. Wij kunnen een actieve hygiëne onderscheiden, die ingrijpt in het dagelijksch leven van ieder mensch afzonderlijk en aanwijzingen geeft, hoe dit leven ingericht moet worden om, door een gezonde levenswijze, grooter weerstand te verkrijgen. Wij kunnen ook een hygiëne onderscheiden, die wij een passieve hygiëne kunnen noemen, doordat zij niet begint bij den mensch, maar bij de omgeving, de gezondheid indirect tracht te behouden, doordat zij uitwendige beleedigingen verwijderd houdt. De afzonderlijke arts kan hygiënisch al heel weinig uitrichten, omdat hij in den regel pas dan ter hulp geroepen wordt, wanneer iemand reeds klachten heeft. Tegenwoordig bestaat er meer gelegenheid voor een geneeskundig onderzoek van de gezonden. Er bestaan levensverzekeringsmaatschappijen, die dus materieel belang hebben bij gezondheid en leven van de verzekerden, die zijn begonnen op bepaalde tijden



de verzekerden prophylactisch te laten onderzoeken, ook wanneer zij zich volkomen gezond gevoelen. Nog gewichtiger is in dit opzicht de staatszorg.
De geneesheer werkt indirect hygiënisch als deskundige samen met de bloedverwanten en opvoeders. Persoonlijke hygiëne is in de eerste plaats zaak van de opvoeding. Het kind dient van jongs af aan opgevoed te worden tot zindelijkheid, matigheid en een geregelde levenswijze. De school speelt hier een beslissende rol. De openbare hygiëne eischt omvangrijk werk en kan slechts door den staat ter hand genomen worden. Gevaren der omgeving bedreigen niet den afzonderlijken mensch, maar geheele groepen, die onder dezelfde omstandigheden leven. Daarom is het niet de taak van den afzonderlijken mensch, maar van de gemeenschap om hiervoor te zorgen. De tegenwoordige problemen der hygiëne worden ons pas helder en klaar, wanneer wij hun ontstaan nagaan. Het is wel merkwaardig, dat de hygiëne niet is voortgesproten uit de geneeskunde, maar uit den godsdienst, uit den cultus. De antieke godsdiensten verlangden, dat de mensch die voor het aanschijn der Godheid kwam, rein was. Deze reinheid is natuurlijk geestelijk gedacht. Op den Asclepiostempel te Epidaurus stond het inschrift:
Bein zij ieder, die den naar wierook riekenden tempel
[betreedt.
Rein is hij, die in zijn ziel slechts heilige gedachten
[kweekt.
Deze geestelijke reinheid moest ook uitwendig zichtbaar zijn en lichamelijk tot uiting komen. De Egyptische priester liet zich niet alleen den schedel, maar het geheele lichaam scheren en droeg witte linnen gewaden. Hij wachtte er zich voor om onreine dingen aan te raken, om zich niet vuil te maken. En al geschiedde dit uit godsdienstige beweegredenen, toch had het hygiënische gevolgen. Ook wij wachten ons voor verontreiniging, omdat



wij weten, dat vuilnis ziektekiemen bevat. Het resultaat is echter hetzelfde. Bij de Israëlieten zijn de reinheidsvoorschriften het sterkst tot uiting gekomen. In de eerste plaats de spijswetten. Er wordt een onderscheid gemaakt tusschen reine en onreine dieren. Alleen de reine dieren (herkauwers, dieren met gespleten hoeven) mogen als voedsel gebruikt worden en deze dieren mogen slechts dan geslacht worden, wanneer zij geen ziekte, geen verwonding hebben, waaraan zij anders gestorven zouden zijn. Zij moeten levend geslacht worden met een gaaf mes, zonder druk uit te oefenen. Ook van reine dieren mag geen bloed, en geen vet dat de organen omgeeft, gebruikt worden. Het zou dwaas zijn te gelooven, dat deze voorschriften uit hygiënische overwegingen zouden ontstaan zijn. Zij zijn van zuiver godsdienstigen oorsprong. Alle volken kennen heilige en vervloekte dieren, totemdieren, die men niet mag dooden of nuttigen. Maar de voorschriften hebben ongetwijfeld een hygiënische beteekenis. Zij staan gelijk met een verplichte vleeschkeuring, doorgevoerd ook voor het slachten in huis. Zij hebben ten gevolge, dat alleen het beste vleesch gebruikt wordt. Door de manier van slachten wordt op de beste wijze een verbloeding bereikt, waardoor het vleesch beter voor bederf bewaard wordt. Op dezelfde wijze is het met de overige voorschriften. De toestand van onreinheid laat zich niet altijd vermijden, hij is soms noodzkelijk. Het is niet verboden zich te verontreinigen en er bestaat geen plicht tot reiniging. Maar waar onreinheid besmettelijk is, zal iemand, die onrein js, sociaal onmogelijk worden. Doordat de onreine van de godsdienstoefeningen is buitengesloten, en iedere Israëliet verplicht is tijdens het Paaschfeest den tempel te bezoeken, bestaat er toch een zekere dwang tot reinblijven. Hoe wordt men onrein? Door aanraking van iemand, die onrein is of van iets, dat onrein is. Onrein is het cadaver. Hij, die het aanraakt, die in de tent komt, waar het ligt, is zeven dagen lang onrein. En hoe wordt men weder rein?
Er wordt een roode koe geslacht, die met cederhout



en hysop verbrand wordt en de asch in bronwater gestrooid. Daarmede wordt de onreine op den derden en den zevenden dag besprenkelt. Daarna moet bij zijn kleederen wasschen en zich baden. Onrein kan men ook worden door pbysiologiscbe gebeurtenissen, namelijk door sexueele functies. De menstrueerende vrouw is zeven dagen lang onrein. Iedere bloeding uit de genitaliën maakt de vrouw onrein. Coitus met een menstrueerende is doodzonde. De barende is vanaf het begin der weeën onrein en de kraamvrouw blijft het 49 dagen na de geboorte van een zoon, 80 dagen na de geboorte van een dochter. Ook de Grieksche vrouw mocht 40 dagen lang na haar verlossing geen tempel bezoeken.
Onrein wordt de man door polluties. Hij, die een vloeiing heeft uit de penis, moest buiten de legerplaats blijven, van alle overigen afgezonderd. Zijn zadel, alles wat hij heeft, is onrein. Onrein blijft hij nog zeven dagen, nadat de vloeiing heeft opgehouden. Daarna kan hij zich reinigen, moet zijn kleederen wasschen en een bad nemen. Onrein in de hoogste mate is de zieke, die aan zaraath lijdende is. Deze ziekte was zeer waarschijnlijk de lepra. Hier ging het om een onreinheid, die zich niet liet verwijderen. De uitvoerige maatregelen, die hiervoor in het boek Leviticus te vinden zijn, en die als voorbeeld gediend hebben voor de bestrijding der lepra in de middeleeuwen, hebben wij reeds in een vorig hoofdstuk besproken.
Nog tal van andere godsdienstige voorschriften: de offerbepalingen, het handen wasschen voor het eten, het baden na den coitus, het ritueele bad na de menstruatie, de besnijdenis, zij allen hebben ook een hygiënische beteekenis. Nog een andere instelling van de grootste hygiënische beteekenis hebben wij van de Israëlieten overgenomen, den wekelijkschen rustdag. In Babyion waren de 7de, 14de, 21ste en 28ste dag van de maand ongeluksdagen, waarop niets gewichtigs ondernomen werd. Bij de Joden werd uit den ongeluksdag de dag des Heeren, die aan rust en stichting gewijd is. Christendom en Islam hebben
19



rustdag overgenomen, die een scherp en heilzaam rythme den in ons leven gebracht heeft.
Wij hebben ons expres zoolang opgehouden bij de Joodsche godsdiensthygiëne, om met een voorbeeld te bewijzen, dat maatregelen, die zuiver godsdienstig bedoeld zijn, een zeer groote hygiënische werking kunnen uitoefenen. Bij alle antieke volken ontmoeten wij dergelijke reinheidsgedachten.
Later hebben de geneesheeren, uitgaande van geheel andere gezichtspunten, gedeeltelijk dezelfde voorschriften, die aan het volk reeds door den godsdienst bekend waren, aanbevolen. Ook in Griekenland heeft de hygiëne een godsdienstigen grondslag. Vooral in de pythagoreïsche school werd op hygiëne gelet. Het pythagoreïsche leven, dat door diëet voor lichaam en ziel evenwicht beoogde, en den mensch tegen aandoeningen trachtte te wapenen, heeft diepe sporen in het Grieksche geestesleven achter gelaten. Maar de hygiëne heef t nog een tweeden, practischen wortel in de staatkundige noodzakelijkheid. Ieder volk, dat op zijn onafhankelijkheid prijs stelt, dat er geen huurlegers op na houdt, maar zich met eigen manschappen verdedigt, moest er naar streven een weerkrachtige mannelijke en een vruchtbare vrouwelijke nakomelingschap te kweeken. Dit practische doel stond bij de Grieksche opvoeding, niet alleen te Sparta, maar ook te Athene, op den voorgrond. De opvoeding omvatte niet alleen grammatica en muziek, maar ook gymnastiek. Vanaf het zesde jaar werd de knaap te Athene door zijn opvoeders in de paleaestra gebracht om lichaamsoefeningen te doen. Vanaf zijn 16de jaar werd de jongeling in het gymnasium in het hanteeren der wapens geoefend. lederen dag geschiedde dit, terwijl zij naakt en gezalfd waren, waarna een bad en afwasschingen volgden. De olympische spelen spoorden aan tot wedijver tusschen de verschillende Grieksche stammen. Van meer gewicht is, dat de Grieken een leer van den gezonden mensch uit het godsdienstige, uit de doelmatigheidssfeer geschapen hebben, die niet



alleen door de artsen gepredikt, maar als vanzelf sprekend nageleefd en tot een doel van de algemeene levensbeschouwing werd. En dat is juist het wezenlijke, het essentiëele. Het is doelloos gezondheid te onderwijzen, wanneer de gemeenschap geen gezondheidsideaal heeft en aan den anderen kant zien wij ook, dat menschen, die slechts voor hunne gezondheid leven, waarbij dus de hygiëne niet het middel maar het doel is, pedant en egocentrisch worden en voor het gemeenschapsleven geen waarde hebben. Volgens de Grieksche opvatting is de harmonische gezonde mensch, hij, wiens lichaam in ieder opzicht gelijkwaardig is.
En deze harmonie wordt verkregen door oefening en maathouden. De sleutel der gezondheid is de goede verhouding tusschen arbeid en rust, slapen en waken, eten en vasten, lichamelijken en geestelijken arbeid. De harmonische mensch is niet alleen gezond, maar hij is ook fraai en de weg naar de schoonheid gaat over de gezondheid. De harmonie is slechts dan volkomen, wanneer het gezonde lichaam tevens drager is van een gezonde ziel. Het veel geciteerde: „mens sana in corpore sano," blijft voor alle tijden het hoogste doel der hygiëne. Het is veel meer dan een symbool, dat in Athene de gymnasia niet alleen voor de sport, maar ook als een gelegenheid voor geestelijke ontwikkeling dienden. Ook is het een verdienste der Grieken, dat de persoonlijke hygiëne zich daar zoo sterk ontwikkeld heeft. Hierbij moet men echter niet vergeten, dat de hygiëne geen algemeen goed was, want de groote massa der bevolking, de slaven, de boeren en handwerkslieden hadden er geen aandeel in.
De Eomeinsche organisatiekracht heeft de openbare hygiëne sterk bevorderd. Eeeds ten tijde der koningen bestonden wetten om de gezondheid te regelen. De dooden moesten buiten de stad begraven worden en de machtige bogen der cloaca maxima zijn nog een indrukwekkende getuige van de staatszorg voor de gezondheid der bevolking. Uit een oogpunt van gezondheid werden de steden ge-



bouwd, de huizen en tuinen ingericht. Geweldige aquaducten brachten het water van de bergen in de stad en waar goed water in rijkelijke hoeveelheid voorhanden is, daar is een der eerste voorwaarden voor de gezondheid vervuld. Nog zelfs tegenwoordig, na twee duizend jaar, vervullen verschillende dezer aquaducten hun taak nog. De persoonlijke hygiëne der Grieken werd aanvaard, hoewel aanvankelijk niet zonder tegenstand. De groote badgelegenheden werden het middelpunt van het openbare leven, waar zoowel de sport als het zwemmen beoefend werden, en tevens dienden zij voor bibliotheek, koffiehuis en om voordrachten te houden. Seneca geeft er in een zijner brieven een beeld van: „De rust is voor de studie niet zoo noodzakelijk, als men wel meent. Ik woon in een badgelegenheid, men verbeelde zich iedere soort van geruisch, dat het oor kan treffen. Sterkere lieden maken oefeningen en zwaaien de met lood bezwaarde handen. Hoort hen steunen, wanneer zij zich inspannen of doen alsof zij zich inspannen, hoort hunne fluitende en moeilijke ademhaling, wanneer zij de ingehouden lucht weder loslaten. Is er een bij, die traag is als een plebejer, en zich alleen laat zalven, dan hoor ik het geluid van de zijn schouders treffende hand, verschillend naarmate deze vlak of hol er op slaat. Komt er nu een balspeler en begint deze de worpen te tellen, dan is alles uit. Daartusschen door wordt getwist, of een dief betrapt, of er zingt er een, die in het bad vertoeft. Anderen springen met groot geplas in het zwembad. En te midden van hen, die ten minste nog een flinke stem hebben, laat van tijd tot tijd de epilator, de haaruittrekker, om zijn aanwezigheid kenbaar te maken, zijn magere en schorre geluiden hooren. Hij zwijgt slechts, wanneer hij aan een ander, dien hij van de haren onder de oksels bevrijdt, uitroepen van pijn ontlokt. Daarbij komen dan nog de roepstemmen van verkoopers van koeken, worsten en zoetigheden."
Wat wij tegenwoordig nog een Turksch bad noemen, is het Eomeinsche bad, dat overgenomen door de volken



van den Islam, langs dien omweg tot ons is gekomen.
Tegen het einde van de oudheid ontaardt de persoonlijke hygiëne. Zij wordt eigen doel. Men miskent, dat zij de weg naar de cultuur, niet deze zelf is. Het baden ontaardt en wordt tot een onding, dat niet krachtiger maakt, maar verweekelijkt. Men klaagt: „balnea, vina, Yenus corrumpunt corpora nostra", (baden, wijnen en Venus bederven onze lichamen). Maar men geeft er aan toe: „sed vitam faciunt", (want zij vormen het leven). Sport wordt tot athletendom. Het is nu niet meer de vrije man, die om den overwinnaarskrans vecht, maar de slaaf: de beroepsathleet zoekt voor geld een record te slaan! Hoe diep men gezonken is, wordt pas duidelijk, wanneer men een standbeeld van een olympisch overwinnaar vergelijkt met de terugstootende athletenbeelden van de Caracallabaden. De oud-Eomeinsche eenvoudigheid is al lang verdwenen, de wereld is decadent en in verval geraakt. Nu wordt de blik naar het Noorden gericht, naar de barbaren, die volgens de natuur leven en gezond schijnen te zijn. Het Christendom komt. Het eerst krijgt het aanhangers in de onderste lagen der bevolking, aan wie het begrip hygiëne geheel vreemd was. Het Christendom reageert tegen de decadentie, tegen de genotzucht. Waarom deze voortdurende zorg voor het lichaam? De ziel is het voornaamste.
De stormen der volksverhuizing naderen, het leven wordt moeilijk. De antieke hygiëne raakt in vergetelheid.
De middeleeuwsche stad is nauw, de huizen staan dicht op elkander, saamgedrongen door de vestingswerken. Er dringt maar weinig licht in de huizen. Het water vloeit niet meer van zelf in de woningen, men is verplicht het aan de bron te gaan halen. Wat men daar vindt is grondwater. De afval en het afvalwater worden niet meer door kanalen afgevoerd. Op menige plaats vergenoegt men er zich mede, het door het venster op de straat te gooien. Men woont dicht opeen. Breekt er een epidemie uit, dan vergt zij groote offers. En toch wilde men ook



nu weten, hoe men moest leven om gezond te blijven. Het antwoord verschaffen ons de middeleeuwen in een aantal regimina sanitatis, gezondheidsregelen, in proza, maar meestal in dichtmaat om ze des te beter in het geheugen te kunnen prenten. Het beroemdste is het leerdicht uit Salerno, waarvan zelfs tegenwoordig nog versregels niet vergeten zijn: „Na het eten moet gij staan of duizend stappen gaan." Men neemt prophylactisch laxeeren braakmiddelen, laat zich aderlaten in het voorjaar en in den herfst. Men weet ook, dat baden gezond is. Br zijn echter geen bad- of zwemgelegenheden meer. Men baadt nu tehuis in kleine houten kuipjes. In de latere middeleeuwen krijgt iedere stad wederom haar badhuis, waar men een dampbad neemt en zich tegelijkertijd laat scheren, haarknippen en koppen zetten. Ook tegenover de besmettelijke ziekten blijft men niet onwerkzaam. Wij hebben reeds gezien, hoe de melaatschheid met groote energie bestreden werd. De pest kwam in 1348 over geheel Europa. Ook toen deed men, wat menschen vermogen te doen. Yanaf dit jaar werd de bestrijding der epidemieën grootscheeps ter hand genomen. Eerst in Ragusa, daarna in Marseille en vervolgens in alle havenplaatsen werden quarantaines opgericht. Isoleering der zieken, verplichte aangifte der ziektegevallen, reiniging door het vuur, voorlichting der bevolking door vliegende blaadjes, dichthouden der stadspoorten, later gezondheidspassen voor reizigers, het zijn altemaal maatregelen om zich tegen de pest te beschutten, uitgevaardigd van de 14de tot de 18de eeuw.
Niettegenstaande alle maatregelen bleef de gezondheidstoestand nog eeuwen lang slecht, de mortaliteit, vooral die der kinderen, was zeer groot. In menig punt was zelfs in vergelijking met de middeleeuwen een achteruitgang te bespeuren. De badhuizen waren tijdens de 16de eeuw broeiplaatsen van infectieziekten geworden, zij gingen daarom achteruit en werden gesloten. Tot in de 18de eeuw behooren water en zeep zelfs in de eerste families tot de zaken, die men maar zelden gebruikte!



Door algemeene verordeningen heeft het absolutisme van den baroktijd de bevordering van de hygiëne zeer sterk in de hand gewerkt. Men kon zich aansluiten bij de plaatselijke verordeningen, die op vele plaatsen, b.v. te Neurenberg, voorbeeldig waren. De staat, dat was in dien tijd de vorst, had behoefte aan gezonde onderdanen. Daarom werden wetten uitgevaardigd tot behoud der gezondheid en alles verboden, wat deze kon schaden.
Wat in het midden der 18de eeuw richting gaf aan de menschelijke gedachten wordt ons duidelijk door een geheele andere beweging. In 1762 was het: „Contrat social" van Bousseau, verschenen. Alle menschen zijn gelijk, het volk is souverein, de cultuur een vloek, daarom terug naar de natuur, naar een natuurlijk leven. De mensch is van nature goedig, maar hij wordt beheerscht door tyrannie en verderf. Alleen bij het volk bestaat een eerlijke eenvoudigheid, werkelijke goedheid en kinderlijke onschuld. Het volk is echter niet gelukkig, omdat het niet voldoende onderwezen is, het is ziek omdat het onwetend is. Het moet worden ingelicht omtrent gezondheid en ziekte. Nu ontstaat een hygiëne voor het volk. Tijdschriften worden opgericht om het volk met de hygiëne bekend te maken. In dien tijd werd ook het kind ontdekt. Het kind schijnt dichter bij de natuur te staan dan de volwassene. Het is nog onschuldig. Maar wat heeft men er van gemaakt? Een speelpop in de handen der volwassenen. Overgelaten aan bakers en zoogsters wordt het in kleertjes geperst, die zijn ontwikkeling tegenhouden, moet het een, leven lijden, dat zijn lichamelijke en geestelijke gezondheid benadeelt. Het kind moet bevrijd worden. Opvoedingsvragen zijn dan aan de orde van den dag. Kousseau schrijft zijn: ,,Emile". De philanthropen trachten de opvoeding los te maken van den godsdienst, van den positieven godsdienst, in wiens plaats zij een natuurlijken godsdienst willen invoeren. De borstvoeding wordt voor de moeders tot een plicht opgevoerd.



Het is geen toeval, dat juist in dien tijd de orthopaeclie ontstond. Andry schrijft in 1741: „L'Orthopaedie on 1'art de prévenir et de corriger dans les enfants les difformités du corps." Ook dit boek is een symptoom van den strijd voor de bevrijding van bet kind. In 1794 schrijft Bernabd Christoph Faust, arts te Bückeburg, een gezondheidscatechismus in vragen en antwoorden, waarin uiteen gezet wordt hoe een kind moet leven om gezond te blijven en zich krachtig te ontwikkelen. Het was maar een klein boekje, dat in vele talen vertaald, talrijke oplagen beleefde.
Dan komt in de 18de eeuw de ontdekking van de koepokinenting, die zulke groote gevolgen voor de hygiëne gehad heeft. Eeeds sinds lang had men opgemerkt, dat personen, die eenmaal pokken gehad hadden, bij latere pokkenepidemieën vrij bleven en men streefde er nu naar om tijdens lichte pokkenepidemieën, de gezonden kunstmatig met de pokziekte te besmetten om hen voor een zware ziekte te behoeden. In Indië kregen de kinderen kleertjes vanpokzieken aan, in China blies men fijngestooten pokkenkorsten door een buisje in den neus. De slavenhandelaars in Afrika entten hunne slaven in, om zich te vrijwaren voor verlies van hunne „handelswaar". In het begin der 18de eeuw leerde de vrouw van den Engelschen gezant te Constantinopel, Lady Mary Wortley Montague, deze methode kennen en het haar eigen kinderen enten, (inoculeeren zooals men toen zeide), en wel met het beste gevolg. Teruggekeerd in Engeland heeft zij hare vriendin, de prinses van Wales overgehaald met haar kinderen hetzelfde te doen. Tevoren werden zeven misdadigers en zes weeskinderen ingeënt, deze werden daarna blootgesteld aan de nabijheid van pokkenlijders, maar zij bleven immuun, waarop in 1722 ook de prinselijke kinderen ingeënt werden. Daarmede had deze methode, die men de variolatie noemde, burgerrecht verkregen. Zij kreeg hare eigen specialisten en afzonderlijke huizen voor inenting werden opgericht, het eerste in Londen in 1746. Van uit Engeland heeft de



variolatie zich verspreid over het vaste land, eerst naar Genève, waar Tronchin haar heeft ingevoerd. Voltaire maakte er reclame voor, en Jan Ingenhousz uit Breda werd aangezocht om de kinderen van Maria Theresia in Weenen te komen inenten. Zonder twijfel zijn talrijke menschenlevens door de variolatie behouden. Maar de methode was niet zonder gevaar. Men entte van mensch op mensch en liep daardoor gevaar niet alleen het pokkengift, maar ook andere ziekten zooals syphilis mede over te enten. Door de variolatie wilde men de menschen een lichte pokkenziekte bezorgen, maar het was niet mogelijk de sterkte van het virus te bepalen, er kwamen gevallen voor, dat iemand, die ingeënt was, aan de pokken stierf. Men heeft daarom getracht op allerlei wijzen de entstof te verzwakken zonder echter een goede methode te ontdekken. Daarom was het een groote schrede vooruit, toen men van de variolatie overging tot de vaccinatie, van de pokkenenting naar de koepokinenting. Koeien hebben soms een ziekte, die aan de uiers puisten veroorzaakt, die op pokken gelijken. De ziekte is besmettelijk, maar voor de menschen onschuldig. Op het platte land had men waargenomen, dat melkers en melksters, die de koepokken gehad hadden, nooit echte pokken kregen. De Engelsche arts Edward Jenner kon tijdens meerdere pokkenepidemieën de gegrondheid van dit volksgeloof bevestigen. Hij maakte daaruit de juiste gevolgtrekking en op 14 Mei 1796 heeft hij een jongetje, James Phipps, ingeënt met koepokken en toen hij hem naderhand met gewone pokken besmette, bleef iedere reactie uit. De jongen was immuun geworden. Nu had men een ideale entstof, die men gemakkelijk zuiver kon verkrijgen en die in staat was de menschen zonder gevaar te immuniseeren. Er trad een kleine ontnuchtering op, toen men bemerkte dat menschen, die vroeger ingeënt waren, later toch nog de pokken konden krijgen. De ervaring heeft toen geleerd, dat men moet revaccineeren, na ongeveer 12 jaar nog eens moet inenten. De Fransch-Duitsche oorlog van



1870/71 heeft een prachtig bewijs geleverd voor de werkzaamheid der koepokinenting. Terwijl het niet-ingeënte Fransche leger 23400 soldaten aan de pokken verloor, stierven van het wel ingeënte Duitsche leger slechts 297 menschen.
In 1874 werd de koepokinenting in Duitschland door een rijkswet verplichtend gesteld en sindsdien spelen de pokken zoo goed als geen rol meer. De wet op de koepokinenting heeft een groote principiëele beteekenis. Het is de eerste maal geweest, dat de moderne staat het gewaagd heeft op zoo diepgaande wijze in het somatisch leven van het individu in te grijpen. Belastingplicht, dienstplicht, ook schoolplicht zijn ketenen, waarvan de noodzakelijkheid in de 19de eeuw door iedereen werd ingezien. Iets nieuws was het beginsel, dat de staat ook bij gezondheidsvragen zoo ver kan gaan, dat hij iedereen dwingt zich kunstmatig, al is het dan ook maar in geringen graad, ziek te laten maken om daardoor zich zelf en de gemeenschap voor grooter nadeel te behoeden. Daarom telt de wet op de koepokinenting nog tegenwoordig tegenstanders. In Zwitserland heeft men doorgezet, dat in een paar kantons de entdwang door den volkswil weder is afgeschaft, zeer tot schade voor de bevolking. Eeeds in een vorig hoofdstuk hebben wij er over gesproken, hoe het denkbeeld om door inenting de menschen actief en in andere gevallen ook passief te immuniseeren, door Pasteur, Behking en anderen weder in studie genomen werd en hoe het gelukt is daardoor een werkzame bescherming tegen tal van infectieziekten te verkrijgen. Yan uit Engeland kwam de koepokinenting, en ook Engeland heeft in de 19de eeuw de wegen der moderne hygiëne gebaand. In Duitschland heeft men over de hygiëne veel theorieën verkondigd, men schreef boeken en gaf goeden raad, maar in Engeland werd practisch opgetreden. Waarom juist in Engeland? Wij hebben gezien, dat een bepaald ideaal van den gezonden mensch noodig is voor een krachtige persoonlijke hygiëne. Het Engelsche



beschavingsideaal was niet uitsluitend geestelijk. Het was humanistisch in den waren zin des woords en streefde naar een gelijkmatige ontwikkeling van geest en lichaam. Sport was daarom een integreerend bestanddeel van de opvoeding. Waar sport ernstig beoefend wordt, volgt een aantal andere hygiënische eischen als vanzelf. Sport verlangt training en deze verlangt matigheid in eten en drinken, een goede verhouding tusschen arbeid en rust, verlangt beweging in de buitenlucht in luchtige kleeding, en voert vanzelf tot zindelijkheid. In Engeland is de sport ook het eerst doorgedrongen tot breede lagen van de bevolking, pas in de 19de eeuw heeft de sport het vaste land veroverd. Een ontwikkelde openbare hygiëne veronderstelt een sterken, goed georganiseerden staat. Duitschland was in kleine staatjes verdeeld. Frankrijk viel van de eene revolutie in de andere. Alleen in Engeland waren de voorwaarden op ideale wijze vervuld. De stoot werd gegeven door de cholera, die tusschen 1830 en 1836 in Europa gewoed heeft en vooral in 1832 in Engeland groote verwoestingen heeft aangericht.
Iedere nieuwe epidemie is een proefsteen voor de openbare hygiëne, dwingt tot herzien van de gebruikelijke methoden en stelt nieuwe problemen. ÏTog gewichtiger was een ommekeer, die zich heel langzaam voltrokken heeft, de sociale revolutie. In het begin der 18de eeuw verminderden in Engeland de houtvoorraden zeer sterk. In plaats van de houtskool, die men tot dusverre bij het smelten van het ijzer voor de staalbereiding gebruikt had, moest men zijn toevlucht nemen tot de steenkool. Er werden mijnen ontgonnen en om de schachten leeg te pompen, gebruikte men de door James Watt verbeterde stoommachine. Het eerste patent daarop dateert van 1775. Al spoedig werd de machine ook in de textielindustrie en bij het verkeerswezen in gebruik gesteld en hiermede begon de industrialiseering, die kenmerkend zou worden voor de 19de eeuw. Door de machines konden de minvermogenden door de sterk verhoogde productie, werk



krijgen. De nieuwe verkeersmiddelen veroorloofden een vermeerdering der bevolking, uitgaande boven de natuurlijke productie van den bodem, want goedkoope levensmiddelen konden regelmatig van uit het buitenland worden aangevoerd. De vakkundige handwerksman werd broodeloos. De nieuwe machines gaven ook onontwikkelden, zwakke menschen, vrouwen en kinderen gelegenheid om te verdienen. Het gevolg was een enorme toename der bevolking, een trek naar de industriecentra, naar de stad, waar zich groote menschenmassa's ophoopten, massa's van onvermogende menschen, wier eenig bezit hun arbeidskracht was, die van de hand in den tand, onder de meest bedroevende woning- en arbeidsverhoudingen, leefden. Er vormde zich een nieuwe stand, het fabrieksproletariaat, dat over geen traditioneele rechten en organisaties kon beschikken, zooals de handwerkslieden, de zeelieden en de mijnwerkers van oudsher bezaten. Iedere bedrijfscrisis beteekende grooten nood. Het is niet ons doel de geschiedenis van den socialen strijd te beschrijven. Het is alleen de hygiënische beteekenis der industrialiseering, die ons in dit verband belang inboezemt. Het is gemakkelijk te begrijpen, dat de gezondheidstoestand in de vroegere industriecentra zeer treurig en het sterftecijfer hoog was. Ten slotte zag men in, dat het roofbouw van de volkskracht was om kinderen van zes en zeven jaar bij de machines te gebruiken. Men moest tot de overtuiging komen, dat de gezondheid der geheele bevolking door deze toestanden groot gevaar liep. In 1802 werd in Engeland een wet uitgevaardigd, waarbij verboden werd de werklieden langer dan 12 uur of des nachts aan het werk te houden. Het bleek niet voldoende. In 1833 kwam de eerste fabriekswet: Kinderen onder de 12 jaar mogen niet langer dan 8 uur, van 13—18 jaar niet langer dan 12 uur werken. Nachtarbeid is voor jeugdige individuen verboden.
Fabrieksinspecteurs worden ingesteld, die de uitvoering der wet moeten controleeren. In 1842 verbiedt een nieuwe wet vrouwen en kinderen onder de 10 jaar onder den



grond te laten werken, in 1847 wordt de tien-urige werkdag ingevoerd en pas in 1874 wordt in Engeland aan kinderen onder de 10 jaar verboden te werken.
In Pruisen was in 1828 de opmerkzaamheid der regeering op de gezondheid van de fabrieksarbeiders gevestigd door de alarmeerende berichten van een generaal over de vermindering der geschiktheid voor soldaat onder de bevolking van het Bijnland. Dit gaf aanleiding tot dergelijke wetten als in Engeland. Het is duidelijk, dat zulke wetten, die uitsluitend den arbeidsduur regelden, niet voldoende waren en dat er nog heel andere hygiënische vraagstukken waren op te lossen, die steeds dringender werden naarmate het aantal arbeiders toenam, naarmate de steden dichter bewoond werden. In 1842 werd in Engeland een commissie ingesteld tot onderzoek. Statistieken leverden materiaal. In 1848 werd de Public Health Act afgekondigd, een wet tot bevordering der openbare gezondheid. Een centraal gezondheidscomité stond boven de locale afdeelingen, grootscheepsche hervormingen en veranderingen werden uitgevoerd, geheele stadsgedeelten werden afgebroken en herbouwd volgens hygiënische gezichtspunten, nieuwe waterleidingen en kanalen aangelegd en de levensmiddelen aan scherpe contróle onderworpen. De resultaten lieten niet op zich wachten: de gezondheidstoestand verbeterde, de sterftecijfers daalden. Het voorbeeld van Engeland werd door de overige staten, vroeger of later, nagevolgd.
Hygiëne kan empirisch beoefend worden. Men weet uit ervaring van veel zaken of zij voor den mensch geschikt zijn of niet, ook dan, wanneer men daarover niet tot in bijzonderheden georiënteerd is. Hoe grooter echter de algemeene kennis is, hoe doelbewuster de methoden aer hygiëne worden, hoe grooter het resultaat. De vermeerdering van de kennis der natuurwetenschappen, vooral der physiologie en der aetiologie, die in de tweede helft der 19de eeuw de geneeskunde zoo zeer ten goede kwam, moest daarom ook voor de hygiëne een groot voordeel beteekenen. De physiologie bestudeert de ver-



richtingen van het organisme. Zij bepaalt onder welke voorwaarden deze verrichtingen tot stand komen. De hygiëne stelt er belang in om te weten, welke voorwaarden vervuld moeten zijn om nog een normale functie te verkrijgen, en van waar af de voorwaarden abnormaal worden, zoodat zij pathologische reacties ten gevolge hebben. Yóór alles echter wil zij weten, welke de beste voorwaarden voor een normale functie zijn. De hygiëne heeft een practisch doel en tracht methoden te vinden om het organisme de beste voorwaarden te bezorgen, te laten behouden en om de abnormale verwijderd te houden.
Bij deze vraagstelling bedient de hygiëne zich van dezelfde methoden als de physiologie, dus in de eerste plaats van het experiment. Zij is experimenteele hygiëne. Max Pettenkofek, hygiënist in München, heeft deze methode ingevoerd. Hij zelf en zijn navolgers hebben op deze wijze de omgeving der menschen bestudeerd, zoowel de natuurlijke als de door de cultuur te voorschijn geroepen omstandigheden. Volgens die methode houdt zich de hygiëne bezig met de natuurlijke gesteldheid van de atmospheer, de bestanddeelen der lucht, met den bodem, het water, de voeding, de kleeding en de woning der menschen, met warmtereguleering, luchten, verlichten, verwijdering der afvalstoffen en met het begraven der dooden. De hygiëne bestudeert echter ook de omgeving, waarin de mensch zijn arbeid verricht, de voorwaarden, waaronder dit geschiedt en zij zoekt de arbeiders te behoeden voor nadeel. In dit opzicht is zij dus bedrijfsTiygiëne. De arbeid in de fabrieken geeft dikwijls abnormale voorwaarden voor de omgeving. Vergiften komen vrij en verontreinigen de atmospheer in den vorm van stof, gas of rook. Licht en geluidprikkels kunnen schadelijk werken, de geheele omgeving van den arbeider kan abnormaal zijn, en wanneer hij dag in dag uit aan een dergelijke veranderde omgeving blootgesteld is, zal hij ten slotte op een bepaalde wijze ziek worden. Sinds Paracelsus bestudeert men de bedrijfsziekten, deze te voorkomen is een der voornaamste op-



gaven der hygiëne. Maar al voldoet ook de omgeving aan de hoogste eischen der hygiëne, dan kan de fabrieksarbeid nog schadelijk zijn, wanneer, b.v. de arbeid steeds eenzijdig of in abnormale houding verricht wordt. En ook in dergelijke zaken behoort de geneesheer een woordje mede te spreken.
De resultaten van het aetiologisch onderzoek zijn voor de hygiëne van de grootste beteekenis geworden, in de eerste plaats de ontdekking van de ziekteverwekkers. Om een tegenstander met succes te kunnen bestrijden, moet men hem kennen, georiënteerd zijn omtrent zijn sterkste strijdmiddelen en zijn bewegingen. Miasma en contagium waren vooral daarom zulke angstige tegenstanders, omdat men zoo goed als niets van hen wist. Door den arbeid van pasteur, koch en de overige bacteriologen leerde men een groot aantal ziekteverwekkers kennen. De taak der hygiëne om de menschen te beschermen tegen de infectieziekten, was nu scherp omschreven: het verwijderd houden van de oorzaak en zoo mogelijk vernietiging daarvan. Nu beschikte men over de benoodigde middelen om op grootscheepsche wijze de steden gezonder te maken, want nu wist men, waar het bij de beoordeeling van waterleiding- en kanalenaanleg op aan kwam. Hieruit ontstonden voor de regeering en de plaatselijke commissies nieuwe groote opgaven. En omdat de besmettelijke ziekten zich niet door de grenzen van een land laten tegenhouden, werden internationale organisaties noodzakelijk om gemeenschappelijk de ziekten te bestrijden. Het was dus volkomen consequent, dat de Volkenbond een hygiënische sectie instelde. Hiermede is de gedachte tot uitdrukking gebracht, dat de gezondheid het hoogste goed der menschen en het behoud der gezondheid een der gewichtigste plichten van den staat is.
Tal van hygiënische instellingen, die in Engeland ontstaan waren vóór den bacteriologischen tijd, bleken nu, nadat men de ziekteverwekkers kende, onvoldoende en moesten herzien worden. Toch komt Engeland de groote verdienste toe door zijn voorbeeld de hygiënische gedachte



in de wereld gepropageerd te hebben en tevens aangetoond, dat ook hygiëne een geestelijk goed is en een belangrijk bestanddeel der beschaving. Wij weten best, dat cultuur en zeep niet identiek zijn. Te midden van jammerlijke gezondheidstoestanden zijn hooge cultureele uitingen ontstaan. Zeep is slechts één der wegen naar de cultuur. Hygiëne bevrijdt den mensch van vele ketenen, houdt ziekten verre van hem, schept daardoor mogelijkheden voor geluk, veroorlooft verhoogde prestaties, die den enkeling en tevens aan de gemeenschap ten goede komen. De groote successen der bacteriologie gaven een geweldigen stoot aan de openbare hygiëne, zoo zelfs, dat andere vraagstukken der hygiëne daardoor op den achtergrond geraakten. Evenals men een tijdlang in de geneeskunde zijn aandacht hoofzakelijk besteedde aan de ziekte en daardoor de zieken verwaarloosde, zoo heeft men ook bij de hygiëne den geheelen aanval op de uitwendige ziekteoorzaken gericht. Dit was dan ook het dringendste vraagstuk, daar uitwendige schadelijkheden geheele groepen van menschen bedreigen en men beginnen moet de gemeenschap voor de allergrootste gevaren te behoeden. Maar reeds spoedig bleek, dat deze passieve maatregelen niet voldoende waren, dat men ook een actieve hygiëne moest toepassen, dat men niet alleen de ziekte verre moest houden, maar ook de gezondheid bevorderen. Steeds duidelijker is het geworden, dat gezondheid iets meer is dan het ontbreken van zielcte. Het is daarom niet voldoende, dat men de omgeving van een groep menschen controleert. Men moet zich ook tot den afzonderlijken mensch wenden, actief in zijn levenswijze ingrijpen. Om deze redenen bestrijdt men de inwendige ziekteoorzaken, men verbetert de constitutie van den mensch, opdat hij tegen invloeden der omgeving opgewassen kan zijn. Evenals in de 18de eeuw, ontstond er in de 19de een campagne tot voorlichting. Evenals toen het geval was met de natuurwetenschappen, wordt tegenwoordig de kennis van de moderne geneeskunde



gepopulariseerd. Hygiënische voorlichting bij het volk behoort tot het welvaartsprogramma van iederen beschaafden staat. Door de school maar ook door voordrachten (volksuniversiteit), de pers, tentoonstellingen, musea, aanplakbiljetten en door alle middelen van de tegenwoordige publiciteit wordt de mensch onderricht over zijn lichaam en de verrichtingen daarvan, over de hoofdvoorwaarden van gezondheid en ziekte, hoort hij, hoe hij leven moet, om gezond te blijven en wordt hij tegen gevaren gewaarschuwd. Wanneer deze voorlichting op de juiste wijze geschiedt, bestaat er geen gevaar, zooals meermalen naar voren gebracht is, om de vrees voor ziek worden te verhoogen en neurasthenie te kweeken. Het is duidelijk, dat ook hier een afzonderlijke methode moet worden toegepast, dat het geneeskundig onderwijs der hoogeschool en het hygiënisch volksonderwijs geheel verschillende zaken zijn. Êen wetenschap laat zich nooit heelemaal populariseeren, wel hare resultaten. De geneeskundige wetenschap zou waardeloos zijn, wanneer zij het niet tot bepaalde leerstellingen bracht, die in het volksbewustzijn kunnen indringen om op een gegeven oogenblik zelfstandig te kunnen worden toegepast.
De ontwikkeling van den staat in deze richting, heeft als gevolg gehad, dat een steeds grooter wordende geneeskundige taak door den staat wordt overgenomen. Dit is op hygiënisch gebied des te noodzakelijker, omdat de verwezenlijking van tal van hygiënische eischen van sociale factoren afhankelijk is. Wij weten volkomen nauwkeurig, hoe een gezonde woning er moet uitzien, toch wonen nog vele menschen onder zeer onhygiënische omstandigheden. Hij, die wat bezit, kan gemakkelijker een gezond leven leiden dan hij die tot de armen behoort. Morbiliteit en mortaliteit zijn het grootste bij het proletariaat. Het is dus een natuurlijke plicht van den staat, zich het lot der minder bedeelden aan te trekken, vooral omdat zij het grootste deel der bevolking vormen. Bij het begin dezer eeuw golden nog de verbetering van woonplaatsen en der
20



ziekenhuizen tot de belangrijkste taak der gemeenten. Tegenwoordig neemt de sociaalhygiënische gezondheidszorg een steeds grooter plaats in. Door een groot aantal van verschillende consultatiebureau's worden alle onbemiddelden en in vele gevallen ook iedereen, in welke levensomstandigheden hij ook verkeert, in staat gesteld gratis geneeskundige hulp te verkrijgen. De zwangere vrouw kan zich tijdens de zwangerschap in een kraaminrichting laten onderzoeken. Is het kind geboren, dan kan de jonge moeder het consultatiebureau voor zuigelingen bezoeken. Het kind gaat naar school en staat gedurende den geheelen schooltijd onder geneeskundig toezicht. In vele staten is men begonnen met het aanstellen van schoolartsen. Deze dienst belooft een der meest werkzame hygiënische maatregelen te worden, waardoor het mogelijk zal zijn, menige ziekte reeds dadelijk bij het begin te bestrijden en achterlijke kinderen door aparte schoolklassen gunstig te beïnvloeden. Is het kind grooter geworden, dan komt de keuze van een beroep en ook hier Van voorlichting gevraagd worden, evenals bij geslachtsziekten, waarvoor in de grootere steden afzonderlijke consultatiebureau's zijn opgericht. In ons land heeft de bestrijding der tuberculose den stoot gegeven tot de oprichting van consultatiebureau's, die tegenwoordig, evenals die voor zuigelingenverpleging, tot zelfs in de kleinere plaatsen gevonden worden. Het lijdt geen twijfel, dat in deze richting het laatste woord nog niet is gesproken. In de Vereenigde Staten van Amerika is nog iets nieuws ontstaan: de psychische hygiëne, en reeds bestaan daar op enkele plaatsen consultatiebureau's om de neurose te voorkomen. Men heeft wel eens gevreesd, dat deze hygiënische voorlichting gelijk stond met een voogdijschap, waardoor de menschen onzelfstandig zouden worden. Dit is onjuist. Behalve bij de onderzoeking door den schoolarts, is alles vrijwillig, en er kan slechts langs omwegen eenige pressie worden uitgeoefend op het bezoeken der consultatiebureau's. De weg, dien deindividueele



hygiëne tegenwoordig bewandelt, is ongetwijfeld de goede weg en belooft veel voor de toekomst: verregaande algemeen hygiënische kennis benevens individueele hygiënische raadgevingen in bijzondere gevallen. Doordat de staat groot belang heeft bij het welzijn van zijn onderdanen, moet er voor gezorgd worden, dat de raadgevingen door volkomen deskundige en speciaal gevormde artsen gegeven worden en dat de consultatiebureau^ gemakkelijk en gratis toegankelijk zijn. In ons land zijn de consultatiebureau's nog niet in handen van den staat, maar hier gaan zij uit van particulier initiatief en van vereenigingen, die door gemeente en staat worden gesubsidieerd. Op den duur zal de staat deze zorg voor de gezondheid zijner onderdanen geheel aan zich behooren te trekken, consulteerende geneesheeren moeten benoemen en hen salarieeren.
Maar de staat zal nog verder moeten gaan. Hij dient alle streven te steunen, waardoor de openbare gezondheid bevorderd wordt en hiertoe behooren ook de lichaamsoefeningen. Geneesheeren en paedagogen hebben hier gezamenlijk, gezien de groote beteekenis van de kinder- en overgangsjaren, een gewichtige vraag te beslechten. De opvoeding mag niet eenzijdig geestelijk zijn, zooals zij tot voor enkele jaren nog in bijna alle landen van Europa was, maar geest en lichaam behooren zich tegelijkertijd te ontwikkelen. Het voornaamste daarbij is, dat men trachte bij de jongelieden lust tot lichaamsoefeningen te kweeken om den goeden invloed van actieve lichaamsbewegingen in de frissche lucht te ondervinden. Dan wordt sport tot een levensbehoefte en ook buiten de school beoefend, dan naderen wij tot het oude Grieksche ideaal van den harmonischen mensch, die lichamelijk en geestelijk in evenwicht, edel en schoon is. Men bedenke daarbij steeds, dat hygiëne niet het doel maar het middel tot het doel: de gezondheid is. Gezondheid is een bepaalde geestelijke en lichamelijke verhouding, die ons in staat stelt, om met succes voor het welzijn van onze medemenschen te arbeiden en ons te verheugen over het leven. De vooruitgang der



hygiëne en de sociale zorg zijn oorzaak geweest, dat menig minderwaardig leven behouden bleef, dat in vroegere tijden zeker ten onder gegaan zou zijn. Duizenden van idioten, van doofstommen, van constitutioneel zwaar belaste menschen blijven in het leven en daarvan worden er velen door den staat in inrichtingen onderhouden. De meesten kunnen zich voortplanten en vele van hun toestanden zijn overerfbaar. Dit beteekent een groot gevaar voor de kwaliteit van het nageslacht en men dient zich ernstig af te vragen of de hygiëne ook hier niet moet ingrijpen, nog meer dan tot nu toe, of zij niet moet trachten ook de voortplanting in bepaalde banen te leiden, opdat het nakroost zoo goed mogelijk zij, dat ten minste de overerving van te groote minderwaardigheden voorkomen Van worden. Dit deel der hygiëne noemt men de eugenese. Eugenetische pogingen vinden wij reeds in de meeste cultuurstaten. Daar het hier gaat om de sterilisatie van een mensch, om een grooten ingreep in de individueele vrijheid, zal men eerst dan dit vraagstuk met succes kunnen behandelen, wanneer de theoretische grondslagen steviger zijn, dan op dit oogenblik nog het geval is. Het materiaal moet geleverd worden door onderzoek naar constitutie, overerving en door familiestamboomen en deze zullen in de toekomst vaste regels moeten opleveren voor een grootscheepsch opgevatte eugenese. Het is duidelijk, dat het hier om vragen gaat, die zoowel uit een geneeskundig oogpunt, als uit dat der volkspolitiek van de grootste beteekenis zijn, dat het ideaal ook hier de prophylaxe is, een prophylaxe, die reeds tijdens het foetale leven moet beginnen. Maar wij zijn van dit ideaal nog zeer ver verwijderd.
De hygiëne neemt bij het onderwijs van den student in de geneeskunde een belangrijke plaats in. De aetiologische kennis wordt in de eerste plaats vermeerderd, de student leert de afzonderlijke ziekteverwekkers kennen en oefent zich in het laboratorium in practisch werken, hij bestudeert de serologische methoden, enz. De groote paedagogische



beteekenis der hygiëne bestaat hierin, dat zij den student bekend maakt met het leven zelf en tevens met de brandende sociale vraagstukken.
Tijdens onze physiologische studiën hielden wij ons bezig met het voedsel, de hygiëne behandelt de voeding. In de cliniek leerden wij de tuberculose herkennen en behandelen, de pathologie toonde ons de organische verwoestingen, die zij kan aanrichten, de hygiëne beschouwt de tuberculose als een sociaal probleem. Wij moeten den mensch bestudeeren in zijn omgeving: op school, in de fabriek en op zijn zolderkamertje. Wij krijgen dan een blik in de groote staatsmachine, die ter bescherming van den arbeider werkt. Ook de slachthuizen, de waterleidingen, de crematoria en de desinfectieovens moeten bezichtigd worden. Wij komen dan in aanraking met een groot aantal technische, huishoudelijke en politieke vraagstukken. Door deze studiën worden wij doordrongen van de sociale beteekenis van ons beroep, maken wij kennis met de groote sociale moeilijkheden, die wij als arts zullen trachten op te lossen. Waar wij ons tot dusverre alleen met de ziekten en hare genezing bezig hielden, dienen wij nu primair voor de gezondheid partij te kiezen. Terwijl vroeger onze taak beëindigd was, wanneer wij den zieke zijn gezondheid teruggegeven hadden, begint deze nu opnieuw om nauwgezet de gezondheid te bewaken. Hij, die zich als arts op een dorpje vestigt, ver van een stad, komt daar niet alleen als geneesheer, maar ook als dragei van de hygiënische gedachte, als pionier van de gezondheid. Misochien zijn daar nog geen consultatiebureau's. De geneesheer is dan de vraagbaak bij een aantal zaken, die ver boven het geneeskundige uitgaan. Op een dorpje kan de arts, die op de hoogte van zijn taak is, in den waren zin des woords een weldoener der menschheid worden!



VII. DE GENEESHEER
Het beroep van geneesheer beteekent het zich in dienst stellen van de menschheid. Ieder beroep dient de gemeenschap. De boer, die ons voedingsmiddelen verschaft, de jurist, die ons recht doet wedervaren, de koopman, die ons verkoopt, wat wij noodig hebben, zij allen dienen hunne medemenschen. Bij het geneeskundig beroep gaat het echter niet om de bevrediging van een bepaalde behoefte, hier is de mensch in zijn geheel bij betrokken. Iedere ziekte is een bedreiging van het leven. Een kleine furunkel kan den dood ten gevolge hebben. Iedere ziekte beteekent nood en de arts is de helper in dien nood. Zijn beroep is om deze reden dan ook alleen te vergelijken met dat van den priester, waarmede het ook den oorsprong gemeen heeft. Herhaalde malen spraken wij over de oergeneeskunde. Wij zagen, dat zij uit drie componenten bestaat, een empirische, een godsdienstige en een magische. De geneesheer bij primitieve volken is dan ook arts, priester en toovenaar, vereenigd in één persoon. De NoordAmerikaansche stammen spreken van den medicijnmeester, de Siberische van schamane. De schamane is de bemiddelaar tusschen de wereld der menschen en die der geesten. Hij kan van tooverij bevrijden, maar ook betooveren. Hij is geëerd en gevreesd. Bij sommige volken bestaat een erfelijke schamanenkaste, bij andere worden diegenen tot schamanen, die door wonderbaarlijke teekens hiertoe voorbeschikt schijnen te zijn, zooals het geboren worden met den helm of met tanden, ook zij, die reeds als kind anders waren dan hun makkers, die iets wonderbaarlijks beleefden, b.v. uit een hoogen boom vielen zonder letsel te krijgen. Zij komen in de leer bij de oudere schamanen,



in wier kunst zij worden onderwezen, totdat zij op zekeren dag onder groot ceremoniëel tot schamane gewijd worden en dan zelfstandig kunnen optreden. Wij zagen reeds, dat de oergeneeskunde zich. bij voortschrijdende cultuur in haar componenten splitst, die dan hun eigen weg vervolgen. Tegelijkertijd splitst zich ook de persoon van den schamane. In den papyrus Ebers, een Egyptisch geneeskundig werk int het midden van de 2de eeuw v. Chr., zijn arts, priester en toovenaar reeds drie afzonderlijke personen. Overal, waar het godsdienstig leven het cultureele overheerscht, waar de priester de drager der ontwikkeling is, daar zijn arts en priester nog vereenigd. Zoo was het in Babyion, in Indië en in de vroege middeleeuwen ook hier. Maar ook daar brak eenmaal de tijd van afscheiding aan. In Griekenland ontmoetten wij de Asclepiaden, waaronder men twee geheel verschillende groepen van personen verstaat: de priesters van Asclepios, vertegenwoordigers der zuivere godsdienstige wondergeneeskunde en de leden van een artsenfamilie, waaruit Hippocrates gesproten is en die hun stamboom opvoeren tot den God der geneeskunde: Asclepios. De Grieksche geneesheeren waren leeken, zij waren handwerkslieden, de geneeskunde was een handwerk. Evenals de overige handwerkslieden oefenden de artsen hun beroep uit van het eene oord naar het andere trekkende en boden zij hunne diensten aan van huis tot huis. Bleven zij op één plaats, dan richtten zij daar een werkplaats in: het iatreion, waar zij de zieken ontvingen en opereerden en hen somtijds in huis ter verpleging opnamen evenals tegenwoordig in de privéclinieken. Zij leerden hun beroep door, evenals de overige handwerkslieden, bij een meester in de leer te gaan. Zij deden hun werk voor geld en stonden hierdoor niet in hoog aanzien. De gezondheid was echter een kostbaar goed en de geneesheer, die de gezondheid kon teruggeven, was evenals de kunstenaar een der voornaamste handwerkslieden. In Eome waren de artsen oorspronkelijk slaven. Men had hen noodig, betaalde voor hun diensten,



kocht die evenals men zich een eunuch aanschafte. Uit dankbaarheid voor bewezen diensten werd menig slaaf vrijgelaten. Dit was het begin van den artsenstand in het Eomeinsche rijk. Vanaf de derde eeuw v. Chr. vestigen er zich Grieksche artsen, eerst avonturiers, waartegen men zich verweert, maar er komen er steeds meer bij, men bemerkt hun meerderheid in kennis en ten slotte tracht men hen zelfs naar Eome te lokken. De legers hebben behoefte aan een groot aantal geneesheeren. De arts begint de sociale ladder te bestijgen. Julius Caesar schonk in het jaar 46 v. Chr. het burgerrecht aan alle Grieksche artsen, die zich in het Eomeinsche rijk gevestigd hadden, Augustus verheft zijn lijfarts Musa in den ridderstand. De voorrechten worden steeds grooter: de artsen genieten vrijdom van belastingen, van dienstneming in het leger en van den plicht tot inkwartiering. Maar wie kon zich in de oudheid eigenlijk geneesheer noemen? Het artsdiploma was onbekend. Iedereen kon zich als arts opwerpen en aanspraak maken op de daaraan verbonden voorrechten. Daarom werd een beperking noodzakelijk; onder Antonius Pius werd een numerus clausus ingesteld: naar mate de grootte der stad mochten slechts 5, 7 of 10 geneesheeren van de privilegiën profiteeren. Dit waren de valde docti. Het bestuur der gemeente had de beslissing, in Eome de keizer zelf. Men was nu genoodzaakt zijn kennis te bewijzen. Hier is het begin van de staatsbemoeiingen, waarbij dan tevens het onderwijs betrokken wordt.
In Eome was evenals in Griekenland oorspronkelijk het geneeskundig onderwijs een privé aangelegenheid. Men koos zich zijn eigen leermeester. Nog in den Eomeinschen tijd, was Alexandrië de bakermat der oude wetenschap en het behield deze reputatie op geneeskundig gebied tot aan de Arabische overheersching. In de tweede eeuw v. Chr. stelt de staat aan enkele artsen „iatreïa" en daarmede ook onderwijsgelegenheden ter beschikking. In de derde eeuw worden onder Alexander Severus van staatswege leermeesters in de geneeskunde ingesteld. De



hippocratische arts behandelde bijna alle ziekten en gebruikte alle bekende methoden ter genezing. Eome bezat tijdens het keizerrijk een zeer groot aantal specialisten: oor-, oog- en tandartsen en chirurgen, waaronder enkelen alleen blaassteenen opereerden. Er waren geneesheeren, die alle ziekten met water, anderen die alleen met wijn genazen. Talrijke geneeskundige scholen bestreden elkander. Het geneeskundig specialisme is dus geen uiting van den modernen tijd. Maar zelfs in Eome was het niets nieuws. In de 2de eeuw v. Chr. bestonden in Egypte nog maar enkele specialisten, maar toen Herodotits dit land bereisde, vond hij artsen voor ieder lichaamsdeel. Hieruit volgt, dat het specialisme een verschijnsel is, dat zich regelmatig ontwikkelt, wanneer de cultuur een bepaalde hoogte heeft bereikt. De wetenschap heeft zich dan zoo uitgebreid, dat het voor den enkeling niet meer mogelijk is het geheel te beheerschen en arbeidsverdeeling noodzakelijk moet plaats vinden. Te Eome hadden tal van geneesheeren vaste aanstellingen bij het leger, bij de gladiatorenscholen, bij de theaters en bij de baden. Ook bestond in Eome reeds een begin van geneeskundig gemeenschapsleven. Er waren geneeskundige vereenigingen voor het gemeenschappelijk vereeren der schutspatronen: Aesctxlapios en Hygieia. Volgens opschriften uit dien tijd werden daar ook wetenschappelijke vraagstukken behandeld. Uit opschriften weten wij, dat de artsenvereeniging te Ephese jaarlijks aan haar leden prijzen uitdeelde voor de best geslaagde kuur, voor de uitvinding van het beste chirurgische instrument.
Nu komt de volksverhuizing. De geheele wereld verandert. De oude geneeskundige stand leeft voort in het Oost-Eomeinsche rijk. In het Westen neemt de kerk de erfenis der antieke wetenschap over. De plaats der zieken in de gemeenschap is geheel veranderd, gezondheid en ziekte worden op andere wijze beoordeeld. Ook het menschelijk lichaam. De kerk wilde in den beginne niets van de geneeskunde der heidenen weten. Christelijke leerlingen



van Galenos werden in den ban gedaan. Christus had genezingen bewerkstelligd buiten de geneeskunde om. Maar de zieken moesten verpleegd worden. Het lichaam is het omhulsel der ziel en daarom moest het beschermd worden. De geneeskunde verschafte de middelen en daarom verzoent men zich er mede. Theodobik Cassiodor, een tijdgenoot van Benedictus van Nursia, verklaart, dat het een verdienstelijk werk is, zich met de antieke literatuur bezig te houden. In zijn bibliotheek bevinden zich ook geneeskundige werken en hij raadt zijn monniken aan deze te bestudeeren. De Benedictijnen nemen deze gedachte over en hunne kloosters worden nu de plaatsen, waar de geneeskunde beoefend wordt. De arts uit de vroege middeleeuwen was priester. Maar de kerk zag het met leede oogen. De geneeskunde is een wereldsche kunst, die den geestelijke van zijn eigenlijke roeping verwijdert. In de 12de eeuw wordt aan de priesters verboden om de chirurgie uit te oefenen. Iedere operatie kan den dood ten gevolge hebben en hoevele patiënten zullen in die tijden niet op de operatietafel gesneuveld zijn! De geestelijke mag echter geen handelingen verrichten, die den dood ten gevolge kunnen hebben. In 1215 verbiedt het 4de concilie van Lateraan de uitoefening der chirurgie door de priesters. De kerk kon dit gebod met een gerust geweten uitvaardigen, omdat toen reeds velen buiten de kerk de geneeskunst uitoefenden. Het blijft de groote verdienste van de kerk in de moeilijke eeuwen vóór dien tijd, niet alleen de zieken verpleegd te hebben, maar ook de geneeskunst uitgeoefend en de ervaringen der antieke geneesheeren voor het westen bewaard te hebben. Ook later heeft de kerk, waar zij als pionier der cultuur de wereld doortrok, geneeskundige kennis verbreid en gezorgd voor het lichamelijk welzijn harer leden. Het geneeskundig beroep was nu wederom in handen der leeken. In de 12de eeuw komt ten zuiden van Napels de geneeskundige school van Salerno tot bloei, de eerste geneeskundige faculteit van Europa. In 1240 vaardigt Frederik II een wet uit op de artsen. Er bestaat



geen enkel beroep, waarbij onwetendheid zulke ernstige gevolgen kan hebben als bij de geneeskunde. Een verkeerde rechtsspraak kan door hoogere colleges ongedaan gemaakt worden. Een verkeerde diagnose, een verkeerde behandeling kan den onmiddellijken dood van den patiënt ten gevolge hebben. Het is dus niet te verwonderen, dat de gemeenschap zich tegen de onwetendheid der geneesheeren tracht te beschermen. Fkederik II was de eerste, die in zijn rijk de uitoefening der geneeskunde afhankelijk stelde van een verklaring, een testimonium, dat te Salerno uitgereikt werd na 3 jaar studie in de philosophie, 5 jaar in de geneeskunde en na nog 1 jaar practische oefening. Er ontstaan nu universiteiten, de arts wordt tot geleerde tot doctor, wat hij sindsdien gebleven is. De doctorstitel geeft recht om de practijk uit te oefenen. De arts is vrij om zich te vestigen, waar hij maar wil, de wetenschap is internationaal. Aan alle universiteiten werd in een zelfde taal, het Latijn, gedoceerd, zoodat een student b.v. het eene jaar te Bologna, het volgende te Montpellier en daarna te Oxford kon studeeren. Het onderwijs was alleen theoretisch, de boeken waren duur, de hoogleeraar leest dus voor en de student schrijft op. Tegenwoordig zijn de boeken betrekkelijk goedkoop, toch wordt door het theoretisch onderwijs nog veel tijd in beslag genomen, wat voor ons begrijpelijk geworden is door de geschiedkundige ontwikkeling der universiteiten. Men hield destijds disputationes, waar de student zich oefende in spreken, formuleering van zijn gedachten en het zoeken naar argumenten, een voorlooper dus van de studentendispuutgezelschappen van onzen tijd. Wij spraken reeds over het onderwijs in de ontleedkunde en het ontstaan van het clinisch onderwijs.
Tijdens den baroktijd ontstonden in alle Duitsche landen verordeningen op de uitoefening der geneeskunde. De doctorstitel van de eene universiteit was niet meer voldoende om op een andere plaats de practijk te mogen uitoefenen, hiervoor was nu ook nog toestemming noodig



van plaatselijke geneeskundige colleges, alleen d&&r ter plaatse geldig. Tegenwoordig bestaan overal staatscommissies, die het recht om practijk uit te oefenen verleenen, nadat bewijzen van voldoende bekwaamheid afgelegd zijn. In ons land regelde de wet van 12 Febr. 1879 de examens voor arts, tandmeester, apotheker, apothekersbediende en vroedvrouw en maakte daardoor een einde aan de plattelands genees-, heel- en verloskundigen. Duitschland vormt een uitzondering. Hier werd in 1869 op voorstel van de Berliner medizinische Gesellschaft besloten de uitoefening der geneeskundige practijk vrij te geven, zoodat de kwakzalvers er welig kunnen tieren. Hierboven zagen wij, dat zich reeds tijdens de oude culturen specialisten ontwikkeld hebben. Toen de geneeskunde in de 19de eeuw door de toepassing der natuurwetenschappelijke methoden zich zoo'n geweldige vermeerdering van kennis der ziekten verworven had, lag het voor de hand, dat zich wederom specialisten zouden vormen. De onderzoekingsmethoden werden steeds ingewikkelder en hierdoor ontstond zelfs een specialiseering bij het onderzoek zelf. De specialiseering der hoogleeraren ontstond door de opvatting, dat slechts hij, die een bepaalde methode van onderzoek volkomen beheerscht, zijn kennis ook aan anderen kan mededeelen. Tijdens de middeleeuwen bestond in den beginne de geneeskundige faculteit uit slechts twee professoren, later kwam er een derde docent bij voor anatomie en chirurgie. Tegenwoordig telt de Leidsche universiteit 31 docenten in de geneeskunde. Deze groote uitbreiding van het onderwijs heeft het voordeel, dat de student zich op ieder gebied der geneeskunde door de meest bevoegden kan laten onderrichten, het nadeel, dat door de bijvakken de hoofdvakken verwaarloosd kunnen worden en het geneeskundig weten zich meer in de breedte dan in de diepte ontwikkelt. Een verder nadeel ligt in de overbelasting der studenten, die geen tijd hebben voor rustige overdenking van de leerstof, wat toch eigenlijk het essentiëele der studie moest zijn.



Ook het contact van leermeesters en leerlingen wordt hierdoor sterk verminderd, terwijl het steeds toenemende aantal studenten eveneens een grooten factor vormt. Aan onze Hollandsche universiteiten tracht men aan dit bezwaar tegemoet te komen door de responsie-colleges en het co-assistentschap. Toch is het onderwijs hoe langer hoe meer tot het bijbrengen van een groote dosis wetenschap verworden en kan er geen tijd meer gegeven worden aan vorming en opvoeding van den student.
De invloed van het specialisme is voor de practijk zeer ingrijpend geweest. Vroeger was de huisarts degene, die den patiënt behandelde en in bijzondere gevallen werd de patiënt door den huisarts naar een specialist verwezen, tegenwoordig consulteert de patiënt den specialist meestal zelfs zonder voorkennis van zijn huisarts. De patiënt maakt dus de diagnose op grond van zijn klachten en zoekt nu een specialist voor die bepaalde ziekte uit. Is de specialist niet alleen vakkundige, maar bezit hij een voldoende mate van algemeene kennis en is hij zich ook bewust van de grenzen van zijn kennen, dan schuilt hierin geen gevaar. Toch is het duidelijk, dat iemand, die gedurende zijn geheele loopbaan slechts een beperkt gebied van ziekelijke aandoeningen te zien krijgt, gevaar loopt om eenzijdig te worden en slechts op zijn speciaal gebied de zieMe behandelende, niet voldoende aandacht meer schenkt aan den zieke, aan den lijdenden mensch. Amerika gaf het voorbeeld van de aaneensluiting der specialisten tot groepen, die gezamenlijk de practijk uitoefenen. Het denkbeeld is ongetwijfeld uitstekend en vond in ons land navolging door de oprichting in de groote steden van policlinieken, waaraan vertegenwoordigers van de meeste speciale onderdeden der geneeskunde verbonden zijn. Het groote voordeel der academische ziekenhuizen bestaat hierin, dat zij over een staf van de beste specialisten kunnen beschikken. Hierbij houde men echter in het oog, dat de behandeling niet door een groep van geneesheeren moet geschieden maar door één arts, die met de overigen als zaakkundigen overleg pleegt.



De verhouding tussclien arts en patiënt is nu eenmaal een intieme, een „ik en gij" verhouding, de behandeling een bewandelen van een zelfden weg door twee menschen, waarbij de een, de arts, de leider, niet door een groep vervangen kan worden. De geschiedenis heeft ons geleerd, dat het geneeskundig specialisme een verschijnsel is, dat noodzakelijk moet optreden bij een bepaalde hoogte der ontwikkeling. Het is dus onzin zich hiertegen te willen verzetten. Juist door de arbeidsverdeeling heeft de geneeskunde gelegenheid gehad om zich zoo sterk te kunnen ontwikkelen. De kunst om een juiste diagnose te maken kan op grooten vooruitgang bogen, maar de methoden zijn dikwijls zeer samengesteld en maken groote, ingewikkelde apparaten noodzakelijk. De behandelingsmethoden zijn eveneens in aantal toegenomen en de geneeskunde heeft haar terrein belangrijk uitgebreid. Arbeidsverdeeling is dus noodzakelijk. Waarschijnlijk zal het specialiseeren zich nog verder uitbreiden, reeds nu bestaan specialisten voor onderdeelen van bepaalde ziekten. Maar hoe meer specialisten, hoe noodzakelijker de huisarts is, de algemeene arts, die de eigenlijke helper van den zieke is en tegelijkertijd de schakel vormt met de specialisten. Goede specialisten bestaan er tegenwoordig zeer vele. Een goed huisarts te zijn is moeilijk, want talrijk zijn de eischen, die nu aan hem gesteld worden. De behoefte aan den huisarts blijft, de vooruitzichten zijn dus voor hem gunstig. Tegenwoordig wordt de specialist hooger gehonoreerd dan de huisarts, misschien zal daar nog wel eens verandering in komen, men zal dan den huisarts op zijn volle waarde leeren waardeeren en in hem het zwaartepunt gaan zien van diegenen, die de geneeskunde uitoefenen. Het gevaar van het specialiseeren ligt hoofdzakelijk in het mechaniseeren en techniseeren der geneeskunde. Dit kan voorkomen worden door aan iederen student, in welk bepaald gedeelte hij zich later ook wil specialiseeren, een zoo grondig mogelijk algemeene opleiding te geven.
De arts wordt door den zieke voor zijn diensten betaald.



ÏTu is het duidelijk, dat geneeskundige hulp iets is, dat zich moeilijk in geld laat uitdrukken. Ons beroep is een uitgesproken idealistisch beroep, en toch moet de arts door zijn arbeid in zijn levensonderhoud voorzien. Ieder, hetzij rijk of arm, heeft op een zeker oogenblik geneeskundige hulp noodig. Voor de rijken is het gemakkelijk om den arts te betalen, maar voor hen, wier loon alleen toereikend is voor het noodzakelijk levensonderhoud, is het onmogelijk een arts te raadplegen. Ontfermt de weldadigheid zich niet over hen, dan blijven zij onbehandeld. Iedere gemeenschap heeft echter niet alleen uit humanitaire, maar ook uit practische gronden belang bij het welzijn van al haar leden, daarom moet ook voor iedereen geneeskundige hulp bereikbaar zijn. Ten allen tijde heeft men gezocht naar een systeem, dat èn voldoende geneeskundige hulp èn voldoende honoreering voor den arts waarborgde. Een ideale oplossing is nog niet gevonden. In de primitieve gemeenschap betaalt men den geneesheer naarmate van zijn succes, voor een geslaagde kuur ontvangt hij naturaliën, in grooter hoeveelheid naarmate de patiënt een hoogere positie bekleedt. Sterft de zieke, dan ontvangt de arts geen betaling, soms moet hij zelfs vluchten om de wraak der nabestaanden te ontloopen! In Egypte werd het hoofd van den zieke kaal geschoren bij zijn komst in het tempelziekenhuis. Ging hij genezen naar huis, dan werd hij wederom geschoren en het gewicht van het haar bepaalde het honorarium. In Babyion bestond ca. 2000 jaar v. Chr. het wetboek van Hammtjrabi, waarin reeds een artsentarief voorkomt, gebaseerd op den stand van den patiënt. Voor een gelukkig afgeloopen operatie kreeg de arts 10 sekels zilver, wanneer de patiënt een vrij man was, 5 sekels, wanneer het een vrijgelatene betrof en 2 sekels moest hem de eigenaar van een behandelden slaaf betalen. Hier ontmoeten wij weder de primitieve voorstelling, dat het resultaat der behandeling beslissend voor de betaling was. Verliep de operatie ongelukkig of stierf de patiënt, dan werd de arts niet gehonoreerd, maar gestraft. Somtijds



werd de schuldige hand afgehouwen. Betrof het een gestorven slaaf, dan moest de arts voor een anderen slaaf zorgen. Deze wet was zoo draconisch, dat de uitoefening der chirurgie tot de onmogelijkheden behoorde. Later zag men in, dat de honoreering naar het resultaat een onrechtvaardig systeem was, omdat vele ziekten niettegenstaande de beste geneeskundige hulp tot den dood kunnen voeren. Reeds in de oudheid is men dan ook begonnen de artsen te betalen naarmate de meerdere of mindere arbeid, door hen verricht, het systeem, dat tegenwoordig nog gehuldigd wordt. Toch bevredigt ook dit niet ten volle. Het stuit toch tegen de borst, dat het voor den arts voordeeliger is, wanneer de patiënt langer ziek blijft. Daarom zou het beter zijn de geneesheer ook financiëel bij de gezondheid, bij het spoedig herstel van den zieke te interesseeren. De oudheid heeft nog andere systemen beproefd. De staat stelde artsen aan tijdens oorlogen en epidemieën. In Griekenland bestonden omstreeks 600 v. Chr. op enkele plaatsen door de gemeenschap aangestelde artsen, die gehonoreerd werden door een belasting te heffen. Zij stonden iedereen ten dienste, mochten geen honorarium vragen, maar wel geschenken van dankbare patiënten aanvaarden. Deze maatregel scheen in den smaak te vallen, "want tegen het einde der 5de eeuw was hij algemeen. Wij hebben reeds vermeld, dat in Rome een groot aantal artsen in openbaren dienst stond, waarschijnlijk waren dit voornamelijk armenartsen. De beteekenis van de vrije artsenkeuze werd reeds door Seneca erkend: „Niemand geneest beter dan door hem, dien hij zelf uitzocht." In Rome heeft ook de instelling bestaan, dat enkele rijken hun arts een vast jaargeld gaven, waarvoor hij zich verplichtte het geheele huisgezin te behandelen. Ook dit systeem schijnt succes gehad te hebben, daar er testamenten bekend zijn, waarin bepaald werd, dat de arts ook na den dood van zijn patiënt zijn jaargeld kon behouden. Tot in den tegenwoördigen tijd heeft het jaargeld voor den arts zich gehandhaafd.



In verschillende buitengemeenten van ons vaderland bestond een 50 jaar geleden deze wijze van honoreering nog. Evenals vorsten zich een lijfarts veroorloofden, verbond men een arts aan zijn huisgezin tegen een vaste jaarlijksche betaling. De middeleeuwen en ook de nieuwere tijd hebben weinig nieuws op het gebied der artsenhonoreering gebracht. Door de sociale verzekering is in de tweede helft der 19de eeuw een groote verandering opgetreden in de verhouding tusschen arts en patiënt.
Reeds vroeg is het denkbeeld geopperd om zich tijdens de gezonde dagen een recht op hulp te verzekeren. De lïomeinsche handarbeiders hadden hun begrafeniskassen, collegia tenuiorum, later collegia salutaria genoemd. Ieder Md betaalde een jaarlijksche contributie en werd dan op kosten van de kas begraven.
Tijdens de middeleeuwen waren de standen scherp gescheiden en de arbeiders in gilden georganiseerd. Br bestonden kassen, waaruit zieken of op andere wijze in nood geraakte leden werden bijgestaan. Rijke gilden hielden er hun eigen ziekenhuizen op na, andere betaalden bij ziekten de verplegingskosten in de kloosterziekenhuizen of zij betaalden per jaar en per lid een zeker bedrag aan een ziekenhuis, waarvoor de leden dan kosteloos verpleegd werden. Bij overlijden betaalde het gilde de begrafenis en een zeker bedrag aan de nabestaanden. Later is dit uitgebreid tot andere groepen van menschen.
Er bestond omstreeks 1800 voor bepaalde categorieën van menschen een vrij goede ziekenverzorging. Maar toen begon zich een nieuwe stand te ontwikkelen, die geen geschiedenis bezat en daardoor ook geen traditioneele organisaties en verzekeringen. Dit waren de fabrieksarbeiders, die, wanneer zij zonder werk waren, in grooten nood vervielen en op armenverzorging aangewezen waren. Alleen door zich aaneen te sluiten konden zij hun lot verbeteren. De geschiedenis van den socialen strijd behoort niet in dit boek, wij vermelden slechts dat tegenwoordig in Nederland een ongevallenverzekering, een invaliditeitswet en een
21



ouderdomsverzekering bestaan. In Duitschland kwam de ongevallenwet in 1881 tot stand, andere landen volgden en konden van de ervaringen, in Duitschland opgedaan, profiteeren om de eigen wetten in verbeterden vorm in te voeren. Onze ziektewet van 5 Juni 1913 regelt de arbeidsziekteverzekering en de invaliditeitswet van den zelfden datum verzekert de arbeiders tegen geldelijke gevolgen van invaliditeit en tevens voor den ouderdom.
Sociale verzekering is dus een verzamelbegrip, dat de meest verschillende soorten van verzekering omvat. Hier willen wij alleen spreken over de ziekteverzekering, omdat deze in de verhouding tusschen geneesheer en patiënt zeer sterk heeft ingegrepen. De ziekteverzekering is een dwangverzekering. Men dwingt óók de financiëel zwakken om te sparen voor ongeval en ziekte. Men verkrijgt hulp, recht op hulp, door zijn bijdragen. Men had ook een anderen weg kunnen inslaan, aan den arbeider hoogere loonen betalen en het hem zelf overlaten op welke wijze hij in ge\ al van ziekte zich liet behandelen. De tegenwoordige gemeenschap wil geen harer leden verliezen en stelt belang in hunne gezondheid. De arbeider, die, niettegenstaande hoogere loonen, niets gespaard had, zou dan toch ten laste der gemeenschap komen. Verzekering is dus de meest oeconomische weg. Zij is van groote beteekenis voor de volksgezondheid, omdat zij ook den onbemiddelden arbeider ieder oogenblik de gelegenheid verschaft om geneeskundige hulp te zoeken. Door de ziekteverzekering wordt de zorg voor de zieken staatszorg. Hierdoor wordt de positie van den geneesheer een geheel andere. Een steeds grooter wordend deel der bevolking is tegenwoordig lid van een ziekenfonds. In Duitschland was in 1928 reeds een derde deel der bevolking lid van een ziekenfonds. Tal van gevallen, die voor de invoering der ziekteverzekering niet behandeld werden, omdat de patiënt geen arts betalen kon, komen nu onder behandeling. De verzekering beteekent dus voor den geneesheer vermeerdering van arbeid, maar tevens vermeerdering van inkomen.



Patiënten, die vroeger kosteloos behandeld werden, zijn nu lid van een fonds en dit betaalt voor hen. Het aantal artsen is in de laatste jaren sterk toegenomen. De geneeskundige verzorging van het platte land is aanmerkelijk verbeterd, maar de concurrentie is ook sterk toegenomen. Het groote probleem bij de verzekering bestond in het bepalen van de positie der artsen. De eenvoudigste weg was een aantal artsen aan te stellen, die even als een beambte een vast salaris genoten en daarvoor de verzekerden moesten behandelen op de wijze van den gemeente-arts. Het groote nadeel van dit systeem is, dat de patiënt niet vrij is den arts zijner keuze te raadplegen, maar gedwongen wordt een geneesheer te raadplegen of hij vertrouwen in hem stelt of niet. Nu is vertrouwen een der eerste voorwaarden voor een succesvolle behandeling en om deze reden moet zoo mogelijk vastgehouden worden aan het principe der vrije artsenkeuze. De ideale oplossing zou volkomen onbeperkte artsenkeuze zijn, waarbij de arts zijn nota indient bij het bestuur van het fonds. Dit systeem is echter niet uitvoerbaar, omdat de fondsen niet over voldoende geldmiddelen beschikken, met hun budget moeten toekomen en geen willekeurige honoraria kunnen betalen. Het fonds garandeert den arts zijn honorarium en daarom moet dit binnen bepaalde grenzen blijven. In ons land en in Duitschland heeft men nu een soort middenweg gevolgd: de beperkte vrije artsenkeuze. De zieke kan niet iederen willekeurigen arts opzoeken, maar alleen diegenen, die aan het fonds verbonden zijn. De fondsen hebben voor het aantal artsen een numerus clausus, waarbij ongeveer voor ca. 1000 tot 1350 verzekerden één arts wordt aangesteld. Duitschland heeft tegenwoordig meer dan 30.000 verzekerden, zoodat in de groote steden de vrije artsenkeuze vrijwel benaderd wordt. De invoering der sociale verzekering was een groot experiment, dat door gebrek aan ervaring niet zoo maar op eens in volmaakten vorm kon worden uitgedacht. Men moet met plaatselijke toestanden rekening houden. Doordat de ziekenfondsen



werkgever waren en het groote aantal artsen onderling sterk concurreerden in hun strijd om het bestaan, ontstond een hevige strijd, die in Duitschland aanleiding gaf in 1901 tot het oprichten van een bond van artsen, de zoogenaamde Hartmannbund, die er werkelijk in slaagde de verhoudingen tusschen geneesheeren en ziekenfondsbesturen te verbeteren. In ons vaderland heeft de Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunde, die nu meer dan 75 jaar bestaat, de zorg voor hare leden op zich genomen, maatschappij-ziekenfondsen opgericht, waarbij de positie van den arts gewaarborgd is, en door de instelling van speciale commissies voor huisartsen en specialisten tracht zij de belangen harer leden in alle opzichten te behartigen. Door de samenwerking van dit machtig lichaam met de regeering, een samenwerking, die van weerszijden op hoogen prijs gesteld wordt, is het mogelijk geweest, dat ten onzent de positie van den arts zooveel gunstiger is dan bij onze naburen. Door bindende besluiten, waardoor zich geen lid mag verbinden aan een niet erkend ziekenfonds zonder goedkeuring van het hoofdbestuur, waakt men tegen exploitatie van den arts.
De ziekteverzekering heeft zonder twijfel ook haar nadeelen. Zij maakt een aantal ambtenaren noodzakelijk. Gevaren voor de moraal zoowel van zieken als van artsen zijn lang niet denkbeeldig. De zieke, die jarenlang zijn contributie betaald heeft, zal geneigd zijn, bij iedere kleinigheid de hulp van den medicus in te roepen. Wat wij in een vorig hoofdstuk de afzonderlijke positie van den patiënt noemden, is nu een bevoorrechte geworden en voor tal van personen zal in moeilijkheden de verzoeking te machtig worden om niet in ziekte te vervallen. De ongevallenneurose is een der gevolgen van de ongevallenverzekering. De arts, die voor iedere behandeling slechts matig gehonoreerd wordt, zal in de verzoeking komen meer bezoeken af te leggen, dan strikt noodzakelijk was. Dat zoowel arts als patiënt niet materiëel bij een zoo spoedig mogelijk herstel van den zieke belang hebben,



is een niet te vermijden fout van het systeem. Omdat er misstanden kunnen voorkomen, moeten de fondsen controleerende beambten hebben. De voordeelen wegen echter ruimschoots op tegen de nadeelen. Dat het aantal der gemiddelde verplegingsdagen toegenomen is, beteekent, dat de menschen gezonder zijn, daar ziekten, die vroeger niet behandeld werden, nu tijdig bij den arts komen. Wat beteekent het dan, dat af en toe een zieke langer ziek blijft dan noodzakelijk is tegenover het feit, dat ook de armste in alle omstandigheden op goede geneeskundige hulp kan rekenen zonder die hulp als een aalmoes te moeten beschouwen? Dat ziekte nu niet meer automatisch nood en vertwijfeling in de arbeidersgezinnen brengt? Naast genezen moet de prophylaxe steeds meer op den voorgrond geschoven worden, óók in de ziekenfondsen en in dit opzicht openen zich nog wijde perspectieven. Het spreekt toch vanzelf, dat een gezonde arbeidersstand ook den werkgever ten goede komt.
Het beroep van den arts verleent zijn drager macht. De arts kent de vergiften en over chemische, physische en biologische krachten kan hij vrij beschikken. Krachtens zijn beroep komt de arts in alle gezinnen. Geheimen worden hem toevertrouwd, zelfs die, welke de zieke niet eens aan zijn naaste betrekkingen mededeelt. Ook zij geven hem macht over den zieke. Het is duidelijk, dat misbruik van deze macht een groot gevaar beteekent voor de gemeenschap. De arts wordt geëerd vanwege zijn raad en hulp, maar de gemeenschap heeft altijd maatregelen genomen om zich te beschermen tegen misbruik van deze macht door het geneeskundig handelen aan bepaalde voorwaarden te binden. Wij zijn niet vrij om bij ieder geval dat te doen, wat wij meenen, dat het beste is. Wij hebben een plicht te vervullen en deze plicht onderwerpt onzen wil aan algemeene regelen. Deze zijn ontstaan uit drie verschillende factoren: de gemeenschap, de geneeskundige stand en wat het voornaamste is, het individueele geweten.



De staat beschermt zijn zieken door wetten. Wij zagen, dat in Babyion de geneeskundige handelingen wettelijk geregeld waren, dat tijdens de middeleeuwen de kerk het voor den arts tot plicht maakte de armen kosteloos te behandelen en den arts voor zijn daden verantwoordelijk stelde. Bij toenemende ontwikkeling van de gemeenschap worden steeds meer beroepsvragen wettelijk geregeld, zoodat ten slotte een dienstbetrekking tusschen arts en patiënt ontstaat. Is de arts bewust of onbewust nalatig, dan is hij voor de wet verantwoordelijk voor schade aan den patiënt toegebracht. De wet beschermt den zieke voor eigenmachtig ingrijpen van den arts, voor een operatie is de toestemming van den patiënt noodig. De wet beschermt ook de geheimen der patiënten. Slechts dan kan een zieke volkomen vertrouwen in zijn geneesheer stellen, wanneer hij ten volle overtuigd is, dat wat hij ook aan zijn medicus mededeelt, wat deze ook bij hem ontdekt, geheim zal blijven. De stilzwijgendheid is een der oudste ethische plichten van den arts. Het is een teeken van den tegenwoordigen tijd om ook aan het beroepsgeheim te tornen, de tendenz om het welzijn van het algemeen te stellen boven dat van den enkeling. Er zijn gevallen, waarin de arts verplicht is mededeelingen te doen, b.v. bij besmettelijke ziekten en bij aangifte van de doodsoorzaak.
De wet beschermt het ontkiemende leven. De zwangerschap mag niet worden afgebroken, tenzij bij strenge geneeskundige indicatie, b.v. wanneer daardoor het leven van de moeder gered kan worden, sociale of eugenetische indicaties kent onze wetgeving niet. Daarom gaan de meeste vrouwen, die een abortus wenschen, niet naar den medicus, maar naar den een of anderen kwakzalver, met het treurig gevolg, dat vele aan infectie sterven. Hier bestaat een kloof tusschen het recht en de werkelijkheid. Het recht vertegenwoordigt een ethischen eisch, die in de geschiedenis verankerd is, de werkelijkheid bewandelt geheel andere wegen. De arts is verplicht, en dit mag nooit uit het oog verloren worden, om het leven te



behouden. Indien er iemand op de wereld bestaat, die respect voor bet leven heeft, dan is het de geneesheer. Maar het vraagstuk is ook hier: wat heeft meer waarde voor de gemeenschap, het leven van de moeder of van het kind?
De staat bepaalt zich niet alleen tot het uitvaardigen van wetten om de zieken te beschermen, hij neemt ook actief deel aan de bevordering der algemeene gezondheidstoestand en grijpt daartoe steeds verder in de persoonüjke vrijheid in. De wet op de koepokinenting was de eerste stap in deze richting. Van groote beteekenis is de invoering in Duitschland in 1927 van de wet op de bestrijding der geslachtsziekten. De nieuwe richting komt hier zeer sterk tot uiting. Hij, die aan een besmettelijke geslachtsziekte lijdende is, dit weet of kan vermoeden, is verplicht zich door een bevoegd arts te laten behandelen; doet hij dit niet, dan kan hij daartoe gedwongen worden. De arts, die een dergelijken patiënt behandelt, is verplicht aangifte te doen, wanneer de patiënt zich aan de behandeling onttrekt of ten gevolge van zijn beroep of persoonlijke verhoudingen bijzonder gevaar oplevert. Hij, die cohabiteert, hoewel hij een geslachtsziekte heeft, kan tot drie jaar gevangenisstraf veroordeeld worden. Eveneens de zieke, die een huwelijk aangaat zonder zijn partner mede te deelen, dat hij ziek is.
In Zwitserland bestaat een tuberculosewet, die bij bepaalde omstandigheden tot geneeskundige behandeling dwingt. De neiging om met alle middelen, waarover de gemeenschap kan beschikken, dwang uit te oefenen op den gezondheidstoestand van het individu teekent zich steeds duidelijker af, uitgaande van de gedachte om hierdoor den algemeenen gezondheidstoestand te bevorderen.
De arts is niet alleen het lijdend voorwerp der wetgeving, maar in veel hooger mate is hij haar voorlichter. Wij hebben hem reeds leeren kennen als den deskundigen raadgever bij alle vragen der openbare hygiëne. Tallooze wetten, niet alleen op hygiënisch gebied, konden slechts



uitgevaardigd worden op grond van medische ervaringen. Ook bij de rechtspraak speelt de arts een steeds grooter wordende rol. Hij is de natuurwetenschappelijke raadsman van den rechter. Door zijn onderzoek met chemische, physische en biologische methoden vergemakkelijkt hij het ophelderen van ongelukken en misdaden. In tal van gevallen kan het oorzakelijk bewijs slechts geleverd worden met behulp van den geneesheer. De gerechtelijke geneeskunde is onmisbaar geworden en de arts draagt hierdoor in hooge mate bij tot de rechtszekerheid. De arts is voor de juristen tevens de psychologische deskundige. Ook het recht erkent de afzonderlijke plaats van den zieke en gaat uit van het standpunt, dat iemand alleen dan voor zijn handelingen verantwoordelijk is, wanneer hij ook toerekenbaar is. De arts wordt dan voor de vraag gesteld of iemand op het oogenblik dat hij een strafbare handeling pleegt, ten volle, gedeeltelijk of in het geheel niet toerekenbaar was. Beslissingen van groote verantwoordelijkheid worden dus aan den arts toevertrouwd. De nieuwere psychologie en psychopathologie hebben ons menig belangrijk feit leeren kennen om de handelingen van onsociale personen te kunnen begrijpen en het is de taak der medici om te waken voor een humane toepassing van het strafrecht en van de voltrekking der straf. Wij hebben gezien, dat de tegenwoordige gemeenschap diep ingrijpt in het geneeskundig beroep, dieper dan ooit te voren, waardoor het geneeskundig handelen verregaand wordt beïnvloed. Verdere ethische invloeden hebben hun oorsprong in de geneeskundige vereenigingen. Overal, waar artsen aaneengesloten zijn, hetzij in godsdienstige, wetenschappelijke of beroepsvereenigingen, zijn voor de handelingen der leden algemeen geldende regelen opgesteld. Het oudste en tevens het meest belangrijkste dezer documenten is de hippocratische eed, een oud-Grieksche gildeneed, ontstaan uit godsdienstige sfeer. De jonge arts moest na volbrachten leertijd bij de opname in het gilde dien eed zweren. Ten allen tijde is er groote invloed van tut-



gegaan en daarom laten wij hier den eed volgen:
„Ik zweer bij Apollo, den arts, bij Asclepios, bij Hygieia, bij Panaceia en bij alle goden en godinnen, terwijl ik hen allen als getuige aanroep, naar mijn vermogen en oordeel des onderscheids dezen eed en deze verbintenis ten uitvoer te zullen brengen: Dat ik hem, die mij deze kunst leerde, gelijk zal stellen met mijne ouders, mijn bezit met hem zal deelen, hem, zoo noodig, zal ondersteunen, zijn kinderen als mijn eigen broeders zal beschouwen, hen, wanneer zij dit wenschen, in de kunst zal onderwijzen zonder belooning of schuldbewijs; aan de voorschriften, voordrachten en het overige onderricht slechts zal laten deelnemen mijne zonen en die van mijn leermeesters, alsmede de leerlingen, die zich hebben aangesloten en gehouden zijn aan de medische wet, verder niemand anders.
Eegels voor een levenswijze zal ik voorschrijven ten nutte der zieken, naar mijn vermogen en oordeel, maar alles, wat hen zou kunnen schaden, zal ik vermijden. Niemand zal ik een doodelijk vergift geven, ook niet wanneer dit van mij verlangd wordt, ook geen raad, daarop betrekking hebbende, evenmin zal een vrouw een pessarium voor abortus van mij bekomen. Kuisch en vroom zal ik mijn leven en mijn kunst bewaren. Nooit zal ik blaassteenen opereeren, maar dit overlaten aan hen, die hierin geoefend zijn. In welk huis ik ook zal binnengaan, ik zal dit slechts doen tot heil van mijne patiënten en mij verre houden van iedere opzettelijk schade veroorzakende handeling, vooral van ontucht met vrouwen en mannen, zoowel vrijen als slaven. Wat ik ook in de practijk zal zien of hooren, ook buiten de behandeling om, ik zal zwijgen over alles, wat niet gezegd mag worden en al deze dingen als een geheim bewaren. Wanneer ik mijn eed houden zal en niet breken, dan moge het mij beschoren zijn, mij te verheugen over mijn leven en mijn kunst, geacht door iedereen, voor altijd en eeuwig. Verbreek ik mijn eed en word ik mijneedig, dat dan alle mogelijke onheil mij treffe!"



In de geheele beschaafde wereld is de hippocratische eed de grondslag geworden voor de geneeskundige ethiek. Hij werd in het Latijn vertaald en aan menige faculteit met slechts geringe veranderingen bij de promotie gebruikt. Door de tegenwoordige wetgevers zijn verschillende gedeelten overgenomen, o.a. het beroepsgeheim. In ons land wordt, nadat voldaan is aan het artsexamen, de volgende eed (of belofte) afgelegd: „Ik zweer (beloof), dat ik de genees-, heel- en verloskunde volgens de daarbij wettelijk vastgestelde bepalingen naar mijn beste weten en vermogen zal uitoefenen en dat ik aan niemand zal openbaren wat in die uitoefening mij als geheim is toevertrouwd of ter mijner kennis is gekomen, tenzij mijne verklaring, als getuige of deskundige in regten gevorderd of ik anderzinds tot het geven van mededeeling door de wet verpligt worde."
De oude geneeskundige organisaties steunden niet op een hechten grondslag. Wij spraken reeds over de Eomeinsche colleges. De middeleeuwsche faculteit daarentegen was een besloten gezelschap met groote macht. Alle doctoren, die er toe behoorden, hadden tevens het onderwijsrecht. Tegenwoordig is de faculteit slechts een lesgevend lichaam. De leden zijn docenten en een ieder is tevens onderzoeker op zijn speciaal gebied, maar de faculteit als zoodanig vertegenwoordigt geen bepaalde leerstellingen. De oude faculteit doceerde niet alleen bepaalde leerstukken, maar was daarvoor verantwoordelijk en moest deze verdedigen. Zij was de hoogste autoriteit op geneeskundig gebied. In de 16de eeuw ontstonden onder de medici wetenschappelijke vereenigingen. In 1518 werd het Eoyal College of Physicians te Londen opgericht. In later tijden verstarren op vele plaatsen de faculteiten door het vasthouden aan tradities. De vooruitgang der wetenschap wordt nu bevorderd door de universiteiten en andere wetenschappelijke vereenigingen.
Onder autocratisch bestuur zijn in Duitschland naast de faculteiten geneeskundige commissies ingesteld, waarin



deze wel vertegenwoordigd kunnen zijn, maar die in hoofdzaak bestaan uit beambten en administratieve personen. De commissies zijn de medische raadgevers van den staat, het oordeel der faculteiten wordt steeds minder gevraagd. Yanaf de 18de eeuw werden de faculteiten steeds meer tot het onderwijsgebied teruggedrongen en hielden zij zich uitsluitend bezig met onderzoekingen. De practiseerende geneesheeren worden nog minder geraadpleegd. In een volgende periode ondervinden de artsen steeds meer behoefte om invloed te kunnen uitoefenen op vragen, de openbare gezondheid betreffende. Zij hebben de belangrijke opdracht de hygiënische gedachte bij het volk bekend te maken, zij willen niet alleen uitvoerende organen zijn, maar verantwoordelijke personen, zij grijpen naar de pen als hun eenig wapen en schrijven boeken en pamfletten.
Tegen het einde der 19de eeuw ontstaan in Duitschland de Aerztekammern als vereenigingen van alle geneesheeren van een bepaald district. Tegenwoordig is iedere medicus verplicht om tot een vereeniging te behooren. De vertegenwoordigers van deze vereenigingen vormen een medisch bureau, dat de geneesheeren vertegenwoordigt bij de regeering. Tevens is het een rechtscollege voor geneesheeren. In andere landen zien wij ongeveer dezelfde ontwikkeling. In 1846 werd de American Medical Association opgericht, in 1856 de Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunde.
Wij hebben gezien, dat het geneeskundig handelen hoofdzakelijk bepaald wordt door twee criteria, ter eener zijde de staat met zijn wetten, en aan de andere zijde de geneeskundige vereenigingen met hare reglementen. Gewichtiger dan deze twee factoren is het derde richtsnoer, die zijn oorsprong heeft in het individu zelf. Wetten en reglementen leggen uitwendige handelingen aan banden, zij beschermen de gemeenschap tegen ongeoorloofd optreden van den arts, die zich daardoor aan straf bloot stelt. Meestal zijn deze wetten slechts algemeene richtingslijnen. Het beroeps-



geheim mag niet zonder bevel van hooger hand geschonden worden. Voor het geval, dat de arts tot openbaarmaking bevoegd is en het belang van een derden persoon zwaarder weegt, moet hij individueel een beslissing nemen. De arts, die alleen zijn uitwendige plichten vervult en geen wettelijke of reglementsbepalingen overtreedt, is daarom nog geen goede, zedelijk hoogstaande geneesheer. De wetten hebben slechts zijn handelingen op het oog.
Het wezen der moraal ligt in zijn inborst. Wanneer is een arts goed, wanneer slecht? De rechter, die beslist over wat goed, wat niet goed is, ligt in ons zelf, het is het geweten. Wanneer wij des nachts bij een patiënt geroepen worden, maar daaraan geen gevolg geven, omdat wij een vermoeienden dag achter den rug hebben, het buiten stormt en wij bovendien den indruk kregen, dat het nu niet zoo erg noodig was, dan hebben wij een slecht geweten. Wij gevoelen ons ongerust. Wij zijn ontevreden over ons zelf. Wij keuren ons eigen gedrag af, zijn er verdrietig over. Wij kunnen ook angstig zijn voor de gevolgen. Omgekeerd is ons geweten gerustgesteld, wanneer wij de nachtvisite gemaakt hebben, al blijkt het ook, dat het niet zoo dringend noodzakelijk was. Nu dringt zich de vraag aan ons op: wat is de maatstaf voor ons geweten om een handeling al of niet goed te keuren? Die maatstaf is een zedelijk ideaal, in dit geval het geneeskundig ideaal. Het geweten richt zich naar dit ideaal. Handelen en denken wij in den zin van dit ideaal, dan hebben wij een gerust geweten.
Hoedanig is nu dit ideaal? Gaan wij het nader onderzoeken, dan blijkt dat het uit twee componenten is samengesteld. De eene hangt niet af van den tijd en is onveranderlijk. Hij is bepaald door het wezen der geneeskunde zelf. Het wezen der geneeskunde is het hulp brengen. Para celsus noemde het: „Der Grand der Arzney ist die Liebe". Vandaar dat hulpvaardigheid, naastenliefde en spontane offervaardigheid tot het geneeskundig ideaal behooren.
De tweede component wordt door den tijd bepaald.



Iedere periode heeft een ander geneeskundig ideaal. Iedere tijd verlangt iets anders van den arts. Deze component wordt bepaald door de samenstelling der gemeenschap. De geschiedenis van het geneeskundig ideaal is tevens de geschiedenis der menschheid. Wij zagen, dat de Grieksche medicus een handarbeider was, de Eomeinsche in den beginne een slaaf, de arts in de vroege middeleeuwen priester, later doctor. De positie van den zieke is tijdens alle culturen verschillend. De eischen, die aan den arts gesteld worden, zijn positie in de gemeenschap, het wisselt steeds. Ook de geleerde ondergaat veranderingen. De geneesheeren, die Molière in zijn comediestukken zoo ironisch belachelijk maakt, zijn ook geleerden, maar zij zijn daarom zoo grotesk, omdat zij nog aanhangers zijn van een vroeger geneeskundig ideaal. De 17de eeuw verwachtte van haar geneesheeren iets anders, zij had een nieuw geneeskundig ideaal. Hoewel de grondgedachten dezelfde bleven, heeft ieder tijdperk aan zijn artsen andere eischen gesteld. De goede arts is ten allen tijde die arts geweest, die zich vereenzelvigd had met het geneeskundig ideaal van zijn tijd. Mannen als Hippocrates, Sydenham, Boerhaave, Laennec en Billroth zijn groote geneesheeren geweest en zullen altijd hun eereplaats in de geschiedenis der geneeskunde blijven behouden, omdat zij het geneeskundig ideaal van hun tijd het meest benaderden. Het is dus van de grootste beteekenis om het ideaal van een bepaalden tijd te kennen. De opvoeding der jonge artsen moet op dat ideaal gericht zijn. Evenals iedere opvoeding volgens een zedelijk ideaal geschiedt, behoort ook de arts steeds het geneeskundig ideaal voor oogen te hebben. In iedere gemeenschap leven meerdere generaties naast elkander. Tegenstellingen en botsingen zijn dus onvermijdelijk. In tijden met een snelle ontwikkeling, zooals wij tegenwoordig beleven, zullen zij grooter zijn. In de laatste dertig jaar heeft de gemeenschap groote veranderingen ondergaan en nog tegenwoordig verkeeren wij in dit stadium. Stroomingen, die



vóór den wereldoorlog verborgen waren, komen thans aan de oppervlakte en laten haar invloed gelden. Het spreekt vanzelf, dat ook de arts hierdoor beïnvloed zal worden. Nog in het begin dezer eeuw waren de standen in de gemeenschap scherp begrensd. Geboorte en bezit bepaalden in hooge mate de sociale positie. De academische vorming stond in hoog aanzien en gaf groote sociale voordeelen. De beroepsverenigingen waren streng van elkander afgezonderd en streefden naar autonomie. De arts had door zijn academische opleiding zijn aangewezen plaats in de gemeenschap. Hij was vertegenwoordiger van een vrij beroep en als geleerde ondervond hij algemeene achting. De natuurwetenschappen stonden in hoog aanzien en de geneesheer kon als natuurwetenschappelijk man op groote vorderingen wijzen. De menschen gevoelden zich als afzonderlijke individuen en de huisarts, die den patiënt behandelde als lid van een bepaalde familie, was zonder twijfel het ideaal van dien tijd. Na den oorlog is men zich bewust geworden, dat de wereld veranderd is. Het verschil tusschen de standen verwaterde. De natuurwetenschappen vormen niet uitsluitend meer den grondslag voor de wereldbeschouwing. Het volk is door populaire geschriften met de geneeskunde vertrouwd geraakt. De arts heeft zijn geheimzinnig nimbus voor een groot gedeelte verloren. De verhoudingen tusschen arts en patiënt zijn meer nuchter, zakelijker geworden. Overal is een afkeer van het individualisme bemerkbaar. Iedere zieke is nog steeds een individu, maar hij is tevens een deel van de gemeenschap. Ook de arts is een deel van de gemeenschap, hij behandelt zijn zieken niet meer uitsluitend als individuen, maar ook als een deel van de gemeenschap. Steeds dieper grijpt de staat met zijn wetten in de individueele sfeer in. Gezondheid en ziekte zijn niet langer privé-eigendom van het individu. De staat behartigt de gezondheid. De zieke is voor de gemeenschap zonder nut, hij is slechts ballast. De staat heeft de middelen om de gezondheid te behouden of te herkrijgen in ieders



bereik gebracht, daarom wordt van den enkeling gezondheid verlangd, ja in sommige gevallen zelfs afgedwongen.
De tegenwoordige arts staat op den kruisweg. Verzet hij zich tegen de ontwikkeling en streeft hij zijn geneeskundig ideaal van gisteren na, dan wordt hij ter zijde gedrongen en verbruikt zijn krachten nutteloos. Geheel anders, wanneer hij zich met vreugde en met erkenning van de tegenwoordige eischen in dienst stelt van het nieuwe ideaal, dat zich steeds duidelijker afteekent.
Nooit te voren heeft een gemeenschap zoo groote arbeidsvelden en mogelijkheden voor geneeskundig optreden geopend als tegenwoordig.
Fbxedrich Nietzsche heeft het nieuwe geneeskundig ideaal met prophetischen blik voorzien, toen hij schreef: ,,Er bestaat geen beroep, dat zoo kan worden opgevoerd als dat van den arts. De hoogste geestelijke vorming van den geneesheer is niet bereikt, wanneer hij op de hoogte is van de nieuwste methoden, snel kan besluiten van uitwerkingen tot de oorzaak, waardoor de diagnostici eertijds beroemd geworden zijn, hij moet bovendien een welbespraaktheid bezitten, die zich aanpast aan ieder individu en hem de diepste geheimen ontlokt, hij moet een mannelijk uiterlijk hebben, waarvoor bloohartigheid op de vlucht slaat (de worm, die aan iederen patiënt knaagt), een diplomatieke gemakkelijkheid om onderscheid te kunnen maken tusschen hen, die opgewektheid voor hunne genezing behoeven en hen, die door hunne gezondheid opgewektheid kunnen en moeten mededeelen aan anderen, de scherpzinnigheid van een advocaat en van een politieagent, de geheimen der ziel kunnen verstaan of ze raden, kortom een goede arts moet kunnen beschikken over alle kunstgrepen en privilegies van alle andere beroepen. Zoo uitgerust is hij in staat een weldoener te worden voor de geheele menschheid door vermeerdering van goede werken en van geestelijke vreugde, het behoeden voor slechte gedachten, plannen en misdaden (waarvan



de oorzaak zoo dikwijls op een physichen ondergrond berust), door herstelling van een geestelijke aristocratie, door welwillend wegnemen van alle zoogenaamde gewetensknagingen en zieleleed: eerst dan wordt de medicijnmeester ook tot een Heilbrenger!



REGISTER.
Aambeien, 272.
Abces, 266.
Abortus, 326.
„A capite ad calcem", 115,125,155. Achorion Schoenleiniï, 201.
Acnie, 171.
Adamsappel, 14.
Addison, Thomas, (1793—1860), 55.
Addisonsche ziekte, 55. Ademhaling, 33, 41, 44, 148, 219, 245, 292.
Theorie der, 42.
Ademhalingsgeruisch, 95, 232, 233. Ademhalingsorganen (werktuigen),
181, 192, 195, 200. Ademhalingsstoornissen, 124. Ademhalingstheoriën, Geschiedenis
der, 42.
Aderlaten, 294.
Adiaphora, 85.
Adi.f.r, Alfred, (geb. 1870), 71. Aegina, Paultjs von, (Aegineta),
(625—690), 272.
Aesculapius, 313.
Aether, 275, 276.
Aethernarcose, 275, 276. Aetiologie, 131, 133, 186, 243, 301, 308.
Afweermechanisme, 243. Afweerkrachten, 98, 144, 145, 146,
235, 247, 278.
Afweerprocessen, 246.
Agglutinine, 145.
Albertus Magnus, (1193—1280), 220.
Alcaloïden, 97.
Alcaptonurie, 137.
Alcohol, 94, 162, 163, 197, 237,
260, 275.
Alexander Severus, (222—235), 312.
Alexandrië, 312.
Allergie, 146, 175, 235.
Allopathie, 260.
Alruinnarcose, 275.
Alruinsap, 272.
Ambivalentie, 68.
Aminozuren, 55.
Amputatie, 273.
Anaemie, 141, 191.
Pernicieuze, 249.
Anaesthesie, 142, 276, 277, 281.
Infiltratie, 277.
Locale, 276, 277.
Lumbale, 277.
Analyse, 30, 44, 53.
Anamnese, 228, 229, 236, 239. Anaphylaxie, 146.
Anatomia animata, 38, 41, 122. Anatomie, zie ook: Ontleedkunde.
Chirurgische, 31.
Cosmisch-tellurische, 14.
Descriptieve, 14.
Galeensche, 19.
Geschiedenis der, 13, enz.
Macroscopische, 21.
Microscopische, 21, 53.
Pathologische, 124, 125, 131,
147, 153, 212.
Planten, 21.
Speculatieve, 14.
Topographische, 31.
Andry,Nicolas,(1658—1742), 296.
22



Angst, doodsangst, 82. Animalculisten, 25.
Anopheles, 168.
Antagonisten, 30.
Anthrax, 168.
Anthropologie, Geneeskundige, 76, 225.
Antigenen, 145.
Antilichamen, 145.
Antimonium, 254, 255.
Antisepsis, 206, 278.
Antitoxinen, 145, 213, 246, 247. ANTONiusPius,(reg.l38—161), 312. Apepsie, 171.
Apoli.o, 107, 329.
Apoplecticus, 220.
Apoplexie, 122, 125.
Apotheker, 253, 259, 316. Appendix, 80, 266.
Appendicitis, 114, 266.
Arabische geneeskunde, 220. Aranzio, Giui.io Cesare, (1530—
1589), 20. Arbeidsziekteverzekering, 322. Arche, 171.
Aristarchus, (2de eeuw v. Chr.), 123.
Aristoteles, (384—322 v. Chr.), 14, 15, 24, 26, 34, 36, 58, 75, 218, 219, 220.
Arndt, Rudolf, (1835—1897),260. Arsenicum, 136.
Arteriosclerose, 177.
Arthritis urica, 157.
Arthritismus, 157, 158, 224.
Arts, 310, enz.
Artsdiploma, 312.
Artsenkeuze, vrije, 320, 323. Artsenwet, Frederik II, 315. Asclepiades, (100 v. Chr.), 112,
261, 311.
Asclepios, (omstr. 1300 v. Chr.),
108, 240, 282, 311, 313. Asclepiostempel, 282, 287.
Asepsis, 272, 278, 280, 281. Assimilatie, 55.
Associatie, 63, 65.
Asthenicus, 224.
Asthenische constitutie, 224. Asthenisch type, 225.
Asthma, 146.
Astrologie, 220.
Atelectase, 155.
Atlas, 14.
Atlethisch type, 225.
Atoomleer, 112.
Atoomtheorie, 44, 261.
Atrophie, 139.
Degeneratieve, 139.
Atropine, 257.
Auenbrugger, Leopold, (1722—
1809), 231, 232.
Augustus, keizer, (63 v. Chr.—
14 n. Chr.), 312.
Auscultatie, 232, 233. Autointoxicatie, 159.
Autonomie van het leven, 58. Avicenna, (980—1037), 117. Avirulentie, 144.
Avitaminosen, 158, 196, 243. Azijnzuur, 45.
Baarmoeder, 135, 206, 279. Babylonische geneeskunde, 83,100,
107, 311, 326.
Babylonische kleitafeltjes, 100,250, 251.
Babylonisch spijkerschrift, 100. Bacil van het miltvuur, 209, 210. Bacillendrager, 146, 175. Bacteriën, 21, 105, 118, 144, 145, 146, 148, 163, 175, 177, 200, 207, 208, 210, 212, 214, 217, 235, 243, 277, 278.
Avirulente, 144.
Bacterievergiften, 145, 246. Bacteriologie, 118, 130, 133, 214, 221, 304.



Bacteriolysine, 145.
Baden, 199, 282, 293, 294.
Damp, 294.
Romeinsche, 292.
Turksche, 292.
Badhuizen, 109, 292, 294.
Badkuur, 264.
Badplaatsen, 264.
Baer, Karl Ernst von, (1793—■
1876), 25.
Bakers, 295.
Balneotherapie, 264.
Barbiers, 272, 279.
Baring, 93, 97, 279.
Barokstijl, 40, 41.
Bartholinus, Caspar, (1655—
1738), 157.
Bartholinitis, 157.
Bartoletti, Fabrizio, (1576—
1630), 124.
Basedow,Karl von,(1799—1854), 157.
Bassi Agostino, (geb. 1835), 201,
203.
Bastaard, 223.
Becquerel, Antoine Henry,
(1852—1908), 194.
Bedevaarten, 108. Bedevaartplaatsen, 283.
Bedrust, 240.
Bedrijfshygiëne, 215, 302. Bedrijfsziekten, 302.
Beenbreuken, 159, 231, 267, 269, 270.
Beenderenchirurgie, 16, 270. Begrafeniskassen, 321.
Begraven, 302, 321.
Behandeling, zie: Therapie.
Dieëtetische, 248.
Pharmacologische, 248, 250.
Symptomatologische, 245.
Beheksen, 108.
Behring, Emil von, (1854—1917), 145, 213, 298.
behring'sche serum, 213, 246. Benedictus van Nursia, (omstr.
480—543), 86, 314.
Bergziekte, 189.
Beri-Beri, 158.
Bernard, Claude, (1814—1878), 129.
Beroepsgeheim, 326, 329, 330, 331,
332.
Beroepshygiëne, 189. Beroepsvereenigingen, 334. Beroepsvergiftiging, 159. Beroepsziekten, 122, 178, 185. Berzei.ius, Jöns (Johann) Jakob Freilierr von, (1779—1848), 45. Besnijdenis, 289.
Bevangen door de warmte, 190,192. Bevriezen, 191.
Bevruchting, 24, 26, 56, 187, 222. Bewustzijn, 69, 74.
Bezeten zijn, 107.
Bichat, Xavier Marie FRANgois,
(1771—1802), 126, 127.
Bier, August, (geb. 1861),247,277. BiER'sche stuwing, 247.
Bit.lroth, Tiieodor, (1829—1894)
333.
Biogenetische grondgedachte of
wet, 28.
Biologie, 29, 51, 58, 120, 201. Birnbaum, Karl, (geb. 1878), 162. Blaassteenen, 123, 140, 159, 329. Blaassteenoperatie, 329. Blaasvorming op de huid, 191. Blastemen, 149.
Blastoom, 150.
Blastula, 27.
Bleekzucht, 183.
Bliksemfiguren, 193.
Bloed, 33, 34, 35, 42, 54, 55, 108,
110, 140, 234, 247, 288. Bloedcappilairen, 141.
Bloedgassen, 189.
Bloeding, 142, 154, 264, 269.



Bloedlichaampjes, 21, 54, 145, 147,
173, 189, 201.
—-—■ Witte, 99.
Bloedplasma, 54, 130.
Bloedserum, 235, 246. Bloedstelping, 278.
Bloedsomloop, 24, 33, enz., 124, 140, 141, 142, 147, 162, 176, 196, 197, 237, 245.
Bloedvaten, injectie der, 20. Bloedvergiften, 199. Bloedvergiftiging, 170, 278. Boccacio, Giovanni (1313—-1375), 184.
Boerhaave, Herman, (1668—
1738), 80, 333.
Bof, 103, 113, 114, 165, 170, 173. Boissier fran9ois Sauvages, de
La Croix, (1706—1767), 122. Bologna, 17.
Bontius, Jacobus, (1592—1631), 158.
Bordet, Jules, (geb.1870), (Nobel-
preis, 1919), 235.
Borst, 150, 219, 231.
Borstholte, 100, 232, 272. Borstkanker, 150.
Borstkast, 187, 232.
Borstvlies, 245.
Borstvoeding, 295.
Borstwand, 232.
Botanici, 122.
Botanie, 20, 29, 51, 251. Boterzuurbacteriën, 204. Boterzuurgisting, 204.
Botrytis Bassiana, 201.
Bottoni, Albertino, (st. 1596), 79.
Bouwplan der werveldieren, 27. Boyle, Robert, (1627—1691), 43. Braakmiddel, 252, 294.
Bhaun, Heinricii, (1847—1911), 277.
B re her, Josef, (1842—1925), 67.
Bril, 20.
Bron, geneeskrachtige, 264.
Bronchiaalsteen, 140.
Bronchitis, 173, 226.
Bronwater, 289.
Brown, John, (1735—-1788), 50.
Brown, Robert, (1773—1858), Botanicus, 23.
Brown- Séquard, Edouard, (1817—1894), 55.
Brugsch, Theodor, (geb. 1878), 225.
Buffon, Louis Le Clerc, (1707— 1788), 205.
Buik, 231.
Buikholte, 30, 272.
Buikpijn, 100, 229.
Builcvliesontsteking, 266.
Bijnier, 55.
Cachexie, 152.
Cagniard de la Tour, of Latour, Charles, (1777—1859), 202, 204.
Caissonziekte, 190.
Galcar, Johann Stephan van, (1499—1546), 18.
Callus, 267.
Calor, 146, 147.
Carbolzuur, 277.
Carbonisatie, 191.
Carcinoom, zie ook: Kanker, 150, 151.
Carcinoma ventriculi, 156.
Carus, Karl Gustav, (1789— 1869), 67.
Casserio, Giulio, (Placentarius), (1561—1616), 20.
Cassiodorus, Theodorik, 314.
Casuistiek, 126.
Catharsis, 93.
Catharthische methode, 67.
Causae adjuvantes, 187.
Cel, 23, 26, 127, 130, 134, 135.



Cel, Pathologie der, 134.
Planten, 22.
Cellulairpathologie, 127, 128, 130. Cellulairphysiologie, 48.
Celsus, Aurelianus Cornelius, (25 v. Chr.—50 n. Chr.), 12, 272. Cerebrospinaalvocht, 234. Chamberlen, Familie, (1569—
1728), 280.
Charcot, Jean Martin, (1825—
1893), 67, 283.
Chemie, zie ook: Scheikunde, 119,
120, 254.
■—— Natuurkundige, 48.
Organische, 45.
-—— Physiologische, 249. Chiarugi, Vincenzo, (1759—1820) 162.
Chinine, 244.
Chirurgie, 16, 18, 160, 231, 242, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 272, 274, 276, 278, 279, 280, 314, 316, 320. Chlooraethyl, 277.
Chloroform, 97, 260, 276. Chlorophyl, 48.
Chlorose, 183, 185.
Cholera, 167, 197, 198, 211. Cholera asiatica, 167. Cholera-epidemie, 184. Cholera-vibrio, 211.
Cholericus, 66, 220.
Chrysippos, (281—208 v. Chr.), 85. Christendom, 16, 85, 242, 293. Christian Science, 283.
Christus, 85, 86, 251. 314. Chromosomen, 222. Circulatiestoornis, 170, 191. Cliniek, 51, 78, enz., 232.
Cloaca maxima, 291.
Cocaïne, 97, 162, 277. Coelenteron, 27.
CoHNHEIM, JULIUS FRIEDRICH, (1839—1884), 221.
Collegia salutaria, 321.
Collegia tenuiorum, 321.
Colloïden, 48.
Colombo, Realdo, (1516—1559), 20.
Compensatie, 140.
Complicatie, 78, 172, 173, 238. Concrementen, 140.
constantijn van afrika, (1010 
1087), 116.
Constipatie, 94.
Constitutie, 33, 116, 147, 167, 218, 221, 222, 224, 225, 238, 304, 308. -—— Asthenische, 224. Constitutieleer, 116, 218, 219, 220,
223, 224, 225, 250. Constitutietypen, 116, 219, 223,
224, 225.
Constitutio epidemica, 118. Consultatiebureau, 306, 307, 309. Contagium, 117, 118, 165, 201, 202,
203, 210, 303.
Contagium animatum, 118, 200,
201, 203, 210.
„Contraria contrariis", 253, 260. Contraststoffen, 231.
Corpus hippocraticum, 26,101,181,
232, 248.
Correns, Karl, (geb. 1864), 222. Corti, Marquis Alfonso (1822—
1876), 22.
Corvisart, Jean Nicolas, (1755—
1821), 126, 232.
Coryza, 156.
Crematorium, 309.
Crisis, 93, 171, 174, 244.
Critische dagen, 174.
Cultuur en Geneeskunde, 41.
en Ziekte, 182, enz.
Curie, Pierre, (1859—1906), 194. Cuvier, Georges Christian Leopold Dagobert, (1789—1832), 28.
Cyaanzuur ammonium, 45.



Cytologie, 131.
Cystoscopie, 231.
Daemon, Ziektedaemon, 101, 107. Dalton, John, (1766—1844), 44. Da Monte, (Montanus), Giovanni Battista, (1498—1551(2?)), 19. Danswoede, 166.
Darmbreuken, Herniae, 159. Darmcatarrh, 191, 216. Darmkanaal, 167, 168, 195. Darmnaad, 268.
Darwin, Charles, (1809—1882), 28.
Davaine, Casimir Joseph (1811—
1882), 209.
Daviel, Jacques, (1693—1762), 272.
Davy, Sir Humphrey, (1778—-
1829), 275.
Decompensatie, -140.
Degeneratie, 139.
Deliriën, (koorts), 161, 162. Descartes, René, (Renatus Car-
telius), (1596—1650), 75. Desinfectie, 117, 210. Desinfectiemiddelen, 243. Desinfectieoven, 309.
Diabetes mellitus, 138, 157, 222,
237.
Diagnose, 75, 230, 234, 235, 236,
238, 239, 315, 318.
Diagnostiek, 126.
Functioneele, 238.
Diarrhoe, 114.
Diathese, 158.
Exeudatieve, 224.
Dieet, 243, 248, 250, 264, 290. Dieetbehandeling, 249, 262. Dieetetiek, 248, 250.
Dieetleer, 249.
Dierexperiment, 52, 129, 257, 258. Dierenontleedkunde, 15. Dierziekten, 207.
Digitalis, 255.
Diocles van Carystos, (350 v.
Chr.), 251.
Dioscorides Pedanius, (40—90), 252.
Diphteritis, 118, 153, 156, 167, 170,
181, 246, 265.
Diphteritisbacil, 212, 235. Diphteritisserum, 213.
Dispositie, 93, 167, 216, 217, 218, 221.
Aangeboren, 217.
Familiaire, 217.
Individueele, 217.
Orgaan, 217.
Pathologische, 217.
Physiologische, 218.
Verworven, 217.
Dissimilatie, 55.
Dissociatie, 137.
Doctor, 79, 160, 315, 333.
Doctorstitel, 315.
Dolor, 146, 147.
Dood, 187, 188, 268, 285, 314.
Doodsoorzaak, 179, 181, 326.
Doofstommen, 308.
Doopboeken, 181.
Drankjes, 251.
Driesch, Hans, (geb. 1867), 58. Driften, 68, 69, 72, 83, 90, 283.
tot zelfbehoud, 68, 73, 83.
Drinkkuur, 264.
Drinkwater, 198, 207.
Droomen, 70, 283.
Druivenzuur, 204.
Dubois, Paul, (1795—1871), 283. Dubois-Reymond, René, (1818—
1896), 57.
Dumas, Jean Baptist And ré,
(1800—1884), Chemicus, 204. Duerer, Albert, (1741—1528), 221.
Dwangbuis, 162.
Dyscrasie, 110.



Dysenterie, 114, 167.
Dysfunctie, 149.
Dyspnoe, 124.
Eberth, Karl Joseph, (1835—
1911), 212.
Eetoderm, 27.
Eed, (belofte), na het artsexamen, 330.
Eed van Hippoc rates,328,329,330. Egyptische geneeskunde, 100, 108,
275, 319.
Egyptische papyri, 100, 101, 250. Ehrlich, Paul, (1854—1915), 244, 259.
Eiwit, 48, 54, 55, 58, 138, 145.
Soortvreemd, 145, 247.
Electriciteit, 47, 57, 121, 263, 275.
Galvanische, 46.
Electrische stroom, 193. Electrotherapie, 263. Elementairorganisme, 23.
Embolie, 141, 154.
Embolus, 141.
Embryo, 27.
Embryologie, 27, 28, 29, 41, 51,
131, 136.
Empedocles, (504—443, v. Chr.), 110.
Emphyseem, 155.
Empirici, 113.
Endemie, 169.
Endocarditis, 173, 176.
Energie, 47 enz., 188.
Chemische, 48.
Kinetische, 47, 50.
Potentieele, 47, 50.
Energieprincipe, 47.
Engelsch zout, 118.
Engrammen, 64, 65.
Entelechie, 58.
Entoblast, 27.
Enzymen, 49.
Epicrise, 126.
Epidaurus, 287.
Epidemieën, 102, 113, 144, 164, 166, 167, 168, 169, 182, 184, 185, 198, 293, 294, 299.
Psychische, 166.
Epidemische ziekten, 167,179,181,
182, 183, 203.
Epidermis, 194.
Epidesis, 171.
Epigenesis, 26.
Epilepsie, 163.
Epitheelweefsel, 23.
Epitheliomen, 150.
Erasistratos, (300—245 v. Chr.),
14, 123.
Erfelijkheid, 187, 228, 308. Erfelijkheidsleer, 29, 222, 223. Erffactoren, 222.
Ergotisme, 185.
Ergosterine, 159.
Eruptiestadium, 172.
Erysipelas, 117.
Esmarck, Friedrich von, (1823-—
1908), 278.
Ethica, Medische, 325, enz.
Ethos, 85.
Etter, Ettering, 101, 102, 175, 201,
265, 266, 272.
Ettercellen, 201.
Eucrasie, 110.
Eugenese, 308.
Estachio, Bartholomeus,(1520—
1574), 20.
Evolutietheorie, 25.
Excudaat, 147.
Experiment, 40, 51, 59, 66, 129. Extracten, 255.
Fabrizio, Fabricius ab Aquapen-
dente, (1537—1619), 20, 36. Facies hippocratica, 101.
Faeces, 54, 100, 110, 198, 234. Faloppio, Gabrielle, (1528— 1562), 20.



Familiestamboomen, 308.
Fascie, 30.
Fastigium, 171.
Fauchard, Piehre, Tandarts, 281. Faust, Bernabd Christoph,
(1755—1842), 296.
Febris recurrens, 168, 212, 244. Fermenten, 49, 58, 202. Fibrosarcomen, 150. Filmvoorstellingen, 53.
Fistels, 159.
Fisteloperatie, 272. Flaggellantisme, 166.
Flourens, Marie Jean Pierre,
(1794—1867), 276.
Foetus, 136, 272.
Fondsen, Zieken, 322, 323, 324, 325.
Fossiele beenderen, 177.
Dieren, 176.
Framboesia, 244.
Frascatoro Gitolamo, (1484—
1553), 34.
Frederik II, 314, 315.
Freud, Sigmund), (1856), 67, 68,
69, 70, 71, 72, 283.
Functies, Animale, 56.
Geestelijke, 61, enz.
Pathologische, 257.
Vegetatieve, 56.
Furunkel, 310.
Gaffky, Georg Theodoor
August, (1850—1918), 212. Gal, Gele, 109.
Zwarte, 109, 110, 219.
Galenica, 254.
Galenos, Claudius, (130—200), 15, 18, 19, 26, 34, 35, 42, 111, 117, 171, 219, 220, 250, 252, 253, 314.
Anatomie, 15.
Constitutieleer, 219.
Pharmacologie, 250.
Galenos, Theorie bloedbeweging, 34.
Galenisme, 262.
Galileo, Galilei, (1564—1642),
20, 21, 41, 46.
Galsteenen, 123, 140.
Galvani, Luigi, (Aloisio), (1737—
1798), 46.
Gangraen der longen, 154. Gasembolie, 190.
Gastritis, 156.
Gastroscopie, 231.
Gastrula, 27.
Geboorte, 280.
Geboortecijfer, 180. Geboorteoverschot, 180. Gebreksziekten, 185.
Geelzucht, 114.
Geest, 60, enz.
Geesteszieken, 138, 160, 161, 162,
223, 281.
Geesteziekten, 162. Geesteswetenschappen, 74, 225. Geheugen, 65.
Gehoor, 231.
Gehoororgaan, 195. Gelaatsuitdrukking, 229.
Geluid, 63, 194.
Gemoedsaandoeningen, 65, 66,143. Geneeskracht, Natuurlijke,110,238. Geneeskunde, Gerechtelijke, 328.
Klooster, 116.
Primitieve, 84.
Geneesmethode, Physische, 262. Geneesmiddelen, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 258.
Spagirische, 255.
Specifieke, 244, 259.
Geneesmiddelleer, 251, 252.
Genera morborum, 122.
Generatio spontanea, 205, 206. Genezen, 239, 284, 285. Genezingsprocessen, 247. Genotmiddelen, 197.



Genotypus, 223.
Geslacht, 218.
Geslachtsorganen, 34, 194, 280. Geslachtsrijpheid, 136. Geslachtsziekten, 89, 306, 327.
Wet op de, 89, 327.
Gevoelsdrang, 73.
Gevoelszenuwen, 96. Gevoelsverlammingen, 96. Geweten, Het individueele, 325, 332.
Gewrichtsaandoeningen, 173. Gewrichtsrheumatisme, 244. Gezondheid, 239, 295, 300, 304, 305, 306, 307, 309, 311, 313, 334. Gezondheidsideaal, 291. Gezondheidsplicht, 89. Gezondheidspolitiek, 179. Gezondheidstoestand, 327.
Gezwel, 95, 100, 138,150,151, 152,
154, 177, 194, 265. ■——- Homoloog-, homoiotypisch-
of rijp, 150.
Gilden, 86, 321, 328. Gladiatorenscholen, 313.
Glisson, Francis, (1597—1677)
49, 159.
Glycogeen, 55, 139.
Goethe, Johann, Wolffgang,
(1749—1832), 28, 67. Goltzius's prenten, 92. Gonococcus, 212.
Gonorrhoe, 212.
Gottstein, Adolf, (geb. 1857),221. Graham, Thomas, (1805—1869), 48.
Grave's Disease, 157.
Grieken, 240.
Grieksche geneeskunde, 101, 109,
117.
Griep, 87, 168.
Groei, Expansieve, 151.
Extructieve, 151.
Infiltratieve, 151.
Groei, Pathologische, 149, 177.
Groep van geneeskundigen in Amerika, 317, 319.
Guericke, Otto von, (1602— 1686), 43.
Gymnastiek, 263, 290.
Rythmische, 263.
Gymnastische oefeningen, 102.
Gynaecologie, 279, 280.
Haeckel, Ernst, (1602—1686),28.
Haemolyse, 145.
Haematoxylin-eosinkleuring, 22.
Haemophilie, 137.
Hahnemann, Samuel Christian Friedrich, (1755—1843), 259, 260.
Haller, Albrecht von, (1708— 1777), 49, 56.
Ham, Johannes, (1677), 25.
Hammurabi, (omstr. 2000 v. Chr.), 319.
Hansen, Gerhard Henrik Armauer, (1841—1912), 212.
Harmonie, Lichaam en geest, 291.
Hart, 33, 34, 35, 37, enz., 42, 57, 140, 231, 237, 238, 244.
Hartaandoening, 155.
Hartkleppen, 176, 241.
Hartslag, 242.
Harttoon, 233.
Hartstoot, 233.
Hartverlamming, 193.
Hartziekten, 122, 173, 255.
Harvey, William, (1578—1657), 33, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 120, 122, 124.
Hazenlip, 136.
Heilgymnastiek, 263.
Heilige Geest-Hospitalen, 86.
H. Sebastiaan, 107.
Heliotherapie, 263.
Helmholtz, Hebman von, (1821—■ 1894), 230.



Helm, met den helm geboren zijn, 310.
Helmont, Jean Baptist van,
(1577—1644), 120.
IIeni.e, Friedrich Gustav Jacob,
(1790—1856), 202, 203, 209. Heraclides Ponticus, (omstr.
350), 112.
Herinneringsbeeld, 63, 64.
Hernia, 159.
Herodotus, (omstr. 484—425 v.
Chr.), 313.
Herophilos, (omstr. 300 v. Chr.),
14, 251.
Hersenbeleediging, 162. Hersentumor, 94. Hersenvliesontsteking, 237. Hexenschusz, 107.
Hinken, 95.
Hippocrates, (460—377 v. Chr.), 76, 173, 333.
Chirurgie, 270.
Eed, 329.
Embryologie, 26.
Epidemieën, 102.
Dieetetiek, 248.
Facies hippocratica, 101.
Geneesmiddelen, 248.
Pathologie, 109.
Symptomatologie, 100.
Hippocratici, 26, 116, 171, 239,
248, 251, 271.
Hippocratische geneesheeren, 188, 230.
Geneeskunde, 112, 115, 174,
248.
Prognostiek, 101.
Histologie, 23.
Pathologische, 131.
Histologische cursus, 30. „Hochpotenzen", 260.
Hoest, Hoesten, 102, 103. HoFFMAN-druppels, 275. Homoeopathie, 260.
Hondsdolheid, 168, 170, 178, 208. Hongersnood, 183, 196. Honoreering, Geneeskundige diensten, 319, 320, 321, 323. Hoofdpijn, 94, 95, 106, 125, 192. Hooggebergte, 261, 263. Hooikoorts, 146.
Hooke, Robert, (1635—1703),
Engelsch philosoof, 22. Hormonen, 55, 56, 129. Hormoontypen, 223.
Hueppe, Ferdinand, (geb. 1852), 221.
Huid, 195, 202.
Huiduitslag, 172, 111.
Huid verwondingen, 82. Huidziekten, 82, 201.
Huisarts, 317, 318.
Huismiddelen, 226, 251. Humoraalpathologie, 112, 130, 262. Hunter, John, (1728—1793), 147. Huwelijk, 336.
Hydrops, 142.
Hydrotherapie, 262.
Hygieia, 313, 329.
Hygiene, 84, 189, 211, 263, 286, 287, 290, 291, 292, 293, 295, 296, 298, 299, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 327.
Bedrijfs, 302.
Experimenteele, 302.
—— Israëlitische, 284, 285.
Persoonlijke, 292.
Psychische, 306.
Sociale, 179.
Hygiënist, 133, 302.
Hypaesthesie, 142.
Hyperaemie, 141, 147, 191, 247. Hyperaesthesie, 142.
Hyperfunctie, 149.
Hyperplasie, 149.
Hypertonie, 141.
Hypertrophie, 135, 149.
Hypnose, 67, 70, 283.



Hypochondrici, 91, 185. Hypofunctie, 149.
Hypophysis, 55.
Hypotonie, 141.
Hysterie, 67, 89, 163, 283.
Iatreion, 311, 312.
Iatrochemische school, 46. Iatromathematische school, 46. Iatrophysici, 120, 121. „Ich-Ideal", „Ueber-Ich", 70. Ideaal, geneeskundig, 332, 333,
334, 335.
Idiosyncrasie, 146.
Idioten, 308.
Immuniteit, 144, 178, 182, 208,246.
Verworven, 146.
Incubatietijd, 170, 208. Incubatietijdperk, 172. Individuaalpsychologie, 71. Inentingswet, 298.
Infarct, 141.
Infectie, 148, 162, 207, 221, 235, 246.
Tuberculeuze, 99.
Infectieziekten, 144, 163, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 175, 179, 183, 207, 211, 212, 213, 221, 222, 234, 243, 294, 298, 303.
Infiltratie, 147. Infiltratieanaesthesie, 277. Influenza, 94, 118, 168, 181, 182, 213.
Infusoriën, 21, 200.
Ingenhousz, Jan, (1730—1799), 297.
Injectie der bloedvaten, 20. Inoculeeren, 296.
Insolatie, 190.
Inspectie, 230.
Instinct, 73.
Instrumenten, 120, 201. 230, 264, 268, 278, 280, 313.
Instrumentarium, 272. Insufficientie, 140, 238. Intelligentie, 73.
Intercellulairsubstantie of tus-
schensubstantie, 130, 134. Intoxicatie, 164.
Intuïtie, 60, 61, 235.
Inwendige secretie, 223.
Ionen, 48.
Irritabiliteit, 49, 121.
Istrochemie, 121.
Jackson, Charles T. J., (1805—■
1880), 276.
Jaensch, Erich, (1883—1903),224. Janet, Pierre, (geb. 1859), 283. Janssen, Zacharias, (st.1642), 20. Jenner, Edward, (1749—1823),
208, 297.
Jicht, 138, 139, 157, 174, 222. Jichtlijder, 91.
Job, 84, 106, 107.
Joden, hygiëne der, 284, 285. Jung, Carl Gustav, (geb. 1868), 72, 224.
JuLius Caesar, (100—44 v. Chr.), 312.
Junod, Victor Tiiéodore (geb. 1809), 247.
Kaballa, 14.
Kanker, zie ook: Carcinoom, 96,
150, 154, 181, 272. Kankerprobleem, 151.
Kant, Immanuel, (1724—1804),
wijsgeer, 75.
Karakter, 66, 72.
Karakterologie, 72, 225.
Karel V, 18, 19.
Karei, IX, 273.
Katalysator, 49.
Keel, 170, 230.
Keelspiegel, 230.
Keering, foetus, 279, 280.



Keizerssnede, 280.
Kevelaar, 108.
Kiembladen, 27.
Kiemcellen, 189.
Kinabast, 259. Kindergeneeskunde, 249. Kinderverlamming, 167, 177. Kinderziekten, 159. Kindsliggingen, 272.
Kinkhoest, 167, 170, 172, 212. Kippencholera, 207, 208. Kircher, Athanasius, (1601— 1680), Jezuitenpater, 200, 201. Kitasato, Baron Shibasaburo,
(1852—1931), 212.
Klages, Ludwig, (geb. 1872), 72. Kleederluis, 168.
Klieren met inwendige secretie, 55,
223.
Klimaat, 261.
Klimatotherapie, 263. Kloostergeneeskunde, 116. Kloostertuin, 253.
Knelpp, Sebastiaan, (1821—1897)
R. C. Priester, 262.
Koch, Robert, (1843—1910), 203,
209, 210, 211, 303.
Koeboe's, 82, 83.
Koepokinenting, 168, 208, 210,
296, 297, 298, 327.
Koepokken, 208, 296, 297.
Koffie, 197.
Koller, Carl, (geb. 1857, ontdekt
het cocaïne in 1884), 277. Koolhydraten, 48, 54, 138, 139. Koorts, 102, 103, 107, 114, 137, 138, 148, 171, 173, 175, 240, 247.
Continueele, 173.
Gele, 218.
—— Intermitteerende, 173. Koortscurve, 171.
Koortsdeliriën, 162.
Koortslijder, 101.
Koudwaterarts, 261.
Koudwaterbehandeling, 261, 262.
Kouvatten, 191, 192.
Kraakbeen weefsel, 23.
Kraambed, 93.
Kraaminrichting, 93, 280, 306.
Kraamvrouw, 93, 107, 289.
Kraamvrouwenkoorts, 206.
Krampen, Klonische, 143.
Tonische, 143.
Krankzinnigen, 161.
Krankzinnigengestichten, 162.
Krankzinnigheid, manisch-depressieve, 163.
Kratjs, Friedrich, (geb. 1858), 221, 225.
Kretschmer, Ernst, (geb. 1888), 224.
Krop, 169.
Kruiden, Geneeskrachtige, 250,251, 256, 259.
Kruidenboek, 251.
Kruisingsproeven, 222.
Kuddedrift, 68.
Kwakzalver, 90, 280, 316, 326.
Kwaliteitsleer, 219, 252.
Kwikzilver, 244.
Labyrinth, 14.
Lachgas, 275.
Laennec, René Théodore Hyacinthe, (1781—1826), 126, 233, 333.
Lamarck, Jean Baptiste Antoine
plerre de monet de, (1744 
1829), Plantkundige, 28.
Laveran, Charles Louis, (1845— 1922), 212.
Lavoisier, Antoine Laurent, (1743—1794), 44.
Laxeermiddel, 250, 252, 294.
Leekenbehandeling, 106.
Leeuwenhoek, Antony van, (1632—1723), 21, 200.
Legerziekten, 185.



Leibnitz, Gottfried Wilhelm von, (1646—1716), Wijsgeer, 75.
Lens (oog), Verduisterde, 272.
Lenzen, Achromatische, 21, 22.
Lepra, 86, 117, 169, 171, 178, 185, 289.
Leprabacil, 212.
Leprabestrijding, 117.
Letale dosis, 256.
Leucocythen, 145, 147.
Leven, Probleem van het, 57, 58.
Levensduur, Gemiddelde, 181.
Levenskracht, 259.
Levensrythme, 81, 82, 92.
Levenswijze, 188, 214.
Lever, 15, 23, 158, 249.
Leverdieet, 249.
Levertraan, 159.
Libido, 68, 71.
Lichaamsoefeningen, 16, 307.
Lichaamstemperatuur, 190, 257.
Licht, Biologische werking, 263.
Lidteeken, 80, 176, 285.
Liebig, Justus von, (1803—1873), 45, 276.
Linnaeus, Carolus, (1717—1783), 122, 154.
Lipoïden, 54.
Lippershey, Hans, (begin 17e eeuw), 20.
Lister, Lord Joseph, (1827— 1912), 206, 277, 278.
Locus minoris resistentiae, 143, 176.
Loeffler, Friedrich August Johannes, (1852—1915), 212.
Long, William Crawford, (geb. 1840), 275.
Long, 55, 153, 173, 231, 244.
Longblaasjes, 232.
Longneurose, 155.
Longontsteking, 104, 105, 153, 154, 166, 173, 174, 178, 216, 217, 237, 244, 245.
Longtering, 221.
Longtuberculose, 155, 174, 185,
186, 187.
Lood, 136.
Lourdes, 108.
Lucht, Beweging, 192.
Druk, 189.
Verontreiniging, 189.
Vochtigheid der, 192.
Luchtpijp, 265.
Ludwig, Kakl Wilhelm, (1816—
1895), 53.
Luizen, 202.
Lijfarts, 320, 321.
Lijkopening, 99, 233.
Lymphe, 55.
Lymphvaten, 54, 150, 151. Lymphocythen, 147.
Lysis, 172.
Lyssa, 168.
Maag, 96, 231, 217. Maagcarcinoom, 110.
Maagfunctie, 238.
Maaginhoud, 234.
Maagneurose, 155. Maagstoornissen, 94.
Maagziekten, 274.
Maagzweer, Ulcus ventriculi, 110,
143, 156, 160, 274. Maatschappij tot bevordering der
geneeskunde, 324, 331. Maatschappijziekenfondsen, 324. Machine, organisme vergeleken met
een machine, 53.
Magendie, FRANgois, (1782—
1855), 129.
Malaria, 110,168,173,178,182-203, 212, 244, 247, 255, 259.
Quartana, 173.
Quotidiana, 173.
Tertiana, 173.
als geneesmiddel, 247.
Malariavirus, 213.



Malpighi, Marcello, (1462—
1536), 21.
Manie, 162.
Maria Theresia, (1717—1784), 297.
Martius, Friedrich, (geb. 1850), 222.
Massage, 261.
Massavergiftigingen, 166.
Materia medica, 252.
Materia peccans, 110, 111. Maximaaldosis, 256, 258. Maximiliaan, keizer,(1459—1519), 164.
Mayer, Julius Robert von,
(1814—1878), 47.
Mayow, John, (1643—1679), 43. Mazarin, Jules, (1602—1661),
Kardinaal, 255.
Mazelen, 167, 170, 172, 181, 182, 212.
Medicijnmeester, 310.
Melaatschheid, 148, 185, 294.
Melancholie, 162, 220.
Melancholicus, 66, 218, 219, 220.
Melk, 159.
Melksuiker, 204.
Melkzuur, 204.
Memento mori, 82.
Mendel, Johannes Gregor,
(1822—1884), 222. Menschentypen, 221. Menstruaalbloed, 24.
Metaphysische vragen, 75. Metastasen, 151, 266.
Methode, Catharthische, 67.
Experimenteele, 40.
„Methode der Wahl", 284. Methodici, 112, 117, 174, 261, 262.
Metu, 108, 109.
Miasma, 202, 203, 210, 303. Michel Angelo, (1475—1564), Schilder, 41.
Microben, 205.
Micro-organismen, zie ook: Bacteriën, 159, 189, 201, 202, 213. Microscoop, 20, 21, 22, 24, 25, 57. Middenoorontsteking, 173. Microtoom, 22.
Milt, 110.
Miltvuur, 117, 168, 207, 208, 209, 210.
Miltvuurbacil, 209, 210. Minderwaardigheidsgevoel, 71. Mineraalbronnen, 264. Mineraalwater, 254.
Misselijkheid, 100.
Misvormingen, 131, 136, 137, 176. Mitraalstenose, 125.
Mithridates vi Eupator, (131—
63 v. Chr.), 251. Moedervlekken, 136.
Moeraskoorts, 173.
Molière, Jean Baptiste
Poquelin, (1622—1673), 333. Monstra, 123.
Montague, Lady Wortley, geb. Mary Pierrepont, (1689— 1762), 296.
Montpellier, 116, 315.
Morbiliteit, 179, 180, 305. Morbiliteitsstatistiek, 180.
Morbilli, 167.
Morbus Basedowii, 157. Morgagni, Giovanni Battista, (1682—1771), 124, 126, 133, 231. Morphine, 97, 162, 163, 255. Morphologie, 51.
Mortaliteit, 179, 294, 305.
Morton, William Thomas Green,
(1819—1868), 276.
Morula, 27.
Mueller, Johannes, (1801—
1858), 129.
Mummie, 177.
Muscardine, 201.
Musa, Antonius, (10 n. Chr.), 312.



Mutaties, 223.
Mythologie, 72.
Nabehandeling, 269.
Napoleon, 98.
Narcose, 52, 268, 269, 275, 276, 278, 280.
Inhalatie-, 275, 276.
Narcismus, 68.
Narcoticum, 276.
Natura nil facit frustra, 36. Naturaliën-kabinetten, 124. Natuurcatastrophe, 164, 183, 185. Natuurgeneesmethode, 262. Natuurkunde, 40, 44, enz., 119. Natuurphilosophie, 119. Natuurwetenschappen, 120, 121,
209, 301, 304, 334.
Naunyn, Bernard, (1839—1925),
129.
Naziekte, 173.
Necrobiose, 134.
Necrose, 134, 147.
Needham, John Tuberville,
(1713—1781), 205.
Neisser, Albert, (1855—1916), 212.
Nekkramp, epidemische, 167. Neoplasmen, 149.
Nerveusiteit, 185.
Neuralgie, 191.
Neurasthenie, 305.
Neuron, 15.
Neurose, 71, 143, 185, 215, 282, 283, 306.
Collectief, 185.
Rente, 183.
Neus, 101.
Neusbloedingen, 102.
Newton, Sir Isaac, (1643—-1727), 46.
Nieren, 55, 96, 98, 234. Nierontsteking, 173.
Nihilisme, Therapeutisch, 256.
Nietzsche, Friedrich, (1844—
1900), 67, 333. Nieuw-Platonisme, 14. Nomenclatuur, 114.
Anatomische, 32.
Ziekte-, 113.
Nosologie, 131.
Novococaïne, 277. Nucleïnestofwisseling, 138.
Obermeier, Otto Hugo Franz,
(1843—1873), 212.
Oddi,Marco degli, (1526-1591), 79. Oedeem, 142, 154. Oedipuscomplex, 68. Oergëneeskunde, 106, 108, 109,
269, 282, 310, 311. Oerlichaampjes, 112.
Oersymbolen, 72.
Oesophagoscopie, 231.
Oesophagus, 231.
Oken, Lorentz, (1779—1851), 28. „Omne vivum ex ovo", 24. Onderbewustzijn, 64, 67, 69, 70, 72. Ondervoeding, 187. Onderzoekingsmethoden, 238, enz. Ongevallenneurose, 324. Ongevallenverzekering, 215, 321, 322.
Onlustgevoelens, 65, 82. Ontlasting, 241.
Ontleedkunde, zie ook: Anatomie, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 59, 60, 315, 316.
Dynamische, 41.
Ontsteking, 146, 147, 148, 152,153,
156, 160, 177, 199.
Ontologisch ziektebegrip, 122, 125, 230.
Ontogenie, 27, 28. Ontwikkelingsgeschiedenis, 27, 28. Ontwikkelingsmechaniek, 33. Ontwikkelingsstoornissen, 136. Ontwrichtingen, 159, 214, 270, 271.



Oog, 230.
Oogheelkunde, 230.
Oogspiegel, 230.
Oogziekten, 159.
Oor, 103, 233.
Oorlog, 183.
Operatie, 265, 266, 268, 269, 272,
273, 279, 314, 319.
Operatiezaal, 268.
Oplossing, 48.
Optische instrumenten, 20. Opvoeding, 290, 295.
Organisatie, Pathologische, 149. Ospedale, San Francesco, 79. Orthopaedie, 263, 267, 296.
Oude Testament, 84.
Ouderdom, 218.
Ouderdomsdood, 286. Ouderdomsverzekering, 322. Ovaria, 25.
Ovaristen, 25.
Oxydatie, 44.
Padua, 18, 20.
Pandemie, 164.
Paleontologie, 177.
Palfyn, Jean, (1649—1730), 280.
„Mains de Palfyn", 280.
Palpatie, 231.
Panaceia, 329.
Pandemie, 164.
Pantopon, 245.
Papaversap, 97.
Papyri, Egyptische, 100, 101, 811. Papyrus Ebers, 311.
Papyrus Edwin Smith, 115, 270. Paracelsus, Theopiirastus Bom-
bastus von Hohenheim,(1493 
1541), 118,119,120,254,302,332. Paracme, 171.
Paraesthesie, 150.
Paralyse, 143.
Progressieve, 247, 282.
Paranoia, 163.
Parasieten, 144, 150, 200, 212.
Avirulente, 144.
Parasitisme, 213.
Paratyphus, 167, 197, 198.
Paré, Ambroise, (1509—-1590), 273, 280.
Parenchym, 20, 151.
Parotitis epidemica, 113.
Pasteur, Louis, (1843—1895),203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 212, 213, 277, 298, 303.
Pasteuriseeren, 205.
Pathogenese, 125, 129, 131, 132, 143, 153, 162, 169, 234, 237, 244, 245, 258, 263, 266, 278, 283.
Pathologie, Algemeene, 119, 121, 122, 123, 125, 127, 128, 130, 132, 136, 139, 152, 176, 186, 222, 232, 243, 257, 273.
Anatomische, 122, 124, 125.
Bijzondere, 132, 153, 174.
Cellulair, 127, 128, 130.
Experimenteele, 129,131,256.
Humoraal, 112, 130, 262.
Solidair, 112, 261.
Pathologische groei, zie: Groei, Pathologische, 149, 177.
Pathologische organisatie, 149.
Pathos, 85.
Patin, Guy, (1601—1672), 255.
Pébrine, 207.
Pentosurie, 137.
Pepsis, 171.
Percussie, 241, 233.
Perforatie van den schedel, 279.
Peripneumonie, 114.
Perniones, 191.
Persoonsleer, 73.
Persuasie, 283.
Pertussis, 167.
Pessarium voor abortus, 329.
Pest, 87, 107, 117, 153, 165, 168, 169, 178, 181, 183, 185, 201, 247, 294.
V



Pest Builen-, 181, 211.
Longen-, 181.
Pestbacil, 211, 212.
Pestepidemie, 87, 181, 184. Pestilentie, 183.
Pestbuilen, 201.
Pestzieken, 201.
Pestziekten, 165.
Pettenkofer, Max, (1818—1901), 302.
Phaenotypus, 223.
Phagocytose, 145, 146.
Pharmaca, 250.
Pharmacologie, 52, 250, 251, 255,
256, 257, 258.
Pharmacopoea, 253, 255. Pharmacotherapie, 262.
Philipps II, 19.
Philosoof, 76, 225.
Philosophie, 74, 75, 76.
Phipps, James, (1796), 297. Phlegmaticus, 66, 220.
Phlogiston, 43, 44.
Phosphorus, 136.
Phtysicus, 220.
Phtysis, 124.
Phylogenie, 28.
Physiognomici, 224.
Physiologie, 33, 38, 41, 44, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 56, 59, 60, 61, 94, 122, 124, 125, 129, 234, 256,
257, 273, 280, 301.
Algemeene, 48.
Bijzondere, 53, enz.
Onderwijs in de, 59.
Methodiek der, 51.
Pathologische, 133.
Physiologische chemie, 249. Pigmentatie, 193.
Endogene, 140.
Pigmentvorming, Exogene, 140. Pillen, 251.
Pirquet, Clemens voN,(geb.l874), 235.
Placenta, 136.
Planetenkinderen, 221. Plantkunde, 29.
Plasmodium malariae, 173. Plasmodium vivax, 173.
Plato, (430—347 v. Chr.), 14, 75,
84, 240.
Pleisters, 251.
Plethora, 123.
Pleurabladen, 100.
Pleuraholte, 231.
Pleuritis, 114.
Pneuma, 42, 111.
Pneumonie, 172, 245. Podagralijder, 185.
Pokken, 136, 144, 168, 172, 178, 183, 208, 296, 297, 298.
Epidemie, 82, 144, 296.
Gift, 297.
Policliniek, 317.
Pollender, Aloys, (1800—1819), 289.
Pols, 97, 98, 100, 219.
Polsslagen, 98.
Polyomyelitis acuta, 167. Polysarcia adiposa, 157.
Potentie, prospectieve, 58. Pouchet, Anne Gabriel, (geb.
1851), 206.
Praecipitine, 145. Praeformatietheorie, 25. Praehistorische menschen, 177. Priesnitz, Vincenz, (1799—1851), 262.
Priestergeneeskunde, 226. Priestley, Joseph, (1733—1804), 44, 275.
Prikkelbaarheid, zie ook: Irritabi-
liteit, 49, 50.
Primitieve menschen, volken, 91,
239, 310.
Prodromaalstadium, 172. Proefontbijt, 238.
Proefpuncties, 234.
23



Prognose, 75,230,237,238,239,266. Progressieve paralyse, 247, 282. Propliylaxe, 118, 285, 287,308,325. Protoplasma, 23, 48, 58, 139, 148. Protozoa, 163, 173, 212. Psammetich, Farao, (2e helft
7e eeuw v. Chr.), 270. Psychiatrie, 61, 62. Psychoanalyse, ö7, 71, 72, 87, 283. Psychologie, 61, 62, 66, 67, 72, 224, 280, 281.
Experimenteele, 66.
Individueele, 72.
Onderwijs in, 61.
Physiologische, 66.
Psychose, 160, 162, 163, 215, 280.
Endogene, 162.
Exogene, 162, 163.
Psychophysiek, 66. Psychotherapie, 281, 282, 283, 284. Ptolemaios Claudios van Alex-
andrië, (omstr. 150), 123. Puberteit, 68, 69.
Pyaemie, 278.
Pycnici, 225.
Pijn, 95, 96, 97.
Pythagoras, (omstr. 582 v. Chr.— na 507), 110.
Leven van, 210.
School van, 290.
Symmetriegedachte van, 110.
Qualitates occultae, 120. Quarantaine, 294.
Rachitis, 122, 159.
Radium, 151, 194, 263. Ramazinni, Bernardino, (1633—
1714), 122. Rariteiten-kabinetten, 124. Ras, 218, 223.
Rat, 211.
Reactie van Bordet-Wasserman, 235.
Reactie van Pirquet, 235. Reactie van Widal, 265. Reactietijd, 66.
Recept, 251, 253, 255, 259, 270. Receptenboeken, 251. Rechtspraak, 328.
Recidief, 151, 172. Reconvalescentie, 92,172,173, 285. Rectoscopie, 231.
Rectum, 231.
Redi, Francesco, (1626—1694),
205.
Reductie, 44.
Reflex, 56.
Regeneratie, 149.
Regimen sanitatis, 294. Registreermethodc, graphische, 54. Reinheidsvoorschriften, 288. Renaissance, 16, 17, 23, 29. Renaudot, Theophraste, (1586—
1652), 255.
Renteneurose, 183.
Restitutio ad integrum, 80, 149,
175.
Reuk, 100.
Reutelgeruisch, kleinblazig, 100. Re vaccineeren, 297.
Rheumatiek, 178, 191.
Rhinitis acuta, 156.
Roer, 167, 181, 197, 198. Roessle, Robert (geb. 1876), 105. Rokitansky, Karl, (1804—1878), 127.
Röntgen, Wilhelm Konrad,
(1845—1923), 194. Röntgenfoto's, 12.
Röntgenstralen, 151, 194, 231, 233, 263.
Roode hond, 167.
Roodvonk, 167, 170, 172, 173, 181, 212.
Rosenbach, Ottomar, (1851—
1907), 221.
Rotting, 205.



Rousseau, Jean Jacques, (1712— 1778), 295.
Roux, Wilhelm, (1850—1924), 33.
Royal College of Physicians, Londen, 330.
Rubeola, 167.
Rubor, 146, 147.
Runderpest, 144, 211.
Rutherford, Daniël, 44.
Rythme, Levensrythme, 81,82,92.
Salerno, school van, 116, 294, 314, 315.
Salicylzuur, 244.
Salvarsan, 244, 259.
Sanguinicus, 66, 220.
Salpeterige lucht, 43.
Santorio Santorio, (1561—1636), 46.
Sarcoom, 150, 151.
Scarlatina, 167.
Schamane, 83, 310, 311.
Schaudinn, Fritz, (1871—1906), 212.
Schedel, getrepaneerde, 269.
Scheele, Kari. Wilhelm, (1742— 1786), 44.
Scheikunde, zie ook: Chemie, 44, 45, 46, 51, 234, 254, 256.
—— Natuurkundige, 48.
Organische, 45.
Scheler,Max,(1874—1928),73,85.
Scheurbuik, 158, 185.
Schildklier, 55, 138.
Schizophrenie, 163, 225.
Schleich, Karl Ludwig, (1859— 1922), 277.
schoenlein, johann lücas, (1793—1864), 201, 203.
Scholastiek, 116.
Scholastici, 253.
Schulz, Hugo Paul Friedrich, (geb. 1853), 260.
Schurft, 117.
Schurftluis, 202.
Schwann, Theodor, (1810—1882),
23, 127, 202, 204.
Scopolamine, 272.
Sectie, 125, enz.
Sectieprotocol, 126.
Sediment, 234.
Semen, Zaadvloeistof, 24, 25. Semiotiek, 94.
Semmelweis, Ignaz Philipp,
(1818—1865), 206.
Semon, Riciiard, (1859—1919), 64. Seneca, Lucius Annaeus (54 v.
Chr. — 38 n. Chr.), 320. Sensibiliteit, 142.
Septum cordis, 35, 39.
Serologie, 133, 214.
Serologische methoden, 308. Sertuerner, Friedrich Wilhelm
Adam, (1783—1841), 97, 255. Serum antidiphteriticum, 246. Sexuaaldrift, 68, 70.
Sexueele functies, 289.
Sigerist, Henry Eduard, (geb.
1891), 76.
„Similia similibus", 260.
Simplicia, 251.
Simpson, James Young, Sir,
(1810—1870), 276.
Simulant, 89.
Skelet, 17.
Slaap, 197, 215, 291.
Slaapziekte, 114, 177, 219. Slavenhandel, 184. Slavenhandelaars, 296.
Slijm, 109, 111.
Smaak, 100.
Smaakpapillen, 39. Smaakzenuwen, 39.
Snijkamer, 12, 13.
Sociologie, 75.
Socrates, (omstr. 469—399 v.
Chr.), 84, 109. Solidairpathologie, 112, 261,



Soubeiran,Eugène, (1793—1858), 276.
Spalkverbanden, 269. Spallanzani, Lazarro, (1729—
1799), 205.
Specialist, Specialisme, 313, 316,
317, 318, 324.
Species morborum, 121. Spermatozoïden, 25, 26.
Spier, Spieren, 12, 30, 32, 56, 57. Spiergezwel, 150.
Spierweefsel, 23.
Spiritus, Animalis, 35.
Naturalis, 34.
Vitalis, 34.
Spirochaete pallida, 212, 234.
Spit in den rug, 107. Splijtzwammen, 163, 213.
Sport, 291, 292, 299.
Spkanger, Eduard, (geb. 1882), 224.
Spreekkamer, 227.
Spreekuur, 227.
Sputum, 100, 234.
Spijsvertering, 54, 99.
Spijswetten, 288.
St. Vitusdans, 166.
Stadium, Catharrhale, 172.
Convulsivum, 172.
— Eruptionis, 172.
Decrementi, 171.
Incrementi, 171.
Stahl, Georg Ernst, (1660—■
1734), 43.
Statistiek, Bevolkings-, 179.
Geneeskundige, 98, 179, 180,
181, 301.
Morbiliteits-, 180, 181.
Status praesens, 229. Stereochemie, 204.
Sterfte, 179, 180.
Sterftecijfer, 180, 210, 211. Sterfteregisters, 181.
Stbetoscoop, 233.
Steunweefsel, 150.
Stikstof, 44, 189, 190. Stikstofoxydule, lachgas, 275. Stiller, Berthold, (prom. 1863), 224.
Stofwisselingsstoornissen, 154. Stofwisselingsziekten, 157,223,249. Stotteren, 70.
Strottenhoofd, 230, 265. Stuwingen, 154, 155, 247.
BiER'sche, 247.
Sublimeering, 69.
Suggestie, 91, 282, 283. Suikerziekte, zie ook: Diabetes
mellitus, 138, 157.
Sydenham, Thomas, (1624—1689),
99, 121, 122, 221, 223.
Sylvius, Jacobus, (Jacques
Dubois), (1478—1555), 18. Symbolenspraak, 71.
Symptomata accidentalia, 99.
essentialia, 99.
Symptomatologie of Semiotiek, 94. Symptomen, 90, 94, 95, 97, 98, 99,
100, 101, 102, 103, 104, 125, 127, 152, 153, 161, 165, 228, 235, 236, 245, 265, 282, 296.
Symptomencomplex, 101, 114,125. Synergisten, 30.
Synthese, 30, 53, 235.
Syphilis, 87, 118, 136, 148, 154, 162, 164, 169, 170, 178, 185, 203, 235, 244, 247, 259, 297. Systole, 36.
Tabak, 94, 197.
Tand, 96, 310.
Tandarts, 277.
Tandheelkunde, 281.
Tandmeester, 316.
Tastzin, 231.
Tegengift, 251.
Temperamenten, Leer der vier, 220. Temperatuurcurve, 171.



■
Teratologie, 131.
Tering, 95, 131.
Terminologie, 113, 156, 157. Testes, 103, 136, 173.
Tetanus, 247.
Serum, 247.
Thee, 197.
Themison, (1ste eeuw v. Chr.), 112. Therapie, Algemeene, 240,243,244, 246, 250, 254, 255, 263, 273, 284, 285.
——- Balneo-, 264.
Causale, 243.
Chirurgische, 265.
Diëetetische, 248.
Electro-, 263.
Helio-, 263.
Hydro-, 262.
Klimato-, 263.
Koudwater, 261, 262.
Pharmacologische, 250, 259.
Physische, 248, 260, 262, 274.
Psychische, 282.
—-—• Serum, 246.
Specifieke, 254.
Symptomatische, 245.
Therapia sterilisans magna, 244. Theriak, 251.
Thrombose, 142.
Thymusklier, 23, 55, 158. Tincturen, 255.
Titiaan, (1477—1576), 18.
Tocht, 192, 240. Toerekenbaarheid, 328.
Toovenaar, 83, 310, 311.
Tooverij, 106, 107, 211. Tooverschot, 107.
Torricelli, Evangelista, (1608—
1647), 42.
Toxicologie, 251.
Toxinen, 145, 172, 246. Tracheotomie, 272.
Traube, Ludwig, (1818-1876), 129. Trauma, 214, 216.
Trommelvlies, 189.
Tronchin, Tiieodoor, (1709— 1781), 297.
Tschermak, Erich, (geb. 1871), Botanicus, 222.
Tubercelbacil, 186, 187, 211, 234.
Tuberculine, 211, 212, 235.
Tuberculose, 91, 117, 148, 154, 155, 169, 177, 178, 179, 187, 211, 213, 221, 235, 249, 306, 309, 327.
Chirurgische, 263.
Tuberculeuze infectie, 99, 235.
Tumor, 96, 146, 147, 149, 151.
Tusschensubstantie, 130, 134.
„Tuto, celeriter et jucunde", 261, 284.
Tweelingen, Aaneengegroeide, 136.
Typhus, 88, 95, 115, 132, 166, 167, 168, 172, 181, 183, 196, 198, 235, 237.
Typhus abdominalis, 167, 168, 181.
■—-— Exanthematicus, 168.
Typhusbacil, 132, 166, 212, 217.
Typhusepidemie, 166, 183.
„Ueber Ich", 70.
Uitbanning, bij geestesziekten, 283.
Ulcu3 ventriculi, 110, 143, 156. 160. 274.
Ultravioletlicht, 159, 193, 263.
Universiteit, 20, 79, 80, 116, 272, 315.. 316, 317, 330.
Uranitimzouten, 194.
Ureum, 45.
Synthese, 45.
Urine, 100, 137, 198, 234.
Urineglas, 233.
Urineonderzoek, 234.
Urinezuur, 138.
Vaatkramp, 191.
Vaatonderbinding, 273.
Vaccin, 208, 213.
Vaccinatie, 297.
,



Varicellen, 167.
Variola, 168.
Variolatie, 296, 297.
Varollio, Constantine, (1543—
1575), 20.
Varro, Marcus Terentius, (116— 27 v. Chr.), Romeinsch geschiedschrijver, 200, 201. Vasoconstrictoren, 141. Vasodilatatoren, 141. Verantwoordelijkheid van den arts,
325, 326.
Veeartsenijkunde, 52. Verbandstoffen, 278.
Verbranding, 99, 191, 193. Verdringing, 69, 71.
Verdrinken, 189.
Vergiften, 170, 187, 197, 199, 235,
243, 249, 251, 254.
Vergiftiging, 159,162,164,166,251.
Acute, 159.
Beroeps, 159.
Chronische, 152, 159.
Vergiftigingsverschijnselen, 199, 256.
Vergroeiingen, 80, 176.
Verkalking, 139, 176.
Verkoudheid, 111, 170, 191, 216. Verloskunde, 279, 280, 330. Verlossing, 279.
Verlamming, 263.
van het gevoel, 96.
Verlostang, 280.
Vermagering, 196.
Verminking, 87.
Verpleegster, 242. Verplegingsdagen, 325.
Verrekijker, 20.
Verrichtingsleer, zie bij: Physio-
logie.
Verschrijven, 70.
Verspreken, 70.
Vertering, Spijs-, 54.
Verval van krachten, 196.
Verwonding, 214, 269. Verzekering, Sociale, 311,322, 323. Vesalius, Andreas, (1514—1564),
18, 19, 26, 79, 118, 122, 124. Vet, Vetten, 45, 48, 54, 288. Vetafzetting, 196.
Vetgezwel, 149.
Vetinfiltratie, 139.
Vetzucht, 138, 157, 222. Viervochtenleer, 110,111, 117, 119. Vii.lemin, Jean Antoine, (1827—
1892), 211.
Vinci, Leonardo da, (1452—
1519), 17, 18, 27, 39. Vingerafdrukken, 32.
Virchow, Rudolf, (1821—1902),
125, 127, 128, 129, 130, 133. Virulent, 145.
Virus, 145, 163.
Filtreerbaar, 163.
Vis medicatrix naturae, 110. Vis pulsificans, 120.
Vitalisme, Nieuw-, 58.
Vitaminen, 54, 138, 158, 196, 243. Vitriool, 20.
Vivisectie, 52, enz.
Vleeschkeuring, 288.
Vlektyphus, 118, 168, 178. Vlooien, 168, 202, 211. Vochtophooping, 231. Vochtuitstorting, 234.
Voeding, 108, 200, 250. Voedingsbodem, 210.
Voedingsdrift, 68. Voedingsmiddelen, -stoffen, 45, 52, 54, 55, 157, 159, 188, 195, 196, 197, 198, 248, 249, 250, 309, 310. Voedingstoestand, 229. Voedingsstoornissen, 249. Voedingswaarde, 196.
Volkenbond, 180, 303. Volksgeneeskunde, 106, 226. Volta, Allessandro, (1745— 1827), Natuurkundige, 46.



VOLTAIRE, FRANfOIS MaKIE Arouet, (1694—1778), Schrijver 297.
Voortplanting, 56, 308.
Vries, Hugo de, (geb. 1848), 222. Vroedvrouw, 279, 316. Vroeggeboorte, kunstmatige, 326.
Waakanalyse, 283.
Warmte, ingeplante, 111. Warmtebalans, 137. Warmtehuishouding, 192. Warren, John Coixins, (1778—
1856), 276.
Wasserman, August, (geb. 1866), 235.
Water, als geneesmiddel, 261. Waterleiding, 183, 184, 301, 303, 309.
Waterpokken, 167, 237. Waterstofwisseling, 138. Waterzucht, 95, 114. Waterzuchtigen, 185.
Watt, James, (1736—1819), 299. Weefselwoekeringen, 147, 148. Weiszaecker, Victor von, (geb.
1886), 96.
Wells, Horace, (1815—1848),275. Welch, William IIenry, (geb.
1850), 80.
Wet, Examens arts, tandmeester, apotheker, vroedvrouw enz., 316.
Fabrieks, 300.
Geslachtsziekten, 89.
— Gezondheids, 295.
Invaliditeits, 321, 322.
Koepokinentings, 298, 327.
Mendel, 222.
Tuberculose, 327.
Weber-Fachner, 66.
Ziekte, 322.
Wetboek van Hammurabi, 319. Wetenschappelijke vereenigingen, 330.
Wetgeving, 179.
Widal, Fernand, (1862—1929), 235.
Wiskunde, 209.
Withering, William, (1741— 1799), 255.
Woehler, Friedrich, (1800— 1882), Scheikundige, 45.
Woelfflin, Heinrich, (geb. 1864), Kunsthistoricus, 40.
Wolff, Caspar Friedrich, (1735-1794), 25, 26.
Wondarts, 267.
Wonden, 100, 148, 149, 159, 272, 277, 278.
Wondergeneeskunde, 311.
Wondbehandeling, 267, 278.
Wonderkuren, 282.
Wondinfectie, 178, 206, 210, 274, 277, 278.
Wondroos, 95.
Wormen, 108, 143, 200, 201, 213.
Wormziekten, 108.
Wrijvingselectriciteit, 46.
Wundt, Wilhelm, (1832—1920), Philosoof en Psycholoog, 66.
Wijnsteenzuur, 204.
Xerophtalmia, 158.
Yersin, Alexandre John Emile, (geb. 1863), 211, 212.
Zaaddiertjes, 200.
Zalven, 251.
Zandbaden, 261.
Zaraath, 117, 289.
Zelfbewustzijn, 74.
Zenon, (336—264 v. Chr.), 85.
Zenuwachtigheid, 195.
Zenuwstelsel, 56, 129, 142, 148, 167, 195, 197, 214, 257.
Cerebrospinale, 143.
—— Sympathische, 129.



Zenuwstelse , Vegetatieve, 57, 143.
Zenuwziekten, 178.
Zeus, 240.
Zieke, 78 enz., 83, 88, 89, 90, 91, 94, 95, 100, 116, 153, 161, 172, 220, 226, 227, 228, 229, 230, 235, 239, 240, 241, 243, 246, 256, 263, 294, 314, 318, 319, 324, 325, 326, 327, 328, 333, 334.
Ziekenfonds, 322, 323, 324, 325.
Ziekenhuis, 78, 79, 80, 86, 123, 242, 243,306,317,321.
Burger, 86.
— Klooster, 321.
Ziekenkamer, 240, 241.
Ziekenverpleging, 86, 241, 242, 243.
Ziekenverzorging, 321.
Ziekte, 11, 51, 56, 78,79,82,83,88, 89, 92, 94, 95, 103, 104, 105, 108, 109, 111, 115, 116, 118, 121, 126, 127, 128, 129, 132, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 163, 164, 165, 172, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 184, 185, 186, 187, 191, 200, 204, 209, 221, 223, 227, 228, 230, 236, 239, 247, 259, 261, 274, 278, 281, 282, 285, 286, 294, 304, 314, 317, 334.
Acute, 174.
Chronische, 91, 174, 175, 261.
Ziekteaanleg, 223, 229.
Ziektebeelden, 114, 115, 122, 156, 163, 282.
Ziekteduur, 172, 239.
Ziektedaemon, 101, 107.
Ziektegeschiedenis, 126.
Ziektegroepen, 154, 250.
Ziektekiemen, 198, 206, 277, 288.
Ziekteleer, 179.
Ziekteoorzaken, 148, 186, 187, 191, 199, 200.
Chemische, 199, enz.
Ziekteoorzaken, Electrische, 193.
Inwendige, 186, 304.
Mechanische, 214.
Physische, 246.
Thermische, 190.
• Uitwendige,186,189, 214,304.
Ziekteplagen, 117.
Ziekteproces, 245. Ziektesymptomen, 94, 98, 100,115,
121, 169.
Ziektesysteem, 122, 153, 154. Ziektetypen, 104, 115. Ziekteverloop, 121. Ziekteverschijnsel, zie ook, Ziektesymptomen, 104, 115, 170.
Objectieve, 95.
Subjectieve, 95.
Ziekteverzekering, 88, 180, 227,
322, 324.
Ziekteverwekker, 163, 164, 173,
196, 212, 221, 244, 303, 308. Ziektevoorstelling, Ontologische, 108, 122.
Ziektevormen, 144, 155, 157, 246. Ziektewetten, 87.
Ziel, 16, 17, 73, 97, 290, 291, 293. Zieleleed, 336.
Zintuigen, 56, 101, 195, 231, 301. Zomersproeten, 193. Zonnebestraling, 261.
Zonnesteek, 190.
Zoölogie, 29, 51.
Zoogsters, 295.
Zuigeling, 306. Zuigelingenverpleging, 306. Zuigelingensterfte, 249.
Zuurstof, 43, 44, 47, 48, 54, 121,
189, 204.
Zwammen, Parasitaire, 201, 203. Zwangerschap, 93, 279, 306, 326. Zwangeren, 107, 306.
Zwarte dood, 184.
Zweer, 100, 234.
Zweetklieren, 55.