DE INVALIDITEITSWET VAN MEDISCHE ZIJDE DOOR A. A. SNIJDER ===== ARTS ===== 9 GENEESKUNDIG ADVISEUR BIJ DE RADEN VAN ARBEID TE MAASTRICHT, VENLO EN EINDHOVEN S * S N.V. Boek- en Muziekhandel v/h. A. LAND. Ezn. — Harlingen. November 1926. DE INVALIDITEITSWET VAN MEDISCHE ZIJDE DOOR A. A. SNIJDER ARTS = GENEESKUNDIG ADVISEUR BIJ DE RADEN VAN ARBEID TE MAASTRICHT, VENLO EN EINDHOVEN INHOUD. Bladz. INLEIDING 3 ALGEMEENE BEZWAREN 5 VERSCHILLENDE BEOORDEELING BIJ PRACTISEEREND GENEESHEER EN VERZEKERINGS-GENEESKUNDIGE . . 6 ALGEM. EISCHEN VOOR DE GENEESKUNDIGE RAPPORTEN 11 VERHOUDING VAN LOONKUNDIGE TOT GENEESKUNDIGE RAPPORTEN 12 WET OP VRIJWILLIGE OUDERDOMS-VERZEKER1NG . . 16 INVALIDITEITSBEOORDEELING 16 BRONNEN VAN MISVERSTAND BIJ DE INVALIDITEITS-BEOOR- DEELING 16 BEHANDELING 19 WAT EX. ART. 99 NIET IN AANMERKING KOMT ... 20 MISVERSTAND INZAKE ART. 99 24 RUIME TOEPASSING VAN ART. 99 26 TOETREDING TOT DE VERZEKERING 27 INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES BIJ ART. 99 . . . 28 (Naar eene in medischen kring gehouden voordracht.) De reden, waarom het in de volgende bladzijden behandelde en bij velen reeds lang bekende, nog eens weer in dezen vorm onder de aandacht wordt gebracht van hen, die belang stellen in de werking van de Invaliditeitswet, is kort gezegd deze, dat nog steeds te veel patiënten worden verwezen naar den Raden van Arbeid, die daar niet terecht zijn. Voor de patiënten opent men zoodoende dikwijls zonder grond een vooruitzicht op hulp, waardoor zij ten overvloede veelal te lang worden afgehouden van de hen passende behandeling. Voor den practiseerend geneesheer geeft dit aanleiding tot ontevredenheid, omdat de neiging, om te zien, naar dat wat de Raad van Arbeid niet doet, begrijpelijkerwijs grooter is dan om optemerken, wat hij wel doet. Voor het Invaliditeitsfonds beteekent het administreeren, het doen vervoeren en het doen onderzoeken van deze patiënten, een noodeloos tijd- en geldverspillend bedrijf. Zoo is er aan alle kanten schade, waartegenover slechts het ééne voordeel voor den patiënt staat, dat deze tot de wetenschap komt, dat zijn geval niet geschikt is voor behandeling door het Invaliditeitsfonds. Dit schijnt ook dikwijls wel de eenige reden, waarom velerlei aanvragen worden bevorderd ; immers de patiënten gaan hoe langer hoe meer in den Raad van Arbeid zien, ééne van de vele gelegenheden om een medisch onderzoek deelachtig te worden en weten veelal zelf niet precies, welke verdere bedoeling deze bemoeienis kan hebben. Ook is het ten duidelijkste gebleken, dat de Raad van Inleiding. paar enkelingen de patiënten aan het werk willen houden, tot de uiterste grens van het veroorloofde, zullen zij hunnen invloed op de patiënten verliezen, omdat deze het ergens anders gaan zoeken. Pas wanneer de afvloeiing van dezen naar elders onmogelijk is geworden, doordat een eenheidsfront door de artsen is gevormd, zou eene andere en voor den patiënt gelukkiger opvatting kunnen worden doorgevoerd; misschien een argument voor een alles omvattenden geneeskundigen Staatsdienst? Inmiddels is het niet altijd het verschil in beschouwingswijze, dat tot onverwachte beslissingen voert. De Verzekeringsgeneeskundige heeft altijd te doen met een groep verzekerden, die aan bepaalde administratieve voorwaarden moeten voldoen. De stand van de verzekering kan van dien aard zijn, dat alleen deze de oorzaak wordt voor eene afwijzende beslissing. Alvorens eene gevoelde teleurstelling tot uiting te brengen, doet men goed, wil men niet onrechtvaardig worden, om na te gaan, waar de reden van de afwijzing is gelegen. De medische moeilijkheden van de Invaliditeitswet bestaan feitelijk voor eiken practiseerend geneesheer, voornamelijk ter wille van het medeleven met de patiënten, ten deele ook omdat ook hen verzoeken tot keuring nu en dan worden toegezonden. Bij keuringen inzake aanvraag tot behandeling kan de keurende arts niet volstaan met het opnoemen van de oorzaken, die den patiënt met invaliditeit bedreigen; men moet bovendien zekerheid hebben, dat hij niet van andere zijde met invaliditeit wordt bedreigd en daartoe moet een volledig onderzoek worden ingesteld. Bij renteaanvraag wordt slechts gevraagd of de patiënt 2/3 arbeids- Algemeene eischen voor de Geneeskundige Rapporten. Wat ex art 99 niet in aanmerking komt Bij overwegingen ex. art. 99 houde men zich aan deze twee vragen: a. dreigt invaliditeit in blijvenden zin en binnen afzienbaren tijd; b. is deze door behandeling binnen afzienbaren tijd af te wenden. Dus niet, of invaliditeit mogelijkerwijs kan ontstaan (voor haast elke aandoening zou het eene kleine kunst zijn, om deze eruit af te leiden) maar of invaliditeit het waarschijnlijke gevolg zal zijn. Ook niet, of bij achterwege blijven van behandeling invaliditeit zal optreden, maar, of bij het instellen van eene behandeling invaliditeit zal worden voorkomen. Er zijn dadelijk eenige groote categorieën van aandoeningen aan te wijzen, die niet ex. art. 99 kunnen worden behandeld; t.w. die aandoeningen, welke in het geheele verloop acuut blijven, omdat daarbij geene blijvende invaliditeit dreigt; die aandoeningen, waarbij het leven op het spel staat, omdat de verzekerde daarbij niet wordt bedreigd met blijvende invaliditeit, maar met den dood. Hiertoe behooren in den regel de spoedgevallen; wanneer er met het geval haast wordt gemaakt, is het meestal geen geval voor art. 99, want iemand, die in levensgevaar verkeert, wordt niet behandeld om de dreigende invaliditeit af te wenden, maar om hem in het leven te houden. In zeer uitzonderlijke gevallen is de combinatie van de aanwijzingen tot afwending van levensgevaar en tot afwending van blijvende invaliditeit wel denkbaar, maar ook dan blijft de eerste de voornaamste. Onder verwijzing naar het bijschrift bij art. 99 in het verklarend werk over de Invaliditeitswet van Groeneveld en Stemberg wordt wel eens gezegd, dat hieruit blijkt, hoe weinig dit artikel aanvankelijk werd begrepen; hier toch staat afwending van blijvende invaliditeit en van is er beroep in tweeërlei instantie mogelijk, en wel omdat bij het laten gelden van een recht, de jurisprudentie nooit mag berusten bij één lichaam. Anders is dit bij art. 99. Hierbij kan geen beroep worden aangeteekend. Wil de beheerder van het invaliditeitsfonds eene renteuitkeering voorkomen door eene behandeling in te stellen dan is de meerdere baat, daaruit voor den patiënt voortvloeiende, te beschouwen als een toevallige bijkomstige omstandigheid, die men niet kan eischen, maar die men als toegift mag aanvaarden. Omgekeerd, wil de beheerder van het Invaliditeitsfonds deze bezuinigingskans niet wagen, dan is dit eene interne aangelegenheid, waarop men geen aanmerking kan maken, omdat behandeling niet in deze wet wordt gewaarborgd, maar slechts in bepaalde omstandigheden wordt mogelijk gemaakt. Het is met andere woorden, zonder eenige uitzondering, altijd onbillijk om aan de Invaliditeitswet te verwijten, dat zij in een bepaald geval niet door eene behandeling ingrijpt, omdat aan het eenige gewaarborgde recht van rentetrekken door al of niet behandelen niets wordt af of toegedaan. Toch is deze aantijging tegen de Invaliditeitswet wel de veelvuldig gebruikte wijze, om erover te klagen, dat onbemiddelde zieken aan hun lot worden overgelaten. Dat men inziet, hoe zeer de Sociale Verzekeringswetgeving nog te kort schiet, verdient toejuiching, mits men de verwijten slechts richt tot deze wetgeving in het algemeen en niet tot de Invaliditeitswet in het bijzonder. Deze kan niet de pretentie hebben van te willen voorzien in omstandigheden, waarin de Ziektewet dit over eenigen tijd vermoedelijk zal kunnen doen. Is het juridisch logisch, dat men tegen de beslissingen van den Raad van Arbeid of van de Rijksverzekerings- Arbeid wordt aangezien (en dit niet alleen door de patiënten) voor een soort algemeen Consultatiebureau. Nu is het wel bekend, dat het voor den Huisarts moeilijk kan zijn om den patiënt in dezen voortelichten, omdat deze hem spoedig zal gaan verdenken van gebrek aan medewerking. Maar indien men zich voor oogen houdt, de nutteloosheid niet alleen, maar ook de schade, die èn voor de betrokkenen èn voor het Invaliditeitsfonds voortspruit uit het ongebreideld toezenden van patiënten, dan mag wel een beroep worden gedaan op de medewerking van ieder, die eene betere selectie, overeenkomstig de werkelijke bedoeling van de Invaliditeitswet, kan bevorderen. In het ondervolgende dan wordt getracht enkele misverstanden, die omtrent de Invaliditeitswet bestaan, uit den weg te ruimen. Daarbij wordt getracht, aannemelijk te maken, dat er geene misverstanden zijn, of ze moeten daar liggen, waar van de Invaliditeitswet iets wordt verwacht, wat ze niet kan geven, en wat ze zich ook niet aanmatigt te geven. Het is al dadelijk niet waarschijnlijk, dat een wet, die pas is ontstaan, toen in andere landen, Duitschland b. v., de Invaliditeitsverzekering reeds jaren in werking was, en waaraan men zich dus kon spiegelen, zou krioelen van onjuistheden. Het is voorts niet aantenemen, dat de toepassing van de wet, die toch voor een belangrijk deel is gecentraliseerd, in handen zou zijn van een groep ambtenaren, die zonder lijn of stuur te houden, naar eigen willekeur zouden handelen. Moge het volgende ertoe bijdragen, om de overtuiging veld te doen winnen, dat de uitvoering van het medische gedeelte van de Invaliditeitswet zich beweegt langs lijnen, die zoo vast als de Geneeskunde vermag, zijn getrokken. In het jaar 1919 werden de Raden van Arbeid ingesteld. Hun oorspronkelijk doel was de uitvoering van de Ziektewet Tal ma, die vanaf 1913 op toepassing had gewacht. Toen evenwel met de uitvoering kon worden begonnen, deinsde de regeering voor de financiëele gevolgen terug, en werd besloten om niet de Ziektewet, doch de Invaliditeitswet in te voeren. Daarmede werd, zij het ook noodgedrongen, een toestand geschapen, die tot vele inconsequenties leidde. Deze doen zich aan ieder, die met de Invaliditeitswet te maken heeft, dagelijks gevoelen. Indien zij niet bestonden, dan zou de hieronder volgende uiteenzetting, zooal niet overbodig, dan toch veel minder urgent zijn. De Sociale Verzekeringswetgeving beoogt een dragelijker maken van de financiëele gevolgen van werkeloosheid, hetzij deze ontstaat door ongeval, ziekte, invaliditeit, dan wel door economische factoren. De Ongevallenwet bekleedt in die Sociale Verzekeringswetten een geheel op zich zelf staande plaats en kon vanaf 1903 zich zelfstandig ontwikkelen. De Ziektewet en de Invaliditeitswet vormen tezamen in het geheel van de Sociale Verzekeringswetgeving een meer in het bijzonder samengaand geheel. De Ziektewet heeft de bedoeling om de financiëele gevolgen van ziekte dragelijker te maken, dadelijk in de eerste periode van de daardoor ontstane werkeloosheid; de Invaliditeitswet neemt pas na zes maanden het risico over. Volgens den in 1919 geschapen toestand is er dus een hiaat in de Verzekeringswetgeving tengevolge van het ontbreken van staatsbemoeienis gedurende de eerste zes maanden van ziekte. En nu is het moeilijk te verduidelijken, dat men pas na een half jaar recht op steun heeft en vóór dien tijd aan zichzelf is overgelaten; want de toestand is in die eerste Algemeese bezwaren Verschillende beoordeeling bij Practiseerend Geneesheer en VerzekeringsGeneeskundige. maanden dikwijls veel nijpender, dan wanneer men zich daarin gedurende een half jaar heeft leeren schikken; de hulp is juist dan 't meest noodig, wanneer de nieuwe moeiten zich pas hebben voorgedaan. Anderzijds is het te begrijpen, dat het uitstel van de staatszorg, gelegen in die zes maanden verschuiving, eene minder drukkende materiëele last geeft, zoodat uit dien hoofde de keus tusschen Ziektewet en Invaliditeitswet niet behoeft te verwonderen, wanneer men daarbij de maatschappelijke verhoudingen van het jaar 1919 in aanmerking neemt. Door het ontbreken van de Ziektewet lijkt voorts de staatsbemoeienis inzake het instellen van behandeling van zieken absoluut willekeurig. De Ziektewet zou in den vorm van uitkeering, in vele gevallen waarin nu niet kan worden voorzien, de geldelijke gevolgen van ziekte, waarbij ook behandelingsonkosten zijn te rekenen, dragelijker hebben gemaakt. De Ziektewet zou niet gevraagd hebben naar andere tendenzen; voor haar is (onder bepaalde omstandigheden natuurlijk) 't feit van 't ziek zijn voldoende. Daarentegen heeft het Invaliditeitsfonds geen belang bij het herstellen van de ziekte, maar bij het herstellen van de validiteit. Deze twee begrippen mogen nu en dan samengaan (en in die gevallen kan de Invaliditeitswet ex. art. 99, 100 en 105 ingrijpen) in maar al te veel gevallen doen zij dit niet. Die gevallen laat de Invaliditeitswet liggen. Is het voor den leek dikwijls onbegrijpelijk, dat zijn buurman wel en hij niet behandeld wordt, ook voor menig medicus is het niet aannemelijk, dat in vele gevallen afwijzend moet worden beschikt. Dit hangt samen met het verschil in beschouwingswijze van den Huisarts en van den Verzekerings-Geneeskundige. De Huisarts wil redden wat er te redden is. Met elk succes, ook met het kleine, kan hij zijn pogen als eenigermate geslaagd beschouwen. En al kan soms de wijze, waarop met voorbijgaan van de belangen van het gezin in zijn geheel, dat van den zieke, ook van den onherstelbaar zieke, wordt bevorderd, niet altijd bewondering wekken, toch is het begrijpelijk, dat de Huisarts in zijn individualisme wel zeer ver gaat. Van deze tendenz moet de Verzekeringsgeneeskundige zich zoo spoedig mogelijk ontdoen. Dat dit eene pijnlijke zelfoperatie is, wordt veel te weinig ingezien, getuige de vele stille en ook luide verwijten, die de Verzekeringsgeneeskundige naast zich neer dient te leggen. Ieder geneeskundige, ook de Verzekeringsgeneeskundige, is in eersten aanleg individualist, en het blijft ook voor hem eene teleurstelling, indien de wet hem niet in staat stelt om zijne bemiddeling te verleenen tot herstel van den zieke. Dat het hier meestal niet gaat om verschil in medische waardeering, maar slechts over wets-interpretatie, wordt aannemelijk uit de omstandigheid, dat de Verzekeringsgeneeskundigen geene andere opleiding hebben gehad dan de gewone universitaire, waarbij aan het leervak van de verzekeringsgeneeskunde veelal te weinig aandacht wordt geschonken. De Verzekeringsgeneeskundige is, door zijne gewoonte om medische gegevens te toetsen aan wettelijke voorschriften, dus voorloopig, zoolang geene bepaalde opleiding bestaat voor verzekerings-geneeskunde, alléén door zijne dagelijksche praktijk, een specialist. In dit verband zij even aangestipt, dat in het jongste tariefconflict met de Rijksverzekeringsbank 't na 1903 algemeen geopperde en toen ook plaatsbare argument, dat de Contröleerend Geneeskundigen uit de huisartsen waren voortgekomen en dus niet als super-arbiters konden worden erkend, niet meer naar voren is gebracht, omdat men algemeen inziet, dat deze functionarissen door hunne routine in de wets-interpretatie wel degelijk eene zekere bekwaamheid bezitten, die den niet-Verzekeringsgeneeskundige in den regel niet eigen kan zijn. Verschillen Huisarts en Verzekeringsgeneeskundige dus in therapeutische doelstelling, niet minder groot is het onderscheid, waar het gaat om de invaliditeitsbeoordeeling. Op het eerste gezicht lijkt het standpunt van den Huisarts ook hier het meest humane. Hiertegen is evenwel iets aantevoeren. Immers het gaat hier om eene waardeering van een toestand, die in wezen niet veranderd door de wijze, waarop ze wordt beoordeeld. Deze beoordeeling is voor den Huisarts bijzaak, voor den Verzekeringsgeneeskundige hoofdzaak. Op zichzelf is hierin nog geen reden gelegen om het standpunt van den Verzekeringsgeneeskundige beter te achten. De één behartigt een bijzaak beter, dan een ander een hoofdzaak. Maar het uitgangspunt is hier ook verschillend. De Huisarts ziet in het algemeen naar de aanwezige invaliditeit, de Verzekeringsgeneeskundige naar de resteerende validiteit. De Huisarts heeft behoefte aan een bepaald inzicht van den zieke in zijn toestand, om van diens volle medewerking verzekerd te zijn, bij de poging tot herstel. Van het op de juiste waarde doen schatten van de ziekte, van het doen onderscheiden van organische en functioneele klachten moet de Huisarts het niet in de eerste plaats hebben ; hem moet de poging tot herstel gelukken en deze kan niet ernstig worden aangevat, als de zieke niet ernstig onder den indruk is van zijn toestand. Wat nood, als dit middel misschien eens een enkele maal erger is dan de kwaal, het geldt immers het doen slagen van den therapeutischen ingreep, dus het belang van den zieke! In deze toch zeker veelvuldig voorkomende beschouwingswijze mist men de waardeering van de geestelijke waarden van den zieke, zoowel als die van het therapeutisch kunnen van den medicus. Zij is gegrond op een te groot vertrouwen in de ten dienste staande materiëele middelen en eene miskenning van de beteekenis van het op de juiste wijze verdiepen van het inzicht van den zieke; zij behoort thuis in de sfeer van de medicinale mystiek. Over het enge terrein van de specifieke therapie gaat het hier natuurlijk niet. Het malariaplasmodium zal succombeeren onder chinine inwerking, ook als zijn drager zich hierop niet bezint. Het gaat hier over het veel grooter terrein van die chronische aandoeningen, waar de organische en functioneele klachten voor ieder geval weer opnieuw een samenstel vormen, dat door den arts moet worden ontward, terwille van zijne diagnose-stelling niet alleen, maar ook in het veel algemeener belang van zijnen zieke, die bij zijne zelfbeschouwing tot de werkelijkheid moet worden herleid. Nu is dit ook zeker niet het allereerste doel van den Verzekeringsgeneeskundige; maar het is toch een onmiddellijk met zijne werkwijze samengaand gevolg. Hij toch beziet de patiënt van diens valide zijde en houdt hem voor valide, zoolang het tegendeel niet medisch is te constateeren. Dit is wel in geenen deele het standpunt, dat aan het bekende trias: „rust, warmte en onthouding" eene groote plaats inruimt. Er is hier tweeërlei voorzichtigheid: de ééne tracht zich te hoeden voor schade door inspanning, de andere houdt rust voor een gevaarlijk geneesmiddel, dat in de kast met de roode kruisjes thuis behoort, van welke de met dit gif zeer vertrouwde de sleutel alleen mag hanteeren, om geene intoxicatie-verschijnselen tevoorschijn te roepen. De één acht het uit de circulatie nemen van den patiënt de veiligste weg, de andere wil van de overblijvende capaciteit zooveel maken, als zonder schade voor het zieke organisme mogelijk is. De patiënt staat intuïtief aan de zijde van den Huisarts; het voorschrift van onthouding is hem begrijpelijk, het past zich gemakkelijk aan bij zijne meening, dat arbeid toch op zijn minst genomen geen zegen voor den mensch, en zeker niet voor den zieke is. De patiënt zal ook in het algemeen zoolang zoeken, totdat hij den arts heeft gevonden, die met deze opvatting niet in strijd handelt. Het psychisch monisme, uit den tijd van de materialistische levensbeschouwing, doet hier nog zijne naweeën gevoelen. Want het bovenstaande is ook op andere wijze aantezien. Het gaat hier over functioneele stoornissen of over de combinatie van deze met organische afwijkingen, en de plaats, die de eerste in het geheel geoordeeld worden intenemen. De meening, dat het psychische leven met het somatische zóózeer samenhangt, dat bij een stoornis, waar en hoe ook, het geheele samenstel moet worden stop gezet als eene machine, waarin uit overwegingen van doeltreffendheid niets te veel en niets te weinig is aangebracht, voert bewust of onbewust naar de beschouwingswijze, die onze voorouders uit den materialistischen tijd tot hunnen bovengenoemden gemoedelijken trits deden besluiten. Dat eene beschouwing, die op ander levensterrein al lang haren tijd heeft gehad, zich in het te dezen opzichte conservatieve medische huisje zal kunnen handhaven, is niet aan te nemen. Maar het is niet eenvoudig, om zich eene algemeene omwenteling intedenken, omdat die over de geheele linie zal moeten plaats hebben. Zoolang een Verhouding van Loonkundige- tot Geneeskundige Rapporten. ongeschikt is, hoelang hij dit geweest is en hoelang hij dit vermoedelijk zal blijven. Daarbij kan worden volstaan met het noemen van de oorzaken van de invaliditeit. Is iemand blind, dan kan de mededeeling, dat beide hoornvliezen diffuus zijn getroebleerd voldoende zijn en behoeft men zich niet met andere zaken bezig te houden; indien de invaliditeitsgronden niet dadelijk in het oog vallen is ook hier een meer volledig onderzoek noodig. Komt men ook daarmede niet uit, dan heeft men volkomen vrijheid, om in overweging te geven, den patiënt te laten observeeren, indien de moeilijkheden van medischen aard zijn. Zijn de moeilijkheden van socialen aard, dan kan het uitbrengen van een loonkundig rapport als wenschelijk worden genoemd. Het geneeskundig rapport behoort eene beoordeeling in te houden omtrent de validiteit. Dat dit ook het geval moet zijn met loonkundige rapporten blijkt uit art. 149, waar gesproken wordt over het oordeel van de voor het onderzoek aangewezen persoon of personen, terwijl uit art. 146 blijkt, dat hiermede zoowel de geneeskundigen als de loonkundigen worden bedoeld. In dit verband moet nog iets worden gezegd over de onderlinge verhouding van de loonkundige tot de geneeskundige rapporten, omdat hier verwarrende elementen binnen kunnen sluipen, die den Raad het oordeel moeilijk kunnen maken. De validiteitsbeoordeeling steunt op geneeskundige en op sociale gegevens, en wel nagenoeg nooit op één van deze beide alleen. Zij behoort te worden gedaan door iemand, die beide kan beoordeelen. Is dit de loonkundige ? Neen, want hij kan geene medische feiten waardeeren. Is het dan de geneeskundige? Neen, want deze heeft geen verstand van sociale omstandigheden, althans niet officieel. Volgens art. 150 behoort deze beoordeeling tot de competentie van den Raad, maar het spreekt vanzelf, dat deze geen genoegen zou nemen met een medisch rapport, waarin slechts medische feiten zijn genoemd, of met een loonkundig, waarin slechts economische gegevens worden behandeld, zonder dat eene conclusie omtrent de validiteit is toegevoegd. De loonkundige rapporten kunnen niet los staan van de medische; er moet een zeker verband bestaan, ze moeten elkaar aanvullen, niet op eikaars terrein komen en elkaar zoo mogelijk niet tegenspreken, en doen ze dit, dan uitsluitend op medische of op loonkundige gronden, naar gelang van den aard van het rapport. Het geneeskundig rapport dient zoo te zijn ingericht, dat de loonkundige er uit kan opmaken, wat de patiënt kan doen, wat hem medisch veroorloofd is; maar alles kan daarin niet worden gezegd. Wat moet een loonkundige verstaan onder het getal, dat achter de gezichtscherpte is geplaatst; wat beteekent het, dat de patiënt niet meer kan supineeren? Zulke vragen zijn mondeling beter toetelichten dan schriftelijk en het is dan ook gewenscht, dat beide deskundigen zooveel mogelijk overleg plegen, waarbij men tevens in het oog heeft te houden, dat tegenstrijdige meeningen in dit verband beter zijn bijteleggen dan later, wanneer de beide rapporten bij den Raad zijn terecht gekomen. Het loonkundig rapport moet nooit worden een vluchtheuvel voor hem, die niet uit zijne geneeskundige overwegingen kan komen. Het heeft zijne eigene indicatie. Lang niet alle gevallen zijn geëigend tot het uitbrengen van loonkundige rapporten ; maar waar ze dit wèl zijn, kunnen deze eene groote plaats innemen in de validiteitsbeoordeeling. Het loonkundig rapport draagt een eenzijdige naam, want het behoort niet alleen inlichtingen te geven omtrent loonen, maar omtrent het vak in vollen omvang. Daarom is de voorgestelde naam vakkundig rapport te verkiezen Is het met de beteekenis van het loonkundig rapport tegenwoordig veel anders, dan toen dit onderwerp in Maart 1924 in eene vergadering van de ,,Vereeniging tot beoefening van Sociale Geneeskunde" werd besproken ? Kan men ook nu niet nog zeggen, dat „het loonkundig rapport veelal onvoldoende is, dat het overal veel te wenschen overlaat", en zou het voorbeeld van den Raad van Arbeid, die toenmaals het geheele loonkundig onderzoek achterwege liet ,,omdat dat geld vermorsen was" niet reeds zijn gevolgd ? (Zie ochtendblad van de „Nieuwe Rotterd. Courant" d.d. 1 April 1924.) Het loonkundig rapport is tot mislukking gedoemd, als de indicatie ervoor niet zuiver is. Dan wordt het eene informatie of een in populairen vorm nagebootst geneeskundig bescheid van niet ongevaarlijke strekking, omdat het subjectieve element te grooter is, naarmate het objectieve tekort moet schieten. Het loonkundig rapport is dan aangewezen, wanneer de wijze waarop eene afwijking de arbeidsgeschiktheid beinvloedt, niet duidelijk is. Dit is het geval, wanneer de aard van het werk zelf, d. i. de verrichtingen waaruit het bedrijf is opgebouwd, niet zonder voorlichting bekend zijn. In de tweede plaats kan een loonkundig rapport alleen dan worden uitgebracht, wanneer den loonkundige de aard van de afwijking is bijtebrengen; de afwijking behoeft daartoe niet zichtbaar te zijn, maar moet alleen in exacte waarden kunnen worden uitgedrukt. Voor een lijder aan diabetes mellitus of aan morbus Basedowi, in het kort aan eene algemeene, de constitutie ondermijnende aandoening, zal een loonkundig rapport wel zelden op zijne plaats zijn. Wel kan dit voor iemand met gezichtsof gehoorscherptevermindering, met eene beperking in de bewegelijkheid etc. Naast de onjuiste indicatiestelling is ook zeker de systeemlooze wijze, waarop de vakkundige dikwijls tewerk gaat, oorzaak van het mislukken van het loonkundig rapport. Het loonkundig rapport moet evenals het medische gegrond zijn op de definitie, die de Invaliditeitswet in art. 72 geeft van het begrip invaliditeit. Het dient antwoord te geven op de vraag naar de werkelijke loonsverhoudingen waarin de verzekerde verkeert, ontdaan van factoren als medelijden ; naar de vraag, wat verzekerde doet, en wat hij zou kunnen doen met inachtneming van de gegevens uit het geneeskundig rapport; naar de vraag, welk gedeelte dit is van het bedrijf in vollen omvang; in welke onderdeelen het bedrijf is te splitsen en welke van die onderdeelen als afzonderlijke bezigheden kunnen worden uitgeoefend; of de verzekerde voor de uitoefening daarvan geheel of gedeeltelijk in aanmerking komt; wat hij in die verhouding waard zou zijn; welke ter plaatse uitgeoefende vakken evenwaardig kunnen worden gerekend met het door den verzekerde uitgeoefende en tot welk gedeelte verzekerde in staat is om dit of een afzonderlijk onderdeel daarvan als afzonderlijke bezigheid uitteoefenen. De keuringen, voor de uitoefening van de Invaliditeitswet vereischt, gaan altijd over tweeërlei aangelegenheden : I. Is de patiënt invalide in den zin der Invaliditeits- Wet op de V. 0. V. wet, (of, wat hetzelfde is, in den zin der wet op de Vrijwillige Ouderdomsverzekering) ? II. Is reeds bestaande of binnen afzienbaren tijd dreigende invaliditeit door behandeling af te wenden? Over de wet op de Vrijwillige Ouderdomsverzekering een enkel woord: Deze ontstond in aansluiting aan de Invaliditeitswet. Regelde de Invaliditeitswet de gevolgen van invaliditeit en ouderdom bij een bepaalde categorie van werknemers die minder dan f 1200.— verdienden, zoo gevoelde men het als eene onbillijkheid, dat voor andere maatschappelijke categorieën niet het recht bestond om de physiologische invaliditeit door ouderdom op eenigszins analoge wijze dragelijk te maken. Deze overweging gaf de stoot tot het ontstaan van de wet op de Vrijwillige Ouderdomsverzekering. Invaliditeitsbeoordeeling. Bronnen van misverstand bij de invaliditeitsbeoordeeling. Het begrip invaliditeit is omschreven in art. 72 van de Invaliditeitswet. Dit langademige artikel komt practisch hierop neer, dat invaliditeit wordt aangenomen, waar twee-derde arbeidsongeschiktheid bestaat. Het criterium van deze ongeschiktheid zijn de verdiensten. Kan iemand niet een derde verdienen van het „normale" loon, dan is hij invalide in den zin der Invaliditeitswet. „Normaal" tusschen aanhalingsteekens, om aan de breedsprakigheid van art. 72 tegemoet te komen. Het wordt algemeen toegegeven, ook door vooraanstaande mannen op het gebied van de verzekeringsgeneeskunde, dat dit begrip invaliditeit willekeurig is. Men moet evenwel een criterium hebben en het is tot nu toe niet gelukt om er iets beters voor in de plaats te stellen. De validiteit wordt bepaald ten opzichte van iemands (aanvankelijke) krachten en bekwaamheid en tevens wordt deze bepaald ten opzichte van lichamelijk en geestelijk gezonde personen. Nu kunnen veelal deze twee criteria ongestoord naast elkander samengaan. Wanneer zij niet samen gaan, wanneer dus iemands (aanvankelijke) kracht en bekwaamheid niet die is van een lichamelijk en geestelijk gezond persoon, dan is een keus te doen tusschen de twee criteria. Vroeger was de jurisprudentie zóó, dat de patiënt vergeleken werd met zijne aanvankelijke geschiktheid, zoodat verergering aantoonbaar moest zijn, om iemand, ook al was hij niet een derde waard van een normaal persoon, invalide te verklaren. De Centrale Raad van Beroep stelde zich op een ander standpunt en hiermede heeft zich de Rijksverzekeringsbank vereenigd, zoodat nu eene eenvoudige vergelijking met een geestelijk en lichamelijk normaal persoon rt eenige criterium geworden is voor de invaliditeitsbeoordeeling. Inmiddels had de redactie van art. 72, waarbij twee zaken worden vereenigd, die niet altijd vereenigbaar zijn, reeds aanleiding gegeven tot menig misverstand. 't Is van belang, te constateeren, dat dit niet zijn oorzaak vindt in eene willekeurige interpretatie van art. 72, maar in een onjuiste opstelling van het artikel. Een ander punt, dat tot misverstand voert, is het niet rekening houden van de Invaliditeitswet met de plaatsbaarheid op de arbeidsmarkt van de resteerende validiteit, in tegenstelling tot de Ongevallenwet. Art. 72 spreekt slechts van buiten staat zijn t.g.v. ziekten of gebreken, de waardeering van den werkgever moet daarbij geheel buiten beschouwing worden gelaten. Doet men dit niet, dan betreedt men den weg van de werkeloosheids- verzekering; en hoewel het alle toejuiching verdient, dat de sociale ellende van de werkeloosheid wettelijk wordt beïnvloedt, zoo gaat het toch niet aan om de Invaliditeitswet in deze leemte te doen voorzien. De overweging, dat een normaal mensch al moeite heeft, zich eene positie te verwerven, dus zeker een min of meer invalide, mag geen invloed uitoefenen op de validiteitsbeoordeeling. Enkel en alleen is hier de vraag of de betrokkene zijn werk nog tot één-derde of meer zou kunnen doen, indien hem daartoe de gelegenheid zou worden gegeven. Wanneer men overwegingen betreffende de arbeidsmarkt bij de validiteitsbeoordeeling invlecht, dan is de deur opengezet voor eene niet te overziene verwarring tusschen economischen nood door lichamelijk lijden en die, welke ontstaat door slapte in het bedrijf. Waar boven gehandeld werd over de invoering van de Invaliditeitswet, bestond al gelegenheid om een andere bron van misverstand aan te roeren: 't ontbreken van de Ziektewet. Het samengaan van deze beide wetten uit zich o.a. ook in de onderscheiding, die de Invaliditeitswet maakt in tijdelijke en blijvende invaliditeit. Tijdelijke invaliditeit wordt aangenomen, indien de arbeidsongeschiktheid zes maanden heeft bestaan. Zoowel voor de toekomst als voor het verleden houdt dit begrip in, dat niet met zekerheid eene ongunstige prognose is of was vast te stellen. Is deze wel vaststaande, dan wordt onmiddellijk blijvende invaliditeit aangenomen. Deze kan dus zoowel vóór als na ommekomst van het eerste half jaar worden aangenomen; zij moet in ieder geval op eene volkomen ongunstige prognose steunen. Als voorbeeld is hier te nemen een middelmatig zwaar geval van longtuberculose. Daarbij wordt in het eerste half jaar geen rente uitbetaald, omdat de prognose niet volkomen zeker ongunstig is. Ook indien de patiënt binnen de zes maanden sterft, wordt dit standpunt niet gewijzigd, omdat er tijdens de beslissing geen grond was om den slechten afloop met zekerheid in het vooruitzicht te stellen. Dit lijkt onbillijk en is nochtans volkomen in overeenstemming met den geest van de Invaliditeitswet. Indien de Ziektewet gedurende de eerste zes maanden uitkeering verschafte, zou de onafgebroken staatsbemoeienis als iets geheel logisch worden gevoeld. De omkeering in de volgorde van de invoering van Ziektewet en Invaliditeitswet is in dezen schuld, dat hier eene onbillijkheid schijnt te bestaan. Is eenmaal de Sociale Verzekeringswetgeving voltooid dan is het te verwachten, dat het begrip blijvende invaliditeit meer en meer sporadisch zal worden aangetroffen. Meer en meer — want een enkele maal kan het ook nu gelukken om blijvende invaliditeit te doen aannemen bij ziekten met wisselende prognose, indien men erin slaagt om den toestand zóó voor te stellen, dat als het meest waarschijnlijke eene ongunstige prognose moet worden aangenomen. Het is niet geheel uitgesloten, dat deze aanname tegenwoordig nog een enkele maal vaker plaats heeft, teneinde althans eenigszins tegemoet te komen aan het tekort, dat er bestaat bij afwezigheid van de ziektewet. In de Invaliditeitswet wordt de mogelijkheid geopend om behandeling in te stellen tot afwending van blijvende invaliditeit. Zij die blijvend invalide dreigen te worden, zoowel als zij die dit reeds zijn, en die dit zonder behandeling ook zouden blijven, kunnen uit hoofde van diverse artikelen, waarvan art. 99 wel de grootste befaamdheid heeft, in behandeling worden genomen. Behandeling. dood in éénen adem genoemd. Indien men evenwel precies gaat nameten, wanneer art. 99 zou kunnen worden toegepast tot afwending van den dood, dan komt men tot de eenigzins wrange conclusie, dat dit alleen zou kunnen gebeuren, indien daardoor de uitkeering van belangrijke weduwe- en weezenrenten is te voorkomen. In den regel bestaat er evenwel geen lust in eene dergelijke napluizerij. Inmiddels zou men toch te ver gaan, door bovengenoemd bijschrift onjuist te noemen. De derde categorie, die is uit te sluiten van behandeling ex. art. 99 omvat die aandoeningen, waarvoor geene specifieke behandeling bestaat. Het is niet voldoende eene behandeling in het vooruitzicht te stellen, die den zieke wel iets beter maakt, die de acute verschijnselen weet weg te nemen, die een goeden invloed heeft op ademhaling of circulatie of op het temperatuurverloop, neen, de zieke moet een zeer groote kans tot genezing hebben zal hij ex. art. 99 worden behandeld. Zoo is het ook te verklaren, dat maagzweren en schildklieraandoeningen bijna uitsluitend dan worden aangenomen, wanneer zij in het operatieve stadium zijn aangeland. En dan mag huisarts of chirurg zich beklagen over zoo'n wet, die hem wel tot opereeren dwingt, hij mag anderzijds niet vergeten, dat de Invaliditeitswet hem vrijlaat om aan de chirurgische behandeling eene andere te doen voorafgaan, mits men van haar maar niet eischt, dat zij het moet betalen; immers de interne therapie geeft voor deze gevallen te weinig zekerheid voor afwending van blijvende invaliditeit. Inmiddels is het iets anders, of men te doen heeft met eene enkelvoudige therapie, die slechts eene matige kans op succes oplevert of met een maatregel die, hoewel op zich zelf niet alles belovend, toch als noodzakelijk onderdeel van een stel wèl tot het doel voerende maatregelen, onmogelijk gemist kan worden. Uit het bovengenoemde standpunt is bij ziekten als morbus Basedowi en maagzweer eene uiterst gebrekkige bestrijding van de dreigende invaliditeit voortgevloeid. Wel worden deze ziekten erkend als invaliditeisbedreigingen, maar van de logisch elkaar opvolgende therapeutische maatregelen, die als geheel eene voldoende waarschijnlijkheid mede brengen voor afwending van invaliditeit, neemt het invaliditeitsfonds een gedeelte op zich, om het overige aan het toeval over te laten. En dit toeval wordt bepaald door de bij morbus Basedowi zoozeer wisselende gevoelens van de patiënten en de daarmede begrijpelijkerwijze evenzeer op en neer gaande belangstelling van den medicus. Van eene systematische interne kuur, van het overtuigend bewijs, dat deze gefaald heeft, kan in deze omstandigheden niets komen. Daarmede komt ook de indicatiestelling voor de operatieve ingreep, dus voor de tusschenkomst van het invaliditeitsfonds, in het gedrang, omdat deze moeilijk goed is optestellen, dan onder nauwkeurige waarneming in een ziekenhuis. Op deze wijze blijft de bestrijding van blijvende invaliditeit bij ziekten, waarbij niettegenstaande de erkenning van die bedreiging slechts dat gedeelte van de behandeling wordt ingesteld, dat de meeste waarborg op afdoend succes heeft, geheel in de lucht hangen. Alleen bij eene uiterst nauwe samenwerking van internist en chirurg in groote stadsklinieken is het denkbaar, dat bij voldoende inzicht in deze aangelegenheid de interne kuur „uit anderen hoofde" volledig wordt ingesteld, het overtuigend bewijs voor het falen van de kuur wordt geleverd en de chirurg dit alles voldoende heeft medegeleefd, om hierin grond te vinden voor de operatie; zoodat patiënt wordt voorgedragen bij den Raad van Arbeid en zoodoende op het juiste moment op het juiste spoor wordt geleid, volgens de huidige interpretatie inzake deze aangelegenheid. Voor dit wisselwachterswerk zal ook in die volledig geoutilleerde inrichtingen weinig belangstelling bestaan; in de plattelandspractijk mag dit uitgesloten worden genoemd. Mocht het invaliditeitsfonds in dezen tot consessies genegen zijn, dan staat daar tegenover de verplichting, (ter naleving waarvan eene goede controle dienstbaar kan zijn) dat men bij het instellen van eene interne therapie van den tijd niet moet verwachten, wat de behandeling zelf niet vermag te brengen; het negatieve resultaat van de interne behandeling dient op korten termijn aanwijzing op te leveren tot operatie. Eene zeer langdurige bemoeienis kan niet vereenigbaar zijn met de bedoelingen van art. 99. Een vierde groep van aandoeningen, die is uit te sluiten is die, waarbij „uit anderen hoofde" zooals de term luidt, voor ieder in gewone omstandigheden hulp is te verkrijgen. Een voorbeeld hiervan is de behandeling van epilepsie met luminal. Deze behandeling is wel te beschouwen als eene poging om blijvende invaliditeit althans belangrijk te verschuiven, maar toch wordt ze niet ingesteld ex. art. 99, omdat ze wordt gerekend tot de zeer eenvoudige, zeer weinig kostbare, die onder ieders bereik liggen. Zit hierbij dus het beginsel voor, dat de mogelijkheid om eene eenvoudige behandeling deelachtig te worden, bemoeienis van de zijde van de Invaliditeitswet uitsluit, ook is, wanneer een patiënt „uit anderen hoofde" een recht kan laten gelden (b.v. bij een particuliere verzekerings-maatschappij) behandeling ex. art. 99 veelal uitgesloten. Hieruit volgt reeds, wat Misverstand inzake art. 99. straks nog verder zal worden besproken, dat behandeling ex. art. 99 nooit een recht is. Een vijfde groep van aandoeningen, die als uitgesloten wordt beschouwd is die, waarbij plaatselijke voorzorg den voorrang behoort te hebben boven andere bemoeienis. Dit is b.v. het geval bij trachoom. Bestond bij de invaliditeitsbeoordeeling een aantal gronden tot misverstand, dit is niet minder het geval bij art. 99. Men duidt dikwijls op de tweezijdigheid van dit artikel. De eene zijde van het artikel wordt dan genoemd de „economische", de andere de „humane". Beide woorden zijn onjuist, als men met het ééne begrip het andere bedoelt uit te sluiten. Waar het artikel wordt toegepast en ook waar het niet van toepassing wordt geacht, is de drijfveer steeds een humane. Het geldt hier toch altijd de vraag, hoe men met beperkte middelen een zoo groot mogelijk aantal patiënten met de grootst mogelijke kans op succes eene behandeling kan laten ondergaan. Indien men dit nu altijd voor oogen hield, dan zou bij elke niet toepasselijk verklaring van art. 99 worden ingezien, dat hier terecht wordt bezuinigd, waar elders doeltreffender en dus beter kan worden uitgegeven. Hoe men dan komt tot die onderscheiding van de „economische" en de „humane" zijde van art. 99? Omdat dit artikel ontstond uit de overweging, dat het invaliditeitsfonds soms meer economisch handelt door gelden te besteden aan het voorkomen van invaliditeit, dan aan jarenlange uitkeering van rente. De uitkeering van rente is evenwel de hoofdbedoeling van de Invaliditeitswet en deze slechts wordt door de wet gewaarborgd. Gevoelt men zich daarin verongelijkt, dan Ruime toepassing van art. 99. bank inzake aanvragen ex. art. 99 geen beroep kan aanteekenen, dit is ook eene gelukkige omstandigheid. Immers het is steeds eene medische kansrekening, waarop de beheerder van het Invaliditeitsfonds zijne beslissingen in dezen grondt, en daarbij heeft men te doen met niet exacte waarden, aangezien de geneeskunde geen schijn van gelijkenis heeft met wiskunde. Ging men over deze zaken in beroep, dan zou het gevolg zijn een eindeloos gekrakeel, een argumenteeren met te subjectiever getinte meeningen naarmate de bewijzen daarvoor verder te zoeken zijn. De vraag of art. 99 ruim of schriel wordt toegepast moet men vooral niet beantwoorden aan de hand van een enkel geval of groep van gevallen. De algemeene meening is, dat het artikel zoo royaal als mogelijk is wordt toegepast, zooals uit het volgende kan blijken. In den loop van 1923 is eene berekening gepubliceerd betreffende het aantal jaren, dat de invaliditeit bij tuberculose-patiënten diende te worden verschoven, wilde de gemiddelde verpleegprijs zijn nut afwerpen, in dien zin, dat de rente uitkeering hooger zou zijn geweest. Deze berekening is na eene felle bestrijding, niet wat de cijfers maar wat het beginsel betreft, in de doofpot gegaan. Toen de Vereeniging van Raden van Arbeid in het begin van 1924 aan Dr. P. H. van Eden verzocht, om in eene rede o.a. ook te spreken over het nut van de aan art. 99 uitgegeven gelden, kwam diens antwoord hierop neer, dat bij de gebrekkige tuberculose bestrijding in ons land het niet de hoofdzaak is, om uit te maken of de behandeling van tuberculose patiënten ressorteert onder de Invaliditeitswet of de Ziektewet, maar dat men, zoolang de Ziektewet er niet is, binnen bepaalde grenzen die zorg brenge op rekening van het Invaliditeitsfonds. „Wij doen goed met niet al te nauwkeurig na te pluizen, wat feitelijk de bedoeling van de wet is", zegt Dr. van Eden woordelijk. Hieruit blijkt wel duidelijk, hoe ruim over deze dingen gedacht wordt. Waardeerende, dat door deze opvatting veel wordt mogelijk gemaakt, wat bij stugger toepassing van de wet onmogelijk zou blijken, doet zich toch de vraag voor, of uit deze zienswijze in meer algemeenen zin wel de meeste baat voortvloeit. Indien men door eene soepele toepassing van de wet de leemte, die in de Sociale Verzekeringswetgeving bestaat camoufleert, helpt men wellicht mede, een toestand te bestendigen, waarbij «enerzijds niet voldoende kan worden gedaan, omdat daartoe geen rechtsgrond aanwezig is, terwijl men anderzijds de prikkel om een beteren toestand te scheppen, afstompt. Is dit ruime standpunt misschien ook de oorzaak, dat er om art. 34 zoo eene opvallende stilte heerscht? Of is het feit, dat hier geene centrale beoordeeling bestaat en ook meestal geen beroep wordt aangeteekend daarvoor de verklaring ? Art. 34 geeft veel ruimte aan eene persoonlijke interpretatie. De beoordeeling van de validiteit wordt niet gemakkelijker, indien men, zooals bij art. 34, niet met zekerheid weet, of men zich moet houden aan de „eenheid van tijd". Er staat: „niet verzekeringsplichtig is de arbeider, die invalide is", maar het spreekt vanzelf, dat de arbeider, die zich een korten tijd tot validiteit kan opwerken, nog geen valide arbeider kan worden genoemd. Daarom is het in dezen niet te ontgaan, om de invaliditeitsvraag te stellen over een langer tijdsbestek Toetreding tot de verzekering. Indicaties en contraindicaties bij art. 99. dan dat, waarin het moment van het onderzoek toevalligerwijs is gelegen. Men moet zich de vraag stellen: is iemand met eene bepaalde voorgeschiedenis en met bepaalde afwijkingen, tegenover het arbeidsleven, zooals zijn beroep dat medebrengt, in het algemeen al of niet invalide ? Is van hem te verwachten, dat hij, (ongeacht later optredende mogelijkheden) geschikt zal blijken om tot 1/s zijne werkzaamheden te blijven verrichten, dan wel maken de gegevens, die op het oogenblik aanwezig zijn, de waarschijnlijkheid uit, dat hij zich niet zal staande houden? Op deze wijze is de tegenwoordige tijd van art. 34 in de duiding van dit artikel verwerkt. Vat men hel anders op, acht men elke incidenteele opflikkering van de validiteit voldoende om de patiënt binnen de Invaliditeitsverzekering te trekken, dan is de keuring ex. art. 34 te vergelijken (waarmede niets minder aangenaams voor de betrokkenen wordt bedoeld) met de functie van eene grenswacht, die een bekend smokkelaar niet mag aanhouden, wanneer deze een enkele keer toevallig zonder verboden waar passeert. Het is volkomen willekeurig, om bij alle medische aangelegenheden, die de Invaliditeitswet betreffen, de prognose in het geding te betrekken en die bij art. 34 buiten te sluiten. De Invaliditeitswet is vanaf 1919 in werking; in die zeven jaren tijds heeft zich langzamerhand eene gangbare jurisprudentie gevormd, ook over de toepassing van art. 99. Deze laatste is nergens vastgelegd, omdat er geene processen over zijn gevoerd. Ze bestaat wel, maar ze is ongeschreven. Eene poging om haar vorm te geven is gewenscht, omdat dit één van de belangrijkste vraagpunten is betreffende de Invaliditeitswet voor den prac- tiseerend geneesheer; ze is evenzeer gewaagd. Ze moet met eenige restricties worden aangezien. Aan eiken uitspraak zou steeds moeten worden toegevoegd: „met in acht neming van de bepalingen van art. 99." Voorts moet elke uitspraak om zoo te zeggen als „vrijblijvend" worden beschouwd, ze kan tot niets verplichten; ze is in het geheel niet als een regel zonder uitzondering te beschouwen en wel allerminst als een voorschrift. Ze kan hoogstens zijn eene weerspiegeling van de gangbare opvattingen en kan moeilijk geheel vrijblijven van een persoonlijk element. Onder dit voorbehoud zij de voldende poging tot eene zeker niet volledige opstelling van indicaties en contra-indicaties voor art. 99 van de Invaliditeitswet ondernomen. INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES. Praetuberculose *) is geschikt voor behandeling ex. art. 99. De z.g. „versche gevallen" van longtuberculose en die na een initiaalhaemoptoe, 2) eveneens. Recediveerende haemoptoe bij chronische interstitiëele processen leidt in den regel niet tot behand. ex. art. 99. Pleuritis wordt niet aangenomen, indien de tbc.-natuur van dit lijden niet vaststaat. Pleuritis purulenta behoeft chirurgische ingreep tot afwending van levensgevaar en komt dus niet in aanmerking. Chirurgische therapie wordt bij longtuberculose niet ex. art. 99 ondernomen, omdat de prognose nog te onzeker wordt geacht. Tuberculose van het peritoneum kan worden aangenomen bij 1) Dit onjuiste woord te nemen in de algemeene gangbare beteekenis, 2) Welke overigens aan de vereischten voor eene gunstige prognose voldoen. ernstige bedreiging van de constitutie en bij 't ontstaan van chronische ileus. Acute ileus komt nooit in aanmerking. Tuberculeuze lymphomen komen als goedaardige aandoeningen niet in aanmerking. Geven fistels groote bezwaren, dan zou van dezen regel kunnen worden afgeweken. Tuberculeuze skeletaandoeningen worden als tuberculeuze processen niet aangenomen, wel als processen, die functiestoornissen meebrengen. Zoo wordt ribcaries niet aangenomen, gewrichtstuberculose veelal wel. Tuberculeuze epidydimitis wordt aangenomen. Daartoe bestaat te meer kans, naarmate de waarschijnlijkheid grooter is, dat het urogenitaalapperaat niet verder is aangetast. Eenzijdige niertuberculose is geschikt. Lupus faciei komt in aanmerking indien er eischen mogen worden gesteld aan het uiterlijk van de(n) patiënt(e) (huishoudster, verpleegster, etc.). Bij ooglijden komt 't duidelijk uit, dat behandeling slechts wordt toegestaan tot 1/s arbeidsgeschiktheid is bereikt. Is bijv. na eenzijdige cataractoperatie 1/s arbeidsgeschiktheid bereikt, dan wordt eventueel noodige operatie op het andere oog niet aangenomen. Trachoom behoort te vallen onder plaatselijke voorzorg en wordt niet aangenomen. Brillen worden niet verstrekt, tenzij na cataractoperatie ex. art. 99, waarbij 't stelsel voorzit, dat geen enkele prothese wordt verstrekt tenzij eenmalig, en dan in aansluiting aan eene operatie ex. art. 99. Oorlijden komt in aanmerking als een cholestheatoom moet worden weggenomen of als er stagnatie bestaat bij otorrhoe, die tot herhaald werkonderbreken aanleiding geeft. Struma wordt ex. art. 99 geopereerd (met in 't oog houden van de invaliditeitsbedreiging) en wordt niet, of althans niet gemakkelijk aangenomen voor interne behandeling. t Zelfde geldt voor nier- en galsteenlijden en voor ulcus ventriculi of duodeni. Ook daarbij slechts operatieve behandeling ex. art. 99 en geene interne. Acute appendicitis met hare complicaties is uitgesloten. Chronische appendicitis komt in aanmerking als de aanvallen zeer frequent zijn en dikwijls tot werkonderbreking aanleiding geven. Voorts in die gevallen, waarbij algemeene malaise bestaat en vage buikklachten of niet onduidelijke locale verschijnselen de aandacht op de appendix doen vestigen. Herniae worden aangenomen, als zij door hunne grootte mechanische bezwaren meebrengen en daarbij niet door een breukband zijn in te houden. Kleinere niet te reponeeren breuken, of die door incarceratie van een omentumslip zeer hinderlijk zijn, eveneens. Nephrose is eene tegenaanwijzing voor elke behandeling ex. art. 99. De eenige uitzondering, die zich hierbij laat denken is nephritis op den bodem van lues. Ook hierbij is de kans gering. Aandoeningen op luetischen bodem of gonorrhoïschen bodem kunnen met in acht nemen van de voorwaarden worden aangenomen. Lues en urethritis zonder meer worden overgelaten aan behandeling uit anderen hoofde. De invaliditeitsbedreiging is daarbij te onzeker. Organisch zenuwlijden komt in aanmerking, bij aanwezigheid van symptomen, veroorzaakt door een bereikbaren haard. Functioneel zenuwlijden komt slechts in aanmerking bij jeugdige personen met diepgaande stoornissen en bij gunstige familieanamnese. Genuine epilepsie komt niet in aanmerking, ook niet voor behandeling met luminal. Deze behandeling is uit anderen hoofde bereikbaar. Fracturen komen in eerste instantie niet in aanmerking. Blijven sterke functiestoornissen over, dan kan standverbetering ex. art. 99 worden overwogen. Varices voeren maar zelden tot 2/3 arbeidsongeschiktheid. Bovendien wordt operatie veelal als te weinig zeker beschouwd in hare gevolgen. Zijn er geene groote huid- of gewrichtsveranderingen en is 't symptoom van Trendelenburg positief, dan kan operatie ex. art. 99 plaats vinden. Rheuma komt in aanmerking in de eerste phase, wanneer zich nog geene ernstige irreparabele gevolgen hebben ontwikkeld en de functiestoornis nochtans belangrijk is. Diabetes komt in aanmerking tot éénmalige vaststelling van de tolerantie en bepaling van het dieet. Geene insuline behandeling ex. art. 99. Huidaandoeningen komen in aanmerking en wel te eerder, naarmate zij specifiek zijn te beïnvloeden, b.v. radiologisch (eczemen, psoriasis), medicamenteus en chirurgisch (aktinomycose). Aangezien de prognose bij de meeste bloedziekten tot 't ongunstige neigt, zullen deze zelden in aanmerking kunnen komen. Prostaathypertrophie is niet uitgesloten. Asthenia Stilleri komt in aanmerking. Fibromyoma uteri, ovariaalcysten, perineoplastiek: deze aandoeningen kunnen geschikt zijn voor behandeling ex. art. 99. Hydrocèle komt alleen voor operatie in aanmerking, nadat punctie met opvolgende inspuiting van een prikkelend middel eenige malen heeft gefaald. Kwaadaardige tumoren komen nooit in aanmerking, Ingrepen, met de eenige bedoeling om levensgevaar af te wenden komen niet in aanmerking.