I i I DR A P TIMMFR U ■ AA. I . I HViIVI -ïïilp llBil!! I-llillif li l3lBllillïiSiliïl i — ^ I LEERBOEK VOOR VERPLEGENDEN VAN ZENUWZIEKEN I EN I tN I KRANKZINNIGEN V; I. ippll ;Mrfi »• JaK k ft /J-31 ^ V iiaii|li:p!i(iliiÈ«««.!! iiii I i iiiK'iiailliili ê 0! p s® iiiisiiiiiisiy — ! I DE ERVEN F. BOHN N. V. - HAARLEM 1 . iiiiÉliiillililliiiBipiw li" i ilH-ï l'lllit: li ff»! I 11 II . ilïllli: i P Sihllli! ïil ïfefili IPI wl-ilH Prof. Dr. K. HERMAN BÖÜMAft AMSTERDAM LEERBOEK VOOR VERPLEGENDEN VAN ZENUWZIEKEN EN KRANKZINNIGEN Dr. A. P. TIMMER GENEESHEER AAN HET PROVINCIAAL ZIEKENHUIS NABIJ SANTPOORT LEERBOEK VOOR VERPLEGENDEN VAN ZENUWZIEKEN EN KRANKZINNIGEN MET EEN HOOFDSTUK OVER DE SOCIALE PSYCHIATRIE DOOR DR. A. QUERIDO EN EEN TER INLEIDING DOOR PROF. DR. W. M. VAN DER SCHEER HAARLEM — DE ERVEN F. BOHN N.V. — 1938 TEK INLEIDING Aan het verzoek een woord ter inleiding van dit boek te schrijven voldoe ik gaarne. Waar ik het schrijven van ieder leerboek voor verplegenden een buitengewoon moeilijke taak vind, acht ik dit nog moeilijker, nu de behandelde stof de psychiatrie betreft. Eenerzijds moet rekening gehouden worden met den lezerskring, waarvan de algemeene en specieele ontwikkelingsgraad een juiste begripsvorming over medische en psychiatrische vraagstukken ernstig bemoeilijkt. Anderzijds beoogt men juist bij degenen, die den geneesheer in zijn werk dagelijks terzijde staan, door het bijbrengen van meer kennis en beter inzicht, belangstelling te wekken voor hun werk en hen op te voeden tot helpers, die de draagwijdte van hun optreden bij de verzorging en behandeling der zieken op voldoende wijze kunnen aanvoelen. Daarenboven moet rekening gehouden worden met de eischen, die nu eenmaal door de wet ter verkrijging van het diploma zijn gesteld, ook al kan men zich misschien niet volkomen daarmee vereenigen. Wanneer men rekening houdt met bovengenoemde problemen, kan gezegd worden, dat de schrijver er in geslaagd is, een goed leerboek te schrijven. Hij heeft kans gezien, moeilijke problemen, waarmede de verplegende bij het uitoefenen der werkzaamheden in aanraking komt, op eenvoudige en heldere wijze te behandelen. — Al zullen enkelen vinden, dat de bespreking van de hysterie, neurasthenie en psychasthenie misschien niet geheel aan den eisch van eenvoud voldoet en al zou het mijn wensch zijn, dat aan de beschrijving van het gebruik der dwangmiddelen minder plaats ware ingeruimd, zoo wordt de waarde van het boek als geheel er allerminst door geschaad. Het boek voorziet in een lang gevoelde behoefte. Van harte beveel ik het aan verplegenden en docenten aan en wensch het een uitgebreiden lezerskring toe. Groningen W. M. van der Scheer. " INHOUDSOVERZICHT Hoofdstuk I. Het zenuwstelsel i 1. Bouw en verrichtingen van de hersenen i Ligging van de hersenen i. Hersenvliezen 2. Macroscopische bouw van de hersenen 3. Microscopische bouw van de hersenen 7. Hersenzenuwen 9. Localisatie in de hersenen 10. 2. Bouw en verrichtingen van het ruggemerg 13 Ligging van het ruggemerg 13. Ruggemergzenuwen 14. Zenuwplexus 14. Zenuwwortels 15. Spinale ganglion 15. Geleidingen in het ruggemerg 16. 3 Ziekelijke stoornissen bij aandoeningen van het ruggemerg . . . . 19 Dwarslaesie 19. Reflexen 19. Tabes dorsalis 23. Poliomyelitis 24. 4. Afwijkingen bij aandoeningen van de hersenen 26 Stoornissen in de bloedvoorziening, apoplexie 26. Hemiplegie 27. Bulbaire stoornissen 29. Hersenschudding 30. Tremoren 31. Choreatische bewegingen 31. Athetosebewegingen 32. Neuralgie 32. Hyperaesthesie 32. Paraesthesie 33. 5. De lumbaalpunctie 33 6. Behandeling met behulp van electriciteit 35 Soorten van electrische stromen 35. Uitwerking van deze stromen 36. Electrisch bad 37. Diathermie 38. Dierlijk magnetisme 38. Hoofdstuk II. De normale geestesverrichtingen 40 Onze zintuigen 40. Gewaarwording en waarneming 41. Associaties 41, 44. Begripsvorming 42. Voorstelling 42. Herkennen 43. Inprenten 43. Herinneren 44. Intellect 44. Bewustzijn 45, 47. Droomtoestanden 45. Instincten 46. Aandacht 47. Verdringen 47. Handelen 48. Gevoelstoon 49. Temperament 50. Hoofdstuk III. Het gebied der psychiatrie 53 Hoofdstuk IV. Algemene psychiatrie 56 '1. Stoornissen in de waarneming 56 Gevoelsstoornissen 56. Hallucinaties en illusies 58. 2. Stoornissen in het denken 65 Waangedachten 65. Dwanggedachten 71. 3. Afwijkingen in de stemming 73 Apathische stemming 75. Insania moralis 75. Melancholische stemming 77. Angst 78. Radeloosheid 78. Raptus melancholicus 79. Zelfmoordneiging 79. Vrolijke of manische stemming 81. 4. Het autisme 83 5. De droomtoestand 86 L_ 6. Het delier öö 7. Stoornissen in inprentings- en herinneringsvermogen 90 Inprenting en herinnering 91* Amnesie na hersenschudding 92- 8. Stoornissen in de oriëntatie 92 9. De dementie 10. Het ziektebeeld der katatonie • • 95 Katalepsie95.Negativisme97. Stereotypie 98. Gemaniëreerde bewegingen 100. Automatische gehoorzaamheid 101. Echopraxie 101. Echolalie 101. Lattah 101. Stupor 101. Versperring 105. 11. De achterlijke patiënt Iof) 12. De ethische gevoelens io^ 13. De instincten I09 14. Perversiteiten 110 Hoofdstuk Y. De speciale psychiatrie n4 1. De oorzaken van krankzinnigheid 114 Kiembeschadiging en vruchtbeschadiging 115. Oorzaken, die zich na de geboorte doen gelden 116. 2. Het beloop der psychosen 120 Genezingswijzen 122. Lichamelijke afwijkingen bij psychosen 123. 3. De hysterie ' ' I24 Orgaangewaarwordingen 125. Verlammingen 125. Gevoelsstoormssen 126. Contracturen 126. Aanval 126. Stupor 126. Boogstand 127. Schijnzwangerschap 127. Hallucinaties 128. Hysterische extasen, als massaverschijnsel 128. Hysterie bij mannen 128. Traumatische neurosen 129. Hysterie bij1 kinderen 129. Psychologische verklaring der hysterie 129. Psycho-analyse en droomuitlegging 110. Hysterische psychopaten 131. De wil tot macht van Adler 132. Het ziektegewin 132. Hypnotische behandeling 133. Suggestie 134. \ erontachtzaming van klachten 135. De betekenis van de sexuefe gedachten bij hysterie 135. 4 De dwangneurose of psychasthenie ..... 136 Psychasthenie en aanleg 136. Phobieën 137. Twijfelzucht 138. Obsessie 139. Dwangvoorstelling en dwanghandeling 139- Psychologische verklaring psychasthenie 140. Psychasthenie als beginverschijnsel van psychosen 142. tr. De neurasthenie ^ Verschijnselen der neurasthenie 142. Gedachten bij neurasthenie 143. Neurasthenische persoonlijkheden i43- Neurasthenie als verschijnsel bij organische ziekten 144. Behandeling der neurasthenie 144. 6. De dementia senilis of kindsheid • • • • r45 Oorzaak 145. Inprentingsstoornis 145- Geheugenstoornis 145. Desoriëntatie 146. Confabulatie 146. Nachtelijke onrust en delier 147. Apraxieenagnosie 147. Behandeling der patiënten 147. Vaatverkalking der hersenen, apoplexie 149. 7. De dementia paralytica ■ • *49 Hersenafwijking 149- Oorzaak 150. Dementie 151 .Verstandelijkestoornissen 151. Spraak 151. Gelaatsuitdrukking 152. Ethische gevoelens 152. Stemming 152. Grootheidswaan 153- Depressieve stemming 153. Dodelijke ^°°P 153Paralytische insulten 153. Pupilreflex 154- Behandeling door middel koortstherapie 154. Juveniele paralyse 156. 8. De epilepsie 156 De epileptische aanval 157. De duizeling 159. De Jacksonse aanval 159. Status epilepticus 159. Nachtelijke epilepsie 159. Droomtoestanden 160. Furor epilepticus 160. Absences 161. Dementia epileptica 161. Godsdienstig gevoel 162. Behandeling 163. Verschil tussen hysterische- en epileptische aanval 164. Epileptische aanval ten gevolge van lichamelijke ziekten 165. Epilepsie bij kinderen 166. Amok 166. Jacksonse epilepsie 166. 9. De manisch-depressieve psychose 168 De manie 169. Stemming, gedachtenvlucht 169. Afleidbaarheid 170. Spreekdrang 170. Hypomane stemming 172. Melancholie 173. Stupor, waangedach- ten, zelfbeschuldiging en hallucinaties 173. Angst 174. Besluiteloosheid 175. Zelfmoord 175. Mengvormen 175. Melancholia agitata 175. Mania cum stupore 176. Behandeling der manisch-depressieve psychose en slaapkuur 176. 10. De dementia praecox of schizophrenie 177 Oorzaak 177. Denkstoornissen 178. Autisme 180. Stoornissen in het gedrag 180. Kunstuitingen 184. Manische- en melancholische ziektebeelden bij schizophrenie 185. Hebephrenie 187. Katatonie 188. Dementia paranoïdes 189. Insuline-behandeling 190. Cardiazol-behandeling 191. n. De paranoia 191 Beschrijving van het ziektebeeld 192. Verschillende waanideeën 192. 12. De oligophrenie 195 Oorzaken 195. Idiotie 196. Imbecilliteit 197. Debiliteit 198. Buitengewoon onderwijs 199. Andere psychosen bij oligophrenie 200. Oligophrenie tengevolge van microcephalie en hydrocephalie 201. Mongoloïde idiotie 201. Idiotie na kinderverlamming 202. Cretinisme 202. 13. De praeseniele psychosen 203 Oorzaken en algemene beschrijving 203. Depressieve vormen. 204. Paranoïde vormen 205. Katatone vormen 205. Hysterische vormen 206. 14. De psychopathie 206 Algemene beschrijving 206. Psychotische stoornissen bij psychopathie 207. Onstandvastigen 209. Emotionelen 209. Leugenaars 209. Periodiek gestoorden 210. Stemmingsmensen 210. Immorelen 211. Fanatici 211. Moeilijk opvoedbare kinderen 212. Toerekenbaarheid 213. Psychopatenwetten 213. 15. Psychosen ontstaan ten gevolge van vergiftiging 214 Alcoholpsychosen 214. Beschouwingen over het alcoholisme 214. Delirium tremens 216. Vervolgings- en ijverzuchtswaan 217. Karakterdegeneratie 217. Alcoholische dementie 218. Pathologische roes 218. Dipsomanie 218. Behandeling 219. Het morphinisme 219. Het cocaïnisme 221. Dekoolmonoxydevergiftiging 221. Uraemie en andere vergiftigingen 222. Infectieziekten 222. Amentia 223. Menstruatie 224. Zwangerschap 224. Eclampsie 225. Lactatiepsychosen 225. 16. Psychosen ontstaan ten gevolge van hersenziekten 226 De encephalitis 226. Acute verschijnselen 226. Post-encephalitisch-Parkinsonisme 227. Geestelijke afwijkingen na doorstane encephalitis 229. Hersenafwijkingen ten gevolge van encephalitis 230. Hersenschudding, hersengezwel, multiple sclerose, hersenvliesontsteking 231. Hoofdstuk YI. De verpleging van zenuwzieken en krankzinnigen 233 1. Het beroep van verplegenden en de daaraan verbonden eisen op het gebied van vaardigheid en ethiek 233 2. De opneming van een patiënt 242 3. De bedverpleging 245 4. Het schriftelijke verslag over een patiënt 247 5. De verpleging van onrustige patiënten 250 6. Het permanente bad 253 7. Andere hydrotherapeutische behandelingsmethoden 255 Koud-waterbehandeling 255. Vochtige en droge inwikkeling 256. 8. Bestrijding van onrust door middel van medicamenten 257 9. Maatregelen bij het nemen van voedselweigering 258 Oorzaken der voedselweigering 258. Overreding 259. Geforceerde voeding 259. Dwangvoeding 259. Sonde-voeding 259. 10. Het separeren en isoleren 262 11. Bestrijding van hinderlijke gewoonten 263 Onzindelijkheid 263. Zelfbeschadiging 264. Vernielzucht 264. 12. Algemene maatregelen 265 Wandelen met patiënten 265. Maatregelen tegen ontvluchting 265- Familiebezoek 266. Andere maatregelen 267. 13. De voeding 2^7 14. De kleding 2^9 15. Het transport van een krankzinnige 270 16. Werkverschaffing (arbeidstherapie) 272 Slechte gevolgen der ledigheid 272. Opvoedende betekenis der werkverschaffing 275. Keuze der werkzaamheden 276. Het nut der ontspanning 279. Veranderingen in het aspect van het gesticht ten gevolge van de invoering der werkverschaffing 280. Keuze der te kiezen arbeid 283. 17. Iets over de geschiedenis der krankzinnigenverpleging 286 Begrippen over het ziekzijn in de oudheid; organische ziekteleer tegenover demoneninvloed 286. Heksenprocessen 287* Dolhuizen 288. „No restraint systeem 290. Schitterende individuele arbeid door Johannes van Ouuren 290* Bouwen van moderne gestichten 293. Opleiding van verplegenden 293. Hoofdstuk VII. Bepalingen uit de wet op de krankzinnigenverpleging 29^ Noodzakelijkheid der vrijheidsberoving 296. Aanvrager 297. Machtiging 299. Medische verklaring 299. In bewaringstelling 3°°* Inspecteur 301 ■ Verlof 303■ Ontslag 303. Verpleegkosten 305. Aangewezen inrichtingen 305. Hoofdstuk VIII. De sociale psychiatrie, (door Dr. A. Querido) 308 1. Beginselen der maatschappelijke hulpverlening 3°^ 2. Geestelijke volksgezondheid 312 3. Geestelijke Volksgezondheid; de psychiatrische voor- en nazorg . .317 4. Het sociaal-psychiatrische rapport 322 5. Wettelijke kinderzorg 324 6. Zorg voor zwakzinnigen 32^ 7. Zorg voor ouden van dagen 331 8. Zorg voor drankzuchtigen 334 Alphabetisch Register . . 336 EEN WOORD VOORAF Dit leerboek is in de eerste plaats geschreven voor verplegenden, die met zenuwzieken en krankzinnigen in aanraking komen. Terwijl men vroeger, bij het schrijven van een dergelijk boek, ermede kon volstaan, de eisen te vermelden, welke men aan verplegenden in krankzinnigengestichten mocht stellen, is dit tegenwoordig niet meer het geval. Het gebied, waarop de zorg voor geestelijk onvolwaardigen zich uitstrekt, is groter geworden. Afgezien van de vroeger ook reeds bestaande klinieken voor patiënten met neurologische afwijkingen, kennen wij thans ook de vele inrichtingen, waarin naast de lichamelijk invaliden ook patiënten verpleegd worden, die geestelijk min of meer gestoord zijn. Ook de zorg voor de geestelijk onvolwaardigen in de maatschappij, heeft zich in de laatste jaren sterk ontwikkeld. Dientengevolge i<" de taak voor de verplegenden thans zeer veelzijdig, zoodat een leerboek de verschillende zijden van het beroep dient te belichten. Uitbreiding enerzijds moet echter beperking anderzijds medebrengen. Het kan dus zijn, dat een verplegende in een neurologische kliniek werkzaam, in hoofdstuk I niet alle vraagstukken, waarmede zij in aanraking komt, belicht zal zien en een sociale werkster zal haar gebied van werkzaamheden in hoofdstuk VIII wel wat erg beknopt behandeld vinden. Aangezien echter de meeste verplegenden dit boek zullen aanschaffen, wanneer zij zich toeleggen op het behalen van het B. diploma, is dit boek geschreven op een dusdanige wijze, dat degenen, die zich voor dit examen wensen te bekwamen, er gemakkelijk de weg in kunnen vinden. Wie niet tegen studeren opziet, kan het boek van het begin tot het einde doorlezen. Wie echter zijn studie liever in gelijkmatig tempo, overeenkomstig de opleiding, wil voltooien, kan beginnen met hoofdstuk IV goed te leren. Daarop kan volgen hoofdstuk V, waarin de eerste vier paragrafen wat uitvoerig behandeld zijn, teneinde gelegenheid te hebben, enig dieper inzicht te verschaffen betreffende de verschillende psychologische opvattingen en de psychotherapie. Ook hoofdstuk VII verdient als examenstof behoorlijk bestudeerd te worden. Vervolgens komt hoofdstuk I aan de beurt; wie de inhoud van dit hoofdstuk volkomen beheerst, geeft daarmede blijk van een grote intelligentie. De overige hoofdstukken zijn hoofdzakelijk bestemd, om met aandacht doorgelezen te worden; vooral hoofdstuk VI moet bestudeerd worden aan de hand van de ervaringen, die men in de praktijk opdoet. Tenslotte moge er hier op gewezen worden, dat de kennis, die U wordt bijgebracht, niet uitsluitend bestemd is voor de ogenblikken, waarop U examen aflegt, maar voor latere tijden en dat van datgene, wat men leert, meer dan de helft weer vergeten wordt. Santpoort A. P. Timmer HOOFDSTUK I HET ZENUWSTELSEL 1. Bouw en verrichtingen van de hersenen. Onze hersenen zijn gelegen binnen in onze schedel. Onze schedel wordt onderverdeeld in de aangezichtsschedel en de hersenschedel. De eerste helpt de vorm bepalen van oog-, neus- en mondholte, de laatste omsluit de hersenen. De bovenste, voorste, zijdelingse en achterkant van de hersenschedel vormen tezamen de hersenpan. Deze is opgebouwd uit een aantal platte beenderen, welke door een aantal naden onwrikbaar met elkaar verbonden zijn. Het onderste gedeelte van de hersenschedel heet schedelbasis. Deze vormt de afscheiding van aangezichtsschedel en hersenschedel en is dus bij de levende mens niet af te tasten (fig. i). Terwijl in de hersenpan zich geen openingen bevinden, is dit in de schedelbasis wel het geval. Hier zijn een groot aantal grotere en kleinere gaten aanwezig, teneinde zenuwen en bloedvaten door te laten. De grootste opening is het achterhoofdsgat waardoor het ruggemerg met de hersenen in verbinding treedt. Ook de schedelbasis is uit een groot aantal platte beenderen opgebouwd, waarvan ik u de namen zal besparen. Ik wil u slechts wijzen op de sella turcica (het turkse zadel). Doordat zich op de schedelbasis een kam verheft, wordt vóór deze kam een klein gebied van de schedelholte afgegrensd van de overige ruimte. In deze kleine ruimte bevindt zich een belangrijk orgaan, de hypophyse, waarover wij het ter gelegener tijd nog zullen hebben. De beenderen van hersenpan en schedelbasis omsluiten de schedelholte. In deze holte bevinden zich de hersenen veilig afgesloten van de buitenwereld. Geen enkel orgaan is zo afdoende tegen schadelijke invloeden van buiten beschermd als de hersenen. Dit is inderdaad geen overbodige voorzorg. De hersenen zijn week en zeer kwetsbaar en beschadigingen van dit orgaan brengen, zo niet de dood, dan toch meer of minder vérgaande invaliditeit mede. Zelfs kunnen schokken, die niet van een dusdanige hevigheid zijn, dat zichtbare verwondingen ervan het gevolg zijn, langdurige ziektetoestanden veroorzaken (hersenschudding). De hersenen vullen de schedelholte niet volkomen op. Aan de binnenzijde van de beenderen, bevindt zich, stevig met de beenderen verbonden, een vlies het harde hersenvlies (dura mater). De hersenen zelf zijn bekleed door een Timmer, Leerboek i zacht, gemakkelijk te verscheuren vlies, het weke hersenvlies1) (pia mater). Het weke hersenvlies is mazig, dat wil zeggen doorzaaid met kleine holtes. Deze bevatten vocht, terwijl ook de bloedvaten gelegenheid vinden zich hier een weg te banen naar alle punten van de hersenen. Tussen de harde- en de weke hersenvliezen bevindt zich een met helder vocht gevulde ruimte; slechts enkele millimeters breed. Dit heeft tot gevolg, dat de hersenen nergens direct met de schedel in aanraking komen, zodat iedere stoot tegen de schedel door een vochtlaag gebroken wordt, alvorens zich op de hersenen voort te planten. Tevens worden de hersenen in deze vochtlaag grotendeels drijvend gehouden, wat ook weer voor de beveiliging der hersenen bevorderlijk is. Bezien wij de hersenen nu nader, dan zien wij, dat deze bedekt zijn door het weke hersenvlies, waardoorheen zich bloed¬ vaten naar de verschillende gebieden der hersenen begeven. Dit vlies is tamelijk gemakkelijk van de hersenen los te prepareren, waarna het eigen- Fig. i. Schedelbasis. A achterhoofdsgat; S turkse zadel; v = voorste schedelgroeve (bevat de voorhoofdskwab); m middelste schedelgroeve (bevat de slaapkwab); a achterste schedelgroeve (waarin de kleine hersenen zijn gelegen). 1) Sommige schrijvers verdelen het weke hersenvlies nog in de eigenlijke pia mater die vlak op de hersenen ligt en het daarmede geheel vergroeide, mazig gebouwde, spinnewebsvlies. Beide vliezen zijn echter niet van elkaar los te prepareren. Daarom noemt men meestal beide vliezen tezamen eenvoudig: het weke hersenvlies. lijke hersenoppervlak voor den dag komt. In (fig. 2) ziet men een zijdelingse foto van de hersenen. Het weke hersenvlies is verwijderd. Wij zien nu, dat het hersenoppervlak niet glad is, doch sterk geplooid. Hierdoor ontstaan in de t slaapkwab Fig. 2. Hersenen van opzij gezien (de kleine hersenen zijn niet zichtbaar). Men ziet de windingen en groeven, de weke hersenvliezen zijn verwijderd. Van de groeven zijn aangegeven de groeve van Sylvius (S) en een centrale groeve (c.g.). Van de windingen zijn aangegeven de voorste centrale winding (v.c.w) en de achterste centrale winding (a.c.w.). Rechts van de v.c.w. ligt de voorhoofdskwab, achter de a.c.w. ligt de achterhoofdskwab en onder de groeve van Sylvius ligt de slaapkwab. hersenen een aantal groeven, die de windingen van elkaar scheiden. Deze groeven en windingen zijn bij verschillende mensen wel niet volkomen aan elkaar gelijk, maar toch bestaat er een zekere regelmaat. Men heeft dan ook aan al deze windingen en groeven namen gegeven, die hier echter niet alle opgesomd zullen worden. Slechts enkele, voor onze verdere uiteenzettingen van belang, zullen nader genoemd worden. Voorlopig evenwel zullen wij de hersenen aan een algemeen overzicht onderwerpen. Daarbij zien wij allereerst, dat het grootste deel van de hersenen gevormd wordt door de z.g. grote hersenen. Deze nemen verreweg het grootste gedeelte van de schedelholte in. Slechts onder in het achterhoofd en tegen achterhoofdskwab voorhoofdskwab I het midden van de achterste helft der schedelbasis (vanaf het achterhoofdsgat, tot aan de sella turcica) liggen andere gedeelten van de hersenen (fig. 3 en 5). In het onderste achterhoofdsgedeelte, het gebied, dat door de nekspieren be- Fig. 3. Hersenen op doorsnede. De hersenstam is in de lengte doorgesneden, eveneens de kleine hersenen. Het weke hersenvlies is op het achterste gedeelte der grote hersenen nog aanwezig, overigens is op alle hersenfoto's het hersenvlies verwijderd, behalve op foto 5 en gedeeltelijk op foto 6. vm = verlengde merg; kh = kleine hersenen; b = brug, (tussen kleine hersenen en brug ligt de 4e ventrikel); bk = hersenbalk, waaronder zich de ventrikei der grote hersenen bevindt. dekt wordt, liggen de z.g. kleine hersenen (fig. 3 en 5). Deze zijn eveneens van groeven en windingen voorzien doch de windingen der kleine hersenen zijn veel smaller dan die van de grote hersenen. Vanaf het achterhoofdsgat tot aan de sella turcica strekt zich de hersenstam uit (fig. 3 en 5). Deze verbindt het ruggemerg met de kleine en de grote hersenen en wordt ook weer onderverdeeld in een aantal gebieden; het verlengde merg, dat direct aan het ruggemerg aansluit door het achterhoofdsgat, de brug, aldus genoemd, omdat hier een verbinding met de kleine hersenen wordt gevormd, de middenhersenen en de tussenhersenen, die de verbinding van de hersenstam met de grote hersenen teweeg brengen en voor het grootste gedeelte binnen de grote hersenen besloten liggen. (Niet zichtbaar op fig. 3 en 5, wel op fig. 6). Zowel de grote, als de kleine hersenen zijn onderverdeeld in een linker en rechterhelft {hemisferen). De hemisferen der grote hersenen worden met elkaar verbonden door de hersenbalk (fig. 3 en 6), de kleine hersenen worden met elkaar verbonden door de worm. (De doorsnede op fïg. 3 gaat door de worm heen). Tussen de beide helften der grote hersenen ligt een plooi van het harde hersenvlies, de hersensikkel, die met de harde hersenvliezen verwijderd is en op geen der afbeeldingen voorkomt. Snijden wij de hersenen door, dan treft ons een geheel nieuw beeld. In fig. 4 is het bovenste gedeelte der linker helft van de grote hersenen weggesneden, fig. 6 geeft een doorsnede weer, gaande van links naar rechts. Ten eerste krijgen wij een beter inzicht betreffende de windingen en de groeven. Tevens zien wij voorhoofdzij de achterhoofdzijde Fig. 4. Hersenen van boven gezien. Van de linker hersenhelft is een gedeelte weggesneden, waardoor de ventrikel open is gelegd, cg = centrale groeve; v.c.w. = voorste centrale winding; a.c.w. achterste centrale winding. dat de hersenen niet massief zijn, doch holtes bevatten. Deze holtes heten ventrikels en strekken zich vanaf de grote hersenen tot aan het verlengde merg uit. In de grote hersenen zijn deze holtes het wijdst. Vooral fig. 4 geeft een duidelijk inzicht aangaande de ventrikels in de grote hersenen, terwijl in fig. 6 zowel de ventrikels in de grote hersenen, als die in de tussenhersenen laat zien. In fig. 3 krijgt men ook een goede kijk op de rechter ventrikel der grote hersenen en op de ventrikel, gelegen tussen de kleine hersenen en de brug (de vierde ventrikel). Naar boven toe vernauwt zich deze ventrikel tot een nauw kanaal, niet wijder dan een stopnaald. Dit nauwe kanaal is de ventrikel in de middenhersenen, de waterleiding of aquaduct. De ventrikel in de tussenhersenen is op fig. 3 geheel opengelegd en daarom moeilijk zichtbaar. Al deze ventrikels staan Fig. 5. Hersenen van de onderzijde gezien. v.m. = verlengde merg; b brug; m middenhersenen; k.h. = kleine hersenen (2 helften);o oogzenuw; r reukzenuw; v.m., b, m en de niet zichtbare tussenhersenen vormen tezamen de hersenstam. met elkaar in verbinding. De ventrikels bevatten waterhelder vocht, dat vanuit het bloed in de ventrikels wordt afgescheiden en door openingen bij het ver- lengde merg uit de ventrikels naar buiten vloeit in de ruimte tussen hersenen en schedel. Hoe het vocht dan verder afvloeit, doet hier niet ter zake. Bezien wij fig. 6 nog eens nader (fig. 4 is in dit opzicht minder duidelijk), Fig. 6. Hersenen op doorsnede. B hersenbalk, waaronder de ventrikels der grote hersenen zijn gelegen; T thalamus of tussenhersenen (gevoelsgebied); C.S. corpus striatum (dit deel van de hersenen speelt waarschijnlijk een rol bij het uitvoeren van onwillekeurige bewegingen); S.N. ; substantia nigra (de betekenis van dit gebied wordt in het hoofdstuk over encephalitis nader beschreven); V.3 = ventrikel der tussenhersenen; S = hersenschors; M merg. dan zien wij dat de buitenlaag van de grote hersenen aanmerkelijk van de binnenste massa verschilt. De buitenlaag is grauwachtig-beige van kleur, de binnenmassa is wit. De buitenlaag heet schors, de binnenlaag merg. Terzijde van de ventrikels der grote hersenen en vooral ter zijde van de ventrikel in de tussenhersenen bevinden zich weer gebieden van de grauwachtig-beige kleur. Dit zijn de z.g. grauwe kernen. Deze worden opgebouwd uit de thalamus en het corpus striatum. Verder zien wij een klein, donker gekleurd gebied, de substantia nigra, (zwarte massa). Deze is zo donker gekleurd, omdat zich aldaar in de hersenen een donkere kleurstof bevindt. Ik zou u niet met al deze vervelende namen lastig vallen, wanneer deze gebieden niet bij de bespreking van bepaalde ziekten ter sprake zouden komen. Wanneer wij dunne plakjes hersenweefsel, na deze aan ingewikkelde kleu- ringsprocessen onderworpen te hebben, onder de microscoop, enige honderden malen vergroot, bezien, dan bemerken wij, dat de bouw van de schors en de grauwe kernen volkomen verschilt van de bouw van het merg. De hersenschors en de grauwe kernen bevatten een groot aantal zenuwcellen. Hun bouw is typisch (fig. 7). Evenals in iedere cel, bevindt zich in het midden een kern. Daaromheen bevindt zich een hoeveelheid protoplasma, van waaruit een groot aantal, zich vertakkende uitlopers gaan. Deze uitlopers heten dendriten (boompjes). Eén der uitlopers heeft echter een ander aanzien. Deze vertakt zich niet, is smal gerekt en draagt de naam van ascylinder of axon. De lengte van deze ascylinder kan zeer uiteenlopen. Soms is de lengte niet meer dan een onderdeel van een millimeter, soms evenwel kan de lengte fongeveer een meter zijn. In het algemeen hebben grote zenuwcellen een lange ascylinder. De ascylinder dient om een prikkel vanuit de zenuwcel naar een ander punt over te brengen. Men kan haar vergelijken met de draden van een telefoonkabel en de zenuwcellen met de schakelapparaten in de telefooncentrale. Evenals het gebruik maken van een telefoon hierin bestaat, dat men het telefoontoestel prikkels toedient (d.w.z. er in spreekt), zo werkt ons zenuwstelsel ook slechts, wanneer er van buiten af prikkels aan worden toegediend. Valt er b.v. een lichtstraal in ons oog, dan worden zenuwcellen, in ons oog gelegen (het z.g. netvlies), geprikkeld. Deze zenuwcellen zenden de prikkel verder door hun ascylinders (de gezichtszenuw) naar de hersenen. Hier wordt de prikkel aan andere zenuwcellen doorgegeven, die de prikkel weer verder verzenden naar andere zenuwcellen, alles met behulp van de ascylinder. De dendriten dienen om de prikkels van de ascylinders van de vorige zenuwcel op te nemen. Tengevolge van het geweldig grote aantal zenuwcellen in de hersenen (men schat dit aantal op 14 milliard) en het geweldige aantal onderlinge verbindingen, is het te begrijpen dat er een onnoemelijk groot aantal uiteenlopende processen in de hersenen kan plaats hebben. Evenals ons oog zenden ook onze andere zintuigen hun prikkels naar de hersenen. Wij staan dus doorlopend bloot aan een aantal uiteenlopende prikkels, die in een warnet van zenuwcellen worden rondgeleid. ng. 7. zenuwcel, d = dendriten; k = kern; a = ascylinder; de pijltjes geven de richting der geleiding aan. - Aan deze ingewikkelde, onontwarbare hersenprocessen is vermoedelijk ons denken gebonden. Hoe echter onze hersenen nu wel precies werken bij dit denkproces, daarvan is ons echter nog vrijwel niets bekend. Wat er gebeurt in onze hersenen wanneer ik dit, en wat er gebeurt wanneer ik dat denk; wat er voor verschillends in onze hersenen plaats grijpt wanneer ik bedroefd oftewel vrolijk ben; wij zijn nog ver van enig inzicht verwijderd. De geweldig ingewikkelde bouw der hersenen moge ons tot stille bewondering brengen voor de geweldige grootsheid van een levend schepsel, waarbij de meest ingewikkelde machine volkomen in het niet zinkt, tevens moeten wij bescheidenheid betrachten, wanneer wij ons een vraag ter verklaring voorleggen. Keren wij evenwel tot de bouw van de hersenen terug. Wij hebben onderscheiden de aan de buitenzijde van de hersenen liggende schors en het daaronder liggende merg. Terwijl, zoals wij reeds hebben medegedeeld, zich in de schors de zenuwcellen bevinden, benevens een aantal ascylinders, wordt het merg geheel door ascylinders ingenomen. Iedere ascylinder is hierbij omgeven door een isolerende laag, de mergschede. Deze vervult vermoedelijk dezelfde taak als de gummilaag rondom de electrische geleidingen. Ascylinder en mergschede samen wórden wel zenuwvezel genoemd. Deze zenuwvezels verbinden alle gebieden van de hersenen met elkaar en brengen tevens verbindingen tussen hersenen en ruggemerg tot stand. Ook de zenuwen, die de hersenen en het ruggemerg (zie hiervoor lager) verlaten, bestaan geheel uit dergelijke zenuwvezels. Wij bespraken een dergelijke zenuw reeds, toen de oogzenuw ter sprake kwam. Evenwel lopen vanaf alle zintuigen zenuwvezels naar hersenen of ruggemerg toe, terwijl er zich tevens vanuit hersenen en ruggemerg zenuwvezels naar de spieren begeven, teneinde deze tot samentrekken te brengen. Dergelijke zenuwvezels lopen, in bundels verenigd, naar hun plaats van bestemming. Dergelijke bundels worden zenuwen genoemd. De dikste van deze zenuwen is de heupzenuw, de ischiadicus. Deze loopt vanuit het ruggemerg door de heup, achter langs het bovenbeen, is bijna zo dik als een pink en bevat duizenden zenuwvezels. De hersenen en het ruggemerg zenden, wij hebben het reeds vermeld, zenuw vezels, in bundels tot zenuwen verenigd, uit. De hersenen geven twaalf paar van deze zenuwen af. Fig. 8. Doorsnede door een zenuw. De mergscheden zijn zwart gekleurd, de daarbinnen gelegen ascylinders zijn ongekleurd gebleven. Wij zullen de namen niet alle noemen en willen volstaan met hier mede te deelen, dat behalve de reukzenuw, al deze zenuwen vanuit de hersenstam naar buiten treden. Slechts de reukzenuw treedt uit de grote hersenen naar buiten, de kleine hersenen geven geen zenuwen af. Behalve de reeds genoemde reuken oogzenuwen, gaan er zenuwen naar de spieren, die de ogen doen draaien, naar de spieren van het gelaat en de tong. Verder vermelden wij de gevoelszenuw van het gelaat en de gehoorzenuw. Afzonderlijk willen wij noemen de ioe zenuw, de nervus vagus. Deze loopt door de hals naar de borstkas, geeft takken af aan hart en longen en begeeft zich verder naar de buikorganen. Het is de zenuw, die de ingewanden in hun werking beinvloedt1). De vraag of alle gebieden van de grote hersenen dezelfde taak hebben, of dat er bepaalde gebieden met een bepaalde taak zijn bedeeld, is in vroegere jaren een onderwerp van levendige strijd geweest. Thans weten wij, dat bepaalde gebieden, bepaalde werkzaamheden hebben te verrichten. Men kan het ook met andere woorden zeggen, dat bepaalde verrichtingen in bepaalde gebieden van de hersenen gelocaliseerd zijn. Zo weten wij allereerst dat iedere helft van de grote hersenen een bepaalde lichaamshelft beheerst. Dit is, wonderlijk genoeg, niet de gelijkzijdige, doch de tegenover liggende lichaamshelft. De linker helft van de hersenen beheerst de rechter lichaamshelft en andersom. Ook is in iedere hersenhelft weer onderverdeling voor bepaalde verrichtingen. Hiervoor willen wij de hersenwindingen van de grote hersenen eens nader in ogenschouw nemen en wel fig. 9 en 10. Op fig. 9 zien wij 2 groeven zeer duidelijk. Het zijn de groeve van Sylvius en de centralegroeve. Onder de groeve van Sylvius ligt een gebied van de hersenen, dat de slaapkwab heet, aangezien dit hersengedeelte in de slaapstreek is gelegen. Het gedeelte van de hersenen in het achterhoofdsgebied gelegen, heet achterhoofdskwab, terwijl de voorhoofdskivab in het voorhoofdsgebied van de schedel is gelegen. Deze hersenkwabben worden weer onderverdeeld in een aantal windingen. Slechts twee windingen zullen hier genoemd worden. Het zijn de windingen vóór en achter de reeds genoemde centrale groeve gelegen. Het zijn de voorste centrale winding en de achterste centrale winding. De zenuwcellen in de voorste centrale winding nu, hebben tot taak, de bewegingen van de tegenovergelegen lichaamshelft te beheersen, terwijl wederom, arm, been en gelaat zich in bovengenoemde winding een eigen gebied zien toegewezen. Fig. 9 geeft hiervan een overzicht. Tevens ziet men aldaar, hoe de achterste centrale winding dient voor de verwerking der gevoelsindrukken; een gedeelte van de achterhoofdskwab en vooral het gedeelte aan de binnenzijde, verwerkt de gezichtsindrukken. De rechter achterhoofds- 2) De ingewanden worden bovendien nog beheerst door het sympathische zenuwstelsel, terwijl ook in de ingewanden zenuwcellen liggen. Hierover zullen wij het echter niet hebben. kwab ontvangt alle indrukken, die uit het linker gezichtsveld komen, (dat is alles wat links van ons gebeurt), terwijl de linker achterhoofdskwab alle indrukken uit het rechter gezichtsveld ontvangt. Is dus b.v. de rechter achterhoofdskwab vernietigd, dan zien wij met beide ogen slechts datgene wat rechts van ons voorvalt. Een dergelijke toestand noemt men hemianopsie, in dit geval spreken wij van een linkszijdige hemianopsie. Gehoorsindrukken worden in een gebied van de slaapkwab verwerkt. Reuk en smaak zijn niet zo zeker te localiseren, vermoedelijk is hun een gebied toegewezen aan de binnenzijde van de hersenen achter en onder de hersenbalk (fig. 10). Dit gebied gaat in fig. 3 schuil achter de hersenstam. Verder vindt men op fig. 9 een plaats aangegeven als centrum voor de spraak. Dit laatste centrum ligt echter bij rechtshandigen uitsluitend op de linker hersenhelft (bij linkshandigen op de rechter hersenhelft). Is bovengenoemd centrum vernietigd door één of andere aandoening, dan is de patiënt niet meer in staat tot spreken. Hij is niet verlamd, kan al zijn spieren nog wel gebruiken, doch hij verstaat niet meer de kunst, om de juiste spraakbewegingen uit te voeren. Hij verstaat evenwel alles nog zeer goed. Is daarentegen een bepaald gebied van het gehoorcentrum vernietigd (ook dit gebied ligt bij rechtshandigen uitsluitend in de linker hersenhelft) dan verstaat de patiënt het gesprokene niet meer. Hij is niet doof, maar het is hem, of de mensen tot hem in een volkomen vreemde taal spreken. Hij heeft tevens de correctie over zijn eigen spraak verloren, zijn taal is volkomen verward en vaak onverstaanbaar. Beide vormen van niet kunnen spreken noemt men aphasie-, de eerste motorische aphasie, de laatste sensorische aphasie. Ten aanzien van het vraagstuk of de gebieden der grote hersenen, welke op fig. 9 en 10 niet van een cijfer voorzien zijn, zich een bepaalde afzonderlijke taak zien toebedeeld, zijn wij nog onvoldoende ingelicht. Vermoedelijk hebben zij geen bepaalde taak ten opzichte van bepaalde afzonderlijke verrichtingen en zullen zij wel dienen voor de geordende samenwerking van onze indrukken en verrichtingen. Hierover zijn de meningen echter zeer vaag en ingewikkeld. De kleine hersenen hebben vermoedelijk tot taak de juiste samenwerking van verschillende spiergroepen te bewerkstelligen. Beschadigingen der kleine hersenen veroorzaken dan ook stoornissen in het evenwicht, waggelende gang, onzekerheid in de bewegingen, onduidelijkheid van de spraak. De hersenhelften der kleine hersenen beheersen ieder de gelijkzijdige lichaamshelft in tegenstelling met de grote hersenen, die de tegenoverliggende lichaamshelft beheersen. Tenslotte nog een enkel woord over hersenbouw en verstand. Wij weten, dat hoe hoger in het dierenrijk de verstandelijke ontwikkeling gaat, des te ingewikkelder de bouw der grote hersenen wordt. De mens vertoont een ontwikkeling der grote hersenen, die verder gaat dan bij enig dier. De hersenstam van mens en achterhoofdszijde achterhoofdszijde 'oorhoofdszijde voorhoofdszijde Fig. 9 en 10, aangevende bepaalde gebieden, van waaruit de bewegingen van bepaalde deelen van het lichaam beheerst worden en waar bepaalde zintuigsindrukken verwerkt worden en wel: i = been; 2 =~ arm; 3 - gelaat; 4 = tong, 5 - spraakbewegingen; 6 = verstaan van het gesprokene; 7 = gevoelsindrukken, 8 = gezichtsindrukken; 9 = reukgewaarwordingen en 10 = smaakgewaarwordingen; S = groeve van Sylvius; C = centrale groeve. — De gebieden 1 tot en met 5 dienen voor de beweging, de gebieden 6 tot en met 10 voor de waarneming. dier daarentegen verschillen niet in ontwikkelingsgraad en de kleine hersenen zijn bij die dieren, bij welke een verfijnde evenwichtsfunctie is vereist, sterk ontwikkeld (dus ook bij de mens die op slechts twee benen moet voortschrijden). Veel minder weten wij aangaande de verhouding van hersenbouw tot verstand bij verschillende mensen. In het algemeen heeft men bij de grote geesten der mensheid hersengewichten gevonden boven het gemiddelde, doch regel is dit geenszins. Ook uit de vorm der windingen is ten opzichte van het verstand weinig te zeggen. Wel weten wij dat bij onvoldoende ontwikkeling van de hersenen, of vérgaande stoornissen in de ontwikkeling, het intellect gestoord is, doch bij normale hersenen is vrijwel niets met zekerheid te zeggen aangaande het intellect van zijn vroegeren eigenaar. Over de hersenafwijkingen bij verschillende vormen van krankzinnigheid, zal bij de bespreking der ziekteverschijnselen het nodige worden medegedeeld. Wij zullen daarbij zien, dat sommige geestesziekten gepaard gaan met duidelijk aantoonbare hersenafwijkingen, andere daarentegen ondanks alle moeizame pogingen om afwijkingen te vinden, zonder enige afwijking in de hersenbouw verlopen. 2. Bouw en verrichtingen van het ruggemerg. In het vorige nummer is het ruggemerg reeds enige malen ter sprake gekomen; thans zullen wij de bouw en ligging hiervan nader bespreken. Het ruggemerg vormt samen met de hersenen het centrale zenuwstelsel. Hieruit volgt dus dat het ruggemerg uit zenuwweefsel bestaat. Denaam „merg" is daarom eigenlijk misleidend; immers onder merg verstaan wij de weke inhoud der beenderen, die gedeeltelijk uit vet bestaat, gedeeltelijk ook de belangrijke functie vervult de rode en ook een deel der witte bloedlichaampjes te vormen. Het ruggemerg wordt evenals de hersenen rondom door been ingesloten. Het zijn de wervels der wervelkolom, die tussen hun naar de buikzijde gelegen wervellichaam en hun naar de rugzijde gerichte wervelbogen een ruimte openlaten. Doordat de wervels op elkaar liggen gestapeld, vormen bovengenoemde ruimten, tezamen een buis, het wervelkanaal en in deze buis ligt het ruggemerg. Evenals de hersenen, is ook het ruggemerg omgeven door harde en weke vliezen. Het harde vlies ligt tegen de wand van het wervelkanaal aan, het weke vlies ligt direct tegen het ruggemerg. Tussen beide vliezen bevindt zich weer een met vocht opgevulde ruimte, de lumbaalzak. Aangezien de wervelkolom bewegelijk is en het ruggemerg nergens in de knel mag komen, is deze, met vocht gevulde ruimte,wijder dan bij de hersenen. Het ruggemerg heeft de vorm van een streng, rond op doorsnede met ongeveer i centimeter middellijn. De lengte van het ruggemerg is ongeveer 40 centimeter, het strekt zich uit vanaf het achterhoofdsgat in de schedel, tot aan de tweede lendenwervel, niet lager. Het, met vocht gevulde kanaal, dat bet ruggemerg omgeeft, a houdt echter niet op deze hoogte op, het loopt nog een heel t eind lager door en bevat aldaar de nog te bespreken zenuwwortels. Fig. 11 geeft een goed overzicht van de vorm van het ruggemerg. Uit het ruggemerg treden een groot aantal zenuwen naar buiten, in totaal 31 paar. Deze treden uit het wervelkanaal naar buiten door kleine openingen, tussen de wervels, telkens één zenuw naar links en één naar rechts. Aangezien wii over 7 halswervels beschikken, komen bij de mens 8 paar halszenuwen voor, de eerste treedt naar buiten tussen de schedel en P eerste halswervel, de achtste tussen de zevende halswervel en de eerste borstwervel. Met onze 12 borstwervels beschikken wij over 12 paar borstzenuwen, die onder de respectievelijke wervels naar buiten treden. Tenslotte beschikken wij nog over 5 paar lendenzenuwen en 5 paar heiligbeenzenuwen, overeenkomstig het aantal wervels. Het stuitbeen is met het verdwijnen van de staart van weinig betekenis meer en overeenkomstig daarmede beschikken wij slechts over een enkel paar, onaank zienlijke stuitzenuwen. Terwijl de borstzenuwen aan de onderzijde der ribben op eenvoudige wijze verlopen is dit met de onderste 5 halszenuwen en de lenden- en heiligbeenzenuwen niet het geval. De bovengenoemde halszenuwen begeven zich naar de arm en reeds in de halsstreek vormen zij een zeer ingewikkeld vlechtwerk. Zij treden met elkaar in verbinding, wisselen zenuwvezels aan elkaar uit, vertakken zich, vloeien met elkaar samen en geven tenslotte de oorsprong aan een aantal zenuwen, die zich naar de huid en de spieren begeven. Bovengenoemde vlechting heet armplexus of cervicale plexus (cervix = hals, plexus = vlechting). Op dezelfde wijze begeven de zenu¬ wen uit de lenden- en heiligbeenstreek zich naar het been. Zij vormen eveneens een vlechting, de lumbosacrale plexus. Al deze zenuwen bestaan uit een groot aantal zenuwvezels, zoals reeds in fig. 8 is weergegeven. De bou,w van het ruggemerg is betrekkelijk eenvoudig. Ook hier onderscheiden wij de, Fig. 11. Ruggemerg met uittredende zenuwen, a boveneinde van het ruggemerg; b ondereinde van het ruggemerg (hieronder bevinden zich nog slechts zenuwwortels); de letter p wordt op blz. 19, de letter t wordt op blz. 23 nader toegelicht. zenuwcellen bevattende, grijze stof en de uit zenuwvezels bestaande witte stof. Het verschil met de hersenen is echter, dat de grijze stof binnen in het ruggemerg ligt, de witte stof aan de buitenzijde. Fig. 12 geeft u een schijfje van het ruggemerg te zien, ge ziet de grijze stof in het midden, de witte aan de buitenzijde gelegen. Aan de voorzijde vertoont het ruggemerg een diepe plooi, bijna tot aan het midden van het ruggemerg reikende, aan de achterzijde dringt een bindweefselschot naar binnen. Wenden wij ons nu tot de ruggemergszenuwen en vervolgen wij deze niet op hun loop naar buiten, maar op hun weg naar het ruggemerg toe. Wij zien dan, dat deze, zodra zij in het wervelkanaal naar 8 binnen treden, zich in tweeën splitsen. Deze beide takken heten wortels, de voorste wortel treedt aan de zijdelingse voorzijde het ruggemerg binnen, de achterste wortel aan de zijdelingse achterzijde. Fig. 12 geeft een schijfje (segment) van het ruggemerg weer. Wij zien rechts de voorste wortel links de achterste wortel in het ruggemerg naar binnentreden. Op de doorsnede van het ruggemerg ziet men binnenin de grauwe, aan debuitenzijde de witte massa. Een groot aantal onderzoekingen heeft uitgewezen, dat de achterste wortels alle zenuwvezels bevatten welke voor het gevoel dienen, terwijl de zenuwvezels, welke voor de beweging dienen, door de voorwortels verlopen. Aangezien alle zenuwvezels uitlopers van zenuwcellen zijn, mogen wij ook in het ruggemerg naar de zenuwcellen zoeken, die de gevoels- en bewegingsvezels tot uitlopers hebben. De zenuwcellen voor de beweging liggen in de voorhoornen der grijze stof (fig. 12 en 13). Hun ascylinders doorboren de bedekkende laag witte stof en treden in de voorste wortels naar buiten. De zenuwcellen der achterste wortels die de gevoelsprikkels geleiden, liggen, wonderlijk genoeg, niet in het ruggemerg, doch in een zenuwcellenknobbel, welke tegen de achterste wortel is aangelegen, even voor de plaats, waar voorste en achterste wortel samenvloeien. Deze zenuwcellenknobbel noemen wij het spinale ganglion, hun aantal is even groot als dat der achterste wortels. Op fig. 12 en 13 is het spinale ganglion afgebeeld. Op fig. 13 zien wij ook enige zenuwcellen uit de voorhoornen afgebeeld. De zenuwcellen in deze ganglia (meervoud van ganglion) hebben twee lange Fig. 12. Schijfje van het ruggemerg (segment) met de voorwortel (v.w.) en achterwortel (a.w.) Op de doorsnede van het ruggemerg ziet men in het midden de grijze stof met de voorhoornen en achterhoornen. De buitenlaag van het ruggemerg wordt ingenomen door de witte stof en verdeeld in de achterstrengen, zijstrengen en voorstrengen. a = achterzijde; z — voorzijde; s.g. = spinale ganglion. uitlopers, de ééne begeeft zich naar het lichaamsdeel, waaruit de gevoelsprikkel wordt opgenomen, de andere begeeft zich langs de achterste wortel naar het ruggemerg en kan zich een heel eind in het ruggemerg,ja zelfs tot boven in het achterzijde Fig. 13. Doorsnede door het. ruggemerg. Links is afgebeeld de achterste wortel (2) met de zenuwvezels voor de gevoelsgeleiding. Deze vezels worden geleid langs de zenuwcellen van het spinale ganglion (s.g.). Van de duizenden zenuwvezels zijn er slechts twee afgebeeld met hun zenuwcellen. Deze zenuwvezels begeven zich in het ruggemerg gedeeltelijk naar de achterstrengen (a), om daarlangs naar de hersenen op te stijgen. Een ander gedeelte geeft zijn prikkel over aan een zenuwcel in het ruggemerg (schakelcel), die de prikkel weer verder geleidt naar een zenuwcel in de voorhoorn van het ruggemerg, die de prikkel langs de voorwortel (3), welke uitsluitend zenuwvezels voor de beweging bevat, naar de spieren voortgeleidt. Aldus is door drie zenuwcellen met hun ascylinders een reflexbaan tot stand gebracht. Rechts is een zenuwvezel in de achterwortel getekend, die zijn prikkel aan een andere zenuwcel overgeeft, welke naar de kleine hersenen voert. Verder zijn rechts in de voorhoorn van het ruggemerg drie zenuwcellen getekend, alle dienende voor de beweging. Grijze en witte stof zijn slechts door dunne lijnen van elkaar gescheiden, getekend. De pijltjes geven de richting der geleiding aan. a = achterstreng; z = zijstreng; v = voorstreng; p = plaats in de zijstreng, waar zich de pyramidebaan bevindt. ruggemerg uitstrekken. Dendriten, zoals in fig. 7, welke ook bij de zenuwcellen binnen in het ruggemerg voorkomen, hebben deze zenuwcellen dus niet1). In *) Behalve bij de reuk- en oogzenuw, vormen alle hersenzenuwen, die gevoelsprikkels geleiden eveneens dergelijke ganglia. Op de vraag of de gevoelszenuwen niet feitelijk dendriten zijn, zullen wij hier niet nader ingaan. de achterhoorn van het ruggemerg bevinden zich eveneens zenuwcellen, deze zijn z.g. schakelcellen, wij zullen over hun betekenis nog nader spreken, wanneer de reflexen ter sprake komen. (blz. 19) Thans wenden wij onze aandacht tot de witte stof van het ruggemerg. Deze wordt door de grijze stof in een aantal gebieden ingedeeld. De vezels, aan de rugzijde gelegen, vormen de achterstrengen (fig. 12, 13 en 14). Hierin lopen uitsluitend gevoelsbanen. Het zijn uitlopers der zenuwcellen uit de spinale ganglia en dienen om gevoelsindrukken vanuit alle plaatsen van het lichaam naar de hersenen te geleiden (behalve vanuit het hoofd). Het zijn in het bijzonder de tascgewaarwordingen en de spier- en gewrichts-gewaarwordingen die hier langs worden voortgeleid. Immers ook vanuit spieren en gewrichten worden door gevoelszenuwen gewaarwordingen naar het centrale zenuwstelsel geleid. Hierdoor zijn wij in staat om ook met gesloten ogen te weten, welke stand ons lichaam en onze ledematen innemen en tevens worden wij aldus ingelicht over de bewegingen, die ons lichaam verricht, zodat wij in staat zijn onze bewegingen direct te controleren en eventueel foutieve bewegingen te corrigeren. Bij de behandeling der ataxie komt dit vraagstuk weer ter sprake. Zijdelings van de grijze stof ligt de zijstreng. Deze wordt van de achterstreng en de fiog te bespreken voorstreng gescheiden door de in het ruggemerg instralende vezels der voor- en achterwortels. In deze zijstreng lopen de banen voor het pijn- en temperatuurgevoel. Zij komen Timmer, Leerboek 2 Fig. 14. Doorsneden door het ruggemerg De witte stof is hier zwart gekleurd. I. Normaal ruggemerg met achterstrengen (a); zijstrengen (z); en voorstrengen (v). II. Ruggemerg bij tabes dorsalis. De achterstrengen zijn ten gronde gegaan en kleuren zich daarom niet meer zwart. III. Ruggemerg bij een hemiplegie aan de linker lichaamshelft. De linker pyramidebaan (p) is ten gronde gegaan. I II III niet direct uit de achterwortel, doch uit zenuwcellen in de achterhoorn gelegen, die hun prikkel vanuit vezels uit de achterwortel ontvangen. Tevens loopt in de zijstreng de z.g. pyramidebaan. De zenuwvezels van laatstgenoemde baan zijn afkomstig van zenuwcellen, gelegen in de voorste centrale winding. Deze cellen zijn pyramidevormig, vandaar de naam pyramidebaan (fig. 13 en 14 III). De vezels van de pyramidebaan geven hun prikkels over aan de cellen van de voorhoornen van het ruggemerg. De pyramidebaan is de enige baan, die de hersenschors direct met de voorhoorncellen van het ruggemerg verbindt; zij is bij geen enkel dier zoo sterk ontwikkeld als bij de mens. Wij zullen ons er niet mede vermoeien de overige verbindingen te bespreken, die er bestaan tussen hersenstam, kleine hersenen en ruggemerg, evenmin de vele vezels, die slechts dienen bepaalde gebieden van het ruggemerg onderling te verbinden, slechts willen wij nog spreken over de kruising der banen. Fig. 15. Aan de ééne zijde is de geleidingsbaan voor de willekeurige beweging getekend (....), aan de andere zijde de geleidingsbaan voor de gevoelswaarnemingen ( ). De pijltjes geven de richting der geleiding aan. Men ziet, hoe beide banen de middellijn kruisen. Aangezien de linker helft der grote hersenen de rechter lichaamshelft beheerst, moet de pyramidebaan, die vanuit de pyramidecellen der linker voorste centrale winding ontspringt, zich wel naar de rechter helft van het ruggemerg begeven. Eveneens moeten de zenuwvezels, die de gevoelsindrukken vanuit de rechter lichaamshelft naar de linker helft der grote hersenen leiden, ergens in het zenuwstelsel de middellijn overschrijden. De pyramidebanen overschrijden de middellijn ongeveer daar, waar het ruggemerg in het verlengde merg overgaat. De banen, die de gevoelsindrukken naar de grote hersenen geleiden, overschrijden de middellijn iets hoger in het verlengde merg. De gevoelsindrukken worden niet direct door één zenuwvezel naar de hersenschors geleid; de prikkels worden op ten minste twee plaatsen overgegeven aan nieuwe zenuwcellen, die de prikkel weer een eind verder geleiden. Fig. 15 geeft een voorstelling van bovengenoemde verbindingen. 3. Ziekelijke stoornissen bij aandoening van het ruggemerg. Nu wij bekend zijn geraakt met de bouw van het zenuwstelsel, kunnen wij overgaan tot de bespreking van de stoornissen, die optreden, wanneer het zenuwstelsel op de één of andere plaats beschadigd wordt. Stellen wij ons voor, dat het ruggemerg ter plaatse van één der borstwervels doorgesneden wordt. Het gevolg zal zijn, dat gevoelsprikkels vanuit de benen de hersenen niet meer kunnen bereiken. Aangezien deze prikkels slechts bewust kunnen worden, wanneer zij de hersenen bereiken, zullen wij vanuit de benen in dit geval geen gevoelsindrukken meer ontvangen. De benen zijn gevoelloos of anaesthetisch1). Eveneens zullen de prikkels, die vanuit de grote hersenen langs de pyramidebaan (en langs andere in het vorige hoofdstuk niet besproken banen) zich naar de voorhoorncellen in het onderste gedeelte van het ruggemerg begeven, hun plaats van bestemming niet meer bereiken. In fig. 11 geeft lijn p de plaats van een dergelijke doorsnijding aan. Aangezien onze wilsvoorstellingen in de hersenen tot stand komen, zal bijaldien het spierstelsel in onze benen aan onze wil onttrokken zijn. Onze benen zijn verlamd. Een hier boven beschreven toestand wordt paraplegie of dwarslaesie genoemd. Hoewel de benen aldus geen aandeel meer nemen aan ons bewustzijnsproces, is hiermede nog niet iedere beweging der benen uitgesloten, integendeel, de benen voeren nog, zij het ook buiten onze wil om, bewegingen uit. Teneinde dit te verklaren dienen wij u vertrouwd te maken met het begrip ,,reflex". Hiervoor beeldden wij in fig. 13 het ruggemerg in doorsnede af. Wij zien hoe de gevoelsprikkels langs de achterste wortels in het ruggemerg naar binnen treden. Een gedeelte van deze prikkels wordt nu niet, zoals reeds is medegedeeld, door de achterstrengen hersenwaarts geleid, doch wordt doorgegeven aan zenuwcellen in de achterhoorn. Deze zenuwcellen hebben slechts een korte ascylinder, die de prikkel overbrengt naar de zenuwcellen in de voorhoorn, die de prikkel weer verder naar de spieren leiden. Op deze wijze komt een eenvoudige verbinding tot stand tussen gevoelsbanen en bewegingsbanen. Knijpen wij b.v. in een been, dat tengevolge van een doorsnijding van het ruggemerg aan ons bewustzijnsproces onttrokken is, dan zal langs boven- 1) Wij bedoelen hier met anaesthesie volkomen gevoelloosheid, zowel voor tast-, pijnen temperatuursgewaarwordingen. Niet steeds zijn tast-, pijn- en temperatuursgewaarwordingen bij aandoeningen van het ruggemerg in gelijke mate gestoord, aangezien de zenuwbanen voor gevoel-, pijn- en temperatuurzin in het ruggemerg afzonderlijk verlopen. Wij zullen op deze vraagstukken niet dieper ingaan. Op blz. 58 van dit boek vindt men een hoeveelheid woorden, die bepaalde gevoelsstoornissen aanduiden, nader verklaard. genoemde „reflexbaan" het been een beweging uitvoeren (ook in het andere been zal een beweging kunnen optreden). Dergelijke bewegingen geschieden geheel buiten onze wil om, zij zijn onwillekeurig en kunnen ook niet tegengehouden worden. Het been beweegt vanzelf en tevens voelen wij ook niet dat het been beweegt. Wij willen hier van de gelegenheid gebruik maken om een algemene beschouwing over de reflexen te geven. Reflexen zijn onwillekeurige bewegingen, dit; volgens een vast schema verlopen en vaak onafhankelijk van de wil zijn. Een voorbeeld is de kniepeesreflex. Slaan wij op de onder de knieschijf gelegen kniepees, dan trekt de strekspier van het bovenbeen zich met één enkele schok samen. Een andere, ingewikkelde reflex, is de hoestreflex. Wanneer er een voorwerpje de luchtwegen prikkelt, maken de ademhalingsspieren buiten de wil om, eerst een diepe inademings- en daarna een diepe uitademingsbeweging. Tijdens de uitademingsbeweging worden de stembanden gespannen gehouden, waardoor de lucht explosief ontsnapt. Een nog ingewikkelder reflex is de braakreflex, waarbij de spieren van de maagwand, de buikspieren en het middenrif samenwerken, om de maag te ledigen. Dat ook reflexen kunnen optreden in aansluiting aan geestelijke emoties, bewijst o.a. de bloosreflex. Gemoedschokkende mededelingen kunnen reflectorisch een verwijding der bloedvaten in hals en gelaat teweegbrengen, waardoor een tijdelijke roodheid optreedt. Het verbleken van schrik berust op een vernauwing dezer bloedvaten en is eveneens een reflex. Wij zien dus dat reflexen ook bij ongeschonden zenuwstelsels in grote getale optreden en dat hersenschors en bewustzijn in het optreden der reflexen ook een rol kunnen spelen (bloosreflex). Ook verloopt een reflex doorgaans niet onbewust (hoestreflex). Wel is het een feit, dat van de hersenschors op de reflexen een remmende werking pleegt uit te gaan. Bij een doorsnijding van het ruggemerg, (wij spreken ook wel van dwarslaesie), als hier boven beschreven, treden de reflexen in het van de hersenen losgemaakte gedeelte van het ruggemerg ongebreideld op. De altijd aantoonbare reflexen zijn in versterkte mate aanwezig, en andere, die anders door invloed van de hersenen onderdrukt worden, kunnen nu hun werkzaamheden ontplooien. Bij pasgeboren kinderen, die nog niet over een volgroeide hersenschors beschikken, treden reflexen op, die op latere leeftijd door de werking van de hersenschors onderdrukt worden. Een voorbeeld is de zuigreflex. Een pasgeboren kind voert zuigbewegingen uit, zodra de lippen worden aangeraakt, onverschillig of dit voorwerp, de tepel, de speen, de vinger of een bandje is. Bij ouder worden zal het kind slechts zuigbewegingen uitvoeren wanneer het weet, dat er iets te zuigen valt. Dat de zuigreflex in dit geval slechts onderdrukt en niet verdwenen is, blijkt hieruit, dat bij oude, kindse mensen, bij wie de hersenschors tengevolge van ouderdomsslijtage zeer onvoldoende meer werkt, de zuigreflex terug kan keren. Wij gaan verder met de besprekening der dwarslaesie. De belangrijkste reflex die ongebreideld optreedt, is de tonusreflex of spierspanningsreflex. Binnen in de spieren bevinden zich, evenals in de huid, gevoelszenuwen, die ons inlichten over de stand en de spanningstoestand van onze spieren en ook reflectorisch die spieren constant in een zekere spanningstoestand houden. (Bij het rechtop staan speelt deze tonus in de spieren een grote rol). Bij de dwarslaesie nu treedt deze tonus in versterkte mate op en ondanks het feit, dat de benen verlamd zijn, zijn de spieren stijf. Een dergelijke verlamming heet spastische verlamming. De benen worden stijf gehouden, soms gestrekt, soms gebogen. Tenslotte staan de benen ia een stand, die zelfs met alle mogelijke kracht door de onderzoeker niet meer is op te heffen. Een dergelijke toestand heet contractuur, wij onderscheiden dus strekcontracturen en buigcontracturen. Van de zijde der urineblaas treden bij een dwarslaesie eveneens stoornissen op. Bij het optreden van een dwarslaesie kan in den beginne de urine niet geloosd worden (urineretentie) en moet met behulp van de katheter verwijderd Fig. 16. Decubitus of doorliggen. worden. Later wordt de urine wel spontaan geloosd, doch, net als bij de zuigeling, reflectorisch, d.w.z. wanneer de blaas een bepaalde spanningstoestand bereikt heeft, wordt de urineblaas reflectorisch samengetrokken, de patiënt urineert op onwillekeurige ogenblikken en kan zijn urine niet ophouden. Dit noemen wij incontinentie. Met de ontlasting is hetzelfde in mindere mate het geval. Aangezien de patiënt zich tengevolge van de verlamming niet kan bewegen, hij wegens gevoelloosheid niet merkt, dat er in de onderlaag, waarop hij ligt, plooien zijn, hij tengevolge van zijn incontinentie vaak in zijn urine ligt en bovendien in het verlamde gebied de bloedverzorging te wensen overlaat, dreigt de huid stuk te gaan. Dat is vooral het geval daar, waar een sterke druk wordt uitgeoefend, dus aan de stuit bij rugligging, aan de zijkanten van het bekken en op de heup bij zijligging en ook aan de hielen. Dit zijn de plaatsen waar de botten dicht onder de huid liggen en deze dus tussen bot en onderlaag van het bed plat gedrukt worden, wat de bloedvoorziening niet ten goede komt. De huid (en ook het daaronder liggende weefsel) sterft af, wordt zwart, gaat rotten en vervloeien om tenslotte te worden afgestoten. Er ontstaat dan een wonde plek of ulcus, die in het gunstigste geval weer genezen kan. Een proces als hierboven is beschreven noemen wij doorliggen of decubitus. De behandeling bestaat in de eerste plaats uit het voorkomen van deze afwijking. Wij moeten daarom zorgen, dat de huid droog blijft, b.v. door fönen, waarbij het afwisselend blazen van warme en koude lucht bovendien een gunstige invloed op de bloedverzorging uitoefent. Men zorge er verder voor dat de patiënt nimmer in zijn urine ligt en verdele de druk van het lichaam op de onderlaag gelijkmatig, b.v. door een windring. Kamferspiritus helpt de huid verharden en wordt daarom met goed gevolg aangewend. Met toestemming van den dokter kan de patiënt nu eens op de éne dan weer op de andere zijde gelegd worden. Is de decubitus eenmaal opgetreden, dan gelden dezelfde voorschriften, alleen zal nu de dokter vast te stellen hebben welke geneesmiddelen ter plaatse dienen te worden aangewend. Onder goede behandeling ziet men vaak de decubitus genezen, doch vaak overlijdt, tengevolge van de siecnte Diaasiuncue, uc patiënt ten slotte aan blaas- en nierbekkenontsteking. De oorzaken der dwarslaesie kunnen velerlei zijn. Daar hebben wij in de eerste plaats de breuk van de wervelkolom, die tengevolge van zware ongevallen nog al eens voorkomt. Het is begrijpelijk, dat het ruggemerg niet straffeloos een dergelijke verwonding van de wervelkolom doorstaat. Niet minder belangrijk is de tuberculose van de wervelkolom, de spondylitis (fig. 17). Hierbij worden één of hoogsten enige wervellichamen door tuberculose aangetast. De wervelbogen plegen intact te blijven. Doordat het been van de wervellichamen wordt weggevreten, kunnen deze hun last niet meer dragen en zakken in. Aangezien de wervelbogen intact blijven, maakt de wervelkolom een inknikking, waardoor een kleine plaatselijke bochel optreedt, de Pottse bochel. De behandeling van dit lijden bestaat uit het geven van rust aan de zieke wervels. Men laat den patiënt liggen gedurende lange tijd, of men legt een gipscorset aan, waardoor de wervelkolom onbewegelijk wordt. Bovendien bestrijde men de tuberculose met de gebrui- Fig. 17. Spondylitis met Pottse bochel (naar Stumpff) J kelijke middelen. Andere oorzaken voor de dwarslaesie zijn ontstekingsprocessen en gezwellen van ruggemerg en ruggemergsvliezen; en zo zijn er nog een ander aantal oorzaken. Wij beschreven hier de volledige dwarslaesie. Vaak echter is deze onvolledig. Het gevoel is slechts verminderd; prikken met een speld of aanraken met vinger of wattenpropje wordt in het betrokken gebied minder duidelijk gevoeld dan over het verdere lichaam. Hetzelfde is het geval met de temperatuurszin. Een dergelijke toestand van mindere gevoeligheid noemen wij hypaesthesie. Ook de willekeurige bewegelijkheid kan bij onvolledige dwarslaesie slechts ten dele gestoord zijn. De kracht is afgenomen en de benen worden stijf gehouden. Met moeite kan de patiënt, vaak slechts met hulp van een stok, of medemens, kleine, slepende pasjes uitvoeren, waarbij de voeten ternauwernood van de grond komen. Een dergelijke toestand noemen wij spastische-parese (spastisch = stijf, parese = lichte verlamming). Indien een dwarslaesie optreedt boven in de halsstreek b.v. de 3e of 4e halswervel, dan zijn ook de armen van hun verbinding met de hersenen beroofd. Ook deze zijn dan getroffen door een spastische verlamming (fig. n, lijn t). Terwijl een volkomen doorsnijding van het ruggemerg niet meer geneest, kan een lichte kneuzing vaak zeer goed terecht komen. Soms is de genezing volkomen, soms blijft een meer of minder ernstige spastische parese bestaan. Vooral bij gezwellen der hersenvliezen, waarbij het ruggemerg slechts plat gedrukt en niet beschadigd is, zien wij vaak schitterende genezingen wanneer deze gezwellen operatief zijn verwijderd. Na aldus de gevolgen van ruggemergsdoorsnijding besproken te hebben, gaan wij over tot de bespreking der gevolgen van doorsnijding van de achterwortels (fig. 13 lijn 2). Deze afwijking zien wij optreden bij een ziekte die de naam van tabes dorsalis draagt1). De oorzaak van deze ziekte is dezelfde als die van de dementia paralytica, dus een vroegere syphilisinfectie. Bij deze ziekte plegen de vezels in de achterwortels met hun uitlopers in de achterstrengen \an het ruggemerg (fig. 14b) ten gronde te gaan. Het gevolg is een vermindering van het gevoel in benen, romp, armen, al naar mate de uitbreiding van het proces. De patiënten voelen aanrakingen of speldeprikken, benevens temperatuurprikkels niet of onvoldoende. Aangezien, zoals reeds op blz. 17 ter sprake kwam, in deze achterstrengen ook vezels verlopen, die ons inlichten over de stand der gewrichten en de spanningstoestand der spieren, gaat bij de tabes dorsalis dit vermogen geheel of ten dele verloren. De patiënten kunnen daardoor hun bewegingen niet meer controleren, wel kunnen zij met behulp van pyramidebaan en voorwortels alle bewegingen, zelfs met kracht uitvoeren, doch de x) De oude naam „ruggemergstering" is misleidend, onder tering verstaan wij tuberculose en tabes dorsalis heeft met tuberculose niets uit te staan. bewegingen zijn aan de controle onttrokken. De voeten worden te hoog opgelicht, bonkend weer neergezet. Sluit de patiënt de ogen, dan is hij niet meer in staat zijn evenwicht te behouden, aangezien hij de controle van zijn gezichtsvermogen mist en nu geheel is aangewezen op zijn onvoldoend spier- en gewrichtsgevoel. Hij wankelt en dreigt te vallen. Een dergelijke toestand heet ataxie1). Een ander verschijnsel der tabes dorsalis is de vermindering van de spanning in de spieren (afneming van de tonus). Wij hebben reeds bij de beschrijving van de dwarslaesie beschreven, hoe de ruggemergreflexen een spanning in de spieren onderhouden. Bij de tabes dorsalis zijn deze reflexbanen onderbroken. Het gevolg is dat de spieren zeer slap zijn; b.v. kan het been in het heupgewricht veel sterker gebogen worden, dan dit bij een normaal individu het geval is. Een dergelijke toestand heet hypotonie2). Ook de functie van de blaas is gestoord bij deze ziekte. De patiënten kunnen vaak moeilijk de urine meer kwijt raken, zij hebben vooral moeite de urinelozing op gang te brengen3). Aangezien het gevoel bij tabes dorsalis verminderd is, hoede men zich ervoor, (en dit geldt voor alle ziekten, waarbij stoornis van het gevoel optreedt) den patiënt te warme kruiken te geven, met te hete lucht te fönen enz. De patiënt voelt de hitte niet en krijgt gemakkelijk brandwonden, die zeer moeilijk genezen. Thans gaan wij over tot het bespreken van de stoornissen, welke optreden wanneer de voorwortels (fig. 13, lijn 3) doorgesneden worden. Een voorbeeld hiervan bezitten wij in de poliomyelitis anterior, ook wel acute kinderverlamming genaamd, aangezien deze ziekte plotseling en doorgaans bij kinderen pleegt op te treden. Deze ziekte, vermoedelijk door een bepaald, zelfs voor microscopisch onderzoek nog onzichtbaar, levend organisme veroorzaakt, vernietigt speciaal de cellen in de voorhoornen van het ruggemerg, wat tevens het ten gronde gaan van hun ascylinders, die in de voorwortels verlopen, ten gevolge heeft. Bij deze ziekte is het gevoel nog intact, dat zoals wij weten, langs de achterwortels geleid wordt, doch de mogelijkheid om de spieren tot samentrekken te brengen, is in alle opzichten verloren gegaan. De spieren zijn geheel verlamd, indien tenminste de voorhoorncellen alle ten gronde zijn gegaan, die hun ascylinders naar de 1) Ataxie komt ook voor bij andere ziekten b.v. bij aandoeningen van de kleine hersenen. Wij zullen het daarover niet hebben. 2) Hypotonie kan ook optreden tengevolge van ziekten van kleine en grote hersenen; wij zullen daarop hier niet nader ingaan. 3) Verdere verschijnselen der tabes dorsalis zijn, nauwe pupil, die op licht niet meer reageert, misvorming der gewrichten, pijnloze breuken der beenderen, blindheid, tengevolge van ten gronde gaan der oogzenuw en enige andere. Deze verschijnselen komen echter lang niet altijd tezamen voor en zijn soms in hoogst geringe mate aanwezig. betreffende spieren zenden. Tevens worden de reflexbanen onderbroken, die de tonus van de spieren helpen onderhouden. De spieren zijn dientengevolge slap. Daarom spreken wij van een slappe verlamming (in tegenstelling tot de bij de dwarslaesie optredende spastische verlamming). Bij electrisch onderzoek vertonen deze spieren typische afwijkingen, de z.g. ontaardingsreactie, waarop wij hier niet verder zullen ingaan. De aldus verlamde spieren gaan, wanneer deze verlamming lang duurt, ten slotte schrompelen. Een dergelijk proces noemen wij atrophie. Een aantal spiervezels gaat ten gronde en de andere vertonen veranderingen, waaruit blijkt, dat zij minderwaardig zijn geworden. Aangezien een aantal spieren bij deze ziekte zwaar wordt getroffen en andere weer goed behouden blijven, zullen na verloop van tijd veranderingen in de stand der gewrichten optreden. Immers, de ongeschonden spieren oefenen geregeld hun tonus uit. Zijn de spieren, die de tegengestelde beweging moeten uitvoeren nu verlamd, b.v. zijn de buigspieren van de voet verlamd en de strekspieren niet, dan zal de tonus in de strekspieren de voet gestrekt houden. Aanvankelijk is deze gestrekte stand nog op te heffen door de voet naar boven te duwen, doch na verloop van tijd is dit ook niet meer mogelijk. Een dergelijke toestand heet contractuur en treedt vooral op wanneer men niet door massage der spieren en passief bewegen van het gewricht, het zich vastzetten van de contractuur verhindert1). Tenslotte nog de bespreking der gevolgen van het doorsnijden der zenuwen voorbij de plaats waar voorste en achterste wortel samengekomen zijn (fig. 13, lijn 4). Deze stoornis treedt vaak op bij doorsnijding van een zenuw tengevolge van een verwonding. In minder duidelijke vorm treedt de afwijking op tengevolge van ontsteking van een zenuw. De gevolgen zijn gemakkelijk in te zien. Doordat de spier van zijn bewegingszenuwen is beroofd, zal er in de spieren, die door de getroffen zenuw beheerst worden, een verlamming optreden en wel een slappe verlamming. Tevens zal het huidgebied, vanwaar uit de gevoelsindrukken langs de getroffen zenuw geleid worden, gevoelloos zijn geworden. 1) De hemiplegische contracturen komen nog ter sprake (blz. 27), de contracturen bij dwarslaesies zijn reeds besproken. Fig. 18. Verlamming der benen door ontsteking der zenuwen (polyneuritis). De voeten kunnen niet worden opgelicht en hangen door hun zwaarte slap neer. De spieren zijn dun geworden (atrophie). Contracturen kunnen hier optreden. De genezingskansen zijn tamelijk gunstig, terwijl bij de poliomyelitis vaak een slechts gedeeltelijke genezing optreedt. De ontaardingsreactie en de atrophie zijn ook hier aanwezig. Fig. 18 geeft een voorbeeld van verlamming van de zenuwen van de benen. Het is een geval van zenuwontsteking. De benen zijn verlamd waardoor de voeten door hun zwaarte naar omlaag hangen. Tevens ziet men, dat de spieren verschrompeld (atrophisch) zijn. De benen zijn vermagerd en de botten steken overal duidelijk zichtbaar naar voren. Vermoedelijk zouden wij in dit geval ook gevoelsstoornissen kunnen vaststellen. Een dergelijk beeld zou ook het gevolg kunnen zijn van de reeds besproken poliomyelitis; alleen zien wij in dit geval zelden een zo algemene atrophie van alle spieren in beide benen. De atrophie beperkt zich doorgaans tot een aantal spieren in een enkel been, terwijl ook gevoelsstoornissen bij laatstgenoemde ziekte steeds ontbreken. 4. Afwijkingen bij aandoeningen van de hersenen. Zoals wij reeds op blz. 10 uiteen hebben gezet, beheerst de linker helft van de grote hersenen de rechterhelft van ons lichaam, terwijl de rechter helft van de grote hersenen de linker lichaamshelft beheerst. Dit zal tengevolge hebben dat een beschadiging van de linker helft van de hersenen stoornissen aan de rechter lichaamshelft tengevolge zal hebben en andersom. Deze stoornissen kunnen van velerlei aard zijn. Wij noemen slechts verwondingen, ontstekingen (encephalitis), etterophopingen (abscessen) en zeker niet in de laatste plaats stoornissen in de bloedvoorziening. Deze laatste oorzaak zullen wij nader bespreken. Wanneer de kleine slagaderen in de hersenen ziek zijn geworden (meestal door arteriosklerose oftewel verkalking) kan een dergelijk slagadertje verstopt raken of barsten. In het eerste geval zal een gedeelte van de hersenen geen bloed meer toegevoerd krijgen, afsterven en tenslotte uiteenvallen, zodat een gedeelte van de hersenen verdwijnt. Barst het slagadertje daarentegen, dan treedt een bloeduitstorting in de hersenen op. Het bloed stroomt met kracht de hersenen binnen, verscheurt deze en vormt daardoor een met bloed gevulde holte. Zowel bij verstopping, als bij barsten van het slagadertje, treedt bewusteloosheid op, wanneer de afwijkingen niet al te gering van afmeting zijn. Dikwijls is het moeilijk uit te maken, of wij met een verstopping of met het barsten van een slagadertje te doen hebben. In geval van vaatverstopping zou de patiënt bleek van gelaat zijn en een zwakke, slappe polsslag hebben. In geval van een bloeding daarentegen is de gelaatskleur meestal blauwachtig rood, de pols langzaam en gespannen, de ademhaling diep en snurkend. Wangen en lippen worden bij iedere inademing ingetrokken en bij iedere uitademing opgeblazen. Soms staan beide ogen naar links of naar rechts gericht, en wel naar dezijde, waar de hersenbloeding is opgetreden. Het hoofd is vaak naar dezelfde zijde gedraaid. Deze bewusteloosheid kan plotseling optreden, soms ook binnen verloop van enige uren, al naar de snelheid, waarmede het bloed zich uitstort. Sterft de patiënt niet, dan komt na enige tijd het bewustzijn terug. Een gedeelte van Fig. 19. Hersenbloeding het hersenweefsel is echter vernietigd, waardoor een aantal afwijkingen blijft bestaan. Deze afwijkingen vatten wij samen onder de naam „halfzijdige verlamming" of hemiplegie. Immers, doordat iedere hersenhelft de tegenoverliggende lichaamshelft beheerst, zal gehele of gedeeltelijke uitschakeling van een hersenhelft stoornissen aan slechts één, maar dan ook de gehele lichaamshelft ten gevolge hebben. Deze verlamming is echter niet volkomen. Dit is ten dele een nog onopgelost probleem, ten dele is het te verklaren, doordat zelden een gehele hersenhelft totaal is uitgeschakeld, doordat misschien de andere hersenhelft de werking ten dele overneemt en doordat de reflexen in het ruggemerg hun invloed blijven uitoefenen. Een patiënt met een volledige hemiplegie ver- rig. 20. Tengevolge van verstopping van een slagader is het gebied van de hersenen, dat door deze slagader van bloed voorzien wordt, afgestorven en daarna verweekt en opgelost. toont een zwakte (parese) in de spieren der getroffen lichaamshelft. Daarbij worden, zowel arm als been stijf gehouden (contractuur). Hierbij treedt het typische, moeilijk verklaarbare verschijnsel op, dat de arm daarbij gebogen, het been daarentegen gestrekt wordt gehouden in alle gewrichten. De schouder wordt naar beneden en naar het midden gehouden, de elleboog gebogen, de hand met de rugvlakte naar boven gekeerd, de vingers gekromd tot een niet gesloten vuist. Het been daarentegen wordt stijf gehouden als een stelt, het sleept bij het lopen over de grond en teneinde niet met de tenen tegen de grond te stoten moet het been, wanneer het voorwaarts gebracht wordt, met een cirkelbeweging naar voren worden bewogen. Aanvankelijk is deze contractuurstand nog wel op te heffen, doch na verloop van tijd en vooral bij onvoldoende behandeling, is er zelfs met geweld geen mogelijkheid meer, de contractuurstand op te heffen1). De behandeling bestaat hier uit massage en oefenen. *) Gevoelsstoornissen aan de verlamde zijde treden wel op, doch in geringere mate dan de bewegingsstoornissen. Wel is in vele gevallen tevens een verlamming aanwezig van de spieren van de lippen aan de verlamde zijde. Fluiten is niet mogelijk, het onwillekeurige lachen daarentegen nog wel. Hierdoor is het mogelijk om de contractuurstand enigermate te verminderen en bovendien houdt men er bij den patiënt de moed er in. In geval van bloeding (niet van verstopping) legt men, zolang de patiënt bewusteloos is, een ijsblaas op het hoofd en plaatst het hoofdeind van het bed wat hoger dan het voeteneind, teneinde de bloedafvoer uit het hoofd te vergemakkelijken. Bloedingen in de hersenstam komen ook voor, zij zijn evenwel practisch genomen, steeds dodelijk, vooral wanneer het verlengde merg mede is aangedaan. Hier immers liggen de zenuwcellen, die hart- en ademhalingsbewegingen beinvloeden en wier functie node kan worden gemist. Bovendien liggen hier zenuwcellen, die de slikbewegingen beheersen, (verhemelte, keelholte en strottenhoofd). Er bestaat daardoor gevaar dat de patiënt zich verslikt, d.w.z. dat voedsel in de luchtpijp terecht komt, wat weer aanleiding kan geven tot longontsteking (verslikpneumonie). Bij een aantal ziektetoestanden kunnen de spieren, die gelegen zijn bij mond, keel en strottenhoofd, verlamd raken. De gevolgen zijn moeilijkheden met slikken en een onduidelijke spraak. Tenslotte kan het spreken zelfs geheel onmogelijk worden. Deze spraakstoornissen verschillen in wezen geheel van de op bl. n vermelde aphasie. Bij de aphasie is de patiënt niet meer in staat, om met zijn voor het spreken dienende spieren, de uiterst fijne en samengestelde bewegingen uitte voeren, die voor het spreken noodzakelijk zijn. Vaak kan de patiënt dan nog wel enkele woorden spreken, of soms kan hij, wanneer hij zich opwindt, ineens enige aaneensluitende woorden uitspreken. Overigens is hij te vergelijken met een kind, dat de spraak nog niet machtig is. Eenvoudige bewegingen, zoals gillen en slikken, zijn daarentegen nog best mogelijk, waarmede bewezen wordt, dat van een eigenlijke verlamming geen sprake is. Zijn echter de voor de spraak dienende spieren geheel of gedeeltelijk verlamd, dan weigert het spraakapparaat dienst, evenals een versleten machine niet meer naar behoren kan werken. Ook eenvoudige, kracht vereisende bewegingen zijn niet meer mogelijk. Vooral bij het uitspreken van bepaalde letters (R, L, T, K) ondervinden de patienten moeilijkheden, die zich later ook over andere letters uitstrekken. Dit verschijnsel heet dysarthrie. Fig. 21. Stand bij hemiplegie. De hemiplegie treedt lang niet bij alle hersenaandoeningen op, die de ééne helft van de grote hersenen aangetast hebben. Het zijn vooral afwijkingen in de buurt van de grauwe kernen, die deze afwijking veroorzaken en van deze neemt de hersenbloeding de eerste plaats in. Hersenafwijkingen elders kunnen vaak zonder duidelijke stoornissen, die op de plaats van de aandoening wijzen, verlopen. Zo is het b.v. dikwijls zeer moeilijk om uit te maken waar ter plaatse in de hersenen een gezwel aanwezig is. (Met het oog op de operatieve verwijdering van het gezwel is zulks van groot belang). Wij bemerken de aanwezigheid van een gezwel aan de verhoogde hersendruk, ontstaan tengevolge van de door het gezwel ontstane, samendrukking van de hersenen. De schedel kan namelijk niet uitwijken, wanneer de druk binnen in de schedelholte toeneemt. Slechts bij zeer jonge kinderen, bij wie de schedelbeenderen nog niet vast met elkaar vergroeid zijn, kunnen de naden, die de schedelbeenderen aan elkaar verbinden, uit elkaar wijken. Bij zuigelingen welft de streek van de grote fontanel, waar nog geen been gevormd is en zich slechts een krachtig vlies bevindt, naar buiten. De verschijnselen der verhoogde hersendruk zijn hoofdpijn, braken, langzame pols en slecht zien, wat ten slotte tot blindheid kan leiden. Vaak zijn de patiënten suf, traag in hun denken, verward of ook wel onverschillig. Al deze verschijnselen behoeven niet alle tegelijk voor te komen, soms treden deze, dan weer die verschijnselen op de voorgrond. Niet slechts het hersengezwel voert tot verhoogde hersendruk, ook bij andere hersenziekten is dit het geval. Wij willen slechts noemen het hersenabsces (een etterophoping in de hersenen) en de hersenvliesontsteking of meningitis. Behalve de verschijnselen van hoofdpijn en braken, treedt bij laatstgenoemde ziekte stijfheid van de nekspieren op, waardoor de patiënten de nek niet kunnen buigen. Daarom heet deze ziekte ook wel nekkramp. De meningitis wordt door bacillen, die in de hersenvliezen doordringen en deze tot ontsteking brengen, veroorzaakt. Het meest komen de infectie met tuberkelbacillen en meningococcen voor. Meningitis gaat meestal met koorts gepaard. De tuberculeuse meningitis eindigt bijna steeds met de dood, de meningococcen-meningitis, die men ook wel epidemische meningitis noemt, omdat de ziekte licht besmettelijk is en kleine epidemieën kan veroorzaken, heeft een betere genezingskans. Verschijnselen van verhoogde hersendruk kan men verder aantreffen in aansluiting aan krachtige stoten tegen de schedel. De verschijnselen, die daarbij optreden, zijn bekend onder de naam van hersenschudding. De belangrijkste verschijnselen zijn bewusteloosheid, met daarna hoofdpijn en braken. In een aantal gevallen zijn hierbij bloedingen in de hersenen of, uitgaande van de hersenvliezen, boven op de hersenen, aanwezig. In vele gevallen vindt men echter in de hersenen geen zichtbare afwijkingen. Een patiënt met een hersenschudding heeft rust nodig, bloeduitstortingen op de hersenen, vereisen vaak operatieve behandeling. Vooral, wanneer de patiënt langzaam aan suffer wordt, moet aan een bloeduitstorting, die de hersenen samendrukt, gedacht worden. Wij willen op dit onderwerp echter niet verder ingaan. Voor de geestelijke stoornissen, die bij hersenafwijkingen optreden wordt verwezen naar hoofdstuk V § 16. Enige stoornissen in de beweging dienen hier nog besproken te worden, welke bij verschillende ziekten van het zenuwstelsel worden aangetroffen. ie. Tremoren. Hieronder verstaan wij zeer fijne en snelle bevingen, die vooral in de handen worden aangetroffen. Door de handen te doen uitsteken en de vingers daarbij te laten spreiden, kan men deze fijne trillingen het best aantonen. Tremoren treffen wij aan bij oude menschen, bij alcoholisten, zware rokers (nicotinevergiftiging), bij de ziekte van Basedow (een ziekte ontstaan tengevolge van een stoornis in de werking van de schildklier) en verder bij vele nerveuze personen. De snelheid van deze tremoren is gemiddeld 8 slagen per seconde. Grovere en langzamere slagen van ongeveer 4 per seconde treffen wij aan bijde paralysis agitans (zie hoofdstuk V § 16). De handen en voeten maken hierbij schudbewegingen; typisch is daarbij, dat de duim daarbij steeds glijbewegingen langs de wijsvinger maakt, zoals bij het tellen van geld geschiedt. Te. Choreatische bewegingen. Dit zijn meer samengestelde bewegingen, zoals trekkingen met de ledematen, hals- en aangezichtsspieren. De patiënten maken plotseling een buig- of strekbeweging met hun arm of been, werpen hun hoofd naar links of naar rechts, maken een schokbeweging met hun schouder, vertrekken plotseling hun mondhoek enz. Al deze bewegingen wisselen elkaar af, zijn aan de wil geheel onttrokken en houden slechts op gedurende de slaap. Bij kinderen komt deze stoornis vaak voor bij de z.g. chorea minor, ook wel Sint Vitus-dans genoemd. Deze ziekte gaat soms gepaard met gewrichtsrheumatiek en hartziekte. Bij volwassenen kennen wij de chorea vanHuntington, een ziekte waarbij choreatische bewegingen optreden en welke ziekte in be¬ paalde families pleegt op te treden Het is Flg- 22' Twee standen van de vingers dus een erfelijke ziekte. Tevens treden bij athetosebewe™"- bij de chorea van Huntington geestesstoornissen op, vooral prikkelbaarheid, ongemanierdheid en dementie. Bij deze ziekte vinden wij in de hersenen typische afwijkingen in het corpus striatum (fig. 6). Een enkele maal komt ook de chorea in aansluiting aan zwangerschap voor. 3e. Athetose bewegingen. Hieronder verstaan wij bewegingen in de vingers, die te vergelijken zijn met langzame bewegingen van de armen van een inktvis. De vingers worden in de zonderlingste standen gebracht, welke standen steeds weer veranderen. Fig. 22 geeft twee standen bij athetose weer, de tweede stand is uit de eerste voortgekomen, vermoedelijk enige seconden nadat de hand zich in de eerste stand bevond. Andere, onwillekeurige bewegingen willen wij hier niet bespreken, dit zou ons te ver voeren en bovendien zijn al deze onwillekeurige bewegingen vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden. Tenslotte moet ik nog, alvorens dit hoofdstuk te besluiten, enige begrippen behandelen, die nog niet ter sprake zijn gekomen. Neuralgie. Hieronder verstaan wij een vaak heftige pijn, uitgaande van overgevoeligljeid van een bepaalde zenuw. De oorzaak kan zeer uiteenlopen. Een der meest bekende vormen van neuralgie gaat uit van de heupzenuw, (nervus ischiadicus). Deze vaak heftige neuralgie, ischias genaamd, strekt zich uit langs het verloop van bovengenoemde zenuw en wel langs de achterzijde van been en bekken. De pijn is vaak zeer hevig, kan plotseling opkomen en ook plotseling weer afzakken; soms ook is de pijn blijvend. De oorzaken kunnen zeer uiteenlopen; ontsteking is één der oorzaken. Een andere, beruchte neuralgie, is de trigeminus-neuralgie of aangezichtspijn. Deze pijn gaat uit van de zenuw7, die de gevoelsindrukken uit de gelaatsstreek, mondholte en kiezen geleidt (nervus trigeminus). De pijn is dan ook gezeteld in het gebied van deze zenuw, vooral in het voorhoofd en in het gelaat. Soms verloopt de pijn met scheuten, soms ook is zij constant. In vele gevallen is geen oorzaak te vinden en behelpt men er zich mede een ontsteking aan te nemen, in andere gevallen is druk op de zenuw of een stoornis in de stofwisseling de oorzaak. Vaak is het lijden zo ondragelijk, dat de patiënten volkomen invalide zijn. Aangezien echter deze zenuw uitsluitend gevoelsbanen bevat en geen bewegingsbanen (deze gaan langs de nervus facialis) kan men deze zenuw missen, zonder dat er verlammingen optreden. Vaak wordt dan ook de zenuw operatief doorgesneden, het liefst vlak bij de plaats waar zij uit de hersenen treedt. De patiënt is dan wel is waar gevoelloos aan de ééne gelaatshelft, doch het dovige-stijve gevoel is beter te verdragen dan de onduldbare pijn. Hyperaesthesie beduidt overgevoeligheid van een bepaald zintuig. \ ooral bij de gevoelszin. Een speldeprik wordt gevoeld als ondragelijke pijn en zachte aanraking wordt reeds als een hevige druk of als pijn gevoeld. Ook op het gezicht en op het gehoor kan een dergelijke overgevoeligheid optreden. Behalve bij een aantal afwijkingen in het zenuwstelsel, wordt hyperaesthesie waarge- nomen als verschijnsel van algemene nerveusiteit. (Zie het hoofdstuk over de neurasthenie). Paraesthesie beduidt een abnormale gewaarwording (para = verkeerd). Wij bedoelen het gevoel, alsof er mieren over de huid lopen, prikkelingen of kriebelingen. Ook het fluitend of suizend geluid in onze oren mag hiertoe gerekend worden, eveneens het sterretjes-zien en de flikkeringen voor de ogen. Paraesthesieën komen bij alle mogelijke stoornissen voor, zowel bij aandoeningen van het zenuwstelsel, bij stoornissen in de bloedvoorziening, als bij andere, moeilijk te omschrijven, stoornissen. Vooral nerveuse mensen lijden onder deze paraesthesieën. Feitelijk lijdt ieder mens bij tijden aan paraesthesieën, men behoeft slechts iemands handen vast te binden en na verloop van enige tijd zal hij behoefte gevoelen, zich overal te wrijven en te krabben. Een normaal mens zal deze gewaarwordingen op de juiste wijze weten te beoordelen, sommige krankzinnigen echter gaan naar ziekelijke verklaringen zoeken. Zij beweren dan, dat zij met electriciteit bewerkt worden, dat er mensen onder hun bed zitten, die hen met spelden prikken enz. De paraesthesie wordt dan uitgangspunt voor een waandenkbeeld, hallucinatie of illusie. 5. De lumbaalpunctie. Zoals wij reeds hebben besproken, bevindt zich in de hersenventrikels, benevens rondom de hersenen en het ruggemerg een waterhelder vocht. Dit vocht bevat eiwitten en zouten in oplossing. Bij verschillende ziekten ondergaat de hoedanigheid van het lumbaalvocht veranderingen, vooral ten opzichte van het eiwitgehalte en de aanwezigheid van witte bloedlichaampjes. Uit de afwijkingen, die de medicus aan het lumbaalvocht kan vaststellen, is hij vaak in staat belangrijke gevolgtrekkingen aangaande het bestaan en het verloop van bepaalde ziekten van het zenuwstelsel te maken. In vele gevallen zal de medicus er dan ook toe overgaan, om een weinig van het lumbaalvocht af te tappen. Dit geschiedt met behulp van de lumbaalnaald. Dit is een holle naald, feitelijk niets anders dan een grote, stevige injectienaald. In de holte van deze naald past een pen (mandrijn), die de holte van de naald geheel opvult. De plaats, waar wij de lumbaalpunctie verrichten, is tussen de 3e en 4e of tussen de 4e en 5e lendenwervel. Hoger mogen wij niet prikken, omdat het ruggemerg tot aan de 2e lendenwervel rijkt. Op fig. 11 zien wij, dat het ruggemerg bij b ophoudt; daaronder lopen door de lumbaalzak slechts zenuwwortels, die voor de naald gemakkelijk uitwijken en zelfs, al zouden ze door de naald aangeprikt worden, geen ernstige stoornissen daardoor veroorzaken. Een kleine verwonding van het ruggemerg daarentegen kan volslagen invaliditeit (dwarslaesie) teweeg brengen. Bij de lumbaalpunctie kan men den patiënt in liggende of zittende houding Timmer, Leerboek 3 puncteren. Steeds echter moet de rug zoo sterk mogelijk gekromd gehouden worden. Op deze wijze wijken de wervelbogen het sterkst van elkaar en kan de naald gemakkelijk tussen twee wervelbogen gestoken worden. De naald doorklieft daarna het harde ruggemergsvlies en komt vanzelf in de met het vocht gevulde holte, de lumbaalzak. Tijdens het inprikken is de mandrijn in de naald geweest, zodra de lumbaalzak bereikt is, wordt echter de mandrijn verwijderd en kan het lumbaalvocht door de holle naald afvloeien. In de gunstigste gevallen verloopt de lumbaalpunctie vrijwel pijnloos, soms echter, wanneer de punctie niet vlot verloopt, kan de ingreep pijn veroorzaken. Ook zenuwachtige patiënten kunnen zich uit angst gaan verweren. Voor de verpleegster, die den patiënt moet vasthouden, is het dus zaak, dat zij den patiënt belet, om op te springen, zodra hij pijn gevoelt. Tengevolge van dergelijke bewegingen kan de lumbaalnaald breken, waarbij het afgebroken stuk, dat in het lichaam steekt, uiterst moeilijk te verwijderen is. De verpleegster legt daarom de ene hand op de nek van den op zijn zijde liggenden patiënt, de andere hand slaat zij achter de knieën, daarna trekt zij de knieën zo hoog mogelijk op en drukt het hoofd naar omlaag tegen, of liefst tussen de knieën. De patiënt ligt dus dubbel gevouwen. De hand mag niet om de hals geslagen worden, aangezien anders de aderen aan de hals worden dichtgedrukt. Hierdoor wordt het bloed in de schedelholte gestuwd, wat weer aanleiding geeft tot verhoogde druk van het lumbaalvocht. De dokter krijgt daardoor de indruk, dat de druk van het lumbaalvocht hoger is dan in werkelijkheid en meestal is het zijn bedoeling bij zijn ingreep tevens de druk van het lumbaalvocht te meten. Tijdens het inprikken van de naald blijft de verpleegster er op bedacht, dat de patiënt, wanneer hij pijn voelt, wellicht zal trachten zich met alle kracht van zijn sterke rugspieren, te bevrijden. Daarom moet de patiënt met alle kracht vastgehouden worden. Bij een zittenden patiënt is het voldoende de schouders krachtig omlaag te drukken. Bij het verrichten van een lumbaalpunctie zijn, behalve de lumbaalnaald, ook enige, in vele gevallen steriele, buisjes voor het opvangen van het vocht, nodig. Verder wil de medicus vaak met een bepaald apparaatje de druk, waaronder het lumbaalvocht staat, meten. Ook is nodig het materiaal, waarmede de dokter zijn handen desinfecteert of een paar steriele gummi handschoenen en verder zal de dokter vaak de huid, waar hij doorheen prikt, vooraf gevoelloos willen maken, hetzij door deze te bevriezen, hetzij door een onderhuidse injectie. De huid wordt tevens gedesinfecteerd. Wanneer de lumbaalpunctie geschied is en een weinig lumbaalvocht (doorgaans niet meer dan 10 cm3) is afgetapt, moet de patiënt gedurende 24 uur plat te bed liggen, dus zonder hoofdkussen. Gebeurt dit niet, dan dreigt het gevaar, dat de patiënt hoofdpijn krijgt. De plaats van de punctie wordt met een pleisterverbandje bedekt, dat echter spoedig verwijderd kan worden. Tegenwoordig verrichten vele doktoren de sub-occipitaalsteek. Hierbij wordt met de lumbaalnaald tussen het achterhoofd en de eerste halswervel geprikt. Op het eerste gezicht lijkt deze ingreep gevaarlijk, doch voor een medicus, die de techniek goed beheerst, is het gevaar slechts gering. De lumbaalpunctie en ook de suboccipitaalsteek gebruikt men niet slechts om over lumbaalvocht voor onderzoek te beschikken. In een aantal gevallen zal men lumbaalvocht willen aftappen, teneinde de druk in de schedel te verlagen (b.v. bij meningitis). In andere gevallen zal men bepaalde stoffen in de lumbaalzak willen inspuiten. Een enkele maal zijn dit geneesmiddelen, meestal zijn het stoffen, die op de X-foto zichtbaar zijn (lucht of lipojodol) en die op de X-foto aanwijzingen kunnen geven over de aanwezigheid van afsluitingen of vormafwijkingen in de ruimte rondom het centrale zenuwstelsel of van de hersenventrikels. Op dit interessante gebied van onderzoek kunnen wij echter niet verder ingaan. In enkele gevallen wordt de lumbaalpunctie verricht, teneinde een gevoelloosmakende stof in de lumbaalzak te brengen. Hierdoor wordt de onderste lichaamshelft geheel gevoelloos, zodat men in staat is aldaar ingrijpende operaties te verrichten. Deze methode heet lumbaal-anaesthesie. 6. Behandeling met behulp van electriciteit. Electriciteit wordt in vele gevallen gebruikt, zowel waar het een aandoening van een bepaald gebied van het zenuwstelsel betreft, als waar wij een neurose willen beïnvloeden. Vooral bij aandoening der zenuwen (neuritis), wordt de electriciteit met gunstig gevolg toegepast. Ter bestrijding van neurosen gaat van de electrische behandeling een prikkelende werking uit, vooral, wanneer wij ons van een sterke stroom bedienen. Ook de suggestieve invloed, die van een electrische behandeling uitgaat, is vaak van invloed. Ter verkrijging van de electrische stroom, waarvan wij ons willen bedienen, beschikken wij thans over een aantal apparaten, waardoor de electrische stroom van het lichtnet vervormd wordt tot een voor ons doel bruikbare stroom. De stroom van het lichtnet zelf is te hoog van spanning en daarom zelfs gevaarlijk voor aanwending op de mens; de stroom van tram- en treinleiding is van een dusdanige spanning, dat deze meestal dodelijk op ons inwerkt, wanneer wij er aan blootgesteld worden. Bovengenoemde apparaten stellen ons in staat een aantal verschillende soorten ven electrische stromen op te wekken en wel: de gelijkstroom, oftewel een electrische stroom, die steeds in dezelfde richting verloopt; de wisselstroom, oftewel een electrische stroom, die een aantal malen per seconde (meestal 50 maal) van richting verandert; de faradische stroom, oftewel een bijzondere soort van wisselstroom met een eigenaardig spanningsverloop en waarvan wij ons vaak bedienen, aangezien deze stroom gemakkelijk met behulp van een kleine Ruhmkorff-inductor is op te wekken. Een electrische stroom werkt prikkelend op de zenuwen en de spieren. Dit bemerken wij, wat de bewegingszenuwen en spieren betreft, aan het feit, dat de spieren zich samentrekken, wanneer wij een electrische stroom aanwenden. Speciaal, wanneer de stroom plotseling sterker of zwakker wordt, of plotseling van richting verandert, treedt een samentrekking van een spier op; een electrische stroom, die niet van sterkte verandert, brengt geen samentrekking teweeg. Vandaar dat een wisselstroom en een faradische stroom, die telkens van richting veranderen een groot aantal samentrekkingen teweeg brengen, zoveel zelfs, dat de geprikkelde spieren in de tussentijd geen gelegenheid hebben zich te ontspannen en gedurende de inwerking van de stroom doorlopend samengetrokken blijven. Een dergelijke samentrekking noemen wij tetanische contractie. Een gelijkstroom daarentegen brengt slechts een enkele spierschok teweeg, wanneer de stroom wordt ingeschakeld of onderbroken1). Ook de gevoelszenuwen worden door de electrische stroom geprikkeld. Op deze wijze kunnen wij gewaarwordingen van warmte, koude, tintelen en van pijn teweegbrengen, al naarmate wij toevallig een zenuwuiteinde voor warmtezin, koudezin, tastzin of pijnzin prikkelen. Doorgaans echter bemerken wij van deze gewaarwordingen niets en ondervinden wij slechts een pijnlijk brandend gevoel op de plaats waar de stroom inwerkt. Wij prikkelen immers een groot aantal zenuwen voor temperatuur-, tast- en pijnzin tegelijkertijd en tevens veroorzaken wij tengevolge van de electrische stroom ter plaatse van de inwerking, scheikundige \eranderingen. Dit proces, dat, wanneer het van lichte aard is, zonder schade wordt doorstaan, maar, wanneer de inwerking te sterk of te langdurig is, tot afsterven van de huid (blaar- of zweervorming) kan leiden, nemen wij waar als een pijnlijk brandend gevoel. Tenslotte willen wij nog mededelen, dat een electrische prikkeling van de oogzenuw, lichtgewaarwording, prikkeling van de gehoorzenuw geluidgewaarwording teweeg brengt en dat ook het hart en de spieren der ingewanden voor i) Het hierboven vermelde betreft de normale spieren. Wanneer de zenuw, die naar de spier voert, is doorgesneden, of op andere wijze in zijn geleidingsvermogen is gestoord, is het onmogelijk om met behulp van faradische- of wisselstroom tetanische contracties op te wekken. Slechts de gelijkstroom brengt een langzame, trage spierschok te weeg. Een dergelijke reactie van de spier heet „ontaardingsreactie" en zal hier niet nader besproken worden. ■ electrische prikkeling vatbaar zijn, evenals de spiervezels in de bloedvaten. Ook de zenuwcellen in het centrale zenuwstelsel zijn door een electrische stroom te prikkelen, doch slechts onder bijzondere voorwaarden. Teneinde iemand onder de invloed van een electrische stroom te brengen, moeten wij deze stroom door zijn lichaam leiden. De stroom moet dus op een bepaalde plaats het lichaam binnentreden en elders het lichaam verlaten. Daartoe bedienen wij ons van twee electroden. Dit zijn koperen platen met een snoer Fig. 23. Electrisch bad. aan het electrische apparaat verbonden. De koperen platen zijn bedekt met een dikke laag katoen of flanel. Deze laag moet doordrenkt zijn met water- of zoutoplossing. Hierdoor wordt de druk op de huid gelijkmatig verdeeld en tevens de huid vochtig gehouden. Droge textielstof laat geen electrische stroom door en ook de droge huid is een zeer slechte geleider. Onbedekte, koperen electroden drukken onregelmatig en beschadigen daardoor sneller de huid. Hoe kleiner de electrode is, hoe plaatselijker en intensiever de uitwerking, maar ook hoe onaangenamer de gewaarwording is. Daarom plaatsen wij een kleine electrode op de plaats, die wij wensen te prikkelen, terwijl wij een andere, grotere electrode op een willekeurige andere plek van het lichaam plaatsen (de indifferente electrode). De juiste techniek van het electriseren, vooral het gebruik der ingewikkelde toestellen, kan men slechts door het gebruik leren. Hier zullen wij slechts vermelden, dat de sterkte van de gelijkstroom gemeten kan worden met behulp van een ampèremeter, die zich op ieder toestel bevindt. Onder stroomsterkte verstaan wij de hoeveelheid stroom, die per seconde door de één of andere geleider gaat. De sterkte van een wisselstroom of van een galvanische stroom kunnen wij niet in een getal uitdrukken. In sommige klinieken beschikt men over electrische baden. Dit zijn houten badkuipen, waarin zich aan het hoofdeinde, het voeteneinde en aan de zijkanten zinken platen bevinden. Voor iedere plaat bevindt zich een houten traliehekje, zodat de patiënt, die in het bad zit niet met deze platen in aanraking kan komen. De zinken platen kunnen met de electriseermachine verbonden worden, zodat men de stroom door het badwater en door het lichaam van hem die in het bad zit, kan voeren. Doordat het lichaam nat is, biedt de huid slechts geringe weerstand tegen de stroom. Door de handen ieder nabij één zinken plaat waar de stroom op staat, in het water te steken, kan men de sterkte van de stroom beoordelen. Bij gebruik van niet te sterke electrische stromen ondervindt de patiënt een niet onaangename tintelende en prikkelende gewaarwording. Daarom heeft het electrische bad toepassing gevonden voor het opwekken van de geestkracht van slappe neurasthenische patiënten. Sterke stromen echter worden als zeer onaangenaam ondervonden en worden daarom wel gebruikt als afschrik- of strafmiddel. Een heel andere wijze van toepassing vindt de electriciteit in de behandelingsmethode, die wij kennen als diathermie. Het betreft hier het gebruik van wisselstromen, die enige millioenen malen per seconde van richting veranderen. Deze stromen prikkelen het lichaam niet, maar verwarmen het wel. Aangezien de electrische stroom dóór het lichaam gaat, kan men op deze wijze het lichaam inwendig verwarmen. Daarom vindt de diathermie toepassing bij de behandeling van rheumatiek en andere ziekten; zelfs ter behandeling der dementia paralytica heeft men de diathermie in plaats van de koortskuur wel toegepast (voor zover mij bekend is, tot nog toe niet hier te lande). Het gebruik van de hiervoor gemaakte toestellen is niet steeds hetzelfde, zodat wij op dit vraagstuk niet nader zullen ingaan. Ter voorkoming van misverstanden, willen wij hier een begrip vermelden, waarover men nu en dan te lezen krijgt, het z.g. „dierlijk magnetisme". Dit begrip is al bijna twee eeuwen oud, maar nog steeds even vaag. Ieder mens, zou volgens deze opvatting een electrische werking rondom zich uitstralen, het z.g. „fluïdum". Dit fluïdum zou in bepaalde omstandigheden gestoord kunnen worden, waardoor de mens ziek kan worden. Ook zou een mens door middel van zijn fluïdum een ander kunnen beïnvloeden en ten slotte zouden ziekten genezen kunnen worden door middel van het beïnvloeden van het fluïdum van den patiënt. Het zijn de magnetiseurs, die volgens dit principe zieken trachten te genezen. Deze begrippen, die nog weinig vast omlijnd zijn, hebben toepassing gevonden in een aantal philosophische en godsdienstige wereldbeschouwingen. Het ligt buiten het bestek van dit boek, op deze vraagstukken nader in te gaan. Slechts willen wij opmerken, dat dergelijke electrische of magnetische werkingen niet door gewone electrische meetapparaten aangetoond kunnen worden en ook moeilijk met de begrippen die wij over electriciteit hebben, in overeenstem- ming zijn te brengen. Thans, nu de parapsychologie weer meer belangstelling gaat trekken, is het niet ondienstig, deze kwestie terloops te vermelden. Wij weten wel, dat ieder levensproces verloopt met enige zeer zwakke electrische verschijnselen, welke dan ook ijverig bestudeerd zijn, vooral bij de hersenen, zenuwen en spieren, maar met dierlijk magnetisme heeft dit niets te maken. Gedachtig aan het feit, dat er vele dingen zijn, waarover wij voorlopig nog weinig weten, zullen wij ten opzichte van het vraagstuk over het dierlijk magnetisme, ons hoeden voor al te gemakkelijke lichtgelovigheid. HOOFDSTUK II DE NORMALE GEESTESVERRICHTINGEN Ieder mens en ook ieder dier is in staat geregeld op de hoogte te blijven van hetgeen er rondom hem voorvalt. Teneinde dit mogelijk te maken, beschikken wij over onze zintuigen. Van oudsher worden een vijftal zintuigen onderscheiden, het gezicht, het gehoor, het gevoel, de reuk en de smaak. Daarnaast kunnen wij nog twee andere zintuigen aannemen en wel het z.g. diepe gevoel, dat ons op de hoogte stelt van de stand van onze lichaamsdelen en het vestibulair orgaan, dat gezeteld is in ons inwendig oor, vlak naast het gehoororgaan en dat een belangrijke rol speelt bij het handhaven van ons evenwicht en ons tevens inlicht over de stand van ons hoofd. Het gevoelsorgaan kunnen wij onderverdelen in het tastgevoel, het pijngevoel en het temperatuurgevoel. De zintuigen, waarvan de bouw in de leerboeken over de bouw en verrichtingen wordt beschreven, behoeven daarom hier geen nadere beschrijving. Wij willen slechts mededelen, dat lang niet alles, wat buiten ons voorvalt, door de zintuigen wordt opgevangen. Voor de radiogolven zijn onze zintuigen ongevoelig, evenzeer ons oog voor ultraviolet licht en ook vermag ons gehoororgaan geen tonen op te vangen, die boven een bepaalde hoogte uitgaan. Ook vernemen wij van datgene, wat binnen in ons lichaam voorvalt slechts uiterst weinig, voornamelijk pijngewaarwordingen bij ziekteprocessen. Kortom, er geschiedt buiten en binnen ons zeer veel, wat wij niet in staat zijn om met onze zintuigen op te vangen. Wij plegen het reuk- en het smaakzintuig wel als de lagere zintuigen, het oog en het oor als de hogere zintuigen te betitelen. Smaak en reuk heten lagere zintuigen, niet omdat zij minder gevoelig zouden zijn, integendeel, ons reukorgaan vermag reeds uiterst kleine hoeveelheden van bepaalde stoffen in de lucht vast te stellen. Van sommige stoffen behoeft slechts een milligram in de lucht van een kamer aanwezig te zijn, teneinde ons reukorgaan in staat te stellen, de aanwezigheid hiervan vast te stellen. Ook ons smaakorgaan is zeer gevoelig. Toch zijn reuk en smaakzintuigen van lagere orde. Immers, het onderscheidingsvermogen van deze organen is slechts gering; zeer vele geuren kunnen wij slechts met moeite onderscheiden en vaak zullen wij ons vergissen, wanneer wij, uitsluitend afgaande op de reuk, een bepaalde stof moeten herkennen. Bij bepaalde dieren is dit anders; de hond b.v. is in staat om bepaalde personen met behulp van de reuk te herkennen en slechts met behulp van de reuk een spoor te vinden. Bij de mens zijn echter het reuk- en smaakorgaan afgezakt in betekenis en dienen zij uitsluitend, om de kwaliteit van ons voedsel te beoordelen. Het gezicht en het gehoor zijn daarentegen zintuigen, die ons voor de hoogste geestelijke functies de allerbelangrijkste inlichtingen verschaffen. In hoofdstuk I hebben wij reeds besproken hoe de prikkels, die onze zintuigen opvangen, langs zenuwen naar de hersenen geleid worden. Hier kunnen deze prikkels aanleiding geven tot het ontstaan van een gewaarwording of waarneming. Wij worden ons bewust, dat er iets in de buitenwereld (of binnen in ons lichaam) plaats grijpt. Wat nu eigenlijk veroorzaakt, dat wij iets waarnemen, dat weten wij niet; nauwkeurige onderzoekingen met fijne electrische meetinstrumenten hebben uitgewezen, dat er uiterst zwakke electrische spanningstoestanden in hersenen en zenuwen optreden, zodra deze in werking treden, doch daarmede is ons nog niets duidelijk geworden over de hersenwerking. Uit het feit, dat een machine lawaai maakt, kunnen wij hoogstens afleiden, dat de machine werkt, maar niet, welke werkzaamheden verricht worden, b.v. of de machine water oppompt, dan wel kranten drukt. Wij weten slechts dat ons waarnemen en bewust worden aan de hersenen gebonden is, zware belemmering van de bloedstoevoer naar de hersenen veroorzaakt onafwendbaar bewusteloosheid. Wij zullen nu niet verder over de hersenwerking, doch slechts over de geestelijke (psychische) zijde van het gebeuren spreken. Wij spraken van gewaarwording en van waarneming. Deze twee woorden worden vaak door elkaar gebruikt. Onder gewaarwording verstaan wij doorgaans iets primitievers dan onder waarneming. Wij spreken van een onaangename gewaarwording in onze buik en bedoelen daarmede iets vaags, niet nader te omschrijven, iets van pijn, branden, knagen, jeuken, tintelen enz. Zien wij daarentegen buiten een hond lopen, dan spreken wij van een waarneming. Hieruit volgt, dat voor het verrichten van een waarneming meer nodig is, dan dat een zintuigsindruk bewust wordt, wij moeten bij het verrichten van een waarneming tevens begrijpen, de indruk „thuis brengen", althans trachten thuis te brengen. Horen wij een hond blaffen, dan krijgen wij niet slechts een geluidsindruk, voor ons doemt tegelijkertijd het beeld van een hond op, een grote hond, een kleine hond, een zwarte hond, een bruine hond, of ook wel een aantal hondengestalten tegelijkertijd, vaag door elkaar, maar alle toch hondengestalten en b.v. niet de gestalte van een paard. Zien wij daarentegen een hond, die niet blaft, dan zal toch het idéé van blaffen bij ons kunnen opkomen, misschien tevens de gedachten aan bijten, hard lopen, jagen, hondentrouw enz. Deze samenvoegingen van indrukken en gedachten noemen wij associaties. Het gevolg van deze associaties is, dat wij een begrip ,,hond" bij ons vormen. Deze tot begrippen leidende associaties komen op verschillende wijzen tot stand. Het begrip „hond" hebben wij gevormd doordat wij bij tijden honden hebben gezien, die tegelijkertijd blaften, of tegelijkertijd beten, jaagden, bewijzen van hondentrouw gaven, of ook meer van deze dingen tegelijkertijd deden. Wij hebben op éénmaal of in de loop der tijden waargenomen, dat bovengenoemde eigenschappen „des honds" en in het bijzonder „des honds" zijn en b.v. niet „des paards". Zo kunnen wij ook door middel van associaties een begrip over, laat ons zeggen „de hazenjacht" krijgen. Dit begrip wordt gevormd door waarnemingen van: een bos- of heidelandschap in de herfst, honden, mannen met geweren, knallen van schoten, wegvluchtende en gedode hazen enz. Hebben wij nimmer een hazenjacht gezien en ook nimmer ervan gehoord, dan zullen al deze gebeurtenissen voor ons zinneloos en onbegrijpelijk zijn; zien wij evenwel herhaaldelijk hazenjachten, dan leren wij langzamerhand de zin van het gebeuren en vormt zich in ons het begrip „hazenjacht". Vaak ontstaan deze associaties zonder dat wij ons van de vele indrukken die tot het tot stand komen van een bepaald begrip helpen voeren, ieder afzonderlijk rekenschap kunnen geven. Wanneer wij b.v. een schilderij van de Koningin zien, dan herkennen wij in deze afbeelding de Koningin, zonder dat wij direct kunnen zeggen, waarom de schilderij nu juist de Koningin en niet een andere vrouw voorstelt. Foutieve associaties worden herhaaldelijk gemaakt. Wij kunnen, om bij het bovenstaande voorbeeld te blijven, een schilderij aanzien voor een afbeelding van de Koningin, terwijl dit onjuist is. Er hebben dan wel een aantal punten van overeenstemming bestaan, doch niet voldoende. Een andere foutieve associatie is de volgende: Wij zien een kind met een rode muts aankomen en denken: „dat is Anneke, want die draagt een rode muts." Het blijkt echter een ander kind te zijn, de fout in de associatie is geweest, dat een rode muts door verschillende kinderen kan worden gedragen. Een andere associatiefout maakte een zeer klein kind. Het streek met de vinger langs de fluwelen voering van een juwelenkistje en riep toen „canapé". Het had een overeenkomst gevonden tussen de canapé en het juwelenkistje, namelijk de gewaarwording, die fluweel geeft, wanneer men er langs strijkt. Dat de gevonden overeenkomsten slechts bijkomstigheden waren, zowel van de canapé als van het juwelenkistje en dat men onder canapé niet alles verstaat wat fluweelig aanvoelt, was hier de oorzaak van de foutieve associatie. Wij moeten echter bij het vormen van enigszins samengestelde waarnemingen nog over een andere eigenschap beschikken, en wel, wij moeten in staat zijn voorstellingen te vormen. Wanneer iemand in mijn omgeving het woord „hond" uitspreekt, doemt er in mijn gedachten iets op. Dit iets heeft de eigenschappen van een hond. Het behoeft niet altijd precies hetzelfde te zijn, de kleur kan b.v. bruin of zwart zijn, de lengte van de poten kan verschillen, maar een aantal eigenschappen zullen toch binnen zekere grenzen vast staan. De kleur zal wel niet lichtblauw zijn, de poten zullen wel niet de lengte van die van een giraffe en de vorm wel niet, die van de poten van een zwaan hebben. Datgene, wat voor mij opdoemt heet „voorstelling". Zo kan ik mij een ontelbaar aantal voorstellingen vormen, sommige voorstellingen zijn scherp omschreven, de voorstelling van een cirkel of van een bol is bij iedereen dezelfde, die van „hond" is bij verschillende personen en op verschillende ogenblikken wisselend. Vroeger stelden wij ons bij het woord: „stoel" iets voor, gemaakt van hout of trijp, thans zijn er echter ook stalen stoelen. Verrichten wij nu een waarneming, dan doemen tegelijkertijd voorstellingen op, en zodra wij de overeenkomst tussen het waargenomene en de voorstelling hebben vastgesteld, hebben wij het waargenomene, herkend. Hoewel wij de ziekelijke stoornissen in de geestesprocessen voor een volgend hoofdstuk willen bewaren, zullen wij toch hier een typische stoornis in het herkennen bespreken, de agnosie. Dit woord betekent „onvermogen om te herkennen" en treedt op bij vernietiging van een bepaald gebied van de hersenschors. Patiënten lijdende aan agnosie kunnen de voorwerpen niet meer herkennen. Houdt men hun een pijp voor, dan zien zij wel iets van hout of van steen, maar weten niet dat het een ding is, om mede te roken. Een pennenhouder wordt gezien als een puntig voorwerp, maar niet als een voorwerp om mede te schrijven enz. Teneinde een voorstelling van iets te kunnen vormen, moeten wij dit voorwerp waargenomen hebben, of wij moeten er over gelezen hebben of horen vertellen. Zo kunnen wij ons ook voorstellingen vormen over veel, wat niet af te beelden is, b.v. over eerlijkheid, dapperheid, vriendelijkheid enz. Dergelijke voorstellingen noemen wij begrippen. Het woord duidt reeds aan, dat hiervoor niet zo zeer „een voorstelling vormen" maar „begrijpen" nodig is. Begrijpen is meer een werkzaamheid van het verstand; waarover wij het later zullen hebben. Teneinde ons een voorstelling van iets te kunnen vormen, moeten wij het bewuste voorwerp vroeger waargenomen hebben, of er over hebben gehoord of gelezen. Hieruit volgt, dat wij deze vroegere waarneming in onze geest moeten hebben vastgelegd, anders kunnen wij geen vergelijking maken met een latere waarneming. Dit vastleggen van een waarneming in onze geest heet inprenten, dat beduidt woordelijk „een plaat van het waargenomene in onze geest vastleggen". Prenten wij niet in, dan vergeten wij. Alles wat wij onthouden willen, moeten wij inprenten, teneinde het te kunnen onthouden. Roepen wij het later ons weer voor de geest terug, dan noemen wij dat herinneren. Er bestaat dus een groot verschil tussen inprenten en herinneren. Inprenten is iets in de geest vastleggen en herinneren is iets, dat vroeger is ingeprent zich thans weer voor de geest roepen. Oude mensen, vooral lijders aan dementia senilis (kindsheid), kunnen zich moeilijk meer de dingen inprenten, doch zich oude jeugdgebeurtenissen nog wel herinneren. Wanneer iemand tijdens een examen daarentegen „ergens niet op kan komen", dan heeft hij het zich vroeger wel ingeprent, maar zijn herinneringsvermogen schiet te kort. Dat hij zich het wel heeft ingeprent, blijkt hieruit, dat hij het zich wel herinnert, wanneer een vriendelijk examinator hem wat op weg helpt, of wanneer hij na het examen over de zenuwachtigheid heen is. Waarnemen, inprenten, herkennen en herinneren zijn echter alleen niet voldoende om het in de wereld vèr te brengen. Hiervoor is niet minder noodzakelijk het associëren (maken van associaties) en wel het maken van de juiste associaties. Wie in staat is, meer dan anderen, juiste associaties te maken en onjuiste te vermijden noemen wij verstandig, vernuftig of scherpzinnig, enz. De detectiveroman is een typisch, schoon niet alledaags voorbeeld van staaltjes van scherpzinnigheid. De detective combineert of associeert de gegevens op de juiste wijze en lost zodoende het gestelde vraagstuk op, terwijl de vrienden of politieagenten steeds voorbeelden van onjuist associëren geven en daardoor op dwaalsporen geraken. Arbeid, waarin het maken van associaties in hoge mate geëist wordt, noemen wij intellectuele arbeid, waartegenover de mechanische arbeid staat, waarbij steeds dezelfde werkzaamheden vereist worden. Inprenten en herinneren helpt wel de hoeveelheid kennis vermeerderen en is daardoor zeer nuttig voor onze verstandelijke arbeid, doch waarborgt op zich zelf nog geen groot intellect. Er bestaan b.v. mensen, die zich bepaalde dingen heel goed kunnen herinneren, maar nog helemaal geen verstandige mensen zijn. Er is mij een man met zeer gering intellect bekend, die zich precies weet te herinneren, welk wéér wij op iedere dag van het afgelopen jaar hebben gehad. Intellect of verstand is bij uitstek een menselijk bezit. Hierdoor onderscheidt zich de mens van het dier. Het zou onjuist zijn om aan de dieren verstand te ontzeggen, maar de mens overtreft elk dier verre in het vormen van ingewikkelde associaties en tot het vormen van begrippen is het dier niet in staat. Een hond kan dapper en trouw zijn, maar zich een begrip te vormen over wat dapperheid en trouw nu toch eigenlijk wel zijn, daartoe is hij niet in staat. Daarentegen is het waarnemingsvermogen bij het dier niet slechter dan bij de mens; de hond ruikt veel scherper, de roofvogel ziet veel scherper, de vleermuis voelt veel scherper. ■ Er bestaat naast het verstand en er eng mede verbonden, maar er niet aan gelijk, nog een andere eigenschap van de geest, dat is het bewustzijn. Wij hebben het bestaan van het bewustzijn in onze vroegere uiteenzettingen reeds verondersteld, doch thans zullen wij het gaan bespreken. Het bewustzijn is ons allen bekend, maar hoe nu eigenlijk het bewustzijn tot stand komt, daarover weten wij bitter weinig. Het bewustzijn is gebonden aan een goede werking van de hersenen; dit is reeds vermeld. Wie tengevolge van een hersenbloeding of hersenschudding bewusteloos is, neemt niets meer waar en kan ook niet meer associëren (denken). Dat wij echter tot geen enkele handeling in staat zijn, 'wanneer ons bewustzijn is uitgeschakeld, is onjuist. Sommige mensen lijden aan slaapwandelen, zij volvoeren in hun slaap allerlei ingewikkelde handelingen. Ook zijn een aantal reflexen (hierover later) tijdens de bewusteloosheid niet verdwenen. Dat tijdens de slaap ons herinneringsvermogen en ons bewustzijn niet werken, staat wel vast, doch de aandacht is niet geheel weg. Iemand, die bij een zieke slaapt, zal, zodra de ziekte roept of kreunt, wakker worden en door het lawaai van een passerende auto heenslapen. Een ander probleem van ons bewustzijn is, dat wij slechts persoonlijk voor ons zelf hier weet van hebben. Ik zelf ben mij iets bewust, ikzelf denk, maar dat een ander ook over een bewustzijn beschikt, dat kunnen wij slechts met grote waarschijnlijkheid veronderstellen. Is de hond zich zijn daden bewust ? Wij veronderstellen van wel. De vissen dan ? Wij weten het niet. De wormen en kwallen dan ? Wij veronderstellen van niet. Bewijzen kunnen wij echter niets. Indien de kwal zich niets bewust is, waar is dan de grens ? De bakteriën leven, maar dat zij zich iets bewust zijn, wij weigeren het te geloven. Doch waarom ? Wij weten het niet. Slechts de mensen kunnen het aan elkaar vertellen, dat ieder voor zich over een bewustzijn beschikt, oftewel denkt. Hetzelfde geldt ook voor de eenvoudige gewaarwording. Ikzelf b.v. weet, dat ik pijn kan lijden, warmte en koude kan gevoelen enz. Mijn medemensen kunnen mij mededelen, dat zulke gevoelens ook door hen worden waargenomen en als de hond, die zijn poot knelt, klagend jankt, veronderstellen wij dat ook hij pijn lijdt. Wanneer echter een paling, waarvan wij de kop hebben afgesneden zich nog kronkelt, gevoelt dit dier dan nog pijn?; wanneer een kwal vlucht, zodra men hem met een naald prikt, voelt de kwal dan pijn ? Ook hierop is geen antwoord met zekerheid te geven. Hoewel bij de mensen ingewikkelde handelingen, kennelijk verricht met een zeker doel, doorgaans het gevolg zijn van bewust overleg, moeten wij toch niet al te haastig oordelen en vooral, waar het de handelingen van dieren betreft, zeer voorzichtig zijn in het trekken van gevolgtrekkingen over het bewuste overleg bij deze handelingen. Behalve bij het reeds vermelde slaapwandelen, weten wij, dat er bij bepaalde vormen van krankzinnigheid z.g. droomtoestanden kunnen optreden. Vooral bij de hysterie en de epilepsie zijn deze droomtoestanden bekend. Vooral bij de epileptische droomtoestand kunnen zeer ingewikkelde handelingen verricht worden, b.v. een verre reis, zonder dat de patiënt zich er later iets van kan herinneren. Over de ingewikkelde handelingen, die vele dieren, al dan niet bewust, kunnen verrichten, willen wij hier één en ander bespreken. Wij komen hier op het gebied van de instincten. Instincten worden ook wel driften genoemd. Drift is afgeleid van het werkwoord „drijven". Een drift toch drijft ons tot het verrichten van een zekere handeling buiten onze vrije wil om. Ieder levend individu, mens of dier, wordt gedreven tot voedselopnemen, ademhalen, vluchten voor gevaar, aanvallen van een vijand. Dit zijn de instincten tot zelfbehoud of levensinstinct. Het instinct, zich voort te planten, heet het sexuele of geslachtelijke of voortplantingsinstinct. Het bijzondere van de instincten bij de mensen is niet, dat wij de instincten niet bemerken, of deze in het geheel niet kunnen beheersen, integendeel wij bemerken de dwingende kracht van onze instincten maar al te goed, wanneer wij ons tegen onze driften teweer stellen. Het kenmerkende van het instinct is de dwingende kracht die ervan uitgaat. Wie zijn ademhaling inhoudt, wordt na enige tijd gedwongen toch weer adem te gaan halen. Terwijl bij de mens de instinctieve handelingen niet onbewust verlopen, mogen wij ons wel afvragen of dit bij de dieren ook het geval is. Nu weten wij, dat de dieren veel meer handelingen instinctief verrichten dan de mens. Een pasgeboren lammetje of hertje gaat direct „instinctief" lopen, een pasgeboren eendje gaat „instinctief" zwemmen. Zwemmen kunnen bijna alle zoogdieren instinctief, de mens daarentegen moet deze vaardigheid leren. Wij kunnen moeilijk veronderstellen, dat een pasgeboren lammetje bewust het plan opvat om te gaan lopen, het lammetje denkt hier wel even weinig over na, als een pasgeboren kind er aan denkt, dat het moet gaan ademhalen. Over dit vraagstuk zal wel weinig onenigheid heersen. Moeilijker wordt het, wanneer wij de ingewikkelde instincten eens nader gaan beschouwen. Daar hebben wij b.v. het instinct der trekvogels om jaarlijks grote reizen te ondernemen en steeds weei hetzelfde nest, dat zij het vorige jaar verlaten hebben, weer terug te vinden. Niet minder onbegrijpelijk is het instinct van bijen en mieren, om ingewikkelde nesten te bouwen en gezamenlijk een geordende maatschappij te vormen. Geschieden al deze ingewikkelde werkzaamheden nu geheel onbewust ? Hierover weten wij niets. Wij kunnen ons b.v. onmogelijk in de geestesgesteldheid van een mier inleven om te kunnen weten of de mier hierbij „denkt". Een andere vraag is, of de mier, zodra hij ontpopt is, direct geheel volleerd is, of dat hij nog leert tijdens zijn leven. Vermoedelijk is het laatste, zij het dan ook in geringe mate, het geval. Dr. A. Starcke plaatste een aantal pas ontpopte mieren in een nest zonder dat er oudere mieren aanwezig waren. Hij nam waar, dat deze mieren wel hun werk deden, doch zeer slordig en onvoldoende en leidde daaruit af, dat jonge mieren zeker het voorbeeld van oudere mieren nodig hebben om zich tot goede werkers te ontwikkelen, dus dat mieren ook nog moeten leren. Over de instincten der trekvogels willen wij hier niet spreken; wij kunnen onmogelijk begrijpen, hoe deze dieren feilloos de weg over duizenden kilometers kunnen vinden. Wij beschaafde mensen missen deze vaardigheid ten énen male, de neger in de binnenlanden van Afrika begrijpt er iets meer van. Deze kan grote afstanden door de bossen afleggen om na enige uren zwerven op de plaats van waar hij vertrokken is, terug te komen langs een geheel andere weg. Hoe hij er kans toe ziet niet te verdwalen, dat weet hij zelf ook niet te vertellen, wel noemt hij verdwalen een ziekte1). Ons bewustzijn kan helder zijn en vertroebeld. Tegen het inslapen is ons bewustzijn b.v. vertroebeld, ons denken is vaag en onnauwkeurig. Verder kan ons bewustzijn breed of nauw zijn. Een nauw bewustzijn kan zeer helder zijn. Wie geheel in een bepaald vraagstuk verdiept is, of gespannen naar iets luistert zal het andere, wat rondom hem voorvalt, wellicht niet bemerken, zozeer is zijn geest bevangen in datgene, wat hem bezig houdt. Het willekeurig de geest gericht houden noemen wij aandacht. Onze aandacht kan vernauwd zijn, dat wil zeggen geheel op een bepaald punt gericht en verwijd, dat wil zeggen gericht op alles wat er rondom ons voorvalt. Is ons bewustzijn vertroebeld, dan verslapt onze aandacht. Wij hebben het reeds gehad over inprenting, herinnering, voorstelling en bewustzijn. Kunnen wij nu alles wat wij ons eens ingeprent en waargenomen hebben later op ieder willekeurig moment nu ook herinneren, dat wil zeggen, in ons bewustzijn terugroepen ? Is alles wat in de schatkamer van ons geheugen opgestapeld ligt, direct op ieder gewenst ogenblik weer voor den dag te halen ? Wij weten reeds, dat dit onjuist is. Tijdelijk vergeten of blijvend vergeten maakt dat ons geheugen steeds weer verliest aan inhoud. Gebeurtenissen, die van geen belang zijn geweest laten weinig herinneringssporen na, zij zijn direct weer vergeten. Nu is dit op zich zelf niets bijzonders. Er bestaat evenwel een andere vorm van vergeten, die voor ons minder voor de hand ligt en daarom juist zo verraderlijk en misleidend is. Het is het actief vergeten of verdringen. Een onaangename gebeurtenis b.v. zal ons het leven vergallen. Wij zijn geneigd onze aandacht dan willekeurig van deze gedachte af te wenden ,,er maar liever niet meer aan te denken". Hetzelfde kan het geval zijn met een verstoorde illusie of ander leed. „Spreek er maar liever niet over," zijn wij geneigd tegen ') Over het verband tussen instincten en reflexen zullen wij het hier niet hebben. onze medemensen te zeggen; wij willen het liever zo gauw mogelijk vergeten. Wij worden niet gaarne herinnerd aan een vroeger begane misstap of domheid, het geeft ons een hoogst onaangename gewaarwording. Lelijke, onwaardige gedachten zijn wij geneigd „verre van ons te werpen", maar ook de stem van ons geweten brengen wij maar al te vaak „tot zwijgen". Nu is er niets tegen in te brengen, dat wij een slechte gedachte verwerpen, doch dan dient dit in vol bewustzijn te gebeuren, wij moeten de slechte gedachte de baas worden, hem overwinnen. Anders is het, wanneer wij slechts voor de gedachte op de vlucht slaan, ons bewustzijn actief van hem afwenden, ons er af maken door er eenvoudig niet meer aan te willen denken. Ons bewustzijn slaat, zoals reeds gezegd is, op de vlucht en kan dit zo radicaal doen, dat het niet meer in staat is, om er de aandacht weer heen te wenden. Een dergelijke vluchtbeweging van de bewuste geest noemen wij verdringing. Op deze wijze behalen wij misschien wel enige winst, omdat wij de onaangename gedachte kwijt zijn, doch het nadeel is doorgaans groter. Ieder moment dreigt de gedachte met de erbij behorende onaangename gewaarwording weer in het bewuste denken terug te komen, ons bewustzijn bevindt zich steeds in een gewrongen positie, is steeds op de vlucht en daardoor onvrij. Vaak gebeurt het ook, dat de onaangename gebeurtenis niet toe het bewustzijn doordringt, doch wel een doffe, sombere, ja zelfs angstige stemming te weeg brengt. Aldus wordt de prijs voor het gebrek aan durf, zich zelf te kennen en zich zelf onder ogen te zien, duur betaald. Hoe een dergelijke wijze van verdringen tot geestelijke stoornissen kan leiden, vooral bij de hysterie en de psychasthenie, zal in de hoofdstukken over hysterie en psychasthenie behandeld worden. Het resultaat van ons denken is ons handelen. Niet iedere handeling is het gevolg van denken en overleg. Reflexbewegingen en instinctieve handelingen zijn hiervan het bewijs. Een aantal handelingen geschieden echter na overdenking. Wij besluiten dan de een of andere handeling te verrichten. Iedere handeling bestaat uit een aantal bewegingen. Wanneer wij b.v. een lucifer willen aansteken verrichten wij een aantal bewegingen, wij grijpen het doosje, openen het, nemen een lucifer, strijken die aan. Het is hierbij absoluut noodzakelijk, dat al deze bewegingen of handelingen in eenzelfde volgorde geschieden met voldoende kracht, in de juiste richting enz. Nu bestaat er een bepaalde stoornis, die wij apraxie noemen en veroorzaakt wordt door de vernietiging van een bepaald gebied van de hersenen. Patiënten, die aan apraxie lijden zijn niet verlamd, doch niet in staat een lucifer uit een doosje te halen en aan te steken. Zij voeren een aantal stuntelige bewegingen uit, zoals een klein kind zou doen dat nog leren moet, zij strijken b.v. de lucifer over het deksel van het doosje enz. Apraxie en agnosie hebben wel enige overeenkomst doch verschillen ook weer. Wie aan agnosie lijdt, herkent de voorwerpen niet en weet er dus ook niets mede aan te vangen, wie aan apraxie lijdt herkent de voorwerpen wel, doch kan ze niet hanteren. Wij hebben reeds vermeld, hoe iedere gewaarwording of waarneming tot het bewustzijn kan doordringen en hoe, dank zij ons vermogen tot associëren en tot inprenten, deze waarnemingen in de schat onzer kennis kunnen worden opgenomen. Bij het bespreken van het proces der verdringing is echter reeds een andere eigenschap ter sprake gekomen, die aan iedere gewaarwording eigen is. Het is de gevoelstoon. Iedere gewaarwording heeft een aangename of onaangename gevoelstoon. Houden het aangename en onaangename elkaar in evenwicht, dan spreken wij van een neutrale gevoelstoon. Kiespijn heeft een onaangename gevoelstoon, zo hevig zelfs, dat iedere andere gevoelstoon er door overschaduwd wordt. Wie kiespijn heeft, kan zich bezwaarlijk over iets nog verheugen, het is alles kiespijn wat er in zijn geest omgaat. Een aangename gevoelstoon daarentegen heeft ten gevolge, dat wij bestaande moeilijkheden niet meer zo zwaar tellen, wij zijn geneigd alles „rozengeur en maneschijn" te achten. Een aangename gevoelstoon noemen wij wel positief, daarentegen heet de onaangename gevoelstoon ook wel negatief, twee woorden, die op zich zelf weinig zeggen. Wij kunnen een onaangename gevoelstoon doormaken tengevolge van lichamelijk leed en tengevolge van geestelijk leed. Lichamelijk leed, b.v. kiespijn kan zeer hevig zijn, iedere arbeid, ja zelfs iedere slaap onmogelijk maken. Is echter de kiespijn over, dan herneemt het leven direct weer zijn oude gang. Kiespijn heeft geen nawerking. Geestelijk leed daarentegen, b.v. een sterfgeval, is van andere aard. Hier wordt niet iedere bezigheid geremd, men kan zelfs uiterlijk het leed onder een masker van opgewektheid verbergen. Het leed is echter vaak lang van duur, het kan zelfs gebeuren, dat pas een tijd na het geleden verlies, de smart geheel beseft wordt en de negatieve gevoelstoon geheel doordringt. Om te beseffen dat wij kiespijn hebben, is daarentegen niet de tijd van enige uren van node. Bij het bespreken van het verdringen is reeds ter sprake gekomen, dat de gevoelstoon niet steeds bewust aan een bepaalde gebeurtenis behoeft gekoppeld te zijn. Vaak weten wij ons niet te herinneren, waarom wij somber gestemd zijn en moeten wij ons de oorzaak trachten te herinneren. Vaak is de verdringing zo sterk, dat ons dit niet meer gelakt. Er bestaat bovendien nog een gevoelstoon, die niet aan bepaalde gebeurtenissen is gekoppeld, doch meer uit ons innerlijk voortspruit. Wij spreken hier van de aard van een bepaald individu. De één is van vrolijke, de ander van sombere aard, de één ziet de vrolijke kant, de ander de sombere zijde van Timmer, Leerboek 4 het leven. Wij komen zo geleidelijk tot het bespreken der temperamenten. Het begrip temperament is moeilijk te omschrijven. Het best benadert men het begrip door het te omschrijven als de gezamenlijke uiting van alle stemmingen en gevoelens door elkaar. Men pleegt de mensen in te delen naar hun temperament in verschillende groepen. Het is nu evenwel jammer, dat wij niet in staat zijn een indeling in temperamenten te geven, die allen bevredigt. Feitelijk is op dit gebied weinig te vinden, wat algemeen vast staat en op het gebied der temperamentsleer beeft de wetenschap nog slechts geringe vorderingen gemaakt. Hoe gering de ontwikkeling der wetenschap hier is, blijkt wel het beste uit het feit, dat de indeling van Hippocrates, die reeds meer dan 2000 jaar oud is, nog steeds onder de vele indelingen een plaats heeft behouden. Als de oudste theorie, die daarom ook de oudste rechten heeft, geven wij deze hier weer. Hippocrates onderscheidt vier temperamenten en wel: ie. Het sanguinische (bloedige) temperament; 2e. Het cholerische (gallige) temperament; 3e. Het melancholische (zwartgallige) temperament; 4e. Het phlegmatische (slijmerige) temperament. Deze indeling berustte op de geheel foutieve opvatting van Hippocrates, dat de mens uit 4 stoffen, bloed, gal, zwarte gal en slijm was opgebouwd. Was er van deze stoffen één in overvloed aanwezig, dan bepaalde deze het temperament. Zwarte gal zou volgens Hippocrates door de milt worden afgescheiden, dit is onjuist, zwarte gal bestaat niet; het woord melancholie is echter blijven bestaan en wij spreken nog steeds van „zwartgallig". Sanguinische mensen hebben een opgewekte levensbeschouwing. Zij vatten het leven van de luchtige kant op, neigen tot oppervlakkigheid, doch hebben doorgaans een snel bevattingsvermogen. Cholerische mensen zijn heftig en bewogen. Het zijn de bulderaars, worden door bijzondere gebeurtenissen vaak uit bun stemming gebracht. Zij kunnen zich heftig maken om een zekere hobby. Melancholische mensen zijn de somberen en stillen. Zij vatten alles van de zware kant op, zij kunnen zich moeilijk aanpassen aan veranderde omstandigheden. Doorgaans zijn zij erg nauwgezet en plichtsgetrouw. Phlegmatische mensen zijn kalm en rustig. Emoties slepen hen weinig mede, zij zijn zelden uit hun evenwicht gebracht en gaan rustig hun gang. De vier temperamenten komen slechts zelden zuiver voor, de meeste mensen vertonen bovenvermelde 4 temperamenten gemengd, waarbij een bepaald temperament kan overwegen. Een andere indeling in temperamenten of typen is gemaakt door Heymans. Hij deelt de mensen aldus in: Primair of secundair. Emotioneel of niet emotioneel. Actief of inactief. Primaire mensen zijn de personen van het ogenblik; direct klaar met hun oordeel, snel boos of bedroefd, maar ook spoedig weer getroost, de secundairen zijn tegenovergesteld in hun gedragingen, langzaam reagerend, maar met langdurige nawerking. Door nu de bovenvermelde persoonlijke eigenschappen te combineren, komt Heymans tot 8 verschillende types en wel: ie. Primair-inactief-onemotioneel = amorphen; 2e. Secundair-inactief-onemotioneel = apathici; 3e. Primair-actief-onemotioneel = sanguinici; 4e. Secundair-actief-onemotioneel = phlegmatici. 5e. Primair-inactief-emotioneel = nerveüsen; 6e. Secundair-inactief-emotioneel = sentimentelen; 7e. Primair-actief-emotioneel = cholerici; 8e. Secundair-actief-emotioneel = gepassioneerden. Wij zullen deze types niet in het bijzonder gaan bespreken en slechts mededelen, dat het sanguinische type zou neigen tot de manie, het gepassioneerde type tot paranoia, het sentimentele type tot melancholie. Wij zullen niet verder op deze indeling ingaan en volstaan met te verwijzen naar het interessante, gemakkelijk leesbare werkje van Professor Heymans1). Een andere indeling in temperamenten, dat vooral voor de psychiatrie belang heeft, is opgesteld door Kretschmer. Beter dan iedere uitvoerige beschrijving, licht nevenstaand plaatje beide temperamenten toe. Kretschmer heeft een poging aangewend een parallel te vinden tussen de lichaamsbouw van een bepaald individu en diens karakter of temperament. Het ééne type op het piaai ^ ia laiiii, . niti ouici uc tiC- t-,. t . , . . t i • • •• rig. 24. Leptosome (links) en pyk- zichtstrekken, stijf en houterig in zijn gang, nische lichaamsbouw (rechts) ') Dr. G. Heymans, Inleiding tot de speciale psychologie, Erven Bohn, Haarlem. zwijgzaam en beheerst. Zijn vriend zoekt het meer in de breedte. Hij is kort en dik, zijn gelaatstrekken zijn afgerond, hij is één en al beweging en leidt volkomen het gesprek. Het lange magere type noemt Kretschmer het leptosome (slanklijvige). Mensen van dergelijke bouw zijn in het algemeen in zich zelf gekeerd, stil in eigen gedachten verdiept en moeilijk te benaderen. Mensen met de korte, brede lichaamsbouw vormen het pyknische (gedrongen) type. Zij zijn geneigd zich uit te spreken, praten druk, houden van gezelligheid en van lekker eten. Mensen van het leptosome type zouden neigen tot tuberculose en schizophrenie, mensen van het pyknische type tot arteriosklerose en manisch-depressieve psychose. Wij zullen deze veronderstelling niet uitvoerig gaan bespreken, kijkt u liever uw patiënten er maar op aan en overtuigt u zelf, of Kretschmer gelijk heeft. Vermoedelijk zult u tot de slotsom komen, dat het vrij aardig uitkomt, doch dat er vooral bij oudere patiénten meer uitzonderingen bestaan dan nodig is, om de regel te bevestigen. Wij moeten naast het begrip temperament ook nog het begrip karakter bespreken. Temperament is de gezamenlijke gevoelstoon, karakter is meer een aantal eigenschappen die een bepaalde persoon kenmerken. Zo spreekt men van „een eerlijk karakter", een „eerzuchtig karakter" enz. De begrippen „temperament" en „karakter" worden in sommige gevallen niet zo heel scherp van elkaar onderscheiden, hoewel er toch zeker wel verschil bestaat. HOOFDSTUK III HET GEBIED DER PSYCHIATRIE De psychiatrie is dat gedeelte der medische wetenschap, hetwelk zich toelegt op de bestudering en genezing der ziekelijke stoornissen van ons geestesleven. De patiënten die ter behandeling van de psychiater komen, noemen wij zenuwzieken, geesteszieken, zielszieken of krankzinnigen. Deze woorden worden vaak door elkaar gebruikt, slechts zijn wij geneigd, onder zenuwzieken die patiënten te verstaan, bij welke de stoornissen van lichtere aard worden bevonden, terwijl het woord „krankzinnige" de meesten wat onaangenaam en stuitend in de oren klinkt. Ook de psychiater maakt een onderscheid tussen zenuw- en zielsziekten; hij spreekt van neurosen en psychosen. Bij de neurosen is de persoonlijkheid van den lijder nog intact, bij de psychosen is dit niet het geval. Het onderscheidt heeft echter voor vele psychiaters eveneens meer een practische dan een wetenschappelijke betekenis; de lijder aan een neurose zal doorgaans niet in een gesticht behoeven te worden opgenomen. Zo lang over de onderlinge afgrenzing der begrippen neurose en psychose nog geen overeenstemming bestaat, zullen wij ons met dit vraagstuk niet bezig houden. Een ander probleem dient, ter voorkoming van misvatting, hier wel behandeld te worden. De woorden: zielsziek en geestesziek betekenen, woordelijk opgevat: „ziek van ziel", of „ziek van geest". Nu is de leer van ziel en geest niet uitsluitend het gebied van de psychiatrie. Ook de philosophie en, wat voor ons van nog veel meer belang is, ook de theologie hebben de ziel en de geest tot onderwerp van hun studie. Vooral de vraag aangaande de onsterfelijkheid van de ziel en de vraag of slechts de mens, of ook het dier over een ziel beschikt, houden hier de gemoederen bezig. Ook de vraag, of de zuiver geestelijk-onstoffelijk gedachte ziel, wel in staat is ziek te worden, is hier een vraag van de eerste rang. Wij zullen deze vragen niet nader bespreken en slechts volstaan met de mededeling, dat de christelijke theologie leert, dat de ziel onsterfelijk, niet door ziekteprocessen aantastbaar en slechts bij de mens aanwezig is. Tussen ziel en geest wordt geen onderscheid gemaakt. Slechts, doordat de ziel in haar uitingen gebonden is aan de organen van het lichaam, hoofdzakelijk de zintuigen en de hersenen, kunnen de uitingen van de ziel ziekelijk worden. Voor de psychiater zijn echter deze vraagstukken geen veld van onderzoek. Persoonlijk kan hij natuurlijk zijn eigen godsdienstige overtuiging hebben en ook kan hij in de omgang met zijn patiënten, evenals in die met zijn overige medemensen, zijn geloofsovertuiging een rol laten spelen, zijn gebied van wetenschap is een ander. De psychiater bestudeert uitsluitend de ziekelijke afwijkingen in het gevoelsleven, het denken, het handelen en het bewustzijn. Hij is medicus en hij bedient zich niet van andere middelen en begrippen, dan die welke bij de overige onderdelen der geneeskunst gebruikelijk zijn. Hij zal daarbij wel meer gebruik maken van een grensgebied der medische wetenschap, de psychologie. Psychologie is leer van het zieleleven. Iedereen, die een patiënt naar behoren behandelt of verpleegt, moet over psychologisch inzicht beschikken. Men moet kunnen invoelen, wat er in de patiënten omgaat. In de psychologie speelt de invoelbaarheid een grote rol en dit invoelen in het leven van een patiënt is een noodzakelijke vereiste voor een arts of verplegende. 1 ijdens een operatie onder narcose, is kennis van de geestesgesteldheid van den patiënt voor een ogenblik niet noodzakelijk, dan is slechts technische kennis en anatomisch inzicht een vereiste, doch aan het ziekbed dient de zieke niet behandeld te worden als een plant, die men heeft op te kweken met behulp van voedsel en licht, doch tevens moet men in de zieke een medemens zien, met zijn angst, vrees, verlangen en hoop. Al deze gevoelens kunnen wij slechts invoelen. W ie nimmer angstig is geweest zal zich ternauwernood kunnen voorstellen, wat angstig zijn beduidt. Een zeer ervaren oude medicus, die tijdens zijn leven duizenden patiënten behandeld had, verklaarde, toen hij kort voor zijn dood tengevolge van een hartkwaal aan hevige benauwdheid leed, dat hij nimmer genoeg medelijden had gehad met zijn patiënten, die aan benauwdheid hadden geleden. Men ziet dus: Er bestaat een groot verschil tussen het verklaren van de oorzaak der benauwdheid en het „zich kunnen invoelen" in het lijden van een patiënt, die door benauwdheid wordt gekweld. Dit invoelen in het denken en lijden van een medemens is niet iedereen in gelijke mate gegeven, evenmin als iedereen met eenzelfde hoeveelheid verstand is toegerust. Met goede wil kan echter iedereen zich de bekwaamheid tot invoelen, tot een zekere hoogte eigen maken. Hoewel het invoelen in het gevoelsleven van een medemens, voor een groot gedeelte in de omgang moet geleerd worden, bestaat er ook een wetenschap, die ons langs theoretische weg op dit gebied kennis bijbrengt. Dit is de reeds bo\en vermelde psychologie. Wij kunnen de psychologie dan ook wel noemen: „leer der mensenkennis" in plaats van „leer van het zieleleven". Waar wij dan ook van psychologie spreken, bedoelen wij in ons boek in de eerste plaats „leer der mensenkennis". Ook verstaan wij onder psychologie, datgene wat in hoofdstuk II ter sprake kwam, dat is de bestudering van onze geestelijke verrichtingen, zoals ons handelen, ons denken, ons waarnemen, ons willen, ons voelen. Iedere arts of verplegende heeft mensenkennis van node, slechts maakt degene, die zich de behandeling van zenuwzieken en krankzinnigen toegewezen ziet, hiervan meer gebruik. Vrijwel de gehele psychotherapie, maakt uitsluitend gebruik van de „leer der mensenkennis", ook al gaat deze veel dieper dan de mensenkennis uit het dagelijks leven. Dat echter de lichamelijke behandeling, waar mogelijk, ook een rol moet spelen, behoeft niet nader uiteengezette worden. Nog dient hier medegedeeld te worden, dat iedere behandeling van een zieke geschieden moet op grond van barmhartigheid en naastenliefde. Dat is niet gezegd als een holle frase; men kan immers ook den patiënt op andere gronden trachten te genezen en vaak wordt ook de geneeskunst uit andere overwegingen toegepast. Men kan de geneeskunst toepassen met het oog op het nut, dat de maatschappij uit het genezen van een patiënt trekt. In oorlogstijden zal men een gewonde trachten te genezen, teneinde hem weer tot een bruikbaar soldaat te maken en in vredestijd kan men een werkman, die tengevolge van een ongeval invalide is geworden, trachten te genezen, omdat een volwaardig werkman nuttiger is, dan een trekker van invaliditeitsrente. Hoewel gelukkig, het sociale belang en het gevoel van mensenliefde meestal samengaan, mag het eerste toch nimmer gaan overwegen. Immers, wanneer het sociale belang overheersen gaat, zou iedereen, die niet meer tot bruikbaarheid voor de maatschappij is op te voeren, (b.v. ouden van dagen en vele krankzinnigen), niet het recht meer hebben op medische behandeling. In een aantal primitievere vormen van samenleving heerst deze opvatting inderdaad, doch daar, waar een hogere trap van beschaving heerst, geldt de leer van de naastenliefde. Aan ieder, die ons dierbaar is, zullen wij de beste medische behandeling trachten te verschaffen, ook al zijn wij innerlijk overtuigd, dat er geen genezing meer mogelijk is. Onnodig kwellen met behandelingen, die toch geen nut meer hebben, mogen wij nalaten, maar ook dit doet niets af aan het feit, dat wij iedere zieke moeten behandelen, alsof hij onze allernaaste is. HOOFDSTUK IV ALGEMENE PSYCHIATRIE Bespraken wij in hoofdstuk II de geestesverrichtingen, die bij gezonde geestesgesteldheid plaats hebben, in dit hoofdstuk zullen de abnormale geestesverrichtingen besproken worden. 1. Stoornissen in de waarneming. Wij zullen bij het bespreken der gevoelsstoornissen ons hier hoofdzakelijk bepalen tot die afwijkingen, welke veroorzaakt worden door geestesstoornissen. Stoornissen welke door organische afwijkingen van het zenuwstelsel veroorzaakt worden, zijn, voor zover het nodig was, reeds in hoofdstuk I ter sprake gekomen. Met behulp van onze zintuigen nemen wij waar, wat er in de wereld rondom ons voorvalt. Missen wij een zintuig, dat nemen wij minder volledig waar. Wie b.v. blind is, moet zich redden met de waarnemingen, die zijn andere zintuigen hem verschaffen. Vooral voor hem die blind geboren is, wordt een geheel ander beeld van de wereld ontvouwd dan voor zijn, met gezichtsvermogen gezegende, medemens. Alle voorwerpen zijn voor hem slechts te benaderen met behulp van het tastorgaan. Kleurbegrip bestaat niet, daarentegen kan met behulp van het tastorgaan wel de aard van het voorwerp worden vastgesteld. Een stenen kopje wordt herkend aan het model en tevens wordt aan het temperatuursgevoel en het gewicht vastgesteld, dat het aardewerk is. Het gladde oppervlak geeft de indruk van het glazuur. Wij zien dus, dat een blindgeborene met behulp van het tastorgaan nog een zeer goede kennis over verschillende tastbare voorwerpen zich eigen kan maken. Een doofgeborene (doofstomme) is nog wel enig begrip over geluid bij te brengen. Een radioapparaat voelt hij trillen. Tevens is hem op de doofstommenschool geleerd, dat bij het spreken een trillende beweging met het strottenhoofd wordt gemaakt. Hij weet dus dat geluid trilling is. Spreken is voor een doofstomme het maken van bewegingen met de mond, hij leest de gesproken woorden van de lippen af. Tevens weet hij, dat fluisteren ontstaat door uitademen met mondholte, keelholte en lippen in een bepaalde stand; wordt er luid gesproken, dan moeten er tevens trillingen in de stembanden (strottenhoofd) worden teweeggebracht. Er bestaat zelfs een verhaal van een meisje, dat blind en doof geboren was (Helen Keiler), en die alleen met behulp van het tastorgaan een dusdanige graad van ontwikkeling wist te bereiken, dat zij in staat was, een boek te schrijven. Het tastgevoel wordt door ons, normale mensen, verwend als wij zijn door gezichtsen gehoororgaan, veel te weinig uitgebuit. Tegenwoordig is men er weer toe overgegaan, om het tastgevoel bij het onderwijs meer te gebruiken; men leert het kind de lettervormen, door deze te laten aftasten. (Montessorimethode). De letters zijn dan van hout, of van schuurpapier en op glad karton opgeplakt. Wij willen echter overgaan tot de bespreking der gevoels- en waarnemingsstoornissen tengevolge van geestesziekte. In de eerste plaats zullen wij de algemene overprikkelbaarheid (hyperaesthesie) van alle zintuigen bespreken. Dit verschijnsel treedt speciaal op bij de neurasthenie (woordelijk vertaald: zenuwzwakte). Lijders aan deze, vroeger meer dan thans voorkomende ziekte, nemen alle gewaarwordingen veel te hevig waar. Een getoeter van een auto gaat hun door merg en been, een stralende zomerzon werkt direct verblindend, een lichte jeuk maakt hen reeds buiten zich zelve van radeloosheid enz. Onnodig te zeggen, dat de lijders aan neurasthenie, tengevolge van deze heftige prikkels, direct vermoeid zijn. Zij kunnen doorgaans slechts enige uren per dag werken. Ook algemene ongevoeligheid (anaesthesie) kan optreden. Wij wijzen hier in de eerste plaats op de hysterie. Een hysterica kan er niets van bemerken, wanneer men haar een speld door de huid heen steekt; zij kan iedere aanraking op een bepaald gebied van het lichaam niet bemerken, zij kan doof zijn, blind, enz. Hoe meer men de aandacht op de stoornissen richt, hoe erger de stoornissen worden. Wanneer de hysterica haar zintuig onwillekeurig gebruikt, is de stoornis vaak geringer, dan wanneer zij speciaal haar aandacht er op vestigt. Een hysterica kan b.v. zonder stoornissen zich op straat voortbewegen. Zij neemt alles goed waar, loopt nergens tegenop, doch zodra de oogarts de ogen gaat onderzoeken, blijkt de gezichtsscherpte sterk verminderd (amblyopie), of de patiënte ziet slechts datgene, wat zich recht voor haar bevindt en niet, wat er zijdelings in het gezichtsveld gebeurt (gezichtsveldbeperking). De hysterica kan tevens overgevoelig zijn (hyperaesthesie). Deze verschijnselen zoals de ovarie en de hysterische drukpunten zullen wij bij de behandeling der hysterie bespreken, evenals de oorzaak van deze afwijkingen. Ongevoeligheid (anaesthesie) komt verder nog voor bij sommige lijders aan katatonie (zie bij schizophrenie). Er zijn gevallen beschreven waarbij lijders aan katatonie met lachend gezicht de hechtingen uit een operatiewond losmaken, vlak na een flinke buikoperatie hun bed uitlopen enz. Is de gevoelloosheid niet totaal, is er slechts afneming van de gevoeligheid, dan spreken wij van hypaesthesie (of hypo-aesthesie); is het pijngevoel verminderd, dan spreken wij van hyp-algesie (of hypo-algesie). Onder par-aesthesie (afgeleid van het Griekse woord para = er naast of verkeerd), verstaan wij gewaarwordingen als van kriebelen, tintelen, het gevoel of er mieren over de huid lopen enz. Deze gevoelens komen zowel bij geestesziekten als bij organische afwijkingen van het zenuwstelsel voor. Wij willen hier enige vreemde woorden omschrijven: Hyperaesthesie = overgevoeligheid; Hyperalgesie = overgevoeligheid voor pijn; Anaesthesie = ongevoeligheid; Analgesie ongevoeligheid voor pijn. Hyp-aesthesie = verminderde gevoeligheid; Hyp-algesie = verminderde gevoeligheid voor pijn; Paraesthesie = abnormaal voelen (tintelen enz); Therm-anaesthesie = ongevoeligheid voor temperatuurprikkels. Kunnen eenvoudige gewaarwordingen, als hier boven beschreven, zowel optreden tengevolge van lichamelijke, als van geestelijke stoornissen, samengestelde stoornissen in de waarneming, zijn vrijwel uitsluitend het gevolg van geestesstoornissen. Wij komen aldus tot de bespreking der hallucinaties en illusies. Hallucinaties en illusies. — Onder hallucinaties verstaan wij waarnemingen, zonder dat van uit de buitenwereld een prikkel ons treft, die voor deze waarneming verantwoordelijk is te stellen. Wij kunnen het woord hallucinatie vertalen met ,,zinsverbeelding". Onder „illusie" verstaan wij een waarneming, die wel ontstaan is tengevolge van een prikkel in de buitenwereld, maar waarbij de waarneming niet in overeenstemming is met de prikkel. Wij kunnen het woord illusie vertalen met ,, zins misleiding". Tussen hallucinatie en illusie bestaan allerlei overgangen. In het algemeen treedt de illusie meer op bij vergiftiging van de hersenen, b.v. bij infectieziekten als typhus, longontsteking enz., bij vergiftigingen met alcohol, opium, indische hennep (haschiesch), mescaline enz. Hallucinaties komen echter hierbij ook voor. Opium wordt door verschillende volkeren, onder anderen door de Chinezen gebruikt, om in een droomtoestand met allerlei schone hallucinaties te geraken; haschies gebruiken Indische volkeren, mescaline wordt door Indianen in Mexico uit een cactusplant bereid. Steeds is de bedoeling een aangename verdovingstoestand met prettige hallucinaties of illusies tot stand te brengen. Stoffen, die onaangename hallucinaties of illusies veroorzaken, worden dan ook niet als genotmiddel gebruikt. Een typisch voorbeeld van een illusie willen wij hier beschrijven. Een alco- holist zat 's avonds in de schemering in zijn tuintje en keek naar de schoorstenen op het dak van het huis van zijn overbuurman. Plotseling namen de schoorstenen de gedaante van mensen aan, de éne schoorsteen die van een soldaat, de andere die van een pastoor. De patiënt keek eerst met belangstelling naar beide figuren, maar, omdat de pastoor hem niet sympathiek was, dacht hij bij zich zelf: „Vent, donder op", en met alle krachtsinspanning slaagde hij er weer in, om den pastoor weer tot scnoorsteen ie matten. Den soldaat liet hij staan, die ergerde hem niet. Wij zien hieruit, dat vaak de patiënten in staat zijn, om hun illusies in zekere mate tegen te houden, zij kunnen zich, wanneer zij al hun wilskracht aanwenden, de ware gedaanten der dingen nog wel herkennen. Verslapt evenwel hun wilskracht, dan treden de illusies doorgaans in dezelfde, of in een andere gedaante opnieuw op. Alvorens nu verder de hallucinaties en de illusies te bespreken, willen wij ons de vraag voorleggen, of een normaal mens ook hallucinaties of illusies kan hebben. Ongetwijfeld is dit het geval. Wanneer wij 's avonds door een donker bos lopen en angstig zijn, zullen wij geneigd zijn, om boomstronken voor mensen of beesten aan te zien, vooral wanneer wij weten, aat net dos va" .... m i i t j gezien in een wolk (naar Prinzhorn). niet veilig is. I akken door de wind tegen elkaar geslagen, worden als het geluid van voetstappen aangeduid enz. Wie kort te voren een griezelig verhaal heeft gehoord of iets griezeligs heeft gezien, zal geneigd zijn, om geluiden te verklaren in de richting van zijn griezelige gedachten. Vooral bij vermoeidheid, wanneer de wilskracht verslapt is, bestaat de neiging hiertoe. Men ziet dus, dat de illusies bij een normaal persoon steeds door twee factoren in de hand gewerkt worden, ten eerste door de inzinking van de bewustzijnsgraad en ten tweede door de gespannen geestes- toestand. Hallucinaties (en illusies) zijn steeds in overeenstemming met emotionele gedachten, die de hallucinant in zich bergt. Een, tegen den dokter wantrouwend gestemde, patiënt, hoorde steeds fluisteren: „Het zijn geen dokters", of „Ze bedriegen je" en meer in die geest. Omdat de hallucinaties steeds in zekere mate de gedachten van den patiënt vertolken, is het doorgaans ondoenlijk, hem van het ziekelijke van zijn hallucinaties te overtuigen. Nu is dit laatste niet zonder meer geheel waar. Vele hallucinerende patiënten, horen of zien helemaal niet in hun hallucinaties, datgene wat er in hun geest omgaat. Een medicus, bij wien zich een psychose bezig was te ontwikkelen, hoorde zich des nachts door zijn hallucinaties uitschelden. Hij zag het ziekelijke hiervan terdege in, dacht bij zich zelf: „Ik wil er niet naar luisteren." Na enige weken echter stortte hij geheel ineen, moest in een kliniek worden opgenomen en was niet meer in staat, om kritisch tegenover zijn hallucinaties te staan. In den beginne werden evenwel de hallucinaties als ziekelijk herkend en was de inhoud ervan niet in overeenstemming met de geestesinhoud van den patiënt. Deze schijnbare tegenspraak laat zich oplossen, wanneer wij niet alleen de bewuste, maar tevens de onbewuste geestesinhoud in aanmerking nemen. Wij spraken op blz. 47 reeds over het proces der verdringing. Hieruit is gebleken, dat er meer in ons omgaat, dan ons bewust is, en dan wij ons bewust kunnen maken. Welnu, doorgaans stammen de' hallucinaties uit de onbewuste geestesinhoud. Aangezien de onbewuste geestesinhoud vaak ten zeerste met stemming beladen is, leent zij zich ook voor het veroorzaken van hallucinaties. Bij de bespreking der hysterie en der schizophrenie zal de wijze van het tot stand komen dezer onbewuste gedachten nog ter sprake komen. Onze reeds vermelde alcoholist zal vermoedelijk de schoorsteen voor den pastoor hebben aangezien, omdat laatstgenoemde waarschijnlijk wel eens zich veroorloofd zal hebben, onze alcoholist op het'minder loffelijke van zijn drinkgewoonte te wijzen. Hoewel hallucinaties voor de patiënten overeenkomst hebben met waarnemingen, zijn zij nog niet aan elkaar gelijk. Doorgaans weten de patiënten zeer goed, wat er mede bedoeld wordt, wanneer men hen vraagt, ,of ze ook van die stemmen horen" en bijna nimmer zullen zij de hallucinaties en waarnemingen door elkaar halen. Een uitzondering vormen hierbij de patiënten, die een sterk verlaagde bewustzijnsgraad hebben, zoals bij de infectie- of vergiftigingsdelieren. Hierbij is tengevolge van de inzinking van de bewustzijnsgraad de werkelijkheidszin zozeer vervaagd, dat waarnemingen en hallucinaties geheel met elkaar vervloeien. Bij de langdurige (chronische) patiënten is dit niet meer het geval. Deze hallucineren bij vol bewustzijn. Midden in hun werkzaamheden houden zij op en beginnen te schelden, of wel gaan zij aan het fluisteren tegen hun hallucinaties. De hallucinaties treden hierbij zonder enige innerlijke spanning op. Wij moeten wel aannemen, dat wij hier de oorzaak te zoeken hebben in een defecte hersen- werking, waardoor reeds geringe geestesspanningen aanleiding kunnen geven tot hallucinaties. De invloed van de hallucinaties op de gemoedsgesteldheid van de patiënten kan zeer uiteenlopen. Vele patiënten, vooral de langdurig (chronisch) zieken, trekken zich hiervan zeer weinig aan. Zij zijn er evenzeer aan gewend als wij aan onze dromen en aan onze innerlijke gedachten. Zij praten er nauwelijks meer over. Andere patiënten daarentegen lijden hevig tengevolge van hun halluci- Fig. 26. Tekening van een hallucinatie door den patiënt (naar Prinzhorn). naties. Zij schelden terug, zijn boos, weigeren te eten (smaakhallucinaties, reukhallucinaties en verbodshallucinaties). Soms gaan zij tot geweldpleging, zelfs tot moord over. Zelfmoord tengevolge van hallucinaties komt eveneens voor. Wij moeten daarbij echter bedenken, dat alle hallucinaties samenhangen met de bewuste of onderbewuste gedachtenwereld, zodat iedere daad, die naar aanleiding van een hallucinatie verricht wordt, toch eigenlijk in de eerste plaats door het gedachten- en gevoelsleven wordt ingegeven. Wij zullen thans een overzicht geven van de verschillende vormen van hallucinaties: Smaakhallucinaties1) komen vaak voor. De patiënt proeft in het eten, dat er 1) Dat wij vele reukgewaarwordingen ten onrechte smaakgewaarwordingen noemen, zij hier terloops vermeld. Wij proeven slechts: zuur, zoet, bitter en zout. vergif, uitwerpselen, lysol of iets anders in zit. Het zijn wel steeds onaangename gewaarwordingen en zijn vaak gronden voor vergiftigingsideeën en voedselweigering. Reukhallucinaties-. Deze zijn van hetzelfde type als de smaakhallucinaties. De patiënt ruikt lijkenlucht, pek, ontlasting enz. Een enkele keer zijn de hallucinaties van aangename aard, b.v. rozengeur. Gezichtshallucinaties. Deze kunnen zeer eenvoudig zijn, zoals flikkeren, vuurstralen enz. Vaak echter zijn ze samengestelder. Men ziet b.v. den duivel verschijnen, de hemel met al de engelen gaat open. Dit laatste geschiedt doorgaans bij patiënten, die in extatische toestand verkeren. Daarentegen zien patiënten met een gedrukte stemming grijnzende duiveltjes, dreigende dierenfiguren. Bekend is de gezichtshallucinatie bij de alcoholpsychose, het delirium tremens. Hierbij zien de patiënten schaduwen, die als kleine beesten, zoals muizen en konijnen geduid worden. Bij de alcoholpsychose kan de hallucinatie ook wel zeer uitgebreid zijn, het is alsof er een hele film opgevoerd wordt. Drommen mensen trekken voorbij, de straat staat zwart van de mensen, zelfs in de bomen zijn toeschouwers geklommen. Hierbij treden ook gehoorshallucinaties op. Doorgaans ziet de patiënt de gehallucineerde voorwerpen tussen de andere, maar soms zien zij hun hallucinaties door de muur heen. Hysterische patiënten hallucineren vaak een voorval, dat zij een tijd te voren hebben gezien in werkelijkheid of op een plaat. Een hysterische patiënte hallucineerde een autoongeval en wist zich pas onder hypnose te herinneren dat zij dit voorval enige dagen tevoren in een tijdschrift had afgebeeld gezien. Soms wordt de hallucinatie gezien buiten het gezichtsveld, b.v. achter den patiënt, of, nog wonderlijker, binnen den patiënt zijn eigen hoofd. Over deze vorm van hallucinaties kunnen wij ons moeilijk een voorstelling maken en de mededelingen, die de patienten ons verschaffen, zijn doorgaans te verward, om ons enig inzicht te verschaffen. Gehoorshallucinaties. Deze spelen een belangrijke rol. Zij zijn soms zeer eenvoudig van aard. Het kan zijn fluiten, brommen, snorren, suizen, enz. Feitelijk zijn deze gewaarwordingen nog niet tot het gebied der hallucinaties te rekenen. Zij komen vaak voor bij stoornissen in de gehoorsfunctie, b.v. bij ontsteking van het middenoor. Ook bij epileptische aanvallen vormen zij de aura (zie epilepsie) en behoren als zodanig niet tot de eigenlijke hallucinaties. Van hallucinaties mogen wij pas spreken, wanneer het gaat om fluisterstemmen. Deze zijn vaak uiterst vaag en verward. Wanneer men de patiënten naar de inhoud vraagt, zeggen zij: ,,Zo van alles" of iets dergelijks. Een andere maal zijn zij echter duidelijker. De patiënten worden uitgescholden, gehoond of bedreigd, scheldwoorden met sexuele inhoud maken de patiënten woedend. Een andere maal zijn het bevelen, die vernomen worden, b.v. „sla er op" of „gij zult niet meer eten" enz. Vaak wordt de stem Gods vernomen, die beveelt of vermaant. Soms ook hoort de patiënt zijn eigen gedachten uitspreken, of al zijn handelingen worden door hem gehoord, b.v.: „nu gaat hij werken", „nu grijpt hij een hamer", enz. Sommige patiënten duiden een bepaald geluid als een stem, die spreekt, zodat wij dan meer van een illusie kunnen spreken. Een patiënte meende dat de bloedgolf, die bij iedere polsslag naar haar hoofd stroomde en die ook normale mensen als een bonzend gezoem waar kunnen nemen, afkomstig was van een man, die steeds maar oneerbare voorstellen haar stond in te fluisteren. Doordat de hallucinaties optreden door processen in de hersenen, kunnen zij overal gelocaliseerd worden. Meestal is dit de buitenwereld, maar vaak ook zijn het stemmen in het hoofd of in de buik. Gevoelshallucinaties komen zeer veel voor. De patiënten hebben het gevoel alsof er kleine dieren over hen heen kruipen, alsof zij geslagen of gestompt worden. Koude lucht strijkt langs hen heen, het bed staat onder electrische stroom. Dan weer worden zij met spelden geprikt, stukken vlees worden uit hun lijf getrokken met gloeiende tangen. Typisch zijn de hallucinaties aan de genitaliën. De geslachtsdelen worden afgesneden, of er wordt aan de geslachtsdelen getrokken; er wordt met messen of met andere voorwerpen in de geslachtsdelen gestoken (symbolisering der geslachtsgemeenschap) Vooral deze hallucinaties kunnen de patiënten ten zeerste ontstemmen, vooral wanneer zij van oordeel zijn, dat de dokter of een andere man uit de omgeving van patiënte zich hieraan schuldig maakt. Van dergelijke hallucinaties is de grond niet moeilijk te gissen, er bestaat een, doorgaans onbewuste, erotische instelling van patiënte tegenover den bewusten manspersoon, waartegen echter de moraliteit van patiënte zich verzet. In andere gevallen weer voelen de patiënten, dat zij gegrepen worden of opgetild; ook wel zweven zij in hun gevoel door de lucht. Een aantal gevoelshallucinaties worden in het lichaam waargenomen. De patiënten voelen, dat er een molentje in hun buik ronddraait, dat zij vol met slangen zitten. Vaak worden ook gevoelens waargenomen, die op een lichamelijk lijden zouden wijzen. De ingewanden zitten verdraaid, de anus is afgesloten, er bevinden zich stenen in hoofd of buik, alles zit van binnen dichtgesnoerd enz. Dergelijke gewaarwordingen, noemen wij hypochondrische gevoelens. Dit woord is afgeleid van hypo = onder en chondrium = kraakbeen. Hiermede wordt de streek onder het ribkraakbeen oftewel het bovenste gedeelte van de buik bedoeld, alwaar de klachten vaak gelocaliseerd zijn. Hoewel wij het ziekelijke van een klacht, dat alles in de buik is dichtgesnoerd, direct moeten toegeven, kan men toch niet voorzichtig genoeg zijn, met aan deze gewaarwordingen een- voudig geen aandacht te schenken. Maar al te vaak blijken er wel degelijk ernstige afwijkingen aanwezig te zijn, b.v. een gezwel of een aderverklaking en is wel degelijk een behandeling van de klachten vereist. Aangezien evenwel de patiënten hun klachten op allerzonderlingste wijze mededelen en doorgaans geen lichamelijke afwijking aanwezig is, loopt men maar al te vaak gevaar, deze klachten niet op de juiste waarde te schatten. Hypochondrische klachten komen vooral bij melancholie en bij schizophrenie voor. Hallucinaties op verschillende zintuigen tegelijk komen vaak voor. De duivel zit onder het bed, prikt den patiënt in het zitvlak, de zwavellucht is daarbij duidelijk te ruiken en zijn duivelse lach maakt angstig. Wij zijn hiermede reeds tot een nieuw gebied gekomen, namelijk tot de verklaringswaan der hallucinaties. De patiënten zoeken als ieder mens een oorzaak voor hun waarnemingen. Voor normale waarnemingen is de oorzaak niet moeilijk te zoeken. De hallucinatie daarentegen laat zich niet dekken door een gebeurtenis in de buitenwereld. Nu zal iemand, die last heeft van oorsuizen, geneigd zijn, om eerst de oorzaak in de buitenwereld te zoeken; hij zal b.v. het gaskraantje nazien. Tenslotte komt hij tot de overtuiging, dat de oorzaak van het suizende geluid binnen in het gehoororgaan gelegen is. De geesteszieke is tot een dergelijke conclusie op den langen duur echter niet in staat. Zijn oordeel is te veel verzwakt en een verklaring, ook al is deze foutief, geeft hem meer rust, dan de verplichting de hallucinaties steeds als abnormaliteiten te moeten aanvaarden. Bovendien neigt de geesteszieke uit de aard van zijn ziekte tot waanvorming. Derhalve worden de hallucinaties verklaard. Radio en electriciteit worden daarom dankbaar aanvaard. Bij sterke stoornis van het oordeel zijn reeds gebrekkige verklaringen voldoende, dan zitten er mensen op de schoorsteen, schreeuwen er door naar binnen, blazen er vieze dampen door heen enz. Op deze wijze kan een heel verklaringssysteem ontstaan, dat een deel gaat vormen van het waansysteem, of ook zelfs het gehele waansysteem opbouwt. Slechts bij infectieziekten of vergiftigingen is de patiënt te suf, om een waanverklaring te vormen, deze treedt vooral op bij de chronische gevallen. Wij hebben reeds één en ander besproken over de wijze, waarop wij kunnen bemerken, dat een patiënt hallucineert. Aangezien vele patiënten er niet voor uit willen komen, dat zij hallucineren, b.v. uit wantrouwen of omdat zij ontslagen willen worden, is het van belang, de patiënten in dezen opzichte goed te observeren. Schelden, zachtjes fluisteren, het aannemen van een luisterende houding, het maken van plotselinge bewegingen, alsof iets gegrepen of afgeweerd wordt, kunnen ons op het rechte spoor brengen. Soms laten de patiënten in een onbewaakt ogenblik zich ook wel eens iets ontvallen. Goed observeren voert wel steeds tot de juiste gevolgtrekkingen. Men zij echter ook niet al te scherpzinnig. Een patiënt, die in zich zelf praat, behoeft nog niet steeds te hallucineren, pas wanneer de patiënt daarbij tevens luistert zal het oordeel wel met zekerheid gevormd kunnen worden. 2. Stoornissen in het denken. Waangedachten. — Wij hebben reeds terloops de verklaringswaan, die, tengevolge van de hallucinaties gevormd wordt, besproken en daarbij aangetoond, hoe hallucinaties en waanideeën elkaar beïnvloeden en in de hand werken. Nu zijn echter voor de vorming van waanideeën, hallucinaties geenszins van node. Vaak vormen deze zich geheel onafhankelijk van de hallucinaties. Wat verstaan wij nu eigenlijk onder een waanidee ? Men hoede zich ervoor een waanidee te verwarren met een foutieve gedachte. Foutieve gedachten heeft iedereen, dat bemerken op de examens de examinatoren tot hun ergernis en de examencandidaten tot hun ontsteltenis, maar al te goed. Een waanidee wordt tegen ieder argument in, volgehouden. Wie met een waanidee behept is, verdedigt dit waanidee, en strijdt ervoor. Alle argumenten, die het waanidee kunnen staven, worden uitgebuit en alles wat ertegen pleit, wordt afgewezen. Alle gebeurtenissen worden op dusdanige wijze uitgelegd, dat er bewijzen uit zijn te putten voor patiënts ziekelijke gedachte. Soms zijn deze bewijsvoeringen uiterst vernuftig in elkaar gezet, zodat men zelf gaat twijfelen aan het ziekelijke van patiënts inzicht; doorgaans evenwel zijn de argumenten zo zwak en zo dwaas, dat men ternauwernood geloven kan, dat de patiënt zelf er enige waarde aan hecht. Heeft het waanidee lang bestaan, dan wordt vaak iedere bewijsvoering overbodig geacht, het aantal koninginnen en gravinnen in de gestichten levert hiervan het bewijs. Soms worden de waanideeën in bepaalde vorm volgehouden, andere malen echter houdt de patiënt zijn waanidee niet vol, maar wisselt de inhoud naarmate wij langer met den patiënt spreken of al naar diens stemming. Nu is het moeilijk te zeggen, waar het normale denken ophoudt en waar het waandenkbeeld begint. Weinige gedachten berusten uitsluitend op zuiver verstandelijk denken. De rekenkunde is van dit laatste een voorbeeld. Een waanidee, dat tot inhoud heeft, dat 2 maal 2 vijf is, zal wel nimmer zich voordoen. Evenmin zullen vragen op het gebied van aardrijkskunde tot waanideeën kunnen voeren. Zodra evenwel het gevoelsleven in ons denken een rol gaat spelen, is ook de gelegenheid tot het insluipen van waanideeën aanwezig. Zonder gevoelsargumenten is het onmogelijk om menselijk te denken, maar tegelijk met het invoeren van gevoelsargumenten is ook het persoonlijke argument ingevoerd. Om over onze medemensen een oordeel te kunnen vellen, moeten wij begrippen Timmer, Leerboek 5 als eerlijkheid, gezelligheid, openhartigheid, doen gelden en dergelijke begrippen zijn beladen met gevoelsargumenten. Politieke en godsdienstige overtuigingen zijn gemakkelijker aan te hangen, dan te bewijzen, een politiek debat leidt wel nimmer tot overeenstemming, hoogstens tot een betere kijk op eikaars inzichten. Iedereen beziet de wereld van uit zijn persoonlijke gezichtshoek. Een tot achterdocht neigend persoon ziet eerder listen en lagen, dan iemand, die goed van vertrouwen is. Wie niets te verliezen heeft, gelooft eerder in het nut van ingrijpende wijzigingen in het staatsbestel, dan zijn medeburger, die met aardse goederen gezegend is. Kortom onze gedachten worden ten sterkste door gevoelsargumenten beheerst. Nu zal hij, die over een voldoend ontwikkeld verstandelijk oordeel beschikt, zich er voor weten te hoeden, zich door zijn gevoelsargumenten te veel te laten medeslepen. Hij moge eens te ver gaan, weldra zal de bezinning weer komen. Waanideeën kunnen zich slechts vormen, wanneer het oordeel te zwak, of het gevoelsargument te sterk is. Wie geneigd is zich alles erg aan te trekken, wie zich spoedig gekrenkt voelt, wie snel met zijn figuur verlegen zit, wie steeds voor zijn medemens op zijn hoede meent te moeten zijn, die zal ook eerder tot een oordeel komen, dat sterk door gevoelsargumenten beinvloed is. Hebben wij dan daarenboven te doen met een mens van eigen principes, dan bestaat de mogelijkheid dat er een bepaald stelsel ontwikkeld wordt, dat geheel afwijkt van de ideeën, die in het algemeen gehuldigd worden. Op deze wijze kan zich de paranoia (afgeleid van para = er naast en noes = geest) voordoen, waarbij waanideeën optreden bij behouden zijn van het verstand. Doorgaans evenwel, (en dit is bij vrijwel alle gestichtspatiënten het geval) moet tevens het oordeel verzwakt zijn. Teneinde niet verkeerd verstaan te worden, willen wij de vorm van oordeelstoornis, die tot waanideeën kan voeren, nader onder ogen zien. Onder oordeelsstoornis mogen wij niet verstaan, een gebrekkig intellect. Wie wegens geringe verstandelijke aanleg op school niet mede kan komen met zijn klassegenoten, behoeft daardoor nog geen waanideeën te krijgen en personen met uitstekend intellect zijn daardoor nog geenszins gevrijwaard voor waangedachten. Zo is b.v. de beroemde Franse schrijver Rousseau ten offer gevallen aan vervolgingswaanzin. Het is niet zozeer een gering intellect, alswel een kapot intellect, dat de weg voor waanideeën effent. Bij de behandeling der schizophrenie, waarbij de samenwerking der verstandelijke functies gestoord is, zullen wij dit probleem nog nader toelichten. Bij de dementia paralytica zijn de intellectuele verrichtingen wel verminderd, doch op onregelmatige wijze, zodat er gebieden van zeer sterk gestoord, naast gebieden van nog tamelijk goed behouden intellect aanwezig zijn. Wanneer ons intellect kapot is, kunnen wij slechts over een deel van ons verstand beschikken, de rest van ons intellect ligt los van het overige gedeelte van onze geest. Hier- door ontstaat een sterke toeneming van ons onbewust denken, niet meer toegankelijk voor verstandelijke critiek en geheel overgeleverd aan de drang der gevoelsmotieven. Op deze wijze zullen de waanideeën zich zonder moeite kunnen ontwikkelen. Hoe erger ons intellect kapot is, hoe minder weerstand ons verstand kan bieden, hoe meer onze gevoelsargumenten dientengevolge ons denken beheersen, hoe dwazer en ongebreidelder de waanideeën tieren. Het is daarom dan ook nutteloos om met deze patiënten over hun waanideeën te gaan redetwisten; hun verstand staat hun onvoldoende ter beschikking, om hen blijvend in staat te stellen, hun waanideeën de baas te worden. Men kan hen wellicht met behulp van verstandelijke argumenten in het nauw drijven, maar het resultaat kan slechts zijn, dat zij na het onderhoud weer in hun ziekelijke gedachten terugvallen, boos worden, of u in hun waangedachten gaan betrekken. Veel beter is het te weigeren over deze ideeën te praten en de patiënten door bezigheden en ontspanning met hun gedachten in betere banen te leiden. Hoe hallucinaties en waangedachten elkaar in de hand werken hebben wij reeds besproken. Wij zullen thans de verschillende vormen van waangedachten bespreken, waarbij wij natuurlijk moeten bedenken, dat deze naast elkaar bij eenzelfde patiënt kunnen voorkomen. Wij zullen daarbij mededelen bij welke vormen van krankzinnigheid bepaalde waangedachten bij voorkeur optreden en tevens belichten hoe de inhoud der waanideeën met de stemming parallel pleegt te gaan. De meest voorkomende vorm van waan is de betrekkingswaan. De naam wijst uit, dat de patiënt alles, wat hij in zijn omgeving waarneemt, op zichzelf pleegt te betrekken en wel op bepaalde wijze. W anneer op straat gelachen wordt, meent hij te worden uitgelachen, wanneer iemand op de grond spuwt geeft hij hiermede blijk van minachting. Een fluisterend gevoerd gesprek loopt natuurlijk over hem, in een willekeurig liedje worden toespelingen op hem gemaakt. Een juffrouw van middelbare leeftijd maakte zich boos, omdat de medepatiënten op de zangles een liedje zongen over een meisje aan het strand van de zee, dat door een schipper mede ten huwelijk werd gevoerd. Met dat meisje bedoelden ze stiekum haar en om haar te plagen zongen ze het steeds als zij in de buurt was. Duidelijk zien wij hierin de onbewuste wensvoorstelling; patiënte zou graag een mooi meisje zijn, dat ten huwelijk gevoerd wordt en smartelijk voelt zij de bezwaren van haar leeftijd. Betrekkingswaan gaat meestal met andere vormen van waan gepaard. Een andere waan is de vervolgingswaan. Hierbij menen de patiënten, dat de mensen kwaad met hen voor hebben. Zij smeden complotten, werken hen tegen, menen direct bestolen te zijn, vlekken in hun kleren zijn er met opzet opgebracht enz. Vaak menen zij, dat er vergif in het eten is gedaan; wij spreken dan van vergiftigingswaan. Deze laatste waanvorm hangt nauw samen met de vervolgingswaan en wordt door smaakhallucinaties vaak ondersteund. Een patiënt met vergiftigingswaan wilde het hem geboden eten niet nuttigen. Hij mocht toen zelf zijn bord met eten uitkiezen. Na de maaltijd braakte één der medepatiënten en natuurlijk had deze volgens patiënt het eten gekregen, wat oorspronkelijk voor hem bestemd was. Verwant aan de vervolgingswaan is de querulantenwaan. Hierbij is het intellect vaak nog geheel of ten dele ongeschonden. Meestal hebben deze patiënten in hun waan tot op zekere hoogte gelijk. Het zijn mensen, die een zeker onrecht hebben geleden. Zij hebben b.v. voor de levering van electrische stroom een paar gulden te veel betaald, zij zijn gepensionneerd terwijl zij zekere aanspraken konden doen gelden op invaliditeit, ontstaan in en door de dienst, enz. Het ziekelijke is nu, dat deze mensen niets anders meer kunnen doen, dan ijveren voor herstel van hun onrecht. Daarbij gaan zij zo ver, dat zij niet alleen al hun levensvreugde opofferen, maar tevens hun eigen glazen gaan ingooien. Een patiënt, die tegen een te hoge electriciteitsrekening queruleerde, weigerde zijn rekeningen voor stroomlevering te voldoen. Hij werd dientengevolge afgesneden van de electrische aansluiting, waardoor zijn zaak verliep. Een verstandig mens had hier de gebruikelijke weg gevolgd, zou tenslotte van ongelijk overtuigd zijn, of het onrecht aanvaard hebben. Soms procederen deze patiënten tot hun gehele vermogen op is. Vaak loopt het queruleren over de één of andere uitvinding, die de patiënt meent gedaan te hebben en wellicht inderdaad gedaan heeft, maar waarvan hij de waarde heeft overschat. Wij komen alzo tot de uitvinderswaan. Soms gaat het om vermeende diefstal van patenten (octrooi op een uitvinding), vaak ook gaat het over een onzinnige uitvinding, b.v. een auto, die zonder gebruik van enige brandstof kan rijden. De querulantenwaan is in zekere mate wel aanvoelbaar. Doorgaans hebben wij met mensen te maken, die zich steeds verongelijkt voelen, altijd achtergesteld zouden zijn bij anderen en in zelfmedelijden zwelgen. Zolang hun intellect nog niet gestoord was, hebben zij zich weten te beheersen, zij zijn er zelfs vaak in geslaagd hun gevoelens voor anderen en ook voor zich zelf meesterlijk te verbergen. Zodra echter het vermogen tot oordelen gaat afstompen, treden deze gevoelens en de vorm van waanideeën voor de dag. Bij de uitvinderswaan is tevens een element van grootheidsgevoel aanwezig. Wij komen zo vanzelf tot de grootheidswaan. De patiënt meent daarbij veel meer te zijn dan hij is. „Koning", „Keizer", ofwel met meer fantasie: „Gravin van Rosande en Noord- en Zuid-Rusland", het zijn beroepen, die menige gestichtspatiënt in gedachten bekleedt. De grootheidswaan kan zeer krachtig of ook zeer zwak gefundeerd zijn. Bekend is de grootheidswaan, die bij dementia paralytica vaak optreedt en die geheel het gevolg is van de kritiekloze fantasieën, waaraan de patiënt zich overgeeft. Zij geven millioenen en, als dat niet genoeg is, milliarden weg, bezitten honderd auto's, desnoods vijfhonderd, zij spreken op vergaderingen waar millioenen toehoorders aanwezig zijn geweest enz. Door hen een weinig te leiden in hun gedachten, kan men ook de waan van inhoud doen wisselen, van enig systeem in de waan is hier geen sprake. Daartegenover staat de streng gesystematiseerde waan van den lijder aan paranoia. Hun ideeën zijn foutief, maar toch is er geen speld tussen te steken. Vaak zijn het stichters van godsdienstige secten, die op bepaalde bijbelteksten een geheel nieuw licht menen te moeten werpen en daarop zeer vèr gaande theorieën grondvesten. Zij geven zich uit voor een nieuwe Messias. Anderen weer zoeken het wat lager. Zij hebben recht op een hoge titel, b.v. op die vaneen Engelsen hertog, ofwel op de erfenis van een onlangs overleden millionair. Tussen de dwaze waan van den lijder aan dementia paralytica en de systematische waan van den lijder aan paranoia, bestaan allerlei overgangen. Grootheidswaan komt natuurlijk vaak tezamen met vervolgingswaan voor. Hoge bomen vangen veel wind, wie van hoge afkomst is wordt vaak benijd en tegengewerkt door hen, die ten onrechte de voorrechten genieten, waarop onze patiënt meent aanspraak te mogen maken. Ook kan de lijder aan vervolgingswaan tot de overtuiging komen, dat hij toch wel iemand van betekenis moet zijn, om zozeer aan de vervolging van anderen bloot te staan. Tegenovergesteld aan de grootheidswaan, is de kleinheidswaan. De lijders aan deze waan, achten zich tot niets in staat, onwaardig hun ambt te bekleden. Voor hun echtgenote zijn zij niet goed genoeg, hun werkzaamheden hebben zij nooit met voldoende plichtsbetrachting verricht enz. Soms gaat deze waan zo ver, dat de patiënten inderdaad geloven, klein van lichaam te zijn. Een patiënte verklaarde dat zij niet meer was dan een „lijkie" (lijkje) en zo klein, dat men haar in een sigarenkistje kon begraven. Gaat deze waan nog verder, dan komt het tot de nihilistische waan (nihil = niets). De patiënt is een schim, zwevend over de aarde enz. Vaak is ook de gehele wereld vernietigd. De zon is niet echt meer, de directeur van het gesticht laat nog slechts een nagemaakte zon schijnen; de familie is verdwenen, de bezoekers zijn slechts droombeelden enz. Fig. 27. Patiënt met grootheidswaan. Hij is „baron en eigenaar van het gesticht". Een vaak voorkomende vorm van kleinheidswaan is de zondewaan. De patiënten menen slecht te zijn, alles hebben zij misdreven, er is geen genade meer mogelijk. De straffen van de hel zijn geen van alle zwaar genoeg, om hen naar behoren te straffen. Vrouwen van 50 jaar verwijten zich, dat zij zich als 18-jarig meisje eens door een jongen hebben laten zoenen, zij hebben onreine gedachten gekoesterd, hun geslachtelijke begeerten op tegennatuurlijke wijze bevredigd (onanie). Zij hebben toegelaten, dat een ander straf kreeg voor een door den patiënt zelf gepleegd vergrijp (b.v. het stelen van een peer). Hoe meer men hen tracht te troosten, hoe erger hun jammerklachten doorgaans worden. Daarentegen plegen de patiënten zich te verdedigen, wanneer men met afkeurenswaardige hardvochtigheid de zonden van den patiënt gaat toegeven. Dan beginnen zij te jammeren en vragen zij angstig, of wij het nu toch heus wel zo erg vinden. Wij zien hieruit, hoezeer de zondenwaan door de stemming wordt beïnvloed. De zondenwaan is dan ook de typische waan bij de melancholie, hoewel zij ook bij de schizophrenie kan voorkomen. Bij de melancholie treffen wij ook vaak de verarmingswaan aan. Patiënten, die over geen geldgebrek te klagen hebben, zijn van oordeel, dat zij niets meer bezitten. Zij kunnen niets meer kopen, omdat het alles veel te veel kost. Op deze grond en mede, omdat zij zich te slecht achten en dood willen gaan, weigeren zij te eten. De hypochondrische waan hebben wij reeds besproken tegelijk met de hypochondrische hallucinatie. Deze waan komt vaak bij overigens normale mensen voor. Zij menen aan één of andere ongeneeslijke ziekte te lijden (kanker, tering, hartziekte) en vergallen doordoor hun leven. Dergelijke mensen noemt men wel hypochonders. Vaak echter komen deze gedachten ook bij krankzinnigen voor. De waangedachten kunnen dan een dwaze inhoud krijgen. Alles is inwendig rot, de maag is verdraaid, het hart werkt achterste-voren enz. Wij hebben reeds vermeld, hoe voorzichtig men met de beoordeling van deze klachten moet zijn, maar al te vaak wordt een werkelijk bestaand lichamelijk lijden hierbij over het hoofd gezien. Een andere waanvorm is de besmettingswaan, ook wel besmettingsvrees genoemd. De lijders aan deze waan durven geen deuren openen, omdat zij bang zijn, dat de deurknop met bacteriën besmet is, zij dragen op straat steeds handschoenen, teneinde zich aan niets te besmetten, trekken binnenshuis direct hun schoenen uit, teneinde geen straatvuil mede naar binnen te brengen enz. Deze waanvorming treedt bij verschillende psychosen op, doch tevens naderen wij hier het begrip der dwangvoorstelling (zie hierover blz. 72). Tenslotte bespreken wij de ijverzuchtswaan, ofwel de ziekelijke jaloersheid. Deze treft men wel steeds aan bij echtgenoten. Lastige psychopathische vrouwen zijn geneigd hun man steeds van echtelijke ontrouw te verdenken, zij maken daarover geregeld ruzie en ontzien zich vaak niet, om in bijzijn van anderen de grofste scènes te maken. De vrouw van een winkelier kan haar man geen ogenblik met een vrouwelijke klant alleen laten, en beledigt hem dusdanig in bijzijn van de klanten, dat de gehele zaak verloopt. Ook van den man kan de jaloersheid uitgaan. Meestal is in dit geval de man alcoholist. Hij meent in allerlei kleinigheden bewijzen te zien, dat zijn vrouw hem ontrouw is. Zijn de gordijnen dicht, wanneer hij thuis komt, dan heeft zijn vrouw juist bezoek gehad, zijn ze geopend, dan is het om hem te misleiden. Is zijn vrouw netjes gekleed, dan doet zij dit terwille van den vermeenden minnaar, is zij slordig dan geeft zij daarmede blijk, dat haar man voor haar heeft afgedaan enz. Dwanggedachten. — Niet te verwarren met de waangedachten zijn de dwanggedachten. Terwijl de patiënten, doorlopend of in ieder geval tijdelijk, van de waarheid hunner waangedachten overtuigd zijn, is dit bij de dwanggedachten juist niet het geval. De dwanggedachte wordt direct als ziekelijk herkend. De patiënt gevoelt de drukkende last van de dwanggedachte, maar hij is verplicht zo te denken. Dwanggedachten komen zelden bij de echte krankzinnigen voor, veel meer zijn zij een verschijnsel bij zenuwzieken. Komen zij toch voor bij krankzinnigen, dan is dit tijdens het begin van de psychose. Vooral de psychasthenie is de ziekte, waarbij de dwanggedachten zich voordoen. Eén der vormen van dwanggedachten is de twijfelzucht. Het woord duidt reeds aan, dat de patiënten aan alles twijfelen. In lichte graad treedt de twijfelzucht reeds bij normale mensen op. Men kan 's avonds alle gaskranen en kachels hebben nagezien en toch twijfelen of er niet een gaskraantje is blijven openstaan. Desnoods mag men een enkele maal nog éénmaal zijn bed uitlopen, om zich van de toestand te vergewissen, maar, wanneer men daarna nog eens gaat kijken, omdat men vreest, dat men bij het laatste onderzoek het kraantje bij ongeluk juist weer heeft opengestoten, dan is de grens van het ziekelijke reeds overschreden. Volkomen ziekelijk is het natuurlijk, wanneer men de gehele nacht niet kan slapen uit angst, dat er wegens slechte voorziening van de kachels, brand zal uitbreken. Wanneer men met deze patiënten over het dwaze van hun angst gaat praten, geven zij het ziekelijke van hun gedachten volmondig toe, maar zij kunnen hun denken nu éénmaal niet dwingen. Vaak uit de twijfelzucht zich op deze wijze, dat de patiënten maar altijd moeten vragen naar het „waarom", b.v. „waarom heeft een zebra strepen op zijn huid en een paard niet ?" of „waarom is de aarde rond", „waarom dit", „waarom dat". Vaak treedt twijfel aan eigen vermogen op; steeds maar moeten de patiënten van hun omgeving vernemen, dat zij geacht en geliefd zijn bij hun medemensen. Een groep van opvoedkundigen schenkt aan de twijfelzucht een bijzondere aandacht. Volgens hen zouden zeer vele kinderen aan twijfelzucht lijden. Zij zouden zich tegen hun taak niet opgewassen voelen, zij zouden zich minderwaardig achten. Dit gevoel van minderwaardig te zijn, wordt dan ook minderwaardigheidscomplex genoemd. Door bij deze kinderen het zelfvertrouwen aan te kweken, zouden zij hun minderwaardigheidscomplex kunnen overwinnen. Onverstandige opvoeding, waarbij de ouders de kinderen te veel bespotten en hun ontwakend zelfbewustzijn knotten, zou daarentegen het minderwaardigheidscomplex versterken. Dergelijke kinderen zouden uitgroeien tot twijfelaars, of tot verkapte twijfelaars. Verkapte twijfelaars hebben zich aangeleerd, om hun twijfel te verbergen achter een houding van zekerheid en doortastendheid. Doordat hun houding slechts aangeleerd is, valt de schijnbare doortastendheid op door een zekere onwaarachtigheid. Vaak bestaat een overdreven neiging, om ieder in alles tegen te spreken. Werkelijke vrijheid volgt eigen wegen, tegenspreken is slechts een eerste aanloop tot het vormen van een eigen mening. De leer van het minderwaardigheidscomplex geniet in de opvoedkunde een grote belangstelling en bevat zeker een grote waarheid. Men bedenke echter dat de opvoedkunde daarnaast nog andere vraagstukken omvat. Een andere vorm van dwanggedachten wordt gevormd door de dwangvoorstelling. Hierbij dringen zich pijnlijke en onaangename gedachten op hinderlijke wijze op. Een moeder kan gekweld worden door de dwangvoorstelling, dat zij haar kinderen met een bijl de schedel zou kunnen inslaan, een ander weer moet in de kerk allerlei onzedelijke dingen denken, vooral in verband met hetgeen hem heilig is. Speciaal op gebieden die den patiënt na aan het hart liggen, worden dergelijke dwangvoorstellingen gevormd. Weer een andere vorm van dwangvoorstelling is de phobie (phobos = angst). Er bestaan op dit gebied een groot aantal vormen van phobie. Daar hebben wij b.v. de treinvrees, waarbij de patiënten niet in een trein durven gaan zitten uit angst voor een ongeluk. Anderen durven niet in een zaal te gaan zitten, omdat dan de angst hen overvalt, dat de lichtkroon of het dak op hun hoofd zal vallen. Vaak wordt dan met opzet een plaats niet onder de lichtkroon of vlak bij de uitgang opgezocht. Vaak treedt de angst op, zonder dat er een bepaalde gebeurtenis gevreesd wordt. De patiënten willen niet in een zaal gaan zitten of durven niet over straat lopen, eenvoudig omdat hen dan een angst overvalt. Anderen weer zijn doodsbang, dat zij in gezelschap zullen blozen. Zo bestaan er een groot aantal phobieën, die alle een eigen naam hebben gekregen. Meestal heeft iemand niet meer dan een enkele phobie. Zeer kwellend wordt de toestand, wanneer er angst op treedt voor het feit, dat men angst zou kunnen krijgen, dus angst voor de angst. Dwanghandeling. — De dwanghandeling treedt vaak op in aansluiting aan een phobie. Wie aan de phobie lijdt, met bacteriën zijn handen besmet te hebben (smetvrees) zal de neiging hebben, steeds zijn handen te gaan wassen. Wordt aan deze neiging voldaan en wast de patiënt ieder kwartier zijn handen, dan kan hij daardoor aan de angst ontkomen. Weerstaat hij deze neiging echter, dan treedt de angst op. Een dergelijke neiging noemen wij wasdwang. Er bestaan echter ook dwanghandelingen die niet tengevolge van een phobie optreden. Er zijn mensen, die bij het naar bed gaan, zich een heel ceremonieel hebben opgelegd. Hun boord moet hier liggen, hun horloge daar, een beker water moet naast hun bed staan, ook al drinken zij 's nachts nooit. Dat zij onder hun bed kijken, kan het gevolg zijn van een dievenphobie, maar dat zij dit drie maal moeten doen (tweemaal is onvoldoende en aan vier maal hebben zij geen behoefte), dat is een zuivere dwanghandeling. Dergelijke patiënten leggen zich een waar ceremonieel op. Vele dwanghandelingen komen ook louter voor uit een onberedeneerde behoefte. Zo is vloeken in wezen niet meer dan een laakbare dwanghandeling. Ook het pijnlijk gevoel voor netheid is hiertoe te rekenen. Er zijn huisvrouwen bij wie het goed in de linnenkast, keurig op stapeltjes moet liggen, die uren onnodig besteden aan opruimen, zodat ten slotte het opruimen zelf en niet meer de orde in het gezin het doel is geworden. Hun echtvriend moge alle inspanning aanwenden, zijn vrouw ervan te overtuigen, dat het voor haar en het gezin beter zou zijn, wanneer haar belangstelling zich wat meer op de geestelijke behoeften van het gezin ging richten, en de vrouw moge de juistheid van 's mans betoog volledig inzien, na enige dagen of weken is het kasten opruimen weer in volle gang. Volledigheidshalve geven wij hier de namen van enige phobieën: smetvrees = vrees met ziektekiemen besmet te worden, door iets aan te raken; agoraphobie = pleinvrees (agora — markt), vrees om over straat te lopen; erythrophobie = vrees te blozen (erythros = rood); claustrophobie = vrees in een afgesloten ruimte te moeten verblijven (claustrum = grendel); ook wel ruimtevrees genoemd; hoogtevrees = angst om langs een afgrond te moeten lopen. 3. Afwijkingen in de stemming. Elke gewaarwording, bewust of onbewust, veroorzaakt bij ons een zekere stemming. Deze stemming kan prettig of onaangenaam zijn (men drukt het wel uit met de minder mooie woorden, positieve stemming = aangenaam en negatieve stemming = onaangenaam). Ook het woord gevoelstoon wordt vaak in plaats van het woord stemming gebruikt. Vaak is de stemming zo gering, dat wij noch van aangename, noch van onaangename stemming kunnen spreken. Dit is bij allerlei onbelangrijke gebeurtenissen onder anderen het geval. Wij spreken dan van een neutrale gevoelstoon. Er is veel over getwist, of een stemming alleen kan optreden, verbonden aan een bepaalde gedachte of dat er ook stemmingen los van enige gedachte zouden kunnen optreden. Dat de stemming wel eens aan een onbewuste gedachte gekoppeld kan zijn, is ons allen bekend. Wij kunnen ons wel eens afvragen: „Waarom voel ik mij niet prettig gestemd ?" en na enig nadenken, schiet het ons pas te binnen, dat wij de volgende week examen moeten doen, dat wij bij onszelf verschijnselen hebben menen op te merken, die op een bepaalde ziekte zouden kunnen wijzen enz. Bij de behandeling der hysterie en der psychasthenie zullen wij de geweldige invloed der onbewuste gedachten op de stemming nog nader bespreken. Vermoedelijk kunnen er ook wel stemmingen optreden, geheel los van bepaalde gedachten. Bij organische ziekten, in de eerste plaats de hartziekten, zien wij vaak angstige stemmingen optreden. Vooral de met benauwdheid gepaard gaande angina pectoris is berucht, wegens de daarbij optredende angst. Ook buikklachten kunnen een sombere stemming teweeg brengen, men denke hier aan het woord „hypochondrie", dat de „bovenbuik" betekent. Waarom de ééne gewaarwording als aangenaam en een andere als onaangenaam wordt gevoeld, kunnen wij niet steeds verklaren. Wel is bekend, dat sterke prikkels onaangenaam plegen te werken; een hevig lawaai werkt onaangenaam, een al te sterke reuk van parfum eveneens. Dat wij desalniettemin bij tijden geneigd zijn schetterende, snerpende muziek te waarderen, vindt zijn verklaring in het feit, dat deze tevens verdovend werkt. Het bedwelmt onze zinnen. Aangename sensaties kunnen, wanneer zij te heftig worden, soms een onaangename gevoelstoon verwekken; wij kunnen wel eens angstig worden van ons grote geluk. Ook prikkels, die al te veel herhaald worden, brengen een onaangename gevoelstoon teweeg; ieder populair wijsje gaat tenslotte vervelen. Evenals van heftige prikkels, gaat er van telkens herhaalde prikkels een verdovende werking uit, het tikken van een klok, of het ruisen van de regen kan iemand in slaap wiegen. De verdovende, oftewel remmende werking, die van onaangename prikkels uitgaat, blijkt duidelijk uit het feit, dat wij met de tijd onaangename belevingen plegen te vergeten; vandaar de plezierige gedachten, die ons uit onze jeugdjaren zijn overgebleven, terwijl wij toen toch ook wel minder aangename belevingen hebben doorgemaakt. Bij dit alles speelt natuurlijk de bewust en onbewust werkende neiging, het onaangename te vergeten tevens een grote rol. Wij zullen ons niet verder ophouden met het interessante onderwerp der gemoedsstemmingen en overgaan tot het bespreken der ziekelijke gemoeds- stemming. Hieronder verstaan wij stemmingen, die niet gerechtvaardigd worden door de omstandigheden in de buitenwereld. De grens tussen normaal en ziekelijk is ook hier slechts zeer geleidelijk; er zijn mensen, die altijd aan het tobben zijn zonder ook maar in het geringst reden hiertoe te hebben, althans veel minder dan een ander, die met een zeldzame luchthartigheid de lang niet wolkenloze toekomst tegemoet ziet. Evenwel, er bestaan gemoedsstemmingen, die geheel buiten de grenzen van het normale liggen. Aan deze zullen wij hier onze bespreking wijden. Wij onderscheiden: a. de apathische stemming', b. de melancholische stemming; c. de ziekelijk-vrolijke of manische stemming. a. De apathische gemoedsstemming. —■ Onder apathie verstaan wij het afwezig zijn of in te geringe mate aanwezig zijn van de normale gevoelstoon. Apathie komt niet uitsluitend bij krankzinnigheid of zenuwziekte voor. Heymans onderscheidt een apathisch type bij zijn indeling in de acht temperamenten (blz. 51). Hoewel de hierboven gegeven omschrijving der apathie niet geheel parallel gaat met die van profossor Heymans, blijkt toch wel uit diens uiteenzettingen genoegzaam, dat menig, overigens normaal mens, een zekere mate van apathie kan bezitten. Is echter de apathie in te sterke mate aanwezig, dan is daardoor reeds de grens van het normale overschreden. De apathie komt bij zeer vele vormen van krankzinnigheid voor. Doorgaans is het een verschijnsel, dat geenszins bij een bepaalde psychose voor behoeft te komen; bij geen enkele vorm van krankzinnigheid behoeft de apathie te ontbreken (afgezien natuurlijk van de manie) terwijl er ook geen enkele vorm van krankzinnigheid bestaat, waarbij de apathie niet gemist kan worden. Apathie kan over het gehele gebied van het gevoelsleven optreden, b.v. wanneer bij volslagen kindsheid, het individu geestelijk volkomen leeg is. Ook bij idioten kan, afgezien van een enkele woedeaanval, de geesteswerking op een dusdanig lage trap van ontwikkeling zijn blijven staan, dat de patiënt zelfs tot het uiting geven aan enige gemoedsstemming niet in staat is. Ook kan de geesteswerking zozeer geremd zijn, dat de gemoedsstemming niet in staat is, tot ontplooiing te komen. Bij de beschrijving van de stupor zullen wij deze toestand nader bespreken. Apathie kan echter ook beperkt zijn tot bepaalde geestesfuncties. Daar hebben wij b.v. een geestestoestand, die de naam draagt van insania moralis. De naam van deze ziekte is woordelijk vertaald „morele krankzinnigheid". Inderdaad ontbreken hier de morele gevoelens en het zedelijk bewustzijn. Dergelijke patiënten plegen geregeld vergrijpen tegen wetten en goede zeden, niet omdat de neiging tot het kwade bij hen zo sterk is, maar omdat de morele rem te gering werkt. Ieder mens heeft in zich een neiging tot het kwade, doch tevens ook tot het goede. Het geweten maakt ons op vaak pijnlijke wijze bewust van de strijd, die deze twee krachten in ons voeren. Ook in ons onbewuste denken voeren deze krachten geregeld strijd; wij zullen bij de bespreking der hysterie en der psychasthenie zien, hoe deze strijd in het onderbewuste tot nerveuze stoornissen kan leiden. Bij de insania moralis is echter het morele gevoel onvoldoende ontwikkeld. De individuen, die daaraan lijden, gevoelen het immorele van hun verkeerde handelingen niet; zij stelen, liegen en bedriegen zonder het verkeerde daarvan in te zien. Voordeel en lusten zijn bij hen de drijfveren. Natuurlijk komt ook de sexuele moraal ten zeerste in het gedrang, vele meisjes met insania moralis vervallen reeds op jeugdige leeftijd tot prostitutie. De verstandelijke functies kunnen bij lijders aan insania moralis behoorlijk ontwikkeld zijn; er bestaan zelfs personen met een uitstekend verstand, gepaard aan een volkomen afwezigheid der morele gevoelens. Deze mensen zijn de gevaarlijke boeven, zij ontzien niemand en niets, het geweten legt geen enkele beperking op en hun intellect maakt dat de arm van de wet hen uiterst moeilijk vermag te grijpen. Natuurlijk komen de verschijnselen der insania moralis eerder tot uiting, wanneer tevens het verstand te kort schiet. Deze individuen komen herhaaldelijk met den strafrechter in aanraking, die doorgaans geen raad met hen weet. Een niet te ernstige lijder aan insania moralis, kan, wanneer hij enige malen tegen de lamp is gelopen, tenslotte door schade en schande wijs worden. Wat zijn morele gevoelens hem niet verbieden, verbiedt zijn verstand hem ten minste. Hij weet zijn verkeerde neigingen uit wel begrepen eigenbelang binnen de perken te houden. Een imbecil, met onvoldoend intellectueel doorzicht zal echter, zodra hij in de verleiding komt, willoos aan zijn neigingen zijn overgeleverd. De behandeling van de insania moralis is niet eenvoudig en vereist veel geduld en mensenkennis. Hoe jonger de patiënt in behandeling komt, des te groter is de kans op succès. Enerzijds moet men door een strenge, doelbewuste opvoeding aan de patiënten het begrip bijbrengen, dat iedere afdwaling van het rechte pad onverbiddelijk onaangename gevolgen met zich medebrengt. Anderzijds hoede men zich ervoor, de patiënten door onrechtvaardige of hardvochtige straffen af te stompen. Men zij evenmin nu eens te vriendelijk, dan weer te hardvochtig. Hoe hard de gestrengheid of hoe groot de lankmoedigheid mag zijn, is een vraag, die iedere opvoeder voor zich zelf mag uitmaken, maar men houde vast aan een systeem. Steeds trachte men daarbij de morele gevoelens, die wel nimmer geheel ontbreken aan te wakkeren. Vaak moet men deze zoeken en vaak vindt men deze slechts bij toeval. Het kan een bijzondere liefde voor kleine kinderen, voor dieren of bloemen, of ook voor een bepaald beroep zijn, dat aan het leven plotseling richting vermag te geven. Wij keren echter terug tot de bespreking der apathie. Deze kan vaak schijnbaar bestaan bij gebrek aan belangstelling. Wij kennen deze toestand maar al te goed onder de naam van „verveling". Bij de krankzinnigen in de gestichten is de kans op verveling zeer groot. De strijd om het bestaan speelt geen rol meer, hun gezichtsveld is in het stichtsverband zeer verkleind en niet altijd is een passende bezigheid voor hen te vinden. Uit deze verveling worden slechte gewoonten in de hand gewerkt, ja zelfs aangekweekt. Door de belangstelling in goede banen te leiden is hieraan veel te verhelpen (zie hiervoor het hoofdstuk over werkverschaffing). De apathie is bij krankzinnigen echter ook vaak schijnbaar. Dit is het geval, wanneer zij in hun eigen gedachtenleven geheel opgaan, wanneer hun fantasieleven hen geheel in beslag neemt (zie het autisme) en het dagelijks leven hen geheel onverschillig laat. Een andere vorm van apathie komt voor bij de melancholie. De patiënten klagen er over, dat zij om niets meer geven, dat alles hun onverschillig is, dat zij niet zouden kunnen huilen wanneer hun gehele gezin voor hen op de plaats dood neerviel. Hierbij is opvallend, dat de patiënten zich over hun gevoelens van apathie ten zeerste beklagen, zij zijn dus niet apathisch ten opzichte van hun apathie. Wij zijn alzo vanzelf gekomen tot het bespreken van b. De melancholische gemoedsstemming. — Onder de melancholische gemoedsstemming verstaan wij een gevoel van treurigheid, dat niet, of niet voldoende, verklaarbaar is uit de uitwendige omstandigheden. Soms is er geen enkele aanleiding in de uitwendige omstandigheden aanwezig, soms is deze er wel. In het laatste geval spreken wij van secundaire melancholie. Het ziekelijke daarbij is, dat de droefheid veel ernstiger is, dan de gebeurtenissen rechtvaardigen. Wie wegens werkeloosheid tobt, heeft daartoe redenen, maar wie daarom niet te bewegen is, uit zijn bed te komen of voedsel tot zich te nemen, gaat in zijn reactie te ver. Waandenkbeelden kunnen de melancholische stemming in de hand werken, hallucinaties eveneens, terwijl de sombere stemming weer een goede bodem levert voor de vorming van waandenkbeelden. Wie veel tegenslagen ondervindt, is spoedig geneigd, opzettelijke tegenwerking van de kant van de mensen uit zijn omgeving te veronderstellen. De melancholische stemming is doorgaans uit de houding van de patiënten wel op te maken. Hun houding geeft blijk van weinig activiteit, hun rug is gebogen, de mondhoeken zijn naar beneden gericht, het voorhoofd is gefronst, de bewegingen zijn traag. Opvallendis hierbij het verschijnsel, dat wij noemen,, irradiëren vande stemming". Alle indrukken verliezen bij de melancholische gemoedsstemming hun bekoring; de hemel is niet meer zo mooi blauw, de natuur geeft niet meer die bekoring van vroeger. Alle gebeurtenissen werpen slechts sombere schaduwen vooruit, de kinderen zullen hun betrekking verliezen of de slechte weg op- gaan enz. Vooral vrolijke dingen, hebben slechts een bittere bijsmaak, humoristische litteratuur heeft niet meer het beoogde effect, doet zelfs onaangenaam aan. Verder treedt er een gevoel van onmacht op (insufficiëntie). De patiënten voelen zich tot niets in staat, het gehele leven is een loden last. Hoewel wij ons hier slechts bepalen tot de bespreking der gemoedsstemming, willen wij terloops vermelden, dat patiënten met melancholische gemoedsstemming daarbij tevens een remming in hun handelingenten toon spreiden. Zij zijn traag en langzaam in hun bewegingen, kunnen er niet toe besluiten om aan het werk te gaan en als zij aan het werk zijn, gaat het lang• zaam en, blijkbaar, met grote inspanning. Een dergelijke remmingstoestand heet „stupor" en zal bij het bespreken van het katatone symptomen-complex nog nader ter sprake komen. Een gevoel, dat bij de melancholische gemoedsstem1 1 1 . ming veei voorKomt is ae angsi. Fig. 28. Depressieve gelaatsuitdrukking. Deze wordt gevoeld als be¬ nauwdheid, gejaagdheid, beklemming, vreesachtigheid of op een niet nader te omschrijven wijze. De angst wordt soms in een bepaald orgaan gelocaliseerd, soms in het hart, soms in de keel, soms in de buik. Angst kan leiden tot radeloosheid. De angst kan bij radeloosheid tot gevolg hebben, dat de patiënt onrustig heen en weer loopt, „hij kan het nergens vinden." Waar hij heen gaat, waarheen hij zich wendt, overal vervolgt hem de angst. Hij tracht zijn hoofd tegen de muur te pletter te lopen, laat zich soms achterover op de grond vallen, om op deze wijze zelfmoord te plegen. Vaak is de radeloosheid echter zo groot, dat de patiënt niet in staat is, om een geordend plan tot zelfmoord te overwegen. In andere gevallen zit de patiënt tengevolge van zijn angst roerloos stil, hij is, zoals wij het uitdrukken, verlamd door de angst. Angstig staart hij voor zich uit, niet in staat een woord te spreken, het klamme zweet parelt hem op het voorhoofd. Plotseling wordt de angst hem te zwaar. Hij springt uit zijn bed, stort zich uit een raam, springt in het water, snijdt zich met een scherf van een bord de pols door, soms zelfs slikt hij een lepel in. Dergelijke plotselinge aanvallen noemt men raptus melancholicus. Zoals te begrijpen valt, zijn deze aanvallen ten hoogste gevaarlijk voor de patiënten. De werking der lichaamsorganen ondervindt vaak de invloed der melancholische gemoedsstemming. De urine, de tranen en het speeksel worden in verminderde mate afgescheiden, het voedsel blijft langer in de maag liggen, alvorens het verder geleid wordt naar de darm, de ontlasting is traag. Aldus zien wij de remming ook in de werking der organen tot uiting komen. Verder plegen de gladde spiervezels in de wanden der kleine slagaderen zich samen te trekken. Hierdoor is de bloedstoevoer naar de huid van het hoofd, alwaar dit verschijnsel zich bij voorkeur voordoet, geringer, zodat de patiënten een bleke gelaatskleur hebben, zonder dat zij lijden aan bloedarmoede. Wij zullen hier de gelegenheid te baat nemen, om het buitengewoon hachelijke probleem van de zelfmoord eens nader onder ogen te zien. Steeds kunnen wij plotseling van aangezicht tot aangezicht komen te staan met dit, in de krankzinnigenverpleging steeds dreigende gevaar. Geen enkel gesticht, geen enkele kliniek, geen enkele medicus, of er zijn op dit gebied een aantal droevige ervaringen opgedaan. In de particuliere practijk zal zelfs een ervaren psychiater geregeld een aantal patiënten aan zelfmoord verliezen. Wij kunnen natuurlijk door grote voorzichtigheid dit aantal tot een minimum beperken, en steeds dienen wij ons bij een ongeval af te vragen: „Waardoor is het gebeurd en hoe hadden wij het kunnen voorkomen ?" maar voorschriften, die absolute veiligheid waarborgen, kunnen wij niet geven. „Denk steeds aan de mogelijkheid en neem het gewisse voor het ongewisse", is hier nog de beste raad. Neem nooit persoonlijke verantwoording op u, deze berust bij den dokter, en vertel uw eventuele vermoedens direct aan hoofdverpleegster of dokter. Denk er aan, dat slechts geregeld toezicht zekerheid kan geven; maar al te vaak zijn patiënten door raampjes uit isoleerkamers ontsnapt, waaruit naar menselijke berekening ternauwernood een kat naar buiten zou kunnen komen. Gevallen van zelfmoord met behulp van een handdoek (wurgen) komen herhaaldelijk voor, zelfs een nieuwe zakdoek is al voldoende. Moge de patiënt geen schaar of mes bezitten, zijn gebit is vaak nog scherp genoeg om de polsslagader door de bijten. Uit de vloeren kunnen spijkers losgewoeld worden, die de patiënt zich 's nachts in het hart steekt. Een stukje afval van band, een bagageriem van een fiets, een bak met water zelfs, kunnen voor middel tot zelfmoord gebruikt worden. Een radiator van de verwarming is reeds voldoende om er er een strop aan te bevestigen, in een potloodslijpertje zit reeds een uiterst gevaarlijk scheermesje. Slaappoeders kunnen door den patiënt bewaard worden, totdat hij over een voldoend aantal beschikt, om een einde aan zijn leven te maken. De meeste gevallen van zelfmoord in de gestichten hebben plaats op Zondag. Het toezicht is dan niet zo intensief en voor vele mensen is de Zondag reeds een moeilijke dag; hoe meer voor de gestichtspatiënten, die hun afwezigheid uit de huiselijke kring dan des te smartelijker gevoelen. Het is onmogelijk, alle wijzen mede te delen, waarop iedere patiënt tenslotte zijn kans, om zelfmoord te plegen, kan krijgen en waartegen alleen toezicht voldoende waarborg geven kan. Domme of kwaadwillige medepatiënten kunnen instrumenten verschaffen, soms bezondigt de familie van den patiënt zich hieraan. Gebeurt er in dit laatste geval een ongeluk, dan zal de familie meestal nog het personeel met verwijten overstelpen, teneinde eigen schuldgevoel te overschreeuwen. Iedere gedeprimeerde patiënt vereist toezicht. Laat u nimmer om den tuin leiden door beloften en schijnbare verbeteringen. Vaak zijn juist de schijnbaar kalme patiënten de meest gevaarlijke. Afgezien van het feit, dat de zwaar melancholische patiënten vanzelf tot extra toezicht zullen nopen, zijn deze tengevolge van de remming vaak minder in staat, om listige plannen ter bereiking van hun doel te beramen. Ook kan de schijnbare rust vaak het gevolg zijn van het feit, dat zij juist tot het vaste besluit zijn gekomen, om een eind aan hun leven te maken. Vaak is het besluit tot zelfmoord het resultaat van langdurige overwegingen. Aan de éne kant staat de levensmoeheid, aan de andere kant, de vrees voor de dood, het gevoel de familie geen schande aan te mogen doen. Niet het minst verbiedt hun godsdienstige overtuiging hen, om de hand aan zich zelf te slaan. Twijfel belemmert de uitvoering van de plannen, doch ten slotte is het besluit genomen, de patiënt zal een eind aan zijn leven maken. Nu is aan alle twijfel een eind, het afscheid van het leven is genomen, tegenmotieven doen zich niet meer horen, een serene rust heeft zich van hen meester gemaakt. Hierdoor treedt een bedriegelijke rust in de gedragingen van den patiënt op. Hoedt u voor gedeprimeerde patiënten, die plotseling rustiger en opgewekter gaan doen! Gemakkelijker zijn nog de patiënten te doorzien, die hun stemming ontveinzen; hun gekunstelde houding zal de ervarene hier nog wel op het rechte spoor brengen, doch ook hier is voorzichtigheid geboden. Het hier boven beschrevene betreft de depressieve patiënten. Er bestaat echter ook kans op zelfmoord bij patiënten, die hiervan geen enkele blijk hebben gegeven. Dit zijn vooral de schizophrenen. Patiënten die na smakelijk te hebben gegeten, mededelen dat zij zich „eventjes gaan ophangen" en dit dan ook doen, patiënten, die na eerst rustig met de hoofdverpleegster over een nieuw aan te schaffen stel kleren gesproken hebben, aan de maaltijd gemist worden en ergens hangende of met afgesneden hals worden aangetroffen, het zijn gevallen, waartegenover de verpleging meestal machteloos staat. Doorgaans betreft het patiënten, die al jaren lang een grote mate van vrijheid genoten hebben en die reeds ontelbare malen gelegenheid tot zelfmoord hebben gehad. Toch dient ook hier steeds afgevraagd te worden: „Welke fout is er begaan, hoe had het voorkomen kunnen worden ?" Het toezicht op patiënten met zelfmoordneiging vereist niet alleen zorg, het vereist ook tact. Onze voorzorgsmaatregelen berusten niet steeds op zekerheid, aangaande de bedoelingen van den patiënt, vaak berusten zij slechts op vermoedens. Het kan zijn, dat wij door ons toezicht den patiënt krenken. Ook is een geregeld nagaan van den patiënt in al zijn gangen niet bevorderlijk voor zijn zo hoog nodige geestesrust. Het toezicht zij dus zo weinig mogelijk opvallend. Vooral de medepatiënten behoeven hier niets van te bemerken. Hoe dit toezicht precies dient te worden uitgeoefend is een zaak, die in ieder gesticht en door iederen dokter tot in bijzonderheden geregeld dient te worden. Tenslotte nog iets over de oorzaken van de zelfmoord. Van de geestesstoornissen zijn het vooral de melancholie, de schizophrenie en de psychosen van de gevorderde leeftijd, waarbij zelfmoord voor kan komen. Evenwel komt zelfmoord voor bij mensen, die men niet als krankzinnig zou kunnen bestempelen. Vele gevallen van zelfmoord komen voor bij personen, die uit enkelvoudige levensmoeheid tot hun daad worden gebracht. Zij zijn niet onder doktersbehandeling, omdat daar geen reden voor was. Soms speelt bij deze gevallen een gevoel van wraak een rol. ,,Wat een spijt zullen ze hebben, over hun gepleegd onrecht, wanneer ze mij dood vinden," is bij een tot levensmoeheid neigend individu vaak een argument, dat mede een rol speelt in zijn neiging tot zelfmoord. Over de verschijnselen, die bij de melancholische gemoedstoestand plegen voor te komen, zoals de waanideeën, alsmede over prikkelbare, toornige stemmingen, verwijzen wij naar het hoofdstuk over de manisch-depressieve psychose. c. De vrolijke of manische gemoedsstemming. — De manische stemming is tegengesteld aan de droevige. Ook deze stemming kan zonder oorzaak, uitgaande vanuit de buitenwereld ontstaan, alsook tengevolge van de één of andere gebeurtenis. In het eerste geval spreken wij van een primaire manie, in het tweede geval van een secundaire manie. De vrolijke stemming is direct van het uiterlijk van de patiënten af te lezen; de plooien uit het gelaat zijn verdwenen, slechts opzij van de ogen zijn de bekende kleine rimpeltjes te zien, die bij het lachen plegen op te treden. Vaak heeft het gehele gelaat een lachende uitdrukking. De lichaamsbewegingen zijn vlot en snel, de spraak is vlug en gemakkelijk, de opmerkingen zijn raak en snedig. Alles wat er gebeurt wordt opgemerkt en trekt de aandacht. De opmerkingen richten zich vooral op het grappige. Daarbij bestaat een gevoel van zelfverzekerdheid, tegen moeilijkheden wordt niet opgezien, vaak zelfs worden deze onderschat. Er bestaat een neiging om er maar Timmer, Leerboek 6 op los te praten, de opmerkingen zijn zelfs in vele gevallen ongegeneerd. Ook de gedragingen zijn vaak op het onkiese af. De gelaatskleur is gezond, de orgaan- runcties verlopen alle volkomen vlot. De manische gemoedsstemming irradiëert minder over het gehele gedachtenleven dan de melancholische pleegt te doen. Terwijl de melancholische gemoedsstemming gemakkelijk voert tot de vorming van waandenkbeelden, (zondewaan, verarmingswaan, kleinheidswaan) is dit bij de manische gemoedsstemming in veel geringere mate het geval. Het gevoel van zelfverzekerdheid leidt slechts in een aantal gevallen tot grootheidsideeën, zolang tenminste het verstand ongestoord is. Is dit laatste echter niet het geval, zoals bij de dementia paralytica, dan kan er een ongebreidelde grootheidswaan optreden met de bekende, onzinnige inhouden. De patiënten bezitten honderden millioenen, zijn keizer, petroleumkoningofook wel be¬ scheidener, burgemeester van een plattelandsgemeente enz. Al deze verschijnselen treden in de meest zuivere vorm op bij de manische toestanden van middelmatige graad. In gevallen van heftige manie, gaat de gedachtengang zo snel, dat de patiënten hun gedachten niet bij kunnen houden. Zij verliezen daardoor hun houvast, worden onrustig, gejaagd en prikkelbaar, zodat er van een vrolijke gemoedsstemming eigenlijk niet meer gesproken kan worden. Huilende manische patiënten zijn dan ook geen zeldzaamheid; wij weten, dat iemand ook angstig kan zijn van het grote geluk, dat hem overkomt; ,,het geluk benauwt mij", plegen dergelijke personen te zeggen. Het is begrijpelijk dat ook bij manische patiënten deze geestesgesteldheid dus kan optreden. Wij moeten daarbij nog een ander gezichtspunt onder ogen zien. Bij de bespreking der manisch-depressieve psychose zullen wij zien, dat manische en melancholische gemoedsstemmingen elkaar bij denzelfden patiënt kunnen afwisselen. Gaat nu een manische in een melancholische gemoedsstemming over, dan zien wij den patiënt prikkelbaar en gejaagd, ja zelfs angstig worden Fig. 29. Manische gelaatsuitdrukking. Men lette op de volle lach en vergelijke die met de nietszeggende lach van de patiënte op fig. 50. en wanneer ook nog de gejaagdheid in geremdheid overgaat, dan is het beeld der melancholische gemoedsstemming compleet. Bij de bespreking der manischdepressieve psychose zullen wij nog nader bespreken, hoe de manische en de melancholische gemoedsstemming elkaar precies afwisselen kunnen en welk een bonte mengeling van verschijnselen dergelijke patiënten kunnen vertonen. Over de verschijnselen, die men doorgaans bij de manische stemming pleegt aan te treffen, zoals de afleidbaarheid en de gedachtenvlucht, verwijzen wij naar het hoofdstuk over de manisch-depressieve psychose. 4. Het autisme. Een geestestoestand, die niet uitsluitend in gevallen van krankzinnigheid, maar ook in lichtere graad in het normale gedachtenleven wordt aangetroffen, is het autisme. Het woord is afgeleid van het Griekse woord „autos", wat „zelf" betekent. Een Hollands woord, dat dit begrip uitdrukt, bestaat niet; men kan het omschrijven met: „geheel in het eigen fantasieleven opgaan". Fantasieleven bezit ieder mens. Tegenover de fantasie staat de werkelijkheid, ook wel realiteit genoemd. Ons dagelijks leven dwingt ons de werkelijkheid te aanvaarden, ook al is deze vol van onaangenaamheden. In onze betrekking wordt niet gevraagd of wij ons werk prettig vinden of niet, men verlangt eenvoudig, dat wij onze taak naar beste kracht zullen verrichten. Ontgoochelingen en desillusies worden ons in het leven evenmin bespaard, de werkelijkheid is hard en het geluk is nu eenmaal voor ons niet steeds weggelegd. Wij zouden de dingen graag anders willen, dan zij zijn. Nu opent ons fantasieleven ons de mogelijkheid, om aan de harde werkelijkheid, zij het ook slechts tijdelijk, te ontkomen. Wij denken er aan, hoe prettig het zou zijn, wanneer wij dit of dat bezaten, wanneer wij dit of dat konden doen, wanneer het lot ons dit of dat in de schoot wierp enz. Wij vormen ons in gedachten een wereld, zoals wij die gaarne zouden hebben. Dit is feitelijk reeds een lichte graad van autisme. Kinderen, die nog niet zozeer er aan gewend zijn, de harde werkelijkheid te moeten aanvaarden, geven zich gemakkelijker aan hun fantasieën over, dan volwassenen. Zij spelen met poppen, en teddy-beren, spelen voor soldaatje, rovertje enz. Voor hen zijn de poppen echte kinderen, zij zijn in hun gedachte echte rovers en gedragen zich dan ook als zodanig. De werkelijkheid wordt daarbij wel nimmer uit het oog verloren, maar deze staat toch op de achtergrond, de werkelijkheid wordt slechts als storend en hinderlijk gevoeld, de belangstelling is er zo min mogelijk op gericht. Hoe ouder wij worden, hoe meer de werkelijkheid ons denken gaat leiden, hoe minder het autisme in ons spel zich laat gelden. Volwassenen spelen niet meer, zij doen slechts aan sport, waarbij het fantasieleven is uitgeschakeld. Nu weten kinderen heel goed, dat hun pop en hun teddy-beer niet echt zijn. Wanneer de pop zou gaan spreken of de teddy-beer zou gaan bijten, zouden de kinderen ten hoogste verbaasd zijn en ook de baldadigheid van het roverspel blijft bij goed opgevoede knapen steeds binnen de grenzen der welvoegelijkheid. Steeds zal de werkelijkheid het winnen van het fantasieleven, zodra de eisen van het leven zich doen gelden. Nu is bij volwassenen de fantasie niet geheel verdwenen, zij is slechts nauwer verbonden aan de werkelijkheid. Ja, ieder mens heeft een zekere hoeveelheid fantasie naast zijn werkelijkheidsbesef hoog van node. Ieder eigen, persoonlijk denken bevat een zekere mate van fantasie. Ontdekkingen', grote, nieuwe gedachten en inzichten, alle zijn zij voortgesproten uit de fantasie der „groten van geest." Zonder fantasie is geen wetenschap mogelijk. Ook de kunst zou niet kunnen bestaan zonder de fantasie van den kunstenaar; een schilderij, een gedicht, een muziekstuk, alle zijn zij het product van de fantasie van den kunstenaar. Ontrukt aan de werkelijkheid, beleeft de mens zijn hoogste extase, zonder fantasie is hij niet meer dan „een geestelijke platvoet". Evenwel, ook deze fantasie mag de werkelijkheid niet verwaarlozen. Wetenschappelijk denken, dat de werkelijkheid niet meer wil aanvaarden, wordt tot zinneloos gebazel, kunst, die zich geheel van de werkelijkheid verwijdert, loopt dood in producten van onbegrijpelijke, zinledige wansmaak (zie b.v. fig. 48 en 49). Zowel de man der wetenschap, als de kunstenaar zullen steeds hun fantasie (visie) aan de werkelijkheid toetsen; genialiteit kan slechts vruchten dragen, wanneer zij gepaard gaat met kritisch denken. Bij verschillende vormen van krankzinnigheid is nu het autisme of fantasieleven een te sterke rol in ons geestesleven gaan spelen. Het kritisch denken heeft tengevolge van de geestesstoornis te veel geleden, om het fantasieleven nog binnen de perken te houden. Het kan zijn, dat een apathie de geest belet, om met volle belangstelling deel te nemen aan het werkelijke leven. Een dergelijke, apathische natuur laat zijn gedachten gaan in de richting van de minste weerstand. Daar de werkelijkheid steeds zijn eisen stelt zal de apathische geest geneigd zijn, om maar al te snel af te glijden. De werkelijkheid wordt verlaten en doelloos dwaalt de geest door het fantasieleven heen, alles ontwijkend, wat moeilijkheden voor het denken oplevert en .inspanning van de geest vereist. Vaak wordt door apathische, al of niet geesteszieke naturen, een dergelijke gedachtengang bewust gezocht. De verslaving aan bedwelmende middelen opent hier de weg tot het energieloze fantasieleven. Op deze wijze wordt de energie nog meer verslapt. Wie zich bevrediging kan verschaffen door bedwelmende middelen (narcotica), gevoelt niet meer de behoefte, zich door moeizame arbeid blijvende, hoogstaande bevrediging te verschaffen. Natuurlijk treedt na de roes, de ellendige werkelijkheid nog pijnlijker naar voren en doet verlangen naar nieuwe bedwelming. Aldus worden lichaam en geest tot een ruïne gemaakt. Wij zullen hier nog nader op terug komen, wanneer wij de verslaving aan narcotica bespreken. Evenwel, ook op andere wijze kan het autisme in ons denkleven de overhand krijgen. Bij vele krankzinnigen kan het geordend (associatief) denken dusdanig gestoord zijn, dat de werkelijkheidszin zich niet meer kan doen gelden. Het woord schizophrenie wijst hierop reeds. Schizophrenie betekent, woordelijk vertaald: „splijting van de geest". Wij zullen in het hoofdstuk over de schizophrenie nader aangeven, wat deze splijting eigenlijk betekent. Terloops echter zullen wij een voorbeeld hier aanhalen: Een patiënte heeft de voornaam „Wilhelmina" dus dezelfde naam als de Koningin. Een normaal individu zal hieruit geen verdere gevolgtrekkingen maken, maar een schizophrenielijderes zal als volgt kunnen denken: ,,Ik heet net als de Koningin, dus ik ben de Koningin". Op deze wijze is reeds de grootheidswaan geboren. De patiënte zal nog wel in staat zijn, het zwakke van haar gevolgtrekking te doorgronden, zij zal nog wel daarnaast weten, dat zij een gewone gestichtspatiënte is en als zodanig bereid zijn kousen te stoppen, doch het fantasieleven sleurt patiënte telkenmale weer buiten de werkelijkheid. Het gebrek aan vermogen, de werkelijkheid vast te houden, maakt, dat het fantasieleven vrij spel krijgt, de fantasie krijgt dezelfde waarde als de werkelijkheid en de waanideeën worden geboren. Ook een te sterk uitgesproken gemoedsstemming kan het autisme in de hand werken. Wij hebben reeds de armoede- en zondewaan bij de melancholische patiënten besproken. Bij de dementia paralytica werken de opgewekte gemoedsstemming en de oordeelsstoornis samen tot de ontplooiing van de meest onzinnige waanideeën. Daarentegen zou bij de zuivere paranoia, die in de gestichten weinig wordt aangetroffen, bij ongeschonden intellect, de gemoedsstemming tot waanideeën kunnen leiden. Over dit ingewikkelde vraagstuk zullen wij het later nog hebben in het hoofdstuk over de paranoia. Vast staat evenwel, dat het autisme optreedt, wanneer het gemoedsleven de overhand krijgt op het verstandelijk denken en het laatste dwingt de werkelijkheid te vervormen. Vooral op dit vervormen dienen wij onze aandacht te vestigen, immers de werkelijkheid wordt nimmer geheel opgegeven. Soms moge de werkelijkheid zozeer verminkt worden, dat er niet veel meer van te herkennen valt, de achtergrond van het autistische denken blijft zij steeds. Er bestaan wel geestestoestanden, waarbij de werkelijkheidszin geheel is verdwenen, maar in deze gevallen spreken wij van droomtoestanden. Evenals bij de droom wordt hier volkomen in het rijk der verbeelding geleefd. Bovendien bestaat er nog een ander, zeer groot verschil tussen autisme en droomtoestand. Dit verschil ligt in de toestand van het bewustzijn. De autist moge zijn zin voor de ware toedracht der dingen verloren hebben, hij moge door zijn waanideeën een geheel valse voorstelling van alle gebeurtenissen hebben, hij is daarbij toch steeds bij zijn volle bewustzijn. Opvallend is vaak juist het volle bewustzijn, waarbij hij de meest onzinnige waanideeën verkondigt. Hij zal zich ook later kunnen herinneren, wat hij heeft verklaard, ook al moge hij, na een eventuele genezing, niet meer begrijpen, hoe hij tot zulke dwaze ideeën is gekomen. Dit is nu bij de droomtoestand niet het geval. Van datgene, wat in een droomtoestand is voorgevallen, heeft de patiënt later geen weet meer, hij is alles volkomen vergeten. Feitelijk is „droomtoestand" niet het juiste woord, een droom herinneren wij ons later nog wel, het gebeurde in een droomtoestand daarentegen nimmer. 5. De droomtoestand. De droomtoestand, ook wel schemertoestand genaamd, heeft veel overeenstemming met de droom en wel, doordat de werkelijkheid hier geen rol meer speelt. Materiaal uit het werkelijke leven wordt nog wel gebruikt, doch geheel gegroepeerd en samengevat in de vorm, die het fantasieleven ingeeft. Soms dringt nog vaag de werkelijkheid door, maar fantasie en werkelijkheid gaan volkomen langs elkaar heen, zij staan naast elkaar. In de zuivere droomtoestand speelt de werkelijkheid, evenmin als in de droom, nog een rol. Wij onderscheiden een toestand, waarbij het denken op zich zelf niet verward is, doch geheel ten dienste van de fantasie staat (b.v. bij de hysterie). Dit is de eigenlijke droomtoestand. Daarnaast kennen wij een toestand, waarbij het denken tevens verward is en het fantasieleven zonder enig systeem her- en derwaarts geslingerd wordt. Dergelijke toestanden vatten wij samen onder de naam van delier. Delirante toestanden komen vooral voor bij vergiftigingen en infectieziekten. De verwardheid gaat steeds gepaard met een zekere sufheid. Wij spreken inplaats van sufheid ook wel van verlaging van het bewustzijnsniveau, doch bedoelen daarmede hetzelfde. Verwardheid van geest doet zich steeds voor wanneer wij in een toestand van sufheid onze geest meer moeten inspannen, dan op het ogenblik mogelijk is. Het kan zijn, dat een leraar in zijn les verward is. Hiervan kan de oorzaak zijn, dat hij vermoeid is, en dientengevolge suf. Het is echter ook mogelijk, dat het onderwerp, dat hij behandelt zo ingewikkeld is, dat het hem niet volkomen helder voor de geest staat, wat hij precies wil vertellen. Wellicht zou hij in een zeer helder ogenblik zijn onderwerp zo goed overzien, dat hij op klare, duidelijke wijze zijn onderwerp uiteen zou kunnen zetten. Wij zien dus, dat sufheid de verwardheid in het denken helpt bevorderen. Wij gaan echter verder met de bespreking van de feitelijke droomtoestand en kiezen daarvoor als typisch voorbeeld, de hysterische droomtoestand. Beter dan lange uiteenzettingen kan hier een voorbeeld inzicht verschaffen: Een hysterica heeft één of andere onaangename ervaring opgedaan; laat ons zeggen zij is teleurgesteld in haar verliefdheid (waarom wij hier bij voorkeur een beleving met sexuele inhoud kiezen zullen wij in het hoofdstuk over hysterie begrijpelijk maken) Nu is de hysterica, meer dan een normaal individu, geneigd onaangename gedachten uit haar geest te bannen. Zij wil er niet aan denken, automatisch wijkt haar aandacht weg van deze pijnlijke belevenis. Zij doet dit, zonder er zich zelf van bewust te zijn, dat zij de aandacht van deze gebeurtenis afwendt, zij vergeet het voorgevallene krachtdadig. Plotseling echter kan datgene, wat krachtdadig vergeten is, (wij spreken hier van verdringen) zich van de geest meester maken en de gehele geest juist gaan beheersen, waarbij de pijnlijke werkelijkheid nu juist wordt uitgeschakeld (verdrongen). Het bewustzijn wordt omfloerst, de werkelijkheid zakt weg en in haar gedachten is patiënte met den persoon harer verlangens verloofd of gehuwd, zij is gelukkig en ontheven van haar pijnlijke gedachten. In andere gevallen echter, wordt de onaangename gebeurtenis niet vergeten, doch wordt slechts de onaangename stemming, die aan dit voorval verbonden was, verdrongen. De patiënten maken zich met succes wijs, dat zij zich van het ondervondene niets aantrekken. In deze gevallen kunnen droomtoestanden optreden, waarin de patiënte deze stemming geheel uitleeft, die zij zich in haar bewuste denken heeft trachten te ontveinzen. De patiënte gedraagt zich dan in haar droomtoestand boos, scheldt, schreeuwt of huilt, wringt de handen en is radeloos. Vaak wordt een gemoedstoestand doorleefd, waarin vrees, verlangen en woede tegenover elkaar staan, doorgaans verlangens van erotische inhoud. De angst komt dan voort uit het zedelijk bewustzijn, of wel de patiënt staat zowel sympathiek als antipathiek (ambivalent) tegenover den persoon met wien zij haar sexuele emoties beleeft. Ontwaakt de patiënte uit een dergelijke droomtoestand, dan weet zij zich doorgaans niets meer van het voorgevallene en in gedachten beleefde, te herinneren. Dit gelukt dikwijls wel onder hypnose, maar daarover zullen wij ter andere plaatse in dit boek bij de behandeling der hysterie nog nader spreken. Een andere vorm van droomtoestand treedt op bij de epilepsie. Vaak is deze droomtoestand niet van de hysterische te onderscheiden. Toch zijn er vaak grote verschillen aanwezig. De epileptische droomtoestand kenmerkt zich in de eerste plaats door de gevaarlijkheid, die aan deze vaak verbonden is. Vaak hebben lijders aan epilepsie in hun droomtoestand een moord gepleegd. Hun woede is te vergelijken met die van een wild dier, dat, wanneer het door een geweerschot verwond is, blindelings zijn vijand aanvalt. Ook komen allerlei vage driften hier opduiken. Een epileptica stak in een droomtoestand door een perverse lust gedreven, haar hand in de geslachtsorganen van een te bed liggende oude, versufte medepatiënte en bracht daarbij een dusdanige verwonding teweeg, dat de darmen naar buiten puilden. Soms ook zijn de verschijnselen minder gevaar- 1 ijk van aard, maar niet minder merkwaardig. Patiënten kunnen in een droomtoestand reizen gaan maken, tijden lang in het buitenland rondzwerven, zonder daarbij in het bijzonder op te vallen bij de personen met wie zij in aanraking komen. Na verloop van tijd, het kunnen maanden zijn, ontwaken zij plotseling. Tot hun verbazing bevinden zij zich op een, hun volkomen onbekende plaats, weten met de beste wil ter wereld zich niet te herinneren, hoe zij daar gekomen zijn en zullen het zich ook nooit herinneren, ook wanneer anderen hun mededelen wat zij hebben gedaan. Dit geldt natuurlijk ook voor de gewelddaden in een droomtoestand gepleegd; een moord in een epileptische droomtoestand gepleegd, zal een patiënt zich later nooit herinneren. Aangezien een epileptische patiënt voor zijn daden, die hij tijdens een droomtoestand pleegt, niet verantwoordelijk is te stellen, en dus ook niet strafbaar is, zullen wel eens listige misdadigers geneigd zijn, te simuleren, dat zij in droomtoestand gehandeld hebben. Voor de psychiater blijft dan de moeilijke taak om uit te maken, of er inderdaad tijdens het misdrijf een droomtoestand heeft bestaan. In de epileptische droomtoestand is geen bepaalde emotionele belevenis, als oorzaak voor de woedetoestand te vinden, deze is bij de epilepsie volkomen instinctief, blindelings en ongemotiveerd. Ook in hypnose, die overigens bij epileptische patiënten zelden tot stand is te brengen, kan de herinnering voor hetgeen in de droomtoestand verricht is, niet weer hersteld worden. 6. Het delier. Het delier komt overeen met de droomtoestand in dien opzichte, dat de zin voor de werkelijkheid hier ook verloren is gegaan. Het grote verschil is evenwel, dat de gang van het denken en van het handelen bij het delier niet op geordende wijze geschiedt. Dit is het gevolg van de vertroebeling van het bewustzijn of de sufheid. Men spreekt hierbij ook wel van „verlaagde bewustzijnsgraad". Nu is iemand bij wie de bewustzijnsgraad verlaagd is, slaperig, of indien de graad in zeer hoge mate aanwezig is, bewusteloos of comateus. Een zwaar bewusteloos individu zal dan ook nimmer in een toestand van delier verkeren. Is de graad van bewustzijn sterk verlaagd, dan spreken wij van soporeus (sopor = slaap), en wanneer de graad van het bewustzijn slechts weinig beneden het normale ligt, dan spreken wij van somnolent. Natuurlijk gaan deze toestanden geleidelijk in elkaar over. Is nu een patiënt soporeus of somnolent en tevens druk en opgewonden, dan treedt het delier op. Een delier kunnen wij dus noemen: „Een opwindingstoestand bij verlaagde bewustzijnsgraad". Het is begrijpelijk, dat patiënten, die in een toestand van delier verkeren, verward moeten zijn. Hun opwindingstoestand laat hun denken geen rust, maar tevens is hun denkvermogen niet in staat om hun gedachtengang in de goede banen te houden. De patiënten spreken verward, breken telkens hun gedachtengang af, halen alles in hun denken door elkaar. De stemming kan wisselen. Soms is deze zeer opgewonden, tot angstig toe, soms bestaat er slechts een grote mate van onrust. De patiënten lopen dan hun bed uit, verzetten zich tegen ieder, die hen weer in bed wil brengen, kleden zich naakt uit, spuwen het eten weer uit, slaan tegen de deur van de isoleerkamer, verwonden zich enz. Dood door uitputting is hierbij geen zeldzaamheid. Deze toestanden komen wel bij zeer heftig verlopende vormen van krankzinnigheid voor. Vaak echter is de opwindingstoestand geringer. De patiënt ligt in zijn bed voor zich uit te prevelen, praat verward, haalt allerlei brokstokken uit zijn herinnering weer voor den dag, maar haalt ze daarbij door elkaar. Zo riep een delirante patiënt, die een injectie kreeg: „Geven jullie me weer zo'n spuit, dat is weer voor Indië." De patiënt had enige jaren tevoren een reis door Indië gemaakt, en was daarbij een tijd ziek geweest. T ijdens deze ziekte had hij enige injecties gekregen. Bij de injectie doemde weer vaag de herinnering aan de injecties in Indië op, waardoor de gedachtengang voor de omstanders begrijpelijk was. De bewegelijkheid is in deze gevallen ook verminderd en beperkt zich tot plukken aan de dekens, grijpen naar de geslachtsorganen enz. Bekend is hier verder het bezigheidsdelier. Hierbij zijn de patiënten in gedachten bezig met hun gewone werkzaamheden; zij zijn op hun werkplaats, hanteren hun werktuigen, geven opdrachten aan anderen. Vooral bij de alcoholpsychose, het bekende delirium tremens is het bezigheidsdelier bekend. Wanneer de bewustzijnsgraad niet al te diep gezonken is, gelukt het vaak, om door krachtig toespreken de aandacht nog te trekken. Men ontvangt op niet al te ingewikkelde vragen dan nog wel een goed antwoord, maar aan zich zelf overgelaten, vervallen de patiënten weer in hun delirante bewegingen en gedachtengang. Bekend is ook het bezigheidsdelier der oude, kindse mensen. Dit treedt bij voorkeur des nachts op. De oudjes lopen hun bed uit, menen dat het al dag is, willen eten gaan koken enz. Aangezien kindse mensen met hun gedachten in het verleden leven, gedragen zij zich in hun delier, alsof zij een groot aantal jaren geleden leven. Zij willen hun reeds overleden man naar het werk sturen en de reeds lang volwassen kinderen naar school. Hun kinderen herkennen zij niet meer, omdat deze in hun gedachten nog klein zijn. Deze nachtelijke delieren maken vaak opneming in een gesticht noodzakelijk. Het delier wordt vaak begeleid door hallucinaties. Deze zijn doorgaans van weinig samengestelde aard. Het zijn schaduwen, vlammen, geloei van de wind enz. Bekend zijn de kleine beestjes, die lijders aan delirium tremens plegen te zien, hoewel vaak ook andere dingen gezien kunnen worden, zoals griezelige poppetjes en duiveltjes (het drankduiveltje). De waanideeën bij het delier zijn eveneens, tengevolge van de bestaande sufheid, nimmer zeer uitgewerkt. Het blijft doorgaans bij angstige verwachtingen en vage vervolgingsgedachten, die evenmin uitgewerkt of aannemelijk gemaakt worden. Het delier komt bij zeer vele vormen van krankzinnigheid voor. Behalve bij een aantal heftig verlopende psychosen, zien wij het delier optreden bij een aantal vergiftigingstoestanden. Het alcoholdelier bespraken wij reeds. Verder zijn er nog een groot aantal andere vergiften, die tot een „roes" kunnen leiden. Ook kan het vergif in het lichaam bereid worden, wij denken hierbij aan verschillende infectieziekten, b.v. de typhus. Ook de longontsteking leidt, vooral bij kinderen, vaak tot een delier. Ook de uraemie, dat is de toestand, die ontstaat, wanneer de nieren niet meer in staat zijn om de urineproducten uit het lichaam te verwijderen, verloopt vaak met een delier. Indien het delier voorbij is, blijft er voor den patiënt slechts een vaag beeld achter van alles wat hij doorgemaakt heeft. Hoe sterker het bewustzijn gestoord is geweest, des te minder blijft er in de herinnering achter. Lijders aan delirium tremens, wier aandacht tijdens het delier nog wel te trekken is geweest, kunnen daarentegen hun belevingen later nog wel mededelen en kunnen dan vaak nog hun gedragingen tijdens het delier nader verklaren. Een delier en een verwarde epileptische schemertoestand kunnen vaak zeer veel overeenkomst vertonen, zodat het onderscheid zeer bezwaarlijk, ja zelfs onmogelijk is. De hysterische droomtoestand speelt zich daarentegen te duidelijk af rondom een emotioneel beleven, dan dat men hier de kans loopt een verkeerde gevolgtrekking te maken. 7. Stoornissen in inprentings- en herinneringsvermogen. Stoornissen in het herinneringsvermogen komen lang niet uitsluitend bij droomtoestanden voor. Vooral bij de kindse oudjes zijn deze stoornissen buitengewoon opvallend. Zo kan een volslagen kindse patiënt geestelijk volkomen leeg zijn, de bewegingen, die nog worden uitgevoerd, zijn volkomen zinledig, alles schijnt in de geest te zijn verbleekt of uitgevlakt. Toch is dit slechts de uiterste graad van kindsheid. De beginnende kindsheid kenmerkt zich door een afneming van het inprentingsvermogen. De patiënten zijn niet meer in staat om verkregen indrukken vast te leggen in hun geheugen. De inhoud van gelezen boeken wordt spoedig weer vergeten, de patiënten kunnen tot vervelens toe hetzelfde verhaaltje vertellen, omdat zij niet weten, dat zij het reeds verteld hebben. Het heden maakt weinig indruk meer op hen, wat ten gevolge heeft, dat veel meer in het verleden wordt geleefd. Oude mensen vallen op, door de duidelijkheid, waarmede zij hun jeugdherinneringen weer in hun gedachten terug kunnen roepen, er duiken dan weer allerlei gedachten op, die tijdens de vol- wassen leeftijd vergeten waren. Dit beter herinneren van jeugdgebeurtenissen is te verklaren door het feit, dat de nieuwe indrukken geen vat meer op de patiënten hebben, waardoor de oudere lagen bloot komen te liggen. Schrijdt evenwel het ziekteproces verder, dan worden de inprentingsstoornissen veel ernstiger. Er kunnen dan in het geheel geen nieuwe indrukken worden vastgelegd, alles wordt direct weer vergeten. In het gesticht leren de patiënten nimmer de weg meer vinden, zij klagen een uur na de maaltijd reeds, dat zij niets te eten hebben gehad, een bezoek is na enige uren reeds vergeten enz. Langzamerhand worden nu ook herinneringen vergeten, waarbij opvallend is, dat de jeugdindrukken het langst blijven bestaan. De herinnering aan de ouders blijft behouden, ook nog die aan de eerste huwelijksjaren. De kinderen zijn in hun gedachten nog jong, zij weten niet meer, dat de kinderen volwassen en de ouders allang overleden zijn. Slechts vaag dringen soms nog gebeurtenissen uit de latere levensjaren door. Bij de reeds besproken nachtelijke delieren leven de patiënten dan ook doorgaans in het verleden. Indien de patiënten voordien niet reeds komen te overlijden, kunnen tenslotte ook de jeugdherinneringen verbleken. Dan is het geestesleven geheel leeg, niemand wordt meer herkend, niets wordt meer geweten. Slechts op onaangename gewaarwordingen wordt nog gereageerd. Bij het wassen wordt gegild, het eten wordt nog geproefd, maar soms is zelfs de voedselopneming geheel mechanisch. De denkvermogens zijn eerder gestorven dan het lichaam. Uit het bovenstaande blijkt duidelijk het grote verschil dat er bestaat tussen inprenting en herinnering. Inprentin g is het vastleggen van indrukken in onze geest, zeer veel, wat wij waarnemen, prenten wij ons niet in, dat is voor ons onmogelijk. Alle indrukken, die wij op straat opdoen, prenten wij ons niet in, de duizenden mensen, de eindeloze rijen huizen, de ontelbare auto s, het g£at alles aan onze geest voorbij, zonder dat iedere indruk een eigen spoor achterlaat. Slechts een totale indruk van op straat te zijn geweest en de verkeersdrukte te hebben waargenomen, wordt door ons ingeprent. Daarnaast zijn enkele bijzonderheden, die onze aandacht getroffen hebben, tevens ingeprent. Het geheugen, of herinneringsvermogen daarentegen stelt ons in staat, om datgene, wat wij ons ingeprent hebben, weer voor de geest te halen en wij kunken ons slechts datgene herinneren, hetwelk wij ons te voren hebben ingeprent. Terwijl bij de kindse oudjes een geleidelijke verbleking van de herinnering optreedt, beginnende bij de voorvallen op oudere leeftijd, bestaan er ook geheugendefecten, welke beperkt zijn tot een bepaalde periode van het leven. Wij behandelen reeds het geheugendefect, dat optreedt voor gebeurtenissen tijdens een droomtoestand en, in mindere mate, ook voor de gebeurtenissen tijdens een delier voorgevallen. Dergelijke onvermogens, zich iets te herinneren, noemen wij ook wel amnesie. Een typisch voorbeeld van amnesie treedt op ten gevolge van de hersenschudding. Een heftig geweld, dat op de schedel inwerkt, kan tot hersenverwonding en hersenbloeding leiden. De ernstige gevolgen hiervan, zullen wij later nader bespreken. De hersenschndding daarentegen is het gevolg van een heftige stoot tegen schedel en hersenen, waarbij de laatste door de schok niet beschadigd, doch slechts „bedwelmd" zijn. Wat er dan eigenlijk met de hersenen precies is gebeurd, daarover bestaat geen zekerheid, de inzichten lopen dienaangaande uiteen. Wij willen slechts spreken over een enkel verschijnsel, dat in aansluiting aan de hersenschudding in vele gevallen kan optreden. Dit is het typische geheugendefect, dat zich uitstrekt over een tijdperk, dat begint op een bepaald, willekeurig moment, voordat de hersenschudding plaats vond en duurt tot aan het ogenblik, dat de patiënt uit zijn bewusteloosheid ontwaakt. Een voorbeeld is het volgende: Een boer valt van een hooiwagen, krijgt ccn hersenschudding en is bewusteloos. Wanneer hij na verloop van uren in het ziekenhuis weer tot bewustzijn komt, weet hij zich nog te herinneren, dat hij des morgens is opgestaan en de koeien heeft gemolken, maar van wat er daarna gebeurd is, weet hij zich niets te herinneren. De volgende dag herinnert hij zich, dat hij daarna ontbeten heeft en de paarden voor de wagen heeft gespannen en is weggereden, maar verder gaat zijn herinnering niet. Misschien zal hem daarna nog te binnen schieten, dat hij hooi heeft geladen, misschien ten slotte zelfs de val van de wagen, doch het kan ook zijn, dat de gebeurtenissen, die vlak voor het ongeval geschied zijn, nimmer weer herinnerd worden. Er zijn een aantal gevallen beschreven, waarbij de amnesie zo vèr ging, dat het gehele geheugen verloren was gegaan. In dergelijke gevallen plegen de jeugdherinneringen het eerst weer terug te keren. 8. Stoornissen in de oriëntatie. Nu wij toch bezig zijn met de bespreking der dementia senilis of kindsheid, zullen wij een ander verschijnsel bespreken, dat bij deze ziekte veelvuldig voorkomt. Het is de des-oriëntatie, oftewel, het niet-georiënteerd zijn. Een normaal mens weet steeds zijn omgeving te herkennen. Hij weet, waar hij zich bevindt, hoe laat het ongeveer is, hij herkent de mensen uit zijn directe omgeving. Wij spreken van oriëntatie in plaats, in tijd en in personen. Wij beschreven reeds hoe primitieve volkeren een beter oriënteringsvermogen in plaats hebben dan wij; zij zullen in de wildernis niet verdwalen. Wij gebruiken bij het oriënteren hoofdzakelijk ons verstand. In een toestand van sufheid of verwardheid is ons oriëntatievermogen wel eens gestoord. Bij het wakker worden in een vreemde hotelkamer, moeten wij ons vaak bezinnen, voordat het tot ons doordringt, waar wij ons bevinden. Bij het bezigheidsdelier weet de patiënt evenmin, waar hij zich bevindt. Een typisch voorbeeld der desoriëntatie hebben wij bij de kindsheid (dementia senilis). Hierbij weten de patiënten niet meer waar zij zijn. Zij zien het gesticht aan voor hun huis of iets anders. Deze desoriëntatie is de desoriëntatie in plaats. Daarnaast treedt doorgaans ook op de desoriëntatie in tijd. Hierbij kan de tijd niet meer juist worden opgegeven, de patiënten menen des nachts, dat het dag s, des avonds, dat het morgen is enz. Ten derde onderscheiden wij nog de idesoriëntatie in personen. Hierbij worden verpleegsters voor familieleden aangezien, de dokter voor een neef enz. Deze desoriëntatie werkt een dusdanige onzekerheid in de hand, dat de patiënten zich op goed geluk met één of ander antwoord, uit de moeilijkheden trachten te redden. Zij vertellen maar lukraak iets en dat is dan vrijwel steeds fout. Een dergelijk gedrag heet confabulatie. Op deze wijze kan men met de patiënten hele gesprekken voeren; men kan met hen reizen maken, hen als klein kind reeds gekend hebben enz. De inprentingsstoornis maakt daarbij, dat kritiek op de confabulaties onmogelijk is. De confabulatie is dus een gevolg van de desoriëntatie, de inprentingsstoornis en de neiging tot praten, die oude mensen eigen is. 9. De Dementie. Wij hebben reeds hierboven medegedeeld, dat de wetenschappelijke naam voor de kindsheid, dementia senilis is. Senilis betekent „tot de ouderdom behorend". Het woord dementia dient echter nog nader besproken te worden. Dementie betekent geestelijke aftakeling. Het wil zeggen, dat de verstandelijke werkzaamheid geleden heeft. De dementie is een blijvend verschijnsel, het is een slijtage van de geest. Een oude, versleten motor is niet meer voor reparatie vatbaar en evenmin kan een demente patiënt nog herstellen. De dementie behoeft niet alle verrichtingen van de geest evenzeer aan te tasten, integendeel, er bestaan verschillende vormen van dementie, die daardoor verschillen, dat bij iedere vorm, de geestelijke verrichtingen in bepaalde onderdelen bij voorkeur gestoord zijn. Wij kennen vier vormen van krankzinnigheid, waarbij de dementie een kenmerkend verschijnsel is en die zich alle kenmerken, door een eigen vorm van dementie: ie. De Dementia Senilis of kindsheid. Deze vorm van dementie is boven reeds besproken. De kenmerkende verschijnselen zijn desoriëntatie, de inprentingsstoornissen en de confabulatie. Het eigenlijke verstand is in den beginne nog goed. Met behulp van vroeger verkregen kennis kunnen deze patiënten nog veel tot stand brengen, zelfs op gebied van wetenschap en kunst. 2e. De Dementia Paralytica. Deze kenmerkt zich door het ten gronde gaan van de eigenlijke verstandelijke verrichtingen, oftewel in het vermogen tot oordelen. In het rekenen worden fouten gemaakt; eveneens in het schrijven. In het zakenleven worden grote domheden bedreven, de medicus overziet belangrijke verschijnselen bij zijn patiënten. Tevens gaat het verantwoordelijkheidsgevoel ontbreken en wordt het zedelijk gevoel verzwakt. 3e. De Dementia Epileptica. Deze komt voor bij toevallijders (epilepsie). Hier is het de verkleining van het gebied, waarover de belangstelling zich uitstrekt en het onvermogen tot verdere, hogere belangstelling, dat iedere onderzoeker direct opvalt. De patiënten hebben het uitsluitend over zichzelf en hun directe belangetjes. Hun spelletjes op de afdeling, hun werkzaamheden, de kleine voorvallen in het gesticht, vullen geheel hun belangstelling. Daarbij valt hun traagheid in hun handelen en denken en hun langdradigheid op. Men kan, als ze iemand eenmaal te pakken hebben, bijna niet van hen afkomen. Opvallend is hun benepen godsdienstige overtuiging, die echter meer om hun eigen persoon draait, dan wel tot God wijst. De hinderlijke prikkelbaarheid, waaraan demente toevallijders bovendien vaak nog lijden, doet het benepene van hun geloofsovertuiging nog sterker uitkomen. 4e. De Dementia Praecox of schizophrenie. Dir in de gestichten uiterst veelvuldig voorkomende ziektebeeld, is tevens het minst duidelijk omschrevene. Men twijfelt er wel eens aan, of bij deze vorm van krankzinnigheid wel gesproken mag worden van een afbraak der geestelijke functies. Men meent dan, dat deze ziekte gekenmerkt is door gebrek aan belangstelling voor het werkelijke leven (zie autisme). De gehele belangstelling zou door het fantasieleven en de hallucinaties in beslag worden genomen. De suffe indruk zou dan slechts een gevolg zijn van het afgewend zijn van de omgeving. Wij willen echter aannemen, dat bij de dementia praecox de geestvermogens inderdaad zijn afgetakeld. Er zou dan een fout optreden in het combineren der gedachten (associatief denken). Vooral de eenheid in het denken is verdwenen; het is mogelijk, dat er twee tegenstrijdige ideeën naast elkaar worden aanvaard. Men is b.v. gestichtspatiënt en tevens, koning, profeet, de wereldredder, God enz. De lijder aan dementia praecox denkt volgens zijn eigen, foutieve stelsels, terwijl de lijder aan dementia paralytica eenvoudig op domme wijze denkt. Wij zullen op dit moeilijke onderwerp nog nader terug komen. Indien de dementie echter vèr voortschrijdt, gaan alle verstandelijke verrichtingen ten slotte verloren, de patiënten zijn dan leeg; niet meer dan een automaat. Slechts voor eten en drinken bestaat hoogstens nog enige belangstelling, zij verwaarlozen hun kleding, worden onzindelijk, trekken zich van familiebezoek en gebeurtenissen op de afdelingen niets meer aan. Ethische gevoelens zijn niet meer aanwezig, de patiënten onaneren openlijk, smeren met hun ontlasting, zouden volkomen vervuilen, wanneer er niet voor hen gezorgd werd. Dementie is soms zeer gemakkelijk, soms zeer moeilijk vast te stellen. De kindse patiënt geeft van zijn toestand direct blijk, wanneer hij zijn omgeving niet meer herkent, de lijder aan dementia paralytica valt als zodanig op door zijn fouten, de epileptisch-demente patiënt is reeds te herkennen, zodra hij maar even zijn mond heeft open gedaan. Toch moeten wij niet al te spoedig dementie bij een patiënt veronderstellen. Een verwarde patiënt kan gemakkelijk de indruk maken, dement te zijn, vooral, wanneer hij daarbij geremd in zijn handelen is. Ook patiënten met aphasie (blz. n), agnosie (blz. 43) en apraxie (blz. 48) kunnen door een onervarene voor dement worden aangezien. Daarbij komt nog de moeilijkheid, dat vaak bovenvermelde afwijkingen inderdaad met dementie gepaard kunnen gaan; zo is b.v. een delirante patiënt met dementia senilis tegelijkertijd dement en verward. Bij de dementia, praecox is de dementie zeer moeilijk vast te stellen, zo moeilijk zelfs, dat ervaren onderzoekers, betwijfelen, of de lijder aan dementia praecox inderdaad dement is. Het is inderdaad vaak ondoenlijk, om uit te maken, of er niet een toestand van zware remming bestaat, die alle uitingen van de geest belemmert (stupor), er niet een dusdanig autisme bestaat, dat ieder contact met de buitenwereld verbroken wordt, of de gedachtengang niet versperd is, of geen negativisme iedere uiting belemmert. Wij hebben daar enige begrippen, als versperring en negativisme gebruikt. De betekenis van deze woorden behoort nog nader omschreven te worden. Zij behoren tot het ziektebeeld der katatonie, een onderdeel der dementia praecox. Dit merkwaardige ziektebeeld zullen wij daarom thans gaan beschrijven. 10. Het ziektebeeld der Katatonie. Het volledige beeld der katatonie zullen wij bespreken bij de behandeling der dementia praecox, waarvan de katatonie een onderdeel is. Bij de katatonie komen echter hoogst typische afwijkingen in de bewegingen voor, die wij hier thans zullen behandelen. Allereerst: ie. De Katalepsie. Dit wonderlijke verschijnsel zal niemand vergeten, die het eenmaal gezien heeft. Men kan den patiënt op een stoel zetten en daarna zijn ledematen in alle mogelijke standen plaatsen, zonder dat de patiënt uit zich zelf deze houding verandert. Men kan den patiënt in de meest ongemakkelijke houding plaatsen, b.v. met zijn benen zwevend in de lucht, de eene hand uitgestrekt met gespreide vingers, de andere hand boven het hoofd gebogen, zonder dat hij moeite heeft, deze houding te bewaren. Iedere nieuwe stand, die men aan de ledematen geeft, wordt zonder tegenstand aangenomen en volgehouden. Men spreekt wel van wasachtige buigzaamheid en inderdaad kan men de ledematen in iedere stand brengen, als bij een wassen pop. Opvallend is, dat de patiënt zich eigenlijk geen rekenschap geeft van de wonderlijke stand van zijn ledematen; vraagt men hem, waarom hij in zo'n wonderlijke stand blijft zitten, dan krijgt men doorgaans geen antwoord of wel een verlegenheidsantwoord, zoals: ,,Ik dacht, dat ik dit doen moest" of iets dergelijks. Hoe ziekelijk een duidelijke katalepsie ook moge zijn, toch zijn toestanden van katalepsie ook in het leven van normale mensen tamelijk veelvuldig; men geeft er zich echter geen rekenschap van. Wanneer wij ingespannen naar iets staan te kijken, de hals uitgerekt, de éne arm achterwaarts gestrekt, balancerend op één voet, een houding, die wij aannemen, wanneer wij over de schouder van een ander iets trachten te zien, dat op een tafel voor ons ligt, dan staan wij ook in een kataleptische houding. Wij hebben met den lijder aan katalepsie gemeen, dat wij onze lichaamsdelen op dat moment „vergeten" zijn. Bij ons echter is dit een gevolg van het feit, dat onze aandacht gespannen op iets anders is gericht, bij de katatonielijder is tengevolge van de splijting van de geest, de stand van de ledematen evenzeer vergeten, zoals wij geen weet hebben van de toestand van onze maag. Katalepsie kan ook in lichtere graad optreden. Men kan bij een licht kataleptischen patiënt het best zijn afwijking demonstreren, doordat men zijn aandacht van het onderzoek zoveel mogelijk afleidt. Men brenge daarom niet plotseling de arm in een bepaalde stand. Dit zou de aandacht op de arm richten, wat tengevolge zou hebben, dat de katalepsie niet zou optreden. Men neme de arm op, alsof men de bedoeling heeft, de pols te voelen. Hierdoor wordt de aandacht van den patiënt op het polsvoelen gericht en niet op het opheffen van de arm. Geleidelijk aan heft men de arm hoger op, terwijl men doorgaat met Fig. 30. Katalepsie. het polsvoelen. Daarna laat men de pols los en nu ziet men, dat de arm in de stand blijft staan, waarin deze was losgelaten. Hieruit blijkt nog eens duidelijk, dat katalepsie een gevolg is van een stoornis in de aandacht op het eigen lichaam. 2e. Het Negativisme. Dit verschijnsel is niet minder typisch dan de katalepsie. Een patiënt, die dit verschijnsel vertoont, verzet zich tegen alles. Hij wil niet opstaan, wanneer het tijd voor opstaan is; mag hij daarna weer naar bed, dan wordt dit ook weer geweigerd. Wil men hem een hand geven, dan wordt deze krachtig teruggetrokken, wil men hem bewegen op te staan, dan klemt hij zich aan zijn stoel vast, of laat hij zich op de grond vallen. Het eten wordt geweigerd, wanneer de patiënt gevoerd wordt, houdt hij de mond juist stijf dicht; daarentegen wordt wel het eten van andere patiënten gestolen, of wordt op uren, buiten de etenstijden gelegen, voedsel gebruikt. Hun ontlasting deponeren zij constant in hun bed, ook al zijn zij vlak tevoren naar de W.C. gebracht. Soms worden alle spieren bij voorbaat al stijf gehouden, de patiënt zet zich schrap tegen iedere mogelijke inwerking van de buitenwereld. Vaak uit het negativisme zich op intellectueel gebied. Ontslag wordt op heftige toon verlangd, doch wanneer men zich bereid betoont, deze eis in te willigen, is al de aardigheid er direct af; op het eten wordt gescholden, maar wanneer men vraagt, wat dan wel voor voedsel verlangd wordt, krijgt men de mededeling: „Iets anders". Soms uit het negativisme zich op een zeer hinderlijke wijze en wel in de neiging, alles in de war te sturen en kapot te maken. Ook wel treft men een negativisme tegen iedere opdracht aan; wanneer men zegt: „links", dan gaat de patiënt naar rechts, enz. Door steeds opdrachten te geven, tegengesteld aan datgene, wat men beoogt, kan men dan den patiënt, datgene, wat men verlangt, doen verrichten. Een ander verschijnsel van het negativisme, is het systematische tegenspreken. Zegt men: „Nu ga ik naar de trein," dan luidt het antwoord: „Er zijn geen treinen meer." Biedt men een sigaar aan, dan zegt de patiënt: „Het is geen sigaar", maar rookt hem toch smakelijk op, enz. De houding, die de patiënt tegenover zijn eigen negativisme aanneemt, kan zeer verschillend zijn. Sommige voeren hun negativistische handelingen zonder enige innerlijke tegenstand uit, andere daarentegen gevoelen hun negativisme als iets, dat sterker is dan hun wil. Zij zouden wel bereid zijn om te eten, maar het is hun, alsof terzelfder tijd hun mond wordt dichtgehouden. Zij zouden wel, naar de W.C. gebracht, hun ontlasting aldaar willen deponeren, maar hun darmen weigeren, om daarna in bed, plotseling in kramptoestand te geraken. Het negativisme wordt dan als iets hinderlijks gevoeld. Voor het negativisme weten de patiënten geen verklaring te geven en indien zij een verklaring geven, is deze de juiste niet. Hallucinaties, die hen verbieden zich te bewegen, worden wel eens als de aanleiding opgegeven, doch dan ver Timmer, Leerboek 7 plaatst zich de vraag naar het probleem, vanwaar deze tot negativisme gebiedende hallucinatie komt. Negativisme is een instinctief aangenomen houding, buiten iedere verstandelijke redenering om. Natuurlijk moeten wij de voedselweigering op grond van vergiftigingswaan, niet met negativisme verwarren. Het negativisme laat zich het best verklaren uit de, bij normale mensen ook aanwezige, neiging tot verweer. Negativisme is te beschouwen als een tot in het zinneloze doorgevoerd afweerinstinct. Alle mensen hebben instinctief de neiging, om op hun hoede te zijn, zich tegen mogelijke gevaren schrap te zetten. Wij willen ons zelf tegenover de buitenwereld doen gelden. Dit instinct is op zich zelf nuttig, het kan echter ook in zijn uitingen te sterk worden. Mensen, die altijd in de contramine zijn, immer er een andere mening op na houden, zijn hinderlijke wezens. Het instinct tot afweer is bij hen te sterk. Bij patiënten, die het verschijnsel van het negativisme vertonen, is nu dit afweerinstinct volkomen ongebreideld. Het laat zich niet meer weerhouden door tegenmotieven. Vooral bij de katatone vorm der schizophrenie, kan tengevolge van de splijting der geesteswerkingen, het afweerinstinct geheel los komen te staan en een dictatuur over ons gehele doen en laten gaan uitoefenen. Ons overige denkleven staat geheel machteloos en heeft op de handelingen geen vat meer. Men zou dan bijna van een dwanghandeling kunnen spreken, doch daarvoor verloopt toch ook weer het negativisme te automatisch. Meestal doen de tegenmotieven zich zelfs in het geheel niet meer horen. Wij hebben dan een negativisme, dat zich onberedeneerd en doelloos laat gelden. 3e. De Stereotypie. Deze komt eveneens buitengewoon vaak voor bij de katatonie en ook bij de normale mensen kunnen in lichte mate stereotype bewegingen voorkomen. Wij kunnen b.v., zonder erbij te denken, met onze vingers op de tafel trommelen, tijdens een gesprek onwillekeurig met een potlood zitten te spelen. Ook de gewoonte van sommige mensen, om tijdens een gesprek de kamer op en neer te lopen, het zogenaamde „ijsberen" kan tot de stereotype bewegingen worden gerekend. Wij zien hieruit, dat stereotype bewegingen optreden, wanneer onze aandacht is afgeleid, of wanneer onze aandacht verslapt is. Nu kan bij de katatone vorm der schizophrenie de geest zozeer versplinterd zijn, dat de patiënten geen eenheid in hun denken en handelen meer bezitten. Vaak is bovendien de gehele belangstelling verslapt. Dit heeft tengevolge, dat de stereotype bewegingen een opvallende uitbreiding aannemen. Sommige patiënten strijken uit den treure met de linkerhand over hun wang, totdat de huid stuk gaat, andere weer schudden zonder ophouden met het hoofd enz. Soms rukken de patiënten zich de haren uit of slaan zich zonder ophouden tegen het hoofd. Weer andere lopen onafgebroken de kamer op en neer, schoppen tegen een muur enz. Kortom het aantal stereotype bewegingen is ontelbaar. Behalve stereotype bewegingen, kennen wij ook de stereotype houdingen. De patiënten liggen in de meest wonderlijke houdingen in hun bed, nemen 1 • • i 1 tt» dij net lopen zonderlinge standen aan enz. Deze houdingen nemen de patiënten uit zich zelf aan, in tegenstelling met de kataleptische houding, waarin de patiënt moet worden gebracht. Soms bestaat de stereotypie in het uitspreken van een bepaalde zin, of een bepaald woord {verbigeratie). Het zijn vaak zinneloze woorden of zinnen, b.v. i, 2, 3 — 1, 2, 3 enz., of „dank u wel, dank u wel", enz. De patiënten geven doorgaans geen reden voor hun gedragingen op. De patiënte op fig. 32 verklaarde, dat zij genezen zou zijn, wanneer haar hoofd haar achterste aanraakte en verzocht de verpleegsters, haar hoofd nog verder naar beneden te duwen. Andere patiënten verklaren, dat een aantal lichamelijke klachten, tengevolge van het aannemen van een zonderlinge houding dragelijker wordt. \ aak bestaat de stereotypie uit het aannemen van een wonderlijke gelaatsuitdrukking; bekend is het trekken van een snoetje door het vooruitsteken van de lippen (snuitkramp) of door het trekken van zonderlinge gezichten, het gri masseren. Ook op het gebied van het schrijven kan de stereotypie optreden; zo schreef een patiënt een heel papier vol met het woord „zon" (schriftelijke verbigeratie). Ook tekeningen van patiënten kunnen een stereotypie vertonen, tekeningen van schizophrenen munten uit door het grote aantal zinloze krullen en het uit den Fig' 31- Patiënte heeft in bed een stereotype beweging uitgevoerd door het hoofd in het kussen te bewegen van links naar rechts, zodat de haren op het achterhoofd tenslotte zijn afgesleten. treure herhalen van hetzelfde motief. De kunstproducten van schizophrenen krijgen daardoor iets ornamenteels, het versiersel wint het van de inhoud. Fig. 32. Stereotype houding. Stereotype bewegingen kunnen in de loop van de tijd vervlakken. Een patiënte maakte vroeger de stereotype beweging, alsof zij een naald met draad door een lap goed haalde. Na enige jaren maakte zij slechts nog een beweging met de rechter band van links naar rechts. Aangezien stereotype handelingen vooral op de bodem van een geestesleegbeid optreden, is verveling de beste wijze om stereotypieën aan te kweken en te onderhouden. Waar men, dank zij de werkverschaffing, de belangstelling van de patiënten weer op nuttige werkzaamheden weet te richten, ziet men ook de stereotypieën verminderen. Dank zij de werkverschaffing hebben de gestichten dan ook een veel prettiger aanzien gekregen. Niets is toch zo afstotelijk als het aanschouwen van een groep patiënten, die op verwezen wijze ieder met hun eigen stereotype beweging de tijd doorbrengen. Behalve bij de katatonie, wordt de stereotype beweging vaak bij de idiotie aangetroffen. 4e. De gemaniëreerde bewegingen en gedragingen. -— Deze hebben wel overeenstemming met de stereotypieën, maar zijn breder opgezet. IVIen kan ze het best betitelen met het woord „aanstellerijen". De dwaze zinledigheid valt hierbij op. Vele patiënten spreken in deftige stadhuiswoorden of met eigengemaakte woorden, zij groeten iedereen op overdreven plechtige wijze. Een patiënt neen ue gewoonte, teueren nieuwen dokter of verpleger te begroeten door hem op te tillen. Een andere patiënt houdt bij het eten de lepel krampachtig aan de punt vast, een andere weer zwaait de lepel na iedere hap éénmaal boven zijn hoofd enz. Doorgaans zijn het slechts zonderlinge gedragingen, zonder meer, die tijden lang kunnen volgehouden worden, oftewel spoorloos komen en gaan. Ook kunnen deze bewegingen het gevolg zijn van waanideeën; een vermeende koningin loopt op haar wijze „koninklijk". 5e. De automatische gehoorzaamheid, de echopraxie en echolalie. Deze zijn het tegenovergestelde van het negativisme en komen betrekkelijk zelden voor. Een patiënt, die het verschijnsel der automatische gehoorzaamheid vertoont, zal op bevel voortlopen, ook al valt i_ü J__„i •• . 11 r 1 • . 1 •• t . 1 • Fig. 33. Gemaniëreerde houding. 1 1 • • • 1 . r hij uaaiuij van ecu uaK 01 a 1 ziei nij, uai nij aaarDij in net waier, 01 tegen een muur loopt. Hij steekt zijn tong uit, op bevel, ook al staat men gereed om er met een speld in te prikken. Hier is ieder tegenmotief uitgeschakeld, willoos en automatisch voert de patiënt ieder bevel uit. Het afwegen van de motieven tegenover elkaar is verloren gegaan. Bij de echopraxie worden alle bewegingen, die men voordoet, direct nagedaan, richt men de hand op, dan doet de patiënt dit ook enz. Bij de echolalie wordt ieder gehoord woord nagesproken, de patiënten overdenken het gehoorde niet meer, zij spreken het automatisch na. In Indië komt bij inlanders een ziekte voor, bekend onder de naam lattah. Deze ziekte, die bij Europeanen niet voorkomt, kenmerkt zich hierdoor, dat de patiënten alles moeten nadoen, wat hun wordt voorgedaan. Lopen zij met een blad met kopjes en maakt men voor hen de beweging alsof men iets neergooit, dan moeten de patiënten, ondanks zich zelf het blad met kopjes tegen de grond smijten. Deze stoornis behoort vermoedelijk op het gebied der hysterie thuis. 6e. De Stupor. ■— Bij de katatone vorm der schizophrenie is de stupor één der merkwaardigste verschijnselen. Onder stupor verstaan wij een uit verschillende verschijnselen samengestelde toestand, waarvan de belangrijkste zijn: „remming in het denken" en,,remming in de bewegingen". Vooral de remmingsverschijnselen vallen hierbij op. Wij bespraken reeds de remming bij de melancholische gemoedstoestand. Tevens kan de stuportoestand voorkomen bij de hysterie. De hysterische stupor wordt veroorzaakt door een emotionele belevenis, wij spreken van „verlamd van schrik", „sprakeloos van ontzetting", enz. Bij de melancholie treedt de stupor op tengevolge van remming, een verschijnsel, dat wij ook bij ons zelf waarnemen, wanneer wij door droefenis overmand en niet tot arbeid in staat zijn. De stupor, die bij de katatone vorm der schizophrenie optreedt, vertoont weer een remmingstoestand van andere kleur. De stemming, die bij deze vorm van remming past, is die van verveling, van lusteloosheid, van onvermogen, de belangstelling op de buitenwereld te richten. Ook autisme en negativisme kunnen de verschijnselen der remming in de hand werken. Toch kunnen ook angstige voorstellingen, vaak optredend in aansluiting aan waanideeën, de remming veroorzaken. In dit laatste geval is het vaak moeilijk om uit te maken, of wij met een lijder aan melancholie of aan de katatone vorm der schizophrenie te doen hebben. Meestal zal ons dan echter de daarnaast optredende leegheid van geest, op de goede weg helpen. Wij kunnen ons de angst van een schizophrenielijder moeilijk invoelen, het gehele gedrag heeft voor ons iets onwezenlijks. De patiënten hebben iets onverschilligs in hun angst; het is, alsof het hun niet aangaat. Soms wordt men getroffen door opmerkingen, die in de stemming in het geheel niet passen. (Men zie hiervoor bij de later te bespreken ambivalentie). Vaak krijgt men echter de indruk, dat niet een droevige stemming, negativisme of autisme de hoofdrol spelen bij het tot stand komen der remming. Het is de remming zelf, die het toestandsbeeld veroorzaakt. Vaak bestaat er een gebrek aan innerlijke aandriften, waardoor het werk niet vlotten wil. De patiënten maken daarbij de indruk, erg suf te zijn, wat dan ook inderdaad het geval is. Toch moet men niet al te spoedig er toe overgaan, om bij deze patiënten een leegheid van geest te veronderstellen. Vaak gevoelen de patiënten hun geremdheid als iets onaangenaams, evenals dit bij het negativisme kan voorkomen. Zij zouden wel willen, maar de wegen van hun denken en handelen zijn verstopt. Vaak wordt het gehele denkleven beheerst door een bepaalde wens of gedachte; zo zeide eens een dergelijke patiënt niets anders dan: „Ik wil naar huis, in de Helmersstraat", zonder dat er verder tot hem doordrong, dat daarvoor niet alleen een auto, maar ook een geestelijke gezondheid nodig was. Wij zien aldus, dat wij iedere toestand van remming stupor mogen noemen en dat deze toestand bij melancholie, hysterie, schizophrenie en enige andere psychosen kan optreden. In het algemeen hebben wij met het woord stupor vooral de stupor, die bij de katatone vorm van schizophrenie optreedt, op het oog. In de meest uitgesproken vormen zijn de patiënten volkomen geremd. Zij staan ergens als een zoutpilaar, zonder zich te bewegen, vaak in een stereotype houding. In bed liggen zij geheel roerloos. De spieren worden soms geheel slap gehouden, zodat men de indruk krijgt van een bewusteloze, die, wanneer men een arm of been opheft en weer loslaat, dit als een blok laat vallen (slappe stupor), meestal echter houdt de patiënt de spieren stijf. Hij zit of ligt dan in een stereotype houding. Vaak treden daarbij nog verschijnselen van het katalepsie of negativisme op. Men spreekt alzo wel van stijve stupor, kataleptische stupor, of negativistische stupor. Men ziet hieruit, dat de stupor een samengesteld verschijnsel is, waarbij echter de remming steeds aanwezig moet zijn. Het gelaat van een stuporeuse patiënt is als dat van een masker, de ogen worden gesloten gehouden. De urine laat de patiënt lopen, een enkele maal wordt deze echter juist opgehouden, zodat men gedwongen is, deze met behulp van een katheter af te tappen. De voedselopneming wordt tijdens de stupor zeer belemmerd; vaak is voeding met behulp van de sonde noodzakelijk, of men slaagt met eindeloos geduld er in, om den patiënt een kleine hoeveelheid voedsel te doen opnemen. Dan kan men er de volgende morgen door verrast Fig. 34. Stupor. De patiënte volhardt in een moeilijke houding, waarbij het hoofd even boven het kassen wordt opgeheven. Slechts de ogen geven nog blijk van waakzaamheid, het overige lichaam wordt niet bewogen. worden, dat de halve boterham nog in de wangzakken van den patiënt is terug te vinden, omdat hij er nog niet toe heeft kunnen komen, deze brokken door te slikken. Zelfs het speeksel wordt vaak niet doorgeslikt, vele patiënten laten het speeksel uit hun mond vloeien, zodat hun kleren doorweekt worden. Hoewel tijdens de stupor het denken steeds op een lagere trap van bewustzijn staat, dan in het normale leven, moeten wij toch voorzichtig zijn, om al te snel een diepe graad van versuffing te veronderstellen. Volkomen stuporeuse patiënten kunnen er door minimale bewegingen vaak blijk van geven, dat zij wel opnemen, wat er in de omgeving gebeurt. Zij knippen met de ogen, veranderen van gelaatskleur, halen diep adem, wanneer men op hen prikkels aanwendt. Vaak zijn de oogbewegingen nog intact; de patiënten kijken, wanneer zij de ogen niet gesloten houden, nog wel naar alle zijden rond, zonder het hoofd te bewegen. Het is vaak moeilijk, deze toestand van stupor te onderscheiden van een ziektebeeld, hetwelk wij in aansluiting aan encephalitis (hersenontsteking) kunnen zien optreden. Bij de bespreking der encephalitis komen wij hier nader op terug. De hierboven vermelde zware vorm van stupor duurt in de regel niet al te lang, meestal niet meer dan enige weken. Daarentegen kunnen lichtere vormen van stupor jaren aanhouden. Bij deze patiënten is nog wel enige beweging mogelijk, maar uiterst traag en langzaam. Alles wat men zegt, dringt slechts langzaam en moeizaam tot den patiënt door. Men moet vragen eenvoudig stellen, wanneer men een antwoord wil verkrijgen en dan nog krijgt men het antwoord fluisterend, of met slechts een enkel woord. Een patiënt kan soms jaren lang geen woord spreken (mutisme) zonder dat de spraakorganen zelf op enige wijze beschadigd zijn. Het zijn eenvoudig wat al te zwijgzame naturen geworden. Indien slechts fluisterend gesproken wordt, spreken wij van aphonie, het antwoorden met een enkel woord, noemen wij „mono-syllabisch" antwoorden. Tijdens de stupor is het waarnemingsvermogen vaak nog het minst gestoord. Stuporeuse patiënten kunnen, wanneer de stupor voorbij is, vaak nog precies mededelen, wat er allemaal op hun zaal gebeurd is, welke nieuwe verpleegsters er gekomen zijn, welke patiënten zijn vertrokken en welke bijzonderheden of ongevallen er tijdens hun stupor hebben plaatsgevonden. De patiënten hebben wel alles waargenomen, maar het waargenomene onvoldoende verwerkt. Slechts in zeer ernstige ziektetoestanden is ook het waarnemingsvermogen gestoord; wij naderen dan de toestand der bewusteloosheid. Lichte stuportoestanden komen buitengewoon veelvuldig voor. Het is hier een tekort aan aandrang tot handelen en denken, dat ons opvalt. De patiënte komt tot niets, verwaarloost haar huishouden, bet ontbijt staat om elf uur nog onafgewassen op tafel, de kinderen genieten niet meer de vereiste verzorging, het eten wordt niet meer gekookt en indien het eten gekookt wordt, geschiedt dit zo onoplettend, dat het aanbrandt, of niet gaar wordt. Een man kan in zo'n geval niet aan zijn werk komen, hij verricht alles mechanisch en, aan zich zelf overgelaten, vertoont hij een doffe, futloze gemakzucht. Vaak blijven deze patiënten zonder reden één of meer dagen te bed liggen, omdat de lust en de energie tot opstaan hun ontbreekt. Alles samengenomen, kunnen wij zeggen, dat de stupor in de eerste plaats gekenmerkt is door de remming in denken en handelen. Daarbij plegen echter verschijnselen van negativisme, katalepsie en houdingsstereotypieën het beeld te compliceren. Dit is speciaal het geval bij de katatone stupor, minder bij de hysterische of melancholische stupor. De stemming kan wisselend zijn, bij de melancholische stupor is deze doorgaans droevig of angstig, bij de katatone stupor kan deze ook geheel leeg zijn; er bestaat dan een gebrek aan belangstelling. Bij de hysterische stupor is de stemming doorgaans niet te doorvorsen, de patiënten gedragen zich alsof zij bewusteloos zijn.. Het waarnemingsvermogen is nog het best gehandhaafd, slechts bij zeer zware katatone stuporen kan deze ook gestoord zijn; de patiënt is dan feitelijk al soporeus te noemen. Tenslotte kunnen hallucinaties de stupor indirect versterken, soms kan de hallucinatie de angstige stemming en dientengevolge de remming in de hand werken, soms kan een bevelshallucinatie de patiënten versterken in de neiging, niet te spreken, niet te eten of zich niet te bewegen. Met de remming moeten wij niet verwarren de ,,ver sper ring". Terwijl bij de remming alle geestesprocessen traag verlopen, soms zo traag, dat er nauwelijks enig zichtbaar resultaat is waar te nemen, bestaat er toch nog steeds enige beweging in het denken en handelen. Bij de versperring zit daarentegen het geestesproces geheel vast. Men kan de beide processen vergelijken met een fiets, die uiterst stroef loopt en één, die is vastgelopen en waarin geen wikken of wegen meer mogelijk is. Bij de versperring wordt de gedachtengang ineens afgebroken, de patiënt is ineens alles „kwijt". Bij normale mensen kan dit verschijnsel ook optreden, b.v. bij een examen of bij een heftige schrik. Versperringen treden behalve bij de schizophrenie ook op bij de hysterie, terwijl bij de melancholie doorgaans de remming het ziektebeeld beheerst. De versperring treedt op tengevolge van het feit, dat onbewuste denkprocessen op ons bewuste denkleven ingrijpen. Bij de hysterie nadert in zo'n geval ons denken iets, wat ons onaangenaam is en dat wij krachtdadig hebben vergeten. Teneinde geen oude wonden open te rijten, wordt aan ons denken automatisch een halt toegeroepen, waardoor ons denken voor ons gevoel plotseling afbreekt. Een daarbij vaak optredend onaangenaam gevoel, kan ons duidelijk maken, hoe nabij wij aan een gedachte gekomen zijn, die wij ons niet meer willen herinneren, omdat deze zo pijnlijk is. Ook de schizophrenielijders naderen met hun denken iets, waaraan een onaangename gewaarwording verbonden is. Hier is echter de verbrokkeling van het denkleven dusdanig, dat bijna zonder enige krachtsaanwending bepaalde gebieden van het denkleven aan het bewustzijn ontschieten. Komen zij met hun denken in zo'n gebied terecht, dan breekt plotseling de draad van hun gedachtengang af, zij weten niets meer. Is dit proces niet ernstig, dan moeten zij vragen: „Waar waren wij ook weer ?" en een ander helpt hen weer op de goede weg, iets wat in ons dagelijks leven ook wel kan voorkomen. Bij de schizophrenie daarentegen is dit proces veelal heftiger, daar is men niet iets kwijt, maar men is plotseling alles kwijt, de patiënt staat voor een leegte. Een reden hiervoor kan de patiënt niet opgeven, en hij is spoedig geneigd, om dit proces met behulp van een verklaringswaan aannemelijk te maken. De mensen in zijn omgeving beïnvloeden dan zijn denken, zij onttrekken hem zijn gedachten. Wij noemen een dergelijk verschijnsel van versperring dan ook wel onttrekken der gedachten. Wij hebben hiermede de belangrijkste verschijnselen van het katatone symptomencomplex besproken. Enige andere afwijkingen, zoals de ambivalentie, de autochthone gedachten en handelingen, het vormen van nieuwe woorden zullen bij het beschrijven der schizophrenie nog besproken worden. 11. De achterlijke patiënt. Ieder mens beschikt op het ogenblik van zijn geboorte nog niet over datgene, wat wij in het dagelijks leven „verstand" noemen. Hij weet nog niets. Pas in de loop van zijn leven doet hij ervaringen op, die hij, dank zij zijn inprentingsvermogen en geheugen, kan vastleggen en later tot zijn voordeel kan benutten. Hoe meer ervaring iemand heeft, des te meer gegevens bezit hij ook, om mede te laten spreken bij het bepalen van zijn handelingen. Geleidelijk aan worden de begrippen scherper omlijnd. Terwijl door het jonge kind iedereen „moeder" genoemd wordt, leert het later zijn moeder uit andere vrouwen herkennen. Tevens leert het kind de betekenis van bepaalde geluiden en zelfs de symbolische betekenis van geluiden; het leert spreken. Het begrijpen van woorden maakt het kind tevens ontvankelijker voor ingewikkelde begrippen; de mogelijkheid is geopend om begrippen met behulp van woorden te omvatten. Natuurlijk maakt het spreken daarbij het verstandelijke contact met de opvoeders groter. Daarna zal de schoolopleiding bijdragen tot het verkrijgen van nieuwe kennis. Nu zijn wij echter bij het ter sprake brengen der schoolkennis reeds buiten het eigenlijke gebied van het verstand gekomen. Iemand, die nooit op school geweest is, kan over een heel goed verstand beschikken, er bestaan analphabeten, die een uitstekend oordeel kunnen hebben, die zich door niemand laten beet- nemen en direct in een gesprek begrijpen waar het om gaat. Daarnaast bestaan er domme mensen, die botweg alles uit het hoofd leren, die alle wateren, spoorlijnen en plaatsen in Nederland kennen en toch in hun oordeelvellingen geweldige fouten begaan. Het kennen van een aantal feiten is nog geen bewijs van verstand, het juiste samenvoegen en tegen elkaar afwegen is veeleer datgene, wat beslist over de vraag, of iemand verstandig, dan wel dom mag heten. Een voorbeeld van kinderlijke oordeelsstoornis, is hun geloof in het bestaan van Sinterklaas, die over de daken rijdt, door de schoorstenen luistert en er geschenken door naar beneden werpt in de schoenen, alle kinderen op dezelfde avond komt bezoeken en alle geschenken betaalt. Met het klimmen der jaren wordt het onmogelijke van dit alles ingezien. Nu ontwikkelt ieder mens zijn verstand niet tot dezelfde hoogte. De één komt, dank zij zijn verstandelijke aanleg tot een vooraanstaande positie in de maatschappij, terwijl de ander zich, tengevolge van zijn geringe geestelijke gaven, met een bescheiden maatschappelijke positie moet tevreden stellen. Toch kunnen zij beiden binnen hun beroep volwaardige werk¬ krachten zijn. Pas wanneer de verstandelijke Fig. 35. Gelaatsuitdrukking bij aanleg beneden een bepaald peil zinkt, wordt het idiotie. moeilijk, om voor de betreffende persoon een passende werkkring te vinden. Is dit het geval, dan spreken wij van achterlijkheid. Is het tekort zeer groot dan spreken wij van idioten; deze kunnen ternauwernood praten leren. Bij een aanleg welke groter is dan bij de idioten, maar nog verre beneden het normale ligt, spreken wij van imbecillen en wanneer het tekort slechts gering is, gebruiken wij het woord debielen. De grenzen zijn slechts bij benadering te trekken, de één zal het woord idiotie gebruiken, waar een ander meent, dat imbecilliteit het juiste woord is. Teneinde niet in herhalingen te vervallen, zullen wij de nadere bespreking der achterlijke patiënten bewaren voor hoofdstuk V, § 12. Slechts willen wij er op wijzen, dat men achterlijk en dement niet met elkaar moet verwarren. Onder dementie verstaan wij immers een tijdens het leven verkregen afbraak der geestelijke vermogens. Een demente patiënt is vroeger beter van verstand geweest, doch tengevolge van slijtage aan de hersenen, kunnen de geestelijke verrichtingen niet meer op behoorlijke wijze verlopen. Bij den achterlijken patiënt daarentegen is reeds van de geboorte af een stoornis in de hersenwerking aanwezig geweest, waardoor de verstandelijke ontplooiing belemmerd wordt. De achterlijke patiënt is vatbaarder voor andere vormen van krankzinnigheid dan een normaal individu. Schizophrenie, manie, hysterie en andere vormen van krankzinnigheid zien wij vaak optreden bij patiënten, die reeds achterlijk van aanleg waren. Regel is dit evenwel allerminst. 12. De ethische gevoelens. Ethische gevoelens hebben in hun wezen zeer weinig met de verstandelijke aanleg te maken. Onder ethische gevoelens verstaan wij alles, wat tot de morele, zedelijke ontwikkeling behoort. Eerlijkheid, plichtsbetrachting, verantwoordelijkheidsgevoel, naastenliefde, zelfverloochening, dit zijn allemaal begrippen, die wij tot ethische gevoelens rekenen. Wie over hoge ethische gevoelens beschikt, noemen wij rechtschapen. Nu behoeft rechtschapenheid niet samen te gaan met een goed verstand. Wij bespraken reeds de insania moralis, een ziekte, gekenmerkt door onvoldoend aanwezig zijn der ethische gevoelens. Ethische gevoelens worden niet aangekweekt door onderwijs, doch door het goede voorbeeld. Men wordt niet een rechtschapen mens door verstandelijke overweging, maar door het begrip zich eigen te maken, dat iets behoort. Ethische gevoelens behoren in het gezin te worden aangekweekt, de school komt in de tweede plaats. Natuurlijk is deze tweede plaats daarmede nog niet een onbetekenende plaats geworden. Wij vermeldden reeds, dat ethische gevoelens niet door verstandelijke overwegingen worden verkregen. Wie een misdaad nalaat, omdat hij gevaar loopt, een zware straf te ondergaan, zal zich behoorlijk gedragen, doch handelt daarbij uit verstandelijke en niet uit ethische overwegingen. Wel zal het mogelijke zijn, om ethische gevoelens te versterken door een doelbewuste opvoeding. Wie geleerd heeft, om de weg te gaan, die de ethische gevoelens voorschrijven, zal ten slotte deze weg gemakkelijker inslaan, dan degene, die afwisselend de wegen van goed en kwaad bewandelt. In tijden van verwildering zien wij helaas maar al te zeer, hoe de ethische gevoelens hun „vat" op de mensen verliezen. Dan overheerst het driftleven en zijn onze ethische gevoelens niet meer voldoende in staat, om onze driften in goede banen te leiden. Hoe vaster de ethische gevoelens aan ons geestesleven verankerd liggen, des te meer weerstand zullen zij bieden in tijden van verwildering. Natuurlijk zal ook ons verstandelijk denken, ons in staat stellen om ons van onze daden rekenschap te geven en daardoor tot versteviging der ethische gevoelens kunnen bijdragen. Iedere godsdienst predikt een aantal ethische gevoelens. Men mag echter niet godsdienst en ethische gevoelens met elkaar verwarren. De godsdienst predikt ethische gevoelens, omdat deze door God geordonneerd zijn en dus van bovenmenselijke herkomst. Daarnaast treft men vele mensen aan, die ieder Godsbestaan ontkennen en toch vele ethische gevoelens bezitten. Wel zijn de ethische voorschriften niet bij alle godsdiensten dezelfde. De christelijke godsdienst veroordeelt b.v. het principe van de bloedwraak en van het mensenoffer, terwijl heidense volkeren vaak bloedwraak en mensenoffer als de allerhoogste plichten aanvaarden. De bespreking der ethische gevoelens behoort niet uitsluitend tot het gebied der psychiatrie. Godsdienst, opvoedkunde, wijsbegeerte en andere takken van wetenschap houden zich ook bezig met de bestudering der ethische gevoelens. Voor de psychiatrie is hier van belang te vermelden, dat bij vele vormen van krankzinnigheid de morele gevoelens achteruitgaan, b.v. bij de dementia paralytica, de schizophrenie en het alcoholisme. Iedere dementie doet de ethische gevoelens verzwakken, in de eerste plaats gaat het verantwoordelijkheidsgevoel verloren. Daarentegen kunnen bij onvoldoende verstandelijke aanleg de ethische gevoelens ten volle ontwikkeling zijn. 13. De instincten. Wij spraken reeds op bladzijde 46 over onze instincten of driften. Dit zijn onberedeneerde, uit ons diepe innerlijk opkomende krachten, waarvan wij de herkomst niet beredeneren kunnen, maar die hun dwingende eisen doorlopend aan ons opleggen. Zij zijn dan ook in wezen niet meer of minder dan de levensuitingen zelf, de voorwaarden voor het voortbestaan van ons zelf en onze soort. Het instinct, om voedsel op te nemen, te ademen, ons tegen gevaar teweer te stellen, zij zijn slechts de uitingen van ons instinct, om onszelf te handhaven. Voldeden wij aan deze behoeften niet, dan zou na verloop van tijd de dood intreden. Ons sexuele instinct drijft ons tot voortplanting, dat wil zeggen, tot de instandhouding van het mensenras. Dit instinct heeft niet die dwingende kracht, welke uitgaat van onze instincten, om onszelf te handhaven, onze levensinstincten. Het voorplantingsinstinct kan onderdrukt worden, zonder dat het individu hieronder lijdt, de levensinstincten daarentegen niet. Wellicht moge men hiertegen inbrengen, dat men dagen lang, zonder voedsel kan leven, zonder honger te lijden. Immers, iemand, die geen voedsel opneemt, gevoelt na enige dagen geen honger meer. Gedurende het vasten is echter ons lichaam niet van voedsel verstoken; doch er wordt slechts op de reservevoorraden van het lichaam zelf geteerd. Vooral die organen, die gemakkelijk gemist kunnen worden, zoals onze vetlaag onder de huid en in de buik, maar ook onze spieren, worden dan opgeteerd, terwijl daarentegen hersenen en ruggemerg vrijwel niet in gewicht achteruitgaan. Zelfs indien het vasten tot de dood toe wordt voortgezet, hebben de hersenen bijna niet aan gewicht verloren. Een mens kan aldus onder gunstige omstandigheden ongeveer 40 dagen zonder voedsel leven, zonder drinken daarentegen slechts enkele dagen. Wanneer onze instincten in wezen niets anders zijn dan de uitingen van de drang tot levensbehoud en tot voortbestaan van ons mensenras, dan volgt daaruit, dat onze instincten op zich zelf geenszins als slecht kunnen gekenmerkt worden. Integendeel, zolang wij van oordeel zijn, dat ons bestaan zin heeft en dat wij een taak hebben te vervullen, moeten wij ook onze instincten zien als de onmisbare krachten, die ons bestaan mogelijk maken en ons mensenras voor een roemloos uitsterven behoeden. Ja, zelfs onze gehele ontwikkeling, in cultureel, zowel als in sociaal opzicht, is een uitvloeisel van onze instincten. Wij bouwen huizen, kweken voedingsmiddelen, scheppen verkeerswegen, alles om onze levensvoorwaarden te verbeteren, dus om te voldoen aan ons levensinstinct. Anderzijds zijn onze gezinsvorming en de zorgen, die ouders ten opzichte van hun kinderen ten toon spreiden, een voltooiing van ons sexuele instinct. Aldus is ons sexuele instinct een machtige pijler, waarop onze samenleving rust. Zolang onze instincten geleid worden in harmonische banen, zolang onze ethische gevoelens onze instincten in toom houden, zolang onze instincten in dienst staan van onze zedelijke opbouw, zolang zijn onze instincten als onontbeerlijke levensuitingen te beschouwen. Zodra echter een instinct zich in een dusdanige heftigheid uit, dat de levensharmonie erdoor verbroken wordt, kunnen de instincten zich op bedenkelijke wijze gaan uiten. Het instinct wordt dan tot hartstocht. Het eten wordt zwelgen, het sexuele instinct drijft slechts tot wellust. Vaak uiten onze instincten zich op bepaalde gebieden, zoals speelzucht, verzamelzucht, behaagzucht, heerszucht en nog vele andere „zuchten" meer. Het zijn samengestelde neigingen, waarbij een bepaald instinct niet meer direct te herkennen is, wanneer wij niet een ontelbaar aantal instincten als het instinct tot verzamelen en het instinct om te behagen willen aannemen. Bij de hartstochten en „zuchten" staat ons gehele leven te veel in dienst van een bepaald instinct of neiging, wat slechts geschieden kan ten koste van de gaafheid van onze persoonlijkheid. 14. Perversiteiten. Wij moeten de hartstochten wel onderscheiden van de perversiteiten. Terwijl hartstochten een te sterke uiting van onze instincten zijn, verstaan wij onder perversiteiten een uiting van onze instincten op tegennatuurlijke wijze. De voedselopneming is een uiting van ons levensinstinct. Wanneer iemand echter onverteerbare voorwerpen gaat inslikken, zoals spijkers, spelden en touwtjes, spreken wij van een perversiteit. Vaak bestaat de neiging, om walgelijke dingen op te eten; wij zien herhaaldelijk, hoe krankzinnigen hun urine opdrinken, ja zelfs hun ontlasting opeten. Dergelijke neigingen komen, hoewel zelden, ook bij overigens normale mensen voor. Meestal echter beperkt zich deze neiging tot een perversiteit van het reukorgaan; de geur van ontlasting wordt niet als walgelijk, doch als aangenaam ondervonden. De oorzaak van een dergelijke perversiteit, die ook bij sommige dieren, b.v. bij de hond. voorkomt, is niet met zekerheid te verklaren. Men vermoedt, dat hierbij een terugval op de lusten der allerjongste levensperioden plaats heeft; de zuigeling en het kleine kind zouden lustgevoelens ondervinden bij het defaeceren en urineren, een lustgevoel, dat later verloren gaat. Opvallend is, dat bij krankzinnigen de lust om met ontlasting te smeren weer terug kan keren. Onze afkeer voor onze uitwerpselen zou dus slechts het resultaat van onze opvoeding zijn. Men bedenke, dat pas de hygiëne van de laatste eeuw het contact van de mens met zijn uitwerpselen tot een minimum heeft beperkt; voor enige eeuwen was, zelfs in de paleizen, de atmosfeer niet altijd even fris. De meeste perversiteiten echter groeperen zich rondom het sexuele instinct. Dit instinct is een machtige pijler der maatschappelijke ordening, zolang het voert tot opbouw, onderhoud en versterking van de gezinsband, doch bedreigt onze zedelijke en ethische levensnormen, zodra het zich op andere doeleinden gaat richten en dus pervers wordt. Zo kan de sexuele neiging zich niet van man op vrouw, doch op een individu van gelijk geslacht richten. Dit verschijnsel noemen wij homosexualiteit (homos = gelijk). Doorgaans bestaat bij lijders aan homosexualiteit het onvermogen om op een individu van het andere geslacht verliefd te worden. Vele volkeren, waaronder de oude Grieken, hebben de homosexualiteit als geoorloofd beschouwd, de Joodse en Christelijke godsdienst daarentegen hebben haar, als tegennatuurlijk, veroordeeld. Wij mogen dus de homosexualiteit als tegennatuurlijk veroordelen, aan de oprechtheid van de gevoelens der homosexuelen mogen wij daarentegen niet twijfelen. Alle liefdegevoelens tot de jalouzie toe, kan men bij homosexuelen aantreffen. Gevallen van zelfmoord wegens ontrouw komen hierbij voor. Wonderlijk is, dat homosexuele mannen meestal in den man van hun keuze juist het vrouwelijke zoeken; een homosexuele verhouding bestaat vaak tussen een fors gebouwden man en een verwijfd jongmens. Vaak zelfs gaat de neiging van homosexuele mannen naar jongens uit, wat dan tot zedenprocessen aanleiding kan geven. Een dergelijke verhouding is in alle opzichten laakbaar, omdat jongens hierdoor in homosexuele richting kunnen worden geleid en bovendien hun geestelijk evenwicht en moreel gevoel hierdoor geheel kan worden ontwricht. Veelal beperkt zich een dergelijke verhouding tot een voor onze gevoelens al te innige vriendschap, soms echter worden hierbij handelingen gepleegd, die het normale geslachtsverkeer op perverse wijze nabootsen. Van bepaalde zijden wordt wel beweerd, dat iedere sympathie nimmer geheel vrij is van sexuele gevoelens. Iedere vriendschap tussen twee mannen of twee vrouwen, zou aldus het gevolg zijn van een homosexueel gevoelen, waarbij echter het sexuele aan geen der partijen bewust behoeft te worden. Wij denken hier b.v. aan het dwepen van meisjes met een bepaalde lerares. Dergelijke verhoudingen worden wel „gesublimeerde" homosexualiteit genoemd. Aangezien echter dergelijke vriendschappen niet tot werkelijke liefdesverhoudingen leiden en binnen de grenzen der eerbaarheid blijven, behoeven wij ons over dergelijke verhoudingen niet te verontrusten. Zij maken niet onontvankelijk voor de normale sexuele neigingen en een normale vriendschap tussen personen van dezelfde sexe is in geen enkel opzicht onzedelijk of laakbaar. Een perversiteit, die met homosexualiteit enige overeenstemming heeft, doch er overigens van verschilt is het transveslitisme. Hieronder verstaan wij de neiging om in de kleren van de andere sexe rond te lopen. Wie de betreffende persoon niet kent, zal een transvestiet zeker niet als zodanig op straat herkennen; zij weten hun kleren met de elegance, de betreffende sexe eigen, te dragen. De mannelijke transvestiet schrijdt op zijn hoge hakjes in zwevende .'gang voort, de vrouwelijke transvestiet bonkt met haar turftrappers op de grond en zal het effect met een pijp nog weten te verhogen. Transvestitisme is wettelijk niet toegestaan. Vele transvestieten zijn tevens homosexueel, doch een aantal hunner zijn in dit opzicht normaal of vertonen een geringe geslachtsdrift. Een andere perversiteit is het sadisme. Hieronder verstaan wij de neiging, om het voorwerp van de hartstocht te mishandelen. Van tijd tot tijd worden wij in de kranten opgeschrikt door de gruwelijke bijzonderheden van de één of andere lustmoord. Een dergelijke daad werkt prikkelend op de hartstocht van den misdadiger, veel meer dan het gewone geslachtsverkeer. Gelukkig uit het sadisme zich doorgaans op minder gruwelijke wijze, maar toch worden vele, schijnbaar gelukkige huwelijken, door deze perversiteit verduisterd. Sadisme komt meestal bij den man, een enkele maal bij de vrouw voor. Dat een zekere hoeveelheid sadisme ons niet vreemd is, bewijst het genoegen, waarmede wij als kinderen naar de griezelige geschiedenis van blauwbaard luisteren en het genoegen, waarmede kinderen in hun spel de poppen kunnen afranselen. Gelukkig, dat deze neiging bijna steeds binnen de grenzen van het geoorloofde blijft! Tegengesteld aan het sadisme is het masochisme, dat is het genotsgevoel, dat ondervonden wordt door het ondergaan van mishandelingen. Deze neiging komt meer bij vrouwen, maar ook vaak bij mannen voor. Onder exhibitionisme verstaan wij de, bijna uitsluitend bij mannen voorkomende neiging, om de geslachtsorganen aan leden van de andere sexe te vertonen. Deze neiging is buitengewoon sterk verbreid en vele vrouwen en meisjes hebben, tengevolge van een exhibitionist, enige onaangename momenten beleefd. Bij krankzinnigen kan deze neiging zeer hinderlijk zijn. Een andere perversiteit is het fetichisme. Hierbij wordt een sterke sexuele prikkel opgewekt door een bepaald voorwerp, of door een bepaalde situatie. Het aantal hiervan is ontelbaar. De één ondervindt een sterke prikkel door het zien van een vrouw, die de benen over elkaar geslagen heeft, een ander weer ondervindt deze gevoelens, wanneer hij een vrouw met loshangende haren ziet. Soms wekt een bepaald kledingstuk deze gewaarwording. Er zijn vrouwen, die een sterke erotische prikkel ondervinden bij het zien van een man met een baard of een bochel. Wij zullen niet alles opnoemen, waaraan het fetichisme gebonden kan zijn. Voor een aantal jaren werd de bevolking van een grote stad verontrust door een man, die de liefhebberij had, bontmantels van dames met inkt te bespuiten en bij deze daad een sexuele prikkeling ondervond. Een andere perversiteit is de neiging tot brandstichten, de pyromanie, die speciaal gepleegd wordt vanwege de sexuele prikkeling, die het aanschouwen van een brandend huis teweeg brengt. Wij zullen tenslotte enige woorden wijden aan een perversiteit, die, vooral bij jeugdige personen, zeer veelvuldig voorkomt en weinig ernstig van aard is. Wij bedoelen de onanie, ook wel masturbatie of zelfbevrediging genoemd. Deze neiging is onnatuurlijk en daarom pervers te noemen, doch direct gevaar voor de gezondheid brengt zij niet mede. Wonderlijk is echter het aantal zelfverwijten en de angst, waarmede onanisten zich plegen te kwellen. Zij maken zich de zwaarste zelfverwijten en geloven vaak, dat zij hun gezondheid geheel ruïneren door deze gewoonte. Tegenwoordig ziet men gelukkig niet meer de populaire litteratuur, waarin alle gevolgen der onanie in de meest sombere kleuren worden beschreven. Wonderlijk is, dat reeds Hippocrates voor meer dan 2000 jaar ook deze sombere klanken deed horen. Thans nog hoort men vele gedeprimeerde patiënten de schuld van hun ziekte op de onanie, vaak jaren tevoren gepleegd, werpen. Dit is volkomen onjuist. Wel zien wij vaak bij het begin van de één of andere geestesziekte een sterke neiging tot onanie optreden. Dit is echter een gevolg en niet de oorzaak van de ziekte. Timmer, Leerboek 8 HOOFDSTUK V DE SPECIALE PSYCHIATRIE Hebben wij in het vorige hoofdstuk de verschijnselen, die bij krankzinnigen en zenuwzieken kunnen optreden, besproken, in dit hoofdstuk zullen wij de verschillende vormen van ziekten afzonderlijk bespreken. Daarbij zullen wij herhaaldelijk weer de gegevens uit het vorige hoofdstuk opnieuw ter sprake brengen en bemerken, dat sommige verschijnselen bij zeer uiteenlopende ziekten kunnen voorkomen. Bij het bestuderen van dit hoofdstuk, moet men echter terdege bedenken, dat de hier gegeven beschrijvingen in de praktijk dikwijls niet geheel in overeenstemming te brengen zijn met de ziektebeelden, die bepaalde patiënten vertonen. Men zal wel eens geneigd zijn, om bij de verpleging van een bepaalden patiënt, zich af te vragen: „Aan welke ziekte lijdt nu toch eigenlijk wel, die of die patiënt ?" Gelukt het u niet, een bevredigend antwoord te vinden, bedenk dan, dat dit boek geenszins volledig is, dat alle ziektebeelden slechts in het kort zijn geschetst en dat een uitvoerige beschrijving slechts voor de arts noodzakelijk is. Uw taak is het verplegen en daarvoor is geen diepgaande ziektekennis noodzakelijk. Wel zal een zekere kennis uw inzichten helpen verdiepen en uw belangstelling gaande maken, waarom kennis der psychiatrie ook voor verplegenden van nut is. Verder bedenke men, dat voor den dokter, die vele boeken doorgewerkt heeft, ook niet alle vraagstukken zijn opgelost, integendeel, u kunt wellicht, na dit boek doorgelezen te hebben, menen, dat u de psychiatrie beheerst, maar wie dieper op de vraagstukken is ingegaan, weet, dat vermeerderen van feitenkennis, tevens vermeerderen van onopgeloste problemen betekent. Aanschouw de u toevertrouwde patiënten en ge zuli zien, dat iedere patiënt voor u een bron is van nieuwe problemen. 1. De oorzaken van krankzinnigheid. Over de oorzaken der psychosen zijn wij, op enkele uitzonderingen na, nog zeer onvolledig ingelicht. Waarom wordt de één krankzinnig of zenuwziek en de ander niet ? Is het zijn aanleg, die hem reeds bij zijn geboorte heeft voorbeschikt, om onherroepelijk vroeg of laat, aan een psychose ten offer te vallen ? Is zijn gestel bij zijn geboorte reeds gevoelig voor bepaalde schadelijke stoffen, of voor bepaalde infectiekiemen, zodat krankzinnigheid moet optreden, zodra deze schadelijke stoffen of bakteriën in zijn lichaam binnendringen of in zijn lichaam bereid worden ? Kan iemand krankzinnig worden door vermoeidheid, schrik, uitputting of droefenis ? Dit zijn allemaal vragen, die gemakkelijker te stellen zijn dan te beantwoorden. In enkele gevallen weten wij met enige zekerheid iets van deze vragen te beantwoorden, soms kunnen wij met enige waarschijnlijkheid een mogelijkheid veronderstellen, doorgaans verkeren de onderzoekers in volkomen onzekerheid. Wellicht zullen de vele onderzoekers, die zich met deze vraagstukken bezighouden, eens in staat zijn, ons wat meer met zekerheid te vertellen. Met deze gedachte, dat wij ons nog op een grotendeels onontgonnen terrein bevinden, willen wij in het kort mededelen, wat wij over de oorzaken der psychosen weten. Oorzaken reeds bij de geboorte aanwezig a. Overerving of herediteit. Dat bij de psychosen de overerving een zekere rol speelt, zal niemand kunnen betwijfelen. Van enkele ziekten is dit met absolute zekerheid bekend. Daar hebben wij b.v. de reeds op blz 31 vermelde chorea van Huntington, een ziekte, die in bepaalde families pleegt op te treden. Ook weten wij, dat de manisch-depressieve psychose, de schizophrenie en wellicht ook de epilepsie in bepaalde families meer optreden, dan in de overgrote meerderheid der overige families. Toch stuit men op geweldige moeilijkheden, wanneer men dit aan de hand van getallen duidelijk wil aantonen. Bovendien ziet men in bepaalde families verschillende vormen van krankzinnigheid naast elkaar optreden. Dergelijke families noemen wij geestelijk belast of ook wel gedegenereerd. Vooral, wanneer beide ouders uit een belaste familie stammen, bestaat de kans, dat de kinderen geestesziek worden. Daarbij zien wij echter, dat een gedeelte van deze kinderen, welke uit belaste families stammen, geheel normaal is en normaal blijft. Soms treedt dan krankzinnigheid pas in hun nageslacht op, meestal echter is hun nageslacht verder geheel gezond. Wij willen op dit ingewikkelde en nog grotendeels onopgeloste probleem niet nader ingaan en slechts wijzen op het gevaar, voor het nageslacht uit een huwelijk van twee geestelijk belaste ouders. Men heeft wel eens gewezen op het gevaar, dat de kinderen dreigt, die gesproten zijn uit een huwelijk van twee bloedverwanten. Vermoedelijk is dit gevaar slechts aanwezig, wanneer de ouders uit een erfelijk belaste familie stammen; anders schijnt het gevaar voor een gedegenereerd nageslacht niet aanwezig te zijn. b. Kiembeschadiging of vruchtbeschadiging wordt ook als oorzaak van krankzinnigheid aangemerkt. Onder kiembeschadiging verstaan wij een beschadiging van de vaderlijke cel (spermatozoön) of moederlijke cel (eicel), die samen met elkaar moeten samensmelten, om tot de ontwikkeling van een nieuw individu aanleiding te geven. Onder vruchtbeschadiging verstaan wij een be- schadiging, die aangrijpt op het ongeboren kind. De oorzaak der beschadiging kan velerlei zijn. a. Vergiftigingen. Vele vergiften worden aangemerkt als gevaarlijk voor het te verwekken of voor het ongeboren kind, maar veel zekerheid hebben wij niet. Alcoholisme (praktisch bijna altijd van den vader) wordt vaak als kiembeschadigend gif aangemerkt. Het blijft echter een vermoeden. Alcoholisme treedt doorgaans op bij gedegenereerde of abnormale mensen, die hun geestelijke minderwaardigheid ook zonder hun alcoholisme, op hun nageslacht zouden doen overerven. Een aantal onderzoekers stelt in vele gevallen alcoholisme verantwoordelijk voor idiotie en epilepsie van de kinderen. Wij willen in dit moeilijke vraagstuk geen stelling nemen. b. Infektie. Dat syphilis van de ouders op de kinderen kan overgebracht worden staat vast. Wij spreken van aangeboren of congenitale syphilis. Vele van deze kinderen komen niet levend ter wereld, aangezien de zwangerschap met een miskraam eindigt of met de geboorte van een dood kind. Ook sterft een aantal kinderen zeer jong. Van de kinderen, geboren met congenitale syphilis, vertoont slechts een gedeelte bij de geboorte, of later tijdens het leven, geestelijke of lichamelijke stoornissen. Dat hun kinderen op hun beurt ook weer door congenitale syphilis zijn aangetast, komt voor, maar is zeer zeldzaam. De syphilis van de ouders kan bij een aantal kinderen afwijkingen teweeg brengen, die niet als syphilitisch zijn aan te merken. In dit laatste geval hebben wij met een kiem- of vruchtbeschadiging te doen. Deze vraagstukken zijn echter zeer ingewikkeld. Vast staat echter, dat de, nog te bespreken, dementia paralytica zich ook kan uiten tengevolge van congenitale syphilis, de z.g .juveniele paralyse. Verder kunnen imbecilliteit en algemene geestelijke minderwaardigheid de oorzaak zijn van syphilis van de ouders. Ook andere infectieziekten van de moeder tijdens de zwangerschap kunnen tot minderwaardigheid van het kind leiden, evenals zulks bij andere ziekten tijdens de zwangerschap het geval kan zijn (b.v. rheuma, diabetes, bloedarmoede). Men bedenke hierbij echter weer, dat er geen enkele vaste regel hieraangaande bestaat. Ook tijdens de geboorte kan het kind ernstig beschadigd worden, wanneer het kind, tengevolge van een langdurige baring lange tijd een onvoldoende hoeveelheid zuurstof krijgt toegevoerd, of wanneer, tengevolge van een tangverlossing, de schedel beschadigd wordt. Dergelijke kinderen zijn vaak lichamelijk en geestelijk minderwaardig. Oorzaken die zich na de geboorte doen gelden a. Hersenverwondingen kunnen tot psychische stoornissen aanleiding geven, voornamelijk verwardheid, geheugenstoornissen en in enkele gevallen versuffing (dementie). b. Hersenziekten, b.v. een hersengezwel, hersenontsteking, hersenvliesontsteking en een aantal andere hersenziekten. c. Vergiftigingen. Hieronder vallen een groot aantal vergiftigingen. De belangrijkste zijn: alcohol, morphine, kolendamp. Ook kunnen de vergiften binnen het lichaam bereid worden. Het meest bekend is de uraemie, een ziekte ontstaan doordat de, bij de stofwisseling gevormde giftige producten, niet meer door de nieren uitgescheiden kunnen worden. d. Infectieziekten. Ziekten, die met hoge koorts verlopen kunnen tot toestanden van verwardheid en onrust aanleiding geven, tengevolge van de vergiften, die door de bacillen in het bloed worden afgescheiden. Wij hebben dus met een vorm van intoxicatie te doen. Een afzonderlijke plaats neemt de syphilis in. Bij deze ziekte dringen de bacillen in een aantal gevallen in de hersenen door, waardoor de dementia paralytica veroorzaakt wordt. e. Alles, wat bij de vrouw samenhangt met de functies der voortplanting. Dat zwangerschap en nog vaker het kraambed tot het ontstaan van psychosen aanleiding kunnen geven, staat vast. De oorzaken hiervan zijn echter zeer onvoldoende bekend. Dat nierziekte tijdens de zwangerschap tot toevallen (eclampsie) aanleiding kan geven is bekend, maar overigens moeten wij ons met veronderstellingen tevreden stellen. Vaak zien wij, dat psychosen optreden in aansluiting aan het ophouden der menstruatie (climacterium). Bij vele vrouwen zien wij in deze levensfase nerveuze verschijnselen en meer of minder ernstige stoornissen in het geestelijk evenwicht optreden. Enkele worden in dit tijdperk door een psychose getroffen. Tenslotte vermelden wij hier, dat ook de puberteit een levensperiode is, waarin zowel bij jongens als bij meisjes de vatbaarheid voor het optreden van geestesstoornissen vergroot is. ƒ. Stoornissen in de klieren met inwendige afscheiding. Hiertoe behoren feitelijk de reeds boven vermelde psychosen in het climacterium. Deze geestesziekten worden in de hand gewerkt, doordat de eierstokken geen producten meer in het bloed afscheiden. Deze substanties zijn nog niet alle bekend en worden onder vele namen in de handel gebracht (menformon, pregnyl, e.a.). Het is verder be- Fig. 36. Ziekte van Basedow (naar Stumpff). kend, dat ook stoornissen in de werking van de schildklier tot stoornissen in het geestelijk evenwicht kunnen leiden; werkt de schildklier te krachtig, dan treedt de ziekte van Basedow op (vergrote schildklier of kropvorming, snelle hartslag, uitpuilende oogen en andere verschijnselen). Is de werking van de schildklier onvoldoende, dan treedt het myxoedeem op (o.a. langzame hartslag, uitval der haren en dikke, droge huid). De ziekte van Basedow voert tot nerveuziteit en gejaagdheid, het myxoedeem tot sufheid en traagheid. Men heeft vaak getracht verband te leggen tussen de klieren met inwendige afscheiding en het optreden van psychosen, maar tot het vinden van vaststaande feiten is men hieraangaande niet gekomen. g. Verkalking (arteriosklerose) van de bloedvaten in de hersenen. h. Uitputtingstoestanden. Deze geven veel minder dikwijls aanleiding tot een psychose, dan men algemeen denkt. Rust en voldoende voeding brengen in deze gevallen genezing. i. Psychische oorzaken. Deze kunnen in een aantal gevallen tot psychische stoornissen voeren. Wij denken aan de psychosen bij gevangenen, aan de hysterie bij soldaten, die aan grote gevaren hebben bloot gestaan, aan de mensen, die, tengevolge van grote zorgen of groot leed tot een depressie zijn gekomen. Indien de omstandigheden beter zijn geworden, treedt de genezing snel in. Over de psychische oorzaken dient nog wel een en ander vermeld te w orden. In de eerste plaats, dat het publiek aan psychische oorzaken voor het optreden van een psychose een veel te belangrijke plaats pleegt toe te kennen. Alen krijgt geen schizophrenie tengevolge van schrik, vermoeienis, langdurige ergernis en hetzelfde is bij de andere psychosen ook wel steeds het geval. Wel kan de psychose al lange tijd op de loer liggen en de emotie de druppel zijn, die de emmer doet overlopen. Ten tweede zijn een aantal psychiater» geneigd, om aan emoties, die aan den patiënt onbekend zijn, of, zoals zij zeggen „verdrongen , een grote betekenis toe te kennen voor het ontstaan van een aantal neurosen. Fig. 37. Myxoedeem. Hierop zullen wij bij het bespreken der hysterie nog nader terugkomen. Het is hier ook de plaats, om over de geestelijke infecties te spreken. In de middeleeuwen waren dergelijke massaal optredende psychosen zeer veelvuldig. Het betrof bijna altijd toestanden van godsdienstige extase. Vooral in afgelegen streken, of in de afzondering van kloosters, zag men vaak wonderlijke uitingen van geestesziekte optreden, b.v. een extatische danswoede, zoals wij deze thans bij sommige priesters van niet-christelijke religies nog wel zien optreden. Inderdaad kan de dans tot geestesvervoering leiden, doch in de middeleeuwen zag men hierin meer de werken van den duivel. Thans ziet men massale psychische infecties slechts zelden en alleen in zeer afgelegen streken of op schepen, waar geen contact met de buitenwereld bestaat. Veelal zijn het dan godsdienstige waanideeën, die een krankzinnige doet overgaan op de personen van zijn omgeving. Een dergelijk geval heeft zich in 1900 in Appeltern afgespeeld. Een krankzinnige meende de Messias te zijn en een nieuw rijk te moeten stichten. Hij bracht zijn omgeving in een dusdanige toestand van vervoering, dat men meende den duivel te moeten uitdrijven en er toe overging, één der aanwezigen te vermoorden. Een dergelijk geval speelde zich in 1917 op een Katwijker logger af. Een krankzinnige meende de bazuinen der engelen en de stem Gods te horen. Een gedeelte van de bemanning meende hierop eveneens de bazuinen te horen. Van de overige bemanning werden enige hierop beschouwd als door den duivel bezeten en het zou tot een moord gekomen zijn, indien de bemanning van een passerend schip niet bijtijds had ingegrepen. In dergelijke gevallen genezen de psychisch geïnfecteerde personen spoedig, nadat zij van elkaar gescheiden zijn, de persoon van wien de psychische infectie is uitgegaan, blijft echter tijdelijk of blijvend in zijn psychose volharden; hij toch is de feitelijke krankzinnige, de anderen zijn slechts onder zijn suggestie medegesleurd. Paranoide toestanden kunnen vaak op de personen uit de omgeving overslaan. Een paranoialijder, die meent op een erfenis of een eigendom aanspraak te mogen maken, gelukt het in een aantal gevallen zijn gezinsleden van de juistheid van zijn aanspraken te overtuigen. Een vrouw b.v. die meent, dat de buren haar uitschelden, gelukt het meermalen haar man te overtuigen van de juistheid van haar waanideeën. Dit geeft vaak grote moeilijkheden voor de politie, die het geval moet onderzoeken. Een andere vorm van psychische infectie ziet men optreden, wanneer twee echtgenoten tegelijkertijd krankzinnig worden. Meestal begint één der echtgenoten en sleurt de andere mede. De tweede krijgt doorgaans een hysterische psychose terwijl bij de eerste iedere vorm van krankzinnigheid kan optreden. Hiermede hebben wij iets over de oorzaken der krankzinnigheid medegedeeld. In werkelijkheid zijn de problemen veel ingewikkelder. Waarom de éne alcoholist ee.i alcobolpsychose krijgt en de andere niet, waarom in slechts een aantal gevallen van uraemie psychische stoornissen optreden, waarom kinderen eerder dan volwassenen tot een delier komen ingeval van een infectieziekte, dit zijn allemaal nog grotendeels onopgeloste problemen. Men moet wel rekening houden met een zekere voorbeschiktheid. Verder is veel over de oorzaak der psychosen geschreven, dat nog in het geheel niet vast staat. Zo schrijft men wel de schizophrenie toe aan een intoxicatie evenals de epilepsie. Nimmer heeft men echter dit vergif kunnen aantonen. 2. Het beloop der psychosen. Het begin van een psychose kan plotseling of geleidelijk zijn. In het eerste geval spreken wij van een acuut begin, in het tweede geval van een slepend of chronisch begin. In enkele gevallen kan een psychose zeer acuut (acutus=scherp) beginnen, zodat wij het uur kunnen aangeven, waarop de patiënt in de war is geraakt. Indien de psychose zich binnen enige dagen, of zelfs binnen enige weken, ontwikkelt, noemen wij het begin ook nog acuut. Van een chronisch begin plegen wij te spreken, wanneer de psychose zich sluipend ontwikkelt, zodat er weken, maanden, ja zelfs jaren verlopen kunnen, alvorens het duidelijk wordt, dat de patiënt geestelijk gestoord is. Achteraf wordt het dan duidelijk, dat een aantal verschijnselen, die de patiënt tevoren reeds vertoonde, feitelijk reeds verschijnselen van krankzinnigheid waren. Deze verschijnselen worden wel prodromale verschijnselen genoemd. Als zodanig kennen wij slapeloosheid, prikkelbaarheid, onverschilligheid, slordigheid, losbandigheid, snelle geestelijke vermoeibaarheid, tobberigheid en vele andere. Vaak gevoelen de patiënten, dat er iets bij hen niet in orde is. Zij gevoelen, dat de macht over hun geestesverrichtingen hun gaat ontglippen, gevoelen, dat zij de dingen anders en vreemd aanvoelen, bemerken zelf, dat hun gehele persoonlijkheid zijn eenheid begint te verliezen. Vaak strijden zij met de moed der wanhoop tegen het naderend onheil, maar tenslotte moeten zij het opgeven en zich door hun ziekelijke gedachtengang laten medesleuren. „Gek zijn, dokter, dat is niet zo erg, maar in den beginne er tegen te moeten vechten, dat is een ware hel, zeide eens een patiënt, die zich een tijdlang beheerst had. Andere patiënten gevoelen zich bij het allereerste begin hunner psychose juist zeer goed. Wij denken hierbij aan de manische patiënten, aan een aantal lijders aan dementia paralytica en ook aan sommige schizophrenen, die voor zich nieuwe gedachtencombinaties en mogelijkheden zien. Geleidelijk aan bemerkt men echter, dat deze plannen en ideeën de toets der kritiek niet kunnen doorstaan. In andere gevallen ontgaat het aan de patiënten, dat zij krankzinnig worden, oude mensen, die kinds worden, bemerken doorgaans zelf niets van hun tekortkomingen. Het beloop van een acuut begonnen psychose is doorgaans anders dan dat van een psychose, welke chronisch begonnen is. Een acuut begonnen psychose verloopt doorgaans met heftiger verschijnselen. Een dergelijk beloop met heftige opwinding, onrust, zware hallucinaties, hevig verzet, luidruchtigheid enz. noemen wij een acuut beloop. Een psychose met een chronisch begin verloopt doorgaans met minder heftige verschijnselen; wij spreken dan ook van een chronisch beloop. Een psychose met een acuut beloop heeft in het algemeen betere genezingskansen, dan één, waarbij het beloop chronisch is. De genezing treedt zelden reeds na enige dagen (b.v. bij een delier), of na enige weken, doorgaans na enige maanden in. Hoe langer de psychose duurt, hoe geringer de kans op herstel wordt. Wie een jaar achtereen psychotisch is geweest, maakt al een slechte kans, en een genezing na enige jaren krankzinnigheid, is wel niet uitgesloten, maar is toch een opvallend verschijnsel. Voert een acuut verlopende psychose niet tot genezing of tot de dood, dan zien wij, dat het ziektebeloop ten slotte niet meer verschilt van het beloop, dat wij als chronisch hebben beschreven. De hevige onrust verdwijnt, het verzet wordt minder heftig, de patiënt gaat zich in zijn nieuwe toestand schikken; zijn hallucinaties kunnen nog wel onaangenaam zijn, maar verontrusten den patiënt niet meer als ziekelijke verschijnselen; kortom er is een nieuw evenwicht ingetreden. De waanideeën hebben in het gedachtenleven van den patiënt burgerrecht verkregen, met volkomen klaarheid kunnen zij de meest onzinnige waanideeën verkondigen. Het vermogen tot geordend doelbewust denken en tot verstandelijk overleg heeft echter duidelijk geleden en ook de belangstelling is achteruitgegaan. Er bestaat een onloochenbare dementie. Deze dementie kan tot een diepe versuffing voeren, zodat wij slechts van een geestelijk wrak kunnen spreken, doch in vele gevallen is uit deze geestelijk defecte patiënten nog wel iets te maken. Zij zijn dan meer of minder gewaardeerde werkkrachten in het gestichtsverband en kunnen zelfs in een aantal gevallen uit het gesticht ontslagen worden, om in de maatschappij in het beste geval de één of andere eenvoudige arbeid te verrichten. Een dergelijke toestand noemt men wel ,,genezing met defect". Toch kunnen dergelijke patiënten soms, plotseling weer de verschijnselen van een acute psychose gaan vertonen. Zij worden weer verward, onrustig, angstig en gejaagd, hallucineren weer heftig en geven weer veel moeite en zorg voor het verplegend personeel. Een dergelijke toestand noemen wij acute exacerbatie. Is de patiënt later weer tot rust gekomen, dan zien wij vaak, dat de patiënt minder goed is dan vóór de exacerbatie, zijn dementie is toegenomen. Anderzijds zien wij in het beloop van een psychose zo nu en dan een tijdelijke verbetering (remissie) optreden. Vooral tijdens een zware, koortsende ziekte kan men wel eens waarnemen, dat de patiënt toegankelijk wordt en zijn afwijzende levenshouding laat varen, om, nadat de koorts geweken is, weer in zijn vroegere levenshouding terug te vallen. Ook tegen de dood ziet men een patiënt wel eens een enkele keer toegankelijk worden. Evenals een normaal mens, wanneer hij zijn einde voelt naderen, geneigd is, om zijn valse schaamte af te werpen en tot zich zelf te komen, zo werpen ook sommige krankzinnigen bij het einde van hun leven hun waanideeën met de daaraan verbonden levenshouding over boord. Opvallend is ook, hoe gelaten en rustig, oude, kindse patiënten de dood ingaan. De afloop der psychosen. — Een psychose kan eindigen met: ie. volledig herstel, 2e. genezing met defect en 3e. de dood. ie. Volledige genezing ziet men in een groot aantal gevallen optreden. Uit niets blijkt dan meer, dat de patiënt eens krankzinnig is geweest. Een genezen patiënt geeft toe, dat hij geestesziek is geweest, hij beschikt over volledig ziekteïnzicht en zal niet meer trachten zijn abnormaal gedrag tijdens zijn ziekte, op enige wijze als een uit de omstandigheden verklaarbare reactie uit te leggen. Bijna alle patiënten zijn echter zeer weinig geneigd om over hun bevindingen tijdens hun ziekte te spreken, zodat men slechts schaarse mededelingen van genezen patiënten kan bekomen. Over alles, wat zich in de geest van den patiënt tijdens zijn krankzinnigheid heeft afgespeeld, ligt een waas; het is hem niet goed mogelijk, zich zijn verwarde gedachtengang weer voor de geest te roepen. Daarenboven bestaat een afkeer, om terug te denken aan de duistere tijd, toen de volledige beschikking over het denkvermogen verloren was gegaan. Naast een groot aantal werkelijke genezingen, waarbij de patiënt evenzeer van zijn geestesziekte genezen is, als een ander van zijn griep, kennen wij ook een aantal genezingen, waarbij de patiënt wel volkomen geschikt is, om zich opnieuw in de maatschappij te begeven, doch waarbij de geestelijke ondergrond toch steeds de mogelijkheid laat bestaan, dat na verloop van tijd een nieuwe aanval der ziekte zich doet gelden. Wij kennen aldus de lijders aan de manisch-depressieve psychose, waarbij de patiënt tijdens zijn leven wel meer dan twintig maal in gesticht of kliniek moet worden opgenomen en telkens, na verloop van tijd weer geheel genezen ontslagen wordt. Een andere groep vormen de onevenwichtige hysterielijders en de psychopaten, die nimmer geheel volwaardig zijn, maar slechts nu en dan onvoldoende in staat zijn, om zich te beheersen. Dergelijke patiënten staan feitelijk doorlopend met hun éne been in het gesticht, doch weten in hun goede perioden de indruk te maken, normaal te zijn, waarom men hen ook wel genezen pleegt te noemen bij hun ontslag. 2e. Genezing met defect. In een aantal gevallen is de patiënt na afloop van zijn psychose niet meer de oude van vroeger. Zijn belangstelling is geringer, zijn denkvermogen is minder fijn dan voordat zijn ziekte intrad, hij is afgestompt in zijn morele gevoelens. In het beste geval is dit defect zo gering, dat men bijna van een volledige genezing kan spreken, in andere gevallen weer, is het defect dusdanig, dat men nauwelijks van genezing mag spreken. In al deze gevallen dreigt steeds weer een acute exacerbatie, waaruit de patiënt steeds met groter defect dreigt te voorschijn te treden. Tussen defect en dementie bestaat feitelijk geen verschil. Indien een patiënt kan worden ontslagen, spreken wij liever van een genezing met defect, indien de patiënt in het gesticht blijft, noemen wij hem dement. Genezing met defect betekent dus practisch: „Niet genezen, maar dusdanig, dat de patiënt in de maatschappij te handhaven is." Vooral bij de schizophrenie zien wij de genezing met defect optreden. 3e. De dood. Dat iedere, ongeneselijke krankzinnige tenslotte aan de één of andere ziekte moet sterven, is begrijpelijk. In een aantal gevallen sterft de patiënt echter, tengevolge van zijn psychose. Bij zeer heftig verlopende psychosen kan, tengevolge van de onrust en opwinding, een dusdanige uitputtingstoestand optreden en tengevolge van onvoldoende voedselopneming de patiënt zozeer verzwakken, dat hij komt te overlijden. Tegenwoordig kunnen wij met behulp van kalmerende middelen, rustbad en dwangvoeding aan deze gevaren doorgaans het hoofd bieden. Dat een patiënt met een delier tengevolge van een infectieziekte, aan de infectieziekte kan bezwijken is duidelijk. Moeilijker wordt het vraagstuk, of hersenafwijkingen tot de dood kunnen voeren. Bij hersengezwellen en hersenontsteking, is dit buiten twijfel, hier is de geestesstoornis slechts een bijkomstig verschijnsel. Daarneven treffen wij een aantal gevallen van krankzinnigheid aan, waarbij wij na de dood bepaalde afwijkingen in de hersenen aantreffen, die mogelijkerwijze de dood tengevolge gehad kunnen hebben. Behalve bij de dementia paralytica, is dit het geval bij een aantal, doorgaans acuut verlopende, niet gemakkelijk te omschrijven geestesziekten. Dat een patiënt met arteriosklerose van de hersenen tenslotte aan een hersenbloeding (apoplexie of beroerte) kan bezwijken en ook zelfmoord bij een aantal krankzinnigen een einde aan het leven kan maken, is elders uitvoerig besproken. Bij de bespreking van het beloop der psychosen moeten nog enige lichamelijke verschijnselen vermeld worden, die ons vaak opvallen. Het gewicht van een patiënt zien wij vaak tijdens het acute beloop van een psychose achteruit gaan. Soms is de onrust en de onvoldoende voedselopneming voor deze gewichtsafneming verantwoordelijk te stellen, in andere' gevallen moeten wij de oorzaak in de psychose zelf zoeken. Men bedenke slechts, dat ook normale mensen, tengevolge van leed en zorg kunnen vermageren. Tegen het einde van het acute beloop ziet men dan meestal dat de patiënt weer toeneemt in gewicht, waarbij vaak de gewichtstoeneming reeds intreedt, voordat de patiënt zelf rustiger wordt. Een gewichtstoeneming wijst er dus op, dat de patiënt naar genezing neigt, of naar het chronische stadium der dementie. Slapeloosheid ziet men vaak optreden in het acute stadium van een aantal psychosen, vooral schizophrenielijders, maar ook lijders aan melancholie kunnen gekweld worden door hardnekkige slapeloosheid. De menstruatie blijft in het acute stadium van een psychose vaak weg. Terugkeer van de menstruatie wijst op afloop van het acute stadium. Men denke er aan, dat uitblijven van de menstruatie ook op zwangerschap kan wijzen; sommige krankzinnigen kunnen zwanger zijn, zonder dat zij er zelf iets van mededelen, ja zelfs zonder dat zij zich er rekenschap van geven. Hoofdpijn is een klacht, die men bij een aantal schizophrenen aantreft. Meestal klagen zij over een dof, zwaar gevoel in het achterhoofd. Tenslotte vermelden wij hier de hoofdpijnklachten, bij een aantal lijderessen aan hysterie, de z.g. clavus hystericus, dat wil zeggen, het gevoel alsof er een spijker (clavus) in het hoofd is geslagen. 3. De hysterie. De naam, hysterie is afgeleid van het Griekse woord husteron, hetwelk baarmoeder betekent. Het woord hysterie stamt namelijk uit de tijd toen men de oorzaak van de hysterie meende te moeten zoeken in een afwijking der vrouwelijke geslachtsorganen. Deze opvatting is thans geheel verlaten. De hysterie heeft met de vrouwelijke geslachtsorganen niets uit te staan. Wij zullen later zien, dat de hysterie wel sterk beïnvloed wordt door emoties en gedachten op het gebied van het geslachtsleven, hoewel ook dit niet steeds het geval behoeft te zijn. Daarenboven komt de hysterie, zij het ook in mindere mate en doorgaans onder andere omstandigheden, ook bij mannen voor. Wij zien in de hysterie thans een abnormale geestesgesteldheid, die zich voordoet tengevolge van het feit, dat het onbewuste gevoelsleven niet in harmonie met ons bewuste denken is en op hinderlijke en onbegrijpelijke wijze in ons denkleven ingrijpt. Aan het eind van dit hoofdstuk zullen wij dit nader verklaren. Wij zoeken thans niet meer naar afwijkingen in bepaalde organen, die op het bestaan van hysterie zouden wijzen en bij hysterie niet zouden mogen ontbreken. Daar hadden wij b.v. de ovarie, die vroeger als een onmiskenbaar teken voor het bestaan van hysterie gold. Onder ovarie werd verstaan een gevoel van pijn, dat ondervonden wordt, wanneer men drukte op de onderbuik van de patiënte. Aangezien onder de liesstreek aan de achterzijde van de buikholte, de eierstokken gelegen zijn, meende men, dat het pijngevoel ontstond, doordat men op de eierstok drukte. De eierstokken zouden gezwollen en pijnlijk zijn. Thans nemen wij aan, dat ovarie niets met de eierstokken heeft uit te staan en slechts het gevolg is van een overgevoeligheid van de huid der onderbuik. Andere pijnlijke drukpunten zijn gelegen onder de borst en langs de wervelkolom. Een ander verschijnsel, dat vroeger als typisch voor de hysterie gold, is de globus hystericus, oftewel het gevoel van een prop in de keel. Velen zullen in geval van schrik dit gevoel wel eens bij zich zelf waargenomen hebben. Een aantal hysterische patiënten hebben deze gewaarwording in verhoogde mate. Ten slotte willen wij nog vermelden de clavus hystericus (clavus = spijker). Dit is een gevoel van hoofdpijn, waarbij de patiënt het gevoel heeft, alsof er een spijker boven in het hoofd is gedreven. Zoals reeds gezegd is, mag men de betekenis van deze verschijnselen niet overschatten, wanneer men tot het oordeel „hysterie" wil besluiten; ook nerveuze, niet hysterische personen, kunnen deze verschijnselen vertonen en hysterische patiënten behoeven deze verschijnselen ook lang niet altijd te vertonen. Wij zullen thans de lichamelijke verschijnselen der hysterie gaan bespreken. Allereerst de orgaangewaarwordingen. Het zou doelloos zijn, deze alle na elkaar te gaan opsommen. Immers er is geen enkele pijn en geen enkele onaangename gewaarwording, die niet het gevolg van hysterie kan zijn. Iedere klacht, die een patiënt uit, kan het gevolg zijn van hysterie en doorgaans kunnen wij slechts tot de hysterische oorsprong der klachten besluiten door uit te maken, dat de oorzaak niet iets anders kan zijn. Hysterische maagklachten kunnen maar al te gemakkelijk met klachten van een maagzweer verward worden. Daarbij kan het nog gebeuren, dat een maagzweer voorkomt bij een hysterische patiënte en dan is vaak voor den dokter het leed niet te overzien. Dit zij u medegedeeld teneinde u duidelijk te maken, dat het onbegonnen werk is, om in dit boek de lichamelijke verschijnselen der hysterie helder uiteen te zetten. Wel zijn er een aantal verschijnselen, die het vermoeden op hysterie wettigen. Patiënten die hun voedsel direct weer uitbraken na het genuttigd te hebben, te gemakkelijk braken, zelfs virtuosen worden in het braken en ondanks hun maagklachten toch een bloeiende gezondheid genieten, mag men zeker van hysterie verdenken. Patiënten, die ondanks hun klachten, toch tot alles in staat zijn, zodra er een pretje is en in minder prettige omstandigheden tot niets in staat zijn, mag men van hysterie verdenken. Ook wanneer de klachten nu eens hier, dan weer daar zitten, geeft dit te denken. Ook zal de dokter, die een patiënt reeds jaren kent, zijn patiënt ten slotte wel doorzien. Toch zij men steeds voorzichtig. Opvallend is vaak, dat de hysterische patiënten hun werkelijke organische ziekten met een zekere gelijkmoedigheid weten te verdragen. De hysterische verlammingen zijn door den dokter doorgaans wel als zodanig te herkennen. De wijze, waarop de verlamming zich heeft uitgebreid, de afwezigheid van abnormale reflexen en het aanwezig zijn van de normale reflexen helpen ons doorgaans op de goede weg. Wij kennen de hysterische verlammingen van arm, been of hand. Soms lopen de patiënten met een slepend been, soms kunnen zij niet meer staan (abasie). Zij lopen alsof zij dronken zijn, vallen pardoes tegen de grond, nochtans zonder zich te bezeren, houden zich krampachtig vast aan steunpunten, trekken daarbij tafels onderstboven, rukken een helper de kleren van het lijf. Een snelle genezing bij doelmatige behandeling maakt de diagnose „hysterie" achteraf geheel zeker. Toch moet men ook hier het oordeel aan den dokter overlaten. Ook stoornissen in het gevoel komen bij de hysterie herhaaldelijk voor. De hysterische blindheid en doofheid zijn geen zeldzaamheden. De hysterische blindheid pleegt erger te worden, wanneer men de patiënten hierop onderzoekt. Vooral de verenging van het blikveld bij de hysterie is typerend, de patiënten zien slechts, als door een buis, datgene wat zich vlak voor hen bevindt. De gevoelloosheid kan zeer duidelijk zijn; soms kan men een speld door de huid prikken, zonder dat de patiënt het gevoelt. Vaak strekt de gevoelloosheid zich uit over de ééne lichaamshelft, dan weer is zij beperkt tot een arm of een been, maar een vaste regel is hier evenmin als bij de andere hysterische verschijnselen te stellen. Onder hysterische contracturen verstaan wij kramptoestanden van bepaalde spiergroepen. De patiënt kan b.v. plotseling de arm niet meer strekken, het éne been wordt stijf gehouden, de rug is gekromd, (skoliose) enz. Ook deze verschijnselen komen plotseling op en kunnen op onnaspeurbare wijze weer verdwijnen. Het meest opvallend bij de hysterie is de hysterische aanval (hysterisch insult of accès). De patiënten raken plotseling hun zelfbeheersing, soms zelfs hun bewustzijn kwijt. In de lichtere gevallen beperkt de aanval zich tot een volkomen ongemotiveerde huilbui of angstgevoel, waarvoor de patiënten doorgaans geen directe aanleiding kunnen vinden. In ernstigere aanvallen weet de patiënt van niets meer, het bewustzijn is dan volkomen beneveld. Soms gedragen zij zich als een volkomen bewusteloze, waarbij echter een spanning in de oogleden verraadt, dat wij niet met een echt bewustelozen patiënt te doen hebben. Soms ook worden de spieren stijf gehouden. Deze toestand noemen wij de hysterische stupor. In andere gevallen daarentegen geven de patiënten tijdens de aanval de indruk, in een heftige gemoedsbeweging te verkeren. Zij zwaaien met de armen, slaan, trappen, schoppen en gillen, b.v. een uitroep, als ,,ga weg", „schoft" of iets dergelijks. In verbeelding verweren de patiënten zich blijkbaar tegen de één of andere aanranding of wel zij schelden iemand uit. Soms echter is de gemoedstoestand van andere aard. De patiënt maakt een verheven gemoedsstemming door, verkeert in een godsdienstige extase; de gelaatsuitdrukking verraadt de toestand van een geestelijke vervoering. Soms is de vervoering van minder verheven aard en worden belevingen op sexueel gebied doorgemaakt. Wanneer de patiënt na de aanval weer tot rust gekomen is, weet hij zich van het voorgevallene niets meer te herinneren. Tijdens de aanval krijgt men wel de indruk, dat de patiënt zich geheel laat gaan, althans zich in zijn rol volkomen inleeft. Inderdaad kan men dergelijke aanvallen ten zeerste in de hand werken Fig. 38 Hysterische aanval, (artistieke voorstelling). Men lette op de emotionele gelaatsuitdrukking en houding der armen wanneer men blijk geeft deze interessant te vinden. Tegenwoordig zien wij de zware hysterische aanvallen dan ook minder dan vroeger, toen de hysterische patiënten vaak als interessante studieobjecten werden beschouwd. Men kon dan hysterische aanvallen naar willekeur uitlokken, b.v. door op een hysterisch pijnpunt te drukken. Toen ter tijde zag men ook, veel meer dan thans, de hysterische hoogstand optreden, de patiënt steunde met hakken en achterhoofd tegen de grond, de rug was geheel overstrekt, zodat de patiënt de houding aannam van iemand, die op de rug liggend, zijn buik zo hoog mogelijk wil opheffen. De hysterische aanval is vaak moeilijk van de epileptische aanval te onderscheiden, de verschillen zullen bij de bespreking van de epileptische aanval uiteen gezet worden. I ot de hysterie behoort verder de z.g. hysterische zwangerschap. Meestal treedt deze op bij vrouwen die de zwangerschap lange tijd gewenst hebben. De menstruatie houdt op, de borsten zwellen en de buikomvang neemt toe, doordat het middenrif wordt aangespannen en de buikspieren slap worden gehouden. Uit het ophouden der menstruatie en het zwellen der borsten kan men zien, hoezeer de verbeelding (suggestie) de lichamelijke verrichtingen kan beïnvloeden. Zodra de patiënte van de ware toestand is overtuigd, verdwijnen deze verschijnselen spoedig. De hallucinaties, die bij de hysterie optreden, gaan doorgaans samen met de droomtoestanden. In ieder geval zijn het doorgaans emotionele of extatische beelden, die de hysterica in haar hallucinaties te zien krijgt. Onder sterke emotionele spanningen kunnen hysterische aanvallen gemakkelijker optreden, vooral in afgelegen gebieden. Vooral in de middeleeuwen, waarin het verkeer van de mensen onderling zeer beperkt was en religieuse spanningen zeer algemeen waren, zag men herhaaldelijk massale uitingen van hysterie optreden. Tot deze verschijnselen behoren de aanvallen van danswoede, waarbij grote groepen van mensen als bezeten ronddansten, een toestand, die wij thans nog bij primitieve volkeren kunnen aantreffen. Soms werd de gehele bevolking van een dorp of klooster door deze danswoede aangegrepen. Dat de dans tot toestanden van extase kan voeren, bewijzen nog heden de priesters van een aantal niet-christelijke volkeren. Hallucinaties van religieuse inhoud waren in de middeleeuwen geen zeldzaamheden en ook thans hebben tot mystiek neigende personen nog wel hun „verschijningen". Wij zien dus, dat de hysterische wijze van reageren dus ook bij mensen kan optreden, die niet als hysterisch zijn te beschouwen, doch in een toestand van extase verkeren. Wij zullen dan ook zien, dat de hysterie niet scherp te scheiden is van het normale gevoelsleven; onder emotionele omstandigheden zien wij de hysterische reactie maar al te vaak optreden. Hysterie komt veel meer bij vrouwen, dan bij mannen voor. Toch zijn de mannen niet gevrijwaard voor hysterische verschijnselen. Vooral in oorlogstijden zien wij bij mannen de hysterie maar al te vaak. De dwang, om steeds maar weer zich aan levensgevaar bloot te stellen, terwijl ons instinct ons tot zelfbehoud dwingt, maakt dat ten slotte de hysterische reactie doorbreekt. Plotseling beginnen de soldaten te beven van angst. Deze angstreactie verdwijnt niet, wanneer tijdelijk het gevaar voorbij is; de soldaten blijven beven. Er zijn soldaten, die dit beven opzettelijk niet tegengaan, teneinde niet meer voor de oorlog geschikt te zijn en die, zodra zij eenmaal zich het beven aangewend hebben, het ook niet meer kunnen laten. Vaak echter is dit opzettelijk in stand houden der bevingen in het geheel niet nodig. De angstreactie blijft bestaan, vaak treden hysterische aanvallen daarbij op. Krijgsgevangenen, die niet meer behoeven te vechten, bieden deze verschijnselen zeer zelden. Soms ook lopen de soldaten, door vrees bevangen, eenvoudig weg, waarbij vaak een veilige schuilplaats verlaten wordt. Ditzelfde verschijnsel treedt ook op na een heftig ongeval, b.v. een spoorwegongeluk. Sommige mensen hollen na zo'n ongeval eenvoudig weg of lopen zinneloos voort. Na de aardbeving in Messina, waarbij de gehele stad in puin lag en duizenden waren omgekomen, werd één der inwoners aangetroffen, rustig de bloemen in zijn tuintje begietend. Dergelijke toestanden naderen de nog te bespreken hypnotische toestand (blz. 133). Ook na zware ongevallen zien wij vaak hysterie optreden in de vorm van de traumatische neurose. Dergelijke patiënten blijven beven en sidderen, zijn niet meer in staat tot werken en zijn direct vermoeid. Deze toestanden zijn zeer ingewikkeld; er treden tevens verschijnselen van neurasthenie bij op (spoedige vermoeibaarheid). De genezing van een zware traumatische neurose is zeer moeilijk, vooral, wanneer de invaliditeitsuitkering de prikkel tot genezing heeft weggenomen. Er kan dan een strijd om het behoud der invaliditeitsuitkering ontstaan, zeer tot schade van het slachtoffer, wiens nerveusiteit hierdoor zeer ongunstig wordt beïnvloed. Ten slotte nog een enkel woord over de hysterie bij kinderen. Deze komt zeer veel voor en is meestal een gevolg van onverstandige opvoeding door al te zorgzame ouders. Verandering van de omgeving en verstandige opvoeding doen deze verschijnselen spoedig weer verdwijnen. Na de verschijnselen van de hysterie beschreven te hebben, zouden wij natuurlijk ook graag iets van de wijze van ontstaan dezer verschijnselen willen begrijpen. Inderdaad, dank zij de onderzoekingen van een aantal Franse psychiaters, vooral Bernheim en Charcot en niet het minst door den Weensen psychiater Freud, is ons inzicht in het ontstaan en het wezen der hysterie ten zeerste verrijkt. Het is vooral Freud geweest, die ons langs psychologische weg heeft geleerd, het wezen der hysterie te doorgronden. De hysterie zou veroorzaakt worden door onbewuste, met emotie beladen, voorstellingen. Gedachten, die niet met ons begrip van fatsoen of zedelijk gevoel in overeenstemming zijn, worden in ons bewuste denken niet toegelaten. Wij wijzen dergelijke gedachten met afgrijzen terug, verbannen ze uit onze geest. Ook worden wel gedachten van edeler inhoud afgewezen, wanneer wij, zoals wij het uitdrukken, ons geweten het zwijgen opleggen. Door dit verbannen van bepaalde gedachten (Freud spreekt van verdringen), weten wij onze gemoedsrust weer te herstellen, doch slechts schijnbaar. Iedere gedachte, die wij niet bewust overwonnen hebben en waarvoor wij slechts met ons bewustzijn zijn teruggeweken, is hiermede nog niet dood. Integendeel, een verdrongen gedachte is aan ons bewuste denken onttrokken en dus niet meer voor correctie vatbaar. Wij voelen ons onbehagelijk, omdat de gedachte steeds poogt, weer in het bewustzijn door te dringen. Soms dringt alleen de onbehagelijke stemming, die aan de verdrongen gedachte verbonden was, in het bewustzijn door, waardoor verschijnselen van Timmer, Leerboek 9 hysterische angst kunnen ontstaan. In andere gevallen is het proces van de verdringing ingewikkelder. Een slechte gedachte veroorzaakt een gevoel van slecht gehandeld te hebben, een zondegevoel. Nu wordt echter het zondegevoel tegelijk met de slechte gedachte verdrongen en onbewust doet het zondegevoel zich gelden. Wij zullen een voorbeeld hier vermelden, om deze zaak duidelijk en begrijpelijk te maken. Een meisje van achttien jaar heeft een oudere, verloofde zuster. Zij vindt den verloofde van haar zuster sympathiek. De oudere zuster wordt ernstig ziek, zodat men voor haar leven vreest. Terwijl de oudere zuster ziek ligt, maakt de jongere met haar aanstaanden zwager een wandeling. Tijdens deze wandeling denkt zij plotseling: „Als mijn zuster stierf, zou ik met haar verloofde kunnen trouwen." Voor zij dit echter heeft kunnen overdenken, heeft zij deze gedachte met het daarbij komende zondegevoel reeds verdrongen. Dit zondegevoel laat haar echter niet met rust en onbewust ontwikkelt zich de gedachtengang: , Jij hebt tijdens die wandeling zeer slechte gedachten gekoesterd, jij hebt tijdens die wandeling verkeerd gedaan en jij mag met hem niet langer gaan wandelen." Het resultaat is, dat zij een hysterische verlamming van haar been krijgt. Omdat zij tijdens de wandeling slechte gedachten gekoesterd heeft, wil zij niet meer wandelen en legt zich daarom een hysterische verlamming als straf op. Een dergelijk voorbeeld over het ontstaan van een hysterisch verschijnsel, zouden wij met ettelijke kunnen vermeerderen. Wij zullen het er evenwel bij laten. Aangezien ieder mens anders denkt, zo is ook de wijze van ontstaan bij ieder verschijnsel van hysterie verschillend. Bovenvermelde patiënte weet natuurlijk van het ontstaan van haar verlamming niets af; zij bemerkt slechts, dat het lopen haar plotseling moeilijk is geworden. Wij zullen hier de gelegenheid te baat nemen, om iets te vertellen betreffende de techniek der psycho-analyse door Freud ingevoerd. Freud wist, evenals iedere andere onderzoeker, dat patiënten met hysterische klachten over het ontstaan van hun afwijkingen niets kunnen mededelen, immers de oorzaak hunner klachten is verdrongen. De psycho-analytische techniek nu, houdt zich ermede bezig, dit onbewust verdrongene weder in het bewustzijn terug te brengen. Bovenvermeld meisje moet van haar gedachte: „Als mijn zuster nu maar dood ging" bewust gemaakt worden. Zij kan dan in haar bewustzijn met deze slechte gedachte afrekenen, inzien, dat de straf, niet te mogen lopen, onzinnig is en niets met haar eigenlijke verwerpelijke gedachten te maken heeft. Is zij zich hiervan bewust geworden, dan zal de hysterische verlamming vanzelf verdwijnen. Freud nu past, om in het onderbewuste door te dringen, de droom- uitlegging toe. In de droom zou de grens tussen bewuste en verdrongen gedachten vervagen en brokstukken uit het onbewuste gedachtenleven zouden in de droom, zij het dan ook op zeer verwrongen wijze, doordringen. Bovenvermeld meisje zou b.v. kunnen dromen: „Ik zie een man somber door een laan lopen. Een vrouw zegt tot hem: „Waarom zou je toch zo bedroefd zijn, het is immers helemaal niet nodig." Een dergelijke droom kan nu het uitgangspunt worden voor een psycho-analytische behandeling. Men laat nu de patiënte naar aanleiding van deze droom, vertellen, wat haar daarbij invalt. Zij zal dan mededelen, dat de laan haar deed denken aan een laan in Italië. „Wat is er voor bijzonders aan de laan in Italië geweest ?" vraagt men dan. „Het was de laan naar een groot kerkhof." Wij weten nu, dat de sombere man uit de droom naar het kerkhof ging. Daarna vraagt men den man nader te beschrijven. „Het was een man met een licht grijs colbert," krijgt men ten antwoord. „Wie draagt een licht grijs colbert ?" vraagt men dan. „Mijn aanstaande zwager heeft verleden zomer zo'n costuum gedragen," krijgt men ten antwoord. Wij hebben de droom thans al voor een gedeelte verklaard. De aanstaande zwager van patiënte gaat naar een kerkhof. Het zal nu wel veel moeite kosten, om patiënte er van te overtuigen, dat de man het graf van haar zuster bezocht en dat de vrouw, die zegt, dat hij zich niet bedroeft behoeft te maken, patiënte zelf is. Vooral het laatste zal wel niet gemakkelijk zijn. De betekenis van de droom is dus: „Mijn zuster is dood en ik zeg tegen haar verloofde: „Maak je maar niet bedroefd hoor, neem mij maar liever." Een dergelijke oplossing is echter niet steeds zo gemakkelijk te vinden, iedere droom vereist een eigen uitleg en de psycho-analytische techniek gaat veel verder dan dergelijke bovenvermelde methoden. Wij willen ons hier afvragen, of wij iemand, die hysterische verschijnselen vertoont, als minderwaardig mogen beschouwen. Terwijl de oudere psychiaters ertoe neigden, deze vraag bevestigend te beantwoorden, is men thans veel terughoudender in dit opzicht geworden. Een hysterische patiënte is niet opgewassen tegen de morele verplichtingen die zij zich heeft opgelegd, zij heeft de moed niet haar eigen instinctieve strevingen rustig onder ogen te zien. Zij leeft op een voor haar krachten te hoog zedelijk niveau. Daarom moeten de immoreel geachte gevoelens worden afgewezen en naar het onbewuste worden verbannen. Sterkere geesten mogen in staat zijn hun immorele gedachten rustig onder ogen te zien, de hysterica is tegen deze taak niet opgewassen. In dit opzicht leeft de hysterica in een leugen met zich zelf, maar immoreel is zij niet. 1 och bestaat er een bepaalde vorm van hysterie, die zich zeker op een geestelijk minderwaardige bodem pleegt te ontwikkelen. Wij bedoelen de hysterische psychopaten. Hier wordt het hysterisch verschijnsel niet gevormd ten gevolge van een conflict tussen een immoreel verlangen en het morele geweten, doch tussen de wil om de baas te spelen over anderen en het gevoel van onvermogen zich in de wereld te kunnen handhaven. Deze toestanden heeft Adler, een navolger van Freud, samengevat, onder het begrip: ,,de wil om macht uit te oefenen." Het gevoel in de wereld niet datgene te kunnen bereiken, wat men wenst, veroorzaakt een spijtig gevoel van miskend te zijn. In het onderbewuste denken vormt zich een gevoel van wrok. Het gevoel niet mede te kunnen, uit zich in de vorm van een of ander ziektegevoel, b.v. een hysterisch maaglijden. De patiënte Wordt ziek, kan niets eten, braakt alles uit. Hierdoor wordt dan voldaan aan beide wensen van de patiënte: zij geeft haar poging, om in de wereld mede te kunnen, op, althans zij heeft een excuus voor haar falen en tevens kan zij door haar ziekte haar omgeving tyranniseren. Het gehele gezin draait nu om patiënte, voor haar moeten bepaalde kostjes gekookt worden, omdat zij de andere niet kan verdragen, ieder vraagt met belangstelling naar haar klachten, allen moeten stil zijn, omdat de patiënte slaapt. Men spreekt hier van ziektegewin. Zo kunnen patiënten jaren achtereen ziek zijn, na de ééne klacht, wordt de andere geproduceerd; verzet men zich tegen de tyrannie, dan treden de hysterische aanvallen op, met trappen, slaan en gillen, alles tengevolge van de woede, omdat men niet bereid is, patiënte haar zin te geven. Sommige vrouwen weten op deze wijze hun man geheel in toom te houden, hetzij, omdat hij een sukkel is, die zich rustig laat tyranniseren, hetzij, omdat hij een ruwe, brute kerel is, die op andere wijze niet in toom is te houden. Dergelijke hysterische patiënten worden vaak virtuosen in haar heerszucht. Zij weten geregeld onder dokters handen te zijn, plagen de verpleegsters, stellen steeds hun eisen en als deze niet ingewilligd worden, zijn de poppen aan het dansen. In ernstiger gevallen worden deze patiënten de bekende, moeilijke gestichtspatiënten. Hoewel zij voor het personeel vaak het leven tot een hel maken, mag men hun toch ook weer niet alles toerekenen, als aan een normaal mens. Deze patiënten kunnen zich niet als een gewoon mens gedragen. Zij hebben zich zelf niet in toom. Het instinctleven is hun de baas, de harmonische geestelijke opbouw is niet tot stand gekomen. Zij moeten de weg van de minste weerstand volgen. Wij zullen bij het bespreken van de psychopathie hierop nog nader terug komen. In lichtere gevallen van deze vorm van hysterie is daarentegen de kans op succesvolle behandeling groter. De patiënten vertonen klachten, omdat zij hierdoor in het middelpunt van de belangstelling komen te staan. De ziekte levert hun winst op. De behandeling bestaat hierin, dat men aan de patiënten deze winst ontneemt. Men legt hen in een kamertje, desnoods donker, waarin zij niets anders mogen doen, dan zich wat vervelen. Het diëet is onplezierig, b.v. melk en niets anders; bezoek wordt niet toegestaan. Wordt dan getracht door middel van een hysterisch insult de aandacht met geweld op zich te vestigen, dan kan een koude douche de patiënte tot beter inzicht brengen. Moeilijker wordt het wanneer de patiënten met zelfmoord gaan dreigen. Doorgaans blijft het bij een dreigement, maar toch kan een patiënt in opwindingstoestand wel eens zichzelf zozeer vergeten, dat de poging inderdaad echt wordt. Ook kunnen verwondingen worden toegebracht; zo beet een hysterica eens een stuk van haar vinger af en stak een andere zich eens een oog uit. Het doel van de behandeling is, om de bekoring van het ziek zijn weg te nemen, zodat men de medewerking van de patiënt krijgt om weer te genezen. Bij de hysterische soldaten maakte men het leven in de klinieken tot een dusdanige verschrikking, dat zij ten slotte de oorlog verkozen boven het ziekenhuis. Lichte hysterische klachten kan men opeenvoudige wijze behandelen, doordat men er eenvoudig geen aandacht aan schenkt. Daardoor gaat iedere winst, die de patiënten uit hun klachten kunnen trekken, verloren, zodat het voor hen geen nut meer heeft deze nog langer te produceren. Wij willen hier nog een andere behandelingsmethode bespreken, de hypnose. Het is namelijk mogelijk, om personen die hiervoor vatbaar zijn, door hen zachtjes, doch beslist toe te spreken en daarbij met de hand over het voorhoofd te strijken, of wellicht door middel van een andere methode, in een toestand van versuffing te brengen, dez.g. hypnose. Deze hypnose gelijkt in zeker opzicht op de slaap. Het verschil is echter, dat tijdens de hypnose de hypnotiseur zich met zijn patiënt kan onderhouden. Ook met de hysterische droomtoestand vertoont de hypnose enige gelijkenis, zo zien wij tijdens de hypnose soms een stijfheid der spieren, een stupor of hoogstand optreden. Tijdens de hypnose kan de hypnotiseur zijn patiënt allerlei dingen doen geloven (suggereren). Men kan den patiënt allerlei hallucinaties bijbrengen, hij kan vogeltjes menen te zien, het afwisselend koud en warm hebben enz. Men kan hem zelfs een gehele situatie suggereren; b.v. dat hij in een tuin loopt, de vogels hoort zingen, bloemen plukt, daarna voor de regen moet schuilen enz. Ook kan men tijdens de hypnose aan de patiënten opdrachten verstrekken die zij pas na beëindiging der hypnose moeten uitvoeren. Deze opdracht kan van verschillende aard zijn en de Fig. 39. Extatische toestand tijdens hypnose (naar Pitres). uitvoering kan soms geruime tijd na beëindigen van de hypnose uitgevoerd worden. Zo kan men tijdens de hypnose aan den patiënt opdragen: „Wanneer u straks deze kamer verlaat, moet u de deur uitgaan, daarna echter weer binnen komen en dan pas voor goed weggaan." Aangezien de patiënt na ontwaken uit de hypnose niets weet van hetgeen er tijdens de hypnose is voorgevallen, zal hij bij het verlaten van de kamer, plotseling de drang gevoelen, weer terug te keren, om daarna pas voor goed te vertrekken. Vraagt men hem dan, waarom hij zo doet, dan zegt hij: „Ik weet het niet" of „Ik voelde mij ertoe gedrongen", of, wanneer zij van de hypnose reeds wat meer weten: „U zult het mij tijdens de hypnose vermoedelijk wel opgedragen hebben." Aldus kan men allerlei opdrachten geven, doch enige kritiek blijft toch wel bestaan. Dat iemand b.v. een moord pleegt, omdat deze daad hem onder hypnose was opgedragen, zal wel nooit voorgekomen zijn, indien de patiënt niet van nature reeds geneigd was, een moord te begaan. De geneeskrachtige werking, die uitgaat van de hypnose is tweeërlei. Ten eerste kan men gebruik maken van de omstandigheid, dat tijdens de hypnose, evenals in de droom, de scheiding tussen het bewuste en het onbewuste vervaagt. Dientengevolge kan de patiënt tijdens de hypnose verdrongen gedachten aan zijn hypnotiseur mededelen, die dan na afloop van de hypnose den patiënt over zijn bevindingen kan inlichten. I en tweede kan de hypnotiseur aan zijn patiënt tijdens de hypnose bepaalde opdrachten geven, die de klachten wegnemen, b.v. geen pijn te voelen, niet angstig te zijn enz. Daardoor kan men ook klachten, die niet van hysterische aard zijn, gunstig beïnvloeden en soms op goede successen rekenen. In andere gevallen zijn helaas deze resultaten minder gunstig. Of de hypnose gelukt niet, of het verdrongene blijft verdrongen, of de gegeven suggestie, geen pijn te gevoelen is te gering of te kortdurig van werking. Een geneeskundige methode, die eigenlijk bij iedere medische ingreep wordt toegepast, is de suggestie. Wie met overtuiging iets beweert, wordt eerder geloofd, dan wie twijfel aan eigen woorden laat doorschemeren. Wie dus een geneeskundige behandeling voorschrijft met de overtuigende mededeling, dat het succes verzekerd is, zal daardoor reeds genezende kracht uitoefenen, vooral, wanneer het lijden op nerveuse gronden berust. Medicijnen, onverschillig welke, desnoods water met een kleurtje of smaakje, kunnen gunstig werken, wanneer men slechts de patiënten weet te overtuigen, dat het resultaat zeker is. Men kan op deze wijze een hysterische patiënt suggereren, dat hij weer kan lopen, en ook wel, dat hij iets niet meer kan, b.v. dat zijn benen hem niet meer kunnen dragen enz. Bij tijden wordt de wereld opgeschrikt door een „wondergeneeskundige", die in staat is om allerlei ongeneselijke zieken te genezen. Een dergelijke geneesmethode berust uitsluitend op suggestie. Het succes is doorgaans slechts tijdelijk, meestal zijn na enige dagen de klachten weer teruggekeerd. Toch ziet men hierbij wonderlijke successen. Patiënten, stijf van rheumatiek, lopen weer rond te springen, hoofdpijnklachten zijn plotseling verdwenen. Geen wonder, dat dergelijke wondergeneeskundigen spoedig beroemd zijn. Van heinde en ver stromen de patiënten toe en de drukte van het spreekuur en de verhalen van wonderbaarlijke genezingen verhogen de suggestieve werking. Toch ziet men doorgaans, dat de meeste wondergeneeskundigen ten slotte hun roem overleven. Langzamerhand dringt ook het tijdelijke van de genezingen tot het publiek door, de twijfel breekt door en met het succes is het gedaan. Daarnaast treden ook berichten op over foutieve diagnoses, b.v. patiënten, die verzuimd hebben, zich tijdig aan een reddende operatie te onderwerpen, doordat zij zich aan een wondergeneeskundige hebben toevertrouwd. Toch moet men toegeven, dat een tijdelijk succes beter is dan in het geheel geen succes en vele ongeneselijke patiënten door een suggestieve behandeling gebaat zijn. De behandelingsmethoden der hysterie zijn talrijk en verschillend. Naast de psychoanalyse, die de klachten van de patiënten ontrafelt, naast de hypnose, die zich ook intensief met de patiënten bezig houdt, zien wij als behandelingsmethode de bewuste veronachtzaming van de klachten. Men ziet, de hysterie is op vele wijzen te behandelen. Hierom hebben wij dan ook bij de bespreking van de hysterie de gelegenheid te baat genomen, om de verschillende vormen van psychotherapie de revue te laten passeren. Een bepaalde behandeling van de hysterie is niet te geven. Ieder geval dient op zich zelf beoordeeld te worden. Indien ergens, zo geldt voor de hysterie het voorschrift, dat men iedere geneeskundige behandeling moet richten naar den patiënt. Tenslotte nog eenmaal de vraag, waarom de hysterie meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. Wij hebben gezien, dat hysterie een ziekte is, ontstaan door stoornissen in de harmonie van het gevoelsleven. Nu spelen gevoelsargumenten bij vrouwen een belangrijkere rol, dan bij den man, die meer handelt volgens verstandelijke argumenten. Men denke nu niet, dat hiermede gezegd is, dat de vrouw geen verstand en de man geen gevoel bezit. Evenmin legge men hierin een waarderend of afkeurend oordeel over de mentaliteit van man of vrouw. Het verstand is een specifiek menselijke eigenschap en hoe hoger een volk in ontwikkeling is voortgeschreden, des te hoger is de verstandelijke ontwikkeling. Toch zijn de edelste menselijke eigenschappen ingegeven op gevoelsargumenten. De gehele ethiek is gefundeerd op ons gevoel. Zonder medegevoel kan geen toewijding of opofferingsgezindheid mogelijk zijn. Hieruit volgt reeds dat gevoelsargumenten bij beide sexen moeten aanwezig zijn. Slechts is de verhouding in het algemeen bij man en vrouw verschillend, zij denken in doorsnede anders. Vandaar, dat vrouwen eerder dan mannen, moeilijkheden zullen ondervinden, met hun gevoelens overweg te kunnen. Daarbij komt, dat de sexuele moraal hoger eisen aan vrouwen dan aan mannen pleegt te stellen, ook al moge de emancipatie thans het verschil minder groot gemaakt hebben. Aangezien nu juist de verdrongen sexuele motieven vaak tot hysterische verschijnselen aanleiding geven en bij vrouwen te dezen opzichte sterkere verdringing geëeist wordt, is het begrijpelijk, dat vrouwen eerder tot hysterische verschijnselen zullen neigen dan mannen. 4. De dwangneurose of psychasthenie. Psychasthenie betekent woordelijk vertaald „zielszwakte", een woord, dat ons op zich zelf niet veel wijzer maakt, aangaande de verschijnselen dezer ziekte. Het woord dwangneurose licht ons veel beter in betreffende de aard dezer ziekte. Immers het woord „neurose" drukt uit, dat wij niet te maken hebben met een eigenlijke krankzinnigheid en tevens staat bij deze ziekte het gevoel van gedwongen worden, van niet vrij over de eigen wil te beschikken, in het middelpunt. Psychasthenie is de ziekte van de phobieën, de dwangvoorstellingen, de dwanghandeling en de twijfelzucht. Daarbij wordt steeds het ziekelijke van deze gevoelens ingezien, nimmer wordt een ander er van beschuldigd deze ziekelijke geestesproducten bij den patiënt te bewerkstelligen. Daarbij is ook het verstand der lijders aan psychasthenie volkomen ongeschonden, ja zelfs ziet men vaak, dat deze patiënten door hun onafgebroken dwangvoorstellingen en hun muizenissigheden hun verstand scherpen, doch tevens aanwenden ten behoeve van hun ziekelijke bespiegelingen inplaats van aan nuttiger gedachten. Psychasthenie is een ziekte die voortschrijdt uit dp geestelijke aanleg van den patiënt, dat wil zeggen: reeds van geboorte af aan is de patiënt geneigd, op psychasthenische wijze te reageren. Er behoeven daarmede nog niet steeds ziekelijke verschijnselen van deze neurose aanwezig te zijn en psychasthenische klachten kunnen ook wel weer verdwijnen om eventueel later weer op te treden, doch de geestelijke ondergrond heeft gedurende het gehele leven iets, dat aan psychasthenie doet denken. Individuen, die kans lopen om later aan psychasthenie ziek te worden, kenmerken zich reeds van jongs af aan door een zekere twijfelzucht. Zij vragen als kind dikwijls aan hun moeder of deze nog wel van haar kind houdt, in enigszins moeilijke omstandigheden hebben zij steeds een woord van bemoediging nodig, steeds vragen zij zich af, of zij wel tegen een bepaalde taak zijn opgewassen. Een ziekelijke nauwgezetheid kenmerkt hen in hun werk, alles moet precies op een bepaalde plaats liggen, in de linnenkast mogen de stapeltjes handdoeken geen spoor van onregelmatigheid vertonen. Krachtigere individuen weten een dergelijk gevoel van onzekerheid en dwang te boven te komen, dank zij hun sterke wil. Zij maken dan de indruk juist wilskrachtige mensen te zijn; zij hebben er hun eer in gesteld, om hun twijfel te overwinnen. Daarbij profiteren zij van hun kritische aanleg, die niets anders is dan de rest van hun twijfelzucht, terwijl hun nauwgezetheid, ontdaan van het ziekelijke, bijdraagt tot hun succes. In hun diepste wezen zijn zij echter toch twijfelaars. Nu behoeven mensen met een psychasthenische aanleg nog niet steeds aan psychasthenie te lijden. Slechts bij een aantal hunner worden de klachten dusdanig, dat zij den patiënt in zijn arbeid en levensvreugde belemmeren en dan pas spreken wij van ziekte. Op de blz. 71-73, bespraken wij reeds een aantal phobieën en toonden daarbij aan, dat er tussen een gewone, nauwgezette zorg tegenover brandgevaar en een volkomen ziekelijke angst voor brand, alle mogelijke overgangen bestaan. Ook de hoogtevrees is bij vele mensen een normaal verschijnsel, wanneer men hen met alpinisten, leidekkers en schilders vergelijkt. Het publiek griezelt steeds, wanneer het deze mensen, hoog boven de begane grond, ziet werken, de psychasthenielijder met hoogtevrees voelt zich dan zelfs hoogst onaangenaam, alsof hijzelf daar zo hoog stond. Wij zullen echter de verschijnselen der psychasthenie nader gaan bespreken en beginnen met de phobieën. Het aantal phobieën is buitengewoon groot. Wij noemden reeds de hoogtevrees, dat is de angst, die gevoeld wordt, wanneer men langs een afgrond loopt, de ziekelijke vrees voor brand, de vrees om schijndood begraven te zullen worden, vrees zich met bacillen te zullen besmetten, vrees, dat het duinwater uit de waterleiding lood zal bevatten, dus een vorm van vergiftigingsvrees. Een vrees, die nog al eens voorkomt is de vrees met syphilis besmet te zijn, ook al is er voor deze vrees geen enkele aanleiding. Andere phobieën zijn de pleinvrees, oftewel de vrees, die optreedt wanneer een plein moet worden overgestoken. Verwant hieraan is de ruimtevrees, waarbij de patiënten niet in een besloten ruimte durven verblijf houden (een schouwburg of kerk b.v.). Meestal zijn zij dan bang, dat zij plotseling onwel zullen worden of zullen moeten urineren. Ook kan er wel angst bestaan, dat het dak zal instorten. Indien een patiënt zich niet richt naar de ingevingen van zijn phobieën, treedt een gevoel van angst op. Wie zijn vrees voor brand tracht te overwinnen en des avonds niet alle kachels en gaskranen met de overdreven zorg naziet, wordt door angst overmand en moet kiezen tussen toegeven aan zijn impuls en de inspectietocht alsnog te gaan verrichten, of een slapeloze nacht van onduldbare angsten door te maken. Wie, ondanks zijn besmettingsangst, alle deurknoppen aanpakt, zijn schoenen bij thuiskomst niet uittrekt of ontsmet, een boek uit een bibliotheek gaat lezen, wordt overvallen door angsten, dat de infectie onafwendbaar zal zijn. Een patiënt met pleinvrees zal eindeloos op een trottoir blijven staan en ten slotte met een gevoel, alsof hij door een gebied loopt, waar geschoten wordt, de straat oversteken. Vele patiënten worden geheel de speelbal van hun phobie. Er zijn gevallen beschreven, waarbij in een huis geen enkele lucifer meer aanwezig mag zijn. Een vrouw met een heftige phobie voor muizen (muizenphobie komt bij vele vrouwen in lichte mate voor en wordt door hen als een normaal verschijnsel beschouwd), had de muren van haar huis met cement laten bestrijken, teneinde de muizen verre van zich te houden. Reeds het woord „muis" riep een angstaanval teweeg. De phobieën zijn doorgaans slechts gericht op een bepaald voorwerp of een bepaalde situatie. De één heeft een pleinvrees, de ander een smetvrees, de derde angst voor muizen. Wel kunnen de phobieën elkaar afwisselen, zodat een patiënt nu eens aan de éne, dan weer aan de andere phobie lijdt. Een verschijnsel, dat wel vaak bij de phobieën voorkomt, is de neiging tot irradiëren of uitstralen van de phobie. Een patiënt met een heftige onweersphobie kreeg ook angst, wanneer hij een geluid hoorde, dat aan onweer deed denken, b.v. het voorbijrijden van een trein maakte hem angstig. Een vrouw met muizenphobie was bang voor alle kleine met pluche beklede voorwerpen, omdat deze aan muizen deden denken. Aldus kan het voorkomen, dat zich rondom een phobie een groot aantal voorstellingen gaan groeperen, die op zich zelf reeds de angstvoorstelling te voorschijn roepen en tot gevolg hebben dat de phobie het leven geheel beheerst. Overigens weten de meeste phobie-lijders hun moeilijkheden nog wel te omzeilen. Zij ontkomen aan hun besmettingsangst door handschoenen te dragen, de deurmat met een ontsmettingsmiddel te behandelen enz. Toch wordt veel levensgeluk vergald. De twijfelzucht kan, evenals de phobie, in lichte graad bij mensen optreden, die nog geheel binnen de grenzen van het normale vallen. Velen bezitten een te gering zelfvertrouwen; zij zijn er nooit geheel van overtuigd iets goed gedaan te hebben, hun werk is nooit af, steeds moet er weer wat aan gewijzigd worden; de angst, dat er fouten in hun werk staan, blijft hen kwellen, zodat zij er niet toe kunnen besluiten, om hun werk te beëindigen en in te leveren. Ziekelijk wordt het echter, wanneer door deze twijfel het afleveren van werk onmogelijk wordt gemaakt. Een apotheker, die geen leven heeft, omdat hij steeds piekert over de hoeveelheden medicijnen, die hij heeft afgeleverd en daarvan 's nachts niet kan slapen, de kantoorbediende, die uit angst iets te vergeten, alles moet opschrijven en ten slotte begraven wordt onder zijn eigen paparassen, de medicus, die uit twijfel aan de juistheid van zijn diagnose, wankelend van het eene ziekbed naar het andere gaat, de verpleegster, die zich 's nachts over alle patiënten heen moet buigen en hen zelfs wakker maakt, uit angst, dat zij plotseling overleden kunnen zijn, deze zijn allen reeds door hun twijfelzucht ondeugdelijk voor hun werk. Sommige patiënten leggen zich een ceremonieel op, hun aankleden gaat b.v. in een aantal tempo's, zooals: i. uit bed stappen; 2. scheergerei klaar zetten; 3. inzepen; 4. scheerapparaat uit het etui nemen enz. tot handeling honderd en zoveel toe. Valt er één nummer bij ongeluk uit, dan is „Holland in last". De twijfel uit zich vaak op godsdienstig gebied. Vooral bij katholieken, bij wie de godsdienstige handelingen een belangrijker plaats innenemen dan bij de protestanten, komt de twijfel op religieus gebied nog al eens voor. Zij twijfelen of zij bij de biecht niet iets belangrijks vergeten hebben, of zij wel alles juist hebben gezegd, of zij de hostie niet hebben stuk gebeten, of zij in de kerk geen onkuise gedachten hebben gehad enz. De twijfel kan zich verder nog uiten in de angst, zich belachelijk te maken in gezelschap door ontactvolle gezegden. Zij verliezen hun zelfvertrouwen, wanneer zij een officieel bezoek moeten afleggen. Toneelspelers of musici zijn ten prooi aan de heftigste angst, wanneer zij moeten optreden, om zodra het spel is begonnen, al hun vrees vergeten te zijn. Twijfel kan leiden tot een gevoel van bezeten zijn door een bepaalde dwang, de obsessie. De patiënten moeten zich overal rekenschap van geven, zelfs van de meest banale dingen. Zij kunnen zich gaan afvragen: „Waarom staat dat huis nu juist daar en waarom niet een meter verder ?" of: „Wat is het verschil tussen een bank en een tafel ? Men kan op een tafel ook gaan zitten en een bank heeft soms ook geen leuning." In andere gevallen betreft het vragen over het wezen van de dood of het ontstaan van de wereld. „Is de wereld er altijd geweest en zo niet, wat was er dan voordat de wereld er was ?" Een normaal mens weet aan dergelijke vraagstellingen ten slotte een einde te maken en te berusten in het onoplosbare, maar de patiënt is er van bezeten, hij moet er aan denken, vandaar de naam „obsessie". Ook al weet de patiënt, dat hij geen antwoord op zijn vraag zal krijgen, hij moet zich steeds maar blijven afvragen. Dwangvoorstellingen en dwanggedachten kunnen eveneens een zeer uiteenlopende inhoud hebben. Een moeder kan gekweld worden door de voorstelling dat haar kind dood in bed ligt. Zij moet zich steeds maar het kind met bleke wangen, gesloten ogen en strak gelaat voorstellen en kan dit beeld maar niet van zich afzetten. Een ander weer moet zich steeds maar weer voorstellen, een geliefd medemens met een bijl de schedel in te slaan. Een ander weer moet zich eerbiedwaardige personen in minder plechtige omstandigheden, b.v. gezeten op de W.C., voorstellen. Vaak bestaat de dwang om het heilige en verhevene tot het uiterste te profaneren; zij voelen zich gedrongen in de kerk te vloeken, godlasterlijke dingen te denken. In lichtere vorm treedt deze neiging op, wanneer men in een plechtig, deftig gezelschap iets vertellen wil en zich uitsluitend ongepaste grapjes kan te binnen roepen, zodat men tot een pijnlijk stilzwijgen moet vervallen. De dwanghandeling sluit zich doorgaans aan bij de phobie. De wasdwang, dat is de neiging om steeds de handen of het gehele lichaam te wassen, is meestal het uitvloeisel van een smetvrees. Daarnaast staat de dwanghandeling van het ceremonieel. Hier treedt de phobie op de achtergrond; er treedt slechts een vage angst op bij het weerstreven van de dwanghandeling. Sommige mensen ruiken steeds aan hun handen, andere moeten telkens op straat omkijken, weer andere hebben bij het naar bed gaan een heel ceremonieel. Al hunkleeren moeten op een bepaalde wijze opgevouwen liggen, zij moeten drie maal onder hun bed gezien hebben enz. Wij zullen niet iedere vorm van dwanghandeling in het bijzonder beschrijven. Wij vermelden slechts de schoonmaakdwang en bewaardwang der huisvrouwen, de verzameldwang, waarbij vaak waardeloze rommel wordt verzameld en ten slotte nog de teldwang, dat is de dwang om alles te moeten tellen, de koeien in de weide, de bloemen op het behangselpapier, de telegraafpalen langs de spoorweg enz. Wij willen tenslotte nog een poging doen, om de ontstaanswijze der psychasthenie wat nader toe te lichten. Het is immers een wonderlijk verschijnsel, dat iemand, die in het volkomen geordende bezit van zijn geestelijke vermogens is, over een bepaald gebied van zijn denken en handelen geen macht heeft; dat patiënt en omstanders evenzeer overtuigd zijn van het onzinnige van de angst of dwang, maar desalniettemin de kwaal sterker is dan de wil. Evenals bij de hysterie heeft Freud ook hier de weg tot inzicht geopend. Teneinde deze inzichten ook voor u begrijpelijk te maken moeten wij het op blz. 138 beschreven verschijnsel der irradiatie nog eens nader beschouwen. Een patiënt met een phobie voor onweer had tenslotte ook een phobie voor alles wat hem aan een onweer herinnerde, zoals het geratel van een voorbijrijdende trein. Men ziet dus, dat de phobie zich op een andere voorstelling kan vastzetten, dan waarop hij oorspronkelijk is ontstaan. Ik was eens in de gelegenheid om een dergelijke overdracht bij mij zelf waar te nemen. Ik was bijna gereed met een zeker wetenschappelijk onderzoek, maar kon er nog niet toe besluiten om het onderzoek te beëindigen en de resultaten te publiceren. Ik was namelijk met het resultaat nog niet geheel tevreden, maar was anderzijds bevreesd, dat te lang uitstel het gevolg zou kunnen hebben, dat een ander mij voor zou zijn. Er was dus een lichte psychasthenische twijfel aanwezig. In die tijd werd ik op zekere nacht wakker en lag gedurende een uur wakker, zonder te kunnen inslapen. Ik tobde er namelijk gedurende dat nachtelijk uur over, dat ik mijn paspoort nog niet had laten verlengen. Deze tobberij was onzinnig, ik behoefde slechts even naar het stadhuis te gaan, kon de volgende dag mijn pas weer terughalen en had voor dit alles nog veertien dagen de tijd. Na een uur was mijn psychasthenische obsessie alweer overwonnen en sliep ik in. De tobberijen over mijn wetenschappelijk onderzoek waren overgedragen op een andere, onbetekenende kwestie. Bij iedere onberedeneerbare psychasthenie is deze overdracht nu aanwezig. De patiënt met een phobie heeft zijn angst op een andere aangelegenheid overgedragen, dan waarbij zij oorspronkelijk behoorde. Nu is evenwel het verschil tussen mijn lichte psychasthenische aanval en een echte psychasthenie, dat ik mij van de wijze van overdracht bewust was, de echte psychasthenielijder niet. Bij den psychasthenielijder is namelijk de voorstelling, waarvan de angst is uitgegaan, verdrongen en dus onbewust. Laat ons een voorbeeld nemen: Een kassier van een bank krijgt pleinvrees. Hij durft niet meer over straat te lopen. Het blijkt, dat hij gedachten gekoesterd heeft, om de bank voor een bedrag op te lichten, maar hij heeft deze gedachten direct teruggewezen en uit het bewustzijn verbannen. Onbewust blijft echter de gedachte, om diefstal te plegen bestaan, doch hij huivert tevens voor deze misstap. Nu irradiëert zijn angst voor zijn morele misstap naar het terrein der ware, reëele misstappen. Hij is bang op straat een misstap te doen en durft niet over straat te gaan. Een ander voorbeeld is het volgende: Een vrouw heeft onderbewuste onreine gedachten. Zij strijdt tegen de onreinheid van haar ziel en de strijd tegen de geestelijke onreinheid uit zich, doordat het gevoel van zedelijke onreinheid overslaat op het gevoel van lichamelijke of huiselijke onreinheid. Haar wasdwang of schoonmaakdwang wordt tot een symbolische wassing van haar geest. Aangezien echter door dit wassen het eigenlijke probleem niet wordt opgelost, geeft het wassen ook geen verlichting voor de angst. Een andere vrouw, die onderbewust met neigingen rondloopt, haar man ontrouw te worden, is bang over straat te lopen (pleinvrees), omdat voor haar het over straat lopen overeenstemming heeft met het bedrijf van vrouwen van lichte zeden. Wij geven hier enkele voorbeelden, die inderdaad zijn voorgekomen. Men denke nu echter niet, dat de oorzaak van iedere psychasthenie nu ook gemakkelijk te vinden is, integendeel, de problemen zijn vaak uiterst ingewikkeld en bij ieder geval moet weer naar de oorzaak van de phobie of dwang gezocht worden. Men mag dan ook nimmer zelf proberen, de patiënten te gaan behandelen door in hun onbewuste gedachtenleven door te dringen. Evenals voor het verrichten van een operatie techniek en kennis is vereist, zo is dit voor het verrichten van een psycho-analyse ook het geval. Bovendien zijn vele patiënten ook te genezen door aankweken van zelfvertrouwen en zonder dat men de onbewuste aanleiding der psychasthenische verschijnselen behoeft te gaan opsporen. Overigens geldt voor de behandeling der psychasthenie hetzelfde, wat wij van de hysterie gezegd hebben; eveneens wat betreft de invloed der sexuele neigingen op het ontstaan der ziekelijke verschijnselen. Psychasthenie komt zowel bij mannen als bij vrouwen voor, terwijl de hysterie meer bij vrouwen aangetroffen wordt. Psychasthenie is een ziekte, die in de allereerste plaats zijn oorsprong vindt in de menselijke aanleg. Tussen nauwgezetheid en psychasthenie is slechts een geleidelijke overgang. Nauwgezetheid pleegt niet op een enkele aangelegenheid zich te doen gelden, doch beheerst alle handelingen van een nauwgezet mens. In een aantal gevallen slechts ontstaat de verdringing met de overdracht en in deze gevallen zien wij de voor ons verstand onverklaarbare en volkomen onbeinvloedbare phobieën en dwanghandelingen optreden. Psychasthenie komt meestal als zelfstandige ziekte voor. In een aantal gevallen echter treden verschijnselen van psychasthenie op bij de melancholie en bij de schizophrenie. Wij zullen bij het bespreken dezer beide vormen van geestesziekte hierop nog nader terugkomen. In een aantal gevallen zien wij overgangen van de psychasthenie naar de paranoia. Ook deze overgangsvormen worden behandeld, wanneer de paranoia ter sprake komt. Hysterie en psychasthenie kunnen vaak tegelijkertijd bij een patiënt voorkomen. Dit behoeft ons niet te verwonderen; wij hebben immers gezien, dat zowel de hysterische als de psychasthenische verschijnselen plegen te ontstaan tengevolge van de verdringing naar het onderbewuste van onduldbare gedachten en de overdracht naar verwante gevoelens en begrippen. Lichte gevallen van psychasthenie zijn zeer goed te genezen. Daarentegen zijn de ernstige gevallen, vaak uiterst hardnekkig. Ternauwernood heeft men den patiënt van een bepaalde phobie afgeholpen, of een andere phobie treedt ervoor in de plaats. In dit geval is de patiënt te zwak van geest, om zijn bewuste denken de boventoon te laten voeren boven zijn onbewuste gevoelens en gedachten. 5. De neurasthenie. Neurasthenie is afgeleid van de beide woorden, neuron = zenuw en asthenie = zwakte. Het woord betekent dus, woordelijk vertaald, zenuwzwakte. Op zich zelf maakt dit woord ons niet wijzer, omdat wij over de toestand van de zenuwen bij de neurasthenie niets afweten. Neurasthenie is een ziekte, gekenmerkt door overgevoeligheid en snelle vermoeibaarheid. Lijders aan neurasthenie kunnen niet lang achtereen arbeiden, zij zijn spoedig vermoeid en hebben veel rust nodig. Ook zijn zij zeer gevoelig voor sterke prikkels; schel licht kunnen zij niet verdragen, heftige geluiden evenmin, een rumoerige omgeving maakt hen radeloos, drukkende, ruige kledingstukken veroorzaken een gevoel van groot onbehagen. Vaak klagen zij over sterretjes voor de ogen, oorsuizen, duizeligheid, hoofdpijn, slapeloosheid, hartkloppingen. Bij geringe inspanning neemt het aantal polsslagen direct toe. De spijsvertering verloopt ook niet zonder onaangename gewaarwordingen. Een rijkelijke maaltijd geeft direct een gevoel van opgezetheid in de maagstreek. Deze overgevoeligheid uit zich ook op geestelijk gebied. Het mopperende, prikkelbare neurasthenische heertje, dat over het minste geringste boos is en zich over alles opwindt, daarbij niets verdragen kan, steeds over zijn gezondheid klaagt, direct in woede uitbarst, wanneer de dienstbode hem enige seconden, nadat hij gebeld heeft, laat wachten, of hem de soep een weinig te heet, te koud, te dik of te dun opdient, is een dankbaar en goedkoop object voor een kluchtige film of toneelspel. Vooral de gezondheidstoestand is een voortdurende zorg van den neurasthenielijder. Allerlei hypochondrische gedachten over kanker, hartziekten, arteriosklerose en een aantal andere ziekten, die hij toevalligerwijze uit de medische kroniek van zijn krant of uit een door hem bestudeerd medisch werk heeft opgediept, houden hem op belangstellende, maar minder opwekkende wijze bezig. Hij is de wanhoop van zijn dokter en vooral van de poliklinieken, die hij vaak platloopt. De dokter, die na drie woorden reeds weet, waar de schoen wringt, is verplicht alle klachten met belangstelling aan te horen. Vooral wanneer de patiënt medisch onderlegd is, wordt de behandeling moeilijk. Dan put de patiënt zich uit in het veronderstellen van alle mogelijkheden. Neurasthenische vrouwen zijn een ramp voor het gezin. Zij zijn geregeld doodmoe, de kinderen moeten stil zijn, omdat moeder haar hoofdpijndag heeft, des middags kunnen zij niet zonder rusten, voor en tijdens de menstruatie gevoelen zij zich helemaal rampzalig. Wanneer hun man van zijn werk thuis komt, moet hij al de gebeurtenissen van de dag aanhoren: Jan is erg ongezeggelijk geweest, Piet wilde niet stil zijn en krijgt onvoldoende voor rekenen en geschiedenis, de dienstbode is twee keer brutaal geweest en de tweede maal gaf het zelfs aanleiding tot een scène. Haar man moet maar orde op deze zaken gaan stellen enz. 's Avonds zijn de neurasthenische patiënten beter dan overdag. Zij komen wat tot rust en wanneer zij in bed liggen, gevoelen zij zich zo goed, dat zij graag nog eens een uurtje zouden willen doorpraten, wanneer de wederhelft er niet een einde aan maakt, door in slaap te vallen. Tengevolge van deze klaarheid van geest, is de nachtrust zeer slecht en 's morgens staan de patiënten geradbraakt op. Neurasthenie schijnt tegenwoordig minder voor te komen dan in vroeger jaren. Neurasthenie was in de tweede helft der negentiende eeuw zelfs min of meer in de mode. Schrijvers uit die tijd geven in hun geschriften blijk, dat zij zich voor hun neurasthenie in het geheel niet schamen. Daar hebben wij b.v. Multatuli, die in zijn geschriften met veel ophef van zijn neurasthenie melding maakt. Niets is voor hem van belang, wanneer hij zich er niet over irriteren kan, nooit kan hij een verhandeling achter elkaar afschrijven; halverwege is zijn belangstelling verflauwd en begint hij weer met wat anders. Een aristocratische verfijnde neurasthenielijder is Couperus. Hij gevoelt zich slechts thuis in een overbeschaafde omgeving, luid spreken hindert hem. Daardoor wordt zijn levenshouding verfijnd en tevens decadent. Het is een geest, die de hedendaagse generatie niet meer wil aanvaarden. Wij rijden in auto's met gemiddelde snelheden van 80 kilometer, dansen op de schelle tonen van de Jazzmuziek, gaan 's morgens per vliegmachine naar Londen en zijn 's avonds weer thuis, niet omdat wij haast hebben, maar omdat zulke snelle, haastige uitstapjes nu eenmaal goed staan. Alles moet eventjes snel gedaan worden en niets mag te lang duren, dat is in strijd met de „nieuwe zakelijkheid". Zou misschien daardoor onze opvoeding maken, dat wij voor neurasthenie immuun worden? Het is wel zeker, dat de neurasthenie gunstig beïnvloed kan worden door een doelmatige oefening. Sport werkt hier gunstig; wanneer men bemerkt dat men nog in staat is, een partij tennis te spelen, zonder er dood bij neer te vallen, moet men wel tot de overtuiging komen, dat het er nog niet zo erg mede gesteld is. De hedendaagse sport is ook al een vijand van de neurasthenie. Een bepaalde vorm van neurasthenie dient nog even besproken te worden. Medische studenten en verplegers of verpleegsters kunnen, wanneer zij al de kwalen waaraan een mens kan lijden, te horen krijgen, wel eens sensaties bij zich zelf waarnemen, die aan één of meer dezer kwalen doen denken. Met de loop der studie plegen dergelijke gewaarwordingen spoorloos weer te verdwijnen. De behandeling der neurasthenie moet bestaan uit een aankweken van zelfvertrouwen en systematische oefening. Jongere mensen schrijve men sport voor, waarbij vooral zwemmen, door de hierbij optredende prikkeling van het \ aatstelsel, een gevoel van sterkte geeft. Oudere mensen stelle men gerust en geve men gelegenheid hun hart uit te storten. Neurasthenie komt vaak voor, vermengd met verschijnselen van hysterie en psychasthenie. Wij zullen later nog zien, dat verschillende vormen van krankzinnigheid met verschijnselen van neurasthenie beginnen. De arteriosklerose (aderverkalking) van de hersenvaten kan vaak met neurasthenische verschijnselen beginnen. Eveneens zien wij dementia paralytica wel eens met neurasthenische klachten aanvangen. Tenslotte wijzen wij op de neurasthenische hoofdpijn, waarover vaak bij schizophrenie in de beginstadia geklaagd wordt. Ook de traumatische neurose gaat vaak met neurasthenische klachten gepaard en de klachten, die na een hersenverwonding kunnen blijven bestaan doen ook aan neurasthenie denken. In het laatste geval is echter vermoedelijk de hersenwerking gestoord, zodat men deze patiënten niet als zuivere neurastheniehjders mag beschouwen. Neurastheniehjders zullen zelden in een gesticht worden opgenomen. Doorgaans brengen zij het niet verder dan klinieken en sanatoria. Ook in parkherstellingsoorden weten zij zo nu en dan door te dringen, om daar tot de minder dankbare gevallen te behoren. De behandeling laat men doorgaans bestaan in een rustkuur met krachtige voeding teneinde het weerstandsvermogen op peil te brengen. Daarop moet de normale levensspanning weer hersteld worden, door regelmatige, goed doorgevoerde werkverschaffing en het aanwenden van prikkels, die de reactie der organen aanzetten. Hydro-therapie (behandeling met koud en warm water), gymnastiek en sport kunnen hier van dienst zijn. Bij neurasthenie, die optreedt tengevolge van een andere ziekte, zij men echter voorzichtig en houde men het oog op het eigenlijke lijden, dat achter de neurasthenie schuilt. 6. De dementia senilis of kindsheid. De dementia senilis of kindsheid is de ziekte van de oude dag. De oorzaak dezer geestesziekte moet gezocht worden in slijtage der hersenen. Feitelijk vertonen vele oude mensen in lichte mate de verschijnselen, die bij bovengenoemde geestesziekte in ernstigere graad optreden. Zij gaan minder belang stellen in het heden, kunnen de hedendaagse jeugd niet meer begrijpen en zingen de lof van „die goede oude tijd, toen alles zo veel beter was". Vele oude mensen zijn bovendien spoedig geëmotioneerd, zij zijn direct tot tranen geroerd, zij kunnen b.v. in tranen uitbarsten, wanneer zij er aan denken, dat hun grootmoeder op oudejaarsavond altijd oliebollen placht te bakken. De herinneringen aan de tijd, die kort achter hen ligt gaat verbleken, daarentegen ziet men, dat jeugdherinneringen weer naar voren komen. Daarom kunnen oude mensen dan ook zo goed met kinderen overweg, niemand die beter sprookjes kan vertellen dan grootmoeder. Oudere mensen daarentegen kan zij wel eens vervelen door haar neiging, om in herhalingen te vervallen. Het gehele gedrag krijgt iets kinderlijks, vandaar dat de dementia senilis ook kindsheid genoemd wordt. De hierboven geschetste toestand, die bij vele oude mensen, die niet meer in het volkomen bezit van hun geestelijke vermogens zijn, wordt aangetroffen, kan geleidelijk overgaan in toestanden van echte dementia senilis. De belangstelling voor de gebeurtenissen voor het heden is dan niet slechts gering, doch alle gebeurtenissen zijn na korte tijd alweer uit het geheugen uitgewist. Wij komen aldus tot de bespreking van het eerste verschijnsel der dementia senilis en wel de: ie. Inprentingsstoornis. Hieronder verstaan wij het onvermogen, om indrukken en waarnemingen in het geheugen vast te leggen. Patiënten met deze afwijking zijn vergeten, dat zij een uur geleden gegeten hebben, dat zij des middags bezoek van hun familie ontvangen hebben, dat zij een bepaald verhaal al ettelijke malen verteld hebben enz. Dit wordt bijzonder hinderlijk, wanneer men ieder kwartier te horen krijgt, dat patiënt vroeger in Apeldoorn woonde in een huis met een tuin, dat er in die tuin een vijver met goudvissen was en dat. . . . Minder hinderlijk voor anderen is het dat een boek steeds weer op dezelfde bladzijde wordt overgelezen, omdat bij het einde der pagina alweer vergeten is, wat bovenaan gestaan heeft. 2e. Het geheugen gaat in minder snel tempo achteruit, dan het inprentingsvermogen. Een lijder aan dementia senilis in de beginperiode kan nog wel een boek schrijven met behulp van zijn oude herinneringsschat, een schilder kan Timmer, Leerboek xo nog slechts schilderen aan de hand van vroegere indrukken. Tenslotte echter gaat ook het herinneringsvermogen achteruit. Dan verdwijnen de herinneringen uit de laatste jaren, daarna die uit de volwassen leeftijd, terwijl de herinneringen uit de kinderjaren zeer lang behouden kunnen blijven. De patiënten menen, dat hun moeder nog leeft, herkennen hun volwassen kinderen niet meer, omdat deze naar hun opvattingen klein moeten zijn. Zij zijn geheel vergeten, ooit ge¬ trouwd te zijn, omdat zij voor hun ouders moesten zorgen. Tenslotte kan iedere herinnering verbleken; dan is de patiënt geestelijk leeg, niet meer dan een levende pop. Zij kunnen nogslechts eten en drinken, wanneer zij gevoerd worden; schreeuwen, wanneer zij worden aangeraakt of gewassen, urine noch ontlasting worden meer opgehouden, het spraakvermogen gaat achteruit. 3e. Desoriëntatie is het derde verschijnsel, dat men bij dementia senilis aantreft. De patiënten, die hieraan lijden, kunnen zich niet meer terecht vinden. Er bestaat desoriëntatie in plaats, in tijd en in personen. Bij de desoriëntatie in plaats weet de patiënt niet meer waar hij zich bevindt. Het gesticht wordt aangezien voor een kerk, een hotel, een gewoon huis, enz. Ook kunnen zij de weg in het gesticht niet meer vinden. Bij desoriëntatie in tiid weet de patiënt niet meer, hoe laat het is, des morgens wordt geoordeeld dat het avond is, de patiënt meent gisteren gekomen te zijn, terwijl hij reeds maanden in het gesticht verpleegd wordt. Bij desoriëntatie in personen herkent de patiënt de mensen uit zijn omgeving niet meer; verpleegsters worden b.v. voor hun dochter of nicht aangezien, de dokter voor een buurman. Het langst worden vaak nog de kinderen herkend, indien zij tenminste zich vertrouwd kunnen maken met de gedachte, dat deze groot en volwassen zijn. 4e. Confabulatie wordt als vierde verschijnsel bij dementia senilis aangetroffen. Wij verstaan hieronder het vertellen van verzinsels. Patiënten, die tengevolge van hun inprentingsstoornissen en hun desoriëntatie zich in hun omgeving niet meer terecht kunnen vinden, neigen er toe, om op goed geluk maar iets te ver¬ lig. 40. JJementia senilis. Patiënt zou zich nog wel met alles willen bemoeien, maar de ware toedracht van zaken ontgaat hem. tellen. Daarbij komt nog de neiging van oude mensen tot het houden van kletspraatjes. Men kan, dank zij de confabulatie, met deze oudjes hele verhalen op touw zetten, hele reizen met hen gemaakt hebben, vreemde landen bezocht hebben, hen als kind reeds gekend hebben enz. Een zeer hinderlijk verschijnsel, dat kindse mensen kunnen vertonen is hun nachtelijke onrust. Oude mensen hebben de neiging, om oppervlakkig en op ongeregelde tijden te slapen. Zij kunnen overdag een dutje doen en 's nachts lange tijd wakker liggen. Mede tengevolge van hun desoriëntatie, plegen de patiënten 's nachts op te staan. Zij menen, dat het dag is, willen eten gaan koken, het huis gaan schoonmaken. Tengevolge van hun neiging, in het verleden te leven, willen zij dan tevens hun reeds overleden of gepensionneerden echtgenoot naar het werk sturen, de reeds volwassen kinderen naar school. Bij dit alles is vaak de bewustzijnsgraad verlaagd, des nachts immers is ieder mens doorgaans minder helder van geest. De oudjes met hun nachtelijke onrust zijn dientengevolge tevens verward, zij verkeren in een toestand van delier. Hierdoor bestaat gevaar, dat zij van de trap vallen, over een stoel struikelen, waarbij zij gemakkelijk de hals van het dijbeen breken. Deze nachtelijke onrust maakt de opneming in een gesticht ten slotte noodzakelijk, rustige kindse oudjes kunnen vaak thuis verpleegd worden. Ook overdag kunnen de lijders aan dementia senilis verward zijn. Zij letten niet meer goed op hetgeen zij verrichten. Zij zien niet, dat zij bij het aanmaken van de kachel de klep laten openstaan, zodat er vuur uit kan vallen; zij zien niet, dat zij de petroleum naast, en niet in de kachel schenken, dat zij de brandende lucifer achteloos wegwerpen, zij zetten de gaskraan open en vergeten het gas direct daarna aan te steken enz. Daardoor kunnen zij gevaren veroorzaken en hun verpleging in een gesticht noodzakelijk maken. Typerend is vaak hun zinneloze bezigheid. Demente oudjes trachten soms één of andere bezigheid te verrichten; zij willen b.v. een kapotte stoel herstellen, maar komen er niet mede klaar, omdat zij niet meer weten, hoe zij het moeten doen. Een dergelijke stoornis heet apraxie en komt vaak voor als gevolg van vernietiging of schrompeling van een bepaald hersengebied. Een ander verschijnsel is het niet meer herkennen van bepaalde voorwerpen. Een kindse dame zat haar kas op te maken. Zij telde daarbij vier enveloppen en zeide: „Ziezo, vier maal vijf en twintig is honderd." Zij zag de enveloppen voor bankbiljetten aan. Dit niet herkennen noemen wij agnosie en berust eveneens op stoornis van een bepaald hersengebied, (zie blz. 43 en 48). De verpleging van lijders aan dementia senilis vereist veel zorg en toewijding. Oude mensen zijn vaak koppig en eigenzinnig, terwijl zij niet meer kunnen begrijpen, wat er in hun belang gedaan wordt. Toch moet men geduld en zachtheid betrachten. Ieder uwer kan eens, na een zware levenstaak vol zelfopoffering volbracht te hebben, in een dergelijke beklagenswaardige geestestoestand geraken. Wie tijdens zijn leven gewerkt heeft, mag aanspraak maken op een vredige levensavond. Men denke aan de kleine genoegens, waarvoor kindse mensen gevoelig zijn als kinderen. Bij mannen is hun pijp alles, verder waar- Fig. 41. Sterke schrompeling van de hersenen bij vroegtijdige seniele psychose. (Vergelijken met normale hersenen van fig. 2). De hersenwindingen zijn te smal, de hersengroeven te breed. deren zij hun gemakkelijke stoel, hun pantoffels, hun kijkje op de tuin, een blik op de kerstboom, een lekker hapje. Men belette hen op vriendelijke wijze overdag te slapen en 's nachts onrustig te zijn. Een enkel tactvol woord kan hen vaak afleiden. De onzindelijkheid bestrijde men door de patiënten op gezette tijden naar de W.C. te brengen, waarbij men er toezicht op houdt, dat zij niet komen te vallen. Zij breken gemakkelijk hun dijbeenhals en krijgen spoedig onderhuidse bloedingen, wegens de broosheid der bloedvaten. Teneinde te voorkomen, dat de patiënten zich tegen de randen van het bed stoten, of er uitvallen, worden zeer onrustige oudjes wel eens verpleegd in bedden met hoge wanden. De hersenen van lijders aan dementia senilis vertonen in een aantal gevallen duidelijke schrompelingen. Vaak echter zijn de afwijkingen niet ernstiger, dan die, welke men bij oude, doch overigens tijdens hun leven geestelijk gezonde mensen pleegt aan te treffen. Er bestaat een hersenziekte, die een ziektebeeld kan geven, dat grote overeenstemming kan vertonen met dat der dementia senilis. Het is de dementia arteriosklerotica, een ziekte veroorzaakt door arteriosklerose (verkalking) der slagaderen in de hersenen. In een aantal gevallen gaat deze verkalking der hersenvaten gepaard met een arteriosklerose van het gehele vaatstelsel, waarbij dan meestal de bloeddruk verhoogd is, de nieren schrompeling vertonen en het hart vergroot is. In vele gevallen echter beperkt de arteriosklerose zich hoofdzakelijk tot de slagaderen in de hersenen. Dan is het vaak onmogelijk, om uit te maken, of wij te doen hebben met een dementia senilis of een dementia arteriosklerotica. In een aantal gevallen echter treden verschijnselen op tengevolge van vernietiging van omschreven hersengebieden. De hersenvaten kunnen namelijk verstopt geraken en dientengevolge wordt een bepaald hersengebied niet meer gevoed en sterft af. Een dergelijk geval van plaatselijke afsterving tengevolge van arteriosklerose vindt men afgebeeld in fïg. 20 In andere gevallen kan een slagadertje barsten en ontstaat er een bloeduitstorting in de hersenen, de apoplexie of beroerte. Een dergelijke afwijking is in fig. 19 afgebeeld. Dergelijke plaatselijke stoornissen geven verschijnselen al naar de plaats, waar de hersenen beschadigd zijn. Men zie hiervoor hoofdstuk I § 4 Overigens kenmerkt de hersenarteriosklerose zich door aanvallen van slaperigheid en duizelingen. De gang is schuivelend en met kleine pasjes. De psychische afwijkingen verschillen vrijwel niet van die der dementia senilis. De hierboven beschreven ziektebeelden van dementia senilis en dementia arteriosklerotica komen niet steeds in deze zuivere vorm voor. Vaak zien wij nevenverschijnselen optreden. Wij vermelden hier de epileptische aanvallen, die nu en dan kunnen optreden. Verder is, vooral in de aanvang van de ziekte, het ziektebeeld vaak zeer moeilijk te ontwarren. Wij vinden verschijnselen van melancholie, van paranoia of wel van algemene ontstemming. Zeer vaak gaat een tijdperk van neurasthenische verschijnselen aan de geestelijke aftakeling vooraf. Wij zullen in §13 van dit hoofdstuk dit moeilijke gebied der psychiatrie nog afzonderlijk bespreken. 7. De dementia paralytica. Dementia paralytica wordt ook wel met de naam van hersenverweking betiteld. Wij achten deze laatste benaming minder juist, aangezien de hersenen van lijders aan dementia paralytica wel duidelijke afwijkingen vertonen, maar niet verweekt zijn. De afwijkingen bestaan uit schrompelingen der hersen- windingen, troebeling der weke hersenvliezen en nog een aantal andere, met behulp van de microscoop zichtbare afwijkingen, die wij hier niet bespreken zullen. Dementia paralytica is een vorm van krankzinnigheid, waarvan wij de oorzaak met zekerheid weten. De oorzaak is de syphilis. Syphilis is een ziekte, die zich op een groot aantal wijzen kan uiten en vrijwel alle organen van het lichaam Fig. 42. Spirochaeta pallida (3000 maal vergroot). kan aantasten. Wij kennen een aantal syphilitische huidaandoeningen, syphilis van de lever, syphilis van de beenderen, syphilis van de keel en nog een aantal andere vormen van syphilis. Ook het zenuwstelsel is voor de syphilis ontvankelijk. Het kan zijn, dat de slagaderen in de hersenen aangetast worden, dan treedt de hersenlues (lues is hetzelfde als syphilis) op, die tot op zekere hoogte gelijkt op de hersenarteriosklerose. Worden echter de hersenen zelf direct door de syphilis aangetast dan treedt de dementia paralytica op. De syphilis wordt veroorzaakt door een bacil, de spirochaeta pallida. Zij hebben de vorm van een spiraalvormig haartje. Natuurlijk zijn zij slechts bij sterke vergroting met de microscoop zichtbaar te maken. Zij worden bij dementia paralytica in de hersenen gevonden. Terwijl de spirochaeta pallida in het menselijk lichaam zeer moeilijk te doden is, sterft zij daarentegen zeer spoedig buiten het lichaam. Daarom kan deze bacil dan ook moeilijk op voorwerpen, in levensmiddelen of in de lucht aanwezig zijn en van hieruit de mens infecteren. De infectie geschiedt bijna steeds van mens op mens langs wondjes in huid of mondslijmvlies. Vandaar dat de syphilis dan ook in de meeste gevallen overgebracht wordt tijdens het geslachtelijke verkeer, wanneer aan bovengenoemde voorwaarden in het bijzonder wordt voldaan. Ook de kus leent zich voor de overbrenging der syphilis; vermoedelijk kan de spirochaeta pallida lange tijd in de mondholte leven. Tegenover bovengenoemde wijze van infectie staat een zeer klein getal van infecties langs andere weg. Een enkele maal is de infectie door middel van een tandenborstel opgetreden, doch dit is uiterst zeldzaam. Iets meer, maar ook zeer zelden kan een dokter zich infecteren, wanneer hij een patiënt met syphilis opereert, bij een bevalling helpt of op enige wijze onderzoekt. Verpleegsters infecteren zich bijna nooit. Slechts enkele syphilitische huidaandoeningen zijn zeer infectieus en in zo'n geval zal de dokter wel maatregelen nemen, maar in verreweg het grootste aantal gevallen levert het verplegen van patiënten met syphilis voor verpleegsters practisch geen gevaren op. Vooral lijders aan dementia paralytica zijn zeer weinig infectieus. Wij willen ons echter bepalen tot het bespreken der dementia paralytica. Deze ziekte wordt veroorzaakt, doordat de syphilisbacillen in de hersenen doordringen en deze ziek maken. Dit geschiedt nimmer vlak na de infectie. Steeds verlopen er enige jaren na de infectie, voordat de dementia paralytica uitbreekt. Soms kan er wel een tijdperk van twintig jaren verlopen tussen de infectie en het uitbreken der dementia paralytica. De oorzaak hiervan zullen wij niet bespreken; er bestaat trouwens geen absolute zekerheid. Lang niet iedere patiënt, die met syphilis geïnfecteerd is, behoeft dementia paralytica te krijgen. Dit is slechts in ongeveer 3 procent het geval. Waarom de één deze ziekte wel krijgt en de ander niet, is evenmin met zekerheid te zeggen. Dementia paralytica voert ook tot dementie, dat is afbraak der geestelijke vermogens. Toch verschilt deze dementie in vele opzichten van de dementie die menbij dementia senilis, of bij de nog te bespreken dementia praecox en dementia epileptica aantreft. Bij de dementia paralytica is het in de eerste plaats de werking van het inzicht, dat achteruitgaat. De patiënten beginnen domheden te begaan. Een zakenman, die altijd goed doorzicht betoond heeft, doet plotseling onverstandige dingen, hij koopt verkeerde zaken tegen een te hoge prijs en in verkeerde hoeveelheid, hij gaat fouten maken in de boekhouding, vergeet bestellingen uit te voeren. Een dokter gaat fouten maken in zijn recepten en ziet belangrijke dingen over het hoofd, een wisselwachter vergeet een wissel over te halen en een machinist rijdt door een onveilig sein. Een officier van de cavallerie gaf van zijn eerste verschijnsel van geestesstoornis blijk, doordat hij bij een belangrijke oefening met zijn troep zelf rustig thuis bleef en het commando aan een ondergeschikte overdroeg. Een chirurg demonstreerde zijn eerste verschijnsel van dementia paralytica, doordat hij, na bij een patiënt op onberispelijke wijze een nier verwijderd te hebben, zeide: „Nu moeten wij nog de andere nier verwijderen." Vooral het laatste voorbeeld toont duidelijke aan, hoe plotseling het oordeel op grove wijze kan tekortschieten, terwijl men aan het verdere gedrag nog niets bijzonders bemerkt. Schrijdt de ziekte verder voort, dan worden de stoornissen in de verstandelijke verrichtingen voor iedereen duidelijk. Reeds eenvoudige opdrachten kunnen niet meer goed worden uitgevoerd. Eenvoudige rekensommen kunnen niet meer worden opgelost. Het schrijven geschiedt met grove taalfouten, terwijl ook het schrift zeer slordig is (fig. 44a). Vaak wordt met grote letters begonnen en tijdens het schrijven worden de letters hoe langer hoe kleiner. Ook in de fijne bewegingen treden stoornissen op. De spraak wordt lallend en ten slotte onverstaanbaar. Vooral over moeilijke woorden plegen de patiënten te struikelen. Men kan de proef nemen door de patiënten te laten zeggen: „Levensverzekering- en Brandwaarborgmaatschappij," of: ,,Derde rijdende artilleriebrigade." Vooral de letter R verraadt spoedig, dat er met de spraak iets niet in orde is. Muziek kan niet meer zuiver gemaakt worden, bij het zingen verliest de stem het timbre. Daarbij krijgt de gelaatsuitdrukking iets slaps en uitdrukkingsloos, wanneer tenminste niet de straks te bespreken opgewekte stemming een uitdrukking van zatte zelfvoldaanheid op het gelaat brengt (fig. 43). pig. 43. Slappe gelaatsuitdrukking bij dementia paralytica (naar Bleuler). Soms ziet men in de gelaatspieren fijne schokjes in kleine spierbundeltjes optreden, een verschijnsel, dat men echter slechts in een aantal gevallen na opmerkzaam zoeken, kan waarnemen. In dit stadium is voor iedereen duidelijk, dat de patiënt niet meer geestelijk normaal is. Er bestaat dan ook geen gevaar meer, dat er door hem al te grote ongelukken begaan worden. In dit opzicht is de beginperiode veel gevaarlijker; dan kan de koopman zich ruïneren, de machinist een spoorwegongeluk veroorzaken enz. Ook de ethische gevoelens gaan bij dementia paralytica achteruit. Personen, die tot nog toe ingetogen geleefd hebben en een voorbeeld van deugdzaamheid waren — de svphilisinfectie is maar al te vaak een gevolg van een misstap in een reeds lang afgesloten wilde levensperiode , beginnen plotseling onsolide te leven. Zij raken aan de drank, komen laat thuis, gaan zich op sexueel gebied te buiten, worden grof en handtastelijk tegenover de gezinsleden, worden ruw in hun taal of maken op ongegeneerde wijze ongepaste grappen. Deze verandering is vaak opvallend en kan het eerste verschijnsel zijn, dat de omgeving gaat verontrusten. De stemming vertoont eveneens afwijkingen. Het meest wordt de opgewekte, vrolijke stemming beschreven, hoewel deze slechts in een aantal gevallen voorkomt. Hierbij vertonen de patiënten de typische opgewektheid. Zij trekken zich van hun ziektetoestand niets aan, hebben zelfs geen inzicht in hun toestand. Zij menen ijzersterkte zijn, alles te kunnen, zich nog nooit zo gezond gevoeld te hebben. Daarbij vertonen zij een neiging tot fantaseren, waartegen hun gestoord oordeelsvermogen geen enkel tegenwicht vermag te geven. Zij zijn overgeleverd aan de meest fantastische fantasieën, die zich plegen te bewegen rondom hun platte materialistische wensen. Zij bezitten duizenden en, als dat niet genoeg is, millioenen, kopen tien auto's en als men dat niet genoeg vindt, honderd. Zij fantaseren, koning te zijn en anders zijn ze keizer of iets wat hun op het ogenblik geriefelijker voorkomt. Wij zien aldus, dat zich een formele grootheidswaan heeft ontwikkeld, doch het is meer een ongebreidelde fantasie, dan wel een echt waansysteem. Van hun gefantaseerde millioenen worden met gulle hand kapitalen weggeschonken, als koning smijten zij met titels en erebaantjes. Het gedrag is met deze grootheidsideeeën niet in overeenstemming, de patiënten missen het nodige inzicht, om zich volgens hun, overigens steeds wisselende fantasieën, te gedragen. Niet steeds echter is deze opgewekte stemming aanwezig. In een aantal gevallen zien wij integendeel een gedeprimeerde stemming optreden. Er bestaat dan nog inzicht in de toestand, de patiënten tobben over de door hen zelf waargenomen afneming der verstandelijke vermogens, zij gevoelen, dat hetniet goed met hen gaat. Zijn zij ter zake kundig, dan weten zij vaak, dat de, na hun syphilisinfectie steeds gevreesde dementia paralytica, zich aan het ontwikkelen is. Is het oordeelsvermogen reeds gestoord, dan uit deze onrust zich in allerlei zonderlinge tobberijen, de patiënten uiten allerlei dwaze, hypochondrische klachten; zij menen geheel dicht te zitten, dat hun maag binnenstebuiten zit enz. In het gesticht schikken de patiënten zich in het algemeen spoedig in de nieuwe omstandigheden. Zij tobben niet over hun achteruitgang van zaken, zijn tevreden met hun geringe prestaties in het gesticht. Geleidelijk aan wordt de dementie ernstiger. Het gehele ve-istand lijdt, de inprenting gaat achteruit, het geheugen eveneens en tenslotte treedt een toestand van volkomen geestelijke leegheid op. Tegelijkertijd gaat ook de lichamelijke toestand achteruit. De patiënten vermageren, gaan doorliggen, vaak treden blaas- en nierbekkenontsteking op en in een toestand van volkomen uitputting volgt na enige jaren de dood. Als alle zwaar demente patiënten, zijn ook deze lijders in het laatste stadium vaak onzindelijk. Ook verlammingen kunnen in dit laatste stadium optreden, vandaar de naam dementia paralytica (paralyse = verlamming) of progressieve paralyse, een naam, die thans weinig meer gebruikt wordt. Bij dementia paralytica komen soms de z.g. paralytische insulten voor. Dit zijn aanvallen, die nu eens op een hersenbloeding, dan weer meer op een toeval gelijken. Bij ernstige opeenvolging van deze insulten spreken wij van status paralyticus. Deze toestand heeft overeenkomst met de status epilepticus en eindigt doorgaans met de dood. Uit bovengenoemde beschrijving hebt u reeds gezien, dat zich bij de dementia paralytica, behalve geestelijke afwijkingen, ook lichamelijke stoornissen voordoen. Enige van deze lichamelijke verschijnselen hebben wij reeds besproken. Hieraan kunnen wij nog enige toevoegen. Ten eerste is de pupilreflex afwezig, d.w.z. de pupil vernauwt zich niet, wanneer er licht in het oog valt. Verder ziet men vaak verlammingen der oogspieren optreden, de ogen kunnen dan niet meer goed bewogen worden en de patiënt ziet de dingen dubbel. Dikwijls treden naast de dementia paralytica, ook de verschijnselen van tabes dorsalis op. De oorzaak der tabes is immers dezelfde als die der dementia paralytica (zie hoofdstuk I blz. 23). De verpleging dezer patiënten vereist in de verschillende stadia andere zorgen. In den beginne is de patiënt nog sterk genoeg en vereist geen bijzondere lichamelijke zorg, in het laatste stadium daarentegen wel. Dan moet gewaakt worden voor doorliggen, de voedselopneming mag niet onvoldoende worden, waarbij er zorg voor gedragen moet worden, dat de patiënten zich niet verslikken. Aangezien de urinelozing vaak gestoord is, lette men er op, of de patiënt misschien niet reeds gedurende een dag geen urine geloosd heeft. Misschien is het dan noodzakelijk, dat de dokter den patiënt zal catheteriseren. Tot voor een aantal jaren bestond er geen bepaalde therapie voor de dementia paralytica. De gewone middelen, die met succes tegen syphilis worden aangewend en tot genezing kunnen leiden, (salvarsan, kwik, bismuth), hebben geen invloed op de dementia paralytica, vermoedelijk omdat deze medicamenten in onvoldoende hoeveelheid in de hersenen doordringen. Sedert 1917 kennen wij echter een therapie, die vaak mooie resultaten oplevert. De spirochaeta pallida is zeer gevoelig voor temperatuursverhoging, temperaturen die de mens nog kan doorstaan doen den verwekker der syphilis sterven. Door nu temperatuursverhoging, oftewel koorts bij een lijder aan dementia paralytica te verwekken, kan men de spirochaeten tot afsterven brengen. De meest gebruikelijke methode is hier te lande het verwekken van malaria. Dit kan men doen door de patiënten door malariamuggen te laten steken of door bloed van een malarialijder in te spuiten. Na verloop van dagen ziet men dan de typische malaria-aanvallen optreden, met één of twee dagen tussenruimte, al naarmate men met de plasmodiën (malariaverwekkers) der febris tertiana of febris quartana werkt. Na 10 aanvallen, waarbij wij de temperatuur liefst boven de 40 graden Celsius zien stijgen, breken wij de malaria af met kinine, plasmochine of salvarsan (salvarsan helpt ook tegen malaria). Wij zullen de betekenis dezer drie geneesmiddelen niet tegen elkaar afwegen. Vaak laat men daarna nog een salvarsankuur volgen. De koortsbehandeling kan ook met behulp van bepaalde chemische producten gegeven worden, die door middel van injecties worden toegediend. Wij zullen hiervan de namen niet noemen, omdat er telkens nieuwe middelen in de handel komen. Ik wil slechts vermelden, dat Dr. A. Starcke in ons land voor dit doel Fig. 44. Schrift van een lijder aan dementia paralytica; (a) vóór en (b) na een met succes doorgevoerde malariakuur. de patiënten melk onderhuids heeft ingespoten en hiermede reeds successen heeft bereikt, voordat in 1917 de Weense psychiater Wagner von Jauregg zijn beroemd geworden malaria-behandeling bekend maakte. De resultaten der koortsbehandeling kunnen zeer goed zijn en in een aantal gevallen gelijk staan aan genezing. Hoe vroeger men behandelt, hoe groter de kans op succes is. Voor uitgeputte patiënten is de behandeling te gevaarlijk. Ieder gesticht herbergt een aantal patiënten, die slechts ten dele met succes behandeld zijn. Het ziekteproces is tot rust gekomen, maar een verstandelijk defect is blijven bestaan. In dergelijke gevallen zien wij vaak toestanden optreden, die aan de nog te bespreken schizophrenie doen denken. De patiënten worden onverschillig, autistisch en geven blijk van waanideeën. Ook hallucinaties, die bij dementia paralytica zeldzaam zijn, komen hierbij nog wel eens voor. Soms zien wij, dat de koortsbehandeling aanvankelijk succes heeft, maar na verloop van tijd stort de patiënt weer in. Vermoedelijk hebben enige spirochaeten de behandeling overleefd, en gaan zich na verloop van tijd opnieuw voortplanten. Teneinde volledig te zijn, wil ik nog mededelen, dat de koortsbehandeling op alle gevallen van syphilis gunstig inwerkt, doch nog slechts bij de dementia paralytica en de tabes dorsalis de behandeling met salvarsan en andere geneesmiddelen verdrongen heeft. De juveniele paralyse vereist nog terloops een korte bespreking. Syphilis is een ziekte, die pleegt op te treden na het bereiken van de geslachtsrijpe leeftijd en meer bij mannen dan bij vrouwen. Nu kan echter de syphilis door de ouders reeds bij de geboorte aan de kinderen meegegeven worden. Gelukkig behoeft niet iedereen, die met syphilis besmet geweest is, deze ziekte aan de kinderen mede te geven. Velen zijn nadien genezen en ook, wanneer dit niet het geval is, behoeven de kinderen nog niet met deze ziekte behept te zijn. Bekend is de neiging van syphilistische vrouwen tot het krijgen van miskramen. Een aantal kinderen echter is wel bij de geboorte reeds met syphilis besmet en bij een aantal hunner ontwikkelt zich op jeugdige leeftijd de juveniele paralyse. (juveniel = op jeugdige leeftijd optredend). Hierbij gaat het intellect na enige jaren van normale ontwikkeling weer snel achteruit, verschijnselen van dementia paralytica doen zich voor, vaak met lichamelijke stoornissen als verlammingen en contracturen gecombineerd. Deze kinderen maken de indruk van idioten. Het lijden eindigt met de dood. De ziekte treedt doorgaans bij kinderen op, zeer zelden boven de 20-jarige leeftijd. De behandeling is gelijk aan die, welke bij de lijders aan dementia paralytica en idiotie is voorgeschreven. 8. De epilepsie. De epilepsie is een reeds eeuwen bekende ziekte. In de middeleeuwen droeg zij wel de naam van „morbus sacer" of heilige ziekte. Hierbij moet men het woord heilig ook in de ongunstige betekenis opvatten, als „gevaarlijk om te benaderen". Men had voor deze patiënten een zeker ontzag, zowel verering als vrees. Vermoedelijk leden echter velen hunner niet aan epilepsie, maar aan hysterie. Wij zullen later begrijpelijk maken, hoe men hysterie en epilepsie met elkaar kan verwarren. De epilepsie kenmerkt zich door een aantal afwijkingen, die wij achtereenvolgens zullen bespreken en wel: ie. De epileptische aanval (toeval of insult); 2e. De droomtoestand; 3e. De absence-, 4e. De dementie met de karakterontaarding. De epileptische aanval, ook wel toeval genaamd, of insult, heeft een zeer typisch beloop. De toevallen kunnen soms slechts enkele malen per jaar optreden, soms ook bijna dagelijks. Het volledige toeval kenmerkt zich door: ie. Een voorstadium dat niet tot het eigenlijke toeval behoort. De patiënten gevoelen zich onbehagelijk, zij zijn prikkelbaar, ongezeggelijk en lastig. Men zegt in zo'n geval, dat den patiënt „een toeval dwars zit". Het is een opvallend verschijnsel, dat vele toevallijders zich na hun toeval opgelucht gevoelen. 2e. De aura, het eigenlijke begin van het toeval. Aura betekent woordelijk, koeltje, of lichte windvlaag. De aura kan echter uit iedere gewaarwording bestaan. De duur van de aura is zeer kort, doorgaans niet langer dan een seconde. De patiënten hebben dan ook niet de tijd, om tijdens de aura hun maatregelen te nemen, b.v. op de grond te gaan liggen. De aard der gewaarwording is van primitieve aard en neemt de vorm aan van een volledige hallucinatie. Een gezichtsaura bestaat b.v. uit het zien van flikkeringen, sterretjes of vlammen. Een gehoorsaura bestaat uit gesuis, gefluit, geritsel, slechts uiterst zelden uit een meer samengesteld geluid. De gevoelsaura wordt gevormd door een gevoel van tintelen, krieuwelen, prikken of iets dergelijks. Doorgaans treedt deze aura in een bepaald gebied van het lichaam op, b.v. in een hand of een been. Reuk- en smaakaura's bestaan uit een bepaalde reuk- of smaakgewaarwording. Ook uit duizeligheid kan de aura bestaan. Bij iederen patiënt kan de aura verschillend zijn, doch dezelfde patiënt heeft doorgaans dezelfde aura. 3e. De bewusteloosheid treedt direct na de aura op, zodat de patiënt niet meer bemerkt of de aura nog aanwezig is. De patiënt valt daarbij neer, waarbij hij zich soms ernstig bezeren kan. Sommige patiënten vallen op zeer ongelukkige wijze, b.v. als een blok voorover, andere weer zakken meer ineen en lopen daardoor minder gevaar zich te bezeren. In vele gevallen wordt daarbij een snerpende kreet vernomen. Dit is het gevolg van het feit, dat de lucht krachtig ingezogen wordt tengevolge van een krampachtige samentrekking van het middenrif en de stembanden, die op dit ogenblik tevens in hun kramptoestand staan, en door de sterke luchtstroom die langs hen strijkt, in trilling geraken. 4e. De stijfkrampen (tonische krampen). In deze periode verkeren alle spieren in kramptoestand, zodat de patiënt zo stijf als een plank is. De hals is naar achteren gebogen, de rug is gestrekt, evenzo de armen en benen, de gelaatskleur Fig. 45. Epileptische aanval (tonisch stadium) (naar Richer). De houding van armen en benen is gespannen en verraadt geen emotionele gemoedstoestand, zoals bij de hysterische aanval in fig. 38. is bleek tengevolge van een samentrekking der spiervezels in de slagadertjes, waardoor de bloedstoevoer naar de huid vermindert. Ook de spieren van de blaas trekken zich samen, waardoor een onwillekeurige urinelozing tot stand komt. Ook kan de patiënt ontlasting kwijt raken. De pupillen zijn wijd en vernauwen zich niet, wanneer er licht in het oog valt, hetwelk in normale omstandigheden het geval is. Deze afwijking in de pupilreflex blijft gedurende het gehele toeval bestaan1). 5e. De schudkrampen (clonische krampen) treden hierna op. De spieren zijn nu afwisselend in kramptoestand en in toestand van ontspanning. Het gevolg is, dat het gehele lichaam ligt te schudden. Een enkele maal kan daardoor de schouder ontwricht worden, doordat bij een bepaalde schokbeweging de kop van het opperarmbeen uit de ondiepe kom van het schouderblad wordt getrokken. Is deze ontwrichting eenmaal tot stand gekomen, dan dreigt deze stoornis bij ieder later toeval opnieuw op te treden. Veel algemener echter treedt de tongbeet op. De tong of de wang wordt tijdens de schokbewegingen tussen de tanden getrokken; tegelijkertijd slaan de tanden tegen elkaar en een flinke x) Bij het epileptische toeval ziet men doorgaans de reflex van Babinski optreden. Deze reflex, die men ook ziet optreden in gevallen waarin de in hoofdstuk I besproken, pyramidebaan beschadigd is, wordt gekenmerkt door het feit, dat de grote teen naar boven wordt getrokken, wanneer men over de voetzool strijkt. bijtwond in tong of wang kan hiervan het gevolg zijn. Vaak komt in deze periode dan ook bloedig schuim op de mond te staan. De gelaatskleur is tijdens het clonische tijdperk roodpaarsachtig (cyanotisch), omdat de ademhaling gestoord is. De ademhalingsspieren doen mede aan de schokbewegingen en kunnen daardoor hun aangewezen taak niet vervullen. De clonische krampen kunnen verschillend lang duren, doorgaaans niet langer dan vijf minuten en worden gevolgd door: 6e. De rustperiode. Hierbij houden de krampen op en is de patiënt voorlopig nog bewusteloos. De bewusteloosheid gaat over in diepe slaap, deze wordt ondieper en tenslotte ontwaakt de patiënt. Hij kan dan nog een tijdje verward zijn, wartaal spreken, opgewonden zijn, over hoofdpijn klagen, maar ook dit houdt op en het toeval is voorbij. Meestal voelt de patiënt zich dan eerst nog vermoeid en pijnlijk, doch daarna doorgaans opgelucht. Men mag den patiënt nimmer uit zijn slaap na het toeval wekken, hij zou zich alleen maar zeer onaangenaam voelen en zeer verward zijn. Lang niet alle toevallen verlopen zo volledig als hierboven is weergegeven. Vaak treedt slechts een kortdurende bewusteloosheid op. Wij spreken dan van een duizeling. Vele toevallijders noemen hun toevallen steeds duizelingen, omdat het woord toeval hun onaangenaam in de oren klinkt. Bij deze bewusteloosheid komen vaak enige trekkingen voor, of spreekt de patiënt enige onverstaanbare woorden. Na enige seconden is alles voorbij, de patiënt bezint zich even, maar weet absoluut niet, wat er gebeurd is. Bij deze lichte aanvallen bestaat geen neiging om te vallen, het evenwicht blijft dus gehandhaafd. Dergelijke lichte aanvallen worden door de omgeving vaak niet opgemerkt. Ernstiger wordt de aanval reeds, wanneer de patiënt hierbij omvalt. Zo bestaan er allerlei overgangen tussen de volledige epileptische aanval en de nauwelijks herkenbare. Ook behoeft het bewustzijn niet geheel opgeheven te zijn, wij naderen daarmede de Jacksonse aanval, die aan het einde van dit hoofdstuk een afzonderlijke bespreking verdient. Epileptische aanvallen kunnen snel na elkaar volgen. Dan treedt het volgende toeval reeds op, voordat de patiënt tot bewustzijn is gekomen. De éne aanval kan de andere opvolgen. Een dergelijke toestand, die enige dagen kan duren heet status epilepticus en is zeer gevaarlijk, aangezien de dood tengevolge van hartzwakte dreigt. Bij een aantal patiënten treedt de epileptische aanval bij voorkeur des nachts op. Indien deze personen alleen slapen kan hun ziekte lange tijd voor henzelf en voor anderen verborgen blijven. Zij bemerken des morgens, dat al hun beddegoed door elkaar ligt, dat zij een loodzwaar gevoel in hun hoofd hebben, terwijl zij soms pijn in hun mond hebben vanwege de tongbeet. De droomtoestanden duren soms enkele uren, doch kunnen ook maanden duren. Men kan deze toestanden vergelijken met het verschijnsel van het slaapwandelen. De meest wonderbaarlijke vorm waarin de droomtoestand kan optreden is de droomtoestand, waarbij de patiënt de indruk maakt helder van geest te zijn. Hij kan in die tijd de wonderlijkste dingen doen. Zij maken reizen, trekken zonder motief van plaats tot plaats, om na lange tijd tot bewustzijn te komen in een verre stad. Zij kunnen zich dan onmogelijk bezinnen, op welke wijze zij daar gekomen zijn en de herinnering voor het tijdens de droomtoestand gebeurde komt dan ook nooit meer terug. Meestal evenwel maakt de patiënt tijdens de droomtoestand wèl de indruk, geestelijk beneveld te zijn. Zij verrichten onzinnige handelingen, hallucineren, zijn angstig en verward. I engevolge van de angstige stemming, kan de patiënt plotseling gevaarlijk worden. Zij zijn redeloos als een wild dier, vallen personen uit hun omgeving aan en zijn zelfs tot een moord in staat. De woede, die de patiënten daarbij ten toon spreiden, noemen wij furor epilepticus. Patiënten met dergelijke aanvallen zijn de beruchte patiënten in de gestichten, omdat men steeds bij hen op alles voorbereid moet zijn. Ook van wat in deze toestanden gebeurt, weet de patiënt zich, zodra hij weer tot bewustzijn gekomen is, niets te herinneren. Een dergelijke patiënt vermoordde tijdens een aanval zijn vrouw, werd op straat door de politie gegrepen, naar het politiebureau en vervolgens naar een gesticht vervoerd. Hij was hier enige dagen zeer wild en kwaadaardig, sloeg, beet en trapte, totdat hij zich plotseling in een badkuip vond liggen, worstelend met twee verplegers. Hij wist niet, hoe hij daar gekomen was, herinnerde zich niets van alles, wat tijdens zijn droomtoestand gebeurd was en is ook nimmer te weten gekomen, dat hij zijn vrouw vermoord had. Gelukkig zijn de meeste aanvallen niet van zo'n dramatische aard. Meestal ziet men de aanval van furor epilepticus aankomen en kan men te voren maatregelen nemen. Ook beperken de misdrijven zich vaak tot diefstal, brandstichten en mishandeling en doorgaans bestaat er slechts een ongevaarlijke verwardheid. Soms bestaat er een toestand, die aan stupor doet denken, een andere maal weer treedt de desoriëntatie op de voorgrond, een andere maal weer maakt de patiënt de indruk, dronken te zijn, kortom het ziektebeeld kan buitengewoon wisselend zijn, maar daarbij is opvallend, dat het bij iederen patiënt doorgaans op dezelfde wijze verloopt. Soms is ook het bewustzijn minder beneveld, dan is de patiënt slechts enige tijd in de war. Hij kan gedeprimeerd van stemming zijn en daarbij de indruk maken van een langdradigen, prikkelbaren lijder aan melancholie. Hij kan er daarbij wel eens op los slaan, een poging tot zelfmoord doen, of den medicus met eindeloze hypochondrische klachten lastig vallen. Ook zondegevoelens komen voor. Minder vaak ziet men de manische toestanden of de paranoide toestanden met vervolgingsideeën. Daarbij ziet men dan de epileptische dementie duidelijk vermengd met de paranoide en manische afwijkingen. Men ziet, dat het hierboven beschreven ziektebeeld buitengewoon kan wisselen. Hoofdzaak is, dat men weet, dat lijders aan epilepsie toestanden van verwardheid met bewustzijnsomneveling kunnen vertonen, dat deze toestanden onderling zeer kunnen verschillen, bij denzelfden patiënt echter op gelijkvormige wijze plegen te verlopen en dat in een aantal gevallen deze toestanden gevaar voor de omgeving en een enkele maal voor den patiënt zelf kunnen opleveren. De absence (afwezigheid) is een kortdurende toestand van bewustzijnsinzinking. De patiënt zelf bemerkt hiervan niets. De omstanders bemerken, dat gedurende een tijd van hoogstens enige seconden de patiënt zijn werk staakt; hij houdt op met pianospelen, „vergeet" naar een tennisbal te slaan, staakt plotseling het gesprek. Na enige seconden zet hij zijn bezigheden weer voort. De patiënten vallen niet en veroorzaken ook zeer zelden ongelukken. Bewustzijnsinzinkingen komen bij toevallijders zeer veelvuldig voor, ook al voeren zij niet immer tot onderbreken van het werk. Vaak wordt de arbeid slechts een weinig onnauwkeuriger en langzaam verricht. Deze lichte be wustzij nsinzinkingen zijn slechts met behulp van nauwkeurige onderzoekingen vast te stellen. Door de aandacht gespannen te houden, kunnen deze bewustzijnsinzinkingen vaak onderdrukt worden, vandaar dat de patiënten weinig gevaar lopen, op straat ongelukken te krijgen. Zelfs het epileptische toeval kan soms onderdrukt worden, wanneer de patiënt zich er met kracht tegen verzet. De dementia epileptica treedt slechts bij een deel der toevallijders op. Terwijl de zware toevallijders aan de dementie niet ontkomen, ziet men, dat de lichte toevallijders een goede kans lopen, om van de dementie verschoond te blijven. Een absolute parallel tussen de zwaarte der toevallen enerzijds en de ernst der dementie anderzijds, laat zich niet trekken. Patiënten met veel absences en weinig toevallen kunnen ook dement worden. De epileptische dementie is duidelijk te onderscheiden van alle andere vormen van dementie. Wie eens met een epileptisch-dementen patiënt gesproken heeft, is in staat ieder soortgelijk geval direct te herkennen. Daar valt in de eerste plaats de langzame gedachtengang ons op en de algemene traagheid in het handelen. De lijders aan epileptische dementie doen alles langzaam. Men moet wanneer men hen roept steeds op hen wachten, hun bewegingen zijn traag. Het denken verloopt ook langzaam, de patiënten komen slechts traag van de éne gedachte op de andere, zodat men vaak ongedurig wordt, wanneer men naar hen moet luisteren. Daarbij laten zij zich moeilijk van hun onderwerp afbrengen; wanneer men door middel van een opmerking het gesprek in Timmer, Leerboek n andere banen tracht te leiden, gaat de patiënt hier doorgaans niet op in. Daarbij komt in een gesprek de neiging om uit te wijden, op zijwegen te gaan, van het uitgangspunt af te dwalen, om tenslotte weer op het eigenlijke onderwerp terug te keren. Epileptische patiënten raken, ondanks hun breedvoerigheid, nooit de draad van hun gesprek kwijt. De belangstelling blijft bestaan, maar is zeer beperkt. Het zijn de gebeurtenissen, die de directe omgeving van den patiënt betreffen, waaraan nog belangstelling wordt geschonken. De kleding wordt keurig in orde gehouden, de familie wordt met veel vreugde ontvangen, feesten in het gesticht genieten de belangstelling, indien tenminste de patiënt zelf er deel aan mag nemen. Zij zijn gevoelig voor de belangstelling van dokter en hoofdverpleegster. Ook zijn zij ten zeerste met zichzelf ingenomen, geven hoog op van hun eigen prestaties, laten iedereen hun zelfgemaakte prullen zien. Daarbij treedt een optimisme ten opzichte van hun eigen toestand aan het licht; de patiënten schrijven in hun brieven steeds maar weer, dat zij zich veel beter gevoelen en spoedig naar huis denken te kunnen gaan. Ook is opvallend een neiging tot het blijven kleven aan een bepaalde voorstelling of persoon. Brieven van toevallijders zijn vol van herhalingen en wie met een epileptischen patiënt aan het praten is geraakt, heeft de grootste moeite, om van hem af te komen. De kleverigheid is het gevolg van de moeite, die de patiënten hebben, om van de éne gedachte op de andere te komen, waardoor zij lang aan dezelfde gedachte blijven kleven en hun langzaamheid en breedsprakigheid heeft tot gevolg, dat de patiënten nooit geheel zijn uitgepraat. Daarbij valt vaak de neiging op, om in verkleinwoorden te spreken (doktertje, moedertje enz.) Een ander opvallend verschijnsel is het godsdienstig gevoel derepilepsielijders. De meeste demente toevallijders zijn zeer godsdienstig, maar het geloof wordt minder aangewend ter verheerlijking van God, dan wel tot verheerlijking van het eigen ik. De demente toevallijder is er van overtuigd, dat het geloof hem goed staat. Hij zal er graag over praten, maar minder graag naar leven. Na een hevige ruzie met medepatiënten, kan hij zich terugtrekken met bijbel of gebedenboek, teneinde te laten zien, dat het gelijk aan zijn kant was. Ondanks ieder godsdienstig gevoel blijft de epilepsie-lijder toch het zelfvoldane, egoïstische middelpunt van het heelal. Een typisch voorbeeld van epileptische dementie is het volgende briefje, ontleend aan het leerboek van professor Jelgersma. Lieffe Vader en Moeder, als ik Zondags naar de roomse kattoliekke keik gaat, dan neem ik altijd me hijlig rooms katteliek kerkboekje mee, maar dan ken ik hier in de kerk niet veel in me kerkboekje niet blijffe bidden. Dan is het dikwijls wandele. Maar dan gaan ik niet mee. Dan blijf ik in de zaal ook nog een heelen tijd in mijn kerk boekje bidden, dikwijls de heilige mis ook, de littenie ter eeren van de hijligen Maagd Maria en ook de littenie ter eeren van de heiige Drievuldigheid. En ook verschillende gebeden gebed in algemeene rampen en ook weldrus heel andere gebeden. Dikwijls zit ik ook weldrus voor de zuster een kous te brijen, de groote hiel ken ik ook wel goed uit mijn hoofd en de teen ken ik ook wel goed uit mijn hoofd, maar de mindering nog niet veel en de kleine hiel ken ik ook nog niet veel uit mijn hoofd. Als ik op Noordwijk ook altijd naar de rooms kattelieke kerk ging, dan kon ik altijd ook veel in de roomse kattolieke kerk blijven bidden. En als ik uit de roomse kattelieke kerk kwam, dan ging ik altijd Zondags met de kattelieke kinderen van mijn zusje naar de concruchacie en daar heb ik ook altijd mijn hijlge roomse kattolieke liedjes kennen lezen. Moeder en Vader ik voel het aan mijn ijghen, dat, ik ook al een helen boel beter ben, ik ken ook al goed best van de klok kijkken. Hoe laat of het altijd op de klok is. De 7 Februwarie dan is piet jarig. En dan fieliciteer ik Piet, dan hij nog lang mag leven. Dit heeft Anna ook zelf uit haar hoofd geschreven. Moeder en Vader als U mijn nog weldrus komt bezoeken en U neemt dan nog wat lekkers voor mijn mee, dan wauw ik ook weldrus nog eens graag hebben, dat uw een mooi vierkant busje voor mijn mee wouw nemen met lekker suiker er in en ook een mooi suikerlepeltje er in. En dan wauw ik ook wel eens graag willen hebben, dat U tante Neel mee wauw nemen. Liefïe vader en moeder, nu zeg mijn peet ook maar gedag. En tante Agathe zeg U ook maar gedag. En tante Neel bierman zeg U ook maar gedag.En mijn peettoom zeg u ook maar gedag. En oom Piet Bohemen zegt u ook maar gedag. En oome Jan van Kan zegt U ook maar gedag. En Oome Janus Bierman zeg u ook maar gedag. Liefïe vader en Moeder de groette van Anna dit zelf uit haar hoofd heeft geschreven. Bovenstaande brief kan slechts door een patiënt met epileptische dementie zijn geschreven. De eindeloze herhalingen, het godsdienstig gevoel met de patiënte zelf in het middelpunt, de ophef over de geringe prestaties, de belangstelling voor het bezoek van familieleden en voor kleine geschenken, dit alles is kenmerkend voor bovenvermelde ziekte. De behandeling der toevallijders is veelzijdig. Ten eerste houde men rekening met de mogelijkheid, dat er ieder ogenblik een toeval kan optreden. Men late daarom toevallijders nimmer op een trap of ladder staan, niet aan machines werken, die niet volkomen beschermd zijn. Ook geve men hun geen stapels borden te dragen. Ook bij de gymnastiekoefeningen houde men rekening met de mogelijkheid van toevallen. Tijdens een toeval legt men den patiënt plat op de gronden maakt de kleding wat los, teneinde de ademhaling niet te belemmeren. In sommige ziekenhuizen steekt men wel een stukje hout of kurk tussen de tanden, teneinde de tongbeet te voorkomen; een handelwijze die soms inderdaad succes heeft. Het is verkeerd, pogingen aan te wenden, om het toeval te onderbreken met koude afwassingen of iets dergelijks. Wel dient men er op te letten dat een patiënt met een vals gebit, dit niet inslikt of erin stikt. In een aantal ziekenhuizen geeft men aan toevallijders gehaakte kussenslopen met gaatjes, vooral, wanneer zij niet onder toezicht slapen. Er zijn namelijk gevallen beschreven, dat een patiënt tijdens een toeval kwam te overlijden en met de neus in het kussen geboord werd gevonden. Hierbij werd verondersteld, dat de patiënt in het kussen gesmoord was. Een opengewerkt gehaakt kussensloop zou steeds de ademhaling mogelijk maken, zodat smoren in het kussen onmogelijk is. In hoeverre deze veronderstelling juist is, valt moeilijk uit te maken, omdat het smoren in het kussen tijdens een toeval zeer zelden voorkomt. De medische behandeling bestaat uit het toedienen van broomzouten en verbindingen van barbituurzuur. Laatstgenoemde verbindingen zijn slaapmiddelen en tevens bestrijden zij de epileptische verschijnselen. De meest gebruikte zijn luminal, prominal en enige andere. Al deze middelen onderdrukken de epileptische verschijnselen, maar werken niet genezend. Zodra men de toediening der medicamenten staakt, treden de toevallen direct weer op. Vooral het plotseling onthouden der medicijnen is gevaarlijk; men ziet in zo'n geval wel eens een status epilepticus optreden. Daarom geve men aan de patiënten tijdens het verlof steeds de medicijnen mede. Broomzouten veroorzaken bij verschillende personen puistjes op de huid, de z.g. broom-acne, luminal geeft een hoogst enkele maal roodheid en zwelling van de huid. Tijdens de status epilepticus geeft men wel chloralhydraat of somnifen. Terwijl bij lichte epilepsie, waarbij de patiënten hun werk verrichten, het van het grootste belang is, dat zij geen toevallen hebben, zodat zij niet als toevallijders gekenmerkt worden, is dit in de gestichten niet steeds het geval. Wij beschreven reeds hoe toevallijders voor hun toeval prikkelbaar waren en na het toeval opgelucht. Wij zien dan ook vaak, dat het onderdrukken der toevallen door medicijnen een slechte invloed uitoefent op het humeur der patiënten. Zij worden prikkelbaar, plagerig en verward. Daarom kan men wel eens beter doen, de toevallen niet al te sterk te onderdrukken en ieder geval afzonderlijk te bezien. Over het diëet kan men verschillend oordelen. Dat een toevallijder geen alcohol mag drinken, zal niemand tegenspreken, over het gebruik van koffie lopen de meningen reeds uiteen. Voor patiënten, die nog in hun werk in de maatschappij zijn en voor wie het van het grootste belang is, dat zij geen toevallen krijgen, is het gebruik van koffie wellicht ongewenst, demente gestichtspatiënten daarentegen mogen wel het genoegen smaken, de doorgaans niet ijzersterke gestichtskoffie te drinken. Een andere behandelingsmethode is het zoutloos of zoutarm diëet. Dit diëet werkt onmiskenbaar gunstig op de toevallen, maar wordt zeer ongaarne gevolgd. Zelfs het brood mag geen zout bevatten, evenmin de boter. Maar al te gauw zijn de patiënten geneigd, om klandestien zout binnen te smokkelen, zodat het diëet grote moeilijkheden medebrengt. Bij dit alles denke men er weer aan, dat voor vele toevallijders de toevallen verbetering in de stemming veroorzaken. Een moderne behandeling is het z.g. ketogene diëet, waarbij veel vet en weinig koolhydraten worden gegeven. Verdere behandelingsmethoden zullen wij hier niet bespreken. Tenslotte willen wij nog uiteenzetten, op welke wijze men hysterische van epileptische toevallen kan onderscheiden. Dit is voor verplegers en verpleegsters van groot belang. De dokter toch, is tijdens het toeval doorgaans niet aanwezig Hij moet dus op de beschrijving van het personeel afgaan en, aangezien de behandeling der hysterie en der epilepsie zeer verschillen, is een nauwkeurige beschrijving van het toeval voor den dokter van het hoogste belang. Niet altijd is het onderscheid tussen hysterie en epilepsie duidelijk. Een aantal patiënten hebben in hun geestesziekte zowel hysterische als epileptische verschijnselen. Ook het toeval kan tegelijkertijd epileptische als hysterische trekken vertonen. Vele psychiaters spreken dan ook van hystero-epilepsie, d.w.z. zowel het één als het ander. Wij zullen hieronder echter een typisch hysterisch- met een typisch epileptisch toeval vergelijken. Epileptisch toeval: Begin met aura en gil. Bij het vallen vaak verwonding. Bleke, later blauwe gelaatskleur. Wijde- niet reagerende pupil Tonisch stadium. Clonisch stadium van enkele minuten vaak incontinentie en tongbeet, schokbewegingen . Langzaam ontwaken. Psychisch niet beïnvloedbaar. Reflex van Babinski vaak aanwezig. Hysterisch toeval: Geen aura, wel vaak schreeuwen en jammeren. Geen verwonding. Normale gelaatskleur. Normaal reagerende pupil. Zeer zelden hoogstand. Slaan, schoppen en trappen gillen en roepen, emotioneel gedrag, kan langen tijd duren, geen tongbeet of incontinentie. Vaak plotseling ontwaken. Door krachtig toespreken, hypnose en andere psychische invloeden, beïnvloedbaar. Reflex van Babinski steeds afwezig. Epilepsielijders vertonen afwijkingen in de hersenen maar deze zijn van weinig belang en lichten ons weinig in, aangaande de aard van de ziekte. Dit is natuurlijk niet het geval, wanneer de toevallen het gevolg zijn van bepaalde hersenziekten. Bijna iedere hersenziekte kan tot toevallen leiden naast de andere verschijnselen. Wij noemen slechts de hersengezwellen, de hersenabscessen, de encephalitis, de hersenverwonding, de dementia paralytica en de hersensyphilis, de hersenvaten-verkalking. Ook alcoholisme en een enkele maal de schizophrenie kunnen de oorzaak van toevallen zijn. Ook nierziekten en een aantal vergiftigingen kunnen toevallen veroorzaken. Kamfer kan b.v. toevallen veroorzaken en eveneens het cardiazol. Beide middelen worden aangewend bij hart- en vaatziekten. In de laatste tijd wordt het cardiazol aangewend, teneinde opzettelijk toevallen op te wekken. Deze toevallen zouden een gunstige invloed uitoefenen op de schizophrenie. Hierom heeft de cardiazolbehandeling thans toepassing gevonden bij de behandeling der schizophrenie. Wij verwijzen daar- voor naar het hoofdstuk over deze ziekte. De echte of genuine epilepsie treedt echter op zonder directe vindbare oorzaak en wij hebben bij het voorafgaande speciaal de genuine epilepsie op het oog gehad. Bij kinderen treden gemakkelijk toevallen op bij ernstige ziekten. Bekend zijn de z.g. stuipen. Voor een deel zijn dit reeds epileptische aanvallen, maar voor een groter gedeelte verdwijnen deze aanvallen van stuipen met de jaren. Kinderepilepsie ziet men vaak genezen en vaak mag men betwijfelen of men met echte epilepsie te doen heeft. In Indië treedt bij inlanders soms een toestand op, die op furor epilepticus gelijkt en „amok" genoemd wordt. Hierbij vallen de patiënten iedereen aan en zijn hoogst gevaarlijk. Amoklijders behoeven geen toevallijders te zijn, vaak hebben zij hun aanval gekregen ten gevolge van een koortsende ziekte, b.v. malaria. Vaak echter is dit weer niet het geval. Voor een gedeelte ligt de oorzaak in de geestesgesteldheid der inlanders. De Jacksonse epilepsie, genoemd naar den, reeds lang geleden overleden, zenuwarts Jackson, die deze vorm van epilepsie nauwkeurig beschreven heeft, wijkt in vele opzichten van de gewone epilepsie af. Teneinde het wezen van deze vorm van epilepsie te kunnen begrijpen, moeten wij fig. 9 en 10 in ogenschouw nemen. Wij zien hierop hoe in de hersenschors bepaalde gebieden aanwezig zijn, die de beweging van bepaalde lichaamsdelen beheersen. Nu is het bekend, dat men, door deze hersengebieden met een zwakke electrische stroom te prikkelen, bewegingen tot stand kan brengen in het lichaamsdeel, dat door het geprikkelde hersengebied beheerst wordt. Prikkelt men dit hersengebied wat langer en sterker, dan treden in het betreffende lichaamsdeel krampen, als bij een epileptisch toeval op. Men zegt, dat in het geprikkelde gebied van de hersenschors ontladingen optreden. Deze ontladingen blijven echter niet tot het oorspronkelijke geprikkelde schorsgebied beperkt, de prikkelingstoestand plant zich op de nevenliggende schorsgebieden voort, die thans ook ontladingen gaan afgeven en in het door hen beheerste gebied nu ook krampen teweeg brengen. Doordat de prikkelingstoestand zich over de hersenschors uitbreidt als een olievlek over een stuk papier, zullen de krampen zich volgens bepaalde regels over de verschillende delen van het lichaam uitbreiden. Laat b.v. de prikkelingstoestand uitgaan van punt 1 van de rechter hersenhelft (fig. 9). Dit punt beheerst de bewegingen van het linker been. Het gevolg zal dus zijn, dat de krampen aanvangen in het linkerbeen. De prikkelingstoestand breidt zich uit naar punt 2, dat de linkerarm beheerst en bijaldien treden de krampen nu ook in de linkerarm op. Vervolgens zullen nu ook de gebieden, die de gelaat-en tongspieren beheersen in prikkelingstoestand geraken en krampen in de betreffende gebieden teweeg brengen. Inmiddels is langs zenuwvezels door de hersenbalk ook de tegenovergestelde hersenhelft geprikkeld, wat tengevolge heeft, dat ook in de andere lichaamshelft de krampen optreden. Na enige tijd houden de krampen op en is het toeval afgelopen. Wat is nu het eigenlijke verschil tussen het hier boven beschreven Jacksonse toeval en het gewone toeval ? Ten eerste, dat bij de Jacksonse epilepsie het toeval zich zichtbaar van een bepaald punt uit over de hersenschors uitbreidt over de aangrenzende gebieden, terwijl bij de gewone epileptische aanval het ons met goed mogelijk is, om uit te maken, vanwaar het toeval zich oorspronkelijk heeft uitgebreid. De aura, waarmede het toeval inzet, moge wellicht een aanwijzing zijn, dat de prikkelingstoestand uitgaat van één der hersenschorsgebieden, waarin de gewaarwordingen van één der zintuigen worden ontvangen, maar reeds na een enkele seconde is de gehele hersenschors en wellicht ook de hersenstam in prikkelingstoestand gebracht. Ten tweede behoeven bij het Jacksonse toeval niet alle spieren aan het toeval deel te nemen. Het kan zijn, dat bij het Jacksonse toeval slechts een deel van het lichaam, b.v. een arm en een been aan één zijde van het lichaam in kramptoestand geraken en dat daarna het toeval reeds eindigt. Het zijn dan steeds aan elkaar grenzende gebieden in de hersenschors, die krampen in de door hen beheerste gebieden teweeg brengen, b.v. arm en been, of tong, gelaat en arm, nimmer tong en been of linker been en rechter arm. Ten derde pleegt bij het Jacksonse toeval het bewustzijn niet verloren te gaan. De patiënt maakt met angst en ontsteltenis zijn eigen toeval mede. Verder ontbreekt bij de Jacksonse epilepsie in den beginne het tonische stadium, het bleekworden en de pupilafwijking. De oorzaak van het Jacksonse toeval is wel steeds te zoeken in een plaatselijke afwijking in de hersenen. Gezwellen, die op de hersenen drukken, zijn vaak de oorzaak van deze soort toevallen. Ook plaatselijke ontstekingen kunnen de oorzaak zijn, en ook wel hersenverwondingen. Het toeval pleegt dan uit te gaan van de plaats, waar de hersenen door het ziekteproces zijn aangetast, begint het toeval b.v. in het linker been, dan mag men aannemen, dat het in de buurt van punt i fig. 9 op de rechterhelft der grote hersenen niet in orde is. Aangezien in vele gevallen een operatief ingrijpen hier kan helpen, is het ten zeerste gewenst, om na te gaan in welk gebied van het lichaam het toeval begint. Een Jacksonse aanval kan ook beginnen in een gevoelsgebied. In dit geval begint het toeval met een aura. Een patiënt, door mij waargenomen, had Jacksonse aanvallen, die begonnen met het zien van een groene bal. Enige seconden later traden de krampen op. Deze patiënt bleek een afwijking te hebben in een achterhoofdskwab, alwaar, zoals wij hebben medegedeeld, de gezichtsindrukken worden opgenomen. Waarom de bal groen gekleurd was, kon niet worden uitgemaakt. Jacksonse aanvallen kunnen in een groot aantal achter elkaar optreden. Er vormt zich op deze wijze een status epilepticus, dat echter het leven minder bedreigt, dan de status epilepticus bij de gewone epilepsie. Ten overvloede zij nog medegedeeld, dat plaatselijke afwijkingen in de hersenen lang niet altijd tot Jacksonse toevallen behoeven te leiden. In vele gevallen treden in het geheel geen toevallen op en vaak ook zien wij gewone toevallen optreden en soms begint een Jacksonse toeval in een bepaald gebied van het lichaam, zonder dat de hersenstoornis precies zit op de plaats, van waaruit het bewuste gebied door de hersenen wordt beheerst. Op dit ingewikkelde vraagstuk zullen wij niet nader ingaan. 9. De manisch-depressieve psychose. De manisch-depressieve psychose voert niet tot dementie en heeft de neiging, om in aanvallen te verlopen. Is een aanval voorbij, dan kan men aan niets bemerken, dat de patiënt geestesziek is geweest. Terwijl een aantal aanvallen van schizophrenie hoogst zelden straffeloos doorstaan worden en bij iedere hernieuwde aanval de dementie dreigt, den patiënt voor goed onmaatschappelijk te maken, is dit bij de manisch-depressieve psychose niet het geval. Patienten, die tijdens hun leven meer dan twintig maal in verschillende gestichten, klinieken en sanatoria zijn opgenomen en na iedere aanval weer volkomen normaal hun werkzaamheden kunnen verrichten, behoren niet tot de zeldzaamheden. Ieder gesticht kent zo zijn geregelde bezoekers. De naam „manisch-depressieve psychose" duidt aan, dat wij bij deze ziekte zowel manische als depressieve toestanden zien optreden. De manische toestand kenmerkt zich door: a. Vrolijke stemming. b. Afleidbaarheid. c. Gedachtenvlucht. De depressieve toestand daarentegen door: a. Droevige stemming. b. Zeer geringe afleidbaarheid. c. Geremdheid in gedachten en handelen. Daarnevens komen nog een aantal andere verschijnselen voor, die ter plaatse zullen besproken worden. Het typische van deze psychose is nu, dat manische en depressieve toestanden elkaar op alle mogelijke wijzen kunnen afwisselen in de meest bonte volgorde. De éne maal wordt een depressieve aanval gevolgd door een manische van gelijke duur, dan weer treden enige manische aanvallen achter elkaar op met een gezonde periode tussen elke aanval, dan weer een depressieve aanval met na afloop enige dagen van lichte manie. Een andere maal zien wij bij een licht manische patiënt deze toestand lange tijd voortduren om plotseling gedurende enige maanden plaats te maken voor een duidelijke, depressieve aanval, of omgekeerd. Soms ook duurt de manische periode jaren lang achtereen, of blijft de patiënt jaren achtereen depressief. Ook kan een enkele manische of depressieve aanval gevolgd worden door jaren van geestelijke gezondheid, zodat men slechts een enkele aanval tijdens het gehele leven ziet optreden. Kortom, alle mogelijke toestanden van manie, depressie en geestelijke gezondheid kunnen elkaar afwisselen en in alle graden van hevigheid door elkaar optreden; het typische is echter, dat deze manische en depressieve toestanden elkaar kunnen afwisselen. De oorzaken, die tot de manisch-depressieve psychose leiden, zijn ons onbekend. Afwijkingen in de hersenen of in de stofwisseling, die kenmerkend zouden zijn voor deze geestesziekte, zijn tot nog toe niet gevonden. Slechts weten wij, dat bepaalde mensen meer tot deze geestesziekte neigen, dan andere. Het zijn de mensen van het pyknische type (blz. 51) met hun gedrongen lichaamsbouw, kleine neus, korte vingers, vierkant gelaat en neiging tot corpulentie en arteriosklerose. Deze behoeven natuurlijk niet alle deze psychose te krijgen. Bijzondere voorvallen kunnen, maar behoeven niet aanleiding te zijn tot het uitbreken van een aanval. Een droevige gebeurtenis kan aanleiding geven tot een depressieve aanval, maar soms ziet men, geheel ontoepasselijk, een manische aanval optreden in aansluiting aan een droevige belevenis. a. De manie. — Zoals wij reeds vermeld hebben, kenmerkt de manische aanval of manie zich door een abnormaal vrolijke stemming, een sterke afleidbaarheid en een gedachtenvlucht. Deze verschijnselen kunnen wij samenvatten, vanuit een enkel gezichtspunt en wel, dat alle geestesprocessen te vlot verlopen. Wanneer ons denken geen remming ondervindt van storende invloeden, niet door steeds weer opduikende tegenmotieven gestuit wordt, niet door een gevoel van vermoeidheid aan scherpte verliest, zal dit tengevolge hebben, dat een onafgebroken stroom van gedachten en invallen door onze geest gaat. Een dergelijke onafgebroken stroom van gedachten noemen wij gedachtenvlucht. Snel denken heeft in het algemeen zeker zijn nut, maar het al te vlot verlopen der gedachten, zoals bij de gedachtenvlucht heeft meer nadeel dan nut. Immers de eerste eis, die aan ons denken gesteld mag worden, is, dat wij op de juiste manier denken en bij de gedachtenvlucht is dit niet het geval. Wanneer wij onze gedachten al te snel laten gaan, zijn wij maar al te geneigd onnauwkeurig te denken, foute gevolgtrekkingen te maken en van de hak op de tak te springen. Vooral het van de hak op de tak springen treft ons bij manische patiënten. Geen enkele gedachte wordt uitgewerkt, alle diepte in het denken ontbreekt, de patiënt wordt door zijn gedachtenstroom voortgedreven als een onbestuurbaar schip in de storm. Tengevolge van de oppervlakkigheid van het innerlijke gedachtenleven, zal de manische patiënt zich door indrukken vanuit de buitenwereld ^ I laten leiden. Wij komen aldus vanzelf tot de bespreking der afleidbaarheid. Het is verbazingwekkend, hoe vlot een manische patiënt alles, wat er rondom hem plaats grijpt, weet op te merken. Niets ontgaat hem; zowel de meubilering van de kamer, als het uiterlijk en de gedragingen van de medemensen, worden met onverbiddelijke scherpte waargenomen en aan ongezouten kritiek onderworpen. Wee degene, die slordig gekleed, of anderzijds, wat al te keurig verzorgd, den manischen patiënt voor ogen komt, of zich niet weet te weerhouden, kleine hebbelijkheden in te tomen, zoals daar zijn, het zich op het hoofd krabben, spreken met een zeker accent, of het zich te vaak bedienen van bepaalde uitdrukkingen; hij kan ervan verzekerd zijn op meer openhartige dan beleefde wijze kritiek over zijn gedrag te vernemen. Jaren geleden, toen een professor op een college voor wel honderd studenten een manische patiënte demonstreerde, bracht deze dame de gehele collegezaal in opschudding door den professor plotseling toe te voegen: „Kerel, hoe kom jij aan die beroerde mond met tanden ?" Enige maanden later was de professor van een keurige prothese voorzien ! Ondanks deze uitstekende opmerkingsgave heeft de manische patiënt van dit vermogen weinig nut. Hij is niet in staat, om zijn indrukken vast te houden en te verwerken en aldus tot een eindoordeel te komen. Hij blijft met al zijn indrukken slechts aan de oppervlakte, iedere nieuwe indruk vaagt de vorige weg, vandaar, dat wij de indruk krijgen van een grote afleidbaarheid en minder van een grote opmerkingsgave. De stemming bij de manische aanval hebben wij reeds beschreven als vrolijk. Inderdaad is dit in het algemeen genomen, ook juist. Het vlot verlopen van de gedachtengang, waarbij geen remmende invloeden zich doen gelden en geen plaats is voor tobberijen en muizenissen, voert tot een gevoel van alles te kunnen en tot de neiging, om nergens moeilijkheden en zwarigheden te zien. Men spreekt dan ook wel van een sterk machtsgevoel, dat kenmerkend is voor manische patiënten. Zolang aan de vlotte gedachtengang geen hinderpalen in de weg gelegd worden, zal de patiënt zich opgewekt gevoelen en de, voor deze ziekte typische, vrolijke stemming, ten toon spreiden. Wanneer echter de patiënt in zijn gedachtengang belemmerd wordt, doordat men hem verbiedt zijn gang te gaan, dan is het dadelijk met de opgewekte stemming gedaan en ziet men een toornige, nijdige stemming optreden. Ook wanneer de geestesprocessen zo vlot verlopen, dat de patiënt zijn eigen gedachten niet meer kan bijhouden, en in zijn eigen woorden en gedachten verward raakt, is het met de vrolijke stemming gedaan. Vooral bij de zware vormen der manie is dit het geval; de stemming kan dan gejaagd, ja zelfs angstig worden, omdat de patienten met hun eigen gedachten geen raad meer weten. Het is gemakkelijk te begrijpen, dat manische patiënten moeilijk hun mond zullen kunnen houden, vandaar dat wij vaak bij deze patiënten een spreekdrang kunnen waarnemen. Verder zien wij soms hallucinaties en waandenkbeelden optreden, zonder dat deze het ziektebeeld al te sterk plegen te beheersen. De waanideeën zijn doorgaans grootheidsideeën, gesproten uit de vrolijke, opge- Fig. 46. Licht manische patiënte met neiging om alles overhoop te halen, wekte gemoedsgesteldheid, terwijl de hallucinaties de waanideeën plegen te illustreren. Manische toestanden kunnen in alle graden van hevigheid optreden. Zeer lichte aanvallen van manie worden vaak niet als zodanig herkend. Inderdaad maakt een lijder aan een lichte manie doorgaans allerminst een zieke indruk. Integendeel, zij vallen juist op door hun vlotheid in denken en handelen, hun grote werkkracht en hun slagvaardigheid. In deze lichte aanvallen van manie worden bergen van werk verzet, moeilijke werkzaamheden ten einde gebracht en gevoelt men zich beter dan ooit. Dergelijke toestanden noemt men vaak hypomaan (licht manisch). Geleidelijk aan komen wij tot de iets ernstiger toestanden van manie, waarbij de ziekelijke zijde van de geestesgesteldheid duidelijker wordt. Wij kennen op dit gebied de drukke, bewegelijke personen, die alles beginnen en niets afmaken, die thuis alles overhoop halen en niet meer opruimen, die steeds weer nieuwe plannen maken en slechts voor een gedeelte ten uitvoer brengen, zich overal mede bemoeien, snel ruzie maken, maar ook snel weer hun boosheid vergeten zijn, in hun gesprekken steeds afdwalen en grapjes inlassen. Door hun onbestendigheid, ongedurigheid en luidruchtigheid kenmerken deze personen zich reeds als niet meer normaal. Geleidelijk aan komen wij thans tot de bespreking der echte manie, zoals wij deze bij de patiënten in de gestichten en klinieken aantreffen. Wij zullen hier ter verduidelijking een voorbeeld van een manischen patiënt vermelden, waarin het manische ziektebeeld wordt verduidelijkt: De patiënt wordt binnengeleid en begint direct met: „Dag dokters, dag allemaal, wel allemachtig, zitten jullie daar. — Ziet een kastje met instrumenten. —Wat is dat voor een rare rotzooi, moeten jullie mijn hebben, mijn, ik, jou, ik geef de hik aan jou. Hebben jullie wel eens de hik gehad ? hik, stik. — Ziet een dokter met een bril op, — gunst jij met je vier ogen in je kop, kijk me aan vent, ken je me niet ? Jij bent die vriend van mijn buurman, die zuiplap, die doordraaier, jij hebt met schoensmeer gelopen. Loop naar de maan en pluk sterren; sterren van Bethlehem, over twee maanden is het Kerstmis, Maandag, Dinsdag, Woensdag, Donderdag, ach vent donder op, op je donder kun je krijgen. — Ziet een schilderij aan de muur. — Vinden jullie dat nu mooi, klodderwerk, niets dan kloddergedodder, ik heb er genoeg van, ik ga weg. — Ziet een telefoontoestel. — Laat mij nou telefoneren. — Patiënt probeert de telefoon te grijpen, verwekt een lichte veldslag, die eindigt, doordat de patiënt weer iets anders opmerkt, dat nu de aandacht in beslag neemt enz. Uit deze beschrijving kan men de gehele geestestoestand van een manischen patiënt afleiden. Alles wordt opgemerkt, de instrumentenkast, de bril van een dokter, een schilderij, de telefoon en alles wordt de aandacht waardig gekeurd, maar tevens wordt de aandacht nergens lang bij gehouden. Verder treft ons de oppervlakkigheid van de gedachtengang. Het woord „mijn", roept het woord „ik" wakker, dat weer het woord „jouw", waarop het zinnetje ,,Ik, spik, spouw, ik geef de hik aan jouw", ten beste wordt gegeven. De woorden „ik" en „jouw" uit de vorige zin hebben hiertoe aanleiding gegeven en tevens het feit, dat ,,ik" rijmt op hik. Daarna valt de gedachtengang bij „hik" op „stik", een woord, dat rijmt en tevens de gemoedstoestand tot op zekere hoogte vertolkt. Daarna wordt verder aan de stemming lucht gegeven tegenover den dokter, die opvalt door de grote bijzonderheid, dat hij een bril draagt en vanzelf komt de patiënt op het woord „sterren", „sterren van Bethlehem", daarna op „maanden", waarop weer „Maandag" en dus ook „Dinsdag" en de overige dagen volgen. Donderdag brengt echter het begrip „opdonderen" teweeg, zodat de Vrijdag niet meer gehaald wordt. Daarna heeft het publiek al lang genoeg de eer van de belangstelling genoten en komt de versiering van de kamer aan de beurt. Het gehele ziektebeeld laat duidelijk de vrolijke maar tevens prikkelbare stemming, de grote opmerkingsgave, de gedachtenvlucht en de grote afleidbaarheid aan het licht treden. Ook het zien van persoonsgelijkenissen ziet men vaak optreden bij manische patiënten tengevolge van de geneigdheid, oppervlakkige gelijkenissen te trekken. Ook de ongegeneerde openhartigheid ontbreekt hier niet. Verder zien wij, dat er geen spoor van autisme aanwezig is, de volledige aandacht is op de buitenwereld gericht. Bij het bespreken der schizophrenie zullen wij zien, dat ook bij deze ziekte opwindingstoestanden voorkomen, die aan de manie doen denken. Daar ter plaatse zullen wij echter het onderscheid van dergelijke schizophrene aanvallen en de echte manie nader bespreken. Ten slotte willen wij hier enige opmerkingen maken over de lichamelijke toestand bij de manische patiënten. Deze is in niet al te ernstige gevallen vaak opvallend goed; de slaap is vaak kort, doch gezond en enige uren slaap kunnen den patiënt weer volkomen verkwikken. Bij zeer hevige opwindingstoestanden, wanneer bovendien de patiënt geen tijd kan vinden zijn voedsel te nuttigen, kunnen er toestanden van uitputting optreden, waarin de patiënt aan hartzwakte of aan een bijkomende ziekte kan overlijden. Dit is echter bij een doelmatige behandeling te voorkomen. b. De depressie of melancholie. — De depressie of melancholie kenmerkt zich door een droevige stemming, geringe afleidbaarheid en geremdheid in denken en handelen. De geestesprocessen verlopen hier niet vlot genoeg, vandaar de geremdheid in denken en handelen, die soms zo ver kan gaan, dat wij van een stupor kunnen spreken. Ook kan de patiënt moeilijk van de éne gedachte op de andere komen, hij wordt vastgehouden door datgene wat zijn geest op het ogenblik bezig houdt en vele dingen, die in zijn omgeving plaats grijpen, worden door hem niet opgemerkt. Dit alles veroorzaakt een gevoel van machteloosheid. Geen wonder, dat de stemming daarbij droevig is. De patiënten zien alles door een donkere bril, zij gevoelen zich somber gestemd, zien geen uitkomst meer, het leven is grauw. Vaak wordt hun inzicht zozeer door hun stemming beïnvloed, dat men hun gedachten niet meer als een sombere kijk op het leven, maar als waangedachten moet duiden. Zij geloven, dat de wereld zal vergaan, dat de zon niet meer echt schijnt, maar slechts nagemaakt is, dat hun kinderen onder invloed van zedeloze mensen gekomen zijn. Typerend is daarbij de zondewaan met de zelfbeschuldiging. De patiënten doen zichzelf verwijten, verkeerd gehandeld te hebben, achten zich zondaren, van God verlaten. Daarbij treden vaak hallucinaties op, waarin zij de hel met grijnzende duiveltjes zien, de gevangeniswagen horen aankomen, of allerlei beschuldigingen of bedreigingen tegen zich horen uiten. Ook kunnen de hallucinaties de inhoud van hun sombere voorstellingen uitspreken, b.v. horen zij roepen, dat hun vader overleden is. Waanideeën en hallucinaties illustreren geheel de sombere stemming. De stemmingsafwijking staat op de voorgrond, de waanideeën en de hallucinaties komen pas in aansluiting aan de stemming. (Bij de schizophrenie krijgt men daarentegen de indruk, dat de waanideeën en hallucinaties in de eerste plaats komen en de stemming geheel beïnvloeden). Opvallend is, dat de patiënten ondanks de heftigste zelfbeschuldigingen, toch steeds de behoefte gevoelen, om van anderen te vernemen, dat het toch zo erg niet met hen gesteld is. Indien men tegen de patiënten verklaart, dat het inderdaad droevig met hen gesteld is, dat zij werkelijk grote zondaren zijn, dan wringen zij zich radeloos de handen en smeken, hun te zeggen, dat het toch zo erg niet is. Zij willen een opbeurend woord, maar kunnen zich niet boven hun stemming verheffen, hun stemming dwingt hen sombere gedachten te koesteren. Soms treedt in de melancholie een zekere galgenhumor aan het licht; de patiënten zeggen b.v. „Dokter, sla die kop van mij er maar af, die is toch niets waard." In sommige gevallen treedt kleinheidswaan op. De patiënten verklaren, dat zij niet meer zijn dan een uitgedroogd lijk en in een sigarenkistje begraven kunnen worden; een andere maal weer vertellen zij, meer overdrachtelijk, dat zij slechts een nietige aardworm zijn, of een nietswaardige hond. Ook de armoedewaan komt vaak voor. De patiënten menen, dat zij alles verloren hebben en er geen geld meer is, om eten te kopen. Ook hypochondrische waan komt voor. Een verschijnsel, dat bij de melancholie vaak optreedt, is de angst. Deze kan tot heftige radeloosheid leiden. De patiënten zitten terneer, verstijfd door de angst, of lopen radeloos heen en weer. Zij kunnen met hun hoofd tegen de muur lopen, zich achterover laten vallen, alles vanwege de angst en de radeloosheid. Over de raptus melancholicus spraken wij reeds op blz. 79, zodat wij hierop niet Fig. 47. Melancholie. meer behoeven terug te komen. Ook de gelaatsuitdrukking bij de melancholie is op blz. 77 reeds besproken. Bij vele lijders aan melancholie treffen wij een besluiteloosheid aan, er komt geen einde aan hun wikken en wegen. Hebben zij ten slotte een besluit genomen, dan hebben zij er direct weer spijt van. Aldus maken deze patiënten vaak de indruk van lijders aan psychasthenie. Melancholische patënten hebben vaak de neiging, om alles op hun eigen persoon te betrekken. Een bericht over een ongeval roept direct het idee wakker, dat aan familieleden hetzelfde ongeval zal overkomen; het bericht over een faillissement doet de patiënten direct aan hun eigen financiële toestand denken, men kan op deze wijze zelfs verschijnselen van betrekkingswaan zien optreden, zodat het ziektebeeld trekken van paranoia krijgt. Hierdoor wordt de beoordeling van het ziektegeval zeer moeilijk. De slaap is in vele gevallen van melancholie gestoord. Ook de voedselopneming is slecht, zowel vanwege de geringe eetlust, als omdat de armoedewaan, de zondewaan en de levensmoeheid tot voedselweigering kunnen leiden. „Er is geen geld om het eten te betalen, mensen als zij verdienen niet te eten, zij willen niet eten, omdat zij dood willen", dat zijn de argumenten, die men te horen krijgt. Vaak is dan dwangvoeding noodzakelijk. Over de gevaren voor zelfmoord is reeds op blz. 79 geschreven, doch ten overvloede zij hier nogmaals op dit steeds dreigende gevaar gewezen, dat men nimmer te gering mag achten. Wij hebben hier de zware vorm der melancholie beschreven. Er komen echter ook lichtere vormen van voor. Deze mensen gaan doorgaans als tobbers door het leven; zien tegen alles op, missen levensmoed en plegen zich doorgaans in stilte terug te trekken. In hun werk zijn zij angstig nauwgezet, tegen veel drukte zien zij echter op en zij zijn spoedig uit het veld geslagen. Zorgen maken hen droevig. Een enkele maal kunnen deze personen omslaan naar het manische, waaruit dan blijkt, dat hun karakter door een lichte depressie beheerst wordt. c. Mengvormen. — Mengvormen van manie en melancholie komen nu en dan voor. Wij wezen er reeds op, hoe aanvallen van manie en melancholie elkaar kunnen afwisselen. Er kunnen echter ook ziektebeelden voorkomen, waarbij manische en melancholische verschijnselen door elkaar voorkomen. Het kan b.v. voorkomen dat een droevige melancholische patiënt niet geheel geremd is, maar geregeld spreekt. Een dergelijke toestand noemen wij melancholia agitata, waarbij de patiënt doorlopend jammert op stereotyp-angstige wijze. Ook wel kan een melancholische patiënt op onvermoeide wijze iedereen lastig vallen met zijn jammerklachten, iedereen vervelen met zijn sombere tobberijen en hypochondrische klachten, zodat men zelfs aan hysterie kan gaan denken. Ook kan de melancholische remming optreden, gecombineerd met gedachtenvlucht. De remming is hierbij doorgaans zo groot, dat de patiënten pas na hun genezing kunnen mededelen, dat allerhand angstige gedachten en tobberijen hun tijdens de depressie zijn voorbijgetrokken. Verder kennen wij depressies met een driftige, toornige stemming, die wij bij de drukke manie kennen. Ook kennen wij de z.g. mania cum stupore (manie met stupor). De patiënten zijn in hun handelingen geremd, maar de stemming is vrolijk en de patiënt kijkt vergenoegd voor zich uit en maakt nu en dan een olijke opmerking. Verder kennen wij de manie, waarbij van een vrolijke stemming absoluut niets te vinden is en de patiënten ontevreden, nijdig en achterdochtig zijn en zich in alles tekort gedaan achten. Daarnaast bestaat echter de gedachtenvlucht en de afleidbaarheid, zoals wij deze bij de manie kennen. Wij zien dus, dat alle denkbare vermengingen van manische en melancholische verschijnselen door elkaar kunnen voorkomen, zodat er een grote verscheidenheid in de ziektebeelden kan optreden. Soms treedt een dusdanige mengvorm gedurende het gehele verloop van de psychose op, vaak echter ziet men deze mengvormen gedurende korte tijd, wanneer de manische en depressieve toestanden in elkaar overgaan. De behandeling der manisch depressieve psychose bestaat in het geven van kalmerende geneesmiddelen, onder anderen broom of een slaapmiddel. Een aantal psychiaters schrijven in geval van angt, opium voor. Heftig onrustige patiënten kunnen in het rustbad tot kalmte komen. Gevaar voor hartzwakte bij al te heftige onrust vereist soms hartmiddelen. Bij voedselweigering is vaak voeding met de sonde noodzakelijk. Zelfmoordneigingen vereisen bijzonder zorgvuldig toezicht. Hiervoor verwijzen wij naar blz. 79. Rustige patiënten kan men tot bezigheden brengen. Melancholische patiënten leren hierdoor hun gedachten op aangenamere en heilzame dingen richten. Daarnaast houden een aantal psychiaters zich liever bij de bedbehandeling. Het is hier niet de plaats, om te beslissen, welke behandeling beter is; in ieder geval geldt ook hier, evenals in de gehele geneeskunde de regel, dat men ieder geval op zich zelf moet bezien. Een magere, uitgeteerde melancholica zal men liever rust geven, een jongen gezonden patiënt liever arbeid. Ook bij de manie houde men met dit gezichtspunt rekening. Aan een melancholischen patiënt geve men arbeid met een rustig tempo, b.v. handnaaien of weven, waarbij tevens niet te veel beweging wordt verlangd; daarentegen moet aan een manischen patiënt gelegenheid gegeven worden, om aan zijn bewegelijkheid uiting te geven in passende banen. De trapnaaimachine, de wastobbe en transportarbeid zijn hier op hun plaats. In de meeste gestichten en klinieken past men de slaapkuur toe. Hiervoor wordt gebruikt somnifen, dial of een ander slaapmiddel. Dit middel wordt gegeven in dusdanige hoeveelheden, dat de patiënt hoogstens enige uren per dag wakker is. Deze tijd wordt benut, om den patiënt van voedsel te voorzien (in een aantal gestichten geschiedt dit met behulp van sonde-voeding) en den patiënt gelegenheid te geven, om urine en ontlasting kwijt te raken. Men kan het middel in de spieren inspuiten of het als drankje ingeven, al naar het inzicht van de arts. De verpleegster heeft te letten op de pols, de temperatuur en de urineafscheiding. Een onregelmatige pols, en vermindering van de urineafscheiding wijzen op vergiftigingsverschijnselen, terwijl temperatuursverhoging op infectie wijst. De slaapkuur laat men meestal 14 dagen duren. In vele gevallen ziet men na de kuur verbetering en zelfs genezing optreden. Meer interessant dan nuttig is het verschijnsel, dat tengevolge van de slaapkuur een depressie in een manie kan omslaan of andersom. Tijdens de slaapkuur wordt meestal een z.g. slaapcurve gemaakt, waarin aangetekend wordt, wanneer de patiënt sliep, gesluimerd heeft, of wakker is geweest. 10. De dementia praecox of schizophrenie. Deze ziekte, die onder twee namen bekend staat, komt onder de gestichtsbevolking het veelvuldigst voor. Dementia praecox is namelijk een ziekte die op jeugdige leeftijd reeds kan optreden en in het algemeen het leven niet bedreigt. Het gevolg is, dat een verplegingsduur van vijftig jaren voor deze patiënten geen zeldzaamheid is. De blijvers in de gestichten zijn dan ook grotendeels schizophrenen. Schizophrenie is niet alleen een in de gestichten veelvuldig aangetroffen ziekte, het is tevens een geestesziekte, waarvan wij nog slechts weinig met zekerheid weten. Over de oorzaak tasten wij reeds in het duister. Bekend is, dat er in bepaalde families meer gevallen van schizophrenie voorkomen dan gemiddeld, maar een erfelijke ziekte mogen wij daarom de schizophrenie nog zeker niet noemen. Verder weten wij, dat bepaalde voorvallen de aanleiding kunnen zijn tot het uitbreken der schizophrenie. Zo zien wij bij vrouwen in aansluiting aan een zwangerschap of bevalling wel eens schizophrenie uitbreken, (ook andere vormen van krankzinnigheid kunnen in aansluiting hieraan uitbreken), maar aangezien schizophrenie bij mannen even vaak voorkomt als bij vrouwen, mogen wij aan zwangerschap en bevalling niet al te grote betekenis voor het optreden van schizophrenie toekennen. Vermoedelijk dreigde deze ziekte reeds van tevoren en was de bevalling slechts de laatste aanleiding, om de ziekte definitief te doen uitbreken. Weten wij dus van de oorzaak der schizophrenie weinig met zekerheid te zeggen, hetzelfde is het geval met de hersenafwijkingen, die wij bij dit ziektebeeld kunnen vinden. Een aantal hersenafwijkingen zijn beschreven als kenTimmer, Leerboek 12 merkend voor de schizophrenie, doch deze zijn alle zeer vaag, terwijl er ook in dit opzicht bij verschillende onderzoekers nog geen overeenstemming bestaat. Zelfs ten opzichte van het vraagstuk of de dementia praecox wel tot de echte dementieën mag gerekend worden, bestaat geen overeenstemming. Een aantal onderzoekers neemt niet een afbraak der geestelijke vermogens aan, doch veronderstelt slechts een sterke graad van autisme, waardoor de dementie slechts schijn is. Wij zullen echter met het merendeel der onderzoekers hier aannemen, dat de dementia praecox wèl tot afbraak der geestelijke vermogens, dus tot dementie voert. Een aantal gevallen van dementia praecox verloopt zeer snel en kan tot de dood voeren. Wij moeten dan echter de mogelijkheid open laten, dat deze gevallen eigenlijk tot een ander ziektebeeld behoren. Vele onderzoekers spreken dan ook wel in deze gevallen van het acute delier. Ook de gevallen van dementia praecox, die op oudere leeftijd voorkomen, rekenen sommige onderzoekers wel, andere weer niet tot de schizophrenie. Wij zien dus, dat over het begrip schizophrenie of dementia praecox nog zeer veel onenigheid heerst, vooral waar het grensgevallen betreft. Wij zullen echter trachten de gevallen, die iedere onderzoeker tot de schizophrenie zal rekenen, nader te beschrijven. Vooraf willen wij nog iets mededelen over de namen schizophrenie en dementia praecox en aan de hand van deze bespreking tot het wezenlijke van deze ziekte doordringen. Dementia praecox is afgeleid van het woord dementia, een ons reeds bekend begrip en „praecox", wat „vroegtijdig" betekent. Hiermede wordt te kennen gegeven, dat deze ziekte op jeugdige leeftijd tot dementie voert, in tegenstelling tot de dementia senilis. Aangezien echter een gedeelte der patiënten geheel geneest zonder spoor van dementie en de ziekte in een aantal gevallen na het vijftigste levensjaar kan optreden, dus niet „praecox" is te noemen, heeft men de naam „schizophrenie" bedacht. Dit ingewikkelde woord is samengesteld uit schizo = splijten en phrenie = geest. Het woord betekent „splijting van de geest." Hoe men tot dit begrip gekomen is, willen wij uiteen zetten. Wanneer iemand een plan tot iets vormt, overweegt hij van verschillende dingen, die hij daarbij doen kan het vóór en het tegen. Wanneer ik overweeg een vriend te gaan opzoeken, bedenk ik, dat er verscheidene argumenten aanwezig zijn, om direct te gaan. Ik heb nu de tijd, gevoel mij niet vermoeid, moet hem nog een boek teruggeven, heb nog iets met hem af te spreken enz. Daarentegen is het al laat, mijn vriend zal wellicht reeds in bed liggen, daarenboven is het mogelijk, dat hij gisteren uit de stad is vertrokken. Ik weeg de argumenten tegen elkaar af en besluit mijn bezoek uit te stellen. Bij een lijder aan schizophrenie gaat het anders. Hij bedenkt, dat hij zijn vriend kan gaan opzoeken, om hem een boek terug te brengen. Zonder verder te overwegen begeeft hij zich op pad, maar verneemt dat zijn vriend uit de stad is. Zonder verder te overwegen gaat hij naar het station om zijn vriend na te reizen. Daar hoort hij, dat de laatste trein vertrokken is. Zonder nu verder te overwegen gaat hij wandelen naar de stad, waar zijn vriend zich bevindt, verdwaalt en wordt ergens op een doodlopende weg zwervend aangetroffen. Hij heeft niet, als een normaal mens overwogen, wat hij doen moet en ten slotte zijn keus gedaan, hij is daartoe niet in staat, hij overziet de situatie niet en handelt aan de hand van enkele onvoldoende argumenten. Een andere schizophreen ziet een vrouw, die dezelfde kleur \ an haren heeft als zijn moeder. Zonder verdere vergelijkingen te maken en te zien, dat de gelijkenis in andere opzichten niet opgaat, komt hij tot de slotsom, dat deze vrouw zijn moeder is. Zo kan een schizophreen op een enkele gelijkenis een verpleegster voor zijn moeder verklaren. Wordt hem nu vertelt dat deze persoon zuster N.N. is, dan zal hij kunnen menen: „Het is zuster N.N. en tevens mijn moeder." De splijting van zijn geest maakt het voor hem onmogelijk in te zien, dat deze dubbele personificatie onzinnig is. Een andere patiënt leeft in het waanidee, koning te zijn. Men legt hem uit, dat hij de gestichtspatiënt Jan N. is en hij komt tot de overtuiging, dat hij zowel koning als Jan N. is. De splijting in zijn geest maakt voor hem onmogelijk, om in te zien, dat hij niet twee verschillende personen tegelijk kan zijn. Een andere patiënte weer heeft onenigheid met haar man. Om zich te wreken vermoordt zij haar kinderen, zonder de liefde voor haar kinderen als tegenargument te kunnen laten gelden, ook hier weer is de eenheid in het denken doorbroken en geeft één enkel argument de doorslag bij het bepalen van haar handelswijze. In het gesticht opgenomen, is zij tegelijkertijd verheugd over haar wraak als droevig over het verlies \an haar kinderen. Een eenheid in haar persoonlijke belevenissen ontbreekt, alweer tengevolge van de splijting. Dergelijke gevoelens, waar haat en liefde, vrolijkheid en droefenis, vriendschap en vijandschap, tegelijkertijd, ten opzichte van dezelfde persoon aanwezig zijn, noemen wij ambivalentie. Bij normale mensen kunnen deze gevoelens ook voorkomen, doch onze handelingen worden tenslotte toch door al onze gevoelens beïnvloed. Schizophrenen daarentegen begaan de meest vérstrekkende handelingen op grond van een enkel hoogst eenzijdig argument. Door dit onvermogen de argumenten, die vóór en tegen een bepaalde handeling pleiten, alle tegelijkertijd te overzien, komen de schizophrenen tot de zonderlingste handelingen. Zij worden zwervend aangetroffen, gaan zonder aanleiding een ander te lijf, misdragen zich in het openbaar of begaan een misdaad. Ook kunnen zij wel eens zelfmoord plegen, wanneer zij op dit ogenblik toevallig niet over tegenargumenten beschikken. Het komt voor dat schizophrenen zelfmoord plegen of pogingen hiertoe doen, zonder enige aanleiding en zonder naspeurbare reden. Vraagt men hen naar de reden van hun zonderlinge handelwijzen, dan kunnen zij geen voor ons geldige reden opgeven, zij dachten op het moment iets van: „Laat ik dit maar eens doen" en inderdaad beschikten zij niet over tegenargumenten. Een andere patiënt hakt zich met een scherpe schop twee vingers af. Als reden hiervoor geeft hij op, dat de verpleger P. ook een vinger mist. Een andere patiënt heeft kort voor het uitbreken van zijn ziekte een ongelukkige liefde doorgemaakt. Zijn medeminnaar, tegen wien hij het heeft moeten afleggen, droeg een bril. De patiënt maakt van ijzerdraad een bril na, want nu hij ook een bril heeft, kan hij het tegen zijn medeminnaar opnemen. Ten onrechte legt hij het zwaartepunt voor Vet geluk in de liefde op de bril. Door hun onvermogen, om een situatie te overzien, kunnen schizophrenielijders soms zeer gevoelloze, kwetsende en beledigende opmerkingen maken. Het is echter de vraag, of het gevoelsleven inderdaad is afgestompt. Iedereen, die met de verpleging van schizophrenen belast is, zal een aantal malen, kwetsende en grievende, vaak schaamteloze uitlatingen te verduren hebben. Toch is het de vraag, of het gevoelsleven wel in de eerste plaats gestoord is. De patiënten overzien de draagwijdte van hun opmerkingen niet meer, zij geven toe aan de eerste de beste aandrang, om iets te zeggen. Gedachten, die een normaal mens voor zich houdt, worden door deze patiënten klakkeloos uitgesproken. Er bestaat een groot verschil in deze hierboven beschreven stoornis in het denken der schizophrenen en het denken der lijders aan dementia paralytica. Een lijder aan laatstgenoemde ziekte denkt dom en slordig, de scbizophreen denkt eenzijdig. Wanneer een schizophreen in staat is, om een bepaald gebied te overzien, zijn de arbeidsprestaties, die hij levert, vaak zeer goed, vooral in het begin van zijn ziekte. Dan kunnen schizophrenen nog wel uitstekend schaakspelen of een examen met succes afleggen, om een ogenblik daarna iedereen door hun dwaas gedrag versteld te doen staan. Aangezien de verstandelijke argumenten niet tegen elkaar op behoorlijke wijze afgewogen worden, kunnen gevoelsargumenten op de handelingen een overwegende invloed gaan uitoefenen. Vooral het fantasieleven kan op het denken een overheersende invloed gaan uitoefenen. Wij hebben deze toestand reeds als autisme beschreven en behoeven hierop thans niet meer terug te komen. Uit het autisme ontstaan de waanideeën, de patiënten zijn keizer, gravin enz. enz. Ook de vervolgingswaan is uit het autisme te verklaren, de patiënten immers, zullen de tegenstand, die zij ondervinden verklaren uit hun waan, dat de mensen het op hen voorzien hebben. Wij bespraken reeds in de hoofdstukken over de hysterie en de psychasthenie de betekenis der onbewuste gedachten. Deze spelen bij de schizophrenie ook een rol. Zij liggen echter bij deze ziekte, tengevolge van de splijting in het denken, zeer los van de bewuste gedachten. Daarom komen zij bij tijden dan ook gemakkelijk binnen het gebied van het bewuste denken. Een zeer geringe kracht is reeds voldoende een verdringing tot stand te brengen, maar ook kan zonder veel moeite een verdrongen gedachte weer in het bewustzijn naar voren springen. Vandaar dan ook, dat vele schizophrenen klagen over het plotseling wegzinken van hun gedachten, een verschijnsel, dat bekend staat als onttrekken van de gedachten. Vele normale mensen hebben er nu en dan last van dat hun de draad van hun verhaal ontschiet en een ander hen weer op weg moet helpen. Bij lijders aan schizophrenie treedt dit verschijnsel op buitengewoon hinderlijke wijze op; de patiënten zijn plotseling al hun gedachten kwijt, hun geest staat in eens voor een ledige ruimte en het denken stokt totaal. Het bewustzijn is daarbij ongestoord en de patiënt bemerkt dit afknappen van de gedachtengang dan ook als iets zeer hinderlijks, in tegenstelling met de absence bij den epilepsielijder, die niets van de onderbreking van zijn bewustzijn heeft bemerkt. Vaak gaan de patiënten de oorzaak van dit verschijnsel in hun omgeving zoeken. Zij menen, dat de anderen hun gedachten beïnvloeden en bouwen hier weer waanideeën uit op. Evenals de gedachtengang plotseling kan worden onderbroken, zo kan ook een gedachte plotseling uit het onbewuste opduiken. Wij zeggen dan, dat iets ons te binnen schiet. Dit verschijnsel kan bij schizophrenen in zeer hevige mate aanwezig zijn; de gedachten flitsen met buitengewone duidelijkheid voor hun geest. Dit wordt als iets zeer hinderlijks gevoeld, omdat de patiënten hun gedachtengang niet beheersen; telkens dringen er losse gedachten bij hen naar voren, die hun een gevoel van onzekerheid geven. Dergelijke gedachten noemt men autochthone gedachten, (autochthoon = uit de grond, oftewel van zelf, ontstaan). Vaak menen de patiënten, dat deze gedachten hun door anderen worden ingegeven; zij worden wantrouwend, willen niet vertellen, wat er in hen omgaat, omdat men heel goed weet, wat zij denken. Een ander verschijnsel, dat bij schizophrenie aangetroffen wordt is de neiging tot hallucineren. Hallucineren komt bij iedere zware psychose voor, doch schizophrenen hallucineren vaak zeer hevig. Wij hebben de hallucinaties reeds uitvoerig beschreven en behoeven hierop niet meer uitvoerig terug te komen. De inhoud der hallucinaties is soms zeer vaag, zodat de patiënten de inhoud niet kunnen mededelen, soms ook zijn ze zeer duidelijk. De gespletenheid van het denken, tezamen met het autistische denken en de hallucinaties, maakt dat het denken niet alleen éénzijdig maar tevens geheel incorrect kan worden. Het denken is dan niet dom, zoals bij de dementia paralytica, maar, wat men het best met het woord verbrokkeld zou kunnen betitelen. De patiënten maken vreemdsoortige gedachtensprongen, waartussen voor hen wel enig verband ligt, maar zij leggen niet het juiste verband. Wij behandelden een dergelijke, éénzijdige gedachtengang toen wij als voorbeeld de schizophrene gedachtengang behandelden: „Mijn moeder heeft blond haar, deze vrouw ook, dus deze vrouw is mijn moeder." Nu kan de patiënt verder denken: „Mijn moeder is overleden, dus deze vrouw hier is dood" en zoo kunnen er een hele reeks foutieve gedachten aan elkaar gekoppeld worden. Vaak is echter de gedachtengang nog veel losser en krijgt men de indruk, dat de patiënt met zijn denken maar kris-kras van het één op het ander springt. Wij krijgen daardoor de verwarde brieven, waarvan ik hier een voorbeeld wil geven. Het gesticht ligt hier in een mooi park, waarin zich de zwelling der zuurstof bevindt Overigens gaat het mij goed. Waarom zou het mij niet goed gaan ? Hebt U verdriet ? Neen. Valt het leven U zwaar ? Ja, ijzer is zwaar. Wij zien hier de typische voorbeelden van schizophreen denken. De brief begint met een gewone beschrijving van het park. Daarna wilde patiënt iets over de frisse buitenlucht gaan vertellen, maar het woord „lucht" roept bij hem plotseling scheikundige begrippen wakker. Nu kan men de lucht scheikundig beschrijven, maar in verband met de frisse buitenlucht is dit niet op zijn plaats. Bovendien spreekt de patiënt van „zwelling der zuurstof". Dit is onzin; vermoedelijk wil de patiënt iets zeggen als: „de frisse lucht doet mijn borst zwellen". Hij gaat tenminste verder, met over zijn lichamelijke toestand te spreken en blijft aan deze gedachte even kleven, het verschijnsel der perseveratie. Dan komt de vraag, of het leven zwaar valt en het woord zwaar wordt daarop ineens in de betekenis van „zwaar wegen" gebruikt na eerst in overdrachtelijke zin gebruikt te zijn. Men vergelijke deze brief met die van de epileptische patiënte op blz. 162, waarin geen enkel ogenblik de doelvoorstelling uit het oog wordt verloren en de gedachtegang wel traag en langdradig, maar toch geheel geordend verloopt. Een lijder aan dementia paralytica zou fouten in het schrift gemaakt hebben en blijk hebben gegeven van gebrek aan inzicht in zijn toestand, maar niet zulk zinneloos, onsamenhangend geschrijf leveren. Een andere patiënt schrijft een brief aan den Officier van Justitie. Hierbij verzoek ik U mijn ontslag uit het gesticht te willen bewerkstelligen en liever zo spoedig mogelijk, want waar is een mens liever dan in zijn eigen omgeving ? Tevens deel ik U mede, dat de gemeente IJmuiden binnen het jaar over een eigen wapen moet beschikken, daar deze gemeente een bijzonder cachet draagt.... Ook hier zien wij weer de wonderlijke sprong in het denken. De patiënt houdt geen voet bij stuk, verlangt zijn ontslag, maar in plaats van zijn wens verder te motiveren, raakt hij op een zijspoor en gaat een andere, onzinnige eis stellen. Doordat de patiënten andere verbanden in hun denken leggen, komen zij vaak tot de vorming van nieuwe, vaak wonderlijke begrippen, waarvoor zij dan nieuwe woorden gaan zoeken. Dit vinden van nieuwe woorden maakt hun taal en geschrift vaak onbegrijpelijk. Een patiënt klaagt over de „tienduizend klavieren" en bedoelt ermede zijn gehoorshallucinaties, een ander weer spreekt v an „klontklaar en bedoelt:,,zo klaar als een klontje" en zo kan men iedere combinatie tegenkomen. Soms zijn rondom deze woorden allerlei begrippen gevormd, zodat de patiënt zelf deze woorden niet meer kan verklaren. Doordat de gedachtengang niet vloeiend verloopt, kan zij vaak vastlopen. Wij krijgen op deze wijze verschijnselen van perseveratie. Een patiënt schreef eens een brief, waarin alleen het woord „zon" eindeloos herhaald werd. Ook ziet men, dat dezelfde gezegden uitdrukkingen, of tekeningen vaak uit den treure herhaald worden. Wij komen daarmede op het terrein der stereotypieën. Stereotypieën zijn zeer algemeen bij schizophrenen. Aangezien wij de stereotypieën reeds uitvoerig besproken hebben, behoeven wij hier niet verder op in te gaan. Teneinde het beeld der schizophrenie duidelijk te begrijpen, moet men echter niet alleen het verschijnsel der splijting, maar tevens de pogingen tot opbouw in aanmerking nemen. In het begin van de ziekte overwegen de verschijnselen der splijting. De patiënten kunnen hun gedachten niet meer ordenen, begrijpen de gebeurtenissen niet meer, alles is voor hen anders geworden, de mensen zijn niet meer, zoals zij vroeger waren. In ernstige gevallen kan zich dan het, nog te bespreken, beeld der amentia ontwikkelen. Daarbij worden zij nog door hun hallucinaties verontrust. Geleidelijk aan begint de patiënt uit de brokstukken van zijn geest weer een nieuw inzicht op te bouwen. Hij gaat zijn hallucinaties verklaren. Daarbij kan hij tot de overtuiging komen, dat er een geheime radio op zijn hoofd inwerkt, dat er geesten in de lucht verkeren enz. De hallucinatie wordt aldus in het waansysteem opgenomen. Het feit, dat de patiënt de omgeving niet meer ziet, zoals vroeger, kan hem tot de overtuiging brengen, dat hijzelf wat anders is, dan hij vroeger was. Hij meent dat een taak voor hem is weggelegd, dat hij tot iets groots is geroepen, dat er een nieuwe openbaring over hem is gekomen, dat hij de nieuwe Messias is, of ook wel, dat hij de duivel is. Wij zijn aldus geheel in het autisme beland, waarbij de fantasie niet meer gebreideld wordt door het, thans gestoorde, oordeelsvermogen. Aangezien meestal de kritiek toch ook weer niet geheel gestoord is, zien wij, dat de zin voor de werkelijkheid naast de fantasieën blijft bestaan. Soms wordt getracht uit werkelijkheid en fantasie een sluitend geheel te maken en wordt het waansysteem in een aannemelijke vorm gegoten, soms echter zijn de waanideeën volkomen onzinnig en wordt de tegenstelling tussen waan en werkelijkheid eenvoudig aanvaard. De keizer, de gravin, de eigenaar van het gesticht, de messias, de wereldredder, verrichten gelaten hun eenvoudige bezigheden in het gestichtsmilieu; de splijting van de geest maakt de tegenstelling tussen werkelijkheid en fantasie dragelijk; slechts nu en dan zal een boze bui van het niet volledig hersteld evenwicht blijk geven. Heeft de ziekte aldus geruime tijd geduurd, dan wijzigt zich het ziektebeeld en krijgen wij het type van den dementen schizophreen te zien. Dit ziektebeeld wordt ten onrechte slechts in het kort besproken, omdat deze patiënten weinig belangrijks meer vertonen. Toch vormen de oude schizophrenen een groot gedeelte der gestichtsbevolking. Bij hen is een nieuwe rusttoestand ingetreden, hun waanideeën zijn nog wel aanwezig, maar de patiënten missen er de belangstellingvoor, of zijn deze als onbereikbare idealen gaan beschouwen. Hun hallucinaties hebben zij leren aanvaarden, zoals wij aanvaarden, dat het buiten warm of koud is. Hun belangstelling is in het algemeen gering, omdat zij de gebeurtenissen niet meer op de juiste waarde kunnen schatten en hun bevattingsvermogen te kort schiet. Zij hebben weinig zorg voor hun kleding, zouden zich laten vervuilen, wanneer er niet voor hen gezorgd werd. De belangstelling voor de buitenwereld is verminderd, bezoek wordt niet meer gewaardeerd, slechts, wanneer lekkers medegebracht wordt, eten zij dit, doorgaans achter elkaar op. Hun werkzaamheden zijn doorgaans van gering gehalte, doch soms ziet men, dat een bepaald gebied van belangstelling behouden is gebleven. Men kan in deze patiënten, die geen verstandig woord meer spreken, uitstekende werkkrachten hebben. Soms evenwel treden de resten van het negativisme op hinderlijke wijze aan den dag. Uit gebrek aan belangstelling zijn zij vaak onzindelijk, wanneer men hen niet geregeld naar het closet brengt. Daarbij komt nog, dat zij geneigd zijn, hun waanideeën in te kapselen; het wordt een gebied van innerlijk leven, waarover zij ongaarne spreken. Daardoor verliezen deze patiënten voor onderzoekers de belangstelling. Het zijn uiterlijk slechts onsociale slordige, onberekenbare mensen geworden, die resten van stereotypieën vertonen en vage autistische gedachten uiten, zonder gevoel voor de werkelijkheid. Soms kunnen zij, wanneer zij zich rustig gedragen, buiten het gesticht verpleegd worden, maar op eigen benen kunnen zij niet staan. Bij een aantal patiënten blijft deze versuffing uit; dan zien wij, dat de waanideeën levendig blijven. Wij willen hier iets mededelen over de artistieke uitingen van schizophrenen, aangezien dit onderwerp thans veler belangstelling geniet. Men beweert wel, dat de kunstuitingen van deze patiënten iets bijzonders hebben. Dit is in zoverre waar, dat het autisme voert tot het gaan van een eigen weg. Daardoor hebben de tekeningen van deze patiënten iets oorspronkelijks, buiten de normen van de officiële kunst gelegen. Bovendien voert het autisme tot fantastische kunstproducten waarin bepaalde gedachten symbolisch worden uitgedrukt. Een dergelijk kunstproduct, waarbij de patiënt zelf de uitlegging gaf, is in fig. 48 afgebeeld (olieverfschilderij). De man met de baard stelt Kronos, (de tijd) voor. Achter hem is het verleden afgebeeld in de vorm van de pyramide, die de Egyptische beschaving voorstelt, daarvoor zet men links een beeld, dat de Griekse, rechts een standbeeld, dat de Romeinse moet voorstellen. De middeleeuwen vinden hun voorstelling in een kerkraam en een toren van een stadsmuur. De tegenwoordige tijd wordt door twee kanonnen in beeld gebracht. Typisch is het, dat alles omvalt en ineenstort. Hiermede geeft de patiënt te kennen, dat de wereld ten gronde gaat. Inderdaad hebben vele schizophrenen een gevoel van ondergang der wereld; zij raken hun geordend contact met de werkelijkheid kwijt, gevoelen dat alles hun ontvalt en gevoelen dit als een onder- gang niet van hen zelf, maar van de buitenwereld. De persoon op de voorgrond is de nieuwe mens, die een nieuwe wereld opbouwt, voorgesteld als een electrisch apparaat, evenals een schizophreen zich in zijn autisme een nieuwe wereld fantaseert. De sphinx met de tekenen van de dierenriem duidt op de eeuwigheid, het kruis op de eeuwig bindende liefde. Steeds staan kunstproducten van schizophrer en lager dan de uitingen van normale | kunstenaars; vaak brengt hun verbrokkelde geest het niet verder, dan tot zinneloos gekrabbel, terwijl vaak dezelfde afbeeldingen op ste reotype wijze steeds herhaald worden. Soms zien wij, dat patiënten eerst na het uitbreken van hun ziekte ertoe overgaan zich op artistiek gebied te bewegen. Bij hen is de zin voor de kunst echter ook tevoren aanwezig geweest en is de patiënt er niet toe gekomen, om zich op dit gebied te uiten. Nimmer mogen wij aannemen, dat schizophrenie voert tot een verhoging van het productievermogen. Fig. 48. Schilderij van een lijder aan schizophrenie. (naar Maschmeyer). In vele gevallen is de diagnose der schizophrenie in den beginne moeilijk. Vele patiënten worden lange tijd voor lijders aan hysterie aangezien, vooral, wanneer zij over allerlei lichamelijke gewaarwordingen klagen. Deze komen immers bij de schizophrenie, althans in den beginne, vaak voor. De klachten zijn dan meestal van een zonderlinge hypochondrische aard. De patiënten verklaren, dat hun anus dicht zit, hun maag naar boven is geschoten, hun ruggemerg verdord is enz. Daarbij valt vaak een wonderlijke onverschilligheid voor deze klachten op, de patiënten verklaren al deze dingen met een onverschillige gelaatsuitdrukking en op een toon alsof het hun niet aangaat. Deze onverschilligheid, die het invoelen van de klachten moeilijk maakt en het wonderlijke van de klachten, wijst in de richting van schizophrenie. Ook de manisch-depressieve psychose kan overeenkomst met de schizophrenie vertonen en vele schizophrene patiënten zijn in den beginne voor lijders aan manie en melancholie aangezien. Toch is er meestal wel enig verschil te zien. De drukke schizophreen is niet echt vrolijk, maar veeleer druk, hij maakt meer lawaai en drukte, die niet het gevolg is van een vrolijke gemoedsstemming. De grappige gevatheid, die den manischen patiënt kenmerkt, ontbreekt. Vaak valt ook het stereotype in bewegingen en gezegden op. Een drukke patiënt, die steeds weer dezelfde op- Fig. 49. Tekening van een schizophreen. Voorbeeld van verbrokkeld autisme, de inhoud is geheel zinneloos. merkingen herhaalt, steeds dezelfde bewegingen maakt, is geen lijder aan manie, maar aan schizophrenie. Anderzijds valt de melancholische schizophreen op door het oninvoelbare van zijn klachten, hij vertelt de somberste dingen met een rustige onverschillige stem. Het is, of zijn persoon niet medeleeft met zijn gevoelens. Ook psychasthenische klachten komen vaak bij beginnende schizophrenie voor. Ook hier is de onverschilligheid van den patiënt en het dwaze van de inhoud der klachten voor de schizophrenie bewijzend. De schizophrenie wordt reeds sedert jaren onderverdeeld in drie ziektebeelden en wel: ie. de Hebephrenie, 2e. de Katatonie, 3e. de Dementia paranoïdes. Deze drie namen zijn ouder dan de naam „dementia praecox". Men onderscheidde drie afzonderlijke ziektebeelden, maar zag daarna in, dat er tussen deze drie ziekten geen scherpe afscheidingen bestonden. Wie een tijd lang het ziektebeeld der hebephrenie vertoond had, kon plotseling naar de katatonie overslaan, om na enige maanden weer een typische hebephreen te zijn. Ook lijders aan dementia paranoides kunnen katatone of hebephrene trekken in hun ziektebeeld vertonen. In ieder geval, het bleek dat de grenzen tussen de drie ziektebeelden kunstmatig getrokken waren. Toch zijn er een aantal patiënten, die sterk tot één der drie bovengenoemde ziektebeelden neigen en daarom wordt de onderverdeling nog steeds volgehouden. Het is bovendien zeker gewenst, dat in de grote massa der schizophrenielijders met hun wisselende, onderling verschillende ziektebeelden, enige ondergroepering gemaakt wordt. Wij zullen daarom de typische vormen van bovengenoemde drie ziektebeelden bespreken, daarbij bedenkende, dat er allerlei overgangen mogelijk zijn. ie. De hebephrene vorm der schizophrenie. — Deze naam is afgeleid van hebé = jeugd en phrenie = geest. Het is inderdaad een ziekte, die in de jongelingsjaren pleegt op te treden. De ziekte ontwikkelt zich geleidelijk. Reeds van kinds af aan zijn deze patiënten vaak reeds door hun gedrag opgevallen. Het zijn doorgaans stille, eenzelvige kinderen, die weinig met vriendjes omgaan, op school stil en ijverig zijn. Het zijn de stille naturen, van wie men zegt dat „stille wateren diepe gronden hebben". Soms zijn ze ook reeds van hun jonge jaren nf nionnriinnirr ar» liüüro C4Aj Vil Hvvl O zuchtig, moeilijk in de aanpassing. Bij sommige van deze kinderen ontwikkelt zich later de hebephrenie. Zij kunnen op school niet meer meekomen, worden ongedurig en prikkelbaar. Daarbij treden reeds verschijnselen van geestesstoringop. Depressieve stemmingsafwijkingen, zondegedachten en ongemotiveerde handelingen treden op. Sommigen gaan zwerven, verboemelen hun tijd. 's Avonds lopen zij innachtgewaad de straat op naar een willekeurige kennis, zij slaan hun ouders zonder reden enz. Daarnaast maken Fig. 50. Hebephrenie; men lette op het dwaze, nietszeggende lachje. zij vaak tot mislukking gedoemde plannen, zij trachten een roman te schrijven, willen aan het toneel gaan of aan de film, schrijven vaak ingewikkelde verhandelingen, waarin verwarde gedachten over sexuele of wereldomvattende problemen op onsamenhangende wijze behandeld worden. Daarbij kunnen hallucinaties en waandenkbeelden het ziektebeeld volledig maken. In het gesticht vallen deze patiënten vaak op door hun aanstellerigheid. Zij lachen op gemaakte wijze, spreken in deftige woorden, tooien zich op een bizarre wijze op. Wanneer het ziektebeeld zich volledig ontwikkeld heeft, is de kans op spontane genezing gering. De meeste gevallen schrijden voort tot een diepe graad van dementie. De belangstelling wordt zeer gering, de arbeidsprestaties eveneens. 2e. De katatone vorm of katatonie. — Deze vorm kenmerkt zich door de reeds vroeger bij de bespreking van het katatone symptomencomplex beschreven afwijkingen. Wij behoeven ze daarom thans niet nogmaals te beschrijven. De stupor, de katalepsie, het negativisme, de automatische gehoorzaamheid, de stereotypieën komen speciaal bij de katatonie voor. Daarnaast bestaan doorgaans buien van onrust en opwinding. De patiënten ontkleden zich, slaan op de deur van hun isoleerkamer, hozen het water uit het permanente bad, zingen, schelden en schreeuwen. Bij deze patiënten kan men de indruk krijgen, met een manie te doen te hebben. Vaak echter treedt de stupor met de stereotype houding op. De patiënten laten hun speeksel uit de mond vloeien. Daarbij treden vaak enige lichamelijke verschijnselen op. De gelaatshuid is vettig, de handen en voeten voelen klam en koud aan en zijn blauwachtig (cyanotisch) van kleur, aangezien de bloedcirculatie verlangzaamd is. Tengevolge van de stereotype houdingen, kan de bloedcirculatie nog meer te wensen overlaten, terwijl zelfs contracturen in de ledematen kunnen optreden. Onder contracturen verstaan wij dwanghoudingen tengevolge van blijvende verkorting of samentrekking van bepaalde spiergroepen. Bij een goede verpleging kan men deze contracturen echter tot een minimum beperken. Door de patiënten steeds tot activiteit aan te sporen, kan men hen afleren, om in een bepaalde houding te volharden, en zodoende de contracturen voorkomen. Een ander verschijnsel, dat bij de katatonie nu en dan optreedt, is de afwezigheid van het pijngevoel. Een patiënte bij wie de borst was afgezet, maakte direct na de operatie gymnastische bewegingen met haar arm aan de geopereerde zijde, waardoor de wondhechtingen stukgetrokken werden. Mede tengevolge van de afneming van het pijngevoel, ziet men bij deze patiënten neiging tot zelfverminking optreden. De katatonie kan op alle leeftijden optreden, het begin van de ziekte is meestal acuut in tegenstelling tot de hebephrenie. De spontane genezingskansen zijn veel gunstiger. Een groot aantal der patiënten geneest voor goed; bij een aantal hunner treedt echter na verloop van tijd een nieuwe aanval op. In minder gunstig verlopende gevallen zien wij de genezing met defect optreden. Er blijft een zekere graad van dementie bestaan. De patiënten kunnen niet meer werken, zoals vroeger, zij blijven traag en energieloos, moeten steeds onder leiding staan. Daarbij bestaat een zekere mate van onverschilligheid en prikkelbaarheid. Indien het defect grotere afmetingen aanneemt, zien wij het beeld der demente schizophrenie optreden. 3e. De dementia paranoïdes. —• Deze vorm van schizophrcnie kenmerkt zich door het overwegen van de waanideeën. Paranoides betekent „gelijkend op paranoia". Vooraf zullen wij hier mededelen, dat deze ziekte zich kenmerkt door de aanwezigheid van waanideeën. Bij de dementia paranoides treedt, —■ de naam geeft het reeds aan —■ ook dementie op. De dementie blijkt nu uit het feit, dat de waanideeën zeer onzinnig van inhoud zijn. Minister X zit op het dak, scheldt de patiënte uit en doet haar oneerbare voorstellen, de patiënt heeft recht op een erfenis, die in de millioenen loopt en door den grootvader bij patiënts geboorte op een spaarbankboekje is gezet, welk spaarbankboekje thans berust bij dokter P. Een andere patiënt weer is „de wereldredder" en heeft een „adviesbureau voor zon en maan". De koningen, gravinnen, personen van „hoge afkomst" die in ieder gesticht aanwezig zijn, kunnen wij stilzwijgend voorbijgaan. Daarnaast staan de slachtoffers van de complotten met hun vervolgings- en vergiftigingswaan, die menen, dat bepaalde verenigingen opgericht zijn om hen te vervolgen. Vroeger waren de vervolgers vaak „de Jezuïeten" of ,,de Vrijmetselaars" al naar het geloof van den patiënt; tegenwoordig zijn ook de Nationaal Socialisten, de Communisten en andere extremistische groepen vaak de vervolgers. Opvallend is, dat de patiënten zich zelden in overeenstemming met hun waan gedragen, de gravin helpt aan de mangel, de keizer schrobt de vloer en de patiënt met vergiftigingswaan eet Fig. 51. Dementia paranoides. Deze patiënt waant zich een profeet. met smaak zijn vergiftigd eten op. Soms ziet men zwakke pogingen, om de waan aannemelijk te maken. Een aantal patiënten is geneigd om zich op te tooien in overeenstemming met hun waan. Thans ziet men de papieren kronen van den koning, de medailles van den wereldredder en het uit ijzerdraadjes en touwtjes samengestelde apparaat, waarmede de uitvinder het heelal zal bewegen, gelukkig niet meer in de gestichten aanwezig. Men tracht de patiënten tot nuttige bezigheden te brengen en belet hen, zoveel mogelijk, om zich in hun waan in te kapselen. Hallucinaties bij lijders aan dementia paranoides treden meestal in grote getale op. Bij deze vorm van schizophrenie is verder opvallend, dat de patiënten een zekere belangstelling voor hun omgeving blijven behouden. Terwijl de patiënten met hebephrenie of katatonie op de lange duur een geestelijke leegheid gaan vertonen, zich nergens meer mede bemoeien en slechts tot mechanische arbeid in staat zijn, behouden de lijders aan dementia paranoides hun belangstelling. Zij zijn doorgaans spraakzaam, verrichten in het gesticht nuttige arbeid, hebben belangstelling voor de gestichtsgebeurtenissen. Familiebezoek wordt vaak op prijs gesteld en rustige patiënten kunnen bij tijden met verlof gaan. De spontante genezingskansen bij de dementia paranoides zijn gering. Genezingen zijn uiterst zeldzaam, wanneer de ziekte eenmaal tot volledige ontwikkeling is gekomen. Tot voor korte tijd was er geen behandelingsmethode bekend, waarmede wij de schizophrenie met enig tastbaar resultaat konden behandelen. Rustige, doelmatige bezigheid, versterkende middelen, bestrijding van onsociale gedragingen konden wel de uitingen dezer ziekte minder ernstig maken, doch genezing mochten wij toch zeker niet teweeg brengen. Thans beschikken wij sedert korte tijd echter over twee behandelingsmethoden, die in vele gevallen onmiskenbaar een gunstige invloed op het ziekteproces kunnen uitoefenen. De eerste methode is de behandeling met insuline. Insuline is een stof die door de alvleesklier wordt gevormd en in fabrieken in zuivere toestand uit dit orgaan bereid kan worden. Reeds jaren lang wordt het aangewend bij de behandeling der lijders aan suikerziekte. Het middel wordt toegediend in de vorm van een inspuiting, (niet als drankje). Het was bekend, dat toediening van een te grote hoeveelheid insuline tot bewusteloosheid leidde, welke bewusteloosheid door toediening van suiker weer kon worden opgeheven. Terwijl men tot voor korte tijd een dergelijke toestand van bewusteloosheid als zeer gevaarlijk beschouwde, heeft men het desalniettemin gewaagd, om lijders aan schizophrenie een dusdanige hoeveelheid insuline in te spuiten, dat bewusteloosheid optrad. (De hoeveelheid die hiervoor nodig is, kan bij verschillende personen uiteenlopen). Wanneer dan de patiënten gedurende een bepaalde tijd (doorgaans pl.m. 3/4- 1 uur), bewusteloos hebben gelegen, worden zij gewekt, doordat men hun suiker per maagsonae toedient, ot aruivensuiker (glucose) in de aderen inspuit. Deze behandeling wordt dan gedurende een aantal weken dagelijks herhaald. Inderdaad ziet men in vele gevallen volledige genezing optreden en in andere gevallen verbetering. Vooral, wanneer de ziekte nog niet lang geduurd heeft, bestaat er een goede kans op herstel; patiënten, die reeds gedurende jaren ziek zijn, reageren echter nauwelijks op deze behandeling. Doorgaans worden de patiënten enige uren, nadat zij hun onderhuidse inspuiting ontvangen hebben, bewusteloos. Sommige vallen geleidelijk in slaap, andere weer worden eerst verward en opgewonden, alvorens de bewusteloosheid intreedt. Tijdens de bewusteloosheid kan men in een 'aantal gevallen spierschokken en zelfs epileptische toevallen zien optreden. Hoewel de gevaren bij een voorzichtige toepassing niet groot blijken te zijn, is toch een nauwgezet toezicht bij de behandeling noodzakelijk. De tweede behandelingsmethode is de cardiazolbehandeling. Dit geneesmiddel is ook reeds lange tijd in gebruik, vooral bij hartzwakte; waarbij het op de bloedsomloop een aandrijvende invloed uitoefent. In grote hoeveelheden ingespoten, (bij voorkeur in een ader), verwekt het middel een epileptische aanval. Deze epileptische aanvallen hebben een gunstige invloed op de schizophrenie. Men verwekt aldus 2, hoogstens 3, toevallen per week. De resultaten zijn, naar wij kunnen beoordelen, dezelfde als die welke bij de insulinebehandeling verkregen worden; ook de patiënten, die nog niet al te lang aan de ziekte lijden, hebben de beste genezingskansen. Sommige patiënten vinden meer baat bij de cardiazolbehandeling, andere meer bij de insulinekuur, zonder dat men vooraf iets met zekerheid hieraangaande kan zeggen. Volledigheidshalve delen wij hier mede, dat de epileptische aanvallen, die men tijdens de insuline-bewusteloosheid soms ziet optreden niet tot de vereiste verschijnselen mogen gerekend worden; bij de insulinekuur is het in de eerste plaats om het teweeg brengen van bewusteloosheid te doen, bij de cardiazolbehandeling gaat het echter om de epileptische aanvallen. Soms combineert men beide methoden, doordat men tijdens de insuline-bewusteloosheid een weinig cardiazol inspuit en daardoor tijdens de bewusteloosheid bovendien nog een epileptische aanval doet optreden. Over dit alles kunnen wij ons thans nog niet met volkomen zekerheid uitspreken, daarvoor is onze ervaring nog van te korte duur, doch wij kunnen nu reeds verklaren, dat de behandeling der schizophrenie niet meer onmogelijk is en dat wij er bij ieder geval van schizophrenie niet meer mede behoeven te volstaan, om er maar „het beste van te hopen". 11. De paranoia. In aansluiting aan de dementia paranoides willen wij hier de paranoia be- spreken. Het woord is afgeleid van para = foutief en noes = geest. Tussen paranoia en dementia paranoides bestaat overeenkomst te dien opzichte, dat bij beide ziekten waanideeën optreden. Het verschil tussen dementia paranoides en paranoia is evenwel, dat de eerste ziekte tot dementie, dat is aftakeling der verstandelijke vermogens leidt, en bij de paranoia het verstand ongeschonden blijft. Paranoialijders zijn vaak intelligente mensen, die, jammer genoeg, hun verstand in dienst stellen van een foutieve overtuiging. Hallucinaties, bij dementia paranoides uiterst veelvuldig, ontbreken bij de paranoia practisch geheel. Doordat het verstand intact blijft, weten de meeste lijders aan paranoia zich buiten het gesticht te houden, slechts wanneer zij tengevolge van hun waanidee met de openbare orde in strijd geraken, kunnen zij wel eens in een krankzinnigengesticht terecht komen. Tussen den paranoialijder en den achterdochtigen zonderling is feitelijk geen scherpe grens; de lijder aan paranoia is veeleer te beschouwen als een verregaande fantast, die tengevolge van zijn achterdocht of van zijn trots, zijn nuchter contact met de werkelijkheid verloren heeft. Paranoialijders zijn zonderlinge, eigenzinnige, tot autisme neigende mensen, maar niet geestelijk defect. Daarom spreken sommige psychiaters niet van paranoia, maar van paranoide reactie, waarmede zij te kennen geven, dat wij hier niet met een ziekte, doch met een uitvloeisel van een bepaalde geestesgesteldheid te maken hebben. De waanideeën bij de paranoia en de dementia paranoides verschillen ten zeerste van inhoud. Bij de dementia paranoides worden wij getroffen door het onzinnige van de waan, die doorgaans ondersteund wordt door hallucinaties. Niets daarvan bij den lijder aan paranoia. Hier vinden wij een logisch opgebouwd stelsel, gefundeerd op volkomen heldere, juiste argumenten. Men kan hier een ogenblik in twijfel geraken, of de patiënt misschien niet gelijk heeft. Het klinkt wat buitenissig, maar zodra de patiënt gaat argumenteren, dan krijgt men een gevoel van: ,,Zou hij misschien toch niet gelijk hebben ? Geen wonder ook, dat paranoialijders in beperkte kring aanhangers plegen te vinden, vooral in de familiekring. Vooral de wederhelft is geneigd, om de waanideeën als juist te aanvaarden, maar ook de overige familieleden delen vaak in de waan. Soms zelfs ontwikkelt zich rondom den patiënt een groep geloofsgenoten. De paranoia ontwikkelt zich meestal op een bepaald gebied, zodat wij bepaalde vormen van paranoia achtereenvolgens zullen bespreken. Daar is b.v.: De querulantenwaanzin. Hieronder verstaan wij mensen, die tengevolge van een werkelijk of vermeend onrecht, niets anders meer kunnen doen dan ijveren voor herstel van het geleden onrecht. Een ambtenaar, die, naar zijn mening ten onrechte, is afgekeurd, slaat aan het procederen, besteedt grote sommen aan advocaten. Wanneer hij zich steeds in het ongelijk gesteld ziet, komt hij tot de overuiging dat de rechtbank is omgekocht en het waansysteem is volledig. De grootheidswaan en vervolgingswaan. Hierbij is de patiënt tot de overtuiging gekomen, dat hij van hoge afkomst is. Hij heeft recht op de titel van een Engelsen hertog of recht op de nalatenschap van een voor enige tijd overleden millionnair. Het is moeilijk uit te maken, hoe de patiënten aan deze waan gekomen zijn, meestal zijn ontevredenheid over het werkelijke bestaan, een eerzucht, zonder energie om de eerzuchtige verlangens tot verwezenlijking te brengen en de neiging tot fantaseren tezamen de oorzaken van het ontstaan van het waansysteem. De argumenten, die de patiënten aanvoeren zijn doorgaans vaag en onvoldoende. Tot dezelfde groep van patiënten kan men de lijders aan de uitvinderswaan rekenen. Hier bestaat het waanidee, dat de patiënt een zekere uitvinding gedaan heeft, die men hem echter heeft ontstolen. Ook de erotische waan dient hier besproken te worden. Een jonge man meent, dat een zekere dame van hoge afkomst, genegenheid voor hem koestert en dat anderen de toenadering verhinderen. Hij tracht ten slotte de toenadering te forceren, gaat de bewuste dame brieven schrijven, tracht haar huis binnen te dringen en komt ten slotte met de politie in aanraking. Bij oudere, ongetrouwde vrouwen, treedt een soortgelijke waan op. Zij menen, dat een bepaalde heer hen achtervolgt en bepaalde bedoelingen met haar heeft. Wens tot sexuele avonturen en daarnaast angst en morele afkeer zijn hier wel als de oorzaak aan te merken. Een zeer belangrijke vorm van paranoia is de godsdienstwaan. Hier is het buitengewoon moeilijk om de grens te trekken tussen den geesteszieken paranoialijder en den man, die tot een nieuwe geloofsovertuiging is gekomen. Een godsdienstige overtuiging is gebaseerd op geloof en niet op verstandelijke redenatie. Geen wonder, dat er telkens mensen opduiken, die tot de overtuiging zijn gekomen, dat van de christelijke kerken geen enkele de geloofsleer in zuivere vorm vertolkt. In iedere kerk zien zij tekortkomingen, zowel in de kerkleer als bij de lidmaten. Zij zullen zich wellicht van hun kerkgenootschap afscheiden, misschien na eerst getracht te hebben, in hun kerk de naar hun overtuiging noodzakelijke verbeteringen aan te brengen. Een dergelijke afscheiding kan leiden tot het stichten van een nieuw kerkgenootschap, wanneer een dergelijke overtuiging massaal optreedt, of wanneer het gelukt volgelingen te maken. Dergelijke massale of individuele afscheidingen zijn herhaaldelijk voorgekomen en niemand zal dergelijke ontplooiingen van een nieuwe overtuiging met de naam van paranoia bestempelen. Men pleegt hier woorden als ketterij of afvalligheid, maar niet het woord krankzinnigheid te gebruiken. Pas wanneer iemand een nieuwe geloofsleer wil grondvesten op grond van vermeende persoonlijke openbaring, wanneer hij van oordeel is, persoonlijk door God geroepen te zijn tot verkondigen van een nieuwe leer of tot voltooiing van een reeds bestaand geloof, wanneer hij zich een profeet, of Messias waant, dan pas pleegt men van godsdienstparanoia te spreken. Wij denken hierbij niet aan de schizoTimmer, Leerboek 13 phrenen met hun absurde waanideeën, die zich den Messias wanen en daarbij allerlei onzinnige brieven schrijven, daarnevens andere waanideeën hebben, hallucineren en zich rustig schikken in hun gestichtsverblijf, tevreden met een sigaar, maar aan de stichters van nieuwe godsdiensten of een nieuw Christendom. Zij kwijten zich op goed doordachte wijze van hun taak, trekken rond, predikende en vermanende. Soms gelukt het hun een kleine kring van geloofsgenoten rondom zich te verzamelen, soms ook blijven zij in de eenzaamheid. Pas, wanneer zij tengevolge van hun overtuiging in conflict komen met de bestaande machten, wanneer zij anderen gaan beledigen of gewelddadig optreden gaan prediken, komen zij met den strafrechter of de psychiater in aanraking. Waarom zijn nu deze mensen als krankzinnig aan te merken ? Wij kunnen slechts antwoorden, dat de godsdienstige overtuiging niet het resultaat is van verstandelijke redeneringen, maar van een innerlijke zekerheid, die de ongelovige een waanidee, de gelovige een Goddelijke openbaring noemt. Men moge trachten de redelijkheid van de godsdienst te bewijzen, door aan te tonen, dat een godsdienstige overtuiging niet in strijd is met ons verstandelijk denken, de positieve inhoud van iedere godsdienst blijft een zaak van het geloof. Bijaldien is de psychiatrie niet in staat om over geloofswaarden te oordelen. Toch moet de psychiater wel eens beslissen over de vraag of een lijder aan godsdienstwaan al dan niet krankzinnig is. Hij zal zich dan wel laten leiden door nevenargumenten; b.v. door de vraag of de patiënt moeilijkheden oplevert, of gevaarlijk voor zijn medemensen kan worden. Als wij daarbij bedenken, dat ook Christus op grond van soortgelijke beweegredenen door een aantal van zijn toehoorders voor „buiten zijn zinnen" is verklaard, dan zien wij, hoe hachelijk het is, om zich als psychiater op het gebied der theologie een oordeel aan te matigen. Begeeft de psychiater zich op het gebied van de godsdienst, dan kan hij slechts geloof, tegenover geloof, of ongeloof, dat ook weer een vorm van geloof is, plaatsen. Wij beschreven aan het begin van dit hoofdstuk de verschillen tussen paranoia en dementia paranoides. In de praktijk is het onderscheid echter vaak zeer moeilijk. Men ziet wel eens patiënten met een onzinnig waanidee en die toch volkomen in staat zijn, om zich in de maatschappij te handhaven. Een man, die in overheidsdienst een functie bekleedde, waaraan een salaris verbonden was, voldoende om zijn gezin te onderhouden, liep met de overtuiging rond, dat hij ,de bouwmeester van het heelal" was. ,,Maar",zozeidehij, „wanneer ik daarover ga spreken zetten ze mij in een krankzinnigengesticht en daarom houd ik er maar liever mijn mond over". Ook treft men in de maatschappij de zonderlinge uitvinders aan met hun buiten alle normen liggende ideeën. Lijden zij aan paranoia of aan dementia paranoides ? Wij weten dat bij laatstgenoemde ziekte de dementie niet al te ver behoeft voort te schrijden. Vandaar, dat men wel het woord paraphrenie heeft opgesteld, waarmede men een tussenvorm tussen paranoia en dementia paranoides wil aangeven. Tenslotte nog de vraag over de geneselijkheid der paranoia. Vermoedelijk is de genezingskans op zich zelf gering, doch de meeste paranoialijders weten hun waanidee aan de levenseisen aan te passen. Zij spreken er slechts te gelegener tijd over en verrichten hun werkzaamheden naast hun waanidee. 12. De oligophrenie. Het woord oligophrenie is afgeleid uit de woorden oligos = weinig en phrèn = geest, verstand; het betekent dus woordelijk: „Een ziekte, waarbij de geringheid van het verstand het hoofdverschijnsel is". Inderdaad missen de lijders aan oligophrenie het vermogen om zich verstandelijk in voldoende mate te ontwikkelen. Ieder mens beschikt bij zijn geboorte nog niet over kennis. Pas langzamerhand leert hij voorwerpen waarnemen, later pas deze herkennen. Ook personen worden eerst als mensen, later als bepaalde personen herkend. Spraak en verstaan ontwikkelen zich ook pas in de loop van het leven. Ook de morele gevoelens ontwikkelen zich geleidelijk aan. Langzamerhand rijpt het individu tot de volwassen mens. Bij de één is dit rijpingsproces eerder voltooid dan bij de ander en niet iedereen komt tot een even grote ontplooiing van zijn geest. Weinigen brengen het tot een zeer hoge trap van verstandelijke en zedelijke ontwikkeling, de meesten blijven om en nabij de middelmaat en daarop volgen de mensen met meer of minder beperkte geestvermogens. Daarbij dient men in het oog te houden, dat de geestelijke ontwikkeling niet in alle kwaliteiten gelijkelijk behoeft te zijn ontwikkeld. Een goed verstand behoeft nog niet gepaard te gaan met hoogstaande morele gevoelens en een verstandelijk ten achter gebleven individu kan daarbij zeer wel een rechtschapen mens zijn. Het muzikaal gevoel kan bij een aantal, zeer intelligente, mensen zeer slecht ontwikkeld zijn, terwijl enkele zeer laagstaande oligophrenen opvallen door het feit, dat slechts het muzikale gevoel aardig ontwikkeld is. Opvallend zijn de laagstaande oligophrenen, die door een enkele begaafdheid kunnen opvallen, b.v. door hun aanleg tot tekenen, muziek, rekenen en nog enkele andere werkzaamheden. Daartegenover staan begaafde mensen, die grote moeite hebben, om zonder fouten te rekenen, zeer slecht kunnen tekenen enz. Een absolute maatstaf, waaraan men iemands verstand kan meten, bestaat niet. Nochtans zijn er een aantal mensen, wier vermogen tot geestelijke ontwikkeling dusdanig beneden de middelmaat is, dat wij hen achterlijk mogen noemen. In een aantal gevallen is voor deze achterlijkheid geen oorzaak te vinden. In andere gevallen echter weten wij wel een oorzaak voor dit onvermogen tot geestelijke ontwikkeling aan te geven, of als mogelijk te veronderstellen. Syphilis van de ouders is zeker één der oorzaken; ook alcoholisme van de ouders kan leiden tot een minderwaardig nageslacht, hoewel men over de ernst van laatstgenoemde invloed sterk van mening verschilt. Vele alcoholisten zijn al van nature minderwaardig, zodat deze minderwaardigheid en niet het alcoholisme de oorzaak is van een minderwaardig nageslacht. Dat alcoholisme op het nageslacht in geen geval gunstig werkt, staat inmiddels wel vast. Verder worden als oorzaken opgegeven: infectieziekten van de moeder tijdens de zwangerschap, beschadiging van de hersenen bij de geboorte (moeilijke, langdurige baring, of tangverlossing), ontsteking van hersenen en hersenvliezen voor de geboorte of in de vroegste jeugd, waterhoofd en andere. De oligophrenie wordt bij de kinderen na verloop van langere of kortere tijd vastgesteld. De kinderen ontwikkelen zich niet, of in een te langzaam tempo. Zij herkennen personen en voorwerpen niet, grijpen niet, bewegen zich niet. Pas langzaam leren zij deze eenvoudige handelingen verrichten. Lopen wordt op veel oudere leeftijd aangeleerd, dan bij normale kinderen regel is. Bij zeer laagstaande ontwikkeling worden deze kundigheden niet eens aangeleerd. Tenslotte blijft de geestelijke ontwikkeling staan op een hoogte, die wij bij een kind van y2 jaar, 3 jaar, 6 jaar of wat ouder plegen aan te treffen. Naar de graad van het geestelijke defect onderscheidt men: de idiotie, de imbecilliteit, de debiliteit. Idiotie. — Idiotie is de zwaarste vorm van oligophrenie. In de allerergste vorm van idiotie is het verstand in het geheel niet aanwezig, zodat men kan zeggen, dat een dier meer ontwikkeling heeft. De idioten reageren niet op geluiden of op lichtwaarnemingen. Zij eten op wat men hun voert, onverschillig of het verteerbaar is of niet. Zij blijven onzindelijk, leren niet lopen, lachen niet. Ook aan hun stemmingen kunnen zij geen uiting geven, vermoedelijk houden zij er ook geen stemming op na. Een enkele woedeuiting is meer te beschouwen als een gilbui, dan als een echte uiting aan een gevoel van ontstemming. Idioten, die iets hoger staan, leren deze functies nog wel, maar toch nog uiterst gebrekkig. Dan kunnen er tevens stemmingen optreden. Het zijn dan boze buien met brullen en gillen, die voor de omgeving zeer hinderlijk zijn. Daarbij treden deze verschijnselen ook op als slechte gewoonten. Idioten kunnen de gewoonte hebben om te gillen, alles te vernielen, te verscheuren of stuk te bijten, zich zelf voor het hoofd te slaan, met urine, ontlasting of speeksel te smeren, te kwijlen. Vaak zien wij hen stereotype bewegingen maken, b.v. eenvoudige wiegelende bewegingen met hoofd of bovenlijf, gezichten trekken, of neuriën van een deuntje. Tot enigszins ingewikkelde bezigheden zijn idioten niet te brengen, trekken van een kar of sjouwen met beddegoed is wel het meeste, wat men van hen kan verlangen. Ook de spelletjes van idioten zijn van laag gehalte; meestal amuseren zij zich met hun stereotype bewegingen, met knoeien, smeren en dergelijke dingen. Enkele hebben zich wel eens aangeleerd, om enige woorden te spreken. Helaas, zijn dit dan maar al te vaak enige vloeken, terwijl ook enkele weten hoe zij de mensen uit hun omgeving kunnen plagen of sarren. Ethische en morele gevoelens zijn bij de idioten zo goed als niet aanwezig, belangstelling bestaat slechts voor lekkers. De sexuele instincten komen meestal niet tot volle ontwikkeling, deze uiten zich doorgaans slechts in een neiging tot onanie. Naar de mate van de onrust onderscheidt men wel de erethische of versatiele idioten, die opvallen doordat zij druk, bewegelijk en vernielzuchtig zijn en de torpide of anergetische idioten, die suf in hun bed liggen en van wie zeer weinig uitgaat. Imbecilliteit. — De imbecilliteit is de minder zware vorm van oligophrenie. De grens tussen inbecilliteit en idiotie is niet scherp te trekken, men neemt wel eens aan, dat de imbecillen kunnen spreken, de idioten niet, maar deze wijze van begrenzing is toch hoogst willekeurig. Toch heeft het wel degelijk zin om tussen idiotie en imbecilliteit een grens te trekken. De imbecil is namelijk nog wel in staat om in de wereld een postje te bekleden, ook al moge het nog zo bescheiden zijn, de idioot zal het zover nimmer kunnen brengen. Een imbecil kan nog wel leren om niet al te ingewikkelde dingen te onthouden, daarentegen zijn zij onvoldoende in staat, om tot een eigen oordeel te komen. Het zijn mensen, die geleerd hebben, om de mening van anderen na te praten, die op een examen woordelijk kunnen opdreunen, wat hun op de cursus is gedicteerd, maar bij wie men niet moet proberen, ook maar heel eventjes op zijwegen te gaan; dan blijkt direct, dat van het geleerde ternauwernood iets begrepen is. Tengevolge van hun geringe verstandelijke vermogens, laten imbecillen zich vaak uitbuiten door afzetters en bedriegers. Zij laten zich verleiden geld toe te vertrouwen aan onbetrouwbare personen, jakkeren zich af voor anderen, die hen listig exploiteren, laten zich gemakkelijk door anderen bepraten. In volksopstootjes zullen de aanstokers imbecillen gebruiken, om het gevaarlijke werk op te knappen, het is dan ook vaak de imbecil, die als slachtoffer valt. De ethische gevoelens zijn bij een aantal imbecillen onvoldoende ontwikkeld. Wij vinden dan ook onder de landlopers en bedelaars een groot aantal imbecillen; voor het beroep van inbreker of oplichter wordt te veel verstand vereist. Vrouwen komen in deze gevallen tot prostitutie. Ook kunnen imbecillen licht tot zedelijkheidsmisdrijven komen, hun sexuele driften zijn in sommige gevallen zeer heftig en niet geremd door morele gevoelens. „Men mag toch wel eens een pretje hebben, en altijd fatsoenlijk zijn is zo saai," zei een imbecil meisje, dat wegens haar gebrek aan beheersing van haar sexuele neigingen in een gesticht was opgenomen. Debiliteit. — De debiliteit is de geleidelijke overgang tussen imbecilliteit en het normale. Men zou dan ook deze groep niet afzonderlijk behoeven te vermelden, wanneer men in de praktijk niet herhaaldelijk met dit begrip te maken had. Een goed verstand verschaft een goede weerstand tegenover allerlei aanvechtingen van immorele aard. Is nu bij debielen de morele ontwikkeling goed, dan vallen zij slechts op als mensen met een niet bijzonder groot verstand; zijn daarentegen de morele gevoelens tevens zwak, of, erger nog, geheel onvoldoende ontwikkeld, dan kan de debiliteit tot ernstige moeilijkheden aanleiding geven. Een debiel zal eerder dan een normaal mens in zijn drift een ander te lijf gaan, hij zal minder weerstand bieden aan verleiding, zijn reacties zullen heftiger en ongebreidelder zijn. Wij krijgen aldus het type te zien van de imbecille psychopaat, die zo vaak tot sociale moeilijkheden aanleiding geeft. Wat nu de verpleging van de oligophrenen aangaat, kunnen wij kort zijn met de bespreking van de behandeling, die idioten vereisen. Bij hen is geen verstandelijke ontwikkeling mogelijk. Men kan hun een aantal dingen door middel van dressuur leren, b.v. zindelijk zijn, niet scheuren, niet gillen, geen stereotypieën meer uitvoeren enz. Een idioot is beter verzorgd in een gesticht dan thuis. Hij mist zijn ouders slechts weinig, ook al maakt de moeder zich vaak wijs, dat haar kind zo aan haar gehecht is. Vaak ziet men, dat de idioot in het gezin alle zorg tot zich trekt, waardoor de andere kinderen te kort komen en de sfeer in het gezin wordt verduisterd. Een op de grens van de idiotie staande imbecil, die vernam, dat zijn moeder overleden was, zeide gemoedereerd: ,,0, dan komt mijn tante mij nog wel opzoeken om mij lekkers te brengen." De behandeling der imbecillen is ingewikkelder en is in wezen alreeds dezelfde als die, welke tot de opvoeding van normale kinderen behoort. De imbecil heeft onderwijs nodig. Natuurlijk zal de medische behandeling niet uitgeschakeld mogen worden. De medicus zal in een aantal gevallen zeker kunnen helpen en in andere gevallen nuttig advies kunnen geven. Indien hij echter daarna de gehele behandeling laat bestaan in het één of twee maal per dag zijn patiënt voorbij te lopen, dan schiet hij in zijn taak schromelijk te kort. Een imbecil moet zijn opleiding ontvangen van den onderwijzer. Niet op de gewone school, waar het tempo van het leren veel te snel voor hem is. De onderwijzer is niet in staat, om het leertempo zo langzaam te laten verlopen, dat ook de imbecil het kan bijhouden. De overige klas zou zich gaan vervelen, onrustig worden en onvoldoende te leren krijgen. Aldus kan de imbecil het gewone onderwijs niet bijhouden, raakt achter, blijft zitten, verliest zijn levensblijheid, voelt zich een uitgeworpene. Daarom zijn in de meeste steden thans speciale scholen voor buitengewoon onderwijs. Hier is het tempo aangepast aan de mindere intelligentie van de leerlingen, de klassen zijn niet groot, zodat de onderwijzer de tijd heeft, om aan eiken leerling aandacht te schenken. Daardoor kan hij zijn leerlingen ieder op de voor hem gewenste wijze, aanpakken, ieders moeilijkheden doorzien, overal helpen, waar het nodig is. Zo'n taak stelt aan den onderwijzer natuurlijk een grote eis van geduld en psychologisch inzicht. Men kan de kinderen op deze scholen naar een hogere klasse bevorderen, wanneer zij er rijp voor zijn, en behoeft niet eens per jaar de bevordering te doen plaats hebben. De leerstof wordt immers toch in iedere klas een aantal malen herhaald. Over de techniek van het onderwijs te gaan spreken, ligt buiten het bestek van dit boek. Wel kan hier nog vermeld worden, dat de leerstof bij uitstek op het praktische gericht is. Aan al te veel theoretische kennis heeft de imbecil niet veel, lezen, schrijven en rekenen hebben voor hem in de eerste plaats betekenis, meer dan het jaartal, waarin Jacoba van Beieren afstand deed van de regering en de namen van al de vulkanen op Java. Daarentegen leren de imbecillen wel op school een aantal dingen, die het normale kind geacht wordt uit zich zelf te leren. Kennis van geld, opzoeken van treinen in een spoorboekje vallen hier onder. Een aantal leerlingen kan echter ook dit onderwijs niet volgen. Voor hen is de bezinkingsklasse. Zoals een rivier alles, wat hij niet mede kan voeren, naar de bodem laat zinken, zo komen de leerlingen, die op deze scholen niet mede kunnen, in de bezinkingsklasse. Hier leren de leerlingen zich in de eerste plaats praktisch bezighouden. Men tracht hun er wat te leren, desnoods iets om hen bezig te houden en als het kan iets, waarmede zij wat kunnen verdienen. Ook voor de andere leerlingen wordt het onderricht in handenarbeid niet over het hoofd gezien. Hoe is nu het resultaat van dit buitengewoon onderwijs ? Men kan volmondig zeggen, dat het in een behoefte voorziet. De lichte imbecil vergaart er voldoende kennis, om in de maatschappij een eenvoudige betrekking te kunnen aanvaarden en vele betrekkingen zijn in wezen eenvoudig. Op deze wijze brengen deze dure scholen met hun goed geschoolde onderwijzers zeker hun geld op. De lager staande imbecillen uit de bezinkingsklasse leren er in ieder geval tucht en blijven van de straat. Zij zullen met wat sociale zorg in vele gevallen in het gareel blijven lopen. Over de kansen van de imbecil in de maatschappij is het niet mogelijk om globaal een oordeel te vellen. Gemiddeld is de kans voor de imbecil kleiner dan voor normale mensen, doch een aantal imbecillen komen, buiten verwachting, goed terecht. Wij moeten iedere imbecil naar verschillende kwaliteiten beoordelen, niet uitsluitend, ja zelfs niet eens overwegend, naar de verstandelijke aanleg. Wij hebben reeds vermeld, dat oligophrenen vaak, zowel in ethische en morele, als in verstandelijke aanleg te kort schieten. Nu is de verstandelijke aanleg voor metmg vatbaar met behulp van verschillende methodes, zogenaamde intelligentie-tests (test - onderzoek). Ethische en morele waarden zijn echter niet voor meting vatbaar. Daarom zijn wij geneigd, om de graad van achterlijkheid hoofdzakelijk op grond van de verstandelijke aanleg vast te stellen. In de praktijk krijgen wij echter op deze wijze geen maatstaf voor iemands bruikbaarheid. Een plichtsgetrouwe, eerlijke, volgzame, ijverige, geduldige, maar verstandelijk matig aangelegde persoon, kan zijn positie in de maatschappij beter handhaven, dan menig intelligent mens, die met iedereen ruzie maakt, lui of oneerlijk is. Daarbij kan het voorkomen, dat imbecillen juist nog over een bepaalde eenzijdige begaafdheid beschikken, die zij voor hun maatschappelijke positie juist nodig hebben. Een zekere welbespraaktheid kan voor een imbecillen marktkoopman voldoende voor zijn succes zijn. Imbecilliteit kan gecombineerd met andere psychosen voorkomen. Imbecille manisch depressieven, hysterici, schizophrenen en andere combinaties worden herhaaldelijk aangetroffen. De combinatie kan toevallig zijn, doch in andere gevallen is er wel degelijk verband te vinden. Wij denken aan de juveniele paralyse (bl.z 156), aan de epileptische imbecil op grond van een jeugdig doorstane encephalitis of meningitis. De manisch-depressieve psychose, de schizophrenie of de hysterie bij de imbecil zijn iets anders getint, dan bij de verstandelijk begaafden. De waanideeën zijn wat armelijker en de gedragingen tijdens de psychose vallen op, doordat zij wat kinderlijk en verward zijn. Soms verlopen de psychosen bij een imbecil op een moeilijk te omschrijven wijze. Men kan dan niet uitmaken, wat voor een psychose men voor zich heeft, zodat men zich tevreden stelt met vast te stellen, dat wij te doen hebben met „een psychose bij een imbecil". Wij zullen op dit moeilijke onderwerp niet dieper ingaan. Fig. 52. Microcephalie. De hersenen van oligophrenen vertonen in vele gevallen geen enkele aantoonbare afwijking. In een aantal gevallen vindt men echter allerlei uiteenlopende stoornissen, zowel bij gewoon beschouwen, als bij microscopisch onderzoek. Ook vertonen een aantal idioten een aantal stoornissen van de zijde van het zenuwstelsel. Zij lopen waggelend, of met stijve benen of op een andere gebrekkige wijze. De oorzaak hiervan ligt in afwijkingen in de hersenen, die aangeboren of op jeugdige leeftijd zijn verkregen. Wij zullen hier niet nader op ingaan, doch nog wel enige vormen van idiotie vermelden, waarbij de patiënt uiterlijk een aantal kenmerken vertoont, die hem direct stempelen tot een bepaald type van idiotie. De microcephalen (mikros = klein en kephale = hoofd) kenmerken zich door een te kleine hersenschedel bij een normaal ontwikkelde aangezichtsschedel (fig. 52). De hersenen zijn bij hen te klein en dientengevolge is ook de schedel te klein gebleven. De hydrocephalen. Hierbij zijn de hersenkamers veel te wijd, waardoor de grote hersenhelften zijn platgedrukt. De oorzaak van deze afwijking kan zeer verschillend zijn. De hersenkamers zijn met een waterhelder vocht gevuld, vandaar de naam „waterhoofd" (hudoor = water, kephalè = hoofd). Vele hydrocephale idioten sterven reeds op zuigelingenleeftijd, in een aantal gevallen kan het individu echter blijven leven. Mongoloïde idioten. Bij deze bijzondere vorm van idiotie vallen de kinderen op door merkwaardige lichaamsafwijkingen. Allereerst valt op de scheve, amandelvormige oogspleet, gevormd, doordat een huidplooi, van het bovenooglid naar de neuswortel loopt. Daardoor krijgen de ogen enige overeenkomst met die der mongolen (de mongolen vormen een uitgebreid ras, waarvan de Chinezen en Japanezen de belangrijkste vertegenwoordigers vormen). Daarbij valt Fig. 53. Hydrocephalie. Fig. 54. Hersenen bij hydrocephalie. Men vergelijke de veel te wijde ventrikels met de normale op fig. 6. een grote tong op, die vaak een eindje uit de mond naar buiten steekt. De handen en voeten zijn kort en plomp. Opvallend is de slapte in de gewrichten, zodat de patiënten allerlei onmogelijke standen kunnen innemen. Er bestaan vaak afwijkingen in de organen, vooral hartgebreken. Mongoloïde idioten worden vaak geboren uit moeders, die reeds aan het einde der geslachtsrijpe leeftijd zijn. Mongoloïde idioten zijn goedaardig, doch wel eens wat hinderlijk door hun overmatige bewegelijkheid. Idiotie na kinderverlamming. Hierbij is in de jeugd ontsteking van het hersenweefsel geweest. Het gevolg is een halfzijdige verlamming en in vele gevallen geestelijke achterlijkheid. Men verwarre deze ziekte niet met de acute kinderverlamming, die het gevolg is van een ziekte van het ruggemerg. Myxoedemateuze idioten of cretins. Bij deze patiënten is de schildklier niet voldoende ontwikkeld. Doordat de voor het organisme nodige stoffen, die door de Fig. 55Mongoloide idiotie. schildklier in het bloed worden afgescheiden, ontbreken, treden er allerlei stoornissen in de ontwikkeling op. De lichaamslengte blijft klein, de huid is dik en voelt deegachtig aan, de beharing in de oksels en schaamstreek ontbreekt. De neuswortel is breed en ingezonken, de ogen staan vèr uit elkaar, neus en lippen zijn dik, de tong is eveneens dik en komt meestal tussen de lippen naar voren. In de alpenstreken komen de cretins meer voor dan in de laaglanden. Door aan de kinderen schildkliersubstantie te verstrekken (meestal gedroogde, poedervormige schildklier van schapen) kan men in deze gevallen verbetering brengen. Deze ziekte verschilt van het reeds eerder vermelde myxoedeem, doordat bij de laatst genoemde ziekte de schildklier pas op volwassen leeftijd onvoldoende is gaan werken, terwijl dit bij het cretinisme reeds bij de geboorte het geval was. 13. De praeseniele psychosen. Tot nog toe hebben wij een aantal tamelijk goed omschreven ziektebeelden weergegeven, die alle onderlinge verschillen vertoonden en ook tamelijk goed ieder voor zich te beschrijven waren, terwijl tevens het vermoedelijk beloop der psychose met enige zekerheid uit het ziektebeeld was te voorspellen. Nu ziet men echter boven de leeftijd van 40 jaar tot in de vèr gevorderde leeftijd een aantal psychosen optreden, die onderling zeer veel verschillen, zowel in de verschijnselen, als in het beloop. Verschijnselen van depressie, paranoia, katatonie en hysterie treden in alle denkbare combinaties door elkaar op. Het is dan ook practisch onmogelijk, om hier ziektebeelden van elkaar te gaan afgrenzen, men kan slechts zeggen, dat nu eens het éne, dan weer het andere verschijnsel overheerst. Ook over het beloop der psychose weten wij in deze gevallen vrijwel niets met zekerheid te zeggen. Een aantal gevallen geneest na enige maanden, andere weer voeren na kortere of langere tijd tot een typische dementia senilis, al of niet verbonden met arteriosklerose. Weer een aantal gevallen voeren niet tot dementia senilis, doch tot een blijvende toestand van depressie of paranoia, die nimmer op een echte dementia senilis gaat gelijken. Daarbij komen een aantal gevallen, die men tot de schizophrenie op latere leeftijd mag rekenen, terwijl ook de manisch-depressieve psychose bij oudere mensen vaak kan optreden. De laatste ziekte is echter wel te herkennen omdat de patiënten vroeger ook wel eens een aanval van deze geestesziekte zullen hebben doorgemaakt. Over de eigenlijke oorzaak dezer geestesstoringen verkeren wij in het on- Fig. 56. Cretinisme. lengte 83 cm. zekere. Bij vrouwen plegen wij de schuld te geven aan het climacterium (ophouden der menstruatie). Inderdaad is het bekend, dat de meeste vrouwen tijdens het intreden van het climacterium uit hun geestelijk evenwicht zijn. De eierstokken staken hun werking. Daarbij houdt niet slechts de afscheiding der eicellen op, zodat de voortplantingsmogelijkheid verdwijnt, doch tevens staken de beide eierstokken de productie van een aantal stoffen, die in het bloed worden afgescheiden en op het vrouwelijk organisme een aantal ingewikkelde invloeden uitoefenen en o.a. ertoe helpen bijdragen, om aan het vrouwelijk lichaam de voor de vrouw typische vormen te verlenen. Worden deze stoffen niet meer afgescheiden, dan is het evenwicht in het organisme verstoord. Vele vrouwen klagen in de tijd, dat de menstruatie ophoudt over opvliegingen naar het hoofd, sterk zweten, hartkloppingen, snelle pols, hoofdpijn, slapeloosheid, prikkelbaarheid, droevige hypochondrische stemmingen, angst en nog een aantal klachten. Deze stoornissen treden dan ook op, wanneer bij jonge vrouwen om één of andere reden de eierstokken verwijderd worden. De hierboven beschreven klachten kunnen reeds een aantal jaren voor het intreden van het climacterium optreden en nog een aantal jaren daarna voortduren. Aangezien het climacterium dus te beschouwen is als een tijdvak, waarin het geestelijk weerstandsvermogen is afgenomen, is het niet te verwonderen, dat een aantal vrouwen op deze leeftijd het slachtoffer wordt van de één of andere geestesziekte. Het zijn bijna steeds vrouwen met een gering weerstandsvermogen. Het is immers gebleken, dat de meeste van deze vrouwen vroeger ook reeds gedurende zekere tijd aan de één of andere psychose geleden hebben, of dat in hun familie geestesziekten veelvuldig voorkomen. Bij mannen ziet men op deze leeftijd psychosen niet zo veelvuldig optreden. Mannen worden op de leeftijd beneden de 40 jaren in groter getale geestesziek dan vrouwen, doch na de 50 jaren worden de kansen voor de vrouwen ongunstiger. Overigens kunnen de psychosen bij mannen onder hetzelfde beeld verlopen als bij de vrouwen. Men mag dus slechts zeggen, dat het climacterium een voor de vrouwen bij uitstek gevaarlijke leeftijd is. Zoals wij reeds vermeld hebben, zien wij bij de psychosen, welke boven de 40-jarige leeftijd optreden een bonte mengeling van verschijnselen optreden. Wij zullen thans een aantal gevallen bespreken, bij welke respectievelijk depressieve, paranoide, katatone en hysterische verschijnselen optreden. Tussen deze verschillende typen komen alle mogelijke overgangsvormen voor. De depressieve vormen. — Op oudere leeftijd ziet men een aantal vormen van depressie optreden, die vermoedelijk niet tot de manisch-depressieve psychose gerekend mogen worden. Immers, dergelijke patiënten hebben slechts zelden vroeger een aanval van bovengenoemde psychose doorgemaakt, manische aanvallen zijn op deze leeftijd vrij zeldzaam. Verder treden naast de verschijn- selen van depressie ook hysterische verschijnselen op. ue pauenten Kunnen up theatrale wijze jammeren en weeklagen, (vooral bij jodinnen valt deze neiging op). Verder zien wij, dat paranoide trekken in veel sterkere mate optreden, dan bij de melancholie het geval pleegt te zijn. Ook valt het stereotype in hun jammerklachten op, wat weer aan katatonie doet denken, terwijl ook de hallucinaties op de voorgrond kunnen treden. De genezingskansen zijn niet zo goed als bij de zuivere melancholische aanval. Een aantal patiënten geneest, een groot gedeelte blijft gedeprimeerd, hypochondrisch en negativistisch met afneming van de belangstelling. Indien tevens arteriosklerose der hersenvaten optreedt, ziet men verschijnselen van kindsheid na verloop van tijd optreden. Dit is echter lang niet altijd het geval. Men heeft wel eens gemeend, dat in bovengenoemde vormen van geestesziekte steeds arteriosklerose als de oorzaak is aan te merken, doch dit is voor slechts een aantal der gevallen juist. De paranoïde vormen. — In een aantal gevallen kunnen paranoide trekken overwegen. Men kan dan zeer moeilijk dit ziektebeeld van de schizophrenie scheiden. Een aantal onderzoekers spreken dan ook van schizophrenie in het climacterium. De genezingskansen zijn geringer dan bij de depressieve vormen. Bekend op dit gebied is de ontrouwwaan van de echtgenoten ten opzichte van elkaar. Vrouwen menen vaak, dat bepaalde mannen haar volgen met oneerbare bedoelingen. Ook de waan vergiftigd te worden, ziet men vaak voorkomen. Deze waanideeën kunnen tot op oude leeftijd optreden. In dit geval spreekt men van seniele paranoia. Het verschil met de echte schizophrenie is, dat de meeste patiënten buiten de gestichten kunnen blijven en de waanideeën niet zo dwaas zijn. De katatone vormen. — Bij deze gevallen wordt men getroffen door het stereotype van het jammeren en het negativisme. De patiënten weigeren iemand een hand te geven, zijn in alles afwerend en onvriendelijk. Soms wordt alles stereotyp ontkend; vraagt men: „Wil je een sigaar ?" dan zeggen ze: „Het is geen sigaar," zegt men: „Ga even op die stoel zitten, dan luidt het antwoord. „Het is geen stoel," vraagt men: „Wil je naar Amsterdam ?" dan krijgt men te horen: „Er is geen Amsterdam meer." Nochtans wordt de aangeboden sigaar aangenomen en gaat de patiënt op de aangeboden stoel zitten. Een dergelijke toestand wordt door de Fransen beschreven als „délire de négation", woordelijk vertaald „ontkenningsdelier". Het Franse begrip over delier is anders dan het begrip, dat wij er aan hechten. Dergelijke toestanden van depressie met katatonie bij oudere mensen, ziet men vaak optreden bij patiënten in wier familie schizophrenie voorkomt, of die zelf vroeger een psychose doorgemaakt hebben, welke aan schizophrenie deed denken. Wij staan hiermede dus weer op het grensgebied der schizophrenie. Daarbij moeten wij bedenken, dat echte onvervalste aanvallen van schizophrenie ook in het climacterium nog kunnen voorkomen. Het beloop is niet in alle gevallen ongunstig, doch het is onbegonnen werk om zich in deze gevallen aan enige voorspelling te wagen. De hysterische vormen. — Bij een aantal depressieve toestanden in het climacterium kunnen de patiënten op theatrale wijze jammeren, zich hinderlijk gedragen, en de indruk maken zich in hun psychose maar wat te laten gaan. Vroeger rekende men deze patiënten tot de lijderessen aan hysterie, doch daarnaast is een zekere graad van depressie, vermengd met katatone verschijnselen aanwezig, die het beeld der hysterie vertroebelt. Het beloop eindigt slechts in een aantal gevallen met genezing. Vooral bij jodinnen ziet men dergelijke ziektebeelden nogal eens optreden. Alles samen genomen kunnen wij hiermede zeggen, dat boven de 40 jarige leeftijd naast een aantal typisch verlopende psychosen een groot aantal psychosen atypisch verloopt. Bij beide geslachten treden deze psychosen op, maar bij de vrouwen is het optreden typischer, aangezien de schok van het climacterium deze geestesstoornissen vrij plotseling doet ontstaan. Men krijgt de indruk dat er een mengelmoes van een aantal verschillende psychosen optreedt, onderling verschillend, maar toch weer tot een bepaalde groep behorend. Het beloop kan verschillend zijn. Een gedeelte der patiënten wordt na verloop van tijd dement, tengevolge van arteriosklerose van de hersenvaten, andere weer blijven levenslang hetzelfde ziektebeeld vertonen, dat zij bij opneming reeds vertoonden en een gedeelte hunner geneest geheel of gedeeltelijk. Manische toestanden zijn zeer zeldzaam; zien wij een manische toestand, dan is het wel steeds een vorm van manisch-depressieve psychose. Wij hebben bij deze vormen van geestesziekte iets langer stilgestaan, niet omdat het ziektebeeld zo goed te omschrijven is, (het tegendeel is het geval), maar omdat dergelijke patiënten vaak in de ziekenhuizen worden opgenomen en men moeilijkheden ondervindt met het vaststellen van de aard der ziekte, wanneer men bovengenoemd ziektebeeld der praeseniele psychosen niet kent. Het blijft één der minst omschreven gebieden der psychiatrie. Men bedenke slechts, dat boven de 40-jarige leeftijd de verschillende ziektebeelden zich door elkaar heen kunnen gaan vertonen. 14. De psychopathie. Onder psychopathie verstaat men een aantal, onderling uiteenlopende, moeilijk te omschrijven en moeilijk af te grenzen, ziektebeelden. Het is dan ook te begrijpen dat vele psychiaters niet van psychopathie, doch van psychopathieën spreken, waarmede zij te kennen willen geven, dat er een aantal ziekten zijn, aan welke zij de naam van psychopathie geven. Of wij nu van de psychopathie of van de psychopathieën willen spreken, uit het feit, dat wij al deze ziektebeelden onder een enkele groep samenvatten, blijkt, dat al deze ziektebeelden toch ook weer enige punten van overeenkomst hebben. Wij zullen deze punten van overeenkomst trachten te belichten en daarna enige van de meest voorkomende vormen nader beschrijven. Aan ieder mens is in de maatschappij een groot aantal plichten opgelegd. Wij moeten met ijver en plichtsbetrachting ons werk verrichten, niet uit de weg gaan voor moeilijkheden en onaangenaamheden. Wij behoren ons bij onze taak te houden, mogen ons werk niet in de steek laten, zodra het ons gaat vervelen. Verder moeten wij ons houden binnen de grenzen van de wet en de welvoeglijkheid. Wij mogen niet stelen, niet liegen, niet bedriegen, niet dit doen en niet dat doen. Wij mogen ons niet laten leiden door heftige stemmingen en slechte humeuren. Verder wordt door de zedelijkheidsmoraal ons sexueel instinct aan banden gelegd. Dan wordt ook nog van ons een gelijkmatigheid in het gedrag geëist. Men mag b.v. niet afwisselend al te vriendelijk en al te goedhartig zijn, om daarna weer, tengevolge van een bepaalde ondervinding of stemming, te vervallen in een nijdige stemming of heftig egoïsme. De omgang met onze medemensen vereist nu eenmaal een zekere gelijkmatigheid, zodat de mensen weten, wat zij aan ons hebben. Edele neigingen zijn natuurlijk in alle opzichten prijzenswaardig, maar indien deze neigingen slechts voortkomen uit opvliegingen van het ogenblik, is het nut, dat van deze handelingen uitgaat, doorgaans gering en tevens misplaatst. Wie uit een plotselinge opwelling van medelijden zijn gehele salaris aan een bedelaar geeft, zonder zich af te vragen of de bedelaar niet eenvoudig uit luiheid bedelt en of hij zijn gezin, door zijn salaris weg te geven, niet in financiële nood laat zitten, verricht hiermede geen werk, dat in zijn diepste grond prijzenswaardig is. Erger natuurlijk is het, wanneer iemand slechts handelt uit egoïstische overwegingen, wanneer hij slechts rechtschapen is, zolang het niet met zijn eigen belang in strijd is, maar wiens geweten direct zwijgt, wanneer het zich op hinderlijke wijze zou moeten uiten. Kortom in ons leven moeten wij ons een onnoemelijk aantal beperkingen opleggen. Wij moeten ons rechtschapen gedragen, ondanks het feit, dat de harde strijd om het bestaan het ons niet altijd gemakkelijk maakt. Wij moeten onze plichten vervullen, ook al is deze plicht niet altijd aangenaam. Onrecht moeten wij leren verdragen, ook al is het gelijk aan onze zijde. Wij moeten een liefderijk medegevoel voor anderen koesteren, maar mogen ons niet door misplaatste weekhartigheid op een verkeerd spoor laten leiden. Wij mogen ons niet overleveren aan stemmingen en plotselinge invallen. Bezien wij dit alles, dan moeten wij ons verwonderen, dat de meeste mensen het nog klaarspelen, om op redelijke wijze aan al deze eisen te voldoen. De arm der wet moge in vele gevallen een stevige ruggesteun zijn; een wet, die niet wortelt in het morele gevoel van een volk is op de lange duur niet te handhaven. Wij kunnen het ook met andere woorden zeggen: Een mens mag niet de slaaf worden van zijn instinctleven. Alle mensen, die niet aan deze eisen kunnen voldoen en herhaaldelijk blijken van grove tekortkomingen geven, zonder daarbij duidelijk krankzinnig te zijn, noemt men psychopaten. Uit deze omschrijving volgt direct, dat wij tussen psychopathie en normaal geen scherpe grens kunnen trekken; tussen de normalen en de psychopaten bevindt zich een groep van meer of minder onevenwichtige personen, die een geleidelijke overgang vormen. Tevens volgt uit deze omschrijving, dat de psychopaten zeer goed tevens aan de één of andere vorm van krankzinnigheid, zij het dan ook in lichte graad, kunnen lijden. Een groot aantal psychopaten zijn aan te merken als lichte schizophrenen, manisch-depressieven, lijders aan hysterie, neurasthenie of psychasthenie. Vele psychopaten zijn lijders aan lichte paranoia, terwijl ook sommige lichte imbecillen tevens tot de psychopaten gerekend kunnen worden. Ook bepaalde hersenziekten kunnen aanleiding geven tot geestesstoornissen, die geheel overeenkomen met onze omschrijving van het begrip, psychopathie; wij denken slechts aan de patiënten, die aan encephalitis geleden hebben. Of de epilepsie tot een typische psychopathie kan leiden, is niet zeker; wij vermoeden, dat in de meeste gevallen het hysterische of hystero-epileptische personen betreft. Teneinde het bovenstaande te verduidelijken, behoeven wij slechts te denken aan de impulsieve schizophrenen met hun onmaatschappelijke eigenzinnigheid, aan de ruzie-makende maniaci, aan de mopperende, ontevreden melancholici, niet in de laatste plaats aan de hysterielijders met hun hysterisch karakter, aan de humeurige neurathenielijders, de steeds naar recht zoekende lijders aan paranoia. Verder zijn de patiënten die aan encephalitis hebben geleden, vaak niet te onderscheiden van de psychopaten. Imbecillen zijn op zich zelf nog geen psychopaten, doch hun gering intellect maakt het hun vaak moeilijk, om zich in de maatschappij aan te passen. \ ooral, wanneer de psychose of hersenziekte moeilijk aan te tonen is, zal men geneigd zijn, de patiënten eenvoudig als psychopaten te betitelen. Toch zijn er onder de psychopaten een aantal, bij wie men onmogelijk besluiten kan tot het vaststellen van de één of andere vorm van krankzinnigheid en bij wie men moet besluiten tot het vaststellen van een psychopathie zonder meer. Zonder ons verder al te zeer te verdiepen in het verband, dat er tussen de psychopathie en andere psychosen bestaat, willen wij thans overgaan, enige bijzondere typen van psychopaten te beschrijven. Natuurlijk kunnen al deze typen geleidelijk in elkaar overgaan, zodat men er zich geen zorg over behoeft te maken, al de beschreven typen afzonderlijk uit het hoofd te gaan leren en tegen elkaar af te grenzen. Bovendien wordt lang niet door alle psychiaters dezelfde indeling gemaakt. a. Deonstandvastigen.—Zo nu en dan ontmoet men mensen, die op het eerste gezicht de indruk kunnen maken van verstandige, begaafde persoonlijkheden. Zij werpen zich met ijver op een nieuwe bezigheid, beginnen vlot en vlug. Een nieuwe betrekking wordt met opgewektheid aanvaard. Na verloop van tijd treedt echter tegenzin tegen de steeds weer terugkomende arbeid op; zij kunnen niet in het gareel blijven lopen en na enige tijd breken zij hun bezigheid half afgedaan af, of zeggen zij hun betrekking op. Voor hun eigen tekortkomingen bestaat een zeldzame kortzichtigheid. Aan het leven stellen zij eisen, zonder in staat te zijn de plichten tot het einde toe te vervullen. Ten slotte leggen zij er het bijltje maar bij neer en laten zij zich maar afglijden langs de weg van de minste weerstand. Zij leven op kosten van een familielid, dat het volgens hen „best kan betalen", of trachten zich langs wegen, die geen voortdurende inspanning vereisen, in hun geldelijke behoeften te voorzien. Handelszaakjes met een luchtje eraan, soms ook oplichterijen, verduisteringen, afpersingen enz. vormen de bron van hun inkomen. Deze bezigheden vereisen geen doorlopende inspanning, geven een aangename prikkel in hun anders eentonig bestaan, terwijl ook hun gebrek aan medegevoel hen tot medogenloze afpersers kan maken. Alcohol is vaak nodig om de nodige prikkels te helpen geven. Een eerbaar beroep is voor hen te saai. Vrouwen van dit type vervallen zeer vaak tot een losbandig leven op sexueel gebied. b. De emotionelen. — Hieronder vallen in de eerste plaats de hysterische psychopaten. Het zijn de lastige vrouwen die met hun hysterische toevallen en hun nukken hun omgeving beheersen, die met toevallen dreigen, wanneer zij hun zin niet krijgen. Vaak hebben zij hun toevallen niet eens nodig, om zich te doen ontzien. Mannen van dit type vallen op, wanneer zij zich in de militaire dienst niet kunnen aanpassen aan de tucht. In het burgerleven zijn zij ruziemakers, vechtersbazen en onruststokers. In de politiek zoeken zij het in de uitersten en weten precies te vertellen, wat er allemaal opgeruimd moet worden. Daarbij wisselen zij natuurlijk vaak van partij. Een dergelijke patiënt werd mij eens beschreven als: ,,Nu eens is hij rood, dan weer is hij christelijk, kortom het is een echte bolsjewiek." Ook in de dramatische liefdestragedies, waarbij op de gewezen verloofde geschoten wordt, spelen deze personen de hoofdrol. Bij een dergelijke daad zijn zij vaak geheel hun stuur kwijt, zodat het wel eens moeite geeft deze toestanden van de epileptische droomtoestanden te onderscheiden. Ook pogingen tot zelfmoord worden vaak gedaan, soms op theatrale, niet al te ernstige wijze, soms echter wordt een echte poging gedaan. c. De ziekelijke leugenaars. — Deze vormen een zeer typische groep. Het zijn fantasten, die het niet kunnen nalaten om te liegen. De waarheid is voor Timmer, Leerboek 14 hen nimmer interessant, deze moet steeds plaats maken voor een aantal fantasieën, die de patiënten zo mooi vinden, dat zij er, desgewenst, zelf aan gaan geloven. Tenslotte weten zij zelf niet meer of zij liegen of waarheid spreken. Al pratende leven zij zich in hun verhaal in, maken het hoe langer hoe mooier. Geen wonder, dat vele toehoorders deze verhalen grif geloven. In een gesticht, ergens in het buitenland, heeft een leerling-verpleegster op deze wijze eens de medische staf en haar medeverpleegsters wijs weten te maken, dat ie. haar zuster overleden was, 2e. dat een andere zuster van haar overleden was en 3e. dat haar moeder, tengevolge van de ellende, krankzinnig geworden was en nu in een krankzinnigengesticht verpleegd werd. Het was haar als leerling-verpleegster toevertrouwd te beschrijven, hoe haar moeder met loshangende haren en verwilderde ogen in de krib van haar isoleercel zat. In haar kast werd een stapel brieven, vol van innig rouwbeklag gevonden en zelfs werd er door medeverpleegsters geld bijeengebracht voor een rouwkrans, welke tot niet geringe verbazing der familieleden plotseling ten hunnen huize werd bezorgd. Deze verpleegster had zich bovendien aan ettelijke diefstallen schuldig gemaakt, alleen uit zucht om te stelen. Dergelijke neigingen tot ziekelijke diefachtigheid, oftewel kleptomanie, zien wij bij psychopaten nogal eens optreden. Het zijn soms zelfs vermogende dames (kleptomanie komt meer bij vrouwen, dan bij mannen voor) die uitsluitend uit sportieve overwegingen diefstallen plegen. Dat onze bovenvermelde verpleegster niet uit winstbejag stal, bleek uit het feit, dat zij een groot deel van haar salaris besteedde, om speelgoed te kopen voor kinderen van kennissen. Zou misschien de kleptomanie een zonderlinge rest van het moederlijk instinct zijn, om voedsel voor de jongen te verzamelen ? Vast staat, dat kleptomanie met de sexuele sfeer enig verband houdt; tijdens de menstruatie is de neiging tot kleptomanie sterker dan op andere tijden. Ziekelijke leugenachtigheid wordt ook wel pseudologia phantastica genoemd. d. De periodiek gestoorden. — Hieronder vallen de personen met hun aanvallen van tijdelijke abnormaliteit. Op blz. 218 bespreken wij de dipsomanen met hun bij tijden optredende neiging tot alcoholgebruik, verder deporiomanen, oftewel de mensen die bij tijden op reis gaan of eenvoudig gaan zwerven. Het is onrust en ongedurigheid die hen drijft. Deze gevallen zijn vaak moeilijk van de epileptische droomtoestand te onderscheiden, vooral, wanneer nog andere hystero-epileptische verschijnselen daarnevens optreden. Toch ontbreken de onmiskenbare verschijnselen der epilepsie hier geregeld. Ook een aantal onevenwichtige manisch-depressieven kunnen tot deze groep gerekend worden. Tenslotte vermelden wij de pyromanen, (psychopaten met neiging tot brandstichten). e. De stemmingsmensen. — Hieronder willen wij samenvatten de onevenwichtigen, die zich geheel door stemmingen laten leiden. Zij zijn door het minste en geringste uit het veld geslagen, direct geneigd te menen, dat men tegen hen is, zodat zij tot paranoia neigen. Ook de hypochonders, die steeds minder aangenaam over hun lichamelijke toestand peinzen, kunnen hiertoe gerekend worden. De grens tussen deze toestanden en de neurasthenie is zeer vaag. Tot deze groep kunnen wij ook de ontzenuwde, overgevoelige, overgecultiveerde mensen rekenen, die slechts in een broeikasatmosfeer kunnen gedijen en tegen de realiteit van het leven niet opgewassen zijn. Zij kunnen geen bloed zien, geen verhaal over ziekte aanhoren. Zij leven het liefst hun eigen leven, ver van de werkelijkheid. ƒ. De immorelen. — Dit type is alreeds besproken bij de insania moralis. Het ontbreekt hun aan hogere gevoelens. Liefde voor hun medemensen, medelijden, ouderliefde, zijn bij hen eenvoudig niet aanwezig of in veel te geringe mate. Men ziet uit deze groep de echte misdadigers voortkomen, de onverschillige individuen, die niet tegen een moord opzien. Aangezien de verstandelijke vermogens vaak zeer goed kunnen zijn, vindt men onder hen de gevaarlijke, niets ontziende ondernemers, die zo nodig „over lijken gaan". Zij volgen slechts de weg, die eigenbelang wijst, zoeken vrienden, waar het hun tot nut strekt en laten hen weer in de steek, wanneer het nut niet meer aanwezig is. De misdadigers van deze groep zijn doorgaans ook nog onstandvastig of emotioneel. In deze gevallen krijgt men te doen met de niets-nutte boemelaars en het gespuis uit de onderwereld. Verder kunnen tot deze groep de personen gerekend worden, die reeds als kind door hun neiging tot wreedheid opvielen, niets liever deden dan kleinere kinderen plagen en dieren mishandelen. g. De fanatici. — Hieronder vat men een groep mensen samen, die opvallen, doordat zij doordraven op een bepaald idee of principe en daardoor een eenzijdig levensstandpunt innemen. Het zijn uitvinders, grondleggers van nieuwe godsdiensten, of geweldenaars in de politiek. Hun optreden verschilt echter met de waarachtige grootmeesters in wetenschap, godsdienst en politiek, omdat onze patiënten de neiging hebben om door te draven op een bepaald onderwerp. Zij verprutsen hun tijd aan de één of andere onmogelijke of nutteloze uitvinding, menen b.v. een middel tegen kanker gevonden te hebben. Bewegen zij zich op godsdienstig terrein, dan zullen zij op een enkele bijbeltekst een nieuw geloof gaan grondvesten en hun verwrongen, eenzijdig christendom voor een nieuw geloof gaan aanzien. Soms maken zij enige volgelingen, soms ook blijven zij in verbeten eenzaamheid. De politici uit deze groep treden op de voorgrond in tijden van revolutie en onrust. Zij prediken strijd en moord, leiden de uitspattingen, die bij iedere revolutie voorkomen. Typisch is daarbij, dat zij niet op eigen voordeel bedacht zijn. Door hun eenzijdigheid en gemis aan gevoel voor de werkelijkheid brengen zij niets blijvends tot stand. In dit opzicht verschillen zij van den dictator, die over een grote zin voor de werkelijkheid, werkkracht en zelfbeheersing moet beschikken. Zodra rustigere tijden aanbreken, is de rol van deze fanatiekelingen uitgespeeld. Bovenstaande beschrijvingen van verschillende typen van psychopaten is slechts gegeven teneinde een algemeen inzicht te verstrekken in hun geestesgesteldheid en niet, om de groepen scherp van elkaar te scheiden. Geen enkele psychopaat past scherp in een bepaalde groep. Ook hebben wij verschillende van de boven vermelde eigenschappen reeds beschreven bij de behandeling van verschillende psychosen. Ook dit behoeft ons niet te verwonderen. Vele psychopaten immers, lijden in lichte graad aan de één of andere vorm van krankzinnigheid. Wij hebben de psychopathie wat uitvoeriger besproken dan men in het algemeen pleegt te doen. De psychopaten zijn, meer dan de gewone krankzinnigen, een sociaal probleem. Men kan hen niet als gewone krankzinnigen behandelen en hen levenslang in de gestichten verplegen; daarvoor zijn zij te goed. In een aantal gevallen is het mogelijk om een psychopaat door het geven van doelbewuste leiding voor struikelen op zijn maatschappelijke weg te behoeden. Hoe jonger men begint, hoe beter. Wij denken hierbij niet aan het tegenwoordig in de mode zijnde ,,moeilijk opvoedbare kind". Onder deze kinderen schuilen een aantal psychopaten, maar verreweg het grootste gedeelte is een product van onverstandige, ondoelmatige opvoedingstechniek. Het probleem zou in de meeste gevallen niet zijn „het moeilijk opvoedbare kind", maar ,,de slecht opvoedende ouders." Het is echter niet onze bedoeling hier over de opvoedkunde te gaan schrijven. Wij beperken ons tot de echte psychopaten. Deze kunnen door een doelbewuste opvoeding zeker gunstig beïnvloed worden. De ernstige gevallen daarentegen en ook de verwaarloosde geven de grote maatschappelijke moeilijkheden. Verwaarlozing kan bestaan uit een zorgeloze behandeling, en uit een te zorgvuldige, wekelijke opvoeding. Psychopaten komen in alle klassen van de bevolking voor, wel levert de allerlaagste klasse der bevolking de grootste groep, doch het is moeilijk uit te maken, wat de oorzaak hiervan is. Vermoedelijk werkt hier de onvoldoende verzorging, die deze kinderen ontvangen, samen met het feit, dat de ouders in vele gevallen, tengevolge van eigen minderwaardigheid op de maatschappelijke ladder zijn afgezakt, en de kinderen dus geestelijk belast zijn. Een aantal psychopaten kan met de jaren wijzer worden. Vele hunner blijven echter gedurende het gehele leven moeilijkheden opleveren. Deze moeilijkheden zijn vaak van ernstige aard, omdat de psychopaat gemakkelijk met de justitie in aanraking komt. Hiermede zijn wij op een ingewikkeld gebied van de nsvchiatrie aanbeland en wel het vraagstuk van de strafbaarheid der misdadigers. die geestelijk niet normaal zijn te achten, de z.g. ontoerekenbaren. Wij zullen het hierover in het kort hebben. Een krankzinnige, die een strafbare handeling heeft begaan, kan volgens de wet hiervoor niet gestraft worden, wanneer zijn geestelijke vermogens dusdanig gestoord zijn, dat hij voor zijn strafbare daad niet verantwoordelijk is te stellen. Het is begrijpelijk, dat een lijder aan dementia paralytica, die tengevolge van zijn onnadenkendheid een ongeluk veroorzaakt, een toevallijder, die in een droomtoestand een misdrijf pleegt, of een lijder aan schizophrenie, die tengevolge van zijn waanideeën of hallucinaties iemand aanvalt, niet volgens de gewone maatstaf geoordeeld mogen worden. In deze gevallen werden de patiënten (tot 1928) dan ook door de rechtbank ontoerekenbaar verklaard en niet naar de gevangenis, doch naar een krankzinnigengesticht verwezen. In het krankzinnigengesticht werden zij dan verder als gewone krankzinnigen behandeld, hun misdrijf werd hun niet aangerekend en zodra de Eerste geneesheerDirecteur vond, dat de geestesstoornissen niet dusdanig waren, dat verblijf in het gesticht nog langer noodzakelijk was, werd de patiënt ontslagen. Aan deze methode was de grote schaduwzijde verbonden, dat de lengte van het verblijf in het gesticht niet bepaald werd door de ernst van het misdrijf, maar door de ernst van de geestesstoornissen. Gevaarlijke misdadigers met lichte geestelijke stoornissen werden vaak na kort verblijf in het gesticht weer op de maatschappij losgelaten en ook wisten vele lichte krankzinnigen, dat zij zonder veel gevaren strafbare handelingen konden plegen; de rechtbank plaatste hen in een krankzinnigengesticht, op grond van ontoerekenbaarheid en de Eerste geneesheerDirecteur van het gesticht ontsloeg hen na korte tijd weer op grond van onvoldoende krankzinnigheid. Behalve de lichte krankzinnigen en de imbecillen waren het vooral de psychopaten die de psychiater en de jurist tot wanhoop wisten te brengen. Voor de maatschappij waren zij te misdadig, voor de gevangenis te geestesziek en voor het krankzinnigengesticht te normaal. Men wist met hen eenvoudig geen raad. Een grote verbetering was het dan ook, dat in 1928 de z.g. psychopatenwetten in werking traden. Tengevolge van deze wet kunnen psychopaten (en ook lichte krankzinnigen en imbecillen), die met de strafrechter in aanraking komen, ter beschikking van de regering gesteld worden. Dit betekent in de praktijk, dat de veroordeelden in een psychopateninrichting geplaatst worden. Meestal gaan de patiënten dan naar de Rijks-psychopateninrichting te Avereest. De meeste blijven in deze inrichting, een gedeelte van hen wordt echter doorgestuurd naar de psychopatenafdeling van het gesticht te Heilo (R. K.) of naar Rekken (Prot.). Een aantal psychopaten wordt in gezinsverpleging geplaatst. Een psychopateninrichting houdt het midden tussen een werkinrichting en een krankzinnigengesticht. Een klein aantal psychopaten wordt direct naar een psychopateninrichting verwezen krachtens het vonnis van de rechtbank, in andere gevallen weer, wordt de veroordeelde eerst in een krankzinnigengesticht geplaatst en verhuist hij naar de psychopateninrichting, zodra de Eerste geneesheer-Directeur van het gesticht verpleging in het gesticht niet langer noodzakelijk vindt; de meeste psychopaten worden echter veroordeeld, eerst hun gevangenisstraf uit te zitten en daarna in de psychopateninrichting verpleegd te worden. Op deze wijze wordt voorkomen, dat een gevaarlijke en lastige misdadiger uit een krankzinnigengesticht op de maatschappij kan worden losgelaten, of dat een gewoontemisdadiger na zijn gevangenisstraf te hebben uitgezeten, uit de gevangenis moet worden ontslagen, om zijn ongeoorloofd bedrijf direct weer aan te vangen1). Immers het verblijf in een psychopateninrichting kan steeds weer door de rechtbank verlengd worden (telkenmale voor één of twee jaar). Het is aldus mogelijk om een misdadigen psychopaat desnoods levenslang buiten de maatschappij te houden. Natuurlijk is dit laatste geen regel; indien ontslag uit de inrichting mogelijk wordt geacht, kan de rechtbank de ter-beschikking-stelling niet meer verlengen, of kan de Minister van Justitie de ter-beschikking-stelling beëindigen. In beide gevallen wordt de veroordeelde dan ontslagen. Ter voorkoming van misverstand willen wij hier nog vermelden, dat de rechtbank thans ook nog de vroeger gebruikelijke methode kan volgen en een krankzinnige in een gesticht kan plaatsen, zonder dat latere ter-beschikkingstelling hieraan verbonden is. 15. Psychosen ontstaan tengevolge van vergiftiging. a. De alcohol psychosen. — Alcohol is bij de westerse volkeren het meest gebruikte bedwelmingsmiddel. Het geeft een aangename gewaarwording van geestelijke rust en maakt ons tevens minder gevoelig voor onaangename gewaarwordingen en emoties. Daarom neemt de nachtwaker een borrel tegen de koude, een stoker tegen de warmte, een grondwerker tegen de nattigheid, een arbeider in een meelfabriek tegen de droogte, de harde werker tegen de vermoeidheid, de leegloper tegen de verveling enz. Hieruit blijkt wel, dat alcohol een gevoel van rustige zorgeloosheid teweeg brengt. Daarnaast heft de alcohol de remming van de geest op, zodat men na alcoholgebruik geneigd is tot praten en zijn gedachten te uiten, onmisbare voorwaarden voor een bittertafel. Daardoor veroorzaakt de alcohol een zekere vlotheid in het denken. Er zijn enkele kunstenaars bekend, die hun arbeid slechts kunnen leveren na gebruik van een zekere hoeveelheid alcohol en er is mij zelfs een formidabele schaakspeler bekend, die x) Dit alles betreft slechts geestelijk gestoorde misdadigers. Gewoontemisdadigers, die geestelijk ongestoord zijn, kunnen niet in een psychopateninrichting geplaatst worden en zijn nog steeds een grote moeilijkheid voor de rechtbanken. slechts onder kennelijke invloed van alcohol tot geweldige prestaties in staat is. Toch mag men niet zeggen, dat alcohol het arbeidsvermogen gunstig beinvloedt of tot betere, nauwkeurigere verrichtingen leidt. Slechts daar, waar de remmingstoestand het arbeidsvermogen ongunstig beïnvloedt, zien wij verbetering door een kleine dosis alcohol intreden. De nauwkeurigheid van de arbeid gaat daarentegen onder invloed van alcohol achteruit, vooral wanneer het werkzaamheden betreft, waarbij een grote nauwkeurigheid vereist wordt. Bedriegelijk is daarbij, dat de persoon zelf vaak in de waan verkeert, dat zijn arbeid beter is geworden na het gebruik van alcohol. Dit laat zich verklaren uit het feit, dat alcohol het oordeelsvermogen doet afnemen en een gevoel van ongemotiveerde zelfverzekerdheid doet ontstaan. Met de loop der jaren is het alcoholverbruik hier te lande afgenomen. De oorzaken van dit verschijnsel zijn talrijk. De rol, die de sport als middel van ontspanning is gaan innemen, maakt het alcoholgebruik bezwaarlijk. Wie een fietstochtje met een hartversterking begint, moet spoedig ervaren, dat zijn benen niet willen, zoals hij zou wensen. Daarnaast is het voelbalveld op Zondagmiddag een grote concurrent van de kroeg geworden. Ook maakt het verkeer tegenwoordig in alle opzichten het alcoholgebruik onnodig en ongewenst. Men gaat tegenwoordig liever voor zijn geld eens op reis, dan dat men het gaat omzetten in geestrijk vocht. Ook heeft de vrachtrijder, die, op de bok van zijn wagen gezeten, de paarden in een sukkeldrafje langs de eenzame landweg leidde, plaatsgemaakt voor den chauffeur, die ieder ogenblik paraat moet zijn en wien een onderdeel van een seconde, waarin hij niet oplet, noodlottig kan worden. Ook de betere huisverlichting, die tot geestelijke ontspanning de mogelijkheden- opent, en de bioscoop zijn concurrenten van de kroeg geworden. Ongetwijfeld heeft de propaganda der geheelonthoudersverenigingen, benevens de propaganda der vakverenigingen ertoe bijgedragen, dat het alcoholgebruik in arbeiderskringen is afgenomen. In hoeverre de betere sociale omstandigheden bijgedragen hebben tot vermindering van het alcoholisme, valt moeilijk te berekenen. Velen zijn geneigd hun ellende in alcohol te vergeten, doch in vroegere jaren dronken ook de mensen uit gefortuneerde kringen meer alcohol dan thans. Men verkeerde toenmaals in de foutieve overtuiging, dat alcohol versterkend en gezond zou zijn. In zoverre zijn de deskundigen het wel eens, dat alcohol niet als versterkend middel beschouwd mag worden. De geheelonthouder zal zeker geen schade ondervinden van zijn levensregel. Dat bij bepaalde ziektetoestanden alcohol als geneesmiddel wordt voorgeschreven, bewijst niets; immers vele geneesmiddelen zijn in wezen zware vergiften, die men niet straffeloos doorlopend en in iedere hoeveelheid mag gebruiken. Evenzeer is men het erover eens, dat een grote hoeveelheid alcohol niet straffeloos geregeld gebruikt kan worden. Alcoholisme is in alle opzichten schadelijk, zowel lichamelijk als moreel. De enige strijdvraag, waarover de meningen nog uiteenlopen is, of een kleine hoeveelheid alcohol, zo nu en dan gebruikt, schadelijk is voor ons geestelijk en lichamelijk welzijn. Men vindt hier de aanhangers van beide richtingen tegenover elkaar staan. In de laatste tijd is de strijd practisch doodgelopen, omdat er geen nieuwe gezichtspunten meer aangevoerd worden. Daarbij maakt het feit, dat alcoholisme niet als een volkseuvel te beschouwen is, hier te lande de strijd wat minder fel. In Nederland is namelijk het alcoholgebruik gering, wanneer men het vergelijkt met de omringende landen. Vooral in landen, waar de wijn verbouwd wordt, is het alcoholverbruik veel hoger. Moge dus het alcoholgebruik niet meer als volkskanker zijn aan te merken, toch zijn er hier te lande nog een groot aantal mensen, die als alcoholisten te beschouwen zijn. Deze mensen hebben een innerlijke drang tot alcoholgebruik, zij gevoelen zich slechts behagelijk wanneer zij onder invloed van alcohol verkeren. Het zijn dan ook deze mensen, die de kans lopen eens door een alcoholpsychose overvallen te worden; wie zich een enkele maal aan alcohol te buiten gaat, zal dronken worden, maar niet psychotisch. Pas na langdurig alcoholmisbruik kan een karakterdegeneratie of een alcoholpsychose optreden. Wij zullen thans de verschijnselen der alcoholpsychosen gaan bespreken en wel: ie. Delirante verschijnselen, 2e. Hallucinaties, 3e. Vervolgings- en ijverzuchtswaan. 4e. Karakterdegeneraties. en daarna, als niet direct als gevolgen van langdurig alcoholmisbruik, maar toch met alcoholgebruik verband houdend: 5e. De epilepsie-achtige verschijnselen bij de pathologische roes, 6e. De dipsomanie. Hierbij zullen wij de verschijnselen der normale dronkenschap slechts terloops vermelden. Deze zijn: afnemen der ingetogenheid, onnauwkeurigheid in denken en handelen, stoornissen in het evenwicht en tenslotte een diepe slaap (roes). Wanneer de delirante toestand op de voorgrond treedt, krijgen wij het beeld van het delirium tremen$ te zien. Het woord tremens wijst op de tremor, die tijdens dit delier in het bijzonder pleegt op te treden. Zoals wij weten neigen alle alcoholisten tot beven met de handen. Bij het delirium tremens worden wij getroffen door een bezigheidsdelier. De patiënten zijn meestal in gedachten met hun werkzaamheden bezig, waarover zij op verwarde wijze praten. De hallucinaties zijn doorgaans van eenvoudige aard; het zijn schimmen, die door de patiënten voor kleine beesten aangezien worden. Opvallend is daarbij, dat de patiënten sterk transpireren. Meestal duren deze aanvallen slechts enige dagen, de patiënt valt ten slotte in slaap en is daarna weer helder van geest. Indien het alcoholgebruik echter wordt voortgezet, dreigt een nieuwe aanval. In andere gevallen kan het delier op de achtergrond treden, terwijl de hallucinaties zeer sterk zijn. In dit geval spreken wij van een alcohol-hallucinose. De patiënten horen zich uitschelden en bedreigen, soms horen en zien zij drommen mensen, die de gehele straat opvullen en allerlei dreigementen uiten. Het is, alsof er voor den patiënt een film wordt opgevoerd. Het bewustzijn is daarbij helderder, dan bij het delier. Soms zijn de patiënten angstig gestemd tengevolge van hun hallucinaties, zodat zij zelfs zelfmoordpogingen kunnen doen; soms ook bestaat, ondanks de minder prettige hallucinaties een opgewekte dronkemansstemming, waarbij neiging bestaat tot het maken van grapjes en dronkemansgrootspraak. De hallucinose heeft minder goede genezingskansen dan het delirium tremens, vaak ontwikkelt zich een toestand, waarbij de patiënt gekweld blijft door hinderlijke hallucinaties. De vervolgings- en ijverzuchtswaan komt in lichte mate reeds bij vele nietpsychotische alcoholisten voor. De alcoholist weet, dat hij door zijn medemensen wordt geminacht en al spoedig meent hij in alle uitingen van zijn medemensen, terecht of ten onrechte, blijken van afkeuring en verachting te zien. Wordt deze toestand ernstiger, dan zien wij, dat zich een complete vervolgingswaan ontwikkelt. Medereizigers in de trein worden voor vervolgers aangezien, die tegen den patiënt een complot hebben gesmeed, politieagenten kijken hem na en maken verdachte tekens enz. De ijverzuchtswaan richt zich bijna steeds tegen de echtgenote, die van echtelijke ontrouw wordt verdacht. De patiënt legt al zijn bevindingen uit in de richting van zijn waan. Wanneer b.v. de gordijnen gesloten zijn. wanneer patiënt thuis komt, dan leidt hij hieruit terstond af, dat zijn vrouw kort te voren bezoek heeft ontvangen; zijn daarentegen de gordijnen geopend, dan is dit opzettelijk gedaan om den patiënt om de tuin te leiden; is de echtgenote netjes gekleed, dan heeft zij juist haar vriend ontvangen, is zij slordig gekleed, dan geeft zij daarmede blijk, niets meer om haar man te geven enz. Men ziet hierin reeds de oordeelszwakte, die aan vele alcoholisten eigen is. Karakterdegeneratie ziet men bij de meeste alcoholisten optreden. De opgewekte, onverschillige, zelfvoldane stemming, met neiging tot grootspraak, die bij iedereen, die een zekere hoeveelheid alcohol heeft gebruikt, in meer of minder sterke mate optreedt, blijft bij alcoholisten bestaan ook op de ogenblikken, dat hij niet onder invloed van geestrijk vocht staat. Alcoholisten stompen moreel af, zij neigen tot zelfvoldaanheid en bluf, verwaarlozen hun plichten. Dat zij hun gezin ten gronde richten, laat hun koud. Daarbij treedt een leugen- achtigheid op ten opzichte van hun alcoholmisbruik; de alcoholisten kunnen met een hand op hun hart bezweren, nimmer meer dan twee glaasjes bier te drinken en dat slechts op Zondag en als het erg warm is. Ook geven zij maar al te gemakkelijk de schuld van alle ellende aan hun gezinsleden, die nooit van hen gehouden hebben. Met overvloedige dronkemanstranen, vertellen zij, hoe hun vrouw hun het leven vergald heeft, hen het huis uitgetreiterd heeft en waarheen kan je dan anders gaan, dan naar een café ? Met goede voornemens zijn alcoholisten vaak zeer gul, maar de wilszwakte maakt, dat van deze goede voornemens zo zelden iets in daden wordt omgezet. „Hun laatste druppel alcohol is gedronken, zij hebben hun leergeld betaald, van heden af aan beginnen zij een nieuw leven"; het zijn allemaal bekende klanken, die de alcoholbestrijders maar al te vaak te horen krijgen, maar die helaas zo zelden in daden worden omgezet. Dementie kan men eveneens zien optreden. Hierbij zien wij, dat de inprenting minder goed wordt, terwijl ook een snelle geestelijke vermoeibaarheid het denken ongunstig beïnvloedt. Dergelijke patiënten doen denken aan lijders aan dementia senilis. Al deze, hierboven beschreven verschijnselen, kunnen nu in alle mogelijke combinaties door elkaar optreden, nu eens overweegt het éne, dan weer het andere verschijnsel. Soms ook zien wij de éne toestand in de andere overgaan, b.v. kan zich uit een delirium tremens een slepende alcohol-hallucinose ontwikkelen. Niet direct tot de alcoholpsychosen te rekenen, doch wel hieraan verwant, is de pathologische roes. Deze treedt in de meeste gevallen bij personen op, die tegen alcohol slecht bestand zijn. Wij zien dan niet een gewone beschonkenheid optreden, doch een toestand, die aan een epileptische droomtoestand doet denken. In deze toestanden kan het voorkomen, dat de patiënt een moordaanslag of een zedendelict pleegt, waardoor hij met de strafrechter in aanraking komt. Dergelijke toestanden kunnen voorkomen bij personen die slechts abnormaal op alcoholgebruik plegen te reageren, zonder feitelijk alcoholisten te zijn. De dipsomanie verdient hier een afzonderlijke bespreking. Feitelijk behoort deze afwijking niet tot de alcoholpsychosen, immers de psychose treedt niet op tengevolge van alcoholmisbruik, maar het alcoholmisbruik is een verschijnsel van de psychose. Het kan voorkomen, dat personen, die in hun gewone doen niet tot alcoholmisbruik neigen, plotseling in de war raken en tijdens hun toestand van verwardheid aan het drinken slaan. Zij drinken dan alcohol alsof het water is, maar komen daarbij niet in een toestand van normale dronkenschap. Hun toestand lijkt meer op een epileptische droomstoestand. Zij zwerven van de éne kroeg naar de andere, zijn vaak aggressief, slaan de boel kort en klein en zijn volkomen ontoegankelijk. Na enige tijd komen zij weer tot rust, voelen zich vermoeid en afgemat, kunnen zich hun belevingen slechts vaag herinneren. Zij hebben geen behoefte meer aan alcohol totdat er na verloop van tijd een nieuwe aanval optreedt. Over het wezen der dipsomanie weten wij weinig met zekerheid te zeggen. Men meent wel eens, dat wij hier met een bepaalde vorm van epilepsie te doen hebben. In een aantal gevallen hebben wij te maken met onevenwichtige individuen, die op de grens van het geestelijk-normale staan. Soms zijn lijders aan dipsomanie buiten hun aanvallen goede werkers, die hun aanvallen achteraf betreuren, doch niet in staat zijn, om hun neiging te weerstaan, zodra de drang zich doet gevoelen. De behandeling bij de alcoholpsychosen is te trachten om met behulp van kalmerende, slaapverwekkende middelen, de patiënten tot rust te brengen en te voorkomen, dat tengevolge van hartzwakte, levensgevaar intreedt. Is de aanval eenmaal voorbij, dan moet de patiënt verder elk alcoholgebruik staken. Het is hierbij van belang, dat hij lid wordt van een geheelonthoudersvereniging. Hierdoor krijgt hij een zekere morele ruggesteun en heeft bovendien de kans, nader in contact te komen met andere gewezen alcoholisten. Een alcoholist, die zijn drankzucht te boven is gekomen en de ellende van deze kwaal kent, vermag vaak meer propaganda te maken dan honderd geheelonthouders, die nimmer de zucht naar drank aan den lijve gekend hebben. Helaas staan tegenover zo'n enkelen apostel de dozijnen wilszwakken, die hun drankzucht slechts tijdelijk te boven komen, maar na verloop van tijd weer tot hun oude euvel vervallen. Het alcoholisme verzwakt de wil en het verantwoordelijkheidsgevoel. Vele alcoholisten behoeven daarom dan ook de verpleging in een kliniek of sanatorium, liefst in een sanatorium, dat speciaal daarvoor ingericht is. De onthoudingskuur wordt daar gecombineerd met een passende arbeidstherapie. Geregelde arbeid verhoogt de wilskracht en gewent de patiënten weer aan een geregeld leven. b. Het morphinisne. — Morphine is het belangrijkste product uit de opium. Opium is het ingedroogde melksap, dat verkregen wordt door het insnijden van de onrijpe zaadbollen van een in Azië groeiende papaversoort. De opium bevat naast de morphine nog een ander aantal werkzame producten, zoals de codeïne, die ter bestrijding van de hoestprikkel wordt gebruikt, en de papaverine, die aanwending vindt bij kramptoestanden van de maag. Opium wordt hier te lande niet als bedwelmingsmiddel gebruikt. De Chinezen daarentegen plegen opium te roken en zich aldus te bedwelmen. Europeanen bedienen zich van de morphine, die uit de opium gewonnen wordt. Morphine heeft een pijnstillende werking en is als zodanig een waardevol middel, wanneer een patiënt door hevige pijnen gekweld wordt, doch tevens zijn aan dit middel gevaren verbonden. Morphine geeft namelijk een gevoel van behagelijke rust, dat steeds weer naar de morphine doet verlangen. Daarbij werkt de morphine verslappend op de wil, zodat de patiënten tenslotte geheel aan de morphine verslaafd geraken. Steeds grotere hoeveelheden morphine worden nodig, om de gewenste uitwerking te verkrijgen, aangezien het lichaam zich snel aan de morphine gewent. Morphinisten, die een hoeveelheid morphine nemen 20 maal groter, dan die welke een normaal mens nodig heeft en die bij normale mensen absoluut dodelijk werkt, zijn geen zeldzaamheden. Langdurig morphinegebruik maakt den patiënt lichamelijk en geestelijk tot een wrak. De patiënten zien er verouderd en vervallen uit en zijn direct vermoeid. Geestelijk vallen zij op door snelle vermoeibaarheid en een prikkelbare, gedeprimeerde stemming, die slechts door morphinegebruik tijdelijk te verbeteren is. Onverschilligheid en leugenachtigheid treden daarbij tevens op. Deze leugenachtigheid uit zich in de eerste plaats ten opzichte van het morphinegebruik. Het is eenvoudig wonderbaarlijk, hoe deze patiënten familieleden en dokter om de tuin weten te leiden en in een ziekenhuis hun morphine mede naar binnen weten te smokkelen. Een patiënt, die wegens morphinisme wordt opgenomen, is in dit opzicht nimmer te vertrouwen. Zij kennen hun onthoudingsverschijnselen en hun gebrek aan wilskracht maakt dat zij de moed missen, enige ellendige dagen door te maken teneinde uit hun ellende te komen. Over de verschijnselen, die optreden tengevolge van deze morphine-onthouding moet men overigens niet lichtvaardig denken. De patiënten gevoelen zich miserabel. Angst, benauwdheid op de borst, ongedurigheid en verschijnselen van hartzwakte doen zich voor. De eetlust is verdwenen en de patiënt maakt een zwaar-zieke indruk. Soms ziet men toestanden die aan een delier doen denken, de patiënt is dan verward in zijn uitingen. Vooral het verschijnsel van hartzwakte vereist grote zorg. Treden deze verschijnselen niet op, dan is in de meeste gevallen heimelijk morphine ingenomen. Bij de onthoudingskuur geeft men vaak inspuitingen met insuline, waardoor men de hinderlijke onthoudingsverschijnselen tot een minimum beperkt. Indien de kuur enige dagen krachtdadig is voortgezet, begint de verbetering in te treden. De eetlust verbetert, de slaap wordt weer normaal, de spierkracht komt weer op de normale sterkte en de patiënt heeft zijn onthoudingskuur doorstaan. Helaas vervallen de meeste patiënten na verloop van tijd weer aan hun oude kwaal, vooral wanneer de morphine tevens gebruikt wordt tot het bestrijden van pijn. c. Het cocaïnisme. — Cocaïne wordt bereid uit de bladeren van de Cocaplant, welke uit Zuid-Afrika afkomstig is. De bevolking kauwt de bladeren van deze plant, teneinde het gevoel van vermoeienis en honger te boven te komen. Cocaïne wordt gebruikt in de geneeskunde ter verkrijging van plaatselijke gevoelloosheid bij kleine operaties en bij oogoperaties. Tegenwoordig heeft de cocaïne een concurrent gevonden in vervangmiddelen, welke in de fabriek bereid worden en minder giftig zijn. Als bedwelmingsmiddel is de cocaïne in de laatste jaren een concurrent van de morphine geworden. De verschijnselen staan tusschen die van morphine en alcohol in. Er ontstaat een manische toestand, zoals bij het alcoholgebruik, maar daarnaast een zwakte van de spieren, zoals wij bij het morphinisme plegen aan te treffen. Bij langdurig gebruik kunnen verschijnselen van delier en van paranoia optreden, zoals bij het alcoholisme reeds beschreven is. De onthoudingskuur bij cocaïnisme is met minder gevaar door te voeren, dan bij het morphinisme, maar de kans op blijvend succes is nog geringer dan bij voorgenoemde ziekte. d. Koolmonoxyde-vergiftiging. — Koolmonoxyde bevindt zich in het gas, dat de gasfabrieken afleveren. Het verbindt zich met de kleurstof der rode bloedlichaampjes en belet deze daarbij zuurstof op te nemen. Daardoor voert het inademen van koolmonoxyde tot verstikking. Wij hebben twee redenen, om aan de vergiftiging met koolmonoxyde bijzondere aandacht te wijden. Ten eerste wordt koolmonoxyde vaak gebruikt bij pogingen tot zelfmoord (gaskraantje). Ten tweede kan vergiftiging met koolmonoxyde optreden tengevolge van een slecht geventileerde kachel. Iedere kachel, die niet goed doortrekt, ontwikkelt koolmonoxyde en wanneer de afvoer naar de schoorsteen onvoldoende is, komt de koolmonoxyde in het vertrek en dreigen gevaren voor de bewoners. Tenslotte wordt koolmonoxyde ontwikkeld door ontploffende granaten, zodat wij in oorlogstijd ook met deze vorm van koolmonoxyde-vergiftiging te maken kunnen krijgen. Vooral, wanneer soldaten zich in een afgesloten ruimte bevinden en een granaat voor de toegangsweg ontploft, is de kans op deze gasvergiftiging groot. De eigenlijke oorlogsgassen veroorzaken weinig of geen psychotische verschijnselen, afgezien natuurlijk van de nerveuse hysterische, die iedere angst, aan de oorlog verbonden, kan veroorzaken. Vergiftiging met koolmonoxyde geeft in den beginne verschijnselen van hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en een weeïg-zoete smaak in de mond. Dit verschijnsel kennen de meesten, die wel eens in een vertrek vertoefd hebben, waar de kachel niet goed ventileerde. In ernstige gevallen ziet men vaak verschijnselen optreden, die op een hysterisch getint delier wijzen en in zeer zware gevallen treedt bewusteloosheid in. De behandeling moet bestaan uit de toediening van zuurstof (zuurstofapparaat met kunstmatige ademhaling). Is het bewustzijn teruggekeerd, dan is het aan te bevelen, om nog dagen lang gedurende enige tijd zuurstof te laten inademen. Hierdoor loopt men minder gevaar dat later de gevreesde verschijnselen van de zijde van de hersenen optreden. De patiënten vertonen dan een sterke stoornis van de inprenting, als bij dementia senilis. Zij kunnen op de zaal de weg naar hun bed niet meer vinden, zijn vergeten dat zij de vorige dag bezoek ontvangen hebben. Daarnaast treedt een aantal verschijnselen op, dat geheel overeenkomt met het post-encephalitischparkinsonisme, een ziektebeeld, dat in het hoofdstuk over de encephalitis op blz. 227 nader beschreven zal worden. e. Er bestaan verder een aantal vergiften, die psychische stoornissen kunnen veroorzaken. Zo kan atropinevergiftiging onder het beeld van dronkenschap verlopen, terwijl ook bij loodvergiftiging psychische stoornissen kunnen optreden. Wij zullen er echter van afzien, om alle vergiften op te noemen, die tot geestesstoornissen kunnen leiden. Volledigheid zou hier dwingen tot het opsommen van een lange rij van geneesmiddelen en vergiften. Wel willen wij een aantal gevallen noemen, waarbij het vergif in het lichaam van den patiënt gemaakt wordt. Daar hebben wij allereerst de uraemie. Hieronder verstaan wij een ziektetoestand, die optreedt, wanneer de nieren niet meer in staat zijn om de afvalstoffen uit het lichaam in de urine af te scheiden. Het lichaam wordt dan door afvalstoffen vergiftigd. Er treden dan toestanden op van verwardheid, gebrek aan vermogen, om de aandacht op iets gericht te houden, stemmingsafwijkingen .Soms openbaart zich een heftige onrust, vaak gecombineerd met hallucinaties. Ook epileptische aanvallen kunnen hierbij voorkomen benevens hersenverschijnselen, die aan arteriosklerose van de hersenvaten doen denken. Ook echte hersenbloedingen worden hierbij waargenomen. Toestanden als hierboven beschreven, treden feitelijk bij alle geestesstoornissen op, die het gevolg zijn van de één of andere vergiftiging. Het zijn steeds de verwardheid, de moeite bij het gericht houden van de aandacht, het delier, de hallucinaties en de epileptische aanvallen. Deze afwijkingen komen ook voor bij een aantal infectieziekten, waarbij het vergif door de bepaalde bacillen gevormd wordt. Bekend zijn de delirante toestanden bij typhus, longontsteking en griep (vooral in 1918). Ook op dit gebied zullen wij niet te uitvoerig zijn, aangezien deze ziektebeelden moeilijk alle nauwkeurig te beschrijven zijn, en omdat een ontelbaar aantal ziekten wel eens tot geestesstoornissen kan leiden, die dan alle min of meer hetzelfde, hier boven beschreven delirante, verwarde ziektebeeld geven, soms gecombineerd met hallucinaties en epileptische aanvallen. Een bijzondere bespreking verdient hier een bepaald ziektebeeld, dat wij vaak zien optreden in aansluiting aan gebeurtenissen, waarbij men reden heeft één of andere vergiftiging of lichamelijke uitputting als oorzaak te veronderstellen en wel: ƒ. De amentia. — Het woord amentia is afgeleid van mens = geest, met daarvoor de letter ,,a" wat betekent „afwezigheid van". Amentia zou dus betekenen „afwezigheid der zinnen". De ziekte komt vaak voor in aansluiting aan een toestand van uitputting, b.v. na een zware ziekte. Vooral bevallingen, die met veel bloedverlies gepaard gaan, zouden tot amentia kunnen leiden en ook wel zou de amentia kunnen optreden na snel na elkaar optredende bevallingen. Vaak echter is de oorzaak moeilijk aan te geven en moeten wij aan de één of andere onnaspeurbare vergiftiging of stoornis in de stofwisseling denken. Wij zijn nu eenmaal over de oorzaken van een groot aantal psychosen helaas nog slecht ingelicht. De amentia kenmerkt zich in de eerste plaats door stoornissen in het vermogen om te begrijpen. De patiënten kunnen de dingen om zich heen niet goed begrijpen. Wat men zegt, dringt niet goed tot hen door, zij weten niet, wat alles, dat zij om zich heen zien gebeuren, voor zin heeft. Alles om hen heen komt hun vreemd voor, zij begrijpen het niet, weten het niet, vinden het raar. Dientengevolge wordt het oriëntatievermogen gestoord, de patiënten weten niet meer, waar zij zich bevinden, kennen de mensen uit hun omgeving niet meer. Hiertegenover staat, dat de inzichten omtrent de eigen persoonlijkheid nog tamelijk goed behouden zijn. De patiënten weten nog wie zij zijn, hun innerlijk beleven is nog intact, maar alles rondom hen is vreemd en onbegrijpelijk. Daardoor krijgen de patiënten een gevoel van radeloosheid. Zij weten niet meer, waar zij het zoeken moeten; zij trachten zich te oriënteren en het gesprokene te bevatten, maar het gelukt hun niet. Op hun gelaat kan men dan ook vaak een gevoel van angstige radeloosheid aflezen. Zij kijken rondom zich met grote ogen op een onbeholpen manier, doen hun best om gestelde vragen te begrijpen, maar het gelukt hun niet. Overigens laat zich het ziektebeeld moeilijk omschrijven. Nu eens is de stemming opgewonden en druk, zodat men aan een verwarde manie kan denken, vage waanideeën en hallucinaties kunnen daarnaast optreden. Soms zijn de hallucinaties vaag, zoals bij een delier, een andere maal treden zij sterker op de voorgrond. In dat geval maakte de patiënt de indruk, aan een schizophrenie, vooral aan een verwarde katatone psychose, te lijden. Men ziet dus, dat het ziektebeeld moeilijk te beschrijven is en dat men slechts houvast heeft aan de verschijnselen van de radeloosheid en het-niet-kunnen-begrijpen. Vele psychiaters beschouwen de meeste gevallen van amentia als een bijzondere vorm van katatonie. Zij kunnen dit inzicht gronden op het feit, dat slechts bij een deel der gevallen van amentia genezing intreedt. Een groot gedeelte der patiënten zakt na verloop van tijd af tot een toestand van versuffing, die niet te onderscheiden is van de dementie, waarop de schizophrenie tenslotte uitloopt. Vele patiënten, die in de gestichten als lijders aan amentia zijn opgenomen, worden na verloop van enige jaren onder de schizophrenen gerangschikt. Indien de amentia geneest, wat doorgaans na enige maanden plaats vindt, dan zien wij, dat de geest helderder begint te worden. Tijden van helderheid en verwardheid wisselen elkaar af. Tengevolge van een, nog een tijd lang voortdurende vermoeibaarheid, zijn de patiënten doorgaans 's morgens op z'n best, terwijl tegen de avond de verwardheid toeneemt. De behandeling bestaat, evenals bij alle toestanden van verwardheid uit rust. Het permanente bad is hier vaak niet te ontberen. Ook is het nuttig om sedativa (broom en slaapmiddelen) toe te dienen. Foutief zou het zijn, de patiënten te willen dwingen, om aan het werk te gaan. Hiertoe is hun snel vermoeide en verwarde geest niet in staat. De radeloosheid en de angst zouden slechts toenemen, terwijl ook de vermoeienis voor deze patiënten allerminst gewenst is. Psychosen in verband met de voortplanting. — De menstruatie geeft slechts zelden aanleiding tot het optreden van een psychose. Dit is feitelijk vanzelfsprekend, aangezien men moeilijk kan uitmaken, in hoeverre dit geregeld terugkerende voorval in het leven der geslachtsrijpe vrouw als aanleidende oorzaak van geestesstoornis is op te vatten. Wel weten wij, dat de menstruatie ongunstig werkt op het geestelijk evenwicht. Ook zien wij, dat psychosen tijdens de menstruatie wel eens verergeren, dat tijdens de menstruatie meer neiging tot zelfmoord bestaat, dan buiten de menstruatie. Ook zien wij vaak, dat tijdens de menstruatie de neigingen tot pyromanie (brandstichten), kleptomanie (steelzucht) en tot hysterische aanvallen sterker zijn, dan buiten deze periode. De zwangerschap geeft meer aanleiding tot verstoring van het geestelijk evenwicht. Tengevolge van de zwangerschap wordt de stofwisseling volkomen veranderd. Niet alleen scheidt de vrucht bepaalde stoffen in het moederlijke lichaam af, maar bijna alle klieren met inwendige secretie zijn uit hun oorspronkelijk evenwicht. De eierstokken, de hypophyse, de schildklier werken alle op andere wijze. Deze verandering in de stofwisseling heeft tot gevolg, dat de zwangere vaak last heeft van heftig braken. Onevenwichtige vrouwen zijn daarbij dikwijls bovendien uit hun evenwicht; men ziet lichte verschijnselen van depressie of hysterie nog al eens optreden. Onnodig te zeggen, dat hier ook emotionele invloeden hun rol spelen. De zwangerschap is vaak niet gewenst, en het vooruitzicht op de komende zorgen, maakt dat de stemming gedrukt is. Een enkele maal zien wij choreatische bewegingen tijdens de zwangerschap optreden. De meeste psychosen tijdens de zwangerschap treden in de latere maanden op. De verschijnselen bestaan voornamelijk uit een gedeprimeerde stemming, overmatige angst voor de op handen zijnde bevalling en een algemene onrust. Dergelijke toestanden komen zowel bij gehuwde als bij ongehuwde vrouwen voor. Verder dient hier vermeld te worden de eclampsie. Hieronder verstaan wij de bij zwangeren optredende epileptische aanvallen. Deze ziekte heeft met de gewone epilepsie niets uit te staan; de eclampsie wordt veroorzaakt door een vergiftiging van het lichaam der zwangere. Deze giftige stoffen worden vermoedelijk door de vrucht afgescheiden, verwijderen van de vrucht door middel van de keizersnede heeft een gunstige invloed. Vermoedelijk is ook de werking der nieren gestoord, immers vóór het uitbreken der eclampsie bevat de urine eiwit. Over de overeenkomsten tussen uraemie en eclampsie willen wij niet verder spreken. Eclampsie is als een zeer ernstige ziekte op te vatten. Het kraambed geeft in een aantal gevallen aanleiding tot het optreden van een psychose. Een aantal dezer psychosen verloopt onder het beeld der amentia, een ziektebeeld, dat wij reeds hebben besproken op blz. 223. De overige psychosen zijn niet typisch. Men moet het kraambed beschouwen als een tijdperk, waarin het geestelijk weerstandsvermogen verminderd is. Psychosen die, om zo te zeggen, op de loer hebben gelegen, hebben dan gelegenheid om uit te breken. Vaak zien wij een aanval van schizophrenie, manischdepressieve psychose, of hysterie optreden. Indien tengevolge van de bevalling infectie is ontstaan, kunnen wij delirante toestanden tengevolge van de koorts waarnemen. Hoewel wij, indien de psychose genezen is, niets met zekerheid kunnen zeggen aangaande het verloop van een volgende zwangerschap, moeten wij wel bedenken, dat bij iedere volgende zwangerschap het gevaar voor een nieuwe aanval dreigt. Vooral wanneer de vrouw een aanval van schizophrenie heeft doorstaan, is het gevaar voor een blijvende stoornis der geestvermogens aanwezig. Of de psychose bij uitblijven van zwangerschappen te gelegener tijd toch niet zou zijn uitgebroken, is een vraag die moeilijk te beantwoorden is, maar in ieder geval kan door een zwangerschap de krankzinnigheid eerder optreden. Indien de psychose meer dan zes weken na de bevalling uitbreekt, spreken wij van lactatiepsychosen (lactatie = het zogen). Vooral bij vrouwen, die door snel opeenvolgende bevallingen verzwakt zijn en hun kind zogen, zien wij deze psychosen optreden. Het zogen dient dan ook gestaakt te worden. Was de vrouw Timmer, Leerboek 15 reeds psychotisch vóór het intreden der zwangerschap, dan is er geen bezwaar tegen, dat zij haar kind zoogt, tenminste, wanneer zij met haar kind vertrouwd is. De lactatiepsychosen zijn doorgaans schizophrenieën en manisch-depressieve psychosen; de amentia treedt minder vaak op. Ook hier is te veronderstellen, dat een reeds lange tijd dreigende psychose uitbreekt in aansluiting aan de lichariïelijke uitputting. 16. Psychosen ontstaan tengevolge van hersenziekten. De encephalitis. ■— Encephalitis beduidt, woordelijk vertaald, hersenontsteking. Inderdaad vertonen de hersenen bij deze ziekte ontstekingsverschijnselen. Wij moeten daarbij echter niet denken aan etterige ontstekingen. Deze komen ook in de hersenen voor, b.v. de hersenvliesontsteking, waarbij de etter zich ophoopt tussen de mazen van het weke hersenvlies en bij het hersenabsces, waarbij één of meer met etter gevulde holten zich in de hersenen bevinden. Bij de encephalitis vindt men slechts woekeringen van het steunweefsel (glia) en van de weefsels der bloedvaten. Daarnaast treft men vaak kleine bloedingen aan, niet groter dan een punt. Men vergelijkt deze bloedingen naar hun uiterlijk wel met vlooiebeten. De oorzaak van de encephalitis is nog niet opgehelderd. Wij weten, dat de encephalitis zich in vele gevallen aansluit aan een infectieziekte. Vooral de griep staat in een kwade reuk, tenminste na 1918, het griepjaar, hebben wij veel gevallen van encephalitis zien ontstaan, doch ook andere infectieziekten kunnen tot encephalitis leiden. Bekend is verder de encephalitis, die optreedt na inenting tegen pokken. Of nu de encephalitis door dezelfde bacil ontstaat, die de voorafgaande infectieziekte veroorzaakt, of dat een andere bacil tijdens de ziekte op de hersenen vat krijgt, is tot nog toe niet uitgemaakt. Een bepaalde encephalitis-bacil is echter evenmin nog met zekerheid gevonden. Bekend is verder dat een aantal vergiften in de hersenen afwijkingen te weeg kunnen brengen, geheel gelijk aan die, welke men bij de encephalitis pleegt aan te treffen. De verschijnselen der encephalitis kunnen zeer uiteenlopen. De belangrijkste zijn: a. Verlammingen van de oogspieren, waardoor de patiënten niet in staat zijn, om hun ogen nauwkeurig te bewegen. Het gevolg is, dat de patiënt scheel ziet. Doordat de ogen niet in dezelfde richting gehouden worden, of niet op hetzelfde punt gericht staan, gaat de patiënt de dingen dubbel zien. b. Stoornissen in het slaapmechanisme. De patiënten zijn doorgaans slaperig en suf. Aan zichzelf overgelaten maken zij de indruk te slapen. Zij kunnen evenwel correcte antwoorden geven. Soms treedt echter juist slapeloosheid op. c. Stoornissen in de bewegingen. Deze kunnen bestaan in een te veel en in een te weinig in de bewegingen. Het te veel in de bewegingen openbaart zich doorgaans in de bekende onwillekeurige bewegingen, in de eerste plaats de choreatische bewegingen (zie blz. 31). Ook epileptische aanvallen kunnen bij deze a b Fig- 57- a: Lichaamshouding bij post-encephalitisch parkinsonisme. (Dezelfde stand wordt ook ingenomen bij de paralysis agitans). b: Dezelfde patiënt, wanneer zijn belangstelling geheel is opgewekt. Hij is in staat, zij het ook voor korte tijd, schaatsen te rijden. ziekte optreden. Belangrijker is het te weinig aan bewegingen. Deze zijn beschreven onder de naam van post-encephalitisch parkinsonisme (post = na). Wij bedoelen hiermede dus een parkinsonisme, dat na een aanval van encephalitis optreedt. Onder parkinsonisme verstaan wij een ziektebeeld, dat veel overeenkomst heeft met de ziekte van Parkinson oftewel de paralysis agitans. Deze laatste ziekte is echter een kwaal van de oude dag en het gevolg van een aftakeling van bepaalde gebieden der hersenen. Het parkinsonisme treedt daarentegen bij jongere of volwassen mensen op. Het ziektebeeld is buitengewoon typisch. Het kenmerkt zich door een stijfheid in het gehele spierstelsel. Het gelaat vertoont geen uitdrukking van enige emotie, omdat de gelaatsspieren stijf zijn. De armen worden gebogen gehouden, de vingers staan gebogen in de gewrichten tussen de eerste vingerkootjes en de middenhandsbeentjes, de duim is naar binnen gewend. Vaak is ook een grove tremor aanwezig, waarbij de handen schudbewegingen maken van 4—5 slagen per seconde. De benen zijn licht gebogen in de knieën, de romp is naar voren gebogen (fig. 57a). Het lopen geschiedt met kleine schuifelende pasjes. Het schrijven geschiedt langzaam en met kleine letters, soms ook met tremoren. Wonderlijk is, dat deze patiënten als zij het absoluut willen, of wanneer zij onder emotie komen, plotseling hun stijfheid kunnen overwinnen. Zij hollen dan ineens weg. Fig. 57b geeft denzelfden patiënt weer als fig. 57a maar thans op een moment, dat zijn belangstelling door het ijsvermaak geheel in beslag genomen is. Dezelfde patiënt kan ook dansen, wanneer hij muziek hoort. Toch treedt er spoedig vermoeidheid in. Men verwarre deze verschijnselen niet met de hysterie. Verder vallen bij deze patiënten enige verschijnselen op van de kant van het sympathische zenuwstelsel en wel een bovenmatige speekselafscheiding en een vettige huid, zodat men de indruk krijgt, dat het gezicht met zalf is ingevet. De speekselafscheiding kan tengevolge hebben, dat de patiënt sterk zit te kwijlen; hij schijnt niet in staat te zijn om al het speeksel door te slikken. De vettige huid en de speekselafscheiding, benevens de geremdheid in de bewegingen kan aan katatonie doen denken. Men kan dan ook in een aantal gevallen twijfelen, doch het feit, dat bij de encephalitis de verschijnselen onafgebroken blijven bestaan, (afgezien van de korte ogenblikken, waarop de patiënt al zijn wilskracht aanwendt) terwijl bij de katatonie de stupor na verloop van tijd pleegt te verdwijnen en voor de invloed der arbeidstherapie toegankelijk is, maken het mogelijk, om hier het juiste oordeel te vellen. In de laatste jaren zien wij de encephalitis niet meer zo vaak onder de hierboven beschreven ziektebeelden optreden. Thans openbaart deze ziekte zich onder verschijnselen van verlammingen van zeer uiteenlopende aard, vaak gecombineerd met gezichtsstoornissen, tengevolge van ontsteking van de oogzenuw. Wij zullen dit ziektebeeld niet nader bespreken, aangezien de verschijnselen zeer kunnen uiteenlopen. d. Psychische stoornissen tengevolge van encephalitis worden vaak waargenomen. Wij dienen hier te onderscheiden: ie. Psychische stoornissen tijdens het begin van de ziekte. 2e. Psychische stoornissen, welke optreden nadat de eigenlijke ziekte is afgelopen, en het gevolg zijn van de beschadiging van de hersenen tengevolge van de doorgestane ziekte. ad ie. Tijdens het begin van de encephalitis neemt men stoornissen in de geestesverrichtingen waar, die veel gelijkenis vertonen met het delier. De patiënten zijn onrustig en verward, soms zeer druk, andere malen meer suf. In het laatste geval naderen wij de toestanden, die wij onder b reeds beschreven hebben. Hallucinaties met vage, verwarde inhoud, angsttoestanden, stupor en beelden die aan katatonie doen denken zijn beschreven. Ook hysterische verschijnselen komen voor. In een aantal gevallen treedt, tengevolge van de encephalitis, koorts op. ad 2e. W anneer het ziekteproces voorbij is en nog slechts enkele verwoestingen in de hersenen zijn achtergebleven, zien wij een aantal andere geestelijke stoornissen optreden. In de eerste plaats treft ons de verlangzaming der geestelijke processen. Evenals bij het parkinsonisme de bewegelijkheid vertraagd is, zo is hier het denken vertraagd. De patiënt kan niet „van zelf" denken, hij moet zichzelf steeds vermannen, als hij wil gaan denken. Zijn gehele denkvermogen verloopt wat stroef. Daardoor krijgt de patiënt een gevoel van geestelijke leegheid, hij kan geen belangstelling meer hebben, omdat iedere belangstelling voor hem een afmattende inspanning betekent. Deze traagheid van geest, gaat meestal, doch niet altijd, met parkinsonisme gepaard. Karakterveranderingen ziet men na encephalitis zeer vaak optreden. Dergelijke patiënten zijn in de klinieken en nog meer in de gestichten maar al te goed bekend. Hun karakterstoornissen kunnen het verplegend personeel tot wanhoop brengen. De patiënten worden beschreven onder de liefelijke benamingen als: onbetrouwbaar, stokerig, leugenachtig, brutaal, luidruchtig, scheldend, dwingeland, eigenzinnig, kwaadaardig, vlegelachtig, geniepig, plaagziek, pesterig, ondeugend, impulsief irritant, vol van zelfoverschatting, oplichtersneigingen, jaloers, zwerfneigingen. \ erder nog worden als hebbelijkheden vermeld: twistziek, zeurderig, kleverig, hevig sarrig en onverbeterbare slenteraar. Al deze hoedanigheden wijzen in hun verscheidenheid toch ook weer in dezelfde richting. De patiënten vallen alle op door hun onsociaal gedrag, hun verlies aan hogere ethische gevoelens en de kleine, benepen stijl van hun levenshouding. Misdadigers in grote stijl ziet men onder deze patiënten niet, hun gedrag is daarvoor te kleinzielig. Zij hebben iets van demente toevallijders; alleen zijn hun bewegingen en handelingen sneller. Het is namelijk opvallend, dat bij deze patiënten geen traagheid in denken en handelen wordt waargenomen. Wel zien wij bij een aantal lijders aan post-encephalitisch parkinsonisme ook een zekere neiging tot plagen en hinderlijk optreden, waarbij de patiënten slechts uit hun remmingstoestand komen, wanneer zij lastig en ondeugend willen zijn, maar de meeste patiënten met duidelijke karakterontaarding zijn niet geremd. Zij vertonen integendeel een grote bewegelijkheid, die tot een formele onrust kan worden. Zij lopen overal heen, kunnen nergens afblijven, bemoeien zich met alles, klampen iedereen aan. Hierdoor kan het tot heftige conflicten met de medepatiënten komen, die, tengevolge van de impulsiviteit der encephalitispatiënten, niet ongevaarlijk zijn. De onrust van de patiënten, maakt, dat zij zich met alles bemoeien, maar zich ook nergens lang mede kunnen bezighouden. In een aantal gevallen gaan dergelijke patiënten zwerven, uitsluitend tengevolge van hun ongedurigheid. Ook op sexueel gebied ziet men vaak de ethische defecten optreden. Delicten op dit gebied, benevens diefstallen en landloperij brengen deze patiënten met den strafrechter in aanraking. Psychosen van verschillende aard kunnen zich tenslotte na een encephalitis ontwikkelen. Het is doelloos deze ziektebeelden nauwkeurig te omschrijven, en wel, omdat deze ziektebeelden zeer uiteenlopen en men de encephalitis slechts kan vaststellen uit de voorgeschiedenis van den patiënt, of uit het feit, dat zich tijdens de verpleging een parkinsonisme gaat ontwikkelen. W ij spraken er reeds over, dat men zich ervoor hoeden moet, deze patiënten voor lijders aan hysterie aan te zien. Hysterische aanvallen kunnen bovendien het oordeel zeer moeilijk maken. Verder zien wij verschijnselen van psychasthenie met dwanghandelingen, depressies met zelfmoordneiging. Verder zien wij toestanden optreden, welke doen denken aan een alcoholhallucinose. Talrijke hallucinaties treden hierbij op, waarin de patiënt geheel opgaat, terwijl hij er tevens met een zekere kritiek tegenover staat. Tenslotte treden bij een aantal encephalitispatiënten psychosen op, die geheel aan schizophrenie doen denken. Wij bedoelen hierbij niet de gevallen van parkinsonisme, die, tengevolge van de remming, de speekselafscheiding en de vettige huid aan katatonie doen denken, maar aan de gevallen van encephalitis, die tot een psychose leiden, die niet van schizophrenie is te onderscheiden, tenzij een meer of minder duidelijk parkinsonisme ons op de goede weg helpt. In de gestichten zullen nog wel een aantal dezer patiënten als lijders aan schizophrenie beschouwd worden. Over de anatomische afwijkingen in de hersenen tijdens het beginstadium hebben wij reeds geschreven. Thans willen wij nog iets vermelden aangaande de gebieden in de hersenen, die door het ziekteproces in het bijzonder moeten worden getroffen, teneinde bepaalde stoornissen te veroorzaken. Allereerst de slaapstoornissen. Deze worden naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt door aandoeningen aan de onderzijde van de tussenhersenen, het gebied van de hersenen, dat nabij de hypophyse gelegen is (fig. 5 tussen o en m). Inderdaad zou hier het hersengebied liggen, dat invloed op de slaap uitoefent. Waar dit gebied zich precies bevindt, is ons echter niet bekend. Ook over het hersengebied, dat vernietigd moet worden, teneinde hetparkin- sonisme te doen optreden, zijn wij thans wel ingelicht. Het is de z.g. substantia nigra (fig. 6, S.N.). Nigra betekent „zwart" en inderdaad is dit gebied te herkennen door een donkerbruine kleur. Deze kleur heeft zijn ontstaan te danken aan het feit, dat de zenuwcellen van dit gebied een zwarte kleurstof bevatten. De betekenis van deze kleurstof is ons onbekend, bij de dieren komt deze kleurstof niet voor. Of de geestesstoornissen der encephalitis aan afwijkingen in bepaalde hersengebieden gebonden zijn, is alsnog onbekend. Aangaande de behandelingsmethoden van de encephalitis zullen wij niet te veel vertellen, aangezien dit een zuiver medische aangelegenheid is. Evenwel willen wij hier vermelden, dat het parkinsonisme gunstig beïnvloed wordt door het gebruik van atropine. Lijders aan parkinsonisme verdragen atropine veel beter dan normale mensen. Daarbij zien wij de stijfheid verminderen, de bewegingen vrijer worden en vaak ook de karakterstoornissen verbeteren. Opvallend is overigens de moeilijke opvoedbaarheid van patiënten, die aan encephalitische stoornissen lijden. Schizophrenen zijn doorgaans beter voor opvoeding toegankelijk. Daarom zijn de encephalitis-patiënten de schrik voor het gesticht of de kliniek. Psychische stoornissen bij andere hersenziekten. — Bij een aantal hersenziekten, die hoofdzakelijk afwijkingen van neurologische aard geven (verlammingen, contracturen, gevoelsstoornissen, toevallen, stoornissen in de spraak), zien wij in een aantal gevallen daarnevens afwijkingen in de geestelijke verrichtingen optreden. Bij de bespreking van de arteriosklerose der hersenvaten kwam deze zaak b.v. reeds ter sprake. Over het geheugenverlies, dat na een hersenschudding kan optreden, hebben wij reeds op blz. 92 geschreven. Is nu enige weken of maanden, nadat de hersenschudding heeft plaats gehad, het geheugen weer geheel of gedeeltelijk teruggekeerd, dan zien wij in een aantal gevallen een hardnekkige toestand van snelle vermoeidheid overblijven, gepaard met klachten over hoofdpijn en duizeligheid. Is de hersenverwonding van ernstige aard geweest, dan treft ons vaak een toestand van sufheid en gebrek aan energie. Toestanden, waarin de opgewondenheid op de voorgrond treedt, zijn veel zeldzamer en treden doorgaans korte tijd na de verwonding op. Bij gevallen van hersenverwondingen moet men steeds bedenken, dat de hersenen nog zeer lange tijd na het ongeval, soms zelfs jaren lang, niet in staat zijn hun arbeid naar behoren te verrichten. Toch gelijken de klachten van deze patiënten vaak zeer sterk op die, welke wij bij de traumatische neurose (bl. 129) besproken hebben. Wij zullen ons in dit probleem, dat ook voor de ervaren zenuwarts nog grote moeilijkheden kan opleveren, niet nader verdiepen. Het hersengezzvel kan in een aantal gevallen tot geestesstoornissen leiden. Deze kunnen zeer verschillend zijn, zodat wij het moeten nalaten, deze uitvoerig te beschrijven. In de meeste gevallen wordt men getroffen door een sufheid met gebrek aan initiatief en onvermogen om de aandacht gespannen bij iets te houden. Verder zijn toestanden van delier, geheugenverlies en neurasthenie waargenomen. Wanneer men bedenkt, dat vele lijders aan hersengezwellen gedurende een aantal jaren door hun arts beschouwd zijn als lijders aan hysterie of schizophrenie, dan begrijpt men hoe moeilijk het is, om hier in 't kort een juiste beschrijving te geven. Men heeft lange tijd gemeend, dat bij gezwellen van de voorhoofdskwabben een neiging zou bestaan, tot het maken van flauwe, kinderachtige, ongepaste grapjes. De oudere psychiaters spraken hier van moria. Thans weten wij, dat dit verschijnsel kan optreden bij alle hersenafwijkingen, ongeacht de aard van het lijden en de plaats in de hersenen, die door het ziekteproces is aangedaan. De multipele sklerose, een ziekte, die wij hier niet verder zullen bespreken, aangezien de lichamelijke stoornissen hierbij uiterst wisselend en veelvuldig zijn, kenmerkt zich in vele gevallen door verschijnselen van moria. De patiënten zijn lacherig en flauw. Een zorgeloosheid, niet in overeenstemming met hun hulpbehoevendheid, valt ons op. De neiging tot ongepaste praatjes ontbreekt. Soms treedt daarentegen verwardheid op, terwijl ook hysterische trekken niet behoeven te ontbreken. Bij de hersenvliesontsteking of meningitis zien wij vaak vertroebeling van het bewustzijn. Deze bestaat voornamelijk uit sufheid, terwijl ook toestanden van delier kunnen optreden. HOOFDSTUK VI DE VERPLEGING VAN ZENUWZIEKEN EN KRANKZINNIGEN 1. Het beroep van verplegende. Het beroep van verpleegster of verpleger is niet met alle andere beroepen op één lijn te stellen. Immers het zijn uw eigen medemensen, die aan uw zorg worden toevertrouwd. Steeds bestaat de mogelijkheid, dat een uwer naaste verwanten, of gijzelf, verpleegd zult moeten worden. Behandel dus uw patiënten op dusdanige wijze, als ge zelf zoudt willen behandeld worden. Staat het beroep van verplegende terecht in aanzien, juist daarom zijn aan dit beroep een groot aantal eisen op ethisch en moreel gebied verbonden. Vooral ten opzichte van geesteszieken, die zich moeilijk kunnen verweren en niet de volle verantwoordelijkheid voor hun gedragingen op zich kunnen nemen, is men wel verplicht zich bij uitstek door een hoogstaande moraal te laten leiden. Maar ook tegenover de buitenwereld dient men doordrongen te zijn van de verplichting, zijn beroep hoog te houden. Bij het behalen van uw diploma wordt van u verlangd, de belofte af te leggen, geheim te zullen houden, alles wat u tijdens de uitoefening van uw beroep is ter ore gekomen, of door u is opgemerkt. Niet alleen is dit een vereiste voor het verkrijgen van het vertrouwen van uw patiënten, maar tevens verhoogt een correcte zwijgzaamheid uw aanzien. Het hardop spreken in openbare vervoermiddelen over de door u opgedane ervarringen, maakt u wel tot het middelpunt der belangstelling, maar staat niet alleen onbeschaafd, doch helpt bovendien het aanzien van uw beroep te verlagen. De verhalen, die bij het publiek rondgaan betreffende de toestanden in de kranzinnigengestichten, zijn nog veel ontzettender, dan het meest vruchtbare brein van een verplegende kan uitdenken. Ook tegenover uw patiënten is zwijgzaamheid vaak een vereiste, om uw gezag te handhaven. Kwaadsprekerijen van leugenachtige psychopaten kan men bezwaarlijk gaan tegenspreken. Het enige resultaat is, dat men in een twistgesprek geraakt en de psychopaat heeft hierbij het genoegen u eens lekker nijdig gemaakt te hebben. Boven kwaadsprekerijen moet men zich verheven gevoelen; in den beginne kan dit zeer moeilijk zijn, vooral wanneer de psychopaat in de aanvang bij de hoofdverpleegster of den dokter geloof mag vinden, doch op de lange duur zal de ware aard van den leugenaar wel doorzien worden. Als verplegende rust op u de taak het gezag in het gesticht te helpen handhaven. Dit gezag wordt echter niet gehandhaafd ten gerieve van uzelf en evenmin ten gerieve van hoofdverpleegster, dokter of directeur, maar terwille van de patiënten zelf. Een patiënt wordt niet gestraft, omdat hij brutaal is geweest en u, de hoofdverpleegster, of erger nog, den geneesheer-directeur beledigd heeft, maar omdat dit voor zijn opvoeding noodzakelijk is en zijn medepatiënten het recht hebben, niet gehinderd te worden. Straf is geen wraakneming, maar een ordemaatregel. Daarom geschiedt iedere maatregel volkomen onpersoonlijk en volgens een bepaald systeem. De patiënt heeft recht te weten, waar hij aan toe is. Niets is slechter, dan afwisselend streng en toegefelijk te zijn en te handelen volgens stemmingen. Natuurlijk mag hier wel persoonlijk inzicht gelden, zo zette eens een verpleegster, toen een lastige hysterica haar bed uitliep met de kennelijke bedoeling het tot een woordenwisseling en daarna tot een vechtpartij te laten komen, twee ramen tegen elkaar open. Het ging daardoor tochten, de patiënte kreeg het koud en ging maar weer in bed. Grote moeilijkheden zijn verbonden aan de vraag, hoe het personeel het gezag weet te handhaven. Bij alle toewijding, die men dient te betonen, mag men niet vergeten, dat men een zekere terughouding ten opzichte van uw persoonlijke aangelegenheden behoort te bewaren. Een verplegende, die met de patiënten over andere verplegenden gaat praten, zal wel tot de zeldzaamheden behoren en kan aldus buiten bespreking blijven. Een fout, waaraan jonge verpleegsters zich wel eens schuldig maken, is, dat zij de patiënten te veel als hun gelijken gaan beschouwen en hun mededelingen gaan doen over hun ouders, broertjes en zusjes. Hoewel hier geen kwaad in steekt, leidt een dergelijke handelwijze er maar al te spoedig toe, dat de patiënten in hun verpleegster niet meer iemand zien, die, in dienst van het gesticht, over hun welzijn heeft te waken, maar een willekeurige mej. N. N., tegen wie zij ook van hun kant gerechtigd zijn alles te zeggen, wat zij denken. Gezag is niet uitsluitend te handhaven onder de mantel der ongenaakbaarheid, maar pas, wanneer men over het gezag beschikt, kan men zich tegemoetkomingen veroorloven. Een ander vraagstuk is, in hoeverre men met de patiënten over hun ziekelijke geestesafwijkingen mag praten. Mag men met hen over hun angsten, hun lichamelijke klachten, hun waanideeën en hun hallucinaties gaan spreken ? Zou het niet juister zijn, om dit gebied, dat reeds tot de psychotherapie gerekend kan worden aan den dokter over te laten en zich zelve, tot het eigenlijke gebied der verpleging te bepalen ? Een absoluut antwoord is hierop niet te geven. Ten opzichte van de waanideeën en de hallucinaties is het antwoord nog wel eenvoudig. Door over de waanideeën en hallucinaties te gaan spreken met de patiënten, gelukt het vrijwel nimmer, om hen tot ziekteïnzicht te brengen. Meestal praat de patiënt in zo'n geval langs u heen, soms ook wordt hij ten slotte boos. Nu kan de dokter op dat ogenblik het onderhoud afbreken en den patiënt voorlopig uit de weg gaan, maar de verplegende is aan de vaste dienst gebonden en moet in de nabijheid van den geprikkelden patiënt blijven. Het is daarom verreweg het meest verkieselijk, om er alles op te zetten den patiënt niet tegen zich in het harnas te jagen, wat zeker de eerste eis vooreen goede verpleging is. Gewelddadig optreden van een patiënt tegenover een verplegende is bijna steeds een gevolg van het feit, dat de verplegende aan den patiënt een terechtwijzing (of aanwijzing, die de patiënt als een terechtwijzing opvatte) gaf en daarna te dicht in de nabijheid van den patiënt bleef staan. Verwijder u liever in zo'n geval uit het directe bereik van zijn handen of werktuig; reeds een normaal mens wordt wrevelig, wanneer men hem op zijn handen ziet. Wij zien dus, dat het geen nut en uitsluitend gevaren oplevert met patiënten over waanideeën te gaan spreken. Beter doet men dus op deze dingen niet in te gaan en te volstaan met de verklaring, dat men van een ander gezichtspunt is. Meepraten met de patiënten is echter eveneens zinneloos, omdat men een dusdanige rol niet kan blijven spelen en men vroeg of laat toch verplicht is zijn standpunt mede te delen. Dan is de patiënt terecht boos, omdat men hem om de tuin heeft geleid en voor oneerlijkheid is iedere patiënt in hoge mate gevoelig. Moeilijker is het een antwoord te geven op de vraag, of een verplegende met zenuwpatiënten, die voor verstandelijke argumenten toegankelijk zijn, over hun klachten en bezwaren mag gaan praten, b.v. met een lijder aan psychasthenie over diens angstgevoelens. Natuurlijk is het onmogelijk, om hier absoluut elk onderhoud te weigeren. Een dergelijke handelwijze zou aan den patiënt het gevoel bijbrengen, voor een onmondige krankzinnige te worden aangezien. Men bedenke echter, dat een doelbewuste psychotherapie een uiterst moeilijke taak is en dat men hier even veel onheil kan stichten door onoordeelkundig optreden, als op ieder ander gebied der geneeskunst. Men bedenke, dat iedere zenuwpatiënt zijn eigen behandelingswijze nodig heeft, dat men niet alle over één kam kan scheren. Beter is het daarom, om in ieder geval op zichzelf, advies aan den behandelenden dokter te vragen, dan naar algemene regels voor de behandeling te gaan vragen. Overigens is het ten uitvoer brengen van gegeven voorschriften ook reeds een allesbehalve eenvoudige taak. De taak voor een verplegende van zenuwzieken en krankzinnigen is veelomvattend. Alle mogelijke lichamelijke ziekten kunnen bij u ter behandeling komen. Een longontsteking, een maaglijden, een verlamming, een hersenlijden, assisteren bij een kleine operatie, een bevalling met daarbij komende zuigelingenzorg, een patiënt met longtuberculose of kanker, al deze ziektegevallen kunnen aan uw zorgen worden toevertrouwd. Aangezien al deze gevallen slechts nu en dan voorkomen, is het onmogelijk in al deze ziektegevallen die ervaring op te doen, welke de verpleging tot een aantal uit het hoofd geleerde handgrepen maakt. Van de ziekenzalen kunt ge naar een zaal met moeilijke patiënten verwezen worden, waar een rustige, zelfbewuste en doortastende kalmte een eerste vereiste is. Daarna kan in de een of andere werkplaats weer de één of andere vakbekwaamheid van node zijn. Een gesticht is een kleine wereld op zich zelf, waarin velen helaas gedoemd zijn hun gehele verdere leven te verblijven. Voor hen moeten wij het verblijf zo dragelijk mogelijk maken, wij moeten hun een leven weten te verschaffen, dat zoveel mogelijk gelijkt op het leven, dat een normaal mens buiten het gesticht leidt. Werkzaamheden, afgewisseld door ontspanning en feestelijkheden, een gezellig en huiselijk verblijf, geen kale verblijven, maar geriefelijk ingerichte zalen en zaaltjes met frisse bloemen, dit alles maakt, dat de patiënten hun belangstelling voor de omgeving behouden, en zich zullen aanwennen hun gedrag zoveel mogelijk in overeenstemming te brengen met de omgeving, waarin zij leven. In vele opzichten verschillen de patiënten in de gestichten van hun medemensen in de buitenwereld, maar naast het bestuderen van hun ziekelijke afwijkingen, moeten wij altijd blijven zoeken naar de normale gevoelens, die in hen nog aanwezig zijn. Vooral bij de onrustige, verwarde patiënten ziet men dit maar al te vaak over het hoofd. Inderdaad, wij worden maar al te spoedig afgestoten door gedragingen, die zouden doen vermoeden, dat er weinig werkelijk menselijk gevoel is overgebleven, maar toch mag men dergelijke gevolgtrekkingen niet maken. Zelden zijn genezen patiënten bereid om u mede te delen, wat er in hen tijdens hun geestesziekte is omgegaan; zij huiveren ervoor terug, zich dit alles weer voor de geest te brengen, een gezonde neiging, om maar liever niet meer terug te denken aan doorstane ellende, houdt hen hiervan terug. Toch zijn er enkele patiënten geweest, die na hun genezing de morele moed gehad hebben, alles wat zij tijdens hun psychose doordacht hebben, te boek te stellen en daardoor kostbare gegevens te verschaffen, zowel voor psychiaters als voor verplegenden. Wij willen u een dergelijk document niet onthouden en geven u hier een gedeelte uit een voordracht van Fré Dommisse, die in haar boek „Krankzinnigen", (uitgave Brusse, Rotterdam), haar bevindingen als patiënte in een aantal gestichten heeft medegedeeld en ons daarmede een kostbaar document heeft geschonken. Wij ontlenen aan haar voordracht het volgende: „De jaren na ontslag uit de inrichting beschutte ik steeds angstvallig de ogen, wanneer herinnering haar zwijgend gelaat naar mij toewendde. Ik vreesde haar nabijheid. Maar toen zij eindelijk mij dwong, haar aan te zien, vond ik schatten, die ik nooit vermoedde. De schatten lijken u misschien pover en schraal, maar zij zijn voor mij van onschatbare waarde geweest. Dat waren woorden, die de verpleegsters gezegd hadden als alles wanhoop en duisternis was. Dat waren ogenschijnlijk soms miniem kleine dingen, die je zo gulzig indronk als de droge aarde een waterdroppel. Of de zusters dit altijd wisten ? Stellig niet. Want de dank van een geesteszieke is menigmaal een vloek of een klap. En toch, zelfs dan is er dank, hoe onwaarschijnlijk dit ook moge klinken. Ik weet, dat ik met vloeken en schelden reageerde op een zuster, die iets vriendelijks deed of zei. Ik weet, dat ik in haar plaats nooit zo geduldig geweest zou zijn en toch weet ik, dat haar zelfbeheersing en rustig optreden als een schat in mijn herinnering bewaard bleven. Er kan bitterheid in de ziel zijn, er kunnen scheldwoorden over de lippen komen, dreigende vuisten kunnen gebald worden, de tanden kunnen in de hand der verpleegster bijten, en toch, eerst als de zuster blijft beseffen, dat het een ziek mens is, die zo raast, een mens, die ondanks alles gerespecteerd dient te blijven in zijn mens-zijn, dan eerst weet de zuster, wat verplegen is. Zij, die in een inwikkeling liggen, voelen de hand, die even over hun voorhoofd strijkt en zij zijn dankbaar, wanneer een zuster rustig en zwijgend het werk aan hen verricht zonder ongeduldig, veroordelend of driftig te worden. Daar is een grote inspanning voor nodig. Gij weet het beter dan ik. Eerst nu ik genezen ben, besef ik, hoeveel, soms schier bovenmenselijke krachtsinspanning dat vergt. Maar één ding kan ik u wel verzekeren; uw zelfbeheersing, uw opoffering, uw toewijding is van een onschatbare waarde, ook daar, waar gij de vruchten van uw werk dikwijls niet ziet. Als patiënt heb ik in de behandeling nauwelijks verschil ondervonden tussen een ontwikkelde of onontwikkelde verpleegster. Er waren gediplomeerde verpleegsters, die ongevoelige woorden tegen de patiënten konden zeggen en omgekeerd waren er soms jonge zusters, nauwelijks in de verpleging, die met een enkele opmerking een lichtstraal konden toveren in een duistere ziel. Er wordt tegenwoordig veel nadruk gelegd op de ontwikkeling der verpleegsters. Natuurlijk is dit van groot belang. Het moet echter mijns inziens een ondergeschikt belang blijven. Het gaat er in de verpleging niet om, hoeveel diploma's je hebt en of je je talen wel vloeiend kunt spreken, het gaat er om liefde, geduld, volharding, inzicht. ... en dit laatste kan dikwijls voorkomen zonder het eerste. Het is natuurlijk niet mijn bedoeling, om de schijn te wekken, als ware ik tegen de ontwikkelde verpleegster als zodanig, dat zou erg bekrompen zijn. Wanneer met de verstandelijke ontwikkeling ook de verpleegster als verpleegster een warm en begrijpend hart toont, dan is het ideaal bereikt, maar wanneer wij te kiezen hebben —- en dit zeggen met mij vele patiënten, daarvan ben ik overtuigd — dan honderd keer liever alleen het laatste. Een ziekenverpleegster sprak eens met mij over de zenuwverpleging, zij had in het ziekenhuis, waarin zij werkzaam was, ook op de zenuwafdeling gewerkt. ,,Neen" zo zei zij. ,,Ik ga nooit naar een inrichting, je kunt er zo weinig voor de mensen doen!" ,,Je kunt er weinig voor de mensen doen!" Neen, gezond maken, zoals een ziekenverpleegster door haar zorg een wond kan doen genezen, dat lukt een zenuwverpleegster niet gauw met haar patiënten. Maar door hen en door den arts kan er in de duisternis van hun ziekte een lichtstraal geworpen worden en die lichtstraal wordt opgevangen tot elke millimeter toe. Er is een sprookje, waarin verhaald wordt van een brandende kaars, die ondanks stormen en windvlagen brandend werd gehouden. Zo is het ook met de toewijding der verpleegsters, die er voor moeten waken, hun kaars brandend te houden, ondanks alle tegenwerping en deceptie. Zij, die met wanhoop staren naar dit licht, kunnen wellicht niet anders dan een vloek of hatelijk gezegde stamelen, maar wanneer zij dat licht niet zagen, zou alles nog duisterder zijn. De ziekte baart de duisternis, maar de opoffering brengt in die duisternis haarbrandende fakkel, ook daar, waar de poort, die tot het daglicht toegang geeft, gesloten is. In een gesticht, waar ik was, duwde de wachtzuster ons 's morgens naar de badkamer om ons te wassen. In mijn herinnering was dat vreselijk. Ik sprak in die dagen niets, maar de wachtzuster zei ook niets. Zwijgend trok zij 's morgens het dek af van hen, die niet zichzelf hielpen, zwijgend trok zij ons de kousen aan, duwde ons voort naar de badkamer en duwde ons weer terug als wij klaar waren, alles zonder een woord te zeggen. Een enkel ,,goeden morgen", ook al kreeg zij geen antwoord, zou een lichtstraaltje geweest zijn, evenals een arm door de onze gestoken, inplaats van dat duwen. Op de rustige zaal leerde ik later de verpleegster beter kennen, daar was zij vriendelijk en spraakzaam. Het was geen liefdeloosheid, die haar tegenover de verwarden zo bruusk en liefdeloos deed zijn, maar het totale onbegrip betreffende verwarde patiënten. Omgekeerd kwam het ook voor, dat zusters, die op de rustige zaal ongeduldig waren en niet tegen het zeuren konden, juist op de drukke zaal flink waren en zelfbeheersing en tact toonden. Er was ook dat funeste praten over de patiënten waar deze zelf bij waren. Daar ontstaat heel wat narigheid door. Al is iemand schijnbaar nog zo ontoegankelijk, laat men in zijn nabijheid toch nooit praten over zijn toestand, men weet nooit, of het toch niet gehoord wordt. Terwijl ik ingewikkeld was, zei eens een verpleegster tegen een andere zuster, die mij over wilde wikkelen met weinig hulp: „Pas op, zij is zeer gevaarlijk voor zich zelf en voor de omgeving." Jaren later hoorde ik die woorden nog. Ik weet dat ik op dat ogenblik niets waard was om te zien, waarschijnlijk zou ik, als ik zelf nooit ziek was geweest, ook gedacht hebben: „Geen kwestie van, dat die-bij-is", en toch, laat men voorzichtig zijn! Hoe dikwijls gebeurt het niet, dat ook bezoekers praten over een patiënt in zijn bijzijn, ten onrechte meent men dan, dat de patiënt, omdat hij niet reageert, ook ontoegankelijk is. Eens was ik lichamelijk erg ziek en vreesde, dat mijn hart het niet uit zou houden. Toen hoorde ik een dokter zeggen: „Zie je, dat het erger wordt, ze is al helemaal blauw." Ook gedurende het vasthouden van een onrustigen patiënt, hetgeen trouwens met de nieuwere inzichten in de verpleging van geesteszieken veel minder dan vroeger voorkomt, werd menigmaal over den patiënt gesproken. En dan werden de zusters moe en kregen pijn in hun rug en handen en dan kwam het bittere vergif dat ze praten gingen boven je rug, waar zij op zaten en tegen elkaar zeiden, óf dat je een hysterica was (een woord, dat nog zo heel vaak misbruikt wordt), óf, datje wel niet „bij" zou zijn en dat zoiets zelden beter werd en, als het goed ging, dat je het dan meestal toch na een tijdje terugkreeg. .. . Dat waren nachtelijke uren, waaraan schier geen eind scheen te komen en wier benauwenis ik, na jaren nu ik erover spreek, nog voel. Zulke uitingen waren erger dan dwangmiddelen. Het schaamtegevoel verliest een patiënt niet gauw, al lijkt het ook van wel. Duidelijk herinner ik mij een avond, waarop ik in het gesticht voor het eerst onrustig werd. Men kende mij daar nog niet in mijn drukke buien. Wanneer ik angstaanvallen had, sloeg ik wel, maar krabde ik niet. Dit laatste zeg ik niet als een deugd bij een ondeugd, maar eenvoudig als een feit. De eerste avond, dat ik onrustig werd, wartaal sprak en in mijn bed heen en weer woelde, kwam de eerste verpleegster met andere zusters bij mij: „Wij zullen maar beginnen met haar nagels te knippen, zij kon jullie eens krabben," zeide zij. En zij knipten mijn nagels kort. Ziet u, dat was pijnlijk. Dat was het aantasten van mijn persoonlijkheid en nu nog voel ik, wat dat moment voor mij was. Wanneer men bang was, dat ik krabben zou, dan had men stilzwijgend mijn nagels moeten kortknippen; ik zou het gevoeld hebben, maar later hun voorzorg begrepen, nu echter werd ik gewond. Zo ook, toen ik later in een andere inrichting voor het eerst gewikkeld werd. Ik was druk, maar ik beet, als ik druk was, niet. „Doe haar een doek over het hoofd, misschien bijt zij jullie," zei de eerste verpleegster. Had men mij die doek niet beter zwijgend over het hoofd kunnen trekken ? Het was niet in mij opgekomen, om te bijten, eerst door dat gezegde werd het mij bewust, dat ook dat een wapen was, dat ik zou kunnen hanteren. Voelt u, hoe gevaarlijk dergelijke gezegden zijn ? Dankbaar was ik ook, wanneer men mij niet langer scheurgoed liet dragen, dan strikt nodig was. Dit laatste is misschien dikwijls moeilijk uit te maken, maar als een zuster het eens wat eerder waagde, was ik altijd blij. Als er bezoek kwam, wanneer ik een scheurhemd droeg, dan kon ik het dek niet hoog genoeg over mij heen trekken en dan durfde ik mijn moeder nauwelijks te omhelzen, uit angst en schaamte, dat zij dat scheurhemd zou zien. Misschien had men het alleen voor het bezoekuurtje kunnen wagen, ik was niet druk, want dan was er geen bezoek gekomen en toch zou ik zelf nooit om mijn gewone kleren vragen. Ik vertel dit, om te laten weten, hoe schaamtevol je je kunt voelen, zonder dat een ander er erg in heeft, want ik sprak hier nooit over. Eens werd ik gedurende enkele weken in het permanente bad verpleegd. Het was nacht. Het zeil, dat alleen mijn hoofd vrij liet, snoerde mijn hals, want de doek, die de rand verzachten moest, was van het woelen nat geworden. Mijn voeten en handen waren, ondanks de lanoline, doorweekt en krom getrokken, zij deden pijn. Ik hoorde dreigende stemmen en in mijn hoofd hamerde het van angst. Toen was er een zuster. Zij legde telkens een koud washandje op mijn hoofd, en probeerde de doek, die mijn hals schrijnde, te verleggen. Van de druiven, die zij voor zich zelf in de wacht had medegebracht, probeerde zij er mij te geven. Rustig en vol liefde deed zij haar werk, zonder dat ik bij machte was, mijn dankbaarheid te tonen. Waarschijnlijk kreeg zij scheldwoorden en vloeken tot dank. Die angstnacht is zij mijn vertrooster geweest. Hoe angstig adembeklemmend is dan de verpleegster, die alles negeert en niet van haar boek opkijkt, waarin zij verdiept is. De verpleegster, die niet groet, wanneer zij binnen komt, die zich niet eens buigt over het bed van een patiënt, die de slaap niet pakken kan. Het is moeilijk de juiste weg te weten, dat eist intuïtie en het is waar, dat een verpleegster ook wel eens te veel wil zijn, maar zij moet toch altijd beseffen, dat haar tegenwoordigheid balsem moet zijn, ook al ziet zij geen ogenblikkelijk resultaat. Eens was ik jarig. Ik werd geïsoleerd, van de datum had ik geen begrip. Die morgen, ik lag op de grond op een strozak, kwam de wachtzuster binnen: „Fré, kom je je vanmorgen in de badkamer wassen?" Het verwonderde mij, zij bracht mij anders altijd een waskom. Enigszins versufd, maar onverschillig voor deze verbetering, deed ik, wat zij vroeg. Toen ik klaar was en terugkwam, wist ik echter niet, wat mij wachtte. In mijn isoleer stonden bloemen! Verdwaasd ging ik terug, dat kon mijn kamertje niet zijn! Maar het was mijn kamertje wel, de wachtzuster had er gauw de bloemen in gezet, die mijn familie en kennissen gestuurd hadden. Op die manier wist zij mijn verjaardag tot een verjaardag te maken. U weet niet, hoe ik van die bloemen genoten heb." Tot zover Fré Dommisse. Dankbaar heb ik van gedeelten uit haar lezing gebruik gemaakt, omdat het mij ontslagen heeft van de onaangename taak een zwaar en zuur betoog te gaan houden over de plichten van ethische aard, die een verplegende in acht te nemen heeft. Wie niet aan den lijve de betekenis van een goede verpleging heeft ondervonden, kan nu eenmaal bezwaarlijk de ethische zijde van het verpleegstersvak behoorlijk peilen. Wel kan ik u wijzen op enige zaken van zuiver medische aard, die men bij verpleging van krankzinnigen bijzonder in acht heeft te nemen. Krankzinnigen hebben namelijk in het algemeen een onvoldoende of misplaatste belangstelling voor alles, wat hun eigen persoon aangaat. Daarom moet de verplegende terdege de patiënten observeren, omdat deze vaak geneigd zijn, hun lichamelijke afwijkingen in het geheel niet, of veel te laat mede te delen. Het is waarlijk geen zeldzaamheid, dat men bij een krankzinnige zekerheidshalve eens de tempera- Fig. 58. a: Beginnende borstkanker, b: Gevorderde borstkanker. Bij b ziet men, dat de linker borsttepel hoger staat, dan de rechter en naar binnen is getrokken. Bij a zijn deze afwijkingen in lichtere mate aanwezig. tuur gaat opnemen, omdat de patiënt de laatste tijd een weinig slap en lusteloos was, en men dan tot zijn schrik bemerkt, dat de patiënt met een temperatuur van 390 rondloopt. Meestal is in dit geval de patiënt lijdende aan een griep, maar soms ook kan er bij nader onderzoek een zware longtuberculose blijken te bestaan, die reeds ettelijke weken hoge koorts moet hebben veroorzaakt. Intussen is niet alleen een tijd lang verzuimd, om den patiënt behoorlijk voor zijn tuberculose te behandelen, maar tevens is hij gedurende een tijd een infectiebron geweest voor zijn medepatiënten en voor u. Aangezien vele krankzinnigen hun sputum inslikken, komt het vaak voor, dat patiënten met zware tuberculose van de longen, nimmer sputum uitspuwen. In deze gevallen kan men de tuberkelbacillen in de maag vinden. Ook gevallen van kanker worden vaak door de patiënten geheim gehouden. Toevalligerwijze wordt dan op zeker moment tijdens het baden ontdekt, dat de patiënte een knobbel of zweer aan de borst heeft. Het is daarom vereist, patiënten tijdens hun badbeurt behoorlijk na te zien. Wij geven u hierbij een afbeelding van twee gevallen van borstkanker. Links ziet men een beginnend geval, de borsttepel staat hoger dan aan de gezonde zijde en is tevens wat naar binnen getrokken. Wacht, als u zo iets ziet, niet totdat het ziekteproces verder is gevorderd, totdat de aandoening er uitziet, als op de rechter figuur, dan is het vrijwel zeker te laat, om nog te Timmer, Leerboek 16 a b opereren. De kanker met zweervorming is direct als iets ziekelijks te herkennen, evenals de beenzweren (het open been, dat bij oude mensen vaak optreedt, tengevolge van de slechte bloedvoorziening) en toch weten de patiënten deze bij onvoldoend toezicht vaak verborgen te houden. Heeft de patiënt een breuk (hernia) dan lette men op de mogelijkheid, dat deze beklemd kan geraken, de breukzak zwelt dan op en wordt hard en pijnlijk, hoewel men van dit laatste verschijnsel ook niet altijd zeker kan zijn bij krankzinnigen. In ieder geval is hier ogenblikkelijk ingrijpen noodzakelijk. Zwangerschap en bevalling vereisen bij de krankzinnigen een zeer nauwgezet toezicht. Terwijl iedere normale vrouw zich in dit opzicht met voldoende belangstelling observeert, kunnen krankzinnige vrouwen een volkomen onverschilligheid ten opzichte van deze toestanden aan de dag leggen. Niet alleen wordt nagelaten het bestaan der zwangerschap mede te delen, maar ook, wanneer de baring is ingezet, wordt het maar al te vaak nagelaten, hulp in te roepen. In ieder gesticht weet men aldus over een aantal volkomen onverwachte bevallingen mede te praten, ook al is men geneigd over dergelijke tekortkomingen niet meer te spreken dan hoog nodig is. Men denke er dus steeds aan, de mogelijkheid van een zwangerschap te overwegen en zo nodig, de bevoegde personen te waarschuwen. De belangrijkste verschijnselen der zwangerschap zijn: ophouden der menstruatie, toeneming van de omvang der buik en zwelling der borsten; ook misselijkheid, vooral des morgens, kan op beginnende zwangerschap wijzen. 2. De opneming van den patiënt. Patiënten worden vaak door hun familieleden naar kliniek of gesticht gebracht, dikwijls echter door personeel van een kliniek of ziekenhuis, waar de patiënt voordien is verpleegd. In het laatste geval is de opneming vrij eenvoudig. Men behoeft den patiënt slechts van de begeleiders of begeleidsters over te nemen en zo mogelijk, enige inlichtingen over den patiënt te vragen. Meestal heeft het begeleidend personeel den patiënt slechts gedurende het vervoer medegemaakt, zodat deze inlichtingen doorgaans slechts oppervlakkig kunnen zijn. Aangezien geen enkele patiënt in een krankzinnigengesticht mag worden opgenomen, zonder dat een aantal papieren in orde zijn bevonden, moet hierop tevens gelet worden. Doorgaans echter wordt hiervoor door de administratie van het gesticht wel gezorgd. Komt de patiënt uit een ander ziekenhuis, dan is hij aldaar reeds lichamelijk verzorgd, zodat een bad niet absoluut noodzakelijk is. \\ el zullen meestal de kleren moeten verwisseld worden, terwijl bovendien een reinigingsbad gelegenheid geeft tot een lichamelijke inspectie. Men houde zich hierbij aan de regels, die hieraangaande ingesteld zijn. Wordt de patiënt daarentegen direct uit zijn woning naar het ziekenhuis gebracht, dan is de opneming niet zo eenvoudig. Ten eerste heeft men vaak met familieleden te maken, die den patiënt naar een gesticht gebracht hebben. Deze laat men zo spoedig mogelijk afscheid nemen; het rekken van het afscheid is niet alleen voor alle partijen pijnlijk, maar kan ook aanleiding geven tot allerlei onaangename gebeurtenissen, zodat men tenslotte geweld kan moeten gaan aanwenden. Rustig, beslist optreden, waarbij de patiënt niet bedrogen mag worden, aangaande de aard van zijn toekomstig verblijf, is hier het parool. Is de patiënt van zijn geleiders gescheiden, dan wordt hij direct naar de badkamer gebracht, om er een reinigingsbad te ondergaan. Bij zeer zwakke of invalide patiënten kan men deze reiniging tot het noodzakelijke beperken. Het reinigingsbad heeft tweeërlei doel, ten eerste het reinigen en ten tweede het inspecteren van kleding en lichaam van den patiënt. Wat de inspectie der kleren aangaat, letten wij erop, of de patiënt rig. 59. Neten (naar Stumpff). wellicht voorwerpen en papieren van waarde in zijn bezit heeft, of ook, of hij verboden voorwerpen, als wapenen, scherpe voorwerpen, of medicijnen bij zich heeft. Men bedenke hierbij, dat sommige patiënten grote bedragen in bankpapier in hun kleren kunnen verbergen. In hoeverre de patiënt deze voorwerpen moet afgeven, of bij zich mag houden, zal voor ieder geval en voor ieder gesticht afzonderlijk worden uitgemaakt; voor u is het zaak, niets over het hoofd te zien. Niet minder belangrijk is de lichamelijke inspectie. Eenvoudige vervuiling vereist slechts één of meer wasbeurten, waarbij sterke korsten op de huid soms vooraf met behulp van olie losgeweekt moeten worden. Denkt men aan de mogelijkheid van het bestaan van een huidziekte, dan vrage men het oordeel van een meer bevoegde. Men let verder op de eventuele aanwezigheid van ongedierte. Vlooien verraden hun aanwezigheid door de bekende vlooiebeten, kleine rode vlekjes. Luizen kan de patiënt in drie soorten medebrengen, en wel, hoofdluizen, klerenluizen en schaamluizen (platluizen). Aangezien luizen tengevolge van hun beten, jeuk veroorzaken bemerkt men hun aanwezigheid vaak door het bestaan van krabben, nagelaten door de nagels en dus evenwijdig aan elkaar verlopend. De klerenluis bevindt zich, wanneer hij geen bloed zuigt, in de plooien van de kleren, de hoofdluis daarentegen treft men doorgaans op de behaarde hoofdhuid aan. De eieren van deze luizen kleven vast aan de haren, zij zijn wit van kleur en bekend als de z.g. neten. De schaamluis leeft bij voorkeur tussen de schaam- en okselharen en veroorzaakt eveneens jeuk en dientengevolge krabben. De hoofdluis bestrijdt men door de haren met een fijne stofkam te kammen en met bepaalde hoofdwasmiddelen, luizen en neten te doden. Deze wasmiddelen werken echter prikkelend op de huid, zodat men nimmer een omslag met een dergelijk wasmiddel langer dan een nacht mag laten liggen. Klerenluizen verlaten het lichaam met het uittrekken van de kleren, zodat men deze slechts behoeft te ontsmetten, de schaamluis wordt met behulp van bepaalde zalven bestreden. Verder lette men nog op de volgende bijzonderheden: a. algemene toestand, b.v. vervallen, vermagerd; b. maakt de patiënt een zieke indruk ? c. bestaan er lichaamsgebreken? (bochel, breuken, verlammingen, spataderen, ernstige misvormingen aan voeten en nagels, decubitus, beenzweren of verzakking van de baarmoeder); d. is de patiënt invalide ? (slecht van gehoor, slecht van gezicht, bestaan er moeilijkheden bij het lopen of bewegen van het lichaam, dikke voeten); e. bestaan er verwondingen of blauwe plekken ? ƒ. heeft de patiënt valse tanden of een kunstoog ? g. zijn er tekenen van overvulling der urineblaas ? (zwelling van de onderbuik en pijnlijkheid boven de schaamdelen); h. bij vrouwen: zijn er tekenen van zwangerschap? (opgezette buik, zwelling der borsten), of van een pas doorgemaakte bevalling ? (men lette hierbij op afscheiding uit de schede, zwelling en zogafscheiding der borsten). Het is van belang, bij deze inspectie niets over het hoofd te zien, alle bevindingen in een kort rapport vast te leggen en zo nodig de raad van een meer ervarene in te roepen. In hoeverre een patiënt bepaalde voorwerpen als een kunstoog of valse tanden mag blijven dragen, zal in verschillende gestichten en voor verschillende patiënten afzonderlijk worden uitgemaakt, evenals de vraag, op welke wijze bepaalde voorwerpen van waarde zullen worden in bewaring genomen, of eventueel na toestemming van de familieleden aan de patiënten ter hand gesteld zullen worden. In een aantal gestichten pleegt men alle nieuw-opgenomen patiënten op een z.g. observatie-afdeling te plaatsen. Hierdoor heeft men beter gelegenheid de patiënten te observeren en hun eigenaardigheden te leren kennen. Heeft men op een patiënt voldoende kijk gekregen, dan kan hij naar een afdeling of paviljoen verwezen worden, waar hij het meest op zijn plaats is. Vooral bij patienten, aangaande welke men weinig inlichtingen heeft verkregen, is een dergelijke bijzondere observatie van groot nut. Een nadeel, dat aan de observatie-afdeling kleeft, is, dat men op deze afdeling doorgaans tevens de patiënten verpleegt, die geregeld toezicht behoeven, dus de zeer onrustige en verwarde. Daardoor worden de nieuw-opgenomenen in den beginne in een onrustige omgeving geplaatst, zonder dat dit voor hen noodzakelijk is. De eerste indrukken, die een nieuwe patiënt ontvangt zijn dan minder aangenaam dan noodzakelijk is. Daarom pleegt men in andere gestichten de nieuwe patiënten direct op een afdeling te plaatsen, waar zij vermoedelijk thuis horen en waar toch ook voldoend toezicht is. In sommige gestichten wordt aan het personeel opgedragen, om de eerste tijd over pas opgenomen patiënten steeds korte rapporten op te maken, waarin uw bevindingen aangaande den patënt worden opgetekend. Hoe dit rapport ongeveer samengesteld moet zijn, vindt u op blz. 247 vermeld. Natuurlijk kan van dit schema worden afgeweken. Verder worden doorgaans gedurende de eerste dagen pols en temperatuur opgenomen en op een lijst of curve aangetekend. Ook de urine van iederen patiënt dient onderzocht te worden. Ook het gewicht van den patiënt bij zijn opneming moet aangetekend worden; wij hebben gezien, dat uit het verloop der gewichtscurve belangrijke gegevens over het vermoedelijke verloop der psychose zijn te halen. Toeneming van het gewicht immers wijst er op, dat het ziekteproces tot genezing of tot dementie neigt. Hoest de patiënt, dan moet dit aan den geneesheer gerapporteerd worden, sputum moet bewaard worden, opdat de geneesheer het desgewenst kan onderzoeken; eveneens moet ontlasting, die op enige wijze van de normale verschilt, bewaard worden. Verder blijft men letten op alles, wat men bij de opneming reeds heeft moeten nagaan. Indien verderde voedselopneming niet voldoende is, moet de hoeveelheid voedsel, die de patiënt tot zich neemt, opgetekend worden. Krijgt de patiënt toevallen, dan worden deze zo goed mogelijk beschreven (men zie hiervoor het hoofdstuk over epilepsie). Ten slotte moet bij vrouwen nog aantekening over de menstruatie gehouden worden. 3. De bedverpleging. Bedverpleging werd vroeger zeer algemeen en thans in een aantal gestichten nog veelvuldig toegepast. Men gaat hierbij uit van het standpunt, dat een zenuwpatiënt of krankzinnige als een zieke is te beschouwen, lichamelijke en geestelijke rust nodig heeft en deze het best kan vinden, wanneer hij te bed wordt verpleegd. In een aantal gevallen is deze zienswijze inderdaad als de juiste te beschouwen. Oude, invalide patiënten gevoelen zich doorgaans behaaglijk, wanneer men hun rust gunt, wanneer men hen niet dwingt, zich te schikken in de strenge regelmaat der dagindeling. Zonder enig bezwaar kan men hen de gehele dag te bed laten liggen en desnoods enige uren per dag naast hun bed op de ziekenzaal laten doorbrengen. Ook bij uitgeputte, verwarde, angstige, geremde patiënten is bedverpleging de aangewezen verplegingsmethode. Een uitgeputte patiënt verbruikt in bed minder snel de resten van zijn energie, dan wanneer hij rondloopt, verwarde patiënten zijn niet in staat te overleggen wat hun te doen staat en zullen in bed het best hun rust vinden. Met angstige patiënten is het niet anders en geremde patiënten zullen weinig baat vinden bij een medogenloos doorgevoerde arbeidstherapie. Dat patiënten, welke geestesziek zijn geworden tengevolge van een lichamelijke ziekte, b.v. nierziekte, bevalling of infectieziekte, bedverpleging van node hebben, behoeft hier geen betoog. Bedverpleging moet echter bedverpleging zijn. Wanneer een patiënt op een ziekenzaal verblijf houdt, doch aldaar geregeld uit zijn bed loopt en zich op allerlei wijzen misdraagt, of wanneer hij doorlopend door een krachtige overmacht in bed gesleurd moet worden, vastgehouden of vastgebonden, is van een eigenlijke bedverpleging geen sprake. In deze gevallen zal men zijn toevlucht moeten nemen tot het toedienen van kalmerende medicijnen, badverpleging, of wel zal men de bedverpleging dienen te beëindigen. Doorgaans zal men daarom de bedverpleging beperken tot de eerste tijd na de opneming en tot de acute gevallen. De betekenis van de bedverpleging voor de acuut verlopende gevallen hebben wij reeds besproken, het nut van de bedverpleging in de eerste tijd na de opneming, willen wij hier nog even uiteenzetten. Tijdens de bedverpleging zijn wij beter in staat de patiënten te observeren, hun voedselopneming na te gaan, urine en ontlasting te controleren, hun gedragingen te bespieden en ons een oordeel te vormen over hun neigingen en eigenaardigheden. Tijdens de bedverpleging verdwijnt de patiënt niet in de massa der gestichtspatiënten. Een zaal, waar bedverpleging wordt toegepast, mag in uiterlijk niets verschillen van een ziekenzaal in een willekeurig ziekenhuis. Op de zaal moet rust en orde heersen, de patiënten moeten rustig te bed liggen, de maatregelen ter handhaving van de rust, moeten rustig, zachtzinnig en humaan zijn, een onervaren bezoeker mag niet als eerste indruk krijgen, dat hij zich in een krankzinnigengesticht bevindt. Wanneer aan deze eisen niet wordt voldaan, mag men niet van een doelmatige bedverpleging spreken. In een aantal gestichten zijn bedden in gebruik, waar de patiënt moeilijk uit kan klimmen. Het minst sympathieke meubel is de diepe krib, een houten bed met lage ligging en hoge, meestal met opgevuld leer beklede, wanden. Een rustigere indruk maken de hekledikanten. Dit zijn gewone ijzeren bedden met hoge, opklapbare zijwanden, feitelijk kinderbedden voor volwassenen. Deze verschillen in voorkomen weinig van de normale bedden, doch geven enigszins de indruk van een dierentuin. In ge- stichten, waar men het observatiesysteem streng wil doorvoeren en iederen patiënt na zijn opneming op de observatiezaal te bed legt, zal men in sommige gevallen tot dwangmiddelen overgaan en de patiënten met behulp van een strak over de dekens gespannen spanzeil belemmeren hun bed te verlaten. Een goede methode van verpleging, moet er echter op gericht zijn, deze dwangmiddelen tot een minimum te beperken, en tot hoge uitzondering en niet tot regel te maken. Hiermede zijn wij reeds tot de nadelen der bedverpleging gekomen. Een aantal patiënten wordt tengevolge van de gedwongen bedrust ongedurig. In dit geval doet men beter, de bedverpleging af te breken, wanneer tenminste de lichamelijke toestand van de patiënten zich hiertegen niet verzet. Ook zal langdurige bedverpleging tot een geestdodende versuffing leiden. Versuffing en dementie moge de verpleging in vele gevallen gemakkelijk maken, onze taak is onze patiënten te genezen en het menselijke in hen levend te houden. Verder brengt bedverpleging, tezamen met verveling, de patiënten er vaak toe te onaneren. Het gevaar, dat te bed verpleegde patiënten vatbaarder worden voor infectieziekten en speciaal voor tuberculose, kan men ondervangen door de ventilatie en de zon verlichting in voldoende mate te doen plaats hebben. 4. Het schriftelijke verslag over een patiënt. Het maken van een goed verslag over een patiënt behoort tot de moeilijkste werkzaamheden, die men aan een verplegende kan opdragen. Het gaat er hier niet om, een aantal vellen papier vol te schrijven, maar datgene te vermelden, wat voor den lezer van belang is. In een goed rapport zijn de onbelangrijke dingen slechts terloops vermeld, maar niet weggelaten; anders kan de lezer niet weten of het weggelatene inderdaad onbelangrijk is, of misschien wel over het hoofd is gezien. Men mag zich niet laten verleiden, om datgene, wat in het ziektebeeld past, al te veel naar voren te brengen; men mag b.v. bij een patiënt, die aan toevallen lijdt, niet met alle geweld duidelijke verschijnselen van epileptische dementie willen vaststellen en verschijnselen, die in dit ziektebeeld niet passen, trachten weg te doezelen. Een goed rapport eist meer inzicht, dan de meeste leerling-verplegenden bezitten, pas na jaren lange ervaring is men in zijn inzicht zozeer gescherpt, dat men een dragelijk verslag vermag samen te stellen. Vandaar, dat de meeste examinatoren genoegen nemen met een oppervlakkig verslag. Gaan wij nu over tot het bespreken van de onderdelen van het rapport, dan wijden wij ons eerst aan de algemene indruk, die de patiënt maakt. Wij schatten zijn leeftijd, zijn voedingstoestand, vermelden of hij er vervallen uitziet, of hij levendig is in zijn optreden, dan wel een vermoeide, afgematte indruk maakt, of hij spontaan wil spreken, of dat men hem de woorden uit de mond moet halen. Over de kleding vermelde men ook het nodige, zonder in de, op dit punt helaas algemene, overdrijving te vervallen; men kan volstaan met woorden: netjes, slordig, opzichtig of gewoon. Is er iets bijzonders dan beschrijve men dit verder. Belangrijker is de beschrijving van de gelaatsuitdrukking, b.v.levendig, mat, angstig, strak. Verder kan men letten op zijn gedragingen, b.v. of hij let op alles, wat er om hem heen gebeurt, of dat hij geheel in zijn eigen gedachten verdiept is. Merkt men aan zijn gebaren misschien, dat hij hallucineert, b.v. doordat hij luisterend voor zich uit zit te prevelen ? Verder kunnen wij letten op zijn gang-, of deze b.v. geschiedt met kleine, slepende pasjes, of wel onzeker en waggelend. Ook kan men mededelen, of de patiënt de indruk maakt, dat hij alles, wat er rondom hem voorvalt begrijpt. Vervolgens kan men tot het eigenlijke onderzoek overgaan en met den patiënt een gesprek gaan aanknopen. Ook dit vereist tact. Het onderhoud moet op dusdanige wijze geschieden, dat de patiënt niet het gevoel heeft, dat hij aan een verhoor bloot staat. Zodra er een sfeer van onwelwillendheid geschapen is, zal het onderzoek niet meer mogelijk zijn. Men moet daarom, als was het toevallig, op bepaalde onderwerpen komen en niet te veel met de deur in huis vallen. Het is daardoor niet altijd mogelijk, om in de gewenste volgorde zijn vragen te stellen, men moet echter bij het eind van het onderzoek alles te weten gekomen zijn, wat men verlangde te weten, b.v.: Gegevens over de oriëntatie. Hieromtrent kan men zich vergewissen, door aan den patiënt te vragen, hoe laat het is, waar hij is, of hij u kent. De laatste vraag kan tevens gegevens verschaffen betreffende de confabulatie. Gegevens over de inprenting. Men vraagt den patiënt, hoe lang hij hier al is, waar hij gisteren was, naar zijn familieleden, familiebezoek. Natuurlijk moet men zelf op de hoogte zijn van de werkelijke omstandigheden van den patiënt. Gegevens over waanideeën zijn soms buitengewoon gemakkelijk te verkrijgen, soms ook kan zelfs de meest ervarene om de tuin geleid worden. Men doet het beste, om den patiënt te vragen, of hij wordt tegengewerkt, of hij vervolgd wordt, of hij rijk is. Beter is het om den patiënt eerst eens over de reden van zijn verblijf in het gesticht te ondervragen, dan komen vaak de waanideeën vanzelf te voorschijn. Sommige patiënten spreken slechts over hun waanideeën, wanneer men het gebied van hun waan aanroert. Men moet dan op bepaalde vage toespelingen, die door den patiënt gemaakt worden, nader ingaan. Bij dit alles is een bijzondere tact vaak vereist; aangezien men bij een al te ijverige poging, om den patiënt uit te horen, wellicht in zijn waanideeën wordt betrokken. Gegevens betreffende hallucniaties verkrijgt men door op de gedragingen \ an den patiënt te letten, b.v. of hij luistert naar iets, of hij daarbij zit te prevelen, of te schelden, of hij nu en dan de vingers in de oren steekt, onder zijn bed kijkt enz. Men kan ook directe vragen tot hem richten, b.v. of hij stemmen hoort, vreemde dingen ziet, met electriciteit bewerkt wordt, verdachte lucht ruikt, iets in zijn eten proeft. Soms zijn de patiënten direct bereid, om hun hallucinaties mede te delen, vaak ook trachten zij deze verborgen te houden. De stemming is uit de gedragingen en uitingen van den patiënt doorgaans wel op te maken. Men kan bovendien vragen of de patiënt angstig, droevig, bang, driftig, of boos is. Verder kan men letten op het feit, of de patiënt zich gedraagt in overeenstemming met de stemming, die hij naar zijn zeggen heeft; een aantal patiënten kan mededelen zeer angstig en bedroeft te zijn en daarbij een onverschillig gezicht zetten Ook de neiging tot zelfmoord dient op tactvolle wijze uitgevorst te worden. Deze netelige vraag mag men echter pas na ampele overweging stellen, een onervarene maakt hiermede wellicht slapende honden wakker. De verstandelijke functies zijn in vele gevallen niet gemakkelijk te onderzoeken, vooral wanneer de patiënt zijn medewerking niet wil verlenen, doordat hij afgeleid, negativistisch of geremd is. In deze gevallen kan men slechts uit de schaarse antwoorden opmaken, dat het verstand niet beneden een bepaalde graad is; één opmerking kan dan vaak blijk geven van een goed verstand. Is de patiënt bereid, zijn medewerking te verlenen, dan kan men hem sommetjes laten oplossen, enige vragen stellen over geschiedenis en aardrijkskunde (veronderstel de gemiddelde kennis bij een volwassene op deze beide gebieden vooral niet te hoog), naar de prijzen van levensmiddelen vragen. Vragen over definities, zoals: „Wat is afgunst?" of: „Wat is medelijden?" zijn al buitengewoon moeilijk. Hiermede is zo ongeveer een schema voor het opmaken van een rapport gegeven. Dat men natuurlijk tevens moet letten op de eventuele aanwezigheid van katatone verschijnselen, spraakstoornissen, negativisme, gedachtenvlucht enz., spreekt van zelf. Wij willen echter niet alles, wat wel eens van belang kan zijn, hier gaan opsommen. Wij willen echter nog wijzen op het feit, dat er twee soorten van rapporten bestaan, het examenrapport en het dagelijkse rapport dat in een aantal klinieken en gestichten, vooral over pas opgenomen patiënten, door het personeel wordt opgesteld. In een examen-rapport is het zaak, om alles, wat de patiënt aan bijzonderheden vertoont, in de kortst mogelijke tijd te weten te komen. Een rapport betreffende een observatie-patiënt echter strekt zich uit over een groot aantal dagen. Hierbij is het noodzakelijk, om aan den dokter gegevens te verstrekken, die zijn eigen onderzoek aanvullen. Men mag hierbij meer geleidelijk te werk gaan, zich eerst bepalen tot het vermelden van het duidelijk waarneembare en later pas uit het waargenomene gevolgtrekkingen maken. Men behoede zich ervoor de patiënten terwille van dit rapport te gaan uithoren. Dit wekt maar al te spoedig wantrouwen en geeft aanleiding tot een minder prettige verhouding. Het is beter, om het vertrouwen van de patiënten te winnen, dan komt men meer te horen, dan wanneer men optreedt als een ambtenaar van het gerecht. Tact kan men nimmer te veel bezitten, ijver in dit bijzondere geval, wel. 5. De verpleging van onrustige patiënten. Patiënten kunnen op allerlei uiteenlopende wijzen onrustig zijn, terwijl ook de oorzaak van de onrust lang niet altijd dezelfde is. Een idioot, die schreeuwt, omdat hij niets beters weet te doen, een manische patiënt, die tengevolge van zijn opgewonden gemoedsstemming onrust veroorzaakt, een jammerende melancholicus, een stereotyp neuriënde schizophreen, een plagerige hysterica, een verwarde lijder aan delirium tremens, zijn alle onrustige patiënten. Bij al deze gevallen moet de onrust bestreden worden, doch het spreekt wel vanzelf, dat men onmogelijk in al deze gevallen op dezelfde wijze kan optreden; tegenover de geraffineerde plagerijen van een hysterica moet men andere maatregelen nemen, dan tegenover het botte geschreeuw van een idioot. Zonder de oorzaak van de onrust te weten, kan men bezwaarlijk deze doeltreffend bestrijden. Een idioot leert slechts betere manieren door hem uit den treure te verbieden en hem met behulp van kleine straffen en beloningen ten slotte in het rechte spoor te brengen, een psychopaat heeft een strenge, maar liefdevolle leiding nodig, waarbij het goede in hem wordt aangekweekt, een drukke, manische patiënt moet zijn overmatige bewegingsdrang leren intomen en in goede banen leiden, bij een angstig, jammerenden melancholicus zullen kalmerende medicijnen van nut kunnen zijn enz. In het éne geval wordt taaie volharding, in het andere wordt inzicht en verstand, in een derde geval in de eerste plaats toewijding vereist. Vaak ook is de beste bestrijding van de onrust van een patiënt, niets te doen, b.v. wanneer de patiënt kennelijk de bedoeling heeft een twistgesprek aan te vangen. Wij schreven reeds, waarom men zich tot dergelijke gesprekken nimmer moet laten verleiden. Bij iedere maatregel moet men echter weten, waarom men op een bepaalde wijze optreedt. Doelloos nu eens dit en dan weer dat te doen, heeft geen enkele zin. Ook moet men zich nimmer mengen in twisten tussen patiënten en partij gaan kiezen. Het is de patiënten verboden hun twisten met kijven en vechten te beslechten. Daaraan herinnert men dus zijn patiënten het eerst; men scheidt de twistenden uit elkaar en belet hen later opnieuw ruzie te maken. Veel van het gedachten- en gevoelsleven van krankzinnigen is abnormaal en ziekelijk, maar daarnaast kan men in hun gedachten en gevoelens tevens zeer veel vinden, waarin zij zich in geen enkel opzicht van hun gezonde medemensen onderscheiden. Een goede verpleging zal er nu steeds op gericht zijn, contact te zoeken met het normale. Men kan daarom zeer goed proberen een patiënt de juistheid van een bepaalde maatregel uit te leggen en te trachten op zijn gezond verstand te werken. Hierdoor leert de patiënt zijn denken in normale banen te brengen, terwijl zijn zelfrespect verhoogd wordt, wanneer hij gevoelt, dat men bereid is hem als een redelijk wezen te beschouwen. Op ziekelijke argumenten daarentegen doet men beter, om niet in te gaan. Wanneer deze niet in overweging genomen worden en de patiënt er ook niets mede bereikt, leert hij tenslotte te denken met het ongeschonden gedeelte van zijn persoonlijkheid. Door uitsluitend met dwang te werken, prikkelt men tot verzet, of maakt men van zijn patiënten willoze, zinneloze automaten. Is het niet mogelijk, om op het redelijk denken van een patiënt in te Fig. 60. Aanvatten van een weerstrevende patiënte, (ie greep). werken en hem daardoor te leren, zelf zijn ziekelijke aandriften te overwinnen, dan moet men, wanneer de patiënt anderen door zijn gedrag hindert, tot dwang over¬ gaan. Hiervoor is het allereerst noodzakelijk, den patiënt uit de omgeving van zijn medepatiënten te verwijderen. Dit verwijderen moet steeds geschieden met een voldoende overmacht, zodat het bij voorbaat is uitgesloten, dat verzet hier den patiënt zal baten. Meestal is een doortastend optreden, een zedelijke overmacht, reeds voldoende. Men plaatst zich links van den patiënt, grijpt hem met de linkerhand bij zijn linker pols en duwt hem met de rechterhand in de rug. Bij een patiënt, die zich niet krachtig verzet, is deze wijze van ingrijpen reeds voldoende, om hem te verwijderen. Indien deze methode geen voldoende zekerheid verschaft en de patiënt geneigd is zich te verzetten, dan plaatst men zich achter hem en slaat de armen om het middel van den patiënt, daarbij tevens tig. 01. Aanvatten van een weerstrevende patiënte. (2e greep). zijn armen omvattend. Een dergelijke aanvatting van achteren is niet sportief, maar het gaat er niet om, den patiënt óók een kans te geven; integendeel, de patiënt moet tot de overtuiging gebracht worden, dat ieder verzet voor hem doelloos is en slechts voor hem onplezierige gevolgen medebrengt en niet voor het personeel. Ook in de maatschappij zal de politie niet aan overtreders van de wet een sportieve kans geven, zich aan de arm van het gezag te onttrekken. Heeft men den patiënt aldus aangevat, dan kan men, door een weinig achterover te buigen, een kleinen patiënt van de grond oplichten en daardoor machteloos maken en wegdragen (fig. 60). Door den patiënt tevens bij de polsen te vatten, waarbij men met de rechterhand de linkerpols beetpakt en met de linkerhand de rechter, kan men hem nog beter beheersen (fig. 61). Is dit nog niet voldoende, dan is meer hulp noodzakelijk, teneinde den patiënt te kunnen wegdragen. Terwijl de eerste verplegende den patiënt blijft vasthouden, zoals in fig. 61 is aan¬ gegeven, lichten twee andere verFig. 62. Wegdragen van een weerstrevende plegenden hem even boven de knie patiënte. van groncj £ne jjanci onder¬ steunt het bovenbeen, de andere hand drukt het onderbeen naar beneden, zodat schoppen onmogelijk wordt. Op deze wijze kan men vrijwel iederen patiënt de baas worden. Patiënten, die zich zeer heftig verzetten, bijten of spuwen, kan men daarbij nog een doek over het hoofd werpen (oppassen, dat de patiënt niet stikt!). Bij dit alles vermijde men vechtpartijen, waarbij kneuzingen, of erger nog, ontwrichtingen kunnen optreden. Daarom zijn worsteltrucjes, als de ellebogen naar achteren trekken, ongeoorloofd, evenals het omdraaien van de polsen. Doorgaans zal reeds het aanschouwen van een overmacht ieder plan tot verzet in de kiem smoren. Men make zich ook nimmer boos en hoede zich ervoor den patiënt te honen en te tarten; iedere maatregel van geweld moet volkomen onpersoonlijk geschieden. Is men er op deze wijze in geslaagd, om den patiënt te verwijderen, dan kan hij naar een isoleerkamer, of naar het permanente bad gebracht worden, of ook kan men hem eenvoudig naar zijn bed brengen. Welke maatregel genomen zal worden, hangt van de regels van het gesticht en het inzicht van den dokter af. Hetzelfde is het geval met de vraag of den patiënt medicijnen moeten worden toegediend. 6. Het permanente bad. Ieder warm bad werkt kalmerend. Een filmdiva, die na een zware dagtaak huiswaarts keert, zal, indien wij de kranten mogen geloven, direct na haar thuiskomst een kwartier in een warm bad doorbrengen en zich daarna geheel verkwikt gevoelen. Geen wonder, dat men ook reeds lange tijd bij zenuwpatiënten de kalmerende werking der warme baden aanwendt. Vele onrustige patiënten ondervinden de kalmerende werking van het warme water. Heftig opgewonden patiënten daarenboven ondervinden van deze badbehandeling nog een ander voordeel. Warm water gaat warmteverlies van het lichaam tegen en ook kan men onder water bewegingen met veel minder inspanning uitvoeren dan op het droge. Daarom is de badbehandeling een goed hulpmiddel, wanneer men voor- Fig. 63. Badkuip met spanzeil, waarin een opening, voor het doorlaten van het hoofd van den patiënt. komen wil, dat zwakke, opgewonden patiënten, zich al te zeer uitputten en ten slotte aan hartzwakte bezwijken. Toen de badbehandeling vele jaren geleden voor het eerst in gebruik kwam, was het de bedoeling, de patiënten, gehuld in een badhemd, zoals men in die dagen bij het baden placht aan te trekken, in een open badkuip te plaatsen en hen daarna wat te laten ploeteren. Deze, zeer humane wijze van verpleging, bleek echter weldra bezwaren te hebben. Niet alleen hoosden onrustige patiënten het water bij emmers tegelijk uit het bad, maar vaak waren de patiënten maar al te weinig geneigd, zich in hun bad op te houden. Zij liepen dan door de badkamer rond, smeten elkaar met water, stapten nu eens in, dan weer uit hun bad, kortom de permanente badkamer had vaak het aanzien van een miniatuurbad, waarin een gezelschap zeer enthousiaste jongelui zich amuseerde. Dat een dergelijke wijze van behandeling niet aan de gestelde eisen en verwachtingen voldeed, is duidelijk en daarom is men er wel toe moeten overgaan, om de patiënten te beletten, het bad te verlaten. Dit doel wordt bereikt door planken of een zeil over het bad te spannen, waar slechts het hoofd van den patiënt boven uit steekt. Op deze wijze is de patiënt in het bad gefixeerd en men kan hem aldus gedurende verscheidene dagen onafgebroken in het bad verplegen. Daarbij is de patiënt niet in staat zijn kleren te verscheuren, ontlasting en urine worden direct afgevoerd en ontegenzeggelijk bevordert het warme water de rust. Een nadeel is, dat bij langdurige behandeling de huid verweekt, ook al wordt deze met vaseline of een andere zalf ingesmeerd. Ook zal de huid van de hals door het schuren langs het zeil of de plank stuk gaan, ondanks de voorzorgsmaatregelen, om de hals met een handdoek te omwikkelen, terwijl ook een gevoel van gewelddadige dwang aan deze behandeling onmiskenbaar verbonden is. Vandaar, dat een langdurige badbehandeling niet in alle opzichten ideaal genoemd mag worden. De toepassing van het permanente bad vereist grote nauwgezetheid. Allereerst de temperatuur. Deze moet in de zomer 34—36° Celsius, in de winter 35—370 Celsius bedragen. Lagere temperaturen geven te sterke afkoeling, hogere daarentegen veroorzaken warmtecongestie met dreigende collaps en hartzwakte. Er bestaan in alle gestichten bepaalde voorzorgsmaatregelen, waardoor voorkomen wordt, dat het water in temperatuur kan afwijken. Sommige gestichten voeren het water aan uit een reservoir, waarin het van te voren dusdanig gemengd is, dat het bij instromen in het bad reeds de gewenste temperatuur heeft, in andere gestichten bestaan alarminrichtingen, zodat er een electrische bel gaat luiden, wanneer de temperatuur van het badwater te hoog of te laag is. In andere gestichten weer, rust op het nauwlettend toezicht van de verplegenden de gehele verantwoordelijkheid. Hoewel veiligheidsmaatregelen van onmiskenbaar nut zijn, mag men nimmer vergeten, dat deze instrumenten kunnen haperen en men ziet dan ook wel, dat sommige van deze apparaten niet gebruikt worden, daar zij reeds sedert jaren kapot zijn. In ieder geval moet de verplegende zich steeds met behulp van een badthermometer overtuigen, dat het bad op de juiste temperatuur is. Telkens, wanneer de temperatuur van het badwater te laag wordt, laat men voorzichtig een weinig warm water toevloeien, vermengt dit goed en overtuigt zich met behulp van de thermometer, dat de temperatuur van het water de juiste is. Enige malen per dag echter laat men het bad grotendeels leeglopen en vult het met warm water bij. Tijdens de badverpleging moet men er op letten, dat de patiënt niet te sterke bloedaandrang naar het hoofd krijgt. Het verdient daarom aanbeveling om een waslapje, in koud water gedompeld, op het voorhoofd van den patiënt te leggen. Verder moet men er zorg voor dragen, dat de patiënt niet te zeer zijn hals schrijnt tegen de rand van het zeil of van de plank. Daarom mag zijn hals niet te sterk beklemd zijn, maar tevens mag er voor den patiënt ook geen mogelijkheid bestaan, om het hoofd onder het zeil of de planken te wringen. Verder verdient het aanbeveling een plukje vette watten in de gehoorgang te stoppen, teneinde invloeien van water te voorkomen. 7. Andere liydrotherapeutische behandelingsmethoden. Nu wij de badbehandeling ter sprake hebben gebracht, willen wij terloops nog enige andere behandelingsmethoden bespreken, waarbij het water een rol speelt. Hier gaat het echter niet uitsluitend meer om de behandeling van onrustige patiënten, maar om het verkrijgen van een tegenovergesteld effect en wel om de prikkelwerking, die met behulp van koud water op het zenuwstelsel wordt uitgeoefend. Koud water brengt de bloedvaten in de huid tot samentrekking, waardoor de huid bleek wordt. Daarna echter treedt een verwijding van deze bloedvaten op, waardoor de huid rood en warm wordt. Door den patiënt met handdoeken krachtig te wrijven, kan men dit effect nog verhogen. De patiënt gevoelt zich in dit stadium krachtiger en opgewekter, de hartslag is krachtiger en de adem dieper. Daarom passen wij deze behandeling bij voorkeur toe bij patiënten, die zich slap en energieloos gevoelen. Vandaar, dat de koudwater-behandelingen meer toepassing vinden in klinieken en sanatoria dan in krankzinnigengestichten. De behandeling met koud water kan op verschillende wijzen worden toegepast. Men kan sponzen met koud water over de rug van den patiënt uitknijpen, of men kan met behulp van een handdouche den patiënt met water overgieten, of ook wel een straal uit de waterleiding op hem richten. In het laatste geval mag men de straal niet op het hoofd van den patiënt richten, aangezien hierdoor bloedsaandrang naar de hersenen en dientengevolge hoofdpijn optreedt. Ook kan men afwisselend warm en koud water over den patiënt heen gieten of afwisselend een warme en koude straal op hem richten (wisseldouche). Nirrimer mag men langer dan gedurende twee minuten de huid aan de inwerking van het koude water bloot stellen, bij langere inwerking van het koude water gaan de bloedvaten zich weer verwijden, waardoor de aangename, versterkende reactie, die na de behandeling moet optreden, uitblijft en de patiënt zich na de behandeling koud en rillerig blijft gevoelen. Nadat de patiënt, na beëindigen van de koude overgieting of douche, flink is afgewreven, wordt hij warm aangekleèd en naar bed gebracht, teneinde het volle profijt van de nawerking te kunnen trekken. Na enige uren is de behandeling afgelopen en kan de gewone arbeid weer hervat worden. Over de waterbehandeling bij koortsende ziekten zullen wij het hier niet hebben. De vochtige en de droge inwikkeling. — Is het permanente bad met een overspanning van planken of een zeil ten dele een kalmeringsmiddel, ten dele ook een dwangmiddel, bij de hydropathische inwikkeling treedt het karakter van de dwang geheel op de voorgrond. Wij hebben hier niet op het oog de hydropathische inwikkeling, waarbij men een in koud water gedompeld laken om den patiënt slaat en hem hierin gedurende korte tijd laat liggen, waarna de patiënt wordt afgedroogd. Deze behandelingsmethode vindt toepassing bij patiënten met hoge koorts. Ook bij neurasthenische patiënten wordt de koude hydropathische inwikkeling wel eens aangewend. In dit geval slaat men meestal het natte laken om den staanden patiënt heen en terwijl men met de éne hand het laken belet van de schouders van den patiënt af te glijden, slaat men er met de andere vlakke hand tegen, zodat alle delen van het lichaam van den patiënt met het laken flink in aanraking komen. Daarna volgt een krachtige afdroging, waarna nog enige uren bedrust volgen. Aangezien onrustige patiënten nimmer in een nat laken blijven liggen, moet men bij een dergelijke ingreep wel tevens een dwangmiddel toepassen. Men gaat daarbij als volgt te werk: Een z.g. wikkellaken, dat is een laken, dat ongeveer 2 meter lang en 2% meter breed is, wordt opgerold, in water gedoopt en uitgewrongen. Daarop slaat men in de eerste toer het laken rondom romp en benen van den patiënt heen, zijn armen vrijlatend. In de tweede toer wordt tevens één der armen mede omvat, terwijl de derde toer ook de andere arm omsluit. Het laken wordt tussen de benen gestopt en aan het voeteneind omgeslagen, zodat de voeten geheel bedekt zijn. Daarna wordt een deken over het laken geslagen en met een aantal veiligheidspelden vastgemaakt, zodat de patiënt zich niet uit zijn wikkeling kan loswoelen. Kan men in het bovenvermelde geval nog wel van een hydropathische behandeling spreken, anders wordt het, wanneer men niet een nat, maar een droog laken gebruikt. In dit laatste geval spreekt men van een droge inwikkeling. De droge inwikkeling biedt minder gevaren, dan de vochtige, aangezien een vochtig laken onder een wollen deken als een Priessnitz-verband gaat werken. Het lichaam kan de overtollige warmte niet meer door middel van transpireren afgeven, waardoor gevaar optreedt voor warmtestuwing met hartzwakte. Over de inwikkeling kunnen wij overigens kort zijn. Zij is een vorm van zuivere dwangverpleging. Nu kunnen dwangmaatregelen in bepaalde gevallen en op bepaalde momenten van nut zijn, op 'de duur werken dwangmaatregelen ongunstig op de geestesgesteldheid der patiënten. Men kan daarom met deze behandelingsmethode niet spaarzaam genoeg zijn. 8. Bestrijding van onrust door middel van medicamenten. Medicamenteuse behandeling zal men in vele gevallen niet kunnen ontberen, wanneer men onrustige patiënten wenst te kalmeren. Het is zo verleidelijk om uit het grote aantal van rustbrengende en verdovende middelen, waarover wij thans beschikken, één of meer middelen aan te wenden. Patiënten, die op geen enkele wijze tot rede zijn te brengen, ziet men na het toedienen van een slaapmiddel of na een injectie van een, alle weerstand brekende, dosis scopolamine, vaak kalmer, suffer, zwakker en dus ook handelbaarder worden. In vele gevallen zal de uitwerking ook voor de patiënten heilzaam zijn. Nutteloze krachtsverspilling wordt aldus voorkomen, kwellende slapeloosheid brengt hen niet meer tot radeloze wanhoop, angstige gevoelens worden tijdelijk gedempt of opgeheven. Met verstand en met mate gebruikt, bezit men in de medicamenteuse behandeling een onschatbaar hulpmiddel, wanneer het nodig is, onrust te bestrijden. Toch mag men er niet toe overgaan, al te zeer zijn heil in het toedienen van kalmerende middelen te gaan zoeken. Aan alle deze middelen kleeft helaas het bezwaar, dat de patiënten spoedig aan deze medicijnen gewend geraken en er ongevoelig voor worden. Een patiënt, die nimmer een slaapmiddel heeft gebruikt, zal na toediening van een halve gram veronal in diepe slaap vallen, een patiënt, die iedere avond zijn veronal slikt, verdraagt dit medicament als een suikerpoedertje. Bovendien is het ten zeerste ongewenst, om er toe bij te gaan dragen, de verslaving aan bedwelmende geneesmiddelen, waaraan thans een gedeelte van alle beschaafde natiën lijdt, op enigerlei wijze in de hand te gaan werken. Daarom kan er niet voldoende op gewezen worden, dat men bij het toedienen van verdovende middelen, zich een zo groot mogelijke beperking moet opleggen en met deze regel voor ogen, kan men met behulp van rustbrengende geneesmiddelen veel bereiken. Wij zullen thans in het kort enige kalmerende geneesmiddelen vermelden. Broomzouten en valeriaan zijn de minst krachtig werkende en tevens de minst gevaarlijke. Zij vinden toepassing bij lichte graden van nerveusiteit. Daarenboven wordt broom aangewend ter bestrijding der epileptische aanvallen. Een hinderTimmer, Leerboek 17 lijk nevenverschijnsel, aan broomgebruik verbonden, is, dat het aanleiding kan geven tot het ontstaan van puistjes, de z.g. broomacne. Eigenlijke slaapmiddelen worden thans in een ontelbaar aantal in de handel gebracht. Wij noemen slechts, veronal, chloralhydraat, paraldehyd, amyleenhydraat, somnifen en dial. De beide laatste worden veel gebruikt bij de, reeds in het hoofdstuk over de manisch-depressieve psychose beschreven, slaapkuur. Het luminal vindt aanwending bij de bestrijding der epileptische aanvallen en is in wezen ook een slaapmiddel, nauw verwant aan het veronal en het somnifen. Scopolamine is een zeer werkzame stof, die men toedient in injecties van 1/i tot 1 milligram. Het werkt bedwelmend, maar nog meer wordt de bewegingsdrang er door verlamd. Daarom vindt het aanwending, wanneer men een al te grote mate van bewegelijkheid wil bestrijden. De patiënten gevoelen zich na een injectie in de eerste plaats machteloos. Daarnaast treedt vaak misselijkheid en braken op, zodat een scopolamineïnjectie tevens als strafmaatregel mag gelden. Soms geeft men injecties van scopolamine, gecombineerd met opiumproducten en wel morphine of pantopon. De uitwerking duurt niet langer dan enige uren. Morphine wordt gebruikt als pijnstillend middel en vindt daarom niet in de eerste plaats aanwending in de psychiatrie. Aangezien het gewennen en de verslaafdheid aan dit geneesmiddel snel optreden, moet men bovendien met dit middel voorzichtig zijn. Opium en het gezuiverde preparaat, het pantopon vinden aanwending bij het bestrijden van angst. Het oefent een remmende werking op de darmen uit, zodat patiënten, die dit middel gebruiken, vaak aan verstopping gaan lijden. Opium en pantopon zijn minder schadelijke en minder gevaarlijke middelen dan de morphine. 9. Maatregelen, te nemen bij voedselweigering. Indien een patiënt weigert te eten, kan dit het gevolg van verschillende oorzaken zijn. Vergiftigingswaan, waarbij de patiënt meent, dat zich vergif in het voedsel bevindt, zondewaan, waarbij de patiënt meent te slecht te zijn en dus geen recht op eten te hebben, armoedewaan, waarbij als reden van de voedselweigering wordt opgegeven, dat het eten niet betaald kan worden, hypochondrische waan, waarbij gemeend wordt, dat alle organen dichtgesnoerd zitten, maar ook toestanden van stupor en negativisme kunnen aanleiding geven tot voedselweigering. Ook hysterische patiënten kunnen weigeren te eten, teneinde de aandacht op zich te vestigen en ook wel kan een werkelijk gebrek aan eetlust tot onvoldoende voedselopneming leiden. Soms ook kan het gebruik van voedsel door een bevelshallucinatie verboden worden. Wanneer een patiënt weigert te eten, moet men trachten den patiënt er toe te brengen, zijn afwijzende houding ten opzichte van de voedselopneming te laten varen. Door het eten zelf te proeven kan men een vergiftigingswaan tijdelijk doorbreken, in vele andere gevallen is een vriendelijk overredend woord van grote invloed, bij gebrek aan eetlust kan men door het eten smakelijk op te dienen en tijdens het eten bij den patiënt te blijven en met hem te praten, de voedselopneming gemakkelijker maken, daarentegen zal men, wanneer negativisme of hysterische gewichtigdoenerij de oorzaak der voedselweigering is, het eten eenvoudig naast den patiënt moeten plaatsen en zich zo weinig mogelijk met hem bemoeien. Terwijl in de meeste gevallen deze methoden tot het gewenste resultaat leiden, zal men nu en dan echter met gevallen te maken krijgen, waarbij het niet gelukt een patiënt er toe te brengen, voedsel tot zich te nemen. In deze gevallen kan men een afwachtende houding aannemen, wanneer de lichamelijke toestand van den patiënt dit gedoogt. Een goed doorvoed mens doorstaat zonder enig bezwaar het vasten gedurende enige dagen. In vele gevallen zal een patiënt, dien men enige dagen rustig heeft laten vasten, uit eigen beweging weer gaan eten. Is dit niet het geval, of gedoogt de lichamelijke toestand geen uitstel, dan moet men ten leste tot het laatste hulpmiddel, de geforceerde voeding overgaan. Een enkele maal gelukt het de patiënten tot het drinken van melk te brengen, door hun andere vloeistoffen te onthouden. Het dorstgevoel is doorgaans zo kwellend, dat het opnemen van vocht hoogst zelden geweigerd wordt, (het hongergevoel daarentegen verdwijnt na enige dagen vasten) en bij gebrek aan ander vocht zal de patiënt ten slotte wel melk gaan drinken. Slaagt dit laatste middel niet, of wil men het niet toepassen, dan kan men zich bedienen van de dwangvoeding of van de voedseltoediening met behulp van de maag- of neusslang. De dwangvoeding is van deze beide methoden de minst elegante. Hierbij wordt de mond met behulp van een mondklem geopend en met behulp van een pantservinger open gehouden, waarna het eten bij hapjes in de mond wordt gestopt. Vaak ontstaat hierbij een onaangename worstelpartij en wordt het slijmvlies van de mond niet zelden tot bloeden gebracht. De dwangvoeding geeft vaak aanleiding tot onverkwikkelijke tonelen, speciaal, wanneer de patiënt zich verzet. De voedseltoediening met behulp van de maag- of neusslang (ook katheter genaamd), is veel minder ruw. Hierbij wordt het voedsel door een slang in de maag gegoten. De oudste methode is het inbrengen van de slang door de mond. Deze ingreep wordt ook door de maagartsen toegepast, niet om voedsel in de maag te brengen, maar om deze te ledigen. De met olie of vaseline glad gemaakte slang wordt eenvoudig door de geopende mond naar achteren geschoven en glijdt dan vanzelf door de slokdarm in de maag. Door te slikken kan de patiënt medewerken, daarentegen door het maken van wurgbewegingen tegenwerken. Teneinde de sonde tot in de maag te doen reiken, brengt men hem 40—50 cm vanaf de tandenrij naar binnen. Een bezwaar tegen bovenvermelde methode is, dat men de mond vaak met geweld moet openen en open houden evenals bij de dwangvoeding. Daarom zal men meestal de voorkeur geven aan het gebruik van de neusslang. Hierbij wordt de slang door de neus naar binnen geschoven, en laat men deze langs de achterzijde van de neus-keelholte vervolgens naar beneden in de slokdarm glijden en vervolgens in de maag. Het grote voordeel van deze methode is, dat men de mond niet geweldadig behoeft te openen, waarom men zich dan ook bijna steeds van de neusslang en niet van de mondslang zal bedienen. Natuurlijk moet de neusslang ook met olie of vaseline glad gemaakt worden. Een bezwaar van de neusslang is, dat deze slechts dun kan zijn en daarom slap is. De patiënt die zich wenst te verzetten, kan daarom in sommige gevallen door het maken van wurgbewegingen de sonde tegenhouden, zodat deze dubbel knikt en daardoor geen vloeistof doorlaat. Andere patiënten weer verstaan de kunst de slang door middel van wurgbewegingen naar de mondholte te richten, zodat deze door de mond weer naar buiten komt. Ook kan de dunne neusslang in de luchtpijp terecht komen in plaats van in de slokdarm. Indien men dit niet zou bemerken en dientengevolge de longen met voedsel zou volgieten, bestaat er zeer grote kans, dat de patiënt stikt, of aan longontsteking komt te overlijden. Men moet zich er dan ook steeds van vergewissen, dat de slang met het uiteinde in de maag ligt. Meestal hoort men aan een schavend en piepend geluid dat uit de slang opstijgt, dat deze zich in de luchtpijp bevindt. Evenwel moet men zich er van overtuigen, dat de slang in de maag uitmondt. De meest zekere en volkomen ongevaarlijke methode is, dat men met behulp van een ballonspuit wat lucht door de slang blaast en tegelijkertijd met een stethoscoop de maagstreek beluistert. Een borrelend gerommel is een zeker bewijs, dat de slang in de maag is aangeland. Soms bedient men zich van de eenvoudigere, maar minder elegante methode, om een weinig water door de slang te gieten. Vloeit dit goed naar beneden en treedt geen hoestprikkel op, dan is men zo goed als zeker met de slang in de maag beland. Ligt de slang met het uiteinde in de maag, dan wordt aan het andere, buiten mond of neus liggende einde, een verlengstuk aangezet waaraan zich een trechter of irrigator bevindt. In de trechter wordt nu het voedsel gegoten, de irrigator was reeds vooraf met het voedsel gevuld. Door trechter of irrigator hoog te houden, vloeit het voedsel de maag in. Het voedsel moet door de slang kunnen vloeien, mag dus niet vast of te dik zijn; overigens is men vrij in de keuze van het voedsel. Is het voedsel naar binnen gevloeid, dan knijpt men de slang tussen twee vingers dicht, trekt hem naar buiten en legt hem direct in een bak, teneinde nadruipen te voorkomen. Op deze wijze kan men gedurende onbepaalde tijd de voedingstoestand op peil houden, terwijl de ingreep bij rustige patiënten, die zich niet verzetten, doorgaans hoogst eenvoudig is. Verzet zich de patiënt echter, dan zijn vaak verscheidene verplegenden nodig om te helpen en wel vier om ieder een arm of been vast te houden, één om de instrumenten aan te geven en de trechter of irrigator vast te houden en vaak nog één, om het hoofd vast te houden. Deze laatste kan echter gemist worden, wanneer de dokter, die de slang naar binnen voert, tevens het hoofd van den patiënt vasthoudt. Natuurlijk wordt de slang slechts door den dokter of door een ervaren verplegende naar binnen geschoven. Dit schuiven moet voorzichtig geschieden, nooit met kracht, wanneer de slang niet voortglijdt, is er iets niet in orde en moet de slang een eind teruggetrokken worden. Sommige patiënten plegen verzet, doordat zij het voedsel trachten uit te braken. Een enkele maal hebben wij met ware braakvirtuosen te doen, die het voedsel langs de slang weer uitbraken. In vele gevallen kan men door overreding of suggestief toespreken dit braken voorkomen. Braakt de patiënt evenwel, dan houdt men het hoofd opzijde teneinde te voorkomen, dat het braaksel door de luchtpijp in de longen vloeit. I enslotte kan nog worden medegedeeld, dat het voedsel lauw van temperatuur moet zijn, dat men niet te grote hoeveelheden mag toedienen en dat de toediening in een langzaam tempo moet geschieden, alles ter voorkoming van het uitbraken na de kunstmatige voeding. De materialen, welke voor de slangvoeding gereed gezet moeten worden zijn: 1. Maag- of neusslang; 2. Verlengstuk met trechter of irrigator; 3. De voedingsvloeistof in irrigator of kan (lauw-warm); 4. Een weinig koud water; 5. Een mondklem; 6. Een ballonspuit; 7. Een bekkentje voor eventueel braken; 8. Een kommetje om de slang na gebruik in te leggen; 9. Een zeiltje en doek ter voorkoming van bevuiling van het beddegoed; 10. Vaseline of olie voor het gladmaken van de slang. 10. Het separeren en het isoleren. Wanneer een patiënt zich hinderlijk voor de omgeving gedraagt, mag men, uitgaande van de regel, dat een patiënt niet gerechtigd is, anderente hinderen, hem niet de gelegenheid geven, zich te blijven misdragen. Wanneer kalme overreding niet baat, zal men hem uit zijn omgeving moeten verwijderen. In vele gevallen is een afzondering van enige minuten reeds voldoende. Stilte en eenzaamheid en de wetenschap, door een onrustig gedrag alleen maar zichzelf te hinderen, werken in hoge mate kalmerend. In het hoofdstuk over de werkverschaffing wordt het nut van de korte isolering nader uiteen gezet. Langdurige afzondering kan geschieden op twee wijzen. De eerste onderscheidt zich in niets van de methode, die in alle ziekenhuizen wordt toegepast en separeren genoemd wordt. Evenals men in een ziekenhuis voor lichamelijk zieken naast de grote ziekenzalen over enkele kleine kamertjes beschikt, waarin men patiënten verpleegt, die bijzondere rust moeten genieten, b.v. ernstige zieken of patiënten, die juist te voren een zware operatie doorstaan hebben, zo zal men ook in de psychiatrische klinieken of krankzinnigengestichten een aantal patiënten in afzonderlijke kamertjes willen verplegen. De beweegredenen hiertoe kunnen zeer uiteenlopen. Sommige patiënten zullen hun medepatiënten teveel prikkelen, andere slapen op een grote zaal minder goed, andere weer stellen prijs op een eigen kamertje, waar zij versieringen naar eigen smaak kunnen neerzetten of ophangen, zodat men een eigen kamer als beloning voor goed gedrag kan geven. Tenslotte kunnen zwaar zieke patiënten een eigen kamertje behoeven, hetzij in hun eigen belang, hetzij in het belang van hun omgeving. Wij denken hier aan patiënten, die tengevolge van hun ziekte een ondragelijke stank verspreiden, of aan patiënten met een infectieziekte. Vooral patiënten, welke aan een zware longtuberculose lijden en hun met tuberkelbacillen bezwangerd sputum links en rechts om zich heen spuwen, mogen niet in staat gesteld worden, hun medepatiënten te infecteren. Deze patiënten met tuberculose zijn een ware ramp voor hun omgeving; zij spotten met alles, wat naar doelmatige behandeling zweemt en zijn een doorlopende infectiebron voor patiënten en personeel. Hoe sneller deze patiënten als zodanig herkend en uit hun omgeving verwijderd zijn, des te beter. De voorzorgsmaatregelen, welke het verplegend personeel hier in acht heeft te nemen, zullen hier niet besproken worden, het is de taak van den geneesheer, u zo nodig, bepaalde opdrachten te geven. Wanneer er geen bepaalde redenen zijn, om de kamertjes gesloten te houden, b.v. bij patiënten met infectieziekten of bij volslagen demente patiënten, die slechts tekenen van leven geven door te schreeuwen en te brullen, zal men de deuren der kamertjes open laten staan, teneinde te voorkomen, dat de patiënten al te zeer vereenzelvigen. Niet te verwarren met bovengenoemde vorm van verpleging, is de methode, die bekend staat als het langdurig isoleren, eerlijker „celverpleging" genaamd. Deze methode van verpleging was voorheen algemener dan tegenwoordig het geval is. Het is in het kort gezegd, de methode, hinderlijke patiënten achter slot en grendel te bergen, waarbij dikke deuren en dik glas en aan de grond vastgemaakte bedden de patiënten verhinderen het interieur van hun verblijf of zichzelf te beschadigen. Opvoedende kracht gaat van deze langdurige isoleringen niet uit, integendeel, de patiënten stompen erdoor af, verliezen hun menselijke gevoelens, gaan over tot scheuren, spuwen, knoeien met urine en ontlasting en neigen spoedig tot kwaadaardig optreden. Daarom zal men deze methode van verplegen tot het minimum trachten te beperken. Natuurlijk moeten wij ten opzichte van de kortdurende isolering een geheel ander standpunt innemen. Van deze methode gaat zeer zeker een opvoedende werking uit. 11. Bestrijding van hinderlijke gewoonten. Een belangrijk gedeelte van de werkzaamheden der hedendaagse verplegenden bestaat uit het afleren van slechte gewoonten van bepaalde patiënten. Vroeger maakte men het zich in dit opzicht gemakkelijk door eenvoudig te verklaren, dat deze gewoonten tot het ziektebeeld behoorden en dus voor verbetering niet vatbaar waren, zolang het eigenlijke ziekteproces niet genas. Tegenwoordig weten wij, dat een krankzinnige tot op zekere hoogte wel degelijk opvoedbaar is en dat men in dit opzicht veel kan bereiken. Wel komen bij krankzinnigen nu en dan perioden van verwardheid voor, waarin bepaalde neigingen zich op hinderlijke wijze openbaren, doch, wanneer men er zorg voor draagt, deze neigingen geen gelegenheid te geven, om tot slechte gewoonten uit te groeien, kan men na verloop van tijd de patiënten weer tot ordentelijk gedrag brengen. Een uitzondering maken de oude demente patiënten, die tengevolge van hun inprentingsstoornis, moeilijk toegankelijk zijn voor enige opvoeding, terwijl ook een enkele idioot alle invloeden ten gunste trotseert. Onzindelijkheid is een verschijnsel, dat men vaak zal hebben te bestrijden. Wij spreken vaak van incontinentie (woordelijk niet-inhouden). Incontinentie kan de urine, de ontlasting, of beide betreffen. In het eerste geval spreken wij van incontinentia alvi (alvus = stoelgang). De oorzaak der incontinentie kan uiteenlopen. Buiten het gebied der psychiatrie vallen de ziekten van de urinewegen, die soms tot incontinentie der urine kunnen leiden, terwijl verlamming van de sluitspier van de anus tot incontinentia alvi kan leiden. Verder zien wij bij een aantal ziekten van het centrale zenuwstelsel stoornissen in de urinelozing optreden (zie blz. 21). Onzindelijkheid, tengevolge van psychische stoornissen kan op verschillende gronden voorkomen. Idioten blijven onzindelijk aangezien zij nimmer die trap van ontwikkeling bereiken, welke een normaal kind in de eerste levensjaren heeft bereikt. Demente oudjes zijn tot de kinderlijke levensfase teruggekeerd en bijaldien onzindelijk; schizophrenen zijn onzindelijk, aangezien hun stupor hen weerhoudt, zich naar de W.C. te begeven, of omdat hun negativisme hen dwingt, hun uitwerpselen op minder wenselijke plaatsen te deponeren. Soms is ook plaagzucht, of het verlangen om een bijzondere aandacht op zich te vestigen, aanleiding tot incontinentie. In al deze gevallen moet men de onzindelijkheid op de voor ieder geval aangewezen manier trachten te bestrijden. Wanneer de oorzaak te zoeken is in een ziekte van de urinewegen, moet de dokter middelen ter bestrijding trachten te vinden, wanneer wij met demente oudjes of geremde of negativistische patiënten te maken hebben, is opvoeding tot discipline en een regelmatig naar het closet sturen de juiste methode; bij plagerige patiënten kan men de methode toepassen, dat de patiënten zelf de ongemakken van hun plagerijen ondervinden. Op dit gebied is veel te bereiken, wanneer men slechts met taaie volharding en geduld blijft ijveren. Vaak is een terechtwijzing op zijn plaats, maar nimmer mag men zijn innerlijke kalmte verliezen. Bij een aantal patiënten bestaat de neiging zich letsels toe te brengen. Soms is de oorzaak van deze neiging de wens, om de aandacht op zich te vestigen, doch meestal is deze neiging slechts voortgesproten uit de verdwaasde invallen van een zieke geest. Het afhakken van een vinger, het afsnoeren van een lichaamsdeel, het brengen van voorwerpen in de urinewegen, al deze neigingen zijn vaak moeilijk met zekerheid te voorkomen. Gelukkig vertonen slechts enkele patiënten deze neiging, zodat men meestal in staat is hen aan bijzonder toezicht te onderwerpen. Vernielzucht is een lastige eigenschap, die men bij een aantal patiënten ziet optreden. Ook hier kunnen de oorzaken zeer uiteenlopen. Angst, verwardheid, stereotypie, plaagzucht en soms ook eenvoudige vernielingsdrang, kunnen de oorzaak zijn. In al deze gevallen moet men weer rekening houden met de oorzaak, teneinde op doelmatige wijze deze hinderlijke en voor het gesticht kostbare neiging te bestrijden. Angst moet bestreden worden, verwardheid vereist eveneens geneeskundige maatregelen, stereotypieën bestrijde men door doelbewuste opvoeding en bij plaagzucht stelle men den patiënt voor de onaangename gevolgen van zijn plagerijen. Verkeerd is het, den patiënt oud of onverscheurbaar goed aan te trekken (ook al is dit laatste niet in alle gevallen te vermijden). Een dergelijke maatregel wakkert de slechte neiging slechts aan en heeft geen opvoedende werking. Slechts in geval van plaagzucht kan men op deze wijze wel eens resultaat bereiken. Overigens zijn de z.g. scheurhemden als onprettige en demoraliserende gestichtsproducten te beschouwen, die men tot een minimum moet weten te beperken. 12. Algemene maatregelen. Een groot aantal verdere maatregelen en voorzieningen moeten bovendien nog in acht genomen worden, die een verplegende beter in de praktijk dan uit een boek kan leren. In gestichten en klinieken heeft men overal bijzondere, min of meer uiteenlopende voorschriften, die alle ten doel hebben een eenheid van behandeling en grote veiligheid te waarborgen. Wij zullen hier niet alle regels, die in alle inrichtingen bestaan afzonderlijk bespreken en ons beperken tot enige algemene voorschriften, voorzover deze niet reeds elders zijn besproken. Het wandelen met de patiënten. Hierbij is uw voornaamste taak, om op te passen, dat geen der patiënten wegloopt. Om hierin uw taak naar behoren te vervullen, loopt de verplegende, die het toezicht houdt, achteraan. Op deze wijze is men in staat een groep te overzien. Daarbij kunnen de patiënten, die in het bijzonder toezicht behoeven in de onmiddellijke nabijheid en desnoods aan de arm genomen worden. Indien er twee verplegenden medegegeven worden, loopt de tweede aan het hoofd van de groep, de oudste verplegende loopt achteraan. Dat beide verplegenden niet voor de gezelligheid met elkaar in genoegelijke kout het toezicht mogen laten verslappen zou ik natuurlijk hier niet vermelden, wanneer niet de ervaring helaas geleerd had, dat deze opmerking niet absoluut overbodig is. Bij vertrek en terugkomst worden de patiënten geteld, teneinde zekerheid te hebben, of niet één hunner ontbreekt. Het ontvluchten van een patiënt komt in ieder gesticht geregeld voor. Wij kunnen hierbij verschillende vormen van ontvluchten onderscheiden. Daar hebben wij in de eerste plaats de rustige patiënten, die vrijheid van beweging in de omtrek van het gesticht of sanatorium hebben en zich eenvoudig op deze wijze aan de verpleging onttrekken. Soms geschiedt zulks met medewerking van de bezoekende familieleden. Vervolgens kennen wij de demente patiënten, die door een open deur lopen en al wandelende verdwalen. Hier is onvoldoende toezicht de oorzaak van het weglopen. Verder kennen wij de ontvluchtingen, die patiënten in eigen overleg plegen. Soms is een plotselinge inval, om weg te lopen de oorzaak van hun ontvluchten en deze patiënten worden doorgaans des nachts ergens aangetroffen, doordat zij dan niet meer in de massa opgaan. Moeilijker wordt het met de patiënten, die met overleg ontvluchten. Deze kunnen zeer listige pogingen hiertoe aanwenden en zich gedurende lange tijd verborgen houden. Vooral wanneer het patiënten met neiging tot zelfmoord, of misdadige patiënten betreft, slaat ons bij een dergelijke ontvluchting de schrik om het hart. Terwijl er ontvluchtingen bestaan, die aan het personeel als een hoogsternstige tekortkoming zijn aan te merken, bestaat er daarnaast een aantal ge- vallen van ontvluchting, die men niet te ernstig behoeft op te vatten. Iedere patiënt, die het vertrouwen geniet, kan hiervan desgewenst misbruik maken en toch bestaat er in het vertrouwen schenken aan patiënten een voor hen grote opvoedende kracht. Te veel rammelende sloten, te veel hoge hekken en stenen muren verlagen het gevoel van eigenwaarde en men mag niet een gesticht tot het beste verklaren, alleen omdat het aantal ontvluchtingen er gering is. Bovendien wekken dikke deuren, ijzeren sloten en hoge muren de neiging tot ontvluchten op. Slechts wanneer het gevaarlijke misdadigers of psychopaten betreft, mag men de ontvluchtingskansen tot een minimum beperken ten koste van het andere. In gestichten, waar de ontvluchtingsmogelijkheden betrekkelijk groot zijn, is men vaak verbaasd over het geringe aantal pogingen, dat hiertoe verricht wordt. Het publiek meent dan ook doorgaans, dat gestichten en gevangenissen weinig verschillen en des te verbaasder is men, wanneer men eens in de gelegenheid is zich van de grote verschillen te overtuigen. Teneinde ontvluchting te voorkomen, is goed toezicht de eerste eis. In sommige gevallen is het kleinste raampje, het nauwste luikje en de gedurende een seconde onbewaakte deur, nog voldoende om aan een patiënt de gelegenheid te geven. Zelfs het permanente bad is geen absoluut veilige bewaarplaats. Daarnaast moet echter de zekerheid bestaan, dat de deuren, die op slot behoren te zijn, ook steeds op slot zijn. Het gehele personeel moet zekerheid hebben en dit is slechts mogelijk, wanneer een algemene regel geldt, waarvan niemand afwijkt. Wordt desalniettemin een patiënt vermist, dan moet deze vermissing zo spoedig mogelijk bericht worden. Een fout is het, te lange tijd op eigen initiatief te gaan zoeken. Hierdoor kan veel kostbare tijd verloren gaan. Wie uit angst voor een berisping zelf naar een patiënt gaat zoeken, laadt zich een grote verantwoordelijkheid op de hals. Wanneer wij gevallen van weglopen van rustige sanatoriumpatiënten, waarbij beter van eigenmachtig vertrek, dan van ontvluchting kan gesproken worden, buiten beschouwing laten, kunnen wij hier ten slotte verklaren, dat het onmogelijk is, om te voorkomen, dat er ooit een ontvluchting plaats vindt, maar dat er tevens bij iedere ontvluchting de één of andere fout in het toezicht is gemaakt. Het familiebezoek vereist eveneens van het personeel een grote mate van inzicht. Niet alle familieleden zijn, alleen op grond van het feit, dat zij niet tot de patiënten behoren, als tactvolle personen te beschouwen, die volkomen bekend zijn met alles wat bij een tactvolle omgang met geesteszieken vereist is. Aangezien echter het gesticht of de kliniek voor de patiënten is, en het nuttig is, dat de patiënten geregeld bezoek ontvangen en het bovendien voor het gesticht van belang is, dat het publiek weet, dat de gestichten geen oorden van ver- schrikking zijn, moeten wij steeds de bezoekers als gaarne geziene gasten beschouwen. Toch kan het wel eens voorkomen, dat de familieleden meer moeilijkheden voor het personeel opleveren, dan de patiënt, dien zij komen bezoeken. Evenzeer als aangaande uw gedrag ten opzichte van de patiënten geen vaste regels zijn te geven, zo is het eveneens onmogelijk, om een vaste gedragslijn tegenover ontactvolle bezoekers mede te delen. In vele gevallen zien wij, dat het gedrag van de patiënten tegenover hun bezoekers anders is, dan tegenover het personeel. Sommige zwijgzame patiënten worden mededeelzaam en toeschietelijk, andere weer worden tengevolge van het bezoek boos en opgewonden, eisen hun ontslag. In het laatste geval is het te overwegen, of het bezoek maar niet liever voor een bepaalde tijd verboden moet worden. Zeer onaangenaam voor het personeel is het, wanneer psychopaten allerlei verzonnen klachten over slechte behandeling gaan opdissen. In dergelijke gevallen mag men nimmer zijn kalmte verliezen, ook wanneer dokter of hoofdverpleegster een onderzoek gaan instellen naar de gegrondheid dezer beschuldigingen. Een rustig gedrag werkt ontwapenend op een groep onbeschaafde schreeuwers en van een rechtvaardig onderzoek heeft niemand iets te duchten, die niets heeft misdaan. Het zal vaak voorkomen, dat bezoekers u inlichtingen over patiënten vragen. Voor zover het er om gaat, vragen te beantwoorden betreffende het gedrag der patiënten is er geen bezwaar tegen, dat de gevraagde inlichtingen door u verschaft worden; wanneer het echter vragen betreft aangaande de aard en het verloop van de ziekte, is het uw taak de bezoekers naar den dokter te verwijzen. Verder zijn er nog een aantal voorzorgsmaatregelen in acht te nemen, die hier niet alle besproken zullen worden. Ik noem slechts de voorzorgsmaatregelen bij het reinigingsbad, de nachtelijke waakdienst, de nauwgezetheid om geen sleutels en luciferdoosjes te laten slingeren, het toezicht op medicijnkasten en instrumenten. Aangezien ieder gesticht of kliniek hier over zijn eigen voorschriften beschikt en nauwgezetheid nu eenmaal niet uit een boek te leren is, zal ik al deze maatregelen hier niet gaan bespreken, zonder ook maar iets aan hun betekenis te willen afdoen. 13. De voeding. De eisen, die aan de keuze en de bereiding van het voedsel gesteld mogen worden, leert u elders en bovendien kunt u persoonlijk op de keuze van het voedsel geen invloed oefenen. Dit is de taak van de directie. Waar u wèl voor kunt zorgen, is de wijze waarop het eten wordt opgediend. Een maaltijd is voor velen een hoogtepunt in de dagorde en vooral in gestichten of klinieken, waar de dagindeling steeds min of meer eentonig is. Allereerst de tafelindeling. Plaatst geen nette, rustige patiënten naast vieze knoeiers, mummelende oudjes, of patiënten met onsmakelijk voorkomen. Zorgt voor een prettige sfeer aan tafel, dus geen ruziemakers bij elkaar, en geen dwingelandij van een der patiënten over de andere. Maakt de maaltijd zo huiselijk mogelijk, dus liefst schalen op tafel zetten en niet ieder een kwak met een grote lepel op zijn bord smijten. Zorgt daarbij, dat ieder zijn portie krijgt en niet één zich meester maakt van te veel vlees of te veel jus. Dat men bij een aantal patiënten beter doet, om het eten voor hen op te scheppen, spreekt vanzelf. Het eetgerij kan van gewoon aardewerk zijn, doch in bepaalde gevallen zal men de voorkeur geven aan een onbreekbaar materiaal, dat echter minder aangenaam in het gebruik is. Messen en vorken worden niet aan alle patiënten verschaft, in ieder geval moeten deze na de maaltijd geteld worden, teneinde na te gaan, of er geen ontbreken. Overigens is de keuze van het materiaal ook weer de taak van de directie evenals de keuze van linnengoed of zeildoek voor de tafelbedekking. Linnengoed is aangenamer en verhoogt de neiging tot netjes eten. Het tempo, waarin het voedsel naar binnen wordt gewerkt, kan zeer uiteenlopen. Schrokkerig eten, waarbij het voedsel in geweldige hoeveelheden, vaak ongekauwd, naar binnen gewerkt wordt, moet worden tegengegaan, te langzaam eten, vaak gepaard met knoeien, eveneens. Door deze patiënten onder speciale hoede te nemen, kan men hen tot behoorlijke tafelmanieren opvoeden. Ook moet men bedenken, dat ieder mens een bepaalde hoeveelheid voedsel nodig heeft; oude mensen eten doorgaans slechts weinig. Na de maaltijden is het voor ieder mens goed, dat hij niet direct weer aan het werk gaat, een regel, die velen onvoldoende in acht nemen wanneer zij niet aan een bepaalde regel zijn gebonden. In de gestichten zijn de werkuren dusdanig ingericht, dat er voor de meeste patiënten gelegenheid tot ontspanning na de maaltijden bestaat. De aard van deze ontspanning wordt nader beschreven in het hoofdstuk over de werkverschaffing. Een aantal patiënten krijgen bijzondere verstrekkingen. Dit zijn in de eerste plaats de zwakke patiënten, die extra moeten worden aangesterkt en de oudjes, wier spijsverteringsorganen niet meer met voldoende kracht werken. Daarnevens krijgen een aantal patiënten een diëet met het oog op één of andere lichamelijke ziekte, b.v. bij suikerziekte, nierlijden of maaglijden. De gewone voeding zou voor hen schadelijk zijn. Het is de taak van het personeel er zorg voor te dragen, dat deze patiënten zich behoorlijk aan hun diëet houden. Gebruiken zij te weinig, dan kan dit schadelijk zijn en moet dit direct medegedeeld worden. Ernstiger nog zijn de gevaren, die dreigen, wanneer deze patiënten in het geheim verboden spijzen nuttigen. Op dit gebied wordt zeer veel gezondigd. Medepatiënten en familieleden smokkelen maar al te vaak deze verboden voedingsmiddelen naar binnen. In dit opzicht zijn vele patiënten het personeel te slim af en reeds bij geestelijk normalen bestaat vaak een verregaand gebrek aan inzicht over dat, wat nodig is voor hun lichamelijk welzijn. Een diëet doorvoeren is een zaak, waarbij grote nauwgezetheid vereist wordt en wanneer de verplegenden geen nauwkeurig toezicht uitoefenen, kan de dokter zich slechts verbazen over het geringe resultaat van zijn voorschriften. 14. De kleding der patiënten. Het kledingsprobleem doet zich in ieder gesticht voor. Hoe kleden wij onze patiënten het best ? Wat voor soort ondergoed ? Eigen kleren of gestichtskleren ? Dit zijn allemaal vraagstukken, die voorlopig wel niet volkomen zullen worden opgelost. Gestichtskleding heeft het nut van gemakkelijk wasbaar en stevig te zijn. Het bezwaar, aan gestichtskleren verbonden, is, dat de patiënten hierdoor niet in hun zelfrespect versterkt worden. Uniformen kunnen in vele gevallen de dragers stempelen tot een bepaalde groep van personen, die zich in één of ander opzicht boven hun medemensen verheven gevoelen, maar een uniform, dat de dragers tot gestichts-, sanatorium-, of kliniekpatiënten stempelt, kan bezwaarlijk aanleiding geven tot een gevoel van zelfverheffing. Ook voldoet de gestichtskleding weinig aan de decoratieve eisen, die een coquette vrouw, of een gesoigneerd man, aan zijn of haar uiterlijk zal willen stellen; nimmer heeft de gestichtskleding een ontslagen patiënt ertoe gebracht, om zich in zijn verder leven kleding te kiezen, die aan de vroegere gestichtskleding doet denken. En ook met de onderkleding is het niet anders gesteld. Degelijkheid, wasbaarheid in grote wasketels en onverslijtbaarheid wegen zwaarder dan soepelheid en sierlijkheid. Men moge het er over eens zijn, dat wollen ondergoed de voorkeur verdient boven katoenen, zolang deze kleding nog niet absoluut krimpvrij is te verkrijgen, zullen wij ons voorlopig tot het laatste moeten bepalen. In een aantal gestichten laat men daarom bij voorkeur de patiënten hun eigen kleding dragen. Men merkt dan echter pas goed, hoeveel zorg ieder mens aan zijn kleding besteden moet, om niet direct met de naam „smeerpoes" betiteld te worden. Men mag niet morsen, niet kwijlen, evenmin al te vuile handen aan zijn kleren afvegen, niet op de grond gaan liggen. Daarbij moeten vrouwen zich aan de heersende mode weten aan te passen. Een japon van verleden jaar, dat gaat nog wel, maar een rok tot op de grond wanneer de mode „tien centimeter onder de knie" zegt, is opvallend. Daarbij vereist eigen kleding een zekere elegante zwier, een hoed kan op verschillende wijzen op het hoofd geplaatst worden, maar niet alle wijzen zijn juist. Daarbij zijn vele patiënten niet geneigd en niet in staat, om kleine herstellingen aan hun kleding zelf uit te voeren en het personeel heeft daarvoor niet steeds de tijd. Ook is eigen kleding voor vele patiënten te kostbaar, zodat zij zich tevreden moeten stellen met afleggertjes. De taak van het personeel is in dit geval er het beste van te maken en de patiënten tot netheid op te leiden en zelfrespect aan te kweken. Zijn de grondslagen hiervoor gelegd, dan kan het beschikken over eigen kleren een prikkel tot netheid uitoefenen. Men bedenke, dat slordige kleding niet tot netheid aanspoort, integendeel. Hetgeen hier vermeld is, geldt in het bijzonder voor de gestichten; in klinieken waar de verplegingsduur korter is en doorgaans een uniforme kleding is voorgeschreven, doet dit probleem zich in minder ernstige mate voor. Een zeer moeilijk oplosbaar probleem vormt de beenbedekking der vrouwen. Kunstzijden kousen zijn voor gestichtsgebruik te kostbaar en ook het dunne katoen is te weinig duurzaam. Wol krimpt in de was. Dus zijn de dikke katoenen kousen uit zuinigheidsoverweging aan te bevelen, maar mooi zijn deze nu eenmaal niet. Voedt de patiënten op tot zorg voor hun kleding, stelt hen in de gelegenheid zelf herstellingen uit te voeren en maakt er het beste van. 15. Het transport van een krankzinnige. Het transport van een krankzinnige kan bestaan uit het overbrengen van een patiënt uit de maatschappij naar een kliniek of gesticht, of uit het transport van het éne gesticht naar het andere. De opneming uit de maatschappij vereist natuurlijk de meeste omzichtigheid. De patiënt begrijpt, dat het met zijn vrijheid gedaan is en zal zelden over de plannen, die men met hem heeft, verrukt zijn. Toch mag men een patiënt nimmer trachten te misleiden betreffende de aard van zijn toekomstig verblijf. De praktijk heeft uitgewezen, dat de patiënten ten zeerste verbolgen zijn over misleidende voorspiegelingen; eerlijkheid tegenover patiënten is hier wel in de eerste plaats vereist. Bij patiënten met ernstige inprentingsstoornissen vervalt dit bezwaar, maar men weet doorgaans niet, of de inprentingsstoornis wel voldoende aanwezig is, wanneer men de patiënten nog niet voldoende kent. Hoe men zich dan wel te gedragen heeft, is een kwestie van tact. Sommige patiënten zijn door een enkele goedgeplaatste opmerking reeds te overreden, ook al zijn onze argumenten betrekkelijk zwak. Is de patiënt geneigd zich te verzetten, dan is het zaak, doortastend op te treden en niet te lang te gaan onderhandelen. De meeste patiënten zwichten wel voor een doortastend optreden en voor overmacht. Politie, buren en familieleden mag men slechts in de uiterste noodzakelijkheid te hulp roepen. Vooral de familieleden zijn weinig geschikt; zij staan tegenover de gebeurtenissen niet zakelijk genoeg en vreemde ogen daarentegen dwingen. Politieagenten in uniform geven den patiënt de indruk, dat men hem op één lijn plaatst met een misdadiger. Desnoods kunnen politieagenten in burger zich met deze arbeid belasten, doch hun opleiding omvat niet de taak, om met krankzinnigen om te gaan. Moet men zich echter van ongeschoolde helpers bedienen, dan is een korte, zakelijke instructie hier op zijn plaats. Vaak zal de dokter aan den patiënt vooraf geneesmiddelen hebben toegediend, die zijn geestelijke en lichamelijke weerstandsneigingen wat gekalmeerd hebben. Tegenwoordig geschiedt het transport van een patiënt per auto. De trein gebruikt men slechts in gevallen, waarin men de zekerheid heeft, dat de patiënt zich niet zal verzetten, of zich al te opvallend zal gedragen. Bij het instappen in de auto gaat eerst één der geleiders naar binnen. Hierdoor wordt het instappen voor den patiënt gemakkelijker, terwijl hij tevens niet in staat is door de andere deur direct de wagen weer te verlaten, of aan zijn gemoed lucht te geven door het inslaan van een ruit of anderszins. Tijdens het transport houdt men om dezelfde redenen den patiënt tussen twee begeleiders in en neemt men de maatregelen voor zover deze nodig zijn. Zeer onrustige en weerstrevende patiënten vervoert men liever met behulp van een ziekenauto. Men kan den patiënt vastbinden op de brancard, zoals iedere patiënt tijdens het transport wordt vastgesnoerd. Een dergelijk transport is minder stuitend, dan een doorlopende vechtpartij in een beperkte ruimte. In vele gevallen zal het van nut zijn, den patiënt wat af te leiden, door hem onderweg wat lekkers te geven, vooral bij imbecille en demente patiënten is dit van nut. Verder moet men er rekening mede houden, dat geen patiënt in een gestichtsafdeling mag worden opgenomen, indien niet aan een aantal formaliteiten is voldaan. (Zie hiervoor het hoofdstuk over de wet op de verpleging van krankzinnigen). Zorgt er daarom steeds voor de vereiste papieren bij u te hebben, tenzij de dokter deze reeds verzonden heeft. Overigens kan het voor u van nut zijn, de bewuste papieren in uw bezit te hebben. Het zou namelijk kunnen voorkomen, dat de patiënt tijdens het vervoer moeilijkheden zou opleveren. In dit geval is de politie verplicht, u desgewenst hulp te verlenen en aan de hand van de bewuste papieren kunt u de politie direct op de hoogte brengen aangaande de aard van uw transport. Het transport van een krankzinnige wordt vaak aan bepaald personeel opgedragen, aangezien langdurige ervaringen ook hier beter zijn dan uitgebreide handleidingen. Meestal levert het transport van een krankzinnige geen enkele moeilijkheid op, maar men moet steeds rekening houden met onberekenbare invloeden. Veel moeilijker is het transport van een krankzinnige naar en uit het buitenland. Hierbij zijn een groot aantal formaliteiten vereist, al naar het land, waarheen de patiënt zal worden vervoerd. Deze transporten, die bovendien lange tijd in beslag nemen, zijn vaak moeizame, inspannende ondernemingen en vele psychiaters, gestichtsdirecteuren en zelfs inspecteurs, weten op dit gebied mede te praten over meer leerzame, dan aangename ervaringen. Een reden te meer voor u, om bij het transport van een krankzinnige alle mogelijke voorzorgsmaatregelen in acht te nemen en op alles bedacht te zijn. Tenslotte moet u er wel aan denken, dat de directeur van een gesticht, een patiënt slechts opneemt, wanneer tevens voorzien is in de betaling der verpleegkosten. Het is wel eens voorgekomen, dat een patiënt naar een gesticht gebracht was, zonder dat aan deze formaliteit gedacht was en de begeleiders tot hun ongerief weer met hun patiënt moesten terugkeren. 16. Werkverschaffing (arbeidstherapie). Van de tijd af, dat de patiënten in de bewaarplaatsen voor krankzinnigen niet meer aan kettingen geklonken en in cellen opgesloten hun ganse leven doorbrachten, is er ook door patiënten arbeid in de gestichten verricht. Wat is meer vanzelfsprekend dan dat een rustige patiënt medehielp borden klaar te zetten en af te wassen, de bedden opmaakte en de grond hielp schoonhouden ? Was het niet even natuurlijk, dat men deze patiënten ook gebruikte voor eenvoudige bezigheden, zoals wasgoed opvouwen, kousen stoppen, kolen sjouwen enz. ? Vele patiënten immers vroegen er zelf om, te mogen helpen en ook de verpleegkosten werden er gunstig door beïnvloed. Zowel van de zijde der gestichts- Fig. 64. Krankzinnigenverpleging omstreeks 1875 (uit Gerdes, Meerenberg en de Krankzinnigen). De verpleging is humaan zonder gewelddadige-dwang, doch opvoedkundig wordt nog vrijwel niets gedaan. De patiënten brengen hun tijd in ledigheid door; twee onzindelijke patiënten staan, met niets anders dan een hemd aan, op een laken. Op deze wijze kon men urine en ontlasting het gemakkelijkst opvangen en verwijderen. directie als van de zijde der patiënten bestond er hieraangaande samenwerking. Evenwel onder het hierboven beschrevene verstaat men niet, wat men tegenwoordig met het minder gelukkig gekozen woord „arbeidstherapie" bestempelt. Immers men liet slechts die patiënten arbeid verrichten, die men daarvoor geschikt achtte. Wie zich niet tot werken bereid verklaarde, liet men aan zijn lot over, lastige patiënten werden in afzonderlijke kamertjes, waarin het toebrengen van enige schade aan het meubilair, zo niet onmogelijk, dan toch zeer moeilijk was, opgesloten; stereotyperende patiënten liet men begaan, voorzover hun gedrag de gang van zaken in het gesticht niet belemmerde. Vieze, walgelijke gewoonten beschouwde men maar al te gauw als de natuurlijke en noodzakelijke gevolgen van het ziekteproces. Patiënten, die hun kleren verscheurden leerde men deze onaangename hebbelijkheid niet af, doch men belette hen, door hun een hemd van zeer stevig materiaal aan te trekken, hetzelve kapot te maken. Onzindelijke, in katatone houding staande patiënten, plaatste men eenvoudig op een oud laken; teneinde hun excretieproducten op vlugge en aesthetische wijze te kunnen verwijderen. Met behulp van dik glas, bracht men het aantal ingeslagen ruiten tot een geringer aantal terug en zeer vernielzuchtige patiënten werden wel geheel ontkleed in een kamertje geplaatst, waar de grond bedekt was met een laag houtwol. Dit kamertje werd dan al naar de zindelijkheidsgevoelens van patiënt en personeel een aantal malen per week „uitgemest". Voor patiënten, die in de buitenlucht mochten komen, was een afgezette ruimte, omgeven door een hoog hek, bij iedere afdeling of paviljoen aanwezig, het liefst in de vorm van een reusachtige zandbak, waarin zij naar hartelust konden luieren, tegen hun hallucinaties schelden enz. Uit gebrek aan bezigheden brachten vele geïsoleerde patiënten de dag slapende door, waardoor zij des nachts beter in staat waren onverdroten tegen deur of bed te trappen, wat weer aan de nachtrust niet ten goede kwam. Op de „rustige afdelingen" was het aspect anders; hier zaten de half- of geheel onbruikbare patiënten aan tafels of langs de wand geschaard. Hun bezigheid bestond in stilzitten, het weinig wisselend aspect van het dagverblijf te bekijken en zij het ook in gekuiste taal, met hun hallucinaties te converseren, terwijl ook niet te hinderlijke stereotypieën en katatone houdingen geoorloofd waren. Een spelletje en een handwerkje waren weliswaar gewaardeerde bezigheden, doch behoorden niet tot de verplichte attributen. Had de bedverpleging niet een tijdlang daarna de gestichtsverpleging beheerst, wellicht zou men dan vanuit de hierboven beschreven toestand geleidelijk tot de heden algemeen aanvaarde „actieve verpleging" zijn overgegaan. De bedverpleging heeft echter een tijd lang op de gestichtsverpleging zijn stempel gedrukt, tezamen met de badverpleging. Men ging hierbij uit van het standpunt, dat krankzinnigen niets anders zijn dan zieken en dus dezelfde verpleging be- Timmer, Leerboek 18 hoeven als lijders aan lichamelijke ziekten, dat is rust. Inderdaad is dit in een aantal gevallen volkomen juist. Uitputtingstoestanden kunnen in vele gevallen tot stoornissen in het denkleven leiden. Daar hebben wij b.v. de amentia.invele gevallen het gevolg van een langdurige geestelijke en lichamelijke uitputting. Niet minder belangrijk zijn de delirante toestanden, ontstaan tengevolge van vergiftigingen. Deze patiënten behoeven in de eerste plaats rust, zowel lichamelijk als geestelijk. Ook bij de acuut verlopende vormen van krankzinnigheid is rust aan te bevelen. Iedere geestelijke arbeid kan slechts met buitengewone inspanning geschieden en reeds eenvoudige bezigheden zijn voor hen vaak te zwaar. Ook patiënten met zeer slechte voedingstoestand moeten aangesterkt worden en lichamelijk vervallen oudjes behoeven in de eerste plaats een rustige, zij het ook niet absoluut werkeloze, oude dag. Ook de langdurige badverpleging werd naast de bedverpleging toen ter tijde ingevoerd en is nog steeds een onontbeerlijk hulpmiddel bij de krankzinnigenverpleging. Vooral de zeer drukke, verwarde patiënten kunnen nog steeds deze methode van behandeling moeilijk ontberen. Deze patiënten behoeven lichamelijke rust. Evenwel de bed- en badverpleging werd gedurende een vroegere periode te algemeen toegepast. \ ooral de chronische patiënten vonden hierbij slechts weinig baat. Vele krankzinnigen dient men niet als zieken, doch als invaliden van geest te beschouwen. Iemand, die een been of oog mist, legt men daarom nog niet te bed, omdat men weet, dat daardoor zijn lichamelijke onvolkomenheid niet zal verdwijnen. Integendeel, men zal trachten deze invaliden te leren, zich met behulp van het ene been zo goed mogelijk te redden, voor hen een passende werkzaamheid zoeken en hun het gevoel van minderwaardigheid trachten te ontnemen. Niet anders is het met onze chronische krankzinnigen. Dat een idioot, ook al ligt hij zijn gehele leven te bed, daardoor nog niet tot wijsheid komt, behoeft hier niet bewezen te worden, doch ook de meeste chronische patiënten zijn als invaliden en niet als zieken te beschouwen. Hun denkvermogen is beschadigd, het is te vergelijken met een versleten machine, nog wel bruikbaar, maar minder nauwkeurig werkend en niet meer tot die krachtsontwikkeling in staat, die een nieuwe machine kan ontwikkelen. Bij een machine vervangt men de versleten onderdelen door nieuwe; helaas is dit bij de mens niet mogelijk. Evenmin als een versleten machine verbetert door deze niet te gebruiken, zo is ook de chronische krankzinnigheid door rust niet te genezen. Bij de mens komt zich echter nog een ander probleem voordoen. Het spreekwoord: „Ledigheid is des duivels oorkussen", gaat voor een machine niet op, wel voor de mens. Doordat de patiënten in de gestichten voor een groot gedeelte hun tijd in ledigheid doorbrachten, moesten zij wel wat bedenken om hun tijd door te brengen. Stereotype bewegingen uitvoeren, converseren met hallucina- ties, spuwen, schelden, onaneren enz. enz.; de patiënten deden het ten dele, omdat zij niets beters te doen hadden. Daarbij werkte, evenals dit bij een normaal mens het geval is, de ledigheid moordend op alles wat er nog aan belangstelling en zelfrespect was overgebleven. De passieve houding van dokter en personeel maakte, dat de mogelijkheden tot opvoeding verwaarloosd werden en men er zich met de dooddoener afmaakte, dat dit alles nu eenmaal tot de gewone verschijnselen der krankzinnigheid behoorde. Men vergat hierbij, dat goede en slechte eigenschappen ook bij krankzinnigen binnen bepaalde grenzen nog wel degelijk te beïnvloeden zijn. De bedverpleging, zij het ook op andere gronden toegepast, had dit nut gehad, dat men tenminste de patiënten leerde niet uit hun bed te lopen, wat een opvoedende werking had. De overtuiging, dat ook krankzinnigen wel degelijk opvoedbaar zijn en dat het de taak van ieder gesticht is, deze opvoeding met alle intensiviteit ter hand te nemen, leidde tot de behandelingsmethode, die men thans met de naam „actieve verpleging" bestempelt. Alles wat tot de uitingen van krankzinnigheid behoort, dient tot de geringst mogelijke afmetingen teruggebracht te worden, hinderlijke gedragingen mogen niet geduld worden, eigenschappen die de mens sieren, moeten worden aangekweekt. Wie zich hinderlijk gedraagt, behoort daarvan direct de gevolgen te ondervinden, b.v. door straffen, zoals daar zijn, isolatie, naar bed sturen, inhouden van beloningen enz. Daarentegen wordt de ontplooiing van het gevoel voor orde, en de bereidwilligheid, zijn vaardigheden tot nut van het algemeen aan te wenden, beloond (extra verstrekkingen, penninggeld, grotere mate van vrijheid enz.). Daarbij dient men aan de patiënten alle gelegenheid te verschaffen, zich van hun goede eigenschappen bewust te worden, en deze te ontplooien. Bezigheid, zoals bij de normale mens, arbeid, afgewisseld door spel en rust, is hier het parool. Hier treedt de betekenis der werkverschaffing (minder juist ook wel „arbeidstherapie" genaamd) aan het licht. Ook buiten de gestichten is de werkverschaffing bekend. Hier wordt zij toegepast teneinde werkelozen te onttrekken aan de geestdodende invloed van het gedwongen niets-doen en het drukkende gevoel, een niets-nut te zijn voor maatschappij en gezin. De werkverschaffing beoogt niet in de eerste plaats het geven van bezigheid, maar het verschaffen van nuttige bezigheid, ook al is deze momenteel niet direct noodzakelijk en ook al is het directe nut niet geheel in overeenstemming met de aan de arbeid verbonden kosten. De geestelijke waarden gaan hier boven de direct zichtbare. Niet anders is het met de werkverschaffing aan de verpleegden in gestichten en klinieken. Ook hier vraagt men niet in de eerste plaats naar het directe nut voor de inrichting, doch naar de opvoedende betekenis, die er van het werk uitgaat. Deze arbeid mag desnoods voor het gesticht of voor de kliniek meer kosten dan baten medebrengen. Het kan wezen, dat kruiwerk door patiënten verricht, met minder kosten zou kunnen geschieden met behulp van een vrachtauto, dat een verpleegster alleen meer matten op een mattentoestel zelf zou kunnen afleveren dan de patiënten, die aan haar zorg zijn toevertrouwd, kunnen maken. Het kan zijn dat een patiënt voorlopig meer verknoeit dan aflevert, dat bepaalde producten in overstelpende hoeveelheid worden gemaakt. Men kan wel de neiging gevoelen, om de beste patiënten speciaal tot arbeid te brengen, onder het motief, dat de anderen samen evenveel opleveren als één flinke werker en toch is zulks af te keuren als in strijd met het principe der werkverschaffing. Niet het werk, maar de opvoedende kracht, die ervan uitgaat, is hier de hoofdzaak. Daarbij is echter niet gezegd, dat het werk op zich zelf van geen betekenis is. Bonen sorteren, daarna bonen en uitschot opnieuw door elkaar gooien en daarna opnieuw laten sorteren is b.v. uit den boze. De patiënten doorzien toch na enige tijd het nutteloze van hun werk en het personeel kan bezwaarlijk eeuwigdurend enthousiasme bij dergelijk werk voorwenden. Daarentegen is eenvoudig werk als stenenkloppen of blad vervoeren in een trekkar niet verwerpelijk. De patiënten zien, hoe hun werk vordert en dat helpt de belangstelling levendig te houden. Wij wezen reeds op de overeenkomst tussen werkverschaffing aan werkelozen en aan krankzinnigen. Er is echter ook verschil. Een groep werkelozen in werkverschaffing bestaat uit volwaardige arbeidskrachten. Dat wil zeggen, zij zijn allen in staat, om een normale arbeid in normaal tempo in goede samenwerking te verrichten. Bij krankzinnigen is dit niet het geval. De meeste kunnen de werkzaamheden, die een gezond individu zonder inspanning verricht, niet meer ten uitvoer brengen. Daarvoor ontbreekt hun het inzicht en het overleg. Bovendien loopt het werktempo te zeer uiteen om een behoorlijke samenwerking te waarborgen, om van onderling overleg maar geheel te zwijgen. Vooral het geestelijke defect maakt het verrichten van de gewone arbeid vaak moeilijk, waarbij ook het autisme van de patiënten hen minder geschikt maakt, zich aan een bepaalde gang van zaken aan te passen. Men moet dus wel met het werk naar de patiënten komen, d.w.z. hen tot het werk aangetrokken maken. Vaak ziet men, dat patiënten, die zich in de éne tak va* werkzaamheden volkomen afwijzend hebben gedragen, zich, naar een andere werkzaamheid overgeplaatst, plotseling als uitstekende werkkrachten ontpoppen, of dat een patiënt, in nog veel sterkere mate dan normale individuen, in een bepaalde bezigheid pas „zijn draai vindt". Het worden dan uitstekende arbeidskrachten, die echter hun autisme in een bepaalde werkzaamheid uitleven, zij leven pas op, wanneer zij in hun werk bezig zijn; buiten hun arbeid zijn zij even ontoegankelijk als vroeger. Vaak is echter met enig inzicht de geschiktheid voor bepaalde werkzaamheden vooruit te bepalen. Katatone patiënten met neiging tot stereo- typieën geve men werk, dat uit eenvoudige, telkens herhaalde bewegingen is opgebouwd, b.v. schuren van hout, tegels of iets dergelijks. Drukke, manische patiënten geve men werk, waarbij de beweging'sdrang in goede banen geleid wordt, b.v. wassen aan een tobbe, sjouwen en dergelijke werkzaamheden. Men late hen niet de gehele dag bandjes aan ondergoed naaien. Oude, demente vrouwen zette men aan het aardappelschillen; dit werk hebben zij vroeger in hun huishouden jarenlang verricht en de vaardigheid hiervoor gaat niet spoedig verloren. Voor patiënten, die zich „hoog" voelen, kieze men arbeid met hogere allures, b.v. sorteerwerk in de wasserij enz. Men moet woekeren met de geestelijke resten, die nog bij de patiënten zijn overgebleven. Is de patiënt eenmaal aan het werk gebracht, dan kan men hem geleidelijk tot ingewikkelder arbeid brengen; soms slaagt men hierin boven verwachting, soms blijft de patiënt levenslang op een laag niveau in zijn prestaties, maar steeds dient men de mogelijkheid van het opvoeren der arbeidsprestaties onder ogen te zien. Moeilijkheden ondervindt men vooral, waar het werkverschaffing aan patiënten uit een beter gesitueerd milieu betreft. Het is gemakkelijker om in het gesticht een passende werkkring te vinden voor een gewezen bootwerker dan voor een gewezen bankier of advocaat. Plaatst men zo'n patiënt in één der „intellectuele" bedrijven, b.v. op het kantoor, dan blijkt wel immer, dat hij geestelijk te veel is achteruitgegaan, om nog arbeidsprestaties te verrichten, die zijn vroegere werkkring ook maar enigszins benaderen. Hij gevoelt direct zijn ondergeschikte positie, bemerkt daardoor zijn geestelijke achteruitgang alleen maar smartelijker en komt spoedig in opstand. Beter is het in dit geval naar werkzaamheden te zoeken, die overeenkomen met die, welke een man van stand niet beneden zich acht, als liefhebberij uit te oefenen, zoals daar zijn: tuinarbeid en houtzagen. Hij schikt zich gemakkelijker in een renteniersbestaan dan in een declassering. In vele gestichten bestaat het gebruik de patiënten voor hun arbeid te belonen hetzij in versnaperingen, hetzij in gestichtsgeld, waarvoor de patiënten zich dan het gewenste in een gestichtswinkel kunnen aanschaffen. Voor het verkrijgen van slechts buiten het gesticht te verkrijgen zaken en voor het gaan met verlof, kan dit gestichtsgeld in gewoon geld worden ingewisseld. Dit beloningsstelsel, hoewel vaak vergeleken met de betaling der arbeidsprestaties in de maatschappij, is hiervan toch geheel verschillend. In de maatschappij is betaling van arbeidsprestaties een inruiling van arbeidsprestatie voor geld. De werkgever koopt arbeidskracht op de arbeidsbeurs volgens de in het arbeidscontract vastgestelde tarieven. De werknemer verkoopt zijn arbeidskracht, is verplicht hiervan een bepaalde hoeveelheid per week af te leveren, die niet onder een bepaald minimum mag dalen. Is zijn aanleg gering, dan zal hij in een laag gesalarieerde klasse belanden en zich met een gering loon tevreden moeten stellen, ook al is hij van nog zo goede wil. Is hij oud, zodat hij slechts met al zijn inspanning de ver- eiste arbeid kan verrichten, dan komt dit niet in een hogere beloning tot uiting. Er wordt slechts gevraagd naar reëele prestaties, niet naar de mate van goede wil. Anders is dit bij het beloningssysteem, dat in de gestichten heerst. Hier geldt het zuiver christelijk beginsel, dat ieder zijn waarde heeft, naarmate hij woekert met de hem ten dienste staande talenten. Niet loon naar prestaties, maar loon naar goede wil is hier de leus. Een lastige psychopaat met goed verstand, maar lastig en nukkig in de omgang, verdient een lagere beloning dan een ijverige imbecil, die met hart en ziel aan het werk is, maar bij wie de geest niet altijd vaardig is. Nimmer wijke men voor een ultimatum als b.v.: „Indien ik niet zoveel penninggeld krijg, weiger ik dit of dat te doen, of dan sla ik een ruit in." Maar al te vaak is men geneigd tegen deze regel te zondigen; wanneer er voor een bepaalde, overleg vereisende arbeid een patiënt gevonden moet worden, is men maar al te vaak geneigd, om door het geven van een hoge beloning, de een of andere psychopaat of hysterica hiervoor te paaien en dan in diens verder gedrag buiten de werkzaamheden te veel door de vingers te zien. Het vaststellen van de beloning is een moeilijke taak; in de eerste plaats dient de mate van goede wil hier de richtsnoer te zijn, doch men mag ook de opvoedkundige betekenis niet uit het oog verliezen. Een idioot, die met zijn gehele energie en zijn beste wil het niet verder brengt, dan wat wol- of touwpluizen, kan men bezwaarlijk de hoogste beloning geven. Men mag van de medepatiënten niet het christelijke rechtsvaardigheidsbesef verlangen, dat de normale mens eveneens node vermag te bereiken. Christelijke liefde, gepaard aan grote mensenkennis is hier een eerste vereiste. Men vergete daarbij bovendien niet, dat nimmer met zekerheid is te zeggen, of de patiënt inderdaad zijn topprestatie heeft bereikt en een prikkel om te trachten hogerop te komen, is en blijft heilzaam. Voor de klinieken gelden dezelfde voorschriften. Hier komen echter meer de acute gevallen en de lichamelijk zieken ter opneming. Bovendien verblijven de patiënten hier in de regel slechts korte tijd en spelen de medicamenteuse behandelingen een grotere rol. Het geringe aantal patiënten maakt bovendien arbeidsverdeling moeilijk. Daartegenover staat, dat in de klinieken vaak patiënten met meer intacte geestestoestand opgenomen worden, voor wie het vinden van arbeid weer gemakkelijker is. Bij de zenuwzieken spelen, naast de werkverschaffing, de andere vormen van psychotherapie bovendien een grotere rol, dan dit bij de chronische krankzinnigen het geval kan zijn. Men heeft de vraag wel opgeworpen, of men ook de bejaarde patiënten aan het werk mag zetten. Deze vraag kan volmondig met ,,ja" beantwoord worden. De verhoudingen in gesticht en kliniek zijn volkomen anders, dan die in de maatschappij. Oude mensen in de normale samenleving pleegt men te pensionneren of te ondersteunen. Hun werkprestaties zijn onvoldoende geworden, om het tempo van de arbeid nog bij te houden en ook gaat de nauwkeurigheid te wensen overlaten. Zij werken daardoor remmend op de gang van zaken en dienen door anderen vervangen te worden. In gesticht en kliniek zijn de verhoudingen echter anders. Men richt hier het werk naar de patiënten, zoekt voor ieder de passende bezigheid. Wordt het werk een tijd lang door ziekte onderbroken, geen nood, een ander zal het doen, of het werk kan wachten. Gaat het werk te traag, het gesticht wacht, is het te onnauwkeurig, een ander zal het verbeteren. Natuurlijk kan men ook hierin te vèr gaan. Er is geen bezwaar tegen, dat een oude, afgeleefde imbecil de tijd passeert met in het zonnetje te zitten, wanneer hij zich maar ordentelijk gedraagt en dat andere afgeleefden hun laatste levensdagen doorbrengen met een welverdiende bedrust. De werkverschaffing is slechts een belangrijk onderdeel der actieve verpleging. Evenals in de maatschappij, dient ook in de gestichten de ontspanning een rol te spelen. Buiten de werkuren zoeke men de patiënten tot liefhebberijen te brengen. Voor een aantal is het reeds voldoende, de mogelijkheid te openen. Een bibliotheek met boeken en tijdschriften (de laatste niet bestemd om door de patiënten slechts verscheurd te worden), legprenten, gezelschapspelen, behoren in ieder gesticht aanwezig te zijn en in voldoende mate. Ook materiaal voor handwerkjes en figuurzagen enz. mag niet ontbreken. Wil een patiënte haar eigen jurk maken, zo dient dit bevorderd te worden, doch hier moet terdege toezicht gehouden worden. Maar al te vaak wordt het materiaal verknipt, of wat nog meer voorkomt, het eindproduct geeft al te duidelijk blijken van de geestesstoornissen van de maakster. Een patiënte, die voor zich zelf een muts en een mantel breit van twee harde groene kleuren van twee bijna gelijke tinten, loopt hiermede ter bespotting. Moeilijker is het een houding aan te nemen tegenover de neiging, om in de vrije tijd producten te maken, die voortvloeien uit de ziekelijke geestesgesteldheid der patiënten, zoals daar zijn „sokjes voor de konijnen" en „zwemvesten voor de vissen". Toe te juichen is deze arbeid niet, maar ook de normale mens heeft vaak zijn buitenissige liefhebberijen. Wel dient het schrijven van onzinnige en onzedelijke brieven te worden tegengegaan. Deze stijven de patiënten in hun ziekelijke gedachten. Met wat hulp en zachte dwang kan men vaak de patiënten tot het schrijven van betere epistels brengen. Ook hier is natuurlijk het geven van leiding beter dan het uitoefenen van dwang. Ontspanningen van groot formaat, als toneel- en muziekuitvoeringen, autotochten, tuinfeesten, enz., hoewel van groote belang voor de geest in het gesticht, zijn aangelegenheden der directie en vallen dus buiten de bespreking. Wel willen wij het hebben over de gezamelijke ontspanningen, zoals zang en gymnastiek. In een aantal gestichten worden zangcursussen gegeven onder leiding van een muzikalen verpleger, verpleegster of dokter. Ook gymnastiekcursussen behoren vaak tot de ontspanning. Het is daarom voor de jongere verplegers en verpleegsters van belang, dat zij ook in de gymnastiek bedreven zijn; gemeenschappelijke oefeningen met de patiënten bevorderen hier de gevoelens van sympathie en saamhorigheid. Voetbal- en wandelclubs zijn niet slechts voor de medewerkers, doch ook voor de overige patiënten van belang. De betekenis der ontspanning behoeft hier niet meer besproken te worden, doch het gesticht heeft hiermede tevens de gelegenheid om in zijn gunstigste aspect naar buiten te treden. Het spelen van vriendschappelijke wedstrijden tegen groepen van personen buiten het gestichtsverband en het deelnemen aan, ja zelfs het organiseren van wandeltochten, heeft tot resultaat, dat de patiënt een ogenblik terugtreedt binnen de gelederen van hen, die niet gebukt gaan onder het lot, tot de geestelijk misdeelden te behoren. Ook wordt hierbij aan het gesticht de gelegenheid geboden, om te tonen, dat de helaas nog maar al te zeer bij het publiek gangbare ideeën over de gestichtsverpleging niet in overeenstemming met de werkelijkheid zijn. Tenslotte verhoogt een overwinning van een gestichtselftal evenzeer het gevoel van eigenwaarde van de gestichtspatiënten als die van een nationaal elftal het nationale zelfbewustzijn ten goede komt. Natuurlijk dient men daarbij in het oog te houden, dat men daar, waar de gestichtsbevolking de buitenwereld officiëel tegemoet treedt, er zich voor hoeden moet, geestelijke defecten op voor het publiek zichtbare wijze te laten demonstreren; men mag geen patiënten ten spot stellen. Wat voor het personeel gewoon is, behoeft dit nog niet voor buitenstaanders te zijn. Dit is met de zang en gymnastiekoefeningen binnen de muren van het gesticht niet het geval, hier is de opvoedende invloed de enige drijfveer en kunnen eenvoudige oefeningen, desnoods gebrekkig en stuntelig uitgevoerd, van groot nut zijn. Reeds het rhythme der muziek kan patiënten uit hun autisme brengen, de maat en het rhythme sleuren hen mede en brengen hen terug tot de werkelijkheid. Is nu tengevolge van de actieve verpleging de taak van het personeel in de gestichten verlicht of verzwaard? Deze vraag kan men beantwoorden met: „Zowel het één als het ander." Vroeger waren de patiënten drukker, aggressiever, meer behept met afzichtelijke gewoonten. Vechten met moeilijke patiënten, inwikkelen van een vernielzuchtigen patiënt met behulp van zes verplegers of verpleegsters, het dag en nacht werken in een sfeer van gedruis en geschreeuw, over deze dingen kunnen nog slechts oudere doktoren en verpleegsters medepraten. In dit opzicht is de verpleging zeker aantrekkelijker geworden. De vroegere vorm van verpleging had echter ook een gemak. De patiënten konden nog zo moeilijk en hinderlijk zijn, het personeel had de leiding en regelde het tempo der verpleging. Een patiënt die ingewikkeld in een kamertje lag, kon men gaan helpen, wanneer men er de tijd voor had, een patiënt in het bad gebracht, was daar voorlopig voorzien en slechts een enkele verpleegster voerde met gemak het oppertoezicht over acht van de moeilijkste patiënten. Aan drukte en lawaai gewent men gemakkelijk genoeg en de kans, dat de gebeurtenissen het personeel over het hoofd zouden lopen, was gering. Dit is thans wel veranderd. Tegenwoordig kan op het voor ons minst gelukkige ogenblik een patiënt zich storend voor de andere gaan gedragen en terwijl wij ons met hem bezighouden, Fig. 65. Slotapotheose bij een gymnastiekfeest van gestichtspatiënten. maakt een ander weer aanstalten één of andere vernielzuchtige campagne op touw te zetten, een derde trekt daarop uit enthousiasme een vierde aan de haren, die daarop tot het toepassen van wettelijke zelfverdediging overgaat. Kortom, de gehele zaal is in opstand. Zelfbeheersing en tact zijn nodig om een dergelijke wanordelijkheid in de kiem te smoren, is éénmaal de zaal „op gang" dan kan men zeker zijn, dat de onrust blijft bestaan totdat de eerstvolgende maaltijd de gemoederen weer in goede banen leidt. Misschien is een als boven beschreven uitbarsting minder zenuwslopend, dan het gevoel, steeds op een dergelijke uitbarsting bedacht te moeten zijn, het gevoel, dat de patiëntenzaal te vergelijken is met een vaatje buskruit, waarop iedere kleine gebeurtenis, zoals de komst van den dokter, een toeval bij een patiënt enz. aanleiding kan zijn tot een explosie of een uren aanhoudende, onrustige stemming. Men kan om zo te zeggen geen enkelen patiënt uit het oog verliezen, moet steeds op de hoogte zijn van ieders eigenaardigheden, bekend zijn met de sympathieën en antipathieën, men moet precies weten, wanneer het gedrag van een patiënt zijn verwijdering noodzakelijk maakt en waar men met een vriendelijk, vermanend of streng woord nog iets kan bereiken. Daarbij heeft men nog tot taak, de patiënten niet alleen aan de arbeid te houden, maar bovendien nog aan de arbeid te brengen. Kortom men heeft ogen en handen aan alle kanten van het lichaam nodig. Hiertegenover staat echter een grote winst voor de patiënten. Zij komen weer in contact met het personeel als mens tegenover mens. Het personeel leert door het onafgebroken contact met de patiënten, hen in hun waanideeën, hun eigenaardige opvattingen en, wat nog belangrijker is, ook in hun liefhebberijen beter kennen. Het personeel moge de druk van de patiënten ondervinden, de patiënten ondervinden evenzeer de druk van het personeel. De constante omgang met normale mensen zal zeker zijn opvoedende werking niet missen, de geest, die op de patiëntenzaal wordt aangekweekt, zal niet nalaten de patiënten in goede banen te leiden. Of hierbij het inzicht, dat wangedrag tot onaangename resultaten voert, of dat het kudde-instinct, dat zelfs bij den moeilijksten patiënt toch nog altijd aanwezig is, hier de belangrijkste rol speelt, doet hier niet ter zake. De hoofdzaak, waar het op aan komt is, dat iederen patiënt de gelegenheid geboden wordt, zich weer te ontwikkelen in de richting van een normaal mens en dat het personeel inziet, dat deze ontwikkeling steeds tot zekere hoogte mogelijk is. -Men moge vaak tengevolge van vele ondervonden teleurstellingen gaan wanhopen en vaak moge men bemerken, dat het voortschrijden van het ziekteproces voorlopig een patiënt minder toegankelijk maakt, hij moge ondanks al onze zorgen afzakken van de afdeling der rustige patiënten naar die der onrustige, men bedenke steeds, dat zodra deze processen tot stilstand gekomen zijn, de wederopvoeding met succes kan worden ter hand genomen en uit de schijnbare geestelijke verwoesting veel van zelf, en meer door doeltreffende maatregelen weer in orde kan komen. Wie aan de opvoedende werking van het gesticht moge twijfelen, leze het hoofdstuk over de geschiedenis der krankzinnigenverpleging straks eens aandachtig over en geve zich er rekenschap van, hoe versteld een oppasser van een vroeger dolhuis gestaan zou hebben, wanneer hij eens een kijkje mocht nemen in een hedendaags gesticht. En, zo mogen wij ons afvragen: „bieden de hedendaagse gestichten nu het hoogste, wat op het gebied der krankzinnigenverpleging te bereiken valt ?" Ook voor het gehele personeel hebben nieuwe inzichten naast de grotere lasten, niette versmaden voordelen opgeleverd. Het feit, dat men de verpleegsters vroeger met de naam van „oppasseressen" betitelde, is meer dan een kwestie van naam. Het wijst op een vooruitgang in de opvattingen over de werkzaamheden. Oppassen betekent toezicht houden, verplegen betekent zich met toewijding het lot van den zieken mens aantrekken. Een patiënt, die de gehele dag in een afgezonderd vertrek (vaak meer een cel of hok) doorbrengt, kan men bezwaarlijk doen gevoelen, dat men in hem een medemens ziet. Op de zalen is dit anders. Hier is het mogelijk, om met de patiënten geregeld contact te onderhouden, hen als medemens tegemoet te treden. Men leert hun eigenaardigheden en liefhebberijen kennen, geeft hun een voorbeeld, maakt hun duidelijk dat hun ziekelijke handelingen met moeite en inspanning wèl onderdrukt kunnen worden enz. Kortom de taak van het personeel is tengevolge van de nieuwere inzichten op een hoger geestelijk niveau gekomen. Niet meer sjouwen en vechten en schoonhouden, maar opvoeden is het parool geworden. Men hoort vaak het woord „arbeids-therapie" gebruiken. Dit woord is minder gelukkig gekozen. Onder therapie verstaat men het nemen van maatregelen, die den patiënt tot herstel brengen. Onder verpleging daarentegen verstaat men het brengen van den patiënt in de meest gunstige conditie. Bij een ongeneselijke ziekte is b.v. geen therapie, wel verpleging mogelijk. Nu voert helaas de actieve verpleging lang niet altijd tot herstel, de geestelijke minderwaardigheid blijft bestaan en terugkeer in de maatschappij vermag de actieve verpleging slechts in geringe mate te bevorderen. Vandaar dat het woord „therapie" minder gelukkig gekozen is. Het woord „verpleging" is daarentegen beter op zijn plaats. Men maakt de omgeving van de patiënten dusdanig, dat hun ziekteverschijnselen op zo weinig mogelijk hinderlijke wijze voor hun omgeving en voor de patiënten zelf tot uiting komen. Men zorgt ervoor, dat de patiënten de dag op zo aangenaam mogelijke wijze kunnen doorbrengen en 's nachts behoefte gevoelen, een rustige slaap voor zich zelf te genieten en anderen in de gelegenheid te stellen, hetzelfde te doen. Men leert de patiënten waardering te hebben voor bloemen en kunstvoorwerpen. In gestichten, waarin de actieve verpleging intensief is doorgevoerd, ervaart men, dat het aantal ingeslagen ruiten, met de invoering der nieuwe inzichten, sterk is afgenomen, dat bloempotten niet direct beschouwd worden als voorwerpen om mede te gooien, dat stenen borden en kopjes niet direct op hun stevigheid onderzocht worden enz. enz. De vraag, hoe men nu in de praktijk het beoogde doel het best kan bereiken, is moeilijk tot in kleinigheden weer te geven. Ieder gesticht heeft hierin zijn eigen methodes, die alle op zich zelf goed kunnen zijn. Hier geldt de regel, dat men de praktijk slechts door de praktijk kan leren en door een systeem te gaan beschrijven, dat in een bepaald gesticht gevolgd wordt, zou een systeem, dat elders toepassing vindt, wellicht te kort gedaan worden. \\ ij zullen ons dus bepalen tot het schetsen der algemene lijnen. Bij een onrustigen patiënt is de verpleging in de eerste plaats gericht op het afleren der slechte gewoonten. De patiënten leren in de eerste plaats zich ordelijk te gedragen. Zij \erblijven op zalen, waar een voldoend toezicht aanwezig is. Iedere wanordelijkheid heeft ogenblikkelijke verwijdering ten gevolge. Deze verwijdering is slechts van korte duur, b.v. vijf minuten. In de eenzaamheid loopt de onrust van den patiënt meestal vanzelf dood. Direct daarop wordt de patiënt teruggebracht naar de zaal. Is de patiënt nu nog niet rustig, dan kan men wederom tot isolering overgaan, nu voor wat langere tijd, b.v. 10 minuten. Daarna kan de patiënt, als ook dit niet helpt, met behulp van een medicament wat tot kalmte gebracht worden, doch dit is reeds een minder gewenste maatregel. Het doelbewust vasthouden aan een systeem is van meer waarde dan de bijzonderheden van een bepaald systeem; in sommige gestichten wordt het isoleringssysteem hoofdzakelijk toegepast, elders gaat men eerder tot badbehandeling over, terwijl men in andere gestichten weer sneller zijn toevlucht neemt tot medicamenteuse behandeling. Men verheze hierbij nimmer de opvoedende bedoeling uit het oog en bedenke daarbij vooral, dat ieder individu, wanneer hij aan te vaak herhaalde en te langdurige strafmaatregelen wordt onderworpen, tenslotte afstompt voor alle opvoedkundige werking, die van straf kan uitgaan. Ook in gezinnen, waarin de opvoeding uitsluitend uit slaan, schelden en opsluiten bestaat, worden zeker niet de beste resultaten verkregen, evenmin echter daar, waar zich nimmer het gezag doet gelden. De strafmaatregelen moeten steeds volgens een systeem worden toegepast. Dit heeft voor de patiënten het voordeel, dat zij weten waar zij aan toe zijn en sneller gewend worden, in het gestichtsgareel mede te lopen. Voor het personeel heeft dit het nut, dat het persoonlijke in de strafmaatregel verloren gaat en er geen gevoelens van antipathie en wrok worden aangekweekt. Daarmede is echter geenszins de mogelijkheid tot het doen gelden van persoonlijke invloed uitgesloten. De éne verpleegster of verpleger weet meer orde met minder strafmaatregelen te bereiken dan de andere. Rustig, persoonlijk evenwicht, met het laten blijken, dat men het met de patiënten goed meent, is één van de geheimen, die een rustige zaal waarborgen. Hier kan men meer leren van een medeverplegende, die over deze eigenschappen beschikt, dan uit het lezen van eindeloze hoeveelheden raadgevingen. W ij zullen nog een lijst laten volgen van verschillende soorten van werkzaamheden, die men de patiënten kan laten verrichten. Deze werkzaamheden zijn ingedeeld in klassen. De eerste klasse omvat de werkzaamheden die de minste geestelijke inspanning vereisen, de tweede klasse beschrijft werkzaamheden, die iets meer geestelijke inspanning vorderen, de derde klasse weer meer, totdat wij ten slotte in de vijfde klasse arbeid opsommen, die voor een normaal individu niet meer als minderwaardig wordt beschouwd. Het is de enigszins verkorte lijst, opgesteld door Dr. Simon, oud-directeur van het Duitse gesticht Gütersloh, wien de eer toekomt, bovengenoemde inzichten, krachtig te hebben gepropageerd, hoewel ook elders deze inzichten te voren reeds hier en daar waren doorgedrongen. Hier volgt de enigszins verkorte lijst. ie klasse (waarbij geen enkele zelfstandigheid van handelen en denken wordt verlangd): Gemeenschappelijk dragen van manden, trekken van karren met bladaarde, zandkruien, eten rondbrengen onder toezicht, het draaien aan een wiel, hetzij voor de wasserij, hetzij voor draad vlechten, het plakken van eenvoudige zakjes, uitrafelen van wollen en katoenen lappen, stroovlechten en ander ruw vlechtwerk, vasthouden van een zaag aan wier ander einde een betere patiënt staat, zand laden in wagentjes. 2e klasse (hoofdzakelijk mechanische arbeid bij niet geringe eisen aan aandacht en belangstelling): Eenvoudig werk bij terreinwerk, zoals afgraven en ophogen, onkruid wieden in het park tussen de bomen (niet tussen de groenten), afgraven van blad- en composthopen, eenvoudig vlechtwerk en sorteren van de wilgentenen voor de vlechterij, spoelen winden voor de weverij, zakjesplakken, met enige moeilijkere bewerkingen, eenvoudig naaiwerk, eenvoudig borstelmaken, eenvoudig werk in de wasserij en huishoudwerk op de afdelingen onder toezicht. 3e klasse (hoofdzakelijk werk dat middelmatige aandacht, belangstelling en verstand vereist): Landbouwarbeid, zoals planten, oogsten, stallen schoonhouden, kolen transporteren, wegen onderhouden, moeilijker naaiwerk en werk met de naaimachine, mandenvlechten, moeilijke borstels maken, aardappelschillen, groente schoonmaken, helpen in de stallen, het uitvoeren van de regelmatige transportdienst, zelfstandig werken in de huishouding. 4e klasse (werk dat goede aandacht en ook een hoeveelheid normaal nadenken vereist): Planten en stekken in de tuin, werken in de broeikas, grasmaaien met de machine, wieden tussen de jonge aanplant, verzorgen der dieren in de stallen, vakarbeid in de werkplaatsen, het maken van nieuwe kledingstukken, zelfstandige arbeid in de keuken en wasserij, kantoorwerk, zelfstandig huiswerk, weverij. 5e klasse (al het werk, dat men ook aan normale personen kan opdragen). Deze uitvoerige lijst uit een buitenlands gesticht, heb ik u in zijn geheel medegedeeld, om eens een overzicht te geven, hoe de werkverdeling in een bepaald gesticht geregeld kan worden, maar tevens ook, om duidelijk te maken, dat het onmogelijk is, om in ieder gesticht hetzelfde stelsel toe te passen. Immers, wanneer wij het bovenstaande schema goed bezien, dan valt ons op de grote hoeveelheid buitenwerk. Wij zien daaruit, dat Gütersloh over grote terreinen moet beschikken, die voor landbouw, tuinbouw en graafwerk geschikt zijn. In gestichten met weinig terreinen, of terreinen, die slechts uit heide- en bosgrond bestaan, is een dergelijk werkschema dus geheel onmogelijk. Het werk binnenshuis zal daar een belangrijkere plaats moeten innemen. Daarbij komt weer het verschil tussen een gesticht met een groot park en één, waaromheen zich geen park bevindt, een gesticht waar men goede afzetmogelijkheden van de gemaakte producten heeft en gestichten, waar dit niet mogelijk is. Kortom de werkver- schaffing kan op vele wijzen geregeld worden. Het is daarbij niet in de eerste plaats van belang, of de arbeidsprestaties bevredigend zijn, maar of iedere patiënt, die arbeidsprestatie levert, die hij in staat is te ontplooien1). Tenslotte nog het probleem over de zogenaamde zelfstandig werkende ploegen. Dit zijn groepen van patiënten, die niet onder leiding van personeel, doch zonder geregeld toezicht, bepaalde werkzaamheden verrichten. Dergelijke kleine groepen kunnen vaak aardig werk verrichten, dat het gesticht geheel ten goede komt, omdat de personeelkosten voor het toezicht hier vervallen. Toch hebben dergelijke zelfstandig werkende groepen hun bezwaren. Juist omdat er geen toezicht is, moet het toezicht juist zo pijnlijk nauwgezet zijn. Onderlinge onenigheden, exploiteren van de schuchteren door de heren met een grote mond, neiging tot lijntrekken en tot verwildering, dienen hier voorkomen te worden. Zelfs onder de beste patiënten van een gesticht is de leiding van hogerhand niet te ontberen en wie zonder deze leiding kan, hoor.t niet meer in het gesticht thuis. 17. Iets over de geschiedenis der krankzinnigenverpleging. Over de krankzinnigenverpleging in de alleroudste tijden weten wij slechts weinig. Slechts een aantal ideeën betreffende het wezen der krankzinnigheid en enige weinige, vage voorschriften betreffende de behandeling dezer ziekten, zijn tot ons gekomen. Deze mededelingen zijn zo vaag, dat het ons meestal onmogelijk is, om uit te maken, welke ziektebeelden de verschillende auteurs wilden beschrijven. Deze moeilijkheid, om uit beschrijvingen van bepaalde ziektebeelden, die vroegere geneeskundigen ons hebben nagelaten, op te maken, welke, thans bekende ziekte, men op het oog had, is niet slechts tot de psychiatrie beperkt, maar betreft het gehele gebied der geneeskunde. Is dit het gevolg van de gebrekkige beschrijving, oftewel van het feit, dat de ziekten vroeger anders verliepen dan thans ? Wij zullen ons er niet in verdiepen, vermoedelijk zijn beide veronderstellingen waar. Uit al deze onvolledige en onduidelijke mededelingen, die ons uit de oudheid bewaard zijn gebleven, blijkt echter met grote duidelijkheid, dat er twee opvattingen betreffende het ontstaan van geestesziekten naast elkaar hebben bestaan. De eerste is de, heden ten dage wel algemeen aanvaarde, opvatting, dat geestesziekten te beschouwen zijn als het gevolg van een verkeerde werking van de levensprocessen, met andere woorden, dat krankzinnigheid te beschouwen is, als, wat wij ook heden ten dage een ziekte noemen. De tweede opvatting beschouwde de geestesziekte (en doorgaans ook andere ziekten) als het gevolg van x) Ten zeerste kan u aangeraden worden, kennis te nemen van het boekwerk van Dr. W. M. v. d. Scheer: „Nieuwere inzichten in de behandeling van geesteszieken", waarin de problemen der actieve verpleging uitvoerig behandeld worden. de invloed van een daemon, dat is een geest of een duivel. Over de aard van deze daemonen of duivels kon men van mening verschillen. Griekse wijsgeren dachten aan de invloed van een groot aantal daemonen, die de lucht bevolkten en zich soms in een mens konden nestelen en hem ziek maken; in de middel¬ eeuwen was men geneigd den duivel met staart en bokspoten de schuld te geven. In vele gevallen ook sprak men van daemonen, zonder dat men pogingen deed, nadere beschrijvingen te geven. Dit geloof aan de invloed van daemonen of duivels op het ontstaan van geestesziekten, dat thans nog bij vele primitieve volkeren bestaat, heeft gedurende vele eeuwen ook in de christelijke landen geheerst. De evangelist Mattheus beschrijft een wondergenezing van Christus in hoofdstuk 17, vers 18:,,En Jezus bestrafte hem en de duivel ging van hem uit, en het kind werd genezen van die ure af." Men ziet, Fig. 66. dat de evangelist de genezing ziet in een uitbanning van den duivel en niet als een, overigens ook wonderbaarlijke, genezing van een lichamelijke ziekte. In de middeleeuwen vindt het uitbannen van den duivel bij krankzinnigen zeer algemene toepassing. Figuur 66 geeft een dergelijke uitbanning van den duivel door den heiligen Rombout weer. De heilige maakt het gebaar van een bezwering en uit de mond van den geboeiden krankzinnige ziet men een duiveltje ontsnappen. De man links met de roede, moet vermoedelijk den duivel uit den patiënt helpen ranselen, teneinde aan de bezwering nog wat kracht bij te zetten. Op het einde van de middeleeuwen krijgt het geloof, dat krankzinnigheid het gevolg is van een bezeten zijn door den duivel, een zeer bedenkelijke vorm. Men meende, dat zeer vele krankzinnigen zich willens en wetens aan den duivel hadden verkocht, dat zij met den duivel een bondgenootschap hadden aangegaan, allerlei ellende veroorzaakten over de mensheid, toverdranken konden bereiden enz. Sommige krankzinnigen eindigden aldus hun leven op de brandstapel. \ ooral lijderessen aan hysterie liepen gevaar door een dergelijk lot getroffen te worden. Pas in de zeventiende eeuw weigert hier te lande de overheid heksenprocessen te laten voeren, vaak tegen de wensen der publieke opinie in. Wij moeten nu echter niet denken, dat men in de middeleeuwen uitsluitend de duivelsuitbanning gebruikte als middel om krankzinnigen te genezen. De schilder Hugo van der Goes, die in 1482 stierf, lijdende aan melancholie, trachtte men te genezen met behulp van muziek, helaas zonder resultaat. Dat men niet uitsluitend dacht aan een bezetenheid door den duivel, blijkt uit de vele verklaringen, die men voor het ontstaan van zijn melancholie zocht. Men gaf de schuld aan het voedsel en aan de wijn, die deze beroemde schilder gebruikte. Anderen weer meenden de verklaring te vinden in een innerlijke spanning. Enerzijds zou de schilder hoogmoedig zijn geworden, tengevolge van zijn roem, anderzijds zou hij zich als kloosterbroeder tot een nederige levenshouding geroepen gevoelen. Deze innerlijke tweespalt zou dan de oorzaak van zijn geestesziekte zijn. Ook de dromerijen van den schilder zouden hem ziek hebben gemaakt. Wij zien dus, dat ook meer moderne opvattingen in de middeleeuwen aanwezig waren. Doorgaans trok men zich van de krankzinnigen weinig aan. Als zij al te lastig waren, werden zij in de gevangenis opgesloten, of wel kreeg iedereen het recht hen dood te slaan. In deze omstandigheden was het zeker een vooruitgang, dat men de krankzinnigen in dolhuizen ging verplegen. Deze dolhuizen zijn de voorlopers van onze hedendaagse krankzinnigengestichten en enige onzer gestichten hebben zich uit deze dolhuizen ontwikkeld, wij noemen het gesticht „Reynier van Arkel", dat in 1442 in den Bosch werd gesticht, de „Willem Arntsz. Stichting" te Utrecht (1462) en het St. Elisabethgasthuis te Deventer. Het was reeds een stap vooruit, dat men dolhuizen ging stichten, ook al waren deze dusdanig ingericht, dat men er heden ten dage schande van zou spreken. Men denke zich een pleintje, aan drie zijden omgeven door cellen, ter grootte van kleine, gestichtskamertjes. In zo'n kamertje bevond zich een vaststaande houten krib met stro en een gemetseld privaat, meer niet. Iedere cel was voorzien van twee zware deuren, de binnenste had een opening, waardoor de patiënt licht ontving en hem zijn voedsel werd toegereikt; de buitenste deur was zonder enige opening en werd alleen gesloten des nachts en wanneer de patiënten „buitengemeen razend" waren. Boven iedere deur was nog een opening voor luchtverversing. Iedere patiënt was gekleed in een rode duffelse hanssop, waarvan buis, broek en kousen aan elkaar genaaid waren. De meeste patiënten lagen aan een ketting vastgebonden. Viermaal per jaar werden de patiënten geschoren, terwijl dan tevens de nagels aan handen en voeten werden geknipt. Een gedeelte van de inkomsten werd verkregen uit het vertonen der krankzinnigen aan het publiek, speciaal in de kermisweek. Het personeel had het Fig. 67. Patiënt van een bijten spuwmasker, benevens van dwanghandschoenen voorzien. recht, om wanneer de methode der „kalme overreding" niet hielp, de patiënten met de bullepees (een touw met knopen) af te ranselen. Soms werd dit laatste middel reeds toegepast, zonder vooraf het middel der kalme overreding aan te wenden. Wij zouden tegenwoordig een dergelijke toestand eenvoudig schande- Fig. 68. De vroegere „hokkenzaal" uit het Wilhelminagasthuis te Amsterdam, thans opgesteld in het Stedelijk Museum te Amsterdam. Rechts ziet men twee hokken, die als isoleercellen dienst doen en de dwangstoel, waarop men lastige patiënten vastbond. Achter de kachel staat een traliekist met gecapitonneerde spijlen. Met behulp van ditmeubel kon men een lastigen patiënt opbergen zonder dat hij instaat was zich letsel te berokkenen. Ook toevallijders brachten de nacht veel in zo'n meubel door. Was de patiënt rustig, dan bleef het deksel open. Boven over de balustrade hangen een aantal thans in onbruik geraakte dwangapparaten. lijk hebben genoemd, doch een Engelsman, die Amsterdam in 1653 bezocht en daarbij ook het dolhuis in ogenschouw nam, was van oordeel, dat de geneeskundige verzorging, verpleging en voeding der krankzinnigen het beste was, wat hij op dit gebied had gezien. De regenten van het dolhuis schreven in 1771 in de notulen, dat „tal van vreemdelingen en stadgenoten bij een bezoek aan het huis volmaakt verwonderd geweest waren, over de verstandige aanleg van het huis." Inderdaad, men wist nu eenmaal niet, dat het beter kon geschieden. In het begin van de negentiende eeuw zien wij dat er wel enige verbetering is Timmer, Leerboek 19 gekomen. Niet alle patiënten zijn meer in cellen opgesloten, doch een aantal hunner houdt verblijf op gemeenschappelijke zalen. Toch is het aantal cellen nog zeer groot en zijn dwangmaatregelen, die wij niet meer kennen, schering en inslag. Vele gestichten verschillen nog niet veel van de boven beschreven dolhuizen. Toch zal spoedig de tijd der nieuwe inzichten baan gaan breken. In Frankrijk had reeds Pinel een aantal krankzinnigen in het dolhuis van hun ketenen bevrijd, in Engeland gaf de psychiater Conolly de stoot tot het afschaffen van de dwangmiddelen en toonde daarbij aan, dat de patiënten veel rustiger werden, wanneer men hun bewegingsvrijheid gaf. Dit stelsel staat bekend als het ,,no restraint" systeem (geen-dwang-stelsel). In Nederland wierp professor Schröder van der Kolk zich op tot voorvechter voor een betere, menswaardige krankzinnigenverpleging. Zowel Pinel, Conolly als Schröder van der Kolk waren geneeskundigen; men ziet dus, dat de medische wetenschap zich voor de krankzinnigen begon te interesseren, de wetenschappelijke bestudering der psychiatrie had zijn intrede gedaan. Het dolhuis, dat slechts als bergplaats voor de allergevaarlijkste krankzinnigen had gediend, begon plaats te maken voor de gestichten, waar naast de verpleging ook de genezing der krankzinnigen werd nagestreefd. Toch mogen wij in een leerboek, dat voor verplegenden bestemd is, niet nalaten, om te vermelden, wat een eenvoudig opzichter, Johannes van Duuren in het toenmalige krankzinnigenhuis te Nijmegen tot stand bracht. Deze Johannes van Duuren werd in 1837 tot opzichter in bovengenoemd krankzinnigenhuis aangesteld en uit het werk over de ontwikkeling van het krankzinnigenwezen in Nederland door den inspecteur Dr. J. H. Schuurmans Stekhoven, ontleen ik het volgende: In de redelijke hoop, dat zijn nieuwe betrekking hem een betamelijk burgerlijk bestaan zou opleveren, aanvaardde Johannes van Duuren zijn ambt. Wat hem leidde, bij de vervulling der plichten aan dit ambt verbonden, waren de algemene voorschriften van zijn instructie en de notie door hem genomen van hier en daar verspreide werken omtrent de behandeling van krankzinnigen, maar meer nog leidde hem de menslievendheid en het gevoel van mensenwaarde; en vooral het daaruit voortspruitende geloof aan de mogelijkheid, dat sommige krankzinnigen geheel of gedeeltelijk hersteld konden worden en de overige er toe gebracht, om onhebbelijkheden van velerlei aard na te laten, die schadelijk voor hen zelf waren, of hen beneden het dier plaatsten. Bezield met dat geloof, stuitte het hem, bij zijn komst in het huis, alle patiënten zonder onderscheid, ieder in zijn kamertje, bestendig opgesloten te zien, terwijl zij er slechts eens in de week voor korte tijd uit gehaald werden, opdat hun verblijven en zij zelve gereinigd konden worden. De verzekering van zijn voorganger, dat hij slechts op deze wijze in staat geweest was, orde in het ge- sticht te handhaven en te voorkomen, dat de krankzinnigen elkaar of het personeel letsel aanbrachten, omdat de krankzinnigen ieder menselijk gevoel hadden afgelegd, vonden geen ingang bij hem. Hij opende achtereenvolgens alle kamertjes, het laatst het kamertje van een patiënt, dien men tevoren nimmer uit zijn kamertje had gelaten uit vrees voor moord en doodslag en gaf hun de vrijheid, om zich in de open lucht her- en derwaarts te bewegen. In den beginne echter konden slechts weinigen gebruik maken van hun vrijheid, enkele vielen zelfs flauw, toen hun het genot van verse lucht te beurt viel en anderen waren niet meer in staat, zich behoorlijk te bewegen, zodat de opzichter verplicht was, hen naar de binnenplaats te dragen. Van de eerste dag af, dat van Duuren aldus handelde, werd hij in geen enkel geval in zijn hoop teleurgesteld. Het geschreeuw en geraas, dat de patiënten vroeger maakten, hield als bij toverslag op. Allerlei gebaarmakingen (wij zouden thans van stereotypieën spreken) hielden als bij toverslag op en uitgestorte verwensingen werden zelden meer gehoord en hielden op een enkele uitzondering — wanneer dit eens bij een enkele periodiek terug kwam — spoedig geheel op. Spoedig namen allen in sterkte en gezondheid toe, terwijl de opzichter hen er ook aan begon te gewennen, zindelijk te zijn op hun kamertjes en hun kleren, hij leerde hen, de ontlasting op de daartoe bestemde plaatsen te deponeren. Bij den één gelukte dit spoediger dan bij den ander, doch eindelijk, dank zij de taaie volharding van den opzichter, bij allen. Indien de patiënten zich onbetamelijk gedroegen, was meestal de bedreiging, hen in hun kamertje op te sluiten, voldoende. Had deze bedreiging geen resultaat, dan volgde de isolering ook onverbiddelijk. De opsluiting, hoe kortstondig ook, en meestal slechts enige minuten lang, miste nooit doel. Met de genoemde pogingen, om de krankzinnigen aan zindelijkheid, orde en netheid te gewennen, paarde de opzichter de poging, de patiënten aan het werk te krijgen. Hierin, ondersteund door zijn echtgenote, slaagde hij erin verscheidene vrouwen huis-, brei- of naaiwerk te doen verrichten, hetwelk op een enkele uitzondering na, spoedig alle vrouwen deden. Bij de mannen slaagde men er niet bij alle zo goed in. Licht werk, als zakken plakken viel slechts bij weinigen in de smaak, sommige slechts waren hiertoe bereid, een enkele wilde slechts bij tijden bewijzen van zijn kunnen geven. Eén der mannelijke patiënten, die reeds 30 jaar in het krankzinnigenhuis had doorgebracht en al die tijd slechts éénmaal per week kortstondig zijn kamertje had mogen verlaten, vertoonde een buitengewone verbetering. Hoe trots hij ook was — zijn krankzinnigheid scheen uit hoogmoed geboren — hij was één van de eersten, die — God weet het, wellicht uit dankbaarheid — gewillig als het gezeggelijkste kind, deed, wat de opzichter hem verzocht, zoals koperen voorwerpen poetsen en schuren en het verrichten van nog vele kleine bezigheden meer, zonder dat het l hem ooit verdroot. Toen de oppasser daarna vernam, dat deze patiënt vroeger verver was geweest, wilde hij nagaan, of deze zijn vroeger ambacht nog verstond. Inderdaad bleek dit het geval, zodat na enige maanden bovengenoemde patiënt met de verfkwast in de hand stond en werkte als de geschiktste werkman in zijn vak en zo vlijtig, als men dat op daghuur niet ziet. Zijn ijver was zo groot, dat hij ten slotte het gehele gesticht van binnen verfde. Het verslag vermeldt verder, dat bovengenoemde patiënt, hoewel veel handelbaarder geworden, zijn waanideeën geenszins verloor en zelfs bij tijden voedsel weigerde, maar hoe één van de kinderen van den oppasser, aan welke kinderen de patiënt zeer gehecht was, hem weer wist te bewegen, voedsel tot zich te nemen en hij nadien nimmer meer voedsel heeft geweigerd. Zo groot was het vertrouwen van den oppasser en diens vrouw in den patiënt, dat zij vaak de zorg voor de kinderen aan hem overlieten. Toen hij na enige jaren stierf, werd hij door den oppasser diep betreurd en het rapport vermeld naar aanleiding hiervan: ,,Zo spoedig sterven krankzinnigen af van de maatschappij, zij worden als verloren en nutteloze wezens beschouwd. En werkelijk, 20 jaar lang was bovengenoemde patiënt zulk een wezen. Maar was dan zijn krankzinnigheid daarvan de oorzaak ? De laatste driejaren van zijn leven weerleggen dit". Verder vinden wij nog vermeld, dat Johannes van Duuren de patiënten niet meer op los stro, maar op strozakken liet slapen, omdat hij van oordeel was, dat iemand, die als een fatsoenlijk mens behandeld wordt, ook zich als zodanig leert te gedragen. Verder lezen wij, hoe hij, zijn vrouw en zijn knechts steeds bezig waren en niet, zelf luierende, de patiënten tot werken aanspoorden; hoe het toezicht onafgebroken werd uitgeoefend, maar op onopvallende wijze. Hoe ten slotte de patiënten, nog wel op kosten van hun oppasser, van beddelakens werden voorzien, omdat „deze luxe een sterk werkend middel is geworden, om de kranzinnigen, die eens tot netheid en zindelijkheid zijn gebracht, daaraan ook te houden." Verder lezen wij nog, hoe de patiënten hun eten in tinnen kommen opgediend kregen en met mes en vork leerden eten, terwijl zij voordien met hun handen aten uit koperen kommen, met stevige ijzeren kettingen aan de deuren der kamertjes bevestigd. Wanneer wij dit verslag lezen en daarbij bedenken, dat wij thans een volle eeuw verder zijn, dan valt ons op, hoe veel en tevens hoe weinig wij sedert dien zijn gevorderd in de krankzinnigenverpleging. Enerzijds zijn sindsdien de gestichten verbeterd, niets is meer aanwezig, wat ons aan de oude dolhuizen nog zou kunnen herinneren, maar anderzijds zien wij ook, dat een oppasser als Johannes van Duuren reeds 100 jaar geleden, dezelfde inzichten wist te ontvouwen als heden ten dage de meest ervaren psychiater ten opzichte van de thans geldende begrippen der arbeidstherapie. Dat een krankzinnige wel degelijk opvoedbaar is, dat ledigheid zijn ziekelijke uitingen bevordert en arbeid zijn handelingen in goede banen leidt, dat iedere verkeerde handeling onverbiddelijk met een korte bestraffing onderdrukt kan worden, dat langdurige dwang en zware dwang den patiënt slechts afstompt, dat een verpleger door het goede voorbeeld te geven, de werklust bij zijn patiënten bevordert, dat toewijding en vertrouwen en mensenkennis noodzakelijke eigenschappen voor een goed verpleger zijn, dat alles is door Johannes van Duuren voor honderd jaar reeds bewezen. Met geringe hulpmiddelen in een zeer primitief gesticht wist hij resultaten te bereiken, waarover men zich in een hedendaags gesticht geenszins behoeft te schamen. Hem komt dus zeker in een leerboek over krankzinnigenverpleging een eervolle vermelding toe. Onder de bezielende invloed van Schröder van der Kolk begon men in de eerste helft van de negentiende eeuw nieuwe gestichten te bouwen en de bestaande te moderniseren. Geleidelijk aan verdwenen de dolhuizen en deden de gestichten, zoals wij deze heden kennen, hun intrede. Het eerst werd het gesticht in Utrecht verbouwd, in 1849 verrees Meerenberg, thans Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort genaamd, en weldra werd de verbetering algemeen. De wet op de krankzinnigenverpleging in 1841 bracht de gestichten onder staatstoezicht. Men bouwde bij voorkeur nieuwe gestichten buiten de steden, teneinde aan de patiënten meer bewegingsvrijheid te kunnen geven. Aanvankelijk bouwde men het gehele gesticht onder één dak, het zogenaamde bloksysteem, de nieuwere gestichten bestaan uit een aantal los van elkaar staande gebouwen het z.g. paviljoensysteem. Het laatste systeem biedt het voordeel, dat de zonverlichting in het algemeen beter is en de gehorigheid minder. De dwangmiddelen begonnen uit de gestichten te verdwijnen. Men streefde er naar, om aan een krankzinnigengesticht het aanzien van een gewoon ziekenhuis te geven, uitgaande van de gedachte, dat krankzinnigen als zieken dienen te worden beschouwd en dus ook als zodanig behandeld dienen te worden. Het ,,norestraint"-systeem, waarbij men de patiënten hun gang liet gaan, werd aangevuld met de bedbehandeling. Hierdoor werd het aantal geïsoleerde, in cellen verpleegde, patiënten wederom verkleind. Bedbehandeling bracht de patiënten meer onder toezicht. Voor de onrustige patiënten werd omstreeks 1890 de behandeling met rustbaden ingevoerd. Wij zijn daarmede in de jongste tijden, die de hedendaagse psychiaters nog mede gemaakt hebben, aangeland. Van een eigenlijke opleiding van verplegenden was tot diep in de negentiende eeuw nog geen sprake. Het beroep van verplegende werd door fatsoenlijke mensen niet gezocht. In 1867 placht de directeur der Amsterdamse ziekenhuizen naar Veenhuizen (rijkswerkinrichting) te schrijven, wanneer hij zaalmeiden nodig had. Dronkenschap was zowel voor zaalknechts als zaalmeiden nog geen reden tot ontslag, omdat men hen bij gebrek aan beter niet missen kon. Mishandeling van zieken, die geen fooien gaven, het verschaffen van morfinepoeders tegen betaling, het achterhouden van de aan de patiënten voorgeschreven eieren en cognac, teneinde braspartijen van advocaat te kunnen organiseren; waren getolereerde toestanden. In 1867 schrijft Dr. Persyn over het personeel van Meerenberg, dat slechts het uitschot van het gewone dienstpersoneel, dat wat nergens anders terecht kan, zich bij een gesticht aanbiedt en nog in 1890 stond het, thans nog aanwezige, bospaadje van het gesticht Meerenberg naar het station Santpoort, waarlangs het personeel na beëindiging van verlof placht terug te keren, bekend onder de alleszeggende naam van het „Jeneverlaantje." In 1879 werd Dr. van Deventer eerste geneesheer van het toenmalige Buitengasthuis te Amsterdam. In dit gebouw werden ongeneselijke zieken, krankzinnigen en lijders aan besmettelijke ziekten verpleegd. Hij slaagde erin, bijgestaan door zijn echtgenote, de ruwe zeden van het personeel te verzachten. Dronkaards en ontslagenen uit Veenhuizen en Ommerschans werden geweerd als oppassers. Geleidelijk aan vormde zich een groep van weidenkenden, zodat het buitengasthuis langzamerhand zijn voormalige beruchtheid begon te verliezen. Onder invloed van Van Deventer, Jeltje de Bosch Kemper en enige anderen begon men ook te beseffen, dat de ziekenverpleging slechts op hoger peil kon komen, wanneer men verpleegsters voor hun werkkring onderwijs ging geven. Ondanks de tegenstand van vele directeuren van ziekenhuizen, die verklaarden: „Meiden uit de heffe van het volk kan men commanderen, van dames hebben wij slechts last door haar eigenwijsheid en pretenties", werden desalniettemin, voor het eerst in 1879 diploma's voor ziekenverpleging, vanwege het Witte Kruis uitgereikt. Een der eersten was Anna Reynvaan, die als adjunct-directrice in het buitengasthuis de rechterhand van Dr. van Deventer zou worden. Me welke moeilijkheden zij te kampen had om dit ziekenhuis in een voor de hedendaagse opvattingen aanvaardbare toestand te brengen, is voor ons thans moeilijk meer te begrijpen. Men bedenke slechts, dat zij dreigbrieven ontving, die haai met het ergste bedreigden, wanneer zij het zou wagen, om des nachts bepaalde barakken te gaan inspecteren. Toch drong nu de opvatting door, dat het be*oep van verplegende een eervol beroep is, verpleegster willen worden, werd niet meer als een dwaze gril beschouwd en in 1893 werd de „Nederlandse Bond voor Ziekenverpleging" opgericht, toegankelijk voor allen, die direct aan de ziekenverpleging verbonden waren, dus doktoren en verplegenden. De bond regelde ook de examens der verplegenden. Voor de krankzinnigenverpleging begon de ,,Nederlandse vereniging voor Psychiatrie en Neurologie", in 1892 examens af te nemen, in den beginne in weinige, later ook in de andere gestichten. In de ge- stichten op gereformeerde grondslag werden de examens afgenomen namens de Gereformeerde Bond van Verenigingen en Stichtingen van Barmhartigheid in Nederland, terwijl verder in een aantal gestichten en door een aantal verenigingen speciale diploma's werden uitgereikt. Vanaf 1925 worden de examens uitsluitend van staatswege afgenomen en wordt na met gunstig gevolg afgelegd examen, een uniform diploma, het z.g. B-diploma uitgereikt. HOOFDSTUK VII BEPALINGEN UIT DE WET OP DE KRANKZINNIGENVERPLEGING Iedere zieke, onverschillig de kwaal waaraan hij lijdt, behoeft hiervoor de juiste behandeling. Het is helaas een bekend feit, dat lang niet alle patiënten zich aan dit voorschrift houden. Patiënten met suikerziekte, die zich niet aan hun voorgeschreven diëet houden, patiënten met vetzucht, die de heilzame werking der soberheid niet willen inzien, patiënten die de operatieve verwijdering van een gezwel uitstellen, totdat geen redding meer mogelijk is; iedere medicus zal ze uit eigen ervaring kennen. Het zou zeker in het belang van zo'n patiënt zijn, indien hij met zachte en desnoods met forsere drang ertoe gebracht kon worden, dat te doen, wat voor zijn lichamelijk heil wenselijk is. Onze wet evenwel laat deze mensen vrij, zij gaat van het standpunt uit, dat ieder mens tot op bepaalde hoogte over zijn eigen lichaam te beschikken heeft en men hem vrij dient te laten, zolang hij voor zijn medemensen niet gevaarlijk of hinderlijk is. Anders wordt het wanneer iemand lijdt aan een ziekte, die gevaar oplevert voor gezondheid en veiligheid van de medemensen. Deze zijn de besmettelijke ziekten en de geestesziekten. Hier zijn wel degelijk wettelijke voorschriften, die een patiënt beletten kunnen een gevaar voor de omgeving te worden. Wij zullen ons beperken tot het bespreken der wet op de krankzinnigenverpleging. Niet alleen is hierin rekening gehouden met de belangen der omgeving van den patiënt, maar tevens is de geesteszieke nog veel minder dan de lichamelijk zieke in staat, de noodzakelijkheid van zijn verpleging in te zien. De idioot mist eenvoudig het inzicht in zijn toestand, de paranoïde patiënt eveneens, doch meent juist over een veel beter inzicht te beschikken dan zijn medemensen, hij gaat dus lijnrecht tegen de raad van zijn omgeving in. Een dergelijke toestand kan onhoudbaar worden en vereist dus voorziening. Opneming van den patiënt in een gewoon ziekenhuis is niet mogelijk; iedereen, die aldaar opgenomen wordt, is gerechtigd, op eigen gezag daaruit weer te vertrekken. Iemand tegen zijn wil in een ziekenhuis verplegen, is een vorm van vrijheidsberoving en als zodanig niet geoorloofd. Teneinde de geesteszieken, desnoods tegen hun wil, in een ziekenhuis ter verpleging te doen opnemen, is dan ook de wet op de verzorging van krankzinnigen in het jaar 1841 in het leven geroepen en nadien enige malen gewijzigd. Deze wet, die wij slechts in de huidige vorm zullen bespreken, maakt opnemen met gelijktijdige vrijheidsberoving in bepaalde ziekenhuizen (krankzinnigengestichten) mogelijk. Een vrijheidsberoving is echter slechts mogelijk krachtens een vonnis van een rechtbank en daarom kan een geesteszieke alleen in een gesticht worden opgenomen krachtens een vonnis. Wij zullen bij de verdere bespreking van de „wet op de verzorging van krankzinnigen" herhaaldelijk nog van ambtenaren der gerechtelijke macht te horen krijgen. Dit is in de eerste plaats het gevolg van het feit, dat in Nederland een bepaalde werkzaamheid gaarne aan een jurist wordt opgedragen, wegens de gehechtheid der Nederlanders aan het formele recht. Zwaarder echter weegt hier een tweede argument. Het Nederlandse publiek staat nog altijd min of meer wantrouwend tegenover de krankzinnigengestichten; griezelige verhalen over gruwelijke gestichtstoestanden en gevallen van onrechtmatige opsluiting in gestichten, behoren nog allesbehalve tot het verleden. Zelfs in ons parlement is dit wantrouwen nog levendig, gezien de vele vragen door Kamerleden aan den Minister van Justitie gericht, zodra er één of andere dramatische opneming in een gesticht heeft plaats gehad. Het grote publiek staat tegenover de mogelijkheid, dat iemand ten onrechte in een krankzinnigengesticht gedurende een week of twee wordt opgenomen, veel emotioneler, dan tegenover de geregeld voorkomende en vaak maanden durende preventieve hechtenis, toegepast tegen personen, verdacht van één of ander misdrijf, maar nog geenszins schuldig bevonden. De zogenaamde onrechtmatige opnemingen in een krankzinnigengesticht betreffen wel steeds grensgevallen, immers de wet omschrijft niet, wat wij onder krankzinnigheid moeten verstaan, dit wordt overgelaten aan het persoonlijk oordeel van arts en jurist en de één trekt de grens wat wijder dan de ander. Daarbij komt dat het verblijf van dergelijke grensgevallen in het gesticht wel steeds van korte duur zal zijn. Wij keren evenwel terug tot de bespreking van de krankzinnigenwet. In alle inrichtingen, die als krankzinnigengesticht zijn aangewezen door den Minister van Binnenlandse Zaken, mogen slechts geesteszieken worden opgenomen, nadat aan een aantal formaliteiten is voldaan. In de eerste plaats moet de opneming in een krankzinnigengesticht worden aangevraagd. Dit kan geschieden door de familieleden van den patiënt en wel door alle familieleden in de rechte lijn, d.w.z. vader, grootvader, overgrootvader,enz.,zoon,kleinzoon, achterkleinzoon enz. (ook vrouwelijke verwanten mogen de aanvrage doen), en door familieleden in de zijlijn tot en met de derde graad van verwantschap, dus een neef-oom verhouding, maar geen neef-neef-verhouding, dit is immers vierde graad van verwantschap. Ook hier hebben vrouwen het recht de aanvrage te doen. levens zijn de aangehuwde bloedverwanten gerechtigd, de opneming aan te vragen, b.v. schoonzoon, schoonmoeder of zwager. Teneinde de verwantschapsgraad duidelijk te maken, geven wij U onderstaande voorstelling van familieverhoudingen weer. Iedere lijn naar boven of beneden geeft een verdere graad van verwantschap aan. De cijfers vermelden de graad van verwantschap van de familieleden van een bepaalden patiënt. Men ziet, dat in de rechte lijn alleen de verwanten in zeer nauwe graad van bloedverwantschap tegelijkertijd met den patiënt in leven zijn. Daarom behoeft hier geen grens gesteld te worden. Achterneven kunnen daarentegen zeer wel tegelijkertijd met den patiënt in leven zijn. Minderjarige kinderen, wier ouders overleden zijn, krijgen een voogd, die de plaats van de ouders inneemt. Ook deze is gerechtigd de opneming in een krankzinnigengesticht te verzoeken1). Meerderjarigen, die niet in staat zijn het beheer over hun eigen goederen te voeren, kunnen onder curatele gesteld worden, d.w.z. de rechtbank wijst iemand tot curator aan, die dan het beheer over de bezittingen voert. Ook deze curator is gerechtigd tot het doen van aanvrage tot opneming in het krankzinnigengesticht. Verder mag nog de echtgenoot of echtgenote van een patiënt de aanvraag indienen en tenslotte iedere meerderjarige voor zich zelf. Dit laatste komt zelden voor, het kan gebeuren bij een patiënt die periodiek in de war raakt en nu een periode van geestelijke stoornis voelt aankomen. r) Eveneens het bestuur van een vereniging, die de voogdij uitoefent over de uit de ouderlijke macht ontzette kinderen. Is er dus een aanvrager aanwezig, dan moet deze de aanvrage indienen. Dit geschiedt bij den Kantonrechter. De aanvrager moet bij het indienen van deze aanvrage een verklaring van een arts overleggen, waaruit blijkt, dat de persoon voor wie de aanvrage geschiedt, inderdaad krankzinnig is. De arts moet bevoegd ) zijn, in Nederland de praktijk uit te oefenen en mag niet aan het gesticht verbonden zijn, waarin de patiënt krachtens de machtiging zal worden opgenomen. De verklaring van den dokter mag niet ouder zijn dan 7 dagen, anders zou de patiënt inmiddels al weer genezen kunnen zijn. De kantonrechter heeft de bevoegdheid, het geval zelf te onderzoeken, hij mag zelfs den patiënt gaan ondervragen en daarop zijn eindoordeel vestigen. Doorgaans echter is de verklaring van den dokter voor hem reeds voldoende. Hij verleent dan de z.g. machtiging (voluit: rechterlijke machtiging) tot plaatsing van den patiënt in een bepaald gesticht. Wie in het bezit van deze machtiging is (uit de aard der zaak is deze machtiging schriftelijk), heeft het recht om den patiënt binnen 14 dagen, nadat de machtiging is afgegeven, desnoods met geweld naar het in de machtiging vermelde gesticht te brengen (niet naar een willekeurig ander gesticht). De voorwaarde, dat het gesticht met name in de machtiging vermeld moet worden, heeft het nut, dat de rechterlijke macht precies weet, waar de patiënt verpleegd zal worden en tevens, dat er zekerheid aanwezig is, dat de arts, die de krankzinnigheidsverklaring afgeeft, niet aan het bewuste gesticht verbonden is. De wet wil er namelijk voor zorg dragen, dat de patiënt in het gesticht dooreen anderen arts onderzocht wordt, dan door hem, die zijn plaatsing in het gesticht heeft helpen bewerkstelligen. Is de patiënt in het gesticht opgenomen, dan mag hij op bovenvermelde machtiging van den kantonrechter, gedurende zes maanden, ingaande op de dag van afgifte van de machtiging, verpleegd worden. Natuurlijk mag hij wel binnen die tijd ontslagen worden, wanneer daar termen toe aanwezig zijn. Wanneer er geen familieleden of bevoegden aanwezig of te bereiken zijn, of wanneer deze zich onwillig betonen, hun noodzakelijke medewerking te verlenen, kan de Officier van Justitie, verbonden aan de arrondissementsrechtbank van de woon- of verblijfplaats van den patiënt, als aanvrager optreden. Hij dient een schriftelijk verzoek (vordering of requisitoir genaamd), hiervoor in, niet bij den kantonrechter, doch bij den President van zijn arrondissementsrechtbank. De Officier van Justitie is verplicht, hiertoe over te gaan, wanneerhij de plaatsing i) Bevoegd zijn artsen, die in Nederland hun artsexamen hebben afgelegd, of door den Minister bevoegd verklaard zijn, terwijl in de grensstreken ook Duitse, resp. Belgische artsen bevoegd zijn. Tandartsen zijn in dit opzicht niet bevoegd: zij mogen slechts de tandheelkunde uitoefenen. I van een krankzinnige onder verzekerd toezicht in het belang der openbare orde, of ter voorkoming van ongelukken noodzakelijk acht. Tevens is hij verplicht een onderzoek in te stellen, indien de inspecteur (zie blz. 301) of de burgemeester hem berichten, dat een krankzinnige buiten een krankzinnigengesticht verwaarloosd wordt. Evenals de kantonrechter, is de president bevoegd den patiënt zelf en zijn bloedverwanten te horen en het afgeven der machtiging te weigeren, waarna de gehele arrondissementsrechtbank ten slotte beslist1). Evenals bij de machtiging van den kantonrechter, moet de patiënt binnen indagen na afgifte van de machtiging in het gesticht worden opgenomen en mag hij gedurende een half jaar na de afgifte der machtiging in het gesticht verpleegd worden. De rechterlijke macht is als volgt ingedeeld. Nederland is verdeeld in 62 kantons, waarin een kantonrechter recht spreekt over kleine overtredingen. Naast hem staat de ambtenaar van het Openbaar Ministerie, die de aanklacht indient. Een aantal kantongerechten vormen een arrondissement. In Nederland zijn iq arrondissementen. In ieder arrondissement zetelt een arrondissementsrechtbank, bestaande uit een president en een aantal rechters. Aan iedere arrondissementsrechtbank is een Officier van Justitie verbonden, die de aanklacht tegen de verdachten indient. De arrondissementsrechtbank berecht ernstige vergrijpen en ook gevallen, die tevoren door den kantonrechter berecht zijn, maar waarbij de verdachte of de ambtenaar van het Openbaar Ministerie niet in het vonnis wensten te berusten en nu de zaak voor de arrondissementsrechtbank brengen. Dit noemt men „in hoger beroep gaan". Boven de arrondissementsrechtbanken staan de 5 gerechtshoven, resp. te Amsterdam, Den Haag, Leeuwarden, Arnhem en 's-Hertogenbosch. De gerechtshoven behandelen rechtzaken, die van de arrondissementsrechtbanken in hoger beroep zijn gekomen. Het gerechtshof bestaat uit een president en een aantal rechters, hier raadsheren genaamd. De aanklacht wordt ingediend door den Procureur generaal. Daarboven staat tenslotte de Hoge Raad, gevestigd in Den Haag. Deze behandelt gevallen, waarbij men in hoger beroep komt (cassatie) van een gerechtshof. In spoedeisende gevallen kan het voorkomen, dat de rechter niet snel te bereiken is, b.v. 's avonds, op Zondag, of in afgelegen streken. Daarom is aan den burgemeester het recht verleend, om een krankzinnige in een gesticht te doen opnemen. Overleg met een arts is wenselijk maar niet noodzakelijk. Deze wijze van plaatsing heet „in bewaring-stelling" en geschiedt bij voorkeur in een gesticht of een kliniek. In dit uitzonderingsgeval is dus de plaatsing in een krankzinnigengesticht niet noodzkkelijk, maar mag de dwangmatige opneming ook elders geschieden. Deze wijze van opneming is slechts als noodmaatregel bedoeld en kan dan ook slechts voor de tijd van drie weken geschieden. Moet de patiënt daarna nog langer in het gesticht verblijven, dan moet een familielid of de Officier van Justitie op 1) Een dergelijke moeizame, ingewikkelde gang van zaken is hoge uitzondering, slechts gevolgd in gevallen van twijfel. de hier boven beschreven wijze de definitieve opneming van den patiënt in het gesticht aanvragen. Tenslotte kan de plaatsing in een krankzinnigengesticht geschieden tengevolge van ontoerekenbaarheidsverklaring. Indien de rechtbank bij het berechten van een misdrijf tot het oordeel komt, dat de beschuldigde niet toerekeningsvatbaar (d.w.z. niet verantwoordelijk voor zijn daad) kan worden geacht, dan kan zij plaatsing in een krankzinnigengesticht voor ten hoogste i jaar bevelen (zie ook het hoofdstuk over psychopathie blz. 213). De krankzinnigenwet bepaalt niet alleen de wijze, waarop de opneming ineen krankzinnigengesticht dient te geschieden, haar gebied is veel uitgebreider en bestrijkt de gehele zorg voor de krankzinnigen, zowel binnen als buiten de gestichten. Slechts de krankzinnigen, die thuis, zonder vrijheidsberoving verpleegd worden, vallen hier buiten. Het toezicht op de krankzinnigen binnen en buiten de gestichten wordt uitgeoefend door inspecteurs. De inspecteurs staan direct onder den Minister van Binnenlandse Zaken. Zij hebben slechts recht tot het uitbrengen van advies of tot het indienen van een verzoek. Gelasten kan slechts hun chef, de Minister van Binnenlandse Zaken. Daarmede is niet gezegd, dat hun invloed gering is, integendeel hun adviezen zijn van grote invloed en hun verzoeken van grote kracht. De inspecteurs hebben de bevoegdheid om alle woningen, waar krankzinnigen verblijf houden, binnen te treden (met inachtneming van een aantal formaliteiten). Doordat ieder, die een krankzinnige verpleegt, verplicht is daarvan kennis te geven aan den burgemeester en deze dit weer aan den Officier van Justitie en den inspecteur meldt, komen de inspecteurs vanzelf te weten, waar krankzinnigen verpleegd worden1). Komt de inspecteur tot de bevinding, dat een krankzinnige een onvoldoende verzorging geniet, dan zal hij, nadat pogingen omverbeteringen aan te brengen, gefaald hebben, met behulp van den Officier van Justitie, plaatsing in een gesticht bewerkstelligen. En ook in de gestichten is de invloed der inspecteurs groot. Te allen tijde hebben zij hier toegang, zij mogen zich op de hoogte stellen van de toestand der patiënten, de inrichting van het gesticht en de door de geneesheren gemaakte aantekeningen aangaande de patiënten, terwijl het personeel verplicht is, hun alle gewenste inlichtingen te verschaffen. Ook de Officier van Justitie heeft niet slechts te allen tijde toegang tot de gestichten in zijn arrondissement, hij is zelfs verplicht minstens éénmaal in de drie maanden ieder van deze gestichten te bezoeken en alle nieuw - i) In de practijk is dit niet zo vanzelf het geval. Vaak wordt de bovenvermelde verplichting nagelaten onder het motief, dat verpleegden slechts „zenuwpatiënten" en geen krankzinnigen zijn. opgenomen patiënten te bezoeken en alle anderen, die zulks wensen, te woord te staan. Op deze wijze blijven de patiënten in de mogelijkheid, hun grieven over vermeende onrechtmatigheden aan hem mede te delen. Het personeel mag op geen enkele wijze zulks verhinderen. Komt, wat hoogst zelden gebeurt, de Officier van Justitie tot de overtuiging dat inderdaad de verpleegde onnodig in het gesticht verblijf houdt, dan kan hij, wanneer hij met den Geneesheer-Directeur niet tot overeenstemming kan komen, de uitspraak vragen aan de arrondissementsrechtbank, die dan beslist over het eventuele ontslag. Doordat de gestichtsbesturen van iedere plaatsing in hun gesticht bericht moeten zenden aan den Officier van Justitie, is deze steeds op de hoogte van de in het gesticht opgenomen patiënten. De verpleegden in een gesticht hebben verder het recht zich schriftelijk te wenden tot den inspecteur, den Officier van Justitie, of tot de hoofden van Departementen. Ook al zijn deze brieven niets anders dan blijken van volslagen verstandsverbijstering, het personeel is niet bevoegd, deze tegen te houden. Wanneer een patiënt in een gesticht is opgenomen is de afdelingsgeneesheer verplicht gedurende de eerste 14 dagen dagelijks aantekeningen aangaande de toestand van den betreffenden patiënt in een bepaald register te maken. Na afloop van deze veertien dagen moeten deze aantekeningen gedurende een half jaar minstens wekelijks en daarna minstens maandelijks gemaakt worden. Bovendien moet binnen 14 dagen na de opneming van den patiënt aan den inspecteur en den Officier van Justitie een verklaring worden gezonden, aangaande de toestand van den patiënt en met vermelding of voortgezette behandeling noodzakelijk of wenselijk is1). Zoals wij reeds hebben medegedeeld, wordt de machtiging tot plaatsen in een krankzinnigengesticht verleend voor de tijd van zes maanden. Is daarna de patiënt nog niet voldoende hersteld, om ontslagen te worden, dan moeten voordat het halve jaar verstreken is, een aantal stukken aan de arrondissementsrechtbank worden overgelegd. Deze stukken zijn: ie. de door den afdelingsgeneesheer gemaakte aantekeningen (dagelijkse en wekelijkse); 2e. een verklaring, ook van den afdelingsgeneesheer, waaruit de noodzakelijkheid of wenselijkheid van voortzetting der verpleging blijkt; 3e. een verzoekschrift \ an den Officier van Justitie, om het verblijf van den patiënt in het gesticht voor de tijd van hoogstens een jaar te verlengen. Doorgaans zal de arrondissementsrechtbank wel bereid zijn, aan dit verzoek van den Officier van Justitie te voldoen, doch zij is bevoegd om zich door één of meer deskundigen te doen voor- ') Bij „in bewaring stelling" door den burgemeester, is gedurende de tijd, dat de patiënt, krachtens deze in bewaring stelling in het gesticht verblijf houdt, geen enkele aantekening vereist. lichten, welke deskundigen den patiënt in of buiten het gesticht mogen observeren. Ook kan de rechtbank den patiënt in het gesticht door één der rechters (rechter-commissaris) of den kantonrechter aan een verhoor laten onderwerpen. Daarbij kunnen ook de leden van het personeel gehoord worden. Men ziet, dat de wetgever het niet aan voorzorgsmaatregelen laat ontbreken. Is dit jaar nu verstreken, dan moet jaarlijks, 8 tot 14 dagen voordat de termijn der machtiging is afgelopen, op dezelfde wijze als boven vermeld, verlenging van het verblijf in het gesticht voor ten hoogste één jaar verleend worden. Niemand verblijft dus langer dan een jaar in een gesticht, zonder dat de arrondissementsrechtbank op de hoogte is gebracht van diens toestand. De Geneesheer-Directeur kan aan iederen patiënt verlof verlenen om het gesticht voor een bepaalde tijd te verlaten. Hij moet echter vooraf overleg plegen met dengene, die de aanvrage tot opneming in het gesticht gedaan heeft. Hun toestemming is niet vereist. Wel moet, indien de patiënt minderjarig is, de voogd, of indien hij onder curatele staat, de curator toestemming verlenen1). Ook bij de justitiepatiënten, dat zijn zij, die door de rechtbank in een gesticht zijn geplaatst, tengevolge van een veroordeling wegens misdrijf, is toestemming van den Officier van Justitie nodig. Vaak wordt het verlof verleend, teneinde zich te kunnen overtuigen, of de patiënt reeds voldoende hersteld is, om zich buiten het gesticht te kunnen handhaven. Een dergelijk verlof kan maanden duren en wordt proefverlof genaamd, tegenover het vacantieverlof, dat verleend wordt aan patiënten, die wel enige tijd buiten het gesticht kunnen verblijven, doch niet geschikt geoordeeld worden, om ontslagen te worden. Het proefverlof heeft tot nut, dat de patiënt, indien hij tijdens het verlof mocht instorten, zonder enige formaliteit weer naar het gesticht teruggebracht kan worden. Het ontslag uit een gesticht wordt verleend door het bestuur van het gesticht, op schriftelijke verklaring van den Geneesheer-Directeur. Dit ontslag wordt verleend, wanneer de verpleging niet langer meer noodzakelijk of wenselijk is. De patiënt behoeft dus niet hersteld te zijn. Het initiatief tot ontslagaanvrage behoeft echter niet van den GeneesheerDirecteur uit te gaan. Ook de patiënt zelf, en de aanvrager, kunnen ontslag verzoeken aan het bestuur van het gesticht. Het bestuur laat zich dan voorlichten door den Geneesheer-Directeur. Heeft deze geen bezwaren, dan wordt het ontslag verleend; zijn deze echter wel aanwezig, dan wordt de afwijzende voorlich- *) Deze bevoegdheid van den curator is niet onbedenkelijk en leidt herhaaldelijk tot misbruik. Vele echtgenoten, die de curatele uitoefenen over hun in een gesticht verpleegde wederhelft en thuis in een onwettige verhouding leven, zijn maar al te zeer geneigd, ieder verlof te weigeren. ting van den Geneesheer-Directeur, benevens het verzoekschrift, aan den Officier van Justitie toegezonden, die dan de beslissing van de rechtbank vraagt. Deze kan direct uitspraak doen, maar ook den patiënt en het gestichtspersoneel horen of ook den patiënt door deskundigen laten onderzoeken. Dit laatste kan zelfs buiten het gesticht geschieden. Van de gelegenheid aan de patiënten geboden, om persoonlijk hun ontslag te verzoeken, wordt slechts een bescheiden gebruik gemaakt. De vrees, dat de gestichtsbesturen overstelpt zouden worden met stapels ongemotiveerde ontslagaanvragen, tegen welk gevaar de wet zelfs voorzieningen heeft getroffen, is gelukkig niet bewaarheid. De inspecteur kan niet persoonlijk ontslag gelasten. Hij is slechts bevoegd, den Officier van Justitie te verzoeken uitspraak aan de arrondissementsrechtbank te vragen. Aan dit verzoek behoort de Officier van Justitite te voldoen. Evenals de opneming, wordt ook het ontslag van een patiënt in een register aangetekend. De verpleegde in een krankzinnigengesticht verliest het beheer over zijn bezittingen. Hij mag deze b.v. niet verkopen, verhuren, of belenen. Ook mag hij geen loon, of pensioen of enig ander geld in ontvangst nemen. Teneinde deze handelingen mogelijk te maken, kan de arrondissementsrechtbank een provisioneel (voorlopige) bewindvoerder benoemen. Dit kan geschieden op voorstel van den patiënt zelf, de familieleden of den Geneesheer-Directeur. De rechtbank verlangt daarvoor een verklaring van den Geneesheer-Directeur, dat de betreffende patiënt op grond van krankzinnigheid verpleegd wordt. De provisioneel bewindvoerder heeft slechts geringe bevoegdheid, bij mag slechts beheren, niet verkopen of kopen; daarvoor heeft hij toestemming van den kantonrechter nodig. Het is daarom vaak noodzakelijk een curator aan te stellen. De curator heeft grotere bevoegdheid dan de provisioneel bewindvoerder. De echtgenote (en natuurlijk ook de echtgenoot) kan zowel tot provisionele bewindvoerster als tot curatrice worden benoemd. Terwijl de provisionele bewindvoering tegelijk met het ontslag uit het gesticht ophoudt (niet tijdens het proefverlof), blijft de curatele ook nadien bestaan. Evenwel kan de onder curatele staande zich te allen tijde tot de rechtbank wenden met het verzoek de curatele weer op te heffen. Wij zullen thans nog enige wettelijke bepalingen bespreken betreffende de oprichting der gestichten. Hiervoor is een „Koninklijke goedkeuring" nodig, d.w.z. toestemming van den minister van Binnenlandse Zaken. Tevens bestaan er voorschriften over de bouw en inrichting, die er zorg voor dragen, dat de patiënten de goede en juiste verpleging krijgen. Tevens is het maximum aantal patiënten en het minimum aantal geneeskundigen door den Minister voor ieder gesticht vastgesteld. Is de gestichtsverpleging in één of ander opzicht onvoldoende bevonden, dan kan de Minister zelfs tot sluiting van het gesticht overgaan, een maatregel, die in de praktijk gelukkig niet behoeft te worden toegepast. De krankzinnigenverpleging brengt kosten mede. Aangezien de meeste patiënten geheel of ten dele armlastig zijn, moet door de één of andere instantie voor de kosten worden zorg gedragen. De krankzinnigenwet wijst hier geen enkele instantie aan, doch verwijst naar de armenwet. Dit heeft het minder aangename gevolg, dat de krankzinnigenverpleging onder „armenzorg" en niet, wat meer te wensen was, onder „volksgezondheid" ressorteert. Een ander gevolg is, dat de gemeentebesturen voor de verpleegkosten aansprakelijk zijn. Het gemeentebestuur kan echter van de naaste verwanten of van de wederhelft, eveneens krachtens de armenwet, deze kosten voor een gedeelte of in haar geheel terugvorderen, ja zelfs laten enkele gemeenten de verwanten meer betalen, dan zij aan verpleegkosten verschuldigd zijn. Het provinciale bestuur daarentegen heeft tot taak zorg te dragen, dat er voor de patiënten, in de provincie woonachtig, gelegenheid tot verpleging aanwezig is. Zij kan dit doen door het bouwen van gestichten (N.-Holland) of door het sluiten van contracten met gestichtsbesturen. Deze gestichten kunnen eigendom zijn van verenigingen, meestal op confessionele grondslag, geestelijke orden, of ook wel het eigendom zijn van een gemeente. Vaak zijn de verhoudingen, door de eeuwen heen gegroeid, uiterst ingewikkeld. Een bijzondere positie neemt Rotterdam in, dat voor een gedeelte van zijn patiënten een eigen gesticht heeft. Hoofdzaak is, dat de provincie voor de gelegenheid tot verpleging moet zorgen. \ aak draagt de provincie nog in de verpleegkosten bij. Het rijk voorziet in de verpleegkosten van patiënten, die niet ten laste van een gemeente komen, b.v. zwervers en krankzinnigen uit het buitenland. In een krankzinnigengesticht mogen uitsluitend krankzinnigen verpleegd worden, die aldaar zijn opgenomen krachtens een vonnis van den rechter. Deze patiënten zijn alle van hun vrijheid beroofd, dat wil zeggen, zij mogen niet vertrekken, wanneer zij dit zouden wensen en iedere verleende vrijheid is slechts een gunst. Een uitzondering vormen de z.g. aangewezen inrichtingen, die ook wel sanatoriumafdelingen, psychiatrische inrichtingen of open afdelingen worden genoemd. Deze aangewezen inrichtingen zijn soms bepaalde gedeelten van een gesticht, soms ook op zich zelf staande klinieken, inrichtingen of woningen, al of niet verbonden aan een gesticht. Zij zijn in wezen geheel gelijk aan een gewoon ziekenhuis; iedere patiënt mag er opgenomen worden zonder enige rechterlijke machtiging en is tevens gerechtigd te vertrekken, wanneer hij hiertoe Timmer, Leerboek 20 de wens te kennen geeft1). In deze aangewezen afdelingen kunnen krankzinnigen, lichte zenuwzieken en lijders aan organische afwijkingen van het zenuwstelsel, verpleegd worden. Niet de aard der psychose bepaalt, of iemand in een open-, dan wel in een gesloten afdeling verpleegd wordt, slechts diegenen, die tegen hun wil verpleegd worden, behoren in de gestichtsafdeling. Voor vele krankzinnigen, die hun ontslag niet eisen, is het vaak een kwestie van toeval of zij in de open-, dan wel in de gestichtsafdeling opgenomen worden. Natuurlijk mag iemand, die niet krankzinnig is, slechts in de aangewezen afdeling verpleegd worden. Het is ook mogelijk, om patiënten uit de gesloten afdeling, wanneer zij niet op ontslag aandringen, met verlof in de aangewezen afdeling te plaatsen. De Officier van Justitie bezoekt de patiënten, die uit vrije wil in de open afdeling verpleegd worden niet, daarentegen heeft de inspecteur wel het recht de open afdelingen te bezoeken. Er bestaat ten slotte nog de mogelijkheid om patiënten uit een gesticht uit te besteden in particuliere woningen, de z.g. gezinsverpleging in gestichtsverband. Het gesticht blijft voor hen verantwoordelijk, er bestaan een aantal wettelijke bepalingen, die deze aangelegenheid nader regelen. Een dergelijke woning, ook al worden er drie krankzinnigen verpleegd, wordt niet beschouwd als een op zich zelf staand krankzinnigengesticht, maar als een onderdeel van het gesticht, vanwaar de patiënten zijn uitbesteed. Resumerende kunnen wij dus zeggen: Wij onderscheiden in de gestichten: A. De aangewezen afdeling, wettelijk gelijk aan een gewoon ziekenhuis en niet uitsluitend bestemd voor de verpleging van geesteszieken. Vele klinieken en sanatoria zijn uitsluitend aangewezen afdeling. B. De gesloten afdeling, waar slechts patiënten na wettelijke machtiging kunnen worden opgenomen en waarbij de persoonlijke vrijheid is verloren gegaan. Voor opneming in een gesloten (gestichts)afdeling is noodzakelijk: A. Een aanvrager, familielid (in rechte lijn, tot in iedere graad van verwantschap, of in de zijlijn tot en met de 3e graad van bloedverwantschap, mannelijk of vrouwelijk, direct of aangehuwd), echtgenoot(e), voogd of curator, benevens de patiënt zelf. B. Een verklaring afgegeven door een bevoegd arts, die niet verbonden is aan het gesticht, waarin de patiënt, krachtens de machtiging zal worden opgenomen, uit welke verklaring de krankzinnigheid blijkt en welke verklaring niet ouder mag zijn dan 7 dagen. C. Een machtiging van den kantonrechter, niet vroeger dan 14 dagen voor de opname afgegeven en % jaar geldend voor de verpleging. Oftewel: A. Een aanvrage door den Officier van Justitie aan den president der arrondissementsrechtbank. x) Uitgezonderd, wanneer hij aldaar ,,in bewaring gesteld" is. B. Een machtiging van den president van de rechtbank, eveneens niet vroeger dan 14 dagen voor de opneming afgegeven en % jaar ge'dig voor de verpleging. Oftewel: Een in bewaring stelling door den burgemeester; dit is een voorlopige beschikking, slechts 3 weken geldig. Oftewel: Een vonnis van de rechtbank, waarbij wegens niet-toerekenings-vatbaarheid voor een misdrijf, plaatsing in een gesticht voor ten hoogste een jaar wordt gelast (justitiepatiënten) (al of niet met daaropvolgende ter-beschikking-stelling krachtens de psychopatenwet). De afdelingsgeneesheer maakt aantekeningen: A. De eerste 14 dagen dagelijks. B. Daarna % jaar wekelijks. C. Verder maandelijks. De verlenging van de machtiging wordt gegeven: A. Na het eerste halve jaar. B. Daarna na ieder jaar. In beide gevallen door de arrondissementsrechtbank. Verlof wordt gegeven door den Geneesheer-Directeur: A. Na overleg met den aanvrager. B. Na toestemming van voogd, curator en voor zover het justitiepatiënten betreft, den Officier van Justitie. Ontslag wordt verleend: A. Door het gestichtsbestuur op advies van den Geneesheer-Directeur, indien I. deze verklaart, dat de verpleging niet meer noodzakelijk of wenselijk is. II. de patiënt zelf of de familieleden ontslag vragen en de Geneesheei-Directeur zich ermede verenigen kan. B. Door den Officier van Justitie, indien deze daartoe termen aanwezig acht en de Geneesheer-Directeur tegen ontslag geen bezwaar heeft. C. Door de arrondissementsrechtbank, indien patiënt zelf, zijn familieleden, of de Officier van Justitie (op eigen initiatief, of handelend op verzoek van den inspecteur) ontslagsaanvrage indient en de Geneesheer-Directeur afwijzend adviseert, en de rechtbank den Geneesheer-Directeur in het ongelijk stelt. De gestichten worden bezocht door: A. Den Officier van Justitie minstens eenmaal in de drie maanden. B. Den inspecteur, wanneer hij dit wenst. HOOFDSTUK VIII DE SOCIALE PSYCHIATRIE de hulpmiddelen bij de verzorging van geestesziekenin de maatschappij door Dr. A. QUERIDO Leider van de Afdeling voor Geestes- en Zenuwzieken van de Gemeentelijke Geneeskundige- en Gezondheidsdienst van Amsterdam. 1. Beginselen der maatschappelijke hulpverleening. Een maatschappelijk noodlijdende is iemand, die niet zelf aan een maatschappelijke behoefte kan voldoen. Deze behoefte kan zeer verschillend zijn: het kan zijn een gebrek aan levensonderhoud, het kan b.v. ook zijn, dat iemand voor de noodzakelijkheid geplaatst wordt, een dokter, vroedvrouw of ziekenhuis te betalen, en dat niet kan; of dat hij in een krankzinnigengesticht of een oude-liedeninrichting moet worden opgenomen. Wanneer deze noodzakelijkheid bestaat — wanneer er dus een nood is, waaraan de betreffende persoon niet kan voldoen — is hij noodlijdend of onvermogend, als hij totaal machteloos is, dit doel te bereiken, en minvermogend, indien hij het zonder hulp van anderen niet bereiken kan. Hij zal dan naar steun en hulp moeten omzien. In de eerste plaats is hij aangewezen op hen, die volgens de wet onderhoudsplichtig zijn, d.w.z. die in zijn noden moeten voorzien, wanneer hij dit zelf niet kan. Onderhoudsplichtig zijn o.a. bloedverwanten in de rechte lijn wederkerig, dus ouders, grootouders enz. moeten kinderen en kleinkinderen onderhouden, doch ook omgekeerd moet het kind voor ouders of grootouders zorgen. De man heeft onderhoudsplicht ten opzichte van de vrouw en ten opzichte van haar ouders. Zijn deze bloedverwanten — die dus wettelijk tot hulp verplicht zijn — niet bij machte, hulp te verlenen, dan moet de on- of minvermogende hulp vragen aan kerkelijke of particuliere instellingen van weldadigheid. Krijgt hij ook hier geen hulp — van de kerkelijke instellingen niet, omdat hij niet tot een kerkgenootschap behoort, van de particulieren niet, omdat zijn geval, zijn bijzondere nood, niet door deze instellingen gelenigd wordt, — dan moet hij zich tot de overheid wenden. De ondersteuning van de armen, zoals deze categorie genoemd wordt, is geregeld in de Armenwet (1912). Uitdrukkelijk is in Art. 28 bepaald, dat onder- steuning slechts verleend wordt, als degenen, die daartoe bij de wet verplicht zijn, benevens kerkelijke of particuliere instellingen deze ondersteuning niet verstrekken, hoewel een verzoek daartoe gedaan moet zijn. Het karakter der overheidsondersteuning is subsidiair, d.w.z. komt pas in de laatste plaats. De wijze, waarop overheidssteun wordt verleend, wordt in Art. 29 vastgelegd. Deze steun moet, indien mogelijk, de arme wederom in staat stellen, in het onderhoud van zich en zijn gezin te voorzien. Slechts wanneer blijkt, dat de aanvrager niet uit de toestand van armlastigheid kan worden opgeheven, moet de steun de grens van het voor het levensonderhoud noodzakelijke niet overschrijden. Er wordt dus een verschil gemaakt tussen hen, die reclasseerbaar zijn, de z.g. „opheffingsgevallen" en de „paupers", hen, van wie men aanneemt, dat zij toch niet meer voor zich zelf kunnen zorgen. Aangenomen wordt dus, dat de hulpverlening niet automatisch moet zijn, maar individueel en dat het van belang is, de mensen weer op eigen benen te zetten. Door leken wordt gewoonlijk aangenomen, dat overheidssteun door de gemeente verstrekt wordt. Dit is niet zo, de steun wordt verstrekt door de z.g. burgerlijke instelling voor Maatschappelijk Hulpbetoon. Dit is een overblijfsel van vroegere tijden, toen de „bedeling" werd uitgeoefend door een zelfstandig lichaam uit de burgerij met eigen geldmiddelen. Thans bestaat dit lichaam nog wel in feite, maar is meestal zeer nauw met de gemeentelijke organisatie verbonden. Zo benoemt in een grote stad b.v. het gemeentebestuur een Directeur van Maatschappelijk Hulpbetoon, die dan tevens in het bestuur van de Burgerlijke Instelling zit, terwijl de geldmiddelen der instelling vrijwel geheel als subsidie uit de gemeentekas komen. Ook het onderzoekings- en controleapparaat van de instelling bestaat uit gemeente-ambtenaren. Ook stelt de gemeenteraad de reglementen vast, volgens welke de burgerlijke instelling de ondersteuning zal uitoefenen. Wanneer een verzoek om steun door het bestuur van een burgerlijke instelling wordt afgewezen, heeft de vrager geen mogelijkheid van beroep (Art. 30). Terwijl wat betreft de voorziening in het noodzakelijk levensonderhoud er dus een tussenschakel is tussen gemeentebestuur en de arme, is dit, wat betreft de geneeskundige verzorging, niet zo. Hier moet de gemeente zelf voorzien in de genees-, heel- en verloskundige behandeling (Art. 33). Dit leidt tot instelling van gemeente-artsen en gemeente-vroedvrouwen, ambtenaren, die dus door de gemeente worden betaald ten einde onvermogenden te verzorgen. Wat betreft de ziekenhuisverpleging sluit dikwijls een gemeente een contract met een particulier ziekenhuis, soms ook exploiteert zij zelf ziekenhuizen, waarin onvermogenden voor niets, minvermogenden tegen verminderd tarief worden behandeld. De zorg voor de krankzinnigen is ook uitdrukkelijk aan de gemeenten opgedragen (Art. 39)1). Zij kan hiertoe ook een eigen gesticht exploiteren („Maasoord" van de gemeente Rotterdam, „Endegeest" van de gemeente Leiden) ter verpleging van haar armlastige patiënten, of ook aan particuliere gestichten de verpleegkosten per patiënt vergoeden. Dit zijn dus voorbeelden van directe ondersteuning door de gemeentelijke overheid. Wij hebben reeds vermeld, dat een ander soort ondersteuning, n.1. de voorziening in het noodzakelijk levensonderhoud, indirect door de overheid n.1. door de burgerlijke instelling van maatschappelijk hulpbetoon, geschiedt. Vervolgens zijn er de z.g. bijzondere of particuliere instellingen. Dit zijn door liefdadige personen opgerichte verenigingen, die ten doel hebben armoede in het algemeen of één of andere bijzodere nood te bestrijden. Ik noem b.v. „Liefdadigheid naar Vermogen", de Afdeling Maatschappelijk Werk der „Independent Order of Odd Fellows" en de Commissie voor Sociale Arbeid van de „Ancient Order of Foresters" als voorbeelden van instellingen, die in het algemeen armoede willen bestrijden, en (om maar een greep te doen) als voorbeeld van een vereniging, die een bijzondere nood wil lenigen „Eva's Hulpbetoon", die steun verschaft aan ontslagen verpleegden uit het Instituut voor Onderwijs aan Blinden te Hilversum. De wijze waarop deze verenigingen hun arbeid kiezen, kan zeer verschillend zijn; zij kunnen zich beperken tot het geven van raad; tot het geven van ondersteuning in geld of in natura; het geven van voorschotten (renteloos); het verplegen van kinderen; het geven van onderdak (Hulp voor Onbehuisden te Amsterdam). Ten slotte hebben wij, naast de gemeentelijke, half-gemeentelijke en particuliere, de kerkelijke ondersteuningslichamen. Wat de Protestantse kerken betreft, zijn deze hoofdzakelijk diakonaal; de diakenen in iedere kerkelijke gemeente regelen de armenzorg onder hun lidmaten. Zij kunnen worden gesteund in natura of met geld, kunnen worden verpleegd in hofjes (zie later) of in oude-lieden- en weeshuizen; soms ook worden wijkverplegingen in stand gehouden of gesubsidieerd. Het bestek van dit boek laat niet toe, de vele variaties die er in de verschillende Protestantskerkelijke groepen bestaan, te beschrijven. In de Rooms Katholieke Kerk is de armenzorg zodanig geregeld dat verschillende parochies een Parochiaal Armbestuur hebben, dat aan den bisschop onderworpen is. Deze Armbesturen trachten het lichamelijk en zedelijk welzijn van de armen in hun gebied te bevorderen. De samenwerking tussen al deze instellingen — die in Nederland vele duizenden bedragen — wordt geregeld door de Armenraad, die in Art. 41 en ') Krankzinnigen komen ten laste van de gemeenten, waar zij gedomicilieerd zijn, armen moeten om steun vragen in de gemeente, waar zij zich bevinden. volgende van de Armenwet wordt genoemd. Deze kan — doch behoeft niet — in elke gemeente worden opgericht. De secretaris is rijksambtenaar. De verschillende instellingen van weldadigheid kunnen een lid in de Armenraad afvaardigen. Gezamenlijk kan dan de armenzorg worden georganiseerd. Het doel is een centraal lichaam te scheppen, ten einde o.a. dubbel onderzoek en dubbele ondersteuning uit te sluiten. De Armenraad houdt een centraal archief omtrent de personen, die om steun aankloppen, stelt een onderzoek in naar hen, die gesteund wensen te worden, bespreekt gemeenschappelijke belangen en bevordert een goede armenverzorging in zijn ambtsgebied door het beramen van gemeenschappelijke maatregelen. Het is, zoals Everts opmerkt1) dus eigenlijk een soort parlement der plaatselijke armenzorg in een gemeente. De armenraad pleegt ook te waarschuwen (door een mededeling in de courant) tegen oncredietwaardige personen en oplichters, die trachten hun medeburgers te schaden door verkapte bedelarij. Slechts in zeer bijzondere omstandigheden geschiedt de hulpverlening niet door een der hiervoor genoemde lichamen. Wanneer b.v. een krankzinnige geen aanwijsbare woonplaats binnen het Rijk heeft, worden de verpleegkosten niet door een gemeente voldaan (want er is geen gemeente, die daarvoor aansprakelijk te stellen is) doch door het Rijk. Ook wanneer er tijdelijk steun moet worden verleend tengevolge van een algemene ramp, verleent het Rijk medewerking. Dit gebeurt b.v. bij een overstroming, maar ook bij de werkeloosheid tengevolge van een algemene economische crisis. Dit moet men goed onderscheiden. Als iemand niet werkt, omdat hij ziek is of ten gevolge van ouderdom zijn werk verloren heeft, is hij een arme, en moet hij door een kerkelijke, particuliere, of burgerlijke instelling gesteund worden. Werkt hij niet, omdat in zijn bedrijf tengevolge van de economische crisis geen werk te krijgen is, dan is hij het slachtoffer van een ramp, een crisis-werkloze. Hoe komt deze man nu aan zijn levensonderhoud ? Als hij lid is van een vakvereniging, dan heet hij „georganiseerd", en krijgt hij eerst gedurende enige weken een uitkering uit de kas van die vereniging. Dat is een soort werkloosheidsverzekering, waarvoor hij tijdens zijn werkperiode heeft betaald. Na een aantal weken houdt dit op; hij heet dan „uitgetrokken"; heeft hij nog geen werk, dan krijgt hij „crisissteun', die gedeeltelijk door het Rijk, gedeeltelijk door de gemeente wordt betaald. Na enige tijd wordt hij „dubbel-uitgetrokken", hij krijgt dan nog steeds uitkering uit dezelfde bronnen, maar deze wordt iets lager. Ook ongeorganiseerden, die dus geen lid van een vakvereniging zijn, krijgen deze uitkering. 1) Gids voor Maatschappelijk Hulpbetoon in Nederland, 1933. De Minister moet verklaren, welke bedrijven onder de crisisregeling vallen, dus welke arbeiders niet als armlastig, doch als crisis-werklozen moeten worden aangemerkt. In de praktijk maakt het voor de ondersteunden groot verschil, of zij als crisis-werklozen dan wel als armlastigen gelden. Hun uitkering is hoger, zij moeten zich geregeld bij de arbeidsbeurs melden, kunnen worden opgeroepen voor de Werkverschaffing, terwijl een stelsel van controle-maatregelen (stempelen) op hen wordt toegepast. De regeling geldt alleen voor valide arbeiders. Invaliden komen onder de armenzorg. Hoewel deze korte mededelingen betreffende de betekenis van de armenwet, niet tot de eigenlijke krankzinnigenverpleging zijn te rekenen, is enige kennis hieraangaande nochtans voor de verplegenden, die zich in het bijzonder met sociale zorg bezig houden, onontbeerlijk. In de gezinnen, waarin hun hulp en toezicht nodig is, zullen begrijpelijkerwijze vaak ook financiële moeilijkheden te overwinnen zijn. Hoewel het onmogelijk is, om in enige bladzijden iemand wegwijs te maken in alle kronkelwegen der sociale steunmaatregelen, is het toch wel dienstig hier enige schematische uiteenzettingen ter oriëntering ten beste te geven. 2. Geestelijke volksgezondheid; de grote lijnen. De beweging voor Geestelijke Volksgezondheid (geestelijke hygiëne) is uit Amerika tot ons gekomen. In 1908 is uit een zeer onaanzienlijk begin deze merkwaardige stroming ontstaan, die ook in Nederland tot de uitwerking van menig vruchtbaar denkbeeld heeft geleid. Het begin was, dat een patiënt drie jaar in een gesticht voor geesteszieken verpleegd was geworden en, daaruit ontslagen, zijn ervaringen te boek stelde en, niet beschaamd door het feit, dat hij geestesziek geweest was, zijn mening over de behandeling en de middelen om die te verbeteren op ruime schaal propageerde. Het boek, dat een zeer grote opgang maakte, heet ,,A Mind that found itself"; de schrijver is Clifford W. Beers, thans Secretaris-Generaal van de Internationale Bond ter bevordering der Geestelijke Hygiëne. Oorspronkelijk was het streven van Beers en de zijnen erop gericht, het lot van patiënten in de gestichten te verbeteren. Naarmate hij meer doktoren en andere wetenschappelijk gevormden voor zijn doel wist te winnen, kreeg dit streven een meer principieel karakter. Naast de behandeling heeft vooral de sociale kant van het vraagstuk grote aandacht getrokken. Dat komt, omdat men op het gebied der geesteszieken evenzeer als b.v. op het gebied der besmettelijke ziekten, heeft ingezien, dat voorkomen belangrijker is dan genezen. En het voorkomen van ziekten is nooit een vraagstuk van individuen, doch van maatschappelijke verhoudingen. Om dit nog even met een voorbeeld toe te lichten: men kan individuele lijders aan tuberculose genezen door hen een bepaalde behandeling te doen ondergaan, door hen in gunstige omstandigheden te brengen, rust te geven, doelmatig te voeden, in een goed klimaat te brengen e.d. Zolang er lijders aan deze ziekte zijn, is dit belangrijk en goed werk. Maar belangrijker is, de ziekte te voorkomen, niet alleen belangrijker voor de mensen, maar voor de gehele maatschappij. Dit kan men bereiken door de mensen voor te lichten, hen te leren, hoe zij hygiënisch kunnen leven; maar tevens — en hier komt het maatschappelijk probleem — moet men hen in de gelegenheid stellen, de hygiënische raadgevingen ook te verwerkelijken. Zorg voor badinrichtingen, speelplaatsen, ruime, frisse scholen, goede luchtige woningen, bestrijding van armoede, zuigelingenzorg, dit zijn alle middelen, die niet individueel doch sociaal moeten worden toegepast, en die tot voorkoming van ziekte — in ons voorbeeld: tuberculose leiden. Zo heeft de geestelijke hygiëne zich dus in de eerste plaats bezig te houden met het voorkomen van geestelijke afwijkingen, en daarnaast met het bevorderen van een snelle en doelmatige behandeling van hen, die ziek zijn. Deze beweging is ver buiten de oorspronkelijke en enge grenzen gegroeid, en thans is er welhaast geen terrein, waarop zij zich niet beweegt. Van begin af heeft het kind steeds een voorname plaats in haar belangstelling gehad. Bij het bestuderen van geestesziekten komt men tot de overtuiging, dat in vele gevallen de oorzaken in de kinderjaren moeten liggen. Een groot aantal patiënten moet de strijd om het bestaan later opgeven tengevolge van ernstige psychische beschadigingen, die zij bij hun opvoeding hebben ondergaan. Hier moet dus getracht worden, geringe afwijkingen, die zich in de ontwikkeling van het kind voordoen, zo spoedig mogelijk te behandelen, zodat zij later geen schade meer kunnen veroorzaken, en bovendien de ouders voor te lichten, hoe zij de opvoedingsmoeilijkheden, die zij met hun kinderen ondervinden, tegemoet kunnen komen. Hiernaast staat dan de voorlichting voor allen, die met de opgroeiende jeugd uit hoofde van hun beroep te doen hebben, (onderwijzers, ambtenaren aan opvoedingsinrichtingen, enz.) het geven van advies aan allen, die maatregelen ten behoeve van jeugdige personen moeten nemen (kinderpolitie, voogdijraad, kinderrechter). De lichamen, die deze taak op zich hebben genomen, zijn de medischopvoedkundige bureaux. De oorspronkelijke, Amerikaanse naam is „Child guidance clinic"1). Deze is veel gelukkiger dan de Nederlandse naam: medisch-opvoedkundig bureau, of, i) „Clinic" betekent niet „kliniek", maar gelegenheid voor lopende behandeling. „Guidance" is „leiding", dus wat in Nederland polikliniek genoemd wordt. nog ongelukkiger, consultatie-bureau voor moeilijke kinderen. Wat deze laatste naam betreft, het zijn zeker niet alleen lastige of stoute kinderen, die op zo'n bureau behoren, maar ook kinderen, die ten gevolge van verkeerde toestanden in het gezin of door opvoedingsfouten der ouders ontwikkelingsstoornissen vertonen. In Nederland bestaat het oudste dezer bureaux nu bijna tien jaar. Thans zijn in alle grote en de meeste middelgrote steden dergelijke bureaux. Zij zijn door particulier intitiatief opgericht en worden door verenigingen in stand gehouden. Aan een dergelijk bureau werken één of meer psychiaters, die zich speciaal op kinderproblemen hebben toegelegd, samen met maatschappelijke werksters. Bovendien is er meestal een kinderarts aan verbonden voor het controleren \an de lichamelijke toestand. De gevallen onderscheiden zich meestal in z.g. ad\ ies- en behandelingsgevallen. De eerste worden nauwkeurig onderzocht, ten einde een andere instantie voor te lichten, wat er met het kind gebeuren moet, b.v. in welke inrichting het kan worden opgenomen, wat voor maatregel de kinderrechter met de meeste vrucht zal kunnen toepassen, e.d. De tweede soort is veel tijdrovender; men spoort de oorzaak van het afwijkende gedrag op. De klachten kunnen zeer veelvormig zijn, b.v. brutaal of onhandelbaar zijn, bedwateren, stelen, zwerven, angsten, doodsgedachten, onanie, slecht leren. Daarna tracht men het gestoorde evenwicht weer te herstellen: enerzijds door behandeling van het kind, anderzijds door beïnvloeding der ouders. Hiernaast behoort van deze bureaux een propagandistische invloed uit te gaan, ten einde grotere groepen beroepsopvoeders zoals b.v. onderwijzers op de hoogte te brengen van de moderne kinderpsychologie. Deze bureaux ontlenen hun bestaansrecht aan dezelfde overwegingen als de bureaux voor zuigelingen en kleuters. Hoewel de ouders de natuurlijke opvoeders zijn, blijkt het, dat zij, ook bij de geestelijke zorg voor hun kinderen, voorlichting en leiding behoeven. Zo is ook niet ieder, die kinderen heeft, alleen uit hoofde daarvan geschikt, om dit kind tot een evenwichtig en tegen het leven bestand mensch te maken — de talloze mislukkingen bewijzen dit overtuigend. Ook hier is dus leiding, voorlichting en goede raad van deskundigen nodig. Naast dit zeer belangrijke terrein, waar dus behandeling en voorkoming elkaar raken, houdt de geestelijke hygiëne zich met opvoedingsproblemen in wijdere zin bezig. Talrijke gebieden worden bestudeerd in verband met de vraag, hoe deze het opgroeiende individu in zijn geestelijke ontwikkeling beïnvloeden. Ik noem b.v. het vraagstuk van de sexuele voorlichting en van de sexuele hygiëne, bioscoop, sport, spel, courant (sensatiepers!), de jeugdvereniging, de co-educatie, het inrichten van het leerprogramma der scholen en het vraagstuk van het schiften der leerlingen met bijzondere begaafdheden. Zeer begaafde kinderen en leerlingen, die minder dan normale aanleg hebben, zouden beter en speciaal voor hen aangepast onderwijs kunnen krijgen. Ook de voorlichting bij de beroepskeus, het zorgen dat de juiste man op de juiste plaats komt, is geestelijk hygiënisch werk van de eerste rang. Het psychotechnisch laboratorium waar speciale bekwaamheden kunnen worden opgespoord, bewijst hierbij goede diensten. Wanneer wij ons nu tot de geestelijke hygiëne voor volwassenen wenden, moeten in de eerste plaats die pogingen worden genoemd, die zuiver op preventie, op voorkoming, zijn gericht. Van een aantal geesteszieken zijn ons de oorzaken tot nu toe ten enemale onbekend, deze kunnen dus niet onder dit pogen vallen. Maar van twee groepen weten wij de oorzaken nauwkeurig; deze zijn het alcoholisme en de geslachtsziekten. De bestrijding van het alcoholisme vindt men in dit boek besproken in het hoofdstuk over de alcoholpsychosen, de bestrijding der geslachtsziekten is niet door psychiaters ter hand genomen en geschiedt ook meestal niet uit geestelijk-hygiënische overwegingen; dat bij een vermindering der lues ook de dementia paralytica zal verminderen is een gelukkige omstandigheid; de organisatie ligt echter geheel buiten geestelijkhygiënisch gebied. Wel behoort hiertoe de voorlichting, ook van ouderen, die speciaal gevaar lopen (soldaten, matrozen, alleen wonende jonge mannen). Deze pogingen staan nog in het allereerste begin. Aangezien een aantal geestesziekten erfelijk zijn, behoren ook de vraagstukken der eugenetiek (de bevordering van een gezond nageslacht) tot dit gebied. Hiervoor is in de eerste plaats nodig een diepgaande studie der erfelijkheidsleer en de wijze, waarop geestesziekten zich in het nageslacht openbaren. Een verdere stap is het onderzoek voor het huwelijk, waarbij dan mensen, wier samenstelling der erffactoren reden geven om te vermoeden, dat de kans op geestesziekte bij hun nageslacht groot is, het huwelijk ontraden moet worden. \ eel te verwachten is hiervan niet. Weer een stap verder is het onvruchtbaar maken (steriliseren) van hen, van wie het zeker is, dat zij zeer ongunstige erffactoren bezitten, zodat hun kans op abnormale nakomelingen zeer groot is. Dit laatste is in Nederland thans nog in het stadium van theoretische discussie, daar de deskundigen van mening zijn, dat de zo even genoemde zekerheid bij de huidige stand der wetenschap vrijwel nooit aanwezig kan zijn. Hierbij komen dan de morele en godsdienstige overwegingen omtrent het al of niet veroorloofd zijn van een dergelijke operatie. Van het gebied der preventie afstappende, komen wij thans op het bevorderen van de behandeling der geesteszieken. Naast de verbetering der instellingen (arbeidstherapie!) wordt de opleiding der verpleegkrachten in de sfeer der geestelijke hygiëne getrokken. Verder bestaat dit pogen in het bevorderen van maatregelen op wettelijk gebied, waardoor de hinderpalen, aan de opneming van een geesteszieke gesteld, uit de weg geruimd worden. Deze hinderpalen kunnen gedeeltelijk juridisch zijn (omslachtige formaliteiten, aan een opneming in een gesticht verbonden) gedeeltelijk financieel (de verplichting van de overheid, verpleeggelden beschikbaar te stellen, niet alleen voor ernstige krankzinnigen, maar ook voor andere zenuwzieken in een vroeg stadium). De studie van de geesteszieken en hun behandeling is in ons land voldoende georganiseerd aan de Universiteiten. In andere landen worden soms door de verenigingen voor geestelijke hygiëne fondsen voor speciale onderzoekingen beschikbaar gesteld. I en slotte komen wij dan tot de grote groep der maatregelen, die de verhouding patiënt-maatschappij tracht te regelen. Dit vatten wij samen als de Vooren Nazorg. De ervaring leert, dat bij de meeste geesteszieken een wisselwerking bestaat tussen hun afwijking en hun omstandigheden. Door deze laatste te beïnvloeden, kunnen wij ook de ziekte beïnvloeden. In de eerste plaats is het heel dikwijls nodig, de familie te leren, hoe met den patiënt om te gaan. In een milieu dat den patiënt vreest, hem misleidt, verwaarloost, dat geduld of toewijding mist, of dat de symptomen van zijn ziekte miskent, ziet men de ziekte verergeren. Verder is het nodig, den patiënt, indien enigszins mogelijk, onder dragelijke maatschappelijke omstandigheden te brengen: hem geregeld te laten werken, zijn armoede te verlichten, hem een woning te verschaffen, die zijn ziekte niet ongunstig beïnvloedt (een hooggelegen woning voor den epilepticus, veel buren om iemand die hallucineert, zijn niet wenselijk). Dit alles is sociaal werk, dat echter van een psychiatrische gezichtshoek uit moet worden gedaan. Blijft het achterwege, dan is de patiënt in de maatschappij niet in evenwicht te houden en dreigt ontsporing. Ook het bevorderen van werkgelegenheid en de materiële steun aan den ontslagen patiënt behoort tot dit soort werk. In de laatste jaren is de noodzakelijkheid, ontslagen gestichtspatiënten en ook hen, die in min of meer sterke mate uit hun evenwicht geraakt zijn, maatschappelijk verder te helpen, sterk naar voren gekomen; maar toch zijn deze denkbeelden reeds veel vroeger geuit en gedeeltelijk ook in praktijk gebracht. Reeds in 1860 werd van regeringswege getracht, aan de verschillende krankzinnigengestichten z.g. patronaten te verbinden, „ten einde de belangen van herstelde, behoeftige krankzinnigen te behartigen, en deze te leiden en te ondersteunen". De meeste dezer patronaten zijn thans weer verdwenen; echter be- staat nog het Noord-Hollandse (gevestigd te Amsterdam), het Patronaat te Delft,' verbonden aan het St. Joris-gasthuis aldaar, en het Friese patronaat, gevestigd te Franeker. Deze bestaande patronaten worden op het ogenblik hoofdzakelijk gebruikt door de verenigingen van Voor- en Nazorg, die hun taak hebben overgenomen. Het is niet eenvoudig, in dit samenstel van zeer veelvormige organen de weg te vinden. De eigenlijke z.g. buitendiensten, die zich dus speciaal met de geesteszieken in de maatschappij en hun maatschappelijke belangen bezig houden, heb ik in het volgende hoofdstuk genoemd. Met de geestelijke hygiëne — dus een meer algemeen terrein — houden zich de volgende organisaties bezig: de Nederlandse, de Gereformeerde, de Nederlands Hervormde Vereniging voor Geestelijke Volksgezondheid en de R.K. Charitatieve Vereniging voor Geestelijke Volksgezondheid. Deze zijn saamgebracht in een Nationale Federatie. Zij treden hoofdzakelijk propagandistisch op door het beleggen van vergaderingen, het houden van congressen en daarnaast ook als voorlichtings- en studie-lichamen door het organiseren van cursussen, het verspreiden van geschriften, enz. Apart moet in dit verband nog genoemd worden het Antonia Wilhelmina Fonds. Het is gesticht uit de nalatenschap van het echtpaar Van Deventer, wijlen den Inspecteur van het Staatstoezicht op Krankzinnigen en diens vrouw, en heeft als doel de bevordering van gezinsverpleging van geesteszieken in de meest uitgebreide zin. Dit geschiedt door het beleggen van jaarlijkse conferenties met een aantal genodigden, waarop dan enige speciale onderwerpen, de verpleging en de sociale vraagstukken van geesteszieken rakende, worden behandeld; het is dus hoofdzakelijk een studie-orgaan. Ten slotte vermeld ik nog de Nederlandse Vereniging tot bevordering van den Arbeid voor Onvolwaardige Arbeidskrachten (A.V.O.). Deze vereniging wil de arbeid van allerlei soort onvolwaardigen — dus ook van geestelijk gestoorden — bevorderen. Naast het organiseren van arbeidsbemiddeling bestudeert zij ook de vraagstukken van vakopleiding, vakomvorming, beroepskeus, nazorg, steun. Zij is nauw verbonden met de staatscommissie voor Onvolwaardige Arbeidskrachten. Tot nu toe is de tijd niet gunstig geweest, om de practische ontplooiing van de vereniging mogelijk te maken. 3. Geestelijke volksgezondheid: de psychiatrische voor- en nazorg. Reeds in het vorige hoofdstuk wees ik erop, dat het nodig is, zich ook in de maatschappij intensief met de geesteszieken te bemoeien. Bij onvermogenden wordt iedere ziekte, ook een lichamelijke, tot een maatschappelijk probleem. De noodzakelijke hulp — hetzij als verpleging, hetzij als opneming in een ziekenhuis kan niet door patiënt of zijn familie verleend worden, en moet dus van buiten komen. Deze hulp kan van overheidswege komen b.v. door het betalen van de verpleegkosten, of van particulieren, b.v. door het organiseren van een wijkverpleging. Bij geesteszieken zijn de problemen van den lijder en zijn omstandigheden nog veel nauwer dooreengevlochten. De uitingen der ziekte kunnen bij verschillende lijders aan dezelfde aandoening uitermate verschillend zijn; deze uitingen worden bepaald, behalve door de ziekteoorzaak, door de opvoeding, beschaving, het milieu van den patiënt. Alles, wat hij in zijn vroegere leven heeft meegemaakt, wordt in zijn ziekte verdisconteerd; vandaar ook, dat bij geestesziekten het maatschappelijke en het individueel-pathologische niet te scheiden zijn. Wij zien dus, dat de uitingen zich wijzigen, naarmate de omstandigheden anders zijn. Een dement oudje b.v. is angstig, gespannen, wantrouwend in een milieu, waar hij niet gewenst is. Een epilepticus is dreigend en prikkelbaar, als hij weet, dat hij gevreesd wordt. Ook bij schizophrenen, die, naar men meent, zo onaandoenlijk zijn voor hetgeen zij ervaren, is het van het grootste belang, hoe de omgeving hen tegemoet treedt. Door te trachten, de omstandigheden van den patiënt zo gunstig mogelijk te maken, kan men de uitingen van zijn ziekte beïnvloeden. De voorbeelden liggen voor het grijpen. Een zwakzinnige jongen voelt zijn minderwaardigheid; zijn broers en zusters werken, verdienen geld, gaan uit, zijn misschien verloofd. Alleen hij brengt niets in; hij voelt zich de verschoppeling, meent, dat hij zijn ouders tot last is, die hem dit ook misschien wel hebben laten merken. Hij tracht zijn gevoel van minderwaardigheid te bedekken door een grote mond, eist van zijn ouders wat hij zelf niet verdienen kan, of steelt. Het komt tot vechtpartijen, want hij brutaliseert zijn oude moeder, wat de anderen weer niet verdragen. Wanneer het gelukt, dezen jongen aan behoorlijk werk te helpen, zodat hij geregelde bezigheden heeft en ook nog het gevoel heeft, dat hij wat waard is, zijn de moeilijkheden van de baan. Een patiënt, die uit het gesticht ontslagen wordt, moet meestal niet ineens voor alle problemen en eisen van de maatschappij gezet worden. Hoe zal het evenwicht thuis zijn ? Zullen zijn kinderen hem nog respecteren, nu hij officieel zenuwpatiënt geweest is ? Moet hij zich direct weer aan de controle-maatregelen van maatschappelijk hulpbetoon onderwerpen, gaan stempelen, in de rij staan voor zijn geld ? Hij wil weer werk gaan zoeken, maar zijn gereedschap is ondertussen verkocht of bedorven. Zijn enige paar schoenen heeft hij in het gesticht versleten, hoe moet dat nu ? Zijn patroon zou hem misschien wel weer terug willen nemen, maar hij heeft geen behoorlijk pak om zich te presenteren. De ontslagen vrouw staat ineens weer voor de volle taak van het huishouden, moet weer koken, wassen, boenen, het huishoudgeld beheren; schiet zij te kort dan denkt zij met schrik, dat de resten der geestesziekte haar nog parten spelen. Zo valt de volle maatschappelijke last weer op den patiënt, die tot nu toe in het gesticht niet besefte, hoezeer hij beschermd was tegen al deze invloeden. Een bijzondere invloed heeft de economische crisis op onze patiënten; enerzijds maakt deze de handhaving in de maatschappij moeilijker, anderzijds wordt er het herstel na ontslag uit het gesticht ook door geremd. Het is in het algemeen onjuist, om te menen, dat de economische nood op zich zelf tot zenuwziekte leiden kan. Wel vindt men, dat, wanneer mensen gedurende zeer lange tijd aan een slopende armoede zijn blootgesteld, hun gehele psyche eigenaardige veranderingen kan gaan vertonen. Zij stompen geestelijk af, hebben nergens meer belangstelling voor, verliezen alle verantwoordelijkheidsgevoel, verwaarlozen zich zelf en hun gezin, kortom, het lijken op het eerste gezicht lijders aan dementia praecox. Maar de voorgeschiedenis leert, dat van deze aandoening geen sprake kan zijn; dit syndroom heb ik „vervalpsychose" genoemd. Men ziet het echter zelden, en uitsluitend in geheel gepauperiseerde milieu's, en overigens veroorzaakt de economische crisis geen zenuwziekte. Toch heeft de materiële nood een zeer belangrijke invloed, omdat lieden, die reeds enigermate onevenwichtig waren, door hun plotselinge, maatschappelijke hulpbehoevendheid geheel uit hun evenwicht gestoten kunnen worden. In de jaren 1933—'35, toen zeer velen zich tot de overheid om steun moesten wenden, zagen wij dit dikwijls. Sommigen verkeerden in een uitgesproken angsttoestand. Velen vertoonden slaapstoornissen, hetzij slapeloosheid, hetzij een overgrote slaapbehoefte (hetzelfde werd ook in de wereldoorlog waargenomen). Opvallend was ook de onrust bij vele mannen, die plotseling uit hun gewone werk-routine waren gerukt. Velen liepen uren lang doelloos door de stad. Grote prikkelbaarheid, soms met aggressiviteit of met neiging tot alcoholmisbruik kwam voor. Hoewel het volkomen uitgesloten is, dat een der grote psychosen tengevolge van materiele nood ontstaat, is het wel mogelijk, dat zij dientengevolge naar voren komen en voor het eerst als zodanig herkend worden. Een rustige lijder aan dementia praecox b.v. leefde steeds met zijn moeder, die hem van haar pensioen onderhield. Nu overlijdt de moeder. Wat moet er met den patiënt gebeuren ? Hij kan niet voor zich zelf opkomen, ziet geen kans om zich tot de organen van hulpverlening te wenden, blijft in een soort stupor in zijn vertrouwde woning, tot hij dreigt van honger en vervuiling om te komen. Een toevallijder kon zich als zelfstandig schoenmakersbaasje met zijn gezin staande houden. Tengevolge van de crisis raakt hij zijn klanten kwijt, zijn inkomsten verminderen, hij moet naar de steun. De prikkelbare, driftige man, toch steeds op de rand van de explosie, wordt mateloos geïrriteerd door het onderzoek van den ambtenaar; hij wordt ongeduldig, als de hulp niet gauw genoeg komt. Hij maakt een scène op het kantoor en raakt in conflict met de politie, zijn toevallen nemen toe. Deze voorbeelden zijn tot in het oneindige te vermenigvuldigen. Zij bewijzen hoe economische nood en geestelijke afwijkingen in hun uitingen vervlochten zijn. Uit het voorgaande is het, naar ik hoop, duidelijk geworden, dat, willen wij onze patiënten in staat stellen, zich maatschappelijk te handhaven, hun een uitgebreid apparaat voor maatschappelijke hulpverlening ten dienste moet staan. Dit zijn de organen van voor- en nazorg, zoals die in een aantal plaatsen in ons land thans in werking zijn. In de eerste plaats noem ik de Centrale Vereniging ter behartiging van de maatschappelijke belangen van Zenuw- en Zielszieken. Deze vereniging is gevestigd te Amsterdam, doch bestrijkt het gehele land; in een aantal plaatsen zijn correspondentschappen gevestigd, terwijl men zich ook tot het centrale bureau kan wenden (Prinsengracht 717) tot het verkrijgen van advies, eventueel ook van materiële hulp. Deze vereniging geeft raad, op welke wijze men de verzorging van een geesteszieke het best kan bevorderen, adviseert omtrent de meest geschikte inrichting voor een bepaalde soort geestelijk afwijkenden; bemiddelt wanneer toezicht nodig is (b.v. via de wijkzuster); wijst de bronnen aan, waar finantiële steun te verkrijgen is en springt zo nodig ook zelf bij. De andere voor- en nazorg-organisaties hebben een meer lokaal karakter. Provinciaal is de Dienst der Geestelijke Volksgezondheid in de Provincie Noord-Brabant. Alle takken van geestelijke volksgezondheid (nazorg voor krankzinnigen, Buitengewoon Onderwijs, zorg voor moeilijke kinderen) zijn hierin verenigd. De provincie geeft een belangrijke subsidie. Er zijn zeven consultatiebureaux, geleid door een psychiater die door een maatschappelijke werkster wordt bijgestaan. Kinderartsen, een sociaal-paedagoog en een districts-huisbezoekster der kinderhygiëne werken mede. Op verschillende dagen wordt spreekuur gehouden in Tilburg, Eindhoven, Breda, Oss, Roosendaal, Helmond en Den Bosch. De plaatselijke Wit-Gele Kruisverenigingen werken zeer nauw met deze organisatie samen. In verschillende andere provincies heeft het Groene Kruis een dergelijke taak op zich genomen. Zuid-Holland b.v. is verdeeld in drie districten, ieder met een psychiater aan het hoofd, die hier de voor- en nazorg uitoefent. Naast deze provinciale-, of districts-organisatie treffen wij een aantal gestichten aan, die zelf de sociale zorg van hun patiënten behartigen. De oudste hiervan is die van „Maasoord", in 1926 opgericht, tevens de oudste nazorgdienst van ons land. Verder noem ik (zonder volledig te zijn) de buitendienst van St. Joris te Delft, van „Het Apeldoornsche Bosch", en van de „Willem Arntz Hoeve" te Utrecht en Den Dolder. Ook het gesticht te Franeker heeft een buitendienst. De gemeenten Amsterdam en Den Haag hebben een nazorgdienst opgericht ten behoeve van hun patiënten. In Haarlem vinden wij de particuliere vereniging „De Spaarne-Stichting". Uit het voorafgaande zal het duidelijk geworden zijn, dat de wijze van ontstaan van al deze lichamen zeer verschillend is. Het gebied dat zij bestrijken en daardoor de problemen, die te behandelen zijn, kunnen dus ook zeer uiteenlopen. Een patiënt uit Den Dolder b.v. kan uit een dorpje in Overijssel of uit een grote Noord-Hollandse stad komen. In beide gevallen is de wijze, waarop hulp gevraagd en verkregen wordt, geheel verschillend. De Nazorgdienst van Rotterdam heeft hoofdzakelijk met één gesticht („Maasoord") te maken, en met één stad. In Amsterdam hebben wij met ongeveer dertig verschillende gestichten te maken, waar patiënten voor rekening der gemeente verpleegd worden en die door het gehele land verspreid zijn. Maar principiëel is in al deze gevallen het werk volkomen hetzelfde. Steeds werken de psychiater en de sociale werkster samen, om het evenwicht van den patiënt te bewaren. Zij moeten de familie leren, hoe met den patiënt om te gaan; den patiënt, zijn geestesziekte te dragen; zij moeten den patiënt leiden door het doolhof van sociale maatregelen en wetten, hem zo sterk mogelijk maken om de maatschappelijke lasten en verplichtingen te dragen, en, waar dat niet baat, trachten, hem deze lasten af te nemen. Hun taak is even wisselend en bont als het leven zelf. De voor- en nazorg-functionarissen moeten overal verstand van hebben en alles weten. Zij moeten kunnen beoordelen, of er nog een kansje voor een ijsventer is, wat een loodgieter aan gereedschap nodig heeft, hoeveel een broodwijk opbrengt. Zij moeten de huurwaarde en het karakter van de verschillende buurten in de stad kennen, de prijs van een tweedehands naaimachine, en de rijksvoorschriften voor de crisis-werklozen. Maar bovenal is een onuitputtelijk geduld en een even groot optimisme nodig, om aldoor maar weer klaar te staan tot het aanhoren van klachten, grieven, bezwaren, waanideeën en te beseffen dat luisteren een heel grote en moeilijke kunst is; en wanneer men zich dan soms in een moedeloos ogenblik afvraagt, wat men eigenlijk voor de mensen doet en wat onze hulp eigenlijk voor waarde heeft, dan moet men bedenken, dat in onze haastige en jachtige tijd aangehoord worden op zich zelf reeds van grote betekenis is. Timmer, Leerboek 21 4. Het sociaal psychiatrische rapport. Het sociaal-psychiatrische rapport dient om den medicus in te lichten omtrent de omstandigheden, waaronder de patiënt verkeert, of waarin hij na zijn ontslag uit kliniek of gesticht terug zal komen. Een dergelijk rapport moet in de eerste plaats zoveel mogelijk objectieve gegevens bevatten; steeds behoren er in genoemd te worden: samenstelling van het gezin, adres, godsdienst, beroep(en), inkomsten. Verder moet het vooral een duidelijk beeld geven van de verhoudingen. Is het gezin net of slordig? Maakt het een welvarende of arme indruk ? Hoe gaan de gezinsleden met elkaar om ? Spreken zij ruw, of liefdevol, met begrip over den patiënt ? Hebben zij nog andere zorgen of moeilijkheden ? Hoe slaan zij zich daar door heen ? Hoe staan zij tegenover de buren ? Voor een groot gedeelte zal het rapport uit indrukken moeten bestaan, doch de maatschappelijke werkster moet steeds trachten, zo objectief mogelijk te blijven, en zich niet door sympathie of antipathie te laten beïnvloeden. Zonder dat er wetenschappelijke termen gebruikt behoeven te worden, moet toch naar een behoorlijke nauwkeurigheid van uitdrukking worden gestreefd. Opmerkingen als „De man heeft een verwilderde blik"; ,,De jongen is een echt gedegenereerd type" zijn waardeloos. Dikwijls is het wenselijk, het rapport met mededelingen van anderen aan te vullen. Het moet dan steeds duidelijk blijken, van wie deze mededelingen zijn, en of de eigen mening of die van anderen wordt weergegeven. Het oordeel van officiële instanties (Armenraad, Politie, Maatschappelijk Hulpbetoon, Inspectrice van de Woningdienst) zal dikwijls met vrucht worden gevraagd. Soms is het wenselijk, het rapport met een advies aan den medicus te eindigen. Ter toelichting van het bovenstaande mogen hier enige voorbeelden volgen. A. De politie maakt de Geneeskundige Dienst opmerkzaam op een bewoonster van een bepaald perceel, die met haar dochter in zeer verwaarloosde toestand zou verkeren. De maatschappelijke werkster rapporteert: Bezoek aan de A-straat 76 naar aanleiding klacht politie over verwaarlozing. In een overigens leegstaand huisje woont op de tweede verdieping de weduwe B. (68 jaar) met haar dochter (45 jaar); zij hebben een kamer met bedstede; privaat in de gang. Zij leven van steun (ƒ 10,50 p. w.); Rooms Katholiek. De moeder is hardhorend en invalide door grote beenzweren. Zij brengt de dag op een stoel door, ziet er zeer verwaarloosd en smerig uit; haar benen zijn niet verbonden, de wonden zijn met etter bedekt en verspreiden een vreselijke stank. De dochter is minder vuil; het is een zeer verlegen vrouw, die nergens antwoord op geeft en schuw wegkruipt. Volgens de moeder doet zij het huishouden. De kamer ziet er zeer verwaarloosd uit; overal staan etensresten, liggen proppen papier, etc. Het beddegoed is zeer vies, de lakens zijn geheel bevlekt met het wondsecreet. Moeder en dochter hebben hoofdluizen. De moeder wil niet van opneming of betere verzorging horen, wordt dan zeer boos en begint te schelden. De buren ter weerszijden beklagen zich over de stank, die uit de kamer komt. Zij zijn herhaaldelijk door de moeder bedreigd en uitgescholden, zonder dat daar aanleiding toe was. Zij horen haar dikwijls opgewonden spreken, 's nachts soms uren achtereen. De vrijwillige armbezoeker, die het steungeld thuisbrengt, heeft de politie op dit geval attent gemaakt, daar hij meent, dat deze toestand beëindigd moet worden. Zij wonen pas kort in deze straat en schijnen veel te verhuizen. Advies: De psychiater zal hier moeten beslissen, of de moeder tegen haar wil opgenomen kan worden. Een andere oplossing is er niet. B. Een dominee verzoekt plaatsing van een hulpbehoevenden jongen man in een inrichting. De maatschappelijke werkster rapporteert: Bezoek in het gezin X. naar aanleiding verzoek tot verzorging van den zoon. Het gezin X. woont op de Y-kade in een onderhuisje. Het bestaat uit man (63 jaar), vrouw (61 jaar), dochter (28 jaar) en twee zoons van 25 en 23 jaar. Zij zijn Ned. Herv. Inkomsten: ƒ 8.— invaliditeitsrente van man, ƒ 6.— verdienste der dochter, ƒ 4,50 verdienste van den jongsten zoon; de oudste zoon is de patiënt. De man is invalide tengevolge van een apoplexie. Hij spreekt en loopt moeilijk, moet met kleden en naar de W.C. gaan, geholpen worden. De dochter werkt op kantoor, de jongste zoon is eigenlijk electriciën, maar kan in zijn vak geen werk vinden en helpt nu in een fietsenstalling. De oudste zoon lijdt aan multiple sclerose. Hij kan niet staan, brengt zijn dag door liggend op een paar stoelen. Dikwijls maakt hij zijn kleren nat, omdat hij niet gauw genoeg naar de W.C. gebracht kan worden. Hij is reeds 6 jaar ziek, werd twee maal in het ziekenhuis opgenomen, het laatst 1 jaar geleden. De moeder heeft dus de zorg voor twee invaliden. Het is een flinke vrouw, die zich zo goed mogelijk door de moeilijkheden heenslaat. Haar man is echter zeer prikkelbaar, ook wel pijnlijk, zodat hij moeilijk te helpen is, terwijl het haar bijna onmogelijk is, den zoon te tillen. De gehele dag is zij in de weer met goed wassen, de invaliden verplaatsen, enz. Advies: Het is voor deze vrouw te zwaar, voor beide mannen te blijven zorgen. De zoon zou in de Johannesstichting geplaatst kunnen worden. C. De directeur van het Psychiatrisch Gesticht te A. vraagt, of patiënte B. zonder bezwaar thuis kan komen. (B. is een vrouw van 55 jaar, die sinds 3 jaar verpleegd werd voor melancholie. Zij is thans voldoende hersteld, haar toestand maakt verder verblijf in de inrichting niet nodig.) De maatschappelijke werkster rapporteert: Het gezin B. woont in de Z.straat, op een nette bovenwoning. De buurt is rustig en vriendelijk. De man is trambestuurder, verdient ƒ 26.—. Er zijn twee getrouwde zoons, die dus niet meer thuis zijn, een dochter (28 jaar) doet het huishouden voor vader, zij is ziekelijk, prikkelbaar en ziet er zwak uit. Het gezin is Ned. Herv. De man is zeer verheugd dat zijn vrouw thuis kan komen, maar ziet er tegen op, haar de gehele dag samen met zijn dochter te laten. Zij verdroegen elkaar niet goed, als de moeder thuis is, voert de dochter niets meer uit en ligt steeds op bed. De vrouw zou dus direct met de zorg voor een onevenwichtige patiënte belast worden. De man is veel van huis, ook 's avonds laat, door zijn werk. Een getrouwde zoon woont dicht in de buurt. De schoondochter is een flinke en hartelijke vrouw met één kind van 7 jaar. Zij verklaart zich bereid, zich veel met moeder te bemoeien en samen met haar schoonzuster het huishouden te doen. Advies: Met behoorlijk nazorgtoezicht kan deze vrouw thuiskomen. Hoewel dus in dit zeer variërende werk geen vaste regels te geven zijn, moge uit het bovenstaande toch enigszins blijken, waaraan het maatschappelijk rapport moet voldoen. De zuster moet zich bewust zijn, dat zij in dit werk de ogen en de oren van den dokter heeft. Haar taak is zeer verantwoordelijk, het wel en wee van den patiënt hangt af van haar tact, geduld, mensenkennis en inzicht. Zij moet oog voor het detail hebben, maar daarom de hoofdzaken niet vergeten. Hier, zoals ook elders, geldt, dat te veel even schadelijk is als te weinig. 5. Wettelijke kinderzorg. Uit het verkregen inzicht, dat het kind soms tegen zich zelf, soms ook tegen zijn ouders en zijn omgeving beschermd moet worden, zijn de drie Kinderwetten ontstaan, die in 1901 werden afgekondigd. In de eerste plaats werd de Voogdijraad ingesteld, welke dient, om, waar de rechterlijke tussenkomst in het belang van het kind gevorderd schijnt, de zaak bij den rechter aanhangig te maken, en hem bovendien van voorlichting te dienen, als de belangen van verwaarloosde of verlaten minderjarigen behartigd moeten worden. Terwijl vroeger de ouderlijke macht vrijwel onaantastbaar was, heeft de eerste Kinderwet dit gewijzigd; ouders kunnen uit hun macht over één of meer hunner kinderen worden ontzet of ontheven. Ontzetting uit de ouderlijke macht is een straf; deze kan in zes gevallen worden uitgesproken, n.1. als de ouders (of één der ouders) onwaardig zijn gebleken, hunkinderen op te voeden, daar zij zich schuldig hebben gemaakt aan misbruik van de ouderlijke macht, (b.v. mishandeling, ontucht met het kind) of grove verwaarlozing; slecht levensgedrag (als b.v. de ouders het beroep van souteneur of prostituee uitoefenen) veroordeling tot gevangenisstraf van meer dan twee jaar; niet medewerken met den gezinsvoogd (zie later). Ontheffing uit de ouderlijke macht is geen straf, doch een maatregel ten behoeve van het kind; ontheffing kan worden uitgesproken op verzoek der ouders (of één der ouders) of van de voogdijraad wanneer de ouder(s) onmachtig of ongeschikt zijn, hun plicht tot verzorging en opvoeding te vervullen. De ontheffing kan dus onder veel ruimere omstandigheden plaats hebben dan de ontzetting. Wanneer het kind niet meer onder de ouderlijke macht staat, moet er iemand anders worden gevonden, die zijn belangen verder behartigt. Er wordt dan in de voogdij voorzien. Hetzelfde gebeurt, als het kind zijn ouders of één der ouders door de dood verliest. Dan wordt echter als voogd gewoonlijk een familielid benoemd. Maar in de hierboven genoemde gevallen van ontheffing en ontzetting, wordt hoogst zelden één persoon met de voogdij belast, doch gewoonlijk krijgt een voogdijvereniging deze taak. Dit is een vereniging van particulieren, die zich tot taak stelt, voogdijkinderen op te voeden, gewoonlijk op grond van confessionele overwegingen, en meestal zelf inrichtingen exploiteert, waarin deze kinderen hun opvoeding krijgen. Voor ieder kind betaalt de regering aan deze vereniging en zeker bedrag (dat voor zover mogelijk op de ontheven of ontzette ouders wordt verhaald) en zo nodig betaalt de vereniging uit eigen fondsen bij. Dit is dan het philantropische element in deze werkzaamheid der voogdijverenigingen. Daar het ingrijpen in de ouderlijke macht als een buitengewoon ernstige rechtshandeling moet worden opgevat, heeft men nog een tussenweg gevonden, en wel de wettelijke ondertoezichtstelling. Indien een kind, uit welke oorzaak ook, zodanig opgroeit, dat het met zedelijke of lichamelijke ondergang bedreigd wordt, kan dit kind onder toezicht worden gesteld. Er wordt dan een gezinsvoogd benoemd; dit is een particulier persoon, die wordt aangewezen, om in het gezin leiding te geven en te trachten, het kind op het goede spoor te houden. De ouders moeten zich naar zijn aanwijzingen gedragen, anders kan ontzetting uit de ouderlijke macht volgen (zie boven). Ten slotte regelen de Kinderwetten, wat er gedaan moet worden met een kind (onder de 18 jaar), dat een strafbaar feit begaat. Een dergelijk kind kan veroordeeld worden tot een boete (net als een volwassene), of het kan worden berispt, in een tuchtschool geplaatst, of ter beschikking van de regering worden gesteld. Dit laatste betekent, dat het kind verder van regeringswege in een daarvoor bestemde inrichting (Rijksopvoedingsgesticht) zal worden opgevoed. Dit laatste is ook weer geen straf, maar een maatregel, om het toekomstig welzijn van het kind te bevorderen. In al de hierboven genoemde gevallen kan de voogdijraad een rol spelen; hij kan de maatregelen inleiden, voorlichtende rapporten maken, voorstellen doen. De beslissing ligt echter niet bij de voogdijraad, doch bij een rechterlijke instantie. Sinds 1921 is dit de Kinderrechter, een alleensprekend rechter, die zich uitsluitend met al deze kinderzaken bezig houdt. Men heeft gemeend, dat het •niet juist was, een kind in de plechtige atmosfeer van een rechtszaal te brengen, waar het voor drie getoga-de rechters moet verschijnen. De zittingen van de kinderrechtbank kunnen veel eenvoudiger en in zekere zin gemoedelijker en vertrouwelijker verlopen. In elk arrondissement is een Kinderrechter en een Voogdijraad. In spoedeisende gevallen, wanneer het noodzakelijk is, een kind onmiddellijk aan de invloed der ouders te onttrekken, kan de Officier van Justitie ingrijpen, die het kind van de ouders kan wegnemen en het tijdelijk „toevertrouwt" aan de Voogdijraad. Deze zoekt een onderkomen voor het kind, terwijl de ontzettingsprocedure wordt ingeleid. Met het bovenstaande zijn lang niet alle details van de kinderrechtspraak behandeld, doch het komt mij niet nodig voor hier dieper op in te gaan; echter moet, in een aan de psychiatrie gewijd leerboek, op één moeilijkheid speciaal gewezen worden. De maatregel van ontheffing, ontzetting of toevertrouwing kan slechts plaats hebben, als er een voogdij voor het kind gevonden kan worden. Immers een kind zonder meerderjarige vertegenwoordiger is in ons Nederlandse recht onbestaanbaar. Dus moet, als er van ontzetting of ontheffing of toevertrouwing sprake is, de Voogdijraad uitkijken naar een lichaam, dat zich met de voogdij wil belasten. De voogdijverenigingen zijn volkomen vrij, een voogdij te aanvaarden of te weigeren naar eigen inzicht. Zij zullen de voogdij weigeren, als zij menen, dat het betreffende kind onder de door hen opgevoede pupillen niet thuis hoort, of wanneer zij vrezen, dat het kind bij zijn meerderjarigheid niet voor zich zelf zal kunnen zorgen. Immers zij behoren met het 21ste jaar hun taak neer te kunnen leggen en hun pupil los te laten. Nu zal met een achterlijk kind juist één of beide der boven genoemde moeilijkheden kunnen ontstaan, en het komt dan herhaaldelijk voor, dat voor zo'n kind geen voogdij te krijgen is. Wordt dus een achterlijk kind verwaarloosd, mishandeld, verkracht door den vader, dan is het soms niet mogelijk, een ontzetting te krijgen, omdat er geen vereniging te vinden is, die de voogdij wil aanvaarden. De bescherming, die het normale kind dus terecht geniet, schiet bij het achterlijke, die het minstens even nodig heeft, te kort. Voogdij verenigingen zijn o.a.: Neutraal: Vereniging „Kinderhulp"; de Vereniging „Pro Juventute" in tal van plaatsen. Protestants: Martha-stichting en Nederlands Mettray. Rooms Katholiek: Vereniging van den H. Vincentius van Paulo. Israëlitisch: Misgab Lajeled. Inrichtingen, waar voogdijkinderen worden verpleegd, zijn o.a. (een zeer onvolledige greep uit het grote aantal): Neutraal: Internaat „Hulp voor Onbehuisden", te Amsterdam en te Houten; „De Zandbergen" te Amersfoort. Protestants: Kolonie te Eefde (Geld.) van de Ver. „Ned. Mettray"; Rudolphstichting te Achterveld (U.) (Geref.); Heldring-stichting te Zetten (Geld.). Rooms Katholiek: St. Josephvereniging met gestichten te Heel; Gesticht te Arnhem van de Vereniging „Insula Dei". Israëlitisch: De Bergstichting te Laren. 6. Zorg voor zwakzinnigen. Hoewel een enigszins wetenschappelijke verdeling der verschillende soorten van zwakzinnigheid grote moeilijkheden meebrengt, is van sociaal-psychiatrisch standpunt, een onderscheiding vrij eenvoudig. Wij kunnen de zwakzinnigen in drie groepen verdelen, afhankelijk van het feit wanneer en in welk milieu de voornaamste moeilijkheden optreden. Wanneer dit vroeg gebeurt, nog in het huisgezin, dan is dit ruwweg de groep der idioten; komen de moeilijkheden op school dan hebben wij met imbecïllen te maken, en kinderen, wier aanpassing in de maatschappij op grond van verstandelijke tekorten de grote problemen geeft, behoren tot de debielen. (In het hoofdstuk over de oligophrenie is een indeling op enigszins andere gronden gemaakt, in de practijk komt het echter op hetzelfde neer). 1 Een idioot kmd kan met tot de eenvoudigste vormen van inaatscnappenjK leven komen, welke het gezin eist. Soms leert het niet eens lopen; het is niet zindelijk; herkent niemand; soms moet het gevoerd worden; het is vernielzuchtig, heeft heftige gilbuien, die uren lang duren, of het is geheel hulpeloos en ligt als een zuigeling in bed. Op de duur is het natuurlijk onmogelijk, een dergelijken patiënt thuis te verplegen. Ook werkt zijn aanwezigheid soms zeer drukkend op de rest van het gezin, of men ziet, dat de moeder alle zorg aan dit ene kind geeft en de andere kinderen te kort doet. Alleen onder zeer gunstige omstandigheden, bij welgestelden, die voor een dergelijk kind een aparte kamer met aparte hulp ter beschikking kunnen stellen, kan zo'n kind op de duur thuis blijven. Wanneer het nu vast staat, dat het kind inderdaad idioot is en weinig of niets zal kunnen leren — en ik wijs er met nadruk op, dat men dat vóór het derde jaar in het algemeen niet met zekerheid zal kunnen zeggen , moet opneming in een inrichting overwogen worden. Nodig is een dergelijke opneming, wanneer het kind thuis verwaarloosd wordt, of door zijn grote hulpbehoevendheid het gezin dreigt te ontwrichten. Soms ziet men ook, dat de moeder psychisch zeer ongunstig op de aanwezigheid van het kind reageert en zeil geestelijke afwijkingen gaat vertonen. Ook dit is dan een reden, het kind op te nemen. Inrichtingen voor idiote kinderen zijn o.a.: „Voorgeest" te Oegstgeest, (neutraal, voor jongens en meisjes, hoofdzakelijk voor Zuid-Hollandse patiënten); Lozenoord (voor meisjes) en 's Heerenloo (voor jongens) te Ermelo (Protestants-Christelijk); Huize Boldershof te Druten (voor meisjes) en Huize Assizie te Udenhout (voor jongens) Rooms-Katholiek. Wat de tweede groep, de imbecillen, betreft, hier komen de moeilijkheden, als het kind naar school gaat. Het is mogelijk, dat aan de ouders ook reeds vroeger is opgevallen, dat het kind niet als anderen is, dat het laat was met lopen, spreken, zindelijk worden, weinig speelde, of dat het niet scheen te begrijpen, wat er tot hem gezegd werd. Maar eerst als het kind de school gaat bezoeken, blijkt, dat het in die mate van andere kinderen verschilt, dat er aparte maatregelen moeten worden getroffen. Betreft het alleen de voorziening in leermoeilijkheden, dan moet het kind op een school voor Buitengewoon Onderwijs worden geplaatst; hierover wordt elders in dit boek gehandeld in het hoofdstuk over de oligophrenie. Het kan echter ook zijn, dat naast de leermoeilijkheden gedragsfouten blijken te bestaan, waardoor het verblijf van het kind in de maatschappij bezwaarlijker wordt. In de eerste plaats zal men dit vinden in slechte milieu's. Zwakzinnigen dreigen in een ongeschikt gezin, waarin regel, orde, leiding, het goede voorbeeld, ontbreken, veel eerder te mislukken dan normale kinderen. Ook zijn zij meer IL. gevoelig voor verkeerde opvoeding, voor verwennen, en kunnen dan uitermate bezwaarlijke gedragsfouten gaan vertonen. Zij gaan criminele dingen doen, zoals stelen, zwerven, straatschenderij, vuurtjes stoken, plegen hardnekkig schoolverzuim, zijn thuis zeer ongehoorzaam, brutaal, opstandig, plagen of mishandelen andere kinderen. Hierbij komen, speciaal wat de meisjes betreft, de sexuele misdragingen. Zowel actief als passief lopen zwakzinnige meisjes groot gevaar, d.w.z. men ziet soms, dat zij jongens of mannen opzoeken en hen tot geslachtsverkeer trachten over te halen, soms ook, dat zij het willoos slachtoffer worden van iederen man, die hen tracht te naderen. Hoewel men dikwijls, als men het gezin onderzoekt, waarin dergelijke klachten over een zwakzinnig kind naar voren komen, ernstige opvoedingsfouten of verwaarlozing aantreft, is het toch vaak nodig, het kind te verwijderen, daar het corrigeren van de houding der ouders vrijwel onmogelijk blijkt te zijn. Ter bescherming van het kind zal het dan in een inrichting moeten worden opgenomen. Zwakzinnige kinderen te interneren alléén om hun onderwijs te doen geven, is tegenwoordig, nu bijna overal in het land scholen voor Buitengewoon Onderwijs te bereiken zijn, onnodig en af te keuren. Want aan iedere gestichtsopvoeding zit de consequentie vast, dat men later voor een reclassering, een terugbrenging in de maatschappij, zal komen te staan, een moeizaam werk, dat lang niet altijd met succes bekroond wordt. Doet men dit niet en laat men de patiënten in de opvoedingsinrichtingen, dan ontstaat er een enorme aanwas van deze verpleegden — er komen steeds meer bij en er gaan heel weinig af — hetgeen een onverantwoorde druk op de financiën der overheid betekent. Inrichtingen voor de opvoeding van achterlijken zijn (behalve de hiervoor genoemden, die dus ook zeer laagstaande patiënten opnemen): de Mr. Willem van den Bergstichting te Noordwijk-binnen en Groot Emaus te Ermelo (voor jongens en meisjes, Protestants-Christelijk); Huize St. Vincentius te Udenhout (voor meisjes) en Huize De La Salie te Boxtel (voor jongens) Rooms-Katholiek; Achisomog te Apeldoorn en Beth Azarja te Hilversum (Israëlitisch). Ten slotte hebben wij de derde groep, de debielen. Een gedeelte hiervan heeft de school voor Buitengewoon Onderwijs bezocht, een ander deel heeft zich zo goed en zo kwaad als het ging op de gewone Lagere School weten te handhaven, doch het natuurlijk niet tot de hoogste klas gebracht. Nu komt de eis, dat het kind een vak gaat leren, of zich in een betrekkinkje moet weten staande te houden. Wanneer dit zonder enige hulp moet gebeuren, ziet men het vaak mislukken. De patroon begrijpt niet — het is hem allerminst kwalijk te nemen — dat hij een leerjongen met geringere vermogens heeft; de jongen kan niet tegen de standjes en aanmerkingen; het aankomende dienstmeisje schiet te kort; in het algemeen; deze kinderen kunnen niet aan de dubbele eis van aanpassing voldoen, die van het volkskind na het verlaten der school geëist wordt, n.1. het leren van een vak en het tegelijkertijd in loondienst zijn. Men krijgt dan een lange serie mislukkingen, ook nog wel eens ernstigere ontsporingen zoals het weglopen van huis, oneerlijkheden, e.d. De reactie \ an het gezin wisselt naargelang van het beschavingsniveau, en kan variëren \an ernstige mishandeling tot berustend „dan maar bij moeder blijven . Al deze moeilijkheden kunnen grotendeels voorkomen worden, als aan de school voor Buitengewoon Onderwijs een nazorg-instituut wordt verbonden. De bedoeling hiervan is, de kinderen na het verlaten van de school op de plaats te brengen, waar zij het best zullen passen, en hen ook verder te leiden en hen in de strijd om het bestaan te steunen. Als het een kleine school is, zal een of meer der onderwijzers dit werk buiten de schooluren kunnen doen, in de grote steden doet een speciale ambtenaar het voor alle scholen voor B.O. Deze ambtenaar heeft contact met grote en kleine werkgevers; hij legt hun uit, wat voor kinderen hij bij hen wil plaatsen; leert de jongens werk zoeken, de meisjes zich bij een mevrouw presenteren. Hij overweegt, welke kinderen geschikt zijn voor fabriekswerk1) en welke beter bij een klein baasje kunnen werken. Wanneer er strubbelingen zijn, tracht hij de zaak weer glad te strijken. Hoewel officiëel de nazorg met de volwassenheid moet eindigen, blijft de nazorg-ambtenaar voor menig oud-leerling van het B.O. een vertrouwde steun, die hem ook later zo goed mogelijk door de levensmoeilijkheden heenloodst. Wanneer het blijkt, dat het kind te grote defecten heeft, om in loondienst te kunnen gaan — en deze defecten kunnen zijn: zeer gebrekkige intellectuele ontwikkeling, zodat de patiënt in het geheel niet kan lezen of met geld omgaan, maar ook lichamelijke misvormingen, waaraan zwakzinnigen zo dikwijls lijden (hazenlip, gedeeltelijke verlammingen, spraakstoornissen) — dan zou het fataal zijn, wanneer het kind nu maar verder thuis bleef. Het zou dan gauw uit verveling tot allerlei verkeerde dingen komen, en de eis tot opneming in een inrichting zou zich dan weer doen gevoelen. Daarom heeft men op vele plaatsen in het land werkinrichtingen gesticht, om deze patiënten geregelde bezigheid te verschaffen. Het zijn dag-internaten, de patiënten komen er dus iedere morgen en keren 's avonds weer naar hun eigen gezin terug. De werkzaamheden, die verricht worden, zijn natuurlijk betrekkeli jk eenvoudig; mattenvlechten, borstelmaken, zo mogelijk schoenmakers- en timmerwerk, mandenmaken, weven voor de meisjes, in sommige gevallen nog 1) Een aantal zwakzinnigen verdragen het eenvoudige, eentonige fabriekswerk goed, eigenlijk beter dan de normalen. Bedacht moet daarbij echter worden, dat zij meer gevaar lopen tussen ingewikkelde machines! tuinwerk. De patiënten krijgen een beloning, die kan naderen tot het steunbedrag, dat een werkloze in normale omstandigheden zou ontvangen. Dit laatste is Fig. 69. Rietmattenvlechten in de nazorg-arbeidsinrichting „Westeroord". echter uitzondering. Gewoonlijk worden de producten van de inrichting aan particulieren verkocht. Zo zijn dus de werkinrichtingen een nuttige, men mag wel zeggen, onmisbare schakel in de voorzieningen voor de zwakzinnigen. Het kan om verschillende redenen nodig zijn, een oudere zwakzinnige op te nemen in een inrichting. Gewoonlijk is dit niet wegens wangedrag of het veroorzaken van maatschappelijke moeilijkheden; doch men ziet zich voor deze noodzakelijkheid geplaatst, als de verzorgers van een dergelijken patiënt onmachtig zijn, de verpleging voort te zetten. Men vindt b.v. herhaaldelijk rustige imbecillen van middelbare leeftijd, die steeds bij hun ouders thuis geweest zijn. Worden deze ouders zelf hulpbehoevend, of komen zij te overlijden, dan staat zo'n patiënt geheel hulpeloos. Men zou hem of haar dan in een pleeggezin kunnen onderbrengen, doch de aanpassing aan een nieuw gezin gelukt in een dergelijk geval meestal niet, tenzij men den patiënt van vroeger kent. Broers en zusters vindt men niet dikwijls bereid, de zorg over te nemen. Er blijft dan geen andere keus, dan een dergelijken patiënt te plaatsen in een inrichting voor maatschappelijk ongeschikten. Dit zijn gestichten met een betrekkelijk eenvoudige Fig. 70. Het maken van vloermatten in de nazorg-arbeidsinrichting „Westeroord" verpleging, waarin rustige geestelijk gebrekkigen, al of niet gecombineerd met lichamelijke invaliditeit, kunnen worden verpleegd. Deze inrichtingen staan alle op confessionele grondslag. Ik noem o.a. de Johannes-stichting te Nieuwveen en te Huis ter Heide (Protestant); de Gestichten van Barmhartigheid te Wagenborgen (Gr.) (Protestant); St. Anna en St. Jozef te Heel (resp. voor vrouwen en mannen; Rooms-Katholiek); De Joodse Invalide te Amsterdam (Isr.). Bovendien zijn er nog vele kleinere Rooms Katholieke stichtingen en kloosters, waar deze patiënten verpleegd kunnen worden. 7. Zorg voor ouden van dagen. Bij het oud-worden kunnen de mensen een aantal verschijnselen gaan vertonen, die het moeilijk of onmogelijk maken, hen in de maatschappij te handhaven. In de eerste plaats al de lichamelijke aftakeling, de gebreken van de oude dag, kunnen zich zo sterk doen gevoelen, dat de mensen extra zorg behoeven. Hierbij komen dan de geestelijke verschijnselen, zoals die elders in dit boek besproken zijn. Reeds een eenvoudige toenemende dementie kan op de duur het verblijf in eigen gezin onmogelijk maken. Ik noem b.v. de incontinentie, de gedesoriënteerdheid, het nachtelijke „stutteren" en het gevaarlijke knoeien met vuur. Het hangt natuurlijk geheel van de sociale omstandigheden af, of, en zo ja wanneer, geholpen moet worden. Een alleenwonende oude vrouw, die geheel voor zich zelf moet zorgen, vereist spoedig hulp; ook als de oudjes bij hun kinderen inwonen in een kinderrijk gezin met weinig ruimte, kan de hulp niet lang worden gemist. Ik noem nog in het bijzonder de sexuele afwijkingen, meer speciaal de neiging om kleine kinderen sexueel te benaderen, die men nog al eens bij oude lieden aantreft, en die ook een reden tot verwijdering uit het milieu zijn kan. In een aantal gevallen zal internering in een krankzinnigengesticht moeten volgen. Dit is b.v. nodig bij sterke nachtelijke onrust en wanneer er paranoide verschijnselen bestaan, waardoor de patiënt alle hulp afwijst. Maar in vele gevallen is dit niet nodig. Het allereenvoudigste is, wanneer het alleen een verzorgingsquestie betreft. Dan kunnen de oude lieden dus ondergebracht worden in een milieu, waar geen specifieke of deskundige verpleging aanwezig is. Er staan hiervoor vele mogelijkheden open. Ik noem in de eerste plaats de z.g. hofjes. Deze merkwaardige instellingen hebben meestal een eerbiedwaardige ouderdom. Zij danken hun ontstaan gewoonlijk aan legaten, die de fondsen hebben gesticht, waaruit een aantal kleine huisjes zijn gebouwd. In het legaat zijn dan allerlei bepalingen opgenomen, wie wel en wie niet voor toelating in het hofje in aanmerking komt. Sommige zijn voor ongehuwde vrouwen, andere voor weduwen, in enkele wonen echtparen. Behoren tot een bepaald godsdienstig genootschap is meestal voorwaarde, soms ook dat men ingezetene in een bepaalde gemeente is. Er is soms een weistandsgrens naar boven bepaald, soms ook, dat men over een minimum inkomen moet beschikken. In een aantal hofjes worden de bewoonsters gesteund, hetzij in natura (vrij vuur en licht, een zeker aantal turven of broden) soms ook geldelijk. De voorwaarden kunnen soms heel wonderlijk zijn. Zo bepaalde de Heer van Popta, dat de bewoonsters van zijn tot hofje ingerichte State jaarlijks op de tweede Donderdag in September zijn kerkbank, stoelen en kast moesten opwrijven. Voor weinig hulpbehoevende en demente ouden is het hofjes-systeem een vrijwel ideale oplossing. De verpleegden behouden grotendeels hun vrijheid, houden hun eigen meubelen, waaraan zij zozeer gehecht zijn, blijven zelfstandige mensen. Een portierster of concierge is gewoonlijk met het algemene toezicht belast. Een aantal hofjes staan onder toezicht der plaatselijke diakonie. Daar het, gezien de zeer beperkende bepalingen, lang niet altijd gelukt, iemand in een hofje te doen opnemen, (bovendien zijn er voor mannen in het geheel geen hofjes) zal voor vele oude lieden naar andere mogelijkheden moeten worden omgezien. In aanmerking komen dan de oude-lieden-tehuizen en gestichten. Deze kunnen zijn neutraal of confessioneel. De eerste zijn de gemeentelijke oude-lieden-tehuizen, hatelijk de „armenhuizen" genoemd, of wat vriendelijker ,,Het verzorgingshuis voor ouden van dagen". De confessionele zijn, voor zover zij protestants zijn, diakonaal, d.w.z. staan onder toezicht van het kerkbestuur der speciale confessionele groep: ook de Rooms-Katholieken hebben uitgebreide gestichten voor behoeftige oude lieden gebouwd. Voor de confessionele groepen is het een vaste voorwaarde, dat men belijdend lid der kerk is. Ook hebben deze instellingen het recht, ongewenste elementen, (b.v. dronkaards), te weren. Dit geldt voor de gemeentelijke instellingen niet; er worden dus een aantal lieden van minder allooi verzorgd, hetgeen de betere afschrikt, die daarom een opneming zoveel mogelijk trachten te ontgaan. Ook het feit, dat de sexen gescheiden zijn, dus echtparen niet bij elkaar kunnen blijven, dat men geen eigen hoekje houdt en geen meubels kan meebrengen, wordt als zeer onaangenaam ondervonden. Zonder de goede inrichtingen afbreuk te willen doen, moet gezegd worden dat de oude-lieden-huizen dikwijls een trieste indruk maken, en dat het een weinig opwekkend gezicht is, al deze oude, hulpbehoevende, geüniformde mensen in grote zalen om tafels, stil op de dood te zien wachten. Een groot probleem leveren de patiënten op, die niet geheel armlastig zijn, doch niet een volledige verzorging zelf zouden kunnen betalen. Vooral voor mensen, die het vroeger beter gewend waren, en die nu, oud en met weinig middelen, achterblijven, is het moeilijk, een enigszins dragelijk milieu te vinden. Hieraan tracht de vereniging „Pro Senectute" tegemoet te komen. Deze vereniging, gevestigd te Amsterdam, heeft een aantal tehuizen gesticht, waarin men oude lieden verzorgt voor Fl. 600.— tot Fl. 1200.- per jaar. I ehuizen bestaan o.a. in Amsterdam, Amerongen, Groningen, Den Haag, Sneek, Zutfen. Geestelijk afwijkenden en uitgesproken dementen kunnen in deze inrichtingen in het algemeen niet worden opgenomen. In de grote inrichtingen heeft men wel ziekenzalen, waarin zwaar hulpbehoevenden en dementen kunnen worden verpleegd, doch dit blijft uitzondering. Pro senectute weigert eveneens mensen met geestelijke afwijkingen. In de grote gemeenten, waarin het probleem van de hulpbehoevende ouden van dagen zeer nijpend is, tracht men zich te helpen door gebruik te maken van de z.g. particuliere verpleegtehuizen. Dit zijn tehuizen die door particulieren (bij voorkeur verpleegsters) worden ge- ëxploiteerd, en waarin hulpbehoevenden kunnen worden opgenomen. Als er voldoende toezicht is (van wege de geneeskundige dienst of de dienst voor maatschappelijk hulpbetoon ter plaatse), kan deze verzorging zeer voldoende zijn. Ontbreekt dit toezicht, dan dreigen deze tehuizen overvol te raken, terwijl er kans bestaat op ongewenste hygiënische toestanden. Door de familie worden zij meestal zeer op prijs gesteld. De patiënt blijft in hun omgeving, krijgt niet het stempel van het „diakonie- of armenhuismannetje" en geniet een zekere vrijheid. Rustige dementen met een zekere mate van hulpbehoevendheid kunnen op deze wijze goed verzorgd worden. De plaatsing in deze tehuizen kan particulier bekostigd worden (door de familie of den patiënt zelf) of ook van gemeentewege als een speciale vorm van armenzorg. Ten slotte kunnen hulpbehoevende doch rustige dementen ook worden opgenomen in een inrichting voor maatschappelijk ongeschikten, die reeds werden opgenoemd. 8. Zorg voor drankzuchtigen. Aanvankelijk zocht de beweging, welke de bestrijding van het alcoholisme beoogde, haar kracht in de individuele bewerking, in de „bekering" van den dronkaard. Hiernaast werd ook wel, doch meer als gevoelsuitbarsting dan als wei-overwogen propaganda, getracht, het publieke geweten te bewerken. In N. Amerika, waar een georganiseerde drankbestrijding in de tweede helft van de vorige eeuw opkwam en de rest der wereld ten voorbeeld strekte, werden soms ware veldtochten tegen de kroegen gehouden, waarbij drommen vrouwen op de drempels nederknielden om de mannen te bezweren, het drinken te staken, soms ook verontwaardigde troepen vrouwen de „saloons" met bijlen vernielden. Hoewel het in Holland nooit tot dergelijke uitersten kwam, was de idee, welke achter de drankbestrijding stond, aanvankelijk dezelfde. Het symptoom: drankmisbruik, werd bestreden, zonder dat men zich voldoende bewust was, dat hierachter diepere oorzaken van algemeen-sociale aard verscholen waren. Tegenwoordig ziet men dat beter in, en richt de bestrijding van het drankmisbruik zich niet meer tegen de „slechtheid" van den individuelen dronkaard, doch zoekt, door ingrijpen in zijn sociale omstandigheden, het kwaad te keren. De drankbestrijding wordt gesteund door een aantal wettelijke bepalingen, in de drankwet neergelegd. Hierin is o.a. geregeld, waar wel en waar geen drank mag worden verkocht, en waardoor het ook mogelijk is, het aantal verkoopplaatsen van sterke drank binnen de perken te houden (vergunningstelsel). Ook aan jeugdige personen mag geen drank geschonken worden, loon mag niet in een café worden uitbetaald, enz. Volgens een betrekkelijk nieuwe bepaling in het Burgerlijke Wetboek, is het mogelijk, een dronkaard onder curatele te stellen, zodat hem het beheer over zijn geld ontnomen kan worden, of hij zich in een inrichting voor drankzuchtigen moet laten verplegen. Van deze inrichtingen noem ik o.a. die te Eelde in Drenthe (Hoog-Hullen) van de Vereniging tot Bevordering van het Herstel van Drankzuchtigen (neutraal). Een R.K. inrichting is het Kasteel Schöndlen bij Roermond. De kosten van verpleging zijn vrij hoog, echter kan een gedeelte worden bijbetaald uit speciale fondsen, voor de Rooms-Katholieken uit het Dr. Ariensfonds (gevestigd te Venlo). Naast de sanatoria voor drankzuchtigen, waarvan er dus maar enkele in Nederland zijn, bestaan in een aantal plaatsen consultatiebureaux, waar men tracht, drankmisbruikers te leiden, en b.v. door het beheer van hun steungeld, zorg te dragen dat zij het niet in drank omzetten; ook treden deze bureaux op als reclasseringsinstituut, waardoor dus iemand, die in verband met drankmisbruik een delict heeft begaan, verplicht kan worden, zich naar de aanwijzingen van een dergelijk bureau te gedragen. Ik noem het in 1909 opgerichte Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme te Amsterdam. Ook in andere steden zijn dergelijke bureaux opgericht, soms door een speciale vereniging, soms door de samenwerking van plaatselijke geheelonthoudersverenigingen. Van deze verenigingen heeft men neutrale, protestantschristelijke en Rooms-katholieke; zij zijn weer samen verenigd tot een Federatie van Reddingswerk voor Alcoholisten, waardoor gemeenschappelijke propaganda en coördinatie van werkzaamheden mogelijk is. Naast de steun en leiding, welke de alcoholist of het bedreigde gezin verleend wordt, blijft de propaganda in wijdere kring tegen het drankmisbruik bestaan. Ik herinner b.v. aan de spreuken, die men in vele steden op openbare plaatsen vindt (soms speciaal in verband met het snelverkeer) en de z.g. „Blauwe Week" (van Hemelvaartsdag tot tweede Pinksterdag) waarin door het gehele land de aandacht op het drankvraagstuk wordt gevestigd. ALPHABETISCH REGISTER A Aandacht 47, 98. Aangename gevoelstoon 49. Aangewezen afdeling 306. Aangewezen inrichtingen 30. Aangezichtsschedel 1. Aanval (epileptische-) 62, 127, 149, 153, 157, 164, 165, 191, 222, 225, 258. ,, (hysterische-) 126, 224, 230. Aanvrager 297, 303, 306, 307. Aard 49. Abasie 126. Absces (hersen-) 165, 226. Absence 157, 161, 181. Achisomog 328. Achterhoofd 3. Achterhoofdsgat 1, 2, 4, 14. Achterhoofdskwab 3, 10, 11. Achterhoornen van het ruggemerg 15, 17, 18, 19, 24. Achterlijk kind 326. Achterlijke patiënt 106. Achterste centrale winding 3, 5, 10. ,, ruggemergswortel 15, 16, 17, 18, 19. 23. Achterstrengen van het ruggemerg 15, 16, 17. 19. 23. Acne (broom-) 164, 258. Actief 51. Actieve verpleging 273. Acuut 123. Acuut delier 178. Acute gevallen 246. Acute kinderverlamming 24. Acute psychose 120, 274. Ademhalingscentrum 29. Adler 132. Afdelingsgeneesheer 302, 307. Afleidbaarheid 83, 168, 169, 170, 176. Agnosie 48, 49, 95, 147. Agoraphobie 73. Alcohol 58, 117. „ delier 90. ,, hallucinose 217. Alcoholisme 31,109,116,165,195,215,315. ,, (medisch consultatiebureau voor —) 335. Alcoholmisbruik 319. ,, psychose 62, 89, 214. Algemene indruk 247. ,, maatregelen 265. ,, psychiatrie 56. Ambivalentie 87, 102, 106, 179. Amblyopie 57. Amentia 183, 223, 225, 226, 274. Amnesie 92. Amok 166. Amorphen 51. Ampère-meter 37. Amyleenhydraat 258. Anaesthesie 19, 57, 58. Analgesie 58. Ancient Order of Foresters 310. Angina pectoris 74. Angst 74, 78, 174, 220. „ gevoelens 235. „ (psychasthenische-) 72, 137. Antonia Wilhelmina Fonds 317. St. Anna 331. Apathici 51. Apathie 84. Apathische gemoedsstemming 75. Apeldoornsche Bosch (Het-) 321. Aphasie 11, 95. Aphonie 104. Apoplexie 123, 149. Appeltern 119. Apraxie 48, 49, 95, 147. Aquaduct 6. Arbeidstherapie 219, 228, 272, 273, 283, 316. Arbeid voor onvolwaardige arbeidskrachten 317. Ariënsfonds (Dr.) 335. Arm (hersencentrum voor de —■) 10, 12. Armplexus 14. Armenraad 310, 322. „ wet 308, 312. „ zorg 305. Armoede 319. „ waan 85, 174, 258. Arrondissementsrechtbank 299, 300, 302, 304, 306, 307. Arteriosklerose 52, 118, 123, 144, 149, 169, 203, 206, 222. Arteriosklerose der hersenvaten 26. Arts (verklaring van een —) 299. Axon 8. Ascylinder 8, 9, 15, 16, 19, 24. Assizie (Huize —) 327. Associaties 41, 42, 44. Associatief denken 94. Associëren 49. Ataxie 17, 24. Athetose 32. Atrophie 25, 26. Atropine 231. Aura 62, 157, 165, 167. Autisme 83, 102, 173, 178, 180, 183, 192, 276. Autistisch 156. Autochthone gedachten 106, 181. Automatische gehoorzaamheid 101, 188. Avereest 213. B Baarmoeder 124, 244. Babinski (reflex van —) 158, 165. Bad (reinigings —) 243. ,, verpleging 240, 246,253,274,284,293. Balk (hersen —) 4, 6, 7, 11. Ballonspuit 260, 261. Barbituurzuur 164. Baring 116, 196. Barmhartigheid 55. Barsten van hersenbloedvat 26. Basedow (ziekte van —) 31, 117, 118. B-diploma 295. Bedbehandeling 293. Bedeling 309. Bedverpleging 245, 273, 274, 275. Bedwateren 314. Been (hersencentrum voor het —) 10, 12. Beenzweren 244. Beers Clifford W. 312. Bedwelmende middelen 84. Begrip 43. Belangstelling 145, 162, 184, 190. Belofte tot geheimhouding 233. Beloning 275. Bernheim 129. Beroep 232. Beroepskeus 315, 317. Beroerte 1123, 149. Beschikking (ter — stellen) 213. Besluiteloosheid 175. Besmettingsangst 137. Besmettingswaan 70. Bestuur van het gesticht 303. Betaling der verpleegkosten 272. Beth Azarja 328. Betrekkingswaan 67. Bevalling 177, 223, 235, 242, 244. Bevelshallucinatie 105, 259. Bewaardwang 140. Bewaring (in — stelling) 300, 307. Bewegingsbanen in het ruggemerg 15. Bewegingen (stoornissen in de —) 226. Bewusteloosheid 27, 30, 157. Bewustzijn 45, 47, 48, 86, 88. Bewustzijnsgraad 88, 147. Bewustzijnsinzinking 161. Bewustzijnsniveau 86. Bezigheidsdelier 89, 92. Bezinkingsklasse 199. Bismuth 154. Blaasontsteking 153. Blauwe Week 335. Blikveld (verenging van het —) 126. Blinden (onderwijs aan —) 310. Blindgeborene 56. Blindheid 24, 30, 126. Bloedarmoede 116. Bloedig temperament 50. Bloeding 226. Bloedvaten (— in de hersenen) 226. Bloedverwanten 308. Bloedverwanten (huwelijk van —) 115. Bloedwraak 109. Bloosreflex 20. Blozen 72, 73. Bochel 244. Boldershof 327. Boogstand 127, 133. Borstzenuwen 14. Bosch (Jeltje de — Kemper) 294. Braken 30, 224. Braakreflex 20. Brandstichten 160, 210. Breuk 242, 244. Broom-acne 164, 258. ,, zouten 164, 176, 224, 257. Brug 4, 6. Buitendiensten 317. Buitengewoon onderwijs 199,320,327,328. Buren 270, 316. Burgemeester 300, 301, 307. Bijten 252. C Cardiazol 165, 191. Catheteriseren 154. Celverpleging 263. Centrale groeve 3, 5, 10, 12. ,, Vereniging ter behartiging van de belangen van zenuw- en zielszieken 320. Centraal zenuwstelsel 13. Cervicale plexus 14. Charcot 129. Child guidance clinic 313. Timmer, Leerboek 22 Chloralhydraat 164, 258. Cholerisch temperament 50. Chorea 225. ,, minor 31. ,, van Huntington 31, 115. ,, bij zwangerschap 32. Choreatische bewegingen 31. Christelijke godsdienst m. Christus 194, 287. Chronische krankzinnigen 278. „ psychose 120. Claustrophobie 73. Clavus hystericus 124. Climacterium 117, 204, 206. Clonische krampen 158. Clonisch stadium 165. Cocaïnisme 221. Codeïne 219. Comateus 88. Confabulatie 93, 146. Conolly 290. Consultatiebureau 320, 335. Contractuur 21, 25, 28, 126. Corpus striatum 7, 36. Couperus 143. Cretins 202. Crisis (economische —) 319. Crisissteun 311. Crisis-werklozen 321. Curatele 334. Curator 298, 303, 304, 307. D Daemonen 287. Danswoede 119, 128. Debielen 107, 326. Debiliteit 196, 198. Decubitus 22, 244. Defect (genezing met —) 121, 122. Degeneratie 115. Delier 60, 86, 88, 91, 123, 147, 222, 223, 229, 232. Delier (acuut) 178. Delirante toestand 225. Delirium tremens 62, 89, 90, 216, 250. Dementia arteriosclerotica 149. ,, paralytica 23, 38, 66, 68, 82, 85, 93. 94, i°9, n6, 123, 144, 149, 165, 180, 182, 213, 315. ,, paranoïdes 186, 189. praecox 94, 151, 177, 319. senilis 93, 145, 149, 151, 203, 222. Dementie 31, 93, 107, 109, 116, 121, 151, 153, 157, 168, 178, 206. ,, (— door alcoholisme) 218. „ (diagnose der —) 95. ,, (epileptische) 94, 151, 161. Dendriten 8, 16. Denken (stoornissen in het —) 65. Denkvermogen 229. Denkvermogen en hersenbouw 9, 11. Depressie 173, 203, 224. Des-oriëntatie 92, 93, 146, 160. Deventer Dr. van 294, 317. Diabetes 116. Dial 177, 258. Diathermie 38. Diëet 268. „ (— bij epilepsie) 164. „ (ketogeen —) 164. ,, (zoutloos —) 164. Diefstal 160, 210. Diep gevoel 40. Diepe krib 246. Dieren (instinct bij —) 46. ,, (intellect bij —) 44. Dierlijk magnetisme 38. Dievenphobie 73. Dipsomanie 210, 216, 218. Dolhuizen 288. Domisse (Fré —) 236. Dood 109. Doofheid (hysterie) 126. Doofstomme 56. Doorliggen 22. Drankwet 334. Drankzuchtigen (zorg voor —) 334. Driften 46, 108. Droevige stemming 168, 173. Droge inwikkeling 256. Droom 85, 86, 131. Droomtoestand 45, 58, 85, 86, 91, 157. ,, (epileptische —) 87, 160 210, 219. ,, (hysterische —) 86, 90 ï33- Droomuitlegging 130. Drui vensuiker 191. Drukpunten bij hysterie 125. Dubbelzien 154. Duivel 119, 183, 287. Duizeligheid 221. Duizeling 159. Dura mater 1. Duuren (Johannes van —) 290. Dwanggedachten 71, 139. „ handeling 72, 98, 136, 139. ,, handschoenen 288. ,, neurose 136 „ stoel 289. ,, verpleging 257. ,, voeding 123, 175, 259. „ voorstelling 72, 136, 139. Dwarslaesie 19, 20, 21, 22, 23, 33. Dijbeenbreuk 147, 148. Dysarthrie 29. E Echolalie 101. Echopraxie 101. Echtgenoot 298. Echtgenoten (krankzinnigheid bij —) 119- Eclampsie 117, 225. Eetgerij 268. Eetlust 220, 259. Eicel 115. Eierstokken 224. Electriciteit (behandeling met —) 35. Electrisch bad 37. Electrische stroom 166. Electroden 37. St. Elisabethgasthuis te Deventer 288. Emotioneel 51. Emotionelen 209. Encephalitis 26, 104, 165, 226, 200. Epilepsie 46, 115, 116, 120, 156, 208, 210, 219, 316, 318. „ (behandeling der —) 163. ,, (diëet bij —) 164. „ (Jacksonse —) 166. Epileptisch toeval 164. Epileptische aanvallen 62, 127, 149, 157, 191, 222, 225, 227, 258. ,, droomtoestand 87, 90, 210, 219. Erethische idioten 197. Ergernis 118. Erotische waan 193. Erythrophobie 73. Ethische gevoelens 94, 108, 110, 152, 197, 229. Eugenetiek 315. Eva's Hulpbetoon 310. Evenwichtsfunctie 13. Evenwichtsstoornis II. Exacerbatie 121, 123. Exhibitionisme 112. Extase 126, 128. F Familiebezoek 190, 266. Familieleden 243, 270, 297, 300. Fanatici 211. Fantasie 183. Fantasieleven 83, 84, 85, 86, 180. Faradische stroom 36. Fetichisme 112. Fluïdum 38. Fönen 22. Fontanel 30. Franeker 317, 321. Fré Domisse 236. Freud 129, 130, 140. Furor epilepticus 160. Timmer, Leerboek 22* G Gallig temperament 50. Ganglion 15, 16, 17. Gebied der psychiatrie 53. Gedachten (autochthone —) 181. „ (onbewuste —) 180. ,, (onttrekken van de —) 181. Gedachtengang 161. Gedachtenvlucht 83, 168, 169, 176. Gedesoriënteerdheid 332. Geestelijke belasting 115. Geestelijke volksgezondheid 312, 317. Geestesziek 53. Geforceerde voeding 259. Geheelonthouder 215, 219. Geheugen 91, 145. Geheugenstoornissen 90, 145. Geheugenverlies 231, 232. Gehoor 40. Gehoorsindrukken (hersencentrum voor de —) 11. Gehoorzenuw 36. Gelaat (hersencentrum voor het—) 10, 12. Gelaatsuitdrukking bij dementia paralytica 152. Geleiding in zenuwcellen 8. Gelijkstroom 35, 37. Gemaniëreerde bewegingen en gedragingen 100. Gemeentebesturen 305, 309. Gemoedsstemming (apathische —) 74. ,, (manische —) 81. „ (melancholische—)77. Geneesheer-Directeur 302, 303, 304, 3°7- Geneeskundige verzorging 309. Geneesmiddelen 271. Genezing 122. Gepassioneerden 51. Gerdes 272. Gerechtshoven 300. Gereformeerde Bond van Verenigingen en Stichtingen van Barmhartigheid 295. Geremdheid 168, 173, 228. Geschiedenis der krankzinnigenverpleging 286. Geslachtelijk instinct 46. Geslachtsziekten 315. Gestichtsbestuur 307. Gestichtsgeld 277Gestichtskleren 269. Gesloten afdeling 306. Gestichten van Barmhartigheid 331. Gevangenen 118. Gevoel 40. Gevoelsargumenten 65, 66. Gevoelsbanen in het ruggemerg 15, 16, 17, 18, 19, 24. Gevoelsindrukken (hersencentrum voor de —) 10, 12. Gevoelsstoornis 19, 23, 25, 28, 126. Gevoelstoon 49, 73. Gewaarwording 41, 45, 49. Gewicht 123, 245. Gewichtscurve 245. Gewichtsgevoel 17, 24. Gezicht 40. Gezichtsindrukken (hersencentrum voor de —) 10,12. Gezichtsveldbeperking 57. Gezichtszenuw 8. Gezinsverpleging 213, 306. Gezinsvorming 110. Gezwel (hersen —) 167, 231. Gil (epileptische —) 165. Gilbuien 327. Gipscorset 22. Glia 226. Globus hystericus 125. Glucose 191. Godsdienst 108, 109, 111, 194, 211. Godsdienstig gevoel 162. Godsdienstige overtuigingen 66. Godsdienst (— en psychiatrie) 54. Godsdienstwaan 193. Granaten 221. Grauwe kernen 7, 8, 30. Grieken 111. Griep 222, 226, 241. Grimasseren 99. Groene Kruis 320. Groeven (hersen —) 3, 5. Groot Emaus 328. Grootheidswaan 68, 153, 171, 193. Grote hersenen 3, 6. Grijze stof van het ruggemerg 15, 16, 17. Gütersloh 285. Gummi handschoenen 34. Gymnastiek 145. H Hallucinatie 33, 58, 61, 97, 105, 121, 133, 181, 183, 184, 188, 190, 192, 216, 222, 223, 229, 234, 273. Hallucinaties (—bijgezondemenschen)59. (bevels —) 105, 259. ,, (— bij delier) 89. ,, (gehoors —) 62. ,, (gevoels —) 63. ,, (gezichts —) 62. ,, (— bij hysterie) 128. ,, (bij manie —) 171. ,, (— bij melancholie) 173. ,, (reuk —) 61, 62. ,, (smaak —) 61, 62. ,, (verklaringswaan der —) 64. Hallucinose (alcohol —) 217. Halszenuwen 14. Handdouche 255. Handelen 48. Hard hersenvlies 1. Hartcentrum 29. Hartkloppingen 204. Hartmiddelen 176. Hartstocht 110, 112. Hartziekten 74, 165. Hartzwakte 176, 220, 257. Haschiesch 58. Hebephrenie 186, 187. Heel 331. 's Heerenloo 327. Hekledikanten 246. Heiligbeenzenuwen 14. Heilo 213. Heksenproces 287. Helften (zie hersenhelften). Hemianopsie 11. Hemiplegie 17, 27, 29, 30. Hemisferen 4, 10, 26. Herediteit 115. Herinnering 44, 91. Herinnering (stoornissen in de —) 90. Herkennen 43. Hernia 242. Hersenabsces 26, 30, 165, 226. Hersenafwijkingen (geestesstoornissen bij —) 31.. 226. Hersenafwijking bij krankzinnigheid 13. Hersenbalk 3, 4, 7, 11, 18. Hersenbloeding 26, 27, 222. Hersenbloedvaten (arteriosklerose der —) 26. ,, (barsten van —) 26. „ (verstopping van—) 26. Hersenen (bouw en verrichtingen van—) 1. ,, (— bij dementia paralytica 149. „ (— bij dementia senilis) 148. (grote —) 3, 6, 10, 19. „ (kleine —) 2, 4, 6, 10, 11, 13, 16, 18. „ (localisatie in de —) 10,12. „ (midden —) 4, 6. (slijtage der —) 145. ,, (tussen —) 4, 6, 7. Hersendruk 30. Hersengezwel 30, 117, 123, 165, 167, 231. Hersengroeven 3, 5. Hersenhelften 4, 5, 10, 26. Hersenkwabben 3, 10. Hersenlues 150. Hersenlijden 235. Hersenmerg 7, 8, 9. Hersenontsteking 26, 104, 117, 123. Hersenpan 1. Hersenschedel 1. Hersenschors 7, 8, 9, 166, 167. Hersenschudding i, 30, 92, 231. Hersensikkel 5. Hersenstam 4, 6, 11. Hersenstam (bloedingen in de —) 29. Hersensyphilis 165. Hersenventrikel 4, 5, 6, 7. Hersenverkalking 26. Hersenverweking 149. Hersenverwonding 26, 116, 144, 165, 167. Hersenvlies (hard —) 1. Hersenvlies (week —) 2, 4, 226. Hersenvliesontsteking 30, 117, 226, 232. Hersenwindingen 3, 5. Hersenziekte 226. Hersenzenuwen 9. Heymans 50, 75. Hinderlijke gewoonten 263. Hippocrates 50, 113. Hoestreflex 20. Hofjes 310, 332. Hoge Raad 300. Hokkenzaal 289. Homosexualiteit m. Hond 40, 41. Honger 109. Hoofdpijn 30, 34, 124, 144, 204, 221. Hoog-Hullen 335. Hoogtevrees 73, 137. Huis ter Heide 331. Hulp voor Onbehuisden 310. Hulpverlening (maatschappelijke —) 308. Huntington (chorea van —) 31, 115. Huwelijk 115, 315. Hydrocephalie 201. Hydropathische inwikkeling 256. Hydro-therapie 144, 255. Hypaesthesie 23, 58. Hypalgesie 58. Hyperalgesie 58. Hyperaesthesie 32, 57, 58. Hypnose 62, 87, 88, 133, 165. Hypochondrie 74, 204, 211. Hypochondrische gedachten 143, 160. „ gevoelens 63. „ klachten 153. „ waan 70, 174, 258. Hypomaan 172. Hypophyse 1, 224, 230. Hypotonie 24. Hysterica 250, 278. Hysterie 46, 48, 57, 60, 74, 86, 101, 102, 105, 108, 122, 124, 142, 144, 200, 203, 2oé, 208, 225, 232, 258, 2S9- ,, (behandeling der —) 132. ,, (— bij kinderen) 129. „ (— bij mannen) 128. Hysterische (aanval) 126, 224, 230. ,, (— blindheid) 126. ,, (— contracturen) 126. Hysterische (— doofheid) 126. ,, (— droomtoestand) 86, 133. „ (— drukpunten) 57. „ (— psychopaten) 131. ,, (— stupor) 102, 105, 126. „ (— toeval) 164. „ (—verlamming) 125, 130. „ (— zwangerschap) 127. Hystero-epilepsie 165, 208, 210. I Idiote kinderen (inrichtingen voor —) 327. Idiotie 100, 116, 196. Idioot 75, 107, 250, 263, 274, 278, 326. Illusie 33, 58. Imbecillen 107, 208, 279, 326, 327. Imbecilliteit 116, 196, 197. Immorelen 211. Inactief 51. Incontinentie 21, 165, 263, 332. Independent Order of Odd Fellows 310. Indische hennep 58. Inenting 226. Infectie 116, 225. Infecties (geestelijke —) 119. Infectieziekten 58, 64, 90, 117, 123, 196, 226, 247, 262. Inprenting 43, 49, 91, 222, 248. Inprentingsstoornis 90, 93, 145. Inprentingsvermogen 90. Insania moralis 75, 108, 211. Inspecteur 301, 304, 307. Inspectrice Woningdienst 322. Inspectie (— lichamelijke) 243. Inspectie der kleren 243. Instellingen van weldadigheid 308. Instinct 46, 109. Instinctieve handeling 48. Instinctleven 132. Insufficiëntie 78. Insuline 190, 220. Insulten (paralitische —) 153. Intellect 44. Intellectuele arbeid 44. Intelligentie-tests 200. Internaten (dag —) 329. Invaliditeitsuitkering 129. Invoelbaarheid 54. Inwikkeling 256, 280. Inzicht 151. Irradiëren 77, 82. Irradiatie 138, 140. Irrigator 260, 261. Ischias 32. Ischiadicus 9. Isoleren 262, 275, 284. J Jacksonse epilepsie 159, 166. Jeneverlaantje 294. Jodinnen 205, 206. Johannes-stichting 331. Joodse godsdienst m. Joodse Invalide 331. St. Joris-gasthuis 317, 321. St. Jozef 331. Justitie (minister van) 214. Justitiepatiënten 307. Juveniele paralyse 156, 200. K Kamfer 165. Kamferspiritus 22. Kanker 235, 241. Kantonrechter 299, 300, 306. Karakter 52. Karakter (— bij encephalitis) 229. Karakterdegeneraties 216, 217. Katalepsie 95, 103, 105, 188. Kataleptische stupor 103. Katatonie 57, 95, 100, 186, 188, 203, 205, 223, 228, 229, 230. Katatone houding 273. Katatone stupor 102, 105. Katheter 21, 103, 259. Katwijker logger 119. Keizersnede 225. Keiler (Helen —) 57. Kerkelijke Instellingen van weldadigheid 308. Kern 8. Ketogeen diëet 164. Kiembeschadiging 115. Kinderen (moeilijk opvoedbare —) 212. Kinderen (toevallen bij —) 166. Kinderpolitie 313. Kinderrechter 313, 314, 325. Kinderverlamming 202. Kinderwetten 324. Kinderzorg 324. Kindsheid 75, 145. Kinine 154. Kleine hersenen 2, 4, 6, 10, 11, 16, 18. Kleding 269. Kleinheidswaan 69, 82, 174. Kleptomanie 210, 224. Kleren (inspectie der —) 243. Kleven 162. Klieren met inwendige afscheiding 117. Kniepeesreflex 20. Kolendamp = koolmonoxyde. „Koninklijke goedkeuring" 304. Koolmonoxyde-vergiftiging 117, 221. Koorts 225, 229. Koortstherapie 154. Kraambed 117, 225. Krampen 167. Krankzinnigheid (oorzaken der—) 114. Kreet (epileptische —) 157. Kretschmer 51. Kruising van banen 18. Kunst 84, 184. Kunstoog 244. Kussenslopen (gehaakte —) 163. Kwik 154. L Lactatiepsychose 225. Lattah 101. Lendenzenuwen 14. Letsels (toebrengen van —) 264. Levensmoeheid 175. Levensproces 39. Leugenaars (ziekelijke —) 209. Leugenachtigheid 217, 220. Leptosome lichaamsbouw 51, 52. Levensinstinct 46, 109. Lichamelijke inspectie 243. Lichtnet 35. Liefdadigheid naar Vermogen 310. Liefhebberijen 279. Lipojodol 35. Localisatie in hersenen 10. Longontsteking 90, 222, 235, 260. Losbandigheid 120. Lozenoord 327. Luizen 243. Lumbaal-anaesthesie 35. Lumbaalnaald 33. Lumbaalpunctie 33. Lumbaalvocht 33, 34. Lumbaalzak 13, 33, 34. Lumbosacrale plexus 14. Luminal 164, 258. M Maaglijden 235. Maagslang 259, 261. Maaltijd 267. Maasoord 321. Maatschappelijk hulpbetoon 309, 322. Maatschappelijk ongeschikten (inrichting voor —) 331. Maatschappelijke hulpverlening 308. Maatschappelijke werksters 314. Machteloosheid 173. Machtiging 299, 306. Machtsgevoel 170. Magnetiseurs 38. Malaria 154. Mandrijn 33. Mania cum stupore 176. Manie 108, 160, 169, 188, 223, 250. ,, (primaire —) 81. „ (secundaire —) 81. ,, (stemming bij —) 170. Manisch-depressieve psychose 52, 82, 115, 122, 168, 185, 200, 203, 208, 225, 226. Manische gemoedsstemming 81. Masker (spuw —) 288. Masochisme 112. Massage 28. Materiële nood 319. Mattheus 287. Medicijnen 246. Medicamenten (behandeling met —) 257, 284. Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme 335. Medisch-opvoedkundig bureau 313. Meerenberg 272, 293. Melancholia agitata 175. Melancholie 64, 70, 77, 102, 105, 124, 142, 160, 173, 250, 287. ,, (secundaire —) 77. Melancholische gemoedsstemming 77,102. ,, stupor 102, 105. „ temperament 50. Menformon 117. Mengvormen der manisch-depressieve psychose 175. Meningitis 35, 200, 232. Mensenkennis 54. Mensenoffer 109. Merg (zie hersenmerg) Menstruatie 117, 124, 143, 210, 224, 242, 245Mergschede 9. Mescaline 58. Messias 69, 119, 183, 193. Microcephalie 200. Middeleeuwen 287. Middenhersenen 4, 6. Mieren 46. Militaire dienst 209. Minderwaardigheidscomplex 72. Minister van Binnenlandse Zaken 301,304. „ Justitie 297. Minvermogend 308. Misdadigers 211, 212, 266, 328. Mishandeling 160. Miskraam 116, 156. Misselijkheid 221. Moeilijke Kinderen 320. Moeilijke kinderen (consultatiebureau voor —) 314. Moeilijk opvoedbaar kind 212. Mondklem 259, 261. Mongoloïde idioten 201. Mono-syllabisch 104. Montessori-methode 57. Morele gevoelens 76, 197Morele krankzinnigheid 75. Moria 232. Morphine 117, 219, 258. Morphinisme 219. Motorische aphasie 11. Muizenphobie 138. Multatuli 143. Multiple sclerose 232. Mutisme 104. Myxoedeem 118. M yxoedemateuse idioten 202. N Naastenliefde 55. Narcotica 84. Nazorg 316, 317, 320. Nazorg-instituut 329. Nederlandse Bond voor Ziekenverpleging 294- Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Neurologie 294Negatieve gevoelstoon 49. Negatieve stemming 73. Negativisme 97, 101, 102, 103, 105, 184, 188, 258, 259, 264. Negativistische stupor 103. Nekkramp 30. Nerveusen 51. Nervus facialis 32. ,, ischiadicus 32. „ trigeminus 32. „ vagus 10. Neten 244. Netvlies 8. Neuralgie 32. Neurasthenie 38, 129, 142, 208, 211, 232, 256. Neurasthenie (— bij arteriosklerose) 149. Neurosen 53. Neurose (traumatische —) 231. Neusslang 259, 261. Neutrale gevoelstoon 49, 74. Nicotine vergiftiging 31. Nierbekkenontsteking 153. Nierziekte 117, 165. Niet-emotioneel 51. Niet-toerekeningsvatbaarheid 307. Nieuwe woorden 182. Nieuwveen 331. Nihilistische waan 69. Noodlijdend 308. Noord-Brabant 320. Noord-Holland 305. „No restraint" systeem 290, 293. Normale geestesverrichtingen 40. O Observatie-afdeling 244. Obsessie 139. Officier van Justitie 299, 300, 301, 302, 304, 306, 307, 325. Obligophrenie 195. Omstandigheden van het milieu 318, 327. Onaangename gevoelstoon 49. Onaneren 247, 275. Onanie 70, 94, 113, 197, 314. Onbewuste gedachte 74, 129, 131, 180. Onbewuste geestesinhoud 60. Onderhoudsplicht 308. Ondertoezichtstelling 325. Onderwijs 198. Ongedierte 243. Onrust 222. Onrust (nachtelijke —) 147. Onrustige patiënten 250, 283. Onstandvastigen 209. Ontaardingsreactie 25, 26, 36. Ontheffing uit de ouderlijke macht 324,326. Ontlading 166. Ontlasting 111, 272. Ontslag 303. Ontslagaanvrage 303. Ontoerekenbaarheidsverklaring 213, 301. Onttrekken der gedachten 106, 181. Ontvluchten 265. Onverschilligheid 120. Ontwrichting 158. Onvermogendheid 308. Ontzetting uit de ouderlijke macht 324. Onzindelijkheid 263. Oogspieren 226. Oogzenuw 6, 9, 16, 24, 36. Oordeelsstoornis 66. Oordeelsvermogen 183. Oorlogsgassen 221. Oorsuizen 64. Open afdelingen 305. Openbaring 183, 193. Opgewondenheid 231. Opium 58, 176, 219, 258. Opleiding van verplegenden 293. Opmerkingsgave 170. Opneming van den patiënt 242. Opvoedkunde 72, 109. Opvoedbaarheid 263. Opvoedende invloed 275. Orgaangewaarwording (hysterische —) 125. Oriëntatie 248. Oriëntatie (stoornissen in de —) 92, 93, 140, 160. Oude-liedenhuizen 310, 333. Oude-liedeninrichting 308. Ouden van dagen (zorg voor —) 331, 333. Ouderdom 145. Ovarie 57, 124. Overdracht 141. Overerving 115. P Pantopon 258. Pantservinger 259. Papaverine 219. Paraesthesie 33, 58. Paraldehyd 258. Paralyse (juveniele —) 116. Paralysis agitans 31, 227. Paralytische insulten 153. Paranoia 66, 85, 119, 142, 175, 191, 203. 205, 208. Paranoide reactie 192. ,, toestand 160. „ verschijnselen 332. Paraphrenie 195. Paraplegie 19. Parapsychologie 39. Parese (spastische —) 23, 28. Parkinsonisme 222, 227, 229, 230, 231. Particuliere instellingen van weldadigheid 308. Patronaten 316. Penninggeld 275. Periodiek gestoorden 210. Permanente bad 240, 253. Perseveratie 182. Persoonsgelijkenis 173. Persijn Dr. 294. Perversiteiten 110. Philosophie 53. Phlegmatici 51. Phlegmatische temperament 50. Phobie 72, 136, 137. Pia mater 2. Pinel 290. Plaagzucht 264. Plasmochine 154. Pleinvrees 73, 137, 138, 141. Plexus 14. Poliomyelitis 24, 26. Politie 270, 322. Pols 30, 177, 204, 245. Politiek 66, 211. Poriomanen 210. Positieve gevoelstoon 49. „ stemming 73. Post-encephalitisch-parkinsonisme 222, 227, 229. Pottse bochel 22. Praeseniele psychosen 203. Pregnyl 117. President van de rechtbank 307. Prikkel 8, 41. Prikkelbaarheid 120, 204. Primair 51. Primaire manie 81. Primitieve volkeren 287. Prodromale verschijnselen 120. Proefverlof 303. Progressieve paralyse 153. Prominal 164. Pro Senectute 333. Prostitutie 76. Provinciaal bestuur 305. Provisioneel (voorlopige) bewindvoerder) 3°4- Pseudologia phantastica 210. Psychasthenie 48, 71, 74, 136, 144, I75> 208, 235. Psychasthenie (— als begin der schizo- phrenie) 186. Psychiatrische inrichtingen 305. Psychische oorzaken 118. Psycho-analyse 130. Psychopaten 122, 131, 233, 266, 267, 278. Psychopateninrichting 213. Psychopatenwetten 213, 307. Psychopathie 206. Psychologie 54. Psychosen 53. ,, (afloop der —) 122. „ (begin der —) 120. „ (beloop der —) 120. Psychotechnisch laboratorium 315. Psychotherapie 55, 235, 278. Puberteit 117. Pupilafwijking 167. Pupilreflex 154. Pupilstoornis bij tabes dorsalis 24. Pyknische lichaamsbouw 51, 52, 169. Pijngevoel 17, 19, 40. Pyramidebaan 16, 17, 18, 19, 23. Pyromanie 113, 210, 224. O Querido Dr. A 308. Querulantenwaan 68, 192. R Radeloosheid 78, 174, 223, 224. Radiogolven 40. Rapport (zieken —) 244, 245. Rapport (sociaal-psychiatrisch —) 322. Raptus melancholicus 79, 174. Rechtbank 213. Reflex 17, 19, 27. Reflexbaan 16, 20, 25. Reflexbeweging 48. Reinigingsbad 243, 267. Rekken 213. Remming 78, 169. Reukorgaan 40, m. Reuk (localisatie van de —) 11, 12. Reukzenuw 6, 10, 16. Reynier van Arkel 288. Rheuma 38, 116. Reynvaan (Anna —) 294. Roes (pathologische —) 216, 218. R.K. Charitatieve Vereniging 317. Rombout (de heilige —) 287. Rousseau 66. Ruggemerg 1, 13. Ruggemergs gezwellen 23. „ segment 15. „ tering 23. ,, vliezen 13. „ wortels 15, 16, 17, 18, 19, 23, 24. ,, zenuwen 9, 14, 15. Ruimtevrees 73. Rustbad 123, 176. Rijksarmenzorg 311. Rijksopvoedingsgesticht 325. S Sadisme 112. Salie (Huize de la —) 328. Salvarsan 154. Sanatoriumafdelingen 305. Sanguinisch temperament 5°, S1Schakelcel 16, 17. Schedel 1, 35, 116. Schedelbasis 1, 2, 4. Schedelgroeven 2. Schedelholte 3, 34. Scheer Dr. W. M. 286. Schemertoestand 86. Scheurgoed 239. Schildklier 31, 118, 224. Schizophrenie 52, 57, 60, 64, 66, 70, 85, 94, 102, 105, 106, 108, 109, 115, 120, 123, 142, 144, 156, 165, 168, 173, 177, 208, 213, 223, 225, 226, 230, 232. Schizophrenielijders 124, 200, 224, 264, 318. Schöndlen (kasteel) 335. Schoolopleiding 106. Schoonmaakdwang 140. Schriftelijk verslag 247. Schrik 118. Schröder van der Kolk 290, 293. Schrijfstoornis 155. Schrijven 151. Schudkrampen 158. Scopolamine 257, 258. Secundair type 51. Secundaire manie 81. Secundaire melancholie 77. Sella turcica i, 4. Sensorische aphasie 11. Sentimentelen 51. Separeren 262. Sexueel instinct 46, 109, m. Sikkel (hersen -—) 5. Simon Dr. 284. Slaap 173, 175. Slaapbehoefte 319. Slaapkuur 176. Slaapkwab 3, 10, 11. Slaapmechanisme 226. Slaapmiddel 176, 177, 224, 257, 258. Slaapstoornissen 230. Slaapwandelen 45. Slapeloosheid 120, 124, 204, 319. Slikcentrum 29. Slordigheid 120. Slijmerig temperament 50. Slijtage der hersenen 145. Smaak 40. Smaak ((localisatie van de —) 11, 12. Smetvrees 73, 138, 140. Snuitkramp 99. Sociale psychiatrie 308. Sociaal-psychiatrisch rapport 322. Sociale werkster 321. Soldaten (hysterie bij —) 118, 128. Somnifeen 164, 177, 258. Somnolent 88. Sondevoeding 103, 176, 177. Soporeus 88, 105. Spaarne-stichting 321. Spanzeil 247. Spastische parese 23, 28. Spastische verlamming 20, 23. Spataderen 244. Speekselafscheiding 104, 228, 230. Spel 275. Spiergevoel 17, 20, 24. Spierspanningsreflex 20, 24. Spinale ganglion 15, 16, 17. Spinnewebsvlies 2. Spirochaeta pallida 150. Spondylitis 22. Sport 144, 145. Spraak (hersencentrum voor de —) 11, 12. Spraakstoornis 151. Spreekdrang 170. Sputum 241, 245, 262. Spuwen 252. Starcke Dr. A. 46, 154. Status epilepticus 159, 164, 168. Status paralyticus 153. Stelen 314. Stemming 48, 152, 249. Stemming (afwijkingen in de —) 73. (droevige —) 168, 173. „ (bij manie) 170. „ ( bij melancholie) 173. Stemming (vrolijke —) 168, 169. Stemmingsmensen 210. Stereotype beweging 99, 196. Stereotype houding 99, 103, 105. Stereotypie 98, 183, 188, 273, 276. Steriliseren 315. Stofkam 244. Stofwisseling 223. Stuipen 166. Stuitzenuw 14. Stupor 101, 126, 133, 160, 173, 188, 228, 229, 258, 264. Stupor (hysterische —) 102, 105. ,, (kataleptische —) 103. ,, (katatone —) 102, 105. ,, (melancholische —) 102, 105. ,, (negativistische —) 103. „ (slappe —) 103. Sublimatie 112. Sub-occipitaalsteek 35. Substantia nigra 7, 231. Sufheid 231, 232. Suggestie 128, 134. Sylvius (groeve van —) 3, 10, 12. Sympatisch zenuwstelsel 10, 228. Syphilis 117, 150. ,, (aangeboren —•) 116. ,, infectie 23. T Tabes dorsalis 17, 23, 24 154, 156. Tafelindeling 268. Tangverlossing 116, 196. Tastgevoel 17, 19, 40. Tastorgaah 56. Teldwang 140. Temperamenten 50. Temperatuur 177, 245. Temperatuurgevoel 17, 19, 40. Tetanische contractie 36. Thalamus 7. Theologie 53. Therm-anaesthesie 58. Tobberigheid 120. Toeval (epileptisch —) 62, 127, 157, 164, 258. „ ( „ bij arteriosklerose) 149. ,, ( „ bij dementia paralytica ïS3- „ ( „ door cardiazol) 165,191. ,, (symptomatisch-epileptisch —) 165, 222, 225. ,, (hysterisch —) 164. Toevallijder 213. Toevertrouwing 326. Tongbeet 158, 159, 165. Tonisch stadium 165. Tonusreflex 20, 24, 25. Traagheid 161. Traliekist 289. Transpireren 257. Transport van een krankzinnige 270. T ransvestitisme 112. Traumatische neurose 129, 144, 231. Trechter 260. Tremor 31, 228. Trigeminusneuralgie 32. Tuberculose 22, 52, 235, 241, 247, 262, 3X3- Tuchtschool 325. Turkse zadel 1, 2. Tussenhersenen 4, 6, 7, 230. Twijfelzucht 71, 136, 138. Typhus 58, 90, 222. U Uitputtingstoestanden 118. Uitvinderswaan 68, 193. Ultraviolet licht 40. Uraemie 90, 117, 222, 225. Urine 110, 245, 272. Urineaf scheiding 177. Urineblaas 244. Urinelozing 154, 158. Urineretentie 21, 24, 103. V Vaatziekten 165. Vacantieverlof 303. Vakvereniging 311. Valeriaan 257. Vasten 259. Ventrikel (hersen —) 4, 5, 6, 7. Verarmingswaan 70, 82. Verbigeratie 99. Verbodshallucinaties 61. Verbrokkeld denken 181. Verdringen 47, 49, 60, 87, 118, 129. Vergeten 47. Vergiftiging 58, 64, 90, 116, 117, 214, 223, 226, 274. Vergiftigingswaan 68, 98, 189, 258, 259. Verkalking (hersenvaten —) 118, 165. Verklaring van arts 306. Verlamming 19, 153, 226, 228, 235. Verlamming (halfzijdige —) 27, 29. ,, (hysterische —) 125, 130. „ (slappe —) 25. ,, (spastische —) 20, 25. Verlangzaming 229. Verlengde merg 4, 6, 18. Verlof 303. Vermoeibaarheid 120. Vermoeienis 118. Vernielzucht 264, 327. Veronachtzaming 135. Veronal 257, 258. Verpleegkosten 305, 318. Verpleeg-tehuizen (particuliere —) 333. Verpleging van patiënten 233. Versatiele idioten 197. Verslag (schriftelijk —) 247. Verslaving 84, 257, 258. Verslikken 29, 154. Verslikpneumonie 29. Versperring 105. Verstand 195. Verstand (hersenbouw en —) 9, 11. Verstandelijke functies 249. Verstandelijk oordeel 66. Verstandelijke verrichtingen 151. Verstopping van hersenbloedvat 26. Vervalpsychose 319. Verveling 77, 102. Vervolgingswaan 67, 160, 189, 193, 216, 217. Verwardheid 116, 224. Verzameldwang 140. Vestibulair orgaan 40. Vettige huid 228, 230. St. Vincentius 328. St. Vitus-dans 31. Vlooien 243. Vochtige inwikkeling 256. Voeding 267. Voedselopneming 103, 175, 245. Voedselweigering 61, 70, 97, 98, 175, 176, 258. Volksgezondheid 305. Voogd 298, 303, 307. Voogdijkinderen 326. Voogdijraad 313, 324, 325, 326. Voogdijverenigingen 326. Voorgeest 327. Voorhoofdskwab 3, 10, 232. Voorhoornen van het ruggemerg 15, 16, 19, 24. Voor- en Nazorg 316, 317, 320. Voorste centrale windingen 3, 5, 10, 18. ,, ruggemergswortel 15,16,17,23,24. Voorstellingen 42, 43- Voorstrengen van het ruggemerg 15,16,17. Voortplanting 224. Voortplantings-instinct 46, 109. Vrolijke stemming 168, 169. Vruchtbeschadiging 115. W Waan (armoede —) 85, 174, 258. „ (besmettings —) 70. ,, (betrekkings —) 67. ,, (bij dementia paralytica) 82. Waan (erotische —) 193. „ (godsdienst —) 193. ,, (grootheids —) 68, 82, 193. „ (hypochondrische —) 70, 174, 258. ,, (kleinheids —) 69, 82, 174. „ (bij manie) 82. „ (nihilistische —) 69. ,, (querulanten —) 68, 192. ,, (uitvinders —) 68, 193. ,, (verarmings —) 70, 82. ,, (vergiftigings —) 68, 98, 189, 258, 259- ,, (verklarings —) 106. ,, (vervolgings —) 67, 189, 193, 216, 217. ,, (ijverzuchts —) 70, 216, 217. „ (zonde —) 70, 82, 85, 173, 258. W aandenkbeelden=waanideeën. W aangedachten = waanideeën. Waanideeën 33, 65, 85, 86, 90, 102, 119, 122, 156, 173, 180, 184, 188, 189, 192, 200, 223, 234, 248. Waanideeën (— bij manie) 171. ,, (— bij melancholie) 173. Waansysteem 64. Waanvorming 64. Waarneming 41, 49. Waarneming (stoornissen in de —) 56. Waarnemingsvermogen 44. Wagenborgen 331. Wagner von Jauregg 156. Wandelen 265. Wasachtige buigzaamheid 95. Wasdwang 73, 139. Waterhoofd 196. Waterleiding 6. Weeshuizen 310. Weke hersenvlies 2, 4, 226. Wellust 110. Werkelijkheid 83, 85. Werkinrichtingen 329. Werkloosheid 77. Werkloosheids-verzekering 311. Werklozen 275, 276, 311. Werktempo 276. Werkverschaffing 272, 275, 276, 278, 312. Wervels 13. Wervelkanaal 13. Wervelkolom 13. Wervelkolom (tuberculose van de —) 22. Westeroord 330. Wet op de krankzinnigenverpleging 296. Wikkellaken 256. Wil naar macht 132. Willem Arntsz-Stichting 288, 321. Willem van den Berg-Stichting 328. Windingen (hersen —) 3, 5. Windring 22. Wisseldouche 255. Wisselstroom 36, 37. Witte Kruis 294. Witte stof van het ruggemerg, 15, 16, 17. Wondergeneeskundige 134. Woorden (het vormen van nieuwe —) 106. Worm 5. Wijkverpleging 310, 318. Wijkzuster 320. Wijsbegeerte 109. Y IJsblaas 29. IJverzuchtswaan 70, 216, 217. Z Zedelijk bewustzijn 75. Zedenprocessen 111. Zelfbeschuldiging 173. Zelfmoord 61, 79, m, 123, 133, 160, 175, 179, 221, 224. Zelfmoordneiging 176. Zelfmoord (oorzaken van de —) 81. Zelfstandige werkers 286. Zelfverwonding 133. Zenuwcel 8, 9, 15, 16. Zenuwdoorsnede 9. Zenuwdoorsnijding 25. Zenuwen 9. Zenuwen (hersen —) 9. Zenuwen (ruggemergs —) 9, 14, 15. Zenuwstelsel 1. Zenuwstelsel (centraal —) 13. ,, (sympathisch —) 228. Zenuwvezel 9, 14, 16. Ziekenhuisverpleging 309. Ziektegewin 132. Ziel (onsterfelijkheid der —) 53. Zielsziek 53. Zinsmisleiding 58. Zinsverbeelding 58. Zintuigen 40, 56. Zogen 225. Zondegevoelens 130, 160. Zondewaan 7, 82, 85, 175, 258. Zoutloos diëet 164. Zuid-Holland 320. Zwakzinnigen (zorg voor —) 326. Zwangerschap 116, 117, 124, 127, 177, 196, 224, 225, 242, 244. Zwarte massa 7. Zwartgallig temperament 50. Zwerven 210, 219, 230, 314. Zweten 204. Zuigreflex 20. Zuurstofapparaat 222. Zij strengen van het ruggemerg 15, 16, 17.