' ■ ■■ J. L. C. WORTMAN
SYNTHETISCHE GENEESKUNDE
MAARLEM DE ERVEN F. BOHN N.V.















SYNTHETISCHE GENEESKUNDE







SYNTHETISCHE GENEESKUNDE
EEN NIEUWE ZIEKTELEER EN ZIEKENBEHANDELING
DOOR
J. L. C. WORTMAN
OUD-GENEESHEER-DIRECTEUR
HAARLEM — DE ERVEN F. BOHN N.V. — 1936







INHOUDSOPGAVE
Hoofdstuk Bldz
Voorrede y
I. De Hippocratische geneeskunde n
II. De Analytische geneeskunde 27
III. De Levensdynamiek 45
IV. De Animaal-Vegetatieve eenheid 64
V. Het Ontstekingsvraagstuk 79
VI. Erfelijkheid en Constitutie 96
VII. Gezondheid en Ziekte 118
VIII. Humorale Ziekten 136
IX. Synthetische Diagnostiek 154
X. Synthetische Ziekenbehandeling 179
Slot 213
Naamregister 218
Zakenregister 221







VOORREDE
Le nombre immense des données que nous possédons aujourd'hui sur 1'homme est un obstacle & leur emploi. Pour être utilisable, notre connaissance doit être synthétique et brève. Alexis Carrel
De geneeskunde bevindt zich bij een kruisweg. Het is misschien banaal, daaraan te herinneren. Een aantal werken van groote meesters is daar, om het te getuigen. Toch zijn wij nog ver verwijderd van het oogenblik, dat de oogen der massa voor dit feit geopend zullen zijn. Leest onze vakbladen en men zal nauwelijks de sporen van een nieuwen tijd ontdekken. Hoogst verwonderd was Schrijver, toen hij eenigen tijd geleden uit een Universiteitsbibliotheek het in 1918 verschenen boek over „Allgemeine und Specielle Pathologie der Person" van den onlangs overleden Berlijnschen hoogleeraar F. Kraus in handen kreeg en opmerkte dat de bladen nog aan elkaar plakten, zooals het geval is, wanneer zij versch van de drukkerij komen. De omslag van dit standaardwerk, het eerste dat op het gebied der synthetische geneeskunde verschenen is, was reeds verweerd.
In een vorige publicatie, getiteld „De Constitutie aan het Ziekbed", vestigde ik de aandacht op een referaat in het Tijdschr. v. Geneesk. over een werk van prof. Königer dat den geest ademt van een nieuwen tijd, maar blijkbaar nog niet begrepen wordt. De Referent beveelt den artsen de lezing van dit geschrift ten zeerste aan, maar voegt er in één adem aan toe, dat het nog zeer lang duren zal, voordat aan de wenschen van den Schrijver zal worden voldaan. Het is droevig maar waar, onze tijd sukkelt als een oud paard in zijn gareel voort. Men kan de oude kleeren nog niet voor nieuwe wisselen, omdat de oude behagelijk aan het lichaam zitten.
Men is zoo bevangen door de analytische wetenschap, dat in de referaten, welke over vreemde tijdschriften in onze vaklitteratuur voorkomen, nooit eenig verslag van synthetische onderwerpen gevonden wordt. Wanneer, zooals vaak gebeurt, in eenig buitenlandsch tijdschrift, dat gerefereerd wordt, een onderwerp behan-



deld wordt van synthetischen inhoud, dan wordt strijk en zet gemeld: niet te refereeren. De synthese is het „Schmerzenskind van onze tegenwoordige geneeskunde. Mirabile dictu heeft onlangs een onzer geneeskundige tijdschriften een voordracht opgenomen van Schuurman, gehouden op het 7e Ned. Ind. Natuurwetenschappelijk congres te Batavia, over de beteekenis van de kentering in de natuurwetenschappen voor de geneeskunde. Dit voor de geneeskunde zoo uiterst belangrijke vraagstuk werd nota bene als feuilleton geplaatst, alsof het een soort amusements-of verpoozings-
lectuur betrof. _ .. ,
Geen nummer van een geneeskundig tijdschrift kan men openslaan, of het getuigt van een warme aanhankelijkheid aan een straks verouderde wetenschap, een zich afwenden van het opkomende nieuwe. Als een boek verschijnt van den grooten geleerde en Nobelprijswinnaar Alexis Carrel, getiteld ,,L Homme, eet Inconnu , dat zonder overdrijving meer wetenswaardigs bevat dan vele jaargangen van medische tijdschriften, dan gaat men met eenige waardeerende woorden aan dit boek voorbij, die nauwelijks doen vermoeden, dat het een bron van wijsheid bevat, waaruit de medicus alles putten kan, wat hij na zijn akademische studie noodig heeft te weten, om in de practijk te slagen. Het is het medische correlaat van het boek van onzen hoogleeraar Huizinga over ,,De schaduwen van morgen", en als dit is het een „cri de coeur" van een vooruitziend man, die op de gevaren en de tekortkomingen van een tegenwoordigen tijd wijst, maar met zijn veelomvattende kennis ook den weg wijst, om aan de funeste gevolgen te ontkomen. Over het boek van Carrel, en in dezen geest zijn er meer in den laatsten tijd verschenen, o.a. Sihle's ,,Das Weltbild des Arztes , Sigerist s „Einführung in die Medicin" en Bergmann s „Functionelle Pathologie", kan niet genoeg gezegd worden. Zij zijn door ware schatgravers van de wetenschap geschreven, om nog een anderen kijk op het leven te geven dan de dorre, levenlooze, analytische geneeskunde doet.
Mijn boek is geïnspireerd door al die werken over de synthese uit onzen tijd, maar het is tevens een vervolg op mijn eigen werken over de „Ethica, Psychologie en Constitutie aan het Ziekbed . Wanneer deze geschriften niet verschenen waren, zou dit boek te onvolledig zijn geweest. Synthetische geneeskunde zonder ethica en psychologie is stukwerk, zooals het eerste hoofdstuk van dit boek leeren zal. Onze groote voorganger en syntheticus Hippocrates heeft een ethica en psychologie toegepast in de practijk, welke nog



heden ten dage ten voorbeeld kunnen strekken. Zonder deze beide takken van wetenschap is de practische geneeskunde een onding. De beste kenner van onze analytische geneeskunde is ongeschikt voor de practijk aan het ziekbed, als hij met zijn geleerde kennis het leven als synthese niet waardeert en voorbijziet dat de zieke mensch in de eerste plaats van ethisch-psychologisch standpunt moet worden gezien. Ja wel, zegt de materialist, geef mij maar mijn insuline, digitalis, campolon! Als de lokale diagnose gesteld is, zal ik mij wel redden. Inderdaad zal hij zich in een aantal gevallen kunnen redden, maar al spoedig zal het hem duidelijk worden dat hij er zonder geestelijk contact met zijn patiënt niet komt. Zelfs de chirurg, wiens werk bijna zonder uitzondering gewijd is aan de behandeling van lokale afwijkingen, kan zich niet onttrekken aan het geestelijk leven zijner patiënten, zooals in het laatste hoofdstuk nader zal worden aangetoond. De medische techniek moet werken zijn met handen, hart en verstand. Techniek aan den mensch moet innig gemengd zijn met ethiek.
Dit boek is niet het werk van een analyticus en men zal dus niet mogen vergen, dat het detailwetenschap biedt. Buitendien is de behandelde stof lang niet af. Ieder hoofdstuk biedt stof genoeg, om een dik boek te vullen. De hoofdstukken zijn niet meer dan schetsen, in dienst van het geheel. Aan latere schrijvers moge het gegeven zijn, zich in bizonderheden te verdiepen en de Synthetische geneeskunde te behandelen, waarvan dit boek slechts een proeve levert. Misschien zijn er nog tien, misschien wel twintig jaar noodig, aleer de laatste sporen van de zuivere analytische geneeskunde opgeruimd zijn. Dan zal dit boek allang vergeten zijn. Maar in het tijdsgewrocht, waarin het verschenen is, moge het zijn nut afgeworpen hebben.
J. L. C. WORTMAN
Hilversum, Juli 1936







I. DE HIPPOCRAT(E)ISCHE GENEESKUNDE
Het mag bijna vermetel schijnen, op eenige bladzijden de Hippocratische geneeskunde te willen beschrijven, wanneer men bedenkt dat in de vorige eeuw de Fransche medicus Littré zijn geheele leven heeft noodig gehad, om de werken van Hippocrates uit het Grieksch te vertalen; daargelaten dat een aantal werken, die op zijn naam staan, waarschijnlijk door tijdgenooten geschreven zijn. Het doel van dit hoofdstuk is evenwel niet het werk van den vader der geneeskunde volledig te schetsen, maar zijn arbeid in groote lijnen te toetsen aan de moderne geneeskunde.
In zijn boek „Aux confins de la Médecine" schrijft Mauriac, dat de critiek van onzen tijd zulk een schoonmaak gehouden heeft onder de empirische wetenschap van voorheen, dat niets daarvan is overgebleven. Sterker nog, men leeft uitsluitend bij den allerjongsten tijd. „De ce qui fut dit ou écrit il y a vingt ans, un siècle, deux siecles, on ne se soucie guère. Certes, quelques noms surgissent dans la nuit de ces temps passés; mais nous les saluons au passage, sans leur faire la grace d'une heure de lecture. Et ce prétendu scepticisme scientifique se mue peu a peu en une idolatrie plus ou moins sincère pour le maitre de 1'heure". Dan vult Mauriac zijn betoog aan met een citaat van den grooten Franschen clinicus Trousseau: „Enfin vouloir faire de la médecine une science exacte et éteindre les enthousiasmes par le scepticisme scientifique, c'est supprimer proprement 1'art médical. De grace Messieurs un peu plus d'art et moins de science".
Deze laatste zinsnede is een vermaard gezegde geworden; hetgeen bewijst dat in het onbewuste, ook van de meest verstarde analytici, van de materialisten „pur sang" nog iets leeft, dat als een archaisch verschijnsel te voorschijn kan worden geroepen. Het scepticisme en het onpersoonlijke karakter van de wetenschappelijke methodes waren voor den philosofischen geest van een Trousseau onverdragelijk. In hun armoede, zegt Trousseau, moesten onze voorgangers alles benutten, het geringste beetje kennis, dat de ervaring of het toeval hun had geschonken. Zonder ophouden oefenden zij hun geesteskrachten, zooals de athleten hun spieren



doen, en als resultaat hunner inspanning kregen zij een machtige kennis, die nu en dan leidde tot buitennissigheden, maar vaak ook tot zienswijzen, vol grootschheid en vruchtbaarheid. Hun pogingen vermeerderden zij, in weerwil van de armoede aan middelen, en hun resultaten waren overbluffend. En gij, gaat Trousseau voort, aan wie de middelen in ruime mate aangeboden worden, bedorven, verzadigd door wat u in overvloed wordt verstrekt, gij weet slechts te ontvangen en te slikken, en uw luie verstand smoort van zwaarlijvigheid en gaat improductief ten onder.
Deze woorden, door de autoriteit van een groot geleerde gesproken en door een humanistischen geest gedragen, zijn een halve eeuw nadien nog van volle kracht. De tegenwoordige tijd baadt zich in een weelde van kunstmiddelen, om het gezonde en zieke leven te doorgronden, met als gevolg dat de natuurlijke bronnen, waaruit de ouden putten, aan het gezichtsveld zijn onttrokken en als „quantité négligeable" zijn beschouwd. Men is nog verder gegaan en heeft eenvoudig het bestaan van Hippocrates ontkend, als gevolg waarschijnlijk van het feit, dat de exacte geesten zich niet in het bestaan van een wezen boven een zeker menschelijk plan kunnen indenken. Wat men aan Hippocrates verwijt, is zijn grootheid, en dat hij er van afgezien heeft, zoon der Goden te zijn, om de menschen te meer te kunnen liefhebben. Daarom heeft het volk hem liefgehad, zooals het volk ten onzent, zij het in kleiner omgeving, den menschlievenden arts, Dr. Baptist, bij gelegenheid van diens 25-jarig ambtsjubileum op 25 Januari 1.1., gehuldigd heeft. De menschlievendheid van dezen dorpsmedicus is het toonbeeld van den priesterarts uit vroeger tijden. Dezelfde gevoelens koesterde ook Hippocrates, totdat hij volgens de overlevering op hoogen leeftijd is gaan zwerven en zich heeft afgewend van de menschheid, om aan een boschrand langs den weg voor goed in te slapen. Wij moeten in deze levenshouding onder meer de teleurstelling zien, die ook zijn tijdgenoot Democritus heeft bevangen, toen hij zich in de eenzaamheid terugtrok, om de dwaasheid der menschen te bestudeeren. Beiden hadden de vele kwalen leeren kennen, die zich de menschen zelve op den hals haalden. Daarenboven had Hippocrates een zwerversgeest en het is geen wonder dat hij, hoogbejaard, werd gegrepen door een drang naar het onpersoonlijke, naar een opgaan in de natuur, en naar de sereniteit van het bovenmenschelijke, van den kosmos. In zijn laatsten levenstijd heeft hij een kort geschrift bij wijze van testament nagelaten, dat de ziel van zijn levenslessen bevat in de volgende regel:



„De geneeskunde is de meest verhevene van alle kunsten; maar de onwetendheid van hen, die haar beoefenen en van hen die haar ondergaan zijn de oorzaak er van, dat zij voor de meest verachtelijke wordt aangezien. Dat komt, omdat de geneeskunde het eenige beroep is, waarin zij niet gestraft worden, die het slecht uitoefenen. Men straft hen niet dan met de oneer. Maar de oneer wondt de menschen niet, die er ongevoelig voor zijn. Om goed medicus te zijn, moet men zes eigenschappen bezitten: de natuurlijke gaven, een goede opvoeding, goede zeden, jong gestudeerd te hebben, de toewijding voor het werk, en den tijd. Van deze zijn de natuurlijke gaven de voornaamste. Zij die deze zes kwaliteiten in de geneeskunst meebrengen, zullen er zich de noodige kennis van verwerven. Zij zullen een goeden naam krijgen als ware geneeskundigen. Maar de onwetenheid is een slechte grond, de vijand van de zekerheid en het vertrouwen, de bron van den brutale en terzelfder tijd van de beschroomdheid. Dat ieder zijn kunst naar zijn krachten ophoudt, tegen zijn onbeschaamde en vermetele aanvallers ! De heilige dingen mogen alleen getoond worden aan reine personen. Het is een heiligschennis, ze mede te deelen aan oningewijden, voordat ze met de geheimen der wetenschap vertrouwd
De geheele Hippocratische geneeskunde is doorweven van ethische beginselen, getuige o.a. de eed, die honderden jaren door vele duizenden van medici gezworen is en nog wordt gezworen aan de Universiteit te Montpellier en sommige universiteiten in de Vereenigde Staten. De Duitsche „Standesordnung" van 1926, die in 24 paragrafen algemeene bepalingen bevat over de uitoefening der practijk, de onderlinge verhouding der medici, hun verhouding tot andere beroepen, over practijkovername en overtredingen van de standsordebepalingen, is een afgietsel van den Hippocratischen eed. De ethische eigenschappen waren voor Hippocrates de hoogste menschelijke geestesgaven. Het is merkwaardig dat in onzen tijd de Zwitsersche psychiater en atheïst Bleuler wetenschappelijk tot dezelfde conclusie komt, als hij zegt: „Die Ethik ist auch von biologischem Standpunkt die höchste Function aller in Gemeinschaft lebenden animalischen Wesen bis hinauf zum Mensch". Dezelfde opvatting huldigt ook de Ëngelsche psycholoog Woodhull in zijn bekend gezegde: „Humanism which is not scientific and science which is not humanistic is worthless". Al is in onzen tijd, — zegt de klinicus John Ryle in een rede, onlangs te Londen gehouden, een herziening noodig van onze op-



vattingen over de wetenschap en kunst der geneeskunde, de tijd is meer rijp nog misschien voor een herziening van de ethische beginselen aan het ziekbed. Wat de medici in de laatste eeuw gewonnen hebben aan exactheid, hebben zij verloren aan correctheid.
De Hippocratische geneeskunde, schrijft Hans Much, is in de eerste plaats ethica. „Sie verlangt sittliche Fahigkeiten, die heutzutage die allerwenigsten noch erfüllen können. Hippocratisme ist Dienst am Kranken, strenge Berufsethik." Uit zijn ethische overtuiging kon Hippocrates de schoone woorden putten, welke den meester verraden, dat de geneeskunst voert tot vroomheid jegens de Godheid en tot liefde jegens de menschen. Waar liefde voor de kunst bestaat, is ook liefde voor den mensch.
De eed van Hippocrates houdt de gelofte in, zakelijke overwegingen op den achtergrond te plaatsen; zwijgen en geheim te houden al wat de arts van zijn zieke te weten komt; nooit zijn toevlucht te nemen tot een vergift en vergiften te weigeren aan wie er om vragen; geen huis binnen te treden dan met de gedachte vervuld, den zieke bij te staan, zich te onthouden van iedere ongerechtigheid en van iedere zondige begeerte jegens mannen en vrouwen. In dezen geest bevat de eed nog meer dat van kracht zal blijven door alle tijden heen. Nu en toen en altijd zal de medicus zonder ethische beginselen een gevaar aan het ziekbed blijven, een grooter gevaar dan dreigt van het gemis aan kennis. De ethische persoonlijkheid in den arts is zijn hoogste bezit.
Als wij van Hippocrates geen ander erfstuk bezaten dan zijn eed en zijn overige ethische wenken, dan reeds zou zijn naam onsterfelijk zijn. Maar hoe oneindig veel meer heeft hij ons nagelaten, waarvan de medische wereld tot aan onzen modernen tijd geprofiteerd heeft; dan evenwel meer en meer heeft afgedaan, en eindelijk vergeten is. Het is waar, zijn ethische beginselen heeft de medische wereld nooit geheel uit het oog verloren. Maar het is wel opmerkelijk, dat onlangs geheel Nederland hulde bracht aan de humanitaire eigenschappen van den Megenschen arts bij gelegenheid van diens 25-jarig ambstjubileum en het Nederl. Tijdschr. van Geneeskunde, officieel tijdschrift van de Maatschappij v. Geneeskunde, het stilzwijgen bewaarde, alsof een doodgewoon feit voorviel, dat van medisch standpunt de moeite waard niet was te vermelden. De correctheid heeft het in deze afgelegd van de exactheid.
Behalve hoogstaande ethische beginselen had Hippocrates een diep psychologisch inzicht. Van alle psychologische behandelingsmethoden in onzen tijd heeft hij reeds een min of meer heldere



voorstelling gehad en partij weten te trekken. De tempel van Aesculapius op het schoone eiland Cos was een eerste klasse psycho-therapeutisch sanatorium. De genezingsceremoniën in het heiligdom van Asclepios werden ingeleid door den tempelslaap, de zoogenaamde „incubatio". De genezing geschiedde dan langs verschillende wegen, met behulp van de droominterpretatie maar ook door hypnose en suggestie.
Reeds op zijn 13e jaar, destijds de overgangsleeftijd van de puberteit, werd Hippocrates door de hoogepriesters van den tempel toegelaten tot de werken van de geneeskunde, in het binnenste van het heiligdom. De uitoefening der geneeskunde was bij de priesters van Asclepios een erfelijk ambt. Zoodoende werd Hippocrates opgeleid door zijn vader en grootvader, studeert hij philosophische en natuurkundige werken. Zijn philosophische opleiding brengt hem er toe, de ziekteverschijnselen te coördineeren. In zijn brein rijpt het idee van de causaliteit tusschen den mensch en de natuurkundige omstandigheden, waarin hij geplaatst is. De betrekking tusschen het organisme en het klimaat laat hem niet meer los en hij wil zijn waarnemingen over grooter terrein uitbreiden, dan zijn eiland beslaat. Zijn verlangen gaat naar Egypte uit en op 19-jarigen leeftijd krijgt hij verlof zich daarheen te begeven. In de tempels van Isis en Osiris bestudeerde hij het Heilige Boek, dat alle geneeskundige voorschriften bevatte. In strijd met zijn eigen beginselen ziet hij dat iedere geneeskundige slechts ééne ziekte behandelde. Er was een specialist voor trachoom, een ander voor de strangurie, weer een ander voor de gonorrhoe. Er was zelfs een specialist voor onbekende ziekten. Deze specialisatie >,a outrance" stuitte Hippocrates tegen de borst, die er slechts een kunstproduct in zag, dat geweld deed aan de natuur. Overigens benutte hij zijn driejarig verblijf in Egypte voor de kennis van het dierlijk magnetisme, het somnambulisme, hypnotisme, de droomuitlegging, aldus zijn gegevens verzamelend voor zijn boek over de droomen. Hij leerde er den grondslag van de positieve wetenschappen, de bestemming van de ziel na den dood, regelen over dietetiek en de exotische geneeskunde.
Terug op het eiland Cos begon zijn wetenschappelijke loopbaan, telkens onderbroken door reizen naar Athene, in Thessalië en overal elders, helpende en onderwijzende, steeds in aphoristischen vorm. Wij kennen nog zijn talrijke aphorismen, alle onveranderd van kracht, maar door den modernen tijd op den achtergrond geplaatst, of gebruikt zonder den oorsprong er van te kennen;



vele in anderen vorm herhaald, als het schoone gezegde: „Het leven is kort, de kunst is lang, de gelegenheid vluchtig, het experiment bedriegelijk, het oordeel moeilijk". In al zijn korte gezegden ligt de diepe zin van den philosoof. Met hem waren alle groote geneeskundigen ook philosofen en aldus discipelen van Hippocrates. Onze Boerhaave studeerde philosofie, alvorens zich aan de geneeskunde te wijden. De medicus, die ook philosoof is, is Gode gelijk. Wie philosofisch denkt, ziet den gezonden en zieken mensch in zijn geheel, in synthetisch verband; meer nog, hij ziet hem in zijn verband met het milieu, te midden waarvan en waarin hij leeft en wijder nog in verband met het klimaat, het water, de lucht, de zon, de maan en de sterren. Wij modernen cijferen dat verband niet weg, maar maken er ons niet al te druk om, in tegenstelling met Hippocrates, die er een ernstige studie van maakte. De gezonde mensch leeft in harmonie met zijn omgeving, ziekte is gestoorde harmonie. Ieder organisme wordt voor hem mysterie en mathemathisch vraagstuk tegelijk. De kosmische samenhangsels worden voor hem een mathemathisch vraagstuk, omdat hij er niet voor terugdeinst in het mysterie van iedere individualiteit af te dalen, ten einde het te leeren vatten en benutten. Om dat doel te bereiken, laat hij zich leiden door de ervaring, al is hij met zoo verblind, van het inductieve denken afstand te doen. Zelfs zegt hij op een plaats, dat de groote artsen der oudheid door denken, nadenken en schifting groote kennis verkregen en nieuwe wegen van genezing gevonden hebben. Voor zich zelf echter vindt hij den besten wegwijzer in de ervaring, waaruit hij de samenhangende draden windt tot een alles omvattend weefsel. De ervaring benut hij dus om in de afzonderlijke eigenschappen het geheel waar te nemen. Zoodoende komt hij tot de uitspraak dat de deelen nooit zonder het geheel kunnen begrepen worden. Eerst in den allerjongsten tijd is deze waarheid weer tot de denkende medici door-
gCHoe «root het aandeel is dat de ervaring in de Hippocratische leer heeft, zuivere empirie is zij stellig niet, zooals blijkt uit de leer der lichaamsvochten, welke meer intuïtief dan empirisch is. Hippocrates kende de cellen niet; maar hij had van de vochten een zinrijke voorstelling, die met de humoraal-hormonale kennis van tegenwoordig in overeenstemming is. Op den keper beschouwd is ook de cel niet anders dan de draagster van de vochten; een vochthoudende ruimte, door een membraan afgesloten. De cel is gevuld met colloidale vloeistof, uiterst gecompliceerd van samen-



stelling. In de vloeistof van de cel spelen zich de levensverschijnselen af, wier aard en wezen nog in hetzelfde duister gehuld zijn als ten tijde van Hippocrates.Een ongehoord complex van chemische stoffen, waarvan wij enkele namen kennen, gereguleerd en gestimuleerd door fermenten zonder tal, werken onafgebroken op elkaar in. Wat weten wij ten slotte van de biologische eigenschappen der vochten in en om de cellen? Als wij de lipoiden en de eiwitten onderzoeken in het reageerbuisje, zijn ze niet meer wat ze waren in het celverband.
Wel is waar is Hippocrates, indeeling en begrip van de lichaamsvochten, als zouden zij bestaan uit bloed, slijm, gele en zwarte gal, niet juist, maar dat schaadt aan zijn algemeene leer van het gezonde en zieke leven niet.
Met de Hippocratische vochtenleer, zegt Sigerist, is een grootsche brug van mensch tot kosmos geslagen. Evenals de wereld volgens de leer van Empedocles uit vier elementen bestaat (vuur, lucht, water en aarde) zijn bij den mensch vier sappen werkzaam. De wereldelementen en de menschelijke sappen zijn de dragers van dezelfde kwaliteiten: warm, koud, vochtig en droog.
De vochtenleer heeft Hippocrates geleid tot het aannemen van vier voorname menschelijke typen of temperamenten: het sanguinische, phlegmatische, cholerische en melancholische type. De leer van Pavlow over de voorwaardelijke reflexen komt tot dezelfde slotsom. De functie van de hersenschors, zegt Pavlow, is gebonden aan de irritabiliteit, of zooals Brown-Séquard het uitdrukt, aan de dynamogenie van de zenuwcentra en aan hun remming. Remming en dynamogenie spelen hun rol in de voorwaardelijke reflexen. Beide zijn in evenwicht bij het normale individu, maar zij zijn verschuifbaar en veranderlijk en die veranderlijkheid verklaart het oneindig aantal individueele vormen. Uit die individueele veranderlijkheid komen evenwel de vier boven aangehaalde typen te voorschijn.
Zonder nu op de bizonderheden van overeenkomst in beiderlei leer in te gaan, is het wel merkwaardig, dat Hippocrates van empirisch-philosophisch standpunt tot overeenkomstige conclusies is gekomen als Pavlow aan de hand van zuiver experimenteelbiologische onderzoekingen.
De goede menging der vochten noemt Hippocrates eucrasie, de slechte dyscrasie. Wij kunnen dat woordelijk overnemen. Ter beantwoording der vraag waardoor dyscrasie ontstaat, komen wij bij Hippocrates weer op empirischen bodem. Hij stelt van de uit-
2



wendige oorzaken vooral het klimaat met de wisseling der jaargetijden en de bodemgesteldheid met haar giftige uitwasemingen verantwoordelijk, dan ook het water en de winden. Het geschrift over het klimaat is een van de beste die over dit onderwerp ooit geschreven zijn; het is een kunststuk van fijne waarneming en kan nog heden ten dage dienen als grondslag voor verdere naspeuringen. Als hij de oorzaken van de endemische en epidemische ziekten beschrijft, dan stuit hij op een onbekenden factor X. Ook wij weten dat met de kennis van de bacteriën het vraagstuk niet is opgelost en zoeken als Hippocrates naar dienzelfden onbekenden invloed. Is het niet verwonderlijk dat iemand 24 eeuwen terug zoo helderziend kon zijn en door strenge waarneming der natuur tot dezelfde hypothesen kwam, als in den verlichten tegenwoordigen tijd anagenomen worden, toen en nu met hetzelfde gemis aan zekerheid.
De grootheid van gedachten treft nog te meer als Hippocrates voortgaat het vraagstuk als volgt onder de oogen te zien: Al deze invloeden, zegt hij, willekeurige en onwilkeurige, endemische en epidemische, staan niet op zichzelf, maar alleen in verbinding met het individu, met den enkelen mensch. Het komt geheel er op aan, hoe zich het individu ten opzichte van die invloeden verhoudt. Met deze woorden verruimt Hippocrates het vraagstuk van het wezen der ziekten over een gebied, waarop de moderne eeuw slechts terloops zich bewogen heeft. Daarmede zijn wij gekomen tot de kern van de Hippocratische ziekteleer, zijn leer der „physis". Eenerzijds werken de verschillende invloeden van buiten,anderzijds moeten in het individu voorwaarden vervuld zijn, opdat die invloeden een stoornis van het schommelende evenwicht kunnen teweegbrengen.
De uitwendige en inwendige voorwaarden heeft Hippocrates streng van elkaar gescheiden en geen ziekte mogelijk geacht zonder dat de inwendige voorwaarden zich er toe leenden. Als Hippocrates over de idiopathische natuur van de ziekten spreekt, dan wil hij daarmede aanduiden, dat het ziekteproces zich van binnen uit ontwikkelt. Natuuronderzoeker als Hippocrates was, besteedde hij zijn volle aandacht aan alle manifestaties van het zieke organisme, los van lokale verschijnselen. Met buitengewoon geoefende zintuigen, die in staat stelden tot de waarneming van de meest minitieuse afwijkingen van het normale, wist hij zich in ieder bizonder geval een algemeen ziektebeeld te vormen, dat den zieken mensch
in zijn geheel afbeeldde.
Herinnerd zij slechts aan de beschrijving van de facies Hippo-



cratica of abdominalis met het sterke verval in de gezichtstrekken. Niemand die aanschouwelijker dan Hippocrates den vervallen collabeerenden mensch heeft uitgebeeld. Maar zijn medische blik leerde nog oneindig veel meer dan alleen de herkenning van de doodstrekken in het uiterlijk. Zooals iedere gezonde zijn bepaalde gelaatsuitdrukking heeft, waarin de geest gestempeld is, heeft ook iedere zieke zijn eigen physiognomie. Zoo leert de aan het ziekbed ervaren arts onderscheiden tusschen een pijnlijke, angstige, emotioneele, en nog menig andere gelaatsuitdrukking. Zoo bespeurt ook de geoefende waarnemer de verschillen van dag tot dag in de gelaatsuitdrukking van denzelfden zieke. Met ere fijnste zintuigelijke waarneming gewapend, merkte Hippocrates de kleine verschillen op, die de ernstige zieke ten goede of ten kwade vertoonde en bediende zich van deze schommelingen in het ziektebeloop voor zijn prognose. De diagnose had voor hem geen beteekenis, in tegenstelling met de prognose. Met deze houding aan het ziekbed stond hij geheel aan de zijde van den zieke, die niet vraagt wat hem scheelt, veeleer weten wil of hij genezen kan. De wetenschap der prognose in den ruimsten zin van het woord behoort de tot de meest essentieele deelen van Hippocrates' leer. Zijn werk over de Pathogenese van de acute koortsige ziekten bevat zijn theorie van de prognosis, waarvan de beteekenis, die wij er tegenwoordig aan hechten, slechts het eindstadium is. In genoemd werk worden geen verschijnselen beschreven, die de ziekten afzonderlijk kenmerken; geen lokale symptomen, dienende voor de diagnostiek. Daarentegen wordt de anamnese van de ziekte met de uiterste nauwkeurigheid behandeld. Afwijkingen van den leefregel, voorafgaande aan de ziekte, veranderingen van zweet, urine, slaap, ontlasting, de houding, met één woord alles wat bij kan dragen tot het vormen van een algemeen ziektebeeld. Men zou bijna kunnen zeggen dat hij de ziekte in zichzelf liet opgaan, om alleen te dienen als steun voor het eenheidsbegrip van de groote menschelijke functies. Zoo werd de ziekte onafhankelijk van haar vorm en van het orgaan, waarin zij zetelde, een functioneele bewegingsstoornis, een vitaal gebeuren met een begin, een ontwikkeling en een afloop. De prognose was tegelijk de studie van dit verleden, van het tegenwoordige en van de toekomst. Zij leerde de oorzaken kennen, het verschil tusschen gezondheid en ziekte, den aard en graad van dit verschil en de gevolgen voor het toekomstig verloop. Gaandeweg bouwde Hippocrates van den grond ieder ziektebeeld op, en vond, dank zij de prognose, telkens de pathogene eenheid. Hij vond



de richtende lijn in den doolhof van de onsamenhangende verschijnselen. In iedere ziekte is het pathologisch proces één en hetzelfde en doorloopt phases, die met elkaar interfereeren en logisch op elkaar volgen. Deze grootheid van conceptie, die alles omvat, wat op het gebied van ziekte ligt, is tot op heden onovertroffen. Nu nog, 24 eeuwen na dato zal men goed doen, uit te gaan van Hippocrates' werk over de prognosis, om te komen tot een ziekteleer, die beter en ruimer dan de tegenwoordige het ziektebegrip leert kennen en waardeeren. Laennec, een van de meest eminente volgelingen van den grooten meester schrijft naar aanleiding van Hippocrates' stelling, dat alles wat betrekking heeft op de prognose van veel meer beteekenis is dan de diagnostiek, men erkennen moet, dat voor het belangrijkste doel der geneeskunde, n.1. de genezing, het er veel minder toe doet precies de specifieke kenmerken der ziekte te weten dan de algemeene verschijnselen, de z.g. epiphenomenen, welke bij alle ziekten kunnen optreden en die dienen, om er den graad en de hevigheid van te bepalen. Uit de boeken van Hippocrates heeft Laennec de auscultatie leeren kennen en die weten tot een algemeen bezit te maken. Zelfs de pneumothorax, opnieuw door Forlanini bij de eenzijdige longtuberculose aangewend, is reeds door Hippocrates beschreven in een van zijn, langen tijd onbegrepen, mededeelingen, waarin hij aanraadt ter vrijmaking van de met de pleura vergroeide zieke long, een blaas aan het eind van een pijpje in de pleura te brengen en die vervolgens met lucht te vullen. Menige andere behandelingsmethode uit onzen tijd vindt men reeds bij Hippocrates terug. Het zij vol doende te memoreeren, dat de malariabehandeling bij psychose, door Wagner-v. Jauregg het eerst toegepast, ook aan Hippocrates bekend was, zoowel als de genezende werking van de malariainfectie bij andere chronische ziekten, en niet alleen van de malaria maar ook van de erysipilas. Deze en andere ervaring gemaakt, gaven Hippocrates aanleiding behalve allopathische ook homoepathische behandelingswijzen toe te passen. Wij danken aan Bier en Much vooral, nauwkeurige gegevens uit Hippocrates' werken over de homoepathie en leeren in aansluiting daarmede de leer van Hahnemann waardeeren, de groote arts en geleerde, die door de allopathische medici met hoon en spot is overladen. Het eenige wat men aan Hahnemann verwijten kan, is zijn eenzijdigheid, waarin Hippocrates niet verviel en niet vervallen kon. Overigens bediende Hippocrates zich niet alleen van allopathische en homoepatische geneesmiddelen, maar ook van de isopathische. Als hij



zegt dat het meeste daardoor te genezen is, waardoor het ontstaat, dan denkt hij niet aan het similia similibus der homoepathen, maar heeft hij het gelijke op het oog in den zin van onze serum- en vaccintherapie. Het bacteriegift maakt de ziekte; het prikkelt echter tegelijkertijd het lichaam tot de vorming van tegengiften. Altijd weer spreekt dezelfde grootheid van geest, die vreemd is aan de eenzijdigheid van onzen tijd. Met zijn therapeutische veelzijdigheid en de verscheidenheid van zijn behandelingsmethoden beheerscht hij gelijkelijk de dietetiek in haar antieke beteekenis, de ruime toepassing van geneesmiddelen en het gebruik van chirurgische hulpmiddelen. Als de chirurg Bier in verrukking komt over de chirurgische werken van Hippocrates, dan mogen wij aannemen, dat de luttele waarneming ook op dit gebied een voortreffelijke wegwijzer geweest is, in weerwil van gebrekkige anatomische kennis. Hoe vreemd het ook klinken moge, Hippocrates had fantastische voorstellingen van de ligging en werking der inwendige organen. De obductie kenden de oude Grieken niet; het was heiligschennis, onderzoek aan het lijk te doen. Stemt het niet tot nadenken, dat het gemis aan anatomische en deugdelijke physiologische kennis niet voorkomen kan dat men een geneesheer kan zijn, die allen, in den loop van 24 eeuwen na hem gekomen, overtreft ? Als Hippocrates op aarde terug zou komen met geen andere kennis dan hij in zijn tijd bezat, dan weer zou de geheele wereld getuigen van zijn meesterschap en zijn daden.
In zijn boek over de repositie van de gewrichten beschrijft hij uitvoerig het indrukken van de kyphose op de wijze als Callot 24 eeuwen later het doet. In hetzelfde boek komt de redressie van den klompvoet voor, zooals in groote trekken tegenwoordig nog wordt gedaan. Schedeltrepanaties worden beschreven op indicaties, die men heden ten dage als te verregaand zou afwijzen. Overal, zegt Bier, treedt Hippocrates als een stoutmoedige chirurg naar voren. Zoowel van het boek over de gewrichten als dat over de beenbreuken, getuigt Bier, dat zij den indruk van moderne leerboeken wekken, waaruit de tegenwoordige arts heel wat nuttige wenken voor de praktijk kon putten.
In het algemeen zijn medische opvattingen gebonden aan een bepaalde cultuurperiode omdat iedere wetenschappelijke vondst den weg opent voor een volgende. Zij kunnen niet van de eene cultuur op de andere overgedragen worden. Maar de werken van Hippocrates bevatten eeuwige waarheden, die men alleen ten laste kan leggen dat zij in vergetelheid geraakt zijn. Zelfs zijn vochten-



leer gaat van een onvergankelijk beginsel uit, in zooverre de vier vochten tegengesteldheden zijn, wier goede menging gezondheid beduidt, de slechte menging ziekte. De tegenstellingen en hun juiste menging scheppen de harmonie, waarop wij in volgende hoofdstukken terugkomen. Het is niet,zooals men altijd weer verkondigt, de evenwichtstoornis, welke de ziekte verwekt. Evenwichtstoornis is er voortdurend in het leven. Evenwicht is de dood.
De Grieksche philosofen schreven in aphorismen. Met enkele woorden drukten zij evenveel uit als een tegenwoordig geleerde in een heel boek doet. Zoo is de natuurgeneeskracht door Hippocrates beschreven in een paar woorden, als volgt: ,,De naturen zijn de artsen der ziekten". Overigens vindt men in zijn werken geenerlei verklaring van de verreweg grootste ontdekking, die de geneeskunde kent. De „physis" van Hippocrates is de natuurgeneeskracht, maar zij is tevens de kracht, die de physiologische processen leidt. Zij is de kracht, die ten grondslag ligt aan de constitutie. Deze begrippen stonden Hippocrates helder voor den geest, helderder en scherper dan bij de moderne medici.
Geen die ons over de Hippocratische physis beter ingelicht heeft dan Bier, ontleend als hij het physisbegrip heeft aan het Corpus Hippocraticum uit de oorspronkelijke Grieksche litteratuur. Aan de hand van niet minder dan 450 plaatsen, waar het woord physis voorkomt, stelt hij de ware beteekenis van het begrip vast. Het voornaamste daarvan is het bestaan van een scheppende en reguleerende kracht van het organisme, die een universeele natuurkracht is. Deze kracht vindt zelf de middelen en wegen, niet uit een weloverwogen bedoeling, maar zij doet het (van haar verlangde) van zelf, zonder aangeleerd te zijn. Tranen, vochtigheid van den neus, niezen, speeksel, sputum, ademhaling, hoesten, geeuwen, slikken, urineeren, zweeten, jeuken en bij de vrouwen al wat tot haar behoort, wordt volgens Hippocrates door de physis bestuurd. Intusschen kan deze physis als doelmatig werkzaam beginsel niet alles, zij is niet een omnipotente kracht en heeft daarom nu en dan ondersteuning van den arts noodig. De arts moet de nuttige en schadelijke verschijnselen uit elkaar weten te houden; de eerstgenoemde respecteeren, hetgeen uitgedrukt is in zijn gezegde: ,,Primum non nocere". Het is zeer opmerkelijk dat hetzelfde symptoom nu eens als nuttig dan weer als schadelijk wordt beschouwd. De eene maal is koorts de ziekte zelf, een ander maal het geneesmiddel.
Samenvattend kan men volgens Bier aan de Hippocratische physis



vier hoofdeigenschappen toeschrijven: ie. de regeling van de physiologische processen; 2e. de genezing van ziekte; 3e. het onbewuste instinctmatige karakter; 4e. het ontoereikende, bij tijd en wijle te kort schietende. De laatstgenoemde minus-eigenschap schept het werkgebied van den arts.
De physis is het kernpunt van de Hippocratische leer en eeuwen lang het voornaamste beginsel van de geneeskundige wetenschap geweest, daarna tot op onzen tijd verguisd, door de lokalistische geneeskunde over boord geworpen. Langzamerhand begint zij haar rechten te herwinnen, dank zij de opkomst van een neo-Hippocratisme onder de leiding van een schare vooraanstaande medici.
Wanneer wij de physis nog ietwat nader onder de oogen zien, dan leeren wij uit het Corpus Hippocraticum, dat ieder mensch zijn eigen individualiteit heeft. Maar naast en boven het individueele staat het algemeene, uitgedrukt in de volgende zinsnede: „Vele physes zijn al deze, en toch is het slechts ééne". Tegenover deze ééne physis staan de variaties, al of niet binnen het normale gelegen. Wij zullen in het laatste hoofdstuk zien, dat Königer aan dit feit zijn individueele en superindividueele therapie ontleent. Tot de algemeene physis behooren alle kenmerken, die aan ieder eigen zijn. De variaties van de algemeene physis zijn de constituties. Daar de constituties varieeren, worden niet alle menschen door een epidemisch heerschende ziekte aangetast. Men moet dus bij ziekte rekening houden met de algemeene physis van alle menschen en met de individueele van den enkeling. De verhouding van constitutie en ziekte is op een aantal plaatsen van het Corpus Hippocraticum nader aangeduid.
Belangrijk in het physisbegrip is de erfelijkheid. In het boek over de Heilige ziekte staat dat de epilepsie als andere ziekten erfelijk is. Een enkel citaat uit dit boek moge dienen, om een indruk te geven van Hippocrates' helderen betoogtrant, de diepte van zijn gedachtengang en de scherpte van zijn waarneming. De Heilige ziekte (Morbus sacer, epilepsie) schrijft hij, is naar mijn meening niet meer goddelijk dan eenige andere ziekte. Er is een natuurlijke oorzaak voor en de vermeende goddelijke oorsprong moet worden toegeschreven aan 's menschen onervarenheid en verwondering over het eigenaardige karakter der ziekte. Nog eens, de ziekte heeft dezelfde natuur (physis) als iedere andere en heeft een oorzaak in de eigen constitutie van den individueelen mensch. De ziekte is geneeselijk als andere ziekten, tenzij de lange duur ziekte en zieke



vereenzelvigd heeft. Het oorspronkelijk wezen moet men als van andere ziekten in de erfelijkheid zoeken.
In de tweede helft der vorige eeuw kwam de Augustiner pater Mendel uiterst belangrijke wetten over de erfelijkheid op het spoor. Maar zij pasten niet in de wetenschap van dien tijd en werden tientallen van jaren doodgezwegen. Men was verstrikt in het zoeken naar besmettelijke ziektekiemen en naar de zicht- en tastbare veranderingen bij ziekte in de lichaamsorganen. Wat buiten deze kennis lag, was humbug en de belangstelling niet waard. Pasteur en Virchow waren de afgoden, waaraan men alles offerde en die het beeld van Hippocrates uitwischten. Met de erkenning der Mendelsche wetten door onzen landgenoot Hugo de Vries is ook de belangstelling voor de erfelijkheid bij ziekten weer ontwaakt. De mutatieleer van de Vries voor de planten is door den medicusbotanicus Naegeli te Zürich in haar geheel voor den mensch en zijn ziekten pasklaar gemaakt.
Niet alleen in zijn boek over de Heilige ziekte, ook te anderer plaatse wordt de erfelijkheid van ziekten besproken. In dit verband is ook van belang dat Hippocrates leert dat het zaad van beide geslachten uit het geheele lichaam afkomstig is, en de menging dus leidt tot de erfelijk gebonden individueele constitutie. Dat de leeftijden hun verschillende constitutie en daarom ook hun bizondere ziekten hebben, wordt op een aantal plaatsen uitgesproken. Betoogd wordt voorts dat de enkele constituties onder omstandigheden verschillende behandeling behoeven. Soms werken bij twee verschillende constituties dezelfde geneesmiddelen in tegengestelden zin. Van de dispositie voor ziekten, ontstaan door de constitutie verzwakkende invloeden, is in het Corpus Hippocraticum herhaaldelijk sprake. O. a. staat er: „Het maakt een groot verschil, welke dispositie bij een mensch bestaat, zoodat het voorkomt dat de eene tijd na een verwonding geen ontsteking noch koorts volgt, een andere keer wel. Ook de habitus wordt in verband met de constitutie behandeld en afzonderlijk voor man en vrouw uiteengezet. Bij de vrouw in het bizonder wordt de physis als constitutie van de geestelijke zijde behandeld. In het algemeen staat vast dat Hippocrates onder physis zoowel de animale als de lichamelijke aanleg verstaat, zoodat er de uiterlijke gestalte en het karakter onder begrepen worden. Uit al zijn werken blijkt dat hij ook het geestelijke tot de physis rekent. Alleen het feit dat de meest primitieve onbewuste processen bij de planten tot de meest ingewikkelde bewuste handelingen bij den mensch in een ononderbroken



opgaande lijn verloopen en dat bewust en onbewust ongemerkt in elkaar overgaan, bewijst dat de physis in het onbewuste evengoed als in het bewuste zetelt. Overigens blijkt uit de monistische levensbeschouwing van Hippocrates dat hij het lichaam niet van den geest scheidde. Hij nam de levende eenheid aan, waarin alle deelen met elkaar een cirkel vormen. Ieder deel is dus tegelijk begin en eind. Wij zullen deze opvatting in een volgend hoofdstuk terug vinden bij W. R. Hess, maar nu gebaseerd op de uitkomsten van de moderne wetenschap.
In lichaam en geest werken volgens Hippocrates de elementen water en vuur op elkaar in. Zij vormen samen de menschelijke eenheid. Het vuur doet alles bewegen, het water alles voeden. Vuur en water hebben wederzijdsche betrekkingen. Vocht is in het vuur en droogte in het water. Met Heraclites neemt hij aan dat het vuur in water kan overgaan. Mengsel van vuur en water is zoowel de geest als het lichaam. Beide bestaan dus uit dezelfde elementen, met als werkzaam beginsel het vuur. Indien wij modernen vuur en water symbolisch verklaren, als de representanten van kracht en materie, dan springt de logische gedachtengang in het oog. Het vuur is de ziel, de gedachte, de groei, de beweging, de slaap, enz. Alle manifestaties van de geestelijke en lichamelijke activiteit worden toegeschreven aan de werking van het vuur.
Men kan de physis aanduiden als de onbewuste instinctwil, die doelstrevend handelt, niet volgens de wet van oorzaak en gevolg, maar als motief en handeling. Aldus opgevat, reikt het psysisbegrip in de psychologie en moet het psychologisch bezien worden, zooals Hippocrates deed. Maar zijn psychologie op philosophischen grondslag werd steeds aan de ervaring getoetst. Hij veroordeelt de philosophen, die alleen meenen door deductie de wetten van het leven te kunnen beoordeelen en de ervaring achterwege te laten.
De oeroude Grieksche conceptie van den biomensch is in overeenstemming met de fonkelnieuwe opvattingen in de physica van het ruimtetijdbegrip. Philosofie, psychologie en physica reiken elkaar in deze de hand. De geneeskunde van onzen tijd houdt alleen met de driedimensioneele kenteekenen van de dingen rekenschap. Zij houdt zich alleen bezig met de ruimte en niet met den tijd; in het bizonder niet met den psychologischen tijd. „Quant a la vie psychologique, telle qu'elle se déroule sous les symboles, qui la recouvrent, on s'appercpoit sans peine que le temps en est 1'étoffe même" zegt de Fransche natuurphilosoof Bergson in den



aanhef van zijn Evolution créatrice, en hij vervolgt aldus: „Want onze duur is niet een oogenblik, dat een ander opvolgt. De (tijds) duur is de ononderbroken voortgang van het verleden, die de toekomst afknaagt en al voortschrijdende zich uitzet. Het verleden volgt ons in zijn geheel van oogenblik tot oogenblik. Met ons gansche verleden, inbegrepen ons totale zieleleven, verlangen wij, willen en handelen wij. Onze zielstoestand zet zich, onafgebroken voortschrijdend, op het pad van den tijd uit met den duur, dien hij verzamelt en in zich opneemt. Hij rolt als het ware een sneeuwbal met zichzelf op en is een continuïteit, die zich afrolt. Ononderbroken continuïteit is er tusschen het embryo en het volwassen organisme. Het leven is als een stroom, die van den eenen kiem op den anderen overgaat met als intermediair een groeiend en stervend organisme. Het ontwikkeld organisme is de trait d'union tusschen twee kiemen."
De mensch in zijn vierde dimensie bestaat uit een opeenvolgende tijd-rij van vormen, die zich op elkaar plaatsen en zich onderling vermengen.
In werkelijkheid heeft de geneeskunde de continuïteit van het tijdsverband verloren. Zij bepaalt zich tot den klokketijd of liever den zonnetijd en rekent niet met den physiologischen, nog minder met den psychologischen tijd.
De toepassing van de leer der Hippocratische physis met inbegrip van de erfelijkheid en de constitutie leidt tot een eigen conceptie van het gezonde en zieke leven, met verregaande consekwenties voor het ziektebegrip en de ziekenbehandeling.
Een nieuw veld van geneeskundige wetenschap zal geopend worden, wanneer men Hippocrates' geniale leerstellingen en werkwijzen weer zal leeren waardeeren, in plaats van te knielen voor een ziellooze wetenschap, die den brandenden fakkel (Hippocrates' vuur) mist.
„Terug naar Hippocrates" is geen holle phrase. Het is de roep naar een nieuwe geneeskunde, op humoralen, op erfelijk-constitutioneelen en op psychologisch-ethischen grondslag gevestigd.



II DE ANALYTISCHE GENEESKUNDE
De geneeskunde van de laatste eeuw heeft zich in nauw contact met de exacte wetenschappen analytisch ontwikkeld. Exact denken in wiskundigen zin, waarbij oorzaak en gevolg onmiddellijk, als een bus, in elkaar sluiten, is de grondslag van onze moderne geneeskunde geweest. Krachtigen steun ondervond deze denkrichting van Darwin's leer der natuurlijke teeltkeus met haar mechanistischen grondslag. Luide werd door Darwin's volgelingen verkondigd, dat het vitalisme had afgedaan. Ten onzent liet Donders zijn krachtige stem hooren ten gunste van het mechanisme, al sprak hij tegelijkertijd ook over orde en majesteit in de levende natuur, die ons dwingen tot eerbied en bewondering. In zijn inaugurale rede ging v. Rijnberk van de onderstelling uit dat de levende stof te eeniger tijd uit de levenlooze ontstaan is en wij dus, logisch denkende, genoodzaakt zijn, aan te nemen, dat in de stoffelijke levensprocessen niet dan chemische en physische natuurkrachten werkzaam zijn. Al is deze conclusie voorzichtig gesteld, in zooverre alleen sprake is van stoffelijke levensprocessen, de premisse, dat het vitale te eeniger tijd uit het stoffelijke is voortgekomen, is niet meer dan een werkhypothese op Darwinistischen grondslag.
De verst strekkende consekwenties van de materialistischmechanistische levensleer, ook door de klinische geneeskunde aanvaard, hebben Amerikanen onder leiding van Watson, steunend op de voorwaardelijke reflexleer van Pavlow, getrokken. In hun leer van het „behaviorisme" ontkennen zij alle zelfstandige geesteswerking en noemen het pas geboren kind een hoopje protoplasma met uitsluitend reflexwerking. Ook op later leeftijd zouden reflexen de geestesontwikkeling blijven beheerschen, zoodat de volwassene niet meer dan een reflexorganisme zou zijn.
De machinetheorie van het menschelijk organisme was in de tweede helft der vorige eeuw physisch-mechanisch volkomen in elkaar gezet en van toepassing op alle gezonde en zieke levensprocessen gebracht. Gezegden als „Der Mensch ist was er isst"



deden opgeld en werden als de hoogste wijsheid verklaard. Geen wonder dat een hartgrondige afkeer van het vitalistische denken ontstond en het levensdynamisme had afgedaan. Leven was geen gebeuren meer, het was een toestand, een status, waarvan de kennis alleen langs exacten weg door analyse was te verkrijgen. De mensch aldus gezien is een physisch-chemisch systeem. Den Russischen arts wordt deze zienswijze tegenwoordig met den paplepel ingegoten; zijn universiteitsopleiding is volkomen materialistisch. In overig Europa begint meer en meer een vitalistische richting veld te winnen, maar in theorie meer nog dan in de practijk.
Door alle tijden heen hebben het mechanisme en vitalisme om beurten getriomfeerd. Maar geen tijdperk is zoo mechanistisch georiënteerd geweest als de achter ons liggende eeuw. Toen in 1828 Wöhler het ureum, dat men voor een product uitsluitend afkomstig van levende substantie beschouwde, kunstmatig bereidde, heeft het vitalisme een gevoeligen klap gekregen. Onderzoekingen van Dubois-Reymond over dierlijk magnetisme brachten het bewijs dat de dierlijke weefsels zich volkomen hetzelfde gedroegen als anorganische lichamen. Maar in het bizonder Darwin's werk over het ontstaan der soorten vestigden de overtuiging dat het gelukken moest langs experimenteelen weg het raadsel van het leven op te lossen. De discussie was voor goed gesloten, toen Helmholtz in 1869 een rede hield over doel en vooruitgang der natuurwetenschap, waarin hij ieder spoor van een vitale kracht van de hand wees. Inderdaad sprak hij, zijn alle levensverschijnselen absoluut wetmatig. Nergens bestaat eenige aanwijzing dat de levende organismen arbeid verrichten kunnen, zonder dat een daaraan beantwoordend energieverbruik is vast te stellen. Wanneer wij alleen op de voortbrenging van arbeid letten, dan zijn de dieren en de stoommachine elkaar volkomen gelijk. Deze rede van Helmholtz vond algemeenen bijval en een nieuw mechanistisch tijdperk brak aan, tegelijk met een grooten vooruitgang der techniek, en een sterke ontwikkeling der exacte wetenschappen.
Het exacte denken heeft de wetenschap van zelve in analytische richting voortgestuwd. Exactheid heeft het geneeskundig denken tot een slaaf der analyse gemaakt en opgeofferd aan de wetten der materie. Exactheid ziet de dingen alleen van uit hun drie-dimensioneel ruimtekarakter, terwijl de vierde dimensie tijd onopgemerkt blijft. „Ce qu'il y a d'irréductible et d'inversible dans les moments successifs d'une histoire lui échappe. II faut, pour se



représenter cette irréductibilité et cette irréversibilité, rompre avec des habitudes scientifiques, qui répondent aux exigences fondamentales de la pensée, faire violence a 1'esprit, remonter la pente naturelle de 1'intelligence. Mais la est précisement le röle de la philosophie". (Bergson) Niet alleen begint daar de rol van de philosophie, maar ook die van alle ethisch-psychologisch denken.
Als wij aan onze exactheid niet de correctheid verbinden, d. w. z. eerbied voor het mysterie van het leven bewaren, lijdt onze exacte geneeskunde aan een schromelijk tekort. Velen hebben de correcte geesteshouding voor het leven verloren. De correctheid is aan de exactheid ten offer gebracht. Vroeger stonden de medici tegenover het gezonde en zieke leven veel correcter, zij het minder exact dan tegenwoordig. In het cultureele leven, zegt Sihle in „Das Weltbild des Arztes , leert men de correctheid op tweëerlei wijze kennen: als een correctheid door uiterlijken en door innerlijken drang. De eerste is van zuiver formeelen aard, een fatsoenskwestie, die de menschen meer scheidt van elkaar, dan dat zij tot elkaar gebracht worden. De correctheid uit innerlijken drang daarentegen, voortkomend uit het diepste innerlijk van den mensch sluit hoogachting en eerbied in, vervreemdt niet maar bindt. Staat de medicus tegenover den zieke aan het ziekbed, dan is hij aanvankelijk correct door uiterlijken drang, uit wellevendheid. Maar hij voelt wel dat deze uiterlijkheid, d. w. z. het geduldig aanhooren van de ziektegeschiedenis en wat zich daaromheen afspeelt, de burgerlijke beleefdheid en zoo meer, nog geen wezenlijk contact geeft met zijn zieke. Dit gemis tracht hij te verhelpen door de aanwending zijner exacte wetenschap, daarbij van de gedwongen correctheid op de gedwongen exactheid overgaande. Hij heeft nooit anders geleerd dan dat de ware geneeskunde een exacte natuurwetenschap is en blijven moet. Daarom beproeft de wetenschappelijke arts de exacte methoden van onderzoek tot het herkennen van de ziekelijke veranderingen aan te wenden. Met behulp van de exacte kennis gelukt het hem vaak, een exacte diagnose te stellen en deze uitkomst schenkt hem de grootste voldoening. Evenwel voor hem, die helpen en sterker nog — genezen wil, begint het eigenlijke probleem zich nu eerst in zijn ware beteekenis af te teekenen. Het „bene diagnoscit" is geschied, nu moest ook exact het „bene curat volgen. Het eene diende toch vanzelfsprekend, causaal, als gevolg op oorzaak, uit het andere voort te vloeien. Zoo leert het dan ook de exacte wetenschap. Inderdaad gelukt het in uitzonde-



ringsgevallen, aldus redeneerende, te handelen en te slagen. Als regel bereikt men met het exacte, streng causale, denken in het gezonde en zieke leven zijn doel niet. De medicus aan het ziekbed heeft het niet in zijn macht, het met al zijn zintuigen gevatte direct practisch te benutten. De sfeer van zijn werkzaamheid is niet het zicht- en tastbare, maar het onzichtbare en het niet tastbare, achter het te vatten gebied gelegen. Niet op de feiten kan de medicus inwerken. Zijn streven kan alleen gericht zijn op een sfeer, die zelf eerst de feiten te voorschijn roept, d. w. z. realiseert. Niet op het reeds gerealiseerde heeft hij zijn werkzaamheid te ontplooien, maar op het realisatieproces zelf. Sihle is verbaasd en noemt het beangstigend, dat de wetenschappelijke leiders, aan wie de ontwikkeling eener klinische ziekteleer is toevertrouwd, zoo onvoldoende, weinig diepzinnig, zich van hun taak kwijten. Met Sihle s leer zullen wij nog meer kennis maken, omdat zij een rijke bron van wetenschap bevat, die verder reikt en universeeler is dan de analytische wetenschap van deze eeuw.
Vraagt men zich af, hoe het mogelijk is geweest dat de analyse de geesten een eeuw lang bevangen heeft gehouden en zoo velen nog altijd in haar macht heeft, dan is het antwoord daarop niet zoo heel moeilijk te geven. Het is gemakkelijker af te breken, zij het behoedzaam en oplettend toeziende, dan weer op te bouwen. Het is een feit dat de menschen steeds geneigd zijn, den weg van den minsten weerstand op te gaan. Dat geldt ook voor de denkende menschen. Buitendien leverde het onderzoek van den gezonden zoowel als van den zieken mensch, een bijna onafzienbaren berg van nieuwe kennis, dank zij de meer en meer verfijnde techniek. Nieuwe kennis lag allerwege voor het grijpen. Geen wonder dat een soort „goldrush" ontstond en de geleerden uit alle oorden der wereld naar de rijke goudvelden trokken, allen bezield door dezelfde overwaardige gedachte en strevende in dezelfde richting.
Het nieuwe oefende een magische aantrekkingskracht op de weet-
gierigen uit. Al het beproefde oude verviel in vergetelheid en behield nog slechts historische waarde. Voor de practijk had het afgedaan en deed alleen het nieuwe opgeld. Fabrikanten van geneesmiddelen beijverden zich, om aan den drang naar het nieuwe te voldoen. Zij voldeden slechts aan de behoefte der wetenschap die evenals zij, in den greep der geperfectioneerde techniek was gevat. Onuitputtelijk was de bron, waaruit de chemie nieuwe middelen brouwde en met enthousiasme werd ieder nieuw middel begroet. Wie van het nieuwste middel op de hoogte was, in de



eerste plaats de specialist, oogstte den hoogsten roem. Als de specialist het middel had afgeroomd, kreeg de huisarts het in handen, totdat met veel aplomb den roem van weer een nieuw fabrieksproduct werd ingeluid. Zoo vergankelijk als deze roem was op therapeutisch gebied, was hij ook op het medisch terrein der analyse. Uitdrukkingen als „die Medicin wechselt wie die Mode" getuigen van een zeer droevig gemis aan stabiliteit der wetenschap.
Niettemin blijft men, verblind door het behaalde succes, hardnekkig analyseeren, specificeeren en differentieeren, verdeelen en rangschikken. De differentiatie, product der analyse zit den medici in merg en nieren. Wie het zorgvuldigst en scherpzinnigst differentieeren kan, wordt geacht topprestaties te leveren. Ofschoon het eigenlijk onnoodig is, voorbeelden aan te halen, mag het zijn nut hebben, een greep uit de massa te doen.
Als Deelman in het Tijds. v. Geneesk., n Jan. '36 aan de hand van sectieverslagen myeloom en leucaemie differentieert, dan begint hij ons in kennis te stellen met het verschil van meening, d. w. z. met de onwetendheid, die over deze hoofdstukken in de pathologie bestaat. Vervolgens passeeren 14 sectieverslagen van myelomen de revue en wij leeren daaruit natuurlijk 14 gedifferentieerde ziektebeelden kennen. Erkend dient te worden dat getracht wordt uit de gedifferentieerde vormen een synthetisch beeld te scheppen, maar met het uitsluitend oogmerk, om daarna des te overtuigender de differentiatie met het beeld der leucaemie te kunnen vervolmaken. De synthese wordt niet aangewend als een richtplan voor zich, maar om te meer de differentiatie als einddoel tot haar recht te laten komen. Als er blijkens een geval van myeloide leucaemie uit de kliniek van Snapper gekomen, een brug wordt geslagen tusschen deze ziekte en het myeloom, dan is alles bij Deelman in actie, om het verschil tusschen beide aan te toonen. De mogelijke saamhoorigheid van de beide ziektevormen moet op zoo groot mogelijken afstand worden gehouden, al duidt het verschil van meening bij de schrijvers over dit onderwerp ook op een gemeenschappelijke grondoorzaak. De hoogleeraar komt dan ook tot de slotsom dat de band tusschen leucaemie en tumor(s. myeloom) niet gewettigd is. De differentiatie heeft weer een nieuwen triomf te boeken. Het scheidingsprincipe heeft voor de zooveelste maal gezegevierd en de denkrichting is een keer te meer op het gebied der differentiatie verstevigd. De analytisch gerichte klinische geneeskunde neemt gretig de sectietafeldiagnose over en beschrijft in de ziekteclassificatie de leucaemie ook klinisch verschillend van



het myeloom. De kliniek heeft zich de diagnosestelling uit handen laten nemen, omdat haar laatste doeleinde was, het materieel ziekteproduct te kennen en in het bizonder het eindproduct. Daarbij wordt welbewust over het hoofd gezien, dat in het begin van de ziekte geenerlei tumorvorming aanwezig is, alleen een eigenaardige anaemie en in de helft van de gevallen de Bence-Jones'sche albumosurie. Eerst in het verloop van de ziekte komt het tot de multipele tumorvorming in het beenmerg met ontkalking van de beenderen. Ligt het niet voor de hand aan te nemen, dat de tumorvorming een secundair optredend proces is, evenals met het xanthoom het geval is ? Is het niet opmerkelijk, dat het beginnende beenmerggezwel niet als een uitzaaiing van een primair gezwel begint, maar in eens het geheele beenmerg ,,en bloc overvalt, zij het ook met een zekere voorkeur voor bepaalde plaatsen? Zeer waarschijnlijk zal het gelukken, een betere aetiologische diagnose van het myeloom, als van iedere andere ziekte te stellen, wanneer meerdere aandacht zal worden geschonken aan erfelijk constitutioneele factoren, aan familieonderzoek in het groot, dat reeds voor enkele ziekten merkwaardige resultaten heeft opgeleverd. Ofschoon het prematuur zou zijn, aan te nemen dat zulk een onderzoek de verwantschap van leucaemie en het myeloom zal aantoonen, zijn er aanwijzingen in die richting, die, mochten zij bewaardheid worden, naar ruimer inzichten leiden. Ook de proeven van Snijders, reeds in 1923 met caviae gedaan, waarbij het hem gelukte, levende leucaemie-cellen over te enten, die zich ongekend gingen vermenigvuldigen, mogen tot nadenken stemmen over het woekerend karakter der leucaemie.,,La leucaemie estlecancer dusang {Bard) Begrijpe het wel, met dit voorbeeld is het niet de bedoeling, den schrijver van het tijdschriftartikel te treffen, maar aan te toonen, dat voor de analytische wetenschap alleen het onderscheidende beteekenis heeft: het saamhoorige ligt buiten het exact wetenschappelijke blikveld. Dat een artikel van Deelman ten voorbeeld is genomen, heeft geen anderen grond dan het verschijnen van dit artikel op het moment van de bewerking van dit deel van het onderhavige hoofdstuk. Indien het toeval had gewild, dan had evengoed en misschien nog beter het artikel van Corn. de Lange in het volgend nummer van het Tijdschrift over de ziekte van Still als voorbeeld van het star analytisch denken kunnen dienen. Als in het laatstgenoemd artikel de Lange tot het veelzeggend slot komt en komen moet: „Voici une maladie que nous ne connaissons pas", dan geldt dit niet alleen voor de ziekte van Still,



maar voor iedere andere ziekte, waaraan de fundamenteele kennis van het endogene ziekteproces ontbreekt. Nergens zijn wij nog tot volkomen opheldering gekomen, omdat de voornaamste factor in het ziekteproces aan de aandacht ontsnapt is. Het inwendige gebeuren bij het zieke organisme is over het hoofd gezien. Sprekende feiten, zooals de sectievondsten van Naegeli, die aantoonen dat 90 % en meer van de menschheid aan tuberculose geleden heeft, hebben het besef niet kunnen wakker roepen, dat de groote massa van de longtuberculose van zelf geneest, nooit herkend en nooit behandeld is geworden. Behalve dat men daaruit leeren kan, dat men meestal gezond wordt zonder eenige behandeling, toont het luce clarius aan dat onze geneeskracht boven alle kunstmatige ingrijping verheven is. Duidelijker spreekt nog het feit, waarop door Brugsch e. a. gewezen is, dat 95 % van alle ziekten van zelf geneest en van de resteerende 5 % de helft doodelijk eindigt, de overige 2V2 % alleen voordeel van medische hulp geniet. Mogen deze cijfers den medicus tot bescheidenheid stemmen, anderzijds tot nadenken en tot eerbied voor de groote genezende natuurkracht. De materialistische geneeskunde heeft de natuurgenezing verdonkeremaand.
Het onderzoek van den ontleden mensch tot in de fijnste details heeft er toe geleid, dat men steeds verder van 's levens eenheid verwijderd is. Niettegenstaande een geweldige detailkennis is men door de verwaarloozing van het geheel in de deelen practisch ten achter gebleven bij de oude Grieksche geneeskunde. Alle moderne geneeskunde is gebleken vergankelijk van aard te zijn, in sterke tegenstelling met de Hippocratische geneeskunde, welke eeuwige beginselen heeft. Verloren in microscopische kortzichtigheid hebben de medici van de laatste eeuw zich verdiept in alle finesses van het uiteengerafelde leven. Een overmaat van feiten heeft het menschelijk denken versnipperd. De overschatting van het objectieve door het nuchtere maar beperkte verstand heeft het natuurwetenschappelijk denken in het moeras geleid. De overschatting van het subjectieve in een vorig tijdperk heeft plaats gemakt voor de overschatting van het objectieve. De geneeskunde evenwel moet zoowel natuur- als cultuurwetenschap zijn, analytisch en synthetisch denken tegelijk.
In plaats van een voorbeeld aan de oude Grieken te nemen, hebben de medici van de laatste eeuw met hun eenzijdige levensbeschouwing alleen dat leeren waardeeren, wat voor de zintuigen toegankelijk was. Zij hebben zich blind gestaard op de stoffelijke
3



wereld en deze ontleed in zijn microscopische bestanddeelen. De natuur- en scheikunde waren de steunpilaren van deze ontzielde geneeskunde, die maar al te vaak vergat dat aan het zieke orgaan een ziek mensch hangt. Zelfs toen de natuurkunde leerde dat stof en kracht één waren en stof niet anders dan verdichte kracht was, vernietigde stof in straling (radio-activiteit) uiteenviel, ging de geneeskunde voort, hare discipelen eenwezenlooze materieleer te verkondigen. Zooals het discipelen betaamt, hebben zij zich aan het dogma der materie als de hoogste waarheid vastgeklampt. Het materialistische tijdperk in de geneeskunde is gekenmerkt door een aanbidding der chaotische materie. De geschiedenis zal dezen tijd prijzen om zijn vele veroveringen op materieel gebied, maar ernstig laken om zijn gemis aan breederen kijk op het leven, zijn staren op de miniatuurverschijnselen van het gezonde en zieke organisme.
Ten einde gevrijwaard te zijn voor het verwijt, niet dan afbrekende critiek te leveren, moeten wij nog wat langer stilstaan bij de successen door den wetenschappelijken arbeid op het gebied der analyse behaald. Afgezien van het feit dat in den loop des tijds nieuwe ziekten opgetreden zijn (encephalitis lethargica, alastrim, ziekte van Bang, e. a.) is men er in geslaagd van een aantal ziekten den aard en oorsprong vast te stellen. De kennis van de pernicieuse anaemie, den haemolytischen icterus, de hypoen avitaminosen, de dysfunctie en anomaliën van de endocrine ziekten, de stofwisselingsstoornissen der lipoiden, dat alles en nog meer is door analytisch onderzoek verkregen. De exogene oorzaak der besmettelijke ziekten is vastgesteld en naast alle diagnostische vondsten werden ook therapeutische vorderingen gemaakt. Een rij van ziekten heeft zijn schrik verloren; in het bizonder hebben de besmettelijke ziekten, vroeger een geesel der menschheid, hun verwoestend karakter verloren. De zuigelingensterfte is tot een minimum gedaald en de gemiddelde leeftijd is met vele jaren omhooggegaan. De mortaliteit is aanmerkelijk omlaag gegaan.
Meer dan eenige andere tak van de wetenschap heeft zich de chirurgie onder den invloed der analytisch-materialistische denkrichting kunnen ontwikkelen. Met reuzenschreden is zij vooruitgegaan en heeft de interne geneeskunde geheel overvleugeld. Een tijdperk van ongekenden bloei brak voor de chirurgie aan, met als gevolg dat geen afwijking of klachten meer voor het mes veilig waren. Een operatierage ontstond, terecht door den schrijver Bernard Shaw in zijn Doctor's dilemma gehekeld. Nu nog worden



wij herhaaldelijk aan dien tijd herinnerd, als wij met nerveuse vrouwen kennis maken, den buik gekerfd door herhaalde laparotomien, wegens vermeende afwijkingen van appendix, galblaas, nieren, geslachtsorganen, e. a. verricht. Den buik te openen, een z.g. proeflaparotomie te doen, geschiedde zonder eenige overweging voor het bedenkelijke van de ingrijping. Het is dan ook lang niet overbodig geweest, dat een rem werd aangelegd en o. a. Mondor waarschuwde met zijn bekend geworden gezegde: ,,Ouvrir pour voir est loin d'égaler en chirurgie prévoir avant d'ouvrir". Sedert wij weten dat iedere operatie een wezenlijke ziekte voor den patiënt beduidt, die hij als iedere ziekte met zijn organisch weerstandsvermogen weer moet te boven komen, is deze waarschuwing eerst recht op haar plaats.
Tengevolge van het roekeloos opereeren is in de chirurgie de schade door het materialistisch denken aangebracht, het duidelijkst voor den dag getreden, zoodat de groote chirurgen al conservatiever zijn geworden. Geen wonder dat zelfs in het materialistische Rusland stemmen zijn opgegaan, die een halt geroepen hebben. De Russische chirurg Fedorow heeft een geschrift uitgegeven onder den veelzeggenden titel: „De chirurgie aan den kruisweg". Groote chirurgen uit alle landen hebben zich bij Fedorow's uitspraak aangesloten en ieder op zijn manier uiting gegeven aan een gevoel van malaise (Leriche), van „Müdigkeit (Sauerbruch), of zich te bevinden ,,on the cross-road" (Harvey Cushing). Vele internisten hebben zich bij deze en andere chirurgen van naam aangesloten en erkennen dat de geneeskunde op een dood punt is aangekomen. Alles wankelt tegenwoordig; huiverig staat men voor het moderne ideool ,,de vooruitgang , waarvan ieder den mond vol heeft, maar niemand den waren aard kent en de dieper denkende mensch de werkelijke waarde begint te betwijfelen. Zoo technisch hoog de geneeskunde staat, zoo geestelijk laag is zij gedaald. De kunst is verarmd, het verstand geheel op het stoffelijke gericht, heeft de wijsheid verdrongen en scepticisme doen overheerschen. Instinctief wordt gevoeld dat het medische bolwerk scheuren vertoont en onrustig vraagt men zich af, wat de toekomst baren zal. In werkelijkheid zal de omkeer, wanneer het goede psychologische moment daar is, veel gemakkelijker tot stand komen, dan men aanneemt. Die omkeer wordt in casu ondersteund door het feit dat een natuurlijke toestand terug moet keeren, die slechts kunstmatig geblokkeerd is door een gemechaniseerde tijdstrooming.
Niettegenstaande den vooruitgang der wetenschap bevangt hem,



die zich de dingen om hem heen realiseert, een drukkend gevoel. Aldus ook Carrel, die zich afvraagt, of de groote vermindering van het sterftecijfer in de jeugdjaren geen nadeelen biedt. In werkelijkheid worden de zwakken evengoed gespaard als de sterken. De natuurlijke selectie heeft opgehouden. Niemand kan zeggen wat er van zulk een ras, door de medische wetenschap beschermd, wordt. Maar wij worden voor een nog veel ernstiger probleem geplaatst en dat onmiddellijke oplossing eischt. Tegelijkertijd dat zoovele ziekten als de kinderdiarrhoen, de tuberculose, de diphtherie, de febris typhoïdea e. a. worden uitgeschakeld en dat de algemeene sterfte vermindert, neemt het aantal geestelijke ziekten toe. In sommige staten van Noord-Amerika overtreft het aantal krankzinnigen, in de gestichten opgenomen, die van alle andere gehospitaliseerden. Behalve de krankzinnigheid nemen de nerveuse stoornissen hand over hand toe. De neurose is een van de ernstigste oorzaken van het ongeluk der menschen en van de vernietiging van het familiegeluk. Misschien is deze geestelijke verwoesting gevaarlijker voor de beschaving dan de infectieziekten, waarmede geneeskunde en hygiëne zich in het bizonder hebben bezig gehouden.
Schuurman geeft in het Tijds. v. Geneesk. van 29 Febr. 1.1. een verklaring van de toenemende ziekten van het centraal zenuwstelsel. Geen infectieziekte is bekend, schrijft hij, waarvoor alle menschen gevoelig zijn. Gevoeligheid voor infectie is dus een bizonder geval van overgevoeligheid door innerlijke verdeeldheid, die den mensch tot een open vesting maakt. Komt men met het virulente microörganisme, waarvoor men gevoelig is, in aanraking, dan geeft men aan de „misdadige elementen" daaronder gelegenheid, zich te ontwikkelen en oefent aldus een voor de menschheid ongunstige selectie uit. Wij weten dat epidemiën alleen oplaaien, als het aantal gevoelige individuen weer voldoende groot is en dit laatste is vooral het geval in de tijden, dat de menschheid bizonder kritische perioden doormaakt, d. w. z. door scherpe innerlijke conflicten verzwakt is. In laatste instantie is dus de dysharmonische verhouding tusschen mensch en natuur, subject en object, de oorzaak der epidemiën. Van dit gezichtspunt uit moeten wij ons afvragen, wat wij eigenlijk doen, wanneer wij virulente microörganismen door hygiënische maatregelen elimineeren. Wij nemen slechts weg wat de gevoeligheid van den mensch aan het licht brengt. Deze komt niet meer als infectieziekte tot uiting, maar het veelal onbewuste grondconflict blijft. Aangezien elke ziekte een daad is van het m-



dividu, kan men zeggen dat in de ziekte het conflict wordt afgereageerd. Van daar de gunstige invloed van infectieziekten op psychische stoornissen, daar in plaats van de psychische ontlading de physische treedt. De moderne hygiëne, welke tal van pathogene factoren elimineert, heeft dus als keerzijde de toenemende psychische spanning, die overal in de wereld is waar te nemen en die zich uit zoowel in toenemende durf en ondernemingslust als in een toenemend aantal krankzinnigen, verkeersongelukken, zelfmoorden, concurrentiestrijd en oorlogszucht.
De analytische geneeskunde heeft een schare van half- en schijngeleerden gekweekt, wien het gelukt is, het sterftecijfer omlaag te drukken en den gemiddelden leeftijd omhoog te brengen, met geen ander gevolg dan dat een leger van minderwaardige ouden van dagen een steeds meer drukkenden last op het meer productieve gedeelte van de menschheid werpen. Door de natuurlijke selectie zijn vroeger voortdurend een groot aantal erfelijk minderwaardige individuen uitgeroeid, die wij tegenwoordig in het leven houden. Wij helpen den tegenwoordigen mensch en belasten den toekomstigen.
Dank zij de hygiène, comfort, goede voeding, zekerheid van bestaan, de beschikking over ziekenhuizen, medici, verpleegsters heeft de moderne beschaving aan vele menschen van minderwaardige geestelijke en lichamelijke vermogens, de mogelijkheid verschaft, zich staande te houden. Zij en hun nakomelingen dragen in sterke mate bij tot een verzwakking der blanke rassen. Niet de kunstmatige opgeschroefde gezondheid, maar het aankweeken van een natuurlijke gezondheid, die de versterking van de adaptieve functies en van den natuurlijken weerstand beoogt, moet het doel van de hygiène en de geneeskunst worden (Carrel).
De verlossing uit de impasse, waarin ons de analytische geneeskunde gebracht heeft, kan alleen komen van een of meer groote geleerden met genialen blik en een alomvattend weten, die de brokstukken van de menschelijke persoonlijkheid, door de beschavingsuitwassen en de techniek uiteengereten, weer weten te lijmen. Het wachten is op het genie, dat ons den mensch als totaliteitswezen zal openbaren en wien het gelukt, den mensch te aanschouwen, zooals hij is in het convergente licht van physiologie en psychologie. De psychologie wacht nog, schrijft Carrel, op een ClaudeBernard of een Pasteur, om de raadselen te onthullen, die haar practische toepassing alsnog in den weg staan.
De vooruitgang der wetenschap heeft niet kunnen voorkomen,



dat een groeiend verzet is ontstaan tegen de exacte, analyseerende, materieel-mechanistische wetenschap; het sterkst in Duitschland, waar zij haar hoogste triomfen vierde. Statistische onderzoekingen leerden aldaar dat wel is waar de mortaliteit aanmerkelijk gedaald was, de morbiditeit evenwel gestegen. Het zou te ver voeren op deze tegenstelling nader in te gaan. Zij is verklaarbaar na de voorafgaande overwegingen. Daar komt bij dat de wetenschap tegenover het grootste aantal en de ernstigste ziekten nog machteloos staat. Vooral de chronische ziekten, al of niet met orgaanafwijkingen gepaard, zijn nog een „crux medicorum".
Bij gemis aan voldoende daadwerkelijke hulp van de officieele wetenschap is het geen wonder dat meer en meer naar andere wegen is uitgezien, dan de analytische wetenschap bewandelde. Weer is het in Duitschland, dat mede als gevolg van de vrije uitoefening der geneeskunde, een groot aantal zieken (men spreekt van meer dan de helft en uit alle kringen) zich afgewend heeft van de officieele wetenschap en heil zoekt bij natuurgeneeskundigen, magnetiseurs, homoepathen, anthroposophen en anderen. Nu mag men zich ten onzent, dank zij de wettelijke bescherming in Abram s schoot voelen, maar men zou zich toch vergissen te meenen, dat alles pais en vree is en vol bewondering voor wat de officieele wetenschap vermag. Velen zijn ook bij ons de zieken, die gedesillusioneerd, naar andere hulp uitzien dan officieel geboden wordt. Hoewel hun aantal niet te schatten is wegens gemis aan statistische gegevens, weet ieder met een breeden kring van kennissen, hoevelen er zijn, die genezing zoeken bij magnetiseurs en anderen, die men medisch gesproken gewoon is tot het gilde der kwakzalvers te rekenen. Het aantal zieken, dat aldus, buiten de officieele geneeskunde om, hulp zoekt is grooter dan ooit.
Ofschoon het bijna overbodig mag zijn, voorbeelden aan te halen, geef ik de volgende authentieke geschiedenis, welke zich kort geleden afgespeeld heeft en het falen van de wetenschap bewijst op een terrein, dat zoo grondig mogelijk geanalyseerd is. Mr. F. was lijdende aan een ontsteking van het rechter middenoor, waarvoor hij vele maanden lang in behandeling bij een specialist van naam was. Daar geen verbetering volgt, ook niet na bestralingen, door een ander medicus toegepast, integendeel het proces verergert, wordt met medeweten van den specialist een hooger instantie geraadpleegd. Deze stelde een ongunstige prognose, wegens beenwoekering in de uitwendige gehoorgang en een dergelijke beginnende woekering ook aan de andere zijde, welke z.i. binnen eenige



maanden ook daar tot doofheid zou leiden. Hij raadde aan voort te gaan met politzeren, en als dat niet hielp, tot operatie over te gaan. Daar de patiënt reeds maanden lang gepolitzerd was, besloot hij zijn eigen weg te gaan en kwam in aanraking met een magnetiseur, die hem genezing toezegde. Aarzelend en niet gesuggereerd door zijn beloften liet de patiënt zich door den magnetiseur behandelen. Maar de aarzeling was spoedig overwonnen, toen na de eerste séance reeds merkbare beterschap der doofheid te constateeren was. Twee dagen nadien bezocht patiënt zijn specialist weer, die voor het eerst afwezigheid van secretie en beterschap der doofheid vond. Twee dagen na de tweede séance werd patiënt door zijn specialist als volkomen genezen en met volle gehoorscherpte ontslagen. Volgens afspraak vertoonde patiënt zich na een half jaar weer bij den specialist, wien bij onderzoek bleek, dat ook een organische verbetering was waar te nemen. Onder andere was de door een beenwoekering vernauwde uitwendige gehoorgang veel wijder geworden en kon hij voor het eerst het trommelvlies zien. De specialist weigerde eenig verband aan te nemen tusschen het genezingsproces en den magnetiseur, maar kon het geval evenmin met zijn wetenschap rijmen. Kan het anders dan dat de genezing van dezen patiënt in intellectueele kringen een grooten indruk heeft gemaakt wijd en zijd, zoover zijn kennissenschaar reikt?
Het valt niet tegen te spreken dat in casu krachten aan het werk geweest zijn, die voor de analytische wetenschap taboe zijn. Er is in het lokale proces van het oorlijden een factor opgetreden, waaraan het echec der mannen van de wetenschap te wijten was. De eenzijdig-lokale blik op het ziekteproces heeft zich onmeedoogend gewroken. Het zou dwaas zijn dit geval te generaliseeren en te meenen dat men alle tot chroniciteit neigende ontstekingsprocessen kan genezen door magnetisme of eenigen anderen vorm van psycho-therapie. Maar de toedracht van dit geval wijst op het gevaar van de lokaal georiënteerde therapie, die aan het specialisme eigen is. In het laatste hoofdstuk komen wij uitvoeriger op de noodzakelijkheid van een algemeene therapie terug. Herhaaldelijk is door Schrijver vroeger gewezen op de fout, die de materieele wetenschap maakt door de miskenning der psyche in het lijden, en hoe de kwakzalver een handig gebruik maakt van deze leemte. Geen, die het actieve genezingselement van den kwakzalver beter geteekend heeft dan de onlangs overleden chirurg Erwin Liek. Hij heeft de meest beroemde kwakzalvers van onzen tijd persoonlijk bezocht en hun handelingen bestudeerd. Herhaaldelijk is hij in-



cognito op het spreekuur van kwakzalvers geweest, en is telkens gedesillusioneerd teruggekomen. En toch hebben kwakzalversmethodes indruk op Liek gemaakt en raadt hij de medici aan, het goede wat er in schuilt over te nemen. De beste manier, zegt Liek om de kwakzalverij te bestrijden, is niet geschriften tegen het gestichte kwaad uit te geven — ook de medici gaan niet vrij uit — maar de koninklijke weg te bewandelen, misschien de eenige weg; dat is de betere prestatie, het hoogere rendement. De beoefening der chirurgie, eertijds geliefd onder de kwakzalvers, is afgesloten terrein voor hen geworden. Zoo kan het ook met de interne geneeskunde gaan, als deze ophoudt alle kracht aan de analyse te besteden.
Een verschijnsel van niet minder bedenkelijken aard dan de kwakzalverij, is de meer en meer optredende gewoonte van den zieke, om, buiten den huismedicus om, in eerste instantie zijn toevlucht tot een specialist te nemen. Deze fout komt geheel ten laste van de analytische geneeskunde, welke onvermijdelijk het specialisme ten top drijft. Het gemis aan een vitalistisch beginsel heeft den huismedicus op den achtergrond gedrongen. Onze grootste klinicus uit het begin dezer eeuw, de Amsterdamsche hoogleeraar Pel, schreef over den huisarts van vroeger: „Zegenen zal ik het oogenblik, waarop deze huisdokter weer herleeft en de plaats in het huisgezin inneemt, die hem toekomt". Op dezelfde wijze uit zich Sigerist, als hij, den toekomstigen, constitutioneel denkenden medicus zich voor oogen stellend, schrijft, dat hij in het huisgezin en ook in de maatschappij in aanzien winnen zal; misschien de verhouding weer om zal keeren, zoodat hij aan den top van de medische wereld zal komen te staan. Maar zoover zijn wij nog lang niet; eerst zal een volledige omkeer in het medische denken tot stand moeten komen en zal de opperheerschappij der analyse moeten gebroken worden.
Zooals reeds betoogd, is een beweging in die richting gaande; een aantal klinici en biologen heeft zich aan het hoofd daarvan gesteld en een duidelijke kentering is op handen. Maar de groote massa der medici is nog altijd afzijdig, prat gaande op de resultaten, langs den weg der analyse verkregen. Zij zijn vast overtuigd in een verlichten tijd te leven, die regelrecht op het hoogste doel afstevent. Vreemd is het wel dat de wetenschap alle tien jaar van kleed wisselt, zonder een vasten kern te toonen, maar men troost zich met de gedachte dat het nieuwe onvermijdelijk het oude moet verdringen. Zoodoende blijft men verstrikt in het begrip van het causale mechanisme der ziekte, de z.g. pathogenese, terwijl het dynamisme,



waaraan wij onze gezondheid en het herstel na ziekte danken, de z-g- hygiogenese, een gesloten boek is. Als men een willekeurig medicus zou vragen, wat de oorzaak is der keeldiphtherie dan zou hij over die stupide vraag de schouders ophalen. Herhaalde men de vraag in allen ernst, dan zou zijn antwoord luiden: de Löfflersche bacil. Hem raakt alleen de zichtbare, exogene oorzaak der ziekte. Om de onzichtbare, endogene, hereditair-constitutioneele oorzaak bekommert hij zich niet. In het vergeetboek zijn de woorden van Cl. Bernard geraakt: „Le microbe n'est rien; c'est le terrain qui est tout". Specifiek in den waren zin van het woord is niet de microbe maar de reactietoestand van het organisme. Dientengevolge kan een zelfde exogene oorzaak zeer verschillende stoornissen veroorzaken en omgekeerd. Reeds in zijn geschrift „De Constitutie aan het ziekbed" haalde Schrijver de woorden van Peter aan: „La maladie est en nous, de nous et par nous". Van binnen uit moeten wij trachten de ziekte te benaderen, willen wij die begrijpen en er ten slotte meester over worden.
Zelfs het medicament dat den medicus het reine of voorbehandelde paardenserum schenkt, is niet in staat geweest, te doen beseffen, dat niet de zichtbare bacil, maar de onzichtbare, inwendige afweer vóór alles het ziekteproces bepaalt. Sterker, men is zoozeer verstard door het dogma dat ook het Ramond'sche toxine-antitoxine en andere prophylactica ter bescherming tegen de diphtherie niet in staat zijn geweest, de suprematie van het analytisch ziektebegrip ten val te brengen. Het is alsof de Goden de menschen met blindheid geslagen hebben, of wel met angst over het verlies van een geordend stelsel, waarvoor men geen kans ziet, een afgeronde andere ziekteleer in de plaats te stellen.
Waarom is de diphtheriebacil voor den één een onschuldige gast, voor den andere en doodsvijand? Waarom krijgt de één paralysen en de ander croup, pneumonie, sepsis, enz? Waarom tast de diphtherie bij voorkeur kinderen en bij uitzondering volwassenen aan? Waarom en waardoor komt na afloop immuniteit tot stand? De laatste vraag kan men beantwoorden met aan te voeren dat het lichaam in staat is op het eerste signaal antilichamen te vormen. Hans Much, die zijn geheele wetenschappelijke leven lang gewijd heeft aan dit vraagstuk, noemt het immunisatorisch vermogen der lichaamscellen het heerlijkste van alle wonderen der natuur. Waren alle medici denkers, de wetenschap had ons reeds veel eerder in innig contact met de zieken en het ziekteproces gebracht, bovendien ons afgeleerd met analytisch vastgestelde ziekten het



hoofd te breken. Nu dolen wij als in een keurig aangelegden tuin rond, waarin wij alleen ziekten gegroepeerd zien, de zieken evenwel ontbreken. Wij worden opgeleid in de leer der ziekten, gerangschikt naar de pathologisch-anatomische afwijkingen en de aetiologische gegevens. Wat nog niet gecatalogiseerd is, wordt zooveel mogelijk ter bevrediging van het causaliteitsgevoel in een anatomisch-histologisch keurslijf gepast, of gerekend te behooren tot de ziektegroep van de incognito vegeteerende bacteriën.
Met deze mentaliteit houdt men krampachtig vast aan de vermeende, exogene oorzaak der ziekte, om daaruit de voorstelling te putten dat het mechanisme van het herstel der ziekte op de verwijdering van deze oorzaak berusten moet. De mechanistisch opgestelde aetiologische therapie is volgens deze voorstelling het ideaal van iedere wetenschappelijke behandeling. In dezen causaal mechanistischen gedachtengang valt alles als onwetenschappelijk uit, wat met het vooropgestelde, als logisch gevoelde schema niet in overeenstemming is. Met het eigenlijk gebied der practische geneeskunde en de biologie, het geheele rijk van de natuurgenezing, de natuurlijke heelingsprocessen, houdt men geen rekening. De practische arts, uitgerust met alle schoolkennis, ziet zich op het gebied van het niet causaal-mechanistisch natuurgenezingsproces van alle wetenschap verlaten.
Zijn de laatste decennia van de vorige en de eerste van deze eeuw gekenmerkt door velerlei ontdekkingen over de samenleving van plant, dier, en mensch, waaruit de hygiène kostbaar materiaal verzameld heeft ter bescherming van den mensch tegen schadelijke invloeden van buiten, de belangrijker invloeden nog, die van binnen uit werken en het individueele leven beheerschen, zijn zoo goed als buiten beschouwing gebleven. In het laboratorium werd de diagnose en prognose gesteld, al mocht de kliniek ook een woordje meespreken. De techniek vierde hoogtij en de medicus, niet voorzien van een uitgebreid armamentarium, was niet in aanzien. Geen wonder dat de chirurg van allerlei nuance met zijn verfijnd instrumentarium, de hoogste lauweren plukte. In ditzelfde verband kan men het zien dat de geneeskunde zich ontwikkeld heeft tot een orgaanspecialisme en de specialisten den algemeenen medicus overvleugeld hebben. Deze laatste, wiens practijk in de eerste plaats kennis van den gezonden en zieken mensch in zijn geheel eischte, stond in deze functie vereenzaamd en onbeholpen. Hij werd gedwongen, zijn zieke te beschouwen als een complex van autonome organen. De lokalisatieleer was het uitgangspunt van



alle denken en handelen. Nog kan men geen leerboek of vakblad openslaan, of men vindt er den geest van het lokaliseerend denken terug. De nieuwere pathologie heeft steeds weer gestreefd naar lokalisatie van de ziekten. De consekwent doorgevoerde lokalisatiegedachte ondervindt overigens een grooten steun van de contactwerking tusschen organisme en milieu, waaruit blijkt dat de meeste stoornissen van het levensproces uitgaan van de periferie en in een of meer organen haardvormig onderhouden worden. De veranderde in- of uitwendige levensvoorwaarden, alsmede de ziekelijke prikkels, binnen wier bereik ten slotte alle mogelijke ziekteoorzaken vallen, werken in den regel op een bepaalde plaats. Overigens moet men wel in het oog houden dat het lokale proces slechts de consekwentie is van een verregaande arbeidsverdeeling in het veelcellige, sterk gedifferentieerde organisme. Het gebonden zijn van een levensgewichtige functie aan een bepaald orgaan tengevolge van de arbeidsverdeeling is er in het veelcellige organisme de oorzaak van, dat iedere stoornis, die een orgaan treft, zich opvallend in gelokaliseerde symptomen uit, maar tegelijk wegens de met iedere differentiatie nauw verbonden betrekking met het geheel ook het overige lichaam bedreigt. Zooals wij naderhand nog zien zullen, is ieder lokaal ziekteproces de uitdrukking van het organisme in zijn geheel, een begrip dat ook leeft in de analytische geneeskunde, die van lokale en algemeene verschijnselen in het gelokaliseerde ziektebeeld spreekt. Maar, vreemd genoeg, heeft dit feit nooit aanleiding gegeven tot dieper nadenken over de beteekenis van den samenhang. Door eenzijdige topografisch-anatomische ziekteclassificeering en de noodzakelijke fixatie van de gedachten op het lokale proces, daaruit voortgekomen, is de samenhang van de pathologische processen en hun wezenlijke betrekking tot het geheele organisme onopgemerkt gebleven, althans niet voldoende tot zijn recht gekomen.
De lokalisatieleer heeft nog een troef in handen, waaraan wij aandacht moeten besteden. Wij weten dat lichaamsdeelen zelfs enkele cellen een zelfstandig eigenleven kunnen leiden. Ook buiten het verband met het gezamenlijk organisme is, aan zekere grenzen gebonden, een voortduring van hun leven mogelijk. Stukken van het hart, van den darm, den uterus, de blaas blijven in leven en bewegelijk, als zij in een geschikten voedingsbodem, bij een geschikte temperatuur en aanwezigheid van zuurstof gehouden worden. Maar die zelfstandigheid gaat niet boven den aard der weefsels en cellen uit. De cellenaard is de grondslag voor het



worden der organismen. De cellen hebben alle wezenlijke kenmerken van de soort even goed als het volwassen organisme. Als eicellen onderscheiden zich de organismen niet minder van elkaar dan in den ontwikkelden toestand. In het kippenei is de soort even volkomen aanwezig als in de kip, en het kippenei is van het krokodillenei even verschillend als de kip van den krokodil. De eicel en de gedifferentieerde cel van het daaruit voortgekomen volwassen organisme zijn van aard hetzelfde. De splitsing der chromosomen van den bevruchten eicelkern in het billioenenvoudige, voor ons begrip onbevattelijk, is voor de natuur een vanzelfsprekend biologisch gebeuren, zoowel als het bijna grenzenlooze deelen en differentieeren van eicelkern tot lichaamscelkern gepaard gaat met het behoud van den specifieken, individueelen aanleg van eigenschappen. Zelfs de verst voortgeschreden differentiatie kan niet buiten het natuurgebonden proces der individualisatie geschieden. Alle differentiatie geschiedt binnen het raam der individueele eenheid. De analytische wetenschap beschrijft de eenheid uit de deelen; zij richt zich op betrekkingen, op afhankelijkheden van de kenmerken en is zoodoende van het eenheidsbegrip afgewend. Wat het als zoodanig aanneemt, is slechts de schim van een eenheid, gebaseerd op de som van haar deelen. Zoomin als de levenseenheid een summatie is, zoo min kan de summatie, uit alle detailkennis van de analytische wetenschap verkregen, ons een getrouw beeld leveren, hetzij van den gezonden hetzij van den zieken mensch.



III DE LEVENSDYNAMIEK
In jarenlange opstandigheid heeft de chirurg Bier de medici er toe aangespoord meer belangstelling aan de algemeene levensvraagstukken te wijden. Van 1926 af is het hem toegestaan in de Münchner Medicinische Wochenschrift met zijn groote autoriteit de trom te roeren, zooals geen ander dat mogelijk zou zijn geweest. De oude begrippen over de physis namen een vooraanstaande plaats in zijn denken in. Evenwel bepaalde zich de ontwikkeling van zijn denkbeelden vooral tot de doelmatigheid en doelstrevendheid in de levende natuur.
Niet alleen het „waarom" maar ook het „waartoe" mag en moet men vragen, wanneer het over het gezonde en zieke leven gaat. Niet alleen naar de oorzaak maar ook naar het doel moet men zich richten, als men levensproblemen wil benaderen. Men mag in de geneeskunde niet alleen causaal, maar moet steeds ook teleologisch denken. De analytische geneeskunde kan het beginsel der doelstrevendheid niet aanvaarden; zij weet er geen weg mee en noemt het metaphysisch, m. a. w. onbevattelijk en daarom onwetenschappelijk. Synthetisch denkende, behoeft men zich niet te plaatsen op een causaal standpunt zonder meer en gaat dieper op levensvraagstukken in. De syntheticus behoeft zich niet in het experimenteeren te verliezen, maar heeft de vrijheid daarboven uit te gaan. Sterker nog, hij laat anderen experimenteeren, knutselen, uiteenrafelen, hij laat het aan anderen over, zich in miniatuurkennis van het levenlooze te verdiepen. Want de analyse is de kennis van het levenlooze, van de doode materie, waaruit het leven geweken is. Dichterlijk drukt Bilharz het uit, als hij zegt: „De natuuronderzoekers hebben de ledige pop in de hand, de vlinder is weggevlogen". Deze overdrachtelijke voorstelling moge den man der exacte wetenschap koud laten; wie tracht het leven, het gezonde of het zieke, in zijn ware gedaante voor zich te zien, begrijpt en waardeert den zin van het gezegde.
Afgezien van het onnatuurlijke der zuivere leer van de analytische geneeskunde, en de wetten van de levenlooze materie als uitgangs-



punt, leert een eenvoudige overweging dat ook de materialist zonder doelbegrip niet uitkomt. De levenlooze machine heeft immers ook een doel. Iedere machine is vervaardigd met een doel. Zij is er, om met haar technisch apparaat een vooraf bepaald doel te bereiken. Ieder schroefje en iedere bout is met een bepaald doel op een bepaalde plaats bevestigd.
Nog in 1925 verbood Tendeloo de vraag te stellen; „waartoe?" Alleen het „waardoor" of het „waarom" mocht men vragen. Als de geneeskunde de vraag „waartoe" niet uit den weg was gegaan, dan zou zij niet in zulk een eenzijdigheid vervallen zijn, als nu helaas geschied is. Men kan zich moeilijk indenken, hoe het mogelijk is geweest dat de klinische geneeskunde zich om den tuin heeft laten leiden. Door gezondheid en ziekte als twee antipoden aan te zien, die elkaar niet verdragen, met elkaar niets te maken hebben, is men niet verder gekomen dan de vraag: „waarom of waardoor".
In plaats van de zichtbare doelmatigheid van den gezonden mensch in zijn geheel en in al zijn deelen als uitgangspunt van de algemeene ziekteleer te nemen, zijn beginselen gevolgd, die aan ieder samenvattend ziektebegrip vreemd zijn. Wie de doelmatigheid van het oog, van het gehoormechanisme, van de hand, van de vingers, het voetgewelf, de bloedsomloop, enz., ontkennen wil, is ziende blind. De doelmatigheid bestaat zooals wij reeds zagen, in iedere machine, door menschenhand geconstrueerd. Als wij bij een doode machine naar de doelmatigheid mogen vragen, mag het dan niet, veel meer voor de hand liggend nog, voor den mensch zelve in gezondheid en bij ziekte doen? In plaats van te vragen naar het doel van een ziekteverschijnsel, heeft men zich slechts bezig gehouden met het zoeken naar een algemeene oorzaak. Deze, meestal van buiten gekomen oorzaak, werd voor de ziekteverschijnselen „en bloc" verantwoordelijk gesteld. Altijd weer is men beland bij de exogene ziekteoorzaken en aan de endogene heeft men niet meer dan een bijkomstige waarde toegekend.
Hetzelfde vraagstuk doet zich reeds voor bij het ontluiken van het leven, na de bevruchting van de eicel. Let men alleen op de exogene oorzaak, dan komt men er toe, het ontstaan van het leven toe te schrijven aan het spermatozoön. Een geheel andere voorstelling krijgt men, wanneer men van de eicel uitgaat met haar sluimerende potenties, alle gericht op het doel van den totalen mensch. Freud maakt zich over de exogene dan wel endogene oorzaak der neurosen niet druk, zoomin als over de ware beteekenis van het ont-



waakte leven. Is het de vader of de moeder, die het kind verwekt, vraagt hij, en meent, met dit te doen, de vraag te hebben verwezen naar een terrein dat buiten de wetenschap ligt. Zoodoende heeft hij voor zichzelf geen moeite, zijn leer der verdrongen complexen oorzakelijk als berustend op vreemde lichamen te verklaren.
Hebben beide, machine en levend organisme, een doel, zij zijn in den grond verschillend, wat door Carrel met kracht van argumenten is aangetoond. Hij wijst er op dat het menschelijk lichaam van een gecompliceerde structuur maar van eenvoudige functie, een physiologische homogeniteit is. Deze antithese wordt door onzen geest gemaakt, die zich den mensch voorstelt als te zijn van hetzelfde maaksel eener machine. De organisatie evenwel van ons lichaam gelijkt niet op de montage van een machine. Een machine is samengesteld uit verschillende stukken, van origine gescheiden. Wanneer eenmaal de stukken bijeengebracht zijn, wordt de machine eenvoudig. Zij is georganiseerd als het levend wezen voor een bepaalde functie. Evenals het levend wezen is zij tegelijkertijd eenvoudig en gecompliceerd, maar de verhouding is een omgekeerde.
Terwijl de mensch primair eenvoudig en secundair gecompliceerd is, is de machine primair gecompliceerd en secundair eenvoudig. De mensch bestaat aanvankelijk uit een enkele cel, vervolgens uit twee, enz., tot in de milliarden. In den loop van dit proces van structureele samengesteldheid behoudt het embryo den functioneelen eenvoud van het ei. Men zou denken dat de cellen, zelfs wanneer zij de elementen van een onnoembare menigte geworden zijn, de herinnering aan hun oorspronkelijke eenheid bewaren. Zij kennen bij voorbaat de functies, die hun worden toebedeeld in het organisch geheel. Als men de epitheelcellen maandenlang kweekt buiten het organisme, waaruit zij genomen zijn, dan leggen zij zich nog mozaïkachtig aaneen, alsom een oppervlakte te bedekken. Leucocyten, in flesschen levende bewaard, phagocyteeren microben en roode bloedlichaampjes, hoewel zij het lichaam tegen vreemde indringers niet behoeven te verdedigen. De aangeboren kennis van de rol, die zij in het geheel moeten spelen, behoort tot het werkplan van alle elementen van hetlichaam.
De geïsoleerde cellen hebben het eigenaardige vermogen om, zonder richting of doel de gebouwen op te trekken, die wij organen noemen. Als van een bloeddruppel, in vloeibaar plasma zwevende gehouden, eenige roode bloedlichaampjes, door de zwaarte meegevoerd, als een stroompje afvloeien, vormen zich oeverranden



rondom het stroompje. Deze randen bedekken zich spoedig met fibrinedraden en het stroompje wordt een buis, waarin de roode bloedlichaampjes zich bewegen als in een bloedvat. Vervolgens komen leucocyten, die zich tegen den wand van de buis aanleggen, dezen wand omgeven met hun uitloopers en daaraan het aspect van een capillaire geven, voorzien van contractiele cellen. Zoodoende vormen bloedlichaampjes een soort bloedsomloop zonder hart en circulatie, zonder weefsels ook, om geïrrigeerd te worden. De cellen gelijken op bijen, die hun alveolen meetkunstig construeeren, hun honing maken, hun embryonen voeden, alsof ieder van hen de mathematische wetenschappen, de scheikunde en de biologie kende, en handelde in het belang van de kolonie.
Deze tendenz tot de vorming van organen door hun samenstellende elementen is, even als de sociale aanleg van de insecten, een onmiddellijk gegeven van de waarneming. Het is onverklaarbaar met behulp van onze gewone bevattingsvermogen, maar het helpt ons begrijpen, hoe het lichaam zich organiseert. Een orgaan bouwt zich op door werkwijzen, die ons zeer vreemd toeschijnen. Het vraagt niet een aanvoer van cellen, zooals een huis een aanvoer van materialen vraagt. Het is geen cellenconstructie. Ongetwijfeld is het uit cellen opgebouwd, zooals het huis uit steenen. Maar het komt uit deze cellen voort, alsof een huis tot stand kwam uit één steen; een steen, die er zich op zou gaan toeleggen nieuwe steenen te fabriceeren, middelerwijl gebruik makend van het water uit de rivier, de minerale zouten, die de steen bevat en van de gassen uit de atmosfeer. Vervolgens zouden die steenen zich ook moeten vervormen in het glas voor de ramen, in pannen voor het dak, in kolen voor de verwarming en in water voor de keuken. De steenen zouden zich opstellen tot muren, zonder het architectenplan en de komst der metselaars af te wachten. Over het geheel ontwikkelt zich een orgaan met behulp van procédés, die wij gewoon zijn toe te schrijven aan de feeën in de kinderverhalen. Het orgaan wordt gevormd door cellen, die het toekomstige gebouw schijnen te kennen en die op kosten van het inwendig milieu, het bouwplan, materialen en werklieden synthetisch verbinden.
Er bestaat nog een ander principieel verschil dan Carrel noemt tusschen de machine, door menschenhand vervaardigd en de organische machine. Beide zijn uit absoluut verschillend materiaal samengesteld. Terwijl de technische machine van knstalloide stot is gebouwd, heeft de organische machine in hoofdzaak een colloidale samenstelling.



Met behulp van de levende materie van colloidale samenstelling schept de natuur een ontelbare hoeveelheid en verscheidenheid van machines en werktuigen. Zagen booren, messen, dolken, haken, kam, borstel, nyptang, tot verlichtingsapparaten en electrische batterijen in serie geschakeld (bij de sidderaal), vervaardigt de natuur uit weeke, half vloeibare stof. Het fijnst geconstrueerde orgaan van het menschelijk lichaam, het oog, bestaat uit vloeibaar en half vloeibaar materiaal. Met behulp daarvan is een volledig foto apparaat met doorzichtige lens en cornea verkregen, zooals nog nooit een opticien in staat geweest is te vervaardigen en hem ook nooit gelukken zal dat te doen. Men kan zich nauwelijks het ruw materialistisch standpunt van een Helmholtz voorstellen, dat hem, sprekende over het oog, de woorden in den mond gaf: „Es würde ein so fehlerhaft gearbeitetes Instrument jedem Optiker mit Protest zurückgeben". Stellig komen in den bouw van het oog gebreken voor. De natuur werkt niet volmaakt. Als dat het geval ware, had ieder schepsel een eeuwig leven op aarde. Maar hoe is het met mechanistische theorieën te verklaren, dat in het oog cornea, lens, glasvocht, iris en retina zoo doelmatig gebouwd en op onderlinge functie aangewezen zijn? Dat de lens de juiste brekingsindex heeft, om de beelden op de retina te werpen en die met haar millioenen van staafjes en kegeltjes op te vangen voor overbrenging naar de hersenschors via den oogzenuw ? Dat de iris klaar staat, als diaphragma te funtioneeren bij iederen lichtinval? Dat het oog door middel van een centraal orgaan in dienst staat van het geheele organisme, van zijn voedselopname, zijn instincten, zijn intellect en zijn affecten? Deze vragen zijn willekeurig te vermeerderen. Men kan ze stellen voor ieder willekeurig orgaan, voor de hersenen met hun milliarden van gangliencellen en hun nog veel talrijker vezelen; voor ieder gewricht met zijn fijn uitgedachte en samengestelde mechaniek in samenspel met de spieren; voor de buitengewoon gecompliceerde coördinatie der spieren bij de eenvoudigste beweging; voor de fijnheid van vaatreactie op het voedselgebruik der organen; voor de lichaamstemperatuur; voor de chemie van het organisme; voor alle specifieke en niet-specifieke afweerinrichtingen, al de reflexen in perifere gangliën, het ruggemerg, de medulla, den hersenstam en elders.
De oneindig fijn uitgedachte doelmatigheid van de organische functies is volgens Bleuler niet in verband met bekende natuurwetten te brengen. Zij kan alleen psychisch verklaard worden en is van oudsher aan een bovennatuurlijke kracht toegeschreven.
4



Getroffen door de doelmatigheid, die aan alle organen, weefsels en cellen eigen is; door de doelstrevendheid ook, die alle functies kenmerkt, moeten wij ons afvragen welke immanente kracht in het organisme huist, die daaraan levensdoel en leiding geeft. Wij kunnen niet volstaan, met te spreken van een bovennatuurlijke kracht zonder meer, als men vroeger deed. Er is alle reden aan te nemen, dat wij met een ons bekende natuurkracht te doen hebben. Het is bevreemdend dat wij in CarreVs laatste werk geen enkele aanduiding in deze richting vinden. Als hij de werkmethodes van het organisme heeft beschreven, zoo verschillend van die, waarvan wij ons bedienen voor de constructie van machines en van huizen, dan wijst hij er op dat het vooralsnog onmogelijk is, de wijze van organisatie van ons lichaam te begrijpen, zoo min als zijn nerveuse en nutritieve krachten. De wetten van de mechanica, physica en chemie zijn in hun geheel toepasselijk op de materieele wereld, gedeeltelijk op den mensch. Definitief moet men zich afwenden van de naïve opvattingen over de uitsluitend physico-chemische natuur van den mensch, waarmee zich nog zoovele physiologen en medici behagelijk voelen. Jeans gelooft en leert dat de God, schepper van het sterrenheelal, mathemathicus is. Als dat waar is, zegt Carrel, dan zijn de materieele wereld, de levende wezens en de mensch niet door denzelfden God geschapen. Hoe kinderlijk zijn onze speculatieve voorstellingen gaat hij voort! In werkelijkheid hebben wij van de samenstelling van ons lichaam nog slechts rudimentaire kennis. Wij moeten ons tevreden stellen met de positieve waarneming van onze vegetatieve en geestelijke werkingen en zonder anderen gids dan deze ons in het onbekende een weg zoeken.
Maar het wazig verschiet dat Carrel opent, is niet zoo ondoorzichtbaar, als hij het schildert. In ieder geval moeten wij trachten ons een weg te banen met behulp van de kennis, die wij van de organische natuur hebben. Heeft Carrel door een bijna sprookjesachtige voorstelling gewezen op de wonderbaarlijke eigenschappen van de verschillende celgroepen, om een vooraf aangewezen taak te vervullen, alsof zij met verstand begaafd waren en die taak ook buiten het organisme nastreven, dan moeten wij daarin een dynamiek zoeken, die vreemd is aan het anorganische. Terwijl de machine haar doel slechts kan bereiken door van buiten komende krachten, heeft de levende machine een eigen krachtbron. De doode machine bezit alleen doelmatigheid, de levende kenmerkt zich door doelstrevendheid. De eene is een statisch begrip, aan de tweede komt een dynamisch begrip toe. Doelstrevendheid zou men



daarom ook dynamische doelmatigheid kunnen noemen. In het organische leven huist een ordenende kracht, die op doelmatigheid gericht is. De eene heeft een bediening van buiten, de andere van binnen, put die uit eigen energie. Er is dus een verschil van krachtbron; het levend organisme heeft een eigen levenskracht. Met de onvermijdelijke, vaststaande levenskracht heeft de doelstelling van het leven en zijn processen haar aangrijpingspunt gekregen. Deze vitale kracht is wat anders dan het oude vitalisme er van maakte. Zij heeft niets van het bovenzinnelijke en onnaspeurlijke van vroegere voorstellingen. De levenskracht is een kracht als de zwaartekracht en de electriciteit krachten zijn. Van geen enkele kracht is ons het wezen bekend, maar gebonden als zij is aan de stof, één zelfs met de stof, leeren wij de kracht aan haar manifestaties door middel van de stof kennen.
Zoo leeren wij de levenskracht kennen aan de levensverschijnselen, van den gezonde zoowel als van den zieke. Zij is de vis generatrix in den gezonden, de vis regeneratrix in den zieken mensch Een vitale kracht die boven bouw en functie uitgaat, leidt het organisme. Deze ordenend optredende kracht, die een zetel en een werkingsbaan moet hebben, kan alleen gebonden zijn aan het centraal zenuwstelsel.
Aan deze opvatting komen de onderzoekingen van den Moskouschen bioloog Speransky onverwachten steun bieden; onderzoekingen, die evenwel niet op het gezonde maar op het zieke organisme betrekking hebben. Gezond of ziek om het even; in het vervolg zullen wij nog zien, dat in beide gevallen het organisme door dezelfde kracht gestuwd wordt. Volgens Speransky moet aan het zenuwstelsel van hoogere dieren in de ontwikkeling van de pathologische processen een leidende functie worden toegeschreven. De ziekte wordt, om zijn eigen woorden te gebruiken, door het zenuwstelsel georganiseerd. Deze onderzoekingen hebben een analogon in de proefnemingen van Metalnikoff in het Instituut Pasteur te Parijs, welke aantoonden dat de immuniteit als een voorwaardelijke reflex kan worden opgevat, dus niet alleen berust op de aanwezigheid van antistoffen in het bloed, maar gebonden is aan het centrale zenuwstelsel. Deze beide voorbeelden zijn slechts grepen uit onnoemelijk vele. De geheele physiologie en pathologie zijn daar, om te bewijzen dat in het centrale zenuwstelsel een regelende, ordenende kracht huist, die van uit de periferie gevoed wordt en aan ieder levensproces, van welken aard ook, deelneemt. Buiten de medewerking en controle van het centrale zenuwstelsel



geschiedt geen enkele handeling, komt geen enkele stoornis voor. Het leidt de rhythmiek van het gezonde leven en de dysrhythmische
stoornissen van het zieke leven.
Al onze waarnemingen duiden er op, dat de levenskracht een bizondere vorm van electriciteit is. Als dat zoo is, dan mogen wij het centraal zenuwstelsel een accumulator noemen, het perifeer zenuwstelsel de geleidingsbaan en de inwendige stofwisseling, inclusief de werking der endocrine klieren, de motor. Het feit dat in ons geheele lichaam electrische spanningen voorkomen, onze colloidale structuur alleen door electrische lading intact blijft, het animale zoowel als het vegetatieve leven gepoolde werking is, bewijst afdoende dat een electrische kracht ons lichaam dirigeert. i\iet alleen om ons hart maar om en in ons bevindt zich een electro-
magnetisch veld.
Aan ons leven ligt een electro-magnetische kracht ten grondslag. Willen wij de levenswetten leeren kennen, dan zullen wij ons dus moeten oriënteeren naar de physica evenals met de chemie, de physiologie en zelfs met de bacteriologie in den laatsten tijd het geval is. De laatste theorieën en gegevens op physisch gebied zijn volkomen in overeenstemming met het physisch levensbegrip. De kennis der radioactiviteit heeft geleid tot de voorstelling dat het atoom een wereld is, uit electronen en protonen bestaande. Electronen en protonen vormen velden van electromagnetische krachten, met als gevolg dat alle atomen en moleculen krachtvelden zijn, centra van golven met eigen amplitude en frequentie. Daardoor heeft alle materie zoowel een stoffelijk als een golvend, trillend karakter. Vorm en rhythme zijn de physische bestanddeelen van de levende en de levenlooze materie. Vorm en rhythme zijn de representanten van ruimte en tijd. De tijd is de vierde dimensie van de ruimte volgens de wetten van Einstein.
Aldus verschijnt onze gebondenheid aan moeder aarde en wijder nog onze gebondenheid aan het heelal in een ander licht dan dat wij er ons stoffelijk lichaam aan danken. Het centraal zenuwstelsel is electrisch verbonden met alle lichaamscellen, juister met e kernen. De kernen zijn voor de cel wat het centraal zenuwstelsel
is voor den geheelen mensch.
Aan den gesloten keten van electriciteitsvorming, accumulatie en transformatie met allerwege intra- en intercellulaire spanningen moet men nog iets toevoegen, dat vreemd is aan alle mechaniek, namelijk de bediening, de ordening, welke op zulk een intelligente manier geschiedt dat slechts naar behoefte stroom afvloeit naar de



meest diverse plaatsen van het lichaam. Ofschoon ook in' deze dynamiek mechanische factoren denkbaar zijn, die zich verhouden als positieve en negatieve phasen, is het regelend en ordenend beginsel dat aan alle leven ten grondslag ligt met als doel de levenseenheid, door geen mechanische theorie te vatten.
Als Spemann door fijn uitgevoerde proefnemingen in het bevruchte kikvorschei een grijzen sikkel ontdekt, die een organisatiecentrum bevat, waaruit de groeiimpuls ontstaat en waardoor een harmonisch geheel tot stand komt, dan heeft hij ons nader gebracht tot een begrip van het wezen der dynamische levenseenheid. Maar het organisatorisch vermogen van den grijzen sikkel, om door een reeks van inductieketens een harmonisch geheel op te bouwen, is nog in volkomen duister gehuld. Dat neemt niet weg dat de kennis van het bestaan van het organisatiecentrum een steun te meer is voor de aanwezigheid van een ordenend krachtsbeginsel. Wel beschouwd konden wij het bestaan van een organisatiecentrum op onze vingers uitrekenen. De aanleg van dit centrum èn van het geslachtsorgaan, het eene dienende voor de vorming van het individu, het andere voor behoud van de soort, zijn de beide cardinale eischen, die aan de bevruchte eicel gesteld worden. In het organisatiecentrum moet de levenssynthese in opperste leiding werkzaam zijn. Deze opvatting geeft een ongedwongen verklaring van het ordenend en regelend levensbeginsel en voorkomt dat wij ons behoeven te verdiepen in een mystieke levenskracht, die los van het overige organisme een bestaan voert. Het zou niet in overeenstemming met het morphologisch eenheidsbeginsel zijn, als wij de dynamiek van dit streng individueel gebonden proces aan van buiten komende organisatorische krachten dankten. Goed beschouwd en logisch gedacht, kunnen wij ook niet anders verwachten dan dat onze levenskracht één is met ons lichaam, met iedere lichaamscel. Wij zijn voortgekomen uit ééne kiemcel. Na de bevruchting is er niets meer aan toegevoegd dan de wisselwerking met de buitenwereld, aanvankelijk alleen de moedersappen: bloed en later melk. Onze levenskracht moet dus erfelijk gebonden zijn, als oer- of kiemkracht verankerd in de chromosomen van de bebevruchte eicel. Als het organisatiecentrum is gevormd, moeten wij aannemen dat van daar de dynamiek van het wordende organisme uitgaat, in dien zin, dat het krachtcentrum is met ontwikkelingstendenzen, gericht op de vorming van het individu. Op het oogenblik van de vereeniging van ei- en zaadcel komt een hoeveelheid potentieele energie tot stand, die wij met ons verstand nau-



welijks in staat zijn te vatten. Er wordt met behulp van de krachtcentrale een mechanisme ontplooid, dat een nieuw leven doet ontstaan met al de kenmerken en eigenschappen van het ras, het geslacht, de familie en de individueele persoonlijkheid. Aan dit mechanisme dankt het individu zijn levensloop met zijn aanleg tot gezondheid en ziekte.
Uit den kern van het organisatieproces komt de individueele persoonlijkheid te voorschijn en met de persoonlijkheid de genotypische constitutie. Individu, persoonlijkheid en constitutie zijn drieërlei grootheden van denzelfden aard, verschillend wel is waar van omvang, maar gelijk van kern. In het alles omvattende individu ligt de persoonlijkheid en in de persoonlijkheid de constitutie. De constitutie is de biologische persoonlijkheid. Alle drie vertegenwoordigen zij-den mensch in zijn geheel en vallen zij onder het psycho-physisch totaliteitsbegrip, dat alle organen en hun functies omvat.
Voor den medicus is de constitutie het meest van belang. Met haar organiseerende, naar eenheid strevende kracht, dezelfde, die aan individu en persoonlijkheid een eigen karakter geeft, met één woord de levenskracht, is zij genotypisch van aard en origine, maar phenotypisch van verschijning, in voortdurende wisselwerking met het milieu. De constitutioneele kracht is als vis regeneratrix de vis medicatrix van vroeger, bijna een eeuw lang als ballast door een specialistische wetenschap over boord geworpen. Constitutie noch haar krachtvorm pasten in het schema der analytischmechanistische levensleer, die zich aan de lokale reactie op prikkels hield. Virchozv, de schepper der oude prikkelleer, onderscheidde nutritieve, formatieve en functioneele prikkels. Iedere prikkel had in dit systeem een gelokaliseerde werking. Deze leer was niet in staat totaliteitswerkingen te verklaren, zooals het algemeen arbeidsvermogen, de weerstandskracht, de dispositie, de levensautonomie, de hygiogenese, de natuurlijke immuniteit e. a. Kortom er ontbraken de duidelijke stigmata aan voor de karakteriseering van een constitutie. Als wij de constitutie samenvatten als de reactie op prikkels, dan drukken wij tevens uit dat geen prikkels buiten de constitutie tot stand komen. De samenleving met de buitenwereld geschiedt met behulp van de constitutie. Geen beweging, in welken zin der dynamiek ook, of de constitutie neemt er deel aan, en drukt er haar stempel op. De levensdynamiek is constitioneel gebonden, van welk orgaan ook uitgaande en in welk orgaan verloopend. De reactie op prikkels uit zich niet als een lokale reflex, maar als een



constitutioneele werking. Of het endogene dan wel exogene prikzijn, stofwisselingsprocessen betreft of ontstekingsprocessen, steeds is de constitutie de beslissende factor. In afzonderlijke hoofdstukken zal de rol der constitutie, d. w. z. van het organisch bedrijf in zijn geheel, in beiderlei processen worden besproken. Reeds nu kunnen wij op grond van de voorafgaande overwegingen besluiten, dat geen enkel ziekteproces bestaat, waaraan niet de erfelijk gebonden constitutioneele levenskracht een werkzaam aandeel heeft.
Wij moeten nu nog trachten ons van die werking der levenskracht een eenigszins beter inzicht te verschaffen. Zooals te voren betoogd is, kan dat alleen met behulp van de manifestaties dier kracht. Wij hebben reeds gezien aan de hand van de electrische verschijnselen, dat wij met een electro-magnetische kracht te doen hebben. Dat wil zeggen, de vitale kracht werkt gepoold, uitsluitend met behulp van tegenstellingen. Het is niet moeilijk overal in de levende natuur, tot in de anionen en kationen, de tegenstelling, het antagonisme, gewaar te worden. Maar het leven, de werking in de organische natuur komt eerst tot stand, wanneer antagonisme en synergisme samengaan. Geen lichamelijke beweging wordt uitgevoerd, zonder dat antagonistische spieren samenwerken. Geen proces van welken aard ook of tegenstrijdige elementen worden tegen elkaar uitgewogen. Overal en altijd is er evenwichtsschommeling in het leven; een rhythmiek, waaraan het gezonde leven zijn harmonisch verloop dankt. Wanneer de levensrhythmiek gestoord is, voelen wij ons ziek en zijn wij ziek, ook als geen gelokaliseerd proces is aan te toonen. De rhythmische hartbeweging en ademhaling, de rhythmische contractie van ons glad spierweefsel, van galblaas, nierbekken, ingewanden, enz. de rhythmiek van de stofwisseling, alles is gepoolde werking, of wel het is synergisme van antagonisten, synergisme van den sympathicus en parasympathicus.
De natuur differentieert en varieert eindeloos. Maar alle differentiatie is gebonden aan grondvormen en grondfuncties. Hoe verschillend ieder's oog is, zoodat wij alleen aan de oogen het individu herkennen, alle oogen hebben overeenkomstige eigenschappen van bouw en functie. Dit voorbeeld uit duizenden bewijst dat de differentiatie gebonden is aan grenzen, waarbinnen het leven alleen mogelijk is. Differentiatie en integratie zijn antagonisten en tegelijk synergisten. Door deze beide beginselen schept de natuur de levende gestalte, die het gansche leven door intact gehouden



wordt. De wijsgeer Kant heeft destijds reeds met vooruitzienden blik op dit feit gewezen, toen hij de bio-natuurwet opstelde: „Nicht die Teile bestimmen das Ganze, sondern umgekehrt das Ganze bestimmt die Teile". Van medisch wetenschappelijke zijde sloot zich de bioloog Hans Driesch als een der eersten bij de Kant'sche leer aan. De eenheid van het organisme, d. w. z. het behoud van vorm en structuur in de stofwisseling en het vermogen der regeneratie, de zelfregulatie en de aanpassing van alle levensprocessen, dat alles getuigt van een op zichzelf en in zichzelf gericht zijn. Volgens Driesch moet men dit eenheidsstreven aan een teleologischen factor toeschrijven, die hij in navolging van Aristoteles de entelechie noemt. De entelechie is een ordenend iets; het is het vermogen der gestaltevorming, restitutie en adaptatie, maar ook het regeneratievermogen. Driesch spreekt niet over een natuurkracht, die als zoodanig over energie beschikt. Hij ziet in de entelechie een metaphysisch beginsel, dat alleen ordenend optreedt in den zin van het voorkomen van wanorde in het levensproces. Deze voorstelling strookt niet met de kennis van de alles omvattende levenskracht, welke een meer plausibele verklaring van de levensdynamiek geeft.
In plaats van met Driesch het bestaan van een boven het verstand uitgaand beginsel aan te nemen, pleit Jordan in redevoeringen voor de Afd. Biologie van het Genootschap v. Nat., Geneesk. en Heelkunde gehouden voor een ordening weliswaar, maar die voortkomt uit de wisselwerking der cellen onderling. De kiemcellen oefenen invloed op elkaar, doordat iedere cel in elke andere cel die mogelijkheden onderdrukt, die in haarzelf tot ontwikkeling zullen komen. Iedere cel speelt zoodoende haar rol, welke zij dankt aan de beperkende invloeden van alle andere cellen. Uit de totaliteit van de wisselwerking ontstaat een ordenend streven uit een netwerk van alle relatiedraden. Dit ordenend streven maakt uit den chaos de harmonie. Jordan geeft ter verduidelijking van zijn hypothese een pakkende vergelijking van de ordenende kracht van een automobilist die door een drukke straat rijdt. Deze moet altijd in elk oogenblik uit alles, wat zich op straat bevindt, met den gang van zijn eigen wagen en zijn eigen doel een situatie geheel construeeren. Alleen het bereiken van het doel staat vast, al het overige chaotische moet harmonisch tot het bereiken van zijn doel ineenvloeien. Voor iedere nieuwe situatie moet de automobilist op nieuw den chaos harmonisch samenvoegen. De ordenende kracht van den automobilist, gereed om bij iedere nieuwe situatie ordening te scheppen,



door zijn wagen telkens met doelbewuste kracht te sturen, heeft dezelfde beteekenis en dezelfde rol te spelen als de levensdynamiek. De automobilist doet feitelijk niet anders dan van zijn ordenende levenskracht gebruik maken, als hij uit den wervelstroom van het gebeuren de harmonie schept, die hem tot zijn doel lijdt. Bewust maken wij van deze kracht gebruik in het dagelijksche leven, onbewust als wij ziek zijn. Al het reguleerende, compenseerende, activeerende, sensibiliseerende is de uitdrukking van richtings- en ordeningsfactoren, die de harmonie in het menschelijk organisme voortbrengen.
Het is merkwaardig, zij het ook begrijpelijk, dat de kennis der analyse al meer de oogen geopend heeft voor het bestaan der synthese. Indien de analyse tot aan haar eindpunt zich zou kunnen ontwikkelen, zou blijken dat zij zich in de ruimte verloor. Want aan het eind zou men de ontleding der materie zien opgaan in kracht. Analyseerend is men, zij het schoorvoetend, tot de overtuiging gekomen, dat de synthese als verbindend element overal in het organisch bedrijf aanwezig is. Maar het gemis aan een heldere voorstelling, die men alsnog van de synthetische kracht heeft, maakt velen kopschuw, haar als werkelijkheid te aanvaarden. Als tien jaar geleden Achard in zijn „Troubles de 1'Echange nutritif" schreef, dat er minder ziekten van de voeding dan voedingsstoornissen in het beloop van ziekten zijn, maar dat wij niet voldoende de oorzaak van het meerendeel dier syndromen kennen, dan zijn wij heden wel is waar gevorderd, maar toch nog onvoldoende georiënteerd. En heden zoo min als toen is de tijd reeds gekomen, om alles synthetisch samen te vatten. De synthese, schrijft Achard, is voor later weggelegd. Nu kunnen wij nog slechts een analytisch exposé geven, in afwachting van den tijd, dat onze fragmentarische kennis plaats zal maken voor synthetisch overzicht.
Het is nuttig zich voor oogen te houden dat alle analytische kennis slechts fragmentarisch kan zijn en een eenzijdigen blik werpt op het ziekteproces. Analyse zonder synthese is even gebrekkig als synthese zonder analyse, die zich in het speculatieve verliest. Aldus deden de medici-romantici uit de 18e eeuw, die van het doelmatige in de levende natuur uitgaande, zich aan philosophische speculatie te buiten gingen. Omgekeerd is analyse zonder synthese een dood begrip. De synthese brengt het leven in de geneeskunde en schept het eenheidsbegrip van het organisme, dat meer en wat anders is dan de som van zijn deelen.
De wet van de oorspronkelijkheid en nieuwvorming der hoogere



syntheses is een neuro-biologisch grondbeginsel (Kretschmer). De gestalte, het woordklankbeeld, het musicale accoord, de bewegingscomplex, die „aus einem Guss" in het bewustzijn treden zijn meer dan de som der elementen, waaruit zij voortgekomen zijn. Zij zijn psychologisch iets nieuws, een volkomen zelfstandige geestelijke formatie, die niet meer tot het elementaire terug te brengen is. De synthese, vrucht van de integratie, leert, dat men het levend organisme niet ontleden kan, alsof de deelen blokken uit een bouwdoos zijn. De deelen zijn in correlatief verband ingeschakeld, d. w. z. zij onderhouden met elkaar een wisselwerking, zoodat het geheel een product is, waarin de deelen onnaspeurlijk zijn opgegaan. Wil men een voorbeeld, dan spreekt wel heel sterk de wisselwerking der endocrine klieren tot ons. Wij weten immers dat zij één systeem vormen van organen met elkaar wederzijds beïnvloedende functies. Aan die werking nemen als verbindingsapparaten het vegetatieve zenuwstelsel en het bloedvaatstelsel deel. De synthese is voor ieder, die het zien en hooren wil, aan ons geopenbaard in de werking der endocrine organen. Ieder hormonaal ziektebeeld wordt bepaald door de dysfunctie van één der klieren, gepaard met de reactie van al de overige. Deze integreerende werkzaamheid herhaalt zich in alle organen, weefsels en cellen, al treedt zij niet overal even sterk voor het voetlicht. Juist een eeuw geleden schreef Cuvier in zijn Anatomie Comparée: „Quoique nous ignorons la nature du lien qui unit les phémomènes de la vie, nous sentons que ce lien doit exister". In angst voor metaphysische factoren hebben wij ons gewoon gemaakt, zegt Buttersack, te spreken van: ,,er ontwikkelt zich", ,,er vormt zich" of ,,er treedt op", in plaats dat wij logisch ons afvragen: Wie, welke kracht of welke factor drijft toch den keten van de dingen, die wij zien gebeuren, juist in de goede richting ? Deze kracht, of wij haar vis medicatrix naturae, vis generatrix dan wel regeneratrix noemen, levenskracht of horme, is geen hersenschim, maar een hoogst werkzaam potens, dat niet bij tijd en wijle als „deus ex machina" in werking treedt. Die kracht is onafgebroken werkzaam, ons lichaam voortdurend in actie en beweging houdend, steeds regenereerend. Men kan gevoegelijk zeggen, dat wij onophoudelijk sterven, komen echter als een Phönix altijd weer uit onze asch te voorschijn. Normaal is het sterven, het ononderbroken verval, zooals wij nog zien zullen, gepaard met een colloiden afbraak; het raadselachtige is alleen de steeds daarbij aansluitende regeneratie. Het natuurwetenschappelijk genie van Bier zag in deze permanente regeneratie een beginsel van zelfbehoud,



een aangeboren drift, een instinct met elementaire kracht. De regeneratie zien wij ook daar optreden, waar wij het niet voor mogelijk achtten. Zelfs na onderbinding van een hoofdslagader verricht zij haar doelstrevende taak en voleindigt trots de ergste hinderpalen haar opbouwend werk. Het immanente regeneratiebeginsel openbaart zich bij alle vitale gebeuren. Als Sauerbruch de wondgenezing beschrijft, dan vervult hem dat kunstig natuurwerk met grooten eerbied. Het doelmatig uitbotten der granulaties in de wondholte en de vorming van het epitheelvliesje ter juister tijd is een natuurproces, dat alleen het stomme, gevoellooze verstand koud kan laten. Men moet het al heel erg maken, als men een wond verhindert te genezen. Daarom genezen wonden en andere beschadigingen bij en trots geheel uiteenloopende behandelingswijzen. De vis regeneratrix moet niet alleen de ziekte, maar vaak ook de bemoeiingen van den therapeut overwinnen.
De analytische wetenschap heeft het doodkalm aangezien, omdat het in haar kraam niet te pas kwam er over na te denken, dat de geheele pathologie rijk is aan voorbeelden, die bewijzen dat een doelstrevende kracht bezig is, alle haar tegenstrevende elementen op te ruimen. Wij zullen dat nog uitvoerig bij de behandeling van het ontstekingsvraagstuk behandelen. Waar het de vitale kracht niet mogelijk is, de schadelijke producten op te ruimen, rekent zij er op een andere wijze mede af. Wanneer één der hartkleppen beschadigd is en er zou met iederen hartslag slechts een enkele druppel bloed den verkeerden kant uitgeworpen worden, dan was ons lot in een paar dagen beslist, indien niet een regelingsproces optrad, dat den schadelijken invloed der laesie compenseerde. De vis regeneratrix verschijnt nu in den vorm van een vis compensatrix en voorkomt dat het organisme een vroegtijdigen dood sterft. Nog in een anderen vorm treedt de levenskracht naar voren en weet als het ware vooruit te loopen op de dingen, die gebeuren gaan. Reeds van af het eerste ontluiken dier kracht onmiddellijk na de bevruchting vertoont zij deze eigenschap. Als zij de celdeeling in banen leidt, die noodig zijn voor de vorming der toekomstige organen, dan is het of zij met vooruitzienden blik gewapend is. Deze preformeerende werking duurt ook in het postnatale leven voort. De uterusspierwand kan tot op het tienvoudige hypertrofieeren tijdens de graviditeit, ten einde in staat te zijn tot het uitdrijven van de vrucht. Even doelmatig treedt na den partus de atrophie in, opdat het moederlijk leven zich weer in optimalen vorm zal kunnen herstellen. Het behoeft nauwelijks gezegd dat



deze finale levensbeschouwing de causale processen van de graviditeit en de uterusinvolutie niet uit het oog mag verliezen. Alles wat door naspeuren langs analytischen weg ter onzer kennis is gekomen, behoudt zijn waarde ook voor de synthese. Analyse en synthese moeten tot één verzamelbegrip ineenvloeien. Deze beide bronnen staan niet vijandig tegenover elkaar, integendeel, zij vullen elkaar aan. De analyse stelt in staat het orgaan naar zijn bouw en functie te beoordeelen. De synthese leert het harmonieus samenspel der organen, het functioneerende organisme en zijn gestalte kennen. De totaliteit der functies van de organen en weefsels lost zich in een levende eenheid op, een, ,unitas multiplex" van plastische gestalte.
De voegzaamheid en plooibaarheid van de enkele deelen tot een massaal geheel dankt het lichaam aan de plasticiteit der stof. Wij zijn opgebouwd uit amorphe stof en kristalloid. De weeke massa van het menschelijk lichaam bestaat uit amorphe colloiden, samengesteld uit vetten, eiwitten en koolhydraten, wier menging een oneindig aantal vormmogelijkheden biedt. In het levend organisme is colloid en kristalloid gebonden. Aan den vloeibaren aggregaats toestand van het kristalloid is de electrische werkzaamheid en het zuur-base-evenwicht gebonden. In het bloed werken de kalium-, natrium-, calcium- en magnesiumverbindingen als electrolyten en zorgen zoodoende zoowel voor de electrische spanning om de colloiden heen als voor het behoud van de vereischte alcaliciteit van het bloedplasma. In zooverre gelden de physicochemische wetten voor vitale processen. Overigens biedt de amorphe substantie met haar plasticiteit een zekeren weerstand tegen de causaliteitswetten der physico-chemie. Starre wetten zijn met de gezondheid en het leven onvereenigbaar. De vervanging op hoogeren leeftijd van het colloid door kristallijne formatie is de geleidelijke overgang tot den dood. De amorphe colloiden alleen zijn vereenigbaar met een optimale levenswerkzaamheid. Vast staat dat een voortdurend verval van colloiden tijdens het leven plaats heeft, dat dus allerwege een partieele dood intreedt, waarvan de fatale gevolgen telkens opgeheven worden door den aanvoer van nieuwe substantie en nieuwen aanmaak onder neuro-humoraalhormonalen invloed. Het merkwaardige van dit antagonistisch proces van afbraak en opbouw, van dissimilatie en assimilatie, is het streven naar behoud van de gestalte. Dit streven is gericht op de correlatie van bouw en functie, d. w. z. op een levende kracht met correlatieve eigenschappen. Het woord correlatie, zonder daar-



aan een krachtsbegrip te verbinden, heeft alleen technische beteekenis. Ook de Egyptische pyramiden en andere solide bouwwerken vertoonen correlatieve eigenschappen. Het correlatiebegrip moet nog leven ingeblazen worden, alvorens het mag worden toegepast op de levende substantie. De correlaties staan in nauw verband met een andere eigenschap, die, schrijft Jacquet, den onderzoeker altijd met nieuwe bewondering vervult, dat is het vermogen van het organisme zijn functies te reguleeren, hun intensiteit te verhoogen of te remmen al naar behoefte. Eigen aan de vitale correlatie is dus een doelstrevende kracht. Altijd, van hoeveel verschillende zijden wij het leven benaderen, stuiten wij op een doelstrevende kracht, altijd weer strevende naar het behoud van de levenseenheid.
In zijn 1.1. verschenen boek spreekt Sihle van correlatiedynamiek in tegenstelling met correlatiemechanisme. Van uit een synthetisch gezichtspunt, zegt Sihle, moet men daarom voorop stellen, dat een algemeene ziekteleer, die aan den arts een overzicht van de psychophysische structuur der persoonlijkheid moet bieden, noch een anatomische zonder meer, noch ook een functioneele alleen zijn kan. Zij moet beide laten samenvloeien tot een totaalbeeld, waarin de correlatiedynamiek in hoogste instantie werkzaam is. Het levend organisme wordt door hem gedefinieerd als een correlatief dynamisch complex met partnereigenschappen. Deze laatste vallen onder dezelfde grondbegrippen als dissimilatie-assimilatie, differentiatieintegratie en antagonisme-synergisme.
Het antagonisme bestaat ook in lichaam en geest, waar het samenwerkend de geestelijk-lichamelijke eenheid van het individu tot stand brengt. Het antagonisme zetelt in iedere cel en is waarneembaar in het milliardencomplex van cellen dat mensch heet, waar differentiatie en integratie elkaar in evenwicht, balanceerende, houden. De kennis van de differentiatie is het doel van de analytische wetenschap. De synthetische wetenschap leert de integratie kennen. De veelheid der cellen wordt door de intregratie tot een eenheid geweven. Iedere cel heeft een eigen functie, maar is tevens door een synergistische kracht met alle overige celfuncties tot den functioneerenden mensch verbonden.
Zooals wij te voren reeds gezien hebben, mag men de prikkelreactiewerking niet beschouwen als een lokaal maar als een constitutioneel proces. Aansluitend bij deze moderne opvatting heeft ook in de celstofwisseling de prikkel-reactiewerking een constitutioneele verklaring gevonden. Het onmiddellijk effect van den cel-



prikkel is niet, zooals men vroeger aannam, de dissimilatorische reacie, maar omgekeerd een assimilatorische. De prikkel verwekt, zooals Wieland het eerst heeft aangetoond, en Kaup na langdurige proefnemingen bevestigd heeft, in de cel allereerst assimilatie,d.w.z. waterstofactiveering. De scheikundige werking van zuurstof wordt op den achtergrond geplaatst. Het enzym dat de waterstofactiveering aan gang brengt, werkt niet op de moleculaire zuurstof, maar op het cellensubstraat zelf door de vrijmaking van waterstofatomen, die zich met de gebonden zuurstof tot water vereenigen kunnen. De zuurstof werkt dus niet direct oxydeerend op de celsubstantie in. In plaats van zuurstof kunnen zelfs andere elementen dienen, om de waterstof te binden, zooals Kaup experimenteel bewezen heeft.
De assimilatorische prikkeling is feitelijk een vermeerdering van de electrische lading, gepaard met physische veranderingen van het celplasma. De prikkelingstoestand van de celcomplexen van het geprikkelde orgaan gaat op den duur op alle celcomplexen van het organisme over, met algemeene verhooging der levensfuncties. Iedere physiologische prikkel brengt een gekoppeld hydreeringsdehydreeringsproces in het celplasma teweeg. De prikkel verhoogt de assimilatie en daardoor de electrische lading, waarop de dissimilatie volgt met ontlading. Gekoppelde assimilatie-dissimilatie in een voortdurend gericht en geordend bewegingssysteem verklaart de werking der constitutie zoowel als 's levens gang van opbouw en afbraak. De koppelings- of synergieregel van alle levensfuncties is karakteristiek voor de gezondheid, antagonisme zonder synergisme kenmerkend voor ziekte. Met deze voorstelling reiken de hygiënist Kaup en de internist Sihle elkaar de hand, daarbij evenwel van geheel verschillend standpunt uitgaande.
Het gemeenschappelijk hulp- en lijdensprincipe van alle organen onder elkaar en van het geheel in geval van gezondheid en ziekte moet tot een nieuwe ziekteleer en therapie leiden. Daarmede is natuurlijk niet bedoeld dat gedetailleerde kennis en lokale ziekten geen reden van bestaan zouden hebben. Iedere prikkel heeft allereerst een lokale reactie ten gevolge. Iedere ziekelijke prikkel heeft zijn aangrijpingspunt in een locus minoris resistentiae. Van uit het plaatselijk werkingsgebied gaat de reactie bij aanhoudenden prikkel op het geheele organisme over. Plaatselijke en orgaanziekten blijven bestaan, ongeacht welke algemeene oorzaken mogen blijken daaraan ten grondslag te liggen. Al mag men als algemeene oorzaak van ziekte een stofwisselingsstoornis, een verhoogde dissimilatie met



abnormale afbraak van colloiden, met verstoring van het kernplasma evenwicht aannemen, de (vaak blijvende) lokale afwijking als onmiddellijk gevolg zal in het ziektebegrip haar waarde steeds behouden. Maar boven de lokale afwijking als gedifferentieerd ziekteproduct zal eenmaal het algemeene ziekteproces als integreerende factor gesteld worden. De toekomstige pathologie zal gericht moeten zijn op de beide aspecten van het pathologisch proces. Bovenal zal er een duidelijke voorstelling moeten komen van de begrippen gezondheid en ziekte, waaraan men nog nauwelijks de aandacht geschonken heeft, anders dan van het eenzijdige standpunt der pathogenese. Van hygiogenetisch standpunt uitgaande, leert men gezondheid en ziekte als levensverschijnselen zien, anders dan tot nu toe geschiedde.
De erfelijk-constitutioneele ziekteoorzaak heeft recht op een vooraanstaande plaats in de nosologie ten koste van de exogene causaliteitsleer. Ter bevrijding van het streng analytisch denken in de geneeskunde met zijn critische phase van heden is de weg gebaand naar een hooger gericht plan, waar analyse en synthese samengekoppeld zijn, antagonisme en synergisme cöopereeren, pathogenese en hygiogenese ineengeschakeld zijn.



IV DE ANIMAAL-VEGETATIEVE EENHEID
Ofschoon velen reeds met het begrip der animaal-vegetatieve eenheid min of meer vertrouwd zijn geraakt, is haar beteekenis voor de geneeskunde nog slechts tot weinigen doorgedrongen. In de officieele geneeskunde wordt animaal en vegetatief streng gescheiden; zelfs gaat men onopgemerkt voorbij aan de vele ziektebeelden, ja, aan alle ziektebeelden, die voor den opmerkzamen en nadenkenden waarnemer het eene stelsel doen opgaan in het andere.
Alvorens echter de levenseenheid te toetsen aan pathologische processen, is het van belang na te gaan, hoe deze eenheid door den anatomischen bouw verzekerd wordt. Vervolgens ook zullen wij aan de hand van eigen ervaring en onderzoek de eenheid in functio-
neelen zin aantoonen.
Dank zij zijn zenuwstelsel registreert het menschehjk wezen de prikkels, die van uit de buitenwereld komen, en reageert er op met zijn organen en spieren. Hij vecht voor zijn bestaan gelijkelijk met zijn animale en vegetatieve organen. In den onophoudelijken strijd zijn het hart, de longen, de lever, de endocrine klieren even onmisbaar als de spieren, de vuisten, de machines en de wapens. Aan het hoofd van den bestaansstrijd staat het zenuwstelsel, het eene bewust en willekeurig van actie, het andere onbewust en onwillekeurig of autonoom. Het dubbele zenuwapparaat geeft aan de samengesteldheid van ons lichaam de noodzakelijke eenvoudigheid, noodig voor het optreden naar buiten in de wereld rondom ons. Het bewuste of animale zenuwstelsel heeft de opperste leiding, maar animaal en vegetatief staan in correlatieve verhouding, zijn centraal en perifeer eng met elkaar verbonden.
Het vegetatieve centrum zetelt aan de basis der hersenen, het animale aan de schors. Over de hersenbasis rondom den derden ventrikel, waar het diencephalon ligt, strekt zich het vegetatieve centrum uit: van voor naar achter, van het chiasma tot de glandula pinealis en van boven naar beneden, van den thalamus opticus tot het tuber cinerium en de corpora mammillaria. Deze streek is door middel van den hypothalamus met de hypophyse niet alleen anato-



misch maar ook functioneel nauw verbonden, zoodat men van een endocrino-neurologisch systeem mag spreken.
Het diencephalon is de zetel van de elementaire, vitale, vegetatieve levensfuncties (L. R. Müller). Aan beide zijden van den derden ventrikel ligt naar boven de thalamus opticus, belangrijk centrum van het affectieve leven, verzamelplaats van alle centripetale impulsen. In de aangrenzende medulla liggen de centra van hartbeweging en ademhaling. De geheele omgeving van het diencephalon is phylogenetisch het oudste gedeelte van de hersenen. Het bestaat ook bij de laagste diersoorten, terwijl de hersenschors van veel jongeren datum is. Het gemis van het centrale animale zenuwstelsel is niet onvereenigbaar met het leven; het gemis van het centrale vegetatieve zenuwstelsel is doodelijk. Het behoud van het leven is niet aan de groote hersenen gebonden. Het leven functioneerde reeds lang, voordat de groote hersenen ontwikkeld waren. Dat toont ons iedere pasgeborene, die met zijn primitief zenuwstelsel op alle storende prikkels prompt reageert. De verbinding binnen het geheel is bij het organisme aanwezig, lang voordat de microscopiseerbare zenuwvezelen als technische substraten voor mededeelingen ontwikkeld zijn.
Het sympathische zenuwstelsel met het diencephalon is het primaire en de enkele organen, ook de hersenen, zijn secundaire vormen. Maar toch bezitten de vegetatieve organen een soort eigenleven, waardoor zij in staat zijn om buiten hun zenuwcentra om, een tijdlang voort te leven. Het is mogelijk, schrijft Carrel, in één massa uit het lichaam van hond of kat de inwendige organen te extirpeeren met hun bloedvaten en zenuwen, zonder dat het hart ophoudt te kloppen en het bloed te circuleeren. Als men dit ingewandswezen in een warm bad plaatst en zijn longen zuurstof toevoert, gaat het voort te leven. Het hart slaat, maag en ingewanden contraheeren zich en verteren het voedsel. Wanneer men den sympathicus dubbelzijdig aan weerszijden van de wervelkolom verwijdert, zijn de inwendige organen geheel geïsoleerd van het centrale zenuwstelsel; toch blijven de dieren in goeden welstand voortleven. Maar zij zijn niet meer in staat tot een vrij leven. Want in hun strijd om het bestaan kunnen zij de inwendige organen niet meer ten nutte laten komen aan de spieren, klauwen en tanden. Dat de inwendige organen, geïsoleerd, nog in staat zijn tot een partieel leven, danken zij aan de eigen reflexcentra in de perifere gangliën, waardoor die organen een zekere onafhankelijkheid bezitten. Het is deze onafhankelijkheid, welke alleen ge-
5



zien wordt door dc medici, die aan de lokale ziekteleer hechten.
Een groot aantal experimenten zijn genomen, ten einde het centrum van de afzonderlijke vegetatieve functies te leeren kennen. Ook de pathologie, in het bizonder van de encephalitis en de tumoren, heeft er toe bijgedragen, dat wij beter kennis hebben verkregen van de zenuwcentra van vele vegetatieve functies. Schrijver zelve heeft destijds in het Tijds. v. Geneeskunde de waarneming medegedeeld van een boongrooten tumor in de omgeving van het tuber cinereum, die tot ernstige stofwisselingsstoornissen had aanleiding gegeven, o. a. lage temperatuur, gastrische afwijkingen, en stoornis in de koolhydraatstofwisseling. Dierexperimenten hebben aangetoond dat prikkeling van den hypothalamus verhoogde bloeddruk, verminderde gastro-intestinale peristaltiek en gestoorde koolhydraatstofwisseling ten gevolge heeft. Cushing e. a. vonden bij afwijkingen in de hypothalamusstreek gastro-intestinale ulcera. Economo, de eerste, die een nauwkeurige beschrijving van de encephalitis lethargica gegeven heeft, neemt in het om den derden ventrikel gelegen grauw een centrum van den slaap aan, op grond van het samengaan van slaapstoornissen met de aldaar regelmatig optredende ontstekingshaarden bij deze ziekte. Dierproeven, door Hess genomen, hebben de opvatting van Economo bevestigd.
Het diencephalon is in nauwen samenhang met den thalamus opticus, de middenhersenen en de hypophyse, een gebied van vegetatief leven, dat rechtstreeks gekoppeld is aan de gevoelssfeer. Het is dus geen wonder, dat het vegetatieve leven één is met het gevoelsleven en met de hormonale functie. Overigens hebben onderzoekingen van den laatsten tijd twijfel doen ontstaan of specifieke centra, in den zin van een ganglioncellencomplex voor alle lichaamsfuncties bestaan; een twijfel, die zoowel voor het vegetatieve als voor het animale zenuwstelsel geldt. In verband met deze nieuwe zienswijze zou men de centra eerder moeten beschouwen als schakelplaatsen, waar verschillende banen ineenvloeien. Wij zouden ons het diencephalon aldus moeten voorstellen als een complex van dicht opeengedrongen sympathische banen, die van alle kanten samen komen. Inderdaad is het nauwelijks denkbaar dat voor de honderden stofwisselingsprocessen afzonderlijke centra bestaan. De stofwisseling speelt zich in het geheele lichaam en niet lokaal af, zoo min als dat het geval is met welk ander gezond of ziek proces. Een regelingsapparaat van uit centra met opperste leiding is volgens moderne opvattingen van de endocrinologie onmogelijk. De meeste stofwisselingsprocessen, die wij tot voor korten tijd aan nerveuse



invloeden toeschreven, moeten veeleer humoraal verklaard worden. Herinnerd zij slechts aan den invloed der bijschildklieren op de calciumstofwisseling; van de schildklieren op de jodium- en van de bijnieren op de natriumstofwisseling. Deze onder de werking der endocrine organen staande anorganische stofwisselingsprocessen doen aan de beteekenis van het diencephalon en zijn omgeving niets af, zij geven alleen een andere en nadere verklaring van de wijze, waarop en de omstandigheden waaronder het centrum functioneert.
Evenwel mogen wij de voorstelling niet in haar geheel accepteeren, als zou het vegetatieve centrum slechts een schakelapparaat zijn. De aanwezigheid van grauwe substantie met gangliencellen wijst op het bestaan van een autonome functie. Zoo belangrijke processen als de slaap, waarbij het geheele zenuwstelsel betrokken is, moeten centraal autonoom gereguleerd zijn, al geschiedt die regulatie ook niet als een op zich zelf staande handeling buiten verband met alle overige. Samenvattend mogen wij aannemen dat de regelingscentra voor iedere vitale constante aanwezig zijn, maar dat deze zoo nauw correlatief met elkaar verbonden zijn dat iedere prikkeling van het eene centrum noodzakelijkerwijze op het andere overgedragen wordt, met als resultaat dat een vegetatieve eenheid ontstaat. Hier zoo min als elders in het lichaam wordt een prikkel door een lokale reactie beantwoord.
Op dezelfde wijze als de vegetatieve komt ook de animale eenheid tot stand. De vroegere opvatting dat alle animale processen in de schors centraal gelokaliseerd zijn, is gebleken onjuist te zijn. Ook in de schors zijn alle centra in correlatieve gemeenschap werkzaam en wordt een eenheid voortgebracht, zoodat van eenig zelfstandig centrum geen sprake is. Lichamelijke functiestoornis bij een haardafwijking in de schors is niet alleen afhankelijk van de laesie in den haard, maar is de reactie van het geheele zenuwstelsel op het letsel. Deze reactie kan zich uiten in een shocktoestand, met gewoonlijk voorbijgaande staking van zenuwwerkzaamheid, uitgaande van de geheele schors. Gescheiden daarvan komt een andere shockachtige reactie voor, bepaald tot gebieden van het centrale zenuwstelsel, welke onmiddellijk geleidend met de plaats van het letsel verbonden zijn. Zoo kan het ruggemerg weigeren door het afbreken van de verbinding met de voorste centrale winding bij groote apoplexien, waardoor de initiale slappe hemiplegie waargenomen wordt.
Van iedere plaats in de hersenschors gaan projectievezels uit en komen er aan. Maar iedere plaats in de schors is tevens verbonden



met andere gebieden van het centrale zenuwstelsel, zoodat laesie van eenige plaats in de schors op alle andere plaatsen van invloed is. Buitendien wordt de tegenovergestelde zijde van de schors reactief bij de laesie betrokken, zoodat een linkzijdige aandoening ook een rechtzijdige reactie veroorzaakt. Voeg daarbij dat geen enkele animale zenuwwerking bestaat, die uitsluitend op schorsactiviteit berust, maar steeds subcorticale, diencephale, mesencephale, cerebellaire en spinale mechanismen mede in het spel zijn, dan worden wij getroffen door de complexiteit van iedere zenuwwerking, maar tegelijk door de eenheid en den eenvoud, die uit de complexiteit te voorschijn komt. Onwillekeurig vraagt men zich af wat het reëele is, het complexe of het simplistische, en het antwoord hangt er van af, of men een anatomisch dan wel een functioneel standpunt inneemt.
Een correlatief mechanisme en dynamisme ligt zoowel ten grondslag aan het animale als aan het vegetatieve zenuwstelsel, zoowel aan ieder afzonderlijk als aan beide gezamenlijk.
Aan sprekende voorbeelden van de correlaties tusschen het vegetatief en animaal leven is het organisme rijk. Reeds langen tijd is de invloed bekend van de animale levensprocessen door middel van neurogene en hormonale regulatiemechanismen op de vegetatieve functies. De werkzaamheid van de skeletspieren verhoogt reflectorisch hart- en ademhalingsfunctie. Vasomotorische en secretorische veranderingen zijn vaak de gevolgen van psychische invloeden als angst, emotie, nijd, schaamte, enz. Omgekeerd is de animale sfeer en is psychische werkzaamheid afhankelijk van vegetatieve stofwisselingsprocessen. Als het hart maar eenige seconden stilstaat, verliezen wij ons bewustzijn. Overtuigender dan eenig ander voorbeeld van correlatieve werking is het effect van een emotie. Van een licht affect tot een hevige emotie nemen de vegetatieve werkingen in kracht toe, om bij den panischen schrik van den traumatischen shock een ontreddering van de regulatie met volledige verstoring van het animaalvegetatieve samenspel te veroorzaken.
Hoe belangwekkend voor de kennis van de twee-eenheid in het leven de breuk is, door den shock veroorzaakt, meer en duidelijker nog worden wij het eenheidsstreven gewaar tijdens een sterke emotie zonder vernietigende werking. Dan zien wij de verhoogde psychiche werking gepaard gaan met verhoogde physische werking. Het organisme verkeert in een algemeenen toestand van exaltatie. Het hart gaat sneller kloppen, de ademhalingfrequentie neemt toe, braken of diarrhoe kunnen optreden, zweetsecretie en vasomoto-



rische stoornissen. Deze gecombineerde vegetatieve actie gaat samen met een krachtuiting op animaal gebied. Vooral bij de dieren zien wij de emotie zich afspelen over een groot deel van de animale spieren, als zij hun tanden laten zien, den nek en rug krommen of ook strekken, en hun beenspieren öf tot den aanval of tot de vlucht voorbereiden. Deze verhoogde spierwerkzaamheid gaat vergezeld van een verhoogde sensorische werkzaamheid, waarbij gehoor en gezicht verscherpt zijn. De animale krachtsinspanning wordt weer gesteund door vegetatieve werking, in zooverre de suikervoorraad in de lever gemobiliseerd wordt, gevolg van de adrenalineuitstorting in het bloed door prikkeling der bijnieren. Weer treft naast de veelheid van afzonderlijke werkingen de eenheid met een vitaal doelstreven op den achtergrond. De werkende spiercel heeft suiker noodig. De lever produceert suiker, maar doet dit alleen nadat de drang der behoefte van de spiercel aan suiker het chromaffinesysteem van de bijnier in werking gesteld heeft, waarbij weer de hypophyse een stimuleerende rol speelt. Deze gezamelijke werking verloopt over het vegetatieve zenuwstelsel en gaat gepaard met een rij van processen, die wij slechts bij benadering kunnen overzien. Voor het vrijmaken van suiker uit de lever is een evenwicht noodig van het insuline en het glycogeen, wat niet verkregen wordt zonder medewerking van meerdere endocrine organen, terwijl de laatste impuls van het suikercentrum in het diencephalon moet uitgaan.
Nu moet men zich niet voorstellen dat deze korte beschrijving van de werking eener emotie op de animaal-vegetatieve processen een volledig beeld geeft van wat er in het organisme geschiedt. Als wij zeggen dat de werkende spiercel suiker noodig heeft, dan ligt op den achtergrond van dit gezegde een heele wereld van physischchemische processen. De werkende spiercel verkeert in een toestand van coagulatie, gepaard gaande met chemische omzettingen van zoo samengestelden aard, dat ze boven alle bevattingsvermogen van den mensch gaan.
Als wij spreken van de spierbeweging, die de emotie vergezelt en die de vlucht of den aanval voorbereidt, dan treedt er alweer een zoo geeompliceerd regulatieve werking op, met het doel het organisme in zijn geheel te beschermen, dat wij slechts bij benadering dit gebeuren kunnen vatten. Het gaat bij deze spierbeweging niet alleen om het uitvoeren van bewegingen, maar ook om statische functies, om het behoud van den stand van het gewricht en de bevestiging en fixatie daarvan zoover als noodig is, alsook om de



onmiddellijke opheffing der fixatie, nadat met behulp van het gewricht of de gewrichten een andere beweging moet worden uitgevoerd. Buitendien is voor een zekeren lichaamsstand de medewerking van schier alle willekeurige spieren noodig. Wanneer iemand de hand uitsteekt, om iets te grijpen, moet de geheele romp door spierwerking gefixeerd zijn. Deze fixatie van romp en arm is geen lichte taak, daar het zwaartepunt van het lichaam voortdurend wisselt en de spierwerking dus op ieder oogenblik aangepast moet zijn aan de wisselende eischen. In den tijd van een halve seconde, terwijl wij in marschroute loopen, lichten wij den hiel van den eenen voet op en brengen wij het been in slingerbeweging voorwaarts, totdat de voet weer den grond bereikt heeft. In die halve seconde zijn 54 spieren in harmonische combinatie aan het werk gezet en weer buiten werking gesteld. Dat alles geschiedt onbewust en onwillekeurig door de fijnste regulatorische werking der spierspanning. Bewust is alleen de impuls der beweging.
Hoe meer wij ons in het complex van spierverrichtingen indenken, des te meer worden wij gewaar, hoe het tweevoudig proces van differentiatie-integratie, van animaal en vegetatief, in elkaar opgaat tot één doelstreven, waarin de tallooze autoregulaties zijn opgenomen. Als wij ons alleen een voorstelling wakker roepen van de vele autoregulaties, die een doelmatige circulatie van het bloed over het lange en zoo gedifferentieerde traject door het organisme onder de meest uiteenloopende omstandigheden verzekeren, dan kan het ons niet verwonderen dat Bier eenmaal spreken kon van een bloedgevoel. Inderdaad moet in casu van een soort gevoel sprake zijn, dat evenals een affect door het geheele organisme trillingen teweegbrengt, die zich oplossen en vermengen, om altijd weer op te gaan in het eenheidsstreven van het gedifferentieerde organisme.
Bier's uiteenzetting over het ontstaan van den collateralen bloedsomloop in Virchozo's Archief, waarin hij beweerde dat de perifere lichaamsdeelen den bloedtoevoer, dien zij noodig hebben, zelf reguleeren, was destijds een doodzonde, die tegen de Harvey'sche leer van den bloedsomloop indruischte. De voorstelling van een bloedgevoel als een onbewust affect dat onafhankelijk van het centraal zenuwstelsel zou bestaan, heette in het bizonder absurd te zijn. Beter begreep men Pavlow's vondsten uit dien tijd, omdat deze tot het aannemen van een directen geestesinvloed op de vegetatieve processen leidden. Hoewel de consekwenties van dit feit niet doordrongen, was men vertrouwd met de gedachte dat de digestie



onder invloed van de psyche stond, het zien van een heerlijke vrucht speekselvloed teweegbracht en droefheid den eetlust bedierf.
„Im Ring, zu welchem sich vegetative und animale Leistungen schliessen, arbeitet jedes Glied für das andere. Das Verhaltniss der beiden Glieder ist nicht einseitige Unterordnung, sondern gegenseitige Bedingtheit", aldus schrijft Hess, en drukt daarin den kringloop uit van de vegetatieve en animale gebieden met hun afhankelijkheid van elkaar. Alles pleit er voor dat de animaal-vegetatieve samenwerking morphologisch en functioneel over een gesloten baan loopt. Van de skeletspieren weten wij, dat zij behalve de animale zenuwverzorging ook vegetatieve zenuwvezelen hebben. Overal dringen met de bloedvaten de vegetatieve zenuwen door, en het is dus zoo goed als zeker dat zelfs het centrale zenuwstelsel met de uitloopers van het vegetatieve in verbinding treedt. Daarmede is de anatomische kringloop volbracht, zijn begin en eind aaneengekoppeld. Tevens is daarmede de geestelijke invloed op lichamelijke processen en omgekeerd duidelijk gemaakt.
De gesloten ring die het zenuwstelsel vormt, zoodat periferie en centrum in elkaar opgaan en het animale met het vegetatieve zenuwstelsel een circuleerend verband onderhouden, vindt zijn analogon in het bloedvaatstelsel. De circuleerende zenuwgeleiding en het circuleerende bloed zijn de middelen, waarmede het organisme de integratie en zoodoende de eenheid bewaart.
„Der Dualismus animal und vegetatif versagt, wenn sich animale und vegetative Function in derselben Zelle unlösbar verbinden" (v. Bergmann).
Het is tot nu toe onmogelijk, dien wederzijdschen invloed in maat en gewicht uit te drukken, gevolg van de moeilijkheid dezer materie en het gebrek aan belangstelling, dat de officieele wetenschap tot nu toe daarvoor getoond heeft. „La pauvreté des schémas classiques vient de ce que, malgré 1'étendue de nos connaissances, nous ne nous sommes jamais embrassés d'un regard assez général" zegt Carrel terecht. Deze algemeene constitutioneele blik verkrijgt men slechts door een zorgvuldig onderzoek in het verleden en in het heden van de manifestaties der organische en psychische krachten. Daartoe is noodig ook een tegelijk analytisch en synthetisch onderzoek van onze constitutie in verband met onze physische, chemische en psychische betrekkingen met de buitenwereld. Maar wij moeten er ter dege van bewust zijn dat de meest volledige gegevens der analyse geen andere beteekenis hebben dan van een methodologisch kunstproduct, alleen van waarde, voor zooverre



het dienen kan, om ons te helpen indringen in het ondeelbare.
Aan het gemis aan belangstelling voor de ondeelbare lichaamsen levenssynthese is het wel te wijten dat men van de kennis van een zoo bij uitstek belangrijk levensproces als de slaap is, met zijn regeneratieve krachten, niet meer weet dan de Grieken vier eeuwen vóór Christus. Voor den dagelijkschen slaap, waarbij lichaam en geest zoo opvallend hun gemeenschappelijke rol spelen, heeft men van medische zijde in het algemeen niet veel meer dan een dilettantistische belangstelling getoond. Hoe komt het, mag men zich afvragen dat het lichaam rust zoekt, als de geest tot rust neigt, en omgekeerd ? Wat gebeurt er, als wij in slaap vallen ? Wat voor verschijnselen kunnen wij tijdens den slaap aan het lichaam opmerken en hoe gedraagt zich de geest ? Het is waar de droomen hebben de belangstelling van de psycho-analysten vooral getrokken en de orgaanmedici beschikken over een keur van medicamenten, om den slaap te bevorderen. Statistisch heeft men vastgesteld dat dagelijks al of niet op medisch advies, aan barbituraten 15000 K.G. worden verorberd, dat is ongeveer veertig millioen doses. Afgezien van de vergiftiging, die de menschheid van deze middelen op groote schaal ondergaat, een vergiftiging veel ernstiger dan door het misbruik van laxeermiddelen en pijnstillende middelen gemaakt, leert dat de kwaal van de slapeloosheid een duivel der beschaafde menschheid is. Het verlies aan geestelijke energie, het waardevolste bezit van den mensch, dat zij veroorzaakt, is niet te schatten. Men tast wel niet ver mis, als men de hygiëne van den slaap even hoog zoo niet veel hooger aanslaat als de hygiène der besmettelijke ziekten. Aangezien de slaap het voornaamste regeneratiemiddel voor den gezonden en zieken mensch is, kunnen en mogen wij ons niet onttrekken aan de vorming van een zoo veel mogelijk volledig beeld van het proces, dat zich in ons voltrekt bij het in slaap vallen en tijdens den slaap.
In een beschouwing over de „Wechselbeziehungen zwischenpsychischen und vegetatieven Functionen" schrijft W. R. Hess: „Wir betrachten den Schlaf als eine specielle Erscheinung bei welcher das vegetative Regulationssystem Einfluss auf das animale Nervensystem ausübt, und zwar im Sinne einer Herabsetzung der Leistungsfahigkeit. Wir fixiren uns ferner auf die Vorstellung dass die Glieder des animalen Regulationsssystems, inbegriffen Cortex und Sinnesapparat, im Schlaf Erfolgsorgane vegetativer Regulirung darstellen. Entsprechend unserem Gliederungsprincip des vegetativen Nervensystems deuten wir die Dampfung der animalen



Leistungsbereitschaft als eine Verschiebung der Gleichgewichtslage zwischen parasympathischem und sympathischem Einfluss zu Gunsten des ersteren." Aldus wordt het sympathisch-parasympathisch balancement met sympathisch overwicht des daags opgeheven en het overwicht verplaatst naar de parasympathische schaal. Gedurende den slaap is de spanning van den sympathicus verslapt, die van den parasympathicus verhoogd. De sympathicus rust van den dagarbeid uit en vagotone verschijnselen treden op den voorgrond. Tengevolge daarvan is de bloeddruk verlaagd, de polsfrequentie verminderd, de pupil vernauwd en zien wij voorts als voornaamste symptomen een verslapping van den vaattonus en van den tonus van onze willekeurige spieren optreden. De verslapping komt vooral in de perifere vaten tot uitdrukking. Bij een goed slaper treedt de vaathypotonie reeds als voorwaardelijke reflex op, als hij zijn slaapkamer binnenkomt, tegelijkertijd met het slaapgevoel. Deze werking wordt, evenzeer onder den invloed van een voorwaardelijke reflex, nog verhoogd, als hij zich uitgekleed te bed begeeft. Het duurt niet lang of de armen en beenen voelen warm aan, de voetzolen, vooral de hielen gaan gloeien en boven de oogen, ook in den oogbol worden wij een soort spanning gewaar. Wanneer wij ons al deze gewaarwordingen suggereeren, treedt automatisch de bewuste geesteswerking buiten functie. De slaap maakt zich van onzen geest meester, de hersenschors wordt buiten werking gesteld. Wij kunnen dit proces door tal van maatregelen bevorderen: een warm en goed veerend bed, een zooveel mogelijk passieve ligging, een rustige, goed geventileerde, koele slaapkamer en vooral een juiste oogstand, overeenkomstig den ietwat naar boven gerichten blik gedurende den slaap. De oogbol draait in den slaap naar boven, in ruststand.
Het is aan schrijver na eenigen tijd van oefening gelukt, door autosuggestie van den lichamelijken slaaptoestand, zich 's avonds te bed begevend, binnen twee minuten in slaap te vallen. Velen gelukt dit ook zonder eenig kunstmiddel, maar bij schrijver was dit niet het geval. Integendeel hem plaagde een zekere mate van slapeloosheid. Hij had vaak de grootste moeite, den slaap te vatten, een gevolg van een langdurige zelfwaarneming van wat er gebeurt op het moment van het inslapen. Bovendien is ook hem den oppervlakkigen slaap van zijn leeftijd niet vreemd.
Het zou te ver voeren, dieper in te gaan op de juiste methode, die dient te worden toegepast, om in slaap te vallen. De bedoeling van deze mededeeling is alleen geweest op den samenhang van



lichaam en geest te wijzen bij een zoo belangrijk levensverschijnsel, als de slaap is, maar tevens voor zooverre mogelijk, den aard van dezen samenhang te vatten. Want het kan niet genoeg worden beseft dat geen andere levensfunctie dan de slaap zoo duidelijk den natuurlijken weg wijst van het innige verband, waarin lichaam en geest zijn opgenomen; of wij gezond of ziek zijn, om het even. Zij werken, zooals de slaap overduidelijk aantoont, correlatief samen, vullen elkaar aan, zitten onafscheidelijk aan elkaar vast, zijn één van werken en streven. Daarom is het bij ziekte mogelijk, den geest te beïnvloeden van uit het lichaam en omgekeerd het lichaam van uit den geest. De arbeidstherapie geneest, althans verbetert psychoses, de wilskracht geneest wratten. Wij komen in een volgend hoofdstuk op deze belangrijke, door de analytische wetenschap verwaarloosde feiten terug.
Om de voorbeelden, die men willekeurig vermenigvuldigen kan, te besluiten, moge een interessante proef van den physioloog Weber dienen, die zich bij de physiologie van den slaap aansluit. Weber heeft een apparaat vervaardigd, dat hem veroorlooft, de verandering van gewicht te registreeren, afzonderlijk van het hoofd, de romp, de beide armen en de beenen van iemand, die in volmaakten rusttoestand zich bevindt. Als hij zoo iemand er toe weet te brengen, zijn gedachte op zijn rechter arm te concentreeren, dan kan men waarnemen dat deze extremiteit in gewicht toeneemt, gevolg alleen van verhoogden bloedtoevoer. Aldus is experimenteel aangetoond dat enkel de gedachte gefixeerd op een bepaald lichaamsdeel voldoende is, om den bloedtoevoer naar dat deel te verhoogen.
Men heeft deze macht van de gedachte toegepast o. a. bij de behandeling van slecht genezende beenbreuken, zooals dat bij oude menschen het geval pleegt te zijn. Een goede bloeddoorstrooming van een gebroken been bevordert de genezing door verbeterde callusvorming. Daartoe laat men de oude menschen denkbeeldige wandelingen maken en verzoekt hun, zich zoo sterk mogelijk in een bepaalde wandeling in te denken. Op eenzelfde wijze handelen de Thibettaansche fakirs, die zich oefenen in het doorstaan van de hevigste koude door een sterke concentratie van hun aandacht op het gevoel van innerlijke warmte.
Wij kunnen na deze toelichting van de animaal-vegetatieve eenheid ons een beter inzicht verschaffen van het mechanisme van den slaap en van de slaapstoornissen. Wij begrijpen nu dat emotioneele menschen geneigd zijn tot slaapstoornissen en dat het euvel der slapeloosheid zijn voornaamste oorzaak vindt in de meerdere emo-



tionaliteit der beschaafde menschheid. Wij begrijpen ook dat de normale slaap optreedt zoowel na vermoeidheid van de animale als van de vegetatieve sfeer. Zelfs als wij een geheelen dag niets gedaan hebben dan onze oogen en ooren gebruikt, als tijdens een lange treinreis, slapen wij van vermoeidheid even gemakkelijk in als iemand, die een zware dagtaak achter den rug heeft.
Bezien wij de slapeloosheid van de vegetatieve zijde, dan kunnen wij zeggen dat zij berust op een prikkeling van den sympathicus, die belet dat de parasympathicus het overwicht krijgt, noodig voor het intreden van den slaaptoestand. Nu weten wij dat emotionaliteit den tonus van den sympathicus versterkt met al de gevolgen van dien. Bijgevolg draaien wij in een cirkel rond en zien wij dat niets zich afspeelt op het eene gebied wat niet zijn analogon vindt op het andere. In ieder geval geldt dit voor het soma eenerzijds en de affectief-vegetatief-corticale centra anderzijds. Zelfs onze abstracte geesteskwaliteiten zijn in den gesloten ring opgenomen. Het feit trouwens dat de cortex cerebri ontologisch uit het ectoderm is voortgekomen, mag reeds doen onderstellen, dat alle geestesprocessen aan de stof (het soma) gebonden zijn, en dus ook in het correlatief verband zijn opgenomen. Dat ons hoogste geestesbezit, ons bewustzijn, direct afhankelijk is van den bloedtoevoer en reeds geringe vasomotorische stoornissen ons bewustzijn benevelen; dat bij het kind het bewustzijn zich ontwikkelt naarmate de groote hersenen zich ontplooien, en zooveel meer nog, zijn evenveel bewijzen voor de eenheid van het al.
Hoezeer de hoogste geestesfuncties aan stoffelijke processen gebonden zijn, leert ons vooral de endocrinologie. De idiotie bij het congenitale myxoedeem kan verbeterd worden door het gebruik van thyreoid. Deze behandeling transformeert letterlijk wezens, die niet meer dan een vegetatief leven leiden, overeenkomstig het plantenleven, in menschen met een wil en verstand. Hetzelfde kan men waarnemen bij cretins als hun tijdig schildklierextract wordt toegediend. Wanneer er geen andere voorbeelden bekend waren, dan had men reeds voldoende reden, uit deze feiten te besluiten tot de volstrekte gebondenheid van den geest aan het stoffelijke lichaam. Maar de endocrinologie, zoowel als de nieuwste kennis der lipoidoses en de hersenpathologie zijn rijk aan voorbeelden, die bewijzen dat wil en intellect afhankelijk zijn van het soma. Het infantilisme bij functiestoornis van de hypophyse, de apathie, de wilszwakte en gedachtentraagheid bij de hypothyreoidie, omgekeerd de waarneming van groote beslistheid bij hyperfunctie van



de hypophyse en de bijnier zijn de sprekende bewijzen voor het geestelijk-lichamelijk samenspel, in één verband en één streven opgenomen in een gesloten keten. Dat alles heeft den bioloogphilosoof Hans Much in zijn laatste boek aanleiding gegeven te schrijven: „Wir sind ja unser Körper, der Geist ist nur Adjunct". Deze materialisatie van den geest is evenwel van een ander gehalte dan het materialisme zonder geest. Zij wil alleen zeggen dat de geest aan het lichaam vastgeklonken is, de kracht aan de stof en de kracht zonder stof zich in den aether oplost.
Het laatste woord is over deze immaterieele materie, die geest heet, nog niet gesproken. Ongetwijfeld is de geestkracht in ieder van haar verschijningsvormen aan materie gebonden, en, zooals wij in het vorig hoofdstuk uiteengezet hebben, is die kracht een electromagnetische. Tot zoover zijn wij, wetenschappelijk denkende, gekomen. Daarachter is het eenheidsgerichte leven in duisternis gehuld.
In de practijk is het belangrijkste te weten, dat het affectieve en somatische leven in de nauwste relatie tot elkaar staan. Van daar dat bij de neurosen vegetatieve stoornissen het beeld beheerschen. Het wezen van de neurose is een emotioneele stoornis met alle reeds genoemde gevolgen van dien. Aan welke oorzaak men ook de neurose toeschrijft, aan erfelijkheid, ongeschikte opvoeding, aan onbewuste conflicten of bewuste moeilijkheden, de neurotische patiënt is introspectief, angstig, prikkelbaar, overgevoelig, suggestibel. De emotioneele natuur der neuroselijders vindt haar uitdrukking in de gestoorde vegetatieve functies. Deze zichtbare stoornissen zijn den patiënt vaak van dienst. Het arhythmische hart, een losse nier, een colitis mucosa, een dysmenorrhoe, een gastroptosis of welke andere functioneele stoornis ook, kunnen van dienst zijn, om het nerveuse element te maskeeren.
De vermomming geschiedt bewust en onbewust, als „Fehlleistung". Bewust en onbewust zijn trouwens in elkaar overgaande toestanden. In al onze handelingen speelt het onbewuste een rol. Ons bewustzijn vertegenwoordigt slechts een klein deel van het geestesleven. Willekeurig noemen wij onze dwarsgestreepte spieren, met behulp waarvan ons geheele bewuste en verantwoordelijke leven geschiedt. Toch leert de analytische psychologie, dat het onbewuste in de willekeurige motoriek een belangrijke rol speelt. Een merkwaardig voorbeeld daarvan haalt v. Weizsacker aan. Hij schrijft: „Op weg naar de bruiloft van haar zuster verstuikt patiënte haar voet en krijgt een verlamming van het been. Oorzaak vanjiet



ongeval is jalousie. De verstuiking is welbeschouwd geen ongeval maar een „Fehlleistung" van de willekeurige innervatie. De symptomen van de hysterica hebben een gestalte en uitdrukking, die de gezonde mensch niet na kan doen. Deze symptomen hebben evenals de „Fehlleistung" meer zin, dan de uitwendige verschijning doet vermoeden. De willekeurige handeling wordt in al die gevallen door een onbewusten impuls bepaald. Dat geldt niet alleen voor de hysterie, de angst — en andere neurosen. Zin en doeltreffendheid ligt aan alle verschijnselen en processen ten grondslag. Men heeft die alleen niet gezocht, omdat men genoegen nam met begrippen van lokale dispositie, chemische en mechanische werking. De indruk van de persoonlijkheid in de verschijnselen bleef onopgemerkt.
Mag de neurose al een gemakkelijk te begrijpen voorstelling geven van de geestelijk-lichamelijke eenheid onder gewijzigde omstandigheden, men moet er zich rekenschap van geven dat de eenheid onder alle omstandigheden bewaard blijft, die met het leven vereenigbaar zijn. Geen enkele ziekte of de integratie van lichaam en geest staat er in gestempeld. Geen enkel ziektebeeld of het is gekarakteriseerd door de dubbele impressie van de twee-eenheids elementen, die de persoonlijkheid vormen. Ieder ziektebeeld heeft een psychisch en somatisch bestanddeel, welke niet afzonderlijk bestaan, maar onafscheidelijk bij elkaar behooren. Het lijden dat iedere somatische zieke doet, is van uitsluitend psychischen aard. Het zetelt centraal in de affectieve sfeer, in den thalamus opticus en irradieert zoowel opwaarts naar de hersenschors, waar het een onlust (ziekte) gevoel verwekt, als beneden naar de periferie, waar het een emotioneele reactie in alle lichaamsorganen teweegbrengt.
Hebben wij er te voren op gewezen, hoe de analytische wetenschap ten schade aan een goed ziektebegrip de levensdynamiek als „quantité négligeable" heeft beschouwd, de kliniek, kind dezer wetenschap, heeft de fout begaan, in den zieke het psychische element te verwaarloozen. Zij heeft het logische op den voorgrond geplaatst en het psychologische op den achtergrond gedrongen. Daardoor is het mogelijk geweest, dat nog heden ten dage de psychologie op het leerprogramma der medische studenten ontbreekt en deze tak der geneeskundige wetenschap, die aan belangrijkheid niet onder doet voor de anatomie en physiologie, slechts voor eenige adepten waarde bezit. Het inexacte ziekbed is het stiefkind der analytische wetenschap, die zich aan het exacte vastklampt. Het inexacte, irrationeele ziektebeeld met zijn psycho-physische ver-



schijnselen kan alleen door een synthetische beschouwing gevat worden. De ziekteverschijnselen, bezien van uit de menschelijke eenheid, krijgen een geheel andere beteekenis dan dat zij als geisoleerde symptomen in de gewone handboeken beschreven worden. In het algemeen levensverband opgenomen, zijn ze minder oorzaak dan motief, uitdrukking of verklaring. Het symptoom heeft niet met de ziekte in engeren zin te maken. Het is niet de passieve reactie op een physischen prikkel maar een regulatieverschijnsel van constitutioneelen aard. In het ziekteverschijnsel manifesteert zich de persoonlijkheid. Een ieder zoekt zich als het ware zijn eigen ziekteverschijnselen uit.
De arts moet ieder ziekteverschijnsel naar zijn innerlijke waarde, als uitdrukking der zieke persoonlijkheid, weten te schatten, en uit het symptomencomplex de zieke persoonlijkheid op te bouwen. Geheel op dezelfde wijze verkrijgt men het beeld van de gezonde persoonlijkheid uit zijn handelingen, welke ieder voor zich een persoonlijk karakter dragen. Aan den gang, de spraak, het schrift, de houding, de manieren, en zooveel meer herkent men de persoon. Al deze handelingen zijn totaliteitsfuncties. In ieder spreekt de persoon zijn eigen dialect, verbindt er een eigen karakter aan. Niet anders met de zieke persoon en zijn handelingen. De zieke is de verschijningsvorm van de animaal-vegetatieve eenheid onder gewijzigde levensomstandigheden. lederen zieke kunnen wij beïnvloeden van uit de animale en de vegetatieve sfeer. Zoo min als bij den slaap is het mogelijk beide invloedssferen afzonderlijk te houden en afzonderlijk te beinvloeden. Iedere functie, hetzij ziekelijke of gezonde, ontstaat uit de samenwerking van het animale en vegetatieve, uit lichaam en geest beide. Steeds is de totaliteit van den mensch werkzaam, in stand gehouden door het circuleerende bloed en het innerveerende zenuwstelsel.



V HET ONTSTEKINGSVRAAGSTUK
Het is nog niet zoo heel lang geleden, dat het infectie- of liever het ontstekingsvraagstuk, dat verreweg het belangrijkste hoofdstuk uit de geheele pathologie is, tengevolge van het analytisch denken alleen een plaatselijk belang heette te hebben en slechts belangrijk was, omdat er infectiekiemen bij in het spel waren. De chirurg Bier is de eerste geweest, die het ontstekingsvraagstuk van algemeen standpunt wetenschappelijk belicht heeft. Aan de inwendige geneeskunde verwijt hij, geen oog te hebben gehad voor dit voor haar levensgewichtige vraagstuk, verloren als zij was in het uiteenrafelen van den mensch. Zelfs een man van overigens breeden blik als Krehl wijdt in zijn bekende werk over Pathologische Physiologie slechts één bladzijde aan de ontsteking. Daarentegen heeft de chirurgie, zegt Bier, dit vraagstuk altijd veel ruimer behandeld. De phlegmonen, het wondverloop en de genezing heeft de chirurgie meer beschouwd als reactieve processen van het organisme, waarbij het in zijn geheel betrokken is.
Men moet Bier met zijn aanklacht over de verwaarloozing van den algemeenen factor in het ontstekingsproces volkomen gelijk geven, schrijft de ervaren klinicus von Bergmann in zijn laatste werk over Functioneele Pathologie, en hem de eer toekennen niet alleen de pathogenese van de ontsteking van een breed standpunt te hebben belicht, maar ook door zijn stuwingstherapie en het weder op doen leven van oude geneesmethodes bevruchtend op de behandeling van ontstekingsprocessen te hebben gewerkt.
Als v, Bergmann zijn Berlijnschen collega Bier toegeeft, dat het ontstekingsvraagstuk door de inwendige geneeskunde verwaarloosd is geworden, dan voegt hij er vergoelijkend aan toe, dat de omkeer is gekomen en meer nog, dat aan dien omkeer velen uit vroeger jaren deel hebben gehad. V. Pirquet is de eerste geweest, die door zijn leer der allergie de gedachte van de endogene ontstekingsvoorwaarden in het middelpunt van de belangstelling heeft getrokken. Hem moet de Jenner'sche vaccinatie voor oogen hebben gestaan, toen hij, steunende op de Kochsche tuberculinereactie, de huid als testorgaan gebruikte, om na te gaan, hoe de immuniteitsre-



actie zich wijzigt in het verloop der vaccinatie. Ent men met pokkenvaccin op elkaar volgende dagen in, dan bereiken de latere entplaatsen terzelfder tijd als de eerste het hoogtepunt van ontstekingsreactie, totdat de huid beschut is en de entblaar zich niet meer laat opwekken. Dan is de huid positief anergisch geworden, d. w. z. de normale weefseldispositie voor de ontsteking, wat pokkenlymphe betreft, is opgeheven. Meer nog, het geheele organisme is van toestand veranderd, in zooverre het immuun voor de pokkenziekte is geworden. Het is de geneeskunde ontgaan, dat de heilzame vaccinatie tegen pokken op een levensbeginsel berust, dat als weefselreactie in algemeenen zin moet opgevat worden.
Wonderbaarlijk voor ons beperkt waarnemingsvermogen is de verandering, welke ons geheele organisme heeft ondergaan door het eenvoudige pokkenpuistje. Alleen reeds de anergie van de huid over de geheele oppervlakte, nadat één of meer puistjes zich gevormd hebben, om binnen eenige dagen spoorloos te verdwijnen, stemt tot nadenken over het wezen van dit proces. Meer nog, dat in het geheele organisme een verandering is opgetreden door een zoo luttele oorzaak, bewijst dat een inwendige ordening, een regulatie bestaat. Anderzijds blijkt dat van uit de pokkenpuist een reactie opgewekt wordt, die zich over alle weefsels en organen uitstrekt. De pokkenlymphe is een anti- of allergeen, waarop het organisme met de vorming van antilichamen antwoordt. Maar bij deze humorale actie-reactie blijft het niet. Want het antilichaam verdwijnt weer, maar een jarenlange immuniteit blijft bestaan, ook nadat het vreemde antigeen reeds lang is verdwenen. De cellen van het organisme hebben het vermogen gekregen, onmiddellijk een specifiek afweermechanisme in werking te stellen, als het met pokkenvirus bedreigd wordt. Ofschoon het wezen van de beschutting tegen infectieziekten nog onbekend is, weten wij dat het in de eerste plaats het reticulo-endotheliale bindweefsel is, dat met het vermogen wordt uitgerust, infectie tegen te gaan. Spreken wij van mesenchymale reactie bij het ontstekingsproces, daarmede de reactie van het reticulo-endotheliale weefsel aanduidende, in werkelijkheid moeten wij binnen de pathogenese van de ontsteking alle weefsel- en orgaanreacties verstaan. Aldus worden de gezamenlijke celprocessen, die ver over het reticulo-endotheliale apparaat heen reiken, tot uitingen van een groote gemeenschappelijke reactie, die zich niet alleen morphologisch, maar ook biologisch in onzichtbare structuurveranderingen van de cel en het weefsel met hun humorale verhoudingen uitdrukt.



De reactie, die tusschen het virus en het bedreigde organisme optreedt, kan tusschen twee uitersten alle overgangen vertoonen, waarbij de aanpassing van het virus die van den gastheer overtreft of omgekeerd. Daartusschen in liggen al die vormen, welke als latente, abortieve of chronische infecties bekend zijn. De chronische infecties kunnen van begin af als zoodanig verloopen, of ook uit een acute infectie zich ontwikkelen. Wanneer alle infecties, die niet doodelijk eindigen, een krachtige afweerreactie ten gevolge hadden, zou geen chronische infectie mogelijk zijn. Nu is de minder krachtige afweerreactie een gevolg öf van een geringere pathogeniteit van het virus öf van een verminderd weerstandsvermogen met gemis aan immuniseeringsmogelijkheid. In beide gevallen komt het niet tot de vorming van voldoende antilichamen. Van een verzwakt virus mogen wij spreken bij de tuberculose en de syphilis, ofschoon ook in deze beide gevallen het weerstandsvermogen een krachtig woord meespreekt.
Meer dan bij eenige andere infectieziekte heeft men de immuniteitsvoorwaarden bij de tuberculose bestudeerd. Voor een goed begrip van de antigeen-antilichaamwerking bij de tuberculose doen wij goed, eerst te herinneren aan het optreden van den anaphylactischen chock na een seruminjectie bij proefdieren, wanneer deze door een voorafgaande injectie van hetzelfde serum gesensibiliseerd zijn. Het dier reageert op de tweede injectie met allerheftigste verschijnselen, die bij caviae in korten tijd doodelijk eindigen. Deze verschijnselen zijn een gevolg van een allergischen (hyperergischen) toestand, waaraan alle organen deelnemen, maar die zich in hoofdzaak afspeelt aan de endotheelcellen der capillairen en de gladde musculatuur. Deze hyperergische of anaphylactische toestand berust op de aanwezigheid van antilichamen in het bloed, zooals bewezen is uit het feit dat gesensibiliseerde dieren een anaphylactischen chock krijgen door injectie van het serum van andere met hetzelfde antigeen gesensibiliseerde dieren. De chock treedt evenwel eerst na eenigen tijd op, waaruit men het besluit heeft getrokken, dat de antilichamen aan cellen gebonden zijn, en wel aan de reeds genoemde endotheelcellen van de capillairen, voorts ook aan de gladde spieren van bronchi, uterus, darm enz.
De chock en zijn verschijnselen kan men langs verschillende wegen en met verschillende middelen kunstmatig beïnvloeden, zoodat het mogelijk is, een vermindering van de gevoeligheid te voorschijn te roepen. Zoo is het ook in de natuur het geval, waardoor de meest verschillende ziektebeelden ontstaan. Evenwel ont-
6



staan ook verschillen als gevolg van het verschil van sera(allergenen) die voor sensibiliseering aangewend worden. Zelfs kunnen behalve sera tal van eiwitstoffen uit de dieren- en plantenwereld, alsook anorganische producten als allergenen dienst doen.
Komen wij nu na deze korte beschouwing over den chock en zijn verschijnselen tot de tuberculose terug; een ziekte, waarbij wij met een zoogenaamd infectieallergeen te doen hebben. Een tuberculeus proefdier krijgt bij plaatselijke infectie een plaatselijke ontstekingsreactie en algemeenen chock, die het dier dooden kan. Maar als dat niet het geval is, schijnen de bacillen gefixeerd te worden en vervolgens gedood. Na het ondergaan van de primaire infectie wordt het organisme allergisch en immuun voor een tweede infectie. De tuberculinereactie is een allergische reactie; zij blijft bestaan, ook nadat de primaire haard genezen is. Daaruit volgt dat, wanneer iemand eenmaal met tuberkelbacillen besmet is, dus zoo spoedig hij reageert op tuberculine, hij in het algemeen geen zorgen meer behoeft te hebben voor contact met open tuberculosegevallen. De tuberculose gedraagt zich als de vele andere infectieziekten. Zij gehoorzaamt aan dezelfde natuurwetten ten opzichte van infectiositeit en toxiciteit, wat natuurlijk niet belet dat zij, als iedere andere ziekte, haar eigenaardigheden heeft, die bepaald worden door den aard van het antigeen en de afweerreactie met haar immuniteitsvormen.
Zooals wij reeds bij de pokkenentpuist uiteengezet hebben, is de huid een zeer gewichtig allergisch orgaan. Dat geldt voor alle infectieziekten, voor een aantal met huidefflorescenties in het bizonder. De huid is niet alleen een physisch en mechanisch beschuttingsorgaan, maar ook een biologisch afweerapparaat ten nutte van het overige organisme. De huid heeft een biologisch beschuttingsvermogen, waarmede wij schier op alle ziektegebied en ook therapeutisch rekening hebben te houden.
Na v. Pirquet is het vooral de patholoog-anatoom Rossle geweest, die het ontstekingsproces van een allergisch standpunt heeft leeren kennen en die mede er toe bijgedragen heeft, de aandacht te verplaatsen van het virus naar het aangetaste organisme. Hij toonde aan, dat al naar gelang van de voorbehandeling van zijn proefdieren op denzelfden ontstekingsprikkel, nu eens in hoofdzaak neutrophile leucocyten, dan weer eosinophile cellen of lymphocyten in het ontstekingsgebied verschijnen. Leucocyten, monocyten en lymphocyten hebben ieder een eigen hun toebedeelde taak te vervullen, maar dienen alle een zelfde doel. Op grond van deze ge-



gevens kwam Rössle tot het begrip van de allergische ontsteking en tot de opvatting dat de morphologische eigenaardigheden van een acuut ontstekingsgebied een van de fijnste criteria van de opgetreden allergie zijn. Maar Rössle heeft ook door de genetische beschouwingswijze van de ontstekingsreactie tot een verbeterd inzicht van het ontstekingsbegrip bijgedragen. Door het vergelijkend onderzoek van de maatregelen van afweer bij primitieve en meer samengesteld gebouwde organismen heeft men de ingewikkelde processen bij den mensch beter leeren begrijpen. Uit deze vergelijkende afweermechanismen volgt dat de histiogene-humorale ontstekingsreacties zeer verschillend in het dierenrijk optreden. Bij de lagere dieren zien wij alleen lokale histiogene reactie, ingezet door een zichtbare chemotaxis en phagocytose, verschijnselen, die het gevolg zijn van de eigenschap der cellen van het mesoderm, door vreemde lichamen te worden aangetrokken. De cellen van het mesoderm hebben van origine een digestieve taak. De primitieve afweerreacties blijken op deze eigenschappen van de mesodermcellen te berusten. De physiologische digestiemechanismen zijn ook de mechanismen van de afweerreactie. Het proces van de digestie en de ontsteking zijn in wezen gelijk. Of wij ons voeden met producten uit de buitenwereld of dat wij door vreemde producten tot afweer geprikkeld worden, het lichaam reageert hetzelfde. De digestie zou men een physiologische ontsteking kunnen noemen. Reeds Metchnikoff sprak van phagocytose bij het onschadelijk maken van vreemde lichamen door de mesodermale zwerfcellen (phagocyten).
Het proces van de mobilisatie van cellen uit celverbanden vindt men tot bij de hoogst gedifferentieerde organismen terug en wordt door jRössle ontlijming genoemd. Bij de wormen is het eerste in de dierenrij waar te nemen, dat ingevoerde vreemde lichamen door een bindweefselachtige stof afgekapseld worden, een proces, dat men als organisatie en litteekenvorming kan aanduiden. Bij de inktvisschen zien wij voor het eerst leucocyten en vaatwand (adventitia) cellen deelnemen aan het reactieproces, en bij de visschen en amphibien neemt het bloed in vollen omvang deel aan het proces van transsudatie, exsudatie en uittreding van bloedcellen. Bij de hoogere zoogdieren en den mensch treden de gecompliceerde cellulaire en humorale reactieprocessen al sterker voor den dag, gevolg van de verfijning hunne mesodermale functies. Hand aan hand met de ontwikkeling van intercellulairruimten, lichaamsholten, bloedvaten en zenuwstelsel gaat ook de verfijning der afweer-



reacties gepaard. Zenuw en bloedstelsel, de stofwisselingsapparaten ook nemen aan het proces deel. Bij de hooger ontwikkelde dieren en den mensch vindt men dienovereenkomstig bij de lokale reactie op beschadigingen naast elkaar de primitieve vormen van weefselreiniging met behulp van phagocytose, afkapseling en organisatie, als ook het gecompliceerde apparaat van exsudatie, transsudatie emigratie, mobilisatie en infiltratie, die te zamen een geheel vormen dat als ontsteking bekend staat.
Tusschen de reactie op vreemde lichamen (zelfs die voortkomen uit afbraak van eigen lichaamsstoffen en uit de metamorphose in het dierenrijk) en de reactie op infectiekiemen bij de hoogere zoogdieren bestaat alleen een kwantitatief verschil. Het organisme reageert meer of minder intensief, maar steeds met dezelfde afweerapparaten. Steeds zijn dezelfde reactiemechanismen in het spel met als doel de weefselreiniging.
De ontstekingsreactie is evenals het regeneratievermogen op doelmatigheid gericht, het falen in enkele gevallen ten spijt. Als het ontstekingsoedeem in den glottis door zijn stikkingsgevaar het leven bedreigt, dan mag men dit op zichzelf staande feit niet uitspelen, om een algemeenen regel omver te werpen. Men moet begrijpen, dat doelmatigheid niet identiek met volmaaktheid is. De glottis is een doelmatig orgaan en de ontsteking is een doelmatig proces; de combinatie van beide kan een verwikkeling geven, waarbij het leven op het spel staat. In dat geval loopen de beide doelmatigheden niet parallel.
Wij hebben zoo even in één adem de ontstekingsreactie en de regeneratie genoemd als twee op doelmatigheid gerichte levensverschijnselen, beide doelende op het behoud van het individu, en als zoodanig de voornaamste bestanddeelen van de constitutie; klinisch gesproken, de eenige bestanddeelen. In het ontstekingsproces vormen zij opeenvolgende stadia. Als de ontstekingsreactie is afgeloopen, is het woord aan het regeneratievermogen, dat tot taak heeft na den schoonmaak de normale verhoudingen te herstellen. Het regeneratieproces neemt een aanvang, als de infectie overwonnen is en de reiniging voltooid. Sauerbruch is door de doelmatigheid van het regeneratie proces zoo getroffen dat hij een loflied op het natuurlijke wondgenezingsproces zingt. Wie de wondgenezing met kunstenaarsoog beziet, zegt Sauerbruch, en hij bedoelt daarmede het bespieden der natuur in haar genezende werking, hem treft telkens weer het wonderbaarlijke der stille krachten, die doelstrevend en in volmaakte harmonie hun arbeid



verrichten. Kunstig en zinvol is de vorming van het granulatieweefsel in de vleezige wondvlakte uit het bindweefsel en het vaatendotheel, gevolgd door de afdekking met het epitheelvliesje van uit de huidranden.
Ook bij de regeneratie bedient zich het organisme van dezelfde strijdmiddelen, waarmede het defensief tegen het ontstekingswekkende vreemde lichaam optreedt. Aan beide fazen van het ontstekingsproces tot aan de volledige restitutio ad integram nemen de bloedvaten en het bindweefsel gelijkelijk deel. De lokale ontstekingsreacties zijn gekenmerkt door actieve, verhoogde levensprocessen van het vaatstelsel en bindweefselapparaat. Van deze reactieve constitutioneele werking moeten wij de primaire weefselbeschadiging door het vreemde lichaam scheiden, waarbij het bedreigde organisme zich passief gedraagt. De weefsellaesie is evenredig aan de sterkte van het inwerkende vreemde lichaam. De scheiding is ook daarom van belang, omdat niet iedere beschadiging tot ontsteking aanleiding geeft. Circulatiestoornissen, atrophische en necrobiotische processen, endogene gifwerkingen e. a. kunnen als zoodanig reeds tot een ziekte leiden. Overigens behoeft op iedere lokale weefselbeschadiging nog geen ontsteking te volgen. Deze kan door lokale en algemeene factoren van het lichaam uitblijven, en wordt ook bepaald door den aard van het vreemde lichaam en den duur der inwerking (Fischer-Wasels). Eerst bij een bepaalde doseering van de Röntgenstralen zien wij ontstekingsverschijnselen in de huid optreden. Hitte en koude veroorzaken ontstekingsreactie van af een bepaalden temperatuursgraad en de reactie stijgt, als de duur der inwerking toeneemt. Bij de inwerking van infectiekiemen moeten wij eveneens onderscheid maken tusschen aantal en aard der kiemen en den duur der inwerking. In zooverre wordt het ontstekingsproces bepaald door de exogene oorzaak, maar het vitale afweermechanisme, door het vaat- en bindweefselstelsel geleverd, is onder alle omstandigheden hetzelfde, verschilt alleen kwantitatief van werking. Verschillend is ook de medewerking en het medelijden van de overige organen, afhankelijk van de hevigheid van het ontstekingsproces, in het algemeen van de deugdelijkheid der lokale barrière tegen de vreemde lichamen.
Geen wonder dat de symptomatologie der acute besmettelijke ziekten velerlei punten van overeenkomst heeft en alleen kwantitatieve verschillen kunnen voorkomen. Algemeene en lokale verschijnselen staan onder den invloed van dezelfde afweerapparaten



en moeten dus in velerlei opzicht bij verschillende ziekten overeenstemmen. Men heeft dat reeds van ouds ingezien. Daaraan danken wij het quintet van plaatselijke ontstekingsverschijnselen: de calor, rubor, dolor, tumor en functio laesa. De analytische geneeskunde, een wetenschap zonder wijsheid heeft de diepe beteekenis van dit verschijnselencomplex niet verstaan en is er gedachteloos aan voorbijgegaan. Alleen een wetenschap, die het oog gevestigd houdt op de eenheid van oorsprong der verschijnselen, kan de aard en beteekenis daarvan in het juiste licht plaatsen en haar discipelen den goeden weg wijzen.
Een infectieziekte moet men veeleer zien als een gecompliceerde menging van afweer en genezingsprocessen dan als een eenvoudige immuniteitsreactie. Een ziekte ontstaat blijkbaar eerst dan, wanneer het tengevolge van de hoeveelheid, de snelle ontwikkeling en de virulentie der ziektekiemen aan het organisme niet gelukt, zich onmiddellijk door aanpassing van de indringers te bevrijden, d. w. z. door nauwkeurig aangepaste immuniteitsreacties zich te verweeren. Deze slechts langzaam baanbrekende overtuiging kan men in het kort als volgt formuleeren. Niet de specifieke immuunreacties brengen de genezing tot stand, maar de onspecifieke reacties en eerst door de genezing wordt de zieke ook immuun.
Wanneer wij naar een verklaring voor de waarneming zoeken, dat verschillende menschen trots groote constitutioneele verschillen op dezelfde soort van infectie en op vele specifieke en niet-specifieke middelen gelijk reageeren, dan zijn daarvoor tweeerlei gronden aan te voeren. Ten eerste beduidt de ziekte door infectie reeds een constitutioneel proces en een sorteering van de individuen in dien zin, dat de door ziekte aangetasten, d. w. z. met ziekte op de infectie reageerende menschen zoowel genotypisch als phaenotypisch gemeenschappelijke constitutioneele trekken aanwijzen, die hun dispositie voor de ziekte bepalen. Ten tweede bewijst het feit dat alle gedisponeerden door de infectie en door hun eigen reactieprocessen opvallend gelijkmatig veranderd worden op diepe aangrijpingspunten van de ziekte aan een gemeenschappelijken kern. De gelijkheid van de specifieke en de niet-specifieke reacties wijst er op, dat al deze reacties uit de diepte van het vegetatieve leven voortkomen, waar zij constitutioneel gebonden zijn. Wij zullen in het laatste hoofdstuk zien, dat Königer van dit feit gebruik heeft gemaakt, om er een individueele en superindividueele behandeling aan te ontleenen.
De algemeene verschijnselen nemen in het ziektebeeld te be-



langrijker plaats in, naarmate de lokale te kort schieten. Het verweer neemt toe, naar gelang een afdoende barrière tegen de weefselbeschadiging ontbreekt. Vooral het reticulo-endotheliale bindweefsel gaat in sterkere mate aan het ziekteproces deelnemen. Beenmerg, milt en lever gaan hyperfunctioneeren, de stofwisseling neemt toe en tegelijkertijd de lichaamstemperatuur. Maar men wachte zich er voor, de samenwerking van al deze factoren causaal te verklaren. Zij grijpen individueel verschillend in, zoodat een algemeene regel van evenredigheid ontbreekt. Of, met andere woorden, constitutioneele verschillen bepalen den aard en het wezen der algemeene reactie. De reactietoestand dus, waarin zich het organisme bevindt tegenover de inwerkende schadelijkheid, speelt de voornaamste rol. De gevoeligheid van het organisme voor de ontsteking hangt van een aantal bijkomstige omstandigheden af. Hongertoestanden, psychische traumata, verkoudheid en andere endogene schadelijkheden beïnvloeden het verloop van een ontsteking. Zulke invloeden zullen zich het meest laten gelden, als een locus minoris resistentiae of zoo men wil een locus majoris reactionis bestaat tengevolge van vroegere ontstekingen. Het geheele lichaam kan in zulk een toestand van verhoogd reactievermogen verkeeren, zooals te voren reeds bij den status thymicolymphathicus van het kind beschreven is. Wij kunnen een verhoogde allergische reactie ook kunstmatig te voorschijn roepen door de parenterale injectie van eiwitstoffen. Op deze niet-specifieke werking berust de behandeling van een aantal ziekten, die een chronisch beloop hebben, zooals het ulcus ventriculi, de colitis ulcerosa, e. a. Het eiwit werkt als antigeen en veroorzaakt, wat de Duitschers noemen een allergische „Umstimmung" van het lichaam. Wij komen daarop in het laatste hoofdstuk terug.
Een bizondere beteekenis heeft de allergische ontsteking gekregen voor de verklaring van het rheumatisme. Klinge heeft in fraaie proeven de allergische reactie bij het rheumatisme duidelijk gemaakt. Hij wijst er op dat voor het ontstaan van deze ziekte geen specifieke infectiekiem noodig is, maar de sensibiliseering met verschillende microben mogelijk is en inderdaad geschiedt van uit haarden, die ergens in het lichaam aanwezig zijn, hetzij in de tonsillen, de tanden, of elders. Op den voorgrond van de rheumatische aandoening zou dus niet het specifieke virus staan maar de immuniteitstoestand van het organisme.
Indrukwekkend is het betoog dat v. Bergmann houdt in het hoofdstuk „Entzündung und Allergie" van zijn boek over functio-



(
neele pathologie. Eén ding mag ons nu reeds helder voor den geest staan, schrijft hij, dat de ervaringen van de experimenteele pathologie over de inwendige voorwaarden der ontsteking en in het bizonder van de allergische ontsteking, zooals die experimenteel vooral door Rössle is opgebouwd, in de toekomst de ruimste plaats in het klinisch denken en handelen moet innemen. Wij staan hier in het middelpunt van den gedachtengang, die ook dit boek beheerscht. Het tijdperk van de bacteriologische aera, waarin men de ontstaansvoorwaarden van ontstekingsprocessen door het aantoonen van specifieke bacteriën meende voldoende belicht te hebben, moest eerst tot een relatief eindstadium komen, en de leer van de variabiliteit en mutabiliteit der microorganismen moest vast verankerd zijn. De erkenning dat de infectiekiemen zoowel in het laboratoriumexperiment als ook onder normale verhoudingen een echte infectie in den regel bij gezonde menschen heelemaal niet kunnen verwekken, heeft, al is het ook schoorvoetend, ingang gevonden. Eindelijk werd ingezien dat ziekteverwekkers en aangevallen organisme een nieuwe eenheid vormen, waarin de zieke geen passieve rol vervult. Eerst uit het afwisselende synergisme van actie-reactie komt het beeld te voorschijn, dat als infectieziekte te voorschijn treedt. Een en dezelfde streptococcenstam doet bij den één een zware vorm van erysipelas ontstaan en bij den ander nauwelijks een lokale reactie. Proeven met intraveneus ingespoten bacteriënsoorten met het doel een endocarditis bij het dier op te wekken mislukten zoolang, totdat men er toe overging, de dieren met eiwitten of gedoode bacteriën te sensibiliseeren. Dergelijke waarnemingen kan men ongedwongen op de menschelijke verhoudingen toepassen. Herinnerd zij slechts aan de heroïsche proef van Pettenkojer, die ten bewijze dat de door Koch kort te voren ontdekte vibrionen niet de oorzaak der cholera konden zijn, den inhoud van een reagentiebuis vol met culturen uitdronk en gezond bleef. Toen zijn jonge assistent den meester nadeed, moest hij zijn daad met den dood boeten. De beteekenis van de vatbaarheid van het organisme was daarmee bewezen. In het algemeen weten wij, dat op ieder's slijmvliezen microorganismen woekeren, die volgens onze tegenwoordige methodes van onderzoek in min of meer virulenten toestand verkeeren. Trots de virulentie wordt tengevolge van deze kiemen, waarmede wij in symbiose leven, slechts een beperkt deel van de bacteriedragers ziek, en dan nog enkel onder voorwaarden, die het weerstandsvermogen verzwakken.
Wat voor het pathogenetische denken bij het op zichzelf staande



acute infectieproces nog betrekkelijk nieuw mag zijn, .is ivoor de kliniek bij de chronische infectieziekten niets bizonders. Reeds Ranke leerde dat het productieve of exsudatieve karakter van de longtuberculose niet zoozeer afhankelijk is van de virulentie der tuberkelbacillen of van de massainfectie, maar van het reactievermogen van het organisme, respectieve het lokale longweefsel. Hetzelfde geldt voor de lues, wat de ontwikkeling der spirochaeten betreft, door verandering der dispositie van het geheele organisme.
Het reactievermogen van het lichaam is beslissend. Ten bewijze haalt v. Bergmann nog een voorbeeld van chronische infectie aan, in zijn kliniek waargenomen en door hem fluctueerende streptomycose genoemd. Hij vat onder dit begrip alle vormen van sluipende chronische streptococceninfectie samen, die zoo vaak in de practijk worden waargenomen. In dit verband is het om het even, of men een endocarditis lenta van een cholangitis lenta scheiden wil. Alleen de practische behoefte plaatst öf de eene öf de andere lokale afwijking in het middelpunt van het ziektebeeld. In werkelijkheid is gelooft v. Bergmann, ieder van deze ziektebeelden slechts een schakel in den keten van dat algemeene ziekteproces, dat juist in zijn geheel tot ons medisch denken nader gebracht moet worden, ten einde de kansen van prognose en therapie van deze meest voorkomende infectie het beste te kunnen afwegen. Welke medicus kent niet de gevallen, die beginnend met angina of acuut gewrichsrheuma, in het verloop van jaren altijd weer aandoeningen van de galwegen, appendix, pancreas, gewrichten, bijholten van de neus, e. a., endocardium, haemato-poëtisch apparaat, nieren, nierbekken, iris en ieder ander orgaan, als recidief vertoonsn. Ieder van deze ziekten kan acuut optreden en kan sluipend, occult als lenta verloopen. Het is bijna overbodig er over te twisten, waar de „porte d'entrée" der streptococcen geweest is. Iedere plaats kan het zijn, waar slechts de mogelijkheid tot ophooping der streptococcen bestaat, al komen mondholte, tonsillen en pharynx het meest in aanmerking. Met de operatieve verwijdering van den primairen ontstekingshaard is echter niet altijd de geheele ziekte verdwenen. Het kan noodzakelijk zijn door „Umstimmung" den reactietoestand van het geheele organisme te veranderen. De infectiekiemen zijn ubiquitair en het mag ons niet meer verwonderen, wanneer bij tijd en wijle volkomen gezonde menschen streptococcen in het bloed hebben, die in symbiose met den gastheer leven. Zij zijn aanvankelijk niet anders dan onschuldige parasieten van de slijmvliezen van ieder mensch. De doorbraak in den bloedbaan



moet, gezien de reuzenoppervlakte van de slijmvliezen eigenlijk zoo goed als altijd mogelijk zijn. Wanneer dat niet zoo is, bewijst het slechts dat de ziekte de resultante van een wisselwerking is, die tusschen den biologischen toestand der microorganismen en het weerstandvermogen van het menschelijk organisme in zijn geheel bestaat. De immuniteitstoestand in den ruimsten zin van het woord beslist over de infectie.
Als v. Bergmann zijn ervaring meedeelt over de streptococceninfectie, had hij even goed een zelfde standpunt kunnen innemen ten opzichte der tuberculeuse infectie. Ook de tuberkelbacillen zijn ubiquitair en vroeg of laat krijgt ieder met tuberkelbacillen te doen, het meeste de echtgenoot van een aan tuberculose lijdende wederhelft. In plaats dat ieder mensch aan tuberculose te gronde gaat, zien wij heel wat anders gebeuren. Voor 95 % van de menschheid wordt de tuberkelbacil een onschuldige parasiet, die alleen als de omstandigheden gunstig zijn of worden voor zijn ontwikkeling, d. w. z. ongunstig voor zijn gastheer, zich bij de erfelijk gedisponeerden gaan gedragen als pathogene microben. Maar dan is het er verre van, dat zij altijd denzelfden vorm van infectie teweegbrengen. Zij brengen inderdaad niets teweeg. Zij zullen zich gaan nestelen, waar zij door het weefsel worden aangetrokken, omdat aldaar allergie aanwezig is of zoo men wil een locus majoris reactionis bestaat. Evenwel is het effect van de actie-reactie, welke dan volgt, volstrekt niet altijd het optreden van den typischen tuberkel. Het weefsel reageert met zijn eigen dialect op het contact met den tuberkelbacil. Door een geniale visie ontdekte de Fransche chirurg Poncet reeds 40 jaar geleden, dat de tuberkelbacil nu eens de aanstichter van de septicaemie was, dan weer den klassieken tuberkel veroorzaakte en een ander maal niet-specifieke laesies ten gevolge had. Poncet werd voor deze ketterij door zijn tijdgenooten heftig aangevallen en voor een utopist aangezien, dien men niet „au sérieux" kon nemen. Eerst twintig jaar na zijn dood werd de Poncet'sche vorm van gewrichtstuberculose aan de vergetelheid ontrukt en is hijzelf eerst goed begrepen. Op zijn tijdgenooten was hij te veel vooruitgeloopen. Leriche schrijft, dat uit het werk van Poncet twee groote ideeën te voorschijn komen, die beide in hun tijd even revolutionair waren. Het eene was zijn eerbied voor de natuurgenezing, het andere zijn overtuiging dat de specificiteit der microben een waandenkbeeld was, gevolg van een beperkte en onvolledige waarneming. De staphylococcus b.v. kan zoowel de vrij onschuldige groeipijn als de osteomyelitis acuta veroorzaken.



Een andere keer leidt hij tot het ontstaan van een furunkel en nog weer een ander maal tot angina of sepsis.
Om in dit verband op de tuberculose terug te komen, bedenke men hoeveel strijd er geweest is over de beteekenis van den tuberkelbacil voor het erythema nodosum en voor die andere ziekte, die in het nosologisch systeem mijlenver verwijderd staat, zoowel van het erythema nodosum als van de banale tuberculose, namelijk de dementia precox. In het Tijds. v. Geneesk., 13 Oct. '34 schrijft Burger over de tuberculose en lupus. Hij betoogt dat beide aandoeningen toegeschreven worden aan de werking van den zelfden bacil, hoewel het moeilijk te begrijpen is, waarom deze bacil twee zoo verschillende ziektebeelden in het leven kan roepen. Waarom, vervolgt de Schr., behoort bij huidlupus van het aangezicht een typische, secundaire strottenhoofdlupus, die symptomatologisch, laryngoscopisch en prognostisch geheel verschillend is van de in het beloop van longtuberculose zoo veelvuldige keeltuberculose. Onbegrijpelijk vooral is het in dezen gedachtengang, dat zich bij primairen lupus van het strotklepje soms secundair geen longtuberculose maar huidlupus aansluit. De gedachtengang wordt dan plotseling afgebroken, men ma^ wel zeggen daar, waar onze aandacht het meest gespannen is. Burger berust en voelt niet meer voor de beteekenis van het feit dat de tuberkelbacil een verschillende rol kan spelen. Hij vraagt zich niet af, of in het verloop der infectie met den tuberkelbacil nog iets anders in het spel is dan door de laboratoriumeigenschappen verklaard kan worden. Nog daargelaten of de tuberkelbacillen niet in een groot aantal varianten voorkomen, van het ultravirus tot het zuurvaste staafje, iedere variant met zijn specifieke virulentie, wordt door Burger over het hoofd gezien, dat ieder geïnfecteerde zich zijn eigen ziekteverschijnselen maakt. Zoo min als de croupeuse pneumonie is de longtuberculose een klinische eenheid, al is het mogelijk een exsudatieve en proliferatieve ziektevorm te onderscheiden, een lupus met al zijn modificaties en andere metatuberculeuse ziekteprocessen. Een eenheid bestaat er alleen in den superindividueelen reactievorm en de superindividueele behandeling. Zoowel de lichtals de luchttherapie en de hygiënisch-dietetische behandeling, zelfs de specifieke behandelingsmethodes zijn gericht op de weerstandsverhooging van het organisme en hebben niets te maken met de eigenschappen van den bacil, noch met de lokale haarden. Het is moeilijk te begrijpen dat de wetenschap, die zich causaal noemt, onbewogen is gebleven voor de tegenstelling, die er bestaat



eenerzijds in de algemeene behandeling van den tuberculoselijder, gericht op het organisme en anderzijds de pathologie, gericht op den bacil en de lokale haarden.
Meer nog dan de vraag hoe het komt dat de infectie met tuberkelbacillen nu eens lupus en dan weer een acuut longproces ten gevolge heeft, geeft het feit te denken dat de lepra en de tuberculosebacil twee analoge ziekteprocessen ten gevolge hebben. Ook voor de lepra moeten wij een primair affect aannemen, gevolgd door een algemeene aandoening, een anaphylactische toestand met overgang in een relatieve immuniteit, onderbroken door tijden van algemeene en lokale hyperergie. Uit de verschillende immuniteitsverhoudingen tegenover de leprabacillen zijn de uiteenloopende vormen van lepra te verklaren, volkomen gelijk aan de vormen, die de longtuberculose vertoont. De analogie strekt zich nog veel verder uit, o. a. ook door het feit dat de helft der lepralijders aan tuberculose te gronde gaat. De tijd zal leeren in hoeverre de lepraen de tuberkelbacil slechts varianten van hetzelfde geslacht zijn, en de ontstekingsreactie, belichaamd in de ziekteverschijnselen, daardoor analoge kenmerken vertoont.
Meer en meer is gebleken dat het ontstaan en de afloop van een infectie afhankelijk is van den toestand van het geïnfecteerde organisme. De reactie van de weefsels hangt in wezen niet af van uitwendige oorzaken, maar veeleer van de inwendige gesteldheid van het organisme. De uitwendige invloeden doen niets dan dat zij aan de inwendige krachten den stoot tot werkzaamheid geven, concludeerde Virchow reeds in zijn geschrift over „Krankheitswesen und Krankheitsursachen".
Door ijverige onderzoekingen, vooral van de zijde der v. BergmanrCsche school, is men zelfs over het eigenlijke ontstekingsgebied heen gegaan en heeft de geheele pathologie in het ontstekingsvraagstuk betrokken. Reeds hebben wij gesproken van een physiologische ontsteking van het digestieproces en deze in verband gebracht met de pathologische ontsteking; deze laatste ten slotte met het geheele gebied der pathologie, degeneratie en tumoren inbegrepen. Van physiologische ontsteking kan men ook spreken bij het normale spel der bloedvaten, de hyperaemie en de transsudatie. Met hetzelfde recht duidt Schleich in zijn werk „Die Wunder der Seele" de bevruchting van de eicel door het spermatozoön als een infectieproces aan. Infectieus noemt men ook de geestesvervoering van een idealist, van een religiëusen extaticus en de woorden van een dictator.



Wanneer men eenmaal de infectie heeft leeren verstaan als een algemeene reactie, dan kan er geen sprake zijn van principieele verschillen tusschen de gezonde en zieke reactie en kan men a priori geleidelijke overgangen van het physiologische in het pathologische verwachten, waarop wij nog herhaaldelijk terugkomen.
Onderzoekingen van Kempner stellen in staat tot het vormen van een aanknoopingspunt tusschen de ontsteking en de celdegeneratie tot en met de carcinoomcelstofwisseling. Door Warburg kennen wij de stofwisseling van de carcinoomcel, die zonder zuurstof leven kan en haar kracht uit de suiker put, die zij in melkzuur splitst. In het bloedplasma vindt de carcinoomcel een uitstekenden voedingsbodem, daarentegen is de ontstekingsvloeistof wegens gebrek aan suiker volkomen ongeschikt voor haar groei. Wanneer dus de stofwisseling der ontsteking als reactie op den prikkel der carcinoomcel optrad, moest de carcinoomwoekering te gronde gaan. Daarom is de vraag gewettigd of het carcinoom zich ontwikkelen kan, juist omdat de ontstekingsreactie uitblijft, en het organisme dientengevolge onbeschut is. Is het carcinomateuse organisme anergisch ? Of zou een kunstmatig verwekte lokale ontstekingsreactie in staat zijn, het carcinoomweefsel te vernietigen? Het is onder leiding van Kempner in de kliniek van v. Bergmann gelukt experimenteel aan te toonen, dat er een tegenstelling bestaat tusschen de stofwisseling in beide gevallen, en de carcinoomcel door de ontstekingsstofwisseling ten onder gaat. Is het misschien daaraan toe te schrijven, dat tuberculose en carcinoom zelden te zamen bij één patiënt voorkomen? Ook sarcoomcellen gaan binnen eenige uren in ontstekingsvloeistof te gronde, terwijl zij in serum volkomen levensvatbaar blijven. In aansluiting met deze onderzoekingen heeft Fehleisen beproefd, cancroiden met erysipelas te genezen, waarmede hij, naast mislukkingen enkele opvallende genezingen gekregen heeft. V. Bergmann voegt hieraan toe, dat iedere ervaren klinicus gevallen kent, waarin carcinomen door intercurrente infectieprocessen ter genezing zijn gekomen.
Zoodoende krijgt de ontsteking steeds meer beteekenis voor de groote opbouw- en afbraakprocessen in het organisme. Ook v. Pirquet betrok destijds reeds het carcinoom in het ontstekingsproces, maar hij ging omgekeerd als v. Bergmann te werk, d. w. z. hij beschouwde het carcinoom niet als vreemd lichaam, waartegen het organisme reageeren moet, integendeel. V. Pirquet sprak van het carcinoom als van een allergische ziekte, de allergie of prikkelbaarheid verbonden gedacht aan de tumorcel. Misschien hebben bei-



den recht, in zooverre de oorspronkelijke carcinoomcellen een embryonale natuur hebben, die eerst tot uiting komt, als het omgevende weefsel anergisch geworden is. Maar zelfs als wij dat aannemen, leert de ervaring dat de anergie van het omgevende weefsel slechts relatief kan zijn. Want het is wel degelijk allergisch voor andere vreemde lichamen als de kankercellen met hun abnormale stofwisselingsproducten zijn. Het gemis aan ontstekingsreactie van de gezonde weefselelementen voor de carcinoomwoekering mag men dus al anergisch, omgekeerd de carcinoomwoekering hyperergisch van natuur noemen, feitelijk brengt ons deze opvatting niet veel nader tot een verklaring van het eeuwenoude carcinoomvraagstuk. Niettemin blijft de genezende of zuiverende werking van het ontstekingsproces ook op woekerende tumoren een zeer opmerkelijk feit, dat men goed zal doen, nauwkeurig in het oog te houden, al was het alleen om de natuur in haar genezende kracht met aandacht gade te blijven slaan.
Als antagonist van de pathogenese hebben wij in het derde hoofdstuk de hygiogenese leeren kennen, dat is de genese van het heelingsproces. Bestaat er evenwel een omvangrijke literatuur over de oorzaken van de ziekten, de pathogenese, wij missen nagenoeg alle kennis van de processen, waardoor de zieke weer in den gezonden toestand terugkeert. Wanneer wij een leer hebben, die zich bezighoudt met de oorzaken, waardoor het gezonde in het zieke overgaat, dan is er toch vanzelf sprekend ook een leer noodig, die ons op de hoogte stelt van de wijze, waarop het zieke weer in het gezonde overgaat. Eerst als wij over het laatstgenoemde voldoende onderricht zijn, zullen wij een grondslag hebben, waarop een deugdelijke therapie kan steunen. Gaan wij na, welke kennis moet zijn verkregen voor een wetenschappelijke leer van de hygiogenese, dan blijkt dat heel wat moeilijkheden te overwinnen zijn. Bij iedere ziekte treden tegelijk met den pathologischen prikkel reacties op, die van hygiogenetischen aard zijn. Indien bij een ziekte alleen pathologische factoren in het spel waren dan zou er nooit sprake van genezing zijn. Waar pathogenese is, bestaat ook hygiogenese. Van de wijze waarop pathologische en hygiogenetische factoren samengaan, hangt af of de zieke genezen zal, chronisch ziek zal blijven of sterven. Zoo spoedig ziekmakende factoren optreden, zijn ook hygiogenetische aanwezig, die zich met elkaar mengen en het ziektebeeld te voorschijn roepen. De biologische menging van pathogenese en hygiogenese schept de moeilijkheid, ieder afzonderlijk te leeren kennen. Toch kunnen



wij practisch uit de ziekteverschijnselen besluiten tot het aandeel dat de hygiogenese daarin heeft. Zonder te weten, hoe de natuur hygiogenetisch te werk gaat, om leiding te geven in het ziekteproces en zonder nauwkeurige kennis van de middelen, waarvan zij dientenbehoeve gebruik maakt, kunnen wij uit de ziekteverschijnselen het aandeel afleiden dat aan de hygiogenese toekomt. De carcinoomknobbel vertoont geen hygiogenetische verschijnselen, maar bij het ontstekingsinfiltraat zien wij een rij van hygiogenetische verschijnselen optreden, plaatselijke zoowel als lokale. In het ontstekingsproces nemen wij de middelen waar, die de natuur benut in dienst der genezing. In de eerste plaats bedient zij zich van de actieve hyperaemie, met als gevolg dat een versterkte stofwisseling optreedt, die een eerste voorwaarde is voor de genezing. Uit dit belangrijk feit kunnen wij de conclusie trekken, dat overal waar de natuur hygiogenetisch te kort schiet in het verwekken van actieve hyperaemie, een dankbaar arbeidsveld voor den medicus ligt.
Het defensieve en regeneratieve vermogen van de organische natuur, dat wij in het ontstekingsproces hebben leeren kennen, moet ons als medici steeds tot gids dienen aan het ziekbed. Of uitgedrukt in andere woorden, zooals aan het slot van „De constitutie aan het ziekbed" in de Geneeskundige Bladen, 1934, geschreven staat: „Hij (de medicus) blijve steeds indachtig aan het feit dat bij de stoornissen van onzen vitalen evenwichtstoestand die wij ziekten noemen, het in ons wonend doelstrevend reguleeringsapparaat, als een onbewust van binnen werkende medicus, in den regel beter onderrricht is dan hij, die bewust en buiten aan het ziekbed staat".



VI ERFELIJKHEID EN CONSTITUTIE
„La constitution est un mot pour masquer notre ignorance" schreef destijds Germain Sée, vermaard klinicus in zijn dagen. Niettemin is hij door den medicus-schrijver Léon Daudet in diens werk „Du stupide 19e siècle" onder het mes genomen en als een van de vele salongeleerden aan de Parijsche universiteit op het laatst der vorige eeuw gehekeld. Met zijn scherpen blik en onderscheidingsvermogen wist Daudet op meesterlijke wijze de schijngeleerden met hun eng specialistische kennis te onderscheiden van de universeele geesten, die boven de wetenschap van hun tijd uitgaan. De eenzijdige geleerden arbeiden aan den homunculus; zij gaan in dierproeven, bacteriekweeken en ander laboratoriumwerk op. Vreemd staan zij aan het ziekbed, dat belangstelling verlangt voor de veelzijdigheid van het ziektebeeld als constitutioneel proces. Veelzijdig waren in het tijdsgewrocht dat Daudet beschrijft, mannen als Charcot, Péan, Potain, tegenover wie schrijver's kritiek verstomt. De hoogste lof brengt Daudet aan Potain, dien hij prijst als een der weinigen, die digitalis en kinine wisten voor te schrijven, zooals destijds Sydenham wist te goochelen met opium. Zulke mannen zijn toovenaars gelijk, wier intuïtive blik, gepaard aan fijne waarneming een helderziendheid verwekt, waarmede zij in de geheimen van de natuur doordringen. Hippocrates was hun
aller geestelijke vader.
Als wij schrijven over de erfelijk-constitutioneele geneeskunde, dan moeten wij onherroepelijk bij Hippocrates aanvangen en in de leer gaan. Wij hebben hem reeds leeren kennen als de ontdekker van de „physis", die menging van kracht en materie, waaruit de constitutie voortkomt, die van oorsprong teruggaat naar het oogenblik van de bevruchting der eicel. Meer dan twee duizend jaar heeft het physisbegrip zich kunnen handhaven, totdat de exacte wetenschap er een smadelijk einde aan maakte en zijn bestaan verdonkeremaande. Evenwel in het begin dezer eeuw, toen het materialisme begon te wankelen, werd de beteekenis van de constitutie en haar krachtvorm van zelf weer duidelijk, met als gevolg



dat een steeds toenemend aantal klinici zich op de studie van dit belangrijke vraagstuk zijn gaan toeleggen. *
Beneke was een der eersten, die trachtte constitutioneeld kennis te vergaren, door een uitgebreid onderzoek op lijken te doen en met behulp daarvan de constitutie anatomisch op te bouwen. Maar zijn metingen van de inwendige organen in hun onderlinge verhoudingen zijn niet voldoende gewaardeerd, omdat het doode materiaal te eenzijdige gegevens verschafte en overigens de tijd nog niet rijp was voor het constitutievraagstuk. Meer succes beleefde Paltauf, toen hij het ziektebeeld van den status thymicolymphaticus opstelde, daarmede een klinischen vorm van de constitutie belichtend. Jaren lang heeft de status thymico-lymphaticus gegolden als het prototype van een zware degeneratieve afwijking, waaraan plotselinge sterfgevallen te wijten zijn. De talrijke secties gedurende den oorlog van jonge mannen hebben volgens Naegeli geleerd dat deze status wel verre van degeneratief te zijn, bij krachtige menschen waargenomen wordt, die een energische reactie van het lymphestelsel hebben. Ofschoon het volkomen juist is, dat de energische reactie van het lymphestelsel op een krachtige constitutie wijst, mag men niet uit het oog verliezen dat de Paltaujsche vorm van den status thymico-lymphaticus een andere is dan Naegeli bedoelt. Als overal elders op het gebied der pathologie gaat gezond en ziek geleidelijk in elkaar over. Paltauf heeft een vorm van den status thymico-lymphaticus beschreven, die boven de normale reactie uitgaat. De kinderlijke lympheklieren reageeren gemakkelijk met zwelling en ook de thymusvergrooting is aan den kinderleeftijd eigen. Eerst als de reactie zoo energisch is dat sterk vergroote tonsillen met adenoid ontstaat, een pasteus uiterlijk, darmcatarrhen, miltvergrooting e. a. voorkomen, mag men van verhoogde prikkelbaarheid spreken van het lymphatisch apparaat. De thymus oefent in dit proces waarschijnlijk een begunstigende werking op de lymphklierhyperplasie uit.
Dit merkwaardige constitutietype, waarop wij aan het slot van dit hoofdstuk nog terugkomen, met als anatomisch substraat een grooten thymus en sterk ontwikkeld lymphklierstelsel deed allerwege de belangstelling groeien voor de interne secretie. Meer en meer gelukte het verband te leggen tusschen de functie der endocrine klieren en het vegetatieve zenuwstelsel, vervolgens ook met het overige organisme. Door de Josselin de Jong is in 1913 de beteekenis van deze nieuwe kennis voor de constitutie duidelijk in het licht gesteld. Maar eerst door den onvermoeiden arbeid
7



van Martius is aan het constitutieonderzoek nieuw leven ingeblazen. Hem is het gelukt de vooroordeelen te overwinnen, die allerwege den weg versperden naar een waardeering van het constitutiebegrip. Hij heeft de grondslagen gelegd voor een nieuwe constitutieleer, waarin de groote beteekenis der erfelijkheid werd aangetoond. Met het erfelijkheidsonderzoek is ook het constitutievraagstuk in zijn vollen omvang ter hand genomen. Het is sindsdien in verschillende richtingen verbreed, waarbij men zoowel van het gezonde als het zieke organisme uitgegaan is. Evenals Beneke heeft men anatomische gegevens verzameld, maar nu aan den levenden mensch en men heeft die gegevens statistisch bewerkt. Zoodoende heeft men een constitutioneele morphologie opgebouwd, waarvoor zich ook Russische onderzoekers verdienstelijk hebben gemaakt. Zij hebben zich visueel een voorstelling gemaakt van den uitwendigen mensch, zijn gestalte en habitus aanschouwelijk getypeerd. Het aldus verkregen beeld geeft, behalve de morphologische kenteekenen, een indruk van de gelaatstrekken, de gelaatskleur, de houding, den spiertonus, den panniculus adiposus en overige physiognomische verschijnselen. Op deze wijze zien wij den gezonden mensch, zooals de ervaren medicus den zieke waarneemt en daaruit diens constitutie tijdens de ontwikkeling van het ziekteproces weet te waardeeren.
Het bovengenoemde constitutioneel onderzoek van den uitwendigen mensch, dat in hoofdzaak, maar niet alleen, somatische gegevens verstrekt, kan nog naar tweeërlei richting uitgebreid worden. Ten eerste kan men gebruik maken van functioneele kenmerken, o. a. van bloeddrukbepalingen, longcapaciteit, suikerbelastingproeven, en vele meer. Dan is het mogelijk, ook de psychische gegevens in het onderzoek te betrekken en aldus de constitutie te toetsen aan haar anatomische, physiologische en psychische bestanddeelen. Door de samenvatting van alle bestanddeelen tot een synthetisch geheel verkrijgen wij een finaal constitutiebegrip, dat de werkelijkheid zoo nabij mogelijk komt. Reeds lang geleden heeft men opgemerkt dat zekere (uitwendige) gedaantevormen met bepaalde verschijnselen van de inwendige structuur samenhangen en een bepaalde uitwendige verschijning, zooals wij die „aus einem Gusz" samenvatten, de uitwendige projectie van de inwendige persoonlijkheid is. De medische blik, waardoor de ervaren arts op het eerste gezicht afleest, wat er in den zieke omgaat, is niet anders dan een aftasten van morphologisch-functioneele verhoudingen en van de in die verhoudingen spelende psy-



chische krachten. Aldus wordt de „diagnose a vue" gemaakt uit de gelaatskleur, de plooivorming der huid, de vermagering, den oogopslag, de gelaatstrekken de houding en nog al meer. Intuïtief heeft de ervaren arts zich eigen gemaakt, constitutioneel te denken en te oordeelen, in tegenstelling met de lokalistische denkwijze.
Hoe moeilijk het is, de constitutie te begrijpen als een ondeelbaar geheel, waarin alle deelen ineenvloeien tot een conglomeraat van hoogere orde, wij moeten trachten aan deze voorstelling van de constitutie zooveel mogelijk vasten vorm te geven. Want eerst door de kennis van het vitale eenheidsbegrip der constitutie kunnen wij de beteekenis van dezen factor voor het ziekteproces leeren begrijpen. Wij mogen niet doen als Much, die op de vraag: „Was ist Konstitution?" — antwoordt: „Wir wissen es nicht und niemals werden wir ihr Wesen erfassen, denn dies Wesen gehort zum Wesen des Lebens." Voor zooverre de constitutie kracht is, heeft Much gelijk. De kracht is nimmer te vatten, maar wij maken ons familiair met het krachtbegrip door zijn manifestaties in het stoffelijke. Aan de hand van de samenstelling en werking der materie leeren wij de kracht kennen, die de kinetische energie levert aan het gezonde en zieke levensproces. Physiologisch uitgedrukt is deze kracht de vis generatrix, psychologisch is zij het instinct tot zelfbehoud. Beide te zamen zijn zij de levensdynamiek, zooals die reeds in een vorig hoofdstuk beschreven is.
In de bevruchte eicel zijn in aanleg alle potenties aanwezig, die ten grondslag liggen aan de constitutie. Op het oogenblik der bevruchting spinnen de schikgodinnen de levensdraden en weven het mozaïkwerk in de chromosomen. De levensdraden zijn gewonden en gespannen in een weefsel, varieerende in hechtheid en elasticiteit, al naar de soliditeit van de oersubstantie, bevat in de chromosomen van zaad- en eicel. Het levenslot en de levensduur van ieder mensch worden, behoudens vernietigende invloeden van buiten, bepaald door het gemengde product van de beide kiemcellen. Aldus leven wij bij de gratie van onze voorouders; langer of korter, naar gelang van de kiemkracht of zoo men wil van de elasticiteit van onze levensdraden. Wij blijven gezond of worden ziek naar gelang van onze immuniteit of vatbaarheid voor uitwendige schadelijkheden, van welken aard ook. In de erfelijke constitutie ligt onze toekomst verborgen. De erfelijke constitutie bepaalt de prikkelbaarheid of het reactievermogen, d. w. z. de inwerking van de buitenwereld en de wijzigingen, geestelijke en



lichamelijke, die zij daardoor ondergaat van de bevruchting tot aan den dood.
De constitutie berust in hoofdzaak op den erfelijken aanleg. De genotypus is de kern der constitutie, die het vermogen heeft, onder een zekere constellatie van omstandigheden op een bepaalde, eigen wijze te reageeren. Door de reactie op de omgeving ondergaat de genotypus voortdurend veranderingen en wordt een phaenotypus. De constitutie verandert in denzelfden zin en wordt phaenotypisch van aard en verschijning. De phaenotypus is de individueele verschijningsvorm, waarin de genotypische constitutie verborgen ligt. De habitus is de zichtbare phaenotypus, die te meer bizonderheden laat zien van de constitutie, naarmate men meer begaafdheid en kennis van de psycho-physische eenheid bezit.
Wanneer de phaenotypische constitutie zich in ziekelijke richting ontwikkelt, spreekt men van dispositie. Maar de dispositie of diathese komt alleen tot stand, als de erfelijke aanleg aanwezig is. De wijzigingen van de genotypische constitutie laten, uitzonderingen daargelaten, haar kern onaangetast. De erfelijke constitutie behoudt haar rechten tot aan 's levens eind, al doorloopt zij eenzelfden cyclus als onze uitwendige gestalte en varieert zij in verschillende levensperioden. Wie met aandacht vele malen het sterven heeft gevolgd, zal hebben opgemerkt dat tot aan het levenseinde verschil van weerstandsvermogen (constitutie) bestaat. De sterken van wil voeren een langeren doodstrijd dan de wilszwakken. Er zijn menschen, die als het ware niet dood willen gaan; wier dood weken soms maanden op zich laat wachten tegen alle verwachting in.
De eerste gevolgtrekking, die wij uit de erfelijkheid der constitutie maken kunnen, is de erfelijkheid van ziekten, niet van deze of gene ziekte maar van alle en niet in dien zin, dat ziekten als zoodanig erfelijk zijn, maar dat zij erfelijk zijn in aanleg. Geen ziekte of de erfelijkheid is als een van de belangrijke factoren aanwezig. Naïf doet het in de vaklitteratuur aan, telkens weer artikelen te lezen, waarin men aan komt dragen met bewijzen van erfelijkheid voor deze of gene ziekte. Het groote publiek, schrijven de beide Hagedoorns in een zeer belangwekkend artikel, tien jaar geleden in het Tijds. v. Geneesk. geschreven, kent twee soorten eigenschappen: de erfelijke en de niet-erfelijke. Iemand heeft zwart haar, omdat zijn moeder het heeft en een gebroken arm, omdat hij van de fiets gevallen is. De tegenstelling, gaat het echtpaar voort, tusschen overgeërfde en niet-overgeërfde eigenschappen,



die in den mond van het publiek voortleeft, vinden wij ook in de wetenschappelijke litteratuur terug. Vooral ook de genetische vaklitteratuur van voor tien tot twintig jaar, is doorweven van die tegenstelling tusschen overgeërfde eigenschappen en andere, waarvan de studie buiten het terrein van de erfelijkheidsleer zou vallen. Eigenschappen worden niet overgeërfd; zij zijn verkregen door de wisselwerking van individu en milieu. Overgeërfd worden alleen de ontwikkelingsfactoren, die aan de genotypische constitutie ten grondslag liggen.
Wanneer gesproken wordt van overgeërfde afwijking dan wordt daarmee een tegenstelling bedoeld met afwijkingen, waarvan de oorzaak niet in- maar uitwendig is gelegen. Deze denkfout is het gevolg van een andere fout dat men het bestaan van afwijkingen aanneemt buiten den zieke om. In de eerste plaats wordt dan wel gedacht aan pathogene bacteriën en aan ongevallen bij de uitwendige oorzaken van ziekten. Maar bij eenig nadenken zal men moeten toegeven, dat noch de bacteriën noch het ongeval de eenige oorzaak zijn van de afwijking, die men daaraan toeschrijft. Gegeven een zelfde ongevalsoorzaak zal de een geheel anders getroffen worden dan de ander. Dezelfde argumentatie geldt voor de infectieziekte en het virus. Een bizonder sprekend voorbeeld komt in het voornoemde artikel der Hagedoorns voor. In een kolonie met Japansche muizen brak een staphylococcensepticaemie uit. In het bloed van alle onderzochte zieke en doode muizen kwam de staphylococcus aureus voor. Daaruit af te leiden dat coccus en ziekte verwisselbare begrippen zijn en dat de oorzaak der ziekte alleen de staphylococcus is, zou stellig onjuist zijn. Dat blijkt onmiddellijk, als wij bedenken dat wèl alle dieren besmet, maar omgekeerd lang niet alle besmette dieren ziek waren. Voorts schrijven zij dat muizen van een bepaalden uit Japan afkomstigen stam volkomen vatbaar waren en muizen van een anderen stam, de Robertson-albinos volkomen immuun. Het verschil bleek merkwaardig genoeg te berusten op de aanwezigheid van een enkel „gen" in de Robertson-muizen, dat alle dieren van dien stam, ook alle van gekruiste afstamming, die dat „gen" bezaten, zuivere zoowel als onzuivere, voor de ziekte behoedde. Later bleek dat de ziekte niet verdwenen was, toen alle vatbare dieren waren uitgestorven. Kennelijk waren de gezonde, immune dieren in staat de coccen te herbergen. Nog jaren na de epidemie bleek het dat Japansche muizen, in de kolonie gebracht, onmiddellijk ziek werden en binnen enkele dagen stierven. Wanneer wij ons op het



standpunt stellen, dat wij altijd dien factor in een samengesteld gebeuren, in casu in een ziekte, die den doorslag geeft, de oorzaak willen noemen, dan doet zich hier het merkwaardige geval voor, dat al naar gelang men alleen de Japansche muizen of de geheele kolonie beschouwt, moet spreken van een exogene ziekte, veroorzaakt door den staphylococcus, of van een erfelijke ziekte, veroorzaakt door een overgeërfden factor. Beschouwt men den toestand, zooals die in de geheele muizenkolonie sedert jaren is, namelijk van een massale stalbesmetting met den staphylococcus, dan is het logisch, wanneer men aan één oorzaak vasthoudt, om in dit geval te spreken van een „gen" een overgeërfden factor, als oorzaak van het verschil tusschen zieken en gezonden. Met andere woorden, deze staphylococcensepticaemie is met evenveel recht een erfelijke ziekte te noemen als albinisme en myopie bij den mensch in bepaalde families.
Het onopgesmukte verhaal van de muizensepticaemie is ook voor de menschelijke pathologie van een schier onbegrensde draagwijdte. Het geheele artikel van de Hagedoorns is van zoo hoog wetenschappelijk gehalte, als men maar zelden in de litteratuur aantreft. Het is een genot, het te lezen en te herlezen; het bevat meer behartigenswaardigs dan de meeste dikke boeken schenken. Nog een ander uittreksel ten voorbeeld! Wij weten dat één van de factoren, welke onmisbaar zijn voor de oorenschurft bij de rat, de schurftmijt is. Zonder deze mijt is er geen oorenschurft. Maar wij weten ook dat bij aanwezigheid van de mijt, het al dan niet schurftig zijn van de rat, afhangt van vele, andere factoren. Onder gelijke voedingsomstandigheden wordt de eene geïnfecteerde rat schurftig en de andere blijft gezond. De rioolrat is bijna overal besmet, maar blijft gezond. De Tapansche laboratoriumrat is veel gevoeliger. Wanneer wij rekening houden met de omstandigheid, dat de wilde rat een veel grootere behoefte heeft aan sommige bestanddeelen van het voedsel (vitaminen?) dan is dat verschil ook in hun kooien treffend. De huisrat die als vegetariër veel geringer eischen stelt aan het voedsel, is in de kooi voor oorenschurft practisch immuun. Samenvattend kunnen wij dus zeggen: ie. dat de mijt een onmisbare schakel is; 2e. dat een bepaalde erfelijke constitutie den doorslag geeft in overigens gelijke omstandigheden, en ten 3e. dat de voedingstoestand van de proefdieren een doorslaande rol speelt in gevallen, waar de constitutie van de dieren gelijk en de besmetting algemeen is. Al naar het ingenomen standpunt zal men de rattenoorschurft bezien als een parasitaire ziekte,



een erfelijke ziekte of een avitaminose. De waarneming van de rattenoorschurft bevat een wijze les voor de menschelijke pathologie. Lees voor rattenoorschurft elke willekeurige chronische infectie bij den mensch en men zal op dezelfde rij van oorzaken stuiten. Telkens worden wij gedwongen, aetiologisch te denken, behalve aan de infectiekiemen, aan den genotypischen aanleg en de phaenotypische verschijning. Dat de tuberculose een infectieziekte is, behoeft in onzen verlichten tijd geen toelichting. De constitutie en de dispositie, of wel de erfelijke en de verkregen varbaarheid, worden wel is waar niet ontkend, maar spelen een stille rol, die slechts schoorvoetend en als er aan ontkomen geen kans meer is, in het voetlicht worden geplaatst. In het bizonder de erfelijke constitutie is een factor, die men liefst zoover mogelijk uit het waarnemingsveld houdt. Hoeveel jaren is het alweer niet geleden, dat Dr. Doyer zijn verdienstelijke dissertatie schreef over de beteekenis van den hereditairen factor bij de tuberculose en waarin hij, gewapend met een omvangrijk statistisch en goed geordend materiaal aantoonde dat de tuberculose de wetten der genetica volgt. Von Verschuer, de leider van het Instituut voor Rassenhygiëne en Erfelijkheidsonderzoek te Frankfort heeft met behulp van zijn bevindingen bij 239 tweelingen aangetoond dat een erfelijke aanleg bestaat, zoowel voor het weerstandsvermogen als voor het gemis aan weerstand tegen de tuberculose. Hij heeft tegelijkertijd het aandeel nagegaan dat toekomt afzonderlijk aan de exogene en de endogene factoren bij deze ziekte.
Eigen ervaring heeft aan Schrijver geleerd, dat de tuberculose erfelijk is. Zich beperkend tot zijn eigen familiestam over twee geslachten, treedt het feit naar voren dat zijn vader de eenig overgeblevene van een gezin van acht kinderen was en hijzelf eveneens de eenig overgeblevene uit een even groot gezin. Alle anderen van de beide generaties zijn öf jong gestorven öf hebben aan tuberculose geleden. Dit stuk stamgeschiedenis spreekt een duidelijke taal. Iedere algemeene medicus moet op den duur eenzelfde ervaring opdoen en ook opgemerkt hebben dat de maritale besmetting bij de tuberculose betrekkelijk zeldzaam is.
Wanneer de Schr. uit zijn ervaring nog een tweede familiepathogenese put, dan is het, omdat de erfelijkheidsfactor ook daarin een groote rol speelt, zij het op ander gebied. Dertig jaar lang heeft Schr. een dame behandeld, lijdende aan paroxysmale tachycardie. Gedurende al die jaren heeft Schr. een studie van deze ziekte gemaakt en van de vele middelen ter bestrijding kennis



genomen. Het succes van al deze middelen is naar Schr.'s bescheiden meening buitengewoon gering geweest en waarschijnlijk zonder het leven van de patiënte, die nagenoeg 80 jaar oud geworden is, ook maar een dag te verlengen, integendeel. Op haar 55e jaar werd bij haar laparo-hysterectomie gedaan wegens myomata uteri. Op 78 jarigen leeftijd openbaarde zich een carcinoma mammae, dat aanvankelijk met rust gelaten, bestraald is geworden, toen zich een verkleuring van de huid boven het carcinoom begon te vertoonen. Daarna is de mammawoekering stationair gebleven, maar heeft een metastase een eind aan haar leven gemaakt. Patiënte was uit een gezin van 12 kinderen. Van de 5 broers is één, evenals de moeder aan pneumonie gestorven, één aan carcinoom en drie aan prostaathypertrophie. Van de zeven zusters is één overleden aan carcinoom. De overige 5 zijn nog in leven; bij één van hen is destijds een myoom van de portio verwijderd.
Behoudens de paroxysmale tachycardie met haar hardnekkig karakter zijn de draden der erfelijkheid gemakkelijk uit de familiegeschiedenis bijeen te garen. Bovenaan staat de tumordispositie, de myomateuse en carcinomateuse aanleg. Maar van evenveel belang als de somatogene erfelijkheidskenmerken zijn de psychische in deze familie. De kinderen waren afkomstig uit een zeer eenvoudig dorpsmilieu, waar middelen ontbraken. Desniettemin zijn allen tot een zekeren welstand gekomen. Drie van de broers werden successievelijk stadsarchitect, veearts en leeraar bij het middelbaar onderwijs. De zusters hebben zich zoodanig onderscheiden, dat zij door eigen werkkracht ieder een kapitaal vergaard hebben, groot genoeg, om behoorlijk te kunnen leven. Eén van hen werd verpleegster-armverzorgster. In haar gastvrij huis ontving zij alle kopstukken van de sociaal-democratie (Troelstra, Schaper, e. a.) die groote sympathie voor de eenvoudige, verstandige en humanitaire zuster hadden. Wie zou meenen, als een volgeling van Adler of Watson, dat de goede eigenschappen van intellectueelen, energischen en ethisch-moreelen aard in deze familie aangekweekt waren, vergist zich. De vaderlijke leiding ontbrak geheel, de moeder was voor de opvoeding der kinderen aangewezen, eigenlijk waren de kinderen op zichzelf aangewezen.
Schrijver kan zich moeilijk voorstellen dat niet ieder bejaard medicus over soortgelijke ervaring zou beschikken, waarvan het te betreuren is dat zij niet algemeen ten dienste der wetenschap komt. Wel is waar hebben de genetici langzamerhand belangrijk materiaal gevormd en hebben de experimenten bij planten en



dieren velerlei op het gebied der genetica geleerd, meer dan de ervaring bij den mensch alleen opgeleverd heeft. De menschelijke hybridennatuur en de langzame opeenvolging der geslachten bij den mensch zijn even groote handicap als de willekeurige kruising. Dat neemt niet weg, dat de erfelijkheidswetten, hetzij als dominante, hetzij als recessieve verschijning, behalve bij de aangeboren misvormingen, bij een groot aantal ziekten (heredopathiën) aangetoond zijn. De hangende lip in de familie der Habsburgers kent men van af het jaar 1410; de atrophische myotonie bij eenzelfden familiestam sinds eeuwen, evenzoo de haemophilie.
Bij de wijze, waarop men zich het ontstaan van aangeboren misvormingen genetisch moet verklaren, als mutaties volgens Naegeli of in het licht van de foetilisatietheorie van Bolk, of nog anders, willen wij niet lang stil staan. Zooals bekend, staat de klinicus Naegeli op botanisch standpunt en gaat van de kiemvariaties uit, terwijl Bolk als embryoloog de misvormingen voor ontwikkelingsremmingen aanziet en dat met kracht van argumenten verdedigt. Voor wie het ,,natura non facit saltus" huldigt, is de keuze tusschen beide theorieën niet moeilijk.
In plaats van ons in deze meeningsverschillen te verdiepen, willen wij liever onze aandacht bepalen tot de ziekelijke processen, die in rechtstreeksch verband kunnen worden gebracht tot erfelijke afwijkingen. In tegenstelling met de infectieziekten en de ongevallen, waarbij de uitwendige oorzaak zich als het ware opdringt, treedt bij de heredopathieën de inwendige oorzaak naar voren. In zooverre is het geoorloofd van erfelijke ziekten te spreken, en deze te onderscheiden van de overige ziekten met niet meer dan een erfelijk-constitutioneelen kiem. De heredopathieën ontwikkelen zich erfelijk gebonden, hetzij in dominanten hetzij in recessieven vorm, familiair. Om een sprekend voorbeeld te geven, moge de Huntingtorische chorea dienen. In twee Zweedsche parochiën beschrijft Sjögren niet minder dan 88 gevallen van deze ziekte. Als gewoonlijk traden de choreatische bewegingen, vergezeld van psychische stoornissen, op 40 tot 60 jarigen leeftijd op. De bewoners waren volkomen met de erfelijke natuur van de ziekte vertrouwd. Zelfs rekenden zij uit, van welke voorouders de ziekte afkomstig was. Zeer duidelijk is zij dominant erfelijk; de 88 gevallen behooren tot 40 families. Bij 35 families is bekend dat een van de ouders ziek geweest is. Het kerkboekonderzoek heeft aangetoond, dat 50 gevallen, tot 21 families behoorend, van een gemeenschappelijk, in de achttiende eeuw levend stam-oude-



renpaar, afkomstig zijn. Van 27 gevallen uit 12 families bleek, dat zij van een ander, eveneens in de 18e eeuw levend ouderenpaar afstammen. De overige 11 gevallen hebben verwantschapsbetrekkingen tot de genoemde stamouders. Bij statistisch onderzoek bleek dat de ziekte in ongeveer 35 % bij de latere generatie manifest is. Daaruit volgt dat de ziekte dominant erfelijk en monohybride is. Wanneer men een Mendelproportie vindt, kleiner dan 50 %, een waarde, die theoretisch bij de kruising DR X RR te verwachten is, kan een grond tot het vermoeden bestaan, dat een dihybride dominante erfgang bestaat. Wanneer er van twee zeer zeldzame dominante factoren sprake is, is de Mendelwaarde bij kruising tusschen ziek en gezond DRDR X RRRR = 25 %• Dat de gevonden waarde onder 50 % ligt, is veel eenvoudiger te verklaren uit de waarschijnlijkheid dat gevallen van de ziekte, die in lichten vorm zijn voorgekomen, over het hoofd zijn gezien, en andere eerst op hoogeren leeftijd optreden of zouden opgetreden zijn, als de betrokkene niet eerder overleden was.
Overigens moet men er zich voor hoeden, ieder menschelijkerfelijk gebeuren in het Procrustusbed van het Mendelisme op te sluiten. Niettegenstaande aan de principieele en voor elk geval weer afzonderlijk aangetoonde geldigheid van de MendeVsche wetten niet meer getwijfeld kan worden, is de kritiek daarop alleszins gerechtvaardigd. Terecht voert men aan, dat met het aantoonen van de erfelijkheid eener anomalie voor het begrip van het totstandkomen der anomalie nog niets gewonnen is. Slechts een vraag van overbrenging is daarmede opgelost. Men weet dat een bepaald „gen" op bepaalde wijze door een persoon op zijn nakomelingen wordt overgedragen. Hoe echter uit dit „gen het kenmerk, en in het bizonder het individueele kenmerk met zijn kwalitatieve en kwantitatieve eigenaardigheden, te voorschijn komt, blijft onopgelost. Alleen door de samenwerking van de genetica met de geneeskunde zal het mogelijk zijn, het wezen en de werkzaamheid van den erfelijken aanleg eenmaal te begrijpen. Er bestaat nog een groot gemis aan kennis van wat op den weg van erfelijken aanleg tot uitgesproken kenmerk gebeurt. Vast staat dat alles wat uit den aanleg wordt, niet alleen van dien aanleg afhankelijk is, maar evenzeer van het milieu, waarin de ontwikkeling van den aanleg geschiedt, reeds van af de bevruchting.^
De meest doorslaande bewijzen voor de erfelijkheid van ziekten verstrekt ons het onderzoek der één-eiige tweelingen. Behalve dat deze tweelingen van hetzelfde geslacht zijn, sprekend op elkaar



gelijken van uiterlijk en innerlijk, is het opvallend hoe zij beiden, binnen zekere grenzen, afhankelijk van het verschillend milieu, waarin zij geplaatst zijn, dezelfde ziekten vertoonen met eenzelfde verloop en afloop. Naegeli deelt een geval mede uit zijn practijk van twee broers-tweelingen, die op volkomen dezelfde manier een croupeuse pneumonie doorgemaakt hebben. Van beiden was de rechter onderkwab ziek; beiden kregen groote pleuritische exsudaten, welke in beide gevallen veretterden. Beiden verkeerden in groot levensgevaar en beiden genazen.
Analoge ziektegeschiedenissen kennen wij vele, alsook talrijke mededeelingen van gelijke misvormingen en heredopathieën bij beide tweelingen. Reeds eenige jaren geleden heeft Von Verschuer een overzicht van 37 een-eiige tweelingen gegeven met 26 gevallen van concordante tuberculose, terwijl op 69 twee-eiige tweelingen slechts 17 keer concordante tuberculose voorkwam. De lichaamsbouw en borstomvang waren daarbij niet van groote beteekenis. De tijdsverhoudingen in het optreden der ziekte waren, hoewel niet volkomen gelijk, toch ook niet sterk uiteenloopend, zoomin als de lokalisatie van den ziektehaard.
Op het 1.1. te 's Gravenhage gehouden Eugenetisch Congres deelde Konrad mede dat bij 30 door hem onderzochte één-eiige tweelingen epilepsie twee en twintig maal meer concordant voorkwam dan bij 127 twee-eiige tweelingen het geval was.
Uit het Montefiore Hospital te New-York werd onlangs gemeld, dat een assistent van het ziekenhuis en diens tweelingzuster sedert hun prille jeugd aan pentosurie hebben geleden. Aanvankelijk was de diagnose renale glycosurie gemaakt; eerst in het ziekenhuis werd aangetoond dat de reduceerende stof in de urine pentose was.
Uit deze mededeeling blijkt dat tweelingen niet één-eiig behoeven te zijn, om aan eenzelfde heredopathie te lijden. Onlangs heeft Siebeck uit de heredopathologische afdeeling van de Heidelbergsche universiteitskliniek een overeenkomstige waarneming gedaan. Twee zusters, 45 jaar oud, die waarschijnlijk twee-eiige tweelingen zijn, ofschoon zij veel op elkaar gelijken, lijden aan glycosurie, niet een gevolg van pancreasaandoening. De vader heeft aan dezelfde ziekte geleden. Het familiaire optreden van de extra-insulaire glycosurie is reeds lang bekend. Het dieet heeft niet veel invloed op de ziekte en er bestaat nog glycosurie bij een laag bloedsuikergehalte. Het is bekend dat de ziekte bij voorkeur nerveuse menschen aandoet; ook deze beide vrouwen zijn paranoïden, sterk autistisch. De hereditaire factor is dus zeer waar-



schijnlijk gezeteld in het vegetatieve zenuwcentrum, met als gevolg een regulatiestoornis van de suikerstofwisseling en uitscheiding.
Meermalen zijn combinaties van insulaire en extra-insulaire glycosurie, alsook beide ziektevormen bij verschillende leden van eenzelfde familie beschreven. Het is de taak van de kliniek den genetischen samenhang van de verschillende vormen van glycosurie, alsook van andere ziekten van het vegetatieve en animale zenuwstelsel op te sporen. Vast staat reeds dat heredopathieën aan een der kiembladen gebonden zijn. Zelden gaan de afwijkingen de grenzen van de weefsels en organen van een kiemblad te buiten. Ziekelijke stoornissen blijven dus beperkt tot het ectoderm, het mesoderm of het entoderm. Klinisch is voldoende vastgesteld, dat bij de leden van eenzelfde familie zeer verschillende afwijkingen voorkomen, maar steeds op eenzelfde kiemblad betrekking hebbende. In de eene familie komen allerlei nerveuse stoornissen en afwijkingen voor, in een andere komen ziekten van het bindweefsel (mesenchymosen) en in nog andere ziekten der inwendige organen voor. Naegeli, Bauer e. a. hebben, daarop steunende, systematisch ziektegroepen opgesteld. Eenige honderden van ziekten heeft Naegeli in afzonderlijke groepen gerubriceerd: been-, gewrichts- en spieraandoeningen; bloedanomalieën en bloedziekten; heredopathieën van het zenuwstelsel; van het oog; van het gehoor, de neus en hals; van de huid; van het hart- en de vaten; van de longen; van maag- en ingewanden; van de endocrine klieren; van het urogenitaalstelsel en van de algemeene stofwisseling.
Bij de been-, gewrichts- en spieraandoeningen merkt Naegeli op, dat medullaire en cerebrale aandoeningen daarbij voorkomen, maar dan is dat duidelijk aan bijkomstige factoren te wijten. Veranderingen in de bloedvormende organen ontbreken. Van de bloedanomaliën en vaatziekten getuigt Naegeli hetzelfde: medullaire en cerebrale veranderingen komen niet voor, uitgezonderd bij de anaemia perniciosa, maar de medullaire complicaties bij deze ziekte zijn niet van genetischen oorsprong. Wat langduriger staat Naegeli stil bij de heredopathiën van het zenuwstelsel, waarvan hij er 47 opsomt. De kliniek heeft geleerd dat deze ziekten meer dan met andere het geval is, met constitutioneele veranderingen elders samengaan. Men mag zich daarover niet verwonderen, want het centraal zenuwstelsel neemt een zeer bizondere plaats in het organisme in. Toch ziet men daarbij veranderingen van het bloed en de vaten zoo goed als nooit. Alleen wanneer gelijktijdig endocrine stoornissen ontstaan, zooals bij de atrophische myotonie,



kunnen zware anaemiën optreden. Gelijktijdige constitutioneele aandoeningen van de inwendige organen mogen wij wel aan toeval toeschrijven, zij komen niet meer voor dan op ander pathologisch gebied.
Een belangrijke opmerking maakt Naegeli aan het slot van zijn hoofdstuk over de neuro-heredopathieën, wanneer hij er op wijst dat in deze ziektegroep de abortieve gevallen, de „formes frustes" veelvuldig zijn; in het bizonder geldt dat voor de syringomyelie en de Friedreichsche ataxie, maar ook voor de ziekte van Recklinghausen en vele andere. Zoo vindt men geringe huidveranderingen van ephelideachtig karakter bij de kiemdraagsters van de Recklinghausensche ziekte, analoog aan wat men bij de haemophilie waarneemt. Vele van deze abortieve gevallen gaan vooral bij de psychische afwijkingen geleidelijk in normale verhoudingen over. De vele afwijkingen van het zenuwstelsel in dezelfde familie hebben er toe geleid, van neuropathische families te spreken.
Door Schlössmann is aangetoond dat de kiemdraagsters bij de haemophilie lichte stoornissen van de bloedstolling vertoonen en de vroeger gezond verklaarde overbrengsters der ziekte zelf ook ziek zijn. Behalve dat zij stoornissen in de bloedvorming en de bloedstolling hebben, zijn bij haar ook overgangen tot de haemorrhagische diathesen waargenomen, die het duidelijkst tijdens de menses voor den dag traden.
De neurologische litteratuur is rijk aan de beschrijving van familiaire ziekten van hetzelfde type. Beyermann toonde aan dat in Huntingtonsche families naast de klassieke chorea hypokinetische vormen en zelfs hyperkinosen van niet-choreatische natuur voorkomen. Orgaanminderwaardigheden en orgaanstoornissen wisselen elkaar in dezelfde familie af. Thomsensche myotonie en paramyotonie zijn slechts verschillende vormen, waarin zich dezelfde ziekelijke mutatie uitdrukt. Ook de diffuse sclerose en de spastische spinaalparalyse hangen genetisch samen, waaruit blijkt dat systeem- en niet-systeemziekten van het centraal zenuwstelsel aan elkaar verwant zijn.
Uit een familiestatistiek van 56 lijders aan multipele sclerose, door Curtius aangelegd, blijkt dat deze meest frequente ziekte van het zenuwstelsel niet alleen hereditair is, maar dat bij de familieleden naar evenredigheid veel meer andere afwijkingen van het centraal en perifeer zenuwstelsel voorkomen dan bij de overige menschheid. Hij vond in dezen familiestam lijders aan epilepsie, imbecilitas, psychopathie, seniele dementie, tremor, enz.



Progressieve spieratrophie, congenitale spierdefecten en waarschijnlijk een aantal meer hiertoe behoorende ziektebeelden vormen een groote groep van neuro-myopathieën, heredodegeneraties van het centrale en perifere motorische neuron en zijn bijbehoorende organen. Zoo is allerzijds het starre diagnosetype aan het wijken voor een nieuw, veel meer omvattend biologisch systeem. Dank zij het erfelijkheidsonderzoek begint onze ziekteleer een ander karakter te krijgen en de tijd te naderen dat de studieboeken groote veranderingen zullen ondergaan.
Behalve dat ziektegroepen op het punt staan, een gemeenschappelijken oorsprong te krijgen, brengt het erfelijkheidsonderzoek nog een andere wijziging van belang in onze ziekteleer, in zooverre zij de aandacht heeft verplaatst van de sterk uitgedrukte ziektevormen naar de atypische, de rudimentaire en abortiefgevallen. Dat onderzoek heeft ons geleerd dat de pernicieuse anaemie familiair met andere anaemieën voorkomt, zoodat van een gemeenschappelijke minderwaardigheid van het bloedbereidend apparaat mag worden gesproken. Zoo kwam door nauwkeurige waarnemingen Gösslins er toe, het begrip haemolytische constitutie in te voeren, in plaats van den haemolytischen icterus. De icterus is slechts een bijkomstig verschijnsel.
Een erfelijke minderwaardigheid is ook gebleken ten grondslag te liggen aan de verschillende vormen van arthritis. In dezelfde familie zijn waargenomen lijders aan polyarthritis rheumatica acuta, chronica, latente arthritis en arthritis deformans.
Deze belangrijke waarnemingen die zich tegen de imitatieleer van Naegeli keeren, staan niet op zichzelf, maar zijn de uitdrukking van een algemeen biologisch verschijnsel. Overal in de geheele natuur, vinden wij geleidelijke overgangen van ziek naar gezond en omgekeerd. De „formes frustes zijn geen uitzonderingen, maar typen. Zij vertegenwoordigen een bepaalde wijze van reageeren, beantwoorden aan een bepaalde constitutie. Bij iedere epidemische ziekte zijn de „formes frustes de tusschenvormen, die de ernstige ziekten met vele schakels aan de immunen verbinden. De „formes frustes" zijn de uitdrukking van een constitutietype dat ligt tusschen het weerstandslooze en het weerstandskrachtige type. Bij de heredopathieën kan het niet anders zijn, al ligt de verklaring in het duister.
Maar afgezien van een verklaring kunnen wij vaststellen dat de natuur eindeloos varieert, evenwel binnen de grenzen van het optimaal levensvatbare en het niet-levensvatbare, gebonden ook



aan de menschelijke configuratie of gestalte. Zooveel individuen, zooveel verschillende constituties. Daarom is het een vrijwel onbegonnen werk een klassificatie van constitutievormen te maken, waaraan practische waarde kan worden toegekend. Het eenige wat men in het algemeen vast kan stellen, zijn de uitersten maar dan nog met de reserve dat zij niet aan de werkelijkheid beantwoorden. Eppinger en Hess hebben destijds gemeend dat men de constituties in vagotonische en sympathicotonische typen kon verdeelen, waarbij het mogelijk zou zijn een strenge scheiding tusschen beide te maken. Maar het is al spoedig gebleken dat deze voorstelling foutief was en steeds gemengde typen (mixotypen) voorkomen, waarbij wel is waar een van beide vegetatieve zenuwen meer hypertonisch kan zijn dan de andere, maar het vitale evenwicht binnen den norm blijft schommelen. Evenzoo is het met de asthenische en pycnische typen van Kretschmer, met de integreerende en desintegreerende typen van de gebroeders jfaensch, met hun B en T typen, het hypomesenchymale en hypermesenchymale type van Standenath, het hypo- en hypertonische type van Tandier, het hypo- en hyperplastische type van Bartels. Schier iedere onderzoeker op constitutioneel gebied heeft zijn eigen typen uit zijn waarnemingen weten op te diepen. Viola werkt reeds meer dan 30 jaar met een macrosplanchnisch of brachytype en een microsplanchnisch of longitype. Beide typen zijn volgens Viola het gevolg van de constante deformatietendenz van een gemiddeld type, dat hij normotype noemt.
Meer dan andere typen heeft zich de Kretschmersche indeeling kunnen handhaven. Zijn asthenische of leptosome type is in zijn uitgesproken vorm eigen aan de lange en slanke menschen met een langen en smallen thorax, een nauwe bovenste en vaak ook onderste borstapertuur, een spits toeloopend epigastrium, lange hals, relatief korte buik, lange extremiteiten, zwakke spieren, tenger beenstelsel, zwak bindweefsel, geringe vetlaag, dunne en bleeke huid, klein hart en teere bloedvaten. Het zwakke, weinig elastische bindweefsel veroorzaakt bij dit menschentype een losheid in den samenhang der organen. Van daar ptosis van de buikorganen, buikbreuken en prolaps, x-beenen, platvoeten, verkrommingen van de wervelzuil en andere statische afwijkingen. Maar de bindweefselzwakte leidt nog tot andere anomaliën, gevolg van de voorname functies, die aan het bindweefsel, anders dan enkel als steunapparaat toekomen. Het is aan de uitwisseling van vloeistoffen en voedingstoffen tusschen orgaancellen en bloedstroom werk-



zaam. Het is, zooals Sihle het dichterlijk uitdrukt, het bloembed, waarin de orgaancellen ingeplant zijn. Het heeft een sterk absorptievermogen voor water en zouten; het is een filter voor bloedvreemde colloïden, bacterieën e. a. en is de kweekplaats voor de cellen, die deelnemen aan het ontstekingsproces. De asthenische bindweefselzwakte moet dus wel beteekenis hebben voor velerlei ziekteprocessen; helaas zeggen de gegevens die wij daaromtrent bezitten nog niet veel. Bij de asthenici komen ernstige vormen van tuberculose voor, maar overigens toonen zij voor de meeste acute infectieziekten een behoorlijk weerstandsvermogen.
Het pycnische type is gekenmerkt door verschijnselen, die tegengesteld zijn aan de bovengenoemde van den asthenicus. Aan dit type beantwoordt de kleine, ronde, dikke mensch met korte hals, breede borstkas, dikke buik en neiging tot adipositas. Als kind vertoont de pycnicus het beeld van den pasteusen habitus en van de exsudatieve diathesis met neiging tot catarrhen van de slijmvliezen, ontstekingen van de huid en labiliteit van de zout- en waterbinding der weefsels. Het verhoogd reactievermogen der weefsels leidt tot overgevoeligheidsreacties en stormachtig verloop van infectieziekten, maar ook tot de vorming van antilichamen. Op middelbaren leeftijd treden bij den pycnicus vaak adipositas en andere stofwisselingsziekten, galsteenen en andere concrementvormingen, rheumatische gewrichts- en spieraandoeningen op, voorts min of meer vroegtijdige arteriosclerose, verhoogde bloeddruk, nierschrompeling, asthma en emphyseem.
Onderzoekingen van den laatsten tijd hebben nog meer verschillen tusschen de beide typen aan het licht gebracht. Bij den pycnicus is meestal de ureum-, de suiker- en de cholesterinespiegel in het bloed verhoogd; omgekeerd bij den asthenicus, die daarenboven hoogere bilirubine waarden in het bloed heeft.
Kretschmer heeft aangetoond dat de beide typen ook op psychisch gebied een eigen beeld vertoonen. Bij den pycnicus komt een cyclothym temperament voor met opgewekte stemmingen, een type dat gezellig van aard en van een goedmoedige natuur is. De asthenicus heeft een schizothym temperament, sterke affectiviteit, is prikkelbaar en gesloten van natuur. De een is voorbeschikt, aan manisch-depressieve psychose te lijden; de ander aan schizophrenie. Binnen deze typen komen een groot aantal varianten voor, o.a. het athletische en het dysplastische; het laatste is gevolg van endocrine afwijkingen (de eunuchoïden, dwergen, acromegalen), waarop wij aan het eind van dit hoofdstuk terugkomen.



Wij kunnen de typen in de constitutieleer aanvaarden, mits wij er niet aan vasthouden als onveranderlijke, vitale grootheden. In werkelijkheid kunnen zij van nut zijn als steunpunten in het denken en als uitgangspunt voor systematisch onderzoek, dat zich zonder „point de répère" in de ruimte zou verliezen.
De vele constitutietypen en de zeer vele definities, die men aan de constitutie gegeven heeft zijn evenveel bewijzen voor het gemis aan een overtuigend heldere voorstelling van het constitutiebegrip. Wat men onder constitutie en dispositie verstaat, schrijft Bier, is er verre van, den weetgierigen lezer een helder beeld van deze begrippen te geven. Niets dan wetenschappelijke brei hebben de modernen van de eenvoudige en heldere constitutieleer van Hippocrates gemaakt. De definities vervolgt hij, die gegeven zijn van de constitutie, zijn wegens hun onbeholpenheid en praktische onbruikbaarheid afschrikwekkend. Nergens bestaat overeenstemming; de één noemt de constitutie aangeboren, de ander verworven; voor den één is zij eeuwig onveranderlijk en voor den ander is zij sterk te beïnv'oeden. Nu eens wordt zij van een anatomisch, dan weer van een functioneel standpunt of ook wel van beide bezien. Voor den één is het een morphologisch, voor den ander een functioneel, voor den één een cellulair-, voor den ander een humoraal-pathologisch probleem. De meesten kiezen zich uit het vele dat aangeboden wordt dat uit, wat hun past. Daarom geeft Bier aan zijn leerlingen den raad: „leest niet de wijdloopige, tijdroovende en daarbij nog onbegrijpelijke boeken over de constitutie, die men beter aan een rij van voorbeelden aan gezonde en zieke menschen en in symbolen met weinige woorden duidelijk kan maken. In plaats van boeken te raadplegen, beveelt hij aan, het beeld in te prenten dat Frits Reuter van de constitutie in ,,Stromtid" gegeven heeft en waarin hij Jochen Nüssler laat zeggen: „T'is all' so as dat Ledder is". Schapenleder scheurt, rundleder houdt stand (soortconstitutie). Het leder van het rundvee op de hooge bergen is meer geschikt voor schoenen dan dat van het laagland (rassenconstitutie); kalfsleder is wat anders dan koeleder (leeftijds-constitutie); ossenleder is weer wat anders dan koeleder (geslachtsconstitutie) ; hetzelfde leder van verschillende koeien is verschillend van bestendigheid (individueele constitutie). Het schijnbaar beste leder kan zwakke plekken hebben (locus minoris resistentiae). Deze eigenschappen van het leder zijn voor een groot deel overgeërfd (erfelijke constitutie). Het leder van slecht gevoede en onverzorgde dieren deugt niet (dispositie).
8



Zonder de afbrekende kritiek van Bier op het tot dusverre verrichtte constitutieonderzoek in haar algemeenheid te billijken, geeft de daarbij aansluitende voorstelling van de soorten en kwaliteiten leder een eenvoudig beeld van de menschelijke constitutie onder verschillende omstandigheden. Wij willen eenige van die omstandigheden nog nader onder de oogen zien, in de eerste plaats de constitutie op verschillende leeftijden. Wanneer al de groep van de kinderziekten de belangrijkste is in dit opzicht, weten wij toch dat iedere groote levensphase niet alleen haar eigen gezondheids- maar ook haar ziektekarakter heeft. Het spreekt van zelf dat de veranderende persoonlijkheid gepaard gaat met een analoge verandering der constitutie, want persoon en constitutie hangen, zooals wij reeds opgemerkt hebben, ten nauwste samen. Brugsch heeft de beide begrippen zelfs tot één samengevat, en constitutie de biologische persoonlijkheid genoemd.
Hoe meer de buitenwereld in de binnenwereld opgenomen wordt, hoe meer met andere woorden het exogene gaat overwegen op het origineel endogene, des te meer de erfelijke of endogene constitutie vervangen wordt door de verkregen of conditioneele constitutie. De constitutie maakt dus een verandering door, die met het leven gelijken tred houdt.
Nauwkeurige waarneming heeft Schr. de overtuiging gegeven, dat de constitutie het krachtigst is, vooral tegen infectiegevaren, in de kinderjaren en reeds spoedig, noch vóór de puberteit, een weerstandsvermindering begint op te treden. Het is niet tegen te spreken dat er kinderinfectieziekten zijn, die op later leeftijd niet voorkomen, maar dat bewijst niets tegen het constitutioneel weerstandsvermogen. Wanneer deze infecties den mensch op later leeftijd treffen, zijn ze in den regel van veel heftiger aard. Ook Asher betoogt dat de algemeene weerstandskracht van den zuigelingenleeftijd stijgt tot de schooljaren, om dan geleidelijk af te nemen.
Het kind is gevoeliger voor bepaalde infecties, als kinkhoest, roodvonk en diptherie, waarschijnlijk gevolg van de prikkelbaarheid van het lymphatische weefsel, in het bizonder de tonsillen en de pharynx. Het lymphatische kindergestel speelt ook een groote rol bij de tuberculose. Door de verhoogde reactie van het lymphatische weefsel komt de longtuberculose volgens J. Bauer bij kinderen zelden voor.
Het reactievermogen op prikkels is het sterkst op jeugdigen leeftijd en neemt dan gaandeweg af. Vooral de huid en de slijm-



vliezen vertoonen bij het kind een verhoogde vulnerabiliteit, maar ook voor nerveuse prikkels is het kind sterk gevoelig. Na het 20e jaar komen volgens Bartels reeds de eerste sporen van lymphkliersclerose voor, zoodat de klieren ten slotte niet meer in staat zijn te hypertrophieeren. Ook aan het zenuwstelsel en de circulatieorganen zouden in dien tijd reeds de eerste sporen van afbraak optreden, alvorens in ware slijtage over te gaan.
Het verhoogde reactievermogen van het kind kan min of meer blijvend zijn en aanleiding geven tot wat Borchardt status irritabilis noemt. Bergmann heeft op de prikkelbare zwakte van het vegetatief zenuwstelsel als oorzakelijk moment voor het ontstaan van maagzweren en maagneurosen gewezen. De verhoogde prikkelbaarheid kan men als constitutioneele afwijking in alle organen en orgaansystemen terugvinden. In het zenuwstelsel leidt zij eenerzijds tot de neuropathische en psychopathische constitutie en anderzijds tot de vegetatief gestigmatiseerden. Allergisch is niet alleen het asthma en eenige andere z.g. allergische ziekten, maar het is een algemeen ziekteverschijnsel, zoo men wil zelfs levensverschijnsel. In laatstgenoemden zin is allergie gevoeligheid, in eerstgenoemden overgevoeligheid.
Wij hebben reeds gezien dat de typen en dus ook de constitutie in sterke mate beïnvloed worden door de werking der endocrine organen op verschillende leeftijden.
Reeds op jeugdigen leeftijd komen algemeene ontwikkelingsstoornissen voor, die te wijten zijn aan een vertraging in de ontwikkeling der endocrine klieren. De overmatig dikke kinderen, die wanstaltige lichaamsvormen hebben, verliezen deze geaardheid vaak in korten tijd na het intreden der puberteit; en met het verlies van hun vetrijkdom, verliezen zij hun geestelijke traagheid en sloomheid. Aan den jeugdigen leeftijd is ook hypertrophie van den thymus eigen, met andere endocrine stoornissen gepaard. Reeds bij pasgeborenen met aangeboren krop is de thymus regelmatig vergroot. Ook bij verschillende vormen van hypogenitalisme en bij akromegalie is thymushypertrophie gevonden. Wat voor den thymus geldt, is voor iedere andere endocrine klier en zijn functie van toepassing. De endocrine klieren werken slechts in onderling verband. Zij vormen met het vegetatieve zenuwstelsel en de vegetatieve centra in de tusschenhersenen één systeem. Veranderingen in de normale werkzaamheid van enkele deelen van het systeem, te zamen met de gevolgstoornissen op het geheele systeem leiden tot de vegetatieve constitutiestoornissen. De



Morbus Basedow is een constitutioneel e vegetatieve ziekte, waarschijnlijk uitgaande van de hyperfunctie der schildklier, maar het geheele vegetatieve zenuwstelsel, perifeer en centraal door middel van hormonenwerking, in het ziekteproces betrekkend.
In het jaar 1924 demonstreerde Schr. in den Amsterdamschen geneeskundigen kring een vrouw van ruim 50 jaar, die in zijn kliniek verpleegd werd met verschijnselen, welke eenige overeenkomst met Morbus Basedow vertoonden, maar toch in velerlei opzicht daarvan afweken. De anamnese duidde met alle zekerheid op deze ziekte, waaraan zij blijkbaar van af haar twintigste jaar geleden had. Nerveuse bezwaren en hartkloppen met frequente pols waren te constateeren, maar geen duidelijke exophthalmus noch schildkliervergrooting bestonden, zooals blijkens de gegevens van patiënte vroeger aanwezig waren. Daarentegen hadden zich den laatsten tijd heel andere verschijnselen voorgedaan. Er was sedert een jaar een verkleuring van de huid opgetreden, die bovendien rimpelig en droog was geworden, oksel- en schaamharen waren uitgevallen en geestelijk viel een sterke apathie op. Meer bizonderheden kan Schr. zich niet meer herinneren, maar het medegedeelde moge voldoende zijn, om te rechtvaardigen dat de diagnose gesteld werd op een polyglandulaire insufficiëntie met als voornaamste afwijking, een atrophie van de bijnierschors. Deze diagnose werd bestreden als zijnde een nieuwigheid van den laatsten tijd, die een niet bewezen samenhang van de endocrine organen onderstelde.
Aldus nemen de endocrine klieren de gewichtigste plaats in als regulatoren der constitutie en zijn zij het meest verantwoordelijk voor verkregen constitutioneele stoornissen. Onder den invloed van pathologisch hormonale werking ontstaan veranderingen, als anders slechts in de allereerste ontwikkelingsperiode voorkomen. Behalve de erfelijkheid bestaat er geen machtiger invloed op de constitutie dan de endocrine klieren hebben. Maar beide invloeden staan niet gescheiden van elkaar. De later optredende stoornis van de functie van één of meer endocrine klieren is alleen mogelijk op een erfelijk constitutioneelen grondslag. Falta deelt de menschen in al naar den toestand hunner endocrine klieren stabiel, labiel of debiel is. Maar deze schematische voorstelling is niet met de werkelijkheid in overeenstemming, die slechts bij uitzondering zuivere en uitgesproken typen met karakteristieke verschijnselen kent. Zulk een type is aanwezig in den Morbus Basedow maar van den uitgesproken ziektevorm, dien wij met dezen naam bestempelen tot den gezonden mensch bestaat een lange rij van



intermediaire typen, die v. Bergmann als Basedowid (formesfrustes) heeft aangeduid, en die in het gezonde premorbide type overgaan. De geheele tot deze typen behoorende menschengroep heeft hij samengevat als de dragers van een thyreotische constitutie. De premorbiden behooren nog tot de gezonden, maar zij vertoonen stigmata, welke, sterker uitgedrukt, verschijnselen van de echte Morb. Basedow zijn. Het zijn de menschen met schitterende oogen, met rijkelijke traansecretie, zweeten, neiging tot tachycardie, dermografisme, neiging tot rood worden en verbleeken, met tremor, verhoogde maag- en darmwerking en met een affectief-emotioneele psyche.
Het voorbeeld van de thyreotische constitutie, afhankelijk van de werking der schildklier kan men uitbreiden en toepassen op de werking van andere endocrine klieren, zoowel naar de richting van een hyper- als van een hypofunctie. Steeds moeten wij ons daarbij bewust blijven van de correlatie van alle endocrine klieren, maar ook van het geheele vegetatieve zenuwstelsel. Hormonaal en neuraal zijn niet van elkaar te scheiden; hoogstens kunnen een van beide in het ziektebeeld predomineeren, zooals in het beeld der pneumonie de longafwijking in het centrum van het gebeuren staat.
Als v. Bergmann het constitutioneel denken voor de kliniek nog meer wensch dan vervulling noemt, dan heeft hij voor een deel gelijk. Maar, zich aldus uitdrukkend, bewijst hij dat in zijn binnenste de wensch tot vervulling leeft, en uit zijn geschriften blijkt dat hij een omkeer in de pathogenetische voorstellingen, als diagnostische reformatie aangeduid, tegemoetziet. De crisis in de geneeskunde, waarover anderen spreken, wijst hij af, omdat wij ons niet in een catastrophale situatie bij ziekten bevinden. Wanneer wij geleerd hebben, in te zien dat op de onafzienbare hoeveelheid nieuwe feiten, welke door de analyse vergaard is, de synthese toegepast moet worden, dan ziet v. Bergmann in die wijze les niets revolutionairs, maar iets dat in snelle en consekwente ontwikkeling in ons denken moet doordringen. Als v. Bergmann in dien gedachtengang verdiept, de conclusie trekt, dat wij slechts onzen blik te wijzigen hebben, dan ziet hij over het hoofd dat hij reeds met gewijzigden blik oordeelt en het gros der medici op den weg der reformatie verre vooruit is. Zij zijn nog gevangen in het net der analyse en beschouwen de synthese als een „pium votum" voor het nageslacht.



VII GEZONDHEID EN ZIEKTE
Wij hebben in het vorige hoofdstuk gezien dat de analytische geneeskunde tot voor korten tijd niet veel aandacht aan het ontstekingsvraagstuk gewijd heeft, en verdiept is gebleven in de eenzijdige aetiologie der ontsteking. Maar veel erger is het dat zij de fundamenteele begrippen van gezondheid en ziekte, met zooveel andere totaliteitsbegrippen, naast zich neer gelegd heeft. Toch zal niemand ontkennen, dat te weten, wat men onder ziekte moet verstaan, een eerste eisch is, om tot het wezen daarvan door te dringen en ten slotte tot de consekwente behandeling over te gaan. Het ziektebegrip heeft dus niet alleen theoretische maar ook groote practische beteekenis.
Vraagt men zich af, hoe het komt dat de klinische geneeskunde dit voor haar zoo uiterst belangrijke vraagstuk uit den weg is gegaan, dan moeten wij eerlijk bekennen, dat er groote moeilijkheden op dien weg liggen. Ziekte, hebben wij vroeger al eens gezegd, is leven onder gewijzigde omstandigheden, onder veranderde voorwaarden (Virchow). Daar wij van het leven het juiste wezen niet kennen, kunnen wij ons noch van gezondheid noch van ziekte een helder, afgerond denkbeeld vormen. Dat neemt niet weg dat wij als het ware genoodzaakt zijn, het begrip zooveel mogelijk te benaderen. Van ouds is dan ook alles in het werk gesteld, om uit te drukken wat men onder ziekte verstaan moet.
Het hedendaagsche ziektebegrip, schrijft Meerlo in het Tijdsv. Geneesk., 3 Dec. '32 heeft zooveel variaties als de historie gevarieerd is. Het primitieve collectieve denken der massa heeft, van oerbegrippen uitgaande, langen tijd het begrip ziekte beheerscht, en leeft nog bij zware epidemische ziekten op. Wat de massa vijandig was, heette ziekteoorzaak. In de middeleeuwen dacht men dat het de Joden waren, die de besmettelijke ziekten deden ontstaan. Het heette dat zij Christenbloed offerden en zoowel de lucht als de bronnen vergiftigden.
Zooals reeds bekend uit het hoofdstuk over Hippocrates, werd ziekte door hem beschouwd als een verkeerde bloedmenging. Het



leven, leerde hij, was een voortdurende strooming van vier vochten: bloed, slijm, zwarte en gele gal. Een goede menging dier vochten, de eucrasie, wil zeggen gezondheid; de slechte menging of dyscrasie is ziekte. In dit systeem is de geheimzinnigheid verdwenen uit de ziekte. Ervaring en wijsgeerige beschouwing hebben een wetenschappelijk begrip gevormd, dat vele eeuwen lang heeft stand gehouden en in den jongsten tijd weer tot nieuw leven is gekomen.
Aan Paracelsus komt de eer toe, het ziektebegrip met de levenskracht in verband te hebben gebracht. Hij leert dat ,,de Archeus", de inwendige alchimist, als een intelligente bestuurder alle processen regelt, het lichaam bijeenhoudt en beschermt tegen de schadelijke inwerkingen. De ziekten zijn aan de inwerking van bepaalde oorzakencomplexen, de „entia morbi" gebonden. Ziekte is in dit stelsel een lijden van den „Archeus" maar die ook genezend werkt.
Dan verschijnt Boerlnaave met een eigen leer, die ziekte beschouwt als dysharmonie, gezondheid als harmonie. De gezondheid is het harmonieuse samenwerken van alle organen hetgeen tot een levensoptimum leidt. Inderdaad is gezondheid niet meer dan een compromis, de harmonie een ideale toestand.
Boerhaave's leerling van Swieten sprak van gezondheid als van vita perjecta, tegen over een vita laesa bij ziekte. Een andere eminente leerling Albr. von Halier voerde naast de mechanische eigenschappen van het organisme de begrippen irritabiliteit en sensibiliteit in, respectievelijk toekomende aan de spieren en aan de zenuwen. Reeds noemt hij ziekte evenwichtsstoornis, een uitdrukking, die ook in onzen tijd gaarne gebruikt wordt. Behoud en herstel van evenwicht zijn in dezen gedachtengang de doelstrevende krachten, die op gezondheid gericht zijn. Opgemerkt dient te worden dat ook de Grieken van evenwichtstoestand bij gezondheid spraken, een vaag begrip zonder practische beteekenis.
Sydenham, de Engelsche Boerhaave, ging een stap verder en duidde ziekte aan als de werking van de menschelijke natuur op schadelijkheden. Van hem is het bekende aphorisme: ,,Fever itself is nature's instrument".
Zoo varieert het ziektebegrip in den loop der tijden met de voorstelling, die men van het leven heeft. Maar niet alleen dat onze voorstellingen veranderen met de interpretaties, die men aan het leven en zijn verschijnselen geeft, daar komt nog bij dat andere ziekten in den loop der tijden optreden. Hebben wij niet gedurende een enkel menschengeslacht ziekten zien komen en gaan? Na den wereldoorlog is de chlorose, een ziekte, die drie eeuwen lang in



Europa bekend was, verdwenen. Sedert dien hebben wij voor het eerst kennis gemaakt met andere ziekten, o.a. de encephalitis lethargica en alastrim. Tal van ziekten zijn bij de oorlogvoerende volken verergerd, andere, zooals de diabetes in frequentie en hevigheid teruggegaan. Vooral bij de volken, die veel onder den oorlog geleden hebben, zooals de Duitschers, de Serviërs en Russen is het algemeen ziektekarakter in dien tijd en jaren nadien nog veranderd. Ofschoon de neurosen ten allen tijde wel een geesel van de beschaafde menschheid zijn geweest, zijn ze een specificum van onzen overhaasten tijd.
Menschen met hun voorstellingen veranderen en ziekten veranderen, omdat het leven verandert. Niets blijft stationair; alles stroomt en beweegt zich naar steeds nieuwe horizonten.
Zonder het samenvattend ziektebegrip te omschrijven, heeft de analytische geneeskunde ziekte verbonden aan en vereenzelvigd met zijn formale kenmerken, d. w. z. met de solidair-pathologische verschijnselen.
Ziekte is in dezen zin een anatomisch begrip. Op den voorgrond staat de lokale orgaanafwijking, die het ziektebeeld beheerscht. Het een en het ander steunt op een materialistische denkwijze, die alleen ziek noemt, wat met de zintuigen te vatten is, physisch en chemisch aan te toonen is, verstandelijk causaal verklaarbaar is. Anatomische gedachte beheerscht de voorstelling, dat aan iedere levensuiting een stoffelijk substraat te gronde ligt, en dat, wel beschouwd, tusschen den stoffelijken vorm en de verrichting een duidelijken, causalen samenhang bestaat. Met andere woorden: de kennis van den vorm is de kennis van de functie. Een zelfde vorm veronderstelt een zelfde functie en verandering van den vorm heeft verandering van de functie ten gevolge. Iedere ziekte heeft haar bepaalde zitplaats in het lichaam, met een anatomisch aantoonbare verandering van een orgaan of zijn cellen. Volgens deze opvatting zoekt ook de geneticus in de chromosomen den anatomischen grondslag van de „genen", de physicus in atomen en electronen de stoffelijke elementen van zijn natuurwetten (Curt Elzé).
Het is niet aan twijfel onderhevig, dat zonder vorm, zonder stoffelijken grondslag geen functie mogelijk is. Maar ons inzicht in de fijnste bouwelementen van den vorm en de laatste koppeling van bouw en functie in het levend raderwerk van het organisme is nog zeer beperkt en de fout van de louter anatomische gedachte ligt in het niet bewaren van deze grens. Onze hand heeft 27 been-



tjes, die 36 gewrichtsverbindingen vormen en door 39 spieren bewogen worden. Voor de buiging en strekking der vingers bestaat er een verregaande overeenstemming tusschen den vorm van de scharniergewrichten, de daarbij behoorende spieren en hun functie. Minder opvallend is de overeenstemming aan de metacarpaalgewrichten, welker oppervlakte kogelsegmenten vormen, die veroorloven behalve hoekbeweging ook draaibeweging te maken. Maar er zijn geen draaispieren voor de vingers. Nog minder overeenstemming van vorm en functie toont het handgewricht met zijn samenstelling uit een aantal samenwerkende beenen en gewrichten. Uit den anatomischen bouw van de hand kan men de afzonderlijke bewegingen in de gewrichten niet afleiden, daargelaten nog hun enorme verscheidenheid. De grens is spoedig bereikt, waar de betrekkingen tusschen vorm en functie aanwezig zijn. Vraagt men naar den stoffelijken grondslag van de verschillende geschiktheid bij verschillende menschen of tusschen de rechter en de linker hand van den zelfden mensch, dan is het eind van de anatomische analyse daar. Tusschen linker en rechter hand is geen onderscheid van bouw zichtbaar, die het onderscheid in functie verklaren kan. Wie zal er ooit uit den bouw van de larynx den zanger weten op te diepen? Men neemt daarom een onderscheid van innervatie aan, en spreekt van verschillen van de ultra-structuur der zenuwcellen, die buiten het bereik van de microscoop liggen, maar vergeet dat zulke voorstellingen de anatomische gedachte ,,ad absurdum" voeren.
Het voorbeeld van de hand is willekeurig op ieder ander deel van het organisme uit te breiden. Bij de hersenen mislukt iedere proef, om de grove als ook de fijne vorm het windingsrelief met zijn cellen en myelumbouw van de schors in een ondubbelzinnig causaal verband met de functie te brengen. Uit denzelfden bouw tot dezelfde functie te besluiten, mag men alleen voor machines doen. Eischt het verstand toch bij gelijken bouw gelijke functie, bij verschillende functie verschillende bouw, dan gaat het over de grens van het zintuigelijk waarneembare en daardoor ook over het gebied, dat het bestrijkt.
Het is niet moeilijk dit betoog, aan Curt Elze ontleend, met klinisch materiaal aan te vullen. In een rede door Schrijver voor de Afd. Gooi en Omstreken van de Maats. v. Geneesk. gehouden, heeft hij er op gewezen, hoeveel er aan den lichaamsbouw kan mankeeren, voordat er sprake van ziekte is, en zelfs zonder dat de gezondheid er onder lijdt. Wij weten allen dat een kromme neus,



een paar ezelsooren, een scheve hals, een platte borst, een slappe buik, een paar X beenen, een horrelvoet, ons niet ziek maken. Wij hebben in een museum of op een afbeelding wel eens gezien, welke prachtige menschengestalten de oude Grieken wisten te beeldhouwen. Alle lijnen aan die beeldhouwwerken zijn anatomisch juist en ontleend aan ideale natuurvormen. Pygmalion beeldhouwde zulk een schoone vrouwenfiguur, dat hij de Goden aanriep, er leven in te blazen. Wanneer wij naast zoo'n Grieksch model voor den spiegel stonden, dan zouden wij stellig groote verschillen opmerken in ons nadeel. Niettegenstaande de vele kleine en ook wel groote gebreken in onzen anatomischen bouw behoeft er aan onze gezondheid niets te haperen. De natuur heeft op overvloedige wijze ons van organen en hun functies voorzien. Wij kunnen vele jaren onze gezondheid bewaren met één long, één nier, een stukje maag. Wij kunnen zelfs heele organen missen, zonder dat onze gezondheid zichtbaar schade lijdt. Als voorbeeld mogen de milt, de oogen, de extremiteiten gelden. Zijn deze voorbeelden bewijzen te over voor de onmogelijkheid, ziekten aan anatomische kenmerken te toetsen, nog duidelijker wordt het ons, dat het niet opgaat gezondheid als anatomische integriteit en ziekte als anatomische laesie te beschouwen, wanneer wij van de ziekten zelve uitgaan. Van zeer vele ziekten kennen wij geen anatomische laesie en wat nog merkwaardiger is, de anatomische laesie kan evenals in de gevallen voornoemd aanwezig zijn, zonder dat wij ons van eenige ziekte bewust zijn. Jarenlang kan een nierschrompeling bestaan, zonder dat de persoon in kwestie er onder lijdt en zich ziek voelt. Datzelfde geldt voor menige tuberculose, arteriosclerose, latente lues, galsteenen, klepgebreken, enz. Voeg daarbij dat wij vele ziekten anatomisch niet kunnen lokaliseeren, zooals diabetes, adipositas, vele infectieziekten, dan schrompelt het aantal ziekten met lokaal karakter al meer ineen. Dat neemt niet weg dat er nog vele ziekten overblijven, waarvoor het ook practisch van belang is, den zetel te kennen. Maar zij verminderen als het ware met het jaar en het is te voorzien dat de tijd zal komen, waarin de zitplaats ons minder zal interesseeren dan de aard van het proces en de algemeene stofwisselingsstoornis, waaruit de ziekte is voortgekomen.
Na deze beschouwingen met negatieven inhoud over de begrippen gezondheid en ziekte blijft de brandende vraag, waarheen wij dan wel het oog moeten richten, om ons een duidelijke voorstelling van de beide belangrijke levensverschijnselen te verschaffen.



Tendeloo zegt in zijn grondbeginselen der algemeene ziektekunde, dat men een organisme ziek noemt, wanneer de stoornis in de verrichting van een onmisbaar orgaan in zulk een mate plaats heeft, dat het leven min of meer wordt bedreigd... Alleen dan wanneer de verrichtingen dier onmisbare organen regelmatig en voldoende zijn, bestaat gezondheid. Voorts neemt hij aan dat zulk een primaire stoornis van een onmisbaar orgaan in den regel (of altijd?) een onvoldoende werkzaamheid is. Met deze uitspraak zijn wij met ons ziektebegrip uit het gebied der anatomie in dat der physiologie gekomen. Want in deze definitie is er alleen sprake van verrichtingstoornis als uitgangspunt van het ziektebegrip. Het spreekt vanzelf dat Tendeloo niet het abstracte ziekteproces bedoelt, maar de ziekte beschouwt als de uiting van den zieke. In ieder geval verplaatst hij onze belangstelling van de anatomische gedachte naar de functioneele. Wiersma werkt Tendeloo's ziektedefinitie in het Tijds. v. Geneesk. Mei '32 verder uit en past die ook op de geestesziekten toe, omdat, zegt hij, geestelijke en lichamelijke processen door gelijke wetten worden beheerscht en omdat zij geleidelijk in elkaar overgaan. Op grond van de trapsgewijze toenadering en de gelijke wettelijkheid der verrichtingen moeten wij de persoonlijkheid als één geheel beschouwen, waarvan alle onderdeelen onafscheidelijk en harmonisch samenwerken en moeten wij aannemen, dat ook de ziekelijke processen op beider gebied in wezen met elkaar zullen overeenstemmen en deze dus gekenmerkt zullen zijn door hun lager niveau. Maar Wiersma bepaalt er zich niet toe, de ziekelijke stoornissen der psychische verrichtingen op een lager niveau te plaatsen, hij gaat er toe over, stoornissen met verminderde werkzaamheid (hypofunctie), met verhoogde werkzaamheid (hyperfunctie) en met verkeerde werkzaamheid (dysfunctie) aan te nemen. In het vervolg van zijn betoog tracht hij aan te toonen dat ook de verhoogde werkzaamheid op een lager niveau staat, in het bizonder op een lager bewustzijnsniveau. Het lagere niveau wil in dit verband zeggen een dedifferentiatie, een verval, zooals de ouderdom te zien geeft, die zich geleidelijk uit de op volwassen leeftijd tot stand gekomen differentiatie ontwikkelt. Ziekte is volgens deze opvatting een dedifferentiatie, zoowel in de somatische als de psychische sfeer. Wij zouden ook van dissociatie kunnen spreken, al sluit dit ook nog een andere beteekenis in. Zelfs de verhoogde werkzaamheid en de zich daaraan aansluitende hypertrophie van de hartspier bij klepgebreken en de hypertrophie van de blaasspier bij vernauwing van de urethra



worden in ditzelfde verband gevat, en toegeschreven aan het lager niveau, waarop de orgaanfuncties gekomen zijn.
Ook andere vormen van weefselhypertrophie berusten volgens Wiersma op een verminderde werkzaamheid van de betreffende organen. De toomlooze cellengroei van het carcinoom ontstaat, wanneer de energie en de doelmatige werking van het epitheel op een bepaalde plaats tot lager peil is gedaald en daardoor den remmenden invloed op den impuls tot nieuwvorming ontbreekt. Zoo is volgens Billroth ook de overtollige granulatiewoekering bij de wondgenezing gevolg van de verslapte werkzaamheid der weefsels.
Als Wiersma en Tendeloo zelfs de pathologische hyperfunctie aan verminderde werkzaamheid toeschrijven, aan verrichtingen, die op lager niveau staan, dan kan men deze opvatting moeilijk rijmen met de sterk verhoogde functies bij het acute ontstekingsproces. Wanneer men het karakteristieke van de acute infectieziekte, zegt Sihle, in de verlaging van één of meer levensprocessen ziet, dan zou geen enkele infectieziekte genezen. De vorming van antitoxines, alexines, e. a., die den duur en in zekeren zin het karakter van de ziekte bepalen, zijn aan verhoogde levensprocessen gebonden, en in het bizonder aan vermeerderden bloedtoevoer. Zonder deze verhoogde levensprocessen zouden alle geïnfecteerde lichaamscellen spoedig vergiftigd zijn, en zou onherroepelijk den algemeenen dood intreden.
Sterker nog spreekt de verhoogde functie bij ziekte uit den gang van zaken bij een door infectie of trauma geschonden hartklep, en overal waar defecten ontstaan met compensatorische gevolgtoestanden. Wanneer een minimaal defect aan de mitralis ontstaat, zoodat niet meer dan een druppel bloed bij iedere systole terugvloeit in den linker boezem, dan kunnen wij spreken van een verlaagde functie. Wanneer evenwel niet tegelijkertijd een verhoogde functie optrad, dan zou binnen een minuut 4 c.M3. en binnen het uur 240 c.M3. bloed terug in den linker boezem vloeien, om zich te voegen bij het bloed, dat uit de venae pulmonales toevloeit. Als in dit geval geen verhoogde functie optrad, dan zou in korten tijd de boezem barsten. In plaats daarvan zien wij anatomische veranderingen aan het linker hart, in de longen, het rechter hart, de lever en meer ontstaan, gevolg van het noodzakelijke samenwerken van verhoogde en verlaagde levensprocessen. Men moet daarbij wel in het oog houden, dat levensprocessen, of zij normaal of ziekelijk zijn, alleen als totaliteit te vatten zijn, d. w. z. van het



standpunt hunner wederzijdsche afhankelijkheid. Ons organisme is een relatiesysteem, waarin alle organen en weefsels in onderling verband samenwerken.
Deze opvatting leidt van zelf tot de conclusie dat het klinische karakter van ziekte in stoornis van de correlatie bestaat. Bezien wij ziekte symbolisch als strijd dan kunnen wij evenmin van verlaagde levensprocessen spreken, als wij dat doen bij anderen strijd. Zoo min de oorlog beoordeeld wordt naar het totaal van de gewonde en gedoode soldaten, evenmin naar de verminderde of opgeheven relaties met het uitheemsche verkeer en den stil liggenden handel, zoo min mag men ziekte een levensproces enkel op verlaagd niveau noemen. Ook bij ziekte zien wij verminderde werkzaamheid naar buiten optreden; de levensfunties met betrekking tot de buitenwereld zijn verminderd. Maar de inwendige (onderlinge) betrekkingen toonen volstrekt niet alle een tekort aan; integendeel vele daarvan zijn intensief verhoogde levensprocessen. Wat wij waarnemen is niet een leven op verlaagd niveau, maar een verandering van karakter der inwendige betrekkingen, een gestoorde, althans gewijzigde correlatie. Wij zien het wisselend beeld van verhoogde en verminderde levensprocessen, waardoor de totale werkzaamheid naar buiten min of meer sterk geleden heeft, als gevolg van de correlatieve stoornis, van dyscorrelatie. Het spreekt van zelf dat die stoornis, om van ziekte te spreken, een zekeren omvang moet hebben bereikt, verschillend naar gelang van den aanleg van het individu, het omgevende milieu, anatomische veranderingen, enz.
Wanneer Wiersma het differentiatieproces, dat ten grondslag ligt aan de organische ontwikkeling, en zijn hoogtepunt bereikt op den volwassen leeftijd, in het ziekteproces betrekt, dan mogen wij herinneren aan het antagonisme, zooals dat in het derde hoofdstuk beschreven is tusschen de differentiatie en de integratie. Hoe meer de differentiatie zich ontwikkelt, des te sterker wordt ook de integratie. Met het toenemen van den groei en de steeds voortschrijdende differentiatie nemen de spanningen toe, en dientengevolge ook de functie. Als Wiersma de differentiatie in het ziekteproces betrekt, dan moeten wij wel bedenken, dat de integratie een veel grootere rol speelt. Het is de integratie, welke ten grondslag ligt aan de correlatie. Onverschillig of wij gezond zijn of ziek, de correlatieve functie beheerscht het leven. De levensdynamiek en niet de levensstatiek is de beste leidsvrouw voor de beoordeeling van wat gezond en ziek is.



Ziekte is stoornis van de levensdynamiek, stoornis van de rhythmiek der functies. Van daar dat wij vroeger reeds spraken van ziekte als een dysrhythmiek. Deze stoornis van de rhythmiek is in wezen een stoornis van de humorale en cellulaire evenwichten, d. w. z. van het osmotisch, het zuur-basisch, het metabolistisch evenwicht en in de laatste instantie van alle in de cellen en vochten zich afspelende rhythmische bewegingen.
Wij zien dus dat het vraagstuk van verschillende kanten kan worden bezien; van anatomische, physiologische en psychisch dynamische zijde. Dat het vraagstuk niet zoo eenvoudig is, heeft ook Wiersma wel begrepen, die in een vorig geschrift, verschenen in het Tijds. v. Geneesk. 22 Nov. '30, wijst op het groote verschil in werking van complexen, emotioneele voorstellingen en perifere prikkels bij verschillende menschen, afhankelijk van den activiteitsaanleg, zoodat uit genoemde werking een impuls voor verhoogde activiteit kan ontstaan. Wij komen daarop nog terug. Overigens blijkt bij nader inzien dat de verdeeling der functiestoornissen bij ziekte in drieërlei vorm, nog niet voldoende is, om alles te omvatten. Bij sensibiliteitsstoornissen spreken wij van hyperaesthesie, paraesthesie, hypaesthesie en anaesthesie. De natuur spot met alle systemen, hoogstens kunnen wij alles in twee uitersten samenvatten.
Vast staat dat meer dan de anatomische de functioneele stoornis een beeld van het zieke leven geeft. De functio laesa is het begin van iedere ziekte. Zij is er reeds als nog geen enkel zichtbaar morphologisch verschijnsel aanwezig is. Het overwegen van de functiestoornis in het ziekteproces leidt er o. a. ook toe, dat de genezing van de functiestoornis en niet van de structuurstoornis de taak van den arts is. Den zieke weer geschikt voor den arbeid te maken, dat is het doel, hetgeen de arts voor oogen moet staan. Niet vorm en ligging der organen overweegt aan het ziekbed, maar de gestoorde functie. Bij verschillende gevallen van mitraalinsufficiëntie zullen wij röntgenologisch zelfde hartfiguren zien en kunnen onaanzienlijke verschillen van het klepmechanisme bestaan, terwijl de hartfunctie blijkt sterk uiteen te loopen, zoodat klinisch geheel verschillende ziektebeelden optreden. De ervaring leert dat vaak sterke functiestoornissen bij geringe anatomische laesies voorkomen en dat omgekeerd een grootendeels vernietigd orgaan vaak nog langen tijd zijn taak vervullen kan. Daarom zijn voor de diagnostiek steeds meer functioneele methodes in zwang gekomen en is een funtioneele pathologie in het leven geroepen. Voor de beoordeeling van de hartfunctie beschikken wij in het bizonder



over een rij van hulpmiddelen, die ons inlichten over een aantal eigenschappen van het spiermechanisme. De vraag is voor de beoordeeling van den zieke van het hoogste belang, of de hartspier sufficiënt of insufficiënt is, en of een reparabele dan wel een irre parabele insufficientie aanwezig is. Meer en meer breekt het besef van de wenschelijkheid door, de gestoorde functie vroegtijdig te herkennen, en zoowel diagnostisch als prognostisch en therapeutisch te benutten.
Wanneer wij de functiestoornis in het ziekteproces vooraan stellen, en ziekte met Tendeloo gestoorde verrichting noemen, dan moeten wij met Wiersma functie niet alleen somatisch maar ook psychisch verstaan. De animaal-vegetatieve eenheid eischt dat gezondheid en ziekte op beide, soma en psyche, betrekking heeft. Er bestaat geenerlei ziekte, waarbij ook niet de psyche in medelijdenschap is betrokken. Wij zijn nooit alleen physisch ziek; steeds lijdt onze psyche mede. Het medelijden van de psyche veroorzaakt het ziektegevoel; het gevoel van ziekzijn, dat iedere ziekte begeleidt. Maar de psyche brengt niet alleen het lijdende (passieve) beginsel in het ziektebegrip. De psyche speelt eveneens een leidende (actieve) rol in het ziekteproces en heeft dus ook een positieve beteekenis in het ziektebegrip. Wiersma duidde dat aan, door te spreken van een verhoogde activiteit bij sommige menschen als gevolg van een storenden invloed. Inderdaad is er een groot verschil van activiteit, van wilskracht zoo men wil, merkbaar op het ziekteproces. Vroeger heeft Schr. het voorbeeld aangehaald van de beide staatslieden Briand en Stresemann, die beiden reeds menschelijke wrakken waren, toen zij uren lang met elkaar confereerden, vermoeiende reizen ondernamen en toch van geen vermoeienis wisten. Beiden voelden zich niettegenstaande verregaande orgaanslooping gezond genoeg, om een arbeid te verrichten, die velen met gezonde organen fnuiken zou. Bij deze beide mannen was een energie aan het werk, die een andere bron heeft dan het een of het andere orgaan. Het is duidelijk dat in casu de levenskracht, de physis, in het spel was en haar invloed deed gelden op het ziekteproces.
Wanneer wij terugkomen op het zoo even aangehaalde voorbeeld der mitraalinsufficientie, dan is gebleken dat de hartfunctie in verschillende gevallen zeer uiteenloopt, zoodat verschillende ziektebeelden optreden. Er is voor dit verschijnsel geen andere verklaring dan dat de hartfunctie niet enkel afhankelijk is van de hartspier zelve, maar de hartfunctie haar impulsen nog uit een



andere krachtbron krijgt, namelijk die, welke ook aan het leven zijn groeikracht geeft en zijn regeneratievermogen verleent, de vis generatrix en regeneratrix. Tusschen de morphologische kenmerken en de daaraan gebonden functies schuift zich als het ware deze kracht in, die op den tijd gericht is. De functie van het oogenblik krijgt door deze levenskracht het element van den duur. Zij geeft aan de functie het uithoudingsvermogen. Zij is de constitutioneele kracht, die individueel verschillend, ook de ziekte een uitgesproken individueel karakter geeft. Het uithoudings- en weerstandsvermogen van een constitutie tegenover een ziekte, waardoor een reeds verregaand verwoest orgaan zijn post in het bedrijf van het functioneerend geheel verdedigt en bezet houdt, is een verschijnsel dat men de uitdrukking van de persoonlijkheid kan noemen (L. R. Grote).
Het typische van de schrompelnier is naast vele andere kenmerken de gebrekkige ureumafscheiding. Wij constateeren met behulp van dit gebrek de insufficiënte schrompelnier. Maar de ervaring leert dat van het oogenblik, waarop de insufficientie begint tot aan het eind de schrompelnierlijders zich geheel verschillend gedragen. De typische schrompelnier leeren wij door de analytische geneeskunde kennen, zegt Grote, de practijk leert ons het atypische van het ziektebeeld, dat op het gebied van een alomvattende synthese ligt. Deze synthese welke tot de zieke persoonlijkheid voert, kunnen wij met onze exacte functioneele methoden niet vatten. Daarvoor heeft Grote het begrip der ,,Responsiviteit" ingevoerd, waaronder de aanpassingsmogelijkheid van het persoonlijke functievermogen aan de biologische functiebehoefte moet worden verstaan. Bij ziekte wil het dus zeggen, dat het functioneel vermogen niet meer in staat is, zich aan de noodzakelijkheid van een verhoogde biologische functie aan te passen. Bij een groot aantal menschen komen ziektekiemen met al of niet in ontwikkeling verkeerende ziekten voor. Zulke menschen zijn niet ziek, zoolang hun responsiviteit intact blijft, hun normale persoonlijkheid bewaard. Ziekte is volgens deze opvatting irresponsiviteit of insufficientie van de biologische persoon.
Hoe aanlokkelijk deze voorstelling is en hoe breed, synthetisch het standpunt van Grote is, volkomen bevrediging kan het nog niet schenken. Op deze wijze wordt het begrip ziekte en gezondheid, als altijd weer gebruikelijk is, tegenover elkaar geplaatst, al wordt de grens tusschen beide ook verschoven en veel gezond genoemd, wat volgens de orgaanpathologie ziek is. Evenwel de slagboomen



moeten geheel vallen, opdat het juiste begrip van beide in het licht kan treden. Aan de irresponsiviteit kleeft nog een anthropomorphe gedachte, waarbij ziekte als een menschelijk kwaad verschijnt. De biologische beteekenis van ziekte is in de irresponsiviteit nog niet ten einde toe uitgedacht. Tijdens de allerheftigste infectieziekte kan de persoonlijkheid intact blijven, de responsiviteit bewaard, zoolang de levensdynamiek in het ziekteproces de overhand heeft en strijdende zich weet te handhaven.
Hans Much spreekt in dit geval van plus-ziekten in tegenstelling met de minus-ziekten, waarbij de weg onafgebroken afwaarts voert. In het boven aangehaalde geval van een ernstige infectieziekte kan men van een geweldig plus spreken en van een van de grootste prestaties, welke het organisme tijdens zijn bestaan verricht. Men kan in dit geval moeilijk uitgaan van een lager niveau, waarop zich het leven bevindt.
Geheel anders is de toestand bij het carcinoom met zijn continue afbraakverschijnselen, die evenals de pernicieuse anaemie, de arteriosclerose, geestesziekten, diathesen e. a. het beeld van de minus-ziekten vertoonen.
Volgens Sigerist is de voorstelling van plus en minus de meest oorspronkelijke van het wezen der ziekte. Wij vragen een zieke wat hij mankeert (fehlt) en hij antwoordt met te zeggen, dat hij hoofdpijn heeft. In de primitieve geneeskunde wordt de ziekte dan ook nu eens als een te veel dan weer als een te weinig voorgesteld.
De plus-ziekte noemt Much eigenlijk geen ziekte; zij is een gezondheidsstreven. Op de motoren, de afweersystemen van het organisme komt het aan, of een schadelijke prikkel kortweg afgeslagen wordt, dan wel in het samenspel overwonnen of niet overwonnen wordt. In alle drie gevallen maakt het organisme toestanden door, die van het gewone, normale, afwijken. Terwijl wij in het eerste geval niet van ziekte spreken, noemen wij de beide andere ziekte. Maar telkens gaat het om hetzelfde spel, alleen de afloop is anders. Het is dus onlogisch de eene keer van ziekte en de andere niet van ziekte te spreken. Hetzelfde systeem treedt in werking, wanneer een schadelijke prikkel zonder meer afgeslagen wordt en daarop ziekte, genezing of dood volgt. Het spel van dezelfde krachten duiden wij in het eene geval als gezondheid, in het andere als ziekte aan. Zoo is volgens ons gevoelen een genezende wond geen ziekte en toch is zij in wezen niet anders dan een met koorts verloopende immuniteitsbeweging. Wij zien aan dit voorbeeld al weer, hoe onzeker het begrip ziekte is, en hoe het zich met gezondheid mengt.
9



Bij de plus-ziekte is verhoogde werkzaamheid, bij de minusziekte verminderde. De plus-ziekte geneest in den regel zichzelf, de minus-ziekte niet en heeft in het bizonder medische hulp noodig. De minus-ziekte is een in gebreke blijven of een foutieve verrichting (dysimmuniteit) van de afweersystemen.
Zoo eenvoudig als Much het voorstelt, is het in werkelijkheid niet en voelt hij ook zelf, wanneer hij de minus-ziekten nog weer in drie groepen verdeelt, al naar het minus betrekking heeft op een algemeen of een meer beperkt ziekteproces. Ten slotte moet hij, om het verschil tusschen plus- en minus-ziekten scherper te accentueeren, aannemen dat in het eene geval altijd een schadelijke prikkel, in het andere geval die prikkel niet noodig is, zoodat hij er toe komt van een „Reizkrankheit" en een ,,Nichtreizkrankheit" te spreken.
Wij zien dus dat men het begrip ziekte van verschillende zijden kan benaderen, maar het ook verschillend kan interpreteeren. De patholoog-anatoom, de bioloog en de klinicus hebben ieder een eigen visie op het ziektebegrip. Buitendien kan zich de klinicus nog op verschillend standpunt plaatsen, al naardat hij ziekte meer van den lichamelijken of den geestelijken kant ziet. Geestelijk gezien staat ziekte gelijk met ziekzijn, is het een zuiver subjectief proces. Het ziektegevoel met zijn malaise, neerslachtigheid, onlust, staat scherp afgeteekend tegenover het welbevinden, de levenslust en de arbeidsvreugde van den gezonde. Geen enkele ziekte of de geest neemt er deel aan. Sterker nog, verschillende regionen van den geest zijn bij ziekte betrokken. Zooals wij reeds gezien hebben, treedt steeds tweeërlei geesteswerking op: een passieve, lijdelijke, emotioneele en een actieve, handelende, energetische. Wij hebben steeds in het geestelijke ziektesyndroom te doen met een affectief en een psycho-motorisch aandeel. Het laatste is o. a. waar te nemen in de mimische uitdrukking, zoowel de gezichtsmimiek als de geheele lichaamshouding. Het zijn deze uitdrukkingsvormen, waaraan de ervaren klinicus op den eersten blik ziektetoestanden weet te beoordeelen, zijn prognose weet te stellen en daardoor ook een belangrijk ziekteinzicht weet te krijgen. Wie zware gevallen van Morbus Basedow heeft waargenomen, is het niet ontgaan dat de geestelijke verschijnselen een bizonderen stempel op dezen ziektevorm drukken. Reeds op het eerste gezicht valt het op, welk een angsttoestand bij hen bestaat met emotioneele prikkelbaarheid, schrikachtigheid, onrust, gejaagdheid. Bij deze van oorsprong somatische ziekte springen de psychische verschijnselen sterker in het oog dan de lichaamsverschijnselen. Uit de



psychische is de diagnose te stellen. Een soortgelijk beeld vinden wij bij de Addisonsche en de Parkinsonsche ziekte. Wie zich eenzijdig wil oriënteeren naar de psychische verschijnselen, zal het gelukken alleen uit de physiognomie, de lichaamshouding, de prikkelbaarheid, de willoosheid en overig verval van de psychische persoonlijkheid tot een inzicht van het ziekteproces te komen. Bij hoeveel andere ziekten van organisch karakter zijn het niet de psychische verschijnselen, die het begin van de ziekte inluiden. Geen enkele organische ziekte, of de affectieve sfeer, de ziel van den zieke is er bij betrokken, omdat de zetel der ziel in of nabij het vegetatieve centrum ligt. „Het is meer dan een gedachtenspel, zegt Matthes, wanneer wij aannemen dat de gezamenlijke affectiviteit, de ziel, het ik, hun zetel hebben in het vegetatieve zenuwstelsel, terwijl de groote hersenen slechts een zielloos registreerapparaat van meer of minder gecompliceerdheid is, waarop het diencephalon de maat slaat". De ziel ligt in de cerebrospinaalas en de schors is slechts een hulporgaan van de ziel. Het is goed er aan herinnerd te worden, van hoe groote beteekenis voor het leven, het zieke en het gezonde om het even, de affectieve sfeer is, ook al zouden wij met Matthes er de geheele ziel niet in leggen, noch er de schors geheel aan ondergeschikt maken.
Minder op de hoogte dan met den zielstoestand van den zieke zijn wij met den psychomotorischen invloed op het ziekteproces, al hebben wij door de uitdrukkingsverschijnselen een zeker houvast. Ongetwijfeld is aan de psycho-motorische energie het verloop van de ziekte te danken, m. a. w. onze geestkracht bepaalt door haar meerdere of mindere energie, hoe de ziekte zal verloopen. De geestkracht is het essentieele van de vitale kracht; het krachtcentrum, van waar de impulsen langs de animale en vegetatieve banen het geheele lichaam door gezonden worden.
Samenvattend kunnen wij vaststellen dat het psychische ziektebeeld niet iets is dat het lichamelijk lijden als een bijkomstige factor vergezelt, maar dat in het lichamelijk ziektebeeld als krachtcomponent gezeteld is (Kretschmer). Het maakt een onafscheidelijk deel daarvan uit, het is er één mee. De zieke is evenals de gezonde een animaal-vegetatieve eenheid, maar op een ander levensniveau geplaatst, hyper- of hypofunctioneerend, al naar den aard en den duur van het ziekteproces. De gezonde leeft, ziekzijnde, onder veranderde omstandigheden, overigens blijft hij de biologische persoon met zijn eigen kenmerken. Hij maakt zich als het ware zijn eigen ziekteverschijnselen en zijn eigen ziektebeeld,



waarin zijn persoonlijkheid opgaat. De neurose lijder, die in de ziekte vlucht, is te dien opzichte niet anders dan een ernstige infectiezieke. Ziekte in den abstracten vorm van het woord bestaat daarom niet, is een fictie. Alleen de zieke bestaat met zijn eigen ziekte, die de uitdrukking is van zijn en van geen andere persoonlijkheid. Daarom is het een onmogelijkheid, om een allesomvattende definitie van het ziektebegrip te geven. Wat ziek is voor den één, is het niet voor den ander. Er zijn menschen, die door een gewone verkoudheid geslagen zijn en dagen lang zich ziek gevoelen. Er zijn andere die met een typhoïd rondloopen, met een acute bronchiaalcatarrh op het spreekuur komen, met een chronische nephritis en sterk verhoogden bloeddruk hun werkzaamheden verrichten. Nu kan de wetenschap, die zich op een ander standpunt plaatst dan de zieke, wel decreteeren dat in al die gevallen gelijkelijk ziekte bestaat, maar practisch hebben wij daar niet veel aan. De practijk plaatst ons voor groote verschillen, welke nog in ander opzicht bestaan. Wij hebben ziekte leeren kennen als een groot kwaad en dat het uitroeien van ziekte van zelfsprekend en voor de menschheid van nut is. Toch kunnen velerlei bedenkingen daartegen aangevoerd worden, niet alleen sociale maar ook individueele. Sedert onheugelijke tijden is het bekend dat er genezende ziekten zijn, die op zichzelf een kwaad, ons van een grooter kwaad kunnen bevrijden. Reeds Montaigne schreef: ,,I1 est comme des plaies aussi, des maladies médicinales et salutaires". Zelfs Hippocrates kende ziekten, die in staat waren andere ziekten te genezen. Kan men zich een een sterker sprekend feit voor oogen stellen, waarop de homoeopathische stelregel toepasselijk is: „Similia similibus curatur?" Het is in onzen tijd van de immuniteitsleer nauwelijks noodig, voorbeelden ten bewijze aan te halen. Door iedere vaccinatie verwekken wij moedwillig een ziekteproces, om een erger proces te voorkomen, en in zooverre wel geen genezende dan toch een preventieve ziekte. Maar wel zijn talrijke gevallen van genezing van ziekten o. a. door erysipelas bekend, een bewijs voor de merkwaardige reactie van het zieke organisme op andere ziekteverwekkende stoffen. Terwijl erysipelas vrij vaak gevolgd wordt door een acute nephritis, zijn er gevallen beschreven, waarbij erysipelas een bestaande maandenlange nephritis opvallend snel deed genezen (zie Tijds. v. Geneesk. No. 15, 1922). Bekend zijn ook de gevallen, waarbij een erysipelas oude torpide ulcera en chronische huidziekten tot genezing bracht. Maar niet alleen de erysipelas, ook andere infectieziekten kunnen genezend op een langduriger aanwezig lijden werken. Er zijn ge-



vallen bekend, waarbij een croupeuse pneumonie een diabetes genas en ten slotte zijn wij allen vertrouwd geraakt met den heilzamen invloed van de malaria op de dementia paralytica, sedert Wagner-Jauregg bij deze hardnekkig progrediënte ziekte de malariatherapie invoerde. Bekend was reeds dat ook door andere intercurrente ziekten, een gewone angina en een pneumonie, bij de dementia paralytica verbetering verkregen was.
Al deze feiten mogen tot nadenken stemmen over de beteekenis van het ziektebegrip en of de genezende werking van ziekten niet veel frequenter voorkomt, dan wij op grond van onze beperkte ervaring op dit gebied wel vermoeden. Het is een feit dat zij die een hoogen leeftijd bereiken, vaak langdurige en ernstige ziekten achter den rug hebben. Van vele negentigjarigen is bekend dat zij een leven vol zorg en ziekten doorstaan hebben. In het bizonder vindt men in de anamnese van vele oudjes langdurige rheumatische ziekten. Men mag dus volstrekt niet a priori aannemen, dat ziekten een sloopenden invloed hebben. Wie weet hoeveel koortsige ziekten in de jeugd evenveel vaccinaties zijn, die een verhoogden weerstand ten gevolge hebben ? Onze kennis van den duurzamen invloed van het ziekteproces op het organisme staat nog in haar kinderschoenen. Maar wat wij er van weten, duidt er op dat het organisme, voor zooverre het van ziekten weet te herstellen, en dat is in de groote meerderheid der gevallen, in den regel versterkt uit den strijd te voorschijn komt. Bij de planten nemen wij hetzelfde waar. De boomen, die door de zwaarste stormen gebeukt zijn, en voor een belangrijk deel ontworteld, hechten zich vaster in den grond als de niet getroffene en blijken een langen levensduur te hebben. Hoe sterker, binnen de grenzen van het levensvatbare, de wisselwerking met de buitenwereld is, des te krachtiger de levensbeginselen zich ontwikkelen en te duurzamer hun werking is.
Gezondheid en ziekte zijn geen antagonisten. Uit de gezondheid wordt door ziekte vaak een nieuw peil van gezondheid verkregen dat hooger staat dan het voorafgaande. Hebben wij dat al waarschijnlijk gemaakt voor de lichamelijke gezondheid, het geldt in gelijke mate voor de geestelijke. Hoeveel ernstige ziekten zijn niet in staat geweest, een geestelijken omkeer teweeg te brengen ? Hoe vaak zal het niet gebeurd zijn en gebeurt het nog altijd, dat ziekte een geestelijke zuivering teweegbrengt, een „Umstimmung", als de Duitschers zeggen.
Nog in ander opzicht wordt de geest, zij het op den langen duur, door ziekte veranderd, in zooverre van een geestelijke aanpassing



kan worden gesproken. Wij weten ons op den duur te verzoenen met ziekte. Ziekte wordt voor den zieke een aangenomen staat. De geest went er aan, om daarna te berusten. Ziekte en zieke zijn één geworden. Dan wiegt zich de zieke in slaap met droomen en droomerijen, narcotiseert zich met aantrekkelijke toekomstbeelden, en schept zich een eigen sfeer te midden van zijn wereld in het klein. ,,Souffrir et être heureux coëxistent" schrijft Jeanne Galzy een jarenlange lijderes aan beentuberculose. Biedt het lijden uw geheele hart, gaat zij voort, en gij komt tot de ontdekking dat het lijden ook een vorm van het leven, en misschien één van zijn grootste krachten is. Deze mentaliteit van de zieke is opmerkelijk in overeenstemming met het wezen harer ziekte als een verhoogd levensproces.
Men mag dus ziekte niet alleen zien als een leven op een verlaagd niveau. Het is ook niet irresponsiviteit zonder meer. Het is een leven onder gewijzigde levensomstandigheden. Ziekte is een gevolg van het conflict tusschen organisme en milieu. In socialen zin leidt het conflict tot de neurose; het conflict van organisme en levend virus leidt tot infectie.
Als wij van conflict bij ziekte spreken, moeten wij dat wel onderscheiden van reactie. Het conflict is de ziekelijke reactie, in afwijking van de gezonde reactie, op welken prikkel ook. Het conflict ontstaat, als het samenspel van afweer en schadelijken prikkel ongewone verhoudingen aanneemt, en reacties ontstaan, afwijkend van wat wij onder gezond verstaan.
Wanneer wij van milieu spreken, dan bedoelen wij daarmede niet alleen de buitenwereld maar ook de vreemde binnenwereld, in hoofdzaak abnormale stofwisselingsproducten. In de beteekenis van stofwisselingstoornis is ziekte een humoraal begrip en inderdaad kan men, zooals wij nog zullen zien, van de oude Hippocratische vochtenleer uitgaande, een moderne ziekteleer opbouwen. Beschouwt men het leven in verband met den colloïdalen toestand van de vochten en cellen, in stand gehouden door de electrische lading der colloïden, dan wordt het begrip ziekte of zieke leven teruggebracht tot een physische stoornis. Voortdurend heeft een afbraak van colloïden plaats, die in het gezonde organisme met zijn normaal stofwisselingsbedrijf geenerlei stoornissen veroorzaakt. Als de afbraak abnormaal is of het stofwisselingsbedrijf defect, zijn de voorwaarden voor ziekte aanwezig. Als de normale slakkenvorming van de stofwisseling overgaat in abnormalen neerslag (floculatie, precipitatie) der colloïden, kan men van ziekte spreken.



Het zou te ver voeren op de bizonderheden van het leven, uitgedrukt in zijn colloïdale ziekteverschijnselen in te gaan. Voor zoover noodig komen wij in het volgend hoofdstuk op de beteekenis der stoornis van de colloïdale samenstelling van de vochten en cellen terug. De bedoeling was alleen er op te wijzen dat ziekte ook als physisch proces gezien kan worden, geheel verschillend van de andere standpunten, hierboven ontwikkeld, maar toch in nauwen samenhang met de levensprocessen.
Altijd weer komen wij tot de conclusie, dat de wetten van het gezonde en zieke organisme niet van elkaar afwijken, dat gezond en ziek geen controversen zijn, maar geleidelijk en ongemerkt in elkaar overgaan. De tegenstelling bestaat niet in de natuur; zij is een waandenkbeeld, in het leven geroepen door het fatale einde dat ziekte nemen kan. De angst voor den dood doet in de ziekte bij den mensch de tegenstelling met de gezondheid zien.
Van het gezonde leven uitgaande, moeten wij tot een juist begrip van het zieke komen. De animaal-vegetatieve eenheid met haar auto-regulatief beginsel, dat als vis generatrix de gezondheid bewaart, en dat als vis regeneratrix de genezing tot stand brengt, moet de grondslag zijn van het ziektebegrip. In ieder bizonder geval moeten wij het op dezen grondslag verkregen ziektebegrip door apperceptie realiseeren. Wij moeten het in ons opnemen en invoelen. Van het abstracte ziektebegrip moeten wij komen tot een concrete voorstelling. Aldus wordt door de ziekte heen belevend den zieke gezien. De ziekte neemt een vasten vorm, gestalte, aan. Deze beleving van den zieke uit het ziekteproces, dat als ziektebeeld naar voren komt, verkrijgen wij door intuïtie. Zonder dat kan geen arts handelend aan het ziekbed optreden. De intuïtie doet de animaal-vegetatieve eenheid als een persoonlijkheid zien. De zieke persoonlijkheid is de realiteit, als beeld uit het abstracte ziektebegrip te voorschijn gekomen. De ziekteleer wordt door de persoonsleer weer tot een tak van de biologie (Brugsch), d. w. z. zij wordt, zooals het behoort te zijn, op den biologischen stam, den mensch, geprojecteerd. De nosologische abstractie wordt tot een concreet object, de persoon, herleid. Ziekte en zieke worden vereenzelvigd. Het ziektebegrip gaat over in een ziektebeeld, samengesteld uit een pathologisch-physiologisch-psychisch complex van verschijnselen.
De klinische geneeskunde zal zich in de toekomst op dit complex moeten instellen en dienovereenkomstig een nieuwe ziekteleer opbouwen.



VIII HUMORALE ZIEKTEN
Wij hebben in het vorige hoofdstuk een verzuim gepleegd. Wij zijn geëindigd met gezondheid en ziekte van een physisch standpunt te bezien, en lieten na de beide levenscomplexen in chemisch verband te zien. Toch ligt de mogelijkheid van zulk een beschouwing voor de hand. Het organisme is een groote chemische fabriek, met aan het hoofd een uiterst competenten chemicus. Onze buikorganen zijn chemische laboratoria, sterker nog, iedere lichaamscel is een chemisch laboratorium van zoo samengestelden aard, dat wij er met onze ver gevorderde laboratoriumkennis nog lang niet thuis zijn. Het spreekt dus wel haast van zelf dat de gewijzigde vorm van leven, die wij ziekte noemen, veranderingen in het laboratoriumbedrijf teweeg brengt (of omgekeerd zoo men wil), welke met elkaar op en neer gaan. De chemische veranderingen, die bij ziekte optreden, zijn van zoo ingrijpenden aard dat wij van een intoxicatie kunnen spreken. Scheikundig beschouwd, kunnen wij ziekte intoxicatie noemen. De organische vergiften, die de bacteriën afscheiden en die uit het gedoode bacterielijf vrijkomen, de anorganische vergiften ook uit buiten- en binnenwereld zijn het, die ons ziek maken.
Men is in den laatsten tijd geneigd, zegt Maurice Loeper, aan te nemen dat een chemische reactie ten grondslag ligt aan iedere pathologische reactie, en dat de kennis van een chemisch proces te eeniger tijd zal leiden tot de kennis van een antidotum of een antagonist van iedere stoornis. Deze voorstelling wekt sterk den indruk van een tegenstelling tusschen ziekte en gezondheid, die wij in het vorige hoofdstuk pertinent ontkend hebben. Evenwel het blijkt al spoedig dat ook deze tegenstelling niet bestaat en de intoxicatie zelfs aan de gezondheid niet vreemd is. Voortdurend ontstaan in het lichaam toxische producten, die evenwel, dank zij vooral een goed functioneerende lever, weer afgebroken worden en geëlimineerd. Iedere verwonding gaat gepaard met een overstrooming in het bloed van vergiftige polypeptiden, die in de lever omgezet in onschadelijke stikstofverbindingen, via de nieren het



lichaam weer verlaten. Eerst als deze eiwitafvalproducten niet omgezet en slecht geëlimineerd worden, komt de toxische werking voor den dag op de vaten, de klieren, het zenuwstelsel of de organen. Alle slakken van de normale stofwisseling zijn vergiften, die voor het meerendeel door de bloedlichaampjes opgenomen, in de longen en elders uitgescheiden worden. Eerst als de physiologische stofwisselingsproducten in een overmaat geproduceerd worden of slecht geëlimineerd (uraemie, chloraemie) of abnormale producten gevormd worden, kan het tot ziekte komen. Ziekte is dus in deze beteekenis een complex van ongewone reacties, veroorzaakt door velerlei chemische agentia. Zij is een stoornis in de samenstelling der vochten, met als gevolg een schadelijkheid van cellulairen en humoralen aard. Zelfs de oogenschijnlijk meest gelokaliseerde ziekten gaan daarom gepaard met algemeene verschijnselen. Bij ulcus ventriculi, insufficiëntie van lever of nier, infectieziekte of toxaemie, ontstaat de rij van ziekteverschijnselen altijd uit een oneindig aantal terugkaatsingen en opeenvolgende ontledingen, waaraan alle weefsels en organen deelnemen. Daarbij neemt het toxisch element een vooraanstaande plaats in. Een chemisch of toxisch product komt evengoed in aanmerking bij een mechanische ziekte, b.v. de deficiëntie van het hart bij circulatiestoornissen, als bij orgaanziekten e. a.
Een chemisch of toxisch product is ook in het spel bij de endocrine ziekten; het veroorzaakt ontwikkelings-, morphologische of voedingsstoornissen in verband met een hyper- of hypofunctie van het orgaan. Steeds zien wij door een opeenvolgende reeks van chemische ontledingen een vloedgolf van verschijnselen zich ontwikkelen. Men mag wel zeggen dat de intoxicatie de pathologie beheerscht. Abnormale of in overmaat geproduceerde stof, endogeen of exogeen, een toxine in ieder geval, wordt geproduceerd, dat de normale reacties verandert, verhoogt of vermindert, dan wel ongewone reacties verwekt. Zoodoende verschijnt eenzelfde symptoom bij heel verschillende ziekten als gevolg van het vormen van een zelfde toxische stof.
In den shock begint men de tusschenkomst van een specifiek chemische stof te zien, ontstaan door de digestie van albuminen, dus meer een chemisch dan een physisch colloïdo-clastisch proces als men vroeger aannam. Bij de emotie, schijnbaar van uitsluitend nerveusen aard, kan men ook van een intoxicatie spreken tengevolge van een alcalisatie der vochten.
Bij de intoxicatie van voedingsmiddelen, waarbij de anaphylaxie



een rol speelt, neemt men de afscheiding waar van een gecompliceerd lipoproteine, verschillend naar gelang van den aard van het voedingsmiddel. Dit lipoproteine en zijn verbindingen komt merkwaardigerwijs met de specifieke microbengiften overeen, de antigenen en allergenen.
Samenvattende kan men zeggen dat bij iedere ziekte ieder verschijnsel teweeggebracht wordt door een chemische stof, wat men volgens Loeper de chemische specificiteit in de symptomatologie noemen kan.
Langs een omweg zijn wij van de allermodernste ziekteleer dus weer terechtgekomen bij de Hippocratische leer der vochten en begint de overtuiging baan te breken, dat het gezonde en zieke leven een chemisch proces is. Deze opvatting is te meer plausibel, wanneer wij bedenken, dat alle leven aan water gebonden is. In waterige oplossingen verloopen de processen, die voor de voeding en het behoud van het lichaam, voor de stofwisseling ook, dienen. In waterige oplossingen worden de voedende stoffen in het lichaam verdeeld en de afscheidingsproducten naar de uitscheidingsorganen gebracht. Bij iedere beweging, iedere zenuwprikkeling, klierwerkzaamheid en overige vegetatieve functies is het water noodig voor de chemische omzetting en de oplossing der stofwisselingsproducten. „Corpora non agunt nisi fluida".
Het menschelijk lichaam bestaat voor ongeveer 2/3 van zijn gewicht uit water. Het bevindt zich gedeeltelijk in een buizenstelsel (het bloed, de lymphevaten, enz.), gedeeltelijk vult het de spleten en holten in de weefsels, terwijl een aanmerkelijk gedeelte zich intracellulair en in het intercellulaire weefsel bevindt. Deze enorme watermassa staat niet stil, maar bevindt zich in voortdurende beweging, gereguleerd en geordend door het centraal zenuwstelsel en de endocrine klieren, al naar de behoefte der organen. Er bestaat wat men mag noemen een gereguleerde waterhuishouding. Heeft het water een groote biologische beteekenis voor de organische huishouding, van chemisch standpunt bezien is het niet meer dan een oplossingsmiddel. Physisch zou men van een transportmiddel kunnen spreken. Het water dient voor de oplossing van de onnoembaar vele chemische stoffen, die het levend organisme opbouwen. De natuur bedient zich voor dit doel van hulpmiddelen, die het chemisch laboratorium niet kent. Behalve de oplossingen uit de anorganische wereld, zooals wij die in het reageerbuisje maken, bestaat de organische waterige vloeistof nog uit een suspensie van ultramicroscopische deeltjes, colloïden



genoemd. In tegenstelling met de kristalloïden, welke in nog veel fijnere deeltjes opgelost voorkomen, zooals wij die kennen uit de oplosbare verbindingen van basen, zuren en zouten, zijn de colloïden van zooveel groveren bouw, dat zij meer een suspensie dan een oplossing in den gewonen zin van het woord vormen. Men spreekt dan ook wel van een colloïdale oplossing of pseudosolutie. Bij de colloïdale solutie heeft men te maken met een ophooping van moleculen tot een agglomeraat, waarvan een der voornaamste eigenschappen is dat zij niet diffundeeren door een levende membraan, evenmin door den wand van de bloedvaten, in tegenstelling met de fijnere kristalloïde oplossing.
Een tweede belangrijke eigenschap der colloïden is dat zij electrisch geladen zijn, met als gevolg dat zij ofschoon zwaarder dan water in den vloeistofstroom gesuspendeerd blijven en niet bezinken, geen neerslag of sediment vormen. Door hun electrische lading zijn de colloïden in voortdurende beweging en blijven uit hoofde van die beweging in suspensie.
De colloïden zijn in tegenstelling met de kristalloïden zeer samengesteld van bouw. Zij worden overwegend samengesteld uit een verbinding van eiwitachtige en vetachtige stoffen, z.g. lipoïden, die, evenals gelatine in oplossing doet, een zekere hoeveelheid water met de daarin opgeloste zouten, in zich opneemt (absorbeert). De colloïden van het bloed binden door deze eigenschap een groote hoeveelheid water, dat de vochtmassa van het bloed constant houdt. Ook de lichaamsorganen behouden een zeker watergehalte dat aan de celcolloïden gebonden is. Maar de orgaan- en weefselcellen binden in hun colloïden verschillende hoeveelheden water, zoodat het eene orgaan waterrijker en dus weeker is dan het andere. Hoe waterrijker een orgaan binnen de physiologische grens is, des te grooter vitaliteit het bezit. De grootste vitaliteit hebben de weeke hersenen en het beenmerg, de minste het harde been. Als de organen en weefsels ouder worden, verliezen zij hun water en tegelijk hun vitaliteit. Al meer wordt het colloïd door kristalloïd vervangen, het amorphe door het kristallijne. De amorphe stoffen als eiwit, koolhydraten en vetten zijn niet kristallijn en als zoodanig niet gebonden aan vaste vormwetten. Het organisme dankt er zijn schier eindelooze vormvariaties aan, en in verband daarmee ook eindelooze variaties van functie. Hun plasticiteit is de voorwaarde, waaronder het leven zijn optimale werkzaamheid kan verrichten en zich kan aanpassen bij de telkens veranderende omstandigheden.



Het voornaamste bestanddeel van de colloïden zijn lipoïden, vetachtige eiwitverbindingen van verschillende samenstelling. Zij komen niet in een vaste scheikundige verbinding voor, maar vormen een proteine-lipoïd complex, waarvan de samenstelling varieert in verschillende organen. Overigens hebben wij nog geen gedetailleerde kennis van de vele lipoïden en kennen ook niet het lot, dat zij uiteindelijk in het organisme ondergaan. Het meest bekend zijn wij met het cholesterine, dat in het bloed voorkomt, gedeeltelijk vrij, gedeeltelijk gebonden als vetzure ester. Het onderscheidt zich van andere lipoïden door de afwezigheid van phosphor en stikstof in zijn structuurformule. Maar zoo nauwkeurig als wij den chemischen bouw van het cholesterine kennen, zoo weinig weten wij van de functie, die het in het organisme vervult. Wij weten dat het met het voedsel binnenkomt, maar hoe uit het voedsel het cholesterine wordt gevormd, staat nog niet vast. Chauffard heeft zich reeds vrij lang geleden met het vraagstuk bezig gehouden en meende dat de cholesterinevorming in de bynierschors plaats had. Inderdaad komt het daar, naast het Vitamine C in groote hoeveelheden voor. Anderen schrijven ook aan de lever en de milt deze functie toe. Vast staat dat het cholesterine met de gal wordt afgescheiden, om daarna weer voor het grootste deel door den dikken darm geresorbeerd te worden. Hoewel, zooals reeds gezegd, wij van de werking van het cholesterine niet veel kennen, lijdt het geen twijfel, of het moet een belangrijke rol in de stofwisseling vervullen. Het komt namelijk in alle plantaardige en dierlijke cellen voor. Het analoge ergosterine van de planten gaat door bestraling in Vitamine D over. Bij B-avitaminose zijn de organen met cholesterine doordrenkt. Het Vitamine A valt na splitsing in twee stoffen uiteen, die beide lipoïde eigenschappen hebben. Naar alle waarschijnlijkheid zijn de lipoïden de dragers van de Vitamines, en staan zij ook in nauwe relatie tot de immuniteitsprocessen. Het cholesterine in het bloed beschermt voor de schadelijke werking van vergiftigingen, waarschijnlijk door de binding van de verschillende giften. Van de geslachtshormonen weten wij dat zij tot de sterinen behooren, wier herkomst aan het cholesterine wordt toegeschreven.
Al deze vrij wel op zich zelf staande feiten stellen ons nog niet in staat tot een synthese, waaruit wij de belangrijke functie, die de lipoïden in de stofwisseling moeten bekleeden, leeren kennen. Zij zijn, mag men wel zeggen, de voorname steunpilaren van het leven. Door hun colloïdale structuur en daaraan verbonden hun



groot absorptievermogen voor water, met de daarin opgeloste kristalloïden, beheerschen zij de organische natuur. Door een meer nauwkeurige kennis der lipoïden kan de analyse aan de synthese de grootste diensten bewijzen, die zij ooit verleend heeft. Want deze kennis zal de sleutel zijn, waarmede de poort geopend wordt, die ons voert naar de synthese van het leven. In afwachting van deze zoozeer verlangde kennis, behoeven wij niet de handen in den schoot te leggen. Heeft ons de physiologie der lipoïden nog niet voldoende op het spoor gebracht van de functie, en kunnen wij dus vooralsnog den blik in het gezonde leven niet diep genoeg werpen, ietwat anders is het gesteld met het zieke leven. De pathologie der lipoïden heeft merkwaardige uitkomsten opgeleverd, die een eind vooruitgeloopen zijn op de physiologie. Wij kennen meer voorbeelden, waarin de pathologie als wegwijzer gediend heeft, maar geen zijn van zoo treffenden aard als die, welke op de stoornis van de lipoïdenstofwisseling betrekking hebben. Wel beschouwd kan dat niet verwonderen, want de lipoïden zijn niet alleen levensstoffen als de vitaminen en de hormonen zijn, maar zij zijn ubiquitair, d.w.z. zij zijn overal in het lichaam aanwezig. Bij stoornis van de lipoïdenstofwisseling moet men dus overal in het lichaam afwijkingen vinden, althans kunnen vinden. Als de stoornis van algemeenen aard is, moeten wij algemeene afwijkingen in de meest diverse organen aantreffen; anderzijds kan men zich voorstellen dat plaatselijke stoornissen tot plaatselijke afwijkingen aanleiding geven en orgaansgewijze optreden. Zoo vindt men depóts van cholesterine in kaashaarden, in de atheromateuse haarden der arteriosclerose, den arcus senilis, in de tophi bij jicht en bovenal in de galsteenen. Het is ook vooralsnog de vraag, of de rijkdom van de bijnieren en het corpus luteum aan cholesterine moet worden verklaard als depötvorming of tengevolge van verhoogde productie ter plaatse. Bij de arteriosclerose hebben wij al met algemeene stoornissen te doen, in zooverre (evenals bij de zwangerschap en de typhoïd) hypercholesterinaemie een rol speelt, die het mogelijk maakt dat cholesterine aan de beschadigde bloedvaatwanden neergeslagen wordt. De cholesterine-ring om de cornea kan reeds van af het dertigste levensjaar voorkomen, om met den leeftijd toe te nemen. Beginnende met een boog langs den bovenrand der cornea, neemt het proces gaandeweg den geheelen omtrek der cornea in, een meer of minder breeden ring vormend. De cholesterineafzetting langs de periferie van de cornea is vaak een initiaalverschijnsel der algemeene cholesterinestofwisselingstoornis



en wordt veelal gevolgd door galsteenen, xanthomen, polyarthritis chronica enz.
Een aantal andere stoornissen in de stofwisseling van het cholesterine en van andere lipoïden, gevolgd door algemeene degeneratieverschijnselen zijn in den loop van den tijd aan den dag getreden en bestudeerd. Sedert het begin van deze eeuw is men bekend geraakt met eigenaardige vormen van myelitis, myelitis funicularis of strengvormige degeneratie van het myelum, die men aanvankelijk in geen enkel nosologisch systeem wist te plaatsen. Eerst toen men het samengaan van deze myelitis met de pernicieuse anaemie ontdekte, begon het duidelijk te worden dat een gemeenschappelijke oorzaak voor beide stoornissen aanwezig moest zijn. Het spreekt van zelf dat ter verklaring van het onderling verband de aandacht gevestigd werd op de achlorhydrie, de intestinale intoxicatie van bacterieelen oorsprong en vervolgens ook op de afwijkingen in het bloed, die de pernicieuse anaemie vergezellen. Maar alle theorieën, welke in die drieërlei richting opgesteld zijn, hebben schipbreuk geleden. De oplossing van het probleem kwam eerst toen door Minot de genezende werking van versche lever werd gevonden, en het duidelijk werd dat in de lever een soort hormoon aanwezig was, dat bij den lijder aan pernicieuse anaemie een deficit aanvulde. De pernicieuse anaemie wordt thans algemeen opgevat als een deficiëntie ziekte, waarbij een bestanddeel van het normale maagsecreet, het ferment van Castle, ontbreekt. Terwijl bij de z.g. hypochrome anaemien een gebrek bestaat aan ferrum, is er bij de hyperchrome, zooals de pernicieuse anaemie, een tekort aan een antianaemische stof in het maagsecreet. De pernicieuse anaemie wordt hierdoor teruggebracht tot een symptoom van een deficiëntie of avitaminose. Volgens Duitsche onderzoekers zou de deficiëntie gepaard gaan met een verhoogde permeabiliteit der capillairen, te zamen met een stoornis van de cholesterinehuishouding, waardoor een diapedese van lipoïden en hypocholesterinaemie, die gewoonlijk bij de pernicieuse anaemie wordt aangetroffen.
Een aantal waarnemingen hebben aangetoond dat de levertherapie niet alleen de anaemie geneest, maar ook de gecombineerde strengziekte van het ruggemerg. Typische gevallen van beide zijn in het Tijds. v. Geneesk. van 27 Jan. '34 beschreven door Wuite uit de Psychiatrisch-neurologische kliniek te Groningen. Maar de levertherapie heeft nog meer verrassingen gebracht. Niet alleen dat zij de somatische en neurologische verschijnselen



van de Biermer'sche ziekte genezen kan, maar zij heeft ook succes opgeleverd bij andere anaemieën (de tropische en inheemsche spruw) en ook bij gecombineerde strengziekte zonder gelijktijdige anaemie. Van de laatstgenoemde geeft Wuite in bovengenoemd artikel een paar voorbeelden van gevallen, die, gepaard als zij gingen met achloorhydrie, waarschijnlijk in een voorstadium van de echte Biermer'sche anaemie verkeerden. Overigens heeft men levertherapie ook bij andere ruggemergsziekten, zij het met wisselend succes, toegepast.
Als wij nu samenvattende een besluit trekken uit de vele feiten, dan is er niet veel gezonde fantasie noodig, om te beseffen dat zij de bestaande ziekteleer zoo al niet geheel omverwerpen dan toch een geweldigen duw geven. De pernicieuse anaemie heeft opgehouden een bloedziekte te zijn en de strengvormige degeneratie van het ruggemerg heeft opgehouden een ziekte van het centraal zenuwstelsel te zijn. De haematoloog en de neuroloog zijn niet meer de respectievelijke specialisten voor deze ziekten, die zij vroeger waren. Zij zijn in deze vervangen door — vergeef het pleonasme — den algemeenen specialist. De specieele ziekteleer heeft een deel van zijn terrein af moeten staan aan de algemeene pathologie. Het hoofd stofwisselingsziekten of humorale ziekten, met als onderdeel de deficiëntieziekten of avitaminosen zal een ruimere plaats in de leerboeken moeten innemen.
Met den neuroloog v. Bogaert in een artikel over een „Retour a la Pathologie générale" in Bruxelles-Médical, 12 Aug. '34, zou ik als tweede voorbeeld in deze groep van degeneratieve en duidelijk hereditaire ziekten willen kiezen: de amaurotische idiotie, omdat deze ziekte het uitgangspunt is geweest van de meest minitieuse onderzoekingen. Op het eind van de 19e eeuw, schrijft van Bogaert, nam een oogarts in het oog van een Jodenkind, dat idioot en blind was, in de omgeving van de macula, een kringvormig pigmentverlies waar, met in het centrum een karakteristieke kersroode plek. Veelal zijn ook verspreide gele haardjes in den fundus waar te nemen. Buitendien komt het reeds spoedig tot een atrophie van het netvlies, zoodat bij de ophthalmoscopie de choreoïdea duidelijk zichtbaar komt.
Eenige jaren later beschreef een neuroloog bij deze zelfde idiootjes een sterke atonie tot volledige paralyse van het lichaam, samengaande met versterkte reflexen en contracturen. Daarmede was het beeld van de amaurotische idiotie van Tay-Sachs in groote trekken verkregen. Reeds spoedig daarna werd het histologisch



aangevuld door het aantoonen van een blaasjesachtige cellendegeneratie. Het cellenlichaam is gevuld met vetachtige stoffen, die het protoplasma ballonachtig doen opzwellen en den kern op zij dringen, ten slotte de functie van de cel geheel ondermijnen. Twintig jaar lang bepaalde men er zich toe, door kleuring de natuur van de vetachtige stof en zijn wijze van uitbreiding vast te stellen.
Verschillende klinische typen werden bekend naar gelang van den leeftijd, waarop de ziekte ontstond; want behalve den infantielen vorm, bleken ook juveniele en zelfs vormen bij volwassenen voor te komen. Men beschreef cerebellaire typen van de ziekte en zelfs gevallen, waarbij het ophthalmoscopische beeld varieerde, de oogafwijking meer op een retinitis pigmentosa geleek. Sterker nog, men publiceerde gevallen van amaurotische idiotie zonder amaurosis, d. w. z. gevallen van idiotie met blaasjesachtige degeneratie in de ganglioncellen der hersenen zonder netvliesveranderingen. Men mag dus aannemen dat zoowel de netvliesafwijking als de idiotie slechts symptomen van de ziekte zijn, zooals de achloorhydrie en de bloedveranderingen slechts verschijnselen van de pernicieuse anaemie zijn en die ontbreken kunnen, zonder aan het nosologisch begrip afbreuk te doen.
Ook in ons land zijn een aantal publicaties over deze ziekte verschenen. In het Tijds. van Geneesk. 28 Jan. '33 berichten Halbertsma en Leendertz over eenige, door hen in dezelfde nietJoodsche familie waargenomen typische en atypische gevallen, waarvan zij er twee in extenso beschrijven, voorgekomen bij kinderen van 10 en 17 jaar, beiden blind. De laatstgenoemde kreeg op haar 10e jaar epileptische toevallen en ging geestelijk meer en meer achteruit. Het 10-jarig broertje was toen geestelijk normaal, spierkracht, gevoel en reflexen vertoonden geen afwijkingen. De Schrijvers werpen de mogelijkheid op, dat de ziekte op een verkeerden kiemaanleg zou berusten, een heredo-degeneratief proces van het ectoderm zou zijn, met verschillende lokalisatie, maar met neuro-ectodermale voorkeur. De retina is immers van neurogenen oorsprong, een verlengstuk van den nervus opticus. Tegenover deze opvatting stellen zij die van Spielmeyer, die reeds in 1905 de oorzaak van de ziekte zocht in een pathologische uitscheiding van lipoïde stoffen in de gangliencellen. In den laatsten tijd is de waarneming van Spielmeyer door een aantal schrijvers bevestigd, en is overigens door klinische waarneming van andere ziekten met lipoïdstofwisselingstoornissen nieuw licht



op de amaurotische idiotie geworpen. In 1921 bestudeerde Bielschowsky een geval van de ziekte, met splenohepatomegalie van het type Niemann-Pick gepaard, waarbij het bloed en de weefsels met lipoïden overstroomd werden. Dan ook werd aangetoond dat bij alle vormen van de amaurotische idiotie, zoowel de infantiele als de juveniele en de adulte, histologisch lipoïdophooping bestond. Deze vondsten kregen nog meer beteekenis, toen het gebied der lipoïdoses zich uitbreidde, waardoor het een nieuw hoofdstuk in de pathologie is gaan innemen.
In 1882 beschreef Gaucher onder den titel ,,De 1'épithéliome primitive de la rate" een familiaire megalosplenie. Deze ziekte is zoo zeldzaam dat in 1895 het tweede en eerst 25 jaar later het derde geval werd beschreven. Maar reeds in 1922 kon Kramer in het Tijds. van Geneesk. mededeelen, dat 20 gevallen waargenomen waren.
Het primitief epithelioom van de milt gaat gepaard met een aantal andere afwijkingen in diverse organen en weefsels, maar alleen in de cellen van het reticulo-endotheliale apparaat, die, zooals veel later is vastgesteld, gevuld zijn met een lipoïde stof, het kerasine. Wat Gaucher voor een epithelioom aanzag, was in werkelijkheid een degeneratief proces van de reticulumcellen in de milt.
Van de Gaucher'sche ziekte, schrijft v. Bogaert in 1934, zijn tot nu toe zeventig gevallen bekend, dat zijn dus reeds vijftig meer dan in 1922. De bij deze ziekte voorkomende hepato-splenomegalie gaat vergezeld van een okerbruine pigmentatie van de huid, van leucopenie en algemeene zwakte, die ten slotte onder het beeld van een secundaire anaemie, van huid- en slijmvliesbloedingen fataal eindigt. De diagnose wordt gesteld door het voorkomen en het histologisch vaststellen van de typische cellen in de milt, door punctie verkregen. De ziekte is frequent bij jodenvrouwen en is evenals de haemolytische icterus het eerst door Eppinger als een hyperfunctie van het reticulo-endotheliale systeem opgevat. De stofwisseling der vetten staat in nauw verband met dit systeem en het kan dus niet verwonderen, dat het hyperfunctioneert, als een stofwisselingstoornis van de vetten optreedt, misschien dat ook omgekeerd de vetstofwisseling lijdt bij hyperfunctie van het reticulo-endotheleale weefsel. In ieder geval, het kerasine hoopt zich in de cellen van dit weefsel op; meer nog, het is bij den infantielen vorm van de Gaucher'sche ziekte ook aangetoond in de cellen van de hersenschors, die precies gaan lijken op de afwijkingen bij de amaurotische idiotie, afgezien van het verschil van lipoïde in beide gevallen.
10



De analogie wordt nog belangwekkender, wanneer wij de Niemann-Pick'sche ziekte in onze beschouwingen betrekken. In 1914 beschreef Niemann bij een Poolsch jodenmeisje een tot nu toe onbekende ziekte, alweer in hoofdzaak bestaande uit een splenomegalie met slechten algemeenen toestand: bleeke, huidkleur, bruinachtig gelaat, gespannen buik door twee tumoren, van de lever en milt uitgaande, een lichte ascites en een normale bloedsamenstelling. Het kind stierf en bij de sectie vond men behalve een harde, groote lever, een enorme milt, vol met witgele knobbels, abdominale ganglia, nieren en bijnieren van dezelfde tint. Microscopisch werden de wit-gele depóts als lipoïde infiltratie herkend. Niemann's waarneming bleef onopgemerkt, totdat Piek nieuwe gevallen beschreef, voornamelijk bij heel jonge Joodsche meisjes waargenomen. De voornaamste verschijnselen bestonden uit een spleno-hepatomegalie, bruinachtige verkleuring der huid, ascites, oedeem van de handen en het gezicht, een lichte anaemie en somtijds leucopenie, voorts een lichte lipaemie en meestal een sterke hypercholesterinaemie. In het ziektebeeld overheerschten de milt- en leverzwelling, alsook een uitgesproken cachexie. Evenals in het vorige geval leveren miltpuncties hetzelfde resultaat, namelijk de aanwezigheid van schuimachtige cellen, gevuld met lipoïden. Men heeft ook bij deze ziekte een infiltratie van het reticulo-endotheliaal apparaat aangenomen, maar de lipoïdeninfiltratie reikt veel verder dan de cellen van dit apparaat, zij kan zich over alle weefsels uitstrekken. Evenals bij de Gaucher'sche ziekte zien wij hier een lipoïdaemie, samengaande met depots van phosphatiden en mobilisatie van het geheele reticulo-endotheliale weefsel. Maar de overstrooming met phosphatiden wordt zoo geweldig dat de reticulo-endotheliale cellen alles niet meer absorbeeren kunnen en tot zelfs in de gangliencellen lipoïdendepöts voorkomen, zoodat het typische beeld van de amaurotische idiotie voor den dag treedt.
De drie besproken ziekten, van Gaucher, Niemann-Pick en TaySachs, behooren tot eenzelfden pathologischen stam. Bij alle drie treffen wij depots van lipoïde stoffen, zij het verschillend van samenstelling, aan. De ziektebeelden varieeren naar gelang van de lokalisatie der depots, maar in werkelijkheid berusten zij op een zelfde oorzaak, d. w. z. een stofwisselingstoornis der lipoïden. De humorale stoornis vereenigt de meest verschillende ziektebeelden en het hangt van de ontwikkeling dier ziektebeelden af, of de neuroloog, de ophthalmoloog, de huidspecialist, de stofwisse-



lingspecialist of allen te zamen moeten geraadpleegd worden. Hoe zal de verwarring, die door de ontwikkeling der pathologie gesticht is, een oplossing vinden ? Hoe de eenheid, die uit de pathologische veelheid te voorschijn gekomen is, ook in de practijk bevredigend tot stand komen? Het kan niet anders, of de breuk in het specialisme teweeg gebracht door de nieuwere kennis van de lipoïdoses, zal al grooter worden en al meer het specialisme vervagen.
Wij hebben in het voorafgaande nog slechts een tip van den sluier opgelicht, welke het vraagstuk tot voor korten tijd geheel aan het oog onttrok. Ofschoon het niet mogelijk is, in kort bestek een volledig afgerond beeld te geven van de kennis der stofwisselingsafwijkingen zelfs niet van die der lipoïden, moeten wij toch iets meer nog indringen in het nieuwe veld van wetenschap, opdat de overtuiging te sterker post vatte, dat wij aan een keerpunt van de geneeskunde staan. Bij de koolhydraatstofwisselingstoornis, die wij diabetes mellitus noemen, komt vaak hypercholesterinaemie voor. Bij den zwaren diabeteslijder kan het bloed serum veel op room gelijken, gevolg van lipaemie, in het bizonder bij het diabetisch coma, als een sterke acidosis bestaat. De melkachtige troebeling berust op de aanwezigheid van vetten en lipoïden in het bloed, die waarschijnlijk door de zuurintoxicatie uit de vetdepöts en de cellen zijn vrijgekomen. Het is een merkwaardig feit dat bij de diabetes nu en dan multipele huidxanthomen voorkomen, die altijd vergezeld gaan van een vermeerdering van de lipoïden in het bloed, waaraan vooral het cholesterine deelneemt. De onderstelling ligt voor de hand, schrijft Hijmans v d. Bergh in het Tijds. v. Geneesk. 27 Febr. '32, dat de lipoïden in het bloed in te groote hoeveelheid aanwezig zijn, hetzij omdat zij in te groote hoeveelheid worden gevormd of omdat zij in overvloedige mate worden gemobiliseerd of eindelijk, omdat zij in onvoldoende mate worden uitgescheiden en daarom als het ware een uitweg zoeken, om uit het bloed te geraken. Zoo komt het dan dat zij in sommige weefsels een plaats zoeken, waar zij worden vastgelegd, zooals in de huid en in zekere inwendige organen. Aan deze verklaring ontbreekt natuurlijk nog een schakel, die in bepaalde gevallen alleen de vorming van xanthomen mogelijk maakt. Dat deze niet onmiddellijk met de diabetes samenhangt, blijkt wel uit het feit dat huidxanthomen ook zonder diabetes voorkomen, terwijl zij bijna zonder uitzondering vergezeld gaan van hypercholesterinaemie. Wij moeten dus wel aan een primaire



stoornis der lipoïdstofwisseling als oorzaak der xanthomen denken. Om den gedachtengang van Hijmans v. d. Bergh in het voornoemd artikel te volgen, mogen wij ons afvragen of aan den diabetes, evenals aan de xanthomen niet een stoornis van de lipoïdstofwisseling ten grondslag ligt. Terwijl in sommige gevallen het cholesterine in de huid wordt opgestapeld en xanthomen veroorzaakt, kan het in andere gevallen de pancreas als zitplaats zoeken. In nog weer andere gevallen weten wij dat het de milt kiest als plaats van selectie, vaak gecombineerd met den beenigen schedel. In het laatste geval ontstaat een combinatie van afwijkingen, welke naar de ontdekkers Schüller-Christian'sche ziekte genoemd wordt. De voornaamste verschijnselen zijn: exophthalmus, diabetes en defecten in den beenigen schedel. Bij deze ziekte is alweer een lipoïdenstoornis van reticulumcellen, ditmaal van het beenmerg, in het spel. Zij zwellen op tot schuimcellen, die met cholesterine gevuld zijn. De beenveranderingen aan de schedelbasis nabij het centrum van de waterhuishouding zijn wel verantwoordelijk te stellen voor het ontstaan van den diabetes incipides, terwijl de woekeringen van xanthoomweefsel in de oogkas voor den exophthalmus aansprakelijk zijn. In het Genootschap van Natuur-, Genees- en Heelkunde te Amsterdam heeft Snapper een gedetailleerde beschrijving van deze ziekte gegeven, waarin hij wijst op de aanwezigheid van groote hoeveelheden cholesterine-esters in de organen. Het zijn vooral de reticulumcellen en de histiocyten van de adventitia en periadventitia, die met cholesterine gevuld worden en tot schuimcellen overgaan. Op den duur gaat de xanthomateuse infiltratie in bindweefselwoekering over en verandert het beeld volkomen, zoodat men eerder aan een ostitis fibrosa gaat denken. Daar het genoemde trias van verschijnselen ontbreken kan, waardoor atypische ziektebeelden ontstaan, evenals het geval is met de reeds te voren behandelde ziekten, en met vele andere zoo al niet alle andere ziekten, geraakt de oude nosologische indeeling het spoor geheel bijster. Men moet dan allerlei trucs te baat nemen, om de kunstmatige, analytische indeeling te redden.
Rest ons nog in het groote verband der lipoïdenstofwisseling twee ziekten te bespreken, die in het nosologisch kader ver uiteenliggen, te weten de lipoïdnephrose en de psoriasis. Maar hun sterk uiteenloopend ziektekarakter maakt het te meer van belang, een brug tusschen beide te slaan, en de broosheid van de bestaande analytische ziekteleer aan te toonen.
De nephrose is in tegenstelling met de nephritis een degene-



ratieziekte, gekenmerkt door sterke albuminurie, algemeene oedemen en lagen bloeddruk. Door het albumineverlies van het bloedplasma neemt de osmotische druk in de capillairen af, waardoor een vermeerderde uitzweeting van vocht in de weefsels optreedt. Oedemen en albuminurie staan dus in rechtstreeksch verband tot elkaar. De albuminurie is evenwel geen verschijnsel van primairen aard, maar gevolg van een in het bloed circuleerend toxe. Reeds het feit dat thyroïdine in staat is, de oedemen te doen verdwijnen, moet tot nadenken stemmen. Epstein die bij de studie der nephrose de veranderde verhouding van de albuminen en globulinen in het bloed vond, sprak reeds, aangemoedigd door het succes van de schildkliertherapie, van een stofwisselingstoornis. Polak Daniels komt tot de conclusie dat geen enkele nephrose een primair proces is, maar de renale lokalisatie van een algemeen toxisch proces. Ook Hijmans v. d. Bergh neemt een algemeene stofwisselingstoornis aan, waarvoor, zegt hij, pleiten de aanwezigheid van lipoïde stoffen in de urine (voor zoover deze worden aangetroffen) en de constante vermeerdering van het cholesterine in het bloed, zoo sterk dat het serum der zieken ook in nuchteren toestand gewoonlijk troebel is. De sterke cholesterinaemie kan bezwaarlijk als gevolg van de nieraandoening worden beschouwd, zij moet veel eerder als de uitdrukking van een stofwisselingstoornis gelden. Het is nog volkomen duister, waar deze stofwisselingstoornis haar aangrijpingspunt heeft, anders dan dat zij betrekking heeft op de bloed- of cellipoïden. Maar hoe nu te verklaren is dat in het eene geval de nieren en in een ander geval het reticulo-endotheliale systeem, in zijn geheel of gedeeltelijk in het lijden betrokken wordt, kunnen wij niet beantwoorden. Hoe meer wij evenwel te weten zullen komen van de pathologie der lipoïdenstofwisseling, des te eerder, mogen wij verwachten, zal het gelukken den band nauwer te sluiten tusschen velerlei ziekten, die nu nog in onze ziekteleer ver uiteenliggen.
Een sterk bewijs voor deze opvatting zijn de kort geleden gepubliceerde onderzoekingen van Bürger en Grütz over de cholesterinestofwisselingstoornis bij psoriasis. In tegenspraak met vroegere parasitaire en neurogene theorieën heeft Grütz aangetoond dat de psoriasis een lipoïdosis is. Voordien was reeds door van Kerkhoff aangetoond dat de capillairen van het corpus papillare van de huid bij psoriasis een hoog lipoïdengehalte vertoonden. Bekend was ook dat de epidermis bij deze ziekte rijk aan lipoïden is. Van Kerkhoff meende dat de lipoïden, en van deze in het



bizonder het cholesterine, in de epidermis gevormd worden, om van daaruit in de capillairen van de huidpapillen opgenomen te worden. Grütz toonde evenwel aan, dat het omgekeerde het geval is, en de capillairen de lipoïden aanvoeren, om die vervolgens in dé huid te deponeeren. Dit lipoïdentransport is niets bizonders, zegt Grütz, physiologisch geschiedt reeds een versterkte toevoer van vetten naar de huid, die een sterke behoefte aan vetachtige stoffen heeft. Waarschijnlijk zijn het niet alleen de vetklieren, die het vet voor hun secretie behoeven, maar zijn het evenzeer de epidermislagen, en de hoornlaag in het bizonder, welke de gewichtige functie heeft, het lichaam te beschutten voor uitdroging en vochtindringing, voor sterke temperatuurschommelingen ook en voor het indringen van infectiekiemen te vrijwaren. Grütz heeft door zorgvuldige proefnemingen aangetoond, dat ook bij psoriasis de lipoïdsubstanties uit het corpus papillare en door de intercellulairspleten heen in de epidermis komen, waar zij zich in de psoriasisschubben afzetten. Hij heeft hetzelfde proces zich zien afspelen bij een huidxanthomatose met zware stoornis der lipoïdstofwisseling. Het lijdt volgens hem geen twijfel of normaliter grijpt hetzelfde plaats, maar wij nemen normaliter de lipoïdentoevoer naar de huid niet waar, zoomin als wij het normale transport van vet naar het onderhuidsch bindweefsel kunnen waarnemen.
Als de opvattingen van Grütz juist zijn, schrijft The Lancet, dan is een van de belangrijkste ontdekkingen van deze eeuw gedaan. Wij mogen gerust aannemen dat de conclusies van Grütz, die op langdurige en minutieuse proefnemingen steunen, een kern van waarheid bevatten, al is in den laatsten tijd tegenspraak niet uitgebleven.
Bij psoriasis is het totale vetgehalte van het bloed vermeerderd en tevens het cholesterinegehalte, evenals bij de xanthomen. De laatste kan men beschouwen als een cutane lipoïdosis, de eerste als een epidermale. Misschien zijn het verschillen van lipoidmengsels, welker samenstelling nog niet als van het cholesterine bekend zijn, en die veroorzaken dat nu eens het lipoïd in dieper lagen, dan weer meer aan de oppervlakte van de huid wordt afgezet. . .
Een steun aan de verwantschap van xanthomatoses en psoriasis levert de waarneming van de herediteit bij beide processen, in dien zin dat alterneerend en soms ook gelijktijdig psoriasis en diabetes optreden in psoriasisfamilies, zooals ook diabetes en xanthomatosis samengaan. Men mag met Pincus ieder lid van een



psoriasisfamilie „potentieel psoriatisch" noemen. In ieder geval is ook hier van erfelijkheidsonderzoek vruchtbaar materiaal te verwachten, dat een beter inzicht zal verschaffen van de pathologische stofwisselingsprocessen in de families van psoriasislijders. Spindler's waarnemingen pleiten er voor dat een latente psoriasis bestaat, waarbij dus de ziekte op de huid niet manifest wordt, maar onder gunstige levensomstandigheden wegblijft. Deze ,,Bereitschaft" voor psoriasis, als voor zooveel andere ziekten, bestaat waarschijnlijk veel meer dan de ziekte zelve.
Volgens Grütz komt een enkele maal psoriasis met lipodystrophie gelijktijdig voor, hetgeen wijst op een verband van de ziekte met endocrine stoornissen. Pathologische vetzucht en hypogenitalisme, waarbij ook hyperlipaemie en cholesterinaemie geconstateerd is, heeft men samengaand mei; psoriasis waargenomen; feiten die al meer wijzen op de nauwe verwantschap van hormonen en lipoïdenwerking, geheel in overeenstemming met de chemische verwantschap tusschen deze beide stoffen, zooals die ook bestaat tusschen de vitamines en lipoïden.
Van de vitamine D weten wij, dat het door bestraling van een lipoïd ontstaat en wij weten ook dat avitaminose D leidt tot kalkonttrekking aan de beenderen, zoowel als de lipoïdose daartoe in staat is, zooals de hyperparathyreoidie leert. Hier reikt de pathologie de hand aan hormonen-, vitamine- en lipoïdwerking tegelijk.
Het is wel niet toevallig dat de bijnier rijk is aan vitamine C en aan lipoïden. Is er een andere verklaring mogelijk dan dat het vitamine C uit het lipoïdenrijke chromaffine weefsel ontstaat ? Nog in 1928 schreef v. Leersum in een samenvattend overzicht, aan het rijk der vitamines gewijd, dat de samenstelling van het vitamine C in volkomen duister lag. Wij leven zoo snel dat men tegenwoordig niet alleen de samenstelling kent, maar het ook synthetisch bereiden kan. Al kennen wij nog niet precies het mechanisme, waardoor dit vitamine aan de stofwisseling deel neemt, men weet dat het de processen van oxydatie en reductie in de cel regelt. Het weet de integriteit der capillairfunctie te behouden, het beheerscht de structuur van tanden en beenderen, speelt een rol in de functie van het beenmerg en is werkzaam voor behoud van een constante bloedsamenstelling. In het algemeen kan men zeggen, draagt het bij tot het instandhouden van het humorale chemisme. Van daar dat een deficiëntie van dit vitamine niet alleen scorbuut en morbus Barlowii veroorzaakt, maar zeer waarschijnlijk aan tal van andere pathologische processen ten grondslag ligt.



Een van de merkwaardigste stoornissen, door avitaminose C ontstaan, is wel het cataract van de ooglens, dat de hoop wettigt eenmaal deze oogziekte langs niet-operatieven weg te genezen. Bizondere reden, om bij dit feit stil te staan, is overigens ook de omverwerping van de lokalistische leer op een gebied, dat scheen onbetwist lokaal georiënteerd te zijn en te blijven. Wie had ooit voor eenigen tijd kunnen droomen, dat cataract van de ooglens het gevolg zou zijn van een algemeene stofwisselingstoornis ? Leerrijk is dit feit ook, omdat onze oogen geopend worden voor den aard van den dieperen samenhang tusschen de gezonde en zieke stofwisseling. Men mag gerust aannemen dat de oorzaak van deze plaatselijke stofwisselingstoornis slechts een schakel is in een keten van processen.
Dat het vitamine C ook bloedingen, welke iedere andere behandeling trotseeren, geneest, moet wel in verband met de boven vermelde werking op de capillairen worden beschouwd. Hoe het ook zij, de belangrijkheid van dit vitamine voor de menschelijke stofwisseling blijkt schier met den dag grooter en steeds grooter wordt de bijdrage, die het vitamine C gebrek aan de humorale
pathologie levert.
Als wij nog eens voor onzen geest de lange rij van klinische ziektebeelden terugroepen, die gebleken zijn tot dezelfde categorie van stoornis in de lipoïdstofwisseling te behooren, dan mag men wel afzien van elke poging, om een gezamenlijken pathologischanatomischen grondslag te vinden. Voor ons oog passeeren de meest verschillend gecatalogiseerde ziekten de revue. Er is niet alleen een bres geschoten in de bestaande ziekteleer en het daarop gegrondveste specialisme, meer dan dat, de specieele ziekteleer is grondig afgebroken, en met van Bogaert mogen wij aan de wetenschap een „Retour a la Pathologie générale" toeroepen. Reeds hadden de avitaminosen en de endocrine ziekten het hunne er toe bijgedragen, de geneeskunde in dezelfde richting te bewegen, maar de grootste stoot is door de lipoïdoses gegeven. En nog zijn wij niet aan het eind, integendeel. Meer dan de stofwisselingstoornissen der eiwitten en koolhydraten zijn het die van de vetten en hun lipoïde verbindingen, welke de omwenteling teweegbrengen in de bestaande ziekteleer. Wij willen, om dat te bevestigen nog een paar belangrijke bijdragen voor dit feit leveren.
Wij kennen reeds langen tijd het verband dat er bestaat tusschen de lipoïden en de tuberculose. Zeer onlangs zijn door Heringa interessante proefnemingen gedaan, waaruit de samenhang blijkt



tusschen lipophanerose en tuberculoseimmuniteit. De lipophanerose noemt hij de reactie op de zonbestraling in de cellen van de epidermis, waarbij de protoplasmalipoïden als het ware neervallen, d. w. z. hun colloidale eigenschap verliezen en los als druppels te voorschijn komen. De ultraviolette stralen, die ver in het corium doordringen, veroorzaken ook in het vaatendotheel celreactie en lipophanerose, verschijnselen die aan de allergische reactie van v. Pirquet herinneren. Indien schrijft Heringa, de lipophanerose, zooals door ons bij zonbestraling waargenomen, bij verder onderzoek inderdaad voor allergie typisch blijkt, zou niet alleen de bekende lipoïdrijkdom in en om tuberculeuse haarden, maar tevens de zoninvloed op de tuberculoseimmuniteit een interessante verklaring vinden. Wellicht zou het dan ook gelukken langs dezen weg in de problemen van tuberculose en stofwisseling vasten voet te krijgen.
Nog is het van belang voor het synthetisch verband dat door de lipoïdoses gelegd is, op het feit te wijzen dat cholesterine, oestrine en vitamine D wat hun structuur formule betreft, groote gelijkenis toonen met de carcinogene stoffen. Merkwaardig is het ook, dat van sommige carcinogene stoffen de werking op het organisme overeenkomt met de voornoemde physiologische lichaamstoffen. Verschillende waarnemingen doen veronderstellen, dat tusschen de cholesterinestofwisseling en de gezwelontwikkeling verband moet bestaan. Bloed van carcinoomlijders bevat meer cholesterine dan normaal volgens Rofjo en volgens Borst zou cholesterinevoeding de tumorgroei bij de teermuis bevorderen. Niet onmogelijk ontstaat uit het cholesterine van den toekomstigen carcinoomlijder de carcinogene stof door abnormale celstofwisseling. Zoodoende kan men zich voorstellen, dat uit de abnormale cholesterinestofwisseling een dispositie ontstaat voor de tumorcelwoekering. Met zekerheid is reeds zulk een proces bekend bij de xanthomatosis.
De kennis van de chemische natuur van de ziekten is nog vrij pover. Maar wat wij er van weten, wettigt de verwachting dat zij eenmaal het bestaande nosologisch systeem absoluut zal omverwerpen. Een overwegende beteekenis is in een nieuw systeem voor de lipoïdoses weggelegd, omdat de lipoïden de stoffen bij uitnemendheid zijn, die het leven voor zijn instandhouding behoeft.



IX SYNTHETISCHE DIAGNOSTIEK
Dit hoofstuk bevat in zijn opschrift een bedenkelijk pleonasme. Diagnostiek is immers uiteraard een synthese, d. w. z. de samenvatting van de ziekteverschijnselen, door analyse verkregen. Diagnose zonder synthese is een contradictio in terminis. Er zal dus een verklaring moeten volgen, die het opschrift boven dit hoofdstuk rechtvaardigt.
In zijn boek getiteld „La Renaissance de la Médecine Humorale" schrijft Lumière dat men, na gedurende onheugelijke tijden getrouw te zijn gebleven aan een humorale geneeskunde zich volstrekt er van afgewend heeft. Bijna een eeuw lang heeft de strijd gewoed tusschen humoristen en solidaristen, om met de volkomen overwinning van de laatsten te eindigen. Nog in de tweede helft der vorige eeuw besloot Bouillaud een werk met de volgende conclusie: „Wij hopen dat de overwegingen, die voorafgegaan zijn, de lezers zullen overtuigen van het belang der studie en kennis van de veranderingen, die de lichaamsvloeistoffen kunnen ondergaan, omdat er onder de ziekten, die men heel in het algemeen aanduidt als inwendige ziekten, er bijna geen enkele is, waarbij eenige verandering van de vochten niet aanwezig is, hetzij als essentieel, hetzij als bijkomstig element". De opvattingen van de illustere voorgangers, Hippocrates en Galenus, na herhaalde up en downs in den loop der eeuwen te hebben ondergaan, beleefden opnieuw een hoogtepunt, dank zij velerlei ontdekkingen op chemisch, physisch en physiologisch gebied. Het humorisme van die dagen bestond in hoofdzaak uit de kennis van de veranderingen van de diverse elementen van het bloed. Het vaststellen van een overmaat aan glucose in het bloed bij diabetes, van ureum bij de uraemie, van galkleurstoffen bij icterus, enz. diende als steun aan hun pathologisch systeem. Maar deze zwakke steun kon niet voorkomen, dat een volslagen debacle van het humorisme met de werken van Pasteur en Virchow ontstond. De pathologische anatomie en microbiologie eischten onbetwist het recht van de cel op in het ontstaan van de stoornissen der levensfuncties. Van dien tijd af



tot op den huidigen dag is het humorisme in absolute vergetelheid vervallen. Om dat te bewijzen, is het voldoende de laatste leerboeken te raadplegen, zegt Lumière, die in Frankrijk verschenen zijn. Het meest belangrijke, getiteld „Traité de Médecine", waaraan 152 van de meest competente medici hebben medegewerkt, om 22 boekdeelen te vullen met 17000 bladzijden, bevat geen enkel hoofdstuk gewijd aan de lichaamsvochten. Geen enkele zinspeling wordt gemaakt op een humorale geneeskunde, die geheel onder den stroom van solidaristische leerstellingen bedolven is.
De pathologie, die op de anatomie en de histologie berust, d. w. z. op het moderne solidarisme, laat verschijnselen van het hoogste belang onopgelost; verschijnselen, die nochtans de geneeskunde beheerschen, zonder dat men er zich iets van aantrekt.
Men vraagt zich af hoe het komt dat feiten, die van zoo groot belang zijn, onopgemerkt aan de oogen van generaties van waarnemers hebben kunnen ontsnappen. Het is nauwelijks mogelijk deze verblinding te verklaren, schrijft Lumière, dan door de buitengewone frequentie der verschijnselen voornoemd, waardoor men niet meer gevoelig is voor hun indrukken. Met andere woorden heeft Bier het uitgedrukt, die meent dat het vanzelfsprekende en eenvoudige der alledaagsche verschijnselen onopgemerkt aan de menschen voorbijgaat, slechts door de „ganz Klugen" begrepen wordt.
Om te beginnen vestigt Lumière de aandacht op het bekende feit dat onder den invloed van een zelfde intoxicatie de één reageeren kan met asthmatische aanvallen, een ander met een dermatose, weer een ander met een epileptischen aanval, en een vierde met de Basedowsche ziekte of gastro-intestinale stoornissen. Dat wil dus zeggen dat een en dezelfde oorzaak in staat is, al naar de getroffen persoon, de meest verschillende stoornissen uit te lokken. Zoo zou men kunnen vervolgen, uitgaande van een willekeurige andere ziektemakende oorzaak en aantoonen dat zij de meest uiteenloopende aandoeningen teweeg kan brengen, afhankelijk van de innerlijke gesteldheid van de personen, die getroffen worden. Men vindt in de leerboeken geen melding van deze even treffende als merkwaardige feiten gemaakt.
Niet minder vreemd, zegt Lumière, zijn de volgende vastgestelde feiten, die evenmin de weetgierigheid van de pathologen hebben gewekt. Wanneer wij, welk chronisch syndroom ook, dat dagelijks in de practijk wordt waargenomen, b.v. het asthmatisch syndroom, in het oog houden, dan zullen wij bemerken dat de aanvallen



optreden bij sommige zieken ten gevolge van een intoxicatie, als boven is beschreven, terwijl bij anderen dezelfde verschijnselen zich zullen voordoen als gevolg van een infectie of van een stoornis der leverfunctie; weer anderen worden er het slachtoffer van, wanneer het samenspel der endocrine klieren verbroken is; bij velen van hen zal een anaphylaxie in het spel zijn, een trauma of een heftige emotie. Aldus zien wij een zelfde pathologische stoornis zich ontwikkelen onder den invloed van de meest verschillende oorzaken, die geen enkel onderling verband hebben.
Maar wij zijn nog lang niet aan het eind van de raadselen, gezien van het standpunt der hedendaagsche pathologie. In hoeveel uiteenloopende gevallen maken wij niet gebruik van hetzelfde medicament ? Lumière noemt als voorbeeld het magnesium hyposulfiet, dat in zijn handen een waar panacee is. Maar de voorbeelden zijn voor het grijpen; ieder kan zijn keuze doen uit de meest diverse middelen. Belangwekkend is in dit verband te herinneren ook aan de door Lebedjew het eerst toegepaste werking van broomnatrium in physiologische oplossing bij een aantal huidaandoeningen. Nog belangwekkender is de werking van het broomstrontiuran, waarover Nyhuis in het Tijds. v. Geneesk. 11 April '36 bericht en dat in staat blijkt bij intraveneuse en intramusculaire injectie pruritus te genezen, die op de meest verschillende oorzaken berust, waaronder een aantal huidziekten. Niet alleen dat het middel den pruritus geneest, maar de huidziekten incluis. Een ander middel, het joodkalium, wordt sinds jaar en dag bijna als een meisje voor alles gebruikt. Evenzoo is het gesteld met de röntgenstralen, waarvan wij gebruik maken voor de nabehandeling van carcinomen, ekzeem, lupus, pruritus, trichophytie, e. t. q. Maar bovenal mogen wij verwijzen naar de werking van de proteines in de „Umstimmungstherapie", die in het volgende hoofdstuk beschreven wordt.
Evenals dezelfde oorzaak de meest verschillende ziekten te voorschijn kan roepen en eenzelfde ziekte door de meest verschillende oorzaken kan ontstaan, kan hetzelfde medicament voor verschillende ziekten en kunnen verschillende medicamenten voor dezelfde ziekte dienen. Nu eens zal een asthma-aanval door autohaemotherapie, dan weer door magnesiumhyposulfiet, endocrinotherapie, enz. genezen worden, en vaak zal men verschillende middelen gelijktijdig moeten toepassen.
Er is nog iets zeer opmerkelijks in de ziekteverschijnselen, hetgeen tot nu toe onopgemerkt is gebleven, dat is de eigenaardige overeenstemming in de symptomatologie der acute ziekten, waar



van wij te voren reeds melding hebben gemaakt. De vele stoornissen die bij deze ziekten optreden, bestaan in een ontreddering van het organo-vegetatieve leven. Wat ook de oorzaak van de acute ziekten is, de daarbij optredende verschijnselen vertoonen zoovele analoge kenmerken dat men genoodzaakt is hen van een en dezelfde grondoorzaak afhankelijk te stellen. Zij zijn slechts vereenigbaar met de hypothese van een algemeenen oorzakelijken factor, en schokken de leerboeken diagnostiek evenzeer, als zij tot nadenken stemmen over het algemeen ziektekarakter.
Als Lumière al die vragen stelt, welke voortkomen uit de bovenaangehaalde feiten, dan besluit hij terecht dat eenzelfde algemeene oorzaak daaraan ten grondslag moet liggen. Deze oorzaak is volgens hem de colloïdale natuur van het levend organisme. Sedert 15 jaar vestigt Lumière in een aantal werken de aandacht der medici op het colloïdale karakter van de ziekten. Wanneer Bezanfon bij de opening van het Fransche congres van geneeskunde in 1932 verklaarde dat wij een verkeerde opvatting hebben van de specificiteit en in het algemeen van de natuur van de ziekten, dan geeft Lumiere zijn theorie van de colloïdale stoornis als oplossing, om de geneeskunde weer in het goede spoor te brengen. Niet zonder bitterheid maakt hij zijn landgenooten er op attent, dat hij op strict wetenschappelijken grondslag zijn systeem heeft opgebouwd, zonder eenigen bijval te oogsten, terwijl men in Frankrijk het werk van Aschner „Die Krise der Medicin" huldigt, waarvan de inhoud op zuiver empirischen grondslag gevestigd is. Wel is waar staat ook Aschner op het standpunt der humorale pathologie, maar zonder gebruik te maken van onze moderne kennis en middelen, louter steunende op de receptuur van de antieken. Inderdaad, zegt Lumière, men moet terugkomen op de humorale conceptie van Hippocrates en Galenus, maar niet op hun middelen, en vooral moet men de reden van de schadelijkheid der vochten leeren kennen, om daarna de preventieve en curatieve middelen ter bestrijding op te sporen. Voorop moet staan de aetiologie der humorale stoornissen na te gaan, zooals Lumière gedaan heeft en die hij meent gevonden te hebben in de stoornis van de colloïdale samenstelling van cellen en bloed, in de eerste en voornaamste plaats die van het circuleerende plasma. De precipitatie van de colloïden veroorzaakt ziekte. Telkens als een pathogene oorzaak in het spel is, ontstaan neerslagen van colloïden in de cellen of de vochten. Er bevinden zich dan vaste deeltjes in de bloedmassa, die, wanneer zij in voldoend aantal onafhankelijk van hun aard, mits onoplosbaar, voor-



komen, de verschijnselen van acute of chronische ziekten verwekken, naar gelang van het al of niet plotselinge karakter der vernietiging van colloïden. De plotselinge overstrooming van het bloed met die onoplosbare deeltjes ontketent de verschijnselen van de acute ziekten, allereerst een dilatatie van de buikvaten met verlaging van den bloeddruk en stoornissen van uiteenloopende intensiteit in het respiratoire en circulatoire rhythme. Vervolgens zijn de secreties van een aantal klieren verhoogd en zijn alle functies van het vegetatieve leven gedesequilibreerd met als gevolg een lange rij van verschijnselen: pruritus, hik, braken, diarrhoe, convulsies, paralyse en andere stoornissen van de motiliteit, sensibiliteit, het evenwicht, het psychisme enz. Al deze verschijnselen zijn onafhankelijk van de samenstelling van de oorzakelijke precipitaten, het zijn verschijnselen van zuiver mechanischen, physischen aard, opgewekt door de wrijving van de vaste deeltjes tegen de endo-vasculaire uiteinden van de sympathische zenuwvezelen. Hoe sterker die wrijving door de hoeveelheid der vaste deeltjes en hun ruw oppervlak des te intensiever de werking, des te heviger het ziektebeeld. , .
Het ontstaan van lokale ziekten verklaart Lumiere als gevolg van plaatselijke gevoeligheid, prikkelbaarheid, zoo men wil van een locus majoris reactionis, die door een colloïdale bloedstoornis getroffen wordt, met ziekte als resultaat.
De colloïdale toestand is de voorwaarde van het leven, de verwoesting van dien toestand leidt tot ziekte en dood. Deze opvatting van Lumière is juist en toch zijn wij door zijn colloïdale pathologie niet bevredigd. In het vorige hoofdstuk hebben wij ons vooral bezig gehouden met lipoïdoses en van daaruit de stofwisselingstoornissen als de bron van alle kwaad aan het gezonde leven verklaard. Wij hebben daarmede het kwaad gekwalificeerd niet als een physisch maar een chemisch proces. De colloïdale stoornis als physisch proces is ongetwijfeld aanwezig,maar met op den achtergrond de chemische stofwisselingsstoornis. De verwoesting der lipoïden en de daarop volgende of daarmee gepaard gaande loslating uit het colloïdale verband ligt voor een belangrijk deel ten grondslag aan
het ziektekarakter.
Tot juist begrip van den gang van zaken in het organisme moeten wij ons een beeld ontwerpen van het organische bedrijf in zijn meest elementairen vorm. Als zoodanig geldt de cel, de voedingstroom en de leidende kracht: de zenuwelementen; een tnas van in elkaar grijpende levensfactoren, die werkzaam zijn op een



gebied dat men met Sihle het eindstuk van het vegetatieve bedrijf zou kunnen noemen. Het is het organisch gebied van de bloedcapillaire door het mesenchym tot de parenchymcel. Het goed functioneeren van den vochtstroom is een eerste voorwaarde, die vervuld moet worden voor de totstandkoming van een normale stofwisseling. Maar wij zien wel in, dat zij niet de eenige is. De celstofwisseling is vanzelfsprekend de resultante van drieërlei samenwerking: ie. van de capillairfunctie; 2e. van de kwantiteit, kwaliteit en snelheid van den vochtstroom en 3e. van de centraal gedirigeerde celwerkzaamheid. Alle drie werken in correlatie aan de stofwisseling mede. In dit bedrijf is de celkern de representant van het centraal zenuwstelsel. De kern is voor de cel, wat het centraal zenuwstelsel voor den geheelen mensch is. In het microscopische gebied van het intieme cellenleven, waar de cel in den vochtstroom baadt, is de dirigeerende, psychische functie even actief aanwezig als zij in de hersenen is voor de directie van het organisme als geheel. Stofwisseling wil dus niet zeggen een physisch-chemisch proces zonder meer, maar een dergelijk proces onder controle en directie van geestelijke kracht. Iedere stofwisselingstoornis ondervindt den invloed van de geestelijke kracht; omgekeerd kan het ons niet verwonderen dat die kracht beïnvloed wordt door het physisch-chemisch gestoord proces.
Wij kunnen moeilijk nagaan wat het primaire is in de stoornis. De laatste onderzoekingen hebben bewezen, dat de capillairfunctie een zeer voorname rol speelt en ieder ziekteproces een stoornis is van de innervatie der eindvezelen van den sympathicus met daarop volgende vasodilatatie en zwelling der endotheliën, gepaard met de afscheiding van een histamine-achtige stof. Van de gezonde prikkeling der sympathische eindvezelen tot aan het ernstige ziektebeeld, door den anaphylactischen chock veroorzaakt, bestaan slechts gradueele verschillen.
In de gegeven voorstelling ligt het beginsel van het ziektebegrip, dat tevens tot grondslag dient voor de diagnostiek. Wij hebben dit beginsel opgebouwd van uit het gebied waar de physisch-chemische wetten bestaan, maar gedirigeerd door geestelijke kracht van uit een autonoom centrum in de cel, dat evenwel met hoogere centra in correlatief verband staat.
Wij zouden evenwel een onvolledig beeld krijgen van het totale ziekteproces, als wij ons bepaalden tot physico-chemische ziekteverschijnselen, die slechts uit een gedeelte van het organisch bedrijf, uit het eindstuk, zooals Sihle het noemt, voortkomen. Voor een



abstract ziektebegrip is deze kennis voldoende, voor de diagnose behoeven wij een veel uitgebreidere kennis, te meer uitgebreid naarmate wij de diagnose synthetich hooger opbouwen. Op het laagste niveau vinden wij de physico-chemische verschijnselen, het nhvsische gebied van de ionale en colloïdale koppelingen en het chemische gebied van de eigenlijke stofwissling. Daarboven staat een tweede reactiesysteem, het neuro-vegetatieve inclusief a e vegetatieve orgaanfuncties, die wij door physiologisch-biologische werkmethoden benaderen. Als opperste reactiesysteem vinden wij in het organisme het centraal zenuwstelsel met een reactiegebied, dat wii het beste aanduiden kunnen door de begrippen „beweging en bewustzijn"; waar een physiologisch-biologische werkmethode niet meer voldoende uitkomst geeft, en wij tot een biologischpsychologische opvatting moeten overgaan. Het psychische verschijnt als een opperste biologische functie. De drie reactiesystemen kunnen wij ons voorstellen samen te hangen met de phylogenetische ontwikkeling van den mensch. Als het juist is, dat alle even op aarde uit een enkele oerbron is voortgekomen, het plantenleven (dat nog altijd volgens Much 95 % van alle leven omvat) aan het dierenleven is voorafgegaan, dan is het aan te nemen, dat de mensc voor een deel plant, voor een ander deel lager dierlijk organisme en voor nog een deel hooger georganiseerd wezen is. De drie reactiesystemen beantwoorden volgens deze opvatting aan een phylogenese, die zich in de ontogenese herhaalt, zooals ook tijdens de
embryonale ontwikkeling het geval is.
Door de samenvatting van de verschillende geledingen der reactiesystemen komen wij tot het totale beeld van den gezonden en zieken mensch, waaruit de diagnose moet worden ontwikkeld. In het algemeen mag men dus zeggen dat de diagnose is samengesteld uit een physisch-chemischen, een physiologisch-biologischen en een biologisch-psychischen factor. De physisch-chemische diagnose wordt in het laboratorium uitgemaakt. De physiologisch-biologische en de biologisch-psychische diagnoses worden aan het ziekbed gesteld, de eerste met inachtneming van technische middelen, de tweede met uitsluitend gebruikmaking van psychische.Dnderzoe: methodes. Het behoeft nauwelijks toelichting dat de aldus gestelde diagnose niet is een eenvoudige som van drie afzonderlijke pathologische gebieden. Wij weten reeds voldoende dat de drie gebieden in correlatief verband staan, elkaar wederzijdsch beïnvloeden Veranderingen van het zuurbase evenwicht kunnen Psychische stoornissen verwekken, zooals de bekende proeven van Hoff aan-



toonen. Daaruit blijkt zelfs dat het laagste en het hoogste reactiesysteem in wisselwerking verkeeren. Dientengevolge kunnen de eerste verschijnselen, welke zich bij een willekeurige ziekte openbaren, op psychisch gebied liggen. Te meer is dit het geval, omdat het psychisch reactiegebied gevoeliger is en zich dit dus eerder in verschijnselen naar buiten kenbaar zal maken dan eenig ander reactiegebied. De practische arts ondervindt het dagelijks aan het ziekbed, of liever gezegd reeds vroeger, als de zieke nog op de been is, hoe de beginverschijnselen bijna altijd van geestelijken aard zijn. Voordat nog van eenige diagnose sprake is, klagen de zieken over vermoeidheid, prikkelbaarheid, onlustgevoelens, onbehagelijkheid, slaptegevoel in armen en beenen e. a., die met elkaar het ziektegevoel veroorzaken, dat den patiënt noopt zijn medicus te raadplegen. Tot nu toe zijn deze verschijnselen in de wetenschap als vage klachten beschreven, van geen belang voor de diagnose. Maar de aanduiding met den naam vage klachten is een testimonium paupertatis, wil alleen zeggen dat de onbekendheid met den waren aard dier klachten geleid heeft tot het begrip van de onbelangrijkheid er van. Inderdaad wordt het tijd dat de wetenschap zich er mee gaat bezighouden, en ze leert te rangschikken in het totale ziektebeeld, opdat het in de toekomst mogelijk worde, de diagnose eerder te stellen dan in een ontwikkelingsfaze van de ziekte, waarin de anatomische stoornissen de overhand hebben. Maar ook in die gevallen — en zij vormen de meerderheid in de dagelijksche practijk van den huisarts — waarin na afloop der initiaalverschijnselen geen anatomische stoornissen te voorschijn komen, moeten deze verschijnselen reeds aanstonds op hun volle waarde geschat worden en aan de constructie der diagnose toegevoegd. Dat geschiedt reeds in een aantal gevallen van acute ziekten, waarvan de prodromaalverschijnselen sinds onheugelijke tijden de aandacht hebben getrokken. Maar deze verschijnselen uit een incubatietijdperk, b.v. van de buiktyphus, berusten al op de gevolgen van het typheuse proces in de vegetatieve sfeer, zoodat naast velerlei verschijnselen van geestelijken aard ook somatische verschijnselen aanwezig zijn, in hoofdzaak digestiebezwaren en lichte temperatuurschommelingen. In andere gevallen maakt zich voor het uitbreken der ziekte een gevoel van den zieke meester, dat, wanneer het een herhaling van vorige aanvallen der ziekte is, zooals bij intermitteerende ziekten, b.v. epilepsie, asthma, kinkhoest, den zieke bekend is en hem waarschuwt dat een aanval op komst is. In deze gevallen, vooral bij de epilepsie, waar men van een aura
ii



spreekt, is er eigenlijk geen sprake van een incubatiestadium; meestal volgt de ziekteaanval onmiddellijk op het signaal.
In het Tijds. v. Geneesk. 15 Juni, '35 wijst Wiersma op de teleurstelling, die de huisarts ondervindt door de moeilijkheden, waarin de beginverschijnselen hem brengen. Hij staat voor toestanden, waarvan hij als student nooit gehoord heeft en deze gevallen nemen het grootste deel van zijn tijd in beslag. Het is dus van het grootste belang dat het tekort aan kennis van deze vage klachten wordt aangevuld. Nu wordt de jonge arts vooral door deze leemte afgeschrikt, hij geraakt in een onbehagelijke stemming en verliest de lust in zijn werk. Met Wiersma heeft ook Schrijver, ongeveer 45 jaren geleden, bij zijn vestiging het malaisegevoel moeten doormaken van vreemd te staan tegenover de massa der ziektegevallen, die aan zijn zorg waren toevertrouwd. Evenals anderen heeft hij zich aan dat gevoel van onbehagen langzamerhand moeten aanpassen, maar niet zonder illusies, waarmee hij de universiteit verlaten had, te verliezen. Niet in staat te zijn een diagnose te stellen, beklemde hem aanvankelijk en werd niet dan met een bezwaard geweten aanvaard. De verlossing uit dien toestand was niet in alle opzichten een moreele winst.
Wiersma tracht de bevrijding uit dien toestand te verkrijgen door een wetenschappelijk schema te ontwerpen, ten einde aan de hand daarvan door de ervaring langzamerhand een beter inzicht te krijgen in de prodromaalverschijnselen van zoovele ziektegevallen, die zich eerst ontpoppen na verloop van tijd. Deze prodromaalverschijnselen wijzen, zegt Wiersma op een algemeene daling van het bewustzijnsniveau, die men gemakkelijk als zoodanig kan aantoonen. Er zijn teekenen, vervolgt hij, die er op wijzen, dat de inzinking bij verschillende ziekten uiteenloopt, zoodat de beginklachten bij lijders aan tuberculose, nierziekten, psychoses, enz. verschillen. Zoo meent hij te kunnen vaststellen dat beginnende lijders aan orgaanafwijkingen, als tuberculose en nierziekten grooter spiervermoeidheid, die aan hersenziekten en andere geestesstoornissen meer geestelijke vermoeidheid toonen. Maar het is heel moeilijk lichamelijke en geestelijke vermoeidheid van elkaar te onderscheiden, zoo moeilijk als het is een grens tusschen gezonde en ziekelijke vermoeidheid te trekken. Vermoeidheid is een gevoel en dus uit den aard geestelijk, ofschoon zij lichamelijk opgewekt kan worden. Zeer waarschijnlijk zijn er chemische stoffen in het spel, die het lichamelijk-geestelijk samenspel bij vermoeidheid onderhouden. Van de spiervermoeidheid weten wij dat overmatig



melkzuur gevormd wordt, dat niet omgezet wordt en in de bloedbaan circuleert. In andere gevallen zijn het toxinen, die voor de vermoeidheid aansprakelijk zijn, hetzij door algemeene oorzaken als bij tuberculose, kwaadaardigen tumor, griep enz., hetzij door plaatselijke als ziekten van de tonsillen, galblaas, prostaat, ingewanden, e. t. q. Ziekelijk kan men ook de ouderdomsvermoeidheid noemen, die bij de geringste inspanning optreedt.
Vermoeidheid is een van de verschijnselen, waarmede de algemeene medicus het meeste te maken heeft. Zij treedt onder verschillende vormen en graden op, zoodat men zelfs van vermoeidheidsziekten kan spreken, o. a. bij de myasthenia gravis en velerlei uitputtingstoestanden.
De individueele verschillen, die wij bij het ontstaan van vermoeidheid op kunnen merken, bieden al meer bezwaren, het verschijnsel diagnostisch te benutten. Alleen wanneer het in ernstigen graad aanwezig is, kan het steeds dienen, als aanwijzing in de richting van een geestelijke uitputting, welke gepaard gaat met een aantal andere geestelijke stoornissen van de wil en de affectiviteit.
Wiersma wil nog in ander opzicht den huismedicus aan den opbouw der medische wetenschap laten deelnemen, en wel op een gebied dat tot nu toe weinig of niet geëxploreerd is, namelijk de erfelijkheid en de constitutie. Zijn wetenschappelijk schema, waarvan hierboven sprake is, bedoelt meer nog dan gegevens van de beginsymptomen te verzamelen, kennis te vergaren door middel van erfelijkheids- en constitutioneel onderzoek.
De bedoeling is dus met behulp van dit schema een erfelijkconstitutioneele diagnose op te bouwen. Wat het anamnestisch onderzoek is voor den klinicus, is, maar in veel wijderen zin, het erfelijk-constitutioneele onderzoek voor den huisarts. Het terrein, dat in deze richting nog zoo goed als braak ligt, heeft een veel grootere beteekenis voor de diagnose dan beginverschijnselen hebben. Het lijdt geen twijfel, of het nauwkeurig onderzoek van alle of zooveel mogelijk familieleden in rechte lijn en, indien mogelijk, in zijlijnen naar doorgestane ziekten en eigenaardigheden of afwijkingen van allerlei aard zal eenmaal een rijk en vruchtbaar materiaal opleveren, dat niet alleen den huismedicus kan dienen voor de beoordeeling van zijn zieken, maar ook de wetenschap nieuwe wegen zal openen en nieuw licht zal werpen op de kennis der pathologie.
Reeds nu heeft het erfelijkheidsonderzoek tal van feiten leeren kennen, die een geheel anderen blik geven op het algemeen ziekte-



karakter. In plaats van het starre diagnosetype, hebben wij gezien, is een veel meer omvattend biologisch systeem tot stand gekomen. Het herediteitsonderzoek heeft aangetoond dat de meest verschillende systeemziekten te zamen familiair voorkomen, zoodat men in ééne familie met al zijn vertakkingen een groote groep van neuromyopathiën aantreft, in een andere familie de meest verschillende vormen van arthritis en weer in een andere bloedziekten van verschillenden aard voorkomen. Maar even merkwaardig is het feit, door het herediteitsonderzoek aan het licht gebracht, dat niet de sterk uitgedrukte ziektevormen regel zijn, maar de atypische, de rudimentaire en abortiefgevallen. Daarom zal het meer en meer gelukken door nauwgezet en uitgebreid familieonderzoek een nauwkeurige diagnose te maken, waar het vroeger niet mogelijk was, of mogelijk alleen met behulp van alle technische en andere hulpmiddelen der wetenschap. Het erfelijkheidsonderzoek zal dus ook den huisarts met zijn bescheiden middelen op den duur mogelijk maken, menige diagnose te stellen, die voordien voor hem verborgen bleef. Het ulcus duodeni heeft een erfelijk bestanddeel. De nauwkeurige familiegeschiedenis zal op den duur de mogelijkheid scheppen, om onduidelijke ulcusverschijnselen, die meestal jaren aan de typische verschijnselen voorafgaan, naar hun aard te leeren kennen. Buitendien kan reeds de constitutie aanwijzigingen geven in de richting van een ulcus, in zooverre een min of meer duidelijke ulcusdiathese voorkomt met physiognomonische kenteekenen.
Een beter begrip van de constitutie zal veroorloven, de diagnose nog in ander opzicht aan te vullen. De belangrijke gegevens, die de constitutioneele diagnose weet te verstrekken, wettigen dat wij een oogenblik langer daarbij stil staan. Wiersma heeft zijn schema in hoofdzaak aan de constitutioneele diagnose gewijd. De constitutioneele dat is de persoonlijkheidsdiagnose, de diagnose van den zieke en niet van de ziekte, de levende verschijningsvorm van de ziekte, het concrete beeld van een abstract begrip. Om een juist begrip te vormen van de zieke persoonlijkheid, moeten wij een terugblik slaan op de gezonde persoonlijkheid, meer in het bizonder de biologie der persoonlijkheid, dat is de constitutie. "Wij hebben in het hoofdstuk over de constitutie de aandacht gevestigd op het voorkomen van twee extreme menschentypen, het leptosome of asthenische type en het pycnische type (Kretschmer), vertegenwoordigd eenerzijds door den langen en slanken mensch, anderzijds door den korten en breeden mensch. Kretschmer heeft ons geleerd



dat deze beide typen niet alleen aan het uiterlijk van den mensch tot uitdrukking komen, maar dat het type den geheelen mensch toebehoort, dus persoonlijkheids- en constitutietypen zijn. Het leptosome type zetelt ook in de inwendige organen, met inbegrip van het centraal zenuwstelsel, het is evenals het pycnische een type dat een morphologisch-functioneel-psychisch karakter heeft. Het spreekt van zelf dat het niet alleen beantwoordt aan een bepaalden mensch in normalen, maar ook in abnormalen, ziekelijken toestand. Het is alweer Kretschmer geweest, die aangetoond heeft dat bij ieder van de beide typen bepaalde ziekten voorkomen, ieder dus voorbeschikt is, bepaalde ziekten te krijgen. Het leptosome type is voorbeschikt om tuberculeus te worden en — het ligt bijna voor de hand — in de geestelijke sfeer te lijden aan dementia praecox. De asthenische lichaamsbouw gaat gepaard, zooals wij in een vorig hoofdstuk gezien hebben, met een algemeene bindweefselzwakte, waardoor de anatomische samenhang der organen lijdt, met als gevolg liggingsafwijkingen in de buikorganen, varices aan de onderste extremiteiten, platvoeten, en andere anomaliën. Het pycnische type heeft in de somatische sfeer neiging tot een vroegtijdige arteriosclerose, carcinoom en apoplexie, in de geestelijke tot de manisch-depressieve psychose. Wil men een voorbeeld, dan moge gewezen worden op wijlen prins Hendrik als uitgesproken representant van het pycnische type, met zijn voorbeschiktheid tot apoplexie. Alleen de apoplexie kwam niet in de hersenen maar in het hart, voor zooverre uit de bulletins was vast te stellen.
Onze kennis op het gebied van de constitutioneele ziekteleer is nog zeer beperkt, zooals niet anders te verwachten is, gezien de moeilijkheid van het onderwerp en de weinige jaren dat men zich met de studie er van meer intensief bezighoudt. Als v. Bergmann meent dat het leptosome type alleen beteekenis voor het beoordeelen van de gezonde constitutie heeft, dan moeten wij daartegen aanvoelen dat de gezonde niet principieel van den zieke verschilt. Overigens trekt v. Bergmann meer te velde tegen den ietwat verouderden habitus asthenicus van Stiller als merkteeken van bepaalde ziekten, dan dat hij twijfelt aan het verband tusschen somatische en geestelijke ziekten, getuige het slot van zijn hoofdstuk over de „Diagnostische Reformation" in zijn boek over Functionelle Pathologie. Hij eindigt dit hoofdstuk met een aanhaling van Plato: „Want dit is de groote fout bij de behandeling van ziekten, dat er artsen voor het lichaam en de ziel zijn, waar beide toch niet gescheiden kunnen worden; maar juist dat zien de Grieksche artsen voorbij



en daarom ontgaan hen zooveel ziekten; zij zien namelijk nooir het geheel". Het streven, het geheel van de zieke persoonlijkheid te leeren kennen, zal altijd het hoogste doel blijven, zegt v. Bergmann in hetzelfde hoofdstuk, al blijft het in nevelachtige verte verscholen. Wie als v. Be?gmann een functioneerend geheel ontwaart in den mensch, ingesteld op dat geheel, moet logisch aanvaarden dat hij een constitutioneele eenheid is, waarin geestelijk en lichamelijk bepaalde onderlinge proporties en verhoudingen aanwezig zijn, met als gevolg in verband voorkomende lichamelijke en geestelijke ziekten.
De waarnemingen van Kretschmer zijn door Wiersma aangevuld, die experimenteel aantoonde, dat de beide persoonlijkheidstypen niet slechts bij den mensch, maar in de geheele levende natuur voorkomen. Bij de paarden onderscheidt hij het zware Brabandsche paard van het slanke renpaard, bij de kippen het slanke Leghorn type van het zware en dikke Barneveldsche type, verschillen, die zelfs aan de veeren en eieren zijn op te merken, maar ook in het gedrag der beesten tot uitdrukking komt.
Steunend op zijn experimenteele uitkomsten heeft Wiersma, als te voren reeds opgemerkt, een schema ontworpen, dat dienen moet, om den huisarts over elk van zijn patiënten een oordeel te doen krijgen, zij het niet in extenso dan toch in grove trekken, van den gemiddelden aanleg tot normale lichamelijke en geestelijke ontwikkeling en tot ziekelijke stoornissen op somatisch en psychisch gebied. Het schema met verschijnselen en functies zal de gelegenheid bieden, een gemiddelde vast te stellen bij de rechtstreeksche voorzaten van weerszijden, aldus den gemiddelden ascendent van elke familie afbeeldend ten opzichte van lichaamsbouw, physiologische verrichtingen en psychologische eigenschappen.
Constitutioneel onderzoekschema (beknopt)
Lichaamsbouw:
Gedrongen (kort en breed) ) , _ 110 X br.
r«t /< i\ / Dreeaieinaex
1 enger (lang en smal) ) i
Physiologische verrichtingen:
A. Tempotypes
1. snel of langzaam: snelheid van lichaamsbewegingen
2. zeker of onzeker: zekerheid van loopen, spreken
3. rustig of onrustig: rustig- van gelaats- en oogbewegingen heid



B. Autonome types
1. hyperautonomie: ver- lichaamstemperatuur, polsfrehoogde quentie
2. hypoautonomie: verlaagde zweetsecretie
Psychologische verschijnselen:
A. Temperamentseigenschappen
1. activiteit of niet-activiteit
2. emotionaliteit of niet-emotionaliteit
3. secundaire en primaire functie
(Door combinatie van deze temperamentseigenschappen ontstaan de temperamentstypen).
B. Intellectueele eigenschappen
1. intellectueele voorsprong vlugheid van geest, bezonnen¬
heid
2. intellectueele achterstand geestelijke starheid, verminder-
1 t • 1 1 Ti
de oordeelvorming, ïaDiuteu der opmerkzaamheid
lichamelijke en geestelijke be-
behoeften hoovaardigheid-bezadigdheid, hebzuchtigheid-niet-inhaligheid
familiezin, medelijden, vriendschap, philantropie, vaderlandsliefde plichtmatig-niet-plichtmatig, betrouwbaar-onbetrouwbaar, optimist-pessimist, verdraagzaam-onverdraagzaam, standvastig-suggestibel, moedigvreesachtig
In sommige families kunnen bepaalde neigingen zoo sterk op den voorgrond treden, dat zij den stempel drukken op de meerderheid der leden. Soms treedt de wilszwakke overgave aan lichamelijke en geestelijke behoeften, soms het wilskrachtig verzet tegen opduikende verlangens en de actieve inspanning tot bevrediging van geestelijke behoeften als een duidelijke familietrek naar voren. In
C. Neigingen
1. vitale neigingen
2. egophilie
3. altruisme
4. abstracte neigingen



het eerste geval overheerscht de wilszwakte, in het tweede de wilskracht. Weer in andere gevallen zullen andere karaktertrekken op den voorgrond treden.
Wiersma wil nu van den aldus geconstrueerden (fictieven) gemiddelden ascendent de vatbaarheid voor lichamelijke en geestelijke afwijkingen vaststellen. De huisarts ontdekt in sommige families een bizonderen aanleg voor bepaalde ziekten en daar hij beter dan iemand anders het geestelijke en lichamelijke gestel van zijn patiënten kent, zullen zijn ervaringen omtrent den samenhang tusschen deze ziekten en bepaalde types van lichaamsbouw, physiologische en psychologische verschijnselen zeer veel kunnen bijdragen tot den opbouw der medische wetenschap.
Viola maakt voor klinische doeleinden gebruik van een constitutieonderzoek, gegrond op de morphologische, functioneele en anamnestische gegevens. Onder de anamnestische verstaat hij zoowel de familie als de individueele anamnese, zoodat men een synthetisch beeld krijgt van de physiologische en pathologische neigingen, van de individueele constitutie, haar weerstands- en reactievermogen tegenover invloeden van de buitenwereld.
In het bezit van constitutioneele en herediteitskennis zijner patiënten zal de aldus voorgelichte arts een stevigen grondslag hebben voor zijn diagnostiek. Zij zijn met het ziekteverleden van den patiënt de noodzakelijke bestanddeelen van een goede anamnese. Zooals Plesch in de Münchner Med. Wochens. 5 Dec. '30 schrijft, moet de anamnese zich bij de nieuwe kennis van het constitutieonderzoek, van de erfelijkheidsleer, de moderne psychologie en de psycho-analyse aanpassen. Het gaat niet meer aan, de anamnese zoo schematisch op te vatten, als het helaas tegenwoordig in de kliniek nog gebruikelijk is. Wat de man van gemiddelde grootte, krachtige beenderen en goed ontwikkelde musculatuur, goeden panniculus adiposus en goede gekleurde slijmvliezen, ons leert, zegt nog niet veel. De traditioneele beschrijving van de persoon als grondslag der anamnese is in den vóórphotografischen tijd blijven steken. Zoo nietszeggend als de persoonsbeschrijving op een pas, waaruit wel niemand wijs kan worden, is de gebruikelijke anamnestische beschrijving. Op grond daarvan verlangt Plesch bij iedere ziektegeschiedenis een fotografie; als het economisch mogelijk ware een dimensioneele foto, beter nog een film. Een beeld zegt ons met een oogopslag meer over voorgeslacht en nakomelingen, over de geheele constitutie, temperament enz. dan een lang verhaal geven kan. Geen woorden kunnen het galachtige gezicht van den chole-



ricus, den verdwaasden blik van [een cretin, enz. beter weergeven dan een beeld.
Het opnemen van de persoonlijke anamnese is een psychoanalytische taak, al is het niet zoo moeilijk den zieke zijn geheimen te ontsluieren als den neuroselijder zijn verdrongen complexen. Soms is ook de kwaliteit van een detective noodig, om het zwijgen en verzwijgen van den zieke op te heffen. Maar altijd heeft de medicus een geestelijk overwicht noodig en als de psychoanalyticus van professie moet hij zich geheel in de geestelijke situatie van zijn patiënt weten in te denken en in te voelen. Hij moet de resonantie met zijn zieke bewaren. Wie het niet verstaat iedere verwrongen gelaatstrek op te merken, ieder teruggehouden woord op te vangen, zal het noodige contact met zijn patiënt nooit vinden. Contact is echter tegelijk tact en van het tactgevoel zal het afhangen, hoe de zieke zich zal gedragen. Zoo vergt een goede anamnese een groote ervarenheid, menschenkennis en een breeden blik. Het opnemen van de anamnese is het moeilijkste deel van het diagnostisch onderzoek. Heeft men de anamnese zorgvuldig en kundig opgemaakt, dan ligt de diagnose in veel gevallen voor het grijpen.
Bij het anamnestisch onderzoek moeten wij objectief en subjectief tegelijk zijn. De objectiviteit te bewaren, is het moeilijkste, al heeft de wetenschap deze houding tegenover den zieke overschat. Het onderzoek van organen geeft ons nog slechts een stuk van den mensch; dat gedeelte ongeveer, waarover de pathologische anatomie bij de sectie inlicht. Maar kan den klinicus zulk een diagnose bevredigen? Mogen wij tegenwoordig nog zeggen dat iemand aan levercirrhose, longtuberculose of een klepgebrek gestorven is? Zelfs wanneer wij ons uit oude traditie zoo willen uitdrukken, interesseert ons toch veel meer de vraag, hoe iemand met zijn geschrompelde lever, zijn tuberculeuse long of met zijn insufficiënte klep nog een minuut voor zijn dood geleefd heeft. Het spreekt van zelf dat voor ons weten de topische diagnose van belang is. Maar zij is niet in staat, ons een volkomen betrouwbaren maatstaf te leveren voor ons doen en laten. Van meer belang voor den klinicus is de vraag, in hoeverre compensaties aanwezig zijn of mogelijk zijn, want deze alleen beslissen, of en hoelang, trots te gronde gegane organen, het leven behouden kan blijven. Door het orgaanonderzoek komen wij niet verder dan tot een topischphysiologische diagnostiek. Voor dat doel moet de zieke mensch gedeeld worden. Uit iedere deeling moet dan inductief de diagnose



geconstrueerd worden. Het kan bijna niet anders dan dat de mensch als geheel daarbij te kort komt.
Daarentegen beleven wij in de anamnese den mensch in zijn geheel, zien hem als een product van zijn voorouders, van zichzelf en van zijn ziekte. Wij zien zoodoende de ziekte anders dan in den ouden abstracten vorm. De ziekte is een product van de persoon en afhankelijk van deze, meer dan het omgekeerde het geval is, zooals de leerboeken verkondigen.
Wat het objectieve onderzoek leert, kunnen wij niet missen; het vult de subjectieve anamnese aan, maar wij mogen niet in den waan leven, die ons zoolang heeft bevangen gehouden, dat wij alleen aan het objectieve houvast hebben.
Nog minder dan de topische diagnose leert ons de aetiologische het ziekteproces verstaan, en helpt ons over het abstracte ziektebegrip heen. Als voorbeeld moge de ontelbaar vaak gestelde influenzadiagnose dienen. Wat leert ons deze verlegenheidsdiagnose ? De influenzabacil kennen wij niet, maar in de gedachten van de massa der medici regeert hij het ziektebeeld. Iedere menschenarts weet, zegt Much dat influenza bliksemsnel en zonder aanraking overgedragen kan worden. Dat kunnen alleen ziekteverwekkers doen, die buiten het gezichtvermogen liggen. Maar wij weten verder niets van hun bestaan, dat geheel in de lucht hangt, en kunnen dus niet eens van een oorzakendiagnose spreken. De ziektebeelden van de influenza zijn uiterst wisselvallig, geven bijna geen klinisch aangrijpingspunt. Bij den één staan longverschijnselen, bij den ander ingewandsstoornissen, bij een derde keelafwijkingen bij een vierde weer algemeene verschijnselen op den voorgrond. Toch heet alles influenza. Dit voorbeeld is uiterst leerrijk voor hen, die aan exactheid hechten, want wat is hier exact? Niets. Er is in dit geval zelfs geen sprake van symptoomdiagnose. De diagnose van influenza is niet meer dan een kunstmatig geformuleerd begrip, een hulpbegrip voor het verstand, een arbeidshypothese, een waarschijnlijkheidsberekening. Het zoo geliefde objectieve laat bij deze ziekte vaak volkomen in den steek en de medicus is aangewezen op het subjectieve. In de philosophie van de geneeskunde, die Much zich voorgesteld had als zijn voornaamste levenswerk te schrijven, maar dat hem wegens zijn vroegtijdigen dood niet gelukt is, stelde hij zich voor, aan te toonen in hoe ontstellend grooten omvang onze zoogenaamde exacte wetenschap niet eens empirische kennis bevat, maar systematische speculatie is.
Weer een andere soort diagnostiek is de laboratoriumdiagnose.



Nemen wij als voorbeeld de bloedziekten. Wij onderscheiden secundaire anaemiën, pernicieuse anaemiën, leucaemiën naar de microscopisch vastgestelde bloedbevindingen. Men zou dus ook van anatomische diagnose kunnen spreken. Over de oorzaken laten ons deze diagnoses volkomen in het duister. Wij hebben hier zelfs het tegendeel van een aetiologische diagnose, want het is zeer waarschijnlijk dat deze ziekten uit de meest verschillende oorzaken ontstaan kunnen. In ieder geval hebben wij van deze diagnose practisch geen voordeel van belang, noch voor de prognose, noch voor de therapie.
Een vierde wijze van diagnosestelling is de veel gewraakte maar niettemin veel gebruikte symptoomdiagnose. Gesteld een medicus wordt bij vier zieken geroepen. Bij den eerste diagnostiseert hij een ischias, bij den tweede een galsteenkoliek, bij den derde een arythmia cordis en bij den vierde een rheumatisme. De eerste heeft weinig van de anamnese mede te deelen; de tweede heeft een ischias gehad, de derde vermeldt een ischias en galsteenkoliek in zijn verleden. Ten slotte berusten alle drie op eenzelfde grondoorzaak, die wij arthritisme noemen, waarmede wij evenwel practisch niet veel geholpen zijn en houden daarom vast aan de symptoomdiagnose.
De verschillende gebruikelijke diagnosestellingen geven ons dus niets dan een fictief beeld van het ziekteproces, een hulpmethode voor het vatten met het verstand. Iedere typendiagnose, zegt Much, of zij is een oorzakelijke, een typefictie of uit het laboratorium afkomstig, is een geweldactie van het ordenende menschelijk verstand. Als men wil, kan men van een idee spreken. In ieder geval is ze dat meer dan iets reëels, bestaands, dat uit de aanschouwing voortkomt.
In een rede voor de Cambridge Universal Medical Society over individueele diagnostiek, door Crookshank in 1928 gehouden, zegt hij dat wij geleerd hebben, dat het belangrijkste gedeelte van de geneeskunde de diagnose is. Maar als men dan vraagt, wat diagnose is, dan krijgt men geen ander antwoord dan dat het 't belangrijkste deel van de geneeskunde is. Raadpleegt men de verschillende leerboeken, dan zullen ze iemand niet wijzer maken, maar in een cirkeltje rond geleiden met de conclusie dat de kunst van diagnostiseeren is de kunst, om uit te vinden aan wat voor ziekte de patiënt lijdende is. Wij zullen dan volkomen overtuigd zijn dat ziekten moeten bestaan, anders konden de menschen ze niet uitvinden. Wij voelen ons zoo veilig en wel in handen van hen, die precies



weten wat een ziekte is, ofschoon zij het niet onder woorden kunnen brengen.
In de diagnosestelling onderscheiden wij drie stadia of processen: de observatie of verzameling van gegevens; de rangschikking of synthese van de gegevens en ten derde de uitdrukking of symbolisatie van onze synthetische idee of begrip in een vorm, die door anderen kan worden verstaan. Maar verschillende waarnemers zullen dezelfde gegevens anders rangschikken, precies als verschillende perceptieorganen op verschillende wijze de waarnemingen overbrengen naar den receptieven geest. Sterker nog, verschillende symbolen zullen op verschillende wijze dienst doen onder verschillende condities. Evenals het universum van een blinde gezichtspercepties mist en dat van een doove de gehoorsindrukken, zoo zal de een tot het begrijpen van een geval komen door gebruik van een stethoscoop, een ander door gebruik te maken van Röntgenstralen. Zoo ook zal de een diagnostiseeren in de beteekenis van ziekte, terwijl een ander het doet aan de hand van een dosis wonderolie en een derde denkende aan een duivel, die alleen kan worden verdreven met behulp van een dosis wonderolie. Wanneer wij nu uitgaan van de leer van Galenus, dat de diagnose is het door en door begrijpen van den aanwezigen status, en dat de diagnose in den zin van een ziekte niet noodzakelijk de beste, maar slechts de aanvaarding van een (diagnostische) conventie is, dan zijn wij een heele stap voorwaarts. Crookshank verwijst voor deze uitspraak naar een correspondentie van een Engelsch medicus-zendeling, verschenen in de British Medical Journal, waarin deze medicus verklaarde dat wij niet te lichtvaardig den inheemsch Chineeschen arts moeten veroordeelen. Schrijvende over een geval van een pneumonie met vertraagde resorptie bij een zieke met vethart, consulteerde de voornoemde medicus een inheemschen Chineeschen dokter, die verklaarde dat de patiënte zwak van binnen en sterk van buiten was, waarmede hij op zijn manier zeggen wilde dat de patiënte onvoldoende gestimuleerd was. Zijn advies werd opgevolgd en patiënte genas. Bij een andere gelegenheid, toen er sprake was van een hersenaandoening, besprak de zendeling-arts de differentiaal-diagnose tusschen apoplexie en thrombose, om ten slotte een thrombose aan te nemen. De inheemsche medicus zeide dat laxantia moesten worden vermeden en dat het de slappe varieteit van een beroerte was. Weer werd zijn advies opgevolgd en met het beste resultaat.
In geen van beide gevallen was door den inheemschen medicus



een diagnose gemaakt in den zin van een ziekte, van een klinische eenheid. De Chinees had de gevallen niet begrepen, zooals wij dat zouden doen, en hij zou stellig verlegen hebben gestaan, wanneer hij beproefd had onze symbolisatie te gebruiken. Maar de sympathie tusschen den medischen zendeling en den Chineeschen practicus riep een werkelijke overeenstemming te voorschijn, die uiterst weldadig voor de zieke was.
Hoezeer de Chineesche geneeskunst op oud-constitutioneele en empirische basis zich ontwikkeld heeft, leeren wij uit de Pen T'sao (de Chineesche Pharmacopea). Daar komt sinds eeuwen de lever voor als geneesmiddel tegen anaemiën, pancreasgebruik tegen diabetes, zeewier tegen struma, enz. (zieTijds. v. Geneesk. 15 Dec. '34).
Het bezwaar dat Crookshank aanvoert tegen onze leerboekendiagnose, is altijd weer hetzelfde wat wij al meermalen aangevoerd hebben. Deze diagnose leidt de a.s. medici op, te denken, te spreken en ten slotte te handelen, alsof ziekten eerder dan zieken en groepen van zieken moeten worden bestudeerd. Daarbij worden dan de ziekten, zij het ook niet reëel in den zin zooals tafels en stoelen zijn, gedacht objecten van onmiddellijke ervaring te zijn. De geheele blik is daarbij gekleurd en men weigert toe te geven dat het enkel om classificaties gaat, die, al naar ons gemak meebrengt, gewijzigd kunnen worden. Ongelukkig genoeg klampen wij ons vast aan niet bestaande klinische eenheden en zoodoende is de geest van student en leermeester beiden gekluisterd en gemodelleerd in een vorm, die hem de slaaf maakt van een systeem.
Tegen dit systeem broeit het en kookt het overal in de wereld, zegt Crookshank met het gevolg dat het bezig is ineen te storten, en een niet-officieele diagnostische revolutie is uitgebroken, een soort van Neo-Hippocratische wedergeboorte. Deze diagnostische, revolutie is een omkeer in conceptie en symbolisatie, gevolgd op een overmatige expansie van waarneming. Het is een revolutie, als alle wetenschappen in den loop der tijden doormaken, eigenlijk een opwaarts gaan, met spiraalsgewijze verloop, zoodat wij op eenzelfde punt terugkomen, maar met wijderen horizont.
Wij hebben wat langer stil moeten staan bij wat men de voorrede van Crookshank''s betoog zou kunnen noemen, omdat er in alle duidelijkheid een philosophisch-psychologisch beeld wordt gegeven van het gebrekkige van de diagnostiek en de hedendaagsche diagnostische classificatie.
Alles zegt Crookshank is in een toestand van gisting en onzekerheid gekomen. Ziekten passen niet meer in hun oude verband en



wat eenmaal gestandaardiseerde ziekten waren, verliezen hun oorspronkelijkheid. De colibacil, eenmaal de verwekker van typische ziekten, baart meer en meer zorgen. Soms doet hij niets bizonders en gaat alles wel. Somtijds komt hij hier en steekt daar, om, zooals het schijnt, afwijkingen „sui generis" te veroorzaken. Somtijds ook schijnt de bacil met de natuur een spelletje te doen, terwijl hij verschillende ziekten, officieel erkend als typische vormen, nabootst. Dan weer vinden wij de bacil, waar wij hem het minst verwachten en vinden hem niet, waar wij vermoed hadden hem te vinden. Met zeker onbehagen verklaren wij dat ziekten veranderen met den dag; wat wij eens met stelligheid voor een onveranderlijken, typischen ziektevorm hielden, zooals epilepsie, is geen ziekte maar een symptomencomplex. Het idee van epilepsie als een ziekte, die een groep van personen op een bepaalde manier aantast, is niet langer vol te houden. Beter is het te spreken van een symptomencomplex, dat een aantal menschen onder verschillende omstandigheden vertoont, met een aantal klinische verschillen in verschillende gevallen.
Uit de verwarde situatie, waarin wij langzamerhand gekomen zijn, begint allengs meer licht op te gaan. Het ziet er naar uit, dat de starre diagnostiek terrein begint te verliezen en plaats maakt voor een beoordeeling van den ziektetoestand, zooals die door de medici uit de groote empirische school, eenige eeuwen vóór Christus, geschiedde. Aan die school ontleenen wij het begrip syndroom of symptomencomplex, zooals dat voor ons meer en meer duidelijk is geworden bij de epilepsie, angina pectoris, asthma, pernicieuse anaemie, en vele andere. Door nauwkeurige waarneming, door steeds toenemende ervaring en door een weloverwogen gevolgtrekking uit hun ervaring slaagden onze voorgangers er in, een practische methode van diagnostiek en behandeling op te bouwen, met als grondslag de instinctieve kennis, die menschen en dieren beiden hebben van het ziekteproces als vis medicatrix naturae, waardoor de watersalamander na doorsnijding een nieuwen staart krijgt, een zieke hond jonge grassprieten eet, en iedere wonde weer geneest.
Wij moeten er ons bewust van zijn dat onze beoordeeling van het ziekteproces louter op een symptomencomplex berust, met op den achtergrond een onbekende factor, en vergezeld van velerlei verschijnselen, die aan het ziekteproces en ziektebeeld een eigen karakter geven. Aldus gezien passen wij een wijze van diagnostiseeren toe, die men het beste als individueele diagnostiek kunnen aanduiden. Hebben wij eerst het gemeenschappelijk syndroom



vastgesteld of getypiseerd, dan kunnen wij in ieder bizonder geval voortgaan met het onderzoek naar de vergezellende en oorzakelijke factoren, in het licht van onze ervaring over andere gevallen wel is waar, maar zonder gebruik te maken van de misleidende formeele oorzaken, welke als ziekten in de leerboeken beschreven zijn.
Om dit doel te bereiken en een individueele diagnose te stellen maakt Crookshank gebruik van drieërlei categoriën van onderzoek: een physiopathische, neurohumorale en psychopathische. In de physiopathische categorie zijn alle factoren aanwezig, waaraan de orgaanmedici de grootste waarde hechten, zij die den physischen grondslag van het ziektebeeld op den voorgrond stellen. Tot de neurohumorale of sympathische categorie behooren alle humorale of biochemische, met inbegrip van endocrinologe, processen, en alle stoornissen van het vegetatieve zenuwstelsel. Tot de derde categorie behooren ten slotte alle psychopathische factoren, die, zooals wij weten, niet enkel functioneele stoornissen verwekken zonder meer, maar die op hun beurt leiden tot organische afwijkingen en structureele verwoesting. Volgens dit schema van onderzoek en diagnostiek beide wordt de einddiagnose vastgesteld op grond van het syndroom, aangevuld door de gegevens van de categoriën voornoemd. Steeds zullen wij elementen van ieder der drie bestanddeelen van het onderzoek bij onze zieken terugvinden. Er mag niet langer sprake zijn van organische of functioneele ziekte, want in ieder geval van organische veranderingen is er een sympathisch of neuro-humoraal element aanwezig, alsook een psychopathisch bestanddeel. Eveneens is geen enkel functioneel of psychopathisch lijden denkbaar, waarbij ook niet een organische of structureele stoornis aanwezig is, zij het slechts een orgaanminderwaardigheid van secundair belang en van voorbijgaanden aard. Zelfs in de meest uitgedrukte gevallen van neurohumoraal lijden moeten wij rekening houden met eenigerlei organische verandering en met psychische afwijkingen, hetzij oorzakelijk of als gevolgtoestand.
Het is juist gezien dat geen principieele verschillen tusschen functioneel en organisch bestaan. De overgang van het functioneele in het organische is een vloeiende, geleidelijke, zonder dat scherpe grenzen te trekken zijn. Daarbij moeten wij er ons wel van bewust zijn dat wij onder organische veranderingen alleen de zichtbare verstaan. Wanneer zich niets zichtbaars nieuw gevormd heeft, spreekt men van functioneele verandering. Nu kan zich echter dat wat zichtbaar, dus organisch is na korter of langer tijd onzichtbaar



worden. De organische verandering kan dus weer verdwijnen. Langen tijd heeft men de choreatische bewegingen functioneele stoornissen genoemd. In den laatsten tijd meent men zichtbare veranderingen aan den hersenstam te hebben waargenomen. Maar de chorea verdwijnt weer zonder zichtbare sporen achter te laten. Hoe moet men dat verklaren? In de moleculairphysiologie en pathologie is het niet anders. Contractie is coagulatie; ontspanning is lysis. Bij iedere systole van het hart is er coagulatie, bij iedere diastole lysis. Coagulatie is echter niet anders dan een zichtbaar worden van colloïdale structuren. Konden wij de hartspiervezel bij systole en diastole microscopisch waarnemen, dan zouden wij zien dat structuren komen en gaan, zichtbaar en onzichtbaar periodiek wisselt.
Dat functioneel en organisch niet in den grond verschillende toestanden zijn, leert ook de klinische waarneming dat verhoogde functie tot hypertrophie aanleiding geeft. Al deze feiten dwingen er toe, met Crookshank af te zien van de scheiding in functioneele en organische ziekten of symptomengroepen.
Het spreekt van zelf dat in verschillende gevallen ieder van de drie categoriën voornoemd een verschillende beteekenis hebben, zoodat nu eens de eene dan weer de andere in het ziektebeeld overweegt. Wanneer wij in gevallen, waarbij het syndroom van de angina pectoris gediagnosticeerd is, overgaan tot de vraag of wij te doen hebben met een echten (organischen) of valschen (functioneelen) vorm der angina pectoris, (de tegenstelling bestaat in werkelijkheid niet) met het doel een individueele diagnose te stellen, gaan wij na of er bestaan: ie. organische verandering aan hart of bloedvaten; 2e. bronnen van nerveuse en humorale prikkeling door misbruik van thee, koffie, tabak of andere toxisch werkende stoffen, en 3e. emotioneele spanningen, welke zich ontladen op een al of niet ziekelijk of geprikkeld orgaan.
Het voor oogen houden van het diagnostisch schema kan behoeden voor het steeds aanwezige gevaar, het organische over het hoofd te zien in het functioneele en omgekeerd, hetgeen maar al te licht het geval is, wanneer wij ziekten diagnostiseeren volgens de officieele methode. In plaats van de ziekte eenzijdig te diagnostiseeren volgens het leerprogramma, moeten wij den zieke zien in zijn veelzijdige en unieke verschijning. Evenals Adler individuaalpsychologie leert en toepast op het gebied der neuroses, moeten wij van individueeldiagnostiek gebruik maken voor de herkenning van het individueele lijden. De diagnostiek moet zijn de zoo vol-



ledig mogelijke registratie van het verleden en het heden, samengevat in totaalbeeld van het zieke levensproces, dat veroorlooft een blik in de toekomst te werpen. De ziekte of boekendiagnose is slechts een partieele wedergave van het werkelijke ziektebeeld, waaraan essentieele stukken ontbreken, in het bizonder het beginen het eindstuk. Aan het begin ontbreken de voornaamste gegevens over erfelijkheid en constitutie, aan het eind de psychische gegevens in het somatische ziekteproces en omgekeerd veelal de somatische in het psychische ziekteproces. Onder somatisch hebben wij in dit verband te verstaan de morphologisch-functioneele en humorale kenmerken van de ziekte.
Zooals de lezer zal hebben opgemerkt, komt de diagnostiek van Crookshank in wezen overeen met het diagnostisch systeem, dat wij hebben samengesteld aan de hand van de drie reactiegebieden van het menschelijk organisme. Crookshank gebruikt alleen een andere rangschikking van zijn symptomengroepen, maar wel beschouwd zijn ze niet anders dan de samenvatting van de symptomen, die uit de physisch-chemische, physiologisch-biologische en biologisch-psychische gebieden van de drie menschelijke reactiesystemen voortkomen.
Met inachtneming van de drieërlei onderzoekmethodes, zal het steeds meer gelukken, het gebied van de verlegenheidsdiagnoses, zooals v. Bergmann ze noemt, terug te dringen, en behalve de klassieke ziektebeelden een veel grooter gebied van atypische te leeren kennen, van z.g. formes frustes of abortiefgevallen. Buitendien moeten wij door fijnere diagnostiek ons meer gaan toeleggen op de initiale ziektetoestanden, aangeduid als praebasedow, praesclerose, praecirrhose tot de praemorbide toestanden, welke niet meer dan een dispositie tot ziekten zijn. De herkenning van de lichtere en lichtste ziektevormen, die den overgang van gezond in ziek te zien geven, zal ook therapeutisch een dankbaar arbeidsveld openen, in tegenstelling met de machteloosheid van de geneeskunst tegenover de zwaardere ziektevormen met grove anatomische afwijkingen, die eens een Weensche school aanleiding tot therapeutisch nihilisme hebben gegeven.
Als v. Bergmann aanneemt dat de officieele geneeskunde onmiskenbaar bezig is, zich te reformeeren en een wijziging der pathogenetische voorstellingen in een pathologie van de functie te ondergaan, met een herziening van de diagnostiek als gevolg, dan maant hij tot voorzichtigheid, met een afkeurend oordeel over de officieele geneeskunde uit te spreken. Al het nieuwe kon slechts te voorschijn
12



komen uit moeizaam verkregen analytische kennis. Zonder deze kennis ware het niet mogelijk geweest, een wetenschappelijke synthese samen te stellen.
Het is juist dat een nauwkeurige analyse aan iedere synthese vooraf moet gaan. Maar hoe dankbaar men ook wezen moet jegens hen, die hun leven geofferd hebben, om de kleinste details op te diepen uit de verschijnselen van het gezonde en zieke leven, hun arbeid is niet meer dan stukwerk geweest, meer nog verwerving van materiaal, dienende voor synthetische kennis. Men heeft over het hoofd gezien dat de analyse er niet is om zich zelfs wille, maar van belang alleen is voor de diagnose van den gezonden en zieken mensch en in laatste instantie voor de genezing van den zieke.



X SYNTHETISCHE ZIEKENBEHANDELING
Groote teleurstelling heeft de enorme ontwikkeling der geneeskunde gewekt op het gebied der ziekenbehandeling. De massale detailkennis, die aan de diagnostiek ten goede is gekomen, in zooverre zij geleid heeft tot een verregaande differentiatie, is voor de therapie van ondergeschikt belang geweest. Steunende op de pathogenese is de behandeling in hoofdzaak gericht geweest op de ziekteoorzaken en de lokale verschijnselen. Als prototype van deze behandelingswijze mag de antiseptische behandeling der infectieziekten gelden. Langen tijd heeft men de verwachting gekoesterd, de infectieziekten met antiseptica te kunnen bestrijden en eenmaal in staat te zijn, voor ieder ziektegeval een „therapia sterilisans magna" toe te passen. Al deze verwachtingen zijn den bodem ingeslagen. De gebruikelijke antiseptica bleken even groote vergiften voor de weefsels en cellen van het menschelijk organisme als voor de microorganismen te zijn. Zoodoende zijn de antiseptica, op uitzonderingen na, uit de inwendige therapie der infectieziekten verdwenen en hebben zij alleen nog hun waarde voor de parasitaire ziekten behouden.
Uitgaande van zijn kleurstofmethodes is het aan Ehrlich gelukt, na langdurige proefnemingen aan te toonen, dat zijn arsenicumpreparaat, het salvarsaan, een grootere affiniteit voor de spirochaeten bezit dan voor de weefsels en cellen. Op grond van dit feit was hij vast overtuigd, de infectieziekten met chemotherapeutische middelen te kunnen bestrijden en met een therapia sterilisans magna te zullen slagen. Toen Schrijver destijds Ehrlich in zijn enorm proefdierenlaboratorium te Frankfort bezocht, was de wereldberoemde onderzoeker der immuniteitsverschijnselen sterk onder den indruk van de vergiftigingsgevallen, die na het gebruik van salvarsaan juist waren gepubliceerd. Sedert dien zijn de hooge verwachtingen van het salvarsaan te niet gedaan, en is gebleken dat men de oude beproefde antiluetica, het kwik en joodkalium, niet missen kan.
De geringe successen, die de inwendige behandeling opleverde,



heeft een Weensche school ten tijde van Dietl, Rokitansky e. a. er eens toe geleid, openlijk een therapeutisch nihilisme te verkondigen. Reeds in 1914 heeft Schrijver er op gewezen, dat het exacte onderzoek van de laatste decennia de oude en beproefde empirische methodes had verdrongen, zonder in de plaats daarvan iets beters te hebben gesteld. De medicus werd natuuronderzoeker en verleende den zieke slechts de hulp, door de technische wetenschap aangewezen. De geneeskunst werd wetenschap en de medicus een geleerd onderzoeker der ziekteverschijnselen. Daarop baseerde de Weensche school onder Dietl haar standpunt volgens hetwelk de arts beoordeeld werd naar den omvang zijner kennis, niet naar zijn vermogen hulp te kunnen bieden. „Waarom —- zoo sprak Dietl — verlangen wij van den astronoom niet dat hij dag in nacht verandert, van den natuuronderzoeker, dat hij winter in zomer, van den scheikundige dat hij water in wijn verandert? Omdat dat alles onmogelijk is. Evenmin mogen wij van den medicus eischen, dat hij tuberculose, jicht of hartgebreken geneest. Zulk een werkzaamheid ligt niet in den aard van zijn wetenschap. Alleen de natuur kan genezen." Sindsdien is wel met het therapeutisch nihilisme gebroken, maar de wetenschappelijke kennis en de taak van den arts als natuuronderzoeker worden nog boven andere bemoeiingen van het zieke organisme geplaatst. Indertijd heeft deze leer aanleiding gegeven tot een ongebreidelde operatiewoede en tot een ongekenden val van de inwendige geneeskunde. De uitwassen van dien tijd zijn nog alom te bespeuren.
Hoe komt het, vroeg Schrijver destijds, dat de kwakzalverij haar hoofd opsteekt, niettegenstaande de groote vorderingen der wetenschap ? De mannen der wetenschap gaan deze vraag uit den weg, in plaats van het causale verband te zoeken. Vermeden wordt, daarover dieper na te denken, omdat het feit onaangenaam aandoet. Het ligt in de natuur van den mensch, een onaangename verwikkeling van zich af te schudden. Ieder streeft naar een atmosfeer van gewetens- en gemoedsrust, waaronder de blijmoedigheid van het leven bewaard blijft. Zoo ook de medicus, die zijn aandacht fixeert op de verhevenheid van zijn kunst telkens, wanneer aanvallen daartegen gericht worden. In die geestesgesteldheid staart hij zich blind op de macht van zijn kennis en zijn middelen, verfoeit alles wat niet strookt met zijn wetenschappelijke gegevens. Met dit „idee fixe" gaat hij door het leven, en ziet derhalve niet, dat het leven nog iets anders te aanschouwen geeft dan zijn wetenschap hem openbaart.



De zieke evenwel staat op een ander standpunt. Hem laat de machtig ontwikkelde geneeskunde koud, hij vraagt alleen genezen te worden en waardeert zelfs tijdelijke en partieele beterschap. Tusschen de wetenschap en de geneeskunst gaapt nog altijd een klove. De geneeskunde staat op te grooten afstand van haar doel: de geneeskunst. Ruim tien jaar geleden, toen Widal nog aan de Parijsche universiteit schitterde, had Schrijver het voorrecht, eenigen tijd zijn colleges bij te wonen, bezocht als deze werden door medici uit de geheele wereld. De colleges werden tweemaal 's weeks in een van de groote ziekenzalen van Höpital Cochin gegeven. De hoogleeraar stond tegenover den ingang aan het uiterste eind van de zaal; vóór hem het bed van den zieke geplaatst, ter zijde assistenten, hooger en lager gegradueerden; voorts in wijden omvang een schare van internationale toehoorders. Door een jongeren assistent wordt de anamnese voorgelezen, een tweede neemt den status presens op, toegelicht door pathologische en röntgenologische onderzoekingen. Dan gaat de hoogleeraar, die blijkbaar den patiënt voor het eerst ziet, over tot het klinisch onderzoek. Daarna volgt een langdurig betoog over het ziekteproces, de differentieeldiagnose, waarbij een minutieus gebruik wordt gemaakt van de röntgenfoto's, het laboratoriumonderzoek en bacterologisch-serologische gegevens. Het geheele gehoor is in extase over de schitterende voordracht en den schat van wetenschap, door den hoogleeraar ten toon gespreid. Aan het eind van zijn betoog gekomen, is de tijd nagenoeg verstreken en er resten nauwelijks eenige oogenblikken, om over de behandeling te spreken. Het is onnoodig op de schrijnende tegenstelling tusschen wetenschap en geneeskunst, die op dit college zoo sterk tot uitdrukking kwam, nader in te gaan. Inmiddels zijn wij meer dan tien jaar verder, maar leven nog steeds in den greep van een wetenschap, die haar wezenlijk doel voorbijstreeft, in sommig opzicht misschien verder van haar doel afstaat dan in DietVs tijd, die ten minste zijn onmacht tegenover de natuur betuigde.
Tot op onzen tijd, schrijft Delore, in zijn pas verschenen werk over „La Médecine a la croisée des chemins" wordt aan de ziekenbehandeling de plaats in de geneeskunde onthouden, die haar toekomt, gevolg van een scepticisme, dat eenmaal tot den „bon ton" behoorde. Het therapeutisch onderricht bekleedt nog steeds geen eereplaats, integendeel. Eminente klinici hebben hun talenten aan de diagnostiek gegeven en de behandeling slechts als een appendix zonder meer beschouwd. Nog in 1927 hield Savy een



inaugurale rede te Lyon over het scepticisme in de therapie, waarin hij de klinici hekelt, die de diagnostiek met haar cadavergegevens als een einddoel beschouwen en voor wie de behandeling slechts dient, om het publiek tevreden te stellen.
In het algemeen zijn wij nog niet genoeg ingesteld op de pharmacodynamie, de wetenschap bij uitnemendheid voor den klinicus. Wij letten te veel op de chemische en te weinig op de physische (dynamische) werking der medicamenten; te veel op de maximale, maar te weinig op de minimale en de optimale werking. Onvoldoende acht wordt geslagen op de antagonistische werking van hooge en lage dosis, zoodoende over het hoofd gezien dat de therapeutische werking van een geneesmiddel meestal twee tegenovergestelde phases heeft, een exciteerende bij lage dosis en een remmende bij hooge dosis. .
De verwarring heeft haar toppunt bereikt door de specialistische therapie van onze eeuw, die als gevolg heeft gehad de fabricage van steeds nieuwe chemotherapeutische middelen. In zijn dissertatie schrijft Bonnel dat drie jaar geleden in Frankrijk 60.000 spécialités gebruikt werden, een aantal dat intusschen weer met eenige duizenden is toegenomen. Aldus is de therapie geheel gecommercialiseerd en de receptuur gedemoraliseerd. Het publiek is er toe gebracht, zich zelf te helpen en zich de spécialités aan te schaffen, welke het voor allerlei kwalen noodig acht. Het gevolg is geweest, dat het medicamentengebruik tot in het onzinnige is toegenomen en het wetenschappelijk nihilisme van weleer heeft plaats gemaakt voor een ander uiterste.
De eeuw van de analyse met haar lokalistisch karakter en specialistisch gerichte wetenschap gaat nog voort, haar schaduwen op onzen tijd te werpen. De specialistische therapie overheerscht de algemeene; de lokale ziekenbehandeling is het doelwit bij uitnemendheid van den specialist. Onvermijdelijk wordt de specialist al meer in de engte van zijn beperkt arbeidsveld gedreven. Hoe beperkter dit arbeidsveld, des te gevaarlijker beroep oefent hij uit. Het ultraspecialisme van onzen tijd, dat zich uit de analytische geneeskunde ontwikkeld heeft, is een bederf voor de maatschappij. Een enkel voorbeeld moge ter illustratie dienen. Een jonge wer kende vrouw met een bescheiden inkomen brengt haar vacantie door aan het Belgische strand. Zij komt terug met een heftigen maagdarmcatarh, waarvoor zij aanvankelijk geen medische hulp inroept, van wege de kosten daaraan verbonden. Eindelijk is zij genoodzaakt haar schroom te overwinnen, omdat zij ernstige buik-



klachten blijft houden, die haar werkkracht rooven. Zij raadpleegt een maagdarm-specialist, die haar rectoscopiseert, maagsap en ontlasting onderzoekt, bismuth en andere medicamenten toedient. Het is alles tevergeefs, de toestand blijft stationair en de patiënte geraakt meer en meer haar evenwicht kwijt. In dit stadium krijgt zij van bevriende zijde den raad, het eens met een warmwater clysma te beproeven en zooveel water in te laten loopen, als zij verdragen kan. Het gelukt haar, bijna 1V2 liter water in te houden, waarna water en darminhoud wordt uitgedreven. Onmiddellijk voelt patiënte zich verlicht en na een tweede clysma, een paar dagen nadien, is zij van al haar klachten bevrijd. Met een rekening van ƒ 43 aan den specialist eindigde deze eenvoudige maar leerrijke ziektegeschiedenis.
Hoezeer uit de lokalistische instelling tot het ziekteproces ongewenschte gevolgen voort kunnen komen, leert ook de authentieke gebeurtenis, die in het hoofdstuk over „Analytische geneeskunde in het kort vermeld is van een lijder met een aandoening van het middenoor, die vele maanden tevergeefs in behandeling van een specialist was en die na twee séances door een magnetiseur het gehoor volledig aan de zieke zijde teruggekregen heeft. Het is duidelijk dat de vis vitalis ten slotte gezegevierd heeft in het ziekteproces. Maar wie het verband loochenen wil tusschen den magnetiseur en de vis vitalis of regeneratrix, moet wel door wetenschappelijke blindheid geslagen zijn. Hier zijn krachten aan het werk geweest, die ver over het lokale ziekteproces heen reiken. In het algemeen kan men aannemen, dat een activeering van de vis regeneratrix heeft plaats gehad. Wie ruimer dan de analyticus denkt, roept den magnetiseur Mesmer voor den geest, wiens genezingen, ook van organische ziekten, aan het ongeloofelijke grenzen', genezingen, die boven het verstand gaan en alleen het geloof kan aanvaarden. In al deze gevallen is het geloof aan de genezing dat geneest. ,,C'est la foie, qui guérit! Wie geen geloof heeft, is even hulpbehoevend als hij wiens verstand te kort schiet. De zekerheid van het geloof, zegt Carrel is dieper dan die van het verstand. Le Rütte schrijft dat hem gevallen bekend zijn, waar uitsluitend door het geloof de steriliteit bij vrouwen werd opgeheven, kinderen van hun enuresis werden bevrijd. Een ter dood veroordeelde in Cleveland, deelt hij mede, werd aangezegd, dat men hem pijnloos zou laten sterven door het openen van den halsslagader. Men blinddoekte hem, liet water hoorbaar druppelen in een bekken — en toen de blinddoek werd weggenomen, was



de man dood. De overtuiging, door het geloof opgewekt, bezit de potentie, het materieele te veranderen.
Het is de vraag, in hoeverre bij dezen dood angst in het spel is geweest. Angst, en schrik vooral, zijn bekende doodsoorzaken. Schleich vermeldt het geval van een koopman, die zich met een pen in den vinger had gestoken en vast overtuigd was, dat hij sepsis zou krijgen. Hij was bij den chirurg v. Bergmann geweest met het verzoek, hem den arm te amputeeren. Nadat v. Bergmann geweigerd had, aan zijn verzoek te voldoen, was hij in opgewonden toestand met hetzelfde verzoek bij Schleich gekomen. Ook Schleich weigerde, wegens het ontbreken van verschijnselen die op sepsis wezen. Bij een avondbezoek aan den patiënt, die nog steeds in opgewonden toestand verkeerde, ontbraken alle verschijnselen van infectie. Den volgenden morgen was de man dood. Bij nauwkeurige sectie, door Langerhans verricht, was geen enkele doodsoorzaak te constateeren.
Ofschoon de shockdood door geestelijke alteratie een groote uitzondering is, zijn toch gevallen genoeg bekend, om afdoende te bewijzen, dat sterke psychische prikkels hetzelfde effect hebben als sterke somatische prikkels. De shockwerking brengt in beide gevallen dezelfde stoornissen teweeg. Trouwens men mag ook niet anders verwachten, omdat alle reacties over dezelfde banen verloopen.
Uitzonderingen zijn eveneens de genezingen van ziekten met grove anatomische afwijkingen door geestelijken invloed. Maar zij zijn onomstootelijk vastgesteld. Men behoeft niet terug te gaan tot de wondergenezingen in den bijbel, om de sterke werking van den geest op het gezonde en zieke lichaam aan te toonen.
In de vorige hoofdstukken is herhaaldelijk van geneesmiddelen en hun werking sprake geweest, zij het ook terloops, meestal omhet verband tusschen lichaam en geest aan te toonen. Daaruit bleek dat niet alleen het lichaam onder de heerschappij van den geest staat, maar dat ook de geest in sterke mate onder den invloed van het lichaam staat. Wij zagen dat het mescaline in staat is, extatische toestanden met religieusen inslag teweeg te brengen, die ook nog geruimen tijd na de toediening van het middel bestaan blijven. Thyreoidextract, waarvan wij de chemische samenstelling kennen, is in staat de idiotie bij cretins op te heffen. Het photodyn kan de melancholie bij de manisch-depressieve psychose verbeteren. Onlangs heeft Hoff door interessante waarnemingen aangetoond dat het chloorammonium in staat is, melancholie te doen ontstaan,



zelfs sterke depressietoestanden te veroorzaken. Deze geestestoestand gaat gepaard met een daling van de alcalireserve, leucocytose met neutrophilie als bij een infectieziekte. Het is wel niet gewaagd aan te nemen dat de acidotische stofwisselingstoestand in casu de oorzaak van de gedeprimeerde stemming is. Ook bij de diabetesacidose komen depressieve stoornissen voor, evenals in den acidotischen koortstoestand bij infectieziekten. Omgekeerd overwegen in de reconvalescentie, als een uitgesproken alcalose bestaat, de lustgevoelens. Het verband tusschen beide, eenerzijds de acidose met onlustgevoelens, de alcalose met lustgevoelens, moet over het vegetatieve zenuwstelsel gaan, waarbij sympathicotonische en vagotonische werkingen in het spel zijn. Stofwisselingstoornissen, en veranderingen van het zuur-base evenwicht, gaan correlatief samen met innervatieveranderingen van het vegetatieve en animale zenuwstelsel. Aldus is de eenheidsfunctie van het gezonde en zieke organisme duidelijk voor oogen gesteld. Tevens leert ons het correlatief verband, dat geen medicamenteuse werking bestaat, die slechts een enkel reactiesysteem beïnvloedt. Wij ontkomen niet aan de eenheidswerking van het gezonde en zieke organisme, van welke zijde wij het ook beschouwen. Iedere behandeling kan slechts een algemeene zijn, en via de stofwisseling op het zieke vegetatieve en animale leven inwerken, öf omgekeerd.
Als wij dit grondbeginsel voor de ziekenbehandeling hebben vastgesteld, dan kunnen wij, daarvan uitgaand, het program van actie verder ontwikkelen, zonder bij de details stil te staan. Het spreekt van zelf dat het in kort bestek niet mogelijk is, een volledige geneesmiddelleer op te stellen. Reeds nu evenwel is het gemakkelijk, de groote lijnen volgend, in te zien, dat wij iedere ziekte van verschillende kanten beïnvloeden kunnen. Het is slechts de vraag, van welken kant dit het beste geschieden kan. Het is een feit dat de geestelijke sfeer in het algemeen gemakkelijker en met eenvoudiger middelen bereikbaar is, dan de lagere sferen, en de psychische behandeling meer voor de hand ligt dan de orgaanbehandeling en nog meer dan de physisch-chemische behandeling van de stofwisseling.
De geneeskunde van onzen tijd heeft dit feit uit het oog verloren. Den zieke geestelijk te beïnvloeden, heette nog niet lang geleden charlatannerie en bewust bedrog. De organische pathologie, die haar macht ontleende aan het cadaver met zijn grof anatomische afwijkingen, waaruit de geest was gevloden, decreteerde de kliniek het anatomisch ziektekarakter, dat ook ten grond-



slag aan de therapie lag. Voor den psychischen factor was in deze leer van de organische pathologie geen plaats. Gebroken als men met de historie had en prat gaande op de hoog ontwikkelde wetenschap, achtte men het overbodig te bedenken dat de geheele geneeskunde haar ontstaan dankte aan het menschelijk lijden en de daarmede samengaande vrees voor sterven. Wanneer men bij ziekte geen lijden kende, de mogelijkheid van den dood niet voor oogen stelde en geen angst bestond, was het niet noodig zieken te helpen en was geneeskunst overbodig. Alleen de angsttoestand zou, ook al bestond er geen enkel geneesmiddel, het bestaan van medici rechtvaardigen, om den zieke te troosten en zoo mogelijk steun te verleenen. Een mensch is niet ziek. wiens psyche rustig is, al hangt zijn leven aan een zijden draad. De zieke lijdt meer aan zijn symptomen, dan dat hij aan zijn ziekte lijdt. De zieke lijdt aan dat wat hij voelt, niet aan dat waaraan zijn organen lijden. Vooral de ernstige zieken worden door overmachtige gevoelens aangegrepen, tengevolge van de zorg voor de toekomst, het welzijn van de huisgenooten, de vrees voor het verlies van materieele goederen, met één woord tengevolge van de tragiek van het leven en zijn noodlot. Het hangt van den tact van den arts af, van zijn gezond verstand, zijn menschenkennis en menschenliefde, zijn psychologische kennis en zijn energie, hoe hij zich van de taak kwijten zal, die hem den zieke en diens vertwijfelende omgeving oplegt. Het troostwoord van den medicus, waardoor de hoop op beterschap heen schemert, schenkt den zieke nieuwe kracht voor het dragen van zijn lot. Als ten slotte de medische kunst geen tegenweer meer bieden kan, dan komt als allerlaatste bondgenoot de morphine aan de beurt.
In het vorige hoofdstuk is een geestelijke houding tegenover den zieke besproken, welke noodzakelijk was voor een nauwkeurige anamnese. Wij hebben deze houding vergeleken met de psychoanalyse, al vergt het exploreeren van de ziel voor louter diagnostische doeleinden ook niet de schier bovenmenschelijke eigenschappen van den deugdelijken psychoanalyticus bij de psychoneuroses. De anamnestische psychoanalyse is de voorbereiding van de psychotherapie, al was het alleen, omdat zij het noodzakelijk geestelijk contact met den zieke heeft tot stand gebracht. De medicus, die een goede anamnese weet op te nemen, heeft het vertrouwen van zijn patiënt gewonnen en daardoor het fundament gelegd voor de behandeling. Hij die het vertrouwen van zijn patiënt heeft verworven, heeft de genezing reeds halverwege in-



geleid. Dat geldt in de eerste plaats voor de orgaanneuroses en de psychoneuroses, de massaziekten van onzen tijd. Vooraan staan de hartneuroses, die in den wereldoorlog een leger op zichzelf vormden. Bij deze ziekten viert de psychotherapie haar grootste triomfen. Terecht zegt Grassmann: „Daarom hebben goede hartspecialisten de eclatantste successen bij zieken, die geen hartziekte hebben." Nog onlangs heeft Wenckebach in een van zijn volkslezingen te Weenen op welsprekende wijze gewezen op het lijden van de meeste zoogenaamde hartlijders, daaronder begrepen vele lijders aan pseudo-angina pectoris, terwijl er geenerlei reden voor hun lijden is anders dan de angst, die hen bezielt. In een magistraal werk over „Défense organique et centres nerveux" schrijft Bonnier: „Sans doute le médecin reconnait volontiers que le système nerveux joue un certain röle dans le fonctionnement des organes et dans la vie des organes; il le sait, mais il n'y pense pas... Le système nerveux domine la pathologie comme il domine la physiologie; ik doit également orienter toute la thérapeutique".
Aan twee voorwaarden moet voldaan zijn, opdat de psychotherapie tot haar recht komt: de zekerheid met betrekking tot de ziekte en de zekerheid tegenover den zieke. Wel is waar is de psychotherapie steeds op haar plaats, of wij te doen hebben met een functioneel of wel een organisch lijden, maar in het eene geval volstaan wij met psychotherapie zonder meer, in het tweede geval moet de psychotherapie aangevuld worden met tal van andere hulpmiddelen. In hoofdzaak zijn het medicamenteuse en physische middelen, die langs vegetatieven weg de orgaanfunctie en de algemeene stofwisseling verbeteren. Van verschillende zijden grijpen de middelen aan, maar zij zijn alle op één doel gericht. Het is niet mogelijk, voor ieder bizonder geval na te gaan, hoe dit doel gevolgd en bereikt wordt. Allerminst geldt dit voor de psychotherapie, waarvoor naar de desbetreffende werken verwezen wordt. In Schr.'s boek ,,De Psychologie aan het Ziekbed" is in zoo bevattelijk mogelijken vorm de psychotherapie behandeld voor den algemeenen medicus, terwijl de psychoanalytische methode van Freud, de individuaal-psychologische van Adler en de zielsbehandeling van Jung in de oorspronkelijke werken moet worden bestudeerd.
Rest alleen te bespreken van welke andere soort middelen gebruik wordt gemaakt, om te trachten het ziekteproces gunstig te beïnvloeden. Langs empirischen en experimenteelen weg hebben wij een aantal geneesmiddelen leeren kennen, welke hetzij op het



vegetatieve zenuwstelsel of op orgaanfuncties of wel op de stofwisseling inwerken. Wij spreken van specifieke en van symptomatische middelen, al naardat zij hun werking op een syndroom of een symptoom uitoefenen. Maar wij weten in het algemeen niet, waarop die werking berust. Wij spreken van specifica voor bepaalde ziekten en stellen ons voor met middelen te doen te hebben, die langs directen weg door physisch-chemische werking een bepaald ziekteproces weten op te heffen. Maar zoo eenvoudig als een soort antidotum is de werking van specifica niet. Als wij digitalis een specificum noemen voor de insufficiënte hartwerking, dan kunnen wij wel is waar aantoonen dat het middel een toniseerende werking op de spiervezelen van het hart heeft, maar voor verbetering van de insufficiëntie is veel meer noodig dan een plaatselijk stimulans. Bekend is ook dat digitalis een prikkelende werking op het vaguscentrum heeft en het prikkelgeleidingssysteem in het hart remt, zoodat een vergrooting van het interval tusschen boezem- en kamercontractie optreedt. Buitendien moeten wij aannemen dat de digitaliswerking berust op een verandering van de interne stofwisseling, die de colloïdale samenstelling verandert, de permeabiliteit van de celmembraan verhoogt en aanleiding geeft tot chemische omzettingen, gepaard met verhooging van energie. Wij zien dus dat de beide lagere reactiesystemen bij de digitaliswerking betrokken zijn. Van het hoogste reactiesysteem weten wij alleen dat de vaguskernen aan het proces deelnemen. Logisch denkende, moeten wij aannemen dat ook hoogere centra ten gunste beïnvloed worden.
De specificiteit van digitalis berust op een min of meer selectieve werking, die het middel op de hartspier heeft. Maar deze werking zou geenerlei effect sorteeren, wanneer die niet gepaard ging met een verhooging der energie van het hart, die alleen uit het centrale zenuwstelsel, in casu de vaguskernen, kan voortkomen, terwijl zeer waarschijnlijk ook verhoogde stofwisselingsprocessen aan de digitaliswerking deelnemen. De ware aard van de digitaliswerking kennen wij niet, maar zij is niet anders te verklaren dan door aan te nemen, dat het geheele organisme „en bloc" gestimuleerd wordt.
Voor een goed begrip van de beteekenis der inwendig gebruikte medicamenten willen wij nog een tweede voorbeeld kiezen en meenen niet beter te kunnen doen dan de werking van het specificum bij uitnemendheid, de kinine, te beschrijven, in het verband met het organisme als geheel gezien. Wij maken voor een kort overzicht der kininewerking gebruik van een geschrift in



1927 door het Rijksinstituut voor Pharmacotherapeutisch onderzoek uitgegeven. Kinine, is alleen bij bepaalde doses geneesmiddel. Wordt die dosis overschreden, dan is het een vergift, waarvoor bijna alle organen gevoelig zijn. De eerste vergiftigingsverschijnselen bestaan uit oorsuizen, vervolgens misselijkheid en braken, waarop doofheid en blindheid kunnen volgen. Er kan ook een algemeene vermindering van de levensfuncties optreden, eindigend met ademhalingsstilstand, gevolg van een verlammende werking op de centra aan de basis cerebri. Daar de medicamenteuse dosis slechts kwantitatief verschilt van de vergiftdosis, kunnen wij aannemen dat ook eerstgenoemde een algemeene werking zal hebben. Voor deze opvatting zijn evenwel krachtiger bewijzen aan te voeren.
Dat kinine in matige doses op het hart werkt, is algemeen bekend uit de therapie van de arythmia cordis. Minder bekendis dat een intraveneuse kinineinspuiting een sterke bloeddrukverlaging en polsverlangzaming ten gevolge heeft, gedeeltelijk het gevolg van de reeds genoemde hartwerking, maar ook van een vasodilatatorischen invloed der kinine. Voorts zijn experimenteel na kininetoediening veranderingen in de functie der longen, intestinaalorganen en nieren aangetoond. Zeer gevoelig voor het medicament zijn de spieren. Kleine doses geven een verhooging, groote een verlaging van het arbeidsvermogen. Wij zagen reeds dat de kinine een specifieke werking op de zintuigen heeft, doofheid en blindheid kan veroorzaken. Een duidelijke werking is ook op de stofwisseling en de temperatuur aangetoond. Wanneer wij daarbij nog in aanmerking nemen dat kinine in het lichaam gemakkelijk geresorbeerd en ook omgezet wordt; een uur na intraveneuse injectie nog slechts 5 % in het bloed aanwezig is, overigens in alle organen kan aangetoond worden, dan behoeven wij nauwelijks te twijfelen aan een werking op het organisme in zijn geheel. Voeg daarbij dat de klinische waarnemingen alle in die zelfde richting wijzen, dan is iedere twijfel uitgesloten. Het is een harttonicum, een antipyreticum, sedativum, antineuralgicum en bij uitwendig gebruik een sterk antisepticum. De vraag of het ook een antiparasitaire werking op de malariaplasmodiën in het bloed heeft, is evenwel aan gerechten twijfel onderhevig. Het feit reeds dat kinine slechts korten tijd in het bloed aanwezig is en spoedig omgezet wordt, doet vermoeden dat het niet in staat is een malariaaanval te coupeeren door het dooden der plasmodiën.



In het voornoemde geschrift van het Rijksinstituut voor Pharmacotherapeutisch onderzoek wordt geconcludeerd, dat kinine op de malariaparasieten alleen langs indirecten weg invloed uitoefent, ofschoon onze kennis omtrent dezen weg ons volkomen in den steek laat. Gewezen wordt op de rol die het reticuloendotheliaal apparaat mogelijkerwijs speelt.
In dit verband is het van belang te weten dat de entingsmalaria, zooals die voor de behandeling van de dementia paralytica wordt toegepast, veel gemakkelijker geneest dan de natuurlijke muskietsteekvorm. Op grond daarvan mag men aannemen, dat bij de entingsmalaria een immuniteitsreactie in het spel is, die door kininetoediening krachtig ondersteund wordt. Een aantal voorbeelden bestaan, waaruit blijkt dat het lichaam in staat is met zijn eigen verweermiddelen malariainfectie te voorkomen en anderdeels te bestrijden. Daarvoor pleit o. a. ook, dat zoowel bij de entingsmalaria als de natuurlijke in de endemische streken, spontane genezing voorkomt en niet eens zoo heel zelden, daarenboven duidelijke immuniteit kan worden waargenomen voor de parasiet.
Aldus blijkt ook de kinine niet onmiddellijk op het ziektemakend agens te werken, doch alleen middellijk door versterking van het organische weerstandsapparaat. Gezien de werking van het kinine op nagenoeg alle lichaamsorganen en op het centrale zenuwstelsel, geldt voor kinine wat voor digitalis is aangetoond, dat het organisme in zijn geheel geactiveerd wordt, en hoogstens van een krachtiger werking op een of meer gebieden kan worden gesproken.
Wat ons de werking van digitalis en kinine leert, geldt voor ieder ander intern medicament, dat in de bloedbaan komt en van daaruit zijn werking ontplooit. Het organisme reageert op de intern toegediende medicamenten en op de meeste andere in zijn geheel. De ziekte als zoodanig, uit de leerboeken, staat vreemd tegenover het medicament. Het organisme met zijn constitutioneelen bouw ondergaat een verandering, die het in staat stelt krachtiger te reageeren. In het constitutioneel raderwerk grijpt de werking van digitalis en kinine en van ieder ander medicament in. Geneesmiddelen kunnen niet anders beoogen dan de te kort schietende constitutioneele krachten te stimuleeren. Iedere therapie is constitutietherapie.
Een bepaalde therapie alleen als constitutietherapie in aanmerking te laten komen, als Bern. Aschner doet in zijn veelgelezen boek over „Konstitutionstherapie" is onjuist. Aschner verstaat on-



der zijn constitutietherapie de behandeling van den zieke en niet die van zijn organen, resp. de ziekte. Alleen een zeer ingrijpende beïnvloeding, de z.g. „Umstimmung" van het geheele organisme noemt hij constitutietherapie. Om dezen invloed uit te oefenen, moet men van de cellulaire en humorale opvatting der constitutie uitgaan. De weg, dien de oude geneeskunde intuïtief gevolgd heeft, is de juiste. Men moet met behulp van de humores de weefsels en organen beïnvloeden. Te anderer plaatse zegt hij: „talrijke middelen, die in de leerboeken der vorige eeuw obsoleet, onnut en ondoelmatig heeten, omdat hun werking niet verklaard kon worden, krijgen weer beteekenis." Hij heeft voor zijn humoraalpathologische behandelingsmethode gebruik gemaakt van een verdeeling van de door hem aanbevolen middelen in zestien groepen:
x. Bloedonttrekkingen (aderlating, bloedzuigers, koppen).
2. Afleiding op den darm.
3. Braakmiddelen.
4. Resolventia (weefsel oplossende, bloedverdunnende middelen).
5. Diuretica.
6. Emmenagoga.
7. Afleiding op de huid (zweeten, kunstmatige exanthemen, zweren).
8. Antidyscrasische middelen (bloedreinigende, constitutiewijzigende).
9. Antiphlogistische middelen.
10. Roborantia en tonica.
11. Sedativa.
12. Prikkeltherapie.
13. Psychotherapie.
14. Homoepathie.
15. Magnetopathische methode.
16. Niet officieele geneesmethodes (de biochemische, theosophische, anthroposophische geneesmethodes, christian science, enz.
Wat de eerste 13 groepen betreft, zegt Brugsch met eenig recht, dat niets deze onderscheidt van de bestaande ziekenbehandeling. Buitendien is er niets geïsoleerds, louter lokaal in het organisme, evenmin is er ooit sprake van een zuiver plaatselijke behandeling. Een therapeutisch voetbad neemt de mensch in zijn geheel en nemen niet alleen zijn voeten. Ieder weefsel is humoraal en solidair, d. w. z. door bloed en zenuwen verbonden met het geheel



en daarom is iedere medische behandeling, welke die ook zijn moge, constitutietherapie in den zin van Aschner.
Blijkbaar wil Aschner ook niet door een nieuwe therapie de crisis in de geneeskunde, zooals hij die met anderen ziet, overwinnen, maar hij wil de medici opwekken, terug te keeren tot de oude empirische geneesmethodes, waarvan hijzelf de gunstige resultaten heeft leeren kennen. Merkwaardig is vooral wat hij schrijft van de venesectie, waarvan hem de groote geneeskrachtige waarde is gebleken. Toen hij destijds op de gynaecologisch-verloskundige afdeeling der universiteit te Halle als assistent werkzaam was, moest hij voor serologische doeleinden bij alle patiënten venesectie doen. Tot zijn verbazing kon hij na korten tijd vaststellen, dat een aantal patiënten in veel beteren algemeenen toestand verkeerden, zonder dat andere redenen dan de venesectie daarvoor verantwoordelijk konden worden gesteld. Deze ervaring en de toepassing van andere obsolete middelen zijn voor Aschner aanleiding geweest tot een terugkeer naar de oude geneeskunst, zooals die zuiver empirisch op constitutioneelen grondslag is opgebouwd.
De groote reputatie van zijn boek, waarvan ieder jaar een nieuwen druk verschijnt, dankt het wel aan de suggestie, van daadwerkelijke hulp aan alle zieken te bieden, in het bizonder aan de lijders met chronische kwalen, waarvoor de tegenwoordige geneeskunde in het algemeen geen hulp weet te verschaffen. De enthousiaste brieven, die Aschner van zijn aanhangers gekregen heeft, zijn dan ook van medici uit de algemeene practijk, die, ontmoedigd door hun gemis aan steun bij de meest ernstige van hun patiënten, na het lezen van zijn boek weer lust in hun arbeid hadden gekregen.
Het lijdt geen twijfel of de verwaarloozing van de oude geneesmiddelleer door de moderne geneeskunde is een grove fout. Zij is een gevolg van de materialistische houding en dogmata, die alleen aan het experiment en de exacte wetenschap waarde toekennen, maar de schatten der empirie over boord hebben geworpen. Men is absoluut vergeten dat Galenus reeds de geneeskrachtige werking van de lever voor anaemiën kende; dat Hippocrates wist dat infectie met malaria andere, chronische ziekten tot genezing kon brengen. Eerst in den laatsten tijd is men weer officieel overgegaan tot de toepassing van oude phlogistische en antiphlogistische geneesmethodes. In de alleroudste tijden werd honing voor verschillende doeleinden, o. a. als conserveeringsmiddel, maar ook als geneesmiddel gebruikt. Hippocrates gebruikte



honing als laxans, en gekookt als adstringens, maar bovenal voor antiseptische wondafdekking. Onlangs heeft Feïkema experimenteel aangetoond, dat wij den honing ten onrechte uit onzen artsenijschat verbannen hebben, en het middel voor de wondbehandeling uitstekende diensten kan bewijzen.
Op de meest verschillende gebieden van de geneeskunde komen weer oude geneesmethodes in zwang, die door de orgaan-pathologische geneeskunde verdrongen zijn geworden. Aan Aschner komt vooral de eer toe, het eerst de therapeutische beteekenis van de venesectie opnieuw te hebben belicht. Hij heeft aangetoond dat de nuttige werking onder meer berust op de verlaging van den bloeddruk en toevloeiing van vocht uit de weefsels in het bloed. Er ontstaat zoodoende een veranderden vloeistofstroom, gepaard met een betere stofwisseling, welke voor alle deelen van het lichaam gelijkelijk geldt. Overigens beoogen wij met de aderlating een daling van den veneusen druk en tegelijkertijd ontlasting van de arterieele bloedbaan. De meest verschillende ziektetoestanden kunnen dientengevolge door de aderlating gunstig beïnvloed worden.
Een belangrijke indicatie voor de aderlating is de insufficiëntie van den bloedsomloop, in het bizonder van den kleinen bloedsomloop met overbelasting van het rechterhart en de long (stuwingslong) o.a. bij ernstige gevallen van pneumonie met sterke dyspnoe en cyanose. Overigens beveelt Aschner de aderlating ook aan bij hypertonie en apoplexie, uraemie en eclampsie, bij climacterische bezwaren en andere gynaecologische afwijkingen.
Van de oudste aderlating doet Ashner een interessant verhaal, ontleend aan het werk van Sprengel over „Geschichte der Medicin". Podalirius was arts in het Grieksche leger tijdens den Trojaanschen oorlog. Aan het eind van den oorlog kwam hij op de thuisreis door een residentiestad, waar groote droefheid heerschte. De koningsdochter was in haar slaap gaan wandelen en van het dak harer woning gevallen; zij bleef voor dood liggen met hersenschudding en schedelbasisfractuur. Door de artsen ter plaatse was zij opgegeven. Toen kwam Podalirius, deed een venesectie, waarna de patiënte spoedig bijkwam en genas. Als loon verwierf hij de hand der koningsdochter. Daaraan knoopt Aschner een ware geschiedenis van 2500 jaar later vast. Een zijner familieleden werd 's morgens op straat door een auto aangereden en met schedelbasisfractuur, röntgenologisch bevestigd, in een chirurgische kliniek opgenomen. Toen ik voor het eerst 's avonds van het geval hoorde, schrijft Aschner, bezocht ik haar en trof haar diep coma-
13



teus aan, met een ijsblaas op het hoofd. De dienstdoende medicus verklaarde het geval volkomen hopeloos, daar patiënte op niets meer reageerde. Den volgenden dag werd zij naar een particulier ziekenhuis vervoerd, waar ik er bij de medici op aandrong, een aderlating te doen. De patiënte herstelde opvallend snel en leeft nog, in het volle bezit van haar gezondheid.
Als Aschner de oude geneesmiddelleer weer in eere tracht te herstellen, zijn er gegronde redenen, om ernstig aandacht aan hem te wijden. Maar hij gaat in zijn waardeering voor de empirische middelen te ver en geeft te veel, wat niet voldoende critisch getoetst is en nadere bevestiging door nauwgezette waarneming behoeft. Zijn boek is een verzameling van oude voorschriften en gegevens, wel is waar in nieuwen vorm gegoten, maar zonder voldoende bewijsvoering. In zooverre is het onovertroffen werk van onzen Stokvis over geneesmiddelleer, ofschoon reeds 35 jaar oud, veel grooter genot te lezen. Men zal evenwel tevergeefs in Stokvis' boek indicaties voor de venesectie zoeken, zoo min men er natuurlijk de moderne aanwinsten op het gebied van de behandeling der infectieziekten, der endocrine en andere stoornissen in vindt.
Het beginsel, waarvan de oude, vergeten geneesmethodes uitgaan, is volkomen juist. Wie er een goed gebruik van weet te maken, vooral bij de chronische ziekten, behoeft niet met de handen in den schoot te zitten. Hij kan het gezegde van Bismarck's lijfarts, Schlesinger ter harte nemen: „Sie werden mich nie am Ende meiner Mittel sehen!"
Maar wij hebben genoeg recht laten wedervaren aan de oude geneesmiddelleer en keeren terug tot de moderne begrippen van genezing op synthetischen grondslag.
Op iederen prikkel, welken ook, reageert het organisme in zijn geheel. Tot hoe verregaande consekwenties dit feit leidt, mogen de volgende voorbeelden leeren. Wanneer het organisme in zijn afweer altijd als geheel reageert, moet, daar de afweer de regeneratie van het verwonde weefsel inleidt, deze laatste evenzeer met het geheele organisme samenhangen. Het gevolg is dat bij deze maximale krachtsontplooiing ook die deelen van het organisme geregenereerd worden, die voordien functioneele en morphologische gebreken toonden. Daardoor wordt veel duidelijk wat ons in de praktijk onmogelijk toescheen. Zoo komt het voor, dat zieken die een ernstige ziekte achter den rug hebben, als herboren uit den strijd te voorschijn komen. Te verklaren is het met



deze wetenschap ook, dat verschillende chronische ziekten niet zelden verdwijnen na het doorstaan van een acute ziekte. Men heeft gemeend deze wonderbaarlijke genezing te moeten toeschrijven aan de koortswerking; maar koorts is slechts een begeleidend verschijnsel van de panergische reactie van het organisme.
Het is reeds lang bekend dat de peritonitis tuberculosa door het openen van de buik zonder meer tot genezing komen kan. Iedere ervaren chirurg weet ook mede te spreken van gevallen, waarbij een appendectomie, ofschoon op goede indicaties verricht, leerde, dat de appendix gezond was. Na verwijdering van de appendix, of ook zonder dat, werd de patiënt beter en bevrijd van zijn klachten. Zelfde resultaten worden vaak verkregen na de laparotomie, voor een vermeend galblaaslijden of ulcus gastrointestinalis. Het ligt voor de hand aan een suggestieve werking te denken, en inderdaad is suggestie niet uit te sluiten, maar verklaart alleen het beeld niet. Het psychische trauma voert evenals het lichamelijke tot een totale reactie en kan een totale regeneratie van het organisme ten gevolge hebben, ten slotte tot onverwachte genezingen leiden. Aan deze zeldzame energieontplooiing van het organisme dankt menige operatie zijn succes en menig operateur zijn reputatie. Maar het zou onjuist zijn, aan dit succes den moed te ontleenen, zonder deugdelijke indicaties te opereeren; want wij weten niet, tot hoever de natuurkrachten reiken en waar de operatieprikkel begint onoverkomelijke stoornissen, dat is in den regel een shocktoestand te verwekken. Want de operatie als zoodanig heeft ook zijn schaduwzijden, allereerst door zijn psychisch storenden invloed, vooral bij nerveuse patiënten, en dan ook door de vorming van pathologische stofwisselingsproducten. Onlangs waarschuwde een bekend Parijsch chirurg voor het gevaar, den mensch in zijn ziekte over het hoofd te zien. Wij denken niet genoeg, schrijft hij, dat wij zieke organismen opereeren, die in een wankelbaren evenwichtstoestand verkeeren en waarvan wij den weerstand niet kennen tegen de vergiftiging van de operatie zelf. Wij denken wel dat de narcose met haar vergiftigende werking de eenige oorzaak van de vergiftiging bij operatief ingrijpen is, vergeten echter dat het opereeren zelve een veel sterkere bron van vergiftiging is. Daar komt nog bij dat iedere operatie gepaard gaat met het vrijkomen van vergiftige celproducten, z.g. polypeptiden, voortgekomen uit de verwonding der cellen. Deze polypeptiden zijn zenuwvergiften met te meer schadelijke werking, naarmate grootere hoeveelheden van deze toxinen zijn vrijgekomen



en zijn vooral schadelijk, als de leverfunctie te wenschen overlaat. Het ligt voor de hand aan te nemen, dat de polypeptiden bij operatieschuwen de shockwerking bevorderen, een feit waarop Schr. reeds in zijn werk „De Psychologie aan het Ziekbed" gewezen heeft. Herhaaldelijk heeft Schr. opgemerkt dat operatieschuwen de dupe van een opgedrongen operatie werden, en tijdens de operatie of kort nadien overleden, hetzij door collaps, embolie of eenige andere oorzaak.
Deze en andere ervaring maakt de goede chirurgen op den duur conservatief. „Das viele Operieren macht dumm zegt Bier. Nog altijd wordt er te veel geopereerd, niet alleen aan hysterische patiënten, maar uit een gemis aan rem en door te ruim gestelde indicaties. Niet zonder reden waarschuwde destijds de bekende hartspecialist Mackenzie tegen operaties voor angina pectoris. Toch leest men altijd weer van operatiemethodes voor dit lijden. Het laatste snufje op dit gebied is de thyreodectomie. Wie dieper nadenkt en ethisch gevoelt, gruwt van de consekwenties. Ook vele radicaaloperaties, verricht voor carcinoom, in het bizonder voor carcinoomwoekering in de buikorganen, doen meer kwaad dan goed. In den regel zal men de patiënten met pyloruscarcinoom meer van dienst zijn met een eenvoudige jejuno-gastrotomie dan met een maagresectie; en de meesten met rectaalcarcinoom doet men beter een colonfistel aan te leggen, dan totaalextirpatie toe te passen, met recidieven en metastasen als gevolg. Een robuste man, die voor de derde maal wegens rectaalcarcinoom geopereerd werd, heeft Schr. hooren weeklagen: „Mijn God, waarom moeten de menschen zooveel meer lijden dan de beesten ?
In plaats van een carcinoomlijder een ernstige, mutileerende, operatie te laten ondergaan, zal men veelal beter doen, zich te bepalen tot palliatief ingrijpen, stralentherapie en psychotherapie toe te passen. Vóór alles moet men in hem de hoop op beterschap wekken. Zonder dat is iedere behandeling vruchteloos.
De tegenwoordige biologische richting in de chirurgie, schrijft v. Seemen uit de Universiteitskliniek van Lexer te München, kenmerkt zich daardoor vooral, dat zij niet zoozeer het plaatselijke ziekteproces, als den zieken mensch in zijn geheel bekijkt, ook bij de lokaal beperkte ingrijping. De reacties van het gansche lichaam op de ingrijping zelf worden in acht genomen en bij iedere beschadiging wordt bedacht, dat zij mogelijkerwijs door de operatie kan zijn veroorzaakt. Het is niet alleen de vraag of de zieke de narcose zal kunnen verdragen, even belangrijk is het



ook te weten of hij de operatie als trauma zal kunnen doorstaan.
Op het laatst gehouden Duitsche chirurgencongres wees de voorzitter Lexer er op, dat de chirurgie nooit het verband verloren heeft met de andere klinische en biologische gebieden, waardoor zij een buitengewone bevruchting heeft ondergaan. Grote, de vertegenwoordiger van het Rijk knoopte daaraan de opmerking vast dat de chirurgie met haar methodes aangewezen is op de hulp, die de natuur haar met zijn afweerkrachten biedt en dat de sympathie van de groote chirurgen voor de natuurlijke geneeswijzen uit dit feit te verklaren is. De vraag „opereeren of niet", waarvoor de chirurg zich in vele gevallen geplaatst ziet, door Clairmont op het congres behandeld, wordt volgens den spreker beslist door: medischen blik en practische ervaring, minutieuse functioneele diagnostiek, rekenschap houden met de constitutie van den zieke, vooral met het oog op den status van het bloed, met de stofwisseling, den ouderdom en het geslacht, voorafgegane infecties, alsook de invloeden van het jaargetijde en „last not least" den wil van den zieke ter genezing.
Geen overschatting van de chirurgische geneesmethodes, zegt Schmieden, en niet vergeten dat de chirurgie in den afweerstrijd tegen de ziekte slechts één van de verschillende fronten biedt, waarlangs het zieke organisme kan worden aangevallen.
In deze woorden van synthetisch begrijpen, door ervaren chirurgen gesproken, ligt het gloren van een nieuwen tijd. Tien jaren geleden zouden zij nog belachelijk geklonken hebben en stond Bier als eenling, om te getuigen van de tekortkomingen van zijn tijd.
Dank zij de plasticiteit van de constitutie, gevolg van de colloïdale natuur van het organisme, kunnen exogene factoren, hetzij chemische of physische, een grooten invloed daarop ten goede en ten kwade uitoefenen. Hebben wij ons tot nu toe bepaald tot de geneesmiddelentherapie, de z.g. chemotherapie, tal van andere ingrijpingen zijn in staat, de constitutie te beinvloeden. Van evenveel zoo niet meer belang zijn de physische middelen, waarmede wij constitutioneel in kunnen grijpen, en die het groote gebied van de physische therapie innemen. Daartoe behooren in de eerste plaats de natuurlijke levens- en geneeswijzen. Onder een natuurlijke levenswijze verstaat men dat de mensch, van de natuurlijke prikkels, die licht, lucht en water hem bezorgen, volop gebruik maakt; dat zijn voeding kwantitatief en kwalitatief geregeld en



zijn arbeidsvermogen binnen zekere grenzen opgevoerd wordt. Dat alles geldt in dezelfde mate voor den gezonden als den zieken mensch. Maar voor den zieken mensch hebben wij een anderen maatstaf aan te leggen dan voor den gezonde. Hoezeer evenwel beide door dezelfde krachten geleid worden, bewijst de enorme beteekenis van de arbeidstherapie voor de chronische zieken en de reconvalescenten. Sedert de arbeidstherapie in de krankzinnigengestichten is ingevoerd, dank zij vooral de ijverige bemoeiingen van den psychiater Sitnon te Gütersloh, is het aspect van deze inrichtingen volkomen veranderd. De arbeidstherapie heeft met den lichamelijken stimulans de geestelijke sfeer en met den geestelijken stimulans de lichamelijke sfeer van de psychoselijders nieuw leven geschonken. Als om strijd mag men zich afvragen of de arbeidstherapie een somatische of een geestelijke therapie is. Het is beide en om het even, omdat het constitutietherapie is. Ook voor de orgaanneuroses en psychoneuroses, die de groote kwaal van onzen geestessloopenden tijd zijn, is de arbeidstherapie een zegen, omdat zij de wilskracht bevordert en ethisch gedrag aankweekt. De arbeidstherapie is training van den geesteszwakke d. w. z. energisch-ethisch-moreele ontwikkeling.
Voor een groot deel van de van buiten komende prikkels vormt de huid het bemiddelingsorgaan. De huid vangt de prikkels op, verwerkt ze en leidt ze in een of anderen vorm naar het overige lichaam. Maar ook omgekeerd worden inwendige processen door de huid naar buiten afgeleid. Buitendien komt de groote beteekenis van de huid voor gezondheid en ziekte naar voren uit zijn nauwe verwantschap met het centrale zenuwstelsel. De gemeenschappelijke oorsprong van beide uit het ectoderm verklaart hoe de huid ook voor het vegetatieve zenuwstelsel en de inwendige organen van belang is. Het is zelfs zeer waarschijnlijk dat de huid een stof afscheidt, die reguleerend op de inwendige secretie der endocrine organen werkt.
Niet alleen de rijkdom aan zenuwelementen maar ook aan bloedvaten en klieren is de reden dat de huid zulk een belangrijke rol speelt in het wel en wee van den mensch. Hoe is het mogelijk, mag men zich afvragen, dat het niet ten allen tijde tot de medici is doorgedrongen, dal de huid moet worden verzorgd en van uit de huid een salutaire werking moet kunnen worden uitgeoefend. Toch was het een leek, die het eerste zich met waterkuren bezig hield en voor de genezing van velerlei kwalen groote triomfen behaalde. Aan pastor Kneipp komt deneer toe, intuïtief in allen



eenvoud op den heilzamen invloed van het water als huidprikkel te hebben gewezen. Een andere leek, de boer Vinsenz Priesznitz vond door zijn observatie bij gewonde dieren in de natuur het beroemd geworden waterverband uit. Trouwens wij moeten erkennen dat het voornaamste deel van onze ziekenbehandeling empirie, ervaringswetenschap, is. Zelfs specifica, als digitalis en kinine, zijn middelen, die leeken ons hebben leeren kennen.
Alle natuurgeneeswijzen zijn uit ervaring voortgekomen, en als werkzame ondersteuning van de natuurkrachten en hun afweerfuncties bekend. In engeren zin verstaan wij onder natuurgeneeswijze de mogelijkheid, om door de niet-specifieke prikkels van water, licht, lucht, warmte, voeding, e. a., de natuurlijke geneeskrachten van het organisme aan te wakkeren. Deze behandeling sluit zich bij de natuurlijke levenswijze en de natuurlijke functies van de ademhaling, de beweging, de warmteregulatie, de huidwerkzaamheid aan. Goede artsen hebben zich altijd van deze behandelingsmethodes bediend, maar zij zijn veelal door een schijnbaar specifiek werkzame medicamenteuse behandeling verdrongen. Evenwel hebben zich de natuurmiddelen bij sommige ziekten door alle tijden weten te handhaven. Bij de tuberculose, de stofwisselingsziekten s.s. en ziekten van het vaatstelsel is de hygiënischdietetische behandeling steeds de „methode de choix" geweest.
In wijderen zin valt onder het begrip natuurgeneeswijze ook de behandeling van de avitaminoses met vitamines en de hormoonbehandeling bij deficiëntie van de endocrine klieren. Overal waar wij langs natuurlijken weg het tekort van de constitutie aanvullen, op welk gebied ook, mogen wij van natuurgeneeswijze spreken. Wij passen die toe bij de behandeling van al die ziekten, waarbij wij gebruik maken van hyperaemie zij het als stuwingshyperaemie bij de gewrichtstuberculose, of als Priesznitz'sche inwikkeling of van warme baden, diathermie, proteine injecties en zooveel meer. Wij doen in deze gevallen niet anders dan een kunstmatige hyperaemie verwekken, d. w. z. wij veranderen een chronischen ontstekingstoestand door meerderen bloedtoevoer in een acute ontsteking, waarbij de natuurkrachten meer actief ten gunste der genezing werkzaam zijn. In het ontstekingsproces nemen wij de middelen waar, welke de natuur benut in dienst der genezing. Daartoe behoort in de eerste plaats de actieve hyperaemie, die wij herkennen aan de bekende lokale verschijnselen rubor en calor. Met behulp van de actieve hyperaemie treedt de versterkte stofwisseling op, die een eerste voorwaarde is voor de



genezing. Uit dit belangrijk feit mogen wij besluiten, dat overal waar de natuur hygiogenetisch te kort schiet in het verwekken van actieve hyperaemie, de medicus aanvullend te werk kan gaan. In het algemeen gesproken, is het verwekken van de actieve hyperaemie met de middelen, die ons daarvoor ten dienste staan, het beginsel bij uitnemendheid voor de therapie bij alle chronische ontstekingsprocessen.
Tot de actieve hyperaemie behoort ook de koortstherapie, het eerst door Wagner-v. Jauregg bij de dementia paralytica toegepast en sedert dien met goed succes bij de meest uiteenloopende ziekten met gemis aan voldoende regeneratieverschijnselen beproefd.
Van natuurgeneeswijze mogen wij ook spreken bij de behandeling van de pernicieuse anaemie, waarbij het lichaam gebrek heeft aan de antipernicieuse stof, een gebrek dat door het toedienen van lever weer wordt hersteld. Zelfs kunnen wij ons bij insufficiënte hartgebreken denken, dat het lichaam het vermogen tot het vormen van een digitalisachtige stof verloren heeft, zoodat wij bij het gebruik van digitalis, evenals bij alle deficiëntieziekten kunnen spreken van aanvullingstherapie. Maar zoo simplistisch als deze voorstelling is, gaat het in werkelijkheid niet toe, zooals wij te voren reeds uit de algemeene werking van digitalis geleerd hebben.
Eenvoudig aanvullen of suppleeren laat zich het inwendig organisme niet. Zelfs heeft de aanvullingstherapie, bedoeld als een suppletie van een tekort aan afscheidingsproducten, een bedenkelijke zijde, omdat zij geen regeneratieve werking uitoefent. Wel heel sterk voelen wij dit bezwaar bij de insulinetherapie voor de diabetes mellitus. Het behoeft geen betoog dat insuline de diabetes niet geneest. Van genezing is alleen sprake, als de insufficiëntie der pancreascellen opgeheven wordt. Nu het enthousiasme over de ontdekking van het insuline bekoeld is, beginnen wij de schaduwzijden te zien, in de eerste plaats wat genoemd wordt de gewenning aan het middel. Inderdaad is het meer een toenemende inertie, een insufficiëntie en zelfs degeneratie van het insuline produceerende orgaan onder den invloed van den voortdurenden toevoer van insuline van buiten. Het insuline is dus geen natuurlijk geneesmiddel, want het stimuleert de inwendige krachten niet, integendeel. Buitendien gaat iedere insulinetoediening gepaard met een antagonistische werking, d. w. z. het organisme reageert met een verhoogde adrenaline productie. Daarom is te voorzien, dat de tijd zal komen, waarop het gebruik van



insuline beperkt zal worden. Nu reeds keert de Weensche internist Singer bij de diabetesbehandeling tot de oude beproefde dieetmethodes terug, gecombineerd met een voorzichtige toepassing van proteineinjecties.
Het is knap vitamines en hormonen te ontdekken en ze synthetisch te bereiden, maar het zou nog oneindig knapper zijn, onze organen in staat te stellen zelve deze chemische substanties in de stilte van ons inwendig organisme af te laten zonderen, aldus de Redacteur van de Presse Médicale P. Dejosses in het nummer van 20 Mei 1.1.
De ontdekking dat het cataract van de ooglens een deficiëntieziekte is, een verlies van vitamine C, wettigt de hoop dat de ruwe operatieve ingrijping, die de enucleatie van het orgaan is, eenmaal plaats zal maken voor een z.g. aanvullings- of substitutietherapie. Hoe in den laatsten tijd de grenzen vervagen, ook op het gebied der therapie, leert het gebruik dat wij van het vitamine C maken als aanvullingstherapie, om haemorrhagische diatheses te genezen, maar ook, om het weerstandsvermogen tegen infectieziekten te verhoogen. Ons instinct is in deze reeds lang op de ervaring vooruitgeloopen. Het heeft er toe geleid dat wij bij de dietetische behandeling van allerhande infectieziekten gebruik hebben gemaakt van versche vruchten, citroenen en sinaasappelen in het bizonder. In dezen zin passen wij, vitamine C toedienende, antiphlogistische therapie toe. Niet onwaarschijnlijk zal men eenmaal overgaan tot het gebruik van Vitamine C in eenigerlei vorm bij de wondbehandeling.
Aansluitend bij de diëtetische behandeling van de acute infectieziekten moge nog een enkel woord aan de algemeene therapie van deze en de acute orgaanziekten gewijd worden.
Bij de acute ziekten is de ziekenkamerhygiëne en het diëet meestal werkzamer dan een medicament. Het grove misbruik dat van medicamenten bij acute ziekten gemaakt wordt, mag ons doen afvragen, hoeveel kwaad er verricht wordt door de medische behandeling en verbazen mogen wij ons er over dat de natuurlijke afweerkrachten niet geheel verlamd worden. Niet zonder reden waarschuwde Hippocrates reeds voor de polyjaJ/ragmasie en het voorschrijven van z.g. geneesmiddelen bij acute ziekten. Zijn „non nocere" als eerste voorwaarde, om in acht te nemen, geldt voor onzen tijd nog even sterk als vroeger het geval was. Kort geleden merkte Schrijver bij een verpleegster een beginnende erysipelas aan het gelaat op. Zij werd door haar medicus naar een ziekenhuis



verwezen, waar zij in behandeling van een specialist-huidarts kwam. De erysipelas nam een foudroyant beloop en ging met hooge temperaturen gepaard. Maar de algemeene toestand was in geen enkel opzicht dreigend. Niettemin werd patiënte dagelijks een of meermalen met injecties van electrargol behandeld. Het is zeer de vraag of het beeld van de erysipelas migrans dat zich tijdens de behandeling ontwikkelde, niet aan de telkens herhaalde prikkeltherapie te wijten was. Verreweg de meeste infectieziekten genezen van zelf en medische hulp mag niet anders dan een expectatieve zijn, daargelaten de gevallen dat een abortieve behandeling toegepast kan worden, een vaccin- of serumtherapie geïndiceerd is. Hoofdzaak is het afweren van schadelijke prikkels en daarvoor is bij voorkeur de verpleging aangewezen. Meer dan de arts heeft de verpleegster een taak aan het ziekbed van een acuten zieke. Maar de arts moet de leiding aan het ziekbed bewaren en daarom is zijn kennis van de ziekenverpleging even noodzakelijk als die van iedere andere behandelingsmethode. Dat de ziekenverpleging den a.s. artsen niet practisch onderwezen wordt, is een bewijs voor het ontbrekende inzicht van haar beteekenis voor den zieke. Er is een vrij wel algemeene miskenning bij de medici van de prestaties der verpleging aan het ziekbed. Destijds heeft Schrijver persoonlijk van den Weenschen anatoom Tandler vernomen, dat hij tevergeefs bij de medische faculteit met kracht van argumenten er op had aangedrongen, de ziekenverpleging op het programma van opleiding voor de medische studie te plaatsen. Van Weenen in het bizonder had men mogen verwachten, dat het de wereld vóór zou gaan, al was het alleen uit piëteit voor zijn grooten chirurg v. Billroth, die het eerste studiewerk van medische hand over ziekenverpleging schreef en die een verplegingsschool heeft gesticht, welke nog altijd Europeesche vermaardheid bezit. Zonder twijfel is het aan de specialistische tendenz van de officieele medische wetenschap te wijten dat zij de ziekenverpleging buiten haar bemoeiing heeft gehouden. Voor den huisarts is de kennis van de (wetenschappelijke) ziekenverpleging, de z.g. hypurgie, onontbeerlijk. Zij staat op één lijn met de kennis der „petite chirurgie" en is door Mendelsohn zelfs in pharmacologische groepen ingedeeld. Miss Florence Nightingale, die de ziekenverpleging uit den slaap der middeleeuwen gewekt heeft, had meer medisch inzicht dan de artsen van haar tijd.
Rust is een van onze voornaamste hulpmiddelen der ziekenverpleging. Het dier, dat aan een acute ziekte lijdt, zoekt instinctief



rust en stilte; het zondert zich af en weigert voedsel te gebruiken. Hoe meer men het dier in zijn afzondering laat begaan en ongestoord laat, des te beter voor de genezing. Deze houding van het dier is als een experiment, van toepassing op den acuut zieken mensch. De acute ziekten, dat zijn de plus-ziekten van Much, die in het algemeen geen behandeling noodig hebben. De plus-ziekte is immuniteitsactie, verhoogde vitaliteit, het opvoeren van de constitutioneele krachten tot het uiterste. Behalve de indicatie van een laxans in het begin van zijn ziekte, past den acuten zieke een expectatieve behandeling en in het bijzonder onthouding van alle vaste en vloeibare voedsel. Alleen vocht heeft hij noodig: koel water, slappe thee en vruchtensappen. Medicamenten kunnen slechts van dienst zijn bij te sterke reactieve werking en bij dreigenden collaps.
Een uitzondering moeten wij maken voor de vaccin- en serumtherapie, ofschoon het laatste woord over deze immuuntherapie nog niet gesproken is. Meer en meer wordt de specificiteit in den zin van een directe werking op het ziekteproces in twijfel getrokken. In de Annales de Médecine van Feb. 1.1. schrijven J. Reilly e. a. een gedocumenteerd artikel over de rol van het neuro-vegetatieve systeem in de hypersensibiliteitsreacties. Voor hen zijn de allergische reacties de weerkaatsing van de prikkelbaarheid van het neuro-vegetatieve stelsel op het mesenchymale weefsel. Zij komen op grond van talrijke experimenten tot de overtuiging dat een lichte prikkeling van de sympathische vezelen der bloedcapillairen, werkende als het effect van een zwakken faradischen stroom, die slechts het dynamisme van de reticulaire cellen wijzigt, de heilzaamste gevolgen kan hebben op het infectieproces. Een dergelijk genezende prikkeling werkt de phagocytose in de hand en draagt bij tot de lokalisatie van het ziekteproces. Een sterke prikkeling met vaatstoornissen als gevolg wakkert het ziekte proces aan. Een nog sterkere prikkel verwekt een shocktoestand met een haemorrhagische necrose, die zich bij voorkeur in maag en ingewanden afspeelt.
Niet alleen bij de infectie maar in tal van andere gevallen meenen zij dat een zelfde allergisch proces werkzaam is, alleen in graad verschillend, om in het eene geval de beperking en sterilisatie van een infectiehaard te veroorzaken, in het andere geval de verspreiding en generalisatie; ten slotte in het ergste geval den collaps met zijn neurovegetatieve (vasomotorische) verlammingsverschijnselen. De collaps is dus geen zwakte van het centraal orgaan, het hart, maar van de perifere vaten.



De hevigheid van de allergische reacties of wel de graad van prikkeling, die de producten van de microbenlysis op de uiteinden van de naburige sympathische vezelen uitoefenen, bepalen de ontwikkeling van de infectiehaarden.
In het verband met het neuro-vegetatieve zenuwstelsel beschouwen de schrijvers ook de werking van de vaccinotherapie. Zij kan niet verklaard worden uit de vorming van antilichamen, maar alleen door een specifieken shock, veroorzaakt bij een persoon, die gesensibiliseerd is voor het vaccin. Iedere vaccinotherapie maakt gebruik van een allergischen toestand. Het geheele therapeutische vraagstuk bestaat in dit verband slechts uit het onderhouden van de stimulatie van het neuro-vegetatieve stelsel binnen de grenzen van het heilzame, zoodat de leucocyten zich ophoopen kunnen en de macrophage eigenschappen van de vaste cellen zich ontwikkelen; kortom het dynamisme van de mesenchymale elementen bewaard wordt, alleen gewijzigd wordt.
De uitwerking van de behandeling, van welken aard zij ook is, moet ten slotte geschieden in het eindstuk van het vegetatieve bedrijf, waar de capillairen, het weefselvocht en de lichaamscellen één functioneel geheel vormen, dat de stofwisseling onderhoudt en dat geïnnerveerd wordt door de sympatische eindvezelen.
Zonder twijfel is ook de werking van de serumtherapie toe te schrijven aan een al of niet specifieke prikkeling van het neurovegetatieve stelsel. Dat wij bij de serumtherapie, in het bizonder bij diphtherie en tetanus niet met een onmiddellijke bestrijding van de ziekte als zoodanig te doen hebben, ligt voor de hand. Zeer waarschijnlijk gaat het bij de gunstige werking van een seruminjectie niet om de toevoeging aan het bloed van specifieke antilichamen, ter vermeerdering van de antilichamen van den patiënt, maar evenals bij de vaccinotherapie, om een specifieke prikkeling van het neuro-vegetatieve stelsel, een heilzame prikkeling van een gesensibiliseerd lichaam. Van een binding van het diphtherietoxine met het diphtherieserum is dus geen sprake, alleen van een ondersteuning der immuniteitsreacties. De injectie van het serum heeft een overgevoeligheidstoestand van het geheele organisme ten gevolge. Dat kan alleen verklaard worden door de werking op het neuro-vegetatieve systeem in toto.
Van de vaccino- en serumtherapie naar de proteinotherapie ,,il n'y a qu'un pas". De proteinotherapie is wat onze Oostelijke buren noemen „Umstimmungstherapie of Reizkörpertherapie", waarbij men niet alleen van proteinen maar ook van andere parenteraai.



/oegediende middelen gebruik maakt. In een vorig hoofdstuk maakten wij kennis met het middel door Lumière intraveneus maar ook peroraal veel gebruikt, namelijk het magnesiumhyposulfiet. Overigens zijn alle middelen, die subcutaan, intramusculair of intraveneus gegeven worden, in het bizonder de analeptica, vreemde lichamen in de bloedbaan, en als zoodanig prikkelstoffen, die ook prikkelend op het neuro-vegetatieve stelsel met de sympathische eindvezelen moeten werken. Prikkelstoffen zijn ook de in de bloedbaan geïnjicieerde metalen: zilver, goud, calcium, bismuth, magnesium enz.
Maar als prototype van de prikkelstoffen en met het doel eener algemeene „Umstimmung" van het constitutioneel raderwerk gebruikt, gelden de proteinen van verschillende samenstelling. Het is de vraag of de werking van de bloedtransfusie ook niet in hoofdzaak berust op een algemeen vegetatief prikkeleffect. Hoe dan ook, wij bezitten een aantal eiwitpreparaten, die alle „umstimmende" werking hebben en in staat zijn vooral chronische ontstekingsprocessen gunstig te beïnvloeden. Zij activeeren chronische processen op dezelfde wijze als acute ziekten doen, die den lijder aan een chronische ziekte treffen.
Herinnerd moge aan een mededeeling van Schrijver in zijn geschrift „de Constitutie aan het Ziekbed", waarin hij over de gunstige resultaten schreef, die de Berlijnsche chirurg Pribram sedert 1923 had gekregen met novoproteine bij ulcera ventriculi, die jarenlang iedere medische behandeling getrotseerd hadden.
Pribram. stelt zich voor, dat de proteine-injecties een anaphylactischen shock veroorzaken, die een activeerenden invloed op het chronisch ontstekingsproces heeft. De musculaire spasmus verdwijnt en daarmede ook de pijn. De proteine-injectie heeft dus een spasmolytische werking van blijvenden aard, in tegenstelling met peroraal genomen alcaliën en atropine. Maar behalve de opheffing van den spasmus zou volgens recente onderzoekingen ook een verbetering van de circulatie in de capillairen optreden, die als gevolg van een stoornis der innervatie, tot ver over het gebied van het ulcus heen, afwisselend verwijdingen en vernauwingen vertoonen. Een blijvende hyperaemie der capillairen, op de wijze als Leriche bereikt met zijn sympathicotomiën is het resultaat van den proteineshock, en leidt zoowel tot verbetering van de weefselvoeding als tot versterking van de ontstekingsreactie. Pribram gaat zoover te beweren, dat het niet reageeren op de proteine-injectie in dien zin dat verbetering van de ziekteverschijnselen uitblijft, tegen het bestaan van ulcus pleit.



Sedert dien zijn vele mededeelingen in de Duitsche en Fransche pers de gunstige uitkomsten van Pribram's novoproteinetherapie komen bevestigen. Maar in plaats van novoproteine is in den laatsten tijd meer van het histidine gebruik gemaakt, dat in den handel onder den naam van larostidine voorkomt en dat een derivaat van het histamine is, de natuurlijke vaatverwijdende en shockverwekkende stof. Wij danken in onze literatuur een belangrijke bijdrage tot de prikkeltherapie aan den neuroloog Bolten, die te meer belangstelling wekt, omdat hij zijn ervaring aan zijn eigen persoon ontleent. Nadat hij de neurogene opvatting van het ulcus ventriculi verdedigd heeft, gaat hij er toe over, zijn eigen ziektegeschiedenis te beschrijven, waarin de familiaire ulcusgenese op den voorgrond staat. Sedert twee jaar lijdt hij aan maagbloedingen, maar van af zijn tiende jaar, dat is meer dan vijftig jaar geleden, heeft hij maagklachten; aanvankelijk hyperchloorhydrie, later ook pylorospasmus en hartwater. In Tanuari '35 werd hem na een maagbloeding geadviseerd, een larostidinekuur te doen. Eerst na 15 dagelijksche intramusculaire injecties van 5 c.M3. van het aminozuur begon een verbetering op te treden, die in een snel tempo toenam, totdat hij na de 24e injectie genezen was.
Het zou te ver voeren, uitvoerig over de vele berichten in de litteratuur te gewagen, die den laatsten tijd verschenen zijn. Volstaan moge met een kort uittreksel te geven van wat de patholoog Fernandez uit Grenada in de Presse Médicale 26. Febr. 1.1. schrijft. Op grond van experimenten op honden, in 1933 gedaan, nemen de Straatsburgsche pathologen Aron en Weisz aan, dat de maagduodenaal zweer een deficiëntieziekte is, een gemis aan proteolytische fermenten. De zweer zou een lokale afwijking van een algemeene stofwisselingstoornis zijn, gevolg van een gebrek aan aminozuren en meer in het bizonder aan histidine. Het histidine heeft volgens hen een regenereerenden invloed op de mucosacellen en behoedt deze voor de destructieve werking van het zure maagsap. Het zou dus het specifieke middel zijn voor de zieke ingewandsmucosa. Fernandez werd door deze beweerde ulcusgenese geleid tot de behandeling van zijn ulcuslijders met histidine.
Evenmin als Bolten heeft Fernandez eenigen nadeeligen invloed van de larostidine-injecties kunnen bespeuren. Ook de intraveneuse injectie werd in den regel goed verdragen, behoudens een enkele maal dat een ernstige proteine shock optrad, zoodat deze weg verlaten is en de Schr. zich heeft bepaald tot onderhuidsche injecties van 5 c.M3. van een 4 % oplossing, gedurende twintig a



vijf en twintig dagen. Na de eerste serie inspuitingen waren 16 van de 24 patiënten klinisch genezen, terwijl bij 6 nog een tweede serie na eenige weken of maanden gegeven moest worden, en twee patiënten zich onttrokken aan de behandeling. Van het genoemde zestal hadden twee geen baat van hun klachten. Op grond van deze gegevens besluit Fernandez dat men verkeerd zou doen aan het middel al te groote waarde toe te kennen en dat het gewenscht is, grootere statistieken af te wachten en een observatietijd in acht te nemen lang genoeg, om rekening te houden ook met de spontane verbeteringen, die men in het beloop van de gastro-intestinale ulcera waarneemt. Deze al te voorzichtig gestelde conclusie is door waarnemingen op groote schaal achterhaald. Holler behandelde 120 lijders aan maagulcus intraveneus met een ander proteine, het vaccineurine, een bacterieautolysaat van de bac. prodigiosis en staphylococcen, en slechts in twee gevallen trad geen genezing op (zie Arch. f. Verdauungskrankh. Band 29).
Anderen weer hebben met afwisselend succes gebruik gemaakt van pepsine, insuline, parathormoon, enz. Men bedenke wel dat al deze middelen niet specifiek werken op het lokale proces, maar een algemeene prikkeling in het organisme verwekken.
Als wij een facit opmaken uit de vele gegevens over de proteinetherapie, waarmede het niet alleen gelukt is, de maagzweerlijders meer te baten dan met eenige andere therapie en die ook colitis ulcerosa, proctitis, chronische gewrichtsaandoeningen, cholecystitis, neuralgiën gunstig weet te beïnvloeden, dan is het niet te gewaagd, van een enorme aanwinst te spreken. De proteinetherapie reactiveert een chronischen latenten ontstekingshaard, vermeerdert door neuro-vegetatieven invloed de verdedigingsmiddelen van het weefsel en geeft aanleiding tot een reactieve hyperaemie, die de genezing inleidt.
De onloochenbare successen, met de proteinetherapie behaald bij het ulcus ventriculi, bewijzen een keer te meer dat het ulcus geen plaatselijk proces is. Er zijn geen geïsoleerde vaatveranderingen, secretiestoornissen, ontstekingen of spasmen bij het ulcus ventriculi. Al deze verschijnselen worden gedirigeerd door een wil, uitgaande van het vegetatieve zenuwstelsel, zonder welke geen spiercel, geen kliercel, geen capillaire eenige werkzaamheid kan uitoefenen. Naïf doet het telkens weer aan te lezen, als in het Tijds. v. Geneesk. 20/6 '36, bldz. 2867, dat men bij de beoordeeling van ulcustherapie, behalve met spontane remissies, altijd weer rekenschap moet houden met den grooten psychischen invloed op de



klachten van ulcuslijders; alsof dit alleen voor ulcuslijders gold. Men kan lijders aan maagulcera even goed psychisch genezen als lijders aan wratten en neuroses. Schlayer bericht over hardnekkige maagulcera, die met skieën in het hooggebergte genazen. Anderen weer bereikten schitterende resultaten met een badkuur of een vacantieverlof zonder meer. Het is bekend dat met dezelfde behandeling maagzweren in den regel beter genezen in het ziekenhuis dan in eigen woning. Geenerlei behandeling kan men instellen of de psychische invloed speelt een groote rol.
Het is niet bevreemdend dat de proteinetherapie meermalen in den steek laat. Wij mogen niet vergeten dat deze therapie nog in de kinderschoenen staat en nog veel zal moeten worden bijgedragen, om te komen tot een juiste indicatie, een goede doseering, een goed gekozen behandelings interval, wijze van toepassing, alles getoetst aan algemeene en individueele voorwaarden.
Deze laatste belangrijke punten voor de therapie zijn een paar jaar geleden helder belicht door Königer in een geschrift over het individualiseeren en de overwinning van het individueele in de ziekenbehandeling. Wij hebben reeds de aandacht gevestigd op de individueele ziekenbehandeling in verband met Adler's Individualpsychologie. Königer gaat verder en ziet in een logische ziekenbehandeling niet alleen den individueelen factor, maar ook een superindividueelen, een algemeenen factor en grondt op die beide zijn ziekenbehandeling door „Umstimmung". Het is duidelijk dat den Schr. de voorstelling van Hippocrates voor oogen moet hebben gestaan, die de constitutie (physis) scheidt in een algemeene en individueele. De algemeene, dat is de vis vitalis, die voor ieder gelijk is, het kenmerk van de soort. De situatie van den medicus zou zeer bedenkelijk zijn, als hij voor zijn medisch handelen steeds en in eerste instantie op de volledige kennis van het individu en op individueele therapie aangewezen was. Gelukkig is dat niet het geval. Hij moet uit het oneindige aantal verschillen tot het opstellen van regels komen, die hem een zeker houvast geven. In het algemeen zal hij gelijksoortige reactietoestanden kunnen opmerken in het ziektebeeld; syndromen, die voor een aantal zieken dezelfde zijn; groepeering en verloop van verschijnselen, die men met een zekere regelmaat bij verschillende menschen op dezelfde wijze waarneemt, zoodat men een verregaande gelijkheid in oorzakelijke en genezingsfactoren mag aannemen. Zoodoende mogen wij van het superindividueele karakter van een zeker ziektetype spreken, waarbij zich het individueele beeld aansluit. Er bestaan



gelijksoortige algemeene reactieverschijnselen bij verschillende menschen, die dezelfde ziekte hebben.
De algemeene wijze van reactie op een bepaald agens en ook de immuniteit of (en) allergie, na afloop van het ziekteproces verkregen, verklaren dat algemeene behandelingsmethodes mogelijk zijn. Als wij diphtherie bij een kind hebben gediagnostiseerd, behoeft ons voorloopig het individueel ziektekarakter geen zorgen te baren en geven wij een seruminjectie, waarbij alleen rekening met den leeftijd van het kind wordt gehouden en of het misschien reeds eerder met hetzelfde serum behandeld is. Zoo is het ook met andere geneesmethodes en middelen. De superindividueele genezende werking van kwik, salicylzuur, kinine, joodkalium e. a. hebben er vroeger aanleiding toe gegeven, deze geneesmiddelen specifica te noemen. Tegenwoordig rekent men de specifica tot de niet-specifieke reactiemiddelen, die de algemeene constitutie verstevigen. Het gelijkelijk reageeren op een geneesmiddel en op infectiekiemen geschiedt, omdat dezelfde constitutioneele voorwaarden bij een aantal menschen gelijkelijk aanwezig zijn. Het feit ook dat alle gedisponeerden door de infectie en hun eigen reactieprocessen zoo gelijkmatig veranderd worden, is alleen mogelijk, omdat een gemeenschappelijke reactiekern bestaat. Zooals wij reeds gezien hebben, komen alle reacties uit de diepte van het neurovegetatief stelsel voort. De ziekelijke allergie, in den ruimsten zin van het woord, is de superindividueele grondslag van de ziekenbehandeling.
Met de algemeene behandeling zonder meer bereiken wij evenwel het einddoel van ons streven niet. Naast de algemeene behandeling moet ook de individueele worden toegepast, die den mensch ziet als eenling. Op dezen weg laat ons de wetenschap voor een groot deel in den steek. De individueele behandeling bouwt voort op een verdiepte diagnostiek, die den individueelen ziektetoestand omvat met zijn constitutioneelen inhoud. Daartoe moeten wij beschikken over ruime ervaring, medischen blik, intuïtie en anamnestische kennis van den individueelen zieke, zooals wij die in het vorige hoofdstuk beschreven hebben. Het individueele ziektebeeld doet ons alle variaties zien van af het meest uitgesproken ziekteproces tot de rudimentaire en abortieve ziektevormen, terwijl er nog overgangen zijn van de lichtste vormen der manifeste ziekte tot den latenten vorm, waarin ziekte in gezondheid overgaat. Al deze variaties met hun oneindige verscheidenheid leveren het terrein van den algemeenen arts, nog daargelaten de verschillende
14



mengvormen en partieele beelden, waarbij de eenheid schijnbaar geheel zoek is. Ofschoon al deze uiteenloopende en toch samenhangende ziekteprocessen geen overeenkomstige wijzigingen in de therapie behoeven, mogen zij aan onze aandacht niet ontsnappen, omdat zij vaak leiden moeten tot verschillende doseering, wijze van toediening en combinatie van geneesmiddelen.
Waar het vóór alles op aan komt, is vast te stellen, of de natuurlijke reactieprocessen voldoende krachtig (werkzaam) zijn, dan wel te sterk of te zwak. Van deze kennis zal afhangen of wij toeziende afwachten, dan wel prikkels afwenden of toevoeren moeten, en of dus een expectatieve, een remmende of activeerende behandeling
moeten toepassen.
Van het grootste belang is, iedere behandeling te staken gedurende den slaap. Men kan geen grooter onheil aan een zieke berokkenen dan de kunstmatige onderbreking van den slaap. Het wekken van de zieken, in de ziekenhuizen verpleegd, zooals dat destijds, en misschien ook nu nog wel, in de vroege morgenuren geschiedde (voor het wasschen), is in flagranten strijd met het ziekenhuisdoel. De slaap is het krachtigste geneesmiddel dat wij kennen. In ieder stadium van het ziekteproces is bevordering van den slaap heilzaam. Na een slaap van slechts enkele uren volgt een verhooging van het weerstands- en het reactievermogen. Het is voor geen tegenspraak vatbaar dat de slaap bij den gezonde zoowel als bij den zieke een regenereerenden invloed heeft. Vragen wij ons af, hoe deze invloed te verklaren is, dan is het wel de vagotonische toestand, waarin het organisme gedurende den slaap verkeert. In dit verband is het treffend dat wij ook in de shockverschijnselen bij de proteinetherapie vagotonische werking waarnemen. De shock, die aan de „Umstimmung" voorafgaat, geeft verschijnselen te zien van verlaagden bloeddruk, polsverlangzaming, pupilvernauwing, e. a.
De regeneratie door den slaap geeft Königer aanleiding, sterkere therapeutische ingrijpingen in de morgenuren toe te passen.
In het algemeen raadt hij aan, bij iedere behandeling rekening te houden met de endogene physiologische schommelingen van de prikkelbaarheid, vooral in het begin van een ziekte, als de behandeling nog niet definitief is geregeld. De aanpassing van de behandeling aan de physiologische levensverhoudingen noemt hij de physiologische combinatie der therapie. De physiologische combinatie biedt tegenover alle andere combinaties het voordeel, dat zij op prikkelbaarheidsschommelingen steunt, welke bij verschillende individuen gelijkmatig verloopen en in de enkele phasen



gemakkelijk herkenbaar zijn. Door de superindividueele gelijkheid kan zij tot een belangrijken steun van de behandeling worden.
Samenvattende hebben wij eenerzijds kunnen vaststellen dat de onspecifieke geneesreacties van den zieke van het grootste belang zijn voor de definitieve genezing en anderzijds dat zij sterk te beinvloeden zijn. Zoodoende hebben wij vele mogelijkheden, om in de reacties van den zieke in te grijpen; maar om dat doelmatig en in de geschikte reactiephase te kunnen doen, moeten wij den gang van de door de middelen veroorzaakte prikkelbaarheidsveranderingen eerst bij gezonden en dan bij verschillende ziektetoestanden bestudeeren. Door verbinding met een bepaalde reactiephase krijgt de behandeling verhoogde zekerheid in de doseering en zelfs in de wijze van werking. De „umstimmende" behandeling begint met een verhooging van de gevoeligheid, die tot het optreden van de reactieverschijnselen aanhoudt. Met de gewenning van den zieke aan de reactieverhooging is het begin van de stabiliteit aan te nemen, die onder het beeld van een lichamelijke en geestelijke kalmeering haar hoogtepunt bereikt.
Is eenmaal door een doelmatige behandeling een volledige regeneratie verkregen, in dien zin, dat een nieuwe organische eenheid tot stand gekomen is, met een reactievermogen, dat het ziekmakend agens heeft weten onschuldig te maken, dan spreken wij van genezing. Maar wij moeten wel begrijpen, dat in vele gevallen de genezing een labiel karakter heeft en zich aan de behandeling een nabehandeling moet aansluiten, wil men zijn zieke meer blijvend van dienst zijn. Deze nabehandeling of nazorg past niet enkel voor de tuberculoselijders en de geesteszieken. Zij is voor alle chronische zieken van belang en schier voor alle zieken gewenscht. Meer dan anderen hebben de Amerikanen aan de nabehandeling („aftercare ) recht laten wedervaren. In hun ziekenhuizen nemen de „Social Departments" een voorname plaats in.
Het zou te ver voeren op de vele vraagstukken in te gaan, die met de nabehandeling samenhangen. In het algemeen bestaat zij in de (hernieuwde) aanpassing van den herstelden zieke aan het milieu, waarin hij geplaatst is. Want de herstelde zieke is niet meer wie hij was vóór zijn ziekte. Hij is iemand met compensatorische functies, die hem in een andere verhouding tot zijn buitenwereld plaatsen. Vaak is de genezing slechts een partieele en kan alleen behouden worden door voortgezette behandeling en controle. Defecten, vulnerabiliteit, deficiëntie en insufficiëntie kunnen de



genezing compliceeren en aan de nabehandeling groote eischen stellen. Genoeg, om aan te toonen dat de nabehandeling een belangrijk sluitstuk van de therapie is.
Conclusies:
1. Alleen ziekenbehandeling is mogelijk; ziekte-behandeling is
een abstract begrip.
2. Alle ziekenbehandeling is een algemeene, is anthropotherapie. Het begrip lokale behandeling zonder meer is een dwaling van
het analytische denken.
3. Rationeel is niet de allopathische, maar de idiopathische behandeling.
4. Alle ziekenbehandeling verdeelt zich over de drie reactiesystemen van het menschelijk organisme: het humorale, het neuro-
vegetatieve en het psychische.
5. Dienovereenkomstig kan men de behandeling schematisch verdeelen in physico-chemotherapie, orgaantherapie (in den ruimen zin van het woord) en psychotherapie.
6. De ruimste toepassing komt aan de psychotherapie toe.
7. Er is geen tegenstelling, zelfs geen essentieel verschil tusschen psycho- en somato-therapie.
8. De behandeling moet zijn een individueele en algemeene
(superindividueele).
9. Van de algemeene behandelingsmethodes is het verwekken van actieve hyperaemie de meest belangrijke.
xo. De behandeling moet zich richten naar de pathologische phases en de physiologische schommelingen van de prikkelbaar-
^ Alle behandeling is een constitutioneele, een verhooging of een tempering van de prikkelbaarheid, m. a. w. een wijziging van
het reactievermogen.
12. Boven alle behandeling staat de slaap als regenereerende
factor. #
13. Ziekenverpleging is volwaardige ziekenbehandeling.
14. Behandeling zonder nabehandeling is in den regel half werk.



SLOT
Met stricte inachtneming van de medische wetenschap is een poging gedaan, om te komen tot een nieuwe ziekteleer en ziekenbehandeling, welke beoogen de geneeskunde op een hooger niveau te plaatsen door de verlossing uit den greep der analyse.
Wij zijn in deze poging gesteund door de ervaring uit een lang verleden, die de wetenschap van de laatste eeuw onbenut heeft gelaten, in de abusievelijke meening, dat men vroeger zonder nauwkeurige anatomische en pathologisch-anatomische kennis geen medische wetenschap kon verwerven. De Hippocratische wetenschap heeft ons evenwel geleerd, dat empirie en philosophie samen meer bereiken kunnen dan de meest nauwkeurige ontleding van den mensch ons geven kan. Ontdaan van velerlei bijkomstigen poespas biedt ons de Hippocratische wetenschap een schat van onvergankelijke kennis. Haar grondslag reeds, de „physis" is een eeuwige waarheid, die de analytische geneeskunde als „quantité négligeable" behandeld heeft. De herontdekking van zoo groote bronnen van kennis door Bier e.a. heeft een grooten stoot gegeven tot de waardeering van andere wetenschap dan de analytische geneeskunde schenkt.
Nog zijn wij niet ver genoeg gevorderd, om een synthetische geneeskunde en geneeskunst in al haar onderdeelen op te bouwen. De verwaarloozing schier van de synthese gedurende een eeuw van onafgebroken analytisch onderzoek heeft het hen, die sedert luttele jaren bezig zijn, zich aan de synthese te wijden, onmogelijk gemaakt, reeds nu een volledig klinisch schema te geven van alle ziekteprocessen op synthetischen grondslag. Een moeilijke taak wacht hen, die uitgerust met voldoende physisch-chemische, functioneel-pathologische en psychologische kennis, zich voorstellen in een alles omvattend werkplan het geheele gebied der pathologie samen te vatten en onder een gemeenschappelijken noemer te brengen. Misschien zal de analyse nog een eindweegs verder haar weg moeten vervolgen, opdat wij vooral meerdere kennis verkrijgen van de physisch-chemische stofwisselingsprocessen, ten einde den grooten synthetischen sprong te maken, die het alles vereenigt tot



één beeld van het leven onder gezonde en zieke omstandigheden. Nu reeds zien wij dit beeld voor ons geestelijk oog opdoemen, maar het is nog niet helder genoeg en mist nog de scherpe contouren, die noodig zijn, om het te vatten en volledig te reproduceeren.
In het ontstekingsvraagstuk begint zich meer en meer een algemeen beginsel af te teekenen, dat het ontstekingsproces kenmerkt als verhoogde physiologische werking en waaruit blijkt dat de ontstekingsreactie, voor alle gevallen gelijk, berust op eenzelfde afweermechanisme en dynamisme.
De tegenstelling gezondheid en ziekte is opgeheven, sedert wij weten, dat de beginselen van het gezonde en zieke leven principieel niet van elkaar verschillen.
De meer en meer veld winnende opvatting dat een chemische reactie ten grondslag ligt aan iedere pathologische reactie, leidt er toe, ziekte te beschouwen als een stoornis in de samenstelling der vochten, met als gevolg een schadelijkheid van cellulairen en humoralen aard. De toenemende kennis van de stoornissen in de lipoïdenstofwisseling in het bizonder heeft geleerd dat de meest verschillende ziekteprocessen, in de meest verschillende organen verloopend, voortkomen uit ééne grondoorzaak. Al meer blijkt dat een algemeene ziekteleer op komst is, die een grondige wijziging zal brengen in de bestaande leer.
Gewapend met al deze, zij het nog voor een deel fragmentarische, kennis belet ons niets, om de handen aan de ploeg te slaan en een begin te maken, waarop later kan worden voortgebouwd. Te wachten tot een volledig afgerond geheel van het synthetische leven, in zijn dubbele beteekenis van gezondheid en ziekte beide, gegeven kan worden, zou een uitstel ,,ad calendas Graecas" beteekenen. Wij werken nu immers ook met een geneeskunde, die een onbeperkt aantal hiaten vertoont. Zelfs van een ziekte als de tuberculose, die een halve eeuw lang intensief door duizenden en nog eens duizenden medici bestudeerd is geworden, staat men voor tal van vraagstukken, en blijft men dikke boeken vol schrijven. Is dat niet het beste bewijs dat wij het probleem der tuberculose van een anderen kant moeten bekijken (zooals in het 5e. Hoofdstuk geschied is) dan het eeuwige staren op het lokale ziekteproces en op den tuberkelbacil met al zijn varianten?
Erger nog dan met de tuberculose is het met de kennis van het rheumatisme gesteld, dat een ware „mer a boire" is geworden onder den difïerentieerenden invloed van de analytische geneeskunde.



Even onvruchtbaar als het analytisch rheumaonderzoek is het zoeken naar een oplossing van het carcinoomvraagstuk geweest. Zij, die de werkelijke oorzaak van den kanker in constitutioneele richting, centraal, in ieder geval endogeen gezocht hebben, zijn ongetwijfeld het dichtst bij de waarheid gekomen.
Het is meer dan tijd dat het nosologische systeem met zijn fictie van ziekten los van de zieken verlaten wordt; een systeem dat zijn nut voor de theorie maar niet voor de practijk heeft. Wij moeten terug naar de leer der constituties, aangevuld met de kennis van lateren tijd; wij moeten de groote waarde van de erfelijkheid leeren inzien en „full speed" de studie voortzetten over de erfelijkhèidswetten met behulp van de ervaring aan het ziekbed. De psychiatrie zal zich meer moeten gaan bemoeien met de psychische verschijnselen der somatische ziekten en omgekeerd met de somatische verschijnselen der psychische ziekten, waaruit zij nieuwe psychiatrische kennis zal putten, van belang ook voor haar eigen gebied van wetenschap. De medische psychologie, welke reeds in die richting belangrijk werk verricht heeft, zal energisch voort moeten gaan, de ziekteleer en de therapie te bevruchten met nieuwe kennis over de psychologische beteekenis der ziekteverschijnselen en de psychologie van den zieke. Maar dat alles zal een andere mentaliteit van de onderzoekers verlangen, een drang naar andere kennis en wetenschap, dan nu de meesten bezielt. De omgekeerde richting als tot nu toe gevolgd, zal moeten worden ingeslagen. Terwijl de hedendaagsche wetenschap geleid wordt door het streven naar vermeerdering van kennis der ziekteoorzaken en der organische ziektegevolgen, zullen de menschheid en de wetenschap meer gebaat zijn met het zoeken naar de wijze, waarop het organisme reageert op den ziekelijken prikkel. De reactiekrachten en het reactievermogen van ieder mensch, afzonderlijk in zijn individueelen en superindividueelen vorm, moeten het beginsel zijn, waarop de geneeskunde van de toekomst gebaseerd moet zijn. Men zal meer acht moeten slaan op het feit, dat dezelfde prikkel de meest verschillende reacties teweeg kan brengen, maar dat al deze reacties voortkomen uit één en denzelfden kern, die in de diepte van het neurovegetatieve stelsel gelegen is, en die gevoed wordt van uit het geheele organisme met zijn animaal-vegetatieve bestanddeelen.
De eenheid van het levende wezen en de onderlinge afhankelijkheid van zijn organen, in stand gehouden door het circuleerende bloed en het zenuwstelsel, leidt onvermijdelijk tot een synthetische ziekteleer en therapie. De individualiteit van den zieke zal leiden



tot een nieuwe anatomie, die rekening zal houden met de morphologische afwijkingen van de verschillende individuen. Ook een nieuwe klinische physiologie zal de aandacht vragen, om de functioneele verschillen bij verschillende menschen te onderzoeken met hun uiteenloopende reacties op milieuveranderingen. Van het hoogste belang zal het zijn, de physiologie van de compensatorische functie te leeren kennen, en meer dan dat de kennis van de compensatorische therapie. Men moet het ziekelijke door buitengewone krachten in stand gehouden leven weten op te sporen; het leven zooals het door compensaties zich aan de veranderde omstandigheden weet aan te passen.
Nieuwe behandelingsmethodes zullen zich logisch bij die veranderde werkmethodes aansluiten. Behandeling door proteineshock en andere hyperaemie bevorderende middelen zal de aandacht vragen; aderlating, antidyscrasische en bloedzuiverende middelen, natuurgeneesmethodes ook moeten in eere hersteld. Ze zullen in de eerste plaats moeten dienen voor die gevallen, waarbij in onzen tijd het gevoel van onmacht is gewekt door de overbluffende gegevens van de pathologische anatomie op de sectietafel.
„Die Zeit der Reife zur arztlichen Synthese ist angebrochen. Trotz der Vielfaltichkeit und der Breite der analytischen Forschung ist die Enge des arztlichen Gedankens unertraglich drückend geworden. Die grosze Medicin strebt nach der Erfassung des Ganzen im Menschen, und damit zugleich zum Hinaufführen der arztlichen Tatigkeit auf eine höhere Ebene" (prof. M. Sihle, Das Weltbild des Arztes).
Samengevat wil dat zeggen: een geneeskunde op den grondslag van de menschelijke synthese. In de geneeskunde is het laboratorium en het dierexperiment het hoogste goed niet; dat is wel het correct-medisch denken. Of om met Albert Schweizer te spreken: het einddoel van de medische synthese kan slechts door denkend beleven bereikt worden.
De arts aan het ziekbed, die uit persoonlijk beleven voortdurend de groote synthese in leven, lijden en sterven voor oogen houdt, blijft eerbiedig staan voor het mysterie, dat het leven van zijn oorsprong tot zijn eind omhult. Hij is de medicus bij de gratie Gods, die grooter diensten aan de lijdende menschheid bewijst dan een ander, rijk aan analytische wetenschap, maar arm aan levenswijsheid en lijdensbegrip.
In zijn onlangs gehouden afscheidscollege sprak de bekende klinicus L.R. Müller tot zijn leerlingen: ,,Die Kunst besteht weniger



in einer guten medicinischen Technik als in einem Verstandnis für das, was in der Seele des Kranken umgeht."
Synthetisch denken zal de geneeskunde genezen van de schromelijke eenzijdigheid, waarin zij de laatste eeuw is vervallen als gevolg van het louter analytisch denken. Uit de engte van het materialistisch-analytisch denken moeten wij in de ruimte van het geestelijkbelevende denken overgaan. In het leven is het materialistischphysische aan het geestelijk-metaphysische gekoppeld. Tusschen beide bestaat een gepoolde spanning, die in alle lichaamscellen verankerd is. De physische pool krijgt haar energie uit de voedingsstoffen der buitenwereld. De metaphysische pool ontvangt haar energie uit een scheppende, richtinggevende, ordenende kracht (physis), die aan het zenuwstelsel gebonden is.
Een dieper inzicht van de dynamiek van het leven, gepaard met een beter begrip van de verhoudingen tusschen den mensch en zijn milieu, in den ruimsten zin van het woord, zal een nieuwe medische wetenschap op humanistischen grondslag vestigen. Zij zal den mensch leeren kennen, zooals hij in werkelijkheid, dat wil zeggen synthetisch, is.
De medische wetenschap zal, zich aldus reconstrueerende, aan de spits komen van alle wetenschappen en de leiding geven aan de nieuwe stroomingen van onzen tijd op wetenschappelijk en sociaal gebied. Den zelfden gedachtengang volgt Delore, als hij betoogt: „II nous faut envisager 1'orientation nouvelle de la médecine dans le cadre et en fonction du mouvement intellectuel, scientifique et social contemporain".
De geneeskunde zal de draagster van een nieuwe cultuur worden, wanneer haar beoefenaars te rechter tijd weten van koers te veranderen en zich niet langer blind staren op de materie, als het wezenlijke substraat van het leven. De physica is tot de dematerialisatie van de materie gekomen; de geneeskunde heeft slechts het lichtende spoor te volgen en recht te laten wedervaren aan het immaterieele. Zij moet gelijkelijk de geestelijke en lichamelijke functies van den (zieken) mensch leeren kennen, niet als op zichzelf staande deelen van het organisme, maar aaneen gekoppeld in hun correlatieve werkzaamheid. Geneeskunde moet de wetenschap worden van den mensch in zijn geheel als animaal-vegetatieve eenheid, waarin al wat somatogeen en psychogeen is in elkaar opgaat, om de levenssynthese te vormen.



NAAMREGISTER
bladz.
Achard 57
Adler 104, 177, 188
Addison 131
Aristoteles 56
Aron 207
Asher 114
Aschner, B. . 155, 191,192, 193, 194
Bang 34
Baptist 12
Bard 32
Bartels 111,115
Bauer, J. ........ 108, 114
Bence-Jones 32
Beneke 97, 98
Bergmann, G. von 8, 71, 79, 87, 89,
9°. 92> 93» "5> Il6> "7. l66> i67»
178, 185
Bergson 25, 29
Besanfon 158
Beyermann 109
Bier 20,21,22,45,58,70,79,113,156
Bielchowsky 146
Biermer 144
Bilharz 45
Billroth 124, 203
Bleuler 13
Bogaert, v 144, 146, 153
Boerhaave 16, 119
Bolk 105
Bolten 206
Bonnel 183
Bonnier, P 188
Borchardt 115
Borst 154
Bouillaud 155
Briand 127
Brugsch 33,135,192
Burger, H 91
Bürger 150
bladz.
Buttersack 58
Callot 21
Carrel, Al. 8, 36, 37, 47, 48, 50, 65, 71,184,197,214
Castle 143
Charcot 96
Chauffard 141
Clairmont 198
Claude-Bernard 37, 41
Crookshank 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178
Curtius 109
Cushing, H 35, 66
Cuvier 58
Darwin 27, 28
Daudet, L 96
Deelman 3X>32
Delore, P 182, 218
Democritus 12
Desfosses, P 201
Dietl 181, 182
Donders 27
Doyer 103
Driesch, H 56
Dubois-Reymond 28
Economo 66
Einstein 52
Ehrlich 180
Elze, C 120,121
Empedocles 17
Eppinger 111, 146
Epstein 15°
Falta 116
Fedorow 35
Fehleisen 93
Feikema *93
Fernandez 207
Fischer-Wasels 85
Forlanini 20



bladz.
Freud 46, 188
Friedreich 109
Galenus 155, 158, 173, 193
Galzy, Jeanne 134
Gaucher 146, 147
Germain-Sée. . . 96
Gösslins 110
Grassmann 188
Grote, L. R 128, 197
Grütz 150,151, 152
Hagedoorn (s) . . . . 100, 101, 102
Hahnemann 20
Halbertsma 145
Haller 119
Harvey 70
Helmholtz 28, 49
Heraclites 25
Hess, W. R. . . .25,66,71,72,111
He«nga 153, *54
Hippocrates 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17,18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 96,113,118,132,155,158,193, 209
Hofï 162
Holler 208
Huizinga 8
Huntington 105, 109
Hymans v. d. Bergh . 148, 149, 150
Jacquet 61
Jeans 50
Jaensch 111
Jenner 79
Josselin de Jong 97
Jordan 56
Jung 188
Kant, E 56
Kaup, 1 62
Kempner 93
Kerkhof!, v 150
Klinge 87
Kneipp 199
Koch, R 79, 88
Königer 7, 23, 209, 211
Konrad 107
Kramer 146
Kraus, F 7
Krehl 79
Kretschmer 58, 111, 112, 131, 165, 166, 167
bladz.
Laennec 20
Lange, de Corn 32
Langerhans 185
Lebedjew 157
Leendertz 145
Leersum, v 152
Leriche 35, 90
Lexer 197
Liek E 39, 40
Littré 11
Loeper, M 137, 139
Löffler 41
Lumiere, A. 155, 156, 157, 158, 159, 205
Mackenzie, J 197
Martius 98
Matthes 131
Mauriac 11
Meerlo 118
Mendel 106
Mendelssohn 203
Mesmer 184
Metalnikofï 51
Methnikoff 83
Minot 143
Mondor 35
Montaigne 132
Much, H. 14, 20,41, 76,99,129, 130, 161, 171, 203
Müller, L. R 65, 217
Naegeli, O. 24, 97, 105, 107, 108, 110
Niemann-Pick 146, 147
Nightingale, Fiorence 203
Nüssler 113
Nyhuis 157
Pavlow !7, 27
Paltauf 97
Paracelsus 119
Parkinson 131
Pasteur 24, 37,155
Péan 96
Pel, P. K 40
Peter 41
Pettenkofer 88
Pincus 151
Pirquet, v 79, 93, 154
Plesch 169
Plato 166



bladz.
Pygmalion 122
Podalirius 194
Polak Daniels 150
Poncet 90
Potain 96
Pribram 206
Priesznitz, Vinsenz 199
Ramond 41
Ranke 89
Recklinghausen 109
Reilly 204
Reuter, Fr 113
Robertson 101
Roffo 254
Rössle 82,83,88
Rütte, le 184
Ryle, John 13
Rynberk, van 27
Sauerbruch 35,59,84
Savy 182
Schaper 104
Schlayer 208
Scheich 92, 185
Schlesinger 195
Schlössmann 109
Schmieden 198
Schüller-Christian 149
Schuurman 8
Schweizer, Alb 217-
Seemen, von 197
Shaw, Bern 34
Siebeck 107
Sigerist 8,40, 129
Sihle M. 8, 29, 30, 61, 62, 160, 161, 217
Simon 198
Singer 201
Sjöngren 105
bladz.
Snapper 31,149
Snijders 32
Spemann 53
Speransky 51
Spielmeyer 145
Spindler 152
Sprengel 194
Standenath m
Still 32
Stiller 166
Stokvis 195
Streseman 127
Swieten, v 119
Sydenham 96, 119
Tandler 111, 203
Tay-Sachs 147
Tendelo 46, 123, 124,127
Thomsen 109
Troelstra 104
Trousseau 11
Verschuer, von 103, 107
Viole in, 169
Virchow . . .24, 54, 70, 92, 118, 155
Vries, H. de 24
Wagner-v. Jauregg . . 20,133,200
Warburg 93
Watson 27,104
Weber 74
Weiss 207
Wenckebach 188
Widal 182
Wieland 62
Wiersma 123, 124, 125,126, 127, 163, 164, 165, 167, 169
Weizsacker, von 76
Wöhler 28
Woodhull 13
Wuite 143



ZAKENREGISTER
bladz.
aanvullingstherapie 201
abortieve behandeling 202
adaptieve functies 37
Aesculapius 15
aetiologische diagnose . 32, 170, 172 aetiologische therapie ..... 42
afleiding op de huid 192
albumosurie 32
allergenen 80, 82
allergie . . . 79, 83, 90, 93, 154, 209
anergie 8o, 94
antilichamen 80
anaphylactische shock . . . 81, 160
anaphylaxie 138,157
anatomische diagnose 172
anthroposophen 38, 192
anthropotherapie 212
antagonisten . . . . 55, 6ï, 133, 137 antidyscrasische middelen . . .192 antiphlogistische middelen . . .192
aphorismen 15, 22
arbeidstherapie 74, 199
arythmia cordis 190
archëus 119
assimilatie 61, 62
asthenische type 111,165
autonome type 168
avitaminosen 102,144
barbituraten 72
behaviorisme 27
biologische persoonlijkheid 54, 114, 132
bionatuurwet 56
bloedgevoel 70
bloedtransfusie 206
boekendiagnose 178
braakmiddelen 192
broomstrontiuran ....... 157
cancroïden . 93
bladz.
chemotaxis 83
chloorammonium 185
cholesterine . . . 140, 142, 148, 154
chromosomen 99, 120
colloïden . 58, 60, 63, 134,140, 158 compensatorische functie . . .217
coagulatie 69
concordant 107
congres te Batavia 8
constitutie therapie . . 191, 192, 199 constitutioneele diagnose . . .165 constitutioneele morphologie . . 98 constitutioneel onderzoekschema 167 constitutioneele ziekteleer . . .166 Corpus Hippocraticum . . .23,24
correctheid 29
correlatiedynamiek 61,68
cri de coeur 8
cross-road 35
crux medicorum 38
cyclothymie 1x2
dedifferentiatie 123
deficiëntie ziekte 143, 144, 201, 202 207
desintegreerende type 111
diagnostisch schema . . . 177,178 diagnostische revolutie . . . .174
dialect 78
diathesis 100
diencephalon . . . 64, 65, 66, 67, 69 differentiatie . . . . 31,55,61,180 differentiaal diagnose . . . 173,182
dimensioneele foto 169
dispositie . . 100, 103,113,154, 178 dissimilatie. ...... 60,61,62
dissociatie , . 123
dominant 105
doelstrevendheid 50
droominterpretatie 15



bladz.
dualismus 71
dynamogenie 17
dyscorrelatie 125
dyscrasie 17,119
dysfunctie 34, 58, 123
dysharmonie 119
dysimmuniteit 130
dysplastische type 112
dysrhythmiek 126
ectoderm 75
één-eiige tweelingen . . . 106, 107 erfelijkheidsonderzoek . . . 98, 165
emmenagoga 192
empirie 16,199, 214
entelechie 56
entia morbi 119
epiphenomenen 20
erfelijke constitutie .... 100, 113
ergosterine 141
ethica 14
eucrasie 17,119
exotische geneeskunde 15
expectatieve behandeling . . .211
exsudatie 83
facies Hippocratica 18, 19
Fehlleistung 77
flocculatie 135
foetilisatie theorie 105
formes frustes 110, 178
fluctueerende streptomycose . . 89
functio laesa 126
genen 101, 106, 120
genotypische constitutie 54, ioo, 101
geslachtsconstitutie 113
grijze sikkel 53
Heilige boek 15
heilige ziekte 23
heiligschennis 13, 21
heredopathiën .... 105, 108,110
histidine 206, 207
homogeniteit 47
homoepathie 192
hongertoestanden 87
honing 193
humorale geneeskunde . . . .156
humorisme 156
Höpital Cochin 182
hydreering-dehydreering.... 62
bladz.
hygiogenese 41, 54, 63, 94
hypercholesterinaemie . . . 142, 147
hyperergie 81
hyperfunetie 123, 138, 146
hyperlipaemie 152
hypermesenchymale type . . .111
hyperplastische type m
hypertonische type 
hypnotisme 15
hypofunctie 123
hypurgie 203
idiopathisch 18
idolatrie 
immuniteitsreactie. 86, 130, 191, 203
immuuntherapie 204
incubatio 15
individueele constitutie 24, 113, 169 individueele diagnostiek 172,176,177 I78
instinctwil 25
integratie 61,70,77
integreerende type 
irresponsiviteit .... 128, 129, 134
Isis . . . 15
Japansche muizen 101
kerasine 146
kikvorschei 53
koortstherapie 200
kosmos 12, 17
kristalloïden 60, 140, 142
krokodillenei 44
kruisweg. . 7,35
laboratoriumdiagnose 172
laparohysterectomie 104
larostidine 206
leeftij dsconstitutie 113
leptosome type 111, 165
levenskracht . . . 51,52,54,56,58
levensrhythmiek 52, 55
lipaemie 147, 148
lipodystrophie 152
lipoïdaemie 147
lipoïden 141, 142, 143, 146, 150, 153, *54
lipoïdnephrose 149
lipoïdoses .... 75, 151, 153, 159
lipophanerose 154
lipoproteine 139



bladz.
localisatieleer 43
locus majoris reactionis . 87, 90, 159 locus minoris resistentiae 62, 87, 113
longcapaciteit 98
macrosplanchnische type . . .111 magnesium hyposulfiet .... 157
magnetiseurs 38, 39
magnetisme 39
magnetopathische methodes . . 192
malaise 35, 163
mechanisme 28
mendelisme 106
mescaline 185
mesenchymoses 108
microsplanchnische type. . . .111
minus-eigenschap 23
minus-ziekten 129, 130
mixotypen m
mobilisatie 83
morbiditeit 38
mortaliteit 34
Müdigkeit 35
multipele huidxanthomen . . . 148
mutatieleer 24, 105
nabehandeling 212, 213
natuurgeneeswijzen .... 199, 201
natuurlijke teeltkeus 27
neo-Hippocratisme .... 23,174
neuro-heredopathien 109
neuropathische constitutie . 109, 115 neuro-biologisch grondbeginsel . 58
nicht-Reizkrankheit 130
normotype 111
novoproteine 206
ontogenese 161
oorenschurft 102
oorzakendiagnose 171
orgaanspecialisme 42
organisatiecentrum 53
Osiris 15
panergische reactie 195
pathogenese . 19,40,63,79,94,180
Pathologie der Person 7
pathologische phases 213
pentosurie 107
perifeer motorische neuron . .110
persoonlijke anamnese 170
persoonlijkheidstypen 167
bladz.
phaenotypische constitutie . 54, 100 phagocytose .... 47, 83, 84, 204
phosphatiden 147
photodyn 185
phylogenese 65,161
physiologische combinatie . . .211 physis 18, 22, 23, 24, 25, 45, 127, 209, 214, 218
plasticiteit 140, 198
plus-ziekten 129, 130, 203
pneumothorax 20
pokkenlymphe 80
polyglandulaire insufficiëntie . .116
polypeptiden 137, 196
polyphragmasie 202
potentieel-psoriatisch 152
praecipitatie 135, 158
precirrhose 178
presclerose 178
priesterarts 12
prikkel (Reiz)therapie . . . 192,206
primum non nocere 22
Procrustusbed 106
prodromaalverschijnselen . . .163
proteine-injectie 206
proteine lipoïd complex .... 141
proteine-shock 206, 217
proteinotherapie . . .205,208,211 pseudo angina pectoris . . . .188
psycho-analyse 169
psychopathische constitutie . .115
pycnische type 111
radioactiviteit 34, 52
rassen-constitutie 113
reactiephase 211,212
reactiesysteem . .161,186, 189, 213
recessief 105
reflexcentra 65
reflex-organisme 27
Reizkrankheit 130
relatiesysteem 125
resolventia 192
responsiviteit 128
restitutio ad integram 85
rioolrat 102
Robertson-muizen 101
roborantia 192
salongeleerden 96



bladz.
scepticisme 35, 182, 183
schizothym 112
sedativa 192
sereniteit 12
serumtherapie .... 21,203,205
similia similibus 132
sonnambulisme 15
soort-constitutie 113
specialistische therapie . . . .183
specifieke middelen 188
spirochaeten 180
Standesordnung 13
staphylococcen-septicaemie. . .101
status irritabilis 1x5
status thymico-lymphaticus . . 97
substitutietherapie 202
superindividueele behandeling 209, 213
systematische speculatie . . . .172
symbiose 88, 89
symptoomdiagnose . . . . 171, 172
syndroom 176,177
synergisme 55, 61, 63, 88
temperamentstypen 168
therapia sterilisans magna . . .180 therapeutisch nihilisme . . 178, 181 thyreotische constitutie . . . .117
tonica 192
topische diagnose 170
bladz.
transsudatie . 83,92
tuberculine reactie 79
tumordispositie 104
typendiagnose 172 '
ulcusdiathese 165
ultrastructuur der zenuwcellen . 121
ultraspecialisme 183
Umstimmung 87, 89, 134, 191, 206, 211
Umstimmungstherapie 205
vaccineurine 208
vaccinotherapie . . 21, 203, 204, 205
venesectie 193, 194, 195
verlegenheidsdiagnose . . . 171, 178
vermomming 76
vierde dimensie .... 26, 52, 58
vis compensatrix ....... 59
vis generatrix . . .51,99,128,135 vis regeneratrix 51, 54, 58, 59, 128, 135
vis vitalis 51,184, 209
vita laesa 119
vitale constante. ....... 67
vitalisme 28,51
vita perfecta 119
voorwaardelijke reflex . . 17,51,73
waterhuishouding 139
xanthomatose .... 148,151,154